Tratado De Anatomia Humana 9ed Tomo 2

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L. TESTUT Y A. LATARJET PROFESORES DE ANATOMIA EN LA FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE LYON

TRATADO DE

ANATOMIA HUMANA OBRA LAUREADA POR LA ACADI MIA DE MEDICINA DE PARÍS (PREMIO SAINTOUR, 1902)

NOVENA EDICION, REVISADA, CORREGIDA Y AUMENTADA CON ÉK COLABORACION DE

M. LATARJET PROFESOR AGREGADO DK LA f-ACUl.TAD I >EMEDICIN A DE LYDN

TO M O SE G U N D O ANGIOLOGIA - SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Ilustrado con 1.032 grabados, la mayor parte de ellos impresos a varios colores, dibujados por G. Devy y S. Dupret

SALVAT EDITORES, S. A. BARCELONA - MADRID - BUENOS AIRES MEXICO - CARACAS - BOGOTA - QUITO - RIO DE JANEIRO SANTIAGO DE CHILE - SAN JUAN DE PUERTO RICO

Impreso en papel especialmente fabricado por Miquel y Costas & Miquel» S, A. - Barcelona (España)

2.a reimpresión 1984

© 1984. S alvat E ditores , S. A. - Mallorca, 41 - Barcelona ISBN 84-345-1144-4 (obra completa) ISBN 84-345-1146-0 (tomo II) Dep6sito Legal. B. 218-84 EGS - Rosario, 2 - Barcelona. Espafia (1984) Printed in Spain

INDICE DE MATERIAS LIBRO IV A N G IO L O G IA

Sección

primera.

— CORAZON Y P E R IC A R D IO ..............................................................

CAPITULO PRIMERO. — C o r a z ó n ............................................................................ A rtícu lo primero. — Consideraciones generales ................................................. A rtícu lo II. — Configuración exterior general del corazón............................ Configuración exterior de las diferentes porciones del corazón . . A rtícu lo III. — Relaciones del co ra zó n .............................................................. A rtícu lo IV. — Anatomorradiologia de las cavidades cardiacas . . . . A rtícu lo V. — Configuración i n t e r i o r ................................................ ...... V e n trícu lo s....................................................................................................... Caracteres comunes a los dos ventrículos......................................... Caracteres particulares del ventrículo derecho.................................. Caracteres particulares del ventrículo iz q u ie r d o ............................ Paralelo anatómico entre tos dos ventrículos.................................. Tabique in terv en tricu la r..................................................................... Aurículas.......................... ...... ........................................................................... Caracteres comunes a las dos aurículas................................................ Caracteres particulares de la aurícula derecha.................................. Caracteres particulares de la aurícula izq u ierd a ............................ Tabique interauricular. .............................................................. A rtícu lo V I. — Estructura macroscópica del músculo cardiaco . . . . Zonas fibrosas del corazón ............................................................................ Trayecto de las fibras musculares del corazón......................................... Fibras de los v e n tr íc u lo s ..................................................................... Fibras de las aurículas............................................................................ A rtícu lo VIL — Sistema muscular especifico del c o r a z ó n ............................ Segmento sinusal. Nudo de Keith y F l a c k .................................. Segmento atrioventricular. Aparato ventriculonector . . . . Significación del sistema de regulación muscular específico . . . A rtícu lo VIII. — Vascularización e inervación del corazón............................ Arterias co ro n a ria s.................................................................... Venas del c o r a z ó n ......................................................................................... Vasos linfáticos del corazón............................................................................ Nervios del corazón ......................................................................................... A rtícu lo IX. — Endocardio ...................................................................................

P¿g*. 4 4 5 10 16 50 53 28 28 28 37 47 57 58 60 60 61 69 70 71 71 74

74 79 84 84 87 95 97 97 108 115 123 133

VIH

ÍNDICE DE MATERIAS

Pága. CAPITULO II. — P e ric a r d io ..........................................................................................

134

Pericardio f i b r o s o .......................................................................................... Pericardio seroso........................................................................... ...... . . Medios de fijación del p e r ic a r d io ....................................................... Estructura del p e r i c a r d i o ............................................................................ Vascularización e inervación del pericardio................................................ Líquido p e r i c a r d i a c o ...................................................................................

134 141 150 153 153 154

Sección

segunda.

— A R T E R I A S ..........................................................................................

156

CAPITULO PRIMERO. — Anatomía g e n e r a l .......................................................

156

Disposición g e n e ra l.......................................................................................... Conformación exterior de las a r t e r i a s ....................................................... Estructura de las a r t e r i a s ............................................................................ Nomenclatura de las a r t e r i a s .....................................................................

156 157 164 166

CAPITULO II. — Sistema de la arteria p u lm o n ar................................................

167

Tronco de la arteria pulm onar..................................................................... Ramas terminales.............................................................................................. Arteria pulmonar del feto, conducto arterioso.......................................... Ligamento arterial ...................................................................................

167 169 171 175

CAPITULO III. — Sistema de la arteria aorta -

................................................

177

A rtícu lo primero. — A o r t a ................................................................................... Cayado de la a o r t a .......................................................................................... Aorta t o r á c i c a ................................................................................................. Aorta a b d o m i n a l .......................................................................................... A rtícu lo II. — Ramas que nacen del cayado de la a o r t a ............................ Tronco braquiocefálico................................................................................... Arterias carótidas prim itivas............................................................................ Arteria carótida externa y sus r a m a s ....................................................... Ramas co la terales................................................................................... Tiroidea superior............................................................................ L i n g u a l .......................................................................................... Facial ............................................................................ ...... O c c ip ita l.......................................................................................... Auricular p o s t e r i o r ..................................................................... Laríngea in ferio r..................................................................... ...... Ramas term inales................................................................................... Temporal superficial..................................................................... Maxilar i n t e r n a ....................................................... ...... - . Arteria carótida interna y sus ram as.............................................................. Ramas colaterales................................................................................... Ramas term inales................................................................................... Arteria subclavia y sus ra m a s..................................................................... Ramas ascendentes................................................................................... Arteria vertebral, tronco b a sila r................................................ Tiroidea in ferio r............................................................................ Ramas d e sce n d e n te s............................................................................ Mamaria in te rn a ............................................................................ Intercostal superior .............................................................. Ramas externas.......................................................................................... Escapular superior o supraescapular.......................................... Escapular p o s t e r io r ..................................................................... Cervical transversa superficial....................................................... Cervical a sc e n d e n te ..................................................................... Cervical profunda............................................................................ Arteria axilar y sus ra m a s......................................... ..................................

177 177 185 193 205 205 206 213 222 222 224 225 229 230 231 232 232 234 240 247 252 253 261 261 267 269 269 272 273 274 275 276 276 276 277

ÍNDICE DE MATERIAS

IX Fftys.

Arteria humeral y sus r a m a s ..................................................................... Arterias radial y cu b ita l................................................................................... Arteria r a d i a l ............................................................................ . Arteria c u b ita l.......................................................................................... Arcos palm ares.......................................................................................... Vías anastomóticas del miembro su p e rio r................................................

287 295 295 301 308 310

A rtícu lo III. — Ramas que nacen de la porción torácica de la aorta . . Arterias bronquiales....................................................... . . . . Arterias esofágicas m e d ia s ............................................................................ Arterias mediastínicas p o s te r io r e s .............................................................. Arterias intercostales a ó r t i c a * .....................................................................

312 312 312 313 313

A rtícu lo IV. — Ramas que nacen de la porción abdominal de la aorta . . Arterias diafragmáticas in f e r io r e s .............................................................. Arterias l u m b a r e s ....................................................... ......

318 319 331

A rtícu lo V. — Ramas terminales de la a o r ta ................................................ Arteria sacra m ed ia .......................................................................................... Arterias iliacas p r im it iv a s ............................................................................ Arteria iliaca interna o hipogástrica y sus ra m a s.................................. Ramas intrapélvicas parietales.............................................................. I l i o l u m b a r ................................................ .................................. Sacra l a t e r a l ................................................................................... Ramas intrapélvicas viscerales................................................ ...... U m bilical.......................................................................................... Vesical i n f e r i o r ............................................................................ Hemorroidal m e d i a ..................................................................... U t e r i n a .......................................................................................... V a g i n a l .......................................................................................... Ramas e x tr a p é lv ic a s ............................................................................ Obturatriz......................................................................................... G l ú t e a .......................................................................................... Isquiática.......................................................................................... Pudenda in te rn a ................................................ Arteria iliaca externa y sus r a m a s .............................................................. Uretral i n f e r i o r ............................................................................ E p i g á s t r i c a ................................................................................... Circunfleja iliaca ............................................................................ Artería femoral y sus r a m a s ..................................................................... Ramas de la femoral común ............................................................... Ramas de la femoral su p erficial....................................................... Femoral profunda y sus ram as.............................................................. Arteria poplítea y sus r a m a s ..................................................................... Arteria tibial anterior y sus ram as.............................................................. Arteria pedia y sus r a m a s............................................................................ Tronco tibioperoneo y sus r a m a s .............................................................. Arteria peronea y sus r a m a s ..................................................................... Arteria tibial posterior , ..................................................................... Arterias p la n t a r e s .......................................................................................... Vías anastomóticas del miembro i n f e r i o r ................................................

323 324 325 329 338 338 338 339 339

Nota. — Las arterias viscerales Be describirán en el tomo IV (véase Sección tercera.

385

3^7 393 39®

esplacnología).

C A P I L A R E S ..........................................................................................

Sección cuarta. — VENAS .

339 339 34° 341 341 34l 343 34^ 347 349 35a 35a 354 355 3^1 3®* 3^2 3™ 374 3®° 3$4

..............................................................

CAPITULO PRIMERO. — Anatomía general Disposición g e n e ra l..................................................................... .......

’

4o0 4o* 4P* 402

ÍNDICE DE MATERIAS

X

FAgt.

Conformación Conformación Estructura de Nomenclatura

exterior de las venas.............................................................. interior de las venas. V á lv u la s ......................................... las v e n a s....................................................... * de las ve n a s................................................ « . . .

403 405 407 407

CAPITULO I I . — Venas pulmonares (venas correspondientes a la arteria p u l m o n a r ) ...................................................................................

408

CAPITULO III. — Venas aórticas (venas correspondientes a la arteria aorta).

411

A rtícu lo primero. — Vena cava superior y sus a fluen tes............................

411

A rtícu lo II. — Troncos venosos braqu iocefd licos.........................................

415

A rtícu lo III. — Afluentes de los troncos venosos braquiocefdlicos . . . Ramas colaterales de los troncos venosos braquiocefálicos . . . . Venas del miembro superior ..................................................................... Venas p r o f u n d a s ................................................................................... Venas superficiales................................................................................... Venas de la cabeza y del cu ello ..................................................................... Sección primera: Sistema yugular p ro fu n d o ................................................ Senos de la duramadre............................................................................ Primer grupo.* grupo posterior y su p erio r............................ Segundo grupo: grupo anterior e in fe rio r............................ Tronco de la vena yugular in te r n a ................................................ Ramas colaterales de la vena yugular interna................................... Sección segunda: Sistema yugular superficial................................................ Yugular e x t e r n a ............................................................................ Yugular anterior . ..............................................................

417 418 421 421 423 430 431 431 433 441 450 455 460 4®° 462

A rtícu lo IV. — Vena cava inferior y sus afluentes......................................... Tronco de la vena cava in fe rio r ....................................................... Afluentes de la vena cava inferior....................................................... Venas diafragmé ticas inferiores................................................ ...... Venas lum bares..................................................................... ...... Venas r e n a l e s ......................................... ...... ................................... Venas capsulares m edias.................................. ................................................ Venas g e n ita le s ........................................................................... Vena p o r t a ....................................................................................................... Ramas de o r ig e n ................................................................................... Tronco de la vena p o r t a ..................................................................... Ramas terminales de la vena p o r t a ................................................ Ramas colaterales de la vena p o r t a ................................................ Anastomosis de la vena p o r ta .............................................................. Venas portas accesorias..................................................................... Importancia en patología de las anastomosis de la vena porta . . Venas su p ra h e p á tic a s................................................................................... Orígenes de la vena cava i n f e r i o r ..................................................................... Venas iliacas primitivas ................................................................................... Vena iliaca ex tern a ......................................................................................... Vena iliaca in te rn a .......................................................................................... Venas de la p e lv is ......................................................................................... Venas del miembro i n f e r i o r ..................................................................... Venas p r o f u n d a s .................................................................................. Venas superficiales................................................................................... Anastomosis de las venas superficiales con las profundas . .

464

.............................................................. A rtícu lo V. — Venas del raquis Plexos intrarraquídeos................................................................................... Plexos extrarraqu ídeos................................................................................... Troncos colaterales del sistema nervioso raq u íd eo .................................. Venas yugulares p o s t e r io r e s ..............................................................

4®4 4®9 469 469 47° 47 1 471 47*

473 47® 47^ 479 481 482 484 484

4®5 4°5 4^7 4°7 4°9 494 494 49® 500

5°° 5o 1 5°3 5°4 5°4

XI

ìn d ic e d e m a t e r ia s

Pága. Vena vertebral......................................................................................... Venas á c i g o s .......................................................................................... Venas lumbares a sce n d e n tes.............................................................. Venas ¡liolumbares........................................................................... Venas sacras i l i a c a s ............................................................................ Vena sacra m e d ia ................................................................................... Sección

quinta.

5°4 5°5 5°9 5 IC> 5 10 5 l°

— L I N F A T I C O S ..........................................................................................

511

CAPITULO PRIM ER O .— Anatomía g e n e r a l ....................................................... Vasos lin fá tico s................................................................................................ Ganglios lin fá tic o s......................................................................................... Nomenclatura de los lin fáticos.....................................................................

511 511 514 517

CAPITULO II. — Conductos colectores l in f á t i c o s ................................................ Conducto t o r á c i c o ....................................................... ...... Gran vena linfática ..........................................................................................

518 518 529

CAPITULO III. — Linfáticos y grupos g a n g lio n a r e s .........................................

531

A rtícu lo primero. — Linfáticos del miembro in fe r io r.................................. Grupos ganglionares......................................................................................... Conductos linfáticos del miembro in fe rio r................................................

531 531 535

A rtícu lo II. — ■ Grupos ganglionares de la pelvis o ganglios i liopélvicos .

.

537

A rtícu lo III. — Linfáticos del abdomen............................................................. Ganglios lu m b o a ó r t ic o s ..................................................................... Ganglios viscerales. ............................................................................

543 543 544

A rtícu lo IV. — Linfáticos del tó ra x ..................................................................... Ganglios parietales................................................................................... Ganglios viscerales................................................................................... Vasos aferentes y eferentes de los ganglios viscerales . . . .

545 545 546 548

A rtícu lo V. — Linfáticos del miembro s u p e r i o r ......................................... Ganglios lin fá t ic o s ......................................................................................... Vasos linfáticos del miembro su perior.......................................................

549 549 553

A rtícu lo VI. — Linfáticos de la cabeza y del c u e l l o .................................. Collar ganglionar p e r ic e r v ic a l..................................................................... Ganglios sublinguales y retrofaríngeos....................................................... Ganglios anteriores del c u e llo ..................................................................... Ganglios cervicales laterales ............................................................................ Linfáticos de los tegumentos de la cabeza y del c u e llo ............................

554 555 559 559 560 563

LIBRO V

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL CAPITULO PRIMERO. — Anatomía g e n e r a l ....................................................... ........ 565 . A rtícu lo prim ero . — Elementos nerviosos de los centros.................................. ........ 567 Fibras nerviosas de los centros ..................................................................... ........ 567 Células nerviosas de los centros............................................................................. 569 Consideraciones generales............................................................................. 569 Constitución histológica . .............................................................. ........570 Modificaciones de las células nerviosas en los diversos estados f u n c i o n a l e s ...........................................................................................580 Evolución e involución de las células nerviosas....................................583 Doctrina de la neurona.................................................................................. ........ 585 Definición de la n e u r o n a ..................................................................... ........585

XII

ÍNDICE DE MATERIAS P&gs.

Relaciones de las neuronas entre s í ................................................ Significación funcional de las diversas partes de la neurona Objeciones a la teoría de la neurona. Teoría de Apathy . . . .

5®5 5^9 597

A rtícu lo II. -— Elementos dé sostén.....................................................................

®°7

A rtícu lo III, — Vasos sanguíneos y vías linfáticas.........................................

®10

A rtícu lo IV. — División de los centros nerviosos......................................... Sección

primera.

— MEDULA E S P I N A L .................................. *

..................................

Consideraciones generales ..................................................................... Conformación exterior de la m e d u l a ....................................................... Conformación interior de la m e d u l a ....................................................... Conducto del e p é n d im o ..................................................................... Sustancia n e rv io sa ................................................................................... Constitución anatómica de la m ed u la ....................................................... Elementos nerviosos de la sustancia g ris ................................................ Fibras nerviosas de la sustancia g r i s .......................................... Células nerviosas de la sustancia gris: sus diferentes especies . Modo de repartición de las células nerviosas en la sustan­ cia g ris.......................................................................................... Elementos nerviosos de la sustancia blanca.......................................... Sistematización del cordón a n t e r io r ......................................... Sistematización del cordón l a t e r a l ......................................... Sistematización del cordón p o sterio r......................................... Resumen de la sistematización de la sustancia blanca . Colaterales de los cordones m edulares................................................ Elementos de sostén de la m ed ula....................................................... Filum term ínale................................................................................................. Vasos de la m e d u la ......................................................................................... A r t e r í a s ................................................................................................. V en as.......................................................................................................... Vías lin fá tic a s.......................................................................................... Valor funcional de los diferentes elementos de la medula . . . . La medula es un órgano de transmisión......................................... La medula es un centro nervioso....................................................... Sección

segunda.

— ENCEFALO ...............................................................................................

CAPITULO PRIMERO. — Bulbo r a q u íd e o .............................................................. Consideraciones g e n e r a le s ............................................................................ Configuración exterior ..................................................................... Conformación i n t e r i o r ................................................................................... Constitución anatómica y c o n e x io n e s ....................................................... Cordones blancos bulbares homólogos de los de la medula . Columnas grises bulbares homólogas de las de la medula . . Partes propias del b u lb o ..................................................................... Estudio del bulbo por medio de cortes transversales.................................. Vasos del bulbo . ................................................................................... Disposición general de las arterias del trascerebro, del cerebro pos­ terior y del cerebro m e d io .............................................................. Circulación del b u lb o ............................................................................ CAPITULO II. — Protuberancia a n u la r ..................................................................... Consideraciones generales .............................................................. Conformación i n t e r i o r ................................................................................... Constitución anatómica y c o n e x io n e s ....................................................... Sustancia b l a n c a ................................................................................... Fibras tra n sversales.....................................................................

61® 61® 6*6 6*8

®29 ®39 041 641 642

®45 ®52 653 656 660

&73 ®74 ®77 681 682 688 689 689 690 695 697 698 698

7°3 7°8 7°9 709 716

7*4 739 748 748 749

754 754 759 761 761 762

ÍNDICE DE MATERIAS

XIII

P¿gs. Fibras longitudinales ..................................................................... Fibras arciformes de la formación reticulada . . . . Sustancia g r i s .......................................................................................... Estudio de la protuberancia en cortes transversales................................... V a s o s .................................................................................................*

773 77** 7^2

CAPITULO III. — C e r e b e lo .........................................................................................

784

Consideraciones generales . .............................................................. Configuración e x t e r io r .................................................................................. Relaciones del cerebelo y de la protuberancia a n u la r............................ Surcos y lóbulos del c e r e b e lo ..................................................................... Topografía y localizaciones cerebelosas....................................................... Configuración i n t e r i o r ................................................................................... Estructura del cerebelo .................................................................................. Conexiones del cerebelo.................................................................................. Estudio macroscópico de los pedúnculos cerebelosos y de la válvula de Vieussens . . . .............................................................. Conexiones extrínsecas del c e r e b e l o ................................................ Fibras aferentes ......................................... .................................. Fibras e f e r e n t e s ............................................................................ Topografía de las fibras aferentes y eferentes contenidas en cada pedúnculo cerebeloso....................................................... Conexiones intrínsecas del c e r e b e lo ................................................ Interpretaciones fisiológicas de las conexiones cerebelosas . Vascularización del c e r e b e l o ..................................................................... CAPITULO IV. — Ventrículo bulbocerebeloso o cuarto ventrículo Consideraciones g e n e r a le s .................................. ...... .................................. Partes constituyentes......................................................................................... Pared a n terio r......................................................................................... Pared p o s t e r i o r .................................................................................. B o rd es....................................................................................................... A n g u l o s ................................................................................................ Formaciones coroideas del cuarto v e n t r íc u lo ......................................... Comunicación del cuarto ventrículo con los espacios subaracnoideos: agujero de Magendie y agujeros de Luschka.................................. CAPITULO V. — Pedúnculos cerebrales. Tubérculos cuadrigéminos y acue­ ducto de Silvio ............................................................................

7&> 773

784 786 791

794 79® 802 807 818

823 823 827 829 829 830 832 835 835 836 836 846 851 851 854 855 858

A rtícu lo primero. — Pedúnculos cerebrales....................................................... Conformación exterior y relaciones.............................................................. Conformación i n t e r i o r ................................................................................... Constitución anatómica y c o n e x io n e s ....................................................... Estructura y conexiones del «locus niger» ......................................... Estructura y conexiones de la c a lo ta ................................................ Formaciones grises de origen bulboespinal............................ Formación gris propia del pedúnculo. Núcleo rojo de la c a lo t a ......................................................................................... Sustancia blanca de la ca lo ta ....................................................... Estructura y conexiones del pie . .........................................

858 858 862 865 865 866 868

A rtícu lo II. — Tubérculos cu ad rigém inos.......................................................

880

A rtícu lo III. — Acueducto de S i l v i o ..............................................................

885

A rtícu lo IV. — Síntesis del mesencèfalo.............................................................. Estudio sintético del mesencèfalo en cortes topográficos . . . . Vista de conjunto de las vías motoras y sensitivas en el pedúnculo c e r e b r a l.............................................................. .........................................

886 886

869 873 877

889

XIV

ÍNDICE DE MATERIAS

Vascularización de los pedúnculos cerebrales y los tubérculos cuadrig é m in o s ....................................................................................................... CAPITULO VI. — Cerebro .

■ ............................................................................

A rtícu lo primero. — Consideraciones generales................................................. A rtícu lo II. — Conformación exterior del cerebro . . . . . . . Hemisferios......................................................................................................... Formaciones interh em isféricas..................................................................... Hendidura cerebral de Bichat .............................................................. A rtícu lo III. — Modo de segmentación periférica. Cisuras y circunvoluciones cerebrales . .............................................................. Circunvoluciones de la cara externa ....................................................... Cisuras interlobulares..................................................................... Lóbulos y c ir c u n v o lu c io n e s ....................................................... Lóbulo f r o n t a l ..................................................................... Lóbulo occipital ..................................................................... Lóbulo tem p o ra l..................................................................... Lóbulo p a r i e t a l ..................................................................... Lóbulo de la í n s u l a .............................................................. Circunvoluciones de la cara interna....................................................... Cisuras interlobulares..................................................................... Lóbulos y circu n vo lu cio n es....................................................... Circunvoluciones de la cara inferior....................................................... Cisura interlobular............................................................................ Lóbulos y circu n vo lu cio n e s....................................................... Lóbulo orbitario ..................................................................... Lóbulo tem porooccipital....................................................... Resumen de las circunvoluciones c e r e b r a le s ................................... Desarrollo de las circunvoluciones . . . . . . . . . Estructura general de la corteza ce re b ra l......................................... Caracteres generales de la corteza c e r e b r a l............................ Estructura general de la corteza ce reb ra l................................... Elementos constitutivos de la corteza................................... Tipo fundamental de la citoarquitectura cortical . Tipo fundamental de la mieloarquitectura cerebral . Variaciones regionales de la estructura de la corteza cerebral Mapa del manto cerebral....................................................... Localizaciones de la corteza c e r e b r a l ................................................ A rtícu lo IV. — Conformación interior del cerebro.................................. Cuerpo calloso .......................................................................................... Trígono cerebral o bóveda de cuatro p ila re s.................................. Septum lucidum o tabique tra n s p a re n te ......................................... Ventrículos laterales.................................. ................................................ Porción anterior o fr o n ta l.............................................................. Porción posterior u o c c ip it a l....................................................... Porción inferior o esfenoidal ....................................................... Ventrículo m e d i o .................................................................................. Epéndimo y líquido ventricular.............................................................. Formaciones coroideas ......................................... Glándula pineal o epífisis . ....................................................... Núcleos grises centrales. Cuerpos optoestriados . . . . . Consideraciones generales to p o g r á fic a s ................................... Tálamo ó p tic o ......................................... ...... .................................. Cuerpo e s t r i a d o ............................................................................ Núcleo caudado ..............................................................

í n d ic e d e m a t e r ia s

xv P¿g8.

*9*

*96 396 899 901

9®4 912

9l4 9*5 9 l5 919 919 924 9*5 926

930 935 935 938 94 i 94i 94» 94 i

944 948 948 954 954 956 956 958 959 q6 o

968

977 987 989 995 1000 1003 1004 1009 1012 1019 1030 1031

*°35

1038 1039

1043

1058

Núcleo lenticular..................................................................... Estructura microscópica del cuerpo estriado............................ Conexiones del cuerpo e stria d o ................................................ V a s c u la riz a c ió n ............................................................................ Resumen anatomofisiológico....................................................... Región suboptoestriada.................................................................................. Región infundibulotubérica o hipotálam o.................................. Región subóptica o s u b ta lá m ic a ....................................................... Región s u b le n tic u la r ........................................................................... Cápsula interna . . . . .............................................................. Definición y relaciones............................ .................................. Sistematización de la cápsula in te rn a................................................ Sustancia blanca de los hemisferios o centro o v a l .................................. A rtícu lo V. — Estudio sintético de las vías de conducción motora y sensitiva del n e u r o e j e ............................................................. Vías ascendentes o s e n s it iv a s .................................. Vías sensitivas principales......................................... ...... Vías sensitivas cerebelosas.............................................................. Sistematización de las vías sensitivas . . . . . . Vías m o t o r a s ......................................................................................... Vía motora voluntaria o p i r a m i d a l ......................................... Vía motora cerebelosa o ind irecta................................................ Vía motora estrioespinal .............................................................. Vías extra p ira m id a le s..................................................................... Vías cerebelosas.........................................................................................

1062 IO65 1066 107X 1071

1074 »075 1080

IO85 1088 IO88 1098 L104 1114 1114 1115 lll8 U 19 1124 1124 1132

1134 1136 1136

A rtícu lo VI. — Vías sensoriales del neuroeje................................................ Rinencéfalo y vías o lf a t o r i a s ..............................................................

1138

Sección I. — R in encéfalo............................................................................ Lóbulo olfatorio a n t e r io r .............................................................. Lóbulo olfatorio posterior .............................................................. Circunvolución l í m b i c a .............................................................. Limbo cortical s e c u n d a r i o .......................................................

1138

Sección II. — Vías olfatorias propiamente dichas.................................. Vías ó p ticas................................................................................................ Vías acústicas centrales. Terminaciones reales del nervio auditivo . Vías v e s tib u la re s ..................................................................... Vías cocleares. Raíces cocleares . . . . . . . . . Vías gustativas .........................................................................................

1152

1138

>*39 1144

1145 1147

1158 1178

1179 1183 1189

A rtícu lo VII. — Topografía cra n eo en cefd lica.........................................

1190

A rtícu lo VIII. — Circulación c e r e b r a l....................................................... A rte ria s................................................................................................

»‘95 *»95

Sección I. — Ramas terminales del polígono de Willis............................ Arteria cerebral anterior. . . . . . . . . . . . Arteria cerebral medía o silviana.............................................................. Arteria cerebral posterior.......................................................................... Arteria coroidea anterior..........................................................................

1200 1200 1205 1208 1211

Sección II. — Territorios vasculares de la corteza y caracteres generales de las arterias de las circunvoluciones............................

1213

Sección III. — Arterias de los núcleos grises centrales, arterias de la cáp­ sula interna y de las regiones infundibulotubárica, sub* talámica y sublenticular............................................................

1218

XVI

ÍNDICE DE MATERIAS Faga.

Sección IV. — Arterias coroideas o v e n t r ic u la r e s .............................................1224 Venas..............................................................................................................................1225 Venas superficiales o venas de las circunvoluciones . . . . 1225 Venas profundas y venas de Galeno........................................................... 1231 Venas de la base y polígono venoso subencefàlico..............................1232 Diversas anastomosis de las venas c e r e b r a le s ..................................... 1*34 Vías lin f á t ic a s ........................................................................................................ 1237

LIBRO IV

ANGIOLOGIA La Angiología (de ayyeLov, vaso y Aoyog, discurso) tiene por objeto el estudio de los órganos destinados a la circulación de la sangre, del quilo y de la linfa, E l aparato por el que circula la sangre, y que alcanza en el hombre su mayor grado de perfección, comprende: i.°, un órgano cen­ tral de impulsión, el corazón; 2.0, un sistema de con­ ductos de estructura y propiedades diferentes: las arteriasf las venas y los capilares. El corazón se com­ pone esencialmente de dos mitades: mitad izquierda (corazón izquierdo), que condene sangre arterial» y mitad derecha (corazón derecho), destinada a la san­ gre venosa. Cada una de estas mitades se encuentra a su vez dividida en dos cavidades secundarias: una superior, o aurícula, y otra inferior, o ventrículo. Ahora bien, así como los dos corazones están entera­ mente separados uno de otro, por lo menos en el adulto, cada una de las dos aurículas comunica am­ pliamente con el ventrículo correspondiente. Hechas estas breves consideraciones morfológicas, comprenderemos la circulación de la sangre que se efectúa del modo siguiente (fig. 1). Expulsada del ventrículo izquierdo, la sangre arterial penetra en una F ig , 1 gruesa arteria, la aorta, que la distribuye por todas las partes del cuerpo. En contacto con los elementos Esquema general de la circulación en el hombre. anatómicos, cede a éstos los diversos principios nece­ sarios para su nutrición y funcionamiento; recibe de l , arteria aorta 7 . 2 , venas cavas, cons­ tituyendo la eíríulucidn m a y o r. — 3 , a r ­ ellos, en cambio, varias sustancias procedentes de la teria pulm onar y , 4 , ven as pulm onares, constituyendo la circulación m e n o r. — 6 . desasimilación, transformándose así en sangre venosa. punto de reunión de las arterias y laa venas en la gran circulación (capilares o e n e r a le i). La sangre venosa es entonces conducida por las — 6 , punto de reunión de la s arterias y iaa venas en la pequeña circulación (capilares venas a la aurícula derecha y de aquí al ventrículo p u lm o n a re st. -— 7 , vena porta- — 8 , vena Buprahepátlca. — o, aurícula izquierda. — derecho. El ventrículo derecho, a su vez, la impulsa a ', ventrículo Izquierdo. — b, aurícula derecha. — b1, ventrículo derecho. — e* in ­ hacia otra arteria, la pulmonar, que la lleva y la testin o . — d, hígado. disemina alrededor de los alvéolos del pulmón. Aquí, en contacto con la columna de aíre que le lleva cada inspiración, se despoja de su ácido carbónico, se carga nuevamente de oxígeno y recobra con este gas todas sus propiedades físicas y biológicas (hematosis). Efectuada esta transformación, vuelve a tomar el camino del corazón por mediación de las venas pulmonares y llega sucesiva­ mente a la aurícula izquierda y de ésta al ventrículo izquierdo, su punto de partida. Cada molécula de sangre efectúa una revolución completa, de tal forma que en cualquier punto en que se la considere, es seguro siempre verla, después de cierto tiempo, volver al mismo punto.

2

ANGIOLOGÍA

Además el camino recorrido en esta revolución se divide en dos circuitos dife­ rentes. El primero, que empieza en el ventrículo izquierdo y se extiende, por la aorta y las venas cavas, hasta la aurícu­ € la derecha, lleva el nombre de circula­ ción mayor o de circulación general. El segundo se extiende desde el ven­ trículo derecho a la aurícula izquierda. Es más pequeño que el precedente, pero comprende, como él, un conducto arte­ rial, la arteria pulmonar, y conductos venosos, las venas pulmonares. Se le ha dado el nombre de circulación menor o circulación pulmonar. T an to en la circulación mayor como en la menor, las arterías comunican con las venas por mediación de un sistema de conductos muy finos que, por la mis­ ma razón de su tenuidad, han recibido el nombre de vasos capilares o simple­ mente de capilares. En estas redes capi­ lares es donde se efectúan, entre el líqu i­ do sanguíneo y los medios ambientes, los cambios osmóticos que dan por resul­ tado, como hemos visto anteriormente: i.°, en la circulación mayor, transformar la sangre arterial en sangre venosa; 2.0, en la circulación menor, transfor­ mar la sangre venosa en sangre arterial. En cuanto a la linfa y al quilo, circulan a su vez por un sistema de con­ ductos especiales, llamados vasos de san­ gre blanca o vasos linfáticos. Estos va­ sos, que nacen, como las venas, de redes capilares, se encuentran en casi todas las regiones de la economía. Pertenecien­ tes al tipo centrípeto, convergen los unos hacia los otros para formar conductos cada vez más voluminosos y finalmente van a desembocar en las venas en puntos más o menos próximos al corazón. El sistema linfático está dotado, en los anfi­ Esquema de la circulación en el hombre bios, de cierto número de corazones lin­ (imitado de O wen). fáticos, que constituyen para la linfa A , corazón derecho. — B, corazón Izquierdo. — C, C \ pulmones. — D, hígado. — B, rlflón. — F , in iettin o . — verdaderos órganos de impulsión; la (3, tráquea. —- G \ ram ificaciones bronquiales. rana, por ejemplo, tiene cuatro, uno en 1 , cayado de la aorta, — 2 , aorta descendente. — J, troncos supraadrtlcos, que van a la cabeza, a l cuello y al la raíz de cada miembro* Pero en los miembro superior. — 4 , troncos inferiores para e l m iem bro Interior y para la pelvis. — 5 , tronco celiaco. — 5 ’, arte­ mamíferos, y por consiguiente en el ria hepática. — 6 . arteria ren al. — 6 '. vena renal, — 7. arterias de la p elvis. — 8 , arteria Iliaca extern a. — 8 '. hombre, los corazones linfáticos han de­ vena cava inferior. — ®. arterias m esentérlcas, — 1 0 , ra­ m as de origen de la vena cava Inferior. — l i . ramas de saparecido por completo y la linfa circu­ origen de la vena cava superior. » 1 2 , vena porta. — 13, arterias pulm onares. — 1 4 , venas pulm onares. la simplemente bajo la influencia de la vis a tergo, a la que se añaden, como causas coadyuvantes, el juego de las válvulas, las compresiones musculares y la aspira­ ción inspiratoria.

ANGIOLOGÌA

3

En total, la Angiologia, considerada en su conjunto, comprende cinco órdenes de órganos, que estudiaremos sucesivamente: 1.° El corazón; 2.° Las arterias; 3.0 Los capilares; 4.0 Las venas; 5.0 Los linfáticos.

SECCION PRIMERA

CORAZON Y PERICARDIO El corazón, órgano central del aparato circulatorio, es un músculo hueco que desempeña a la vez el papel de bomba aspirante e impelen te, atrayendo hacia sus cavidades la sangre que circula por las venas e impulsándola por otra parte a las dos arterias aorta y pulmonar, y por medio de éstas, a todas las redes capilares del organismo. Se compone esencialmente en dos partes: i.\ una parte principal, que com­ prende toda su masa contráctil, el corazón propia­ mente dicho, cuyas cavidades están tapizadas de una membrana blaquecina delgada, el endocardio; 2.a, un saco serofibroso que lo envuelve, el pericar­ dio. Describiremos sucesivamente en dos capítulos distintos: i ° El corazón; a.° El pericardio. C A P IT U L O PRIM ERO

CO R AZO N El corazón se divide en dos mitades laterales, análogamente constituidas: mitad derecha o cora­ zón derecho, en la que circula la sangre venosa, y mitad izquierda o corazón izquierdo, en relación Fic. 3 con la sangre arterial. Esquema de la circulación Cada una de estas mitades se subdivide a su en el corazón y grandes vasos. vez en otras dos, situadas una encima de otra: la (Las flechas Indican el curso de la sangre.) cavidad superior, de paredes delgadas y fláccidas, 1, aurícula Izquierda. — 2 . ventrículo Izquierdo. — 3, aurícula derecha. — 4, v en ­ llamada aurícula, y la cavidad inferior, de paredes trículo derecho. — 5, ao rta ascendente. —? 5 ’, cayado de la a o rta . — 5 " , ao rta descen­ más gruesas y más resistentes que lleva el nombre d ente. — 6. tronco braqulocefállco. — 7. ca­ rótida Izquierda. — 7 ’, subclavia Izquierda. de ventrículo. 8. a rte ria pulm onar y sus ram as. — 9, vena pulm onar derecha. — 9 ’, vena pulm o­ Cada aurícula comunica con el ventrículo co­ n ar Izquierda. — 10, vena cava ascendente. — 11. vena cava descendente. — 12, vena rrespondiente por medio de un ancho orificio, lla­ coronarla. mado orificio auriculoventricular. En cambio, los dos corazones están separados entre sí, en toda su altura, por un tabique vertical, situado en sentido sagital, que toma el nombre de tabique inter­ auricular a nivel de las aurículas, y el de tabique interventricular a nivel de los ventrículos. Comprendidas estas nociones fundamentales, podemos emprender una descrip­ ción detallada. Después de algunas consideraciones generales sobre el corazón, estu­

CORAZÓN Y PERICARDIO

5

diaremos sucesivamente su configuración exterior y sus relaciones, su configuración interior, su estructura, sus vasos y sus nervios.

ARTICULO PRIMERO

CONSIDERACIONES GENERALES I.° Situación. — En el hombre, como en todos los mamíferos, el corazón ocupa la parte media de la cavidad torácica. Está situado entre los dos pulmones; encima del diafragma, que lo aísla de las visceras abdominales; delante de la columna ver­ tebral (4.1, 5.*, 6.*, 7.a y 8.“ vértebras dorsales, vértebras cardiacas de G iacomini ), de la que está separado por el esófago y la aorta; detrás del esternón y de los cartí­ lagos costales, que lo protegen a manera de escudo. Forma, pues, una parte im­ portante de este tabique, dispuesto en sentido sagital, que separa los dos pul­ mones y se denomina mediastino. Z.° Medios de fija c ió n .^ El cora­ zón sé halla mantenido en esta posi­ ción por su continuidad con los gran­ des vasos que de él salen y a él llegan: 1— la aorta y sus ramas principales, que se dirigen hacia el cuello y los miembros superiores; los vasos pulmonares que so­ lidarizan el corazón a los dos pulmones; por último, las venas cavas, de las que -__ 2 la inferior sobre todo arrima sólidamen­ Fie. 4 te el corazón a la parte posterior dere­ Esquema de las caras del corazón. cha del centro frénico. Además de los 1 , cara an tero ex tern a. — 2 , cara I n f e r io r .— 3, cara vasos, el pericardio, por sus inserciones zqulcrda. diafragmáticas, vertebrales, esternales y aponeuróticas, por urja parte, y sus pliegues sobre los grandes vasos, por otra, cons­ tituye el elemento más importante de fijación cardiaca. Sin embargo, el corazón, libre en la cavidad pericardiaca, salvo a nivel de los puntos de inserción de la serosa, se desplaza, dentro de ciertos limites, con relativa facilidad, ora de arriba abajo por la influencia de los movimientos del diafragma, Ora de izquierda a derecha o de atrás adelante (desviación de ia punta del corazón en posición lateral derecha o izquierda). Además, el corazón puede desplazarse en masa con su aparato de suspensión, es decir, con el tabique mediastín ico, por una causa patológica (hidrotórax, neumotórax).

3.° Form a y orientación. — El corazón de un cadáver, separado de sus conexio­ nes y puesto encima de una mesa de autopsias, se aplasta, se extiende y toma la forma de tm cono aplanado de delante atrás. Visto in situ, después de separado el peto esternocostal y abierto el pericardio, aparece también con la misma forma, pero el aplastamiento es menor, sobre todo si se ha endurecido previamente con una inyección conservadora (figs. 4 y g). Entonces se le puede considerar como una pirámide triangular, de báse superior, con tres caras de desigual importancia: una, anterior, esternocostal; otra, posterior e inferior, diafragmática; la tercera establece la unión entre estas dos caras; podría considerarse como una dependencia de la qara precedente, y es la cara izquierda o, mejor, pultno-

6

ANGIOLOGÌA

nar izquierda. Esta cara desaparece cuando el corazón se contrae. N o forma entonces sino un borde truncado, el borde izquierdo del corazón, tal como lo describen los clásicos. No forma cara sino cuando el corazón se fija en diástole, es decir, cuando está distendido.

Fie. 5 El corazón in situ después de abrir el saco pericardiaco. 1 , saco fibroso del pericardio. — 2 , ven trícu lo derecho. — 3 . pu nta del c o r a z ó n .— 4 , ventrículo Izq u ierd o .— 5 , aurícula derecha. — 6 , orejuela derecha. — 7 , arteria pulm onar. — 8 , aorta. — 9, repliegue preaórtloo. — 1 0 , reoessua aórtico. — 1 1 . recessus pulm onar. — 12, vena cava superior (porción extraperlcardlaca). — 1 2 ', vena cava superior (porción intrapericardiacaí . — 1 3 . tronco venoso braquioeefálico derecho. — 14, tronco venoso braquiocefi* Ileo izquierdo. — 1 5 . tronco arterial braquioeefálico. — 1 6 . arteria carótida p rim itiva izquierda. — 1 7 , arteria sub­ cla v ia izquierda. — 1 8 . ram a in terven trlcu ftr anterior de la arteria coronarla Izquierda. (E ste corazón pertenece a un hombre de edad, es volum inoso y se comprueba la abundancia de las m asas adiposas en la porción derecha del surco aurlculoventrlcular. 8 . A . Y ., y en e l surco m terventrlcular fcnterlor, 8 . I . Y . a n t.)

CORAZÓN Y PERICARDIO

7

La orientación del corazón es la siguiente: su base está dirigida hacia arriba, a la derecha y atrás; su vértice o punta, hacia abajo, a la izquierda y adelante; su eje mayor9 es decir, la línea recta que desciende de la mitad de la base al vértice, ofrece una triple oblicuidad : está inclinado a la vez de arriba abajo, de derecha a izquierda y de atrás adelante. La inclinación sobre el plano medio es muy acentuada y cabe decir con razón que el eje cardiaco se aproxima más a la horizontal que a la vertical; el ángulo que forma con el plano horizontal mide por término medio, 40o. Además, como veremos, el corazón ha sufrido, sobre todo en su porción ventricular, una torsión sobre su eje, de suerte que el borde derecho del órgano es más anterior que el izquierdo, el ventrículo derecho, más superficial que el ventrículo izquierdo. La forma que acabamos de describir es el tipo normal o tipo oblicuo. La radioscopia y las comprobaciones cadavéricas permiten describir otras dos variedades que se hallan, sin duda, en relación con la morfología del tórax. Estas dos variedades constituyen el corazón transverso y el corazón vertical. El corazón vertical corresponde a los individuos cuyo tórax posee un diámetro transversal estrecho y un diámetro vertical relativamente alargado. El corazón transverso, más echado, más alargado sobre el diafragma que el corazón normal, se encuentra en los individuos de tórax corto, ancho y de talla poco elevada. La forma del corazón es, pues, en cierto lím ite, adecuada a la morfología general. M a r t in e t distingue tres tipos adultos: el tipo longilíneo (talla alargada y tórax estrecho), el tipo mediolineo, o tipo normal, y el tipo brevi lineo, o tipo corto y grueso. A estos tres tipos se corresponden las tres formas del corazón: microcordia, es decir, pequeño corazón alargado con atresia aórtica e hipoplasia arterial; el tipo normal, y el corazón transverso muy desa­ rrollado. El primer tipo no está constituido para suministrar un trabajo importante. Se ha señalado también una disposición más rara del corazón normal, a la que se ha dado el nombre de corazón péndulo (en alemán Tropfenherz; en inglés dropig heart). Es un corazón alto, suspendido por sus inserciones al pericardio y a los vasos de la base y cuya punta no llega al diafragma durante la inspiración. Se trataría en estos casos de una inser­ ción baja del diafragma (W en cked a ch ), que coincide con un alargamiento de la caja torácica. Estas diferentes variedades deben ser conocidas por el médico llamado a examinar el corazón vivo en la pantalla radioscòpica (véase más adelante).

4.° Coloración. — Considerado desde el punto de vísta de su coloración, el corazón varía, según los individuos y los estados patológicos, desde el rosa claro al rojo oscuro. Su superficie exterior presenta a trechos líneas y hasta placas ama­ rillentas, debidas a masas adiposas depositadas entre la capa de fibras musculares y el pericardio. Estas masas adiposas se observan preferentemente en el borde derecho del corazón, alrededor de los vasos y en los surcos coronarios y longitudinales (fig. 5). Apenas bosquejadas en el nacimiento, aumentan con bastante rapidez en la pubertad; son mayores en el anciano, aun enflaquecido. 5.°

Consistencia. — La consistencia del corazón varía según sus cavidades, según

los sujetos, la edad y el estado del órgano. Las paredes de las aurículas son delgadas y depresibles; las paredes ventriculares son resistentes y elásticas; las del ventrículo izquierdo, más gruesas, son muy firmes. El corazón diastólico es blando; el corazón sistòlico es duro. Las lesiones patológicas (esclerosis, hipertrofia cardiaca, endocar­ ditis, etc.) influyen considerablemente en la consistencia normal del corazón, dismi­ nuyéndola o aumentándola.

6.°

Volum en y peso. — El volumen del corazón varía según el sexo y la edad.

comparaba el volumen del corazón al del puño. Hay que convenir en que tal modo de evaluación es muy poco preciso, pues, como hizo notar con mucha razón S a p p e y , son numerosas las profesiones que hacen variar el volumen de la mano, sin tener sobre el corazón influencia alguna. Las dimensiones varían también consiL aennec

8

ANGIOLOGÌA

derablem ente según el corazón esté en sístole (disminución de todos los diámetros) o en diàstole (aumento). Es, pues, absolutam ente necesario, para evaluar el volumen del m iocardio, m edir directam ente sus diferentes diámetros o por lo menos su longitud (altura) y anchura. B i z o t , utilizando este últim o modelo, ha llegado a los resultados siguientes, en los dos sexos y a diferentes edades: HOMBRES

MUJERES

EDADES

De » » » » »

1 g 10 16 30 50

a a a a a a

4 años g » 15 » 29 » 49 » 79 »

LONGITUD

ANCHURA

LONGITUD

ANCHURA

52 mm 70 » 77 » 95 » 97 » 105 »

61 mm 74 » 83 » 103 » 108 » 119 »

51 mm 60 » 77 » 87 » 94 » 105 »

58 65 70 96 100 105

mm » » » » »

Claram ente se ve en este cuadro: i.°, que las dimensiones del corazón son mayo­ res en el hom bre que en la m ujer; 2.0, que estas dimensiones crecen gradualm ente, en uno y otro sexo, desde el nacim iento hasta la vejez. E l peso del corazón aum enta tam bién con la edad y es más elevado en el hom bre que en la m ujer, lo cual indica precisamente que ai aum ento de sus diám e­ tros va unido un crecim iento ponderal de su masa contráctil. C l e n d e n n in g , que ha exam inado el corazón d e unos cuatrocientos sujetos, da las cifras siguientes, como representación del peso medio, en gTamos, de este órgano a diversas edades y en los dos sexos: De 15 a 30 años . » 30 a 50 » . » 50 a 70 » . »

70 en

a d e la n te

HOM BRES

MUJERES

264 272 298 312

260 272 272 286

En números redondos, el corazón, en un hombre adulto, pesa por término m edio de 270 a 275 gramos y mide 98 m ilím etros de altura, 105 d e anchura y 250 de cir­ cunferencia. Estas cifras, dism inuidas cada una de 5 a 10 m ilím etros, dan las dim en­ siones correspondientes al corazón d e la mujer, cuyo peso parece, según las investi­ gaciones de P e a c o c h , m enor qu e el dado por C l e n d e n n in g y ser por térm ino medio de 250 gramos. Las cifras que acabamos de dar son términos medios cadavéricos. Es cierto que los orí­ genes de error de estas medidas son numerosos. No se tiene en cuenta, desde el punto de vista del volumen cardiaco, el estado del corazón, estado sistòlico o diastólico; el corazón diastólico del cadáver no tiene las mismas dimensiones que el corazón vivo. Por lo demás, es raro encontrar un corazón realmente normal en un individuo que no haya muerto joven y de accidente brusco. Por último, hay que tener en cuenta la posición social del individuo, su género de vida, etc. Es cierto, por ejemplo, que la influencia del trabajo muscular sobre el desarrollo nor­ mal del corazón es considerable. Esto se comprueba en el trabajador manual y en el atleta, que tienen un corazón más voluminoso que el de un individuo sedentario. El esfuerzo des­ arrolla, pues, el corazón. Esta ley se comprueba en el hombre y en los animales: el corazón del pato silvestre (B. G r o b e r ) es más voluminoso que el corazón del pato doméstico. L o e r observó que el volumen del corazón de las aves está en relación con el trabajo que realizan: por eso las grandes voladoras tienen un corazón más voluminoso que las aves cuyo vuelo es más lento y más raro. La altura desempeña también cierto papel. El corazón del Lagopus alpinus pesa más que el del Lagopus albus en la proporción de 16,3 a 11,8, si se le compara con el peso total del cuerpo (S t r o h l ) .

CORAZÓN Y PERICARDIO

9

El volumen del corazón varia también en un mismo individuo según ¿1 esfuerzo que realiza. Después de un esfuerzo violento y corto (carrera de 100 metros), el área cardiaca es a menudo más pequeña que en estado de reposo: la hipertonicidad del músculo cardiaco ha entrado en juego. Después de una carrera de 5.000 metros, prueba de esfuerzos pro­ longados durante más de un cuarto de hora, el área cardiaca está, por el contrario, aumen­ tada. En estos casos hay hipotonicidad transitoria del corazón. Esta se hace considerable y el área cardiaca aumenta en proporciones ciertamente nocivas para la salud, después de las carreras de gran fondo (carrera de Maratón, 40,200 km). Volumen y peso del corazón durante el embarazo. — L archer fue el primero en com­ probar la hipertrofia cardiaca durante la gestación. Más tarde sus observaciones fueron confirmadas por D urozier (examen clínico) y por D ucrest , M uuler y D r e ysel (observaciones cadavéricas). Por último, las comprobaciones radioscópicas en el vivo efectuadas por B ouchard y B althazard , por M uller y J asch ke , han precisado los resultados antiguos. Según M u l l e r : i .°, el corazón experimenta en la época del embarazo un aumento de su masa que es proporcional al aumento de la masa de la mujer encinta; 2.0, la edad tiene cierta influencia en la musculatura cardíaca durante la gestación; g.°, el índice atrio­ ventricular de las mujeres encinta y de las que han parido es algo menor que el de las mujeres de la misma edad que no han parido. Como se verá en el cuadro siguiente, el corazón de las mujeres encinta ofrece un aumento constante hasta el parto, para disminuir a partir de este momento, prescindiendo de la primera semana, en que el establecimiento de la lactancia parece más bien aumentar el volumen cardiaco. He aquí el cuadro de las observaciones cadavéricas hechas por

D r ey sel:

C o ra zó n d u ra n te y d espu és del em b arazo (D reysel)

Fecha d el fallecim iento

N úm ero

i.°-4.° mes del embarazo . . . 5.0-9.® » n . . . Día del n a c im ie n to .................... i.a semana 2.a » después 3.a-5-a » del parto

2

7 7 32

»4 5

P eso absoluto del corazón co n sus

Edad térm ino m edio

vasos

3* 39 31

45 44»i

30 28 28

5°»9 45»5

42,2

237^5 257*4 296.4 291.7

253.6 248

El aumento del volumen cardiaco y la hipertrofia excéntrica de los tabiques ventriculares son el reflejo de la adaptación funcional del corazón a un estado fisiológico diferente. La disminución del peso del corazón después del parto, así como la disminución rápida del grosor de sus paredes ventriculares, pueden explicarse por la disminución súbita de la pre­ sión en el sistema aórtico que sucede a la supresión de la circutación placentaria. 7 .° C a p a cid a d . — L a capacidad del corazón varía, naturalm ente, con su v o lu ­ men. H i f f e l s h e i m y R o b í n han m edido la capacidad de las dos aurículas y de los dos ventrículos y han obtenido resultados bastante diferentes, qu e resumimos en el cuadro siguiente: CORAZÓN DERECHO

CORAZÓN IZQUIERDO

TOTALES

A u rícu las......................... V e n tríc u lo s ....................

110 a 185 cc 160 a 230 cc

loo a 150 cc 143 a 212 cc

210 a 315 cc 303 a 442 cc

T o t a l e s ....................

270 a 415 cc

243 a 362 cc

513 a 757 cc

El estudio de la capacidad del corazón en el cadáver nos da relaciones apro­ ximadas sobre la capacidad real del corazón vivo. Nos inform a sobre diferentes es­ tados del corazón y se ve fácilm ente en la mesa de autopsias si un corazón está

lo

angiologìa

dilatado o rio lo está, si es: pequeño o grueso, etc. En cambio, la capacidad más inte­ resante, es decir, la capacidad en el vivo de cada una de las cavidades cardiacas, nos es completamente desconocida. Un autor alemán, K och , ha intentado obtener resultados mejores que los obtenidos por los antiguos anatomistas, fijando algunos minutos después de la muerte corazones humanos (soldados muertos por gases asfi­ xiantes). Estos corazones se habían fijado en estado de diàstole o en estado de sístole. Las cifras obtenidas por K och son inferiores a las que damos antes. Así es que los ventrículos tendrían una capacidad media comprendida entre 70 y 80 centímetros cúbicos, sin tener en cuenta la sangre Tesidual. Parece demostrado que la capacidad de la aurícula derecha sea mayor que la de la izquierda: esta capacidad aumenta todavía por el pequeño reservorio suple­ mentario que constituye la orejuela derecha. En cambio, la capacidad de la orejuela izquierda es minúscula. Por lo demás, la aurícula derecha está sometida a varia­ ciones de presión mayores que la aurícula izquierda y su orejuela puede servirle de reservorio complementario. Su musculatura, más potente que la de la aurícula izquier­ da, le permite una evacuación capaz de adaptarse a variaciones de capacidad. En suma, la cavidad fisiológica de la aurícula derecha nos parece más elevada que la de la aurícula izquierda. La cuestión es más difícil de definir en lós ventrículos : éstos parecen ser de capacidad casi igual, según K och , pero la delgadez de las paredes libres del ventrículo derecho nos permite suponer que éste se adapta mejor a variaciones bruscas de ca­ pacidad que el ventrículo izquierdo. Como se ve, esta cuestión de la capacidad fisiológica del corazón no está todavía dilucidada y requiere nuevas investigaciones.

ARTICULO II

A.

Configuración exterior general del corazón

Hemos visto antes que el corazón, mirado exteriormenté, tiene la forma prismá­ tica o piramidal cuando está fijo en estado diastólico. Podemos, pues, considerarle tres caras: anterior, inferior, izquierda; tres bordes, una base y un vértice:

1. Caras, — a) Cara anterior o esternócostal, — La cara anterior del corazón mira hacia delante, arriba y a la derecha. Es fuertemente convexa en la región que corresponde a la parte superior e izquierda del ventrículo derecho, en el cono arterial (véase más adelante). Este abombamiento se inclina bastante rápidamente ha­ cia los bordes del corazón, pero en pendiente más suave hacia la punta. Por arriba baja hacia las aurículas. Esta cara comprende tres segmentos: el primero, inferior o ventricular; el se­ gundo, medio o vascular; el tercero, superior o auricular. Ün surco transversal, o más bien oblicuo, el surco auriculoventricular anterior, denominado surco coronario, separa en cada lado la aurícula y el ventrículo correspondientes.. Este surco está situa­ do en el límite entre el terció superior y los dos tercios inferiores del corazón; muy pronunciado a la derecha e izquierda, se halla interrumpido en su parte media por la emergencia de la arteria pulmonar y de la aorta, detrás de las cuáles desaparece. Veamos sucesivamente ló que se encuentra por encima del surco y lo que sé encuen­ tra por debajo: o.) Por debajo del surco auriculoventricular anterior, la cara esternocostal del corazón presenta la forma de un triángulo con la base superior. Está limitada a la derecha por el borde derecho o cortante del corazón, a la izquierda por el borde superior izquierdo del corazón. Presenta un surco longitudinal, siempre muy acen-

CORAZÓN Y PERICARDIO

tuado: es el surco interventricular anterior o longitudinal anterior. Este surco, como indica su nombre, corresponde al tabique interventricular y separa, por consiguiente, el ventrículo derecho del ventrículo izquierdo. Nace del surco auriculoventricular debajo de la auricula izquierda, delante del origen de la arteria pulmonar (fig. 5). De aquí llega a la punta del corazón, donde se continúa con el surco interventricular posterior. A veces es tan profundo que la punta parece blfida. En el feto, esta par­ ticularidad es la norma y a veces persiste en los-niños. Pero, a pesar de esta bifidez aparente, el ventrículo izquierdo es siempre el que forma la verdadera punta del corazón. El surco interventricular anterior, patente en el adulto por una hilera adiposa y vascular, aloja la arteria coronaria anterior y los vasos venosos, linfáticos y ner-

Fic. 6 Aurículas del corazón; vista anterosuperior después de la sección de las dos arterias aorta y pulmonar. 1, aurícula derecha coa 1'« su orejuela. — 2, aurícula Izquierda, — 4, ventrículo Izquierdo. — 5, origen de la aorta, con sus válvulas sus válvulas sigmoideas. — 7, venas pulm onares derechas. — 8, venas rior. — 10. vena cava inferior. — 11, arteria coronarla derecha. — coronarla. — 14, línea vertical segiln la cual bo verifica la unión de

con 2’, su orejuela. — 3, ventrículo derecho. sigmoideas. — 6, origen de la pulm onar, con pulmonares Izquierdas. — 9, vena cava supe­ 12, arteria coronarla Izquierda. — 13, vena las dos aurículas.

viosos que la acompañan. Observemos, antes de pasar adelante, que el surco interven­ tricular anterior no corresponde al eje del corazón, sino que se halla mucho más cercano al borde izquierdo que al derecho. Resulta, por tanto, que el ventrículo derecho constituye la mayor parte de la cara anterior del corazón; el ventrículo izquierdo ocupa sólo una pequeña porción, situada a lo largo del borde izquierdo. Comprobemos que el ventrículo derecho en el cono arterial excede el surco coronario, o mejor, puesto que es interrumpido en la emergencia de los vasos, se eleva por encima de la línea que uniría los segmentos derecho e izquierdo de este surco. p) Por encima del surco auriculoventricular anterior, la cara anterior se halla cubierta, en su parte media, por las dos arterias aorta y pulmonar, que es conve­ niente separar seccionando una y otra en su mismo origen. Entonces se observa el segmento vascular, que comprende dos planos. El primer plano se halla formado por el origen de la arteria pulmonar; está a la izquierda y delante. Es un orificio circular, provisto de tres válvulas, denominadas sigmoideas, de las que hablaremos más ade­ lante. El segundo plano, a la derecha y atrás del precedente, está constituido por el

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origen de la aorta y provisto también de tres válvulas, que luego describiremos. En el corazón in situ estos dos orificios miran arriba y algo hacia atrás.

S' Qupret Fig. 7 Cara inferior del corazón y parte inferior izquierda del saco pericardiaco. El corazón está reclinado arriba y a la derecha de modo que descubre su lecho. 1, aaco fibroso del pericardio. — 1 ', lecho del corazón — 2 , vena cava inferior. — 3 , vena pulm onar Izquierda Inferior, — 4 , vena pulm onar Izquierda superior. — 4 " , sus ram as de bifurcación. —- 5 , arteria pulm onar izquierda. — 6 , zona del pericardio que corresponde al centro frénico. — 7, aorta. — 8 , vena cava superior. — 9 , nervio fr é ­ nico derecho. — 1 0, 11. troncos venosos braqulocefálicos derecho e Izquierdo. — ■1 2 . tronco arterial braquiocefálloo. — 1 3, arteria carótida prim itiva Izquierda. — 14, arteria subclavia izquierda. — 1 5 , neum ogástrico izquierdo. — 16, recurrente izquierdo. (E l corazón representado en la figura e s un corazón de anciano, volum inoso. L a aorta está m uy d ilatad a.)

El tercer segmento de la cara esternocostal está situado en un plano posterior al precedente, formado por la cara anterior de las aurículas, considerando el corazón

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*3

en posición vertical. Esta cara anterior mira arriba; es, pues, superior en el co­ razón iti situ. Nada índica exteriormente, ni por delante, la separación de las dos

Cara izquierda del corazón. V G ., ventrículo Izquierdo. — A ur. g . , orejuela Izquierda. — A .P ., arteria pulm onar. — A o ., aorta. — V .C .8 ., Tena cava superior, — A z .. á c ig o s .— V .p .g .s u p ., vena pulm onar Izquierda superior. — V .p .g .ln f., vena pulm onar Iz­ quierda Inferior. — V .p .d .s u p ., vena pulm onar derecha superior. — V .p .d .ln f., vena pulm onar derecha Inferior. — V .C .I., vena cava Inferior. 1 , cara Izquierda del ventrículo Izquierdo. — 2 , cara Inferior del corazón. — 3, arteria Interventricular a n te ­ rior. — 4 , arteria circu nfleja. — 5 . arteria del borde izquierdo del corazón, — 6 , seno coronario. — 7 , vena coro­ narla m ayor. — 8 , v en a del borde Izquierdo del corazón.

aurículas. Existe una superfìcie plana, o más bien ligeramente cóncava, constituida por las dos aurículas, que se inclinan recíprocamente una hacia la otra y se unen en

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la línea axil del corazón, formando un ángulo muy abierto, determinado por la convexidad de la porción ascendente de la aorta. La preparación representada en la figura 6 nos muestra también que las dos aurículas no ocupan solamente la parte posterior de los grandes vasos precitados; sobresalen a derecha e izquierda, de modo qué cubren en toda su extensión la base de los ventrículos. Lá misma preparación nos muestra también que la aurícula derecha, en sü segmento interno, se curva en forma de semiluna para abrazar la cara lateral del cilindro aórtico. La aurícula izquierda, situada en un plano ligeramente posterior, se curva menos por su cara anterosuperior que la aurícula derecha. Ambas se continúan delante por las orejuelas. Estas aumentan lateralmente la curva que enlaza el origen de las gruesas arterias. Las estudiaremos más adelante al tratar de cada aurícula. Como se ye aquí, la cara anterior de las aurículas y de las orejuelas que las prolongan lateralmente circunscribe una especie de círculo ocupado por la pulmonar y la aorta. Esta corona del corazón (corona coráis) sólo es interrumpida en sil parte anterior, en el intervalo comprendido entre los dos extremos libres de las orejuelas; en este intervalo se puede ver cómo los dos vasos precitados salen de su ventrículo respectivo y se elevan hacia la base del tórax. b) Cara posteroinferior o diafragmática. — Mientras que la cara esternocostal comprende los tres segmentos del corazón, la cara diafragmática corresponde casi completamente a los ventrículos (fig. 7}. Esta cara, débilmente convexa, casi plana, tiene la forma de un óvalo dirigido de atrás adelante y de derecha a izquierda. Está constituida por la cara inferior de los ventrículos y por la parte inferior de las au­ rículas, si se considera el corazón in situ (cara posterior del corazón extraído y colo­ cado verticalmente). Se comprueba en ella la presencia de un surco, el surco auricu­ loventricular posterior o surco coronario, que se extiende sin interrupción del borde derecho del corazón a la otra cara, alojando a la derecha la arteria coronaria derecha y a la izquierda la arteria coronaria izquierda y la vena coronaria mayor. Debajo de este surco se encuentran los dos ventrículos. Aquí también los vemos separados uno de otro por un surco longitudinal, el surco interventricular posterior o longitudinal posterior, que hemos visto ya se confundía en la punta del corazón con el surco inter­ ventricular anterior. El ventrículo izquierdo toma en la constitución de la cara infe­ rior del corazón una mayor parte que el ventrículo derecho. Lo contrario ocurre, como se recordará, en la cara anterior. Encima del surco auriculoventricular se encuentra la parte más baja del campo auricular. En ella se comprueba el segmento inferior de un ancho surco de conve­ xidad dirigida hacia la izquierda : el surco interauricular, que encontraremos en lá base del corazón. c) Cara izquierda o pulmonar. — Esta cara, que llega a ser un borde ancho truncado en el corazón contraído, es convexa en el sentido .vertical (fig. 8). Su separa­ ción de la cara diafragmática está constituida por el borde inferior izquierdo, siempre muy poco marcado. Por delante está separada de la cara esternocostal por el borde superior izquierdo del corazón, borde romo e invisible en los corazones fijados en diàstole. Esta cara presenta dos segmentos, auricular y ventricúlar, separados por la parte izquierda del surco auriculoventricular (fig. 8).

2 .° Bordes del corazón. — Los bordes son en número de tres : derecho, supe­ rior izquierdo e inferior izquierdo. Estos dos últimos son muy poco marcados (fig. 8) ; la cara; izquierda, o borde truncado de ciertos autores, se continúa insensiblemente con la cara esternocostal por arriba y delante y con la cara diafragmática por abajo y atrás. El borde derecho es cortante, delgado, formado por la unión de las caras ester­ nocostal y diafragmática. No siempre es rectilíneo; a menudo presenta en su porción media una ligera sinuosidad de convexidad dirigida hacia el diafragma. Su extremo posierior corresponde a la desembocadura de la vena cava inferior, y su extremo

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anterior, a la punta del corazón. Está echado sobre el diafragma en casi toda su extensión.

Fie. 9

Base del corazón. O .D ., aurícula derecha. — O .G ., aurícula Izquierda. -— A ur.tr., orejuela izquierda. — A o., ao rta. — V .C .8.. vena cava superior. — V .C .I., vena cava inferior. — A z., desem bocadura de la áolgos. — A .p .g ., arteria pu lm o n ar izquierda. — A .p .d .r a rte ria pulm onar derecha. — V .p .d .s., vena pulm onar dereoha superior. — V .p .l.I .. vena pulm onar de­ recha inferior. — V .p .g .s,, vena pulm onar izquierda superior. — V .p .g .í., vena pulm onar Izquierda inferior. — V .G . ventrículo izquierdo. — C a r.p r.g ., carótida p rim itiv a izquierda. — T r.b r.ce p h ., tronco braquloceíálleo. l j surco in terau ilcu la r. — 2 , recessus au ricu lar de fTle. — 3 , seno coronarlo. — 4 , g ran vena coronaria. — 5« vena de M arshall. — 6 . una vena posterior do la aurícula izquierda. — 7 , u na vena que te rm in a d irectam en te en la aurícula derecha.

3 .° Base del corazón. — La base del corazón (cara superior del corazón situado en posición vertical) mira atrás, a la derecha y ligeramente arriba (fig. 9). Está formada por la cara posterior de las aurículas. Se continúa sin línea de separación neta, por

ANGIOLOGÌA

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arriba can la cara esternocostal por un borde sin nitidez, redondeado, que forma el borde superior de las auriculas; por abajo forma un ángulo casi recto con la cara diafragmática horizontal; esto es evidente cuando lias cavidades del corazón están distendidas en extremo (fig. 9), pero desaparece en él corazón fláccido. Lateralmente se continúa con la cara pulmonar del corazón a la izquierda, y con la cara esterno­ costal a lá derecha. Yendo de derecha a izquierda se percibe: 1.°, la desembocadura de la vena cava superior por arriba y la de la vena cava inferior por abajo; s.°, el surco interauricular. Este,: ancho, mal dibujado. Heno de tejido conjuntivo y adiposo bastante abundante, está oculto por la desembocadura de las dos venas pulmonares derechas, que, dispuestas una delante y otra detrás, se abren en la parte interna dere­ cha de la aurícula izquierda; g.°, la cara posterior de la aurícula izquierda, excavada por una impresión poco acentuada que corresponde al paso del esófago; 4.0, la des­ embocadura de las dos venas pulmonares izquierdas, que se distinguen también en anterior y posterior y desembocan una y otra en la parte externa de la aurícula izquierda. Notemos que el orificio izquierdo invade por su parte derecha la cara posterior de la aurícula derecha., Encima de esta base del corazón aparece la cara posterior de los gruesos vasos: cara posterior de la rama derecha de la arteria pulmonar, de la vena cava superior y, en un plano más anterior, la cara posterior de lá aorta (fig. g). 4 .° Vértice o punta del corazón. — Presenta la unión de los dos surcos intervéntriculares anterior y posterior. Antes hemos visto las variedades de profundidad del surco que divide el vértice de la pirámide en dos partes desiguales, una muy reducida que corresponde al ventrículo derecho, y otra, más importance, el ventrículo izquierdo, que realmente forma la verdadera punta del corazón. Se la percibe latir en el cuarto o quinto espacio intercostal, algo por dentro del pezón.

B.

Configuración exterior de las diferentes porciones del corazón

Seremos breves en esa descripción que se ha bosquejado largamente en el artículo precedente. Consideraremos por separado los surcos,: los ventrículos y las aurículas. l.° Surcos. — Si resumimos en una vista de conjunto lo que hemos dicho pre­ cedentemente al tratar de los surcos, vemos que la superficie exterior del corazón es recorrida por dos valles que se entrecruzan perpendicularmente én las caras antérior y posteroinferior del órgano. a) El surco coronario, situado en el limité entre el tercio superior y los dos tercios inferiores del corazón, pasa a la derecha debajo de la aurícula derecha, corta él borde derecho del corazón, llega a la cara diafragmática, donde se ensancha, rodea la cara izquierda y vuelve a la cara anterior cubierto por la orejuela izquierda. Contiene a la derecha la arteria coronaria derecha o posterior, a la izquierda la arte­ ria auriculoventrieular izquierda, rama de la coronaria izquierda, y la vena coronaria mayor. Esta última forma una eminencia transversal bastante acentuada en la parte inferior de la base del corazón (fig. 9). b) Los dos surcos interventriculares anterior y posterior forman en realidad un solo valle, al que puede darse el nombre de surco longitudinal de los ventrícu­ los. En la parte anterior de este surco (surco interventricular anterior) circula la arte­ ria interventricular anterior, rama de la coronaria izquierda al lado de la vena car­ diaca aiiteriór. Estos vasos, por sus sinuosidades, exceden a veces el surco. En la parte posterior del surco (surco interventricular posterior) caminan la rama descendente o rama terminal de la arteria coronaria derecha y la vena media del corazón.

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c) El surco interauricular no existe por delante, solamente es visible por detrás. Comienza por arriba en la desembocadura de Ja vena cava superior y termina abajo en la rama izquierda y posterior del surco coronario. No se continúa, pues, directa­ mente en el surco interventricular posterior: está separado de él por la extensión del orificio de la vena coronaria mayor. Los dös surcos interventrieular y coronario se cruzan por detrás; este puntó de cruzamiento, la cruz de lös anatomistas extranjeros, está generalmente ocupado por la arteria coronaria derecha (86 por 100 según G r o s s ). 2.° Ventrículos. — Los ventrículos tienen la forma de una pirámide triangular cuya base mira hacia arriba, a la derecha y atrás. En sus caras hay cuatro orificios: dos anteriores, arteriales, que corresponden al origen de la aorta y al de la arteria pulmonar; dos posteriores, venosos, los orificios auriculoventriculares. Conocemos sus tres caras : esternal, diafragmática y pulmonar. Considerado separadamente, el ventrículo derecho tiene la forma de una pirámide triangular, una de cuyas aristas, el borde derecho del corazón, es muy cortante y cuyas caras son estémocostal, diafragmática y septal. Esta última cara o tabique iñtérventricular es invisible exteriormente. La cara estemocostal es convexa; la cara diafragmática, casi uniformemente plana, es menos extensa que la precedente; la cara septal forma parte de la configuración interior del corazón. El ventrículo izquierdo forma la fiarte izquierda del corazón. El espesor de sus paredes le da la forma de un cono alargado con la base arriba. Su eje longitudinal es más largo que el del ventrículo derecho. Ocupa en la cara diafragmática una porción mayor que la que corresponde al ventrículo derecho.

3 .“ Aurículas. — Las aurículas están encima de la masa ventricular constituyendo una masa cuya forma es geométricamente indefinible. Cuando están llenas exceden, a derecha e izquierda, la masa ventricular. Vacías y sin fijar, sus paredes, blandas, se aplastan. Están separadas interiormente, como los ventrículos, por un tabique. Exte­ riormente este tabique sólo se manifiesta por el surco interauricular que: ya hemos descrito. a). Aurícula derecha, ^ L a aurícula derecha no tiene la forma cúbica que se le atribuye ordinariamente. Representa un saco o una bolsa convexa atrás y afuera que se curva hacia dentro. Su diámetro mayor es vertical. De los otros dos diámetros, el anteroposterior es mayor que el transversal. Cuando sé examina la aurícula en el corazón in situ, las dos venas pulmonares derechas y la parte derecha de la aurícula izquierda invaden ligeramente la cara posterior de la aurícula derecha. Examinando esta cara, percibimos a la derecha del surco interauricular un segundo surco que le es paralelo, es el sulcus terminalis de His. Para evidenciarlo, es necesario dilatar o insuflar la aurícula. Parte de la rama derecha del surco coronario y se eleva, simple depresión sin profundidad, oblicuamente hacia delante y adentro para terminar en la parte anterior del orificio de la vena cava superior. Forma el lado externo dé un espacio rectangular alargado verticalmente, cuyos dos lados superior e inferior co­ rresponden a las desembocaduras de las dos venas cavas y cuyo lado interno o iz­ quierdo está formado por el surco interauricular. Este espacio representa la porción sinusal del corazón embrionario, incorporada en el curso del desarrollo por la aurícu­ la propiamente dicha. En la parte inferior, debajo y por dentro de la vena cava inferior, comprobamos la desembocadura de la vena coronaria mayor. Algo por fuera y abajo, la aurícula se ensancha en un divertículo que desciende por debajo del surco coronario, debajo del plano que corresponde a la válvula de Eustaquio anexa a la desembocadura de la vena cava inferior. Este divertículo, que sólo se ve bien en las aurículas distendi­ das, tiené el nombre de apéndice auricular posterior de His, o asimismo el de seno

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a n g io l o g ì a

subeustaquiano de Keith (fig. 9, 2). T oda esta porción de la aurícula correspondiente al campo sinusal es lisa y uniforme. Por delante y por fuera de este campo la pared

Fig . 10 Cara anterior de la aurícula derecha in situ. Pericardio abierto. a o -,

aorta. — A . p ., arteria pulm onar — O D ., aurícula derecha. — A u r .d ., orejuela derecha. — V .p ., V .p ., venas pulm onares derechas. 1 , vena cava superior. — 2 , vena cava Inferior. — 3 . 4 , troncos venosos braqulocefálteos derecho e Izquierdo. — 5. fondo d e saco preaórtlco. — 6 . fondo de saco prepulm onar. — 7 . butco aurlculoventrlcular derecho. — 8 . borde de> recho del corazón. — 9 , pericardio. Observemos que las dos venas cavas están sólidam ente fijadas por el pericardio y que la pared posterior de la aurícula derecha se curva en su prolongación.

auricular está, por el contrario, estriada por fascículos musculares (véase Estructura del corazón): es la porción trabecular que corresponde a la aurícula propiamente dicha.

CORAZÓN Y PERICARDIO

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En la parte anterior y superior de la aurícula derecha sale una prolongación hueca, de bordes irregulares, la orejuela derecha. Esta orejuela tiene la forma de un

F ie . 11 Aurículas del corazón; vista anterosuperior después de la sección de las dos arterias aorta y pulmonar. 1 , aurícula derecha, c o a l 1, bu orejuela. — 2 , aurícula Izquierda, con 2 ', bu orejuela. — 3 , ventrículo derecho. — 4 , ventrículo Izquierdo. — 5 , origen de lh aorta, con b u s válvulas sigm oideas. — 6, origen de la pulm onar, con v álvu las sigm oideas. — 7, venaa pulm onares derechas. — 8 , venaa pumonarea Izquierdas. — 9 , ven a cava s u ­ perior. — 10, vena cava Inferior. — 1 1 , arteria coronaria derecha. — 12, arteria coronarla Izquierda. — 13, vena ooronarla. — 1 4, lín ea vertical según la cu a l se efectúa la unión de la s dos aurículas.

bub

triángulo de base posterior. Aplanada transversalmente, ofrece dos caras: una cara ex­ terna, convexa, lisa, que prolonga la pared externa de la aurícula derecha y correspon-

FlG. 12

Fig . 13

Orejuela derecha vista por su cara lateral derecha.

Orejuela derecha vista por su cara lateral izquierda.

1 , aurícula derecha, con 1’, la orejuela derecha. — 2, aorta, coa 2 ’, e l repliegue preaórtEco. — 3 , arteria pulm onar. — 4 , vena cava Buperlor. — 5 , vena cava Inferior. — 6 , venaB pulm onares derechaB. — 7 , arteria ooronurla anterior.

1, aurícula izquierda, con 1 ', orejuela Izquierda. — 2 , aorta. — 3 , arteria pulm onar con sus dos ramas de b ifu r ca c ió n .— 4 , ligam en to a r t e r ia l.— 5 , bronqulo Izquierdo. —~ 6 , 6 \ venaa pulm onares Izquierdas. — 7, arteria coronarla anterior. — 3 , vena coronarla.

de al pericardio; una cara interna, sumamente cóncava, que abraza la parte anteroexterna de la aorta. De sus bordes, el inferior corresponde al surco auriculoventricular y a la arteria coronaria derecha que contiene; el superior corresponde a la aorta, y aquí entra en relación con un pequeño reborde adiposo ya señalado que ocupa la

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ANGÍOX.OGÍA

pared del vaso y que describiremos más adelante con el nombre de pliegue preaórtico (figs. 9 y 12). Como hemos visto al tratar de la configuración general del corazón, la parte in­ terna de la aurícula derecha se curva en forma de semiluna a consecuencia de la interposición de la aorta ascendente. b) Aurícula izquierda. — Los contornos de la aurícula izquierda son más mani­ fiestos que los de la derecha. Tiene la forma de una bolsa cilindrica extendida li ansversalmente. Su diámetro mayor es, pues, horizontal, perpendicular, por consiguien­ te, en su dirección, al diámetro mayor de la aurícula derecha (fig. 9), que es vertical. Este hecho se relaciona con la dirección de los afluentes de las aurículas: las venas cavas están dirigidas verticalmente, las venas pulmonares transversalmente. En su ex­ tremo derecho la aurícula izquierda excede la aurícula derecha. Esta última se curva hacia dentro para recibirla, En su parte media la pared posterior está ligeramente excavada, (impresión esofágica). Por delante de la aurícula izquierda está excavada para recibir la porción ascendente de la arteria pulmonar; su parte media, roma, está dominada por la rama derecha de la arteria pulmonar. Como la aurícula derecha, su parte anteroextema da origen a un divertículo, la orejuela izquierda (fig. 13). Esta es más larga, más sinuosa, mejor perfilada, pero más estrecha también, que la orejuela derecha. Se caracteriza por el doble hecho de que está ligeramente estrangulada en su base y que en su conjunto se halla irregularmente contorneada en S itálica, estando torcida sobre su eje. Su cara interna, cóncava, se arrolla alrededor de la arteria pulmonar, de la que cubre todo el lado externo y parte del lado anterior. Su borde inferior, irregularmente cortado en digi­ taciones secundarias más o menos manifiestas, cubre el surco coronario izquierdo y la porción más superior del surco interventricular anterior en su origen. ARTICULO III RELACIONES DEL CORAZON El corazón está situado en el mediastino anterior entre los dos pulmones, detrás de la pared esternocostal. El pericardio lo cubre en toda su extensión y por medio del mismo se relaciona con las paredes y órganos próximos (fig. 14). Estudiaremos sucesivamente las relaciones de las caras, de la base y de la punta, estableciendo así lo que se puede denominar la topografía toracocardiaca. Añadiremos, al terminar, la proyección de los orificios del corazón en la pared esternocostal a causa de la importancia fundamental que tienen estas relaciones en semiología cardiaca. l.° Relaciones de la cara anterior del corazón. Topografía toracocardiaca.— El corazón está desviado hacia la izquierda de tal forma que una linea vertical que pase por en medio del esternón, línea mediosternal, lo divide en dos porciones des­ iguales: una porción situada a la izquierda, que representa aproximadamente los dos tercios de su volumen, y otra porción situada a la derecha, que representa el otro tercio. A la derecha de la línea mediosternal se encuentran las partes siguientes: la aurícula derecha por completo, a excepción del extremo libre de su apéndice auricular; el tabique interauricular; la mitad derecha de la aurícula izquierda; una pequeña porción del ventrículo derecho, de 2,5 centímetros de ancho en su parte media. A la izquierda de esta misma línea mediosternal se encuentra el resto del corazón, es decir, la mitad izquierda de la aurícula izquierda, el extremo libre del apéndice auricular derecho, la mayor parte del ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo por entero. La porción de la pared torácica que cubre la cara anterior del corazón lleva el nombre de región precordial y también de área cardiaca. Este espacio tiene la

CORAZÓN V PERICARDIO

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(orina de un triángulo, cuyo vértice truncado está dirigido hacia arriba o, más exac­ tamente, la forma de un cuadrilátero cuyos lados son muy desiguales, tanto en direc­ ción como en longitud. Antes de indicar los límites del área cardiaca, anotemos que a consecuencia de la oblicuidad del corazón de abajo arriba, de atrás adelante y de derecha a izquierda, las distancias que separan las diferentes partes del mismo de la pared estemocostal son variables según las regiones consideradas: el ven­ trículo derecho y en particular su borde derecho constituyen la parte más super­ ficial del órgano. Para trazar este cuadrilátero, en el vivo o en el cadáver, señálense en el tórax cuatro puntos, a, b, c, d, situados del modo que sigue (fig. 14): i.° El punto a, en el borde superior del tercer cartílago costal derecho, a un centímetro del borde derecho del es­ x. ternón ; 2.0 El punto b, a nivel de la articulación esternal del quinto car­ tílago costal derecho, algunas veces más abajo, en el sexto (según la edad, sexo, etc.). g.° El punto c, a nivel de la punta del corazón: de ordinario será fácil, en el vivo, determinar este punto; en el cadáver se le conside­ rará en el borde superior del quinto cartílago costal izquierdo, a ocho cen­ tímetros por fuera de la línea medióstemal. 4 ” El punto d, en el segundo espacio intercostal izquierdo, a igual distancia de los dos cartílagos que li­ mitan este espacio y a dos centíme­ C.ft £.0, tros del mismo borde izquierdo del X esternón. F ig . 14 Estos cuatro puntos corresponden Espacio precordial y sus límites en el hombre. a los cuatro ángulos de la región: a, b, c, d. Tos cuatro puntos angulares del espacio precor­ sé les puede designar con el nom­ dial. — x x , línea medíoesternal. — I, II, I I I , IV , V, V I, V II, las Blete prim eras costillas. — 1, 2, 3, 4, 5, 6, los bre de puntos angulares del espa­ seis primeros espacios Intercostales, cio precordial.

Una vez señalados sobre el tórax estos cuatro puntos, unamos el plinto a con el punto b por una curva de convexidad dirigida hacia la derecha, la cual pasará, en el tercer espacio intercostal, a 35 milímetros de la línea mediosternal. Unamos, asimismo el punto b al punto c por una línea ligeramente cóncava por arriba, el el punto c al punto d por una línea cóncava por dentro y, finalmente, el punto d con el punto a por una línea ligeramente inclinada de izquierda a derecha. Tendremos así a la vista los límites del espacio precordial: las líneas al? y be corresponden al lado externo de la aurícula derecha y al borde derecho del corazón; la línea cd, al borde izquierdo del corazón; la línea da, a la báse de las aurículas, ocultas en gran parte por las arterias aorta y pulmonar. Este modo de determinar el espacio precordial es, cómo se ve, sencillo y pre­ ciso. Lo aconsejamos a los alumnos y a los médicos después de haberlo sometido a la comprobación de numerosas experiencias hechas en el cadáver con agujas hun­ didas metódicamente en puntos determinados de la pared torácica y buscadas luego entre las partes blandas del mediastino. Tiene, por desgracia, todos los inconve­ nientes de las fórmulas fijas y matemáticas, aplicadas a disposiciones anatómicas

ANGIOLOGÍA

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que nada tienen de constantes. Por esta razón lo damos a título de expresión media de una serie de disposiciones que a menudo resultan ser muy semejantes. Si bien es verdad en la mayoría de los casos, no puede convenir a todos, principalmente a aque­ llos en que haya sobrevenido una modificación importante en la situación vertical del corazón, en su forma, en su volumen, en su grado de repleción, en su inclinación sobre la línea media, etc,, disposiciones que son extremadamente frecuentes. P r o y e c c i ó n d e l o s o r i f i c i o s d e l c o r a z ó n s o b r e e l p e t o e s t e r n o c o s t a l . — La situación respectiva de cada uno de los grandes orificios del corazón presenta natu­ ralmente también variaciones indivi(¡i ^ _ j duales considerables, y sólo indicaremos aquí las disposiciones medias, es C1 decir, las que corresponden al mayor número de casos (fig. 15). t ^ a) Orificio pulmonar. — La proyección esternocostal del orificio pul—1 monar está representada por una línea ligeramente inclinada hacia abajo y

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rrespondé al bordé superior del tercer cartílago costal. Esta línea mide unos 22 milímetros de longitud. Su parte media, correspondiente al centro del orificio, está situada un poco hacia dentro del borde izquierdo del es-

b) Orificio aórtico. — El orificio aórtico está situado un poco más aba­ Fie. 15 jo del precedente. Se proyecta siguien­ Proyección del corazón y de sus oriñeios do una línea oblicua, de 21 milímetros sobre e! peto esternocostal, supuesto transparente. de longitud aproximadamente, que, C1. C*. C*. C4, C®, C‘. la» »els prim era» costilla». — 1 . ori­ partiendo de la extremidad esternal del ficio pulm onar. — 2. orificio aórtico. >— 3* orificio aurlculoven* tricular derecho. — 4, orificio auriculoventricular izquierdo. — tercer cartílago costal izquierdo, toma xx . línea medlo&ternal. una dirección luego hacia abajo y adentro y va a terminar en la línea media, frente a la parte media del tercer espa­ cio intercostal. c) Orificio auriculoventricular derecho. — El orificio auriculoventricular dere­ cho se proyecta sobre el esternón siguiendo una línea muy oblicua, de 38 milímetros de largo, que parte del extremo esternal del quinto espacio intercostal derecho y se dirige luego hacia arriba y adentro para ir a terminar en la línea media o un poco más allá. d) Orificio auriculoventricular izquierdo. —•La línea de proyección del orificio auriculoventricular izquierdo, de unos 34 milímetros de largo, está situada arriba y a la izquierda de la precedente. Nace un poco a la izquierda de la línea media, se dirige muy oblicuamente hacia arriba y afuera y va a terminar en el borde inferior del tercer cartílago costal, a un dedo del borde del esternón. e) Orificio de la vena cava superior. — Corresponden al punto a (fig. 14), es decir, al borde superior del tercer cartílago costal, a un centímetro del borde dere­ cho del esternón. f) Orificio de la vena cava inferior. — Corresponde al punto b (fig. 14). Pro­ fundamente situado, se halla también a 10 centímetros de la pared torácica, a dos centímetros por delante de la pared derecha del disco intervertebral de la séptima y la octava dorsales.

CORAZÓN Y PERICARDIO

*3

2.° Cara inferior o diafragm ática.— Esta cara descansa en el centro frénico; está separada de él por el pericardio, cuya inserción determina una superficie oval de extremo grueso posterior. Aquí y en el lado derecho el área diafragmática car­ diaca está jalonada por el orificio de entrada de la vena cava inferior. Por medio del diafragma^ él corazón se relaciona con la cavidad abdominal y en particular con el lóbulo izquierdo del hígado y, cuando éste es corto, con la tuberosidad mayor del estómago. 3.a Cara izquierda del corazón. — La cara izquierda del corazón deprime la cara interna del pulmón izquierdo, en la que determina una excavación, cóncava de arriba abajo y de atrás adelante, el lecho del corazón. 4.“ Base. — Por medio del pericardio, Ja base del corazón se relaciona con el mediastino posterior por su parte izquierda y con el segmento medio de la cara interna del pulmón derecho por su parte derecha. El esófago, comò hemos visto, imprime a menudo su huella en la cara posterior de la aurícula izquierda. La cara anterior de la columna dorsal, que en el cadáver corresponde a la zona de contacto, se extiende del centro de la cuarta vértebra dorsal hasta la parte superior de la octava. G iacomini califica: a estas vértebras de cardiacas. La cuarta dorsal es la vér­ tebra supracárdiaca. El plano \ i ,M, trifurcación del p i l a r . — 2 , pilares p o ste r io re s.— 3 , pilar interno (im isculo papilar dol cono arterial de L uschka). •— 3 ', 3 " , p ilares internos accesorios. — 4 , valva anterior, r— 5 , valva Interna. — 6, creBta supraventrtcular. — 7 , fascículo arqueado. — 8, trabéculas del infundíbulo. — 9, arteria p u l­ m onar. — 1 0 , v á lv u la sigm oidea anterior. — 10*. válvu la lateral derecha. — 1 0 ” , válvu la lateral Izquierda.

válvula ofrece a nuestra consideración: i.°, una cara axil o auricular, que mira al eje mismo del orificio; 2.0, una cara parietal o ventricular, en la que vienen a fijarse

CORAZÓN Y PERICARDIO

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las cuerdas tendinosas de los músculos parietales; 3.0, un borde adherente, que co­ rresponde al contorno del orificio auriculoventricular; 4.0 un borde libre, muy del­ gado, irregularmente dentellado, que, como indica su nombre, flota libremente den-

F ic. 30 Ventrículo derecho. La pared anteroexterna seccionada está reclinada a la derecha y arriba. El fascículo arqueado y el pilar posterior se han seccionado» Las paredes interna y pos­ terior son visibles. 1, arteria pulm onar. — 2 , cresta supraventricular. — 3 . fascículo arqueado. — 4 . p ilar anterior seccionado. — 4 ', e l m ism o pilar reclinado con la pared anterior. — 4 ” , parte superior del pilar anterior. — 5 . pilar in tern o (m úscu­ lo papilar del cono arterial do L uschka). — 6 , pilares posteroexternos. — 7 . pilares posteriores y posteroexternos. — 8 , trabécnlas infundlbulares. — 9, va lv a anterior de la tricúspide. — 10, v a lv a interna. — 11, trabéculaa de la cara anterior del ventrículo derecho; se v e que están dirigidas en el sen tido de la corriente sanguínea que penetra en la arteria pulm onar.

tro de la cavidad ventricular. Este borde libre presenta tres escotaduras que se aproximan más o menos al borde adherente, pero sin alcanzarlo. A causa de ello, la válvula auriculoventricular se encuentra descompuesta en tres valvas, y ,de ahí los nombres de válvula tricúspide {de tres, tres, y cuspis, punta) o de válvula triglóquina Irpets, tres, y yAcoxtv, punta) con los que se la designa de ordinario.

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ANGIOLOGÌA

El conjunto valvular constituye una especie de tubo ampliamente abierto por la parte superior en la aurícula y cuyo orificio inferior, formado por el borde libre del velo, está centrado en el eje auriculoventricular por las cuerdas tendinosas que se insertan en él. De ello resulta que las válvulas del corazón en estado activo están todas situadas casi a igual distancia de sus paredes. Durante la repleción del ven­ trículo (diàstole) la sangre ocupa forzosamente el espacio comprendido entre la cara ventricular del tubo valvular y la pared del ventrículo; bastará, pues, un esfuerzo

Fie. 31 Ventrículo derecho: valva posterior de la tricúspide. (80 h a resecado la v a lv a an terior d e A, pared an terior d el v e n tr íc u lo resecada y reclin a d a . — B , posterior del orificio a n ricu lo v en tricu la r. — I n t ., in fu n d íb u lo . 1 , a rteria p u lm o n sr . — 2 , a o r ta . — 3 , p ilar an terior, — 4 , 4 ’, tern o s. — 6, p ilar In tern o. — 7 , v a lv a posterior de la tr icú sp id e. —

la tr ic ú sp id e .) pared d e la a u rícu la derecha qu e lim ita la parte p ilares p o a ter o e x te rn o s.— 5 , 8, surco p er iv a lv u la r .

p ilares

posteroin-

m ínim o en el m om ento de la sístole para aproxim ar las valvas una con otra. H ay que observar tam bién que la tela de los velos membranosos ofrece, como hemos dicho ya, una superficie m ucho m ayor que el área dei orificio en que se inserta. Las tres valvas de la tricúspide se distinguen por su situación en anterior, poste­ rior e interna. L a valva anterior (cuspis anterior) es la más extensa de las tres (figs. 29 y 30). T ie n e la forma de un cuadrilátero irregular, algo alargado en sentido transversal. Es la que se ve cuando se ha qu itado la pared anterior del ventrículo. Se inserta en el contorno anterior del an illo tendinoso que m ira al cono arterial (véase más ade­ lante). Se extiende hasta el borde derecho del corazón y a veces más allá. Su borde inferior contribuye a lim itar el orificio por el qu e com unican la cám ara venosa y la cám ara arterial del ventrículo. La valva posterior (cuspis posterior) , menos alta que la valva anterior, se in ­ serta en el contorno posterior del an illo hasta la pared septal. E l espacio (fig. 31)

CORAZÓN Y PERICARDIO

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que la separa de la pared es, en ei corazón cadavérico, algo menos profundo que el que separa la valva anterior de la pared anterior del ventrículo. Esta valva está muy a menudo dividida en varios festones y frecuentemente se encuentra intercalada entre ella y la valva interna una valva accesoria. Asimismo se puede ver una incisura profunda en la parte externa de la valva posterior, y así aparece una segunda valva accesoria comprendida entre la valva posterior y la valva anterior. La valva interna o septal (cuspis medialis) nace de la porción interna del anillo fibroso en un punto que corresponde al tabique ventricular, algo por delante de la pars membranacea de este septum. Esta in­ serción es, en ciertos casos, muy inferior al plano del orificio auriculoventricular, y por lo mismo la aurícula parece extenderse directamente hacia dentro en la cavidad del ventrículo. Esta valva está poco desa­ rrollada y su juego de expansión, al con­ trario del de la valva anterior y del de la val­ va posterior, es muy limitado (fig. 30, 10).

B. P ila r e s d e l v e n t r íc u lo d e re ch o . — Los pilares o músculos papilares del ven­ trículo derecho, destinados a las diferentes valvas de la tricúspide, presentan numerosas variaciones. En la mayoría de los casos existe un pilar anterior, pilares posteriores y pila­ res internos; pero únicamente el pilar ante­ rior puede considerarse constante. a) Pilar anterior. — El pilar anterior o músculo papilar anterior (figs. 28 y 29), el F ig . 32 más voluminoso de todos, nace en la parte In fundíbulo, previa resección de la pared anterior. media de la pared anterior del ventrículo, algo por dentro del borde derecho. En su (La pared anterior del ventrículo derecho y la pa­ red anterior de la arteria pulm onar han sido separa­ base de implantación convergen ordinaria­ das por arriba y por debajo de la lín ea de inserción de las válvu las sigm oideas. Se ha conservado una mente varias nubéculas de segundo orden, estrecha faja de la arteria pulm onar a n ivel de la Inserción.) separadas unas de otras por lagunas que 1 . arteria pulmonar» c o n : 2 . bu v álvu la an terior; 3. su válvula derecha. — 4 , cresta supraventricular. parecen, en cierto modo, minar esta base — 5 . iníuudíhulo o cono arterial. — 6» foslta — 7 , m úsculo papilar del oono ar­ de implantación. En otros casos la pared sublníundlbular. terial. — 8 , term inación del haz arqueado. — 9, aor­ t a , con 9 ’, repliegue aórtico. — 1 0 , apéndice a u ­ está más unida y la base de implantación ricular derecho. — 1 1 , apéndice auricular Izquierdo. — 1 2 , vena cava superior. — 13, valva anterior de uniforme forma una masa carnosa bien des­ la tricúspide. prendida de la pared ventricular. D e esta base, el pilar se dirige arriba y, después de un recorrido variable, se divide en varios vértices musculares, los cuales dan origen a una decena de cuerdas tendi­ nosas sumamente divergentes. Cabría decir que la trifurcación del vértice del pilar en tres conos secundarios es la regla. Las muescas que separan estos vértices secun­ darios pueden variar de extensión. En los casos extremos, el pilar anterior aparece desdoblado en dos y aun, algunas veces, tres pilares, próximos unos a otros, pero, como se comprende, mucho más delgados que si únicamente existiera un solo músculo papilar. Las cuerdas tendinosas, que emanan de los conos musculares, van a terminar esencialmente en la parte externa de la valva anterior de la tricúspide. Algunas de ellas, las externas, van a la parte externa de la valva posterior. Todas estas cuerdas son más extensas y más gruesas en su origen que las de las otras valvas. En el lado interno de la base del músculo papilar anterior nace una columna carnosa, extremadamente importante, que se dirige arriba y atrás y viene a perderse

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a n g io l o g ìa

en la pared septal, debajo del orificio pulmonar (figs. 28, ¿9 y 30). Esta irabécula muscular, en su conjunto, describe una curva de concavidad dirigida arriba y atrás. Aunque presenta numerosas variaciones, hay que considerarla como un elementó constante y típico dél corazón derecho. Los anatomistas que han estudiado el cora­ zón le han dado nombres diferentes. Había sido descrita antiguamente por Leonardo da Vinci. Los autores ingleses le dieron el nombre de mod.era.tor batid; Ring, en 1837, la había denominado moderator band of distensión, asignándole así un papel fisiológico que dista de estar demostrado. Poirier le dio el nombre de cintilla ensiforme; Parchappe,: de arcq inferior, y T e s tu t la designó con el nombre de fas­ cículo arqueado. A todos: estos nombres, ya numerosos, Tandler anadió otro: el de trabécula septomarginal, que recuerda así los dos puntos de inserción del fascículo. En su forma normal, su borde superior, cóncavo arriba y afuera, está libre en toda su extensión; su borde inferior, por el contrario, da origen a. numerosas columnitss, ora verticales, ora oblicuas, qué vienen a perderse en la pared anterior del corazón (fig. 29). Pero las variaciones morfológicas de este fascículo son muy nume­ rosas. Se ve a veces que forma un arco menos destacado, menos saliente; su base, ensanchada en su origen septal, se continúa entonces en un fascículo poco curvo que alcanza el tejido trabecular de la región inferoextema. En ciertos casos es muy corto; en otros es muy delgado y largo, formando una cuerda delgada que puede elevarse hasta la cresta supraventricular. ¿Cuál es el papel de este fascículo? Según nosotros debe ser referido a la mus­ culatura funcional del orificio de salida, es decir, a la región del infundíbulo. Su orientación y la presencia por encima de él de fascículos musculares que tienen ]á misma dirección convencen al observador de que pertenece funcional y anatómica­ mente al cono pulmonar. La relación íntima que tiene con la base del pilar ante­ rior, por una parte, y, por otra, con la región superior del infundíbulo, demuestra la solidaridad que existe entre el juego de la valva anterior de la tricúspide y el me­ canismo de la penetración de la sangre en la cámara artérial del corazón derecho, b) Pilares posteriores..^ Los pilares posteriores, en número de dos o tres, se desprenden de la pared posterior del ventrículo (fig. 31). Forman conos musculares anchos, cortos, que ocupan transversalmente el ángulo comprendido entre la pared diafragmática y la pared septal. Entre estos Conos papilares, el más interno da origen a cuerdas que no solamente se fijan en la parte interna de la valva posterior,, sino también en la parte posterior de la valva interna. c) Pilares internos. —-Los pilares internos, finalmente, están representados por cuerdas tendinosas que se desprenden del tabique, ya directamente, ya por media­ ción de pequeños mamelones carnosos, verdaderos pilares en miniatura. Se dirigen a la valva interna. De estos: mamelones carnosos, hay uno (fig. 29, 3') que es bastante constante y que ocupa la parte inferior del infundíbulo, en cierto modo al margen de éste, en el punto en que la cresta supraventricular que vamos a estudiar se acoda hacia abajo; de ahí el nombre de músculo papilar del infundíbulo o de músculo papilar del cono arterial que le ha dado Luschka. También se le llama músculo de Lancisi. Mide ordinariamente dé 6 a 8 milímetros de longitud. Las cuerdas tendino­ sas que parten de su vértice van a fijarse en la parte anterior de la valva interna y en la parte interna de la valva anterior, donde se entrecruzan más o menos con las de dirección muy diferente que proceden del músculo papilar anterior (fig. 30, 5). d) Modo de oclusión de la válvula tricúspide. — En la cara ventricular del contorno del orificio auriculoyentricular se desprenden potentes trabéculas de las paredes para terminar en el borde de inserción del velo, al que envían algunas fibras musculares. Este sistema, cuya dirección de las fibras converge hacia el centro del orificio auriculoventricúlar, desempeña probablemente un papel en la diástole y sin duda también en la sístole al estrechar el surco perivalvular y al levantar las cuerdas hacia la aurícula. En cuanto al papel de los pilares es formulado por Marc

CORAZÓN Y PERICARDIO

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Sée como sigue: «Esta oclusión, dice, resulta esencialmente de la aplicación íntima de la valva anterior y de la valva posterior sobre el tabique interventricular, y de la tensión, a consecuencia de la contracción de los pilares, de los arcos que forman el borde inferior de las dos primeras valvas. Esta aplicación de las valvas anterior y posterior sobre la valva interna y sobre el tabique se hace más íntima todavía por la presión sanguínea, desarrollada por la contracción de las paredes musculares externas del ventrículo, que comprime asimismo directamente el tabique, una vez expulsada la sangre,» e) Orificio de la arteria pulmonar, válvulas sigmoideas, lnfundibulo. — El ori­ ficio de la arteria pulmonar (figs. 28, 29 y 30) está situado inmediatamente por de­ lante dé la aorta, delante y un poco por dentro del orificio auriculoventricular derecho y en un plano superior. Es regularmente circular; su circunferencia mide por término medio 72 milímetros en el hombre y 68 milímetros en la mujer. Las tres válvulas sigmoideas que le corresponden, sigmoideas pulmonares, pre­ sentan la disposición general que les hemos asignado anteriormente; no insistiremos, pues, aquí. Están orientadas de tal manera, que una es anterior y las otras dos poste­ riores; se distinguen estas últimas en derecha e izquierda. Cada una de estas tres válvulas presenta en la parte media de su borde libre un pequeño núcleo fibrocartilaginoso llamado nodulo de Morgagni. Este nòdulo es en general menos prominente y menos desarrollado que el nòdulo homólogo que se halla en las sigmoideas aórticas. Hemos dado ya anteriormente nuestra opinión sobre este hecho. La región del ventrículo derecho que corresponde al orificio pulmonar presenta caracteres particulares. Se le da el nombre de cono pulmonar o tnfundibulo. Com­ probemos, en primer lugar, que el orificio pulmonar está separado del orificio auricu­ loventricular por un fascículo carnoso, dé notable desarrollo, que mide ordinariamente de 12 a 15 milímetros de altura. Este fascículo tiene el nombré de cresta supraven­ tricular de His; W o l f le había dado el nombre de espolón; P a r c h a p p e el de arco muscular superior; S a p p e y y C r u v e i i .h i e r lo denominaron músculo compresor de la válvula tricúspide, así como M. Sée, quien comparó este músculo con los compresores que sé encuentran en el corazón de las aves. La cresta supraventricular; que es comò desde ahora designaremos este fascículo, se desprende del tabique interventricular algo por debajo de la válvula sigmoidea izquierda (fig. 29, 6). De aquí se dirige oblicuamente hacia fuera y abajo, pasando por delante de la cara oculta anterolateral de la aorta, sigue por encima de la valva anterior de la tricúspide y, finalmente, viene a perderse disminuyendo de altura en la parte superior de la pared anterior del ventrículo. Su parte media, redondeada y roma, avanza en la cavidad ventricular a manera de un espolón, como había dicho muy bien W o l f . Debajo de esta emi­ nencia, y algo por detrás de ella, existe una depresión profunda que denominamos, a causa de su situación debajo del lnfundibulo pulmonar, fosita sübinfundibular. Esta fosita se continúa por fuera con el surco que rodea la valva tricúspide, y por dentro se prolonga hasta debajo de la valva interna. Señalemos la eventual existencia de un fascículo secundario, menos desarrollado que la cresta supraventricular, pero paralelo a ella y situado encima (fig. 29). El orificio de la arteria pulmonar se eleva, pues, por encima del orificio auricu­ loventricular derecho a la altura de la cresta que acabamos de describir. La porción de la cavidad ventricular que se encuentra situada por delante de este fascículo, es decir, entre él, la pared anterior del ventrículo y la pared septal, tiene la forma de un tronco de cono cuya base mayor, dirigida abajo y afuera, se confunde con el resto de la cavidad ventricular, y cuya base menor, dirigida hacia arriba, corresponde a las válvulas sigmoideas. Es el llamado cono arterial del infundlbulo de L ü s c h k a , ó región de salida de K r e h l . Estudiemos sus paredes. La pared anterior del ventrículo, que corresponde al infundíbulo, es delgada y está atravesada por trabéculas cuya dirección general es transversal en relación al

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ANGIOLOGÌA

eje mayor del ventrículo y longitudinal en relación al eje de evacuación. Esta dispo­ sición trabecular no es ciertamente extraña al mecanismo de expulsión de la sangre en el cono pulmonar. Esta pared anterior del infundíbulo es la más delgada de las paredes del mismo, la más móvil y la que se deja dilatar más fácilmente en el cora­ zón en diàstole, así como la que da amplitud al ventrículo derecho en los casos de dilatación de éste.

Fie. 33

Cámaras del corazón (esquemática). 0 .D ., aurícula derecha. — V .D ., ventrículo derecho. 1, vena cava superior. — 2, vena cava Inferior. — 3 , a rte ria pu lm o n ar. — 4, valva anterio r de !a tricúspide. — 5, pared an terio r del ventrículo derecho secolonado. — 6, fascículo arqueado. — 7, p ilar an terio r del ventrículo dere­ cho. — 8. cresta supraven tricu lar. — 9, infundíbulo. Las flechas indican el sentido de la corriente y m uestran odmo la sangre puede pasar directam en te de la aurícula al infundíbulo. Nótese que el oono pulm onar tien e su eje m ayor perpendicular a la vía de en trad a de la sangre.

La pared septal, que forma la parte interna o izquierda del infundíbulo, es convexa a la derecha, es decir, que abomba ligeramente en la luz del cono pulmonar. Se nota en ella la eminencia del moderator band, cuya dirección, seguida del pilar anterior de la arteria pulmonar, marcha al encuentro de la cresta supraventricular. Estos dos fascículos carnosos del corazón, cuando están bien desarrollados, bosquejan en relieve el contorno de una ojiva, cuya punta se dirige hacia el eje del vaso (figuras 30 y 33). Se perciben también en la misma pared dos o tres pilares de segundo orden, de volumen y longitud variables, situados encima del fascículo arqueado, casi para­ lelos a los situados en la unión de la pared anterior con la pared septal. Estos fas­

CO R AZÓ N V PERICARDIO

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cículos, que no señala ningún anatomista, son constantes, variables únicamente, como todas las trabéculas del corazón, en cuanto a extensión y volumen: de ordinario anchos y gruesos, son sensiblemente paralelos al fascículo arqueado. G om o se ve, él in fu n d íb u lo presenta dos paredes m u y gruesas: i.°, un a pared sup erio r q u e corresp ond e a la p arte in te rn a de la base d el ve n trícu lo y q u e está co n stitu id a p o r la cresta su p ra ve n tricu la r ; a.°, u n a pared izqu ierda, fo rm ada p o r la p o rció n d el tab iq u e q u e se en cu en tra en cim a y d e la n te d e l moderator band, y, p o r últim o, g.c, una pared m ás d e lga d a y flexible, la pared anterior, q u e se co n tin ú a sia lin ea de separación con la p ared e xte rn a d el ve n trícu lo derecho.

5 .° Cavidad del ventrículo derecho. Cám aras venosa y arterial. — L lega d o s á este p u n tó dé nuestra d escrip ció n , n o es p osible con siderar en u n a v ista de c o n ­ ju n to la disposición gen era l d el ve n trícu lo derecho, cuyo análisis an atóm ico a cab a­ mos de hacer. Es fá cil ver q u e es p o sible d istin g u ir en él dos segm entos o cám aras q u e co m u n ican a m p lia m en te entre sí : tina cámara venosa o cámara dé entrada y una cámara arterial o región de salida. L a separación d e am bas cám aras forzosam ente in com pleta, está co n stitu id a p o r la v a lv a a n te rio r de la tricú sp id e, que se e xtien d e com o un telón d e l la d o e x te rn o a l la d o in te rn o d e l ve n trícu lo (fig. 33).

La cámara de entrada, cámara venosa o auriculoventricular, examinada en un corazón ¡n situ, es posterior e inferior en relación a la región de salida. El eje mayor de esta cámara es paralelo en su conjunto al eje mayor del corazón, es el eje mayor del ventrículo derecho. Se extiende, pues, de la punta del ventrículo al orificio auricu­ loventricular, dispuesto éste en el sentido sagital. El eje de la región de salida o cá­ mara pulmonar se dirige, por el contrario, oblicuamente de fuera adentro, es decir, de derecha a izquierda y de abajo arriba, formando un ángulo abierto con el eje precedente. En el primer segmento o cámara venosa las paredes ventriculares están erizadas de trabéculas, sobre todo en la parte superior, en la proximidad del orificio auriculoventricular y en la región del vértice, en donde forman una red de mallas apretadas que le dan un aspecto esponjoso. Por el contrario, la región del infundíbulo tiene las paredes más Uniformes, lisas y compactas. Las dos cámaras comunican entre sí por un orificio elíptico cuyo eje mayor, oblicuo arriba y adentro, se extiende de la base del músculo papilar anterior a la base del músculo papilar interno. Está limitado del modo siguiente: arriba, por la cresta supraventricular y por la caía anterior de là valva anterior ; abajo y delante, por el borde cóncavo del fascículo arqueado y por la porción de lá pared interna com­ prendida entre estas dos eminencias musculares (fig. 33);

C.

Caracteres particu lares del ventrículo izquierdo

El ventrículo izquierdo está situado a la izquierda, atrás y algo por encima del ventrículo derecho. Tiene, en su conjunto, la forma de un cono cuyo vértice corres­ ponde a la punta del corazón y cuya base, dirigida arriba, a la derecha y atrás, está inmediatamente por debajo de la aurícula izquierda. Podemos en consecuencia con­ siderarle: i.°, paredes; 2.«, un vértice; 3.0, una báse. Describiremos en primer lugar estos elementos; luego, como hemos hecho para el ventrículo derecho, daremos una ojeada de conjunto a la cavidad del ventrículo. l.° Paredes. — Visto en un corte perpendicular a su eje (fig. 40), el ventrículo izquierdo aparece con el aspecto de una cavidad circular, bastante ancho cuando el corazón está distendido en estado de diàstole cadavèrica, y muy estrecho, casi virtual, cuando el corazón está en estado de sístole, cavidad circunscrita por todas partes por paredes de notable espesor. De ordinario está algo aplanado en sentido transver-

a n g io l o g ìa

4 8

sal. Ningún límite, ningún borde suficientemente marcado permiten descomponerlo en regiones claramente distintas. Sin embargo, para facilitar la descripción se le pueden distinguir tres paredes o caras: una cara interna o septal que no es más que el tabique interventricular, una cara anterior y otra posterior reunidas por un borde externo que corresponde a la cara izquierda del corazón. La cara anterior y la cara posterior pueden distinguirse exteriormente por los dos surcos interventriculares an­ terior y posterior por fuera de los cuales están situadas.

13

F ie . 34

Aurícula y ventrículo izquierdos abiertos por su lado externo. Vista de conjunto esquemática. 1, aorta. — 2, arteria pulmonar. — 3. vasos coronarios anteriores. — 4, vasos coronarios posteriores. — 5. venas pulmonares derechas. — 5 ’, venas pulmonares Izquierdas. — 6. cavidad de la aurícula Izquierda« con 7, aurícula iz ­ quierda. — 8, zona correspondiente a la losa oval. — 9, repliegue semilunar. — 10, cavidad del ventrículo izquierdo. — 11, valva Interna de la m ltral. — 12, valva externa. — 13, pilar posterior. — 14, pilar anterior, seccionado y separado hacia arriba y atrás. — 14'* parte Inferior o base de este mismo pilar. — 15, flecha que recorre el orificio auriculoventricular. — 16, flecha que se dirige al orificio aórtico y ocupa la parte del ventrículo llamada cámara aórtica.

Todas estas caras o paredes son cóncavas (figs, 34, 35 y 36). La pared anterior y la pared posterior, que, por oposición a la pared septal, son libres, dan inserción en la unión de su tercio inferior con el tercio medio a los pilares. Están recorridas por trabéculas, cuya dirección general es vertical en la parte superior de la pared posterior en la proximidad del anillo auriculoventricular, así como en la porción inferior de la pared septal. En la misma región del vértice, las trabéculas, mucho más abundantes que en otras partes, son pequeñas y forman una red bastante apretada; pero sus elementos, desprendidos de las paredes, no dan a la parte inferior del ven­ trículo izquierdo el mismo aspecto esponjoso que hemos visto en el ventrículo dere­ cho. Más adelante describiremos los músculos papilares. Señalemos, por último, que

D uft-ftt

F ig . 35 V en trícu lo izquierdo visto después d e la ablación de la pared anteroexterna. 1. aorta. — 2, arteria pulmonar. — 3, vena cava superior. — 4, aurícula Izquierda. — 5, aurícula derecha. — 6, vena coronarla mayor. — 7. pilar anterior del ventrículo Izquierdo. ■—■ 8, pilares posteriores (hay dos en esta pie­ za). — 9, valva izquierda o menor de la mitral. — io . valva mayor de la mitrai. — i l , cuerda falsa tendinosa se­ guida por fibras del fascículo de Mis. — 12, arteria Interventricular anterior. A , corte de la cara anterior. — B, oorte de la cara posterior. — C, cara septal del ventrículo Izquierdo. £1 extremo de la sonda acanalada aparece en la cámara aórtica.

n. — 3

50

a n g io lo g ìa

la porción de la pared septal, que se eleva en el conducto aórtico y que está com­ prendida entre la valva sigmoidea aórtica derecha y la valva sigmoidea posterior, corresponde a la porción membranosa del septum interventricular (pars membranacea).

Fig . 36 Ventrículo izquierdo visto después de la ablación de la cara izquierda y de la válvula menor de la mitra!. 1, aorta. — 2, arteria pulmonar. — 3. aurícula Izquierda. — 4, pilar anterior. — 5, pilares posteriores. — 6 valva derecha o mayor de la mttrai. — 7, falsa cuerda tendinosa que contiene fibras del fascículo de His. — 8 arteria coronarla derecha. — 9, vena coronarla mayor. — 10. arteria interventricular anterior. A» cara anterior. — B, cara posterior. — C, cara septal del ventrículo izquierdo.

CORAZÓN Y PERICARDIO

51

La pared sepial es siempre mucho más lisa que las otras paredes. Sus dos ter­ cios superiores son en general lisos, salvó en la parte más anterior, en donde se aplica a la pared anterior, por transparencia, bajo el endocardio que la tapiza, se perciben estrías, más pálidas que el músculo próximo, que corresponden a la ex­ pansión de la rama izquierda del fascículo de His. Esta caía se continúa directamente arriba y atrás con la pared del conducto aórtico, de la que en cierto modo, desde él punto de vista mecánico, es la prolongación. De la cara septal se desprenden a menudo dos falsas cuerdas tendinosas, a las que volveremos a referimos al tratar de los pilares (figuras 35 y 36).

2 .° V értice. — El vértice del cono vernacular corresponde, como hemos dicho antes, a la punta del corazón. Está ocupado por las columnas carnosas de segundo y de tercer orden que constituyen las trabéculas numerosas que forman esta; red de mallas tupidas de que ya hemos hablado. A veces, algunas de estas trabéculas, más fuertes, se lanzan hacia la base de los pilares, en particular del pilar anterior, que en este caso parece descender hasta el vértice del ventrículo. 3 .° Base. — La base tiene dos orificios. i.°, el orificio auriculoventricular iz­ quierdo, con la válvula mitrai y los diferentes músculos papilares que sé insertan en ella; ?.°, el orificio de la aorta, con sus válvulas sigmoideas. A. O r i f i c i o a u r i c u l o v e n t r i c u l a r i z q u i e r d o , v á l v u l a m i t r a l . — E l orificio, que comunica el ventrículo izquierdo con la aurícula correspondiente, es algo menor que su homólogo derecho. Su circunferencia sólo mide por término medio 10a m i­ límetros en el hombre y 90 en la mujer. El anillo, cuya constitüción veremos más tarde, se relaciona a la derecha con el anillo aórtico, del que sólo está separado por un ta­ bique conjuntivo muy delgado, que corresponde a la inserción de la valva mayor de la mitral. Por todas las demás partes, el tejido conjuntivo que forma el esqueleto del anillo está rodeado de fibras musculares que dibujan un relieve muy acentuado en la parte posterior. En otros puntos, las trabéculas musculares, dirigidas oblicua­ mente en dirección de las valvas, rodean simplemente el contorno. La válvula anexa al mismo está constituida según el mismo tipo que la válvula auriculoventricular derecha. Considerada en el corazón en posición vertical, forma un Cilindro membranoso dispuesto en sentido vertical, con una cara axil o auricular, una cara parietal o ventricular, un borde superior adherente y un borde inferior libre. Difiere de la tricúspide en que sólo presenta dos escotaduras y, por consiguiente, sólo dos valvas en lugar de tres. Se la llama por esta razón válvula bicúspide (de bis, dos, y cuspis, punta). Se la designa también desde V es a l i o , qué la había comparado a una mitra, con el nombre de válvula mitral. Las dos valvas de la mitral se distinguen en interna y externa. La valva interna (fig, 36, 6), anterior con relación a la valva externa, mira al tabique interventricular y al orificio aórtico : es la valva derecha o valva mayor de la mitral. Nace en el contorno anterior e interno del anillo auriculoventricular y re­ viste la forma de una lámina triangular que mide, en su parte media, de 15 a 18 mi­ límetros de altura. La cara axil o auricular d e esta valva aparece como la continua­ ción del tabique interauricular. L a cara parietal o ventricular se continúa por arri­ ba con la pared aórtica. Esta valva separa, a la manera de un ancho telón, el orificio auriculoventricular del orificio aórtico. La válvula externa, denominada también valva izquierda o menor, corresponde a la pared externa del ventrículo (fig, 35, g). T ien e forma cuadrilátera y mide sola­ mente 10 a 12 milímetros de anchura. Nace de la circunferencia posterior externa del anillo fibroso, desciende mucho menos que la valva mayor de la m itral y posee en consecuencia un ámbito de fluctuación menos extenso. Recuerda, por otra parte, por sus caracteres la valva posterior de la tricúspide.

52

ANGIOLOGÌA

B. P i l a r e s d e l v e n t r í c u l o i z q u i e r d o . — Ordinariamente en ei ventrículo iz­ quierdo existen sólo dos pilares o músculos papilares, uno anterior o anteroexterno, otro posterior o posteroexterno. Nacen ambos directamente de la pared ventricular sin que sus bases lleguen nunca hasta la punta del corazón. El músculo papilar an­ terior se desprende de la pared anterior del ventrículo en la proximidad de la pared externa. El pilar posterior nace en la pared posterior, cerca del ángulo o mejor del surco que se excava entre ella y la pared interventricular. Siempre muy desarrollados, tienen estos pilares la misma importancia tanto anatómica como fisiológica y son igualmente voluminosos. Ofrecen variaciones de forma bastante notables. Muy a menudo su porción libre se escinde en dos conos de casi igual importancia, de suerte que nos encontramos en presencia no ya de dos pilares sino de cuatro pilares extremadamente próxi­ mos unos a los otros. Cualquiera que fueren las variaciones morfológicas de estos pilares y su modo de subdivisión, sobre los que insistiremos más adelante, es un hecho constante el de que las caras de los músculos papilares que se miran tienen tal curva que la superficie convexa de uno corresponde exactamen­ te a la superficie cóncava del otro. De ello resulta que cuando el ventrículo se contrae los pilares se ponen en contacto F ie . 37 y se ajustan recíprocamente. En general, C orte transversal d e los dos ventrículos el músculo papilar anterior es el con­ para m ostrar la disposición d e los pilares. vexo y viene a adaptarse a la concavi­ i , pericardio (hoja visceral). — 2, pared del ventrículo dad del músculo papilar posterior (figuIzquierdo. — 3, cavidad de este ventrículo y conducto aór­ tico de M . Sée, — 4, pilar anterior de la válvula mltral. — 5 , pilar posterior. — 6, pared del ventrículo derecho. —• 7, cavidad de eate ventrículo y conducto pulmonar. — S, pilar de la válvula tricúspide. — 9. tabique ínterventrlculat. 10, 10', vasoa cardiacos anteriores y pos­ teriores.

™ 37).

Los vértices de los músculos papi­ lares se bifurcan o trifurcan en conos poco elevados, de los que parten las cuerdas tendinosas (fig. 36). Esta expansión en ramilletes apretados es característica de los pilares del ventrículo izquierdo. Las cuerdas se dirigen entonces hacia las vál­ vulas, donde terminan somo sigue: i,° Las que proceden del pilar anterior van a insertarse en la parte anterior de las dos valvas de la mitral y en la lengüeta valvular accesoria que las separa por delante. 2.0 Las que emanan del pilar posterior van a la parte posterior de estas mismas valvas, así como a la lengüeta accesoria que las separa por detrás. Como se ve, los dos pilares ocupan con sus cuerdas la zona que corresponde a la parte izquierda de las dos paredes anterior y posterior, estando el corazón en po­ sición vertical, es decir, a la porción más libre del ventrículo izquierdo, atrayendo hacia el eje de la vía de evacuación auriculoventrieular las cuerdas tendinosas de la mitral. Las dos valvas de esta válvula no difieren solamente una de otra por sus dimen­ siones, sino también por el modo de implantación de las cuerdas sobre su cara parie­ tal. En la valva interna o valva mayor se insertan en el borde inferior, rebasándolo muy poco por encima, de suerte que la mayor parte de su cara parietal es homo­ génea y lisa, feliz disposición para favorecer el deslizamiento de la columna sanguí­ nea que se dirige hacia la aorta; en la valva externa, por el contrario, las cuerdas tendinosas, más o menos anastomosadas en arcos, invaden su cara parietal y le dan este aspecto irregularmente reticulado que hemos señalado antes.

CORAZÓN Y PERICARDIO

5 3

Los pilares del ventrículo izquierdo, como hemos hecho observar, sólo muy rara­ mente alcanzan por su base la región del vértice del ventrículo; pero numerosas tra­ béculas vienen a confluir en su pie. Por otra parte, están unidos a las paredes libres

F ie. 38 Pared interna o septal del ventrículo izquierdo. A , sección de la cara anterior. — B. sección de la cara posterior. — C, pared septal. 1, aorta. — 2, arteria coronarla izquierda. — 3, arteria coronaria derecha. — 4, 4 ’, 4 ” , válvulas sigmoideas. — 6, pilar anterior cortado y reclinado con la parta anterior de la valva mayor de la mitral. — 6. pilar posterior. — 7, valva mayor de la mitral. — 8, falsa cuerda tendinosa. — 9, arteria Interventricular anterior. — 10 , artería coronaria derecha. — 11, vena coronaria mayor. Be observa que la pared septal, trabecular en su parte Inferior, es Usa y uniforme en la superior. A este nivel transparenta la rama Izquierda del fascículo de His (12) con sus ramas de división anterior, 12’, y posterior, 1 2 ". Una banda media se dirige hacia la falsa cuerda tendinosa.

por cuerdas musculares o tendinosas, a menudo delgadas, otras veces más gruesas, que los hacen solidarios de ellas. Nada los une a la pared septal, a excepción de una o dos cuerdas falsas tendinosas. Una de éstas ofrece una disposición bastante frecuente. Entre numerosos corazones examinados desde este punto de vísta, la hemos encontrado en

ANGIOLOGÍA

54

la proporción del 40 por 100 aproximadamente. De varios centímetros de longitud, se desprende de la pared septal en la parte superior y posterior, a la altura de la rama izquierda del fascículo de His; se dirige más a me­ nudo directamente a través de la cavidad ventricular hasta la porción media o la base del pilar posterior (figuras 35, 11 y 36, 7), donde termina. En ciertos casos esta falsa cuerda envía durante su trayecto un fascículo secundario a la base del pilar anterior. Según M o n c k e b e r g , esta falsa cuerda sólo raramente contendría fibras del fascículo de His. Otras cuerdas semejantes a ésta, pero menos constantes, se des­ prenden de la pared anterior y pueden contener fibras de tejido muscular específico. Los pilares no están únicamente fijados a las paredes por trabéculas de valores diversos, sino también unidos entre sí por haces musculares cortos, a veces potentes, tanto más abundantes cuanto más numerosos son los pila­ res. El tipo clásico de dos pilares, uno anterior y otro poste­ rior, constante en ciertas especies animales, no lo es en el hombre. N o es excepcional encontrar desdoblamientos y divisiones que elevan a tres, cuatro, cinco y aún más el número de los pilares del ventrículo izquierdo. Localizados y fijados a las paredes libres del ventrículo, forman enton­ ces una columna erigida en dirección del eje auriculoven­ tricular, y la yuxtaposición de los elementos carnosos sobre el corazón contraído en sístole obtura por completo la luz de. la cavidad ventricular en este punto.

c F i g . 39

Desarrollo de las válvulas sigmoideas: A, bulbo arte­ rial del embrión, con sus cuatro válvulas: xx, eje por el que pasará el tabique de separación de la aorta y la pulmonar; B , diferenciación de la aorta y la pulmonar a nivel de su orificio ven­ tricular; C, disposición de los orificios arteriales en el adulto. a* Pi d , g (en la figura A ), tas cuatro válvulas anterior, pos­ terior, derecha 6 iz q u ie rd a en el bulbo. — a’ (en las fig u ra s n y G). válvula anterior del orificio pulmonar. — ■ p ' (en las figuras B y C ), válvula posterior del orí­ llelo aórtico. — o ' , d" (en las Agruras B y Cí» válvulas latera­ les Izquierda y derecha del ori­ ficio pulmonar. — o ” , d ” (en las figuras B y C), válvulas laterales Izquierda y derecha del orificio aórtico.

C. O r i f i c i o a ó r t i c o , v á l v u l a s s i g m o i d e a s . — El ori­ ficio arterial u orificio aórtico está situado por delante y por dentro del orificio auriculoventricular izquierdo. Ocupa el mismo plano horizontal que este último, difiriendo en esto del orificio de la arteria pulmonar, que se encuentra colocado, como hemos visto, algo por encima del orificio auriculoventricular derecho. Prescindiendo de este último detalle, el orificio aórtico presenta en su disposición general las mayores analogías con el orificio pulm onar: como él, es algo mayor en el hombre, en el que alcanza 70 centímetros de circunferencia, que en la mujer, que sólo mide 65; como él, por fin, tiene tres vál­ vulas sigmoideas (sigmoideas aórticas), cuya convexidad corresponde al ventrículo y cuya concavidad mira a la pared del vaso, y para completar la analogía, cada una de estas válvulas sigmoideas presenta, en la pared media de su borde libre, un pequeño núcleo fibrocartilaginoso, que toma aquí el nombre de nódu lo de A ra n d o . Las válvulas sigmoideas de la aorta difieren, sin embar­ go, en ciertos puntos, de las de la pulmonar. En primer lugar, son más gruesas y más resistentes, probablemente porque tienen que luchar contra una presión mayor, ya que la presión sanguínea es siempre más considerable en la aorta que en la arteria pulmonar. En segundo lugar, los nódulos de A rando son más evidentes que los de Morgagni. Por fin, y éste es el carácter diferencial más impor-

CORAZÓN Y PERICARDIO

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tan te, la orientación de las sigmoideas aórticas difiere de la de las sigmoideas pulmona­ res; en tanto que de estas últimas hay una anterior y dos posteriores, las tres sig-

C orte transversal d e los dos ventrículos. A o., aorta. — Tr. br. c.. tronco braqulocefállco. — C. g . , carótida común Izquierda. — A , 8. G ., arteria subclavia Izquierda. — V . C. 8., ven& cava superior. — V . C. I., vena cava Inferior. — A P ., arteria pulmonar. — B r. rama Izquierda da la arteria pulmonar. — V . P . O ., venas pulmonares izquierdas. — L lg . art., ligamento arterial. 1. orificio aurlculoventrlcular derecho. — 2, lnfundfbulo. — 3, Bureo perlvalvular derecho. — 4. pared anteruexterna. — 5, pared in fe rio r de los dos v e n tríc u lo s . — 6, pared septal* —- 7, pared externa del v e n tríc u lo tequlerdu. — 8 , 8’, pilares anterior y posterior del ventrículo izquierdo. — 9. valva mayor de la mltral. — 10« surco perivalvular izquierdo. 8e ve en este corte la diferencia de orientación de las dos cámaras de salida del corazón. El lnfundfbulo es perpendicular al eje de la cámara aórtica. Las dos cámaras venosas son Inferiores a las cámaras arteriales.

moideas aórticas se hallan dispuestas de tal modo que una de ellas está situada detrás y las otras dos delante (en posterior, anterior derecha y anterior izquierda). El desarrollo explica de modo satisfactorio la orientación inversa de las sigmoi­ deas pulmonares y aórticas. El bulbo arterial, a cuyas expensas se formarán más tarde las dos grandes arterias que parten del corazón, posee primitivamente los esbozos de cuatro válvulas.

56

ANGIOLOCÍA

De estas cuatro válvulas, una es anterior, otra posterior y las otras dos late­ rales (fig. 39, A). Ahora bien, el tabique de separación, que al desarrollarse en el interior d el bulbo, dividirá a éste en dos conductos, uno anterior, la futura arteria pulmonar, y

F i g . 41

Cámaras del corazón izquierdo. 0 . 0 . , aurícula Izquierda. — V .G ., ventrículo Izquierdo. 1. aorta. — 2, valva mayor de la m itral. — 3, pilar anterior. — 4, pilar posterior. — 5, eminencia formada por el tabique interventricular en la parte superior de la cámara arterial. — 6, arteria pulmonar. Laa flechaa indican el sentido de la corriente de la sangre que pasa de la cámara aurlculoventrlcular o cámara venosa para penetrar en la cámara arterial. Las dos cámaras dibujan aquí una especie de U que tiende a abrirse en la parte superior. Se distingue el movimiento de torsión que ejecuta el tabique interventricular durante la sístole ventricular.

otro posterior, la futura aorta, este tabique, repetimos, se dirige en sentido transverso d e derecha a izquierda y pasa exactam ente por en medio de las dos válvulas laterales antes indicadas (véase la linea xx de la fig. 39, A). D e ello resulta que, cuando la diferenciación de los troncos arteriales se ha efectuado (fig. 39, B), cada uno de ellos posee en su origen ventricular: i.°, un a sola de las cuatro válvulas primitivas del bulbo arterial, la anterior o la posterior; a.°, la

CORAZÓN Y PERICARDIO

57

m itad de otras dos, que son las válvulas laterales. A sus expensas se forman las v á l­ vulas sigmoideas, y se com prende claramente (fig. 39, C) : a) Q ue estas válvulas sean tres para cada orificio; ¡3) Q ue haya dos laterales (una derecha y etra izquierda), que son las que pro­ ceden de una m itad solamente de las válvulas laterales primitivas del bulbo; y) Q ue la tercera, úna de las cuatro válvulas primitivas entera,, este dispuesta hacia delante en la arteria pulm onar y hacia atrás en la aorta.

4 .° Cavidad ventricular. Cám aras del ventrículo izquierdo. — Si ahora que las paredes ventriculares nos son conocidas echamos una ojeada al conjunto de la cavidad, vemos que la valva m ayor de la m itral la divide en dos porciones (figs. 36 y 41) ; una porción derecha, situada por dentro de esta válvula, la cámara arterial 6 aórtica, y una porción izquierda, situada hacia fuera, la cámara auricular. La..cámara auricular o venosa está situada entre la valva mayor de la m itral y la parte externa del ventrículo. Contiene la pequeña valva en toda si? extensión. En el corazón in situ, está cámara venosa ocupa toda la parte inferior y externa d el ventrículo. Es posterior con relación a la cámara arteria l ¡L a sangre venosa conducida por las venas pulmonares se desliza con facilidad dé là aurícula situada verticalmente en esta cámara ventricular que le es subyacente. En. el momento de la sístole el espacio comprendido entre los músculos, papilares desaparece completamente, m ien­ tras que su contracción, al mismo tiempo que la de los otros fascículos del m iocardio, atrae hacia fuera las valvas de la m itral. La valva interna o mayor, arrastrada así hacia el ángulo izquierdo del ventrículo, basta por _sí sola para obliterar el orificio auriculoventricülar engranándose con el borde de la valva menor, qué en está oclu ­ sión sólo desempeña un papel secundario; no. hace más que com pletarla y hacerla hermética por un mecanismo indicado m uy claramente por M. Sée. «Los bordes adel­ gazados de esta valva, decía, plegados por la aproxim ación de las cuerdas tendinosas, se ponen en contacto con los pliegues análogos dé la valva mayor, y el engranaje de estos dos órdenes de pliegues, que se hallan comprimidos entre dos planos de cuerdas, produce una especie de burlete que determina una oclusión hermética del orificio que lim itan los bordes de las valvas.» L a cámara arterial está com prendida o m ejor lim itada por dentro por el tabi­ que interventricular y por fuera, por la valva m ayor de la m itral, que continúa por abajo el sistema de los pilares (fig. 41). E l orificio aórtico ocupa el ángulo superior derecho del ventrículo y se asienta en el vértice de esta cámara, qu e tiene el aspecto de un canal dirigido en sentido vertical. La sangre venosa, que viene de arriba y atrás, penetra en este canal en sentido inverso, es decir, de abajo arriba y de delante atrás. Por la influencia de la musculatura, qu é estudiaremos más adelante, se explica que, obliterada por com pleto la vía venosa durante la sístole, la sangre sea proyectada Violentamente contra la pared lisa que forma el tabique interventricular, mientras se separa de ella la valva m ayor de. la mitral ; así penetra en el conducto aórtico, cuyo origen aparece como situado en el centro de la potente musculatura ventricular. Com o en el ventrículo derecho, las dos cámaras ventriculares izquierdas: com u­ nican am pliam ente entre si, dorante la diàstole, en los puntos siguientes: i.°, en su parte anterior, delante del pilar anterior; 2°, en su parte posterior, detrás del pilar posterior,' 3.0, en su parte media, por un vasto orificio que circunscriben el borde in ­ ferior de la valva mayor y los dos pilares anterior y posterior,

D.

Paralelo anatóm ico entre los dos ventrículos

Resumimos en el cuadró sinóptico siguiente los principales caracteres de orden anatómico que diferencian las dos cavidades ventriculares :

ANGIOLOGÌA

58

VENTRÍCULO IZQUIERDO

VENTRÍCULO DERECHO

Situado a la izquierda; sólo ocu­ pa una pequeña parte de la cara anterior del corazón; está algo más abajo que el derecho.

Situado a la derecha; ocupa la mayor parte de la cara ante­ rior del corazón ; llega algo menos abajo que el izquierdo.

2.0 Dirección.

Casi paralelo al eje medio.

Muy inclinado sobre el eje medio.

3.°

Forma.

Conoidea de base superior.

Prismática triangular de base su­ perior.

4.0

Espesor.

P ared es ( = 15

más gruesas

Paredes mucho menos gruesas ( = 5 mi»): IM I-

5.0 Orificio auriculoventricular.

Un poco menor que el derecho (=102 mm de circunferencia).

Un poco mayor que el izquierdo ( = 72 mm de circunferencia).

6.° Válvula auricul oven tricu lar.

Más gruesa; sólo tiene dos val­ vas (bicúspide 0 mitral).

Menos gruesa; presenta tres val­ vas (tricúspide 0 trigloquina).

7.0 Orificio a r t e ­ rial.

Un poco menor que el derecho (70 mm de circunferencia).

Un poco mayor que el izquierdo ( = 72 mm de circunferencia).

8.0 deas.

Un poco más gruesas; se distin­ guen en una posterior y dos anteriores.

Un poco menos gruesas; se dis­ tinguen en una anterior y dos posteriores.

Menor ( = 176 c. c.).

Mayor (= 190 c. c.).

Sólo tiene dos, uno anterior y otro posterior.

T ien e cuatro 0 cinco, disemina­ das por sus tres paredes.

Los dos orificios auriculoventri­ cular y aórtico están situados en el mismo plano horizontal.

£1 orifìcio pulmonar está situa­ do un poco más arriba que el orificio auriculoventricular.

i.°

Situación.

Válvulas sigmoi­

9.0 Capacidad. 10.® Pilares. n .° Relaciones res­ pectivas del orificio ar­ terial con el orificio auriculoventricular.

E.

mucho

Tabique interventricular

E l ta b iq u e in terv en tricu la r, q u e form a a la vez la p ared in tern a d e l ve n tríc u lo izq u ie rd o y la pared in tern a d el v e n tríc u lo derech o, tien e n atu ra lm e n te la form a d e u n a lá m in a tria n g u la r cu ya base corresp on d e a las a u rícu las y el v é rtic e a la pun ta d el corazón. E stando e l corazón in situ , está orien tad o d e u n m od o tal, q u e su cara izq u ierd a m ira h a cia a b a jo y atrás; p o r el co n tra rio , su cara d erecha m ira h acia a rrib a y ad elan te. Y a hem os visto, a l estu d iar los ven trícu lo s, q u e es. m u y c o n v ex o po r el lad o d el v e n tríc u lo derecho y sum am ente cón cavo, p o r el co n tra rio , p o r e l la d o d e l v e n tríc u lo izq u ierd o. A dem ás, está torcid o sobre su eje v e rtic a l a m odo d e u n a h é lic e ; esta disposición , v isib le en la figu ra 41, es m anifiesta cu a n d o se ex a m in a n u n a serie de cortes transversales d e u n corazón fijad o en con tracción . E l espesor d el ta b iq u e in te rv e n tricu la r es con sid erable, p ero n o es u n ifo rm e. Si se ex a m in a este ta b iq u e en un co rte verticotran sversal q u e pase p o r su p a rte m e­ d ia (fig. 42), se com p ru eb a, a n te todo, q u e presenta su m á x im o espesor en la e x tr e ­ m id ad in fe rio r : m id e, a este n iv el, d e 10 a 15 m ilím e tro s; se a ten ú a g ra d u a lm en te a m ed id a q u e se eleva y term ina, en lo m ás alto, en e l m om en to d e co n tin u a rse c o n el ta b iq u e in terau ricu la r, p o r u n a p a rte extrem a d am en te d elg a d a y m ás o m enos trans­ parente, q u e presenta apen as de u n o y m ed io a dos m ilím etro s d e espesor, a veces m u ch o m enos. Se com p o n e, pues, d e dos po rcion es m u y d ive rsa s; u n a p o rció n in fe ­ rio r (6), gru esa y m usculosa (pars m usculosa)¿ q u e represen ta casi la to ta lid a d d e l ta b iq u e; u n a p o rción d elgad a y m em branosa (pars m em branácea), m u y p eq u eñ a (7),

CORAZÓN V PERICARDIO

59

q u e ocu p a la p a rte su p erio r. Esta ú ltim a p o rción sin fibras m usculares, está co n stitu id a po r un a sim ple lám in a d e te jid o c o n ju n tiv o , tapizad a a derecha e izq u ierd a p o r el en docardio corresp on d ien te. Es el u n d e fe n d e d space de los au tores ingleses. L a po rción m em bran osa d e l ta b iq u e in te rv e n tricu la r (fig. 43, 6’) está situ ad a in m ed iatam en te p o r d eb ajo d e las sigm o ideas aórticas, ya b ajo la v á lv u la posterior, ya, más a m en udo, en tre la va lv a posterior y la v a lv a d erecha. Su form a varía m ucho según los in d iv id u o s; es, en la m ayoría d e casos, red on d ead a u oval, con el eje m ayor a n te ro p o sterio r; la h e ­ m os visto varias veces en form a d e un trián gu lo , cu ya base, d irig id a hacia a b a ­ jo, se co n tin u a b a co n la p o rció n m uscu­ losa d e l tabiq u e, y cu yo vértice, d irig id o h acia arrib a, corresp on d ía a l á n g u lo d e separación d e las dos vá lv u la s precitadas. En cu an to a sus dim ensiones, son tam ­ bién m u y va ria b les: m id e, p o r térm ino m ed io, d e 10 a 12 m ilím etros d e a n c h u ­ ra p o r 6 u 8 de a ltu ra , o sea, en super2

Fie. 42 Tabique interventricular visto en un corte verticotransversal o frontal que pasa por el orificio aórtico (segmento posterior del corte). 1, ven trícu lo izquierdo* — 2, ventrículo derecho. — 3. aurícula derecha. — 4, aorta, con 4 ’ , au válvu la posterior. — 5. arteria pulmonar. — 6, tabique Inter­ ventricu lar, porcldn musculosa, con 7, su porción m em ­ branosa; (se ve que una flecha que atraviesa horizontalmente esta porción membranosa va del ven trícu lo Iz ­ quierdo a la auricula derecha). — 8, va lva interna de la m itra l. — 9, valva Interna de la trlcilsplde. — 10, conducto aórtico.

Fie. 43 Parte membranosa del tabique interventricu­ lar vista de cara por el ventrículo izquierdo. 1, ventrículo Izquierdo. — 2, aorta, con 3. au v á l­ vula p o sterio r; 4. su válvu la derech a ; 5, su válvu la izquierda. — 6. tabique interventricu lar. con 6 '. su por­ ción membranosa. — 7, va lva interna de la m itra l. — 8, arteria pulmonar. — 9, arteria coronarla derecha. — 10 , arteria coronarla Izquierda. (L a lín ea de puntos que se ve debajo de la válvu la sigm oidea posterior Indica la lin ea de Inserción, en el ventrículo opuesto, de la va lva interna de la tricúspide.)

ficie, 6o a 90 m ilím etros cuad rad os. Su espesor n o exced e de u n m ilím e tro p o r té r­ m ino m edio. Su cara d erecha es lisa y u n ifo rm e : en ella se inserta, en su p a rte a n ­ terior, la va lva in tern a d e la tricú sp id e. Su cara izq u ierd a, ig u a lm en te u n ifo rm e y lisa* corresp on d e a un a depresión más o m enos p ro n u n ciad a , p ero constante, de la pared v e n tric u la r: se la p o d ría llam a r fosita subsigm oidea d el ve n tríc u lo izqu ierd o. P o r el lad o d e l v e n tríc u lo iz q u ie rd o (fig. 43), la p o rción m em branosa d el ta b iq u e está situad a p o r com p leto en la p a re d in tern a de este ve n trícu lo . P ero n o sucede lo m ism o p o r el la d o op u esto ; a q u í, solam en te su parte in ferior corresp on d e a l v e n ­ trícu lo d erecho y está colocad a, com o se v e claram en te en la figura 42, en cim a de la v a lv a in tern a o septal d e la tricú sp id e; su parte superior (a consecuencia d e l hecho

6

o

ANGIOLOGIA

de que el ventrículo derecho es algo más corto que el izquierdo) corresponde, no a la cavidad ventricular, sino a la aurícula situada encima. Si se examina atentamente la pared interna de la aurícula derecha en un corazón fresco, se nota debajo del anillo de Vieussens y encima de la inserción septal de la valva interna de la tricúspide una zona menos colorada y que abomba ligeram ente del lado de la aurícula; es la zona correspondiente a la porción membranosa. La diferencia de coloración es debida a la ausencia de fibras musculares. Si en este punto se hunde una aguja en la parte más inferior de la aurícula derecha y se le hace seguir de derecha a izquierda un trayecto horizontal (véase la flecha de la figura 42), esta aguja penetra, no en la aurícula iz­ quierda, sino en el ventrículo subyacente, en la porción de este ventrículo que se encuentra inmediatamente por dentro de la válvula mitral. ( Embriológicamente el tabique interventricular del adulto deriva de dos formaciones muy diferentes: el septum inferius de His y el septum aorticum. El septum inferius o tabique interventricular primitivo aparece en la parte inferior y posterior de las paredes ventriculares y desde aquí se dirige hacia arriba, al bulbo aórtico; se halla completamente termi­ nado al principio de la octava semana. El septum aorticum o tabique del bulbo aórtico, que divide en dos partes (aorta y arteria pulmonar) la cavidad arterial primitiva, empieza en la parte superior del bulbo aórtico; desde aquí progresa de arriba abajo, marchando al encuentro del tabique interventricular: alcanza a éste y, fusionándose con él, intercepta toda comunicación entre el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo. De estos dos tabiques, uno ascendente y otro descendente, el primero está representado en el corazón del adulto por la porción musculosa del tabique interventricular; el segundo forma la porción membranosa de este mismo tabique. Un poco antes de la soldadura del tabique interventricular primitivo con el tabique aórtico, que se designa ordinariamente con el nombre de agujero o foramen de Panizza. El agujero de Panizza persiste durante toda la vida en gran número de reptiles, principalmente en los cocodrilos. Se le encuentra a veces en el hombre en estado de anomalía y ocupa, naturalmente, la parte inferior de la porción membranosa del tabique interventricular, el punto en que esta porción membranosa se une a la porción musculosa. Por lo demás, la abertura anormal es ya triangular, ya redondeada u oval. Ordinariamente es única; pero se encuentran a veces, al lado de un orificio prin­ cipal, uno o dos orificios accesorios. En el desarrollo del tabique interventricular, K o c h concede gran importancia al fenómeno, en cierto modo, de arremangadura, de inversión de los ventrículos en el curso del desarrollo. En ciertos mamíferos (buey) la musculatura del tabique interventricular llega hasta el origen de la aorta; no hay tabique transparente. Existen por lo demás va­ riaciones muy numerosas sobre la constitución de este tabique. Así, es posible encon­ trar un cartílago en el perro, y hasta un hueso en el buey, en la región que corres­ ponde a la zona membranosa, a esta pars membranacea constituida únicamente por tejido conjuntivo y que presta un sólido punto de apoyo a la parte derecha del origen aórtico.

2.

A u rícu las

Las aurículas presentan, como los ventrículos, caracteres comunes y caracte­ res particulares. A.

Caracteres comunes a las dos aurículas

Las aurículas se hallan encima de los ventrículos. Comparadas con éstos, difieren de ellos, primero, por su capacidad, que es menor, por la delgadez relativa de sus paredes y por la ausencia de columnas carnosas de prim er orden. Difieren también por el mayor número de orificios que se abren en su cavidad. Estos orificios son de dos órdenes: uno, orificio auriculoventricular, que pone en

CORAZÓN Y PERICARDIO

6l

comunicación la aurícula con el ventrículo subyacente, se ha descrito al hablar de los ventrículos; los otros, orificios venosos, corresponden a la desembocadura) en la cavidad auricular, de cierto número de conductos venosos, cuya disposición, como su número, varía en cada una de las dos aurículas. Desde el punto de vista de su forma, las aurículas son muy irregulares y, por lo mismo, difícilm ente comparables a un volum en geométrico cualquiera. N o obstante, se las puede considerar como cuboideas y estudiar en ellas seis caras o paredes. A ñ a ­ diremos que cada una de las aurículas presenta, en su parte anteroexierna, una especié de prolongación o divertículo que es el apéndice auricular u orejuela. B.

Caracteres particulares de la aurícula derecha

La forma de la aurícula derecha es de tal modo irregular que no es posible com ­ pararla a ningún cuerpo geométrico. Forma un saco de paredes relativam ente d el­ gadas con relieves o excavaciones que: corresponden a las venas que acaban en ella. Ofrece, tanto interior como exteriorm ente, sus mayores diámetros en el sentido anteroposterior, es decir, de la aurícula al orificio de la vena cava inferior, y en el sentido vertical, o sea del orificio de la vena cava superior al appendix auricularis posterior de His. Sin embargó, para m ayor com odidad de descripción se le atribuye artificial­ mente una forma cuboidea y se describen en ella seis paredes. Estas, en el corazón in situ, son posterior o sir.usal, anterior o anular, interna o septal. externa, superior e inferior. Cuando él corazón está separado dé sus conexiones y colocado verticalmenté, la caira posterior se hace superior, la superior anterior, etc. Describiremos en un momento las paredes de la aurícula según la situación que ocupan en el ór­ gano in situ. Si se practica una ventana en la pared externa de la aurícula, se comprueba que tiene dos porciones bien distintas por su aspecto: una, posterior e inferna, es lisa, uniforme y se extiende en altura entre la desembocadura de las dos venas cavas; la otra, que ocupa todo el resto de la aurícula, tiene su superficie surcada de n u ­ merosas eminencias, excepto en el contorno d el orificio auriculoventricular, dónde vuelve a ser lisa. L a prim era corresponde em briológicam ente al seno venoso, y sé puede denom i­ nar porción sinusal dé la aurícula,: y la otra, a la aurícula propiamente dicha o atrio: es la porción trabecular. Estas dos porciones están separadas por fuera por una em i­ nencia, la crista terminalis, que corresponde exteriorm ente al sulcus terminalis que hemos descrito (fig. 45, 6). Por dentro y por delante, es decir, en la pared interau­ ricular, la separación de las dos porciones es menos manifiesta; está representada por el contorno de la fosa oval. Detrás de la cresta, la pared auricular es lisa. Delante de ella y por fuera está erizada de eminencias, de trabéculas, cuya arm azón está for­ mada por los músculos pectineós. Estos nacen dé la crista terminalis; sé dirigen perpéiidiculármente a ella, en una disposición elegante hacia la pared externa y la pared superior dé la aurícula, form ando una red que desaparece: i.°, abajo, en el divertículo que hemos denom inado seno subeustaquiano de K e ith ; 2.®, delante, hacia el orificio auriculoventricular. Esta red alcanza su m áxim o desarrollo en la aurícula y en la proxim idad de ésta. D icho esto, considerando el corazón en posición normal, estudiaremos separa­ damente cada una de las caras.

1 .“ Pared externa. — L a pared externa, cóncava, muy estrecha, podría consi­ derarse como un simple borde. M uy irregular, ofrece en toda su extensión el sistema trabecular dél que ya hemos hablado, los músculos pectineós, qué Volveremos á vér en la región anterosuperior. En la parte posterior de esta región encontramos la crista terminalis, que referiremos a la pared posterior.

6a

ANCIOLOGÍA

2 .“ Pared posterior (pared inferior del corazón vertical). — Es lisa, sin trabéculas. Encontramos en ella la crista terminalis, que separa, como hemos visto, la parte interna y dorsal de Ja aurícula de la parte anterior y externa. Esta cresta forma una eminencia, particularm ente evidente cerca de su origen en la parte superior de la aurícula. N ace por fuera de la desembocadura de la vena superior y desciende por la pared posterior de la aurícula, dibujando un pliegue semilunar curvo, cuya altura dism inuye cada vez más a medida que se aproxim a al orificio de la vena cava inferior. En esté punto sé pierde y se borra en el extrem o posterior y superior de lá válvula de Eustaquio. Desde el punto de vista embriológico, la crista terminalis determina la posición prim itiva dé la válvula derecha del seno venoso, de la que las válvulas de Eustaquio y de Tebesio deben ser consideradas como lá reliquia. A la crista terminalis correspon­ de un potente fascículo m uscular (véase Estructura de las aurículas). Por último, señala el trayecto del nudo sinusal de K éith y Flacíc. El intervalo com prendido entre los orificios de las dos venas cavas ofrece un re­ lieve de volum en inconstante, qué se denom ina tubérculo de Lower o tubérculo intra­ venoso (fig. 45). Está situado en la unión de la pared posterior con la pared interna. Descrita por L o w e r en 1669, esta eminencia ha m otivado numerosas investigaciones, H a l l e r , C r ü V e i l h i e r , R o m i t i , no la vieron nunca. H y r t l la com probó en el embrión, pero la encontró muy poco desarrollada o inexistente en el adulto. L o w e r le atribuía, sin embargo, una acción fisiológica im portante, dándole como función, y ésta es la opinión de R e t z i u s , el desviar las colum nas sanguíneas que desembocan por las dos venas cavas e im pedir así que choque una con otra. Gracias a este tubérculo anterior­ m ente dicho, la corriente sanguínea de la vena cava superior se dirigía hacia la parte anterior de la aurícula, mientras que la corriente sanguínea de la vena cava inferior se dirigía hacia arriba. En realidad esta eminencia existe, pero sólo es visible en cier­ tas condiciones. Com o T a n d l e r , admitimos que m orfológicam ente no se trata de un tubérculo en el sentido propio. Se trata, en realidad, de un reborde, de una eminencia trans­ versal roma de la pared posterior de la aurícula, que se com prueba siempre en el corazón in situ fijo. Esta em inencia se atenúa o falta en el corazón relajado o fuera de su sido. ¿Cómo exp licar este hecho que a primera vista parece extraño? Cuando se ha abierto la cavidad pericardiaca por delante y se descubren las dos venas cavas, se advierte que los ejes de estas venas no se hallan enteramente en la misma dirección, sino que forman un ángulo obtuso abierto hacia atrás. Estos dos ejes, como ha hecho observar L u s c h k a , se encuentran en el plano del orificio auriculoventricular. A hora bien, esta angulación de las dos cavas repercute en la pared posterior del seno. Este se encorva por delante, form ando entonces este burlete que T a n d l e r propone justa­ mente denom inar torus Lotueri, Parece ser la consecuencia de la tracción operada por el pericardio tendido entre las dos cavas. Si, como aconseja T a n d l e r , se corta el pericardio intermedio a los dos vasos, este ángulo se borra como se liberaría la incurvación de un arco cortándole la cuerda. Esta explicación mecánica contiene gran parte de verdad, Sin embargo, cabe concebir que las dos corrientes de las venas cavas determinan por su presión un engrosamiento que puede persistir después de la libe­ ración pericardiaca dé las dos gruesas venas. Ahora bien, vemos una confirm ación de esta hipótesis en las variaciones de volum en que presenta en la serie anim al: está particularm ente desarrollado en la foca, en la que tiene el aspecto de un verdadero aparato de separación, y en el caballo. Desde el punto de vista estructural, por ú lti­ mo, está constituido p o í dos capas musculares separadas por una alm ohadilla adiposa, descrita hace ya mucho tiem po por H e n l e .

3 .® Pared inferior (pared posterior del corazón vertical). — Esta pared presenta dos orificios im portantes: el de la vena cava inferior y él de la vena coronaria mayor.

CORAZÓN Y PERICARDIO

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a) Orificio de la vena cava inferior. — Este orificio redondeado mide de *7 a 37 milímetros ( C r u v e i l h i e r ) . Está orientado en un plano ligeramente oblicuo de atrás adelante y de arriba abajo (fig, 44). En su trayecto intrapericardiaco la pared posterior de la vena cava es, por otra parte, algo más alta que la pared anterior. El orificio posee una válvula, la válvula de Eustaquio, que tiene la forma de semiluna, cuyos dos extremos se pierden, el posterior, con la terminación de la crista terminalis, en la pared posterior de la aurícula, y el anterior en la pared interna, donde alcanza el extremo del cuerpo inferior del anillo de Vieussens (figuJ 2 ra 45, 3). De las dos caras de la l válvula, una mira hada delanM 4 te y afuera, la otra adentro y I atrás. El borde libre mira arri\ 7\ 3 ba. El borde adherente se inserta ^ || en el suelo auricular ju n to a la _5 pared interna de la vena; el sue8 lo auricular prolonga la pared venosa. — 14 Examinada en corazones de / /flH adultos, esta válvula presenta di/ -5 mensiones muy variables; está a menudo poco desarrollada, exce­ diendo raramente de un centí­ metro de altura de su borde ad­ herente a su borde libre. Su pa­ red es en extremo delgada, y es fenestrada en el 5 por 100 de los casos según L a u e n s t e i n . Tom a a veces una forma reticulada que se prolonga más allá del orificio de la vena cava inferior. Esta Fie. 44 forma representa un estado de Aurícula derecha; vista anteroexterna (esquemática). regresión de la valva derecha del (L a pared externa y la pared anterior de la aurlculfe han sido rese­ seno venoso, del cual la válvula cadas para poner de manifiesto la pared posterior y e l tabique Interauricular.) de Eustaquio no es más que un 1* vena cava superior, con 1 ', su desembocadura en la pared supe­ segmento. Insuficiente para ce­ rior de la aurícula. — 2, aorta. — 3, arteria coronarla derecha. — 4. arteria pulmonar. — 5, tejido retlculado de la aurícula derecha. — rrar el orificio de la vena cava 6, fosa oval rodeada por el anillo de Vieussens. 7 y 7 '. — 8. punto en que se halla (cuando existe) el tubérculo de Lower. — 9. vena cava inferior, no puede tener por fun­ Inferior, con 9 ', su desembocadura en la parte superior de la aurícula. — 10, válvula de Eustaquio. — 11, oríllelo de la vena coronarla ción impedir el reflujo de la magna. — 12, válvula de Tebeslo. — 13, valva Interna de la tricús­ pide. — 13*, borde del orificio aurlculoventrlcular. — 14, orificios sangre venosa de la aurícula en de conductos venosos. — 15, caridad ventricular derecha. la vena cava inferior. En el feto, por el contrario, la válvula está relativamente más desarrollada; su borde libre, cón­ cavo hacia arriba y adentro, está bien aplicado al contorno del agujero de Botal. Es posible entonces comprobar que la válvula tiene manifiestamente por función, en esta época del crecimiento, dirigir la corriente sanguínea hacia la aurícula izquierda, que comunica ampliamente entonces con la aurícula derecha por el agujero de Botal (figura 46). Después del nacimiento, obturado el agujero de Botal y derramando ya la vena cava inferior la totalidad de su contenido en la aurícula derecha, la válvula que nos ocupa no tiene que desempeñar ningún papel. Se atrofia gradualmente como un órgano que se ha vuelto inútil, y he aquí por qué presenta en el adulto las reducidas proporciones que la hacen descender a la condición de un simple órgano rudimen­ tario (figura 45).

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ANGIOLOCÍA

F ig . 45 Aurícula derecha. L a pared anteroexterna se ha abierto y reclinado. 1. ven a cava superior. — 2, vena cava In ferior — 3. válvu la de E u sta q u io .— 4, fosa ova l. -— 4 ', resto de la v a l v a ’derecha del seno venoso. — 5, 5 ', bordes superior e In ferior del anillo de Vleussens. — 6, crista term lnalls. __ 7 músculos pectíneos. — 8, aurícula derecha abierta. — 9. abertura de la vena coronarla. — 10, válvu la de T e b e s lo .__ 11, valva posterior de la tricúspide, — 12, va lva Interna. — 13 banda del seno. — 14, 15. abertura de las venas cardiacas que van directam ente a la aurícula.

CORAZÓN Y PERICARDIO

§5

b) O rificio de la vena coronaria, — Este orificio está situado debajo y algo por dentro del orificio de la vena cava inferior, entre éste y el orificio aurieuloventricular, cerca del tabique interauricular (fig. 45). Es circular, d e un diám etro de 10 a 12 m i­ límetros, Está provisto tam bién d e una válvu la delgada y transparente, la válvula de Tebesioj que ofrece generalm ente una forma sem ilunar; su borde libre, cóncavo, delgado, mira arriba y adentro hacia el septum interauricular; su borde adherente se inserta en la m itad externa del orificio. De las dos caras de este pequeño velo membranoso, una m ira adentro y otra afuera. Com o la válvula de Eustaquio, tiene bastante a m enudo aspecto reticulado, d i­ bujando una especie d e diafragm a fenestrado o barrado. Representa tam bién em ­ briológicam ente un segmento de la válvu ­ la derecha del seno venoso. c) Banda del seno. Ten dón de To-. darò. — En la parte de la aurícula p ró x i­ ma a la válvula de Eustaquio, y partien­ do del extrem o anterior de esta válvula, se ve bastante a m enudo un pliegue, fácil de evidenciar si se ejerce una tracción por fuera sobre la válvula de Eustaquio, que se dirige hacia delante. T en d id o este p lie­ gue, se ve que se continúa por una banda gris blanquecina que llega hasta la por­ ción membranosa del septum interven­ tricular. Esta banda del seno divide la porción interna no trabecular de la a u rí­ cula en un segmento superior que corres­ ponde al tabique y un segmento inferior que corresponde al orificio auriculoventricular, Form a el borde superior d e un pequeño triángulo sobre el que K o c h fue F i g , 46 el prim ero en llam ar la atención; el bor­ Aurícula y ventrículo derechos del corazón de inferior y anterior está formado por el del feto abiertos por su lado externo. margen posterior del orificio auriculoven1, cavidad de la aurícula derecha. — 1 ', aurícula dere­ cha. — 2 , agujero de Botai y bu válvu la . — 3, orificio tricular, y el tercer lado, inferoposterior, do la vena cava Inferior, cou 3 1, válvu la do Eustaquio. — 4, vena cava superior» con 4% su abertura en la a u rí­ está constituido por la válvula de T ebecula. — 5, orificio de la gTan vena coronaria y válvu la de Tebeslo. — - 6, válvu la tricúspide, con 6 ', sus cuerdas sio. E l substrato de esta banda está form a­ ten din osas.— 7, o rificio de la arteria pulm onar. — 7 '. ramas de esta arteria. — 8. cavidad del ven trícu lo dere­ do, si no com pletam ente, por lo menos c h o .— 9, aorta, — 10, tronco braquloeefállco a rterial. — 11» carótida Izquierda. — 11’ , subclavia Izquierda. en parte, por un fascículo de tejido con­ — 12, venas pulmonares. juntivo, el denom inado tendón de Todaro. En el área d el triángulo qu e acabamos de m encionar asienta una parte del sistema conectador del corazón, en particular el nudo de Aschoff-Taw ara y la porción in i­ cial del fascículo de His.

4 .° P a red superior (pared posterior del corazón vertical). — La pared superior, techo o cúpula de la aurícula tiene por detrás el orificio de la vena cava superior, un orificio circular de 18 a 22 m ilím etros de diám etro y desprovisto de válvula. El plano del orificio es oblicuo hacia abajo y adelante: la pared posterior de la vena cava superior es, en efecto, como la de la vena cava inferior, más larga que la pared in fe­ rior. D elante del orificio cava se encuentra el orificio de la aurícula derecha. Vena

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ANGIOLOGÌA

cava superior y aurícula forman exteriorraente un ángulo que en el interior de la cavidad corresponde ai origen de la crista terminalis, que hemos visto seguía el contorno externo del orificio cava superior. Este ángulo, como veremos más adelante, tiene im portancia topográfica: en este punto comienza el nudo sinusal. El orificio de la aurícula es oval, de eje m ayor vertical. Las paredes de la aurícula están erizadas de trabéculas anastomosadas, que forman un sistema d e mallas que se relacionan a través del orificio, sin ningún lím ite de separación, con las partes adyacentes de la aurícula. 5 .° P a red an terio r (pared inferior del corazón vertical). — Corresponde al o rifi­ cio auriculoventricular. Visto por la aurícula, tiene ésta la form a de un anillo cuyo margen, liso, conduce a l em budo tricuspídeo. Recordemos en la proxim idad de este anillo la presencia del pequeño triángulo que hemos descrito hace poco.

6.° P a red in te rn a o p a re d sep tal. — L a pared interna (figs. 44 y 45), mucho más im portante, corresponde al tabique interauricular. Presenta, ante todo, en su parte media, una depresión llam ada fosa oval; a nivel de esta depresión, la pared, muy adelgazada y semitransparente, está formada solamente, por decirlo así, por la coaptación de las dos membranas serosas que tapizan las aurículas: la llamaremos membrana de la fosa ovaL L a fosa oval se encuentra circunscrita en la m ayor parte de su contorno por un relieve muscular, conocido con el nom bre d e anillo de Vieussens (lim bo de Vieussens de algunos autores). Se le distinguen una rama posterosuperior y otra anteroinferíor. La superior se continúa con el tubérculo de L ow er; la ram a inferior se conexiona, como hemos visto, con el extrem o anterior de la válvu la de Eustaquio. E l relieve no tiene la misma altura en todo su trayecto, ya que se borra por detrás y abajo, donde la fosa oval no tiene lím ites precisos, confundiéndose con el resto de la pared inter­ auricular. Se com prueba bastante a menudo, en esta región, una formación reticular que representa vestigios de la válvula sinusal izquierda; a veces entre esta red y el septum auricular existe una hendidura pequeña que W e b e r considera como el resto del espacio interseptovalvular (véase más adelante). L a pared de la fosa oval tiene, pues, lím ites m uy distintos por delante y arriba. La vemos en este punto deslizarse por e l lado izquierdo d el anillo que la rodea y form ar con él una especie de fondo de saco de varios milím etros de profundidad. Hasta es muy frecuente (alrededor del 50 por 100 d e los casos) ver este fondo de saco transformarse en u n verdadero conducto, qu e se abre, por otra parte, en la aurícula opuesta. Este agujero interauricular (fig. 48, 13), reliquia d el agujero de Botal (véase más adelante), se encuentra aproxim adam ente en un tercio de los casos; según W aldm ann, sería más frecuente en la m ujer que en el hombre. En la parte anterior e inferior la membrana interauricular corresponde a la porción membranosa (portio membranacea) del septum ventricular. Para comprender la significación morfológica de las distintas partes que constituyen la pared interna de la aurícula derecha, especialmente del anillo de Vieussens, de la fosa oval y de la membrana de la fosa oval, conviene remontarse al período embrionario del corazón. Primitivamente, como sabemos, las dos aurículas sólo forman una cavidad. En el trans­ curso de la cuarta semana, en el embrión humano, se ve aparecer en la superficie exterior de esta cavidad única una ligera estrangulación, que ocupa su pared superior y su pared posterior. En el interior de la cavidad, esta estrangulación se traduce, naturalmente, por una eminencia o lámina que ocupa la misma situación, esto es, que se destaca a la vez de la pared superior y de la posterior. Esta lámina, muy delgada, es el primer rudimento del tabique interauricular conocido por tabique primario (septum primum de B orn); todo lo que se encuentra a su derecha consti­ tuirá la aurícula derecha y lo que se halla a su izquierda será la aurícula izquierda.

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Co

^

Desarrollándose hacía abajo y adelante, el tabique primario avanza poco a poco hacia otro tabique, situado por debajo de él, que ocupa el conducto auricular y que no es otro que el septum intermedium de His. Entre septum primum y el septum intermedium existe un espacio libre que permite comunicar las dos aurículas: es el ostium primum de B o r n . Este orificio, primero muy ancho, disminuye poco a poco a medida que el septum primum se aproxima al septum intermedium, tanto que. en el momento en que los dos tabiques se juntan y fusionan, las dos aurículas estarían completamente separadas una de la otra, si no se estableciera entre ellas un nuevo modo de comunicación. Esto es lo que precisamente sucede. Aun antes que el septum primum haya establecido contacto con el septum intermedium, se produce en el mismo septum primum, probablemente por una resorción local de su propia

Fie. | | Diferentes estadios del tabique interauricular vistos en un corte horizontal del corazón por las aurículas: A , primer estadio; B , segundo estadio; C, tercer estadio. 1. pared de las aurículas. — 2. aurícula derecha. — 3. aurícula Izquierda. — 4. 4 ’ , septum prim um , con, en su parte anterior (en la flg. A y la fig . B ), un agujero abierto en la m ism a membrana, haciendo comunicar las dos aurículas. — 5, septum secunaum (en la fig . B y la C>, naciendo de la pared anterior de las aurículas y ade­ lantándose a l encuentro del septum prim um . — 6. agujero de B ota l (en la flg . B ), lim itado por los bordea libres de las dos membranas 4 y 5 (en la figura C. el septum secundum ha tom ado contacto con la cara derecha del septum prim um , cerrando de esta manera e l agujero de B o t a l: la flecha indica la situación y la dirección de este agujero cuando persiste). — 7, seno venoso (en la flg. A ), con sus diversos afluentes (conductos de C u vier, venas vuellnaa, venas umbilicales) abriéndose en la aurícula derecha. — 8, vena ca va inferior (en las figuras B y C) abrién­ dose, com o el seno de que deriva, en la aurícula derecha. — 9 y 9 ’ , válvu la derecha y vá lvu la Izquierda del orificio del seno (fig. A ). —- 10 y 1 0 ', las mismas, constituyendo las válvulas derecha e Izquierda de la vena cbva in fe rio r; se ve perfectam ente que, m ientras que la vá lvu la derecha persiste para form ar la v á lv u la de E u s ta q u io y la «d iou lo de T e b e tio , la vá lvu la izquierda se a trofla poco a poco y desaparece casi por com pleto, bailándose aplicada contra la cara derecha del septum prim um . — 11, espacio interseptovalvular de Róse.

sustancia, un nuevo orificio, que remplaza al primero y asegura todavía durante algún tiempo la libre comunicación entre las dos aurículas. Este segundo orificio, ostium secundum de B o r n , no es más que el agujero de Botal del feto. Se halla situado en la parte posterior y superior del tabique primario. Si ahora observamos la pared posterior de la aurícula derecha, un poco por fuera del tabique primario, encontraremos allí el orificio terminal del seno venoso, que se halla situado por detrás de la aurícula y en el cual desembocan, en este momento, las venas vitelinas, las venas umbilicales y las venas de Cuvier. Este orificio, muy ancho y aproxima* damente redondo, se halla rodeado por la parte de la aurieula por dos válvulas, una derecha y otra izquierda, las dos en forma de media luna mirándose por su concavidad: son las válvulas venosas, unidas recíprocamente una a la otra en su extremidad superior y en su extremidad inferior. Aunque muy aproximada al septum primum, la válvula venosa izquierda está constan­ temente separada de él por un estrecho intervalo que designaremos con R ó s e con el nombre de espacio interseptovalvular (fig. 47, 11). En el curso del desarrollo se producirán dos modificaciones importantes en la aurícula derecha: la oclusión del agujero de Botal y la fusión del seno venoso con la cavidad auricular. He aquí de qué manera: En la pared superior y en la pared anterior de la aurieula, inmediatamente por fuera y a la derecha del tabique prim ario, que a este nivel es poco extenso, nace un segundo

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ANGIOLOGÌA

Labique, tabique secundario (septum secundum de B o rn ), que se desarrolla lentamente hacia atrás y abajo, marchando al encuentro del tabique primario. Los dos tabiques, dispuestos uno y otro en sentido frontal, se parecen bastante a dos medias lunas, una posterior y ante­ rior la otra, que se miran por su concavidad: el agujero de Botal, que no es otro, al pre­ sente, que el intervalo comprendido entre estas dos medias lunas, se encuentra así circuns­ crito por dos bordes cóncavos. El tabique secundario continúa desarrollándose o, mejor dicho, aproximándose al ta­ bique primario, hasta llegar a ponerse en contacto con este último, lo rebasa aplicándose sobre su cara derecha y, finalmente, se suelda a él, no borde contra borde, sino cara contra cara. Así se encuentra interceptada desde este momento toda comunicación entre la aurícula derecha y la aurícula izquierda. El agujero de Botal ya no existe y el tabique interauricular es ahora completo. Mientras se desarrolla el tabique secundario y se borra poco a poco el agujero de Botal. el seno venoso va perdiendo su individualidad y se fusiona con la aurícula, a la que se incorpora gradualmente, constituyendo esta porción de su pared posterior que, en el adulto, está desprovista de columnas carnosas o músculos pectíneos. A l mismo tiempo, los troncos venosos que primitivamente aportaban a él su sangre y que se han transformado en vena cava superior, vena cava inferior y vena cava coronaria, se abren al presente en plena aurícula por orificios diferentes: la vena cava superior, en la pared superior, y la vena oava inferior, hacia abajo y atrás, en la pared posterior, inmediata al tabique; la vena coronaria, por fin, un poco por debajo de la precedente, entre ella y el orificio auriculoventricular. En el curso de todas estas transformaciones, ¿qué les sucede a las dos válvulas venosas? Una y otra siguen una evolución muy diferente. La válvula venosa derecha, persistente, se divide en dos partes: una superior, mayor, que ocupa la parte interoexterna del orificio de la vena cava inferior, es la válvula de Eustaquio; la otra inferior, mucho más pequeña, que se abre en la parte externa del orificio de la coronaria, es la válvula de Tebesio. La válvula venosa izquierda, aplicándose contra la pared posterior del tabique primario, se atrofia lentamente y acaba por desaparecer como formación distinta; pues casi siempre se encuentran restos en el lado interno del orificio de la vena cava inferior, en la parte posterior de la fosa oval. Estos restos, que, repetimos, son casi constantes, pero en extremo variables, revisten de ordinario la forma de una delgada membrana, algunas veces lisa, pero lo más frecuentemente más o menos perforada, fenestrada, de aspecto reticulado. R e­ ducida en algunos casos a un simple engrasamiento del endocardio, persiste a veces en toda su extensión (como observó W erer), adhiriéndose solamente por sus bordes y circunscribiendo hacia atrás de ella un espacio libre, que no es otro que la reliquia del espacio interseptovalvular de R o s e , en el que nos hemos ocupado antes. Estos datos embriológicos, haciéndonos asistir, por decirlo así, a la formación del tabique interauricular, nos explican de una manera manifiesta la constitución anatómica de este tabique. Si lo seguimos de delante atrás (fig. 47, C), vemos que está formado -sucesiva­ mente: i.°, en su porción anterior, por el tabique secundario, cubierto en su cara izquierda por el reborde anterior (muy corto) del tabique primario; 2.®, en su porción media, por la parte anterior del tabique primario; 3.0, en su porción posterior, finalmente, por la porción más posterior de este mismo tabique primario, sobre la cual se han aplicado los restos más o menos manifiestos de la válvula venosa izquierda. Anotemos, por otra parte, que la porción media del tabique primario corresponde a la fosa oval del tabique del adulto; que el borde anterior del tabique secundario, libre y más o menos saliente, forma el anillo de Vieussens; y, finalmente, que la porción posterior de este mismo tabique prim ario se continúa de modo patente con la vena cava inferior, la que se halla fusionada con la válvula izquierda de este últim o vaso. Acabamos de ver que el agujero de Botal desaparecía por el hecho de la soldadura del borde libre del tabique primario con la cara lateral izquierda del tabique secundario. Esta soldadura, que corresponde al punto de la figura 47. C , en que se encuentra la flecha de puntos, se produce ordinariamente en el niño al nacer, en el momento en que la circu­ lación cardiopulmonar sustituye a la circulación cardioplacentaria. No obstante, esta solda­ dura a menudo es incompleta, y así se explica la presencia del pequeño conducto oblicuo, mencionado anteriormente y representado en la figura 48, que se halla en la parte anterosuperior de la fosa oval: puede ser doble y aun triple, según que el borde libre del tabique primario contraiga adherencias con tres o cuatro puntos del tabique secundario.

CORAZÓN Y PERICARDIO

69

Conviene añadir que la persistencia en el adulto del pequeño orificio interaurícular no ocasiona necesariamente la mezcla de la sangre arterial, contenida en la aurícula izquierda, con la sangre venosa de la aurícula derecha. En efecto, el borde libre del tabique primario, excediendo el borde libre del tabique secundario, puede venir a aplicarse contra la cara izquierda de este útimo, de lo que resulta que por el solo hecho de la presión sanguínea en las dos aurículas (presión que se ejerce en sentido inverso en los dos lados de la pared interauricular), los dos tabiques precitados se hallan en sus partes contiguas intimamente aplicados uno contra el otro, hasta el extremo que todo paso de la sangre de una aurícula a la otra es im posible: la comunicación, desde el punto de vista fisiológico, es simplemente virtual.

C.

C a ra cte re s p a rticu la re s de la au rícu la izquierda

L a aurícula izquierda es algo m enor que la derecha. T ien e, como hemos visto, la forma de un saco alargado transversalmente, situado en un plano posterior al de la aurícula derecha, al que llegan cuatro divertículos que divergen, dos a la derecha y dos a la izquierda, Jas venas pulmonares. Su m ayor diám etro interior es también transversal. Los diámetros vertical y anteroposterior son menores y casi iguales entre sí. Sus paredes interiores, com o las exteriores, están mal separadas unas de otras. La cavidad forma un vasto divertículo, una am polla venosa gigante. Sin embargo, se distinguen convencionalmente, en la aurícula izquierda, seis paredes que tienen cada una la misma dirección y hasta el mismo nom bre que las de la aurícula derecha.

1 .° P ared posterior (pared superior en el corazón vertical). — L a concavidad exterior de la im presión esofágica determ ina una convexidad interior a igual distancia de la desembocadura de las venas pulmonares derechas e izquierdas. En los extremos desembocan las cuatro venas pulmonares. Los orificios de las venas pulm o­ nares derechas están situados en la parte derecha de esta pared, cerca d el tabique; los orificios de las dos venas pulmonares izquierdas, en la parte externa e izquierda. Estos orificios circulares, muy próxim os uno d el otro en los orificios homónimos, están desprovistos de válvulas. Los orificios izquierdos se hallan en un plano ligera­ mente posterior al de los orificios derechos. L a pared de la aurícula que los continúa es m uy lisa: K e i t h ha dado a este segmento el nombre de vestíbulo, hom ologándola así a la porción sinusal de la aurícula derecha. 2 .° P ared in ferior (pared posterior en el corazón vertical). — Es ligeram ente cóncava. Estrecha, ofrece a veces en su unión con la pared posterior una eminencia que corresponde al relieve de la vena coronaria m ayor cuando ésta, con relativa fre­ cuencia, discurre por encima del surco coronario.

3 .° P ared superior (pared anterior en el corazón vertical). — Form a más bien un borde romo y redondeado que una cara. Es, en cierto modo, el techo de la aurícu ­ la ; su superficie es lisa y no presenta detalles especiales. En su parte anterior está deprim ida por los troncos arteriales situados delante de ella. 4 .° P ared an terior (pared inferior en el corazón vertical). — O frece el orificio auriculoventricular izquierdo con el embudo m itral. Este orificio está ligeram ente por fuera y a la izquierda. 5.° P a red extern a. — Se com prueba en su parte anterior el orificio de la aurícula izquierda. Sus paredes están surcadas por numerosas trabéculas tan intrincadas que forman en su conjunto una especie de tejido cavernoso. E l orificio de la aurícula está separado de la desembocadura de las venas pulmonares izquierdas por un pliegue bastante variable, al que corresponde exteriorm ente un surco más o menos profundo.

ANGIOLOGÌA

7°

6.° Pared interna, La paced interna, finalmente, corresponde al tabique in­ terauricular. Es muy delgada en su parte media, en una zona (fig. 48) que corresponde directamente a la fosa oval. En su parte anterior y superior se ve un pequeño pliegue en forma de media luna, cuya concavidad mira hacia delante y arriba : es la válvula interauricular de Parchappe. Este pliegue, adhererite por sus dos extremos y libre por su parte media, no es más que el borde anterior y superior del tabique primitivo, yá anteriormente descrito, que al aplicarse al tabique ha cerrado el agujero de Botai,

Tabique interauricular y pared anterior de las dos aurículas; vista posterosüperior. 1, aorta. — 2, vena cava superior. — 3, arteria pulmonar derecha. — 4, arteria pulmonar Izquierda. — 6, aurícula derecha. — 6, músculos pectíneoa de la aurícula derecha. — 7, orificio de entrada del apéndice auricular derecho. — 8, aurícula Izquierda. — 9. orificio de entrada del apéndice auricular Izquierdo. — lQ r arteria pulmonar dere­ cha. — 11, tabique interaurlcular (porción delgada), apartado hacia la izquierda. — 12, anillo de Yleuseena. — 13. orificio Interaurlcular. — 14, orificio auriculoventrlcular derecho, con s u válvula tricúspide. — 15, orificio aurtculoventrlcular Izquierdo, con bu válvula m ltral. — 16, Bureo intervenirleular posterior con su s vasos.

A su nivel se halla, cuando existe, el orificio, también indicado antes, que pone en comunicación las dos aurículas ( orificio interauricular, figura 48).

D.

Tabique interauricular

El tabique interauricular (fig. 48, 11 y ís) es una lámina irregularmente cuadri­ látera, que separa una de otra las dos aurículas y forma a la vez la cara interna de la aurícula derecha y la cara interna de la aurícula izquierda. En el corazón colocado in situ, su orientación es tal que, de sus dos caras, una mira a la derecha y adelante y la otra., a la izquierda y atrás. Corresponde:, en la superficie exterior del corazón, a este surco vertical y ligeramente curvilíneo que presenta la cara posterior del ÓTgano v que ya hemos estudiado con el nombre de surco interüuricular. El espesor del tabique interauricular, muy variable según los puntos que se consideren, oscila de ordinario entre uno y medio y cuatro milímetros. Es mínimo á nivel dé la fosa oval (fig. 48, 11), máximo a nivel del anillo muscular que circuns­ cribe esta fosa (fig. 48, 12). Los detalles morfológicos que presentan las dos caras del tabique interauricular, y también los relativos a su constitución anatómica, ya han sido descritos a propó­

CORAZÓN Y PERICARDIO

sito de las aurículas, especialmente de la aurícula derecha. No insistiremos a fin de no incurrir en repeticiones. Recordaremos, sin embargo, que este tabique tiene a menudo un agujero, el: orificio interauricular, que pone en comunicación las dos aurículas. Recordaremos también que en la aurícula derecha llega un poco más abajó que en la izquierda, de tal suerte que, si se hunde una aguja en la parte más declive de la aurícula derecha (fig. 43, 7) penetra, no en la aurícula opuesta, sino en el ventrículo izquierdo. A R T IC U L O VI ESTR U CTU R A M A CR O SCO PICA DEL MUSCULO CARDIACO

Considerado desde el punto de vista de su constitución anatómica, el miocardio comprende los tres elementos siguientes: i.°, formaciones fibrosas dispuestas en forma de anillo, que, según la mayoría de los autores clásicos, dan inserción a las fibras musculares y que se designan con el nombre de zonas fibrosas del corazón o bien de esqueleto del corazón; a.°, elementos contráctiles, que constituyen el músculo car­ diaco, el miocardio propiamente dicho; 3.® tejido conjuntivo que une entre sí los elementos contráctiles. Estudiaremos estos elementos únicamente desdé el punto de vista macroscópico. I.

Zonas fibrosas del corazón

Clásicamente se da este nombre a los anillos fibrosos (circuios tendinosos de Lower) que rodean los diferentes orificios que hemos descrito antes en la base de los ventrículos. Estos anillos son, pues, cuatro; dos para los orificios auriculoventriculares, uno derecho y otro izquierdo; dos para los orificios arteriales, el primero para el orificio aórtico y el segundo para el orificio de la arteria pulmonar. Hay que aña­ dir todavía el septum membranoso.

1 . Disposición gen eral.*-- Las zonas fibrosas del corazón presentan esquemáti­ camente la misma situación, la misma forma, las mismas relaciones y las mismas dimensiones que los orificios que circunscriben. Si recorremos la base de los ven­ trículos yendo de delante atrás (fig. 49), encontramos: i.°, en un primer plano, la zona pulmonar; 2®, en un segundo plano, por detrás y muy ligeramente a la dere­ cha de la zona pulmonar, la zona aórtica; 3.0, en un último plano, las dos zonas au­ riculoventriculares, una a la derecha y otra a la izquierda, esta última en un plano más anterior. Estos últimos anillos fibrosos, que se dan como punto de inserción de toda la musculatura cardiaca y como zonas fijas, y, por otra parte, como puntos de origen de los vasos arteriales, no nos parece que desempeñen de modo absoluto un papel tan importante. Las disecciones y los cortes que se pueden practicar ponen de relieve la discordancia evidente que existe entre la masa enorme de la muscula­ tura véntricular y el desarrollo de estos anillos fibrosos. Insistiremos ulteriormente sobre este punto. 2 .° Zonas fibrosas auriculoventriculares.— Con el nombre de anillos fibrosos auriculoventriculares se designan las formaciones conjuntivas que rodean los orifi­ cios auriculoventriculares. En realidad estas zonas fibrosas, como observaron H en le y T a n d i - e r , no son homogéneas ni constituyen Una formación única. a) Anillo fibroso derecho. — Si consideramos el anillo fibroso derecho, compro­ bamos que su parte posterior es en extremo delgada, muy poco acentuada, sobre todo en la parte interna, donde corresponde al borde de inserción de la valva septal. Por delante de este segmento el anillo fibroso se ensancha y se apoya junto a la

72

ANGIOLOGIA

vertiente derecha de una masa conjuntiva, común a los dos anillos ventriculares y a la que se ha dado el nombre de trígono fibroso derecho (fig. 49, 6). Este, como su nombre indica, tiene la forma de un triángulo; su masa conjuntiva, sólida en los individuos de edad, está infiltrada a menudo de cartílago y de sales calcáreas. Co­ rresponde por delante a la pared aórtica, a la derecha al anillo auriculoventricular derecho, a la izquierda al orificio auriculoventricular izquierdo, en el que se continúa con el filum coronarium interno o izquierdo ( H e n l e ) . En su vértice el trígono fibro-

F ic . 49 Estructura del c o ra zó n : esqueleto fibroso en los orificios auriculoventriculares y arteriales. 1, arteria pulm onar. — 2 aorta. — 3. orificio auriculoventricular izquierdo. — 4, orificio anrlculOTentrlcular derecho. — 5. trígono fibroso Izquierdo. — 6, trígono fibroso derecho. — 7, filum coronarium izquierdo. — 8, filum coronarium derecho. — 9, borde derecho del corazón. — 10, borde Izquierdo del corazón.

so derecho se continúa por una banda de tejido conjuntivo resistente, el filu m co­ ronarium derecho , que forma la parte anterior del anillo auriculoventricular y por detrás se continúa con el tejido conjuntivo laxo que hemos descrito antes. b) A nillo fibroso izquierdo. — Como el precedente, este anillo está constituido por elementos distintos. Por delante y a la izquierda, encontramos una zona fibrosa triangular también, el trígono fibroso izquierdo. Este es de la misma consistencia y de la misma estructura que el trígono fibroso derecho. La base de este trígono está orientada hacia la parte posterior izquierda de la pared aórtica. Su vértice se continúa por un cordón de tejido conjuntivo resistente, el filum coronarium izquierdo ( H e n l e ) . Este rodea la parte izquierda del anillo fibroso auriculoventricular. Luego se con­ tinúa por detrás con una zona de tejido conjuntivo laxo que rodea el anillo fibro­ so por su parte derecha y viene a terminar en la parte posterior del trígono fibroso derecho.

CORAZÓN Y PERICARDIO

73

Com o se puede ver en la figura 49, los dos trígonos fibrosos, que H e n l e había denominado nudos de las válvulas auriculoventriculares, forman el punto de apoyo más sólido del aparato auriculoventricular. En el espacio com prendido entre los dos trígonos se inserta la valva aórtica de la m itral (fig. 49). Alrededor de estos orificios terminan, como veremos más adelante, fibras musculares.

3 .° Z o n as fib ro sa s a rte ria le s (orígenes de la aorta y de la arteria pulm onar). — Clásicamente, desde L u sch ka, se describe en la aorta y en la arteria pulm onar un anillo fibroso que señala el origen del vaso. Este anillo está constituido por tres arcos de igual tamaño que dibujan un festón cuya parte cóncava presta inserción a las válvulas semilunares y la parte convexa a las fibras miocardiacas. Esta descrip­ ción no corresponde a la realidad. L a disección y los cortes histológicos demuestran que no existe semejante anillo que sirve de origen a ía arteria, tanto por parte de la pulmonar Como de la aorta. La inserción de las válvulas determina simplemente un engrosamiento de lá pared arterial, visible sobre todo en los ángulos de reunión de los tres arcos, pero este engrosamiento no tiene en modo alguno los caracteres que los anatomistas le asignan. Desde hace mucho tiempo, H e n l e ha rechazado el término de anillo fibroso arterial para hablar de raíz arterial. Existe entre la estruc­ tura propia de la arteria y el ventrículo propiam ente dicho toda una zona muy m al lim itada, zona tubular en la que el tejido conjuntivo del m iocardio rodea el conducto arterial sin que se pueda asignar un lím ite preciso al origen d e éste, ¿Se designará como origen del vaso el punto donde se detiene la musculatura cardiaca? Esto no es posible. En efecto, las fibras musculares, en la pulm onar o en la aorta, no se detienen según una línea definida netamente trazada y correspondiente a la inser­ ción valvular; en un punto las fibras suben por encima de la inserción de las v á l­ vulas, en otro no la alcanzan. Por lo demás, la pared arterial típica tampoco co­ mienza en la inserción de las válvulas : el espacio de Valsalva está form ado por un substrato anatómico al que faltan todas las características de la pared arterial. Se puede decir que el lím ite anatómico del vaso no coincide con el lím ite funcional. Existe, pues, en el origen aparente de las dos arterias, upa zona estrecha, cilindrica, constituida por tejido fibroso, cuyo borde inferior está representado por la línea más o menos sinuosa que dibujan las últim as fibras musculares aplicadas sobre el vaso y cuyo bordé superior corresponde a su unión con lá pared arterial típica ( T a n d l e r ). Estos caracteres se explican por la em briología: válvulas y zona tubular son, en efecto, ún derivado del bulbo arterial, una prolongación del corazón prirüitivo, su vía de salida. Existen en él adulto un bulbo pulm onar y un bu lbo aórtico inter­ mediarios al m iocardio y a la arteria propiam ente dicha. Si consideramos la figura 4g, advertimos que la parte posterior dé la raíz de la aorta, verdadero centro de la base del corazón, se apoya en las partes correspon­ dientes de los dos trígonos fibrosos. Estos le forman, en consecuencia, un cimiento sólido. P or lo demás, hemos visto que el septum membranoso está situado inm edia­ tamente entre là válvu la posterior y lá válvula derecha; al)ora bien, el tejido con­ juntivo del septum se continúa aquí directam ente con el tejido conjuntivo periaórtico, que toma en él ün serió punto de fijación. La aorta en sú origen está, por lo tanto, bien fijada; perm anecerá impasible durante los fenómenos sistólicos y diastólicos. E ntre la raíz de la aorta y la de la pulm onar se puede lim itar una zona con ­ juntiva a la que se ha dado el nom bre de tendón d el cono pulmonar. Esta zona, en la que se insertan las fibras del cono pulmonar,, está situada por delante y a la derecha del orificio aórtico, se dirige hacia delante y rodea la raíz pulm onar a la que llega por su parte posterior. M uy desarrollada en el perro ( K r e h l ), ha sido estudiada igualmente en el em brión hum ano por M a l l , pero parece más restringida en él que en ciertos animales. Es poco visible en el adulto.

a n g io l o g ìa

74

Tales son las formaciones fibrosas a las que se ha dado el nombre, algo pom­ poso, de esqueleto del corazón. Es indiscutible que numerosas fibras musculares vienen a terminar o nacen en estas zonas. Existe, pues, y embriológicamente no puede ser de otro modo, una fijación de las fibras musculares del tubo ventricular en su origen (orificio auriculoventricular) y en su terminación (orificio arterial). Pero, con K o c h , pensamos que se trata mejor de un ribete de los extremos del corazón, cuyo valor funcional no debemos exagerar. Por otra parte, insistiremos sobre este punto cuando hayamos terminado el estudio del trayecto de las fibras musculares del corazón.

2 . Trayecto de las fibras musculares del corazón Las fibras musculares son los elementos esenciales y nobles del miocardio; a ellas se debe que el corazón cumpla las funciones mecánicas tan importantes que le asignan un lugar preeminente en el aparato circulatorio. Remitimos al lector a los Tratados de Histología para el estudio de las fibras cardiacas en estado de aislamiento, pero hay que recordar este punto fundamental si se quiere comprender la estructura del corazón: el corazón está constituido por fibras musculares que se anastomosan entre sí. Se trata, pues, de una red constituida por elementos contráctiles, ninguno de los cuales está aislado del otro. A pesar de este hecho de la mayor importancia, las fibras musculares siguen direcciones particulares especiales, según las zonas en que se con­ sideran. Se disponen por planos que adquieren toda su importancia en los ventrículos. Una ojeada a la figura 49 demuestra que existe una desproporción considerable, como hemos visto ya, entre la musculatura de los ventrículos y la de las aurículas: esto es una consecuencia de la función diferente de estas cavidades del corazón. Pero lo que tal vez tiene aún más importancia es que la musculatura auricular es inde­ pendiente de la ventricular. Sólo está en relación con ella por un sistema constituido por tejido específico que denominaremos aparato conectador atrioventricular o sis­ tema de regulación. Estudiaremos, pues, sucesivamente: i.°, las fibras de los ven­ trículos; a.°, las fibras de las aurículas; 3.0, el sistema conectador atrioventricular o sistema de regulación. A.

Fibras de los ventrículos

El trayecto de las fibras musculares de los ventrículos es sumamente difícil de establecer. No poseemos una técnica suficiente que nos permita seguir el trayecto de las fibras cardiacas. Es casi cierto que en el embrión la disposición primordial es primero longitudinal, es decir, un sistema de fibras paralelas a la dirección del tubo ventricular primitivo. Pero los cambios considerables debidos al desarrollo y a la especialización funcional de cada ventrículo y a la topografía especial de las vías de entrada y sobre todo de las vías de salida (orificios pulmonar y aórtico) han trastor­ nado el tubo primitivo. Las descripciones antiguas, que consideraban las fibras cardiacas como elementos separados unos de los otros a la manera de un músculo estriado cualquiera, parecen algo simplistas. Las investigaciones modernas que vamos a exponer son todavía im­ perfectas. Por lo demás, lo que importa es considerar esta estructura mucho más desde el punto de vista funcional que desde el morfológico puro: las preparaciones más laboriosas sólo suministran productos artificiales, a los que únicamente podemos atri­ buir un valor relativo para apreciar la función del músculo cardiaco (K o c h ). Las investigaciones de K r e h l , de A l b r e c h t , las observaciones embriológicas de M a c C a llu m y de M a l l y por último las de H a n d le r y de K o c h , tienen el mérito de ser muy claras. Vamos a exponerlas, sin afirmar que respondan completamente a la realidad. Nuestras preparaciones confirman, sin embargo, en lo que tienen de esencial, las descripciones de estos autores.

CORAZÓN Y PERICARDIO

75

Distinguiremos tres clases de fibras musculares: i.°, las fibras en remolino (Vortexfasern); 2.®, las fibras de las paredes (Wandfasern); g.°, las fibras interventriculares.

1 .® F ibras en rem olino. — Son fáciles de evidenciar y están perfectamente fi­ guradas en ciertos tratados antiguos, como en el de C o o p e r .

Fie. 50 Estructura de ías paredes ventriculares. Capa superficial. Fibras en remolino (cara anterior). 1, arteria pulmonar. — 2. aorta. — 3, pared anterior del infundíbulo. — 4, borde derecho del corazón. — 6. punta del oorazdn. — 6, borde Izquierdo. — 7, surco lnterventrlcular.

Cuando se tiene cuidado de quitar el pericardio en un corazón flaco, se ve que ¡a capa superficial está constituida por fibras de dirección más o menos circular o espiral que vienen a formar en la punta del corazón este aspecto en remolino que ya había llamado la atención de los autores antiguos. En este punto penetran en el interior de los ventrículos para formar la capa interna de estas cavidades. Estas fibras en remolino comprenden, por su origen, dos clases de fibras, unas posteriores y otras anteriores (figs, 50 y 51):

76

a n g io l o g ìa

a) Fibras posteriores. — Nacen en la circunferencia del surco coronario, de suerte que una parte se originan en la parte posterior de los anillos fibrosos izquierdo y dere­ cho. Estas fibras forman una capa densa, apretada, que se dirige oblicuam ente a la derecha y abraza el borde del corazón; las fibras que vienen del anillo izquierdo son más bajas que las procedentes del anillo derecho (fig. 5a). En la punta del ventrículo izquierdo, las fibras se reúnen y dibujan el cuerno anterior del rem olino (fig 51). b) Fibras anteriores. — Estas nacen de la circunferencia anterior del anillo fi­ broso izquierdo, d el trígono fibroso izquierdo, del tendón del cono pulmonar, del extrem o anterior del trígo­ no derecho y de la parte anterior del anillo fibroso derecho. Estas fibras llegan al borde izquierdo del co­ razón : las que vienen de la parte izquierda están más cerca de la base, las que vienen de la parte derecha están más cerca de la punta. A nivel de ésta forman el cuerpo posterior del rem o­ lino (fig. 50). La capa que acabamos de describir se ve fácilmen­ te; es poco gruesa, de 1 a 2 m ilímetros aproxim ada­ i mente. Llegadas a la punta, Fio 51 las fibras se acodan en án­ Estructura del corazón: la punta del corazón con el remoline gu lo para penetrar en el de las fibras superficiales. ventrículo izquierdo. En es­ 1 , fibras anteriores. — 2. fibra« posteriores. — 3, surco interventricular ante ta cavidad se pierden en la rlor. — 4, surco Interventricular posterior. red trabecular, en la super­ ficie izquierda del tabique interventricular y en los músculos papilares. Por fin, su ter­ minación definitiva y parcial parece establecerse en la parte interna del anillo fibroso izquierdo.

2.° F ib ra s p a rie ta le s. — Las fibras de las paredes (Wandfasern de T a n d l e r ) , situadas por dentro de las precedentes, deben estudiarse en cada uno de los dos ventrículos. a) Fibras parietales del ventrículo derecho. ^ L a s del ventrículo derecho emer­ gen de la cara posterior de los anillos fibrosos y de su parte derecha (véase la fig. 52). Abrazan el orificio auriculo ven trie ular derecho, recorren la pared exterior del ven­ trículo derecho, dirigiéndose oblicuam ente hacia abajo; luego se acodan en ángulo obtuso y penetran en el interior del ventrículo derecho, donde pasan en parte a las formaciones trabeculares y en parte a los músculos papilares. Las fibras que están situadas por delante y arriba se dirigen hacia el surco interventricular; aquí penetran en el segmento anterior del tabique, cuya capa superficial forman. Por últim o, las fibras parietales más anteriores contribuyen a form ar la pared del cono pulmonar, pared que está reforzada por fibras musculares que nacen del tendón del cono y que se ordenan alrededor de éste a modo de esfínter. Esta porción de las fibras que acabamos de describir cabe considerarla como las fibras propias del cono. b) Fibras parietales del ventrículo izquierdo. — Estas fibras constituyen la capa más im portante de la musculatura ventricular (figs. 52, 53 y 54). Corresponden a las

CORAZÓN Y PERICARDIO

77

fibras musculares descritas por K rf .h i , con el nombre de aparato de propulsión (Triebw erk), Esta capa, que parece la más im portante desde el punto de vista fisio­ lógico, se origina, según T a n d i .f.r , en la circunferencia anterior del anillo fibroso izquierdo, én el trígono fibroso izquierdo y en la parte izquierda del anillo fibroso derecho. Están cubiertas por las fibras en rem olino anteriores. De sil origen van a la cara anterior del ventrículo izquierdo, menos rápidam ente descendentes que las fibras en remolino, y abrazan con sus espirales el borde izquierdo del ventrículo izquierdo,

Fie. 52

Estructura de los ventrículos: fibras musculares parietales de los ventrículos después de la ablación de una parte de las fibras en remolino (vista posterior del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo). 1, fibras en remolino. — 2,

fibras p?rietales. — 3, aorta. ?— 4, orificio aurlculoventricular Izquierdo. — 5, orificio aurlculoventricular derecho.

sin llegar a la punta. Llegadas a la cara posterior, alcanzan el surco interventricular y penetran en el tabique, de donde toman una dirección de atrás adelante. U na parte de las fibras llega al músculo papilar inferior, mientras que el resto de las mismas, con­ tinuando su trayecto en espiral en la cara interna de los ventrículos, franquea una vez más el borde izquierdo del corazón, pero esta vez profundam ente para perderse en el músculo papilar posterior y, por arriba, en la cara posterior del trígono fibroso derecho. Com o se ve, las fibras que acabamos de describir, que son las más bajas, dan una vez y media la vuelta al ventrículo izquierdo. Por el contrario, las fibras más elevadas, es decir, las que se hallan más cerca de la base, sólo describen tres cuartos de v u e lta : naciendo del trígono fibroso izquierdo, llegarían directamente, describiendo tres cu ar­ tos de una circunferencia, al trígono derecho.

78

ANGIOLOGÌA

3 .® F ib ra s in terye n tricu la re s, — Nacen del borde inferior y posterior del sep­ tum membranoso del tabique. De este origen descienden vérticalm ente por la cara derecha del tabique en dirección a la punta, reforzadas en su trayecto por fibras de los músculos papilares del tabique (fig. 55). Llegadas a la punta del ventrículo derecho, se Hexionan en el ventrículo izquierdo para llegar, con las fibras parietales izquierdas, a los músculos papilares. 4 ," R eflexio n es. — T a l es la descripción actualm ente más clásica. T ie n e el m é­ rito de ser relativam ente simple y clara, pero ¿responde a la realidad? Lá dirección de las fibras no és ciertamente discutible, pero aparece algo g esquemática. Com o hemos d i­ cho ya, todas las ñbras cardia­ cas están anastomosadas entre si, form ando una red que no se presta mucho al aislamien­ to de capas superpuestas. Se p u e d e afirmar únicamente que el sistema muscular del corazón presenta: a) una ca­ pa superficial que parece he­ cha a im agen dej m ovimiento de torsión que experim enta el corazón vivo ; b) u-ría capa media (Triebwerk. de K rehl ), muy evidente en el ventrículo izquierdo (figura 56), que pre­ senta una disposición esfinteriana, fácil de reconocer en cortes longitudinales; c) por últim o, una capa interna, a la qu e concurren las dos capas precedentes, y que edifica pi­ lares y trabéculas cuya direc­ ción es regida por sus fu n ­ ciones mecánicas (cierre de las válvulas auriculoventricuFxc. 53 lares, expulsión en las vías Fibras de las paredes del ven trícu lo izquierdo, después d e la arteriales). ablación d e una parte de las fibras en rem olino izquierdas (cara anterior, según T andler ). En cuanto a las form acio­ 1» fibras en remolino derechas e Izquierdas. — 2. fibras parietales nes fibroconjuntivas que he­ del ventrículo Izquierdo. Se ve que las fibras de esta capa tienen una di­ rección más horizontal que la de las nbras en remolino. — 3, arteria mos descrito sirven ciertamen­ pulmonar. ■— 4. aurícula derecha. — 5, surco aurlculoventrlcular izquierdo. te para ia fijación de las fibras musculares, pero no es posible considerarlas como zonas de fijación comunes a todo el m iocardio; hay discordancia entre su desarrollo, su resistencia y la masa del músculo ventricular. Sería además ilógico que las fibras musculares tuviesen su punto de inser­ ción prim itivo y su punto de terminación en el mismo lugar. Los anillos auriculoventriculares deben quedar relativam ente impasibles para que las válvulas puedan tener su juego normal. Esta opinión, que era la de W e b e r e n 1831, la admite K o c h . Para estudiar la mus­ culatura cardiaca hay que considerarla desde el punto de vista funcional. La capa media cónica desempeña un papel comparable al de un esfínter. Dis­ puestas en espiral elegante que: figura como una pluma de avestruz cuyas barbas pe­

CORAZÓN Y PERICARDIO

79

netran en la capa interna, las fibras musculares de esta capa dibujan la torsión ven­ tricular, que se efectúa de izquierda a derecha para el ventrículo izquierdo y de derecha a izquierda para el ventrículo derecho, a la manera de un lienzo mojado que se escurre con las dos manos. Las fibras longitudinales internas com pletan la función de expulsión y resisten al alargam iento que tiende a producir la contracción de la

F ie . 54

Fie. 55

Fibras de las paredes del ven trícu lo izquier­ do después d e la ablación d e las fibras en re ­ m olino, cara lateral izquierda (según T a n d l e r ) .

Fibras interventriculares de la pared septal, cara derecha (según T a n d l e r ) . 1, infundíbulo. — 2 , aorta. — 3, pared anteroexterna del ventrículo derecho. — 4# pared septal. — 5, anillo fibroso derecho.

1, capa de las fibras en remolino. — 2, fibras de las paredes (capa media). — 3, aorta. — 4, aurícula izquierda.

capa media. Este estudio de la musculatura considerada funcionalm ente debe ser completado por nuevas investigaciones.

B.

F ib ra s de la s a u rícu las

Las fibras de las aurículas se distinguen en dos grupos: unas, las fibras propias, cortas, pertenecen a cada una de las aurículas; mientras que las otras, las fibras co­ munes, más largas, se extienden de una aurícula a otra. Describiremos sucesivamente estos órdenes de fibras: A. F ib r a s c o m u n e s . — Las fibras comunes se disponen en dos fascículos, uno horizontal y otro vertical (fig. 58).

8o

ANGIOLOGÌA

a) Fascículo interauricular horizontal. — Este fascículo parece nacer en la cara posterior de la aurícula izquierda, cerca del surco coronario y en la proxim idad del surco interauricular posterior (figs, 57 y 58). Según T a n d l e r , estas fibras se insertarían particularmente en el anillo fibroso izquierdo y en el anillo fibroso derecho. Sea lo que fuere, las fibras que lo constituyen forman una cinta que, seguida de izquierda a derecha, abraza la aurícula izquierda y pasa por delante de su orejuela, en donde

F i g . 56 Estructura del corazón: corte horizontal de los dos ventrículos, fijados en contracción, practicado en la unión del tercio inferior y el tercio medio. {Se ven los fascículos musculares de la capa media o capa propulslva que dibujan un penacho semejante al de una pluma de avestruz. Esta capa forma una especie de diafragma o esfínter cuyos fascículos penetran por dentro en las trabéculas y en los pilares.) l r ventrículo derecho. — 2, ventrículo izquierdo. — 3, pilar anterior del ventrículo derecho. — 4, pilar poste­ rior del ventrículo Izquierdo.— 5, capa muscular media o capa propulsiva del ventrículo izquierdo. — 6, epicardio. — 7, vasos interventriculares anteriores. — 8, vasos Interventriculares posteriores.

se divide en dos fascículos que rodean dicha orejuela. El primero pasa por delante y debajo de ésta y llega a la cara anterior de la aurícula derecha. Se desliza por de­ lante y por fuera de la vena cava superior y se expansiona en la cara anteroexterna de la aurícula y la parte interna de la orejuela derecha. El segundo fascículo pasa por encima de la aurícula izquierda y dispersa sus fibras, ora por el surco interauricular, donde desaparecen para llegar al septum, ora por la cara posterior de la aurícula de­ recha, después de haber atravesado el surco interauricular. b) Fascículo interauricular vertical. — Este describe un asa perpendicular al fascículo precedente (fig. 58» 2). Esta asa parte de la porción inferior de la cara auricu­ lar anterior detrás de la aorta, sigue por el techo de la aurícula izquierda, pasa entre las venas pulmonares derechas y las venas pulmonares izquierdas y llega a la cara posterior de la aurícula. La mayoría de las fibras desaparecen en el surco interauricu­

8l

CORAZÓN Y PERICARDIO

lar; la menor parte de ellas llegan a la cara posterior de la aurícula derecha a la altura de la desembocadura de la vena cava inferior. B . F ib r a s p r o p ia s . — Las fibras propias se ordenan unas en relación a la des­ embocadura de las venas y otras en relación a las paredes propiamente dichas de las aurículas. a) Fibras anulares anexas a los orificios venosos de las dos aurículas. — Alrede­ dor de los orificios venosos las fibras tienen la forma de anillos circulares, que están

F ie. 57 Musculatura de las dos aurículas vista por la cara anterior (según T

andler).

1, fascículo interaurlcular horizontal visto por su cara anterior. — 1’, i**, prolongación de este fascículo a una y otra parte de laa aurículas. — 2. fibras circulares que rodean el orificio de la vena cava superior. — 3, 4, fibras circulares que rodean los orificios de las venas pulmonares. — 5, vena cava superior. — 6. arteria pulmonar. — 7, aorta. — 8, aurícula Izquierda. — 9, aurícula derecha.

dispuestos en cierto modo en forma de esfínteres. Esta misma disposición se observa alrededor de las cuatro venas pulmonares, de la vena cava inferior y de la vena cava superior. Alrededor del seno coronario se encuentra también una formación semejan­ te: el anillo muscular que lo rodea, muy desarrollado en su porción terminal. Todas estas fibras anulares son una dependencia de la musculatura auricular que invade los embudos venosos. Fuera de estas fibras, las paredes auriculares poseen fascículos muscu­ lares particulares. n. — 4

82

a n g io l o g ìa

b) Fibras propias de la aurícula derecha (fig. 59).— L a masa principal de la m usculatura de la aurícula derecha está formada por los músculos pectíneos. Estos nacen de la crista terminalis. En el corazón dilatado aparecen paralelos entre sí, dirigiéndose hacia fuera para acabar a la altura del surco coronario. Además de estos músculos pectíneos se distinguen tres fascículos, bien descritos por K e i t h y T a n d l e r , cuyo papel funcional es importante. El prim ero de estos fascículos es el fascículo ter-

Fic. 58 Musculatura de las dos aurículas vista por arriba (según

T a n d u e r ).

1, fascículo interaurícular horizontal situado en la cara anterior de las aurículas. De en borde superior parte «1 fascículo interaurícular vertical (2) que pasa entre las venas pulmonares derechas e izquierdas. — 3, surco Interauricular con fibras de la aurícula derecha que alcanzan el fascículo Interaurícular horizontal. — 4 r aurícula derecha. — 5, aurícula izquierda. — 6. arteria pulmonar. — 7, aorta. — 8, 8 ’ , venas pulmonares derechas. — 9, 9 ', venas pulmonares izquierdas. — 10, vena cava superior. — 11 , vena cava inferior.

minal. La crista terminalis está ocupada por un fascículo voluminoso, el fascículo term inal (taenia terminalis de K eith), que nace por varias raíces del septum interau­ ricular, por encima de la parte interna del orificio auriculoventricular. Aparece prim e­ ro como un fascículo ancho, subendocardiaco, que sube hasta la parte anterior d el orifi­ cio de la vena cava superior. A q u í las fibras musculares pasan por encima del reborde anteroextem o del orificio de la vena cava y, dibujando una hoz, siguen el trayecto de la crista terminaliSj que les debe su relieve. En la parte inferior se agota en la válvula de Eustaquio y en el contorno del orificio de la cava. Este fascículo muscular, situado detrás de la porción sinusal y de la aurícula propiam ente dicha, desempeña un im ­ portante papel en la sístole auricular. Dispuesto en forma de anillo, cierra en cierto modo la porción venosa, oclusión incom pleta que secunda la acción de las fibras anulares que rodean las venas cavas; contribuye, por otra parte, con los músculos

CORAZÓN Y PERICARDIO

83

pectíneos, a im peler la sangre hacia el orificio auriculoventricular. Com o hemos dicho, los músculos pectíneos parecen nacer del borde externo de esta cresta (fig. 59). El fascículo superior del anillo de Vieussens (fasciculus limbicus superior de T a n d u e r ,

Fig. 59 C onstitución de la a urícu la derecha:

vista interior.

1, vena cava superior. — 2, vena cava Inferior. — 3, crista terminal la. — 4, músculos pectíneos seccio­ nados. — 5. müsculos pectíneos que rodean 5 \ el orificio de la aurícula derecha. — 6, armazón del tubérculo de Lower. — 7. tosa oval. — 8. fascículo superior de la foaa oval. — 9. fascículo inferior de la misma. — 10. válvula de Eustaquio. — 11, tendón de Todaro. — 12, válvula de Tebealo. — 15, endocardio. — 14, valva posterior de la tricúspide.

second lim bic batid de K e i t h ) nace debajo del fascículo precedente y forma un arco que describe exactamente el trayecto de la rama superior del anillo de Vieussens. Llegado a la parte posterior del anillo, este fascículo envía la mayoría de sus fibras atrás y arriba, donde constituyen el tubérculo o torus de Lower. E l fascículo inferior del anillo de Vieussens (fasciculus lim bicus inferior de T andler, first lim bic band de K eith , primera cinta limbica) parece nacer de la ver­ tiente izquierda del trígono fibroso, atraviesa el septum auricular y recorre en seguida

ANGIOLOGÌA

84

la rama inferior del anillo de Yieussens. Algunas de sus fibras prosiguen en el extrem o interno de la válvula de Eustaquio (fig. 5g). Existe también un fascículo muscular particular de la aurícula derecha y situado más superficialmente que el precedente: es el fase ¿cuto denominado de Wenckebach, formado por la musculatura ordinaria de la aurícula, qué se encuentra tendido tiansversalmente debajo del pericardio a distancia igual dé las dos venas cavas. Pasa como puente por encima del sulcus terminalis (véase la figura 6o, 11). c) Fibras propias de la aurícula izquierda. — La aurícula izquierda parece me­ nos musculosa que la derecha. K e i t h y K o c h describieron una crista terminalis iz­ quierda cuyas forma y dirección recuerdan la crista terminalis derecha; nace del tabique y cam ina por el techo de la aurícula, entre el apéndice auricular y las venas pulmonares. Este fascículo m uscular, que parece separar, como la crista derecha, el vestíbulo venoso auricular de la aurícula propiam ente dicha, no fue descrito por T a .n d l e r , y está menos desarrollado que a la derecha: nosotros no hemos podido des­ cubrirlo en los corazones que hemos examinado.

A R T IC U L O VII SISTEM A M USCULAR ESPECIFICO DEL CORAZON. A PA RA TO CA R D IO N ECTO R O SISTEM A DE REGULACION (Nudo sinusal, fascículo de His)

En el corazón del hom bre y de todos los vertebrados existe un sistema de fibras musculares acompañadas de elementos nerviosos, bastante bien vascularizado, que establece un enlace no sólo anatóm ico, sino pricipalm ente funcional, im portante en extrem o entre las aurículas y los ventrícu los: se sabe que la velocidad de contracción es diez veces más- rápida en las fibras de este sistema que en las otras fibras d el m io­ cardio. Desde hace unos treinta años, trabajos importantes nos han perm itido adquirir acerca de este sistema nociones anatómicas y funcionales precisas. Las fibras m uscula­ res que lo constituyen no form an un todo continuo, sino que se agrupan en d ife­ rentes segmentos. El segmento principal tiene el nombre de fascículo de His, nombre de quien lo descubrió en los corazones de animales de sangre fría. D urante algunos años este descubrimiento del fascículo permaneció casi ignorado. Sólo en 1904 comenzaron a m ultiplicarse los trabajos anatómicos y fisiológicos que demostraron que se trataba de un sistema de estructura com pleja con un papel fisiológico fundam ental. Desde el punto de vista anatómico, este sistema de regulación del corazón (G ravier ), denom inado también sistema cardiovascular (G éraudel), com prende dos segmentos distintos: uno, especial de la aurícula derecha, que asienta en la región venosa o sinusal de esta cavidad; lione el nom bre dé nudo sinusal de K eith y Flack; el otro, común a las aurículas y ventrículos, se designa con el nom bre de fascículo de H is o también de segmento atrioventriculár o de sistema ventriculonector. Estudiare­ mos sucesivamente estos dos segmentos.

A.

Segmento sinusal. Aparato atrionector. Nado de K eith y Flack

Debemos el conocim iento de este sistema de estructura específica a las investi­ gaciones de K eith y F lack . Después los trabajos de W enck.ebach , A sch o ff , T horel , T a .ndler, W . K och , etc., han demostrado la im portancia funcional de la región de la aurícula derecha intermedia a la porción venosa (antiguo seno venoso) y a la porción

CORAZÓN Y PERICARDIO

auricular propiamente dicha. N o es todavía completo el acuerdo sobre la constitución y las relaciones exactas del nudo sinusal. Sin embargo, se han adquirido numerosos conocimientos precisos, y el estudio anatóm ico del nudo sinusal debe hoy form ar parte de nuestros conocimientos clásicos.

Fie. 6u

Vista de conjunto del sistema de regulación del corazón (esquema según W.

K o c h ).

1, nudo sinusal de K eilh y Flaek. — a, porción auricular del nudo de Aschoff-Tawara. — 3, porción ventricu* lar del nudo de Aschoff-Tawara. — 4, tronca del fascículo de Hís. — 5, rama derecha del fascículo do H ls. — 6, rama Izquierda del mismo fascículo. — ■?, reflexión del fascículo de H ls bacía los músculos papilares. — 8. falsa cuerda tendinosa. — 8’ , arborizaciones terminales del fascículo de Hls. — 9, vena cava superior. — 10, fibras circulares que rodean su desembocadura. — 11, fascículo muscular de WencKebach. — 12. vena cava inferior, — 13. valva derecha de la válvula Blnusal. — 13', valva izquierda. — 14, fosa oval. —- 15 válvula de Eustaquio. — 16, válvula de Tebesio. — 16’ , banda del s^no. — 17, 17’ , válvula trlcüsplde. — 18, pilares del ventrículo derecho. — 19, ta­ bique interventrlcular. — 20, pilar anterior del ventrículo izquierdo. — 21, válvula mltrtü. — 22, pars membranscea. — 23, tabique loteraurlcular. — 24, venas pulmonares.

1 .° Forma y trayecto. — Este segmento sinoauricular o nudo de Keith y Flack es constante; se encuentra en la región del sulcus terminalis, que se extiende, como hemos visto, desde el ángulo com prendido entre la aurícula derecha y la desemboca­ dura de la vena cava superior hasta la vena cava inferior (fig. 6o, i). Este surco co­ rresponde, o mejor, se apoya junto a una potente cresta muscular, la crista terminalis, que se dirige hacia el techo de la aurícula. En su conjunto, el nudo sinusal ocupa

86

ANGlOLOGfA

la m itad o los dos tercios superiores de esta cresta. Su forma es la de una maza o de un huso irregular cuyas dimensiones varían según el tamaño del corazón y de un sujeto a otro. Es relativam ente mayor en los animales pequeños que en los grandes. Su longitud total no excede de 3 centímetros. Su espesor, en su parte más desarrollada, no excede de 2 milímetros en el adulto. En cuanto a su anchura máxima, es aún más variable, pero no rebasa los 3 ó 4 m ilímetros en los casos de mayor desarrollo.

Fie. 61

Vascularización arterial del nudo sinusal y sus variaciones (según Géraudel). Tipo A . — Tipo auricular anterior : O.D., aurícula derecha. — O .O ., aurícula Izquierda. — A 0 .. aorta. — A .P ., arteria pulmonar. — A .D ., apéndice auricular dereoho. — A .G ., apéndice auricular izquierdo. — v.C. 8., vena cava auperlor. — V .C .I., vena cava inferior. — 1, nudo alnusal. — 2, arteria coronarla derecha. — 3. arteria del nudo sinuaal. T ipo B . Tipo auricular anterolateral derecho: Iguales letras y números que en A . T ipo C. — Tipo auricular anterior Izquierdo : Iguales letras y ndmeroa que en A , excepto 2*, arteria coronarla Izquierda. T ipo D. — Tipo auricular lateral Izquierdo: iguales letras y elfraa que en C.

El nudo comienza en el ángulo que forman la vena cava superior y la aurícula, por fascículos disociados, que se condensan rápidam ente hasta form ar un huso; éste, después de un trayecto de un centím etro como m áxim o, llega a su m ayor dimensión. Desciende hasta la ¡jarte media del sulcus terminalis, al qu e sigue y atraviesa. Term ina pronto por prolongaciones que se pierden en el tejido norm al de la aurícula. Su punto de partida u origen (Kofrfteil de K o c h ) es subpericardiaco; únicam ente un tejido celular laxo y adiposo lo separa de la hoja visceral de la serosa; este tejido puede faltar, y en este caso la porción inicial del nudo sinusal adhiere a l pericardio. Por el contrario, en su extrem o inferior, es decir, term inal, el nudo sinusal se aproxim a al endocardio, oculto en este punto por las fibras del m iocardio que forman el fascículo de Wenckebach.

CORAZÓN Y PERICARDIO

87

El nudo sinusal es relativam ente m ucho más largo en los vertebrados inferiores y en ciertos mamíferos, en los que puede llegar hasta la desembocadura de la vena cava inferior.

2 .° Vascularización. — El nudo sinusal está abundantem ente irrigado. En el centro del tejido que lo constituye se encuentra casi siempre una arteriola voluminosa. Esta arteria, señalada por K lith y Flack. en su primera descripción, se designa con el nombre de arteria del nudo sinoauricular, de arteria del atrionector (G éraudel) o también de ramus cristae-terminalis (Spalteholz ). Este vaso procede unas veces de la coronaria derecha (68 a 6g por 100 de los casos, Spalteholz ), otras de la coronaria izquierda {ja a 33 por 100) y, por últim o, muy excepcionalmente, es extracardiaco. En un caso de K och nacía de una arteria bronquial izquierda. Su trayecto ofrece también algunas variaciones (íig. Ca). En el caso más frecuente nace cerca del origen de una coronaria y aparece entonces como una arteria auricular anterior. C ircula por la cara anterior de la aurícula, penetra en el m iocardio más o menos profundam ente, y alcanza el techo auricular siguiendo el lado derecho o el lado izquierdo de la vena cava superior. Llega asi al sulcus terminalis, donde se distribuye por el nudo sinusal (figura 61, A). En otros casos, cuando nace de la coronaria derecha o izquierda, o en uno de los bordes del corazón, aparece como una arteria auricular lateral o am erólateral que camina por la cara externa de la aurícula derecha y alcanza la región del sulcus ter­ minalis después de haber pasado a la derecha o a la izquierda de la vena cava supe­ rior (figura 61, B y C). Más excepcionalm ente nace del círculo coronario, en el borde posterior del cora­ zón (G éra u d el y K och, fig. 61, tipo D). Esta arteria ¿es term inal o se anastomosa con otros vasos? T a l es la cuestión en estudio todavía. Según K och , el vaso está constituido por dos arteriolas que proce­ den de la arteria coronaria y se anastomosan por inosculación en el nudo sinusal. Las investigaciones de S palteholz , m ucho más numerosas que las de K och , concluyen que la arteria del nudo sinusal se anastomosa con vasos superficiales, es decir, fuera del miocardio, en la proporción solamente de uña vez por tres. En cambio, las anasto­ mosis intramiocardiacas serían extremadamente raras en la aurícula derecha. Por Id demás, ¿existirían anastomosis anatómicas bien demostradas que sería necesario to­ davía evidenciar que funcionan fisiológicamente, respuesta que tan sólo la clínica puede dar? (G éraudel.) Sea lo que fuere, como se ve, el nudo sinusal está abundante­ mente irrigado, lo que concuerda con la im portancia fisiológica del tejido específico. Veremos más adelante su inervación. 3 .° E stru ctu ra . — Desde el punto de vista estructural, el nudo de K eith y F lack está constituido por fibras musculares fusiformes de aspecto vacuolar y nudos alargados en un verdadero plexo. Estas fibras están contenidas en un tejido conjun­ tivo denso, rico en fibras elásticas y en el que penetran fibras nerviosas abundantes. En su proxim idad se encuentran, por lo demás, numerosas células ganglionares m ú l­ tiples. Algunas de ellas, en muy pequeña cantidad, emigran al nudo sinusal. Según K eith y M ackensie , esta acum ulación de células ganglionares representaría en los mamíferos el ganglio de Rem ak de la aurícula de los animales de sangre fría.

B.

Segmento atrioventricular. Aparato ventriculonector

El segmento atrioventricular com prende cuatro porciones, que son, desde la aurícula a las paredes ventricu lares: j.°, el nudo de Aschoff-Tatuara; s.°, el fascículo de H is propiamente dicho, con sus dos ramas y sus arborizaciones terminales.

88

ANGIOLOCÍA

1 .° Nudo de A schoff-Taw ara. — La parte inicial del sistema atrioventricular está situada en la aurícula derecha, en la zona triangular lim itada del m odo siguien­ te (fig. 6o, a): por detrás, por la desembocadura de la vena coronaria; abajo y a la izquierda, por la inserción de lá válvula tricúspide; por arriba, por la línea de sol­ dadura del seno a la aurícula representada por esta banda sinusal ( K o c h ) que hemos

El tronco y la parte inicial de la rama derecha del fascículo de His (esquemática). 0 .D ., aurícula derecha. — V .D ., ventrículo derecho. 1, tronco del fascículo de Hia. — 2. rama derecha. — 3, rama izquierda. — 4, orificio del seno coronarlo. — 5. ln f undibulo. — 6« brecha practicada en la porción membranosa del tabique interventricular.

descrito (pág. 66) y que parece prolongar por dentro la válvula de Eustaquio. La desembocadura de la vena coronaria forma el m ejor punto de referencia para encon­ trar (algo por debajo y por dentro de ella) la porción inicial del segmento auricular. E l ángulo que form an la banda sinusal y la inserción de la valva interna de la tri­ cúspide en la pars membranacea perm ite encontrar la terminación del nudo, es decir, su pasó a l tronco (fig. 6o). Ensanchado a la manera de abanico en su punto de par­ tida, es casi im posible aislarlo perfectamente de la m usculatura de la aurícula. Por delante, en cambio, las fibras se condensan y forman un fascículo cilindrico, ancho.

CORAZÓN Y PERICARDIO

»9

de 2 a 4 milímetros aproxim adam ente. Su aislamiento eri este punto es más o menos fácil; esto depende del tamaño del corazón. Por lo demás, no es inm ediatam ente subendocardiaco: fibras musculares dé variable espesor lo separan del endocardio y lo mantienen aplicado ju n to al tabique. Las fibras que constituyen el nudo de Aschoff-Taw ara son paralelas, sinuosas, aisladas o agrupadas en pequeños fascículos en su origen. En el nudo propiam ente dicho se condensan, form ando un plexo cuyo conjunto dibuja una masa semilunar, especie de plexo gangliform e, muy visible en algunas especies animales.

Fig . 63 Rama izquierda del fascículo de His (esquemática), 1, tronco del fascículo de H ls. — 2. rama derecha. — 3 , rama Izquierda que se divide en : 4, rama anterior, y 5, rama posterior. — 6, ramificaciones de la rama anterior. — 7, ramificaciones de la rama posterior. — 8, brecha practicada en la porción membranosa del tabique Inter ven tricula r .

Histológicam ente se distinguen dos centros; uno, posterior, auricular constituido por fibras paralelas; bien estudiado por Z a h n , y de ahí el nombre de nudo de Zahn que se le da a veces; otro, anterior o ventricular, que se continúa directamente con el fascículo de His. Hemos visto que este últim o centro correspondía a la derecha a la inserción de la valva septal de la tricúspide; á la izquierda está en relación con la porción del anillo fibroso donde se inserta la gran valva de la mitral.

2 .“ F ascícu lo de His. — El fascículo de His continúa sin línea de separación neta el nudo d e Aschoff-Taw ara. Form a un cordón a veces aplanado y delgado; én otros casos es redondeado o triangular. Su lon gitu d es en general de un centímetro, pero ofrece numerosísimas variaciones, de 3 á 4 m ilímetros a cerca de 2 centímetros como cifras extremas. Según R e t z e r , tendría 0,5 milímetros de anchura y 1,5 m ilí­ metros de espesor. Desde este punto de vista hay también numerosas variaciones. El fascículo está situado prim ero, como el nudo de Aschoff-Taw ara al que con­ tinúa, en la cara derecha de la parte inferior y anterior del tabique interno de la aurícula derecha. Se dirige de atrás adelante y ligeram ente de arriba abajo, descri-

go

ANGIOLOGÌA

biendo así una ligera curva anteroinferior, rodeado de una vaina conectiva que infilerà en algunos puntos un tejido adiposo cuyo aspecto blanquecino permite diferenciarlo por la vista y el escalpelo del resto del tejido miocardiaco. El fascículo de His atraviesa así la parte derecha del tejido fibroso comprendido entre los dos orificios auriculovetitriculares y que hemos denominado el trigono fi­ broso derecho, cubierto en este punto por las fibras musculares que se insertan en

Fie. 64 Rama izquierda del fascículo de His y red de Furkinje, inyectadas en el ventrículo izquierdo de un corazón de v a c a (según A a g a a r d ) . a o ., aorta. — O .G ., aurícula Izquierda. 1, rama Izquierda del fascículo de Hia. — 2, su rama de bifurcación anterior. —-■ 3, bu rama de bifurcación posterior. — 4, red de Purkinje que continúa estas dos rama« y se Irradia bajo el endocardio (inyección con azul de Gerota).

este trígono. Continuando su marcha hacia delante, llega al septum membranoso, del que ocupa la parte derecha del borde inferior. Parece, pues, acostado sobre la vertiente superior derecha de la porción muscular del tabique interventricular (fig. 6s). Llegado a la parte anterior de la pars membrañacea, el tronco queda dividido entonces en dos ramas, derecha e izquierda, que forman entre sí un ángulo que cabalga sobre el borde superior de la porción muscular del tabique interventricular: tronco y ramas pue­ den ser comparadas a un jinete cuyas dos piernas cayeran sobre las caras del septum.

CORAZÓN Y PERICARDIO

3 .a R am as de división principales del fascícu lo de His. — Sigamos sucesiva­ mente la rama derecha y la rama izquierda. a) Rama derecha (fig 62).— La rama derecha forma una especie de cordón muscular redondeado, de color blanquecino o rosado. Parece prolongar directamente el tronco, que está situado, como hemos visto, en la cara derecha del septum. De i a 2 milímetros de grosor, queda separada del endocardio por un espesor de fibras mus­ culares bastante notable que la oculta a la: vista del observador. Continuando la curva del tronco principal, la cual mira hacia abajo, y atrás, se dirige en la dirección del pie del pilar anterior de la válvula tricúspide, tomando el trayecto del fascículo arqueado (módetaior band), En este trayecto corresponde primero a la parte inferior e interna del cono pulmonar; en este punto se halla en relación con el origen del músculo papilar interno, cuyo desarrollo es, por lo demás, va­ riable: la desinserción de la valva interna se impone cuando se diseca esta rama. Alcanza en seguida el ori­ gen superior del moderador. A partir de este punto se hace superficial y es posible a menudo verla sin prepara­ ción, por transparencia, debajo del endocardio. Pero, aun en este caso, se excava un lecho, una ranura, en el tejido miocardiaco que la engasta. Recorriendo el moderatot band es como se divide en varias ramas. Es­ tas ramificaciones principales se diri­ Fig. 65 gen hacia el borde derecho del cora­ El tabique interventricular visto por su cara iz­ zón y se expansionan hacia la punta. quierda, después de abierto el ventrículo izquierdo. Una segunda parte de las fibras pare­ 1, 2, pared anterior y pared posterior del ventrículo izquier­ crinadas. — 3, pared interna. — 4, valva Interna de la m i­ ce seguir un trayecto retrógrado y do, t r a l .— 5. aorta, con 5’ , 5“ , 5’ ” , válvulas posterior, derecha e Izquierda. — 6, arteria coronarla derecha. — 7, arteria co­ ramificarse hacia el músculo papilar ronaria Izquierda. — 8, arteria pulmonar. — 9, fascículo de interno y en la región del infundíbu- HIb (en ro ta ), con 9' y 9 " , sus dos ramas de bifurcación. aa, bb, cc, dd, planos segdn los cuales se han practicado lo. Todas las prolongaciones termi­ los cuatro cortes representados en 1i figura siguiente (fig. 66' nales forman la red subendocardiaca denominada red de Purkinje (fig. 64); esta red se extiende sobre las trabéculas del corazón derecho, siguiendo las crestas de las columnas musculares y llegando a los vértices de los pilares. Estas fibras toman a veces la vía de los falsos tendones, de lo que ya hemos hablado y acerca de los cuales insistiremos más adelante (pág. 92). b) Rama izquierda (fig. 63). — La rama izquierda nace, como hemos visto, en la cara derecha del tabique. Pasa, pues, en cierto modo, a través de éste para llegar a la pared del ventrículo izquierdo. Encima del espacio interventricular comprendido entre la válvula aórtica derecha y la válvula aórtica posterior es donde la rama izquier­ da alcanza el borde superior del tabique septal. En lugar de estar contenida en el miocardio es superficial desde el primer momento. Ño tiene la apariencia de un cor­ del, como la rama derecha, sino que se expansiona inmediatamente en una eintilla de 8 a 12 milímetros de anchura, muy delgada, cuya coloración, más clara, destaca sobre el fondo rojo del músculo cardiaco. Las fibras que constituyen esta eintilla son al principio muy apretadas, dando al trayecto de los fascículos un aspecto estriado en el sentido longitudinal, aspecto muy característico. Después de un trayecto bastante corto, de 2 a 4 centímetros, algunas veces menos, se divide, o mejor, se expansiona en dos ramas o dos grupos de fibras, uno anterior y otro posterior. El grupo anterior desciende hacia la punta del ventrículo para llegar al pilar anterior, por el que sube.

92

ANGIOLOGÌA

El fascículo posterior atraviesa el segmento liso de la cámara aórtica y llega al pilar posterior de la mitral. Estos fascículos constituyen en toda la superficie de los ven­ trículos, en las trabéculas en relieve, los pilares y las cuerdas, la misma red que a la derecha (red de P u rk in je), cuyas mallas se extienden en toda la superficie de los ventrículos, excepto en una zona de 10 a 20 milímetros situada debajo de las sigmoi­ deas aórticas, que queda desnuda (fig. 64). Los cu atro cortes d e la figura 66, q u e tom am os d e R e t z e r , esquem atizándolos, m uestran claram ente el fascículo d e H is, com o acabam os de describirlo. El corte A lo m uestra poco después d e su origen, aplicad o ju n to a la cara derecha del tab iq u e in terauricular, in m ed iata­ m ente por encim a de la cap a conjun tiva q u e separa la au rícu la d el ventrículo. El corte B, practicado algo por delan te d el precedente, m uestra este m ism o fascículo d eb ajo d e la capa conju n tiva p recitad a, sigu iend o ahora e l borde superior d el tab iq u e in terven tricu la r: es

F i g . 66

Cortes frontales d e los tabiq u es m edios d el corazón para m ostrar el fascículo d e H is (esque­ m atizados según los cortes d e R e t z e r ) : A , corte q u e pasa por la parte posterior d el fascículo (por aa d e la fig. 65); B , corte q u e pasa algo p o r d elan te d el precedente (por bb d e la fig. 65); C , corte q u e pasa algo po r d elan te del corte B (por cc d e la fig. 65); D , corte q u e pasa un poco po r delante d el corte C (por dd d e la fig. 65). 0 .D ., aurícula derecha. — O .G ., aurícula Izquierda. — V .D ., ventrículo derecho. — V .G ., ventrículo Izquierdo. 1, tabique Interaurlcuiar. — 2, tabique interventricular con 2’, su porción membranosa. — 3. válvula tricús­ pide. — 4, válvula mltral. — 5, capa de tejido conjuntivo que separa las libras musculares de la aurícula y fibras musculares del ventrículo. — 6, fascículo de HIS, con : 6*, su rama derecha; 6 " , su rama izquierda. — 7, endocardio.

cilin d roid eo, ligeram ente ap lan ad o en sen tid o vertical. En el corte C , hecho igualm en te algo p o r d elan te d el corte B , vem os q u e se d ivid e en dos ram as, derecha e izquierd a, q u e, d iv e r­ giend o a m odo d e las dos ram as d e una V in vertid a (A), se aplican ju n to a las caras corres­ pondientes al ta b iq u e in terven tricu lar, la derecha sobre la cara d erecha y la izquierda sobre la cara izquierda. Estas dos ram as se d irigen abajo y d elante, cam in an d o p o r d eb ajo d el endo­ cardio. En el corte D , po r ú ltim o , practicad o a un n iv el aún más anterior, los dos fascículos q u e nos ocu pan , claram ente independientes ahora u n o d e o tro, term inan cada un o por su lad o en la m usculatura interven tricu lar.

c) Cuerdas tendinosas falsas. -—El fascículo de His toma a veces en el ventrículo derecho, y más aún en el ventrículo izquierdo, la vía de las formaciones denominadas falsos tendones, o mejor, falsas cuerdas tendinosas. Estas falsas cuerdas, que ya hemos descrito (véase Ventrículos), tendidas de una pared a la otra, de una trabécula a un pilar, alcanzan a veces una longitud de varios centímetros. Son principalmente abun­ dantes en la mitad inferior de los ventrículos. Entre ellas, unas están constituidas por fibras ventriculares ordinarias; otras están desprovistas de toda musculatura, pero contienen fibras tendinosas; las terceras, en fin, las que no interesan, están constituidas por fibras del fascículo de His mezcladas a fibras ventriculares ordinarias ( M ó n c k e b e r g ). Se las ve partir de una zona que corresponde a una de las ramas del fascículo de His para alcanzar una de las paredes del ventrículo o una de las masas carnosas

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93

de los pilares. De tono más claro que las otras trabéculas, estas falsas cuerdas tendi­ nosas que pertenecen al fascículo de His son bastante fáciles de reconocer y distinguir de las otras falsas cuerdas para quien posea alguna práctica en el examen de las cavi­ dades del corazón (fig, 58). 4.° Estructura del segmento atrioventricular. — El segmento atrioventricular está constituido por tejido conjuntivo, fibras musculares, vasos y nervios.

F i g . 67

Vascularización d el fascículo d e His. X, nudo de Aschoíf-'I^.wara, — 2. nudo de Zahn. — 3, rama derecha del fascículo de Hlg. — 4, comienzo de la rama izquierda del fascículo de Hls. — 5, arteria septal posterior procedente de la coronarla derecha que irriga el tronco del fascículo de Hls. — 6, arteria septal anterior que Irriga la rama derecha del fascículo de H ls. — 7, arterias eeptales posteriores que proceden de la coronarla Izquierda (ramo lnterventrlculsr anterior). — 8, arte­ rias septales posteriores procedentes de la coronaria derecha.

El tejido conjuntivo forma alrededor del fascículo una vaina apretada que se puede inyectar con tinta china o con masa de Gerota, hasta el extremo que algu­ nos autores han considerado esta vaina como un verdadero espacio linfático que baña todo el sistema atrioventricular. Las fibras musculares tienen una estructura semejante a la de las fibras de Purkinje, con un sarcoplasma abundante y una estriación transversal menos acentuada que su estriación longitudinal. Estas fibras se continúan en su terminación con las miocardiacas ordinarias (véanse los Tratados de Histología).

ANGIOLOGIA

94

5 .° Vascularización del ventriculonector. — a) Irrigación del nudo de AschoffTawara y del tronco del fascículo de H is. — El ventriculonector es especialmente una Eormación intraseptal. Es, pues, un — —Tjjffci» vaso septal el que lo irriga. Z 1 _ La coronaria derecha en la / — ^ 4 cara posterior del corazón da un / f f \ ramo septal superior, que se dirige 5 ~7” I \ de atrás adelante en el tabique I ^ ¡ v jt y \ membranoso y alcanza el nudo de 2 ~ -1------ : — I >» Aschoff-Tawara. En algunos casos \ ^G f 7 (í 3 por íoo de los casos) este vaso -----------------/ proviene de la arteria coronaria izquierda en su trayecto por la cara Poster*or del corazón. D e toililfíl IBial m m m tiiM í dos modos, se puede decir que la ^ «lililí SI i' ^ 1{'% íñ^ W arteria del ventriculonector, sea ||1 |||jii i jiíjjiiljíM imy cual fuere su origen, es la más su^ l¡¡| perior de las arterias septales pos­ teriores (G . B osco) (fig. 68). Esta F ie . 68 arteria llega al nudo de AschoffVascularización del ventriculonector (esquemática). Taw ara por su borde posteroinfeV D , ventrículo derecho. — V G , ventrículo izquierdo. — 2, arte­ rior ( H a a s y G r o s s ) , y luego al ria coronarla izquierda. — 2 , arteria del ventriculonector. — 3, arteria lnterventricular posterior. — 4, aorta. — 5, orificio aurltronco del fascículo de His. En eutoventrlcular izquierdo. — 6, orificio aurlculoventrlcular derecho. el curso de su trayecto da ramos posteriores y anteriores. b) Irrigación de la rama de­ recha d el fascículo de His. — La rama derecha está irrigada por la arteria coronaria izquierda. Esta abandona una perforante anterior (ramiis lim bi dextri de GrossJ; se trata en general de la segunda septal anterior, más rara vez de la tercera, y excepcionalm ente de la primera. Sigue la cintilla ansiforme y se agota en el pilar anterior (arteria del pilar anterior del ven­ trículo derecho de Mouchet). c) Irrigación de la rama iz­ quierda del fascículo de His. — El fascículo anterior está irrigado por las septales anteriores (coronaria izquierda). E l fascículo medio lo está por los mismos vasos. E l fas­ cículo posterior, por fin, se halla F io . 69 irrigado por las septales posterio­ Vascularización del ventriculonector (esquemática). res (véase coronaria derecha). VC8. vens cava superior. — VPD, venas pulmonares derechas. La irrigación de la rama iz­ — VPG , venas pulmonares Izquierdas. — 1, arteria coronarla dere­ cha. — 2, arterías que van al ventriculoneotor. — 3, terminación quierda del fascículo de His depen­ de la coronarla derecha. — 4, rama lnterventrlcular posterior. de de las dos arterias coronarias, La cuestión de las anastomosis sigue todavía en estudio; es cierto que las arterias septales anteriores y posteriores establecen entre sí anastomosis (S p a lt e h o lz ), pero no es posible llegar a una conclusión acerca de su existencia o su ausencia en

¡Si

CORAZÓN Y PERICARDIO

95

el fascículo de His. Este tiene una vascularización bastante escasa en relación a las demás regiones del miocardio, 6,° N ervios d el fa scícu lo de His. — La inervación del fascículo de His ha sido objeto, por parle de varios fisiólogos, de numerosos trabajos. Los partidarios de la teoría neurógena del ritm o cardiaco pretenden que la sección del fascículo de His no es demostrativa en absoluto para fundar una teoría puramente miogénica, pues seccionando el fascículo de His se seccionarán asimismo nervios que contiene o que le acompañan. Las investigaciones se han hecho principalm ente en mamíferos, pues el material humano se halla en general en m al estado de conservación, T a w a r a fue el primero en observar fibras nerviosas muy desarrolladas en la porción auricular del fascículo de His de los rumiantes. M ás tarde los trabajos de W ils o n , de L y d ia , de VVrrt, de M o n c k e b e rg , de Im yard, de E n g e l y de W . K o c h , demostraron por medio de la coloración supravitai la abundancia de fibras nerviosas en el fascículo de His de los rumiantes. L a presencia de fibras nerviosas miel ¡nicas y amielínicas, éstas menos n u ­ merosas, acompañadas de células ganglionares, se ha com probado también en varios mamíferos a lo largo de ia rama derecha del fascículo de His hasta el moderator band y a lo largo de la rama izquierda hasta las cuerdas tendinosas. Las investigaciones en el hom bre han sido menos demostrativas. Sin embargo, E n g e l y M o r i s s o n han demostrado la presencia de fibras nerviosas finas en el tra­ yecto del fascículo de His y, en particular, en el tronco y la rama izquierda. ¿Cuál es la parte que corresponde en esta inervación del fascículo de His al neumogástrico y al simpático? Esta cuestión sólo puede resolverse por la fisiología. Ciertos experimentos recientes tenderían a demostrar que el neumogástrico derecho enviaría fibras particularm ente al nudo sinusal, mientras que el izquierdo se dis­ tribuiría más bien por el nudo de Aschoff y T aw ara del fascículo dé His, sin que, no obstante, exista una absoluta separación: entre los dos sistemas.

C.

Significación del sistema de regulación y relaciones anatóm icas entre el sistema atrioventricnlar y el miocardio

La fisiología nos enseña que la musculatura específica ha conservado con sus caracteres embrionarios la capacidad de contraerse rítmicamente. Las regiones nodales, nudo sinoauricular y nudo auriculoventrieular, son el origen de las contracciones cardiacas. Del nudo sinoauricular, donde comienza la contracción normal, la exci­ tación llega a las dos aurículas con una velocidad de 1.000 milímetros por segundo aproximadamente. L a excitación alcanza al mismo tiempo el nudo de Aschoff-Tawara para propagarse a los ventrículos por el tronco y las dos ramas del fascículo de His. El tiempo de propagación es casi de 6/too de segundo. Las fibras de Purkinje, dispuestas en mallas reticulares debajo d el endocardio, difunden la excitación por las paredes del m iocardio a la velocidad de 5.000 milímetros por segundo contra 500 m i­ límetros para las fibras ordinarias del miocardio. Se trata, pues, de un sistema conector formado por un tejido especial. Sin embar­ gó, el anatomista tiene el deber de preguntarse cuál es la significación morfológica de este tejido específico, o mejor, cuáles son sus relaciones con la evolución del músculo cardiaco en la serie anim al. El estudio topográfico de este sistema permite, en prim er lugar, com probar que los nudos de excitación se desarrollan particularmente en los límites de las diferentes cámaras del corazón (fig. 70). Así es como el nudo de K eith y Flack se desarrolla eh el punto de unión del seno venoso y la aurícula; así también es como el nudo de Asehoff-Tawara y el tronco del fascículo de His aparecen en la región interauriculo-

ANGIOLOGIA

verm icular. Deteniéndonos en esta consideración podemos, pues, concebir el sistema específico como agente de enlace anatómico y funcional entre segmentos aislados muscularmente, que conservan cierta autonomía, pero que deben colaborar entre sí para una acción común caracterizada por un ritm o cíclico e indefinido hasta la muerte del individuo. Llevando más lejos el análisis, podemos también hacer observar con K o ch que el desarrollo de este aparato especifico se halla en intima relación con las regiones de abertura y cierre de los segmentos cardiacos. A n ivel de la crista terminalis, o sea en la válvula sinusal d e­ recha, de la que sólo quedan como vestigios las válvulas de Eustaquio y de Tebesio, es donde se desarrolla el nudo sinoauricular. L a crista terminalis, al contraerse, desempeña el pa­ pel de válvula, separando incom ple­ tamente la porción venosa de la por­ ción auricular. P or lo demás, como se puede ver en el esquema 70, el nudo auriculoventricular y el fascículo de His están en relación con las válvulas auriculoventriculares. Ahora bien, se observa en la serie animal, así como en el desarrollo del corazón fetal, que el fascículo de His y sus ramas están tanto más desarrollados cuanto que el sistema valvu lar conserva su es­ tructura muscular. Cuando este apa­ rato valvular se hace cada vez más Fio. 70 pasivo, es decir, cuando el tejido con­ Esquema del tipo fundamental juntivo invade los velos m em brano­ del corazón de los mamíferos (según Keith), sos y las cuerdas tal como se obser­ L a situación del tejido muscular especifico se ha coloreado: va en los mamíferos, el fascículo de el nudo sinusal eB am arillo; el nudo de Ascboff-Tawara, a z u l; el tronco del fascículo de His„ rojo. His parece reducirse o cuando m e­ 1, seno. — 2. aurícula. -— 3, apéndice auricular. — 4» ven­ nos dism inuir de im portancia. Por trículo. — 5, bulbo arterial. — 6, aorta. el contrario, en los corazones cuyo aparato valvular está muy diferenciado, como en los corazones de ciertas aves cuyo nú­ mero de pulsaciones puede llegar hasta 900 por m inuto. K och hizo observar con T awara que el sistema m uscular específico es en extrem o abundante y se dispone en el interior d el músculo cardiaco bajo el endocardio, siguiendo los vasos para penetrar profundam ente en el tejido miocardiaco. Las fibras de Purkinje son, pues, no solamente subendocardiacas, sino también intraendocardiacas y hasta subpericardiacas. N o es posible afirmar que la opinión de K och , que establece un paralelo entre la evolución del sistema valvular hacia un estado cada vez más pasivo y la disminución de la im portancia del tejido específico, sea rigurosamente cierta; pero es perfectamente exacto que merece tenerse en cuenta la observación: relación entre el sistema nervioso intra y extracardiaco por una parte, relación directa con el aparato valvular del corazón por otra parte, son hechos que no es posible desconocer. Investigaciones ulteriores de anatomía comparada aportarán una contribución inte­ resante al funcionam iento y significación m orfológica de este aparato no sospechado hace años.

CORAZÓN V PERICARDIO

97

ARTICULO VIII VASCULAR IZACION E INERVACION DEL CORAZON

1 . Arterias coronarias 1 .° Consideraciones generales. — Las arterias del corazón proceden de las arterias coronarias, así denominadas probablem ente a causa del trayecto de su por­ ción inicial que rodea el corazón a m anera de corona. Se desprenden de la aorta en el origen de ésta. Norm alm ente son en núm ero d e dos, una derecha y otra izquierda. Com o excepción se com prueba una sola; menos raramente se pueden encontrar tres y hasta cuatro (a por 100 de los casos, según Hai.bkrtsma). L a anom alía por exceso es generalm ente debida al nacim iento aislado en la aorta de ciertas ramas colaterales normales de las coronarias. L a artería coronaría izquierda (arteria anterior de los autores franceses, arteria posterior de los autores alemanes) nace a la altura d el seno de Valsalva izquierdo, en el borde libre de la válvula (48 por 100 de los casos), o encima del borde libre de la válvula (34 por 100), o debajo de este borde (18 por 100), según B a n g h i . Este origen asienta ordinariam ente en la parte media del seno {87 por 100 de los casos). L a arteria coronaria derecha nace a nivel del seno de Valsalva derecho, por lo regular en el borde libre de la válvula (71 por 100 de los casos), en la parte posterior (59 por 100), o en la parte m edia de este seno (40 por roo). El volum en de las dos arterias coronarias es sensiblemente igu al: la izquierda en general estaría más desarrollada que la derecha, según M o u c h e t . Pero se puede ver la coronaria derecha más desarrollada que la izquierda (19 por 100). 2 .° Arteria coronaria izquierda. — Estudiaremos sucesivamente su trayecto, sus relaciones y su distribución. A . T r a y e c t o y r e la c io n e s . — El tronco de origen mide por término m edio un centímetro. Se dirige hacia delante, abajo y a la izquierda. Se halla com pletam ente cubierto por la masa adiposa que rodea el origen de la aorta. Está situado entre ésta y el ñanco izquierdo d e la arteria pulm onar, por una parte, y la aurícula p ro­ longada por el apéndice auricular izquierdo, por otra parte. Este últim o, a m enudo muy afilado, excede por su extrem o libre la bifurcación de la arteria coronaria iz­ quierda. E l tronco de origen, después de este breve recorrido, se divide en dos ramas term inales: la arteria interventricular anterior o rama descendente y la arteria auriculoventricular izquierda o rama circunfleja (fig. 71). Los clásicos hacen de la arteria auriculoventricular una rama colateral de la coronaria izquierda, y de la arteria interventricular anterior su rama terminal. Con numerosos autores, C h a u v e a u y A r l o i n c , B a n c h i , T a n d l e r , M o u c h e t , etc., admitimos que el tronco de origen se divide en dos ramas terminales, la interventricular y la auriculoventricular, que tienen sen­ siblemente el mismo calibre. B . D i s t r i b u c i ó n . — i.° Ramas colaterales. — En su corto trayecto la coronaria izquierda emite dos colaterales de pequeño volum en: a) una rama arterial que irriga la parte anterior de la vaina aórtica y del pliegue preaórtico; se anastomosa con un ramo semejante de la coronaria derecha; b) una rama auricular que se pierde en la base de la aurícula izquierda. 2.0 Ramas terminales. — Son la arteria interventricular anterior y la arteria au­ riculoventricular izquierda.

ANGIOLOGÌA

9 8

a)

A rteria

cendente,

baja

in terv en tricu la r p or el

surco

anterior. — Este vaso,

in te rve n tricu la r

anterior,

lla m ad o rodea

el

tam bién

ram a

des­

b ord e

derech o

del

corazón, a la derecha d e la p u n ta, y term ina en la cara posterior d e l corazón. D es-

F i g . 71

Vascularización del corazón (cara anterior). (Corazón de anciano rr.uy flaco. No hay masas adiposas. Arterias muy sinuosas.I Ao., a r te ria aorta. — A .P ., arteria pulmonar. — V .C .S., vena cava superior. — V .F .Q ., ven a pulmonar Izquierda. 1, arteria coronarla Izquierda. — 1’, arteria coronarla derecha. — 2. rama auriculoventrlcular izquierda. — 3. rama interventricular anterior. — 4, ramas del ventrículo izquierdo. — 5. arterias del borde Izquierdo. — 6 , arteria anterior de la aurícula Izquierda. — 7. arteria Infundibular izquierda. — 8 , 9. arterias anteriores de la auricula derecha. — 10 , arteria del borde derecho del corazón. — 1 1 , arterias de la cara anterior del ventrículo derecho- — 12, arteria Infundibular derecha. — 13, vena Interventricular anterior. — 14, vena coronarla mayor. — 15, vena coronarla derecha — 16. vena de la cara anterior del ventrículo derecho.

CORAZÓ N Y PERICARDIO

99

cribe numerosas flexuosidades que salen del surco; el tejido adiposo la envuelve. Su liberación de tejido conjuntivo y también de los nervios que la enlazan es difícil. La vena interventricular anterior la acompaña en toda la parte inferior del surco, separándose de ella en la parte superior para llegar oblicuamente al borde izquierdo del corazón. En la punta la arteria interventricular, ya muy disminuida de volumen, pasa algo más de un centímetro a la derecha del vértice del ventrículo izquierdo. En este punto emite dos ramitas que suben una por el borde derecho y otra por el borde izquierdo del corazón (arterias recurrentes de los bordes derecho e izquierdo de M o u c h e t ). Por último, llega a la cara posterior del ventrículo por el surco interven­ tricular posterior, que recorre en un trayecto de 10 a 30 milímetros según los casos (figura 72). M o u c h e t da el nombre de arteria interventricular recurrente posterior a esta última porción del vaso. Se agota en este surco después de haber dado dos o tres ramitas derechas e izquierdas y un número igual de arterias septales posteriores e inferiores. En el curso de su largo trayecto, la arteria interventricular anterior suministra tres clases de ramas colaterales: ramas derechas al ventrículo derecho, ramas izquier­ das al ventrículo izquierdo y ramas septales. a) Entre las ramas derechas, la que tiene más importancia es la rama in fu n d i­ bular izquierda, rama del cono arterial o arteria adiposa de Vieussens , Esta nace de la parte inicial de la arteria, se dirige a la derecha y afuera, abraza la convexidad del cono arterial y se anastomosa con la arteria infundibular derecha, rama de la corona­ ria derecha. jS) Las ramas colaterales izquierdas, en número de cuatro a seis, se desprenden en ángulo agudo de la arteria interventricular y son tanto menos importantes cuanto más se aproximan a la punta. M ouchet describe tres tipos d e distribución d e la arteria in terven tricu lar a n te rio r: el tipo norm al, q u e acabam os d e describir (87 po r 100 d e los casos); un segundo tipo, carac­ terizado po r una división a lta d el vaso en dos ram as d e volum en sensiblem ente igu al, y el tercer tip o, caracterizado p o r una división b a ja d e la arteria, cuyas dos ram as parecen abrazar la pu n ta d el corazón. M ouchet da el nom bre d e arteria p reven tricu lar izquierda a la ram a d e división izquierda q u e se d istrib u ye po r la cara anterior del ven trícu lo izqu ierd o, y conserva e l nom bre de arteria in terven tricu lar anterior p ara la ram a q u e sigue el surco.

y) Las arterias septales anteriores nacen de la cara posterior de la arteria in ­ terventricular anterior. Su número es aproximadamente de una decena, con va­ riaciones de ocho a quince. La más elevada de estas arterias es en general la más voluminosa. Había sido ya vista por V ie u s s e n s (1715 ) y designada por él con el nombre de «coronaria interna». Posteriormente los trabajos de D r a g n e f f , de Z im m erl , las imágenes» estereoscópicas de J amin y M e r c k e l y los trabajos de H a a s , B a n c h i , M o u c h e t y Sp a l t e h o l z nos han dado a conocer estos vasos que revisten particular interés. Las arterias septales supe­ riores se dirigen oblicuamente atrás en la dirección de la punta del corazón; las ramas medias tienen una dirección francamente perpendicular a la superficie del corazón; las ramas inferiores se acodan para subir ligeramente hacia la base (fig. 74). En general todas las ramas septales, anteriores o posteriores, están dirigidas de suerte que parecen converger hacia la porción media del septum. Describen en el curso de su trayecto numerosas flexuosidades y se dividen en una serie de ramas que abandonan ramillas a las paredes ventriculares derecha e izquierda. Estas ramas anteriores, que acabamos de describir, se agotan en la unión de los dos tercios ante­ riores con el tercio posterior del tabique (fig. 73). Señalemos que, entre las arterias septales anteriores, la segunda (se cuentan de arriba abajo) suministra un vaso importante destinado al pilar anterior del ventrículo

loo

ANGIOLOGÌA

derecho. Sigue, para acabar en él, el fascículo arqueado en un trayecto de 35 a 40 milímetros (M o u c h e t ). Es posible que irrigue también la rama derecha del fascículo de His (véase pág. 94). El calibre de estas perforantes disminuye de arriba abajo. Recordemos que la terminación de la arteria interventricular anterior se hace a rae-

Fie. 72 Circulación del corazón (cara posterior). 1. 1’. arteria coronarla derecha. — 2. arteria del borde derecho del corazón. — 3, ramo retroventrlcnlar de la arteria coronaria derecha. — 4. rama Interventricular posterior. — 5 , rama circunfleja de la arteria coronaria Izquier­ da. •— 6 . arteria del borde izquierdo del corazón. — 7. seno coronarlo. — 8 . vena coronarla mayor. — 9 , vena de Marshall. — 10, vena coronaria dereaha. — 11, 12, venas de la cara posterior del ventrículo izquierdo. — 13, vena Interventricular posterior. — 14. vena cava superior. — 15. vena cava Inferior. — 16, 16’ venas pulmonares dere­ chas. — 17, 17’. venas pulmonares izquierdas.

CORAZÓN V PERICARDIO

10 1

nudo en la cara posterior del corazón; las arterias septales posteriores e inferiores, por otra parte de escaso volumen, nacen en este caso de dicho vaso. b) Arteria auriculoventricular izquierda. — Esta arteria, denominada también rama circunfleja, pues rodea el borde izquierdo del corazón siguiendo el surco coro­ nario, se detiene por lo común en la cara posterior del ventrículo izquierdo, a una distancia variable del surco interventricular posterior. Generalmente, en el 85 por 100 de los casos, no llega a este surco. Se dirige horizontalmente a la parte izquierda del surco coronario y alcanza la cara izquierda del corazón. En esta primera porción

F ie. 73

Radiografía de las arterias del corazón (M ouchet). Corte horizontal perpendicular al eje mayor del corazón. Las dos arterias coronarlas se han (L a cara anterior del corazón corresponde a la parte superior de la figura.)

Inyectado.

dibuja a veces el lado superior de un triángulo vascular, cuyo lado derecho, vertical, está formado por la arteria interventricular, y el lado inferior o izquierdo, oblicuo, está dibujado por el trayecto de la vena auriculoventricular izquierda (M o u c h e t). Esta vena se reúne a la arteria en el borde izquierdo y con ella discurre por el surco coronario, pero queda más superficial. La arteria auriculoventricular suministra ramos ascendentes o auriculares y ramos descendentes o ventriculares. a) Entre los ramos ascendentes o auriculares, unos se distribuyen en la cara an­ terior de la aurícula izquierda en el borde izquierdo de la aurícula y en su cara posterior. Entre estos últimos señalaremos un ramo vascular que acompaña a la vena de Marshall. Según T a n d l e r , este ramo sería la verdadera terminación de la arteria auriculoventricular. $) Los ramos descendentes destinados al ventrículo son más voluminosos. En el borde izquierdo, como en el derecho, se distingue un vaso bastante voluminoso de 6 a 7 centímetros de longitud, que desciende algo por debajo de la porción media de este ancho borde. Excepcionalmente, esta arteria d el borde izquierdo alcanza la punta del corazón (16 por 100 de los casos, según M o u c h e t).

102

a n g io l o g ìa

Los ramos descendentes posteriores son variables. De dos a cuatro serpentean por la cara posterior del ventrículo sin llegar nunca a la punta. En el 8 por 100 de los casos, la arteria auriculoventricular izquierda, muy desarrollada, suministra la arteria interventricular posterior. En el 10 por 100 de los casos está, por el contrario, muy poco desarrollada y no alcanza la cara posterior del ventrículo izquierdo. En este caso, la arteria del borde izquierdo representa su rama terminal (M o u c h e t ).

3 .° A rteria coron aria derecha. — a) Trayecto y relaciones. — La arteria coro­ naria derecha recorre el surco auriculoventricular derecho y el surco interventricular posterior. Su trayecto presenta tres segmentos: i.°, el primero se extiende del origen hasta el borde derecho del corazón; en el órgano in situ tiene primero un trayecto oblicuo de atrás adelante, luego descendente; 2.°, el segundo se extiende del borde cortante a la parte superior del surco longitudinal posterior, en el punto de inter­ sección que hemos denominado cruz; 3.0, el tercer segmento sigue la parte izquierda del surco interventricular posterior. En este recorrido, la arteria coronaria derecha se desliza primero debajo del borde inferior de la auricula derecha, sumergida en una atmósfera adiposa, densa, espesa, que oculta el vaso en todo el surco coronario hasta el borde derecho del corazón. En la cara posterior está en relación con el seno coro­ nario, que está situado encima de ella; es cruzada superficialmente por las venas ventriculares que desembocan en la porción terminal del seno venoso. Se acoda en la cruz para llegar al surco interventricular. Con el nombre de arteria interventricu­ lar posterior desciende a este surco rodeado de grasa, aqu( menos abundante que en los demás surcos. Va acompañada superficialmente por la vena interventricular posterior, algunas veces doble. Vamos a examinar sucesivamente las arterias colaterales, de las que unas llegan a las auriculas, son las ramas ascendentes o auriculares, y las otras están destinadas a los ventrículos, son las ramas descendente o ventriculares. a) Colaterales auriculares. — Son en número de tres o cuatro, de ellas dos prin­ cipales: i.° En su primer segmento y muy cerca de su origen, la arteria coronaria derecha emite la arteria auricular derecha anterior. Esta rama pasa a la cara interna del apéndice auricular derecho, llega a la cara inferior de la aurícula, ora directa­ mente, ora tomando la vía del tabique interauricular, y luego alcanza la cúpula auricular siguiendo el lado derecho o el izquierdo de la vena cava superior. Ella es la que irriga el nudo sinusal (pág. 87). En su trayecto distribuye ramas al apéndice auricular, a la cara anterior de la aurícula, al tabique interauricular, y termina generalmente por ramas terminales, de las cuales la posterior, más desarrollada, des­ ciende a la cara posterior de la aurícula, donde termina no lejos de la desembocadura de las venas pulmonares derechas. La arteria auricular derecha anterior puede nacer directamente del seno de Valsalva derecho. Su orificio está entonces muy próximo al orificio de la arteria corona­ ria propiamente dicha. 2.0 La arteria auricular del borde derecho, más pequeña que la precedente, se aplica a la cara derecha de la aurícula, en la región de los músculos pectin eos. Des­ pués de un recorrido de 3 centímetros aproximadamente, termina en la porción sinusal de las dos venas cavas. Según K och, una rama de esta arteria se anastomosaría con una rama de la arteria auricular anterior para irrigar el nudo sinusal (véase pág. 87). En la cara posterior del corazón se comprueban uno o varios ramúsculos que irrigan la parte posteroinferior de la aurícula derecha en la región de la desemboca­ dura del seno coronario. b) Ramas ventriculares. — a) En su primer segmento, segmento anterior, la ar­ teria coronaria derecha abandona dos o tres ramas ventriculares descendentes, para­ lelas al borde derecho del corazón, tanto más largas cuanto más próximas al borde.

CORAZÓN V PERICARDIO

De la primera se desprende la arteria infundibular derecha, más desarrollada que la arteria infundibular izquierda y con la que se anastomosa; se distribuye en el cono pulmonar y en las caras anterior y posterior de la arteria (fig. 71, is). En el borde derecho se comprueba una colateral voluminosa, la arteria del borde derecho del corazón. Oculta por un burlete adiposo, festoneado, que dibuja el borde derecho del corazón, desciende a menudo hasta la punta. De esta arteria salen ramúsculos, anteriores y posteriores, que irrigan las partes próximas del ventrículo derecho. /3) En su segundo segmento, segmento posterior y horizontal, salen arterias ventriculares derechas posteriores, de poca importancia. Según M o u c h et, se compro­ baría en el 7 por 100 de los casos un vaso bastante desarrollado, al que llama arteria diagonal posterior del ventrículo derecho a causa de su trayecto que dibuja una banda tendida desde la vertiente posterior del borde derecho del corazón hasta la proxi­ midad de la porción media o inferior del surco interventricular posterior. y) En su tercer segmento, vertical y posterior, la arteria coronaria derecha emite algunos ramos al ventrículo izquierdo y a la arteria interventricular posterior que hemos descrito. En general existen numerosas variaciones en el modo de terminación de la coronaria derecha, y se puede decir que esta porción terminal está tanto más de­ sarrollada cuanto menos lo está la terminación de la coronaria izquierda. Cuando la arteria interventricular posterior suministrada por la coronaria derecha (90 por 100 de los casos) es importante, abandona ramas derechas, cuatro o cinco, cortas, que pe­ netran rápidamente en el miocardio, destinadas a la pared posterior del ventrículo derecho, ramas izquierdas semejantes a las precedentes, pero destinadas a la pared posterior del ventrículo izquierdo, y, por último, arterias septales posteriores. Estas, menos desarrolladas, menos largas, menos numerosas que las anteriores, son en número de siete a doce. Su territorio sólo se extiende al tercio posterior del tabique. Recordemos a este propósito que el grupo inferior de las septales posteriores es con mucha frecuencia suministrado por la terminación de la arteria interven­ tricular anterior. En el codo de unión de la arteria interventricular posterior con el tronco de la coronaria derecha se comprueba bastante a menudo una arteriola que prolonga en el surco coronario la dirección de la coronaria derecha y que emite varias ramas destinadas a la parte externa de la cara posterior del ventrículo izquierdo. Estos ramos retroventriculares izquierdos ( M o u c h e t ) han sido considerados por algunos autores como la verdadera terminación de la arteria coronaria derecha. Su número y su volumen son variables. En general no alcanzan el tercio inferior del ventrículo izquierdo (fig. 72, 3).

4 .° D istribución in tra p a rie ta l de la s coronarias. — Según la observación de M o u c h et, el aspecto de las arteriolas intramiocardiacas es muy diferente según las

regiones del corazón. He aquí, según este autor, los diferentes caracteres morfológicos de estas ramificaciones que se comprueban en las aurículas y ventrículos: a) Arterias de las aurículas. ■ — Las aurículas están irrigadas, como hemos visto, por dos arterias principales: la auricular anterior derecha y la auricular anterior iz­ quierda. Las ramas de división de estas arterias son largas en relación a su pequeño calibre y muy flexuosas; las sinuosidades aumentan a medida que se acerca la ter­ minación de estos vasos. En los orificios venosos derechos e izquierdos, las arteriolas los rodean sin que lleguen a formar, empero, un círculo arterial completo. El tabique interauricular está irrigado por la rama auricular derecha, que en él se divide a veces en dos ramas terminales; de ahí el nombre de arteria estrellada del tabique que le da M o u c h et. Otros ramos proceden de la arteria auricular posterior.

ANGIOLOGÌA

b) Arterias d e los ven trícu lo s . — Las paredes del ventrículo derecho contienen ramos cortos que terminan en ramilletes y que aparecen relativamente raros y del­ gados comparados con la vascularización del ventrículo izquierdo. Las arterias parietales del ventrículo izquierdo forman pinceles tupidos (fig. 73), que atraviesan todo el espesor del miocardio. En las radiografías se comprueba que estas arterias peniciladas nacen paralelamente unas a otras sin cabalgar. Penetran en el miocardio, perpendicularmente al tronco de origen, y convergen hacia el eje del ventrículo; esta disposición radiada es muy visible en cortes horizontales y del todo característica. En los pilares, la vascularización arterial ofrece una disposición particular. Según D r a g n e ff, que la describió por vez primera, «las arterias de los pilares ofrecen, en su conjunto, la forma de ganchos de concavidad superior, con dos ramas, una interna y otra externa. La rama corta interna vendría a enganchar en cierto modo el pilar, llegando a él por su parte media, para subir en seguida al interior del pilar hacia las cuerdas tendinosas, que, sin embargo, no siempre alcanza». En el interior del pilar camina siguiendo el eje mayor de éste, más o menos cerca del endocardio. En general, existen varias arterias para cada pilar. Estas, según S p a lte h o lz , se reúnen entre sí por anastomosis arciformes relativamente anchas. Veremos más adelante cuál es la contribución de cada coronaria para los dife­ rentes pilares del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo. Las arterias d e l ta b iq u e interven tricu la r o arterias septales (fig. 74) penetran en el tabique por dos surcos. Se desprenden del tronco original escalonándose unas en­ cima de las otras, teniendo cada una su territorio propio. Las arterias septales ante­ riores son con mucho las más desarrolladas. Las arterias perforantes posteriores tienen el mismo tipo de distribución. Es difícil poner de manifiesto las anastomosis entre los vasos septales anteriores y posteriores. Los capilares miocardiacos forman una tupida red, cuyas mallas, más o menos dirigidas en sentido paralelo a las fibras, las abrazan, según la expresión de R e n a u t , al modo de un cesto. El modo de irrigación sanguínea que acabamos de describir en el corazón del hombre se encuentra, sin variaciones importantes, en el corazón de los mamíferos y en el de las aves. En los batracios, especialmente en la rana, el corazón no posee vasos sanguíneos ni linfáticos. Su ventrículo, en lugar de una cavidad y paredes claramente diferenciadas, se compone de un conjunto de trabéculas musculares que se orientan en todas direcciones y se entrecruzan en todos sentidos. Estas trabéculas, cubiertas de un endotelio, limitan entre si intersticios anfractuosos que comunican todos entre sí, por los cuales circula con toda libertad el líquido sanguíneo. El corazón de los batracios resulta así una especie de bloque cavernoso, una especie de esponja siempre embebida de sangre. Esto es una circulación lagunar. Los peces presentan, en este punto, una disposición intermedia entre los mamíferos y los batracios. El corazón se compone en ellos de dos partes concéntricas: una parte externa o superficial, compacta y con una red capilar, y una parte interna o profunda, esponjosa o desprovista de vasos. No carece de interés recordar que el corazón del hombre, en los primeros estadios de su desarrollo, es como en los batracios, reticulado y avascular, y que sólo más tarde se diferen­ cian sus paredes y sus cavidades y aparecen los vasos. 5 .° Territorios vasculares de las dos coronarias. — Si ahora procuramos deri­ var de las descripciones que preceden algunas deducciones sintéticas, podemos estable­ cer en principio: i.°, que la coronaria izquierda se distribuye por el corazón iz­ quierdo; 2.0, que la coronaria derecha se distribuye principalmente por el corazón derecho; que cada una de ellas concurre también en cierta parte a la irrigación de la otra mitad.

CORAZÓN Y PERICARDIO

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Investigaciones recientes permiten establecer los límites de separación de los dos territorios vasculares (S tern b erg , Aménomiya, Nussbaum, M ou ch et). La arteria co­ ronaria derecha irriga la mayor parte del corazón derecho, el tercio posterior del tabique interventricular y la parte izquierda de la superficie posterior del ventrículo izquierdo, cuando su rama terminal que recorre el surco interventricular posterior

Fie. 74 Radiografía de las arterias del tabique interventricular

(M

o u c h e t ).

Las dos arterias coronarlas se han Inyectado. Ei sistema coronarlo izquierdo (arterias perforantes anteriores) pre­ domina en el tabique. (La cara anterior del corazón está a la Izquierda.)

está bien desarrollada. La masa del o de los músculos papilares posteriores del ven­ trículo izquierdo es irrigada en parte por este vaso. La arteria coronaria izquierda irriga la mayor parte del ventrículo izquierdo, la mitad anterior del tabique interventricular y la parte de la cara anterior del ventículo derecho adyacente al tabique interventricular. Esta zona del ventrículo dere­ cho es estrecha, pero constante. La coronaria izquierda contribuye también a la vascularización del músculo papilar anterior del ventrículo derecho (fig. 75) en su porción más próxima al tabique.

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a n g io l o g ìa

La linea de división ventricular parte de la región inedia del infundíbulo; pasa por delante, un centímetro a la derecha del surco interventricular anterior, luego corta el borde derecho del corazón a 2 centímetros de la punta; llegada así a la cara posterior, atraviesa la parte inferior de la pared posterior del ventrículo derecho y asciende hacia el surco interventricular posterior, que alcanza cerca de la punta. Esta extensión varía según la amplitud de la terminación retroventricular de la arteria interventricular anterior. Si existe esta porción retroventricular, la línea de división sube a la derecha del surco interventricular posterior para llegar a la parte media del surco coronario.

P

A Fie. 75 Territorios de las dos coronarias. (En azul, territorio de la arteria coronarla Izquierda; en bUtre, territorio de la arteria coronarla derecha; en «foleta, territorio común a las dOB arteria».) A , cara anterior. — P , cara posterior. — D, borde derecho. — Q , borde Izquierdo. 1, arteria coronarla izquierda. — 2. arteria coronarla derecha. E l pilar anterior del ventrículo derecho (3) y el pilar posterior del ventrículo Izquierdo (6) están irrigados por las dos coronarlas. E l pilar anterior del ventrículo Iz­ quierdo (5) lo está por la arteria coronarla Izquierda. Los pilares posterior e interno del ventrículo derecho (4) están Irrigados por la arteria coronarla derecha.

El tabique interventricular tiene dos estratos vasculares: el estrato inferior, que comprende un cuarto del tabique, está irrigado por la arteria coronaria izquierda; el estrato superior (los tres cuartos del tabique) lo está en su tercio posterior por la arteria coronaria derecha. Esta descripción no es ya exacta cuando la coronaria derecha predomina de modo considerable sobre la coronaria izquierda. La irrigación de los músculos papilares es la siguiente: en el ventrículo derecho, irrigan el pilar anterior las dos coronarias, pero con predominio de la coronaria izquierda. Los pilares internos y los pilares posteriores están exclusivamente irriga­ dos por ramos de la coronaria derecha. En el ventrículo izquierdo, el pilar anterior es únicamente tributario de la arteria coronaria izquierda (rama interventricular anterior). El pilar posterior está irrigado casi completamente poi la arteria coronaria izquierda (ramo circunflejo), pero recibe una contribución constante de la arteria coronaria derecha (ramo interventricular posterior). N o tenemos en cuenta en esta descripción las variaciones de las arterias coronarias. Así es que si la coronaria izquierda predomina con mucho sobre la coronaria derecha, los pilares posteriores

CORAZÓN Y PERICARDIO

del ventrículo derecho, ordinariamente irrigados por la coronaria derecha, lo serán parcialmente por la coronaria izquierda. En el caso contrario, si la coronaria derecha es mayor que la izquierda, asegurará por sí sola la vascularización de los pilares posteriores. Sea lo que fuere, los pilares están irrigados en general por dos vasos por lo menos, de los cuales uno, preponderante, puede considerarse como el vaso principal del pilar. Como hemos visto, estas arterias se anastomosan entre sí.

Fig . 76 Venas del corazón, vista anterior

Fie. 77 Venas del corazón, vista posterior

(esquemática).

(esquemática).

A . aurícula derecha- — B, ventrículo derecho. — C , aurícula Izquierda. — D, ventrículo Izquierdo. — 1, aorta. — 2, arteria pulmonar. — 3, 3’, venas pulmonares derechas. — 4» 4’, venas pulmonares Izquierdas. — 5. vena cava superior. — 6, orificio de la vena cava Inferior. — 7, vena coronarla mayor, con 7’, el seno coronarlo. — 8, 8’ . ve­ nas cardiacas accesorias. — 9, vena marginal derecha o vena del borde derecho. —- 1 0 , vena marginal Izquierda o vena del borde izquierdo. — • 11, vena posterior del ventrículo izquierdo. — 12, vena lnterventricular posterior. -— 13, vena coronarla menor. — 14, vena de Marshall. — 15, dos venas que van directamente a la aurícula derecha.

6.° Anastomosis de las arterias coronarias. — La radiografía de las arterias del corazón, la aclaración de las piezas inyectadas según el método de Spalteholz y, por último, el método experimental, han permitido estudiar de modo bastante preciso la cuestión de las comunicaciones de los territorios arteriales que acabamos de estudiar. Inyectando en una arteria coronaria líquidos de densidad y viscosidad semejan­ tes a las de la sangre a una presión correspondiente a la presión arterial máxima en la aorta, M o u c h e t vio salir este líquido por la otra coronaria en el 97 por 100 de los casos. S p a l t e h o l z , con su propio método, llega a la misma conclusión. Pero se trata de saber cuáles son los caracteres anatómicos de estas anastomosis, y si es posible establecer su valor funcional en el caso de obliteración de un vaso importante. Experimentalmente, M o u c h e t ha establecido que: i.°, sólo en muy pequeño nú­ mero de casos (9 por 100) había comunicaciones directas y anchas entre los dos siste­ mas de las dos coronarias; 2.0, en el 14 por 100, las anastomosis son voluminosas, puesto que salen por la arteria no inyectada de 100 a aoo gotas por m inuto; 3.0, en una tercera categoría de casos (39 por 100), las anastomosis son ya menos anchas: sólo pasan de 50 a 100 gotas por minuto; 4.*, en el 35 por 100 de los casos, las anas­ tomosis son muy reducidas: no pasan más de 1 a 50 gotas por minuto; 5.°, en fin, en el 3 por 100 de los casos no pasa nada. Como dice M o u c h e t , este cuadro sólo

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ANGIOLOGÌA

establece una escala de comparación y la radiografía estereoscópica puede ser la única capaz de determinar el volumen y la localización anatómica de las anastomosis. Por este último método, M ouchet ha establecido que existían comunicaciones directas entre las dos arterias coronarias en el surco auriculoventricular en pequeño número de casos. En estos casos tan poco numerosos la arteria coronaria derecha comunica ampliamente por una rama voluminosa con la arteria auriculoventricular izquierda. En otros casos, arterias que tienen el diámetro de una arteria auricular, es decir, de un volumen bastante apreciable, anastomosan los dos sistemas coronarios en ciertos puntos del corazón. H e aquí los asientos de elección de estas anastomosis: tabique interventricular, surco interventricular, surco auriculoventricular posterior, punta del corazón, cúpula auricular, región del infundíbulo. Estas anastomosis, como se comprende, no existen simultáneamente en todos los puntos y es posible comprobar, junto a anastomosis del tipo que acabamos de describir, anastomosis más numerosas, pero más finas. M ouchet, después de estas comprobaciones, declara que las anastomosis voluminosas entre las dos arterias coronarias son raras y que nunca ha visto las anas­ tomosis innumerables descritas por Spalteholz en todos los estratos y en todo el espesor del miocardio. Las investigaciones de G ro ss , de Spalteholz y de M ouchet fueron reanudadas por M. C orreia y por W earn. Si se inyecta el territorio de las coronarias por la repleción de una de ellas, se comprueba que la masa inyectada pasa también a las venas y se vierte parcialmente en las cavidades cardiacas. Estas comunicaciones arteriovenosas e intracardiacas se harían según dos tipos: por vasos de paredes limitadas (arteriolum inal vessels) o por vasos sinusoidales (arteriosinusoidal vessels). Estos últimos desempeñarían un papel importante en la nutrición del miocardio; representan la persistencia en el adulto del dispositivo embrionario (hen­ diduras lagunares de H enle). Por tanto, la existencia de anastomosis directas entre las coronarias sólo puede afirmarse si la inyección de una coronaria pasa a la otra sin llenar las venas a través de los conductos de W earn. Por último, no se puede comparar una inyección cadavérica a lo que ocurre en el vivo, en el que el tono y la contracti­ lidad del miocardio aseguran a la circulación unas condiciones muy particulares. Por lo demás, existirían numerosas anastomosis antes de la terminación de las coro­ narias en redes capilares y sería importante establecer el valor de estas anastomosis anatómicas desde el punto de vista funcional. Sabemos que numerosos órganos poseen arterias anastomosadas entre sí y, sin embargo, éstas son funcionalmente terminales. La anatomía no puede dar, pues, una respuesta cierta; únicamente la experimenta­ ción en animales de circulación cardiaca semejante a la del hombre y comprobaciones anatomoclínicas pueden dar una solución a este problema tan importante.

Circulación arterial del corazón en el recién nacido. — En el recién nacido el dis­ positivo vascular es fácil de evidenciar por el método de aclaración de S p a j t e h o l z . Las redes vasculares son extremadamente limpias y las anastomosis anatómicas de las arterias coronarias fáciles de demostrar, lo que depende de la débil musculatura del corazón: los vasos son en el recién nacido relativamente más superficiales que en el adulto. Además, las redes arteriales superficiales son más regulares que en el adulto y las anastomosis parecen de igual importancia. Aquí, como en todas partes, el desarrollo ulterior de los órganos rompe esta regularidad: entre las anastomosis primitivas, unas se desarrollan más, mientras que otras permanecen estacionarias o tal vez hasta, regresan. Encontramos aquí también la prueba de la ley de la adaptación vascular al desarrollo del órgano.

2. Venas del corazón Las venas del corazón, como las arterias coronarias, pertenecen al sistema de la circulación mayor. Term inan primitivamente en la porción terminal de la vena cava superior izquierda que, atrofiándose en el curso del desarrollo, sólo persiste en

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su parte inferior, donde constituye la pequeña vena oblicua de la aurícula izquierda , mientras qu e su parte superior está representada por la vena intercostal superior izquierda ; en cuanto a la porción interm edia y m edia, desaparece, transform ándose rápidam ente en u n cordón fibroso q u e constituye el pliegue vestigial del pericardio . E l seno coronario, q u e recibe casi todas las venas del corazón, es una form ación especial, independiente, qu e com enzarem os po r describir. Pero antes indiquem os que existen otras venas, las pequeñas venas del corazón, vence parvee o tam bién vence minores, que se abren directam ente en la cavidad d e la aurícula, y venas todavía menores, que van directam ente d e los fascículos m usculares a las cavidades cardiacas, las vence minimee o venas de Tebesio . L ° Seno coronario. — E l seno coronario aparece com o la porción term inal de la vena coronaria m ayor. Se aloja en la porción izquierda del surco coronario. T ie n e la form a de una d ilatación de 3 centím etros d e lo n gitu d por 8 a 12 m ilím etros de anchura (figs. 78 y 79). Desem boca, com o hemos visto, en la au rícu la derecha por un orificio redondeado, provisto de la válvu la de T eb esio . Su extrem o izqu ierd o recibe directam ente la vena coronaria mayor, de la q u e está separada por la vá lvu la d e Vieussens. P or lo regular, la transición en tre la vena y el seno es brusca y se observa exteriorm ente una diferencia d e calibre manifiesta entre los dos vasos. E l seno tiene encim a la parte in ferio r d e la au rícu la izqu ierd a; cu bre a su vez, en su porción term inal, la arteriola o las arteriolas q u e prolongan la arteria coronaria derecha en la parte izquierda d el surco coronario (fig. 72). E l tejido con ju n tivo qu e lo cubre es p o b re en grasa; la em inencia del seno, ordinariam ente repleto de sangre en el cadáver, es m uy visib le sin n in gu n a preparación. Este seno se distingue anatóm ica­ m ente de las venas aferentes, n o sólo po r su form a am pollar y dilatada, sino tam ­ bién po r su estructura y sus válvulas. En su extrem o interno está rodeado por la m usculatura de la aurícula, q u e lo en vuelve por com pleto y le form a com o una especie d e esfínter. L a válvula de Tebesio, situada casi verticalm ente al orificio au ricu ­ lar, es m uy delgada, a m enudo fenestrada o reticu la d a ; representa, según hem os visto, com o la vá lvu la de E ustaquio, anexa a la vena cava inferior, la vá lvu la prim itiva derecha del seno venoso em brionario. E l borde lib re d e la vá lvu la m ira arriba y a la izquierda. E l suelo del orificio d el seno coronario corresponde a la parte in ferior de la aurícula derecha q u e hemos descrito antes (pág. 65). L a válvula de Vieussens, d elgada y sem ilunar, es generalm ente insuficiente. Su concavidad está d irigida en el sentido de la corriente sanguínea. M ira al orificio de salida. F alta en u n q u in to de los casos aproxim adam ente; en otros casos puede ser doble. En todo su recorrido, el seno está rodeado de una delgada capa de fibras m usculares que se deben referir al m úsculo card iaco; son fibras musculares estriadas transver­ salmente y que form an al seno una especie de esfínter. L a parte extern a o, m ejor, distal del seno está a veces desprovista de m usculatura, de suerte qu e existe una porción sin m úsculo po r d ebajo de la vá lvu la de Vieussens. E l seno está a veces situado po r encim a d el surco coronario; cruza entonces en banda la pared posterior d e la au rícu la izquierda. L a transición en tre la vena coronaria m ayor y el seno es m ucho más brusca en el ad ulto que en el feto o en e l niño. E l origen del seno, vestigio de la vena cava superior, nos da a com prender este carácter m orfológico.

2 .°

R am as del seno coronario. — L a ram a más im portante es la vena coro­

naria mayor . Com ienza ésta en la punta d el corazón y cam ina, en tanto es vena interventricu­ lar anterior, d e abajo arriba, siguiendo el surco interven tricu lar anterior, acom pa­ ñada d e la ram a hom ónim a de la arteria coronaria izquierda. En la punta se anas-

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ANGIOLOGÌA

tom osa co n la ven a in te r v e n tr ic u la r p o sterior. L le g a d a a la base d e l v e n trícu lo iz­ q u ierd o , se separa d e la a rte ria , fo rm a n d o u n o d e los lad o s d e l triá n g u lo va scu la r d e q u e hem os h a b la d o a l tra ta r d e las a rterias (pág. 102). U n a vez h a a lcan za d o el surco

F ie. 78 Venas d e la cara posterior d el corazón. (Corazón en posición vertical.) V .C .I., vena cava in fe rio r .— O .D ., aurícula derecha. — O .G ., aurícula Iz q u ie rd a .__ V d í . L vena pulm onar Izquierda Inferior. — v .p .d .l., vena pulm onar derecha inferior. — V .G ., ventrículo izaulerdo’ __V .D .. ventrículo derecho. 1, seno coronario. — 2, vena coronarla m ayor. — 3 , vena de M arshall. — 4, vena del borde izquierdo del oora*ón. — 5, 5 *, venas de la cara posterior del ventrículo Izquierdo. — 6, vena interventricu lar posterior. — 7, arteria coronarla derecha, debajo de la vena del m ism o nombre.

CORAZÓN Y PERICARDIO

coronario, cerca del borde izquierdo del corazón, se dirige transversalmente algo por encima de la rama arterial auriculoventricular y desemboca, como hemos visto, en el seno coronario. El seno y la vena coronaria mayor recogen la sangre procedente de todo el corazón, pero principalmente del izquierdo. Unas venas se denominan ac­ cesorias, por ser pequeñas y variables, y otras han recibido el nombre de venas propias del corazón. Estas comprenden: a) La vena del infundibulo pulmonar. — Esta vena es homóloga de la arteria infundibular izquierda, denominada arteria adiposa de Vieussens. b) La vena marginal izquierda o vena del borde izquierdo del corazón. — Se dirige a veces hacia atrás por la cara posterior del ventrículo izquierdo, en lugar de abocar directamente en la vena mayor. Describe entonces una curva que puede lle­ varla hasta la altura del seno coronario, en el que desem­ boca. 5— . c) La vena oblicua de la aurícula izquierda o vena de Marshall. — Comienza a la al­ tura de las venas pulmonares izquierdas, en la cara poste­ rior de la aurícula, y atra­ viesa esta cara oblicuamente de arriba abajo y de fuera adentro. Desemboca en el ex­ tremo del seno coronario que r e p r e s e n t a su continuación propiamente dicha (fig. 78* 3). Seno d e la vena coronaria incid id o lon gitudinalm en te La vena oblicua de Mar­ en su parte posterior. shall continúa generalmente (Igual orientación que en la figura 78.} el cordón fibroso que hemos l r vena coronarla mayor» — 2 , seno de la vena coronarla. — 3, su abocam iento en la aurícula derecha, con 3 ', válvula de Tebeaio. — 4, v á l­ indicado en el pliegue vesti­ vula de Vieussens que aeflala el lím ite entre la vena coronarla 7 el seno. — 5, vena de M arshall. — 6, vena coronarla m enor. — 7 , vena Inter« gial del pericardio y que he­ ventrlcular posterior. — 8 , vena .posterior del ventrículo Izquierdo. mos recordado antes. Repre­ senta, pues, dicha vena, como hemos ya referido en otro lugar de este tomo, la porción inferior de la vena cava superior. d) Vena posterior del ventrículo izquierdo. — Discurre de arriba abajo por la parte media de la cara posterior del ventrículo izquierdo y desemboca en el seno por su extremo externo; esta vena, en un quinto de los casos, es decir, cuando el seno es corto, va a la vena coronaria mayor algo por fuera de la válvula de Vieussens. e) Vena interventricular posterior (vence cordis media de H enle ), vena volum i­ nosa que nace en la punta del corazón, recorre el surco interventricular posterior de arriba abajo, en compañía de la rama descendente posterior de la arteria coronaria derecha, cuando existe, para acabar en la porción terminal del seno coronario. Esta vena recibe afluentes de toda la cara diafragmática del ventrículo izquierdo. f) Vena coronaria menor o coronaria derecha (fig. 80, 3). — Esta vena es por lo común pequeña e inconstante. Cuando existe, se origina en la región del borde derecho del corazón y llega a la parte derecha del surco auriculoventricular derecho, que recorre antes de desembocar en la porción terminal del seno. Cuando está muy desarrollada, lo que es raro (fig. 80), se origina en la cara anterior del ventrículo derecho por la confluencia de varias ramas; sigue el surco coronario derecho, recibe en el borde derecho del corazón la vena marginal derecha y desemboca en la porción terminal del seno después de haber recibido como afluente la vena interventricular pos­ terior. Casi siempre está reducida a un pequeño vaso, pues la mayoría de las venas del ventrículo derecho desembocan directamente en la aurícula derecha.

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ANGIOLOGÌA

Todas las venas que acabamos de describir, salvo la coronaria mayor, la vena de Marshall y la coronaria derecha, desembocan perpendicularmente en el seno. En cambio, los afluentes de estas venas, como las ramificaciones arteriales, llegan a los

Fie. 8o Seno coronario y venas de la cara posterior del corazón abiertos para mostrar las válvulas. 1, seno coronario. — 2. vena coronarla mayor. — 3, vena coronaria derecha. — 4, orificio del seno coronarlo en la aurícula derecha. — 4 ', válvula de TebeBlo.— 5, válvula de V ieussens.— 6, vena de M arshall. — 7, ven» interventricular posterior. — 8. venas posteriores del ventrículo izquierdo. —* 9, vena cava inferior. — 10, vena cava superior. — 1 1 , 11’, venas pulmonares derechas. — 12 , 12a, venas pulmonares Izquierdas.

CORAZÓN Y PERICARDIO

vasos principales en án gu lo agudo. P or esto se com prueba en la desem bocadura d e estos afluentes una especie de espolón qu e pod ría h acer creer la presencia de una válvula. N o ta . — De los hechos comprobados por Ia g n o v , parece que, primitivamente, la corriente venosa de la cara anterior o ventral del corazón es tributaria de la vena cava superior de­ recha, mientras que la corriente posterior o dorsal va a la vena cava superior izquierda. A la izquierda, la vena cava superior está representada por el seno coronario, incorporado definitivamente por la aurícula derecha. A la derecha, la vena cava superior se desarrolla y persiste, pero pierde sus afluentes cardiacos, desviados en el curso del desarrollo y hacia el seno coronario. Ciertas anomalías reproducen el tipo primitivo.

3*° Válvulas, — E l seno, la vena coronaria m ayor y sus afluentes están gen eral­ m ente desprovistos de válvulas en toda la extensión d e su trayecto. C ada un o de ellos, sin em bargo, ofrece en su term inación una vá lvu la denom inada ostial, que lo lim ita del vaso en q u e desem boca. Estas válvu las tienen form a sem ilun ar; son siem pre incom pletas y po r lo regu lar insuficientes. L a vena d e M arshall (antiguo fragm ento d e la vena cava superior izquierda fetal) está desprovista siem pre de válvulas. 4.° Anastomosis. — L as venas cardiacas no constituyen un sistema vascular c e ­ rrado. En prim er lugar, se anastom osan entre sí por conductos directos, p rin cip a l­ m ente desarrollados en la punta d el corazón. C om u nican con los arteriosinusoidal vessels de W e a rn (pág. 108). P o r otra parte, la re d venosa d el corazón com unica con las redes vecinas por m edio d e los vasa vasorutn q u e rodean los grandes vasos del corazón. A sí es com o los plexos venosos qu e cubren la aorta y la arteria pulm onar se ponen en relació n : por abajo con las venas d e la cara anterior d el corazón; por arriba con las venas d el tórax, principalm en te con las venas diafragm áticas izquierdas. B éraud , hace ya tiem po, in d icó dos venas que, teniendo su origen en el in fu n d íb u lo y en la proxim idad del surco in terven tricu lar anterior, desem bocaban, la prim era en el plexo venoso preaórtico y la segunda en el plexo venoso qu e acom paña a la arteria pulm onar. Estas venas alcanzan, en estado norm al, hasta 2 m ilím etros de diám etro, y en ciertas condiciones patológicas especiales pueden con toda p rob ab ilidad dilatarse y constituir entonces, para la sangre venosa d e las paredes cardiacas, una vía d e ri­ vativa de relativa im portancia. Venas

pequeñas

del corazón

E l gru p o de las venas cardiacas accesorias, venas de G aleno, vence parvee, vence minores, venas innom inadas d e Vieussens, se abren directam ente en la au rícu la d e­ recha. L as principales, en núm ero de tres o cuatro, están situadas en la cara anterior y en la cara posterior d el ven trícu lo derecho. Se d irigen verticalm ente arriba, hacia el surco auricu loventricu lar, lo cruzan perpendicularm ente y van a abrirse en la aurícula ju n to a su base. L os orificios por los cuales se abren en la cavidad au ricu lar han sido designados desde hace m ucho tiem po po r V ie u sse n s y T h e b e s iu s , y luego por L a n n e lo n g u e , con el nom bre d e foramina. E ntre estas venas, las más constantes son: la vena m argin al derecha, la vena d el in fu n d íb u lo pulm on ar y la vena de Zuckerkandl.

l.° Vena m arginal d erech a . — T a m b ién denom inada vena d el borde derecho del corazón y vena de G a le n o (nom bre q u e debe rechazarse, pues las venas d e G aleno se encuentran en la tela coroidea d el tercer ventrículo), sigue el borde derecho del corazón. A m enudo es bastante considerable y desemboca por un foram en situado en la aurícula derecha. n. — 5

ii4

a n g io l o g ìa

2.° V en a del in fu n d íb n lo ( C r u v e i l h i e r ) . -T ie n e su origen en el cono pulmonar, pasa entre la arteria pulm onar y la orejuela derecha y desemboca en la aurícula derecha. 3." V e n a de Z u ck erkan d L — Es una vena pequeña que nace de la parte in i­ cial de la aorta y de la pulm onar y de la aurícula derecha. 4 .° V en a de la a u rícu la . -— L a n n e l o n g u e describe, además, otros tres foramina. que están situados en los puntos siguientes (fig. S i ) : el primero (A), algo por delante de la extrem idad izquierda de la aurícula; el segundo (B), cerca de la desemboca­ dura de la vena cava superior; el tercero (C), en la proxim idad de la válvula de Thebesius. Estos tres últim os foram ina (i, 2 y 4 de la figura 82) están íntim a­ mente unidos entre sí. En efecto, si se practica una inyección en cu al­ quiera de los tres, se la ve salir in­ mediatamente por los otros dos. Esta unión o correspondencia se estable­ ce, según L a n n e l o n g u e , por conduc­ tos íntra parietales o intramusculares que van de uno a otro. Com o muestra la figura 82, exis­ te un prim er conducto que une d i­ rectamente los dos foram ina 1 y a ; el conducto que parte del tercer fo­ Fie. 81 ramen {4) v a a juntarse con el pri­ Venas de l a a u r í c u l a derecha (según L a n n e l o n g u e ) . mero en un punto variable. En estos i , vena cava superior. — 2, vena cava Inferior. — 3, oríllelo conductos vienen a abrirse la casi de la gran vena coronarla. — 4, tejido reticular de la aurícula, — 5. fosa oval. — A, B» C, tres foramina. — a, a ’ , dos foratotalidad de las venas de la aurícula mlnula, — 6, orificio aurlculoventrlcular y válvula tricúspide. derecha. Histológicamente, los conductos venosos que abocan en los foramina no poseen elementos contráctiles que les sean propios ( L a n n e l o n g u e y R a n v ie r ). Estos elementos contráctiles están reemplazados en este punto por las fibras musculares estriadas de la aurícula que rodean dichos conductos venosos en toda su extensión. L a precedente descripción es aplicable a la aurícula derecha. ¿Lo es también a la aurícula izquierda y a l tabique interauricular? Es probable que sí. En efecto, L a n n e l o n g u e ha observado, en la parte superior de la aurícula izquierda, en el intervalo com prendido entre las venas pulm onares izquierdas y las venas pulm o­ nares derechas,: un foramen que parece ser constante. Es el punto en el cual des­ emboca úna vena, a veces de 2 m ilímetros de anchura, que procede de los ganglios bronquiales situados debajo de la bifurcación de la tráquea. 5.° V en as de Tebesio. (vence coráis minimee). — Comprendemos bajo este nom­ bre unas venas de m uy pequeño calibre que, como las precedentes, nacen en las paredes cardiacas y que, en lugar de dirigirse afuera hacia la superficie exterior del órgano, se dirigen hacia dentro y se abren en sus cavidades, tanto en los ventrículos como en las aurículas. Sus puntos de desagüe en las cavidades cardiacas constituyen los foraminula de Lannelongue. En la aurícula derecha, los foraminula son muy numerosos, pero tatito su sitio cómo su núm ero no tienen nada de constante. O rdinariam ente se encuentran varios en el tabique interauficular y en la parte de la pared anterior próxim a al orificio auriculoventricular derecho.

CORAZÓN Y PERICARDIO

1 >5

En la aurícula izquierda, los foram inula de las venas de Tebesio fueron observados por B o c h d a l e c k . L o mismo que en la aurícula derecha, están irregularm ente disemi­ nados en las paredes de esta cavidad. P or lo que concierne a los ventrículos, el profesor L a n g e r (de Viena) observó, en su superficie interna, la existencia de lagunas qu e recuerdan en todo los forami­ nula de las aurículas: se observan con preferencia a nivel de la punta, sobre la base de los músculos papilares y en la proxim idad ic l arranque de los grandes vasos d el corazón. D e estas lagunas hay en verdad gran número que no son más que simples

F ie. 8i Red venosa intram uscular de la aurícula ( L a n n e l o n c u e ) . A, orificio auriculoventricular derecho. — 1, 2, 4, tres foramina y conducto« que loa siguen. — 3, doa venillas.

depresiones en fondo de saco del endocardio. Pero hay otras que, según el anatomista de Viena, son verdaderos orificios que corresponden a la abertura de conductos veno­ sos en los ventrículos, como puede comprobarse fácilmente, ya sea por medio de la inyección de líquidos coloreados, ya por la insuflación de aire en las venas dél corazón. Fundándose en los resultados de estas inyecciones, L a n g e r adm itió dos m odali­ dades de venas de T eb esio: las unas proceden realmente, según nuestra definición, de las redes capilares del m iocardio o del endocardio; las otras nacerían en la super­ ficie exterior del corazón, ya sea de las ramas de la gran coronaria, ya de las cardiacas accesorias, que se dirigirían luego directamente a las cavidades cardiacas, atravesando sucesivamente el miocardio y el endocardio. Las venillas de este últim o grupo cons­ tituirían, para la red venosa subpericardiaca, una especie de vía colateral o derivativa, y de este modo cada una de ellas vendría a convertirse en un conducto de seguridad.

3. Vasos linfáticos del corazón Los vasos linfáticos del corazón son conocidos desde hace mucho tiempo. S u descubrimiento parece debe ser atribuido a O l a u s R u b e c k (1630-1702). H an sido

ANGIOLOGÌA

estudiados desde entonces por numerosos autores. Señalemos entre otros A a g a a r d , de Copenhague, y nuestro colaborador G a b r i e l l e . Estos concuerdan en general en la descripción de los vasos linfáticos subepicárdicos, pero subsisten divergencias im por­ tantes todavía respecto a la existencia de linfáticos en el mismo m iocardio y bajo el endocardio. Describiremos sucesivamente: i.°, los linfáticos subepicárdicos; s.°, los linfáticos intram iocárdicos; 3.0, los linfáticos subendocárdicos, exponiendo al fin del párrafo las incertidumbres que reinan todavía sobre esta cuestión.

F ig . 83

Redes linfáticas del epicardio ( A a g a a r d ) . Las redea linfáticas errandas y pequeñas están dispuestas en el sentido de la m usculatura; sus vasos colectores forman a l lado derecho troncos paralelos a loa vasos arteriales y venosos. Inyección practicada en la cara posterior del ventrículo derecho de un corazón humano (según una mícrofotograífa; aum ento: 5/1).

A. Linfáticos subepicárdicos Los i.° a.° g,°

linfáticos subepicárdicos deben estudiarse: En los ventrículos; En las aurículas; En los grandes troncos arteriales.

1.® Vasos linfáticos subepicárdicos en los ventrículos. — a) R ed de origen. — Los vasos linfáticos superficiales de los ventrículos son fáciles de evidenciar, ora por la inyección de masas de color, ora por el método de impregnación argéntica. Los ventrículos cardiacos están surcados por una red linfática continua e indivisible desde el vértice hasta la base. Según se haga la inyección más o menos hábilm ente; por medio de una masa más o menos fluida, el resultado es variable. L a mayoría de los autores parece que no han inyectado sino una red de mallas bastante gruesas; otros, A a g a a r d en particular, han podido evidenciar capilares extrem adam ente finos en el mismo interior de las mallas de la red más grosera. «Además de las mallas linfáticas voluminosas más o menos redondeadas que asientan en la porción media de la super­ ficie del corazón, semejantes a las que señaló S a p p e y , se ven en el interior de la red

CORAZÓN y p e r i c a r d i o

formada por las mallas groseras y alrededor de las mismas las verdaderas redes de capilares linfáticos con sus ramúsculos eferentes numerosos, algunos de los cuales ter­ minan en fondo de saco» (A a g a a r d ). Estos capilares, muy numerosos y que dibujan una red de finas mallas, presentan disposiciones algo variables según los puntos con­ siderados : en general están orientados en el sentido de las fibras superficiales del miocardio. D e estas finas redes capilares parten va­ sos eferentes que desem­ bocan en las mallas de las redes más voluminosas qu e las rodean. b) T r o n c o s colecto­ res y ganglios receptores de estos troncos. — A u n ­ que la red linfática peri­ f é r i c a ventricular forme un todo continuo e in d i­ visible, le consideraremos, para m ayor comodidad de la descripción, una mitad izquierda y una m itad de­ recha. a) Troncos que ema­ nan de la mitad izquierda de los ventrículos (figs. 84 y 85. — Los trónculos que nacen de la red linfática que surca la m itad izquier­ da del corazón se pueden dividir en anteriores, pos­ teriores y laterales. Los trónculos anterio­ res llegan al surco inter­ ventricular anterior y se coleccionan en dos troncos sinuosos paralelos entre sí, Fie. 84 uno derecho y otro izquier­ Red linfática del epicardio (A aca ard ). do, y que denominaremos troncos anteriores. Siguen Porción de la red linfática del epicardio de la cara anterior del ventrículo Izquierdo del hombre. Además de las gruesas mallas de la red descrita por el trayecto de los vasos Sappey, Be ven en su Interior y alrededor de ellas las redes de capilares linfá­ ticos propiamente dichos, que pertenecen al epicardio mismo, según la microcorrespondientes, subiendo fotografía (aumento : 10/1). de la punta hacia la base hasta el nivel del surco auriculoventricular. El tronco anterior derecho recibe afluen­ tes no solamente del ventrículo izquierdo, sino también del ventrículo derecho. Los trónculos posteriores emanan del tercio posterior e inferior de los dos ven­ trículos. Term inan en un tercer tronco o tronco posterior que, partiendo de la punta del corazón, sigue el surco interventricular posterior y luego la m itad izquierda del surco auriculoventricular para venir a unirse con los dos. troncos anteriores. D e la fusión de los dos troncos anteriores y el tronco posterior resulta un tronco más im ­ portante: el tronco eferente común izquierdo, a l que se da a menudo el nom bre de tronco eferente II. E l tronco com ún izquierdo se origina, pues, en la unión del surco interventricular anterior y él surco auriculoventricular en la aurícula izquierda. Es voluminoso y

118

ANGIOLOGÌA

siempre único. Penetra, después de un corto trayecto ascendente, debajo de la arteria pulmonar; sube a lo largo del lado izquierdo y luego por detrás de este vaso. Sale, por fin, de la cara poste­ rior del pericardio y se dirige hada la tráquea. Term ina de ordinario en uno de los ganglios intertraqueobronquiales. ¡3) Troncos que ema­ nan de la mitad derecha de los ventrículos.— La mi­ tad derecha de la red lin­ fática subepicárdica de los ventrículos no recibe to­ das las ramas que tienen su origen en el ventrículo derecho. Hemos visto ya, en efecto, que una parte de estos últimos van, ora a los troncos anteriores, ora al tronco posterior izquier­ do. Todos los demás trónculos que proceden del ventrículo derecho conver­ gen hacia un tronco co­ mún voluminoso, que co­ rresponde por detrás a la parte posterior del surco auriculoventricular d e r e ­ cho, rodea en seguida este surco de atrás adelante y viene a situarse entre la arteria pulmonar y la aor­ ta. Se conoce a este tronco por común derecho o tron­ co eferente I (figs. 85 y 86). Desde aquí dicho tronco sigue su trayectoria por la cara anterior de la aorta, sale del pericardio cerca del pliegue de flexión de éste y se pierde en uno de F ig . 85 los ganglios mediastínicos anteriores, que están si­ Linfáticos del corazón, cara anterior (según Sappey ). tuados inmediatamente en­ A©., aorta. — V. C. 8 ., vena cava superior. — A . P ., arteria pulmonar. cima del cayado de la aor­ 1 . tronco común derecho o tronco eferente I. •— 2, tronoo común Izquierdo o tronco eferente II. — 3, tronco que sigue la parte Izquierda del Bureo auta y muy próximos al na­ rlculoventrlcular. — 4. tronco que sigue el curso Interventricular anterior. — 4 ', linfáticos Izquierdos. — 5, tronco que sigue la parte derecha del surco cimiento de los gruesos auriculoventricular y term ina parcialmente más arriba en un ganglio preaórtico (5). — 5 \ linfáticos derechos. — 6 , ganglios retroadrtleo y retropulmotroncos a r t e r i a l e s . Los nar. — 7. ganglio preaórtLco. — 7 ', ganglio mediastinlco anterior. trónculos que vienen a abrirse en este tronco común derecho pueden dividirse en anteriores y posteriores. Los posteriores van a la parte inicial del tronco común, los anteriores desembocan en su parte terminal.

CORAZÓN Y PERICARDIO

119

y) Variaciones de los troncos comunes principales de los linfáticos superficiales de los ventrículos. — Los troncos linfáticos eferentes del corazón, así como los troncos linfáticos de los demás ór­ ganos, varían más o menos en lo que se refiere a su tra­ yecto y los ganglios en que desembocan: i.°, el tronco eferente I derecho puede ser profundo en el surco aorticopulmonar, entre la aorta y la arteria pulmonar, y ve­ nir a fusionarse en la cara posterior de la arteria p u l­ monar con el tronco eferen­ te II izquierdo; s.°, el tron­ co eferente II izquierdo pue­ de pasar por delante de la arteria pulmonar y venir a fusionarse con el tronco efe­ rente I derecho; g.°, el tron­ co II izquierdo puede enviar una anastomosis al tronco derecho; esta anastomosis pasa generalmente por de­ lante de la arteria pul­ monar. U no y otro de los dos troncos I y II pueden, como todos los vasos linfáticos, di­ vidirse, en un recorrido más o menos grande, en dos o varias ramas que se reúnen de nuevo más adelante. S) Variaciones de los ganglios receptores de los troncos comunes I y I I . — Hemos dicho que en la ma­ yoría de los casos el tronco eferente I derecho puede ir a uno de los ganglios mediastínicos anteriores; pero puede terminar en uno de los gan­ glios traqueobronquiales de­ rechos o izquierdos. F ig . 86 El tronco eferente II iz­ L infáticos d el corazón, cara posterior (según Sappey ). quierdo va a uno de los — Br. g. . Ur. d., bronquios Izquierdo y derecho. g a n g li o s intertraqueobron- Ao., aorta. — T r.. tráquea. O. O., aurícula Izquierda. quiales, pero es posible ver­ 3. tronco que sigue el surco aurlculoventrlcular derecho. — 4, linfáticos derechos. —- 5, tronco que sigue el surco aurlculoventrlcular Izquierdo. — 5 ', lo terminar en un ganglio linfáticos izquierdos. — 6 , tronco que .sigue el surco Interventrlcular posterior. del mediastino anterior. e) Ganglios linfáticos sube picar dicos. — R ain e r fue el primero en señalar la existencia de pequeños ganglios subepicárdicos en el trayecto de los gruesos troncos colectores linfáticos cardiacos que acabamos de estudiar. Estos ganglios han sido

120

a n g io l o g ìa

observados después por 5. vena áclgos mayor. — 6, cayado de la ácigOB. — 7, trá q u e a .— B, bronqnlo derecho. — 9. bronquio Izquierdo. — 10, subclavia derecha. — 11, subclavia Izquierda. — 12, un nervio cardiaco

14 0

ANGIOLOGÌA

F ig . 101

Cara posterior dei pericardio. (Se h a resecado la colum na vertebra] ; el esófago, la m ism a preparación CE.f esófago. — T r.. tráquea — Ao.. aorta. — B. bronqulo izquierdo. — V .g ., ventrículo izquierdo. — C.

la tráquea y la aorta se ban seccionado y resecado; que en la figura 100.) I)., prim eras divisiones del bronqulo derecho. — B. p h r ., centro frénico. — D ía., diafragm a.

G.,

1 , saco fibroso del pericardio. — 2 , ram a derecha de la a rte ria pulm onar, v ista por una ventana en el pericardio. —- 3 , venas pulm onares derechas. — 3*. venas pulm onares izquierdas. — 4, vena cava superior. — 5. vena aclgos m ayor. — 6 , vena cava Inferior. — 7 , neum ogástrico izquierdo. — 8. recurrente izquierdo. — 9, neum o­ gástrico derecho. — 10, recurrente derecho. — 11, a rte ria subclavia Izquierda. — 12, neum ogástrico derecho que abandona la cara posterior de la a rte ria carótida prim itiva Izquierda. — 13, tronco arterial braquiocefálico. — 14, tronco venoso braquiocefálico Izquierdo. — 15, un nervio cardiaco retroaórtico. — 16, seno coronario. — 1?, o ri­ ficio del seno y válvula de Tebesio. — 18, ventana practicada en el pericardio que abre la p arte posterior del seno de Theile.

CORAZÓ N Y PERICARDIO

14 1

2. Pericardio seroso. Epicardio El pericardio propiamente dicho, análogo en esto a todas las serosas» tiene la forma de un saco sin abertura, que envuelve el corazón sin contenerlo en su cavidad. Si echamos una ojeada sobre la figura 98, que representa esquemáticamente una sección sagital del corazón, comprobaremos que la serosa reviste regularmente al corazón desde el vértice hasta la base; aquí la vemos reflejarse hacia fuera, pasar a la superficie interior del saco fibroso y tapizarla de arriba abajo en toda su extensión.

F ig .

ios

Sección transversal de las aurículas y de los grandes troncos arteriales, para mostrar el seno transverso en el sentido de su longitud. (E sta sección h a sido hecha siguiendo el eje x x de la figura siguiente.) bu apéndice a u r ic u la r .— 2 , aurícula derecha, con 2 \ su apéndice auricular» —~ 3, a o rta, — 4 , arteria pulm onar — 5, saco fibroso del pericardio. — 6, hoja parietal. — 7, hoja visceral. — 8. c a ­ rid ad serosa. — 9, 9 ', seno transverso. — 10. tejido conjuntivo que une la aorta al tronco de la a rte ria pulm onar. 1 . aurícula izquierda, con l 1,

La serosa pericardiaca se compone, pues, de dos hojas, una interna o visceral y la otra externa o parietal, inmediatamente aplicadas una contra otra y fusionándose recí­ procamente en la base del corazón; es, como se ve, el clásico gorro de dormir de anta­ ño, replegado sobre sí mismo, que envuelve la cabeza sin contenerla en su cavidad. Describiremos sucesivamente: i.°, la hoja parietal; 2.0, la hoja visceral; 3.0, la linea de unión de estas dos hojas; 4.0, finalmente, la cavidad comprendida entre las dos hojas o cavidad pericardiaca. 1.° H oja p arietal. — La hoja parietal, en extremo delgada, tapiza regularmente la superficie interior del saoo fibroso antes descrito. Se adhiere a él de manera íntima y no puede ser separada por la disección.

2 .° H oja v isc e ra l,—-L a hoja visceral o epicardio, muy delgada, se extiende de abajo arriba y sin interrupción sobre toda la porción ventricular del corazón. Llegada a las aurículas, se conduce diferentemente por detrás, por delante y a los lados: a) Por detrás, la hoja visceral, después de haber franqueado el surco auriculoventrícular, tapiza la cara posterior de las aurículas desde este surco hasta su parte más superior. A nivel de los numerosos vasos que allí se encuentran (venas pulmo­ nares y venas cavas), se refleja sobre ellos según una modalidad que luego describire­ mos, los envaina más o menos y se continúa luego con la hoja parietal.

142

a n g io l o g ìa

fi)

A los lados, La serosa tapiza asimismo las caras laterales de las dos aurículas, Por delante, encuentra las aurículas y, delante de ellas, ios dos grandes troncos arteriales que salen del corazón para dirigirse hacia arriba; por lo que toca a las aurículas, la serosa cubre regularmente su cara anterior desde el apéndice auricular izquierdo hasta el apéndice auricular derecho; por lo que concierne a los troncos arteriales, les suministra una vaina común, cilindrica, que los envuelve a manera de un manguito. Esta disposición se ve muy claramente en una sección horizontal que pasa por la parte media de la ar? teria pulmonar, en la que vemos (fig. 102), ante todo, que la serosa rodea en todo su contorno las dos arterias aorta y pulmonar y» por otra parte, que esta mis­ ma serosa forma un revestimien­ to continuo para la cara anterior de las dos aurículas. Comproba­ rnos luego, como una consecueny)

f

F ig , 103 Sección sagital d el corazón q u e pasa po r el eje de la aorta, para m ostrar el seno transverso. ix x , eje por el cual pasa la sección representada en La figura anterior.) 1 , aorta ligeram ente reclinada hacia delante. — 2, aurícula Iz­ quierda. —■3, ventrículo derecho. — 4, ventrículo izquierdo. — 6, arteria pulm onar derecha. — 6, punto de reflexión anterior de la sero­ sa. — 7, au punto de reflexión posterior. — 8, saco fibroso del pericar­ dio, que se divide en dos hojas, una posterior y o tra an terio r. — 9. seno transverso, agrandado a consecuencia de la desviación hacia delante de la porción ascendente de la aorta.

de dirección transversal indicado

nuevo denominó seno transverso. Este conducto, en el que se pue­ de fácilmente introducir un de­ do, mide 6 ó 7 centímetros de longitud por 20 ó 22 milímetros de altura y está formado (figu­ ra 103, 9): i.°, por delante, por la pared posterior de la aorta y de la pulmonar; 2.0, por detrás, por la cara anterior de las aurí­ culas derecha e izquierda; 3.0, por abajo, por el ángulo diedro que corresponde a la unión de las aurículas con los troncos arteriales antes citados; 4.°, por arriba, por la rama derecha de la arteria pulmonar y, debajo de ella, por la hoja profunda del saco fibroso del pericardio, que, como ya hemos dicho anteriormente, viene a perderse en la pared inferior de este último vaso. El seno transverso presenta dos orificios: uno que corresponde a su extremo derecho (figs. 103 y 104) y el otro a su extremo iz­ quierdo. Su orificio izquierdo aplanado de delante atrás, en forma de hendidura, está comprendido entre la arteria pulmonar, que se halla por dentro, y el apéndice auricu­ lar izquierdo, que se encuentra por fuera. Su orificio derecho, dispuesto asimismo en forma de hendidura, está limitado hacia dentro por la aorta; hacia fuera, por el apén­ dice auricular derecho, y la vena cava superior. La cara izquierda del apéndice auricu­ lar derecho, prolongada atrás por la aurícula derecha, es la que particularmente limita

CORAZÓ N Y PERICARDIO

constante en el hombre, en el que se desarrolla prematuramente; So u l ié y R an al han comprobado su existencia en un embrión de 3 milímetros, dividido en cortes seriados por T o u r n e u x . La figura 111 ayuda a comprender fácilmente su formación.

F ig . 104

Corazón in situ después de abierto el pericardio. (Se han seccionado la ao rta y la a rte ria pulm onar en la base del corazón y se les h a reclinado arriba y abajo

p ara m ostrar la pared posterior del seno de Thelle.) 1, ao rta. — 2, a rte ria pulm onar. — 3 , 4 . epicardio que rodea com pletam ente la ao rta y la arteria pulmo* n ar. — 5, seno transverso de T heile. — 6. apéndice auricular derecho. — 7, apéndice auricular izquierdo. — 8 . vena cava superior. — 9. pared an terio r del infnndfbulo. — 10. saco fibroso del pericardio. — 11, recessus adrtlco. — 12, recessus pulm onar. — 13, pliegue pericárdlco levantado por el enderezam iento d e la aorta.

La hoja visceral del pericardio es en todas partes lisa y uniforme; sólo tenemos que señalar en su superficie dos pliegues, el pliegue preaórtico y el pliegue vestigial, que ya hemos descrito en los capítulos precedentes.

a n g io l o g ìa

144

a) Pliegue preaórtico. — En la cara anterior d e la arteria ascendente, a unos dos o tres centím etros m ás arriba d e su o rigen , se ve u n pequ eño plieg u e transversal (fig, 105, 6) que abraza en su concavidad la m itad y hasta los dos tercios anteriores d el vaso y q u e d esig­ narem os, teniendo en cu en ta su situación, con el n om bre d e pliegue preaórtico. Es casi constante, a u n q u e presenta m ucha variación en sus dim ensiones: estando poco desarrollado en el n iñ o , va creciendo a m edida q u e e l su jeto avanza en edad (B acelu ) y ofrece las m a ­ yores dim ensiones en los individuos gordos. M orfológicam ente, el plieg u e preaórtico es un sim ple rep lieg u e del pericardio seroso, q u e aprisiona en su espesor un a can tidad m ás o menos considerable de tejido celuloadiposo. Su linea d e im plan tación sobre la aorta corres­ ponde exactam ente al borde superior d el apén dice a u ricu ­ la r derecho, y precisam ente a la aplicación d e este ap én ­ d ice contra e l vaso conviene referir, com o h a hecho n otar M arcacci, el desarrollo del rep lieg u e q u e nos o cu ­ p a. H em os com probad o m u y a m en udo la presencia de u n rep lieg u e análogo, a u n q u e menos desarrollado, en el lad o izqu ierd o d e la arteria pulmonar» a n ivel d el p u n to d on d e se p one en contacto con e l apéndice au ricu lar izquierdo.

F ig. 105 P liegu e p reaórtico in situ después d e separar el apén dice au ricu la r derecho. i. aorta.

— 2,

tronw arterial toaqmo-

‘ recho. — 6. repliegue preaórtico. — 7, hoja p arietal del pericardio separada hacia arriba..

b) Pliegue vestigial. — E l plie card io , señalado po r vez prim era p o r T heile , fu e descrito de n u evo por M arshall , q u e le d io su nom bre. Se trata d e un pequ eño p lieg u e de form a sem ilun ar d e 10 a 25 m ilím etros d e largo, situado en la parte posterior d e la au rícu la izquierda. E m pieza, po r arrib a un poco más abajo d e la em ergencia d e la vena p u lm on ar izquierda inferior. D e ahí se d irige, oblicuam en te hacia a b a jo y un poco hacia d en tro, al surco au riculoven tricular o , más exactam ente, a l seno de la vena coronaria m ayor. Está form ado po r un rep liegu e d el p ericard io seroso, cubriend o, con u n a masa adiposa más o menos desarrollada, u n a ven illa q u e sigue exactam ente la m ism a dirección

que n o es otra q u e la vena oblicua de ¡a aurícula izquierda o vena de Marshall. Esta vena, q ue se abre

y

por abaio en la parte extern a d el seno d e la vena coror

.

/

1

nana, degenera por arriba en un simple cordón fibroso:

la vena y el cordón fibroso q ue la con tin ú a son, com o hem os visto (véase Venas del corazón), los vestigios, en e l a d u lto, d e la vena cava superior izquierda d el em brión.

3 .° Línea de unión de la hoja visceral con la hoja parietal. — La línea de unión de las dos hojas del pericardio, o, dicho de otro modo, la línea a cuyo nivel se refleja la hoja visceral para convertirse en hoja parietal, es muy irregular. La examinaremos sucesivamente en la cara anterior y en la cara posterior.

A. R e f l e x ió n de l a s e r o s a en l a ca r a a n t e r io r . — En la cara anterior del cora­ zón, la línea de reflexión del pericardio empieza, a la izquierda (fig. 106), en el borde inferior de la rama izquierda de la arteria pulmonar. Desde aquí se dirige arriba y adentro, hacia el ángulo de bifurcación de esta arteria. Luego salta sobre la aorta y, continuando su trayecto oblicuamente ascendente, remonta hasta el lado posteroexterno del origen del tronco braquiocefálico. Inclinándose entonces hacia abajo y afuera, alcanza la vena cava superior, cruza oblicuamente su cara anterior, la rodea y llega al lado externo, donde volveremos a encontrarla muy pronto. Anotemos que, en la cara anterior del miocardio, la línea de reflexión del pericardio se compone, en realidad, de tres líneas curvas que abrazan en su concavidad: la primera> la arteria pulmonar izquierda; la segunda, el cayado aórtico en el momento en que pasa de ascendente a horizontal; la tercera, el lado anteroextemo de la vena cava superior.

CORAZÓ N Y PERICARDIO

B. R e f l e x ió n de l a s e r o s a e n l a ca r a p o s t e r io r . — Si volvemos ahora el cora­ zón (figs. 107 y 108), y si de nuevo tomamos nuestra línea de inserción donde la hemos dejado, es decir, en el lado externo de la vena cava superior, la vemos dirigirse pri­ mero oblicuamente hacia abajo y adentro por encima de la vena pulmonar derecha superior. Luego, haciéndose descendente, sigue sucesivamente el lado anterior de la vena pulmonar derecha superior, de la vena pulmonar derecha inferior y de la vena cava inferior. Llegada a la parte más inferior de este vaso lo rodea de fuera adentro y de abajo arriba, sube entonces por el lado posterior de las dos venas pulmonares dere-

F ig . 106 L ín ea de reflexión d e la serosa pericardiaca vista en la cara an terior d el corazón.

F ig . 107 L ín ea de reflexión de la serosa pericardiaca vista en la cara posterior del corazón,

ix Indica el punto, a la derecha, en que la línea de reflexión de la serosa pasa de la cara anterior del cora­ zón a la cara p o ste rio r; jj, el p u nto, a la Izquierda, en que eeta prim era línea de reflexión vuelve de la cara posterior a la cara anterior.) 1 , ao rta, c o n : l r, tronco braqulocefállco.— 2 , a rte ria pulm onar, c o n : 2 \ su ram a derecha; 2 ” , su ra m a izquierda. — 3. vena cava su p e rio r.— 4 , vena cava inferior. — 5, vena pulm onar derecha Buperlor, «¡s 6j vena pulm onar derecha inferior. — 7 , vena pulm onar Izquierda superior. — B, vena pulm onar Izquierda inferior. — 9. vena coronarla. — 10 , a rte ria coronaria izquierda. — 1 1 , fondo de saco situado en tre la aorta 7 el ángulo de bifurcación de la pulm onar. —- 12. fondo de saco situado a l lado posteroexterno del tronco braquioeefállco, — 13. g ran divertíoulo posterior de H aller.

chas, alcanza, siguiendo un trayecto horizontal, el punto de emergencia de las dos venas pulmonares izquierdas y desciende por el lado posterior de estas dos venas, llegando así hasta más abajo de la vena pulmonar izquierda inferior. Cambiando por última vez de dirección, rodea esta vena y sube por el lado anterior de las dos venas pulmonares izquierdas, llegando de este modo, un poco por arriba de ellas, al borde inferior (y) de la arteria pulmonar izquierda, nuestro punto de partida. C. F o n d o s de sa c o d e l p e r ic a r d io . — Como se ve por la descripción que pre­ cede, la hoja visceral del pericardio se refleja hacia fuera, para continuarse con la hoja parietal, a nivel de todos los grandes vasos que parten del corazón o que a él llegan. Estos vasos, que atraviesan así la serosa sin hallarse contenidos en su cavidad, constituyen los pedículos del corazón. Estos pedículos son tres, a saber; el pedículo arterial, formado por las dos arterias aorta y pulmonar; un pedículo venoso derecho, que comprende a la vez la vena cava superior, las dos venas pulmonares derechas y la n. — 6

14 6

ANGIOLOGÍA

vena cava inferior, y un pedículo venoso izquierdo, formado por las dos venas pulmo­ nares izquierdas* Las figuras 110 y 111 ayudan a comprender esta formación de los pliegues pericardiacos efectuada en el curso del desarrollo. Después de resecar el corazón se percibe la pared posterior del pericardio. Se han cortado los vasos a su entrada en el saco pericardiaco. Como se puede ver, la línea de reflexión en las arterias queda única; así ocurre también en las venas. Recordemos que las arterias se desarrollan en el extremo anterior del tubo cardiaco embrionario, mientras que las venas terminan en el seno venoso, es decir, en el extremo posterior del mismo tubo. A consecuencia de la infle-

F ig . 108 L ínea de reflexión del pericard io vista en el borde derecho del corazón para m ostrar los fondos de saco q u e el pericardio form a en este borde.

F i g . 109 L ín ea d e reflexión del pericard io vista en el borde izq u ierd o d el corazón para mos­ trar los fondos de saco q ue el p ericard io form a en este borde.

1. a o rta. — 2. vena cava superior. — 3, vena cava Inferior. — 4, tronco de la arteria pulm onar. — 5, arteria pulm onar Izquierda. — 6 , 7, venas pulm onares superior e inferior d e re c h a s .— 8 , 9 , venas pulm onares auperlor a in ­ ferior Izquierdas. — 10. fondo de saco aituado en el lado posteroexterno del tronco braquiocefállco. — 1 1 , fondo de saco situado entre la vena cava superior y la vena pulm onar superior derecha. — 12, fondo de saco situado entre la s doB venas pulm onares derechas. — 13. fondo de saco situado en tre la vena pulm onar derecha y la ven* cava inferior. — 14. fondo de saco situado en tre las dos venas pulm onares izquierdas. — 15. fondo de saco situado en tre la vena pulm onar superior Izquierda y la arteria pulm onar Izquierda. — 16, gran dlvertlculo posterior de H aller, en e l que se introdujo un estilete. — 17, apéndice auricular derecho. —- 18, apéndice au ricu lar Izquierdo. — 19, diafragm a.

xión del tubo cardiaco primitivo y de las múltiples transformaciones que conducen a la constitución de las aurículas y de los ventrículos, las líneas de reflexión de la serosa se aproxim an; el pedículo arterial está próximo al pedículo venoso. Los esquemas adjuntos permiten comprender la evolución que se produce a medida que el pedículo venoso por una parte y el pedículo arterial por otra se subdividen. En el esquema A, la línea de reflexión es única y simple en el extremo arterial; es única y simple en el extremo venoso. En el esquema B se percibe el orificio del seno venoso desviado a la derecha; a la izquierda, la desembocadura de las venas pulmonares. Se prepara la división del bulbo arterial. En el esquema C, los orificios de las venas cavas superior e inferior se alejan uno del otro a consecuencia de la absorción del seno en la zona agrandada de la aurícula derecha. El tronco venoso pulmonar llega a la aurícula izquierda. E l bulbo cardiaco se ha tabicado y dividido en dos vasos: la aorta y la arteria pulmonar.

CORAZÓN Y PERICARDIO

En el esquema separados entre sí. En el esquema aumentado mucho

»47

D, los orificios de las venas cavas superior e inferior están aún más Se han constituido las venas pulmonares derecha e izquierda. E, la distancia de los orificios de entrada de las venas pulmonares ha y se han constituido a derecha e izquierda dos venas pulmonares.

Fie. n o Pared posterior del saco pericardiaco. Se h a resecado el corazón y se percibe el corte de los grandes vasos. Alrededor de éstos se efectúa la reflexión del pericardio. Se com prueba que existen dos grandes raesos pericárdlcos, uno arterial y otro venoso. 1. porción superior del saco pericardiaco. 2 , porción Inferior del saco pericardiaco. — 3, a o r t a .— 4, vértice del recessus aórtico. — 5, a rte ria pulm onar y su bifurcación. — 6, vértice del recessus pulm onar. — 7, vena cava su p e rio r.__ 8, 8 \ venas pulm onares derechas. — 9, 9 ’, venas pulm onares izquierdas. — 10, vena cava inferior. — 11, pared posterior del seno de T helle. — 12, relieve esofagoaórtlco. -r- D ., d ia fra g m a .— L . p h . péric., ligam ento frenoperlcardlaco.

ANGIOLOGÌA

148

Se percibe entre las líneas de reflexión la pared posterior del seno transverso de T heile, que se hace cada vez más pequeño, proporcionalmente al curso de desarrollo del corazón.

A

E F ig . 111 Esquem a q u e m uestra el desarrollo y la situación d e los pliegues perioardiacos (según T a n d l e r ). Después de la ablación del corazón se percibe la pared dorsal del pericardio. L as venas (azul) y las arterias (rojo) están oortadas a su e n tra d a en el pericardio. E n tre los pliegues perlcardiacoa se percibe la pared posterior, que se vuelve cada vez m ás pequeña a m edida que se desarrolla el seno transverso. A, pliegue» pericardtacoa p rim itivo /, sólo existen dos. uno alrededor de la desembocadura a rterial y el o tro a lre ­ dedor de la desembocadura venosa. — B, la ab ertu ra del seno se ha desplazado a la d e re c h a : se percibe a la izquierda la abertura de la vena pulm onar. E l bulbo arte ria l está bosquejado. — C, las ab ertu ras de la s venas oavas superior e inferior com ienzan a separarse una de la o tra . El bulbo arterial está dividido en ao rta y pulm onar. — D , la s venas cavas superior e Inferior se han separado m ás ad n una de la o tra . 8e asiste a la separación de las venas pulm onares derecha e izquierda. — E , la distancia de la e n tra d a de las venas pulm onares en el pericardio es todavía m a y o r; existen a cada lado dos venas pulm onares en lu g ar de una. E l seno de T heile se alarg a progresivam ente en sentido transversal. 1, pedículo arterial que se divide en 1« 1. bulbo aórtico y arteria pulm onar. — 2, pedículo venoso. — 2 ’, seno venoso. — 2 ” , vena cava superior. — 2*” . vena cava inferior. — 3, pedículo de las venas pulm onares. — 3 ', vena pulm onar derecha. — 3 ” , vena pulm onar izquierda. — 4 , seno transverso.

Podemos ahora comprender que en el intervalo de los vasos sobre el que se refleja la serosa existen prolongaciones más o menos importantes que se designan con el nombre genérico de fondos de saco pericardiacos. a) A nivel del pedículo arterial (fig. 106) encontramos dos fondos de saco: uno (11), situado entre la bifurcación de la pulmonar y la concavidad de la aorta, es el recessus o fondo de saco de la arteria pulmonar; el otro (12), situado mucho más

CORAZÓN Y PERICARDIO

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arriba y a la derecha, en el punto culminante del pericardio, es decir, en la parte.posteroexterna del origen del tronco braquiocefálico, lo denominaremos recessus o fondo de saco aórtico. De estos dos fondos de saco, el primero mide de 10 a 15 milímetros de profundidad; el segundo alcanza hasta 20 y 25 milímetros. /?) A nivel del pedículo venoso derecho y en el lado externo de este pedículo (figura 108), encontramos ordinariamente tres fondos de saco. El primero (11) ocupa el espacio comprendido entre la vena cava superior y la vena pulmonar derecha su­ perior; mide, por término medio, de 15 a 20 milímetros de profundidad. El segun­ do (12) se encuentra entre las dos venas pulmonares derechas: es de ordinario poco profundo, 8 ó 10 milímetros solamente. El tercero (13) está situado entre la vena pul­ monar inferior derecha y la vena cava inferior; no es constante y, cuando existe, su profundidad no suele exceder de 7 a 8 milímetros. y) A nivel del pedículo venoso izquierdo, y en el lado externo de este pedículo (figura 109), existen otros dos fondos de saco: el uno (14), mayor (profundidad de 15 a 18 milímetros), situado entre las dos venas pulmonares izquierdas; el otro (15), algo menor (tiene una profundidad de 6 a 8 milímetros), insinuado entre la vena pul­ monar superior izquierda y la rama izquierda de la arteria pulmonar. 8) Entre los dos pedículos venosos se encuentra un divertículo mucho mayor que los que hemos encontrado hasta ahora: es el gran divertículo o fondo de saco de Haller (figs. 107, 13, y 109, 16). Lim itado a la derecha por el pedículo venoso derecho y a la izquierda por el pedículo venoso izquierdo, asciende hasta la arteria pulmonar derecha o sus inmediaciones. Su punto más elevado, o vértice, está separado de la vena cava inferior (altura máxima) por una distancia media de 65 milímetros; está separado asimismo de la vena pulmonar izquierda inferior (altura mínima) por un in ­ tervalo que mide, por término medio, 35 milímetros. Recordemos de paso que junto al divertículo de H aller se encuentra aplicada la porción correspondiente del esófago, vecindad importante que explica, por una compresión directa de este último conducto, la disfagia que se observa en el derrame pericardiaco. D. V a in a s s e r o s a s de l o s v a s o s c a r d ia c o s . — El pericardio, al reflejarse sobre los grandes vasos del corazón, forma a cada uno de ellos vainas más o menos impor­ tantes: son las vainas serosas de los vasos cardiacos, Pero estas vainas, aun teniendo origen común, son muy variables según el vaso que se considere. Ya hemos visto que la aorta y la pulmonar poseen, para las dos, una vaina común que es completa, es decir, que envuelve los dos vasos en todo su contorno en una altura que se aproxima a 3 centímetros. Cada uno de estos dos vasos, considerado aislada­ mente, se halla, pues, revestido por la serosa en tres de sus caras: sólo se halla des­ provista de ella la cara que corresponde a la arteria vecina (cara izquierda para la aorta, cara derecha para la pulmonar). En todos los demás vasos cardiacos la vaina serosa es incompleta. La vena cava superior se halla envuelta por la serosa en sus tres cuartos externos y en una altura que mide por término medio 30 milímetros en su cara anterior y 25 milímetros en su cara posterior. La vena cava inferior está envuelta por la serosa en todo su contorno, excepto por arriba, en el punto qu e mira a la vena pulmonar derecha inferior. La longitud de su vaina varía de 20 a 25 milímetros. En cuanto a las venas pulmonares derechas e izquierdas¿ están envainadas también únicamente en los dos tercios o los tres cuartos de su circunferencia y en una longitud de 10 a 12 milímetros.

4 .° C avidad pericardiaca. — La cavidad pericardiaca es el espacio, virtual en estado fisiológico, comprendido entre la hoja visceral parietal y la hoja parietal de la serosa. Su capacidad, evaluada por la cantidad de líquido que se puede inyectar en su interior sin ocasionar la rotura, varía, según los individuos, de 400 a 600 centímetros

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ANGIOLOGÌA

cúbicos. Hemos observado> como cifras extremas, 86o centímetros cúbicos en un hombre de sesenta y ocho años y 3so centímetros cúbicos solamente en una m ujer de setenta años. Los anatomofisiólogos admiten generalmente que, en los casos de distensión brusca de la cavidad del pericardio, én aquellos, por ejemplo, en que se produce un derrame de sangre a consecuencia de una herida del corazón, la muerte sobreviene cuando el derrame llega a 200 ó 250 centímetros cúbicos. Pero en los casos en que la distensión se efectúa lentamente, en los hidropericardias crónicos, por ejemplo, el derrame puede llegar hasta 1.500 y 2.000 centímetros cúbicos y algunas veces más.

3 . Medios de fijació n del pericardio En tanto que el corazón, gracias a su serosa, se halla completamente libre dentro de la cavidad que le forma el saco fibroso del pericardio, éste se encuentra sujeto a los órganos y a las paredes de la cavidad torácica por su inserción directa a los vasos y, por otra parte, por las expansiones fibrosas que se desprenden de su superficie exte­ rior y que tienen por objeto mantenerlo en una posición casi constante. Estas expan­ siones fibrosas, que se designan con el nombre de ligamentos del perícardiOj están sujetas, como todas las formaciones mal diferenciadas, a variaciones individuales muy extensas: relativamente desarrolladas en algunos sujetos, se hallan en otros reducidas a simples tractos o hasta faltan por completo. Estos ligamentos son una dependencia del tejido conjuntivo que une los órganos y las paredes torácicas al pericardio. Este tejido forma, debajo de la serosa, una capa de espesor y densidad variables, a la que se puede dar el nombre de tejido conjuntivo epi o pericardiaco. Es fácil disecar este tejido conjuntivo en la cara anterior del pericardio y en par­ ticular en el lado derecho de la serosa, donde es laxo; es un tejido infiltrado de masas adiposas abundantes. En esta región se insinúa, en láminas delgadas, entre la pleura y el pericardio, constituyendo un plano de despegamiento que es posible encontrar en todos los sujetos indemnes, como se comprende, de todo pasado inflamatorio. N o es posible, pues, hablar de membrana pleuropericardiaca homogénea, coinó afirman ciertos anatomistas. Por este tejido pericardiaco caminan los dos nervios frénicos en compañía de los vasos diafragmáticos superiores. Este tejido ios aplica junto a la porción fibrosa del pericardio, del que pueden aparecer separados siempre en estado normal. En las regiones en que el pericardio no se halla en relación con la pleura, el saco fibroso está rodeado de tejido celular laxo que se interpone entre la pared torácica anterior y el saco fibroso. En la parte inferior de esta misma zona se encuentran además los dos ligamentos esternopericardiacos que describiremos más adelante. Los verdaderos medios de fijación del pericardio están constituidos por su unión a los grandes vasos y al diafragma y por la vena cava inferior, a su vez adherida al pericardio por una parte y al orificio cuadrilátero del diafragma por otra. Los ligamentos del pericardio propiamente dicho son, pues, formaciones relativa­ mente accesorias y que no tienen la importancia que les han dado los anatomistas que tan minuciosamente los han descrito. Hecha esta salvedad, designaremos los liga­ mentos del pericardio, según su inserción en el tórax, con los nombres de ligamento vertebropericardiaco, ligamentos esternopericardiacos, ligamentos frenopericardiacos.

1.° Ligam ento vertebropericardiaco. — Esté ligamento fue descrito por B é r a u d , y de ahí el nombre de ligamento de Béraud que le dan también ciertos autores. Para este anatomista era un ligamento único y medio representado por una lámina fibrosa cuadrilátera, de 2 a 3 centímetros de anchura, que se desprendía de la parte superior

CORAZÓN Y PERICARDIO

ir >»

del pericardio para ir a insertarse por la otra parte en la cara anterior de la tercera vértebra dorsal y en el disco intervertebral situado encima de ella. T e it t i e h e n dio una descripción muy diferente del ligamento vertebrocardiaco. Para él el ligamento es doble y bilateral. Se desprende, a derecha e izquierda (figu­ ra u s , 10), de la aponeurosis pre-

2.° Ligamentos esternopericardiacos. ■ — Son d os: uno supe­ rior y otro inferior. a) Ligamento esternopericardiaco superior. — Este ligamento (fig. l i s , 6), impar y medio, se Fie. i i ! desprende de la pared anterior y Ligamentos del pericardio: parte lateral derecha. superior del pericardio, delante de 1, corazón cubierto por el pericardio. — 2, diafragma. — 3, vena los troncos arteriales. Desde aquí cava Inferior. — 4, vena cava superior. — 5, aorta. — 6, ligamento esternopericardiaco superior, — 7, ligamento esternopericardiaco infe­ se dirige, oblicuamente hacia arri­ rior. — B, ligamento frenopericardiaco derecho. — 9, ligamento fre­ no perlcardlaoo anterior, — 10, ligamento vertebropericardlaco, con : ba y adelante, a la cara posterior a, fascículo posterior, que se pierde a nivel del hlllo; b, fascículo anterior, que se dirige a la parte anterosuperlor del pericardio del manubrio, donde termina co­ (este ligamento ha sido reproducido exactamente según una figura de Teutleben, porque nunca lo hemos encontrado). — n , nervio mo sigue: sus haces laterales, a frénico, — 12» nervio neumogástrico. — 13, tráquea, separada ha­ cia delante. — 14, ácigos mayor. — 15, tronco común de las derecha e izquierda, se fijan en la venas intercostales superiores derechas. — 18. hlllo del pulmdn. parte interna del primer cartílago costal y en la parte vecina del esternón (haces costopericardiacos); sus haces medios se insertan en el manubrio, exactamente en el mismo punto que los dos músculos esternotiroideos. Cierto número de estos fascículos medios (los más posteriores) se confun­ den, a este nivel, con la aponeurosis cervical media. b) Ligamento esternopericardiaco inferior. — El ligamento esternopericarcliaco in­ ferior (fig. n a , 7), llamado también ligamento xifopericardiaco, es, en la mayoría de casos, mucho menos resistente que el precedente. Impar y medio como él, está repre­ sentado por una lámina fibrosa dispuesta en sentido sagital y se extiende desde la

ANGIOLOGÌA

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parte anterior e inferior del pericardio a la base del apéndice xifoides. Su borde su­ perior, libre, está en relación con el tejido celular retroesternal. Su borde inferior corresponde al diafragma y se le adhiere a veces íntimamente. El ligamento esternopericardiaco inferior, que estaba muy desarrollado en el sujeto representado en la figu­ ra n a , puede verse reducido a simples tractos o hasta faltar por completo.

3.“ L igam entos frenopericardiacos. — El pericardio está unido al diafragma por su parte anterior y por los lados. De ahí la existencia de tres ligamentos: un liga­ mento frenopericardiaco anterior y dos ligamentos frenopericardiacos laterales. a) Ligamento frenopericardiaco anterior. — Hemos visto más arriba que la base del pericardio se ponía en contacto con la cara superior del diafragma en una zona de

Fie. 113

F ie. 114

Zona de adherencia frenopericardiaca vista por arriba.

Sección verticomedia de la zona de adherencia frenopericardiaca, pasando por el eje xx de la figura precedente.

x x , línea media. — 1. diafragma, con 2. la hojllla anterior; 3. la hojllla derecha; 4, la bolilla Izquier­ da ; 5. la escotadura posterior del centro fránloo. —- 6, vena cava Inferior. — 7, zona de adherencia del perlcardlo al centro frénico. — 8, 8*, línea segdn la cual se han fundido sus doe formaciones fibrosas (ligamento frenopericardiaco anterior). — 9, esófago. — 10. aorta.

1, pericardio, con 2, su saco fibroso; 2 ', su bola seroBa parietal; 3, su hoja serosa visceral; 4, su cavidad. — 5, miocardio. ■— 6. centro frénico. — 7, tejido celular lazo que une el pericardio con el centro frénloo. — 8» punto en rjue las dos formaciones fibrosas están fusionadas (ligamento frenopericardiaco anterior).

forma triangular y que las dos formaciones fibrosas se adhieren íntimamente una a otra a lo largo del borde anterior de esta zona (fig. 113, 9) y también en la mitad an­ terior de su borde derecho. Hay, a este nivel, un verdadero cambio de fibras entre el pericardio y el centro frénico. A l conjunto de estas fibras, que establecen una unión íntima entre los dos órganos, se le ha dado el nombre de ligamento frenopericardiaco anterior. Este ligamento, como se ve en la figura 113, 8, 8’, tiene la forma de una escua­ dra con una rama mayor correspondiente al borde anterior y una rama mucho más corta correspondiente al borde derecho. Esta última rama termina ordinariamente a 2 ó 3 centímetros por delante del orificio diafragmático de la vena cava inferior. b) Ligamentos frenopericardiacos laterales. — Estos ligamentos, indicados por vez primera, en 1877, por T e u t l e b e n , son dos: uno derecho y otro izquierdo. El liga­ mento frenopericardiaco lateral derecho (fig. 113, 8) se destaca del centro frénico inmediatamente por fuera del orificio que da paso a la vena cava inferior. Desde aquí se dirige verticalmente hacia arriba, cubriendo más o menos la cara posteroexterna de la vena cava. El ligamento frenopericardiaco derecho es de ordinario poco patente. El ligamento frenopericardiaco lateral izquierdo ocupa, como indica su nombre, el lado izquierdo del pericardio. Mucho menos acentuado todavía que el derecho, sólo está representado, lo más a menudo, por simples tractos fibrosos o hasta conjuntivos, que se desprenden del centro frénico a 3 ó 4 centímetros por fuera de la línea media.

CORAZÓN Y PERICA RDIO

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4. Estructura del pericardio E l pericardio, derivado dé la gran cavidad pleuroperitoneal, es una serosa. Se com­ pone, pues, de una hoja visceral y uña hoja parietal. a) Hoja visceral, — La hoja visceral recibe el nombre de epicardio. Está consti­ tuida por un epitelio cúbico que descansa en ün estrato conjuntivo y elástico; en ciertos puntos se halla separada del miocardio por masas adiposas que hemos ya descrito. b) Hoja parietal. — La hoja parietal se compone de una túnica aponeurótica muy densa y muy gruesa, el saco fibroso del pericardio. Está cubierta por dentro por un epitelio cúbico, separado del saco fibroso por una delgada capa de tejido conjun­ tivo laxo.

5. Vascularización e inervación del pericardio A. Arterias del pericardio Se pueden distinguir arterias principales y arterias accesorias.

1.° Arterias principales. —■Provienen de la mamaria interna y de las diafragmádcas inferiores. a) Ramas de la mamaria interna.— -Esta arteria abandona: ramos anteriores, ramos laterales y la diafragmática superior, a) Los ramos anteriores son ordinariamente en número de dos. Uno superior y otro interior. El ramo anterosuperior (arteria pericardiaca anterosuperior de Salmon) nace a la altura de la primera costilla, pasa por delante del confluente de los dos tron­ cos venosos braquiocefálicos del lado derecho y llega al pericardio después de haber rodeado el fondo de saco pleuromediastínico anterior. Da colaterales descendentes pericardiacas y pleurales. Sus ramas terminales son pericardiotímicas: una de ellas, la arteria lateral d el timo (Latarjet), es voluminosa y termina en la cara anterior del pericardio después de haber suministrado numerosas ramas al timo en el niño; las otras ramas terminales, de pequeño calibre, se esparcen en abanico por el pericardio. El ramo anteroinferior (arteria pericardiaca anteroinferior de Salmon) nace a la altura de lá tercera o de la cuarta costilla, rodea el fondo de saco pleuromediastínico y llega al espacio retroestemal a la altura de la base del apéndice xifoides, en donde termina después de haber dado a la serosa pericardiaca ramos descendentes externos e internos. jS) Ramos laterales. — Generalmente en número de dos, casi semejantes a lá de­ recha y a la izquierda y de un calibre reducido, estos ramos atraviesan las inserciones del triangular del esternón, rodean el fondo de saco pleuromediastínico y se agotan en arteriolas anástomosadas en tabléro de damas. E l ramo situado más abajo se anastomosa con ramas perforantes de la diafragmática inferior. Y) Diafragmáticas superiores, — De un calibre aproximadamente de 2 milímetros, cada una de ellas contribuye a la vascularización del pericardio y del diafragma (arteria péricardiofrénica de Theile). La de la derecha nace a la altura del origen de la vena cava superior y se une al nervio frénico a nivel de la parte inferior de esta vena. La de la izquierda nace a menudo algo más arriba, desciende verticalmente y se une al frénico a la altura del cayado aórtico. Las dos son satélites del nervio frénico y van acompañadas de una vena voluminosa. Term inan anastomosándose con una rama de la diafragmática inferior (arteria paranetviosa de Sa l m o n ) . En su curso, la diafragmática superior abandona al pericardio colaterales más numerosas y más voluminosas por delante que por detrás; suministra finos ramos a la pleura, a los ganglios preaórticos y a los pedículos pulmonares.

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ANGIOLOGÌA

b) Ramas de la diafragmdtica inferior.— La rama media de esta arteria irriga al pericardio. Una de sus ramas atraviesa el centro frénico por dentro del nervio frénico (arteria frenicopericárdica de Haller), irriga las caras laterales y posteriores del pericar­ dio y se anastomosa con la diafragmática superior (arteria paranerviosa).

Fie. 115 Arterias del pericardio (cara anterior). 1. arteria mamaria Interna cruzada por delante por el nervio frénico. •— 2, ramo perlcirdico anterior y supe­ rior. — 3. ramo perlcardíaco anterior y medio. — 4, ramo perlcardiaco anterior e inferior. — 5, arteria diafragmática superior, satélite del nervio frénico 6 y 6*).

2,° Arterias accesorias— Unas son de origen torácico: arterias bronquiales, arterias esofágicas; excepcionalmente, arterias mediastínicas posteriores y arteria tiroi­ dea media de Neubauer. Las otras son de origen abdominal: ramas anterior y posterior de las diafragmáticas inferiores.

3.° Territorios arteriales y síntesis. — Con Salm ón distinguiremos dos grandes territorios. Uno corresponde al sistema mamario interno; comprende los cuatro quintos

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de la extensión del saco per ¡cardiaco. El otro corresponde al sistema de las arterias diafragmáticas inferiores. Las arterias son simétricas, como para el timo. Numerosas son las anastomosis entre las arterias del pericardio y las arterias próximas (mediastínicas, tímicas, esofá­ gicas, ganglionares, diafragmáticas, etc.). Esta red une las circulaciones arteriales supra e infradiafragmáticas (subclavia, aorta abdominal) y los sistemas del lado derecho con los del lado izquierdo.

B. Venas del pericardio Las venas terminan: por detrás, en las venas ácigos; por delante, en las venas diafragmáticas superiores; algunas directamente en la vena cava superior y en los troncos venosos braquiocefálicos. Los linfáticos terminan en los ganglios bronquiales.

C. Nervios del pericardio Los nervios de la hoja visceral se disponen en dos redes: una superficial y otra profunda. Los filetes terminan en ella por placas terminales arboriformes o en pelo­ tones de gran extensión. A nivel de la hoja parietal, la inervación proviene del frénico, del simpático y del neumogástrico.

6. Liquido pericardiaco El pericardio, como todas las serosas, contiene en su cavidad una pequeña can­ tidad (algunos gramos solamente) de un líquido cetrino, viscoso, salado y ligeramente alcalino; es el liquido pericardiaco. G ro up -B ézanez , que tuvo ocasión de estudiarlo en ajusticiados, le asigna la composición siguiente: l.c r

A g u a .................... Albúmina . . . . Fibrina . . . . . Materias extractivas Sales minerales . .

A N Á L IS IS

962,73

2 .° ANALISIS

955^3

7.34

24.68 0,81 12.69 6,6g

1.000,00

1.000,00

21,62 0,10 8,21

TÉRMINO MEDIO

958*98 23.15 0,40

1 0 .4 5

7*02 1.000,00

SECCION SEGUNDA

ARTERIAS

C A P IT U L O P R IM E R O

A N A T O M IA G E N E R A L Las arterias son conductos membranosos, con ramificaciones divergentes, encarga­ dos de distribuir a las diferentes partes del cuerpo la sangre que es expulsada, a cada sístole, de las cavidades ventriculares. Considerados en su conjunto, estos conductos presentan a nuestra consideración: i.°, su disposición general en el organism o; a.°, su conformación exterior; 3.0, su estructura; 4.0, su nomenclatura.

1. Disposición general del sistema arterial l.9 Origen y trayecto, árbol arterial. — D e los ventrículos del corazón salen dos troncos volum inosos: la arteria pulm onar y la arteria aorta. A medida que se alejan de su origen, las arterias se ramifican y proporcionan suce­ sivamente a los territorios orgánicos qu e atraviesan la irrigación necesaria para su nutrición y funcionamiento. Los troncos se dividen en ramas, las ramas suministran los ramos, los cuales terminan a su vez en ramúsculos. 2.° Ram as colaterales y ram as term inales. — Las ramas de las arterias son de dos clases: terminales o colaterales. Las ramas terminales resultan de la bifurcación de un tronco, el cual deja de existir por el mismo hecho de esta división. Las ramas se llam an colaterales cuando se desprenden de un tronco que no deja por ello de continuar su trayecto y va a term inar más lejos; la arteria humeral, por ejem plo, suministra, durante su trayecto de la axila al codo, varias ramas colaterales, tales como la hum eral profunda, la arteria del bíceps, la colateral interna inferior, etc. 3.° Angulo de incidencia de las colaterales. — Las colaterales de una arteria siguen generalm ente un trayecto oblicuo con relación a esta últim a; es decir, se des­ prenden del tronco generador form ando un ángulo agudo cuyo vértice está dirigido hacia el corazón. Este hecho, sin embargo, tiene numerosas excepciones. El ángulo de incidencia de una arteria sobre el tronco de que dim ana puede ser un ángulo recto, como se ve en las intercostales medias. Puede hasta rebasar los lím ites del ángulo recto y ser un ángulo obtuso; se dice entonces que la arteria sigue un trayecto recurrente o, más sencillamente todavía, que es recurrente. Com o ejem plos de arterias recurrentes recordaremos las primeras intercostales suministradas por la aorta, la recurrente tibial anterior, las recurrentes radiales y cubitales, etc.

A R T E R IA S

157

4.“ Espolón arterial. — Cuando se abre transversalmente un tronco arterial, a uno o dos centímetros por arriba de su bifurcación, y se examina él interior del vaso, se ven en el fondo los orificios de las dos ramas terminales y, entre ellos, una lám ina d el­ gada y cortante que ofrece la forma de media lu na. Esta lámina, conocida con el nombre de espolón, tiene por efecto d ivid ir la corriente sanguínea en dos corrientes Secundarias. Desempeña él mismo papel que esos dobles planos inclinados que se construyen a veces delante de los pilares de un puente para rom per la corriente y dirigir su fuerza hacia el centro de los ateos. 5.° Relaciones volumétricas de las ram as de bifurcación con el tronco gene­ rador. — Es una ley bien establecida en m orfología vascular que, cuando una arteria se divide, las áreas o superficies de sección de las dos ramas de bifurcación reunidas exce­ den siempre del área del tronco generador. Así, cada una de las arterias iliacas p ri­ mitivas tiene un área superior a Iá m itad del área de la aorta en su term inación; el área de la radial y la de la cubital en su conjunto dan una cifra más elevada que la que representa el área de la hum eral. Resulta de tal disposición q u é la capacidad del sistema arterial aum enta a m edida que se va alejando del corazón. Tam bién resulta de ello que el sistema aórtico en conjunto puede ser considerado como un vasto cono cuyo vértice truncado corresponde al orificio arterial del ventrículo izquierdo y cuya base, completamente ideal, estaría representada por la suma de las áreas d e todas las arteriolas del organismo en el momento en qu e se transforman en capilares.

2.

Conformación exterior de las arterias

A l estudio de la conform ación exterior de las arterias corresponden su forma y calibre, su dirección, situación y relaciones, anastomosis, anomalías y modo de ter­ minación.

1.° Form a y calibre. — T o d a s las arterias, así las más delgadas como las más vo lu ­ minosas, son regularm ente cilindricas y su diám etro no varía en ningún segmento comprendido entre dos colaterales vecinas. En cambio, este diámetro disminuye inm e­ diatam ente después de la partida de una colateral y de nuevo queda invariable hasta la emergencia de otra rama. Las arterias, consideradas aisladamente, van dism inuyendo de calibre a medida que se alejan de su punto de origen. N o obstante, no se podría decir que cada una de ellas semeje un cono truncado. Las arterias se componen, como describió ya B ic h a t , de una serie de cilindros colocados unos tras otros, qu e Van decreciendo desde el corazón a los capilares. E l punto de unión de estos diferentes cilindros corresponde siempre a la emergencia de una o de Varias colaterales. Desde el punto de vista de su calibre, dividiremos, con H e n l e , las arterias en seis grupos, a saber: l .cr G rupo : Arterias de 8 milímetros » 6 G r u po : ]> 5 3 er G r u p o : » 3.5 4 ° Gr u po : )) 2 5 '° G r u po : » 6.° G r u p o : *>5

de diámetro » » » » »

Ej.:: » )> » }) »

Carótida primitiva. Humeral. Cubital. Lingual. Auricular posterior. Supraorbitaria.

2 ° Dirección. — Se puede establecer en principio que las arterias voluminosas siguen de ordinario un trayecto paralelo al diám etro m ayor de las regiones que atra­ viesan y a las que están destinadas. Las arterias de los miembros, las del cuello y las de los espacios intercostales nos ofrecen de ello muy claros ejemplos. En cuanto a las arterias pequeñas, presentan direcciones más irregulares, variables en cada una de ellas.

158

A N C IO L O C ÍA

Las arterias son en general rectilíneas y siguen el camino más corto para llegar a los territorios orgánicos en que se distribuyen. H ay cierto número, sin embargo, que durante su trayecto presentan una o varias curvas: tal es la tiroidea inferior, la caró­ tida interna y la vertebral. Se encuentran, por fin, arterias que son flexuosas en toda la extensión de su tra­ yecto : son las que se dirigen a órganos susceptibles de dislocarse, como el bazo, o de sufrir alternativas de dilatación y de retracción, como el estómago, los intestinos, el corazón, el útero, etc. A l lado de estas flexuQsidades, que Se podrían llamar fisiológicas, conviene considerar las flexuosidades adquiridas o seniles> que se encuentran en los viejos, y que son la conse­ cuencia de una alteración histológica de las arterias. En estado normal, siempre que el ventrículo izquierdo se contrae y arroja bruscamente su contenido en el árbol aórtico, las arterias se dilatan para recibir la oleada sanguínea, luego vuelven poco a poco sobre si mismas por efecto de su elasticidad, que conduce su contenido hasta las redes capilares. Pero no ocurre lo mismo en el viejo: a esta edad las túnicas arteriales se alteran, y su elas­ ticidad, como Consecuencia de esta alteración, se atenúa y hasta desaparece completamente. Desde entonces, las modificaciones de calibre impresas a la arteria por la sístole cardiaca tienden poco a poco a hacerse persistentes. A l mismo tiempo que se dilata, la arteria se alargaj y como la distancia es siempre íá misma entre su punto dé origen y su punto de terminación, se ve toreada a encorvarse alternativamente en un sentido o en otro. T a l es el mecanismo en virtud del cual se producen las flexuosidades seniles de los conductos arte­ riales, Estas flexuosidades se notan con preferencia en la temporal superficial y süs ramas, en lá humeral, en la radial, etc,

3.° Situación general, — Las arterias se albergan profundamente, ya en las cavi­ dades viscerales, ya en el espesor de las partes blandas, Unicam ente algunas, llamadas superficiales o subcutáneas, corren por debajo de los tegumentos, como las arterias frontal, parietal y occipital, que se ramifican por debajo del cuero cabelludo; la subcutánea abdom inal, que, desde la femoral, asciende por el abdomen, corriendo por el tejido celular subcutáneo; la arteria pudenda externa superior, otra rama de la femoral, que se dirige al escroto en el hom bre, a los labios mayores en la m ujer, etc. Anorm alm ente, ciertas arterias, que están situadas de ordinario debajo de la apo­ neurosis, abandonan estas regiones profundas para seguir un trayecto superficial. T a l es la cubital, que, en lugar de pasar por debajo de los músculos supraepitrocleares, pasa a veces (cubital superficial) por encima de estos músculos, inmediatamente debajo d,e la piel. Com o ejem plo de arteria superficial anorm al citaremos también la arteria safena interna, que, cuando existe, nace de la femoral y desciende por el lado interno de la pierna hasta el m aléolo interno. 4.° Relaciones. ■ — Las arterias, en su origen o durante su trayecto, presentan rela­ ciones importantes con los huesos, los músculos, las articulaciones, la piel, las venas y los nervios. a) Con los huesos. — Las arterias se aproxim an más o menos a los huesos. Unas veces están separadas de ellos por un plano muscular más o menos delgado: tal es la humeral, que desciende sobre la braquial anterior. Otras veces descansan inm ediata­ mente sobre el hueso y le im prim en huellas de su paso (impresiones arteriales); tal es la aorta, que ocasiona el canal lateral de la colum na vertebral, la subclavia, que im­ prime un surco sobre la cara superior de la primera costilla, etc. En otros casos, las arterias atraviesan piezas del esqueleto, labrándose en plena sustancia ósea un simple orificio o un conducto más o menos largo; recordaremos, como ejem plo de esta dis­ posición, la m eníngea media, que pasa por el agujero redondo mayor; la carótida in­ terna, que atraviesa el peñasco.

A R TE R IA S

>59

b) Con las articulaciones. — En los miembros, la arteria principal se encuentra en la superficie de flexión y hasta a veces se desvía de su prim itiva dirección para venir a ocupar esta superficie. Así vernos a la humeral, que marcha por el lado interno del brazo, inclinarse hacia fuera para alcanzar la parte media de la flexura del codo; en el miembro inferior vemos también que la femoral rodea el fémur para venir a colocarse en el hueco poplíteo. Desde la superficie de flexión que ocupa, la arteria envía de o r­ dinario, hacia la superficie de extensión, numerosas ramas, transversales u oblicuas, las cuales se ramifican y se anastomosan form ando plexos: tales son las ricas redes que forman la hum eral y la poplítea, la pri­ 4' 4 4' mera en la parte posterior del codo y la se­ gunda en la cara anterior de la rodilla. c) Con los músculos. — Las arterias discu­ rren por los intersticios de los diferentes grupos musculares y están, por decirlo así, rodeadas de músculos en todo su contorno. Entre estos múscu­ los generalmente hay uno que presenta con el vaso relaciones más inmediatas o más extensas; se llama músculo satélite. Así, al esternocleidomastoideo se le llama músculo satélite de la ca­ rótida prim itiva; al bíceps, músculo satélite de la humeral, etc. Los músculos satélites son super­ ficiales y forman en la superficie cutánea un relieve siempre fácil de deslindar. Suministran, en medicina operatoria, indicaciones preciosas acerca de la situación de los vasos y sirven así de punto de referencia, en la práctica, en las operaciones de ligadura. H ay casos en que las arterias se ven ob li­ gadas a atravesar los músculos para pasar de F ie . 116 una región a otra. El paso del vaso por en me­ dio del tejido muscular podría tener en mecá­ Anillo del sóleo, parte posterior (lado derecho). nica circulatoria inconvenientes graves: a cada contracción del músculo el vaso sería fatalm ente 1, müsculo poplíteo cubierto de su aponeurosis. — 2, músoulo sóleo. — 3, arco del sdleo. — 4, comprimido y, por consiguiente, resultaría la 4 ’, arteria y venas poplíteas (en este sujeto la vena poplítea, en la parte inferior, era doble). —1 circulación entorpecida o interrum pida. Por eso 5, arteria y venas tibiales posteriores. — 6, a r ­ teria y venas peroneas (en este sujeto el tronco encontramos en estos casos una disposición ana­ tlbloperoneo era extremadamente corto). — 7, ner­ vio ciático poplíteo Interno. — 8, nervio tibial tómica muy especial, que se puede esquemati­ posterior. zar como sigue: una tira fibrosa, en forma de arco, se fija por sus dos extremos sobre una superficie, ya sea ósea, ya aponeurótica; por su borde cóncavo esta tira corresponde a la arteria, a la que se une por simples tractos conjuntivos; por su borde convexo da origen a los fascículos del músculo (figu­ ra 116). Así, la arteria se encuentra completamente substraída a la influencia de la contracción muscular. d) Con la piel. — Las arterias superficiales que discurren por el tejido celular sub­ cutáneo están inmediatam ente debajo de la piel, que levantan a su nivel, traduciéndose con ello al exterior en forma de relieves más o menos visibles (ejemplo, las arterias frontal y parietal). e) Con la venas. — Las arterias siempre están adosadas a las venas correspon­ dientes. A excepción de los grandes troncos arteriales (aorta, subclavia, axilar, fem o­ ral), a los que acompaña una sola vena, cada arteria está generalm ente acompaña­ d a por dos venas que son llamadas por este m otivo sus venas satélites■D e estas dos venas satélites una es interna o anterior y la otra externa o posterior; la arteria está siempre colocada entre las dos.

i6 o

ANGIOLOGÌA

f) Con los nervios. — A la arteria y sus venas satélites viene a sumarse muy fre­ cuentemente un cordón nervioso. D e ello resulta lo que en Anatom ía topográfica se llama un paquete vasculonervioso: tal es el paquete vasculonervioso del brazo (fig. 117), que sigue el borde interno del bíceps y está constituido por la arteria humeral, las dos

F ie . 117

Corte transversal del brazo en el tercio inferior (brazo derecho, segmento superior del corte). H, H \ húm ero. — 1, l \ aponeurosls b r a q u la l.— 2 , tab iq u e ta te rm u sc u la r extern o . — 3. tabique in term u scu lar in tern o . — 4 . bíceps. — 5 , braquial a n te rio r. — 6 , tríceps. — 7 , a rte ria hum eral y aua dos venas. — 8 . nervio m e­ d ia n o .— 9, nervio oubltal. — 9 \ a rte ria colateral in te rn a superior. — 10, nervio m u sc u lo c u tá n eo .— 11, nervio ra d ia l. — 12, a rte ria hum eral profunda. — 13, *ena basílica. — 14, nervio b raq u ial cutáneo in tern o . — 1 5 , n e r­ vio accesorio del braqulal cutáneo in tern o . — 16, vena cefálica.

venas humerales y el nervio mediano, órganos todos que siguen exactamente el mismo trayecto hasta el codo; así es el paquete vasculonervioso situado en la cara posterior de la pierna (véase fig. 116), constituido por la arteria, las venas y el nervio tibiales posteriores. U n tejido celular más o menos denso une entre sí los diferentes elemen­ tos que entran en la constitución del paquete vasculonervioso; y en cuanto al paquete mismo, está a menudo rodeado de una envoltura o vaina fibrosa que se confunde con las aponeurosis vecinas. Recordaremos, como ejemplos de tal disposición, la vaina de los vasos del cuello, que contiene la carótida primitiva, la yugular interna y el neumo­

16 1

A R T E R IA S

gástrico; la vaina de los vasos femorales, por la que corren juntos la arteria femoral, ía vena homónima y el nervio safeno interno. Es una ley general que los vasos densifi­ quen a su alrededor el tejido celular que los rodea, lo levanten o lo organicen en tabiques más o menos fáciles de individuar; estas formaciones son evidentes en las regiones donde el tejido celular es abundante, en que los vasos son numerosos y de­ sarrollados. La vaina hipogástrica, desarrollada alrededor de las ramas pélvicas de la arteria iliaca interna, es un ejemplo típico de esta ley general. Cierto número de cordones nerviosos sirven de soporte a ramas arteriales, que los acompañan en una parte mayor o menor de su trayecto y se distribuyen por sus diversos elementos. De estas arterias nutricias de los nervios, las más importantes son la arteria del nervio mediano y la arteria del nervio ciático, que describiremos más adelante. En cambio, las arterias, durante su trayecto, reciben de los cordones nerviosos periféricos cierto número de ramos ordinariamente muy delgados, que se distribuyen

C

i

|

F ie . 118

Variedades de anatoraosis arteriales. A anastom osis por Lnoaouiaclún. B, anastom osis transversal. — C, anastom osis por convergencia. — D, anastom osis longitudinal. — E , anastom osis por vos aberran«,

por sus diferentes túnicas. Estos nervios vasculares (nervi vasorum), apenas men­ cionados por nuestros clásicos, son, sin embargo, muy numerosos. Es fácil compro­ barlos en todas las arterias de calibre grueso y mediano.

5 ,° Anastomosis arterioarteriales,— Durante su trayecto las arterias comunican frecuentemente entre s í : estas comunicaciones han recibido el nombre de anastomosis. Por extensión se da también el nombre de anastomosis o de rama anastomótica al vaso que une entre sí dos arterias vecinas. a) Diferentes variedades de anastomosis. — Se describen ordinariamente tres variedades de anastomosis, a saber: la anastomosis por inosculación, la anastomosis transversal y la anastomosis por convergencia. La anastomosis por inosculación es aquella en la que dos ramas convergen entre sí y se unen boca a boca, formando un arco. Las dos gastroepiploicas, derecha e izquierda, se anastomosan por inosculación a lo largo de la curvatura mayor del estómago (fig. 118, A). Tam bién se anastomosan por inosculación la facial y la nasal, la cubital y la radiopalmar, la cubitopalmar y la radial, las coronarias de los labios, etc. La anastomosis transversal está constituida por un vaso, por lo general muy corto, que une dos arterias casi paralelas y se implanta perpendicularmente sobre cada una de ellas. Un ejemplo de esta variedad de anas­ tomosis nos lo suministra la comunicante anterior, que une entre sí, bajo la rodilla del cuerpo calloso, las dos arterias cerebrales anteriores (fig. 118, B). Tam bién se encuentran anastomosis transversales entre la radial y la cubital a nivel de la muñeca, entre la tibial posterior y la peronea en la cara posterior de la pierna. La anastomo­ sis por convergencia es aquella en que dos arterias marchan oblicuamente la una

l6 2

A N G IO L O G ÌA

hacia la otra y se unen para dar origen a un solo tronco. Así es como las dos arterias vertebrales se fusionan al entrar en el cráneo, para formar el tronco basilar (fig. 118, C), A estas tres variedades se debe añadir otra, que se podría llamar anastomosis longitudinal, y está constituida del modo siguiente: una arteria se divide, durante su trayecto, en dos ramas: estas dos ramas siguen durante algún tiempo una direc­ ción casi paralela, hasta alguna vez marchando una al lado de otra; luego, brusca­ mente, se unen de nuevo para reconstituir el tronco de que emanan, interceptando entre sí un espacio elíptico u oval (fig. 118, D). En estos dos casos de división y reconstitución de un tronco, una de las ramas de bifurcación es a veces mucho más pequeña que la otra; se le da entonces el nombre de vas aberrans (arteria desviada) y se la puede considerar como una simple colateral, que en lugar de distribuir­ se en un territorio orgánico determinado, se une después de cierto trayecto con el tronco generador o una de sus ramas: la ñgura 118, £, representa un vas aberrans que parte de la humeral y va a la radial. b) Plexos arteriales. — Las anastomosis arteria­ les, relativamente raras entre los troncos, se multi­ plican a medida que se acercan a los capilares: cons­ tituyen así verdaderas redes o plexos3 cuyas mallas más o menos anchas y siempre irregulares, no po­ drían prestarse a una descripción general. c) Papel de las anastomosis. — Todas estas anas­ tomosis tienen por efecto, como se comprende, aso­ ciar varias arterias en la irrigación de un mismo te­ rritorio; de donde se saca la consecuencia de que estas arterias pueden suplirse mutuamente y una de ellas puede dejar entonces de ser permeable sin que Fig . 119 el territorio de que se trate sufra por ello. Esto jus­ Arteriolas del intestino del conejo, tifica la operación de la ligadura practicada por los impregnadas de plata por inyec­ cirujanos, ya como medio de hemostasis, ya como ción (según R a n v ie r ) . método terapéutico. E, células endotellales de la cara inter­ na, — m . fibras musculares lisas, dispues­ tas de través. {Be ve claramente, en esta figura, que los dos elementos, células endotellalea y fibras musculares son alargados, pero en sentido inverso, o dicho de otro modo, que sus grandes ejes son recíproca­ mente perpendiculares.)

R e d e s a d m ir a b l e s . — En ciertos casos se ven resolverse bruscamente algunas arterias en una multitud de finas arteriolas, las cuales se agrupan y se anastomosan de un modo siempre muy complejo, y luego se reúnen de nue­ vo para reconstituir el tronco generador. Tal disposición es conocida en Anatomía comparada con el nombre de red admirable. Así es como en algunas especies animales la carótida interna y la oftálmica forman cada una una red admirable; estas dos redes admirables carotídea y oftálmica, que faltan en el hombre y en los monos, están muy desarrolladas en los rumiantes, principalmente en la ternera y el carnero.

€.° Anastomosis a rter io v en o sa s. Estas anastomosis son de dos órdenes: unas de gran calibre, macroscópicas; las otras de pequeño calibre, microscópicas. a) Anastomosis arteriovenosas macroscópicas.— Estas anastomosis, encontradas por D e b i e r r e y G i r a r d , son bastante excepcionales. Sin embargo, T e s t u t ha podido com­ probarlas al estudiar la circulación cerebral, b) Anastomosis arteriovenosas microscópicas. — Descubiertas por S ucquet (con­ ductos derivativos de Sucquet), estudiadas por H oyer , por B ourceret , han sido objeto de ulteriores estudios por M asson (1924-1935)1 quien les dio el nombre de glomus neurovascular, de G rant y B land, de C larre , autores que demostraron que

ARTERIAS

16 3

es posible verlas in vivo en la oreja del conejo o de H avlicek y de S panner , que las descubrieron fuera de los tegumentos (riñón, intestino, etc.), y por últim o de E t . C urtillet . Estas anastomosis arteriovenosas son numerosas en los tegumentos (por tér­ mino medio 40 en un espacio d e 17 m ilím etros de diámetro). L a anastomosis tiene forma de asa y com prende tres segm entos: arterial, interm edio o anastomótico y venoso. Las dimensiones del vaso arterial son variables; su calibre puede variar de 30 /x a 200 el de la anastomosis, de 30 ^ a 35 ¡i, y el de la vena es más regu­ lar, de 100 fx a 120/1. Estas formaciones tienen el poder de contraerse hasta el cierre com pleto y de abrirse alternativamente con una rapidez desconcertante (C urtillet ). Estas anasto­ mosis son «organitos» funcionalm ente autó­ nomos respecto a arteriolas y a vénulas. Sin duda alguna, desempeñan papeles im ­ portantes: reguladores térmicos, regulado­ res de la circulación en los corpúsculos tác­ tiles, en los que son m uy abundantes (M asson ), reguladores de la circulación ve­ nosa periférica (Schumaker ), y por últim o el papel de una «válvula de seguridad» ( T ourmade y C urtillet ) cuando se produ­ cen hipertensiones.

7.° Anomalías arteriales. — Com o los músculos, las arterias se apartan m uy a m enudo de las descripciones clásicas. P ue­ F ie. 120 den variar en su origen, en su volum en, en C orte transversal de una arteria m uscular ( P o lic a rd ). su trayecto, en sus relaciones, en su modo de ramificación colateral y hasta en su 1, lim itante elástica Interna. — 2, capa muscular con algunas fibras elásticas. — 3 y 4, adventicia con m odo de terminación; porque no podemos elementos elásticos longitudinales. adm itir el aserto, em itido por C ruveilhier y reproducido más tarde por S a ppey , de «que las variedades de las arterias nunca se refieren a su terminación». La arteria radial, que baja ordinariam ente hasta la mano, termina en algunos sujetos en la parte media del antebrazo; la femoral, que rodea al fém ur para form ar la arteria poplítea, terminaba en un caso en la cara anterior del muslo, sin presentar con la poplítea relación algu na; ¿no son éstas anomalías de terminación? ¿N o nos ofrece también una anom alía de terminación la carótida prim itiva que, en lugar de dividirse a la altura del cartílago tiroides en carótida interna y carótida externa, no sufre bifurcación alguna y em ite sucesiva­ mente en su trayecto las ramas que d e ordinario nacen en la carótida externa? Las anomalías de terminación en las arterias, son pues, una realidad. A cualquier variedad m orfológica qu e pertenezcan, las anom alías son debidas, según Sa ppey , a dos causas p rin cip ales: i . a, a un exceso o a un defecto de convergencia; 2.a, a una inversión de volumen. Estos términos son suficientem ente explícitos por sí mismos para no tener necesidad de defin ición; nos contentarem os con ilustrarlos con algunos ejem plos. Las arterias radial y cu b ita l se reúnen de ordin ario en la flexura del brazo para formar un tronco único, la arteria hum eral. Pero esta disposición, que es, p o r decirlo así, la regla, tiene algunas excepciones: se han visto los dos vasos citados reunirse en la parte m edia del antebrazo, com o tam bién se ve efectuarse esa reunión más arriba del codo, ya en la parte m edia del brazo, ya en la axila. En el prim er caso las dos arterias convergen entre sí más pronto que de costum bre: constituyen una anom alía por defecto de convergencia. En el segundo caso corweigen m ás tard e: hay anom alía por exceso de convergencia. Se podrían sustituir ventajosam ente estas denom inaciones por las anom alías por división tardía y ano­

164

AN GIO LO GÌA

malías por división prematura, que son a la vez igualmente sencillas y mucho más ex­ presivas. La anomalía por inversión de volumen descansa en el hecho de que, siendo la masa de sangre que se dirige a una parte del cuerpo siempre la misma, una de las arterias que se dirigen a esta parte no puede aumentar de volumen sin que la otra sufra una disminución proporcional, y viceversa. ¿Cuál es la significación exacta de las anomalías arteriales? Es difícil decirlo. Sea lo que fuere, las anomalías arteriales, como las de los músculos, no son en número infinito. Existen para cada arteria variedades de anomalías en número restringido y que es posible clasificar o seriar. Así, la división precoz de la arteria humeral tiene su origen en dos arterías: una nueva, la braquial superficial, y otra la humeral propiamente dicha, es la variedad más extrema de una serie que acaba, por otra parte, en el tipo normal de la división de la humeral en el pliegue del codo en radial y cubital. La especie braquial superficial comprenderá, pues, algunas variedades en número limitado y que entran en el mismo cuadro. Lo mismo ocurre en la especie cubital superficial, etc. En una palabra, la anomalía arterial nunca aparece como una especie de capricho inesperado. Por esto creemos que la causa de las anomalías arteriales debe investigarse principalmente en los fenómenos hidromecánicos del desarrollo embrionario. Se puede concebir que tal capilar de la red prim itiva, por cues­ tiones de angulación, de situación, en relación al impulso sanguíneo que viene del corazón, llegará a ser preponderante más bien que cualquier otro. Se puede concebir también un trastorno en el sincronismo normal del desarrollo de los órganos, de suerte que un vaso se desenvuelve particularmente para irrigar un órgano desarrollado más pronto que de ordi­ nario, o a la inversa, que un órgano más tardíamente diferenciado ocasionará un trastorno en la disposición ordinaria de la vascularización. Pero éstas son hipótesis que no están todavía resueltas.

8.° T erm in ació n de la s a rte ria s. — Las arterias, como hemos dicho más arriba, se resuelven, a medida que se alejan de su origen, en ramos cada vez más numerosos y cada vez más delgados. Estos ramos de terminación presentan en su trayecto, en sus anastomosis, en su modo de ramificarse y de agruparse, disposiciones a menudo muy diferentes, desde las redes tan variadas de las circulaciones viscerales hasta el gtomérulo del riñón, las arterias terminales de los centros nerviosos, las arterias helicinas del útero, etc. Finalmente, las arterias terminan en los capilares que las unen al sistema venoso.

3.

E s tru c tu ra de las a rte ria s

Las paredes arteriales se componen esencialmente de tres capas concéntricas, de ordinario llamadas túnicas, que se distinguen por su situación en túnica interna, túnica media y túnica externa: la túnica interna es de naturaleza endotelial; la túnica media es musculoelástica; la túnica externa o adventicia es conjuntiva. Estas tres túnicas, cada una con sus elementos propios, se encuentran indistintamente en todas las arterias. Pero varían mucho según el volumen de la arteria en que se las considere, si no en su naturaleza, por lo menos en su espesor y en la disposición de sus elementos constitutivos. Por esto conviene examinar separadamente: i.°, las arteriolas; 2.0, las arterias de pequeño y de mediano calibre; g.°, las grandes arterias. 1.° Arteriolas. — Las arteriolas, que preceden inmediatamente a los capilares, difieren de éstos en que poseen una capa muscular contráctil, que puede, según las necesidades, activar o moderar la circulación disminuyendo o dejando ampliamente abierto el diámetro del vaso. Estas arteriolas están provistas de nervios simpáticos. En estos pequeños vasos es donde ocurren los fenómenos vasomotores. Son los agentes reguladores de las circu­ laciones locales. 2.° A rte rias de pequeño y de m ediano calibre o a rte ria s d e tipo m u s c u la r.— Estas arterias, como la humeral, radial, femoral, etc., así como sus ramas de división,

ARTERIAS

fáciles de disecar, se caracterizan por el desarrollo considerable que alcanzan, en su túnica media, los elementos contráctiles (fig. 120). En cambio, las formaciones elás­ ticas están relativamente reducidas. Cada vaso de este tipo comprende: i.°, una capa interna en d otelia l, la endoarteria , formada por el endotelio tapizado de una capa conjuntiva subendotelial; 2.0, una capa m edia, m uscular, constituida por fibras muscu­ lares lisas, circulares, agrupadas en fascículos entre los cuales se encuentran fibras

Esquema de la estructura de una arteria muscular (P o u c a r d ).

Esquema de la constitución de las f ib ra s elásticas (P o u c a r d ).

ir endotello. — 2, endoarteria, — 3 , lim itante elás­ tica Interna. — 4, mediamuacular. — 5, adventicia de elementos dispuestos longitudinalmente. — 6, periadventlcia conjuntiva.

1, láminas elásticas. — 2, tejido conjuntivo entre las láminas. — 3, elementos musculares aplicados a las Abras elásticas.

y delgadas hojas elásticas; 3.0, una capa extern a, conocida con el nombre de ad v en ­ ticia , capa conjuntiva que encierra los vasos nutricios de las paredes arteriales (vasa vasorum ) y las terminaciones nerviosas de los nervios sensitivos. 3.° A rterias de grueso calibre o a rte ria s de tipo elástico. — Las grandes arte­ rias: aorta, pulmonar, tronco braquiocefálico, subclavia, iliaca, carótida primitiva, etc.,

Nervios sensitivos d e la s a r t e r i a s (s e g ú n D o g ie l ). 1, arterias del pericardio del gato. — 2, endotello. — 3, fibras nerviosas desprovistas de mlellna. — 4, sus aparatos terminales.

tienen por carácter esencial el predominio en la túnica media de las formaciones elásticas, y de ahí su nombre de arterias elásticas. La túnica interna está constituida como la de las arterias musculares; pero la capa subendotelial, más desarrollada, presenta fibras y hojas elásticas que le dan un aspecto estriado (capa estriada de V ia l l e t o n ). La capa m edia está formada por hojas elásticas muy desarrolladas, verdaderas membranas dispuestas concéntricamente y encajadas unas en las otras. Estas hojas están fenestradas y reunidas entre sí por fibras gruesas o verdaderas laminillas. Exis­

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a n g io l o g ìa

ten también en esta capa elementos musculares, menos numerosos que en las otras arterias: son células ramosas que se extienden entre las hojas elásticas. La adventicia es semejante a la de las arterias de tipo muscular. Las arterias están irrigadas por vasos sanguíneos, los vasa vasorum contenidos en la adventicia. El simpático suministra los nervios denominados vasomotores. Además de estos filetes motores hay nervios sensitivos que forman una red subendotelial (figura 122).

4. Nomenclatura de las arterias Dos grandes troncos arteriales parten de la base del corazón: uno, la arteria pulmonar, o simplemente la pulmonar, sale del ventrículo derecho y lleva a los dos pulmones la sangre venosa destinada a la hematosis; el otro, la arteria aorta, o sim­ plemente la aorta, parte del ventrículo izquierdo y distribuye por toda la economía la sangre arterial destinada a la nutrición y al funcionamiento de los tejidos. Los conductos arteriales, considerados en su conjunto, corresponden, pues, a un doble sistema. Les dedicaremos dos capítulos distintos y estudiaremos sucesivamente: En el capítulo II, el Sistema de la arteria pulmonar. En el capítulo III, el Sistema de la aorta.

C A P IT U L O II

S IST E M A DE L A A R T E R IA PULM ONAR La arteria pulmonar transporta la sangre venosa del ventrículo derecho a los dos pulmones. Venosa por su contenido, es arterial por su origen, su modo de dis­ tribución y su constitución anatómica; de ahí el nombre de vena arterial (vena arte­ riosa) que le daban los antiguos anatomistas. Referiremos a la arteria pulmonar el conducto arterial del feto y también el ligamento arterial que, en el adulto, representa el residuo de este último vaso. 1, Tronco de la arteria pulmonar 1.° Origen y trayecto. — E! tronco de la arteria pulmonar (fig. 123) se des­ prende de la base del corazón, donde es continuación, como hemos visto, del infundíbulo del ventrículo derecho. Desde aquí se dirige oblicuamente de abajo arriba, de derecha a izquierda y de delante atrás, describiendo en conjunto una ligera curva de concavidad dirigida hacia atrás y a la derecha. Su diámetro mide, por término medio, 30 milímetros. Después de un trayecto que varía ordinariamente de 45 a 55 milímetros, se divide en dos ramas muy divergentes: una rama derecha, que se dirige al pulmón derecho, es la arteria pulmonar derecha; una rama izquierda, que se dirige al pulmón izquier­ do, es la arteria pulmonar izquierda. Vamos a describirlas inmediatamente. A nivel de la bifurcación de la arteria pulmonar, S c l a v o u n o s señaló, en la pared posterior del vaso, una cresta semilunar dispuesta en sentido sagital qué separa claramente en este punto el origen de las dos ramas y a la que dio el nombre de espolón pulmonar. 2 .° Relaciones. — El tronco de la arteria pulmonar está situado en parte dentro del pericardio y en parte fuera del mismo. Podemos, pues, desde el punto de vista de sus relaciones, dividirlo en dos porciones: una porción inferior o intrapericardiaca y una porción superior o extrapericardiaca. A. P o r c ió n in t r a p e r ic a r d ia c a . — La porción intrapericardiaca (fig. 124, 2) re­ presenta la mayor parte del vaso. En efecto, hemos visto, estudiando el pericardio, que el saco fibroso se fusionaba con la pared anterior de la arteria pulmonar 50 m i­ límetros más arriba del origen del vaso. o) Por delante, la porción intrapericardiaca de la arteria pulmonar está en relación con el pericardio y, por mediación de éste, con la pared anterior del tórax. La arteria pulmonar, proyectada sobre el peto esternocostal (fig. 141, 5), se encuentra situada inmediatamente por fuera del borde izquierdo del esternón, entre el borde superior del tercer cartílago costal y el borde superior del segundo. /3) Por detrás, la arteria pulmonar descansa sobre la cara anterior de la aurícula izquierda, de la que está separada por una doble hoja serosa (fig. 102) que constituye el seno transverso de T heile (véase Pericardio).

ANGIOLOGÌA

i 68

y } Por la izquierda está en relación con el apéndice auricular izquierdo, y en la parte más inferior, con la porción inicial de la arteria coronaria izquierda, que la rodea de dentro afuera y de atrás adelante. El limite superior de la zona de con­ tacto con el apéndice auricular está ordinariamente señalado, en el lado izquierdo del vaso, por un pequeño repliegue semilunar, el repliegue infundibular, que recuerda

F ie. 123 A rteria pu lm on ar y sus ram ificaciones; vista anterior. 1, pulmón derecho. — 2, pulmón izquierdo. — 3, traquearteria. — 4, aurícula derecha. — 5, ventrículo derecho. — 8, aurícula Izquierda. — 7, ventrículo izquierdo. — 8 , cayado de la aorta. — 9, arteria carótida primitiva iz­ quierda. — 10, subclavia izquierda, — 11, tronco braquloceíálioo arterial. — 12, vena cava superior. — 13, artería pulmonar, con 1 3 ', ramificaciones. — 14, 14’ , venas pulmonares. — 15, I 5 \ ramificaciones bronquiales,

ex a ctam en te, a u n q u e co n d im en sio n es m u ch o m enores, e l r e p lie g u e se m ilu n a r prea ó rtico antes d escrito (fig, 124, 9).

8) P or la derecha corresponde en toda su extensión a la parte ascendente del cayado aórtico, al que está unida por un tejido celular laxo: la pulmonar, seguida de abajo arriba, está primero situada delante de la aorta; pero más arriba, a conse­ cuencia de su oblicuidad, va a aplicarse al lado interno de este tronco arterial, que enlaza en una especie de media vuelta de espira (fig. 124). B. P o r c i ó n e x t r a p e r i c a r d i a c a . — L a p o rció n e x tra p e rica rd ia c a d e la p u lm o n a r es rela tiv a m e n te m u y co rta . E stá en r e la c ió n : i.°, por detrás, co n la b ifu rca ció n d e la trá q u e a ; 2.0, por delante , co n el p u lm ó n izq u ie rd o , d e l q u e está sep arad a p o r la p le u r a ; 3,®, a la izquierda, ig u a lm e n te con e l p u lm ó n iz q u ie r d o ; 4.0, a la derecha, con e l cayad o aórtico.

ARTERIA PULMONAR

2.

169

Ramas terminales

El tronco de la arteria pulmonar se bifurca, como hemos dicho más arriba, en arteria pulmonar derecha y arteria pulmonar izquierda. Cada una de ellas se dirige

F ie , 124 E l corazón in situ con el saco pericardiaco abierto. 1 , saco fibroso del pericardio. — 2, ventrículo derecho. — 3. punta del corazón. — 4, ventrículo Izquierdo.— 5, aurícula derecha. — 6 , apéndice auricular derecho. — 7, arteria pulmonar.— 8. aorta. — 9, pliegue preaórtlco. — 1 0 . recessus aórtico. — 1 1 , receBsus pulmonar. — 1 2 , vena cava superior (porción extrapericardlaca). — 12 '. vena cava superior (porción lntraperlcardlaca). — 13, tronco venoso braquiocefállco derecho. — 14, tronco venoso braqulo* cefálico Izquierdo. — 15, tronco arterial braquiocefállco. — 16, arteria carótida primitiva Izquierda. — 1 7 , arteria subclavia Izquierda. — 18, rama Interventricular anterior de la arteria coronaria izquierda. (Este corazón pertenece a un hombre de «dad, es voluminoso y se comprueba la abundancia de masas adiposas en la porción derecha del surco aurlculoventrlcular, B. A . V .. y en el surco Interventricular anterior, 8 . I. V . ant.)

ANGIOLOGÌA

i? 0

hada el pulmón correspondiente y termina según una modalidad que estudiaremos más adelante al tratar de los pulmones. 1.° Arteria pulmonar derecha. — La arteria pulmonar derecha, la más im por­ tante de las dos, mide por término medio de 5 a 6 centímetros de longitud por 22 m ilí­ metros de diámetro. Desde el punto de bifurcación de la pulmonar se dirige horizon­ talmente de izquierda a derecha y un poco de delante atrás hacia el hilio del pulmón derecho. En este trayecto descansa inmediatamente sobre la aurícula izquier­ da (fig, 126, 3), formando, como hemos visto al hablar del pericardio, la bóveda del seno transverso de Theile. Está en reíaIr 1 ció n ; por detrás, primero con el espacio rk r^ que corresponde a la bifurcación de la tráquea, luego con el bronquio derecho; 3 por delante, con la porción ascendente ¡ de la aorta y con la vena cava superior,

\

M ÉL i

F ig . 125

F ig .

126

Arteria pulmonar en sus relaciones con el pericardio.

Sección sagital del corazón para mostrar las relaciones de la arteria pulmonar derecha.

1, aorta, con 1 ’ , tronco braquJocef&lico. — 2 . arteria pulmonar, con 2 ” , su rama Izquierda. — 3. vena cava superior. — 10 . arteria coronaria Izquierda. — 1 1 , fondo de saco situado entre la aorta y el ángulo de bifurca* clón de la pulmonar, — 1 2 , fondo de saco situado en el lado poateroexterno del tronco braquioceíállco.

1, corazón (ventrículo izquierdo). — 2, aorta. — 3, arteria pulmonar derecha. — 4, saco fibroso del pericar­ dio. — 5, pericardio seroso, con 6, bu hoja parietal; 7, su hoja visceral; 8, su cavidad. — 9, 9', puntos de reflexión anterior y posterior de la serosa. —- 1 0 , seno transverso.

a la que cruza perpendicularmente; por abajo, con la aurícula izquierda primero, en la unión de su pared superior con su pared anterior (figv 126), luego con las venas pulmonares derechas que la separan de la aurícula derecha situada por debajo; por arriba, primero con el cayado aórtico, luego con el cayado de la ácigos. Z.° Arteria pulmonar izquierda. — La arteria pulmonar izquierda es a la vez más corta y menos voluminosa que la derecha, ya que sólo mide 3 centímetros de longitud por 19 milímetros de diámetro. Como la precedente, alcanza el hilio del pulmón correspondiente siguiendo un trayecto ligeramente oblicuo de dentro afuera y de delante atrás. Está en relación sucesivamente: por detrás, con el bronquio izquierdo; por delante, con el pulmón izquierdo y, cerca del hilio, con las venas pulmonares izquierdas, que cruzan oblicuamente su dirección descendiendo desde el pulmón hacia la aurícula izquierda; por abajo, con la aurícula izquierda; por arriba, con el cayado aórtico, al que está unida por una especie de ligamento, el ligamento arterial, que describiremos en seguida. Las relaciones de las dos ramas de bifurca­ ción de la arteria pulmonar se describirán detalladamente con los órganos de los pedículos pulmonares (véase tomo III).

ARTERIA PULMONAR

3.

171

Arteria pulmonar del feto, conducto arterioso

La arteria pulmonar ofrece una disposición especial en el feto, a causa de las estrechas relaciones que presenta con el conducto arterioso yf por medio de éste, con la aorta torácica. Para comprender bien estas relaciones es indispensable conocer la distribución de las arterias supracardiacas al principio del desarrollo.

8

F ie. 127 Arcos aórticos:

disposición prim itiva.

I, I I , I I I , IV , V, V I, primero, segundo, tercero, cuarto, quinto y sexto arcos aórticos derechos e Izquierdos. ■— 1 , tronco arterial. — 2 , aorta ascendente derecha. — 2 ', aorta ascendente Izquierda. — 3, aorta descendente derecha. — 3*, aorta descendente izquierda. — 4, arteria carótida Interna derecha. — 4 a, arteria carótida interna Izquierda. — 5. arteria carótida externa derecha. — 5’ . arteria ca­ rótida externa Izquierda. — 6, arteria scubclavla derecha. — 6', arteria subclavia Izquierda. — 7, arteria pulmonar primitiva derecha. — 7 ', arteria pulmonar primitiva lz> qulerda. — 8, tronco que resulta de la fusión de las dos aortas descendentes.

F ie. 128 Arcos aórticos:

disposición definitiva.

I, 11, I I I , IV , V, V I, primero, segundo, tercero, cuarto, quinto y sexto arcos aórticos. — 1 , aorta — 2, tronco de la arteria pulmonar. — 3, arteria pulmonar derecha. — 3 ’, arteria pulmonar izquier­ da. — 4, conducto arterioso. — 5, cayado de la aorta. — 6 , tronco arterial braqnlocefálloo. — 7, arteria subclavia derecha. — 7*, arteria subclavia izquierda. — 8, carótida primitiva derecha. — 8’ , carótida primitiva izquierda. — 9, carótida Interna derecha. — 9*. carótida Interna izquierda. — 10, carótida externa derecha. — 1 0 ', carótida externa izquierda. — 1 1 , aorta descendente.

l.° Breve esbozo embriológico. — En el embrión (fig. 127 ), las arterias supra­ cardiacas forman una doble serie de arcos o de cayados (arcos aórticos) , que, par­ tiendo del tronco arterial, se reúnen en la aorta descendente. Hay, en cada lado, seis pares de arcos aórticos superpuestos, que se enumeran de I a V I yendo de arriba abajo. La mayor parte de estos arcos desaparecen, por lo menos en parte; en el feto, en cierto período de su desarrollo, sólo existen cuatro (figs. 128), dos a la derecha y dos a la izquierda. Ocupémonos solamente en el último, que representa el sexto de la serie. En el trayecto de éste (fig. 128 ) nacen dos pequeños troncos, uno derecho y el otro izquierdo, que se dirigen cada uno hacia el pulmón correspondiente y que representan: a la derecha, la arteria pulm onar derecha prim itiva; a la izquierda, la arteria pulm onar izquierda primitiva. Su punto de emergencia divide el sexto arco en dos porciones, una interna o proxim al y otra externa o distal. Para el sexto arco del lado derecho, la porción proximal (la situada por dentro de la emergencia de la arteria pulmonar primitiva derecha) formará la porción ini-

a n g io l o g ìa

cial de la arteria pulmonar derecha del adulto. La porción distal (la situada por fuera de la emergencia de la arteria pulmonar derecha primitiva) desaparece. Para el sexto arco d el lado izquierdo, la porción proximal se halla toda englobada por el tronco arterial, que al tabicarse formará la aorta ascendente por una parte y el tronco de la arteria pulmonar por otra. En cuanto a la porción distal, persiste (está

F ig . 129

F i g . 130

Corazón del feto, parte anterior (el apéndice auricular derecho está apartado hacia arriba).

El mismo, después de la abertura longitudinal de las cavidades izquierdas.

1, apéndice auricular derecho.— 2, ventrículo derecho. — 3, vena cava superior. — 4, orificio aórtico. — 4\ cayado de la aorta. — 4” , aorta descendente. — 6, tronco braquiocefálico. — S, arteria carótida Izquierda. — 7. arteria subclavia Izquierda. — 8» venas pulmonares Izquierdas. — 8', venas pulmonares derechas.— 9, arteria pulmonar. — 9 '. 9 ” , ramas de la arteria pulmonar. — 10, conducto arterioso. — 11. arteria y venas coronarias. — 12, apén­ dice auricular Izquierdo. — 13, ventrículo Izquierdo. — 13’ . cavidad ventrícular izquierda. — 14, agujero de Botal. — 15, válvula mltral. — 16. su» cuerdas tendinosas. — 16\ sus pilares carnosos. — 17. sección de la pared ven* trlcular izquierda. — 18, sección de la pared auricular izquierda.

representada en color violeta en las figuras 129 y 130) y es la que constituye el conducto arterioso o conducto de Botal.

Como se ve, el conducto arterioso embriológicamente no es más que la porción externa del sexto arco aórtico izquierdo y se continúa con el tronco de la arteria pulmonar, al que pone en comunicación con la aorta.

2 .° Trayecto y dimensiones del conducto arterioso. — Siguiendo la dirección de la pulmonar, de la que es continuación, el conducto arterioso se dirige oblicuamen­ te de delante atrás y de derecha a izquierda y desemboca en la terminación del cayado de ia aorta. Mide, por término medio, de 10 a 12 milímetros de longitud: G é r a r d , en 100 individuos examinados, encontró mínimos de 4 milímetros y máximos de 20 mi­ límetros. Su diámetro, en el feto a término, mide 4 ó 5 milímetros en su parte media y 6 ó 7 milímetros en sus extremidades: así, pues, el conducto arterioso no es exacta-

ARTERIA PULM ONAR

mente cilindrico, sino ligeramente ensanchado en cada uno de sus extremos. Los orificios por los que se abre en la pulmonar y en la aorta son redondeados o más o menos ovalados. Finalmente, es permeable en toda su extensión y no presenta vestigio alguno de válvulas ni en su parte media ni en sus extremos.

3.° R elaciones. — El conducto arterioso es, en toda su extensión, extrapericardiaco. Está en relación: i.°, p o r delante, con los filetes cardiacos del neumogás­ trico y con los ganglios linfáticos; 2.°, por detrás, con el bronquio izquierdo y con el recurrente del mismo lado; g.°, a la derecha, con el cayado aórtico; 4.0, a la iz­ quierda, con la pleura mediastínica izquierda, con el neumogástrico y con el recu-

F i g . 131

Corte transversal del conducto arterioso, ocluido en su mayor parte, en un niño de veintidós meses (según GÉ r a r d ). 1. túnica celulosa. — 2, túnica muscular. — 3, lámina elástica de la endoarterla, cast regularmente muy hiper­ trofiada. — 4, 4’ . vestiglos de la luz del conducto, demostrando que la obliteración no se bace en un boIo bloque por la fusión y la soldadura de toda la superficie a la vez. de la cavidad del conducto.

rrente, que rodea su borde izquierdo de fuera adentro y de abajo arriba. Proyectado sobre las dos paredes torácicas anterior y posterior, el conducto arterioso corresponde, en la posterior, a la sexta costilla, y en la anterior, al segundo espacio intercostal izquierdo junto al borde del esternón. 4.° Estructura.-— G é ra rd , a quien se debe un excelente estudio del conducto arterioso, lo refiere al tipo de las arterias musculares y hace de su estructura la siguiente descripción (fig. 131), Posee, como las arterias, tres túnicas, interna, media y externa. La túnica interna comprende: i.°, el endotelio común a los vasos arteriales; 2 °, una capa conjuntivoelástica, cuyos elementos se hallan dispuestos en capas y sobre cuya superficie interna se halla aplicado el endotelio, La túnica media se compone: i.°, de la vitrea o lámina elástica interna; a.°, de numerosas capas de fibras musculares lisas. Estas fibras, dispuestas circularmente, forman fascículos separados unos de otros por haces de fibras conjuntivas y elásticas. En la periferia, los elementos conjuntivoelásticos se condensan de manera que constituyen una especie de lim itante externa que separa la túnica media de la externa. La túnica externa o adventicia se halla esen­ cialmente constituida por haces ondulados de fibras conjuntivas, que se confunden

ANGIOLOGÌA

d e m an era insensible, en la p e riferia d e la tú n ica , con el te jid o ce lu la r la x o p e n arteria l. U n a serie d e vasos bastan te vo lu m in o sos (vasa vasorum ) circu la n en la parte m ás su p erficial d e la a d ven ticia. O b literació n del conducto a rterio so . — Durante la vida intrauterina, el pulmón, no funcionando todavía como órgano de la hematosis, no tiene necesidad alguna de recibir mucha sangre. Por esto las ramas de las arterias pulmonares son tan reducidas en sus d i­ mensiones, que se las puede considerar como simples colaterales del sexto arco aórtico iz­ quierdo, tronco aórtico constituido, como hemos dicho antes antes, por el tronco de la arteria pulmonar y el conducto arterioso. Resulta de tal disposición anatómica que casi toda la sangre venosa pasa del ventrículo derecho a la aorta y se distribuye ulteriormente, mezclada con la sangre arterial, por las vis­ ceras abdominales y pélvicas, por los miembros inferiores y también, sobre todo (por las arte­ rias umbilicales), por la placenta, el verdadero órgano de la hematosis fetal. Inmediatamente después del nacimientor sucediendo la respiración pulmonar a la res­ piración placentaria, las dos arterias pulmonares adquieren rápidamente el desarrollo que les es propio. Por el contrario, el conducto arterioso, que ya no tiene ninguna función que des­ empeñar, dim inuye rápidamente de calibre y acaba por obturarse. Sigue atrofiándose de tal manera, que en el adulto está representado por un simple cordón fibroso, que se ex­ tiende oblicuamente desde la bifurcación d e la arteria pulmonar, o mejor, desde el origen de la arteria pulmonar izquierda, a la cara inferior del cayado aórtico: es el ligamento arterial, que hemos citado antes y describiremos inmediatamente. La cuestión de la obliteración del conducto arterioso ha inspirado numerosos trabajos. Tres puntos han llam ado principalm ente la atención: i.°, la fecha de la obliteración; 2.0, el mecanismo de ¡a obliteración, y 3.0, el proceso histológico de la obliteración, a) L a oclusión funcional precede a la oclusión anatómica. L a oclusión anatómica, ver­ dadera, la que acabará con la obliteración definitiva del conducto arterioso, empieza en los primeros días d e la vida extrauterina y se efectúa lentamente. Según criterio de B e r n u t z , la obliteración se produce en el curso de los quince primeros días de la vida extrauterina, y se deberían considerar como anormales los casos en los cuales el trabajo de oclusión no se efectúa hasta después de tres semanas del nacimiento. Por otro lado, G é r a r d afirma que no ha encontrado nunca ocluido el conducto arterioso al nacer, como tampoco en los diez primeros días. A l v a r e n g a , examinando centenares de niños de un día a doce años, ha observado a su vez que, en todos los individuos de menos de treinta días, el conducto ar­ terioso conservaba cierta permeabilidad. Se puede adm itir en términos generales — pues exis­ ten excepciones — que el trabajo de obliteración anatómica comienza desde los primeros dias que siguen al nacimiento y no termina realmente hasta los cuarenta o cincuenta dias. Las observaciones practicadas en el hombre y en los animales ( G o u b e a u x ) tienden a establecer que este trabajo de obliteración se manifiesta primero en la parte del conducto arterioso que corresponde a los pulmones y después se extiende hacia el lado de la aorta. ¡3) Manera de obliterarse. — Cuando se establece la circulación cardiopulmonar, las dos ramas de la arteria pulm onar adquieren de pronto un desarrollo considerable y vienen a convertirse en ramas terminales las que hasta entonces eran simples colaterales. El conduc­ to arterioso se hace cada vez más pequeño con relación a ellas y, por otra parte, ya no se encuentra directamente en el trayecto de la sangre venosa dirigida hacia los pulm o­ nes. A estos cambios d e calibre, debidos principalmente a diferencias de presión, que se oponen ya a una fácil circulación en el conducto, vienen a añadirse ( S c h w a n z ) dislocaciones y estirones de este conducto, que tienden todavía a dificultar más el paso de la sangre por su interior. En efecto, pueden considerarse en el conducto arterioso dos extremos: i.° , un extremo aórtico, mantenido fijo por su inserción en la aorta y fijo también a la pared pos­ terior del tórax por tejido conjuntivo y por las intercostales que nacen a este nivel; 2.0, un extremo pulmonar, situado hacia el punto en el que el pericardio se refleja sobre los grandes vasos y susceptible de sufrir movimientos bastante extensos como los mismos vasos en que se inserta. De estos movimientos resulta que el orificio pulmonar del conducto arterioso, esti­ rado de diversos modos, no ofrece condiciones convenientes para la penetración de la sangre, y que el mismo conducto se encuentra cada vez más desviado del curso directo de la corriente sanguínea; por esto se aplasta y atrofia. H ay que considerar también las presiones intravasculares; al establecerse la respiración pulmonar, la presión en la arteria pulmonar, prim itiva­

ARTERIA PULMONAR

> 75

m ente superior a la presión intraaórtica, es inferior a esta últim a, condición q u e, com o se com prende, im pide q u e la corriente sanguínea d e la pu lm on ar se d irija hacia la aorta. 7) Histológicamente, la oclusión d el cond u cto arterioso, q u e sucede a su aplastam iento y a su atrofia, es d eb id a, com o h a establecido K c e llik e r , a una proliferación con ju n tiva d e la tún ica interna d e la arteria (endoarteria). En virtu d de esta proliferación con ju n tiva, en un p u n to cu alq u iera d e la pared vascular se form a una em inencia qu e, creciendo sin cesar, avanza hacia la luz del conducto, llega a la pared opuesta y se fusiona con e lla : entonces d el conducto no quedan más, com o dem uestra perfectam ente la figura 131, q u e dos fisuras laterales, q ue acaban por desaparecer, a lo m enos en los puntos en q u e la obliteración es total, G é r a rd se inclina a creer, sin q u e pueda sum inistrar u n a 1 2 ._____ ^

4.

Ligamento arterial

E l lig a m e n to a rte ria l, r e li­ q u ia d el co n d u cto arterioso, es un co rd ó n fibroso, b la n q u ecin o , c ilin d rico o m ás o m enos a p la ­ nado» d e 2 a 4 m ilím etro s d e ancho, q u e va d e la a rte ria p u l­ m o n ar izq u ierd a a la aorta.

F ie . 132 £1 ligam ento arterial, visia anterolateral izquierda. 1, ca y a d o d e la a o r ta , con tres tro n cos qu e n acen d e su c o n v e x i­ d a d . — 2 , a rte r ia p u lm o n a r, oon 2 ’ . su ra m a derech a, 2 " , su ra m a iz q u ie rd a , separada h ac ia a b a jo . — 3, h oja v isc era l d el p e rica rd io . — 4 , venas pu lm on ares izq u ie rd a s. — 5 , ven a c a v a su perior. — 6, esó­ fa g o . — 7 , trá q u ea . — 8. bron quio Izq u ierd o. — 9, lig a m e n to a rte ­ r i a l . —- 1 0 , n eu m o g á strico iz q u ie rd o . — 1 1 , 1 1 ', recu rren te iz q u ie r­ d o . — 12, 1 2 ', n ervio s frén ic o s derech o e Izq u ierd o. — 13. g a n g lio de W ris b e rg y p le x o ca rd ia c o . — 14, g a n g lio s lin fá tic o s . — 15, a pén dice a u ric u la r Izq u ierd o .

1.° Origen y trayecto. — N a ce, p o r a b a jo , en e l b o rd e su p e rio r d e la arteria p u lm o n a r izq u ierd a , a 2 ó 3 m ilím etro s d e su o rig en , o, d ic h o d e o tra m anera, un poco m ás a llá d e la b ifu rca ció n d e l tro n co d e la a rteria p u lm o n ar. D e sd e a llí se d irig e o b licu a m en te h a cia a rrib a , atrás y a fu era, term in án d o se en la cara in fe rio r d el cayad o de la a o rta, en el sitio en q u e e l cayad o se co n v ierte e n a o rta d escen d en te. A co n secu en cia d e l co n sid era b le d esa rro llo q u e h a n a d q u irid o , en e l a d u lto , la aorta y la a rte ria p u lm o n a r izq u ierd a , e l lig a m e n to a rte ria l se h a lla situ ad o p r o fu n ­ d am en te en tre los dos vasos, d e tal m an era qu e, p ara p o d e rlo ver, es p reciso le v a n ta r a u n m ism o tiem p o el cayad o d e la a orta y tira r h acia a b a jo la ram a izq u ierd a d e la a rteria p u lm o n ar. 2 .° Relaciones. — E l lig a m e n to a rte ria l se h a lla su m ergid o en una ca p a celu lo sa m ás o m enos rica en grasa. Sus rela cio n es son n a tu ra lm e n te las in d ica d a s an tes p ara el co n d u cto arterioso (fig. 132): i.°, hacia d ela n te, co n e l p le x o ca rd ia co y, m ás especialm en te, co n los filetes q u e e l n eu m o gá strico en vía a este p le x o y con u n o o dos

•76

ANGIOLOGÌA

ganglios que lo separan aquí de la pleura mediastínica izquierda; 2.0, hacia atrás, con el bronquio izquierdo; 3.0, a la derecha, con la aorta; 4.°, a la izquierda, con el neumogástrico y recurrente izquierdos. El recurrente desciende por delante de la aorta, rodea de delante atrás el borde izquierdo del ligamento arterial, remonta en seguida sobre la cara posterior de este ligamento y, finalmente, pasa por detrás de la aorta. Por lo que concierne a las extremidades del ligamento arterial, correspon­ den, una a la cara superior de la arteria pulmonar izquierda y otra a la cara anterior de la aorta: ambas se fusionan íntimamente con la pared del vaso correspondiente. Enfrente de estas extremidades, en la pared interna de los vasos, se encuentran a veces vestigios de los dos orificios pulmonar y aórtico del conducto arterioso: ora en forma de una pequeña fosita conoidea, ora como una simple depresión redondeada o lineal. Sin embargo, en el adulto generalmente no se encuentra ningún vestigio de dichos orificios. 3.° Estructura. — Desde el punto de vista de su estructura, el ligamento arterial no posee más que elementos conjuntivos y elásticos. No obstante, se encuentran toda­ vía las tres túnicas que caracterizan las arterias, pero muy modificadas, sobre todo la interna. En el centro se ve una luz estrecha interrumpida en distintos sitios, resto de la cavidad ancha y siempre abierta que presentaba el cordón fibroso cuando era conducto arterioso. V aried ades. -*■Las anomalías de la arteria pulmonar son relativamente raras. El tronco de la pulmonar puede nacer del ventrículo (véase Aorta). — Se le ha visto a veces suministrar una arteria coronaria supernumeraria. Esta arteria se anastomosaba con las coronarias aór­ ticas en un caso de W . K r a u s e ; con la subclavia derecha y el cayado de la aorta en un caso de B r o o k s . Las dos ramas de la pulmonar pueden ser dobles. La izquierda puede enviar una rama a la subclavia del mismo lado. La derecha, en un caso de B r e s g h e l , enviaba una rama al tronco arterial braquiocefálico. Por lo que se refiere al conducto arterioso, puede ser doble, o al contrario, faltar. Se le ha visto abriéndose en el tronco braquiocefálico y aun en la arteria subclavia izquierda. Puede persistir, con reducción o sin ella, en el adulto; esta dis­ posición coexiste generalmente con la persistencia del agujero de Botal. La presencia del con­ ducto arterioso ocasiona naturalmente la cianosis o enfermedad azul.

C APITI LO III

S IS T E M A D E L A A R T E R IA A O R T A La arteria aorta es continuación del ventrículo izquierdo. Se extiende desde la base del corazón al cuerpo de la cuarta vértebra lumbar, donde se divide en tres ramas terminales: una media, la arteria sacra media; las otras dos laterales, las arterias iliacas primitivas. Describiremos primeramente el tronco de la aorta; después estudiaremos sus distintas ramas colaterales y terminales.

A R T IC U L O PRIM ERO

AORTA L a aorta se origina en la base del ventrículo izquierdo. Se dirige oblicuamente arri­ ba, adelante y a la izquierda en una extensión de 3 a 5 centímetros. Luego, flexionándose sobre sí misma, en forma de cayado (cayado aórtico), se dirige atrás y a la izquierda, hasta el cuerpo de la cuarta vértebra dorsal. A partir de este punto des­ ciende verticalmente y recorre el tórax, atraviesa el diafragma y penetra en el abdomen, que recorre. Termina a la altura del cuerpo de la cuarta vértebra lumbar, después de haber suministrado las arterias iliacas primitivas y la arteria sacra media, debiendo ser considerada ésta como su continuación muy reducida de tamaño. Des­ cribiremos sucesivamente: 1.° E l cayado de la aorta; 2.a La aorta torácica propiamente dicha; 3.0 La aorta abdominal. 1.

Cayado de la aorta

El cayado de la aorta es el primer segmento de la aorta. Se le denomina así a causa de la curva que describe en el mediastino al pasar por delante, encima y detrás del pedículo pulmonar izquierdo. 1.° Límites. — Comienza en el orificio aórtico del ventrículo izquierdo y termina en el lado izquierdo de la cuarta vértebra dorsal. 2.° Situación. — Al describir su curva atraviesa de delante atrás la cavidad torácica. Situada primero en la región media del mediastino anterior, está próxima a la cara posterior del esternón; luego se aleja poco a poco de él para llegar al segmento superior del mediastino posterior y a la cara izquierda de la columna vertebral. 3.° Calibre. — El cayado aórtico es cilindrico. Su diámetro normal en el hombre adulto es de 25 a 30 milímetros aproximadamente. Este calibre, por otra parte, no es 11. — 7

178

ANGIOLOGIA

regular en absoluto. Disminuye ligeram ente a partir del punto en que el tronco da sus grandes colaterales; es d e notar que esta reducción volum étrica no es, en modo alguno, proporcional al número e im portancia de las colaterales abandonadas en el trayecto. Esta observación es cierta para toda la aorta: el tronco arterial presenta todavía en su terminación un diám etro de 18 a so milímetros. Además, existen d ila ­ taciones en el cayado. En el origen de éste se com prueban tres ensanchamientos o ampollas que corresponden a las tres válvulas sigmoideas y que se designan con el nombre de senos de Valsalva (fig. 133). Estos tres ensanchamientos están orientados como las válvulas: uno es posterior y los otros dos anteriores. Vim os anteriorm ente el aspecto radioscòpico de esta porción original de la aorta. En la unión de la porción ascendente con la porción horizontal del cayado se com prueba en el adu lto una se­ gunda dilatación, variable y m al lim itada, el gran seno de la aorta. Esta dilatación constante es verosím ilm ente el resul­ tado del choque de la onda sanguínea, de dirección ver­ tical, contra la pared del vaso, que tiene en este punto una dirección horizontal. Este seno aum enta con la edad, y en el anciano es posible sentir con el dedo los latidos aórticos detrás del borde superior de la horquilla esternal. Por últim o, inm ediatamente después del origen de la arteria subclavia izquierda, el cayado aórtico ofrece una dism inución de calibre, una especie de estrecha­ m iento que no es debido al hecho de que la aorta acabe de em itir tres gruesas colaterales, sino que es determ inado por el cam bio de dirección de las arterias, que im prim e modificaciones im portantes a la corriente de la colum na sanguínea (ley de S t a h e l ) . 1 , cayado aórtico. — 2, tronco braqulocefalico, — 3, carótida pri-

izquierda. ^ 4. ^subcia*ia^iz-

qulerda salva. -— 6* seno m ayor de l a aorta. — ?. válvu las sigmoideas. « 8, coronarla derecha o posterior. — 9f coronada izquierda o anterior,

^ 0 T r a y e c to y d ir e c c ió n ,— El cayado com prende »

*

,

,

,

-

.

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*

dos porciones : una ascendente y otra horizontal, L a por■± j j j i cion ascendente comprende a su vez dos segmentos: el primero, segmento de origen, es oblicuam ente ascendente, es decir, que se dirige hacia delante, arriba y a la derecha; el segundo es franca­ mente vertical. L a segunda porción del cayado o porción horizontal es ligeram ente cóncava a la derecha y atrás, amoldándose al borde izquierdo de la tráquea y del esófago antes de llegar a la cuarta vértebra dorsal. 5.° R elacion es. — Examinarem os sucesivamente las relaciones del cayado: a) en su porción ascendente; b) en su porción horizontal. a) Porción ascendente. — La porción ascendente del cayado aórtico está casi en­ teramente alojada en el pericardio: es el segmento intrapericardiaco. Una pequeña porción se desprende del saco fibroso : es el segmento extrapericardiaco. a) Segmento intrapericardiaco. — Com o vimos al tratar del pericardio, la hoja serosa de éste forma a la aorta una vaina que le es com ún con la arteria pulmonar. Esta, nacida del ventrículo derecho, está, al principio, situada delante de la aorta y se dirige oblicuam ente arriba, atrás y a la izquierda, mientras que la aorta se dirige arriba, adelante y a la derecha. Esta doble oblicuidad en sentido contrario de los dos grandes vasos resulta del tabicam iento em brionario del bulbo arterial por una hoja helicoidal, imagen de la torsión del corazón; el entrecruzam iento de que hemos habla­ do ya a propósito de los ejes de las cámaras de salida de los ventrículos d ibuja una especie de atornÜlam iento que se prolonga por los ejes vasculares.

ARTERIA AORTA

179

Así pegados uno al otro, los dos grandes vasos forman el pedículo arterial de la base del corazón, liberado de los órganos próxim os por el m anguito seroso que lo rodea en unos 4 a 5 centímetros de altura. En el interior de este estuche, la aorta está íntimam ente unida a la arteria p u l­ monar por tejido fibrocelular, que se esclerosa en los ancianos y hace más íntima la unión de los dos vasos. D e ello resultan especies de bridas que R i n d f l e i s c h ha deno­ m inado vincula aortce. Son necesarios el bisturí o las tijeras para separar un vaso de otro. Este tejido celuloso se continúa en la base de la aorta con el tejido celuloadiposo, particularm ente abundante en la base del corazón. Hemos señalado a propósito del

F i g . 134 Línea de reflexión del pericardio vista en el borde derecho del corazón, para mostrar los fondos de saco que el pericardio forma en este borde.

Fig. 135 Linea de reflexión del pericardio vista en el borde izquierdo del corazón, para mostrar ios fondos de saco que el pericardio forma en este borde.

1. aorta. — 2, vena cava superior, — 3. vena cava in ferio r. — 4, tronco de la arteria pulmonar. — 5, arteria pulmonar Izquierda. — 6. 7, venas pulmonares superior e Inferior derechas, — 8. 9, venas pulmonares auperior e in ­ ferior Izquierdas. — 10. fondo de saco situado en el lado posteroexterno del tronco braquiocefállco. *— 11, fondo de saco situado entre la vena cava superior y la vena pulmonar superior derecha. — 12, fondo de saco situado en tre las dos venas pulmonares derechas. — 13, fondo de saco situado en tre la vena pulmonar derecha y la vena cava in fe ­ rio r. — 14, fondo de saco situado entre las dos venas pulmonares izquierdas. — 15, Condo de saco situado en tre la vena pulmonar superior izquierda y lu arteria pulmonar izquierda. — 16 , gran dlverticulo posterior de H a l l e s , en el que Be ha introducido un estilete. — 1 7 , apéndice auricular derecho. — 18, apéndice auricular Izquierdo. — 19, diafragm a.

corazón que este tejido es atravesado por las arterias coronarias; también en él circu­ lan las arterias infundibulares, los nervios cardiacos destinados a los ventrículos, los linfáticos del miocardio y, por últim o, pequeños vasos arteriales y venosos que, em a­ nando del corazón, van a anastomosarse con vasos del sistema bronquial y establecen así una pequeña com unicación entre los sistemas vasculares cardiaco y extracardiaco. P or medio del m anguito seroso que la rodea, la aorta establece las siguientes re ­ laciones : L a cara anterior está en relación por arriba con el recessus preaórtico; recordemos que la hoja visceral, en el momento en que se refleja con la hoja parietal, forma un recessus bastante profunda, que se prolonga más o menos arriba sobre la cara anterior de la aorta. Por abajo el pericardio seroso está levantado por un reborde adiposo, el pliegue preaórtico de C o n c a t o (véase Pericardio). Este, situado en e l pie del cayado aórtico, es de origen m ecánico; parece producido por el vaivén del borde superior del apéndice auricular derecho contra la cara anterior de la aorta ( M a r c a c c i ) . E s

ANGIOLOGIA

homólogo del pliegue infundibular comprobado en la arteria pulmonar y de otros pliegues, por lo demás menos pronunciados, que se comprueban en ciertas aortas y que están constituidos todos por tejido celuloadiposo subseroso. Por medio de la cavidad pericardiaca, la aorta está también en contacto por de­ lante con el saco fibroso del pericardio; luego, más allá del pericardio, con la pared torácica; ésta se halla separada de las envolturas del corazón por los fondos de saco pleurales o el tejido celuloadiposo que los remplaza en el aduho. La cara posterior corresponde primero a la cara anterior cóncava de las aurículas. Vimos que el pericardio formaba aquí una especie de túnel, el seno transverso de T h e i l e (fig. 136). Encima de las aurí­ 6 culas esta cara posterior cruza la i cara anterior de la rama derecha de la arteria pulmonar, que es ho­ rizontal. Recordemos que esta ra­ ma derecha, con fibras posteriores del pericardio fibroso, forma el te­ cho del seno de Theile. La cara derecha de la porción ascendente corresponde en su par­ te inferior al apéndice auricular derecho, cuya punta avanza por delante del vaso. El apéndice auri­ cular marca su huella en el peri­ cardio seroso que cubre la aorta; esta huella o lecho d e l a pén d ice auricular derecho (M a r c a c c i ) está limitada por arriba por el pliegue aórtico. La arteria coronaria de­ recha, que nace a la altura del seno de Valsalva anterior y dere­ cho, desciende por delante de la parte más baja de la cara aórtica Fig . 136 derecha y luego pasa por debajo Sección sagital del corazón que pasa por el eje de la de la punta de la aurícula dere­ aorta para dem ostrar el seno transverso. cha antes de penetrar en el surco (xx, eje por el cual pasa el corte representado en la figura siguiente.) auriculoventricular derecho. 1, aorta ligeramente apartada hacia delante. — 2, aurícula iz­ quierda. — 3, ventrículo derecho. — 4, ventrículo izquierdo. — 5. arteria pulmonar derecha. — 6, punto de reflexión anterior de la seroBa. — 7, bu punto de reflexión posterior. — 8, saco fibroso del pericardio, que se divide en dos hojas, una posterior y otra ante­ rior. — 9, seno transverso, agrandado a consecuencia de la desvia­ ción hacia delante de la porción ascendente de la aorta.

E n cim a d e l a p én d ice a u ric u ­ lar, la p a rte posterior d e la cara derech a d e la aorta es seguida por el tro n co de la ven a cava superior.

La cara izquierda de la aorta es cruzada oblicuamente por el tronco pulmonar, que la oculta casi por completo. /3) Segm ento extrapericardíaco. — En todo el contorno del recessus aórtico, el pericardio fibroso se fija a la aorta, confundiendo su tejido con el de la adventicia aórti­ ca. Es difícil precisar el límite exacto del pericardio fibroso: en efecto, las vainas vasculares parecen las prolongaciones del pericardio fibroso, que se pueden considerar como la vaina cardiaca (O m b r é d a n n e ), asemejando así el corazón a un vaso. Hay, sin embargo, un corto segmento extrapericardíaco de la porción ascendente de la aorta. Recordaremos que está unido por la derecha a la vena cava superior. Esta relación es íntima; sin embargo, es posible separarlos fácilmente y crear por su sepa­ ración un ojal en cuyo fondo aparecen la bifurcación de la tráquea y el origen del bronquio derecho, y esta relación quirúrgica queda evidenciada por R ig a r d y S c h w a r t z (fig. 137).

ARTERIA AORTA

b) Porción horizontal. — La porción horizontal del cayado es oblicua atrás y a la izquierda: presenta una concavidad interna que abraza la tráquea y el esófago. Se le pueden considerar cuatro caras: izquierda o anterolateral, derecha o posterola­ teral, inferior y superior. a) La cara lateral izquierda o anterolateral está cruzada por cordones nerviosos que están en contacto muy íntimo con ella. Son: iJ , los nervios cardiacos anteriores. Hemos visto al tratar de los nervios del corazón que proceden del neumogástrico y del simpático y que se anastomosan antes de terminar más abajo en el plexo cardiaco; 2.0, el neu­ mogástrico izquierdo. Este nervio cruza la cara izquierda de la aorta en el origen de la arteria subcla­ via izquierda, por lo tanto en la porción más posterior de esta cara. El nervio se adhiere a la aorta. Debajo de ella se inclina hacia atrás para llegar a la cara poste­ rior del bronquio. Esta cara izquierda está apli­ cada a la cara interna del lóbulo superior del pulmón izquierdo, del que sólo se halla separada por el velo de la pleura mediastínica. Determina en ella una impresión, muy manifiesta en los cadáveres F ig . 137 bien fijados. Encima de la aorta Relaciones de la tráquea con los grandes vasos la pleura se deprime en una fosa del corazón (T .-J.). triangular, ancha, la fosa pleural 1, 1’ , pulmón derecho y pulmón izquierdo« crinados hacia fuera. —* 2. aorta, grandemente separada hacia la Izquierda. 3, vena supraaórtica de Poirier, que limita cava superior, sumamente apartada hacia la derecha. — 4, tráquea con 4’, bronquio izquierdo. *— 5, ganglios traqueobronquiales. — 6, por delante la eminencia de la ar­ arteria pulmonar. — 7, pericardio. — 8, tronco arterial braqulocefálico. — 9, 9’ , troncos venosos braqulooefállcoa derecho e izquier­ teria subclavia izquierda y cuyo do. — 10, clavícula. — 1 1 . primera costilla. — 12, mdsculoB ester' y esternotíroideo. — 13. tendón esternal del esfondo corresponde a la pared ver­ nocleidohloldeo ternocleldomastoideo. tebrocostal. El nervio frénico izquierdo, acompañado de los vasos diafragmáticos superiores, ramas de la arteria mamaria interna, cruza la parte más anterior de la cara lateral izquierda de la aorta para descender en seguida por delante del pedículo pulmonar izquierdo, pegado al pericardio fibroso. Pero esta relación entre el frénico izquierdo y el cayado aórtico no es íntima. El nervio está pegado a la pleura, que puede envol­ verlo ( L a g o o t t e y D u r a n d ); adhiere a la serosa y «va con ella como el uréter con el peritoneo» (B r a in e ). y3) La cara lateral derecha o posterolateral cruza y rodea sucesivamente los órga­ nos del mediastino, amoldándose sobre ellos (fig. 139). Si la seguimos de delante atrás, comprobamos las siguientes relaciones: después de haber abandonado la vena cava superior, cruza la cara izquierda de la tráquea algo por encima de su bifurcación. La relación es íntima y la aorta señala su paso por una huella, la impresión aórtica (N i c a i s e y L e j a r s ), y hasta la desvía a menudo hacia la derecha. Unicamente una ligera capa de tejido celular laxo separa los dos órganos, formando una zona de deslizamiento a la que C a l o r i ha dado el nombre de primera bolsa serosa. Continuando su marcha hacia atrás, la aorta cruza el borde izquierdo del esófago. En este punto también el contacto es directo y hasta se ha descrito una adherencia muscular que los reúne: el músculo aorticoesofágico de Gillette.

182

a n g io l o g ìa

Entre la aorta y los conductos aéreo y digestivo se deslizan nervios im portantes: ante todo el nervio recurrente izquierdo (fig. 139), pegado al ángulo diedro traqueoesofágico; luego los nervios cardiacos profundos o posteriores (véase Nervios del cora­ zón ) que van al plexo cardiaco. En su segmento más posterior, en el punto en que la aorta se hace vertical, la cara lateral derecha corresponde también al conducto torácico que se adosa a la aorta, luego se curva a la izquierda para alcanzar por su segmento supraaórtico el hueco supraclavicular (fig. 139, 19). Por último, la aorta entra en contacto más o 1

3

2 9

13

F ig . 138 C orte horizontal del tórax q u e pasa por la porción horizontal d el cayado aórtico. 1, disco tnvertebral entre Div y Dv. — 2. esófago. — 3, conducto torácico. — 4, tráquea, seccionada Inme­ diatamente por encima de la bifurcación. — 5, 5 ’ , bronqulo izquierdo y bronquio derecho. — 6, cayado aórtico. — 7. vena cava superior. — 8, vena ácigos mayor, con 8 ', su desembocadura en la vena cart. — 9, ácigos menor. — 10, ganglios linfáticos. — 11, pleura visceral. — * 12, pleura medlastínlca. — 13, pulmón derecho. — 14, pulmón Izquierdo.

menos continuo con los órganos que caminan por el canal costovertebral, es decir, con las arterias y venas intercostales izquierdas y la cadena simpática torácica. y) La cara inferior describe una curva cóncava hacia abajo que cabalga sobre el pedículo pulmonar. En este trayecto el arco aórtico encuentra diversos órganos: Por delante se encuentra primero la arteria pulm onar derecha, que cruza la cara inferior de la aorta; está envainada por el desdoblamiento del pericardio fibroso que la une a este vaso. El ligamento arterial, fijo por una parte a la arteria pulmonar izquierda en su origen, se inserta por otra parte en la porción media de la cara inferior del cayado. Encuadra (véase Nervios d el corazón ) con la aorta por arriba, la arteria pulmonar izquierda por abajo y la porción ascendente del cayado por dentro, el plexo cardiaco con su o sus ganglios de Wrisberg (fig. 132). Inmediatamente por detrás del ligamento arterial, el neumogástrico izquierdo desprende el nervio recurrente izquierdo, que describe un asa subaórtica para llegar a la ranura traqueoesofágica. Recordemos que del asa recurrente nacen los nervios cardiacos inferiores izquierdos, ramos siempre muy cortos.

ARTERIA AORTA

183

Continuando su trayecto hacia atrás, la aorta cabalga sobre la cara superior del bronquio izquierdo, del que está separada, como lo estaba de la tráquea, por una capa de tejido celular más o menos importante, la segunda bolsa serosa de C a l o r i .

.10 i f 2 0 101ó

0

F ie . 139 A rterias subclavias y órganos d e la base d el cu ello (vista posterior). (Se ha resecado la columna vertebral entre la tercera vértebra cervical y la cuarta vértebra dorsal.) Ph., faringe. — GE., esófago. — a o ., aorta. — C. th., cuerpo tiroides, 1. 1', arterias subclavias derecha e Izquierda, — 2, 2’ , carótidas primitiva« derecha e izquierda, — ! , 3\ caró­ tidas externas. — 4, 4 ', carótidas internas. — 6, 5*, arterias tiroideas superiores. — 6, 6 ', arterias tiroideas infe­ riores. — 7, intercostal superior Izquierda. — 8, tronco tirocefvlcoescapular derecho. — 9, arteria escapular supe­ rior. — 10, neumogástrico derecho. — 11, 11', nervios recurrentes derecho e Izquierdo. — 1 2 , 12’ , simpático cervical. — 13. ganglio cervical medio derecho. — 13', ojal nervioso simpático en el que penetra la arteria tiroidea Inferior Iz­ quierda. — 14, ganglios estrellados derecho e Izquierdo. — 15. un nervio cardiaco inferior derecho anastomosado con el recurrente derecho. —- 16, 16', nervios cardiacos superiores derecho e izquierdo. — 17, 17', nervios frénicos derecho e izquierdo. — 18, plexo braquial. — 19, conducto torácico. — 20. 20', arterias intercostales aórticas.

Satélites del bronquio, encontramos el grupo de los ganglios peribronquiales izquier­ dos ( B a r é t y ) y los vasos bronquiales situados encima y detrás de él. Las venas pulmo­ nares izquierdas están situadas en un plano inferior y lejos de la aorta (fig. 140).

184

ANGIOLOGÌA

8) La cara superior es la cara de la que parten las tres voluminosas colaterales del cayado aórtico: el tronco braquiocefálico, la carótida primitiva izquierda y la sub­ clavia izquierda. Estas tres arterias nacen del cayado antes que éste haya alcanzado el vértice de su convexidad. La relación más interesante de esta cara se establece con

Fie. 140 Relaciones posteriores del pericardio. Esófago torácico. Ao., aorta. — CE., esófago. — O. G ., aurícula izquierda.— P. d.f pulmón derecho. — P. g., pulmón izquierdo. — V. p. g.. venas pulmonares Izquierdas. 1, neumogástrico derecho. — 1', recurrente derecho. — 2, neumogástrico Izquierdo. — 3> 3', plexo esofágico. — 4, diafragma. — 4’, orificio esofágico. — 5. vena áclgos mayor. — 6, cayado de la áclgos. — 7, traquea. — 8, bronqulo derecho. — 9, bronquio Izquierdo. — 10« subclavia derecha. — 11» subclavia Izquierda. — 12, un nervio cardiaco.

ARTERIA AORTA

la cara inferior del tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Este, oblicuamente descendente de izquierda a derecha, cruza en banda la cara anterior de los tres troncos arteriales. Si es voluminoso, o si el cayado aórtico es elevado, entra en contacto con éste. 6.° Proyección del cayado de la aorta sobre el peto esternocostal. — El ca­ yado aórtico, o mejor, su porción ascendente, proyectado sobre el peto esternocostal (figura 141, 6), está en relación en toda su extensión con el esternón. a) Su extrem o in ferior , que se confunde naturalmente con su orificio ventricu­ lar, está representado por una línea que, partiendo de la articulación condroesternal de la tercera costilla izquierda, se dirige luego oblicuamente hacia abajo y adentro hasta la línea media. fi) Su extrem o su p erio r está en relación de ordinario con la parte media de la primera articu­ lación condroesternal izquierda. ■y) Su borde izq u ierd o , cón­ cavo, sigue el borde izquierdo dél esternón o bien se encuentra un poco por dentro de este borde. 8) Su borde d erecho, conve­ xo, parte de la línea media, a la altura del borde superior del cuar­ to cartílago costal. Desde aquí se dirige oblicuamente hacia arriba 1 l y a la derecha, alcanza el borde 4 æ derecho del esternón a nivel del F ig . 141 segundo espacio intercostal y se Proyección sobre el peto esternocostal de los grandes inclina luego hacia arriba y a la vasos de la base del corazón. izquierda para ir a parar, después C\ C\ C*. O , las cuatro primeras costillas. — 1, 2, 3, los tres de haber franqueado la línea me­ primeros espacios intercostales. — 4, esternón. — 5, arteria pulmo­ nar, con 5’ , su orificio ventrícular. r— 6, aorta, con 6\ su orificio dia oblicuamente, al centro de la venírlcuiar. — 7, vena cava superior. — 8, tronco braquiocefálico arterial. — 9, 9', troncos braqulocefálleos venosos derecho e izquier­ primera articulación condroester­ do. — x x, línea medlosternal. nal izquierda. Como se ve, el cayado aórtico, aun en su punto culminante, se encuentra siempre situado un poco más abajo de la horquilla esternal. Esta distancia del cayado a la horquilla varía según los individuos, pero varía también según las edades. Refirién­ donos a nuestras propias mediciones, es de 20 a 25 milímetros por término medio en el adulto. Es mucho menor a la vez en el niño y en el viejo: en el niño, a causa del poco desarrollo del esternón; en el viejo, a causa de la dilatación antes descrita con el nombre de seno m ayor de la aorta, que eleva el punto culminante del cayado.

2• Aorta torácica Se da convencionalmente el nombre de aorta torácica al segundo segmento torácico de la aorta; es continuación del cayado y se caracteriza por su dirección vertical descendente. l.° Límites. — Comienza en el lado izquierdo de la cuarta vértebra dorsal y termina por abajo en el orificio diafragmático, que atraviesa. Este orificio está situado algo a la izquierda de la línea media, detrás y debajo del orificio esofágico, y frente a la parte ánterior de la segunda vértebra dorsal.

186

AN G IO LO CIA

2 .° Situación, dirección. — La aorta torácica ocupa la parte más profunda del mediastino posterior y está unida a la parte anterior de la columna vertebral. La dirección del vaso no es absolutamente vertical, sino ligeramente oblicua abajo, adelante y a la derecha, de suerte que situada en su origen en la cara lateral izquierda de la columna, tiende, en su parte inferior, a situarse en la cara anterior de los cuerpos vertebrales sin llegar exacta­ mente a la línea media (fig. 142). En el niño la aorta es más central que en el adulto. Sigue en el plano anteroposterior la inflexión de la columna vertebral y describe con ella la curva cóncava hacia delante, la cual tiende a hacerse conve­ xa en el segmento inferior. Las desvia­ ciones de la columna vertebral (escolio­ sis) motivan desviaciones homólogas del vaso. 3 .° R elaciones. — Desde el punto de vista de las relaciones, se le pueden considerar dos segmentos topográficos diferentes, fundándose en la oblicui­ dad de la arteria que, situada primero a la izquierda de la línea media, y por consiguiente lejos de los órganos axila­ res, tiende por el contrario a ser me­ dia en su segmento inferior, viniendo a situarse directamente por delante de la columna y detrás del conducto eso­ fágico. A.

R e la c io n e s d e l se g m e n to s u ­

p e r io r .—

Este segmento se extiende aproximadamente hasta la altura de F ig . 142 la séptima vértebra dorsal. Considera­ Corte horizontal del tórax por la cuarta vértebra dorsal, un poco por encima de la bifurcación remos las relaciones por detrás, a la de los bronquios (cadáver congelado: segmento derecha, a la izquierda y por delante. inferior del corte). (T.-J.) a) Cara posterior . — L a aorta co­ 1. tráquea y su bifurcación, — 2, esófago en su porción rresponde por detrás al ángulo costosuprabronquial. — 3, vena cava superior. — 4. aorta ascen­ dente. — 5, aorta descendente. — 6, ácigoa mayor. — 7, ácivertebral izquierdo. Se encuentran en gos menor. — 8, conducto torácico. — 9, gbnglio linfático. este ángulo, aplicadas al plano parietal a, esternón. — 6. pulmón. — e, pleura medlastínica. —- d, cuarta vértebra dorsal. — A , vía de acceso medlastínica an­ y en cierto modo anexas a este plano, terior. — B. vfa de acceso mediaBtínica posterior. la cadena d el simpático torácico, de la que se desprenden los nervios esplácnicos izquierdos y la vena ácigos menor superior. Esta última desciende verticalmente por delante de las arterias intercostales y viene en seguida a cruzar oblicuamente la cara posterior de la aorta a nivel de la sexta o séptima vértebra dorsal, para terminar a la derecha en la vena ácigos mayor (figu­ ra 146). De esta cara posterior nacen las arterias intercostales; se desprenden siguiendo dos líneas próximas entre sí y aproximadas al eje de la aorta. Después de su naci­ miento, cruzan la cara posterior del vaso: las arterias izquierdas llegan rápidamente a la parte posterior de los espacios intercostales, las arterias derechas rodean la cara anterior de los cuerpos vertebrales antes de llegar a los mismos espacios.

ARTERIA AORTA

18 7

b) Cara derecha. — La aorta está aplicada» a la derecha, junto a la cara lateral de los cuerpos vertebrales, a los que rebasa, sin embargo, ligeramente por delante. Determina aquí a veces una hue­ lla en forma de canal de bordes poco definidos. Corresponde igualmente a los órganos que caminan delante de la columna vertebral: el esófag°> en este punto, le es interno y ligeramente anterior; el conducto torácico sigue el lado de­ recho de la aorta hasta la cuarta dorsal, donde se curva a la iz­ quierda para describir su seg­ mento supraaórtico; la vena ácigos mayor sólo tiene relaciones muy lejanas con la aorta; flexiona su cayado encima del pedícu­ lo pulmonar derecho, separada de la gran arteria por toda la anchura del esófago. El neum o­ gástrico derecho está situado en­ tre el esófago y la ácigos. c) Cara izquierda.— La aor­ ta está pegada por su cara iz­ quierda a la pleura mediastínica, que la separa de la parte poste­ rior de la cara interna del p u l­ món izquierdo, sobre el que deja a veces su huella en forma de un canal vertical. En este segmento yuxtarraqufdéo, la pleura está fijada con bastante solidez al ra­ quis por una serie de pequeños tractos escalonados metaméricamente y tendidos de la pleura a los cuerpos vertebrales; es pre­ ciso romper o seccionar estas amarras si se quiere reclinar la pleura y descubrir el vaso (B r a in e ) .

d) Cara anterior. — En su segmento inicial la aorta cruza la cara posterior del origen del pe­ dículo pulmonar izquierdo. Se halla, pues, en contacto íntimo con la cara posterior del origen

F i g . 143 La pared posterior d el m ediastino vista por delan te m O

S-°

Comunicante posterior . . . .

4-° Coroidea

V aried ades. — La carótida interna, generalmente rectilínea, puede ser más o menos flexuosa, describiendo curvas muy variables en su número, dirección y extensión: una de estas curvas se pone a veces en relación con la cara externa de la amígdala, cuya ablación puede, en este caso, ser muy peligrosa. Se han referido algunos casos de ausencia de la carótida interna. Esta arteria puede suministrar anormalmente: una arteria laríngea, la occipital, la lingual, la faríngea inferior, la transversal de la cara y una arteria meníngea.

5. Arteria subclavia y sus ramas La arteria subclavia es una arteria de gran calibre, de dirección transversal, des­ tinada al miembro superior. Es al miembro superior lo que la iliaca externa al miem­ bro inferior.

2 54

A N G IO LO CÍA

1 .° O rigen y trayecto . — La arteria subclavia (fig. 197), nace: a la derecha, del tronco braquiocefálico; a la izquierda, del cayado de la aorta. Separándose en segui­ da de la línea media para alcanzar el miembro torácico, esta arteria se dirige trans­ versalmente hacia fuera, pasa por entre los dos músculos escalenos y penetra en segui­ da entre la cara inferior de la clavícula revestida del músculo subclavio y la cara superior de la primera costilla. El borde externo de ésta, «punto de referencia fijo e intangible» ( G r a n jo n ) , puede considerarse como el límite entre la subclavia y la axilar. 2.° Longitud, dirección. — Diferentes por su origen, las dos arterias subclavias lo son también por su longitud, dirección y relaciones: a) Diferencias en la longitud. — Desde el punto de vista de la longitud, la sub­ clavia derecha es naturalmente más corta que la izquierda de toda la altura del tronco braquiocefálico, o sea de 25 a 35 milímetros.

F i g . 196 Esquem a d e la subclavia. (A , B , C„ porciones prim era, segundé y tercera,)

b) Diferencias en la d irección . — L a subclavia derecha, oblicua hacia arriba y afuera en su origen, se hace horizontal a nivel de los escalenos y oblicua hacia fuera y abajo al salir de estos músculos. Describe, pues, un largo arco de concavidad dirigida hacia abajo. La subclavia izquierda, por el contrario, es francamente vertical en su origen, y sólo más arriba se dirige hacia fuera para franquear los escalenos y alcanzar la clavícula.

3.° Relaciones. — Las relaciones de la arteria subclavia deberf estudiarse sucesi­ vamente a la derecha y a la izquierda. A , A r t e r i a s u b c l a v i a d e r e c h a . — Su origen corresponde a la cara posterior de la articulación esternoclavicular derecha. Se halla, pues, situada en los confines de tres regiones bien distintas: una torácica, el mediastino anterior, del que emerge el tronco arterial braquiocefálico; las otras cervicales, la región esternocleidomastoidea, en la que la arteria carótida primitiva sube casi verticalmente, y la región supracla vicular, que atraviesa de dentro afuera la arteria subclavia que nos ocupa. Una enorme confluencia venosa oculta la bifurcación arterial profundamente alojada en la base del cuello y difícilmente accesible. Desde el primer momento la subclavia se separa del eje vertical del tronco bra­ quiocefálico que prolonga el de la carótida. Formando con los dos vasos un ángulo siempre definido, abierto hacia arriba y afuera, sigue en su conjunto la dirección de la clavícula. Sin embargo, no se adapta a sus sinuosidades, pues al principio, en su

A R T E R IA S U B C L A V IA

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tercio interno, sigue p aralela a e lla; luego se le aproxim a de manera progresiva, se hace oblicua atrás y afuera y finalm ente la cruza antes que se enderece para d ib u jar su segunda curva, esta vez cóncava hacia delante. Este cruzam iento es oblicuo. L a arteria, en efecto, llega a la clavícu la a 2 centím etros aproxim adam ente de su centro. Se dirige hacia delante, afuera y abajo, debajo de su cara inferior, y sale por debajo

F ie . 197 A rteria su b clavia d erech a y sus ram as (según Farabeuf ).

1*

confluente de la yugular Interna y de la vena subclavia o a rteria m am aria interna. — 2 y 12, arteria sub» cía v ía . 3, nervio frén ico que cruza por delante de la arteria m am arla interna. — 4, a rteria carótida p rim itiva . — 5. nervio neum ogástrico que abandona la cara posterior de la carótida p rim itiva para pasar delante de la arteria subclavia. -T- 6, tronco tiroblcervlcosupraescapular. — 7, arteria intercostal superior. — 8. arteria vertebral. — 9, arteria tiroidea In ferior. — 10, arteria cervical ascendente p reescalén lca .— 1 1 , arteria escapular superior o supraescapular preescalénlca. —— 13, cordones del plexo braqulal. — 14, a rteria eacapular posterior o arteria cervical tra n s­ versa profunda, retroescalénica,. quo atraviesa laa raíces del plexo b ra q u la l.— 15, músculo escaleno anterior. — 16, arteria cervical transversa preescalénlca. — 17, nervio frénico. — 18, müsculo escaleno posterior.

de ella en el vértice del hueco de la axila, exactamente en su centro; se convierte entonces en arteria axilar. Retroclavicular en su origen y subclavicular en su term inación, se hace supra­ clavicular en su segm ento m edio . Este segmento dibuja una curva regular convexa hacia arriba que excede el plano clavicular. El vértice de esta curva es fijado por la relación principal de la arteria subclavia con la prim era costilla. Desprendida de la cara inferior del extremo interno de la clavícula, la primera costilla se dirige hacia fuera, atrás y arriba, y en su elevación progresiva levanta por encima del plano clavicular la arteria que cabalga sobre ella. Es, pues, necesario distinguir en las rela­ ciones de la subclavia tres segmentos bien individuados: antes, durante y después de la travesía de la primera costilla. En realidad, estas tres porciones del trayecto arte­ rial han recibido los nombres de preescalénica, interescalénica y retroescalénica , pues

256

AN GIO LO GÌA

en medio de las inserciones de los escalenos se efectúa la travesía de la primera cos­ tilla; un verdadero desfiladero muscular existe para el paso de la arteria subclavia y de los troncos del plexo braquial, y este desfiladero hace aún más evidentes las diferencias topográficas de los tres segmentos que acabamos de definir y que vamos a describir. a) Porción preescalénica. — La arteria subclavia derecha descansa por abajo en la cúpula pleural y hasta puede marcar su paso en la vertiente anterior de esta cúpula por un canal oblicuo hacia fuera y algo arriba. Entre la pleura y la arteria se insinúan algunos ramos nerviosos: i.°, el asa anastomótica del frénico y el ganglio simpático cervical inferior; 2.0, el asa simpática propiamente dicha; 3.0, por último, y princi­ palmente, el recurrente. Este se dirige entonces arriba hacia el plano prevertebral, luego sube en seguida detrás de la arteria y sigue una di­ rección ascendente algo oblicua hacia dentro para llegar al borde inferior del constrictor inferior de la faringe, bajo el cual se introduce. Estos tres nervios cruzan, pues, la cara inferior de la arteria y forman tres asas que más ade­ lante veremos. Entre la pleura y la arteria caminan tam­ bién algunas venas que van a terminar de atrás adelante hacia la subclavia, en particular la vena yugular posterior. Por detrás la arteria subclavia se halla tam­ bién en relación con el vértice de la cúpula F i g . 198 pleural, donde se fijan tres ligamentos: los li­ A parato ligam entoso sup rap leural gamentos costopleural, transversopleural y ver(según las disecciones d e Sébileau ). tebropleural (fig. 198). Está en contacto con la 1, primera costilla. — 2, tubérculo da Liscara anterior de la cúpula, que se halla encima franc. — 3, arteria y vena subclavias. — 4, ligamento pleurotransverso. — 5. ligamento cos­ de ella. El vaso imprime aquí un canal que topleural. — 6. ligamento vertebropleoral. — Cv, Cvl , Cv i i . quinta, sexta y séptima vértebras cer­ determina dos fondos de saco, uno anterior, vicales. — Di, primera vértebra dorsal. prearterial; y otro posterior, retroarterial. Las raíces inferiores del plexo braquial, C 8 y D1 son superiores y posteriores. Forman por detrás de la subclavia un verdadero muro que la separa de la fosita suprarretropleural de Sébileau. Esta, comprendida entre la columna vertebral, el ligamento vertebropleural, la cúpula y el ligamento transversopleural, aloja el ganglio estrellado. A este ganglio se dirigen las dos primeras asas nerviosas que cruzan la cara inferior de la arteria. Por delante la relación esencial está constituida por la porción interna de la clavícula, prolongada abajo por el músculo subclavio, cuyo nervio se aplica al perios­ tio clavicular. Por encima de la clavícula se eleva el manojo clavicular del estemocleidomastoideo, envainado en la aponeurosis superficial, y, detrás de él, la aponeu­ rosis cervical media tendida por el omohioideo, aquí claramente encima de la arteria. Por detrás de este primer plano osteomuscular se alinea un plano venoso,

constituido por la voluminosa vena subclavia, que excede extensamente la arteria y recibe por delante de ella sus colaterales, especialmente la yugular externa y también la vena yugular interna, que desciende por fuera de la arteria carótida primitiva y viene a ocultar los primeros centímetros de la subclavia. Entre las venas y la arteria se insinúa un tercer plano, el plano nervioso, cons­ tituido por la yuxtaposición de fuera adentro de tres nervios. El más externo es el nervio frénico, que acaba de abandonar la cara anterior y el borde interno del escaleno anterior; en este punto puede verse la anastomosis ya señalada con el nervio del

ARTERIA SUBCLAVIA

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subclavio y la que contrae con el ganglio estrellado. Por dentro del frénico encontramos un filete simpático que desciende por delante de la arteria y va, como el ramo anastomótico precedente, a penetrar bajo ella para llegar al ganglio estrellado y constituir el asa d e V ieu ssen s. El más interno, por último, es el neumogástrico, que desciende en el ángulo diedro posterior de la carótida primitiva y la yugular interna y se desliza así naturalmente entre la yugular y la subclavia. Delante de la arteria es donde nace de él el recurrente. Hemos dicho que forma también debajo de ella un asa ner­ viosa, la más interna de las tres, el asa del recurrente. P o r a rrib a , la arteria subclavia no tiene en su primera porción relación precisa. Tiene encima sus ramas: la v e r te b r a l , que dirigiéndose atrás y arriba, va a constituir

Fie. 199

La fosa supraclaviculai vísta en un corte horizontal del cuello que pasa un centímetro por encima de la clavícula (cadáver congelado, lado derecho, segmento inferior del corte) (T.-J.). 1, vértice del pulmón derecho, con 1*» pleura cervical. — 2 , arteria subclavia, c o n : 2 ‘ , origen del tronco común de la vertebral y la tiroidea inferior; 2 " , origen de la mamarla Interna. — 3, parte superior de la segunda vértebra dorsal. — 4, cabeza de la segunda costilla. — 5, primera costilla. — ■6. músculos Intercostales. — » 7, escaleno posterior.— 8, escaleno anterior.-— 9 , ganglio linfático. — 10, escapulohtoideo.— 11, trapecio, — 12, arteria transversal del cuello. — 13. plexo braquial. — 14. arteria escapular superior (procede de la tiroidea Infe­ rior). — 15, vena subclavia, — 16, yugular interna que desemboca en la vena subclavia. — 17, cayado de la vena yugular anterior. — 18, carótida prim itiva. — 19, polo inferior del cuerpo tlroideB. — 20, esófago. — 21, tráquea. — 2 2 , venas tiroideas. — 23, esternocleidotlroldeo. — 24, esternobloldeo. — 25, esternocleidomastoldeo. — 26, neumo­ gástrico.— 27, frénico. — 28, reclínente derecho. — 29, simpático. — 30, vena yugular externa.

el techo de la fosita suprarretropleural, y el tr o n c o tir o b ic e r v ic o e sc a p u la r , cuya rama tiroidea inferior sube por el tejido celular de la canal carotídeo. b) P o r c ió n in te re sca lé n ica . — Esta porción tiene una longitud de 15 a 20 milí­ metros. La arteria, rodeada por tejido celuloconjuntivo, se halla como fijada en el hiato intermuscular, el cual es más o menos ancho, según las variaciones de inserción del escaleno anterior. Cuanto más oblicuo es el músculo, tanto más ancho es el hiato. La subclavia es el órgano central del hueco supraclavicular. P o r a b a jo descansa en un canal siempre marcado en la cara superior de la primera costilla (s u lc u s s ú b e la v ice ). El borde p o s te r io r de este canal óseo está constituido por la eminencia de inser­ ción de los músculos escaleno medio y escaleno posterior, cuyos diferentes manojos constituyen las relaciones posteriores de la arteria. El borde a n te r io r está indicado por un tubérculo óseo, el tu b é r c u lo d e L is fr a n c , punto de referencia de importancia fundamental en cirugía operatoria, que corresponde a la inserción del escaleno ante­ rior. Punto capital, la vena subclavia está separada de la arteria por el tendón del escaleno anterior y por el tubérculo costal.

ANGIOLOGIA

P o r arriba y también p or detrás, la arteria subclavia es seguida por los troncos primarios del plexo braquial. Clásicamente la arteria está debajo de los nervios y en el mismo plano anteroposterior. Estudiando en nuestro laboratorio la osteología de la prim era costilla, M a l l e t - G i :y y D e s j a c q u e s han demostrado qu e el tronco primario inferior labraba su huella en la costilla detrás del sulcus s u b cla v ia , del que lo separa incompletamente a veces una pequeña cresta bosquejada. La arteria se encuentra, pues, delante de los nervios. Pero, la oblicuidad de la costilla, muy descendente por de­ lante, oblicuidad sobre la que estos autores han aportado interesantes detalles, trans­ forma esta relación, que parece puram ente posterior en el hueso puesto de «plano sobre una mesa«, en una relación posterosuperior en el hueso visto in situ. c) Porción postescalénica. — En sus dos primeras porciones la arteria subclavia está bien protegida y su acceso quirúrgico es muy difícil, tanto por los diferentes planos que se escalonan delante de ella com o por su profundidad. P or dela nte, ya hemos dicho cómo la arteria se aproxim aba progresivam ente a la clavícula y se hacía más superficial. En esta últim a porción las relaciones ante­ riores son mucho mds sencillas. El esterriocleidomastoideo no ejtiste ya; es reem pla­ zado por la aponeurosis cervical superficial. L a aponeurosis m edia sólo persiste en la parte más baja de la región y el om ohioideo está casi en relación directa con la arteria. Este músculo es seguido por el trayecto de la arteria cervical transversa, debajo de la cual camina la arteria subescapular y retroclavicular de F a r a b e u f . Cruzando el borde posterior del esternocleidomastoideo y curvándose sobre él, la vena yugular externa se hunde a través de los piarlos aponeuróticos, En el momento en que se curva de fuera adentro en la cara profunda de! músculo, cruza la cara anterior de la arteria. Por su convexidad recibe toda una serie de afluentes externos; por su concavidad, por el contrario, es libre. Es fácil com prender que la vía de acceso de la subclavia está com prendida entre el músculo y la vena yugular externa, qué se deja reclinar fácilmente. Por últim o, una vez puesta en contacto con la arteria, la vena subclavia la oculta por delante; enorme cuando está llena, no es, sin embargo, un serio obstáculo al descubrimiento de la arteria, pues penetra ya un poco por debajo de la clavícula que la protege. P o r detrás, la tercera porción de la subclavia entra en relación con las ramas del plexo braquial (segmento de intrincación del plexo). El abanico nervioso se agrupa detrás de la arteria, y los nervios, hasta entonces escalonadas encima de ella, se apro­ ximan progresivamente para introducirse por detrás y por fuera de ella debajo de la clavícula (fig, 200). P o r abajo, la subclavia, después de haber franqueado lá cúpula torácica, luego el borde externo de la primera costilla que viene a levantar el tubérculo de Lísfranc, el m ejor punto de referencia de la arteria, pasa por la cara externa del prim er espacio y, por último, sobre la segunda costilla. E n este punto comienza la arteria axilar. Como lo lia expresado bien B r a i n e , se puede decir que el desfiladero retroclavicular es una región fronteriza. Detrás de la clavícula existe un verdadero hilio del miembro superior, análogo al de la raíz del m uslo: los nervios están fuera, la arteria en medio, la vena por dentro, y por últim o, tino o dos troncos linfáticos, que representan la corriente principal de ia glándula mamaria y se hallan situados por dentro de la vena, desembocan en la vaina axilar. El ligam ento costoclavicular ocupa una situación análoga a la del liga­ mento de Gim bernat, en la base del triángulo de Scarpa. Constituye una especie de polea de reflexión para el tronco venoso axilosubclavio; por dentro de él hay ganglios linfáticos homólogos del ganglio de Cloquet. Los vasos pasan por una pinza osteomuscular formada por la clavícula doblada del subclavio y primera y segunda costillas dobladas por el serrato mayor. Gracias a este dispositivo anatómico, el pellizcamiento de los vasos es imposible en los movimientos de elevación de la clavícula.

ARTERIA SUBCLAVIA

«59

P or arriba, fu era de la y u g u la r e xte rn a q u e fran q u ea d é fuera ad en tro la dirección de la a rteria y la arteria sup racscap ular q u e sé deberá p roteger riuninte la ligad u ra, la subclavia está lib r e : F a r a b e u f insistió ju stam en te en la facilid ad q u e da para lleg ar a lá tercera p orción de la arteria la ausencia de colaterales en un lo n g itu d d e varios centím etros. B. A r t e r i a s u b c la v ia i z q u i e r d a , C o n s i d e r a d a en e l hueso sup raclavieu lar, la arteria subclavia izqu ierd a aparece en un p lan o más p osterior qu e el d e l trayecto de

F k ;. 200 V asos y n ervio s d e la fosa s u p ra c la v ic u la ü (lad o derecho}

( T .J .) :

1, esternocleldom astoldeo. — 2. trapecio. -— 3, o m o h l o l d e o . 4, clavícu la . — 5, p rim era costilla. — 6, subclavio, con su a p o n e t i r o s i a , 7, pectoral m ayor, coa e l cutáneo. — 8 , escaleno an terior. — 9, escaleno posterior. — 10, paquete vasculonervioso del cuello : a. carótida p rim itiv a : b, neum ogástrico : c, yugular Interna. — -1 1 , vasos sub­ clavios continuados por los vasos axilares. ■— 12, esca pular posterior. — 13, escapular superior. — 14, tiroid ea in ferior. —- 15, vertebral. — 16, yugular externa. - — 17, las cinco ram as de origen del plexo braqulal {5 .* , 6 .*, 7 .*, 8.* cervicales y l . » dorsal). — 18, nervio del subclavio. — 19, n ervio frén ico con su anastom osis con el precedente. — 20, asa del hlpogloBo, form ada por La ram a descendente del plexo cervica l. — 21 , tejid o ceíuloadlposo de la a xila .

su ho m o lo ga del lado derecho. Esta disposición es m anifiesta en la porción preescalénica de lá arteria y se e x p lica p o r el -origen d iferen te a la derecha y a la izqu ierda. N a cid a directam en te de la aorta en el vértice de su cayado¡ la arteria subclavia izquierda ofrece al estud io, por una párté, una («arción torácica, y p o r Otra, un seg­ m ento cervical. E n su é p rció n torácica, la arteria cam ina verticalm en tg en m edio d e los órgan os del m ediastino. Se halla en relación in m ediata, p o r fuera, con la p le u ra ; sube a lo largo de la p ared in tern a d el saco p leu ral y lo sigue hasta la cüp ula, y lu ego se acoda sobre la co n vexid ad del vértice p leu ro p u lm o n ar. P o r dentro, la arteria sigue la parte lateral d el esófago., no lejos del recu rren te izq u ierd o ; la tráqu ea qu ed a en un p lan o anterior. P o r detrás se halla en relación con la colum n a vertebral, a lo largo de la cual cam ina el co n ducto torácico.

A N G IO L O G IA

Por delante es seguida por la arteria carótida primitiva izquierda y luego es cruzada pronto por el trayecto casi transverso del tronco venoso braquiocefálico iz­ quierdo. La arteria llega así a la articulación estemoclavicular, de la que la separa la arteria carótida primitiva izquierda. Su llegada al cuello no viene señalada, como en el lado

F ie . 201 R egión su p raclavicu lar, p lan o profu n d o (T .-J.). 1, cutáneo. — 2, pectoral m ayor. — 3, esternocleldomastoideo reclinado hacia delante. — 4, trapecio desviado hacia atrás. — S, omohloldeo. — 6, escaleno anterior. — 7, escaleno posterior. — 8, angular. — 8. espíenlo. — 10, paquete vasculonervioso del cuello (carótida prim itiva, yugular Interna y neumogástrico). — 11, arteria y vena subclavias. — 12, escapular superior. — 13, escapular posterior. — 14, cervical ascendente. — 15, yugular externa. — 16. nervio espinal. — 17. ram a cervical transversa del plexo cervical superficial. — 18, nervio del trapecio. — 19, nervio del romboides. — 20, plexo braqulal. — 21, nervio frénico. — 22 , asa nerviosa del hlpogloao.

derecho, por esta articulación; entra en el hueco supraclavicular a 3 centímetros por fuera de ella ( R i c h e t ). Porción cervical. — Las relaciones son exactamente iguales en su conjunto a las de la arteria subclavia derecha, aunque con las diferencias siguientes:

ARTERIA S U B C L A V IA

261

a) La vena yugular interna no entra en relación con la arteria subclavia iz­ quierda; queda más interna. b) Lo mismo ocurre con el neumogástrico, cuya curva dibuja el recurrente debajo del cayado aórtico. N o hay, pues 9 debajo de la arteria izquierda más que dos asas nerviosas, las dos asas simpáticas. c) Por último, el conducto torácico, habiendo llegado, aplicado junto a la co­

lumna vertebral, a nivel de la séptima cervical, describe encima de la arteria un cayado que se aplica a la cara anterior del primer escaleno y franquea el pla­ no arterial para llegar al confluen­ te venoso delante del mismo (véase C onducto torácico).

4,° D istribución. — Durante su trayecto la arteria subclavia su­ ministra nueve ramas colaterales, que dividiremos, s e g ú n su di­ rección, en tres grupos distintos: i.°, ramas ascendentes; 2.0, ramas descendentes; g.°, ramas externas. V a r ie d a d e s . — Las variedades de origen d e la subclavia han sido ya indicadas a propósito de las anom a­ lías d el cayado aórtico. Sólo recorda­ rem os, com o una de las más in tere­ santes, aq u ella en que la subclavia derecha nace a la izqu ierd a y pasa por detrás del esófago para alcanzar su sitio ordinario. Las variedades r e ­ ferentes a su trayecto pueden resu m ir­ se d el m odo siguien te: se le h a visto F i g . 202 pasar por d elan te d el escaleno ante­ R elaciones d e la arteria subclavia izquierda rio r, pasar a través de este m úsculo po r den tro d e los escalenos (T .-J.). y atravesar los fascículos d el escaleno posterior; en dos o tres casos (Q uain ) A . primera costilla. — B , tubérculo de Chassalgnae. — C, esófago. — D, tráquea. ^ E , cúpula pleural. las relaciones recíprocas d e la arteria l . músculo largo del cuello. — 2, escaleno anterior. — 3, escaleno posterior. — 4, carótida p rim itiva . — 5, subclavia. — 6, vertebral. y la ven a estaban invertidas. Se ha vis­ — 7, tiroidea Inferior. — 8. cervical profunda. -— 9, eacapular su­ to a la arteria subclavia d ivid irse y perior. — 10 , esc&pular posterior. — 1 1 , m am arla interna, — 12, yugular interna. — 13, vena subclavia. — 14. tronco venoso brareconstituirse algo más lejos, form an ­ q u iocefilico. — 15, neumogástrico. — 16. recurrente. — 17, frénico. — 18, plexo braquial. — 19, gan glio cervical Inferior del gran sim ­ d o com o un an illo, o un oja l, para pático. — 20, conducto torácico. — 21, ligam ento pleurotransverso. — 22, ligam ento costopleural. el paso del escaleno anterior. Se la ha visto d ivid irse tam bién en rad ial y cu b ita l, sin form ar ram a a x ila r por consiguiente. En cu an to a sus ram as colaterales, pueden nacer en puntos m uy variables, u n irse en tre sí p ara form ar troncos com unes, o ir acom pañadas d e arterias accesorias o supernum erarias; el n úm ero total d e ram as colaterales d e la subclavia está n aturalm en te d ism inuido en el prim er caso y aum entado en el segundo.

A.

R am as ascendentes

Las ramas ascendentes de la subclavia son d o s: la vertebral y la tiroidea inferior. l.° A rteria verteb ral, tronco basilar. — La arteria vertebral (figs. 203 y 204) tiene su origen en la primera porción de la subclavia. Se dirige primero hacia atrás y arriba encima de la fosita tuprarretropleural, en relación con el ganglio estrellado

262

AN GIO LOGÌA

del simpático, del que constituye el punto de referencia más fiel (véase tomo III, S. cervical). Verticalmente ascendente, se sitúa en seguida delante de la apófisis trans­ versa de la séptima cervical, entre el largo del cuello y el escaleno anterior. Se introduce luego por el agujero que presenta en su base la apófisis transversa de la sexta cervical y, continuando su marcha hacia el cráneo, atraviesa sucesivamente todos los agujeros de las apófisis transversas que se hallan situadas encima, hasta el axis inclusive. Durante

F ig . 203

Base de la fosa supraclavicular derecha, plano profundo (T.-J,). 1, tubérculo de Chassalgnac, — 2. músculos Intertransversos. — 3, escaleno anterior. —— 4, escaleno posterior. — 5, primeras digitaciones del serrato m ayor. ■— 6, prim era costilla. — 1, las cinco ramas de origen del plexo braqutal cortadas en su punto de entrada en la reglón. — 8, carótida prim itiva. — 9, yugular interna. — 10, neumogástrico. — 11, gran sim pático can su gan glio medio. — 12, arteria vertebral. — 13, tiroidea in ferior. — 14, cervical profunda. — 15, m am arla interna. 16, vértice del pulmón, cubierto por la pleura parietal (cúpula pleural). — 17, cuerpo tiroides.

este trayecto la arteria vertebral, que va acompañada de la vena del mismo nombre, marcha por entre los dos músculos intertransversos, cruzando en dirección perpendicu­ lar por delante los cordones nerviosos que salen de los agujeros de conjunción. A l dejar el axis, la arteria vertebral se dirige hacia el agujero de la apófisis trans­ versa del atlas, describiendo una primera curva vertical de concavidad dirigida hacia dentro. A l salir de este último agujero, rodea de fuera adentro la parte posterior de las masas laterales del atlas y describe alrededor de ellas una segunda curva, ésta horizon­ tal y cóncava hacia delante. Después de haber descrito estas dos curvas, la vertebral atraviesa la duramadre entre el arco posterior del atlas y el agujero occipital y penetra en el cráneo a través de este orificio. Rodea en seguida oblicuamente la parte anterolateral del bulbo y se une en la línea media con su homónima del lado opuesto para constituir un tronco único, el tronco basilar.

ARTERIA SUBCLAVIA

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El tronco basilar (fig. 205, 2), impar y situado en la línea media, se dirige de atrás adelante y de abajo arriba, entre la superficie basilar y la protuberancia, y, llegado a nivel del borde anterior de ésta, se divide en dos ramas terminales: la cerebral posterior derecha y la cerebral posterior izquierda. En su curso, la arteria vertebral emite numerosas ramas colaterales. Las dividire­ mos en tres grupos: 1.% ramas que nacen de su porción cervical; 2.0, ramas que nacen de su porción intracraneal; g,°, ramas que nacen del tronco basilar.

F ie. 204 A rterias tiroidea in ferior y vertebral. 1, carótida p rim itiva . — 2. carótida interna. — 3, carótida externa y sus ram as: 4, tiroidea superior; S, lin ­ g u a l; 6, fa c ia l; 7, o c cip ita l; 8, faríngea in fe rio r; 9, auricular posterior. — 10, subclavia y sus ram as; 11» tronco tiro cerv lca l; 12, v e rte b ra l; 1 2 ', cerebral posterior; 13, cervical profun da, 14, supraescapular; 15, Intercostal su­ perior ; 16, m am aria Interna.

A . R a m a s c o l a t e r a l e s q u e n a c e n d e l a p o r c i ó n c e r v i c a l . — Estas ramas se re­ ducen a ramos espinales y ramos musculares. Los ramos espinales penetran por los agujeros de conjunción y se distribuyen en parte por el raquis y en parte por la medula y sus envolturas (véase M edula). Los ramos musculares, siempre muy delga­ dos y en número variable, se pierden en los músculos prevertebrales, los intertrans­ versos, los rectos y oblicuos posteriores de la cabeza y los dos complexos.

B . R a m a s c o l a t e r a l e s q u e n a c e n d e l a p o r c i ó n i n t r a c r a n e a l . — Son cu atro: me­ níngea posterior, espinal posterior, espinal anterior y cerebelosa inferior y posterior. i.° La meníngea posterior se desprende de la vertebral, unas veces antes de su entrada en el cráneo y otras después. Se distribuye en la porción de la duramadre que cubre las fosas occipitales inferiores.

264

ANGIOLOGÌA

2.0 La espinal posterior nace de la vertebral en el punto que rodea la parte lateral del bulbo. Se dirige primero hacia abajo y atrás y, después de haber suministrado un ramito ascendente al cuarto ventrículo, desciende verticalmente por el lado del surco medio posterior hasta el extremo inferior de la medula cervical, en la que se dis­ tribuye. Debajo de la medula cervical, las dos arterias espinales posteriores son con-

F i g . 205 Porción intracraneal d e la verteb ral vista en la base d el encéfalo. (En el lado Izquierdo, e l pedículo cerebeloso m edio ha sido seccionado y e l hem isferio cerebeioso izquierdo levan­ tado para que pueda verse el trayecto de la cerebral posterior; las doa líneas de puntos Indican los lím ites del hem isferio oerebeloao separado.) A , m edula espinal. — B , bulbo. — C f cerebelo. — D , protuberancia anular. — E f pedúnculos cerebrales. — P , he­ m isferio izquierdo. 1, arteria vertebral. — 2, tronco basilar. — 3, cerebral posterior. — 4, » p i ñ a l posterior. — 5, espinal anterior, oon 5 ', tronco espinal anterior. — 6. cerebelosa Inferior y posterior. — 7. cerebelosa m edia. — 8, cerebelosa superior. — 9, arterias protuberanclales. — 10 , comunicante posterior.

tinuadas por otras arterias análogas, en cuanto a situación y dirección, que proceden de las arterias espinales laterales, las cuales llegan a la medula por los agujeros de conjunción (vése M edula). 3.0 La espinal anterior nace algo por encima de la precedente. Se dirige hacia abajo y adentro a la cara anterior del bulbo, donde se une con la del lado opuesto para formar un tronco único, el tronco espinal anterior, que desciende siguiendo la línea media hasta el extremo inferior de la medula cervical, en la que se distribuye (véase M edula). Debajo de la medula cervical, el tronco espinal anterior es continua­ do, como las arterias espinales posteriores, por un tronco situado igualmente en la línea media, a cuya constitución concurren las espinales laterales (véase M edula).

ARTERIA SUBCLAVIA

265

4.0 La cerebelosa inferior nace del lado externo de la vertebral algo por encima de la espinal posterior, algunas veces por un tronco común con ésta. Desde aquí se dirige oblicuamente hacia fuera y atrás, describiendo numerosas flexuosidades. Pasa algunas veces (no siempre) por entre las fibras radiculares del hipogloso mayor, rodea el cuerpo restiforme y se divide en dos ramos: un ramo interno, que se distribuye por el lóbulo medio del cerebelo, y un ramo externo, que cubre con sus ramificacio­ nes la parte inferior y posterior del lóbulo lateral (véase Cerebelo ). C. R a m as c o l a t e r a l e s q u e n a c e n d e l t r o n c o b a s i l a r . — El tronco basilar emite en su curso ramas para la protuberancia, la arteria auditiva interna, las cerebelosas anterior e inferior y la cerebelosa superior.

F i g s . 306 y 207 A rterias del cereb elo: A , cara su p erio r; B , cara inferior. 1, cerebelo. — 2, bulbo arteria cerebral. — 6, tronco derecha por un tronco común cunferencia del cerebelo para

raquídeo. — 3, protuberancia anillar. — 4, tubérculos cuadrigémlnos posteriores. — 6, basilar. — 7, arteria cerebelosa Inferior. — 8, arteria cerebelosa media, que nace a la con la precedente. — 9. arteria cerebelosa superior. — 10« ramos que rodean la cir­ pasar sobre au cara opuesta, — 1 1 , ventrículo medio.

i.° Las ramas de la protuberancia} muy numerosas y muy delgadas, penetran en la protuberancia anular por su cara anterior y se distribuyen en ella (véase P rotu­ berancia). 2 La arteria auditiva interna es una arteriola que se introduce, con el nervio

acústico, en el conducto auditivo interno y va a terminar en las diferentes partes constituyentes del vestíbulo y del caracol; nace con frecuencia de la arteria siguiente. 3.® La cerebelosa media (fig. 206) nace de ordinario de la parte media del tronco basilar (generalmente de su tercio posterior) y se distribuye por la parte anterior e inferior del cerebelo (véase Cerebelo). 4.° La cerebelosa superior (fig. 207) se desprende del extremo anterior del tronco basilar. Oblicua hacia fuera y arriba, rodea el pedúnculo cerebral siguiendo el borde superior de la protuberancia y va a cubrir con sus ramificaciones la cara superior del cerebelo (véase Cerebelo). D . R a m a s t e r m i n a l e s . — El tronco basilar (fig, 205, 2) se bifurca, en su extremo anterior, como hemos dicho anteriormente, en cerebral posterior izquierda y cerebral posterior derecha.

Huyendo de la línea media, las dos arterias cerebrales posteriores rodean cada una por su lado el pedúnculo cerebral, describiendo una curva regular de concavidad dirigida hacia atrás. Son paralelas a la cerebelosa superior, antes descrita, de la que las separa, a nivel del borde interno del pedúnculo, el nervio motor ocular común.

266

ANGIOLOGÌA

Desde su origen, la cerebral posterior emite un grupo de ramúsculos que penetran en los agujeros del espacio perforado posterior o espacio interpeduncular. Un poco más lejos recibe la comunicante posterior, rama de la carótida interna. A nivel del borde externo del pedúnculo emite la coroidea posterior, rama bastante delgada que se dirige a los tubérculos cuadrigéminos para distribuirse desde aquí por la glándula pineal y la tela coroidea. Luego se dirige a la parte posterior del hemisferio cerebral, desplegándose aquí en numerosas ramificaciones, que estudiaremos más adelante. RESUMEN DE L A VERTEBRAL

a)

b)

R a m a s co la tera les q u e nacen:

R am as term in a les

D e la p o rc ió n cervical.

R , m usculares. R . espinales.

D e la p o rció n intracraneal.

A. A. A. A.

m eníngea posterior. espinal posterior, espinal anterior. cerebelosa inferior.

D e l tro n co ba ­ silar.

R. A. A. A.

d e la protuberancia. au d itiva interna. cerebelosa m edia. cerebelosa superior.

A . cerebrales posteriores.

V a r ie d a d e s . — L as variedades anatóm icas de la arteria vertebral son relativas a su o r i­ gen, a su calib re, a su trayecto y a su d istrib u ción : a) D e sd e e l p u n to d e vista d e su o rig e n , la vertebral p u ed e nacer, según los casos, d e la carótida p rim itiva , de la tiroid ea in ferior, d el tronco b raqu iocefálico y hasta d e la aorta. En el caso d e origen en el tronco b raqu iocefálico, la arteria arranca, ya d el m ism o tronco, ya d e su ángu lo d e bifu rcación . En cu an to al origen aórtico, es todavía más v a ria b le : h a sido observado ya en la verteb ral derecha, ya en la verteb ral izqu ierd a, y se p u e d e efectuar en los puntos sigu ientes: entre el tronco b raqu iocefálico y la carótida izquierd a, entre las dos ca­ rótidas, en tre la carótid a izqu ierd a y la su bclavia izqu ierd a, y finalm ente, más abajo d e este vaso. En casos m u y raros se ve proven ir la verteb ral d e dos arterias, prim ero distintas, luego con fu n d id as; estas dos arterías d e origen o raíces p u ed en em anar u n a y otra d e la subclavia, o bien una de la subclavia y la otra d e la aorta o d e la tiroid ea in ferior (Q u ain ). L a a rteria verteb ral p u ed e tener tres ram as de origen , vin ien d o u n a d e la subclavia, la segunda de la tiroid ea in ferior y la tercera d el tronco b raqu iocefálico o de la aorta. Estas tres ramas de origen pueden proceder todas d e la subclavia (Q u a in , D u b r e u il ). b) D e sd e e l p u n to d e vista d e s u c a lib r e , las dos arterias vertebrales pueden ser d esigu a­ les. En este caso, generalm ente la verteb ral izqu ierd a (Q u a in ) d om in a a la d el lad o derecho. P ero esto no es u n a regla absoluta : C r u v e il h ie r v io la verteb ral izquierda reducida a un sim ple ram úsculo. c) D e sd e e l p u n to d e vista d e su trayecto , la arteria verteb tal puede pasar anorm alm en­ te por e l agu jero q u e se en cu entra en la base d e la apófisis transversa d e la séptim a cervical. Por el con trario, son num erosos los casos en q u e esta mism a arteria no p en etra en su conducto osteofibroso hasta e l n ivel d e la q u in ta cervical, de la cu arta, d e la tercera y aun d e la segunda. Se la h a visto volver a salir d e su cond u cto en tre la tercera y la segunda cervicales y vo lver a en trar en él a n ivel d el atlas. En los casos en q u e la verteb ral derecha nace d e la aorta, detrás d e la subclavia izquierda, pu ed e pasar por detrás d el esófago (St r a t h e r s , H y r t l ), p a ra d ir i­ girse al orificio transverso d e la sexta cervical d el lad o derecho. d) D esd e e l p u n t o d e vista d e su d is tr ib u c ió n , las vertebrales pueden, o bien perder algunas d e sus ram as, o bien presentar algunas ram as supernum erarias. En el p r im e r o rd e n de casos, se h a notado la ausencia de la cerebelosa inferior, de la cerebelosa m edia, d e la espinal anterior izqu ierd a, d e una de las arterias espinales posteriores y hasta de la cerebelosa poste­ rior. Sin em bargo, esta palab ra a u sen cia , em pleada d e ord in ario para designar esta especie de anom alía, es defectuosa, po rq u e e l vaso calificado d e ausente existe en realid ad , pero es sum inistrado por otro vaso vecino. En el seg u n d o g ru p o d e h e ch o s vemos q u e el tronco d e la arteria verteb ral em ite, según los casos : la tiroidea in ferior, la intercostal superior, la cervical p rofu n d a y hasta la occipital.

ARTERIA SUBCLAVIA

267

Por lo que se refiere al tronco basilar p rop iam en te dicho, B a tu je f f lo vio nacer d e la caró ­ tida interna. P u ed e fa ltar, siendo entonces reem plazado por las dos arterias vertebrales, q u e siguen un trayecto independiente, enviándose m utuam ente algunas anastomosis transversales. En un caso de D a d y , el tronco basilar, en aparien cia norm al, estaba d ivid id o en dos con d u c­ tos laterales por un tab iq u e im par y situado en la línea m edia. 2 .°

A rteria tiroidea inferior. — S u o r ig e n está s u je to a n u m e ro s a s v a r ia c io n e s .

P u e d e n a c e r o r a a is la d a m e n te (1 5 p o r 100 d e lo s casos), o r a p o r u n tr o n c o c o m ú n c o n

F íe . 208 Relaciones respectivas de las tres a r ­ terias carótida p rim itiva , vertebral y tiroidea in ferior (vista lateral d e­ recha). 1, tronco braqulocefállco. — 2, subclavia. — 3, carótida p rim itiva . — 4, vertebral. — 6. tiroidea inferior, con 5 ', cervical profunda. — 6, largo del cuello. — 7, gran sim pático. — 8, nervios cervicales. — 9, pulmón. — 10, p r i­ mera costilla. — Se ve cómo un alfiler, hundido de delante atrás, encuentra a la vez las tres arterias carótida prim itiva, tiroidea inferior y vertebral.

F i g . 209

Relaciones d e los nervios recurrentes y las arterias tiroideas inferiores. 1, faringe. — 2, tráquea. — 3, cuerpo t iro id e s .— 4, aorta. 5, carótida p rim itiva . — 6. subclavia. — 7, tiroidea inferior. — 8, 8 ’ , nervios recurrentes izquierdo y derecho (el Izquierdo pasa por detrás de las ramas a rte ria le s ; el derecho penetra en una especie de horquilla form ada por dos ramas de la tiroidea, una de las cuales, la inferior, pasa por detrás del nervio y la otra, superior, por delante).

una o varias colaterales. El caso más frecuente está representado por el tronco tirobicervicoescapular ( F a r a b e u f ) , constituido por la tiroidea, la cervical transversal, la cervical ascendente y la escapular superior (fig. 197). Desde el punto de vista de las relaciones y trayecto ofrece tres segmentos: as­ cendente, transverso y terminal. El segmento ascendente, paralelo a la vertebral, está situado a 10 ó 15 milímetros por fuera de ésta, y ligeramente por delante. Llegada a la altura del tubérculo de Chassaignac, describe una primera curva o cayadó, de concavidad anterior, que pasa por detrás de la yugular interna, de la carótida primi­ tiva y del neumogástrico y por delante de la vertebral. Este cayado cruza el simpático cervical, pasando unas veces por delante y otras por detrás, a veces, también, atrave­ sando un ojal nervioso (asa de Drobnick). Esta relación con el simpático corresponde al ganglio cervical medio, cuando existe (ganglio tiroideo de H a l l e r ) . El vaso está también en relación con el nervio cardiaco superior del simpático que le cruza y el nervio cardiaco medio, cuando éste nace arriba. Generalmente, el cayado tiroideo está rodeado de un verdadero plexo nervioso, muy variable en su constitución.

268

ANGIOLOGÌA

A l aproxim arse a l tiroides, este vaso cruza el recurrente ora por delante, ora por detrás, y describe una segunda curva q u e le conduce a la cara posterior de la parte in ferior del tiroides, en donde term ina. Las diferentes ramas sum inistradas por la tiroidea in ferior se dividen en ramas c o ­ laterales y en ram as term in a les . A . R a m a s c o l a t e r a l e s . — E n su trayecto, la tiroidea inferior em ite sucesiva­ m ente : 1.° U n ram o esofágico, qu e se distribuye po r la porción cervical del esófago y parte in ferior de la farin ge; 2.° R a m o s traqu ealess qu e se d irigen a la tráquea y se anastom osan inferiorm ente con las arterias bronquiales, ramas de la aorta; 3.0 U n ram o la rín g eo p o sterio r, constante ( T h e i l e ) , au nqu e a m enudo m uy d el­ gado, qu e se d irige a la pared posterior de la laringe, donde term ina, en parte en los m úsculos y en parte en la mucosa d e la región; 4.0 R a m o s m usculares , para el largo d el cuello, el esternocleidohioideo, el estern otiroideo y el escaleno an terior; 5.® L a arteria cerv ica l a scen d en te se separa de la tiroidea in ferior en el punto en que ésta se curva por detrás d e la yu gu la r in tern a y se eleva siguiendo los tubérculos anteriores de las apófisis transversas d e las vértebras cervicales, discurriendo entre las inserciones del escaleno anterior y las de los m úsculos prevertebrales (largo del cu ello y recto anterior m ayor). Se eleva así hasta la tercera cervical, a m enudo hasta la segunda o tam bién hasta el atlas. L a cervical ascendente abandona en su trayecto dos órdenes de ram os: t.°, ram os m u scu la rest para el escaleno, los m úsculos preverte­ brales, los intertransversos y los dos com plexos; a.°, ram os espinales} qu e penetran en los agujeros de conjunción y term inan a la vez en los cuerpos vertebrales y en la m edula espinal (véase M e d u la ). Estos ram os se anastom osan con los ram os espinales d e la vertebral. B . R a m a s t e r m i n a l e s . — A l llegar a la cara posterior d el cuerpo tiroides, la ti­ roidea in ferior se d ivid e en tres ramas, destinadas todas a esta glán d u la d e secreción interna (véase C u e r p o tiro id e s): i.° U n a ram a in ferio r, que sigue horizontalm ente el borde in ferio r d el tiroides y se anastom osa, en la lín ea m edia, con la d el lad o opuesto. 2.0 U n a ram a p o sterio r, qu e sube a lo largo de su borde posterior y se anastomosa con la ram a correspondiente de la tiroidea superior. 3.0 U n a ram a p ro fu n d a q u e se pierde en la cara profu n d a d el cuerpo tiroides.

R E S U M E N D E L A T IR O ID E A IN F E R IO R

a)

Ramas colaterales .

b)

Ramas terminales .

R. esofágicos. R. traqueales.

I Í

R. laríngeo posterior. R. cervical ascendente. R. inferior. R. posterior.

R. profunda.

Variedades. — Naciendo por un tronco común con las dos escapulares posterior y supe­ rior, constituye el tronco tiroescapular (véase más adelante). Más rara vez emana de un tronco distinto de la subclavia, tales como la carótida primitiva, el tronco braquiocefálico, el tron­ co innominado o hasta del cayado aórtico. Puede nacer de un tronco común con la del lado opuesto. Puede existir una tiroidea inferior accesoria ( V a r a g l i a , T e s t u t ) . En un caso hemos visto bifurcarse la tiroidea inferior muy cerca de su origen. Puede suministrar ramos al me­ diastino anterior, al timo, a los bronquios. En un caso de L a R o c c a suministraba un ramo

ARTERIA SUBCLAVIA

269

bastante voluminoso que, del cuerpo tiroides, descendía hacia la horquilla esternal y se ramificaba por delante del esternón. Puede anastomosarse con la vertebral, con la intercostal su­ perior, con las bronquiales. Puede ser m uy pequeña y aun puede faltar, reemplazada o no, en este caso, por la tiroidea de Neubauer. T i r o i d e a d e N e u b a u e r . — Se da este nombre a una arteria supernum eraria que, naciendo ya de la aorta ya del tronco braquiocefálíco, se dirige hacia la tráquea y alcanza la parte inferior del cuerpo tiroides. Se comprende la im portancia que puede tener este vaso en las operaciones que se practican a este nivel de la región inírahioidea y particularm ente en la traqueotomla. La existencia de la tiroidea de N eubauer coincide de ordinario con la ausencia de la tiroidea inferior derecha, pero los dos vasos pueden existir a la vez en el mismo sujeto, de suerte que la anomalía significa, según los casos, como hace notar T h e i l e , ya un desdobla­ miento, ya una sim ple desviación de la tiroidea inferior. Por lo demás, la tiroidea de N eu­ bauer varia mucho en su volumen : es a veces tan considerable como la tiroidea inferior, como también se la ve reducida en ciertos sujetos a las proporciones de una sim ple arteriola.

B.

Ramas descendentes

Las ramas descendentes de la subclavia son dos, com o las ram as ascendentes: la mam aria in tern a y la in terco sta l su p erior.

1.° Arteria mam aria interna. — Es la más in variable de las colaterales d e la subclavia (D ubreuil -C hambardel). N ace a la altu ra d el tronco tirobicervicoescapular, a 8 m ilím etros po r fuera d el origen d e la verteb ral (G ranjon ). A . T rayecto . — Inm ediatam ente después de su origen, se dirige hacia abajo por detrás del extrem o interno d e la clavícula. C ru za luego oblicuam ente el cartílago d e la prim era costilla y desciende po r el tórax, siguiendo el borde d e l esternón, d el q u e está separada por un a distancia m edia de 10 a 15 m ilím etros. S andmann, q u e m idió esta distancia en cuarenta individuos, ha obten id o las cifras medias siguientes: en el prim er espacio intercostal, 11 m ilím etros; en el segundo espacio 15,3 m ilím etros; en el tercer espacio, 15,6 m ilím etros; en el cuarto espacio, 15,4 m ilím etros; en el quinto, 16,9 m ilím etros; en el sexto, por últim o, 19,8 m ilím etros. P ero esta distancia presenta variaciones individuales considerables, y así D elorme y M ignon h an encon­ trado: en el prim er espacio, 6 y 20 m ilím etros; en el segundo, 10 y 20 m ilím etros; en el tercer, 10 y 21 m ilím etros; en el cuarto, 8 y 25 m ilím etros; en el quinto, 7 y 35 m i­ lím etros; en el sexto, 6 y 45 m ilím etros. En su trayecto intratoràcico, la arteria m am aria interna sigue más a m enudo un trayecto vertical y casi rectilíneo. E n ciertos individuos, no obstante (26 po r 100, según Sandmann), se curva en arco, y en tal caso la concavidad de la curva m ira hacia fuera (12 por 100) o hacia dentro (9 po r 100); otras veces, pero más raras (5 po r 100), mira a la vez hacia fuera y adentro, es decir, que la arteria está curvada en form a de S itálica. L legad a a nivel del décim o espacio intercostal, la m am aria interna se d ivid e en tres ram as term in a les, qu e describirem os a l instante. B , R e l a c i o n e s , — L a arteria se d irige hacia abajo y adentro. Pasa por detrás de la vena subclavia. Es cruzada, po r delante, por el nervio frénico, el cual, prim ero externo en relación con la arteria, se vu elve después interno. Este cruzam iento se hace en ángulo agudo. Son posibles algunas variaciones en estas relaciones : en un tipo extrem o, el nervio frénico está situado desde el prim er m om ento dentro de la arteria; en otro tipo extrem o, se efectúa el cruzam iento m uy bajo, en el tórax. D entro de éste, la arteria m am aria interna corre por la cara posterior de los cartílagos costales y de los músculos intercostales internos, por d elante del trian gu lar del esternón y de la pleura.

AN GIO LOGÌA

270

C.

Ram as

c o la te r a le s .

— En su trayecto, la mamaria interna emite numerosas ramas colaterales, que se pueden distinguir, por su dirección, en anteriores, posteriores, internas y externas: i.° Los ramos aíiteriores perforan de atrás adelante el músculo intercostal interno y terminan, en parte en el músculo pectoral mayor y en parte en la piel y en la glándula mamaria. 2.0 Los ramos posteriores se dirigen atrás hacia el mediastino anterior y se pier­ den en el timo (arterias timicas) y parte en el pericardio (arterias pericardiacas). Uno de estos ramos posteriores marcha al en­ cuentro del nervio frénico y, con el nombre de arteria diafragmática superior, desciende con él hasta el diafragma, por el que se dis­ tribuye (véase Arterias del pericardio ). 3.0 Los ramos internos, muy delgados, se dirigen hacia dentro y terminan en la cara posterior del esternón. 4.0 Los ramos externos constituyen las arterias intercostales anteriores . En número de dos en cada espacio intercostal, una su­ perior y otra inferior, estas arterias se dirigen hacia fuera, la superior siguiendo el borde in­ ferior de la costilla que está encima, la infe­ rior siguiendo el borde superior de la costi­ lla que está debajo. Poco después de su origen atraviesan de dentro afuera el músculo in­ tercostal interno y van a anastomosarse por inosculación en el intervalo que existe entre los dos músculos intercostales, con las dos ramas de bifurcación de la arteria intercostal posterior correspondiente.

— Detrás de la sexta costilla, la mamaria interna se divide en: torácica, diafragmática y abdominal. a) rama torácica suministra las intercostales an­ teriores de los seis o siete últimos espacios F ie . 210 intercostales, y a menudo la rama diafragmá­ A rte ria s m a m aria in te rn a y e p ig á strica . tica; de ahí el nombre de arteria toraco­ A , músculo transverso. — B , músculo sartorio. — frénica que se le podría dar. A l cruzar el sép­ C, aponeurosls del oblicuo mayor separada hacia abajo. — D, cordón y testícu lo.— E , om bligo.— l , arteria j timo, octavo y noveno espacios emite un ramo vena axilares. — 2, vena fem oral. — 3, arteria fem o­ ral. — 3*, arteria iliaca externa. — 4, arteria m a­ que pronto se divide en dos ramas: la rama marla interna con 5, sus ramos anteriores; 6 , b u s ramos externos o intercostales anteriores; 7, su rama superior sigue el borde inferior de la costi­ de bifurcación e x te rn a ; 8. su rama de blfurcactón interna. — 9, arteria epigástrica, anastomosándose lla suprayacente y se anastomosa con la ter­ por detrás del recto m ayor con la rama precedente. minación de la intercostal aórtica (véase más adelante: Arterias intercostales ); la rama inferior sigue el borde superior de la costilla subyacente y se anastomosa con la terminación de la arteria inferior del espacio que procede de la intercostal aórtica. D.

R

am as

t e r m in a l e s .

A R T E R IA

S U B C L A V IA

271

A partir del décimo espacio la rama torácica se vuelve en extremo delgada y se agota en los músculos intercostales de los últimos espacios. b) Rama diafragmálica. — La rama diafragmática es a menudo, como hemos visto, una colateral de la rama torácica. Esta rama diafragmática, bien descrita por G r e g o i r e , desciende por detrás de los cartílagos de la sexta y séptima costillas (fig. 211), siguiendo el fondo de saco costomediastínico de la pleura. Alcanza en este punto las

F ie . 211 Inserciones costales del diafragm a y d el transverso (cara endotorárica) (sem iesquem dtica) (en parte según G r é g o i r e ) . 8, esternón. — X , apéndice xifoidea. — C \ C *..,, C ta, ocho Ultimas costillas. 1, fascículos xifoideos del diafragm a. — 2, fascículos costales del diafragm a. Estos fascículos se han cor­ tado a rag de sus inserciones a la izquierda de la figura. — 3, Inserciones costales del transverso del abdomen. — 4, músculo transverso derecho. — 5, arterias mamarlas Internas, derecha e Izquierda, que term inan por tros ramos. — 6. ramas abdominales que pasan al hiato muscular comprendido entre el fascículo xifoideo y la primera digitación costal diafragm ática. — 7, ramas del seno costodiafragm átlco. — 8, ramos que penetran en los eBpa* ciog Intercostales. — 9, ramas destinadas a la ctlpula pleural.

inserciones anteriores del diafragma y se desliza entre la pleura diafragmática si­ guiendo el fondo de saco costodiafragmático. Este fondo de saco se encuentra, pues, seguido en cierta extensión por dos ramas de la m am aria: la rama torácica a lo largo de la hoja costal y la rama diafragmática a lo largo de la hoja frénica ( G r e c o i r e ). Esta última rama se agota en la musculatura diafragmática; algunos de sus ramos se anastomosan con ramos anteriores de la dia­ fragmática inferior a través del diafragma. c) Rama abdominal. — La rama abdominal, la más interna de las tres, se dirige verticalmente hacia abajo. Sale del tórax pasando por la hendidura de Larrey, nombre que se da al espacio comprendido entre los fascículos xifoides del diafragma. Este espacio establece una comunicación entre el tejido celular torácico y el tejido celular subperitoneal. La rama abdominal contenida en este tejido se sitúa primero detrás

*7 *

a n g io l o g ìa

del músculo recto mayor, luego penetra en la vaina del músculo y en el mismo múscu­ lo. Llegada a nivel del ombligo termina anastomosándose con las ramificaciones de la epigástrica, ramas de la ilíaca externa. L a rama abdominal de la mamaria se distribuye por la parte superior de los músculos recto mayor, oblicuo mayor y oblicuo menor del abdomen, así como por los tegumentos que los cubren. RESUM EN DE LA MAMARIA INTER NA

A. anteriores. A* posteriores,

I

A . internas. A . externas (intercostales anteriores).

Í

R . torácica. R . diafragm ática. R . abdom inal.

V a r ie d a d e s , — L a arteria m am aria interna está a veces u n id a en su origen con alguna de las ram as d e la subclavia, la cervical p ro fu n d a, la tiroid ea in ferior, una d e las escapulares. Se la h a visto nacer, en casos m u y raros, d e la aorta, d el tronco b raqu iocefálico y hasta d e la m a xila r. P uede ir acom pañada, po r u n lad o o p o r los dos, d e arterias m am a­ rias accesorias. Se anastom osa a veces con la d el lad o opuesto po r m edio d e un a ram a trans­ versal, situada detrás d e l apén dice xifoid es. Se la h a visto sum inistrar una b ron qu ial. E n un caso rarísim o d e H y r t l , la m am aria interna d el lad o derecho« salía d e la cavid ad torácica a través d el cu arto espacio intercostal y volvía a en trar en e lla después d e h aber rod ead o el q u in to cartílago costal. Se h a descrito con el n om bre d e m am aria in te rn a la tera l una ram a supernum eraria d e la su b clavia, q u e se desprende d el tronco a rteria l cu an d o éste va a entrar en los escalenos, y entonces desciende p o r el tórax sigu iend o la cara interna d e la p ared torácica lateral. Se la p u ed e segu ir hasta e l cu arto , el q u in to o e l sexto espacios intercostales. L a hem os visto, en u n caso, descender hasta el séptim o. En su cam in o, la m am aria interna lateral se anastom osa con las arterias intercostales d e los espacios con los q u e está en relación .

2 .° A rte ria in terco stal su p erio r.— La intercostal superior (fig. 197, 7) se des­ prende de la parte posterior e inferior de la subclavia, muy cerca de la cervical pro­ funda, a menudo formando un tronco común con ésta, el tronco ceruicointercostal. En su origen, la artería intercostal superior está en relación con el borde externo del ganglio estrellado y se aplica a él. Le rodean filetes simpáticos, en particular los ramos comunicantes , destinados a C 8 y D 1. La arteria pasa entre el octavo ner­ vio cervical y el primer nervio torácico. Cuando la cervical profunda nace de la intercostal superior, ella es la que pasa entre los dos nervios. El ligamento transversopleural pasa por encima y por fuera de la arteria y contribuye a aplicarla al ganglio. Sigue un trayecto vertical hasta el tercer espacio intercostal, en el que termina, después de haber dado las dos o tres primeras intercostales. Estas ramas, que se designan con el nombre de intercostales superiores, por opo­ sición a las intercostales aórticas, que estudiaremos más adelante, se conducen exac­ tamente como éstas (véase Intercostales aórticas), es decir, que se dividen, en el agu­ jero de conjunción correspondiente, en dos ramos: un ramo dorsoespinal, destinado a los músculos espinales, a la medula y al raquis, y un ramo intercostal propiamente dicho , que recorre el espacio intercostal correspondiente y se anastomosa por delante con las intercostales anteriores, procedentes de la mamaria interna. La primera intercostal superior se anastomosa constantemente con las divisiones anteriores de la acromiotorácica, rama de la axilar. V a r ie d a d e s . — E l c alib re d e esta arteria varía según la extensión d e su cam p o d e d is­ tribución (el prim er espacio intercostal solam ente o los cu atro prim eros). N ace con bastante frecuencia, ya d e la cervical profu n d a, ya d e la verteb ral. En u n o d e estos casos ( Q u a in ) a tra ­ vesaba e l agu jero de la apófisis transversa de la séptim a cervical. L a hem os visto nacer d e la axilar. P uede faltar. Se h a visto en un caso ( B l a n d in ) sum inistrar u n a arteria m am aria lateral.

ARTERIA SUBCLAVIA

C.

273

R am as extern as

Las ramas externas de la subclavia son cinco, a saber: la escapular superior, la escapular posterior y la cervical transversa superficial, la cervical ascendente y la cervical profunda. Estas arterias se desprenden de ordinario de la primera porción de la subclavia, pero con variantes numerosas. La cervical profunda, por ejemplo, nace

F ie .

2 12

A rteria subclavia derecha y sus ram as (según F a r a b e u f ). 1, confluente de la yugular Interna y la vena subclavia o artería mam arla Interna. — 2 y 12, arteria subcla­ via. — 3, nervio frénico que cruza por delante la arteria m am arla interna. — 4 . arteria carótida p rim itiva . — 5, nervio neumogástrico que abandona la cara posterior de la carótida p rim itiva para pasar delante de la arteria sub­ clavia. — 6, tronco tlroblcervlcosupraescapular. — 7, arteria intercostal superior. — 8, arteria vertebral. —- 9, arteria tiroidea inferior. — 10, arteria cervical ascendente preescalénica. — 11, arteria escapular superior o supraescapular, preescalénica. — 13, cordones del plexo braqulal. — 14, arteria escapular posterior o arteria cervical transversa profunda, retroescalénlca, que atraviesa laa raíces del plexo braqulal. — 15, milsculo escaleno anterior. — 16, arteria cervical transversa superficial preescalénica. — 17, nervio frénico. — 18, músculo escaleno posterior.

muy a menudo, como ya hemos hecho notar anteriormente, de un tronco común con la intercostal superior. En cuanto a las dos arterias escapulares, nacen del lado superior de la subclavia, en las inmediaciones de la tiroidea inferior, aisladamente o formando un tronco común. Hasta es muy frecuente ver las arterias tiroideas infe­ riores, escapular superior y escapular posterior, desprenderse las tres de la subclavia formando un tronco común muy qorto (tton co tiroescapular)t disposición descrita como normal en los tratados clásicos de G r a y y de Q u a in . En otros casos, naciendo la escapular posterior aisladamente, se encuentra todavía, sobre la cara anterosuperior de la subclavia, un tronco voluminoso y corto de donde emergen cuatro ramas: la n. — 10

*74

ANGIOLOGIA

escapular superior, la tiroidea inferior, una cervical transversa superficial y una cer­ vical ascendente: es el tronco tirocervical de los anatomistas alemanes, el tronco tirobu cervicoescapular de Farabeuf. 1.° Arteria escapular superior o supraescapular. — Inmediatamente después de su origen, la escapular superior (fig. a 12, 11) se dirige verticalmente hacia abajo y

Fie. 213 Red arterial de la cara posterior del hombro. 1, escapular posterior con 1 ', bu rama destinada a la (osa supraespinosa. — ■ 2, escapular superior. — 3. esca­ pular interior, con 4, bu anastomosis con la escapular superior; 5, bu anastomosis con la escapular posterior; 6» arteria nutricia. — 7, circunfleja posterior. — 8. Humeral. — 9, humeral profunda. — 10, deltoides. — 11. trapecio — 12, supraegplnoso. — 13, lníraesplnoso. — 14, redondo menor. — 15. redondo mayor. — 16, tríceps largo. — 17 vasto externo. — 18 , romboides seccionado un poco por dentro del borde espinal del omóplato y separado bacía fuera. — 19, dorsal ancho, separado hacia abajo. — 20, angular. — 21» ligamento coracoldeo.

adelante. L uego se curva para dirigirse en sentido horizontal hacia fuera a lo largo del borde posterior de la clavícula, y de ahí el nombre de retroclavicular que le da F a r a b e u f . Situada primero entre el escaleno anterior y el fascículo clavicular del esternocleidomastoideo, alcanza luego la base del triángulo supraclavicular donde sólo está cubierta por la aponeurosis cervical y el cutáneo. Pasa, pues, por delante del escaleno anterior, a un centím etro por encima de su inserción costal. Penetra, por fin, por debajo del trapecio y se dirige hacia la escotadura coracoidea, a la que llega pronto. En esta primera parte de su trayecto, la arteria escapular superior em ite numerosas ramas colaterales, destinadas a los músculos vecinos: esternocleidomastoideo, escaleno

ARTERIA SUBCLAVIA

275

anterior, subclavio y trapecio. L a rama que se dirige a este últim o músculo es a veces muy voluminosa; se distribuye, en parte, por el músculo trapecio, y en parte, por la región del acromion, donde se anastomosa con la división posterior de la acrómiotorácica. Llegada a la escotadura coracoidea, la escapular superior pasa ordinariam ente por encima del ligamento que convierte esta escotadura en agujero y desemboca entonces en la fosa supraespinósa, Después de haber dado varios ramos a la cara profunda del músculo supraespinoso (arterias d el supraespinoso), desciende a la fosa infraespinosa, rodeando el borde externo cóncavo de la espina del omóplato, y se ramifica entonces por debajo del músculo infraespinoso (arteria d e l infraesp in oso). Estas ram i­ ficaciones infraespinosas de la arteria escapular superior se anastomosan am pliam ente con las divisiones infraespinosas de las otras arterias escapulares, la escapular posterior y la escapular inferior, ésta rama de la axilar. R E SUM EN DE LA ESC A PU LA R SU PE R IO R

R . colaterales

.

.

. | R. musculares.

b) R. terminales

.

.

.í «upraespinosos. ( R. ímracspinosos.

a)

Variedades. — Puede nacer de la mamaria interna, de la escapular inferior o de la axi­ lar. Puede faltar; en este caso la suplen, bien las otras escapulares, bien la cervical transversa superficial. N u h n ha visto que suministraba una tiroidea supernumeraria. En un caso de K r a u s e suministraba la cervical profunda. 2.° A rteria esca p u la r posterior. — Se la llam a también cervical transversa p ro­ funda. Del volumen de una radial, nace de la cara superior de la subclavia, ya en el

espacio interescalénico, o bien, más a m enudo fuera de éste. A . T r a y e c t o . — Se dirige hacia atrás y afuera, pasa por delante del escaleno medio, al que a veces atraviesa, y se desliza por delante de los fascículos anteriores del escaleno posterior á un centím etro por debajo de la primera costilla. C ontinuando su trayecto hacia atrás, llega al horde anteroexterno del angular, rodea a este músculo y, oculta por el trapecio, sé divide en dos ramas terminales principales: una ascen­ dente y externa, la rama trapecial, y otra d escendente e interna, la rama escapular. B . R e l a c i o n e s , — En su trayecto, la artería atraviesa dos regiones: el hueco supraclavicular y la región supraescapular. i.° E n e l hueso supraclavicular. — E l vaso, situado profundamente, pasa entre los troncos del plexo braquial, generalm ente entre G a y C 7, más rara vez entre C 7 y C 9, excepcionalmente entre C s y D l . L a vena escapular posterior es más superficial y m;is externa; queda por debajo y por fuera de la arteria y desemboca en la vena subclavia por fuera del tendón del escaleno inferior. 3.a E n la región supraescapular. — Esta región, bien descrita por M a l l e t - G u y y D e s j a c q u e s , está situada encima de la espina d el omóplato. É l trapecio forma su cobertura. El borde anterior de este músculo señala el lím ite superficial entre la región supraescapular y el hueco supraclavicular. E l suelo está formado por el su­ praespinoso, el borde superior del om óplato, las digitaciones más elevadas del serrato mayor y, más arriba, por los segmentos medios de la segunda y primera costillas, cu ­ biertos por las inserciones de los escalenos m edio y posterior. L a arteria escapular posterior es el órgano principal de esta región. Pegada a la cara profunda d el trapecio, en la proxim idad del borde externo d el angular, se halla rodeada de una red venosa importante, origen de la vena escapular posterior. La rama externa del espinal la alcanza a este nivel.

ANGIOLOGIA

276

C. D iv is ió n . - ■ Después de haber dado pequeñas colaterales a los músculos, se divide en dos ramas: una externa y otra interna. La rama externa o trapecial es al principio ligeramente ascendente; envía ramos en dirección del occipital, luego des­ ciende con el espinal para seguir la parte externa del trapecio a i ó 2 centímetros del borde de este músculo. Se distribuye, pues, por el trapecio, constituyendo, con el es­ pinal, su pedículo vasculonervioso. Antes de llegar a este músculo, emite una rama que desciende a la fosa infraespinosa, cuyos músculos irriga. La rama interna o escapular es posterior y descendente. Desciende por delante del borde espinal del omóplato, acompañada por el nervio del angular y del romboides. Se aplica a la cara profunda de este músculo, cerca de su borde externo, y termina en los fascículos musculares de éste. La escapular posterior se anastomosa con la escapular inferior y la supraescapular (véase más adelante). RESUMEN DE LA ESCAPULAR POSTERIOR

a)

R. colaterales

b)

R. terminales

| R. musculares. R. internos. R. externos.

Í

Variedades. — La escapular posterior puede ser muy delgada y aun faltar, y entonces la suplen las otras escapulares. Puede suministrar la cervical profunda y aun la escapular superior. Muchas veces dirige sobre el escaleno anterior una arteria escalénica más o menos voluminosa; esta arteria escalénica puede nacer directamente de la clavicular inferior. La escapular inferior puede perforar el escaleno posterior; en cambio, puede cruzar el plexo braquial sin atravesarlo.

3 .° La cervical transversa superficial (fig. 212, 16) se desprende, según los casos, bien del tronco tirocervical, bien de la escapular posterior o cervical transversa profunda. Como esta última, se dirige transversalmente hacia fuera, pero siguiendo un trayecto más superficial: en efecto, corre por debajo de la aponeurosis, a 20 ó 25 m i­ límetros por encima de la clavícula. Desaparece debajo del trapecio, en donde ter­ mina. Va acompañada de un importante grupo ganglionar (5 ó 6 ganglios). 4.° La cervical ascendente (fig. 201, 14) es una arteria de calibre variable, algu­ nas veces muy voluminosa, otras extremadamente delgada, que, como indica su nombre, remonta a lo largo de la cara anterior del cuello. Su origen es muy variab le: nace unas veces de la escapular posterior, otras del tronco tirocervical, etc. Siguiendo un trayecto ascendente, camina primero sobre el escaleno anterior, después entre este músculo y los músculos prevertebrales. Se la puede seguir ordinariamente hasta la cuarta cervical y aun la tercera, más rara vez hasta el axis. Se distribuye en los músculos escaleno anterior, largo del cuello y recto mayor anterior de la cabeza. Envía asimismo algunos ramúsculos muy finos a I03 agujeros de conjunción. 5.° Arteria cervical profunda. — La arteria cervical profunda (fig. 212, 6), tanto si nace aisladamente como por un tronco común con la intercostal superior, se dirige primero oblicuamente hacia arriba y afuera. Luego se dirige de delante atrás por entre la primera costilla y la apófisis transversa de la séptima vértebra cervical pasando por encima de C 8 y así llega a la región de la nuca, donde se divide en dos ramos, uno ascendente y otro descendente. a) El ramo ascendente, escoltado por la vena yugular posterior, se dirige hacia arriba entre el transverso espinoso y el complexo mayor y se distribuye por estos dos músculos. Irriga también los músculos oblicuos y rectos de la cabeza. Una de sus ramas se anastomosa con una rama de la vertebral. ¡3) El ramo descendente se dirige verticalmente hacia abajo y se distribuye por los músculos de los canales vertebrales.

ARTERIA AXILAR

*77

Antes de su bifurcación, la cervical profunda suministra algunas ramas espinales, que penetran en el conducto raquídeo por el último agujero de conjunción de la región cervical y casi siempre también ( T h e i l e ) por el penúltimo. Como se ve, distribuyéndose la cervical profunda a la vez por el raquis y por las partes blandas de los canales vertebrales, adquiere la significación de un ramo dorsoespitial de las arterias intercostales. RESUMEN DE LA CERVICAL PROFUNDA

a)

R. colaterales

.

.

. | R. espinales.

b) R. terminales

.

.

. J *■ pendente.

'

(

R . descendente.

Variedades. — El origen de la cervical profunda es muy variable; se la ha'visto nacer de la escapular posterior, de la escapular superior, de la vertebral y de la intercostal supe­ rior. Puede ser muy delgada y aun faltar, y en este caso la reemplaza una de las arterias próximas, con preferencia la escapular posterior o la cervical ascendente. Puede suminis­ trar una vertebral accesoria ( K r a u s e ). Se la ha visto pasar entre la apófisis transversa de la 7.* cervical y de la 6.a ( M e c k e l ), entre la 6.11 cervical y la 5.a, entre la primera y la segunda costillas ( T h e il e ), entre la segunda y la tercera vértebras dorsales ( Q u a in ).

6.

Arteria axilar y sus ramas

La arteria axilar (fig. a 16) empieza en la parte media de la clavícula como conti­ nuación de la arteria subclavia. Descendiendo al hueco axilar, atraviesa esta región a la manera de una diagonal y termina en el borde inferior del pectoral mayor, donde cambia de nombre para convertirse en arteria hum eral. 1.“ D irección. — Su dirección varía, como es de suponer, según la posición del miembro superior. Cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo, la arteria, oblicua hacia abajo y afuera, describe una ligera curva de concavidad dirigida abajo y aden­ tro. Cuando el brazo se halla extendido horizontalmente, la arteria axilar toma a su vez una dirección rectilínea y horizontal. Cuando, por fin, el brazo se eleva más arriba todavía y forma con la pared lateral del tórax un ángulo de más de 90°, la arteria describe otra curva, pero ésta con la concavidad mirando hacia arriba. 2.“ Relaciones. — La arteria axilar atraviesa en toda su extensión el hueco axi­ lar. Es su órgano axil. Penetra en esta región, cuya forma recuerda groseramente la de una pirámide cuadrangular por su vértice; éste se halla comprendido entre la cara inferior de la porción media de la clavícula por arriba y la cara superior de la primera costilla por abajo. Contrae importantes relaciones con las cuatro paredes de la pirámide axilar: pared interna o torácica, en contacto d e la que camina primero; paT ed posterior o escapu­ lar, sobre la que descansa después, y, por último, pared externa; su trayecto general es oblicuo hacia abajo y adentro, y esta dirección la lleva progresivamente a estable­ cer contacto con el relieve del coracobraquial situado en la parte interna del brazo. Pero la relación parietal más importante se establece con la cara profunda de la pared anterior d el hueco de la axila; la arteria se halla aplicada a ella y la sigue en toda su extensión desde la clavícula hasta el borde inferior del tendón del pectoral mayor. Esta pared anterior, que oculta así toda la arteria axilar, aparece constituida por la superposición de dos planos: uno, superficial, lo forma la capa muscular gruesa y continua del pectoral mayor; el otro, profundo, está, por el contrario, esencialmente representado por la aponeurosis clavicoracoaxilar, aponeurosis desdoblada en sus in­ serciones claviculares para envainar el subclavio, desdoblada también más abajo para

a n g io l o g ìa

envolver el pectoral menor y terminando, finalmente, en los planos subcutáneos (véase M i o l o c í a ). El pectoral menor es oblicuo hacia abajo y adentro; cruza, pues, en ángulo recto la arteria aplicada a su cara profunda. Esta relación es fundamental y permite distinguir tres porciones topográfica v quirúrgicamente distintas: encima, detrás y debajo d el pectoral menor. i.° P o r c i ó n s i t u a d a p o r e n c im a d e l p e c t o r a l m e n o r . — A su entrada en e l hueco axilar, la arteria ocupa el vértice de la región. Este vértice tiene la forma de una hendi­

dura transversal, comprendida entre la clavícula por arriba y la primera costilla tapi­ zada de la primera digitación del serrato mayor por abajo. A tra­ vés de este desfiladero pasa el paquete v a s c u l o n e r v i o s o del miembro superior, así como los linfáticos y el tejido celular que une las dos regiones axilar y su­ praclavicular (fig. 215). A ^ s te nivel, la axilar tiene por dentro la vena y por fuera los troncos n e r v i o s o s secunda­ rios del plexo braquial. La topo­ grafía precisa de estos diferentes elementos en su paso debajo de la clavícula ha sido discutida. La vena es siempre interna en F i g . 214 relación a la arteria; pero, tres C orte esquem ático de la pared anterior de la a xila , veces más voluminosa, se depri­ practicado siguiendo el eje de la arteria a x ila r (lado me, se amolda sobre la arteria derecho, segm ento extern o d el corte). y la rebasa por su cara anterior. X. clavícula. — 2. segunda costilla. — 3, pectoral m ayor. — 4. pec­ toral menor. — 5, subclavio. — 6, digitación superior del serrato ma­ Los nervios, según P a u l e t , yor, — 7, arteria subclavia. — 8, arteria axilar, con : a. su primera porción ; 6. su segunda porción : c, bu tercera porción. — 9, arteria caminarían detrás de los vasos, acromlotoráeica. — 10. aponeurosls superficial. — 11. tejido celular subcutáneo. — 12, tejido celular subpectoral. —— 13, aponeurosis claque los o c u l t a n enteramente. vlcoracoaxilar. — 14, tejido celular del hueco de la axila. T i l l a u x , sin embargo, s e ñ a l a que uno de los troncos del plexo braquial está en contacto inmediato con la arteria, por fuera de ella y en el mismo plano, de suerte que en el curso de la ligadura de la axilar puede prestarse a confusión. Según T e s t l t y J a c o b , los nervios están esencial­ mente por fuera de la arteria y se disponen en dos planos, uno prearterial (troncos secundarios anterointem o y anteroexterno) y el otro retroarterial (tronco secundario posterior). En cambio, S é b i l e a u admite que los nervios, íntimamente unidos entre sí, forman una especie de canal para el paso de la arteria, a la que rodean por fuera por detrás y por dentro. O l i v i e r ha demostrado que, en cortes, los tres nervios se disponían todos fuera de la arteria axilar, pero estaban escalonados de fuera adentro y de delante atrás: el tronco anteroexterno es el más superficial de todos, más super­ ficial aún que la arteria, por fuera de la cual desciende y también por fuera de un ganglio grueso subclavicular, que oculta a veces el vaso; el tronco anterointem o sigue luego, más profundo y más interno; es lateroarterial. Por último, el tronco posterior está profundam ente introducido en el ángulo que forman la arteria y la primera costilla. Es mucho más voluminoso que los dos troncos superficiales, se extiende debajo de la arteria y corre el riesgo de ser lesionado en el curso de una ligadura si la denu­ dación vascular no se practica cuidadosamente. Tales son las relaciones de la arteria axilar en el vértice de la axila. Continuando su trayecto, la arteria descansa en las dos primeras digitaciones del serrato mayor, levantadas por la eminencia de las primeras costillas. Pero, a decir

ARTERIA AXILAR

verdad, sólo se sostiene en cornisa sobre la pleura costal, a la que sólo corresponde por su mitad interna. Por fuera está, encima de la masa adiposa que llena el ángulo diedro posterointerno de la pirámide axilar, el ángulo escapulotorácico que dibuja la in ­ serción del serrato mayor en el omóplato. Permanece en todo caso suspendida por delante del plano escapular y discurre en esta primera porción, no por la pared posterior, sino por la pared interna del hueco de la axila. La arteria axilar está cubierta por las inserciones claviculares del

F ig . 215 Relaciones de la arteria a x ila r en e*l vértice d el hueco de la axila. C l. clavícula. — C 1, prim era costilla. — C*» segunda costilla. 1, arteria a xilar. — 2, vena a x ila r. — 3, tronco anterolnterno del plexo braqulal. — 4, tronco anteroexterno. — 5, tronco posterior. — 6, nervio del pectoral m ayor. — 7, 8, ramas colaterales del plexo braqulal. — 9, pectoral mayor. — 10 , deltoides. — 1 1 , prim era digitación del serrato m ayor.

pectoral mayor, inserciones que forman una capa espesa tendida sobre el borde ante­ rior, considerablemente ensanchado, del hueso. Debajo del pectoral mayor, es decir, más profundamente, un segundo plano oculta la arteria; encontramos sucesivamente: el m úsculo subclavio, cuyas fibras, muy lige­ ramente oblicuas hacia abajo y adentro, cruzan en ángulo recto la arteria y cuya vaina prosigue más abajo por la aponeurosis clavipectoral. Esta tela fibrosa, relati­ vamente delgada por dentro, se espesa de manera progresiva para hacerse tan fuerte en contacto con la coracoides, que ha merecido el nombre de ligamento coracoclavicular interno. Luego aparece el borde superior d el pectoral menor, mucho más oblicuamente descendente que el subclavio; limita con este músculo un triángulo que tiene la pared torácica por base, el triángulo subclavicular, cuya área está formada por la aponeurosis clavipectoral y en cuyo fondo, a igual distancia de los dos extremos de la clavícula, se descubre la arteria: es el triángulo de ligadura de la axilar debajo de la clavicula.

28o

ANCIOLOCÍA

En esta región la arteria desciende entre los nervios por fuera, que continúan su movimiento de deslizamiento debajo de ella, y la vena por dentro; ésta, cuando está llena, invade aquí también la cara anterior de la arteria. Pero las relaciones precisas de la axila en esta región se hacen más complejas por la presencia de ramas colaterales de los diversos elementos de este paquete vasculonervioso. Normalmente la arteria no da aquí ramas importantes, salvo una pequeña torá­ cica superior independiente. Algunas veces, sin embargo, la acromiotorácica puede nacer de1 esta porción, pero por regla general nace en la cara profunda del pectoral menor. Poco importa, por lo demás, pues se halla siempre en relación constante con la cara anterior de la arteria, aplicándose junto al borde superior del pectoral menor para perforar la aponeurosis en el triángulo subclavicular. Además de las venas acromiotorácicas, la vena axilar recibe, antes de introducirse debajo del pectoral menor, la vena cefálica y el conducto venoso colateral y, anormal­ mente, una anastomosis preclavicular de la yugular externa. Todas estas ramas dis­ curren delante de la arteria y constituyen en su cara anterior un confluente venoso importante en cuyas mallas emerge la arteria acromiotorácica. Sin embargo, no es éste un escollo serio en la ligadura de la arteria debajo de la clavícula, pues, fuera del caso de una anastomosis anormal con la vena yugular ex­ terna, todos estos afluentes venosos se dejarán reclinar hacia abajo con la aponeurosis clavipectoral seccionada en el subclavio. Delante de la arteria axilar discurre tam­ bién dos nervios colaterales del plexo braquial que se tienden cuando se reclina hacia abajo la aponeurosis: son los nervios de los pectorales, es decir, el nervio d e l pectoral mayor o nervio torácico anterior de Bourgery, nacido del tronco secundario superior y que cruza la cara externa de la axilar; el nervio d el pectoral m enor (nervio torácico posterior), que emerge del tronco secundario inferior, entre la arteria y la vena; por último, un filete nervioso transversal, siempre bien visible, une estos dos nervios delante de la arteria y, cruzando su cara anterior y su cara interna, abraza en su concavidad la desembocadura de la vena acromiotorácica. Esta relación de los nervios pectorales con la axilar es fundamental; estos nervios constituyen un punto de refe­ rencia de primer orden en la ligadura de la arteria en este lugar. A propósito de las relaciones nerviosas podemos también señalar, pero a título accesorio por ser más lejanas, el nervio superior del subescapular y el del serrato mayor, que desciende debajo de la clavícula con los troncos secundarios, y por otra parte, el nervio inferior del subescapular, los del redondo mayor y el dorsal ancho, que nacen en este punto del tronco posterior. Discurren todos detrás de la arteria sumergidos en el tejido denso que rodea los troncos secundarios del plexo braquial; no tienen gran interés to­ pográfico. El tejido celular poco abundante del vértice del hueco de la axila envaina el paquete vasculonervioso; contiene elementos linfáticos muy importantes de conocer y en particular los ganglios del grupo subclavicular, más en relación con la vena que con la arteria. 2.“ P o r c i ó n s i t u a d a d e t r As d e l p e c t o r a l m e n o r , — Se caracteriza por el paso de la arteria en contacto de la cara posterior del pectoral menor envainado en su aponeurosis. La arteria, habiendo abandonado el plano costal, descansa entonces sobre el escapular, levantado por la cabeza humeral, relación que tiene mucha importancia en las luxaciones anterointemas del hombro. Las relaciones de esta segunda porción son complejas: la arteria se ha hecho el órgano principal del hueco axilar, alrededor del cual se agrupan los demás elementos. Con la acromiotorácica, la arteria da algunas colaterales: la torácica m enor y sobre todo la torácica larga o mamaria externa, rodeadas de sus venas. Pero estas ramas venosas no bastan para darse cuenta de la red venosa a veces inextricable que

ARTERIA AXILAR

se extiende delante de la arteria; parece que la vena axilar se resuelve en estos casos en varios troncos anastomosados en una verdadera red prearterial. Este aspecto es debido a la presencia en el flanco externo de la arteria del conducto venoso cola­ teral externo, que se une a la vena principal por una serie de anastomosis transversa­ les. E l tejido celuloadiposo del centro del hueco de la axila contiene en contacto de los vasos numerosos ganglios (grupo subescapular, torácico, intermedio de O e l s n e r ). Por último, para aumentar aún más la complejidad de las relaciones de este seg­ mento de arteria, los troncos secundarios del plexo arterial contraen importantes relaciones con las diferentes caras de la arteria. El tronco radiocircunflejo queda siem­ pre detrás de ella, pero el tronco m ediocubitocutdneo, que se ha hecho interno, cruza diagonalmente la cara anterior de la axila, alcanza el tronco m ediom usculocutáneo y forma la horquilla del mediano, aplicada contra la arteria, que le envía por otra parte una pequeña rama. Recuérdese que la horquilla nerviosa no está directamente delante de la arteria, sino rechazada algo por fuera, pues la raíz interna ha cruzado en sentido mucho más oblicuo y por más tiempo la axilar que no lo ha hecho la raíz externa. De estas dos raíces nacen ya el musculocutáneo, el braquial cutáneo interno, su accesorio y el cubital; pero estos diferentes nervios no entran verdaderamente en relación con la arteria axilar sino cuando ésta ha abandonado la cara posterior del pectoral menor, bajo la cual se verifica una compleja intrincación de los diferentes elementos del paquete vasculonervioso de la axila. s¡.° P o r c i ó n s i t u a d a d e b a j o d e l p e c t o r a l m e n o r . — Se extiende del borde inferior del pectoral menor al borde inferior del pectoral mayor y constituye con mucho la porción más larga y al mismo tiempo más accesible del axilar. Habiendo cruzado el borde inferior del subescapular, que excede el borde axilar del omóplato, la arteria alcanza el dorsal ancho y el redondo mayor, descansa en sus tendones y en el canal dorsosubescapular que determinan por su torsión. La existencia de lá porción larga del tríceps que cruza su cara posterior limita en este canal dos orificios por los cuales la arteria enviará sus colaterales: el agujero cuadrado de Velpeaw, exactamente sobre la articulación, y el triángulo de los redondos más abajo. Mientras discurre por el subescapular, la axilar emite la escapular inferior, cuya rama torácica penetra por el triángulo y, suspendida en el canal dorsosubescapular, abandona las circunflejas, de las que la posterior llega al agujero cuadrado. Debajo de la arteria emergen los nervios del redondo mayor y del dorsal ancho que hemos visto entrar con ella en el vértice de la pirámide axilar. Por delante de la arteria se encuentra el tendón pectoral mayor; pero debajo de él el coracobraquial se ha aproximado progresivamente a la arteria: primero, por fuera de ella tiende a insinuarse delante de la misma, y se puede decir que un punto de referencia esencial de la axilar en su tercera porción está constituido por el borde interno del coracobraquial que se halla encima de su cara anterior. En el coracobraquial se inserta la parte inferior de la aponeurosis clavicoracoaxilar, deno­ minada también ligamento suspensorio de la axila de Gerdy, que pasa igualmente por delante de la arteria. Por dentro, gracias a otra «suspensión» de la axila, la arteria puede ser perci­ bida por la palpación de la pared extem a del hueco axilar, debajo del relieve del coracobraquial; ésta es verdaderamente la vía de acceso de la tercera porción, que permite así rodear la pared anterior de la región axilar, deslizándose debajo del borde liso saliente del pectoral mayor. L a arteria está separada de la piel por formaciones aponeuróticas, «achselbogen» y «armbogen», engrasamientos respectivos de la aponeu­ rosis axilar y de la aponeurosis braquial (véase M i o l o g í a ). Los diversos elementos del paquete vasculonervioso se disponen de un modo menos complejo que en la cara profunda del pectoral menor. La vena, claramente interna, se separa con facilidad de la arteria, a la que no excede ya por delante. El conducto

282

venoso colateral sube en su cara anterior. grupo braquial. Las netrado en el espacio

ANGIOLOGÌA

por fuera de la arteria y viene a anastoraosarse con la vena axilar A lo largo de las venas se escalonan los ganglios linfáticos del ramas del plexo braquial han divergido: el circunflejo ha pe­ cuadrilátero; el radial continúa descendiendo detrás de la arteria,

18 REM 2 2 ' 3 16 1313"K Í3'¿0 i

.26

■3 D ü p re t

F ie. 216 Relaciones de la arteria axilar y sus ramas. C l. clavicula. — R IM . raíz Interna del mediano. — B EM , raíz externa del mediano. — N M C , nervio musculo cutáneo. — N B , nervio radial. — Ñ C . nervio cubital. — VCf vena cefálica. — Y 8 C , vena subclavia. — C l , Ca, C* C*, C*. cinco prim eras costillas. 1, deltoides. — 2, pectoral m ayor. — 3. pectoral m enor. — 4, tendón corto del bíceps. — 5, coracobra qulal. — 6, dorsal m ayor. — 7. redondo m ayor. — 8, subescapular. — 9, serrato m ayor. — 10, subclavio. — 11 arteria axilar. — 12, arteria humeral. — 13. arteria acromiútorácica. — 1 3 ', 13” , sus dos ramas torácica y aero m lal. — 14, torácica superior. — 15, torácica inferior. — 15’ , anastomosis con una intercostal. — 16, torácica m e ñor. — 17. arteria muscular. — 18. ramo muscular para el coracobraquiai y bíceps. — 19 , origen de la arteria oir cunfleja anterior oculta por la raiz externa del mediano. — 20. circunfleja posterior. — 21. escapular Inferior. — 21' su ram a escapular. — 21’ , su rama torácica. — 22, arteria tegum entaria del muflón del hombro. — 23, 24, ser vio braquial cutáneo interno y su accesorio. — 25. nervio del redondo m ayor. — 26, nervio del tríceps braquial — 27. nervio del coracobraquiai. — 28. nervio del subescapular. — 29, nervio del serrato m ayor. — 30, nervio del pee loral m ayor.

llegando a la hendidura humerotricipital; el m usculocutáneo no abandona la arteria sino para perforar el coracobraquiai, punto de referencia muscular de la ligadura; el cubital se desliza entre la arteria y la vena para llegar a su ángulo diedro posterior; el braquial cutáneo interno , en cambio, queda por delante de la vena, que sigue por dentro al accesorio (fig. 216). Pero hay un nervio que posee con la arteria axilar relaciones de una importan­ cia fundamental en técnica qu irúrgica: el nervio mediano, verdadero satélite de

AR TER IA AXILAR

ia arteria, que desciende por delante de ella y algo por fuera, entre ella y el borde interno del coracoides, que los oculta a uno y otra. Constituye el segundo punto de referencia de la ligadura en la axila* Como se ve, a medida que la arteria desciende, las relaciones se simplifican; de los elementos nerviosos únicamente el mediano queda fiel a la arteria; las ramas colaterales, muy oblicuas y hasta perpendiculares a la dirección de los vasos, se han desprendido sucesivamente para desparramarse en todas las direcciones de la axila. Las venas han perdido su volumen y sus afluentes se reúnen en dos conductos, saté­ lites de la arteria, que desde entonces queda convertida en arteria humeral.

3 .° D istribución. — La arteria axilar, durante su trayecto, emite cinco ramas cola­ terales, que son, yendo de arriba abajo: la acromiolorácica, la toràcica inferior o mamaria externa 3 la escapular inferior, la circunfleja anterior y la circunfleja posterior. Estas ramas colaterales son en extremo variables por su volumen, por su trayecto y también por su número; nacen unas veces aisladamente y otras por un tronco común con una u otras varias colaterales, de suerte que rara vez se encuentra en el individuo la disposición típica que describen los clásicos. Aquí, como en otras partes, la des­ cripción clásica no es y no puede ser más que un medio basado en el examen de un número más o menos considerable de hechos. 1.° A r t e r i a a c r o m i o t o r á c i c a . — L a arteria acrom io torácica nace del lado ante­ rior de la axilar, inmediatamente por encima del pectoral menor. Atraviesa de atrás adelante la aponeurosis clavipectoral y se divide en seguida en dos ramas, una interna y otra externa: o) La rama interna, llamada también arteria torácica superiorr se dirige hacia dentro, entre el pectoral mayor y el pectoral menor, por los que se distribuye. En su trayecto se anastomosa, por una parte, con la primera intercostal, y por otra parte con los ramos anteriores de la mamaria interna. /J) La rama externa o acromial se dirige hacia fuera por debajo del deltoides y se distribuye particularmente en este músculo. Antes de penetrar por debajo del deltoides, emite un ramo inferior que desciende, paralelamente a la vena cefálica, al intersticio celuloso formado por el deltoides y el pectoral mayor y termina en uno y otro de estos músculos. 2.° T o r á c i c a s m e n o r e s . — Son arteriolas en número variable que se desprenden de la cara anterior de la arteria e irrigan los músculos pectorales y los tegumentos (figura 2i 6, 16).

3.0 A r t e r i a t o r á c i c a i n f e r i o r . — La arteria torácica inferior, designada también con el nombre de mamaria externa, se separa de la axila por detrás del pectoral menor. Oblicua hacia abajo, adentro y adelante, discurre por la parte lateral del tórax, entre el pectoral mayor y el serrato mayor. Se extiende así hasta el quinto, sexto o séptimo espacios intercostales, donde termina anastomosándose con las divisiones anteriores de las arterias intercostales. Durante su trayecto, la torácica inferior emite muchos ramos colaterales a los ganglios de la axila, a los músculos subescapular, serrato mayor, pectorales mayor y menor e intercostales, así como a la glándula mamaria y a la piel de la región antero­ lateral del tórax. 4.0 A r t e r i a e s c a p u l a r i n f e r i o r . — La escapular inferior o subescapular (figu­ ra 216, 21), la más voluminosa de las ramas colaterales de la axila, nace a nivel del punto en que este último vaso cruza el borde inferior del músculo subescapular. De

284

a n g io l o g ìa

aqui se dirige oblicuam ente hacia abajo y afuera (Cruzando sucesivamente el nervio d el redondo mayor y el nervio del dorsal anchó), suministra desde su origen algunos ramos al músculo subescapular y se divide luego en dos ramas terminales, una interna y otra externa: a) L a rama interna o torácica desciende por la parte lateral del tórax, entre el serrato mayor y el dorsal ancho, y proporciona en su trayecto numerosos ramos a estos dos músculos. Algunas de sus divisiones: se dirigen constantemente al músculo redondo mayor, a los intercostales externos y a la piel de la pared anterolateral del tórax. /?) La rama externa o escapular, oblicua hacia abajo y atrás, se introduce en el triángulo que forman el redondo menor, el redondo mayor y la porción larga del tríceps (fig. 216, ai), y se divide inm ediatam ente después, sobre el borde axilar del omó­ plato, en tres ramos : i.°, un ramo anterior, que se dirige haGia el subescapular y se distribuye por este m úsculo; s.c, un ramo posterior, que se dirige hacia atrás y se ramifica por la cara profunda del músculo infraespinoso, anastomosándose con las ramas infraespinosas de la escapular superior; s¡.°, un ramo descendente, que sigue de arriba abajo el borde a xila r del om óplato hasta el ángulo inferior de este hueso, donde se anastomosa a la vez con la rama interna que acabamos de describir y con las divisiones terminales de la escapular posterior.

5® A r t e r i a c i r c u n f l e j a a n t e r i o r . — L a: arteria circunfleja anterior, a menudo muy delgada, pero siempre más pequeña que la posterior, nace del lado externo de la axila, a n ivel del borde inferior d el músculo subescapular. Dirigiéndose horizontal­ mente hacia fuera, pasa por la parte anterior del cuello quirúrgico del húmero, por debajo del coracobraquial y de la porción corta del bíceps. Em ite algunos ramos des­ tinados a estos dos músculos y se divide, al llegar a la corredera bicipital, en dos ramos terminales, uno ascendente y el otro externo: a) El ramo ascendente sube por la corredera bicipital, con el tendón de la por­ ción larga del bíceps, y termina, después de un trayecto naturalm ente muy corto, en la cabeza del húm ero y en la cápsula articular. j3) E l ramo extern o , continuando el trayecto de la circunfleja anterior, penetra profundam ente debajo del deltoides y term ina en este músculo. Se anastomosa cons­ tantemente con la arteria siguiente, constituyendo así, con esta últim a, una especie de círculo que rodea el cuello quirúrgico del húmero. 6 .° A r t e r i a c i r c u n f l e j a p o s t e r i o r . — L a arteria circunfleja posterior se des­ prende de la parte posterior de la axilar, al mismo nivel que la precedente. D irigién­ dose oblicuam ente hacia fuera y atrás con el nervio circunflejo, atraviesa el espacio cuadrilátero (fig. a 13, 7) que forman la porción larga del tríceps por dentro, el húmero por fuera, el redondo m enor por arriba y el redondo m ayor por abajo. Llega a alcanzar de esta m anera la cara profunda del deltoides y se ramifica por este músculo, anastomosándose, como hemos visto anteriormente, con el ramo externo de la circunfleja anterior. En este trayecto, la arteria circunfleja posterior está directamente aplicada al cuello quirúrgico del húmero, alrededor del cual describe unos tres cuartos de círculo. Antes de term inar en la masa deltoidea, suministra numerosos ramos colaterales a los músculos vecinos, redondo mayor, redondo menor y porción larga del tríceps. Algunas de sus divisiones, por fin, se dirigen a la articulación del hom bro y a los tegumentos.

4 ,° Anastomosis de la arteria ax ila r. — Las relaciones que pueden existir entre el territorio de la arteria axilar y los de las arterias supra y subyacentes interesan al anatomista y al cirujano. De la im portancia de estas relaciones, es decir, de la

ARTERIA AXILAR

285

im p o rtan cia de u n a v ía o de varias vías colaterales secundarias a l la d o de la v ía p rin ­ cip al, d ep en d en la in n o cu id ad o la g rav ed ad de la liga d u ra de la arteria a xila r. Variedades. — Con bastante frecuencia la arteria axilar emite una gruesa rama, especie de tronco común, de donde parlen sus ramas colaterales. De la axilar se desprende a veces una de las ramas destinadas al antebrazo, la radial muy a menudo, más rara vez la cubital y excepcionalmente una interósea, una arteria del nervio mediano o un vas aberrans. Anor­ malmente se han visto nacer de la axilar ramas que emanan de ordinario de los troncos ve­ cinos; tales són: !a mamaria interna, la escapular superior y la humeral profunda.

Anastomosis de la arteria axilar (esquemática). Vista anterior (según

M a s s é ).

1, subclavia. — 2. axilar. — 3. escapular posterior, — 4, acromlotoráclca. — 5, escapular inferior. — - 6, tronco común de las circunflejas. — 7, hum eral. — 8, anastomosis retiformes entre la escapular posterior y la lafraescapular. — 8 \ 8*’ , anastomosis perlda ticas. — 9, anastomosis perlescapulohumeraies. — 10, anastomosis entre la humeral y el tronco de las circunflejas.

La circunfleja anterior puede ser doble. Lo mismo ocure con la circunfleja posterior. Una y otra nacen a veces de un tronco común. No es raro ver a la circunfleja posterior dar la humera! profunda o alguna de las ramas de la subescapular. La mamaria externa puede ir acompañada d e u n a arteria accesoria. E n u n caso d e H e n l e daba origen a la cubital. La escapular inferior es a menudo doble. Emite con bastante frecuencia la mamaria externa, la circunfleja posterior y la humeral profunda. E l territo rio a x ila r está u n id o , p o r u n a p arte, a l territo rio de la su b cla via y, p o r otra p arte, a l de la h u m eral p o r vías m ú ltip les q u e se p ued en clasificar, según M a s s é , en vías cortas y vías largas (figs. 217 y 218). a) Vías cortas. — E stán representadas p rim ero p o r los vasos subcutáneos o c u ­ táneos, siem pre poco desarrollados para ser fácilm en te disecados, así co m o p o r las anastom osis in tram usculares. Estas, en gen eral, son dem asiado finas p ara ser seguidas

286

ANGIOLOGÌA

por el escalpelo. Sin embargo, existe una, casi Siempre constante, señalada ya hace mucho tiempo por G o p p e r t , que hemos encontrado también nosotros a menudo y que señala igualm ente M a s s é . Esta anastomosis, tendida entre la arteria circunfleja pos­ terior y la arteria hum eral profunda, camina por el interior del tríceps largo o en la cara superficial del músculo. Hemos com probado todas las variedades posibles en esta anastomosis, y por lo general hay equ ilibrio entre el volum en de la arteria circunfleja posterior y el de la hum eral profunda; a una rama circunfleja voluminosa, cuya rama tricipital descendente está bien desarrollada, corresponde en general una arteria hum eral profunda de calibre bastante pequeño, e inversamente, a una arteria hum eral pro­ funda, cuya rama tricipital ascendente está bien desarrollada, corresponde una arteria

V ista posterior (según M a s s é ). 1, eseapular superior. *— 2, escapuJar posterior, « ü 3» acromiotoráctca. —- 4 , circunfleja posterior. — 5, infraeacapular — 6, Humeral profunda. — 7. red acromia] y acromloclavlcuíar. — 8, anastomosis por Inosculación entre las escapulares. — 9, anastomosis entre la circunfleja posterior y la humeral profunda.

circunfleja posterior menos voluminosa. Bastante a menudo la anastomosis por inosculación entre los dos vasos está suficientemente desarrollada para constituir una vía colateral importante, b) Vías largas. — Estas vías son de varias clases. Las principales son las anasto­ mosis por inosculación. Estas son bastante raras y algunas son casi constantes. L a más frecuente es la que une la eseapular posterior con la terminación de la subescapular, se encuentra en la caía profunda del subespinóso, cerca del ángulo inferior del om ó­ plato. U na segunda anastomosis por inosculación se establece entre la supracscapular y la rama acromial. Señalemos, por últim o, las anastomosis por inosculación de las ramas torácicas: de la axilar (mamaria externa, rama torácica de la eseapular inferior,

ARTERIA HUMERAL

acromiotorácica) con las ramas parietales de las intercostales y de la mamaria in­ terna (figs. 217 y ai8). A l lado de las anastomosis hay que señalar las redes importantes periósticas que se pueden disecar en la fosa infraescapular, entre las dos arterias escapular posterior y escapular inferior, en las dos fosas supra e infraespinosa, donde se anastomosan tam­ bién las dos arterias escapulares superior y posterior, las redes periósticas claviculares, costales y, por último, perihumerales; estas últimas están alimentadas por pequeños vasos que proceden de la humeral profunda y de la circunfleja posterior. Una vía colateral importante entre la axilar y la humeral se establece también en la articulación del hombro (fig. 217). £1 círculo formado por las dos circunflejas se une con arteriolas procedentes de la humeral (arteria del canal de la porción larga del bíceps) y de la humeral profunda. Esta red periarticular se completa por algunas ramas procedentes de la acromiotorácica y de ía suprascapular ( M a s s é ) . Las arterias de los nervios, que desempeñan un papel importante en el restable­ cimiento de la circulación en el miembro superior, están poco desarrolladas en el hueco axilar. Sin embargo, experimentalmente, según M a s s é , desempeñarían un papel que tendría su importancia en el restablecimiento definitivo de la circulación después de la ligadura, lo mismo que los vasa vasorum . Existe, pues, como se ve, entre las regiones del cuello, del tórax y del hombro y el miembro superior, una circulación colateral importante que anatómicamente permite la ligadura de la arteria axilar en cualquier punto de su trayecto (véase más adelante). RESUM EN DE LA A X IL A R

%¡r Acromiotorácica

R. externo o acromial. R. interno o torácico.

*.*

R. musculares, R. mamarios. R. cutáneos.

3.*

Torácica inferior o mamaria externa .

Escapular inferior

R , colaterales

.

■

I R. musculares. R . interno o torácico. R . externo o escapular.

R . terminales 4.a Circunfleja anterior . I

■

R . terminales .

. j

R . ascendente. R . externo.

. .j

R. musculares. R. articulares. R. cutáneo.

R . colaterales g.» Circunfleja posterior.

R . terminales .

7.

I R. musculares.

R . colaterales

. I R. deltoideos.

Arteria humeral y sus ramas

La arteria hu m eral (fig. 221, 1) es la arteria del brazo. Continuación directa de la axilar, se extiende desde el borde inferior del pectoral mayor a la flexura del codo, donde se bifurca en dos ramas term inales: una externa o artería dorsal y la otra interna o arteria cubital.

1.a Situación y dirección. — Sensiblemente rectilínea en la m ayor parte de su extensión, desciende verticalm ente por el lado interno del brazo. Sólo en su parte inferior se inclina ligeram ente hacia fuera, para ocupar,; en la región del codo, la línea axil del miembro. Se halla, pues, situada en el com partimiento anterior d el brazo (figura 219). 2 .° Relaciones generales. — En este trayecto, la arteria hum eral tiene las rela­ ciones siguientes:

288

ANGIOLOGÍA

a) E n e l brazo (fig. 233, 6), está cubierta» por delante, primero por el coracobraquial y más abajo por el borde interno del bíceps, su músculo satélite. Así, pues, el bíceps cubre la artería humeral, y la cubre tanto más cuanto más desarrollado está. Cuando el músculo es atrófico y delgado, la arteria se separa de su cara profunda

F ig . 219

Compartimientos aponeuróticos del brazo. Corte transversal del brazo derecho, segmento inferior del corte.

n, húmero. — H \ canal radial. 1» 1\ aponeurosis braqulal. — 2, tabique intermuscular externo. — 3, tabique lntermuscular In tern o .— 4 , com­ partimiento del bíceps. — 5 . compartimiento del braqulal anterior. — 6, compartimiento del tríceps. — 7 , arteria humeral. — 8 , nervio mediano. — 9, nervio cubital. — 9 ' , arteria colateral Interna superior. — 10. nervio musculocutáneo. —» 1 1 , nerxlQ radial. — 1 2 . artérla humeral profunda — 13, vena basílica. —r- 1 4 , nervio braqulal cutáneo interno. — 1 5 , nervio accesorio del braqulal cutáneo interno. — 1 6 , vena cefálica. y viene entonces, a lo largo de su borde interno, a ponerse en relación inmediata con la aponeurosis superficial. Recordemos, con este motivo, que la vena mediana basílica y la vena basílica siguen, por debajo de la piel, el mismo trayecto que la artería humeral (figura 22o). Descansa, por detrás, sobre el vasto interno superiormente, e inferiormente sobre el braquial anterior. Por dentro, está en relación con la aponeurosis y la piel. Por fuera, marcha primero al lado del coracobraquial y corresponde, más abajo de este músculo, al intersticio celuloso que separa el bíceps del braquial anterior.

ARTERIA HUMERAL

289

P) En el codo (fig. 2 22 ) está en relación: por delante , con la expansión aponeurótica del bíceps, que cruza oblicuamente; por detrás, con el braquial anterior; por dentro, con el fascículo coronoideo del pronador redondo; por fuera y con el tendón del bíceps.

3.° Relaciones con las venas.— La arteria humeral va acompañada de dos venas: una interna y otra externa , reunidas de trecho en trecho por anastomosis trans­ versales. 4.° Relaciones con los nervios. — Tiene, además, algunas relaciones importantes con los cuatro nervios siguientes: braquial cutáneo in­ terno, radial, cubital y mediano. El braquial cutáneo interno sigue primitivamente el lado anterointemo de la humeral; luego, abandonando la arteria, perfora la aponeurosis para hacerse subcutáneo. El radial, situa­ do en su origen detrás de la arteria, se separa muy pronto de ella para dirigirse hacia fuera por el canal de torsión del húmero. El cubital sigue primero el lado interno de la humeral, pero se separa de ella desde el tercio superior del brazo para entrar en el compartimiento muscular posterior; en adelante queda separado del vaso por la aponeurosis intermuscular interna. En cuanto al nervio mediano , está situado pri­ mero por fuera de la humeral; luego la cruza en X pasando de ordinario por delante de ella, y va a colo­ carse entonces a su lado interno. A nivel del codo F i g . 230 (figura 234), el nervio y el vaso están separados uno de otro por un pequeño triángulo de vértice superior, Parte interna de un corte trans­ de cuya base se escapa el fascículo coronoideo del pro­ versal del tercio medio del brazo (cadáver congelado, segmento su­ nador redondo. perior del corte) (T.-J.). 5.° Distribución. — La arteria humeral emite, en su trayecto, numerosas ramas colaterales, a saber: ra­ mos musculares, la arteria nutricia del húmero, la cola­ teral externa , la colateral interna superior y la colateral interna inferior.

(E sta fisura está destinada a demos­ tra r las relaciones de la arteria hume­ ral, el nervio mediano y el nervio cu­ bital a nivel de la parte media del bra­ zo. así como a indicar las vías de acceso a estos órganos.) 1 . bíceps. — 2 , aponeurosls, c o n : 2\ tabique lntermuscular Interno. — 3, ner­ vio musculocutáneo, — 4* arteria hume­ ral con sus dos venas por detrás de ella. — 5 , nervio mediano. — 6 , nervio cu­ bital. —- 7 . vena basílica. — 8 , nervio braquial cutáneo Interno. — 9 , arteria colateral interna y sus venas. — 10 , músculo braquial anterior. — 11, t r í ­ ceps (vasto Interno). —• 1 2 , húmero. — 1 3 , piel y tejido celular subcutáneo. a, vía de acceso a la arteria humeral y al nervio m ediano; la flecha indica los planos que hay que atravesar (línea de trazo continuo) o separar (línea de pun­ tos) para llegar a la arteria. — 2>, vía de acceso al nervio cubital.

i.° R a m o s m u s c u l a r e s . — Nacen del lado externo de la arteria a alturas diversas, se dirigen hacia fuera y se distribuyen sucesivamente por el deltoides, el coracobraquial, las dos porciones del bíceps y el braquial anterior. Estos ramos musculares, muy variables en su número, volumen y dirección, no han recibido nombre alguno. Hay uno, sin embargo, que es casi constante y adquiere a veces dimensiones con­ siderables; se desprende de la humeral hacia la parte media del brazo y, con el nombre de arteria bicipital, se distribuye por las dos porciones corta y larga del bíceps, pe­ netrando en ellas por su cara profunda. A r t e r i a n u t r i c i a d e l h ú m e r o . — La arteria nutricia es una rama muy delgada, que se desprende de la humeral (a menudo de una colateral) en el tercio superior o en la parte media del brazo y penetra en el conducto nutricio del húmero, muy cerca de la inserción inferior del coracobraquial. o o

AN G IO LOG ÌA

290

g.° C o l a t e r a l e x t e r n a o h u m e r a l p r o f u n d a . — Es la rama más voluminosa de la humeral. Se desprende de ella a nivel del borde inferior del redondo mayor y se sitúa inmediatamente después en el canal de torsión del húmero, que recorre en toda su extensión en compañía del nervio radial. Proporciona en su trayecto numerosos ramos a las tres porcio­ nes del tríceps, y se divide, un poco arriba del epicóndilo, en dos ramos terminales, uno ante­ rior y otro posterior (fig. 224, 8). a) E l ramo anterior sigue al nervio radial; como él, avanza por la parte anterior del codo, entre el braquial anterior, que está por dentro, . y los músculos epicondíleos, que están por fue­ ra. Se anastomosa, delante de la articulación humerorradial, con la recurrente radial anterior, rama de la arteria radial. fí) El ramo posterior queda detrás del ta­ bique intermuscular externo y desciende por la cara posterior del epicóndilo, donde se anasto­ mosa también (fig. 225, 8) con la recurrente radial posterior, rama de la interósea posterior. Se anastomosa igualmente, en la mayoría de los casos, conforme tendremos ocasión de ver más abajo, con la arteria colateral interna inferior. Estos dos ramos de la humeral profunda se extinguen en los músculos vecinos, en el pe­ riostio y en el hueso. 4.0 C o l a t e r a l i n t e r n a s u p e r i o r . — Esta arteria, llamada también arteria superficial del vasto interno, nace, como la precedente, en la parte superior del brazo. Oblicua hacia abajo y adentro, atraviesa de delante atrás el tabique intermuscular interno, en compañía del nervio cu­ bital, y desciende luego hacia la región del codo, siguiendo el vasto interno. Suministra cier­ to número de ramos a este músculo y se anas­ tomosa en la parte interna del codo con la recu­ rrente cubital posterior. Fig. 221 5.0 C o l a t e r a l i n t e r n a i n f e r i o r . — Menos considerable que la colateral externa, la colate­ ral interna inferior se separa de la humeral a dos o tres dedos por encima de la flexura del codo. Se dirige oblicuamente hacia abajo y adentro, pasa por detrás del mediano y se divide, un poco más arriba de la epitróclea, en dos ramos : uno anterior y otro posterior: a) El ramo anterior pasa por delante de la epitróclea y se anastomosa con la recu­ rrente cubital anterior, rama de la cubital. Se distribuye, por numerosos ramúsculos, en la braquial anterior y en los músculos epitrócleos. P) El ramo posterior, que nace a veces aisladamente de la humeral, desciende por detrás de la epitróclea y se anastomosa también con las divisiones de la recu­ Arterias del brazo, parte anterior.

l . arteria humeral. — 2 , humeral profunda o colateral externa. — 3 , colateral Interna superior o arteria superficial del vasto interno. — 4 , cola­ t e r a l interna Interior. — 5 , 5 ' , ramos mnscula* res. — 6 , arteria radial. — 7 , arteria cubital.

ARTERIA HUM ERAL

rrente cubital posterior, rama de la cubital. De este ramo posterior se desprende de ordinario una arteria, a veces bastante voluminosa (fig. 225, 11), que se dirige trans­ versalmente hacia fuera entre el tríceps y la cara posterior del húmero y va a anastomosarse, en la región del epicóndilo, ya con la humeral profunda, ya con la recu­ rrente radial posterior. Esta anastomosis transversal, establecida entre la primera y la última colaterales de la humeral, sigue el borde superior de la fosa olecraniana, y ateniéndonos a esta razón la designaremos con el nombre de anastomosis supraolecraniana del codo.

F ig .

222

Parte anterior de un corte transversal del codo derecho, que pasa a un centímetro por debajo de! vértice del olécranon (cadáver congelado; segmento inferior del corte) ( I V J.)« íE sta figura esta destinada a m ostrar las relaciones de la arteria humeral, pliegue del codo, así como las vías de acceso de estos Organos.}

el mediano y el radial en

el

1. tendón del bíceps, con l 1, su expansion fusionándose con la parte interna de la aponeurosis. — 2 , aponeuroBis. — 3 , supinador largo. — 4 . primer radial. — 5 . vena mediana cefálica. — 6 , vena mediana basílica. — 7 , arte* ría humeral y sus dos venas. — 8 , nervio mediano. — 9 , ram a cutánea del radial, y 9\ su ram a m uscular, — 1 0 , braquial anterior. — 1 1. extremidad Inferior del húmero. — 1 2 , cavidad articu lar. — 1 3 , un ramo del nervio musculocutáneo. — 1 4, un ramo del nervio braquial cutáneo Interno. — 1 5 , pronador redondo. a,

vía de acceso a la arteria humeral en el pliegue del codo (la misma vía permite descubrir el m ediano);

a ’, demostración del riesgo que se corre de lesionar la arteria humeral al punclonar la vena mediana basílica (san­ gría). — b, vía de acceso al radial.

C o m o en la c o la te ra l ex te rn a , las d os ram as term in ales d e la co la te ra l in tern a in fe rio r se d istrib u y en en los m ú scu los vecinos, e l p erio stio y el hueso. P o r lo q u e hace referen cia a la re d a rte ria l d el codo, véase A r t r o l o g í a .

RESUMEN DE LA HUMERAL 5 ram as colaterales

1.a

Ramos musculares para e l ........................... j

Deltoides. Coracobraquial. Bíceps. B ra q u ia l anterior.

2.*

Arteria nutricia para e l .................................|

H úm ero.

3.a

Colateral e x t e r n a ........................................... |

R. anterior. R . posterior.

4.a Colateral interna superior, para el . 5.a

.

. |

Colateral interna i n f e r i o r ........................... j

Vasto interno. R . anterior. R. posterior.

Variedades. — Se da el nom bre d e arterias aberrantes (vasa aberrantih) a ciertas arterias, generalm ente largas y delgadas, q u e, p artien d o ya d e la a xila r, ya d e la h u m eral, se d irigen

202

AN GIO LOGÌA

hada el codo y van a terminar en la misma humeral (disposición muy rara) o en una de sus ramas (disposición más frecuente). En la mayoría de los casos desembocan en la radial o en la recurrente radial anterior. De 33 casos reunidos por G i a c o m i n i , 28 pertenecen a la radial y sólo 5 a la cubital. Hemos visto en el lado izquierdo de un sujeto un vas aberrans, nacido en la axila, que iba a terminar en la arteria del nervio mediano, en la parte inferior del

F ig . 223

Región braquial anterior: plano muscular superficial (T. J.). 1 , colgajo cutáneo. — 2 , aponeurosls invertida sobre el colgajo cutáneo. — 3» vena cefálica. -— 4 , vena baal llca. — 5 , bíceps. — 6 , arteria humeral, — 7, nervio mediano. 8 , tabique lntermuscular interno, con 8 ', porción de este tabique Incidida y erlnada hacia fuera. — 9 . nervio cubital. — 1 0 , vasos colaterales Internos superiores. — 1 1 , vasto interno. — 1 2 , arteria colateral externa. — 1 3 , ramo del nervio braquial cutáneo Interno.

brazo. En otro caso, lo hemos visto descender más mar superficial. La arteria humeral puede bifurcarse por abajo de división baja o tardía son muy raros. Por el (una vez por cada ocho o diez sujetos) bifurcarse

abajo todavía y terminar en el arco pal­ de la flexión del brazo, pero estos casos contrario, se ve con bastante frecuencia la arteria hum eral más arriba del codo.

ARTERIA HUM ERAL

*93

Esta d ivisión , llam ad a alta o prem atura, se efectúa lo m ás a m en udo en el tercio superior del b razo; pero se la en cu entra tam bién , a u n q u e más rara vez, b ien en el tercio m edio, bien en el tercio in ferior. Y a hem os visto q u e esta división p u ed e ascender hasta la a x ila y aun h as­ ta el cuello.

FlC. 224 Región braquial posterior: plano subaponeurótico (T.-J.). (L a s tre s porciones del tríce p s, en p a rticu la r la porción la rg a y el vasto e x te rn o , h an sldu resecadas y crin ad as p a ra que se pudiese v e r el paquete vasculonervioeo que sigue al c a n a l de torsión .) 1. 1 ’ , colgajos cu tán eos c o a el panículo adiposo en su c a r a in te rn a . — 2 , 2 ' , colgajos aponeuróticos con los vasos y nervios superficiales (por d en tro, ram os del braquial cu tán eo Interno ; por íu e ra y a rrib a , filetes del ram o cutáneo del hom bro del circu n fle jo ; por fu e ra y m a y h a c ia abajo, ram o del rad ial) en su c a r a e x te r n a . — 3 , deltoides. — 4 . porción la rg a del tríce p s. — 5 , v a s to in te rn o . — 6 , vasto e x te rn o . — 7 , tendón del tríce p s erlnad o h a c ia abajo y a d e n tra . — 8 , a rte ria hu m eral profu n d a, c o n : 8 ' , su ra m a de b ifu rcación anterior-, 8 " , su ra m a de bifu rcación p o s­ te rio r. *— 9 , nervio x a á lg l, con : a , nervio del tríoepB larg o ; b, nervio del vasto in tern o ; c , n ervio del vasto exte rn o y del an o ón eo; d. ra m o cu tá n e o . — 1 0 , n ervio c u b ita l. — 1 1 , ra m o cu tán eo del hom bro procedente del c i r ­ cun flejo. — 1 2 , aponeurosis in term u scu lar In te rn a , a tr a v é s de la cu al se percibe por tran sp a re n cia el paquete vasculonervlosó del brazo. — 1 3 , aponeurosis in term u scu lar e x te rn a .

ANGIOLOGÌA

L a división prem atura d e la h u m eral, cu alq u iera q u e sea el n ivel a q u e se efectúe, da lu ga r, en la m ayor p arte de los casos, a una d e las cinco m odalidades sig u ie n tes: Prim era modalidad: D ivisión de la h u m eral en

a) b)

R ad ial. T ro n c o cubitointeróseo.

Segunda modalidad: D ivisión d e la h u m era l en

a) b)

C u bital. T ro n c o radiointeróseo.

Tercera modalidad: D ivisión d e la hum eral en

a) b)

Interósea o m ediana. T ro n c o rad iocubital.

Cuarta modalidad: D ivisión d e la hu m eral en .

a) b) c)

R a d ial. C u b ita l. Interósea.

Q uinta modalidad: D ivisión d e la hu m eral en .

a) b)

U n a arteria aberrante. A rteria hum eral ordinaria.

L a anom alía que nos ocupa es de ord in ario u n ilateral. En 61 casos observados po r Q u ^i n , residía 43 veces en un solo lad o y 18 veces en am bos lados; 5 veces era igu a l en ambos lados y 15 veces diferente a derecha e izquierda.

F i g . 225

Arterias de la articulación del co d o : A , p arte an terior; B , parte posterior. A, húmero, con A ', epi tró clea; A” , eplcdndllo.— B , r a d i o . C , cüblto. — 1 , humeral. — 2 , radial. — 3, cubital. •— 4 , humeral profunda. — 5 , recurrente radial anterior. — 6 , tronco de las recurrentes cubitales, con 6 ', recurrente oubltal an terio r; 6” , recurrente cubital posterior. — 7, tronco de las Interóseas, con 7 ’ , interósea an terior; 7*’, interósea posterior. — 8, recurrente radial posterior. — 9 , círculo periepltroclear. — 1 0 , círculo perleplcondíleo. — 1 1 , anastomosis supraolecraniana. — 12 , anastomosis retroolecr&niana.

El volu m en, la lon gitu d , el trayecto y la distribu ción d e las arterias así prem atura­ m ente separadas presentan variaciones m uy num erosas, q u e no es posible ni siquiera resum ir en u n lib ro clásico. N os lim itarem os a indicar q u e siguen d e ord in ario la m ism a dirección q u e el tronco p rin cip a l y q u e, llegadas al codo, se hacen a m enudo superficiales, es decir, qu e siguen a lo largo d el antebrazo, ya po r entre los m úsculos y la aponeurosis, y a entre ésta y la p ie l. H arem os notar tam bién q u e la arteria rad ial está colocada m uy a m enudo, en su trayecto b ra q u ia l, por dentro d e la cu b ita l, y, po r consiguien te, cruza a ésta en el codo o más arriba, para pasar al lado extrem o d el antebrazo.

A R TER IA S RADIAL Y C U BITA L

295

C u an d o existe una apófisis supraepitroclear, se ve p a rtir d e su vértice un ligam en to q u e va a insertarse p o r otra parte en la epitróclea. A si resulta constituido un an illo y hasta un conducto osteofibroso, el conducto supraepitroclear, lim itad o : hacia arriba, po r la referida apófisis; hacia delante, por el ligam en to q u e d e ella p arte y en el cu al se insertan los m anojos superiores d el pronador redondo; hacia atrás, po r el b ra q u ia l anterior y el tabiq u e interm u scular interno. Por este conducto, hom ólogo d el conducto óseo (conducto hum eral) d e un gran n úm ero d e m am íferos, pasa el nervio m ediano y casi siem pre tam bién una arteria, la hu m eral o la cu b i­ tal. H em os tenido ocasión d e observar un caso en el cual la arteria hum eral entera atravesaba el conducto supraepitroclear y em itía, en la p arte superior del brazo, una arteria aberrante» y subcutánea q u e ib a a desem bocar en e l arco palm ar superficial. L a figura 226 representa tam bién una arteria aberran te q u e va a parar a la ra ­ dial. L o más a m enudo, en el caso d e u n a apófisis su­ praepitroclear, la arteria h u m eral o u n a d e sus ram as, la cu b ita l, está cu bierta po r el m úsculo pron ad or red on ­ d o ; com o se com prende, esta disposición p u ed e crear serias dificultades para la ligad u ra d e la h u m eral en el plieg u e del codo.

8.

Arterias radial y cubital y sus ram as

F ie . 226 Apófisis supraepitroclear. 1 , arteria humeral. — 2 , nervio media­ no. — 3 , arteria cubital. -— 4 , artería ra­

La bifurcación de la arteria humeral se efectúa dial. — 5 , grueso vaa aberran» que se dirige a la radial. — 6 , braquial anterior. — 7 , algo por debajo de la interlínea articular del codo, bíceps. — 8 , pronador cuadrado. — 9 , otros músculos epitroclearcs. -— 10 , eupiuador a veces al mismo nivel de esta interlínea, más rara largo. — 1 1 , apófisis supraepitroclear. vez por encima. Las dos ramas que resultan de esta bifurcación, la arteria radial y la arteria cubital, descienden por la cara anterior del antebrazo, llegan a la mano y forman en la región palmar, anastomosándose por inosculación, dos arcos importantes que se designan, dada su situación, con el nombre de arcos palmares. Describiremos sucesivamente: i.° La arteria radial; 2 ° La arteria cubital; 3.0 Los arcos palmares.

A.

Arteria radial

Rama de bifurcación externa de la humeral, de la que parece ser continuación, la arteria radial (fig. 234) se extiende desde el centro de la flexura del brazo hasta la parte profunda de la palma de la mano,

1.° Dirección. — La arteria radial se dirige primero oblicuamente hacia abajo y afuera; después de un corto trayecto, se hace casi vertical y desciende así hasta la apófisis estiloides del radio. Hasta aquí es rectilínea y su dirección está bastante bien indicada por una línea recta que une el centro de la flexura del brazo con el lado interno de la apófisis esti­ loides del radio. Llegada a esta apófisis, la arteria radial, oblicuándose a la vez hacia abajo, atrás y adentro, rodea el vértice de esta apófisis y alcanza la extremidad supe­ rior del primer espacio interóseo. Atraviesa entonces de atrás adelante el primer músculo interóseo dorsal y entra en la región palmar, donde se anastomosa con la cubito palmar, rama de la cubital, para constituir el arco palmar profundo.

ANGIOLOGÍA

2.° Relaciones. — Desde el punto de vista de sus relaciones, conviene dividir la radial en dos porciones: una porción antebraquial y una porción carpiana. Dejemos aparte por ahora su porción palmar ; que estudiaremos al hablar de los arcos: a) E n e l antebrazo, la radial, con sus dos venas satélites, discurre por un surco vertical que forman, por fuera, el supinador largo, por dentro el pronador redondo primero, luego el palmar mayor. Está en relación, por detrás, con la cara anterior del

2 20 7 3 * i . v

F i g . 227

C orte transversal del antebrazo en el tercio superior (lado izqu ierd o, segm ento superior). B , radio. — C, oúblto. — M I. membrana interósea. 1 , palm ar menor. — 2 , palmar m ayor. — 3. pronador redondo. — 4 , flexor superficial común de loa dedos. — 5 , cubital anterior. — 6, flexor común profundo de loa dedos. — 7 , flexor largo del pulgar. — 8, supinador largo. — 9 , primer radial externo. — 10 . segundo radial externo. — 1 1 , extensor común de loa dedos. — 12 , extensor propio del meñique. — 1 3 , cubital posterior. — 1 4 , anodneo. — 1 5 , 1 6 , Buplnador corto. — 17, abductor largo del pulgar. — 1 8 , nervio oubltal. — lfl, arteria cubital. — 20. nervio mediano. — 2 1 , arteria Interósea anterior, — 22 , arteria radial. — 23, ram a anterior del nervio radial. — 2 4 , ram a posterior del nervio radial — 2 5 , arteria Interósea pos­ terior. — 2 6 , rama, del muacuiocutáneo. — 2 7 , ram a del braqulal cutáneo interno.

radio, del que la separan sucesivamente el supinador corto, el pronador redondo, el flexor común superficial de los dedos, el flexor propio del pulgar y el pronador cua­ drado. Está cubierta, por delante, por el borde anterior del supinador largo en su tercio superior (figs. 227 y 229) y, en sus dos tercios inferiores, por la aponeurosis y la piel (fig, 288). La rama anterior del nervio radial, que se le junta en la parte media del antebrazo, ocupa su lado externo.

ARTERIAS RADIAL Y CU BITAL

4

*97

fi) En la muñeca (figs. 230 y 231), la arteria se aplica sucesivamente al ligamento lateral externo de la articulación radiocarpiana y a la cara dorsal de los dos primeros huesos del carpo, el escafoides y el trapecio. Atraviesa oblicuamente la parte inferior de la tabaquera anatómica (ñg. 232), pasando sucesivamente por debajo de los tres tendones (abductor largo, extensor corto y extensor largo del pulgar) que limitan esta región.

F ig . 228 C orte transversal del antebrazo en el tercio inferior (lado izquierdo, segm ento superior). B , radio. — C, cubito. — M I, membrana Interósea. 1, palm ar menor. — 2 , palm ar m ayor. — 3 , flexor común superficial de ios dedos. — 4 , flexor común pro­ fundo de loa dedos. — 5 , flexor propio del pulgar. — 6 , cubital anterior. — 7 , suplnador largo. — 8 , primer radial externo. — 9 , segundo radial externo. -— 1 0, abductor largo del pulgar. — 1 1 , extensor común de loa dedoe. — 12, extensor propio del meñique. — 1 3 , cubital posterior. — 14, extensor propio del Índice. — 15, extensor largo del pulgar. — 1 6 , extensor corto del pulgar. — 1 7, arteria radial. — 1 8 , nervio mediano. — 1 9 , nervio cubital. — 2 0 , arteria cubital- — 2 1 , ram a del musculocutáneo. — 2 2 , ram a cutánea del nervio radial. — 2 3 , interósea anterior. — 2 4 , nervio interóseo. — 2 5 , arteria interósea posterior. — 26, ram a del bifequial cutáneo Interno.

3.° Distribución. — En su largo trayecto, que va desde la flexura del brazo hasta el extremo superior del primer espacio interóseo, la arteria radial emite numerosas ramas, que son, de arriba abajo: i.a, la recurrente radial anterior; 2.a, ramas muscula­ res; 3.% la transversa anterior d el carpo; 4.a, la radiopalmar; 5.a, la dorsal d el pulgar; 6.a, la dorsal d el carpo; 7.a, la interósea dorsal d el segundo espacio, y 8.a, por último, la interósea d el prim er espacio. De estas diversas ramas, las cuatro primeras nacen de la porción antebraquial de la radial y las cuatro restantes se desprenden de su porción carpiana.

ANGIOLOGIA

298

1 .a R e c u r r e n t e r a d ia l a n t e r i o r o a r t e r ia d e l o s m ú s c u l o s e p i c o n d í l e o s . — Esta arteria nace de la radial, inmediatamente después de su origen. Oblicua hacia arriba y afuera, asciende por entre el supinador largo y el braquial anterior y se anastomosa, delante del epicóndilo, con la rama de bifurcación anterior de la colateral externa, rama de la humeral. Emite en su trayecto numerosos ramos, que se pierden en los músculos de la región externa del an­ tebrazo. 2.a R a m o s m u s c u l a r e s — Descen­ diendo por la cara anterior del ante­ brazo la arteria radial emite un gran número de ramúsculos sin nombre, que se pierden en los músculos vecinos.

F ig . 229 P arte externa d e un corte q u e pasa por el tercio su p erior del antebrazo derecho (cadá­ ver con gelad o; segm ento superior d el corte) (T .-J.). (E sta figura está destinada a m ostrar las relaciones de la arteria radial a nivel del teroio superior del ante* brazo y las vías de acceso a esta arteria.) 1, radio. — 2 , cüblto. — 3 . parte m ás superior del ligamento interóseo o ligamento de Weltbrecbt. — 4, Inserción del tendón del bíceps, con 4 ', bolsa serosa que separa este tendón de la parte m ás superior del ligamento interóseo (bolsa llamada de Ward Colllns). — 5 , flexor común profundo. — 6 , supinador corto. — 7 . ram a superficial del radial, y 7 \ ram a profunda o m uscular. — 8 , supinador largo. — 9 , primer radial. — 1 0 , segundo radial. — 1 1 , extensor de los dedos. — 1 2 , pronador redondo. — 1 3 , arteria cubital y sus venas. — 1 4 , nervio mediano. — 1 5 , arteria radial y sus venas. — 1 6, aponeurcsls superficial. — 1 7 , lámina fibrosa que aplica los vasos radiales sobre el pronador redondo. —- 1 8 , piel y tejido celular subcutáneo. a. vía de acceso a la arteria r a d ia l: la flecha indica los planos que hay que atravesar (línea continua) o separar (línea de puntos) para descubrir el vaso.

F i g . 230

P arte extern a d e u n corte transversal d e la m uñeca derech a q u e pasa a un centím etro por debajo d el p lieg u e in ferior d e la m u­ ñeca (cadáver congelad o; segm ento inferior d el corte) (T .-J.). (E sta figura está destinada a m ostrar las relacio­ nes de la arteria radial en la tabaquera anatóm ica, así como las vías de acceso a esta arteria.) 1 , arteria radial, con 1 ' , dorsal del carpo. — 2 . aponeurosis. — 3 , escafoldes. — 4 , hueso grande. — 5, cápsula articular. — 6, extensor corto con su vaina serosa (en oolor negro). — 7 . abductor largo del pulgar. — 8 , extensor largo del pulgar, y 9, primer radial, con su vaina serosa (en color negro). — 1 0 , segundo radial, con su vaina serosa (en negro). — 1 1 , tabaquera anatóm ica. — 1 2 , piel y tejido celular subcutáneo. — 1 3 , vena cefálica del pulgar. □, vía de acceso a la radial en la tabaquera ana­ tómica.

3.a T r a n s v e r s a a n t e r i o r d e l c a r p o . — Se da este nombre a una pequeña arteria que se dirige transversalmente hacia dentro a lo largo del borde inferior del pronador cuadrado; se anastomosa, en la línea axil del miembro, con una rama análoga proce­ dente de la cubital. 4.a R a d io p a l m a r . — La radiopalmar se separa de la radial a nivel de la apófisis estiloides. Desciende luego verticalmente hacia abajo, pasa jpor delante del ligamento anular anterior del carpo, atraviesa las inserciones superiores del abductor corto del pulgar, al que da algunos ramos, y va a unirse, en la palma de la mano, con la ter­ minación de la cubital para constituir el arco palmar superficial. La radiopalmar tiene un volumen muy variable; a menudo se la ve, más pequeña que de ordinario,

A RTERIAS RADIAL Y C U BITAL

«99

F ie . 231

Región anterior de la muñeca: plano subaponeurótico (T.-J.). 1 . tendón del palm ar menor. — 2 , palm ar m ayor, y 2 ', el mismo en el momento en que se introduce en el canal fibroso que le form a el ligamento anular anterior del carpo. — 3 , tendones de los flexores com unes; su vaina se­ rosa e s ti a b ie rta ; el lím ite superior de esta vaina está indicado por la línea de puntos. — 4. cubital anterior. — 5, flexor propio del p u lg a r; se ba practicado una abertura en su vaina sero sa; el limite superior de esta vaina esta indicado por la línea de puntos. — 6, supinador largo. — 7 , extenBor corto y abductor largo del pulgar. — 8 , media­ n o .— 9 , nervio cub ital. — 1 0 , arteria cubital. — 11, r a d ia l.— 1 2 , aponeurosis su o erficlal.— 1 3 , aponeurosls profunda de loe flexores. — 14. plslforme. — 1 5 , colgajos cutáneos.

Fie. 232 Región de la tabaquera anatómica; lado derecho (T.-J.). 1, piel y tejido celular subcutáneo (en sección) con los vasos y nervios superficiales. — 2 , aponeurosis superficial. — 3 , 3 ’ . radiales externos primero y segundo. — 4 , abductor largo del pulgar. — 5, extensor corto del pulgar. — 6 , extensor largo del pulgar. — 7 , arteria radial, con 8 . dorsal del carp o ; 9 , dorsal del p u lgar; 10, 1 0 ’ , colateral interna del pulgar y colateral externa del Indice; 1 1, interósea del segundo espacio. — 12, primer interóseo dorsal.

300

ANGIOLOGÌA

terminar en los músculos de la em inencia tenar, sin qu e contraiga entonces anastomo­ sis alguna con la cu b ital: en este caso el arco no existe. 5,* D o r s a l d e l p u l g a r . — N ace de la radial a su paso por la tabaquera anató­ mica (fig. 232, 9). Desciende en seguida por la cara posterior del prim er m etacarpiano ___ , y luego por la primera falange 1 % del pulgar. En su trayecto se va dividiendo en ramos cutáneos, l JL periósticos y óseos. 6 .*

D o r s a l d e l c a r p o .— L a

dorsal del carpo (figuras 232, 8 y 233, 4) se separa igualm ente de la radial a nivel de la tabaquera a n a t ó m i c a . De aquí se dirige transversalmente hacia dentro, si­ guiendo la cara dorsal del carpo, y se une, cerca del borde interno de la mano, con una rama de la cubital. D e esta unión resulta un arco transversal con la concavi­ dad dirigida hacia arriba, el arco dorsal de la m ano. Este arco em i­ te dos órdenes de ram o s: ramos a s c e n d e n t e s y ramos descen­ dentes : a) R a m o s ascendentes. — Los ramos ascendentes, muy num ero­ sos y delgados, se dirigen hacia arriba, a la cara posterior de la articulación de la muñeca, y se anastomosan con una d e las d i­ visiones d e la interósea anterior, rama de la cubital. b) R a m os descendentes. — Los ramos descendentes, en nú ­ mero de dos o tres, se dirigen Fig . 233 hacia abajo, a los dos o tres ú lti­ A rte ria s d e la c a r a d o rsal d e la m an o . mos espacios interóseos, que re­ 1, Interósea posterior. — 2, cubitodoraal. — J , radial. — 4, dorsal corren en toda su extensión, to­ del carpo. —- 5, 6, 7, 8, primera, segunda, tercera y cuarta interóseas dorsales. — 9, una de las perforantes. — 10, colaterales dorsales de mando el nom bre de arterias in ­ los dedos. teróseas dorsales. C ada una de estas arterias se anastomosa, en la extrem idad superior del espacio interóseo que la alo­ ja, ya con el arco palm ar profundo, ya con la interósea palm ar correspondiente: estas anastomosis se efectúan por m edio de ram itos m uy cortos, qu e atraviesan en sentido sagital los músculos interóseos y son llam ados por esta razón arterias perforantes. Des­ pués de haber suministrado algunas arteriolas a la región m etacarpiana, las inter­ óseas dorsales term inan en finos ram itos en la cara dorsal de los dedos. A veces, sin embargo, se las ve bifurcarse y em itir los pequeños troncos que, con el nom bre de colaterales dorsales, descienden por los lados de los dedos hasta la segunda o tercera falange. 7.a I n t e r ó s e a d e l s e g u n d o e s p a c i o . — Esta arteria, que nace muy a m enudo de la precedente (como en la figura 233), desciende verticalm ente por el segundo espacio

A R T E R IA S R A D IA L Y

C U B IT A L

interóseo. Tiene todos los caracteres de las arterias interóseas dorsales, tal como aca­ bamos de describirlas. Impropiamente se la designa también con el nombre de dorsal d e l m etacarpo. i

8.a I n t e r ó s e a d e l p r i m e r e s p a c i o . — La interósea del primer espacio, general­ mente voluminosa (fig* 233, 5), se separa de la radial en el momento en que esta arteria va a atravesar el primer espacio interóseo para hacerse palmar. Análoga a la precedente, sigue a lo largo del primer espacio interóseo y se anastomosa amplia­ mente, en la extremidad inferior de éste, con la interósea palmar, que da, bifurcán­ dose, la colateral extern a d e l ín d ice y la colateral interna d el pulgar. Muy a menudo también estas dos colaterales proceden directamente de la interósea posterior; en este caso la interósea anterior queda muy reducida. RESUMEN DE LA RADIAL

Porción antebraquial. a) R . colaterales. Porción carpiana b) R. terminal .

Recurrente radial anterior. Ramos musculares. 3.0 Transversa anterior del carpo. 4 .° Radiopalmar (contribuye a formar el arco palmar superficial). Dorsal del pulgar. Dorsal del carpo. Interósea del segundo espacio. 8.0 Interósea del primer espacio. 5*° 6.° 7-°

................................... | Contribuye a formar e{ arco palmar profundo.

Variedades, — La radial nace rara vez más abajo del codo (origen bajo); por el contra­ rio, nace bastante a menudo más arriba del codo (origen alto), sea en el brazo, en la axila y hasta en el cuello. En este último caso sigue con frecuencia en el antebrazo un trayecto superficial. Atraviesa a veces, de atrás adelante, la expansión aponeurótica del bíceps. Se la ha visto (L a n g e r ) pasar a la cara profunda del bíceps para alcanzar el borde externo de este músculo; nosotros hemos observado una disposición semejante en un caso de apófisis supraepitroclear : la radial seguía al nervio musculocutáneo. Desde el punto de vista de su volumen, puede ser muy delgada y terminar en la muñeca o puede faltar por completo; en este caso es suplida, ya por la interósea anterior, ya por la cubital, o también por la arteria del nervio mediano, que está entonces más desarrollada que de ordinario. La arteria radial, en la muñeca, puede pasar por encima de los músculos abductor largo y extensor del pulgar. Puede también atravesar el segundo espacio interóseo para llegar a la región palmar. La recurrente radial anterior puede proceder de la humeral, de la cubital, de la inter­ ósea. Está bastante a menudo constituida por varios ramos separados. Se la ha visto, más desarrollada que de ordinario, dar origen a la recurrente radial posterior. La radiopalmar puede nacer más arriba que de costumbre, en el tercio medio y hasta en el tercio superior del antebrazo. En este caso, las dos arterias siguen juntas y descienden una al lado de la otra, o bien la radial pasa a la región dorsal del antebrazo, y sólo se en­ cuentra la radiopalmar. La radiopalmar puede ser muy delgada y aun faltar completamente. Por el contrario, puede, más desarrollada que de ordinario, dar origen a una o dos ar­ terias digitales. La dorsal del carpo y la interósea del segundo espacio pueden ser muy delgadas; en este caso son suplidas ya por la interósea posterior del primer espacio, ya por las perforantes procedentes de la región palmar.

B.

A rteria cubital

Rama de bifurcación interna de la humeral, la arteria cubital (figs. 230 y 235) es de ordinario un poco más voluminosa que la radial, de la que se separa formando un ángulo muy agudo. Se extiende desde el centro de la flexura del codo hasta el lado

302

ANGIOLOGÌA

interno de la región palmar, donde se anastomosa con la radiopalmar, rama de la radial, para constituir el arco palmar superficial. Algunos autores describen la porción de la cubital comprendida entre su origen y el nacimiento de las interóseas con el nombre de tronco cubitointeróseo . Este modo de ver concuerda con la embriología. El • tronco de las interóseas contiene, en efecto, el vaso axil. La cubital es en este caso una coH I S -2 lateral o, mejor, una de las ramas de bifurcaf flfl o ción del tronco cubitointeróseo. 1.° Dirección. — Oblicua hacia abajo y adentro en la mitad superior del antebrazo, la cubital toma una dirección sensiblemente vertical en todo el resto de su curso, aparte su porción terminal, que estudiaremos con los arcos arteriales de la palma de la mano. Su dirección en el antebrazo queda bastante bien indicada por las dos líneas siguientes: i.a, para el tercio superior de la arteria, por una línea oblicua hacia abajo y adentro que desde el cen­ tro de la flexura del brazo vaya a parar al borde interno del antebrazo, en el punto de unión de su tercio superior con su tercio me­ dio; 2.a, para los dos tercios inferiores, por una línea vertical que va de la base de la epitróclea al lado externo del hueso pisiforme. 2.° Relaciones generales.— Desde el pun­ to de vista de sus relaciones conviene dividir la cubital en tres porciones: una porción antebraquial superior, una porción antebraquial inferior y una porción carpiana. a) E n la parte superior d e l antebrazo (primera porción) la arteria cubital está pro­ fundamente situada debajo de una capa muscu­ lar, constituida por el pronador redondo, el pal­ mar mayor, el palmar menor y el flexor común superficial de los dedos (fig. 227). Descansa por detrás sobre el braquial anterior primero y lue­ go sobre el flexor común de los dedos. /3) E n la parte inferior d el antebrazo (se­ gunda porción) se desprende de la cara pro­ F ie. 234 funda de los músculos epitrocleares para ha­ Arterias del antebrazo, parte anterior. cerse relativamente superficial. Marcha enton­ 1, artería humeral. — 2, nervio mediano. — 3, colateral Interna inferior. — 4. cubital. — 6. ra­ ces (fig. 236, 12) entre el tendón del cubital dial. — 6. recurrente radial anterior. — 7, ramos musculares. — 8, radiopalmar. — 9, cubitopalmar. anterior, que está por dentro (y que la cubre — 1 0 . arco palmar superficial y b u s ramas digi­ tales. en parte), y el del flexor común superficial de los dedos, que está por fuera. Descansa por detrás sobre el pronador cuadrado. Por delante, sólo está cubierta por una doble hoja aponeurótica y por la p ie l: de estas dos hojas aponeuróticas, una, la hoja super­ ficial, no es otra que la aponeurosis de envoltura del miembro; la otra, la hoja profunda, está formada por la capa celulosa, más o menos engrosada en este sitio, que se extiende por delante del flexor común superficial de los dedos.

a

A R T E R IA S R A D IA L Y

C U B IT A L

y) En la muñeca (fig. 231), por fin (tercera porción) la arteria cu bital se desliza por d elante del ligam ento an u lar an terior del carpo, por fuera del pisiform e, y des­ ciende a la palm a d e la m ano para anastomosarse aq u í con la radiopalm ar. ■

3 .° Relaciones con los nervios. — L a arteria cu bital va acom pañada d e dos venas satélites y presenta, además, algunas relaciones im portantes con dos n erv io s: el m ediano y el cubital. E l mediano, en la flexura d el brazo, está situado por dentro d e la cu bital, la cruza luego en X , pasando po r delante de ella, y viene a colocarse a su lado externo, situación q u e conserva hasta la palm a de la mano. El cubital, situado igualm en te por dentro d e la arteria, está prim ero se­ parado de ella por la distancia q u e existe entre el 7 6 8 10 9 ii ÜSITÍj can al epitrocleoolecraniano y el centro de la flexura del brazo. L u ego se le aproxim a poco a poco a m edi­ da q u e desciende, la alcanza algo por encim a d e la parte m edia d el antebrazo, se adosa a su lad o interno y ya no la abandona. 4 .° D istrib u ció n . — L a arteria cu bital em ite en su trayecto numerosas ram as colaterales, q u e son, de arriba a b a jo : el tronco de las recurrentes cubitales, el tronco de tas interóseas, ramas musculares, la cu b ito dorsal, la transversal anterior d el carpo y la cubitopalmar. Sólo ésta se desprende de la región d e la m u ñ eca ; todas las demás nacen d el antebrazo.

F ie . 235 C o rte transversal d el antebrazo.

(E sta figura está destinada a mostrar i.° T r o n c o d e l a s r e c u r r e n t e s c u b i t a l e s . — E l las relaciones de la arteria cubital en el tercio medio del antebrazo y las vías tronco de las recurrentes cubitales (fig. «37, 5) nace de acceso a la arteria a este nivel.) 1, arteria cubital. — 2 , nervio cubi­ de la parte posterior d e la cu bital, m uy cerca d e su ta l. —- 3 . aponeurosia superficial — 4, cubital anterior que se adhiere al tabique origen ; se d irige en sentido transversal hacia fuera y emanado de la aponeuroais. — S, flexor se d ivid e casi inm ediatam ente después en dos ramas, superficial que no se adhiere al tabique aponeurótlco que lo separa del cubital anterior. — 6 , palmar menor. — 7. pal­ una anterior y otra posterior, m ar mayor. — 8 , flexor comün profundo. — 9 , nervio mediano. — 10 , cüblto. — a) L a recurrente cu bita l anterior asciende o b li­ 11 , ligamento interóseo. — 12 , piel y cuam ente hacia arriba y adentro, entre el pronador tejido celular subcutáneo. a. vía de acceso a la cubital : la fle­ redondo y el b raquial anterior. Sum inistra finos ra- cha Indica los planos que hay que atra* vesar (línea continua) o separar (linea mitos a estos dos m úsculos y, com o hem os visto a de puntos) para llegar a la arteria. propósito d e la hum eral, va a anastomosarse, en la cara an terior d e la epitróclea, con el ram o anterior de la colateral interna inferior rama d e la hum eral. ¡3) L a recurrente cu bita l posterior avanza prim ero por debajo d el flexor super­ ficial de los dedos. R odea lu ego el cúbito, asciende entonces a lo largo del can al ep itro­ cleoolecraniano, entre ios dos fascículos d e origen del cu bital anterior, y se anastomosa, detrás de la epitróclea, con el ram o posterior de la colateral interna inferior, con la colateral interna superior y tam bién con la recurrente radial posterior (figu­ ra 225, B). L a recurrente cu b ita l posterior se distribuye principalm ente por los m úscu­ los q u e la rodean. Sum inistra, además, a la región epitrocleoolecraniana algunos ramos articulares, periósticos y óseos.

s.° T r o n c o d e l a s i n t e r ó s e a s . — E l tronco de las interóseas nace igualm ente de la parte posterior de la cu bital, algo p o r debajo del tronco de las recurrentes. O b licuo hacia abajo, afuera y atrás, llega a la extrem id ad superior del espacio in ter­ óseo y se d ivid e en seguida en dos ram a s: la interósea anterior y la interósea posterior. a) Arteria interósea anterior. — L a arteria interósea anterior desciende entre el flexor com ún profun do de los dedos y el flexor prop io del pulgar.

A N G IO LO G IA

Llegada al pronador cuadrado, se desliza por debajo de este músculo, perfora de delante atrás el ligamento interóseo y termina en la región dorsal de la muñeca,

F ig ,

236

R egión anterior del antebrazo: capa subapon eurótica (T.-J.). 1. i ’ , colgajos cutáneo«, con una parte del tejido celular subcutáneo en bu cara profunda. — 2 , 2\ colgajo* aponeurótlcos, con loa vasos y nervios superficiales en su cara superficial. — 3, músculos epltrocíeares (pronador mayor, palmar mayor, palmar menor) incididos y ertnados bacía arriba, con 3’ , tendón Inferior del pronador redondo; 3 " , tendón del palmar m ayor; 3‘” , tendón del palmar menor. — 4, cubital an terio r.— 5 , flexor común super­ ficial de los dedos, con 8 ’ . b us tendones. — 6 . flexor común profundo. — 7 , flexor propio del pulgar. — 8 , pronador cuadrado. — 9, auplnador largo. — 10, primer radial externo. — 1 1 , arteria radial y nervio radial. — 12, arteria cubital y nervio cubital. — 13, arteria interósea y nervio interóseo. — 14, nervio mediano con su arteria. — 15. ligamento Interóseo.

305

A RTERIA S RADIAL Y CUBITAL

anastomosándose con los ramos ascendentes de la arteria dorsal del carpo, rama de la radial. Durante su trayecto la arteria interósea anterior emite un número considerable de ramos, que, teniendo en cuenta su dirección, podemos dividir en cuatro grupos, a áiaber: i.°, ramos in t e r n o s para el flexor común profundo de los dedos; 2.°, ramos externos, para el flexor propio del pulgar; 3.0, ramos posteriores o perforantes> que atraviesan a alturas variables el ligamento interóseo, para perderse en los músculos

F ig . 237

F ig . 238

A rterias d el co d o ; cara anterior.

Líneas d e dirección d e los arcos palm ares (im itada d e D e l o r m e ) (T .-J.).

1, arterial humeral. — 2 , arteria cubital. — 3, arteria radial. — 4 , colateral interna Inferior. — 5, tronco de las recurrentes cubitales. — 6 , recu­ rrente cubital anterior. — 7 , recurrente cubital pos­ terior. — 8 , tronco común de las interósea*. — 9 , interósea posterior. — 1 0 , interósea anterior. — 1 1 , recurrente radial anterior. — 12, 1 3 , ramos muscu­ lares.

i , arteria cubital. — 2 , radial. — 3 , cubltopalmar. — 4, arco palmar superficial. — 5 , radiopalmar. — 6, arco palmar profundo. — 7 , plalforme. — 8 , tubérculo externo del primer metacarplano. — 9 , arterias digitales. — 10 , ttonco de las colaterales del pulgar 7 del Indice. — 11, pliegue inferior de la m uñeca. — 12 , pliegue pal' mar Inferior, — 13* pliegue medio. — 1 4 , pliegue su­ perior.

profundos de la región postenor del aa, línea de abducción del pulgar. — bb, línea trazada desde el tubérculo del primer metacarplano basta la e x ­ antebrazo; 4.0, ramos anteriores, des­ tremidad Interna del pliegue palmar inferior. — ce, linea trazada desde un punto equidistante de la línea de abtinados al flexor común superficial de ducclón del pulgar y del pliegue Inferior de la muñeca. — dd, línea que va desde el borde Interno del plsltorme los dedos y al pronador cuadrado: en­ al segundo espado Inter digital. tre estos ramos anteriores hay uno que se dirige al nervio mediano y, con el nombre de arteria del nervio mediano, le acom­ paña hasta la muñeca. b) Arteria interósea posterior . — Atraviesa, inmediatamente después de su ori­ gen, el ligamento interóseo, penetrando en la región posterior del antebrazo. Des­ ciende entonces, más o menos flexuosa, entre los músculos superficiales y los múscu­ los profundos de la región, y se anastomosa, un poco más arriba de la muñeca, con la interósea anterior, que a este nivel se ha hecho también posterior. En su curso, la interósea posterior da a los músculos que la rodean, y muy par­ ticularmente a los músculos epicondíleos, numerosos ramos, de los cuales el más imn . — 11

AN G IO LOG ÌA

jo 6

portante es la a rteria r e c u r r e n te r a d ia l p o s te r io r . Esta arteria {fig. 225, 8), nacida en la parte más elevada de la interósea, sube oblicuamente hacia arriba y afuera entre 1 el ancóneo y el cubital posterior y va a anastomosarse, en la par­ te posterior del epicóndilo, con el ramo posterior de la colateral externa o humeral profunda, ra­ ma de la humeral. 3°

R

amos

m u scu lares.

—

Como la radial, la cubital, des­ cendiendo por la cara anterior del antebrazo, emite un número considerable de pequeños ramos sin nombre que se distribuyen por los músculos vecinos. 4.0 C u b i t o d o r s a l . — Esta rama, generalmente muy del­ gada, se desprende de la cu­ bital a 4 ó 5 centímetros por en­ cima de la muñeca. Oblicua ha­ cia abajo, adentro y atrás, ro­ dea el cúbito pasando por de­ bajo del tendón del cubital an­ terior y va a terminar en el dor­ so de la mano, donde se anasto­ mosa con la dorsal del carpo para constituir el a rco a rteria l d o r sa l ya descrito. 5 .0

T

ran sver sa

a n t e r io r

d e l c a r p o .—

F ie . 239 A rco palm ar superficial. 1 , arteria radial. — 2 , arteria c u b ita l.— 3 , radiopalm ar.— 4, cubitopalmar. — 5 , arco palmar superficial. — 6» primera digital. — 7 . segunda digital. — 8 , tercera digital. — 9 , cuarta digital. — 10 , colateral externa del Indice. — 1 1 , 11* 11, colaterales de los otros dedos.

Igualmente muy del­ gada, costea de dentro afuera el borde inferior del pronador cua­ drado y se anastomosa como ya hemos visto con una rama aná­ loga y de igual nombre proce­ dente de la radial.

6.° C u b i t o p a l m a r . — La cubitopalmar se desprende de la cubital a nivel del pisiforme. Inmediatamente después de su origen se hunde de delante atrás en medio de la masa muscular, que constituye la eminencia hipotenar. Después de haber dado al­ gunos ramos al aductor, al flexor corto y a l oponente del meñique, se dirige hacia fuera para alcanzar la región interósea. Por último se anastomosa directamente con la ter­ minación de la radial, constituyendo así con este último vaso el arco p a lm a r p r o f u n d o f que vamos a describir en el apartado siguiente. V a r ie d a d e s , — C om o la ra d ia l, la cu b ita l pu ed e nacer más abajo o más arriba q ue de ord in ario (origen bajo o alto). En el caso de origen a lto sigue casi siem pre en el antebrazo un trayecto su p erficial; a veces, sin em bargo, pasa po r d eb ajo del palm ar m enor. T e s t u t h a visto en un caso, quizá el único, nacer la arteria cu b ita l en e l cu arto in ferior d el brazo, atravesar el tabiq u e ínter m uscular interno y pasar con el n ervio cu b ita l detrás d e la epitróclea. C u an d o la cu b ita l es superficial, sus ram as colaterales proceden d e la rad ial o más

307

A RTERIA S RADIAL Y CUBITAL

bien d el tronco radiointeróseo. L a cu bital pu ed e ser m u y delgada; en este caso la suple una u otra d e las arterias del antebrazo. L a hem os visto en un caso term inar en el tercio inferior del antebrazo. P uede, por ú ltim o, faltar com pletam ente (dos casos d e B o u s q u e t ) . U n a u otra de las recurrentes cubitales pu ed e nacer directam ente d e la hum eral. Las dos interóseas pueden nacer aisladam ente. Su tronco se desprende a veces de la h u m e­ ral. Se h a visto en un caso bifurcarse la interósea en la m uñeca y term inar a la vez en la radial y en la cubital.

F i g . 240 C orte horizontal esquem ático de la m ano destinado a m ostrar las relaciones d e los arcos arteriales y las vias d e acceso a la palm a d e la m ano (T .-J.). 1, aponeurosla palm ar, c o n : 1 ’, el tabique Interno; 1 " , el tablQue externo que contiene en una especie de des* doblamiento los tendones flexores del índice y el primer lu m b rlcal; 1 ,M, la aponeurosis Interósea o profunda. — 2, músculos de la eminencia hlpotenar. — 3 , músculos de la eminencia tenar. — 4 , flexor propio del pulgar, con 4 ’ , su vaina serosa (vaina externa). ■— S, flexor superficial del índice, y 5 ’, flexor profundo.— 6 , flexor superficial del dedo medio, y 6 ’, flexor profundo. — 7 , flexor superficial del anular, y 7 ’, flexor profundo. — 8 , flexor super­ ficial del dedo meñique, y 8 \ flexor profundo. — 9 , 9 ’, 9 " , 9 , , , * lumbricales primero, segundo, tercero y cuarto. — 1 0 . vaina de los flexores ívalna Interna), c o n : 1 0 ’ , su porción pretendlnosa; 1 0 " , su porción intertendinosa; lO’ ’*, b u porción retrotendlnosa. — 1 1 , arco palm ar superficial. — 1 2 , arco profundo. — 1 3 , ram a profunda del cubital. — 14, aductor del pulgar. — 1 5 , interóseo dorsal. — 1 6 . interóseo palm ar. — 1 7 , tendones extensores. I , I I , m , IV , V, metacarplanos primero, segundo, tercero, cuarto y quinto. A, vía de acceso principal a la palm a de la mano (ligadura de los arcos palmares). — B , vía de acceso al arco profundo, por la cara dorsal de la mano, siguiendo el lado externo del Begundo metacarplaho. — G, vía de acceso al esqueleto y , después de resecado éste, al arco profundo.

L a arteria del nervio m ediano pu ed e nacer d e la cu b ita l y más rara vez de la hum eral y hasta d e la a x ila r; hem os observado un caso. Esta arteria está a veces m uy desarrollada y suple a las arterias vecinas, q u e en este caso son menos volum inosas q u e d e ordinario. Se la ve entonces descender a la palm a de la m ano, pasando lo más a m enudo por d eb ajo del ligam ento a n u lar, y term inar a llí, ya form ando el arco p alm ar superficial, ya desem bocando en u n a d e las ram as digitales d e este arco, o ya dand o a su vez origen a una o varias arte­ rias digitales. RESUMEN DE LA CUBITAL

a)

1.° T ro n c o d e las r e ­ currentes cu bitales .

R ecu rren te cu b ita l anterior. R ecu rren te cu b ita l posterior.

2.® T ro n c o de las in ­ teróseas .......................

Interósea anterior

R . colaterales.

-

R . m usculares. A rt. d el nervio m ediano.

Interósea posterior. 3 °

Ram os m usculares.

5 °

T ran sversa an terior d el carpo. C u b ito p alm ar (contribuye a formar e l arco palm ar profundo).

4-° C ubitodorsal. 6 .®

b)

R . term inal .

R . musculares. R ecurrente rad ial posterior.

C ontribuye a formar el arco palm ar superficial.

ANGIOLOGÍA

308

C.

Arcos palmares

Anastom osándose recíprocam ente en la palm a de la m ano, com o acabam os de ver, las dos ram as d e bifurcación d e la hum eral form an dos arcos, uno superficial y otro profundo.

1.° Arco palmar superficial. — E l arco palm ar superficial (fig. 239, 5) resulta de la anastomosis por inosculación de la cu bital con la radiopalm ar. A. S itu a c ió n . — Este arco está situado a un centím etro poco más o menos por debajo d el ligam ento a n u la r anterior del carpo, entre la aponeurosis palm ar m edia, que lo cubre, y los tendones d el flexor superficial de los dedos, cuya dirección cruza. T ie n e la form a de una curva irreg u lar con la concavid ad d irigid a hacia arriba. T o ­ pográficam ente corresponde con bastante exactitu d al espacio com prendido entre los pliegues palm ares prim ero y segundo (fig. 338). B . D is t r ib u c ió n . — E l arco palm ar superficial no em ite ninguna ram a po r su concavidad. D e su con vexid ad salen, po r el contrario, ram as bastante volum inosas llam adas arterias digitales. Estas ram as digitales son ordinariam ente cu atro; se las designa con los nombres de prim era, segunda, tercera y cuarta digitales, procediendo de d en tro afuera. Se d irigen irradian do hacia los cu atro prim eros dedos, a los que están principalm ente destinadas, sum inistrando en su trayecto algunos ram itos a los músculos lum bricales, a los tendones d e los flexores y a la piel d e la región palmar. a) L a primera digital, d irigida oblicuam ente hacia abajo y adentro, cruza el punto m etacar piano y va a form ar la colateral interna d el dedo m eñique. b) L a segunda digital desciende a lo largo d el cu arto espacio interóseo y se bifurca, u n poco más ab ajo d e las articulaciones m etacarpofalángicas, en dos ramas divergentes, las cuales constituyen la colateral externa d el dedo m eñ iqu e y la colate­ ral interna del anular. c) L a tercera digital sigue el tercer espacio interóseo y se bifurca del m ism o m odo en colateral externa d el anular y colateral interna d el medio. d) L a cuarta digital, po r fin, sigue el segundo espacio interóseo para form ar a su vez, bifurcándose, la colateral externa del m edio y la colateral interna d e l índice. e) E xiste a veces una quinta arteria digital, tronco com ún de la colateral externa del índice y d e la colateral interna d el pulgar; pero esta arteria procede en la m ayo­ ría d e los casos, ya d el arco palm ar profun do, ya d e la prim era interósea posterior. C. C o l a t e r a l e s de l o s d e d o s . — L as colaterales de los dedos son dos para cada un o de ellos, una interna y otra externa, y corren de arriba a b ajo sobre la cara a n te­ rior de las falanges, a cada lad o d e la vaina de los flexores. En su trayecto envían a la caTa palm ar y a la cara dorsal de los dedos num erosos ram os que se anastom osan entre sí en la lín ea axil. L legad as a la parte m edia de la últim a falange, la colateral in ­ terna y la colateral extern a de cada d ed o se reúnen form ando u n arco d irig id o transver­ salm ente y con la concavidad hacia arriba. D e la con vexid ad d e este arco salen ramos m uy finos q u e se pierden, parte en el p u lp ejo d el dedo, parte en la región subungueal. 2.° Arco palmar profundo. — E l arco palm ar profun do (fig. 241, 1’) resulta d e la anastomosis po r inosculación de la rad ial y la cubitopalm ar. A. S it u a c ió n . — Está situado profundam ente d elante del extrem o superior del m etacarpo y d e los espacios interóseos, d ebajo de los tendones flexores y d e la apon eu­ rosis palm ar profunda.

ARTERIAS RADIAL Y CUBITAL

B . D is t r ib u c ió n . — E l arco palm ar profundo, com o el superficial, describe una curva d e concavidad d irigid a hacia arriba. E m ite ramas a la vez por su concavidad, por su convexid ad y por su cara posterior. a) Por su concavidad em ite tres o cuatro ramos, cortos y delgados, q u e se d iri­ gen hacia arriba y se distribuyen po r la cara an terior d el carpo. ¡3) P or su convexidad em ite cuatro ram as más im portantes designadas con el nom bre de ar~

«

2

terias interóseas palmares. Estas arterias se d irigen hacia abajo,

4

óseo correspondiente, sum inis­ tran algunos ramos a los m úscu­ los interóseos y term inan en la raíz d e los dedos, anastomosándose con la arteria d igita l corres-

6

[

F ig . 241

Arco palmar profundo. 1, arteria radial, formando en 1 ’, el arco palmar profundo. — 2 , arteria cubital. — 3» Interósea anterior. — 4 , transversa­ les del carpo. — 5» radlopalmar. — 6 , cu b lto p a lm a r. — 7 , 8 , 9 , 10, primera segunda, tercera y cuarta interóseas palmares. — 11. arterias digitales seccionadas.— 12, una de laa arterias perforantea. — 13, 14, colateral externa y colateral Interna del pul­ gar. — 15. colateral Interna del meñique. — 16, colaterales de los otros dedos

Fie. «42 Anastomosis de las arterias de la muñeca vistas por su cara anterior (esquemática) (T.-J.). 1 , cubital. ■ — 2 , radial. — 3 , interósea posterior. — 4 , Interósea anterior. — 5 , dor­ sal del carpo. — 6 , cubltodorsal. — 7, trans­ versa del carpo. — 8, cubltopalmar. — 9 , radlopalmar. — 10, arco palmar profundo. — 11 , arco palmar auperf letal. a , radio. — b. cùbito. — c, carpo. — d i, rill. d i n ., e tc.. metacaTpianos primero, se­ gundo, tercero, e tc.

pondiente a n ivel d el pu n to en qu e esta últim a se bifurca. L a interósea d el prim er espado, siem pre más volum inosa qu e las otras, a l bifurcarse form a de ord inario la colateral externa d el índice y la colateral interna del pulgar, y a veces hasta la colateral externa d el pulgar. y) P or su cara posterior, el arco palm ar profun do sum inistra las perforantes: son ramos m uy cortos q u e atraviesan de d elante atrás el extrem o superior de los es­ pacios interóseos y, llegados a la región dorsal desem bocan en las interóseas dorsales, ramas d e la dorsal del carpo. N o hay más qu e tres perforantes, correspondientes a

ANGIOLOGÌA

los segundo, tercero y cuarto espacios; el prim er espacio no la tiene, o bien la radial, al pasar d e la región dorsal a la región palm ar, desem peña a q u í el papel de perfo­ rante. Las arterias perforantes, en lu ga r de nacer del arco palm ar profundo, pueden em anar d e las interóseas palm ares, en la inm ediata proxim id ad de su origen. N o term inarem os sin hacer n otar el núm ero verdaderam ente considerable de ramas arteriales que recorren la mano en todos sentidos y tam bién las numerosas anas­ tomosis, casi siem pre po r inosculación, qu e esas ramas arteriales presentan entre sí (figura 242). U n a disposición de esta clase nos exp lica la gravedad de las heridas arte­ riales d e la m ano y la necesidad que se im pon e a l ciru jan o, en caso de darse tal * eventualidad, de colocar una ligad u ra en cada uno d e los extrem os d el vaso dividido. resu m en

a) Arco

de los

Por su concavidad

arcos

palm ares

. | Ninguna rama. 1.* digital . | Colateral int. del dedo meñique.

palm ar

s u p e r f ic ia l .

2.a digital b)

A r c o palm ar PROFUNDO .

Por su convexidad

a) Por su concavidad . b) Por su convexidad . c) Por su cara posterior.

Colateral ext. del dedo meñique. Colateral interna del anular.

d ig ita l . |

Colateral externa del anular. Colateral interna del medio.

4.a digital . |

Colateral externa del medio. Colateral'interna del índice.

Ramos ascendentes o carpianos. Interóseas palmares. Perforantes.

Variedades. — La circulación de la palma de la mano está asegurada, como acabamos de ver, por dos sistemas: uno superficial y otro profundo. Estos dos sistemas son solidarios el uno del otro y hay como una especie de compensación en el desarrollo de cada uno de ellos: si el primero disminuye de importancia, el otro se exagera y viceversa. Esta observa­ ción general nos explica el mayor número de anomalías que presentan los arcos palmares. a) El arco superficial puede ser doble, porque cada una de sus arterias constitutivas, la radiopalmar y - la cubital, se bifurca y existe entre ambas arterias una doble anastomosis. Por el contrario, el arco puede faltar (muy frecuente); pero esta ausencia del arco palmar comporta modalidades muy numerosas. He aquí las que se observan más a menudo: 1.®, la radiopalmar falta o se agota en la eminencia tenar; las cuatro digitales proceden entonces de la cubital; 2.®, la radiopalmar y la cubital no se anastomosan, pero una y otra están muy desarrolladas y suministran cada una cierto número de digitales; 3.®, la cubital se agota en la eminencia hipotenar; la radiopalmar, muy desarrollada, suministra las cuatro digitales; 4.a, no existiendo el arco a causa de la ausencia de una de las arterias que lo constituyen, cierto número de digitales pueden proceder, ya de la interósea anterior, ya de una media muy desarrollada; 5.®, hasta aquí, el sistema superficial, aunque varíe en su disposición, ha conservado toda su importancia; en otro orden de hechos, puede ate­ nuarse y suministrar sólo cierto número de digitales; 6.a, finalmente, el sistema superfi­ cial puede faltar por completo, por no existir sus dos arterias constitutivas o por terminar una y otra en las masas musculares de las eminencias tenar e hipotenar; en estos casos, las digitales proceden del sistema profundo, más desarrollado que de ordinario. @) El arco profundo puede a su vez disminuir de importancia y hasta desaparecer com­ pletamente; sus ramas proceden entonces, ya del sistema superficial, ya del sistema dorsal.

9. Vías anastomóticas del miembro superior Modo de establecerse la circulación después de ligadura del tronco principal en diferentes puntos 1.° Vía arterial principal del miembro superior. — L a vía arterial p rin cipal es única en el hueco supraclavicular, en la axila y en el brazo (arterias subclavia, a x ila r

VÍAS ANASTOMÓTICAS DEL MIEMBRO SU PER IO R

y hum eral). Es triple en el antebrazo. Situadas en el plano anterior del antebrazo, la radial y la cu bital son las vías principales. U n a tercera vía, m enos desarrollada, está, constituida po r las interóseas anterior y posterior. En la m ano, un sistema de doble * vía, los arcos palm ares, asegura la vascularización de la palm a y d e los dedos. Señalemos la frecuencia de num erosas anom alías de esta vía principal, que, en ciertos casos, pueden desem peñar un papel feliz o desgraciado en el restablecim iento de la circulación, según sea la altu ra d el segm ento liga d o : desdoblam iento de la arteria axilar, nacim iento d e la rad ial o de la cu bital en el brazo; sin h ab lar d e las anom alías de las colaterales, anom alías por exceso o por defecto. Zé° V ía s s e c u n d a ria s . — Son las que entran en ju eg o en el caso de obliteración de la arteria principal, sea q u irú rgica o patológica, y au n es necesario q u e estas co la ­ terales no estén lesionadas por un traum atism o extenso o por lesiones obliterantes (arteriosclerosis). Estas vías secundarias están representadas: 1.° P or anastomosis por inosculación de las arterias periarticulares con los vasos supra y subyacentes; 2.° Por las anastomosis retiform es intram usculares (véase tom o I); g.° P or las anastomosis d e las redes cutáneas con las arterias profundas (m úscu­ los, aponeurosis, hueso y periostio); 4.0 P or las anastomosis d e los vasos d e los nervios. En el vivo hay q u e tener en cuen ta el factor fisiológico ( L e r i c h e y P o u c a r d ) : vasom otricidad, presión sanguínea, viscosidad sanguínea, papel de la infección, etc. N o es menos cierto que la anatom ía sum inistra inform aciones de la m ayor im por­ tancia. N os indica las condiciones m ecánicas, estáticas, indispensables a l restableci­ m iento de una circulación interru m pid a en la canalización principal. D esde hace m ucho tiem po, los cirujanos han insistido en las zonas llam adas «peligrosas» y el papel desem peñado po r las anastomosis por inosculación, siendo éstas para ellos el factor principal. D esde hace años, gracias a los trabajos d e L e r j c h e y P o l j a r d , de S a n t o s d 'E . M o n i z , las investigaciones experim entales y los nuevos m étodos de inves­ tigación clín ica (arteriografía en el vivo) han perm itido darse cuenta del papel im ­ portante de las redes intram usculares (anastomosis retiform es, colaterales directas neoformadas d e L u ig i Porta) en el restablecim iento circulatorio, en la fase precoz y la fase tardía, así com o d el papel del sistema nervioso vegetativo. A lgu n os de estos autores han relegado a ú ltim o térm ino el papel de las anastomosis param usculares, anastomosis po r inosculación, declarando su rareza o su insuficiencia. Las investiga­ ciones de S a l m ó n sobre la vascularización de los m úsculos d e la piel y sobre las vías anastomóticas arteriales de los m iem bros después de ligad u ra en el cadáver (inyeccio­ nes escalonadas y radiografías) han dem ostrado que estas anastomosis por inosculación eran tan im portantes com o pretendían los antiguos anatomistas. E studiando el m iem ­ bro superior, recordarem os, en una vista de conjunto, el asiento de éstas y su papel. El sistema subclavio, gracias a sus colaterales, está abundantem ente anastomosado con las colaterales de la a xila r po r la red periescapular y las arterias de los m úsculos del cinturón torácico, del tórax y del hom bro. Anatóm icam ente, la ligadura d el tronco de la arteria subclavia no im p id e la repleción de todo el sistema arterial d el m iem bro superior, sea cual fuere el punto donde se ha aplicado esta ligadura. L a resección par­ cial del tronco de la arteria subclavia sólo puede ser peligrosa si interesa una o varias colaterales im portantes, en particu lar la vertebral, el tronco tirobicervicoescapular o la m am aria interna. L a resección total d el tronco de la arteria subclavia y de sus ramas es incom p ati­ ble con un restablecim iento circu latorio suficiente d el m iem bro superior (S a l m ó n ). L a ligadura de la axilar en su origen, por d ebajo d e la clavícula, n o im pide la repleción de todo el sistema circu latorio d el m iem bro su p erior: la acrom iotorácica,

a n g io l o g ìa

la escapular inferior y las circunflejas constituyen una magnífica red anastomótica, de función derivativa suficiente. En cambio, la resección o la ligadura de la axilar en el segmento inferior con la supresión de las circunflejas rio permite la repleción total. Las arterias circunflejas reúnen la red de los escapulares a la arteria humeral por anastomosis por inosculaciones paramusculares e intramusculares. Como dijo justamente Salm ó n , existe en la porción axilobraquial una zona pobre en arterias y la supresión de las circunflejas destruye la red anastomótica entre las escapulares y la arteria humeral. Además, la supresión de la circunfleja posterior suprime la importante anastomosis paraLricipital que la une con la red de la humeral profunda. La ligadura de la arteria humeral no dificulta la repleción del antebrazo y de la mano, a no ser que las arterias musculares (recurrente radial o arteria de los epicondíleos de S almón ) estén ligadas o suprimidas por un traumatismo. Este ejemplo de­ muestra claramente el papel de las arterias musculares anastomosadas con la humeral profunda y la colateral interna inferior de la humeral. La ligadura de la arteria radial o de la arteria cubital no impide en modo alguno la repleción de las arterias del antebrazo y de la mano.

A RTICU LO III

RAM AS QUE NACEN DE LA PO RCION T O R A CICA DE L A AORTA La porción torácica de la aorta emite un gran número de ramas, unas treinta aproximadamente, que distinguiremos eii cuatro grupos: l i #, arterias bronquiales; s.°, esofágicas medias; 3.®, mediastinicas posteriores; 4.0, intercostales aórticas.

1.

A rterias bronquiales

1.“ Número. — Las arterias bronquiales, llamadas con justicia arterias nutricias del pulmón, son tan variables por su origen como por su número. Según H a l l f .r , cuya descripción se funda en el examen de veinticinco individuos, existen de ordinario tres arterias bronquiales, dos en el lado izquierdo y una solamente en el lado derecho (para más detalles, véase Pulmones, tomo III). 2.® Origen. — Estas tres arterias nacen con la mayor frecuencia de la porción más elevada de la aorta torácica, ya aisladamente, ya por troncos comunes. La bronquial derecha procede también a menudo del cayado de la primera intercostal aórtica. En un caso indicado por H a l l e r , las arterias bronquiales se desprendían por un tronco común de la subclavia. 3.» D istribución. — Cualquiera que sea su origen, las arterias bronquiales, al llegar a la cara posterior del bronquio correspondiente, se dirigen á lo largo de esa cara hacia el hilio del pulmón, donde volveremos a encontrarlas ál estudiar este ór­ gano (véase Pulmones). Antes de penetrar en la masa del pulmón, las arterias bronquiales emiten en su trayecto varios ramitos, dstinados a los bronquios, al esófago, al pericardio y a los ganglios linfáticos vecinos.

2.

A rterias esofágicas m edias

Las arterias esofágicas medias, en número de cinco o siete (fig. 243, 11), se des­ prenden sucesivamente, y a alturas variables, de la cara anterior de la aorta torácica.

ARTERIAS INTERCOSTALES AÓRTICAS

3*3

Luego se dirigen al esófago y se distribuyen por las paredes de este órgano, anastomosándose: i.°, por arriba, con las esofágicas superiores, ramas de la tiroidea inferior; 2.0, por abajo, con las esofágicas inferiores, ramas de la diafragmática inferior y de la coronaria estomáquica.

3.

A rterias m ed iastínicas posteriores

Se designa con este nombre un grupo, numéricamente muy variable, de ramitos que nacen asimismo en la cara anterior de la aorta descendente y se pierden en el

9

13

Fie. *43 Porción sup erior de la ao rta to rácica, con sus ram as. 1, 2. aorta, con 2, válvulas sigmoideas ; 3. seno de Valsa!va ; 4, seno mayor de la aorta. —- 5, tronco braqulocefálico. — 6. carótida primitiva. — 7, subclavia y sus ramas. — 8, Intercostal superior que cace en la cara poste­ rior de la subclavia por un tronco oomún con la cervical profunda. — 9, Intercostales aórticas. — 10, ramos bron­ quiales. — 11 arterias esofágicas medias. — 12, tráquea. — 13, esófago.

mediastino posterior, en las pleuras, en el pericardio, en los ganglios linfáticos, y hasta (arterias diafragmáticas posterosuperfores) en los pilares del diafragma.

4.

A rteria s intercostales aórticas

1.° N úm ero.— arterias intercostales (fig. 243, 9), llamadas asi porque reco­ rren de atrás adelante los espacios intercostales, son doce en cada lado (S cem m er in c , W e b e r ), ocupando la primera el primer espacio intercostal y caminando la duodécima, con el duodécimo nervio intercostal, por debajo de la duodécima costilla.

3 *4

ANCIOLOGÍA

2.° Modo de origen. — De estas doce arterias intercostales, las dos o tres prime­ ras proceden, como ya hemos visto antes, de la intercostal superior, rama de la subclavia. La aorta torácica emite todas las demás, es decir, las diez o nueve últimas, llamadas por esta razón intercostales aórticas. Estas intercostales aórticas nacen regularmente de la cara posterior de la aorta, casi sietapre a 2 ó 3 milímetros una de otra. Más rara vez proceden de los troncos comu­ nes a dos arterias próximas. Las primeras intercostales se dirigen primero oblicua­ mente afuera y arriba. Las siguientes se hacen horizontales; por último, las más infe­ riores son ligeramente oblicuas afuera y abajo.

F i g . 244

Distribución de las arterias intercostales (semiesquemática). {Se y« la arteria en una sección horizontal del tórax que pasa por el borde inferior de una costilla ; segmento superior del corte ylsto por su cara inferior.) 1, vértebra dorsal. — 2, costilla, vista anteroiníerlor. ■*— 3, músculos espinales, vistos en conjunto en una sección horizontal. — 4, aorta torácica. — S, arteria intercostal. — 6, rama Intercostal propiamente dicha. ■— 7, rama dorsoespinal, con 3 , su ramo espinal que penetra en el agujero de conjunción; 9, su ramo dorsal que te dirige & los músculos espinales. — 10. colateral posterior (ramo perforante posterior) de la rama Intercostal.

Para fijar la dirección de las arterias intercostales, P o i r i e r señaló en el esqueleto su origen. He aquí los resultados de sus investigaciones: la arteria del cuarto espacio nace a la altura del borde inferior de la quinta vértebra dorsal (Ds); la del quinto, en el borde superior de D *; la del sexto, en el borde inferior de D 6; la del séptimo, en medio de D T; la del octavo, en medio de D 8; la del noveno, en medio de D 9, pero algo más cerca del borde inferior; la del décimo, a la altura de la décima, entre D* y D 10; la undécima, a 2 centí­ metros por encima del origen de la diafragmática inferior; la duodécima, a un centímetro por encima de la arteria renal.

Por lo demás, se alojan profundamente en los canales transversales de los cuerpos vertebrales, por detrás del gran simpático y de la pleura. 3.° Dimensiones; relaciones. — El volumen de las intercostales es sensiblemente igual a la izquierda y a la derecha; los hechos observados no justifican la hipótesis, admitida todavía por algunos anatomistas, de que las intercostales derechas dominan en volumen sobre sus homologas del lado izquierdo. No sucede lo mismo desde el punto de vista de su longitud y relaciones: situada la aorta torácica a la izquierda de la línea media, las intercostales derechas son naturalmente más largas que las inter­ costales izquierdas. Esto es sobre todo cierto respecto de las intercostales superiores. A partir del séptimo espacio la aorta es casi media y la diferencia de longitud entre las intercostales derechas e izquierdas es menos sensible.

A R TER IA S IN TER C O STA LES AÓRTICAS

3*5

Además, las intercostales derechas, obligadas a atravesar la línea media para llegar a su campo de distribución, cruzan sucesivamente en su trayecto el esófago, el conducto torácico, la vena ácigos mayor y el cordón simpático del lado derecho. Las intercostales izquierdas se contentan con cruzar el cordón simpático correspondiente y la vena ácigos menor. El cordón simpático está siempre situado por delante de las intercostales.

4.° Distribución. — La distribución de las ramas intercostales es igual en todas estas arterias. En su trayecto desde la aorta hasta los agujeros de conjunción dan algu­ nos ramitos a las vértebras sobre las que pa­ 2 3 san. Luego, una vez llegadas a los agujeros de conjunción, se dividen cada una en dos ramas: una anterior y otra posterior. i.° R am a p o s t e r i o r . — La rama posterior, llamada comúnmente rama dorsoespinal, se dirige hacia atrás y se divide casi en segui­ da en dos ramos: un ramo espinal y un ramo dorsal. a) Ramo espinal. — El ramo espinal o vertebromedular penetra por el agujero de conjunción correspondiente y llega al con­ ducto raquídeo, en el cual termina, en parte en los cuerpos vertebrales y en parte en la me­ dula y las cubiertas de la misma (véase M e­ dula) . b) Ramo dorsal. — El ramo dorsal o musculocutáneo, continuando el trayecto de la rama dorsoespinal, se dirige al espacio inter­ 5 transverso correspondiente, donde se divide F lg. 245 ordinariamente en dos ramos: uno interno y Arterias profundas de la espalda. otro externo. 1, apófisis espinosas. — 2, músculo transverso espinoso. — 3, músculos supracost&les. — 4, müaco­ a) El ramo externo, m u sc u la r pasa por lo sacrolumbar, separado hacia fuera. — 5, liga­ mento transversocostal posterior. — 6, ligamento fuera del ligamento transversocostal superior transversocostal superior. y llega al canal vertebral. Se introduce en el intersticio que separa el dorsal largo del sacrolumbar y desaparece en ambos músculos. ¡3) El ramo interno, musculocutáneo, desemboca en el canal vertebral pasando por dentro del ligamento transversocostal. Es más voluminoso que el ramo interno; también es más extenso. Después de suministrar algunos ramitos a las láminas verte­ brales y a los ligamentos amarillos que las unen, penetra entre el dorsal largo y el transverso espinoso, suministra numerosos ramos a estos dos músculos y llega al vértice de la apófisis espinosa; aquí perfora el trapecio y llega a la piel, donde termina. Estos ramos subcutáneos, muy numerosos, pero muy delgados, se anastomosan, por una parte, con sus similares del lado opuesto, y por otra, con los ramos perforantes laterales de las intercostales propiamente dichas.

2.0 R a m a a n t e r i o r . — La rama anterior o arteria intercostal propiamente dicha, mucho más voluminosa que la precedente, se dirige hacia fuera al espacio intercostal correspondiente, que recorre en su mayor extensión. La arteria alcanza la costilla por su ángulo vertebral o ángulo posterior. Antes de llegar a este ángulo cruza la parte posterior del espacio de abajo arriba (parte supe­ rior). En este segmento posterior del espacio se desliza entre la fascia endotorácica que

3*6

AN GIO LOGÌA

tapiza la pleura parietal y la membrana intercostal externa posterior que la separa de las fibras del intercostal externo (fig. 246). Alcanza en seguida, en compañía de la vena, el borde inferior excavado en canal de la costilla superior; el nervio está aun

C orte horizontal esquem ático d e un espacio intercostal (según C a r r i e r e ) . 1, músculo intercostal externo. — 2 . aponeurosís intercostal externa posterior. — 2 ’, aponérnosla intercostal ex­ terna anterior. — 3 , músculo intercostal medio. — 4 , músculo intercostal interno. — 5 . fascla endotor&clca. — 6, pleura parietal. — 7 , arteria intercostal. — 8 , en línea de puntOB, la ram a inferior de la arteria intercostal. — 9, ar­ teria m amarla interna. — 1 0 , anastomosis entre la Intercostal posterior y la intercostal anterior. — n , nervio in ter­ costal. — 1 2, ram o perforante parietal lateral. — 1 3 , terminación anterior del nervio intercostal. aa. bb, ce, dd . direcciones según las que se toan practicado los cortes representados en la figura 2 4 7 .

distante de la arteria en este punto. Más lejos la arteria se sitúa entre el intercostal interno y el intercostal externo; el nervio ha venido a reunirse con el vaso y el paquete vasculonervioso se dispone del modo siguiente: vena encima, arteria en medio, nervio debajo. Más lejos, es decir, en la porción media del espacio, aparece el intercostal medio; la arteria se desliza entonces entre este último músculo y el intercostal interno

A R T E R IA S

IN T E R C O S T A L E S

A Ó R T IC A S

3»7

(figura 247). Conserva esta situación en el canal subcostal, quedando entre los dos músculos hasta la parte anterior del espacio. En este punto la arteria, muy disminuida de calibre, se aleja de la costilla o más bien del cartílago costal; se corre, pues, el riesgo de lesionarla, en el curso de una punción, más fácilmente por delante que por detrás. Desde el punto de vista de sus relaciones se halla comprendida entre el inter­ costal medio y la fascia endotorácica. Term ina anastomosándose con las ramas inter­ costales de la mamaria interna. En su trayecto semicircular alrededor del tórax, las arterias intercostales sumi­ nistran numerosos ramos a las costillas, a los músculos intercostales, a la pleura y al tejido celular subpleural.

F ig . 247 Cortes verticales esquem áticos d e un espacio intercostal practicados según las líneas aaf bby cc, dd, d e la figu ra 246. C oncepción actual. A . 1, costilla superior. — 2 , costilla inferior. — 3 , músculo Intercostal externo. — 6, membrana intercostal externa. — 8 , fascia endotorácica tapizada de la pleura, — 9 , vena Intercostal. — 1 0 , arteria intercostal. — 1 1 , nervio intercostal. B . 1 , costilla superior. — 2, costilla inferior. — 3 , intercostal externo. — 5 , intercostal interno. — 8 , fascia endotorácica tapizada de la pleura. — 9 . 10 , 1 1 , vasos y nervios intercostales. O. 1 , costilla superior. — 2 . costilla. Inferior. — 1 ', 2 ', canal subcostal. — 3, intercostal externo. — 4 , inter­ costal medio, — 5. intercostal interno. — 8 , fascia endotorácica tapizada de la pleura. — 9, 1 0 , 1 1 . vasos y ner­ vios intercostales. D. 1 , cartílago costal superior. — 2 , cartílago costal inferior. — 4 , intercostal medio. — 7 , aponeurosis in ter­ costal externa a n te rio r.— 8 , fascia endotorácica tapizada de la pleura. — 9, 1 0 , 1 1 , vasos y nervios intercostales, — 1 1 ', ram a Inferior de la arteria intercostal.

Se observa casi constantemente un ramo largo y delgado (arteria supracostal de algunos autores) que se desprende de la arteria intercostal en el momento de su paso por debajo del músculo intercostal interno, llega al borde superior de la costilla que está debajo y se distribuye, después de un trayecto variable, por el periostio de esta costilla y por los músculos que en ella se insertan. Estos ramos supracostales, cuando están más desarrollados que de ordinario, se extienden hasta la parte anterior del espacio intercostal y allí se anastomosan, como la misma intercostal, con las inter­ costales anteriores de la mamaria interna: puede realmente decirse, en estos casos, que el espacio intercostal se halla recorrido por dos círculos arteriales, uno superior (representado por la intercostal propiam ente dicha ) y otro inferior (representado por la arteria supracostal), que, naciendo los dos, atrás, de un mismo tronco, se anas­ tomosan los dos, delante, con las ramas anteriores de la mamaria interna. Además de las colaterales citadas, las arterias intercostales emiten hacia fuera dos ramos perforantes: uno posterior y otro lateral. El ramo perforante posterior (fi­ gura 544, 10) se separa de la intercostal propiamente dicha muy cerca de su origen,

ANGIOLOGÌA

3*8

perfora la Intercostal externa algo por fuera del vértice de la apófisis transversa, atra­ viesa el sacrolumbar o bien cruza su borde externo y llega al tejido celular subcu­ táneo, donde se ramifica. Este ramo perforante posterior es muy variable en sus di­ mensiones. Es a menudo remplazado por un ramo de la rama dorsoespinal. El ramo perforante lateral se separa de la intercostal en la parte media del espacio, a nivel de la línea axilar. Después de atravesar de dentro afuera el músculo intercostal exter­ no, va a distribuirse a los músculos y tegumentos del tórax. Sus ramificaciones se anastomosan constantemente con las ramas torácicas de la arteria axilar, en particular con la mamaria interna. Conviene añadir, respecto a la distribución de las intercostales, que las intercos­ tales inferiores (las cinco o seis últimas) suministran a los fascículos costales del dia­ fragma cierto número de ramas que se anastomosan con las diafragmáticas superiores o inferiores. Asimismo la segunda y la tercera intercostales, en la mujer, envían a la mama ramas a menudo muy voluminosas. C r u v e il h ie r las ha visto de igual volumen que la radial en una mujer fallecida durante la lactancia. RESUMEN DE LAS INTERCOSTALES AÓRTICAS

a)

R. vertebrales.

R. colaterales

R. vertebral. R. medular.

R. espinal R. dorsoespinal

. R. dorsal .

b)

R . terminales .

. R. intercostal

.

R. musculares. R. cutáneos. R. R. R. R. R.

musculares. óseos. pleurales. mamarios. cutáneos.

V ariedades. — El número de intercostales aórticas puede aumentar o dism inuir: í.°, se» gún que el número de intercostales superiores disminuya o aumente; 2.°, según que el nú­ m e r o de espacios intercostales aumente o disminuya (puede haber trece costillas u once solamente). Las arterias intercostales pueden abandonar el surco de la costilla y discurrir por La parte media del espacio intercostal. Se han visto algunas intercostales cruzar oblicuamen­ te la cara interna de una costilla para alcanzar el espacio intercostal vecino. Dos o tres arterias vecinas del mismo lado pueden nacer de un tronco común. La última intercostal suministra a veces la primera lumbar. La rama dorsal y la rama espinal pueden nacer ais­ ladamente. P a t e r s o n ha visto desprenderse de la cara posterior de la aorta, a la altura del borde superior de la quinta dorsal, una rama supernumeraria que se dirigía hacia el cuarto espacio intercostal y allí cambiaba de dirección para hacerse ascendente. Pasaba por entre el cuello de las costillas y las apófisis transversas correspondientes hasta la primera costilla. Más allá se conducía como una cervical profunda.

A R T IC U L O IV

RAMAS QUE NACEN DE LA PORCION ABDOMINAL DE LA AORTA En su porción abdominal, la aorta emite dos órdenes de ramas: ramas parietales, que están destinadas a las paredes del abdomen, y ramas viscerales, que por su número y volumen se hallan en relación con la importancia de las visceras que contiene la ca­ vidad abdominal. A las ramas parietales pertenecen: la diafragm ática in ferio r y las lum bares . Las ramas viscerales comprenden: el tron co celiaco, la m esentérica superior, la capsular m edia, la renal, la g en ita l (esperm ática en el hombre, uteroovárica en la mujer) y la m esentérica in ferio r (fig. 248).

A R TER IA S DIAFRAGMÁTICAS IN F E R IO R E S

3 *9

Consideradas desde el punto de vista de su emergencia del tronco arterial, estas diferentes arterias pueden también ser divididas en tres grupos, a saber: 1.° Arterias que nacen de la cara anterior de la aorta: la diafragm ática inferior, el tronco celiaco, la m esenterica su p erior , la g en ita l y la m esenterica inferior. 2.° Arterias que nacen de la cara lateral de la aorta : la capsular m edia y la renal. 3.0 Arterias que nacen de la cara posterior de la aorta : las lumbares. Sólo describiremos aquí las arterias parietales, remitiendo a la E s p l a c n o l o g í a , tomo IV, para el estudio de las arterias viscerales. Estas han adquirido en la actualiAO KTA T O R Á C I C A ------------

Diafragmática inferior

— —

-

Capsular superior

Tronco celiaco

Capsular medís

Hepática

^ —

Mesentèrica superior

Coronarle estomáqutca. Esplénlca

Bensì

Capsular inferior

Es permá t i c a . ____

N------ Lumbar

AOSTA ABDOMINAL

I l ia c a

Di afr agm a

----- Mesentérlca inferior

f r im x t it a

— -

F ig .

SACRA MEDIA

248

Esquema que representa las ramas de la aorta abdominal. (Igual disposición que en la figura siguiente.)

dad tal importancia anatómica y quirúrgica que es imposible separar su descripción de la de los órganos que irrigan.

1.

A r t e r ia s d ia f r a s m á t ic a s in fe r io r e s

1 .° O r ig e n . — En número de dos, una derecha y otra izquierda, nacen ora de un tronco común, ora aisladamente. Su origen se lfcce directamente por encima del tronco celiaco, a veces del mismo tronco celiaco. El tronco común tiene 15 milíme­ tros de longitud por 5 milímetros de diámetro aproximadamente. Se dirige por delante de la aorta de arriba abajo y de izquierda a derecha, y se divide en dos ramas, una derecha y la otra izquierda, que se deslizan entre la cara inferior del difragma y el peritoneo.

2.° T r a y e c t o y d is tr ib u c ió n . — a) A rteria diafragm ática derecha. — En general algo más corta que la izquierda, se dirige al principio en sentido transversal, luego oblicuamente hacia arriba y a la derecha, en dirección a la parte posterior del orificio de la vena cava inferior, describiendo una curva de concavidad derecha. Termina, después de haber abandonado algunas colaterales, por tres ramas.

320

ANCIOLOCÍA

a) Colaterales. — Estas ir r ig a n : i.°, la parte posterior derecha del diafragm a y se anastom osan con las intercostales; 2 °, la parte posterior del centro frénico. O tras co la ­ terales v a n ; a la cápsula suprarrenal, constituyendo las arterias capsulares superiores,

Fie. 249 Diafragma. Origen de las venas ácigos. Arterias diafragmáticas inferiores. 1, aorta. — 2 . tronco celíaeo. — 3, 3 ’ , arterias diafragm áticas inferiores derecha e Izquierda. — 4 , 4 ', ramas Internas derecha e Izquierda. — 5* 5*. ram as externas derecha e Izquierda. — 6 , vena cava inferior. -— 7 , vena re­ nal Izquierda. — 8 , circulo arterial pericardlaco. — 9 , vena lumbar ascendente derecha que se reúne con 1 2 , duo­ décima vena Intercostal, para form ar la raíz externa de la ácigos mayor. — 9 ', vena lumbar ascendente Izquierda que se reúne con 1 2 a, para formar la raíz externa de la hemlácUros. — 10 , vénula que forma la raíz Interna Incons­ tante de la hemlácl¿os. — 11, anastomosis aclgocava (raíz interna Inconstante de la ácigos mayor). — 1 3 , cava inferior. — 1 4 , esófago. — 1 5 , cisterna de Pecquet. —- 16 , conducto torácico.

num erosas arteriolas filiform es apretadas unas con las otras a m anera d e dientes d e un pein e; a la cara posterior del ló b u lo derecho d el hígad o y a l lób u lo de Spiegel (ramos hepáticos); a l páncreas (ramos pancreáticos de H a ller).

ARTERIAS LUMBARES

$21

¡3) Term inales. — D e calib re sensiblem ente igual, las tres ram as so n : posterior, m edia y anterior. L a rama posterior e interna irriga la parte posterior d e la cúpula. L a rama media pasa po r el lad o derecho d el orificio d e la vena cava inferior, por debajo de la cin tilla sem icircular inferior. D e aq u í un ram o vertical perforante qu e sigue a l frénico derecho e irriga no solam ente el diafragm a, sino tam bién el pericar­ dio. O tros ramos se distribuyen po r la zona derecha d el centro frénico, así com o por la parte derecha d el diafragm a. L a rama anterior (ausente en u n tercio d e los casos) describe una cu rva q u e abarca la parte derecha d el orificio esofágico. Se dis­ tribuye por el centro frénico y la parte an terior y an terolateral izqu ierd a d e l d ia ­ fragm a. b) A rteria diafragmática izquierda. — V er acalm en te ascendente en su origen, esta arteria llega al borde izquierdo del orificio esofágico, en don d e se d ivid e en dos ram a s: una posterior y otra anterior. a) Colaterales. — Señalem os ante to d o : i.°, colaterales diafragm áticas para los pilares y la parte posterior d el m úsculo; *.°, las arterias capsulares superiores iz­ quierd as; g.°, u n ram o gastroesofágico destinado a la cara posterior d el esófago y a la tuberosidad m ayor d el estóm ago. ¡3) Term inales. — L a rama posterior irriga la parte posterior izqu ierd a d el d ia ­ fragm a y la rama anterior paraesofágica, el cen tro frénico y la parte anterolateral iz­ quierda de la cúpula. RESUMEN DE LAS DIAFRAGMÁTICAS IN FERIORES

a)

Ramas parietales.................... | R. díafragmáticos I R. esofágicos.

b) Ramas viscerales.................... j | ( A, capsular superior. Variedades. — Una de las diafragmáticas, y aun las dos, pueden nacer de la aorta por debajo de la mesentérica superior. Pueden existir una o varias diafragmáticas accesorias, procedentes, según los casos, de la aorta abdominal, del tronco celiaco, de la coronaria estomáquica, de la renal, de la primera lumbar, de la mesentérica superior, de la espermática. La arteria diafragmática inferior izquierda envía, en ciertos casos, ramos bastante desarrolla­ dos al cardias y a la tuberosidad del estómago (G ia co m ini , Sp e r in o ). Puede suministrar un ramo hepático (C r u v e il h ie r ) .

2.

A r te r ia s lu m b a r e s

1.° O r ig e n y tr a y e c to . — A nálogas a las intercostales aórticas, cuya serie c o n ti­ núan, las arterias lum bares (fig. 550, 16, 17) nacen aisladam ente, más rara vez po r troncos comunes, d e la cara posterior d e la aorta abdom inal. D esde aq u í se d irigen en sentido horizon tal a los espacios q u e dejan em re sí las apófisis transversas o ap én ­ dices costiforraes d e las vértebras lum bares, y d e esta m anera term inan exactam ente com o las intercostales, sum inistrando cada una de ellas dos ram as term inales. 2 .° N ú m ero. — H ay cinco espacios intertransversos y existen igualm en te cinco arterias lum bares, q u e se designan con el nom bre d e primera, segunda, etc., contando de arriba abajo. Señalemos q u e la q u in ta lu m bar nace con m ucha frecuencia d e la sacra media. Para nosotros, que, a ejem plo de S o e m m e r in g y de W e b e r , hemos considerado com o intercostal la arteria qu e discurre po r d ebajo de la duodécim a costilla, la p r i­ mera lum bar es la q u e se h alla entre las apófisis transversas d e las prim era y segunda vértebras lum bares; la qu in ta lum bar es la qu e discurre entre la apófisis transversa de la quin ta vértebra lu m b a r y el sacro.

F i g . 250

Relaciones del plexo lumbar derecho visto » ........................... 146 De 25 a 37 « » » » ........................... 183 De 37 a 50 » » » » ........................... 109 De 50 a 62 » » j) » ........................... De 62 a 75 » » « » ........................... A 10 centímetros » » » ...........................

13veces » » » 19 jj 72 » 1 »

He aquí ahora los resultados obtenidos por V iguerie acerca de lo mismo. Dividiendo los ocho primeros centímetros de la arteria femoral en cuatro porciones o cuartos, cada una de dos centímetros, este autor ha visto nacer la femoral profunda: Del primer c u a rto ........................................................................... 26 veces Del segundo c u a r t o ...................................................................... 134 » Del tercer c u a r t o ........................................................................... 156 j> Del último cuarto ........................................................................... 10 » También se ha visto nacer la femoral profunda de la iliaca externa. En ciertos casos se desprende de la cara anterior de la femoral y cruza superficialmente la vena para ir a ocupar su sitio habitual. Puede faltar como tronco; en este caso sus colaterales nacen aisladamente del mismo tronco de la femoral. Suministra accidentalmente: la epigástrica, la obturatriz, la subcutánea abdominal, la circunfleja iliaca, la dorsal del pene, una pudenda externa, algunas perforantes accesorias. Las circunflejas son muy variables por su origen: una y otra pueden nacer, aisladamen­ te, bien por un tronco común, bien del tronco femoral, o de la femoral profunda. Pueden ser dobles o bien faltar, siendo en este caso suplidas por algunas arterias vecinas. Las pudendas externas pueden proceder de la femoral profunda. Se las ha visto, pero rara vez, suministrar la dorsal del pene. Según Dubreuil, envían algunos ramúsculos ter* mínales hasta el testículo. La subcutánea abdominal puede, más desarrollada que de ordinario, suministrar algu­ nos ramos a los músculos del muslo. Se la ha visto emitir la circunfleja posterior o bien una circunfleja iliaca accesoria (frecuente). 6.

Arteria poplítea y sus ramas

La arteria poplítea es la continuación de la arteria femoral. Debe su nombre a la situación profunda que ocupa en la cara posterior de la articulación de la rodilla, en el fondo del hueco poplíteo. Es el tronco de origen de las arterias nutricias de la pierna y del pie. 1.° Límites. — La arteria poplítea comienza en el borde interno del fémur, en el anillo del tercer aductor, a unos 8 centímetros por encima de la interlínea articular de la rodilla. Termina en el anillo del sóleo, donde se bifurca en sus dos ramas termi­ nales, la arteria tibial anterior y el tronco tibioperoneo. Su longitud media varía de 17 a 18 centímetros. Además de este tipo clásico, existen algunas variaciones bien estu­ diadas por D u b r e u il - C h a m ba r d el , que vamos a resumir.

2.° Variaciones, — Hay que distinguir las variaciones de origen y las variaciones de terminación (fig. 283). a) Variaciones de origen. — 1.° La arteria poplítea puede ser la continuación directa de la arteria isquiática: es una anomalía reversiva (la arteria principal del

ARTERIA PO PLÍTEA

367

miembro inferior, primero situada en el plano posterior del miembro* sólo secunda­ riamente pasa al plano anterior en el muslo). 2.0. La arteria poplítea puede ser la con­ tinuación de la femoral profunda. (3) Variaciones de terminación. — Estas variaciones pueden ser de dos clases: Variaciones de la altura de la división. — La división puede efectuarse encima del anillo del sóleo, en el mismo hueco poplíteo, ora en el borde del músculo poplíteo, ora en la interlínea articular de la rodilla, o más raramente en los mismos cóndi­ los femorales. La división puede realizarse igualmente debajo del anillo ; la arteria poplítea se prolonga entonces a la región tibial posterior. Variaciones del modo de división de la arteria. — 1.° Puede haber bifurcación de la arteria poplítea. 2.0 Las tres ramas terminales divergen: no hay tronco tibioperoneo. 3.0 La bifurcación puede también hacerse según otro ti­ po; se ve nacer entonces una arteria tibial posterior por una parte, y por otra parte un tron­ co común para la arteria tibial anterior y la arteria peronea; es el tronco tibioperoneo anterior de Dubreuil-Chambardel. Por último, a veces, no existe una arteria propia de la pier­ na. La figura 283 (A, B, C, D, E) muestra las diferentes va­ riaciones sobre el modo de di­ Arteria poplítea vista en una sección transversal que pasa visión. por la parte inferior de la rodilla (lado derecho, seg­ mento superior del corte).

3.° Trayecto.— Salida del 1, cóndilo interno. — 2» bíceps. — 3, plantar delgado.— 4, gemelo externo. — 5 , gemelo Interno. — 6, semimembranosa. — 7, semltenmuslo por el anillo del tercer dlnoso (tendón). — 8, recto Interno (tendón). — 9, sartorio. — 10. ar­ teria poplítea. — 11, vena poplítea. — 12, ciático poplíteo interno. — aductor, la arteria poplítea des­ 13. ciático poplíteo externo. — 14, vena safena externa. ciende por su parte superior oblicuamente hacia fuera. Luego se inclina y se hace vertical, descendiendo por el eje del rombo poplíteo. Sin embargo, no es directamente axil, sino que está situada algo por dentro de la línea media. Por su cara anterior se amolda a la cara posterior de la articulación de la rodi­ lla; cuando el miembro inferior se halla en extensión, la arteria se levanta ligera­ mente y describe una curva de concavidad anterior. Su forma se modifica evidente­ mente por la influencia de los movimientos de la articulación de la rodilla. 4.° Relaciones. — La arteria, situada en la parte profunda del hueco poplíteo, tiene relaciones con las paredes de esta región. Junto con ella discurren órganos vasculonerviosos que constituyen sus relaciones inmediatas (fig. 284). A. R e l a c io n e s c o n l a s p a r e d e s d e l h u e c o p o p l í t e o . — Las consideraremos: por delante, por dentro, por fuera y por detrás. a) Por delante. — La arteria corresponde a la pared anterior o suelo del hueco poplíteo. Este suelo puede dividirse en tres zonas: i.°, en la zona superior o femoral la arteria descansa sobre la superficie ósea poplítea del fémur limitada por la bifurca­ ción de la línea áspera; no hay contacto directo entre el hueco y la arteria, ya que una capa adiposa bastante gruesa y muy fluida los separa; 2.°, en la zona media o articular la arteria corresponde a la escotadura intercondílea llena de grasa también

A N G IO L O G ÌA

B

6

-

_______

Leyenda común

a las figuras A, B, C, D, £. i*

1 , arteria poplítea. — 2 , arteria tib ia l anterior. — 3 , tronco tlbloperoneo. -— 4, arteria tibial posterior. —- 5 , artería pe­ r o n e a ,— 6 , arteria anaatomdtica m agna. — 7 , tronco tlbloperoneo an terior. — 8, anastom osis partí la arteria tib ia l anterior. A, tipo h abitual. —- D, formación de un tronco tlbloperoneo. — C, las trea a r­ terias de la pierna se separan a la mi ama altu ra. — D , anastomosis en tre la arteria tib ial anterior y el tronco tlbloperoneo. — E , exageración de la longitud del tronco tlbloperoneo.

3 _____

4m Fie. 285 Arteria poplítea. Variaciones sobre su modo de división (según D u b r e u i l - C h a m b a r d e l ) .

1...

ó ..

6 ...

7... 9. . . . 1 1 ...

12. . 13. . .

JE . . . J 1

Fie. 284. — Relaciones de la arteria poplítea. B IG ., bíceps c r u r a l.— D . M ., sem im em branoso.— D . T . r Bem Itend inoso.— D . I.» recto In te rn o ,— J . I . , g e ­ melo In te rn o .— J . E . , gemelo externo. 1» arteria poplítea. — 2 , vena poplítea. — 3 , nervio ciático poplíteo Interno. — 4 , ciático poplíteo externo. — 5 , 5 , arterias articulares superiores. — 6 , a rteria articu lar m edia. — 7, 7 . arterias articu lares Inferiores. — 8, arteria eafena externa. -— 9, 9 , arterias gem elas. — 1 0 , nervio safen© e x te rn o .— 1 1 , 1 1 , vena Bafea,a externa. — 12, nervios de los gemelos. — 1 3 , nervio superior del Búleo. I I . — 13

37°

a n g io l o g ìa

y que limitan lateralmente los cóndilos cubiertos de sus cáscaras fibrosas. Descansa sobre las formaciones fibrosas que cruzan la escotadura intercondílea, a saber: el liga­ mento poplíteo oblicuo o tendón recurrente del semimembranoso y el ligamento ar­ queado poplíteo (véase Articulación de la rodilla, tomo I); 3 “, en la zona inferior o tibial la arteria cruza la cara posterior de la tibia en la parte subyacente a la línea oblicua. Descansa sobre el músculo poplíteo que cubre esta superficie ósea. En la parte inferior de este segmento termina francamente en el anillo que forma el soleo a la altura de sus inserciones en la línea oblicua de la tibia. b) Por dentro. — La arteria corresponde a los músculos que fornian la pared del hueco poplíteo: i.°, en el segmento superior, dos músculos están superpuestos: el semitendinoso, más superficial y tendinoso en este puntó, desciende oblicuamente hacia delante para ir a cruzar el gemelo interno y llegar a la pata de ganso. El semimembranoso, subyacente al semitendinoso, descansa sobre él y es todavía ancho en este punto, pues recibe fascículos carnosos que se unen al lado interno de su tendón. El cuerpo del músculo rebasa por dentro al semitendinoso y viene: a cubrir el seg­ mento inicial oblicuo de la arteria poplítea; 2.®, en el segmento inferior el gemelo interno, desprendido de la cáscara condílea, se dirige abajo y afuera. Entre estos dife­ rentes músculos se encuentran bolsas serosas: la bolsa del gemelo interno, entre el músculo y el cóndilo; la bolsa del gemelo interno y del semimembranoso; la bolsa propia del semimembranoso. Por último, un tabique aponeurótico delgado, desprendido de la aponeurosis de envoltura del miembro, tapiza estas formaciones musculares para ir a fijarse en la rama interna de bifurcación de la línea áspera y sobre la aponeurosis del poplíteo. c) Por fuera. — La disposición es simétrica: i.° En el segmento superior la arte­ ria corresponde al músculo bíceps, cuyo cuerpo carnoso se afila en tendón que, oblicuo hacia abajo y afuera, pasa sobre el gemelo externo para llegar a la cabeza del peroné, a.3 En el segmento inferior, el gemelo extemo, tapizado profundamente por el músculo plantar delgado, se desprende de la cara posterior del cóndilo externo y va a reunirse con su congénere. Aquí también un tabique fibroso cubre este músculo. d) Por detrás.-^,La arteria no es directamente subaponeurótica, lo que es debido a la disposición de los músculos que limitan el rombo poplíteo. En efecto, los múscu­ los del muslo divergen y forman el ángulo superior del rombo poplíteo. Los gemelos, convergiendo, se reúnen y forman el ángulo inferior del rombo, que es mucho menos acentuado; pero estos músculos que limitan el rombo cubren más o menos la cara posterior de la arteria, de suerte que es posible considerar tres segmentos en esta cara posterior del vaso: 1 el segmento superior, extendido desde el anillo del aduc­ tor hasta el punto en que alcanza el eje del rombo, no aparece directamente. La arteria se halla cubierta por el espesor del cuerpo carnoso del semimembranoso, que la tapa y que hay que levantar para verla bien; 2.a, el segmento medio no está cu­ bierto por ningún músculo. La arteria discurre profundamente en el tejido adiposo del suelo del espacio poplíteo; 3.0, en su segmento inferior la arteria se hace profunda. Se hunde debajo del intersticio formado por la reunión de los gemelos. Hay que re­ clinar estos músculos a cada lado para percibir la arteria que camina sobre el músculo poplíteo. Detrás de estos músculos la arteria está cubierta por los planos superficiales que forman la cubierta posterior de la región poplítea, es decir, la piel, el tejido celular y la aponeurosis poplítea, muy resistente en este punto.

JS. R e l a c i o n e s in m e d ia ta s : v a s c u l o n e r v i o s a s . — El modo como se agrupan los órganos vasculonerviosos en el hueco poplíteo varía según se considere la parte ele­ vada o la parte baja de esta región. a) Los órganos vasculonerviosos en la parte alta del hueco poplíteo. — Prese tan la disposición siguiente:

ARTERIA POPLÍTEA

371

1.° La arteria. — Ocupa el plano profundo de la región, descansa sobre el plano óseo del fémur, separada de él por una hoja adiposa. Es el órgano más interno; la ar­ teria se halla por dentro de la línea axil. 2.° La vena.— 'T ien e una pared muy gruesa y ofrece un aspecto arterioide que puede dificultar mucho su diferenciación con la arteria. Está situada detrás y por fuera de la arteria, de suerte que cuando se mira de frente el hueco, sólo se percibe la parte interna de la arteria, que excede la vena. Arteria y vena están íntimamente reunidas entre sí y adherentes. La vaina vascular común es densa y la separación de los dos vasos con la sonda acanalada es difícil. Finalmente, en este punto la vena poplítea recibe numerosas colaterales: el cayado de la vena safena externa llega a la vena cruzando la cara externa del nervio ciático poplíteo interno. Las venas satélites de las arterias colaterales abocan igualmente en la vena, de suerte que, como en todos los pliegues de flexión, se encuentra aquí un confluente venoso que puede ocultar la arteria ( A u r a y ) . Entre estos conductos venosos, algunos pueden indivi­ duarse para formar conductos colaterales a la vena poplítea, que así parece doble ( P i c q u é y P i g a c h e ) . Por último, del cayado de la vena safena externa parte un tronco venoso que, oblicuo hacia arriba y adentro, cruza la cara posterior de la arteria para ir a rodear la cara interna del muslo y anastomosarse con el tronco de la vena sa­ fena interna. g.° Los dos nervios.— El ciático se bifurca en el ángulo superior del rombo po­ plíteo. Sus dos troncos tienen relaciones diferentes con la arteria. El nervio ciático poplíteo externo se adosa al borde posterior del tendón del bíceps; se aleja rápida­ mente del paquete vasculonervioso, que es axil; el nervio ciático poplíteo interno desciende por el eje del hueco, del que representa la verdadera diagonal. Está situado detrás y por fuera de la vena. Pero mientras que la arteria y la vena, incluidas en la misma vaina vascular, están íntimamente unidas, el nervio queda inmediatamente subaponeurótico; permanece superficial, separado de los vasos por una gruesa capa adiposa. El nervio abandona sus ramos colaterales, que cruzan la cara posterior del pedículo vascular. En resumen, en esta parte alta del hueco poplíteo, los órganos se escalonan en un plano oblicuo hacia delante y adentro del modo siguiente: nervio ciático poplíteo interno, vena poplítea, arteria poplítea. Es la disposición clásica en tramos de escalera, pero los tramos de esta escalera no son irregulares, pues en tanto que los dos vasos están unidos, el nervio queda distante; el primer tramo es elevado y el segundo apa­ rece bajo. A l lado de estos órganos sumergidos en la grasa del hueco poplíteo, lobulada y difluente, se escalonan los ganglios linfáticos del grupo poplíteo, dispuestos en gene­ ral en dos masas (grupo intercondileo y grupo supracondíleo). b) Los órganos vasculonerviosos en la parte baja del hueco poplíteo. — Aquí las relaciones cambian. El paquete vasculonervioso se hace profundo, pues penetra debajo de los gemelos reunidos y va a aplicarse sobre el plano del músculo poplíteo. Además, no se encuentra ya la disposición en tramos de escalera. De un modo general el paquete vasculonervioso se extiende y sus elementos constitutivos tienden a si­ tuarse en un plano transversal. La disposición es la siguiente: i.°, la arteria se aplica sobre el músculo poplíteo; 2.°, la vena, que arriba era externa, describe un movi­ miento helicoidal, cruza la cara posterior de la arteria y viene a situarse en el lado interno de la arteria poplítea, posición que ocupa debajo del anillo del sóleo. En esta región inferior la vena poplítea es a veces doble, pues la reunión de la vena tibial anterior y el tronco venoso tibioperoneo es a menudo tardía, efectuándose en la linea interarticular. En este caso el tronco venoso interno, continuando el tronco tibioperoneo, es voluminoso; el tronco venoso externo, que forma la terminación de la vena tibial anterior, es mucho más delgado. El nervio ciático poplíteo interno sufre aquí una doble modificación: se aproxima a los vasos, no está ya separado de ellos, sino en

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íntimo contacto. Además, como la vena se ha colocado por dentro de la arteria, el nervio descansa directamente en la cara posterior de la arteria. En resumen, en el espacio intergemelar los tres órganos están en contacto y ado­ sados, Los dos vasos se hallan en un plano anterior: arteria por fuera y vena por dentro. El nervio ciático poplíteo interno está en un y ? plano posterior, pero descansa directamente sobre la arteria. Estos órganos son profunm iffim wlÉlV dos, retromusculares y se hallan cubiertos por los gemelos, que es necesario separar para percibirlos. 5. D istribución. — En su trayecto la ar­ teria poplítea emite sucesivamente siete ra­ mas, de las cuales dos van a Los músculos gemelos (arterias gemelas) y las otras cinco a la articulación de la rodilla (arterias articu­ lares) (fig. 285). A . A r t e r i a s g e m e l a s . — Son dos, inter­ na y e x t e r n a y se desprenden de la parte

Fie. 285

posterior de la poplítea a nivel de la inter­ línea articular, ya aisladamente, ya por un tronco común. Se dirigen hacia abajo en dirección d i­ vergente y van a terminar cada una en el gemelo que le corresponde por numerosos ramos. Estos ramos penetran en el músculo a la vez por su cara superficial y por su cara p rofunda: uno de ellos se junta a veces con el nervio safeno externo y, con el nombre de arteria safena externa (arteria saphena parva de ciertos autores, por oposición a la arteria saphena magna que se junta a veces con la safena interna), le acompaña hasta la parte media de la pierna y aun más abajo, hasta la región dorsal del pie (fig. 284, 8).

Arteria poplítea y sus ramas (esquemática).

B . A r t e r i a s a r t i c u l a r e s . — Las arterias articulares, así denominadas porque se distri­ l . arteria poplítea. — 2 , vena poplítea. — 3 , ner­ buyen en gran parte en la articulación de vio ciático m ayor, separado hacia fu era. — 4 , a rticu ­ lar superior e interna. — 5 , a rticu lar superior y la rodilla, son en número de cinco. Se dis­ externa. — 6 , 6 , gem elas. — 7 , a rticu lar inferior e interna. — 8 , articu lar interior y extern a. — 9 , an i­ tinguen, por su situación, en superiores, me­ llo del sdleo. dias e inferiores: a) Arterias articulares superiores . Nacen en la cara anterior de la poplítea, in­ mediatamente por encima de los cóndilos del fémur. Son dos, una interna y otra externa: a) La articular superior interna rodea de atrás adelante el cóndilo interno, atra­

viesa las inserciones del tercer aductor y se divide entonces en dos ramos: i.°, un ramo profundo, que se desliza por entre el fémur y el vasto interno, se anastomosa aquí con la rama profunda de la anastomótica mayor y se consume, mediante ramos muy tenues, en el vasto interno y en el fémur; 2.°, un ramo superficial, que desciende por el lado anterointerno de la rodilla, donde se anastomosa, por una parte con la

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P O P L ÍT E A

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rama rotuliana de la anastomótica mayor, por otra parte con la articular inferior interna. ¡3) La articular superior externa rodea el cóndilo externo pasando por debajo del bíceps y se divide asimismo en dos ramos: i.°, un ramo profundo, que se distri­ buye por el vasto externo y por la porción del fémur cubierta por este músculo; s.°, un ramo superficial, que se dirige al lado anteroextemo de la rodilla, donde se ramifica, anastomosándose con la articular superior interna y con la articular inferior externa. b) Arteria articular media. — Nace de la cara anterior de la poplítea, algo por encima de la línea articular. Dirigiéndose direc­ tamente de atrás adelante, atraviesa el liga­ mento posterior de la poplítea un poco por arriba de la articulación de la rodilla, y llega al espacio intercondíleo, donde termina en­ viando ramos: i.°, a los ligamentos cruzados; 2.°, a la sinovial articular; 3.0, al tejido adi­ poso de la escotadura intercondílea; 4.0, a la extremidad inferior del fémur. c) Arterias articulares inferiores. — Las arterias articulares inferiores nacen de la cara anterior de la poplítea, a nivel o incluso un poco más abajo de la interlínea articular. Son dos, como las articulares superiores: in ­ terna y externa. a) La articular inferior interna rodea de atrás adelante la tuberosidad interna de la tibia, pasando por debajo de ligamento late­ ral interno de la articulación de la rodilla. Suministra en su trayecto numerosos ramos periósticos y óseos, que se pierden en la parte correspondiente de la tibia, y va a terminar F ig . 286 en el lado anterointemo de la rodilla, donde Círculo arterial prerrotuliano, se anastomosa con las arterias articulares pre­ cara anterior. cedentemente descritas y también con la recu­ 1 , lém ur. — 2 , rótula. — 3 , tib ia . — « , peroné. — 5. cuadríceps crural. — 6 . tendón rotuliano. P® rrente tibial anterior. 7 , arteria fem oral. — 8 , tib ial anterior. — 9 , an as­ tom ótica m ayor. — 10, 1 0 ’, articulares superiores /3) La articular inferior externa, análo­ Interna y extern a. — 11, 11, articulares Inferiores y extern a, — £ 2 , recurrente tib ial anterior. ga a la precedente, rodea asimismo la tubero­ Interna — 13, círculo arterial de la rodilla. sidad externa de la tibia. Se desliza por entre esta tuberosidad y el ligamento lateral externo y, después de haber suministrado nu­ merosos ramos periósticos y óseos para la tibia, va a ramificarse por el lado antero­ extem o de la rodilla, donde se anastomosa con las diferentes arterias que convergen en esta región. C. C í r c u l o a r t e r i a l p r e r r o t u l i a n o . — -De la descripción que precede resulta que cuatro ramas de la poplítea, las dos articulares superiores y las dos articulares inféripres, van a ramificarse y anastomosarse en la cara anterior de la rodilla» constitu­ yendo, a nivel de la rótula (fig. 286), una rica red arterial, la red rotuliana, el circulo prerrotuliano, engrosada además por la anastomótica mayor, rama de la femo­ ral, y una rama de la tibial anterior, la recurrente de la tibial anterior (véase esta arteria). De esta red se escapan una porción de ramúsculos terminales que se distri­ buyen, por una parte en la rótula y sus ligamentos, por otra en los tegumentos que

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cubren, por delante, la articulación de la rodilla. Por esta red prerrotuliana se resta­ blece la circulación en los casos de ligadura de la arteria poplítea. 6. Modo de terminación. — Al franquear el anillo del soleo, la arteria poplítea se bifurca, como hemos dicho anteriormente, en dos ramas terminales: una ante­ rior, que constituye la arteria tibial anterior, y otra posterior, que toma el nombre de tronco tibioperoneo. Estas dos arterias serán objeto de los dos párrafos siguientes. RESUMEN DÉ LA POPLÍTEA

Gemelas (dos) . . . . .

interna. externa.

Articulares superiores (dos)

interna. externa.

Í

r A rtic u la r in e d ia .

i . .

/

interna. externa.

.

Articulares inferiores (dos) ( T r o n c o t ib io p e r o n e o . j ARTERIA TIBIAL ANTERIOR

b) Ramas terminales . . < '

Variedades. — Ya hemos señalado las variaciones de origen y terminación. Las variedades de las ramas colaterales son poco importantes: varias de ellas son bastan­ te a menudo dobles. Pueden, además, faltar como vasos distintos y suplirlas entonces ramas accesorias. No es raro ver la articular media nacer, ya de las articulares superiores, ya de la articular inferior e interna. W e b e r h a descrito, con el nombre de arteria articular de la cabeza del peroné, una rama que emana, bien de la parte inferior de la poplítea, bien del tronco tibioperoneo, se dirige luego hacia la cabeza del peroné y se pierde en los músculos vecinos. Esta rama, que a veces es bastante voluminosa, debe ser considerada como articular accesoria.

7. Arteria tibial anterior y sus ramas La arteria tibial anterior continúa la arteria poplítea, de la que representa la rama de bifurcación anterior.

1.° Límites. —■'La arteria tibial anterior comienza en el anillo del soleo y ter­ mina a la altura de la interlínea articular tibiotarsiana, debajo del ligamento anular anterior del tarso, donde toma el nombre de pedia. 2.° Trayecto,— -Tiene primero un corto segmento de origen comprendido en el compartimiento posterior de la pierna. Luego llega a la parte superior del compar­ timiento anterior atravesando la parte superior del espacio interóseo. En el compartimiento anterior desciende profundamente aplicada a la membrana interósea* cubierta por los músculos extensores.

3.° Dirección.—’ Su dirección de conjunto en el compartimiento anterior es obli­ cua abajo y adentro. Su trayecto es señalado superficialmente por la línea clásica de Marcelino D u v a l , línea que une la depresión anteperonea por arriba, al punto medio del espacio intermaleolar, situado en el borde externo del tibial anterior por abajo. Por el hecho de sü dirección oblicua, la arteria tibial anterior, muy próxima al peroné en su parte superior, se separa de él a medida que desciende y se aproxima a la tibia, sobre la que descansa en el cuarto inferior de la pierna. En su trayecto la arteria cruza diagonalmente el espacio interóseo y la membrana interósea. 4.“ Variaciones. — ■ La arteria tibial anterior puede presentar variaciones que se apartan de esta disposición tipo (D u b r e u il -G ha Mbardel ),

ARTERIA TIBIAL ANTERIOR

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a) Ausencia. — Puede faltar, siendo entonces remplazada por colaterales de las arterias del compartimiento posterior. b) Variaciones de origen. — En el caso de bifurcación prematura de la arteria poplítea, la arteria tibial anterior puede nacer arriba en el hueco poplíteo, ora en el borde superior del músculo poplíteo, ora en la interlínea articular de la rodilla o en los cóndilos femorales. En este caso, la arteria tiene un largo segmento que discu­ rre por la parte profunda del hueco poplíteo. En el caso de bifurcación baja de la arteria poplítea, nace en la pierna, a una distancia mayor o menor del anillo del sóleo (véase más arriba Arteria poplítea). Por último, en ciertos casos de bifurcación anormal de la arteria poplítea, la arteria tibial anterior proviene de la bifurcación de un tronco arterial que da, por otra parte, la arteria peronea, y que denominamos con D u b r e u i l - C h a m b a r d e l el tronco tibioperoneo anterior. c) Variaciones de trayecto. — En lugar de ser profunda, aplicada a la mem­ brana interósea y cubierta por los extensores, la arteria es, a veces, superficial, subaponeuTÓtica. d) Variaciones de volumen. — La arteria puede estar aumentada de volumen; en este caso el calibre de las arterias del compartimiento posterior está disminuido. Inversamente, no es raro que la arteria tibial anterior adelgace, terminando entonces en el compartimiento anterior de la pierna. La suple en la parte inferior la arteria peronea anterior, que dará en este caso la pedia. En estos casos de anomalías de las arterias de la pierna existe, pues, un verda­ dero equilibrio entre las arterias anteriores y las arterias posteriores ( D u b r e u i l C h a m b a r d e l) .

5.° Relaciones. — Las consideraremos sucesivamente en el origen del vaso, en la parte superior de la pierna y en la parte inferior de ésta. a) Relaciones en su origen. — El segmento de origen de la arteria tibial ante­ rior pertenece al compartimiento posterior de la pierna. Este segmento es corto, no mide más de 2 ó 3 centímetros. En este punto la arteria es profunda, cubierta por el sóleo, y está adosada al tronco tibioperoneo, que es posterior a ella. Luego la arteria atraviesa la parte superior del espacio interóseo en un orificio osteofibroso, limitado por fuera y por dentro por el peroné y la tibia; por arriba, por la articulación peroneotibial; abajo, por el reborde superior cóncavo del liga­ mento interóseo. Llega así al compartimiento anterior de la pierna. El punto por donde penetra en este compartimiento está situado a 5 centímetros aproximada­ mente por debajo de la cabeza del peroné. b) Relaciones en el compartimiento anterior de la pierna. — Estas relaciones varían según la altura considerada: a) Relaciones en los tres cuartos superiores de la pierna (fig. 287).— En los tres cuartos superiores de la pierna, la arteria es profunda, adosada a la membrana interósea y cubierta por los extensores, cuyos cuerpos carnosos están espaciados en este punto. Dichas relaciones son las siguientes: Por detrás descansa en la membrana interósea, a la que alcanza diagonalmente de fuera adentro. La vaina de la arteria se adhiere a la membrana por tractos fibro­ sos. Hay, pues, aquí un verdadero conducto aponeurótico: el conducto fibroso de los vasos tibiales de H y r t l . Por dentro es contigua en toda su extensión a las inserciones del tibial anterior en el ligamento interóseo. Por fuera corresponde a los dos músculos extensores de los dedos de los pies, extensor común por arriba y extensor propio del dedo gordo por abajo.

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Por delante, la arteria está cubierta por el cuerpo carnoso de los músculos tibial anterior y extensores que se reúnen por delante de ella y la ocultan. El espesor de estos músculos hace muy profunda la arteria en la parte superior de la pierna. Para descubrirla es preciso pasar al intersticio que separa el tibial anterior del extensor

Fie. 287 Corte de la pierna derecha en el tercio superior (segmento superior del corte). T , tib ia . — P , p e ro n é .— MI» membrana interósea. 1* aponérnosla tib ia l. — 2 , 3, tabiques lnterm u seu iares.— 4 . aponeurosís tib ial posterior profunda. — 5 , Ubtal anterior. -— 6, extensor común de loa dedos. — 7 , peroneo lateral largo. — 8 , 8 ', gemelos externo e interno. — 9 , plantar delgado. — 1 0 , «5ico. — 11, flexor propio del dedo sordo. — 12, flexor común de los dedos. — 13 tibial posterior. — 14, arteria y nervio tibiales anteriores. — 15 , nervio musculooutáneo. — 16, nervio tib ial posterior. — 1 7, a rteria peronea. — 18, arteria tibial posterior»:— 19, nervio y vena Bafenos externos. — 2 0 , nervio saíeno inter­ no. — 2 1 , vena Baíena Interna.

común (fig, 287). Notemos que en este punto el cuerpo carnoso del tibial anterior es muy ancho, mientras que el del extensor común es mucho más estrecho. Además, el cuerpo carnoso del tibial anterior tiende a cubrir el del extensor común. De ello resulta que el intersticio muscular está muy alejado de la cresta de la tibia, de la que dista varios centímetros, y que, por el contrario, está muy próximo al tabique aponeurótico que separa el compartimiento anterior del compartimiento externo de los peroneos. N o es, pues, en medio del compartimiento anterior, sino muy por fuera,

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cerca del peroné, donde hay que buscar el intersticio muscular. Este intersticio no es directamente anteroposterior: dada la tendencia del tibial anterior a cubrir el extensor, es oblicuo hacia atrás y adentro. Señalemos, por último, que muy a menu­ do viene indicado en la superficie de los músculos por una línea adiposa y por la emergencia de una arteriola, rama de la tibial anterior.

Fig. *88 Corte de la pierna derecha en la parte inferior del tercio medio (segmento superior). T , tib ia . — P , peroné. — M I. membrana interósea. 1 . 1 ', aponeurosls tib ia l. — 2 . 3 , tabiques internausculares. — 4 , aponeurosis tibial posterior profunda. — 6 , ti* blal anterior. — 6 , extensor propio del dedo gordo. — 7 , ex tensor común de los dedos. — 8. peroneo lateral corto. — > 9, peroneo lateral largo. — 1 0 , 1 0 ', p arte Inferior de los gemelos. — 1 1 , sóleo. — 12. flexor propio del dedo gordo. — 1 3, tib ial posterior. — 14, flexor común de los dedos. — 1 5 , arteria y nervio tibiales anteriores. — 1 6 , arteria peronea. — 1 7, nervio tib ial posterior. — 1 8, arterial tib ia l posterior. — 19, vena safena extern a. — 1 9 \ nervio safeno externo. — 2 0 , vena safena interna. — 2 0 ’ . nervio safeno interno. — 2 1 , nervio musculccutáneo.

p) Relaciones en el cuarto inferior de la pierna. — En el cuarto inferior de la pierna las relaciones varían. La arteria ha abandonado el contacto con la membrana interósea. Los músculos se hallan en estado de tendones; la arteria es mucho más superficial (fig. s88). Por detrás, la arteria descansa francamente sobre la cara anterior de la tibia. Más abajo, debajo del ligamento anular anterior del tarso, descansa en la cara anterior

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de la cápsula de la articulación tibiotarsiana. La arteria se halla en este punto su­ mergida en tejido celuloadiposo bastante abundante. Por delante, la arteria está cubierta por los tendones de los músculos del com­ partimiento anterior: el tibial anterior se halla por dentro; el extensor propio del

F ig . 289 Región de la garganta del pie vista por la parte anterior (T.-J.). 1, piel 7 tejido celular subcutáneo. — 2 , aponeuroela superficial. — 3, ligam ento anular anterior del tarso» c o n : 3 ’ , bu ram a su p erior: 3 ” , su rama inferior. — 4 , tibial an terior. — 5 , extensor propio del dedo g o rd o .— 6 , extensor comtin de los dedos. - - 7, peroneo anterior. — 8 , pedio. — 9 . arteria y venas tibiales anteriores. — 10, nervio tibial anterior. — 11, arteria m aleolar extern a. — 12, arteria m aleolar Interna. — 1 3 , vena safena interna. — 14, paquete adiposo que llena el Hueco calcaneoastragallno.

dedo gordo está en el centro, y el extensor común de los dedos y el peroneo ante­ rior, por fuera. El modo como se conduce la arteria respecto a estos tendones es el siguiente: i.° La arteria corresponde, primero, al intersticio que separa el tendón del tibial anterior por dentro, del tendón del extensor propio por fuera. La arteria se halla, pues, en el primer espacio intertendinoso (el segundo espacio, situado entre los ten­ dones del extensor propio y del extensor común, no conduce a la arteria). 2.0 Más abajo, en la interlínea tibiotarsiana y debajo del ligamento anular anterior del tarso (fig. 289), la arteria cruza oblicuamente la cara profunda del tendón

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del extensor propio, de suerte que interna con respecto al tendón en la parte infe­ rior de la pierna, va a ser externa en la garganta del pie,- situación que conserva la arteria pedia en la cara dorsal del pie. c) Relaciones vasculonerviosas. — En su trayecto la arteria va acompañada de dos venas que discurren adosadas a ella y están incluidas en la misma vaina. Estas venas cambian entre sí numerosas anastomosis transversales en escalera que hacen difícil la disección de la arteria. Acompañan a las venas los troncos linfáticos profundos anteriores de la pierna. En el punto en que la arteria llega al compartimiento anterior y se curva sobre el borde superior del ligamento interóseo, se encuentra a menudo un pequeño ganglio linfático, el ganglio tibial anterior. Hay que señalar una relación importante, la que la arteria presenta con el nervio tib ia l anterior. Este, nacido de la división del ciático poplíteo externo en el espesor del cuerpo carnoso del peroneo lateral largo, no llega a la región tibial ante­ rior con la arteria. Atraviesa el tabique que separa los compartimientos externo y anterior, pasa entre la membrana interósea y las inserciones del extensor común y, finalmente, se reúne a la arteria tibial anterior debajo de su entrada en el com­ partimiento anterior. En toda la extensión de la pierna el nervio se vuelve satélite de la arteria. Su disposición más frecuente es la que sigue: externo a la arteria en la parte superior de la pierna, el nervio la cruza pasando en general por delante de ella, y, finalmen­ te, viene a situarse en el borde interno del vaso, situación que ocupa en la parte inferior de la pierna y de la interlínea tibiotarsiana. En ciertos casos, sin embargo, este cruzamiento no se efectúa y en toda la longitud de la pierna el nervio queda en la cara externa de los vasos tibiales anteriores. 6 .° D istribución. — Durante su trayecto por la cara anterior de la pierna, la tibial anterior emite sucesivamente: la recurrente tibial anterior, ramas musculares y dos maleolares, una interna y otra extema.

i.° R e c u r r e n t e t i b i a l a n t e r i o r . — La recurrente tibial anterior se separa de la tibial anterior inmediatamente después de su paso a través del espacio interóseo. Dirigiéndose oblicuamente hacia arriba y adentro, marcha profundamente por entre la tibia y el tibial anterior. Se desprende luego de la cara profunda de este músculo y, después de haber suministrado varios ramos periósticos y óseos para la parte superior de la tibia, va a ramificarse en la cara anterior de la rodilla, donde se anastomosa con las diferentes arterias articulares, como ya hemos descrito antes, para formar el circulo arterial de la rodilla. 2 R a m a s m u s c u l a r e s . — Designamos así una serie de ramos sin nombre, muy variables en número, ordinariamente de pequeño volumen, que se desprenden de la tibial anterior a diferentes alturas y van a perderse en los músculos vecinos: por dentro, en el tibial anterior, y por fuera, en el extensor común de los dedos y el extensor propio del dedo gordo. Hasta existen algunos ramos posteriores, que perforan de delante atrás el ligamento interóseo para ir a terminar en el músculo tibial posterior. 3.0 M a l e o l a r i n t e r n a . — L a maleolar interna nace del lado interno de la tibial anterior, a 2 ó 3 centímetros por encima de la articulación del empeine del pie. Oblicuo hacia abajo y adentro, se desliza por entre la tibia y el tendón del tibial anterior y llega al maléolo interno, donde se resuelve en varios ramos diver­ gentes: unos, profundos o articulares, se distribuyen por las partes blandas de la articulación; otros, superficiales o maleolares, terminan sobre el mismo maléolo y en

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los tegumentos que lo cubren. Estas divisiones terminales de la maleolar interna se anastomosan ampliamente con las dos arterias peroneas anterior y posterior, así como con la plantar interna. 4.0 M a l e o l a r e x t e r n a . — La maleolar externa se desprende de la tibial anterior, ya al mismo nivel que la precedente, ya un poco más arriba o más abajo. Presenta, por lo demás, la mayor analogía con la maleolar interna. Oblicua hacia abajo y afuera, marcha primeramente por entre el peroné y el extensor común de los dedos. Desciende así hasta el maléolo externo, donde termina suministrando tres órdenes de ramos: i.°, ramos maleolares, para el maléolo externo y la piel que lo cubre; 2.0, ramos articulares, para la articulación del empeine del pie; 3.0, ramos calcáneos, que pasan por debajo de los tendones de los peroneos laterales y se distribuyen por la parte externa del talón. Constantemente las divisiones terminales de la maleolar externa se anastomosan con las peroneas y con la dorsal del tarso. RESUMEN DE LA T IB IA L ANTERIOR 4 ram as colaterales

i.a Recurrente tibial anterior

Í

R. internas. R. externos. R. posteriores.

*>•“*- *• R. maleolares.

4.a Maleolar externa....................... R. calcáneos. Variedades. — La arteria tibial anterior puede nacer más alta que de ordinario, por arriba del anillo del sóleo, en la parte media del músculo poplíteo o hasta en el espacio intercondíleo (véase Poplítea). En cuanto a su trayecto, en lugar de atravesar el ligamen­ to interóseo, puede seguir la dirección del nervio ciático poplíteo externo y rodear la ca­ beza del peroné (caso de V e l p e a u ) , para alcanzar la cara anterior de la pierna. Hasta se la ha visto, en algunos casos raros, seguir a lo largo del cuerpo del peroné y no tomar su posición normal sino en el tercio inferior de la pierna o en la cara dorsal del pie. También se la ha visto hacerse superficial a partir de la parte media de la pierna ( P e l l e t a n ). La recurrente tibial anterior es a menudo doble. Es bastante frecuente ver que emite un ramo descendente que, a lo largo del peroné, va a reunirse con la peronea. Las maleolares presentan, a su vez, numerosas variaciones en su volumen y en la altura de su origen. Pueden faltar, y entonces remplaza la interna una rama de la tibial posterior y la externa una rama de la peronea. 8.

Arteria pedia y sus ram as

La arteria pedia (fig. 291, 10), continuación directa de la tibial anterior, se deno­ mina así una vez ha pasado del ligamento anular.

1.° Limites. Trayecto. — La arteria pedia comienza en el centro del espacio intermaleolar, por fuera del extensor propio del dedo gordo. Desde este origen la arteria desciende verticalmente sobre el dorso del pie, aplicada contra el esqueleto del tarso. Desaparece en la parte posterior del primer espacio intermetatarsiano para ir a anastomosarse en la planta del pie con la terminación de la arteria plantar externa. 2.° Dirección. — Su dirección rectilínea está señalada en el dorso del pie por una línea tendida del centro del espacio intermaleolar al extremo posterior del primer espacio interóseo.

A R T E R IA

PE D IA

381

Esta línea sigue el tendón del extensor largo propio del dedo gordo, que forma relieve en el dorso del pie, pero está situada a un centímetro por fuera de él. 3." Volum en. — El volumen de la arteria pedia es extremadamente variable. Está en razón inversa del de la peronea anterior, participando estas dos arterias' en la vascularización del dorso del pie. 4.° R elaciones. — La arteria pedia ofrece las siguientes relaciones en el dorso del pie: a) P or detrás se aplica al esqueleto tarsiano y cruza sucesivamente, de atrás adelante, la cabeza del astrà­ galo, el escafoides y el segundo cuneiforme. Está íntimamente aplicada al esqueleto por las hojillas aponeuróticas que la cubren. b) por dentro corresponde al tendón del extensor propio del dedo gordo, que discurre paralelamente a ella, pero a una distancia de un centímetro poco más o menos (figura 291, 6). c) Por fuera corresponde al tendón del extensor co­ mún, que va al segundo dedo. La pedia discurre, por consiguiente, en el espacio que separa el tendón del ex­ tensor del dedo gordo del tendón del segundo dedo; pero queda siempre más próxima al tendón del primero que al del segundo. Además, por su lado externo la arteria es contigua al borde interno del músculo pedio. En lá parte pos­ terior del dorso del pie, la arteria y el músculo están cla­ ramente distantes. Pero cuanto más nos aproximamos a la parte anterior del pie, tanto más el borde interno del músculo pedio tiende a cubrir la arteria. Por último, en la proximidad de la parte posterior del primer espacio intermetatarsiano, la cabeza interna del pedio destinada al dedo gordo viene a cruzar por delante la terminación de la arteria (fig. 291). Por el hecho de esta disposición del músculo pedio en relación a la arteria se ve que la arteria pedia es accesible, ora en el dorso del tarso, por dentro del múscu­ lo pedio y por encima del cruzamiento de la arteria por el manojo interno del músculo, ora en el extremo poste­ rior del primer espacio interóseo, por fuera del tendón E.De del manojo interno del pedio: en este punto es donde se Boullnaz encuentra la terminación de la arteria que va a sumer­ F ig . ago girse en la planta del pie. Arterias de la cara anterior d) P or delante, la arteria está cubierta por los pla­ de la pierna. nos siguientes: la piel; el tejido celular subcutáneo 1 . arteria tib ial anterior. — 2 , que contiene los orígenes de la vena safena interna y las recurrente tib ial an terior. — 3 , m a­ leolar interna. •— 4 , m aleolar ex ­ ramas terminales del musculocutáneo; una primera apo­ tern a. — 5 , peronea anterior. — 6, 6 , ramos musculares. — 7, pedia. neurosis o aponeurosis dorsal superficial} y una segunda — 8 . nervio tib ial anterior. hoja aponeurótica, la aponeurosis dorsal profunda: ésta, después de haber aplicado la arteria al plano óseo, se desdobla para envainar por fuera el músculo pedio. e) R elaciones vasculonerviosas . — La pedia está rodeada de dos venas muy del­ gadas. La rama terminal del nervio tibial anterior sigue su lado interno y por excep­ ción el externo.

382

a n g io l o g ìa

5.° D istribución. — Por dentro, la arteria pedia no emite más que algunos ramos sin nombre, que se dirigen transversal mente hacia el borde interno del pie y lo rodean __ para anastomosarse con las divi­ siones de la plantar interna. Por fuera emite dos ramas que asu­ men mayor importancia, la dor­ sal d el tarso y la dorsal del meta tarso . Finalmente, en el momento de abandonar la arteria que nos ocupa la región dorsal para atra­ vesar el primer espacio inter­ óseo, emite una tercera rama, la interósea dorsal d el primer espacío (fig. 292). i.°

D

orsal

del

tarso .

—

La dorsal del tarso nace un poco más abajo del ligamento anular, se introduce bajo el pedio y se dirige oblicuamente abajo y afue­ ra hacia el borde externo del pie, donde se anastomosa con las divisiones laterales de la plantar externa. Durante su curso emite numerosos ramos, que se distri­ buyen por los huesos y por las articulaciones del tarso, por el músculo pedio, por los tendones del extensor común y por los te­ gumentos. Estos ramos se divi­ den por regla general con arre­ glo a su dirección, en dos gru­ pos: i.°, ramos ascendentes, que suben hacia el empeine del pie y se anastomosan con la peronea anterior y la maleolar externa; 2.0, ramos descendentes, que se dirigen hacia abajo y se anasto­ mosan al propio tiempo con las divisiones superiores de la arte­ ria siguiente. F ig . 291 Región dorsal del pie, plano profundo (T .J .).

2.0

D

o rsal

del

m etatarso

La dorsal del metatarso arranca (L a línea punteada xx indica el lim ite de separación entre el pie 7 la g argan ta del pie.) de la pedia, muy cerca del pri­ 1, 1% colgajos cutáneos. — 2 , ligam ento anular anterior del tarso. — 3. aponeurosla dorsal superficial. — 4 , Ublal anterior. — 5 , ex ­ mer espacio interóseo. Desde allí, tensor común de los dedos, con 5 ’, b u s tendonca. — - 6 , extenaor propio del dedo gordo. — 7 , peroneo an terior. — 8 , pedio escotado dirigiéndose transversalmente ha­ en su parte interna. — 9 , interóseos dorsales. — 1 0 , arteria pedia cia fuera, alcanza el borde ex­ (y sus dos venas), con 10% su ram a de bifurcación externa. — 1 1 . primera interósea dorsal. — 12, cu arta interósea. — 1 3 , maleolar terno del pie, describiendo un interna. — 1 4 , m aleolar extern a. — 1 5 , ram a de la peronea ante­ rior. —- 1 6 , nervio tib ial an terior, con 16 ’, su ram a de bifurcación externa. arco de concavidad dirigida ha* cia arriba. Este arco, que se anastomosa por fuera con la plantar externa, emite ramas a la vez por su concavidad y por su convexidad :

A R T E R IA

P E D IA

383

a) Ramas que nacen de su concavidad. — De su concavidad se escapan algunos ramos sin nombre, que suben por el tarso y, después de un trayecto variable, se anastomosan con los ramos descendentes de la arteria dorsal del tarso. b) Ramas que nacen de su convexidad, interóseas dorsales. — De la convexidad de la arteria dorsal del metatarso se desprenden sucesivamente tres ramas distintas, que se designan con el nombre de interóseas dorsales de los se­ gundo, tercero y cuarto espa­ cios. Estas tres a r t e r i a s inter­ óseas dorsales (fig. 292, 10, 11 y 12) descienden, cada una por el espacio que le corresponde, por delante de los músculos in ­ teróseos dorsales, y se dividen, en la raíz de los dedos, en dos ramos divergentes: un ramo in­ terno, que se dirige al dedo si­ tuado por dentro, formando la colateral dorsal externa de este dedo, y un ramo externo, que va a parar al dedo situado por F ie. 293 fuera, formando su colateral Esquema que in ­ dica la disposición dorsal interna. Cada una de las interóseas dorsales comu­ de las arterias de la car-a dorsal del nica, a cada extremo del espa­ p ie , s e g ú n la s cio por donde discurre, con la investigaciones de Sa l v i. i n t e r ó s e a plantar correspon­ 1 , tib ia l posterior. diente por medio de dos ramos — 2 , tib ia l anterior. que atraviesan de arriba abajo — 3 , pedia ( d o n a li§ p e d í » communia de los músculos interóseos y que S a lv i) , c o n : 4 , su rama Interna (tortea se llaman por esta razón arte - m ed ialis) ; 5 , su rama externa o dorsal del rias perforantes . Existen, pues, tarso (tan ta latercII * J; 6 . 7 , 8 , 9 . las dos perforantes para cada es­ cuatro interóseas dor­ sales.—-10, aníutom ápació interóseo: una posterior, t íc a tárala. Fie. 292 posterior del en el extremo Arterias de la cara dorsal del pie, espacio, y otra anterior, situada cerca de los i , tib ial anterior. — 2 , m aleolar interna. — 3 , m aleolar extern a. — 4 , peronea anterior. dedos. — 5 , pedia. — 6 , ramo para el lado interno del tarso. — 7 . dorsal del tarso. — 8 , dorsal del m etatarso. — 9 , 1 0 , 1 1 , 1 2, prim era, se­ gunda, tercera y cuarta Interóseas dorsales. — 1 3, una de las períorantes. — 1 4 , colaterales dorsales.

3.0 I n t e r ó s e a d e l p r i m e r e s p a c i o . — Análo­ ga a las interóseas que acabamos de describir, esta arteria recorre de atrás adelante el primer espacio interóseo y se divide, en el extremo anterior de este espacio, en colateral externa del dedo gordo y colateral dorsal interna d el segundo dedo. Según la fórmula enunciada antes, se anastomosa con la primera interósea plantar en dos puntos: en el extremo anterior del primer espacio interóseo, por medio de la perforante anterior, y en el extremo inferior de este espacio, por mediación de la misma pedia, la cual, al pasar de la región dorsal a la región plantar, constituye una verdadera perforante pos­ terior.

6.° Variaciones de las arterias del dorso del pie. — Como en la mano, la vas­ cularización arterial del pie representa un sistema en evolución, y esto explica las numerosas variaciones encontradas en la disposición de las arterias.

ANGIOLOGÌA

384

El tipo clásico sólo corresponde, en efecto, a un número restringido de casos (sg por íoo, Sa lvi , D u b r e u il -C hambardel ) :

Las variaciones pueden clasificarse en dos grupos: variaciones en el modo de división de la arteria pedia y variaciones en el modo dé origen de las arterias del dorso del pie. a): Variaciones en el modo de división de la arteria pedia. — Según S a l v i , el tipo de división más frecuente de la arteria pedia es el siguiente: la arteria pedia, después de un corto trayecto, se divide en dos ramas: i.°, la arteria dorsal externa, que se dirige oblicuamente hacia la base del quinto metatarsiano; 2.“. la arteria dorsal interna, que continúa la dirección de la arteria pedia y ya a perforar el primer espacio intermetatarsiano para convertirse en arteria plantar profunda. Esta se dirige transversalmen­ te a la planta del pie para anastomósarse con la plantar externa, cerrando el arco plantar profundo, del que nacen las arterias intermétatarsianas plantares. De estas dos arterias dorsales nacen las arterias interóseas, pero según un tipo variable. Tipo I. — La arteria dorsal interna emite la interósea del primer espacio. La arteria dorsal extéma proporciona sucesivamente las interóseas de los segundo, tercero y cuarto espacios. Tipo 11. — Las arterias interóseas de los segundo, tercero y cuarto espacios nacen siempre de la arteria dorsal externa, pero por un tronco común que se dispone en arco encima del dorso del pie. Otros tipos. — Más raramente, las interóseas tienden a nacer, no de la dorsal externa, sino de la dorsal interna. b) Variaciones en el modo de origen de tas arterias del dorso del p ie.— La arteria tibial anterior puede faltar o, siendo su reducción menos completa, se detiene en la articulación tibiotarsiana. La arteria pedia procede en este caso de las arterias posteriores de la pierna, ora de una rama perforante de la arteria tibial posterior, ora de la arteria peronea anterior. Estas arterias posteriores suplen más o menos completamente la tibial anterior, suministrando las arterias de la cara dorsal del pie en parte o en totalidad. RESUMEN DE LA PEDIA

i.° Ramas•internas .

1

„ r»

a) R. colaterales.

1

j

i .

. | Ramos sin nombre. < R. ascendentes.

2.» Dorsal del tarso . . 1f „R .

j j d escen d en tes.

i R. ascendentes. 3.° Dorsal del metatarso. } / Interósea del 2.a espacio.

Í

b) J?. terminal .

( R. descendentes. 5 Interósea del 3." espado. \ Interósea del 4.® espacio. 4.0. Interósea del primer espacio. . Tronco con tibioperoneo y sus (arco ram as ] Se 9anastomosa la plantar externa plantar).

El tronco tibioperoneo (fig. 394, 3) es la rama de bifurcación posterior de la arteria poplítea. 1.° Límites, situación, trayecto. — El tronco tibioperoneo comienza por arriba en el anillo del sóleo, en el punto en que se bifurca la arieria poplítea. Termina 4 cen­ tímetros más abajo por bifurcación en tibial posterior y peronea. La dirección del tronco tibioperoneo es vertical. Su longitud es muy variable, de 1 a 8 centímetros.

ARTERIA PERONEA

385

2.“ Relaciones. — El tronco tibioperoneo descansa por delante en el cuerpo carnoso del tibial posterior; está cubierto por detrás por los dos gemelos, el plantar delgado y el sóleo; lo acompañan dos venas voluminosas. El nervio tibial posterior está por detrás y por fuera de él. 3.° Distribución. — Durante su trayecto el tronco tibioperoneo suministra como ramas colaterales: a) Algunos ramos musculares, sin nombre, para los músculos vecinos. (3) Un ramo óseo, la arteria nutrida de la tibia (fig. 294, 4), que penetra por el conducto nutricio de este hueso, el cual está situado, como hemos visto en O s t e o l o g í a , en la cara posterior de la tibia, 2 ó 3 centímetros más abajo de la línea de inserción del sóleo. De las dos ramas de bifurcación del tronco tibioperoneo. Una, la externa, se dirige, hacia abajo y afuera, es la arteria peronea, y la otra, la interna, se dirige' hacia abajo y un poco hacia dentro, es la arteria tibial posterior. Su descripción será el objeto de los párrafos siguientes. 4.° Variaciones. — a) Ausencia. — El tronco tibioperoneo puede faltar ; la arteria poplítea termina en el anillo del sóleo por trifurcación, dando las tres arterias de la pierna. b) Variaciones de longitud. — El tronco tibioperoneo puede ser mucho más largo que normalmente si hay bifurcación prematura de la poplítea: en el borde superior del músculo poplíteo, en la interlínea de la rodilla, en los cóndilos femorales. El tronco tibioperoneo en su origen se halla situado en este caso en la parte profunda del hueco poplíteo. En caso de trifurcación tardía de la poplítea, por debajo del anillo del sóleo, el tronco tibioperoneo es muy corto. c) Variaciones de división. — Por último, el tronco tibioperoneo puede terminar de modos diferentes (fig. 283). La arteria poplítea en ciertos casos se bifurca, por una parte, en arteria posterior, y por otra, en tronco común de la arteria tibial ante­ rior y la peronea. Este tronco común es el tronco tibioperoneo anterior de DubreuilChambardel. RESUM EN D E L TRONCO TIBIO PER O N EO

. a) ' i_,

„ , , , ( R. musculares. Ramas colaterales . . . 1 . . . . . A , .... ( Art. nutricia de la tibia. _

____ .

,

( A r t . peronea.

b)’ Ramas terminales . . . (I A. ____... ___ r t . t ib ia l p o s te r io r .

10. Arteria peronea y sus ramas La arteria peronea (fig. 294, 6) es la rama de bifurcación externa del tronco ti­ bioperoneo.

1.° Limites. -— La arteria peronea comienza en la bifurcación del tronco tibioperoneo, en la parte inferior del cuarto superior de la pierna, a 4 centímetros por debajo del anillo del sóleo. Term ina en la parte inferior de la pierna por división en arterias peroneas anterior y posterior. 2.° Volumen. — El volumen de la arteria peronea es menos considerable que el de las arterias tibiales. Pero varía en razón inversa del de estos vasos, pues la arteria peronea suple las tibiales en el caso de anomalías.

386

ANGIOLOGÌA

3.°

Trayecto. — Después de su origen del tronco tibioperoneo, la arteria pero­ nea se dirige primero oblicuamente abajo y afuera. Luego se hace vertical y desciende a la región tibial profunda. 4.° Relaciones. — Hay que considerar en la arteria dos segmentos: uno superior y otro inferior. a) Relaciones del segmento superior. En su parte superior la arteria es libre y fácilmente accesible. Discurre en la región tibial profunda, a 1,5 centímetros por dentro del borde externo del peroné. Por delante descansa sobre el músculo tibial posterior. El músculo flexor propio del dedo gordo no existe aún en este punto. Por detrás está cubierta por las mismas formaciones que la arteria tibial posterior: aponeurosis tibial profunda; sóleo, en cuyo espesor se encuentra la aponeurosis interme­ dia; gemelo externo. R,elaciones vasculonerviosas. —■ La arteria va acompa­ ñada de dos venas. El nervio tibial anterior cruza prinjgro la cara posterior del segmento oblicuo de origen de la arte­ ria peronea y luego viene a situarse por dentro de ella. El nervio en la región tibial profunda es axil, está situado entre las dos arterias tibial posterior y peronea, pero queda más alejado de esta última. b) Relaciones del segmento inferior. — En la parte in­ ferior de la pierna, la arteria se hace profunda, pues en­ cuentra el músculo flexor largo propio del dedo gordo y se hunde en su espesor. A l principio, el músculo sólo cubre la arteria; luego la arteria peronea se hunde en el mismo es­ pesor de las fibras musculares y se divide en peronea ante­ rior y peronea posterior en el cuarto inferior del peroné. 5.° Distribución. — Las ramas suministradas por la peronea se distinguen en colaterales y terminales.

Fíe. «94 Arterias de la cara posterior de la pierna.

A. R amas c o l a t e r a l e s . — Durante su trayecto, la ar­ teria peronea emite, como ramas colaterales, la arteria nu­ tricia del peroné y una porción de ramos musculares sin nombre, que se pierden en el sóleo, el tibial posterior, el flexor propio del dedo gordo y los dos peroneos laterales. H y r t l indica, además, algunos ramúsculos que perforan de atrás adelante el ligamento interóseo para ir a distribuirse en el músculo extensor común de los dedos.

B. R amas te r m in a l e s . -— Las dos ramas terminales de la peronea se distinguen en peronea anterior y peronea posterior. a) Peronea anterior. — La pe atraviesa de atrás adelante el extremo inferior del liga­ mento interóseo, desembocando en la cara anterior de la pierna. Desciende entonces por delante de la articulación tibiotarsiana y va a termi­ nar sobre la parte externa de la región dorsal del pie, anastomosándose con las divi­ siones de la maleolar externa y de la dorsal del tarso. 1. arteria poplítea. — 2 , tibial anterior. — 3, tronco tlbloperoneo. — 4, arteria natrlcia de la tibia. — 6» tibial posterior. — 6. pero­ nea. — 7, 7. ramoa musculares. — 8 , anastomosis entre la tibial 7 la peronea. — 9, peronea an­ terior. — 10. peronea posterior.

ARTERIA TIBIAL POSTERIOR

387

b) Peronea posterior. — La peronea posterior (fig. 294, 10), continuando la di­ rección de la peronea de que procede, desciende por detrás del maléolo extemo y va á ramificarse en la parte externa del talón. Sus divisiones terminales se anastomosan constantemente con las diferentes ramas arteriales de la región: la peronea anterior, la maleolar externa y la plantar externa. 6.° Variaciones. — Se pueden distinguir variaciones de origen, de volum en y de distribución.

a) Variaciones de origen. — Puede nacer en el anillo del sóleo y directamente de la arteria poplítea en el caso de terminación por trifurcación de este tronco; falta entonces él tronco tibioperoneo. Puede nacer igualmente de un tronco que le es común con la tibial anterior, es decir, del tronco tibioperoneo anterior. b) Variaciones de volumen. — Su calibre es voluminoso: en el caso de ausencia o de regresión de una de las dos arterias tibiales. c) Variaciones de distribución. — La arteria peronea anterior puede adquirir gran importancia y dar las arterias de la cara dorsal del pie cuando la tibial anterior se agota en el compartimiento anterior de la pierna sin exceder del ligamento anu­ lar anterior. RESUMEN DE LA PERONEA

1 '

a

1 ,

„

. . .

,

a) Ramas colaterales

v.

o) '

Ramas terminales

11.

.

.

i Ramos musculares, . I . . • . ■ . , ¿ { Arteria nutricia del peroné.

( Peronea anterior.

__. . ¡ ( Peronea posterior.

A rte ria tib ia l posterior

L a arteria tibial posterior es la rama de bifurcación interna del tronco tibioperoneo, 1.“ L ím ites. — La arteria tibial posterior comienza en la bifurcación del tronco tibioperoneo, situada generalmente en la p a n e inferior del cuarto superior de la pier­ na, a 4 centímetros por debajo del anillo del sóleo. T erm ina en el conducto calcáneo, donde se bifurca en plantar externa y plantar interna. En general es la arteria más voluminosa de la pierna. Su calibre es doble del de la peronea.

2 .° Trayecto. — Después de su nacimiento, la tibial posterior se dirige oblicua­ mente hacía abajo y adentro en una longitud de unos 5 centímetros. Luego se hace vertical y desciende a la región tibial profunda, paralelam ente a la cara posterior de la tibia, pero quedando a 2 centímetros por dentro de su borde interno. En la parte inferior de la pierna, la arteria se curva, atraviesa el canal retromaleolar interno y luego penetra en el conducto calcáneo, donde termina por bifur­ cación.

3 .° R e l a c i o n e s ; L a arteria tibial posterior atraviesa tres distintas regiones: i.°, la región tibial; 2° , la región retrom alcolar interna; 3.0, el conducto calcáneo.: A. R e la c io n e s en l a r e g ió n tib ia l. — En su porción tibial, la arteria tibial posterior está situada por dentro del eje de la pierna; corresponde a la cara posterior de la tibia, paralela a su borde interno, a 2 centímetros por fuera de ella. Está situada muy profundam ente en la región tibial profunda; forma parte del plano de los músculos profundos posteriores de la pierna.

388

ANGIOLOGIA

i.® Por delante. — Descansa en él cuerpo carnoso del tibial posterior. El flexor común profundo está situado más por dentro y la arteria sigue su borde externo.

Fie. *95 Región posterior de la pierna, plano muscular profundo (T.-J.). (La piel y la aponeurosis superficial, Incididas en la linea media, han ai do erlnadas hacia dentro y hacia Cuera; después han sido resecados sucesivamente los gemelos y el sóleo y la aponeurosis protunda.) 1« 1*, colgajos cutáneos. — 2, 2'» aponeurosis superficial con los vasos y nervios superficiales en tu cara ex­ terna. — 3. peroné. — 4, 4 ’, gemelos interno y externo. — 5, plantar delgado. —* 6, poplíteo. — 7, »óleo, con 7', b u anillo. — 8 , tendón de AQUlles. — 9, flexor comtln de los dedos. — 10, flexor del dedo gordo. — 11. tlhls] posterior y su tendón. — 12, peroneo lateral largo. — 13, vasos poplíteos. — 14, vasoB tibioperoneos. — 15, arteria tibial posterior, con 15’, su ramo calcáneo. — 16, arteria peronea, oon : 1 6 ', peronea anterior; 16*’, peronea posterior. — 17, anastomosis transversal entre la tibial posterior y la peronea. — 18, ramos calcáneos. — 19, ner­ vio tibial posterior, con sus ramos musculares.

ARTERIA TIBIAL POSTERIOR

3^9

2.0 Por detrás. — La arteria está cubierta por el plano siguiente: Está al principio aplicada al músculo profundo por la aponeurosis tibial pro­ funda; esta aponeurosis es delgada y se deja desgarrar fácilmente por la sonda. Más atrás se encuentra el músculo soleo, que a cada lado se fija en la tibia y en el peroné. Recordemos que el sóleo posee en su interior una aponeurosis de inserción: la aponeurosis intermedia del sóleo. Las fibras musculares se disponen de modo des­ igual en relación a ella; mientras que el plano muscular situado detrás de esta apo­ neurosis es grueso, el plano situado delante es muy delgado. Esta aponeurosis es un punto de referencia preciso cuando se incide el músculo para descubrir la arteria. Por último, el sóleo está cubierto a su vez por él músculo gemelo interno. Este no llega a establecer contacto con la tibia y queda distante de ella unos a centímetros:■el intersticio entre el gemelo y el sóleo es una vía natural para llegar a la arteria. 3.0 Relaciones vasculonerviosas. — La arteria va acompañada de dos venas. La arteria peronea es externa a la arteria tibial posterior; está alejada de ella. El nervio tibial posterior se halla situado por fuera de la arteria tibial posterior; es axil y des­ ciende entre las dos arterias de la pierna, pero siempre mucho más aproximado a la tibial posterior que a la peronea, B. R e l a c i o n e s e n l a r e g i ó n r e t r ó m a l e o l a r i n t e r n a . — Por detrás del maléolo la arteria corresponde siempre a la capa profunda. Pero a esta altura la arteria se halla en relación no con los cuerpos musculares, sino con los tendones de los músculos profundos. Además, la gruesa capa muscular superficial sólo está representada por el tendón de Aquiles. Resulta de este doble cambio que la arteria tibial posterior, aun quedando siempre anexa al plano profundo, se descubre y se hace fácilmente accesible en la región retromaleolar interna (fig. 296, 17). Por lo demás, puede ser señalada por la palpación de la región: si, en efecto, se examina el canal retromaleolar interno, se encuentra ante todo una primera depre­ sión superficial entre el tendón de Aquiles y el maléolo; en el fondo de esta depre­ sión superficial es posible (si se tiene cuidado de poner el pie en extensión con flexión de los dedos) percibir otra, profunda, que corresponde al espacio intertendinoso en el que se halla el paquete vasculonervioso. La arteria está a igual distancia del borde posterior del maléolo y del tendón de Aquiles, o sea a 7 milímetros aproximadamente por detrás del maléolo interno. La arteria en este punto ofrece las siguientes relaciones; i,° Por delante, se relaciona con la cara posterior de la tibia, sobre la que se deslizan igualmente los tendones de lös músculos tibiales profundos. Estos tendones se disponen en dos grupos; poj_ dentro sé encuentran los tendones del flexor común y del tibial posterior, que aquí va a cruzar oblicuamente la cara anterior del tendón del flexor común, Estos dos tendones reunidos están encerrados en una vaina común qué los mantiene aplicados sobre el hueso. Por juera, el tendón del flexor largo propio del dgdo gordo se halla en una vaina especial. La arteria tibial posterior está situada entre estas vainas tendinosas retrotibiales. Se aloja en el intersticio intertendinoso, teniendo, pues, por dentro los tendones del flexor común y del tibial posterior, y por fuera, el del üexor- pr-opie (fig. 296). La. arteria va acompañada de dos venas. El nervio tibial posterior no es aquí francamente externo a la arteria como lo era én la pierna: tiende a hacerse posterior. a.® Por detrás, la arteria está cubierta por dos hojas aponeuróticas: la aponeu­ rosis tibial profunda, que se desdobla para formar un conducto aponeurótico al paquete vasculonervioso, y la aponeurosis tibial superficial. Esta tiende a confundirse con la aponeurosis profunda en el borde posterior del maléolo interno. Pero, a medi­ da que nos alejamos de la tibia, las dos hojillas se separan cada vez más y vuelven a ser claramente distintas; entré las dös aponeurosis se forma un espacio lleno de tejido adiposo preaquíleo.

a n g io l o g ìa

39°

C. R e l a c i o n e s e n e l c o n d u c t o c a l c á n e o . — Debajo del maléolo interno la arte­ ria tibial posterior se curva para descender oblicuamente abajo y adelante en el con­ ducto calcáneo, donde se opera la bifurcación en plantar externa y plantar interna.

F i g . 296

Corte de la garganta del pie que pasa a través de los maléolos, por encima de la articulación tibiotarsiana (segmento inferior del corte). T, tibia. — p, peroné. 1 , ligam ento anular anterior del tarso, plano superficial. — l \ plano profundo. — 2, aponeurosis tib ia l posterior, hoja superficial. — 3 , aponeurosis tib ial posterior, hola profunda. — 4 . tibial anterior. — 5 , extensor propio del dedo gordo. -— 6 . 6’ , extensor común de los dedos, — 7, peroneo lateral corto. — 8 , peroneo lateral largo. — 9, flexor propio del dedo gordo. — 1 0 , flgxor común de loa dedos. — 1 1 , tib ial posterior. — 1 2 , tendón de Aquilea. — 13, a rteria tib ial anterior. — 14, ram a dorsal del nervio tibial anterior. — 15, nervio del pedio. — 1 6 , nervio tib ial posterior. — 17, arteria tibial posterior. — 1 8 , arteria peronea. — 1 9 , vena aafena interna. — 2 0 , nervio aafeno interno. — 2 1 , nervio musculocutáneo. — 2 2 , vena safena extern a. — 2 3 , nervio safeno externo.

T iene las siguientes relaciones en el conducto calcáneo: a) R elaciones con las paredes d el conducto calcáneo , — Por fuera, la arteria des­ cansa en la cara interna del calcáneo. Este tiene en la parte superior la eminencia

A R T E R IA T I B I A L P O S T E R IO R

39'

del sustentaculum, y debajo, una ancha excavación o canal calcáneo sobre el que viene a insertarse en parte el manojo interno del cuadrado carnoso de Silvio. En esta cara interna se disponen los tendones con los que la arteria se hallaba en relación en el canal retromaleolar. El tendón del tibial posterior, el más superfi­ cial y el más anterior, no tiene relación con la arteria; es más elevado, descansando en el ligamento lateral interno de la articulación tibiotarsiana. El tendón del flexor común se desliza en el conducto óseo excavado en el borde libre del sustentaculum tali; está, pues, encima de la arteria y sin contacto con ella. El tendón del flexor

Fíe. 397 Región de la garganta del pie: parte lateral interna, plano suba pone urético (T.-J.). (Se bao practicado aberturas en las vainas de los tendones del tibial anterior, del tibial posterior y de los flexores de los dedos.)

1 , 1 '. colgajos cutáneos, — 2 . maléolo interno. — 3 , aponeurosis superficial resecada en p a r t e .— 4 , ligam ento anular anterior del tarso. — 6 , tibial anterior, visto a través de una abertura practicada en la vaina. — 7, tib ia l posterior. -— 6 , flexor común de los dedos (flexor tib ia l). «¡— 9 , flexor propio del dedo gordo (flexor peroneo). — 1 0, tendón de Aquí les. ■— 11, arteria tib ia l posterior con sus venas satélites. — 1 2 , arteria m aleolar in te r n a ,«— 13, nervio tib ia l posterior, con 1 3 f, su ramo calcáneo.

propio, q ue es e l más posterior e inferior, se desliza en el fondo del canal calcáneo, aplicado directamente a la cara interna del hueso (fig. 297, 9). Con él se relaciona la arteria tibial posterior. Situada al principio encima del tendón del flexor propio, la artería tibial posterior se aproxima cada vez más y descansa finalmente en la cara externa de la vaina de este ten dón: arteria y tendón se cruzan, pues, por debajo del m aléolo, siendo la arteria el órgano más superficial. En el momento de cruzar la arteria el tendón del flexor largo propio es cuando la arteria tibial posterior termina por bifurcación en plantar externa y plantar interna. Este punto de división está situado en la intersección de dos líneas ( D e l o r m e ) : una, vertical, prolonga el borde posterior del maléolo interno; otra, horizontal, pasa al plano del tubérculo del escafoides. P or dentro.-— La arteria está cubierta por los planos que forman la pared interna del conducto calcáneo: la piel tapizada de tejido celular y el ligamento anular interno del tarso. Recuérdese que este ligamento está formado por la fusión en este punto de las dos aponeurosis tibiales, superficial y profunda. Este ligamento se desdobla aquí

A N G IO L O G ÍA

39«

para envainar la parte posterior del músculo aductor del dedo gordo, que toma así parte en la formación de la pared interna del conducto calcáneo y cubre la arteria tibial posterior. b) R elaciones vasculonerviosas. — En el conducto calcáneo la arteria va acom­ pañada de dos venas; el nervio tibial posterior es posterior y luego inferior a la arteria. Además, la bifurcación del nervio tibial posterior se efectúa siempre más pre­ cozmente que la de la arteria y, por tanto, detrás de ella. Por esto el origen de los dos nervios plantares está en relación con la parte terminal de la arteria tibial pos­ terior; el nervio plantar externo queda situado, como el nervio tibial posterior, debajo de la arteria, pero el nervio plantar interno cruza la cara profunda de la arteria tibial posterior para ir a reunirse en seguida con la arteria plantar interna. 4.» D istribución. — La tibial posterior suministra ramas colaterales y ramas terminales. R a m a s c o l a t e r a l e s . — Como ramas colaterales señalaremos: i.° Ram os tibiales, que se destacan en número variable y a alturas diferentes, para distribuirse: en parte (ramos musculares) , por el soleo, por el tibial posterior y por el flexor común de los dedos, y en parte (ramos periósticos y óseos), por la cara posterior de la tibia. s.° Un ramo anastomótico (fig. 294, 8), que nace a nivel o un poco más arriba del maléolo interno, se dirige transversalmente hacia fuera y va a anastomosarse, en la cara profunda del flexor propio del dedo gordo, con un ramo análogo procedente de la peronea. 3.® Ram os calcáneos (fig. 298, 2), que nacen dentro del canal del calcáneo y se pierden en el periostio subyacente, en el músculo aductor del dedo gordo y en el ñexor corto del plantan

A.

B . R a m a s t e r m i n a l e s .* — En el canal interno del calcáneo, la tibial posterior se bifurca, como hemos dicho anteriormente, en dos ramas terminales (fig. 298, 3 y 4), que se distribuyen en la planta del pie y a las que se llama por esta razón arterias plantares. Les dedicaremos el párrafo siguiente. RESUMEN DE. LA TIBIA L PO STER IO R

a)

Ramas colaterales........................... I R . tibiales.

Í

R, anastomótico. R , ca lcá n e o s in te rn o s. A r t e r ia s p l a n t a r e s.

5*° Variaciones. — La arteria tibial posterior puede presentar variaciones: 1.® Puede no existir: es raro. a.° Variaciones de origen. — La arteria tibial posterior puede ser más larga que normalmente: cuando el tronco ribioperoneo falta y la arteria poplítea termina por bifurcación en el anillo del sóleo; cuando la arteria tibial posterior nace directamente de la poplítea y el tronco ribioperoneo da origen a la arteria tibial anterior y a la arteria peronea (tronco ribioperoneo anterior de D u b r e u i l - C h a m b a r d e l ). La arteria tibial posterior puede ser más corta que de ordinario, cuando la bifur­ cación del tronco ribioperoneo, anormalmente largo, se efectúa en la pierna. g.° Variaciones de volum en. — N o es raro ver que la arteria tibial posterior dis­ minuye de volum en; entonces la suple la arteria peronea.

A R T E R IA S

12,

PLAN TAR ES

393

Arterias plantares

Inmediatamente después de su origen, las dos arterias plantares (fig. 298) se sepa­ ran en ángulo agudo, para dirigirse, una hacia el borde interno del pie, la otra hada su borde externo. Se las distingue, según su situación, con los nombres de plantar interna y plantar externa. 1.° Arteria plantar interna. — La arteria plantar interna está cubierta en su origen por el músculo aductor del dedo gordo; su segmento terminal discurre entre el aductor del dedo gordo y los tendones del flexor largo de los dedos. Después de haber suministrado ramos óseos, musculares, articulares y tegumentarios iB L a la parte interna de la planta del pie, termina en 1' cuatro ramos que se designan, desde el trabajo de « M a n n o , con el nombre de arterias plantares superficíales (1, II, III, IV, siguiendo la dirección de dentro a) L a primera (I), paralela al borde interno del flexor largo del dedo gordo, termina anastomosándose con la arteria colateral interna del dedo gordo o con el tronco común que forma ésta con la artería

Ji [) Jy

A

fj) La segunda (II), oblicua, se anastomosa con el tronco común de las arterias digitales del primer

y) L a tercera (111) se anastomosa con la arteria intermetatarsiana del segundo espacio. 8) La cuarta (IV), la más extensa, se anastomosa con la arteria intermetatarsiana del tercer espacio. Esta disposición, variable en importancia desde el punto de vista del calibre, sería constante según A l lado de estos ramos señalaremos que la arteria plantar interna suministra también ramas superficiales que rodean el borde interno del pie para anastomosarse con los ramos internos de la pedia. Arco plantar superficial. tableció la homología entre ~ mano. De sus investigaciones , _»■ * -, (5 veces en ÍOI disecciones)

— D u b r e u i l - C h a m b a r d e l eslas arterias del pie y de la , r 1 resulta que raramente existe 1 , un arco plantar superficial.

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• » , . „ ., *■ Arterias de la región plantar, X, tibial posterior. 2» ramo calcáneo. — 3, arteria plantar Interna. — 4 , arteria

Este se halla formado por un arco superficial interno nauna^de — cido del arco plantar interno y un arco superficial exíelo ma­ terno nacido del arco plantar externo. Asienta entre la ñique. — 9 , 9 , las otras co laterales aponeurosis superficial y el músculo flexor corto. Este arco, constante en ciertas especies (carnívoros, lemúridos), se encuentra también en el feto humano. En realidad existen siempre dos planos vasculares: uno superficial, el pri­ mero en aparecer, y el otro profundo, de adquisición más reciente y que se hace predo­ minante. 2.° Arteria plantar externa. — La arteria plantar externa (fig. 298, 4) es mucho más voluminosa que la interna. Siguiendo primero una dirección oblicua hacia d e­ lante y afuera, corre por entre el flexor corto plantar y el accesorio del flexor largo común de los dedos y llega al extremo posterior del quinto metatarsiano. Aquí, cur­

394

a n g io l o g ìa

vándose, se dirige tranversalmente hacia dentro, hacia el extremo posterior del primer espacio interóseo, donde termina anastomosándose por inosculación con la arteria pedia, que, de dorsal que era en su origen, se ha hecho plantar profunda. En esta última parte de su trayecto, la plantar externa, situada todavía más profun­ damente que en su porción inicial, se desliza directamente sobre el metatarsiano, entre los interóseos y el abductor oblicuo del dedo gordo. La plantar externa pre­ senta, por lo tanto, dos porciones: una porción obticua y una porción transversal. Vamos a examinarlas separadamente. A. P o r c i ó n o b l i c u a . — Por su porción oblicua, la artería plantar externa emite gran número de ramos que no han recibido nombres particulares, pero que se pueden dividir, como precedentemente, según la direc­ ción que toman, en cuatro grupos. Son: 1.° Ram os inferiores, para el flexor corto ptentar, el abductor del dedo pequeño y los te­ gumentos de la planta del pie. 2.® Ram os superiores, para el accesorio del flexor largo-, así como para los huesos y las articulaciones del tarso. $.° Ram os internos, para los tendones del flexor largo común y para los lumbricales. 4*° Ram os externos, que se dirigen hacia 1 4 fuera sobre el flexor corto del dedo pequeño Fie. 399 y rodean en seguida el borde externo del pie para anastomosarse, como ya hemos visto an­ Sección transversal de! pie que pasa por el extremo posterior del primer espacio teriormente, con las divisiones terminales de la interóseo, para demostrar la continuidad maleolar externa, de las dos peroneas anterior de la pedia con la plantar externa. y posterior, de la dorsal del tarso y de la dorsal I, II» m . los tres primeros metatarsianos. — del metatarso. 1, primer Interóseo dorsal. — 2, segurado Inter­ óseo dorsal. — 3 , primer Interóseo plantar. — 4 , abductor del dedo gordo. —~ 6, tendón del extensor largo propio del dedo gordo. — 6, arteria pedia. — 7, arteria plantar externa.

J3.

P o r c ió n

tra n sv e rsa l

o

arco

p la n ­

E l arco plantar, desarrollado sobre la extremidad posterior de los cuatro últimos metatarsianos, describe una curva de concavidad dirigida hacia atrás y adentro. Está formada, como hemos visto (véase A rte­ ria p ed ia ), por la unión del arco plantar profundo y la arteria plantar externa. Desde el punto de vista homológico, corresponde exactamente al arco palmar profundo de la mano y, como él, emite a la vez ramas por su concavidad, por su convexidad y por su cara superior. ta r. —

a) Ramas que nacen de su concavidad . — Por su concavidad, el arco plantar su­ ministra algunos ramos cortos y delgados, que se pierden en los huesos y en las articulaciones del tarso. b) Ramas que nacen de su convexidad, interóseas plantares . — Por su convexi­ dad emite sucesivamente, yendo de fuera adentro, la colateral externa d el dedo peque­ ño y las cuatro interóseas plantares. Estas interóseas plantares descienden cada una por el espacio interóseo correspondiente, abandonan algunos ramúsculos a los músculos interóseos y terminan, a nivel de las articulaciones metatarsofalángicas, suministrando la colateral interna y la colateral externa de los dedos próximos. Se ve frecuentemente a la interósea del primer espacio suministrar además una tercera colateral, designada con el nombre de colateral interna d el dedo gordo. Un poco antes de la bifurcación, cada interósea plantar comunica con la interósea dorsal que le corresponde, como hemos visto anteriormente por medio de una a dos arteriolas muy cortas, llamadas perforantes anteriores .

A R T E R IA S P L A N T A R E S

D

E

395

F

F ig . 300 Variación del arco plantar profundo (según

D u b r e u il-C h a m b a r d e l).

Leyenda común a toda» la» figu ra» : l» arteria tib ial posterior. — 2 , arteria p lan tar Interna, — 3« arteria

Plantar e x te r n a .— 4 . arco p lantar profundo. — 5, a rteria ped ia«— 6 , 6 ’ 6 ” , 6 ” ', Interóseas. A, tipo I , variedad a : la arteria p lan tar profunda, formada por la pedia sum inistra todas la s Interóseas. — B, tipo I , variedad b: la arteria plantar protunda está formada prlnclpalm nte por la pedia y parcialm ente por la plantar extern a. ~ C, tipo U , variedad a : la p lantar extern a de la arteria interósea del 4 .a espacio. — D , tipo 11. variedad b : la plantar externa de las 4 .* y 3 .* arterias Interóseas. — E , tipo I I : la plantar externa de las 4 .‘ , 3 .4 y 2 .* arterias Interóseas. — F . tipo m : la plantar externa, después de haber dado las interóseas, pasa al dorso del pie, donde sum inistra la dorsal del pie.

ANGIOLOGÌA

396

c) Ramas que nacen de su cara superior. — Por su cara superior el arco plantar suministra las perforantes posteriores; son también ramos muy cortos, que atraviesan de abajo arriba el extremo posterior de los espacios interóseos y, llegados a la región dorsal, desembocan en las arterias interóseas dorsales, muy cerca de su origen. Como en la mano, las perforantes posteriores, en lugar de nacer del mismo arco plantar, pueden salir de las interóseas plantares. Como en la mano también^ no tenemos en el pie más que tres perforantes posteriores, correspondientes a los espacios segundo, ter­ cero y cuarto; en el primer espacio, la arteria pedia, al pasar de la región dorsal a la región plantar, desempeña el papel de perforante, o, mejor dicho, constituye la per­ forante posterior de este espacio. d) Colaterales de tos dedos. — ‘ En cuanto a las colaterales de los dedos, ramas terminales de las interóseas, se conducen aquí como en la mano, y remitimos al lector a la descripción que hemos dado precedentemente de las colaterales de los dedos de la mano.

3 .a Variaciones. —«Se pueden clasificar las numerosas variaciones del arco plan­ tar profundo en tres grupos (D u b re u il-C h a m b a rd el), comprendiendo cada uno subvariedades. En el tipo I (A y B) el arco plantar profundo está constituido por la arteria plantar profunda: en esté caso la arteria plantar externa, muy delgada, se agota en los músculos de la planta y la arteria plantar profunda suministra todas las pamas inter­ óseas (fig. 300). En el tipo II el arco está formado por la unión de las dos arterias plantares externa y profunda, En el tipo III el arco es suministrado completamente por la unica arteria plantar externa. «En resumen, la arteria dorsal del pié y la arteria plantar externa están unidas por una anastomosis constante; però hay entre los dos vasos un equilibrio de volu­ men que hace que si uno de ellos se reduce, el otro le suple en una mayor o menor extensión de su zona de vascularización.» { D u u r e u i l - C h a m b a r d e l ) . RESUMEN DE LAS ARTERIAS PLANTARES

i.°

P lan tar

a)

Ramas colaterales

R. R. R, R.

b)

Ramas terminales

Col. int. del dedo gordo

in t e r n a .

inferiores. superiores. externos. internos.

Porción oblicua .

i.°

P lan ta r

JP o rció n transversal/ R. tarsianos. I o arco plantar . . Interóseas p l a n t a r e s . Perforantes posteriores.

extern a .

b)

R . terminal

.

. | Se anastomosa con la terminación de la

p e d ia .

13. Vías anastomóticas del miembro inferior Modo de restablecimiento de la circulación después de ]a ligadura de la arteria femoral l.° Vía arterial principal del miembro inferior. — a) En el adulto. — La via arterial principal del miembro inferior es única en el tnüslo y en la rodilla : es el tronco femoropoplüeo. Es doble en la pierna, donde existe una via arterial anterior:

VÍAS ANASTOMÓTICAS DEL MIEMBRO INFERIOR

397

la arteria tibial anterior y la pedia, y una vía arterial posterior, doble a su vez: la peronea, la arteria tibial posterior y las plantares. D ú b r e u i l - C h a m b a r d e l , estu­ diando las anomalías de las arterias de la pierna y del pie, demostró el equilibrio que existe entre estás dos vías anterior y posterior, susceptibles de suplirse mutuamente. /?) Esta disposición adulta no es, por lo demás, sino una adquisición secunda­ ria. El tipo embrionario es diferente. En el embrión la arteria hipogástrica es la que irriga directamente el miembro inferior por la arteria isquiática, que es la arteria primitiva principal y que llega hasta el extremo del miembro en situación axil pos­ terior. La arteria femoral en este momento no es más que una simple colateral de la arteria umbilical destinada a la irrigación de la cara anterior del muslo (arteria muscular y arteria safena mayor). En el curso de la evolución, la arteria isquiática regresa, mientras que la arteria femoral se hace predominante, llega a ser la vía arterial principal y se continúa di­ rectamente por la poplítea. Este hecho explica que la vía arterial principal, primiti­ vamente axil y posterior, pase en el adulto sobre el plano anterior del muslo y que en ciertos casos se encuentre en la cara posterior un conducto arterial anastomótico entre la isquiática y la poplítea, regresión incompleta de la disposición primitiva. 2.» Vías secundarias.— Junto a la viá arterial principal existen vías secunda­ rias. Estas son la que, entrando en juego en el caso de obliteración de la arteria prin­ cipal, permiten el restablecimiento de la circulación y previenen la aparición de tras­ tornos isquémicos graves, legitimando la ligadura. Las ideas que se han emitido sobre la naturaleza de estas vías secundarias, sobre el modo de restablecimiento de la circulación después de obliteración de la arteria femoral, han variado sensiblemente en el curso de estos últimos años. t,° I d e a s c l á s i c a s . — Después de la ligadura de la femoral, el restablecimiento circulatorio sólo puede efectuarse por anastomosis que unan la femoral con el sistema de la arteria hipogástrica. Los antiguos anatomistas S c a r p a y C r u v e i l h i e r se dedicaron a estudiar la dis­ posición de esta vía arterial colateral. Pero no disponiendo como procedimiento de estudio más que de la disección después de inyección del sistema arterial, sólo vieron las anastomosis macroscópicas de gran calibre, y así nació la teoría que ha sido clásica hasta no hace muchos años. E l restablecimiento circulatorio se efectúa por la inter­ vención de la circulación colateral gracias a anastomosis por inosculación. El estudio de estas vías anastomóticas de grueso calibre es, pues, el que princi­ palmente se hizo; es posible esquematizar así los datos clásicos: Las anastomosis entre el sistema de la femoral y el sistema de la hipogástrica son de calibre variable: unas son voluminosas y fácilmente disecables, como las anastomosis por inosculación verdadera; las otras están formadas de ramillas finas y numerosas, las anastomosis retiformes que se encuentran principalmente en la pro­ ximidad de las articulaciones, en las que forman los plexos articulares. Estas anas­ tomosis, que permiten el restablecimiento del curso de la sangre tras la ligadura de la femoral, están situadas en alturas y planos diferentes; se han distinguido: las anastomosis en la articulación de la cadera; las anastomosis situadas en los músculos del muslo; las anastomosis situadas en la capa subcutánea; las anastomosis situadas a lo largo del nervio ciático; las anastomosis por persistencia de una disposición embrionaria. a) Las anastomosis en la articulación de la cadera. — Existe en esta región un círculo arterial alrededor del extremo superior del fémur; el círculo perifemoral superior, que está formado por las dos arterias circunflejas. Este círculo está reunido a las arterias próximas: por arriba, recibe ramas de la isquiática; por abajo comunica con la primera de las perforantes; por dentro está unido a la obturatriz por ramos anastomóticos musculares o directos.

398

a n g io l o g ìa

b) Las anastomosis situadas en los músculos del muslo. — Es clásico admitir que las ramas arteriales destinadas a los músculos del muslo se ar.astomosan entre sí. Estas anastomosis entre las ramas musculares son siempre importantes en los múscu­ los glúteos y peí vi trocan téreos, los músculos isquiofibiales y aductores. Existe así en la cara posterior del muslo una vía secundaria importante, formada: por arriba, por la arteria isquiática, la arteria glútea, y la rama glútea de la arteria pudenda interna; en la parte media, por la terminación de las dos arterias circunflejas y las arterias perforantes; por abajo, por las arterias musculares de la arteria poplítea y la anastomótica magna. Esta serie de anastomosis realiza un sistema anastomótico vertical que se considera clásicamente como el más importante para permitir el restablecimiento de la circu­ lación después de la obliteración de la femoral. c) Anastomosis situadas en la capa subcutánea.'— La red arterial superficial interviene también en el restablecimiento de la circulación gracias a las anastomosis de la arteria circunfleja iliaca superficial y la arteria subcutánea abdominal con las demás arterias de la pared abdominal, y gracias igualmente a las anastomosis de las arterias pudendas externas con las homólogas del lado opuesto en la región ge­ nital. d) Las anastomosis situadas a lo largo del nervio ciático. — Quénu y Lyais han demostrado que llegan perpendicularmente al nervio ciático ramos arteriales que se dividen y anastomosan entre si. Estos tamos, procedentes de la isquiática y de las perforantes, realizan una vía arterial vertical que concurre al restablecimiento de la circulación. e) Anastomosis por persistencia de una disposición embrionaria. — Por último, una disposición anormal que se encuentra a veces es la siguiente: la arteria isquiá­ tica voluminosa desciende verticalmente por la cara posterior del muslo y va a abrirse en la arteria poplítea. En este caso la arteria femoral es delgada; es, en suma, la persistencia del tipo embrionario. 2.“ I d e a s a c t u a l e s . — Modernamente se ha completado el estudio del modo de restablecimiento de la circulación después de la obliteración de la arteria principal del miembro. Gracias a investigaciones experimentales y a métodos de observación más per­ feccionados que la simple disección (radiografía después de inyección del sistema arterial), se han modificado las ideas clásicas y se ha llegado a las siguientes con­ clusiones : A. s ic o s s e r ía n

L a s a n a s to m o s is raras.

m a c r o s c ó p ic a s

por

in o s c u la c ió n

d e s c r ita s

por

lo s

c lá ­

— Las anastomosis macroscópicas por inosculación serían en ex­

tremo raras, según R a s s a t . i .° La disección de cadáveres después de la inyección del sistema arterial per­ mite seguir las ramas arteriales que van a perderse en los músculos y se dividen cada vez más hasta el extremo de no ser ya disecables. Pero las anastomosis por inoscula­ ción son rarísimas. s.° La disección de los miembros inferiores pertenecientes a sujetos en quienes se había pract icado la ligadura de la arteria femoral en vivo no ha permitido encontrar las anastomosis macroscópicas clásicas. 3.0 Experimentalmente la disección de miembros de perros después de la liga­ dura de la femoral conduce al mismo resultado: comprueba la extremada rareza de las anastomosis macroscópicas entre los diferentes sistemas arteriales. La teoría clásica sería, pues, insuficiente: la existencia de anastomosis por inoscu­ lación serla problemática. No podemos subscribir semejante afirmación. Investigaciones recientes de S a lm ó n y de sus colaboradores, lo mismo que las nuestras, afirman que

VÍAS ANASTOMÓTICAS DEL MIEMBRO INFERIOR

399

las anastomosis por inosculación son la regla y desempeñan anatómicamente un papel importante, tanto en el miembro inferior como en el miembro superior. Pero en el miembro inferior las zonas peligrosas, es decir, aquellas en que la ligadura amenaza provocar trastornos graves de isquemia, son más numerosas que en el miembro superior. Según S a l m ó n , estas zonas son: la arteria iliaca primitiva, la femoral primitiva en la proximidad de su bifurcación, la femoral superficial, la poplítea encima de los gemelos. B.

V e r d a d e r o m e c a n is m o d e l r e s t a b l e c i m i e n t o

de

la

c ir c u la c ió n

a r te r ia l.—

En realidad, con excepción de las zonas peligrosas, el restablecimiento se efectúa bien y rápidamente, como lo demuestra el antiguo experimento de B r o c a . Ligando primero la arteria femoral en la raíz del muslo de un perro, desarticula inmediata­ mente la rodilla: al cabo de dos minutos sale de la arteria poplítea seccionada un chorro potente de sangre arterial. Como ha demostrado hace mucho tiempo Luigi P o r t a , el restablecimiento circu­ latorio puede efectuarse ora por colaterales indirectas, ora por colaterales directas, Pero estos dos mecanismos no intervienen simultáneamente, al principio por lo menos; hay que considerar dos fases en el modo de restablecimiento de la circulación. i.° Restablecimiento circulatorio en la fase inmediata. — Este restablecimiento, a veces insuficiente, no puede ser debido a las anastomosis macroscópicas. Los verdaderos agentes de restablecimiento circulatorio son las arteriolas y los capilares intramusculares. — L a disección ha demostrado la división rápida de las ra­ mas arteriales que terminan en los músculos, de suerte que el escalpelo es impotente para seguirlas. Se resuelven en una multitud de arteriolas y capilares. Por medio de esta tupida red arteriolar intramuscular es como queda asegurada la comunicación de los diversos segmentos arteriales. El músculo es una verdadera esponja vascular y gracias a él se efectúa el restablecimiento de la circulación. La radiografía de los miembros inyectados, en los que anteriormente se ha prac­ ticado la ligadura de la femoral, demuestra abundante desarrollo de arteriolas flexuosas en la masa muscular. a.° Restablecimiento circulatorio en la fase tardía. — Secundariamente aparece otro modo de restablecimiento circulatorio gracias a las colaterales directas de Luigi Porta. Estas son anastomosis de trayecto muy corto, que unen directamente los dos cabos de la arteria obliterada. Sólo aparecen al cabo de dos meses después de la liga­ dura, pero aumentan de número y de volumen con el tiempo. Tienen dirección paralela al vaso ligado y tienden a restablecer la continuidad entre los dos muñones arteriales distintos. Estas colaterales directas están contituidas por una dilatación de conductos que existen ya o, principalmente, por neofonnaciones e hipertrofias de los vasa vasorum. La aparición de estas colaterales directas de Luigi P o r t a es, pues, una creación de vías nuevas. Es un perfeccionamiento secundario de la circulación colateral.

SECCION TERCERA

CAPILARES El descubrimiento de H a rv e y de la circulación de la sangre fue completado por el de M a l p j g h i (1661). Este sabio demostró, en el pulmón de la rana, que la sangre arterial, antes dé pasar a las venas, circula a través de tenues conductillos finos como cabellos, y de ahí el nombre de capilares que les dio. Estos vasos tienen considerable importancia anatómica y fisiológica, ya que a través de sus paredes se efectúan los cambios osmóticos entre la sangre, medio interior, y la linfa de los órganos, medio exterior. Desempeñan un papel primordial en la vida celular.

l.°

Fie. 301 Capilares sanguíneos en el peritoneo tratados por el nitrato de plata (K lein ). a, endotelio sobre la superAoIe libre de La membrana. — b, vasos capilares sanguíneos situados en el espesor de la membrana; se ve que b u pared esta formada por una, capa de endotelio.

Disposiciones generales.—Los

capilares sanguíneos son conductillos re­ gulares, unos anchos, de so a 40 ¡i, los otros más pequeños, de 5 a 7 ¡i, cons­ tituidos por una pared endotelial, rodea­ da de una delgada capa de tejido con­ juntivo, el peritelio. T a l es el tipo nor­ mal de los capilares. En ciertos órganos el endotelio de los capilares ha evolu­ cionado menos; el capilar ha conservado el tipo joven (tipo embrionario). Este ti­ po se encuentra en el glomérulo renal, la coroides, las vellosidades intestinales, etc o j be Üa / - i r . __ \

i el

¡i

i n o m b re

j Cíe

-. SlTlU SO iaeS j j *

(Minot) a capilares cuya pared endote-

lial es discontinua. Tales capilares se en­ cuentran únicamente en los parénquimas (hígado, suprarrenales, paratiroides, corazón). Las perforaciones que tienen en algunos puntos estos capilares, cuyo calibre es muy irregular, permiten a las células de los órganos estar directamente en contacto con la sangre. Todo: intermediario entre el medio interno y la célula se suprime : «Los si­ nusoides representan una adaptación muy acentuada del capilar a la función de nutri­ ción de los órganos de metabolismo activo» (Poucard). Sea cual fuere su tipo, los capilares se dividen y se subdividen, en tanto que sus calibres, al contrario de lo que ocurre en las arterias, sufren una disminución propor­ cional. Así se constituyen redes cuya forma, por lo demás variable, es siempre adap­ tada a la arquitectura de los tejidos o de los órganos.

401

CAPILARES

2.° Inervación de los capilares. — Los capilares, al contrario de lo que se ense­ ñaba antes, no son órganos pasivos, pues, aunque desprovistos de fibras musculares* están dotados de propiedades motoras. £1 aumento o la disminución del calibre de los capilares, es decir, la capilomotricidad, dependen del estado de contracción o rela­ jación del protoplasma de las células endóteliales.

F ig . go»

F ig . 303

Red capilar de las vellosidades intestina­ les del conejo (según F rey ).

Disposición nerviosa alrededor de los capilares y de las arteriolas (PoucAKo).

1 , arterias (sombreadas) ; forman en parte una red capilar alrededor de loa glándulas de L!eberkühn (2). — 3. 3, red capilar de las vellosida­ des. — 4, vaso venoso.

£1 funcionamiento de este tono protoplasmático que rige así el calibre de los capilares depende generalmente de un mecanismo humoral; algunas sustancias extra­ ñas al organismo o elaboradas por él son capaces de dilatar o disminuir la luz de los capilares. Se dice que son capilomotrices. Un sabio sueco, K r o g h , demostró que la capilomotricidad puede depender igual­ mente de un mecanismo nervioso; pero mientras que la motriddad arterial se halla bajo la dependencia del sistema simpático, el calibre dé los capilares es modificado por una influencia sensitiva directa. Se comprueban alrededor de los capilares filetes nerviosos que corresponden a neuronas cuya célula se encuentra en los ganglios ra­ quídeos (fig. 303). La excitación de estos filetes nerviosos, partida de un capilar o de un conjunto de capilares localizados, se difunde a los capilares próximos y determina su dilatación. Se trata de un reflejo local cuya marcha sigue una dirección inversa a la que se comprueba de ordinario en los filetes sensitivos ; B a y l i s s ha dado el nom­ bre de reflejos antidrómicos a este orden de fenómenos. Se comprende el papel impor­ tante que desempeña la capilomotricidad en la nutrición y el funcionamiento de los tejidos y órganos, en la regulación de la presión sanguínea, en la lucha contra las infecciones (para más detalles véanse los Tratados de Fisiología).

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SECCION CUARTA

VENAS

CA P IT U L O PRIM ERO

A N A T O M IA G E N E R A L Las venas son vasos de ramificaciones convergentes, destinados a llevar la sangre de los capilares al corazón.

1. Disposición general 1.“ Origen. T ra y e c to .— Las venas nacen de los capilares por tenues ramúsculos que se continúan directamente con estos últimos vasos y son las venillas o radículas venosas. Estos ramos de origen, siguiendo una dirección inversa de la de las arterias, convergen hacia el corazón. Se reúnen entre sí, en el curso de su trayecto, para formar vasos cada vez más voluminosos; a los ramúsculos siguen los ramos; éstos forman las ramas; las ramas, a su vez, dan origen a troncos que van a las aurículas del corazón. Existen, pues, al lado del árbol arterial, un árbol venoso, cuyas ramificaciones, concordando de un modo bastante regular con las divisiones de las arterias, se dise­ minan, como éstas últimas, en el seno de todos los territorios vasculares del or­ ganismo, 2.° Duplicidad del sistema venoso. — El sistema venoso, en su conjunto, puede ser representado, como el arterial, por un cono cuyo vértice, dirigido hacia el corazón, corresponde a los orificios de las venas cavas y cuya base, vuelta o dirigida hacia los capilares, fuese igual a la suma de las áreas de todas las venillas. Existe, sin embargo, una diferencia importante entre los dos conos arterial y venoso, y es que la sangre circula en ellos en condiciones mecánicas inversas: la sangre arterial recorre unos con­ ductos cuya superficie total se agranda o ensancha continuamente, mientras que el área de las vías recorridas por la sangre venosa se estrecha gradualmente a medida que se acerca al corazón. Así como existen dos sistemas arteriales, el sistema pulmonar y el sistema aórtico, también se distinguen: i.°, un sistema venoso pulmonar o de la circulación menor, que corresponde a la arteria pulmonar y que se extiende de los pulmones al corazón; contiene sangre roja, que conduce a la aurícula izquierda; 2,°, un sistema venoso ge­ neral o de la circulación mayor, que corresponde a la aorta; conduce a la aurícula derecha la sangre que ha recogido en todas las demás redes del organismo.

VENAS

403

El sistema venoso de la circulación mayor, o sistema venoso general, puede a su vez ser dividido en tres sistemas venosos diferentes: i.°, el sistema de las venas del corazón; 2°, el sistema de la vena cava superior; y 3.0, el sistema de la vena cava infe­ rior. A este último sistema se refieren finalmente dos aparatos bastante independien­ tes: el sistema de la vena umbilical, que es particular del feto, y el sistema de la vena porta. Este último se origina en las redes capilares del tubo intestinal y de sus glán­ dulas anexas y se ramifica en el hígado (fig. 304). Se ha creído durante mucho tiempo que estos diferentes sistemas venosos eran completamente independientes. Pero ello no es cierto; las venas bronquiales que forman parte del sistema ve­ noso general comunican extensamente en el espesor del pulmón con las redes de origen de las venas pulmonares; la vena porta, en los confines de su territorio, entra en relación en muchos puntos con el sistema venoso general.

2. Conformación exterior de las venas 1.® Form a. — Llenas, las venas son conductos cilin­ dricos; vacías, se aplastan. Cuando están muy disten­ didas, ora por su contenido normal, ora por una inyec­ ción artificial, la mayoría de ellas presentan de trecho en trecho ensanchamientos que les dan aspecto nudoso o abollado. Veremos inmediatamente que estos ensancha­ mientos o abolladuras corresponden a las válvulas que tabican su interior. Las venillas son a menudo flexuosas; los troncos gruesos son rectilíneos; aun en los ancianos sus sinuosi­ dades son poco acentuadas. La ffexuosidad de una rama venosa importante és casi siempre el signo de un estado patológico (estado varicoso).

Fie. 504 Esquema de la vena porta, 1. tronco de la vena porta. — 2 , 3, 4, bus tres ramas radiculares (mesaralea mayor, mesa ralea menor y esplénica). — 5 , 6 , sus dos ramas term ina­ les derecha e izquierda, ramificándose dentro del hígado (7) a la manera de las arterias.

2.° Número y volumen. — Las venas son más numerosas que las arterias. Se comprueba, en efecto: i.°, que en muchas regiones, en especial en los miembros, cada arteria va acompañada de dos venas; únicamente los troncos arteriales voluminosos poseen una sola vena satélite, y aun en muchos casos esta última va compañada por un conducto venoso colateral (B. P i c q u é y P i g a c h e ) ; a.°, existe debajo de los tegumen­ tos y en todas las partes del cuerpo una rica red venosa; la red Superficial, mientras que en estas mismas regiones, salvo en la cabeza, las arterias son muy raras y siempre de pequeño volumen. El número de las venas dobla, por término medio, el número de las arterias. Asimismo, el volumen de las venas es mayor que el de las arterias: el calibre de cada una de las dos venas cavas es más considerable que el de la arteria aorta; las venas yugular interna, subclavia, axilar, femoral, etc., son todas más voluminosas que las arterias homónimas. Para un mismo cono o sistema venoso, el volumen total de sus ramas periféricas reunidas es superior al del tronco terminal. Las venas son generalmente más delgadas en los sujetos gruesos que en los sujetos musculados. En un mismo individuo, el volumen de las venas es variable según ciertas condiciones fisiológicas: así, las venas subcutáneas se dilatan durante la contracción muscular y las venas del cuello durante un esfuerzo. El frío borra las venas, que se hinchan por la influencia del calor; en los miembros son más o menos voluminosas según que éstos se hallen en posición elevada o colgante.

a n g io l o g ìa

3.° Situación. — Consideradas desde el punto de vista de su situación, las venas se dividen en dos grupos: las venas superficiales y las venas profundas. a) Venas profundas o subaponeuróticas. — Algunas de ellas no van acompañadas de una arteria semejante: se las denomina venas solitarias. Ejemplo: las venas ácigos, las venas suprahepáticas, los senos craneales. La mayoría son satélites de las arterias y las acompañan en toda la extensión de su trayecto. Hemos visto que hay general­ mente dos venas para una arteria, exceptuando los grandes troncos arteriales. b) Venas superficiales o subcutáneas. — Poco patentes en algunos sujetos, adquie­ ren en otros considerable desarrollo y se dibujan en la superficie de los tegumentos en forma de relieves azulados. Las venas subcutáneas no sirven solamente para la circu­ lación de la piel; hay que considerarlas como un sistema colateral o de descarga de la circulación profunda.

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Fio. 305 Anastomosis venosas. Diversos tipos de conductos de seguridad (según J a r j a v a y '.

Estas venas superficiales nunca van acompañadas de arterias. Según B a r d e l e b e n , representarían, desde el punto de vista embriológico, las venas primitivas, mientras que las venas profundas serían las venas secundarias.

4.° Anastomosis. — Las venas comunican entre sí con frecuencia mucho mayor que las arterias. Estas anastomosis venosas son en extremo variables. He aquí los prin­ cipales tipos: a) Variedades según la dirección. — Están representados todos los tipos de anasto­ mosis: anastomosis por inosculación o en arcos; anastomosis transversales, oblicuas, longitudinales; por último, anastomosis en plexos, de los que las venas viscerales y las venas subcutáneas ofrecen numerosos ejemplos. b) Variedades según los vasos unidos por la anastomosis. — Consideradas espe­ cialmente desde el punto de vista de sus relaciones con los vasos que unen, las anasto­ mosis venosas pueden referirse a las tres modalidades siguientes: a) Unas unen dos puntos diferentes de una misma vena. Esta modalidad es muy frecuente. ¡3) Otras unen dos venas diferentes entre sí, pudiendo estas venas estar alejadas o próximas. ■ y) Hay otras, finalmente, que unen dos sistemas venosos situados en planos dife­ rentes; por ejemplo, las anastomosis entre los senos meníngeos y las venas subcutáneas de la cabeza; las anastomosis entre las venas superficiales y profundas de los miembros. c) Anastomosis valvulares y avatvulares. — En las anastomosis valvulares, la cir­ culación se efectúa siempre en el mismo sentido indicado por la orientación de las válvulas. Cuando el conducto anastomótico está desprovisto de válvulas, la sangre puede circular libremente por él en uno u otro sentido.

VENAS

4°5

d) Papel de las anastomosis venosas en la mecánica circulatoria. — Estas anasto­ mosis desempeñan un papel muy importante. Constituyen vías colaterales, vías deriva­ tivas, vías suplentes, conductos de seguridad: todos estos términos son sinónimos. Gra­ cias a ellas, la presión sanguínea se equilibra a cada instante entre los diferentes depar­ tamentos del sistema venoso. Estos conductos colaterales pueden servir además para el restablecimiento de la circulación sanguínea en el caso de obstrucción o ligadura de troncos venosos más o menos importantes. Se pueden ligar las cuatro yugulares: la axilar, la subclavia, la femoral, hasta la vena cava inferior, por lo menos en la mayoría de los casos, sin determinar la gangrena de las regiones anastomó ticas de que proceden.

3. Conformación interior de las venas Al contrario de las paredes arteriales, que son lisas, la superficie interna de las venas ofrece de trecho en trecho algunos repliegues, que son las válvulas.

1.° Forma y disposición general de las válvulas. — La superficie interna de las venas ofrece de trecho en tre­ cho algunos repliegues membranosos que funcionan a ma­ nera de válvulas. Estas sé hallan de ordinario dispuestas por pares (válvulas geminadas). Más rara vez sólo se en­ cuentra una sola (válvulas solitarias). En contadas ocasio nes, se observan tres en el mismo punto. Estas válvulas tienen la forma de nidos de paloma, semilunas flexibles pegadas a la pared del vaso, de suerte que el lado cóncavo Fie. 306 está vuelto del lado del corazón. Cada una de ellas ofre­ Válvulas venosas. ce una cara .interna o axil, convexa, dirigida del lado de A, un fragmento de vena, Incidi­ do en b u mitad superior, para poner los capilares; una cara externa o parietal, cóncava, que de manifiesto dos pares de válvulas mira al corazón; un borde adherente, fijo a la pared del (a y b). B, corte esquemático de un trozo vaso, de contorno parabólico como el ángulo; un borde de vena, practicado en sentido de la longitud, para poner de manifiesto libre que flota libremente en el vaso. Al exterior, las vál­ las válvulas en estado de descenso (a y b) y en eatado de endereza­ vulas se traducen cada una por un engrosamiento que miento (c y d). limita por el lado situado arriba una parte estrechada o estrangulada. La estrangulación corresponde al borde adherente de la válvula; el engrosamiento corresponde a la cavidad o seno de la misma. Desde el punto de vista de su situación se distinguen las válvulas parietales y las válvulas ostiales: las válvulas parietales ocupan un punto cualquiera de la pared del vaso; asientan con preferencia debajo de la desembocadura de una rama aferente: son las más numerosas; las válvulas ostiales ocupan el orificio de abocamiento de una vena en otra; se parecen a veces a verdaderos diafragmas agujereados en su centro circularmente: son más raras que las precedentes. Las válvulas ostiales se ven en las venas del corazón (válvula de Tebesio), en la desembocadura de la yugular interna y de la vertebral en el tronco innominado, de la espermática derecha en la vena cava, de las intercostales en la ácigos y, por último, de las venas musculares en los troncos principales. 2.® Venas valvulares y venas avalvulares. — El número de válvulas varía según las venas. Es mayor en las venas pequeñas que en las gruesas: los grandes vasos del tronco y del cuello casi no poseen válvulas, mientras que es posible encontrar quince en una tibial posterior. Es más considerable en las venas profundas que en las superficia­ les; en las venas de los miembros inferiores que en las de los superiores.

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ANGIOLOGIA

Muchas de estas venas están completamente desprovistas de válvulas. Son las venas avalvulares, a saber: la vena cava superior, los troncos braquiocefálicos, las venas pulmonares, la vena porta y la mayoría de sus afluentes, la vena renal, etc. Las venas provistas de Válvulas se encuentran de preferencia: i.°, en las regiones en que la circulación se efectúa contrariamente a la acción de la gravedad; 2.°, en aquellas en que las venas son susceptibles de ser comprimidas por el juego de los músculos. El número de las válvulas se halla en razón directa de las presiones a que están expuestas las venas ( V i l m a r t ) . 3.° Ley de espaciamíeñto de las válvulas. — Se ha creído durante mucho tiempo que el modo de distribución de las válvulas en una vena determinada no estaba sujeto a regla alguna, y que los intervalos que separan éstas válvulas eran irregulares. Después de examinar gran número de pacientes y efectuar meticulosas mediciones, B a r d e l e b e n estableció, por el contrario, que los aparatos valvulares están dispuestos obedeciendo a una ley precisa y rigurosa, que cabe llamar ley del espadamiento y puede formularse así: el intervalo que separa dos válvulas consecutivas es igual a la distancia fundamental D o a un múltiplo simple de esta distancia = a D, 3 D, 4 D, o de una manera más general, r D. He aquí ahora la explicación: Desde un principio, cada vena de los miembros tiene un número determinado de válvulas, que se suceden, a intervalos regulares y constantes, desde el origen del vaso hasta su terminación. Estas válvulas dividen de este modo el vaso en una serie de segmentos o trozos iguales en longitud; y, por otra parte, cada una de ellas está separada de su vecina, ya hacia arriba, ya hacia abajo, por una distancia cons­ tante. A esta distancia invariable es a la que B a r d e l e b e n da el nombre de distancia fundamental. Este espaciamiento uniforme de los aparatos valvulares que caracteriza las venas del embrión se observa también en el feto, en el niño y en el adulto, pero no todas las válvulas del embrión persisten y llegan a su completo desarrollo. Cierto número de ellas quedan en estado rudimentario; otras, que, en cierta manera, se habían desarrollado, desaparecen luego por regresión. Enunciar este último hecho equivale a indicar al mismo tiempo el modo como se distribuyen las válvulas en el adulto. En los puntos en que todas las válvulas se hayan desarrollado y conservado, cada una de ellas estará todavía separada de las válvulas vecinas por la distancia fundamental D. En cambio, en todos aquellos puntos en que la regresión haya motivado la desaparición de cierto número de válvulas, una vál­ vula cualquiera estará separada de la válvula que la sigue inmediatamente por dos veces, cuatro veces, etc., la distancia fundamental, según sean una, dos, etc., las vál­ vulas que hayan desaparecido en el intervalo de que se trate. B a r d e l e n ha propuesto una segunda ley que no es más que la forma absoluta de una observación general hecha hace ya mucho tiempo por F a b r i c i o d e A c q u a p e n d e n t e : «Encima de toda válvula desemboca una vena aferente; debajo de toda rama hay una válvula.» Ramas y válvulas se corresponden en lugar y número. Las discordan­ cias son aparentes y dependen de la atrofia precoz de una rama venosa o de un par valvular. 4.° Valor fisiológico de las válvulas. — Las válvulas venosas tienen la acción de las válvulas móviles: se levantan y se borran para permitir a la sangre que circule de los capilares al corazón; se bajan y se tienden en todas las circunstancias en que la sangre tomara el camino de los capilares. De este modo se oponen a todo movimiento retrógrado. Gran número de válvulas son tan resistentes y se aplican tan exactamente una contra otra, que no es posible forzarlas con inyecciones aun empujadas violenta­ mente. D e l b e r t y M o c q i o t no pudieron forzar la válvula ostial de la safena interna con una presión de 4 milímetros de agua; con una presión mayor determinaron la rotura de la pared venosa sin poder forzar la válvula. Las válvulas son también directrices de

VENAS

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la corriente sanguínea; fuerzan la sangre a progresar de la periferia al corazón; su estudio atento hizo presentir a H a r v e y la circulación de la sangre.

4. Estructura de las venas 1.° Constitución general. — Las venas ofrecen; a) una túnica interna, la endovena, limitada por dentro por un revestimiento endotelial que descansa sobre tejido conjuntivo más o menos embrionario; b) una túnica media formada por una muscu­ latura unas veces longitudinal y otras circular con elementos elásticos variables, abundantes; c) una túnica externa o adventicia. 2.° Estructura de las válvulas. — Están cons­ tituidas por un pliegue de la endovena, en medio del cual se ha desarrollado un dispositivo fibro­ so, abundante en elementos elásticos, la lámina vascular.

3.0 Estructura y adaptaciones funcionales generales. — Como había visto ya R e n a u t , que cla­ sificaba las venas, según sus variaciones estructura­ les, en venas de tipo receptor y venas de tipo pro­ pulsor, se pueden dividir las venas en tres tipos ( D u b r e u i l ) : a) las venas de pared fibrosa pura; b) las venas de pared fibroelástica; c) las venas musculosas. Los tipos fibroso y fibroelástico se en­ cuentran en las venas cuyo curso de la sangre se efectúa en el sentido de la gravedad o experimenta la aspiración torácica (venas de la cabeza, cuello, tó­ rax). El tipo muscular o conjuntivo muscular se encuentra cuando el curso de la sangre se hace en sentido inverso de la gravedad (miembros, abdomen).

F ig . 307

Corte longitudinal de una vena con su válvula (esquemática). 1, pared venosa, con 2, bu ttfnlca interna; 3, bu túnica externa. — 4, lámina central o esqueleto de la válvula, con 4 ', fibras musen* lares de b u base. — 5, endotello de la cara interna, con 5 ’, capa subendotellal. — 6, en­ dotello de la cara externa, con 6 ', capa sub­ endotellal.— 7, 8, crestas de la base de la válvula, formando prominencia en el seno.

4.° Variaciones estructurales de las venas. — La importancia de las formacio­ nes musculares en las paredes venosas varía proporcionalmente con el trabajo activo que deben desplegar las venas. Así es que las fibras musculares están poco desarro­ lladas en las grandes venas del cuello: yugulares, subclavias. Faltan en los senos venosos de la duramadre, en las venas de los huesos, en las de los centros nerviosos. Se multiplican, por el contrario, en las grandes venas de las extremidades inferiores: poplítea, crural, iliaca externa. Considerando las venas desde el punto de vista estructural es posible dividirlas en dos grandes grujios: i.® Las venas propulsivas, abundantes en fibras musculares lisas. 2.0 Las venas receptivas, escasas en fibras musculares y hasta desprovistas de ellas totalmente. 5. Nomenclatura de las venas Adoptando para el estudio de las venas el mismo plan que ya seguimos para el de las arterias, las dividiremos en dos grandes grupos o sistemas y describiremos suce­ sivamente, en dos capítulos distintos: i.° Las venas correspondientes a la arteria pulmonar; 2.0 Las venas correspondientes a la arteria aorta.

CAPITULO II

V E N A S PU LM O N ARES (Venas correspondientes a la arteria pulmonar)

La sangre venosa aportada a los pulmones por las dos ramas de la arteria pul­ monar vuelve a la aurícula izquierda, en estado de sangre arterial, por conductos de ramificaciones convergentes que se: designan con el nombre de venas pulmonares. 1.® Origen. —-Las venas pulmonares nacen de la red capilar perialveolar. Sus ramas de origen son las venas perilobulillares; éstas reciben también venillas bronquia­ les procedentes de los bronquios pequeñas, y venas pleurales que proceden de la pleura visceral. Las venas perilobulillares se reúnen formando troncos cada vez más voluminosos. Existen tantas ramas venosas como ramas arteriales. Pero mientras que las arterias son satélites de los bronquios, las venas tienen un trayecto relativamente indepen­ diente y discurren por los intervalos comprendidos entre las ramificaciones bronquia­ les ( L u c ie n y H o c h e ) . (Para más dealles, véase Pulmones.) Llegadas al hilio, las venas pulmonares se resumen en tres troncos para el pulmón derecho y dos troncos para el pulmón izquierdo. El tronco que procede del lóbulo superior del pulmón derecho se reúne con el que emana del lóbulo medio. De ello resulta que el pulmón derecho sólo posee en definitiva, como el pulmón izquierdo, dos venas pulmonares. Normalmente existen, pues, cuatro ve;nas pulmonares: dos para cada lado, dere­ cho e izquierdo. A cada lado se las distingue, a causa de sú situación, en_: vena pulmonar superior y vena pulmonar inferior. Pero es posible observar algunas veces tres venas pulmonares a la derecha, pues la vena procedente del lóbulo medio ha quedado independiente. Inversamente, las dos venas pulmonares izquierdas pueden fusionarse en un tronco único en su terminación. 2.® Trayecto. — Partidas del hilio del pulmón, las venas pulmonares se dirigen transversalmente de fuera adentro: las superiores, algo oblicuamente de arriba abajo; las inferiores, casi en sentido horizontal. Llegan así á la cara superior de la aurícula izquierda, donde terminan. 3.® Term inación. — Las venas pulmonares terminan en los ángulos de la cara posterior de la aurícula izquierda. Las venas procedentes del pulmón derecho desem­ bocan en la proximidad del tabique interauricular; las venas procedentes del pulmón izquierdo se abren cerca de la pared externa de la aurícula. Para cada uno de ambos grupos, las dos venas superior e inferior se abren una junto a otra, la vena superior delante de la inferior.

VENAS CORRESPONDIENTES A LA ARTERIA PULMONAR

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4 .° Dimensiones. — Estas venas, muy cortas, tienen una longitud que no suele exceder de 15 milímetros; las derechas son algo más largas que las izquierdas. Son muy voluminosas: su diámetro oscila entre 1g y 16 milímetros. Es de notar que la vena pulmonar superior es más gruesa en ambos lados que la vena pulmonar inferior correspondiente. Además, las dos venas pulmonares derechas son algo más voluminosas que las dos venas pulmonares izquierdas, lo que parece

F ie . 308 C .D evv

Venas pulm onares vistas por su cara posterior.

1 , pulmón derecho. — 2, pulmón Izquierdo. — 3. traquearterla. — 4 , 4 ‘, bronquios derecho e Izquierdo. — 5. ventrículo Izquierdo. — 7, venaa pulmonares. — 8, cayado de la aorta. — 9, carótida primitiva Izquierda. — 10, subclavia Izquierda. — 11, tronco braquiocefálico arterial. — 12. vena cava superior. — 13, desembocadura de la vena áclgos- — 14. arterias pulmonares. — 15» tronco venoso braquiocefálico derecho. — 16. tronco venoso braquiocefálloo izquierdo. — 17, vena cava inferior. — 18. vena coronarla mayor.

aurícula izquierda. —* 6.

natural si se recuerda que el pulmón derecho es siempre más voluminoso que el pulmón izquierdo. Se admite de ordinario que, al contrario de la regla general, la capacidad tota­ lizada de las cuatro venas pulmonares es inferior a la de la arteria del mismo nombre. Esta diferencia sería, sin embargo, mínima. Pero semejante afirmación fue rechazada por muchos anatomistas, en especial por P o r t a l y C r u v e i l h i e r .

5.“ Estructura. — Las venas pulmonares no poseen válvulas, ni en su trayecto ni en su desembocadura. Pero hay que observar que su orificio en la aurícula está ro­ deado de un anillo muscular estriado, formado de fibras que pertenecen a la aurícula. Estas fibras musculares se prolongan sobre el tronco venoso, ora en forma de anillos, ora en forma de asas, hasta el hilio del pulmón (St ie d a , P ia ñ a ). Gracias a esta dispo­ sición, las venas pulmonares poseen un aparato esfinteriano que compensa la ausencia de válvulas y que puede oponerse en cierto modo al reflujo de la sangre o, mejor, regularizar su caudal.

4 io

ANGIOLOGÌA

6.° Relaciones. — Se deben distinguir para las venas pulmonares dos porciones: una porción exlrapericardiaca y una porción pericardiaca. La porción externa, extrapedicardiaca, tiene una longitud de un centímetro apro­ ximadamente. Las venas superiores están delante y debajo de las ramas arteriales co­ rrespondientes; las venas inferiores están adyacentes a los bronquios y detrás de ellos. Del lado derecho las venas pulmonares están cruzadas perpendicularmente por el nervio frénico. La porción intrapericardiaca mide solamente 5 milímetros de longitud. El peri­ cardio rodea las venas pulmonares, no de un modo completo, sino tan sólo en una parte de su contorno (véase Pericardio). En esta porción las venas pulmonares superio­ res están situadas detrás de los gruesos vasos de la base del corazón: vena cava supe­ rior a la derecha, arteria pulmonar a la izquierda. Las venas pulmonares inferiores están detrás de las aurículas. (Para más detalles, véase Pulmones, tomo III). 7.“ Anastomosis. — Las venas pulmonares están anastomosadas por el sistema cava por medio de las venas bronquiales y de las venas mediastínicas, especialmente con la del plexo aórtico. Por este plexo venoso aórtico comunican con las venas esofá­ gicas, pericardiacas y mediastínicas posteriores. La consecuencia de estas anastomosis, por lo demás de pequeño calibre, es que con la sangre roja de las venas pulmonares puede mezclarse sangre negra en pequeña proporción.

CAPITULO III

V E N A S A O R T IC A S (Venas correspondientes a la arteria aorta)

La sangre arterial, diseminada en todos los territorios orgánicos por las innum e­ rables divisiones de la arteria aorta, es devuelta a la aurícula derecha, en estado de sangre venosa, por dos conductos considerables que se han designado, probablem ente á causa de su volumen, con el nombre de venas cavas; se distinguen estas últimas, por su situación, en vena cava superior y vena cava inferior. Las venas cardiacas se han descrito al tratar del corazón. Describiremos, pues, sucesivamente en dos distintos artículos: i.° La vena cava superior y sus afluentes; 3 ° La vena cava inferior y sus afluentes.

ARTICULO PRIMERO VENA CAVA SUPERIOR Y SUS AFLUENTES La vena cava superior, también denom inada vena cava descendente, es el tronco común al que llegan todas las venas de la mitad superior del cuerpo (exceptuando las venas cardiacas). Su territorio corresponde con bastante exactitud, como se ve, a la porción torácica de la aorta y comprende la cabeza, el cuello, los miembros superiores y el tórax. La vena cava superior es un gran vaso Venoso intratorádeo, situado en la parte anterior del mediastino anterior.

1.° Origen. Trayecto. Term inación.- — Resulta de la reunión de los dos troncos venosos braquiocefálicos, que se efectúa en la cara posterior del cartílago de la pri­ mera costilla; de aquí desciende a lo largo del borde derecho del esternón, ligera­ mente oblicua abajo y atrás, describiendo en su conjunto una ligera curva de conca­ vidad interna. Su extremo inferior es, pues, más profundo qu e su extremo superior; su borde izquierdo, cóncavo, se am olda a la eminencia de la aorta ascendente. Llega así a la parte superior del pericardio, lo perfora y viene a abrirse en la parte superior de la aurícula derecha. Su terminación corresponde ordinariam ente al extrem o anterior del segundo es­ pacio intercostal derecho o al borde superior del tercer cartílago costal. 2.° Dimensiones. — Su longitud, bastante variable según los sujetos a causa de la variabilidad de la confluencia de los dos troncos braquiocefálicos, oscila entre

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AN GIO LOGIA

6 y 8 centímetros. Su diámetro es de 20 a 22 milímetros inferior al de los dos troncos braquiocefálicos reunidos. 3.° Relaciones. — La vena cava superior ocupa la parte superior derecha del mediastino anterior (fig. 310), Pero desde el punto de vista de sus relaciones se le pueden considerar dos porciones: una extrapericardiaca y la otra intrapericardiaca. a) Porción extrapericardiaca.— La vena cava superior se relaciona: i.°, por de­ lante, con el borde derecho del esternón, con los dos primeros cartílagos costales y el extremo interno del primer espacio intercostal. Está separada del esternón por el timo o el tejido adiposo que lo remplaza. La pleura se extiende más o menos sobre su cara anterior; 2.0, por detrás, con la mi­ tad derecha de la tráquea, el bronquio y los ganglios bronquiales (fi­ gura 311); 3.0, por dentro, con la porción ascendente de la aorta, que la rechaza ligeramente a la derecha; 4.0, por fuera, con la cara interna del pulmón derecho, de la que está separada por la hoja derecha de la pleura mediastínica. Es seguida por su lado externo por el nervio fréni­ co derecho y sus vasos satélites, los vasos diafragmáticos superiores. b) P o r c i ó n intrapericardiaca. La porción intrapericardiaca de la vena cava superior tiene una exten­ sión muy variable, variabilidad que se extiende de algunos milímetros 4 æ hasta 40 milímetros. Fie. 309 Perfora el saco fibroso del pe­ Proyección sobre el peto estemocostal ricardio. Pero el pericardio seroso de los grandes vasos de la base del corazón. no le forma una vaina completa; la C1, C5, C3, C*. las cuatro primeras costillas. — 1, 2 , 3 , los tres rodea solamente en sus dos tercios o prlmeroa espacios intercostales. — 4, esternón. — 5, arteria pul­ monar, con 5*. su oríllelo ventrlcular. — 6 , aorta, con 6 ’, su tres cuartos externos. oríllelo ventrlcular. — 7. vena cava superior. — 8. tronco braquiocefalico arterial, y 9. 9 ', troncos braquiocefálicos venosos, derecho En esta porción intrapericar­ e izquierdo. — xx, línea mediosternal. diaca la vena cava superior se re­ laciona: i.°, por delante, con la base de la aurícula derecha; 2.0, por dentro, con la aorta; 3,0, por fuera, con la pleura y el pulmón derechos; 4.0, por detrás, con la arteria y las venas pulmonares derechas.

4.° Afluentes y anastomosis. — La vena cava superior recibe en su extremo su­ perior, como venas constituyentes, los dos troncos venosos braquiocefálicos. En el curso de su trayecto recibe de ordinario un solo afluente: la vena ácigos mayor, que la penetra en la parte inferior. Accidentalmente puede recibir la tiroidea inferior de­ recha, el grupo de las venas tí micas, diafragmé ticas y pericardiacas, o también la vena mamaria interna. La vena ácigos mayor, que recibe por su parte venas del tórax y de la columna vertebral, constituye un verdadero conducto anastomótico que une la vena cava superior con la cava inferior. Además, por todos sus orígenes torácicos y vertebrales la vena cava superior se anastomosa con las raíces abdominales y verte­ brales de la vena cava inferior. Estas anastomosis son muy importantes; por esto la supresión de la vena cava superior no es un obstáculo absoluto a la circulación venosa de la parte superior del cuerpo.

V E N A C A V A S U P E R IO R

4l3

5.° Anomalías. —- Pueden existir dos venas superiores, estando formada cada una de ellas por la unión de la yugular interna y la subclavia del lado correspondiente. En este caso, la vena cava superior izquierda desciende a la izquierda de la línea

F ig . 310 Corazón «in si tu» envuelto por el pericardio. D ,, diafragm a. —- L . ph. — P .O .. pulmón Izquierdo.

p é .t

ligam ento

fren lcocard laco. — C .P .,

centro

frénico. —- P .D .,

pulmón

derech a.

1, ventrículo derecho — 2. aurícula derecha. — 3, eminencia de la arteria pulm onar.-r-4 , aorta. — 5 , vena cava superior. — 6, 6 ’, troncos venosos braqulocef&licos derecho e izquierdo. — 7 , tronco arterial braqulocefillco. — 8. arteria carótida primitiva izquierda. — 9, arteria subclavia Izquierda. — 10, 10’ . arteria mamarla interna. — 11, nervio frénico derecho. — 11*, nervio frénico Izquierdo. — 12, nervio neumogástrico izquierdo. — 15, recurrente izquierdo.

media, por delante del cayado aórtico; al llegar al corazón tuerce de súbito a la de­ recha y va abrirse en la parte posterior e inferior de la aurícula derecha. Muy rara vez (H y r t l , G r u b e r , L u sc h k a ) la vena cava superior izquierda, cuando existe, se abre en la aurícula izquierda. En ciertos casos puede no haber sino una cava superior izquierda. Estas anomalías se explican claramente por el desarrollo*

414

AN GIO LOGÌA

a) Evolución normal. — Primitivamente existen dos venas cavas superiores simé­ tricas: derecha e izquierda. La disposición inicialmente simétrica de los troncos veno­ sos se hace luego asimétrica. Esta transformación es debida a que se establece una anastomosis transversal entre las dos venas cavas superiores. Como esta anastomosis transversal lleva cada vez más y, al final, toda la sangre de la yugular izquierda a la yugular derecha, resulta que el extremo inferior de la vena cava superior izquierda se reduce a un pequeño vaso situado en el surco coronario del corazón: el seno coronario 3 que recibe las venas coronarias. b) E volución anormal. — Se­ gún A n g e l y W i l l e m i n , la persisten­ cia de la vena cava superior izquier­ da se debería a la no formación de la anastomosis entre las dos venas cavas superiores o a una anomalía de dirección de esta anastomosis: 1.°, la anastomosis entre las dos ve­ nas puede no existir, y entonces per­ siste la disposición normal del feto; 2.®, la anastomosis entre las dos ve­ nas cavas superiores existe, pero es muy pequeña. La vena cava izquier­ da persiste todavía; 3.0, la anasto­ mosis está bien desarrollada, pero es menos oblicua que normalmente. F ig . 311 La vena cava izquierda subsiste, Relaciones de la tráquea con los grandes vasos pero es menos voluminosa que la del corazón (T.-J.). derecha; 4.0, la anastomosis entre 1, 1 ', pulmón derecho y pulmón Izquierdo, erlnados hacia fuera. — 2 . aorta muy separada hacia la Izquierda. — 3 . vena cava las dos venas cavas es oblicua, de superior, apartada hacia la derecha. — 4 , tráquea, con 4*, bronquío Izquierdo. — 5, ganglios traqueobronquiales. — 6, arteria abajo arriba y de derecha a izquier­ pulmonar. — 7 , pericardio. — 8 , tronco arterial braqulocefálloo. — 9, 9 ’, troncos venosos braquiooefálíeos derecho e Izquierdo. da. Unicamente existe la vena cava — 10, clavícula. — 1 1 , 1 1 , primera costilla. — 12 , músculos esternocleidohloldeo y esternotlroideo. — 13, tendón esternal del superior izquierda. esternocleldomastoldeo. 6 .° Estructura. — La vena cava superior no tiene válvulas, por lo que el reflujo sanguíneo es corriente. Según E b e r t h , la vena cava superior del hombre no contiene elementos contrácti­ les. Verosímilmente es una disposición especial en el hombre, pues en otros animales, como el buey y el carnero, se encuentra una doble capa de fibras lisas longitudinales y circulares. Estas diferencias de estructura se explican tal vez por la diferencia de esta­ ción, que es bípeda y vertical en el hombre y cuadrúpeda y horizontal en los ani­ males precitados. En su porción extrapericardiaca, la vaina vascular laminosa que continúa la vaina de los troncos venosos braquiocefálicos está reforzada por la hoja fibrosa del pericardio, que se pierde insensiblemente en ella como en todos los grandes vasos, y por las expan­ siones inferiores de las aponeurosis del cuello. En su porción intrapericardiaca, la vena cava superior presenta en todo su con­ torno y en una longitud de 20 a 25 centímetros fibras musculares estriadas que son una dependencia de la aurícula. Posee igualmente una vaina serosa que le suministra la hoja visceral del pericardio; pero esta vaina no es completa, tapiza su cara anterior, su borde derecho y su cara posterior.

T R O N CO S V E N O SO S BRAQI IOCF.FÁLICOS

4 *5

A R T IC U L O II

TRONCOS VENOSOS BRAQUIOCEFALICOS Los troncos venosos braquiocefálicos, así llamados venosa del miembro superior y de la ca­ beza» están situados en la parte superior g del tórax. Son en número de dos, uno derecho y otro izquierdo. Describiremos los troncos en este artículo, reservando el siguiente para los afluentes. l y i ^ i

1.°

porque resumen la circulación 1 X ■

^ j K /^ H ¿¿£

12’

JW K

Origen, trayecto y terminación.

Tienen su origen, tanto a la derecha como a la izquierda, detrás de la articu­ lación esternoclavicular, en donde resul­ tan de la unión a este nivel de la subcla­ via y la yugular interna (fig, 316). Desde aquí se dirigen oblicuamente abajo y adentro, hacia la cara posterior del primer cartílago costal del lado dere­ cho, y aquí se fusionan para formar un tronco único, que es la vena cava supe­ rior. Su calibre varía de 14 a 18 milíme­ tros. El tronco braquiocefálico del lado izquierdo, probablemente porque recibe la mayor parte de las venas tiroideas infe­ riores, es por lo general más voluminoso que el del lado derecho.

2.° Paralelo anatómico de los dos vasos. — Como quiera que los dos tron­ cos braquiocefálicos tienen su origen a nivel de la articulación esternoclavicular correspondiente, esto es, en dos puntos equidistantes de la línea media, y como, por otra parte, su punto de desagüe en la vena cava superior está situado a la de­ recha de dicha línea media, se comprende desde luego que los dos troncos venosos, derecho e izquierdo, si bien son homólo­ F ie . 312 gos, no pueden ser absolutamente seme­ jantes. Presentan notables diferencias, que Troncos venosos braquiocefálicos. se refieren a su longitud, dirección y re­ 1, cayado de la aorta y sus ramas. — 2. vena cava su­ perior. — 3 . tronco venoso braquiocefálico izquierdo. — laciones. 3 ’ , tronco braquiocefálico d erecho. — 4 . yugular interna. 5. yugular externa. — 6, 6. ácidos mayor. — 7 , áclDesde el punto de vista de la longi- gos menor. — 8. tronco común de las venas intercostales superiores derechas. — 9, tronco comiin de las venas inter­ tud, el tronco venoso braquiocefálico de­ costales superiores Izquierdas. — 10, 10’ , venas lumba­ res ascen d en tes. — 1 1 , cisterna de Pecquet y sus afluen­ recho, mide, por término medio, 3 cen­ tes. — 12, conducto torácico, con 1 2', 9u desembocadura en la su b cla v ia Izq uierd a. — 13, g ra n vena linfática que tímetros; el tronco venoso del lado izquier­ se abre en la vena subclavia derecha. do, naturalmente más largo, mide 5 ó 6. Desde el punto de vista de la dirección, el tronco venoso del lado derecho es algo oblicuo de arriba abajo y de afuera adentro, pero se aproxima mucho a la vertical.

AN GIO LOGIA

El del lado izquierdo, por el contrario, si bien presenta una oblicuidad en el mismo sentido, sigue una dirección que se aproxima mucho a la horizontal. £1 ángulo según el cual se encuentran para efectuar su unión es recto. Desde el punto de vista de sus relaciones, el tronco venoso braquiocefdlico derecho se relaciona: i.°, por delante, con el primer cartílago costal, el extremo interno de la clavícula y la parte derecha del mango del esternón, del que está separado por la inserción inferior de los músculos estemohioideo y estemotiroideo correspondientes; 2.0, por detrás, con el pulmón, del que está separado por la hoja derecha de la pleura

Fig . 313

Corte horizontal del vértice del tórax que pasa por La mitad interna de la clavicula (lado izquierdo, segmento inferior del corte) (T.-J.). 1, esternón. — 2 , pectoral mayor. — 3 , extremidad interna de la clavícula. — 3*. menisco de la articulación esternoclavlcular. — 4, tronco arterial braquiocefálico a nivel de su bifurcación. — 5, tronco venoso braqulocetáIleo izquierdo. — 6, tronco venoso braquiocefálico derecho. —■7, carótida izquierda. — 8, subclavia izquierda. — 9, pulmón derecho. —* 10, pleura parietal derecha. — 11. vasos mamarlos internos. — 12, pleura medlastlnlca derecha. — 13, tráquea. — 14, esófago. — 15, tercera vértebra dorsal. — 16, primera costilla.

mediastínica, y con el nervio neumogástrico; 3.0, por fuera se relaciona también con la pleura y el pulmón y con el nervio frénico; 4.0, por dentro corresponde a l tronco arterial braquiocefálico derecho. Este último se halla en un plano algo posterior y más oblicuo que el tronco venoso. Está más alejado de la vena en la parte inferior que en la superior. En el espacio libre comprendido entre los dos vasos se interponen tejido celular y ganglios linfáticos. El tronco venoso braquiocefálico izquierdo es oblicuo de arriba abajo y de iz­ quierda a derecha. Describe una curva de concavidad posterior, amoldándose a la cara superior del cayado de la aorta y comprendiendo las tres arterias que se des­ prenden de él (fig. 313). Se relaciona: 1®, por delante, con el extremo interno de la clavícula, la articula­ ción estem oclavicular y la parte superior del esternón, del que está separado por la inserción inferior de los músculos estemotiroideo y estemohioideo, por el timo o la masa adiposa que lo remplaza. Este grueso tronco venoso excede a veces el borde superior del esternón, lo que permite comprobar el pulso venoso en la fosita suprastem al; 2.*, por detrás, con el nervio frénico izquierdo, el nervio neumogástrico iz­ quierdo, con la arteria subclavia y la arteria carótida primitiva izquierdas, con el

TR O N CO S V E N O SO S BRAQU IOCEFÁLICOS

4 17

tronco arterial braquiocefálico derecho; 3.0, su borde inferior descansa sobre el cayado de la aorta; 4.0, su borde superior es libre. 3.ú Estructura. — Como la vena cava superior, los dos troncos venosos braquio­ cefálicos carecen en absoluto de válvulas, disposición anatómica que permite a la sangre venosa refluir libremente hacia la periferia en cada sístole auricular. Recor­ demos que sus paredes, como en las subclavias, se encuentran reforzadas por expan-

Fig. 314 Corte horizontal del vértice del tórax que pasa por la mitad interna de la clavícula (lado izquierdo, segmento inferior del corte) (T.-J.). 1, esternocleldomastoldeo. fascículo esternal. — 2, clavícula. — 3, espacio suprasternal. — 4 , vértice del pulmón Izquierdo. — 5 , segunda vértebra dorsal. — 6, músculos prevertebrales. — 7, tráquea. — 8, esófago. — 9, conducto torácico, con 9’ . una de sus ramas. — 10, nervio recurrente izquierdos— 1 1, arteria subclavia. — 12, carótida pri­ mitiva. — 13, neumogástrico. — 14, nervio frénico. — 15, arteria mamarla interna. — 16, tronco venoso braqulocefálloo izquierdo. — 17, voluminosa vena tiroidea. — 18, músculos lnfrahloideos. — 19, primera costilla.— 20, músculos intercostales. — 21, escaleno posterior. — 22, escaleno anterior. — 23, cavidad pleural. — 24, nervios del plexo braqulal. — 26, cayado de la yugular extema cortado en el punto en que desemboca en la vena subclavia. — 26, vena subclavia seccionada a nivel de su desembocadura en el tronco braquiocefálico.

siones fibrosas procedentes de las aponeurosis del cuello. De ello resulta que, en lugar de aplastarse como las venas ordinarias, quedan siempre abiertas, condición que favo­ rece singularmente la circulación de retorno.

ARTICULO III

AFLUENTES DE LOS TRONCOS VENOSOS BRAQUIOCEFALICOS A los dos troncos venosos braquiocefálicos llegan como afluentes, directamente o por medio de otros troncos: i.°, las venas del miembro superior; 2.°, las venas de la cabeza, de la cara y del cuello; 3.°, las venas del tórax; 4.0, las venas del raquis. Estas últimas se describirán después de la vena cava inferior. « Antes de describir los grandes grupos venosos señalaremos en un párrafo especial las ramas colaterales de menor importancia.

4i 8

a n g io l o g ìa

1.

Ramas colaterales de los troncos venosos braquiocefálicos

Los troncos venosos braquiocefálicos reciben como ramas colaterales: i.°, las venas yugulares posteriores; s.°, las venas vertebrales; 3.0, las venas tiroideas inferio­ res; 4.0, las venas mamarias in1i í K t ernas; 5.°, los troncos comunes de las venas intercostales superiores; 6.°, las venas diaS fragmáticas superiores; 7.0, las ú venas tímicas; 8.°, las venas pe¡ . ^ vw B m ézk ricardiacas; q.°, las venas me•— fim diastínicas.

1.° Venas yugulares pos­ teriores.— Las venas yugulares posteriores son venas profundas de la nuca. Constituyen tron­ cos colectores importantes de los plexos raquídeos y ulterior­ mente se estudiarán con más detalles con las venas del raquis. Cada una de estas venas yugula­ res posteriores tiene su origen en la región superior de la nuca (fig. 315), entre el occipital y el atlas, por la reunión de m últi­ ples ramas, que son, según W a l t e r : i.°, la vena mastoidea; a.°, la vena condilea poste­ rior; 3.0, una o dos venas occi­ pitales profundas; 4 .0, ramas plexiformes que rodean el agu­ F i g . 3 15 jero occipital; 5.0, ramas que proceden de las venas intrarraRegión de la nuca: plano de los músculos oblicuos y de los músculos rectos (T.*J.). quídeas, las cuales forman en este punto, en el agujero exter­ 1. esternocleldornaatoldeo.— 2, espíenlo de la cabeza.— 3, complexo mayor. — 4, complexo menor, reclinado hacia fuera, — 5, angular. — no del canal, un voluminoso 6. transverso espinoso. — 7 , lnteresplnoso del cuello. — 8, recto mayor de la cabeza. — 9, oblicuo mayor. — 10, oblicuo menor. — 11, arteria paquete o plexo, conocido con occipital. — 12, arteria vertebral. — 13, rama posterior del primer nervio cervical. — 14, nervio subocclpltal mayor. — 15, rama posterior del el nombre de confluente occipitercer nervio cervical. — 16, cervical profunda. — 17, yugular posterior. tovertebral. Así constituida, la yugular posterior desciende por los canales vertebrales hasta la parte inferior de la nuca. Cambiando entonces de dirección hacia abajo y adelante, se coloca entre la primera costilla y la apófisis transversa de la séptima vértebra cer­ vical y viene a abrirse en la parte posterior del tronco venoso braquiocefálico corres­ pondiente, algo por fuera de la vena vertebral. En su trayecto recoge la mayor parte de las venas de la n u ca : las restantes desem­ bocan en las yugulares externas, en las venas occipitales, en las cervicales profundas y en las vertebrales. Una anastomosis transversal constante une las dos venas yugulares posteriores a nivel de la apófisis espinosa del axis.

TR O N C O S VE N O SO S B R A Q L IO C E IÁ L 1COS

4*9

2.° V enas vertebrales. — Las venas vertebrales merecen ser descritas también con los plexos raquídeos. Notemos aquí solamente que la vena vertebral no se co­ rresponde por completo con la arteria vertebral, sino exclusivamente con su porción cervical. Nace debajo del agujero occipital, desprendiéndose, como la yugular posterior, del confluente occipitovertebral, que la pone en relación a la vez con las venas intrarraquídeas y con la circulación de los senos craneales.

F ie. 316 Vena cava superior y sus afluentes 1, vena cava superior. — 2, tronco braquloeefálico derecho. — 2’ , tronco braqulocefállco Izquierdo. — 3, 3, H* oas subclavias. — 4, yugular Interna. — ñ , yugular externa. — 6, yugular anterior. — 7, vena fae ial. — 8, venas tiroideas. — 9, vena mamaria interna.

Después, dirigiéndose de arriba abajo, se introduce, junto con la arteria homó­ nima, en los agujeros que presentan en su base las apófisis transversas de las vérte­ bras cervicales, y desciende así hasta la quinta o la sexta de estas vértebras. Durante este trayecto, la arteria está situada por dentro y delante de la vena, que la rodea en los dos tercios o los tres cuartos de su circunferencia. A l salir del agujero de la apófisis transversa de la quinta o la sexta cervicales, algunas veces de la séptima, la vena vertebral se desvía algo hacia delante y abajo; recibe entonces las venas cervical ascendente y cervical profunda, que corresponden exactamente a las arterias del mismo nombre, y viene, por último, a abrirse en la parte posterior del tronco venoso braquiocefálico, algo por dentro de la vena yugular

420

AN G IO LO G ÌA

interna. Su desembocadura se halla constantemente provista de una válvula (válvula ostial), formada de una o dos valvas. Esta vena recibe, en el curso de su trayecto: i.°, venillas que proceden de los músculos de la nuca; 2.0, venas que provienen de los plexos intrarraquídeos, a través de los agujeros de conjunción (venas de conjunción). Cambia, además, con la yugular posterior numerosas anastomosis de dirección transversal o más o menos oblicua. 3.° Venas tiroideas inferiores. — Hemos visto ya que del cuerpo tiroides salen tres órdenes de venas: i.°, las venas tiroideas superiores, que van a la parte supenor de la vena yugular interna, ora directamente, ora después de haberse reunido con las venas lingual y facial para formar el tronco tirolinguofacial; a.°, las venas tiroi­ deas medias, que van asimismo por un trayecto transversal a la vena yugular interna; 3°, las venas tiroideas inferiores. Estas venas tiroideas inferiores corresponden a la arteria tiroidea inferior o a la arteria media de Neubauer; pero no son satélites de las arterias. Generalmente en número de dos, derecha e izquierda, pueden constituir en los casos extremos tres troncos o un solo tronco medio. Salen del cuerpo tiroides por su borde inferior. Descienden, pues, a la cara pos­ terior de los músculos estemotiroideos, se anastomosan frecuentemente entre sí y forman a veces, delante de la tráquea, un verdadero plexo cuya importancia puede a veces dificultar la operación de la traqueotomía. Cuando existen dos troncos, el derecho va al ángulo de reunión de los dos troncos venosos braquiocefálicos o tam­ bién directamente a la vena cava superior; el tronco izquierdo viene a abrirse en el tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Las venas tiroideas inferiores están extensamente anastomosadas con las otras venas del cuerpo tiroides y se hallan reunidas al arco transversal de las yugula­ res anteriores. Reciben, además, ramos traqueales, ramos esofágicos y algunas veces venas túnicas.

4.a Venas mamarias internas. — Estas venas son satélites de la arteria homó­ nima y tienen el mismo trayecto. Son primero dobles en relación a la arteria; luego, a la altura del segundo o tercer espacio intercostal, se reúnen en un tronco único que ocupa el lado interno de la arteria. La vena mamaria interna derecha llega al ángulo de reunión de los dos troncos venosos braquiocefálicos, derecho e izquier­ do; en la cara anterior. La vena mamaria interna izquierda va al tronco venoso braquiocefálico izquierdo. Recibe, como ramas colaterales: i.°, venas esternales; 2.0, venas intercostales an­ teriores; 3.0, algunas venas mediastínicas. Están anastomosadas: i.°, entre sí, ora por las venas esternales, ora por una vena esternal prexifoidea; 2.0, con las intercostales posteriores, por medio de sus ramas intercostales anteriores; 3.0, con las venas mamarias externas; 4.0, con las venas subcutáneas abdominales. Estas venas mamarias internas unen también la circulación venosa del abdomen con la del tórax; constituyen pues, conductos de derivación muy importantes en los casos de obstrucción de la vena porta o en los casos de obstrucción de una de las venas cavas. 5.° Venas intercostales superiores. — Así como se distinguen arterias inter­ costales superiores, ramas de la arteria subclavia, y arterias intercostales inferio­ res, ramas de la aorta torácica, igualmente se distinguen venas intercostales supe­ riores y venas intercostales inferiores. Las venas intercostales inferiores van a las venas ácigos y se describirán con ellas. En cuanto a las intercostales superiores, ofre­

VENAS DEL MIEMBRO SUPERIOR

cen variaciones bastante grandes según los casos, y por esto se describen diferente­ mente según los autores. Las venas intercostales de los tres o cuatro primeros espacios se reúnen para formar los troncos comunes de las venas intercostales superiores, troncos derecho e izquierdo. En ciertos casos estos dos troncos comunes siguen un trayecto ascendente y van a desembocar en los troncos venosos braquiocefálicos correspondientes. En otros casos, qué parecen los más numerosos, el tronco intercostal superior derecho viene a terminar en la vena ácigos mayor, en el codo que forma esta vena. Por último, el tronco intercostal superior izquierdo puede también terminar en la ácigos menor. (Para más detalles, véase más adelanté Venas ácigos.)

6.° Venas diafragmáticas superiores. — Las venas diafragmáticas son ordina­ riamente en número de dos a cada lado. Se originan en la cara superior del dia­ fragma, detrás d el esternón. Se dirigen en seguida verticalmente arriba, por la cara externa del pericardio, siguiendo a cada lado el nervio frénico correspondiente. En su parte superior las dos venas de cada lado sé fusionan en un solo tronco terminal. El tronco derecho termina en el ángulo de reunión de los dos troncos veno­ sos braquiocefálicos; el tronco izquierdo se abre en el tronco venoso biaquiocefálico del mismo lado. Tienen anastomosis con las venas mediastínicas, pericardiacas y túnicas, 7 .° Venas tímicas. — Las venas tímicas, gruesas en el niño y muy pequeñas en el adulto, existen en número variable, en general dos o tres. Terminan algunas veces en los troncos venosos braquiocefálicos correspondientes y en ciertos casos se fusionan con las venas diafragmáticas superiores. En otros casos, por último, algunas de sus ramas desembocan en la mamaria interna.

8.° Venas pericardiacas. — Son muy delgadas y en número muy variable. Una parte solamente llegan a los troncos venosos braquiocefálicos. Las otras desembocan en las ácigos, en la mamaria interna, en las venas diafragmáticas o en la vena cava. 9 .° Venas mediastínicas.“— Son igualmente muy delgadas y desembocan por lo general en los troncos próximos.

2.

Venas del miembro superior

Las venas del miembro superior se dividen en dos grupos: las venas profundas o subaponeurótícas y las venas superficiales o subcutáneas.

A. Venas profundas 1 .° Venas profundas de la mano, del antebrazo y del brazo. — Las venas pro­ fundas del miembro superior siguen exactamente el trayecto de las arterias; tienen sus mismos límites, sus mismas relaciones y los mismos nombres. Son, además, en número de dos para cada arteria. Así es que vemos en la mano dos venas interóseas para cada una de la arterias homónimas; dos arcos venosos superficiales, dos arcos venosos profundos, que corresponden a los arcos arteriales del mismo nombre. En el antebrazo observamos dos venas radiales y dos venas cubitales; en el brazo, dos venas humerales. Acabamos de establecer, en principio, que cada arteria del miembro superior dis­ curre entre dos venas, sus venas satélites, que le están íntimamente adheridas. Cierto

422

AN GIOLOGIA

núm ero de ellas, sin embargo, constituyen una excepción a esta ley; las arterias co­ laterales de los dedos, en especial, carecen de venas satélites que les correspondan exactam ente; además, las dos arterías más voluminosas del miembro superior, la arteria subclavia y la arteria axilar, n o poseen cada una de ellas más q u e una sola vena. Estas dos venas, vena axilar y vena subclavia, a causa de su im portancia y sus . relaciones, merecen una descripcion es

F ig . 317 Relaciones de la artería subclavia izquierda por dentro de los escalenos (T .-J.). a , primera costina. — B , tubérculo de Chaasaignac. ■ — C, esófago. — D, tráquea. — E , cúpula pleural. 1 , músculo largo del cuello. — 2, escaleno anterior. — 3, escale­ no posterior. — 4* carótida primitiva. — 5. subclavia. — 6, verte­ bral. — 7, tiroidea Inferior..-— 8 , cervical profunda. — 9, escapular superior. —■ 10, escapular posterior. — XI, mamarla interna. — 12, yugular interna, — 13. vena subclavia. — 14. tronco venoso braquiocefálico. — 15, neumogástrico. — 16, recurrente, r - 17, fré­ nico. — 18, plexo braquial. 19, ganglio cervical Inferior del gran simpático. — 2 o, conducto torácico. —- 21 , ligamento pleurotransverso. — 22, ligamento costopleural.

2 .° V ena axilar. — La vena axilar, nacida de la reunión de las dos venas humerales, a m enu­ do también (normalmente según C ar lé ) de la reunión de la basíli­ ca con la hum eral interna, atravie­ sa en sentido diagonal la región de la axila y llega hasta debajo de la clavícula, en donde toma el nom ­ bre de subclavia . En su trayecto ascendente ocu­ pa al principio el lado interno de la arteria homónima. Después des­ cribe de modo insensible un círcu­ lo, para venir a colocarse delante de ella. Conform e a la ley o regla más arriba enunciada, la vena axilar recibe como afluentes: dos venas acromiotorácicas, dos venas toráci­ cas inferiores, dos venas escapu lares inferiores y cuatro venas circunfle­ jas, dos anteriores y dos posterio­ res. T odas estas venas correspon­ den a las arterias del mismo nom ­ bre.

Conducto venoso colateral. —

Según R . P iqué y B o u r g u ig n o n , la vena axilar va a veces acom pa­ ñada de un conducto venoso cola­ teral más o menos im portante. Esta disposición atestiguaría, según estos autores, la dualidad prim itiva de la vena axilar, dualidad que tendería a desaparecer; el tronco colateral sería un vestigio. Anastomosis. — Las más interesantes son las que presentan las venas torácicas o mamarias externas con las venas del tórax: intercostales y ramas laterales d e las venas epigástricas. Las venas torácicas inferiores constituyen una gran vía suplemen­ taria en las obstrucciones de los grandes troncos venosos. L levan a la axila la sangre abdom inal en las obstrucciones de la vena cava inferior o de la vena porta. Inversa­ mente, dirigen hacia el abdom en sangre del m iembro superior y del tórax en los casos de compresión de la cava superior. 3.° Vena s u b c la v ia .— -Continuación directa de la vena axilar, la vena subclavia se extiende desde la clavícula hasta la articulación esternoclavicular, en donde se reúne con la yugular correspondiente para form ar el tronco venoso braquiocefálico antes descrito (fig. 316).

VENAS DEL MIEMBRO SU PER IO R

425

A l revés de lo que pasa en las arterias homónimas, las dos venas subclavias, dere­ cha e izquierda, presentan idéntica dirección, igu al longitud y las mismas relaciones. Por delante, corresponden al principio al m úsculo subclavicular, y más lejos, a la extrem idad interna d e la clavícula. Hacia atrás, siguen el borde anterior d e la arteria subclavia, de la cual están separadas, en su parte media, por el m úsculo escaleno ante­ rior. Por abajo, descansan sucesivamente sobre la primera costilla y sobre el vértice del pulm ón, del cual las separa la pleura. Hacia arriba, no están separadas d e la piel más que por el músculo cutáneo, por la aponeurosis cervical superficial y p or la aponeurosis cervical media, qu e les están íntimam ente adheridas, extendiendo sobre todo su contorno una vaina fibrosa casi com pleta (véase M io l o g ía ). En el extremo term inal de cada una de las venas subclavias se encuentran dos válvulas, situadas una enfrente de otra y generalm ente bastante completas para opo~ nerse al reflujo de la sangre contenida en el tronco braquiocefálico. D e todas las ramas venosas que acom pañan a las siete ramas colaterales sum i­ nistradas por la arteria subclavia, dos solamente abocan en la vena hom ónim a: éstas son las venas intercostales superiores, que, por su origen y por la m ayor parte de su trayecto, pertenecen a las paredes del tórax. T o d as las demás, las mamarias externas, las vertebrales, las tiroideas inferiores, las cervicales profundas, las escapulares inferio­ res y las escapulares posteriores, van a abrirse, ya en una de las yugulares, ya en el tronco venoso braquiocefálico; las volveremos a encontrar más adelante. A l unirse con la yugular interna, la vena subclavia forma un ángulo recto abierto hacia arriba y afu era: es el ángulo venoso de Pirogoff, en el que desembocan la yugular externa, la yugular anterior, e l conducto torácico a la izquierda y la vena linfática m ayor a la derecha. Corresponde al punto en que el borde externo del esternocleidomastoideo se inserta en la clavícula. P or el contrario, la vena subclavia recibe dos venas superficiales: la yugular ex­ terna y la yugular anterior, que describiremos al tratar de las venas del cuello. Variedades. — La vena subclavia puede tener una situación más elevada que de cos­ tumbre, discurriendo por encima de la arteria homónima y cubriéndola. Se la ha visto pasar entre la clavícula y el músculo subclavicular (L u sch k a ) ; pasar por detrás del escaleno anterior con la arteria homónima o sin ella, que en este caso ocupa lo más a menudo su lugar. Finalmente, en un caso observado por L u s c h k a , se dividía esta vena en dos ramas, situadas una delante y otra detrás del escaleno anterior. Puede recibir accidentalmente la vena cefálica del brazo.

B.

Venas superficiales del miembro superior

Las venas superficiales del m iem bro superior se hallan en el tejido celular sub­ cutáneo, o más exactamente, están situadas debajo del panículo adiposo, encima de la fascia superficialis, en las vainas que les suministra esta misma fascia. Son intrafasciales. Estas venas, como hace observar S a f p e y , «son tanto más voluminosas cuanto más violentas y reiteradas son las contracciones a que están sometidos los músculos del brazo y del antebrazo». Poco salientes en la m ujer y en el niño, alcanzan su m áxim o desarrollo en los obreros o gimnastas, que ejecutan ejercicios fatigosos y em plean p rin ­ cipalmente los miembros superiores. Estas venas son solitarias, es decir, no son satélites de ninguna arteria y com uni­ can por m edio de numerosas perforantes con el sistema de las venas profundas. Las examinaremos sucesivamente en ]a mano, en el antebrazo y en el brazo.

l.° Venas superficiales de la mano. — a) Venas digitales (fig. 318). — Las venas digitales nacen de la red subungueal y del plexo pulpar. La red subungueal es d e li­

424

AN G IO LOG ÌA

cada, tupida y acaba por un arco que abraza la uña. El plexo del pulpejo está alojado en el tejido celuloadiposo denso del extremo digital; está formado de gruesas venillas flexuosas. Las venas ungueales y las venas del pulpejo se unen a cada lado del dedo para dar las venas colaterales d el d ed o ; una interna y otra externa. Estas se dirigen hacia el vértice del espacio interdigital. En el curso de su trayecto estas dos colatera­ les se envían mutuamente numerosas anastomosis transversales en forma de arco, que ocupan con preferencia la cara dorsal de la parte media de las falanges. Reciben asimismo algunas venillas muy finas que proceden de los tegumentos. b) Venas d el dorso de la mano. -— Sujetas a numerosas variaciones, describiremos el tipo clásico y luego sus variedades (fig. 319 y 320). a) interdigital, las venas colaterales de los dedos se unen entre sí. Para realizar esta unión, las venas de los dedos contiguos se aproximan. De su fusión por convergencia resultan tres troncos, todos muy cortos, que corresponden a los tres últimos espacios intermetacarpianos y que suben verticalmente por el dorso de la mano. Son las venas interóseas superficiales. Estas no tardan en reunirse entre sí por anas­ tomosis transversales que constituyen una espe­ cie de arco transversal de concavidad dirigida hacia a rrib a : es el arco venoso d el dorso de la mano o arco venoso dorsal, situado por lo ge­ neral en la unión del cuarto inferior con los tres cuartos superiores de los metacarpianos (figura 319). Unicamente la colateral interna del meñique queda independiente durante al­ gún tiempo. Sigue el borde interno del quinto metacarpiano, formando la vena sálvate la (de Fie. 318 salvare, salvar, porque se salvaba al enfermo £1 dedo medio visto por su cara dorsal por la sangría practicada en su prolongación, después de incidida y disecada la p iel: la vena basílica ) (fig. 320, 5). Se une, final­ plano superficial (T.-J.). mente, con el extremo interno del arco venoso 1 » 1 ', colgajos cutáneos. — 2 , venas colaterales, dorsal y forma el tronco de la vena cubital con ramos arteriales salidos de las Interóseas dor­ sales v io la d o }. — 3. raiz sensitiva del trigém ino, con 3 . nucieu la decusaciún piniform e. - - 6. fibras amerojaternlea ascen5 . cin ta lie itcii m ed iana; v ía bulbotalamica oesp ^ lu gar). — 7, fibras anterolaterales ascendentes, segmen* «lentes, segmento anterior (en a x ^ c ta r ó ) i » • v dolorosa). — 8. fascículo de Gowers fa?iaranjoi/o* •sensibilidad to posterior (e n a m a r illo ) csenaibilltlad térmica. J . veTd e) (sensibilidad profunda Inconsciente . — 10. via

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bulbar \ g r lt í.

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F ig . 6 i i

Corte que pasa por la región bulbar media (corte H 13 de la figura 593, según

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l j e r in e ).

a»?’ í¡?ir#S2? ÍShfÜSr* m niicleo de los cordones posteriores. — 2, fascículo solitario, con 2\ núcleo nosterlor. 2 * . núcleo ambiguo del gloaofanngeo y del neumogástrico. — 3. ¿úcleo de Monakow - V aV5ieo.lateral .P ^ , eri?E; 4. nucleo del S ¡ Í « :i S S i r n- ? m,a yor- ~ 6- entrecruzamiento p in if o r m e .- ? .

__ 10, núcleo y u x tio liv a r interno ionueadó — 13 fo r m ¿ l( 5n retietìada^M* — 15’ agujero do M agendie. del n e S S í ™ t r f c o f 8:UJer(> * *

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h í e l trigém in o, y 9 \ sustancia gelatinosa de Rolando. yu x iaollvar externo. — 11. cuerpo restiform e. - 12 . núcleo arpa interollvar de la form ación retlculada. — 15, I V ventrículo,

Maeendie* 108 núcleoa yuxtaollvares, los núcleo® laterales del bulbo y el núcleo motor

B U L B O R A Q U ÍD EO

745

De los dos nervios que nos presenta la figura 611, y que volveremos a encontrar en el corte siguiente, uno es el hipogloso mayor y otro el neumogástrico. El primero, nervio motor, nace de la columna gris que representa la base de las astas anteriores (ala blanca interna); el segundo nervio va a parar al fascículo solitario (fibras sensi­ tivas) y toma su origen motor en los núcleos dorsal y ambiguo. 5.° Corte por el tercio medio de las olivas. — La modificación más importante que presenta el bulbo a este nivel (fig. 612) es la disposición del conducto central, 1 2

2’

5 5’ 15

Fie. 612 Región bulbar superior (corte H 11 de la figura 593). 1 . cuerpo yuxtarrestlforme. — 2, fascículo solitario, con 2\ núcleo posterior motor, y 2 " , núcleo ambiguo (ven­ tral motor del neumogástrico. — 4, fascículo lateral del bulbo. — 5, núcleo del hipogloso mayor, y 5', núcleo del fascículo teres. — 6. fibras arciformes cerebeloollvares Inter, pre y retrotrlgemlnales. — 7, oliva bulbar. — 8, pirá­ mide anterior. — 9, raíz sensitiva descendente del trigémino. — 9 ’ , sustancia gelatinosa de Bolando. — 10, núcleo yuxtaollvar interno. — 11, cuerpo resUforme. — 12, núcleo arqueado. — 13, formación retlculada gris. — 14, capa lnterollvar de la sustancia reticulada blanca. — 15, I V ventrículo. Nótese la emergencia del neumogástrico, el cuerpo restiforme y las fibras arciformes cerebeloollvares.

que, ensanchándose y apartando hacia los lados las formaciones nerviosas que lo lim i­ taban por su parte posterior, se ha convertido en el cuarto ventrículo. En el suelo del mismo se encuentran dos columnas de sustancia gris: una mo­ tora, que está ligada morfológicamente con la base de las astas anteriores y costea a cada lado la línea media: es el ala blanca interna ; otra sensitiva, que representa la base de las astas posteriores y está situada, no ya hacia atrás, sino hacia fuera de la pre­ cedente, constituyendo las dos alas grises y la blanca externa. La cabeza de las astas anteriores se distinguen un poco hacia atrás del cuerpo olivar, constituyendo en 5’ el núcleo accesorio del hipogloso, en 6 el núcleo ambiguo o núcleo motor de los nervios mixtos (fig. 613). En cuanto a la cabeza de las astas posteriores, se la ve en 9, cubierta por la raíz bulbar del trigémino (10). El cuerpo olivar, apenas modificado en su contorno, ocupa la misma situación que tenía en el corte precedente. Le acompañan ahora, por dentro y por fuera del hilio, sus dos núcleos accesorios: hacia el lado interno del hilio, el núcleo yuxtaolivar

746

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

anteroinlerno o cuerpo paraolivar interno; hacia el lado externo del hilio, entre el cuerpo olivar y el núcleo accesorio del hipogloso, él núcleo yuxtaoUvar posteroexterno o cuerpo paraolivar externo. La formación reticular ha aumentado: se extiende, en sentido transversal, desde el rafe hasta la cabeza del asta posterior, y en sentido anteroposterior, desde el suelo del cuarto ventrículo hasta lá pirámide. El hipogloso mayor, en su trayecto intrabulbar, la atraviesa oblicuamente y así la divide en dos partes: una interna, más pequeña, que es la formación reticular blanca; otra externa, mayor, que es la formación re­ 5 7 ticular gris. En la formación reticular se encuentran el núcleo de Roller y el núcleo lateral; ambos se ven perfecta­ mente, el primero en la figura 602, 5 y el segundo en las figuras 601, 17, y 602, 6, Las pirámides tienen todavía la misma situación, forma y constitución precedentes. Debemos hacer constar, sin embargo, la aparición de una capa de sustancia gris (fig. 615, 4) en su lado anterior y en su lado interior. Esta capa de sustancia gris, situada en la Fie. 613 cara externa del bulbo, constituye a Corte del bulbo raquídeo a nivel de la parte media derecha e izquierda los núcleos arcifor­ de los cuerpos olivares (según M. D uval). mes o prepiramidales, dispuestos en el 1, surco medio anterior. — 2, suelo del cuarto ventrículo. trayecto de las fibras arciformes. — 3, pirámides anteriores (r o jo ). . — 3% fascículo sensitivo o cinta de Bell (a z u l). — 4, mídeos arciformes o preplramldaLlamaremos, finalmente, la aten­ les. — 5, núcleo principal del hipogloso, con 5 ', su núcleo accesorio. — 6, núcleo ambiguo o núcleo motor de los ción sobre la aparición de un fascículo nervios mixtos. — 7, su núcleo sensitivo. — $, núcleo de Bur­ il ach , — 9, cabeza del aBta posterior, cubierta por 10, la longitudinal, de corte ovalado, situado raíz bulbar del trigémino. — 11, cuerpo olivar. — 12, núcleo yuxtaollvar anterolnterno. — 13, núcleo yuxtaollvar posteinmediatamente por debajo de la co­ roexterno. — 14, rafe. — 15. fascículo solitario. — X , nervio neumogástrico. — X I I , nervio hipogloso mayor. lumna sensitiva del suelo ventricular, entre esta columna y el núcleo de Burdach: es el fascículo solitario de Stilling, núcleo sensitivo del neumogástrico (figu­ ras 603, 2, y 613, 15). 6.° Corte por el tercio superior de la oliva. — Este corte (fig. 614) difiere poco del precedente. A derecha e izquierda de la línea media seguimos observando, sucediéndose regularmente de delante atrás, el fascículo piramidal, la cinta de Reil y el fascículo fundamental del bulbo, diseminado este último en forma de hacecillos por la formación reticular. Hacia delante persiste el surco medio y aun es más profundo: nos acercamos al agujero ciego. A cada lado de este surco encontramos nuevamente los núcleos prepiramidales o arciformes, los cuales son más desarrollados todavía que en el corte pre­ cedente. Hacia atrás, el cuarto ventrículo se ha ensanchado de manera considerable, y pueden observarse claramente, a derecha e izquierda del cálamo; las tres alas citadas: blanca interna, gris y blanca externa. Las columnas resultantes de la dislocación de la sustancia gris central existen también, habiendo cambiado apenas su situación. Así, pues, se observan: i.°, la colum­ na motora, que representa la base del asta anterior y ocupa la porción yuxtamedia del suelo ventricular, formando en este punto el ala blanca interna; 2.0, la columna sensi­ tiva, que representa la base del asta posterior y se sitúa por fuera de la precedente, siempre en el suelo ventricular, en el que constituye a la vez el ala gris y el ala blanca

BULBO RAQUÍDEO

747

externa; g.*, la columna motora, que representa la cabeza del asta anterior y se hace visible en él lado externo del cuerpo olivar; a este nivel forma el núcleo ambiguo, del qué parten las fibras radiculares motoras de los nervios mixtos; 4.0, la columna sensitiva, que representa la cabeza del asta posterior y ocupa la parte interna del cuerpo restiforme; del mismo modo que en el corte precedente, dicha columna está en relación con la raíz inferior del trigémino; 5®, el núcleo vestibular; 6.°, el núcleo motor posterior del glosofaríngeo; 7.0, las fibras arciformes olivocerebelosas. En el cordón posterior, el núcleo de Goll ha desaparecido, y ocurre otro tanto con el núcleo de Burdach. Las fibras largas de origen espinal han terminado todas ellas por debajo del corte, y por este motivo el cordón posterior, convertido en cuerpo

F ie. 614 R e g ió n

liulbar superior (córte H 10 de la figura 593; en parte, según D é j e r j n e ) .

I , cuerpo yuxtarrestlform e.— 2, fascículo solitario. — 2*’ . núcleo am biguo.— 2 nervio neumogástrico.— 3, núcleo motor posterinr del glosofaríngeo. — 4, fascículo lateral del bulbo. — S, estrlaB artísticas. — 6. núcleo vestibular del nervio auditivo. — 7, oliva inferior o bu lbar.—- 8* pirámide anterior. — 9, raíz sensitiva descendente del trigémino, y 9 ', sustancia gelatinosa de Solando. — 10, núcleo yuxtaollvar Interno. — 11. cuerpo restiforme. — 12, núcleo arqueado. — 12'. núcleo del rafe. — 13. sustancia retlculada gris. — 14, sustancia retlcalada blanca. Nótense los cuerpos restiformes. las estrías acústicas y el núcleo del rafe.

restiforme o pedúnculo cerebeloso inferior, solo contiene fibras de origen cerebeloso. Estas fibras, que eii su mayor, parte son fibras arciformes, se ven salir del cuerpo resti­ forme para recorrer de fuera adentro el campo reticular, llegar a la línea media y entrecruzarse en este punto con sus similares que provienen del lado opuesto. En lo que concierne al cuerpo olivar, persiste en su forma característica y sus grandes dimensiones. Los cuerpos paraolivares externo e interno persisten también, pero representados por láminas mucho menos extensas que en el, corte precedente, por estar interesados en un punto muy cercano a su extremo superior. En un corte prac­ ticado 3 ó 4 milímetros más arriba, los cuerpos olivares y paraolivares desaparecen completamente. 7.° Corte que pasa por debajo del surco bulboprotuberancial en el polo su ­ perior de la oliva. — Este corte muestra la persistencia en el bulbo de las fibras trans­ versales del puente, el agujero ciego,: los núcleos arqueados y el rafe, que no son más que la continuación de los núcleos del puente.

748

S IS T E M A

N E R V IO S O C E N T R A L

El fascículo piramidal se encuentra en contacto con la cintilla de Reil media y con el fascículo central de la calota. El fascículo longitudinal posterior es muy variable. La oliva bulbar aparece entre la cinta de Reil y el fascículo central. Se percibe en la sustancia reticulada, por dentro de la raíz sensitiva descendente del trigémino, el núcleo del facial, cuyas fibras se dirigen hacia el suelo del cuarto ventrículo. El núcleo de Deiters, el núcleo dorsal, el núcleo coclear y las estrías son muy visibles. Se ven claramente las fibras arciformes. Las medias se destacan del rafe que con­ tiene fibras sagitales en relación con los núcleos arqueados. Atraviesan el núcleo central inferior y se pierden en las formaciones reticuladas. Las dorsales atraviesan el fascículo lon­ gitudinal posterior y proceden del cuerpo yuxlarrestiforme.

6.

Vasos del bulbo

A. Disposición general de las arterias del trascerebro, del cerebro posterior y del cerebro medio

Antes de comenzar la descripción de la vascularización del bulbo parece necesario dar una ojeada de con junio a la disposición arte­ rial del tronco del encéfalo, como se deduce de las investigaciones recientes. Sea cual fuere la región considerada corres­ pondiente a la parte posterior del encéfalo, la 11 irrigación arterial ofrece en todas partes la F ie . 615 misma disposición general. Fuera del trayecto C o r te d e l b u lb o r a q u íd e o en e l te rcio su ­ extraencefálico de los vasos, im pon a conocer p e r io r d e l c u e rp o o liv a r (en p a r te , según en el interior del neuroeje los territorios vas­ v a n G e h u c h t e n ). culares y limitarlos. Se sabe la importancia de 1. glosnfarlngeo. con 2, su núcleo motor 0 núcleo ambiguo; 3 , su núcleo sensitivo o núcleo la obliteración de un vaso de la medula o del del ala gris; 4, fascículo solitario.— 5. hlpogloso mayor, con 5 ', su nüeleo de origen. — 6. nucloo encéfalo. Investigaciones anatómicas precisas dorsal y raíz descendente del nervio acüsUco. — 7. pedunculo cerebeloso inferior..— 8, raíz descendente realizadas por Foix e H i l l e m a n d , e investiga­ del trigémino. ~ 9. cuerpo olivar y rnerpoa paraolivares. — 10, pirámide anterior. — 11, núcleos ciones comprobadas por la anatomía patoló­ preplramldales o arciformes. — 12, rafe. — 13, '•inta de Reil. — 14. cuarto ventrículo. — 15 , gica de los reblandecimientos, han aportado lígula. una contribución muy interesante al estudio de los vasos del encéfalo. Tomaremos de ellos numerosos datos. La irrigación arterial de la protuberancia, del bulbo y del cerebelo es suministrado por las dos vertebrales y por el tronco basilar (fig. 617). Este sistema emite tres órdenes de ramos que se distinguen, según su destino, en i.°, arterias paramedias; 2.0. arterias circunferenciales cortas; 3.0, arterias circunferenciales largas (fig. 618). a) Las arterias paramedias llegan al eje del encéfalo por fuera de la línea media y dan origen a las arterias medias, tales como las ha descrito D u r e t . b) Las arterias circunferenciales cortas comprenden ramos que nacen lateralmen­ te del tronco basilar o de las vertebrales. Se distribuyen por las partes anterolaterales del bulbo y de la protuberancia. c) Las arterias circunferenciales largas están representadas por las tres arterias cerebelosas inferior, media y superior y por la del tubérculo cuadrigémino. Llegan a la parte dorsal del encéfalo, es decir, a los tubérculos cuadrigéminos y al cerebelo. Pero irrigan en su trayecto regiones en general poco extensas del bulbo y de la protu­ berancia.

B U L B O RAQ U ÍD EO

749

Estos diferentes vasos están sujetos a numerosas variaciones de origen o de tra­ yecto en la superficie del sistema nervioso; pero, sean cuales fueren las variedades, los pedículos que penetran en el sistema nervioso son constantes y fijos (Foix. H i l l e m a n d ). Otra particularidad no menos interesante es el pequeño volumen, la flexibilidad extraordinaria de las arteriolas terminales en relación a la importancia del segmento nervioso. La fragilidad del tejido no toleraría mucho el paso de conductos anchos, que por su expansión repercutirían sobre el funcionamiento nervioso. La sangre arte­ rial llega al neuroeje con una presión atenuada y un caudal constante, para caer en

F ie. 616 R e g ió n b u lb o p ro tu b e ra n c ia l. C o r te q u e p asa p o r la u n ió n d e l b u lb o (co rte H 8 d e la fig u ra 593, s e g ú n D é je r in e ) .

y

la p ro tu b e ra n c ia

1, cuerpo yuxtarrestiforme, núcleo de Deiters, y 1% fibras cerebelovestlbulares. — 2, fascículo longitudinal pos­ terior.— 3. núcleo del facial. — 4. fascículo lateral del bulbo. — 5, estrías acústicas. — 6, núcleo del nervio ves­ tibular.— 6’ , 6” , núcleo determinación del neivio coclear. — 7, oliva bulbar, — 8, pirámide anterior. — 10, fas­ cículo central de la calota. — 11, cuerpo restlforme. — 12, núcleo arqueado. — 12’ , núcleo del rafe. — 13, sustan­ cia retlculada gris. — 14, cinta de Bell media. -— 15, cuerpo trapezoide. vía motora principal o voluntaria (fig. 634). — Esta vía, que ya conocemos en su trayecto bulbomedular, nace de las células de la corteza cerebral de la circunvolución frontal ascendente. Después de atravesar la cápsula interna y el pie del pedúnculo cerebral, penetra en el plano anterior de la protuberancia, donde es disociada, como hemos visto, por las fibras transversales del puente. Esta disociación comienza a cada lado del agujero ciego superior por la parte anterointerna del pie del pedúnculo cerebral (véase Pedúnculo) y es completada en la proximidad del tercio superior de la protuberancia. En el tercio inferior las fibras motrices destinadas a la protuberancia han desaparecido y las otras se reúnen para formar el fascículo pirami­ dal propiamente dicho, rodeado por delante por el slratum superficiale y por detrás por el stratum profundum, y atravesado de delante atrás por las fibras del motor ocular externo. En la proximidad del surco bulboprotuberancial el stratum profundum desa­ parece; la capa de las fibras transversales superficiales del puente cubre únicamente el fascículo piramidal, mientras que la capa gris de los núcleos pónticos lo aplica a la región de la calota, ocupada en este punto por la cinta de Reil media y el fascículo central de la calota. Más tarde veremos, al estudiar el pedúnculo, que la vía motora principal y secun­ daria ocupa la mayor parte del pie de este órgano. El estudio de las degeneraciones ha demostrado que la pirámide bulbar sólo contenía un contingente muy pequeño del fascículo externo del pie del pedúnculo central, así como fibras contenidas en su seg­

766

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

mentó interno; en cambio, el contingente del segmento medio es considerable. ¿Dónde se encuentran, pues, situadas las fibras motoras que están destinadas a los núcleos de los nervios craneales, las que van a la medula, las que se agotan en los nú­ cleos del puente? Estos conocimientos interesan a la clínica y a la fisiología. Se han emitido dos opiniones: i.*, al­ gunos autores admiten que todas las fibras corticonucleares, corticomedulares, fibras destinadas a los núcleos del paquete, están mezcladas. A me­ dida que se desciende, el fascículo pi­ ramidal disminuye de volumen, no so­ lamente por la desaparición de las fibras destinadas a los núcleos del puente, sino por el agotamiento pro­ gresivo de las fibras destinadas a los núcleos motores de los nervios bulboprotuberanciales. Como en la medula y como en el bulbo, las fibras motoras se entrecruzan en la línea media con las del lado opuesto. La vía motora voluntaria o vía piramidal compren­ de, pues, en la protuberancia un do­ ble contingente: uno corticomedular, que transita, y el otro corticonuclear, que se detiene en los núcleos motores bulboprotuberanciales. El contingen­ te corticonuclear lleva el nombre de fascículo geniculado, pues sus fibras están agrupadas en un fascículo bien individuado en la rodilla de la cápsu­ la interna. Tal es la opinión clásica. 2.4 D é j e r in e , por observaciones ana tomo patológicas precisas, admitió que a lo largo de todo el tronco ence­ F ie. 634 fálico las fibras destinadas a los nú­ Trayecto comparado de las fibras motoras bulboprocleos bulboprotuberanciales se evaden lubcranciales (fascículo geniculado) y de las fibras de la gran vía piramidal que hemos motoras raquídeas (fascículo piramidal). 1 , corteza cerebral (zona m o triz )*— 2, gran hendidura Inter- denominado la vía peduncular y si­ hem lifórlca. — 3. un segmento de medula espinal visto i>or su guen un trayecto distinto. rara anterior. — 4, Abras motora» bulbares.— 4 ’ , su entrecruzamiento en la parte inferior de la protuberancia. — 5 , un Ha dado a este sistema así des­ núcleo bulbar. con el nervio que nace del mismo. — 6, fibras motoras del mismo que constituyen el fascículo piram idal. — 6 ’ , viado del camino normal el nom­ su entrecruzamiento en la parte Inferior del bulbo (decusación de las pirámides). — 7, astas anteriores de la medula. — 8, 8. bre de sistema de fibras aberrantes dos nervios raquídeos. — a, centro oval. — b. cápsula interna. — c , pedúnculo cerebral. — d , protuberancia. — e , bulbo. — /, de la via peduncular, es decir, de medula espinal. En el lado derecho (lado Izquierdo de la figura) las dos líneas la vía del pie del pedúnculo (figu­ negras transversales representan dos lesiones destructivas : 1.*. la lesión más elevada. que interesa e l fa s cícu lo bulbar 9 el ra 636, 2). ¿Qué trayecto siguen es­ fa s cícu lo raquíd eo antes de su e n tre c ru z a m ie n to , determina una hemiplejía cruzada ; 2 .a, la lesión inferior, que interesa e l fas­ tas fibras? Se reúnen a la cinta de c íc u lo raquídeo antes de su e n tre c ru z a m ie n to y el fa s cícu lo b u lb a r después del e n tre c ru z a m ie n to , produce una parálisis d i­ Reil media, por lo tanto a la vía recta para la cara y cruzada para el resto del cuerpo (p a rá ­ lisis a lte rn a ). sensitiva central, en cuyo entrecruzamiento piniforme no participan, y se reintegran a la vía peduncular a diferentes alturas del neuroeje para participar en seguida en el entrecruzamiento piramidal. Volveremos a encontrar la situación de

PROTUBERANCIA ANULAR

767

estas fibras en el pedúnculo cerebral, donde forman fascículos distintos, a los cuales se da el nombre de pes lemniscus profundo, pes lemniscus superficial y de fibras abe­ rrantes posteroexternas. Encontramos, pues, de nuevo estos fascículos en la región protuberancial: el pes lemniscus superficial está unido a la parte interna de la cinta de Reil, mientras que el pes lemniscus profundo se une a la parte externa y media de la misma cinta. Existen, además, algunas fibras aberrantes protuberanciales mezcladas con la cinta de Reil, de la que se diferencian por una coloración más débil por la hematoxilina y por el hecho de que ninguna participa en el entrecruzamiento sensitivo. Las más largas de estas fibras protuberanciales aberrantes pasan al bulbo; abandonan la cinta de Reil, se adosan a las pirámides y participan en su decusación antes de llegar al núcleo medular del espinal y de los nervios rotadores y flexores de la cabeza (fibras corticocefalógiras). En cuanto a las fibras corticolumbares destinadas a los núcleos del motor ocular común (pedúnculo cerebral), del motor ocular externo y de una parte del espinal, se desprenderían en la proximidad del surco pedunculoprotuberancial, por lo tanto en el límite de los órganos, mientras que las fibras destinadas a los núcleos motores del trigémino, al del hipogloso y a los núcleos anteriores del vagoespinal, se despren­ den en la parte media del puente; las primeras se denominan fibras aberrantes pedunculares, y las segundas, fibras aberrantes pónticas, Por último, denominaremos fibras aberrantes bulboprotuberanciales, pues se desprenden aún más abajo, las que están destinadas al núcleo del facial y a una parte del núcleo del hipogloso. Estas consideraciones anatómicas acerca de la vía corticonuclear tienen importancia prác­ tica, ya que una lesión unilateral de la vía bulboprotuberancial interesará en el mismo lado la vía corticonuclear y la vía corticomedular. La segunda no está aún entrecruzada, mientras que la primera lo está ya. Aparecerá, pues, hemiplejía de tipo especial, la hemi­ plejía alterna, caracterizada por parálisis de los nervios craneales de un lado y parálisis del tronco y de los miembros del lado opuesto. Según los nervios craneales interesados, es decir, según el asiento de la lesión, existen tipos diferentes de síndromes alternos. La locali­ zación que hemos establecido anteriormente permite establecer un diagnóstico preciso del asiento de la lesión del tronco cerebral. Por último, la noción de las vías aberrantes pedunculares que pasan a la calota pe­ duncular y protuberancial permite afirmar la existencia de lesiones de esta calota cuando se comprueba con la hemiplejía la desviación conjugada de la cabeza y de los ojos, siendo este síndrome determinado por lesión de las vías cordcooculocefalógiras cuyo trayecto aca­ bamos de enumerar. 2.0 Via motriz corticoprotuberancial. Via motriz secundaria, — Nacidas en la cor­ teza del lóbulo temporal, las fibras destinadas a esta vía pasan al pie del pedúnculo cerebral, diseminadas casi por todas partes. Pero el quinto externo de este pie sólo contiene fibras cor tico protuberanciales. Las fibras de este fascículo llegadas a la pro­ tuberancia, terminan en los núcleos del puente, de donde veremos que parte una se­ gunda neurona cruzada, destinada al cerebro (vía motriz corticopontocerebelosa) (figu­ ra 636). 2.° Vía sensitiva central y cinta de Reil media (fig. 635). — Hemos visto apa­ recer este fascículo en la región bulbar, encima del entrecruzamiento piniforme de la vía sensitiva central procedente de los núcleos de Goll y de Burdach. Forma un pe­ queño campo triangular situado detrás de la vía piramidal, delante del fascículo lon­ gitudinal posterior y aplicado junto al rafe. A medida que la cinta de R eil asciende, se expansiona. Adosándose a las fibras del stratum profundum, separa el plano inferior de la protuberancia de la calota. Forma una capa aplanada, la capa acintada de R e i­ chert. En cierto recorrido es atravesada por las fibras del cuerpo trapezoide. Más arriba la oliva protuberancial viene a separarla, como hemos visto, de la cinta de R eil lateral.

? 2 .“

NEURONA

SENSITIVA

C IN T A DE

RETI/

F ie . 635 V ías m otrices y sensitivas en su trayecto p rotu b eran cial; V , V I y V II, cortes horizontales de la protu berancia dispuestos d e abajo a rrib a (en parte, según D é j e r i n e ) . L a num eración es la d e la figura 595. (Véase esta figura para seg u ir el trayecto de las vías.)

PROTUBERANCIA ANULAR

769

En la parte superior de la protuberancia la cinta de R eil media ocupa toda la anchura de la calota desde el rafe hasta el surco lateral; la cinta de Reil lateral está adosada en ángulo recto junto a él.

Fig. 636 Los contingentes corticom edulares y corticonuclear es de la via p ed u n cu lar en un corte sagital

esquemático (según D éjerine). E n rojo, vía m otriz. — E n azul, vía sensitiva. — E n negro, clnttlla longitudinal posterior, t» via corticom edular, con 1 ' , fascículo piram idal cruzado, y 1 ” , fascículo piram idal directo. — 2, via corticonuclear, con 2 ', pes lem niscus profundo o Abras aberrantes pedunculares propiamente d ic h a s .—- 2 ” , Abras aberrantes p o n tin a s .— 2 ' ” , fibras aberrantes bulboprotuberancial es,,— 3, núcleo del motor ocular común y fibras corticonucleares. — 4 , núcleo del patético. — 5 , núcleo motor del trigém ino. — 6 , núcleo del motor ocular externo. — 7 , núcleo del fa cia l. — 8 , fascículo longitudinal posterior. — 9 , núcleo motor del glosofaríngeo. — 10, núcleo motor del neum ogástrico. -— 1 1 , núcleo motor del espinal oculto. — 1 1 ’ . fibras corticonucleares cervicales cruzadas. — 1 2 , núcleo del hipogloso, — 1 3 , cin ta de B e ll. — 1 3 ’, núcleo de Goll y de Burdach. — 1 4 , pulvinar. — 15, 1 6 , tubérculos cuadrigémlnos anterior y posterior. — 1 7, acueducto de Silvio. — 18, sustancia reticulada. — 1 9 . locusníger. — 2 0 , sustancia gris periventricular. — 2 1 , fibras protuberanciales anteriores, y 2 1 ', fibras protuberanciales posteriores. — 2 2 , núcleo del puente.

La constitución de la cinta de R eil media es en realidad bastante compleja: i.°, la parte más importante está formada por las vías sensitivas bulbares, cuyas fibras

3 , raíz sensitiva del trigém ino, con 3 ’ , vías trigem inales sensitivas secundarias cruzadas, dorsales y ventrales (v io la d o ).— 3 ” , raíz m otriz descend ente.— 1 5 , vía b u l b o t a l á m i c a . 6, fibras anterolateralea ascendentes, segmen­ to anterior (azul c la r o ); tacto, noción de lugar. — 7 , fibras anterolateralea ascendentes, segmento posterior (amarillo): sensibilidad térm ica y dolorosa. — 8 , fascículo de Gowers (an aran jad o ;; sensibilidad profunda inconsciente o sensibilidad térm ica y do lo rosa.— 9 , fascículo cerebeloso directo (verde): sensibilidad profunda in co n scie n te.— 10, vía piramidal (rojo). — 1 1, vía peduncular aberrante (rojo). — 1 5 , nervio motor ocular externo. — 1 6 , núcleo de1 fa c ia l. — 1 7 , núcleo motor del trigém ino. — 1 8 , cin ta de R eil lateral (violado pálido). — 1 9 , pedúnculo cerebeloso medio. ■— 2 0 , pedúnculo cerebeloso superior. — 2 1 , acueducto de Silvio.

770

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

largas unen los núcleos de (íoll y de Burdach al tálamo óptico. Las fibras de Goll Ocupan en la cinta de R eil una situación más interna que las del núcleo de Burdach; 2.°, esta vía de la sensibilidad profunda consciente y del tacto es reforzada por el con­ tingente medular de las vías sensitivas secundarias del fascículo anterolateral as­ cendente (vía de la sensibilidad al dolor y a la tem peratura o d el tacto) que se agrupan en la parte externa de la cinta de R eil m edia; 3,°, está reforzada además por fibras qu e proceden de la sustancia reticular diseminadas en toda la anchura de la cinta de R eil y por una parte de las vias sensitivas secundarias de los nervios craneales sensitivos (trigémino, nervio interm ediario de W risberg, glosofaríngeo, neu­ mogástrico, etc.). A sí constituida y reforzada, la cinta de R e il media va a pasar al pedúnculo cerebral, donde la encontraremos de nuevo. 3 .° F a s cícu lo de a so ciació n lo n g itu d in a l. — Com o en la medula y el bulbo, hay en la protuberancia vías de asociación o vías cortas que establecen arcos reflejos que no salen del tronco cerebral; A l lado de estas vías de asociación bastante bien lim i­ tadas existen, diseminados en la sustancia reticulada gris o blanca, otros elementos que no forman un fascículo bien lim itado y que prolongan en la protuberancia las fibras de asociación del fascículo fundam ental del cordón anterolateral de la medula. El núcleo central superior es una estación de estas vías cortas, como el núcleo antero­ inferior del bulbo. Existen también entre estas vías de asociación fibras descendentes que provienen de los tubérculos cuadrigém inos y terminan en los núcleos grises motores de la pro­ tuberancia. Estos fascículos tectoprotuberanciales y tectobulbares contienen fibras mo­ toras de las vías reflejas visuales y auditivas. Pero un fascículo de asociación está particularm ente bien definido en el tronco ce­ rebral: la tintilla longitudinal posterior. 4 .a C in tilla lo n g itu d in a l posterior. — a) Situación. Extensión. — Tam bién de­ nominada fascículo tongitudinal posterior, está situada en la parte posterior de la calota a cada lado del rafe, debajo del suelo del cuarto ventrículo. Forma un fascículo bien lim itado por detrás por la sustancia gris central y por dentro por el rafe; conti­ núa por delante y por fuera sin lím ites netos con la form ación reticulada. En los pedúnculos la veremos pasar detrás de la cápsula de los núcleos rojos y del entrecrnzamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores (véase Pedúnculos). Más gruesa por dentro que por fuera, aparece en los cortes horizontales de la protuberancia en forma de una pera cuyo extrem o grueso estuviese dirigido adentro (figs. 643 y 644). Las dos cintillas derecha e izquierda están muy próximas una de la otra en la línea media y llegan hasta a establecer contacto en algunos puntos. La cintilla longitudinal es larga. Se la sigue sin interrupción desde la parte media del bulbo hasta la comisura posterior del cerebro. Por parte de la medula ignoramos su origen; sin embargo, es muy probable que se continúe con el fascículo fundam ental del cordón anterolateral. Por parte del cerebro, el modo de terminación de la cintilla longitudinal posterior está aún menos dilucidado; mientras que algunos autores, como M e y n e r t , la pro­ longan hasta el núcleo lenticular y aun más lejos todavía, hasta la corteza de los hemis­ ferios, otros, con F o r e l y F l e c h s i g , la detienen en el extrem o anterior del acueducto de Silvio. Parece que no excede, como fascículo bien lim itado, la comisura posterior y el núcleo del m otor ocular común. Estaría en relación en este punto con un núcleo particular que algunos autores refieren, sin embargo, al núcleo de origen de este n erv io : el núcleo de la comisura, núcleo de Darkschewitsch o núcleo del fascículo lon­ gitudinal posterior (v a n G e h u c h t e n ) . b) Constitución anatómica. — La cintilla longitudinal contiene fibras de asocia­ ción ascendentes y descendentes (fig. 636 bis y 637).

771

PROTUBERANCIA ANULAR

o) Las fibras de asociación ascendentes tienen la misma significación que las fibras del fascículo profundo anterolateral de la medula. Estas fibras, según C a j a l , tienen los siguientes orígenes: i.°, el núcleo de Deiters, terminación del nervio vesti­ bular. Cilindroejes procedentes de este núcleo pasan a dicha cintilla después de haberse entrecruzado; 2.0, la columna posterior del trigémino sensitivo. Fibras con el aspecto arciforme parten de esta columna, quedan al mismo lado o se entrecruzan

u.

vm

F ig. 636 bis Formaciones de la cin tilla lo n gitud in al posterior (B .L .P .) y los tres sistemas oculógiros (L h erm itte , M asquin y T relles ). N .P., núcleo pup llar. — D .M ., decuaacldn de M eyaert. — F . I . , fibras lnternuclearea en tre los núcleos del V I y II o los dos núcleos del I I I . — C .O ., cuerpo d p tlo o .— T .Q .A ., tubérculo cuadrigém ino a n terio r. — T .Q .P.,

del

tubérculo cuadrigémino posterior. — C .G .I ., cuerpo geniculado interno.

delante del núcleo del hipogloso y llegan a la cintilla; g.°, células del asta anterior de la medula cervical superior que se entrecruzan en la comisura blanca antes de llegar al bulbo y a la protuberancia y penetran en la cintilla; 4.0, células de la sustancia reticulada del bulbo y de la protuberancia. 8) Fibras de asociación descendentes. — Mientras que las fibras ascendentes pa­ recen terminar en el núcleo de Darkschewitsch, las fibras descendentes tienen un origen más discutido. i.° Según H e ld , estas fibras tendrían sus células de origen en un centro más elevado, que serían los tubérculos cuadrigéminos anteriores. H e aquí cuál sería su

772

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

trayecto a partir de dicho centro. D e los tubérculos cuadrigém inos anteriores, las fibras se entrecruzan en la línea inedia y toman, para descender a la protuberancia, la vía de las fibras descendentes. En su camino cada una de las fibras envía una colateral im­ portante que pasa a través de la comisura blanca posterior y llega así a l núcleo de Darkschewitsch del lado opuesto. Continuando su descenso, cada fibra abandona cola-

F i c . 637

C in tilla longitud inal posterior. (fin rojo. Abras aferentes procedentes de los núcleos de origen de la cin tilla ; en azul, Obras eferentes.) 1 , núcleo de Darkschewitch. — 2, núcleo intersticial. — 3 , fibra nacida del miejeo de Darkschewitch que va a los núcleos motores, — 4 , fibra nacida del núcleo Intersticial. — 5. núcleo vestibular. — 6 . fibra homolateral nacida del núcleo vestibular que se distribuye por los núcleos motores y por el núcleo de Darkschewitch. — 6*. fibra hete rol at eral. — 7, fibra nacida de 7 ’, núcleo sensitivo del trigémino. — 8. fibra nacida del cuerpo anterior. — 9, núcleo del motor ocular común. — 10, núcleo del patético. — 1 1 , núcleo del facial. — 12, núcleo del motor ocular externo. — 13, núcleo del facial. — 14, 15, 16, núcleos dei glosofarfngeo, del neumogástrico y del espinal. — 17, asta anterior. — 18, núcleo del auditivo. — 1 8 ’, vía acústica central que termina en 19, tubérculo cuadrlgémlno posterior.*— 20, colateral de esta vía al tubérculo cuadrlgémino anterior. — 20’, fibra de asociación que reúne el tubérculo cuadrlgémlno anterior a los núcleos de la cintilla. — 21 , fibra retiulana que termina en 20, tubérculo cuadrigémino anterior, y en 22, cuerpo geniculado externo.

terales al núcleo intersticial de C ajal y, al final, termina en los núcleos de los nervios motores del ojo. Para ponerse en relación con las células de las astas anteriores descenderían fibras hasta la medula. 2.0 Algunos anatomistas admiten que las fibras descendentes parten de una masa celular situada en la calota del pedúnculo cerebral, por encima y a alguna distancia

PROTUBERANCIA ANULAR

773

del núcleo gris; es el núcleo intersticial de Cajal. Otros autores admiten que el núcleo terminal de las fibras ascendentes, es decir, el núcleo de Darkschewi tsch, sería también el núcleo de origen de las fibras descendentes entrecruzadas. Tod as estas fibras llegan a los diferentes núcleos de los nervios craneales, particu­ larmente a los de los músculos del ojo y a los núcleos de los músculos del cuello (músculos oculocefalógiros). A hora bien, si indicamos desde ahora q u e los cilindroejes emanados del ganglio de los tubérculos cuadrigéminos anteriores lanzan colaterales al núcleo intersticial, comprobaremos que se establece así un arco reflejo entre las fibras retinianas y los músculos motores del ojo. Desde el punco de vista funcional, la cintilla longitudinal posterior aparece, pues, como Una: vía de asociación refleja, extremadamente importante, com prendida entre la parte superior de la médula espinal y el cerebro intermedio. Por sus fibras ascen­ dentes aporta impresiones sensitivas y sensoriales que proceden de la m edula, de los núcleos auditivos y del trigémino. Por sus fibras descendentes conduce las impresiones sensoriales que nacen en la retina y que terminan, después de haber pasado a los tu ­ bérculos cuadrigéminos, en los núcleos motores de los músculos del ojo y, sin duda también, en los núcleos motores de los otros nervios craneales y en los núcleos de los nervios cervicales superiores. Gracias a ella pueden ejecutarse movimientos reflejos asociados del globo del ojo y de la cabeza y del cuello, cuyo pu m o d e partida se encuentra ora en lus órganos periféricos, ora en la retina, ora en el órgano de Corti. 5.° Fascículo central de la calota. — El fascículo central de la calota se extiende de la cápsula del núcleo rojo, situado en el pedúnculo cerebral, hasta la oliva bulbar. Ocupa la parte central de la calota protuberancial (fig. 638, 10). Su origen olivar se encuentra situado en la proxim idad del surco bulboprotuberancial. Forma con la cinta de R eíl media un ángulo abierto por detrás, donde se aloja uria prolongación del núcleo central inferior. Más arriba, es decir, en las regiones pratuberanriales inferiores y medias, se adosa a la cinta de R eil medía y se fusiona en parte con ella. Sé encuen­ tra situado por dentro de lá oliva superior o protuberancial y luego llega a la calota péduncular, donde alcanza la cápsula del núcleo rojo. Antes ya hemos visto su significación.

C.

Fibras arciform es de la form ación reticulada

La región de la calota protuberancial está ocupada por la formación reticulada. Esta, como hemos visto, no es homogénea; consta de columnitas de sustancia gris, que más adelante estudiaremos, y que rodean las fibras longitudinales acabadas de estudiar y están cruzadas por las fibras radiadas que provienen de los núcleos de los nervios craneales; por último, contienen fibras arciformes. En la protuberancia, las fibras arci­ formes, que se observan en la parte anterior e inferior del órgano, están constituidas por el cuerpo trapezoide estudiado en páginas anteriores, Pero hay otras que proceden, no ya de los núcleos auditivos, sino de los núcleos diseminados en la formación reticular. Estas fibras se entrecruzan en la línea media y contribuyen así a form ar el rafe. El valor de estas fibras no es bien conocido aún; se las considera como vías de asociación.

II.

Sustancia gris

La sustancia gris de la protuberancia anular comprende, como la del bulbo raq u í­ deo, dos órdenes de form aciones: i.°, formaciones que prolongan las del bulbo y de la medula (formaciones transmitidas); g.°, formaciones que le pertenecen en propiedad.

774

S IS T E M A N E R V IO S O C E N T R A L

1.° Formaciones grises homologas de las bulboespinales. — Las formaciones grises homólogas de la protuberancia, el bulbo y la medula constituyen una serie de columnas o núcleos en los cuales vienen a terminar o se originan los filetes constituti­ vos de algunos nervios craneales. Estos núcleos, que representan la base o la cabeza , ora de las astas anteriores (para los nervios motores), ora de las astas posteriores (para los nervios sensitivos), son en número de siete: a saber: i.°, el núcleo del facial ; 2 .0, el núcleo del motor ocular externo; 3.0, el núcleo del patético; 4.0, el núcleo del motor ocu11"

1310 4 3*2 1 2 ’

F i g , 638

Región protuberancia! inferior en la proxim idad del surco bulboprotuberancial (véase figura 593, corte H 7, según D éjerine). 1, cuerpo y u x tarrestlfo rm e.— 2 . cln tllla longitudinal posterior. — 3 , nücieo m otor del facial. — 3 ', rodilla del fa c ia l. — 4 , nücieo del motor ocular externo. — 5 , Abras sem icirculares internas. — 6 , nervio vestibular. — 7 , oliva protuberancia!. — 8, pirámide anterior. — 9 , gruesa raíz descendente del trigém ino, y 9 ’, sustan­ cia gelatinosa de Rolando. — 10 , fascículo central de la calota. — 1 1 , pedúnculo cerebeloso inferior. — 11 *, pe­ dúnculo cerebeloso medio. — 1 1 ” , pedúnculo cerebeloso superior. — 12 , núcleo del puente. — 12 ’, núcleo central superior. — 1 3 , sustancia retlculada g ris. — 1 4 , cinta de B ell media. Obsérvense el núcleo del motor ocular externo y el trayecto del nervio facial, la cin ta de Bell media, la aparición de la oliva protuberanclal y de los tres pedúnculos cerebelosos.

lar común , que pasa a la calota del pedúnculo, donde lo volveremos a encontrar y donde lo describiremos; 5.0, los núcleos motores masticadores, de los que emana la raíz motora del trigémino; 6.°, la parte más elevada del núcleo de la raíz inferior del trigémino; 7.0, el locus cceruleus. Daremos más amplios detalles de estos núcleos al tratar de los orígenes de los nervios craneales, limitándonos aquí a señalar su topografía. a) Núcleo del facial. — El facial es un nervio mixto cuya raíz sensitiva está constituida por el nervio intermediario de Wrisberg. T iene, pues, dos núcleos: a) Núcleo motor. — Este núcleo es bulboprotuberancial. Está situado detrás del cuerpo trapezoide, por dentro de la raíz del trigémino. Se extiende por arriba hasta la oliva superior y desciende hasta ponerse en contacto con el núcleo ambiguo. Está separado del suelo del cuarto ventrículo por un espesor de cuatro milímetros aproxi­ madamente. Las fibras que de él parten tienen un trayecto especial, la rodilla del facial, que rodea la eminencia teres (véase Facial, tomo III). p) Núcleo sensitivo. — El origen de las fibras sensitivas es el ganglio geniculado. Llegadas al bulbo, atraviesan la raíz descendente del trigémino, la sustancia gelati­ nosa, y luego se acodan para descender verticalmente al fascículo solitario. Terminan

P R O T U B E R A N C IA A N U L A R

775

en el núcleo d el fascículo solitario (núcleo gustativo de Nageotte), después de haber caminado por fuera y por delante de las fibras del gloso faríngeo, b) N ú cleo d el nervio motor ocular externo. — Exclusivamente motor, sus fibras proceden de dos núcleos: uno principal y el otro accesorio. El núcleo principal o dorsal forma la eminencia teres, eminencia en relieve sobre el suelo del cuarto ven­ trículo. Está rodeada por el asa de la rodilla del facial. El núcleo accesorio o ventral es anterior al precedente y se encuentra situado entre él y el facial.

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6 F ie. 639 R egión protu b erancial m edia (véase figura 593, corte H 4, según D éjerin e ). 1 , cuerpo yuxtarrestiform e. — 2, ciatilla longitudinal posterior. — 4 , núcleo motor del trigém ino con nervio trigém ino. — 5 y 5 ', fibras sem icirculares internas y e x te r n a s .— 6 , núcleo re tlcu la d o .— 7 . oliva p rotu b eran cia!.— 8 , vía peduncular. — 9. raíz gruesa sensitiva descendente del trigém ino. — 9 ” , núcleo sensitivo del trigém ino. — 1 0 , fascículo cen tral de la ca lota. — 1 1 , pedúnculo corebeloso inferior. — 1 1 ', pedúnculo cerebeloeo medio. — 1 1 " . pedúnculo corebeloso superior. — 1 2 , núcleo del puente. — 1 3 , sustancia retlculada g ris. — 1 4 , cin ta de Bell m e­ dia. — 1 5 , IV ventrículo. Obsérvense la disociación de la vía peduncular por las fibras transversales del puente, núcleos motores y sensi­ tivos del trigém ino, emergencia de este nervio.

c) N úcleos d el trigém ino . — El trigémino es un nervio mixto, pero su territorio sensitivo es más extenso que su territorio motor. La raíz sensitiva es por lo demás mucho más voluminosa que la raíz motora. a) N úcleo motor. — Comprende dos masas celulares: una principal, otra acce­ soria: i.°, el núcleo principal o masticador ocupa la catata en plena sustancia reticulada gris. Está situado en el lado interno de la raíz descendente del trigémino, por detrás del extremo superior de la oliva protuberancial (fig. 639, 4). á.° El núcleo accesorio o descendente es una hilera que se extiende de los tu­ bérculos cuadrigéminos posteriores al núcleo masticador. Está situado por fuera del acueducto de Silvio y de las fibras del patético; por delante confina con el locus cceruleus. p) N ú cleo sensitivo. — El origen real de las fibras sensitivas se encuentra en el ganglio de Gasser (véase Trigém ino). Llegadas las fibras al tronco cerebral alcanzan el lado externo del núcleo del masticador, donde se bifurcan en T . Las ramas ascen­ dentes forman la raíz sensitiva ascendente. Es corta y se halla situada por dentro del

776

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

cuerpo restiforme y d el pedúnculo cerebeloso medio. T erm ina en una masa de sus­ tancia gris qué continúa por arriba el núcleo terminal de la raíz descendente. Esta raíz descendente es en extrem o larga, puesto que atraviesa de arriba abajo la pro­ tuberancia, el bulbo y se encuentra de nuevo en la m edula cervical. Es reconocible por la larga hilera formada por la sustancia gelatinosa de Rolando, donde termina esta raíz descendente (figs. 638 y 639). D e este núcleo gelatinoso parte la segunda neurona sensitiva trigem inal que hemos estudiado anteriormente. (Para más detalles véase tomo III). d) Locus cceruleus. — Este núcleo es una pequeña hilera azulada extendida a lo largo del borde superior del IV ventrículo, formada por células pigmentarias de gran talla; parecen relacionarse con el núcleo del trigémino y posiblemente con el núcleo motor del vago; su función no está todavía determinada. 2 .° Form aciones grises propias de la protuberancia. — Las formaciones grises que son propias de la protuberancia constituyen: i.", la sustancia gris protuberancial propiamente dicha; 3.» la oliva superior; 3.°, la sustancia gris de la formación reticular, a) Sustancia gris protuberancial propiamente dicha, núcleos del puente. — La sustancia gris protuberancial propiam ente dicha está por lo regular diseminada por todo el plano anterior de la protuberancia. Esta sustancia se dispone entre los fascícu­ los dé fibras transversales bajo la forma de islotes, más o menos importantes, pero siempre muy irregulares, que se ven muy claram ente en los cortes horizontales del órgano (fig. 639, 12). Estos islotes, que se designan con el nom bre de núcleos del puente (nuclei pont’ s). están a menudo desarrollados en la parte anterior del fascículo pira­ m idal: se extienden, hacia abajo, hasta el borde inferior de la protuberancia, y allí se continúan con los núcleos prepiramidales del bulbo, que tienen al parecer la misma significación. Histológicamente los núcleos del puente se componen dé células fusiformes o es­ trelladas, qu e miden de 20 a 30 mieras. Alrededor de estas células existe una tupida red nerviosa a cuya form ación contribuyen, según C a ja l: i.°, las arborizaciones termi­ nales de las fibras descendentes del pedúnculo cerebeloso medio, las cuales provienen de las células de Purkinje (véase Cerebelo)', 2.a, las arborizaciones terminales de las fibras llamadas corticoprotuberanciales, que proceden de la corteza cerebral y en par­ ticular del lóbulo frontal (fascículo corticoprotuberancial anterior) y del lóbulo tem­ poral (fascículo corticoprotuberancial posterior o fascículo de T u rck); 3.0, numerosas colaterales suministradas por las fibras del fascículo piram idal. Los cilindroejes de las células de los núcleos del puente, directam ente o después de entrecruzarse en el rafe, suben al cerebelo por los pedúnculos cerebelosos medios (fibras ascendentes de estos pedúnculos) y terminan, como ya hemos visto, en la sustancia cortical del órgano, formando tal vez las fibras trepadoras. Los núcleos del puente están, pues, en conexión, por una parte, con e l cerebelo por las fibras ascendentes y descendentes del pedúnculo cerebeloso medio, y por otra, con el cerebro por las colaterales del fascículo piram idal y por los dos fascículos corti­ coprotuberanciales. Se les ve degenerar ( P i e r r e t ) en los casos de atrofia del cerebelo. Degeneran también, pero de un modo menos acentuado, cuando el fascículo piram idal y los fascículos corticoprotuberanciales degeneran a consecuencia de una lesión cere­ bral. Son una estación en la vía motriz corticopontocerebelosa. b) Oliva superior. — Se da el nombre de oliva superior o protuberancial a una pequeña hoja o lámina de sustancia gris, que, en su estado de com pleto desarrollo, se arrolla en espiral y dobla irregularm ente como la oliva bulbar. Está situada (figu­ ras 639 y 641, 7) en plena protuberancia, sobre el cuerpo trapezoide, algo por delante y por dentro del núcleo del facial. Rudim entaria en el hombre, está muy desarrollada en ciertos animales, sobre todo en los cetáceos, en el gato y en el carnero ( M a t í a s D i jv a l ) .

PROTUBERANCIA ANULAR

777

La oliva superior o protuberancial presenta la misma estructura que la oliva in ­ ferior o bulbar. Desde el punto de vista de sus conexiones, la oliva superior es el punto adonde van a parar cierto número de fibras, ya colaterales, ya terminales, procedentes del núcleo acústico anterior y de las estrías acústicas. Los tílindroejes que emanan de sus células siguen una doble v ía : unos ingresan en el fascículo acústico central, a cuya formación contribuyen (véase Terminaciones reales del acústico), y otros se dirigen atrás hacia el núcleo del nervio motor ocular externo y terminan en este núcleo.

Fie. 640 Región protuberancial inferior en la proximidad del surco bulboprotuberancial (véase figura 593, corte H 7, según D é j e r i n e ) . 1 , cuerpo yu xtarrestiform e. — 2 , fascícu lo longitudinal posterior. — 3 , núcleo m otor del fa c ia l. — 3 ’ , rodilla del f a c i a l . — 4 . núcleo del motor ocular e x t e r n o .— 5 , Abras sem icirculares In t e r n a s .— 6 , nervio vestibular. — 7 , oliva protuberancial. — 8 , pirám ide a n te rio r. — 9 , gruesa raíz sen sitiva descendente del trigém ino, y 9 '. su sta n ­ cia gelatinosa de Rolando. — 1 0 , fascícu lo ce n tra l de la c a lo ta . — 1 1 , pedúnculo cerebeloso in te rio r. — 1 1 ’ , pe­ dúnculo cerebeloso medio. — 1 1 ” , pedúnculo cerebeloso superior. — 1 2 , núcleo del puente. — 1 2 ', núcleo cen tral superior. — 1 3 , sustancia retlculada g ris. — 1 4 , c in ta de Bell m edia. Obsérvense el núcleo m otor ocular extern o y el tray ecto del nervio fa c ia l, la c in ta de Rell m edia, la aparición de la oliva protuberancial y de loa tres pedúnculos oerebeloeos.

constituyendo asi la rama centrípeta de un arco reflejo del cual el nervio motor precitado forma la rama centrífuga. c) Sustancia gris de la formación reticular, núcleo reticulado o núcleo central superior. — A q u í, como en el bulbo, la sustancia gris de la formación reticular está constituida por células nerviosas de forma y dimensiones diversas, irregularm ente dise­ minadas a derecha e izquierda de la línea media, en el trayecto de las fibras de la calota protuberancial. Además de estas células esparcidas, B e c h t e r e w ha descrito también en el casquete protuberancial dos masas de sustancia gris, a las cuales ha dado el nombre de núcleo reticulado del casquete y núcleo central superior. E l núcleo reticulado (fig. 639, 6) está situado en la parte media de la protube­ rancia, en la proxim idad del rafe entre las dos cintas de R eil. Está atravesado por las fibras del cuerpo trapezoide. Continúa al núcleo central inferior del bulbo. El núcleo central superior aparece en el tercio superior de la protuberancia, en la línea media (figs. 638 y 640, 12’). Está adosado al núcleo opuesto, formando así ambos

S IS T E M A N E R V IO S O C E N T R A L

778

una lente biconvexa en medio de las fibras del rafe. Se halla en relación, por delante, con las fibras del cuerpo trapezoide; por detrás, con el fascículo longitudinal posterior; por abajo, con el núcleo reticulado, y por arriba alcanza los pedúnculos superiores y se encuentra en relación con la comisura de Wernekink. Lateralmente está separado del fascículo central de la calota por fibras longitudinales. Estos dos núcleos, cuyos contornos son a veces imprecisos, se hallan en relación con vías de asociación cortas del tronco cerebral.

18 i

17 152 t

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13 9

7m.

F ie . 641 R egión protu b erancial m edia (véase figura 593, corte H 5, según D é j e r i n e ) . 1, cuerpo yuxtarrestlform e y núcleo de D elters. — 2 , fascículo longitudinal posterior. — 3 , núcleo del {acial. — 3 ', tercera porción y rodilla del facial. — 5 , fibras sem icirculares internas. — 5 \ fibras sem icirculares externas. — 6 . núcleo retlculado. — 7 , oliva protuberancial. — 8 . vía peduncular. — 9 , gruesa raíz sensitiva descendente del trigém ino. — 1 0 , fascículo cen tral de la calota. — 1 1 , pedúnculo oereheloso inferior. — 1 1 ’, pedúnculo cerebeloso medio. — l l 1' , pedúnculo cerebeloso superior. —- 1 2 , núcleo del puente. — 1 3 , sustancia retlculada g ris. — 14, cinta de Bell media. — 1 5 , IV ventrículo. — 17, núcleo del émbolo del cerebelo, — 1 8 , oliva oerebelosa. Obsérvense las conexiones con la sustancia blanca del cerebelo; los tres pedúnculos cerebelosos; las fibras semi* circu la res; la calota protuberancial con sus fascículos com p actos: fascículo cen tral, cin ta de Bell. B e c h t e r e w describió tam bién en la form ación reticu lar d e la protu berancia an u lar cierto n úm ero de núcleos com o el n ú cleo del fascículo anterior o respiratorio d e M islaw ski, el núcleo innom inado, el núcleo d el tracto p eduncular transverso, el núcleo central superior lateral, etc. N o harem os más q u e señalarlos. Son tam bién, con e l m ism o títu lo q ue los pre­ cedentes, núcleos difusos, y su significación se desconoce todavía.

4. Estudio de la protuberancia en cortes transversales 1.° Corte que pasa por encima del surco bulboprotuberancial (fig. 640). — Inte­ resa el núcleo del facial, el nervio vestibular, la oliva superior y las fibras radiculares del nervio motor ocular externo. En el plano anterior se ve el fascículo piramidal rodeado por el estrato superficial y por el estrato profundo, así como por los núcleos del puente. En la calota, la cinta de R eil media alcanza por fuera la oliva superior; está lim i­ tada en este punto por el fascículo central de la calota. Por dentro está separada del

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1J"5 Í0i5 2I I i I I

6 F ig . 642 R egión protu b erancial m edia (véase figu ra 5 9 5 , corte H 4 , según D é j e r i n e ) . 1* cuerpo yuxtarrestiform e. — 2 . cin tllla longitudinal posterior. — 4 , núcleo motor del trigém ino con nervio trigém ino. — 5 y 5 ' fibras sem icirculares internas y externas. — 6, núcleo cen tral superior. — 7, oliva protuberan­ c ia !. — B. vía peduncular. — 9 , raí» gruesa sensitiva descendente del trigém ino. — 9 ” , núcleo senslUvo del trig é­ m ino. — 10 , fascículo central de la ca lota. — 1 1 , pedúnculo cerebeloso inferior. — 1 1 ’ , pedúnculo cerebeloso medio. — 1 1 ” , pedúnculo cerebeloso superior. — 1 2, núcleo del puente. — 1 3 , sustancia reticuiada gris. — 14, cin ta de Bell m edia. — 1 5 , I V ventrículo. Obsérvense la disociación de la vía peduncular por las fibras transversales del puente, núcleos motores y sensi­ tivos del trigém ino, emergencia de este nervio.

12 i r U 7 15

F ie. 643

Región protuberancial superior (véase figura 593, corte H 2, según D éjeríne). 2, fascículo longitudinal posterior. — 4 , raíz m otriz descendente del trigém ino. — 4 ', nervio trigém ino. — 6 , núcleo central superior. — 7 , locus com ileus. — 8 , vía peduncular. — 1 0 , fascículo central de la calota. — n \ pedúnculo cerebeloso medio. — 1 1 ” , pedúnculo cerebeloso superior. — 12, cinta de Bell lateral. — 1 2 ’, núcleo de la cin ta de Bell la tera l. — 1 3, sustancia retlculada g ris. — 1 4 , cin ta de B ell m edia. — 1 4 ’, cuerpo trapezoide. — 1 5 , IV ventrículo. Obsérvense: la vía peduncular disociada por las fibras transversales del p u en te; el cuerpo trapezoide co n ti­ nuándose con la cin ta de Bell lateral cuyo núcleo se p ercib e; las fibras aberrantes do la vía peduncular formando fascículos redondeados en la cin ta de B ell media.

780

S IS T E M A N E R V IO S O

CENTRAL

rafe por el núcleo del rafe; por detrás, el núcleo inferior la aísla dei fascículo longi­ tudinal posterior. Es atravesada por las fibras del cuerpo trapezoide. El núcleo del facial se percibe por dentro de la sustancia gelatinosa de Rolando; sus fibras radicu­ lares se dirigen atrás y afuera del núcleo motor ocular externo, cuyas fibras son igual­ mente visibles. 2.° Corte que pasa por la región inedia de la protuberancia (fig. 641). — Este corte interesa la oliva superior y la rodilla del facial.

12 11**4 ô 15 2

F i g . 644 R egión protu berancia! su p erior (véase figura 593, corte H 1 , según D é j e r i n e ) . 2 , fascículo longitudinal posterior. — 4 , raíz motriz descendente del trigém ino. — 5 , nervio patético. — 6. núcleo cen tral superior. — 7 , locua coeruleus. — 8 , vía peduncular. — 1 0 , fascículo cen tral de la calota. — 1 1 '. pedúnculo cerebeloso medio. — 11*’ . pedúnculo cerebeloso superior. 1 2 , cin ta de B ell late ral. — 1 3 , sustancia g ris retleulada. — 1 4 , cinta de B ell m edia. — 15» I V ventrículo. Obsérvense; la vía peduncular y su disociación por las fibras transversales del p u en te; los fascículos aberrantes de la vía peduncular en la c in ta de B e l l ; la cin ta de B ell la te r a l; e l nervio patético.

La continuidad de las fibras transversales con el pedúnculo cerebeloso medio es evidente. La raíz gruesa sensitiva descendente del trigémino ocupa el ángulo anteroextem o de la calota. Se ve detrás del fascículo longitudinal posterior el tercer seg­ mento o segmento horizontal de la rodilla del facial. Las fibras semicirculares inter­ nas del cerebelo que han atravesado el pedúnculo cerebeloso llegan al cuerpo yuxtarresti forme.

3.° Corte paralelo al plano de penetración del trigémino (fig. 642). — Este corte es oblicuo hacia abajo y atrás en relación con los precedentes. Interesa el trigémino en toda su longitud y le sigue hasta sus núcleos motores y sensitivos situados en la calota. La vía piramidal está disociada por las fibras transversales que van a consti­ tuir los pedúnculos cerebelosos medios. 4.° Corte que pasa por el tercio superior de la protuberancia y la emergencia del trigémino (fig. 643). — Este corte interesa el núcleo central superior y el núcleo de la cinta de R eil lateral. Los pedúnculos cerebelosos superiores aparecen en la parte

781

P R O T U B E R A N C IA A N U L A R

posteroexterna de la calota. El cuerpo trapezoide forma fibras arciformes anteriores. Después de haber atravesado el rafe se las ve pasar entre el fascículo central de la calota y la cinta de Reil media; rodean el núcleo de la cinta de R eil lateral y te continúan con él. El fascículo longitudinal posterior limita por detrás el núdeo central superior.

5.° Corte que pasa por el tercio superior de la protuberancia y la válvula de Vieussens (fig. 644). — Por delante, las fibras transversales tabican la vía peduncular. 10

9

I

4

i

2 i

6

F ig . 645

Arterias protuberanciales medias. (El tronco basilar ha sido apartado coa erln as a la derecha.) 1 , tronco b asilar. — 2 , cerebral posterior del lado derecho. — 2£¿ cerebral posterior del lado Izquierdo. — 3 , cerebeloaa superior. —- 4 , cerebeiosas anterior e inferior. — 5 , 5, arterias protuberanciales medias. — 6, arterias del agujero ciego (ram illete protuberanclal. — 7 , ram illete supraprotuberanclal. — 8 , agujero c ie ­ go del bulbo. —- 9« espacio interpeduncular. — 1 0, tu ­ bérculos m am ilares. — 1 1 ; nervio motor ocular común.

|

i

1 8

Fie. 646 Disposición esquemática de las arterias de la protuberancia (según Foix e H illemand). B ., b u lb o .— P r ., p ro tu b eran cia.— O I., o liv a .— P ed., pedúnculo. — V , trigém ino. — 1 * 1 , arteria vertebral. — 2, tronco basilar. — 3 , 3 , cerebelosas medias. — 4 , 4 , cerebelosas superiores. — 5, 6 , pararaedias. — 6 , 6 , circun­ ferencias cortas. — 7 , arteria lateral del bulbo. — 8, a r ­ teria lateral accesoria. — 9, 9, cerebrales posteriores. — 1 0 , 1 0, motor ocular común.

En la calota, los pedúnculos cerebelosos superiores describen una curva en forma de hoz. El núcleo central superior aparece entre la cinta de R eil media y el fascículo longitudinal posterior. El fascículo central de la calota se aloja en la concavidad del pedúnculo cerebeloso superior. En la parte interna de la cinta de R eil media se ven las fibras aberrantes pedunculares. Por fuera, la cinta de R eil se continúa en ángulo recto con la cinta de Reil media. En la parte posterior del corte se percibe el entrecruzamiento de las fibras del nervio patético.

782

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

5. Vasos

1.® Arterias. — La irrigación arterial depende del tronco basilar. La disposición general que hemos descrito al tratar del bulbo es aquí esquemática (fig. 646). Distin­ guiremos, pues, arterias paramedias, arterias circunferenciales cortas y arterias circun­ ferenciales largas. a) Arterías paramedias. — En número de cuatro a seis, se desprenden en escal unas encima de otras de la cara posterior del tronco basilar (fig. 645)} es preciso recli­ nar ligeramente éste por delante y afuera para descubrirlas. Se las ve entonces pe­ netrar en la protuberancia, a la derecha y a la izquierda de los labios del surco

F ig . 647

Topografía esquemática de los tres tipos de arterias del eje encefálico (Foix e H illemand). L . C., lóbulo latera! del cerebelo.— P, protuberancia. — V, vermla. — 1, arteria paramedla. circunferencial corta. — 3, arteria circunferencial larga.

2» arteria

protuberancial. En el tercio superior son cortas, horizontales y ascendentes. En los dos tercios inferiores son descendentes y menos cortas, siendo las inferiores las más largas. Por último, sus puntos de penetración son tanto más próximos a la línea media cuanto más cerca están del origen del tronco basilar. Los ramos nacidos de estas arteriólas se hunden, como en el bulbo, de delante atrás perpendicularmente a la su­ perficie. b) Arteriás circunferenciales cortas. — En número de cuatro a cinco, se despren­ den de las caras laterales del tronco basilar. Se dirigen hacia fuera siguiendo un tra­ yecto ligeramente descendente. Llegadas más allá del reborde piramidal se dividen en ramos que penetran en la masa nerviosa, irrigando así los tres quintos externos de la cara anterior de la protuberancia, en particular el pedúnculo cerebeloso medio. Algu­ nas finas arteriolas llegan a las raíces del trigémino; estas arterias radiculares se divi­ den en T según el tipo clásico. Como variedades, señalemos que las cerebelosas media y superior pueden dar origen a una o dos circunferenciales cortas, en particular a la circunferencial corta más elevada. En este caso, esta última nace de la cerebelosa superior cerca de su origen y alcanza el pedúnculo superior después de haber seguido el borde superior protu­ berancial. c) Circunferenciales largas. — Estas se hallan representadas por las cerebelosas me­ dia y superior. La cerebelosa media, que nace del tronco basilar a una altura variable; sólo envía ramos a la protuberancia antes de llegar al cerebelo. Lo mismo ocurre con

PROTUBERANCIA ANULAR

7®s

la cerebelosa superior, cuyo territorio protuberancial es únicamente posterior y supe­ rior. Irriga el pedúnculo cerebeloso superior antes de alcanzar el cerebelo. d) Territorios. — En resumen, la protuberancia comprende dos territorios vas­ culares : 1.° Un territorio paramedio (arterias paramedias) que comprende el fascículo pi­ ramidal, los núcleos grises del puente, las fibras protuberanciales anteriores, medias y posteriores, la parte yuxtamedia de la cinta de Reil. Su reblandecimiento determina fenómenos hemipléjicos más o menos acentuados según la extensión de la lesión. 2.0 Un territorio lateral (arterias circunferenciales cortas) que comprende el pe­ dúnculo cerebeloso medio en su unión con la protuberancia, que es la parte externa de la porción lateral de la cinta de Reil. Su reblandecimiento determina un tipo es­ pecial de hemiplejía cerebelosa. 2.° Venas. — Las venas protuberanciales constituyen en la cara anterior del ór­ gano una red irregular que comunica: i.°, por abajo, con la del bulbo; s.°, por arriba, con las venas de los pedúnculos cerebrales; 3.0, a los lados y atrás, con la red venosa del cerebelo. Las vías eferentes se distinguen en superiores y laterales: las primeras, de peque­ ño calibre, alcanzan el borde superior de la protuberancia y desembocan en la vena comunicante posterior (véase Cerebro); las segundas, las venas laterales, van, ora al seno petroso, ora a las venas cerebelosas. 3.® L infáticos. — Las vías linfáticas no ofrecen particularidad alguna importante.

CAPITULO III

CEREBELO El cerebelo (francés petit cerueau, cervelet; alemán K leinhirn, inglés cerebellum o little brain) es la porción del encéfalo que ocupa la parte posterior e inferior de la cavidad craneal. Existe en todos los animales que tienen cerebro y m edula; por consiguiente, en las cinco clases de vertebrados; pero su grado de desarrollo es muy distinto. Considerado de un m odo general y en el conjunto de la serie, el cerebelo, órgano im par y simétrico, se compone esencialmente de tres partes: una parte media que forma el lóbulo medio; dos partes laterales, que constituyen los lóbulos laterales o hemisferios cerebelosos. Ahora bien, el lóbulo medio se encuentra en todos los ver­ tebrados, Pero no sucede lo propio con los hem isferios: éstos no existen en los peces, en los batracios, en los reptiles y en las aves, en los que el cerebelo está reducido a su parte media. Los hemisferios aparecen por vez primera en los mamíferos inferiores y gradualm ente van adquiriendo im portancia a m edida que se asciende en la serie. Solamente en el orden de los primates, y en particular en el hombre, adquieren su mayor grado de desarrollo. Después de algunas consideraciones generales sobre el cerebelo, estudiaremos suce­ sivam ente: i.°, su configuración exterior y sus relaciones; 2.a, su segmentación perifé­ rica; g.°, su configuración interior; 4.°, su estructura; 5.0, sus conexiones con las demás partes del neuroeje; 6.°, finalmente, sus vasos.

1,

C on sideracio n es ge n e ra les

1.° S itu a ció n . — EL cerebelo se halla situado en la parte inferior de la base del cráneo o com partimiento cerebeloso, detrás de la protuberancia y de los tubérculos cuadrigéminos, encima del bulbo y debajo del cerebro. U na línea casi horizontal, que continuase el borde superior del arco cigomárico y fuese a parar a la protuberancia occipital externa, indicaría bastante bien, en la superficie del cráneo, el lím ite de separación del cerebelo y el cerebro. P o i r i e r indica trepanar por debajo de una línea que una la punta de la mastoides al inion si se quiere descubrir el cerebelo. 2 .“ D im ensiones. — Las dimensiones del cerebelo son las siguientes: su diáme­ tro transversal, el más largo de los tres, es de 8 a 10 centímetros; su diám etro ante­ roposterior, de 5,5 a 6,5 centím etros; su diám etro vertical, o m ejor dicho, su espesor, mide 5 centímetros por térm ino medio. 3.° Peso. — E l cerebelo pesa 140 gramos por térm ino medio, o sea la octava parte del peso del cerebro: pero esta cifra es muy variable según los individuos, las edades v el sexo.

785

CEREBELO

a) Variaciones individuales. —■El peso varia, en primer lugar, según los individuos. Prescindiendo de toda influencia patológica, se observan cerebelos que únicamente pesan 130 y hasta 125 gramos y, por otra parte, cerebelos que exceden el peso medio en 15, 20 y hasta 25 gramos. b) Variaciones según la edad. — El peso varía también, y en proporciones todavía mayores, según la edad. Se admite en general que el cerebelo de los niños está relativa­ mente menos desarrollado que el de los adultos. C h a u s s i e r vio que el cerebelo fetal re­ presenta la 17.*, la 21.a, la 26.* y hasta la 43.a parte del peso del cerebro, mientras que en de adulto acabamos de ver que representa la 8.a parte. c) Variaciones sexuales. — ¿V aria tam bién el peso d e l cerebelo según el sexo? G a l l y C uvier escribieron hace m ucho tiem po qu e el cerebelo es más volum inoso en la m u jer que

Fie. 648 Corte frontal del cráneo que interesa el cerebro y el cerebelo. 1 , cráneo. — 2 , duram adre. — 3 . cerebro. — 4 , cerebelo. — 5 , hoz del cerebelo. — 6, tienda del cerebelo. 7, B eño la te ra l. — 6, seno recto. — 9 , seno longitud inal Interior.

en el hombre. Pero las investigaciones de P archappe , confirmadas posteriormente por las numerosas pesadas practicadas por B roca , se inclinan más bien a la opinión contraria. A su vez Sapp ey , que se ha ocupado en esta cuestión, ha obtenido los resultados siguientes: DIFERENCIA

Peso medio del encéfalo » del cerebro » del cerebelo

. , .

. . . . . .

EN EL HOMBRE

EN LA MUJER

A FAVOR DEL HOMBRE

1-358 1.187 143

1-256 , -°93 137

102 94 6

Por consiguiente, el peso absoluto del cerebelo del hombre supera en 6 gramos el cere­ belo de la mujer. Pero es fácil darse cuenta, mediante una regla aritmética sumamente sen­ cilla, de que si en vez de fijarnos en el peso absoluto nos fijamos en el peso relativo, se obtiene un resultado completamente inverso. En efecto, si se representa por 1.000 el peso del encéfalo, el peso de! cerebelo es de 190 en la mujer y tan sólo 105 en el hombre. De la comparación de estas diversas cifras resulta que el aserto, anteriormente citado, de G a l l y de C u v i e r , es exacto si se considera el peso relativo; erróneo, por el contrario, si se trata del peso absoluto. 4.° C on sisten cia . ■ — El cerebelo, exam inado en estado fresco, ofrece a poca diferencia igual consistencia que el cerebro. Su porción central, no obstante, es algo más consistente. Por el contrario, su porción cortical, probablem ente porque está mucho más vascularizada, es algo más blanda, más delicada, y por esta circunstancia se altera con más rapidez. T od os saben cuán difícil es desprender del cerebelo su cubierta p ia l: por muchas precauciones que se tomen, casi siempre se adhiere a □ . — 26

78 6

SISTEM A N ERVIO SO CE N TR AL

la m em bran a celu lo va scu lar un a po rción d e la corteza subyacente, m ás o m enos reb lan d ecid a y en ocasiones d iflu en te.

2.

Configuración exterior

E l c ereb elo se p arece a u n corazón d e n aip es franceses, d e escotad u ra posterior y d e vértice, d irig id o h acia d elan te, sum am en te tru n cad o para re c ib ir la pro tu b e­ ran cia y el b u lb o raq u íd eo. Podem os, pues, con sid era r en é l dos caras, un a supe­ rio r y o tra in ferior, y un a circu n ­ ferencia.

1® Cara superior, — L a cara su p erio r (fig. 649) presenta en la lín e a m ed ia u n a b u lta m ien to lo n ­ g itu d in a l, m ás p ro n u n ciad o por d ela n te q u e p o r detrás, y q u e se ex tie n d e desde la escotadura pos­ te rio r d el c ereb elo hasta los tu ­ b ércu los cu ad rigém in os. Este a b u l­ ta m ien to se h a lla d iv id id o , por surcos transversales y paralelos, en u n a serie d e segm entos o a n i­ llos, y p o r esto se h a com parad o a u n gu san o d e seda y se le ha d a d o el n om b re d e ver m is sup e­ rior o em inencia verm icula r su­ Fic. 649 perior. Cerebelo visto por su cara superior. A cad a la d o d el vería is, la cara 1 , c a ra su p erior del ce re b elo . — 2 . T e n n is su p erio r. — 3 , lóbulo c e n tr a l, con 3 ' . s u s a la s la te r a le s . — 4 , v e rm is p o sterio r. — 5 . esco su p erio r d el cereb elo presenta una ta d u r a p o sterio r del c e re b elo . — 6 . 6, g r a n su rco c irc u n fe re n c ia l de V lc q -d 'A z y r . — 7 , v á lv u la d e V leu asen s. — 8 . n e rv io p a té tic o . — su p erficie casi plana, in clin a d a en 9 , tu b é rcu lo s cu a d rig ém in o s. — 1 0 . g lá n d u la p in e a l, re c lin a d a h a c ia d e la n te . — 1 1 . c o rte de lo s pedúncu los c e re b ra le s. — 12 . te rc e r v en ­ form a d e tejad o, de d en tro afuera t r íc u lo . y d e a rrib a abajo. H o m o ló gica m en te h ab lan d o, el verm is representa e l ló b u lo m ed io d e l cereb elo de la a n atom ía com parad a. L as partes anchas, situadas a d erech a e izq u ie rd a d el verm is, con stitu yen los lób u lo s laterales o hem isferios. 2 .® Cara inferior. — L a cara in fe rio r (fig. 650) o frece en prim er lu g a r, en su lín e a m ed ia, u n surco an ch o y p ro fu n d o , d e lab io s co n v e x o s: la gran cisura m edia d e l cerebelo. E n el fo n d o d e esta cisu ra vo lvem os a en con trar, com o en la cara supe­ rio r d e l ó rga n o , u n a b u lta m ien to lo n g itu d in a l, d escom puesto en u n a serie d e seg­ m entos p o r surcos tran sversales: se trata d e l verm is in ferio r o em inencia verm icular in ferior. Está in m ed ia ta m en te d eb a jo d e l verm is su p erio r, con el c u a l se con fu n d e, por lo dem ás, represen tan do arabos, en el h om b re, el ló b u lo m ed io d e l cerebelo. A cad a lad o d e la gra n cisura m ed ia y d el verm is in fe rio r se ex tie n d en los hem isferios cerebelosos. V istos p o r esta cara, los hem isferios son m u y con vexos y re ­ g u la rm e n te redon deados, com o las fosas occip itales in ferio res sobre las q u e descansan y se am oldan . V olva m os a h ora a l verm is in fe rio r, q u e n o hem os h ech o m ás q u e in d icar y, po r razón d e la m an era tan especial com o está dispuesto, m erece q u e fijem os un m om en to la aten ció n en él. D e cad a lad o d e esta em in en cia, d e l p u n to d e u n ió n de su tercio p osterior co n su tercio m ed io (figs. 651 y 652), salen dos prolon gaciones d irig id a s transversalm ente, q u e pen etran y desaparecen en e l h em isferio correspon-

C EREBELO

787

d ien te. L a po rción d el verm is q u e da así o rige n a estas p rolon gacio n es laterales se d en om in a pirám ide de M a la ca m e o em inencia cru cial d e M alacarne , p o rq u e, a n ivel de su base, d esp rend e c u a tro p ro ­ lon gacion es (o brazos) en form a de cru z; las dos p rolongaciones laterales (brazos laterales) , señaladas an teriorm en te, q u e pen etran a d e ­ recha e izq u ierd a en los h em isfe­ rios cerebelosos; la prolongación posterior ( b r a z o p osterior) y la prolongación anterior (brazo a n te­ rio r), q u e n o son otra cosa sino 1 las p a r t e s corresp on d ientes d el m ism o verm is. L a po rción m ás a n te rio r d el verm is in fe rio r (fig. 651, 5) h a sido d en om in ad a ú v u l a , L ig eram en te ap lan ad a en sen tido transversal, Fie. 650 la ú v u la avanza ligera m en te hacia Cerebelo visto por su cara inferior. el in te rio r d el cu arto ve n trícu lo , ( E t bulb o ra q u íd e o h a sid o resecado p a r a p on er a l d escu b ierto d o n d e term ina p o r u n ex trem o re ­ la s p o rcio n es do ce re b elo q u e c u b re .) dondeado. 1 , c a r a In te rn a del c e re b elo . — 2 , c is u ra m ed ia m a y o r, que a lo ja e l v e rm i» in f e r io r . — 3 , e sco ta d u ra p o s te rio r. — 4 , e m in e n cia c r u ­ D e cad a la d o d e la ú v u la se c ia l de M a la c a rn e . — 5 , ú v u la . — 6, g ra n su rco c irc u n fe re n c ia l de V ic q -d ’A z y r. — 7 , ló b u lo raq u íd eo o a m íg d a la . — 8 , lób u lo del desprenden dos tenues lam in illas n e u m o g á stric o . — 9 , c u a r to v e n tríc u lo . — 1 0 , c o rte de la e x t r e m i­ dad su p erior del b u lb o . — - 1 1 , p ro tu b era n c ia a n u la r , — 12 , p edún cu­ de sustancia blan ca, aplan adas de lo rerebelOBO m e d io . — 1 3 . n erv io trig é m in o con su s dos ra íc e s. arrib a a b a jo y q u e se d irig en h o ­ rizo n talm en te d e d en tro a fu e r a : d esígnanse éstas con e l n om b re d e válvulas d e T a rín , n om bre m u y im p ro p io , pues las referid as lám in as no d esem peñ an en ab so lu to el p ap el q u e se a trib u y e a las verd ad eras válvu las. Sería p re fe rib le d esignarlas co n el nom bre d e m em branas d e T a rin ; los a n a ­ tom istas alem an es las d en om in an velo m edular posterior. C o m o q u ie ra q u e sea, las v á l­ vulas o m em branas d e T a r in no son m u y visibles, y ú n ica m en te pu ed en ser estu d iad as separando previam en te los dos ló b u lo s cere­ belosos (tonsilas o am ígdalas) q u e las m an tien en cu biertas y las o c u l­ tan a la v is ta : esto es lo q u e se ha hecho en las figuras 651 y 652. A m b a s aparecen entonces b ajo la form a sem ilun ar, pudiéndose, p o r consiguien te, d istin g u ir en ellas dos bordes, dos extrem os y dos ca­ ras. D e los dos bordes, u n o es a n ­ terior y el otro posterior. E l b ord e Válvulas de T arín vistas por su cara inferior. posterior, c o n v ex o (dorso d e la m ed ialun a), se co n tin ú a con el 'E s t a fig u ra es la m is m a que la a n te rio r , hab ién d ose resecado la s a m íg d a la s p a ra ver la s v á lv u la s de T a r ín .) cen tro m ed u la r d e l cereb elo. El 1 , p ro tu b era n c ia a n u la r . — 2, b u lb o ra q u íd eo, su m a m e n te r e c li ­ nado h acia a r r ib a . — 3 . c u a r to v e n tríc u lo . — 4 , 4 ' , h em isferio s b ord e an terior, regu la rm en te có n ­ cereb eloso s. — 5 , v e rm is In fe r io r. — 6 , ú v u la . — 7 , 7 r, v á lv u la s T a r ín , — 8 . lób u los del n e u m o g á strico . — 9 , 9 ' , su p e rficies de cavo y .m u y d elga d o , flota lib r e ­ de la s dos seccio n e s q u e s e h a n p ra ctic a d o p a ra l a a b la ció n de la s a m íg d a la s — V , ra le e s del trig é m in o , — V I I I , ra íc e s p osteriores m en te en la ca v id a d d e l cu arto del a c ú s tico .

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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ventrículo; se continúa hacía abajo y hacia atrás con la membrana tectoria, que, como veremos más adelante, se extiende por encima de la mitad inferior del cuarto ventrículo. Los dos extremos se distinguen en interno y externo; el interno se confunde con el lado correspondiente de la ú vu la; el externo, rodeando el cuer­ po restiforme, va a continuarse con el centro m edular del lóbulo del neumogás­ trico o floculo, que estudiaremos más adelante. Las dos caras, finalmente, son una superior y otra ihferior: la cara in— ferior, extraventricular, está en reíaf 8 M jm > ción con el lóbulo raquídeo o amígI m fflS dala; la cara superior forma parte del cuarto ventrículo y se encuentra, por lo tanto, cubierta por el epite­ lio ependim ario. Esta últim a cara forma con la válvula de Vieussens (velo medular anterior de los ana­ tomistas alemanes), que está situada por encima, una especie de fondo de saco éri forma de nido de paloma que se ve perfectamente en los cor­ tes sagitales que pasan un poco por fuera de la extrem idad interna de la válvula de T a rín (fig. 633); esta prolongación en forma de fondo de saco es tina dependencia del cuarto ventrículo. Los a n a t o m i s t a s , desde hace mucho tiempo, han com parado la úvula y las válvulas de T a rín , que la siguen lateralm ente, al velo del paladar, que lim ita por detrás la pared superior de la boca y se com­ pone, como es sabido, de un apén­ F ie . 65* dice central, la úvula, que se conti­ P irá m id e d e M a la c a r n e y v álv u las d e T a r í n ; núa en ambos lados por dos láminas c a ra in fe rio r . membranosas de forma sem ilunar; 1 , piràm id i de M alacarne, con 1 ', 1 ’, sus dos brazos laterales. ésta es la razón por la cual los dos — 2 . tubérculo posterior o verm ls posterior. — 3 , úvula. — 4 , sección horizontal de loa hem isferios cerebelosos.— 5, S , válvulas lóbulos cerebelosos, que están adap­ de T a rín . — 6, lóbulo del neum ogástrico o flóculo. — 7 , cuarto ventrículo. — 8 , protuberancia a n u lar. — 9 , m otor ocular extern o. tados a las válvulas de T a rín , han — 10 , fa c ia l. — 1 1 , acústico . — 12 , interm ediarlo de W rlsberg. recibido el nombre de amígdalas o tonsilas. Es preciso convenir en que semejante comparación, así como la term inología que de ella se deriva, están bastante justificadas por su disposición anatómica. 3.® C irc u n fe re n c ia . — L a circunferencia del cerebelo sirve de lím ite respectivo a sus dos caras superior e inferior. Está form ad a: i.°, en la línea media, por dos escotaduras; s.°, lateralmente, por un borde continuo y regular, el borde lateral del cerebelo. A. E s c o t a d u r a s m e d ia s . — Las dos escotaduras medias, como hemos dicho ante­ riormente, se distinguen en anterior y posterior. a) Escotadura posterior. — La escotadura posterior (incisura marsupialis de los anatomistas alemanes), de forma trapezoidal está en relación con el borde anterior de la hoz del cerebelo y con la cresta occipital interna. E n el fondo de esta escota­ dura (fig, 649, 5) se ve un abultamienco redondeado, el cual no es más que el extremo

CEREBELO

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posterior del lóbulo medio del cerebelo, que resulta de la reunión en dicho punto de los dos vermis superior e inferior. A este abultam iento central se le denom ina a veces vermis posterior. b) Escotadura anterior. — L a escotadura anterior (incisura semilunaris de los anatomistas alemanes), más voluminosa que la precedente, corresponde a la porción posterosuperior de la protuberancia anular. A loja en su concavidad los tubérculos cuadrigéminos posteriores o testes. Por esta escotadura, especie de hilio cerebeloso, salen Los pedúnculos del cerebelo, destinados a poner este órgano en relación anató­ mica y fisiológica con las demás partes del eje nervioso central, Si examinamos esta escotadura de frente, después de haber seccionado los citados pedúnculos y separado el bulbo (fig. 656), vemos en prim er lugar la úvu la con las

F i g . 653

Sección sagital del cuarto ventrículo, practicada algo a la derecha de la línea media para demostrar los dos velos medulares (válvulas de Vieussens y válvula de Tarín) y el fondo de saco que circunscriben. 1 . cu arto ventrículo. — 2, su s u e lo .— 3 , bu bóveda. — 4 , válvu la de T a rín . — 5 , prolongación en fondo de saco de la cavidad ventricular (una flech a Indica la dirección del fondo de saco). — 6, am ígdala. — 7 , protu­ berancia an u lar. — 8, bulbo raquídeo. — 9 . pedúnculo cerebeloso superior.

Válvulas de T a rin a cada lado que se dirigen transversalmente hacia fuera. Por enci­ ma de la úvula y de las válvulas de T a rin aparece la cavidad ventricular y, por debajo de ésta, la sección de los tres pedúnculos, dispuestos de la manera siguiente: i.°, en la parte media, el pedúnculo cerebeloso superior, de forma oval, reunido a su hom ó­ logo del lado opuesto por la válvula de Vieussens: 2.0, por fuera de él, el pedúnculo cerebeloso medio, 7 u 8 veces más voluminoso, de forma oval con su eje mayor transversal; 3.0, por debajo y dentro de este últim o, el pedúnculo cerebeloso inferior. cncima de la válvula de T a rin correspondiente. Observamos, además, que estos tres fascículos de sustancia blanca no están ais­ lados (sólo se separarán más lejos, a medida que se aparten del cerebelo), sino, al contrario, íntimamente fusionados. A l salir del hilio forman allí un todo sin línea de demarcación a lg u n a : la sustancia blanca del centro m edular que escapa del órgano para alcanzar los segmentos vecinos del eje nervioso central (pedúnculo cerebral, pro­ tuberancia anular y bulbo raquídeo). Más adelante insistiremos sobre este asunto. Por ahora nos basta haber mostrado su origen en la escotadura anterior del cerebelo. B. B o r d e l a t e r a l d e l c e r e b e l o . — A cada lado de las escotaduras centrales, la circunferencia del cerebelo adquiere la forma de un borde redondeado y rom o: el

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S IS T E M A N E R V IO S O C E N T R A L

borde lateral del hemisferio cerebeloso. Convexo hacia fuera, este borde ofrece en su parte más externa una especie de abultamiento angular denominado ángulo lateral

Fie. 654 M ed u la cervical, b u lb o y cerebelo, vistos po r su cara posterior, M ., medula cubierta de la plam &dre.— B , bulbo. —- L .C .G ., lóbulo derecho del cereb elo .— V , v e rm ts.— IV , cuarto v e n tríc u lo .—■ E .L .t seno LLg. dent.. ligam ento dentado. — A, v e rt., arteria v e rte b ra l.— C i, C u , meros pares cervicales. — I X , glosofarlngeo,— X , neum ogástrico. — X I,

Izquierdo del cerebelo. — L .C .D .. lóbulo la t e r a l ,— D .M .. duramadre raq u íd ea.— Civ, raíces posteriores de los seis pri­ espinal. — X I I, hLpogloso m ayor.

d el cerebelo. Como muestra la figura 655, se trata de un ángulo cuyo vértice se presen­

ta redondeado y romo, y corresponde, estando el cerebelo en posición normal, al espacio

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CEREBELO

que se encuentra comprendido entre la base del peñasco y la porción mastoidea del temporal.

3. Relaciones del cerebelo y de la protuberancia anular Conviene estudiar estos dos segmentos del sistema nervioso central en el mismo capítulo, pues ocupan el mismo plano de la caja craneal, el compartimiento poste-

*

8

10

9

e

F ig . 655

C erebelo visto «in situ» en e l departam ento posterior d e la base del cráneo. (La tienda del cerebelo ha sido resecada en gran parte y los 9enos abiertos ; en el lado derecho, la parto anteroexterna del cerebelo ha sido Extirpada para poder ver las formaciones subyacentes.) 1, cerebelo, con 1\ el flocculus. -— 2 , tienda del cerebelo. — 3 , protuberancia anular. — 4 , tubérculos cuadrl* gémtnos. — 5 . acueducto de Silvio. —- 6 , seno lateral (porción horizontal), con 6 ', su porción transversal o ascen­ dente. — 7 . seno petroso superior. — 8 , seno recto. — 9 , senos occipitales posteriores. — 1 0 , prensa de Herófilo. — 1 1 , trigém ino que penetra en el eavum de M eckel, con 1 1 ’ , ganglio de Gasser. — 12, los tres nervios acustico. Intermediario y facial que penetran en el conducto auditivo interno. — 1 3 , tronco basilar con las dOB cerebrales pos­ teriores. — 1 4, arteria cerebelosa superior. — 1 5 , una vena cerebelosa inferior que se dirige a l seno petroso superior. — 1 6, carótida Interna. — ■ 17» nervio óptico. — 1 8 , tallo p itu itario. — 1 9 , motor ocular común. — 2 0 , motor ocular externo. — 2 1 , occip ital. •) Inferior: orientado hacia el agujero rasgado posterior, comprendiendo el glospfaríngeo, el espinal y el neumogástrico. 2. 0 Vasos: las arterias cercbelosas superior y media, íntimamente adosadas al neuroeje. Las venas cerebelopetrosas, que unen el cerebelo a los senos petrosos inferior y superior (venas de Dandy), y cuyo trayecto atraviesa en sentido oblicuo el espacio pontocerebeloso, paralelamente a los troncos nerviosos. c) Relaciones laterales, —- La forma circular de los hemisferios cerebelosos no permite individuar una cara lateral. Esta se extendería por toda la circunferencia del occipital y rebasaría por delante la cara endocraneal del peñasco. A q u í describi­ remos únicamente este último segmento, en el que las relaciones petrosás del cerebelo tienen un interés práctico considerable. Por detTás y por fuera del ángulo pontocerebeloso, el hemisferio establece con­ tacto con el peñasco. Se apoya en una región triangular, cuyos lím ites traza la dura­ madre gracias a los senos venosos a los que da paso ■seno lateral, senos petrosos su­ perior e inferior (triángulo petroso de Eagleton). El seno lateral sé interpone entre Lis meninges blandas cerebélosas y el peñasco. El espesor y la densidad del hueso que las separa de la sustancia nerviosa es variable según lo s individuos y según las condiciones patológicas: la infección puede reblandecer y destruir la barrera que se levanta entre las cavidades dependientes del oído medio, por una parte, y el seno lateral y, más lejos, el cerebelo, por otra parte. Por delante del seno lateral, la pared ósea oculta los meandros del vestíbulo del oído interno, reunidos al interior del cráneo por el acueducto del vestíbulo. Así se establecen conexiones anatómicas íntimas entre el cerebelo y las cavida­ des del oído. d) Relaciones occipitales. — B ajo este título varaos a estudiar las relaciones qué el cerebelo contrae con el hueso occipital por fuera de la línea media, a los lados y por detrás del agujero occipital. A qu í se dibuja el fondo de la fosa occipital, cuyas paredes posterior y lateral se elevan en pendiente suave hasta llegar a ser verticales; Estas paredes son de una delgadez notable, y las eminencias de que están erizadas por fuera sirven de puntos de referencia extrem adam ente preciosos: pro­ tuberancia occipital externa, líneas curvas occipitales superior e inferior, reborde duro y! saliente del agujero del occipital poT detrás. Entre estos engrosamientos se insertan las masas musculares de la n u ca: el cerebelo se oculta de este modo bajo una doble cubierta: muscular, gruesa; luego ósea, mucho más frágil. L a duram adre cerebelosa, débilm ente adherente al esqueleto, es recorrida por importantes senos venosos que encuadran cada hem isferio cerebeloso; tres conduc­ tos salen o llegan a la prensa de Herófilo, confluente situado frente a là protube­ rancia occipital interna : los dos senos laterales y el seno occipital posterior. Los dos senos laterales no siempre son iguales y el derecho adquiere en general un diámetro mayor que el del lado izquierdo (véase Senos venosos de la duramadre). Su tra­ yecto rodea la fosa occipital, recibiendo en el curso del mismo pequeños afluentes procedentes del cerebelo. En la línea media, entre la protuberancia occipital interna y el agujero occipital, los dos hemisferios cerebelosos están separados por la pequeña hoz del cerebelo, barrerà incompleta, que perm ite en este punto el desarrollo de la cisterna magna (véase Región del agujero occipital). En este segmento de la fosa cerebelosa, los hemisferios están en contacto por todas partes con la duram adre por mediación de las meninges blandas. N o existe ningún espacio m uerto susceptible de dar paso a los nervios o vasos. Sin embargo, por delante y por abajo, el espinal, al salir del agujéro occipital, llega al agujero rasgado posterior, eñ donde encuentra la terminación del seno lateral que ha dibujado en el suelo de la fosa su trayecto sigmoideo.

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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

4. Surcos y lóbulos del cerebelo Hemos visto ya que el cerebelo com prende tres lóbulos: un lóbulo medio, cons­ tituido por el vermis, y dos lóbulos laterales o hemisferios. La superficie externa de estos lóbulos no es lisa ni uniforme, sino que, por el contrario, ofrece una m ultitud de surcos, en general curvilíneos y bastante regularm ente concéntricos, que dan por resultado una descomposición de los lóbulos en segmentos más pequeños. Estos surcos son muy desiguales en profundidad, y por esta razón pueden dividirse en dos órde­ nes diferentes.

1.® Surcos de primer orden, segmentación lobular. — Los surcos de primer orden, que son los más profundos, descienden hasta la masa blanca central, de la que

Fie. 657

Los lobulillos del neumogástrico y las amígdalas vistos «in si tu», en sus relaciones con el bulbo. 1 , c a ra Inferior del cerebelo. — 2 , vermia inferio r. — 3 , am ígdalas o to nsilas, con 5\. Impresión del bulbo. 4 , lóbulo del neumogástrico o flocculus. — 5 , üvula. — 6, bulbo raquídeo, muy separado del cerebelo. — 7 , suelo del cu arto ventrículo. — 8 , cuerno de la abundancia. — 9 , protuberancia an u la r. — 1 0 . trigém in o. — 1 1 , facial, con 11', Interm ediarlo. — 12, acústico .

los separa, no obstante, el espesor de la capa gris cortical. Los segmentos que circuns­ criben se denominan lobulillos. Estudiaremos en prim er lugar los surcos. A. S u r c o s . — Exam inados en la superficie de los hemisferios (figs. 649 y 650), los surcos de prim er orden, en número de doce a quince, describen, en su mayoría, curvas regulares, con la concavidad dirigida hacia delante y adentro. El más im portante de todos es el gran surco circunferencial de V ic q -d ’A z y r (fi­ gura 649, 6), que ocupa la mitad posterior de la circunferencia del cerebelo y, por consiguiente, parece dividir el órgano en dos partes, una superior y otra inferior. Este surco termina, por delante, en la cara externa del pedúnculo cerebeloso medio, in ­ mediatamente detrás del floculo. T am bién se describe algunas veces con el nombre de gran surco superior otro surco de prim er orden, concéntrico al precedente, situado en la parte más posterior de la cara superior del cerebelo. Partiendo del borde lateral del cerebelo, a lg o por delante del ángulo, se dirige oblicuam ente adentro y atrás para term in a T en el

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vermis superior a nivel de la escotadura posterior. Com o nos lo demuestra la figura 658, el gran surco superior separa uno de otro el lobulillo cuadrilátero (c), situado delante, del lobulillo sublunar superior (d ), que está detrás. Veamos ahora los lobulillos: B. L o b u l i l l o s . — .Los lobulillos cerebelosos, limitados por los surcos de primer orden, son muy numerosos. D e ordinario se describen únicam ente cuatro, dos a cada lado, y son los lobulillos del neumogástrico y los lobulillos del bulbo raquídeo. a) Lobulillos del neumogástrico. — Los lobulillos del neumogástrico o flóculos (figura 651, 8) se extienden sobre el borde inferior del pedúnculo cerebeloso medio, por detrás de los nervios facial y auditivo, por delante y por encima del neumogás­ trico, cuya proxim idad les ha dado el nombre. Cada uno de estos lobulillos tiene la forma de una especie de copo prominente (flocculus), algo alargado en sentido transversal, más voluminoso por dentro que por fuera y perfectamente aislado en sus contornos; miden, por término medio, 18 m i­ límetros de longitud por 8 m ilímetros de anchura. Están unidos a la masa cerebélosa por un pedículo más o menos delgado (•pedículo del flóculo). Recuérdese que a la sustancia blanca de este pedículo va a parar la extrem idad externa de la válvula de T arín . b) Lobulillos del bulbo raquídeo. — Los lobulillos del bulbo raquídeo, o sim­ plemente los lobulillos raquídeos (fig. 657, 3), se denominan así por estar situados detrás y a los lados del bulbo. A causa de las relaciones que tienen con las válvulas de T a rín y la úvula (que, como es sabido, han sido comparadas con el velo del paladar), se designan también con el nombre de amígdalas o tonsilas. T ien en la forma de una pequeña masa ovoidea, cuyo eje mayor se dirige oblicuam ente de delante atrás y de fuera adentro. Se extiende desde el flóculo hasta la pirám ide de Malacarne. Las dimensiones del lóbulo raquídeo varían mucho según los sujetos y, en el mismo sujeto, de un lado a otro. Su longitud mide, por térm ino medio, de 25 a 30 m ilím e­ tros. Su anchura es de 15 a 18 milímetros. Considerado desde el punto de vista puramente descriptivo, el lobulillo raquídeo ofrece: t¡*, cuatro caras, que se distinguen en externa, interna, inferior y superior; 2.a, dos extremos, uno anterior y otro posterior. L a cara externa, regularm ente redon­ deada y convexa, está perfectam ente lim itada por un surco profundo que separa la amígdala del lóbulo vecino, el lóbulo digàstrico. L a cara interna, más pequeña, corresponde sucesivamente a la úvula, a la que com prim e en sentido lateral, y al cuerpo restiforme, sobre el cual se am olda : lo que indica que el lobulillo raquídeo, a este nivel, forma una especie de canal que, como el cuerpo restiforme, desciende en dirección oblicua hacia abajo y adentro. Este canal, que corresponde a la parte posterolateral del bulbo, se ve perfectamente (fig. 657) cuando se separa este órgano del cerebelo. L a cara superior se halla en relación, a la vez, con la úvula, la válvula de T a rín y con el centro m edular del cerebelo. U na gruesa lám ina de sustancia b lan ­ ca, que se designa a veces con el noinbre de pedúnculo de la amígdala, une la am íg­ dala a este centro medular. Dicho de otro modo, la masa blanca central de la amígdala se continúa directamente con la masa blanca del hemisferio cerebeloso. La cara infe­ rior, libre por completo, es convexa en el sentido anteroposterior; cóncava, al con ­ trario, en sentido transversal. Descansa sobre la porción de la fosa occipital inferior que se halla situada fuera del agujero occipital. Su parte más interna constituye a los fascículos posteriores del bulbo una especie de collar, más o menos saliente, que penetra por el agujero occipital y forma más o menos prominencia en la porción más superior del conducto raquídeo. E l extremo posterior, o más bien posterointem o, rela­ tivamente voluminoso, ocupa el surco m edio del cerebelo. Corresponde al vertnis infe­ rior y, particularmente, a la pirám ide de Malacarne. El extremo anterior, o más bien anteroexterno, más pequeño que el precedente,: configurado a veces en una especie de

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S IS T E M A N E R V IO S O C E N T R A L

punta, confina con la parte posterior del flóculo. Un surco transversal, que va del gran surco circunferencial o marginal al agujero de Luschka, separa claramente los dos lóbu­ los. Este surco, que podría denominarse el sarco posterior d el flóculo, se halla ocupado, en su parte interna, por una pequeña masa celulovascular, dependencia de la piamadre, que no es otra que el cuerno de la abundancia. La encontraremos más adelante al tratar del cuarto ventrículo. El lobulillo raquídeo está surcado, en su cara inferointerna, por siete u ocho surcos concéntricos, cuya dirección general es oblicua de atrás adelante y de dentro afuera. Estos surcos descomponen el lobulillo raquídeo en un número igual de láminas. Hemos visto con frecuencia las láminas más internas diferenciarse en una especie de lobulillo independiente.

2? Surcos de segundo orden, segmentación en láminas y laminillas. — Menos profundos que los precedentes, los surcos de segundo orden descienden únicamente hasta la lámina de sustancia blanca que forma la parte central del lóbulo y descom­ ponen a estos últimos en segmentos más pequeños, que constituyen las láminas y laminillas: a) Las láminas, aplanadas en sentido perpendicular a los surcos que las limitan,

están aplicadas entre sí como las hojas de un libro. Entre ellas se insinúa una tenue prolongación de la piamadre, que desciende hasta el fondo del surco de separación. Cada lámina nos presenta, naturalmente, un borde superficial y un borde profundo: el borde superficial o borde libre de las láminas corresponde por supuesto a la super­ ficie exterior del cerebelo; el borde profundo o borde adherente se confunde con la sustancia blanca del lóbulo. /3) Las laminillas , que no son más que láminas pequeñas, no aparecen por lo regular en la superficie externa del cerebelo. La generalidad de ellas ocupan la parte profunda de los surcos de primero o de segundo orden, que es preciso entreabrir para formarse una idea exacta de la manera como están dispuestas: entonces se observa que, ofreciendo muy variables dimensiones y trayectos, ocupan la superficie lateral de las láminas y se extienden de una lámina a otra vecina, pudiendo llegar a enlazar dos lóbulos contiguos.

5. Topografía y localizaciones cerebelosas 1.° Topografía anatómica. — Hemos visto ya que la superficie exterior del cerebelo presentaba de doce a quince surcos de primer orden, sirviendo todos de límite a lobulillos. Esto es, que a los dos lobulillos antes descritos (la amígdala y el flóculo) se añaden muchos otros, menos perfectamente diferenciados quizá, pero tan volumi­ nosos, y aun algunos más voluminosos. En realidad, los antiguos anatomistas han des­ crito en el cerebelo, tanto para el vermis como para los lóbulos laterales, veintiséis lobulillos , de los cuales doce pertenecen a la cara superior y catorce a la cara inferior. A. L o b u l i l l o s d e l \ c a r a s u p e r i o r . — Son doce (fig. 658) y se dividen en dos grupos: unos ocupan el vermis (los lobulillos medios); los otros corresponden a los hemisferios (los

lobulillos laterales). a) Lobulillos medios. — El vermis superior ofrece cuatro l o b u l i l l o s , que son, partiendo de delante atrás: i.®, la Ungula, formada por cuatro o cinco láminas transversales entre los

dos pedúnculos cerebelosos superiores, que constituyen la capa superficial o capa gris de la válvula de Vieussens; a.°, el lobulillo central, pequeña eminencia asimismo transversal, si­ tuada inmediatamente por detrás de la lígula, a la que cubre; 3.°, la eminencia del vermis superior (monticulus), que comprende la m a y o r parte del v e r m is , que e n su parte anterior to m a el nombre de culmen (cúspide, la parte más elevada) y en su parte posterior el de declive (pendiente); 4.°, el mamelón terminal, que representa la última porción del v e r m is .

CEREBELO

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b) L o b u lillo s laterales. — * En los lob u lillos laterales o hem isferios encontram os sucesiva­ m ente, siem pre procediendo d e d elan te atrás: i.° t el fren illo de la lingula, q u e continúa lateralm ente la lin gu la se apoya en los pedúnculos cerebelosos superiores; las alai

F ig . 658 T o p o g ra fía cerebelosa: lo b u lillo s de la cara superior. L.* LobuHlto* imparen y medios. -— A . Itngula, — B , lobulillo central- — C, em inencia del vénula Que se descompone en C*. el culm en, y C " , el declive. — D, mamelón term inal. — E , tubérculo posterior. — F t pirámide. —* O, dvula. — H , ncdulo, 2 .* Lobulillos pares u laterales. — 11. frenillo de la Ungula. — b. alas del lobulillo cen tral. — e , lobulillo cu a d rilá tero .—- c ', Wbuio del ala cen tra l. — c " , lóbulo s e m ilu n a r.— d , lobulillo sem ilunar au p erio r.— «, lobu­ lillo semilunar inferior. — /. lobulillo delgado y lohullllo dlgáBtrlco o cuneiforme. — 0 , am ígdala. — h, lóbulo del neum ogástrico. CVéase tam bién flg. 659 .)

del lobu lillo central, q u e son una continuación lateral del lób u lo del m ism o nom bre; 3.0, el lo b u lillo cuadrilátero, el más considerable d e todos ios lo b u lillo s de la cara su p erior, que

F ie . 659 T o p o g ra fía cerebelosa: lob u lillos de la cara inferior. ■Para las indicaciones» véase la nota explicativa de la figura precedente.)

tam bién es continuación d e la em inencia d el verm is superior y com prende dos partes: una anterior (cr), tobulus lunatus anterior, correspondiente al cu lm en ; otra posterior (c” )t lobulus lunatus posterior, correspondiente al declive, y 4.°, el lo b u lillo sem ilunar superior, el más

798

SISTEMA NERVIOSO CENTRAI.

posterior de todos, que en su concavidad abarca el borde posterior convexo del lóbulo precedente. B. L o b u u l l o s de la cara in ferior . «— Los lobulillos de la cara inferior (fig. 659), en número de catorce, se dividen, como los de la cara superior, en medios y laterales: a) Lobulillos medios. — De igual modo que el vermis superior, el vermis interior se descompone en cuatro lobulillos, a saber: i.», el nodulo, que no es más que la extremidad anterior del vermis; s.°, la úvula o campanilla, que le sigue por detrás; 3.0, la pirámide, que comprende toda la parte central y voluminosa del vermis inferior; 4.0, el tubérculo posterior, que forma él extremo posterior del vermis y se reúne, en el fondo de la esco­ tadura posterior, con el mamelón terminal o último lobulillo del vermis superior. b) Lobulillos laterales. — L a cara inferior de los hemisferios presenta, a sú vez, diez lobulillos, cinco a cada lado, Partiendo de delante atrás, son: i.°, el lobulillo del neumo­ gástrico, que hemos descrito anteriormente y está unido con el nódulo por la válvula de T arin : ¡.°, la amígdala o tonsila, ya descrita, que se enlaza con la úvula por una lámina

F ie . 660

Esquema de la segmentación periférica del cerebelo de un mamífero (según

B o lk ).

En el lado izquierdo se han Indicado loa diferente« segm entos del cerebelo ; en el lado derecho, la significación fisiológica de. cada uno de estoa segm entos

de sustancia blanca análoga a la válvula de T arín ; ,3.0, el lobulillo digàstrico, así llamado por presentar dos abultamientos o vientres y que se continúa hacia dentro con la pirámide del vermis; 4.°, el lobulillo delgado, que está situado por detrás del precedente y corres­ ponde asimismo, en: su parte interna, a la pirámide del verriiis; 5.0, el lobulillo semilunar inferior, que envuelve el lóbulo delgado y se extiende por detrás hacia el surco circunferencial de Vicq-d’Azyr. Este último lóbulo está en relación con el tubérculo posterior o último lóbulo del vermis.

Esta descripción no tiene ninguna significación funcional, y por lo tanto ninguna im portancia clínica; sólo tiene hoy un interés histórico. Z.° Esquema de Bolk. Localizaciones funcionales. — B o l k , fundándose en in­ vestigaciones de m orfología comparada y de em briología, ha substituido la descrip­ ción antigua por una nueva term inología anatómica en relación con localizaciones fisiológicas. A n te todo, B o l k rechaza por completo la división clásica del cerebelo en un lóbulo medio y dos lóbulos laterales. Según él, el cerebelo, órgano im par y medio, comprende dos partes : una parte anterior, que es el lóbulo anterior, y una parte posterior, que constituye el lóbulo posterior. El lím ite de separación entre los dos lóbulos es un surco profundo, llam ado surco primario, situado en la cara superior d el órgano y que va de uno a otro de sus bordes. Como nos lo demuestra de m odo patente la figura 660, este surco prim ario es sumamente curvo, de concavidad anterior.

CEREBELO

799

A . L ó b u l o a n t e r i o r . — E l lóbulo anterior comprende toda la porción de la cara superior del cerebelo que se halla situada por delante del surco primario. Es relati­ vamente pequeño. Impar, medio, simétrico, tiene la forma de elipse de eje trans­ versal mayor. Se compone de cierto núm ero de láminas transversales, que se sobrepo­ nen regularm ente en sentido sagital, es decir, de delante atrás. Estas últimas están separadas unas de otras por surcos secundarios, que presentan, naturalm ente, la misma dirección. B. L ó b u l o p o s t e r i o r . — El lóbulo posterior, situado por detrás del surco pri­ mario, ocupa a la vez la cara superior (en parte únicamente) y la cara inferior (por completo) del cerebelo. Como se ve, es incom parablem ente más extenso que el lóbulo precedente. Es también mucho más complejo, hasta el punto que B o l k le ha dado el nombre de lóbulo complicado. El lóbulo posterior se divide en dos partes, una anterior y otra posterior. a) Parte anterior. — L a parte anterior, relativam ente pequeña, se halla situada inm ediatamente por detrás d el surco primario. Extendida de un borde al otro del órgano, reviste la forma de una media luna, cuya concavidad, dirigida hacia delante, abraza el lóbulo anterior antes descrito. Com o este últim o, es impar, medio, simétri­ co. Tam bién como este último, está constituido por cierto número de lam inillas de dirección transversal. Su constitución anatómica es muy sen cilla: es el lobulus simplex ( lóbulo sencillo) de B o l k . E l lóbulo sencillo está lim itado, por detrás, por un surco sin nombre, que presenta poco más o menos la misma configuración que el surco prim ario y que, como él, se extiende de un lado a otro del cerebelo. b) Parle posterior.-— L a parte posterior es más im portante. Con B o l k , distin­ guiremos en e lla : i.°, u n lobulillo medio; 2.0, dos lobulillos laterales, uno derecho y otro izquierdo. lo en vía a las ram ificaciones protoplasm áticas d e las célu las d e P u rk in je.

R amón y C ajal se pregunta, pero sin aducir ningún hecho en apoyo de esta hipótesis, si las fibras musgosas no son acaso la continuación de las que en la medula forman el fas­ cículo cerebeloso directo.

b) Fibras trepadoras. — Las fibras trepadoras (fig. 669, 8) atraviesan la capa gra­ nulosa, llegan al interior de la capa molecular y allí terminan rodeando las prolon­ gaciones protoplasmáticas de las células de Purkinje, en forma de arborizaciones va­ ricosas y plexiformes. Estas arborizaciones terminales ascienden (trepan, de aquí su nombre) a lo largo de las prolongaciones de la célula de Purkinje, como «los bejucos a lo largo de las ramas de un árbol de los trópicos» ( R a m ó n y C a j a l ) .

CEREBELO

8 15

A u n q u e íntim am ente unidas a las prolongaciones protoplasm áticas de las células d e PurIcinje, las fibras trepadoras n o siguen siem pre un trayecto exactam ente p aralelo a estas p ro­ longaciones. C om o nos lo dem uestra m uy bien la figura 677, se arrollan con frecuencia en esp iral, describiendo por d oq u ier espe­ cies d e zigzag de gran desarrollo. En las b ifu r ­ caciones d e los tallos protoplasm áticos, las fibras trepadoras se d ivid en tam bién para se­ gu ir las ram ificaciones d e a qu éllos: d e esta m anera, los acom pañan hasta su extrem o ter­ m inal. Según observaron R amón y C ajal e I llera, las ram ificaciones trepadoras son en todo su trayecto absolutam ente hom ogéneas, por lo q u e es im posible descubrir ninguna estriación lon gitu d in al, n i aun en su porción inferior, d on d e son más gruesas.

De las investigaciones de A thias sobre la histogénesis de la corteza del cerebelo resul­ ta que primitivamente la célula de Purkinje no tiene ninguna prolongación protoplasmàti­ ca y que, en este momento, la fibra trepadora está relacionada de un modo manifiesto con el cuerpo celular. Más tarde, a medida que el penacho protoplasmàtico se desarrolla, la fibra trepadora va separándose de manera

Relaciones d e las fibras musgosas con las p ro­ longaciones dendríticas d e los granos (según R amón y C ajal e I llera). 1 , 1 '. granos, con 2 , so prolongación d lln d ro ax ll. — 3 , prolongaciones den drí ticas de loa granos, con 3 ’, su a r­ borización term inal. — 4 , 4 ’ f 4 ” , fibras musgosas. — 5, articulación de loa rosetones de las fibras musgosas con las arborlzacionea term inales de los granos.

paulatin a d el cu erpo celu lar, p ara alcanzar al p rin cip io el tronco protoplasm àtico y más tarde cada u n a d e sus ram as sucesivam ente. Esta arborización term in al, q u e en vuelve una célu la nerviosa en tanto q u e ésta carece d e p ro ­ longaciones protoplasm áticas y q u e se lanza sobre las prolongaciones protoplasm áticas a m edida q u e éstas se desarrollan, constituye un hecho m uy interesante: no pod ría a le­ garse m ejor pru eb a en favor d e la op in ión q ue considera las prolongaciones p roto plas­ m áticas d e las células nerviosas com o si fue- 1“ sen órganos receptores d e las incitaciones nerviosas. 4 . ...3 "

2V

La significación anatómica de las fibras trepadoras es desconocida. N o sabemos ni en qué parte del neuroeje 2 ——— se originan. \ En resumen, la corteza cerebelosa está constituida por tres capas: i.°, la Fie. 676 capa externa o molecular, con su ele­ Esquema que representa la constitución mento principal, la célula en cesta, y anatómica de un glom érulo cerebeloso. que contiene las arborizaciones den drí 1 , célula de Golgl, con 1 ', s u r prolongaciones protoplasmá­ ticas de las células de Purkinje, a cuyo t ic a s ; 1 " , su cillndroele que se resuelve en un plexo muy fino. — 2 . una fib ra musgosa, con 2 \ su engrosamlento te r­ alrededor se arrollan las fibras trepado­ m inal de donde parten numerosas fibrillas divergentes. — 3, un grano, con 3 ', su prolongación protoplasm átlca y su arras, la mayoría de las cuales están for­ borlzaclón te rm in a l; 3 " , su prolongación cillndroaxll que rem onta en la capa molecular para constituir una fibra madas por los axones de los granos de paralela. — 4 , glomérulo cerebeloso, formado, como vemos, por e l conjunto de tres arborizaciones term inales, diversamente la capa interna; s.°, la capa interna o entrecruzadas, pero que cada una conserva su Independencia. granulosa, con el grano como elemento fundamental y que ofrece los glomérulos cerebelosos, con los que vienen a ponerse en contacto las fibras musgosas y las dendritas de los granos. Es atravesada por las fibras aferentes procedentes de la sustancia blanca (fibras musgosas y trepadoras).

8 i6

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Da paso a las fibras eferentes de la corteza, es decir, a los cilindroejes de las célu­ las de Purkinje. Contiene, por fin, los elementos neuróglicos, células empenachadas de C a ja l; 3.a, la capa de las células de Purkinje, que representa el elemento funda­ mental del cerebelo. A su alrededor confluye la excitación nerviosa aportada por las fibras aferentes: la fibra musgosa por m edio del grano, la fibra trepadora y, por últim o, las células en cesta que las unen entre sí. D e la célula de Purkinje parte la única fibra eferente de la corteza. Com o lo demuestra el esquema siguiente, todo converge a su alrededor: es una especie de ce­ rebelo histológico (fig. 678). 2 .° E stru c tu ra de los n ú cleo s cen trales. Considerem os: el núcleo dentado, los núcleos accesorios y el núcleo del techo. A, N ú c l e o d e n t a d o tí o l iv a c e r e b e l o s a . Com prende células, fibras y arborizaciones ter­ minales. 1.» Estructura. — a) Células nerviosas. — Son de tamaño mediano, de so a 30 u, multipolares y

péniciladas. Están bastante espaciadas; se cuentan de ocho a diez de una cara a la otra de la lámina gris. Las dendritas, en número de dos a cinco, es­ tán abundantemente ramificadas y se orientan hacia el tejido extraciliar. El cilindroeje, delgado y largo, se d irig e por lo general hacia el hilio y de aquí hacia el pedúnculo cerebeloso superior (fig. 679). Se encuentran igualmente algunas células de cilindroeje corto (células de Golgi, tipo II). F ig . 677 í>) fibras nerviosas__ Éstas fibras mielínicas Porción terminal de dos fibras trepadoras se disponen en fascículos, de los cuales unos atra­ a lo largo de las prolongaciones protoviesan la lámina gris yendo de una cara a la otra plasmáticas de una célula de Purkinje y otros siguen un trayecto paralelo a éstas; algunos (según R amón v C ajal e I llera ). se entremezclan en varios sentidos, formando en los i , 1 , dos prolongaciones protopl asm Aticas diver­ intervalos de las células un rico plexo. En el lado sam ente ram ificadas. — 2 , 2 , dos fibras trepadoras. — 3 , 3 . dos ram as recurrentes de esta s últim as, externo del núcleo dentado hay una capa de fibras que van a term in ar en las ram ificaciones protoplasm átlcas subyacentes. mielínicas que se denomina cápsula externa del núcleo dentado o plexo extraciliar. c) Arborizaciones terminales. — Son numerosas y pertenecen, por una parte, a las fibras de células de Purkinje, pero también a fibras extracerebelosas. En efecto, se comprueba su presencia en el embrión, en el cual las células de Purkinje se hallan todavía en estado rudi­ mentario. s.° Conexiones. -— Las relaciones de los núcleos dentados no están todavía per­ fectam ente establecidas. Estos núcleos, como toda la masa gris, reciben fibras (fibras aferentes) (y emiten otras (fibras eferentes). Las fibras aferentes (que, nacidas en otra parte, van a terminar alrededor de sus células) proceden, al parecer, en su mayor parte de las ramificaciones cilindroaxiles de las células de Purkinje. Otras representan co­ laterales procedentes de los pedúnculos cerebelosos inferiores. Las fibras eferentes se dirigen la mayor parte a los pedúnculos cerebelosos superiores y, por estos pedúncu­ los, al núcleo rojo de la calota. A l lado de estas fibras que se dirigen hacia el cerebro existen otras que se dirigen abajo hacia el bulbo raquídeo, constituyendo dos fascículos: un primer fascículo que se dirige a la form ación reticular, entre el cuerpo olivar superior y él asa del facial: el fascículo cerebeloso descendente de T hom as; y un segundo fascículo que, después de haber rodeado en gancho el pedúnculo cerebeloso

817

CEREBELO

superior, desciende ál lado interno del pedúnculo cerebeloso inferior prim ero y des­ pués al bulbo raquídeo: el fascículo en gancho de Rusell. Estos dos fascículos no son admitidos por todos Los autores. B. N ú c l e o s d e n t a d o s a c c e s o r i o s . — Los núcleos dentados accesorios (núcleo globuloso o esférico, ém bolo o tapón), que no son más que porciones desprendidas del núcleo dentado, tienen una estructura exacta a la de este último. ■ C. N ú c i - e o s d e l t e c h o . — Los núcleos del techo en gran parte se for­ man por grandes células nerviosas, que miden de 40 a 50 ju y tienen gran cantidad de pigm ento de color pardo am arillento ( O b e r s t e i n e r ) . Las fibras que dim anan de ellos se dirigen en prim er lugar hacia la línea media, donde se entrecruzan con las del lado opuesto. Después, rodean­ do con el fascículo en gancho de Russeil (del que forman parte) el pe­ dúnculo cerebeloso superior, pasan a la parte interna del pedúnculo cere­ beloso inferior. D e esta manera alcan­ zan el bulbo raquídeo y descienden, disminuyendo poco a poco de vo lu ­ men, hasta el extrem o inferior del ór­ gano. Constituyen en su conjunto un fascículo cerebelobulbar cruzado. Adem ás de esos elementos celula­ res precitados y los cilindroejes que ellos emiten, se hallan en los núcleos del techo gran núm ero de fibras ner­ viosas, con m ielina o sin ella, dispues­ tas en fascículos o en plexos. Estas fi­ bras, cuya significación ignoramos, si­ guen distintas direcciones, y sólo in d i­ caremos las de dirección transversal, que atravesando la línea media, se d i­ rigen de uno a otro núcleo (comisura de los núcleos del techo). Estos nú­ cleos del techo se continuarán por h i­ leras de células con los núcleos de Deiters y de Bechterew.

F i g . 678

La célula de Purkinje considerada como cerebelo histológico. 1, célala de Purklnje, coa 1 \ su cilindroeje. y 1*'. sus deudrltas. —* 2. fibra trepadora aferente. — 3, fibra musgosa afe­ rente. — 4, cilindroeje de un grano (fibra de asociación). —■4*. grano. — 5, terminación cilindroaxil de una célula en cesta (Abra de asociación).

3.a Estructura de la sustancia blanca; centro medular del cerebelo. — Las fibras de las láminas y lam inillas ocupan el ccntro. Estos fascículos y fibras se agrupan en la base de implantación de estas láminas en un tejido sublobular más grueso en los hemisferios que en el vermis. Esta sustancia blanca está formada de fibras nerviosas mielinizadas y de células neuróglicas de prolongaciones delgadas y largas, cuya im portancia es secundaria. Veremos más adelante, en el estudio de las conexiones intrínsecas del cerebelo, la topografía de las fibras que constituyen este centro medular. Recordemos aquf únican . — 27

8 18

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

mente que algunas tienen: un origen cerebeloso, mientras q u e otras vienen de fuera por los pedúnculos cerebelosos. Recordemos además los hechos siguientes: en la parte más periférica de la lámina blanca existen probablem ente fibras de asociación que unen lam inilla con lam inilla y lobulillo con lobulillo jjf las fibras en guirnalda (S t i i .i .in g ) ; 2.°, hay fibras de proyección de la corteza cerebelosa en los núcleos centra­ les : del vermis a los núcleos del techo, de los hemisferios al núcleo d en tado; g.°, el plexo extraciliar está constituido por fibras del núcleo dentado; las fibras del plexo lntraciliar se dirigen hacia el pedúnculo cerebeloso superior; 4.°, las fibras de los pe­ dúnculos cerebelosos medios e inferiores entran, en la periferia, en la constitución de la sustancia blanca; 5,°, las fibras semicirculares externas se continúan por fuera con los pedúnculos cerebelosos inferiores y medios y por dentro forman fascículos arquea -

F ie . 679

Célula nerviosa del núcleo dentado del cerebelo (embrión de 34 centímetros, según 1« cuerpo celu lar. — 2 , 2 .

2,

prolongaciones protoplasm átlcas, — 3 , cllindroeje

L e n h o s s e k ).

(rojo).

dos que pasan por fuera del núcleo dentado. Algunas fibras se entrecruzan en el vermis con las homologas opuestas; 6.°, las fibras semicirculares internas recorren a cada lado el borde posterolateral del cuarto ventrículo, entre el núcleo del techo y los núcleos de Deiters y de Bechterew; se entrecruzan en parte.

8. Conexiones del cerebelo Las diferentes formaciones cerebelosas están unidas entre sí por fibras que consti­ tuyen las conexiones intrínsecas del cerebelo. Pero éste se reúne a los demás departa­ mentos del neuroeje por fibras que de él parten o en él terminan, tomando el camino de los cordones blancos voluminosos, los pedúnculos cerebelosos: son las conexiones extrínsecas. Estas son las que prim ero estudiaremos; su estudio com prende: i,°, el es­ tudio macroscópico de los pedúnculos cerebelosos; 2.a, la constitución de estos pedúnculos.

A. Estudio macroscópico de los pedúnculos cerebelosos y de la válvula de Vieussens Seis gruesos cordones, tres a cada lado, salen dé la escotadura anterior del cere­ belo y, con el nombre de pedúnculos cerebelosos, reúnen el cerebelo a las demás por­ ciones del neuroeje, es decir, al bulbo, a la protuberancia y a los pedúnculos cerebra­ les. A causa de su situación se les d en om ina: superiores, medios e inferiores. Los infe­

819

CEREBELO

riores descienden al bulbo, los medios van a la protuberancia y los superiores se pierden en los pedúnculos cerebrales y en los tubérculos cuadrigéminos. l.° Pedúnculos cerebelosos in fe r io r e s . — Constituyen dos cordones cilindricos que unen el bulbo al cerebelo. En el bulbo son continuación de los cordones posterio­ res de la m edula; se les da también el nombre de cuerpos restiformes en la primera parte de su trayecto (véase B u lb o ). Son paralelos al borde del triángulo inferior del cuarto ventrículo, cuyos limites forman. Llevados al ángulo lateral de la cavidad ven-

A

6

7

6

10' f f 11 10

9

Fie. 6S0

Tronco encefálico (vista lateral derecha). Pedúnculos cerebelosos. A , hemisferio cerebral. — B , bulbo. — C, cerebelo. (E l cerebelo se ba cortado para m ostrar los pedúnculos cerebelosoa medio y superior.) 1, pirám ide bulbar. — 2 , oliva. — 3 , protuberancia. — 3 ’, su r00 bulboprotuberanclal. — 4, pedúnculo cere­ b ral. — 4 \ surco late ra l del Istm o. — 5 , pedúnculo oerebeloso medio. — 6, pedúnculo cerebeloso posterior. — 7 , tubérculo cuadrlgómino posterior. — 8, tubérculo cuadrlgómino an terior. — 9 . cln tilla óptica. — 1 0 . cuerpo genicu­ lado interno. — 10', brazo conjuntivo posterior. — 1 1 , cuerpo geniculado externo. — 1 1 ', brazo conjuntivo a n te ­ rior. — 12, quiasm a óptico. V , ralees del trigém in o.

tricular, se acodan casi en ángulo recto antes de perderse en la escotadura anterior del cerebelo. Su cara anterior se confunde con la sustancia del bulbo raquídeo y más arriba con la del cerebelo. L a cara externa y superior está cruzada en la unión de su porción bulbar y cerebelosa por las estrías acústicas; en su porción cerebelosa esta misma cara está en relación con la am ígdala, que la rodea y descansa sobre ella.

2.° Pedúnculos cerebelosos medios. — Los pedúnculos cerebelosos medios unen el cerebelo a la protuberancia, forman dos cordones blancos que descienden oblicua­ mente del cerebelo hacia abajo y adentro. Aplanados de delante atrás, ofrece cada uno un extremo interno, un extrem o externo, una cara anterior y una cara posterior. E l extremo interno se continúa directam ente con la protuberancia: un plano sa­ gital que pasa por el lado externo del trigémino forma el lím ite convencional entre los dos órganos.

820

S IS T E M A

N E R V IO S O C E N T R A L

El extrem o externo penetra en la escotadura anterior del cerebelo. La cara anterior, convexa y libre, descansa en la cara posterior del peñasco. Está cubierta por fuera por el lobulillo del neumogástrico. Los pedúnculos forman en cada lobulillo cerebeloso un ángulo, el ángulo pontocerebeloso, que corresponde al tercio interno de la pirámide petrosa, y por lo tanto está en relación con los nervios facial, intermediario de Wrisberg y auditivo, que penetran en el conducto auditivo in­ terno, y luego con las dos raíces del trigémino y los nervios motor ocular externo y patético. La cara posterior es corta; los pedúnculos, a su salida del cerebelo, se confunden casi inmediatamente con la protuberancia.

3.° Pedúnculos cerebelosos superiores. — Estos pedúnculos, uno derecho y otro izquierdo, se dirigen oblicuamente de abajo arriba, de atrás adelante y algo de fuera adentro, desde la escotadura anterior del ¿ cere^ ® ' donde se originan, hasta los tu í r c bérculos cuadrigéminos posteriores, deba j° ^e l° s cuales desaparecen (fig. 682) ^ Aplanados de atrás adelante, ofrecen do W " y ) caras, dos bordes y dos extremos. a B ~ x J La cara posterior o superior, convexa ^ **sa' es£^ cu^ erta P °r cerebelo, del que está separada por la doble hoja pial. I La cruzan transversalmente fascículos ascendentes de la cinta de R eil y algunas c Q 3 fibras que proceden del fascículo cerebe/ / ¿É r ■oooc

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Sistematización Vlet'pie "del pedúpciífo Cerebral. Corte horizontal del píe que pasa por el tíuCfeo del motor ocular común. fascículo piramidal (contingente cortlcomedular), que ocupa los 3 /4 medios. — 2 , fascículo geniculado (cor­ ticonuclear)» que ocupa el 1 /5 Interno. — 3 , pea lemniscus profundo (fibras aberrantes de la vía peduncular de Déjerlne). — 4 , pea lemniscus superficial (fibras aberrantes de la vía peduncular de Déjerlne), — 5, fascículo de TurcJc o cortlcopóntlco (1 /5 externo*. — Nótense fibras de este fascículo espaciadas también en I ob 4 /5 internos del pie. — 8, estrato Intermedio. — 7 , locus nlger. — 8» espacio lnterpeduncular. — 9 , cin ta de Bell media. — 10, cinta de Bell lateral. — 1 1 , núcleo rojo. — 1 2 , pedúnculo cerebeioso superior, con 1 2 ’ , entrecruzamiento de Werneklnk. —1 3 , núcleo blanco de Btlllln#. — 1 4 , radiaciones de la «ilo ta, — 1 5 , núcleo del n i , 7 1 5 ’ , raíces del I II . — 1 8, fascículo central de la calota. — 1 7 , clntilla longitudinal poaterior. — 18, acueducto de Bilvlo. — 1 9 , sus* ta n d a gris periventricular.

En un corte transversal, cada uno de ellos forma una banda simétrica, más ancha en la parte media que en los extremos, que tiene la forma de semiluna con la conca­ vidad posterior. En cortes frontales tiene la forma de una lenteja de eje mayor incli­ nado de arriba abajo, de delante atrás y de fuera adentro. En cortes sagitales ofrece también el aspecto de una lenteja de eje mayor casi paralelo al eje del tronco en­ cefálico. Se trata, pues, de una columna alargada que atraviesa todo el cerebro medio desde la parte más elevada de la protuberancia, donde nace, hasta la proximidad del cuerpo de Luys, núcleo situado en la región infraóptica, donde termina. Por fuera

SISTEM A N ERVIOSO CENTRAL

864

no llega enteramente al surco lateral del istmo; pero por dentro sobresale en la de­ presión del motor ocular común. Las coloraciones de este núcleo muestran que no es uniforme y que está atra­ vesado, por dentro, por las fibras radiculares del motor ocular común, luego por numerosas fibras aferentes; por último, en su parte central presenta una estriación formada por fascículos que proceden del estrato interm edio (véase más adelante). Z.° P lan o in ferior o calota. — La calota, situada encima del locus, es de forma cuadrilátera. Está lim itada: por abajo, por el borde cóncavo del locus niger; por arriba, por el plano transversal que pasa por el acueducto de Sil-

----- *

na, convexa, que corresponde al fascículo lateral del istmo; por z* dentro, por el rafe y, debajo del rafe, por la parte libre de la 7 cara interna del pedúnculo. Este plano tiene un tinte grisáceo que ----- 3 destaca de la coloración blanca del pie. La calota se continúa del lado del cerebro, sin línea de de^ marcación neta, con la región infratalámica; por parte de la pro­ tuberancia se continúa con el pla­ no posterior o calota protuberancial. N o es, en suma, sino un de­ partamento de esta vasta región dorsal, a la que podríamos dar el nombre de calota d el eje encefá­ licoy que se extiende desde el bulbo al extremo posterior del tálamo óptico.

....10

F i g . 722 L o c u s n ig er. C ito a r q u ite c tu r a .

1 , porción co m p a cta del lócu s n ig e r, — 2 . porción re tic u la d a locus n ig e r. — 3 . n úcleo in te r s tic ia l. — 4 , fo rm a ció n cu p u ilío rm e r ir r e tr o m lb r lc a . — 5 , n ü eleo ro jo . — 6 . núcleo d e l m o to r o c u la r m ú n . — 7 . t i n t i l l a lo n g itu d in a l p o sterio r. — 8 , c in ta de B e ll. — pie del pedúnculo. — 1 0 , Bustancia gTis del a cu ed u cto de Bilvlo.

del pe-

3.° P lano in ferior o p ie .— El pie comprende toda la porción situada debajo del locus niger. T ien e coloración blanca homogénea. Visto en corte verticotransversal (fig. 721), ofrece el aspecto de semiluna, cuya convexidad, orientada como la del locus niger, mira arriba y adentro. Su extremo externo o cuerno externo forma el labio inferior del surco lateral del istmo. Su extremo interno o cuerno interno corresponde a la parte baja del surco del motor ocular común. La cintilla óptica cruza, como hemos visto, el pie del pedúnculo en su punto de penetración en el hemisferio cerebral. Establece de este modo la frontera entre el pie del pedúnculo y la región subtalámica de la cápsula interna. El pie se compone de fascículos longitudinales aplanados de fuera adentro y ado­ sados unos a otros como las hojas de un libro. De los dos bordes de estos fascículos, uno, inferior, corresponde a la cara inferior del pedúnculo; otro, superior, corres­ ponde al locus niger. Sin embargo, en la proximidad de este núcleo, los fascículos pedunculares son más pequeños, están separados por tabiques más numerosos, y recibe en sus intersticios como infiltraciones irregulares de la sustancia gris del locus. Existe aquí una capa de aspecto muy especial que hemos ya señalado y que se designa con el nombre de estrato intermedio. co­ 9,

865

PEDÚNCULOS C E R EBR A LES

3. Constitución anatómica y conexiones Las tres regiones pedunculares que acabamos de describir ofrecen cada una la constitución que les es propia, por lo que vamos a examinarlas separadamente*

I.

Estructura y conexiones del «locus niger»

1 .° E structura. — El locus niger posee células y fibras nerviosas, a) Células nerviosas . — Las células, examinadas por el método de Nissl, apare­ cen agrupadas en islotes redondeados, dispuestos en series, casi yuxtapuestos unos a

J___ 7 F i g . 723

Conexiones d el locus niger. A r rib a , co rte fro n ta l que m u e stra la s con exion es de los núcleos g rises, la co m isu ra de F o r e l, el brazo posterior de la cáp su la in te r n a y la reglón In fr a ó p tíc a . A b a jo , co rte h o rizo n tal del pedúnculo cerebral que p asa por el n úcleo ro jo . L a s fibras a fe r e n te s del locua n ig er e stá n rep resen tad as en a z u l; la s fibras en rojo. l , locus n ig e r. — 2» tá la m o . — 3 , p á llld u m . — 3 \ p u ta m en . — 4 , fibra c o rtlc o n íg rlc a . — 6 , co n tin g e n te w trlo n íg rlc o del fascícu lo p alfd al de la p u n t a .— 6 , c o rrie n te a n te rio r del pie (fibras a fe re n te s ). — 7 , co rrie n te de la c a lo ta (fib ras efe re n tes descen d en tes). — 8 , fib ras co m lsu ra le s. — 9 , n ú cleo ro jo . — 1 0 , pie del pedúnculo c e re b ra l. — 1 2 , brazo po sterio r de la cá p su la In te rn a . — 1 3 , cuerpo de L u y s . — 1 4 , fa s cícu lo ta la m .c o . — 1 5 , fa s cícu lo le n tic u la r. — 1 6 , co m isu ra do F o r e l. — 1 7 , fib ra s estrlo lu lsla n a s . — 1 8 , v en trícu lo m ed io. — 1 9 , c ln tllla ó p tic a .

los otros. Esta banda, por decirlo así ininterrumpida, constituye la porción compacta del núcleo que nos ocupa. A l lado de ésta, algunos grupos celulares que hemos visto emigrar hacia el pie, en el estrato interm edio, constituyen la porción ret¡culada del núcleo. Por último, detrás y arriba, algunas células del locus vienen a formar alre­ dedor del núcleo rojo una barrera cóncava, la formación cupuliform e peri y retrorúbrica (fig. 7 22). L as células son m ultipolares y notables por el volum en de sus dendritas, expansionadas en un a especie d e penacho com parab le al de las célu las d e P u rk in je. Estas dendritas nacen

866

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

de los polos de la célula, escasos en pigm entos. Por el contrario, el cilind roeje parte del polo más abundante en sustancia negra.

b) Fibras nerviosas. — Estas fibras se mezclan en una red muy tupida cuyos ele­ mentos se entrecruzan en todos los sentidos. Sin embargo, es posible reconocer dos corrientes principales: i.°, una corriente de la calóla, constituida por fibras que, proce­ dentes del locus, se disponen en rizos de cabello, según la expresión de F o ix y Nicol e s c o , y pasan a través de los fascículos de la cinta de R e il en dirección a la comisura posterior; s.a, una corriente del pie, constituida por axones que, atravesando el estrato intermedio, llegan a la cara profunda del fascículo piramidal. 2 .® Conexiones. — Estas conexiones son aún bastante inciertas. Comprenden vías aferentes y vías eferentes (fig. 723). a) Vías aferentes. — E l locus niger está en conexión: i.°, con la corteza cerebral; i . “, con el cuerpo estriado (Foix y N ic o l e s c o ). Con la corteza cerebral, las fibras moto­ ras procedentes de la región rolándica pasan a la cápsula interna con la vía peduncu­ lar, llegan al pie del pedúnculo y penetran en el locus niger por su cara anterior o ventral. D é j e r in e demostró que una degeneración parcial del pie m otivaba una dege­ neración del locus niger. Las relaciones con el cuerpo estriado se efectúan por fibras que proceden del núcleo lenticular y en particular del núcleo pallidus. Estas fibras forman el fascículo palidal de la punta ( V o g t y W i l s o n ). Señalemos por últim o qúe la parte del asa lenticular (véase más adelante) que se dirige al núcleo rqjo rodeando la cápsula interna abandona algunas fibras al locus niger. h) Vías eferentes. — Estas vías son menos conocidas que las dos precedentes. Como ya hemos dicho, existen dos corrientes: i.S una corriente del pie cuyas fibras, después de haber atravesado el estrato intermedio, se curvan en la cara profunda del fascículo piram idal para dirigirse a la protuberancia y el b u lb o; ¡t.\ una corriente de la calota, cuyas fibras penetran a través de la comisura posterior. ¿Cóm o interpretar estas vías eferentes? L a corriente del pie, que probablemente sufre una decusación al descender, debe ponerse a buen seguro en relación con los núcleos motores situados en la protuberancia y el bulbo. En cuanto a la corriente de la calota, queda más enigm ática; parece unir el locus niger de un lado al locus niger del otro lado y contener además fibras descendentes cuyo destino es desconocido. En resumen, el locus niger, por sus fibras aferentes de origen cortical y palidal y por sus fibras eferentes, es un núcleo motor, un centro m otor que se debe referir a la vía motora extrapiram idal (estrioespinal), que examinaremos detenidamente más adelante.

II. Estructura y conexiones de la calota La calota peduncular ofrece a la consideración: i.°, la formación reticular; s.°, la sustancia gris; 3", la sustancia blanca.

1.° Formación reticular del pedúnculo. — Continuación de la sustancia reticu­ lar del bulbo y de la protuberancia, está constituida por colum nitas de sustancia gris dispuestas en una red que engloba en sus mallas fibras longitudinales, cruzadas a su vez por fibras arciformes y fibras radiadas. Esta formación aparece arriba en la unión del cerebro medio y la región infraóptica al modo de una zona afilada que es continuación del campo de Forel (véase R egión subtalámica), y en la región de la cinta de R eil media. En su origen está situada por debajo de la parte ventral y posterior del tálamo óptico y por delante de los tubérculos cuadrigéminos. En los

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cortes superiores del pedúnculo ocupa un campo triangular com prendido entre el núcleo rojo por delante, la sustancia gris central por dentro y las irradiaciones de la comisura posterior por detrás. En cortes practicados más inferiorm ente, la sustancia reticular se extiende en un campo irregularm ente cuadrilátero. Por detrás, este campo se fusiona con la cápsula del núcleo rojo; en sentido transversal se extiende de la sustancia gris central a la cinta de R eil m edia; en el sentido anteroposterior ocupa el espacio com prendido entre los tubérculos cuadrigéminos anterior y posterior y el núcleo rojo, y, más abajo, los pedúnculos cerebelosos superiores.

5‘

3

Fie. 724 Decusaciones de la cabeza del pedúnculo. Corte horizontal oblicuo paralelo a la ciatilla óptica. 1, decusaclón en fuente de Meynert (decasación dorsal). — 2, núcleo rojo. — 3, decusaeida ventral de Forel (fascículo rubroesplnal). — 4 , pedúnculo cerebeloso superior, después de su entrecruzamlento, normando el núcleo blanco de StUllng. — 5. núcleo del motor ocular común, con 5 '. sus raíces. — 6, fascículo piramidal en el pie del pedúnculo : vía cortlconucleomedular. — 7, fascículo de Turck. — 8, cinta de Bell media. — 9, tubérculo cuadrlffémlno anterior. — 10, cinta de Bell lateral. — 11, sustancia gris del acueducto de Silvio. — 12, acueducto de Silvio.

L a sustancia reticular es de constitución infinitam ente compleja. Las fibras que pasan por ella siguen una dirección arciforme radiada longitudinal. Sus orígenes son múltiples. Limitémonos a enum erados: i,°, unas proceden de los tubérculos cuadri­ géminos anteriores y llegan al bulbo (fibras téctobulbares). Se entrecruzan, en la línea media formando el entrecruzamiento dorsal de la calota de Meynert o decusación en fuente; s.°, las otras, las radiaciones de la calota, están formadas de fibras que van del núcleo rojo al tálamo, fibras rubrotalámicas, que veremos más adelante; 3.0, la sustancia reticular es también atravesada por las fibras de los fascícutos rubroespinales, que también se entrecruzan, form ando la decusación ventral de la calota de Forel (fig. 734, 3); 4.0, la sustancia reticulada contiene también fascículos com pac­ tos que describiremos más adelante, los cuales la atraviesan de arriba abajo: los pedúnculos cerebelosos superiores, el fascículo central de la calota, el fascículo longi­ tudinal posterior y la cinta de R eil. El asa lenticular y el fascículo longitudinal de Forel, que pertenecen a la región infratalám ica, envían al núcleo rojo fibras que pasan a través de la sustancia reticulada.

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SISTEM A N ERVIO SO CENTRAL

Señalem os tam bién el fascículo de la calota de Gudden , q u e no debe confundirse con el fascículo central. Más tarde veremos q u e el tu bércu lo m am ilar com prende dos gan glios: del gan glio interno nace el fascículo m am ilar p rin cip a l, q u e se d iv id e en dos ram as: e l fas­ cícu lo de V icq -d 'A zyr y el fascículo d e la calota. Este ú ltim o se d irige abajo y adentro y , después d e haber pasado por encim a d el núcleo rojo y por d elan te d el fascículo lon gitud inal posterior, term ina en el ganglio profundo de la calota de Gudden , situado cerca d el rafe, d elan te d el fascículo lon gitu d in al posterior. Señalem os, para term inar, el pedúnculo del tubérculo mamilar, q u e nace en el ganglio extern o del tu b ércu lo m am ilar, pasa al espacio in terped u n cu lar y luego, penetran do en el

F ie. 725 Relaciones d el núcleo rojo. Se ve el núcleo rojo por au cara interna en an corte sagital del tronco cerebral. 1 , núcleo rojo. — 2 . pedúnculo cerebeloso superior, con 2 ', entrelazam iento de Wernekink (fibras cerebelo* rrúbrlcas). — 3 , radiaciones de la calota (fibras rubrotalá micas). — 4 , tálamo y sus núcleos, y 4 ’ , tenia semi­

circular. — 5 , cinta de Rell. — 6, tubérculo m am ilar. — 7 , fibras anteriores del trígono cortadas oblicuamente. — 8 , comisura blanca anterior. — 9 , fascículo de Vicq-d'Azyr. — 10, fascículo de la calota de Gudden que nace de un tronco común con el fascículo de Vicq-d’A zyr. — 11, campo de Forel. — 1 2 , fascículo retrorreflejo de Meynert que termina en el ganglio interpeduncular. — 1 2 ’ , 1 2 ” , ganglio de la habénula. — 13, comisura posterior de Forel. — 1 4, fascículo central de la calóla. — 1 5 . cíntilla longitudinal posterior. — 16, raíces del motor ocular común. •— 1 7, loeus nlger. — 18 cíntilla óptica.

ped ú n cu lo se desliza por d eb ajo d el núcleo rojo, más allá del cu al no ha sido posible se­ g u irlo en el hom bre.

2.° S u stan cia gris. — La sustancia gris del pedúnculo comprende dos forma­ ciones importantes: una es la continuación de la columna gris motora, que hemos ya seguido en el bulbo y en la protuberancia; la otra, propia del pedúnculo, forma el núcleo rojo. A. F o r m a c i o n e s g r i s e s d e o r i g e n b u l b o e s p i n a l . — Están constituidas por el núcleo de origen del nervio patético y por el del nervio motor ocular común.

l.° Núcleo del patético. — Este núcleo, que estudiaremos más detalladamente en los nervios craneales, está situado en la región ventral de la sustancia gris que

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PEDÚNCULOS CEREBRALES

rodea el acueducto de Silvio, detrás del núcleo motor ocular común. Las fibras que de él nacen siguen un trayecto complicado, en herradura, que las conduce a la parte dorsal, es decir, detrás y debajo de los tubérculos cuadrigéminos posteriores. Aquí se acodan y penetran en la parte anterior de la válvula de Vieussens, donde se entre­ cruzan totalmente con las del lado opuesto antes de emerger de ella. 2.° Núcleo del motor ocular común. — Este núcleo forma una columna celular situada delante del núcleo precedente (fig. 721, 15). Ocupa la región central de la sustancia gris que rodea el acueducto. Por delante entra en contacto con el fascículo longitudinal posterior; por arriba se extiende hasta la comisura blanca posterior. Los filetes radiculares atraviesan, antes de llegar al surco de emergencia, la cintilla longi-

t

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7

JÉ

I

F ie . 726 Form ación cu pu liform e peri y retrorriibrica y locus coeruleus. A, corte sagital. — B, corte Croata!. 1 , núcleo rojo. — 2, formación cupuliforme perlrretrorrúbrlca, oun 2\ grupo magnocelular ; células sin. pig­ mento. — 3, locus cocruleuM. ■— 4 , locus nlger. — 5, raíz del motor ocular común. — 6 , tubérculo mamilar. — 7, cuarto ventrículo. — 8, tubérculo cuadrigémlno anterior. — 9, cintilla longitudinal posterior. — 10, sustancia gris yuxtaependlmarla. — 11, cinta de Bell. — 12, pie del pedúnculo cerebral.

tudinal posterior, la sustancia reticulada de la calota, el núcleo rojo, y pasan fuera del ganglio interpeduncular. La mayoría de las fibras son directas; algunas se entre­ cruzan en la decusación dorsal de la calota de Meynert (para más detalles véase tomo III, N ervios craneales). B. F o r m a c ió n g r i s p r o p ia d e l p e d ú n c u lo . Núcleo rojo de la calota. — El núcleo rojo de la calota o núcleo rojo de Stilling ofrece a nuestra consideración: su aspecto, situación, estructura y conexiones.

l.° Aspecto y situación. — De color rosado gamuza, el núcleo de Stilling forma una columna de 6 a 7 milímetros de diámetro, extendida desde la región infratalámica por delante, donde confina con la parte anterior e interna del cuerpo de Luys, hasta el tercio inferior del pedúnculo. En el pedúnculo ocupa la parte más anterior de la calota. De forma oval, su diámetro anteroposterior predomina sobre el diámetro transversal. En la unión de su tercio anterior con sus dos tercios posteriores sufre una estrangulación en contacto con las fibras del fascículo retrorreflejo de M eynert, que une el ganglio interpeduncular al ganglio de la habénula (véase Tálam o óptico).

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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Un pequeñísimo intervalo lo separa de su homólogo del lado opuesto. El locus niger lo aísla del pie del pedúnculo. Su cara dorsal se halla en relación de dentro afuera con el núcleo del tercer par, la cintilla longitudinal posterior y la formación reticulada de la calota. La estrangulación del fascículo de Meynert señala el límite de las dos porciones del núcleo ro jo : por delante hay la porción subtalámica; por detrás, la porción peduncular. En los cortes bajos del pedúnculo el núcleo rojo ha desaparecido y en su lugar se ve el pedúnculo cerebeloso superior, conglobado en forma de masa redondeada, sin célula, que se designa con el nombre de núcleo blanco de Stilling. El núcleo rojo aparece así como una estación celular situada en el trayecto del pedúnculo cerebeloso superior, que llega a él por su polo posterior. En los cortes sagitales el núcleo rojo aparece también en el trayecto del pe­ dúnculo cerebeloso superior, que le forma en parte su cápsula. Las fibras anteriores o internas del tercer par atraviesan su parte interna y posterior; las inferiores atra­ viesan el núcleo blanco de Stilling. Así se explica que los síndromes de la región del núcleo rojo interesen el territorio del motor ocular común y las funciones cerebelosas. El núcleo rojo está rodeado de una cápsula formada de fibras mielínicas. 2.® E stru ctu ra .— E l núcleo rojo contiene células y fibras nerviosas. Las células más numerosas son de dimensiones medias, con un cuerpo celular de forma general­ mente triangular, que parece estirado y cuyas dendritas, fuertes y largas, se entre­ cruzan. En menor número existen células más pequeñas. A l lado de la formación principal, que acabamos de describir, el núcleo rojo ofrece en su proximidad formaciones anexas. L a más importante es la formación gris cupuliforme perirretrorrúbrica (fig. 726). Las células que la constituyen son más volu­ minosas que las del núcleo rojo y están pigmentadas como las del locus niger. Esta formación «envaina el polo posterior del núcleo rojo al modo como la cúpula envaina la bellota» (Foix y N i c o l e s c o ) . Falta en el segmento anterior del núcleo rojo. Rodea la periferia del núcleo rojo, formando masas más o menos densas; las más desarro­ lladas se encuentran en el lado interno, constituyendo el grupo celular paramedio, en la cara dorsal y en la parte posteroinferior del núcleo rojo, en el que las células sin pigmento forman el núcleo magnocetular del núcleo rojo. Las fibras nerviosas están dispuestas ora en fascículos longitudinales que forman paquetes más o menos com­ pactos, ora en redes entrecruzadas en todos sentidos, ora, por último, ordenadas alre­ dedor del núcleo rojo para formar la cápsula de este núcleo. Esta, muy gruesa, está constituida en su mayor parte por fibras del pedúnculo cerebeloso superior. De esta cápsula se desprenden fibras, las radiaciones de la calota, que forman por delante del polo anterior del núcleo rojo un fascículo que llega a los núcleos externos del tálamo óptico. Esta cápsula está reforzada además por diversos fascículos próximos (véase figura 725).

3.° Conexiones. — Estas conexiones son aferentes y eferentes. Las vías aferentes unen el núcleo rojo al cerebelo, al cuerpo estriado y a la corteza. Las vías eferentes van del núcleo rojo al tálamo, a la medula espinal y a la oliva (fascículo central de la calota) (fig. 727). a) Vías aferentes. — Estas proceden: i.°, del cerebelo; 2.0, del cuerpo estriado; g.°, de la corteza cerebral. a) Via cerebelorrúbrica. — La conocemos ya; está constituida por el pedúncul cerebeloso superior. Nacidas del núcleo dentado, las fibras de esta vía se entrecruzan en la unión de la protuberancia con el pedúnculo, formando la decusación de Wemekink, y llegan así al núcleo rojo del lado opuesto. Algunas fibras continúan su tra­ yecto para llegar al núcleo externo del tálamo óptico.

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j3) Via estriorrúbrica. — Esta vía procede del núcleo lenticular. Sigue por una parte el fascículo de Forel y por otra el asta lenticular, cuyas fibras posteriores llegan hasta el otro núcleo (véase Cuerpo estriado).

Fig . 7*7

Conexiones del núcleo rojo. En la parte superior, corte vertical que Interesa: el pedúnculo cerebral con el núcleo rojo, el pedúnculo cerebeloso superior y el núcleo dentado, los núcleos optoestrlados y las radiaciones de la calota. Debajo, corte horizontal del bulbo en la oliva y corte de la medula cervical. Las fibras aferentes del núcleo rojo en azul; las fibras eferentes en rojo. 1, núcleo rojo. — 2, asa lenticular (vía optoestrlada). — 3, fibra oerebelorrúbrlca. — 3 ’, deccsaoldn de WerneilnX. — 4, fibra rubrotalámlca que forma las radiaciones de la calota. — 5, vía rubroesplnal. — 5’, decusacldn de Meynert. — 6, fascículo central de la calota. — 6 ’. fascículo rabroolivar. — 8 ” , fascículo de H elweg.— 7. tálamo óptico. — 8, pallldum. — 9, brazo posterior de la cápsula interna. — 10. pedúnculo cerebral. — 11, núcleo den­ tado. — 12, oliva bulbar. — 13, pirámide anterior. — 13’, fascículo piramidal. — 14, pedúnculo cerebeioso supe­ rior. — 16» hemisferio cerebeloto.

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5•

21

4i

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V i 4"i /

Fie. 728 Entrecruzamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores. Corte frontal oblicuo abajo y arriba que interesa los pedúnculos cerebelosos superiores en toda su altura (según D éjerine, modificado). t , tercer ventrículo. — 2 , núcleo caudado. — 3 , núcleo len ticular. — 4 , tálam o (núcleo externo), con 4 ’ * el núcleo anterior. — 4 ” , el núcleo Interno. 4 ’ ” , el núcleo medio de L n y s .— 5 , brazo posterior de la cápenla interna. — 6 , vía piram idal. — 7 , fascículo de Turck (vía cortlcoprotuberanclal). — 8 , núcleo rojo. — 9 , radia­ ciones de la calo ta. — 1 0 , decusaclón de Forel (vía rubroespinal). — 1 1 , núcleo dentado. — 1 2 , pedúnculo cere­ belos« superior, con 1 2 ’, fibras cerebelorrúbrlcas. y 1 2 ” , cerebelotalárnicas. — 1 3 , entrecruzam iento de Werneklnk de los pedúnculos cerebelosos superiores, con 1 3 ’ , núcleo blanco de Stlllln g . — 1 4 , cin ta de Bell media. — 15, núcleo y raíz del tercer par. — 1 6 , locus nlger. — 1 7 , fascículo longitudinal posterior. — 1 8 , fascículo central de la calota. — 1 9 , pedúnculo cerebeloso medio. — 2 0 , pedúnculo cerebeloso inferior. — 2 1 , verm is. — 2 2 , hemis­ ferio cerebeloso.

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y) Via corticorrúbrica. — D ifíc il d e ev id en cia r (F o ix y N i c o l e s c o ) , es, sin em ­ bargo, a d m itid a p o r num erosos autores. P roced ería p rin cip a lm en te d e la corteza de los lób u lo s tem poral y fro n tal y, ta l vez, hasta d el ló b u lo p a rie ta l ( D é j e r i n e ) . b) Vías eferentes. — Estas vías lle g a n : i.°, a l tálam o ó p tico ; a la m ed u la es­ p in a l; 3.0, a la o liv a bu lb ar. a) Via rubrotalámica. — Esta vía con stitu ye las radiaciones de la católa. N ace de la cáp su la y d e l p o lo a n te rio r d e l n ú cleo ro jo y term ina en la p a rte extern a del tálam o óp tico. ß) Fascículo rubroespinaL — H em os visto ya este fascícu lo a l estu d iar la m edula. N acid o d e l n ú cleo ro jo , se en trecru za en la lín ea m ed ia con el d el la d o opuesto, for­ m an d o la decusación ventral de la calóla de Forel (fig. 754, 3), y discu rre d ela n te d el trigém in o sensitivo. C orresp on d e en el h o m b re a las fibras prepiramidales de Andrés Thomas. T e r m in a en las célu las d el asta an terior. y) Via rubroolivar. Fascículo central de la calota. — E l fascícu lo c en tra l d e la calota n ace d e l tálam o y d e la regió n su b talám ica, p ero recib e un c o n tin g en te bastante im p orta n te d e fibras q u e p roced en d el n ú cleo ro jo . D escien de lo n g itu d in a lm en te y term ina, sin cam b iar d e lado, en la o liv a bu lb ar. H em os visto q u e algu n o s autores ad m iten q u e sus fibras descienden hasta la m ed u la p o r el fascícu lo d e H elw eg, A d em ás d e sus con exion es p rin cip ales, e l n ú cleo ro jo ap arece u n id o a la región sub talám ica, y en p a rtic u la r a l cu erp o d e L u ys y a l n ú cleo d e la zona incerta. P o r ú ltim o, está u n id o a l n ú cleo ro jo d el lad o op u esto p o r fibras q u e pasan a la com isura p osterior (fibras interrúbricas).

4.° Significación fisiológica del núcleo rojo. — E l n ú cleo ro jo aparece com o un cen tro im p o rta n te d e la regu la ció n y d istrib u ció n d e l ton o m uscular. P o r lo dem ás, e l estu d io d e sus con exio n es nos m uestran q u e el n ú cleo ro jo se en cu en tra in terca lad o : a) en la v ía accesoria d e la sen sib ilid ad , vía espinocerebelorrubrotalámica; b) en la v ía m oto ra accesoria, vía corticopontocerebelorrubroolivoespinal, y po r ú ltim o , c) en la vía estrioespinal. A p arece, pues, com o u n o d e los centros m ás im p ortan tes de estas vías m otoras extra piram idales. En los mamíferos inferiores, el núcleo rojo está formado enteramente de gruesas células (núcleo magnocelular). A medida que se asciende en la escala animal, este núcleo disminuye de importancia, se hace caudal, en provecho del núcleo de pequeñas células (núcleo parvocelular) (fig. 729). Sea lo que fuere, en los animales, como en el hombre, aparece cabalgando sobre el mesencèfalo y el diencèfalo. La vascularización permite precisar esta topografía. En efecto, las arteriolas, que irrigan la mitad inferior del núcleo rojo, se dirigen hacia el núcleo del tercer par, por lo que son mesencefálicas, mientras que las que irrigan la mitad anterosuperior penetran en la región subóptica y llegan al tálamo (Foix y N i c o l e s c o ) . C. S u s t a n c i a b l a n c a d e l a g a l o t a . — L a calo ta ofrece u n sistem a d e fascículos lo n g itu d in a les q u e en gra n parte conocem os ya. Son : e l p e d ú n cu lo cerebeloso su p e­ rio r, la cin ta d e R e il m ed ia o fascículo sensitivo, el fascícu lo de asociación lo n g itu d in a l y la c in tilla lo n g itu d in a l posterior.

1.° Pedúnculos cerebelosos superiores. — R eco rd em os q u e cada u n o d e ellos co m p ren d e: u n trayecto in tracerebelo so, u n segm ento y u x ta v e n tric u la r y lu eg o un en trecru zam ien to p e d u n cu lo p ro tu b era n cial q u e con stitu ye la com isura d e W ern ek in k . L le g a d o a l p e d ú n cu lo opuesto, form a a cad a lad o d e l ra fe e l n ú cleo b lan co d e S tilling, q u e cu b re la p a rte p osterior d el n ú cle o rojo. M ás a d elan te las fibras se c o n tin ú a n en las rad iacion es d e la calota p ara lle g a r al tálam o. 2 .° Cinta de Reil — L a c in ta d e R e il (lemniscus, c in ta ; laqueus, cordón), q u e hem os ya en con trad o en varias ocasiones en nuestras descripciones, ofrece la form a d e

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8 74

una cinta. Recorre el tronco cerebral formando un fascículo bien aislado que ocupa la sustancia reticulada blanca en el lím ite del pie y la calota del tronco cerebral. Podemos, a propósito del pedúnculo que contiene su porción terminal, hacer la sín­ tesis de este fascículo y estudiar su trayecto, su forma, sus relaciones, su constitución anatóm ica y su significación funcional. a) Trayecto, relaciones. — - La cinta de R é il aparece en el bulbo formada por las fibras de los núcleos de G oll y de Burdach que se han entrecruzado en la línea media form ando la decusación piniforme. Después del eíítrécruzamiento, la cinta dé R eil se ha constituido; se aplica a la cara posterior del fascículo piram idal entre las dos olivas bulbsires. En el curso de su trayecto vertical aumenta de volumen por adjun­ ción de fascículos adicionales, de los que hablaremos más adelante.

Tapo

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«AWs* Esquema

de

Fig . 7S9 la evolución filogenètica del núcleo rojo

( L h e r m it t e ,

M a s q u in

y

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r e l l e s ).

El núcleo magmooelclar (paleorubrum), en arla, 7 el fascículo rubroesplnal ( F .B . 8 .) disminuyen de Importancia en provecho del núcleo parvocelular (neorubrum), en negro, y de sus vías de conexión (F.C.C .).

Topográficam ente se diferencia de las demás fibras de la sustancia reticulada blanca por los siguientes caracteres: o) En la región bulbar superior (fig, 595), su corte presenta la form a de un rombo adosado al rafe medio, situado detrás de la pirám ide y delante del núcleo central inferior. (3) En la región protuberancial (fig. 635), ofrece la form a típica de una cinta. Dism inuye de grosor, pero se extiende en sentido transversal. Se sitúa inmediatamente detrás de las fibras transversales del puente y forma el lím ite anterior de la calota. Constituye lo que se conoce con el nombre de cinta de R e il media. Se adosa al rafe medio y llega por fuera a la oliva superior o protuberancial. Más arriba se separa ligeramente del rafe y corresponde por fuera al surco lateral del tronco del encéfalo o istmo. ■y) En el pedúnculo cerebral (fig, 7*1),: la cinta de R eil media está situada inmediatamente detrás del locus niger. Luego se la ve desplazarse; es decir, dirigirse poco a poco hacia füera y alejarse del rafe, a m edida que se aproxim a a la región subtalámica. Su corte presenta entonces la forma de una semiluna que cubre el núcleo rojo. Su cara convexa se halla en relación con el cuerpo geniculado interno, la parte posterior al pie y el locus niger. S) T erm ina finalmente en el tálamo óptico, en lá parte inferior y posterior del núcleo externo del tálamo, fuera del centro medio de Luys.

PEDÚNCULOS CEREBRALES

»75

L a porción que acabamos de describir no constituye toda la cinta de R eil, tal como se la describe clásicamente. Existe otra porción a la que se da el nombre de cinta de R e il lateral, cuyo origen y relaciones recordaremos. La cinta de R eil lateral aparece en la protuberancia, encima del cuerpo trapezoide, en el lado externo de la cinta de R eil media. Está constituida por fibras longitudinales, cuyo conjunto también se sitúa superficialmente en las partes laterales del tronco encefálico. En un corte horizontal, la cinta de R eil, es decir, la unión de la cinta de R eil media con la cinta de R e il lateral, tiene la forma de una escuadra, cuya parte lateral viene a dibujar un relieve en la cara externa del pedúnculo cerebral, relieve al que se ha dado el nombre.

11.

6

Fie. 730 Región superior de los pedúnculos cerebrales (según el corte P 4 de Déjerine). 2, fascículo longitudinal posterior. — 4. raíz motora descendente del trigémino. — 6, núcleo central superior. — 7, locus oaaruleus. — 8, vía peduncular. — 10, fascículo central de la calota. — 11*** pedúnculo cerebeloso su­ perior. — 11’ " , comisura de Werncklnfc. — 12, cinta de Bell lateral. — 13, sustancia reticulada gris. — 14, cinta de Bell media. — 15, cuarto ventrículo y, 15’, válvula de Vleussens. (Obsérvense la disociación de las fibras del pedúnculo cerebral por las fibras transversales del puente, loe pe­ dúnculos cerebelosos superiores y la comisura de W em ekink; la válvula de Vleussens pen: encima del cuarto ventrículo.)

que ya conocemos, de fascículo triangular o lateral del istmo. Este fascículo (figu­ ra 731, 12) se dirige arriba y atrás, rodea la cara posterior del pedúnculo cerebeloso superior y termina en el tubérculo cuadrigém ino posterior. Otras fibras qu e acompa­ ñan a este fascículo se fiexionan hacia atrás, llegan a la sustancia blanca de la válvula de Vieussens y con ella penetran en el cerebelo. Estas últimas pertenecen a la porción term inal del fascículo de Gowers. b) Constitución anatómica y significación fisiológica. — L a estructura de la cinta de R e il es compleja. E l contingente más im portante de las fibras que encierra está formado por fibras sensitivas de la vía sensitiva principal, en particular por la segunda neurona de esta vía, es decir, por la neurona que nace de los núcleos de G oll y de Burdach y que va a term inar en el tálamo óptico. A este contingente se añaden fibras igualm ente sen­ sitivas, que proceden de los segmentos anterior y posterior del fascículo anterolateral de la medula y que, después de haber ocupado la sustancia reticular, interolivar y retroolivar, se agregan a la cinta misma de R eil media, en la parte más superior de la protuberancia. Tod as estas fibras sensitivas forman la mayor parte de la cinta de R eil media.

876

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Señalemos que algunas fibras de asociación reticulopedunculares o reticulotalámicas y la vía central sensitiva secundaria del nervio trigém ino vienen a reforzar tam­ bién la cinta de R eil media. A l lado de esta masa de fibras sensitivas medulares y craneales, por lo tanto ascen­ dentes, hay fibras descendentes motoras. Estas fibras, percibidas por B e c h t e r e w y des­ critas por D é je r in e , pertenecen al fascículo geniculado, y, en lugar de seguir el tra­ yecto de este fascículo, se separan de él, constituyendo las fibras aberrantes de la via motora peduncular. Constituyen el pes lemniscus profundo y el pes lemniscus super­ ficial, siguiendo así durante algunos instantes el trayecto de la cinta de R eil media

5

y 715

Fie. 731 Región superior de los pedúnculos cerebrales (según el corte P \ de método de W e i g e r s -P a l ) . (A la izquierda, esquema.)

D é je r in e ,

2. fascículo longitudinal posterior. — 4, raíz motora descendente del trigémino. — 5, nerrlo p a té tico .— 7, locos caruleus. — 8, vía peduncular. — 8 ', stratum Intermedium. — 8 ” , pes lemniscus profundo. — 10 , locus niger. — 1 1 ” » pedúnculos cerebelosos superiores. — 1 1 ” ’, enirecruzumiento de estos pedúnculos. — 1 2 , cinta de Bell lateral. — 1 4 , cinta de Bell media. — 1 5 , acueducto de Silvio. (Obsérvense el pie del pedúnculo con su rapa Intermedia, el pes lemniscus profundo, la aparición del locns ni­ ger, el entrecruzamlento de los pedúnculos cerebelosos superiores con el pequeño entrecruzamiento superior y el gran entrecruzamiento Inferior. Ñútese el entrecruzamlento de los nervios patéticos por encima del acueducto de Silvio.)

antes de llegar a los núcleos de los nervios craneales. Estas fibras motoras son fáciles de diferenciar de las fibras sensitivas por los caracteres siguientes: no participan en la decusación piniform e; su m ielinización es más tardía y se efectúa, como se comprende, en la misma época que la del fascículo piram idal; su volumen es más considerable y se tiñen más fácilm ente por la hem atoxilina. En cuanto a la cinta de R eil lateral, como hemos ya indicado, está constituida por fibras del cuerpo trapezoide, es decir, pertenecientes a la vía acústica central, que vienen a terminar en el tubérculo cuadrigém ino posterior. 3.° Fascículo de asociación longitudinal. — Está constituido por fibras conteni­ das en la sustancia reticulada y que forman vías de asociación cortas entre los dife­ rentes planos del tronco encefálico.

4.“ Cintilla longitudinal posterior. — Hemos ya descrito esta cintilla. Forma en el pedúnculo un fascículo oblicuo, grueso por arriba y por fuera. D ibuja con la del

PEDÚNCULOS CEREBRALES

877

lado opuesto un ángulo abierto por detrás y arriba, que aloja los núcleos del motor ocular común. Es atravesada por las fibras radiculares de este nervio. Más abajo, su cara externa se excava en cúpula para recibir el núcleo del patético. Hemos visto su trayecto en la protuberancia y en el bulbo.

III. Estructura y conexiones del pie 1.° Estructura. — El pie del pedúnculo es continuación de la región subtalámica de la cápsula interna. Está formado exclusivam ente por fibras de mielina procedentes de células situadas en la corteza cerebral. Los cortes transversales paralelos a la cintilla óptica demuestran que es posible distinguir en el pie dos regiones de aspecto diferente: una superficial y otra profunda. a) Región superficial. — La región superficial es la más importante. Está consti­ tuida por fibras longitudinales que proceden de la rodilla, del segmento posterior de la cápsula interna y del segmento sublenticular de esta cápsula. D entro de un m o­ mento encontraremos de nuevo el sistema de la vía motora piram idal con sus con­ tingentes eorticoespinai y corticonuclear, y luego los filetes corticoprotuberanciales que forman el fascículo de T u rk ya señalados en muchas ocasiones. b) La capa prefinida forma el estrato interm edio que ya hemos estudiado. Sólo aparece en los cortés inferiores del pedúnculo, donde ciertas fibras que ocupan los cuatro quin tos internos del pie del pedúnculo atraviesan radialm ente este pie y se dirigen hacia el locus niger, formando así una capa de fascículos laxos separados unos de otros por sustancia gris; de ahí el nombre de stratum intermedium ( M e y n e r t ) o de: capu dorsal del pie del pedúnculo ( F l e c h s i c ) que se da a esta zona. De este estrato intermedio y del segundo quinto externo del pie del pedúnculo se desprenden fascículos que atraviesan el locus niger y vienen a unirse con la cinta de R eil media. Su conjunto forma el pes lemniscus profundo. El estudio de sus degeneraciones ha mostrado a D é j e r í n e que este fascículo estaba constituido por fibras aberrantes de la vía peduncular. En ciertos casos estas fibras aberrantes se exteriorizan, pasan por fuera del pedúncu­ lo y constituyen el pes lemniscus superficial o también el fascículo en banda de Féré, que ya hemos estudiado. Según D é j e r i n e , otras fibras aberrantes de la vía peduncular, éstas posteroextemas, seguirían el trayecto del trayecto peduncular transverso, 2.“ Sistematización y conexiones del pie (fig. 707). — Hemos dicho ya en los capítulos precedentes que las fibras de proyección de la corteza cerebral destinadas a la protuberancia, al bulbo y a la medula espinal constituían la vía peduncular. Esta vía forma por sí sola el pie del pedúnculo cerebral, que no contiene cilindroejes pro­ cedentes de los núcleos grises centrales. Para mavor comodidad de la descripción, dividiremos el pie de! pedúnculo en tres zonas: interna, media v externa. a) Segmento interno. — El segmento interno sólo comprende el quinto de la totalidad del pie. Está constituido por las fibras del fascículo geniculado. Las células de origen de este fascículo se hallan en la corteza cerebral del opérenlo roiándico (véase Circunvoluciones), es decir, en la zona de los centros motores faciofarin?olaríngeos. Pasa a la rodilla de la cápsula interna, y de ahí su nombre. AI lado de este fascículo geniculado existen algunas raras fibras piramidales y corticoprotuberanciales. b) Segmento medio. — Este segmento comprende la segunda, tercera y cuarta par­ tes del pie del pedúnculo. Está ocupado por las fibras que constituyen la vía piramidal, cuyos orígenes se hallan en la corteza cerebral de los cinco sextos superiores de la cir­ cunvolución frontal ascendente. Hemos visto que esta vía formaba el fascículo piram i­ dal directo y el fascículo piram idal cruzado en la medula espinal. De esta vía se des-

878

SISTEM A N ERVIO SO CENTRAL

prenden fibras colaterales que van ora a los núcleos del puente, ora al locus niger, o también se desprenden completamente del fascículo piramidal para llegar a la vía pe­ duncular aberrante. Este segmento contiene también algunas fibras corticoprotuberanciales. c) Segmento externo. — Este segmento sólo ocupa el quinto externo del pie del pedúnculo. Sus fibras, agrupadas en un fascículo al que se da el nombre de fascículo de T u rk , tienen su origen en la corteza de las circunvoluciones temporales. Pasan por

16

H

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1 1

7. 5

6

F ig . 7 3 *

Sistematización del pie del pedúnculo cerebral. Corte horizontal del pie que pasa por el núcleo del motor ocular común. I , fascículo piramidal (contingente corttcomedular) que ocupa loa 3 /4 medios. — 2, fascículo geniculado (cortico­ nuclear) que ocupa el 1/5 interno. — 3 . pea lemniscus profundo (fibras aberrantes de la vía peduncular de Déjer iu e ).— 4 . pea lemniscus superficial (fibras aberrantes de la vía peduncular de Déjerlne). — 6 . fascículo de Turck cortlcopóntlco), 1 /5 externo. (Nótense fibras de este fascículo espaciadas también en los 4/S Internos del pie.) — 6. estrato Intermedio. — 7. locus niger. 8. espacio Inter peduncular. — 9 , cinta de Bell media. — 10, cinta de Bell lateral. — 11, núcleo rojo. — 1 2 , pedúnculo cerebeloso superior, con 1 2 ’, entrecruzamlento de W ernekinl. — 1 3 , núcleo blanco de StUling. — 1 4 , radiaciones de la calota. — IS , nucleu del IH, 7 1 5 '. iaíces del III. — 16, fascículo central de la calota. — 1 7 , cintlUa longitudinal posterior. — 1 8 , acueducto de Silvio. — 1 9 , sustancia gris periventricular.

el segmento sublenticular de la cápsula interna antes de llegar al pedúnculo. Terminan todas en los núcleos del puente. Son fibras temporoprotuberanciales. d) Fascículo aberrante de la via ped uncular. — D é j e r i n e describió muy bien este fascículo. Según este autor, gran número de fibras procedentes de la corteza cerebral y destinadas a los núcleos motores bulboprotuberanciales, se desprenden de la vía pe­ duncular a diferentes alturas del tronco cerebral. Primitivamente situadas en el pie del pedúnculo, penetran en la calota después de haber atravesado el estrato interme­ dio y el locus niger, Se incorporan entonces a la cinta de Reil, a la que siguen a contra­ corriente; son, por tanto, descendentes. Constituyen el pes lemniscus profundo y se distribuyen después del entrecruzamiento por los núcleos del motor ocular común, del

PEDÚNCULOS CEREBR A LES

»79

motor ocular externo y del espinal. Estas fibras son las fibras corticocefalooculógiras ( D é j e r i n e ), como lo hace comprender su destino. A veces, estas fibras son superficiales en la primera porción de su trayecto, y constituyen entonces el pes lemniscus superficial o cintilla en banda de Féré.

Fie. 733 Los contingentes corticomedulares y corticonucleares de la vía peduncular en un corte sagital esquemático (según D é j e r i n e ) . En rojo , vía m otora. — E n a z u l, vía sensitiva. — E n n e o ro , clntüla longitudinal posterior. 1 , vía oortlcomedular, con 1 ', fascículo piramidal cruzado, y 1 " , fascículo piramidal directo. — 2 , vía cor* tlconuclear, con 2 ’ , pes lemniscus profundo o Abras aberrantes de la vía peduncular, fibras aberrantes propiamente dichas. — 2 " , fibras aberrantes pon tin a s. — 2 ” ’ . fibras aberrantes bulboprotuberanciaies. — 3 , núcleo del motor ocular común y fibras oortlconucleares. — 4 , núcleo del patético. — 5 , núcleo motor del trigémino. — 6, núcleo motor ocular externo. — 7 , núcleo del facial. — 8 , fascículo longitudinal posterior. — 9 , núcleo motor del glosofarlngeo. — 1 0 , núcleo motor del neumogástrico. — 1 1 , núcleo motor del eepínal medular. -— 1 1 ’, fibras oortloonucleares cervicales cruzadas. — 1 2, núcleo del hlpogloso. — 1 3 , cinta de Bell. — 1 3 ’, núcleos de Qoll y de Burdach. — 1 4 , pul vin ar. — 1 5, 1 6 , tubérculos cnadrlgéminos anterior y posterior. — 1 7 , acueducto de Silvio. — 1 8 , sus­ tancia retí culada. — 1 9 , locus nlger. — 2 0 , sustancia gris periventricular. — 2 1 , fibras protuberanciales anterio­ res, y 2 1 ', fibras protuberanclales posteriores. — 2 2 , núcleo del puente.

e) Radiaciones del locus niger. — Acabamos de ver que fibras del pie del pe­ dúnculo llegaban al locus niger, constituyendo radiaciones en el estrato intermedio. Estas fibras proceden del segmento quinto externo del pie del pedúnculo. En resumen, las fibras del pie del pedúnculo cerebral comprenden la vía piramidal, el fascículo geniculado (vía motora voluntaria), la vía corticoprotuberancial (primera estación de la vía indirecta motora cerebelosa) y fibras que constituyen el fascículo

88o

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

aberrante d e la vía peduncular, q u e no es más q u e una porción d e la gran vía motora volu ntaria desprendida en el cam ino del trayecto principal.

A R T IC U L O II

T U B E R C U L O S C U A D R IG E M IN O S Se da el nom bre de tubérculos cuadrigém inos (inglés corpora quadrigemintij alemán Vierhüget) a cuatro prom inencias en form a de m am elón, q u e se hallan situadas en la parte posterosuperior de la protuberancia y de los pedúnculos cerebrales (fig. 734, 8 y 9). Estos tubérculos, cuyo conju n to constituye la lámina cuadrigém ina de algunos ana­ tomistas, están dispuestos dos a dos a cada lad o d e la línea m edia, d elante d e la válvu la de Vieussens, detrás del ventrículo m edio, encim a d el acueducto d e Silvio, debajo de la tela coroidea superior y el rod ete d el cuerpo calloso. Form an, como veremos más adelante, el labio inferior de la parte m edia d e la hen d id u ra cerebral de Bichat. Su desarrollo en la serie anim al varía en razón inversa d el desarrollo del cerebelo; son, por lo tanto, rudim entarios en el hom bre, en el cual el cerebelo alcanza las m ayores dimensiones. En los vertebrados no mamíferos, principalm ente en las aves, los tubérculos cuadrigéminos del hombre y de los mamíferos están representados por dos abultamientos voluminosos, uno derecho y otro izquierdo, que se designan en anatom ía comparada con el nombre de lóbulos ópticos. Estos lóbulos ópticos presentan, como es sabido, una cavidad central que comunica con el acueducto de Silvio y que por este m otivo adquiere la significación de un simple divertículo de las cavidades ventriculares.

l.° C o n fo rm a c ió n e x te rio r. — Los tubérculos cuadrigém inos se d ivid en en ante­ riores y posteriores (superiores e inferiores d e algunos autores): los prim eros se de­ signan tam bién con el nom bre d e nates (nalgas), los segundos con el de testes (tes­ tículos). a) Surco cruciform e. — U n surco transversal, ligeram ente cu rvo y de concavidad anterior, separa claram ente los tubérculos anteriores de los posteriores. U n segundo surco, anteroposterior y m edio, separa asim ism o las em inencias del lado derecho de las d el lad o izquierdo. Estos dos surcos, cruzándose naturalm ente en án gu lo recto en el centro de la lám in a cuadrigém ina, form an en su con ju n to una especie de cruz, cuyas cuatro ram as tienen una longitud casi ig u a l: es el surco cruciform e de los tu ­ bérculos cuadrigém inos. b) Paralelo anatómico de los tubérculos cuadrigém inos. — A u n q u e trazados bajo el m ismo tipo, los tubérculos cuadrigém inos anteriores y los posteriores difieren por diversos conceptos: a) Los tubérculos anteriores o nates (figs. 720 y 734), de coloración grisácea, pre­ sentan cada uno de ellos la form a de u n ovoide cuyo eje m ayor está dirigido adelante y afuera. Su lon gitu d , q u e corresponde a su eje m ayor, es de 10 a 12 m ilím etros; su anchura, d e 7 a 8 m ilím etros. E ntre los dos tubérculos cuadrigém inos anteriores, y for­ m ando la parte más anterior del surco cruciform e, existe una pequeña depresión trian gu lar en la cual vien e a colocarse el conarium o glánd u la p in e a l: es el lecho de la glándula pineal (triángulo subpineal de Obersteiner), rodeada de un desdoblamiento meníngeo. ¡2) L os tubérculos posteriores o testes (figs. 720 y 730) difieren de los tubérculos anteriores en qu e son más pequeños: m iden, po r térm ino m edio, 8 m ilím etros de lon­ gitu d por 6 m ilím etros de anchura. Se diferencian tam bién por su coloración, que es un gris más claro, y por su form a, la cual es menos prolongada, casi hem isférica.

TUBÉRCULOS CUADRIGÉMINOS

c) Brazos conjuntivales. — Los tubérculos cuadrigém inos anteriores, po r su e x ­ tremo interno, dan origen a una prolongación o brazo qu e se designa con el nom bre de brazo anterior de los tubérculos cuadrigém inos o d e brazo conjun tival anterior (figura 734, 10); es un pequeño cordón blanquecino, qu e se d irige transversalm ente afuera hacia el cuerpo geniculado externo del tálam o óptico (véase Tálam o óptico). Asim ism o los tubérculos cuadrigém inos posteriores em iten por su extrem o externo una prolongación análoga, llam ada brazo pos­ 2 terior de los tubérculos cuadrigéminos o brazo conjun tiva l posterior (fig. 734, 1 0) : éste se d in g e oblicuam ente hacia fuera y delante para term inar en el cu er­ po geniculado interno. C om o m edio m nem otécnico de las relaciones respecti­ vas d e los tubérculos cuadrigém inos con los cuerpos geniculados, el alu m n o podrá recordar las cuatro m ayúsculas A E P I (figura 735), q u e se deberán leer: tu ­ bérculo A n terior, relacionado o unido al cuerpo geniculad o E xtern o ; tubérculo Posterior, relacionado con el cuerpo g e ­ n iculado Interno. d) Surco interconjuntival. — Los dos brazos dichos, anterior y posterior, es­ tán separados entre sí por u n surco más o menos p ro fu n d o : es el surco interbraquial o interconjuntival, q u e no es más q u e la continuación de la trama Istm o d e l en céfalo visto p o r a rrib a y a la iz­ transversal d el surco cruciform e, que, q u ie rd a p a ra p on er d e m an ifiesto los tu bérculo s como dijim os más arriba, separa unas de cu ad rigém in o s y sus relacio n es con los cuerpos gen icu lad os. otras las cuatro em inencias de la lám ina 1, ventrículo medio. — 2 , glándula pineal. — 3, triá n ­ cuadrigém ina. gulo de la h&bénula. — 4 , extremidad posterior del tálamo

2.° Constitución anatómica y co­ nexiones.— Los tubérculos cu ad rigém i­

Optico levantada para que pueda verse ; 5 . el cuerpo genicu­ lado ex tern o ; 6 , el cuerpo geniculado Interno ; 7 . la nrulUa óptlc& con aua dos raíces. — 8 . tubérculo cuadrlgémhio a n ­ terior. — 9 . tubérculo cuadrlgémlno posterior. — 10. braco anterior, y 1 0 ’, brazo posterior de los tubérculos cuadrigé­ minos. — 11, pedúnculo cerebral. — 12, protuberancia. — 13, válvula de Vleussens. — 14 , pedúncnlos cerebelo»** su­ periores. — 15 , nervio patético. — 16, fascículo lateral del Istmo. — 1 7 , cuarto ventrículo. — 18 , pedúnculos cerebelosos medios. — 19 , pedúncnlos cerebelosos inferiores.

nos anteriores y posteriores se diferen ­ cian todavía más por su estructura y su significación anatóm ica qu e por su co n ­ figuración exterior, y, bajo este concepto, conviene q u e se proceda a hacer separada m ente un exam en d e ellos.

A . T u b é r c u l o s c u a d r i g é m i n o s a n t e r i o r e s . — Su estructura es com pleja. Sus co­ nexiones nos dem uestran q u e se relacionan con la visión (fig. 736). a) Estructura. — Se com ponen de planos de células y de fibras superpuestas co n ­ céntricam ente, en tre la piam adre y la pared d el acueducto de Silvio. Este dispositivo recuerda la estructura de la corteza cerebral. Existe, por otra parte, una hom ología in ­ discutible entre las diferentes vesículas d e l cerebro p rim itivo ; no es, pues, d e extrañar q ue el techo de la vesícula m edia ofrezca una textura com parable a la d e la vesícula anterior. Encontram os sucesivam ente cinco capas, qu e designarem os de arriba abajo con ios nom bres de prim era, segunda, etc. L a primera capa o stratum zonale (fig. 736, 2) es delgada. Es independiente del sis­ tema de la cin tilla óptica, pero recibe fibras d el ló b u lo occipital. Desde el punto de vista estructural es la análoga del plexo tangencial d e E xn er d e la corteza cerebral ( Y . B e r t r a n d ).

n . — 29

SISTEM A N ERVIOSO CENTRAL

882

La segunda capa (fig. 736, 3) es u n a ca p a g ris q u e fo rm a u n a especie de cu b ierta a las otras capas, y d e a h í e l n o m b re d e capa cinérea q u e le h a d ad o T a r t u f f e r i , Sus elem en to s celu lares son p eq u eñ o s; sus axon es tie n en u n a d ire cc ió n anterop o s ten o r. La tercera capa o estria medular superficial (fig. 736, 4) comprende células y fibras orientadas en el sentido sagital. Recibe, por medio del brazo conjuntival anterior, fibras retinianas y algunas fibras aberrantes del lóbulo occipital. La cuarta capa o estria medular media (fig. 736, 5) es más gruesa que la preceden­ te. Contiene células y fibras. Emite cilindroejes que penetran en el brazo conjuntiva! anterior y llegan a la corteza occipital. La quinta capa o estria medular profunda (fig. 736, 6) es la más manifiesta. Las fibras que de ella parten rodean lateralmente la sustancia gris del acueducto y se dirigen adelante y adentro, pasando entre la cintilla longitudinal posterior y el núcleo rojo. Estas fibras, de las que hemos hablado ya, forman las fibras tectobulboespinales; se entrecruzan en la línea media en la parte superior de la calota peduncular, constituyendo la decusación en fuente de M eynert. b) Conexiones. — Los tubérculos cuadrigéminos anteriores reciben fibras aferentes y emiten fibras efe­ rentes. a) Fibras aferentes. — Las principales fibras aferen­ tes forman las fibras pupilares de Dinmer (fig. 736, 21) y provienen de la cintilla óptica, llegando al tubérculo Fie- 735 cuadrigémino por el brazo conjuntival sin detenerse en Esquem a q u e representa las r e ­ el cuerpo geniculado externo (véase Vías ópticas). Estas laciones d e la cin tilla óptica con los cuerpos geniculados y fibras terminan en las células nerviosas de las capas su­ los tubérculos cuadrigém inos. perficiales. A , tubérculos anteriores (ñ atea). —Algunos autores admiten que los tubérculos cua­ P , tubérculos posteriores (teataa) — E , cuerpos geniculados externos. — I , drigéminos anteriores recibirían fibras aferentes de la vía cuerpos geniculados Internos. □. brazo de los tubérculos anteriores, acústica; pero éstas son muy discutidas. — b, brazo de los tubérculos poste­ riores. El tubérculo cuadrigémino anterior recibe también 1 , cintilla óptica, con 1*, su raíz fibras aferentes que se pueden denominar con D é je r in e externa, y 1 " , rala Interna. corticocuadrigeminales (fig. 736, 22). Estas fibras pasan por delante del cuerpo geniculado externo, por detrás del cuerpo geniculado interno, y vienen a conseguir su terminación en las estrías superficiales y medias de los tubércu­ los cuadrigéminos. jQ) Fibras eferentes. — Comprenden tres grupos principales: i.°, las primeras van al tubérculo cuadrigémino anterior del lado opuesto, pasando por la comisura poste­ rior; 2.0, las segundas (fig. 736, 24) terminan en la corteza visual del lóbulo occipital; no son sensoriales, pero establecen vías reflejas al articularse con las vías aferentes cor­ ticocuadrigeminales; 3.a, las terceras son fibras descendentes que ponen en relación los tubérculos anteriores con la medula, el bulbo y la protuberancia. Estas fibras se agrupan en varios fascículos; uno, el fascículo tectoespinal, participa en la decusación en fuente de Meynert, pasa al tronco cerebral por delante de la cintilla longitudinal posterior y termina en la corteza anterior de la medula cervical superior, después de haber seguido el cordón anterior; el segundo, el fascículo tectobulbar, es la más im­ portante de las vías descendentes. Sigue el mismo trayecto que el fascículo precedente, pero se agota en los núcleos motores del bulbo. bu

Se describen tam bién fascículos m enos im portantes: el fascículo reticular de Pawlow, q u e nace d e la estría m edular m edia y recorre la sustancia reticu lad a de la calota, detrás de la cinta d e R e il. Este fascículo es directo. En cu an to al fascículo tectoprotuberancial de M unzer, tien e e l m ism o origen q u e el precedente, desciende a la cinta d e R eil y va a term inar en los núcleos d el puente. Es igualm ente directo.

TUBÉRCULOS CUADRIGÉMINOS

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Se admitía antes que fibras de los tubérculos cuadrigéminos anteriores llegaban a la corteza visual del lóbulo occipital pasando por los brazos conjuntivales. Parece demostrado hoy que no existen tales fibras. B. T u b é r c u l o s cu a d rig ém in o s p o s t e r i o r e s . — Son de estructura más sencilla que los anteriores. Sus conexiones demuestran que se hallan en relación con la función auditiva.

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I

I

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Fig. 736 Constitución y conexiones de los tubérculos cuadrigéminos anteriores. Vías aferentes tn a z u l; yI&b eferentes «n rojo . 1, tubérculo cuadrlgémlno anterior. — 2 . «stratum z o n a le .— 3, capa cinérea de Tartufferí. — 4 , estria medular superficial. — S, estría medular medía. — 6 , estría medular profunda. — 7, brazo del tubérculo cuadrlgémlno ante» rlor. — 8 , campo de Wernloke. — 9 , pulvlnar. — 1 0 . ouerpo geniculado externo. — 1 1 , cuerpo geniculado interno. — 1 2. cinta de Rell media. — 1 3, acueducto de Silvio. — 14, sustancia gris periventricular. — 1 5 , núcleo del I II . — 1 6 , clntllla longitudinal posterior. — 1 7 , núcleo rojo. — 1 8 , locus nlger. — 1 9 , pie del pedúnculo. — 2 0 , vía Optica sensorial (clntllla óptica, cuerpo geniculado que constituye la segunda estación con las radiaciones ópticas y la corteza occipital). — 2 1 , fibras procedentes de la clntllla óptica al tubérculo cuadrlgémlno anterior {fibras pupllares de Dlnmer). — 2 2 , radiaciones cortlcocuadrlgemlnales de Déjerlne. — 2 3 , fibras comlsurales. — 2 4 , fibras que van del tubérculo cuadrlgémlno a la corteza occipital (? l. — 2 5 , fibras que van. del tubérculo cuadrlgémlno a la clntllla óptica (fibras vasomotoras o pupUarea). — 2 6 , fibras descendentes del fascículo tectobulboesplnal, con 2 6 ', decusaolón en fuente de Meynert. — 2 7 , fascículo tectorretlcular. — 2 8 , fascículo tectopónttoo. Nos damos cuenta del centro reflejo constituido por el tubérculo cuadrlgémlno anterior. L as Abras 21 y 25 for­ man un primer arco reflejo que se detiene en el tubérculo. L as fibras 2 1 , 2 2 , 2 4 y 25 forman un segundo arco reflejo que pasa por la corteza.

a) Estructura. — Se encuentran en ellos sólo dos capas: a) La primera capa o stratum zonale está formada por la sustancia blanca. Las fibras que constituyen esta capa parecen continuarse con el brazo conjuntival posterior. ¡3) La segunda capa está formada por sustancia gris. Constituye un núcleo oval, el ganglio d el tubérculo cuadrigémino posterior (fig. 737, 1). Este núcleo, biconvexo en cortes frontales, está mal limitado por dentro, donde se confunde con la sustancia gris que rodea el acueducto de Silvio. Por fuera y detrás recibe el brazo conjuntival posterior.

884

SISTEM A N ERVIO SO CENTRAL

b) Conexiones . Cinta de R e il lateral. — Estudiemos sucesivamente las fibras afe­ rentes y las eferentes. a) Las fibras aferentes emanan del fascículo acústico o cinta de Reil lateral. R e­ cordemos que en la región protuberancial la oliva protuberancial divide la cinta de R eil en dos partes: la cinta de R eil media, que pertenece a la vía sensitiva principal, y la cinta de R eil lateral, que no es más que una estación de la vía acústica central.

É r nn¥ iP Fie. 737

Constitución y conexiones de los tubérculos cuadrigéminos posteriores. L a s vías aferentes son a z u le» ; las eferentes, roja». 1. núcleo o ganglio del tubérculo cuadrigémino posterior. — 2 , brazo oonjuntlval posterior. — 3 , cuerpo genicu­ lado Interno. — 4 , cuerpo geniculado externo. — 5 , pulvinar. — 6, cinta de Bell lateral. — 7 , acueducto de Silvio. — 7 ’ . sustancia gris del acueducto. — 8 . núcleo del ITI. — 9 , cintlUa longitudinal posterior. — 1 0 , núcleo rolo. — 1 1, cinta de Reil media. — 1 2 , locus nlger. — 13, pie del pedúnculo. — 1 4 , vía sensorial acústica que no pasa por el tubérculo cuadrtgémlno posterior. — 1 6 , colateral de la vía precedente que va al tubérculo posterior. — 16, libras comlsurales que pasan por la comisura de Forel- — 1 7 , Abras comlsurales que pasan por la comisura de Gudden. —1 8 , Abras que unen el tubérculo a la corteza (vía refieja). — 19. Abras que forman el fascículo tectobulboesplnal. — 1 9 ’ , entrecruzan!lento de Meynert. — 2 0 , fascículo tectorretlcular. — 2 1 . fascículo tectopóntlco.

En la región próxima al pedúnculo cerebral, es decir, en la comisura de Wernekink de los pedúnculos cerebelosos superiores, la cinta de R eil media abandona el rafe y se aleja hacia fuera y detrás. L a cinta de R eil lateral se hace francamente ex­ terna; sus fibras oblicuas se elevan por completo, forman el fascículo lateral del istmo y llegan al ganglio del tubérculo cuadrigémino posterior por su extremo anterior. Algunas de estas fibras se detienen en él, pero la mayoría, después de haber dado cola­ terales, van a terminar en el cuerpo geniculado interno. fi) Las fibras eferentes no son más que los cilindroejes de las células del núcleo. Siguen varías direcciones: i.°, algunas ponen en relación el tubérculo cuadrigémino posterior de un lado con el del lado opuesto, entrecruzándose en la línea media; otras pasan por este fascículo de fibras arqueadas que constituye la comisura de Gudden, situada en la parte interna de las cintillas ópticas y del quiasma (véase Cerebro ); 2.°, los tubérculos cuadrigéminos posteriores están, por último, reunidos a los núcleos de

ACUEDUCTO DE SILV IO

885

los nervios motores por numerosas fibras descendentes que siguen los fascículos tectoespinal, tectobulbar y tectoprotuberancial. Las fibras q u e reu n irían los tubérculos cuadrigém inos posteriores a la corteza tem poral del lado correspondiente no están adm itidas hoy.

C. S ig n ific a c ió n f i s i o l ó g i c a de l o s t u b é r c u l o s cu a d rig é m in o s. — Aunque es­ tas formaciones estén muy poco desarrolladas en el hombre en comparación con algunos animales, no es menos importante su papel. El tubérculo cuadrigémino anterior recibe, como hemos visto, fibras de la retina por la vía del nervio óptico y de la cintilla óptica; pero no está en relación con el centro cerebral de la visión. No desempeña ningún papel en la fisiología de la percepción visual ; pero sirve de estación entre la retina y los nervios motores del globo del ojo y los otros nervios motores. Así es como pueden producirse reflejos importantes. Sin querer entrar en la discusión aún abierta para saber si las fibras pupilares pasan por los tubérculos cuadrigéminos anteriores o si la inervación depende únicamente del sistema simpático autónomo craneal, es preciso ver en el tubérculo cuadrigémino anterior un centro de reflejos que dirige sus neuronas hacia los centros -motores del iris y los otros aparatos sen­ soriales o motores en relación con el aparato de la I visión. Así se explica la persistencia del reflejo pupi9 5 lar cuando la ceguera es completa después de la des­ F íe. 738 trucción de las esferas visuales occipitales. Así se A cueducto d e S ilvio explica también la reacción hemióptica de Wernicke visto en corte sagital. que permite un diagnóstico topográfico de las lesio­ 1 . rodete del cuerpo calloso. — 2 , 2 ’ nes de las vías ópticas. El tubérculo cuadrigémino tela coroidea. — 3 . glándula pineal. — 4 . . , • • ■ i . n - _ _ comisura blanca posterior. — 5, acueducto anterior interviene asimismo en los actos reflejos que ae s im o , con 5 *. su origen anterior o ano. , . . j j , — 6 . ventrículo medio. — 7 , cuarto venrequieren los movimientos asociados de los ojos, es- trícuio. — a. pedúnculo cerebral. — 9, pro. , « . * . , tuberancia. — 1 0 . tubérculos cuadrlgémlpecialmente los movimientos verticales sinérgicos. nos. Las lesiones de este tubérculo ocasionan la parálisis de estos movimientos asociados verticales de elevación o descenso del globo ocular (síndrome de Parinaud). El tubérculo cuadrigémino posterior no interviene tampoco en la percepción audi­ tiva. Pero es también un centro reflejo; por él y sus conexiones con los diferentes nervios motores las impresiones sonoras son el origen de numerosos reflejos. La vascularización se estudia al final del capítulo.

ARTICULO III ACUEDUCTO DE SILV IO El acueducto de Silvio es un conducto longitudinal de 15 milímetros de longitud y 1 a s milímetros de anchura únicamente, que comunica el cuarto con el tercer ven­ trículo o ventrículo medio. l.° Dirección. Relaciones. — Del ángulo superior del cuarto ventrículo donde nace, debajo del vértice de la válvula de Vieussens, sube, inclinándose de 50 a 55o, a la porción dorsal del mesencèfalo. Su suelo, situado encima de la calota peduncular, corresponde a los núcleos de origen del patético y del motor ocular común. Su pared

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

88 6

superior o bóveda está formada de atrás adelante por la base del tubérculo cuadrigém ino posterior, del anterior y finalmente por la cara inferior de la comisura blanca posterior, situada debajo de la base de la epífisis. En este punto se encuentra su orificio anterior o ano. 2 .® Configuración interior. ^ Su calibre es más estrecho en la parte media que en sus dos extremos, donde su luz tiene la form a de un triángulo curvilíneo. En su parte central, en los tubérculos cuadrigéminos anteriores, se parece a un corazón de naipe francés, cuyo techo, convexo abajo en su parte media, se eleva en sus bordes, formando, a derecha e izquierda, dos fositas laterales que son tal vez los homólogos atro­ fiados de las prolongaciones que el acueducto, en las aves, envía a los lóbulos ópdcos. En la figura 739 se representan las formas del acueducto de Silvio a diferentes alturas. 3 .° Constitución anatómica. — Considerado desde el punto de vista de la cons­ titución de su pared, el acueducto de Silvio, tapizado prim ero por la membrana ependim aria, está rodeado de una capa densa de sustancia gris que se designa con el nombre 1 2 3 “t de sustancia gris del acueducto o sustancia gris central. En su extrem o inferior se conti­ \ núa con la sustancia gris del suelo del cuar­ to ventrículo y en su parte superior con la À sustancia gris del tercero. P or el lado dorsal corresponde a la sustancia gris de los tu­ Fig . 739 bérculos cuadrigém inos y se confunde con Corte transversal del acueducto de Silvio ella en varios puntos. Por el lado ventral practicado a diferentes niveles confina con la formación reticular de la calo(según G erlach ). ta, de la que está separada en algunos puntos 1» en la proximidad de la comisura posterior. — 2. en la parte media de loa tubérculos 'cuadrigéminos por la cin d lla longitudinal posterior y por anteriores. — 3, en la parte anterior de los tubérculo* cuadrigéminos posteriores. — 4 , a nivel del vértice los fascículos más o menos gruesos que cons­ de la válvula de Yleussens. tituyen la raíz superior del trigémino motor. Esta sustancia gris central Tépresenta la zona gris que da origen a los núcleos de los nervios craneales (núcleos d e l cuarto par y del tercer par). Se encuentran también células pigmentarias que form an debajo del epéndimo el locus coeruleus, que hemos estudiado ya en el suelo del cuarto ventrículo y la signifi­ cación de las cuales ignoramos. Además de las células nerviosas, la sustancia gris del acueducto contiene fibras dispuestas en dos capas concéntricas: la cara externa está formada por las fibras que proceden de los tubérculos cuadrigéminos y que constituyen la decusación en fuente de M eynert; la capa interna plexiform e pertenece al núcleo m otor ocular común y en­ vuelve particularm ente su núcleo dorsal medio o núcleo de Edinger-Westphal.

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Desde el punto de vista fisiológico, parece que debe referirse la sustancia gris central a los centros vegetativos del diencèfalo situados más arriba (paredes del tercer ventrículo, tubérculos mamilares, etc.). Estudiaremos el órgano mbcomisural con el tercer ventrículo (véase Cerebro).

A R T IC U L O IV

SINTESIS DEL MESENCEFALO Después de haber resumido nuestro estudio sobre el mesencèfalo por el examen de cortes topográficos, daremos una ojeada de conjunto a las vías motoras y sensitivas en el pedúnculo.

SÍNTESIS DEL MESENCEFALO

887

1. Estudio sintético del mesencèfalo en cortes topográficos Los cortes que vamos a describir permiten exam inar en una vista de conjunto el estudio com plejo del mesencèfalo analizado en las páginas precedentes. Correspon­ den a los cortes q x , i s x y íg x de D é je r in e . Estos cortes, practicados en sentido h o ri­ zontal, ligeramente oblicuos abajo y adelante, son paralelos a la cintilla óptica.

1.° Primer corte, que pasa por la parte superior del pedúnculo (fig. 740). Interesa regiones que no conocemos todavía, es decir, el quiasma óptico, el cuerpo geniculado interno, la parte posterior del tálamo óptico o pulvinar; pero muestra la transición del pedúnculo con la región infraóptica.

10

12'

Fie. 740 Corte horizontal del pendúnculo cerebral que pasa por la parte superior, paralelo a la cintilla óptica (según D é j e r i n e ) . 1, pie del pedúnculo, con 1\ segmento posterior de la cápsula Interna. — 2 , Iocub nlger. — 3, cintilla óptica. — 4 , cuerpo geniculado externo. — 5, tálamo óptico. — 6, campo de Wernloke. — 7, cuerpo geniculado interno. — 8 , brazo conjuntlval posterior. — 9, cinta de Reil media. — 10, núcleo rojo. — 11, cintilla longitudinal posterior. — 12, núcleo del I I I . y 12’, raíces del I I I . — 13, sustancia gris del acueducto de Silvio. — 1 3 ’, acueducto de Silvio.

El pulvinar está separado del tubérculo cuadrigém ino anterior; el cuerpo genicu­ lado interno, cubierto por el brazo conjuntival anterior, aparece entre ellos. El núcleo rojo disminuye de volum en; su cápsula, gruesa por dentro, es cruzada por las fibras radiculares del motor ocular común. Se percibe el núcleo de este nervio en la prolon­ gación anterior de la sustancia gris del acueducto. L a cinta de R e il media, seccionada transversalmente, tiene la form a de cuerno de la abundancia que la caracteriza en la región peduncular superior. E l locus niger ocupa el lugar del cuerpo de Luys. Está separado del núcleo rojo por una zona de fibras entrecruzadas, de origen desconocido. Pero se reconoce un fas­ cículo, el pedúnculo del tubérculo mamilar lateral de Gudden, que va de este tu ­ bérculo lateral, por detrás del locus niger, a la cinta de R e il media, donde se pierde. El pie del pedúnculo está casi constituido. Los cuatro quintos internos están li­ bres, rodeados por la cinta óptica; el quinto externo, adherente a la base del cerebro, recibe un voluminoso fascículo de fibras transversales, el fascículo de T urck.

2.® Segundo corte, que pasa por la parte inferior del núcleo rojo y el surco intermediario entre los tubérculos cuadrigéminos anteriores y posteriores (figu­ ra

741)-

888

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El pie del pedúnculo, aumentado de volumen, es libre. El pedúnculo cerebeloso superior rechaza adelante y afuera el núcleo rojo. El locus niger está más desarrollado. El motor ocular común no está ya representado sino por fascículos radiculares ex­ ternos. Las decusaciones son muy visibles: en la parte dorsal se percibe la decusación en fuente o entrecruzamiento de la calota de Meynert (entrecruzamiento de las fibras tectobulboespinales); en la parte ventral, la decusación de Forel (entrecruzamiento de los fascículos rubroespinales). Cerca del acueducto de Silvio se ve la cintilla Ion-

ib 6 9 iOti 12

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3’ iS F ig . 741 Corte horizontal del pedúnculo cerebral paralelo a la cintilla óptica (según Déjerine), 1, vía peduncular motora voluntarla del pedúnculo. — 2, locus ntgcr. — 3. núcleo roío. — 3’, entrecruzamiento de Forel de la vía rubroeaplnal. 4, cinta de Reil media. — 5, pedúnculo cerebeloso entrecruzado (núcleo blanco de S tlllln g).— 8, cinta de Reil lateral.— 7 . brazo conjuntival posterior. — 8, raíz motora descendente del trigémino. — 9, tubérculo cuadrlgémlno anterior. — 10, núcleo del III. — 11, acueducto de Silvio, — 12, sustancia gris del acueducto. — 13, entrecruzamiento en fuente de Meynert. — 14, cintilla longitudinal posterior.

gitudinal posterior que aloja en la excavación de su borde posterior el núcleo del tercer par. En la parte anterior de la decusación de Forel se perciben algunas células perte­ necientes al ganglio interpeduncular, de donde parte el fascículo reflejo de Meynert que termina en la habénula (véase Tálamo óptico). La cinta de R eil no está modificada. 3.° Tercer corte, que pasa por el tubérculo cuadrigémino posterior y el en­ trecruzamiento de los pedúnculos cerebelosos superiores (fig. 742).

Se percibe la cinta de R eil lateral que se dirige por delante y por dentro al tu­ bérculo cuadrigémino posterior. La cinta de R eil media (fig. 742, 3) ocupa la parte anterointerna; tiene la forma de una semiluna rodeada por fascículos tupidos. En este corte, el extremo interno de la cinta está separado del rafe por todo el grosor del pedúnculo cerebeloso superior (núcleo blanco de Stilling), del que se ve el entrecru­ zamiento con el del lado opuesto (comisura en herradura de Wernekink), extendido desde el locus niger hasta la cintilla longitudinal posterior. Esta tiene su borde poste­

SÍNTESIS DEL MESENCEFALO

889

rior escotado para recibir el núcleo del patético, cuyas ñbras se pierden detrás de la sustancia gris, se entrecruzan y emergen por detrás del tubérculo cuadrigémino pos­ terior, a cada lado del frenillo de la válvula de Vieussens, El locus niger ofrece sus grupos celulares; por delante de él el estrato intermedio fusionado con el pie del pedúnculo mezcla sus fibras horizontales con las fibras corticales del pie. Por dentro de este último vemos un fascículo de fibras arciformes horizontales que lo rodea: la cintilla de la protuberancia de Henle o tanta pontis,

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7• 61011 9 1 1 ■ »

4\

2.

F ie. 742

Corte horizontal del pedúnculo cerebral paralelo a la cintilla óptica (según

D é je r in e ).

1, vía peduncular motora voluntarla. — 1 ', fascículo de Turck. — 2, locus niger. — 3, cinta do Bell media. — 4, pedúnculo cerebeloao superior y, por dentro, comisura do Werneklnk. — 5, cintilla longitudinal posterior.— 6, cinta de Bell lateral. — 7, núcleo del tubérculo cuadrigémino posterior. — 8, raíz motora descendente del V . — 9, núcleo del IV . — 10, sustancia gris periventricular. — 11, acueducto de Silvio. — 12, taenla pontis, — 13, ganglio interpeduncular.

2s Vista de conjunto de las vías motoras y sensitivas en el pedúnculo cerebral

Estudiaremos sucesivamente las vías motoras y las vías sensitivas. A, V í a s m o t o r a s . — Por el pedúnculo cerebral pasan todas las vías motoras, es decir, la vía motora principal voluntaria y las vías motoras accesorias (vía cerebelosa y vía estrioespiñal). Vía motora principal o piramidal (fig. 743). — Esta com prende: a) La vía piramidal propiamente dicha, formada de neuronas corticomedulares. Ocupa los tres quintos medios del pie del pedúnculo. b) E l fascículo geniculado formado de las neuronas corticobulbares (fascículo ce­ rebral de los nervios motores craneales de Déjerine); ocupa principalmente el quinto interno del pie del pedúnculo. c) Las fibras aberrantes de la vía peduncular. — Estas, como hemos visto, se des­ prenden de la vía piramidal que, constituyendo el pes lemniscus profundo, abando­ nan el pie del pedúnculo para reunirse con la cinta de R eil media, Dejan a ésta en 1 .°

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

8 90

los nervios craneales y, en particular, en los núcleos motor ocular común y motor ocular externo del espinal (fig, 743). Esta vía contiene fibras corticooculógiras y corticocefalógiras. Su conocimiento permite un diagnóstico topográfico de las lesiones del tronco cerebral (desviaciones conjugadas de la cabeza y los ojos). Z.° V ía m otora in d irecta o cerebelosa. — Recordemos que esta vía comprende cinco neuronas: la primera, corticopóntica; la segunda, pontocerebelosa; la tercera, cerebelocerebelosa; la cuarta, cerebelorrúbrica; la quinta, rubroespinal. El pedúnculo cerebral comprende un segmento de la primera neurona, la terminación de la cuarta y el comienzo de la quinta. En efecto, la primera neurona contenida en el fascículo de T u rck ocupa con éste el quinto externo del pie del pedúnculo. La terminación de la neurona cerebelorrúbrica está contenida en los pedúnculos cerebelosos superiores (nú­ cleo blanco de Stilling). Por último, la neurona rubroespinal parte del núcleo rojo y se entrecruza en el pedúnculo (decusación de Forel) antes de tomar la vía descendente rubroespinal. 3.° Vía estrioespinal.— Esta vía, la última y también la menos conocida, está representada en el pedúnculo por vías aferentes que terminan en el núcleo rojo y en el locus niger y por vías eferentes de estos núcleos. a) Las vias aferentes del núcleo rojo, vías estriorrúbricas, provienen de los nú­ cleos grises centrales por el asa lenticular, por el fascículo lenticular de Forel y el fas­ cículo palidal de la punta, fascículos que estudiaremos más tarde con el cuerpo estriado. b) Las vías aferentes del locus niger parece que vienen del núcleo lenticular por el fascículo palidal de la punta. c) Las vías eferentes del locus niger son muy inciertas, forman dos corrientes: la del pie y la de la calota, cuyos destinos son desconocidos. d) Las vias eferentes del núcleo rojo constituyen el fascículo rubroespinal que hemos estudiado detalladamente antes.

B, V ía s vías indirectas.

s e n s it iv a s .

— El pedúnculo contiene vías directas de la sensibilidad

1.° Vías directas de la sensibilidad. — Comprenden la vía de la sensibilidad ge­ neral, la vía trigémina y la vía acústica. a) Via de la sensibilidad general. — Esta vía, que comprende por lo menos tres neuronas: i.°, espinobulbar; 2.0, bulbotalámica; 3.0, taiamocortical, está representada en el pedúnculo por un segmento de la neurona bulbotalámica. Esta ocupa y constituye la cinta de R eil media. Junto a esta vía directa de la sensibilidad hay que señalar vías sensitivas de los nervios mixtos craneales, en particular del trigémino y del acústico. b) Via trigémina sensitiva central. — Esta vía parte del núcleo sensitivo de la protuberancia, se entrecruza y sube con la parte profunda y externa de la cinta de Reil en la región talámica. A l lado de esta vía principal o ventral existe una vía dorsal o secundaria del trigémino sensitivo: ésta pasa por fuera de la cintilla longitudinal pos­ terior, luego sube a este fascículo y termina en el tálamo. c) Vias acústicas. — Están constituidas por la cinta de R eil lateral. 2.° Vía indirecta de la sensibilidad. — Sabemos que ésta, procedente de la me­ dula por el fascículo cerebeloso directo y el fascículo de Gowers, ofrece una primera estación en el cerebelo. Del cerebelo parte una segunda estación que se extiende hasta el tálamo óptico. Es conducida al pedúnculo cerebral por el pedúnculo cerebeloso su­ perior. Las fibras sensitivas que contienen éste atraviesan la región peduncular for­ mando las radiaciones de la calota para llegar al tálamo óptico.

Fie. 743 Vías motoras y sensitivas principales en el pedúnculo cerebral. VIII, IX, X, cortes horizontales escalonados de abajo arriba (en parte, según D é je r in e ). Compárense estas figuras con las figuras 595 y 635. 3 , raíz sensitiva del trigémino, con 3 ’ , vías trigéminas secundarlas cruzadas (e n violado> dorsales y ventra­ les. — 3 " , raíz motora descendente (en r o jo ). — 5, vía sensitiva bulbotalámlca (2.* neurona sensitiva) (t n a z u l). — 6, fibras anterolateralee ascendentes, segmento anterior (en azul claro) (tacto, noción de lugar) .— 7, fibras anterolaterales ascendentes, segmento posterior (en am arillo) (sensibilidad térmica y dolorosa). — 10, vía piramidal (en ro jo ). — 11, vía peduncular aberrante. — 11’, pea lemniscos superficial. — 11*’ , pea lemníscus profundo.— 18, cinta de Bell lateral (en violado) (vía acústica) — 20, pedúnculo cerebelos» superior con emplazamiento del entrecruzamlento. — 21, acueducto de Silvio. — 22, fascículo central de la calota. — 23, núcleo de loa tubérculos ouadrlgémlnos posteriores, — 24, núcleo del patétloo — 25, sustancia retlculada de la calota. — 26, fascículo de Turck. — 27, locus niger. — 28. núcleo del motor ocular común. — 29, núcleo rojo. — 30, tubérculo cuadrigdmlno anterior. — 31, decuaaclón de Forel.

8g s

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

3.°

Repartición de los diferentes modos de sensibilidad en el pedúnculo.—

Las impresiones sensitivas están menos disociadas en el pedúnculo que en los planos subyacentes. Las vías del tacto» del sentido estereognóstico y de la sensibilidad al dolor están todas reunidas a nivel de la cinta de R eil media. Las vías de la sensibilidad tér­ mica y dolorosa ocupan sus partes más externas. Una lesión destructiva extensa de la calota peduncular determinará, pues, una hemianestesia de la mitad opuesta del cuer­ po y de la cabeza.

Fíe. 744 Representación esquemática de la irrigación peduncular (Foix e

H ille m a n d ).

L . N -, lecua n íger,— N, B ., núcleo rojo. — A , S „ acueducto de Silvio, — 1, cerebral posterior. — 2, coroidea posterior. — 3, cuadrlgemina. — 4, 4, 4, circunferenciales cortas. — 5, paramedlas. — 6, una arteria del pie del pedúnculo.

3.

Vascularización de los pedúnculos cerebrales y los tubérculos cuadrigéminos

1 .° Arterias. — Las arterias proceden de la arteria cerebelosa superior, de la cere­ bral posterior y de sus ramas y, accesoriamente, de la arteria coroidea anterior, rama de la silviana. Estos vasos describen alrededor del mesencèfalo curvas concéntricas (fi­ gura 745). a) Ramas de la arteria cerebelosa superior. — Conocemos ya la arteria cerebelosa superior. Recordemos que nace en la parte terminal del tronco basilar; se desliza a lo largo del surco pedunculoprotuberancial, rodeando el pedúnculo y formando en su cara lateral un arco arterial, el más inferior de todos, para llegar al extremo anterior del vermis. Durante este trayecto peripeduncular suministra: i.°, uno o dos ramos para el pie del pedúnculo; 2.0, pequeñas ramas para la parte posterior interna de los tubérculos cuadrigéminos por fuera de los ramos destinados al techo del cuarto ven­ trículo y a los pedúnculos cerebelosos superiores. b) Ramas de la arteria cerebral posterior. — La arteria cerebral posterior, que es­ tudiaremos más detalladamente en la circulación arterial del cerebro, nace por bifur­ cación en T del tronco basilar, delante de la cerebelosa superior, de la que está separada por el origen del nervio motor ocular común. Después de nacida, se dirige horizontal­

VASCULARIZACIÓN DEL MESENCÉFALO

893

mente hacia fuera y describe una curva hacia atrás que rodea el pie y la cara externa del pedúnculo en un tercio de círculo de concavidad interna. Forma así uno de los círculos arteriales peripedunculares. En el curso de este trayecto recibe la comunicante posterior que la anastomosa a la arteria silviana, vaso en extremo variable en su volumen. , Llegada al surco lateral del pedúnculo, la cerebral posterior cambia de dirección y se dirige afuera, a la cara inferior del cerebro, donde se convierte en cerebral. En su trayecto abandona sucesivamente: i.° El pedículo retromamilar (fig. 746). Este comprende una serie de arteriolas que se dividen en dos planos: uno anterior o tálamo perforado ( H i l l e m a n d ), que contribuye a la irrigación del tálamo óptico, y

Fig . 745 Esquema de los círculos arteriales peripedunculares. Se ven de perfil el pedúnculo, la protuberancia, el tronco basilar ^Foix e

H ille m a n d ).

P r., protuberancia. — P. C. M ., pedúnculo cerebelos© m edio.— T . G. A . f T. G. P .. tubérculos cuadrigéminos anterior y posterior. — B . O ., cintllla Optica. 1, tronco basilar. — 2. cerebeloaa superior. — 3, cuadrlgémina. — 4, 4, cerebral posterior. — 5, coroidea pos­ terior. — 6. nervio motor ocular común.

el otro posterior o peduncular, cuyos vasos, en número de una decena, llegan al agujero ciego y a la parte interna del pedúnculo, en el que penetran. Estos vasos constituyen el grupo de las arterias paramedias pedunculares, según la clasificación de Foix e H ill e m a n d . Las volveremos a encontrar pronto. 2.0 La arteria cuadrigémi?ia. Nace cerca del origen de la cerebral posterior, por dentro de la comunicante. Forma un segundo círculo peripeduncular situado delante y encima de la cerebelosa superior. Llegada a la cara dorsal, se bifurca en dos ramas: la anterior llega al surco intergemelar y se ramifica en el tubérculo cuadrigémino anterior, mientras que la posterior llega al tubérculo posterior. En lugar de una sola, es posible observar dos cuadrigéminas, una anterior y otra posterior, que nacen directamente de la cerebral posterior o también de la cerebelosa superior (Foix e H il l e m a n d ). Por último, puede existir una cuadrigémina principal para el tubérculo cuadrigémino anterior y dos cuadrigéminas acceso­ rias. La arteria cuadrigémina abandona en su camino arterias laterales que desempeña­ rán el papel de circunferenciales cortas. 3.0 Las coroideas posteriores. Son en número de dos y pueden nacer, bien aisladamente, bien por un tronco común, de la cerebral

894

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

posterior. De estas dos arterias coroideas posteriores, una, la principal, rodea eí pe­ dúnculo (tercer circulo arterial peripeduncular), abandonándole seis o siete ramas en forma de dientes de peine para, el pie, algunas ramas laterales (circunferenciales cor­ tas) y algunos ramos para lá parte anterior del pedúnculo cuadrigémino anterior. Más lejos se flexiona en dos curvas que la llevan hacia el plexo coroideo del ■ ventrículo lateral. La coroidea posterior accesoria; cuyo volumen está en relación de equilibrio con el de la coroidea posterior y con el de la coroidea anterior, rama de la carótida, suministra escasa irrigación al pedúnculo (Foix e H il l e m a n d ). Tales son los ramos suministrados por la cerebral posterior.

Ch

Esquema que muestra los pedículos premami lares y el plano anterior del pedículo retromamilar (según H i l l e m a n d ) . P r„ protuberancia. — Péd., pedúnculo. *— B. 0., clntllla óptica. — Ch.. quiasma. — N, — Tub., tilber. — T. M., tubérculo mamilar, — Tr.f trigémino. 1, tronco basilar. — 2, cerebral posterior. — 3, comunicante posterior. — 4, aliviana,

O.,

nervio

óptico.

c) Coroidea anterior. — En cuanto a la coroidea anterior, rama de la silviana, ro dea muy arriba el pie del pedúnculo, al que abandona algunos ramos. A veces no se aproxima al pedúnculo, yendo directamente a los plexos coroideos. De la descripción que precede es bastante difícil reconocer el esquema que hemos admitido con Foix e H il l e m a n d , es decir, la irrigación del tronco encefálico por tres clases de arterias: las paramedias, las circunferenciales cortas y las circunferenciales largas. En realidad, la disposición general existe siempre, pero se altera por el hecho de que los dos pedúnculos son rechazados afuera y el cerebro, cuyo crecimiento se ha hecho gigantesco en relación con el de las demás partes del tronco encefálico, des­ vía por su propia cuenta la mayor parte de la irrigación arterial. Sin embargo, es po­ sible encontrar el esquema clásico, ya que las circunferenciales largas están represen­ tadas por los círculos arteriales peripedunculares que hemos descrito anteriormente, a saber: cerebelosa superior, cerebral posterior, cuadrígémina y coroidea posterior. Las circunferenciales cortas nacen de las precedentes y las paramedias están representadas por el pedículo retromamilar. 2.° Territorios vasculares. — Si tratamos de sintetizar la irrigación arterial en una vista de conjunto, comprobamos que; a) La región interpeduncular es tributaria del pedículo retromamilar.

VASCULARIZACIÓN DEL MESENCÈFALO

895

b) El pie peduncular es irrigado por las ramas externas del pedículo retromamilar y accesoriamente por ramos de la cerebelosa superior, de la cuadrigémina, de la coroidea posterior y, por último, de la coroidea anterior, pues ésta posee un territorio restringido del extremo anterior del pie en la región subtalámica. c) La calota es irrigada : en su región media, por las ramas del pedículo retromamilar que sube hasta el núcleo rojo e incluso hasta el núcleo del motor ocular (A l e z a is y d 'A t r o s ), después de haber atravesado el pie del pedúnculo; en su parte lateral, por ramas, las circunferenciales cortas, emanadas de las circunferenciales largas. d) Los tubérculos cuadrigéminos reciben su vascularización de la cuadrigémina principal y de su accesoria, ramas directas de la cerebral posterior, y de ramos menos importantes que proceden por delante de la coroidea posterior y por detrás de la cere­ belosa superior. Es interesante anotar que no se establecen anastomosis en el interior del mesencèfalo entre los vasos derechos e izquierdos, por lo que la línea media es sen­ siblemente avascular. Con Foix e H it .t.f.m an d , podemos encontrar en el mesencèfalo los tres territorios ordinarios: paramedio, lateral y posterior. a) El territorio paramedio comprende el pie del pedúnculo de la región de la calota, con el pedúnculo cerebeloso superior y la parte inferior del núcleo rojo ; la parte superior del núcleo rojo es irrigada por vasos que van también al tálamo. (3) El territorio lateral comprende la parte lateral de la calota del pedúnculo. y) El territorio posterior corresponde a los tubérculos cuadrigéminos. 3.“ Venas. — Las venas del pedúnculo cerebral, de pequeño calibre, desembocan en parte en las venas basilares y en parte en la vena comunicante posterior. Las venas de los tubérculos cuadrigéminos desembocan en su mayoría en las venas de Galeno.

CAPITULO VI

CEREBRO (CEREBRO MEDIO Y CEREBRO ANTERIOR)

El cerebro constituye la parte anterior y superior del encéfalo. De los distintos segmentos que entran en la constitución del eje cerebromedular, es a la vez el más voluminoso, más importante y más noble: a él llegan, en definitiva, todas las im­ presiones llamadas conscientes recogidas en la periferia por los nervios sensitivos y sensoriales, y de él parten todas las incitaciones motoras voluntarias, transportadas luego a los aparatos musculares por los nervios motores; el cerebro es, finalmente, el punto donde tienen su asiento las facultades intelectuales, con las cuales tiene relaciones íntimas, que no por ser poco conocidas dejan de ser indudables. Anatómicamente comprende los hemisferios cerebrales propiamente dichos, con sus ventrículos laterales, y los tálamos ópticos con el ventrículo m edio; es decir, el ce­ rebro medio (diencéfalo) y el cerebro anterior (telencéfaló). En el curso de su desarro­ llo, éste incorpora el cerebro medio de tal manera, que en el adulto no es posible separar en el estudio uno de otro. Examinaremos ante todo, en algunas consideraciones generales, su situación, forma, dimensiones, volumen, peso y densidad. Describiremos luego su conformación exterior y su modo de segmentación periférica, o sea sus circunvoluciones. Finalmente, estudia­ remos. con el título de conformación interior y constitución anatómica, las diferentes partes que lo constituyen, dando a conocer a la vez, en cada una de ellas, su morfolo­ gía y su estructura microscópica. Dedicaremos un último párrafo a la circulación del cerebro, que ha adquirido en estos últimos tiempos una importancia clínica especial.

A R T IC U L O PRIM ERO

CONSIDERACIONES GENERALES 1.® Situación. — ■ El cerebro ocupa casi en su totalidad la caja craneal. Su cara superior está en relación con el casquete óseo, que se amolda exactamente sobre ella. Su cara inferior (fig. 750) corresponde, en su parte anterior, al departamento anterior o frontal de la base del cráneo; su parte media desciende, con el nombre de asta esfenoidal, al departamento medio; finalmente, su parte posterior se extiende sobre el doble plano inclinado de la tienda del cerebelo, que se separa de este último órgano. Un bloque de yeso, moldeado en la cavidad craneal y llenando toda esta cavidad, excepto las fosas occipitales inferiores y el canal basilar, representa con bastante exac­ titud el cerebro.

CEREBRO. CONSIDERACIONES GENERALES

897

2." Forma y dimensiones. — Considerado en su conjunto, puede compararse el cerebro a un ovoide cuyo eje mayor esté dirigido en sentido anteroposterior y cuya extremidad más gruesa esté situada hacia atrás. Sus tres principales diámetros, me-

Fie. 747 Cerebro visto por su cara convexa. P . f . , polo frontal. — P.O., polo occipital. — S.l.h., cisura interhemisférlca. — S ., cisura de Eolando. — s .c .m ., término de la cisura callosomarglnal. — F l, F \ F*. primera, segunda, tercera circunvoluciones fron tales.— F.a.» frontal ascendente.— P .a ., parleta! ascendente. — P.c., pliegue curvo. — O1, primera occipital.

didos por medio de un compás de espesor, son los siguientes: el diámetro antero­ posterior (longitudinal o largo), 17 centímetros en el hombre y 16 centímetros en la mujer; el diámetro transversal (ancho), 14 centímetros en él hombre y 13 centímetros en la mujer; el diámetro vertical (altura), 13 centímetros en el hombre y 12 centí­ metros y medio en la mujer. La forma del ovoide cerebral varía naturalmente con la de la cavidad craneal que lo contiene; más largo y menos ancho en los dolícocífalos (véase tomo I), es más ancho y menos

8g 8

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

largo en los braquicéfalos. Según las mensuraciones de C a l o r i , en el grupo braquicéfalo el diámetro anteroposterior medio del cerebro sería de 166 milímetros; el diámetro transverso medio, de 146 milímetros. En el grupo dolicocéfalo, estos mismos diámetros serían, el primero de 175 milímetros y el segundo de 132 milímetros. El mismo autor, habiendo llevado a cabo una comparación, en cierto número de indi­ viduos, entre los dos índices craneal y cerebral (véase tomo I), ha llegado a las siguientes conclusiones: i.°, en los braquicéfalos, un cerebro cuyo índice es 87 corresponde a un cráneo que tiene un índice de 85; 2.0, en los dolicocéfalos, un índice cerebral de 76 corresponde a un índice craneal de 74. El índice de un cráneo, cualquiera que sea su forma, es, por lo tanto, siempre algo menos elevado que el índice del cerebro que contiene. 3.° Volumen y peso. — El hombre es, de todos los mamíferos, aquel en el que el cerebro alcanza su mayor grado de desarrollo, y así se ha podido decir con razón que el volumen considerable del cerebro es uno de los rasgos más característicos del hombre. El peso medio del cerebro parece ser, según las investigaciones de S a p p e y , de 1.182 gramos en el hombre y de 1.093 gramos en la mujer. B r o c a , que en los últimos años de su vida pesó un considerable número de cerebros, obtuvo cifras algo meno­ res: 1.157 gramos para el cerebro del hombre y 995 gramos para el cerebro de la mujer. Es probable que tal disparidad en los resultados obtenidos por estos dos anatomistas se explique por la diferencia en los procedimientos empleados. El solo hecho de separar o no separar la piamadre determina en el peso de un mismo ce­ rebro una diferencia de 56 gramos en el hombre y de 49 gramos en la mujer. Pero esta diferencia puede explicarse también por la manera de interpretar las cifras obte­ nidas en las diferentes pesadas efectuadas; M a n o u v r i e r , utilizando las mismas pe­ sadas de B r o c a , obtuvo un peso medio distinto, o sea 1.190 gramos para el cerebro del hombre y 1.045 gramos para el de la mujer. B r o c a no se contentó con pesar cerebros enteros. En un gran número de individuos de diferentes edades (242 hombres y 116 mujeres) aisló uno de otro los diferentes lóbulos y los pesó separadamente, procurando siempre, con el espíritu de método que le caracterizaba, emplear igual procedimiento, condición indispensable para obtener resultados comparables entre sí. Estos resultados están resumidos en el cuadro siguiente:

PESO ABSOLUTO DE LOS LÓBULOS CEREBRALES

LOBULOS Frontal

Hombres . . . .

( M u je r e s

502 . . . . . . ■ ■ 4*9 Diferencia . . . • * — 73

Occipital

( De 25 a 45 años . ) De 70 a 90 años .

í De 25 a 45 años . . . . . ) De 70 a 90 años . . (

Diferencia .

. . 429 . • ■ 39« . . - ■ ~ 37

-f-

—

Temporoparietal

TOTAL

111 112

55* 458

I.I65

1

— 94

•— 166

100 91

482 416

1.011

9

— 66

999

899

—

112

Este cuadro enseña: i.°, que el lóbulo frontal supera siempre con mucho al lóbulo occipital, y que, por el contrario, es algo menor que los otros dos lóbulos temporal y parietal reunidos; 2.0, que cada uno de los tres Lóbulos, tanto si se trata del lóbulo frontal como del parietal o del occipital, es siempre algo menor en la mujer que en el hombre; g.®, que el peso del cerebro disminuye de la edad adulta a la edad senil; esta disminución es, por término medio, de 160 gramos en el hombre y de 112 gramos en la mujer. Comparando luego el hemisferio izquierdo con el derecho, B r o c a estableció que este últi­ mo aventaja al otro en 2 gramos en el hombre y sólo en algunos centigramos en la mujer. Esta diferencia en favor del hemisferio derecho corresponde a los lóbulos parietal, temporal

CEREBRO. CONFORMACIÓN EXTERIOR

y occipital, pues frontal izquierdo opuesto. Resulta entero, sino más guaje articulado.

899

si se comparan entre sí los dos lóbulos frontales se observa que el lóbulo aventaja, por el contrario, de 2 a 2,50 gramos al lóbulo frontal del lado de ahí que si bien somos zurdos del cerebro» no lo somos del hemisferio bien del lóbulo frontal, el cual contiene, como sabemos, el centro del len­

4.° Densidad. — La densidad del cerebro es, en cifras redondas, de 1,030. Estu­ diada comparativamente por D anilewsky en la sustancia blanca y en la sustancia gris, da las siguientes cifras:

Densidad de la sustancia b l a n c a ................... Densidad de la sustancia g r i s ........................ Densidad total del c e r e b r o .............................

HOMBRE

PERRO

*»°4334

1,03502 1,02891 1,03196

1,03854 1,04154

Según el mismo autor, las relaciones ponderales de la sustancia blanca y la sustancia gris, serían las siguientes, siendo el cerebro 100: Sustancia b l a n c a ..................................................... Sustancia g r i s ..........................................................

HOMBRE

PERRO

61 39

43,3 56,7

La sustancia blanca representa, pues, aproximadamente, los tres quintos de la masa ce­ rebral; La sustancia gris, los dos quintos solamente. La densidad del cerebro disminuye, como su peso, al pasar de la edad adulta a la edad senil. Parece también verosímil que varíe en los diferentes procesos morbosos que atacan la sustancia nerviosa en su constitución anatómica; pero estas últimas variaciones, que pueden suministrar en patología datos interesantes, no se han determinado aún.

ARTICULO II CONFORM ACION EXTERIOR DEL CEREBRO

El cerebro, como hemos dicho antes, tiene la forma de un ovoide cuyo eje mayor es anteroposterior y con su extremidad más gruesa dirigida hacia atrás. Sú parte posterior, en relación con la bóveda del cráneo, es en todas partes sumamente con­ vexa: por esta razón ha recibido el nombre de convexidad del cerebro. Su parte in­ ferior, en relación con la base del cráneo y la tienda del cerebelo, ha recibido el nombre de base: casi plana en su cuarto anterior, es en sus tres cuartos posteriores muy excavada en sentido transversal (fig. 750), ofrece numerosos surcos y es de color gris. Si examinamos un cerebro por su convexidad (fig. 747), un detalle nos sorprende ante todo: la presencia, en la línea media, de una cisura profunda, que divide el bloque cerebral en dos mitades laterales y simétricas que se designan con el nombre de hemisferios. Por esta razón, la cisura que nos ocupa se llama cisura interhemisfé­ rica; esta cisura está ocupada, en un cerebro no despojado de sus envolturas, por una prolongación de la duramadre craneal, la hoz del cerebro (fig. 749, 2), que estudia­ remos más adelante (véase Meninges). Si separamos uno de otro los dos hemisferios para juzgar de la profundidad de la cisura que los separa, observamos que ésta des­ ciende, en su parte anterior y en su parte posterior, hasta la base del cerebro; en su parte media, por el contrario, está limitada por una lámina horizontal de sustancia blanca, que va de uno a otro hemisferio y lleva el nombre de cuerpo calloso. Si imprimimos media vuelta al cerebro para examinar su base (fig. 750), hallare­ mos también los dos hemisferios. Claramente separados por delante y por detrás por la extremidad anterior y la extremidad posterior de la gran cisura interhemisférica, están en su parte media íntimamente unidos entre sí por formaciones en parte blancas y en parte grises, que designaremos con el nombre de partes comisurales de la base o comi-

goo

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

sura hemisférica de la base. La comisura de la base se confunde, por delante, con la

parte anterior del cuerpo calloso. Por detrás y por los lados está, por el contrario, sepa­ rada de él por una hendidura en forma de herradura, que se designa con el nombre de hendidura cerebral de Bichat.

F ig . 748 Corte frontal de los dos hemisferios que muestra el paso de la cápsula interna a los pedúnculos cerebrales y la protuberancia (aproximadamente 80 milímetros detrás del polo frontal). S.c.m., áureo callosomarginal. — C.c., circunvoluciones del cuerpo calloso. — S., cisura de Silvio. — Ins., ín­ s u la .— Pa., parietal ascendente. — B.. cisura de Solando. — Fa., frontal ascendente.— L . Par., lóbulo paracentral. — T ‘, T*, T*, primera, segunda y tercera circunvoluciones frontales. — S.col., surco colateral. — Hip., hipocampo. — Pro., protuberancia. 1. cuerpo calloso. — 2. clngulum. — 3, trígono. — 4. cabeza del núcleo caudado. — 6. sustancia gris ependlmarla. — 6, núcleo anterior del tálamo óptico, — 6 ', tzenla thalaml. — 7, su núcleo interno. — 8, su núcleo externo. — 9, brazo posterior de la cápsula interna. — 10, cápsula extrema. — 11, antemuro. — 12, cápsula ex­ terna. — 13, putamen y 14, pallidum, que íorma el núcleo lenticular. — 15. campo de Forel. — 16, cuerpo de Luya. — 17, locus niger. — 18, pie del pedúnculo cerebral, — 19, fascículo piramidal. — 20, cuerpo abollonado. — 21. cuerno de Ammdn. — 22, ventrículo medio. — 23, prolongación frontal y eslenoidal del ventrículo lateral. (Obsérvense las partes principales constitutivas del cerebro: los dos hemisferios, el cuerpo calloso; en el fondo de la cisura lnterhemlsférlca, los núcleos grises centrales.)

Resumiendo, podemos considerar el cerebro como constituido por dos formacio­ nes laterales y simétricas, los hemisferios, unidas entre sí en su parte inferior y media por una ancha comisura, la comisura interhemisférica. Estudiaremos sucesivamente: i.° Los hemisferios. 2.0 Las formaciones interhemisféricas. 3.0 La hendidura cerebral de Bichat.

CEREBRO. HEMISFERIOS

1.

H em isferios

En número de dos, los hemisferios cerebrales se distinguen en derecho e izquierdo. Se les designa también con el nombre de semicerebro izquierdo y semicerebro derecho, o más sencillamente, con el de cerebro izquierdo y cerebro derecho. Considerados desde el punto de vista de su conformación exterior, los dos hemisferios cerebrales pueden compararse a prismas triangulares, cuyos ejes fuesen primero paralelos entre sí y luego paralelos a la línea media. Cada uno de ellos ofrece, por consiguiente, dos extremos, tres caras y tres bordes: 1.° Extrem os. — Los extremos de los hemisferios ce­ rebrales, redondeados y romos, se dividen, naturalmente, en anterior y posterior: el extrem o anterior o frontal co­ rresponde a la fosa frontal del endocráneo; el extrem o posterior u occipital viene a colocarse en la fosa superior del occipital. Su parte más prominente toma el nombre de polo: polo frontal, polo occipital.

Z.° Caras. — Las tres caras de los hemisferios se d i­ viden, según su orientación, en interna} externa e inferior: A . C a r a i n t e r n a . — La cara interna, plana y vertical, limita a cada lado la gran cisura interhemisférica. Esta cara está separada de la interna del hemisferio opuesto, en la mayor parte de su extensión, por la hoz del cere­ bro (fig. 749, 2). Pero como la hoz del cerebro no desciende (por lo menos en su parte anterior) hasta el cuerpo ca­ lloso, existe un espacio poco extenso, en que los dos hemis­ ferios cerebrales entran directamente en contacto y no quedan separados uno del otro sino por tractos conjunti­ vos y algunos vasos (véase M e n i n g e s ) .

— La cara externa, convexa, en todos sentidos, corresponde al casquete craneal, que se amolda exactamente sobre ella. B.

C ara

extern a.

Fie. 749 Corte verticotransversal del cerebro para poner de ma­ nifiesto las relaciones de su cara interna con la hoz del cerebro. 1, cuerpo calloso. — 2, cisura lnterhemisférica y hoz del cerebro. — 2\ seno longitudinal superior. — ■3, circunvolución del cuerpo calloso. — 4, seno del cuerpo calloso. — 5, tractos medios de Lanclsl. — 5’ , trac* tos laterales (t e n ia tectce), — 6, lí­ mites laterales de la cata superior del cuerpo calloao. —- 6a, límites la­ terales de su cara inferior. — 7, ven­ trículos laterales. — 8, septum lu­ cidum y su cavidad central. — 9, núcleo caudal.

C. C a r a i n f e r i o r . -— La cara inferior es más irregular. Si la recorremos de de­ lante atrás, encontraremos primero, en la unión de su cuarto anterior con sus tres cuartos posteriores, una cisura profunda que reviste gran im portancia: la cisura de Silvio, a) Cisura de Silvio. — Esta cisura tiene su origen, hacia dentro, en el ángulo ex­

terno de una región cuadrilátera, que describiremos ulteriormente con el nombre de espacio perforado anterior, Desde allí se dirige en primer lugar adelante y afuera;

luego, doblándose sobre sí misma, se dirige oblicuamente afuera y atrás para remon­ tar hacia la cara externa del hemisferio, en donde la volveremos a encontrar más tarde (véase Circunvoluciones). L a cisura de Silvio describe, pues, en su conjunto, en la cara inferior del hemisferio, una curva muy pronunciada, de concavidad dirigida hacia atrás. Corresponde, en el esqueleto, al borde posterior de las alas menores del esfenoides y aloja en su cavidad la arteria cerebral media y sus primeras ramas. La porción inicial de la cisura de Silvio divide la cara inferior del hemisferio en dos porciones muy desiguales: una anterior o presilviana y otra posterior o retrosilviana. b) Porción anterioi o presilviana, cintilla olfatoria. — La porción presilviana, de forma triangular, presenta una superficie ligeramente excavada que descansa sobre la

gOS

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

bóveda orbitaria. Observaremos en ella, en su parte interna, una cintilla longitudinal, de coloración blancuzca, de 30 a 35 milímetros de largo: es la cintilla olfatoria. O bli­ cuamente dirigida de atrás adelante y algo de fuera adentro, esta cintilla (figs. 750 y

Fie. 750

Cara inferior de los hemisferios cerebrales. P .f., polo frontal. — P.temp., polo temporal. — P.O., polo occipital. — B., cisura de Silvio. — S. cruc., surco cruciforme. — O .F.1, o.F.*, O.F.1, circunvoluciones orbitarias o porción orbitaria de las tree circunvoluciones frontales. — T .\ tercera circunvolución temporal. — S.coll,, surco colateral.— T.O .‘, primera circunvolución temporoooclpltal o circunvolución del hipocampo (Hlp.). — T.O.*, segunda circunvolución temporoooclpltal. — T.O.\ tercera circun­ volución temporal. — Un.» uncus. — 8.c.r cisura calcarlna. — L.ling., lóbulo lingual. — L.fus., lóbulo fusiforme. — S.coll.. surco colateral. 1, bulbo olfatorio. — 2, cintilla olfatoria. — 2\ 2 " , estría interna y estría externa de las clntlllas olfatorias. — 3, espado perforado anterior. — 4, quiasma óptico. — 4>, cintilla óptica. — 5» tallo de la hipófisis. — 6, túber. — 7, tubérculo mamilar. — 8, espacio perforado anterior. — 9, pedúnculo cerebral. — 10, hendidura cerebral de Bichat. — 11, parte anterior de la cisura interhemlsfárica — 12» rodete del cuerpo calloso. — 13, parte posterior de la cisura lnterhemlsfArlca.

752, a) se extiende de 8 a 10 milímetros por fuera de la gran cisura interhemisférica, entre las dos circunvoluciones llamadas olfatorias, en un surco profundo denominado surco olfatorio. a) Por delante, la cintilla olfatoria termina por un pequeño abultamiento, en forma de oliva y de aspecto gris rosado, el bulbo olfatorio (figs. 750 y 752, 1), que des­

CEREBRO. HEMISFERIOS

9°3

cansa sobre la lámina cribosa del etmoides y da origen, por su cara inferior, a los ner­ vios olfatorios propiamente dichos. /?) Por detrás, la tintilla olfatoria se divide en dos fascículos divergentes, uno ex­ terno y otro interno, que constituyen lo que llamamos raíces o estrías olfatorias: el fascículo externo o raíz blanca externa se dirige oblicuamente afuera y atrás y desapa­ rece en el fondo de la cisura de Silvio; el fascículo interno, o raíz blanca interna, se dirige oblicuamente atrás y adentro hacia la línea media. Tendremos ocasión de en­ contrar nuevamente estas estrías al describir las vías olfatorias. Se observa igualmente que la cara superior de esta tintilla no se representa plana como la inferior, sino que se levanta, en su parte media, en una especie de arista longitudinal, y tiene por este motivo en su conjunto la forma angulosa del surco én que se aloja. Esta configuración de la tintilla olfatoria es, sobre todo, muy visible en un corte verticotransversal de la región. c) Porción posterior o retrosilviana. — La porción retrosilviana de la cara inferior del hemisferio se parece bastante a un riñón cuyo hilio se volviese hacia dentro. Lige­ ramente cóncava en el sentido an tero posterior, se halla, en sentido transversal, oblicua­ mente dirigida dé dentro afuera y de arriba abajo. Su parte posterior descansa sobre la tienda del cerebelo: es bastante regularmente plana. Su parte anterior forma una prominencia voluminosa, que desciende al departamento medio de la base del cráneo: se da a la extremidad anterior de esta prominencia el nombre de asta esfenoidal o de asta temporal del cerebro. Su parte más saliente es el polo esfenoidal o polo temporal de ciertos autores. 3.“ Bordes. — En número de tres, los bordes del hemisferio cerebral llevan el nombre de superior, externo e interno.

A. B o rd e s u p e r io r . — El borde superior (fig. 747), situado a cada lado de la gran cisura interhemisférica, separa una de otra las dos caras externa e interna del hemisferio. Bastante regularmente curvo, con su concavidad dirigida hacia abajo, se prolonga sin interrupción desde el asta frontal al asta occipital. Corresponde, en toda su extensión, al borde convexo de la hoz del cerebro y al seno longitudinal su­ perior que ocupa este borde convexo de la hoz. B. B o r d e e x t e r n o . — El borde externo (fig. 751), o borde inferior, separa la cara externa de la cara inferior. Se extiende, como el precedente, de un extremo a otro del hemisferio, pero es mucho más irregular. Siguiéndolo de delante atrás, es aproxima­ damente horizontal hasta la cisura de Silvio,: que lo interrumpe. Más allá de la cisura de Silvio se dirige oblicuamente hacia abajo y adelante hasta la punta del lóbulo temporal; rodea esta punta y se dirige después en sentido oblicuo arriba y atrás hasta el borde superior del peñasco, mejor dicho, hasta la desembocadura del seno petroso superior en el seno lateral. Allí se dobla de nuevo sobre sí mismo, formando un ángulo muy obtuso, y se hace ligeramente descendente hasta el cuerno occipital. El borde externo del cerebro puede, pues, dividirse en tres porciones: i.°, una porción ante­ rior, horizontal y en relación con el lóbulo frontal: la porción frontal; 2.0, una porción posterior, descendente, en relación con el lóbulo occipital: la porción occipital; 3.0, una porción media, comprendida entre las dos y en relación con el lóbulo tem­ poral; la porción temporal; profundamente encorvada con la concavidad dirigida árriba y atrás, esta tercera porción recuerda bastante la forma de una U, cuya rama posterior sería a su vez más larga y más inclinada que la anterior. Añadamos que la porción frontal, como lo demuestra perfectamente la figura 751, corresponde al de­ partamento anterior de la base del cráneo; la porción temporal, al departamento medio; la porción occipital, al posterior o, más exactamente, a la tienda del cerebelo, situada por encima de este departamento.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

9°4

C, B o rd e i n t e r n o .— El borde interno (fig, 750) limita hacia dentro la cara in­ ferior del hemisferio. Está interrumpido, frente a la cisura de Silvio, por el espacio cuadrilátero perforado anterior. Este borde, en sus partes anterior y posterior, allí donde existe la gran cisura inter­ hemisférica, es rectilíneo y paralelo a la línea media y separa a este nivel la cara inferior del hemisferio de su cara interna. En su parte media está oblicuamente dirigido de delante atrás y de fuera adentro; bastante alejado de la línea media a nivel del espacio perforado anterior, se aproxima a ella poco a poco y la alcanza a nivel de la cisura interhemisférica. Además, esta por-

Borde externo del hemisferio izquierdo visto «in situ», después de resecada la pared lateral del cráneo. A, departamento anterior de la base del orineo. — B, departamento medio — C, departamento posterior. — 1. cisura de Silvio, — 2. lóbulo frontal. — 3, lótulo temporal. — 4, lóbulo occipital. — 5, cavidad orbitaria. — 6, iota temporal. — 7, clgoma. — 8, conducto auditivo externo. — 9, seno lateral (porción horizontal).

ción media del borde interno no se presenta rectilínea, sino sumamente curva, y en­ cierra en su concavidad las partes comisurales de la base del cerebro, que seguidamente vamos a describir.

2.

Formaciones interhemisféricas

Los dos hemisferios cerebrales, claramente separados en sus partes superior, ante­ rior y posterior por la gran cisura interhemisférica, están unidos entre sí, en su parte media e inferior, por dos formaciones de diverso valor, unas blancas, otras grises, que designaremos en conjunto con el nombre de formaciones interhemisféricas (fig. 750). No atribuiremos a esta denominación otro significado que el que encierra en sí mis­ ma : son formaciones que están situadas entre los hemisferios y los unen entre si. Son muy numerosas y empezaremos por enumerarlas: a) Arriba, del lado de la convexidad, se encuentra la parte superior del cuerpo calloso, fácil de ver, separando los dos hemisferios, en el fondo de la cisura interhemis­ férica. fi) Abajo, del lado de la base, encontramos en primer lugar, yendo de delante atrás (véase fig. 752), una lámina blanca de dirección transversal, que no es otra cosa que la extremidad anterior del cuerpo calloso; después, una pequeña lámina de sus­ tancia blanca, de forma cuadrilátera, que es él quiasma de los nervios ópticos, con las cintas ópticas que parten de él. Por fuera del quiasma se ve una superficie cuadrilá­ tera, acribillada de agujeros, que es el espacio perforado anterior. Detrás del quiasma, descendemos a una región de forma romboidal, que designaremos, en virtud de la forma de sus bordes, con el nombre de rombo optopedwicular o rombo central (figu­ ra 752); está formado en su parte anterior (bordes anterolaterales) por las dos cintillas

CEREBRO. FORMACIONES INTERHEMISFÉRICAS

ópticas y por el quiasma, y en su parte posterior (bordes posterolaterales) por los dos pedúnculos cerebrales. Este rombo encierra las partes siguientes: en su m itad anterior, el tuber cinereum, el tallo pituitario y el cuerpo pituitario; en su mitad pos­ terior, los tubérculos mamilares y el espacio perforado posterior. Finalmente, detrás del rombo optopeduncular, el ojo descubre sucesivamente el corte de los pedúnculos cerebrales y el extremo posterior del cuerpo calloso, más allá del cual reaparece la cisura interhemisférica. Vamos ahora a describir cada uno dé éstos elementos por el mismo orden que los hemos encontrado: 1.° P arte superior d el cuerpo calloso. — Es una hoja de sustancia blanca, de 8 a lo centímetros de largo, que se ve en el fondo de la gran cisura interhemisférica,

y sus fibras, de dirección transversal, desaparecen a derecha e izquierda en la parte media del hemisferio correspondiente. Sólo mencionaremos aquí el cuerpo calloso. Volveremos á ocuparnos en él más tarde al tratar de la conformación interior del cerebro (véase Cuerpo calloso), y entonces estudiaremos detalladamente su disposición, su forma y sus conexiones. 2.a Extrem o anterior del cuerpo calloso. — Esta porción de la gran comisura blanca interhemisférica forma parte de la base del cerebro y está situada inm ediata­ mente detrás del extrem o anterior de la cisura interhemisférica. Sólo es visible por completo a condición de separar bien uno de otro los hemisferios cerebrales. Se observa entonces que presenta el aspecto de una hoja de sustancia blanca transversal, que va de un hemisferio al otro, y se ve también que se fusiona en su parte anterior con la parte media del cuerpo calloso arriba descrita: no es más que la porción reflejada de este últim o órgano. Se la designa con el nombre de rodilla del cuerpo calloso, y su parte posterior, estrecha y delgada, toma el nombre de pico o rostrum (véase Cuerpo

calloso). En la rodilla del cuerpo calloso se ven dos pequeños fascículos de sustancia blan­ ca, llamados pedúnculos del cuerpo calloso. Estos fascículos* prim ero longitudinales y adosados entre sí en la línea media, se separan en seguida form ando un ángulo de loo á i i o grados, para dirigirse oblicuam ente afuera y atrás hacia la extrem idad interna de la cisura de Silvio, en la cual desaparecen. Más tarde veremos (véase Terminaciones reales del olfatorio) que se continúan con los elementos constitutivos de la circunvo­ lución del hipocampo. En esta últim a porción de su trayecto, los pedúnculos del cuerpo calloso atraviesan a modo de diagonal el espacio cuadrilátero perforado, de ahí el nombre de tintilla diagonal que les ha dado F o V i l l e y que les dan todavía hoy ciertos autores. Volveremos a Ocuparnos en ellos dentro de un instante. 3.° Espacio perforado anterior.— -Se da este nombre a una región acribillada de agujeros (fig. 752, 6), situada inmediatamente detrás de la cinta olfatoria, a cada lado del quiasma óptico. Se la llama también, por razón de su forma, espacio cuadrilátero perforado. Presenta la forma rom boidal y ofrece, por lo ta n to : í.°, cuatro lados; 2.0, cuatro ángulos; g.°, un contenido. a) Lados. — De los cuatro lados, dos son anteriores y dos posteriores. El lado anteroextemo y el lado anterointerno están formados por un surco, denominado surco parolfatorio, que los separa de las circunvoluciones olfatorias (véase Vías olfatorias). El lado posterointerno está formado por la cinta óptica. Finalmente, el lado posteroexterno está

constituido por la punta del lóbulo tem porooccipital del hemisferio (más adelante vere­ mos que esta porción del lóbulo tem porooccipital no es más, que la circunvolución del hipocampo), que en este lugar descansa verticalmente sobre el espacio perforado y que es preciso incidir o separar hacia atrás para ver este espacio en toda su extensión.

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b) Angulos. — Los cuatro ángulos del espacio perforado cuadrilátero se distinguen en anterior, posterior, interno y externo. El ángulo anterior está formado por la sepa­ ración recíproca de las dos raíces olfatorias blanca interna y blanca externa. Está ocu­ pado por una pequeña masa de sustancia gris más o menos saliente, que forma parte del tubérculo olfatorio o tuber olfactorium . L o encontraremos más adelante, al tratar de las terminaciones reales del nervio olfatorio. El ángulo posterior, muy agudo, resulta

Fie. 75« Las circunvoluciones orbitarias y olfatorias. Extremo anterior del cuerpo calloso. P .I., polo frontal. — L .t., lóbulo temporal. — C.or.m., circunvolución orbitaria media. -— C.or.ln,, circun­ volución orbitaria Interna.— C.or.l., circunvolución orbitaria lateral. — C.olí.ext., circunvolución olfativa externa. — 1, bulbo olfatorio. — 2, olntilla oliatorta. — 3, 3\ estrías olfatorias externa e interna. — 4, trígono olfatorio. — 5, clntllla diagonal. — 5 ', pico del cuerpo calloso con lo« pedúnculos del cuerpo calloso. — 6, espacio perforado anterior. — 7, laminilla Bupraóptlca. — 8. Quiasm a óptico. — 9, clntllla óptica. — 10, corte de la circunvolución del hipocampo. — 11, corte de la tercera circunvoluolón temporal. — 12, surco paraolfatorlo anterior. — 13, surco paraolfatorlo posterior. — 14, lóbulo de la ínsula. — 15. surco orbitario posterior. — 16, surco orbitario transverso (surco cruciforme}. — 17, surco orbitario anterior. — 18, corte de los pedúnculos cerebrales.

de la reunión de la cinta óptica con el borde interno del hemisferio. E l ángulo externo, situado en la profundidad de la cisura de Silvio, está formado asimismo por el en­ cuentro o reunión de la estría blanca externa con el lóbulo temporooccipital. El ángulo interno corresponde al lado externo del quiasma óptico. c) C ontenido . — En el ángulo interno del espacio perforado aparece una peque­ ña cinta de fibras blancas, que se dirige luego hacia fuera y algo atrás y atraviesa de este modo, como una diagonal, todo el espacio perforado: es la cinta diagonal de Broca (fig. 75», 5). Esta cinta, muy marcada en los animales que tienen el sentido

CEREBRO. FORMACIONES INTERHEMISFÉRICAS

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del olfato muy desarrollado, queda reducida en el hombre a proporciones relativa­ mente pequeñas; pero es constante y, cuando no se la ve después de levantar la piamadre, basta, para ponerla de manifiesto, separar con cuidado, ya por raspado, ya valiéndose de un delgado chorro de agua, la capa de sustancia gris que la cubre. Si se la sigue por fuera, la cinta diagonal desaparece en el asta esfenoidal del hemisferio, o más claramente, termina (tendremos ocasión de volvernos a ocupar en esto más adelante) en la parte anterior de la circunvolución del hipocampo. Si se la sigue por el lado opuesto, hacia la línea media, se la ve dirigirse hacia el pico del cuerpo calloso y dividirse allí en tres órdenes de fibras: i.°, fibras internas, ascenden­ tes, que penetran de abajo arriba en el espesor del hemisferio; más tarde veremos que estas ^ fibras se pegan al pilar anterior del trígono para alcanzar con él, después de un largo ro­ deo, el asta de Ammón del lado correspondien­ te; 2.°, fibras medias, que se continúan con el nervio de Lancisi (véase Cuerpo calloso ); 3.0, f i ­ bras externas, que se pierden en una región completamente especial del hemisferio, colocada a cada lado del pico del cuerpo calloso, la encrucijada olfatoria de Broca. La cinta diagonal, al atravesar el espacio perforado, lo divide en dos partes (figura 753): una parte anterior de color gris, que es la sustancia gris de Scemmering, y una parte posterior, mucho más pálida, la parte innom i­ nada d el espacio perforado. Conviene añadir que, en muchos individuos, la cinta diagonal, en lugar de permanecer en estado de fascículo Fie. 753 compacto, se extiende en forma de abanico, Espacio perforado anterior: cintilla diagonal. cuyas fibras más posteriores adelantan hasta po­ nerse en contacto con la cinta óptica; en este 1 , quiasma óptico, separado hacia atrás con una erlna. — 2, nervio óptico. — 3. cintilla óptica. — caso la parte innominada del espacio perforado 4, cintilla olfatoria. — 5. estria olfatoria interna. — 6. estría olfatoria externa. — 7, trígono. — 8, no existe o, lo que es igual, está ocupada por tracto de Lancisi. — 8’ , pedúnculo del cuerpo ca­ lloso. — 8 " , cintilla diagonal. — 9. espado per­ los fascículos posteriores de la cinta diagonal. forado anterior, con a, su parte anterior o sustan­ cia gris de Scemmering; b, su parte posterior o E l espacio perforado anterior está cubierto Innominada. — 10, circunvolución del hipocampo. — 11. circunvolución olfatoria externa. — 12. cir­ por una delgada capa de sustancia gris, que cunvolución olfatoria Interna. — 13, cisura de Sil­ vio. — 14. repliegue faldforme. — 15, pedúnculo al parecer se relaciona con la función olfatoria. cerebral. Ofrece m ultitud de agujeros, irregularmente diseminados en su superficie, que son a la vez más numerosos y mayores en la parte externa que en la interna. Estos agujeros, a cuya presencia debe dicho espacio su nombre (espacio perforado), dan paso a los vasos destinados a los núcleos optoestriados (fig. 75*). 4.° Quiasma de los nervios ópticos. — El quiasma de los nervios ópticos (figura 750, 4}, que sigue inmediatamente después del pico del cuerpo calloso, tiene el aspecto de una pequeña lámina de sustancia blanca, de forma cuadrilátera, prolon­ gada en sentido transversal. Su anchura varía, en el hombre, de 12 a 14 milímetros; su diámetro anteroposterior, de 5 a 6 milímetros. D e sus dos ángulos anteriores parten en sentido divergente dos cordones redon­ deados, que son los nervios ópticos; sus ángulos posteriores dan origen a otros dos fascículos de fibras blancas, igualmente divergentes, que constituyen las cintas ópticas. Considerada desde el punto de vista de su orientación y de sus relaciones, la lámina de sustancia blanca que constituye el quiasma no se presenta en sentido hori­

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zontal, sino inclinada de arriba abajo y de atrás adelante (fig. 754). Su cara inferior o, mejor dicho, posteroinferior, no corresponde, como se dice generalmente, al canal óptico, sino que está situada detrás de este canal y descansa, como nos lo enseña clara» 6 mente la figura 754, sobre la parte anterior de la tienda de la hipófisis, inmediatamente por delante del tallo pituitario* Si en el momento presente hace­ mos una separación hacia atrás del quiasma óptico (fig. 752) para poner a la vista su cara superior o, me­ jor dicho, anterosuperior, se puede observar que esta última se encuentra adherida a la comisura de la base y corresponde a la pared inferior del tercer ventrículo. Su borde posterior se continúa con la sustancia gris del tuber cinereum (véase más adelante). Fig. 754 Su borde anterior permanece unido a Quiasma óptico visto en el lugar que ocupa en un la lámina supraóplica (fig. 752» 7), corte sagital (cadáver congelado, lado derecho del Esta lámina, de forma triangular, for­ corte). ma con la sustancia gris del quiasma 1, 1\ lóbulo anterior y lóbulo posterior de la hipófisis. — 2, un ángulo ocupado por un divertícutallo pituitario. — 3. quiasma óptico — 4, lámina aupraóptlca, _ 5 p recessus optlcu». — 6. comisura blanca anterior. — lo del tercer ventrículo, el recessus 7, 7\ seno coronarlo. — 8, arteria cerebral anterior. — 9. tron­ co basilar. — 10, arteria cerebral posterior. — 11, tubérculo supraóptico (fig. 754, 5). La lámina mamilar. — 12, pedúnculo cerebral. — 13, protuberancia. gris supraóptica pertenece embrioló­ gicamente al cerebro intermedio, del cual representa la parte más anterior: es la lámina term inal de la embriología. 5.° Cintas ópticas. — Las cintas ópticas (fig. 752, 9) nacen del ángulo posterior del quiasma. Desde allí se dirigen oblicuamente hacia atrás y afuera, cruzan también en sentido oblicuo la cara inferior del pedúnculo cere­ bral (fig. 756, 5), y al llegar al borde externo de este ú lti­ mo, se bifurcan en dos ram as: una rama externa, que va al cuerpo geniculado externo del tálamo óptico, y una rama interna, que se pierde en el cuerpo geniculado interno. Aplanadas de arriba abajo, las cintas ópticas son al principio libres en la cara inferior del cerebro y forman entonces el lado posterointerno del espacio perforado an­ terior: luego desaparecen en la hendidura cerebral de Bichat, entre el pedúnculo cerebral, que se halla encima, Fig , 755 y la circunvolución del hipocampo (con el cuerpo abollo­ Cintilla óptica vista en una nado y el cuerpo franjeado), que se halla debajo. En los sección frontal que pasa por el pedúnculo cerebral. cortes verticotransversales (fig. 755) la cintilla tiene el as­ pecto de una superficie de sección oval, aplanada en altu­ 1, peddnculo cerebral. — 2, cinta óptica. — 3, circunvolución del hi­ ra, que se vuelve romboidea en el trayecto peduncular. pocampo. — 4, cuerpo abollonado.

— 5, cuerpo franjeado. — 6. hen­ didura de Bichat. Indicada por una flecha. — 7, ventrículo lateral, •— 8, epéndlmo.

6.° Rombo optopeduncular o central. — Este espa­ cio está limitado por delante por el borde posterior del quiasma y las cintillas ópticas, y por detrás, por el borde interno de los dos pe­ dúnculos. Su mitad anterior se halla ocupada por el tuber cinereum, el tallo y cuer­ po pituitario; su mitad posterior, por los tubérculos mamilares y el espacio perfo­ rado posterior.

CEREBRO. FORMACIONES INTERHEMISFÉR1CAS

a) T u b er cinereum. — El tuber cinereum o cuerpo ceniciento (fig. 756» 9) es una lámina de sustancia gris que ocupa todo el espacio comprendido entre el quiasma, las cintas ópticas y los tubérculos mamilares. Vista por su cara inferior, esta hoja es con­ vexa; tiene la forma de una prominencia mamelonada o conoidea, lo que le ha valido el nombre de tuber, palabra latina que significa prominencia redondeada. Vista por su cara superior, por el contrario, es cóncava y forma parte del ventrículo medio. El tuber cinereum no es una formación aislada, sino que se continúa hacia delante, por encima del quiasma, de una parte con la lámina u hoja supraóptica, y de otra parte con la sus­ tancia gris que forma el espacio per­ v 1 forado anterior; hacia atrás se conti­ núa asimismo, por encima de los tu­ bérculos mamilares, con la sustancia gris del espacio perforado posterior. La parte más prominente del tuber cinereum da inserción al tallo del cuerpo pituitario. A cada lado del tuber existe, más o menos pronunciada, una pequeña eminencia, la em inencia lateral, homóloga, según R e t z i u s , del lóbulo inferior de ciertos vertebrados. b) T a llo pituitario. — El tallo del cuerpo pituitario o, más sencilla­ mente, el tallo pituitario (fig. 756, 10), es una pequeña columna de sustan­ cia gris, de 4 a 6 milímetros de largo, que prolonga hacia abajo y adelante la parte más prominente del tuber cinereum. Está rodeado por la piamadre. Fie. 756 T iene la forma de un cono muy Cara inferior del cerebro: región media. prolongado, que se d i r i g e oblicua­ (L a circunvolución del hipocampo ha sido separada a la Iz­ quierda y resecada a la derecha para que se pueda ver el modo mente (fig. 758) de arriba abajo y de como termina 1a cintilla óptica.) 1. la clntllla olfatoria, con 1’ . su raíz blanca externa. — 2, atrás adelante. Se estrecha de manera espacio perforado anterior. — 3, nervio óptico. — 4, quiasma. gradual a medida que desciende, y va — 5, clntllla óptica con 5’ , bu raíz externa; 5” , su raíz in ­ terna. — 6. cuerpo geniculado externo. — 7, cuerpo geniculado a implantarse, por su extremo inferior interno. — 8, brazo anterior de los tubérculos cuadrlgéminos. — 9, tuber cinereum. — 10, tallo del cuerpo pituitario. — 11, o cúspide, en la cara superior del tubérculos mamilares. — 12, espacio perforado anterior. — 13, corte del pedúnculo cerebral. — 14, locus nlger de Sceemmerlng. cuerpo pituitario, con el que se con­ —- 15. acueducto de Silvio. — 16, hendidura de Blchat. — 17, ventrículo lateral. — 18, tálamo óptico. — 19, rodete del cuerpo tinúa. Su cara posterior o, mejor di­ calloso. — 20. Casclola cinérea. — 21, cisura interhemlsférlca. cho, posteroinferior, descansa en el diafragma de la hipófisis y sobre la rama posterior del seno coronario; su cara an­ terior o, más bien, anterosuperior, está en relación con el quiasma óptico. La parte inferior del tallo pituitario es maciza; su parte superior tiene en su centro una pequeña cavidad en forma de embudo, que prolonga la cavidad del tercer ventrículo y constituye su parte más declive; es el diverticulo del infundibulo. Si lo consideramos bajo el punto de vista morfológico, el tallo pituitario perte­ nece, como el tuber cinereum, a la sustancia gris que forma el tercer ventrículo en su parte inferior. c) Cuerpo pituitario o hipófisis. — El cuerpo pituitario o hipófisis (de vitó, debajo y impeler, excrecencia inferior, por oposición a la epífisis o excrecencia superior, que es la glándula pineal) tiene la forma de una masa elipsoide, pegada al extremo inferior del tallo pituitario, del cual parece ser, a primera vista, un simple engrosamiento (fig. 758, 6). Contrariamente a esta opinión, los anatomistas actuales, fundán­

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dose a la vez en la embriología, en la histología y en la patología, consideran el cuerpo pituitario como una glándula de secreción interna . Nos limitaremos, pues, aquí a indi­ carla, remitiendo para su estudio descriptivo y estructural al libro: G lá n d u la s de S E C R E C IÓ N IN T E R N A .

Fie. 757 Rombo optopeduncular. Polígono arterial de

W illis ,

Arteria coroidea anterior.

1, arteria carótida interna. 2, arteria cerebral anterior. — 3, arteria comunicante anterior. — 4, arteria aliviana. — 4*, vaso estriado. — 5, arteria coroidea anterior. — 5\ rama ventrlculbr de la coroidea anterior. — 6, arteria oomunicante posterior. — 7, arteria cerebral posterior. —- 7’ t pedúnculo mamilar. — 8. tronco basilar. — 9, 9, ramos destinados a la clntilla Optica y a los cuerpos geniculados. — 9 ’ , ramos que van al gancho del hi­ pocampo.— 10, nervio óp tico .— l l , quiasma óptico. — 11*» clntilla óptica. — 12, espacio perforado anterior.— 13, tuber. — 14, tubérculo mamilar. — 15, espacio perforado posterior. — 16, pedúnculo cerebral. — 17, hendi­ dura cerebral de Bichat. — 18, rodete del cuerpo calloso.

d) T ubérculos mamilares , — Los tubérculos mamilares (corpora candicantia, M arkhügelchen de los anatomistas alemanes), en número de dos, uno derecho y otro izquierdo, están situados inmediatamente por detrás del tuber cinereum, enere éste y el espacio perforado posterior.

CEREBRO. FORMACIONES INTERHEMISFÉRICAS

A simple vista tienen la forma de dos prominencias blancas, aproximadamente he­ misféricas, de 4 a 6 milímetros de diámetro, situadas en el lado interno de los pe­ dúnculos cerebrales, detrás del tuber cinereum y delante del espacio perforado poste­ rior (fig. 758, 3). Un surco, unas veces pro­ fundo y otras poco acentuado, los separa el uno del otro en la línea media. Lateral­ mente los tubérculos mamilares se prolon­ gan por sus brazos, ligeros rebordes de la sustancia nerviosa que desaparecen bajo las cíntillas ópticas. Estudiaremos ulterior­ mente su estructura y sus conexiones. S t a u r e n g h i refirió la existencia en el hombre, de pequeños tubérculos supernume­ rarios, que designó con el nombre de tubércu­ los mamilares laterales. Como indica su nom­ bre, estos tubérculos laterales están situados (fig. 759, 4) en el lado externo de los tubércu­ los mamilares clásicos, entre estos últimos y el pedúnculo cerebral. Están constituidos histo­ lógicamente por una cápsula de fibras nervio­ sas, que contienen en su centro un ganglio (ganglio mamilar lateral) y gran número de fi­ bras nerviosas. Los tubérculos mamilares late­ rales son constantes en varias especies anima­ les, sobre todo en el perro, el gato y el conejo. Más adelante examinaremos sus conexiones.

Cuerpo pituitario visto en el sitio que ocupa en la cara inferior del cerebro. pedúnculo cerebral. — 2. circunvolución del h i­ pocampo, con 2 'j su gancho. — 3, tubérculos mamilares. — 4, tuber cinereum. — 5, tallo pituitario. — 6, cuerpo pituitario o hipófisis, separado hacia delante por una erlna. — 7, clntilla óptica, — 8. nervio óptico. — 9. tronco basilar, — 10, carótida interna. — 11, espacio perforado anterior. — 12, nervio motor ocular común.

e) Espacio perforado posterior. — El espacio perforado posterior, denominado también espacio interpeduncular (fig. 756, 12), nos conduce a los pedúnculos cerebra­ les. Lo hemos estudiado con éstos. No insistiremos. f) Corte de los pedúnculos cerebrales , — El corte de los pedúnculos cerebrales (figura 756, 13) corresponde al plano de separación del cerebro y el istmo del encéfalo. En el capítulo precedente hemos estudiado ya este corte y 4 3 los diferentes elementos que presenta. N o podríamos, por lo tanto, ocuparnos de nuevo en este particular sin incurrir en repeticiones inútiles. 7.° Extremo posterior del cuerpo calloso. — Inmedia­ tamente detrás del corte de los pedúnculos cerebrales en­ contramos de nuevo el cuerpo calloso, que presenta ahora su extremidad posterior: esta extremidad posterior lleva el Fie- 759 nombre de rodete del cuerpo calloso o splenium . Aparece Tubérculo mamilar lateral bajo la forma (fig. 756, 19), de un cordón blancuzco, muy (S ta u r e n g h i) . grueso y regularmente redondeado, que se dirige en sentido 1, pedúnculo cerebral. -— 2, es­ transversal de uno a otro hemisferio. El rodete del cuerpo pacio interpeduncular.— 3, tubércu­ lo mamilar interno.— 4, tubérculo calloso nos lleva a la parte media de este órgano, punto mamilar literal. de donde partimos. En todo su contorno hemos estudiado el complejo anatómico, que al principio de este párrafo designamos con el nombre de formaciones interhemisféricas. Nos falta ahora, para terminar la conformación exte­ rior del cerebro y antes de pasar al estudio de sus circunvoluciones, describir la gran hendidura cerebral de Bichat.

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3.

Hendidura cerebral de Bichat

Desde B ic h a t , se designa con el nombre de gran hendidura cerebral un surco pro­ fundo, impar y simétrico, situado en la base del cerebro (fig. 760, 5 y 6’), y a lo largo del cual se insinúa la piamadre en el espesor de la masa hemisférica para convertirse en lo que ciertos autores llaman también la piamadre interna, esto es, la tela coroidea y los plexos coroideos. 1.° Situación y forma. — Considerado en conjunto, este surco tiene la forma de una herradura cuya concavidad se dirige hacia delante; su parte media está situada por debajo del rodete del cuerpo calloso; sus dos extremidades corresponden, en cada lado, al espacio perforado anterior, donde parecen c o n t i n u a r la cisura de Silvio.

2 .° Modo de constitución__ Si bien la hendidura cerebral de Bichat es por todas partes continua, se consideran en ella una porción media y dos porciones la­ terales. a) Porción media. — La porción me­ dia (fig. 760, 5), situada en la línea media, presenta una dirección transversal. Es muy visible cuando, descansando el cere­ bro sobre su cara convexa, se levanta el cerebelo para separarlo de los hemisferios cerebrales. Es igualmente muy visible en un corte sagital del cerebro (fig. 761, 6). 5 La hendidura de Bichat tiene aquí por la­ Fie. 760 bio superior el rodete del cuerpo calloso Hendidura cerebral de Bichat vista en la base y por labio inferior los tubérculos cuadridel cerebro. géminos, la glándula pineal y la cara su­ 1. pedúnculos cerebrales. — 2, circunvolución del hipo­ cam po con 2 ', su gancho. — 3, rodete del cuerpo calloso. perior de los tálamos ópticos. Está ocupa­ — 4, tubérculos cuadrtgém lnos- - ^ 5 , p arte m edia, y 6, 6 ‘ , partes laterales derecha e Izquierda de la hendidura da por la Lela coroidea del ventrículo me­ cerebral de B ich a t. — 7, quiasm a óptico. — 8 , tuber elnereum. dio. x x , iiy . ejes según loa cuales han sido practicados los b) Porciones laterales. — Las porcio­ dos corles representados en las figuras 761 y 762. nes laterales de la hendidura cerebral de Bichat (fig. 760, 6, 6’), continuación (a derecha e izquierda) de la porción media, to­ man una dirección de atrás adelante, describiendo una curva de concavidad interna. Su labio superior se encuentra constituido .(fig. 761): i.°, hacia delante, por el pe­ dúnculo cerebral, reforzado por la cinta óptica; 2.‘‘, atrás y afuera del pedúnculo por los cuerpos geniculados interno y externo. El labio inferior, a su vez, está formado por el borde interno del hemisferio cerebral o, mejor dicho, por la circunvolución que constituye esfe borde interno y que lleva el nombre de circunvolución del hipo­ campo. En la cara superior de esta circunvolución se encuentran de la misma manera, como formando parte constitutiva del labio inferior, dos formaciones (fig. 761) que estudiaremos posteriormente al tratar del ventrículo lateral: el cuerpo abollonado (4) y el cuerpo franjeado (5). A lo largo de las paredes laterales de la hendidura cerebral de Bichat se apelo­ tona la piamadre para dar origen a dos cordones celulovasculares, los plexos coroideos, que penetran en los ventrículos laterales.

CEREBRO. CIRCUNVOLUCIONES CEREBRALES

3.° Relaciones con las cavidades ventriculares. — Se ha dicho durante mucho tiempo que la hendidura cerebral de Bichat conducía a las cavidades ventriculares del cerebro: la parte media, al ventrículo medio; las partes laterales, a los ventrículos laterales. Esta fórmula, tomada al pie de la letra, es completamente inexacta. El ven­ trículo medio queda cerrado en su base por una tenue membrana epitelial depen­ diente del epéndimo, y encontramos igualmente en el fondo de la pared de la hendi­ dura cerebral una membrana análoga que, descendiendo del techo del ventrículo hacia su suelo, cierra la cavidad en este punto. No existe, pues, comunicación alguna a nivel de la hendidura cerebral de Bichat. No es exacto decir que la piamadre, al convertirse en tela coroidea del tercer ven-

7—

Fio. 761 Hendidura de Bichat vista en un corte sagi­ tal (siguiendo el eje xx de la figura 760).

Hendidura de Bichat vista en un corte sagi­ tal (siguiendo el eje yy de la figura 760).

1, pedúnculo cerebral. — 2 , cin tu ía óptica, — 3 , c ir ­ cunvolución del hipocam po. — 4, cuerpo abollonado. — 5. cuerpo franjeado. — 6 , hendidura de B ich at. in ­ dicada por una flecha. — 7, ven trícu lo la tera l. — 8. epéndim o. (Se ve que la hendidura cerebral está separada de la cavidad ven trlcu lar por e l epéndim o.)

1. rodete del cuerpo calloso — 2, glán d u la pineal. — 3, tubérculos cuadrigém ínos superiores. — 4, tu ­ bérculos cu adrlgém lnos inferiores. — 5. acueducto de 8 llv io . — 6. hendidura de B ich at. — 7, ven trícu lo m e ­ dio. — 8, epéndim o. (Se ve que la hendidura cerebral está saparada de la cavidad ven trlcu lar por e l epéndim o.)

Fie. 761

trículo y en plexo coroideo de los ventrículos laterales, penetra realmente en estas cavi­

dades: en realidad la tela coroidea se extiende sobre la lámina ependimaria que forma el techo del tercer ventrículo; en cuanto a los plexos coroideos de los ventrículos la­ terales, levantan el epéndimo (en lugar de perforarlo) y se deslizan entre éste y la sustancia cerebral, pero quedan constantemente fuera de la cavidad ventricular.

ARTICULO III MODO DE SEGMENTACION PERIFERICA, CISURAS Y CIRCUNVOLUCIONES CEREBRALES

La corteza cerebral (cortex), que se conoce también con el pintoresco nombre de pallium o manto de los hemisferios, es enteramente lisa en gran número de ani­ males inferiores, y de aquí el nombre de lisencéfalos que a estos últimos dio Richard O w e n . En los animales superiores o girencéfalos, por el contrario, presenta numerosas prominencias, las cuales circunscriben depresiones más o menos profundas y más o menos anfractuosas. Estas prominencias llevan el nombre de circunvoluciones o p lie­ gues, y el de cisuras o surcos las cisuras que las separan y limitan. 1.° Valor anatómico de las circunvoluciones. —•Historia. — La aparición de plie­ gues en el bloque cerebral, primitivamente liso y continuo, es señal de un gran des­ arrollo de la sustancia gris que constituye la corteza, y resulta de la desproporción que existe entre la superficie de esta corteza y la de la pared ósea a que debe aplicarse. n. — 3o

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La siguiente comparación hará comprender nuestro pensamiento: si sobre una superficie fija, una tabla, por ejemplo, que mida 50 centímetros cuadrados, tratamos de extender un trozo de tela de igual configuración que mida también 50 centímetros cuadrados, las dos superficies se adaptarán exactamente una contra otra sin formar e! menor pliegue. Pero si, en lugar de tomar una tela de 50 centímetros cuadrados, tomamos otra de 100 centí­ metros cuadrados, teniendo que colocarse y extenderse sobre un plano de una superficie la mitad más pequeña sin rebasar sus límites, deberá necesariamente plegarse y arrugarse sobre si misma. Esto es precisamente lo que pasa en el cerebro de los girencéfalos, cuya superficie es mucho mayor que la de la caja ósea que lo contiene. La armonía entre las dos superficies no puede restablecerse sino a condición de que una de ellas, la más extensa, esto es, la superficie cerebral, se pliegue y se encoja como la pieza de teta de que hemos hablado. Se ha comparado muchas veces el conjunto de las circunvoluciones cerebrales a la figura que se obtendría introduciendo en el cráneo, por el agujero occipital, una vejiga de paredes muy gruesas y cuya capacidad fuese mayor que la cavidad craneal. La comparación es tal vez algo grosera, pero da una idea bastante exacta de la significación morfológica de los pliegues cerebrales en los vertebrados superiores. El hombre es de todos los mamíferos girencéfalos el que presenta los pliegues cere­ brales en más alto grado de desarrollo. El descubrimiento de estos pliegues, tan antiguo como la propia observación, data indudablemente del di a en que por vez primera un anato­ mista, con ayuda de una sierra o de un simple martillo, hizo saltar el casquete craneal y puso al descubierto el encéfalo. Pero hasta no hace mucho todos se limitaban a mencionar­ los, pues cualquier tentativa para clasificarlos y describirlos fracasaba ante su disposición, considerada entonces como esencialmente compleja e irregular. A G r a t i o l c t es a quien indiscutiblemente corresponde el honor de haber despejado este caos aparente de los pliegues cerebrales y demostrado que éstos, lejos de ser irregulares, se desarrollan, por el contrario, según un tipo a la vez simple y constante. No hay duda que el modo de segmentación periférica de la corteza cerebral presenta, según los individuos y tal vez también según las razas, diferencias notables. Pero estas diferencias, por profundas que sean, no llegan jamás a destruir el plan fundamental que preside esta segmentación: se las puede comparar, como dice con mucha razón Pozzi, a sencillas variaciones sobre un mismo tema, a simples oscilaciones alrededor de un punto de equilibrio que permanece en definitiva el mismo en la especie. Estudiando comparativamente el cerebro de los animales inferiores, en especial el cerebro de los primates, es como G r a t i o l e t llegó a descubrir el tipo fundamental de las circunvolu­ ciones del hombre. El cerebro de los monos, a pesar de presentar en sus rasgos esenciales igual modo de segmentación que el cerebro humano, es mucho menos rico en segmentos y detalles que este último, del que viene a representar un esquema. Las investigaciones de G r a t io le t , completadas después por B ro c a , B is c h o ff, E ck er, Pansh, T u r n e r , Giacomini, etc., han entrado a formar parte de las descripciones clásicas.

2.° Definiciones. — Antes de exponer la nomenclatura de los pliegues cerebrales, es indispensable fijarse bien en el valor de ciertos términos y, por consiguiente, dar algunas definiciones: Designaremos con el nombre de lóbulos las divisiones primarias de los hemisferios cerebrales, y llamaremos circunvoluciones a las eminencias más o menos flexuosas que entran en la constitución de los lóbulos. De estas diferentes circunvoluciones, unas son constantes y casi fijas. A su lado encontramos pliegues esencialmente móviles, y por tanto, menos importantes: los llamaremos pliegues de complicación cuando vengan a aumentar, en una región determinada, el número de las circunvoluciones ordinarias y fundamentales. Pero los lóbulos o las circunvoluciones no siempre quedan perfecta­ mente aislados. Existen con frecuencia puentes de sustancia nerviosa que unen entre sí los lóbulos y las circunvoluciones próximos. Se dan los nombres de: i.°, pliegues anaslomóticos o pliegues de comunicación (B ro c a ) a las anastomosis que unen dos cir­ cunvoluciones adyacentes; 2.0, pliegues de paso ( G r a t io l e t ) , a los que se extienden de un lóbulo al otro. Pueden ser superficiales o profundos. Señalemos, finalmente, que se

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da el nombre de pliegues o asas de inflexión a los pliegues que püede ofrecer una circunvolución según el sentido de su longitud. Por lo que respecta a las cisuras, soii de dos clases: unas separan los lóbulos; otras, en un lóbulo determinado, separan unas de otras las circunvoluciones que cons­ tituyen el lóbulo. Daremos a las primeras el nombre de cisuras inierlobulares o, sen­ cillamente, cisuras. Llamaremos a las segundas cisuras intergirarias (de gyrus> circun­ volución) o, más sencillamente, surcos. Existen, por fin, circunvoluciones que presen­ tan en su superficie surcos más o menos extensos y más o menos profundos que las dividen en pliegues secundarios: son los surcos intragirarios o incisuras. 3.a Nomenclatura de las circunvoluciones. — Comprendidas estas definiciones, podemos emprender ahora el estudio de las circunvoluciones y de las anfractuosidades cerebrales. Recordaremos, en primer lugar, que estando constituidos los hemisferios bajo un mismo tipo, ambos poseen los mismos elementos anatómicos, es decir, que las anfractuosidades y circunvoluciones son en ambos lados iguales en número y están dispuestos de un modo análogo. Sin embargo, esta simetría sólo existe en las grandes líneas. Cuando se pasa a los detalles, a los surcos y a los pliegues de segundo orden, se ve: la disposición anatómica diferenciarse sensiblemente a derecha e izquierda, y mucho le falta para que el calco o molde de las circunvoluciones tomado en uno de los hemisferios pueda aplicarse exactamente al del lado opuesto. Esta simetría mor­ fológica de las dos mitades del cerebro es considerada por lo general en antropología como un carácter de superioridad: parece exagerarse én los individuos inteligentes y atenuarse, por el contrario, en los débiles de espíritu y en los idiotas, cuyos hemisfe­ rios son menos ricamente incisos, y por lo tanto más parecidos, más simétricos. Pudiendo ser considerado cada miembro como un prisma triangular con tres caras, interna, externa e inferior, describiremos sucesivamente estas circunvoluciones y anfractuosidades: i.® En la cara externa; s.° En la cara interna; g.° En la cara inferior. Terminaremos esta descripción de las circunvoluciones cerebrales con el estudio de su estructura, de Sus localizaciones funcionales y de su desarrollo.

1 . Circunvoluciones de la cara externa

La cara externa del cerebro (fig. 764), en extremo convexa, está limitada, hacia arriba, por el borde superior del hemisferio, y hacia abajo, por su borde externo. De las tres caras del hemisferio cerebral, ésta es la que, desde el punto de vista espe­ cial que nos ocupa, es con mucho la más importante; en esta cara es donde se encuen­ tran la mayor parte de los centros corticales motores o sensitivos. Estudiaremos pri­ mero las cisuras interlobulares y después los diferentes lóbulos que limitan estas cisuras,

A.

Cisuras interlobulares

La cara externa del hemisferio presenta tres cisuras de primer orden : la cisura de Silvio, la cisura de Rolando y la cisura perpendicular externa. 1.° Cisura de Silvio. — La cisura de Silvio, a la vez la mayor y la más compleja de las anfractuosidades, ha sido descrita por vez primera por François de L e B oe (modi­ ficación de du Bois), que escribía con el nombre latino de S y lv iu s . Tiene su origen, como hemos visto ya, en la cara inferior del cerebro, en la parte extema del espacio

9*6

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cuadrilátero perforado. Más exactamente, diremos que empieza en el ángulo externo de este espacio perforado. Desde aquí, la cisura de Silvio se dirige hacia fuera, describiendo una curva de concavidad posterior, y llega al borde externo del hemisferio: lo rodea y pasa sobre su cara externa. Cambiando entonces de dirección, se dirige atrás y algo arriba y termina ya en punta, ya por una pequeña bifurcación, después de haber recorrido sobre la cara externa del hemisferio cerebral un trayecto de 8 ó 9 centímetros. La cisura de Silvio consta, pues, de dos porciones: una porción inicial o inferior y una porción terminal o externa. La porción inferior se halla por completo situada en la base del cerebro: a esta porción es a la que B r o c a , en su descripción esquemá­ tica del cerebro, ha dado el nombre de valle silviano o valle de Silvio. M ide de 30 a 35 milímetros de longitud. Nacido en la par­ 7 T 2 te externa del espacio cuadrilátero perfora­ do, el valle silviano termina, hacia fuera, a nivel de una eminencia anteroposterior (fi­ gura 763, 2) que une la punta del lóbulo tem­ poral a la parte externa del lóbulo orbita­ rio y que B r o c a ha designado con el nombre de pliegue falciforme. Recordemos que el pliegue falciforme, rudimentario en el hom­ bre, pero muy voluminoso en los animales de olfato muy desarrollado, corresponde a la raíz externa del nervio olfatorio. En estos animales el valle silviano es poco marcado, muy superficial y representado por una sim­ Fie. 763 Porción inicial de la cisura de Silvio o ple depresión ancha, pero poco profunda. Al valle silviano vista después de haber rese­ contrario, los animales de olfato poco des­ cado la punta del lóbulo temporooccipital. arrollado carecen de él (cetáceos, carnívo­ 1, 1, cisura de Silvio. — 2, pliegue falciforme. — ros, anfibios, primates), está profundamente 3, gran surco de la ínsula. — 4, polo de la maula. — 5, lóbulo anterior y, 5*, lóbulo posterior de la In­ excavado en toda su extensión y presenta sula. — 6, lóbulo temporooccipital seccionado y crina­ do. — 7, cinta olfatoria, con 7 ’, su raíz blanca entonces todos los caracteres de una cisura, externa; 7 " , su raíz blanca Interna. — 8. espacio perforado anterior. — 9. cinta diagonal. — 10, quias­ y, por otra parte, se continúa manifiestamente ma óptico, erlnado hacia atrás. con la porción externa de la cisura silviana. La porción externa comienza a nivel del pliegue falciforme, viniendo de esta manera a formar la línea de demarcación entre las dos porciones. Se extiende después sobre la cara externa del hemisferio hasta la unión de su tercio posterior con su tercio medio. Su longitud es de 80 a 90 milímetros. Es, a la vez, casi rectilínea y hori­ zontal: no obstante, asciende algo, formando con el plano horizontal un ángulo de 10 a 12 grados. La porción externa de la cisura de Silvio es, en apariencia, muy su­ perficial. Pero’ si se separan sus dos labios, se observa que desciende muy abajo en el hemisferio cerebral, formando en su profundidad una ancha excavación, que se designa algunas veces con el nombre de fosa silviana: dicha fosa, especialmente desa­ rrollada en la parte anterior de la cisura, está ocupada por cierto número de circun­ voluciones, cuyo conjunto constituye el lóbulo de la ínsula (véase más adelante). A l llegar a la cara externa del hemisferio, la cisura de Silvio envía arriba y ade­ lante, al lóbulo frontal, dos prolongaciones, ambas muy cortas. Se las distingue, según su situación, en anterior y posterior (fig. 764): i.°, la prolongación anterior u hori­ zontal (fig. 764, b. a.), de 2 a 3 centímetros de longitud, separa el desierto olfatorio, que pertenece al lóbulo orbitario (véase más adelante), de la cabeza de la tercera circun­ volución frontal, formando en este punto un límite, por otra parte convencional, entre el lóbulo orbitario y la cara externa del hemisferio; 2.0, la prolongación ascen­ dente o vertical (fig. 764, b. v.)f situada detrás de la precedente, se dirige adelante y arriba en una altura de 2 a 3 centímetros. Estas dos prolongaciones, muy profun-

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9*7

das, ya que invaden todo el espesor del labio superior de la cisura de Silvio, diver­ gen una en relación a la otra, de manera que forman una Y cuando nacen de un pie común, o una V, o también una U, cuando nacen aisladamente. Constantes en el hombre, limitan un espacio angular que viene a llenar una porción de la tercera circunvolución frontal, a la que B r o c a ha dado el nombre de cabo. Insistiremos más adelante en esto. Continuando el camino recorrido por la cisura, vemos que ésta, oblicua hacia atrás y ligeramente ascendente, después de un recorrido de una decena de centímetros, viene a terminar por un doble espolón en la parte inferior de la circunvolución parietal inferior o gyrus sigmoideo o supramarginal. En los 2 ó 3 centímetros termi­ nales, la cisura menos profunda se hace de súbito vertical, ascendente hacia arriba y atrás. De los dos labios de la cisura, el labio superior es más importante que el infe­ rior. La parte dé la corteza comprendida entre la prolongación anterior del cabo y la parte terminal de la cisura tiene el nombre de opérculo frontoparietal. Oculta, en efecto, al modo de una cubierta, un lóbulo profundo, el lóbulo de la ínsula. Fuera del surco que hemos descrito, la cisura de Silvio envía surcos que cortan el labio superior, las incisuras parietales, y otro constante que desciende a la primera circunvolución temporal. 2 .° C isu ra de Rolando. — La cisura de Rolando separa el lóbulo frontal del ló ­ bulo parietal (fig. 764, R). Empieza en el ángulo que forman la cisura precedente y su prolongación ascendente. Desde allí se dirige oblicuamente arriba y atrás hacia la gran cisura interhemisférica. En algunos individuos se detiene a algunos milímetros por debajo del borde superior del hemisferio, pero con mucha frecuencia alcanza este borde y termina en él formando una muesca más o menos profunda, que alcanza li­ geramente la cara interna del hemisferio.

La situación y el grado de oblicuidad de la cisura de Rolando están indicados por las siguientes cifras que tomamos de C . F éré: i.° Distancia del extremo t a) al extremo anterior del hemisferio . superior . . . , . ( b) al extremo posterior del hemisferio. 2.0 Distancia del extremo l a) al extremo anterior del hemisferio . inferior . . . . . ( b) al extremo posterior del hemisferio. 3.0 Distancia en proyección horizontal recorrida por la cisura . . .

t i l mm. 49 » 71 » 89 » 40 »

Las mediciones de P a s s e t y de G iacom ini dieron a sus autores resultados que concuerdan perfectamente con los datos precedentes; según P a s s e t, la cisura de Rolando está separada de la extremidad anterior del lóbulo frontal por una distancia de 115 milímetros por su extremo superior y de 87 milímetros solamente por su extremo inferior, G iacom in i, a su vez, ha encontrado para estas mismas distancias las cifras de 111 milímetros y 71 milímetros. La cisura de Rolando es raras veces rectilínea. A menudo describe flexuosidades, más o menos marcadas según los individuos, y de las cuales dos, convexas hacia de­ lante, son constantes (B r o c a ) por su número y dirección. B r o c a designó con el nom­ bre de rodilla cada una de las sinuosidades. Se pueden distinguir tres rodillas: una rodilla superior, una rodilla media y una rodilla inferior: la superior y la inferior son convexas hacia delante y la media es convexa hacia atrás. La longitud de la cisura de Rolando, medida en línea recta de una a otra de sus extremidades, es de 9 centímetros por término medio. Tom ada con un hilo, siguiendo con cuidado todas las flexuosidades de la cisura, esta longitud es naturalmente mayor: mide, por término medio, 118 milímetros en el hombre y 113 milímetros en la mujer. La profundidad de la cisura varía, según sean los puntos en que se examine, de 10 a so milímetros.

SIS TE M A N E R V IO S O C E N T R A L

9*8

El extremo superior está situado en la cara interna del hemisferio, algo por detrás del centro del borde superior (fig. 776). Está limitado por el lóbulo paracentral, plie­ gue de paso que une las dos circunvoluciones que limitan la cisura de Rolando en la cara interna del hemisferio. Estas circunvoluciones, frontal ascendente y parietal ascendente, se llaman también circunvoluciones rolándicas . El extremo inferior termina

F ig . 764 Circunvoluciones de la cara externa del hemisferio izquierdo. El lóbulo frontal en r o jo ; el lóbulo parietal en a z u l; el lóbulo temporal

tn verde;

el lóbulo occipital «a

am arillo.

8 .. cisura de Silvio, — b.a., su rama anterior. — b.v., bu rama vertical. — b.p., en rama posterior. — R., c i­ sura de Rolando.— 8P . 0., cisura parietooccipital o perpendicular externa. — P .f., polo frontal. — P .t., polo tempo­ ral. — P.O.. polo occipital. — F ', F*, F*. primera, segunda, tercera circunvoluciones frontales. — C, cabo de la ter­ cer* circunvolución frontal. — Op.f., opérenlo frontal. — s.p.r., surco prerrolándlco.— F-a.» frontal ascendente.— OP>r., opércuio roiándico. — Op.p.. opéreulo parietal. — P .a.j parietal ascendente. — P l , P \ primera y segunda cir­ cunvoluciones parietales. — s.l.p., sarco interparletal.—- J., surco de Jensen. — G.s.m., gyrus slgmolde. — P.c., pliegue curvo. — s.l.o.. surco Interccclpltal. — s.o.a., surco occipital anterior. — o», segundo surco occipital. — O1, O1, O*, primera, segunda y tercera circunvoluciones occipitales. — s.p., surco paralelo. — 1>, segundo surco tem­ poral. — T 1, T 1, T 1, primera, segunda y tercera circunvoluciones temporales. — o .F ‘ , o.F*, o .F s, cara orbitaria de la primera, segunda y tercera circunvoluciones frontales.

encima de la cisura de Silvio, a 3 centímetros aproximadamente por detrás de la pro­ longación ascendente de esta cisura. Viene a tropezar contra el pliegue de paso fronto­ parietal inferior que une interiormente las dos circunvoluciones rolándicas. A este pliegue se da el nombre de opéreulo roldndico . La cisura de Rolando llega a veces a la cisura de Silvio; pero el pliegue de paso existe igualmente y en lugar de ser superficial es profundo. La determinación de la cisura de Rolando es a veces difícil. Se busca ordinariamente demasiado adelante. Por otra parte, la investigación se hace difícil cuando existen pliegues de paso que interrumpen el trayecto. Es posible confundirla ora con el surco prerrolándico, ora con el surco interparietal. La busca de su extremo superior, constante en su si­ tuación, y la de su extremo inferior, que no resulta difícil de encontrar detrás del cabo, permite en general determinarla.

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9!9

3.° Cisura perpendicular externa u occipitoparietal. — La cisura perpendicu­ lar externa u occipitoparietal está situada en la parte posterior del cerebro (figu­ ra 764, S.P.o.). Arranca del borde superior del hemisferio, sobre el cual cae perpendicularm entef por lo menos en los monos (de aquí el nombre que se le ha dado). Desde allí se dirige oblicuamente abajo y adelante y termina, por un extremo libre, algo por encima del borde externo del hemisferio. Esta cisura, muy visible en los monos (fig. 765, pe) y llamada por esta razón hendidura simiana, que­ da disimulada u oculta en el hom­ bre por pliegues de paso (pliegues de paso de Gratiolet) que se diri­ gen transversalmente del lóbulo occipital externo a los lóbulos tem­ poral y parietal. La cisura perpen­ dicular externa se halla de este modo reducida, en la mayoría de los casos, a una simple escotadura C.DEVV situada en el borde superior del hemisferio (fig, 766). Para trazar­ Fie. 765 la de nuevo sobre dicha cara ex­ Cerebro de un cinocéfalo terna (trazado que es indispensable visto por su cara lateral izquierda. hacer para la limitación de los ló ­ S. cisura de Silvio. — r , cisura de Rotando. — pe, cisura pe r­ pendicular externa. — ip , surco Inter parietal. — h, surco del hipo­ campo. — 1, lóbulo frontal. — 2, lóbulo parietal. — 3, lóbulo tem ­ bulos), basta prolongar hacia abajo p o ra l.— 4, lóbulo occipital. — 6, frontal ascendente. — 6, pa­ y adelante la escotadura mencio­ rietal ascendente. — 7, pliegue curvo. — .8, primera temporal. — 9, segunda temporal. — 10, cerebelo. — 11, protuberancia. — 12, nada, siguiendo, sobre los plie­ bulbo raquídeo. gues de paso precitados, un tra­ yecto exactamente paralelo a la cisura perpendicular interna, la que estudiaremos más adelante en la cara interna del hemisferio y que es notable por su constancia y corrección. Esto es lo que se ha hecho en la figura 767.

B.

Lóbulos y circunvoluciones

Las tres cisuras que acabamos de describir, cisura de Silvio, cisura de Rolando y cisura perpendicular externa, nos permiten dividir la cara externa del hemisferio en cuatro grandes regiones o lóbulos, a saber: por delante, el lóbulo frontal; por atrás, el lóbulo occipital; por abajo, el lóbulo temporal; por arriba, el lóbulo parietal. A estos cuatro lóbulos, que son siempre muy visibles sin preparación alguna, añadiremos toda­ vía otro, el lóbulo de la ínsula, que se halla profundamente situado en el valle de Silvio y que no puede ser visto sin separar de antemano los dos labios de esta cisura.

i.°

L ó b u lo frontal

El lóbulo frontal (figs. 766 y 767) ocupa la parte anterior del hemisferio y com­ prende toda la porción de la cara externa situada delante de la cisura de Rolando. Sus límites son, por lo tanto, muy precisos; por detrás, la cisura de Rolando; por arriba, el borde superior del hemisferio, muy curvo; por delante, el extremo anterior del cere­ bro, y por abajo, el borde externo del hemisferio, aproximadamente horizontal. Veremos más tarde que se puede extender el lóbulo frontal más allá de sus lí­ mites y que se le pueden referir las circunvoluciones de la cara interna y de la parte

920

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anterior de la cara inferior, que se designa con el nombre de lóbulo orbitario. En la descripción que adoptamos, el lóbulo frontal está separado del lóbulo orbitario por un surco poco profundo en forma de acento circunflejo, el surco frontomarginal de W ernic\e. l.° Surcos. — Si echamos una ojeada sobre el lóbulo frontal, observaremos la presencia de dos surcos a n tero posteriores o longitudinales, paralelos ambos al borde

Fíe. 766 Circunvoluciones de la cara externa del hemisferio izquierdo. El lóbulo frontal en r o j o ; el lóbulo parietal en azul ; el lóbulo temporal en v e rd e ; el lóbulo occipital en amarillo. B., cisura de Silvio. b.a., au rama anterior. — b.v., bu rama vertical. — b.p., su rama posterior. — B, cisura de Rolando. — SP.o., cisura parletoocclpltal o perpendicular externa. — P.£., polo frontal. — P .t., polo temprai. — P ,o „ polo occipital. — F 1, F*. F*, primera, segunda y tercer* circunvoluciones frontales.— C, cabo de la tercera circunvolución frontal. — Op.f., opérculo fro n ta l.— s.p.r., surco prerrolándlco. — F.a., Irontal ascendente.— Op.r., opérculo ro)in dico.— Op*p.. opérculo p arietal.— P.a., parietal ascendente.— P 1, P*. primera y segunda cir­ cunvoluciones parietales. — s.l.p., surco ínterparletal. — J. surco de Jensen. — G.s.m., gyrua sigmoide. — P.c., plie­ gue cu rvo,— a.Lo., surco interocclpltal,—-s.o.a.. surco occipital anterior.— o1, segundo surco occipital.-—O1, O*, O*, primera,, segunda y tercera circunvoluciones temporales. — a.p., surco paralelo. — t*. segundo surco temporal. — T \ T a. T 1, primera, segunda y tercera circunvoluciones temporales. — o .F 1, o.F\ o.F’ , cara orbitaria de la primera, segunda y tercera circunvoluciones frontales.

superior del hemisferio; se les designa con los nombres de surco frontal superior y surco frontal inferior.

Estos dos surcos, como se ve en la figura 767, tienen su origen algo por delante de la cisura de Rolando, y desde allí se dirigen de atrás adelante hacia el extremo anterior del hemisferio. A nivel de su extremo posterior, cada uno de los surcos longitudinales se bifurca en una rama ascendente y otra rama descendente. Si reunimos estas diferentes ramas ascendentes y descendentes llegaremos a constituir un tercer surco frontal, que será transversal y dirigido paralelamente a la cisura de Rolando; éste es el surco prerrolándico (fig. 766, s. p . r.). Observamos luego que este surco prerrolándico está formado por dos porciones, una superior y otra inferior, separadas una de otra por un pliegue

CEREBRO. C IR C U N V O LU C IO N E S C E RE BR ALE S

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de paso, que, como veremos muy pronto, es una dependencia de la segunda circun­ volución frontal. En ciertos individuos este pliegue de paso desaparece, y en este casoel surco prerrolándico es completo, esto es, interrum pido: menos largo que la cisura de Rolando, no alcanza por arriba el borde superior del hemisferio y se detiene hacia abajo algo por encima de la cisura de Silvio. 2 .° Circunvoluciones. — Los tres surcos que presenta el lóbulo frontal descom­ ponen este lóbulo en cuatro circunvoluciones, a saber: una circunvolución de di­ rección transversal, que ocupa la parte posterior del lóbulo» la frontal ascendente o cuar-

Fie. 767 Esquema de la cara externa del cerebro. 8, t, cisura de Silvio, con a, su rama ascendente; ti, bu rama horizontal. — r, cisura de Rolando. — pe. cisura perpendicular externa. — /*, Bureo frontal superior. — /*, surco frontal Inferior. — íp, Bureo Interparletal, < — i 1, surco temporal superior. — tJ, surco temporal inferior. — surco occipital superior. — o3, surco occipital Infe­ r io r .— F 1, primera frontal. — F \ segunda frontal. — P B, tercera frontal. — F » , frontal ascendente.— P*, parie­ tal ascendente. — P 1, parietal superior. — P\ parietal inferior. — Q‘ , primera occipital. — Qa, segunda occipital. — 0 \ tercera occip ital.— T l, primera temporal. — T>, segunda temporal. — T% tercera temporal.

ta frontal; 2,°, tres circunvoluciones de dirección anteroposterior, que están colocadas delante de la precedente y se designan con los nombres de primera, segunda y tercera frontales, contando de arriba abajo. A. C ir c u n v o l u c ió n f r o n t a l a sc e n d e n te . — La circunvolución frontal ascenden­ te (fig. 766, F. a), llamada también algunas veces cuarta circunvolución frontal o cir­ cunvolución prerrolándica, costea por delante la cisura de Rolando y presenta, por lo tanto, la misma inclinación, la misma longitud y las mismas flexuosidades que esta cisura. Correctamente limitada hacia atrás por la cisura de Rolando, la frontal ascen­ dente lo es mucho menos hacia delante por el surco prerrolándico, el cual, como he­ mos visto hace poco, es menos largo que la cisura de Rolando y, por otra parte, está generalmente interrumpido en uno o varios puntos; gracias a estas interrupciones la frontal ascendente se pone en relación con la parte posterior o pie de las otras cir­ cunvoluciones frontales que sobre ellas se implantan. La circunvolución prerrolándica ocupa toda la altura del lóbulo frontal. Su ex­ tremo inferior o pie está en relación con el labio superior de la cisura de Silvio: se

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Ç )S i

une a este nivel a la extremidad inferior de la parietal ascendente por un pliegue de paso de dirección transversal, que se conoce con el nombre de pliegue de paso fronto­ parietal inferior; se le llama también, por razón de sus relaciones con la cisura de Rolando, que cierra por abajo, opéfculo rolándico (fig. 766, Op. r.), Su extremo supe­ rior o cabeza alcanza el borde superior del hemisferio y, rebasándolo, se continúa, en la cara interna de este mismo hemisferio, con el lóbulo paracentral, que déscribiremos más tardé y que contribuye a formar: a este nivel se une con la extremidad superior de la parietal ascendente por medio de un segundo pliegue de paso, el pliegue de paso frontoparietal superior. Volveremos a ocuparnos en esto al tratar de la parietal ascen­ dente (véase Lóbulo parietal). B.

— La primera circunvolución frontal (figura 766, F 1), situada encima del í* SL p primer surco frontal, corresponde al P » borde superior del hemisferio, el cual recorre en toda su extensión. Hacia atrás, se desprende de la extremidad superior de la frontal ascendente, generalmente por medio de dos raíces, una superior y otra inferior. De estas dos raíces, la su­ perior, mucho más importante, con­ tribuye a formar el borde superior del hemisferio; es constante y casi siempre superficial. La raíz inferior (raíz externa de algunos autores), más pequeña y, por decirlo así, ac­ Fie. 768 cesoria, está situada debajo de la Tercera circunvolución frontal izquierda precedente; no es constante y, cuan­ o circunvolución de Broca (hemisferio izquierdo). do existe, es casi siempre profunda. (L a clrcunvoluoión de Broca está coloreada en rosa.) F », frontal ascendente. — F», segunda frontal. — T>, primera Hacia delante, la primera cir­ temporal. — T* segunda temporal. — P \ parietal ascendente. — P \ lóbulo parietal inferior. — S, cisura do Silvio. — t, cisura cunvolución frontal rodea el extre­ de Rolando. — ip , surco lnterparletal. — 1, rama ascendente de la cisura de Silvio. — 2 , rama horizontal de la cisura de Sil­ mo anterior del cerebro y se conti­ vio. — 3 , cabo. — 4» pie de la tercera frontal (en color rosa núa, por debajo de esta extremidad, más subido que en el resto de la circunvolución). — 5, su fusión con el pie de la frontal ascendente. — 6, pliegue de paso frontocon las circunvoluciones del lóbulo parletal interno. orbitario. Por arriba se continúa en la cara interna del hemisferio, donde la encontraremos más adelante. Ciertos autores le atribuyen una porción externa, una porción inferior u orbitaria y una porción interna. P r im e r a

c ir c u n v o l u c ió n

fro ntal. t

,

C. Se g u n d a c ir c u n v o l u c ió n f r o n t a l . — La segunda circunvolución frontal (fi­ gura 766, F*), situada debajo de la precedente, está limitada, hacia arriba, por él surco frontal superior; hacia abajo, por el surco frontal inferior. Por atrás, nace por dos raíces: i.°, una raíz superior, constante, voluminosa, obli­ cuamente dirigida abajo y atrás, que se implanta sobre la parte media de la frontal ascendente; t.°, una raíz inferior, mucho más pequeña, dirigida verticalmente, con frecuencia profunda, que procede, casi siempre, del pie de la tercera frontal. Por delante, la segunda circunvolución frontal se comporta como la primera: rodea la extremidad anterior del hemisferio y se continúa con las circunvoluciones del lóbulo orbitario. Comparada con la primera, la segunda circunvolución frontal se diferencia de ella por su volumen, que es siempre mucho más considerable. Surcos accesorios, unos longi­ tudinales y otros transversales, la descomponen o dividen siempre en cierto número de pliegues secundarios. Se encuentra asimismo con bastante frecuencia, en sil parte media,

CEREBRO. CIRCUNVOLUCIONES CEREBRALES

un surco longitudinal (el surco frontal medio), que ocupa su mitad anterior o sus dos tercios anteriores y la divide en dos compartimientos superpuestos. D. T e r c e r a c ir c u n v o l u c ió n f r o n t a l o c ir c u n v o l u c ió n d e B r o c a . — La tercera circunvolución frontal (fig. 766, Fy) ocupa la parte inferior y externa del lóbulo fron­ tal. Está claramente limitada: i,°, hacia arriba, por el segundo surco frontal, que la separa de la segunda circunvolución frontal; 2.0, hacia atrás, por el surco prerrolán­ dico, que la separa de la frontal ascendente; 3.°, hacia abajo, por el borde externo del hemisferio ál principio, después por la cisura de Silvio, de la cual forma el labio superior. Su longitud es de 4 ó 5 centímetros; su altura, de 2 a 2,5 centímetros. Está muy surcada, es notablemente fiexuosa y, a primera vista, muy irregular. Si la re­ corremos de atrás adelante para saber su constitución y su trayecto exactos, vemos (figu­ ra 768) que nace, por un pliegue de paso relativamente estrecho, en el pie de la fron­ tal ascendente. Desde allí se dirige abajo y adelante, rodea la extremidad inferior del surco prerrolándico y se remonta en seguida, por ün trayecto vertical, hasta el segun­ do surco frontal. Dirigiéndose de atrás adelante, rodea las dos prolongaciones anterior y posterior de la cisura de Silvio” y va a terminar en el borde externo del hemisferio, a nivel de la extremidad anterior de la segunda circunvolución frontal. Pueden dis­ tinguirse en la tercera frontal tres partes: anterior, media y posterior. a) Parte anterior o cabeza. — La parte anterior o cabeza comprende toda la por­ ción de la tercera frontal que se halla situada delante de la prolongación anterior de la cisura de Silvio. Está comúnmente representada por una masa triangular u oval, que una incisura oblicua hacia abajo y atrás, emanación del segundo surco frontal, divide en dos pliegues secundarios. Es poco importante. b) Parte media o cabo. — La parte media, comprendida entre la prolongación ascendente y la prolongación anterior u horizontal de la cisura de Silvio, lleva el nom­ bre, luego veremos por qué, de cabo de la tercera frontal (fig. 768, 3). Tiene el cabo, naturalmente, como él espacio angular que lo contiene, la forma de un recodo cuyo vértice se dirige en sentido oblicuo hacia abajo y algo atrás. Este vértice, unas veces puntiagudo y otras redondeado o romo, avanza dentro de la cisura de Silvio, como avanzan en el mar estas lenguas de tierra llamados cabos, y de aquí el nombre de cabo dado a la porción media de la tercera frontal. En cuanto a la base, corresponde al segundo surco frontal, que ordinariamente envía dentro del cabo una rama descen­ dente, la incisura del cabo (fig. 768), y lo divide en dos partes, una anterior y otra posterior. Dos pliegues de paso poco desarrollados y casi siempre profundos, unen cada una de las partes del cabo a la segunda circunvolución frontal. c) Parte posterior o pie. — La porción de la tercera frontal, situada detrás del cabo, constituye el pie de esta circunvolución. De forma cuadrilátera, más alto que ancho, el pie está en relación: i.°, hacia atrás, con la frontal ascendente, de la cual está separado, en la mayor parte de su extensión, por el surco prerrolándico, al cual está unido, en su parte inferior, por un pliegue de paso (fig. 768, 5) ya nombrado más arriba; s.°, hacia delante, con el cabo, del cual está separado, en sus dos tercios infe­ riores, por la prolongación ascendente de la cisura de Silvio; 3.0, hacia abajo, con la cisura de Silvio, de la cual forma el labio superior; 4.0, hacia arriba, con el segundo surco frontal, que lo separa de la segunda circunvolución frontal. Así considerado, el pie de la tercera frontal presenta en su desarrollo grandes va­ riedades individuales; basta, para convencerse de ello, contemplar la figura 769, en la que se hallan representados tres cerebros de tipo étnico bien distinto: el cerebro de un esquimal, el cerebro de un negro de Egipto y el de Gambetta. Cuando el pie de la tercera frontal está bien desarrollado, se observa ordinaria­ mente en su superficie (fig. 769, C) un surco más o menos largo y más o menos pro­ fundo, que lo recorre de abajo arriba y de delante atrás: el surco diagonal de Eberstalled. Este surco, cuando existe, divide el pie en dos mitades, ambas triangulares, pero

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orientadas en sentido inverso: la mitad posterior, la que está próxima a la frontal ascendente, tiene su base hacia abajo y su vértice hacia arriba; lo contrario ocurre para la mitad anterior. En la tercera circunvolución frontal izquierda, y más especialmente en su extremo posterior o pie, es en donde B r o c a localizó hace mucho tiempo la importante función del lenguaje articulado; así es que en la terminología fisiológica y clínica se da con frecuencia a esta circunvolución frontal, el nombre de circunvolución de Broca. B roca demostró que una de las características más importantes del cerebro hum ano era el predom inio del lóbulo frontal. H ervé admitió que no existe en los cébidos ni en los pitecos formación comparable o análoga a la circunvolución de Broca. Esta circunvolución hace su primera aparición en los antropoides; existe todavía en ellos en estado rudimentario. Sólo en el hombre adquiere

A

B

C

Fíe. 769 Variedades del pie de la tercera frontal en el hombre: A, tercera frontal en un esquimal; B, en un negro de Egipto; C, en el hemisferio izquierdo de Gambetta (según H ervé ). de súbito el desarrollo considerable que la caracteriza. Por lo que toca a su desarrollo en el feto humano, la circunvolución de Broca falta por completo hasta el quinto mes. Luego se desarrolla de manera lenta y gradual; en este punto, como en tantos otros, el desarrollo individual reproduce exactamente las fases sucesivas de desarrollo en la serie. 2.0 Lóbulo occipital El lóbulo occipital (figs. 766 y 767) está situado en la parte más posterior del he­ misferio. En los monos (fig. 765), este lóbulo está correctamente limitado hacia de­ lante por la cisura perpendicular externa, y cubre el lóbulo parietal a modo de casquete. Pero no sucede lo mismo en el hombre, en el que la cisura perpendicular externa está constantemente oculta o disimulada por circunvoluciones o pliegues de paso longitudinales, a menudo muy complejos. E l límite anterior del lóbulo occipi­ tal, completamente convencional, está representado en él por una línea ficticia, que sigue el trayecto de la cisura desaparecida. Debiendo ser esta línea paralela a la cisura perpendicular interna, será siempre fácil trazarla, pues esta última cisura se halla en todos los individuos perfectamente marcada sobre la cara interna del hemisferio. En el resto de su contorno el lóbulo occipital está circunscrito por el borde del hemis­ ferio cerebral. l.° Surcos. — Considerado desde el punto de vista de su modo de segmentación, el lóbulo occipital presenta dos surcos, uno superior y otro inferior.

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a) El surco occipital superior (fig. 766, s.i.o.), o interoccipital es, en la mayor parte de los casos, continuación de un surco longitudinal, que estudiaremos muy pronto en el lóbulo parietal con el nombre de surco interparietal. Se dirige oblicuamente abajo y atrás hacia el polo occipital del hemisferio y termina un poco antes de a l­ canzarlo. jj) El surco occipital inferior (fig. 766, s.o.a.)t situado debajo del superior, sigue una dirección anteroposterior. Term ina, como el precedente, algo por delante del polo occipital. 2.° Circunvoluciones. — Estos dos surcos limitan en el lóbulo occipital tres cir­ cunvoluciones longitudinales superpuestas, que se designan con los nombres de pri­ mera, segunda y tercera circunvoluciones occipitales, contando de arriba abajo. A . P r i m e r a c i r c u n v o l u c i ó n o c c i p i t a l . — La primera circunvolución occipital (fi­ gura 766, O 1) comprende toda la porción del lóbulo occipital situada encima del surco occipital superior. Se extiende paralelamente al borde superior del hemisferio, desde la cisura perpendicular externa, en donde se une a la circunvolución parietal supe­ rior, hasta el extremo posterior del hemisferio. El lóbulo occipital se continúa en la cara interna del hemisferio.

B. Se g u n d a c i r c u n v o l u c i ó n o c c i p i t a l . — La segunda circunvolución occipital (fi­ gura 766, O 2) está comprendida entre los dos surcos occipitales. Es continuación: hacia delante (pues la cisura perpendicular externa no es visible), de la circunvolución pa­ rietal inferior. Desde allí se dirige oblicuamente atrás y abajo para terminar en el polo occipital. C. T e r c e r a c i r c u n v o l u c i ó n o c c i p i t a l . — La tercera circunvolución occipital (fi­ gura 766, O 3), situada debajo del surco occipital inferior, sigue el borde externo del hemisferio. Su extremo posterior se confunde, al igual que en las dos primeras occipitales, con el polo occipital del hemisferio. Su extremo anterior, por lo común mal limitado, está indicado en ciertos indivi­ duos por una muesca más o menos marcada, que penetra en el borde externo del hemisferio y a la cual se da el nombre muy significativo, de incisura preoccipital. Debemos añadir, por lo que se refiere al modo de segmentación del lóbulo occi­ pital, que los dos surcos occipitales son a la vez poco profundos, incompletos y más o menos ramificados. Resulta de esto que las circunvoluciones occipitales se encuen­ tran siempre unidas entre sí por cierto número de pliegues anastomóticos y son, por lo tanto, poco marcadas. Por otra parte, las variaciones son numerosas y la cara ex­ terna del lóbulo occipital representa la porción de la corteza peor sistematizada. 3.0 Lóbulo temporal El lóbulo temporal (figs. 766 y 767) ocupa la parte inferior del hemisferio. Está lim itad o: por atrás, hacia el lóbulo occipital, por la línea ficticia que representa la cisura perpendicular externa, que ha desaparecido en el hombre; hacia delante, por su polo temporal del hemisferio (fig. 766, P. t.); hacia abajo, por el borde inferior del hemisferio; hacia arriba por la cisura de Silvio, que lo separa del lóbulo parietal. 1.° Surcos. — El lóbulo temporal ofrece dos surcos, que se designan con los nom­ bres de surco temporal superior y surco temporal inferior. a) El surco temporal superior (fig. 766, í 1), llamado también surco paralelo (fi­ gura 766, s. p.) porque sigue un trayecto paralelo a la cisura de Silvio, tiene su origen

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hacia delante, a 8 ó 10 milímetros del lóbulo temporal, Desde allí se dirige oblicua­ mente atrás y arriba y va a terminar en el límite del lóbulo parietal, detrás y algo por encima de la extremidad posterior de la cisura de Silvio, a nivel del pliegue curvo. El surco temporal superior es constante, müy profundo, raramente interrum­ pido por pliegues anastomóticos, a menudo bifurcado en T en su parte posterior y fácil de reconocer. ¿8) El surco temporal superior (fig. 767, ts) sigue la misma dirección que el surco precedente, debajo del cual está situado. Es poco profundo y está interrumpido, en di­ versos puntos, por pliegues anastomóticos, verticales y más q menos oblicuos.

2.° Circunvoluciones. — Los dos surcos temporales que acabamos de describir cir­ cunscriben en el lóbulo temporal tres circunvoluciones, longitudinales como ellos, que se dividen en primera, segunda y tercera yendo de arriba abajo. A. P r i m e r a c i r c u n v o l u c i ó n t e m p o r a l . — La primera circunvolución temporal (fi­ gura 766, T 1) sigue la cisura de Silvio, de la cual constituye el labio inferior. Correc­ tamente limitada arriba por esta última cisura, no lo está menos abajo por el surco paralelo que la separa de la segunda temporal. La primera temporal, simple, poco flexuosa, casi rectilínea, se extiende sin interrupción desde el polo temporal al extremo posterior de la cisura de Silvio. Una vez allí, se tuerce hacia arriba y, rodeando esta última cisura, se continúa con el lóbulo parietal. Su cara superior, profundamente en­ terrada en el valle silviano, forma la cara superior del lóbulo temporal; la parte posterior de esta cara, ensanchada, corresponde a la región retroinsular (véase más adelante); está ocupada por pliegues de paso temporoparietales profundos, a los cua­ les se da a menudo el nombre de circunvolución de Hescht. B. S e g u n d a c i r c u n v o l u c i ó n t e m p o r a l . —■ La segunda circunvolución temporal (fi­ gura 766, T a) está comprendida entre los dos surcos temporales. Situada inmediata­ mente debajo de la precedente, sigue la misma dirección y presenta poco más o me­ nos la misma longitud. Se une, por atrás, con una circunvolución importante del lóbulo parietal, que describiremos muy pronto, el pliegue curvo. C. T e r c e r a c i r c u n v o l u c i ó n t e m p o r a l . — La tercera circunvolución temporal (fi­ gura 766, T a) está situada debajo de la segunda, de la cual se halla separada por el surco temporal inferior. Corresponde al borde externo del hemisferio y aun invade en gran parte su cara inferior. Hacia atrás está limitada por la incisura preoccipital cuando esta incisura existe. Por encima de la incisura se continúa con la tercera occipital.

4,0 Lóbulo parietal Comprendido entre los tres lóbulos precedentes, el lóbulo parietal (figs. 766 y 767) ocupa la región media y superior del hemisferio. Está circunscrito: arriba, por el borde superior del hemisferio; abajo, por la cisura de Silvio, que lo separa del lóbulo temporal; delante, por la cisura de Rolando que lo separa del lóbulo frontal, y detrás, por la cisura perpendicular externa, más allá de la cual se encuentra el lóbulo occipital. 1.° Surcos. — El lóbulo parietal es recorrido en toda su extensión por un surco profundo, el surco interparietal. Este surco (fig. 766, s.i.p.) comienza en el ángulo que forman, al separarse una de otra, la cisura de Rolando y la cisura de Silvio. De allí se dirige primero arriba y atrás, paralelamente a la cisura de Rolando; después, doblándose sobre sí mismo, se

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dirige directamente atrás, hasta la cisura perpendicular externa y aún hasta el lóbulo occipital, donde se prolonga por el surco occipital superior o interoccipital ( D é j e r i n e ) . Describe de este modo, en pleno lóbulo parietal, una larga curva cuya concavidad mira hacia atrás y abajo. En el punto en que cambia de dirección, el surco interparietal emite una pro­ longación ascendente, que se dirige hacia el borde superior del hemisferio y se apro­ xima más o menos a él, sin llegar, sin embargo, a alcanzarle. Esta prolongación as­ cendente del surco interparietal es casi constante, pero muy a menudo se halla inte­ rrumpida, en su origen, por un pliegue de paso transversal. La parte principal del surco y la prolongación ascendente tienen el nombre de surco posrolándico o poscen­ tral. Este surco, que se podría confundir con la cisura de Rolando, está muy a menudo interrumpido por un pliegue anastomótico que no es más que el pliegue de inserción de la circunvolución parietal superior sobre la circunvolución parietal ascendente. En su porción curva, el surco interparietal ofrece a menudo pliegues anastomóticos superficiales o profundos, designados con el nombre de pliegues verticales de Gromier. En el curso de su trayecto abandona un ramo secundario que se dirige arriba y adelante de la cisura perpendicular externa: se denomina el surco parietal trans­ verso de Brissaud. Da, además, un ramo descendente importante, el surco intermedia­ rio de Jensen (fig. 766, J), que divide la circunvolución parietal inferior en dos por­ ciones que más adelante describiremos: una anterior, el pliegue marginal superior de Gratiolet o gyrus supramarginalis, y la otra posterior, el pliegue curvo. 2.“ Circunvoluciones. — El surco interparietal y su prolongación ascendente des­ componen el lóbulo parietal en tres circunvoluciones, a saber: la parietal ascendente, la parietal superior y la parietal inferior.

A. C i r c u n v o l u c i ó n p a r i e t a l a s c e n d e n t e . — La circunvolución parietal ascen­ dente o circunvolución posrolándica (fig. 766, P. a.) bordea por atrás la cisura de Ro­ lando, que le forma una línea de demarcación muy neta. Por otro lado, está limitada en su parte posterior, por la porción inicial del surco interparietal y por la prolonga­ ción ascendente que emite este último surco en el momento en que cambia de dirección para hacerse horizontal. Como en la frontal ascendente, con la que presenta grandes analogías, se distinguen en la parietal ascendente: 1°, una porción inferior o pie; g.°, una porción media o cuerpo; g.°, una porción superior o cabeza. En el extremo superior de la cisura de Rolando, la parietal ascendente se inclina o dobla hacia delante y se continúa, sin línea de demarcación alguna, con la extre­ midad superior de la frontal ascendente, ya descrita; el pliegue de paso que une de este modo las dos circunvoluciones ascendentes, y que está situado comúnmente sobre la cara interna del hemisferio (volveremos a ocuparnos en él más tarde), ha recibido el nombre de pliegue de paso frontoparietal superior o lobulillo paracentral. Sucede absolutamente lo mismo en el extremo inferior de la cisura rolándica: las dos circunvoluciones citadas se unen entre sí, debajo de la cisura, por medio de un pliegue de paso transversal, el pliegue de paso frontoparietal inferior u opérculo rolándico. Resulta de semejante disposición que la circunvolución parietal ascendente o prerrolándica y la circunvolución parietal ascendente o posrolándica, recíprocamente fusionadas a nivel de su cabeza y de su pie, describen en su conjunto un inmenso óvalo, cuya parte central, excavada en forma de surco lineal, no es más que la cisura de Rolando. B. C i r c u n v o l u c i ó n p a r i e t a l s u p e r i o r . — La circunvolución parietal superior lla­ mada también lóbulo parietal superior (fig. 766, P1), se halla comprendida entre el borde superior del hemisferio y el surco interparietal, del cual forma el labio superior.

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Por delante corresponde a la parietal ascendente, sobre la cual se im planta por una o dos raíces. En el intervalo de estas raíces está separada de la parietal ascendente por la prolongación ascendente del surco interparietal. Por detrás la circunvolución parietal superior se detiene naturalm ente en la mues­ ca que representa, en el hombre, el vestigio de la cisura perpendicular externa o hen­ didura simiana. D ebajo de esta muesca se une al lóbulo occipital por un pliegue de paso, el pliegue de paso parietooccipital superior, que estudiaremos más adelante. Considerada en su configuración exterior, la circunvolución parietal superior pre­ senta constantemente varios surcos superficiales, unos longitudinales y otros transver­ sales, que la dividen en cierto núm ero de pliegues secundarios más o menos fiexuosos.

C, C ircunvolución parietal inferior , pliegue curvo . — L a circunvolución pa rietal inferior (fig. 766, P 2), llam ada tam bién lóbulo parietal inferior o lóbulo del p lie­ gue curvo (luego veremos por qué), com prende toda la porción del lóbulo parietal situado debajo del surco intraparíetal. N ace por delante de una raíz más o menos desarrollada, pero casi constante, en el pie de la frontal ascendente. Desde allí se d irige hacia atrás, recorre en toda su extensión la cisura de Silvio y se continúa, en la extrem idad posterior de esta cisura, con la primera circunvolución temporal. Com o hemos visto antes, está dividida en dos partes por el surco interm ediario de Jensen: una anterior, que se extiende del surco de Jensen al pie de la parietal ascendente y constituye el gyrus supramarginalis o lóbulo marginal superior de Gratiolet, y la otra posterior, el pliegue curvo propiam ente dicho. E l gyrus supramarginalis envía a la primera circunvolución temporal un prim er pliegue de paso, el pliegue parietotem po­ ral de Broca, que rodea el extrem o posterior de la cisura de Silvio. Más atrás, la cir­ cunvolución parietal inferior rodea el surco de Jensen y viene a cu brir por su parte posterior el extrem o del surco paralelo del lóbulo temporal. Este segmento posterior de la circunvolución parietal inferior se bifurca por últim o en dos asas, de las que una, la más im portante, rodea e l surco paralelo y se anastomosa con la parte poste­ rior de la segunda circunvolución tem poral para form ar el pliegue curvo de Gratiolet o segundo pliegue de paso parietotemporal de Broca, y la otra, el asa posterior, ter­ mina en la segunda circunvolución occipital formando el segundo pliegue de paso parietooccipital de Gratiolet. El pliegue curvo, tan im portante desde el punto de vista funcional, se dirige primero hacia atrás y arriba; después se tuerce hacia abajo y adelante, rodeando el extrem o posterior del surco paralelo, y se continúa, finalmente, con la segunda circun­ volución temporal. En su conjunto, el pliegue curvo tiene la forma de una U echada ( 3 ) , cuya concavidad, dirigida hacia delante y abajo, cubre el extrem o posterior del surco paralelo. Un m edio práctico de reconocer siem pre el pliegue curvo consiste en introducir el índice en el surco paralelo y seguir este surco de delante atrás; la prim era circunvolución que detiene el dedo, en la proxim idad de la extrem idad posterior de la cisura de Silvio, es el pliegue que nos ocupa. Com prendido de este modo, el pliegue curvo presenta, com o la U mayúscula echa­ d a, a la cual acabamos de com pararlo, una rama superior, una rama inferior y una parte media; su rama superior, conform e hemos dicho, tiene su origen en el punto de unión de las dos circunvoluciones m arginales de la cisura silviana; su rama inferior se fusiona, detrás del surco paralelo, con la segunda tem poral; en cuanto a su parte media, emite hacia atrás y abajo una prolongación más o menos flexuosa que va a perderse en el lóbu lo o ccip ital: es el pliegue de paso parietooccipital inferior, en el cual volveremos a ocuparnos dentro de poco. En resumen, la circunvolución parietal inferior está unida al lóbulo occipital por el segundo pliegue de paso parietooccipital de G ratiolet; queda unida al lóbulo tem­ poral por los dos pliegues de paso parietotemporales. D e estos dos últim os, el primero rodea la cisura de Silvio, formando el lóbulo m arginal superior: el dedo introducido

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en la cisura de Silvio y siguiéndola de delante atrás viene a chocar con este lóbulo. El segundo pliegue parietotemporal rodea el surco paralelo formando el pliegue curvo, cabalgando por consiguiente este pliegue sobre el surco paralelo. Esta región, ya muy complicada, se presta todavía a errores por el hecho de las denominaciones que ha recibido. Por esto no habrá que confundir el lobulillo del pliegue curvo y el pliegue curvo: el pliegue curvo es un pliegue de paso que une entre sí tres lóbulos próximos; el lóbulo del pliegue curvo no es más que una circunvolución parietal inferior, la circunvolución de que nace el pliegue curvo. Para determinar la situación del pliegue curvo se busca como referencia el surco intermediario de Jensen, que está inmediatamente delante de la cisura perpendicular externa (fig. 766); el pliegue curvo se halla situado in­ mediatamente detrás de este surco (D éjerine ). Esta región, muy compleja, del lóbulo del pliegue curvo constituye la mayor parte de lo que los neuropatólogos designan con el nombre de zona de Wernicke. Comprende, además del lóbulo marginal supe­ rior y del pliegue curvo, el tercio posterior de la pri­ mera circunvolución temporal. La zona de Wernicke del hemisferio izquierdo tiene acción principal en el lenguaje interior; en ciertos síndromes de afasia se puede observar su lesión. Pliegues de paso de G ra tio le t — Estos pliegues de paso descritos por G r a t io l e t y de los que ya hemos habla­ do, son en número de cuatro (fig. 770); los dos primeros, contando de arriba abajo, unen el lóbulo parietal al lóbulo occipital, y son los pliegues parietooccipitales; los otros dos se extienden desde el lóbulo temporal al lóbulo occipital, F ig . 770 y son los pliegues temporooccipitales. Pliegues de paso de Gratiolet. Los dos pliegues de paso temporooccipitales existen en p. cisura perpendicular externa. — (. p., cisura lnterparletal, — Sx, cisura todos los primates, bastante tenues en los monos inferiores, de 811vio. — t1, cisura paralela. — T ‘ más desarrollados en los antropoides y más desarrollados y primera temporal. — T 1, segunda tem poral. — T*. tercera temporal. — P‘ , pa mucho más flexuosos todavía en el hombre. Desde el punto rletal superior. — P3, parietal inferior — O1, primera occipital. — O*, según de vista morfológico sólo tienen un valor secundario. da occipital. — O*, tercera occipital. Los pliegues parietooccipitales son más importantes: (La línea de puntos Indica el trayecto la cisura perpendicular externa, inte­ el primero corresponde al borde superior del hemisferio de rrumpida por : 1 y 2, primero y segundo pliegues de paso parietooccipitales; 3 y y reúne la parietal superior a la primera occipital. El se­ 4. primero y segundo pliegues de paso temporooccipitales.) gundo se extiende del pliegue curvo a la segunda occipital. En el cerebro humano, estos dos pliegues están muy desa­ rrollados y son superficiales; ocultan casi por completo la cisura perpendicular externa, que, por esto, se halla reducida a una muesca excavada en el borde superior del hemisferio. Se les encuentra también en muchos antropoides, pero sólo uno de ellos es superficial; el otro está profundamente situado en la cisura perpendicular externa, que se hace más manifiesta porque es más extensa. La existencia de dos pliegues de paso superficiales entre el lóbulo occipital y el lóbulo parietal es una disposición morfológica especial del hombre. Constituye un carácter distin­ tivo entre el cerebro del hombre y el de los monos. Sin embargo, es necesario no exagerar su valor, pues, como dijo Broca, si «la presencia o la ausencia de un pliegue es un hecho digno de atención, la posición más o menos superficial de este pliegue es sólo un hecho se­ cundario, si sus conexiones y estructura permanecen las mismas». Por lo demás, existe un grupo de monos, los átelos, en los cuales encontramos, como en el hombre, dos pliegues parietooccipitales, ambos superficiales, Por otra parte, no es muy raro ver en el hombre uno de estos pliegues, y aun los dos, adelgazarse, abandonar ia región superficial y esconderse entonces en el fondo de una cisura perpendicular externa considerablemente agrandada. También aquí la distancia que existe entre los monos y el hombre es mínima y no puede alterar la nomenclatura, hoy día clásica, que reúne hombres y monos en un mismo grupo zoológico, el orden de los primates.

SIS TE M A N E R V IO S O C E N T R A L

5.0 L ób u lo de la ínsula El lóbulo de la ínsula (ínsula de R e il, lóbulo del cuerpo estriado) está situado profundamente en la cisura de Silvio y unido de modo íntimo al cuerpo estriado, cuya corteza forma. Está cubierto por el lóbulo frontal, el lóbulo temporal y el lóbulo pa­ rietal, y por esto no aparece en la cara externa del cerebro. En cambio es aparente en el feto, en el que la fosa silviana es amplia. Más tarde desaparece a consecuencia del desarrollo de los lóbulos frontal, parietal y, secundariamente, temporal. Constituye el punto íijo, en cierto modo el eje, alrededor del cual se efectúa el desarrollo excéntrico del manto de la vesícula cerebral anterior. Oculta así por las circunvoluciones frontal y parietal, que le forman un verdadero opérculo, la ínsula está separada de los demás lóbulos por surcos que la aíslan bastante completamen­ te, a modo de una isla, y de ahí su nombre. Se da algunas veces el nombre de circun­ volución de la muralla de la ínsula (F o v il l e ) 10 . -

Porción preinsular de la cisura de Silvio, vista en la cara inferior del cerebro, des­ pués de resecada la punta del lóbulo temporal. 1. 1. cisura de S ilv io .— 2, pliegue íalclforme. — 3. gran surco de la ínsula. — 4, polo de la ín* gula. — 5. lóbulo anterior, y 5'. lóbulo posterior de la ínsula.— 6, lóbulo temporoocclpltal seccionado y erinado. — 7, cinta olfatoria, con 7’ , su rata blanca externa: 7 ” , su raíz blfcnca Interna. — 8, espacio perforado anterior. — 9, cinta diagonal. — 10, quiasma óptico, erlnado hacia atrás.

al conjunto de circunvoluciones que rodean y ocultan la ínsula. El lóbulo de la ínsula no ocupa toda la extensión de la cisura de Silvio. Debajo de él se encuentra la porción inicial de esta cisura o región preinsular. Asimismo, más allá de las últimas circunvoluciones de la ínsula, se ex­ tiende la porción posterior de la cisura o re­ gión re tro insular. Procederemos por orden y describiremos sucesivamente: La región preinsular; 2.1' El lóbulo de la ínsula propiam ente dicho; 3 -
. ): la rama superior de la Y corresponde a la cisura perpendicular interna; su cola y su rama inferior representan las dos porciones de la cisura calcarina. La cisura perpendicular interna, muy distinta en esto de la perpendicular externa, es constante; además, es notable a la vez por su dirección rectilínea, claridad y pro­ fundidad.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

B.

Lóbulos y circu n vo lu cion es

Las tres cisuras que acabamos de describir dividen la cara interna en dos circun­ voluciones y en lóbulos, a saber: la circunvolución frontal interna, la circunvolución d el cuerpo calloso, la cuña y el lóbulo cuadrilátero.

1.a Circunvolución del cuerpo calloso__ La circunvolución del cuerpo callo­ so (figs. 777, C.C., y 776, L ') se denomina así precisamente porque pasa por encima del cuerpo calloso y sigue exactamente su contorno; es el lóbulo del cuerpo calloso de Broca.

Fie. 777 E sq u e m a d e la c a ra in tern a d e l h em isfe rio izq u ierd o. S., cisura de Silvio. — era., cleura callosomargtnal. — pl.. cisura perpendicular Interna. — c., cisura caica* riña. — r., terminación de la cisura de Botando. — Lo.1, surco temporoocclpltal interno. — to.=, surco temporooccipltai externo. — F.I.. circunvolución frontal Interna. — L . Pe., lóbulo paracentral. — L.Q ., lóbulo cuadrilátero. — C ., cufia.— C.C., circunvolución del cuerpo calloso. — TOl, primera circunvolución temporoocclpltal.— TO1. segunda circunvolución temporoocclpltal.

Nace a nivel del pico del cuerpo calloso y en dicho punto se une con el extremo anterior de la circunvolución precedente, formando un lobulillo diminuto y alargado en sentido vertical (fig. 776, C. Br.) que, a causa de las relaciones que tiene con el aparato olfatorio, se denomina encrucijada olfatoria o centro de Broca. Desde el pico del cuerpo calloso, la circunvolución de que se trata se dirige primero de atrás ade­ lante. Luego rodea de abajo arriba la rodilla del cuerpo calloso y, replegándose hacia atrás para hacerse horizontal, se prolonga hasta el rodete. En este punto se continúa con la circunvolución del hipocampo, que describiremos más adelante al tratar de la cara inferior del hemisferio. La continuidad que se establece por detrás del rodete entre la circunvolución del cuerpo calloso y la circunvolución del hipocampo se efec­ túa por una porción relativamente estrecha, en forma de istmo (fig. 776, Ist.). B r o c a , que la consideró como un simple pliegue de paso tendido entre el lóbulo temporal (del que forma parte la circunvolución del hipocampo) y la circunvolución del cuerpo calloso (que es una parte de la gran circunvolución limbica, véase más adelante), le dio la denominación de pliegue temporolimbico.

CER EB RO . C IR CU N VO LU CIO N E S C ER EB RALES

939

La circunvolución del cuerpo calloso es más o menos tortuosa según los individuos. En su borde superior presenta una serie de recortes, resultantes de las sinuosidades o festones ya mencionados de la cisura callosomarginal. A causa de su disposición semilunar, así como de los recortes festoneados que caracterizan su borde convexo. R o l a n d o la había comparado a la cresta de un gallo; de aquí procede el nombre de circunvolución crestada que le dan también algunos anatomistas. La circunvolución del cuerpo calloso está claramente limitada, en toda la longi­ tud de su borde cóncavo, por el seno del cuerpo calloso. Lo está asimismo, en toda la longitud de su borde convexo, por la cisura callosomarginal, que la separa de la circunvolución frontal interna. No obstante, esta cisura que separa dos circunvolu­ ciones vecinas puede estar inte­ rrumpida por varios pliegues de paso, que van de una a otra cir­ cunvolución y que, por esta cir­ cunstancia, se denominan pliegues frontolimbicos. Estos pliegues frontolímbicos son muy variables en número y situación. Existe uno casi constante y situado enfrente de la rodilla del cuerpo calloso, es el pliegue frontolimbico anterior (fig. 778, 12), que volveremos a en­ contrar con las vías olfatorias. En su parte más posterior, cuando la cisura callosomarginal se ha inclinado hacia el borde su­ perior del hemisferio, la circun­ Fie. 778 volución del cuerpo calloso se ha­ Porción inicial de la circunvolución del cuerpo calloso lla limitada a nivel de su borde y de la circunvolución frontal interna. convexo por la prolongación pos­ 1, cuerpo calloso. — 2, trígono cerebral. — 3, septum lucidum. 4, encrucijada olfatoria. — 5, bulbo olfatorio. — 6, clntllla terior (fig. 778) de esta misma ci­ — olfatoria. — 7, clntllla diagonal. — 8, comisura blanca anterior. sura callosomarginal, que la sepa­ — 9, clntllla óptica. — 10, circunvolución del cuerpo calloso, con 10', cisura intralímblca. — 11, primera circunvolución frontal, con ra de esta manera del lóbulo cua­ 1 1 \ surco supraorbltario. — 12, pliegue frontolimbico anterior. drilátero. Pero también aquí se ven uno o dos pliegues de paso, de trayecto vertical, que interrumpen el surco de sepa­ ración uniendo el lóbulo cuadrilátero a la circunvolución del cuerpo calloso: éstos son los pliegues de paso parietolimbicos. Volveremos a encontrarlos en seguida al tra­ tar del lóbulo cuadrilátero. 2.° Circunvolución frontal interna, Iobulillo paracentral. — La circunvolución frontal interna (figs. 776 y 777, F. int.) es la parte interna de la primera circunvolu­ ción frontal, que ya hemos estudiado en la cara externa del hemisferio. Es mucho más larga que esta última, pues su parte posterior rebasa siempre en varios milímetros el extremo superior de la cisura de Rolando; por otro lado, su parte anterior, en vez de detenerse en el polo frontal, que, como es sabido, constituye el límite anterior de la primera circunvolución frontal, se encorva, hacia abajo y atrás y, adelgazándose en punta, se prolonga hasta el pico del cuerpo calloso. La circunvolución frontal interna se halla exactamente comprendida entre el borde superior del hemisferio y la cisura callosomarginal: el borde del hemisferio la separa del lóbulo parietal, del lóbulo frontal y del lóbulo orbitario; la cisura calloso­ marginal la separa de la circunvolución del cuerpo calloso. Es muy tortuosa y presenta constantemente en su superficie varios surcos, más o menos extensos y más o menos profundos, que la dividen en cierto número de pliegues secundarios. Entre estos surcos

940

SISTEM A N ER V IO SO CEN TR AL

existe ú n o que, p o r su lo n g itu d y p o r su consistencia, ad q u iere u n a im p o rtan cia m uy especial : e l surco supraorbitario d e B r o c a , o surco rostral d e E b e r s t a l l e r (figu­ ras 776, S.s.o., y 778, 11). Este surco n ace en la co n ve xid a d a n te rio r de la cisura callosom arginal, y desde a llí se d irig e en sentido Oblicuo h a cia d e la n te y a rrib a, p aralela ­ m ente a la cisura cállosom arginal, y va á term in ar cerca d e l b o rd e del hem isferio o en el b o rd e m ism o, en fren te d e la ro d illa d el cu e rp o calloso. E ste surcó su p rao rbitario d iv id e la p orción in icial d e la circu n vo lu ció n fro n ta l in te rn a en dos p lan o s: u n p lan o in ferior, q u e se co n tin ú a h acia fuera con el ló b u lo o rb ita rio , y u n p lan o superior, o rd i­ n ariam en te m ás desarrollado qu e el p receden te (lobulillo metópico de B r o c a ), que confina con la cisura callosom arginal. L a parte más p osterior de la circu n vo lu ció n fro n ta l in tern a se h a lla separada del resto d e la circu n vo lu ció n por u n p eq u e ñ o surco, ve rtica l u o blicu o , q u e se origin a en la cisura callosom arginal, la incisura preoval de B ro c a o surco paracentral. L a parte d e la circu n vo lu ció n fro n ta l in te rn a de ta l m odo aislada, irreg u larm en te cu a d r i­ látera, co n stituye el lobulillo paracentral (figs. 776 y 777). C o n fo rm e dem uestra la figu­ ra 776, la m uesca con qu e term ina la cisura d e R o la n d o (r) se h a lla situ ad a en la p arte sup erior y p osterior d el lo b u lillo p aracen tral. P o r co n sigu ien te, en p len o lo b u ­ lillo p aracen tral e in m ediatam en te por debajo de esta m uesca se efectúa, p o r el pliegue de paso (rontoparietal superior, la fusión recíp ro ca de las dos circu n vo lu cio n es prerrolán d ica y posrolándica, o, en otros térm inos, de las dos circu n vo lu cio n es fro n ta l ascen­ dente y p arietal ascendente. 3 .° Cuña. p— D esígnase con el nom bre d e cuñ a o cuneus (fig. 776* Cun.) é l p e ­ q u e ñ o ló b u lo qu e se encu en tra en la parte m ás p o sterio r de la cara in te rn a d e l hem is­ ferio. D e form a trian gu lar, y a m anera de cuña (de a h í su nom bre), se in tro d u ce en el á n g u lo d ied ro q u e form an al separarse u n a d e otra la cisura p erp en d icu lar in tern a y la cisura calcarin a. C o rresp o n d e con bastan te e x a ctitu d al ló b u lo o ccip ita l de la cara e xtern a d el hem isferio. Su superficie suele h allarse segm entada por un p equeñ o n ú ­ m ero de surcos, irregulares, p o r su d irecció n y siem p re m u y superficiales, A causa de su form a, pueden considerarse en el cuneus dos bordes, una base y un vértice. Su borde anterior, o b licu o hacia a b ajo y adelan te, corresponde al ló b u lo cu ad rilátero , d el que le separa la cisura p erp e n d icu la r in tern a. Su borde posterior o in fe rio r corresponde, de ig u a l m anera, a la cisura calcarin a, q u e lo separa de la segun da circu n vo lu ció n tem p o ro o ccip ital. Su base, d irig id a h acia atrás, se co n fu n d e con el b o rd e sup erio r d el hem isferio. Su vértice, finalm en te, corresponde al p u n to de un ión de las dos cisuras p erpen d icu lares in tern a y calcarin a (véase Vías ópticas). H em os dich o anteriorm ente q u e la cisura p erp e n d icu la r in tern a va a p arar a la cisura calcarin a. A u n q u e la co n tin u id a d de am bas cisuras es u n a rea lid ad , siem pre es m uy superficial. A l en treab rir las dos en contraposición a una eminencia análoga, el hipocampo mayor, que encontraremos pronto en la porción esfenoidal del ventrículo lateral. Distínguense en el espolón de M orand: i.°, una cara externa, libre, convexa y re­ dondeada, que sobresale en el ventrículo (fig. 839, 5); 2.0, una cara interna, adherente, que se fusiona con el suelo de la cavidad digital; 3.°, un vértice dirigido hacia atrás, ligeramente redondeado en la mayoría de los casos; 4.0, una base, finalmente, que corresponde al entrecruzamiento ventricular y aquí se continúa a la vez con el cuerpo calloso y con el asta de Ammón o gran hipocampo. Encuéntrase a veces, entre el bulbo del asta superior y el espolón de Morand, una pequeña eminencia intermedia (figu­ ra 839, 6) que los separa uno de otro. n . — 33

lO lO

S IS T E M A

N E R V IO S O C E N T R A L

Desde el punto de vista de su significación morfológica, el espolón de Morand no es sino una porción de la pared hemisférica que ha sido empujada hacia el ven­ trículo por la excavación de la cisura calcarina. Este hecho lo demuestran claramente los cortes verticotransversales del hemisferio que pasan por la porción occipital del ventrículo (fig. 838) y que muestran que la cisura calcarina se extiende hasta la parte central del espolón de Morand, y se observa también, examinando cierto número de cerebros, que esta eminencia es tanto más pronunciada cuanto más adelanta la cisura

Fie. 837 Ventrículo lateral izquierdo. (Preparación por cortes sagitales y parasagi tales practicados en planos diferentes.) a» prolongación frontal. — b , prolongación o c c ip ita l,— e , encrucijada del ventrículo lateral. — d , 1 , cuerpo calloso. — 2, cuerpo del núcleo candado. — 2 \ su cabeza. — 3 , tálam o óptloo. — trl&do. — 5 . surco coroideo. — 6 , corte de la comisura gris. — 7 , corte del tubérculo m am ilar. 9 . te n ia tbalam i. — 1 0 , región lnfraóptlca del ventrículo medio. — 1 1 , tubérculos cuadrlgémlnos. de SUvio.

ventrículo medio. 4 , surco optoea— 8 , epífisis. — — 1 2 , acueducto

calcarina hacia la cavidad ventricular. Por consiguiente, el espolón de Morand no es más que la expresión ventricular de la cisura calcarina, y esto es tan cierto, que si se extrae con cuidado la piamadre del fondo de la cisura calcarina y se fricciona entonces con el dedo el espolón de Morand, procurando empujarlo hacia dentro, se observa que la eminencia se disipa poco a poco al mismo tiempo que se llena la cisura. El espolón de Morand lia sido considerado durante mucho tiempo por O w e n como una disposición característica de la especie humana. H u x l e y ha demostrado perentoriamente, apo­ yándose en algunas preparaciones, que el espolón de Morand existe también, aunque ate­ nuado, en varias especies simianas. La observación demuestra, a su vez, que falta en el hombre en la proporción de un 5 por 100. 3 .* Bordes, — Los dos bordes de la cavidad digital se distinguen en superior e inferior:

C E R E B R O . V E N T R ÍC U L O S

LA TERA LES

1011

a) El borde superior tiene la forma de un surco longitudinal, situado entre el bulbo y la pared superoexterna. fi) El borde inferior asimismo, en la mayoría de los casos» no es más que un simple surco lineal limitado hacia fuera por la pared superoexterna y hacia dentro por el espolón de Morand. No obstante, en ciertos individuos (fig. 841, 5) este último borde está ocupado por un abultamiento blanco (eminencia colateral de Meckel) y se transforma de este modo en una verdadera cara; en estos casos, el corte del ven­ trículo tiene la forma de un triángulo. Esta eminencia, cuando existe, está situada

F i g . 838

C orte fron tal d el hem isferio derecho q u e pasa po r el rodete d el cuerpo calloso. C C ., circunvolución del cuerpo calloso. — P l. parietal su p erio r.— P*. parleta! in ferior.’— P .c ., pliegue curvo. — T*, segunda tem poral. — T*, tercera temporal. — F u s., glóbulo fusiforme. — S.ool., surco colateral. — Cale.* cisura calcarlna. -—- Hip. , hipocampo. — S.Ln.p., surco parietal interno. 1 , rodete del cuerpo calloso que forma el bulbo. — 2 , prolongación occipital del ventrículo lateral del cuerpo calloso. — 3 , asta de A m m á n .— 4 . espolón de Morand. — 5, á lv e o .— 6 , fascículo longitudinal Interior. — 7 , radiaciones ópticas. -— 8, fórceps m ayor. — 9» tfcpétum. — 10 , cíngulo.

inmediatamente por debajo del espolón de Morand y se halla en relación con el surco temporooccipital interno o surco colateral de la cara inferior del hemisferio. 4 .° Extrem os. — De los dos extremos de la prolongación occipital del ventrículo lateral, uno es anterior y el otro posterior: a) El extremo anterior (fig. 840), que representa la parte más desarrollada de la prolongación occipital, corresponde a la encrucijada ventricular. p) E l extremo posterior (fig. 840), terminado en punta, está separado del polo occipital del hemisferio por una distancia que varía naturalmente con el propio desa­ rrollo de la cavidad ventricular; esta distancia es, por término medio, de 25 mili-

10 12

S IS T E M A

N E R V IO S O C E N T R A L

metros. Pero con frecuencia es mucho menor, habiéndose encontrado algunos cerebros en los que el vértice de la prolongación occipital llega hasta 10 milímetros de la corteza. Está más desarrollada en el lado izquierdo que en el derecho.

C.

Porción inferior o esfenoidal

La porción inferior o esfenoidal del ventrículo lateral, aplanada de abajo arriba, se dirige oblicuamente hacia abajo, adelante y adentro (fig. 840), abrazando en su curva el pedúnculo cerebral y el tálamo óptico (fig. 830, 2). Presenta: i.°, dds paredes

F ie . 839 P ared interna de la prolongación occipital d el ven trícu lo lateral vista d e frente. (DI ventrículo ha sido abierto por arriba, y se ha separado luego la pared externa mediante un corta oblicuo descendente hasta la proximidad del suelo.) 1, rodete del cuerpo calloso. — 2 , polo occipital. — 3 , prolongación occipital del ventrículo lateral, con 3 f, su suelo. — 4* bulbo del asta posterior, 5 , espolón de Morand. — 6 , pequeño abultamiento longitudinal entre los dos abultamlentOB precedentes. — 7 , 7 ’, cuerpo franjeado y asta de Arnmtín descendiendo hasta la prolon­ gación esfenoidal del ventrículo. — 8, vasos ventriculares.

una superior y otra inferior; 2.0, dos bordes, el uno externo y el otro interno; 3.0, dos extremos.

1.° Pared superior.— La pared superior o bóveda (fig. 841, B) mira hacía abajo y adentro. Encuéntrame en ella sucesivamente, de fuera adentro : el tapétum, la por­ ción reflejada de la cola del núcleo caudado, la porción inferior de la tamia semicircularis y la cara inferior del tálamo óptico, aumentada con el pedúnculo cerebral. Z.° Pared inferior. — La pared inferior o suelo (fig. 841) presenta tres eminen­ cias longitudinales, curvilíneas y concéntricas entre sí, que son, partiendo de fuera adentro: el asta de Ammón, el cuerpo franjeado y el cuerpo abollonado: A. A s t a d e A m m ó n . — El asta de Ammón, denominada también hipocampo mayor o pie del hipocampo (fig. 841), ocupa la parte más externa del suelo ventricular. a) Forma. — Ofrece la forma de un relieve cilindrico, de color blanco, más volu­ minoso por delante que por detrás, que se extiende desde la encrucijada hasta el vértice de la porción esfenoidal del ventrículo. Su longitud es de 45 a 50 milímetros y describe en conjunto una fuerte curva de concavidad interna.

C E R E B R O . V E N T R ÍC U L O S L A T E R A L E S

Sign ificación m orfológica. — E l a sta d e A m m ó n c o r r e s p o n d e a u n su rco p r o ­

b)

fu n d o d e la c o rte z a , q u e s e p a ra e l c u e r p o a b o llo n a d o d e la c ir c u n v o lu c ió n d e l h i p o ­ c a m p o y q u e m ás a d e la n te e stu d ia r e m o s c o n e l n o m b r e d e surco d el h ipocam po; éste es e l s u r c o q u e , e m p u ja n d o la p a r e d c e r e b r a l h a c ia la c a v id a d v e n t r ic u la r (véase el c o r ­ te tr a n s v e rs a l r e p r e s e n ta d o en la fig u r a 842), p r o d u c e e l r e lie v e d e l a sta d e A m m ó n , q u e a d q u ie r e la m ism a s ig n ific a c ió n q u e e l e s p o ­ ló n d e M o r a n d : es, p o r lo ta n to , la expresión ven tricu la r d e u n surco p eriférico, e l su rco d e l h ip o c a m p o . c)

R ela cio n es. — E l a sta d e A m m ó n , a

c a u sa d e su fo r m a y d e su o r ie n ta c ió n , o fr e c e a n u e s tr a c o n s id e r a c ió n , c o m o la p o r c ió n esfe n o id a l d e l v e n t r íc u lo m is m o : i«°, dos caras, s u p e r io r e i n f e r io r ; 2.0, dos bordes, in t e r n o y e x te rn o ;

3.0, dos extrem os, a n te r io r y

p o s­

te rio r . a)

Su

cara superior, c o n v e x a

y

lib r e ,

fo r m a en la c a v id a d v e n t r ic u la r u n g r a n r e ­ lie v e , q u e se d e n o m in a alveus. D is tín g u e n s e e n su p a r te a n t e r io r c u a tr o o c in c o a b o lla d u ­ ras, c ir c u n s c r ita s

p o r su rco s

tra n sv e rs a le s

u

o b lic u o s , p e r o s ie m p re p o c o p r o fu n d o s . E stos su rco s y a b o lla d u r a s se v e n p e r fe c ta m e n te en la fig u r a 841. /?)

S u cara inferior, a d h e r e n te , d esca n sa

s o b r e la c ir c u n v o lu c ió n d e l h ip o c a m p o , c u y a p a r te

c o r r e s p o n d ie n te

ha

r e c ib id o

por

este

m o t iv o e l n o m b r e d e lech o o c u b icu lu m d e l a sta d e A m m ó n .

y)

Su

b ord e extern o , c o n v e x o , c o r r e s ­

p o n d e a l b o r d e e x te r n o d e la c a v id a d m ism a . S e o b s e r v a a v e ce s a lo la r g o d e este b o r d e u n a e m in e n c ia s u p e r n u m e r a r ia , u n a s veces m in ú s c u la y o tr a s v e ce s m u y d e s a r r o lla d a , q u e se d e s ig n a in d is t in ta m e n te c o n lo s n o m b r e s d e

h ip o cam p o accesorio, d e ro d illa ( M a l a c a r n e ) y d e em in en cia colateral ( M e c k e l ). E sta e m i­ n e n c ia es p r o d u c id a o c c ip ita l in t e r n o o

p o r e l su r c o

te m p o ro -

c o la t e r a l, q u e m á s p r o ­

fu n d o q u e d e o r d in a r io , e m p u ja la

s u s ta n ­

c ia b la n c a d e l h e m is fe r io h a c ia la c a v id a d d e l v e n t r íc u lo . 8)

S u b ord e in tern o, c ó n c a v o , d a in s e r ­

c ió n a l c u e r p o f r a n je a d o q u e d e s c r ib ire m o s a c o n t in u a c ió n ; la s d os fo r m a c io n e s e stá n ín t i­ m a m e n te fu sio n a d a s. e)

En

c u a n to

a

lo s

dos

extrem o s d e l

F i g . 840

Las tres porciones d el ventrícu lo lateral vis­ tas por arriba (hem isferio derecho). U n corte horizontal y ligeram ente ob licu o ha suprim ido la m itad derecha d el cuerpo ca­ lloso; otros dos cortes escalonados y o b li­ cuos han abierto las prolongaciones frontal, occip ital y esfenoidal d el ven trícu lo lateral. a , prolongación fro n tal. b. prolongación occipi­ ta l. -L—"\c, prolongación esfenoidal. — d. encrucijada de las tres porciones. — 1 , cuerpo calloso. — 2, tr í­ gono. — 3 , cuerpo franjeado. -— 4 , cabeza del núcleo caudado. — 5 , plexo ceroideo. — 6 . auroo optoestriado. 19é 7 , sección de la parte b aja de la cápsula Interna.

a sta d e A m m ó n , e l extrem o an terior, r e d o n ­ d e a d o y e sfé ric o , se c o n fu n d e in s e n s ib le m e n te c o n la su sta n c ia b la n c a d e l ló b u lo te m ­ p o r a l. E l extrem o posterior c o r r e s p o n d e a la r e g ió n d e l e n tr e c r u z a m ie n to , y en ta l p u n t o se u n e c o n e l c u e r p o c a llo s o , c o n e l p ila r p o s te r io r d e l tr íg o n o y c o n la b a se d e l e s p o ló n d e M o r a n d .

1014

SISTEM A NERVIOSO CENTRAL

d)

Conexiones. — P ara las con exion es d e l asta d e A m m á n , véase más atrás.

B. C u e r p o f r a n j e a d o o f i m b r i a . — E l cu erp o fran jead o (fimbria, cuerpo ribe­ teado, cintilla o tenia del hipocampo) es un a c in tilla de sustancia b lan ca, q u e sigue e l lad o in tern o d el asta d e A m m ón (fig. 841, 6), a) Forma y relaciones , — A la rg a d o de d ela n te atrás y a p la n a d o de a rrib a abajo, e l c u erp o fran jead o ofrece a nues-

l

m arem os cresta e p e n d i m a r i a , p o rq u e, a n iv e l d e la m ism a, la m em b ran a ep en d im aria q u e ta­ piza el suelo v e n tric u la r se refleja d e a b a jo a rrib a para ir a tapizar la bóved a. L a figu ra 842 dem ues­ Fie. 84L tra esta posición. P ero nos e n ­ seña adem ás q u e la c a v id a d venEl suelo de la prolongación esfenoidal del ventrículo lateral visto por su parte superior. tricu la r n o se abre en la h e n d i­ d u ra cereb ral d e B ich a t, sino q u e 1 , rodete del cuerpo calloso. — 2 , gran cisura lnterhemlsférlca, — 3, pilar posterior del trígono. — 4, asta de Ammtín. — 5 , eminencia se h a lla cerrad a en este p u n to colateral. — 6 , cuerpo franjeado, con 6 ', su cresta ependimaria — 7, cuerpo abollonado. — 8, B u re o del hipocampo. — 9. circunvolución del p o r la cresta ep en d im a ria d el hipocampo, con 9 ', b u gancho, 10, cinta de Glacomlnl. — 11, cen­ tro oval. — 12, núcleo amigdallno. — 13, prolo&gacldn occipital del c u erp o fran je ad o y p o r el epénventrículo lateral, con el espolón de Morand. d im o q u e la tapiza y la continúa. b) Conexiones anteriores y posteriores. Estructura — Si consideram os a h ora el c u erp o fra n je a d o desde el p u n to d e vista d e sus relacion es, observarem os que, por detrás, d ich o cuerpo, com o ya hem os visto, es u n a co n tin u a ció n d el p ila r posterior d e l trígon o. P or delante se fija en la cara d el ga n ch o de la circ u n v o lu ció n d el h ip o ­ cam p o vu e lto hacia el hem isferio. H agam os ob servar q u e desde el rod ete d el cuerpo calloso hasta el ga n ch o d el h ip o cam p o , las relacion es d e la fim bria son com parables a las d el cu erp o calloso con el ló b u lo lím b ic o : hem os visto q u e la corteza lím b ica pasa a la cara su p erio r d el cu erp o calloso fo rm an d o el indusium griseum y cu b re los tractos de L an cisi y las tcenice tectee, A sim ism o, la corteza d el h ipo cam po , en el surco d e l h ipocam po, q u e es a n á lo g o al seno d el cu erp o calloso, se d irig e a la fim bria y se p rolon ga, p o r lo tanto, en el trígon o posterior. L a fim bria, co n tin u a ció n d el trígon o, está c o n stitu id a p o r sustancia b lan ca, es decir, po r fibras lo n g itu d in a les q u e siguen la m ism a d irección (véase antes, Trígono cerebral). E n cu an to a la corteza gris h ip o cám p ica, q u e se p ro lo n g a en la fim bria y

CEREBRO* V EN TRÍCU LO S LA TERA LES

1015

q u e form a el b ord e de d eten ción d e la corteza cereb ral en este pu n to, n o se ex tien d e p lan a en la fim bria, sino q u e se a rro lla en u n a especie d e esp iral form an d o una m em ­ b ran a gris, el cuerpo abollonado, q u e vam os a estudiar. C, C u e r p o a b o l l o n a d o . — E l cu erp o a b o llo n a d o (cuerpo dentado, fascia denta­ da) es un cord o n cito de sustancia gris q u e está situ ad o, com o el cu erp o fran jead o,

a lo la rgo d e l b ord e cóncavo d el asta d e A m m ón (fig. 841, 7). Está o c u lto en gran p a rte en el in te rio r d el á n g u lo d ied ro q u e form an, po r u n lado, el cu erp o fran jead o (situado arriba) y, p o r el otro, la c ircu n v o lu ció n d el h ip o ca m p o (situada abajo). P ara d escu b rirlo , basta ap a rta r lig e ra ­ m en te el cu erp o fran jead o. a) Forma y relaciones. — E l c u erp o ab o llo n ad o aparece en to n ­ ces (fig. 843, 23) b ajo la form a de un cord ó n grisáceo o gris rojizo, q u e sigue exactam en te la co n ca vi­ d ad d el asta d e A m m ón y está a d ­ h erid o d e m anera sólida a esta em in en cia p o r su parte extern a. Su parte in tern a , lib re, presenta d e doce a v e in te escotaduras v e rti­ cales, que, a l frag m en tar su masa en otras taiitas. abollad u ras, le dan en c o n ju n to el aspecto d e u n a gorg u era d e p liegu es irregu lares. H a ­ cia a rrib a , el cu erp o ab o llo n ad o está cu b ie rto en gran parte, según hem os visto, p o r el cu erp o fra n ­ jead o. H acia a b a jo se h a lla sep a­ r a d o de la c ircu n v o lu ció n d el h i­ pocam p o p o r u n surco m u y estre­ F ig . 842 cho, pero m uy pro fu n d o , el surco Corte transversal de la prolongación esfenoidal del ven­ del hipocampo (fig, 842, 6). trículo, practicado a nivel de los cuerpos geniculados, b) Conexiones anteriores y para demostrar las relaciones de la circunvolución del posteriores.— L as co n exio n es a n te ­ hipocampo con el asta de Ammón, el cuerpo franjeado y la cresta ependimaria. riores y posteriores d el cu erp o a b o ­ llo n a d o fueron estudiadas p o r G ia1 , cavidad ventricular con bu revestimiento ependlm&rio. — 2 . asta de Ammón. con 2 ’. au capa blanca o alveut. — 3, cuerpo c o m in i . H em os p o d id o com p rob ar franjeado, con 3 ', su cresta ependimaria. — 4, membrana ependlmarla que cierra el ventrículo por el lado de la hendidura cere­ en gra n n ú m ero de cerebros las bral de Blchat. — 6, cuerpo abollonado, — 6. surco del blpocam* po, que separa el cuerpo abollonado de la circunvolución del hi­ in vestigacion es d el p rofesor ita lia ­ pocampo, 7. — 8, capa blanca que reviste esta circunvolución (cubiculum). — 9, lámina blanca central de la sustancia gris n o y nos h an resu ltad o exactas. de la corteza. — 10. circunvoluciones temporooccl pítales. — 1 1 , tapétum. — 12, fascículo longitudinal cortado de través. — 13, a) P o r d ela n te (fig. 843, 23), terminación posterior del núcleo lenticular. — 14, cola del núcleo lenticular. — 14, cola del núcleo caudado. — 15, 1 5 ’, cuerpos ge* e l cu erp o a b o llo n a d o se in tro d u ­ nlculados Interno y externo. c e en el angosto surco (surco del uncus) q u e separa la c ircu n v o lu ció n d el h ip o cam p o de su gan ch o y se prolon ga h asta la p a rte m ás a n te rio r de este surco. L le g a d o a este p u n to , se d o b la hacia d en tro, sale d e l surco y se h a ce n u evam en te visib le a l ex terio r. R o d e a entonces de a b a jo a rrib a la cara in tern a d el ga n ch o d el h ip o ca m p o y, a ten u án d ose p rogresi­ vam ente, v a a desaparecer en la cara v e n tric u la r d e d ich o gan ch o (figs, 844 y 845). Esta e x trem id a d a n te rio r d el cu erp o a b o llo n ad o aparece claram ente, en la m ayoría d e los casos, b ajo la form a de u n a c in tilla de aspecto gelatin oso , de co lo r c en icien to y ancha d e un m ilím etro a m ilím e tro y m edio. L a d en om inarem os cintilla de Giacomini, n o m ­ b re d el a u to r q u e la d escu b rió y q u e h izo de ella u n a m inu ciosa descripción.

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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

/?) Veam os ahora cóm o se com porta en su extrem idad posterior el cuerpo abo­ llonado. En el m om ento en q u e el cuerpo franjeado se endereza (fig. 843, 23) para rodear el tálam o óptico y continuarse con el ángu lo posterior d el trígono, el cuerpo abollonado cam bia de a sp e cto : de abollon ado que era se vuelve liso y uniform e, y entonces cam ­ bia su nom bre por el de fasciola cinérea. B ajo este n uevo aspecto y diferente nom bre se d irige oblicuam ente de arriba y adentro hacia el rodete d el cuerpo calloso, lo rodea d e abajo arriba, llega a su cara superior y se continúa entonces, según ya hemos visto, con los tractos longitudinales de Lancisi, a la vez q u e con los tractos m edios y con los tractos laterales. P or consiguiente, la fasciola cinérea no es más qu e la porción más posterior d el cuerpo a bollon ad o : un cordoncito de 1 a 2 m ilím etros de anchura, ligeram ente arqueado en form a de S itálica, m uy p álid o com únm ente, pero que no

23

21 F i g . 843

El hilto del hemisferio y su contenido (lado izquierdo), para demostrar las conexiones del cuerpo franjeado y el cuerpo abollonado. 1. cuerpo calloso, con o, b u rodilla; b. au pico; c, su rodete. — 2. séptum lúcidum.— 3, trígono. — 4, comi­ sura blanca anterior. — 5, lámina supraóptlca.— 6, tubérculo mamilar. — 7, túber cinéreum,— 7 ’ , cuerpo pitui* tario. -— 8, corte del quiasma. — 9, infundíbulum. — 10, corte del pedúnculo cerebral, con 10’, locus níger. — 11, comisura blanca posterior. — 12, tálamo óptico, con 12’, pulvinar. — 13, comisura gris. — 14, habena. •— 15, agujero de Monro. — 16, núcleo caudado. — 17, surco optoestriado y taenia semlcircularls. — 18, cisura callos o marginal. — 19, seno del cuerpo calloso. — 20, circunvolución del cuerpo calloso. — 21, circunvolución del hi­ pocampo, con 22, su gancho y la cintllla de Glacomlni. — 23, cuerpo abollonado. — 24f fasciola cinérea. — 25, cuerpo franjeado. — 26, circunvoluciones rudimentarias.

obstante se destaca bastante bien, m erced a su coloración gris, sobre las partes blancas subyacentes. Así como el cuerpo abollonado estaba en relación inm ediata con el cuerpo franjeado, está separado ahora de este ú ltim o órgano po r un espacio triangular cuyo seno se halla d irigido hacia atrás; el triángulo subcalloso, así denom inado porque su base está form ada por el rodete del cuerpo calloso. En su parte posterior, la fas­ ciola cinérea está separada, aparte de la circunvolución del hipocam po, por un nuevo espacio, d e un centím etro de anchura aproxim adam ente, en el qu e se observan con m ucha frecuencia tres o cuatro pequeñas em inencias irregulares; estas eminencias, qu e fueron ya señaladas por Z u c k e r k a n d l , y por R e t z i u s y estudiadas por G i a c o m in i, parecen ser las hom ólogas rudim entarias de las circunvoluciones subcallosas, que tan desarrolladas se hallan en ciertos anim ales. c) Resumen. — En resumen, el cuerpo abollonado, si lo exam inam os desde un pu n to de vista puram ente descriptivo, com prende tres porcion es: i.°, una porción m edia, q u e corresponde al cuerpo franjeado y constituye su porción principal, ésta es el cuerpo abollonado propiamente dicho; 2.0, una porción anterior, la cintilla de Giacomini, qu e se pierde en el gancho del hipocam po, y 3®, una porción posterior,

CEREBRO. VENTRÍCULOS LATERALES

que es la fasciola cinérea, y va continuándose po r encim a del rodete de! cuerpo calloso con los tractos de Lancisi.

3,° Borde externo. — E l borde externo de la prolongación esfenoidal del ve n ­ trículo lateral es resultado de la reunión de la bóveda con el suelo d el mismo. Es cóncavo hacia d en tro y describe un trayecto sensiblem ente paralelo al de la cisura de Silvio. 4.° Borde interno. — E l borde interno corresponde a la parte lateral de la hen­ d id ura cerebral de B ichat, pero los lím ites qu e suelen asignarse a esta hendidura distan m ucho de ser los mismos qu e los del ventrículo. H em os dicho anteriorm ente que, en sus lados, la hendidura d e B ichat tenía por labio superior el pedúnculo cerebral y por labio in ferior la circunvolución del h ip o ­ cam po. A h o ra bien, la cavidad ventricu lar no rebasa por dentro los lím ites de la cresta ependimaria, q u e hemos descrito en la cara superior d el cuerpo franjeado, pues

F ig . 844 Cuerpo abollonado y cintilla de Giacomini, en sus relaciones con la circunvolución del hipocam po (hemisferio izquierdo visto por su lado interno).

F i g . 845

La misma, en la que, por medio de crinas, se ha desviado hacia abajo la circunvolución del hipocampo, para hacer visible el origen de la cintilla de Giacomini.

2 . gancho o uncus. -— 3 , cintilla de Giacomini. — 3 ’ , bu continuidad, con 4» ei cuerpo abollonado.^- 5, cuerpo franjeado, con 5*, su cresta ependimaria.

1 , circunvolución del hipocampo. —

el ep itelio ependim ario, luego de haber tapizado d e fuera adentro el asta de Am m ón, se refleja hacia arriba, a n ivel d e dicha cresta, para ir a tapizar la bóveda d el ven­ trículo (fig. 842, 4). D e esto resulta q u e el borde interno de la prolongación esfenoidal de q u e tratamos corresponde, en realid ad , a la cresta ependim aria d el cuerpo fran jea­ do. P ero tam bién resulta, com o corolario, que el cuerpo franjeado, el cuerpo abollo­ nado y la circunvolución d el hipocam po, contrariam ente a lo que se ha enseñado d u ­ rante m ucho tiem po, se encuentran por entero fuera d e la cavidad ventricular. Por consiguiente, la descripción q u e nosotros mismos hemos dado más arriba de estas form aciones anatómicas, siguiendo con ello el ejem plo de los autores clásicos, está com pletam ente fuera d e lu g a r; ya q u e en realid ad pertenece a las circu n volu cio­ nes (véase más adelante) y no a los ventrículos.

5 .° Extremos. — Los dos extrem os de la porción esfenoidal del ventrículo late­ ral se distinguen en posterior y anterior: a) E l extremo posterior corresponde a la parte posterior del tálam o óptico, en donde se confunde naturalm ente con la encrucijada ventricular. /?) E l extremo anterior corresponde a la pun ta d el lób u lo tem poral, d e la qu e sólo está separado por una distancia de 14 a 20 m ilím etros. R epresenta un estrecho fondo de saco, lim itad o por d elante y por arriba por el núcleo am igdalino, y por dentro por la porción anterior d el gancho d el hipocam po. a) Significación anatóm ica del asta de Ammón, del cuerpo franjeado y del cuerpo abollonado; nueva circunvolución lím bica. — Para darse cuenta de las relaciones respectivas

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S IS T E M A N E R V IO S O C E N T R A L

d e las tres em inencias q u e acabam os de describir, asta de Ammán, cuerpo franjeado y cuerpo abollonado, es necesario practicar en las mismas un corte verticotransversal, perpen dicular a su dirección. Este corte, representado en la ad ju n ta figu ra 842, enseña: í.o, que el asta d e A m m ón, form ada po r sustancia blan ca (alveus) en su superficie lib re o ven tricu lar, está constituida en su parte cen tral por sustancia g ris; q u e el c u erp o f r a n je a d no es más q u e una dependencia d e la capa blanca d el asta d e A m m ón ; 3.0, q u e el cuerpo abollonado, a su vez, n o es más q u e una dependencia d e la sustancia gris d e esta m ism a asta d e A m m ón ; 4,0, q u e la circunvolución del hipocam po está tapizada, en su p arte superior, po r una tenue cap a de sustancia blanca (cubiculum), q u e va adelgazándose grad u alm en te de den tro afuera y acaba po r desaparecer en la capa gris d el asta de A m m ón ; 5.°, q u e el surco del h ip o ­ cam po, situado entre la circunvolución d el h ipocam po y el cu erp o abollon ado, se prolonga hasta e l in terio r d e la sustancia gris d el asta de A m m ón ; 6,°, q u e la capa blanca del asta d e A m m ón y d el cuerpo fran jead o se continú a con la sustancia blanca d el centro o v a l; 7 que la sustancia gris d el cu erpo abollonado, d el asta d e A m m ón y d e la circunvolución d el h ipo cam po form a una sola y m ism a cap a q u e se pone en conexión con la sustancia gris de la corteza cerebral. A l p rop io tiem p o aparece la significación m orfológica d e la form ación am m oniana y d e la disposición en aparien cia tan com pleja d e esta región. D ebem os a d m itir a q u í, con M a tía s D u v a l, dos circunvoluciones distin tas: una in ferior, la circunvolución del hipocampo, y otra superior, la circunvolución abollonada, ésta com pletam ente ru d im en taria, tanto en su parte m edia com o en sus dos extrem idades. U n surco profu n d o, e l surco del hipocampo, separa aquí com o allí las dos circunvoluciones vecinas, y, según hem os d ich o anteriorm ente, al em p u jar la pared cerebral hacia la cavidad ven tricu lar produce la em inencia am m oniana. L as form aciones am m oniana y abollonada se refieren am bas a l tip o d e las circunvoluciones d e la corteza, y si en esta región la disposición anatóm ica parece irreg u lar y por lo m ism o d e d ifícil interpretación, hay q u e buscar la causa d e estas particularid ad es en la situación especialísim a de la circunvolución del h ipo cam po y d e la circunvolución abollo­ nada, las cuales form an, en la cara interna d el hem isferio, e l lím ite extern o de la corteza y deben forzosam ente resentirse de la proxim id ad d el h ilio y d el pedúnculo q u e en é l se introduce. En este p u n to la corteza cereb ral parece h allarse p rivad a de su lib re exp an sión : d e ahí la reflex ión hacia atrás d e la circunvolución d el h ip o cam p o y la form ación de su g an ch o ; d e a h í tam bién las dim ensiones rudim entarias d e la circu n volución abollonada, y d e ahí, finalm ente, la estrechez y la obliteración aparente d el surco q ue separa una d e otra am bas circunvoluciones. U n a ú ltim a conclusión se desprende de las precedentes descripciones, y es q ue la gran circunvolución limbica d e B r o c a (circunvolución d el cu erp o calloso y circunvolución del h ipocam po reunidas, véanse antes) no circunscribe directam ente e l h ilio del hem isferio. In cluid a en esta circu nvolu ción se encuentra u n a circu nvolu ción n u eva, m enos desarrollada, sin d uda, pero igualm en te sem ilu n ar: la circunvolución abollonada, m uy visib le po r d eb ajo d el cuerpo calloso y representada p o r encim a de este órgano po r los tractos lon gitud in ales d e Lancisi (indúsium griseum), q u e continú an po r delante los pedúnculos del cuerpo calloso y la cintilla diagonal. P o r m u y ru dim entaria q u e sea, esta ú ltim a circu n volución form a realm ente el contorn o d e l h ilio d el hem isferio, y ella es la q u e, según nuestra op in ión , d ebería d en o­ m inarse circunvolución limbica , con preferencia a las dos circunvoluciones antedichas. L a verem os de n u evo detalladam ente al tratar de las vías olfatorias,

b) E s t r u c t u r a d el a s ta d e A m m ón . — E l asta d e A m m ón, según hemos d ich o a n terior­ m ente, n o es más q u e una porción d e la pared cereb ral, q u e ha sido em p ujad a hacia el interior d e la cavidad ven tricu lar po r el surco del hipocam po. D ebem os, por consiguiente, encontrar en esta form ación los mismos elem entos q u e en la pared cerebral. En efecto, la em inencia q u e form a el asta d e Am m ón presenta dos partes: una p a rte superior, de color blanco, relativam en te delgada, q u e representa la sustancia blan ca subtropical y se denom ina alveus, y una parte in ferior, m ucho más gruesa, q u e representa la corteza. Exam iném oslas por separado, y en prim er lu ga r la corteza. a) Corteza. — L a corteza d el cuerno de Am m ón d eb e ser referid a a la corteza q ue carac­ terizar el alocórtex. p) Alveus. — En cu an to al álveus, delgada cap a blan ca interpuesta a la cap a d e los elem entos polim orfos y a la m em brana ep en d im aria, representa, com o hem os visto ya al

CEREBRO. VENTRÍCULO MEDIO

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p rin cip io de nuestra descripción, la sustancia blanca q u e está inm ediatam ente subyacente a la corteza. Está constituido por fibras de m ielina, unas finas y otras d e grueso calib re, que p ro ­ vienen en su m ayoría d e las células piram idales y d e algunas célu las polim orfas d el asta d e Am m ón. c) Estructura del cuerpo abollonado. — Este cuerpo, circunvolución ru dim entaria, per­ tenece por este h ech o a la form ación gris cortical. Verem os en d etalle la significación de todas estas form aciones y sus conexiones al estudiar las vías olfatorias.

5. Ventrículo medio El ventrículo medio o tercer ventrículo es una cavidad impar y media, muy apla­ nada, situada entre los dos tálamos ópticos, que forman en gran parte sus paredes

24 F ig . 846 V en trícu lo m edio visto en un corte sagital (lado izquierd o d el corte). 1 . cuerpo — 5 , trígono habenaa. — 8 , Monro. — 1 2, 1 5, quiasma m amilares. — teria cerebral

calloso (rodete), con 1\ su rodilla. — 2 , protuberancia. — 3 , pedúnculo cerebral. — 4 , tela ooroldea. cerebral, con 5 ', bus pilares anteriores. — 6 , ventrículo medio. — 7 , glándula pineal, con 7*, sus comlBura blanca posterior. — 9 , acueducto de Silvio. — 1 0 , agujero de Monro. — 1 1 , surco de tálam o óptico, con 1 2\ comisura gris. — 1 3 , comisura blanca anterior. — 14, lám ina supraóptlca. óptico. — 1 6, tdber clnéreum. — 1 7 , tallo pituitario. — 1 8 , cuerpo pituitario. — 1 9 , tubérculos 2 0 . espacio perforado posterior. — 2 1 , séptum lúcldum. — 2 2 , entrecruzamlento olfatorio. — 2 3 , a r ­ anterior. — 2 4 , tronco basilar. — 2 5 , cerebelo. — 2 6 , cuarto ventrículo.

laterales, por debajo del trígono y de la tela coroidea superior, que la separan de los ventrículos laterales. Desde el punto de vista embriológico representa la cavidad cen­ tral de la primera vesícula encefálica, que se ha estrechado por desarrollarse, en sus partes laterales, los dos tálamos ópticos. El tercer ventrículo comunica (fig. 846) con el cuarto por medio del acueducto de Silvio, y está enlazado, por otra parte, con los dos ventrículos laterales por los agujeros de Monro, derivándose de ahí el nombre de cavidad común a los ventrículos que le había dado V e s a l io . Considerado desde el punto de vista puramente descriptivo, el ventrículo medio ofrece la forma de un embudo cuya base estuviese dirigida hacia arriba y cuyos lados hubiesen sido aplas­ tados en sentido transversal. Podemos, pues, considerar en él: i.°, dos paredes late­ ralesf derecha e izquierda; 2.0, dos bordes, anterior y posterior; 3.0, una base, situada hacia arriba; 4.0, un vértice, dirigido hacia abajo. Junto con el ventrículo medio

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S IS T E M A

N E R V IO S O C E N T R A L

describiremos la comisura gris, que, en plena cavidad vemricular, se extiende de un tálamo óptico al otro.

l.° Paredes laterales. — Las paredes laterales del ventrículo medio (figuras 846 y 847), una derecha y otra izquierda, son verticales y de forma triangular» Un surco an tero posterior, el surco de M onro (11), extendido desde el agujero de Monro al acueducto de Silvio, divide cada una de estas paredes en dos partes, o mejor dos pla­ nos: uno superior, taldmico, y otro inferior, ijifundibulotubárico (fig. 847). El plano superior ofrece casi las dimensiones y la forma de una almendra. Su eje mayor anterosuperior está constituido por los dos tercios anteriores de la cara interna

F i g . 847

C orte extern o sagital q u e m uestra la pared del ven trícu lo m edio, la región infu n d ibu lotu bárica y la región infraóptica (esquemática). 1, región Infundibulotubárica. — 2 . región Infraóptica. — 3, hipófisis. — 4 , infundibolo. — 5 , tubérculo m a­ m ilar. — 5*. fascículo de Y lcq -d ’A zyr, — ■6, clntilla óptica. — 7 , comisura anterior. — 8 , espacio perforado pos­ te r io r .— 9, 9 ’ , pilar anterior del trígono. — 1 0 , tálam o, — 1 0 ’ , comisura gris. — 1 1 , agujero da Monro. — 12, séptum lücidum. —- 1 3 , cuerpo calloso. — 1 4 . comisura posterior, 1 5 , acueducto de Silvio.

del tálamo óptico. Su borde inferior corresponde al surco de Monro; su borde supe­ rior, a la formación habenular, es decir, a los pedúnculos anteriores o habenas de la epífisis. El plano inferior, de unos 15 milímetros de altura, tiene la forma de un embudo, cuya base, dirigida hacia arriba, corresponde naturalmente al surco de Monro. Está constituida por esa vasta masa de sustancia gris que hemos ya encontrado en la base del cerebro, entre el pico del cuerpo calloso y la protuberancia, y que se designa in ­ distintamente con los diversos nombres de túber cinéreum , sustancia gris de la base, comisura gris de la base, sustancia gris del tercer ventrículo. Volveremos a encontrar muy pronto esta sustancia gris en los bordes anterior y posterior, a cuya constitución contribuye en gran parte. 2 .° Borde posterior, comisura blanca posterior. — El borde posterior del ven­ trículo medio (fig. 848) se dirige en sentido oblicuo hacia abajo y adelante; su incli­ nación sobre el horizonte es de 40 a 45o. Presenta sucesivamente, partiendo de arriba a b a jo : i.° La base de la glándula pineal, que describiremos más adelante, al tratar de este órgano (véase G lándula pineal).

C E R E B R O . V E N T R ÍC U L O

M EDIO

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2.° Por debajo y algo por delante de la glándula pineal, una especie de cordón blanco, dirigido transversalmente y que desaparece a derecha e izquierda en los tála­ mos ópticos: la comisura blanca posterior, Volveremos a ocuparnos en ella dentro de poco. 3.0 Inmediatamente por debajo de la comisura blanca posterior, una depresión o foseta circular, el ano (fig. 848, 10), en cuyo fondo se abre el acueducto de Silvio. 4.0 Debajo del ano, una parte blanca, inclinada hacia abajo y adelante (fig. 848, 3), perteneciente al pedúnculo cerebral.

F ig . 848

Borde posterior del ventrículo medio visto anteriormente en un corte frontal oblicuo que pasa a la vez un poco por delante de la comisura blanca posterior y por la mitad del cuerpo pituitario. 1, cisura interhem isférlca.— 2 , cuerpo calloso. — 3 . trígono. — 4 , ventrículo la t e r a l.— 5 , tela corold ea.— 6, plexo coroideo. — 7 . ventrículo medio. — 8, glándula pineal, con 8' , prolongación por encim a de elia del ven­ trículo medio. — 9, comisura blanca posterior. — 1 0 . ano. — 1 1 , pedúnculos cerebrales. — 1 2 , tálam o óptico. — 1 3 , eminencia de ios tubérculos m amilares. — 1 4 , lámina gris correspondiente al espacio interpeduncular. — 1 5 , otra lámina correspondiente al túber clnéreum. — 1 6 , tallo del cuerpo pituitario. — 1 7 , cuerpo pituitario. — 18, venas de Galeno.

5.0 Más abajo, una lámina gris, que no es más que la sustancia gris del espacio perforado posterior. 6.° La parte superior de los dos tubérculos mamilares (fig. 848, 13), unidos en la línea media. 7.0 Finalmente, una nueva lámina gris, continuación de la precedente y que per­ tenece al túber cinéreum, ya descrito al tratar de la base del cerebro; esta lámina gris nos conduce hasta el vértice del ventrículo medio. Comisura blanca posterior. — La comisura blanca posterior forma (fig. 856, 13) una cinta transversal, situada entre la base de la epífisis y el tubérculo cuadrigémino

10 22

SISTEM A N ERV IO SO CENTRAL

anterior. Está encima del abocamiento del acueducto de Silvio, en el tercer ventrículo, y se extiende así de uno a otro tálamo óptico.

Fie. 849 Comisura blanca posterior; sus relaciones.

La estructura de esta comisura es bastante compleja. Está constituida por un con* junto de fibras, entre las que es posible distinguir : i.° Fibras que asocian entre sí los dos pulvinares, fibras interpulvinares.

F ig . 850 Comisura blanca posterior; su constitución.

2° Fibras que reúnen el pulvinar de un lado con las formaciones ópticas del lado opuesto, es decir, con los tubérculos cuadrigéminos anteriores, los cuerpos geniculados externos, los núcleos próximos de la cintilía longitudinal posterior y los núcleos de los nervios motores oculares comunes, fibras optopulvinares. 3*0 Fibras que proceden de la calota del pedúnculo de un lado y que se ponen en relación con el tálamo óptico del lado opuesto, fibras optopedunculares, o con las

CEREBR O . VEN TRÍCULO MEDIO

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formaciones grises de la calota peduncular opuesta, fibras ¡nterpedunculares. Por ellas pasarían para ir al tálamo óptico, fibras procedentes del locus níger y que constituyen el pedúnculo externo del locus níger, y fibras procedentes de la cápsula del núcleo rojo y del núcleo de Darkschewitch. Todas estas fibras se organizan en dos planos: uno dorsal o superior, formado por las fibras interpulvinares, y el otro ventral o inferior, cuyas fibras rodean el acueducto de Silvio para llegar a la calota peduncular de la región infraóptica.

m

p illD m % m i mS B

Fie. 851 Corte frontal esquemático del órgano infracomisural (según K r a b b e ). 1, epéndimo del órgano infracomisural. — 2> hipéndimo. — 3, epéndimo ventricular or­ dinario. — 4 , acueducto de Silvio.

Se añade a la comisura poste­ rior un pequeño núcleo, el núcleo de la comisura posterior o núcleo de Darkschewitch , que está situado algo por encima y por fuera de la parte anterior del núcleo del mo­ tor ocular común. Organo subcomisural del cere­

F i g . 852

A, esquema del epéndimo ventricular ordinario (según K r a b b e ). células epen dimariaa. 11., célalas jas. — 2, mielínicaa.

fibras neurógllcas. — 3, Obra»

B, esquema del epéndimo y del hipéndimo del bro. — Con este nombre se describen órgano subcomisural. desde Deny y N ico ix s particularida­ 1 , epéndimo. — 2, hipéndimo. — 3, fibras m lelínlcaa. des estructurales del epéndimo que cubren la superficie inferior de la co­ misura posterior (fig. 851). Estas particularidades no existen en el hombre adulto, pero sí en el embrión, en el feto y en el niño de menos de un año. En cambio, está bien desarrollado y es constante en ciertos mamíferos, como el buey, los ungulados y los carnívoros. Este órgano, denominado así a falta de otro nombre mejor, se caracteriza por el tipo fundamental siguiente: está constituido por células prismáticas uniformes, situadas en disposición radiada en varias filas. La superficie de la célula que mira al tercer ventrículo y al acueducto de Silvio está pro­ vista de un cilio vibrátil grande y fuerte. Bajo este epéndimo cilindrico y pluriestratificado existe un tejido espongiofibrilar que no es más que una variedad del tejido neuróglico. Se da a esta capa el nombre de hipéndimo (fig. 852). Este tejido es muy vascularizado» Desde el punto de vista topográfico, el órgano infracomisural forma una hoja curva que se amolda a la cara inferior de la comisura posterior (fig- 853). Se extiende del borde posterior de la inserción de la glándula pineal hasta algunos milímetros por detrás de la comisura posterior. Este órgano tiene ordinariamente en ambos lados crestas longitudinales. Existe casi siem­ pre en la pan e posterior del órgano un recessus, recessus mesoceiiaco, y a veces en su parte media un recessus menor, el recessus intermedio. Señalemos que en este órgano se expansiona

S IS T E M A

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una fibra, la fibra de Reissnerf q u e pasa a través del líq u id o cefalorraq uíd eo y cuyo extrem o posterior se encuentra en el ven trícu lo term inal. Papel del órgano subcomisural. — L a función de este órgano queda enigm ática. A lgunas le atribu yen un papel regu lad or d e la presión d el líq u id o cefalorraq u íd eo ( M a r b u r g ) ; otros le conceden una función secretoria, a u n q u e las célu las q u e lo constituyen no poseen nin gún carác­ ter q u e perm ita em itir esta hipótesis. A lgu n os le atrib u yen un p ap el nervioso perceptivo. F i­ nalm ente, lo q u e parece más probable, se le a trib u ye una función m otora ( K r a b b e ) ; produciría una circulación más intensa del líq u id o cefalorraquídeo. P ero esto no es más q u e una hipótesis, ju stificad a únicam ente por la situación d el órgano en el acueducto d e Silvio y sus células p ro­ vistas d e un flagelo poderoso.

3 .° Borde anterior, comisura blanca anterior. — El borde anterior del ven­ trículo (fig, 854) se dirige asimismo hacia abajo y adelante, pero acercándose sensible-

F ie . 853 C orte sagital del órgano infracom isu ral o acueducto d e Silvio. O O

1.

epéndlmo del órgano subcomisural

— 2,

blpéndlmo.

—

3 , zona de fibras mlelínlcas.

— 4,

recessua mesocéllco.

mente a la vertical. Es mucho más irregular que el precedente, como puede verse en la figura 854, que representa un corte vertical y medio de este ventrículo. Si lo examinamos de arriba abajo, mirándolo de frente (fig. 854), veremos que está formado, en primer lugar, por los pilares anteriores del trígono, que se separan el uno del otro formando un espacio angular cuyo seno se halla dirigido hacia abajo. Por delante de estos pilares, y un poco por debajo del punto en que comienzan a sepa­ rarse, se ve un cordón blanco dirigido transversalmente de uno a otro lado: es la com isura blanca a n terior . Volveremos luego a hablar de la misma. La comisura blanca anterior y los dos pilares del trígono circunscriben, en la línea media, una pequeña fosita triangular, denominada vu lva : es muy visible (figu­ ra 854, 8) cuando se mira de frente el borde anterior del ventrículo. Los antiguos ana­ tomistas creían que en el fondo de esta fosita se abría el presunto conducto encar­ gado de hacer comunicar la cavidad central del séptum lúcidum con el ventrículo medio. Ya hemos dicho antes, fundándonos en los datos de la embriología, que este conducto, no sólo no existía, sino que no podía existir. Debajo de la vulva, el borde anterior del ventrículo está sucesivamente constitui­ do: en primer lugar, por la lám ina supraóptica (fig. 854, 9); en segundo lugar, por el quiasm a de los n ervios óp ticos, que forma con la lámina precedente un pequeño fondo de saco abierto por arriba, el recessus ó p ticu s; y, por último, debajo del quias­

C E R E B R O . V E N T R ÍC U L O

M EDIO

10 25

ma, por la sustancia gris de la parte anterior del túber cinéreum. Todas estas for­ maciones son ya conocidas y son, a la vez, exteriores e interiores; por este motivo son visibles en la base del cerebro. Comisura blanca anterior. — De todos los elementos que nos ha ido ofreciendo sucesivamente el borde anterior del ventrículo medio, la comisura blanca anterior es el único que no hemos encontrado todavía en ninguna parte, y es necesario, antes de ir más lejos, indicar su forma, dimensiones, relaciones y significación anatómica.

Fie. 854 Borde anterior del ventrículo medio visto de frente en un corte frontal que pasa a la vez por el vértice del trígono y por la parte media del cuerpo pituitario. 1 , cisura ínterhemlsférlca. — 2 . cuerpo calloso. — 3 , Béptum lúcldum. — 4 , ventrículo lateral. — 5 , ventrículo medio. — 6, trígono, con 8*, sus pilares anteriores. --7- 7 , comisura blanca anterior. — 8, vulva. — 9 , laminilla supraóptlca. — 10 , recessus óptlcus. — 1 1 , quiasma óptico. — 1 2 , vértice del Infundlbulum correspondiente a] tüber cinéreum y al tallo del cuerpo pituitario. — 1 3 , cuerpo pituitario. — 1 4 , tálamo óptico. — 1 5 , nùcleo caudado. — 1 6, cara Interior del hemisferio. — 1 7 . espacio perforado anterior con (en el lado derecho) la arteria aliviana. 1 8, cinta olfatoria. — 19, bulbo olía torio.

Constituye un cordón blanco, redondeado, transversal, que se percibe después de separar los hemisferios, debajo del pico del cuerpo calloso, detrás de los pilares anterio­ res del trígono (fig. 856, 7). Hemos visto que determina con éstos una fosita triangular, denominada vulva. Su corte no es exactamente circular, sino elíptico; mide, por térmi­ no medio, 4 milímetros en sentido vertical y 3 milímetros en sentido anteroposterior. Un corte horizontal puede descubrir todo su trayecto. Transversal en la región inter­ hemisférica, se flexiona gradualmente hacia atrás y abajo en el interior de los hemisfe­ rios. Cruza la cabeza del núcleo caudado, o mejor la sustancia gris y yuxtaventricular, penetra en seguida debajo del núcleo lenticular y se excava en la cara inferior de esta formación, y en particular del globus pállidus, un canal más o menos profundo,

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el conducto de la comisura anterior de Gratiolet (fig. 855). En este punto cruza la cara dorsal y externa del núcleo amigdalino, luego desciende al lóbulo temporal, en el que termina. Esta comisura asocia entre sí los dos lóbulos temporales. Recibe, además, fibras del núcleo amigdalino, ora directamente, ora por medio de la tenia semicircularis.

F ie . 855 C orte fron tal d e los hem isferios q u e pasa po r la com isura blanca anterior. F 1, F*. prim era y segunda fro n tales.— F.& ., frontal ascendente. —- B , cisura de B olan d o.— S .8 ., cisura de S ilv io .— T ', T\ T*. primera, segunda y tercera temporalea. — F u s., lóbulo fusiforme. — 8 .co l., surco colateral. — U n ., uncus o gaucho del hipocampo. 1 , ©laura lntertaemlsférlca. — 2 , cuerpo calloso. — 3 , fascículo occlpltofrontal. -— 3 ’ , sustancia gris subependlmaria, — 4 . núcleo caudado. — 5. núcleo lenticular (putamen). — 6 ', globos pallídus. — 6, tálam o. — 7 , braco anterior de la cápsula Interna. — 8 , séptum lúcldum. — 8 \ trígono c e re b ra l.— 9 , prolongación frontal del ven­ trículo lateral. — 1 0 . comisura blanca anterior. — 1 1 , sustancia perforada anterior y región del tiiber. — ■1 2 , parte Inferior del ventrículo medio. — 13, quiasma óptloo. — 14, lóbulo de la ínsula. — 1 5 , cápsula extram a. — 16, antemuro. — 1 7 , cápsula externa. — 1 8 , ndeleo amigdalino. ■— 1 9 , arteria comunicante posterior. — 2 0 , arteria coroldea anterior. Obsérvense las principales partea constitutivas del cerebro; los hemisferios derecho e Izquierdo, la cisura lnterhemisférlca (1), el cuerpo calloso (2), los ventrículos (9, 1 2 ), el trígono {8 ), loa núcleos grísea centrales.

Veremos que este pequeño fascículo pone en relación el núcleo amigdalino con el área olfatoria profunda y el espacio perforado anterior. Además de estas fibras comisurales transversales, M e y n e r t ha descrito un fascículo anterior que constituye entre los dos bulbos olfatorios una comisura en herradura. Está formado por los cilindroejes de las células de borlitas descritas por C a j a l en el bulbo olfatorio. La comisura anterior aparece así, según hace observar E d i n g e r , como la comisura del riencéfalo o cerebro olfatorio (véase Vías olfatorias).

C E R E B R O . V E N T R ÍC U L O

M EDIO

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4 .° V értice. — El vértice del tercer ventrículo, denominado también infundibulum, se halla situado en el punto de unión de los bordes anterior y posterior. Dicho infundibulo se dirige hacia abajo y adelante y termina, por un extremo más o menos

Fie. 856 Tálamos ópticos y ventrículo medio vistos por arriba después de la ablación del trígono y la tela coroidea. 1 , tálam o óptico, coa 1 ' , su tubérculo an terior, l ” , bu tubérculo posterior o x m ltín a r.__ 2 , surco d e lo» plexos corotdeos. — 3 , surco optoestrlado. — 3 \ vena op toestrlad a. — 3 1», t» n la sem lcircularls. __4 cabeza del núcleo caudado. — 4 ’ , cuerpo del nüeleo caudado. — 5 , séptum lúcldum y su cavidad cen tral. — 6 , pilar anterior del trígono. — 7 , com isura blanca a n terio r. — 8, vulva. — 9 . com isura gris. — 10 ventrículo m e d io .__ 1 1 , epí­ fisis. — 1 2 , habénula. — 1 3 . com isura blanca posterior. — 1 4 , trián gulo de la hábénula __ 1 4 ’ ganglio de la habénula. — 1 5 , tubérculos cuadrlgém lnos anteriores. — 1 6 , tubérculos cuadrigém inos posteriores. — 1 7 válvula de Vleussens y su freno. — 1 8 , verm is superior. — 1 9 , nervios patéticos.

afilado, en la mitad superior del tallo pituitario (ñg. 8 4 7 , 4 ) , formando el diverticulo del infundibulo. Solamente en casos muy raros se le ve ocupar toda la altura de este tallo y descender hasta la glándula pituitaria. 5.° Base. — La base del ventrículo medio, muy alargada en sentido anteroposte­ rior, está circunscrita (fig. 856): i.°, por delante, por el ángulo anterior del trígono

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N E R V IO S O

CEN TRA L

cerebral; 2.0, p or detrás , por la glándula pineal; 3,0, p o r los lados , por los pedúnculos anteriores de esta glándula o habena, los cuales se ve como avanzan sobre el tálamo óptico siguiendo la línea de unión de su cara superior con su cara interna. En la mayor parte de los tratados clásicos se lee que la tela coroidea superior cierra el ventrículo por su base. Semejante descripción no es rigurosamente exacta. En realidad, la bóveda del ventrículo medio está constituida (fig. 857) por la mem­ brana ependimaria, que se extiende horizontalmente de un tálamo óptico al otro. Esta parte del epéndimo homologa de la m em brana tectoria d e l tercer v e n trícu lo , y que llamaremos m em brana obtu ratriz, está reducida, en la mayor parte de su extensión, a su capa epitelial y, por otra parte, se halla íntimamente unida con la cara inferior de la tela coroidea. La figura 857 nos muestra claramente, en un corte frontal del cerebro, que la membrana tectoria (color amarillo), verdadero techo del ventrículo medio, está refor­ zada por las tres formaciones siguientes, que se extienden por debajo de ella por este ord en : en primer plano, la tela coroidea superior; en un segundo plano, el trígono; en un tercer plano, el cuerpo ca­ lloso. 6 .°

Prolongaciones. —

E s ta s prolongaciones se en­ cuentran en cada una de las dos porciones. En la p orción F ig . 857 talám ica existe un cu ern o a n ­ C orte frontal d e los ventrículos m edios y laterales terior, entre los dos agujeros (esquemática). de M onro; por detrás, se per­ 1* cuerpo calloso, — 2, trígono. — 3 , núcleo caudado. — 4 , tálam o óp­ tico. — 5 , pedúnculos anteriores de la glándula pineal. — 6 , lámina cór­ cibe un cu ern o posterior, el nea, — 7 , vena del cuerpo estriado. — 8. tenia semicircular. — 9 , ven­ trículos laterales. -— 1 0 . ventrículo medio. — 1 1 , hojüla superior de la recessus suprapineal; está en­ tela coroidea, — I I ’ , su hoJtUa Inferior. — 1 2 , plexos coroideos de los ventrículos laterales — 1 3 , plexos coroldeos del ventrículo medio. ■— 14, cima del orificio del acueduc­ espació subaracnoldeo. — 15, venas do Galeno. — 1 6 , epéndimo famarilloJ. to de Silvio. En la porción in fu n d ib u lo tu b á r ica , una prolongación o cu erno a n iero in ferio r es subdividido por la comisura óptica en dos recessus: recessus ó p tico , delante, y recessus in fu n d ib u la r , detrás. 7 .° Com isura gris, — Con este nombre se designa una lámina nerviosa, de color grisáceo, que se extiende, en plena cavidad ventricular, desde la cara interna de un tálamo óptico a la cara análoga del tálamo óptico del lado opuesto (fig. 856, 9). a) D im en sion es y form a . — Su diámetro transversal mide aproximadamente 5 ó 6 milímetros; su diámetro anteroposterior, 8 a 10 milímetros, y su espesor, 3 ó 4 mi­ límetros solamente; por lo general es cuadrilátera y ofrece una cara superior casi plana, una cara inferior más o menos convexa, dos extremos laterales fusionados con el tálamo óptico y dos bordes, uno anterior y otro posterior, ambos ligeramente cóncavos. b) Variedades. — La comisura gris presenta, en su configuración y hasta en su existencia, variaciones individuales muy numerosas: puede ser laminar, prismática, triangular, cilindroide, etc. N o es en extremo raro verla doble, y, por otra parte, deja de existir por completo en una proporción de 15 a 20 por 100. T e n c h i n i , q u e h a estudiado asiduam ente la com isura gris en 100 individuos, 50 hom bres y 50 m ujeres, llegó a los resultados siguientes:

C E R E B R O . V E N T R ÍC U L O MEDIO EN EL HOMBRE

1.0 Peso m edio del encéfalo . . . . 2.0 C arencia de la com isura gris . . . Peso m edio del encéfalo . . . . 3.0 D u p lic id a d d e la co m isu ra gris . . Peso m ed io d e l e n c é fa lo . . . .

1.365 g. 15 veces S8 veces 1.282 g.

1029 EN LA MUJER

1*223 &• 7 veces ! *295 g* 11 veces 1.104 g*

Se ve, por estas d iferentes cifras, que la com isura gris falta con más frecuencia en el hom bre q ue en la m ujer, y qu e, por el contrario, su d u p licación se observa preferentem ente

F ie - 858

Inyección de lip iod ol en los ventrículos en el cadáver. V ía transbóveda orbitaria d e D og liotti ( C l a v e l y M. L a t a r j e t ) . 1. aguja que punclona el cuerno frontal. — 2, seno frontal. —? 3 , ven­ trículo lateral. — 4 , agujero de Monro. — 5 , recessua qulasmátlco e infundilular del tercer ventrículo. — 6 , parte posterior del ventrículo lateral, no lleno de lipiodol. — 7 , cuerno temporoesfenoldal del ventrículo lateral. — 8 , comisura gris. — 9, recessua pineal del tercer ventrículo. — 1 0 , acue­ ducto de Silvio. — l l , cuarto ventrículo.

en el sexo fem enino. Se ve tam bién, y en esto estriba q u e las investigaciones de T e n c h in í sean interesantes, qu e, en u n o y otro sexo, la falta d e com isura gris coincide con una masa encefálica m u y superior a la m edida, m ientras q u e la existencia de una com isura d ob le corres­ ponde a una dism inución del peso m edio d el encéfalo. M aced o , q u e ha exam inado en la E scuela de M edicina de Lisboa 2 15 cerebros hum anos, ha podido com probar en 43 casos la carencia de com isura gris, o sea en u n a proporción d e 20 por

1030

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ciento. Del mismo modo que T e n c h i n i , ha visto que la anomalía era más frecuente en el hom­ bre (22,4 por 100) que en la mujer (13.5 por 100 solamente). Pero lo que es curioso en las observaciones de M a c e d o es que «la característica dominante de los individuos faltos de comi­ sura es la de revelar en sus actos psíquicos una precipitación singular, acompañada de cierta discordancia entre las impresiones internas y externas». Se trataría, según este autor, de dese­ quilibrados, de discordantes, psíquicamente hablando.

c) Constitución anatómica. — Considerada desde el punto de vista de su estruc­ tura, la comisura gris contiene en su masa dos grupos de elem entos: células y fibras. Las células pertenecen todas a la neuroglia. En lo que concierne a las fibras, parecen ser, a primera vista, de naturaleza nerviosa; pero, según las investigaciones de V i l l e r , éstas fibras no se extienden de un tálamo óptico a otro cómo se ha dicho hasta aquí y como lo hace presumir, por lo demás, el nombre de comisura que se ha dado al órgano de que tratamos. A l salir de un tálamo óptico, las re­ feridas fibras se dirigen transversalmente hacia la línea media ; se encorvan luego sobre sí mismas, form ando asa, y después de retroceder, penetran de nuevo en el tálamo óptico. Siendo igual esta disposición en ambos lados, se ve que las fibras de la comisura representan, en su conjunto, dos U tendidas qué se mirasen por su parte media ( 3 c ) (Rg- 859). La comisura gris posee además numerosos vasos y está tapizada, en toda su extensión, por una capa epitelial depen­ diente del epéndimo ventricular.

6. Fie. 859 Estructura de la comisu­ ra gris vista en un corte horizontal (según V i l l e r ) . 1 , comisura g T Ís . — 2 . tála­ mo óptico.— 3, ventrículo me­ dio. — 4, epéndimo.

E péndim o y líquido v e n tric u la r

Los ventrículos cerebrales, como el cuarto ventrículo y el conducto central de la medula, están tapizados por una membrana delgada y delicada en grado sumo, que se deno­ mina epéndimo. Su cavidad contiene constantemente un líq u i­ do seroso y transparente, el liquido ventricular.

1 ." Epéndim o. — Se denom ina epéndimo (de «irsvSuto. revestir), la membrana que tapiza las paredes de las cavidades ventriculares. Es la membrana ventricular de cier­ tos autores. Siguiendo esta membrana de arriba abajo, del cerebro hacia la medula, se observa que tapiza ante todo las tres porciones o prolongaciones de los ventrículos laterales, penetra luego por el agujero de M onro y, una vez llegada al ventrículo medio, reviste las diferentes paredes del mismo. Introdúcese, por fin, en el acueducto de Silvio, para confundirse, más allá de este conducto, con la membrana sim ilar que tapiza el cuarto ventrículo y, más allá de este ventrículo, con el conducto central de la medula. La membrana ependim aria presenta, pues, dos superficies: una superficie adhe­ rents. que descansa sobre los elementos nerviosos, y otra libre, que corresponde a la cavidad del ventrículo. Esta últim a es lisa y húmeda, y está en contacto con el líquid o intraventri cular. El epéndimo, considerado en conjunto, forma un revestimiento continuo, de modo que la cavidad central del neuroeje está cerrada por todas partes. Está compuesto de una capa de células epiteliales que descansan sobre una capa neuróglica. 2 .° Líquido ve n tricu la r. Las cavidades ventriculares están llenas de líquido ventricular. Pero, en estado normal, la cantidad de este líquido, es siempre muy pe­ queña. Aumenta en ciertos estados patológicos y se la ve, en la hidrocefalia, alcanzar

CEREBRO. FORMACIONES COROIDEAS

proporciones considerables. El líquido ventricular se confunde, tanto por su composi­ ción quím ica como por sus caracteres exteriores, con el líquido cefalorraquídeo, que estudiaremos más adelante al ocuparnos en las meninges.

7 . F orm acion es coroideas La piamadre se insinúa en el interior o, m ejor dicho, en el espesor del cerebro, formando tres prolongaciones: dos prolongaciones pares y laterales, dispuestas en forma de cordones, que son los plexos coroideos, y una prolongación im par y situada en la línea media, que adop­ ta la forma de m em brana: es la tela coroidea superior. Los plexos coroideos y la tela coroidea, cuyo conjunto cons­ tituye lo que pudiera llamarse forma­ ciones coroideas (piamadre interna de algunos autores), completan el estudio de las cavidades ventriculares. Por lo demás, son conexas y mucho más en el embrión que en el adulto, y tendremos ocasión de citarlas en nuestra descrip­ ción (fig. 862).

1 .® P lexo s coroideos. — Los ple­ xos coroideos (fig. 861) son dos cordo­ nes rojizos y granulosos en forma de J, que ocupan sucesivamente las dos por­ ciones esfenoidal y frontal de los ven­ trículos laterales. .4. S it u a c ió n v t r a y e c t o . — Sali­ dos del extremo anterior de la hendi­ F ie . 860 dura cerebral de liichat, donde se con­ T e la coroidea y plexos coroideos del ventrículo tinúan con la piamadre externa, pe­ lateral vistos por encim a. netran en la porción correspondiente 1 . tronco comün o ampolla de las venas de Galeno. — a. venas de Galeno. — 3. vena del cuerpo estriado. — 4, vena« del ventrículo lateral, van de delante de los plexos coroideos. — 5, vena del séptom. — 6 , vena del tálamo óptico y del trígono. • — 7, venas del asta de atrás sobre la cara superior del asta de Ammón. — 8. venas del espolón de Morand. — 9, venas __ . cu n e o n m D ic a s. — x u . v e n a s a e i c e a i.ro ovan; — 1 1 » v e n * * . , -i Aminon, que cubren en gran parte, y de ios tubérculos cuadrigéminos. llegan a la región de la encrucijada. Este punto forma, en la mayoría de casos, una dilatación de forma y dimensio­ nes variables, el gtomo coroideo (glomus choroideus de los anatomistas alpmanes), que puede llegar a tener cinco milímetros de espesor y avanza más o menos por la pro­ longación occipital del ventrículo. Continuando luego su trayecto, los plexos coroideos rodean de abajo arriba la extremidad posterior del tálamo óptico, siguen de atrás adelante los bordes laterales del trígono y llegan hasta la parte superior del agujero de Monro. Encorvándose entonces hacia dentro, se introducen por debajo del trígono y se continúan con la tela coroidea superior y sus plexos, B. Form a. — L os plexo s coroideos ofrecen, pues, en su co n ju n to (fig. 861, 9) la form a d e un a herradu ra, cu ya p arte m edia abraza p o r su la d o có n cavo la e xtrem id ad su p erio r d el tálam o ó p tico y cuyas dos ram as están situ ad as: la in ferio r, en la

IO 3 2

S IS T E M A

N E R V IO S O C E N T R A L

p o rc ió n e s fe n o id a l d e l v e n t r íc u lo la t e r a l, y la s u p e r io r , e n la p o r c ió n fr o n t a l d e este m is m o v e n t r íc u lo (fig. 860). G e n e r a lm e n te so n m u c h o m á s v o lu m in o s o s en su o r ig e n q u e e n su te r m in a c ió n .

C,

R

e l a c io n e s

con

el

e p é n d im o .

— E s im p o r ta n t e h a c e r n o t a r q u e la c a r a lib r e

d e lo s p le x o s c o ro id e o s , o sea la q u e m ir a h a c ia la c a v id a d v e n t r ic u la r , está r e v e s tid a d e u n a c a p a c o n t in u a d e c é lu la s e p ite lia le s q u e d e p e n d e n d e l e p é n d im o . D e esto r e ­ su lta q u e , en r e a lid a d , lo s p le x o s n o e stán c o n t e n id o s e n e l in t e r io r d e lo s v e n tr íc u lo s , sin o q u e c a m in a n c o n s ta n te m e n te p o r fu e r a d e lo s m ism os. P o r c o n s ig u ie n te , la e x p r e ­ sió n d e q u e n o s h em o s v a lid o a n te s a l d e c ir q u e los p le x o s pen etran en e l ven trícu lo

F i g . 861

F i g . 862

V ista de conjun to d e los plexos coroideos d e los ventrículos laterales.

Esquem a q u e representa la disposición d e los plexos coroideos d e los ventrículos laterales y de la tela coroidea d el tercer ventrículo. E l tercer

l , rodete del cuerpo calloso. — 2 , ventrículo late­ ral. — 3 . trígono levantado por medio de una sonda acanalada. — 4 , lira. — 5 , pilar posterior, oon 5 ’ . su rama externa. — 6 , asta de Ammón. — 7 , cuerpo franjeado o Cimbria, en cuyo Interior se ve el cuer­ po nl>ollonado. — 8 , gancho del hipocampo, con 8 ', núcleo amigdallno. — 9 , plexo coroldeo de los ven­ trículos laterales (porción superior), con 9 ', su porción inferior; 9 ” , glorno coroldeo. — 1 0 , cisura lnterheinisférlca.

ventrículo, cuyas dimensiones se han exagerado voluntariamente, está representado en punteado. 1 , tercer ventrículo, tela coroidea. — 2 , vena de no. — 3 , agujero de Monto. — 4 , cuerno frontal del trículo lateral. — 5 , cuerno occipital. — 6 . cuerno poral. — 7 , encrucijada. — 8 , plexos coroideos del trículo lateral.

Gale­ ven­ tem ­ ven­

lateral, e x p r e s ió n q u e se e n c u e n tr a p o r lo d e m á s e n to d o s lo s tr a ta d o s d id á c tic o s , es im p r o p ia y s a n c io n a r ía u n e r r o r si se to m a se a l p ie d e la le tr a . T a m p o c o es e x a c to d e c ir q u e lo s p le x o s c o r o id e o s pasan p o r los agujeros de M o n r o ; p a sa n p o r e n c im a , p u e s to q u e lo s s e p a ra d e esto s o r ific io s e l e p it e lio e p e n d im a r io . P o r lo d em á s, la e m ­ b r io lo g ía , a l d a r n o s a c o n o c e r el d e s a r r o llo d e lo s p le x o s c o ro id e o s , n o s e n se ñ a q u e la p ia m a d r e e m p u ja d e la n te d e sí el e p é n d im o , p e r o sin p e r fo r a r n u n c a esta m e m b ra n a y m a n te n ié n d o s e sie m p re , p o r c o n s ig u ie n te , fu e r a d e la c a v id a d v e n t r ic u la r . C o n s t i t u c i ó n . — Considerados desde el p u n to de vista d e su estructura, los plexos co­ roideos están p rin cip alm en te constituidos po r arteriosas, venillas y redes capilares d e d ife ­ rentes calibres, irregularm ente apelotonadas sobre sí mismas. Su estrom a se com pone de a lg u ­ nas fibras d e tejid o con ju n tivo y d e u n a substancia hom ogénea interpuesta, q u e separa los capilares po r espacios iguales a una o dos veces su d iám etro ( P o u c h e t y T o u r n e u x ) . R ecorde­ mos q u e en la superficie lib re de los plexos coroideos se dispone una cap a de células ep iteliales qu e no son otra cosa q u e las célu las ependim arias.

C E R E B R O . FO R M A C IO N E S C O R O ID E A S

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D . V a s o s . — Las arterias de los plexos coroideos de los ventrículos laterales pro­ ceden de dos orígenes: por su parte inferior, de la arteria coroidea anterior, rama de la carótida interna; por su parte superior, de la coroidea posterior lateral, rama de la cerebral posterior. Las venas van en su mayoría a una vena especial, la vena de los plexos coroideos, que, por su parte, desemboca en la vena de Galeno. Significación de los plexos coroideos. — Desde 1854, F a i v r e afirm a q u e los plexos coroideos atienen una relación íntim a con la secreción d el líq u id o cefalorraquídeo». Esta o p in ió n h a sido sucesivam ente aceptada por L u s c h k a , K i n g s b u r y , F i n d l a y , G a l e o t t i y St u d n i c k a . P e t i t y G ir a u d , después de un m inucioso estudio, a la vez histológico y fisiológico, d e los plexos coroideos d e los vertebrados, se han inclinad o a aceptar esta op in ión . Según ellos, las células epiteliales q ue revisten estas form aciones vasculares serían células secretorias, encargadas de la producción

F ie . 863 Plexos coroideos vistos por su lado interno. 1 . pedúnculo cerebral, con 1 *. locus n íg e r .— 2 , comisura blanca p o sterio r.-— 3 , tubérculo m am ilar. — 4 , lníundíbulum. — 5 , pilar anterior del trígono. — 6 , comisura blanca anterior. — 7 , tá la ­ mo óptico, con 7 ’. su tubérculo a n terio r; 7 ” , reglón del pulvlnar. — 8 . triángulo de la habénula. — 9 , pedúnculo anterior de la glándula pineal rhabenaj. — 1 0, comisura gris. — l l , agujero de Monro. — 12, surco de Monro. — 1 3 , plexo coroldeo. — 1 4 , tenia semicircular.

Fie. 864 Plexos coroideos d el caballo (según G r y n f e l t y E u z i é r e ). En 1 se ve una célula cuyo citoplasma está recorrido por largos condrlocoatoa ondulados no anastoinosados. — En 2. los condriocontos se han fragmentado en mitocondrias que pronto se hinchan, se aclaran en su centro y se hacen pequeñas vesículas de partes ¡litoides, colorables por los reactivos mltooondrlales. Estas vesículas aumentan de ta ­ maño, su pared se adelgaza, luego desaparece, y Be observa entonces que las gotltas, al aum entar de número, acaban por ocupar la casi to­ talidad del cuerpo celular, el cual aparece (3 y 4) como vacuolizado en los cortes. E stas gotltas son las que penetran en el ribete en ce­ pillo de la célula para caer en la cavidad ventrlcular.

del líq u id o cerebroespinal (líq u id o ventricu lar o líq u id o cefalorraq u íd eo); histológicam ente han observado en estas célu las algunos caracteres q u e recuerdan los d e las células glan d u lares; experim entalm en te han podido hacer variar su activid ad adm inistrando sustancias dotadas de propiedades hipersecretorias. Los plexos coroideos serían, pues, aparatos glandulares d e un tip o especial, interm edio en tre la g lá n d u la de secreción extern a y la glá n d u la d e secreción in tern a : por este hecho pod rían considerarse com o «glándulas d e secreción extern a, pero cu yo destino sería interno». D esde el p u n to d e vista q u ím ico, M e s t r é z a t ad m itió q u e e l líq u id o cefalorraqu íd eo no es un prod ucto d e secreción, sin o m ás bien el resultado d e una diálisis. E l ep itelio coroideo cons­ titu iría entonces, no un ep itelio glan d u la r verdadero, sino u n epitelio dializador. G r y n f e l t y E u z i é r e , a continuación d e num erosas investigaciones sobre las células coroideas d e los hom bres y d e los anim ales, llegaron tam bién a atrib u ir a estas células una acción real sobre la producción d el líq u id o cefalorraqu íd eo, sin concederles, sin em bargo, la significa­ ción d e verdaderos elem entos glandulares. Según ellos, lo q u e se h a descrito com o gránulos de secreción por G a l e o t t i , E n c e l, H w o r o s t u c h i n , no constituyen en realid ad sino condriosom as deform ados, y h e aqu í cóm o exp lican la producción d el líq u id o cefalorraquídeo. A l prin cip io d el trab ajo secretorio (fig. 864) el condriom a (1), está representado por filam entos (condriocontos) q ue se fragm entan en series de granos, a l p rin cip io dispuestos en rosario (condrom itas), lu ego independientes unos d e los otros (m itocondrias). Estos granos aum entan a l m ismo tiem po que su cen tro se aclara; se transform an en vesículas (2), q u e tam bién aum entan, adelgazándose su pared , q ue acaban por perder. Así se form an gotitas (3 y 4), q u e representan probablem ente

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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

e l liquido cefalorraquídeo. Poco a poco estas gotitas se dirigen hacia el borde libre de la célula, lo levantan, lo rompen y caen entonces en la cavidad ventricular. Las células de los plexos parecen poseer también un poder de resorción y fijación de los lipoides contenidos en el líquido cefalorraquídeo.

2.° T e la coroidea superior. — La tela coroides superior (fig. 86o), así llamada para distinguirla de la tela coroidea inferior, que se extiende por encima del cuarto ventrículo, está situada inmediatamente por debajo del trígono, al que separa del tálamo óptico y del ventrículo medio. A. C o n f o r m a c i ó n e x t e r i o r y r e l a c i o n e s . — L a tela coroidea superior se nos presenta, después de haber separado el cuerpo calloso y el trígono, bajó la forma de una membrana delgada y transparente, que se extiende horizóntalm ente de un tálamo óptico al otro. T ien e, como el trígono, la for­ ma de un triángulo de base posterior y ofrece por consiguiente: i.°, dos caras, una superior y otra inferior; a.°, dos bordes laterales; g.°, una base; 4.0, un vértice, a) Cara superior. ■ — La cara superior, convexa de delante atrás, cóncava transversal­ mente, corresponde al trígono terebral, al que está unida por delgados tractos conjuntivos y algunos vasos. b) Cara inferior. — La inferior descansa, Fie. 86g por sus partes laterales, sobre la cara supe­ Corte sagital del cerebro, para demostrar rior de los tálamos ópticos. Por su parte me­ la manera de constituirse la tela coroidea. dia sobre el tercer ventrículo del cual apare­ 1, cuerpo calloso. — 2, trígono. — 3, séptum Idci•dum. — 4, ventrículo medio- — 5, acueducto de S il­ ce separada por la membrana ependimaria, a vio. —- 6 . epéndlmo (amarillo). — 7, hoja superior de la tela coroidea (rojo). — 7 ', bu hoja inferior (rojo J la que está com pletam ente adherida y que se — 8» espacios subaracnoideos. — 9, glándula pineal. halla reducida en este punto a su capa epi­ telial. Por consiguiente, la tela coroidea, del mismo modo que los plexos coroideos, se halla situada por fuera de las cavidades ventriculares. En esta cara inferior se obser­ van dos hileras longitudinales de granulaciones rojizas, que son los plexos coroideos del ventrículo medio (fig. 857, 13). Estos plexos se dirigen de atrás adelante pasando por la línea media. A l llegar al vértice de la tela coroidea se desvian hacia fuera; y se ■confunden, a nivel de los agujeros de Monro, con los plexos coroideos de los ven­ trículos laterales. Los dos plexos coroideos del ventrículo m edio se fusionan a menudo en la línea media formando un solo cordón. c) Bordes laterales. — Los bordes laterales de la tela coroidea se confunden con los plexos de los ventrículos laterales (fig. 860), los cuales le forman así un ribete sa­ liente, y esto aparte, no son más que una dependencia de la tela, como lo demuestra su desarrollo. d) Base. — L a base ocupa la parte media de la hendidura cerebral de Bichat. En este punto se continúa, entre el rodete del cuerpo y los tubérculos cuadrigéminos, con la piamadre externa. e) Vértice. — El vértice corresponde al ángulo anterior del trígono y sobre todo al punto donde se bifurcan sus pilares anteriores. En este punto, la tela se bifurca en dos mitades laterales: cada una de estas divisiones es redondeada y encaja exacta­ mente dentro de la curva que forman, al unirse entre sí, el plexo coroideo del ven­ trículo lateral y el plexo coroideo correspondiente del ventrículo medio. B. C o n s t i t u c i ó n a n a t ó m ic a . — Lo mismo que la tela coroidea del cuarto ven­ trículo, la tela coroidea del ventrículo medio se compone de dos hojas superpuestas

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(figura 865): una hoja superior (7), que tapiza el trígono, y una hoja inferior (7*), que cubre la lám ina epitélial que constituye el verdadero techo del ventrículo medio. Estas dos hojas se fusionan en su extrem idad anterior; se separan, por el contrario, en su extrem idad posterior, para continuarse, la hoja superior con la piamadre cerebral, la hoja inferior con la piamadre del istmo, y, por esta últim a, con la piamadre cerebelosa. Entre las dos hojas de la tela coroidea se insinúa, como lo demuestra la figu­ ra 865, el tejido conjuntivo de los espacios subaracnoideos, en cuyo seno circulan nume­ rosos vasos arteriales y venosos. Siendo la tela coroidea una simple invaginación de la piamadre, ofrece la misma estructura que esta últim a membrana (véase Piamadre). É . V a s o s . — Las arterias de la tela coroidea superior, siempre muy pequeñas y sumamente tortuosas, proceden de tres orígenes: de las cerebelosas superiores, de las cerebrales posteriores y de las arterias coroideas. Casi todas ellas tienen una dirección anteroposterior (véase Cerebro). Las venas (fig. 860), mucho más importantes, se resumen en dos troncos principales, uno derecho y otro izquierdo, que son las venas de Galeno. Estas venas, a las que Van a parar numerosos afluentes, serán descritas más adelante (véase Circulación del cerebro).

8.

Glándula pineal o epífisis

L a glándula pineal o conari-um de los autores antiguos es un cuerpo grisáceo, impar y central, que se desarrolla a expensas de una evaginación de la bóveda del ventrículo medio, Se denom ina también epífisis (de eirt, encima, tpvai, crecer), o excre­ cencia Superior, en contraposición a la hipófisis, excrecencia inferior, que hemos des­ crito ya en la base del cerebro, denominación que se usa especialmente en anatomía comparada.

1 .“ Situación, — La glándula pineal está situada por debajo del rodete del cuerpo calloso (fig. 865, 9), entre los dos tubérculos cuadrigéminos anteriores, que le forman una especie de canal, denominado lecho de la glándula pineal. Se mantiene en su posi­ ción, en primer lugar, por medio de algunas adherencias con la piamadre, y en se­ gundo lugar, por cierto número de prolongaciones que, partiendo de su base, van a term inar en varios órganos próximos. D ebajo de la epífisis se ve el abocamiento del acueducto de Silvio en el tercer ventrículo. Hay que recordar esta proxim idad del acue­ ducto, cuya compresión por tumores próximos puede ocasionar la hidrocefalia. 2.° Dimensiones y peso. Color. — Considerada desde él punto de vista de sus dimensiones, la glándula pineal es del tamaño de un guisante ordinario. Mide, por término medio, 7 u 8 m ilímetros de longitud por 4 a 6 milímetros de anchura. Pesa ordinariamente de so a 25 centigramos. Su peso específico es, según E n g e l, de 1,047 a 1,050. Su color es gris rojizo. 3.a Conformación exterior y relaciones. — La glándula pineal ha sido compa­ rada sucesivamente a una pifia, a un cono con la base dirigida hacia delante: de ahí los diversos nombres de glándula pineal, de cuerpo pineal, de conarium, con los cua­ les se ha designado. Se consideran en ella una parte media o cuerpo, un extremo anterior o base y un extrem o posterior o vértice (fig. 866). a) Cuerpo. — El cuerpo, algo aplanado de arriba abajo, es liso o ligeramente granuloso. Está en relación, por arriba, con las venas de Galeno y el rodete del cuerpo calloso; por abajo, con el surco longitudinal que separa los dos tubérculos cuadri­ géminos anteriores; por los lados, con los plexos coroideos del ventrículo medio, a los cuales está unido por numerosos tractos conjuntivos o vasculares.

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CEN TRA L

b) Base. — La base, dirigida hacía delante, se desdobla en dos laminillas trans­ versales, una superior y otra inferior. Ambas laminillas están separadas entre sí por un surco más o menos profundo, que se denomina fondo de saco pineal. El fondo de

F ig . 866 T á la m o s ópticos y ventrícu lo m edio vistos por arriba después d e la ablación d el trígono y de la tela coroidea. l , tálam o óptico, con 1 ’, su tubérculo an terio r; 1 ” , su tubérculo posterior o p u lv in a r .— 2, surco de los plexos coroldeos. — 3 , surco optoestriado. — 3 ’ , vena optoestrlada. — 3 ’ ', taenia semicircular. — 4, cabeza del núcleo caudado. — 4 ’ , cuerpo del núcleo caud ado.— 5 , séptum iücldum y su cavidad central. — 6 , pilar anterior del trígono. — 7 . comisura blanca anterior. — 8, vulva. — 9 , comisura gris. — 1 0 , ventrículo m ed io .__ 11 , epí­ fisis. — 1 2 , habénula. — 1 3 , comisura blanca posterior. — 1 4 , triángulo de la habénula. — 1 4 ’, ganglio de la h ab én u la.— >15, tubérculos cuadrigéminos anteriores. — 1 6 , tubérculos cuadrigéminos posteriores.— 1 7 , válvula de Vleussens y su freno. — 18. vermts superior. — 19, nervios patéticos.

saco pineal, según nos demuestra la figura 867, del ventrículo medio. c) Vértice. — El vértice de la glándula veces es puntiagudo y otras veces redondeado y por encima de los tubérculos cuadrigéminos, en

no es más que un simple divertículo pineal, dirigido hacia atrás y abajo, unas romo. Dicho vértice flota libremente, los espacios subaracnoideos.

CEREBRO . E P ÍF IS IS

4.° Relaciones con la tela coroidea. — Algunos autores sitúan la glándula pineal entre las dos hojas de la tela coroidea superior. Esta descripción es inexacta: la glán­ dula pineal corresponde exclusivamente a la hoja inferior de la tela y no tiene nin­ guna relación inmediata con la hoja superior. Si, en un corte sagital (fig. 867), seguimos de delante atrás la hoja inferior de la tela coroidea, vemos que se inserta en la cara superior de la glándula, tapiza luego sus partes laterales, su vértice y su cara inferior y, por fin, se refleja hacia atrás para extenderse por encima de los tubérculos cuadrigéminos. Hay que observar que la inserción de la tela coroidea en la cara superior de la glándula pineal se verifica, no en toda la extensión de esta cara, sino en su tercio medio o en su tercio posterior (fig. 867, 3). De ello resulta que por encima de la

Fie. 867 C orte sagital de la glán d u la p in eal, para d e­ mostrar sus relaciones con la tela coroidea y con el epéndim o. 1 , cuerpo calloso. 2 , 2 \ to jas superior e inferior de la tela coroidea (r o jo ). — 3 , glándula pineal. — 4 , comisura blanca posterior. — 5 , ventrículo medio. —? 6 , epéndimo (a m a rillo ). — 7 , fondo de saco suprapin e a l .— S, fondo de saco pineal. — 9 , ano. 10, acueducto de Silvio.

F i g . 868 L a glá n d u la p in eal y sus pedúnculos vistos po r la parte anterior y superior. 1, tálamo óptico, con l ’ , el pulvinar. — 2 , tu ­ bérculos cuadrigéminos anteriores. — 2 ', tubérculos cuadrigémínos posteriores. — 3 . comisura blanca posterior. — 4 , acueducto de Silvio. — 5, comisura gris. — 6, glándula pineal, con 7 . sus pedúnculos anteriores o hahenoe; 8, sus pedúnculos m edios; 9, sua pedúnculos inferiores. — 10, triángulo de la habénula.

glándula pineal, entre su base y la tela coroidea, existe un nuevo divertículo del ven­ trículo medio, que tiene asimismo la forma de un fondo de saco; es el fondo de saco suprapineal (7). Este fondo de saco se halla tapizado, como es muy natural, por el epitelio ependimario. 5 .° Conexiones: pedúnculos de la glándula pineal. — La glándula pineal está unida al cerebro por un conjunto de fascículos nerviosos que nacen de su base. Estos fascículos, denominados pedúnculos de la glándula pineal son en número de seis, tres a cada lado. Se distinguen en anteriores, medios e inferiores. a) Pedúnculos anteriores. — Los pedúnculos anteriores (fig. 866, 12), denominados también riendas, habence o tcenice thalami de la glándula pineal, parten de la lami­ nilla superior de la base. Empiezan por dirigirse hacia fuera hasta la parte interna de una pequeña región triangular, que describiremos más adelante, al ocuparnos en el tálamo óptico, con el nombre de triángulo de la habénula. Desviándose luego hacia delante, siguen el tálamo óptico, donde se les puede seguir fácilmente merced al relieve que forman y también a su color blanco y brillante. En ios tálamos ópticos, los pedúnculos anteriores de la glándula pineal ocupan exacta­ mente el ángulo que forman sus dos caras superior e interna y, por consiguiente, lim i­ tan en este punto la cavidad ventricular. Llegados a la extremidad anterior del tálamo óptico, se mezclan con los capilares anteriores del trígono y bajan con ellos a la sustancia gris de la base del cerebro.

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SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

El valor anatóm ico de los pedúnculos anteriores es todavía sumamente oscuro. Se adm ite hoy que estos fascículos no tienen relación alguna con la epífisis, b) Pedúnculos medios. — Los pedúnculos medios (fig. 868, 8) nacen, como los anteriores, de la lam inilla superior de la base. Están poco desarrollados y son a me­ nudo poco visibles. Dirigiéndose directamente hacía fuera, siguen el borde superior de la comisura blanca posterior y, después de un trayecto muy corto, desaparecen en el espesor del tálamo óptico. c) Pedúnculos inferiores. — Los pedúnculos inferiores (fig. 868, 9), generalm ente delgadísimos, se desprenden de la lam inilla inferior. Descienden primero por de­ lante de la comisura blanca posterior, se desvían luego hacia fuera y penetran, como los precedentes, en el tálamo óptico, donde terminan.

6,° Estructura y significación morfológica. -— La epífisis parece pertenecer al tipo de las glándulas neurocrinas. Su desarrollo glandular alcanza el máximo al tér­ mino de la vida fetal y durante los primeros meses que. siguen al nacimiento. Desde la edad de dieciocho meses experim enta una variación progresiva, caracterizada por el desarrollo de tejido fibroso y depósitos de sal calcárea. Durante sti fase activa, la epífisis parece desempeñar un papel de detención del crecim iento; se opondría al estimulo de éste, que estaría bajo la dependencia de la hipófisis. Los tumores de la epífisis que destruyen esta glándula provocan un sín­ drome denom inado síndrome de macrogenitosomia precoz, caracterizado por el des­ arrollo prem aturo del cuerpo y dé los órganos genitales. Por el contrario, su hiperactividad determ ina adiposidad excesiva y retarda el comienzo de la pubertad. Este órgano interviene, pues, en la regulación del crecimiento, en el desarrollo de la talla y del peso, en el del aparato sexual y del sistema piloso. K r a b b e piensa qu e la epífisis desempeña también un papel en la circulación del líquido cefalorraquídeo. Esta acción es hipotética; pero, a ejem plo de M a c e n d i e , sor­ prende la situación de este órgano, colocado encima del acueducto de Silvio, como si fuera un regulador del tránsito del liquidó cefalorraquídeo entre el ventrículo me­ dio y el cuarto ventrículo.

9. Núcleos grises centrales. Cuerpos optoestriados Los núcleos grises centrales, denominados también núcleos grises de la base o cuerpos optoestriados, son masas grises situadas en la profundidad, del cerebro, es decir, en la región de la base. Constituyen tres masas principales que se den om inan : el tálamo óptico, el núcleo caudado y el núcleo lenticular. Con el nom bre de cuerpo estriado se reúnen estos dos últim os núcleos. A un que constituyen formaciones pri­ mordiales en la constitución general del encéfalo y constantes en la serie de los verte­ brados, en los que adquieren hasta una im portancia preponderante en las clases inferiores, nuestros conocimientos precisos de los mismos desde el punto de vista anatóm ico y fisiológico son recientes. La anatom oclínica, en au xilio de la anatomía e histología normales y de la fisiología, es la que ha perm itido reconocer m ejor las conexiones de estas masas voluminosas. Entre los neuropatólogos que se han interesado en esta cuestión, debemos señalar los nombres de D é j f .r i n e y de sus discípulos, de F oix y N i c o l e s c o , de L h e r m i t t e , de C. y O . V o g t , d e W i l s o n , de Ramsay H u n t , y estos últimos observadores han añadido la investigación experim ental al estudio anatom opatológico. Hay aún muchas incertidum bres; sin embargo, nuestros conoci­ mientos actuales se han hecho suficientes para sospechar el papel prim ordial de estos órganos, cuya constancia filogénica es la garantía de la im portancia funcional. A este estudio propiam ente dicho de los núcleos optoestriados, añadiremos en un párrafo especial el estudio de las regiones que les son subyacentes: éstas están

CEREBRO. NÚCLEOS G R ISES CENTRALES

indisolublemente ligadas con ellos. De significación hasta ahora incierta, también comienzan a revelar los secretos de sus conexiones y de su acción. Estudiemos los núcleos optoestriados, exponiendo sucesivamente: i.°, las conside­ raciones generales topográficas; 2°, el tálamo óptico; 3.0, el Cuerpo estriado.

A. Consideraciones generales topográficas Para conocer los núcleos grises centrales no basta examinarlos p o r su parte supe­ rior, es decir, qu itar la tela coroidea y el techo del ventrículo lateral, maniobra

Fie. 869 El ventrículo lateral izquierdo. (Preparación por cortes sagitales y parasagitales en diferentes planos.) a. prolongación frontal. — t>, prolongación occipital, — c , encrucijada del ventrículo lateral, — d, ventrículo medio. 1, cuerpo calloso. — 2, cuerpo del núcleo caudado. — 2*. su cabeza. — 3. tálamo óptico. — 4, surco optoestriado. — 5, surco coroideo, — 6, corte de la comisura iris . —•7, corte del tubérculo mamilar. — 8 , epífisis. — 9, tsenla thalami. — 10. reglón infraóptlca del ventrículo medio. — 1 1 , tubérculo cuadrigémlno. — 12 , acueducto de Silvio.

que hemos adoptado para estudiar este últim o (fig. 866). Esta técnica muestra sólo una parte del núcleo caudado y del tálamo óptico. Es necesario practicar tres cortes orientados de modo d iferen te: el primero parasagital, el segundo horizontal y el tercero frontal, que perm itirían ad qu irir una vista de conjunto de la forma y de las relaciones generales de estos núcleos, 1 .° Corte parasagital (fig. 869). — Este corte debe pasar por las prolongaciones frontal y occipital del ventrículo lateral. Percibimos el núcleo caudado, curvilíneo, que dibuja una coma de extrem o grueso anterior cuya punta se dirige hacia delante para adaptarse a la curva que dibujan las porciones frontal y temporal del ventrícu­ lo lateral. Debajo de él y por dentro, percibimos el tálamo óptico, cuya parte superior contribuye a formar el suelo del ventrículo lateral; está separado del núcleo caudado por un surco, el surco optoestriado.

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S IS T E M A

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2.° Corte horizon tal (fig. 870). — Este corte, que pasa por la rodilla y el rodete del cuerpo calloso, muestra que los mídeos grises centrales son en número de tres; anterointerno, posterointemo y externo; están separados unos de otros por una hoja de sustancia blanca que dibuja un ángulo obtuso abierto hacia fuera, la cápsula interna. a) Núcleo caudado. — Constituye una masa gris anterointerna que dibuja el corte de un semicírculo o de un óvalo, cuya parte convexa abomba en la prolon­ gación frontal del ventrículo lateral: la parte seccionada corresponde a la re­ gión anterior, es decir, a la cabeza. Por detrás, en contacto con la prolongación esfenoidal, está la cola de este núcleo. ($) Tálamo óptico. — La masa gris posterointerna dibuja un óvalo de e x ­ tremo grueso posterior. Su cara interna, abombada, sobresale en la cavidad del ventrículo medio. •y) Núcleo lenticular. — El núcleo externo o núcleo lenticular dibuja un triángulo de vértice interno; la base, ex­ terna, está separada de la corteza de la ínsula por tres hojas: una gris, el ante­ muro, aislada entre dos hojas blancas, la cápsula externa y la cápsula extrema. 3 .° C orte fro n ta l (fig. 871). — £1 corte frontal pasa aproximadamente por el centro del tálamo óptico. Encontramos tres formaciones grises: dos son internas, el núcleo caudado y el tálamo óptico; la otra es externa, el núcleo lenticular. F i g . 870 El núcleo caudado ofrece una sección de C orte horizontal del hem isferio derecho q u e pasa forma redondeada; esta sección pasa por por el ló b u lo de la ínsula, a 55 m ilím etros por d eb ajo d el borde superior d el hem isferio, y el cuerpo y forma parte externa del sue­ por la ro d illa y el rodete del cu erpo calloso. lo del cuerno frontal del ventrículo la ­ F 1. F *, F J, primera, segunda y tercera circunvoluciones teral. frontales. — S, cisura de Silvio. — In s., lóbulo de la In­ s u l a .— T 1, primera circunvolución temporal. — P*# BeEl tálamo óptico, de corte oval, es gunda parietal. — P l .c ., pliegue curvo. — O*, segunda occipital. — S .l.p ., surco interparletal. — C ale., cisura más interno. Su cara superior forma la calcarina. — Cun., cúneus. — 8 ,p .o ., cisura parietoocci­ pital. — C .c ., circunvolución del cuerpo c&lloso. — S .c .ra ., parte interna del suelo del ventrículo surco calioaomarginal. lateral; la vertiente interna forma la pa­ 1 , rodilla del cuerpo calloso. — m rodete del cuerpo calloso. — 2 , 2’ , prolongación Irontal y esfenoldal del ven­ red externa del ventrículo medio. A pa­ trículo lateral. — 3, núcleo caudado. — 3 ', cola del núcleo caudado. — 4 , núcleo anterior del tálamo óptico. — 4 ‘, su rece dividida en varios núcleos. núcleo interno. — 4 " , su núcleo externo. — 5, putamen. — 5 ', pállldum. — 6 , brazo anterior de la cápsula Interna. — 6 *. rodilla de la cápsula Interna. — 6 " , brazo posterior El núcleo lenticular, situado por fue­ de la cápsula interna. — 6 *” , porción retrolentlcular de la cápsula interna. — 7 . tapétum . —- 8. radiaciones óp­ ra de los otros dos, dibuja también un ticas. — 9, fascículo longitudinal inferior. — 1 0 , cápsula externa. — 11 . antemuro. — 1 2 . cápsula extrem a. — 13, triángulo de vértice interno. Está aislado séptum lúcldum. — 14, trígono cerebral. — 1 5 , cinta de Vicq-d’ Azyr. — 1 6 , plexo coroideo. de la ínsula por las mismas formaciones señaladas antes. Por último, está sepa­ rado de los dos núcleos precedentes por la hoja de sustancia blanca que hemos deno­ minado cápsula interna; ésta se dirige oblicuamente de arriba abajo y de afuera adentro.

CEREBRO.

N ÚCLEOS G R IS E S C EN TR A LES

Si examinamos la parte jnferior del corté, percibimos una pequeña masa gns que asienta encima de la prolongación esfenoidal del ventrículo lateral; es la cola del núcleo caudado (fig. 871, y). La hoja de sustancia blanca, situada entre la base del núcleo lenticular y la cola del núcleo caudado, se llama segmento sublenticular de la cápsula interna.

F ig . 871 C orte fron tal d el hem isferio derecho. 1 , cuerpo calloso. — 2 , Béptum lúcldum. — i , trígono cerebral. — 4 , tela coroldea. — 5 , núcleo superior del tálam o óptico. — 5 ’, su núcleo Interno. — 5 " , su núcleo externo. — 6 , cápsula interna. — 7, cabeza del núcleo caudado, — 7\, cola del núcleo cau d ad o .— 8 , cápsula extrem a. —— 9 , antemuro. —- 1 0 , cápsula externa. — 11. putamen. — 1 2 , pállldum. — 1 3, reglón sublenticular. — 1 4 , eintllla Optica. — 15, prolongación frontal del ven­ trículo lateral. — 1 5 ’, su prolongación esfenoidal. — 1 6 , locus níger. — 17, región lnfratalám lca.

En este corte comprobamos: la penetración del pedúnculo cerebral en el cere­ bro; por fuera de él o mejor entre él y la cara inferior del tálamo óptico, una región de aspecto variado que se denomina región infraóptica o subtalámica (fig. 8ii» 17)« El estudio de estos tres cortes podría hacer pensar que existen tres núcleos grises centrales perfectamente aislados unos de otros. En realidad, el núcleo caudado y IX. « 34

104s

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

el núcleo lenticular están íntimam ente ligados entre sí. Están reunidos en dos puntos: 1 en la parte inferior de su extrem o anterior; g.Q, también en su parte posterior e inferior. Finalm ente, numerosos puentes de sustancia gris los reúnen, atravesando la cápsula interna que se intercala entre ellos; pero éstos son delgados e inconstantes en núm ero y volumen. £1 tálamo, por el contrario, forma un núcleo aislado. La anatom ía demuestra que es necesario distinguir en los núcleos grises centrales dos partes bien diferentes: el

Fie. 87*

Fie. 873

Desarrollo de los cuerpos estriados.

Desarrollo de los núcleos estriados.

A, oorte sagital del encéfalo de un embrión humano antea del desarrollo de loe hem isferios. 1 , em in en cia ganglionar* bosquejo del cuerpo estriado. — 2 , tálam o óptico. — 3 , cerebro anterior. — 4 . ce­ rebro Interm edio. — 6 , cerebro medio. — 6 , cerebro posterior. — 7 . trascerebro. B , estadio em brionario m ás avanzado. Se comprueba en esta Apura e l arrollam iento del ndoleo estriado al* rededor del tálam o óptico en el curso del desarrollo de los hem isferios cerebrales. (Igual leyenda que en A.)

E l cerebro medio e n ca ja en e l cerebro an terior. Asi se comprenden las relaciones del tálam o óptico y el cuerpo estriado. A , corte fro n ta l paralelo a l e je m ayor del tubo neural. 1 , cerebro interm edio. — 2 , cerebro an terior. — 3 , stria tu m . — 4 , pállldum . — 5» tálam o. B , co rte perpendicular a l precedente pasando por la lín ea x y. (Igu al leyenda que en A .)

tálamo óptico por un lado y el cuerpo estriado por otro, formado por el núcleo cau­ dado y el núcleo lenticular.

4.° Recuerdo embriológico. — La em briología confirma este hecho y demuestra la dualidad de las dos formaciones. El tálamo óptico proviene del cerebro intermedio o diencèfalo, es decir, de la porción posterior de la vesícula anterior prim itiva. M ien­ tras que las paredes superior e inferior del diencèfalo se adelgazan, sus paredes late­ rales se engruesan para dar origen al tálamo en su parte superior y a la región subtalámica en su parte inferior. El cuerpo estriado, por el contrario, como los hemisferios cerebrales, el cuerpo calloso y el trígono, nace de la corteza del telencéfalo, de la que constituye en cierto m odo una especie de excrecencia inferior. Por lo demás, conserva en el adulto el re­ cuerdo de este origen, a menudo expresado por la adherencia que se comprueba entre la cabeza del núcleo caudado y la sustancia perforada anterior. En el curso de la

CEREBRO. TALAMO ÓPTICO

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evolución embriológica el cerebro anterior absorbe en cierto modo, por su des­ arrollo considerable, el cerebro intermedio. Según la palabra simbólica de V i a e l e t o n , él diencèfalo parece enchufarse al cerebro anterior, fenómeno qúe ocasiona el adosamiento dé la cara externa de éste con la cara interna de aquél (figs. 87* y 873). E l cuerpo estriado, emanación de la porción axil del cerebro anterior, forma, pues, un engrasamiento del suelo : el ganglio basai. Este ganglio d ibu ja una eminencia que sobresale en el interior de la cavidad de cada hemisferio cerebral. Esta masa, satélite arrastrado por el arrollam iento de las vesículas hemisféricas, se eleva y se acoda por detrás, lim itando y estrechando el agujero de Monro prim itivo. Figura asi un anillo casi cerrado; su parte media se eleva por encima del tálamo óptico; su parte interna se suelda ál tálamo óptico, mientras que su parte posterior o cola, ahora inferior, sé afila por encima del techo de la prolongación esfenoidal. En esa masa se diferencian él núcleo caudado y la porción externa del núcleo lenticular o putamen. L a parte interna del núcleo, el pallidum, proviene, así como' la lámina córnea, de otra región de la pared interna del cerebro anterior. Esta dualidad embrionaria del núcleo lenticu­ lar se encuentra también desde el doble punto de vista estructural y funcional, Mientras se realiza esta diferenciación ganglionar, un im portante contingente de libras nerviosas desciende del manto cerebral para llegar a través del cuerpo estriado a las formaciones subyacentes. Por este hecho el núcleo lenticular se encuentra llevado hacia fuera, mientras que el núcleo caudado queda en relación con la cavidad cerebral prim itiva, es decir, con el ventrículo lateral. Este breve recuerdo em briológico nos perm itirá comprender m ejor ahora las rela­ ciones y la constitución de los núcleos optoestriados.

B. Tálamo óptico Los tálamos ópticos son los núcleos grises de la base más voluminosos. Tien en la forma de ovoides simétricos, de extrem ó grueso posterior, que se ven en la cara interna del cerebro cuando se separan uno del otro los dos hemisferios. T ie n e n una coloración blanca grisácea que recuerda bastante bien -el tinte de café con leche.

1.° Situación y dimensiones. — Los tálamos ópticos están situados: por fuera del ventrículo medio, que lim itan lateralm ente; por delante y por fuera de los tubérculos Cúadrigéminos; por detrás y por dentro del núcleo caudado en el trayecto de los pe­ dúnculos cerebrales, cuyos lados superior e interno ocupan. T ien en las dimensiones si­ guientes: su longitud mide 35 a 40 m ilím etros; su anchura, 18 a 22 milímetros, y su altura, de 20 a 25 milímetros. 2.° Conformación exterior y relaciones. — El eje mayor de estos ovoides, cuyo extremo grueso mira atrás y afuera, está dirigido de atrás adelante y de fuera adentro. Formando con la línea media un ángulo de 30° aproximadamente. Por esto los dos tá­ lamos, alejados por detrás, se aproxim an por su extrem o anterior. Los tubérculos cuadrigéminos se intercalan en el ángulo de separación posterior. Los extremos anterio­ res no están separados sino por los pilares anteriores del trígono. Es posible describir en el tálamo óptico cuatro caras y dos extrem os: A. C a r a s . — Las cuatro caras se distinguen, según su situación, en superior, in ­ terna, inferior y externa. Las taras superior e interna son libres; las caras inferior y externa son adherentes a la cápsula interna, a la región infraóptiea y al pedúnculo ce­ rebral sobre el que cabalgan los tálamos ópticos. a) Cara superior. — Convexa en todos los sentidos, esta cara es libre en su casi totalidad; está cubierta de una delgada capa de sustancia blanca, a la que se da el

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nombre de estrato zonal. Esta zona le da un tinte de café con leche que la distingue del núcleo caudado próximo. El borde externo de esta cara está formado por el surco optoestriado, que la separa del núcleo caudado y que siguen la lámina córnea y la tanta semicircularis, que hemos descrito con anterioridad. La parte libre de esta cara

F ie . 874 T á la m o s ópticos y ventrícu lo m edio vistos por a rrib a después d e la ablación d el trígono y de la tela coroidea. 1, tálam o óptico, coa 1’ , su tubérculo anterior, 7 1 ” , bu tubérculo posterior o p ú ltln a r . — 2 , surco de los plexos coroideos. —* 3. surco optoestriado. — 3*. vena optocatrlada. — 3 " , tsenla semicircularis. — 4 . cabeza del nú­ cleo caudado. — fl'„ cuerpo del núcleo caudado. — 5 , séptum lilcldum y su cavidad c e n tr a l* -r -6, pilar anterior del trígono. — 7, comisura blanca anterior. — 8 , vulva. — 9, comisura gris. — 1 0 , ventrículo medio. — 1 1 , epí­ fisis. — 1 2, habénula. — 13, romlsura blanca posterior. — 1 4 , triángulo de la habénula. — 1 4 ’, ganglio de la habénula. — 16, tubérculos cuadrigéminos anteriores. — 16, tubérculos cuadrigéminos posteriores. — 1 7 , válvula de Vleussens y su freno. — 18, vermls superior. — 19, nervios patéticos.

está surcada por una formación que la recorre oblicuamente del agujero de Monro al ángulo posterior y externo : es el surco coroideo, que siguen los plexos coroideos de los ventrículos laterales. Así quedan limitadas dos alas: 1.a, el ala externa triangular, cuya cara anterior, cubierta por el epéndimo, constituye el suelo del ventrículo lateral.

C E R E B R O . TÁLAM O Ó P T IC O

Por delante, cerca del agujero de Monro, se abulta para formar una eminencia granu­ losa, el tubérculo anterior (corpus álbum subrolundum de Vieussens (fig. 874, i ’), que corresponde a un núcleo, el núcleo anterior; 2°, el ala interna, de forma triangular de base posterior, cubierta por la cara superior, se prolonga en la tela coroidea que la se­ para del trígono cerebral. Por detrás y por dentro se ve una eminencia voluminosa, el tubérculo posterior o pulvinar (fig. 874, 1”). En la parte posterior e interna de esta cara, a cada lado del extremo posterior del ventrículo medio, se ve una pequeña región (fig. 874, 14), situada inferiormente, que tiene la forma de un triángulo alargado en el sentido anteroposterior: el triángulo de la habénula. Mide, por término medio, de 7 a 10 milímetros de longitud por 3 ó 4 m ilí­ metros de anchura. Su borde posterior o base, situado detrás, está representado por un

Fie. 875 G a n g lio de la h abén u la y fascículo d e M eynert. El corte frontal pasa por el fascículo de Meynert e Interesa la reglón lnterpeduncular ; la parte posterior del I I I ventrículo (a la derecha, Begún D e j e r i ñ e ; a la Izquierda, esquema). 1 , fascículo de Meynert. — 2 , ganglio de la habénula. —- 3 , ganglio ln terpeduncular.— 4, nüeleo r o jo .— 5, cintllla longitudinal posterior. — 6 , nüeleo del motor ocular común. — 6 ’ , rafees cortadas oblicuamente en su emergencia. — 7 , tálamo óptico. — 8 , cuerpo geniculado externo. — 8 ’, clntilla óptica. — 9 , fascículo de T u re*. — 1 0 , fascículo piram idal. — 1 1. estrato intermedio. — 1 2 , locus níger. — 1 3 , cápsula del núcleo rojo y radia­ ciones de la. calota. — 1 4 , ventrículo medio.

pequeño surco transversal que separa el triángulo que nos ocupa del tubérculo cuadrigémino anterior correspondiente. Su borde interno, dirigido de atrás adelante, corres­ ponde al pedúnculo anterior o habena de la glándula pineal (de ahí su nombre de triángulo de la habénula). Su borde externo, oblicuo hacia delante y adentro, está constituido por la parte correspondiente del tálamo-óptico, que forma un plano ver­ tical que cae a pico sobre la superficie del triángulo. Su vértice, muy afilado, corres­ ponde a la parte media del tercer ventrículo y a veces llega hasta su tercio anterior. La parte posterior del triángulo de la habénula se eleva en una especie de eminen­ cia mamelonada, unas veces esférica y otras ovoide, de eje mayor anteroposterior, que denominaremos el tubérculo de la habénula. Debajo de él se encuentra un pequeño nú­ cleo de sustancia gris, el ganglio de la habénula. El ganglio de la habénula , visto en cortes frontales, tiene la form a de un triángulo (figu­ ra 875, 2). Está constituido por un núcleo interno de pequeñas células y un núcleo externo d e

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célu las mayores. Se h alla entre el p u lv in a r, situado detrás, y e l n ú cleo interno d el tálam o óptico, situ ad o delante. D e este núcleo parten ñbras q u e constituyen el fascículo retrorreflejo de Meynert (fig. 875, 1). Este fascículo desciende a lo largo de la cara interna d el tálam o óptico, pasa al lad o interno d el n ú cleo rojo da la calota y term ina en una pequeña acum ulación c elu ­ la r situada en el espacio perforado anterior, e l ganglio interpeduncular, reducido en el hom bre a una pequ eñ a masa celu lar agrupada alrededor d el foram en coecum. Los dos ganglios de la h abén u la están reunidos por ñbras q u e constituyen la comisura interhabenular. Estas ñbras proceden, no solam ente d e los gan glios de la habén ula, sino tam bién de las ñbras q u e vienen d e la tx n ia thalam i, d el fascículo retrorreflejo de M eynert, d el tálam o y

Fig. 876 C orte h orizon tal d e los núcleos optoestriados, en la región en q u e el globu s pállid u s alcanza su m ayor desarrollo. 1 , putamen. — 2 , pállldum. — 2 ’, cápsula Interna. — 3 , lám ina medular externa. — 4 , lámina medular In­ terna. — 5 , núcleo caudado. — 5*, ponto de unión entre el núcleo candado y el putamen. — - 5 " , cola del núcleo caudado. — 6 , núcleo externo del tálam o. — 6 ', su núcleo interno. — 6 ” , centro mediano de L n j t . — e ’ " , pulvinar. — 7 , au lámina medular interna. — 7 ', fascículo de Vlcq-d*Azyr. — 8 , su lám ina medular externa. — 9. ganglio de la habénula. — 1 0 , lámina córnea. — 1 1 , campo de W em icke. — 1 2 , prolongación esíenoldal. — 1 2 ', tapétum . — 13 , prolongación frontal. — 1 4 , antemuro. — 1 5 , cápsula extrem a. — IB , cápsula externa. — 17 , In­ sula. — 1 8 , cuerpo calloso.

d el estrato zon al (véase más adelante). Este sistema h a b e n u la r d ebe ser referid o a la función olfa toria. L a tsenia th alam i, q u e term ina en e l área olfatoria (espacio p erfo rad o anterior y tu b ércu lo olfatorio) d e otras ñbras q u e llegan al séptum lú cid u m por el fascículo septitalám ico, form a a la h abén u la un ped ícu lo anterior olfatorio, m ientras q u e el fascículo la p one e f f r e ­ lación con la sustancia gris interpedun cular.

El borde interno de esta cara está formado por el pedúnculo anterior de la glán­ dula pineal, estría blanca brillante, la taenia thalami. b) Cara interna. — La cara interna del tálamo óptico es diferente según se la con­ sidere en sus dos tercios anteriores o en su tercio posterior (fig. 846), En sus dos tercios anteriores forma la pared externa del tercer ventrículo. En este punto se desprende la comisura gris, que reúne los dos tálamos ópticos. El borde infe­

C E R E B R O . TÁLAM O Ó P T IC O

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rior de esta porción corresponde al surco de Monto, que la separa de la región infraóptica e infundibular : hemos visto que el pedúnculo anterior de la glándula pineal forma su límite superior. Esta cara se halla tapizada por el epéndimo, cubierto en este lugar por una delgada capa de sustancia gris, la sustancia gris intravcntricular. En su tercio posterior la cara interna corresponde al mesencèfalo y al tubérculo cuadrigémino anterior, al cual está unida por medio de un puente de sustancia ner­ viosa. c) La cara inferior (fig, 871), más ancha por detrás que por delante, es adherente en toda su extensión. Corresponde en primer lugar a las partes constitutivas de la región infraóptica, es decir, a una serie de forma­ ciones grises (núcleos rojos, cuerpo de Luys, 8' 6 ? 9* etcétera) y formaciones blancas (fascículo lenticular, etc.), que estudiaremos más adelante, 12 8 9 y completamente por delante a la región infundibulotuberiana, que también será objeto 14 de un estudio especial. 1 d) La cara externa es adherente en toda su extensión a la cápsula interna y más par­ ticularmente a su brazo posterior. Cortes ver­ ticales y horizontales (figs. 870 y 871) demues­ tran que es convexa en todos sentidos: de arriba abajo corresponde sucesivamente al núcleo caudado, del que la separa la cintilla semicircular; luego, el brazo posterior de la cápsula interna. Esta cara recibe un contin­ gente de fibras que forman la corona radiante Fie. 877 del tálamo. En la superfìcie de la cara exter­ T á la m o óp tico del lado izquierdo visto por su parte posterior. na, las fibras forman una red cuyas mallas es­ 1. tálam o del Istmo. — 2 , pedúnculo c e reb ral.— tán llenas de sustancia gris, red a la que se 3 , surco lateral del Istmo. — 4 , cinta de B e ll.— da el nombre de zona enrejada de Arnold. 5 , pulvinar. — 6 , cuerpo geniculado Interno. — 7 ,

cuerpo geniculado externo. — 8 . tubérculo cuadrlge mino anterior, con 8 ', su brazo oonjuntival. — 9. tubérculo cuadrigémino posterior, con 9 '. su brazo conjuntlval. — 10. tractu s peduncularis transversus. — 1 1 , cintilla Optica. — 12. núcleo caudado. — 13, Bureo optoestriado. — 1 4 , nervio patético.

B. E x t r e m o s . — De los dos extremos del tálamo óptico, uno sólo está libre, el extre­ mo posterior. a) Extremo anterior. — Este extremo se dirige algo hacia dentro. De forma redon­ deada encaja en gran parte en la concavidad de la cabeza del núcleo caudado. Unica­ mente el grosor de los pilares del trígono lo separa de su homólogo del lado opuesto. Recordemos que éstos lo rodean de arriba abajo y que limitan con él el agujero de Monro. Percibimos por dentro de estos pilares, descansando en el extremo anterior, los pelotones del plexo coroideo, revestidos por el epéndimo, que cuelgan en el orificio mterventricular. Pero, más abajo, el extremo anterior es cruzado transversalmente por la comisura blanca anterior. En este extremo es donde termina el pedúnculo inferointerno del tálamo. b) Extremo posterior. — Este extremo posterior, denominado pulvtnar (fig. 877, 5), mira atrás y afuera. Es más voluminoso que el anterior y sobresale parcialmente en la luz del ventrículo lateral. Los pelotones de los plexos coroideos de los ventrículos late­ rales y los pilares posteriores del trígono lo cruzan oblicuamente. Debajo del relieve abombado que forma el pulvinar, en el punto en que este relieve se curva para con­ tinuarse con la cara inferior, se perciben, tallados en semirrelieve en la sustancia óptica, los dos cuerpos geniculados, de los cuales uno es interno y otro externo. El cuerpo geniculado interno, más pequeño que el otro, se pega a la parte superior y lateral del pedúnculo cerebral. De color grisáceo, tiene forma oval, de eje mayor transversal. Mide 7 milímetros de anchura por 4 milímetros de altura. Su lado anterior

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Sistema

nervioso central

da origen á lá ía i z interna dé lá cin tilla óp tiía o comisura de Gudden. De su lado posterior se desprende un cordón blanco que lo enlaza al tubérculo cáudrigémino posterior. Es el brazo posterior del tubérculo cuadrigém ino o braza conjuntival pos­ terior (véase Tubérculos cuadrigéminos). El cuerpo geniculado externo está situado por fuera y por dentro del precedente, inm ediatam ente p o r debajo del pulvinar, que lo excede por detrás y está encima de él. Difiere del cuerpo geniculado interno por su forma de corazón de naipe francés con base superior, por su volumen más consi­ derable y por su coloración más blanca. Cóm o él, da una prolongación anterior, la raíz externa de la cintilla óptica, y uña prolongación posterior que lo une al tubérculo cuadrigém ino anterior: el brazo anterior de los tubérculos cuadrigéminos o brazo conjuntival anterior (véase Tubérculos cuadrigéminos). R a u b e r ha descrito entre los cuerpos geniculados externo e interno un fascículo blanco que los une, fascículo más visible en el feto, el fascículo intergeniculado.

3 .° Constitución anatómica. — Los tálamos ópticos están constituidos en gran parte por sustancia gris que parece formar, a prim era vista, una masa compacta y homogénea. En realidad no hay nada de esto. L ü y s d ividía esta masa en cuatro núcleos o cen tro s; 1 un centro olfatorio an­ terior que recibe por la taenia semicircularis las fibras del nervio olfatorio; s.“, un centro medio u óptico en relación con la percepción de las impresiones visuales; 3.®, un centro posterior o auditivo en relación con las impresiones auditivas; 4.0, un centro medio sensitivo situado por fuera del centro medio, en el que vendrían a ter­ m inar todas las impresiones relativas a la sensibilidad general. Esta sistematización es hipotética, tanto desde el punto de vista anatómico como fisiológico. En realidad, ún examen algo minucioso muestra los detalles siguientes: i.°, el tálamo óptico está separado de la pared ventricular en sus caras posterior y superior por una capa de sustancia gris subependimaria (en relación con los núcleos periventriculares) y por una delgada capa de sustancia blanca, el estrato zonal, qu e da al tálamo, masa de sustancia gris, una coloración más blanca que la del núcleo caudado; s,®, los cortes de esta masa gris demuestran que está fragm entada por hojas de sustancia blanca que lim itan entre sí una serie de núcleos. A. L á m in a s . — Sé distinguen cuatro láminas, de ellas dos principales : una exter­ na y la otra interna, y dos secundarias, anterior y media. a) Lamina medular externa. — La lám ina m edular externa, próxim a al borde externo del tálamo, se halla en relación con la cápsula interna, de la que está separada por una delgada lámina discontinua de sustancia gris* la zona reticulada o enrejada de Arnold, de la que hemos hablado. Esta lám ina se halla reforzada en la región del pulvinar poi fibras blancas que proceden de una encrucijada, el campo de Wernic\e, del que volveremos a hablar a propósito de la estructura mielínica. b) Lámina medular interna. — Sólo aparece en los dos tercios anteriores del tá­ lamo; no se ve, pues, en la región del pulvinar. Sé eleva oblicuam ente de la cara in fe­ rio r a la caira superior, flexionándose dos veces: a la manera de una S itálica. Esta doble flexión se produce en el sentido vertical y en el plano sagital : la lám ina rae- ^ dular externa se dirige de atrás adelante y de dentro afuera. Guando se flexiona para (legar a la superficie superior del tálamo, se bifurca en Y, es decir, que de su lado in ­ terno se desprende una lámina secundaria: la lámina medular anterior. Esta, oblicua arriba y adentró, llega a lá cara superior del tálamo, lim itando así con la lám ina me­ dular interna un nuevo núcleo. Su cara externa em ite por su parte otra lam inilla: la laminilla medular media.

B. N ú c l e o s d f l t á l a m o ó p t i c o . — Las láminas blancas que acabamos de descri­ bir lim itan entre sí departamentos de sustancia gris, dividiendo el tálamo en cierto

CEREBRO. TÁLAMO ÓPTICO

>°49

número de núcleos. Se cuentan cuatro principales : anterior, interno, externo y pos­ terior. a) Núcleo anterior. — Este núcleo, el m ejor lim itado de todos, perfectamente visible en cortes frontales y horizontales, está comprendido' entre la lámina medular interna propiam ente dicha y la lámina m edular anterior. Corresponde al tubérculo anterior del tálamo óptico. Recibe el fascículo de Vicq-d'Azyr, que hemos visto partir del tubérculo m am ilar (véase Trígono) y que encontraremos de nuevo en la región infundibulotuberal.

10

9 ñ

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16

Fie. 878

Las láminas medulares y el campo de Wernicke en un corte frontal (esquemática). 1, núcleo anterior de! tá la m o .— 2, núcleo externo. — 2 ’, núcleo semilunar de F lech sig .— 3, pul v in a r.— 4 , cücleo interno. — 4 ’, centro medio do Luya. — 6, 6 \ lámina medular Interna. — 6, lámina medular externa. — 6 ', zona enrejada. — 7 , cabeza del núcleo caudado.«— 8, cola del núcleo caudado. — 9, cuerpo geniculado ex­ terno. — 10, fibras que unen el ouerpo geniculado a l pulvmar. — 1 1 , fibras que van del cuerpo geniculado al cdrtex. .— 12, radiaciones Opticas o fibras talamocortlcales, — 13, fascículo temporotalámlco de Arnold. — 14, campo de Wernicke. — 15, núcleo rojo. — 16, ventrículo esfenoldal.

b) Núcleo interno. — Este núcleo está com prendido entre la lámina medular interna y la pared del tercer ventrículo. En su parte inferoextem a se distingue una zona más gris, de estructura diferente, a la que se da el nombre de centro medio de Luys (fig. 876, 6” ). Este, irregularm ente esférico, situado delante del pulvinar, está en relación por arriba y por fuera con el núcleo externo; por abajo y afuera, con el núcleo sem ilunar de Flechsig (véase más adelante). L a lám ina m edular interna le forma por fuera una frontera bien manifiesta. En el mismo núcleo interno, una zona más gris tiene el nombre de núcleo re­

dondeado. c) Núcleo externo. — Este núcleo ocupa los tres cuartos anteriores del tálamo. Aprisionado entre las láminas medulares externa e interna, es voluminoso, de coloraración pálida, presentando una estriación de fibras blancas que le dan aspecto caracte­ rístico. Se le puede referir el núcleo semilunar de Flechsig (fig. 878, 2’). Este núcleo, que aísla la lámina m edular media, está aplicado a la cara ventral del núcleo externo.

1050

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Rodea como una hoz el centro medio de Luys, del que lo separa la lámina me­ dular interna. d) Núcleo posterior. — Corresponde al pulvinar (figs. 877, 6"', y 878, 3), es decir, a la parte posterior del tálamo óptico. Es voluminoso, pero menos bien lim itado que los otros; se continúa parcialmente con el núcleo externo. Cortes diferentes permiten exam inar los núcleos bajo diferentes aspectos. U n corte verticofrontal (fig. 878) que interese los núcleos rojos del pedúnculo cerebral muestra la descripción esquemática que acabamos de bosquejar.

Fie. 879

Esquema de las conexiones del tálamo óptico. Corte vertlcotransversal, — En azul, libras aferentes. — En rojo, fibras eferentes. 1, cabeza del núcleo caudado. — 1 ', cois del núcleo caudado. — 2, putamen. — 3, p&llldum. — 4, tálamo óp­ tico. — 5, núcleo rojo. — 8, fibra talaraocorticah — 7, fibra palldotal&mlca. — 7 ’. fibra talamopalldal. — 8, fibra talamoestrlada. — 8 \ fibra talamocaudada. — 9, fascículo de Vleíi-d'Azyr. — 10, fibra talamocomlsural. — 11, fibra subtalámlca {campo de Forel). — 12, vía talam oolívar; fascículo central de la calota. — 13, fascículo temporotalámico de Arnold. — 14, cinta de Bell media. —- 1 5 , radiaciones de la calota.

U n corte posterior al precedente (fig. 879) interesaría el pulvinar y debajo de él la región subóptica con sus dos departamentos, que com prenden: por fuera, la zona incerta, y por dentro, el campo de Forel, adonde llega el fascículo de V icq-d ’Azyr, q u e * hemos visto iba a reforzar la lám ina m edular interna. U n corte horizontal que pase por el ganglio de la habénula (fig. 877) muestra el mismo núcleo y nos deja percibir en el estrato zonal el refuerzo de la taenia thalami. U n corte sagital que pase por el núcleo interno y el cuerpo m axilar (fig. 7*5) muestra el núcleo interno separado del núcleo anterior por la lámina m edular ante­ rior, reforzada con el fascículo de Vicq-d'Azyr, que termina en este núcleo.

4.° Estructura microscópica. — E l tálamo óptico, como todos los centros grises, contiene células y fibras nerviosas.

CEREBRO. TÀLAMO ÓPTICO

A. E s t r u c t u r a c e i.u i.a r . C i t o a r q u i t e c t l r a . — L a estructura celular varía según los diferentes núcleos. a) El núcleo externo, de estructura homogénea, por lo menos en apariencia, está constituido principalm ente por células multipolares, de las cuales unas, voluminosas (6o u). ocupan el segmento posterior, inferior y externo, y por células medias. Las cé­ lulas grandes, que recuerdan por su volumen las células motoras, están sobrecargadas de pigm ento amarillo desde la edad adulta. Sé agrupan en islotes en medio de células de dendritas cortas y dispuestas, en ciertos puntos, en series o, mejor, en columnas. b) El núcleo interno es de estructura más compleja. Un corte trontal anterior muestra el núcleo redondo por células hipererómicas. El centro medio de Luys con ­ tiene pequeñas células muy pigmentadas; recuerda por su estructura lá de la zona íncerta de la región subtaiamica. cj El pulvinar, como los núcleos anterior y externo, comprende células bastante voluminosas dispuestas en columnas. d) tormaciones accesorias.— Fuera de las formaciones precitadas, señalemos tam­ bién el ganglio de la habénula, del que hemos hablado, y la sustancia gris yuxtaventrtcular, especie de núcleo difuso, cuya constitución recuerda la del núcleo interno por sus células hipercrómicas. Su situación, como su textura, perm iten referirla a las fo r­ maciones nerviosas del sistema vegetativo, tan numerosas en esta región. Se encuentran igualmente pequeños núcleos de sustancia gris en el estrato zonal. B. E s t r u c t u r a m ie L ín ic a . — Principalm ente en el estrato zonal y, com o se com ­ prende, en las láminas blancas es donde las fibras son abundantes. Se puede decir que el tálamo está envuelto por una verdadera cápsula de fibras nerviosas. Esta cápsula es continua, salvo en la base. Por arriba, por dentro y por detrás de la cara ventricular del tálamo óptico está constituida por fibras del estrato zonal, de procedencia o de destino cortical. Por fuera y por delante, esta cápsula está cons­ tituida por la lámina medular externa, form ada también de fibras corticales que consti­ tuyen en parte la corona radiante del tálamo óptico. Contiene también fibras estriotalámicas, es decir, que van o vienen del cuerpo estriado. El pedúnculo anterior del tálamo y la tzenia semicircularis vienen a reforzar por delante la lámina medular extem a. Esta lámina m edular está también reforzada y atravesada en su parte inferior y posterior por fibras cuyo entrecruzamiento constituye el campo de Wernicke (fig. 878, 14). E xa­ minado en cortes frontales o sagitales, este campo tiene la forma de un cuerno de la abundancia, que cubre y envaina el cuerpo geniculado externo para afilarse en el es­ trato zonal. En cortes horizontales se amolda a la convexidad posterior y a la cara ex­ terna del pulvinar. Esta encrucijada de fibras blancas com prende: i,°, fibras horizon­ tales que pertenecen a las radiaciones ópticas, es decir, a fibras que van del pulvinar al lóbulo occipital y que pertenecen a un fascículo, el fascículo temporotalámico de Arnold, que más adelante encontraremos; js.°, fibras verticales que van a l cuerpo ge­ niculado y al pulvinar. En la parte inferior del tálam o óptico, la cápsula no existe. A quí sólo hay fibras que van al tálamo o que parten de él. L a lámina medular interna está menos bien individuada que la lám ina externa. Hemos visto que el fascículo de Vicq-d'Azyr seguía su trayecto para llegar al núcleo anterior. Además de estas fibras, señalemos la im portancia de los fascículos radiados que emanan del núcleo externo y del pulvinar, fascículos que volvéremos a encontrar al tratar de las conexiones, pues corresponden a los pedúnculos del tálamo óptico.

,

5 .° C onexiones. — Las conexiónés del tálamo óptico son m últiples y complejas. Son de grandísimo interés, pues el tálamo representa una estación muy importante, estación intermedia al tronco encefálico, que parece terminar en ella, y al cerebro anterior, que la precede.

1052

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

E l tálam o está en relaciones con las regiones supra e inírayacentes, Las considera­ remos sucesivam ente co n : i,Q, el eje encefálico; s.°, la corteza cerebral; 3.0, la cin tilla óp tica; 4.0, el cuerpo estriado; 5.°, la región in fu n d ib u lo in fra ó p tica ; 6.°, el rinencéfa lo ; 7.0, las comisuras. Este plan, seguido por F o ix y N i c o l e s c o en su notable obra, perm ite que seamos com pletos y deja com prender el papel tan im portante de este centro nervioso.

F ig . 880 Sistematización del tálamo óptico y de sus pedúnculos presentada en un corte horizontal

(esquemática). A, tálamo óptico. — B. núcleo lenticular.

1, núcleo anterior del tálamo. — 2. su núcleo externo. — 3, pedúnculo superior. — 4, núcleo Interno. — 5, pedúnculo anterior,-— 6, pedúnculo interointerno icn rojo), — 7, pulvinar f en azul); 7 ', campo Wernlcke.— 8, radiaciones ópticas de Gratlolet. — 9, brazo anterior de la cápsula Interna. — 9 ', au brazo posterior« — 10, cabeza del núcleo caudado. — 10 ', cola del núcleo caudado. — 11 , cuerpo calloso. — 12, prolongación esfenoidal del ven­ trículo lateral. — 13, su prolongación frontal. A. C o n e x io n e s c o n e l e je e n c e f á l i c o . — Estas conexiones se establecen por tres fascículos, que ya conocem os por haberlos encontrado precedentem ente: la cinta de R eil, la vía cerebelotalám ica y la vía talam oolivar. a) Cinta de R eil media (fig. 879, 14).— Las fibras de esta cinta, q u e hemos visto agrupadas en la región m edia de la calota peduncular, se inclinan hacia fuera y se ex ­

CEREBRO. TALAMO ÓPTICO

pansionan en la parte posteroinferior del núcleo externo, pasando po r detrás de la región subtalám ica. C onstituyen un plano m uy posterior qu e pasa exactam ente por d elan te del p u l vinar. E l cuerpo m edio de Luys recibe las fibras más internas de esta gran vía sensitiva. b) Via cerebelorrubrotalámica. — Hem os visto q u e las fibras de esta vía, qu e constituyen las radiaciones d e la cal ota del pedúnculo, vienen d el cerebelo po r el p e­ d ún culo cerebeloso superior para constituir la cápsula d el n úcleo rojo. D e aquí con ­ tinúan su trayecto, pasan por delante de la cinta d e R e il m edia y se expansionan en la parte posterior e in ferior d el núcleo externo, así com o en el núcleo sem ilunar de Flechsig. Esta vía es ascendente (fig. 879, 15). L a vía descendente talam orrúbrica no está demostrada.

Sistematización del tálamo óptico y de sus pedúnculos presentada en un corte sagital

(esquemática). 1 , núcleo anterior. — 2 , núcleo externo. — 3 , pedúnculo superior

(nacido del núcleo externo). — 4 ' , núcleo in ­ terno, con £ , el pedúnculo anterior. — 6, pedúnculo iníerointerno. — 7 , pulvinar. — 8, pedúnculo posterior (rad ia­ ciones ópticas de GratLolet). — 9 . fascículo ternporotalámíco de A rno ld .

c) Via talamooüvar (íig. 879, 12). Conocem os tam bién esta vía. Hem os visto que constituye una parte im portante d el fascículo central de la calota; éste, según hemos dicho ya en párrafos anteriores, va a la oliva bulbar, m ientras q u e cierto n ú ­ m ero d e sus fibras van con toda p rob ab ilidad directam ente a la m edula, form ando el fascículo de H elw eg.

B. C o n e x i o n e s c o n l a c o r t e z a c e r e b r a l . — Estas conexiones form an un sistema de fibras extrem adam ente abundante. D el tálam o óptico parte un inm enso abanico d e fibras que se expansionan en el centro oval, contribuyendo a form ar lo q u e se deno­ m ina la corona radiante. Esta com prende fibras q u e parten d el tálam o óptico, fibras talam ófugas, y otras q u e llegan a él, fibras talam ópetas. Es clásico rep artir estas fibras, algo artificialm ente, en cuatro pedúnculos: anterior, posterior, superior e inferointerno, que se estudiarán en dos cortes esquem áticos, sagital y horizon tal (figu­ ras 880 y 881). a) Pedúnculo anterior (figs. 880, 5, y 881, 5). — Las fibras de este pedúnculo pro­ ceden d el ló b u lo frontal y d el op ércu lo rolándico. Alcanzan el brazo anterior d e la cápsula interna y llegan al tálam o p o r su polo anterior. En este punto las fibras se dispersan; las fibras internas siguen la vía del estrato zonal para ir a l n ú cleo interno; las fibras medias penetran en la lám ina m edular superior, m ientras que las fibras exter-

1054

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

ñas, que son las más numerosas, terminan en la parte anterior de los núcleos interno y externo. b) Pedúnculo posterior (figs. 88o, 8, y 88i, 8). — Este pedúnculo comprende fibras que proceden del pulvinar. Constituyen las radiaciones ópticas de Gratiolet, que atraviesan el campo de Wernicke y terminan en la esfera visual, es decir, en la región calcarina del lóbulo occipital. c) Pedúnculo superior o medio (fig. 88i, j). — Este pedúnculo se separa de la parte media del tálamo, en particular de su núcleo externo, y va a terminar princi-

F i g . 882

Esquema de las conexiones del tálamo óptico. Corte horizontal. — En azul, fibras aferentes. — En rojo, fibras eferentes. 1 , cabeza del núcleo candado. — 1\ cola del núcleo caudado. — 2 , putamen. — 3, pállldum. — 4, tálamo óp­ tico. — 6, radiaciones ópticas que terminan en el pulvinar. — 6 . fibra talaroocortlc&l Que pasa por la cápsula in­ terna. — 6 ’, fibra cor tico tal árnica. — 7, fibra pálidotalámlca. — 7’, fibra talamopalldal. — 8. pedúnculo anterior del tálamo. — 9, fascículo de Vlc 099

o directamente a la corteza cerebral; 4.0, las fibras que proceden de la corteza cere­ bral y que toman el trayecto de la cápsula interna para ir a los núcleos optoestriados o a los centros subyacentes. Después del estudio de estas fibras, estableceremos la dispo­ sición topográfica de las vías motoras y de las vías sensitivas en la cápsula interna.

1.° Fibras que unen entre si los núcleos estriados. — Estas fibras las cono­ cemos bien. Sabemos que comprenden fibras interestriadas, fibras estriotalámicas y fibras talamoestriadas.

Fie. gi8 Esquema de las conexiones del tálamo óptico. Corte vertlcotransversal. — En azul, fibras aferentes. — En rojo , fibras eferentes. 1 , cabeza del núcleo caudado. — 1 ’ , cola del núcleo caudado. — 2 , putamen. — 3, pállldu m .— 4 , tálamo óp­ tico. — 5, núcleo rojo. — 6, fibra talamocortlcal. — 7 , fibra palldotalámlca. — 7 ’, fibra talamopalldal. ■— 8, fibra talamoestrlada. — 8a. fibra talam ocaudada.— 8, fascículo de Vlcq-d’Azyr. — 10. fibra talamocomlsnral. — 11, fibra subtalámlca (campo de Forel). — 12, vía talam oollvar: fascículo central de la oalota. — 13, fascículo temDorotalámloo de Arnold. — 1 4 , cinta de Bell media. — 16, radiación de la calota.

a) Fibras interestriadas o estriopdlidas. — Estas fibras unen el núcleo caudado con el pállidum . Atraviesan la cápsula interna y convergen en radios de rueda hacia los núcleos del globus pállidus. Las que proceden de la cabeza del núcleo caudado pasan a l brazo anterior de la cápsula; las que provienen del tronco pasan al segmento posterior; las de la cola, a los segmentos retro y sublenticulares. b) Fibras estriotalámicas o palidotalámicas. — Atraviesan horizontalm ente el bra­ zo posterior de la cápsula interna, mezcladas con las fibras motoras, a las que cruzan intrincándose con ellas. c) Fibras talamoestriadas. — Siguen el trayecto d el asa peduncular y atraviesan la parte anterior del segmento posterior de la cápsula interna.

2 .° Fibras nacidas de los núcleos optoestriados. — D e estas fibras, unas van al córtex y las otras a los centros nerviosos subyacentes.

1 loo

SISTEM A N ERV IO SO CENTRAL

a) Fibras que van al córtex. — Hemos visto que el cuerpo estriado propiamen dicho no envía al córtex ninguna fibra directa. El tálamo óptico, por el contrarió, las envía numerosas. Siguen los pedúnculos qu e ya hemos descrito (fig. 881): i.°, el pedúnculo anterior, que pasa por el brazo anterior de la cápsula interna y va al córtex del lóbulo frontal y del opérculo rolándico; 2°, el pedúnculo posterior, que sale del pulvinar y pasa por la región retrolenticular de la cápsula interna y el campo de W ernieke para ir al lóbulo occipital (radiaciones ópticas); 3.0, el pedúnculo superior, d

5” 44

6

2 7

4

....9

5* F ig . 919

Sistematización de la cápsula interna vista en 1111 corte horizontal. En azul, el tálamo óptico; en anaranjado, el cuerpo estriado 1 , brazo anterior de la cápsula Interna. — 2 , su rodilla. — 3, au brazo posterior. — 4, su segmento retrolen-

ticular. • — S, micieo caudado. — 5 ’ , cola del núcleo caudado. 5 M, puente de unión entre el núcleo caudado y el putamen. —- 6, flbraa eatriopalidales. — 7, fibras palldotalámtcas. — 8, flbraa talamocorticalea que forman el pedúnculo anterior del tálamo óptico. — 9, radiaciones ópticas de Gratlolet que forman el pedúnculo posterior del tálamo óptico. — 10 , fibras talamocorticales que forman el pedúnculo superior del tálamo óptico, — 10 T, fibras cortlcotalámicas. — 1 1 , fibras cortlcomedulares (vía piramidal). — 1 1 », fascículo geniculado. — 12, tálamo ópti­ co. — 1 2 pulvinar. — 13, campo de Wernieke. — 14, núcleo lenticular.

que procede del núcleo externo y se expansiona en el lóbulo parietal (vías sensitivas generales): pasa al segmento posterior de la cápsula interna; 4.*, el pedúnculo inferointerno, que pasa por el segmento sublenticular de la cápsula interna para llegar a la corteza temporal de la ínsula. b) Fibras que van a los centros nerviosos subyacentes. — Entre estas fibras, una nácén del tálamo óptico o subóptico y las otras del cuerpo curiado. Entre las prim e­ ras, el fascículo talámico de Forel, que pasa al segmemo talámico del brazo posterior de la cápsula interna, y el fascículo talam oolivar, que sólo tiene relaciones inmediatas con la cápsula. Entre los fascículos nacidos del cuerpo estriado, el fascículo lenticular de Forel, el asa lenticular, las radiaciones estrioluisianas, etc., están en relación con la región subtalámica del segmento posterior de la cápsula interna.

C E R E B R O . CÁPSULA INTERNA

L101

3 .° Fibras que proceden de los segmentos inferiores dei neuroeje y atraviesan la cápsula interna. — Estas fibras ascendentes pertenecen a las vías sensitivas. Com­ prenden la importante cinta de R eil (vías sensitivas) y las radiaciones de la calota o fascículo rubrotalám ico, que pertenecen a las vías cerebelosas. L a cinta de R eil pasa bastante lejos de la cápsula interna, mientras que las radiaciones de la calota, que contribuyen a form ar la cápsula del núcleo rojo, se hallan próximas a la cápsula interna, en la región subtalámica. Se adm itía antes la existencia de fibras directas al córtex, es decir, que subían directamente a través de la cápsula sin interrum pirse en el tálamo óptico. N o se admiten ya en la actualidad. Se describían antes con el nombre de fascículo sensitivo cortical directo.

4 ." Fibras nacidas del córtex cerebral y que pasan a la cápsula interna. — E n­ tre estas fibras, unas se detienen en el tálamo óptico y otras recorren la cápsula por completo para ir a los centros subyacentes (fig. 919). a) Fibras corticotalámicas. — Son numerosas, y los autores admiten hoy que exis­ ten en los pedúnculos del tálamo, de que acabamos de hablar, tantas fibras cortico­ talámicas, fibras descendentes, como fibras talamocorticales, es decir, ascendentes. b) Fibras qué van a los centros subyacentes. — Estas fibras com prenden: las fibras corticonígricas, el fascículo de T u rck y la vía motora piramidal,; a) Contingente corticonígrico. — Este contingente, que hemos señalado: ya, pro­ vendría de la región rolándiea o del lóbulo orbi tu no y seguiría el segmento posterior de la cápsula interna para terminar en el estrato intermedio del pie del pedúnculo. Se han descrito igualm ente fibras corticorrúbricas y corticoluisianas que pasarían a la misma región. |J) El fascículo de T urck, fascículo m otor nacido de las primera y segunda circun­ voluciones temporales, toma el segmento retrolentícular de la cápsula interna para llegar al quinto externo del pie del pedúnculo y term inar más lejos, en los núcleos del puente. L a vía motora voluntaria o vía motora piramidal constituye la mayoría de las fibras que discurren por la cápsula interna en toda la extensión de su brazo posterior. Esta vía motora voluntaria, que hemos encontrado a menudo en el curso de la des­ cripción, tiene tanta importancia desde el punto de vista funcional y patológico, que será objeto de un párrafo especial para describir su situación y la de la vía sensitiva en la cápsula in Lerna.

5.° Topografía de las vías motoras en la cápsula interna. — Entre las vías motoras se distinguen : 1°, la vía motora estrioespinal ; 2.0, la vía cerebelosa secun­ daria; 3.°, la vía corticopóntica ; 4.0, la vía motora voluntaria (fig. 920). a) La vía estrioespinal la conocemos bien. Los fascículos eferentes del pállidum (asa lenticular, radiaciones estrioluisianas) tienen relaciones con la cápsula interna en la región subtalámica; sólo pasan por ella un cono instante. b) La vía motora cerebelosa secundaria se relaciona con la cápsula interna en la región subtalámica por su penúltim a neurona, olivorrúbiica, y su neurona última, rubroespinal. c) El fascículo de Turck o fascículo corticoprotubcrancial de Meynert ocupa, como ya hemos visto, la parte posterior del segmento su!denticular de la cápsula y el segmento posterior subtalámico para llegar al pie del pedúnculo. d) La vía motora voluntaria constituye la mayor parte del segmento posterior de la cápsula interna. Las fibras que la forman nacen, como sabemos, de la zona motriz del cerebro (véase fig. gao). Ocupan la región media de la corona radiante y se sitúan desde el primer momento en el segmento posterior de la cápsula interna, desde la rodilla basta la región retrolentícular inclusive. Estas fibras motoras no se hallan dise­ minadas sin orden. Los fascículos que corresponden a tal o cual zona motora ocupan

1102

SISTEM A NERVIOSO CENTRAL

en ella un lugar determinado. Estas localizaciones en la cápsula interna han sido de­ mostradas desde hace mucho tiempo por la fisiología ( B e e v o r y H o r s l e y ) y el estudio anatomopatológico de las hemiplejías parciales. Es posible distinguir: i.° El fascículo geniculado o contingente corticonuclear. — Está destinado a los nervios craneales y a la cabeza. Sabemos que ocupa la rodilla de la cápsula, y de ahí su nombre de fascículo geniculado, y la ¡>arte adyacente del segmento posterior. Está

FlC Q20 Sistematización de las vías de la movilidad y de la sensibilidad en la cápsula interna y en el tálamo óptico. Corte horizontal (hemisferio derecho). En rojo, las fibras de la vía piramidal; en azul, las fibras de la sensibilidad profunda consciente y del tacto; en violado, la vía central sensitiva de los nervios craneales, en o morillo, las fibras de la sensibilidad térmica y dolorosa. 1, núcleo externo del tálamo óptico. — 2, su núcleo medio. — 3, su núcleo interno. — 4 , pulvlnar. — 5, nú* cleo caudado. — 6 \ cola del núcleo caudado. — 6. núcleo lenticular. — 7, brazo anterior de la cápsula Interna. — 8, brazo posterior. — 9 , reglón retrolenticular.

aplicado a la cara interna del núcleo lenticular, la que sigue hasta la parte inferior de la cápsula antes de pasar al pie del pedúnculo, cuyo quinto interno ocupa. Recordemos que en la rodilla el fascículo geniculado no es el único y que está próximo al pe­ dúnculo anterior del tálamo y a las fibras optoestriadas que lo cruzan. 2.° El fascículo piramidal o contingente corticomedular. — Asienta en la parte restante del brazo posterior y se extiende hasta el segmento retrolenticular. Las fibras que lo constituyen ocupan en la cápsula interna una situación tanto más anterior cuanto más inferiores son los segmentos de la circunvolución frontal ascendente de que proceden. Encontramos, pues, las fibras destinadas a los músculos de la cabeza en el fascículo geniculado, las destinadas a los miembros superiores en la porción media

CEREBRO . CÁPSULA INTERNA

U03

del brazo posterior y las fibras destinadas a los miembros inferiores en la parte más posterior de este brazo. Estas localizaciones nos explican que las lesiones de la cápsula interna determi­ nen una hemiplejía, la hemiplejía capsular, que va acompañada de parálisis de medio cuerpo sin síntomas coreicos ni atetósicos, pero con trastornos sensitivos.

6.° Topografía de las vías sensitivas y sensoriales en la cápsula interna.— La localización de las vías sensitivas y sensoriales en la cápsula interna está menos /T/t.

Fie. 921 Trayecto del fascículo piramidal en el centro oval, la cápsula interna y e l pie del pedúnculo cerebral ( I . h e r m i t t e ) . Ñútese la torsión de los diferentes segmentos en el centro oval

bien fijada. Antiguamente, después de las observaciones de T u r c k y de C h a r c o t, se decía que el fascículo piramidal ocupaba los dos tercios anteriores del segmento pos­ terior de la cápsula interna, mientras que la parte posterior de este segmento y la región retrolenticular estaban ocupadas por los diferentes fascículos de la sensibilidad general y especial. La región retrolenticular estaba, pues, ocupada por una encruci­ jada sensitiva, cuya lesión provocaba una hemianestesia que recaía en la sensibilidad general y los órganos de los sentidos. Observaciones ulteriores hicieron abandonar esta interpretación. Como más tarde veremos detalladamente, y como hemos señalado ya en el curso de la descripción, la vía visual central ocupa el segmento retrolenticular de la cápsula y su alteración provoca una supresión de la mitad del campo visual del mismo lado (hemianopsia homónima lateral). Por otra parte, es indiscutible que algunas hemiplejías capsulares

1104

SISTEM A N ERV IO SO CENTRAL

van acompañadas de trastornos de la sensibilidad. ¿Debemos adm itir también la encru­ cijada sensitiva o, por lo menos, él paso a la región retrolenticular de fibras de lá sensibilidad general que van directamente al córtex? Sin entrar én discusiones, que no serían oportunas en un tratado de Anatomía, digamos, sin embargo, que en la actualidad sé adm ite q u e el tálamo es una estación obligatoria para todas las fibras de sensibilidad general que pasan por la cinta de Reil media, pero cuyas relaciones son demasiado lejanas para que resulten interesadas, en la hem iplejía capsular normal. Recordemos que del núcleo externo del tálamo parten las terceras y últimas neuronas de la sensibilidad general. Estas libras talnmocorticales, que tonran la vía del pedúnculo superior del tálamo óptico, siguen, como hemos visto, él segmento posterior de la cápsula interna, pero están íntimamente mezcladas con las fibras que pasan por él, en particular con las vías motoras. N o es posible en la actua­ lidad aportar datos más precisos a la sistematización de lais fibras destinadas á cada especie de sensibilidad (dolor, calor, etc.). La vascularización de la cápsula interna será estudiada en el artículo dedicado a la circulación cerebral.

12 .

Sustancia blanca de los hem isferios o centro oval

El centro oval es la masa dé sustancia blanca que forma el centro de los hemis­ ferios cerebrales y que separa los núcleos optoestriados de las circunvoluciones. El centro oval carece de células nerviosas. Está constituido en esencia por fibras de m ielina sin vaina de Schawann; pero estas fibras, aunque idénticas por su estructura,, difieren unas de otras por su origen, su terminación y su valor anatómico.

Valor anatóm ico y disposición de las fibras del centro oval L a sustancia blanca, subyacente a cualquier parte de la corteza cerebral, com­ prende cuatro clases de fibras: i .\ fibras de asociación, que unen en un mismo he­ misferio territorios de la corteza más o menos distantes; a.*, fibras comisurales, que unen entre si los hemisferios; g."', fibras de proyección, que forman la corona radiante y ponen en relación la corteza cerebral con los planos inferiores del neuroeje (núcleos grises, pedúnculos, etc.); 4.a, fibras centrípetas o terminales, qué viénen a terminar en la corteza gris. 1 .° C aracteres generales de estas fibras. ^ Las fibras de proyección y las com i­ surales nacen con preferencia en la región culm inante o cresta de las circunvoluciones, mientras que las fibras de asociación parten de sus paredes laterales. Se puede hacer esta comprobación separando delicadam ente la corteza de un cerebro endurecido. La cresta ofrece entonces el aspecto de pelos de cepillo, debido a las fibras de proyección, cuyo trayecto es perpendicular al eje mayor de la circunvolución. El fondo del surco es, por el contrario, liso y está formado por lam inillas paralelas de fibras de asociación. Entre éstas, las fibras dé asociación más cortas son las más superficiales, y las fibras largas, las más profundas, Estas fibras de asociación, extendidas en sábanas, paralelas a la corteza, cruzan la dirección de las fibras comisurales, que son más profundas y están dispuestas en fascículos, así como las fibras de proyección, reunidas en. manojos voluminosos. Las fibras callosas y las fibras de proyección forman la corona radiante o gran sol de R eil, por la dirección en abanico de sus fibras que convergen hacia el borde externo del núcleo y el ángulo externo del ventrículo lateral. 2.° O rígen es y term inaciones. — Los métodos histológicos y experimentales han permitido resolver la cuestión de estos orígenes. Los conocemos en su mayoría.

C ER EBR O . CEN TRO OVAL

IIO 5

Las fibras de asociación nacen de las células piramidales pequeñas y medias y de las células polimorfas. Las fibras callosas (véase Cuerpo calloso) nacen de las grandes células piramidales y cada fibra emite colaterales, cuyo conjunto constituye un sistema de asociación interhemisférica. Las fibras de proyección nacen principalm ente de las grandes células piramidales. Hemos visto su trayecto en la cápsula interna. Las fibras centrípetas o terminales pueden proceder de numerosos orígenes, ora de la misma corteza (fibras de asociación, colaterales de las fibras de proyección), ora de regiones distintas de la del manto cerebral (fibras sensitivas y sensoriales). T e rm i­ nan por arborizaciones libres en la corteza donde forman el entrecruzamiento de las fibras tangenciales de la segunda, tercera y cuarta capas. Estudiaremos ahora estas tres variedades de fibras. 3.“ F ib ra s de asociación . — Estas fibras, que po­ nen en relación en el mismo hemisferio dos regiones más o menos lejanas, comprenden fibras de asocia­ ción cortas y fascículos largos de asociación. A. F i b r a s c o r t a s d e a s o c ia c ió n . — Estas fibras, denominadas también fibras arqueadas de Arnold, fi­ bras en U de Meynert, fibras propias de las circunvo­ luciones, nacen, como hemos visto, en el vértice o en F í e . 922 el lado de una circunvolución y terminan en el vér­ Esquema de las fibras arqueadas tice o en el lado de la circunvolución próxim a, des­ o arciformes. pués de haber rodeado la cisura intermedia. C ada una 1, fibras arciformes cortas Que van de una circunvolución a la circunvo­ de ellas tiene la forma de una U , cuya parte media lución inmediata. — 2 , fibras arciformes Iarfras, que van de una circunvolución comprende en su concavidad el fondo de la cisura y a otra más distante. cuyas ramas se elevan en las circunvoluciones conti­ guas. Son éstas las fibras arciformes más cortas, pero no es raro ver (fig. 922. 2) que estas fibras arciformes saltan una, dos y hasta mayor núm ero de cisuras y unen dos circunvoluciones, que en este caso pueden estar alejadas una de la otra. La dirección de las fibras en U es perpendicular al eje mayor del surco que atra­ viesan. N o tienen nom bre especial en cada reg ió n : se las encuentra en toda la extensión de la corteza. Según D é j e r i n e , sólo se m ielinizan cuando la educación y el ejercicio han incitado a funcionar al unísono a los dos territorios corticales que unen. Siguiendo su vía es como se generalizaría el ataque de epilepsia jacksoniana. B. F a s c í c u l o s l a r g o s d e a s o c ia c ió n . — Son en número de cin co : el primero, el cingulo, pertenece al rinencéfalo. Los otros cuatro enlazan las demás porciones del córtex. Son: el fascículo longitudinal superior, el fascículo longitudinal inferior, el fas­ cículo unciforme y el fascículo occipitofrontal. a) Cingulo o fascículo del rodete (fig. 923, 12). — U ne la primera circunvolución lím bica a la segunda y reúne, además, el lóbulo lím bico a los otros lóbulos. Ocupa la parte blanca de la gran circunvolución lím bica, es decir, de esta circunvolución semi­ anular que rodea el um bral del hemisferio y que está formada por las dos circunvo­ luciones del cuerpo calloso y del hipocampo. Este fascículo contiene, en medio de gran número de fibras arciformes, fibras de largo recorrido que van del lóbulo frontal a la parte anterior del lóbulo tem porooccipital (fig. 924). En el momento en que rodea el rodete del cuerpo calloso, el cingulo recibe un fascículo de refuerzo procedente del lóbulo occipital. La significación de este fascículo es todavía enigm ática; sus funciones permanecen oscuras, pero están ciertam ente en relación con la función olfatoria. n. — 38

i io6

SISTEM A NF.HVIOSO CENTRAL

b) Fascículo longitudinal superior. — Este fascículo, notable por su volumen, une el lóbulo frontal a los lóbulos parietal y temporal. N acido de la corteza del ló ­ bulo frontal, se dirige atrás, ocupando la base de las circunvoluciones del opérculo silviano, por lo tanto casi a la altura del tronco dél cuerpo calloso. En la superficie está constituido por fibras cortas, y, profundamente, por fibras largas. Para terminar

Fie. 923

Corte frontal del hemisferio izquierdo que pasa por el eje de la tercera circunvolución frontal. F l, F *, F 1, primera, segunda y tercera circunvoluciones frontales, — T *, T*, primera y segunda circunvolu­ ciones temporalea. — F .O .1, parte orbitaria de la primera circunvolución frontal. — C.M .. cisura callosom arginat.— C .C., circunvolución del cuerpo calloso. 1, cápsula extrema. — 2, antemuro. — 3 , cápsula externa. — 4, núcleo lenticular. — 5, tálamo óptico. — 6, núcleo caudado. — 7, brazo anterior de la cápsula Interna. — 8, ventrículo lateral. — 9, cuerpo calloso. — 10, es­ tría de Lancísl. — 11, eatría gris. — 12, cíngulo. — 13, aéptum lúcidum. — 14, fascículo unciforme. — 15, fas­ cículo arciforme.

en los lóbulos temporal y parietal describe una curva abierta hacia abajo y adelante (figura 924, s). c) Fascículo longitudinal inferior (fig. 927, 5). — De dirección anteroposterior, este fascículo se extiende del lóbulo occipital a la punta del lóbulo temporal (figura 924, 3). E n el lóbulo occipital tiene la forma de un anillo, separado de la cavidad ventricular por las fibras del tapétum y las radiaciones ópticas. Es atravesado en el polo occipital por las fibras de proyección de este últim o. En el polo frontal se entrecruzan con el fascículo de T u rck y también el fascículo temporotalámico.

C ER EBR O . CEN TRO OVAL

Está constituido por fibras largas de asociación, pero también contiene fibras cortas. Funcionalmente, F l e c h s i g creía que dependía de las radiaciones ópticas de Gratiolet. P r o b s t hace de él un fascículo de proyección talamocortical y -corticotalámico. D é j e r i n e admite también que contiene fibras que van en los dos sentidos, pero que com prende dos partes: una inferior, fascículo de asociación, y la otra superior, fascícu­ lo de proyección, que reuniría la corteza cerebral al tálamo óptico y al cuerpo genicu­ lado externo. d) Fascículo unciforme. — R eúne el polo temporal con el polo frontal (figu­ ras 934, 4, y 923, 14). N acido de la porción orbitaria en la segunda y tercera circunvolu­ ciones frontales, al principio se dirige atrás, hacia el polo de la ínsula, luego se curva hacia abajo y adelante, atraviesa la parte inferior del antemuro y viene a terminar en

Fie. 9*4

Esquema de las fibras de asociación (según M e y n e r t ) . a , extrem idad an terior del hem isferio Izquierdo. — lóbulo tem poral. — e. rodete del cuerpo calloso.

b.

su extrem idad

posterior. —

e,

cisu ra

de

811vio. —

d,

1. fascículo longitudinal de la circunvolución límblca (cinoulum). — 2, fascículo longitudinal superior (fascieu. lut QTcuatua). — 3, fascículo longitudinal inferior. — 4, fascículo unciforme. — 6« fibras arqueadas o arciformes.

la punta del lóbulo temporal, en la proxim idad del núcleo amigdalino. Se extiende así transversalmente de la cápsula extrem a a la sustancia perforada anterior. e) Fascículo occipitofrontal. — Pone en relación los tres lóbulos frontal, temporal y occipital (figs. 925, 4, y 926, 6). F o r e l y O n u f r o w i c z , que fueron los primeros en describir este fascículo, lo iden­ tificaron erróneamente con el fascículo longitudinal superior. D é j e r i n e hizo observar con razón que el fascículo occipitofrontal, siguiendo el borde externo del núcleo cau ­ dado, pasa por dentro de la corona radiante, mientras que el fascículo longitudinal superior, más superficial, pasa por fuera. Se les puede considerar, pues, independientes uno del otro. C on este autor debemos considerarlo como un fascículo de asociación de dirección sagital, separado del cuerpo calloso por el cíngulo y del fascículo longitudinal por el pie de la corona radiante. Describe una curva abierta abajo y adelante (fig. 926). Sigue la parte externa del ventrículo lateral, encima del núcleo caudado. Llegado a nivel de la encrucijada ventricular, se curva hacia abajo y adelante y sus fibras se abren en abanico en la pared inferoextem a del cuerno esfenoidal, formando la mayor parte del fascículo tapétum, del que hemos hablado a propósito del cuerpo calloso, fascículo situado entre el epéndim o ventricular y las radiaciones ópticas. N aciendo por delante en la corteza d el lóbulo frontal, sigue por detrás las circunvoluciones de la cara ex­ terna y del borde inferior externo de los lóbulos occipital y temporooccipital.

i io

8

SISTEM A N ERVIOSO CEN TR AL

Desde el punto de vista funcional, es independiente del cuerpo calloso; en efecto, existe en los casos de agenesia del cuerpo calloso; no degenera a consecuencia de sus lesiones patológicas o experimentales. Degenera, por el contrario, a consecuen­ cia de lesiones de la corteza motora o de las circunvoluciones frontal y occipital (D é je r in e y M u r a t o w ). Es, pues, un largo fascículo de asociación formado de fibras de longitudes desiguales que van del ló­ bulo frontal al lóbulo occipital. Notemos, que, a la inversa de los fascículos prece­ dentes, está situado por dentro y no por fuera de las fibras de proyección. f) Fibras de asociación propias del lóbulo occipital (fig. 928). — Se agrupan en cuatro fascículos: a) El estrato calcarino (fig. 928, 7). — Este fascículo es una gruesa capa de fibras que reúnen el labio superior de la cisura calcarina al labio inferior. Las fibras más largas se extienden incluso del polo occi­ pital al istmo límbico, formando la unión de estos dos lóbulos en la rama común a las cisuras calcarina y parietooccipital. ¡3) Fascículo occipitoverticaL— Este Corte frontal del lóbulo frontal que pasa por la parte anterior d e la tercera frontal. fascículo, denominado también fascículo F 1, F *, F * , prim era, segunda y tercera circunvoluciones occipital perpendicular de Wernicke, une frontales. — F .O .1, F .o .* , porción orbitaria de las prim era y tercera circunvoluciones frontales. — C .M ., surco cael borde superior del lóbulo occipital a su Uosomarginal. — C .C ., circunvolución del cuerpo calloso. cara inferior (fig. 928, 6). Forma una espe­ Xi sustancia gris subependlmarla. — 2 , pie de la coro­ na radiante. — 2\ radiaciones de la corona rad iante. — cie de tabique vertical tendido de la punta 3 , cínguio, — 4 , fascículo occipitofrontal. del cúneus a la terminación de la cisura. Esta cortina es forzosamente atravesada por los fascículos longitudinales, que ya hemos visto, y por los fascículos trans­ versos. •y) Fascículo occipital transverso del cúneus. Une el labio Ib», superior de la cisura calcarina a ? ¡ la convexidad del lóbulo occipi0— tal y a su borde inferoexterno £ (figura 928, 5). ^ m $) Fascículo occipital transwj- r>j W c:: ^ X j® ------r - Jfc verso del lóbulo lingual de Vialeí. — Nace también en el lado ¿ SW -.._ftQ y inferior de la cisura calcarina, 7 y A. • pero se dirige transversalmente F ig . 926 hacia fuera, cubre el fascículo Fascículo occipitofrontal visto por su cara interna longitudinal inferior y termina (esquema de una figura de D é j e r i n e ) . en la corteza de la convexidad 1, tálam o óptico. — 2, núcleo caudado. — X. nücleo am lgdallno. —del lóbulo occipital (fig. 928, 9). 4 , cisura de Silvio. — 5, t® nia sem icircularis. — 6, fascículo occi­ pitofrontal, con 6 ’ , su parte correspondiente a l tapétum . — 7 . fa s­ cículo unciforme. e) A estos cuatro fascículos que anteriormente han sido des­ critos, S a c h s añade un quinto grupo de fibras verticales que van del labio superior de

CEREBRO. CEN TR O OVAL

1109

la cisura calcarina al borde superior del hemisferio; le da el nombre de stratum proprium cunei (fig, 928, 8). 4.° F ibras com isurales Inter hem isféricas. — Hemos visto precedentemente los caracteres generales y los orígenes de estas fibras. Tienen como caracteres comunes

Lot p a r

F ig . 927 C o r t e f r o n t a l d e l h e m is f e r io i z q u ie r d o q u e p a s a p o r la p a r t e f r o n t a l d e la p r o lo n g a c ió n o c c ip it a l d e l v e n t r íc u lo la t e r a l. Lo b . p a r.. lóbulo p a ra c e n tra l.— P ‘ . prim era circunvolución p a r ie ta l.— P \ segunda circunvolución p a r ie ta l.— s . l .p ., surco interparietal. — C .c ., circunvolución del cuerpo c a llo so .— T *, segunda circunvolución tem poral. — T*, tercera circunvolución te m p o ra l.— C a le., cisura calcarin a. — 8 .coll., surco colateral. — L .lln g ., lóbulo lin g u a l.— F u s ., lóbulo fusiform e. 1 , radiaciones del cuerpo calloso. — 2 , fórceps m ayor. ■— 3 , tapétum . — 4 , radiaciones ópticas. — 5 , fascícu­ lo longitudinal inferior.

atravesar la línea media y terminar en regiones homólogas de la corteza de los dos hemisferios. Tres formaciones pertenecen a este sistema comisural. Las hemos estudiado antes y no insistiremos en ello: Son: i.°, el cuerpo calloso, que comprende fibras co­ misurales, es decir, que unen regiones simétricas del cerebro, y fibras de asociación interhemisféricas que aseguran las conexiones de territorios asimétricos; 2.0, la comi­ sura anterior, que une entre sí los dos lóbulos temporales y, por otra parte, se pone

1110

SISTEM A N ERV IO SO CENTRAL

en comunicación con la vía olfatoria; g.°, el salterio o fibras de la lira de David , sis­ tema comisural del trígono cerebral que pone en relación las dos astas de Ammón, y de ahí el nombre de comisura ammoniana que se le da a veces. Además de estas comisuras que unen entre si territorios diferentes de la corteza cerebral, existen vías comisurales tendidas entre las formaciones grises. Estas asientan

F ig . 948 Corte frontal del lóbulo occipital del hemisferio izquierdo. Segmento anterior del corte. a, cara interna del hemisferio. — b, cara externa del hemisferio — Cale., cisura calcarina. — L .lg .. lóbulo lingual. — L .fu s., lóbulo fuBlforme. — O1, O*. O*, primera, segunda y tercera circunvoluciones occipitales externas. 1 , prolongación occipital del ventrículo lateral. — 2, tapétum, con 2 '. tórceps mayor. — 3, radiaciones ópti­ cas. — 4, fascículo longitudinal inferior. — 5, fascículo transverso del cúneus de Sachs. — 6, fascículo occipital vertical. — 7, stratum calcarinum. — 8, stratum proprium cune! de Sachs. •— 9, fascículo occipital transverso del lóbulo lingual de VLalet.

en la base del cerebro y constituyen la comisura gris y la comisura blanca posterior, que hemos ya estudiado. Otras Comisuras, situadas más inferiormente aún, asientan en la proximidad del surco del cuarto ventrículo; de ahí el nombre de comisuras del suelo dado por Foix y N ic o le s c o a su conjunto. Comprenden; ¡a comisura de Gudden (véase Vías ópticas), la comisura de Meynert y la comisura subáptica posterior de Forel, cuyas significación y estructura hemos visto, la primera con el globus pállidus y la se­ gunda con la región subóptica. Estas comisuras de la base del cerebro no pueden considerarse cómo simples vías de paso para fibras de asociación; son más bien vías seguidas por fibras de proyección, que se extienden de uno o varios centros de un hemisferio a uno o varios centros

C E R E B R O . CEN TRO OVAL

lili

del hemisferio opuesto. No es posible, pues, homologarlas a las fibras de asociación corticales. 5.° F ib ra s de p royecció n de la co rteza cereb ral. — Se da este nombre al conjunto de fibras que se originan en las células de la corteza y reúnen ést.as a los otros seg­ mentos del neuroeje. Así como hemos dividido la corteza en dos grandes regiones, el rinencéfalo y el manto cerebral propiam ente dicho, asimismo las fibras de proyección comprenden dos grandes sistemas: el del rinencéfalo y el de la corteza cerebral. A. F i b r a s d e p r o y e c c ió n d e l r i n e n c é f a l o . ' — Se reúnen con el nom bre de rinencéfalo el lóbulo olfatorio, el séptum lú d d u m , la circunvolución abollonada y las cir­ cunvoluciones límbicas (circunvolución del cuerpo calloso, circunvolución del hipo­ campo). Las fibras de proyección de estos centros son diversas: a) Las fibras de proyección del lóbulo olfatorio y del séptum lúcidum constitu­ yen las raíces o radiaciones olfatorias, el fascículo septotalámicó (véase Septum), la txn ia semicircularis. b) El sistema de proyección de la circunvolución del hipocampo, del asta de Ammón y de la circunvolución abollonada forma el sistema d e fibras longitudinales del trígono cerebral. c) En cuanto a la circunvolución lím bica, que constituye una transición entre el rinencéfalo y el manto cerebral: típico, envía fibras de proyección en parte al trígono y en parte a la cápsula interna. Insistiremos en estas fibras al tratar de las vías olfatorias. B.

F ib r a s d e p r o y e c c ió n d e l m a n to c e r e b r a l . C o r o n a r a d ia n t e o g r a n

s o l de

-Este sistema envía sus fibras a la corteza cerebral. Representa en su conjunto un vasto cono cuya base corresponde al córtex y el vértice al extrem o inferior de la medula espinal. Hemos estudiado el trayecto de estas fibras en todos los segmentos del neuroeje hasta la parte superior de la cápsula interna. Conocemos su origen en el manto cerebral. Nos falta describir la parte com prendida entre la cápsula interna y la corteza. Estas fibras, desde su origen, se entrecruzan constituyendo una vasta trabazón con las demás fibras. Concurren con éstas a formar el centro oval de Vieussens. En la parte interna del centro las fibras se concentran en un fascículo que se denom ina el fascículo compacto de la corona radiante. Este fascículo, después de la. disociación de un cere­ bro endurecido, se despliega a modo de abanico, cuyos radios convergen hacia la gran circunferencia o circunferencia superior del núcleo lenticular. Esta corona radiante o gran sol de R eil ofrece cuatro segmentos: anterior, medio o superior, posterior, infe­ rior. Por su cara interna se hallan en relación con las fibras callosas y el fascículo longitudinal inferior que los separan del ventrículo, mientras que su cara externa está en contacto con la sustancia blanca muy diferenciada próxima a la corteza, a) Segmento anterior de la corona, — Las fibras de este segmento son tributarias del lóbulo frontal. Es fácil concebir que las fibras inferiores son oblicuas hacia arriba y atrás, las medias horizontales y las siguientes cada vez más verticales. Se disponen en dos capas paralelas, una interna y otra externa, que se fusionan por detrás para penetrar en el brazo anterior del segmento lenticulócaudado de la cápsula interna, b) Segmento superior. — Este segmento es tributario de la parte media del he­ misferio, es decir, de las circunvoluciones rolándicas, del lóbulo paracentral, de la circunvolución lím bica y de las partes próximas. Se dirige, como el precedente, hacia el ángulo externo del ventrículo, formando un plano sensiblemente vertical^ luego penetra en el brazo posterior o segmento lenticuloóptico de la cápsula interna. c) Segmento posterior. — Sus fibras, de dirección vertical, provienen de las cir­ cunvoluciones del lóbulo occipital, del pliegue curvo y de las primeras temporales. R e il.—

1112

SIS T E M A N E R V IO SO C EN T R A L

Este contingente de fibras sigue la pared externa de la cavidad ventricular, de la que lo separa el tapétum . Se dispone en dos capas sagitales, una externa, qu e form a parte del fascículo lon gitu d in al inferior, pero qu e tam bién contiene fibras de proyección, y otra interna, form ada únicam ente por fibras de proyección. T o d o este sistema term ina en el segm ento retrolen ticu lar de la cápsula interna, entre el putam en y el núcleo caudado. d) Segm ento inferior. — Este segm ento com prende fibras de las tres primeras tem porales, d el ló b u lo fusiform e, de la circu nvolu ción d el hipocam po y hasta del ló ­ b u lo occipital. E l con ju n to de estas fibras d ib u ja un can al q u e rodea el suelo y la pared externa d el cuerpo esfenoidal. Más lejos se acodan para dirigirse arriba y aden ­ tro y van a ocupar el segm ento sublenticular de la cápsula interna.

T ic . 929

Esquema que demuestra, en un corte frontal del cerebro, el trayecto y la terminación de los tres grupos de fibras interhemisféricas. l , cuerpo calloso. — 2, trígono cerebral. — 3, comisura blanca anterior. — Se ve perfectamente que las fibras del trígono (en neoro) terminan en la reglón del asta de Ammón, que las fibr&B de la comisura anterior (en azul] terminan en la9 circunvoluciones temporales, y finalmente, que las fibras del cuerpo calloso (en rojo) terminan en todas las demás reglones de la corteza.

A sí, acabamos de ver qu e a cada segm ento d e la cápsula interna corresponde un segm ento de la corona rad ia n te: a l brazo anterior, el segm ento an terior; a l brazo posterior, el segm ento superior; a la región retrolenticular, el segm ento posterior, y a la región sublenticular, el segmento inferior.

6.° Sistematización de la corona radiante. — Se com prende que la convergencia creciente de las fibras de la corona radiante no perm ita a la experim entación o a la anatom oclínica establecer en esta corona localizaciones tan netas com o en la corteza. Sin em bargo, es racional pensar q u e la subdivisión en centros motores distintos d e la corteza cerebral se prosigue en el fascículo vo lu n tario d el cen tro oval. P i t r e s , en su tesis, declara q u e «las lesiones aisladas de los diferentes fascículos de las fibras m ed u­ lares qu e entran en la región frontoparietal del cerebro parecen ocasionar trastornos variables según el asiento q u e ocupan», y podem os considerar com o m uy probable «que las alteraciones destructivas lim itadas d e estos fascículos determ in arían síntom as id én ­ ticos a los q u e provocan las lesiones destructivas d e las partes correspondientes de las circunvoluciones». N o haremos más que recordar lo qu e se ha dicho ya a propósito de los diferentes segmentos de la cápsula interna. A ñadirem os sim plem ente que en contra­ mos en la capa radiante fibras que pertenecen a tres grandes gru p o s: i.°, fibras corticotalám icas; 2.0, fibras corticopedunculares o m otoras; 3.a, fibras sensitivas y sensoriales.

C E R E B R O . CEN TRO OVAL

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A. F i b r a s c o r t i c o t a l á m i c a s , — E ntre ellas se d istin gu en : a) las qu e pasan por e l segm ento anterior de la corona radiante y de la cápsula interna para llegar al n úcleo anterior d el tálam o; b) las q u e pasan por el segm ento posterior de la corona y term inan en el pu lvin ar (radiaciones ópticas); c) las qu e pasan por la parte inferior externa y form an el fascículo tem porotalám ico de A m o ld (fig. 930). B , F i b r a s m o t o r a s o c o r t i c o p e d u n c u l a r e s . — Pertenecen a diferentes categorías y las conocem os todas. Se d istin guen : a) Las fibras corticoprotuberanciales o fascículo de T u rck , qu e pasan a l seg­ mento inferior de la corona para llegar a l segm ento sublenticular d e la cápsula interna.

Fig . 930 Sistematización del tálamo óptico y de sus pedúnculos en un corte sagital (esquemática). 1, núcleo anterior. — 2 , núcleo externo. — 3, pedúnculo Buperior (nacido del núcleo externo). —- 4 , núcleo In* terno, con 5, pedúnculo anterior — 6, pedúnculo Inferolnterno. — 7, pulvinar. •— 8 , pedúnculo posterior (radia­ ciones ópticas de G ratlolet). — 9 , fascículo temporotalámico de Arnold.

b) Las fibras corticonucleares o fascículo geniculado, q u e pasan a la parte m edia de la corona y la rod illa d e la cápsula. c) Las fibras corticom edulares, q u e tom an el segm ento m edio o superior d e la corona radiante para llegar al brazo posterior de la cápsula interna. C. F i b r a s s e n s i t i v a s y s e n s o r i a l e s . — Estas fibras llegan a la corteza en d irec­ ción inversa de las fibras de proyección, pero cam inan con ellas. E n otro tiem po se adm itía (T esis d e G i l b e r t - B a l l e t ) q u e las fibras sensitivas se conducían com o las fibras m otoras, es decir, qu e tenían los mismos orígenes y el mismo trayecto. Sabemos hoy q u e se detienen todas en el tálam o y q u e de este núcleo parte la últim a neurona sensitiva. Esta toma el segm ento posterior d e la cápsula para llega r al córtex y sube a la corona radiante m ezclada con las fibras motoras. En cuan to a las fibras sensoriales, nuestros conocim ientos respecto a las mismas son algo menos precisos. a) Las fibras visuales pasan por el segm ento posterior de la corona radiante y el segm ento retrolen ticu lar d e la cápsula. b ) Las fibras auditivas, q u e han term inado por la cinta de R e il lateral en el tu ­ b ércu lo cuadrigém ino posterior y en el cuerpo geniculado interno, vuelven a partir de estos núcleos para llegar a la corteza del lóbulo temporal. Su trayecto no se conoce m uy bien. En cuanto a las fibras vestibulares, no term inarían en la corteza cerebral

1114

SISTEM A N ERVIO SO CENTRAL

( V an G e h u c h t e n ). El sentido deJ equilibrio, que no es consciente, no tendría loca­ lización cortical. c) Las fibras olfatorias pertenecen, como las fibras gustativas, al sistema de pro­ yección del rinencéfalo y no a la corona radiante.

A R T IC U L O V

ESTUDIO SINTETICO DE LAS VIAS DE CONDUCCION MOTORA Y SENSITIVA DEL NEUROEJE En las: páginas que preceden hemos seguido metódicamente de abajo arriba los diferentes fascículos de fibras nerviosas que de la medula, del bulbo, del cerebelo y del istmo suben hacia la corteza cerebral. Com o estos fascículos son continuos, habría­ mos debido, al parecer, respetar esta continuidad y acompañarlos directamente desde su extrem o inferior hasta su extrem o superior. Las exigencias de las descripciones clá­ sicas no nos lo han perm itido; ha sido preciso dividirlos como a l mismo neuroeje y estudiar aisladamente cada uno de sus segmentos, completamente artificiales, a medida que han aparecido ante nosotros en la medula, en el bulbo, en él cerebelo, en la pro­ tuberancia, en el pedúnculo cerebral, en los núcleos grises centrales, en la cápsula in­ terna y en el centro oval. Creemos ser útiles al lector relacionando aquí todas las descripciones esparcidas y estudiando los más importantes de estos fascículos de un modo sintético, es decir, siguiéndolos sin interrupción de un extrem o al otro. Para hacer más provechoso este estudio, seguiremos ahora los conductores nerviosos en el sentido fisiológico, es decir, en el sentido que siguen las incitaciones nerviosas m ism as: los fascículos sensitivos de abajo arriba (vías ascendentes), los fascículos motores de arriba abajo (vfas descendentes). E n un párrafo especial resumiremos las vías cerebelosas. Por últim o, añadiremos a este capítulo im portante las vías sensoriales. Estas form an parte integrante del encéfalo, y con este órgano debemos lógicam ente descri­ birlas. Estudiaremos, pues, sucesivamente: i.® Las vías sensitiva'!; s.° Las vías motoras; g.° Las vías cerebelosas, Y en un capítulo aparte: Las vías sensoria tes.

1. Vías ascendentes o sensitivas Las diversas impresiones recogidas en la superficie de los tegumentos o en la profundidad de los órganos por los nervios sensitivos (neuronas sensitivas periféricas) son transmitidas por estos últimos a las células sensitivas del neuroeje (neuronas sensitivas de los centros). Estas células* com o sabemos, ocupan las columnas grises centrales de la medula y del bulbo, en las que unas veces están esparcidas y otras reunidas en grupos. Sea cual fuere su disposición, constituyen para los nervios precitados verdade­ ros núcleos de terminación. Estos núcleos terminales, a jos que llegan los cilindróejes de las neuronas periféricas, emiten a su vez otros cilindroejes que suben hacia el cerebro y transportan hasta la corteza las impresiones recibidas por las células que emanan. Estos cilindroejes ascendentes no terminan directamente en la corteza. Existen, pues, entre el punto de entrada de la excitación y el córtex cerebral, esta­ ciones sucesivas. Estas estaciones son las que vamos a seguir.

C ER EBR O . VÍAS SE N SIT IV A S

Com o hemos dicho ya, todas las vías sensitivas comienzan por una primera neu­ rona, cuyo origen está representado por la célula del ganglio raquídeo. Su prolon­ gación periférica pertenece a l nervio raquídeo; su cilindroeje sigue la raíz posterior de este nervio, para entrar en la medula. Este axón, o prolongación central de la pri­ mera neurona, se bifurca; es la rama ascendente de bifurcación que se pone en rela­ ción con la segunda neurona sensitiva. Según la situación o el destino de la segunda neurona, se diferenciarán dos grandes categorías de vías sensitivas; 1.“ Las primeras, o vías sensitivas principales, están constituidas por neuronas escalonadas que pasan de la medula al bulbo, luego directam ente a la protuberan­ cia y al pedúnculo y llegan así sin desviación al cerebro. a.1 Las otras, las vías sensitivas cerebelosas o indirectas, abandonan el bulbo para penetrar en el cerebelo, de donde pueden ir secundariamente al cerebro. Pero, hecho fundamental, unas y otras terminan en el tálamo óptico, últim a esta­ ción de la que parten ñnalmente la neurona terminal, la neurona talamocortical, que termina por últim o en el área sensitiva de la corteza. Contrariam ente a lo que se enseñaba antes, admitimos, pues, con la mayoría de los autores actuales, que todas las vías sensitivas se interrum pen en el tálamo antes de llegar a la corteza. Expuesto este esquema general, vamos a seguir rápidam ente en su trayecto ascen­ dente: i.°, las vías sensitivas principales; a.°, las vías sensitivas cerebelosas; 3.0, estu­ diaremos, para terminar, la sistematización de los diversos modos de la sensibilidad en estas vías.

A.

Vías sensitivas principales o espinobulbotalam ocorticales

Hemos visto al estudiar la medula que las ramas ascendentes de las fibras radicu­ lares posteriores podían ser cortas, medianas o largas. Cada una de estas categorías de fibras se articula con una segunda neurona que llega al plano superior. Así se edifica la ¡jarte inicial de las vías sensitivas principales. Pero las estaciones y los trayectos de las diferentes fibras pueden ser variados, y de ahí la distinción de tres vías diferen tes: a) V i as de los cordones posteriores y de la cinta de R e il media (fig. 931). — Esta vía es la más sencilla. Com prende en prim er lugar las ramas ascendentes largas de las raíces posteriores que, por el cordón de Burdach, luego por el de G oll, llegan a los núcleos de G oll y de Burdach situados en el bulbo. D e estos núcleos parte la segun­ da neurona. Esta sufre la decusación piniforme, es decir, pasa al lado opuesto de su origen y constituye entonces la mayor parte de la cinta de R eil. Esta segunda neurona incorporada a dicha cinta atraviesa en seguida todo el tronco cerebral y termina en la parte inferior del núcleo externo del tálamo óptico. Desde este núcleo parte finalmente la tercera neurona, la neurona talamocortical, que pasa al brazo posterior de la cápsula interna. Las fibras de la vía sensitiva principal no constituyen aquí, como ya hemos visto, un fascículo individuado, sino que están íntimam ente mezcladas a la vía motora piramidal. Estas fibras penetran en seguida en la corona radiante y en el centro oval, donde hemos visto que term inaban en la corteza cerebral de la parietal ascendente, de la mayor parte de las circunvoluciones parietales y en el fondo de la cisura de Rolando, donde invaden la zona motora. Esta vía era la única admitida por la m ayoría de los autores. En la actualidad admitimos con D é j e r i n e que existen dos vías más, que se podrían denom inar acce­ sorias. b) Via espinorreticular anterior. — Esta vía comprende, en prim er lugar, las ramas ascendentes de longitud media de la raíz posterior. Estas ramas penetran en la sus­ tancia gris de la medula y term inan en ella. De aquí parte una segunda neurona que pasa al lado opuesto y penetra en la parte anterior del fascículo anterolateral de la

1116

SISTEM A N ERVIOSO CEN TR AL

medula. De aquí, estas fibras terminan, ora de nuevo en la medula espinal (fibras espinoespi nales) cuando son cortas (y de aquí partirá una tercera neurona, etc,), ora, si son más largas o están situadas más arriba, en la sustancia reticulada del bulbo, de la calota protuberancia! o del pedúnculo. Ocupan la porción anterior de la sus­ tancia reticulada situada entre las dos olivas, por detrás y en contacto de la cinta de

Fie. 931 V ía p rin cip a l d e la sensibilidad (vía b u lb otaiam oco rtical; cinta d e R e il m edia). 1 , raíz posterior y su ganglio. 2, fibra del cordón posterior (1 .* neurona). — 3 , núcleo de Goll y de Burdach (estación bulbar). — 3 ’ , decusaclón piniform e. — 4 , cin ta de Retí medía (2 .* neurona) ¿ — s, estación tai¿m ica (3 .* neurona), — 6 , zona cortical s e n sitiv a .— 7» nervio sensitivo craneal. — 8 , vía Bensitiva secundarla de este nervio.

R eil media. Ninguna de estas fibras alcanza directamente el tálamo. En cambio, de los núcleos de la sustancia reticulada parten fibras que terminan en el tálamo óptico. c) Via espinorreticular posterior. — El primer segmento de esta vía está constituido por fibras ascendentes cortas de las raíces posteriores. Penetran en la sustancia gris de la medula. La segunda neurona sale de la sustancia gris del lado opuesto a su origen y sube al segmento posterior del fascículo anterolateral. De estas fibras, unas, como las de la vía precedente, se interrumpen también en la medula espinal (fibras espinoespinales), y otras llegan a la sustancia reticular bulbar, protuberancial y peduncular, situándose en el bulbo en la zona retroolivar de la sustancia reticulada. Finalmente, una última neurona parte de la sustancia reticular para llegar al tálamo. A l contrario

Fie. 932 C onexiones cerebelosas. A, corte vertical que pasa por los núcleos optoestriados y el pie del pedúnculo. —- B , corte horizontal de tos pe­ dúnculos cerebrales que paaa por el núcleo rojo. — C, corte horizontal del tronco cerebral, que Interesa el IV ven­

S IS T E M A

N ER V IO SO C EN T R A L

de la vía interolivar, existirían fibras espinotalám icas directas ( D é j e r i n e y L o n g ). Esta vía envía igualm ente fibras a los tubérculos cuadrigém inos. Com o vemos, m ientras la vía principal directa no com prende más que tres n euro­ nas: espinobulbar, bulbotalám ica y talam ocortical, las dos vías in terolivar y retroolivar com prenden un núm ero variable, pero siem pre elevado, de neuronas superpues­ tas y escalonadas desde la m edula espinal hasta el tálam o: neuronas espinoespinal (puede h aber varias), espinorreticular, reü cu lorreticu lar, reticulotalám ica y , por ú lti­ mo, talam ocortical. d) Vías sensitivas de los nervios craneales. — Las libras radiculares de los gan ­ glios anexos a cada nervio craneal term inan en colum nas de sustancia gris p articu­ lares para cada uno de ellos: sustancia gelatinosa de R o lan d o para el nervio tri­ gém ino, fascículo solitario para el interm ediario de W risberg, el glosofaríngeo y el neum ogástrico. Las vías secundarias sensitivas de estos nervios se conocen bastante m al. Hem os visto, a l estudiar el bu lbo y la protuberancia, qu e para el trigém ino existían ciertam ente dos vías secundarias: una ventral y directa, que sigue la cinta d e R e il m edia, y la otra dorsal y cruzada. Estas vías term inan en el tálam o. Las vías del fascículo solitario son en el m om ento actual deficientem ente conocidas para que las describamos.

B.

Vías sensitivas cerebelosas o indirectas

Estas vías tienen un trayecto más com plejo. A ntes de ir a la corteza cerebral se desvían prim ero hacia el cerebelo. L a prim era parte d e estas vías está constituida por fibras de las raíces posteriores de las q u e unas se continúan por el fascículo cerebeloso directo y las otras por el fascículo de G ow ers (véase M edula espinal). a) Vía seguida por e l fascículo cerebeloso directo. — Recordem os que este fas­ cícu lo tiene sus células d e origen en la colum na de C lark e y qu e sus fibras llegan al cerebelo po r el pedúnculo cerebeloso inferior. Estas fibras van a term inar en la corteza d el verm is y* cada una d e ellas envía una colateral a la corteza del hem is­ ferio hom olateral. D e la corteza cerebelosa parte una segunda neurona de proyección que un e la corteza d el hem isferio a l núcleo dentado u oliva cerebelosa. D e este núcleo dentado parte una tercera neurona qu e va al tálam o óp tico po r el pedúnculo cerebeloso su­ perior, y es p o r lo tanto cruzada, en la qu e la vía ind irecta se reunirá con la vía sensitiva directa. U n a cuarta neurona, talam ocortical, conducirá a la corteza cerebral las im presiones q u e han seguido esta vía desviada. Señalem os q u e algunas fibras d e los cordones posteriores de la m edula espinal, po r lo tanto fibras largas de las raíces posteriores, term inan en el n ú cleo de M onakow , situado en el bulbo, del qu e parte una segunda neurona, neurona bulbocere-

trículo, la protuberancia, los núcleoB centrales del cerebelo y sos pedúnculos. — D , corte horizontal del bulbo por la oliva y e l núcleo de Monakow. — E , corte de la medula. En azul, las vías aferen tes; tn rojo, las vías eferentes. 1. fascículo cerebeloso directo. — 2 , fascículo de Gowers, — 3 . fibras del cordón posterior. — 4 , núcleo late­ ral del bulbo. — 5 , núcleo de Monakow. — 6 . oliva bulbar. — 7, fascículo ollvocerebeloso. —•8, fibras vestlbulocerebelosas {fascículo de Edlnger). — 9 . fibras vestibulares que van a los núcleos vestibulares. — 10 . fibra del núcleo de Delters que va al núcleo del techo. — 1 1 , núcleo de Delters. — 1 2 , vía cortlcopontocerebelosa, con 1 2 ', fas­ cículo de T urck. — 13, fibras pontocerebelosas. — 14, fascículo central de la calota. — 15 , vía de proyección del vermis en el núcleo del techo. — 16 , vía de proyección de la corteza del hemisferio sobre el núcleo dentado. — 17 , vía cerebelorrúbrlca, con 1 7 ', fibra cerebelotalámlca. — 1 8 , vía rubroesplnal, con 1 8 ', comisura de Forel. — 19, fascículo talam ocortical. — 19*, estación taiám lca. — 2 0 , fibra semicircular externa. — 2 0 ', fibra sem icircu­ lar Interna. — 2 1 , fascículo vestlhuloespinal. — 2 2 , fibra que va del núcleo de Delters a la rln tllla longitudinal posterior, con 2 2 ', su rama ascendente, y 2 2 " , su ram a descendente. — 2 3 . cápsula interna. — 2 4 , tálam o. — 25, núcleo lenticular. — 26 , núcleo caudado. — 2 7 , núcleo rojo. — 8 , fascículo de Turck. — 2 9 , locus aíger. — 3 0 , fascículo piramidal. — 3 1 , vermis. — 32, corteza del lóbulo lateral. — 3 3 , núcleo del techo. — 3 4 , núcleo den­ tado. — 3 5 , pedúnculo cerebeloso superior. — 3 6 , pedúnculo cerebeloso medio. — 3 7 , pedúnculo cerebeloso inferior. — 3 8 , raíz descendente sensitiva del trigémino. — 3 9 , pirámide in terio r. — 3 9 ’, fascículo piramidal cruzado.

C E R E B R O . VÍA S S E N S IT IV A S

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belosa, q u e term ina en la corteza del cerebelo, de la qu e vuelven a p artir fibras análogas a las q u e hemos descrito antes. b) Via seguida por e l fascículo de Gotvers. — Este fascículo, que es continuación de las fibras cortas de las raíces posteriores, penetra en el cerebelo después d e haber atravesado el bulbo, la protuberancia, rodeado el pedúnculo cerebeloso superior y alcanzado la válvu la de Vieussens. T e rm in a en la corteza del verm is superior. R e ­ cordem os q u e algunas de sus fibras se detendrían en el nú cleo lateral del bulbo, d e don de saldría una segunda neurona destinada asimismo al cerebelo. D el verm is vuelven a partir fibras idénticas a las que, según hemos visto, sucedían a las del fascícu lo cerebeloso directo, es decir, q u e van de la corteza cerebelosa a los núcleos den* tado y del techo, y luego de aquí al tálamo.

C.

Sistematización de las vías sensitivas. Interpretación funcional

Este estudio sintético d e las vías d e la sensibilidad hace resaltar cierto núm ero de puntos im portantes desde el punto de vista fu n cion al o anatom oclínico. Son, en particular, las consecuencias qu e se pueden d erivar del entrecruzam iento de las vías sensitivas y de los estudios de los diversos m odos de localización de la sensibilidad en estas vías.

1 .° Entrecruzamiento de las vías sensitivas. — H em os visto qu e todas las vías de la sensibilidad term inaban en el neuroeje po r las raíces posteriores, qu e no son más q u e las prolongaciones centrales d e las células de los ganglios raquídeos. H em os visto igualm ente qu e todas las vías d e la sensibilidad, sea cu al fuere su trayecto interm ediario directo o indirecto (por el cerebelo), term inaban en el tálam o óp tico y finalm ente en la corteza cerebral d el lado opuesto. A p arte algunas fibras raras hom olaterales, las vías de la sensibilidad son, pues, cruzadas. Pero este entrecruza­ m iento ocurre en alturas diferentes. Las neuronas q u e suceden a las fibras cortas y a las fibras m edias de las raíces posteriores se entrecruzan en la m edula espinal (a excepción d el fascículo cerebeloso directo). Las neuronas q u e suceden a las fibras largas se entrecruzan en el bu lbo en la decusación piniform e. Las fibras sensitivas de los ner­ vios craneales se entrecruzan en pisos planos más elevados. C om o se ve, todas las hemianestesias de origen central, com o las hem iplejías, son cruzadas. Pero com o los entrecruzam ientos se efectúan a diferentes alturas y las vías tienen conducciones fu n ­ cionales sistematizadas, se pueden d ed u cir de estas particularidades inform aciones to­ pográficas sobre las lesiones nerviosas centrales qu e se acom pañan de trastornos de la conducción. 2 .° Modos de conducción de la sensibilidad. — Entre la entrada en el n euroeje y el tálam o, ¿qué vías siguen los diferentes modos de la sensibilidad general? H ay una sistematización funcional en cada vía? E l problem a es im portante. Parece a ctu al­ m ente bien solucionado a pesar de algunas incertidum bres. Para exp oner esta cuestión con algu na claridad, sigamos las corrientes sensibles desde la periferia hasta los centros superiores. a) N ervios periféricos. — -C ada nervio m ixto contiene tres clases de fibras co n ­ ductoras d e la sensibilidad; fibras simpáticas» fibras de la sensibilidad superficial, fibras de la sensibilidad profunda, es decir, conductores relativos a aparatos d e recepción particular. Recordem os los principales m odos de sen sib ilid ad : dolor, tem peratura, tacto y percepción estereognóstica. Sin tratar aqu í de conocer cuáles serían las fibras d el nervio transmisoras de estos diferentes modos de lá sensibilidad (simpáticas o somá­ ticas, superficiales o profundas), todas las im presiones periféricas llegan a la m edula por las raíces posteriores sin que sea posible reconocer en éstas una sistem atización.

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SISTEM A NERVIOSO CEN TR AL

b) Medula. — En la medula las diferentes impresiones experimentan agrupacio­ nes particulares (fig, 933). a) Impresiones dolorosas y térmicas. — Estas siguen las fibras cortas. La segunda neurona, que es su continuación, aparte algunos elementos homolaterales, se entrecru­ za rápidamente en el plano de penetración y va a ocupar el segmento posterior del fascículo anterolateral ascendente. La ausencia de colaterales procedentes de las fibras cortas nos explica que las lesiones medulares ocasionen, aunque sean poco extensas,

Fio. 933 A , vía motora piram idal (en r o jo ): 1 , fascículo piram idal directo. — 2 , fascículo piram idal cruzado. B , vía sensitiva (en a z u l): 3 , cordón de Goll. — 4, cordón de B u rd a c h .— 5 , triángulo de Gombault y P h ilip ­ pe. — 6 . centro oval de Flech sig. — 7 , fascículo en vírgula de Schultze. — 8, zona cornurradlcular. — 9 , zona cornucomlsural. C , vía cerebetosa (en verde): 1 0 , fascículo de Gowers. — 1 1 . fascículo cerebeloso directo. D , vía motora extraplram ldal (en an aran jado): 1 2 , fascículo rubroespinal. — 1 3 , fascículo vestlbuloespín al.— 1 4, fascículo triangular de Hellweg. — 15, fascículo tectoesplnal. — 1 6 , fascículo profundo del cordón anterolateral. — 1 6 ', fascículo en sem iluna. — 1 7 , cuerno anterior. — 17% raíces anteriores. — 1 8 , cuerno posterior. — 1 8 '. ra í­ ces posteriores que atraviesan la zona de Lissauer. N ota. — Al fascículo de Gowers corresponde una vía de ttnrffrüfdad profunda inconsciente.

trastornos de la sensibilidad térmica y dolorosa (disociación siringomiélica de la sensi­ bilidad). fi) Impresiones táctiles superficiales (toque ligero). — Pasan sobre todo por las fibras radiculares medias, que se articulan con neuronas que se entrecruzan en la sus­ tancia gris a una altura de tres a cuatro segmentos por encima del plano de penetra­ ción, antes de ir a situarse en el segmento anterior del fascículo anterolateral des­ cendente. Estas impresiones pasan también por las fibras largas del fascículo de Burdach. Dados la longitud de las fibras medias, la altura del entrecruzamiento de las se­ gundas neuronas y el número de las colaterales que se articulan con neuronas de

CEREBRO. VÍAS SEN SIT IV A S

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asociación numerosas, será necesaria una lesión muy extensa de la medula, tanto más cuanto que la vía es doble, para que logre ocasionar trastornos de la sensibilidad táctil superfícial. y) Percepción estereognóstica. Sensaciones cinestésicas.— Las vías de la sensibi­ lidad profunda consciente, recogida en los huesos, músculos, articulaciones, siguen los fascículos de Goll y de Burdach hasta sus núcleos en el bulbo, 8) Sensibilidad profunda inconsciente. — Sigue el fascículo cerebeloso directo y también, según D é j e r i n e , R o b i n e a u y S i c a r d , el fascículo de Gowers. Esta sistematización medular nos exp lica: i.°, por qué una lesión del asta posterior da una anestesia homolateral de topografía radicular cuyo límite superior está cons-

F ig . 934 Localizaciones funcionales d e la corteza cerebral. C a ra extern a d el hem isferio izquierdo. 1 , zona electrom otora {centros motores voluntarlos) (rojo oscuro). — 2 , zona psicomotora (rojo claro). — 3 , campo de Broca (centros del lenguaje articulado) (rojo claro). — 4 , área postcentral sensitiva (azul oscuro). — 5 . área parietal (percepciones, reconocimientos tá ctiles). — 6 , 6 ’, área visual (verde). — 7 , centro de la audición. — 7 \ área audltlvopsíqulca. — 7 ” , sordera verbal. — 8 , origen de las fibras del fascículo temporoprotuberanclal. — 9 , zona posterior del pliegue curvo (movimientos de lateralldad de los ojos). — 10, región del gyrus sigmoide (sentido m uscular, apraxia, ceguera verbal). — 1 1 , área frontal y preírontal (atención, coordinación, a c ­ tividad reaccionan. — 1 2, zona olfatoria.

tituido por el segmento medular lesionado; esta anestesia sólo interesa las sensaciones dolorosas y térmicas; 2.0, por qué una lesión del segmento posterior del cordón antero­ lateral produce una anestesia cruzada al dolor y a la temperatura, cuyo límite superior se halla a un nivel que corresponde a dos. tres o cuatro segmentos medulares por debajo de la lesión; 3.0, por qué una hemisección medular ocasiona: una pérdida del sentido de las actitudes, una pérdida del sentido de la sensibilidad ósea con integridad del tacto en el lado de la lesión (sección del cordón posterior) y en el lado opuesto, y una anestesia a la temperatura y al dolor por lesión del cordón anterolateral. Si se añade a estos fenómenos sensitivos la parálisis del miembro del lado de la lesión, se tiene lo que se ha denominado síndrome de Brown-Séquard por hemisección medular con hemiplejía y anestesia cruzadas; 4.0, por qué los trastornos de la sensibilidad táctil

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SIST EM A N ERV IO SO CEN TRAL

por lesión de la medula exigen lesiones extensas en altura (tabes) o en profundidad (sección com pleta o lesión bilateral). c) Tronco encefálico. — Las vías son tanto más próxim as cuanto más nos acer­ camos al tálamo. a) Impresiones dolorosos y térmicas. — Pasan a la form ación reticulada lateral gris de la calota; pueden, pues, dañarse aisladamente. P) Impresiones táctiles. — Pasan a la sustancia reticulada blanca y a la parte más externa de la cinta de R eil media. y) Sentido estereognóstico y actitudes segmentarias. — o mejor, arteria calloso marginal (Foix e H illem and ), es voluminosa (fig. 1000, 4). Después de un codo convexo

hacia delante, llega a la cisura callosomarginal, que sigue de delante atrás en una gran Arteria comunicante anterior

Arteria cerebral anterior izquierda

F ie. 998 Dispbsición anormal de las arterias cerebrales anteriores. Asientan en la parte media del quias­ ma. La arteria cerebral media invade su borde externo y el origen de los nervios ópticos (según F avory). lo n g itu d . L u e g o , después d e u n reco rrid o d e va rio s cen tím etros, cam b ia u n a vez m ás d e d irecció n p a ra lle g a r a l b o rd e co n v ex o d el h em isferio . D escribe así u na S itá lica m u y a la rga d a . Esta a rteria em ite dos ram as im p o rtan tes q u e lleg a n a l b o rd e co n v e x o d e l lie11. — 39

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S IS T E M A N E R V IO S O C E N T R A L

misferio. Con su rama madre pasan por la cara externa del hemisferio, donde se anastomosan con ramas de la silviana. Además de estas colaterales voluminosas, la cerebral anterior emite también algu­ nos ramúsculos que irrigan la parte media de la circunvolución del cuerpo calloso. b) R a m a s n a c id a s d e la c o n c a v id a d . — Estos ramos, en extremo delgados, pe­ netran en el cuerpo calloso, al que irrigan. Tienen, pues, exteriormente un trayecto en gran manera corto. Se escalonan a lo largo de la cerebral anterior y de delante atrás. Cuando la arteria cerebral anterior abandona el cuerpo calloso para cambiar de direc-

Fic. 999 Corte del eje encefálico y del ventrículo medio. Origen de la arteria cerebral anterior. H. b u l b o . — P r . , p r o tu b e r a n c ia .— P e d ., pedúncu lo. — ( ’p rv.. c e r e b e lo .— C .C ., cuerpo c a llo s o . — C u n ., ciin eu s. i . n erv io ó p tico . — 1 ' , c o rte del q u iasm a ó p tico . — 2 , región del tiib e r e In fu n d ib u tu m .— 2 ' . co rte del ta llo p itu ita rio . — 3 . co m isu ra b la n ca a n te r io r . — 4 , la m in illa s u p r a tip tlc a .— 5 , p ila r a n te rio r del tríg o n o c e r e b r a l .— 6 , tu bércu lo m a m ila r. — 7 , c o rte de la co m isu ra g ris- — 8 . ep fllsis. — 9 , tá la m o ó p tico . — 9 ‘ , reglón in fra o p tira del v en trícu lo m etilo. — 1 0 , 1 0 ’ , tu b ércu lo s cu a d iíg é m in o s a n te rio r y p o ste rio r. — 1 1 , cu a rto v e n trícu lo . — 1 2 , acu ed u cto de S ilv io . — 1 2 ’ , co m isu ra b la n ca p o sterio r. — 13, vena de G alen o . — 13*. plexo coro ideo. — 1 3 '’ , a g u ­ je ro de M