Traite d'anatomie humaine [5, 8éme ed.]

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TRAITÉ

D’ANATOMIE HUMAINE TOME

CINQUIÈME

A LA MÊME LIBRAIRIE

TRAVAUX DES MÊMES AUTEURS

De la symétrie dans les affections de la peau, étude physiologique et clinique sur la solidarité des régions homologues et des organes pairs, par L. Testut. Thèse inaugurale, in-4° de 500 pages, Paris, 1877. Précis d’Anatomie descriptive, simple aide-mémoire à l’usage des candidats au premier examen de doctorat, un volume de 832 pages, 13e édition, Paris, 1926 ('Traduit en italien et en espagnol). Traité d’Anatomie topographique avec applications médico-chirurgicales, par L. Jestut (en collaboration avec M. Jacob), 2 volumes grand in-8°, avec de nombreuses figures tirées en plusieurs couleurs, 5e édition, Paris, 1929 (Traduit en italien et en espagnol). Ouvrage couronné par l'Institut (Prix Montyon, 1911) et par l’Académie de Médecine de Paris (Prix 1912).

Sàintoür,

Précis d’Anatomie topographique, avec applications médico-chirurgicales par L. Testut (en collaboration avec M. Jacob), un volume in-12, 9° édition, revue par Raymond Bernard, Paris, 1930 (Traduit en espagnol). Précis-Atlas de dissection des régions, par L. Testut, un volume grand in-8°, avec 72 planches en chromotypographie et 68 figures dans le texte (en collabo¬ ration avec MM. Jacob et Billet), Paris, 1921. Précis-Atlas des travaux pratiques d’anatomie. Dissection, Anatomie de surface, par A. Latarjet, avec la collaboration de Ph. Rochet. Fascicule I. — Membre supérieur. 1 volume in-8° de 230 pages, avec 17 figures dans le texte et 38 planches en coùleurs hors texte, dont 30 disposées dans une pochette et un étui transparent, 1923. Fascicule II. — Membre inférieur. 1 volume in-8® de 220 pages, avec 15 figures dans le texte et 39 planches en couleurs hors texte, dont 36 en pochette, 1924. Fascicule III. — Tête, cou, tronc. 1 volume in-8® de 320 pages, avec 87 figures dans le texte et 27 planches en couleurs hors texte, dont 19 en pochette, 1926.

L. TESTUT PROFESSEUR

D’ANATOMIE DE

A LA

FACULTÉ

L'UNIVERSITÉ

DE

DE

MÉDECINE

LYON

TRAITÉ

D’ANATOMIE HUMAINE OUVRAGE

COURONNÉ PAR L’ACADÉMIE

DE MÉDECINE

DE

(PRIX SAINTOUR, 1902)

Huitième édition, revue, corrigée et augmentée PAR

A. LATARJET PROFESSEUR D’ANATOMIE A LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE LYON

TOME CINQUIÈME APPAREIL URO-GÉNITAL — PÉRITOINE

AVEC

634 FIGURES,

LA PLUPART EN PLUSIEURS COULEURS DESSINÉES

G. DEVY

et

PAR

S. DUPRET

PARIS LIBRAIRIE OCTAVE DOIN

Gaston DOIN

& C‘% Éditeurs

8, PLACE DE

L’ODÉON, 8

1931

PARIS

Tous droits réservés.

Copyright by Gaston Doin et G10, 1931.

TRAITÉ

D’ANATOMIE HUMAINE

LIVRE XII

APPAREIL URO-GÉNITAL

L’appareil uro-génital comprend, comme son nom l’indique, l’ensemble des organes qui se rattachent aux deux importantes fonctions urinaire et génitale. — La fonction urinaire, on le sait, a pour but de rejeter au dehors, avec l’urine, des matières azotées et autres substances non volatiles, qui s’amassent dans le torrent circulatoire à la suite de la désassimilation et qui, si elles n’étaient pas expulsées, jetteraient dans les différentes fonctions une perturbation profonde. L’appareil uiinaire acquiert ainsi la signification d’un vaste émonctoire, chargé, au même titre que les poumons et les glandes sudoripares, de débarrasser nos tissus des matériaux de déchet provenant des combustions organiques. — Quant à la fonction génitale, en ore appelée fonction de reproduction, elle a pour but la conservation de l’espèce: c’est cette fonction par laquelle les êtres vivants se multiplient en donnant naissance à d’autres êtres sem¬ blables à eux. Quelque différentes que soient ces deux fonctions dans leur nature, les appareils organiques qui leur sont dévolus présentent dans les premiers stades de leur développement des relations intimes et, même chez l’adulte, nous voyons un même conduit, le canal uréthral de l’homme, servir à la fois au passage de l’urine et du sperme. Ainsi se trouve justifiée la clas¬ sification anatomique, qui réunit en un seul système

Fig. 739. Appareil urinaire de la femme, vue postérieure (schéma). 1, rein. — 2, son appareil excréteur avec : a, uretère; b, vessie ; c, urèthre— 3, aorte. — 4, veine cave inférieure— 5 et 6 artères et veines rénales.

les deux appareils urinaire et génital et dans un même livre tout ce qui se rattache à leur description. Les organes urinaires, abstraction faite du canal de l’urèthre qui est beaucoup plus court chez la femme que chez l’homme, nous présentent une disposition analogue dans les deux sexes, et nous pourrons les étudier dans un seul et même chapitre. Mais il n’en est pas de même des organes génitaux, lesquels diffèrent du tout au tout suivant qu’on les considère chez l’homme ou chez la femme. ANATOMIE HUMAINE. — T. V, 8e ÉDIT.

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APPAREIL URO-GÉNITAL

La génération sexuée qui, comme on le sait, est le mode de reproduction de tous les être? un peu perfectionnés, de tous les vertébrés notamment, exige le concours de deux éléments : Y (roule et le spermatozoïde. Ces deux éléments, tous les deux essentiels, sont cependant d’une valeur bien différente, et leur part respective dans la fonction de repro¬ duction peut se traduire par cette formule bien simple : l’ovule, fécondé par le sperma¬ tozoïde, donne naissance à un germe qui, en se développant, constituera plus tard un être morphologiquement semblable aux générateurs. — Chez un grand nombre d inver¬ tébrés, les deux éléments précités, l’ovule et le spermatozoïde, sont portés par le même sujet qui, pour cette raison, est dit bisexué ou hermaphrodite. — Mais chez tous les ver¬ tébrés, ils sont produits par deux sujets distincts, dont l’un, celui qui fournit le sperma¬ tozoïde, est appelé mâle, l’autre, celui qui porte l’ovule, prend le nom de femelle. Les deux sexes sont, dans ce cas, nettement tranches et, dans les espèces animales qui pré¬ sentent ce caractère, chacun des sujets est dit sexue ou unisexue. L’appareil sexuel, comme tous les autres appareils, se complique au fur et à mesure que l’animal devient lui-même plus parfait. — Chez les vertébrés inférieurs, les corps glan¬ dulaires qui produisent les spermatozoïdes et les ovules constituent à eux seuls l’appareil tout entier. Ovules et spermatozoïdes, tombent, au fur et à mesure de leur production, dans la cavité générale du oorpi. Puis, ils s’échappent au dehors par des orifices qui sont situés sur la paroi abdominale, les pcyres abdominaux. — Si nous nous élevons dans la série, nous voyons apparaître, à titre d’annexes des glandes génitales, des conduits spé¬ ciaux qui relient ces glandes à l’extérieur. Ce sont de véritables canaux excréteurs par lesquels s’échappent, les spermatozoïdes chez le sujet mâle* les ovules chez le sujet femelle. — Si nous nous élevons encore, nourf voyons, dans les espèces qui s’accouplent, lors de la fécondation, l’appareil génital acquérir un nouveau perfectionnement par le fait de l’adjonction aux formations précitées d’organes, dits copulateurs, ayant pour fonction l’introduction des spermatozoïdes dans les voies parcourues par l’ovule. Placé au sommet de l’échelle zoologique, l’homme présente dans son appareil génital tous les perfectionnements sus-indiqués, et nous trouverons chez lui, à la fois sur le sujet mâle et sur le sujet femelle : 1° des glandes génitales, chargées de produire les éléments essentiels de la fécondation ;.2° des canaux excréteurs, dans lesquels cheminent ces élé¬ ments ; 3° enfin, des organes copulateurs. Ces différents organes sont naturellement tout différents chez l’homme et. chez la femme et, contrairement à ce qui a été fait dans les livres précédents, nous serons obligé de les décrire séparément dans l’un et l’autre sexes. Nous étudierons successivement, dans trois chapitres distincts : 1° Les organes urinaires, chez l’homme et chez la femme ; 2° Les organes génitaux de Vhomme ; 3° Les organes génitaux de la femme. A l’appareil génital, nous rattacherons les mamelles, organes glandulaires destinés â sécréter le lait. Sans doute, ces glandes se trouvent situées, du moins chez l’homme, sur un point très éloigné des organes génitaux ; d’autre part, elles n’ont avec ces derniers organes aucune communauté d’origine. Mais il n’en est pas moins vrai qu en assurant pendant un certain temps l’alimentation du nouveau-né, les mamelles deviennent une annexe importante de cet appareil, dont la fonction, definie plus haut, a pour but la con¬ servation de l’espèce. Nous lui consacrerons un chapitre à part1. 1 Je tiens à adresser mes remerciements à mes collaborateurs et élèves qui m ont aidé dans l’étude de cette dernière partie de l’anatomie descriptive; le D» Richer, mon préparateur Ver¬ rière, Gibert et Clavel prosecteurs.

CHAPITRE PREMIER

ORGANES

URINAIRES

L’appareil urinaiie se compose essentiellement de deux parties : 1° un organe sécréteur }e rein, qui préside à l’élaboration de l’urine ; 2° un système -de canaux excréteurs qui recueille ce liquide et le rejette a.u dehors. Cet appareil excréteur très long se divise en trois segments : 1° Yuretère, conduit excreteur qui recueille l’urine à la sortie de la glande et la conduit dans la vessie ; 2° la vessie, réservoir dans lequel s’accumule l’urine ; 3° l'urèthre, .anal par lequel l’urine s’écoule au dehors.

ARTICLE I REINS *

.

Au nombre de deux, un droit, un gauche, les reins (angl. Kidney, allem. Nieré) sont des organes glandulaires, auxquels incombent l’importante fonction d’élaborer l’urine.

§ I. —Considérations générales 1° Forme. Le rein a été comparé maintes fois à un haricot. Tl présente deux face*', antérieure et postérieure, un bord externe convexe, un bord interne, concave à son milieu et deux pôles arrondis, 1 un supérieur, l’autre inférieur. La face postérieure est à peu près plane, la face anterieure plus bombée. Le pôle supérieur est en général plus large, 1 inferieur plus allongé. Le bord externe est régulier. Le bord interne est échancré par le hile. Celui-ci, examine de face, a la forme d’un losange à grand axe oblique en bas et en arrière. On y voit pénétrer les vaisseaux et en sortir l’uretère. Celui-ci occupe l’angle postero-inférieur du losange. Le hile est bordé par deux lèvres : la lèvre antérieure est oblique en bas et en dedans, la lèvre postérieure est oblique en bas et en dehors. Elle est plus saillante en haut ; la lèvre inférieure plus saillante en bas, de telle sorte que les deux lèvres se croisent en X. Le hile du rein n’est qu’une simple fente. Il nous conduit dans une excavation profonde qui lui fait suite immédiatement et qu’on désigne sous le nom de sinus du rein. A. Sinus du rein (fig. 742). — Le sinus du rein renferme, environnés par une graisse molle, qui est une dépendance de la capsule adipeuse, les nombreuses divisions des vais¬ seaux rénaux et les canaux d’origine de l’appareil excréteur. Si nous enlevons tous ces organes, le sinus, ainsi vide, nous apparaît sous la forme d’une cavité rectangulaire, aplatie d’avant en arrière et circonscrite de toutes parts, excepté au niveau du hile.

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APPAREIL URO-GÉNITAL ê

par le parenchyme du rein. Pour en prendre une notion exacte, il convient de l’exa¬ miner sur deux coupes du rein, l’une horizontale, l’autre frontale : a. Le sinus, vil en coupe horizontale. — La première, coupe horizontale ,(fig. 741, 2), nous renseigne nettement sut ses rapports avec le hile : le sinus est un9 excavation pro¬ fonde ; le hile est l’orifice par lequel il communique avec l’extérieur. Elle nous renseigne encore sur sa forme : c’est, comme nous l’avons dit plus haut, une cavité étroite, forte¬ ment aplatie d’avant en arrière. Elle nous renseigne enfin sut sa largeur et sa profondeur : sa largeur mesure de 10 à 12 millimètres ; sa profondeur est de 30 à 35 millimètres, soit la moitié environ de la largeur du rein. b. Le sinus, vu en coupe frontale. — La seconde coupe, coupe frontale (fig. 745), nous

Fig. 740. Le rein droit, vu en place par sa face antérieure.

Fig. 741. Le même, retourné et vu par sa face postérieure.

i, bord externe. — 2, bord interne, avec 2\ le hile. — 3, eïtréraité s^Pé^e“re- ““.Q^t“g6 gonfcoUet S;

ü'ïîfe capsulaire

-

moyenne. - 12, ar,è,« capsuùlre 8up*ricu,,

— 13, grande veine capsulaire.

apprend, tout d’abord, que les deux parois supérieure et inférieure du sinus sont relati¬ vement fort étroites et, de ce fait, ressemblent à de simples bords. Elle nous apprend •ensuite que ces deux bords s’écartent l’un de l’autre, en allant de dedans en dehors, autrement dit que le bord supérieur est oblique en dehors et en haut (obliquement ascendant), tandis que le bord inférieur est oblique en dehors et en bas (obliquement descendant). H en résulte que la hauteur du sinus s’accroît au fur et à mesure qu’on s’éloigne du hile et atteint son maximum au niveau du fond de la cavité. Quant à la paroi externe, elle n’est, elle aussi (comme nous le montre, du reste, la coupe horizontale), qu’un simple bord, se continuant sans ligne de démarcation bien nette avec lès deux bords supérieur et inférieur. La coupe frontale nous met nettement sous les yeux les parois antérieure et postérieure du sinus : la paroi antérieure, avec le segment antérieur de la coupe (fig. 745) ; la paroi

REINS

ü

postérieure, avec le segment postérieur. Ces deux parois, suivies du hile vers la profon¬ deur, sont d'abord lisses et unies. Mais, bientôt, elles deviennent irrégulières et se héris¬ sent même de nombreuses saillies (fig. 745). Ces saillies sont de deux ordres : les unes, disposées en forme de cône, constituent les 'papilles du rein; les autres, arrondies et alternant régulièrement avec les précédentes, constituent les saillies interpapillaires. Nous reviendrons naturellement sur ces saillies à propos dé la structure du rein et nous verrons alors : 1° que les premières, les papilles, représentent les sommets des pyramides

Fig. 742.

Le sinus du rein avec ses dimensions (d’après Grégoire). Le rein, organe creux, limite une cavité haute de 7 centimètres, large de 3cm,25 et désignée sous le nom de sinus C’est dans cette cavité que se trouvent logés les calices de premier et de second ordre, une partie du bassinet, enfin les artères et veines interpapillaires.

de Malpiyhi; 2° que les secondes, les saillies interpapillaires, sont formées par la substance corticale du rein (colonnes deBertin), qui, à ce niveau, fait comme hernie dans la cavité du sinus.

»

B. Lobation du rein. — Le rein est lobation a disparu à l’âge de quatre ans. mammifères ; elle semble être en rapport (taille de l’animal, vie aquatique, froid,

lobulé chez le fœtus et le jeune enfant . La Elle est normale chez un grand nombre de avec l’augmentation de la sécrétion urinaire absence de glandes cutanées). Elle s’observe

chez les cétacés, les pachydermes, les ursidés, etc. La forme normale du rein est sujette à d’assez nombreuses variations: rein plat,

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rein bombé, etc... Les anomalies de forme sont fréquentes ; nous en reparlerons pms loin.

Fig. 743.

Fig. 744.

Hile du rein droit, vue antérieure.

Le sinus du rein droit, vu sur une coupe horizontale.

1, extrémité supérieure. — 2, extrémité inférieure. — 3 et 4, lèvre antérieure et lèvre postérieure du hile. — 5, entrée du sinus, indiquée par l’introduction d’un stylet. — 6, sillon superficiel de la face antérieure.

(On a enlevé les vaisseaux, le bassinet, les calices et la graisse qui entoure ces différentes formations, pour bien montrer la forme et la profondeur du sinus.) 1, extrémité inférieure du rein. — 2, sinus. — 3, sa lèvre postérieure, plus rapprochée de U ligne médiane que 4, sa lèvre antérieure. — 5, 5, substance médullaire. — 6, substance corticale. — 7, une colonne de Bertin.

Fig. 745. Le sinus du rein, vu sur une coupe frontale de l organe après ablation de son contenu (rein droit, segment antérieur de la coupe vu par sa face postérieure). 1, lèvre antérieure du hile. — 2,sinus, avec : 3, son bord supérieur; 4, son bord inférieur; 5, son bord externe. — C, papilles rénales, avec leur collerette membraneuse, représentant chacune la partie supérieure du calice cor¬ respondant. — 7, une paoille bifoliée; — 8, saillies for¬ mées par les colonnes de Bertin. — 9, vaisseaux lobaires pénétrant dans les espaces interpapillaires. — 10, surface de coupe du parenchyme rénal avec les pyramides de Malpighi et la substance corticale.

2° Dimensions et poids. — La longueur moyenne du rein est de 12 centimètres ; la largeur de 6 ; l’épaisseur de 3. Le poids moyen est de 170 grammes. Le rein contient environ 50 grammes de sang. Les deux reins ne sont jamais égaux. Le rein gauche est en général un peu plus volu¬ mineux. Ce qui reste constant c’est la masse totale rénale. Elle est d’en\iron 300 grammes chez l’homme adulte. La masse rénale subit des variations en rapport avec le poids total du corps. Elle est relativement beaucoup plus volumineuse chez les petits enfants. Il existe aussi des variations sexuelles : le rein de l’homme pèse en moyenne 15 grammes de plus que le rein de la femme. Au point de vue évolutif, le rein atteint son maximum de vingt-cinq à trente ans. Le rein du vieillard s’atrophie en même temps qu’il se bossèle ; c’est la conséquence d’une néphrite scléreuse. 3° Coloration et consistance. — La coloration est rouge brun. La consistance est ferme. Le rein résiste mieux que le foie

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REINS

et la rate aux traumatismes et aux tractions. Une coloration irrégulière et une con¬ sistance particulièrement dure ou molle sont des signes de lésions.

4° Sensibilité» — Normalement, le rein n’est pas sensible. Les phénomènes congestifs ou toutes causes déterminant la distension du tissu rénal déclanchent la douleur. 5° Situation. — Les reins occupent la région posté¬ rieure de l’abdomen. Ils siègent à la hauteur des deux dernières vertèbres dorsales et des trois premières lom¬ baires, répondant en haut à l’étage thoracique, en bas à l’étage lombaire. Le rein droit est situé un peu plus bas que le gauehe : la différence de niveau est d’environ 2 cen¬ timètres, c’est-à-dire à peu près la hauteur d’une demivertèbre.

6° Direction. — Les reins sont allongés dans le sens vertical; mais leur-grand axe n’est pas parallèle au plan médian : il est oblique en bas et en dehors. La distance Fig. 745 bis. qui sépare les pôles supérieurs du plan médian est de 4 cen¬ Rein fœtal, avec ses bosse¬ timètres. Au niveau des pôles inférieurs, cette distance lures extérieures (rein droit atteint 6 centimètres. vu par sa face antérieure). Les reins ne sont pas situés dans un plan frontal. En effet, la paroi lombaire n’est pas plane horizontalement ; elle est oblique en arrière et en dehors. Or, comme la face postérieure du rein s’applique sur cette paroi, elle regarde en dedans, tandis que la face antérieure regarde en dehors.

§ Les

2. —Moyens

capsules

du

rein

de et

fixité les

du

rein

espaces

périrénaux

Le rein présente une certaine mobilité normale. Il s’abaisse pendant l’inspiration et remonte pendant l’expiration. H change aussi de situation suivant l’attitude du sujet. L’étendue moyenne d.u déplacement normal peut atteindre 3 centimètres dans le sens vertical. Les deux reins sont contenus dans une loge, loge trop large pour l’objet qu’elle contient ; l’espace vide est comblé par de la graisse. En dehors de cette loge qui main¬ tient le rein en place, celui-ci est encore rattaché à des éléments fixes par ses vaisseaux. Enfin, le péritoine et les viscères abdominaux jouent un rôle sur la fixation de l’organe.

1° Rôle des vaisseaux. — Les vaisseaux jouent un rôle peu important. Le pédicule rénal est, en effet, extensible dans une mesure qui est assez appréciable. Cette extensibilité peut atteindre quelques centimètres. Elle est utilisée par le chirurgien. D’ailleurs, on peut sectionner les vaisseaux du rein sans entraîner aucun changement de situation de l’organe (Legueu). 2° Action du péritoine. — Depage et François Franck ont montré que les viscères intrapéritonéaux sont appliqués les uns contre les autres, fixés par l’aspiration produite dans la cavité virtuelle du péritoine. Les organes inclus dans la cavité péritonéale forment comme « une vaste pelote », que la contraction des muscles de la paroi de l’ab¬ domen applique contre les reins. L’intégrité de la sangle abdominale est donc nécessaire pour maintenir en position normale les organes intra ou rétro-péritonéaux. Volkoff

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et Delitzine, en enlevant complètement sur le cadavre les muscles de la paroi abdomi¬ nale, ont vu les viscères s’abaisser et les reins avec eux. Quand la paroi est devenue flasque (grossesses répétées), la ptose rénale devient fréquente.

3° Loge fibreuse du rein (fig. 746, 747, 748, 749, 750, 751). — Le parenchyme rénal est, comme le foie et la rate, entouré d’une capsule conjonctive, plus ou moins adhérente au tissu glandulaire. Le rein, ainsi intimement engainé dans sa capsule propre, est situé dans une loge que l’on appelle la capsule fibro-adipeuse. Cette capsule fibro-adipeuse, qu’il ne faut pas confondre avec la capsule propre de l’organe, entoure le rein à distance et lui constitue une loge qui le situe entre la paroi abdominale postérieure en arrière et le péritoine pariétal postérieur en avant. Les parois de la loge sont formées par du tissu fibreux assez facile à mettre en évidence, tissu ordonné en deux feuillets, l’un antérieur, l’autre postérieur.

Fig 746. Capsule du rein (côté droit). La capsule du rein est en rouge. Elle est renforcée à la partie inférieure de l’organe par l’accolement du péritoine du mésocôlon primitif accolé au péritoine prérénal (feuillet de Toldt). F, foie. — C, angle droit du côlon. — C. S., capsule surrénale. — R, rein droit. — P, poumon. — D, diaphragme. — PL, cavité pleurale. a 9 feuillet Aa 1 n^pifnina hinülinno _ 9 nipitninA nv^rÂnal. — 3. de

.

_

a. Constitution. — La constitu¬ tion de cette capsule a été diver¬ sement interprétée ; et nombreux sont les travaux auxquels elle a donné lieu. Nous rappellerons ceux de Zuckerkandl, qui a décrit la lame rétro-rénale, lame qui porte son nom, ceux de Gerota, de Glantenay et Gosset, ceux de Frédet, de Lardennois qui ont montré tous deux que la loge rénale est fermée de toutes parts, et, plus récemment, de Stromberg , de Paturet, de Cadenat, de Papin et

Bordas.

Nous nous garderons bien d’ana¬ lyser ici tous ces travaux souvent contradictoires. Voici comment

j/USVUICUi • |/VOVUlCUI

tution de la capsule fibro-adipeuse du rein d’après nos connaissances actuelles. Cette capsule est constituée par un fascia fibreux, le fascia rénal, qui paraît être une dépendance de la couche celluleuse qui double le feuillet pariétal du péritoine ; telle est la conception classique. En arrivant au bord, externe du rein, ce fascia s’épaissit considérablement et se dédouble en deux feuillets : l’un qui passe en arrière, l’autre qui passe en avant. Le feuillet postérieur est brillant, facile à mettre en évidence. H forme une lame mince et nette, solide, renforcée, que 1 on appelle le feuillet ou fascia de Zuckerkandl. Le feuillet antérieur est plus mince, plus difficile à isoler ; il est également renforcé, mais seulement dans la zone répondant aux côlons ascendant ou descendant par une lame particulière, le fascia de Toldt. Arrivés au niveau du bord interne du rein, les deux feuillets se rejoignent, sauf au niveau du pédicule rénal où ils se confondent avec la gaine qui entoure les vaisseaux.

REINS

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A la partie supérieure, les deux feuillets se rejoignent encore. Certains auteurs admettent qu’ils nese rejoignent qu’au-dessusdela capsule surrénale pour aller se fixer au diaphragme. D’autres anatomistes prétendent qu’ils se rejoignent au dessous de la capsule surrénale. En réalité, il est absolument impossible anatomiquement de se faire une opinion précise à ce sujet. Il existe, nous l’avons vu en décrivant la capsula surrénale (voy. T. III), un feutrage fibreux très dense, qui permet à la capsule surrénale de rester fixée au dia¬ phragme ; elle adhère à la capsule qui lVntoure, arrimée par les nombreux nerfs qui s’y rendent, tandis que le rein joue facilement dans la loge fibreuse qui le contient. Lorsque le rein se déplace, il n entraîne pas la surrénale avec lui. Le chirurgien ne s’occupe pas de la capsule surrénale au cours d’une néphrectomie : il sait qu’elle ne suit pas le rein. A la partie inférieure du rein, la capsule se prolonge vers le bas et descend jusqu’à la hau¬ teur de la crête iliaque. Les deux feuillets, antérieur et postérieur, ne sont pas réunis au niveau du pôle inférieur comme ils le sont au niveau du bord externe (tig. 748 et (749). Us lestent écartés l’un de l’autre, simple¬ ment réunis par des adhérences. En un mot, les lames pré etrétrorénales se continuent le long de l’uretère et descendent dans la fosse iliaque vers le bassin. Comme on le voit, la loge rénale, ainsi décrite, est close de toutes parts, sauf à Ja partie inféro-interne où elle forme Le péritoine du mésocôlon primitif et celui du mésogastre postérieur une gaine autour de l’uretère contenant le corps du pancréas se sont accolés au péritoine prérénal. jusqu’à la vessie. On peut in¬ Le feuillet antérieur de la loge du rein eauche est donc plus renforcé que celui de la loge du rein droit (Grégoire). jecter, mais difficilement, l’at¬ E, estomac. — R, rein gauche. — C. S., capsule surrénale. — Pa., pancréas. — C, angle gauche du côlon. — D, diaphragme. — P, poumon. mosphère péri urét érale par une — PI., cavité pleurale. La capsule du rein gauche est en rouge. 1, paroi abdominale postérieure. — 2, feuillet postérieur de la capsule. masse de gélatine colorée pous¬ — 3, feuillet antérieur. — 4. mésocôlon transverse. — 5. les quatre feuil¬ sée dans l’atmosphère périrélets du grand épiploon. — 6, fascia de Treitz. nale. Par contre, on injecte facilement l’atmosphère périrénale par une injection ascendante poussée en sens inverse, c’est à-dire dans la gaine périurétérale. Enfin, point important encore à signaler, cette loge rénale est divisée en deux espaces, l’un antérieur et l’autre postérieur, par le fait de l’existence de tractus celluleux résistants, tendus entre le bord convexe du rein et la paroi interne de la capsule. Ce dis¬ positif anatomique nous explique la possibilité de phlegmons péri-néphrétiques, anté¬ rieurs ou postérieurs. Autre particularité anatomique intéressante : le péritoine pariétal postérieur pré¬ rénal adhère au fascia prérénal et déborde parfois le bord externe du rein. Aussi est-il bon, lorsque l’on incise la lame rétrorénale, pour découvrir le rein, de pratiquer cette incision à distance du bord externe pour éviter l’ouverture de la cavité péritonéale.

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b. Contenu. —- La capsule fibreuse du rein contient Y atmosphère adipeuse périnéale ou capsule adipeuse. Cette capsule adipeuse n’existe pas chez le fœtus et le nouveau-né. On y trouve cependant à cette période du développement quelques pelotons adipeux localisés sur le bord externe du rein. Elle est encore réduite chez l’enfant. Elle se déve¬ loppe surtout après la puberté. La graisse devient particulièrement abondante chez la femme et chez les sujets obèses. Sa répartition n’est d’ailleurs pas homogène. Elle est particulièrement développée en arrière, le long, du bord convexe et autour des organes du pédicule. Elle fait presque complètement défaut sur la face antérieure. H existe enfin un casque graisseux qui coiffe les deux pôles du rein. Cette graisse adhère à la face

Fig. 748.

Fig. 749.

Enveloppes du rein droit et de l’uretère. Vue sur une coupe sagittale (d’après Strom-

Enveloppes du rein gauche et de l’uretère. Vue sur une coupe sagittale (d’après Strom-

berg). F, foie. — rein droit. — 2, capsule surrénale. — 3, côlon ascendant et angle droit. — 4, uretère. — 5, diaphragme. — 6, aponévrose du carré des lombes. — 7, espace rétrorénal. — 8* feuillet antérieur de la cap¬ sule fibro-adipeuse. — 9, feuillet postérieur. — 10, adhé¬ rence qui ferme en bas la capsule rénale. — 11, fascia préurétérique. — 12, fascia réirourétérique. — 13, fascia de Toldt. — 14, péritoine rétro-hépatique.

berg).

P, pancréas. — 1, rein gauche. — 2, capsule surrénale. — 3, côlon descendant et angle gauche. — 4, uretère — 5, diaphragme. — 6, aponévrose du carré des lombes. — 7, espace rétrorénal. — 8, feuillet antérieur de la capsule fibro-adipeuse. — 9, feuillet postérieur. — tO, adhérence qui ferme en bas la capsule rénale. — 11, fascia préurétérique. — 12, fascia réirourétérique. — 13, fascia de Toldt. — 14, arrière-cavité des épiploons.

interne de la capsule fibreuse et à la surface du rein. Elle constitue « une masse fluide, dans laquelle le doigt se perd, qui fuit sous la pression, sans se laisser dissocier, qui se déchire dans les mors d’une pince et qui présente une mobilité désespérante » (Tuffier). Nous trouvons dans cette capsule des vaisseaux artériels et veineux, en particulier les arcs exo-rénaux artériel et veineux que nous allons décrire. c. Vascularisation de la capside. Arc exo-rénal (fig. 750). — La capsule du rein est

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irriguée par une série de vaisseaux qui constituent un système anastomotique entre l’artère rénale et les territoires voisins. Le bord externe du rein est encerclé d’un arc artériel, Y arc exo rénal que 7 groupes de vaisseaux contribuent à constituer (Schmerbeb). 1° groupe rénal, — L’artère rénale fournit elle-même des artérioles pour l’arc exorénal. Quelques fins rameaux terminaux de l’artère rénale, au lieu de séjourner dans le rein, transpercent le parenchyme et vont se jeter dans l’arc exo rénal. Ils ne sont jamais accompagnés de veines. D’autres branches, contournant le rein, proviennent de la capsulaire inférieure ; 2° groupe mésentérique : il est constitué par les petits rameaux venus des mésentériques supérieure et inférieure et se glissant entre les feuillets des méso-

Fig. 750.

Branches de l’aorte abdominale. Artères du rein et leurs anastomoses (Ed. Papin). i, branche perforante. — 2, capsulaire nférieure. — 3, arc exo-rénal (branche spermatique). ■— 4, artère urétérale. -- 5, artère colique droite. — 6, colique gauche. — 7, son anastomose capsulaire. — 8, anastomose réno-capsulaire extra¬ rénale. — 9, diaphragmatique. — 10, surrénale. — 11, arc exo-rénal (branche capsulaire). — 12, artère rénale. 13, mésentérique supérieure. — 14, lombaire. — 15, spermatique. — 16, mésentérique inférieure.

côlons ; 3° groupe spermatique : une artériole, née de la spermatique s’anastomose avec les autres capsulaires, et en particulier avec la capsulaire moyenne. Ce sont ces deux branches artérielles qui constituent particulièrement l’arc exo-rénal ; 4° groupe capsu¬ laire : une branche de la capsulaire moyenne forme la partie supérieure de l’arc exo-rénal ; 5° groupe lombaire: les trois premières artères lombaires fournissent des ramuscules ténus, qui gagnent la partie postérieure de la capsule ; 6° groupe aortique : petits rameaux inconstants venus directement de l’aorte, au-dessous des rénales ; 7° groupe diaphragma¬ tique inférieur : il est constitué par de fins rameaux, variables, gagnant la partie supérieure de la capsule. Malgré ce3 anastomoses, l’artère rénale ne peut être suppléée. d. Rapports. — Les rapports de cette loge seront développés dans le paragraphe sui¬ vant. Disons seulement ici que le feuillet rétro-rénal, qui est appliqué sur l’aponévrose

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lombaire, en est facilement clivable. R existe là un espace, dont les limites dépassent de beaucoup les dimensions de la loge rénale. On lui donne le nom d'espace pcurarrénal ou mieux rétro-rénal. Le chirurgien l’utilise pour décoler de la paroi abdominale le rein entouré de sa capsule fibro-adipeuse. Cet espace est occupé souvent, au niveau du rein, par un coussinet graisseux, le peloton adipeux pararénal de Gérota. Cet espace s’étend en hauteur depuis le diaphragme jusqu’au petit bassin, si bien que l’injection d’air poussée par l’échancrure sciatique remonte en haut jusqu’au diaphragme, infiltrant l’espace pararénal. Cette injection tend à refouler en avant le cul-de-sac péritonéal débordant le bord externe de la loge rénale. En dedans, l’injection est arrêtée: l’espace pararénal est fermé par le tissu conjonctif qui accompagne les artères lombaires depuis l’aorte jusqu’à la paroi abdominale postérieure. e. Interprétation de la loge rénale. — Nous n’expo¬ serons pas les discussions nombreuses qui ont essayé d’interpréter la capsule fibro-adipeuse du rein. Deux théories actuelles semblent prévaloir.: l’une, considère la loge rénale comme constituée par le fascia propria sous-péritonéal ; l’autre, comme for¬ mée par des feuillets d’origine vasculaire. x) Conception classique ancienne. — Ce fascia est renforcé en arrière par le feuillet de Zuckerkandl, dont l’interprétation est difficile à expliquer par l’embryologie. lie fascia antérieur ou prérénal est renforcé par le fascia de Toldt qui, lui, paraît expli¬ cable par l’évolution du péritoine prérénal.

Fig. 751. Schéma indiquant, sur une coupe transver¬ sale du rein gauche (segment inférieur de la coupe) le mode de formation du feuillet de Toldt : A, le côlon avant sa torsion, avec son mésentère primitif; B, le côlon s’étant rabattu sur la face antérieure du rein ; C, le feuillet gauche du mésentère s’étant fu_ sionné avec le feuillet prérénal primitif pour former le feuillet de Toldt. 1, rein gauche. — 2, fascia prérénal. —3, fascia rétro-rénal. — 4, côlon. — 5. péritoine pariétal primitif. — 6 et 7, feuillet gauche etfeuillet droit du mésentère primitif. — 8, feuillet de Toldt. — 9, péritoine pariétal définitif (chez l’adulte); il n’est autre que le feuillet 7 (chez l’embryon).

Pour bien comprendre la signification du feuillet de Toldt, il importe de se reporter à la vie embryonnaire, au stade où le côlon, n’ayant pas encore subi sa torsion. Hotte librement dans l’abdomen, relié à la colonne ver¬ tébrale par un long repli péritonéal médian, le mésentèi'e primitif (fig. 751, A). Plus tard le côlon et son mésentère se rabattent et s’appliquent contre le rein : il en résulte (fig. 751, B) que cet organe se trouve recouvert par trois feuillets péri¬ tonéaux, qui sont, en allant d’arrière en avant, le feuil¬ let pariétal primitif, le feuillet gauche du mésentère pri¬ mitif, le feuillet droit de cette môme mésentère. Plus tard encore (fig. 751, G) les deux premiers de ces trois feuillets s’unissent l’un à l'autre et disparaissent en tant que feuillets séreux, ne laissant à leurs lieu et place qu’une lame, qui est précisément le feuillet de , Toldt. Quant au feuillet superficiel (ancien feuillét droit du mésentère primitif), il persiste, constituant alors le péritoine pariétal définitif, le péritoine pariétal de V adulte.

Le feuillet de Toldt n’est donc, comme on le voit, que le reliquat de deux feuillets péritonéaux disparus au cours du développement. 11 n’existe naturellement que sur les points où s’est rabattu le mésentère primitif, c’est-àdire sur les deux tiers inférieurs de la face antérieure du rein droit et sur la partie tout inférieure de la face antérieure du rein gauche. Il convient d’ajouter qu’il est toujours, chez l’adulte, peu ou pas visible. Il n a, en tout cas, aucune importance, soit physiologique, soit chirurgicale. p) Conception du méso rénal. — Certains auteurs admettent que le rein est primitivement enve¬ loppé par le péritoine et rattaché à la paroi par un méso, le méso rénal, Les feuillets de ce méso s’accoleraient et constitueraient les feuillets fibreux périrénaux.

RÉ INS

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y) Thème des gaines vasculaires. —Une théorie plus récente, développée par Paturet,

V.C....

Fig. 752. Formation de la capsule fibro-adipeuse du rein périvasculaire (d’après Ed.

Pappï).

i,

feuillet antérieur de la gaine vasculaire. — 2, feuillet postérieur. — La gaine se dédouble en deux feuillets, l’un interne (3) qui s’enfonce dans le sinus dü rein, l’autre externe (4) qui forme la capsule du rein.

Fig. 753. Formation de la capsule fibro-adipeuse du rein. Ses relations avec les vaisseaux et l’Uretère (côté droit) (d’après Ed. Papin).

.

R rein. — Ur., uretère. — V. C., veine cave inférieure. — Ao.. aorte. I. feuillet antérieur. - 2, feuillet postérieur de la gaine vasculaire se continuant avec 1 , 2 , les feuillets de la capsule bro-adipeuse du rein.

i la suite des travaux de Farabeuf et de son élève Ombredanne sur les gaines vascu-

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laires, fait de la capsule du rein une formation homologue à celle des gaines des vaisseaux. Partant de l’aorte abdominale, la gaine périvasculaire, qui entoure le pédicule rénal, accompagne ce pédicule jusqu’au moment où il atteint le rein. A ce niveau, cette gaine se dédouble (fig. 752, 753) : une lame interne pénètre dans le rein avec les éléments principaux du pédicule, une lame externe entoure le rein à distance, en accompagnant les vaisseaux exc-rénaux : c’est cette lame externe qui forme la loge rénale. Cette conception nous explique comment la loge est fermée de toutes parts, sauf au niveau de l’uretère, et est fermée en particulier en dedans, sur le pédicule, malgré les concep¬ tions de certains auteurs actuels.

4° Ectopie rénale. — On conçoit que l’accumulation de graisse autour des reins contribue à assurer la fixité de l’organe dans la position qu’i occupe. Mais si cette graisse vient à dimi¬ nuer, le rein, rempli sant mal l’espace déme¬ surément agrandi, peut abandonner peu à peu sa position normale et flotter plus ou librement dans vité abdominale : est l’origine de affection appelée rein mobile ou rein flot¬ tant Elle est beaucoup plus fréquente d’ail¬ leurs chez la femme que A Fig. 754. chez l’homme. Le rein Deux cas d’ectopie rénale. droit se déplace plus A, rein droit descendu dans le bassin du côté correspondant (en ectopie facilement que le rein — 1, rein, avec 1’, son uretère. — 2, veine cave inférieure. — 3, aorte, seaux hypogastriques. gauche. Les uns attri¬ B, symphyse rénale unilatérale. — i,rein droit, avec 1’ son uretère. — 2, rein buent ce fait à l’action gauche avec 2’ son uretère. — 3, aorte. du foie, qui, en s’abais¬ sant à chaque inspiration, vient à refouler le rein en bas ; d’autres estiment que le rein gauche est mieux fixé par suite du renforcement du feuillet prérénal plus important à gauche qu’à droite, par suite de l’accolement du mésogastre postérieur à la face anté¬ rieure du rein gauche. En dehors de ces déplacements accidentels, il convient de rapprocher les déplacements congénitaux constituant Yec.opie rénale proprement dite. Le rein déplacé ou ectopique se rencontre sur les points les plus divers : 1° au-devant de la colonne lombaire, un peu au-dessous de sa position normale ; 2° sur l’angle sacro-vertébral ou sur la sympl^se sacro-iliaque ; 3° sur le détroit supérieur du bassin : 4° dans le bassin lui-même, en avant ou en arrière du rectum, etc. Le déplacement peut être unilatéral ou bilatéral. Dans le déplacement unilatéral, le rein déplacé peut occuper l’ime quelconque des régions ci-dessus indiquées. Dans la grande majorité des cas, il reste du même côté : c’est Y ectopie directe (fig. 754, A). Dans des cas fort rares, on le voit se développer dans la fosse lombaire du côté opposé, au-dessous du rein normal, avec lequel il se soude d’une façon plus ou moins complète : c’est Yectopie croisée.

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Le déplacement congénital du rein se distingue toujours du déplacement accidentel par un ensemble de caractères dont les principaux sont les suivants. —Le rein congénitalement déplacé est fixe, tandis que le rein accidentellement déplacé est plus ou moins mobile et même flottant. — Le premier est plus ou moins altéré dans sa forme générale, tandis que le second conserve sa configuration normale. — Lorsque le rein se déplace pour venir flotter dans la cavité abdo¬ minale, son pédicule vasculaire s'allonge en raison même de l’étendue du déplacement; mais,, quel que soit l’allongement de ce dernier, l'artère et la veine rénales présentent avec l'aorte et la veine cave les mêmes relations qu’avant le déplacement, c’est-à-dire qu'elles naissent sur leur point habituel. Or, il n’en est pas de même pour le rein congénitalement déplacé : celui-ci reçoit son artère du tronc le plus voisin, de l'extrémité inférieure de l’aorte, de l’une des iliaques,, de la sacrée moy enne. Nous avons actuellement sous les yeux un nouveau-né dont le rein droite situé sur la symphyse sacro-iliaque, reçoit trois artères différentes, l’une provenant de l’iliaquo primitive du même côté, les deux autres fournies par l’iliaque primitive du côté du côté opposé. De même, la veine rénale, au lieu de remonter jus¬ qu’à la partie moyenne de la veine cave inférieure, vient s’ouvrir dans la portion initiale de ce dernier vaisseau ou même plus bas, dans l’une des veines iliaques. — Enfin, l’uretère, dans les cas de déplace¬ ment accidentel, nous présente toujours sa longueur ordinaire. Dans les cas de déplacement congénital, au contraire, il est relativement court, d’autant plus court que le rein est plus abaissé.

5° Symphyse rénale. — Les deux reins peu¬ vent donc être parfois fusionnés, soit par leur extrémité inférieure (ce qui est le plus frequent), soit par leur extrémité supérieure : il en résulte un rein unique, impair et médian, couché sur la colonne vertébrale et ayant la forme d’un fer à cheval (rein en fer à cheval), dont la concavité

Fig. 755.

Fig. 756.

Un cas do rein en fer à cheval à concavité supérieure.

Rein sigmoïde (cas de Winternitz).

i, rein droit, avec 1’, son uretère. — 2, rein gauche, avec 2’, son uretère. — 3, ligne de soudure des deux reins.

regarde en haut quand les deux reins sont unis par leur extrémité inférieure (fig. 755), regarde en bas quand les deux organes sont unis par leur extrémité supérieure. Dans des cas plus rares, les deux reins se fusionnent à la fois par leur extrémité inférieure, tout en restant séparés au niveau de leur partie moyenne : ils forment encore un rein unique, le rein annulaire. Il est à remarquer que dans le rein en fer à cheval, comme

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ausüi dans le rein annulaire, il existe toujours deux hiles, l’un droit, l’autre gauche, ayant chacun une artère rénale, une veine rénale et un bassinet auquel fait suite l’ure¬ tère. Cette disposition est importante en ce sens qu’elle permet morphologiquement d’interpréter l’anomalie, laquelle résulte, non pas du transport sur la ligne médiane de l’un des deux reins (l’autre , ne s’étant pas développé), mais bien de la fusion plus ou moins étendue de l’un et l’autre reins : il n’y a pas rein unique, il y a deux reins fusionnés. f / A côté du rein en fer à cheval, il faut citer le rein sigmoïde, anomalie extrêmement rare (fi t. 756). Dans ce cas, les deux reins, situés l’un à droite, l’autre à gauche, à des hauteurs inégales.sont réunis par un isthme, qui soude le pôle inferieur d’un des reins au pôle supérieur de l’autre.. Sous le nom de rein en galette, ou rein concrescent, on décrit des reins fusionnés en une masse médiane et unique, située au-devant de la colonne vertébrale où il est impossible de retrouver la forme habituelle de chacun des reins. Us sont placés en avant de la colonne vertébrale. On peut les trouver dans le bassin, devant le sacrum, au contact du rectum et de la vessie. On y trouve deux bassinets et deux uretères. H existe enfin des cas où les deux reins sont fusionnés et d’un seul côté. C’est mie' symphyse rénale, unilatérale. On y trouve deux uretères, deux vascularisations, en un mot deux hiles étagés (fig. 754, B). Les autres anomalies du rein comprennent des anomalies de nombre, de volume, de forme. L'absence totale des reins est une monstruosité coexistant av.ec d’autres malformations. Les observations de rein unique sont plus intéressantes. 11 existe le plus souvent dans ces cas des malformations des organes génitaux. On sait que l’uretère est un bourgeon du canal de Wolf. Il est donc facile de comprendre que l’absence d’un rein et de ses voies excrétrices puisse coïncider avec des anomalies génitales. G’est ainsi que I on constate assez souvent du côté du rein manquant 1 absence du canal déférent de la vésicule séminale et du canal éjaculateur correspondants. Chez la femme,, on trouve fréquemment des malformations utérines et vaginales. L’existence dun rein supplémentaire est un fait exceptionnel. Il en existe cependant quelques observations précises (cas de Rayer, Keith, Hyrtl). 11 est par contre fréquent de rencontrer une disproportion notable entre les volumes des reins. On a signalé d assez nombreux cas d’atrophie congénitale unilatérale du rein, celui ci atteignant le volume d’une noisette ou d’une noix, d’un haricot. 11 ne faut pas confondre ces atrophies congénitales avec l’atrophie acquise, qui est une manifestation pathologique. L’atro¬ phie congénitale est caractérisée par la présence d’un tissu rénal absolument normal. En opposition à 1 atrophie congénitale, signalons l’hypertrophie congénitale, l’hyperplasie du rein; le plus souvent il s agit d’un rein allongé avec pédicules vasculaires multiples et uretère dédoublé. Il est rare de trouver 1 hypertrophie localisée congénitale, signalée par l’augmenta¬ tion de volume d’une des régions d’un rein par ailleurs normale. Signalons enfin, pour terminer, qu’il existe de nombreuses anomalies de forme : rein discoïde, étranglement du rein avec uretère bifurqué, etc... Nous renvoyons pour plus de détails, aux Traités de Pathologie du Rein [Chirurgie du Rein, Papin, Doin et O, éditeurs, 1928) ainsi qu’au mémoire si documenté de G. Brites.

§

3. — Rapports

Les deux reins sont logés dans les fosses lombaires, fosses situées de chaque côté de la colonne vertébrale. Us sont recouverts en avant par le péritoine et entrent en con¬ nexion par leur partie supérieure avec la région thoracique. Nous étudierons successive¬ ment les rapports de la face postérieure, de la face antérieure, de3 bords et des pôles. Les rapports que nous décrirons se font, bien entendu, par l’intermédiaire de la capsule fibro-adipeuse que nous avons étudiée précédemment.

1° Aspect général des fosses lombaires. — Sur le sujet éviscéré, la paroi profonde de l’abdomen présente une saillie médiane et verticale foimée par les corps des vertèbres

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lombaires, flanqués à droite, à gauche des larges fuseaux musculaires des psoas. De part et d’autre sont les deux fosses lombo-iliaques, constituant deux niches para-vertébrales. Le rein en occupe la partie supérieure. Elles sont tapissées en haut tt en arrière par les origines du diaphragme, en arrière par le carré des lombes, et en dehors de celui-ci par le transverse de l’abdomen. Elles diminuent de largeur et de profondeur de haut en bas. Leurs variations de forme paraissent d’ailleurs importantes dans l’étiologie du rein mobile. Elles sont plus profondes chez l’homme, présentant une forme conique à grosse

Fig. 757. Rapports des reins avec la colonne vertébrale, les côtes, la masse sacro-lombaire et le carré des lombes (d'après Farabeuf et Récamier). Cxi, Cxn, onzième et douzième côtes. — D11, D12, L\ L2, onzième, douzième dorsales, première et deuxième lombaires. 1 {en hachures), masse sacro-lombaire droite. — carré des lombes gauche. — 4, XII0 côte courte (en

î, carré des lombes droit débordant la masse sacro-lombaire. — 3, pointillé). — 5, ligament lombo-costal de Henlé.

extrémité supérieure. Dans les cas de rein mobile, la niche correspondante prend une forme cylindrique ouverte en bas.

2° Rapports avec le squelette. — Le rein se trouve inscrit dans l’ouverture de l’angle que forment la onzième côte et le bord externe de la colonne dorso-lombaire, a. Ba'p'ports avec la colonne vertébrale. — En général, le rein répond, surtout à la ANATOMIE HUMAINE. — T. V, 8e ÉDIT.

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douzième dorsale et aux deux premières lombaires, ce qui équivaut aux 10 à P2 centi¬ mètres de la hauteur habituelle du rein. Si l’on se rapporte aux apophyses transverses, on constate que le pôle inférieur du rein répond en général au bord supérieur de 1 apo¬ physe trans verse de la troisième lombaire. Le hile du rein et le bassinet répondent à l’espace qui sépare l’apophyse trans verse de la première et de la deuxième lombaires (Récamier) (vcy. Bassinet). En general, le rein droit est plus bas que le rein gauche, de la hauteur d’une demi-vertèbre. Exceptionnelle¬ ment, le rein peut remonter jusqu’à la dixième vertèbre dorsale (position haute), ou descendre jusqu’à la quatrième vertèbre lombaire (position basse).

A, XIIe côte longue. — B, XIIe côte courte. — C*\ onzième côte. — C12, douzième côte. 1, bord externe de la masse sacro-lombaire. — 2, 2, bord externe du carré des lombes. — 3, ligament lombo-cosial. — 4, contour du cul-de-sac pleural.

Chez l’enfant, le rein relativement plus volumineux, descend plus bas. Avant l’âge de trois ans, il empiète sur la fosse iliaque (Alglave). b. Rapports avec les côtes. — Ce:> rapports très importants au point de vue chirurgical puisque l’on aborde le plus souvent le rein par voie lombaire, ont suscité de nombreux travaux. Le rein répond à la onzième et à la douzième cotes. Nous avons vu que le rein était inscrit dans l’angle que forme la colonne vertébrale avec la onzième côte ; il est donc forcément en rapport avec la douzième. Comme l’a bien montré Récamier, ces rapports varient suivant que celle-ci est courte ou longue ? Quand la douzième cote est courte (fig. 758, B), seule la partie supérieure, du rein droit est recouverte par elle ; quand elle est longue, elle s’étend jusqu’au tiers inférieur du rein (fig. 758, A). Donc, en cas de douzième côte courte, plus de la moitié du rein est au-dessous de la côte ; quand elle est longue, le pôle inférieur seul est sous-jacent. Quant à la distance qui sépare la crête iliaque des dernières côtes, c’est-à-dire l’étendue

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de l’espace costo-iliaque, elle est variable suivant les sujets, suivant la longueur de la colonne lombaire, suivant l’obliquité des côtes, suivant aussi la hauteur de la crête iliaque. Chez la femme, où elle est plus grande, elle mesure près de 8 centimètres ; chez l’homme, elle ne dépasse guère 7 centimètres.

3° Rapports avec la paroi postérieure thoraco-abdominale et le diaphragme.— La face postérieure du rein répond à la paroi abdominale postérieure, au-dessous de la douzième côte ; elle répond au diaphragme et à la paroi thoracique, au-dessus de la douzième côte. La limite entre les deux étages est constituée par deux arcades fibreuses : l’arcade du psoas en dedans, l’ar¬ cade, du carré des lombes en de¬ hors, enfin par la douzième côte elle - même sur laquelle le dia¬ phragme continue à s’insérer. a. Rapports au-dessus de la côte et du ligament cintré. — Au-dessus du ligament cintré et de la dou¬ zième côte, le rein repose sur le diaphragme, qui le sépare de cette douzième côte, du dernier espace intercostal et du cul-de-sac infé¬ rieur de la plèvre ou sinus costodiaphragmatique. Nous avons déjà décrit, à propos des plèvres (voy. t. III), les rapports que présente le sinus costo-diaphragmatique avec les côtes, nous n’y reviendrons pas ici. Nous nous contenterons de rappeler (fig. 758,4): 1° que le sinus costo-diaphragmatique commence, du côté du rachis, au niveau du Il € B 00LEU Ai bord supérieur de la première lom¬ ÏÛLV'i baire, à 10 ou 15 millimètres par Fig. 759. conséquent au-dessous de la tête L’hiatus diaphragmatique, vue antérieure : la ligne pointillée rouge indique le contour du rein. de la douzième côte ; 2° qu’à partir 1, diaphragme avec i* et 1”, ses deux piliers. — 2, petit psoas, de ce point, il se porte en dehors et avec 2’, arcade fibreuse du psoas. — 3, carré des lombes. — 4, liga* ment cintré du diaphragme. — 5, transverse de l’abdomen. — un peu en bas, rencontre le bord 6, hiatus costo-diaphragmatique. — 7, plèvre diaphragmatique, inférieur de la douzième côte, à 8 visible à travers cel hiatus. — 8 et 8', onzième et douzième côtes. — 9. douzième nerf intercostal. — 10,