Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten [1st ed.] 9789036825276, 9789036825283

Table of contents :
Front Matter ....Pages I-XVIII
Front Matter ....Pages 1-1
Het schematherapie model in de praktijk en onderzoek (Jeffrey Roelofs, Marjolein van Wijk-Herbrink, Mieke Boots)....Pages 3-18
Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie voor jeugdigen (Tineke van der Linden, Jeffrey Roelofs, Marjolein Wijk-Herbrink)....Pages 19-32
Front Matter ....Pages 33-33
Schematherapie met kinderen (Mieke Boots, Marja Nijhoff-Huysse, Christof Loose)....Pages 35-59
Individuele schematherapie voor adolescenten (Marjolein van Wijk-Herbrink, Jeffrey Roelofs)....Pages 61-81
Groepsschematherapie bij adolescenten (Jeffrey Roelofs, Marian Blokland, Mady de Jongh, Odette Brand-de Wilde, Ida Shaw)....Pages 83-99
Schematherapie in de klinische setting (Peter Thijssen, Marjolein van Wijk-Herbrink)....Pages 101-119
Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg (Marjolein van Wijk-Herbrink, Peter van der Sanden)....Pages 121-143
Schematherapie bij jeugdigen met een LVB (Peter van der Sanden, Marije Keulen-deVos, Karin Frijters)....Pages 145-160
Schematherapeutische dramatherapie (Emilia de Gruijter)....Pages 161-178
Front Matter ....Pages 179-179
Groepsschemacoaching voor opvoeders (Jeffrey Roelofs, Manon Vincken, Hermien Elgersma)....Pages 181-196
Schematherapie met het gezin (Mieke Boots, Sigrid Geertzema, Linda de Jong, Marja Nijhoff, Marian Blokland)....Pages 197-225
Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk (David Bernstein, Kim van Oorsouw, Ingrid Candel, Maartje Clercx, Hugo Alberts)....Pages 227-242
Back Matter ....Pages 243-274

Citation preview

Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten

Jeffrey Roelofs Marjolein van Wijk-Herbrink Mieke Boots

Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten

Jeffrey Roelofs Marjolein van Wijk-Herbrink Mieke Boots

Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten

Jeffrey Roelofs Clinical Psychological Science Universiteit Maastricht Maastricht, Nederland

Marjolein van Wijk-Herbrink OG Heldringstichting en Vigo Groep Zetten, Nederland

Mieke Boots Zelfstandige praktijk Beringen, België Sittard-Geleen, Nederland

ISBN 978-90-368-2527-6 ISBN 978-90-368-2528-3  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. De uitgever blijft onpartijdig met betrekking tot juridische aanspraken op geografische aanwijzingen en gebiedsbeschrijvingen in de gepubliceerde landkaarten en institutionele adressen. NUR 777 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Illustratie omslag: Richard Benning Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten

7 www.bsl.nl

V

Voorwoord redactie Psychische klachten bij kinderen en adolescenten zijn prevalent. Klachtgerichte behandelingen, zoals cognitieve gedragstherapie, zijn voor een groot deel van de jeugdigen voldoende effectief in het verminderen van klachten. Een deel van de jeugdigen lijkt echter onvoldoende baat te hebben bij een klachtgerichte behandeling. Sommige vallen, ondanks therapeutische inspanningen, telkens weer terug in niet-helpende patronen. Soms weten jeugdigen van zichzelf dat ze met momenten onrealistische gedachten hebben of dat ze meer activiteiten moeten ondernemen, maar blijven zij zich desondanks somber of angstig voelen. We zien ook jeugdigen bij wie dieperliggende overtuigingen al sterk aanwezig zijn en verankerd zijn in hun persoonlijkheid. Bij deze jeugdigen is dan sprake van persoonlijkheidsproblematiek of van een persoonlijkheidsstoornis in ontwikkeling. Volgens de DSM-5 mag onder bepaalde omstandigheden gesproken worden van een persoonlijkheidsstoornis bij jeugdigen (onder de 18 jaar), met uitzondering van de antisociale persoonlijkheidsstoornis. In de klinische praktijk wordt verschillend gedacht over het classificeren van persoonlijkheidsstoornissen bij jeugdigen onder de 18 jaar. Desalniettemin is deze groep jeugdigen gebaat bij een meer intensieve vorm van (psycho)therapie. In dit boek hebben wij getracht om geen onderscheid te maken tussen internaliserende en externaliserende problematiek, omdat voor beide problematieken dezelfde onderliggende vroegkinderlijke schema’s een rol spelen en omdat de toepassing van ST-technieken grotendeels vergelijkbaar is. Bovendien hebben de meeste jeugdigen met klachten zowel internaliserende als externaliserende problematiek en zijn de doelgroepen daarmee niet altijd goed van elkaar te scheiden. De hoofdstukken in dit boek zijn geschreven door ervaren onderzoekers en therapeuten uit de praktijk. Het boek is opgedeeld in drie delen. Het eerste deel is een algemeen deel en bevat als eerste hoofdstuk een algemene inleiding in de schematheorie en -therapie. Het tweede hoofdstuk gaat in op indicatiestelling en diagnostiek binnen het kader van ST. In het tweede deel komen diverse specifieke toepassingen van ST gericht op de jeugdige aan bod, waaronder de toepassing op kinderen, adolescenten, groepsschematherapie, klinische ST, ST met adolescenten binnen de gesloten jeugdzorg, ST bij jeugdigen met een LVB en schematherapeutische dramatherapie. Het derde deel omvat hoofdstukken gericht op de jeugdige en het systeem, te weten: groepsschemacoaching bij ouders en verzorgers, systeemgerichte schematherapie en schemacoaching bij adolescenten en hun netwerk (‘SafePath’). Wanneer wij in dit boek spreken over ‘jeugdigen’ kan het zowel kinderen als adolescenten betreffen. Als het om een specifieke toepassing voor een van deze doelgroepen gaat, zullen wij dat vermelden. Voor het leesgemak zult u zien dat wij soms naar de jeugdige, een systeemlid of behandelaar refereren met ‘hij’, maar hier kan uiteraard ook ‘zij’ gelezen worden. Wij hebben daarbij de gebruikelijke terminologie van de schematherapie in sommige gevallen wat aangepast aan de doelgroep van jeugdigen. Zo spreken wij bijvoorbeeld over de Gezonde adolescent, het Gezonde kind of simpelweg de Gezonde modus in plaats van de Gezonde volwassene. In het boek wordt verwezen naar bijlagen.

VI

Voorwoord redactie

Deze zijn achter in het boek opgenomen maar zijn tevens online beschikbaar via de website (7 mijn.bsl.nl) van Bohn Stafleu van Loghum. Het veld van ST voor kinderen en adolescenten is sterk in beweging. Dit boek geeft een overzicht van waar we anno 2020 staan met ST toegepast op kinderen en adolescenten. Wij hebben er vertrouwen in dat dit boek kan bijdragen aan de ontwikkeling van schematherapeuten in opleiding, maar ook aan ervaren schematherapeuten die zich verder willen verdiepen in de toepassingsmogelijkheden van ST voor kinderen en adolescenten. Jeffrey Roelofs Marjolein Wijk-Herbrink Mieke Boots

Najaar 2020

VII

Voorwoord Het boek dat u nu in handen hebt, mag u met zekerheid zien als een betrouwbare bron voor degelijk klinisch handelen. Het is ontwikkeld door experts in de kinder- en jeugdpsychotherapie die elk een unieke combinatie tonen van diepgaande klinische ervaring getoetst aan hun streng wetenschappelijk denken en gekaderd in een ontwikkelingspsychopathologisch theoretisch perspectief. Misschien roept dit boek wel vragen op: is er wel behoefte aan alweer een nieuw boek? Is schematherapie niet ontwikkeld voor de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen of geïndiceerd voor therapieresistentie bij volwassenen? Het antwoord vindt u snel tijdens het bladeren in dit boek. Wanneer we de ontwikkeling van schematherapie bekijken, is het pas heel recent dat toepassingen bij kinderen en jongeren worden beschreven en het is dus niet meer dan logisch dat ook de klinische ervaringen nu gepubliceerd worden in een handboek, toegankelijk voor een brede waaier aan therapeuten in ons taalgebied. Boeken over de ontwikkeling van psychopathologie erkennen dat disfunctionele schema’s vaak latent het denken, voelen, en doen van mensen stuurt. Schematherapie heeft als doel deze diepgewortelde disfunctionele schema’s te onderkennen en te doorbreken. De theorie stelt dat de schema’s ontstaan zijn in de vroege kindertijd wanneer om een of andere reden de basisbehoeften van een kind niet vervuld werden. Dit betekent dat men eigenlijk niet moet wachten met schematherapie tot in de volwassenheid, op voorwaarde natuurlijk dat men reeds bij kinderen en jongeren deze schema’s zou kunnen identificeren. Zowel in Nederland als in België werd dit ondertussen aangetoond en lag de weg open voor het ontwikkelen van aangepaste kindvriendelijke schematherapie. Het gepast inzetten van schematherapie voor de doelgroep kinderen en adolescenten leek ook bijzonder relevant omdat schema’s in deze periode nog maakbaarder zijn. Sinds enige tijd heeft men dan ook aan de Universiteit van Maastricht aangepaste varianten van schematherapie ontwikkeld en beperkt onderzoek gedaan naar de effecten van onder andere groepsschematherapie en individuele schematherapie voor de doelgroepen kinderen en jongeren. De eerste bevindingen tonen aan dat ook deze varianten van schematherapie werken, weliswaar mits bij de uitvoering rekening wordt gehouden met bepaalde voorwaarden, met het opbouwen van een specifieke therapeutische relatie en, interessant, met het gepast inzetten van dramatechnieken en syteemtherapeutische methodieken. Hierdoor kan schematherapie niet herleid worden tot een van de bestaande therapeutische stromingen, waardoor een aparte opleiding én handboek wenselijk lijken. Het boek behandelt klinische vragen in een heldere professionele taal en dat maakt het een bijzonder naslagwerk. Caroline Braet

April 2020

Voorwoord Schematherapie geven aan kinderen en adolescenten is complexer dan aan volwassenen, omdat je als therapeut altijd te maken hebt met het systeem daaromheen. Niet alleen de ouders, maar ook de andere opvoeders, zoals stief-, pleeg- of grootouders, onderwijzers en andere docenten of begeleiders kunnen een belangrijke rol spelen. Kortom: het aantal factoren waar je als kinder- en jeugdtherapeut rekening mee moet houden is veelvoudig en veelvormig. Het is daarom heel belangrijk dat aan zo veel mogelijk van deze aspecten aandacht besteed wordt in dit boek. De toepassing van schematherapie bij verschillende doelgroepen en in verschillende settings is een zeer relevante uitbreiding van de bestaande literatuur. De schrijvers van dit boek hebben ieder op hun eigen manier de toepassing van schematherapie bij kinderen en adolescenten ontwikkeld en onderzocht. Het belang van wetenschappelijk onderzoek op dit gebied kan niet onderschat worden, want dat draagt bij aan de verbetering van de behandelmogelijkheden van mensen in een vroeg stadium van hun ontwikkeling. Minstens even belangrijk is het uitdragen van deze kennis via cursussen en workshops aan therapeuten in de GGZ. Mieke Boots was een van de eerste pioniers die in 2013 met schematherapie voor deze doelgroep startte bij de Riagg Maastricht en andere GGZ-instellingen in ­Zuid-Nederland. Zij vertaalde in 2015 het eerste boek op dit gebied van Loose et al. (2015b) in het Nederlands en maakte daarmee de kennis op dit gebied toegankelijk voor een veel breder publiek in Nederland en Vlaanderen. In dezelfde periode heeft zij i.s.m. Jeffrey Roelofs en Marian Blokland een belangrijke bijdrage geleverd aan de verdere implementatie van schematherapie in de klinische praktijk. Zij ontwikkelden onder andere protocollen voor onderzoek naar groepsschematherapie voor adolescenten en hun ouders. Jeffrey Roelofs startte een onderzoek naar deze therapie in 2016 en de eerste resultaten zijn veelbelovend. Marjolein van Wijk-Herbrink heeft een belangrijke bijdrage geleverd aan de praktijk van en het onderzoek naar schematherapie bij jongeren met ernstige gedragsproblemen in een gesloten setting en doet onderzoek naar de effecten daarvan. Ook hier zijn de eerste resultaten heel goed. Schematherapie bij kinderen en adolescenten en hun systeem is niet eenvoudig, maar door dit boek zullen veel hulpverleners geïnspireerd worden om deze uitdaging toch aan te gaan. Hannie van Genderen

April 2020

IX

Aanbeveling Schematherapie (ST) is een effectieve behandelmethode om ingesleten patronen in denken, voelen en handelen te doorbreken. ST kent wereldwijd een sterk groeiende belangstelling onder therapeuten, mede doordat het model patiënten aanspreekt en zij de concepten makkelijk te begrijpen vinden. Bijgevolg is de laatste jaren een exponentiële toename in handboeken over ST waar te nemen, maar over de toepassing van ST bij kinderen en jeugdigen (K&J) is tot op heden nog weinig verschenen. Dit boek is daarom een welkome aanwinst voor het vakgebied. De auteurs zijn allen zeer ervaren schematherapeuten en experts op het gebied van K&J en genieten bekendheid als docent en/of onderzoeker in ST bij deze jonge doelgroep. In het boek worden de verschillende stappen in het schematherapeutisch proces bij diverse doelgroepen beschreven, gelardeerd met tal van praktische voorbeelden en ondersteund door resultaten uit – ook door henzelf uitgevoerd – onderzoek. Het boek staat vol met creatieve aanpassingen van het gangbare ST-protocol om aan te sluiten bij de beleveniswereld van deze jonge, vaak nog thuiswonende kinderen en adolescenten. Tevens worden duidelijke handvatten aangereikt voor hoe om te gaan met ouders en andere belangrijke mensen in het leven van de jonge patiënt. Het boek is een aanrader voor eenieder die een helder en gedegen overzicht wil krijgen van de toepassing van ST bij kinderen en adolescenten. Marleen Rijkeboer

Aanbeveling Schematherapie heeft vanaf de eerste studie naar de effectiviteit bij borderlinepatiënten een enorme ontwikkeling doorgemaakt en wordt de laatste jaren in verschillende contexten en bij verschillende doelgroepen met succes toegepast. De vraag naar trainingen en supervisie is over de jaren heen dan ook enorm gegroeid en als trainer/supervisor heb ik het voorrecht gehad daar een actieve rol in te mogen spelen. Regelmatig werd me gevraagd naar de toepassing van schematherapie bij kinderen en adolescenten en hoe omgegaan dient te worden wanneer zoveel verschillende partijen betrokken zijn: ouders, broers en zussen en school. Of er werden vragen gesteld over hoe schematherapie in een groeps- of opnamesetting vormgegeven kan worden bij deze doelgroep. Ik heb bij dergelijke vragen altijd verwezen naar de experts op dat gebied, maar ben nu heel erg verheugd met de publicatie van dit boek. Het is een enorme prestatie die Jeffrey Roelofs, Marjolein van Wijk-Herbrink, Mieke Boots en de andere experts op het gebied van kinderen en jeugd hebben geleverd door schematherapie in al zijn facetten te beschrijven bij kinderen en jeugdigen. Op een heldere, overzichtelijke maar vooral praktijkgerichte manier wordt beschreven hoe schematherapie kan worden toegepast bij een doelgroep waarbij hulpverleners voor zoveel verschillende uitdagingen gesteld worden. Hoe schematherapie vorm kan krijgen in een individuele, groeps- of klinische setting, hoe het therapiemodel te gebruiken bij kinderen met LVB-problematiek en hoe het systeem te betrekken bij de behandeling; het komt allemaal aan bod in dit geweldige boek. Onder redactie van deze drie zeer ervaren therapeuten hebben deze experts in schematherapie en het gebied van kinderen en adolescenten wat mij betreft een standaardwerk geschreven, waar schematherapeuten dankbaar gebruik van kunnen maken om de lastige uitdagingen in het werk het hoofd te bieden. Dit boek is wat mij betreft niet alleen bedoeld voor schematherapeuten op het gebied van kinderen en adolescenten maar is ook een aanrader voor die therapeuten die met volwassenen werken en in dat werk geconfronteerd worden met vragen rondom hun eigen kinderen in het gezin. Remco van der Wijngaart

XI

Inhoud I Algemeen 1

Het schematherapie model in de praktijk en onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

Jeffrey Roelofs, Marjolein van Wijk-Herbrink en Mieke Boots

1.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2  Theoretisch model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2.1  Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2.2  Copingstrategieën. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.2.3  Schemamodi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.3  De therapeutische relatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.3.1  Limited reparenting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.3.2  Empathische confrontatie en limit setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.4  Context. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.5  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.5.1  Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.5.2  Schemacoping. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.5.3  Schemamodi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.5.4  De wisselwerking tussen schema’s, modi en coping. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.5.5  Effectiviteit van schematherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 1.6  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2

Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie voor jeugdigen. . . . 19

Tineke van der Linden, Jeffrey Roelofs en Marjolein van Wijk-Herbrink

2.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.2  Theoretisch model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.2.1  Diagnostiek in het kader van indicatiestelling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.2.2  Diagnostiek in de eerste fase van de schematherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.3  Context. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.4  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.5  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

II 3

Specifieke toepassingen Schematherapie met kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Mieke Boots, Marja Nijhoff-Huysse en Christof Loose

3.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.2  Theoretisch model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.3  Verloop van behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.3.1  Diagnostische fase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.3.2  Fase van verandering van schema’s en modi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 3.3.3  Fase van generalisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.4  Schematherapiespel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.5  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 3.6  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

XII

4

Inhoud

Individuele schematherapie voor adolescenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

Marjolein van Wijk-Herbrink en Jeffrey Roelofs

4.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.2  Theoretisch model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 4.3  Verloop van behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4.3.1  Motivatiefase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 4.3.2  Diagnostische fase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.3.3  Fase van verandering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 4.3.4  Fase van generalisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.4  Context. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.5  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.6  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 5

Groepsschematherapie bij adolescenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Jeffrey Roelofs, Marian Blokland, Mady de Jongh, Odette Brand-de Wilde en Ida Shaw

5.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 5.2  Theoretisch model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 5.3  Verloop van de behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.3.1  Indicatiestelling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5.3.2  GST adolescenten: structuur per sessie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 5.4  Fases van de GST voor adolescenten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.4.1  Fase 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.4.2  Fase 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 5.4.3  Fase 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 5.5  Context. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 5.6  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.7  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6

Schematherapie in de klinische setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

Peter Thijssen en Marjolein van Wijk-Herbrink

6.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 6.2  Theoretisch model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 6.2.1  Schema’s en modi in de klinische setting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 6.3  Verloop van de behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.3.1  Opname. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.3.2  Fase 1: Observatie en diagnostiek (± 2 maanden). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6.3.3  Fase 2: De fase van de bewustwording (± 3 maanden). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 6.3.4  Fase 3: De fase van de verandering (± 3 maanden) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 6.3.5  Fase 4 De fase van zelfstandigheid en de toekomst (± 3 maanden). . . . . . . . . . . . . . . . . 112 6.4  Context. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 6.4.1  Milieutherapeutisch medewerker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 6.4.2  Individuele schematherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 6.4.3  Groepsschematherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 6.4.4  Vaktherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 6.4.5  Gezinstherapie en de positie van ouders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 6.4.6  Multidisciplinaire samenwerking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 6.5  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 6.6  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

XIII Inhoud

7

Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg. . . . . . . . . 121

Marjolein van Wijk-Herbrink en Peter van der Sanden

7.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 7.2  Theoretisch model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 7.2.1  Verschillende vormen van boosheid in termen van schemamodi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 7.3  Verloop van behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 7.3.1  Fase van opbouwen werkrelatie en diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 7.3.2  Fase van werken aan doelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 7.3.3  Fase van uitbreiding vrijheden en zelfstandigheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 7.3.4  Fase van vertrek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 7.4  Context. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 7.4.1  Ouders en steunend netwerk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 7.4.2  Integratie in therapeutisch klimaat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 7.4.3  Opleiding en coaching van medewerkers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 7.5  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 7.6  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 8

Schematherapie bij jeugdigen met een LVB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

Peter van der Sanden, Marije Keulen-deVos en Karin Frijters

8.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.2  Theoretisch model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.2.1  LVB en uitingsvorm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 8.2.2  Schematherapeutische begrippen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 8.2.3  De therapeutische relatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 8.3  Verloop van behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 8.3.1  Indicatiestelling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 8.3.2  Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 8.3.3  Opstellen van doelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 8.3.4  Psycho-educatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 8.3.5  Therapeutische technieken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 8.3.6  Groepstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 8.4  Context. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 8.5  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 8.6  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 9

Schematherapeutische dramatherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Emilia de Gruijter

9.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162 9.2  Theoretisch kader. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 9.2.1  Vaktherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 9.2.2  Dramatherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 9.2.3  Schematherapeutische dramatherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 9.3  Verloop van de behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 9.3.1  Aanmelding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 9.3.2  Intake. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 9.3.3  Observatiefase (3 tot 5 sessies). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 9.3.4  Therapiefase (5 tot 10 sessies). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 9.3.5  Afsluitende fase (3 tot 5 sessies). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

XIV

Inhoud

9.3.6  Verschillen en overeenkomsten in het werken met adolescenten ten opzichte van het werken met kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 9.4  Context. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 9.5  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 9.6  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

III 10

Jeugdige en het systeem Groepsschemacoaching voor opvoeders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

Jeffrey Roelofs, Manon Vincken en Hermien Elgersma

10.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 10.2  Theoretisch model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 10.3  Verloop van de behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 10.3.1  Sessie 0: Kennismakingsbijeenkomst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 10.3.2  Sessie 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 10.3.3  Sessie 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 10.3.4  Sessie 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189 10.3.5  Sessie 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 10.3.6  Sessie 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 10.3.7  Sessie 6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 10.3.8  Sessie 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 10.3.9  Sessie 8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 10.4  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 10.5  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 11

Schematherapie met het gezin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Mieke Boots, Sigrid Geertzema, Linda de Jong, Marja Nijhoff en Marian Blokland

11.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 11.2  Theoretisch model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 11.3  Verloop van behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 11.3.1  Ouderschematherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 11.3.2  Gebruik van het schematherapiespel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 11.3.3  Systeemgerichte schematherapie: werken met het hele systeem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 11.4  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 11.5  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225 12

Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

David Bernstein, Kim van Oorsouw, Ingrid Candel, Maartje Clercx en Hugo Alberts

12.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 12.2  Theoretisch model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 12.2.1  SafePath. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 12.2.2  iModes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 12.2.3  Positieve psychologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 12.2.4  Schemacoaching. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 12.3  Verloop van behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 12.3.1  Het programma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234

XV Inhoud

12.3.2  Actieplan op maat voor de jongere en het netwerk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 12.3.3  Duur van het programma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 12.3.4  Schemacoaching in de casus van Melanie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 12.4  Wetenschappelijk onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 12.5  Discussie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Bijlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 Bijlage 1: Model voor casusconceptualisatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Bijlage 2: Modidagboek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Bijlage 3: Op modus en behoeften gebaseerd spelprotocol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Bijlage 4: De vijf cirkels (naar Hanna et al. (1999)). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Bijlage 5: Versterken van je Gezonde kant: Noem je kwaliteiten en wensen (naar Slot en Spanjaard (2016)). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Bijlage 6: Voorbeeld van een doelenkaart . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Bijlage 7: Werkbladen voor het ‘uitpluizen’ van disfunctionele modi. . . . . . . . . . . . . . . . 252 Bijlage 8: Uitleg schematherapie voor ouders/verzorgers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Bijlage 9: Mindfulnessoefeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Bijlage 10: Modusmodel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Bijlage 11: Schemaonderzoek met genogram . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Bijlage 12: De moduscirkel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Bijlage 13: Interactie schema-modi (Loose et al. 2015a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Bijlage 14: Stappenplan conflicthantering bij modiclashes en modicollusie . . . . . . . . . 261 Bijlage 15: De vijf stappen van emotiecoaching. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Redactie en auteurs Redactie Dr. J. (Jeffrey) Roelofs  is universitair docent en klinisch psycholoog/psychotherapeut bij de Faculteit Psychologie en Neurowetenschappen, afdeling Clinical Psychological Science van de Universiteit Maastricht en bij Youz Maastricht. Daarnaast is hij zelfstandig gevestigd en is hij trainer/supervisor voor de VGCt, de VSt en de ISST (kinderen en adolescenten, volwassenen en groepen). Dr. M.F. (Marjolein) van Wijk-Herbrink  is gezondheidszorgpsycholoog bij de O.G. Heldringstichting en Vigo Groep in Zetten. Daarnaast is zij zelfstandig gevestigd en trainer/supervisor voor de ISST.

Drs. A.M.H. (Mieke) Boots  is klinisch psycholoog/psychotherapeut en trainer/supervisor voor de VGCt, Vst en de ISST (volwassenen, en kinderen en adolescenten), NIP en NVP. Ze heeft een eigen psychotherapiepraktijk en is docent schematherapieopleidingen bij het opleidingsinstituut, schematherapie Vlaanderen, de BIG-opleidingen klinische psychologie en psychotherapie.

Auteurs Dr. Hugo Alberts  is docent, onderzoeker en psycholoog. Hij is medeoprichter van 7 positivepsychology.com, een online educatief platform over positieve psychologie voor professionals. Dr. D.P. (David) Bernstein  is universitair hoofddocent aan de Universiteit Maastricht in de sectie klinische psychologie van de faculteit psychologie en neurowetenschappen. Hij is een gevorderd schematherapeut en supervisor, onderzoeker, trainer en de oprichter van SafePath-Solutions en Bernstein iModes. Drs. M. (Marian) Blokland  werkt als gezondheidszorgpsycholoog en psychotherapeut bij Youz Maastricht. Daarnaast werkt zij in een privépraktijk en is ze verbonden als docent bij Schematherapieopleidingen. Drs. A.M.H. (Mieke) Boots  is klinisch psycholoog/psychotherapeut en trainer/supervisor voor de VGCt, Vst en de ISST (volwassenen, en kinderen en adolescenten), NIP en NVP. Ze heeft een eigen psychotherapiepraktijk en is docent bij schematherapieopleidingen, schematherapie Vlaanderen, de BIG-opleidingen klinische psychologie en psychotherapie. Dr. O. (Odette) Brand-de Wilde  is klinisch psycholoog/psychotherapeut en supervisor en trainer (groeps)schematherapie. Zij is medeeigenaar van Schematherapie in Bedrijf en als zelfstandig klinisch psycholoog onder andere werkzaam in de jeugdhulpverlening, gespecialiseerd in complexe gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen.

XVII Redactie en auteurs

Dr. I. (Ingrid) Candel  is psycholoog. Na jaren werkzaam geweest te zijn als docent, wetenschappelijk onderzoeker en therapeut, is zij momenteel bezig met het opzetten van haar eigen bedrijf. Drs. M. (Maartje) Clercx  is forensisch psycholoog en is werkzaam als junior onderzoeker/promovenda bij FPC de Rooyse Wissel en de Radboud Universiteit Nijmegen.

Dr. H. (Hermien) Elgersma  is klinisch psycholoog/psychotherapeut, supervisor VGCt en supervisor schematherapie. Ze werkt bij Accare, instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie, en is als onderzoeker verbonden aan de Rijksuniversiteit Groningen. Drs. C.A.M. (Karin) Frijters  is als klinisch psycholoog/psychotherapeut werkzaam binnen Trajectum, Klinisch behandelen Noord. Drs. S. (Sigrid) Geertzema  is GZ-psycholoog, supervisor VST/ISST, supervisor VGCt en EMDR practitioner i.o. Zij werkt bij NPI Amersfoort, is docent bij Schematherapie in Bedrijf en geeft supervisie als zzp'er. E.J.G.M. (Emilia) de Gruijter, MA  is vaktherapeut-drama en supervisor en senior schematherapeutisch werkende in het register van de Vereniging voor Schematherapie. Zij is werkzaam in haar eigen praktijk en in JJI de Hunnerberg en is docent en leersupervisor aan de Hogeschool Arnhem en Nijmegen (HAN) binnen de bachelor en master Vaktherapie en de master Begeleidingskunde.

Drs. L. (Linda) de Jong  is GZ-psycholoog en systeemtherapeut i.o.. Zij is werkzaam bij de Viersprong Duivendrecht, Schematherapie bij adolescenten. M. (Mady) de Jongh  is geregistreerd vaktherapeut dans en beweging (SRVB), schematherapeut i.o., trainer ‘rots en water’ en gecertificeerd Mind Eye Power practitioner. Ze werkt bij Take Your Time Out BV.

Dr. M.E. (Marije) Keulen-de Vos  is als senior onderzoeker en expert op het gebied van forensische behandeling verbonden aan FPC de Rooyse Wissel. Drs. T. (Tineke) van der Linden  is klinisch psycholoog en verbonden aan GGZ Eindhoven.

Dr. C. (Christof) Loose  is klinisch psycholoog, gedragstherapeut en gecertificeerd schematherapeut (ISST kinderen en adolescenten). Hij heeft een eigen praktijk in Düsseldorf (Duitsland) en is verbonden aan de universiteit van Düsseldorf. Hij is auteur van verschillende boeken en artikels over schematherapie bij kinderen en jongeren.

XVIII

Redactie en auteurs

Drs. M. (Marja) Nijhoff-Huysse  is klinisch psycholoog/psychotherapeut, leertherapeut en supervisor (VGCt, VKJP, NVP en NIP). Ze heeft een eigen psychotherapiepraktijk (PPH) en is ontwerpster van het Schematherapiespel. Dr. K. (Kim) van Oorsouw  werkt als universitair docent en onderzoeker bij de sectie Forensische Psychologie binnen de vakgroep Klinische Psychologische Wetenschappen van de Universiteit van Maastricht. Daarnaast werkt ze als psycholoog, coach en yogadocent in haar eigen praktijk. Dr. J. (Jeffrey) Roelofs  is universitair docent en klinisch psycholoog/psychotherapeut bij de Faculteit Psychologie en Neurowetenschappen, afdeling Clinical Psychological Science van de Universiteit Maastricht en bij Youz Maastricht. Daarnaast is hij zelfstandig gevestigd en is hij trainer/supervisor voor de VGCt, de VSt en de ISST (kinderen en adolescenten, volwassenen en groepen). Drs. P.M. (Peter) van der Sanden  is als orthopedagoog-generalist, klinisch psycholoog/psychotherapeut werkzaam in zijn eigen praktijk en bij Via Almata, een instelling voor JeugdzorgPlus.

I. (Ida) Shaw MA  is ISST-gecertificeerd supervisor/trainer schematherapie en mededirecteur van het Indianapolis Center of the Schema Therapy Institute Midwest. Dit centrum is gespecialiseerd in groepsschematherapie.   Drs. P.J.T. (Peter) Thijssen  is als klinisch psycholoog/psychotherapeut en senior schematherapeut werkzaam in zijn eigen praktijk als adviseur.

Drs. M. (Manon) Vincken  is klinisch psycholoog en verbonden aan de RVE Geestelijke Gezondheidszorg van het Zuydeland Medisch Centrum te Sittard-Geleen, werkzaam binnen de afdeling Kind & Adolescent. Dr. M.F. (Marjolein) van Wijk-Herbrink  is gezondheidszorgpsycholoog bij de O.G. Heldringstichting en Vigo Groep in Zetten. Daarnaast is zij zelfstandig gevestigd en trainer/supervisor voor de ISST.

1

Algemeen Inhoud 1

Het schematherapie model in de praktijk en onderzoek – 3 Jeffrey Roelofs, Marjolein van Wijk-Herbrink en Mieke Boots

2

Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie voor jeugdigen – 19 Tineke van der Linden, Jeffrey Roelofs en Marjolein van Wijk-Herbrink

I

3

Het schematherapie model in de praktijk en onderzoek Jeffrey Roelofs, Marjolein van Wijk-Herbrink en Mieke Boots

1.1 Inleiding – 4 1.2 Theoretisch model – 4 1.2.1 Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s – 4 1.2.2 Copingstrategieën – 7 1.2.3 Schemamodi – 8

1.3 De therapeutische relatie – 12 1.3.1 Limited reparenting – 12 1.3.2 Empathische confrontatie en limit setting – 13

1.4 Context – 14 1.5 Wetenschappelijk onderzoek – 14 1.5.1 Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s – 14 1.5.2 Schemacoping – 15 1.5.3 Schemamodi – 15 1.5.4 De wisselwerking tussen schema’s, modi en coping – 16 1.5.5 Effectiviteit van schematherapie – 16

1.6 Discussie – 18

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_1

1

4

1

J. Roelofs et al.

1.1  Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de theoretische achtergrond van de schematherapie geschetst. In de laatste decennia heeft de schematherapie zich in snel tempo ontwikkeld. Schematherapie was oorspronkelijk ontwikkeld voor de behandeling van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Inmiddels wordt schematherapie toegepast op diverse stoornissen, zoals chronische depressie, persoonlijkheidsstoornissen, eetstoornissen en verslaving, en binnen verschillende leeftijdsgroepen, waaronder kinderen en adolescenten. Deze ontwikkeling vraagt om specifieke kennis en toepassing van schematherapie voor de verschillende doelgroepen. In het werken met kinderen en adolescenten is het van belang om rekening te houden met de ontwikkelingsfase waarin een kind zich bevindt en het adaptief vermogen van een kind om de verschillende ontwikkelingstaken te volbrengen. In het ontstaan van psychopathologie speelt ook aanleg een rol. Daarnaast wordt het adaptief vermogen mede gevormd door de manier waarop ouders of verzorgers sensitief en responsief zijn naar hun kind en de mate waarin zij het probleemoplossend vermogen van hun kind stimuleren. Iedere theorie over psychopathologie bij kinderen en adolescenten moet daarom oog hebben voor de ontwikkeling, de aanleg, het adaptief vermogen van het kind en de mogelijkheden van ouders of verzorgers om hun kind bij te staan in het volbrengen van de ontwikkelingstaken. Schematherapie wordt vaak in één adem genoemd met de grondlegger ervan, Jeffrey Young. Schematherapie kan gezien worden als een verzameling van geïntegreerde therapieën en theorieën (cognitieve therapie, cliëntgerichte therapie, psychodynamische therapie, emotietheorie en hechtingstheorie), die worden samengebracht in een coherent model (Arntz 2008). Het is een integratieve vorm van psychotherapie, die niet zozeer gericht is op vermindering van symptomen maar eerder op onderliggende schema’s en disfunctionele patronen van mensen. Ook bij kinderen en adolescenten sluit schematherapie aan op de beleving en de emotie. Een relatief vaak gehoord statement van adolescenten die niet voldoende opgeknapt zijn na bijvoorbeeld een cognitieve gedragstherapie voor depressie, is dat ze wel weten dat ze verkeerde of onrealistische gedachten hebben en dat ze weten dat ze meer activiteiten moeten ondernemen, maar dat ze zich desondanks somber en verdrietig blijven voelen. Klachtgerichte behandelingen lijken niet altijd in staat om op het niveau van emoties tot verandering te komen. De schematherapie is bij uitstek geschikt om via het gevoelskanaal een ingang te krijgen. De centrale theoretische concepten uit de schematherapie zijn vroegkinderlijke onaangepaste schema’s, copingstrategieën en modi. Daarnaast staat ook de therapeutische relatie centraal, waarbij de kernbegrippen ‘limited reparenting’, empathische confrontatie en ‘limit setting’ belangrijk zijn. 1.2  Theoretisch model 1.2.1  Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s

Schema’s worden binnen de cognitieve theorie gedefinieerd als kennisbestanden met gegeneraliseerde kennis over de wereld, de persoon zelf, de interactie met anderen en de buitenwereld (Roelofs et al. 2015). Beck (1976) veronderstelt een specifieke samenhang tussen psychopathologie en de inhoud van schema’s. Bij depressie zou het denken bijvoorbeeld gepreoccupeerd zijn met verlies- en hopeloosheidsgedachten. De cognitieve theorie stelt dat schema’s over zichzelf, anderen en de toekomst op jonge leeftijd

5 Het schematherapie model in de praktijk en onderzoek

gevormd worden door opgedane ervaringen, de cognitieve vermogens van het kind en het emotionele temperament, bijvoorbeeld neuroticisme. Young (1990, 1999) stelt dat schema’s in de kindertijd voornamelijk gevormd worden door vroege, schadelijke ervaringen met volwassenen binnen of buiten het kerngezin. Deze vroege onaangepaste schema’s bestaan uit belemmerende emotionele en cognitieve patronen die zich in het hele leven kunnen herhalen. Het gedrag is een reactie op een specifiek schema (Young et al. 2003). Er hoeft overigens in de ontwikkeling van onaangepaste schema’s niet altijd sprake te zijn van trauma in de jeugd. Een schema van ‘Afhankelijkheid en incompetentie’ kan bijvoorbeeld ook samenhangen met een ervaren opvoedstijl gekenmerkt door overbescherming. De vroege onaangepaste schema’s vormen de basis voor psychisch disfunctioneren op latere leeftijd. Bij volwassenen worden achttien schema’s onderscheiden. Onderzoek en de praktijk hebben laten zien dat niet alle schema’s bij volwassenen even goed bruikbaar zijn voor adolescenten (zie 7 H. 2). In het werken met adolescenten worden vijftien schema’s onderscheiden. Deze vijftien schema’s zijn in vijf schemadomeinen ondergebracht, te weten: Onverbondenheid en afwijzing, Behoefte aan autonomie en verzwakt functioneren, Gerichtheid op anderen, Behoefte aan expressie en Overmatige waakzaamheid en inhibitie. . Tabel 1.1 geeft een overzicht van de vijf schemadomeinen met bijbehorende onaangepaste schema’s. De vroege schadelijke ervaringen die de aanzet geven tot onaangepaste schema’s worden in de schematherapie vertaald naar het uitblijven van de bevrediging van emotionele basisbehoeften in de kindertijd. Een aantal universele basisbehoeften wordt onderscheiden. Op de eerste plaats veiligheid en verbondenheid. Deze twee basisbehoeften passen bij het schemadomein Onverbondenheid en afwijzing en kunnen ook omschreven worden als de twee primaire basisbehoeften die de basis leggen voor het ontwikkelen van een veilige hechting. De derde basisbehoefte is autonomie, waartoe ook behoeften aan competentie en identiteitsgevoel behoren. Dit is verbonden met het schemadomein Behoefte aan autonomie en verzwakt functioneren. De vierde basisbehoefte is zelfexpressie en past bij het schemadomein Gerichtheid op anderen. De vijfde basisbehoefte is spontaniteit en spel en hoort bij het schemadomein Behoefte aan expressie. Ten slotte is de zesde basisbehoefte, realistische grenzen, passend bij het schemadomein Veeleisendheid/ grootsheid. Ouders of verzorgers zijn in eerste instantie verantwoordelijk voor het in voldoende mate kunnen voorzien in de emotionele basisbehoeften van hun kind. De literatuur rond hechting maakt een onderscheid tussen een veilige basis en een veilige haven (Marvin et al. 2002). Een veilige basis geeft het kind de mogelijkheid om de omgeving te exploreren. Ouders ondersteunen het kind in de behoefte om de omgeving te ontdekken (autonomie), waarbij zij ruimte geven aan spontaniteit en spel en realistische grenzen stellen waar nodig. Een veilige haven is waar een kind naartoe gaat als het geconfronteerd wordt met stress of (een gevoel van) onveiligheid en sluit aan op de primaire basisbehoeften veiligheid en verbondenheid. Ouders troosten het kind en de gevoelens van het kind worden in goede banen geleid. Dit vormt de basis voor een gezonde emotieregulatie. Het gevoel van veiligheid wordt versterkt door duidelijkheid van ouders in de communicatie naar hun kind toe en begrenzing van ongewenst gedrag. Veilig gehechte kinderen weten bij wie ze terechtkunnen als ze stress ervaren en dit vormt de basis om de omgeving verder te verkennen en nieuwe relaties met kinderen en volwassenen aan te gaan. De vroege hechtingservaringen worden als interne werkmodellen in de persoonlijkheid opgenomen. Er ontstaat een intern werkmodel ten aanzien van het kind zelf (zelfbeeld en zelfvertrouwen) en ten aanzien van de verwachtingen over hoe anderen op het kind

1

6

1

J. Roelofs et al.

. Tabel 1.1  De schemadomeinen en bijbehorende onaangepaste schema’s onaangepast schema

omschrijving

domein Onverbondenheid en afwijzing Emotioneel tekort

Je hebt de verwachting dat je eigen emotionele behoeften, zoals verzorging, empathie, affectie, bescherming en zorg onvoldoende worden erkend en beantwoord door anderen.

Verlating/instabiliteit

Je hebt de verwachting dat iedereen je in de steek zal laten of dat je iedereen zult verliezen, waardoor anderen als onvoorspelbaar en onbetrouwbaar gezien worden.

Wantrouwen/misbruik

Je hebt de verwachting dat anderen misbruik van je zullen maken, je bedriegen of vernederen.

Sociaal isolement

Je voelt je geïsoleerd of vervreemd van de rest van de wereld.

Minderwaardigheid/ schaamte

Je vindt jezelf innerlijk onvolkomen en slecht en denkt dat, wanneer anderen hier achter komen, ze je zullen afwijzen. Het gevoel van minderwaardigheid leidt veelal tot schaamte.

domein Behoefte aan autonomie en verzwakt functioneren Mislukking

Je bent ervan overtuigd dat je niet kunt presteren op het niveau van leeftijdsgenoten en voelt je daardoor dom. Je bent ervan overtuigd dat dingen je niet zullen lukken.

Afhankelijkheid/onbekwaamheid

Je bent extreem hulpeloos en voelt je afhankelijk van anderen als het gaat om besluiten nemen of iets nieuws aangaan.

Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar

Je gaat ervan uit dat jou en/of je dierbaren elk moment iets vreselijks kan overkomen en dat je niets kunt doen om dat te voorkomen.

Verstrengeling

Je voelt je in overdreven mate verbonden met iemand, waardoor je geen eigen identiteit of innerlijke sturing kunt ontwikkelen.

domein Gerichtheid op anderen Onderwerping

Je bent ervan overtuigd dat je jezelf moet overgeven aan de wil van anderen en eigen behoeften moet onderdrukken om negatieve consequenties te voorkomen.

Zelfopoffering

Je vindt dat je je vrijwillig moet opofferen voor anderen en voelt je schuldig als je aandacht besteedt aan je eigen behoeften.

domein Behoefte aan expressie Emotionele geremdheid

Je vindt dat je emoties en impulsen (bijv. boosheid) moet inhouden, omdat uiting geven hieraan anderen zou schaden of zou leiden tot verlies van eigenwaarde, schaamte, vergelding of verlating.

Meedogenloze normen

Je gelooft dat je het nooit goed genoeg doet en dat je harder je best moet doen. Daarbij kan ook de nadruk liggen op waarden als status, rijkdom en macht.

domein Veeleisendheid/grootsheid Zich rechten toe-eigenen

Je vindt dat je superieur bent aan anderen en dat je speciale rechten hebt. Je bent van mening dat je kunt doen en laten wat je wilt zonder rekening te houden met anderen.

Gebrek aan zelfdiscipline en zelfbeheersing

Je hebt geen frustratietolerantie en kunt gevoelens en impulsen niet beheersen.

7 Het schematherapie model in de praktijk en onderzoek

zullen reageren. Het intern werkmodel is een dynamisch model dat onderhevig is aan verandering: op basis van ervaringen wordt het intern werkmodel steeds opnieuw aangepast. De schema’s die kinderen ontwikkelen, kunnen gezien worden als een cognitieve representatie van het intern werkmodel. Op het raakvlak van de hechtingstheorie en de cognitieve theorie heeft onderzoek laten zien dat onaangepaste schema’s de relatie tussen onveilige hechting en symptomen van psychopathologie mediëren. Dit betekent dat onaangepaste schema’s een mechanisme zijn waarmee onveilige hechting tot psychopathologie kan leiden (Bosmans et al. 2010; Roelofs et al. 2011; Roelofs et al. 2013). Informatie over de aanwezigheid van onaangepaste schema’s kan de clinicus iets vertellen over de valkuilen die een adolescent in relatie tot significante anderen heeft opgebouwd en vormt de basis voor de casusconceptualisatie van de schematherapie. 1.2.2  Copingstrategieën

De onaangepaste schema’s van een kind of adolescent bestaan uit gedachten, gevoelens, (lichamelijke) gewaarwordingen en herinneringen. Activatie van een schema kan heel onprettig aanvoelen en kan tot problemen leiden in de relaties met anderen. Vroeg in het leven ontwikkelt een kind of adolescent manieren om hiermee om te gaan. Dit wordt coping genoemd. Young et al. (2003) onderscheiden drie onaangepaste copingstijlen: overgave, vermijding en overcompensatie. Er is sprake van overgave wanneer aan een schema wordt overgegeven (zie 7 Box 1 voor een voorbeeld). Iemand schikt zich en gedraagt zich naar het schema alsof het schema waar is. Er is dan ook weinig ruimte voor informatie die het schema kan ontkrachten. Box 1 Sharon (11 jaar): Overgave als copingstijl Bij Sharon speelt het onaangepaste schema Onderwerping. In de therapiesessies vertelt Sharon dat ze altijd klaarstaat voor anderen en eigenlijk nooit zelf iets terug vraagt. Haar moeder is depressief en ze probeert haar zo veel mogelijk te steunen en ook haar vriendinnetjes komen naar haar toe als ze met dingen zitten. In elke relatie die ze aangaat, probeert ze de ander te helpen, cijfert ze zichzelf weg, past ze zich aan anderen aan en stelt ze zich dienstbaar op. Ze kan moeilijk aangeven wat ze zelf nodig heeft en wat anderen voor haar kunnen doen, omdat ze bang is dat anderen haar dan niet leuk meer vinden.

De copingstrategie van vermijding treedt op als een kind of adolescent zich terugtrekt uit sociale situaties en probeert om emotioneel contact uit de weg te gaan (zie 7 Box 2 voor een voorbeeld). Behalve vermijding van het contact met anderen kan er ook onthechting optreden als vermijding van eigen negatieve gevoelens. De adolescent staat dan niet in contact met zijn eigen gevoel. Specifieke uitingen hiervan zijn: veel ‘gamen’, altijd maar bezig zijn met schoolwerk, veel tv-kijken, overmatig eten, zelfverwondend gedrag, alchohol en/of drugsgebruik, en veel praten over emoties.

1

8

1

J. Roelofs et al.

Box 2 Bas (17 jaar): Vermijding als copingstijl Bij Bas speelt het onaangepaste schema Verlating/instabiliteit. Bas heeft moeite om iedere week naar de therapiesessies te komen. Als hij wel komt, zegt hij dat alles goed gaat. Voor de therapeut voelt het alsof Bas hem op afstand houdt en daardoor is het lastig om een werkrelatie te krijgen met Bas. Als reden voor het niet komen naar de therapie geeft Bas aan dat hij het druk heeft met zijn muziek. Hij speelt gitaar in een band en is daar veel tijd mee kwijt. Een empathische confrontatie door de therapeut levert op dat Bas dit alles in het werk stelt om maar niet stil te hoeven staan bij hoe hij zich voelt. Daarnaast is hij bang dat het aangaan van een werkrelatie met de therapeut uiteindelijk ook ertoe zal leiden dat de therapeut hem in de steek zal laten, net als alle andere mensen die dat deden.

De copingstijl overcompensatie bestaat uit gedachten en gedrag dat tegengesteld is aan wat op basis van het aanwezige schema verwacht mag worden (zie 7 Box 3 voor een voorbeeld). De angst bij deze copingstijl is dat anderen het ware schema zullen ontdekken en daarmee de onderliggende kwetsbaarheid. Box 3 Dunja (15 jaar): overcompensatie als copingstijl Bij Dunja speelt het schema Minderwaardigheid/schaamte. Als ze plaatsneemt tegenover de therapeut, dan zit daar een tot in de puntjes verzorgd meisje met behoorlijk wat make-up op het gezicht. Een meisje dat vanaf de buitenkant alles lijkt te hebben. Dat straalt ze ook op school uit. Ze staat in het middelpunt van de belangstelling en krijgt veel aandacht van jongens. Maar de therapeut herkent dit als een manier om om te gaan met haar onderliggende gevoelens van onzekerheid. In de basis is Dunja een meisje met weinig zelfvertrouwen. Ze voelt zich niet de moeite waard, waardoor zij naar de buitenwereld een masker opzet.

Naast overgave, vermijding of overcompensatie is er nog een vierde alternatief: contact maken met de modi Competente kind of de Gezonde adolescent (zie 7 par. 1.2.3). Dit is de meest gezonde reactie op de vroegkinderlijke onaangepaste schema’s en is onderdeel van de behandeling. 1.2.3  Schemamodi

Het laatste centrale concept uit de schematherapie is de schemamodus, of het meervoud ervan: modi. Een schemamodus verwijst naar een actuele gemoedstoestand waarin iemand zich bevindt. De modus bevat het gedrag, de gedachten en het gevoel dat aan de oppervlakte ervaren wordt in het contact met anderen en jezelf. Een bepaalde gemoedstoestand wordt getriggerd door het onaangepaste schema (of schema’s) dat actief is (of zijn) en de onaangepaste coping die wordt aangewend om met het schema om te gaan. In . tab. 1.2 wordt een beschrijving gegeven van de verschillende modi.

9 Het schematherapie model in de praktijk en onderzoek

. Tabel 1.2  Omschrijving van de verschillende modi schemamodi

omschrijving

kindmodi Kwetsbare kind

Je denkt dat niemand je emotionele behoefte kan vervullen en dat iedereen je in de steek zal laten. Je wantrouwt anderen en hebt het gevoel dat anderen misbruik van je maken. Je voelt je minderwaardig, angstig, verdrietig en/ of schaamt je voor jezelf.

Boze kind

Je bent boos omdat anderen niet in je behoeften voorzien. Je kunt je daarbij ook in de steek gelaten, gekleineerd of verraden voelen.

Razende kind

Je bent niet alleen boos, maar verliest ook de controle, wat zich uit in kwetsende en beschadigende acties tegen mensen en voorwerpen.

Ongedisciplineerde kind

Je hebt geen frustratietolerantie, handelt impulsief en je kunt (vervelende) dingen niet afmaken. Je wordt boos en/of opstandig als je je zin niet krijgt.

Blije kind

Je voelt je geliefd, tevreden, beschermd, begrepen en gewaardeerd. Je hebt zelfvertrouwen en je kunt dingen aan. Je maakt plezier en voelt je vrij.

disfunctionele copingmodi Willoze inschikkelijke

Je geeft jezelf over aan de wil van anderen om daarmee negatieve consequenties te voorkomen. De eigen behoeften worden onderdrukt. Je laat je gebruiken.

Afstandelijke beschermer

Je schermt jezelf af voor heftige gevoelens en je probeert je eigen gevoel uit te schakelen. Je houdt anderen op afstand.

Boze beschermer

Je hebt een facade van boze afweer om je tegen anderen te beschermen. Door deze façade en je boosheid worden anderen op afstand gehouden.

Onthechte zelfsusser

Je zoekt afleiding om daarmee negatieve emoties niet te hoeven voelen. Dit kan zich onder andere uiten in hard werken, middelenmisbruik, overmatig gamen en zelfbeschadiging.

Zelfverheerlijker

Je voelt je superieur aan anderen en denkt dat je speciale rechten hebt. Je houdt geen rekening met anderen.

Pest en aanval

Door anderen te intimideren of te bedreigen probeer je controle over hen te houden. Dit doe je uit voorzorg. Je wilt voorkomen dat je gekwetst wordt.

Obsessief-compulsieve overcontroleerder

Je probeert jezelf te beschermen tegen dreiging door alles extreem te controleren.

Paranoïde overcontroleerder

Je probeert jezelf te beschermen tegen dreiging door anderen te lokaliseren en te onthullen.

Bedrog en manipulatie

Je bedriegt, liegt of manipuleert om daarmee een bepaald doel te bereiken, anderen slachtoffer te maken of straf te ontlopen.

Roofdier

Je elimineert op een kille, meedogenloze en berekende wijze rivalen, obstakels of vijanden.

oudermodi Straffende ouder

Je bent kritisch en schuldbewust ten opzichte van jezelf. Je schaamt je als je een fout maakt en vindt dat je dan straf verdient.

Veeleisende ouder

Je gelooft dat je het nooit goed genoeg doet en dat je harder je best moet doen. Je gaat daarom maar door tot het perfect is.

1

10

1

J. Roelofs et al.

. Tabel 1.2  Vervolg. schemamodi

omschrijving

gezonde modus Gezonde adolescent/ competente kind

Je hebt positieve en genuanceerde gedachten en gevoelens over jezelf. Je doet dingen die goed voor je zijn en die leiden tot gezonde relaties en activiteiten.

opvoeding door ouders en/of verzorgers

temperament

trauma’s of nare (jeugd) ervaringen

schema’s klachten en problemen

schema modi

coping

. Figuur 1.1  Visuele representatie van het schemamodel

De meeste mensen ervaren verschillende gemoedstoestanden bij zichzelf zoals boos of gekwetst zijn. Die modi waarbij ruwe, echte emoties op de voorgrond staan die gepaard gaan met herinneringen uit de kindertijd worden kindmodi genoemd. De mate waarin onaangepaste schema’s geactiveerd worden, bepalen de intensiteit van die kindmodi. Als een kind leerervaringen heeft opgebouwd met afgewezen voelen door anderen, dan kan een gebeurtenis waarbij een vriend of vriendin tien minuten te laat is het schema van Verlating/instabiliteit al activeren. Dit schema kan gepaard gaan met zich gekwetst voelen (‘jij laat me in de steek’) en een enorme boosheid richting die vriend of vriendin die te laat is. De boosheid die op dat moment ervaren wordt en het gedrag dat door de boosheid gestuurd wordt, staat dan niet meer in verhouding tot wat er gebeurd is. Afhankelijk van de omgeving van het kind in combinatie met het temperament wordt een kindmodus zichtbaar voor de omgeving of blijft het meer binnen het kind of de adolescent verborgen. De combinatie van een schadelijke omgeving voor een kind en een introvert temperament kan er bijvoorbeeld toe leiden dat een kind zich niet meer uit. Het kind bouwt in feite een muur om zich heen om zichzelf te beschermen. Zulke beschermende modi worden ook wel copingmodi genoemd. . Figuur 1.1 geeft een visueel overzicht van het schemamodel van waaruit modi (gemoedstoestanden) ontstaan. De copingmodi beschrijven de pogingen van het kind om zich aan de omgeving aan te passen. Een vermijdende copingmodus bestaat uit jezelf terugtrekken, een muur om jezelf heen zetten en proberen zo weinig mogelijk met je eigen gevoel in contact te komen. Een copingmodus gekenmerkt door overgave laat zich zien als hulpeloosheid en de ander ter wille zijn. Vanuit een overcompenserende copingmodus wordt getracht tegenovergesteld te reageren aan wat je onaangepaste schema je laat voelen. Je probeert

11 Het schematherapie model in de praktijk en onderzoek

hyper-arousal

optimale (normale) arousal

hypo-arousal

. Figuur 1.2  Window of tolerance

bijvoorbeeld indruk te maken als je je minderwaardig voelt. De oudermodi bevatten de geïnternaliseerde boodschappen gerelateerd aan de lat hoog leggen (hoge eisen stellen aan jezelf of anderen) en kritisch zijn op jezelf of anderen. In de schemataal naar kinderen en adolescenten toe wordt niet gesproken van een Veeleisende of Kritische ouder. Op de eerste plaats zijn kinderen en adolescenten loyaal aan hun ouders. Zij vinden het moeilijk om in experiëntiële technieken zoals imaginatie met rescripting hun ouders weg te (laten) zetten als ouders die in algemene zin tekortschieten in de opvoeding. In de meeste gevallen kan volstaan worden met de vaststelling dat ouders in het algemeen voldoende sensitief en responsief zijn geweest, maar in bepaalde situaties niet aan de behoefte van het kind hebben kunnen voldoen. Op de tweede plaats hebben niet alle adolescenten met een veeleisende en/of kritische kant boodschappen van ouders gekregen die geïnternaliseerd zijn. Ook leeftijdsgenoten spelen een belangrijke rol in de vorming van deze modi, met name bij kinderen of adolescenten met een pestverleden. De gezonde modi (Blije kind en Gezonde adolescent of het Competente kind) nemen een belangrijke positie in. Het doel van schematherapie is niet alleen om disfunctionele modi zo veel mogelijk te bestrijden, maar ook om het Blije kind te voeden en de Gezonde adolescent of het Competente kind te versterken. Naast de schematherapie zelf bieden de oplossingsgerichte psychotherapie en de positieve psychologie interessante aanknopingspunten voor het werken met deze modi. Het overkoepelende doel van de schematherapie is dat de Gezonde adolescent of het Competente kind ‘online’ is en de andere modi kan integreren in de persoonlijkheid. Het is daarbij tevens van belang om vanuit de Gezonde adolescent of het Competente kind te leren de eigen emoties te reguleren. Vanuit de ‘Window of Tolerance’ (Ogden en Minton 2000; Siegel 1999) is een ‘raampje’ waarbinnen de arousal optimaal is en iemand adequaat kan functioneren en waarbinnen zich de gemoedstoestand bevindt (zie . fig. 1.2). Als iemand boven het raampje uitkomt dan is er sprake van hyper-arousal. In deze toestand is iemand té gespannen of van slag. Het lukt vaak niet om jezelf te kalmeren en er is weinig ruimte voor verbinding met andere mensen. Als iemand beneden het raampje zit is er sprake van hypo-arousal. In deze toestand is iemand lusteloos en krijg je weinig mee van de omgeving. Ook dan is er weinig ruimte voor verbinding met anderen. De gezonde kant heeft tot doel om de gemoedtoestand binnen het raampje te houden. Op het moment dat de gemoedstoestand buiten het ‘raampje’ komen, kan disfunctionele coping geactiveerd worden. Interventies met de gezonde kant zijn gericht om iemand weer terug in

1

12

1

J. Roelofs et al.

zijn ‘raampje’ te krijgen en op het vergroten van de bandbreedte van het raampje door middel van het aanleren van strategieën voor affectregulatie, de verbinding te voelen met anderen en zelfcompassie. In het bespreken van modi met kinderen en adolescenten is het van belang om niet te veel nadruk te leggen op het disfunctionele karakter van bepaalde modi. Het verdient de voorkeur om te spreken in termen van het vinden van de juiste balans. Immers, het is niet per definitie verkeerd om de lat voor jezelf hoog te leggen of om zelfkritisch te zijn. Dit kan ook wat opleveren voor een individu, maar als de lat té hoog wordt gelegd of iemand overmatig kritisch is, dan werkt dat tegen je en ben je uit balans. Met deze uitleg wordt voorkomen dat een kind of adolescent de indruk krijgt dat een modimodel alleen maar de slechte eigenschappen of kanten bevat. 1.3  De therapeutische relatie 1.3.1  Limited reparenting

In de therapeutische relatie tracht een schematherapeut via ‘limited reparenting’ een veilig en ondersteunend klimaat te scheppen voor het kind of de adolescent (zie 7 Box 4 voor een voorbeeld). De emotionele ontwikkeling is veelal gestagneerd. Veel kinderen en adolescenten kunnen onvoldoende uiting geven aan hun gevoel en emoties en zijn soms bang dat het toestaan van het gevoel ertoe kan leiden dat ze overspoeld raken. De emotionele ontwikkeling van het kind of de adolescent moet weer op gang gebracht worden door emoties en onderliggende behoeften te valideren en zorgzaam hiermee om te gaan. Bij kinderen en adolescenten is het belangrijk om de taal concreet te houden en niet te lange zinnen te maken. Belangrijk is dat hetgeen de therapeut uitspreekt gericht is op de emotie en niet zozeer op de feiten. De toon is zorgzaam, vriendelijk en rustig en in de houding kan de therapeut iets dichter bij het kind of de adolescent gaan zitten. Lichamelijk contact van de therapeut met het kind, zoals het vasthouden van de hand, de hand op de schouder of knie, is mogelijk, maar zowel het kind als de therapeut moet zich hier comfortabel bij voelen. Een alternatief is een reepje fleece (eenvoudig te knippen van een fleecedeken) laten vasthouden door therapeut en kind of adolescent, waarbij de fleece staat voor de verbinding. Op dit punt is het belangrijk om op te merken dat ‘limited reparenting’ ook grenzen kent. Waar de grens precies ligt, is voor iedereen anders, maar veel therapeuten leggen de lat voor zichzelf (soms te) hoog en willen graag ‘zorgen’ voor het kind of de adolescent om daarmee het gevoel van tekortschieten te voorkomen. Deze overidentificatie met het kind kan ook tot problemen leiden in het contact met de ouders. Het is van groot belang om dit binnen de eigen intervisiegroep, in eventuele supervisie of in leertherapie bespreekbaar te maken. Box 4 Sjors (8 jaar): een voorbeeld van limited reparenting Sjors komt al een tijdje voor een schemagerichte speltherapie bij zijn therapeute. Als hij binnenkomt, ziet de therapeute een bedrukt gezicht en Sjors geeft aan dat hij het moeilijk heeft met zijn ouders die uit elkaar zijn en nog steeds vaak ruzie met elkaar

13 Het schematherapie model in de praktijk en onderzoek

maken. De therapeute besluit hierop te reageren door wat naar voren te komen richting Sjors en hem met een rustige toon toe te spreken: ‘Sjors, ik zie aan je dat je je niet fijn voelt. Dat vind ik heel vervelend voor je. Ik weet hoe moeilijk je het hebt met dat papa en mama niet meer bij elkaar zijn en dat ze nog steeds ruziemaken. Jij wilt dat helemaal niet en je hebt er echt last van. Ik begrijp je verdriet en ik ben er voor je om je hiermee te helpen. Wat zou ik nu voor je kunnen doen zodat je je wat beter kunt voelen?’

1.3.2  Empathische confrontatie en limit setting

Het valideren van emoties en onderliggende basisbehoeften vanuit de ‘limited reparenting’ is een essentiëel onderdeel van de therapeutische relatie. Echter, kinderen en adolescenten hebben ook behoefte aan begrenzing. Een manier om gedrag of disfunctionele copingstijlen te begrenzen is via de empathische confrontatie en de ‘limit setting’. Een voorwaarde om tot een empathische confrontatie over te gaan is dat er sprake moet zijn van een veilige werkrelatie. In een empathische confrontatie geef je het kind of de adolescent een duidelijke boodschap waarbij de houding oprecht, warm en transparant is (zie 7 Box 5). Indien er sprake is van een onaangepaste copingstijl, dan wordt dit benoemd en de functie ervan wordt gevalideerd. Benadruk het effect dat het gedrag of de copingstijl op de therapeut zelf heeft (zelf-onthulling) en leg uit wat verandering zou opleveren. Bij ‘limit setting’ wordt ook gebruikgemaakt van een empathische confrontatie, maar daarin is de therapeut stelliger in wat voor gedrag niet (meer) geaccepteerd kan worden. Box 5 Ilse (15 jaar): zit in haar Afstandelijke beschermer en kan er moeilijk uitkomen Ilse is bekend met het modimodel en kent haar verschillende gemoedstoestanden. Als Ilse bij haar therapeut komt, vraagt zij hoe het met haar gaat. Ze antwoordt ‘goed’. Ook bij doorvragen krijgt de therapeut niet helder hoe het echt met haar gaat. De therapeut heeft de indruk dat ze in een Afstandelijke beschermer zit en confronteert haar hiermee. ‘Ilse, ik merk dat, als ik zo met je praat, ik een afstand voel tussen ons. Ik heb het gevoel dat je in je Beschermer zit en dat je een muur optrekt en liefst niemand wil toelaten. Klopt dat? Ik begrijp heel goed dat deze kant er is. De Beschermer heeft er altijd voor gezorgd dat anderen je niet kunnen kwetsen. Ik merk wel bij mezelf dat ik het lastig vind om je goed te kunnen helpen en er voor je te kunnen zijn als je in je Beschermer zit. Zou het mogelijk zijn om dat muurtje dat je om je heen hebt iets naar beneden te laten gaan, zodat ik samen met jou kan kijken hoe het echt met je gaat?’ In dit voorbeeld heeft de therapeut ook de mogelijkheid gebruik te maken van een meerstoelentechniek, waarbij het Kwetsbare kind en de Afstandelijke beschermer op aparte stoelen worden gezet. Ook kan de Gezonde adolescent op een stoel plaatsnemen om te reageren op de empathische confrontatie.

1

14

1

J. Roelofs et al.

1.4  Context

Schematherapie wordt in diverse vormen aangeboden. Naast individuele schematherapie (zie 7 H. 4) wordt ook gewerkt met groepsschematherapie (zie 7 H. 5). De kracht van een groep schuilt erin dat een groep de effecten van de interventies door therapeuten kan versterken en heeft als voordeel dat deelnemers naar elkaar toe kunnen reageren. De praktijk leert dat deelnemers elkaar dingen kunnen zeggen die door therapeuten veel minder makkelijk gezegd kunnen worden. Ook kunnen ouders worden meegenomen in een schemacoaching (zie 7 H. 10) of systeemgerichte schematherapie (zie 7 H. 11). Ouders krijgen zelf zicht op hun eigen schema’s, coping en modi en leren om te gaan met situaties waarin de modi van henzelf met die van hun kind botsen (modiclash) of met elkaar versmelten (modicollusie). Er bestaan ook diverse schematherapiekaders, waaronder vaktherapieën (zie 7 H. 9). 1.5  Wetenschappelijk onderzoek

Onderzoek naar de centrale theoretische concepten uit de schematheorie en de effectiviteit van schematherapie vond tot voor kort voornamelijk bij volwassenen plaats. De laatste jaren heeft het onderzoek zich ook gericht op kinderen en adolescenten. Er is inmiddels onderzoek uitgevoerd naar vragenlijsten voor het in kaart brengen van vroegkinderlijke onaangepaste schema’s, coping en modi. Daarnaast is er onderzoek gedaan naar de effecten van groepsschematherapie voor adolescenten en naar individuele schema­ therapie in een specifieke residentiële setting (gesloten jeugdzorg). 1.5.1  Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s

Veruit het meeste onderzoek naar vroegkinderlijke onaangepaste schema’s bij volwassenen heeft plaatsgevonden met de Young Schema Questionnaire (YSQ; Young en Brown 1994). Verschillende studies hebben gekeken naar het vóórkomen van de verschillende schema’s aan de hand van factoranalyse. Ondanks kleine verschillen tussen studies worden er ten minste vijftien schema’s onderscheiden (zie ook . tab. 1.1). Deze vijftien schema’s kunnen weer onderverdeeld worden in een vijftal schemadomeinen (Lee et al. 1999; Rijkeboer en Van den Bergh 2006; Schmidt et al. 1995; Stopa et al. 2001; Waller et al. 2001; Welburn et al. 2002). Er zijn aanwijzingen dat vroegkinderlijke onaangepaste schema’s samenhangen met de aanwezigheid van persoonlijkheidsstoornissen (Ball en Cecero 2001; Petrocelli et al. 2001) en met symptomen van psychopathologie ­(Pinto-Gouveia et al. 2006; Welburn et al. 2002). Ten slotte zijn er bij volwassenen aanwijzingen dat vroegkinderlijke onaangepaste schema’s in retrospect samenhangen met negatief ervaren opvoedfactoren (Crawford en O’Dougherty Wright 2007; Cukor en McGinn 2006; Harris en Curtin 2002; Hartt en Waller 2002; Messman-Moore en Coates 2007; Shah en Waller 2000; Wright et al. 2009). Ook bij kinderen en adolescenten is onderzoek gedaan naar de vroegkinderlijke onaangepaste schema’s. Voor kinderen is een schemavragenlijst ontwikkeld die door kinderen vanaf een leeftijd van 8 jaar ingevuld kan worden (Rijkeboer en De Boo 2010). Deze vragenlijst wijkt af van de oorspronkelijke YSQ, doordat een aantal schema’s

15 Het schematherapie model in de praktijk en onderzoek

werd samengenomen tot een nieuw schema: Emotionele deprivatie en Sociale isolatie vormden samen de factor ‘eenzaamheid’, Verlating en Kwetsbaarheid vormden de factor ‘kwetsbaarheid’ en Afhankelijkheid, Onderwerping en Emotionele inhibitie werden samengenomen tot de factor ‘submissie’. De overige schalen bleven intact. Deze schalen werden met een factoranalyse bevestigd en kwamen naar voren als betrouwbaar. Voor het onderzoeken van schema’s bij adolescenten is gebruikgemaakt van de verkorte versie van de YSQ (Lumley en Harkness 2007; Muris 2006; Roelofs et al. 2011; Roelofs et al. 2013; Van Vlierberghe en Braet 2007). Dit onderzoek heeft laten zien dat de vijftien schema’s, zoals gevonden bij volwassenen, ook voor adolescenten van toepassing zijn en dat deze schema’s (en schemadomeinen) betrouwbaar gemeten kunnen worden in een populatie van algemene adolescenten en een klinisch verwezen populatie. Daarnaast hangen de vroegkinderlijke onaangepaste schema’s samen met symptomen van psychopathologie en indicatoren van hechting en opvoeding. Samengevat: er zijn voldoende aanwijzingen dat vroegkinderlijke onaangepaste schema’s bij kinderen en adolescenten meetbaar zijn aan de hand van vragenlijsten. Gegeven het onderzoek is het aannemelijk dat de schema’s zich tijdens de kindertijd en adolescentie verder ontwikkelen. 1.5.2  Schemacoping

De Schema Coping Inventory (SCI; Rijkeboer et al. 2010) brengt de drie copingstijlen in kaart: overgave, vermijding en overcompensatie. Onderzoek naar coping bij adolescenten laat zien dat de SCI in deze doelgroep dezelfde copingstijlen meet als bij volwassenen (Van Wijk-Herbrink et al. 2018a). Ook is duidelijk geworden dat coping de relaties tussen schema’s en schemamodi mediëert, dus dat het overeenkomstig de schematheorie een belangrijke schakel is in het ontstaan van schemamodi bij adolescenten (Van ­Wijk-Herbrink et al. 2018b). 1.5.3  Schemamodi

De Schema Mode Inventory (SMI; Young et al. 2007) is ontwikkeld om modi bij volwassenen in kaart te brengen. Onderzoek heeft veertien modi in kaart gebracht (Lobbestael et al. 2010). In de laatste jaren zijn er diverse modi toegevoegd, onder andere vanuit het forensische vakgebied. De SMI-A is ontwikkeld voor adolescenten en bevat evenveel items als de versie voor volwassenen (118 items). In de constructie van de SMI-A werd deze vragenlijst voorgelegd aan een aantal adolescenten met de vraag deze lijst in te vullen en te letten op de formulering van de vragen. Op basis hiervan is een licht aangepaste versie voor adolescenten gemaakt. Net als de versie voor volwassenen werden bij adolescenten de veertien modi teruggevonden met behulp van factoranalyse. De modi konden tevens betrouwbaar gemeten worden (Roelofs et al. 2015). Een kortere versie van de SMI (80 items) is ontstaan door van elke modus van de oorspronkelijke SMI (met 16 modi) de vijf items met de hoogte factorlading te nemen (Keulen-de Vos et al. 2017). Onderzoek laat zien dat deze 80-itemversie van de SMI, na lichte aanpassingen van de formulering van vragen, eveneens een valide en betrouwbaar instrument is voor het meten van modi bij adolescenten (Van Wijk-Herbrink et al. 2017).

1

16

1

J. Roelofs et al.

1.5.4  De wisselwerking tussen schema’s, modi en coping

Het is belangrijk om een balans te vinden in het werken met schema’s en modi. Schema’s worden gevormd uit vroege herinneringen en behelzen emoties, cognities en lichamelijke sensaties. Het copinggedrag is een reactie op de activatie van een schema, maar is geen onderdeel van het schema zelf. Modi integreren emotionele reacties, als gevolg van schema-activatie, met copinggedrag als een manier om met deze emoties om te gaan. In het werken met schema’s is het van belang om uitleg te geven over de betekenis van schema’s waarop hoog wordt gescoord (aan de hand van de Young Schema Questionnaire; YSQ) en de koppeling met (onvoldoende gekende) basisbehoeften. Daarnaast is het belangrijk om op zoek te gaan naar triggers voor schema’s en de daarop volgende emotionele reactie. Het veranderen van schema’s bestaat uit contact maken met het Kwetsbare kind, vanuit een open, transparante, eerlijke houding. Geef het Kwetsbare kind in een imaginatie-oefening wat het nodig heeft (‘reparenting’), zoals empathie, validatie van het gevoel, zorg, en ‘holding’. Herattribueer daarnaast traumatische levensgebeurtenissen aan andere personen of omstandigheden, maar niet aan het kind zelf. Leg de focus op gebeurtenissen in de week die een mogelijke trigger voor een schema kunnen zijn en probeer op alternatieve manieren tot een oplossing te komen. In het werken met modi kan de SMI behulpzaam zijn om de verschillende modi in kaart te brengen. Vervolgens wordt gekeken naar de gedragspatronen waarbij gewerkt kan worden met een dialoog met en tussen de verschillende modi. Op deze manier kan getracht worden voorbij de coping te komen om zo bij het Kwetsbare kind te komen. Ook kan aandacht gegeven worden aan het verminderen van een Kritische, Veeleisende of Schuld-inducerende modus. Bij de start van een schemagerichte behandeling vindt eerst diagnostiek van de schema’s plaats. Als het Kwetsbare kind toegankelijk is en problemen in het leven leiden tot emotionele reacties, dan is het werken met schema’s effectief. Wanneer er gedrag op de voorgrond staat zoals disfunctionele coping of een Kritische modus, dat voorkómt dat contact gemaakt kan worden met het Kwetsbare kind, dan kan beter overgegaan worden op het werken met modi. Meer ervaren schematherapeuten laten het werken met schema’s en modi vloeiend in elkaar overlopen. 1.5.5  Effectiviteit van schematherapie

In diverse nationale en internationale studies is de effectiviteit van individuele en groepsschematherapie bij volwassenen met persoonlijkheidsproblematiek aangetoond (Reiss et al. 2014; Bamelis et al. 2012; Farrell et al. 2009; Giesen-Bloo et al. 2006; Hoffart et al. 2002; Nadort et al. 2009; Nordahl en Nysaeter 2005; Zorn et al. 2007). Een aantal van deze studies heeft gebruikgemaakt van een controlegroep, waarbij deelnemers per toeval werden toebedeeld aan de controlegroep (die vaak bestond uit een standaardbehandeling) of aan schematherapie. Door deelnemers per toeval toe te wijzen aan een van de behandelingen wordt gecontroleerd voor alle verschillen tussen deelnemers en zijn de groepen vergelijkbaar. Een dergelijk onderzoeksdesign wordt een gerandomiseerde gecontroleerde trial (in het Engels: RCT) genoemd, die wordt gezien als de gouden standaard voor het doen van onderzoek naar interventies in het algemeen.

17 Het schematherapie model in de praktijk en onderzoek

Bij kinderen en adolescenten zijn relatief weinig studies uitgevoerd naar de effecten van (groeps)schematherapie. In een studie van Renner en collega’s (2013) werden positieve effecten gevonden voor groepsschematherapie bij jongvolwassenen in de leeftijd van 18 tot 29 jaar. In de leeftijdsgroep adolescenten zijn er tot nu toe slechts twee pilotstudies uitgevoerd, die hieronder beschreven worden. In de adolescent leeftijdsgroep van kinderen ontbreken vooralsnog studies naar de effectiviteit van schematherapie. Roelofs en collega’s (2016) onderzochten de effecten van groepschematherapie bij vier adolescenten die een jaar therapie kregen en gevolgd werden in dat jaar. In deze studie werden bij aanvang en bij afronding van de behandeling vroegkinderlijke onaangepaste schema’s, coping, modi, symptomen van psychopathologie en kwaliteit van leven gemeten. Daarnaast werd regelmatig (eens per week of eens per twee weken) een korte vragenlijst ingevuld die vroeg naar modi, zodat inzichtelijk kon worden gemaakt hoe onaangepaste modi en gezonde modi zich ontwikkelen gedurende de therapie. De adolescenten werden wekelijks in een groep gezien en hadden daarnaast eens per week of eens per twee weken (afhankelijk van de behoefte) een individuele sessie met hun eigen therapeut. De fases in de groepschematherapie waren gericht op achtereenvolgens verbinding en emotieregulatie, modi werk en gedragsverandering. Daarnaast deden ouders mee in een oudergroep, welke eens per twee weken plaatsvond. In totaal waren er acht oudersessies waar werd ingegaan op psychoeducatie. Daarbij was aandacht voor de eigen modi, de interactie tussen modi van de ouder en die van hun kind en emotie coaching (Gottman). De essentie van emotie coaching is dat een ouder zicht krijgt op de eigen emotie en de emoties van hun kind. Daarnaast wordt ouders uitgelegd dat het ervaren van emoties bij hun kind juist een moment is om verbinding te maken met je kind en na te gaan wat er nodig is. Tenslotte is er aandacht voor het samen oplossen van problemen maar ook begrenzen van gedrag (zie 7 H. 10). Van Wijk-Herbrink en collega’s (2017) hebben onderzoek gedaan naar de effectiviteit van schematherapie voor adolescenten met ernstige gedragsproblemen. Zij volgden vier adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek en gedragsproblemen, die vanwege hun problematiek gedwongen waren opgenomen in een instelling voor gesloten jeugdzorg. De adolescenten werden behandeld met een protocol van tenminste veertig individuele therapiesessies, een schematherapeutische benadering door pedagogisch medewerkers op de afdeling waar de adolescenten verbleven en enkele schematherapiesessies met het gezin (zie 7 H. 7). Bij alle vier de adolescenten trad verbetering op in gedragsproblemen (gerapporteerd door de adolescent zelf en/of door de pedagogisch medewerker) en trad verbetering op in schema’s (drie van de vier) of modi (drie van de vier) of allebei (twee van de vier). Deze pilotstudie werd gevolgd door een quasi-RCT, waarbij adolescenten op basis van beschikbaarheid van bedden en ruimte in caseload van therapeuten worden toegewezen aan een behandeling met schematherapie (protocol) binnen een schematherapeutisch leefklimaat of een standaardbehandeling (overige psychotherapie/vaardigheidstraining binnen een leefklimaat gebaseerd op cognitief-gedragstherapeutische principes) binnen de gesloten jeugdzorg (Van Wijk-Herbrink 2016). Van deze studie zijn ten tijde van het schrijven van dit hoofdstuk nog geen resultaten bekend. Wel liet een andere klinische trial met controlegroep zien dat in een dergelijke gesloten setting de implementatie van een schematherapeutisch behandelklimaat (d.w.z. een behandelklimaat waarin principes en technieken van de schematherapie leidend zijn in het handelen van pedagogisch medewerkers) met behulp van SafePath (Bernstein et al. 2014) leidt

1

18

1

J. Roelofs et al.

tot positieve effecten (Van Wijk-Herbrink et al. 2019). Adolescenten die op een schematherapeutische behandelgroep woonden, ervoeren een toename in een open leefklimaat (d.w.z. met aandacht, steun en zorg). Daarnaast bleken pedagogisch medewerkers ­minder restrictieve maatregelen in te zetten, zoals separeren, fysiek ingrijpen en (tijdelijke) overplaatsingen naar een andere behandelunit. 1.6  Discussie

Dit hoofdstuk richt zich op het theoretisch kader en de wetenschappelijke onderbouwing van schematherapie bij kinderen en adolescenten. Schematherapie legt een duidelijke link van het hier-en-nu met de kindertijd. Vanuit onvervulde basisbehoeften ontstaan vroegkinderlijke onaangepaste schema’s. De doelgroep kinderen en adolescenten is voor schematherapie interessant en belangrijk, omdat schema’s in deze periode worden gevormd en bestendigd. Het modusmodel is voor kinderen en adolescenten goed uit te leggen en eenvoudig te begrijpen. Ook de nadruk op ‘limit reparenting’ sluit goed aan op deze doelgroep. Schematherapie biedt kinderen en adolescenten een waardevolle behandeling bij (vermoedens van) een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling en heeft de potentie om te voorkomen dat de persoonlijkheid zich verder ontwikkelt in de volwassenheid tot een full-blown persoonlijkheidsstoornis. Tot op heden zijn er nog relatief weinig therapie-effectstudies uitgevoerd naar schematherapie bij kinderen en adolescenten. Het klinisch werkveld heeft echter niet stilgezeten: schematherapie is doorontwikkeld voor specifieke doelgroepen (kinderen en adolescenten met uiteenlopende problematieken en hun ouders) en heeft geleid tot een aantal specifieke vormen van schematherapie (individuele schematherapie, klinische schematherapie, groepsschematherapie, vaktherapie, schemacoaching voor ouders). In de navolgende hoofdstukken wordt nader ingegaan op het brede toepassingsgebied van schematherapie voor kinderen en adolescenten.

19

Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie voor jeugdigen Tineke van der Linden, Jeffrey Roelofs en Marjolein van WijkHerbrink

2.1 Inleiding – 20 2.2 Theoretisch model – 20 2.2.1 Diagnostiek in het kader van indicatiestelling – 20 2.2.2 Diagnostiek in de eerste fase van de schematherapie – 21

2.3 Context – 31 2.4 Wetenschappelijk onderzoek – 31 2.5 Discussie – 31

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_2) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_2

2

20

T. van der Linden et al.

2.1  Inleiding

2

Dit hoofdstuk beschrijft de indicatiestelling voor schematherapie bij jeugdigen en de diagnostiekfase vanuit het schematheoretisch model, waarin verbindingen gelegd worden tussen huidige klachten, gemiste basisbehoeften, schema’s, coping en modi. Indicatiestelling is cruciaal om ervoor te zorgen dat een jeugdige een passend behandelaanbod krijgt. De diagnostische informatie die in de eerste fase van de schematherapie wordt verkregen, heeft als doel om een jeugdige zichzelf beter te laten begrijpen, maar ook om de therapeut meer zicht te geven op de disfunctionele schema’s, coping en schemamodi van de jeugdige en hun samenhang met de ontwikkelingsgeschiedenis en gemiste basisbehoeften. Deze informatie uit de diagnostiekfase wordt gebruikt om tot een casusconceptualisatie te komen. 2.2  Theoretisch model 2.2.1  Diagnostiek in het kader van indicatiestelling

Diagnostiek in de fase van de indicatiestelling levert belangrijke informatie op om te kunnen beslissen in hoeverre schematherapie een passende behandelvorm is voor een jeugdige. Klachten en symptomen kunnen in kaart gebracht worden met een gestructureerd interview, zoals de ADIS-C (Silverman en Albano 1996, 1997; Siebelink en Treffers 2001), de SCID-Junior (Wante et al. 2020) of de SCID-5-S (First et al. 2016; Arntz et al. 2018). Aanvullende vragenlijsten kunnen een beeld geven van de ernst van de klachten en de ervaren lijdensdruk. Bij vermoedens van (trekken van) een persoonlijkheidsstoornis conform DSM-5 biedt de SCID-P (First et al. 2015; Arntz et al. 2017) een gestructureerde manier om dit te classificeren. Een andere optie is de STIP 5.1 (Hutsebaut et al. 2015), waarmee het persoonlijkheidsfunctioneren verder in kaart kan worden gebracht. De MMPI-A (Butcher et al. 1992) en MMPI-2 (Butcher et al. 1989) zijn veelgebruikte vragenlijsten, die verder zicht geven op onderliggende dynamiek binnen de persoonlijkheid, en andere psychopathologie. Een voordeel van deze vragenlijsten is dat zij validiteitsschalen bevatten. Deze schalen bieden zicht op de manier van antwoorden en geven informatie over de betrouwbaarheid van het profiel. De persoonlijkheid van jeugdigen is meestal nog niet volledig ontwikkeld. Sommige onderzoekers pleiten ervoor om, wanneer een jeugdige voldoet aan de DSM-5-criteria, wel een persoonlijkheidsstoornis te classificeren. Anderen pleiten ervoor om eerder te spreken van een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling. Ook wanneer er geen volwaardige persoonlijkheidsstoornis geclassificeerd kan worden, kan er sprake zijn van een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling. De classificatie van een persoonlijkheidsstoornis is daarom geen noodzakelijke voorwaarde om een schematherapeutische behandeling te indiceren. Ernstige recidiverende depressieve (of angst)klachten, waarvoor een klachtgerichte behandeling ontoereikend is gebleken, en terugkerende disfunctionele patronen in interpersoonlijke relaties zijn belangrijke indicatoren die meewegen in het adviseren van een schematherapeutische behandeling. Het hebben van een daginvulling (school, werk of een (dag)klinische behandeling) wordt vaak gezien als een belangrijke randvoorwaarde voor een schematherapeutische behandeling. Aan deze randvoorwaarde dient men, afhankelijk van de setting, meer of minder sterk vast te houden; bij zeer vermijdende jongeren kan een gebrekkige daginvulling juist ook een symptoom

21 Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie …

zijn van de problematiek die met schematherapie wordt behandeld. De afwezigheid van een acuut, ernstig psychotisch toestandsbeeld heeft de voorkeur. Indien er sprake is van een acuut, psychotisch toestandsbeeld, is de aangewezen behandeling een combinatie van medicatie en cognitieve gedragstherapie gericht op de psychotische symptomen. Als de therapeut expertise heeft in het werken met psychotische klachten, en er sprake is van chronische psychotische klachten (bijvoorbeeld het horen van stemmen) kan een schematherapeutische behandeling worden overwogen. Problematiek binnen het autismespectrum hoeft geen contra-indicatie te zijn voor schematherapie. Met name voor hoogfunctionerende jeugdigen binnen het autismespectrum kan schematherapie geïndiceerd worden. Middelengebruik is geen contra-indicatie, tenzij er sprake is van een verslaving die naar verwachting het kunnen volgen van een schematherapie zal belemmeren. Acute suïcidaliteit is ook geen contra-indicatie voor schematherapie, maar dient als onderdeel van de therapie als eerste opgepakt te worden. Het is belangrijk tijdens de indicatiestelling de thuissituatie mee te nemen. Een rustige en veilige thuissituatie (of andere woonsituatie, zoals in het geval van een residentiële setting), geeft een goede basis voor therapie. Wanneer hier niet aan voldaan wordt, zal de therapie er eerst op gericht moeten zijn om weer rust en veiligheid te creëren. Een rustige en veilige thuissituatie is een algemene voorwaarde om therapie te kunnen geven. 2.2.2  Diagnostiek in de eerste fase van de schematherapie

Limited reparenting en casusconceptualisatie Het doel van de diagnostiekfase binnen schematherapie is het toewerken naar een casusconceptualisatie van een jeugdige. In dit model worden aanleg, ontwikkelingsgeschiedenis, belangrijke levensgebeurtenissen, schema’s, coping en modi stap voor stap in kaart gebracht (zie . fig. 2.1 voor een voorbeeld en Bijlage 1). De therapeut gebruikt een niet-oordelende, steunende therapeutische houding waarin zo veel mogelijk veiligheid wordt geboden en, binnen de grenzen van de therapeutische relatie, aan de basisbehoeften wordt voldaan (limited reparenting). Samen met de jeugdige wordt zo gewerkt aan een overzichtelijk en toch volledig beeld van hemzelf. Psycho-educatie kan hierbij op een empathische manier worden ingezet. Enerzijds legt de therapeut uit dat iedereen bepaalde schema’s en modi heeft. Anderzijds onderzoeken de therapeut en de jeugdige samen hoe de aanleg, hechting, ontwikkeling, leergeschiedenis, modelling en belangrijke levensgebeurtenissen van de jeugdige hebben bijgedragen aan schema’s en bepaalde mechanismen om te overleven. Vervolgens gaan ze na hoe dit geleid heeft tot de huidige modi van de jeugdige en de gevolgen hiervan voor hem; dit omvat symptomen en klachten, maar ook bijvoorbeeld gedrag waardoor een jongere in de problemen gekomen is. Afhankelijk van de motivatie en het zelf- en ziekte-inzicht van een jongere, gaat de therapeut mee met het gedrag zelf (bijvoorbeeld liegen, stelen, drugs gebruiken) of neemt de therapeut de consequenties hiervan (bijvoorbeeld straf, maatregel, gedwongen therapie, geen verlof, kosten, verslavingsverschijnselen) als uitgangspunt. In de praktijk wordt veel gewerkt met het modimodel, waarbij er aandacht is voor de verschillende kanten in een persoon. Deze werkwijze nodigt soms uit om snel tot het opstellen van een modimodel over te gaan zonder expliciet stil te staan bij onderliggende schema’s. Een modus is echter de resultante van de onderliggende schema’s en de copingreacties. Om de oorsprong van de verschillende modi binnen het modimodel

2

22

T. van der Linden et al.

Schemagerichte casusconceptualisatie Naam

2

Aanleg

Jesse (16 jaar)

Emotionele basisbehoeften

Hoe was ik als kind? Ik was een rustig kind. Ik hield mezelf altijd bezig, maar was ook graag met anderen. Ik nam graag de leiding en kon wel snel geïrriteerd raken als anderen niet deden wat ik wilde. Ik was dan geneigd me terug te trekken in plaats van het aan te geven.

Wat zit in mijn familie? Mijn zusje is depressief en veel familieleden hebben een alcoholverslaving.

Mijn DSM-classificatie: PTSS (chronisch); normoverschrijdende gedragsstoornis; ouder- kindrelatieproblematiek

Veilig voelen: ik ben vaak verhuisd, waarbij ook in de gezinssamenstelling veel veranderde. Voor mij voelde thuis als een ‘chaos’. Verbonden voelen: ik werd gepest en daarbij ook fysiek mishandeld. Mijn ouders gingen uit elkaar toen ik 9 jaar was. Ik kon niet opschieten met mijn stiefvader en ik had wisselende vriendschappen

Voorbeeld Vader: mijn vader is streng, creatief, vergeetachtig, druk met werk. Hij maakt altijd een strakke planning en houdt zichzelf en mij daaraan. Hij vindt zelfverzorging en zelfstandigheid belangrijk.

Zelfstandig zijn: ik was veel op straat te Moeder: mijn moeder is betrokken, vinden en kreeg veel verantwoordecreatief en vrolijk. Voor haar is het geloof lijkheid voor mijn zusje. heel belangrijk. Zij is soms wat overbezorgd, maar vindt ook snel dat Waardering krijgen: ik werd beloond mensen ‘zich niet moeten aanstellen’ en als ik iets goed deed en kreeg ook wel gewoon door moeten gaan. complimenten. Kind kunnen zijn: er was veel ruzie thuis en niemand praatte over gevoelens, ik kon die ook niet bij iemand kwijt.

Opa: mijn opa is heel belangrijk voor mij. Hij is altijd vrolijk, heeft altijd tijd voor mij en we doen samen leuke dingen. Hij kan me ook wel op mijn kop geven als hij vindt dat ik iets niet goed doe. Dit accepteer ik van hem en ik steek daar ook iets van op. Ik heb veel respect voor mijn opa.

eerlijke regels en grenzen: bij mijn vader thuis waren er veel regels en werden spullen van mij afgepakt. Bij mijn moeder waren er minder regels.

Belangrijkste schema’s verlating

tekortschieten/schaamte

emotioneel tekort

wantrouwen/misbruik

sociaal isolement/vervreemding

emotionele inhibitie

Recente, stressvolle gebeurtenissen Toen opa kanker kreeg (hij is gelukkig genezen), mijn schorsing van school, ruzies met mijn moeder Modusmodel Gezonde bije kritische

kant

e Agressiev

kant

Verdovende

kant

kant

Boze kant

watroemende

lijke

Kwetsbare

Afstande kant

kant

kant

kant

START: AV Key-krachten:

Kritieke kwetsbaarheden:

Risico’s:

opleiding en werk – het gaat nu goed op school

emotioneel functioneren – herbelevingen van trauma (pestervaringen)

middelenmisbruik (hoog)

impulscontrole – ik kan me steeds beter inhouden

middelengebruik – ik heb geen drugs gebruikt

niet-gewelddadige delicten (matig)

sociale steun – relatie met mijn moeder

leeftijdsgenoten – ik laat me snel ergens in meeslepen

. Figuur 2.1  Een voorbeeld van een casusconceptualisatie

geweld (matig) slachtofferschap (matig)

23 Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie …

beter te kunnen begrijpen is het daarom van belang om een volledige casusconceptualisatie te maken. Voor een deel van de adolescenten en zeker voor veel kinderen is een model met schema’s en modi echter complex en vraagt het veel cognitieve vaardigheden. Voor hen werkt het beter om het model te versimpelen, met een focus op de modi. Het is dan echter van groot belang dat de therapeut zelf, eventueel hypothetisch, zonder het na te gaan met de jongere zelf, een uitgebreide casusconceptualisatie van de jongere heeft uitgewerkt. Deze geeft richting aan het behandelplan en bied een rode draad binnen de behandeling.

Diagnostische technieken en instrumenten Als hulpmiddel om tot een inzichtelijke casusconceptualisatie te komen zijn diverse technieken en instrumenten beschikbaar. Schematherapiegerelateerde vragenlijsten zijn een belangrijk instrument. Als belangrijkste technieken komen in dit hoofdstuk experiëntiële technieken zoals diagnostische imaginatie en stoelentechniek, meer verbale en/ of cognitieve technieken zoals het schrijven van een levensverhaal, het maken van een modi-analyse of een moditaart, en creatieve en/of dramatechnieken zoals het maken van een levenslijn, speltechnieken, of het maken van een modicollage aan bod. De therapeut stemt de technieken af op de leeftijd van de jeugdige. Vragenlijsten. Voor kinderen zijn relatief weinig vragenlijsten ontwikkeld. De Schemavragenlijst voor kinderen (Rijkeboer en De Boo 2010) is een specifiek voor kinderen ontwikkelde vragenlijst voor het meten van schema’s. Recentelijk is gestart met de vertaling en validatie van de DISC, een oorspronkelijk Duitse zelfrapportage-vragenlijst voor het meten van schema’s bij kinderen. Voor adolescenten zijn meer vragenlijsten ontwikkeld. Om schema’s te meten kan gebruik worden gemaakt van de schemavragenlijst voor adolescenten (Young Schema Questionnaire for Adolescents (YSQ-A); Van Vlierberghe et al. 2010). Deze zelfrapportage-vragenlijst bestaat uit 75 items en meet 15 veelvoorkomende schema’s die veel voorkomen bij adolescenten. In de praktijk wordt deze vragenlijst veel gebruikt, maar ook de schemavragenlijst voor volwassenen, Young Schema Questionnaire (YSQ; Young et al. 2003), wordt in de praktijk vanaf een leeftijd van 16 jaar gebruikt. De YSQ-A bestaat in twee versies. De ene versie presenteert 5 items per schema en plaatst deze items van elk schema achter elkaar. Het idee hierachter is dat het invullen van items rondom hetzelfde schema, dit schema kan triggeren. Hierdoor zouden de antwoorden ecologisch valide zijn. In psychometrisch opzicht verdient het de voorkeur om items van de diverse schema’s random door elkaar heen aan te bieden, zoals in de tweede versie van de YSQ-A gebeurt. In de praktijk worden beide versies van de YSQ-A gebruikt. Schemamodi bij adolescenten worden gemeten met behulp van de Schemamodusvragenlijst voor adolescenten (Schema Mode Inventory for Adolescents (SMI-A); Roelofs et al. 2015). Deze vragenlijst is op een aantal kleine tekstuele punten aangepast voor adolescenten. Daarnaast is er een verkorte modivragenlijst (80 items) voor adolescenten beschikbaar, de Schema Mode Inventory-80 (SMI-80; Van Wijk-Herbrink et al. 2018a). Ook wordt vanaf de leeftijd van 16 jaar en ouder in de praktijk gebruikgemaakt van de versie voor volwassenen (SMI; Lobbestael et al. 2010). De Schema Mode Inventory (SMI) (Young et al. 2007) is een betrouwbare en valide zelfrapportagelijst om schemamodi in beeld te krijgen. De vragenlijst geeft unieke profielen van modi voor de verschillende persoonlijkheidsstoornissen (Lobbestael et al. 2008). Het instrument is zinvol om de effectiviteit van psychologische therapieën te meten. Wel kan de modus die op dat moment actief is mogelijk de scores beïnvloeden (Sheffield et al.

2

24

2

T. van der Linden et al.

2012). Bij personen met antisociale persoonlijkheidsproblematiek is er duidelijk kans op onderrapporteren van maladaptieve modi. Ook een gebrek aan zelfinzicht kan tot onderrapportage leiden (Lobbestael et al. 2008). De drie copingstijlen in reactie op schema’s kunnen gemeten worden met een relatief korte zelfrapportage-vragenlijst van twaalf items, de schema coping vragenlijst (SCV; Rijkeboer et al. 2010). Deze vragenlijst is ontwikkeld voor volwassenen, maar blijkt goed toepasbaar op adolescenten (Van Wijk-Herbrink et al. 2018a). Hierbij dient te worden opgemerkt dat het resultaat van een copingstijl afhankelijk is van het schema waarop met die copingstijl gereageerd wordt. Overcompensatie in reactie op het schema Tekortschieten, bijvoorbeeld, kan resulteren in hetzelfde gedrag (opscheppen, zichzelf beter vinden dan de ander) als overgave in reactie op het schema Zich rechten toe-eigenen. Van de YSQ en de SMI bestaan inmiddels verschillende versies met verschillende aantallen items. Dit maakt het lastig om te bepalen welke versie het beste is en maakt het tevens lastig om resultaten uit wetenschappelijk onderzoek onderling te vergelijken. Er is momenteel ook nog geen normering beschikbaar. Een andere beperking van het gebruik van vragenlijsten is dat kinderen en adolescenten de vragen sociaal wenselijk kunnen beantwoorden. In het opstellen van een casusconceptualisatie is het advies dan ook om niet alleen met vragenlijsten te werken maar ook met andere methoden. Indien de inschatting vooraf is dat een sociaal wenselijk of ander antwoordpatroon een rol speelt, kan de diagnosticus overwegen om de MMPI-A samen met – of voorafgaand aan – de schemavragenlijsten af te nemen, zodat de validiteitsschalen geraadpleegd kunnen worden. Een andere overweging bij een moeizame behandelrelatie, bijvoorbeeld door veel wantrouwen, een forensisch behandelkader of eerdere teleurstelling in de hulpverlening, kan zijn om eerst een behandelrelatie op te bouwen en samen een casusconceptualisatie op te stellen, en op een later moment, wanneer de behandelrelatie gegroeid is, de schemavragenlijsten in te vullen voor verdere informatie. In de klinische praktijk met adolescenten en volwassenen wordt vaak gezien dat mensen met persoonlijkheidsproblematiek na de eerste fase van de behandeling hogere scores voor verschillende schema’s rapporteren dan voorafgaand. Hierdoor lijkt het alsof hun schema’s toenemen gedurende de eerste fase van de behandeling, maar de stijging heeft eerder te maken met een afname van hun beschermende en overcompenserende modi, die gedurende de diagnostiekfase vaak al plaatsvindt. Hierdoor krijgen zij meer zicht op hun schema’s en kunnen zij hier ook meer last van gaan ervaren. Eenzelfde toename kan gezien worden in de scores voor de kindmodi op de modivragenlijst, en in mindere mate kan dat ook voor de disfunctionele oudermodi gelden. Diagnostische imaginatie. Diagnostische imaginatie is een experiëntiële techniek met een belangrijke functie in de eerste fase van schemagerichte therapie. Bij diagnostische imaginatie is het doel om samen met de jeugdige vanuit een moeilijke situatie, probleemgedrag of een intens gevoel in het hier-en-nu, te onderzoeken welke schema’s geactiveerd zijn en welke herinneringen en gemiste basisbehoeften onderliggend een rol spelen. In een diagnostische imaginatie wordt vaak gewerkt met een gevoelsbrug vanuit het ­hier-en-nu naar een herinnering van vroeger (zie 7 Box 1 voor een voorbeeld). Volwassenen en jeugdigen met ernstige persoonlijkheidsproblematiek hebben regelmatig ook moeite om zich gebeurtenissen uit hun leven te herinneren. Bij sommigen speelt vermijding van traumatische herinneringen hierbij een rol. Bij anderen is juist minder sprake van trauma, en spelen met name pedagogische en affectieve verwaarlozing, waardoor het überhaupt lastiger is om zich dingen te herinneren. Het is immers moeilijk om je te herinneren wat je niet hebt gehad maar eigenlijk wel nodig had. Het

25 Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie …

verdient aanbeveling om als therapeut te benadrukken dat het doel van een (diagnostische) imaginatie in schematherapie geen waarheidsvinding is en dat herinneringen gekleurd of vertekend kunnen zijn. Voor de behandeling maakt dit geen verschil. Box 1 Voorbeeld van een diagnostische imaginatie vanuit een recente emotionele situatie Lara van 16 vertelt haar therapeut dat ze deze week ontzettend boos is geweest op haar vriendje. Ze hadden samen afgesproken om naar de bioscoop te gaan, maar hij kwam niet opdagen. Ze was zo boos geworden dat ze een enorme deuk had geschopt in een vuilnisbak die buiten stond. Blijkbaar heeft een voorbijganger de politie gebeld, want onderweg naar huis kwam er een politieauto naast haar rijden en werd ze staande gehouden. Lara kan nog steeds de boosheid voelen als ze hierover met de therapeut praat. De therapeut stelt voor om een diagnostische imaginatie te doen. Th: ‘Je hebt me verteld dat je ontzettend boos was dat je vriendje niet kwam opdagen en deze boosheid voel je nog steeds als wij er samen over praten. Ik wil graag samen met jou een oefening doen om beter te begrijpen waarom je zó boos was dat die prullenbak eraan ging en je erdoor in de problemen kwam met de politie. En waarom je nog steeds zo boos bent. Ik zou graag een verbeeldingsoefening willen doen. Ik wil je zo vragen om je ogen te sluiten. Dat helpt om je aandacht te houden bij de oefening, zonder te veel afgeleid te worden door alles om je heen hier.’ Th.: ‘Ben je er klaar voor?’ Lara: ‘Ja.’ Th.: ‘Sluit je ogen maar en richt je op je ademhaling. Concentreer je maar op het ritme van je ademhaling. In en uit. Zorg dat je ademhaling laag zit, dat noemen we buikademhaling. Met elke inademing gaat je buik wat naar voren en met iedere uitademing zakt deze weer terug. Richt je op hoe je hier nu zit. Voel je rug tegen de leuning van de stoel, je benen in de stoel en je voeten die contact met de grond maken. Stel je nu een plek voor waar jij je fijn voelt. Dat kan een plek zijn die echt bestaat of een plek die je maakt in je verbeelding. Het is een plek die voor jou fijn en veilig aanvoelt. Wat zie je?’ Lara: ‘Ja, ik stel mezelf voor op een strand waarbij ik de warme zon op mijn huid voel.’ Th. ‘Oké, dit is dus jouw fijne plek. Blijf nog maar even op de fijne plek en kijk eens om je heen. Wat zie je? […] Wat hoor je? […] Wat voel je op je huid, hoe is de temperatuur? […] Wat ruik je? […] Hoe voel je je terwijl je hier bent? […] Richt je maar op dit gevoel. […]’ Th.: ‘Oké, we gaan terug naar zaterdagavond als je samen met je vriendje naar de film gaat. Je hebt er echt zin in en staat voor de deur bij de bioscoop te wachten. Kijk eens om je heen. Wat zie je allemaal?’ Lara: ‘Ik kijk naar binnen in de bioscoop, en ik zie de aankondigingen van de films, de kassa, mensen met popcorn.’ Th.: ‘Wat hoor je? […] Wat ruik je? […] Hoe is de temperatuur? […] Wat voel je nog meer? […]’ Lara: ‘Het is fris buiten, ik heb het een beetje koud. Ik ruik de popcorn ook buiten en hoor mensen praten, en auto’s die voorbijkomen.’ Th.: ‘En wat gebeurt er nu?’ Lara: ‘Mijn vriendje komt niet opdagen. Ik probeer hem te bellen en dan neemt hij ook zijn telefoon niet op.’

2

26

2

T. van der Linden et al.

Th.: ‘Wat gebeurt er nu?’ Lara: ‘Ik word heel boos. Ik schop tegen de prullenbak …’ Th.: ‘Oké, concentreer je maar even op dit moment. Wat voel je? […] Wat voel je in je lichaam? […] Wat heb je voor gedachten? […]’ Lara: ‘Ik voel me heel boos en ook verdrietig. Ik voel spanning in mijn hele lijf, ik tril helemaal. Ik vind het niet eerlijk, hij laat me gewoon barsten en ik voel me heel klein en onbelangrijk. De spanning bouwt op in mezelf en ik wil tegen de muur aan slaan om die frustratie kwijt te kunnen, het is meer dan ik aankan!’ Th: ‘Houd dit gevoel nu in je vast, en laat deze situatie maar los. Dus focus maar op het gevoel van boosheid, verdriet, de spanning in je hele lijf, en dat je het niet eerlijk vindt, dat de ander je laat barsten, en dat je je klein en onbelangrijk voelt, maar laat alles rondom de bioscoop en het niet komen opdagen van je vriendje maar los. Alsof je de situatie naar de achtergrond ziet gaan en uiteindelijk als een puntje aan de horizon ziet verdwijnen. Maar het gevoel hou je nog steeds vast. En ga nu eens terug in de tijd, het liefst zo ver mogelijk terug als je kunt, naar een herinnering waarin je een klein meisje bent, waarin je ditzelfde gevoel hebt. Neem even de tijd, welk beeld komt er op? […]’ Lara: ‘Ik ben 9 jaar. Ik kom uit school en heb een “uitmuntend” voor mijn spellingstoets gehaald. Ik wil dat heel graag tegen mama zeggen. Ik loop naar huis en bel aan, maar niemand doet open. Ik bel nog een keer, maar niets. Ik klop een paar keer op de ramen, maar nog steeds niets. Het regent en ik krijg het koud. De buurman komt naar buiten en vraagt wat er is. Hij heeft het nummer van mama en belt haar. Ze is blijkbaar nog bij een vriendin theedrinken en was de tijd helemaal vergeten. Ik ben inmiddels kleddernat en kan niet begrijpen waarom mijn mama gewoon weg is en mij voor de deur laat staan.’ Th: ‘Oh, wat naar voor je. Wat voel je? Wat voel je in je lichaam?’ Lara: ‘Ik voel me heel verdrietig en klein. Ik voel het helemaal in mijn buik. Ik ben zo boos op haar. Dit is niet de eerste keer dat ze me alleen laat staan voor een gesloten deur. Mijn kleren plakken aan mijn lijf.’ Th.: ‘Ik begrijp heel goed dat je je zo voelde. Natuurlijk wilde je dat mama er gewoon was … Laat nu maar in je eigen tempo de herinnering los en kom maar langzaam terug naar het hier-en-nu … Als we eens samen kijken naar waar we mee begonnen, de situatie met je vriendje en de bioscoop en waar we dan op uitkomen, je moeder die niet thuis is als je uit school komt en graag wilt vertellen dat je je spellingtoets heel goed had gedaan, zie je dan een overeenkomst?’ Lara: ‘In allebei de situaties is de ander er niet en voelt het alsof ik niet belangrijk ben.’ Th.: ‘Precies! Dat zou het schema van minderwaardigheid kunnen zijn, en misschien ook het schema verlating. Zou dat kunnen?’ Lara: ‘Ja, ik denk het wel.’

Sommige jeugdigen vinden het niet prettig om hun ogen te sluiten. In dat geval kun je ook afspreken om naar een vast punt in de ruimte te kijken. Bij (vermoeden van) ernstig trauma in de voorgeschiedenis en kans op intens herbeleven kan dit, zeker bij een diagnostische imaginatie in de eerste fase van de behandeling, juist ook geïndiceerd zijn. Andere voorbeelden van een diagnostische imaginatie zijn samen nagaan waar de Straffende ouder zijn oorsprong vindt; onderzoeken hoe vader of moeder voortleeft in

27 Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie …

het leven van de jeugdige, door terug te gaan naar een relatief rustig moment met vader/ moeder dat een voorbeeld is van hoe het altijd ging thuis; en onderzoeken wat bewijst dat een bepaald schema klopt of een bepaalde modus nodig is om zich staande te kunnen houden. Stoelentechniek. Stoelentechniek is de tweede belangrijke experiëntiële techniek om samen met een jeugdige zicht te krijgen op zijn modi. De jeugdige kan uitgenodigd worden om bij modiwisselingen op verschillende stoelen te gaan zitten, zodat deze modi beter van elkaar onderscheiden kunnen worden. De therapeut kan ook een modus uitnodigen om op een stoel te komen zitten, en deze modus vervolgens interviewen. De jeugdige kan hierbij op de betreffende stoel gaan zitten en zo sterk mogelijk proberen om de betreffende modus op te roepen, of naast de therapeut gaan zitten en samen met de therapeut de modus, die denkbeeldig plaatsneemt op een lege stoel, interviewen en aangeven wat deze modus antwoordt. Door verschillende stoelen toe te voegen, kan ook een meer volledig modimodel in beeld worden gebracht. Hierbij kan gewerkt worden met tekeningen of symbolen die extra verduidelijken voor welke modus de stoelen staan. Door te spelen met de afstand tussen de verschillende stoelen, worden de afstand en de verhouding tussen de modi nog verder in beeld gebracht. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de stoel voor een Afstandelijke beschermer, die volledig vóór de stoel van het Kwetsbare kind geplaatst wordt, of, nadat een jeugdige benoemde dat de straffer bij haar op schoot zat, door de stoel voor de Straffende ouder vóór en deels óp de stoel van de gezonde jeugdige te plaatsen. Levensverhaal. Het levensverhaal is een verbale techniek om zicht te krijgen op de schema’s en de interpersoonlijke patronen van een kind of adolescent. Dit is een bruikbare techniek wanneer een jeugdige voldoende zicht heeft op zijn levensgeschiedenis en de patronen in het gezin van herkomst. De instructie voor een levensverhaal is als volgt: ‘Ik wil je vragen om voor de volgende sessie je levensverhaal op papier te zetten. Het gaat niet zozeer om wanneer je voor het eerst kon lopen of wanneer je zindelijk was, maar vooral over uit wat voor gezin je komt. Waren jullie betrokken op elkaar of ging ieder z’n eigen weg? Wat waren de gezinsregels? Soms wordt weleens gezegd: “doe maar normaal, dan doe je al gek genoeg” of “jongens huilen niet”. Wat waren de gezinsregels bij jou thuis? Wat was of is jouw vader voor een man? En wat was of is jouw moeder voor een vrouw? Hoe ging het op school met de juffen en meesters en/of leerkrachten? Hoe ging het met vriendjes of vriendinnetjes? En (indien van toepassing) met je vriend (of vriendin)? Hoe heb je geleerd om met je gevoelens om te gaan? Wat doe je als je boos bent? En hoe zit het met verdriet en angst/onzekerheid?’ Het opschrijven van het levensverhaal kan indrukwekkend zijn voor een jeugdige. Daarom is het belangrijk om duidelijk af te spreken wanneer en hoe lang een jeugdige hieraan gaat werken, en wat hij vervolgens gaat doen. In 7 Box 2 wordt een voorbeeld gegeven van een deel van een levensverhaal. Box 2. Voorbeeld van een deel van het levensverhaal van Jesse (16) ‘… Ik weet nog wel, toen ik 6 was of zo, dat ik een keer heel hard gevallen was. Ik had allemaal bloed op mijn knie en ging toen naar mijn moeder. Zij werd boos op mij en vroeg wat ik nu weer had gedaan. Ze zei dat ik stout was en veegde het bloed weg en plakte een pleister op de wond. Ik had eigenlijk best wel pijn, maar dat hield ik maar voor me. Zo ging het eigenlijk altijd tot nu toe. Als ik iets voel, dan zeggen mijn ouders dat ik me niet zo moet aanstellen. Dus ik houd het maar voor me …’

2

28

2

T. van der Linden et al.

In het bovenstaande deel van een levensverhaal zou een mogelijk schema ‘emotioneel tekort’ kunnen zijn. De vervolgstap is om het levensverhaal en de hypothesen over mogelijke onderliggende schema’s met Jesse te bespreken.

Modidagboek. Het modidagboek is gebaseerd op het gedachtendagboek of 5G-schema (gebeurtenis, gedachten, gevoelens, gedrag, gevolg) vanuit de cognitieve gedragstherapie (zie Bijlage 2). Omdat het voor jeugdigen met persoonlijkheidsproblematiek bij overweldigende of sterk afgegrensde modi lastig is om hierin nog gedachten, gevoelens en gedrag te onderscheiden, is een gedachtendagboek opstellen vaak erg ingewikkeld. Het vraagt om het onderscheiden van gedachten, gevoelens en gedrag die vaak binnen één modus aan elkaar gekoppeld zijn. Het invullen van een modidagboek kan een zinvol alternatief zijn. Hierbij wordt na de gebeurtenis uitgepluisd welke modi elkaar afwisselden. Vaak krijgt een jeugdige hierdoor meer zicht op onderliggende kindmodi en disfunctionele oudermodi. Zie . fig. 2.2 voor een ingevuld voorbeeld. Modicirkel. Een andere, meer cognitieve manier om zicht te krijgen op het belang van verschillende modi is het invullen van een modicirkel of moditaart. In deze cirkel kan een jeugdige aangeven hoeveel elke modus naar zijn idee aanwezig is geweest tijdens de afgelopen dag of in de afgelopen week. Door deze moditaart op gezette tijden tijdens de behandeling in te vullen, kan ook de voortgang van de behandeling worden gemonitord. Zie . fig. 2.3 voor een ingevuld voorbeeld. Levenslijn. De levenslijn is een creatieve manier om zicht te krijgen op belangrijke levensgebeurtenissen, zowel positief als negatief. Dit geeft inzicht in het ontstaan van disfunctionele en positieve schema’s, en in disfunctionele modi en kwaliteiten van de Gezonde modus van de jeugdige. Bij deze techniek wordt een lijn gemaakt op de grond, bijvoorbeeld middels een touw, en geeft de jeugdige met symbolen belangrijke positieve en negatieve levensgebeurtenissen aan. Vaak worden bloemen voor positieve levensgebeurtenissen gebruikt en stenen voor negatieve levensgebeurtenissen, maar allerlei materialen en symbolen kunnen hierbij gebruikt worden. Spelmateriaal. Met kinderen wordt veelal gebruikgemaakt van spelmateriaal. Er kan bijvoorbeeld gebruikgemaakt worden van Duplo- of Playmobilpoppetjes, vingerpoppetjes en knuffels in alle soorten en maten. Omdat de schema’s van jeugdigen nog in ontwikkeling zijn en vaak nog niet helemaal uitgekristalliseerd zijn, worden de onderliggende schema’s vaak uit het verhaal van het kind en de ouders gefilterd. Verschillende kleuren zonnebrillen kunnen gebruikt worden om meer algemeen een positieve (bijv. blauwe glazen) en negatieve (bijv. zwarte glazen) blik te onderscheiden, of meer verschillende brillen voor het onderscheid tussen diverse schema’s. Verder wordt spelmateriaal gebruikt om de modi te inventariseren. Knuffels kunnen bijvoorbeeld symbool staan voor de verschillende kanten van het kind. Deze kunnen zo opgesteld worden dat de onderlinge afstand iets zegt over hoe de verschillende modi zich tot elkaar verhouden en elkaar kunnen beïnvloeden. Ook kunnen tekeningen behulpzaam zijn om de verschillende modi in kaart te brengen. Verder kan een jeugdige ook een collage maken voor een modus, ook van verschillende materialen, of bijvoorbeeld een map op Pinterest maken voor een bepaalde modus.

29 Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie …

uitpluizen van gedrag vanuit de verschillende kanten in mij Het gedrag waar ik last van had was: Mezelf snijden Hulpvragen bij invullen:

Om in te vullen:

Wat gebeurde ervoor? Wat ging eraan vooraf? (wat zou je zien als je het filmde, zonder oordeel/mening)

Naam: Melissa Dag & tijd: vrijdag, 16.00 uur Dit gebeurde er: ik had ruzie met mijn moeder over hoe laat ik thuis moest zijn. We schreeuwden tegen elkaar.

Welke kant van mij werd actief? Wat dacht en voelde die kant? Wat deed die kant?

Boze kant Denkt: ik mag ook nooit iets van jou! Voelt zich: verdrietig Doet: schreeuwen

Wat zorgde ervoor dat Boze kant wegging en Agressieve kant tevoorschijn kwam?

Welke kant van mij werd toen actief? Wat dacht en voelde die kant? Wat deed die kant?

gevolg: mijn moeder zei dat ik helemaal niet meer weg mocht

Agressieve kant Denkt: ik moet iets kapotmaken! Voelt zich: woedend Doet: ik scheld en gooi een beker op de grond

Wat zorgde ervoor dat Agressieve kant wegging en Verdovende kant tevoorschijn kwam? gevolg: mijn moeder stuurde mij naar mijn kamer

welke kant van mij werd toen actief? wat dacht en voelde die kant? wat deed die kant?

Verdovende kant Denkt: ik kan dit niet meer aan! Voelt zich: verdrietig, machteloos Doet: een scheermesje pakken en mezelf sniiden

. Figuur 2.2  Voorbeeld van een ingevuld modidagboek

Toewerken naar een casusconceptualisatie Het uiteindelijke doel van de beginfase van de behandeling is het maken van een casusconceptualisatie samen met een jeugdige. Er zijn diverse manieren om een casusconceptualisatie vorm te geven. De internationale vereniging voor schematherapie (’International Society for Schema Therapy’) heeft formulieren opgesteld voor het maken van een casusconceptualisatie. Deze formulieren zijn ook in de Nederlandse taal

2

T. van der Linden et al.

2

agressieve kant

impulsieve

verdovende kant

kant

kritische kant kwetsbare kant

kant gezo

bli je

ka nt

boze kant

nde

30

. Figuur 2.3  Voorbeeld van een ingevulde modicirkel

beschikbaar (Vereniging voor Schematherapie 2020) en zijn voor de therapeut helpend om alle benodigde informatie in kaart te brengen en bovendien stil te staan bij de eigen schema’s en modi die in de interactie met de jeugdige een rol spelen. Idealiter komt in de casusconceptualisatie een aantal onderdelen duidelijk aan bod. Het eerste onderdeel is ‘aanleg’. Hierbij gaat het om het temperament en eventueel ook andere aspecten van de genetische aanleg van een jeugdige (bijv. introvert versus extravert, verslavingsgevoelig). Het tweede onderdeel betreft de leergeschiedenis vanuit de basisbehoeften. Het derde onderdeel betreft modelling: impliciete en expliciete boodschappen die je van de belangrijkste opvoedfiguren hebt meegekregen en je eigen hebt gemaakt, en voorbeeldgedrag dat je hebt overgenomen. Het kan hierbij gaan om leefregels (bijv. ‘over emoties wordt niet gesproken’), maar ook om bijvoorbeeld perfectionisme vanuit een vader die de lat altijd extreem hoog legt voor zichzelf, of een negatief lichaamsbeeld vanuit een moeder die zichzelf altijd te dik vindt. Vervolgens wordt in de casusconceptualisatie stilgestaan bij de schema’s, de triggers en de schemamodi van de jeugdige. Copingstijlen komen meer of minder expliciet terug. Indien relevant, bij adolescenten, kunnen meer recente levenservaringen worden opgenomen. Krachten worden meegenomen in de exploratie van de Gezonde modus. Gevolgen, problemen en risico’s worden in kaart gebracht en in verband gebracht met de modi van de jeugdige. Van daaruit worden behandeldoelen geformuleerd, gebaseerd op drie aspecten: klachtenreductie, persoonlijke ontwikkeling en sociale ontwikkeling. De doelen worden zo veel mogelijk in schematermen geformuleerd (bijv. versterken van de Gezonde modus of het Gekwetste kind helpen vanuit de Gezonde modus). In het Werkboek Schemagerichte casusconceptualisatie voor jongeren wordt bovengenoemde informatie uitgevraagd. Dit werkboek is vrij toegankelijk en te gebruiken (van Wijk-Herbrink & de Beuf 2019). In . fig. 2.1 staat een voorbeeld van een casusconceptualisatie.

31 Indicatiestelling en diagnostiek bij schematherapie …

2.3  Context

Voor zowel de indicatiestelling als de diagnostiekfase is het van belang om ouders en eventueel andere professionals (leerkracht, andere behandelaars van de jeugdige of het gezin) hierbij te betrekken. Enerzijds om meer informatie over de jeugdige te vergaren, anderzijds om ook zicht te krijgen op (patronen in) het systeem waarin de jeugdige zich bevindt. In 7 H. 11 over Systeemgerichte schematherapie worden instrumenten en technieken beschreven om informatie via het systeem te verzamelen. 2.4  Wetenschappelijk onderzoek

De cognitieve, experiëntiële en gedragsmatige interventies beschreven in dit hoofdstuk om tot een casusconceptualisatie te komen zijn, met uitzondering van de genoemde vragenlijsten (zie ook 7 H. 1 voor een overzicht van de psychometrische kwaliteit), onvoldoende wetenschappelijk onderzocht. In de klinische praktijk wordt een casusconceptualisatie voor iedere jeugdige op maat gemaakt en de keuze voor het type interventies hangt daarmee samen. Hoewel de vragenlijsten wel empirisch zijn onderzocht, weten we dat deze niet altijd betrouwbaar worden ingevuld door jeugdigen (bijv. omdat ze worden afgeraffeld vanuit de wens snel klaar te zijn, omdat ze vanuit een beschermende modus worden ingevuld of omdat jeugdigen er belang bij hebben zich op een bepaalde manier te presenteren). Daarom is het van belang om zo veel mogelijk informatie te verzamelen uit een combinatie van vragenlijsten en cognitieve, experiëntiële en gedragsmatige interventies. 2.5  Discussie

De diagnostiekfase vindt plaats na de indicatiestelling. In feite is de diagnostiekfase het startpunt van de schematherapeutische behandeling. In deze fase wordt toegewerkt naar een casusconceptualisatie en wordt de therapeutische relatie vormgegeven (limited reparenting). Hoewel in deze context gesproken wordt over een fase, loopt deze fase in de praktijk op een natuurlijke manier over in de start van de behandeling. De casusconceptualisatie is het uitgangspunt van de behandeling: op basis hiervan worden doelen opgesteld en dit vormt de leidraad voor interdisciplinaire samenwerking indien meerdere behandelaars (bijvoorbeeld psychotherapeut, vaktherapeut, systeemtherapeut, jeugdzorgwerkers) vanuit een schematherapeutisch kader tegelijkertijd met de jeugdige en het systeem werken. De casusconceptualisatie wordt beschouwd als een werkdocument: tijdens de behandeling kan het model worden aangepast als gevolg van nieuwe inzichten. In de diagnostiekfase kan de therapeut een aantal moeilijkheden en valkuilen tegenkomen. Het kan vóórkomen dat jongeren op de SMI-A relatief hoog scoren op gezonde modi (Gezonde jongere en Blije kind) en laag op de overige modi. Dit kan wijzen op de aanwezigheid van een Afstandelijke beschermer. Het is dan van belang om een andere ingang te zoeken dan vragenlijsten. Een empathische confrontatie, experiëntiële technieken of het gebruik van modikaarten kunnen interventies zijn om meer zicht te krijgen op de verschillende modi. Een ander probleem dat kan optreden is dat een jeugdige een

2

32

2

T. van der Linden et al.

bepaalde modus niet herkent, terwijl de omgeving deze modus wel ziet. Het is belangrijk om samen na te gaan wat anderen zien of merken aan de jeugdige waardoor ze deze modus zo duidelijk herkennen. Soms helpt het om de modus een naam te geven die past bij de taal en beleving van de jeugdige. Een empathische confrontatie kan uitkomst bieden in het geval de jeugdige niets wil delen, ontwijkend is, of vanuit een juridisch kader zich gedwongen voelt en niets wil zeggen. Het is daarbij van belang om te achterhalen welke modus actief is, deze te valideren en met behulp van een empathische confrontatie ruimte te maken voor andere modi.

33

Specifieke toepassingen Inhoud 3

Schematherapie met kinderen – 35 Mieke Boots, Marja Nijhoff-Huysse en Christof Loose

4

Individuele schematherapie voor adolescenten – 61 Marjolein van Wijk-Herbrink en Jeffrey Roelofs

5

Groepsschematherapie bij adolescenten – 83 Jeffrey Roelofs, Marian Blokland, Mady de Jongh, Odette Brand-de Wilde en Ida Shaw

6

Schematherapie in de klinische setting – 101 Peter Thijssen en Marjolein van Wijk-Herbrink

7

Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg – 121 Marjolein van Wijk-Herbrink en Peter van der Sanden

8

Schematherapie bij jeugdigen met een LVB – 145 Peter van der Sanden, Marije Keulen-deVos en Karin Frijters

9

Schematherapeutische dramatherapie – 161 Emilia de Gruijter

II

35

Schematherapie met kinderen Mieke Boots, Marja Nijhoff-Huysse en Christof Loose

3.1 Inleiding – 36 3.2 Theoretisch model – 36 3.3 Verloop van behandeling – 38 3.3.1 Diagnostische fase – 38 3.3.2 Fase van verandering van schema’s en modi – 41 3.3.3 Fase van generalisatie – 53

3.4 Schematherapiespel – 53 3.5 Wetenschappelijk onderzoek – 57 3.6 Discussie – 58

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_3) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_3

3

36

M. Boots et al.

3.1  Inleiding

3

Er is nog maar weinig bekend rondom schematherapie bij kinderen. Loose en collega’s (2015a) beschrijven hoe aan de hand van spel en materialen gewerkt kan worden volgens de schematherapie met deze leeftijdsgroep. In dit hoofdstuk worden technieken beschreven, die met name bruikbaar zijn bij kinderen in de latentieleeftijd, waarbij een aantal technieken, met name de speltherapeutische technieken ook bruikbaar zijn voor kleuters. Het contact met ouders is altijd van belang in het werken met kinderen in de basisschoolleeftijd. Ouders hebben hun eigen schema’s die ze vanuit hun eigen opvoeding meenemen in de opvoeding van hun eigen kinderen. Dit bepaalt gedeeltelijk in hoeverre ouders in staat zijn in de basisbehoeften van hun kind te voldoen. Indien dit onvoldoende gebeurt, mogelijk als gevolg van onveilige hechting of traumatische gebeurtenissen, kunnen schema’s bij kinderen ontstaan. Schematherapie met de ouders gericht op de eigen schema’s in de context van het ouderschap komt uitgebreid aan de orde in 7 H. 11. In het werken met kinderen zijn beweging en speelsheid belangrijke ingrediënten van de therapie. Een hele sessie op een stoel zitten, vergt veel van kinderen en de concen­­­ tratie neemt af. In de therapie wordt dan ook gebruikgemaakt van materiaal, spel, beweging en vooral veel plezier. Speels bezig zijn met materialen, die aansluiten op de leef- en belevingswereld van het kind is het uitgangspunt van schematherapie. Een positieve benadering, waarbij de nadruk gelegd wordt op wat goed loopt, samen met de eigen positieve eigenschappen van het kind en wat het nu al kan, versterkt de motivatie van het kind om mee te werken, ook als er moeilijkere thema’s aan de orde komen. Misschien nog meer dan volwassenen, leren kinderen vanuit ervaren langs verschillende informatiekanalen, waarbij het van belang is dat dit ingebed is in een prettige, respectvolle sfeer, aangepast aan hun ontwikkelingsniveau. Schematherapie met kinderen is bijgevolg speels, afwisselend met veel ruimte voor spontaniteit en spel (basisbehoefte) en, naast moeilijke dingen, vooral gericht op de sterktes van het kind (het Gezonde kind, Blije kind). Het is duidelijk dat hoe jonger het kind is, hoe eenvoudiger en concreter er gewerkt wordt: taalgebruik, thema’s, materiaal, duur van de sessie, samenwerking met ouders worden aangepast aan het ontwikkelingsniveau van het kind. In dit hoofdstuk worden verschillende materialen en spel- en verhalentechnieken voorgesteld om de schematherapie met kinderen vorm te geven. Daarnaast komt het schematherapiespel aan bod, waarbij op een speelse manier het schematherapeutisch proces met het kind doorlopen wordt. 3.2  Theoretisch model

De concepten van de schematherapie, zoals in 7 H. 1 voorgesteld worden, zijn goed bruikbaar in het werken met kinderen (en hun ouders). Het biedt mogelijkheden voor de therapeut om een duidelijk kader voor de therapie te ontwikkelen. Daarnaast helpt het de therapeut (en de omgeving van het kind) het gedrag van het kind te begrijpen: agressief gedrag wordt uitgelegd als een kant die het Gekwetste kind probeert te beschermen, nergens op reageren als een Afstandelijke beschermer of ‘betweterigheid’ als een Kritische kant. Met kinderen wordt vooral vanuit het modimodel gewerkt. Schema’s zijn te abstract, hoewel kinderen ook vaak bepaalde overtuigingen goed kunnen verwoorden, zoals: ‘ik hoor er niet bij’, ‘anderen vinden mij stom’ of ‘mij lukt nooit wat’. De schema’s zijn als

37 Schematherapie met kinderen

het ware de bril waardoor ze naar zichzelf en de buitenwereld kijken. Modi, vertaald als: kanten in jezelf, herkennen kinderen snel. Het concreet en eenvoudig houden helpt het kind zijn verschillende kanten te ontdekken. Het gebruik van materiaal, aangepast aan de ontwikkelingsleeftijd en de interesse van het kind, maakt het modimodel levendig. Bij het opzetten van het modimodel vertrekken we vanuit de vier modigroepen: kindmodi (het Gekwetste kind, Boze en Ongedisciplineerde/Impulsieve/Opstandige kind), copingmodi of beschermende modi (één, maximaal twee), een Strenge modus (oudermodus) en een Gezonde modus (slim, wijs, maar hierbij kan ook het Blije kind horen). Het kind wordt uitgenodigd zelf een naam te kiezen voor de verschillende modi. Soms geeft het materiaal zelf al een naam aan de kant van het kind (bijv. wanneer diertjes gebruikt worden). De therapeut volgt het kind in het opbouwen van zijn/haar modimodel, maar kan ook bepaalde modi introduceren. Ook in de therapie met kinderen staat limited reparenting centraal. De therapeut heeft oog voor de behoeften van het kind en tracht daar binnen de grenzen van de therapie aan te voldoen. De therapeutische relatie is bij kinderen ook een opvoedingsrelatie. Voor kinderen geeft het veiligheid wanneer ze erop kunnen rekenen dat de volwassene zorgt voor de veiligheid van het kind (en ook van de ruimte en van de therapeut zelf). Binnen de therapie zijn alle gevoelens toegestaan en worden deze gevalideerd. Ook is de therapeut rolmodel voor de manier waarop volwassenen voldoen aan de niet-vervulde basisbehoeften van kinderen. Hierbij dient de therapie ook rekening te houden met het feit dat kinderen nog opgroeien in de thuissituatie, waar het vaak moeilijker is om in het dagelijkse leven aan de behoeften van het kind te voldoen. Een goede begeleiding van ouders in het kader van de therapie is dan ook onontbeerlijk. Soms kan het ook nodig zijn om volwassenen in de omgeving te zoeken, die tegemoet kunnen komen aan bepaalde behoeften van kinderen (zie ook (contra)indicatie). Om echt tot een ervaringsniveau te komen is het belangrijk dat de therapeut mee in het spel gaat. Het spel wordt niet geanalyseerd. De therapeut speelt mee, praat met de figuurtjes (eventueel als interviewer), verwoordt gevoelens op een emotioneel niveau (korte zinnen, concreet taalgebruik, houding, toon aangepast aan de rol (modus) die aan de orde komt (zacht en vriendelijk naar het Kwetsbare kind, strenger naar kritische kanten)). Gevoelens mogen er zijn, de therapeut valideert deze zonder te snel ‘oplossingen te zoeken’ of ze ‘weg te poetsen’. In het uiten van emoties wordt de therapeutische relatie op een diepgaand niveau ervaren en kan er heling plaatsvinden van het Gekwetste kind. Het samen ‘vieren’ (door rond te dansen, te lachen, te voelen hoe leuk het is) van leuke dingen, het feit dat je samen uit een moeilijke situatie komt, versterkt het proces. Daarnaast blijft het belangrijk om in te gaan wat er zich nu afspeelt in de kamer en in het nu de ervaring op te doen dat er aan de basisbehoeften wordt voldaan. Wanneer het kind niet wil praten, zoekt de therapeut op een andere manier contact, bijvoorbeeld door middel van een fleece (dit is een reep van een fleecedekentje, dat ook vaak in de groepstherapie gebruikt wordt om meer verbinding te voelen (zie 7 H. 5), maar ook door te drummen op een trommel en het kind uit te nodigen om terug te drummen en zo ‘te praten’ met elkaar. Dat wat er op dat ogenblik ervaren wordt, staat dan centraal. Door op deze manier te werken, wordt de therapeut geconfronteerd met sterke gevoelens van pijn van het kind, maar ook vaak met de machteloosheid en hulpeloosheid van het kind. De therapeut wordt vaak in die rol geplaatst, waardoor hij zelf gaat voelen wat het kind mogelijk (nog niet) voelt. Zeker wanneer het gaat om kinderen kan dit heftig zijn, helemaal wanneer de therapeut weet dat het kind in een moeilijke situatie

3

38

M. Boots et al.

verblijft. Eigen schema’s en modi (bijvoorbeeld een helpende, reddende modus) worden bij de therapeut dan extra getriggerd. Goede inter- en supervisie, waarbij eigen schema’s van de therapeut aan bod kunnen worden zijn onontbeerlijk.

3

3.3  Verloop van behandeling

Schematherapie bij kinderen kan geïndiceerd worden wanneer een klachtgerichte behandeling niet aanslaat of als klachten te diffuus zijn en moeilijk te concretiseren. Bij vroege disfunctionele schema’s, zoals ‘ik ben waardeloos’ of ‘niemand houdt van mij’, kan een klachtgerichte benadering juist inspelen op deze schema’s, wanneer het kind het gevoel krijgt dat wat hij nu doet, niet oké is of wanneer de therapie geen verbetering in de klachten geeft. Het werken met modi kan ontschuldigend werken. Kinderen herkennen snel de verschillende modi in zichzelf (zie verder in deze paragraaf) en door bepaalde problemen of probleemgedragingen toe te schrijven aan bepaalde modi van het kind wordt het kind ontschuldigd en ontstaat er meer samenwerking in het verminderen van een disfunctionele modus, om zo ruimte te geven aan moeilijke gevoelens van bijvoorbeeld het Gekwetste kind. Contra-indicaties zijn een ernstige onveilige situatie thuis (bijvoorbeeld door veel onvoorspelbaarheid, traumatisering, ernstige verslaving bij één of beide ouders) of wanneer ouders weigeren om mee te werken met de therapie. Ook wanneer ouders zelf te getraumatiseerd zijn en/of zo gericht zijn op zichzelf en hun eigen problemen dat ze zich moeilijk kunnen richten op het kind, is een therapie gericht op verandering op schemani­­ veau niet aangewezen. Het werken met de schema’s van het kind wordt moeilijk wanneer het kind telkens weer opnieuw gekwetst wordt of helemaal geen steun krijgt vanuit zijn omgeving in dit moeilijke proces. Bij onveilige situaties kan het kind wel gesteund worden door samen het modimodel uit te werken en te kijken wat het Gekwetste kind van het kind nodig heeft in deze moeilijke situatie. Te denken valt bijvoorbeeld aan een liefdevolle persoon buiten het gezin of eigen leuke activiteiten in een sport- of spelclubje. Het modimodel kan in die situaties helpen het kind inzicht te geven in waar zijn problemen vandaan komen, waarbij ook de eerdergenoemde ontschuldiging van belang is. Indien nodig wordt gezocht naar interventies om de veiligheid van het kind te garanderen. De fases van de therapie verlopen hetzelfde als bij volwassenen (diagnostiek, verandering van schema’s en modi, beëindiging therapie), al is er vaak een overlap tussen de fases. 3.3.1  Diagnostische fase

In de eerste fase van de therapie wordt het modimodel opgebouwd met de relevante schema’s. Samen met het kind (en de ouders) wordt de nodige informatie verzameld om tot een totaalplaatje te komen van het kind. Deze informatie kan uit de volgende informatiebronnen worden verkregen (zie ook 7 H. 2): 5 De levensgeschiedenis van het kind. Wanneer het kind de mogelijkheden heeft, kan er een levenslijn gemaakt worden, waarbij er foto’s, symbolen, knuffeltjes gebruikt kunnen worden om bepaalde gebeurtenissen te visualiseren. Er is aandacht voor positieve en negatieve herinneringen.

39 Schematherapie met kinderen



De levensgeschiedenis wordt ook met de ouders besproken, waarbij er vooral aandacht is voor de hechtingsgeschiedenis. De eigen geschiedenis van de ouders komt eveneens aan de orde (zie 7 H. 11). 5 Vragenlijsten. De Schemavragenlijst voor kinderen (De Boo en Rijkeboer 2010) is een vragenlijst gericht op het meten van schema’s bij kinderen in de leeftijd van 8 tot 13 jaar oud. Acht van de vijftien schema’s uit de oorspronkelijke schemavragenlijst voor volwassenen zijn in de kindversie opgenomen en de lijst bestaat in totaal uit 40 items. De Düsseldorf Illustrated Schema Questionnaire for Children (DISC) is een vragenlijst voor kinderen in de leeftijd van 8 tot 14 jaar. De vragenlijst meet schema’s aan de hand van tekeningen en bevat 36 items (Loose et al. 2018). De eerste psychometrische eigenschappen zijn bemoedigend. 5 Het spel als diagnostisch middel komt in verschillende therapierichtingen naar voren (Groothoff 2010). Door middel van het spel wordt duidelijk aan welke basisbehoeften al dan niet voldaan is. Bepaalde rollen, figuurtjes, poppetjes kunnen benoemd worden als kanten van het kind, die bijvoorbeeld gekwetste delen, met hun gevoelens en behoeften, beschermen. In het spelprotocol (zie Bijlage 3) dat verder in de modusgerichte speltherapie gebruikt wordt, worden de behoeften waar al dan niet aan voldaan is, samen met de modi die naar voor komen in de spelsessie opgeschreven. 5 Ook de therapeutische relatie met het kind speelt een belangrijke rol in het identificeren van (niet)vervulde behoeften, schema’s en modi. Op welke manier maakt het kind contact met de therapeut? Wat wordt er (non)verbaal gezegd? Wat is de houding, de toon van het kind?

Met de informatie die de therapeut met kind en ouders of andere verzorgers verzameld heeft, maakt de therapeut het modimodel met het kind, steeds weer rekening houdend met de ontwikkelingsleeftijd. Door materiaal te gebruiken of samen een verhaal te maken blijft het kind betrokken. Vanaf het begin praat de therapeut met de modi (met de figuurtjes, de diertjes of poppetjes), zodat het voor het kind duidelijk is dat er gespeeld kan worden met de modi en er niet alleen over gepraat wordt. Zo ontstaat er al snel een verhaal met de verschillende figuurtjes, waarbij de therapeut een interview houdt met de verschillende modi. Elke modus wordt welkom geheten, elke modus is belangrijk, heeft zijn functie en dit wordt door de therapeut gevalideerd. In 7 Box 1 wordt weergegeven op welke manier de therapeut het modimodel met Kayleigh (9 jaar) in een individuele sessie met haar opbouwt. Box 1 Modimodel met Kayleigh Therapeut: ‘Hallo Kayleigh. Weet je nog waarvoor je hier naartoe komt, naar therapie? Ja, omdat je vaak last hebt van boze buien, terwijl je dat helemaal niet wil. Je hebt al heel wat geprobeerd en hard je best gedaan om daarmee om te gaan … Maar soms gebeurt het toch en dan voel je je daarna helemaal slecht.’ Kayleigh speelt met een poppetje op de tafel, maar luistert wel. Therapeut: ‘Zullen we samen kijken hoe het zou kunnen komen dat je soms zo boos wordt, terwijl je dat helemaal niet wilt?’ Kayleigh knikt bijna ongemerkt.

3

40

3

M. Boots et al.

Therapeut: ‘Weet je, alle mensen hebben verschillende kanten in zichzelf. Soms voelen we ons blij en opgewekt en is alles goed en soms voelen we ons verdrietig en denken we dat het allemaal niet goed is en soms zijn we ook heel boos, terwijl we dat niet willen. Herken je dat?’ Weer knikt Kayleigh bijna onopgemerkt. Therapeut: ‘Kijk, ik heb hier allerlei diertjes, die de verschillende kanten in onszelf kunnen voorstellen.’ Kayleigh kijkt naar de verschillende diertjes en begint er wat mee te spelen. Therapeut: ‘Met welke kant zullen we beginnen? De kant, die heel blij is of de kant, die boos kan zijn of …’ Kayleigh pakt de draak en zegt kort: ‘boos’. De therapeut praat onmiddellijk met de draak. Therapeut: ‘Hallo, draak, welkom, fijn dat je erbij komt. Ben je vaak bij Kayleigh?’ Kayleigh zwijgt en knikt daarna. Therapeut: ‘Weet je, draak, ik denk dat jij niet zomaar komt … draken beschermen schatten en edelstenen en alles wat kwetsbaar en waardevol is. Doe jij dat ook met Kayleigh?’ Kayleigh zwijgt. Therapeut: ‘Misschien is er ook een kant van Kayleigh, die door de draak wordt beschermd … Zullen we eens kijken naar een diertje, dat door de draak wordt beschermd.’ Kayleigh neemt een klein hondje en zet het ver weg. Therapeut: ‘Dag hondje, welkom, je gaat zo ver weg … Is er wat aan de hand?’ Kayleigh haalt de schouders op. Therapeut: ‘Je zit helemaal in een hoekje ……. Het is misschien wel nodig dat de draak jou beschermt.’ Kayleigh wordt meer open en begint met de draak en het hondje te spelen, waarbij de draak steeds wilder heen en weer springt en alle ruimte inneemt. Therapeut: ‘Hallo draak, ik merk dat jij heel actief bent … Super, daar wil ik zeker nog meer van horen en zien. Ik denk dat er nog meer kanten zijn bij Kayleigh. Vind je het goed om even aan de kant te gaan, zodat er ook ruimte is voor andere kanten/diertjes bij Kayleigh?’ Op deze manier kunnen ook de andere kanten van Kayleigh aan bod komen. Een grote hond, die altijd zijn best probeert te doen en mama probeert te helpen (copingmodus Willoze inschikkelijke) en een kat, die graag speelt met andere poezen (Blije kind met andere kinderen). Wanneer de therapeut vraagt: Is er ook een kant die zegt wanneer je iets niet goed doet?, neemt Kayleigh een dino, die zegt dat ze stout is … Tot slot vraagt de therapeut een diertje te zoeken voor de kant van Kayleigh die goed voor Kayleigh zorgt, maar daar reageert ze niet op (introductie Gezonde modus, maar daar kan Kayleigh nog niet veel mee). Zo krijgen we het modimodel, waarbij de draak (Boze kind) in het midden staat, het kleine hondje (Gekwetste kind) ergens in een hoekje, De grote hond (Willoze inschikkelijke) en de dino (Kritische modus) staan er ergens tussenin. Opvallend is dat de kanten van Kayleigh losstaan van elkaar en weinig interactie hebben. De therapeut bedankt alle kanten en geeft aan hen allemaal belangrijk te vinden, hen beter te willen leren kennen en met hen aan de slag gaan. Er wordt een foto gemaakt, die later wordt uitgeprint en als basis dient voor de verdere therapie.

41 Schematherapie met kinderen

Het komt vaak voor dat kinderen tijdens de sessie in een beschermer zitten. Het kind zegt niets of is heel druk en bepalend met als doel niets te hoeven voelen. De therapeut benoemt deze modus, valideert deze, maar probeert ook andere modi te ontdekken. Vaak zijn er meerdere sessies nodig, opdat het kind zich wat veiliger voelt en meer op zijn gemak. Het is belangrijk dat de therapeut hier voldoende aandacht aan besteedt. De Gezonde modus kan snel offline raken wanneer andere modi naar boven komen. Het vergt geduld en herhaling opdat het kind inzicht krijgt in de eigen modi. Daarom is het goed om het modimodel verschillende malen te herhalen met verschillende materialen (bijv. met maskers) en op verschillende manieren, zodat het kind inzicht in zichzelf kan krijgen vanuit verschillende ervaringskanalen. Ook (huis)werkbladen kunnen helpend zijn1. Zoals eerder aangegeven, wordt er vertrokken vanuit vier (groepen) modi: kindmodi, copingmodi, een Strenge modus en een Gezonde modus. De therapeut kan bepaalde modi introduceren, wanneer deze niet door het kind zelf opgesteld worden. Zo kunnen gekwetste kanten voor sommige kinderen met gedragsproblemen erg moeilijk zijn. De therapeut kan ze zelf invoeren als iets wat alle kinderen/mensen hebben, wat normaal is zonder te gaan pushen. Het modimodel met de schema’s die een rol spelen bij het Gekwetste/Boze kind en de behoeften waar wel/niet aan is voldaan, geeft richting aan de verdere therapie, de aspecten van de therapeutische relatie en de accenten in de schematherapie met het gezin. 3.3.2  Fase van verandering van schema’s en modi

Modusgerichte speltherapie Spel als psychotherapeutisch middel is al veel langer gekend en beschreven vanuit verschillende therapierichtingen en wordt in verschillende vormen ingezet (individueel, ouder-kindsessies, groepen) (Groothoff et al. 2010; Hofer 2015; Nijhoff-Huysse 2018). Spel is immers een natuurlijk gegeven bij kinderen van waaruit ze structuur kunnen geven aan hun omgeving, hun gevoelens en behoeften uiten, moeilijke situaties verwerken en nieuwe vaardigheden kunnen leren. Binnen de gedragstherapie wordt het spel vaak gebruikt om de relatie met de therapeut te verdiepen, als beloning/bekrachtiging van de inzet van het kind of als integratie van hetgeen in het eerste deel van de sessie (vaardigheden, cognitieve technieken) geleerd wordt (Hofer 2015). Ook in andere therapierichtingen wordt het spel gebruikt als therapeutisch middel, waarbij het kind kan komen tot verwerking van moeilijke situaties (zie voor een overzicht Hofer 2015, p. 79). Binnen de modusgerichte speltherapie (Loose et al. 2015a) wordt van het spel gebruikgemaakt om modi en schema’s te identificeren en (on)vervulde behoeften zichtbaar te maken. Binnen het spel wordt contact gemaakt met de gevoelens en behoeften van het gekwetste kind en wordt aan die behoeften voldaan. De spelkamer dient dan ook uitnodigend te zijn voor het kind (Groothoff et al. 2010a). De therapeut kan het kind uitnodigen vrij te gaan spelen of een meer gestructureerde vorm gebruiken. In de meer gestructureerde vorm vertelt de therapeut een verhaal (waarin situaties, modi en schema’s van het kind aanwezig zijn) en speelt dit verhaal

1

Zie Loose (2015a, b) voor downloads van werkbladen.

3

42

3

M. Boots et al.

samen met het kind uit. De therapeut kan variëren van meer sturend naar minder sturend. De therapeut kan het verhaal als volgt inleiden: ‘Vandaag wil ik graag een verhaal met je spelen. Het gaat over een jongen/meisje dat ongeveer zo oud is als jij en van alles meemaakt. Vandaag gaat de jongen/het meisje naar de dierentuin en wil niet luisteren naar de mama/papa. …’ De therapeut geeft dan het verhaal meer of minder mee vorm, waarbij hij souffleert wat er gebeurt of de regie bij het kind laat en de therapeut reageert op wat er gebeurt. De verschillende vormen van speltherapie kunnen door elkaar gebruikt worden, naargelang de fase in de therapie en de doelen van de therapie en de sessie. In het vrije spel nodigt de therapeut het kind uit om met de figuurtjes te spelen en vanuit de figuurtjes te praten. De therapeut praat niet óver het spel (bijv. ‘ik zie dat de grote beer de kleine beer beschermt’), maar gaat onmiddellijk in dialoog met de figuurtjes (en pakt een eigen figuurtje). Bijvoorbeeld: ‘O, grote beer. Jij staat daar wel heel sterk. Niemand geraakt langs je heen? Wat doe je daar? Kan ik met je praten?’ Door in dialoog met de figuurtjes te gaan kan de therapeut een hypothese vormen over de modus of persoon die dit figuurtje vertegenwoordigt. De meeste kinderen reageren spontaan als je als therapeut ‘fout’ zit, bijvoorbeeld als de therapeut denkt dat de grote beer een Overcompenserende modus is en het kind zegt dat het de papa is, die voor niemand bang is. Het op modi en behoeften gerichte spelprotocol (Loose et al. 2015a, p. 79) is bruikbaar om vanuit het spel de modi en de (on)vervulde behoeften te identificeren. In 7 Box 2 wordt een sessie beschreven van Roy (8 jaar), waarna het spelprotocol verder ingevuld wordt (. fig. 3.1). Box 2 Sessie met Roy (8 jaar) Roy speelt graag met het Playmobilmateriaal. Hij heeft veel verlieservaringen meegemaakt (scheiding van ouders; nieuwe relatie van moeder, die stuk loopt; grootouders, die een belangrijke rol speelden en snel na elkaar overleden; verschillende verhuizingen). Als oudste kind (de twee jongere kinderen zijn uit de tweede relatie van moeder) is hij steeds erg gericht geweest op moeder. Hij neemt de mobilhome van de Playmobil en alles wordt klaargemaakt om met vakantie te vertrekken. Roy neemt veel tijd om de mobilhome in orde te maken (Beschermende modus om alles controle te houden). Ook thuis kan hij erg bepalend zijn (sterke behoefte aan autonomie/structuur). Wanneer het gezin uiteindelijk vertrekt, gebeuren er voortdurend allerlei akelige dingen: de mobilhome wordt overvallen en de politie kan ook niet veel doen, de ouders gaan weg en laten de kinderen alleen, de ouders worden gedood en er is dan niemand om voor de kinderen te zorgen. Het spel wordt steeds heftiger en moeilijker te volgen.

Uit het ingevulde spelprotocol (zie . fig. 3.1 en Bijlage 3) komt naar voren dat wanneer alles rustig is, Roy sterk de controle tracht te houden (Overcontrolerende modus). Er is een sterke behoefte aan autonomie en structuur, die ten koste gaat van de behoefte aan spontaniteit en spel en veiligheid). Wordt de situatie onrustiger en de spanning stijgt, dan verliest Roy de controle en de structuur. Zijn behoefte aan structuur en adequate grenzen komt naar voren en hij valt in een Gekwetste, Angstige modus (met een sterke behoefte aan veiligheid en hechting).

modus – dynamiek (bijv. gekwetst eenzaam kind vs. criticus en bestraffer)

Overcontrolerende modus

Kwetsbaar, angstig, eenzaam kind

Mobilhome wordt ingericht. Cl. neemt er veel tijd voor. Er is weinig aandacht voor de kinderen

Er gebeuren allerlei akelige zaken met de mobilhome (overval, ouders weg, …) --

0

hechting

++

++

0

nvt

--

-

--

++

identiteit structuur/ grenzen

genieten spontaniteit spel/plezier

genot spontaniteit spel & plezier

autonomie zelfwerkzaam heid zelfbeschikking

identiteit structuur/grenzen

hechting

autonomie eigenwaarde zelfwerkwaardering zaamheid zelfbeschikking

psychische basisbehoeften

sterk bevredigd eigenwaarde bevredigd waarderig niet of weinig bevredigd verwaarloosd (ten gunste van een andere behoefte) sterk verwaarloosd (ten gunste van een andere behoefte)

thema (b.v. kind speelt in de kleuterschool een ruzie na, waarbij het eerst uitgedaagd werd en dan beschuldigd werd dat hij agressief is

++ + 0 –

. Figuur 3.1  Spelprotocol Roy

x-x-xxxx

datum & tijd

uitleg:

Loose & Graaf, (2015)

op modus en behoeften gebaseerd spelprotocol

Schematherapie met kinderen 43

3

44

M. Boots et al.

z Werken met de verschillende modi binnen de modusgerichte speltherapie

3

In de modusgerichte speltherapie gaat de therapeut op zoek naar het gekwetste kind. De therapeut vertrekt vanuit de niet-vervulde behoeften, zoals in het spelprotocol naar voren komt. Om contact te kunnen maken met het gekwetste kind is het vaak nodig om dat wat het kind op dat ogenblik in het spel laat zien te valideren. Het kind voelt zich meer geaccepteerd en veilig, zodat er meer ruimte komt om op een later tijdstip toegang te zoeken tot het gekwetste kind (zie 7 Box 3: validering van de Overcontroleerder en de behoefte aan autonomie en structuur). Box 3 Validering van de Overcontroleerder en de behoefte aan autonomie en structuur Daisy (8 jaar) woont bij moeder na de scheiding van haar ouders (Daisy was 5 jaar). Er was sprake van geweld door vader. Er is een omgangsregeling. Daisy is stil, verlegen en het spel komt moeilijk op gang. Elke sessie besteedt ze veel tijd aan het bijeenzoeken van materiaal, het opzetten ervan, weer veranderen et cetera. De therapeut vermoedt dat het een copingmodus is (Overcontroleerder). Ze valideert hoe belangrijk het is om alles goed op orde te krijgen, zodat er rust en veiligheid (basisbehoeften) is. Daarnaast valideert de therapeut ook haar behoefte aan autonomie en structuur (Daisy is immers gewend om alles alleen te doen.).

Coping modi worden vaak gesymboliseerd door heel sterke, controlerende spelfiguren (sterke ridders, grote dieren), die de therapeut klein maken, soms zelfs doodmaken (sterke Overcontroleerder). Op deze manier blijft het spel vaak in dezelfde cirkels draaien en het kind ervaart telkens weer dat er ‘geen oplossing’ komt. In de modusgerichte speltherapie is de therapeut meer directief, hij grijpt sneller in wanneer het kind in een bepaalde copingmodus zit en steeds in dezelfde vicieuze cirkel belandt. In 7 Box 4 wordt beschreven op welke manier de therapeut intervenieert om de Overcontrolerende copingmodus (beer) van Daisy een beetje opzij te zetten. Box 4 Interventie van de therapeut op de Overcontrolerende copingmodus (beer) van Daisy Er komt telkens weer een grote beer tussen het kleine popje van Daisy en de pop van de therapeut (bescherming van het Gekwetste kind, waardoor aan de behoefte van verbondenheid niet voldaan wordt). De therapeut introduceert een eigen pop. Therapeut: ‘Hallo grote beer, wat ben jij groot, zeg … Iedereen is bang van jou en jij zal popje wel heel goed beschermen … O, wat jammer nu, mag ik komen spelen met het popje?’ De grote beer laat zich zomaar niet opzij zetten, en de therapeut wordt vaak aan de kant gezet en bedreigd. Het vergt enkele sessies totdat er heel even contact mag zijn met het kleine popje.

45 Schematherapie met kinderen

De kritische (ouder)modus is niet altijd herkenbaar bij jonge kinderen. De internalisering van waarden en normen is nog in volle ontwikkeling. Soms is deze nog onmiddellijk verbonden met de ouder (‘Mijn mama zegt …’), soms is deze kant nog niet te onderscheiden. De verschillende kanten zijn immers nog sterk in ontwikkeling en nog zeer afhankelijk van de situatie. Zeker bij kinderen is het belangrijk om respectvol te werken met de kritische kant. Kinderen zijn nog erg afhankelijk van hun ouders en zeer loyaal. Zelfs in het symbolisch spel kunnen kinderen onbewust aanvoelen wanneer er iets ‘negatiefs’ over hun ouders gezegd wordt. Als therapeut is het belangrijk om de ouders figuurlijk ‘in de kamer te houden’ door het kind duidelijk te maken dat zijn ouders gerespecteerd worden en dat er aandacht is voor hun goede bedoelingen. De Kritische ouder van het kind krijgt een eigen naam (de Strenge kant of de kant, die voortdurend zegt wat je moet doen). De kritische modi kunnen in het spel telkens weer terugkomen in de vorm van (heel erg strenge) politieagenten, juffen, papa’s of mama’s. Zeker wanneer ze erg straffend zijn, grijpt de therapeut in en laat zij niet toe dat het ‘slachtoffer’ zo zwaar gestraft wordt. In 7 Box 5 komt de therapeut met een eigen figuur in het spel om ‘de dief ’ te ondersteunen in het spel van Daisy. Box 5 Tegengas geven aan de kritische modus ‘Hey, politieagent. Stop eens even. Ik weet dat je niet mag stelen, maar wat je nu doet, dat kan toch echt niet. Zonder te weten wat er precies aan de hand is, zet je iemand zomaar in een akelige gevangenis en mag er niemand meer bijkomen. Dat laat ik niet toe.’

Soms uit het kind zijn eigen straffende, kritische kant op de rol waarin de therapeut zit en wordt de therapeut in zijn rol gestraft, en in het voorbeeld van 7 Box 6 in de gevange­ nis gezet. De therapeut verwoordt dan de gevoelens van het Gekwetste kind om zo de Kritische kant te verzachten of zelfs aan de kant te zetten. Box 6 Woorden geven aan gevoelens van het Gekwetste kind om de Kritische modus te verzachten De juf in de klas (Daisy) zegt telkens weer tegen het popje van de therapeut dat ze een slecht punt heeft, beter haar best moet doen en dat ze wel tegen haar mama zal zeggen dat ze niet goed werkt in de klas. De therapeut verwoordt de gevoelens van het leerling-popje, die telkens op de kop krijgt, maar de juf trekt er zich niets van aan en zegt dat ze dan maar beter haar best moet doen, want dan moet ze ook niet zo boos zijn. De therapeut introduceert de directeur van de school die tegen de juf zegt dat kinderen niet veel leren wanneer ze telkens weer te horen krijgen dat ze het niet goed doen. Kinderen hebben het nodig te horen wat goed gaat en ze moeten geholpen worden in wat ze nog niet kunnen. De juf blijft nog even na-mopperen dat het kind het met opzet doet. De directeur blijft echter volhouden wat hij ervan vindt.

3

46

M. Boots et al.

Wanneer een Veeleisende of Kritische modus (van de ouders) naar boven komt, spreekt de therapeut deze modus aan (7 Box 7).

3

Box 7 Roy speelt een situatie na, waarbij de ouders het voortdurend hebben over huiswerk en school Therapeut tegen het figuurtje dat vader representeert in het spel: ‘Misschien bedoelt u het wel goed wanneer u zegt dat Roy beter zijn best moet doen. Weet u ook dat Roy het moeilijk vindt wanneer het steeds gaat over school? Wat u zegt en vraagt is te veel. Hierdoor heeft Roy het gevoel dat hij het nooit goed doet. Ik weet dat wanneer er veel problemen zijn, ouders heel gestrest kunnen raken, maar ik weet ook dat het Roy niet helpt wanneer hij steeds het gevoel heeft dat hij het niet goed doet.’ (Eventueel kan de therapeut aangeven dat ook met ouders hierover gepraat wordt.)

Een Straffende modus wordt sneller gestopt door middel van limit setting (7 Box 8). Box 8 Limit setting aan een straffende modus Therapeut: ‘Ik wil niet dat IEMAND zo tegen jou doet of die akelige dingen zegt. Dit heeft niets te maken met jou (het kind).’ In het spel kan de agent (of kunnen andere straffende figuren) aan de kant of gevangen gezet worden. Indien de link met ouders duidelijker is, kan de therapeut zeggen dat het een kant is die naar boven komt wanneer ouders zelf niet geleerd hebben om problemen op een rustige manier aan te pakken. Soms hebben ouders zelf meegemaakt, dat anderen zo boos tegen hen waren. Dit heeft dus echt niets met het kind te maken. Cliënt is een lief kind en verdient het allerbeste. (Eventueel kan de therapeut aangeven dat er ook met ouders gepraat wordt.)

Bij kinderen met ouders met een psychiatrische problematiek is vaker een Schuldinducerende modus aanwezig. Wat kinderen ook proberen of doen, ze kunnen hun ouders niet gelukkig maken. Ze geven zichzelf dan vaker de schuld van de problemen. Meestal zijn de boodschappen impliciet, maar soms worden ze ook expliciet gegeven (‘het is jouw schuld dat papa en mama uit elkaar zijn gegaan’). In 7 Box 9 neemt de therapeut het op voor Fenna (10 jaar), wiens ouders psychiatrische problematiek hebben. Fenna speelt vaker situaties van thuis na waarbij zij voortdurend in de weer is thuis maar hier nooit waardering voor krijgt. Box 9 Interventie met Schuldinducerende modus De therapeut komt binnen in het spel en neemt het op voor Fenna: ‘Dat klopt niet, hoor. Fenna doet veel moeite om het voor iedereen goed te doen. Dus dat wat jij zegt, heeft niets te maken met Fenna. Kinderen kunnen niet de schuld zijn van de problemen van grote mensen. De grote mensen moeten zelf kijken hoe ze hun problemen kunnen oplossen. Daar kunnen kinderen niets aan doen. Soms moeten

47 Schematherapie met kinderen

grote mensen ook zelf hulp gaan zoeken hiervoor. Er zijn therapeuten of mensen, die grote mensen helpen, bijvoorbeeld wanneer ze gaan scheiden.’ Het is heel belangrijk dat kinderen voelen dat ouders zelf met hun problemen aan de slag gaan … (Eventueel kan de therapeut aangeven dat hierover ook met de ouders gepraat wordt.)

In het contact met het Gekwetste kind kan er binnen het spel rescripting en eventueel traumaverwerking plaatsvinden. Zoals ook in de imaginatie met rescripting gebruikelijk is, wordt de gevaarlijke situatie gestopt voordat deze echt gebeurt in het spel. In andere situaties steunt de therapeut het Gekwetste kind, troost het, vervult de behoeften waar niet aan voldaan is en beschermt hij het kind tegenover personen die het niet goed voorhebben met het kind. Voor veel kinderen is het moeilijk om zorg, steun, troost te ontvangen (ze zijn immers gewend om het alleen te doen) en geven het spel een andere wending (soms door voor de therapeut te gaan zorgen). In 7 Box 10 intervenieert de therapeut in het spel van Daisy en stopt de onveilige situatie. Box 10 Rescripting binnen het spel Daisy heeft veel geweld meegemaakt. Dit is ook zichtbaar in haar spel. Na een periode van steeds weer materiaal opbouwen, verzetten, opnieuw opbouwen laat Daisy alle onveiligheid zien die ze heeft meegemaakt. Een grote beer komt in het spel, alle diertjes worden door elkaar gegooid en Daisy verliest zich in het verwoesten van alles. Daisy wordt rood, het is duidelijk dat ze uit haar ‘window of tolerance’ is. De therapeut grijpt op dat ogenblik in en zorgt ervoor dat de beer stopt. De therapeut komt met bewakers van de beer en leidt de beer naar zijn plek, terwijl ze de andere diertjes steunt en bemoedigend toespreekt en zegt dat zij zorgt voor de veiligheid van alle dieren. Wanneer de beer zo tekeer gaat, zijn de andere dieren niet veilig, dus de beer gaat naar zijn eigen plek en krijgt een goede bewaking zodat hij niet meer terug kan komen. Het duurt even voordat Daisy weer rustig wordt. In de daaropvolgende sessie zit Daisy in haar Afstandelijke beschermer. Niemand heeft het ooit zo voor haar opgenomen en mogelijk voelt ze zich hierdoor kwetsbaar. De therapeut stelt voor om het tafeltje in de spelkamer te dekken en samen thee te drinken. Daisy houdt zich afzijdig. De therapeut zorgt voor alles en verwoordt tegelijkertijd dat het fijn is om samen thee te drinken, maar dat het ook onwennig is als iemand zo voor je zorgt. Heel langzaam ontdooit Daisy en komt er een glimlach. Therapeut en Daisy drinken samen thee met een koekje en keuvelen over van alles. De therapeut zorgt voor Daisy, nodigt haar uit om in de kussens te gaan zitten en wat te rusten. Daisy ontspant, therapeut dekt haar toe met een dekentje en verwoordt de ontspanning en de rust, die ze ziet in het lichaam van Daisy.

In elke vorm van therapie, zeker met kinderen, is het belangrijk om veel aandacht te geven aan het Blije kind: een spelletje, samen lekker lopen in de kamer, met de bal spelen, bezig zijn met verf, zand en klei (ook versterking van het Blije kind in de therapeut). Dit maakt dat het kind prettige gevoelens ervaart en plezier kan delen met iemand anders. Dit is een belangrijke buffer tegen de moeilijke gevoelens (en de moeilijke situ­ atie, waarin kinderen soms zitten) en geeft hoop en perspectief.

3

48

3

M. Boots et al.

Het Gezonde kind wordt groter gemaakt door het versterken van goede oplossingen voor ‘problemen’ binnen en buiten de spelsituatie. Er kan een tekening gemaakt worden van de eigen sterktes en mogelijkheden. Het identificeren van de verschillende modi in de verschillende rollen en figuren in het spel is niet gemakkelijk. Een grote aap kan een overcompenserende modus zijn, maar kan ook een dominante vader, broer/zus of leeftijdsgenootje zijn. Een klein konijntje kan een Gekwetst kind zijn, maar ook een klein broertje of zusje. Vaak zijn er meerdere sessies nodig om de verschillende modi en hun functie duidelijk te krijgen (maak eventueel gebruik van video-opnames). Door na elke sessie het spelprotocol in te vullen kunnen hypotheses duidelijker worden.

Andere manieren van beeldend werken met de verschillende modi bij kinderen Ook bij andere therapievormen wordt vertrokken vanuit het modimodel van het kind. De therapeut kan hierbij werken met verschillende materialen. Door middel van het gebruik van verhalen, tekeningen, poppen (handpoppen, verkleedkleren, vingerpoppetjes, zelfgemaakte poppen, diertjes, poppetjes uit speelhuis) kunnen de verschillende technieken vanuit de volwassentherapie gebruikt worden op kindniveau. De therapeut maakt ook gebruik van hetgeen zich op dat ogenblik in de spelkamer afspeelt. In het volgende voorbeeld (7 Box 11) gaat de therapeut in op de modus waarmee Roy in de kamer komt. Box 11 Voorbeeld van hoe de therapeut ingaat op de modus van Roy Het modimodel van Roy staat op de tafel. Hij heeft verschillende diertjes gekozen voor zijn verschillende kanten. Hij komt vlak binnen en wil eigenlijk niet veel. Hij zegt dat hij moe is. De therapeut gaat naar de vis (die staat voor die kant van Roy die vaak moe is, nergens zin in heeft). Therapeut: ‘Hallo vis, welkom. Ik zie dat je er bent (therapeut kijkt tersluiks naar Roy, die er onbewogen bij zit) en dat is ook wel nodig, want Roy is erg moe. Is er iets gebeurd met Roy?’ Roy trekt alleen zijn schouders op. De therapeut vraagt Roy om de vis vast te pakken, want hij zit toch in die kant. Roy neemt het aan zonder emotie. De therapeut zet een stoel achter Roy en legt daarop het kleine hondje (dat staat voor de Gekwetste modus). Roy laat het allemaal wat gebeuren. De therapeut start een gesprekje met het hondje. ‘Hey, hondje ik denk dat er wat gebeurd is, maar ik weet natuurlijk niet wat. Wat ik wel weet is dat het nodig is dat vis komt, zodat jij wat rust kan hebben. Is er iets wat jij nodig hebt? Roy reageert niet, blijft gewoon zitten. ‘Weet je, hondje ik denk dat het goed is dat jij wat rust hebt. Waarom je het nodig hebt, weet ik natuurlijk niet en dat is ook oké (validering van de Beschermer en het Gekwetste kind). Ik heb het idee dat het ook belangrijk is dat we het hier gezellig en leuk maken, zodat jij inderdaad wat kan rusten. Ik stel voor om een spelletje te spelen.’ De therapeut vraagt aan Roy of hij een spelletje wil spelen. Met tegenzin wil Roy wel meedoen. De therapeut legt de vis op de stoel, de stoel met het hondje staat erachter en therapeut gaat met Roy een spelletje spelen op de grond. Intussen valideert de therapeut zowel de vis als het hondje en zegt ze dat ze hoopt dat het hondje wat mee kan genieten van de gezelligheid van het spelletje. Na een tijdje komt er weer wat meer ‘leven’ in Roy en vertelt hij kort dat zijn vriendje niet kon komen spelen.

49 Schematherapie met kinderen

De therapeut weet dat Roy het moeilijk vindt wanneer ze met hem meeleeft. Ze gaat daarom naar het hondje en zegt dat ze begrijpt dat hij rust wil, want dit is toch wel heel erg jammer. Roy had er zo naar uitgekeken dat zijn vriendje zou komen.

Imaginatie met rescripting, zoals bij volwassenen wordt toegepast, is bij kinderen vaak moeilijker bruikbaar, omdat het voor hen moeilijker is om zich in verbeelding zo te concentreren (Loose et al. 2015a, p. 218). In het spel (zie boven) is er altijd de mogelijkheid om een verhaal te rescripten, zodat aan de behoefte voldaan wordt en het kind andere ervaringen kan opdoen. Geleide-imaginatieoefeningen zijn al bij jonge kinderen toepasbaar. Binnen de kindermindfulness zijn verhalen beschikbaar om kinderen te brengen tot een ontspanning en meer gerichtheid op hun innerlijke wereld (zoals beschreven in Dumazy 2010). Ook de imaginatie van een veilige, fijne plek is bruikbaar (die achteraf getekend kan worden). Voor ernstig getraumatiseerde kinderen kan het contact met de eigen binnenwereld bedreigend zijn. Kleine stapjes naar de binnenwereld door geleide, prettige verbeeldingsoefeningen kunnen hierbij helpen. Dit kan ook gebruikt worden om kinderen te laten wennen aan imaginatieoefeningen. Een volledige imaginatieoefening vergt heel wat concentratie en niet alle kinderen zijn hiertoe in staat. Ook stoelentechnieken, zoals bij adolescenten en volwassenen worden toegepast, kunnen gebruikt worden bij wat oudere basisschoolkinderen. De poppetjes, figuurtjes of diertjes die gebruikt zijn om de modi te identificeren worden op de stoelen gezet. Aan het kind wordt gevraagd om het figuurtje bij zich te nemen om zo het inleven in de modus te versterken. Het is belangrijk om niet te veel modi neer te zetten. Bij het gebruik van stoelen is het belangrijk rekening te houden met de ontwikkelingsleeftijd van het kind. Door hoepels of tegels te gebruiken wordt het kind uitgenodigd te bewegen en ín de modus te gaan staan, wat leidt tot meer speelsheid in het ervaren van de modi. Soms komt de therapeut kinderen tegen die niet meer te ‘verleiden’ zijn tot verbeeldend spel en het daarnaast ook moeilijk vinden om te praten over hun beleving. Daarvoor kan het gebruik van (strip)verhalen helpend zijn. Net als in het gebruik van beelden worden we daarmee geraakt op een andere laag van ons bewustzijn (Giesen 2018), waarbij er ook de nodige distantie behouden blijft. Dat maakt dat in verhalen of andere beelden er meer ‘gezegd’ kan worden en dat dit soms dieper doorwerkt dan de ‘gewone taal’. Verhaaltechnieken (Giesen 2018): De meeste kinderen vinden het heerlijk om naar verhalen te luisteren. Voorleesboeken, de verhalen van Toon Tellegen (2001) of een verhaal dat is verzonnen door de therapeut, kunnen gebruikt worden om op een meer narratieve manier met (moeilijke) zaken om te gaan. Een specifieke verhalentechniek, gebaseerd op verhaal en tegenverhaal, is de ‘mutual story-telling’ van Richard Gardner (1993). In deze techniek nodigt de therapeut het kind uit een verhaal te vertellen. Tijdens het vertellen van het verhaal tracht de therapeut de verschillende modi van het kind vast te stellen: wat zijn de overtuigingen van het Gekwetste kind en welke behoeften zijn al dan niet vervuld? Zijn er copingmodi of kritische modi in het verhaal, die maken dat het Gekwetste kind ‘in de kou blijft staan’? Terwijl het kind vertelt, maakt de therapeut een keuze waar hij, als het verhaal afgelopen is, op in zal gaan. Wanneer het kind het verhaal heeft verteld, vertelt de therapeut een tegenverhaal. De hoofdfiguur wordt meestal behouden, omdat dat vaak de persoon is met wie het kind zich het meest identificeert.

3

50

3

M. Boots et al.

Is het een Gekwetst kind, dan wordt deze figuur gesteund en getroost, waarbij gebruikgemaakt kan worden van een ander personage in het verhaal van het kind of de therapeut introduceert een nieuw personage. Kritische modi worden daarbij aangesproken of eventueel aan de kant gezet en copingmodi worden gevalideerd. Gezonde en Blije kanten worden versterkt. In verhalen kan immers alles. Op het einde van het verhaal wordt er een titel bedacht voor het verhaal en kan er ook geformuleerd worden wat ‘het thema’ was, wat er geleerd is of onthouden. Stripverhalen zijn bruikbaar voor kinderen die het leuk vinden om te tekenen en daarbij een verhaal te verzinnen. De therapeut biedt een blad aan met acht vakjes, waarin een stripverhaal kan gemaakt worden. De therapeut kan beginnen met een tekening in het eerste vakje (en bepaalt daarmee het thema van het verhaal) of het kind begint met de eerste tekening. Afwisselend tekenen therapeut en kind het vervolg in de volgende vakjes tot alle vakjes gevuld zijn. De therapeut kan op elk moment, wanneer zij aan de beurt is, personen bijvoegen, aanspreken, helpen en zo het verhaal ‘rescripten’. Door samen een titel te zoeken, een ‘moraal van het verhaal’, kunnen nieuwe oplossingen of inzichten ervaren worden. In 7 Box 12 wordt deze techniek uitgewerkt in het voorbeeld van Joeri, een jongen van 9 jaar met woedebuien. Vader is vaak afwezig en moeder is ‘op’: Ze reageert snel afwijzend of vanuit haar eigen Gekwetste kind. In . fig. 3.2 wordt het stripverhaal weergegeven.

. Figuur 3.2  Stripverhaal van Joeri: De jongen en de hond

51 Schematherapie met kinderen

Box 12 Stripverhaal van Joeri De therapeut introduceert het stripverhaal. Joeri vindt het erg leuk om stripverhalen te lezen (in een eerdere fase hebben ze dit ook samen gedaan). Therapeut: ‘Hallo Joeri. Wij hebben samen vaker stripverhalen gelezen en jij houdt daar wel van. Nu gaan we ons eigen stripverhaal maken, oké? En dat gaan we doen op een heel speciale manier. Jij zegt waarover het gaat door het eerste plaatje te tekenen en dan teken ik het vervolg daarop, en jij tekent dan weer het volgende plaatje en zo gaan we verder totdat we acht plaatjes hebben en het verhaal is afgelopen. We maken natuurlijk ook tekstballonnetjes, net als in een echt stripverhaal, en we zoeken naar een goede titel.’ Joeri begint te tekenen (eerste plaatje). Joeri tekent zijn Gekwetste kind (schema Emotionele verwaarlozing, voelt zich afgewezen). Hij tekent ook een beeld van moeder, die het te druk heeft en afwijzend reageert. (Therapeut schrijft de tekst in de ballonnetjes.) In het tweede plaatje valideert de therapeut de gevoelens van het Gekwetste kind en verwoordt dit naar moeder. Joeri geeft in plaatje 3 aan dat zijn moeder daar niets mee kan en de reactie van het jongetje is vanuit een Boos kind (zoals het ook bij Joeri zou gebeuren). De therapeut valideert de boosheid van het Boze kind en geeft er uitdrukking aan (plaatje 4). In het vijfde plaatje wordt de boosheid van het boze kind bevestigd door Joeri. Het is voor hem niet mogelijk om zijn boosheid op een adequate manier te uiten. Plaatje 6: Therapeut besluit om hierin te rescripten, rekening houdend met de situatie van het kind. Ze introduceert de buurman met een hondje, die tegemoetkomt aan zijn behoeften (verbinding, gezien worden, …). In plaatje 7, getekend door Joeri, verandert er iets bij het kind en krijgt het een lachend gezichtje. Nu kan het jongetje wel zijn gevoelens en behoeften aangeven. In plaatje 8 rondt de therapeut de rescripting af door het jongetje te helpen zijn gevoelens en behoeften te verwoorden naar moeder. Tot slot wordt er een titel gezocht. Voor Joeri is dat duidelijk: ‘De jongen en de hond’. De therapeut stelt voor om gezamenlijk ook tot een ondertitel te komen: ‘En hij komt tot een oplossing’. Het verhaal wordt kort even nabesproken en bepaalde scènes (vooral het boos zijn) worden gespeeld. Joeri herkent dat hij, als hij boos is, alleen maar boos is en geen oplossing meer vindt. Voor hem is de handbalcoach een voorbeeld. De coach kan soms boos zijn, ook wel eens op Joeri, en toch hebben ze het leuk samen. Voor Joeri is de handbalcoach een belangrijk rolmodel.

Maskers kunnen helpen om de verschillende modi verder te leren kennen en tot meer verdieping en beleving van de modi te komen. Aan het kind wordt gevraagd maskers te maken van elk van zijn modi, die samen ontdekt zijn (zie . fig. 3.3). Door het interviewen van de verschillende modi kunnen deze verder onderzocht en verdiept worden. Zie 7 Box 13 voor een voorbeeld van een interview met maskers.

3

52

M. Boots et al.

3

. Figuur 3.3  De maskers van Joeri

Box 13 Interview met de maskers van Joeri Yoeri maakt vijf maskers (een Blije modus, een Boze modus, een Verdrietige modus, de Muur (een copingmodus) en de Strenge modus (die hij vooral herkent op school, maar soms ook op de handbal)). Hij wil zelf beginnen met de Blije modus. De naam van die kant is de Blije Joeri. Die kent hij op de handbal, als hij aan het gamen is of ook wel bij zijn vriendjes. Hij vindt dat Blije Joeri hem goed helpt en samen met de therapeut vindt hij dat die er veel mag zijn. Ze onderzoeken gezamenlijk wat de houding is van die kant (samen springen door de kamer, lachen, rennen). De therapeut gaat ook naar de emoties en de interne gewaarwordingen van die modus, waarbij de therapeut verwoordt wat er bij haar gebeurt wanneer ze samen met die Blije modus door de kamer springen. Wanneer de therapeut en Joeri samen naar die kant kijken, blijft het blije gevoel aanwezig en Joeri zegt ook tegen het masker dat die maar veel bij hem moet zijn. Ook wanneer de therapeut het masker opzet, blijft het blije gevoel. De stap naar de volgende kant verloopt moeizamer. Joeri zakt wat in en de therapeut steunt hem hierin. (‘Dat is een stuk moeilijker, niet? We willen wel altijd de Blije kant voelen’). Joeri kiest uiteindelijk de Muur (de naam van de Beschermer). Door het masker op te zetten en niets meer te zien is er letterlijk een muur tussen Joeri en de anderen (de therapeut). Joeri weet niet wanneer deze kwam, maar hij weet wel dat de muur ervoor zorgt dat iedereen hem met rust laat. Joeri vindt dat wel prima zo. De therapeut en Joeri experimenteren om het masker een beetje opzij te laten gaan en weer terug. De Blije kant van Joeri komt dan weer naar voren en er wordt samen gelachen. Wanneer Joeri naar het masker van de Muur kijkt, zegt hij heel voorzichtig dat je niet veel ziet. Dat is ook zo wanneer de therapeut het masker opzet. Joeri wordt stil en de therapeut laat het zo, waarmee ze respecteert dat Joeri zijn Muur-kant nu nog niet verder opzij kan zetten. Het volgende masker is de Verdrietige modus. Die wil Joeri niet opzetten en de therapeut en Joeri kijken ernaar. Hij zegt dat hij zich vroeger wel zo voelde, toen hij nog klein was, nu niet meer. De Boze modus wordt op de Verdrietige gelegd (zo is de Verdrietige kant helemaal verdwenen). Joeri vindt het heel moeilijk om verdrietige gevoelens toe te laten en wordt boos wanneer hij zich verdrietig voelt. Joeri noemt zijn boze kant Joeri de Wolf (vanuit de Donald Duckjes).

53 Schematherapie met kinderen

Therapeut tegen het masker van de Wolf: ‘Wanneer ben jij gekomen?’ Joeri, haalt de schouders op: ‘Dan word ik helemaal boos.’ Therapeut: ‘Help je Joeri ook?’ De therapeut helpt Joeri even te gaan kijken onder het boze masker … Joeri zegt niet veel. De therapeut merkt dat het hem raakt en het is even stil. Wanneer de therapeut en Joeri samen kijken naar het masker, vinden ze het masker toch wel heel erg boos, met de stoom, die uit de oren komt. De therapeut houdt het masker voor haar gezicht en Joeri ziet dat er met die Boze kant niet te praten valt. Maar, zo zegt hij, dat moet ook, wanneer anderen zo vervelend doen. De therapeut bedankt de boze kant voor zijn medewerking en dat hij zoveel verteld heeft. Als laatste komt de Strenge modus. Joeri noemt hem de Strenge Vinger. Hij weet niet wanneer die kant gekomen is. De Strenge Vinger is er vooral op school en de handbal, wanneer hij stomme dingen doet. Hij zorgt ervoor dat Joeri beter zijn best doet. Op de vraag of deze kant ook moeilijk is voor Joeri, zegt hij dat hij zich helemaal lamgeslagen voelt (hij kan dan niets meer doen) en even komt zijn Verdrietige kant naar boven, die door de therapeut gevalideerd wordt. Wanneer de therapeut en Joeri samen naar het masker kijken, vallen de grote ogen op en de vinger, niet eens een mond of een neus! Joeri zegt onmiddellijk dat hij dit masker niet wil, dat het ‘gewoon stom’ is. De therapeut bedankt de verschillende maskers voor hun medewerking. Ze hebben samen kunnen ontdekken wat de maskers allemaal doen bij Joeri en gaan samen onderzoeken op welke manier de maskers meer helpend kunnen zijn voor Joeri.

3.3.3  Fase van generalisatie

Zeker bij jongere kinderen is het verband tussen dat wat in het spel gebeurt en het dagelijkse leven niet altijd duidelijk. Hierover praten is meestal niet nodig en kan zelfs het spelplezier verstoren. De nieuwe ervaring, het nieuwe gevoel dat meer op onbewust niveau gecreëerd werd, wordt meegenomen naar de situatie van alledag. Met oudere kinderen kan het verband met het dagelijks leven gemakkelijker gelegd worden. In het begin van de therapie kan aan het kind de opdracht gegeven worden de eigen modi te observeren. Hiervoor is het belangrijk dat de ouders ook de schemataal en de modi kennen om het kind hierin te ondersteunen. Naarmate de therapie vordert, wordt de Gezonde kant van het kind steeds belangrijker en wordt het kind aangespoord zelf oplossingen te vinden voor problemen, zelf inzichten te formuleren, zichzelf te troosten en te reguleren en hulp te vragen wanneer dat nodig is. De ouders worden hierin ­betrokken. 3.4  Schematherapiespel

Het grote spel van buien en valkuilen, leer ze snappen en overwinnen (Nijhoff-Huysse et al. 2016) is ontwikkeld als een visuele vormgeving van het hele schematherapieproces met speelse elementen. Op het spelbord (tafeltje of oprolbaar vinylbord) is een bos ingetekend met onderaan zes modderige valkuilen (disfunctionele onaangepaste schema’s, Young 1999). Het doel is de top van de heuvel te bereiken (in de zon) via paadjes met stappen omhoog (zie . fig. 3.4). Op de top zijn twee modipoppetjes: het Competente kind en het Blije kind.

3

54

M. Boots et al.

3

. Figuur 3.4  Het spelbord en het spelmateriaal

. Figuur 3.5  Voorbeelden van modikaartjes

Modi als gevoelsstemmingen zijn voor jonge kinderen als buien benoemd en copingmodi als wat je doet bij dat gevoel: helpend of niet-helpend gedrag. Bij het spel horen 60 gekleurde modikaartjes, 24 techniekkaartjes (bijvoorbeeld: je woede verminderen) en 60 lastige-vragenkaartjes. Het spel heeft geen uitgewerkt protocol, maar wordt tijdens de therapie regelmatig gebruikt om samen na te gaan waar een kind staat in het therapieproces. In het begin van de therapie wordt gewerkt met de verschillende modikaartjes (zie . fig. 3.5 voor enkele voorbeelden) voor kinderen. De therapeut vraagt het kind om alle kaartjes te bekijken en die plaatjes te selecteren die gevoelsmatig bij hem of haar passen. De therapeut moedigt het kind aan om te vertellen wat de afbeeldingen op de kaartjes betekenen, schrijft dat in die woorden uit en gaandeweg vormt de therapeut zo hypothesen over de verschillende onderliggende modi. De therapeut rangschikt dan samen met het kind de kaartjes op soort modi (kindmodi, copingmodi, Gezonde modi, Kritische/ veeleisende modi). De groepjes modikaartjes (zie . fig. 3.5) worden onderaan bij de valkuilen neergelegd. Zo worden de probleemgebieden goed zichtbaar. Deze beginopstelling, met de betekenissen voor het kind, vormt ook een ijkpunt en wordt daarom vastgelegd op foto. Bij een recent verdrietig of frustrerend voorval kan uitgebreider worden stilgestaan. Poppetjes worden als pionnen gebruikt om de weg naar de top te bewandelen en zo na te kunnen gaan hoever het kind al gekomen is in het therapeutisch proces. Jonge

55 Schematherapie met kinderen

. Figuur 3.6  Een voorbeeld van casusconceptualisatie

kinderen zetten ook speelgoed op het bord of gebruiken een knuffelpop als steun. Het Gekwetste kind heeft, naast die knuffel, veel steun nodig van de therapeut: de therapeutische relatie kenmerkt zich dan ook als heel persoonlijk (zelfonthulling) en steunend (limited reparenting). Vervolgens wordt de casusconceptualisatie onder de aandacht gebracht; daarvoor wordt de tastbare boom op het spelbord zoals de hier afgebeelde boom (zie . fig. 3.6) gebruikt, op een papier om daarnaast de onderdelen van de persoonlijke conceptualisatie op te schrijven. De wortels van de boom staan symbool voor wat je genetisch en als kind hebt meege­ kregen van je gezin en meegemaakte levensgebeurtenissen horen bij de wortels van de boom. In de stam van de boom lopen drie onzichtbare stromen: schema’s: de bril waardoor je kijkt; modi: gevoel, buien; en de coping: vluchten, vechten of volgen. De kruin met de takken staat voor wat mensen aan de buitenkant zien van het kind (gedrag). Die voorkant van de boom kan er mooi uitzien (symbool voor wat het kind laat zien aan de omgeving), terwijl de achterkant van de boom misschien bestaat uit kale takken (hoe het kind zich echt voelt, maar dat wil verbergen). Na de fase van de casusconceptualisatie breekt de middenfase van de schema-speltherapie aan waarbij gebruikgemaakt kan worden van de techniekkaartjes en de vraagkaartjes (zie 7 Box 14).

3

56

M. Boots et al.

Er wordt gegooid met twee grote dobbelstenen, waardoor het lot bepaalt of er een vragenkaartje of techniekkaartje gepakt moet worden. Box 14 Beschrijving van de kaartjes van het schematherapiespel

3

Het spel bestaat uit 24 techniekkaarten en 60 vragenkaartjes. De techniekkaartjes (zie . fig. 3.7) geven een afbeelding van een techniek die binnen het schematherapeutisch werken kan worden toegepast, zoals imaginatie en rescripting, stoelentechniek (met kanten van jezelf in gesprek), helpende gedachten of oplossingen zoeken, rollenspel om een moeilijk gesprek voor te bereiden, ontspanningsoefeningen. Van de 60 vragenkaartjes (zie . fig. 3.8) horen steeds 10 kaartjes bij een ander deel van de boom: 5 Drie soorten wortels: genetische invloeden, gebeurtenissen in je vroege jeugd en de bijbehorende gezinssfeer met normen en waarden (20 kaartjes); 5 De stam: schema’s, modi, en coping (10 kaartjes voor elk deel); 5 De laatste 10 kaartjes zijn verbonden met de kruin: hoe laat je jezelf naar anderen toe zien?

. Figuur 3.7  Voorbeelden van techniekkaartjes

‘het mooiste moment van mijn leven was...’: vertel eens wat er gebeurde. ‘ dat is een goede herinnering!

‘ze laten me allemaal in de steek!’: hoe voelt dat? waar in je lijf? wat ga je dan doen? jezelf opsluiten in een holletje zoals een muis of metsel je een muurtje voor je hart? helpt dat?

in sommige gezinnen werd dagen niet gepraat na een ruzie hoe ging dat bij jullie?

. Figuur 3.8  Voorbeelden van vragenkaartjes

57 Schematherapie met kinderen

Het geniet de voorkeur als de therapeut zelf meedoet met dobbelen en kaartjes trekken. De therapeut staat model voor hoe, via zelfonthulling aan de hand van de kaartjes, persoonlijke informatie te delen met elkaar. Samen met het kind wordt elk antwoord van het kind en van de therapeut door de ander beoordeeld met nul, één of twee fiches. Dit geeft het spel een competitief en speels element. Het toekennen van fiches van het kind aan de therapeut of aan zichzelf geeft ook belangrijke therapeutische informatie en kan daardoor ook therapeutisch gebruikt worden. Wie de meeste fiches heeft, heeft gewonnen. Kinderen willen meestal zelf winnen, dus geven ze de therapeut vaak minder punten voor een antwoord dan de therapeut het kind geeft. Om tegemoet te komen aan de basisbehoeften van het kind, kan de therapeut het kind laten gooien met de derde ‘grapjes’-dobbelsteen, waarbij vrolijke en helpende activiteiten om uit te voeren boven komen liggen. Bij het spel horen poppetjes (twee gezinnen met drie kinderen, waarvan een of twee op vader of moeder lijken; en een poesje) om thuissituaties en gezinsrelaties uit te beelden. Daarnaast zijn er stoeltjes om specifieke schematherapeutische technieken, zoals een stoelentechniek, toe te passen. Er worden echter in de voortgaande therapie ook allerlei andere (spel)technieken ingezet, waar het kind vaak zelf mee begint, omdat deze passen bij die fase van het therapieproces en omdat de vorm van het gekozen verbeeldende spel (vaak imaginatie en rescripting door spel) zo meer past bij het kind. Door gebruik te maken van speelgoed, knuffels of ander materiaal biedt het spel de mogelijkheid helemaal af te stemmen op het individuele kind. Limited reparenting staat centraal in de houding van de therapeut. In het spel met de vraag- en techniekkaartjes en andere therapievormen houdt de therapeut de ­niet-vervulde behoeften voor ogen en tracht hieraan zo veel mogelijk invulling te geven. Een casusbeschrijving met foto’s, waarbij het schematherapiespel wordt gebruikt bij een 5-jarige jongen is beschreven in Prins et al. (2018). 3.5  Wetenschappelijk onderzoek

Het onderzoek naar de effectiviteit van schematherapie bij kinderen staat volgens een overzichtsartikel nog in de kinderschoenen (Loose en Pietrowski 2016). In dit artikel wordt een casus beschreven van een 11-jarige jongen, bij wie voor de behandeling het modimodel gebruikt werd met positieve resultaten. Verder een jongen van 10 jaar met schoolangst en een jongen van 11 jaar met gedragsproblemen en het schema ‘zich rechten toe-eigenen’, bij wie er sprake is van symptoomreductie na behandeling met individuele en groepsschematherapie. Tevens is er een beschrijving van een meisje van 5 jaar met selectief mutisme, bij wie er sprake is van een afname van de disfunctionele schema’s en toename van taal na een schematherapeutische behandeling. Tot slot wordt een afname van depressieve klachten beschreven bij tien kinderen met kanker, die schematherapie kregen. In zijn algemeenheid kan ten aanzien van de effectiviteit van speltherapie gesteld worden dat er aanwijzingen zijn voor de effectiviteit (Veerman 2010). Bratton en collega’s (2005) analyseerden 93 experimentele onderzoeken naar speltherapie uit de periode 1953–2000 om vast te kunnen stellen in hoeverre speltherapie effectief is en welke factoren invloed hebben op de effectiviteit van speltherapie. Hierbij kwam naar voren dat speltherapie effectief is (effect size was 0,80). Het betrekken van ouders (waarbij ouders getraind werden in het uitvoeren van geprotocolleerde spelsessies) was daarbij e­ ssentieel.

3

58

3

M. Boots et al.

Ook ander onderzoek (Baggerly 2009; Ray 2006) geeft aan dat verschillende vormen van speltherapie effectief zijn voor kinderen met een grote variëteit aan problemen. In Nederland is beeldcommunicatie (een speltherapeutische methode) in combinatie met ouderbegeleiding (Harinck en Hellendoorn 1987) onderzocht (vergelijking van behandelgroep met een wachtlijstgroep). Beeldcommunicatie heeft een significant effect op internaliserend probleemgedrag en leidt tot een toename van egoveerkracht en zelfwaardering, maar er was geen significant effect op depressieve klachten Voor externaliserend gedrag was er een significante verbetering vast te stellen in de followmetingen. Motivatie van ouders (met name van de vaders) speelt een belangrijke rol (Groothoff 2010; Bartelink 2012). De positieve effecten van speltherapie geven geen garantie voor de effectiviteit van schematherapeutische speltechnieken. Verder onderzoek is noodzakelijk om te onderzoeken op welke manier schematherapie bij kinderen effectief is en wat de noodzakelijke voorwaarden zijn om zowel op het niveau van modi als op schemaniveau verandering te bewerkstelligen. Bij kinderen zijn schema’s en modi nog niet volledig uitgekristalliseerd. Onderzoek kan uitwijzen of het werken met de modi (met aandacht voor de schema’s binnen het gekwetste kind) ook leidt tot verbetering van specifieke stoornissen. Emotieregulatie wordt gezien als een belangrijk transdiagnostisch element bij problemen (Braet en Berking 2018). In schematherapie met kinderen werken we met de emoties van het gekwetste kind. Via limited reparenting wordt aandacht besteed aan die emoties en de behoeften, die achter die emoties liggen en wordt gekeken hoe alsnog aan de behoeften voldaan wordt. Ook ouders worden geholpen om met de emoties en de achterliggende behoeften om te gaan (emotiecoaching). In onderzoek kan verder bekeken worden in hoeverre kinderen, samen met hun ouders, op een andere manier met emoties kunnen omgaan en of dit dan ook leidt tot vermindering van klachten. Ook dient er in onderzoek nog aandacht uit te gaan naar de plek van de ouders, de ouderbegeleiding (schematherapie met het gezin) en welke onderdelen in de begeleiding van ouders ingezet dienen te worden om zowel op het vlak van hechting, als op het niveau van schema’s en modi verandering te bewerkstelligen. 3.6  Discussie

Er is nog weinig gepubliceerd rondom schematherapie bij kinderen. Wanneer er samengewerkt wordt met ouders (schematherapie met het gezin), de schematherapeutische concepten aangepast worden op kindniveau en aandacht geschonken wordt aan Gezonde en Blije modi lijkt schematherapie ook bij deze jonge doelgroep tot verandering te kunnen leiden. Het ontschuldigende en creatieve karakter van de therapie geeft de kinderen de mogelijkheden om zich op meer emotioneel niveau te laten raken en vandaaruit open te staan voor verandering. Het werken met kinderen vergt veel creativiteit en flexibiliteit. Al naargelang het ontwikkelingsniveau en de emotionele basis van het kind kunnen bepaalde technieken wel/ niet gebruikt worden. Belangrijk is dat kinderen op een emotioneel niveau de vervulling van de basisbehoeften kunnen ervaren. Soms is dit op een zeer preverbaal niveau, wanneer kinderen al zeer jong veel onveiligheid hebben ervaren. Non-verbale interventies (samen met het kind op kussens gaan zitten en samen zingen of luisteren naar

59 Schematherapie met kinderen

muziek, trommelen), waarbij het kind niets moet wat het echt niet kan, zijn dan helpend. Het samen werken met een creatief therapeut of psychomotorisch therapeut kan hierin ondersteunend zijn. Het inzetten van materialen dient eveneens aangepast te worden aan de ontwikkelingsleeftijd van het kind. Rond de 10 jaar zijn kinderen minder geneigd om nog bezig te zijn met spelmateriaal in de spelkamer. Dan kunnen spelletjes, symbolen, verhalen, tekeningen en toneel geïntroduceerd worden. De therapeut wordt uitgenodigd om de creativiteit (van het eigen Blije kind) naar boven te halen en zo aansluiting te vinden bij het kind en het therapeutische proces op gang te brengen. Voor hulpverleners die al met speltherapie bezig zijn, betekent het werken met de modi en de (niet-vervulde) behoeften dat er meer lijn komt in de therapie en de doelen duidelijker worden. Desalniettemin is goede intervisie en/of supervisie van groot belang, omdat het werken met kinderen veel van de therapeut kan vergen. De eigen schema’s van de therapeut kunnen immers geraakt worden wanneer zij geconfronteerd wordt met heftige gevoelens van kinderen die vaak in moeilijke situaties zitten.

3

61

Individuele schematherapie voor adolescenten Marjolein van Wijk-Herbrink en Jeffrey Roelofs

4.1 Inleiding – 62 4.2 Theoretisch model – 62 4.3 Verloop van behandeling – 64 4.3.1 Motivatiefase – 65 4.3.2 Diagnostische fase – 70 4.3.3 Fase van verandering – 74 4.3.4 Fase van generalisatie – 77

4.4 Context – 79 4.5 Wetenschappelijk onderzoek – 80 4.6 Discussie – 81

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_4) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_4

4

62

M. van Wijk-Herbrink en J. Roelofs

4.1  Inleiding

4

Schematherapie werd oorspronkelijk in individuele vorm toegepast. Toen uit onderzoek bleek dat individuele schematherapie een geschikte en effectieve vorm van therapie voor volwassenen met persoonlijkheidsstoornissen was (Jacob en Arntz 2013), ontstonden allerlei initiatieven om de schematherapie aan te passen aan andere toepassingsvormen (groepstherapie, vaktherapie, relatietherapie), psychopathologie (depressie, sociale angst, antisociaal gedrag, autisme, verslaving) en doelgroepen (forensische patiënten, kinderen en adolescenten, ouderen). Over het algemeen is schematherapie in staat om mensen met complexe problematiek te behandelen en ook in behandeling te houden (lage ­drop-out). In dit hoofdstuk wordt de individuele schematherapie bij adolescenten beschreven. Individuele schematherapie kan ambulant worden toegepast, maar kan ook binnen een klinische setting (psychiatrie, (gesloten) jeugdzorg, gespecialiseerde GGZ) worden ingezet. In het laatste geval is het wenselijk om het theoretisch kader vanuit de schematherapie ook leidraad te laten zijn in het klimaat van de 24 uurszorg (zie bijv. 7 H. 6 over Klinische schematherapie en 7 H. 7 over Schematherapie in de gesloten jeugdzorg). Ambulante schematherapie, al dan niet gecombineerd met schemacoaching van het netwerk van de adolescent (zie 7 H. 10 over schematherapeutische coaching voor opvoeders en 7 H. 12 over Schemacoaching van het netwerk), zou ook kunnen worden ingezet ter preventie van een opname in een klinische setting. Eveneens kan het geïndiceerd zijn om, vanuit de gedachte van een gecontinueerd zorgaanbod waarin dezelfde methodiek en taal worden gehanteerd, individuele schematherapie in te zetten als vervolg op een klinische, schematherapeutische behandeling. De individuele schematherapie die in dit hoofdstuk wordt beschreven kan worden toegepast op adolescenten met een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling. In de praktijk wordt soms onderscheid gemaakt tussen adolescenten met internaliserende problematiek (zoals angst en depressie) en adolescenten met externaliserende problematiek (zoals opstandig en agressief gedrag). Hoewel bij beide doelgroepen veelal dezelfde basisbehoeften en schema’s ten grondslag liggen aan hun gedragsproblematiek (van Wijk-Herbrink et al. 2018b), ligt voor de ene doelgroep het accent van de schematherapie soms net anders dan voor de andere doelgroep. 4.2  Theoretisch model

Het oorspronkelijke theoretisch model van schematherapie werd ontwikkeld door Jeffrey Young (Young et al. 2005). Bij volwassenen zijn de schema’s vaak nagenoeg uitgekristalliseerd. Bij jeugdigen zijn niet alle schema’s van toepassing, mede vanwege de levens- en ontwikkelingsfase. Met de Schemavragenlijst voor Adolescenten (Van Vlierberghe et al. 2004) worden vijftien schema’s gemeten bij adolescenten. Overigens wordt voor adolescenten in de praktijk ook wel de Schemavragenlijst voor volwassenen gebruikt. Bij kinderen zijn de schema’s het minst uitontwikkeld (Rijkeboer en De Boo 2010). Wat betreft copingreacties en modi van adolescenten zijn er geen verschillen gevonden met die van volwassenen (Roelofs et al. 2016; Van Wijk-Herbrink et al. 2018). Bovendien zijn de relaties tussen de centrale constructen van schematherapie bij adolescenten hetzelfde als bij volwassenen: specifieke combinaties van schema’s en copingreacties leiden tot specifieke modi (Van Wijk-Herbrink et al. 2018b). Deze onderlinge relaties voorspellen ook of

63 Individuele Schematherapie voor adolescenten

een adolescent eerder internaliserende of externaliserende gedragsproblemen zal laten zien. Het schema Tekortschieten gepaard met overgave kan bijvoorbeeld leiden tot activatie van de Straffende ouder, waarna de adolescent sterke zelfkritiek en een laag zelfbeeld zal laten zien (internaliserende problematiek). Hetzelfde schema gepaard met overcompensatie zal eerder leiden tot activatie van de Zelfverheerlijker, waarna de adolescent kan reageren met superieur en zelfbepalend gedrag (externaliserende ­problematiek). Sommige onderzoeken hebben relaties gevonden tussen specifieke schema’s en internaliserende of externaliserende gedragsproblemen. Zo werd geconcludeerd dat de schema’s Sociaal isolement en Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar vooral gerelateerd zijn aan internaliserende problemen, terwijl de schema’s Zich rechten toe-eigenen en Afhankelijkheid vooral bijdragen aan externaliserende problematiek (Van Vlierberghe en Braet 2007). Ook zijn er studies die hebben geprobeerd om unieke sets van schema’s te koppelen aan specifieke problemen, zoals depressie, angst en gedragsproblemen (Muris 2006; Van Vlierberghe et al. 2010), maar resultaten van deze studies bereikten hierin geen overeenstemming. Het lijkt erop dat de meest vroege schema’s, zoals in de domeinen Onverbondenheid/Afwijzing en Verzwakte autonomie, niet zozeer specifiek verbonden kunnen worden aan ofwel internaliserende, ofwel externaliserende problematiek, maar dat zij beide kunnen voorspellen (Muris 2006; Van Wijk-Herbrink et al. 2018b). Wanneer zulke schema’s getriggerd worden, ontstaan er gevoelens van bijvoorbeeld verlating, wantrouwen, schaamte, eenzaamheid, afhankelijkheid en (faal)angst. Wanneer met een overcompenserende copingstijl wordt gereageerd op dergelijke gevoelens activeert dit eerder externaliserende modi, zoals Boze kind, Pest en aanval, Bedrog en manipulatie, Boze beschermer en Roofdier. Wanneer met overgave wordt gereageerd, zullen eerder internaliserende modi worden geactiveerd, zoals Kwetsbare kind, Straffende ouder, Gedweeë gehoorzame en Afstandelijke beschermer. Hoewel de uitingsvorm dus heel verschillend is, liggen dezelfde schema’s eraan ten grondslag en hebben adolescenten met internaliserende problematiek en externaliserende problematiek dezelfde behoefte aan verbondenheid, acceptatie en autonomie. Bij beide soorten problematiek zullen hier valkuilen optreden in het handelen van ouders, behandelaars en begeleiders. Bij internaliserende problematiek kan de ander, vanuit de bedoeling de adolescent te steunen, wellicht geneigd zijn om verantwoordelijkheden van de adolescent over te nemen (schending van behoefte aan autonomie). Bij externaliserende gedragsproblemen zal de ander wellicht geneigd zijn om dat gedrag een halt toe te roepen en/of te bestraffen, zonder daarbij oog te hebben voor de onderliggende (en veelal onzichtbare) kwetsbaarheid. In de individuele schematherapie wordt geprobeerd om problematisch gedrag, zowel internaliserend als externaliserend, te begrijpen in termen van modi en onderliggende schema’s, waarbij continu de vertaalslag wordt gemaakt naar de emotionele basisbehoeften die daarbij horen. Daarbij is het helpend om met de adolescent vooral te spreken over zijn of haar modi, vertaald als ‘verschillende kanten van jezelf ’, omdat die in vergelijking met hun schema’s minder abstract en meer zichtbaar zijn. Op basis van klinische ervaring (h)erkennen de meeste adolescenten met internaliserende problematiek wel dat er, naast mogelijke andere modi, een kant van hen is die zich soms rot voelt (Kwetsbare kind), een kant die hoge eisen stelt of forse zelfkritiek uit (Veeleisende ouder- of Straffende ouder) en een kant die het anderen graag naar de zin wil maken (Willoze inschikkelijke). De meeste adolescenten met externaliserende problematiek (h)erkennen dat er een kant van hen is die erg boos of opstandig kan zijn (Boze of Impulsieve en Ongedisciplineerde kind), die anderen op afstand houdt (Afstandelijke of Boze beschermer) en

4

64

4

M. van Wijk-Herbrink en J. Roelofs

die agressief kan zijn (bijv. Pest-en-Aanval). Overigens dient ervoor te worden gezorgd dat voor alle adolescenten, ongeacht de aard van de problematiek, het Kwetsbare kind en de Gezonde jongere een plek krijgen in het modusmodel. Die kanten heeft iedereen en staan centraal in de behandeling. Door te praten over de verschillende kanten wordt de adolescent als het ware ‘ontschuldigd’: de adolescent is niet agressief of afhankelijk van anderen, maar er is een kant van hem die agressief of afhankelijk van anderen is. En op dezelfde wijze zeg je niet dat de adolescent kwetsbaar is (wat een adolescent met externaliserende problematiek wellicht niet zal erkennen), maar dat er een kant van hem is die zich wel eens kwetsbaar kan voelen of die vroeger gekwetst is. 4.3  Verloop van behandeling

We onderscheiden verschillende fases in de schematherapie met adolescenten. Sommige adolescenten laten sterke patronen van vermijding of overcompensatie zien, waardoor sommige modi in de weg zullen staan bij het starten met individuele schematherapie. Dan is het eerder de omgeving die vindt dat de adolescent schematherapie nodig heeft, terwijl de adolescent zelf nog ontkent dat er problemen zijn of de problemen toeschrijft aan het handelen van anderen (“ik heb veel ruzie thuis, omdat ik niks mag van mijn ouders”). In dit geval dient gestart te worden met een motivatiefase. Hierin wordt geprobeerd om een therapeutische relatie aan te gaan met de adolescent en de motivatie voor de therapie te vergroten. Bij sommige adolescenten zal de motivatie aanvankelijk nog van extrinsieke aard zijn (“mijn ouders vinden dat ik het nodig heb”/“ik moet van de kinderrechter”). Hier wordt in eerste instantie mee ingestemd, waarna gedurende het traject geprobeerd wordt om meer intrinsieke motivatie te verkrijgen bij de adolescent. Wanneer de adolescent al gemotiveerd is voor therapie, kan direct gestart worden met de diagnostische fase, waarin de modi en hun oorsprong in de kindertijd worden verkend en worden vastgelegd in de casusconceptualisatie (CC). Op basis van de CC kunnen individuele behandeldoelen worden vastgesteld en begint de fase van verandering. Hierin worden onaangepaste modi bewerkt en wordt de (verdere) ontwikkeling van gezonde modi gestimuleerd. Deze fase loopt over in de fase van generalisatie, waarin behaalde resultaten worden gegeneraliseerd naar situaties buiten de behandelsetting. Hoewel we de verschillende fases in de schematherapie apart van elkaar beschrijven, zijn de overgangen niet zo statisch en zullen de fases in elkaar overlopen. Het is een overweging waard om in de eerste fases van de individuele schematherapie een frequentie van twee sessies per week aan te houden. Onze ervaring is dat dit nodig is om tijdens de motivatiefase de basis voor de therapeutische relatie te kunnen leggen en om tijdens de diagnostiekfase en fase van verandering hierop te kunnen voortborduren. Het is aangetoond dat een therapiefrequentie van twee keer per week leidt tot sneller en meer herstel van psychopathologie (Reese et al. 2011) dan een frequentie van eens per week. In de meeste onderzoeken waarin de effectiviteit van schematherapie werd aangetoond werd een frequentie van twee sessies per week gehanteerd. Zeker wanneer de individuele schematherapie in een residentiële setting plaatsvindt is een sneller herstel van groot belang, gezien de huidige, politieke tendens om de opnameduur te beperken tot een minimum. Tijdens alle fases van de individuele schematherapie staat de ‘limited reparenting’houding van de behandelaar centraal. Deze houding zorgt voor een tegengif voor bestaande schema’s (Young et al. 2005). De adolescent ervaart in de therapeutische relatie dat er aan zijn of haar basisbehoeften wordt voldaan, waardoor er een helende

65 Individuele Schematherapie voor adolescenten

­ erking uitgaat van de limited reparenting. We zullen de verschillende fases beschrijven w en een aantal technieken illustreren aan de hand van therapiefragmenten met twee adolescenten: Tanya en Jasper (fictieve namen). In 7 Box 1 wordt voor beide adolescenten een korte casusbeschrijving gegeven. Box 1 Casusbeschrijvingen Tanya en Jasper Tanya Tanya is een meisje van 16 jaar. Haar moeder heeft een borderline persoonlijkheidsstoornis en is onvoorspelbaar in het contact met Tanya. Vanuit onmacht stelde zij onredelijke eisen aan Tanya en strafte haar hard wanneer Tanya niet aan die eisen kon voldoen. Tanya’s vader was veel van huis in verband met zijn werk. Hij wilde graag dat het gezellig was thuis en probeerde leuke dingen te doen met Tanya, maar ging niet tegen moeder in. Naarmate Tanya ouder werd, is zij zich steeds vaker gaan terugtrekken op haar kamer. Ze heeft één beste vriendin met wie ze nog wel eens afspreekt. Verder doet ze niet veel. Ze gaat nog wel naar school, maar huiswerk maakt ze niet. De schoolresultaten gaan langzaam achteruit. Tanya werd aangemeld voor ambulante behandeling in een GGZ-instelling voor kinderen en jeugdigen. Bij Tanya werd een persisterende depressieve stoornis vastgesteld alsmede trekken van de borderline persoonlijkheidsstoornis. Jasper Jasper is een jongen van 17 jaar oud. Er was sprake van huiselijk geweld tussen zijn ouders, die gescheiden zijn toen hij 4 jaar oud was. Jasper bleef bij zijn moeder wonen. Zijn moeder moest verschillende baantjes nemen om financieel rond te kunnen komen, waardoor er thuis weinig toezicht en regels waren. Jasper ging na verloop van tijd steeds meer zijn eigen gang en als een volwassene grenzen stelde aan zijn gedrag, dan werd hij boos. Vanaf zijn 11e jaar bedreigt en intimideert hij anderen, is hij regelmatig betrokken bij vechtpartijen, spijbelt, komt in aanraking met de politie vanwege vechtpartijen en diefstal, en blijft regelmatig nachten van huis weg. Hij weigert mee te werken aan behandeling, waarop hij door de kinderrechter wordt geplaatst in een instelling voor gesloten jeugdzorg. Naast een ­normoverschrijdend-gedragsstoornis zijn trekken van de narcistische persoonlijkheidsstoornis vastgesteld.

4.3.1  Motivatiefase

In de motivatiefase is de belangrijkste taak van de schematherapeut om een therapeutische relatie tot stand te brengen. Bij sommige adolescenten zal dit gemakkelijker gaan dan bij andere, ook afhankelijk van de aard van de problematiek en of de adolescent intrinsiek gemotiveerd is voor verandering. Wanneer internaliserende problematiek op de voorgrond staat, wordt vaak de angst voor afwijzing gezien als iemand dichtbij probeert te komen. Dit speelt zich ook af in de therapeutische relatie. Wanneer externaliserende problematiek op de voorgrond staat, zijn er ook vaak schema’s die de opbouw van een therapeutische relatie in de weg staan, zoals Wantrouwen/misbruik (niemand is te vertrouwen / mensen zijn erop uit om mij kwaad te doen). Wanneer behandeling in een gedwongen kader plaatsvindt (bijvoorbeeld in de gesloten jeugdzorg of forensische zorg), is het opbouwen van een therapeutische relatie soms een nog grotere uitdaging.

4

66

4

M. van Wijk-Herbrink en J. Roelofs

Vermijding is een veelvoorkomende copingstijl in de eerste fase van de therapie, wat zich kan uiten in hardnekkige modi zoals de Afstandelijke en Boze Beschermer. De therapeut zal eerst met deze vermijdende modi aan de slag moeten gaan, alvorens te kunnen komen tot het maken van een CC of modusmodel. Belangrijke basisbehoeften in deze fase zijn het creëren van (een gevoel van) veiligheid en van onderlinge verbinding. In 7 Box 2 illustreren we aan de hand van een therapiefragment hoe de schematherapeut (TH) een meerstoelentechniek gebruikt om de Afstandelijke beschermer van Tanya (T) te verminderen. Box 2 Afstandelijke beschermer en de meerstoelentechniek TH: ‘Ik zie nu een kant van jou, die weinig voelt en mij op afstand houdt. Ik zou daarmee graag een oefening willen doen vandaag (zet drie stoelen bij elkaar). Kom maar even hier, alsjeblieft.’ T: (slaakt een diepe zucht en loopt naar de therapeut) TH: ‘Oké, nu mag je in die stoel gaan zitten en, als een soort rollenspel, die afstandelijke kant van jou spelen. Ik weet dat je daar goed in bent!’ T: (gaat in de stoel zitten met de armen over elkaar) TH: (gaat zitten in de stoel tegenover T:) ‘Juist, heel goed! Zo zou die kant inderdaad tegenover mij zitten, met de armen over elkaar. Die kant van jou wil helemaal niet met mij praten. Maar ik heb wel wat vragen aan die kant van jou, probeer ze maar te beantwoorden vanuit het perspectief van jouw afstandelijke kant.’ T: (haalt schouders op) TH: ‘Oké, Afstandelijke kant, hoe lang ben jij al in het leven van Tanya?’ T: ‘Jee, al zolang ik mij kan herinneren.’ TH: ‘Zo, dat is al heel lang. Dan ben je vast heel belangrijk voor Tanya. Waarom is het eigenlijk zo belangrijk voor haar dat jij er bent?’ T: ‘Nou, gewoon. Ik heb liever dat mensen uit de buurt blijven.’ TH: ‘En waarom is het nodig om mensen uit de buurt te houden van Tanya?’ T: ‘Omdat ze haar toch niet begrijpen.’ TH: ‘Aha, mensen begrijpen haar niet.’ T: ‘Nee, dus is het beter om iedereen te vertellen dat het prima gaat, want er is toch niemand die kan helpen. Vroeger dacht ik nog wel dat dat kon, maar dat heb ik allang opgegeven.’ TH: ‘Aha, Afstandelijke kant, dus je probeert Tanya te beschermen tegen teleurstelling?’ T: ‘Hm, ik denk het.’ TH: ‘Waarom ben je er zo zeker van dat andere mensen haar niet zullen begrijpen?’ T: ‘Niemand heeft haar ooit begrepen. Of misschien willen ze haar niet begrijpen. Het lijkt niemand iets te kunnen schelen hoe het met haar gaat. Mensen die belangrijk voor haar zijn, gaan uiteindelijk ook altijd weer weg.’ TH: ‘Oké, dus je wil niet dat Tanya weer in de steek gelaten wordt. Dat zou heel pijnlijk voor haar zijn. En daarom laat je andere mensen niet te dicht bij haar komen?’ T: ‘Ja, ik denk het.’ TH: ‘Zijn er nog andere redenen waarom je belangrijk bent voor Tanya?’ T: ‘Ja, ik zorg er ook voor dat ze niet te veel aan vroeger denkt. Dat moet ze niet doen, want dan gaat ze zich heel rot gaan voelen en die gevoelens kan ze helemaal niet aan.’ TH: ‘Wat denk je dat er gebeurt als ze zich zo rot zou voelen?’

67 Individuele Schematherapie voor adolescenten

T: ‘Weet ik niet, waarschijnlijk wordt ze dan heel depressief en komt ze tot niets meer.’ TH: ‘Je bedoelt dat ze dan de hele dag in haar bed blijft liggen en niet meer naar school gaat enzo?’ T: ‘Ja, er zijn wel eens perioden dat dat gebeurt als ze veel aan vroeger denkt. En dan gaat ze zich alleen maar nog rotter voelen.’ TH: ‘Dan begrijp ik dat je heel belangrijk voor haar bent: Je beschermt haar niet alleen tegen teleurstelling door anderen, maar je probeert ook te voorkomen dat ze zich zó rot gaat voelen dat ze haar bed niet meer uitkomt en helemaal wegkwijnt. Dat is inderdaad een heel belangrijke taak. Luister, Tanya, jouw afstandelijke kant kan in die stoel blijven zitten en kom jij maar even hier in de stoel naast mij zitten.’ T: (wisselt van stoel) TH: (tegen Tanya:) ‘Ik wil graag even met jouw afstandelijke kant praten, je hoeft alleen maar hier te zitten en ernaar te luisteren.’ (praat tegen de stoel waar de afstandelijke kant van Tanya denkbeeldig zit): ‘Afstandelijke kant, zoals ik net zei: Ik denk dat je een belangrijke taak hebt. Je hebt al zo vaak gezien dat Tanya gekwetst werd door anderen en je hebt haar zien worstelen met heel moeilijke gevoelens, zoals teleurstelling en verdriet. Je hebt gezien hoe ze daardoor steeds meer in de problemen kwam. Geen wonder dat je probeert om haar te beschermen! Ik denk dat dat noodzakelijk is geweest in het verleden. Maar weet je, misschien hoef je haar in de therapiesessies niet zo erg te beschermen als je nu doet. Want ik kan je verzekeren dat ze hier veilig is: Ik ga haar niet kwetsen en ik laat haar ook niet in de steek. Ik wil haar helpen om met die pijnlijke gevoelens om te gaan, zodat ze zich niet meer zo depressief voelt en in haar bed wil blijven liggen. Tanya heeft echt iemand nodig die er voor haar is en ik wil die persoon graag zijn. Ze mag alles tegen me zeggen en ik zal ervoor zorgen dat ze zich veilig en begrepen voelt. Ook als ze boos wordt, alleen maar kan huilen of een keer niet op komt dagen, zal ik haar niet in de steek laten.’ (tegen Tanya:) ‘Hoe voelt dat voor jou als ik dat zeg?’ T: (huilt:) ‘Het is gewoon zo moeilijk! Soms wil ik je wel iets vertellen, maar het lukt me gewoon niet. Het lijkt wel alsof ik dan blokkeer.’ TH: ‘Ik denk dat dat ook zo is: dat is je afstandelijke kant die jou aan het beschermen is door jou te blokkeren. Maar nu zie ik pas de kant van jou die wil dat ik je help, die mij laat zien hoe je je echt voelt. Nu pas heb ik het gevoel dat we écht contact hebben. Maar jouw afstandelijke kant wil dat eigenlijk niet toestaan, want die is bang dat je weer gekwetst wordt of in de problemen komt. Ik begrijp nu ook beter waarom die kant zo belangrijk voor je is. Ik vraag dan ook niet of die kant weg wil gaan, want ik snap dat je hem soms nodig hebt. Ik vraag alleen of jouw afstandelijke kant jou wat meer ruimte wil geven in de therapiesessies, zodat we beter contact kunnen maken en ik er echt voor je kan zijn. Want die andere kant van jou, die eigenlijk heel eenzaam en verdrietig is, heeft dat nodig. Hoe zou je dat vinden?’ T: ‘Dat zou wel fijn zijn, maar ook moeilijk.’ TH: ‘Dat snap ik. Kijk eens naar die afstandelijke kant op de stoel: wat zegt zij? Is zij bereid om mee te werken?’ T: ‘Ja, ik geloof dat ze het wil proberen.’

4

68

4

M. van Wijk-Herbrink en J. Roelofs

In dit therapiefragment lees je hoe de therapeut Tanya stimuleert om twee verschillende kanten van haar (Afstandelijke Beschermer en Kwetsbaar Kind) van elkaar te onderscheiden. Zo ontdekt zij dat deze kanten verschillende behoeften hebben: Haar afstandelijke kant wil voorkómen dat zij zich openstelt, terwijl het kwetsbare kind in haar behoefte heeft aan verbondenheid met de therapeut. Door Tanya op te laten staan van de stoel, waar haar afstandelijke kant op zit, en haar op een stoel naast zich neer te zetten, wordt er letterlijk afstand gecreëerd tussen de afstandelijke kant en (de kwetsbare kant van) Tanya. Vervolgens toont de therapeut empathie voor haar afstandelijke kant door deze kant te valideren, maar wijst zij er tegelijkertijd op dat deze kant nu niet meer zo hard nodig is en zelfs nadelig is voor Tanya (empathische confrontatie). Het is belangrijk om een disfunctionele copingmodus te allen tijde te valideren, aangezien deze kant een belangrijke rol heeft gespeeld in de bescherming van de kwetsbare kant. Vaak zijn er veel van dergelijke oefeningen nodig om de Afstandelijke beschermer daadwerkelijk (voor langere tijd) op afstand te krijgen. Ook kan het gebeuren dat de Afstandelijke beschermer zo hardnekkig is, dat een adolescent weigert om van stoel te wisselen of om überhaupt een woord te wisselen met de therapeut. In dat geval moet bovenstaande techniek versimpeld worden en is alleen een korte empathische confrontatie mogelijk, zoals in 7 Box 3 geïllustreerd wordt. Box 3 Korte empathische confrontatie met de Afstandelijke beschermer T: (zit met gesloten houding tegenover de therapeut, maakt geen oogcontact, weigert antwoord te geven op vragen van de therapeut) TH: ‘Ik zie nu een kant van jou, die niet met mij wil praten. Daar heb je vast een goede reden voor. Misschien vertrouw je me niet of ben je al vaak teleurgesteld door mensen. In ieder geval zal die kant er niet voor niets zijn. Ik wil je daarom ook laten weten dat ik die kant van jou respecteer. Die kant van jou mag er gewoon zijn. Wel vraag ik me af of er niet een andere kant van jou is, die wel behoefte heeft aan iemand om af en toe mee te praten. Een kant die zich soms alleen kan voelen. Ik merk bij mezelf dat ik het best lastig vind: Ik wil er echt voor jou zijn en samen met jou bekijken wat ik voor jou kan betekenen in de therapie, maar ik loop tegen een muur op. Ik zeg dit niet alleen als therapeut maar ook als mens en hoop dat je mijn woorden binnen durft te laten komen en daar vertrouwen in durft te hebben.’

Meestal lukt het wel om op deze manier een reactie uit te lokken bij de adolescent, waardoor er in ieder geval een gesprek op gang komt. Soms haalt de adolescent alleen de schouders op en is het nodig om na een dergelijke interventie de therapiesessie af te ronden met de vraag of de adolescent erover na wil denken. Het is van belang om respectvol om te gaan met de Afstandelijke beschermer, maar ook om volhardend te zijn in het proberen contact te maken met de meer kwetsbare kant van de adolescent. Als de behandelaar dit lang genoeg volhoudt, is onze ervaring dat er bijna altijd wel een ingang ontstaat om een therapeutische relatie tot stand te brengen. Het combineren van empathische confrontatie met tegelijkertijd even uit het praatcontact te gaan door bijvoorbeeld een stukje te wandelen of een spelletje te spelen, kan daarbij van groot belang zijn. Het maakt de contactmomenten minder beladen en zorgt ervoor dat sommige adolescenten zich meer op hun gemak voelen.

69 Individuele Schematherapie voor adolescenten

Bij sommige adolescenten kunnen ook modi in de weg zitten die doen alsof zij gemotiveerd zijn voor therapie. Denk aan een adolescent die zich erg onder druk gezet voelt door zijn ouders om therapie te volgen en vervolgens de therapiesessies ondergaat in een Willoze inschikkelijke, zonder de ruimte te nemen om uitdrukking te geven aan zijn of haar echte behoeften en emoties. Hierbij is empathische confrontatie, en soms ook limit setting, van belang om de adolescent inzicht te geven in dit patroon. Ook oudercoaching mag hierbij niet ontbreken. Een ander voorbeeld is de adolescent met externaliserende gedragsproblemen die in een gedwongen kader wordt behandeld, en vanuit de modus Manipulatie en bedrog de therapiesessies volbrengt om een goede indruk te maken op bijvoorbeeld de kinderrechter die beslissingen neemt over een strafrechtelijk vonnis of over een uithuisplaatsing van de adolescent. Soms kom je er als behandelaar pas in een latere fase achter dat je te maken hebt met de modus Bedrog en manipulatie, omdat de adolescent aanvankelijk gemotiveerd lijkt te zijn en zich lijkt te willen inzetten voor zijn behandeling. In 7 Box 4 lees je hoe de schematherapeut (TH) van Jasper (J) met behulp van de techniek limit setting grenzen stelt aan, onder andere, zijn modus Bedrog en manipulatie. Box 4 Bedrog-en-manipulatiemodus en stellen van grenzen (limit setting) TH: ‘Ik wil het graag even met je hebben over de kanten van jou die ons in de weg lijken te zitten in de therapie.’ J: ‘Wat bedoel je?’ TH: ‘Nou, er is een kant van jou die niet altijd de gehele waarheid vertelt. En het is niet gemakkelijk om mensen te manipuleren, maar jij bent er hartstikke goed in! Je had me bijvoorbeeld goed te pakken toen je mij tijdens de eerste sessie vertelde dat je heel erg gemotiveerd bent voor therapie.’ J: (lacht) TH: ‘Ik geloofde je echt! Je komt ook altijd netjes op tijd en gaat in gesprek, maar je wilt geen therapieoefeningen doen en je wilt me niet vertellen wat er werkelijk in je omgaat. Daarom kreeg ik steeds meer het gevoel dat je vooral je best doet om indruk te maken op de rechter.’ J: ‘Misschien, maar ik wil deze therapie wel doen. Ik wil het alleen wel snel doen, want ik wil hier weg.’ TH: ‘Ja, je wil erdoorheen jagen, maar dat is niet mogelijk bij therapie. Ik begrijp wel waarom je het snel wilt doen, het is niet niks om hier gedwongen te moeten verblijven en behandeling te volgen. En ik heb ook gemerkt dat je niet graag herinnerd wilt worden aan je verleden, je hebt het vroeger niet gemakkelijk gehad.’ J: ‘Nou, het viel wel mee hoor, zo erg was het niet.’ TH: ‘Luister, we hebben het al vaker gehad over de kant van jou die problemen ontkent, en hoewel ik snap waarom die kant er is, vind ik dat het nu een probleem wordt. Zowel je manipulatieve kant als je ontkennende kant staan de therapie in de weg. Deze kanten zorgen ervoor dat ik me machteloos voel als jouw therapeut. Ik weet namelijk dat er ergens, diep weggestopt, een kant van jou moet zijn die zich heel erg alleen voelt. Ik vind dat heel rot, ik wil niet dat die kant alleen is.’ J: ‘Maar ik voel dat niet, ik heb niet zo’n kant.’ TH: ‘Ik denk dat je die wel hebt, maar dat je je er soms nauwelijks van bewust bent. Die andere kanten zijn zo sterk in het wegstoppen ervan, dat je die gevoelens niet meer ervaart.’

4

70

4

M. van Wijk-Herbrink en J. Roelofs

J: ‘Tja, zou kunnen …’ TH: ‘Je ontkennende en manipulatieve kanten saboteren daarmee de therapie en ik wil echt dat dat stopt. Deze therapie gaat niet werken tenzij je bereid bent om hier samen met mij naar te kijken en te proberen deze kanten wat opzij te zetten. Als je daartoe niet bereid bent, dan moeten we de therapie gaan stoppen, want nu is het voor ons allebei frustrerend en schiet jij er niets mee op.’ J: ‘Ik wil het wel proberen.’ TH: ‘Dat zou heel goed zijn, dat is ook alles wat ik vraag. Laten we eens samen kijken naar regels of andere afspraken die nodig zijn om deze therapie te laten slagen.’

In bovenstaand therapiefragment confronteert de therapeut de adolescent met zijn manipulatieve gedrag, maar toont zij ook empathie voor de functie van dit gedrag (het is rot om gedwongen opgenomen te zijn en het is logisch dat Jasper daar zo snel mogelijk weg wil). De therapeut geeft ook een grens aan: Als Jasper niet bereid is om zijn manipulatieve en ontkennende kanten te verminderen, zal de therapie beëindigd moeten worden. Omdat een dergelijke grens ook zou kunnen stimuleren dat Jasper net doet alsof hij meewerkt (vergroting in plaats van vermindering van zijn manipulatieve kant), worden er vervolgens direct afspraken gemaakt over bijvoorbeeld het doen van therapieoefeningen (zoals het maken van een levenslijn, meerstoelentechnieken en imaginatieoefeningen). Zodra een manier is gevonden om met de blokkerende modi om te gaan, kan de diagnostische fase van start gaan. Dat er kan worden overgegaan tot de diagnostische fase betekent niet, dat de adolescent vanaf nu altijd gemotiveerd zal zijn voor de therapie. De motivatie van de adolescent is meestal wisselend, doordat vermijdende en overcompenserende modi nog regelmatig geactiveerd zullen worden. In elk gesprek zal de behandelaar opnieuw moeten bekijken in welke modus de adolescent zit om de therapeutische technieken daarop te kunnen afstemmen. 4.3.2  Diagnostische fase

De diagnostische fase is gericht op het maken van een CC en op het formuleren van specifieke doelen voor de volgende fases van de schematherapie (zie 7 H. 2). Vroegere en huidige ervaringen, klachten en gedrag van de adolescent worden besproken met de adolescent zelf, maar idealiter ook met de ouders en eventueel andere behandelaars. Aanbevolen wordt om ter ondersteuning vragenlijsten in te zetten die gedrag meten en vragenlijsten die schematherapieconcepten meten (zie 7 H. 2). Om risico’s op bijvoorbeeld agressie, automutilatie, suïcide, middelengebruik en onttrekking aan behandeling in te schatten, kan een risicotaxatie-instrument worden ingezet (bijv. START:AV; De Beuf et al. 2016). Nu de blokkerende copingmodi wat verminderd zijn en er een therapeutische relatie tot stand begint te komen, kunnen specifieke technieken worden toegepast om diagnostische informatie te verkrijgen over schema’s, copingstijlen en modi. In principe kunnen alle schematherapeutische technieken die daarvoor bij volwassenen worden ingezet, ook bij adolescenten worden toegepast. Denk bijvoorbeeld aan het maken van een levenslijn, diagnostische imaginatieoefeningen of historische rollenspellen (Arntz en Jacob 2012; Young et al. 2005; Van der Wijngaart 2020, zie 7 H. 2). In 7 Box 5 illustreren we

71 Individuele Schematherapie voor adolescenten

een diagnostische imaginatieoefening met behulp van een fragment uit de therapie van Tanya. Vaak wordt deze oefening gecombineerd met imaginatie van de veilige plek, zie ook 7 H. 2 over diagnostiek. Box 5 Diagnostische imaginatieoefening TH: ‘Sluit je ogen en kijk of je een beeld naar boven kunt laten komen van jezelf als klein kind in een moeilijke situatie, misschien een beeld van jezelf met een van je ouders of een andere volwassene? Probeer er niet te veel over na te denken, laat het beeld maar gewoon komen. Zie je al een beeld?’ T: ‘Ja.’ TH: ‘Heel goed. Vertel me maar wat je ziet als je om je heen kijkt in het beeld. Waar ben je? Wie zijn bij je?’ T: ‘Ik ben thuis, mijn moeder is er ook. We zijn in de keuken.’ TH: ‘Wat zie je als je in de keuken om je heen kijkt? Beschrijf maar wat je allemaal ziet.’ T: ‘Ik zie de keukenkastjes, de eettafel, stoelen. Een schilderij, een lamp, een kleedje op de tafel met een asbak erop. Een emmer met een dweil erin.’ TH: ‘Hoe oud ben je in het beeld?’ T: ‘Ik denk ongeveer 7 jaar.’ TH: ‘Zijn er nog andere gewaarwordingen die je hebt? Misschien een bepaalde geur of een geluid?’ T: ‘Ik ruik eten, mama heeft net gekookt. Ze staat tegenover me.’ TH: ‘Kijk eens naar je moeder, hoe is haar gezichtsuitdrukking?’ T: ‘Ze kijkt heel boos. Ze schreeuwt naar me.’ TH: ‘Wat schreeuwt ze?’ T: ‘Dat ik de vloer niet goed heb gedweild. Dat ik mijn taken goed moet doen, maar dat ik dat nooit doe.’ TH: ‘Hoe voelt het voor jou dat ze dat schreeuwt?’ T: ‘Ik weet het niet, ik ben boos geloof ik.’ TH: ‘Waarom ben je boos?’ T: ‘Omdat ze onredelijk is, ze gaf me altijd taken die ik onmogelijk goed kon doen.’ TH: ‘Kijk eens goed naar de kleine Tanya, dat meisje van 7 jaar oud, hoe voelt zij zich?’ T: ‘Zij is bang.’ TH: ‘Wat maakt haar het meest bang?’ T: ‘Heel veel dingen. Ze is bang voor haar moeder, bang dat ze geen eten krijgt omdat ze haar taak niet goed gedaan heeft. Mama zegt dat ze waardeloos is, ze voelt zich alsof ze nooit iets goed kan doen. Dat maakt haar ook een beetje verdrietig.’ TH: ‘Dus kleine Tanya voelt zich vooral bang en verdrietig. Ze voelt zich ook waardeloos, omdat haar moeder dat zegt.’ T: ‘Ja. Ze begint te huilen, maar dat maakt mama nog bozer. Mama schreeuwt dat ze geen ruggengraat heeft. TH: ‘Ik richt me even tot de kleine Tanya. Wat voel je nu, kleine Tanya?’ T: ‘Ik ben heel erg bang, want ik weet wat er zo gaat komen.’ TH: ‘Wat bedoel je?’ T: ‘Mijn moeder gaat me zo opsluiten in de kelder en dan moet ik daar misschien wel de hele avond blijven.’ TH: ‘Natuurlijk ben je heel bang. En waar voel je die angst in je lichaam?’ T: ‘In mijn buik.’

4

72

4

M. van Wijk-Herbrink en J. Roelofs

In bovenstaand fragment laat de therapeut Tanya zo veel mogelijk (zintuiglijke) details in het beeld beschrijven om de ervaringen en gevoelens van toen te activeren. Omdat Tanya het moeilijk lijkt te vinden om vanuit het perspectief van kleine Tanya te praten (ze noemt in eerste instantie boosheid over de onredelijkheid van haar moeders opdrachten, welk besef waarschijnlijk pas op latere leeftijd is ontstaan), geeft de therapeut haar expliciet de instructie om naar het meisje in het beeld kijken. Het lukt Tanya op het einde beter om vanuit de kleine Tanya te spreken en haar gevoelens van angst en verdriet te benoemen. Bij het nabespreken van de oefening zal de therapeut proberen om de situatie te koppelen aan het ontstaan van schema’s, copingreacties en modi. De therapeut legt hypotheses voor aan de adolescent. De therapeut kan bijvoorbeeld benoemen dat dit een heel onveilige situatie was voor kleine Tanya en dat er onredelijke eisen aan haar werden gesteld. Dat kleine Tanya zich waardeloos en heel verdrietig voelde, maar dat de situatie verergerde toen ze dit uitte. Als ze deze ervaring vaker heeft gehad, dan kan dit hebben geleid tot een kant van haar die gevoelens van verdriet niet wil uiten en liefst niet eens wil voelen. Er kan worden besproken of dit een eenmalige situatie was of dat er veel van zulke onveilige gebeurtenissen zijn geweest. Als er regelmatig onredelijke eisen aan haar werden gesteld en ze bovendien gestraft werd als ze niet aan die eisen tegemoet kon komen, kan dit hebben geleid tot een geïnternaliseerde Straffende ouder. Of misschien heeft kleine Tanya door deze ervaringen geleerd dat ze zich aan moet passen om straf en afkeuring te voorkomen (Gedweeë/gehoorzame modus). Afhankelijk van de aard van de gedragsproblemen en klachten van de adolescent kunnen dit soort hypotheses worden gevormd, die ter verificatie of verfijning worden besproken met de adolescent. Naast experiëntiële technieken, zoals imaginatie, kunnen ook andere technieken behulpzaam zijn in de diagnostische fase. Cognitieve technieken kunnen bijvoorbeeld ingezet worden om de functie van bepaalde onaangepaste modi te achterhalen. De vooren nadelen van een schemamodus kunnen worden uitgevraagd, al dan niet in combinatie met een experiëntiële component (bijvoorbeeld in een meerstoelentechniek, waarin verschillende modi op verschillende stoelen worden gezet en worden geïnterviewd over hun voor- en nadelen). Aan het eind van de diagnostische fase worden de verschillende modi, hun oorsprong en hun functie weergegeven in een CC (zie Bijlage 1). Dit kan worden weergegeven op een formulier, waarop wordt aangegeven wat het temperament van de adolescent is, welk voorbeeld hij heeft gekregen van belangrijke anderen, in welke mate er aan zijn basisbehoeften is voldaan, welke schema’s en modi hieruit ontstaan zijn en tot welke klachten, problemen of risico’s dit geleid heeft. Zie . fig. 4.1 voor het CC-formulier van Jasper. De CC kan (daarnaast) ook worden weergegeven in een levensverhaal, waarin duidelijk wordt hoe de verschillende modi van de adolescent zijn ontstaan, en een overzicht van de verschillende kanten van de adolescent (modusmodel). In 7 Box 6 geven we het levensverhaal van Jasper als voorbeeld.

73 Individuele Schematherapie voor adolescenten

schemagerichte casusconceptualisatie (CC) Emotionele basisbehoeften Veilig voelen: ik heb vaak gezien dat mijn vader mijn moeder sloeg en dat mijn vader dronken was; Verbonden voelen: ik ben verschillende keren verhuisd, had wisselend contact met mijn vader. Ik ervaar veel verbondenheid met mijn moeder; Zelfstandig zijn: ik moest te vroeg zelfstandig zijn, ik wilde voor mijn moeder zorgen; Waardering krijgen: ik speelde veel buiten en voelde me daar fijn. Maar door de problemen thuis was ik niet zorgeloos. Er was weinig geld om leuke dingen te doen; Eerlijke regels en grenzen: mijn moeder probeerde grenzen te stellen, maar ik hield me er niet aan

Aanleg Hoe was ik als kind? Graag met anderen, spontaan, druk, impulsief, onoplettend, prikkelbaar maar over het algemeen opgewekt Wat zit in mijn familie? Verslaving (vader) Depressie (oma en oom)

Naam: Jasper

Voorbeeld: Mijn vader: is er niet voor me, zit regelmatig in de gevangenis en heeft zijn leven niet op orde. Leefregel: “huilen is voor mietjes” Mijn moeder: is zorgzaam, liefdevol, beetje chaotisch, emotioneel. Leefregel: “na regen komen zonneschijn”

Belangrijkste schema’s Verlating Zich rechten toe-eigenen Wantrouwen/misbruik Gebrek aan zelfcontrole/zelfdiscipline

Recente, stressvolle gebeurtenissen Gesloten plaatsing, levensbedreigende ziekte oma Modusmodel

Gezonde kant Blije kant Agressieve kant

Boze kant

Kwetsbare kant

Afstandelijke/ aanpassende kant

Arrogante kant

Verdovende kant

Risicotaxatie met behulp van de START:AV Key krachten: Key Kwetsbaarheden: Ik verzorg mijn uiterlijk goed Ik zet me weinig in voor school Ik heb een bovengemiddeld IQ Ik gebruik drugs Ik heb goed contact met mijn moeder Ik handel vaak impulsief Ik ben sociaal Ik kan moeilijk omgaan met mijn boosheid Ik heb inzicht in mezelf Mijn vrienden zitten in het criminele circuit

Waarover ben ik meest tevreden? Dat ik de ruzies met mijn moeder heb bijgelegd Dat ik nu open sta voor behandeling

. Figuur 4.1  CC van Jasper

Misleidende kant

Risico’s Geweld Niet-gewelddadige delicten Middelenmisbruik Ongeoorloofde afwezigheden

Waar heb ik zelf het meeste last van/wil ik aan werken? Mijn boosheid Ik wil op het goede pad blijven, ook om de band met mijn moeder goed te houden

4

74

M. van Wijk-Herbrink en J. Roelofs

Box 6 Levensverhaal Jasper

4

Het was bij kleine Jasper thuis niet altijd veilig. Zijn vader kon zó boos worden, dat hij zijn moeder sloeg. Nadat moeder al verschillende keren bij vader was weggegaan samen met kleine Jasper, zette zij de scheiding door. Zij wilde met Jasper, die toen 6 jaar oud was, een nieuw leven opbouwen. Maar dat viel niet mee. Vader kwam hen nog regelmatig in een dronken bui thuis opzoeken. De situatie maakte Jasper angstig en verdrietig (Kwetsbare kind), maar hij wilde zich groot houden voor zijn moeder en probeerde de rol van ‘man in huis’ over te nemen. Zijn moeder nam verschillende baantjes aan om rond te kunnen komen. Zij was daardoor veel van huis weg. Jasper leerde al vroeg om zelfstandig te zijn en zijn eigen beslissingen te nemen. Als zijn leraar op school of zijn voetbaltrainer hem corrigeerde, voelde hij zich benadeeld en regelmatig resulteerde dit in een driftbui (Boze Kind). Hij werd dan zó boos dat hij schreeuwde en met spullen gooide. Hij was sterk en merkte dat andere kinderen tegen hem opkeken of zelfs bang voor hem waren. Dat voelde eigenlijk wel fijn, hij voelde zich dan machtig. Op die momenten vergat hij de ellende die de kleine Jasper had meegemaakt. Hij ging zich daarom steeds vaker ‘groot maken’ door anderen te intimideren en vechtpartijen aan te gaan (Pest en aanval/Agressieve kant). Dat leverde hem status op. Hij voelde zich superieur en vond dat hij zich niet aan regels hoeft te houden (Zelfverheerlijker/ Arrogante kant). Hij ging amper nog naar school en accepteerde geen enkel gezag meer van volwassenen. Hij lichtte regelmatig mensen op om aan geld te komen (Bedrog en manipulatie/Misleidende kant). Hij werd af en toe opgepakt door de politie, maar werd meestal snel weer vrijgelaten wegens gebrek aan bewijs voor de criminele activiteiten. Zijn moeder schakelde jeugdzorg in en probeerde thuis regels in te voeren. Jasper vond dat zij zeurde en er ontstonden steeds vaker ruzies tussen hen. Om weer rustig te worden, gebruikte Jasper cannabis (Onthechte zelfsusser/Verdovende kant). Wanneer zijn moeder of een hulpverlener probeerde om hem met de problemen te confronteren, ontkende hij deze en gaf hij aan dat hij geen hulp nodig heeft (Afstandelijke beschermer/Afstandelijke kant). Uiteindelijk wordt Jasper in een instelling voor gesloten jeugdzorg geplaatst.

Om het maken van de CC te ondersteunen zijn er speciaal voor de doelgroep van adolescenten met gedragsproblemen moduskaarten ontwikkeld (Vigo Groep 2018). Wanneer de CC gereed is, kunnen de adolescent en schematherapeut samen therapiedoelen opstellen. In het geval van Jasper wordt afgesproken dat de therapie zich eerst gaat richten op het verminderen van zijn Afstandelijke kant, want anders zal de therapie stagneren. Daarna worden doelen opgesteld gericht op vermindering van de kanten die hem het meest in de problemen brengen (Agressieve kant, Misleidende kant, Arrogante kant), evenals op het middelengebruik (Verdovende kant). De Blije kant van Jasper wordt geactiveerd en zijn Gezonde kant wordt gestimuleerd om meer het heft in handen te nemen. 4.3.3  Fase van verandering

Wanneer een of meerdere therapiedoelen zijn vastgesteld, kan de fase van verandering beginnen. Net als in voorgaande fases staat ook in de fase van verandering de ­limited-reparentinghouding van de behandelaar centraal. Van de limited-reparentinghouding kan een helende werking uitgaan, wat bijdraagt aan de verandering in bepaalde

75 Individuele Schematherapie voor adolescenten

modi. Daarnaast kunnen in de fase van verandering experiëntiële, cognitieve en gedragsmatige interventies een rol krijgen. Een voorbeeld van een experiëntiële techniek is imaginatie met rescripting (Arntz en Jacob 2012; Young et al. 2005). Het verschil met de diagnostische imaginatie is dat ze een stap verder gaat en de situatie als het ware probeert te herschrijven in de verbeelding (‘rescripting’). De therapeut brengt zichzelf in het beeld en biedt het kind veiligheid of troost, komt voor het kind op, of voorziet op een andere manier in de behoeften van het kind in het imaginaire beeld. Op deze manier kunnen onaangepaste schema’s bewerkt worden, maar staat de therapeut ook model voor de Gezonde modus van de adolescent. De adolescent zal de denkwijze en het gedrag van de therapeut steeds meer internaliseren, waardoor de adolescent vanuit de Gezonde modus steeds meer zelf in zijn basisbehoeften kan voorzien en tegengas kan bieden aan disfunctionele modi. In 7 Box 7 staat een voorbeeld van een imaginatie met rescripting, waarbij de therapeut een actieve rol heeft. De therapeut borduurt hier voort op de imaginatieoefening met Tanya zoals beschreven bij de diagnostische fase. Box 7 Imaginatie met rescripting, voorbeeld T: ‘Ik ben bang. Mama komt op me af: ik weet dat ze me gaat opsluiten in de kelder.’ TH: ‘Stop het beeld hier, Tanya. Ik wil niet dat zoiets gebeurt, ik wil dat je veilig bent. Ik ga daarvoor zorgen, dus ik kom in het beeld dat je nu in je hoofd hebt. Ik stap nu de keuken binnen, kun je me zien?’ T: ‘Ja.’ TH: ‘Ik sta tussen jou en mama in, er kan je nu niets gebeuren want ik ben er om je te beschermen.’ T: ‘Je kunt toch niks doen, mama is heel erg boos dat je hier bent, ze zal me alleen maar harder straffen als je straks weer weg bent.’ TH: ‘Ik ga nergens heen, ik blijf hier net zolang als nodig is. Ik blijf je beschermen en ik laat je niet in de steek. Ik wil een paar dingen tegen je moeder zeggen, luister maar.’ T: ‘Oké …’ TH: ‘“Luister, moeder van Tanya, ik denk dat er hier iets heel erg mis is. Kijk eens naar Tanya, ze is heel erg bang voor je. Je mag niet zo tegen haar schreeuwen, ze is pas 7 jaar! Ze is nog maar een kind, je kunt niet van haar verwachten dat ze de vloeren dweilt en al die andere taken voor je doet. Dat is niet eerlijk!” Tanya, hoe voel jij je als ik dit tegen je moeder zeg?’ T: ‘Ik weet het niet, ze lijkt alleen maar kwader te worden.’ TH: ‘Wat zegt ze?’ T: ‘Dat het jouw zaken niet zijn. En dat je niet over haar kunt oordelen, want je weet niet hoe haar leven in elkaar steekt. Ze heeft het moeilijk, zegt ze.’ TH: ‘“Luister, Tanya’s moeder, het zijn wél mijn zaken, want ik vind Tanya belangrijk. Ik wil niet dat ze bang voor je is en ik wil zeker niet dat ze wordt opgesloten in de kelder. Ik weet zeker dat jij dat eigenlijk ook niet wilt en ik kan me voorstellen dat je het moeilijk hebt. Je ziet er ook gespannen uit. Waarom ga je niet even een stukje wandelen, even nadenken en wat rustiger worden? Ik zorg wel voor Tanya.” Tanya, hoe reageert ze in het beeld?’ T: ‘Ze doet haar jas aan.’

4

76

4

M. van Wijk-Herbrink en J. Roelofs

TH: ‘Oké, goed zo. Hoe voelt dat voor jou?’ T: ‘Ik weet het niet zo goed, niemand is ooit zo voor me opgekomen. Ik ben opgelucht dat ik niet in de kelder wordt opgesloten.’ TH: ‘Waar in je lichaam voel je dat gevoel van opluchting?’ T: ‘In mijn bovenlichaam en keel.’ TH: ‘Mooi. En weet je, dat gaat ook niet meer gebeuren, Tanya. Jij hebt, net als ieder ander kind, het recht om je veilig en geliefd te voelen thuis. Ik denk dat je moeder zelf problemen heeft en dat op jou afreageert. Dat heeft niks met jou te maken, het is niet jouw schuld.’ T: (begint zacht te huilen) TH: ‘Het is heel belangrijk om te onthouden dat het niet jouw fout is, Tanya. Je bent pas een kind; ze kan niet van je verwachten dat je zulke grote taken doet en ze mag je al helemaal niet zo straffen.’ T: (knikt) TH: ‘Is er iets wat je nu zou willen doen in het beeld? We kunnen ergens heen gaan om even wat plezier te maken, of even hier blijven zitten en nog wat praten?’ T: ‘Ik zou wel naar de dierentuin willen, daar ben ik nog nooit geweest.’ TH: ‘Oké, dan gaan we naar de dierentuin. Kom, voel je hoe ik je hand pak? We lopen nu naar buiten. We stappen mijn auto in en rijden ernaartoe. Kun je ons zien in het beeld?’ (De therapeut laat de imaginatie verder gaan, in ieder geval tot de gevoelens van angst en verdriet zijn gezakt).

In het therapiefragment in 7 Box 7 wordt geïllustreerd hoe de therapeut voor Tanya opkomt en haar moeder aanspreekt op haar gedrag. De therapeut blijft daarbij respectvol naar moeder toe en toont ook empathie voor de persoonlijke problemen van de moeder. Nog meer dan bij volwassenen is het bij adolescenten van belang om af te tasten in hoeverre de therapeut de ouders (al dan niet in imaginatie) kan aanspreken op hun gedrag zonder de adolescent in een loyaliteitsconflict te brengen. Daarbij kan het helpend zijn om ook bij de ouder in termen van kanten te praten, bijvoorbeeld: ‘Jouw moeder heeft een heel lieve kant, die heel zorgzaam voor jou is en van wie jij heel veel houdt. Maar er is ook een kant van je moeder, die dingen kan doen die niet goed voor jou zijn.’ Zo voorkom je dat de adolescent het gevoel heeft dat je zijn moeder afwijst. Daarnaast is in 7 Box 7 te lezen dat de therapeut aandacht besteedt aan ­psycho-educatie over de rechten van een kind. Tanya gaf na de sessie aan dat ze het meest geraakt werd door de opmerking van de therapeut dat het niet haar schuld was. Dergelijke ­psycho-educatie wordt vaak verweven in experiëntiële technieken, zoals imaginatie met rescripting of de meerstoelentechniek, maar kan ook worden ingezet tijdens het nabespreken van dergelijke oefeningen of als losstaande interventie. In de fase van verandering kunnen ook cognitieve interventies en gedragsinterventies worden ingezet om bepaalde cognities behorende bij de verschillende modi te toetsen, of om nieuw gedrag aan te leren en daarmee de Gezonde jongere te vergroten. Vaardigheidstrainingen om emotieregulatie en coping te verbeteren kunnen daarbij behulpzaam zijn.

77 Individuele Schematherapie voor adolescenten

4.3.4  Fase van generalisatie

In de fase van generalisatie wordt de frequentie van de sessies over het algemeen afgebouwd. De intensiteit van de therapeutische relatie tussen adolescent en schematherapeut neemt af, hoewel de therapeut beschikbaar blijft voor de adolescent en blijft voorzien in de basisbehoeften (limited reparenting). De focus in deze fase ligt op het benutten van de nieuwe vaardigheden die de Gezonde kant van de adolescent in de afgelopen periode heeft aangeleerd. In deze fase wordt (het voorbeeldgedrag van) de therapeut verder geïnternaliseerd en leert de adolescent om, ook zonder de directe nabijheid van de therapeut, in de eigen behoeften te voorzien. Gedragstechnieken spelen vooral in de fase van generalisatie een grote rol, omdat de adolescent zijn aangeleerde (coping)vaardigheden steeds meer gaat oefenen in de maatschappij. Er dient te worden gezocht naar ondersteunende volwassenen in het sociale netwerk van de adolescent, die de adolescent bij zulke ‘gedragsexperimenten’ kunnen begeleiden. Er is daarnaast nog steeds plek voor experiëntiële technieken. Imaginatie leent zich bijvoorbeeld goed voor het oefenen van gezond gedrag in toekomstige, moeilijke situaties, als het niet mogelijk of niet wenselijk is om die situaties in ‘real life’ op te zoeken. De adolescent kan zich bijvoorbeeld inbeelden dat hij drugs aangeboden krijgt, dat hij wordt uitgescholden of dat een dierbare wordt uitgescholden, dat hij een situatie tegenkomt die eerst vermeden werd. In 7 Box 8 illustreren we een imaginatie naar de toekomst in een fragment uit de therapie van Jasper. Box 8 Imaginatie naar de toekomst TH: ‘Wat denk je dat jou in de problemen zou kunnen brengen als je straks weer in je oude buurt woont?’ J: ‘Ik denk dat ik op moet passen met harddrugs, maar ik denk dat ik wel heb geleerd om daar “nee” tegen te zeggen. Maar ik weet niet wat ik doe als ik uitgedaagd word op straat, ik heb toch een reputatie hoog te houden.’ TH: ‘Wat bedoel je?’ J: ‘Nou, iedereen was altijd een beetje bang voor mij. Ze wisten dat er niet met mij valt te sollen. Maar nu is er natuurlijk van alles veranderd en als ik terugkom moet ik weer mijn plek gaan vinden.’ TH: ‘Zullen we het eens gaan oefenen in de verbeelding?’ J: ‘Oké.’ TH: ‘Sluit je ogen en kijk maar of er een beeld opkomt van zo’n situatie, waarvan je denkt dat die je in moeilijkheden kan brengen. J: (sluit zijn ogen:) ‘Ja, ik zie al iets. Ik zit op de bus te wachten en ik zie ze aankomen. Het zijn de jongens met wie ik vroeger vaak ruzie had op straat. Met één van hen heb ik vroeger drugs gedeald, maar we kregen ruzie over de opbrengst. Hij vond dat ik hem had opgelicht, omdat ik hem minder dan de helft van de opbrengst had gegeven, maar ik had het meeste werk gedaan.’ TH: ‘Kijk eens hoe de jongens naar je toe lopen. Hoe voel je je, en waar in je lijf voel je dat?’ J: ‘Een beetje gespannen op mijn borst, maar ik kan ze wel aan. Ik heb geen zin in moeilijkheden, als ze me aanspreken zal ik wel wat terugzeggen, of ze negeren als ze echt vervelend doen. Ik hoop dat de bus snel komt, dan kan ik naar school.’

4

78

4

M. van Wijk-Herbrink en J. Roelofs

TH: ‘Heel goed, dat is je Gezonde kant die spreekt. Hou dat vast! Wat gebeurt er nu?’ J: ‘Ze komen naar me toe en maken grappen over mijn periode in de gesloten jeugdzorg. Ik lach een beetje mee, maak er zelf ook maar een grapje over.’ TH: ‘Hoe voelt dat? Is dat wat je wil?’ J: ‘Zolang het hierbij blijft, vind ik het niet erg. Ik heb hier niet echt last van.’ TH: ‘Waar zou je wel last van hebben?’ J: ‘Als ze me echt gaan uitdagen.’ TH: ‘Oké, laten we dat oefenen. Je Gezonde kant heeft gelijk: Je kunt ze wel aan, je hebt genoeg vaardigheden om op een goede manier met ze om te gaan, zonder dat het je in de problemen brengt. Ook als ze je uitdagen. Laten we het eens proberen. Beeld je maar in dat ze je uitdagen. Lukt dat? Wat doen ze? J: ‘Ja, die ene jongen zegt dat hij nog geld van me tegoed heeft van die drugs. Ik zeg tegen hem dat dit iets is uit het verleden en dat hij erover op moet houden. Dat ik geen zin meer heb in problemen en dat ze beter weg kunnen gaan.’ TH: ‘Heel goed! Wat gebeurt er nu?’ J: ‘Hij zegt dat ik een zwakkeling ben geworden in de instelling en ze lachen me uit.’ TH: ‘Wat doet dat met jou, en in je lijf? J: ‘Ik voel woede opkomen, ik voel hoe mijn spieren zich spannen en hoe de adrenaline door mijn lijf raast. Ik ben niet zwak! Ik wil ze laten zien dat ik ze nog steeds aankan, ik kan ze zo in elkaar slaan, allemaal!’ TH: ‘Ik hoor nu de Agressieve kant van jou, Jasper. Waarom is die er?’ J: ‘Ik laat me toch niet zo behandelen!’ TH: Je vindt het moeilijk dat ze zich boven jou plaatsen; je voelt je klein, omdat zij jou uitlachen. In reactie daarop wil je je boven hen plaatsen, hun laten zien dat ze geen macht over jou hebben.’ J: ‘Ja, dat klopt. Ik weet dat het me weer in de problemen zal brengen, maar dat maakt me nu eigenlijk niks uit.’ TH: ‘Kijk eens naar de kant van jou die zich klein voelt. Wat heeft die nodig? Wat zou jouw Gezonde kant daartegen zeggen?’ J: (denkt even na) ‘Dat ik die jongens juist macht geef door me door hen uit mijn tent te laten lokken. Dat ze het niet waard zijn om voor in de problemen te komen. Het geeft niet wat ze over mij denken, ik weet dat ik niet zwak ben. Ik ben juist sterk, want ik probeer iets van mijn leven te maken, terwijl zij hun leven vergooien.’ TH: ‘Heel goed, Jasper, ik zou het niet beter kunnen verwoorden! Hoe voelt dat, als je Gezonde kant deze dingen zegt?’ J: ‘Eigenlijk wel goed, ik voel me niet meer zo klein en mijn woede zakt. Ik kan dit wel aan.’ TH: ‘Dat is fantastisch. Waar voel je dat zelfvertrouwen in je lijf?’ J: ‘In mijn borst, daar voelt het nu rustig.’ TH: ‘Heel mooi, maak dat rustige gevoel in je borst nog maar wat groter. Hoe kun je dan nu reageren op het gelach van de jongens?’ J: ‘Ik haal mijn schouders op en zeg dat ze kunnen denken wat ze willen.’ TH: ‘Goed zo, wat gebeurt er nu?’ J: ‘Die jongen zegt dat er niks meer aan is met mij en ze lopen weg. Hij zegt nog wel dat hij dat geld nog wil hebben. Maar als hij het echt zou willen, dan zou hij nu wel door blijven gaan, toch? De bus komt eraan. Ik stap de bus in.’

79 Individuele Schematherapie voor adolescenten

TH: ‘Dat heb je heel goed gedaan, Jasper, ik denk ook dat hij je niet al te veel meer lastig zal vallen over het geld. Eigenlijk heb je hem laten merken dat je boven hem staat, door niet in te gaan op zijn opmerking en hun gelach. Hoe voel je je als je in de bus zit?’ J: ‘Ik ben eigenlijk wel trots op mezelf, omdat ik niet agressief ben geworden.’

In het fragment in 7 Box 8 zie je hoe de therapeut probeert om Jasper in de imaginatie bloot te stellen aan een situatie, waarin hij geneigd is agressief gedrag te vertonen. Wanneer Jasper dreigt terug te vallen in agressief gedrag, laat de therapeut hem reflecteren op de functie van dit gedrag. Het agressieve gedrag is namelijk een overcompenserende reactie op het zich ‘klein’ voelen. De therapeut laat Jasper vervolgens vanuit zijn Gezonde kant reageren op dit gevoel, waarna de weg vrij wordt gemaakt voor een adequate reactie op de situatie. Door op deze manier te oefenen met moeilijke situaties, groeit het zelfvertrouwen van Jasper en zal hij minder snel terugvallen in oud, disfunctioneel gedrag. 4.4  Context

Het is van belang om, waar mogelijk, ouders in de behandeling te betrekken, aangezien zij vaak nog een grote rol spelen in het leven van de adolescent. Bovendien kunnen bepaalde interactiepatronen tussen de adolescent en zijn of haar ouders leiden tot het in stand houden van onaangepaste schema’s, of tot de activatie van disfunctionele modi en daaraan gerelateerde klachten of gedragsproblemen van de adolescent. Anderzijds kunnen gezonde interactiepatronen juist bijdragen aan de vermindering van de klachten en gedragsproblemen. Bij de start van de individuele schematherapie is het van belang om ouders uitleg te geven over de therapie en de theoretische concepten die eraan ten grondslag liggen. Informatie van ouders kan ook waardevol zijn in de diagnostische fase, omdat daarmee meer zicht verkregen kan worden op het ontstaan van de onaangepaste schema’s en disfunctionele modi van de adolescent. Aan het eind van de diagnostische fase kan de behandelaar, bij voorkeur samen met de adolescent, uitleg geven aan ouders over de verschillende modi van de adolescent, het ontstaan hiervan, en daarmee gepaard gaande gedragsproblemen in het hier en nu. De opvoedingsstijl van de ouders zal in veel gevallen (onbedoeld) hebben bijgedragen aan het ontstaan van de schema’s, modi en gedragsproblemen van de adolescent. De behandelaar dient de adolescent te ondersteunen in het, op adequate wijze, uitspreken van de gevoelens die hij of zij in de kindertijd had, van wat hij of zij gemist heeft vroeger. Vaak is hier in het gezin nog nooit over gesproken. Soms is het nodig dat de behandelaar dit op voorhand bespreekt met de ouders alleen, zonder de adolescent erbij, zodat de ouders de tijd hebben om hierover na te denken. Hierdoor is de kans groter dat zij empathisch kunnen reageren op het moment dat de adolescent zijn of haar gevoelens uitspreekt, in plaats van dat zij mogelijk afwijzend reageren omdat ze erdoor worden overvallen. Een afwijzende reactie zou bepaalde onaangepaste schema’s (bijvoorbeeld Emotioneel tekort) kunnen versterken, terwijl een empathische reactie de kans vergroot dat de gesprekken resulteren in wederzijds begrip voor elkaars gedrag en reacties. Hierdoor ontstaat er ruimte om gezondere interactiepatronen tot stand te gaan brengen.

4

80

M. van Wijk-Herbrink en J. Roelofs

In de fase van verandering kunnen gezonde interactiepatronen worden gestimuleerd door conflictsituaties tussen de adolescent en ouders gezamenlijk te analyseren en bespreken. Bepaalde modi van de ouders kunnen namelijk leiden tot versterking van bepaalde modi van de adolescent, en vice versa. Dit wordt ook wel modiclash genoemd (Loose et al. 2015a). In 7 Box 8 geven we een voorbeeld van een conflictsituatie tussen Jasper, zijn moeder en zijn stiefvader.

4

Box 9 Conflictsituatie tussen Jasper, zijn moeder en zijn stiefvader Jasper wil naar een feest. Moeder is bang dat hij daar drugs gaat gebruiken en verbiedt hem om te gaan. Jasper vindt dit oneerlijk en wordt boos (Boze kind/‘Boze kant’). Als zijn moeder voet bij stuk houdt, begint hij tegen haar te schreeuwen. Stiefvader reageert daarop door te zeggen dat Jasper onmiddellijk op moet houden, anders kan hij naar zijn kamer vertrekken (Straffende ouder/‘Kritische kant’). Jasper wordt nog bozer en schreeuwt tegen stiefvader dat hij zich nergens mee moet bemoeien (Boze kind versterkt). Stiefvader roept dat hij nu direct naar boven kan gaan en dat hij hem anders een handje zal helpen (Pest-en aanvalmodus/’Dreigende kant’). Uiteindelijk escaleert het in een fysiek incident, waarbij zowel Jasper als stiefvader intimiderend en agressief gedrag vertonen (Pest-en aanvalmodi/‘Agressieve kanten’ die elkaar versterken).

Bij het analyseren van dergelijke conflictsituaties kan het helpend zijn om de verschillende modi van de betrokken gezinsleden te visualiseren. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van de Moduskaarten voor Jongeren (Vigo Groep 2018) of met poppetjes (bijvoorbeeld van Duplo). De interacties tussen de modi van de betrokken gezinsleden worden daarmee in beeld gebracht, waardoor voor de gezinsleden duidelijk wordt welke reacties hun verschillende kanten bij de ander oproepen. Ook wordt dan duidelijk op welke momenten de Gezonde kant van een van hen had kunnen ingrijpen om escalatie te voorkomen en het conflict op te lossen. Door conflictsituaties op deze manier systematisch te blijven bespreken met de adolescent en zijn of haar ouders, zullen zij meer inzicht krijgen in elkaars behoeften en zullen zij vaardigheden ontwikkelen om conflicten te voorkomen. Deze interactiepatronen kunnen verhelderd worden met behulp van schematherapeutische coaching (zie 7 H. 10) of systeemgerichte schematherapie (7 H. 11). Wanneer individuele schematherapie wordt gegeven in een klinische setting, zal het de behandeling bespoedigen als overige behandelaars van de adolescent dezelfde (modi-) taal spreken en werken volgens de principes en technieken van schematherapie. Om een dergelijk schematherapeutisch behandelklimaat te implementeren, kan gebruik worden gemaakt van teamgerichte interventies zoals SafePath (zie ook 7 H. 7 over Schematherapie in de gesloten jeugdzorg en 7 H. 6 over Schematherapie in de klinische setting). 4.5  Wetenschappelijk onderzoek

Eerder in dit hoofdstuk is beschreven dat het theoretisch model van schematherapie is gevalideerd bij adolescenten (Van Wijk-Herbrink et al. 2018b). Naar de effectiviteit van individuele schematherapie bij adolescenten is nog weinig onderzoek verricht. In de

81 Individuele Schematherapie voor adolescenten

pilotstudies die tot nu toe zijn uitgevoerd, werd schematherapie aangeboden in de vorm van groepstherapie (Roelofs et al. 2016) of in de vorm van individuele therapie gecombineerd met een schematherapeutisch residentieel behandelklimaat (Van Wijk-Herbrink et al. 2017). Beide onderzoeken lieten hoopvolle resultaten zien, maar het is nog onduidelijk in hoeverre dit te vertalen is naar individuele schematherapie in ambulante vorm. 4.6  Discussie

Schematherapie bij adolescenten is niet heel verschillend van schematherapie bij volwassenen, maar er moet wel met een aantal zaken rekening worden gehouden. Over het algemeen zijn alle technieken toepasbaar op adolescenten (Van Wijk-Herbrink et al. 2017), maar dienen deze wel in het licht te worden gezien van de ontwikkelingsfase waarin zij zich bevinden. Adolescenten zijn bezig met zelfstandig worden, het loskomen van hun ouders, maar zijn tegelijkertijd nog vaak afhankelijk van hun ouders. Om de loyaliteit aan ouders niet in het gedrang te brengen wordt in de schematherapie met jongeren niet gesproken over een oudermodus, maar over een kritische, veeleisende of straffende kant van henzelf. Uiteraard wordt de oorsprong van deze modus wel met de adolescent besproken en indien deze bepaalde boodschappen van een van de ouders afkomstig zijn (wat niet noodzakelijk is, ze kunnen bijvoorbeeld ook afkomstig zijn van pestende leeftijdsgenoten of andere kritische personen uit de omgeving van de adolescent), zal hier aandacht voor zijn maar worden ook andere kanten van de ouder belicht (‘jouw moeder heeft een heel lieve kant, maar zij heeft ook een kant die het jou soms erg moeilijk maakt’). Het betrekken van ouders of het bredere systeem is van belang om ook ouders te ondersteunen in het ontwikkelen van adequate coping met het gedrag van hun kind in de adolescentiefase. Een ander aandachtspunt in de schematherapie voor adolescenten is dat de focus vooral ligt op de modi, die duidelijker te herkennen zijn voor adolescenten dan onderliggende schema’s. De namen van de modi worden vereenvoudigd door termen te gebruiken die adolescenten goed kunnen begrijpen (Kwetsbare kant, Afstandelijke kant, Afwijzende kant, Dreigende of agressieve kant, etc.) en waarbij termen als ‘oudermodi’ of ‘kindmodi’ vermeden worden. De adolescent kan, in samenspraak met de therapeut, ook eigen namen voor zijn of haar modi bedenken (bijv. de Prinses voor de Zelfverheerlijker, de Muur voor de Afstandelijke beschermer). Voor sommige adolescenten is het nodig om voorafgaand aan de diagnostische fase een motivatiefase in te passen, waarin gewerkt wordt aan het opbouwen van een therapeutische relatie en het vergroten van de motivatie voor behandeling. Individuele schematherapie laat zich goed combineren met groepstherapie, vaktherapie, vaardigheidstraining en/of een schematherapeutisch behandelklimaat in een klinische setting. De mate waarin dergelijke combinaties worden toegepast, is afhankelijk van de zwaarte van de problematiek en de setting waarin de therapie wordt toegepast (ambulant, dagbehandeling of klinisch). Bij het combineren van therapievormen is het van belang om dezelfde taal te hanteren, vanuit dezelfde CC te werken en om te werken met goede overdrachten, zodat geen splitsing kan ontstaan. Geconcludeerd kan worden dat de toepassing van individuele schematherapie op adolescenten goed wetenschappelijk onderbouwd is en dat de klinische praktijk positieve resultaten laat zien, maar dat onderzoek naar de effectiviteit ervan nog ontbreekt. De uitdaging voor het jeugdveld is om de komende jaren binnen de praktijksetting gedegen wetenschappelijk onderzoek op te zetten en uit te voeren.

4

83

Groepsschematherapie bij adolescenten Jeffrey Roelofs, Marian Blokland, Mady de Jongh, Odette Brand-de Wilde en Ida Shaw 5.1 Inleiding – 84 5.2 Theoretisch model – 84 5.3 Verloop van de behandeling – 85 5.3.1 Indicatiestelling – 85 5.3.2 GST adolescenten: structuur per sessie – 86

5.4 Fases van de GST voor adolescenten – 87 5.4.1 Fase 1 – 87 5.4.2 Fase 2 – 90 5.4.3 Fase 3 – 97

5.5 Context – 97 5.6 Wetenschappelijk onderzoek – 98 5.7 Discussie – 99

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_5

5

84

J. Roelofs et al.

5.1  Inleiding

5

De grondleggers van de groepsschematherapie (GST) zijn de Amerikaanse therapeuten Joan Farrell en Ida Shaw (2014a, b). In de jaren tachtig van de vorige eeuw ontwikkelden zij hun ‘Emotional Awareness Training’, waarbij de focus lag op het werken met wat nu vroegkinderlijke onaangepaste schema’s wordt genoemd. Echter, Farell en Shaw merkten dat het aanleren van vaardigheden om met deze schema’s om te gaan onvoldoende was, en zagen een belangrijke rol weggelegd voor de therapeut om te voorzien in de basisbehoeften van hun cliënten door hun te geven wat ze niet of te weinig hebben gekend ten aanzien van basisbehoeften in hun jeugd (Farrell en Shaw 1994). Dit laatste komt dicht in de buurt van wat ‘limited reparenting’ in de schematherapie betekent. De verschijning van het eerste boek van Young (1999) gaf een theoretisch kader voor de Emotional Awareness Training en na een ontmoeting met Young zelf in 2004 ging deze training verder onder de naam GST. In 2009 verscheen een gerandomiseerde studie naar de effecten van GST voor volwassenen met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis(Farrell et al. 2009). Deze studie liet overtuigend zien dat GST in aanvulling op individuele sessies een beter resultaat gaf dan de standaardbehandeling (wekelijkse individuele gesprekken). De uitkomstmaten in deze studie bestonden onder andere uit borderlinesymptomen en ervaren klachtenniveau. Deze bemoedigende resultaten alsmede de resultaten van een Nederlandse pilotstudie (Dickhaut en Arntz 2014) en de succesvolle implementatie van GST in diverse landen in een multicenter-trial (Wetzelaer et al. 2014) waren de opmaat tot het ontwikkelen van een GST voor adolescenten. Dit hoofdstuk beschrijft de GST voor adolescenten op basis van het model van Farrell en Shaw (2012, 2014a, b). Ook zijn de belangrijkste aanpassingen die van belang zijn in het werken met adolescenten ten opzichte van het werken met volwassenen geinspireerd op het werk van Loose et al. (2015a). De GST voor adolescenten is per fase beschreven en wordt in dit hoofdstuk beschreven aan de hand van diverse voorbeelden. Daarnaast is in de klinische praktijk een protocol gericht op schemagerichte oudercoaching dat gebruikt kan worden voor ouders, maar ook los van de GST voor adolescenten kan worden ingezet (zie 7 H. 10). 5.2  Theoretisch model

Het theoretisch model, de doelstellingen en de behandelcomponenten van GST zijn gelijk aan die van individuele ST. Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s ontstaan als gevolg van drie factoren, te weten: (1) onderliggend temperament; (2) meegemaakte traumatische gebeurtenissen; en (3) indien niet of in niet voldoende mate wordt voorzien in in de basisbehoeften van kinderen (veiligheid, verbondenheid, autonomie, realistische grenzen, zelfexpressie en uiten van emoties en spontaniteit en spel). Deze vroegkinderlijke onaangepaste schema’s gaan inhoudelijk over onszelf, de wereld en de toekomst en kleuren de interpersoonlijke relaties. Er bestaan diverse manieren om met deze schema’s om te gaan (coping), zoals vermijding, overcompensatie en overgave (zie 7 H. 1). De schema’s en bijbehorende copingstrategieën geven in het hier-en-nu gemoedstoestanden die modi genoemd worden. Er wordt onderscheid gemaakt tussen kindmodi, copingmodi, oudermodi en gezonde modi (zie 7 H. 1). Het kenmerkende van modi is dat je van de ene in de andere modus kunt ‘flippen’.

85 Groepsschematherapie bij adolescenten

Het doel van GST is het versterken van de Gezonde modus zodat iemand vanuit zijn of haar Gezonde modus beter leert zorg te dragen voor de eigen Kwetsbare modus. De Gezonde modus kan dit doen vanuit verschillende invalshoeken. Ten eerste is de Gezonde modus betrokken bij de regulatie van emoties: de onaangepaste copingstrategieën zullen minder gehanteerd worden als de Gezonde modus beter in staat is om de emotionele binnenwereld te containen en te reguleren. Een andere functie van de Gezonde modus is om het Boze kind te leren de boosheid op een adaquate manier te kanaliseren. Ook is de Gezonde modus betrokken bij het leren reguleren van een Veeleisende of Kritische modus. Ten slotte is de Gezonde modus betrokken bij het stimuleren van het Blije kind om de omgeving te verkennen en leuke activiteiten te ontplooien. Specifiek voor GST bij adolescenten is dat rekening gehouden dient te worden met de ontwikkelingsfase waarin een jongere zich bevindt, het belang van de peergroup en het gegeven dat een deel van de adolescenten nog bij ouders wonen en/of verzorgenden hebben die een belangrijke rol in hun leven spelen. Om die reden is het van belang om ook ouder-(of systeem-)bijeenkomsten te organiseren. Hierin wordt psycho-educatie gegeven (uitleg over schematherapie en in het bijzonder het modusmodel), hoe modi van ouders en hun kinderen onderling tot een collusie of clash kunnen leiden en hoe ouders met de emoties van hun kind kunnen omgaan (zie 7 H. 10). Daarnaast is het belangrijk om aan te sluiten bij de ontwikkelingsleeftijd van de adolescent en de ontwikkelingstaken waar de adolescent voor staat, zoals de ontwikkeling van autonomie met daarbij het op orde houden van de relaties met belangrijke anderen vanuit de behoefte aan verbinding. Voor adolescenten ligt de analogie van de groep dicht bij een gezin met ouders (therapeuten) en broers en zussen (groepsleden) evenals bij een school- of sociale situatie (begeleiders en peers). Dit maakt het mogelijk voor groepsleden om te ervaren dat ze niet de enigen zijn die met interpersoonlijke problemen worstelen, en om correctieve emotionele ervaringen op te doen. De hechting/cohesie in de groep is van belang voor schema’s op het gebied van verbondenheid en afwijzing, en (zelf)compassie is een belangrijk tegengif voor een Veeleisende en Kritische modus. Ten slotte is de groep in staat om hoop uit te spreken. Groepsleden kunnen elkaar, in tegenstelling tot therapeuten, op een directe manier wijzen op disfunctionele patronen, wat over het algemeen als katalysator werkt in de groepsdynamiek. GST is anders dan de meeste andere groepstherapieën, GST is integratief waarbij een balans bestaat tussen cognitief, experiëntieel en gedragsmatig werken en tevens is er aandacht voor het groepsproces en de groepsdynamiek. 5.3  Verloop van de behandeling 5.3.1  Indicatiestelling

Er is een aantal inclusie- en exclusiecriteria voor deelname aan GST. GST is geschikt voor adolescenten met een persoonlijkheidsstoornis of een bedreigde persoonlijkheidsontwikkeling, een persisterende depressie of angst en gedragsproblemen, waarvoor eerdere behandeling met bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie ontoereikend is gebleken. GST is daarmee geïndiceerd voor adolescenten bij wie zowel internaliserende als externaliserende problemen op de voorgrond staan. Er is inmiddels in Nederland behoorlijk wat ervaring opgedaan in GST voor adolescenten, met als inspiratie het model van GST voor volwassenen met borderlinepersoonlijkheidsstoornis (Farrell en Shaw 2012).

5

86

5

J. Roelofs et al.

Afhankelijk van de onderliggende problematiek van de adolescenten kunnen criteria voor indicatiestelling enigszins variëren. Zo wordt een dagbesteding in de vorm van school of werk als een voorwaarde gezien voor deelname aan een GST zodat adolescenten structuur hebben en tevens een oefenterrein voor het in praktijk brengen wat in de groep besproken en geoefend wordt (Roelofs et al. 2020). Echter, voor adolescenten met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis of andere ernstige persoonlijkheidsproblematiek wordt dit niet als voorwaarde gehanteerd (Geertzema en Brand, in druk). De leeftijd loopt uiteen van 16 jaar tot 23 jaar. In de praktijk betekent een brede leeftijdsrange dat groepsleden in verschillende fases van de adolescentie bij elkaar in een groep kunnen zitten. Echter, wanneer de patronen waarin ze vastlopen hetzelfde zijn, biedt de schematherapie een gemeenschappelijke taal die alle adolescenten spreken en begrijpen en die leeftijdsoverstijgend is. Het is uiteraard ook mogelijk om homogene groepen te vormen op basis van ontwikkelfase en onderliggende problematiek. Exclusiecriteria zijn patiënten met een IQ lager dan 80 en psychotische problematiek. 5.3.2  GST adolescenten: structuur per sessie

Iedere groepssessie kent dezelfde structuur. Er wordt gestart met een ‘opwarmertje’, gevolgd door een modirondje, een experiëntiële oefening en een afsluitende oefening. Halverwege wordt een korte pauze genomen. Een sessie duurt anderhalf uur. Het doel van het ‘opwarmertje’ is om te ‘landen’ in de groepsruimte. Het is bedoeld als een soort rituele overgang van het alledaagse leven naar de focus op jezelf en de groep binnen de therapie. Tevens bevordert dit de aanwezigheid in het hier-en-nu. Verschillende oefeningen worden uitgevoerd, afgestemd op de fase van de groepstherapie, zoals geleide meditatie (bijv. oefening van de installatie van de veilige of mooie plek), bewegingsoefening op muziek (bijv. iedereen staat in een kring en een van de groepsleden kiest een lied uit en start met het maken van een bepaalde beweging die iedereen nadoet. Vervolgens wordt de persoon die ernaast staat aangetikt en maakt deze een andere beweging die ook iedereen nadoet. Zo wordt het rondje volgemaakt), losmaakoefeningen (bijv. iedereen loopt door de ruimte en begroet elkaar. Op het moment dat de therapeut zegt ‘Stop!’ staat iedereen stil en sluit iedereen de ogen. De therapeut noemt de naam van een van de groepsleden en iedereen wordt gevraagd in de richting te wijzen waar hij of zij staat). Na de opstartoefening volgt het modirondje. Binnen GST is er bewust voor gekozen de foucs te leggen op de modi en de bewustwording daarvan in plaats van een ‘hoe-gaat-met-jourondje’ waar men verdwaald in persoonlijke verhalen en iedereen ­ meer aandacht wil. De nadruk ligt hierin op stick-en-move om direct ook te leren focussen en reguleren in gevoelens, behoeften en daarmee het delen van aandacht en tijd. Ook ligt binnen schematherapie naast bewustzijn de nadruk meer op ervaren van dan praten over. Via ‘limited-reparenting’ wordt tijdens een modirondje onderscheid gemaakt tussen het collectieve groepsbelang en de individuele behoefte, zoals ouders in een gezin met meerdere kinderen de balans moeten vinden tussen algemene en individuele belangen. Door het delen van getriggerde modi door groepsleden wordt de verbondenheid vergroot en wordt respectvol gereageerd op elkaar, wat de Gezonde modus verstevigt. Het delen van gevoelens en erkenning krijgen hiervoor is een basisbehoefte die veel adolescenten niet of onvoldoende hebben gekend. Het delen van succeservaringen heeft tot doel om vertrouwen in, en hoop te krijgen voor, veranderingen.

87 Groepsschematherapie bij adolescenten

De experiëntiële oefeningen zijn doorgaans ervaringsgerichte oefeningen. Het soort oefeningen hangt af van de fase waarin de GST zich bevindt. In het begin richten de oefeningen zich vooral op het leren herkennen van de verschillende modi en de koppeling met de basisbehoeften (bewustwordingsfase). Verderop in de GST zijn de experiëntiële oefeningen gericht op het reguleren van de modi (bijv. modi-rollenspel) en het helen van de Kwetsbare modus. Naar het einde van de GST toe staan experiëntiële oefeningen ten dienste van de Gezonde modus, en het functionele gedrag dat vanuit deze kant wordt aangestuurd, meer centraal. Over de fases heen verschuift de nadruk van meer cognitief, naar meer experiëntieel, naar meer gedragsmatig werken, al komen alle onderdelen in elke fase terug. Iedere sessie wordt afgerond met een afsluitende oefening. Hierbij is ook aandacht voor het Blije kind. Bijvoorbeeld een helpende boodschap voor je Gezonde modus in een ballon stoppen en deze opblazen. De groep houdt alle ballonnen hoog en als de ballon de grond raakt, dan doet deze niet meer mee. Nadat alle ballonnen op de grond zijn komen te liggen, pakt iedereen een ballon die niet van hem- of haarzelf is en leest uiteindelijk de boodschap aan iedereen voor. Ook wordt gewerkt met een verzameling kaarten waarbij ieder groepslid gevraagd wordt om één kaart eruit te nemen die bijvoorbeeld een boodschap uitdraagt voor wat iemand komende week nodig heeft tot aan de volgende sessie. Iedereen legt de kaart in het midden en deelt de boodschap met de groep. 5.4  Fases van de GST voor adolescenten

De GST valt uiteen in drie fases die niet strict van elkaar te onderscheiden zijn en vloeiend in elkaar overlopen. De eerste fase is gericht op het creëren van verbinding, veiligheid, psycho-educatie en emotieregulatie. De tweede fase is gericht op het werken met de diverse modi, met als doel om groepsleden beter te leren omgaan met deze modi en afstemming te krijgen met hun eigen (basis)behoeften. In de laatste fase staat de Gezonde modus centraal en wordt stilgestaan bij functioneel gedrag dat past bij deze kant. De bevordering van de autonomie staat hierin centraal (zie ook Farrell en Shaw, 2012, 2014a, b). 5.4.1  Fase 1

De eerste fase is gericht op verbinding, veiligheid, psychoeducatie en emotieregulatie. Afhankelijk van de groepsgrootte en de aard van de problematiek van groepsleden worden hiervoor ongeveer zes tot acht sessies uitgetrokken. In deze fase vindt een gezamenlijke sessie plaats met alle therapeuten, de ouders en de jongeren. Hierin wordt het programma uitgelegd, stelt iedereen zich aan elkaar voor en wordt een ervaringsgerichte verbindingsoefening gedaan. De clienten krijgen tijdens deze fase allemaal een map, waar hun tekeningen, doelen en andere papieren in bewaard worden. Tijdens de GST-sessies nemen de therapeuten tegenover elkaar plaats, zodat ze elkaar goed kunnen zien. Tijdens de eerste kennismakingssessie is het doel dat groepsgenoten elkaar leren kennen en dat zij aan elkaar wennen en eerste verbinding kunnen maken. Met behulp van een bolletje wol wordt in de eerste sessie gewerkt aan de onderlinge verbinding. In deze oefening heeft een van de therapeuten het bolletjet wol vast. Hij gooit deze naar een willekeurig groepslid en hij of zij zegt de naam en gooit het bolletje

5

88

5

J. Roelofs et al.

vervolgens naar een ander groepslid. De cotherapeut ontvangt het bolletje wol als laatste. Als iedereen met elkaar verbonden is, vraagt de therapeut hoe het voelt. Ook wordt de opdracht gegeven om de draad van het bolletje onder spanning te zetten door er wat aan te trekken en vervolgens wordt gevraagd hoe dat voelt. De therapeut legt uit dat dit is hoe het op sommige momenten voelt om in de therapiegroep te zitten. Soms wordt er met elkaar gelachen, maar ook de moeilijke momenten worden met elkaar gedeeld. Dan laat een van de therapeuten de draad los. Dit voelt voor groepsleden als uit verbinding gaan. De therapeut benadrukt dat dit gevoeld wordt als iemand er een keer niet is. In dezelfde sessie of de sessies die volgen, worden aanvullende oefeningen gedaan voor nadere kennismaking. Een voorbeeld van een nadere kennismakingsoefening: iedereen gaat in een kring staan en een van de therapeuten heeft een zachte bal in de handen en start zelf en geeft deze daarna aan een van de groepsleden, tot er uiteindelijk wordt geëindigd bij de andere therapeut. Iedereen mag een vraag stellen (bijv. Waar woon je? Wat is je lievelingseten? Heb je huisdieren) en het groepslid dat de bal in handen heeft, mag antwoorden en gooit vervolgens de bal naar iemand anders. Belangrijk hierbij is dat men oogcontact maakt. Tijdens de kennismakingssessies wordt het doel van de therapie uitgelegd: ‘Dit is een groepstherapie waarin we met elkaar gaan werken aan patronen die we hebben ontwikkeld waarvan we merken dat deze ons in de weg staan. Het kan bijvoorbeeld gaan om dat we heel kritisch naar onszelf kijken of heel sterk de neiging hebben om iedereen op afstand te houden uit angst gekwetst te worden. We werken vanuit de schematherapie en kijken daarbij naar de verschillende kanten die we hebben en hoe deze kanten ons helpen om te krijgen wat we nodig hebben. Het uiteindelijke doel is dat we de balans in onszelf vinden en dat we vanuit een Gezonde kant of -modus naar onszelf kunnen kijken.’ Na deze korte uitleg wordt de groep gesplitst in twee subgroepen en maken ze nader kennis met elkaar aan de hand van een aantal vragen: Waar liggen je roots? Wat brengt je hier? Wat hoop je hier te leren? Het werken in subgroepen verlaagt de spanning. Nadat dit besproken is in de subgroepen worden de verhalen van de groepsleden kort in de groep gedeeld. De werkzaamheid van de oefeningen gericht op kennismaking kan per groep verschillen. Het is belangrijk om het gevoel van veiligheid bij alle groepsleden te checken. Ten slotte wordt tijdens de kennismaking stilgestaan bij de groepsregels. Het is belangrijk voor de veiligheid om afspraken te maken over een aantal belangrijke zaken. Alles wat in de groep besproken wordt, blijft in de groep. Dat groepsleden buiten de sessies om contact met elkaar hebben, is niet verboden, wel wordt gevraagd om dit te delen met de groep. Als groepsleden onderling afspreken, kan dit bij sommige groepsleden leiden tot een gevoel van kwetsing. Hier kan dan in de groep bij stil worden gestaan. Andere groepsregels zijn dat iedereen aanwezig is tenzij iemand ziek is of belangrijke schoolexamens heeft. Ook wordt afgesproken dat iedereen probeert overal aan mee te doen. Therapeuten spreken daarbij af dat zij twee keer expliciet vragen om deel te nemen aan een activiteit en bij weigering wordt de keuze gerespecteerd van het groepslid: ‘Ik respecteer je keuze om vandaag niet aan de oefening mee te doen. Ik hoop dat je mijn wens wilt respecteren om volgende keer wel weer mee te doen.’ De psycho-educatie omhelst een uitleg van het model. De verschillende groepen modi worden uitgelegd aan de hand van het schema-modusmodel en via ervaringsgerichte oefeningen in het bewustzijn gebracht. Daarnaast wordt er gewerkt met een modusdagboek, zoals ook gebruikt wordt binnen individuele schematherapie waarbij het GST-schema wordt verbonden aan de actuele modi (met elk hun eigen gedachten, gevoelens – of het ontbreken daarvan – en gedrag) en waar de alternatieve gedachten en

89 Groepsschematherapie bij adolescenten

gevoelens naar de gezonde modi leiden. In het algemeen zijn adolescenten goed in staat om modi bij zichzelf te herkennen. In de eerste sessies wordt hun gevraagd als huiswerkopdracht te letten op de verschillende modi. Tijdens het modirondje wordt teruggekomen op de bewustwording van de diverse modi in de afgelopen week. Oefeningen in deze fase zijn de bakkersoefening, de taartpunt en het verhaal van Ella en het onweer (zie ook Farrell en Shaw 2012). De bakkersoefening is een goede oefening om de modi te voelen en deze te koppelen aan de behoeften. Een van de therapeuten speelt de rol van bakker en richt de therapiekamer zo in dat het er met enige creatieve verbeelding lijkt op een bakkerij. De andere therapeut gaat met een van de groepsleden de gang op en bespreekt welke modus uitgespeeld gaat worden. Tijdens het rollenspel wordt het brood teruggebracht omdat het niet goed gebakken is. De andere therapeut reageert vanuit het perspectief van de bakker. De overige groepsleden raden de modus die uitgespeeld wordt en samen wordt nagegaan of de uitgespeelde modus leidt tot het vervullen van de behoefte (gehoord worden en een nieuw brood ontvangen). De modi die uitgespeeld worden, kunnen door de groepsleden en therapeut samen gekozen worden. Op het einde van de oefening wordt de Gezonde modus uitgespeeld door een van de groepsleden en wordt met de hele groep voorbesproken hoe de Gezonde modus gespeeld wordt (houding, taal, emotie). De taartpuntoefening is bedoeld om inzicht te krijgen in het aandeel van de verschillende modi binnen een persoon. Deze oefening wordt zowel gebruikt in de beginfase van GST als bij evaluatiemomenten en bij het einde van de GST, zodat verschillen zichtbaar kunnen worden. Het gaat hierbij niet om de precisie of het (wetenschappelijke) waarheidsgehalte, maar om het inzichtelijk maken van ervaren verschuivingen en het creëren van een feedbackmoment hierover in de groep. Ieder groepslid krijgt hierbij een leeg A4’tje waarop ze een cirkel tekenen. Vervolgens delen ze de cirkel in taartpunten waarbij de grootte van de taartpunten overeenkomt met de grootte waarvan deelnemers de kanten of modi in zichzelf ervaren. Het voorlezen van verhalen door therapeuten aan de groep heeft een sterk experiëntieel karakter. Groepsleden kunnen zich identificeren met de hoofdpersoon, op die manier voelen wat de hoofdpersoon voelt en daarbij de link leggen met wat ze zelf hebben meegemaakt. Het verhaal van ‘Ella en het onweer’ is een kort verhaaltje dat gebruikt kan worden om groepsleden te laten oefenen met het voelen van verschillende modi. De oefening koppelt levensgebeurtenissen aan een tekort in basisbehoeften en legt tevens de basis voor imaginatieoefeningen in de tweede fase. Tijdens het vertellen van het verhaal van Ella en het onweer wordt ieder groepslid gevraagd de ogen te sluiten. Als iemand het lastig vindt om de ogen te sluiten wordt hem gevraagd naar een punt midden in de kring te kijken en daarop te focussen. Het verhaal van Ella en het onweer gaat als volgt: Het is een warme zomerdag en Ella van 8 jaar oud heeft de hele dag in haar boomhut gespeeld die haar vader voor haar in de tuin heeft gemaakt. Moe maar voldaan gaat Ella ’s avonds naar bed en valt tevreden in slaap. Na een paar uur wordt Ella opgeschrikt door een harde knal en lichtflitsen. De lichtflitsen verlichten haar kamer en de takken van de boom ziet ze als schaduwen op de muur en lijken grote armen die haar willen grijpen. Ella rent haar bed uit naar de kamer van haar ouders. Ze maakt haar ouders wakker en moeder zegt: ‘Ella, stel je niet zo aan. Het is maar onweer, dat gaat vanzelf weer weg. Kom, ga nu terug naar je bed en ga slapen. Papa en mama zijn ook moe. Wij willen ook slapen. Hup.’ Ella loopt terug naar haar bed en kruipt onder haar deken. Bij iedere onweersklap schrikt ze opnieuw, maar na een tijdje lijkt het net alsof ze niet meer zo schrikt van het onweer. Uiteindelijk valt ze weer in slaap. Nadat het verhaal is verteld wordt de groepsleden gevraagd wat Ella

5

90

J. Roelofs et al.

eigenlijk nodig had (basisbehoeften) en wat haar onderliggende schema’s zouden kunnen zijn. Ook wordt hun gevraagd welke emoties en modi ze voorbij hebben horen komen. Ten slotte wordt gevraagd in hoeverre groepsleden het verhaal van Ella bij zichzelf herkennen. Op deze wijze leren cliënten in verbeelding na te denken over anderen en een andere afloop te bedenken, waardoor de spanning om in gedachten terug te gaan naar eigen herinneringen en een andere afloop te bedenken lager kan worden. 5.4.2  Fase 2

5

De tweede fase is gericht op het werken met de diverse modi. Afhankeljk van de context kunnen hier 15 tot 25 sessies voor staan. Het doel van deze fase is om groepsleden beter te leren omgaan met hun eigen modi en om beter af te leren stemmen op hun eigen (basis)behoeften. Deze fase start met het werken met de copingmodi of beschermers, omdat deze vaak in de weg zitten in het zoeken naar verbinding met het Kwetsbare kind en daarmee het toekomen aan de eigen onderliggende behoeften. Er zijn verschillende oefeningen met copingmodi met als doel om enerzijds de copingmodi te valideren en anderzijds om ruimte te creëren om bij het Kwetsbare kind te mogen komen. Een (cognitieve) oefening hierin is het opmaken van de balans van voordelen en nadelen van de beschermer. Hiervoor worden in gezamenlijkheid eerst alle voordelen van de beschermers geinventariseerd om zo eerst voldoende het nut en het belang van de copingmodi te valideren en om verschillen en overeenkomsten te kunnen benadrukken met het oog op verbinding in de groep. Daarna worden de nadelen van copingmodi opgeschreven, waarbij het gaat om het nadeel in het hier en nu, veelal verbonden aan de reden waarom mensen nu in therapie zijn. Ook hierbij wordt door de therapeuten gelet op overeenkomsten en verschillen. Van belang is dat de therapeuten ervoor zorgen dat elke cliënt gezien en gehoord wordt en er van iedereen minimaal een voor- en een nadeel op het bord komt. Het ‘beschermer-interview’ dat binnen de individuele schematherapie bekendstaat als de modusdialoog, wordt plenair gedaan. Eén groepslid stelt zich open om meer zicht op de beschermer te krijgen. Iedereen gaat wat dichter bij dit groepslid zitten en vanuit de groep worden vragen gesteld aan de beschermer van het betreffende groepslid. De therapeut kan hierin beginnen met de vraag: ‘Hoe lang is jouw Beschermer al in je leven?’ Deze vraag biedt een opening voor andere groepsleden om vragen te stellen. Deze oefening levert meer inzicht in de functie van de beschermer en de vragen van groepsleden kunnen soms confronterend zijn en tot denken zetten over de zinvolheid van de beschermer. Tijdens de nabespreking van deze oefening kan worden nagegaan wie van de groepsleden de genoemde functies van de beschermer nog meer herkent. Om het effect van een beschermer te ervaren kan de opdracht gegeven worden om in tweetallen een gesprekje met elkaar te voeren waarbij een van de twee groepsleden een blaadje voor het gezicht houdt zodat het gezicht niet te zien is. Na een paar minuten wordt dit omgedraaid. Het niet kunnen bereiken van de ander is wat een Afstandelijke beschermer in feite doet. Deze oefening maakt groepsleden bewust wat iemand ervaart die in die Beschermer zit, maar ook wat de ander ervaart die probeert contact te maken maar de Beschermer ontmoet. De moeilijkheden die zich kunnen voordoen in het werken rondom de beschermer is dat groepsleden het gevoel hebben dat ze moeilijk kunnen loskomen van de beschermer. Hierin wordt ook de verantwoordelijk bij het groepslid zelf gelegd. Naast overgave aan,

91 Groepsschematherapie bij adolescenten

vermijding van en overcompensatie van een schema (vergelijk de analogie met respectievelijk bevriezen, vluchten en vechten), wat zich kan uiten in een (Beschermer)modus, is er ook de mogelijkheid om in contact te komen met je Gezonde modus en na te gaan wat je vanuit je Gezonde modus kunt doen om te krijgen wat je daadwerkelijk nodig hebt. Binnen schematherapie en dus ook binnen GST wordt er steeds aan gewerkt om de Gezonde of Volwassen modus op te bouwen. Wat betreft het werken met copingmodi gaat het erom te kijken of de Beschermer op dat moment helpt om de onderliggende behoefte te vervullen of dat er dan iets anders nodig is. In het werken met Kritische modi kan het gaan om een Veeleisende, een Straffende of een Schuldinducerende modus. In de schematherapie worden deze kanten ook wel disfunctionele oudermodi genoemd. Het idee hierachter is dat de Kritische modi in feite geïnternaliseerde boodschappen van ouders, opvoeders of peers zijn. In het werken met de disfunctionele oudermodi worden verschillende standpunten ingenomen. Soms wordt hard afgerekend met deze Kritische modus. Deze modus wordt op een stoel gezet en streng toegesproken tijdens een therapiesessie. Als de Kritische modus dan nog steeds van zich laat horen, wordt deze stoel met de Kritische modus buiten op de gang gezet. Echter, de Kritische modus is een deel van jezelf en de vraag is in hoeverre je een deel van jezelf op deze manier kunt afsplitsen. Het is hierbij van belang om naar de functie van de Kritische modus te kijken. In veel gevallen heeft een Kritische modus een angstafwerende functie (bijv. bang om als een nietsnut te eindigen dus je moet te allen tijde je best doen). Vanuit deze functie is het belangrijk om de Kritische modus serieus te nemen, te ondervragen en uiteindelijk een rol te laten spelen als raadgever van de Gezonde modus. Een Kritische modus die erop gericht is om een persoon met de grond gelijk te maken heeft een andere functie: het vernietigen van de persoon. Voor het bewerken van een dergelijke modus is binnen de schematherapie het gebruik van een lege stoel de belangrijkste techniek. De Kritische modus wordt symbolisch in de stoel geplaatst, zodat patiënten leren om er afstand van te nemen en te zien dat de modi gebaseerd zijn op interne weergaven van hoe er door belangrijke anderen van buitenaf op hun emoties en behoeften is gereageerd. De therapeut spreekt de modus in de stoel stevig aan op zijn gedrag zonder met hem in discussie te gaan en komt daarbij op voor de behoeften van het kwetsbare kind. Tussendoor checkt de therapeut bij de cliënt hoe de modus reageert. Vaak zijn er meerdere rondes nodig voordat de modus het zwijgen is opgelegd. Als de modus niet wil ophouden, wordt de stoel opgepakt en buiten de deur gezet. Bij adolescenten wordt er in het bestrijden van de Kritische, Straffende en Schuldinducerende modi goed op gelet dat het geïnternaliseerde kritische deel gescheiden wordt van de gezonde en helpende kenmerken van ouders in het dagelijks leven. In de groep kan deze techniek zowel met een lege stoel worden uitgevoerd waarbij de groep wordt ingezet om de Kritische modus van de cliënt te bestrijden en het zwijgen op te leggen. Ook kan de Straffende modus verbeeld worden via papier of stof die bestreden of vernietigd kan worden. Ook hier gaat het steeds om (het werken met) de interne criticus en het symbool daarvan en niet de echte ouders van een cliënt. Een groepsoefening is om een blij gezichtje (smiley) te tekenen op een groot vel papier of whiteboard en ieder groepslid krijgt een sticky note. Hierop schrijven ze een kritische boodschap van hun eigen Kritische modus. Ieder groepslid plakt zijn sticky note om beurten op de tekening. Daarna denkt iedereen na vanuit de Gezonde en/ of zorgzame kant over de boodschappen die ze eigenlijk naar zichzelf zouden moeten uiten en schrijven ze deze boodschappen op de sticky notes. De straffende boodschappen worden nogmaals voorgelezen en weggegooid met de boodschap: die heb ik niet

5

92

5

J. Roelofs et al.

meer nodig. De gezonde boodschappen worden om het gezichtje heen geplakt. Tussentijds wordt stilgestaan bij wat het beeld met de straffende boodschappen over het kind oproept en nadien bij wat het beeld met de boodschappen die je eigenlijk had willen horen over het kind oproept. Aansluitend kunnen de therapeuten een imaginatieoefening doen waarbij de gewenste boodschappen worden voorgelezen aan elke cliënt. De therapeut zegt dan het volgende: ‘Ik wil jullie allen vragen om je tot je binnenwereld te richten en te luisteren naar wat ik jullie wil zeggen … Jij doet ertoe … Je bent goed zoals je bent … Als ik jou zie, verschijnt er een lach op mijn gezicht …’ De therapeut leest alle gezonde boodschapen hardop voor in een rustig tempo zodat ze binnen kunnen komen. Een andere oefening die hierop kan aansluiten is om de sticky notes met daarop de kritische boodschappen te verzamelen en op een veilige plek buiten één voor één ritueel te verbranden. Het doet veel met groepsleden om de boodschappen letterlijk in rook te zien opgaan of te zien verschroeien. In de nabespreking wordt stilgestaan bij wat de oefening met eenieder deed. Ook dan is het belangrijk om de ruimte die ontstaat op te vullen met gezonde boodschappen. Om hierbij ook het Blije kind aan bod te laten komen kan gekozen worden voor een variant van de eerdergenoemde oefening met ballonnen. om te werken met ballonnen. Iedereen krijgt een ‘geeltje’ en schrijft daarop een gezonde boodschap als tegengif tegen de Kritische modus. Deze boodschap wordt in een ballon gestopt en de ballon wordt opgeblazen. Vervolgens wordt gevraagd aan alle groepsleden om zich in te spannen om de ballonnen hoog te houden. Elke ballon die de grond raakt, doet niet meer mee. Als alle ballonnen op de grond liggen, neemt iedereen een ballon die niet van zichzelf is. De ballonnen worden kapotgemaakt en de boodschappen worden door de groepsleden aan elkaar voorgelezen. Nadat aandacht is besteed aan de disfunctionele oudermodi komen de kindmodi centraal te staan, omdat hier dan meer toegang toe te verkrijgen is. De oefeningen in deze fase zijn met name experiëntieel van aard. Imaginatie met rescripting heeft tot doel om via het gevoelskanaal verbinding te maken met de getriggerde emotie, het achterliggende schema en het onderliggende tekort in de basisbehoefte. In de regel vindt de emotie en het bijbehorende tekort in de behoefte zijn oorsprong in de kindertijd of vroege adolescentie. In een imaginatie (Arntz 2012; Arntz en Weertman 1999) wordt veelal aan de hand van de emotie in het hier-en-nu via een ‘affectbrug’ teruggegaan naar een situatie in de kindertijd waar de cliënt zich net zo voelde. Echter, er kan ook vanuit een situatie eerder in de week of vanuit een bekend gevoel gewerkt worden of direct naar een situatie in het verleden worden gegaan waarvan bekend is dat die situatie voor de cliënt een belangrijke emotionele lading heeft. Groepsleden vinden imaginatie vaak spannend. Om die reden wordt er veel geoefend met positief imagineren, zoals via een imaginair bezoek aan de ijssalon (Farrell et al. 2014a, b), speelgoed- of bloemenwinkel. Ook het inoefenen en herhalen van de veiligheidsbel (Farrell et al. 2014a, b) of veilige-plekoefening zijn belangrijk in het toewerken naar imaginatie met rescripting. Ook via verhalen als die van Ella en het onweer of de imaginatie van ‘kwetsbaar kind op straat’ (Farrell et al. 2014a, b) worden groepsleden bekendgemaakt met de kracht van verbeelding en van met je ogen dicht in de groep kunnen zijn en omgaan met spanning. Pas daarna wordt er in de groep overgestapt naar persoonlijke imaginaties met eigen voorbeelden uit het verleden. Het is daarbij mogelijk dat de therapeuten eerst een imaginatie op een (niet al te groot) trauma van zichzelf uitvoeren als een vorm van zelfonthulling. Een imaginatie in de groep wordt bij één groepslid uitgevoerd (in het voorbeeld in 7 Box 1 met Lana).

93 Groepsschematherapie bij adolescenten

In de groep wordt er in principe geen gebruik gemaakt van de affectbrugmethode, om te voorkomen dat de therapeuten niet weten in welke situatie zij uitkomen en de groep onverhoopt in een gewelddadige of anderszins zeer onveilige situatie uitkomt. Groepsleden wordt om die reden gevraagd hun imaginatie voor te bereiden en te richten op situaties rond de schema’s Emotioneel tekort of Verlating/instabiliteit en expliciet niet rond Wantrouwen/misbruik. Bij een meer gevorderde groep waarbij de therapeuten de casusconceptualisatie van de cliënt goed in beeld hebben en goed weten wat het onderliggende schema is, en dus zeker weten dat het niet onveilig wordt, kan er wel gekozen worden voor het gebruiken van een affectbrug. Bij imaginatie in de groep wordt er gewerkt vanuit het individuele voorbeeld van een cliënt en de andere groepsleden helpen mee in de rescripting zowel qua input als qua uitvoering. Een therapeut leidt de rescripting en de cotherapeut houdt de groep in de gaten. Box 1 Imaginatie bij één groepslid, Lana Th.: ‘Vandaag gaan we zoals afgesproken imaginatie met rescripting doen in de groep. Lana gaat als eerste een situatie van haarzelf van vroeger inbrengen die we met elkaar gaan herschrijven. Ik wil jullie zo allemaal vragen de ogen te sluiten of naar een punt beneden op de grond te kijken en met Lana mee te kijken in de situatie die zij zo gaat vertellen. Probeer vanuit je eigen Kwetsbare kind mee te voelen wat een kind in die situatie nodig gehad zou hebben. Om te beginnen wil ik jullie vragen met de aandacht naar de ademhaling te gaan. Let daarbij op het ritme van de in- en uitademing. Soms helpt het om je handen op je buik te houden om rustig en diep te kunnen ademen. Lana, ik zou je willen vragen om in gedachten eens terug te gaan naar dat moment van vroeger dat je hebt voorbereid en waar jij je eenzaam en in de steek gelaten hebt gevoeld.’ Lana (knikt): ‘Ik zie mezelf als meisje van 8 jaar uit school komen en naar huis lopen. Als ik thuis ben, bel ik aan en niemand doet dan open. Ik kijk door het raam en zie mama op de bank liggen. Ze slaapt. Ik klop op het raam maar er wordt niet gereageerd. Ik wil gewoon naar binnen. Ik wil niet buiten blijven staan.’ Th.: ‘Je wilt niet buiten blijven staan. Wat voel je?’ Lana: ‘… alleen en boos’ Th.: ‘Oké, Lana dankjewel je hebt het heel goed gedaan, ik pauzeer hier even met de oefening en wil jullie allemaal vragen om jullie ogen open te doen. Heeft iedereen goed met Lana mee kunnen kijken? Wat denken jullie dat kleine Lana nodig heeft?’ Nadat alle antwoorden geïnventariseerd zijn, vraagt de therapeut opnieuw om te focussen op het beeld van kleine Lana die naar binnen wil. De therapeut verwoordt wat er is gezegd door iedereen: ‘Kleine Lana, natuurlijk ben je boos, dat is heel normaal, je wilt naar binnen toe en er is niemand om voor jou de deur open te doen; je verdient het niet om zo alleen buiten te staan; je bent de moeite waard om gezien te worden; jij bent belangrijk; jij doet ertoe.’ Op dit punt kan de therapeut besluiten om een rescripting toe te passen. De therapeut stapt dan, met toestemming van Lana, in het beeld en helpt de kleine Lana door haar te geven wat ze nodig heeft vanuit een Gezonde modus. Th.: ‘Lana, vind je het goed als ik in het beeld erbij kom? Ik loop naar de kleine Lana en ga naast haar zitten. Jeetje Lana, ik zie dat je heel boos bent omdat je niet naar

5

94

5

J. Roelofs et al.

binnen kunt. Mama ligt op de bank en doet de deur niet open. Wat verschrikkelijk voor je. Ik zou me kunnen voorstellen dat je niet alleen boos bent maar misschien ook wel verdrietig. Je bent de hele dag op school geweest en je zou misschien ook wel met mama willen delen wat je allemaal hebt geleerd en hebt meegemaakt. En dat lukt nu allemaal niet.’ Lana: ‘Ja, ik ben ook verdrietig. Ik had een “goed” voor geschiedenis en wilde dat heel graag tegen mama zeggen.’ Th.: ‘Natuurlijk wil je dat. Dat is heel normaal. Ieder kind wil dat, jij ook. Ik ben er om je te helpen. Ik druk op de bel en bons een paar keer hard op de ramen. Wat gebeurt er?’ Lana: ‘Het duurt even, maar mama staat op en kijkt richting het raam. Ze komt naar de deur en doet open.’ Th.: ‘“Dag mama van Lana. Lana staat al een tijdje aan de deur en wil graag naar binnen. Lana is heel boos omdat u haar niet binnen laat.” Wat gebeurt er nu, Lana?’ Lana: ‘Mama zegt dat ze moe was en in slaap was gevallen, ze had even andere dingen aan haar hoofd.’ Th.: ‘“Mama van Lana, het is uw verantwoordelijkheid om er voor Lana te zijn, ook als u het druk hebt of veel aan uw hoofd hebt. Lana had in gevaar kunnen komen en dat is onacceptabel.” “Lana is niet alleen heel boos, ze is ook heel verdrietig dat u er niet voor haar bent. Ze komt uit school en wil heel graag van alles met u delen over wat ze heeft meegemaakt. Dat is wat Lana van u nodig heeft. Ik begrijp dat u ook andere dingen aan uw hoofd hebt, maar als Lana uit school komt, heeft ze u op dat moment nodig.” Hoe reageert mama, Lana?’ Lana: ‘Ze zal het proberen.’ Th.: ‘“Oké, mama van Lana, dat is een goed idee. Hoe gaat u dat doen? Kan ik of iemand anders u daar misschien bij helpen?” Hoe reageert mama, Lana?’ Lana: ‘Ze gaat een wekkertje zetten en zorgt dat er altijd een sleutel is bij de buurvrouw …’ Th.: “Dat vind ik een goed plan. Maar ik houd kleine Lana in de gaten. Als het u niet lukt om Lana te geven wat ze nodig heeft, dan kom ik terug.” Voor nu heeft Lana wel iets lekkers verdient voor de schrik. Laten we een ijsje gaan eten!’

In deze rescripting heeft de therapeut de volledige rescripting gedaan, waarbij de input van de groepsleden is verwerkt, ook al kwamen de groepsleden nog niet in beeld. Een andere optie is dat groepsleden een rol spelen in de rescripting die wordt verteld door de therapeut of dat ze de verschillende rollen vervullen, zoals de hand van Lana vastpakken, op de deur bonken, moeder aanspreken en met zijn allen met Lana een ijsje gaan eten en zich daarbij ook laten horen. Deze opties zijn afhankelijk van het spannings- en ontwikkelingsniveau (Gezonde modi) in de groep. Als de Gezonde modi van cliënten gro­­ ter worden, kunnen ze zowel een meer leidende rol in de rescripting van een groepslid nemen als in hun eigen rescripting. In de groep is naast het rescripten van de vervelende ervaring in het verleden de nadruk op verbinding, zowel iets ontvangen van meerdere anderen als iets kunnen geven aan een ander en je hierdoor gewaardeerd en belangrijk kunnen voelen, een belangrijk doel, waarmee wordt tegemoet gekomen aan diverse schema’s met tekorten in basisbehoeften.

95 Groepsschematherapie bij adolescenten

Bij de imaginatieoefening kan een mogelijk probleem zijn dat er geen herinnering opkomt. In veel gevallen is er onvoldoende focus op het onderliggende gevoel, waardoor de affectbrug niet werkt of de spanning te hoog is waardoor er een beschermer opkomt. Laat als therapeut zo weinig mogelijk ruimte hiervoor bestaan. In de groep helpt het om die reden om de situatie door cliënten voor te laten bereiden met behulp van een huiswerkformulier (modusdagboek). Indien toch gebruikgemaakt wordt van een affectbrug in de groep en er komt een beschermer, valideer dan de spanning en de extra spanning door het doen van de oefening in de groep. Benoem de veiligheid van de groep en vraag ze om zich te concentreren op de lichamelijke sensaties en emoties en even de tijd te nemen om te kijken wat er opkomt. Zeg ook daarbij dat het soms even kan duren voordat er wat opkomt en dat dat ook heel normaal is. In de meeste gevallen komt er toch wel een herinnering of een beeld naar boven. Een andere oefening die in deze fase gedaan kan worden is een modus-rollenspel (zie ook Farrell en Shaw 2012). In dit rollenspel kan vanuit de Gezonde modus geoefend worden in het opdoen van ervaring in het leren omgaan met de overige modi. In dit rollenspel spelen alle cliënten een modus. Een van de groepsleden wordt centraal gesteld. Ieder groepslid speelt een specifieke modus van dit groepslid en het groepslid zelf speelt de Gezonde volwassene of het Kwetsbare kind, afhankelijk van het individuele doel (reguleren versus ervaren wat heb ik nodig). Met acht groepsleden is er één Kwetsbare kind, een Boze kind, twee Beschermers, twee Kritische modi en een gezonde en een zorgzame kant analoog aan de Gezonde-volwassenemodus en de goede ouder. Eén therapeut coacht de gezonde kant en de andere therapeut coacht de Zorgzame kant. De stoe­ len worden neergezet als een ‘treintje’: de Kritische modi tegenover twee Beschermers, daarachter de Boze- en Kwetsbare-kindmodi. De Gezonde kant staat en de Zorgzame kant staat of zit en probeert contact te maken met de kindmodi. Het doel van de oefening is dat cliënten zicht krijgen op hun interne modi en hoe die met elkaar samenhangen en wat er nodig is om vanuit de Gezonde modus contact te kunnen maken met de verschillende modi en deze te reguleren. De opstelling is als volgt. Helemaal links zitten twee Kritische modi die de boodschappen herhalen van de Kritische modus van het groepslid dat centraal staat. Dit doen zij met een blaadje voor het gezicht, omdat de groepsleden zelf niet geassocieerd moeten worden met een Kritische modus. De twee Beschermers zitten tegenover de Kritische modi met de gezichten naar hen toe. Zij geven in woorden aan wat de Beschermer zegt of doet. Helemaal links zit het Boze kind en iets daarachter het Kwetsbare kind. Iedere modus die meespeelt, heeft woorden die passend zijn bij die modus en de opdracht is om tegelijk deze woorden uit te spreken op een dusdanig volume dat je gehoord wordt. Bij zo’n oefening is over het algemeen het Kwetsbare kind het minst duidelijk te horen en het Boze kind en de Kritische modi het beste. Na ongeveer 30 seconden stop je alle modi met praten. Deze 30 seconden worden ervaren als chaotisch, maar dit is analoog aan hoe het soms in het hoofd tekeer gaat als alle modi geactiveerd zijn. Allereerst worden de kritische modi aangepakt. Vanuit de Gezonde modus wordt door de therapeuten en de twee groepsleden, die de Gezonde modus representeren, de boodschap gegeven dat de Kritische modi niet nodig zijn. De Gezonde modus kan heel goed zorgen voor het Kwets­­ bare kind, dus de Kritische modi kunnen gaan. Ze gaan van de plek vandaan en nemen in de kring plaats naast het Kwetsbare kind zonder blaadje voor het gezicht. Daarna worden de Beschermers toegesproken. Vanuit de Gezonde modus wordt aangegeven dat ze

5

96

J. Roelofs et al.

altijd een belangrijke rol hebben gespeeld in het leven van Lana (valideren), maar dat de Gezonde Lana vanaf nu goed voor de Kwetsbare Lana gaat zorgen. De Beschermers nemen ook plaats in de kring. Daarna vormen de Boze Lana, de Kwetsbare Lana en de groepsleden die de Gezonde modus vertegenwoordigen, samen met de therapeut een verbinding met elkaar, gebruikmakend van reepjes fleece. De therapeut spreekt de Boze Lana toe en valideert haar: Casus

5

Th.: ‘Boze Lana, ik begrijp heel goed dat jij er bent. Jij bent er om de buitenwereld te laten weten dat er in de binnenwereld iets niet klopt, er iets nodig is. Jij bent al die tijd de spreekbuis geweest voor de Kwetsbare Lana en je hebt heel goed werk verzet. Zijn er op dit moment dingen waar je boos over bent?’ Lana: ‘Nee, ik voel nu geen boosheid.’ Th.: ‘Oké, dan wil ik je vragen of het goed is dat ik met de Kwetsbare Lana contact maak. Ik wil haar graag horen en helpen.’ Lana: ‘Dat is goed.’ Th.: ‘Kwetsbare Lana, hoe lang is het geleden dat iemand echt de moeite heeft genomen om naar jou te luisteren en om zijn best te doen om jou te begrijpen? Het spijt me te moeten horen dat er zo lang niemand voor jou is geweest. Ik ben er nu voor jou en luister graag naar je. Kun je mij vertellen wat je nu op dit moment nodig hebt of wat voor jou nu belangrijk is?’

Aan het einde van deze oefening neemt iedereen plaats in de kring en verbindt iedereen zich met de fleeces met elkaar en wordt even stilgestaan bij hoe het voelt dat de groepsleden er voor Lana zijn. Er wordt ook stilgestaan bij hoe de oefening voor de andere groepsleden is geweest (voor hun Kwetsbare modus). Belangrijk bij bovengenoemde oefeningen is het tempo waarin de oefening wordt aangeboden. Het tempo moet niet te hoog liggen, omdat boodschappen wat tijd nodig hebben om binnen te kunnen komen. Ook is het belangrijk dat de juiste (letterlijke) toon wordt gebruikt. Het Kwetsbare kind wordt toegesproken met een lieve en zachtaardige stem, zoals je tegen een klein kind zou praten dat verdrietig is. Ten slotte wordt in deze fase stilgestaan bij het Boze, Razende, Ongedisciplineerde en Impulsieve kind. Deze modi komen (op inadequate wijze) op voor het Kwetsbare kind. Hierbij worden de Impulsieve en Ongedisciplineerde modi sterk door aanleg beïnvloed, maar ze kunnen tevens het resultaat zijn van schema-activatie. Een Boos kind moet gehoord en gevalideerd worden. In een GST wordt een woedeventilatie niet snel gedaan, in verband met het waarborgen van de veiligheid van alle groepsleden. Veelal wordt in GST op speelse wijze geleerd om te gaan met boosheid, bijvoorbeeld met een handdoek op een stoel slaan om uiting te geven aan boosheid en de boosheid te reguleren. Het Razende kind mag in een groep niet voorkomen omdat dit direct de veiligheid in gevaar brengt. Het is van belang om vooraf vanuit de casusconceptualisatie te begrijpen of deze modus bij iemand kan voorkomen en wat de triggers hiervoor zijn. Vervolgens kan met een managementplan waarin staat uitgewerkt wat de mogelijke triggers zijn en wat de groepsleden en therapeuten wel en niet moeten doen. Een Razend kind dient begrensd te worden en buiten de groep af te koelen. De persoon mag weer terugkomen als hij

97 Groepsschematherapie bij adolescenten

weer in contact kan komen. Ook de Ongedisciplineerde- en Impulsieve-kindmodi hebben grenzen nodig. Even staan en weer bewegen (regendans) en stressballen helpen om onrust kwijt te raken en dit helpt bij het reguleren. 5.4.3  Fase 3

Het werken met de Gezonde modus en het Blije kind gebeurt in iedere fase van de therapie. De Gezonde modus wordt tijdens alle oefeningen aangesproken, zowel door het beroep op reflectie (Wat merk je op?; Wat gebeurt er bij jou?) als door huiswerkoefeningen om thuis verder te werken aan regulatie van modi. In de laatste fase (ongeveer tien sessies) komen deze modi nog iets meer centraal te staan en wordt aangestuurd op autonomie, en wordt toegewerkt naar afronding van de groep en de periode erna. Juist in de adolescentie zijn separatie en individuatie ontwikkelingstaken die tot verdere ontwikkeling van de identiteit leiden. In deze fase wordt naast de limited reparenting vanuit de therapeuten ook meer gebruikgemaakt van wat de Gezonde modus geïnternaliseerd heeft. Zo kan bijvoorbeeld bij activatie van het Kwetsbare kind worden stilgestaan bij de boodschappen en het gedrag van de Gezonde modus om hiermee om te gaan. Te denken valt bijvoorbeeld aan denkbeeldig vanuit de Gezonde modus een knuffel geven aan de het Kwetsbare kind en boodschappen te geven als ‘Jij doet ertoe. Jij bent belangrijk. Ik ben er voor je.’ Dit wordt in de groep besproken en geoefend. Ook vindt er een vaste koppeling plaats met huiswerk en oefenen in de thuissituatie. Verder worden alledaagse situaties onder de loep genomen en vanuit de Gezonde modus benaderd. Ook wordt meer belang gehecht aan het feedback geven door groepsleden aan elkaar. In deze laatste fase wordt stilgestaan bij de coping en hoe je vanuit de Gezonde modus een gezonde coping kunt inzetten om te krijgen wat je nodig hebt. Bij de afronding krijgt iedereen een aandenken. Dit kan bijvoorbeeld een kaartje zijn waarop de therapeuten een persoonlijke boodschap opschrijven voor ieder groepslid. Ook krijgen ze een symbolisch cadeau, zoals een gelukszakje met daarin een Boeddha, geluksmuntje en een gelukspoppetje. Dit staat symbool voor de kracht van de groep. 5.5  Context

De GST is ingebed binnen het totale behandelaanbod voor adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek of persoonlijkheidsstoornissen. De exacte vorm waarin de GST wordt aangeboden, hangt af van de doelgroep. De GST vindt meestal één keer per week plaats en duurt anderhalf tot twee uur. Daarnaast bestaat de mogelijkheid om ieder groepslid individuele sessies aan te bieden naast de GST. Als hiervoor gekozen wordt, kunnen de groepstherapeuten alle groepsleden individueel zien of kan de keuze worden gemaakt dat dit gebeurt door andere hulpverleners die geschoold zijn binnen de schematherapie (minimaal niveau van basiscursus). Ook bestaat de mogelijkheid om ouders te betrekken bij de therapie van de adolescenten. Zij kunnen bijvoorbeeld een schematherapeutische oudercoaching ontvangen (zie 7 H. 10). Daarnaast bestaat de mogelijkheid om gezinsgesprekken te houden waarin modiclashes en modicollusies besproken kunnen worden. De behandelduur kan variëren tussen twaalf en achttien maanden en

5

98

5

J. Roelofs et al.

de uitstroommomenten kunnen plaatsvinden op geleide van evaluatiemomenten. Er kan gekozen worden voor één instroommoment per jaar of meerdere momenten per jaar. Het voordeel van meerdere instroommomenten is dat groepsleden kunnen oefenen met op een gezonde manier leren afscheid te nemen en nieuwe relaties aan te gaan. Dit geeft groepsleden de mogelijkheid te oefenen met zowel omgaan met (gecontroleerde) instabiliteit als met een nieuw te vormen groep, waarbij de onderliggende schema’s voor iedere deelnemer geactiveerd kunnen worden, in een veilige context van de GST. Zowel de GST- als de oudergroep wordt gegeven door twee therapeuten. Beide therapeuten moeten opgeleid zijn in de (groeps)schematherapie waarbij het een meerwaarde kan hebben als een van de therapeuten vaktherapeut is. Alle therapeuten die betrokken zijn bij de GST en de oudergroep komen eens per week bij elkaar voor intervisie en, indien nodig, GST-supervisie. Een goede afstemming tussen alle hulpverleners is hierin van groot belang. De GST wordt gegeven in een speciaal ingerichte groepsruimte. Het is belangrijk dat deze ruimte een huiselijke uitstraling heeft, met warme kleuren, een kleed op de grond, kussens in de stoelen en een aantal aanvullende meubels zoals kastjes en een tafel. De stoelen zijn opgesteld in een kring. Op het whiteboard wordt het programma gezet voor de sessie en er zijn enkele manden met materialen en speelgoed aanwezig. 5.6  Wetenschappelijk onderzoek

Een aantal studies heeft de effectiviteit van schematherapie (individueel en groep) onderzocht en aanwijzingen gevonden voor de effectiviteit bij volwassenen (Reiss et al. 2014; Bamelis et al. 2012, 2013; Farrell et al. 2009; Giesen-Bloo et al. 2006; Hoffart et al. 2002; Nadort et al. 2009; Nordahl en Nysaeter 2005; Van Vreeswijk et al. 2014; Zorn et al. 2007). Op het gebied van kinderen en adolescenten en internaliserende problematiek ontbreekt systematisch onderzoek naar de effectiviteit van (groeps)schematherapie, op een paar uitzonderingen na. Renner et al. (2013) hebben laten zien dat GST bij jongvolwassenen tot positieve uitkomsten heeft geleid. Roelofs et al. (2016) voerden een naturalistische studie uit waarbij vier adolescenten tijdens de GST gevolgd werden. Voorafgaand en na afloop van de GST vulden zij een aantal vragenlijsten in op het gebied van kwaliteit van leven, psychopathologiesymptomen, vroegkinderlijke schema’s, modi en coping. Ook werd tijdens de GST het beloop van diverse modi in kaart gebracht om daarmee de temporele relaties aan te tonen. De resultaten lieten zien dat enkele adolescenten vooruitgingen op de verschillende variabelen. Ook lieten de wekelijkse metingen van de modi zien dat disfunctionele modi bij een aantal adolescenten afnamen en dat de Gezonde modi toenamen. Om de veranderingen op de modi te kunnen begrijpen werden de vier adolescenten achteraf geïnterviewd. Zo werd bij één adolescent een toename over de therapie gezien met betrekking tot het Kwetsbare kind, terwijl bij een andere adolescent een afname te zien was. Beiden gaven echter aan de therapie als zinvol te hebben ervaren. Een toename van het Kwetsbare kind had te maken met meer in staat kunnen zijn om je kwetsbaar op te stellen en je meer bewust te zijn van wat je nodig hebt. De afname van het Kwetsbare kind werd uitgelegd als beter in staat te zijn om de gevoelens van kwetsbaarheid en verdriet te kunnen verdragen en meer vanuit de Gezonde modus hiermee om te gaan. Al met al zijn er aanwijzingen dat GST bij adolescenten een veelbelovende interventie is. Op dit moment loopt er een ­multicenter-onderzoek naar de effecten van GST bij adolescenten (leeftijd 16 tot 23 jaar

99 Groepsschematherapie bij adolescenten

oud) in combinatie met schematherapeutische oudercoaching. Bij de Viersprong in Amsterdam is sinds 2017 een pilot gedraaid met GST voor adolescenten (leeftijd 15 tot 18 jaar oud) met een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Voor dit model werd de werkwijze van GST voor volwassenen met een borderline personality disorder (BPD) (Farrell et al. 2014a, b) overgenomen met een kortere groepsduur (18 maanden) en aangevuld met schematherapeutische oudercoaching. Er hebben in de pilotperiode geen dropouts plaatsgevonden. De patiënten zijn onderzocht middels het gebruik van de BPDSI voor adolescenten en aanvullende ROM-maten. 5.7  Discussie

GST is een veelbelovende interventie voor adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek of persoonlijkheidsstoornissen. Dit hoofdstuk beschrijft GST voor adolescenten en is grotendeels tot stand gekomen op basis van ervaring en verkregen supervisie. Het hoofdstuk beschrijft diverse oefeningen, waarbij het belangrijk is om op te merken dat deze oefeningen slechts een middel zijn om een doel te bereiken. Creativiteit en aanpassingsvermogen aan de omstandigheden waarin een groep soms kan verkeren, worden gevraagd van GST-therapeuten. De GST wordt ook toegepast op jongere adolescenten in de leeftijd van 13 tot 16 jaar. Dit programma is ten tijde van het schrijven van dit hoofdstuk nog in ontwikkeling en heeft een kortere duur van zes maanden. Ook wordt momenteel (anno 2020) ervaring opgedaan met GST bij adolescenten en jongvolwassenen met een eetstoornis (anorexia).

5

101

Schematherapie in de klinische setting Peter Thijssen en Marjolein van Wijk-Herbrink

6.1 Inleiding – 102 6.2 Theoretisch model – 103 6.2.1 Schema’s en modi in de klinische setting – 104

6.3 Verloop van de behandeling – 105 6.3.1 Opname – 105 6.3.2 Fase 1: Observatie en diagnostiek (± 2 maanden) – 105 6.3.3 Fase 2: De fase van de bewustwording (± 3 maanden) – 108 6.3.4 Fase 3: De fase van de verandering (± 3 maanden) – 110 6.3.5 Fase 4 De fase van zelfstandigheid en de toekomst (± 3 maanden) – 112

6.4 Context – 113 6.4.1 Milieutherapeutisch medewerker – 113 6.4.2 Individuele schematherapie – 113 6.4.3 Groepsschematherapie – 114 6.4.4 Vaktherapie – 115 6.4.5 Gezinstherapie en de positie van ouders – 116 6.4.6 Multidisciplinaire samenwerking – 118

6.5 Wetenschappelijk onderzoek – 118 6.6 Discussie – 118

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_6) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_6

6

102

P. Thijssen en M. van Wijk-Herbrink

6.1  Inleiding

6

Sommige adolescenten kampen met dusdanig ernstige persoonlijkheidsproblematiek dat hun functioneren op alle belangrijke levensdomeinen verstoord is. Het gezin waarin deze adolescenten leven is vaak ernstig ontwricht, zij zijn niet meer in staat onderwijs te volgen en relaties met leeftijdsgenoten zijn vaak disfunctioneel. Daarnaast is bij deze adolescenten vrijwel altijd sprake van meerdere verstoringen in de ontwikkeling van het geweten, de taal, de emotieregulatie, de waarneming en het denken. Bij deze adolescenten en hun ouders is dan sprake van ernstige symptomatologie en lijden, waarvan de oorzaken meestal zijn terug te voeren op een kwetsbare aanleg gevolgd door een problematische kindertijd met instabiele (opvoedings)relaties, vaak gepaard gaande met traumatische ervaringen. Over het algemeen hebben deze adolescenten een lange ambulante of (dag)klinische hulpverleningsgeschiedenis, die onvoldoende resultaat heeft gehad. Een opname in een klinische setting kan dan noodzakelijk zijn om te kunnen profiteren van een behandelmodel geënt op schematherapie, waarbij het therapeutisch milieu als aparte interventievorm een centrale rol speelt. Onder therapeutisch milieu wordt verstaan de omgeving waarin de adolescent te midden van andere adolescenten en behandelaren verblijft en waarin de behandelaar zijn gedrag waarneemt, de betekenis ervan probeert te begrijpen en vervolgens, met zijn geplande interventies, de adolescent in een meer gezonde richting probeert te beïnvloeden. De omgeving is geen toevallige omgeving: het is een georganiseerde behandeleenheid waarbij de adolescent relaties krijgt aangeboden met andere adolescenten en behandelaren (voortaan milieutherapeutisch medewerkers genoemd), die intentioneel zijn en een probleemoplossend karakter hebben. Het therapeutisch milieu is als het ware een metamethode waarbij therapie, teamkwaliteit, patiëntkenmerken en de mogelijkheden van de behandelinstelling in hun onderlinge samenhang worden aangewend met als algemene doelen: (1) het onder controle krijgen van, en grenzen stellen aan, de symptomen van de persoonlijkheidsproblematiek; en (2) het weer op gang brengen van de ontwikkeling op alle levensterreinen. Binnen een klinische setting kunnen verschillende behandelvormen worden aangeboden, zoals individuele psychotherapie, groepstherapie, gezinstherapie, vaktherapie en medicamenteuze behandeling. Deze vinden alle plaats binnen het kader van het therapeutisch milieu (zie . fig. 6.1). Het klinisch therapeutisch milieu is om verschillende redenen de kern van de behandeling (Verheij et al. 1989). Ten eerste vindt er de meeste

gezinstherapie

medicamenteuze therapie

therapeutisch milieu

vaktherapie

individuele psychotherapie

groepspsychotherapie

. Figuur 6.1  Behandelvormen binnen het therapeutisch milieu van de klinische setting

103 Schematherapie in de klinische setting

beïnvloeding plaats qua tijd en hoeveelheid interacties. Elke dag opnieuw wordt de behandeling weer gevoed door de regels, de afspraken, de sfeer en de interventies van de milieutherapeutisch medewerkers. Verzorging, opvoeding en behandeling vinden langdurig en continu plaats. Ten tweede biedt het klinisch therapeutisch milieu ruimte voor het stimuleren van de ontwikkeling van de adolescenten middels spel, creativiteit, sport, muziek en sociale oefensituaties. Doordat de adolescent bij aanvang van de opname onder een veelheid aan symptomen lijdt en de ontwikkeling onvoldoende kans heeft gehad om op gang te komen, is steun van buitenaf tijdelijk noodzakelijk om zijn gedrag te kunnen sturen. Deze steun van buitenaf wordt geboden door de veiligheid van het milieu op zich, de houding en het voorbeeld van de milieutherapeutisch medewerker, de structuur van het dagprogramma en de timing en fasering van de interventies vanuit de behandelinhoud. Behandeling is gericht op de stimulering en versterking van verschillende persoonlijkheidskenmerken, zoals de emotieregulatie, het denken, het geweten, de realiteitstoetsing, de waarneming, de sociale functie, maar ook op de integratie van deze kenmerken waardoor de persoonlijkheidsorganisatie in zijn geheel wordt versterkt. Een therapeutisch milieu gebaseerd op schematherapie heeft een aantal voordelen boven een focus op de meer traditionele cognitieve gedragstherapeutische principes. Ten eerste voegt het een belangrijke nadruk toe op (onderliggende) emoties, waarbij gebruik kan worden gemaakt van ervaringsgerichte interventies om deze toegankelijk te maken en te bewerken. Daarnaast wordt er nadrukkelijker gebruikgemaakt van biografische gegevens, bijvoorbeeld zoals die uit de levensgeschiedenis naar voren komen. Door huidig gedrag aan het verleden te verbinden kan door middel van validatie van deze verbinding inzicht in, begrip voor, en acceptatie van disfunctionele patronen ontstaan, wat de band tussen behandelaar en cliënt kan verstevigen. Ten derde stelt de schematherapie de therapeutische relatie centraal in de vorm van limited reparenting. De milieutherapeutisch medewerker en andersoortig behandelaar kan in een soort ouderrol een langdurige verbinding met de cliënt aangaan en in deze verbinding warmte en zorg tonen. De nadruk op het vervullen van de basisbehoeften van de adolescent is zeer passend bij de opvoedende rol die de milieutherapeutisch medewerker in een klinische setting ook heeft. 6.2  Theoretisch model

In een therapeutisch milieu gebaseerd op schematherapie worden de volgende doelen nagestreefd: 5 het aanbieden van een dermate veilig klimaat dat er weer ruimte ontstaat voor de kinderlijke basisbehoeften; 5 het versterken van de Gezonde jongere en de Blije kindmodi; 5 het terugdringen van de disfunctionele oudermodi; 5 het toegankelijk maken van het Kwetsbare kind en het leren formuleren van de behoeften; 5 het loslaten van disfunctionele copingmodi ten gunste van gezonde oplossingen; 5 het veranderen van de onaangepaste schema’s. Binnen de schematherapie ligt een belangrijk accent op de kindertijd en de wijze waarop in deze periode, binnen een veilige hechtingsrelatie tussen kind en volwassenen, de basisbehoeften vervuld werden. Tekorten hierin zijn immers een belangrijke oorzaak van

6

104

6

P. Thijssen en M. van Wijk-Herbrink

het ontstaan van onaangepaste schema’s en modi en, daaruit volgend, de emotionele en gedragsproblemen die hebben geleid tot opname in een kliniek. Daarom is een belangrijk uitgangspunt van het schematherapeutisch milieu dat er waar mogelijk alsnog wordt voorzien in de basisbehoeften van de adolescent (limited reparenting): veiligheid en verbondenheid, autonomie, zelfwaardering, spontaniteit en spel en, tot slot, realistische regels en grenzen. Interventies worden afgestemd op de problematiek van de adolescent en zijn basisbehoefte(n) op dat moment. Is bijvoorbeeld veel nabijheid van de medewerker noodzakelijk vanwege heftig lijden van de adolescent, dan wordt deze veiligheid en verbondenheid geboden in woord en gebaar. Loopt de adolescent risico door ernstig problematisch gedrag (bijv. zelfbeschadiging of agressie), dan wordt duidelijke, maar rechtvaardige begrenzing geboden. Is minder nabijheid noodzakelijk omdat de Gezonde modus van de adolescent zijn Kwetsbare kant kan helpen, dan is er meer ruimte voor autonomie en groeien in zelfwaardering. Spontaniteit en spel worden gestimuleerd door geplande creatieve en sportieve activiteiten, maar ook door spontane activiteiten die op de afdeling kunnen ontstaan (bijv. zingen, dansen). 6.2.1  Schema’s en modi in de klinische setting

Binnen het schematherapeutisch milieu ligt de nadruk meer op modi dan op vroege, onaangepaste schema’s, omdat deze laatste verwijzen naar onderliggende, niet direct zichtbare overtuigingen en verwachtingen die de waarneming van de adolescent kleuren. Modi, daarentegen, zijn direct zichtbaar in het gedrag van de adolescent en worden dus veel gemakkelijker herkend door de adolescent zelf en door zijn omgeving. Bovendien is de problematiek bij opname vaak zo complex en zijn dermate veel onaangepaste schema’s aanwezig dat een modusgerichte benadering meer overzicht en houvast geeft voor zowel adolescenten als behandelaren. Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat onaangepaste schema’s en ongezonde modi in hogere mate voorkomen bij adolescenten in een klinische setting dan daarbuiten, en dat in het bijzonder schema’s in het domein Onverbondenheid en afwijzing ten grondslag liggen aan zowel emotionele als gedragsproblemen (Van Wijk-Herbrink et al. 2018b). Bij internaliserende gedragsproblemen (angstig en depressief gedrag) blijken adolescenten vooral om te gaan met dergelijke schema’s door middel van overgavecoping, waardoor meer internaliserende modi (bijv. Kwetsbare kind, Kritische modus, Gedweeë gehoorzame modus) geactiveerd worden die bijbehorend gedrag laten zien. In het geval van externaliserende gedragsproblemen (opstandig en agressief gedrag) zijn adolescenten geneigd om op diezelfde schema’s te reageren met overcompensatiecoping, waardoor externaliserende modi (bijv. Ongedisciplineerde kind, Boze beschermer, Pest-en-aanval) geactiveerd worden die bijbehorend gedrag vertonen. Deze bevinding suggereert dat adolescenten met gedragsproblemen net zoveel behoefte hebben aan verbinding, acceptatie en begrip (als tegengif voor hun schema’s gerelateerd aan onverbondenheid en afwijzing) als adolescenten met internaliserende, emotionele problemen. Dit is belangrijk om te beseffen, omdat zij met hun opstandige, soms dreigende houding vaak een tegenovergestelde (kritische, bestraffende) reactie uitlokken.

105 Schematherapie in de klinische setting

6.3  Verloop van de behandeling 6.3.1  Opname

De behandeling start met het opnamegesprek op de afdeling. In dit gesprek ontstaan de eerste indrukken bij de adolescent en diens ouders over sfeer, gastvrijheid, zorgvuldigheid en betrouwbaarheid. Ook dienen zich hier de eerste mogelijkheden voor limited reparenting aan en kan de milieutherapeutisch medewerker aansluiten bij de belevingswereld van de adolescent, maar ook bij de belevingswereld van de ouders (zie 7 Box 1). Box 1 Opnamegesprek Marijke In het opnamegesprek verwelkomt de milieutherapeutisch medewerker Marijke en haar ouders met: ‘Fijn dat jullie er zijn.’ En tegen Marijke: ‘Wat goed van je dat je zo’n belangrijk en ingrijpend besluit hebt genomen om aan je toekomst te werken.’ Even verderop in het gesprek tegen de verdrietige ouders: ‘Moeilijk, hè, om je kind te moeten loslaten.’

6.3.2  Fase 1: Observatie en diagnostiek (± 2 maanden)

Doelen van observatie en diagnostiek: 5 gewenning aan het schematherapeutisch milieu en bijbehorend taalgebruik (schematherapietaal of moditaal), tegelijkertijd loslaten van thuis; 5 deelname of geleidelijke deelname aan het dagprogramma in al zijn onderdelen; 5 het maken van verbinding met, en het aangaan van, een band met milieutherapeutisch medewerkers, andere behandelaren en andere adolescenten op de afdeling; 5 observatie en (aanvullende) diagnostiek ten aanzien van de problematiek en diagnose; 5 het maken van een eerste concept van de casusconceptualisatie in begrijpelijke en voor de adolescent concrete taal. De casusconceptualisatie (CC) is een samenhangend document waarin adolescenten met behulp van een behandelaar hun schema’s en schemamodi beschrijven (zie Bijlage 1). De modi worden daarbij beschreven in termen van zichtbaar gedrag. Vragenlijsten (zelfrapportage en observatie) kunnen input leveren voor de CC. De schema’s en schemamodi van adolescenten worden in verband gebracht met de door hen zelf geschreven levensgeschiedenis. De CC is het vertrekpunt van de behandeling en blijft gedurende de gehele behandeling leidraad voor de adolescent zelf en alle behandelaren. Zie . fig. 6.2 voor een voorbeeld van een CC. Door de CC op te nemen in een behandelmap, kan de adolescent deze meenemen naar elke behandelactiviteit. Dit zorgt ervoor dat elke behandelaar altijd de meeste recente CC kan gebruiken als onderlegger van de behandeling. Bovendien kunnen andere documenten, notities of opdrachten aan de behandelmap worden toegevoegd, zodat nauwer samengewerkt kan worden door de verschillende behandelaren. De adolescent draagt door het beheren van de eigen behandelmap meer verantwoordelijkheid voor zijn of haar behandeling.

6

106

P. Thijssen en M. van Wijk-Herbrink

schemagerichte casusconceptualisatie naam Marijke aanleg

emotionele basisbehoeften

hoe was ik als kind? ik was een rustig, volgzaam kind. ik zat vaak te dromen op mijn kamer en las graag paardenboeken.

veilig voelen: ik had ernstige pestervaringen op meerdere scholen verbonden voelen: als jonge kleuter werd ik veel alleen gelaten; ik werd afgewezen door leerkrachten; mijn ouders lieten weinig emoties zien en praatten niet met mij over emoties; ik ben in de steek gelaten door vriendinnen

zelfstandig zijn: ik moest te vroeg te zelfstandig zijn

6 wat zit in mijn familie? depressie (moeder) autisme (vader)

voorbeeld vader: toont weinig emoties, is veel weg voor zijn werk. Boodschap: 'niet piepen, gewoon doorgaan'

moeder: passief, klaagt veel maar laat weining echte emotie zien, is kritisch als ik emoties laat zien

waardering krijgen: ik heb weinig waardering gekregen en heb daardoor ook weinig zelfwaardering, ik had altijd het gevoel dat ik het fout deed. kind kunnen zijn: er was wel ruimte om leuke dingen te doen en ik genoot ervan om met dieren, vooral paarden, om te gaan. eerlijke regels en grenzen: ik kreeg thuis wel duidelijke regels

belangrijkste schema’s negativisme/pessimisme

sociaal isolement/vervreemding emotioneel tekort

emotionele inhibitie

recente, stressvolle gebeurtenissen ruzies thuis, opname in kliniek Modusmodel gezonde bije kritische

kant

kant

kant

afstandelijke

kwetsbare

kant

. Figuur 6.2  De CC van Marijke

boze

kant

kant

bestraffendheid

107 Schematherapie in de klinische setting

Het is van belang om in het behandelmodel veel aandacht te hebben voor een goed geordend en voor de adolescent overzichtelijk dagprogramma. Een drietal overwegingen speelt daarbij een rol: 5 het belang van structuur in de dag als ordenend principe; 5 het voorkómen van gevoelens van leegte en zinloosheid; 5 het belang van het stimuleren van zinvolle activiteiten in het kader van een gezonde ontwikkeling en ter stimulering van het blije kind. De ervaring met adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek leert dat ze zich vaak overgeleverd voelen aan hun lege binnenwereld (cluster B), waardoor ze ernstig lijden en niet of nauwelijks tot zinvolle activiteiten komen. Anderzijds hebben adolescenten op basis van hun sombere, vermijdende en afhankelijke gevoel (cluster C) moeite met in beweging komen, initiatieven nemen en lopen ze het risico snel te vervallen in ‘tot niets komen’. Een zorgvuldig doordacht programma zorgt voor een overzichtelijke en voorspelbare structuur, waarmee adolescenten gestimuleerd worden om in beweging en ontwikkeling te komen. In 7 Box 2 wordt een voorbeeld van een dagprogramma getoond. Box 2 Voorbeeld van een dagprogramma 7.30 uur: Opstaan en klaarmaken voor het ontbijt 8.00 uur: Gezamenlijk ontbijt en presentatie van het dagprogramma op het bord 8.30 uur: Individuele dagvoorbereiding door de adolescent gericht op zijn persoonlijke doelen 9.00 uur: Dramatherapie met de groep in het dramatherapielokaal 10.30 uur: Theepauze 11.00 uur: Zwemmen of sporten met de groep 12.30 uur: Gezamenlijke lunch 13.30 uur: Voorbereiding van het avondeten door het dienstdoende tweetal adolescenten (samenstellen menu, doen van inkopen, koken). (De rest van de groep heeft een creatieve activiteit op de afdeling.) 15.00 uur: Theepauze 15.30 uur: Groepsschematherapie (zie 7 H. 5) 17.30 uur: Warme maaltijd en gezamenlijk corvee 19.00 uur: Voorbereiding dagevaluatie door elke adolescent 19.30 uur: Start dagevaluatie in de kring met de hele groep 20.30 uur: Spelprogramma naar keuze 22.30 uur: Gereedmaken voor de nacht

Het programma bestaat uit verschillende vormen van therapie, spel en sport, eventueel individuele hobby’s, koken en groepsgesprekken en schoolactiviteiten. Groepsgesprekken kunnen helpend zijn bij het ordenen van de dag of week, het vaststellen van afspraken en het verbeteren van het behandelklimaat. Te denken valt aan een weekendvoor- en nabespreking, een huiskamerbespreking over de regels van de afdeling, de sfeer en de suggesties ter verbetering van het afdelingsklimaat, een weekopening ter bespreking van de weekendervaringen en als vooruitblik op de komende week, en een weeksluiting als terugblik op de week en de voorbereiding op het weekend. Ook een dagevaluatie kan een krachtig instrument zijn. Tijdens een dagevaluatie in de groep brengen de adolescenten

6

108

P. Thijssen en M. van Wijk-Herbrink

een situatie in die ze die dag als opmerkelijk of leerzaam hebben ervaren. De milieutherapeutisch medewerkers sturen het gesprek, enerzijds door in hun vraagstelling af te stemmen op de individuele behandelfase van de adolescent, anderzijds door een zo groot mogelijke betrokkenheid te vragen van alle groepsleden bij de ingebrachte situatie. De op de afdeling door iedereen gehanteerde moditaal is het communicatiemiddel. 6.3.3  Fase 2: De fase van de bewustwording (± 3 maanden)

6

Doelen: 5 het versterken van de relatie tussen de adolescent en de verschillende behandelaren; 5 bewustwording van de verschillende kanten (modi) in de CC, zoals die zich aandienen in het contact met zichzelf, groepsgenoten en behandelaren; 5 het verbinden van de verschillende kanten van de adolescent met zijn eigen geschreven levensverhaal; 5 een start maken met het onderscheppen van, het bestrijden van en het onder controle krijgen van de Veeleisende of Straffende kanten van de adolescent; 5 bewustwording van het Kwetsbare kind, de achtergrond ervan en het leren formuleren van de behoeften; 5 het op gang brengen van het Blije kind door spel en sport. In de praktijk blijkt dat veel adolescenten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek geen weet hebben van wat normale basisbehoeften zijn en wat ze zich daarbij moeten voorstellen. In deze fase leert de adolescent om zijn basisbehoeften te formuleren, die expliciet genoemd kunnen worden in de CC. Zo worden ze onderdeel van het taalgebruik van de adolescent en onderwerp van gesprek met de behandelaren. In 7 Box 3 staat een voorbeeld van een gespreksfragment, waarbij de milieutherapeutisch medewerker Marijke stimuleert om haar behoeften te formuleren. Box 3: Voorbeeldfragment formuleren van basisbehoeften In een gesprekje met een milieutherapeutisch medewerker (MtM) is Marijke intens verdrietig over herinneringen die ze heeft aan haar moeder, die, als ze vroeger uit school kwam, geen belangstelling voor haar had omdat ze vaak depressief op de bank lag. De milieutherapeutisch medewerker is bij haar, legt haar hand op haar arm en complimenteert haar dat ze zo kwetsbaar durft te zijn. MtM: ‘Wat heb je nu nodig, Marijke, nu je zo verdrietig bent?’ Marijke zegt niks en haalt haar schouders op. Dan zegt ze: ‘weet ik niet’ MtM: ‘Het is logisch dat je dat nu niet weet. Je hebt geleerd dat als je verdrietig bent je het allemaal maar zelf moet oplossen. Kom, we pakken je CC er even bij.’ Samen kijken ze naar de basisbehoeften die kinderen kunnen hebben als ze kwetsbaar zijn. MtM: ‘Kun je me nu vertellen wat je eigenlijk nodig hebt? Wat je het liefst zou willen?’ Marijke: ‘Wil je nog even bij me blijven?’

De fase van de bewustwording is een belangrijke fase in het herstel. Door het ontstaan van bewustwording van de diverse modi, die in de CC zijn opgenomen, krijgt de adolescent meer inzicht in zijn functioneren. Er ontstaat meer inzicht in de verbanden tussen

109 Schematherapie in de klinische setting

de levensgeschiedenis en negatieve schema’s (valkuilen) en tussen valkuilen en beschermende modi, en meer inzicht in de triggers die disfunctioneel gedrag oproepen, in de destructieve werking van de Straffende modus en de manier waarop het Kwetsbare kind zich altijd noodgedwongen heeft moeten beschermen. De milieutherapeutisch medewerkers en andere behandelaren helpen de adolescent bij deze bewustwording. Ook de groepsgenoten leveren hier een belangrijke positieve bijdrage aan. Het is helpend om de CC’s van de verschillende groepsgenoten met elkaar te delen, zodat de adolescenten elkaar kunnen ondersteunen bij het bewust worden van hun verschillende kanten, maar ook bij het veranderen ervan. Door de samenstelling van de groep, waarbij adolescenten in verschillende fases van de behandeling zijn, zijn ze ook in staat elkaar te helpen bij het opdoen van correctieve ervaringen. In 7 Box 4 wordt een situatie beschreven waarin adolescenten elkaar ondersteunen in het herkennen en omgaan met disfunctionele copingmodi. Box 4 Herkennen en omgaan met disfunctionele copingmodi met behulp van de andere adolescenten De groep is in gesprek in de dagevaluatie, een van de vaste dagelijkse kringbesprekingen. Het doel van deze bespreking is om de dag te evalueren en de adolescenten gelegenheid te geven elkaar bewust te maken van de aanwezigheid van verschillende kanten uit hun CC gedurende de dag. De adolescenten bereiden deze bespreking elke dag 15 minuten individueel voor aan de hand van een gebeurtenis, die ze hebben opgetekend in het schemadagboek. Noortje, die in de eindfase van de behandeling zit, is aan de beurt en geeft aan niets te hebben opgeschreven, omdat ze vandaag geen kant van zichzelf is tegengekomen. De milieutherapeut, die de bespreking samen met een collega voorzit, vraagt de groepsgenoten of zij Noortje kunnen helpen door een situatie te noemen waarin zij het idee hadden dat een bepaalde kant van Noortje actief was. Een van de groepsgenoten merkt op dat ze Noortje na de psychotherapie zag terugkomen op de afdeling en meteen naar haar kamer zag lopen. Ze vraagt haar of haar Vermijdende beschermer actief was. Noortje is even stil, kleurt en barst dan in tranen uit. Dan vertelt ze in de groep wat er in de therapie zo moeilijk voor haar was. Haar groepsgenoten stimuleren haar om de volgende keer haar Gezonde kant in te schakelen om voor Kwetsbare Noortje te zorgen. Sommigen hebben vanuit hun eigen Gezonde kant ook nog helpende gedachten hoe ze dat zou kunnen doen.

De fase van de bewustwording is, naast een ordeningsfase in het denken en functioneren van de adolescent, ook een fase waarin de relatie tussen behandelaren en adolescent verstevigd wordt. De milieutherapeutisch medewerker is vanuit een actieve houding samen met de adolescent op zoek naar de verbanden in de CC. Hij doet dit op basis van hoe hij het contact met hem ervaart en op basis van wat hij waarneemt op de afdeling aan gedrag. Hij legt vanuit een open, onderzoekende houding voor aan de adolescent wat hem opvalt, waarbij hij voortdurend valideert wat hij aan emoties en kwetsbaarheid ziet. Zijn houding is er een van een grote mate van empathie enerzijds, voortdurend op zoek naar het kwetsbare kind, en duidelijke sturing anderzijds. Naarmate de fase van de bewustwording groeit, wordt de eerste verandering in disfunctionele modi vaak al zichtbaar.

6

110

P. Thijssen en M. van Wijk-Herbrink

6.3.4  Fase 3: De fase van de verandering (± 3 maanden)

Doelen voor de fase van de verandering: 5 het onderscheppen en onder controle krijgen van de Straffende modus; 5 experimenteren met het durven loslaten van de disfunctionele copingmodi; 5 het verder zichtbaar worden van het Kwetsbare kind in de adolescent; 5 het oefenen met het inschakelen van de Gezonde volwassene van anderen en van zichzelf om het Kwetsbare kind in zichzelf te helpen; 5 verdere versterking van het Blije kind door spel en het opstarten van oude hobby’s of het ondernemen van nieuwe activiteiten.

6

De meeste adolescenten kennen in de beginfases van de opname een zeer sterk ontwikkelde oudermodus, vaak aanwezig in alle drie zijn modaliteiten (Veeleisende ouder, Kritische/straffende ouder, Schuldinducerende ouder). De oudermodus kan zo sterk ontwikkeld zijn dat adolescenten lang persisteren in de overtuiging dat deze oudermodus geen kant van henzelf is, maar dat ze als het ware die kant zijn. Hun hele wezen lijkt ervan doordrongen. In de fase van de bewustwording zijn ze zich hier met behulp van de milieutherapeutisch medewerkers, hun groepsgenoten en de andere behandelaren al van bewust geworden en is er een begin gemaakt met het onderscheppen en bestrijden van deze kant. In de veranderingsfase wordt daar een vervolg aan gegeven. Op de afdeling gebeurt dat op een concrete manier in het dagelijks contact en eventueel met behulp van de groepsgenoten (zie 7 Box 5 voor een voorbeeld). Box 5 Bestrijden van de Straffende modus Tijdens het avondeten vertellen de groepsgenoten wat ze in het weekend hebben gedaan. Het valt de groepsgenoten op dat Karin zichzelf steeds zit af te keuren als ze over haar uitstapje met haar ouders vertelt. Ze vertellen haar dat het hen opvalt dat haar Straffende modus zo actief is, doordat ze alles wat misging op zichzelf betrekt. Karin loopt naar haar kamer, haalt haar beeldje met de Straffer uit haar kast en samen met de groepsgenoten spreekt ze dit beeldje (een duiveltje van klei) vermanend toe en plaatst het dan terug op haar kamer op een andere plek.

Ook kan de Straffende of Veeleisende ouder op de afdeling bestreden worden met andere opdrachten, zoals het schrijven van brieven aan deze modus, het verstoppen of vernietigen van symbolen van de Straffer die bijvoorbeeld in creatieve therapie gemaakt kunnen worden, of door met de groepsgenoten rituelen te bedenken om de Straffende kant te stoppen (zie 7 Box 6 voor een voorbeeld). Box 6 Voorbeeld van een ritueel om de Straffende modus te stoppen Toos heeft in de creatieve therapie haar Straffer gesymboliseerd in de vorm van een zwarte steen. Als ze met ontslag gaat, begraaft ze deze steen met behulp van de groepsgenoten in het bos. Toos doet dit door met krachtige stem te zeggen: ‘Zo, jou heb ik niet meer nodig.’ Haar groepsgenoten staan in een kring om haar heen.

111 Schematherapie in de klinische setting

Naast het bestrijden van de oudermodus wordt in de veranderfase getracht de adolescent te verleiden om zijn disfunctionele beschermers te verminderen en uiteindelijk te stoppen. De toon waarop dit gebeurt, is anders dan bij het stopzetten van een oudermodus. Beschermers worden enerzijds gevalideerd, anderzijds uitgenodigd hun beschermende houding los te laten, omdat ze zelf ook wel weten dat ze op lange termijn niet echt helpend zijn. Dit vraagt om een uitnodigende, begripvolle en validerende houding, maar ook om een duidelijke boodschap die de beschermers afremt, zodat de Gezonde modus meer ruimte krijgt om met goede alternatieven te komen (empathische confrontatie). Zie 7 Box 7 voor een voorbeeld. Box 7 Empathische confrontatie van een beschermer Jaap heeft zich, na een moeilijk verlopen groepsgesprek, in bed onder zijn dekbed verstopt en afgesloten voor de wereld. Hij vecht tegen zijn tranen. Een van de milieutherapeutisch medewerkers zoekt hem op en vraagt wat er is. Jaap zwijgt en duikt dieper weg. De milieutherapeutisch medewerker, die vermoedt dat er een beschermer actief is, richt zich tot deze beschermer: ‘Verstopbeschermer van Jaap, zit hem eens niet zo te helpen door hem te zeggen dat hij zich moet verstoppen. Ik zou zo graag even aan de kwetsbare Jaap willen vragen wat hem zo verdrietig maakt. Dus verstopbeschermer: Ik snap wel dat je Jaap wilt helpen nu hij het moeilijk heeft, maar je bent nu even niet nodig. Ik heb voldoende vertrouwen in de Gezonde kant van Jaap, die kan de Kwetsbare Jaap helpen. En anders ben ik er om Jaap te helpen. Dus Verstopbeschermer: Nu maar even uit de kamer, je hebt lang genoeg je best gedaan.’ Jaap komt langzaam uit bed en kan iets over zijn verdriet vertellen en samen met de milieutherapeutisch medewerker bedenken wat hij nodig heeft.

Net als in de eerdere fases is het van cruciaal belang dat de oudermodus wordt gestopt en de beschermende kanten worden losgelaten. Gebeurt dit onvoldoende, dan krijgt het Kwetsbare kind in de adolescent geen kans zich te laten zien en kan de Gezonde modus van de adolescent het Kwetsbare kind niet gaan helpen. Aanvankelijk helpen groepsgenoten en behandelaren in deze fase nog mee de Gezonde kant van de adolescent te ondersteunen, geleidelijk aan zal deze dit meer en meer zelf kunnen. Het is van belang om op te merken dat het om een complexe doelgroep gaat, waarbij verandering soms moeizaam of met kleine stapjes plaatsvindt. Behandelaars dienen een lange adem te hebben en de adolescent te stimuleren om te blijven werken aan verandering. In de veranderfase groeit, zoals eerder gezegd, de Gezonde kant van de adolescent, verminderen de disfunctionele beschermers, en raken de oudermodi op de achtergrond en onder controle. De hardnekkige schema’s (valkuilen) veranderen en maken plaats voor nieuwe, positievere manieren van denken. Het Blije kind in de adolescent wordt meer en meer zichtbaar, wat zich uit in spel, creativiteit, humor en plezier, maar ook weer behoefte aan nieuwe hobby’s of het oppakken van de oude.

6

112

P. Thijssen en M. van Wijk-Herbrink

6.3.5  Fase 4 De fase van zelfstandigheid en de toekomst

(± 3 maanden)

Doelen van de fase van zelfstandigheid en de toekomst: 5 het versterken van de Gezonde modus in de adolescent; 5 het durven uiten van het Kwetsbare kind, het verwoorden van de behoeften en het zoeken naar mogelijkheden deze te vervullen; 5 plannen maken voor de toekomst: school, werk, vrije tijd, wonen.

6

In deze fase ontwikkelt de Gezonde kant van de adolescent steeds verder en heeft hij de gezonde, ondersteunende kant van de milieutherapeutisch medewerker minder nodig. Zie 7 Box 8 voor een voorbeeld. Steeds beter lukt het de adolescent voor zijn Kwetsbare kind te zorgen en kan hij in deze fase uiterst dienstbaar zijn voor zijn groepsgenoten die minder ver in het behandelproces zitten. Box 8 Meer zelfstandigheid voor de jongere Karin geeft aan dat ze graag haar dansen weer wil oppakken, maar niet zo goed durft omdat ze vroeger in groepen zo is gepest. De milieutherapeutisch medewerker laat haar Kwetsbare kant aan het woord en vraagt wat ze nodig heeft. Karin geeft aan dat ze het fijn vindt als de eerste keer iemand van de milieutherapeutisch medewerkers of andere adolescenten meegaat. De milieutherapeutisch medewerker zegt tegen Karin: ‘Zet je Gezonde kant maar eens aan het werk om uit te zoeken wat er aan dansmogelijkheden zijn en dan hoor ik wel wat je plan wordt.’ Na twee dagen heeft Karin zich georiënteerd en besluit ze op twee plekken te proefdansen. In de dagevaluatie vertelt ze wat haar plan is. Haar groepsgenoten geven haar een dikke pluim. Op de dag van de eerste les zegt Karin bij vertrek: ‘Ik vind het spannend, hoor, maar je hoeft niet mee. Ik kan het zelf.’

In deze fase wordt elk initiatief waarbij de Gezonde modus verstandige keuzes maakt, ondersteund en bekrachtigd. Daarnaast blijft alertheid voor de ondermijnende activiteiten van de oudermodi geboden en worden beschermers gestimuleerd hun beschermende houding verder los te laten. Adolescenten starten in deze fase weer met school of studie, gaan op zoek naar een baantje en beginnen met nieuwe hobby’s. Als tijdens de opname vriendschappen veranderen of verloren zijn gegaan, komt er in deze fase vaak ook weer de energie om banden te herstellen of nieuwe contacten aan te gaan. Zo nodig kan daaraan worden meegeholpen door middel van vriendengesprekken, voorlichting of gesprekken in schoolklassen. In deze fase gaat de adolescent ook ruimte voelen om na te denken waar hij gaat wonen: terug naar huis of het zoeken naar een andere mogelijkheid.

113 Schematherapie in de klinische setting

6.4  Context 6.4.1  Milieutherapeutisch medewerker

In zijn taalgebruik spreekt de milieutherapeutisch medewerker de taal die bij het schema­ therapiegedachtegoed hoort. Dit doet hij in de communicatie met zijn collega’s en in gesprek met de adolescent, wat bijdraagt aan herkenbaarheid en wederzijds begrip. De milieutherapeutisch medewerker heeft ook een actieve houding in het: 5 helpen van de adolescent bij de bewustwording van de verschillende modi; 5 laten zien van het verband tussen de copingmodi en de symptomen van de adolescent; 5 voorlichten over de voordelen die het heeft de copingmodi los te laten; 5 voeren van actieve dialogen met deze modi en vooral met de Straffende modus; 5 stimuleren van, en helpen oefenen met, de Gezonde modus van de adolescent. De milieutherapeutisch medewerker is voldoende in staat om te metaliseren over zijn eigen gedrag. Hij kent zijn eigen schema’s en modi en is zich bewust van de overdracht en tegenoverdracht die zich in de werkrelatie met de adolescent kunnen voordoen. Alleen als hij zijn Gezonde modus, maar ook zijn Kwetsbare kind kan laten zien, kan hij een goed rolmodel zijn voor de adolescent. Binnen een afdeling voor adolescenten met complexe problematiek is er vaak sprake van zeer heftige dynamiek en soms splitsing binnen het behandelteam. Dit vraagt van de milieutherapeutisch medewerker niet alleen een stressbestendige houding, maar stelt ook eisen aan een goede samenwerking met collega’s. Structurele ondersteuning in de vorm van training, intervisie en coaching is hierbij van groot belang. 6.4.2  Individuele schematherapie

Vanaf de fase van bewustwording is individuele schematherapie een wezenlijk onderdeel van het klinische behandelaanbod. Centraal vertrekpunt is de casusconceptualisatie. Op basis daarvan worden therapiedoelen opgesteld, waaraan binnen de fases van verandering en zelfstandigheid gewerkt wordt. Het werken met experiëntiële technieken, zoals imaginatie met rescripting, levert een belangrijke bijdrage aan verandering van schema’s en schemamodi en is voorbehouden aan een schematherapeut (niet aan milieutherapeutisch medewerkers). De ervaring is dat werken met imaginatietechnieken bij adolescenten niet meer of minder moeilijk is dan bij volwassenen. Bij beëindiging van de opname is een voortzetting van de individuele schematherapie in ambulante vorm een belangrijke ondersteuning in de vaak lastige overgang van kliniek naar het ‘gewone leven’. Om verbinding te bewerkstelligen tussen de individuele schematherapie en de behandeling binnen het schematherapeutisch milieu is het van belang om milieutherapeutisch medewerkers te informeren over, en te betrekken bij, de therapiesessies. Zo kan het helpend zijn om elkaars rapportages te lezen, kunnen gezamenlijke gesprekken soms veel verheldering geven over interacties tussen (modi van) de adolescent en een ander, kan de milieutherapeutisch medewerker assisteren bij emotioneel beladen gesprekken, of kan hij de adolescent ondersteunen bij huiswerkopdrachten. Bij de beëindiging van de therapiesessie wordt altijd aan de adolescent gevraagd hoe het nu met hem gaat en of hij nog iets nodig heeft om de dag verder te kunnen vervolgen, wat zo nodig wordt ­teruggekoppeld

6

114

P. Thijssen en M. van Wijk-Herbrink

aan een milieutherapeutisch medewerker. Ook is het mogelijk om de therapiegesprekken op te nemen en de adolescent deze opname terug te laten luisteren vóór de volgende sessie, en daarbij de voor hem belangrijkste kernpunten uit het gesprek op te schrijven. Daarbij is het van belang dat milieutherapeutisch medewerkers weten wanneer de adolescent hiermee bezig is, omdat het terugluisteren op zichzelf ook weer de nodige spanning kan oproepen en/of een disfunctionele modus kan activeren. Zodoende zijn milieutherapeutisch medewerkers in staat bij toenemende spanning tijdens het terugluisteren contact te maken met het Kwetsbare kind om te bezien wat het nodig heeft. 6.4.3  Groepsschematherapie

6

Groepsschematherapie (zie ook 7 H. 5) kan worden toegevoegd aan het klinisch behandelmodel. Als aanvulling op andere behandelonderdelen is de kracht van de groep vooral gelegen in de deelnemers zelf, hun eigen inbreng, hun onderlinge herkenning en ondersteuning, hun eigen bijdrage aan de troost van het Kwetsbare kind in de ander en in het versterken van de Gezonde kant van de andere groepsgenoten vanuit hun eigen Gezonde kant. Groepsschematherapie kan in een open of gesloten groep plaatsvinden. Om adolescenten van meet af aan te laten profiteren van alle behandelelementen die bij een geïntegreerd schematherapeutisch milieu horen, pleiten wij ervoor om ze na een korte gewenningsperiode van een paar weken op de afdeling meteen deel te laten nemen aan de groepstherapie. Dit houdt in dat de groep open van karakter is met adolescenten in de verschillende fases van de behandeling. Ervaring leert dat een dergelijke open groep, naast het pragmatische feit dat iedereen zo snel en zo veel mogelijk van de behandeling kan profiteren, ook talloze mogelijkheden biedt om elkaar te helpen vanuit eigen ervaring en nieuwverworven gedrag. Klinische ervaring leert dat het goed mogelijk is om adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek van het type cluster B en C in een groep bij elkaar te hebben. Slagen de groepstherapeuten erin goed te differentiëren in wat ze aanbieden en goed af te stemmen op de individuele behoeften van de adolescent, dan kunnen adolescenten in een dergelijke samengestelde groep van elkaar leren. Volgens Farrell en Shaw (2012) kenmerken de bijeenkomsten van de groepsschematherapie zich door een vaste structuur die wekelijks terugkomt: 5 begroeting, woord van welkom, eventueel kort enkele mededelingen; 5 het rondje (ter peiling hoe iedereen erbij zit en wat eventueel iedereens behoefte is), 1 minuut per deelnemer; 5 ademhalings- en veilige-plekoefening ter ontspanning; 5 thema: bijvoorbeeld de basisbehoefte veiligheid of het weerleggen van de Straffende ouder; 5 Blije-kindmodusoefening; 5 groepsimaginaties; 5 afsluiting met peiling van hoe iedereen erbij zit en wat er nodig is om de dag verder door te kunnen. De therapeuten, als verbindende factor in de groep, geven op een duidelijke en directe manier leiding, zorgen voor de veiligheid en laten de groepsgenoten zich op elkaar richten. Een belangrijke boodschap die voortdurend naar de adolescenten wordt uitgedragen

115 Schematherapie in de klinische setting

is dat het belangrijk is dat ze er zijn en dat hun inbreng gewaardeerd wordt, ongeacht de vorm en inhoud ervan. Ook in de groepstherapie is de individuele CC van de adolescent uitgangspunt bij diens inbreng. De therapeuten zijn goed op de hoogte van ieders CC, zodat ze individueel kunnen afstemmen en de groepsleden kunnen betrekken als bondgenoot of ‘helper-Gezonde kant’ ter ondersteuning van de individuele behoefte van het groepslid dat op dat moment centraal staat. De groep is praktisch van opzet en imaginaties vinden in de groep plaats. De therapeuten waken ervoor dat er te veel of te abstract wordt gepraat. De nadruk ligt op bezig zijn met oefeningen, werken met stoelen en imaginaties. Het taalgebruik is heel concreet en er is ruimte voor spel, plezier en humor om het Blije kind uit te lokken en te stimuleren. Tegelijkertijd worden de adolescenten ook geconfronteerd met elkaars copingmodi, wat confronterend maar ook verhelderend kan zijn (zie 7 Box 9). Ook helpen groepsgenoten elkaar vanuit hun eigen Gezonde modus mee te denken en te adviseren om de Gezonde modus van de ander verder te helpen groeien. Het is gebruikelijk dat één deelnemer centraal staat binnen een oefening, maar daarbij wordt ook altijd uitgezoomd naar de ervaringen van de andere groepsleden. Het is van belang dat deelnemers aan de groepstherapie evenveel aandacht en tijd krijgen. Hiermee wordt voorkomen dat groepsgenoten die ‘graag aan het woord zijn’ te veel tijd claimen, waardoor bij anderen schema’s van Verlating en Emotioneel tekort worden getriggerd en Vermijdende beschermers kunnen worden geactiveerd. Goede begrenzing en empathische confrontatie door de groepstherapeuten zijn daarbij noodzakelijke ­vaardigheden. Box 9 Confrontatie met copingmodi van groepsgenoten Yvonne gaat binnenkort met ontslag en vandaag staat haar afscheid in de groep op de agenda. Ze is een jaar opgenomen geweest. Yvonne kent veel geweldservaringen in haar gezin en heeft als patroon ontwikkeld dat ze lief moet zijn, behulpzaam voor anderen en zelf maar het beste op de laatste plaats kan komen. Tijdens het afscheidsritueel richt ze zich tot haar groepsgenoten. Tegen medegroepsgenoot Z. (een adolescente met zeer heftige woedeaanvallen) zegt ze: ‘Van jou heb ik in de groep geleerd dat ik niet meer bang hoef te zijn voor agressie. Ik ben heel bang voor je geweest, maar nu weet ik dat je alleen maar zo agressief bent als je het zelf even niet meer weet en dat je me nooit iets zou doen. Ook heb je me gestimuleerd uit mijn schulp te kruipen en mezelf te laten horen als ik iets wil zeggen.’

6.4.4  Vaktherapie

Er zijn verschillende vormen van vaktherapie die vanuit een schematherapeutisch kader kunnen worden vormgegeven, zoals beeldende therapie, dramatherapie, muziektherapie en psychomotore therapie (zie ook 7 H. 9). De verschillende vormen van vaktherapie kunnen in een groep of individueel plaatsvinden. Het accent ligt op het voelen en ervaren van wat er in het lichaam plaatsvindt en in het uiterlijk vormgeven van deze gevoelens en ervaringen. Vooral door het uiterlijk vormgeven en uitdrukken in een symbool of handeling, kan er een eerste mogelijkheid gecreëerd worden om afstand te nemen van uiterst beschadigende gedachten.

6

116

6

P. Thijssen en M. van Wijk-Herbrink

In beeldende therapie kunnen adolescenten bijvoorbeeld objecten maken die bepaalde modi van henzelf representeren. Een voorbeeld is een adolescent met een sterke Straffende modus, die een duiveltje van klei maakt dat deze kant representeert. Op de afdeling leert hij hoe hij deze symbolisch onder controle kan krijgen door elke keer wanneer hij door die kant geteisterd wordt, het duiveltje op te sluiten of weg te stoppen. In dramatherapie in een groep heeft de adolescent de mogelijkheid om onder begeleiding historische rollenspelen te doen met zijn groepsgenoten, waarbij hij van rol kan wisselen en zo vanuit verschillende invalshoeken leert kijken naar de vroegere situatie, waarin hij vroeger tekort is gekomen in zijn basisbehoeften. Ook kan de situatie ‘live’ herschreven worden (rescripting), waarbij de adolescent het herschreven verloop kan ervaren vanuit het perspectief van zijn vroegere zelf (Kwetsbare kind) of als degene die zijn vroegere zelf te hulp schiet (Gezonde modus). Binnen vaktherapie kan geoefend worden met situaties die de adolescent moeilijk vindt, waarbij het opdoen van succeservaringen een belangrijk facet is. Zo kan tijdens dramatherapie geoefend worden om voor jezelf op te komen en je stem krachtig te gebruiken, en tijdens muziektherapie kan ervaren worden hoe het is om zich te laten horen en daar geen afkeuring, maar applaus voor te krijgen. Vaktherapie leent zich ook erg goed voor het vervullen van de basisbehoefte aan spontaniteit en spel. Zo kunnen adolescenten tijdens psychomotore therapie bijvoorbeeld in een spel met flessen water ervaren hoe fijn het kan zijn lekker te spelen. Bij alle werkvormen hanteert de vaktherapeut de moditaal en legt hij verbinding met de casusconceptualisatie van de adolescent. Behalve bovenstaande werkwijzen en interventies, die direct gerelateerd zijn aan de schematherapie, kan de vaktherapeut ook groepsgerichte interventies doen om de veiligheid, de sfeer en de verbinding in de groep te stimuleren. Vooral wanneer sommige adolescenten tegelijkertijd of in een kort tijdsbestek na elkaar met ontslag gaan, waardoor nieuw opgenomen adolescenten in de groep moeten integreren, zijn zogenoemde ‘bonding’oefeningen zeer zinvol. Zie 7 Box 10 voor een voorbeeld. Box 10 voorbeeld van een bondingoefening De groep staat in kring onderling verbonden door een bol van wol. Samen bedenken ze namen voor elke verbindingslijn die voor henzelf de veiligheid en de onderlinge verbondenheid uitdrukt. Dit wordt hardop in de groep uitgesproken.

6.4.5  Gezinstherapie en de positie van ouders

Bij behandeling van adolescenten heeft men altijd rekening te houden met de context waarin de problemen zich voordoen en waarin ze zijn ontstaan. Enerzijds is daar de adolescent met zijn problemen die behandeling behoeft, anderzijds is daar het gezin dat ondersteuning behoeft om de ingewikkelde problematiek van de adolescent te begrijpen en hem te ondersteunen in een van zijn belangrijkste ontwikkelingstaken, namelijk loskomen van ouders en de eerste stappen zetten richting een zelfstandige toekomst. Soms is het karakter van de hulp aan ouders alleen gelegen in voorlichting over basisbehoeften

117 Schematherapie in de klinische setting

van kinderen en goed ouderschap. Vaak gaat het echter ook om ondersteuning en het veranderen van disfunctionele gezinspatronen die in de loop van de levensgeschiedenis van de adolescent zijn ontstaan. In een klinische setting worden ouders niet alleen ondersteund door een gezinstherapeut, maar ook door milieutherapeutisch medewerkers en een regiebehandelaar of behandelcoördinator. Milieutherapeutisch medewerkers worden door ouders vaak beleefd als het gezicht van de behandeling. Ze worden vaak als gelijkwaardig ervaren: ze voeden immers ook, net als de ouders zelf, hun kind op. Dit biedt milieutherapeuten de uitgelezen mogelijkheid om bondgenoot te worden van ouders in de gezamenlijke aanpak van de problemen van de adolescent. Daarnaast kunnen zij onuitgesproken als model fungeren voor de manier waarop met adolescenten omgegaan kan worden. Getracht wordt om ouders te engageren in de behandeling en hen verbonden te laten voelen met de behandelaren en het therapeutisch milieu. Factoren die hierbij van groot belang zijn, zijn onder andere de manier waarop de milieutherapeutisch medewerker over het kind praat tijdens voor- en nabespreking van het weekend, de gastvrijheid bij het bezoek van ouders aan de afdeling en het gedrag van de milieutherapeutisch medewerker aan de telefoon als ouders verontrust bellen. De milieutherapeutisch medewerker kan ook het risico lopen door ouders als rivaal te worden beleefd. Als hij zich te veel met de adolescent identificeert, kan hij last krijgen van gevoelens van tegenoverdracht en, vanuit het idee de betere opvoeder te zijn, zich van ouders afwenden met als resultaat dat hij daarmee ook het contact met de adolescent kwijtraakt. Vanuit verticale loyaliteitsgedachten (Onderwaater 2018) zijn en blijven ouders immers voor de adolescent de belangrijkste personen, ongeacht wat er in hun leven is gebeurd. Meerzijdige partijdigheid is dus een belangrijke vaardigheid van de milieutherapeutisch medewerker, evenals van de andere behandelaren. Waar de milieutherapeutisch medewerker in de beleving van ouders het gezicht is van de bejegening, is de regiebehandelaar voor ouders vaak het gezicht van de behandelinhoud. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor het behandelbeleid en het is zijn taak dit te verwoorden, en ook te verantwoorden, naar de adolescent en ouders. Ook de regiebehandelaar dient als een bondgenoot naast ouders te gaan staan en zo veel mogelijk vanuit een dialoogmodel (Maurer en Westerman 2007) in plaats van een expertmodel te opereren. De gezinstherapeut draagt het systeemtheoretisch gedachtegoed uit aan de andere behandelaren, helpt mee aan de ontwikkeling van goed (vervangend) ouderschap van milieutherapeutisch medewerkers en stuurt bij in de timing van behandelinterventies om niet harder te gaan dan ouders kunnen volgen. Hij draagt kennis over met betrekking tot aspecten van horizontale en verticale loyaliteit en de risico’s in de behandeling als deze onvoldoende worden gerespecteerd. Daarnaast is de gezinstherapeut degene die samen met het gezin zoekt naar mogelijkheden om ouders weer positie te geven en weerbarstige, vastgelopen gezinspatronen te veranderen. Binnen deze gezinstherapeutische behandeling hanteert hij de kernbegrippen uit de schematheorie en worden aanvullingen gedaan op de casusconceptualisatie van de adolescent, zoals een modusinteractiemodel waarin de interactie tussen modi van de gezinsleden in kaart wordt gebracht (Loose et al. 2015a). 7 Zie H. 10 en 11 voor meer informatie over respectievelijk schemagerichte oudercoaching en systeemgerichte schematherapie.

6

118

P. Thijssen en M. van Wijk-Herbrink

6.4.6  Multidisciplinaire samenwerking

6

Slagen de afzonderlijke disciplines in een klinisch therapeutisch milieu erin vanuit een helder theoretisch behandelkader met elkaar samen te werken waardoor er een gemeenschappelijke taal wordt gesproken, goed van elkaars werkwijze op de hoogte te zijn en met elkaar voor een veilig werkklimaat te kunnen zorgen, dan wordt dit door de adolescent ervaren als een vorm van veilige holding die zijn fragiele identiteit omvat en bij elkaar houdt zolang het hem zelf niet lukt. Bij de behandeling van zeer ernstige persoonlijkheidsproblematiek waarbij een enkel levensdomein nog intact is, kan een klinische opname uitkomst bieden en met een persoonlijkheidsbehandeling de kwaliteit van leven verbeteren. De bundeling van disciplines maakt interventies in een breed spectrum en van hoge intensiviteit mogelijk. In die zin is het samenbrengen van kennis en kunde vanuit meerdere invalshoeken, gecentreerd rond het therapeutisch milieu van de afdeling, méér dan de optelsom van de afzonderlijke delen. 6.5  Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van schematherapie is er veelvuldig als het gaat om de ambulante vorm voor volwassenen met persoonlijkheidsstoornissen, maar over de klinische vorm is nog weinig bekend, zeker als het gaat om adolescenten. Eén studie laat zien dat een klinische schematherapeutische behandeling van twaalf maanden significante verbeteringen geeft in onaangepaste schema’s, disfunctionele coping, modi, geestelijk welzijn en psychische klachten van volwassenen met ernstige persoonlijkheidsproblematiek (Schaap et al. 2016). Een overzicht van drie onafhankelijke pilotstudies bij volwassenen met borderlinepersoonlijkheidsstoornis laat zien dat de effectgroottes van een behandeling met klinische schematherapie mogelijk variëren met de duur van de behandeling en met het trainingsniveau van de schematherapeuten (Reiss et al. 2014). 6.6  Discussie

In dit hoofdstuk is een klinische behandeling met schematherapie voor adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen beschreven. Er wordt gestart met een fase van observatie en diagnostiek, gevolgd door een fase van bewustwording van basisbehoeften, schema’s en schemamodi. In de volgende fase staat de verandering van schema’s en schemamodi centraal, waarna de behandeling beëindigd wordt met een fase van stabilisatie en gerichtheid op de toekomst. Binnen een klinische behandeling met schematherapie speelt het therapeutisch milieu een cruciale rol. In het therapeutisch milieu wordt continu getracht te voldoen aan de basisbehoeften van de adolescent, waarbij een gemeenschappelijke taal (de taal van schema’s en modi) wordt gesproken die het communiceren met elkaar en met de adolescent eenduidig en transparant maakt. Dit vraagt om nauwe samenwerking tussen verschillende disciplines, zoals milieutherapeutisch medewerkers, regiebehandelaar, psychiater, vaktherapeuten en gezinstherapeuten. Zij dienen een gezamenlijke visie te hebben op de behandeling en het ontwikkelingsverloop van de adolescent. Leidraad in de behandeling is het behandelplan met daarin de casusconceptualisatie van de adolescent.

119 Schematherapie in de klinische setting

Alle behandelaren dienen kennis te hebben van de schematheorie en van systemisch werken. Hiervoor is niet alleen gedegen scholing noodzakelijk, maar ook doorlopende coaching, intervisie en/of supervisie. In deze bijeenkomsten met het behandelteam worden individuele adolescenten uitgebreid besproken waarbij behandelbeleid wordt uitgezet, ook wordt de sfeer op de afdeling geëvalueerd en wordt de teamdynamiek aan de orde gesteld. Het is van groot belang dat behandelaren en milieutherapeutisch medewerkers ook hun eigen onaangepaste schema’s en schemamodi (leren) kennen en dat zij weten wanneer deze getriggerd kunnen worden in contacten met collega’s, adolescenten en hun gezinnen. Alleen dan kunnen zij hier alert op zijn en eventueel hulpbronnen inschakelen om vanuit hun eigen Gezonde volwassene te blijven handelen. In dit hoofdstuk wordt een schatting gegeven van de duur van elke fase in de klinische behandeling met schematherapie. Er is nog maar weinig wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van klinische schematherapie bij adolescenten, laat staan dat we iets weten over de optimale duur ervan. Wel zijn er aanwijzingen dat de effecten toenemen met de duur van de behandeling (Reiss et al. 2014). Concluderend kunnen we zeggen dat klinische schematherapie uitkomst kan bieden voor de doelgroep van adolescenten met ernstige persoonlijkheidsproblematiek, voor wie ambulante vormen van behandeling ontoereikend zijn gebleken. Schematherapie biedt een helder, begrijpelijk theoretisch kader voor behandelaren, adolescenten en gezinnen, waarmee invulling en richting wordt gegeven aan de behandeling. Doordat schematherapie helpt om persistente patronen van denken, voelen en handelen van de adolescent en binnen het gezin te doorbreken, kan ze bijdragen aan een vermindering van psychopathologie en verbeterde kwaliteit van leven.

6

121

Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg Marjolein van Wijk-Herbrink en Peter van der Sanden

7.1 Inleiding – 122 7.2 Theoretisch model – 123 7.2.1 Verschillende vormen van boosheid in termen van schemamodi – 124

7.3 Verloop van behandeling – 130 7.3.1 Fase van opbouwen werkrelatie en diagnostiek – 131 7.3.2 Fase van werken aan doelen – 135 7.3.3 Fase van uitbreiding vrijheden en zelfstandigheid – 138 7.3.4 Fase van vertrek – 139

7.4 Context – 140 7.4.1 Ouders en steunend netwerk – 140 7.4.2 Integratie in therapeutisch klimaat – 140 7.4.3 Opleiding en coaching van medewerkers – 141

7.5 Wetenschappelijk onderzoek – 142 7.6 Discussie – 142

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_7) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_7

7

122

M. van Wijk-Herbrink en P. van der Sanden

7.1  Inleiding

7

Instellingen voor gesloten jeugdzorg bieden een 24 uurs-behandelsetting, waarin de adolescent verblijft, naar school gaat en behandeling volgt. Opname volgt wanneer de kinderrechter oordeelt dat de problematiek dermate ernstig is, dat de adolescent in de thuissituatie of in een open instelling niet te hanteren is. Meestal is voorafgaand aan die beslissing al veelvuldig ambulante behandeling ingezet met onvoldoende effect. Bij de adolescenten in de gesloten jeugdzorg is sprake van ernstige externaliserende problematiek en, bij een flink aantal van hen, eveneens van internaliserende problemen (Vermaes et al. 2014). Ze worden voor de duur van een machtiging van een kinderrechter opgenomen, waardoor de duur van het verblijf sterk varieert: van enkele weken of maanden tot anderhalf jaar. Zodra een gesloten karakter niet langer noodzakelijk is, keert de adolescent terug naar huis, krijgt (ambulante of residentiële) begeleiding of behandeling elders of probeert als 18-jarige op eigen benen te gaan staan. Voor een effectieve behandeling binnen de gesloten jeugdzorg is het van belang dat er een breed gedragen visie op de problematiek van de adolescenten is, waarop behandeling en daarvoor benodigde mensen en middelen worden afgestemd. Deze visie en behandeling dienen te zijn ingebed in een begrijpelijk en congruent theoretisch kader, van waaruit flexibel kan worden gereageerd op de complexe problematiek van deze doelgroep. De theorie achter schematherapie leent zich daar uitstekend voor, omdat ze inzicht geeft in de functies van het complexe gedrag en men zich vervolgens kan richten op de onderliggende basisbehoeften van de adolescent (Van Wijk-Herbrink 2019). Hierdoor kunnen pedagogisch medewerkers, die het 24 uurs-behandelklimaat vormgeven, een betere balans houden tussen de behoefte aan veiligheid en controle op het complexe gedrag enerzijds, en het bieden van individuele zorg en groeimogelijkheden anderzijds. Dit vermindert het beheersmatig werken, waarbij adolescenten fysiek worden vastgepakt of waarbij afzondering wordt gebruikt om het – soms extreme – gedrag van de adolescent onder controle te krijgen. Intensieve training en coaching van het behandelteam is van groot belang om te voorkomen dat er onbewust teruggegrepen wordt op beheersmatige reactiepatronen op het complexe gedrag van deze doelgroep, dat ook in hulpverleners allerlei emoties en disfunctionele copingmodi kan activeren. In dit hoofdstuk wordt beschreven hoe theoretische principes en technieken uit de schematherapie kunnen worden geïntegreerd in het behandelklimaat van de gesloten jeugdzorg. Hoewel pedagogisch medewerkers niet alle technieken kunnen gebruiken die een schematherapeut gebruikt, kunnen zij wel leren werken met de modi van de adolescenten. Zij nemen daarbij de basishouding van limited reparenting aan en kunnen technieken als het uit laten razen (bij modus Boos kind), empathische confrontatie en limit setting (bij disfunctionele copingmodi) uitstekend toepassen. Ook is het leren herkennen en omgaan met een Veeleisende of Straffende oudermodus een verrijking van hun behandelmethodiek.

123 Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg

Binnen dat schematherapeutisch behandelklimaat kan aanvullende behandeling worden geboden, zoals individuele schematherapie, groepsschematherapie en/of schemagerichte vaktherapie. Ook andere disciplines (psychiater, gezinsmaatschappelijk werkers of systeemtherapeuten, drugsconsulenten, interne trajectbegeleiders, enz.) kunnen ­profiteren van de principes en technieken van de schematherapie. Zo spreken alle behandelaars dezelfde taal en is er sprake van een geïntegreerde behandeling met intensieve, multidisciplinaire samenwerking (zie ook 7 H. 6 over schematherapie in de klinische setting). Omdat de duur van de opname over het algemeen beperkt is, is een gecontinueerde behandeling met schematherapie na vertrek uit de gesloten jeugdzorginstelling wenselijk. Anderzijds zou het tijdig inzetten van een ambulante vorm van schematherapie een opname in een (gesloten) residentiële setting kunnen voorkomen. 7.2  Theoretisch model

Binnen de doelgroep van adolescenten in de gesloten jeugdzorg kunnen dezelfde modi worden onderscheiden als in een controlegroep van adolescenten binnen het regulier onderwijs, maar de modi zijn vaak intenser aanwezig (Van Wijk-Herbrink et al. 2018b). Overcompenserende en vermijdende copingmodi zijn vaak meer aanwezig en kunnen de behandeling flink saboteren. De gekozen invulling van een empathische confrontatie bij problematisch gedrag wordt gekleurd door de modus waaruit dit gedrag voortkomt (zie: Arntz en Jacob 2012). Bij adolescenten die geneigd zijn tot agressief, overcompenserend gedrag, bijvoorbeeld, omvat een empathische confrontatie snel ook een begrenzend element, terwijl bij de Boze beschermer een voorzichtige, vriendelijk uitnodigende benadering beter past. Een overcompenserende Aandacht- en erkenningzoeker met seksueel wervend gedrag zal weliswaar zoeken naar acceptatie, goedkeuring en validering van de eigen seksuele identiteit, maar de uitdagende kleding en/of een verleidelijke blik maakt een accepterende houding voor een medewerker moeilijker. Dergelijke gedragssignalen kan men beter snel eerlijk en neutraal benoemen en zo’n adolescent bijvoorbeeld vragen om de komende tijd eens te gaan kijken hoe mensen op hem/haar reageren, als hij/zij anders gekleed is of op een andere wijze contact legt (Hanna et al. 1999). Toont de kwetsbare kant zich bij een seksueel misbruikt meisje dat angstig wordt van ‘gewone’, bij de leeftijd passende belangstelling van een jongen, dan zal die kant in eerste instantie eerder beschermende zorg en het valideren van soms tegenstrijdige gevoelens verlangen (limited reparenting inclusief het aanleren van sociale vaardigheden, assertief gedrag; Van der Zee et al. 2008). Limited reparenting in de leefgroep wordt ruimer opgevat dan doorgaans binnen een individuele of groepsschematherapie het geval is. Niet alleen de emotionele basisbehoeften, maar ook de lichamelijke basisbehoeften (persoonlijke verzorging, eetpatroon, lichamelijke klachten, dag- en nachtritme, slaappatroon, middelengebruik, enz.) vergen nadrukkelijke begeleiding van pedagogisch medewerkers. Effectieve begeleiding op dit vlak draagt bij aan meer autonomie en soms ook reductie van fysieke of mentale klachten van de adolescent, kortom: aan groei van de Gezonde kant van de adolescent.

7

124

M. van Wijk-Herbrink en P. van der Sanden

Bij de dagelijkse gang van zaken dient steeds zo goed mogelijk te worden voldaan aan de emotionele basisbehoeften van de adolescenten, die daar zelf zelden direct om vragen. Huisregels, structuur en activiteiten worden daarom regelmatig met de bril van de vijf universele psychologische, emotionele basisbehoeften bezien. De verwoording ervan door Zarbock en collega’s (2015) is samen met adolescenten ‘vertaald’ in voor hen begrijpelijker taal (zie ook . fig. 8.1 in 7 H. 8, Schematherapie bij jeugdigen met een LVB): 5 Ik voel dat ik veilig ben en erbij hoor (veiligheid en verbondenheid, hechting). 5 Ik kan plezier hebben, spelen en ik durf te zeggen wat ik denk, voel en nodig heb (spontaniteit, spel, plezier en zelfexpressie). 5 Ik voel dat ik mag doen wat ik zelf kan en wil, en kan meebepalen wat er om me heen gebeurt (autonomie, zelfwerkzaamheid, zelfbeschikking). 5 Mijn zelfrespect kan groter worden (eigenwaarde, waardering). 5 Ik voel me in evenwicht, heb overzicht en weet wat wel en niet kan en mag (streven naar consistentie, beleven van de identiteit, structuur, grenzen).

7

Regelmatig moet ook emotiecoaching (de adolescent zijn emoties leren kennen, herkennen en uiten; zie ook Bijlage 15) aan die groei bijdragen, zeker bij verwaarloosde adolescenten, die vaak alleen nog maar onderscheid kunnen maken tussen ‘het gaat goed’ of ‘het gaat slecht met me’. Lichaamstaal en non-verbale signalen helpen pedagogisch medewerkers op weg om de emoties van een adolescent te gaan verwoorden. 7.2.1  Verschillende vormen van boosheid in termen van

schemamodi

Uitingen van boosheid zijn inherent aan de doelgroep in de gesloten jeugdzorg, maar worden vaak gezien als ongewenst. Ze lokken over het algemeen straffende reacties uit van de omgeving, zeker wanneer er sprake is van verbale of fysieke agressie. Binnen de reguliere GGZ en jeugdzorg zijn uitingen van boosheid soms zelfs reden om behandeling te beëindigen. Uitgaande van de schematherapeutische opvatting dat uitingen van boosheid reacties kunnen zijn op activatie van vroegkinderlijke schema’s, is het niet verstandig om die uitingen in alle gevallen alleen maar in te perken. Het risico bestaat dat vroegkinderlijke schema’s van de adolescent (bijv. Emotioneel tekort, Wantrouwen/misbruik) dan juist bevestigd worden, terwijl een adequate reactie van de hulpverlener kan zorgen voor een ingang tot de onderliggende kwetsbaarheid. Dit geeft de hulpverlener de gelegenheid om tegemoet te komen aan de werkelijke behoeften van de adolescent, waardoor er een helende werking uit kan gaan van de huidige interactie. Verschillende modi kunnen uitingen van boosheid laten zien. Deze modi vragen allemaal om een andere benadering. Het is daarom van groot belang om te kunnen herkennen vanuit welke modus de boosheid geuit wordt. De eerste vorm van boosheid is gelinkt aan de boosheid die de adolescent als klein kind ervoer (Boze kind/‘Boze kant’). De adolescent wordt compleet overspoeld door de boosheid en gedraagt zich als een onredelijke, boze kleuter of zelfs als een razend kind, dat de controle over zichzelf verliest. Bij een tweede vorm van boosheid wordt de boosheid ingezet als een vermijdende copingstijl met het doel iemand op afstand te houden (Boze beschermer/‘Afwijzende kant’). De adolescent straalt dan boosheid uit, maar het is meer ingehouden boosheid.

125 Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg

Deze modus beschermt de adolescent tegen activatie van onderliggende gevoelens van kwetsbaarheid of onrechtvaardigheid door de omgeving. Een derde vorm van boosheid is een uiting van overcompensatie voor onderliggende gevoelens van kwetsbaarheid, waarbij de adolescent doelbewust anderen pest, vernedert of aanvalt en hier lustgevoelens bij kan ervaren (Pest-en-aanval/‘Agressieve kant’). Uiteraard zijn niet alle uitingen van boosheid altijd te wijten aan bovenstaande, minder functionele schemamodi. Een adolescent kan ook boosheid vertonen vanuit de Gezonde modus. Deze boosheid is voor de hulpverlener te herkennen doordat een aantal kenmerken tegelijkertijd optreden: (a) de boosheid is invoelbaar is (d.w.z. het is een logische reactie op omstandigheden), (b) de boosheid wordt op adequate wijze geuit (assertief in plaats van agressief), en (c) de adolescent weet (of doet een poging) zijn boosheid ook te nuanceren. Omdat deze laatste boosheid geen speciale aanpak vereist en vaak niet als een probleem wordt ervaren, besteden wij hieronder alleen aandacht aan de andere drie vormen van boosheid. Boosheid vanuit het Boze kind. Wanneer de boosheid een uiting is van het Boze kind ervaart de adolescent oprechte, heftige boosheid en is het belangrijk dat hij de ruimte krijgt om deze gevoelens te ventileren. Het is daarom van belang om de adolescent te laten uitrazen en alles wat hem boos maakt te laten uiten (voor zover daarbij geen schade voor zichzelf, anderen of materialen ontstaat). De behandelaar ondersteunt de adolescent daarbij en neemt hem serieus, ook als zijn boosheid berust op een verkeerde interpretatie van de situatie. Ter illustratie staat in 7 Box 1 een fragment uit een gesprek tussen cliënt (we noemen haar Sonja) en pedagogisch medewerker (PM), waarin het Boze kind van Sonja (S) wordt geactiveerd door een opmerking van de pedagogisch medewerker. Box 1 Ruim baan voor de boosheid van het Boze kind PM: ‘Zullen we samen kijken naar hoe je gisteren in dat conflict terechtkwam? Ik wil je graag helpen om te begrijpen hoe het kwam dat het zo uit de hand liep.’ S: (staat abrupt op en schreeuwt:) 'Hoezo wil jij me helpen, dat zeggen jullie allemaal! Weet je wel hoe vaak ik dat te horen krijg? En waar was je gisteren dan toen ik door de beveiliging werd vastgepakt en naar mijn kamer werd gebracht? Toen was je er toch ook niet om me te helpen? Je doet gewoon je werk en als je dienst erop zit, ga je naar huis.' PM: 'Je bent boos omdat ik er gisteren niet voor je was toen je in de problemen zat.' S: (staat nog steeds): ‘Ja, je zegt altijd wel dat je me wilt helpen, maar als het echt belangrijk voor me is dan ben je er niet. Ik heb al zo vaak gehoord dat mensen me willen helpen, maar niemand doet echt iets voor me!’ PM: ‘Je vindt dat niemand echt in jou is geïnteresseerd of jou belangrijk genoeg vindt om je echt te willen helpen.’ S: (iets rustiger): ‘Ja, dat is toch ook al vaak genoeg bewezen!’ PM: ‘Heb ik nog meer dingen gedaan of gezegd die je boos maken?’ S: (is even stil en gaat weer zitten): ‘Nee, ik geloof gewoon niet dat je het echt meent als je zoiets zegt.’ PM: ‘Het spijt me dat ik er niet voor je was gisteren. Ik vind het heel erg als je in zo’n situatie terechtkomt en natuurlijk zou ik er dan graag zijn om je te helpen. Als ik had

7

126

7

M. van Wijk-Herbrink en P. van der Sanden

geweten dat dit zou gebeuren, dan was ik waarschijnlijk nog niet naar huis gegaan. Maar ik wist het niet. Ik vind het heel naar dat je je in de steek gelaten voelde door mij.’ S: ‘Ik snap ook wel dat je niet 24 uur per dag hier kan blijven.’ PM: ‘Ja, dat snap je nu, maar gisteren was je gewoon heel erg boos op me en dan denk je daar niet over na. Ik vind dat ook wel begrijpelijk, want je stond er vroeger zo vaak alleen voor. Jouw ouders hadden hun eigen moeilijkheden, waardoor ze er niet genoeg voor je konden zijn en je niet hebben kunnen beschermen. Ik denk dat deze situatie, waarin ik er niet bij was toen je in dat conflict terechtkwam, bij jou die oude gevoelens van boosheid en pijn weer naar boven liet komen.’ S: ‘Ja, ik voelde me inderdaad in de steek gelaten. Toen je zei dat je me wilde helpen, geloofde ik je niet.’ PM: ‘Waarschijnlijk is er een kant van jou, die mij heel graag wil geloven als ik zeg dat ik je wil helpen en dat het mij raakt als het niet goed met jou gaat. Want dat is precies wat je vroeger gemist hebt: iemand die echt in jou geïnteresseerd is en er voor je wil zijn. Maar er is ook een kant van jou die denkt dat ik zomaar wat zeg, dat ik het helemaal niet meen.’

In dit voorbeeld lijkt de boosheid van Sonja beperkt tot één voorval een dag tevoren en direct gelinkt aan de pedagogisch medewerker. Soms triggert de boosheid echter een heel scala aan herinneringen van voorvallen die de adolescent kortere of langere tijd geleden boos onderging. Als na het uiten van dit alles de boosheid is bedaard, kan de behandelaar inhaken op een schijnbaar gemeenschappelijk kenmerk van al die situaties en de link met de voorgeschiedenis van de adolescente leggen of, zoals bij Sonja, de aandacht vestigen op hetgeen de boosheid nu deed ontvlammen. Ook kan opgemerkt worden dat het soms gemakkelijker is om boosheid te voelen en te uiten dan om geconfronteerd te worden met de onderliggende gevoelens van kwetsbaarheid. Boosheid vanuit het Razende kind. Soms ontaardt de boosheid van het Boze kind in pure razernij. Het wordt zwart voor zijn ogen, hij slaat op tilt. In het ene geval omdat het Boze kind zich niet (snel genoeg) gehoord voelt, in een ander geval omdat de emotieregulatievaardigheid van een adolescent uiterst beperkt is, de adolescent aan zijn emoties is overgeleverd en ontploft. Hoewel het niet de bedoeling van de adolescent is, kan deze razernij een veiligheidsrisico inhouden voor anderen en/of spullen, maar ook voor zichzelf. Allereerst zijn dan veiligheidsmaatregelen noodzakelijk, afgestemd op de risico’s, waarbij de adolescent weer controle over zichzelf krijgt. Het is van belang om zo snel mogelijk weer tot contactherstel en daarmee verdere de-escalatie te komen. In 7 Box 2 wordt een fragment weergegeven uit een gesprek tussen de pedagogisch medewerker (PM) en Jordi (J), waarbij een uiting van zijn Razende kant wordt nabesproken. Box 2 Limit setting en empathische confrontatie met Razende kind, een uur na de razernij PM: ‘Hoi, Jordi, gaat het weer een beetje?’ J: ‘Hm, hm.’ PM: ‘Dat is mooi, daar ben ik blij mee. Kunnen we al praten over hoe het nu verder kan en moet?’ J: ‘Is goed.’ PM: ‘Je mag me zo alles vertellen over wat er is gebeurd, maar…’

127 Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg

J: ‘Ja, die k*# zei …’ PM: ‘Ho, stop. Adem even rustig een paar keer in en uit en laat me dan eerst mijn zin afmaken.’ J: … (ademt tweemaal rustig in en uit.) PM: ‘Oké, prima. Jordy, zo dadelijk wil ik alles erover graag van je horen, maar eerst moet ik aan je kwijt dat zo’n bom laten ontploffen echt niet kan.’ J: ‘Ja, maar …’ PM: ‘Wacht even. Levensgevaarlijk … Voor jouzelf maar ook voor de groepsleiding, en heel je kamer ligt nou in puin. Snap je, wat ik nu zeg? Gelukkig zijn er nu geen echt zwaar gewonden gevallen, maar dit mag niet nog een keer gebeuren. En ga nu eerst eens een ijszak op die hand leggen, jongen.’ J: … (legt een ijszak op zijn hand en wacht het vervolg af) PM: ‘Nou, hoe ging dat nou, waarom werd je nou zo woest? Maar met nette woorden, hè.’ J: (doet dan zijn verhaal over het naar zijn idee onrechtvaardig behandeld zijn door een groepsleider, met af en toe een schuttingwoord, en raakt daarbij af en toe weer zichtbaar geïrriteerd.) PM: ‘O, zo ging dat. Als je dat zo vertelt, dan snap ik dat je het superonrechtvaardig vond wat hij tegen je zei en dat je dacht dat je weekendverlof eraan ging …’ J: … (zwijgt en lijkt wat meer ontspannen.) PM: ‘Maar dat gebeurt je vaker, hè, dat je denkt dat je wordt gepakt. En dat je dan meteen op klappen staat.’ J: ‘Ja, best wel.’ PM: ‘Dat lijkt me rot, je krijgt daardoor ook steeds gedoe en wie weet waar je dan uiteindelijk belandt.’ J: ‘Bij de politie bedoel je zeker?’ PM: ‘Bijvoorbeeld, of in de bajes. Maar dat moeten we niet hebben, zeker niet als je in het leger wilt. Weet je wat we doen?’ J: ‘Zeker betalen?’ PM: ‘Kan, maar dat weet ik niet, dat moeten we nog gaan overleggen. En dat vind ik nu ook niet het belangrijkste. Ik vind dat we moeten afspreken dat we er de komende tijd hard aan gaan werken dat die ontploffingen afgelopen zijn. Boos worden mag. En soms heb je dan ook nog helemaal gelijk, maar zo’n ravage mag niet meer. We gaan samen uitzoeken, wat je eraan kunt doen dat niet de boosheid jou de baas is, maar dat jij de boosheid de baas bent. We gaan het dan vast ook hebben over hoe dat thuis ging met zo’n ontploffende vader, want dat is ook het voorbeeld dat je hebt gehad. Als we er flink aan gaan werken de komende tijd, weet ik zeker dat jouw Gezonde kant heel anders kan omgaan met je boosheid. Goed idee? J: ‘Misschien wel slim, ja.’

Boosheid vanuit Boze beschermer. Adolescenten met gedragsproblemen kennen, naast een Afstandelijke beschermer, vaak ook een Boze beschermer. Boosheid wordt dan ingezet in een poging om anderen op afstand te houden. De Boze beschermer komt het vaakst voor in de eerste fase van de behandeling, maar kan ook in andere fases de kop opsteken. In 7 Box 3 lees je een fragment uit een van de eerste gesprekken die de pedagogisch medewerker op kantoor met Sonja heeft.

7

128

M. van Wijk-Herbrink en P. van der Sanden

Box 3 Empathische confrontatie met Boze beschermer

7

PM: ‘Ik vind het fijn dat je met me mee bent gekomen naar kantoor, ook al zeg je niks. Ik wil dat je weet dat ik dat oké vind.’ S: (zit met de armen over elkaar onderuitgezakt op een stoel, staart naar de grond met een norse uitdrukking op haar gezicht). PM: ‘Ik vind dat oké, omdat je waarschijnlijk goede redenen hebt om niks te willen zeggen. Volgens mij heb jij al op heel veel groepen gezeten en heb je al veel hulpverlening gehad, en ik ben de zoveelste die je tegenover je krijgt. Ik snap wel dat je er op een gegeven moment een beetje klaar mee bent.’ S: (maakt vluchtig oogcontact en zegt:) ‘Ja, ik ben er inderdaad klaar mee. Het heeft me nog nooit geholpen, dus waarom zou het nu wel helpen? Maar ik heb hier geen zin in, dus mag ik nou weer naar de groep?’ PM: ‘Nou, ik zou je eerst graag nog iets willen zeggen. Je hoeft er niet op te reageren als je niet wilt, maar ik hoop dat je even wilt luisteren naar wat ik wil zeggen en dan mag je daarna naar de groep. Ik zie namelijk nu een kant van jou die een beetje bozig doet en liever niet wil praten. En ik denk eigenlijk dat het misschien wel logisch is dat die kant van jou er is. Ik hoorde je net zeggen dat er nog niks geholpen heeft, waarschijnlijk hebben al veel mensen gezegd dat ze je willen helpen maar is het ze nog nooit gelukt. En elke keer moest je weer naar een andere plek. Dus waarom zou je iets over jezelf tegen mij vertellen? Misschien denk je wel dat je hier ook weer weg moet of dat het toch niet gaat helpen.’ S: ‘Niks helpt, maar dat hoeft ook niet, ik kom er in mijn eentje ook wel.’ PM: ‘Dat geloof ik wel, ik zie dat je een sterk persoon bent, die goed op eigen benen kan staan. Maar weet je, eigenlijk zou het niet zo moeten zijn dat je het helemaal alleen moet doen. Ieder mens heeft diep van binnen behoefte aan steun van anderen, aan iemand op wie je kunt vertrouwen.’ S: ‘Ik niet, hoor, zo iemand heb ik nooit gehad.’ PM: ‘En dat is nou precies zo oneerlijk, dat je dat niet hebt gehad. Zo hoort het niet te zijn, elk kind en elk mens heeft recht op zo iemand die naast je staat, die je helpt en steunt. En als je keer op keer merkt dat zo iemand er niet is, dan is het heel logisch dat er een kant van je ontstaat die anderen op afstand houdt, die zegt: “ik doe het wel alleen, ik heb niemand nodig.”’ S: (haalt schouders op) PM: ‘Dat is dus eigenlijk een soort bescherming voor jezelf, om niet weer opnieuw teleurgesteld te worden. Maar weet je, zo’n kant kan mensen ook afschrikken, waardoor je er inderdaad alleen voor blijft staan. Ik merk bij mezelf ook dat ik dan niet zo goed weet hoe ik je kan bereiken, waardoor ik misschien minder aandacht aan je besteed. Dat wil ik niet, ik probeer daar op te letten want ik vind jou net zoveel waard als anderen. Ik wil dat je weet dat ik je respecteer zoals je bent, ik heb geduld en blijf je wel opzoeken, maar het is prima als jij me afwijst. Ik hoop dat er een dag komt dat we wat meer met elkaar in gesprek kunnen, maar jij bepaalt het tempo, goed?’ S: (maakt kort oogcontact en knikt haast onmerkbaar)

Vaak zijn er veel van zulke (korte) interventies nodig, voordat de Boze beschermer van de adolescent een stapje opzij wil doen. In die interventies probeert de behandelaar vooral de functie van de beschermende kant te valideren en de adolescent het inzicht te

129 Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg

geven dat dit slechts één van zijn of haar kanten is. De behandelaar is dan voornamelijk aan het woord, terwijl de adolescent vaak zwijgend tegenover hem zit. De behandelaar geeft dan uitleg over de basisbehoeften van ieder mens (en over de rechten van het kind) en over de gevolgen wanneer er niet aan die basisbehoeften is voldaan tijdens de kindertijd en/of adolescentie. Boosheid vanuit Pest-en-aanval. In de Pest-en-aanvalmodus zet de adolescent agressief of intimiderend gedrag neer om te krijgen wat hij wil. De boosheid kan gericht zijn op de pedagogisch medewerker of op een ander. Bij de Pest-en-aanvalmodus is het van groot belang om het gedrag te begrenzen, maar wel op een empathische en realistische wijze. In het fragment in 7 Box 4 schiet Sonja in haar Pest-en-aanvalmodus wanneer de pedagogisch medewerker haar confronteert met een leugen. Box 4 Limit setting bij Pest-en-aanval PM: ‘Ik wil het even met je hebben over ons gesprek gisteren. Je hebt na afloop van mijn dienst tegen mijn collega gezegd dat je van mij een rondje moest gaan lopen om je hoofd leeg te maken. Dat is niet waar en je hebt momenteel geen toestemming om zelfstandig buiten rond te lopen. Ik vind het vervelend dat je mij hebt gebruikt om toch dat rondje te kunnen lopen.’ S: (schuift stoel achteruit en duwt daarbij de tafel in de richting van de pedagogisch medewerker:) ‘Wie denk je wel dat je bent dat je zo tegen me kan praten! Begin jij nu ook al? Jullie spannen allemaal samen tegen mij!’ PM: ‘Sonja, laat die tafel staan en laten we hier rustig over praten.’ S: ‘Alsof er met jou te praten valt! Jij denkt dat je heel wat bent, maar je bent gewoon een – (scheldwoord)!’ PM: ‘Sonja, stop!’ S: ‘Ik stop niet, ik ben boos en jij zegt toch dat ik dat met je moet delen, dat ik het moet laten zien als ik boos ben? Nou, laat maar zien dat je het aankunt dan, nu ik echt boos ben!’ PM: ‘Sonja, stop. Op deze manier kan ik niet met je praten. Dit is niet alleen maar boosheid, dit is jouw Agressieve kant en als die er is, dan krijg ik geen kans om iets te zeggen. Die kant drukt mij in een hoek en dat wil ik niet.’ S: ‘Dan moet je een keer écht naar me luisteren in plaats van te doen alsof. Ik zei toch dat het voor mij belangrijk is om wat meer vrijheid te krijgen en als ik jou daarvoor moet gebruiken, dan doe ik dat!’ PM: ‘Sonja, ik wil het graag hebben over je boosheid en je behoefte aan meer vrijheid, maar je moet me wel wat ruimte geven. Bovendien voel ik me onveilig als jij de tafel zo naar me toe schuift en op dreigende toon tegen me praat en naar me kijkt, dat wil ik niet. Ik wil graag naar je luisteren, maar jouw Agressieve kant maakt me dat nu erg moeilijk.’ S: (schuift de tafel terug en kijkt de hulpverlener wat uitdagend aan:) ‘Praat maar!’ PM: ‘Oké. Ik wil met je afspreken dat we zorgen voor elkaars veiligheid; wij moeten ons allebei veilig voelen hier. Daarnaast wil ik net als jij respectvol behandeld worden, dus ik wil niet dat je me uitscheldt. Als jouw Agressieve kant hier blijft, dan moet ik je even uit kantoor sturen zodat we allebei even af kunnen koelen. Maar liever praat ik nu met je over wat er is gebeurd, dus kunnen we deze afspraken maken?’ S: (knikt onwillig)

7

130

7

M. van Wijk-Herbrink en P. van der Sanden

PM: ‘Goed. Toen ik hoorde wat je gedaan had, voelde ik me een beetje gebruikt. Ik snap dat het niet gemakkelijk is om hier te wonen en om je altijd maar aan de regels te moeten houden, maar ik vind het naar dat je mij gebruikte om meer vrijheid af te dwingen. We zijn zo’n goede band aan het opbouwen samen en juist daarom raakt het me dat je dit zo hebt aangepakt.’ S: ‘Dat snap ik ook wel en dat had ik misschien ook niet moeten doen, maar de manier waarop je dat net tegen me zei maakte me wel heel erg boos.’ PM: ‘Wat was het precies dat jou boos maakte? Was het bijvoorbeeld de toon waarop ik het zei of de woordkeuze?’ S: ‘Ik denk de stelligheid, ik kreeg niet de kans er iets over te zeggen. Ik krijg zo vaak de schuld overal van en vaak is het niet eens terecht. Daar word ik dan heel boos van.’ PM: ‘Dat snap ik, het is heel pijnlijk om altijd maar de schuld te krijgen, zeker als je het niet gedaan hebt. In dit geval klopte het wel wat ik zei, maar het triggerde bij jou toch het gevoel van: Ik krijg altijd maar de schuld, anderen moeten mij altijd hebben?’ S: ‘Ja, dat klopt, daarom deed ik zo agressief.’

Uit bovenstaand voorbeeld blijkt dat het in dit geval toch mogelijk is om in gesprek te blijven, ook al vertoont Sonja intimiderend en agressief gedrag. De pedagogisch medewerker geeft aan wat het met haar doet als Sonja zo agressief tegen haar doet en geeft haar op die manier inzicht in het effect van haar agressieve kant op anderen. Als er sprake is van hevige agressie of als de situatie echt onveilig is, dient er uiteraard resoluter begrensd te worden (zoals bij de Razende modus van Jordy). In een ­gesloten-jeugdzorgsetting kan dat resulteren in bijvoorbeeld een kamerplaatsing of in het uiterste geval zelfs fysiek ingrijpen, maar alléén als het niet anders kan. Dit dient dan gepaard te gaan met de uitleg dat de Agressieve kant van de adolescent de situatie zo onveilig maakt dat een andere oplossing niet mogelijk is. Achteraf kan dan in een gesprek met de adolescent alsnog worden geprobeerd om contact te krijgen met de onderliggende gevoelens van kwetsbaarheid waarvoor overcompenserend gedrag werd vertoond. 7.3  Verloop van behandeling

De behandeling binnen de gesloten jeugdzorg verloopt vaak in fases. In de eerste fase ligt er veel nadruk op de basisbehoefte veiligheid en verbondenheid enerzijds en regels en grenzen anderzijds. Met het doorlopen van fases of het behalen van behandeldoelen (of werkpunten waarin de behandeldoelen uiteen kunnen vallen) worden over het algemeen steeds meer vrijheden en privileges verworven, waarmee de autonomie, zelfwaardering en zelfexpressie steeds meer gestimuleerd worden. Zo wordt de adolescent geleidelijk aan klaargestoomd voor een verblijf of vervolgbehandeling binnen een open setting of een terugkeer naar huis.

131 Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg

7.3.1  Fase van opbouwen werkrelatie en diagnostiek

In de eerste fase went de adolescent aan zijn nieuwe omgeving, de medewerkers en zijn groepsgenoten. Gezamenlijk wordt een casusconceptualisatie gemaakt, maar dit is uiteraard pas mogelijk als er een beginnende werkrelatie is. Diverse auteurs (Hanna et al. 1999; Karver en Caporino 2010) beschreven in het verleden een aantal goed bruikbare strategieën om zo’n relatieopbouw te bevorderen en die relatie te bestendigen, zoals: 5 Vertoon speels gedrag en ga een informeel, ongestructureerd gesprek aan over de muzieksmaak van een adolescent of een door hem aangedragen onderwerp. 5 Verlaat een kantoor/spreekkamer (bijv. samen activiteit ondernemen) als dat kan en passend is. 5 Vermijd de adolescent te dwingen over een bepaald onderwerp te praten, voordat hij eraan toe is. 5 Valideer en accepteer een adolescent met zijn gedachten, uitspraken, gedrag en emoties door (a) actief aandacht te schenken aan onderwerpen die de adolescent inbrengt, (b) uitspraken te doen waarmee men empathie tot uitdrukking brengt, (c) positief te herlabelen, (d) te reageren op zijn emotionele ervaringen in plaats van ze te bekritiseren, onderbreken en niet begrijpen van uitspraken van een adolescent. 5 Probeer samen met de adolescent overeenstemming te bereiken over de moeilijkheden en behandeldoelen. 5 Accepteer felle boosheid en vijandigheid. (Opstandige adolescenten snappen vaak hun eigen woede en gewelddadige reacties ook niet, ook al doen ze er stoer over.) 5 Heretiketteer de gebruikelijke afweer bij veel rebelse adolescenten (‘Boeien’; ‘Nou en’; ‘Kan me niets schelen’ en ‘Fuck it’) als een begrijpelijke poging om moeilijkheden, kwetsing of gedoe te vermijden (zie ook de empathische confrontatie in 7 Box 2), of beantwoord deze afweer met een opmerking (‘Een goed doel zou zijn om je wel van dingen iets aan te gaan trekken, maar je er niet overdreven druk over te gaan maken.’). 5 Lukt het een adolescent dat jij je boos, rancuneus of van streek gaat voelen, houd dan even het contact af en ga op zoek naar een collega-gesprekspartner. 5 Geef de adolescent letterlijk iets in handen in plaats van de volledige aandacht en oogcontact te eisen. 5 Wees echt en gewoon/bescheiden. 5 Gebruik zelfonthulling (maar vermijd zelfonthulling over iets dat je zelf intern nog niet hebt opgelost of over iets dat je later niet terug wilt horen). Om een heel globaal idee te krijgen van hoe een adolescent de kwaliteit van de werkrelatie beleeft, kan men een blad met vijf concentrische cirkels aanbieden en de adolescent vragen met een kruis of letter aan te geven hoeveel verbondenheid hij ervaart (Bijlage 4, naar Hanna et al. 1999). Met meerdere letters zou de afstand tot meerdere teamleden of andere voor de adolescent belangrijke personen kunnen worden aangeduid. Zet een adolescent aanvankelijk dat teken in cirkel vier of vijf, dan kan men na verloop van tijd opnieuw dezelfde vraag stellen. De weergave kan ook aanleiding vormen voor een gesprek over misschien nog ongekende aspecten van de beleving van de adolescent.

7

132

7

M. van Wijk-Herbrink en P. van der Sanden

In de eerste weken van het verblijf van de adolescent ontstaat er vaak al een beeld van frequent op de voorgrond tredende modi. Naast modi zoals beschreven in de ­SMI-versie 1 (Young et al. 2007) wordt het beeld vaak (mede) gekleurd door een ‘Verwend of egoïstisch Kind’ (dat ontdaan lijkt als er niet steeds meteen aan zijn verwachtingen door de ander wordt voldaan), ‘Boze Beschermer’ (met een voorgewende boosheid of het externaliseren van moeilijkheden door de schuld aan een ander of omstandigheden toe te dichten), ‘Klagende Beschermer’ (vaak klagend over alles en iedereen) of door een ‘Aandachtszoeker’ (met extreem gedrag zoals voorwerpen inslikken, hysterisch huilen op een moment dat een groepsgenoot de aandacht heeft, allerlei kwalen voorwenden of seksueel wervend gedrag naar medewerkers). Naar aanleiding van het dossier, gesprekken met de adolescent en ouders, observaties van medewerkers, vragenlijsten en eventueel nader psychodiagnostisch onderzoek wordt, in samenspraak met de adolescent, de casusconceptualisatie opgesteld. Hierbij kan ook een werkboek worden gebruikt waarin de adolescent informatie geeft over de onderdelen van de casusconceptualisatie: zijn voorgeschiedenis (aanleg, tegemoetkoming in basisbehoeften, voorbeeld van belangrijke volwassenen), schema’s, recente stress-factoren, schemamodi, risicotaxatie (krachten en kwetsbaarheden), kwaliteiten en wensen tot verandering (zie 7 H. 2 over diagnostiek). Bij het maken van een modi­ model kan het helpen om visuele ondersteuning te gebruiken in de vorm van modikaarten. Er zijn, speciaal voor deze doelgroep, modikaarten ontwikkeld waarin verschillende modi zijn samengevoegd tot vijftien verschillende kanten (Vigo Groep 2018; zie 7 H. 2 over diagnostiek), en voor de LVB-doelgroep is dit zelfs verder vereenvoudigd tot acht verschillende kanten om zo meer overzicht te kunnen houden (zie 7 H. 8 over LVB). In 7 Box 5 staat een voorbeeld van een casusconceptualisatie (voor meer informatie over het opstellen van een casusconceptualisatie, zie 7 H. 2 en Bijlage 1) met een werkhypothese, die op basis daarvan is geformuleerd. In de loop van de tijd kunnen de casusconceptualisatie en werkhypothese worden aangevuld of bijgesteld.

133 Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg

Box 5 Casusconceptualisatie en werkhypothese Julia

Aanleg Als kind was ik: angstig, afwachtend, behulpzaam In mijn familie zit: Persoonlijkheidsstoornis (zus en moeder), ADHD (broertje) en verslaving (oom)

Emotionele basisbehoeften Veilig voelen: ik voelde mij vroeger thuis veilig, maar niet op school waar ik gepest werd. Verbonden voelen: ik ben op jonge leeftijd veel verhuisd en werd steeds opnieuw gepest, o.a. met mijn huidskleur Zelfstandig zijn: mij werd veel uit handen genomen, ik mocht niet veel zelf ontdekken Waardering krijgen: ik kreeg complimenten, maar mijn ouders zeiden ook vaak dat ik beter mijn best moest doen of dat ik me niet aan moest stellen als ik verdrietig was Kind kunnen zijn: ik heb veel kunnen stoeien met papa en we deden leuke dingen als gezin Eerlijke regels en grenzen: de regels en grenzen thuis waren onvoorspelbaar en niet zo duidelijk. Mijn ouders zaten niet op eén lijn.

Voorbeeld: Mijn vader: is heel oprecht en duidelijk, was veel afwezig voor zijn werk, stelt hoge eisen aan zichzelf en zijn omgeving Mijn moeder: is heel zorgzaam, beschermend, wat angstig en snel emotioneel Mijn oma: speelt een belangrijke rol in mijn leven, is heel zorgzaam, kan geen nee zeggen tegen anderen (ook niet tegen mij)

Belangrijkste schema’s Emotioneel tekort Wantrouwen Tekortschieten

Zich rechten toe-eigenen Emotionele inhibitie Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar

Recente, stressvolle gebeurtenissen Uithuisplaatsing, een maand in een pleeggezin verbleven, ruzies met moeder, plaatsing gesloten jeugdzorg

Modusmodel

gezonde bije kritische

kant

kant

kant

afstandelijke/ aanpassende kant

kwetsbare

kant

opstanding

kant

kant

Risicotaxatie START:AV Key Krachten: inzicht en reflectievermogen positief en realistisch toekomstbeeld steunend netwerk inzet op school motivatie voor verandering

agressieve

Verdovende kant

Kritieke kwetsbaarheden geen gezag accepteren beperkte agressieregulatie gebruik softdrugs vermijdende coping beïnvloedbaar

Waarover ben ik meest tevreden? Dat ik nu naar school ga en goed mijn best doe Dat ik al een tijdje niet meer agressief ben geweest

Risico’s onttrekking aan hulpverlening (hoog) middelengebruik (hoog) slachtofferschap (matig)

Waar heb ik zelf het meeste last van/wil ik aan werken? mijn pestverleden omgaan met boosheid en andere emoties

7

134

7

M. van Wijk-Herbrink en P. van der Sanden

Werkhypothese: Doordat je vroeger veel en langdurig gepest werd, denk je snel dat anderen negatief over je praten (schema Wantrouwen) en dat je niet goed genoeg bent (schema Tekortschieten). Je voelde je vaak niet begrepen en had het idee dat je nergens terecht kon met je emoties (schema’s Emotioneel tekort en Emotionele inhibitie). Je kreeg niet zoveel ruimte om zelf de wereld te ontdekken en je hebt hierin de angst van je moeder overgenomen (schema Kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar). Omdat de regels en grenzen niet altijd voorspelbaar waren en je vaak je zin kreeg, ben je geneigd om zelfbepalend te zijn en te vinden dat je daar ook recht op hebt (schema Zich rechten toe-eigenen). Ondanks deze Opstandige kant van jou vind je het ook heel erg om je ouders verdriet te doen en wil je het juist allemaal goed doen, vooral voor hen. En als er dan iets niet goed gaat, denk je al heel snel: het ligt aan mij, ik heb het weer verkeerd gedaan (Veeleisende/Kritische kant). Om alle vervelende, pijnlijke gevoelens (Kwetsbare/Gekwetste kant) niet te hoeven voelen, ben je geneigd om (van huis of een instelling) weg te lopen (Afstandelijke beschermer/ Afstandelijke kant) en/of kun je moeilijk ‘nee’ zeggen tegen leeftijdsgenoten, ook al brengt dit je in moeilijkheden (Willoos inschikkelijke/Aanpassende kant). Op een ander moment kun je soms ook doen alsof het je allemaal niet boeit en zeg je ergens geen last meer van te hebben om het niet over pijnlijke dingen te hoeven hebben ­(Afstandelijke-beschermerkant) of gebruik je softdrugs om even niet te hoeven voelen (Onthechte zelfsusser/Verdovende kant). Ook zien anderen soms een meisje dat andere jongeren kan pesten (Pest- en aanval/Agressieve kant). De afgelopen tijd lukt het jou al steeds beter in gesprek te gaan over wat jou verdrietig maakt (Gekwetste kind) en hierin om hulp vragen (Gezonde modus). Heel fijn! Je voelt je ontspannen en blij als je een wandeling maakt, een spelletje doet met groepsgenoten of de dieren op het terrein verzorgt (Blije kind).

Als onderdeel van de casusconceptualisatie worden de risico’s op bepaalde gedragsproblemen, zoals agressie, crimineel gedrag, zelfbeschadiging, suïcide, zelfverwaarlozing en onttrekking, in kaart gebracht met behulp van een risicotaxatie-instrument, zoals de START:AV (Viljoen et al. 2014). Hiermee kan worden ingeschat hoe hoog het risico op deze gedragsproblemen is in de komende periode, waarop een signaleringsplan kan worden gemaakt (zie 7 H. 2 over Diagnostiek voor een voorbeeld). Om zicht te krijgen op de kwaliteiten en de wensen tot verandering van de adolescent, kan gebruik worden gemaakt van het werkblad ‘Versterken van de Gezonde kant: Noem je kwaliteiten en wensen’ (naar Slot en Spanjaard 2016). Dit werkblad (zie Bijlage 5) kan al kort na opname (voor een eerste keer) worden ingevuld en geeft een adolescent de mogelijkheid om zijn sterke kanten te belichten en – eventueel op een later moment – zijn wensen, mogelijke (toekomstige) behandeldoel(en) of werkpunt(en) aan te geven. De adolescent kan eventueel zijn ouders, een vriend(in), één of meer andere groepsgenoten of behandelaars vragen om ook het werkblad voor hem te maken, waarna de overeenkomsten en verschillen tussen de plaatjes met elkaar besproken kunnen worden. Om een disfunctionele kant samen met de adolescent uit te pluizen, kunnen werkbladen (zie Bijlage 7) worden gebruikt waarin wordt geanalyseerd wanneer die kant is ontstaan en waarom, en wat de voor- en nadelen van die kant zijn. Dit kan bijdragen aan de motivatie om die kant te gaan verminderen. Soms ziet een adolescent in eerste instantie

135 Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg

vooral de voordelen van die disfunctionele modus, maar meestal kan hij na een empathische confrontatie ook wel nadelen gaan erkennen. Soms zijn dat vooral nadelen voor zichzelf, bijvoorbeeld vanwege negatieve consequenties die een opvoeder stelt aan het gedrag van deze modus. In een gunstig geval onderkent hij ook interpersoonlijke nadelen van die modus voor een ander. De voor- en nadelen kunnen gedurende de behandeling steeds worden aangevuld of bijgesteld. Wanneer er motivatie voor verandering is, kan met de adolescent worden nagegaan wat hij en anderen in zijn omgeving kunnen doen om hem te helpen de aanwezigheid van de disfunctionele modus te verminderen en hoe hij zijn Gezonde modus daarvoor in kan zetten. Als de casusconceptualisatie gereed is en er (minimaal enige) motivatie voor verandering is, kunnen er in samenspraak met de adolescent doelen worden opgesteld. Binnen deze doelen wordt problematisch en/of risicovol gedrag verbonden aan de modi en schema’s van de adolescent. In de aanpak beschrijft de gedragswetenschapper, die inhoudelijk verantwoordelijk is voor de behandeling van de adolescent, hoe de pedagogisch medewerkers de adolescent kunnen helpen om aan die doelen te werken en hoe zij tegemoet kunnen komen aan zijn basisbehoeften. Om stapsgewijs aan de doelen te kunnen werken, worden werkpunten geformuleerd waarop de adolescent dagelijks feedback krijgt van de pedagogisch medewerkers (naar het Sociaal Competentiemodel van Slot en Spanjaard 1999). Deze werkpunten kennen naarmate de behandeling voortduurt een oplopende moeilijkheidsgraad, waardoor de adolescent telkens opnieuw uitgedaagd wordt om aan zijn doel te werken. 7.3.2  Fase van werken aan doelen

Aan de hand van de werkpunten krijgen adolescenten dagelijks feedback op hun functioneren. Dit kan met behulp van een doelenkaart of een feedbackkaart (Slot en Spanjaard 2016). In Bijlage 6 wordt een voorbeeld gegeven van zo’n doelenkaart. De werkpunten op de doelenkaart kunnen betrekking hebben op het verwerven van meer zelfinzicht, opmerkzaamheid en positiever gedrag en zijn gekoppeld aan een beloningssysteem. Rapportage gebeurt zo veel mogelijk in de terminologie zoals gebruikelijk binnen de schematherapie. Bij overleg met het team en andere medewerkers worden casuïstiek en de bejegening van de adolescenten zo veel mogelijk vanuit een schemagerichte visie op problematiek en behandeling besproken. Bij verschillen in de kijk van teamleden op een adolescent of een incident kunnen de Moduskaarten voor Jongeren (Vigo Groep 2018) behulpzaam zijn om ieder afzonderlijk te laten reflecteren op die kijk, om dit vervolgens gezamenlijk te bespreken, te vergelijken en tot een eenduidige, schemagerichte benadering te komen. Die verkozen benadering draagt soms een voorlopig, hypothetisch ­karakter. Binnen de training en coaching van pedagogisch medewerkers leren zij dat elke modus een bepaalde interventie vraagt. Zo vragen de kindmodi over het algemeen om validatie en expressie van hun behoeften en emoties, óók het Boze kind. Een uitzondering hierop wordt gevormd door de modi Ongedisciplineerd en Impulsief kind, die vooral om begrenzing met respect voor de autonomie vragen. De oudermodi vragen om tegengas en bewustmaking van positieve kwaliteiten, en op de copingmodi dient te worden gereageerd met empathische confrontatie en, waar nodig, limit setting. Om

7

136

M. van Wijk-Herbrink en P. van der Sanden

. Tabel 7.1  Interventies per modus modus

interventie

Kindmodi

7

Kwetsbaar kind (verlaten, eenzaam, misbruikt of vernederd)

Aandacht geven, troosten, praten, steunen, begrip tonen, geruststellen, nabijheid bieden.

Boze kind/razende kind

Laten ventileren en uitrazen, serieus nemen, op neutrale toon reageren (niet in de verdediging gaan of tegenaanval inzetten), samenvatten en (herhaaldelijk) vragen waar de adolescent nog meer boos over is. Pas na volledig uitrazen de boosheid toetsen aan de realiteit. Razende kind begrenzen wanneer er veiligheidsrisico’s zijn.

Impulsieve/ongedisciplineerde kind

Begrenzen, maar ook begrip tonen voor het feit dat de adolescent iets graag wil en ook gewend is aan het feit dat hij gewoonlijk krijgt wat hij wil. Waar passend keuzemogelijkheden bieden. ‘Visuele cue’ afspreken.

Oudermodi Straffende ouder Veeleisende ouder

Benoemen welke kant je ziet en waar deze kant vandaan komt. Deze kant begrenzen en ertegenin gaan, de adolescent ‘ontschuldigen’ (bij Straffende oudermodus), complimenteren om zijn goede eigenschappen. Laten bijhouden van positief dagboek/witboek.

Disfunctionele copingmodi (vermijding en overgave) Afstandelijke beschermer Onthechte zelfsusser/zelfstimulator Gedweeë gehoorzame Boze beschermer Klagende beschermer

empathische confrontatie 1. B  enoemen van de kant: Welke kant zie je bij de adolescent? Eventueel aan de adolescent zelf vragen welke kant er nu is. Eventueel moduskaarten gebruiken. 2. V  alideren: Begrip tonen voor de oorsprong en functie (bescherming) van deze kant aan de hand van de omstandigheden en het levensverhaal van de adolescent. Eventueel de adolescent bevragen: ‘Waarom is deze kant van jou op dit moment zo belangrijk?, Wat zou er gebeuren als deze kant er niet zou zijn?’ etc. De voordelen van deze kant bespreken. 3. C  onfrontatie: Nadelen benoemen, eventueel adolescent hierop bevragen, afzetten tegen de kwetsbare kant (‘Deze kant van jou zorgt er ook voor dat de kleine [naam adolescent] niet krijgt wat hij nodig heeft’), zelfonthulling gebruiken (‘Als deze kant van jou er is, dan merk ik dat ik me [zus of zo] voel of gedraag’). Vragen of deze kant een stapje opzij wil doen, wat ruimte wil geven aan de Kwetsbare kant van de adolescent of aan de mensen om hem heen. Vervolg.

137 Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg

. Tabel 7.1  Vervolg. modus

interventie

Disfunctionele copingmodi (overcompensatie) Zelfverheerlijker Bedrog-en-manipulatiemodus Aandachtzoekende modus Overcontroleerder (paranoïde of obsessiefcompulsief)

Pest-en-aanvalmodus

Empathische confrontatie (voorzichtig, pas nadat goede werkrelatie opgebouwd is en met inleiding: ‘Ik wil je iets zeggen wat je misschien als kritiek op gaat vatten, maar dat bedoel ik niet zo. Ik vind het belangrijk om je dit te laten weten, ik vind JOU belangrijk’). Waar nodig geruststellen (‘Het is niet nodig om [gedrag] te doen, ik zie je zo ook wel/je bent goed zoals je bent/je bent hier veilig’). Waar nodig aanvullend op de empathische confrontatie ook begrenzen van grensoverschrijdend gedrag van deze modi. ‘Visuele cue’ afspreken. limit setting: 1. Stop! Deze kant een halt toeroepen: ’deze kant van jou kan ik niet accepteren’. 2. Het ‘waarom’ benoemen: ‘als deze kant van jou er is, dan kan ik niet naar je luisteren’, gebruik eventueel zelfonthulling: ‘dan voel ik me niet prettig’. 3. Afspraken maken over veiligheid: ‘ik wil graag horen over je boosheid, maar ik wil niet dat je … [me uitscheldt/bedreigt/etc.]. Als je daar toch mee doorgaat, moet ik … [consequentie] en dat wil ik niet. Ik wil met je in de samenwerking blijven, maar daar heb ik jouw medewerking ook voor nodig.’ Zorgen voor de veiligheid van jezelf en anderen.

Gezonde modi Gezonde jongere

Versterken door met de adolescent samen te zoeken naar gezonde oplossingen, aanleren van alternatief gedrag, motiveren, vergroten van de zelfwaardering en zelfinzicht et cetera.

Blije kind

Versterken door veilige kaders te bieden en de adolescent stimuleren wanneer zij spontaan en speels gedrag vertonen. Zelf het goede voorbeeld geven!

de adolescent bewust te maken van een bepaalde disfunctionele modus kan een visuele ‘cue’ worden afgesproken die door de pedagogisch medewerker gehanteerd wordt op het moment dat de modus zich voordoet, zie 7 Box 6. De Gezonde en Blije kanten, tot slot, worden te allen tijde gestimuleerd. Zie . tab. 7.1 voor een overzicht van mogelijke interventies per modus.

7

138

M. van Wijk-Herbrink en P. van der Sanden

Box 6 Visuele cue bij een sterk Impulsieve kant

7

Dylan is een sterk impulsief handelende jongen en een flapuit, waardoor hij voortdurend conflicten heeft met andere adolescenten en pedagogisch medewerkers. Dylan en zijn omgeving komen hierdoor terecht in een neerwaartse spiraal. Hij is geneigd om te overcompenseren voor zijn gevoel van falen in de interactie met anderen, waardoor zijn Zelfverheerlijker meer op de voorgrond komt te staan en er nog meer modiclashes optreden met groepsgenoten. Menig teamlid neigt naar de Perfectionistische overcontroleerder (Arntz en Jacob 2012) of valt in de rol van de Kritische modus naar Dylan toe. Dylan merkt blikken, vriendelijke verzoeken om wat rustiger te doen door alle chaos niet op. Met de PMT’er kan Dylan in een één-op-ééncontact goed overweg. Hij kan bij hem ook zijn Gekwetste kind wat uiten. Samen bedenken zij een list: het maken van een geplastificeerde kaart van 12½ × 9½ cm. Pedagogisch medewerkers kunnen ermee wuiven als Dylan weer erg druk is, met de witte kant, waarop een stopbord staat afgebeeld, in zijn zicht. Zodra de pedagogisch medewerker dan ziet dat Dylans aandacht is gevangen, keert hij de kaart om naar de andere zijde, waarop de woorden denk na staan afgedrukt. Dylan wordt er zo aan herinnerd nu eerst een momentje na te denken. Het aantal escalaties neemt af.

7.3.3  Fase van uitbreiding vrijheden en zelfstandigheid

Naarmate de behandeling vordert, krijgt de adolescent steeds meer vrijheden, waarin hij aangeleerde vaardigheden kan generaliseren en uitbreiden. De adolescent gaat steeds vaker en langer op verlof naar bijvoorbeeld zijn ouders, waar hij te maken krijgt met leden van zijn vroegere sociaal netwerk die mogelijk invloed hebben op zijn gedrag, drang naar sensatie of behoefte aan alcohol en drugs. De verloven worden voorbereid en geëvalueerd om risico op terugval in oud gedrag zo klein mogelijk te maken en, wanneer het toch gebeurt, ervan te leren. Zo leert de adolescent stapsgewijs omgaan met steeds meer vrijheden als voorbereiding op zijn terugkeer in de maatschappij. Wanneer een terugval in risicovol of problematisch gedrag zich voordoet, of dat nu binnen of buiten de instelling is, kan dit worden nabesproken door een modisequentie te maken. Hiermee wordt de gebeurtenis geanalyseerd van het begin (de trigger) tot het eind (het optreden van het risicovolle/ongewenste gedrag), met alle modi die daar tussenin een rol spelen. Zie 7 Box 7 voor een illustratie van een modisequentie, die een pedagogisch medewerker (PM) met Sonja maakte nadat zij tijdens verlof veel drugs heeft gebruikt. Box 7 een modisequentie van drugsgebruik tijdens verlof PM: ‘Ik wil met jou eens gaan uitzoeken hoe het komt dat je afgelopen weekend drugs hebt gebruikt. We weten uit jouw CC dat er verschillende kanten van jou zijn die drugs kunnen gebruiken, zoals jouw Impulsieve kant en jouw Verdovende kant (Onthechte zelfsusser). (PM legt de moduskaarten van deze kanten op tafel). Welke kant van jou denk je dat afgelopen weekend de drugs gebruikte?’ S: ‘Nou, ze waren er denk ik allebei, maar ik denk dat toch vooral mijn Verdovende kant uiteindelijk de drugs ging gebruiken.’

139 Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg

PM: ‘Oké, dan leg ik de Verdovende kant aan het eind van de rij. En jouw Opstandige kant hou ik nog even apart, want die had dus ook een rol in de gebeurtenis. Eerst wil ik graag nog met je onderzoeken wat de aanleiding was?’ S: ‘De ruzie met mijn moeder. Ze was zó onredelijk, ze behandelt me gewoon als een klein kind! Ik werd daar zo boos om, maar ze wilde gewoon niet naar me luisteren en toen had ik geen zin meer om me aan de afspraken met haar te houden. Ik ben de deur uit gelopen en naar mijn vriend gegaan.’ PM: ‘Ah, ik hoor verschillende kanten van jou terug! Ik hoor dat je vindt dat je moeder je als een klein kind behandelde, wat je erg boos maakte (PM legt de kaart van het Boze kind ernaast). Dat maakte dat je besloot om, tegen de afspraken in, naar je vriend te gaan (PM legt de kaart van de Impulsieve/Opstandige kind daarnaast). Klopt dat zo?’ S: ‘Ja, ik denk het wel.’ PM: ‘En hoe gaat het dan verder?’ S: ‘Toen ik bij mijn vriend kwam, was ik eigenlijk best overstuur (legt de kaart van het Kwetsbare kind op tafel) en het werd me gewoon even teveel. Mijn moeder en ik begrijpen elkaar niet en dit duurt nu al jaren, ik zie gewoon niet hoe dit ooit goed moet komen. Mijn vriend had nog een paar joints liggen en die hebben we toen samen opgerookt.’ PM: ‘Aha, nu hebben we het rijtje compleet. Dus de joints waren er op een moment dat het je teveel werd, dat je eigenlijk geen hoop meer had dat het nog goed zou komen en daar voelde je je heel rot over?’ S: ‘Ja, blowen helpt dan om me weer rustiger te laten voelen.’ PM: ‘Hielp het nu ook?’ S: ‘Ja. Of nou ja, eigenlijk niet echt, want het helpt even maar uiteindelijk voel ik me alleen maar rotter omdat ik er nog meer door in de problemen kom. En het maakt de relatie met mijn moeder nog ingewikkelder. Ze vindt het heel erg dat ik weer gebruikt heb …’

Na het maken van een modisequentie kan met de adolescent bekeken worden wat hij eigenlijk nodig had gehad in deze gebeurtenis en hoe hij hier in een volgende situatie beter aan kan beantwoorden. Op welke momenten had hij andere keuzes kunnen maken? Hieruit kunnen gedragsexperimenten voortvloeien om te oefenen met alternatief gedrag. 7.3.4  Fase van vertrek

De fase van vertrek staat in het teken van de laatste voorbereidingen op het vertrek uit de gesloten jeugdzorg. Het is van belang om ervoor te zorgen dat de adolescent na vertrek een zinvolle dagbesteding heeft in de vorm van school of (vrijwilligers)werk en om

7

140

M. van Wijk-Herbrink en P. van der Sanden

. Figuur 7.1  Modus-kwartetspel met de acht modus-illustraties voor de LVB-doelgroep

7

een warme overdracht te doen naar vervolghulp. Idealiter is er sprake van een gecontinueerde behandeling/begeleiding doordat (gezins)maatschappelijk werk of individuele/ groepstherapie in ambulante vorm doorloopt na het vertrek van de adolescent uit de instelling. 7.4  Context 7.4.1  Ouders en steunend netwerk

Uiteraard is het van belang om de ouders of verzorgers en andere steunfiguren zo veel mogelijk bij de behandeling te betrekken. Dit geldt ook voor professionele steunfiguren, zoals de gezinsvoogd. Minimaal krijgen deze belangrijke anderen uitleg over het schematherapeutisch werken op de instelling, maar liefst worden zij ook nauwer betrokken bij de behandeling door schemacoaching (zie 7 H. 10 en 12) of systeemgerichte schematherapie (zie 7 H. 11). Omdat gedragsproblemen vaak voortkomen uit problematische interacties binnen het gezin, maar deze interacties vervolgens ook weer verder ontwrichten, is het van groot belang om ouders hier zicht op te geven en hen te betrekken bij het maken van de casusconceptualisatie. Door uitleg te geven over de functie van het problematische gedrag van de adolescent, en daarbij de focus te leggen op de onderliggende basisbehoeften, ontstaat meer begrip en ruimte in het contact tussen de adolescent en deze belangrijke anderen. Hierdoor wordt een kans gecreëerd op het verbreken van de vicieuze cirkel van negatieve interacties. 7.4.2  Integratie in therapeutisch klimaat

Om het schematherapeutisch klimaat zo goed mogelijk neer te zetten kan gebruik worden gemaakt van allerlei middelen: 5 visuele middelen in de vorm van de moduskaarten, of een poster van de verschillende modi die in de woonkamer hangt; 5 spelvormen: het grote Spel van Buien en Valkuilen (Nijhoff-Huysse en Koster 2016), kaartspellen (bijv. moduskwartet, zie . fig. 7.1) of werkvormen zoals Schema-rap (zie 7 Box 8);

141 Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg

5 groepsgesprekken over de modi die in de onderlinge dynamiek als storend worden ervaren; 5 invoer van een wekelijks ‘schema-uur’, waarin verschillende werkvormen kunnen worden gekozen (doe-activiteiten voor het Blije kind, gesprekken over een bepaalde modus, spelvormen, etc.), maar waarin altijd de moditaal gebezigd wordt. Box 8 Werkvorm Schema-Rap Speerpunten: Communicatie/normen en waarden Duur: 45 minuten Onderwerp: schematherapeutisch werken; modi Materiaal: rapteksten, YouTube Uitwerking/draaiboek 5 Het spel kan gespeeld worden met de hele groep, in tweetallen of individueel. 5 Print een raptekst/tekst van een actueel liedje uit. Het liefst een liedje dat de adolescenten op dat moment veel luisteren. 5 Laat het liedje zo mogelijk ook horen op YouTube, zodat dit wat meer gaat leven. 5 Ga met de adolescenten na welke kanten in het liedje voorkomen en hoe ze merken, wat dit met hen doet, enzovoort. Gebruik de moditaal! Afsluiting Evalueer deelname en spelgedrag of situaties die zich hebben voorgedaan. Maak indien mogelijk een koppeling naar situaties in het dagelijks leven of het leven op de woongroep. Differentiatiemogelijkheden 5 Print verschillende teksten uit en maak groepjes. Laat de adolescenten samen overleggen en hun tekst ‘ontleden’. 5 Maak er een competitievorm van: het groepje dat het eerst zo veel mogelijk kanten goed kan benoemen en uitleggen, heeft gewonnen.

7.4.3  Opleiding en coaching van medewerkers

Het is van belang om pedagogisch medewerkers goed op te leiden in het herkennen van verschillende modi en in het omgaan met deze modi. Frequente training en coaching van pedagogisch medewerkers draagt bij aan een succesvolle implementatie van een schematherapeutisch behandelklimaat. Het aanleren van de schematherapeutische principes (kennis over emotionele basisbehoeften, schema’s, coping en modi) en technieken (laten uitrazen van Boze kind, empathische confrontatie, limit setting) alleen is niet voldoende. Pedagogisch medewerkers dienen zich daarnaast ook bewust te worden van hun eigen disfunctionele schema’s en van hun eigen schemamodi, die geactiveerd kunnen worden door (problematisch) gedrag van adolescenten en die soms het gebruik van passende interventies kunnen dwarsbomen. Dit vraagt om bepaalde competenties van de pedagogisch medewerker, zoals voldoende reflectiemogelijkheden, openstaan voor feedback en het willen uitproberen van alternatief gedrag. Trainings- en coachingstrajecten van één tot twee jaar blijken nodig om te komen tot een zorgvuldige en succesvolle implementatie van het schematherapeutisch werken. SafePath (Bernstein et al. 2014), de methodiek die in 7 H. 12 van dit boek wordt beschreven om schemacoaching te geven aan het netwerk

7

142

M. van Wijk-Herbrink en P. van der Sanden

van adolescenten, kan hiervoor gebruikt worden. Tot slot is het aan te bevelen om andere, niet direct bij het primair proces betrokken medewerkers (bijv. beveiligers, receptionistes, beleidsmedewerkers etc.) een verkorte cursus in de moditaal te bieden. 7.5  Wetenschappelijk onderzoek

7

Grootschalig onderzoek naar schematherapie bij adolescenten met ernstige gedragsproblemen bevindt zich nog in de uitvoerende fase, maar een pilotstudie heeft veelbelovende resultaten laten zien (Van Wijk-Herbrink et al. 2018; zie ook 7 H. 1). Een recent, grootschalig onderzoek in Nederlandse TBS-klinieken heeft aangetoond dat schematherapie effectief is bij volwassenen met complexe gedragsproblemen en externaliserende persoonlijkheidsstoornissen, zoals borderline- en narcistischepersoonlijkheidsstoornissen en antisociale persoonlijkheidsstoornissen (Bernstein et al. 2016). Door schematherapie al op vroegere leeftijd in te zetten, namelijk bij adolescenten die gedragsproblemen vertonen, is een ontwikkeling richting complexere psychopathologie en andere negatieve uitkomsten wellicht te voorkomen. Er is onderzoek gedaan naar het gebruik van SafePath om een schematherapeutisch behandelklimaat te implementeren op afdelingen van de gesloten jeugdzorg (Van ­Wijk-Herbrink et al. 2019). Dit onderzoek, waarbij ook een controlegroep werd gebruikt, liet zien dat SafePath een jaar na implementatie positieve effecten had op het gebruik van moditaal door pedagogisch medewerkers, op het leefklimaat zoals beoordeeld door de adolescenten en op het restrictief werken door pedagogisch medewerkers (waaronder fysiek ingrijpen, afzonderen en gedwongen overplaatsen naar een andere afdeling of instelling). Vermindering van agressie door adolescenten was niet significant anders dan in de controlegroep, waarbij gezegd moet worden dat er niet gekeken is naar de ernst of escalatie van de agressie. Een hypothese voor vervolgonderzoek zou kunnen zijn dat incidenten van agressie weliswaar in dezelfde mate blijven voorkomen, maar dat deze incidenten minder ernstig zijn of minder escaleren. Het teamfunctioneren was positiever in de SafePath-groep dan in de controlegroep, maar dit was al vóór invoering van de SafePath het geval en bleef stabiel gedurende het jaar na implementatie. 7.6  Discussie

Belangrijk uitgangspunt bij het schematherapeutisch werken in de gesloten jeugdzorg is dat de basishouding van de pedagogisch medewerkers gebaseerd is op limited reparenting: binnen de grenzen van de behandelrelatie proberen de pedagogisch medewerkers te voldoen aan de basisbehoeften van de adolescent, waarbij de behoefte aan verbinding en begrip net zo belangrijk is als de behoefte aan duidelijke maar rechtvaardige grenzen. Pedagogisch medewerkers tonen betrokkenheid op de adolescenten, zijn belangstellend naar de beweegredenen van hun gedrag(sproblemen) en zorgen voor een veilig behandelklimaat waarin adolescenten hun gedachten en gevoelens bespreekbaar durven te maken. Het schematherapeutisch model geeft pedagogisch medewerkers bovendien houvast in het omgaan met uitingen van boosheid en agressie, die frequent vóórkomen bij adolescenten in de gesloten jeugdzorg. Pedagogisch medewerkers zullen daardoor niet alleen reageren op het zichtbare gedrag, maar ook begrip tonen voor onderliggende schema’s

143 Schematherapie in een gedwongen kader: Gesloten jeugdzorg

of gefrustreerde basisbehoeften van de adolescent. Grenzen worden dan niet gesteld op basis van ‘de regels’ of ‘macht’, maar omdat grensoverschrijdend gedrag de behandelrelatie tussen groepsleiding en adolescent, of andere relaties van de adolescent, beschadigt. Het schematherapeutisch werken vraagt een omslag in het denken van een behandelteam en bovendien het management van een gesloten jeugdzorginstelling, waar strakke kaders vaak de boventoon voeren. We geven een voorbeeld. Als een adolescent wegloopt en zich daarmee aan behandeling onttrekt, kan dit verklaard worden vanuit verschillende schemamodi. Het kan gaan om onder andere een Afstandelijke beschermer (‘Ik heb me te kwetsbaar opgesteld, dat kan ik niet meer aan’), een Ongedisciplineerd kind (‘Jullie ontnemen mij mijn vrijheid en dat pik ik niet’) of een Straffende ouder (‘Van mij komt toch niks meer terecht, ik verdien het niet om zorg en behandeling te krijgen’). Als een instelling dan het beleid hanteert dat wegloopgedrag altijd op dezelfde wijze gesanctioneerd dient te worden, gaat dit voorbij aan de verschillende mogelijke verklaringen voor wegloopgedrag. Waar een Ongedisciplineerd kind duidelijke grenzen nodig heeft, heeft een Afstandelijke beschermer eerder behoefte aan begrip en hulp om anders om te gaan met gevoelens van kwetsbaarheid, en bij een adolescent met een sterke Straffende oudermodus dient het zelfbeeld versterkt te worden. Een standaardsanctie op wegloopgedrag, zonder oog voor de functie en onderliggende basisbehoeften van de adolescent, kan in sommige gevallen disfunctionele schema’s in stand houden of zelfs versterken. Uit onderzoek blijkt dat een schematherapeutisch behandelklimaat leidt tot een positiever leefklimaat en minder repressief handelen door pedagogisch medewerkers (Van Wijk-Herbrink et al. 2019). Voorwaarde is wel dat behandelteams doorlopend getraind en gecoacht worden in deze methodiek, waarbij rekening moet worden gehouden met een implementatietraject van één tot twee jaar. Het combineren van het schematherapeutisch werken met methodieken die gebaseerd zijn op het aanleren van vaardigheden via gedragstherapeutische principes (bijv. Sociaal Competentie Model; Slot en Spanjaard 1999) in één methodiek (zie bijv. de methodiek Veilig in Verbinding, Van Wijk-Herbrink en De Rijk 2019), lijkt de behandeling van adolescenten in de gesloten jeugdzorg te verrijken en te verdiepen. Er ontstaat zo een mooi samenspel tussen enerzijds het vergroten van inzicht en een focus op de werkrelatie met de adolescent, en anderzijds het hanteren van beloningssystemen die de motivatie vergroten om nieuwe vaardigheden te leren en vastgeroeste patronen van emoties, cognities en gedrag te veranderen.

7

145

Schematherapie bij jeugdigen met een LVB Peter van der Sanden, Marije Keulen-deVos en Karin Frijters 8.1 Inleiding – 146 8.2 Theoretisch model – 146 8.2.1 LVB en uitingsvorm – 146 8.2.2 Schematherapeutische begrippen – 147 8.2.3 De therapeutische relatie – 149

8.3 Verloop van behandeling – 151 8.3.1 Indicatiestelling – 151 8.3.2 Diagnostiek – 152 8.3.3 Opstellen van doelen – 153 8.3.4 Psycho-educatie – 154 8.3.5 Therapeutische technieken – 154 8.3.6 Groepstherapie – 157

8.4 Context – 159 8.5 Wetenschappelijk onderzoek – 159 8.6 Discussie – 160

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_8

8

146

P. van der Sanden et al.

8.1  Inleiding

8

Het inzetten van psychotherapie bij kinderen en jongeren in het algemeen en dus ook schematherapie verlangt een nauwkeurige indicatiestelling. De omgeving (ouders/ beroepsopvoeders, leerkrachten, enz.) dient daarbij expliciet te worden betrokken. Schematherapie bij kinderen en jongeren kan geïndiceerd zijn als er sprake is van onvoldoende bevredigde emotionele basisbehoeften en van een aannemelijk verband tussen psychische klachten en de voorgeschiedenis van een kind of jongere. De jeugdige lijkt daarnaast onvoldoende baat te hebben bij klassieke gedragstherapeutische interventies, maar wel bij de kenmerkende aspecten van schematherapie zoals een intensieve therapeutische relatie en een focus op emoties (Zarbock et al. 2015). Als er bij het kind of de jongere sprake is van een licht verstandelijke beperking (LVB), dan stelt dat extra eisen aan de indicatiestelling en aan de schematherapeut. In dit hoofdstuk wordt een aantal van deze eisen belicht en worden enkele technieken bij schematherapie met kinderen en jongeren met een LVB geïllustreerd. De focus wordt gelegd op individuele schematherapie bij jeugdigen van 6 tot 18 jaar. Wordt er gesproken over spel(therapie), dan wordt daarbij in de eerste plaats aan kinderen met een ontwikkelingsleeftijd van ongeveer 6 tot 12 jaar gedacht. Ook wordt aandacht besteed aan een groepsschematherapie voor de LVB-doelgroep: het programma Helpers en Helden ­(Keulen-deVos et al. 2016a). 8.2  Theoretisch model 8.2.1  LVB en uitingsvorm

Hoewel er internationaal gesproken wordt van een verstandelijke beperking bij een IQ van onder de 70, wordt in Nederland van een LVB gesproken bij een IQ tussen ruwweg 50/55 en 85/90 (voorheen de range van licht verstandelijke handicap tot en met zwakbegaafdheid) (zie bijvoorbeeld Kraijer en Plas 2014). Daarnaast moet er worden voldaan aan twee aanvullende criteria, te weten: (1) beperkingen in het adaptief vermogen die de zelfstandigheid en sociale redzaamheid belemmeren, en (2) de beperkingen in de intelligentie en in het adaptief vermogen zijn ontstaan in de kindertijd (APA 2013) of vóór het 19e levensjaar (AAIDD, Schalock 2010). Het adaptief vermogen betreft conceptuele (bijv. beoordelen van nieuwe situaties), sociale (bijv. het besef van gedachten, gevoelens en ervaringen van anderen) en praktische (bijv. zelfverzorging) vaardigheden. Het afnemen van de SCreener voor Intelligentie en Licht verstandelijke beperking (SCIL; Kaal et al. 2015) kan aanwijzingen opleveren voor het mogelijk bestaan van een LVB, maar er zijn nog weinig betrouwbare en valide onderzoeksinstrumenten om de beperkingen in het adaptieve vermogen van jeugdigen met LVB vast te stellen (Moonen 2017). Er zijn enkele instrumenten die de sociaal-emotionele ontwikkeling van de jeugdige in kaart brengen, zoals de Experimentele Schaal voor het Sociaal-Emotioneel Ontwikkelingsniveau (ESSEON-R; Hoekman et al. 2014) en de Schaal voor Emotionele Ontwikkeling (SEO-R; Claes en Verduyn 2012). De inschatting van de sociaal-emotionele ontwikkeling is voor de schematherapie, met haar focus op emoties en de therapeutische

147 Schematherapie bij jeugdigen met een LVB

relatie, van groot belang. Bovendien is het aannemelijk dat jeugdigen met een LVB gevoelig zijn voor het ontstaan van bepaalde schema’s, omdat zij sociale informatie anders verwerken. In een situatie waarin een ander per ongeluk iets doet, denken zij bijvoorbeeld vaker dat er opzet in het spel is dan leeftijdsgenoten met een hoger intelligentieniveau, wat gedragsproblemen in de hand werkt (Van Rest et al. 2018; Zoon 2012). Het risico op psychische stoornissen bij verstandelijk beperkte personen is drie tot vier keer hoger dan bij normaal begaafde personen. Frequent komen emotionele problemen, een autismespectrumstoornis en disruptief gedrag voor. Mensen met een LVB hebben ook vaker traumatische ervaringen, die als gevolg van beperkte verbale mogelijkheden in gedragsproblematiek tot uiting kunnen komen. Maar de wijze waarop de gedrags-, psychische en sociale problemen tot uiting komen bij individuele jeugdigen met een LVB kent grote verschillen. Deze verschillende uitingsvormen kunnen leiden tot een groot risico op onder- of overschatting (7 Box 1) en soms tot onbegrip en vooroordelen bij de omgeving (7 Box 2). Box 1 Risico op onder- of overschatting Joram (16) heeft een IQ van 52 en heeft een criminele vriendengroep. Hij kent weinig angst en is bereid om grote risico’s te nemen in zijn criminele activiteiten, waardoor hij op straat een goede status geniet. Door zijn straattaal wekt hij een gemiddeld intelligente indruk en wordt hij gemakkelijk overvraagd. Anita (15) heeft een IQ van 80 en is erg verlegen van aard. Zij vindt het moeilijk om sociale contacten aan te gaan en te onderhouden en weet zich niet goed een houding te geven in sociale situaties. Door haar stille, teruggetrokken gedrag wekt zij een veel ‘zwakkere’ indruk, wat leidt tot een risico op ondervraging.

Box 2 Onbegrip en vooroordelen van de omgeving Nathalie (12) heeft last van encopresis. Zij ruikt hierdoor regelmatig onfris, waardoor anderen denken dat zij zichzelf niet goed verzorgt. Dit leidt tot kritische opmerkingen van volwassenen en pestgedrag van andere kinderen. Tom (18) is in zijn woonwijk vaak in een boomhut te vinden, waar hij ‘boefje vangen’ speelt. Hij speelt graag met kinderen van een vergelijkbare emotionele ontwikkelingsleeftijd (kinderen van rond de 8 jaar). In de buurt leidt dit tot een isolement na een – in de pers breed uitgemeten – incident van seksueel misbruik in een speeltuin elders in het land.

8.2.2  Schematherapeutische begrippen

De beschrijving van de emotionele basisbehoeften door Young en collega’s (2005) was gebaseerd op eigen ervaring. Zarbock en collega’s (2015) baseerden hun beschrijving van de emotionele basisbehoeften niet alleen op eigen ervaring, maar ook op (neuro)wetenschappelijk onderzoek (Grawe 2007). Deze twee systematieken zijn goed te integreren,

8

148

P. van der Sanden et al.

Wat heb ik nodig om

&

te worden en te blijven?

eten, drinken, kleren en een plek om te wonen. Maar ook: hechting ik voel dat ik veilig ben erbij hoor eigenwaarde plezier, spel

mijn zelfrespect kan groter worden

8 identiteit, structuur, grenzen

ik voel me in evenwicht, heb overzicht en weet wat wel en niet kan/mag

ik voel dat ik mag doen wat ik zelf al kan, wil. ik voel dat ik mee kan bepalen wat er om me heen gebeurt.

ik kan plezier hebben met dingen, spelen en ik durf te zeggen wat ik denk, voel en nodig heb

autonomie, zelfwerkzaamheid, zelfbeschikking, gevoel van controle

. Figuur 8.1  Emotionele basisbehoeften. Naar: Via Almata (2018a)

waarbij de behoefte aan realistische grenzen van Young kan worden vergeleken met de behoefte aan controle en oriëntering naar binnen, in de betekenis van impulscontrole (Roediger 2016). In . fig. 8.1 wordt een vertaling van de emotionele basisbehoeften gegeven in een voor jeugdigen begrijpelijke taal. Om jongeren met een LVB uitleg te geven over begrippen van de schematherapie, is het van belang om deze uitleg zo simpel mogelijk te houden en te ondersteunen met visuele middelen. Voor de LVB-doelgroep zijn er specifieke afbeeldingen ontwikkeld die acht verschillende, veelvoorkomende modi (‘kanten’) representeren (zie . fig. 8.2). In een individuele therapie kunnen deze gespecificeerd worden en een voor de jeugdige eigen, duidelijke naam krijgen. Foto’s, plaatjes uit tijdschriften, eigen tekeningen of andere sets modikaarten (Bernstein 2014; Vigo Groep 2018; Graaf en Loose 2015) kunnen daarbij behulpzaam zijn. Afhankelijk van de cognitieve mogelijkheden wordt alleen gericht op de basisbehoeften en modi, of kunnen ook schema’s en coping (of patronen) ter sprake komen. In het laatste geval kan ter verduidelijking van het verschil tussen schema’s en modi de vergelijking worden gemaakt met hetgeen je op een videoscherm ziet en dat wat achter dat beeld schuilgaat (naar analogie met de theatermetafoor, die de werking van schema’s en coping in de coulissen en de modi op het toneel situeert; Roediger 2016).

149 Schematherapie bij jeugdigen met een LVB

Blije/Gelukkige kant

Impulsieve kant

Gezonde kant

Afwerende kant Strenge kant Razende kant

Boze kant

Kwetsbare kant

. Figuur 8.2  Afbeeldingen van modi voor jeugdigen met een LVB. © Tom L’Istelle, Via Almata (2018b)

8.2.3  De therapeutische relatie

Mensen met een verstandelijke beperking lijken dezelfde aspecten in de relatievorming als belangrijk te zien als een gemiddeld ontwikkelde cliënt (Bergmann 2019). De therapeutische relatie is bij hen mogelijk nog meer dan bij andere cliënten van belang, omdat zij als gevolg van hun beperkingen al lange tijd frequent afgewezen en niet begrepen zijn, of zelf de ander niet begrepen, en vaak faalervaringen opdeden (Appel 2010; Bergmann 2019). Bovendien moet men erop bedacht zijn dat zij niet duidelijk hebben wat therapie is, wat er van hen verwacht wordt en dat de therapeut geheimhoudingsplicht heeft. De limited reparenting door de therapeut dient aan te sluiten bij het emotioneel en cognitief ontwikkelingsniveau van de cliënt. In 7 Box 3 worden hiervoor, gerangschikt per basisbehoefte, een aantal aanbevelingen gedaan (grotendeels ontleend aan Bergmann 2019). Box 3 aanbevelingen voor limited reparenting per basisbehoefte Hechting: Treedt de jeugdige tegemoet als expert van zichzelf om zodoende een gelijkwaardige relatie mogelijk te maken. Vermijdt het gevoel van afhankelijkheid bij de jeugdige door niet al te nadrukkelijk steeds hulp en ondersteuning aan te reiken. Geef een zogenoemd transitioneel object of een samen gemaakte flashcard mee. Plezier, Spel: Creëer een aangename sfeer (zowel in de therapieruimte als in de benadering).

8

150

8

P. van der Sanden et al.

Begin en eindig een therapiesessie met een voor de cliënt positief ritueel. Houd lichaamssignalen van de cliënt (die gevoelens moeilijk/niet kan verwoorden) in het oog. Autonomie: Biedt de cliënt overzichtelijke keuzemogelijkheden aan (liever praten of doen?). Bij een zeer sterke controlebehoefte van de jeugdige: sta dit in het begin zo veel mogelijk toe. Bij hulpeloos gedrag: laat de jeugdige langzamerhand zelf de controle overnemen en beloon eigen inspanningen. Eigenwaarde: Streef vanaf het begin naar succeservaringen voor de cliënt. Stuur aan op zelfbevestiging in plaats van bevestiging door derden. Identiteit, structuur, grenzen: Zorg voor een gelijkblijvende structuur van de therapiesessies, plan afspraken in op dezelfde tijd en kies een ruimte met weinig prikkels. Pas je aan aan het tempo en de wijze van communicatie van de jeugdige, schuif als therapeut de eigen communicatieautomatismen zo nodig terzijde (bijv. geen druk leggen op oogcontact). Gebruik empathische confrontatie waar nodig, zet dit steviger in wanneer de grenzen van de therapeut (of van wat sociaal acceptabel geacht wordt) meer verregaand worden overschreden.

Jeugdigen met een LVB zullen vaak van langdurige of blijvende ondersteuning door ouders of verzorgers afhankelijk zijn, waarbij de schematherapeut bedacht moet zijn op loyaliteitsproblematiek. De therapeut moet er zeker bij verwaarloosde jeugdigen voor waken niet een betere ouder te willen zijn en moet aandacht hebben voor het proces van het ontschuldigen van ouders (Geerdink et al. 2008). De schematherapeut kan zich het beste neutraal uitspreken over eventueel problematisch gedrag van de jeugdige, bijvoorbeeld door dit gedrag te benoemen als enerzijds storend voor de omgeving en anderzijds zinvol voor de jongere (Bergmann 2019). Eveneens moet de schematherapeut (met mogelijk zijn eigen schema Meedogenloze normen) erop attent zijn niet sneller te willen gaan dan de jeugdige en in de ogen van de jeugdige niet een te veeleisende autoriteit te worden. De voor de jeugdige soms moeilijk te doorgronden rol van een professional, die anders kijkt naar de dimensie afstand–nabijheid dan opvoeders, vraagt ten slotte om (herhaaldelijk) verduidelijken. Door de soms onnavolgbare logica van een jeugdige met een LVB is de techniek van valideren soms moeilijk uitvoerbaar. Het kan dan helpend zijn om in ieder geval het gevoel dat je als therapeut bij de cliënt waarneemt, te benoemen (Bohus en Wolf-Arehult 2016). Wanneer de therapeut er uiteindelijk in slaagt om de gedachtegang van de jeugdige (in enige mate) te begrijpen, is het zaak de zienswijze van de jeugdige te erkennen als een mogelijke, maar niet per definitie beste kijk op de zaak. De modus van de jeugdige die deze zienswijze erop nahoudt, wordt zo veel mogelijk gevalideerd, maar in de empathische confrontatie worden ook de nadelen van deze zienswijze belicht. De vijftig tips van Hanna en collega’s kunnen een therapeut (en opvoeder) helpen om het contact

151 Schematherapie bij jeugdigen met een LVB

met een opstandige adolescent te leggen en in stand te houden (Hanna et al. 1999; Van der Sanden 2019). Hieronder volgen enkele voorbeelden die gebruikt kunnen worden binnen de limited reparenting: 5 Bewonder een facet van het negatieve gedrag. Als de jeugdige je bijvoorbeeld irriteert: ‘Je kunt een ander wel goed opgefokt krijgen; hoe/waar ben je daar zo goed in geworden?’ 5 Leg uit dat hulp kan zorgen dat je gelukkiger en gemakkelijker door het leven gaat. Leg de kosten en baten van een verandering voor de jeugdige uit, en hoe je dat met hulp voor elkaar kunt krijgen. Ofwel maak duidelijk wat de samenwerking zal opleveren en bespreek hoe de adolescent die samenwerking het liefst ziet. 5 Geef duidelijkheid over de grenzen van onacceptabel gedrag (limit setting): geweld of dreigen met geweld is onder geen enkele voorwaarde toegestaan. 5 Erken het als je iets (van de actuele jeugdcultuur) niet begrijpt of gewoon niet weet: ‘Kun jij me uitleggen wat dat betekent als …?’; ‘Waarom zou iemand …?’ of: ‘Wat zou er gebeuren als …?’ 5 Identificeer eventueel slachtofferschap van de adolescent. Benoem oneerlijke en beschadigende acties van anderen ook als oneerlijk en beschadigend, verras de adolescent door geen partij te kiezen voor een oneerlijk en beschadigend ­autoriteitsfiguur. Hoewel het gebruik van humor bij adolescenten over het algemeen een positief effect op de werkrelatie heeft, is voorzichtigheid bij jeugdigen met een LVB geboden. Als de jeugdige ‘lacht als een boer die kiespijn heeft’, slechts lacht omdat de ander er ook om lacht of nauwelijks reageert, kunnen dat signalen zijn dat de grap ervan niet wordt begrepen. Dit kan schemabevestigend werken, omdat de jongere zich bijvoorbeeld tekort voelt schieten, het gevoel heeft anders te zijn dan anderen of zich niet gesteund voelt. 8.3  Verloop van behandeling 8.3.1  Indicatiestelling

Voor de afweging of psychotherapie bij een jeugdige is aangewezen, moeten de intellectuele en sociaal-emotionele ontwikkeling van de jeugdige in kaart gebracht worden. Daarnaast dienen ook de (on)mogelijkheden van de systemische context te worden onderzocht. In hoeverre droegen opvoeders (ouders, leerkrachten, begeleiders) van de jeugdige bij aan het ontstaan en in stand houden van de problematiek? In hoeverre kunnen zij bij gaan dragen aan de reductie ervan en wat hebben zij daarvoor nodig? Deze vragen zijn bij jeugdigen met een LVB extra relevant. Enerzijds, omdat een jeugdige met een LVB voor het vasthouden en generaliseren van in therapie geboekte vooruitgang sterker op ondersteuning van de omgeving is aangewezen dan een zich ‘normaal’ ontwikkelende jeugdige. En anderzijds, omdat er soms met pedagogische maatregelen (voorafgaand aan psychotherapie) al veel bereikt kan worden. Als de omgang met een jeugdige beter wordt afgestemd op zijn of haar mogelijkheden en beperkingen, wordt het

8

152

8

P. van der Sanden et al.

risico op onder- en overvraging (wat vaak tot problematisch gedrag leidt) beperkt. Hiermee kan beter worden voldaan aan de emotionele basisbehoeften van de jeugdige en zullen gedragsproblemen vermoedelijk verminderen. Is er sprake van psychopathologie en voldoende steun van de omgeving van de jeugdige, dan dient bekeken te worden of er een verband is tussen de huidige problemen en de voorgeschiedenis van een jeugdige. Voor indicatiestelling is het verder van belang dat de jeugdige voldoende belastbaar is en eventuele comorbide stoornissen stabiel zijn. Mogelijke contra-indicaties zijn acute stoornissenbeelden, floride psychotische symptomen, actuele terugval in middelengebruik, hersenbeschadigingen en ernstige neurologische beperkingen (Keulen-de Vos et al. 2016a). Zeker bij schematherapie met jeugdigen met een LVB is een ‘one size fits all’-gedachte niet van toepassing. Rekening moet worden gehouden met de per individu sterk verschillende niveaus en beperkingen van de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling. Bij het lezen van dit veralgemeniserend hoofdstuk dient de lezer dit dan ook steeds in gedachten te houden. Bij jeugdigen met een ontwikkelingsleeftijd van 6 tot 12 jaar kan speltherapie overwogen worden (zie ook 7 H. 3). Het kan echter voorkomen dat een adolescent dit niet acceptabel vindt, omdat hij het als kinderachtig bestempelt. Het is dan aan te bevelen om te zorgen voor een ruime spel- en werkkamer en deze te voorzien van materialen die passen bij de leeftijd van de cliënt (bijv. een dartbord; voor andere materialen zie Bergmann 2019; Graaf en Loose 2015; Groothoff 2010). Dergelijk materiaal kan dan gedurende de therapie toch als communicatiemiddel of hulpmiddel ter visualisering van allerlei zaken worden aangewend. 8.3.2  Diagnostiek

Schema’s en modi van de jeugdige worden in kaart gebracht door middel van gesprekken, informatie van opvoeders en (spel)observaties (zie 7 Box 4). Gesprekken met jeugdigen met een LVB komen vaak gemakkelijker tot stand tijdens gezamenlijke activiteiten, bijvoorbeeld een spel spelen, een wandelingetje maken of een dier verzorgen. Op basis van de interactie die op dat moment zichtbaar is, kunnen schema’s en modi worden opgespoord en besproken (zie 7 Box 5). Vragenlijsten zoals de Schemavragenlijst voor kinderen (Rijkeboer en De Boo 2010) of voor jongeren (Van Vlierberghe et al. 2010) en de Schema Modi Vragenlijst voor adolescenten (Roelofs et al. 2016; Van Wijk-Herbrink et al. 2018a) kunnen worden ingezet als de cognitieve mogelijkheden van de jeugdige dat toelaten. Daarbij moet rekening gehouden worden met de mogelijkheden en beperkingen van deze vragenlijsten, zoals het overwegend cognitieve karakter en de invloed van schema’s en coping op de gegeven antwoorden (Sheffield en Waller 2012). Box 4 Hypothese van gemiste basisbehoeften op basis van spelobservatie Jonathan (6) wordt door zijn ouders aangemeld voor therapie, omdat hij zijn zusje van 10 maanden oud vaak knijpt en slaat. Ouders hebben al van alles geprobeerd om dit gedrag te stoppen, maar tot nog toe zonder succes. Tijdens een spelobservatie speelt Jonathan uitbundig met soldaatjes en namaakpistooltjes. Ook valt op dat hij

153 Schematherapie bij jeugdigen met een LVB

in zijn spel een pop in een poppenwagen betrekt, waar hij ruw mee omgaat en die hij een aantal keren bestraffend toespreekt omdat de pop niet mag spelen met zijn speelgoed. Als zijn ouders hem na drie kwartier op komen halen, vertelt Jonathan enthousiast waar hij allemaal mee gespeeld heeft. Zijn moeder glimlacht en vertelt dat Jonathan thuis niet zo veel herrie mag maken vanwege zijn zusje. De hypothese is dat Jonathan te weinig tegemoet wordt gekomen in zijn behoefte aan spontaniteit en spel nu hij zoveel rekening moet houden met zijn zusje, en dat dit zich vertaalt in boosheid en agressief gedrag richting zijn zusje.

Box 5 Bespreken van schema’s en modi tijdens gezamenlijke activiteiten Anita (15) heeft zojuist gehoord dat haar moeder in het ziekenhuis ligt. Ze is erg onrustig en wil niet praten. Omdat zij van boomklimmen houdt, nodigt de therapeut haar uit om naar de tuin te gaan en te gaan klimmen. Het zoeken naar een geschikte boom wordt bemoeilijkt doordat Anita criteria in haar hoofd heeft hoe de ideale boom eruit zou moeten zien. Op een gegeven moment komt ze tot de conclusie dat die ideale boom niet in de tuin staat, maar dat een andere boom ook kan voldoen. De therapeut brengt vervolgens ter sprake dat het belangrijk is om ook aan zichzelf geen onmogelijke eisen te stellen (zoals haar zakgeld sparen om haar moeder te helpen met het betalen van de ziekenhuisrekening). Hij geeft haar een ‘opstapje’ zodat Anita de laagste tak kan bereiken en zegt daarbij dat dingen met ondersteuning soms wel mogelijk zijn. Als Anita zich vervolgens hardop zit af te vragen of het ‘opstapje’ de therapeut geen pijn heeft bezorgd, biedt dat aanknopingspunten voor een verder gesprek over jezelf opofferen ten opzichte van adequate zorg voor anderen.

8.3.3  Opstellen van doelen

Bij het gezamenlijk vaststellen van de doelen van (schema)therapie is het belangrijk om realistische doelen overeen te komen. Realistisch met het oog op de beschikbare tijd en haalbaar met behulp van schematherapie. Jeugdigen zelf kunnen soms weinig realistische doelen hebben (bijvoorbeeld: ‘Dat ik commando word’; ‘Dat ze thuis normaal doen’). Dat geldt soms ook voor ouders, die bijvoorbeeld willen dat de LVB verdwijnt. Hier is (herhaalde) psycho-educatie1 aangewezen, maar het aangaan of beklijven ervan is niet altijd haalbaar. Het kan dan helpend zijn om het achterliggende motief van zo’n onrealistisch doel te achterhalen (Bergmann 2019). Gaat er bijvoorbeeld achter schuil dat een jeugdige zo ‘normaal’ mogelijk wil zijn of denkt hij door het bereiken van het doel tot een aantrekkelijke groep te gaan behoren? Hieruit kan dan een realistischer doel worden gedestilleerd, zoals het vergroten van zelfvertrouwen in sociale situaties. Als dat niet lukt, kan worden afgesproken om in een bepaald tijdsbestek samen te gaan onderzoeken wat de doelen voor therapie zullen zijn.

1

Bijvoorbeeld voor jongeren en hun verzorgers: Mulder (2015). Weet wat je kan, In gesprek over LVB.

8

154

P. van der Sanden et al.

8.3.4  Psycho-educatie

Herhaaldelijke uitleg over het modimodel kan ondersteund worden met allerlei spel-/en werkmaterialen. Zo kunnen jeugdigen in de vorm van een rollenspel, eventueel met verkleedkleren en attributen, uitbeelden hoe een bepaalde kant er bij zichzelf en/of anderen uitziet (zie ook 7 H. 3 over Schematherapie met kinderen en 7 H. 9 over Schematherapeutische dramatherapie). Wanneer de cognitieve mogelijkheden dit toelaten, kan ook worden gewerkt met een vrij verkrijgbaar werkboek waarmee adolescenten meer zicht krijgen op hun eigen basisbehoeften, schema’s en modi (Vigo Groep 2019). Dit kan dienen als basis voor de casusconceptualisatie (zie ook 7 H. 2 over Diagnostiek). 8.3.5  Therapeutische technieken

8

Bij jeugdigen met een LVB worden doorgaans dezelfde fases in de therapie gevolgd als bij jeugdigen zonder een LVB (zie ook 7 H. 4 over Individuele schematherapie bij adolescenten). De therapeut zal proberen, zodra dat kan, de Kwetsbare kant van de jeugdige te benaderen. Vanwege het doorgaans wat geringere ‘cognitieve verweer’ van de vermijdende copingmodi van jeugdigen met LVB is dit meestal goed mogelijk. Als de kwetsbaarheden voldoende zijn geheeld en de copingmodi minder nodig zijn, dan kan nog meer de nadruk worden gelegd op het in gedragsmatig opzicht versterken en generaliseren van de geboekte winst. De cognitieve, experiëntiële en gedragstechnieken die bij jeugdigen worden gebruikt en in dit boek worden beschreven, kunnen over het algemeen ook worden toegepast bij jeugdigen met een LVB. Wel zijn er enkele aandachtspunten voor de laatstgenoemde doelgroep, die hieronder worden toegelicht. Cognitieve technieken. Willner en Lindsay (2016) beschrijven een aantal implicaties voor cognitieve gedragstherapie bij cliënten met cognitieve beperkingen die evenzeer van toepassing zijn bij schematherapie bij jeugdigen met een LVB. In . tab. 8.1 worden deze implicaties weergegeven (overgenomen en vertaald met toestemming van Willner). Actuele psychopathologie kan de cognitieve mogelijkheden van een cliënt nog verder beperken. Omdat het voor de therapeut niet altijd direct duidelijk is welke specifieke beperkingen op welke manier een weerslag kunnen hebben op de therapie, is het raadzaam om met eenvoudige technieken te beginnen. Als die goed bruikbaar blijken, kunnen deze vaker worden ingezet of uitgebreid naar meer ingewikkelde technieken, die een groter beroep doen op cognitieve en/of (sociaal-)emotionele vaardigheden. Hoewel bij veel jeugdigen met een LVB met een vereenvoudigd G-schema kan worden gewerkt, zijn er ook jeugdigen die op de vraag ‘Wat denk je?’ slechts een vragende blik tonen of antwoorden: ‘Dat weet ik niet’. De therapeut kan disfunctionele gedachten dan omschrijven als onweerswolken die komen en gaan, maar die je niet kunt dwingen te verdwijnen. Verduidelijking van het disfunctionele karakter van een gedachte kan met visuele middelen worden ondersteund. Zo noemt Bergmann (2019) onder meer het gebruik van rode en groene Post-it’s om respectievelijk disfunctionele en functionele gedachten te noteren. In 7 Box 6 wordt geïllustreerd hoe men een weinig realistisch karakter van een doel kan visualiseren voor een adolescent.

155 Schematherapie bij jeugdigen met een LVB

. Tabel 8.1  Cognitieve beperkingen die therapie kunnen bemoeilijken cognitieve domeinen

specifieke processen

implicaties voor therapie

intelligentie

verbaal begrip en redeneren

gebruik eenvoudige woorden en korte zinnen gebruik steeds hetzelfde woord, geen verschillende woorden voor dezelfde zaak (Van der Nagel et al. 2017)

non-verbaal begrip en redeneren

gebruik non-verbale technieken en materialen

vaardigheid om gevoelens in specifieke gevoelswoorden uit te drukken (bijv.: ‘Ik voel me gekwetst’)

emotionele woordenschat

geef psycho-educatie

CGT-vaardigheden

geef psycho-educatie en reik ideeën aan

geheugen

assimilatie

herhaal vaak en biedt een groter aantal sessies aan

oproepen van ervaringen

betrek opvoeders

geheugen voor de toekomst

gebruik geheugensteuntjes en betrek opvoeders

werkgeheugen

verstrek informatie beetje bij beetje

gedragsinhibitie

maak veel gebruik van zelfcontroletechnieken

initiatiefname

reik ideeën aan

executieve functies

Noot: met toestemming overgenomen en vertaald uit Willner en Lindsay 2016.

Box 6 Oefening voor het visualiseren van een weinig realistisch doel (Bergmann 2019) De therapeut legt uit dat er veel adolescenten zijn die … (bijvoorbeeld rijk) willen worden. Daarom wordt er een groot aantal kleine voorwerpen (bijv. steentjes, kralen, bonen) in een schaal gedaan. Dan wordt er één voorwerp aan toegevoegd dat de adolescent representeert. Na het door elkaar schudden wordt er blindelings één voorwerp uitgenomen. De kans dat dit het voorwerp is dat de adolescent representeert, is vanzelfsprekend gering.

Om te verduidelijken dat de jongere controle kan nemen over zijn eigen gedachten, zijn er ook verschillende mogelijkheden (Bergmann 2019). Zo kan de therapeut de jeugdige een krasblok met een zwart oppervlak en een kleurrijke ondergrond aanbieden. Wanneer de jeugdige een positieve boodschap in het zwarte oppervlak krast, wordt deze kleurrijke ondergrond zichtbaar. Ook kan de therapeut een negatieve gedachte van de jeugdige op een papiertje schrijven en dit bij de jeugdige in de hand drukken met de vraag hoe zich er van te verlossen.

8

156

8

P. van der Sanden et al.

Bij het tegenwicht leren bieden aan de Kritische oudermodus (in . fig. 8.2 Strenge kant) kan de jeugdige gevraagd worden een positief dagboek/witboek bij te houden. Bij de (korte) notities daarin over wat er op een dag positief is verlopen dient de therapeut het eigen aandeel daarin van de jeugdige zelf (in plaats van externe factoren of toeval) te accentueren. Zo wordt tegelijkertijd de Gezonde kant van de jeugdige versterkt. Positieve of ontschuldigende boodschappen kunnen in verschillende kleuren worden geprint en worden opgehangen of verzameld in een collage, om het internaliseren ervan te stimuleren. Het samen afwegen van de voor- en nadelen van copingmodi is bij adolescenten meestal haalbaar. Analoog daaraan kan de therapeut bij verbeeldend spel van kinderen en adolescenten met een lager ontwikkelingsniveau interveniëren door de positieve en negatieve facetten van het doen en laten van een spelfiguur te benoemen. Experiëntiële technieken. Loose et al. (2015a) beschrijven dat er nog geen duidelijkheid bestaat over welke experiëntiële oefeningen op welke cognitieve ontwikkelingsleeftijd mogelijk zijn. Wel geven zij aan dat de jeugdige dient te beschikken over voldoende emotieregulatievaardigheden om sterke emoties te kunnen reguleren. Jeugdigen met een LVB zullen minder snel aan dergelijke voorwaarden beantwoorden. Bij hun aanbeveling om eerst met stabiliserings- en ontspanningstechnieken te werken moet worden opgemerkt dat studies hebben aangetoond dat de progressieve relaxatie of spierontspanning à la Jacobson (1948) of een verkorte versie ervan minder effectief is naarmate de cognitieve beperking ernstiger is. Ontspanning door middel van modeling, prompting en directe, positieve feedback als de cliënt geheel ontspannen is, geniet de voorkeur. Komt er opnieuw in een lichaamsdeel spanning, dan benoemt de therapeut dat lichaamsdeel meteen en herhaalt de instructie om later nog alleen het lichaamsdeel te benoemen (Bergmann 2019). Bij kinderen kan de ontspanning gecombineerd worden met een plaatje van het beoogde lichaamsdeel, met het zich voorstellen van een bepaalde handeling (bijvoorbeeld het in zijn schild kruipen van een schildpad), of kan de therapeut de oefening voordoen en het kind vragen om deze na te doen, om het vervolgens in een verhaaltje te integreren. In plaats van imaginatie kunnen er ook andere experiëntiële werkvormen worden gebruikt. In plaats van een veilige plek te imagineren, kan deze ook getekend worden of gecreëerd worden voor een spelfiguur in speltherapie (bijvoorbeeld door met blokken een muur op te werpen of in de zandbak een dijk van zand te bouwen). In het spel kunnen ervaringen van de jeugdige ge-rescript worden. De meerstoelentechniek (bij spel met kinderen een dialoog tussen spelfiguren) wordt voor jongeren met een LVB al snel complex, ook als er sprake is van redelijk wat voorstellingsvermogen. Bij adolescenten kan het vergemakkelijkt worden door een plaatje van een bepaalde modus op een stoel te plakken (in plaats van stoelen kan men ook hoepels met verschillende kleuren gebruiken). Toch is een dialoog tussen twee modi doorgaans het maximaal haalbare. Gedragstechnieken. Over het algemeen zijn gedragsexperimenten op de gebruikelijke wijze toe te passen bij jeugdigen met een LVB. Veel van deze jeugdigen gedragen zich opvallend sociaal onvaardig. Dat kan (hernieuwde) afwijzing door leeftijdgenoten en volwassenen oproepen of juist een (overcompenserende) poging zijn om die afwijzing te voorkomen. Gedurende de schematherapie zal ook dit aspect meestal aandacht vragen. Maar voordat de therapeut aan de slag gaat met het aanleren van sociale vaardigheden is het belangrijk de aard van dit probleem te doorgronden (Vet et al. 2018). Weet de jeugdige werkelijk niet hoe zich te gedragen? Verwacht hij afwijzing bij sociaal vaardiger gedrag? Of wordt het onvaardige gedrag positief bekrachtigd, bijvoorbeeld doordat het de eisen en verwachtingen vanuit de omgeving tempert? Bij een bevestigend antwoord

157 Schematherapie bij jeugdigen met een LVB

op de eerste vraag zal het aanleren van nieuw, sociaal vaardig gedrag zijn aangewezen, bijvoorbeeld via een groepstraining voor adolescenten met een LVB (Van der Zee et al. 2008). 8.3.6  Groepstherapie

In de forensische praktijk is er een groepsschematherapie ontwikkeld voor cliënten met een LVB, die wordt aangeduid als Helpers en Helden (Keulen-de Vos et al. 2016a). Deze naam verwijst naar gezonde schemamodi van waaruit cliënten zo veel mogelijk in staat zijn om zelfstandig te zijn en om eventueel om hulp te vragen en zich op te trekken aan hun ‘helden’. Helpers en Helden beoogt bij te dragen aan het verminderen van delict- en/ of probleemgedrag en het versterken van competenties en zelfgevoel bij cliënten met een LVB. Het behandelprogramma is niet specifiek ontwikkeld voor jeugdigen, maar kan wel voor deze doelgroep worden ingezet in een (semi)ambulante en klinische setting voor cliënten met een totaal IQ variërend van 60 tot 80. De grootste verschillen tussen Helpers en Helden en reguliere groepsschematherapie (zie 7 H. 5) zijn dat Helpers en Helden start met een eerste fase waarin cliënten hun kanten leren herkennen en ervaren, en dat er meer tijd genomen wordt voor uitleg en herhaling. De nadruk ligt op visualisaties en ervaring, daarom wordt er standaard samengewerkt met een vaktherapeut. Andere verschillen zijn een beperkte focus op onaangepaste schema’s en een nadruk op schemamodi. Er is een groter aantal schemamodi geformuleerd met concrete benamingen, zie . tab. 8.2 voor een overzicht van deze schemamodi in kleuren (groen, geel, rood, oranje, blauw), waarbij elke kleur verwijst naar een ander schemadomein. Tot slot is er meer expliciete aandacht voor het steunsysteem. In principe vindt de behandeling plaats in groepsverband, geleid door een psychotherapeut en een vaktherapeut (bij voorkeur een vaktherapeut drama/beeldend), maar desgewenst kan Helpers en Helden ook individueel worden gegeven. Helpers en Helden is opgebouwd uit een diagnostiek- en intakefase (19 geprotocolleerde sessies van 90 minuten), behandelfase 1 gericht op psycho-educatie en herkenning en behandelfase 2 gericht op verandering (één of twee blokken van 18 ­niet-geprotocolleerde sessies van 90 minuten). In de eerste fase is elke sessie opgebouwd uit een overzicht van de doelen van de sessie, agenda met tekst en uitleg, en een sessiekern waarin doelen, inhoud en hulpmiddelen samenkomen. Aan het einde van de sessie wordt de inhoud van de sessie nog een keer samengevat. De informatie van de sessies is steeds terug te vinden in de werkboeken (er is een werkboek voor deelnemers en een werkboek voor het steunsysteem). Na het doorlopen van fase 1 weten de deelnemers: (1) wat de littekens (onaangepaste schema’s) uit hun levensverhaal zijn en hoe deze zijn ontstaan (pijnlijke ervaringen); en (2) wat schemamodi zijn, hoe zij zelf hiermee omgaan en welke rol zij spelen in hun gedrag. Aan het einde van de diagnostiek- en intakefase stellen jeugdigen samen met hun therapeuten en steunsysteem een modimodel op, zodat duidelijk is welke modi sterker of minder sterk moeten worden. De jeugdige geeft een presentatie van het modimodel waarbij het steunsysteem wordt uitgenodigd. Na afloop krijgt de jeugdige een certificaat en geven de therapeuten uitleg over de volgende fase, die niet geprotocolleerd is omdat de doelen en uitgangspunten – net als bij reguliere ST – sterk afhankelijk zijn van de basisbehoeften en modi van de jeugdige. Deze fase vraagt een meer flexibele benadering die per sessie op maat zal moeten zijn van de groep en de individuele jeugdige. Gekozen kan worden om per sessie twee jeugdigen centraal te

8

158

P. van der Sanden et al.

. Tabel 8.2  Schemamodi zoals gehanteerd in Helpers en Helden kleur

schemamodi

domein

kenmerk

groen

eenzaam kind misbruikte kind mishandelde kind vernederde kind verlaten kind afhankelijke kind ongedisciplineerd kind impulsieve kind verwende kind boze/razende kind

kwetsbaar en kwaad (vergelijkbaar met kindmodi uit de reguliere ST en ST-jeugd)

hebben betrekking op voelen, denken en handelen op basis van primaire (bijv. boosheid, impulsiviteit) en onderliggende emoties (bijv. eenzaamheid)

oranje

boze beschermer klagende beschermer de man met de muur grote kind de ‘thrill seeker’ zelfsusser de wegraker de marionet de dienaar aandachttrekker de hyper drukke

beschermers en bewakers (vergelijkbaar met vermijdende copingmodi uit de reguliere ST en ST-jeugd)

terugtrekken uit de omgeving, pijnlijke gevoelens uit de weg gaan of proberen te verdoven, overgave aan een ander

rood

de koppige de allerbeste de machtige de pester de bedrieger de vernietiger de onderdrukker de overcontrolleerder de controlefreak de aandachtzoeker

vechters en vernietigers (vergelijkbaar met overcompensatie-copingmodi uit de reguliere ST en ST-jeugd)

gedrag dat in strijd is met regels en normen; agressief gedrag om een gevoel van onzekerheid, angst of frustratie niet te voelen

geel

de eiser de straffer

eisers en straffers (vergelijkbaar met oudermodi uit de reguliere ST en ST-jeugd)

overmatig kritisch of veeleisend zijn, gevolg van ervaringen in de opvoeding

blauw

de zelfstandige de helper de held blije kind

helpers en helden (vergelijkbaar met gezonde modi uit de reguliere ST en ST-jeugd)

gezonde manieren van emotionele uitingen en aanpassing, persoon zorgt goed voor zichzelf

8

Noot. Met toestemming ontleend aan Keulen-de Vos en collega’s (2016a).

s­ tellen bij wie één of twee (actuele) modi middels een oefening bewerkt worden. Afhankelijk van de opgedane ervaringen kunnen groepsgewijze of individuele gedragsmatige oefeningen en (beperkt) huiswerkopdrachten aangeboden worden. Ook in deze fase is het gebruik van visuele hulpmiddelen van groot belang. Zo kan in (individuele) sessies waar bijvoorbeeld een netwerklid aanwezig is goed gebruikgemaakt worden van rollen-

159 Schematherapie bij jeugdigen met een LVB

spellen of poppen om familie- of leefgroepsrelaties en modi te visualiseren, met gebruik van papieren gedachteballonnen die in de sessie beschreven worden. De jeugdige leert wat cognitieve, imaginatie- en meerstoelenoefeningen en gedragsmatige oefeningen zijn. Het is aan te bevelen om een beperkt aantal modi in het modimodel te verwerken (bijvoorbeeld vier), zodat het overzichtelijk blijft voor de jeugdige. Om verandering in schemamodi gedurende de behandeling te evalueren wordt de Modus Observatie Schaal-LVB (Keulen-de Vos et al. 2016b) aangeraden. 8.4  Context

Meer nog dan bij jeugdigen in het algemeen is het betrekken van de context (ouders, verzorgers, leerkrachten en eventueel werkgever) van een jeugdige met een LVB van belang. De therapeut zal steeds met hen afstemmen over het in therapie bereikte resultaat en hoe zij daarop kunnen inhaken. De mensen in de omgeving van de jeugdige kunnen op die manier bijdragen aan de doorgaans moeizame generalisatie van het therapieresultaat. Ook is de context voor de therapeut van belang om te bepalen met welke omgevingsfactoren hij rekening moet houden om overvraging van de jeugdige te voorkomen. Wanneer er bij één of beide ouders eveneens sprake is van een LVB is contact met hen een extra belangrijke en tijdsintensieve therapeutische opdracht. En als een jeugdige verblijft in een instelling moet de schematherapeutische bril van professionele begeleiders regelmatig worden opgepoetst; zij hebben baat bij begeleiding en coaching om de emotionele basisbehoeften van de jeugdige centraal te blijven stellen. Als hulpmiddel kunnen hiervoor werkboeken worden ingevuld door ouders en/of professionele opvoeders (Via Almata 2018a, b). In het ideale geval kan met de ouders van een jeugdige en/of (team van) professionele opvoeders ook met de eigen schema’s en modi van deze betrokkenen en met ­modi-interacties tussen de jeugdige en betrokkenen worden gewerkt (zie ook 7 H. 6 over Schematherapie in de klinische setting, 7 H. 7 over Schematherapie in een gedwongen kader en 7 H. 12 over Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk). 8.5  Wetenschappelijk onderzoek

Sinds een aantal jaren bestaan er Nederlandstalige richtlijnen voor het ontwikkelen van aangepaste, effectieve interventies voor jeugdigen met een LVB (De Wit et al. 2011). Hierin worden de volgende aanbevelingen gedaan: het doen van uitgebreide diagnostiek (gericht op zowel de cognitieve als de sociaal-emotionele ontwikkeling), het afstemmen van het taalgebruik op de doelgroep, het concreet maken, voorstructureren en vereenvoudigen van de oefenstof, het betrekken van het netwerk en het creëren van een veilige en positieve leeromgeving. Het aantal en de wetenschappelijke evidentie van interventies, die aan deze criteria voldoen, is echter nog beperkt (Didden 2016). Hoewel de werking van schematherapie bij jeugdigen met een LVB nog niet is onderzocht, lijkt deze tegemoet te komen aan bovenstaande aanbevelingen. Binnen de volwassen forensische psychiatrie is een kleinschalige studie uitgevoerd bij acht cliënten om de toepasbaarheid van Helpers en Helden te toetsen. Uit deze pilotstudie blijkt dat de intake- en diagnostiekfase en fase 1 goed uitvoerbaar waren, en dat

8

160

P. van der Sanden et al.

deze behandeling leidde tot het vergroten van inzicht en nieuwsgierigheid naar zichzelf. ­Cliënten waren bovendien enthousiast over de behandeling (Keulen-de Vos et al. 2016a). In 2018 heeft ook een kleinschalige pilotstudie plaatsgevonden naar de effectiviteit van Helpers en Helden in een ambulante setting (Keulen-de Vos 2019). Deelnemers waren vier vrouwelijke cliënten met een LVB die allen in ambulante behandeling waren in verband met angstgerelateerde klachten. De verwachting was dat er sprake zou zijn van afname in (angst)klachten en verbetering in sociaal functioneren. Uit deze pilot blijkt dat er overwegend sprake is van een klein tot gematigd behandeleffect van Helpers en Helden. Het aantal proefpersonen beperkt duidelijk de generaliseerbaarheid van deze bevindingen. In 2017 is gestart met een gerandomiseerde studie naar de effectiviteit van Helpers en Helden ten opzichte van een standaard behandeling, waarvan de eerste resultaten eind 2020 worden verwacht. De effectiviteit van Helpers en Helden bij jeugdigen is nog niet onderzocht. 8.6  Discussie

8

In dit hoofdstuk is een aantal aspecten besproken die van belang zijn als men problemen bij jeugdigen met een LVB met een schematherapeutische bril op wil bezien en behandelen. Wanneer pedagogische maatregelen niet volstaan, er sprake is van psychopathologie en er een link is met gemiste emotionele basisbehoeften, lijkt schematherapie een optie. De schematherapie verlangt een afstemming op het cognitief én het (sociaal-)emotioneel ontwikkelingsniveau van de jeugdige en, zo nodig, zijn ouders. Over het algemeen zal de therapie meer tijd vergen dan de behandeling van normaal begaafde jeugdigen. Om een jeugdige in sociaal-emotioneel en cognitief opzicht niet te overvragen wordt een actievere inbreng van de therapeut verlangd en zal de therapie meer non-verbale aspecten moeten bevatten. Het modimodel lijkt ook bij jeugdigen met een LVB goed aan te sluiten. Jeugdigen kunnen zich de schemataal eigen maken en er vervolgens ook hun eigen moeilijkheden in vatten. Door middel van psycho-educatie en coaching kunnen ook opvoeders gestimuleerd worden om vanuit dezelfde taal en benadering bij te dragen aan de behandeling. Hoewel er nog geen onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van schematherapie bij jeugdigen met een LVB, lijkt het een veelbelovende aanvulling in de beschikbare ­interventies voor deze doelgroep.

161

Schematherapeutische dramatherapie Emilia de Gruijter

9.1 Inleiding – 162 9.2 Theoretisch kader – 163 9.2.1 Vaktherapie – 163 9.2.2 Dramatherapie – 164 9.2.3 Schematherapeutische dramatherapie – 164

9.3 Verloop van de behandeling – 165 9.3.1 Aanmelding – 165 9.3.2 Intake – 165 9.3.3 Observatiefase (3 tot 5 sessies) – 166 9.3.4 Therapiefase (5 tot 10 sessies) – 171 9.3.5 Afsluitende fase (3 tot 5 sessies) – 173 9.3.6 Verschillen en overeenkomsten in het werken met adolescenten ten opzichte van het werken met kinderen – 173

9.4 Context – 174 9.5 Wetenschappelijk onderzoek – 176 9.6 Discussie – 177

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_9

9

162

E. de Gruijter

Ken je de film Binnenstebuiten?

(Inside Out, Pixar Animation Production 2015, 7 https://www.youtube.com/watch? v=-eZoI1fTvc4) Deze vraag kan gesteld worden om aan kinderen uitleg te geven over de therapie. Deze grappige tekenfilm gaat namelijk over een meisje, van wie we zien wat er in haar hoofd gebeurt: welke gedachten en gevoelens ze heeft, hoe deze vaak tegelijkertijd aanwezig zijn en hoe ze daardoor soms te boos, verdrietig of angstig reageert, of hoe ze daardoor het verkeerde zegt of doet, op het verkeerde moment of tegen de verkeerde persoon. Je ziet in de film dat dit ook bij de vader en bij de moeder van het meisje gebeurt. We hebben dus allemaal verschillende kanten in onszelf, dat is heel gewoon en het is belangrijk dat we die kanten van onszelf goed kennen. Zo weten we wanneer we ze nodig hebben en wanneer het handiger is om een andere kant naar voren te halen. Klinische ervaring leert dat kinderen dit herkennen bij zichzelf. Ze zijn vaak opgelucht, zeker als ze horen dat ze binnen de therapie niet gaan praten maar gaan spelen (contact met het Blije kind) en dat het niet zo erg en eigenlijk heel gewoon is dat mensen verschillende kanten hebben (validatie, erkenning van de verschillende modi).

9

9.1  Inleiding

Schematherapie kan goed worden gecombineerd met vaktherapie, omdat beide erop gericht zijn om de cliënt in contact te laten komen met eigen gevoelens en behoeften. Bij de toepassing van schematherapie bij kinderen en adolescenten is het gebruik van het modimodel en verschillende materialen (verhalen, tekeningen, spel, poppen) vaak noodzakelijk om bij de gevoelens en behoeften van het kind of de adolescent te komen (Loose et al. 2015a). Door ervaringsgericht te werken wordt er contact gemaakt met (de gevoelens en behoeften van) het Gekwetste kind en wordt er binnen de ervaring voldaan aan de behoeften. Kinderen en adolescenten vinden het vaak nog moeilijk om te praten over hun gevoelens en behoeften, maar laten het wel in bijvoorbeeld tekeningen, spel of muziek zien. De vaktherapeut kan hierbij aansluiten en ervoor zorgen dat gevoelens geuit en bewerkt kunnen worden, anders dan door te praten. Dit hoofdstuk richt zich op de ambulante setting waar kinderen, adolescenten en hun opvoeders individuele schematherapeutische dramatherapie krijgen, maar deze vorm van therapie kan ook worden toegepast in een klinische setting (zie ook 7 H. 6 over Schematherapie in een klinische setting, 7 H. 7 over Schematherapie in de (gesloten) jeugdzorg) en als aanvulling op groepsschematherapie (zie 7 H. 5). In alle gevallen staat de therapeutische relatie centraal, vormgegeven door limited reparenting. De vaktherapeut neemt de houding van een goede ouder aan en helpt de opvoeders om dit ook te doen door sensitief en responsief te zijn. Er wordt in dit hoofdstuk uitleg gegeven over vaktherapie in het algemeen, waarna specifiek wordt ingegaan op de toepassing van het modusmodel in dramatherapie bij kinderen en adolescenten. Dramatherapie werkt ervaringsgericht en is daarmee uitermate geschikt om toe te passen binnen schematherapie. Binnen schematherapie wordt

163 Schematherapeutische dramatherapie

immers ook gewerkt met (historisch) rollenspel, de stoelentechniek en imaginatie met rescripting. De dramatherapeut maakt dus vanuit de eigen basisvaardigheden gemakkelijk gebruik van de experiëntiële technieken uit de schematherapie. In dit hoofdstuk wordt ingegaan op het verloop van dramatherapeutische schematherapie en worden technieken hiervan toegelicht aan de hand van illustraties. In eerste instantie ligt de focus van dit hoofdstuk op het werken met kinderen. Vervolgens worden de overeenkomsten en verschillen in het werken met adolescenten toegelicht en ­geïllustreerd. 9.2  Theoretisch kader 9.2.1  Vaktherapie

Vaktherapie is de overkoepelende term voor een aantal ervaringsgerichte en creatieve therapieën. Onder deze term vallen: beeldende therapie, danstherapie, muziektherapie, psychomotore therapie, speltherapie en dramatherapie. In vaktherapie staat niet praten, maar doen en ervaren centraal. De therapeut biedt ervaringsgerichte werkvormen aan, bijvoorbeeld rollenspel, muziek, dans, bewegingsoefeningen, sport, spel of tekenen. Deze werkvormen sluiten aan bij de individuele behandelvraag van de cliënt en zorgen ervoor dat de cliënt gaat handelen. Tijdens en na dit handelen kunnen gedachten en gevoelens worden geëxploreerd en krijgt de cliënt de mogelijkheid om te experimenteren met alternatief gedrag. Op deze manier kan de cliënt zich nieuw gedrag eigen maken of gevoelens leren uiten of verwerken. Cliënten ervaren deze manier van werken als veilig, omdat er in mindere mate een continue verbale interactie is met de therapeut (Haeyen et al. 2015). De ervaring die wordt opgedaan tijdens het handelen binnen de therapie, kan vertaald worden naar situaties buiten de therapie en zo kan de transfer naar de realiteit gemaakt worden. Vaktherapie wordt ingezet bij het behandelen van psychosociale en psychiatrische problematiek en wordt vaak gecombineerd met andere therapeutische werkvormen, zoals cognitieve gedragstherapie, systeemtherapie en schematherapie. Van oudsher wordt vaktherapie intramuraal ingezet. De laatste jaren vindt er een verschuiving plaats en wordt vaktherapie steeds vaker toegepast in ambulante en poliklinische settings. Ook zijn er steeds meer zelfstandige praktijken waar vaktherapie als enige behandelvorm wordt toegepast. Als laatste is er een tendens waarneembaar dat vaktherapie in wijken rondom de leefomgeving van de cliënt wordt ingezet (Didden 2016). Vanwege het ervaringsgerichte karakter is vaktherapie zeer geschikt om toe te passen binnen schematherapie. Bij ervaringsgerichte interventies ligt de nadruk op ‘doen’ in plaats van ‘praten’. Gevoelens en emoties kunnen op een non-verbale manier worden verkend. De verschillende modi worden uitgebeeld, getekend of omgezet in een beweging of (muziek)spel. Zo krijgt de cliënt op een andere manier zicht op de aanwezige modi en de betekenis en waarde van deze modi. Een belangrijk verklaringsmodel in de vaktherapie is het analoge procesmodel (Smeijsters 2008). Dit model gaat ervan uit dat de cliënt in therapie denkt, voelt en handelt zoals hij dat ook buiten de therapie doet. Hierdoor wordt in vaktherapie zichtbaar hoe de cliënt zich nu voelt door goed waar te nemen wat hij zichtbaar en voelbaar maakt in

9

164

E. de Gruijter

de beweging, muziek, dans, spel of beeldend materiaal. Kenmerkend voor vaktherapie is dat deze analoge ervaringen geuit, herkend en beïnvloed kunnen worden tijdens de therapie (Van Hooren 2018). In schematherapie betekent dit dat er werkvormen worden aangeboden waardoor er direct en indirect gewerkt wordt met de modi en de onderliggende schema’s. De vaktherapeut kan vanuit de therapeutische houding van limited reparenting vervolgens zorgdragen voor herstellende of ondersteunende ervaringen. Uit recent onderzoek komt naar voren dat ervaringsgerichte interventies effect hebben op het verlagen van lichamelijke spanningen of het reguleren van affect en emoties (De Witte et al. 2017). In de schematherapie kan vaktherapie gebruikt worden om met affect- en emotieregulatie te werken. Bovendien doet het speelse, creatieve karakter van vaktherapie een direct beroep op het Blije kind. We mogen doen, oefenen, experimenteren en met de ondersteuning van de therapeut positieve ervaringen opdoen waardoor de basisbehoeften bevredigd ­worden. 9.2.2  Dramatherapie

9

In dit hoofdstuk staat dramatherapie centraal. Dramatherapie is gericht op expressie, het uiten en reguleren van emoties, het uitbreiden van het gedragsrepertoire en sociale vaardigheden en het ontwikkelen van inzicht in eigen gedrag, gevoelens en gedachten. In dramatherapie worden vanuit verschillende methodieken en modules drama- en theaterwerkvormen ingezet, zoals rollenspel, scènespel en rescripting. Daarmee kan het concrete narratief van de cliënt worden omgezet in realistisch of fictief spel. Het fictieve of symbolische spel kan het veilig maken omdat het minder concreet is en niet direct verwijst naar belangrijke anderen of gebeurtenissen. Mensen gebruiken van nature fantasie (door spel, films, geschreven verhalen en toneel) om de wereld en de mensen om hen heen te begrijpen, ervaringen een plek te geven en hun gevoelens te uiten. Dramatherapie sluit hierop aan door de ervaring van de jeugdige binnen het spel centraal te stellen. De jeugdige leert zichzelf daarmee beter kennen, kan zijn emoties via het spel uiten en reguleren en kan zijn gedragsrepertoire uitbreiden. 9.2.3  Schematherapeutische dramatherapie

Bij kinderen is het modimodel goed bruikbaar (Loose 2015a). Kinderen laten in spel gemakkelijk verschillende kanten van zichzelf zien. In de praktijk worden er over het algemeen vier basismodi zichtbaar: (1) kindkanten, waarbij het helpend kan zijn om onderscheid te maken tussen de 4 B’s, de zogenoemde basisgevoelens: boos, blij, bang en bedroefd, (2) de Beschermende kant, (3) de Kritische of Strenge kant en (4) de Gezonde kant. Het is belangrijk om veel aandacht te schenken aan de Gezonde en Blije kant, zodat het kind weer positief en met plezier in het leven kan staan. Dit betekent dat er weer ruimte ontstaat voor de kinderlijke basisbehoeften en dat de Gezonde- en Blije-kindmodi versterkt worden. Kinderen kunnen zich snel identificeren met een ­

165 Schematherapeutische dramatherapie

modus, daarom is het belangrijk om de verschillende kanten van het kind te blijven benoemen en ze te helpen om de verschillende kanten van zichzelf te leren onderscheiden. Dit zorgt voor ontschuldiging: je hébt die kant, maar je bént niet alleen die kant. Als laatste kan het kind oefenen met het leren maken van gezonde oplossingen, zodat disfunctionele copingmodi teruggedrongen worden en eventueel losgelaten kunnen ­worden. 9.3  Verloop van de behandeling 9.3.1  Aanmelding

Vaak is er al eerdere begeleiding of behandeling geweest in de vorm van verbale therapie of speltherapie voor het kind, of opvoedingsondersteuning voor de ouders, maar heeft dit onvoldoende resultaat gehad. Bij het kind is er meestal sprake van emotieregulatieproblematiek. Het kind wordt te snel of te heftig boos, bang of verdrietig. Dit resulteert in gedragsproblemen, slaap- en/of eetproblemen. Soms wordt de problematiek eerder zichtbaar in de thuissituatie dan bijvoorbeeld op school. De leerkracht beschrijft het kind als slim, sociaal en gevoelig, terwijl het kind thuis extreem boos en opstandig is of weigert om te slapen of eten. De algemene doelstellingen voor schematherapeutische dramatherapie zijn: (1) het in kaart brengen van de verschillende modi (casusconceptualisatie), (2) op adequate wijze leren omgaan met de verschillende modi en de bijbehorende emoties (deze doelstelling geldt zowel voor het kind als voor de ouders) en (3) eventueel verwerken van onderliggend trauma of onverwerkte rouw. 9.3.2  Intake

De behandeling start met een intakegesprek met ouders. Of het kind al aanwezig is bij het intakegesprek is afhankelijk van de leeftijd van het kind, vanaf ongeveer 10 jaar is het kind er over het algemeen bij. Ook is het afhankelijk van de behoefte van ouders en kinderen of het kind er het gehele uur bij is of bij een deel van het gesprek. In dit gesprek ontstaan de eerste indrukken over de ouders en het kind. Hoe wordt er naar het kind gekeken, hoe is het pedagogisch klimaat, wat voor sfeer is er thuis? Er ontstaat ook een eerste indruk over de duur, de ernst en de eventuele aanleiding van de problematiek van het kind. Ouders voelen zich vaak kwetsbaar en zijn bijvoorbeeld bang dat ze de schuld krijgen van de problematiek van het kind. Belangrijk is daarom om, ook naar de ouders, de therapeutische houding van ‘limited reparenting’ zichtbaar en voelbaar te maken, door te valideren wat de ouders al goed doen of al geprobeerd hebben. Zie ook 7 Box 1. Het gaat om ‘goed genoeg’-ouderschap. Ook wordt er uitleg gegeven over schematherapie zodat ouders thuis kunnen leren aansluiten bij de verschillende kanten van het kind.

9

166

E. de Gruijter

Box 1 (DT = dramatherapeut) Ouder: ‘En in het 10 minutengesprek zegt de juf: “Het lijkt wel alsof we het over een heel ander kind hebben, Iris is zo lief en sociaal, ik kan me niet voorstellen dat ze scheldwoorden kent of dat ze schreeuwt”, dan denk ik: ze denkt zeker dat ze die woorden van ons kent.’ DT: ‘Wat vervelend voor jullie om je dan ook nog eens bekritiseerd te voelen, terwijl ik hoor dat jullie zo je best doen. Ze laat dus blijkbaar die kant niet op school zien. Ik hoor vaker dat kinderen zo’n boze kant vooral thuis laten zien en daarbuiten juist een heel lieve of zachte kant laten zien.’

9.3.3  Observatiefase (3 tot 5 sessies)

9

De sessies met het kind zijn individueel, maar als het kind dat prettiger vindt kan een van de ouders de eerste keer mee de therapieruimte in komen, totdat het kind zich op zijn gemak voelt. Het kind krijgt, zoals in de inleiding beschreven, uitleg over het doel van de therapie. De therapiesessies verlopen volgens een vaste structuur, waarbij we altijd beginnen met een warming-up. De warming-up bestaat uit een werkvorm die zorgt voor plezier en energie, waardoor het Blije en Gezonde kind geactiveerd en versterkt wordt (bijvoorbeeld een tikspelletje of hints). Dan wordt er spelenderwijs zicht gekregen op de verschillende modi (casusconceptualisatie). Hiervoor kunnen drie verschillende dramatherapeutische interventies worden ingezet: (1) begeleide imaginatie, (2) dierenhandpoppen en (3) rollenspel. De keuze voor welke van de drie interventies wordt bepaald door de voorkeur, het niveau en de speelsheid van het kind. De interventies kunnen ook naast elkaar ingezet worden. Er wordt bijvoorbeeld begonnen met een imaginatie om duidelijk te krijgen hoe de modus eruitziet en waar hij is, om daarna in rollenspel deze modus verder te exploreren.

Begeleide imaginatie Bij begeleide imaginatie vraagt de therapeut aan het kind om ergens een fijn plekje in de ruimte te zoeken waar het kind lekker kan zitten of liggen. De therapeut gaat ernaast zitten en doet een ontspanningsoefening, zodat het kind lekker ontspannen ligt of zit alsof het een dutje zou kunnen doen. Dan vraagt de therapeut aan het kind om eens te kijken hoe een bepaalde modus eruitziet: wat voor kleren heeft-ie aan, hoe kijkt-ie, hoe ziet de omgeving eruit? De therapeut stelt zo veel mogelijk detailvragen, waarbij alle zintuigen worden betrokken om deze modus zo goed mogelijk te kunnen voorstellen. Als laatste vraagt de therapeut of deze modus nog iets nodig heeft en dan kan het kind dit geven aan deze modus. Zie 7 Box 2 voor een fragment uit een begeleide imaginatie. Het kind krijgt op deze manier de kans om deze kant er helemaal te laten zijn, waarbij ook wordt ontdekt wat de voor- en nadelen van deze kant zijn. De laatste vraag geeft informatie over de mate van controle of overzicht van het kind op de modus.

167 Schematherapeutische dramatherapie

Box 2 Kind: ‘Ik zie een ridder, met een glimmend metalen harnas. Hij is sterk en staat stil.’ DT: ‘En waar staat-ie?’ Kind: ‘In een kasteel.’ DT: ‘En hoe ziet zijn kamer eruit?’ Kind: ‘Een grote ruimte, met stenen muren, heel hoog.’ DT: ‘Zijn er ook geluiden?’ Kind: ‘Ja, ik hoor het vuur van de open haard. Een hele grote open haard, net als bij Harry Potter.’ DT: ‘En kun je het vuur ook ruiken?’ Kind: ‘Ja.’ DT: ‘En waar is de ridder?’ Kind: ‘Hij is bij de open haard gaan zitten.’ DT: ‘En hoe gaat het met hem, hoe kijkt-ie?’ Kind: ‘Hij vindt het fijn, lekker bij de open haard, rustig.’ DT: ‘O, ja, dus hij is lekker ontspannen, lekker warm bij de open haard in zijn mooie kasteel.’ Kind: ‘Ja, nu is het goed.’ DT: ‘Vanaf nu noemen we jouw Beschermer: “De sterke ridder”.’

Het voordeel van begeleide imaginatie is dat het kind nog niet hoeft te spelen maar in de fantasie kan vertellen hoe het er in zijn hoofd aan toegaat. Door begeleide imaginatie aan te bieden in de observatiefase wordt er inzicht verkregen in de verschillende modi, wat ze doen voor een kind, wanneer ze het sterkst aanwezig zijn en bij disfunctionele of overcompenserende modi wat ze nodig hebben om

9

168

E. de Gruijter

minder aanwezig te zijn. Soms (zeker als het kind de tekenfilm Binnenstebuiten (Pixar Animation Production 2015) heeft gezien) komen er direct verschillende modi tevoorschijn, dan bepaalt het kind welke modus vandaag het meest aanwezig is en dus nu in de spotlight mag staan.

Dierenhandpoppen

9

De dierenhandpoppen kunnen symbool staan voor de verschillende modi van het kind (zie . fig. 9.1). De therapeut vraagt aan het kind om uit de verschillende dierenhandpoppen de dieren te kiezen die passen bij de verschillende kanten van het kind. De therapeut kan helpen door bijvoorbeeld te zeggen: ‘We weten dat jij een Boze kant hebt die hard kan schreeuwen en kan schelden, welk dier zou jij voor die kant kiezen?’ Zie ook 7 Box 3 voor een voorbeeld. Uiteindelijk worden er maximaal vier dieren gekozen, één voor de Kwetsbare kant, één voor de Beschermende kant, één voor de Kritische of Strenge kant en één voor de Blije, Gezonde kant. De dieren kunnen zo neergelegd worden dat er zicht komt op welke modus sterk aanwezig is (deze ligt vooraan) en welke minder aanwezig is of beschermd moet worden (deze ligt meer naar achteren). Nu worden de dieren één voor één geïnterviewd door de therapeut. Het kind leert ermee spelen, leert hoe dit dier (deze modus) praat, denkt, voelt, waar die woont en met welke andere dieren hij contact heeft. De therapeut kiest ook een dier. Dit dier symboliseert limited reparenting, zodat de therapeut ook als dier deze houding kan uitdragen (bijvoorbeeld een uil). Nu kan er een scène bedacht worden waarin een dier centraal staat. De therapeut kan als helpend dier meespelen en tegelijkertijd met de andere hand een tegenrol spelen (bijvoorbeeld een dier die de modus kan uitdagen), zodat de modus van het kind er helemaal kan zijn.

. Figuur 9.1  De Muis-kwetsbare kant, wordt beschermd door de Haai-beschermende kant en de Hond-strenge kant en voorop ligt de Aap-blije, gezonde kant. De Uil is voor de therapeut

169 Schematherapeutische dramatherapie

Box 3 Iris vindt de grote schatkist met alle dierenhandpoppen helemaal geweldig. Ze haalt er meteen de leeuw uit en gromt heel hard. Ze lijkt daar zelf van te schrikken en pakt de schildpad en duwt zijn kop in het schild. DT: ‘Ik zie dat je bang bent dat ik het misschien niet leuk vind wanneer de leeuw zo gromt, maar volgens mij past heel hard grommen en sterk zijn heel goed bij de leeuw. De leeuw is denk ik de kant van jou die heel boos kan worden en ik zie dat je ook een bange kant hebt, die tevoorschijn komt als je denkt dat anderen misschien boos of bang worden. Klopt dat? En is er nog een kant van jou die we nog niet zo goed kennen? Kijk nog eens naar de dieren in de kist.’

Ook bij deze interventie geniet het de voorkeur om met één modus tegelijkertijd te spelen en kiest het kind welk dier vandaag centraal staat. Het grote voordeel van het werken met dierenhandpoppen is dat het kind direct de controle krijgt over de verschillende modi, omdat het kind letterlijk de modi in handen heeft (De Gruijter 2013). Als poppenspeler is het kind de Gezonde kant en leert het spelen met de andere kanten. In de observatiefase wordt hierin nog niet gestuurd of het kind geholpen om hierin gezonde oplossingen te kiezen, dit gebeurt wel tijdens de ­therapiefase. Door te werken met dierenhandpoppen in de observatiefase wordt er inzicht gekregen in de verschillende modi en ontstaat de basis voor een casusconceptualisatie. Over het algemeen wordt er volstaan met het modimodel. De therapeut is uiteraard wel alert op het ontdekken van basisbehoeften en schema’s die bij de verschillende modi van het kind horen en gebruikt deze bij het bewerken van de modi.

Rollenspel Het rollenspel lijkt qua interventie op het werken met dierenhandpoppen, met het verschil dat het kind bij rollenspel niet de modi in handen heeft, maar de modi wórdt. De therapeut vraagt aan het kind om uit de verschillende verkleedkleren, hoeden en attributen een rol te maken die past bij de verschillende kanten van het kind. Zie 7 Box 4 voor een voorbeeld. Ook nu kan de therapeut helpen door aan te geven dat er volgens de therapeut misschien ook wel een hele Strenge, Veeleisende kant is en te vragen welke kleren bij die kant zouden passen. Er worden weer maximaal vier personages gemaakt om overzicht te houden en het niet onnodig ingewikkeld te maken.

9

170

E. de Gruijter

Net als bij de dierenhandpoppen worden de rollen geïnterviewd en worden er scènes bedacht, zodat deze kant van het kind de hele dramaruimte kan vullen. Box 4 DT: ‘We gaan eens kijken welke verschillende kanten er in jou zitten. Kijk eens welke kleren of hoeden passen bij bijvoorbeeld jouw Boze kant.’ Kind: ‘Ik wil de helm en het zwaard en dat leren jasje.’ DT: ‘O, ja ik zie het, een heel stoere, sterke Boze kant. Hoe loopt-ie, hoe kijkt-ie? O ja, die kan vast goed voor je opkomen als iemand je kwaad wil doen of als dingen anders gaan dan jij bedacht had.’ (Dit is dan vaak informatie die de therapeut al gehad heeft van ouders tijdens de intake en die nu benoemd kan worden om die kant te valideren.) ‘Hoe heet-ie?’ Kind: ‘Terror!’ DT: ‘Oké, Terror, volgens mij help jij Sam heel goed.’ (Nu krijgt Terror ook een stem en kan hij vertellen wat hij zoal doet voor Sam.)

9

Het voordeel van het werken met rollen is dat het kind direct de modus kan en mag laten zien en mag ervaren. De therapeut is validerend en dat is direct voelbaar voor een kind, waardoor de Gekwetste kant toegankelijker wordt, het Gekwetste kind gezien kan en mag worden en zich gesteund en getroost kan voelen. Dus ook door het werken met rollen in de observatiefase ontstaat er inzicht in het kind. De verschillende modi krijgen namen en gezichten, en mogen worden beleefd door het kind en worden gezien en gevalideerd door de therapeut. Een observatiesessie eindigt met een cooling-down, bijvoorbeeld een tekening maken of even een spelletje doen, waarbij het belangrijk is dat de modi weer losgelaten worden en het kind weer in de Blije, Gezonde modus naar huis kan gaan. Na de observatiesessies volgt er een oudergesprek, al dan niet samen met het kind. Hierin worden ouders meegenomen in de gekozen namen voor de verschillende kanten van het kind en wordt ook gekeken of ouders nu anders naar het gedrag van het kind

171 Schematherapeutische dramatherapie

kunnen kijken en kunnen aansluiten bij de kindbehoeften. Eventueel kan samen met de therapeut in rollenspel uitgeprobeerd worden wat ouders nu kunnen doen of hoe ze kunnen reageren op de verschillende kanten van het kind. Zie 7 Box 5 voor een fragment uit een oudergesprek. Box 5 Moeder: ‘Iris vindt het heel fijn om hier te komen. Ze heeft zelf ook al verteld over de leeuw en dat die zo goed voor haar opkomt. Ik schrok daar wel van. Moeten we het dan goed vinden dat ze haar broertje schopt en slaat?’ DT: ‘Wat goed dat je dit zegt en ik snap dat het nu zo overkomt. In de observatie wil ik de verschillende kanten van Iris zo goed mogelijk naar voren laten komen. Iris wil eigenlijk niet haar broertje slaan, maar is op dat moment niet zichzelf. Jullie hebben tijdens de intake al aangegeven dat jullie het vaak al aanvoelen dat ze boos gaat worden. Je kunt op zo’n moment zeggen: “Leeuw, ik weet dat je voor Iris op wilt komen, en ik wil heel graag weten wat er is gebeurd waardoor je voor Iris wilt opkomen, want dan kan ik Iris helpen. Ze hoeft het niet alleen te doen; ik ben er ook.”’ Moeder: ‘Ja, dat is wel fijn, dan kan ik Iris helpen, want haar straffen werkt vaak averechts en maakt haar nog bozer.’

9.3.4  Therapiefase (5 tot 10 sessies)

Na de observatiefase start de therapiefase. Het is nu duidelijk welke kanten het kind heeft en wanneer deze meer of minder aanwezig zijn. Ook is er contact met de Kwetsbare kant. Het algemene doel van de therapiefase is het op adequate wijze leren omgaan met de verschillende modi en de bijbehorende emoties (deze doelstelling geldt zowel voor het kind als voor de ouders) en het eventueel verwerken van onderliggend trauma of onverwerkte rouw. Een sessie start met het doornemen van de week, soms samen met de aanwezige ouder, soms vertelt het kind zelf wat er is gebeurd en waar het kind vandaag mee aan de slag wil. Sommige kinderen houden een dagboekje bij waar ook ouders en leerkrachten iets in kunnen schrijven. Wat belangrijk is, is om steeds de namen te hanteren die het kind aan de verschillende kanten heeft gegeven en samen te kijken wanneer welke kant aanwezig was en waarom, en hoe ermee omgegaan is. De structuur van de sessies blijft hetzelfde. Er wordt gestart met een warming-up om het Blije, Gezonde kind naar voren te halen en te versterken. Dan wordt er naar aanleiding van de gebeurtenissen van die week een scène gemaakt waarin die kant kan laten zien en ervaren wat er gebeurde. Samen met het kind wordt dan gekeken of deze reactie gewenst was, of er ook nog andere mogelijkheden zijn of wat andere kanten van deze gebeurtenis vonden, wat die voelden, waar die waren. De dramaruimte wordt dus omgetoverd in een hoofd waarin de verschillende kanten zijn (imaginatie), een bos waarin de verschillende dieren wonen (dierenhandpoppen) of een huis waarin verschillende mensen wonen (rollenspel). Zie 7 Box 6 voor een voorbeeldfragment.

9

172

E. de Gruijter

Box 6 Schildpad: ‘Iedereen is de hele tijd boos op Iris. Ze doet niets goed.’ Uil: ‘Ik zie dat jij daar bang en verdrietig van wordt.’ Schildpad moet nu huilen en uil slaat een vleugel om schildpad, zo zitten ze een tijdje samen in het bos. Schildpad komt langzaam uit zijn schildje en het verdriet verdwijnt.

9

De sessie eindigt met een cooling-down en soms wil een kind nog even iets in het schriftje schrijven over wat het heeft ervaren deze sessie. Het komt ook regelmatig voor dat een kind vanuit een bepaalde kant al binnenkomt, dan wordt daar direct op ingespeeld en wordt de bovengenoemde structuur losgelaten (zie 7 Box 7). Box 7 Iris komt met een rood, verhit hoofd binnen: ‘Die stomme klootzak moet met zijn gore poten van mijn spullen afblijven.’ DT: ‘Vertel, wat is er gebeurd?’ Door deze vraag krijgt Iris de ruimte om vanuit het Boze kind haar boosheid volledig te kunnen uiten. Na het uitrazen wordt de pop erbij gepakt en wordt er samen gekeken hoe het kind haar boosheid kan reguleren. Het kind praat dan tegen de pop en geeft de pop erkenning voor de boosheid en tips hoe er nog meer gereageerd kan worden op irritante broertjes. Hierna kan er met een cooling-down worden afgesloten.

173 Schematherapeutische dramatherapie

9.3.5  Afsluitende fase (3 tot 5 sessies)

Wanneer de algemene doelstellingen (het in kaart brengen van de verschillende modi, op adequate wijze leren omgaan met de verschillende modi en de bijbehorende emoties en eventueel verwerken van onderliggend trauma of onverwerkte rouw) voor schematherapeutische dramatherapie bereikt zijn, dan volgt de afsluitende fase. Over het algemeen betekent dit dat er samen met ouders en kind bekeken wordt wat nodig is om de veranderingen c.q. het geleerde te laten beklijven. Er wordt een aantal follow-upsessies afgesproken, waarbij er meer tijd tussen de verschillende sessies zit. Bijvoorbeeld nog een afspraak na twee weken en dan nog één na een maand. Deze ­follow-upafspraken creëren vaak veiligheid en vertrouwen, ook na afsluiting van de therapiefase. Het kind en de ouders worden niet losgelaten maar er blijft nog contact. En het hoeft niet altijd goed te gaan, er blijft nog ruimte om terug te vallen en weer geholpen te worden om op te staan. 9.3.6  Verschillen en overeenkomsten in het werken met

adolescenten ten opzichte van het werken met kinderen

Zoals in het voorgaande valt te lezen wordt er met kinderen vooral met de verschillende gevoelens gewerkt. Klinische ervaring leert dat de modi of de onderliggende schema’s nog niet altijd als dusdanig en gedifferentieerd worden (h)erkend, gezien of beschreven. In dat geval kan er in de schematherapeutische dramatherapie volstaan worden met het behandelen van de verschillende kanten van het kind naar aanleiding van de basisemoties (boos, bang, bedroefd en blij), zoals het kind deze zelf verwoordt of uit. Adolescenten herkennen zich vaker in concreet gedrag, die horen bij de beschrijvingen van hun (coping)modi. Zij krijgen vaak kritiek op dat (coping)gedrag. Ouders geven aan dat ze bijvoorbeeld agressief zijn, een grote mond hebben, niet luisteren of zich juist afsluiten/opsluiten op hun kamer. Ze hebben dan ook vaak te horen gekregen dat ze het fout doen en dat ze het anders moeten doen. In schematherapeutische dramatherapie worden ze geholpen om hun eigen gedrag te begrijpen, weer contact te maken met onderliggende kwetsbare gevoelens en van daaruit te zoeken waar mogelijkheden liggen om dit gedrag te veranderen. Het probleemgedrag wordt toegeschreven aan een bepaalde kant van hen, een modus. En er wordt onderzocht waar deze vandaan komt en wat de functie ervan is. In plaats van kritiek te leveren op het gedrag wordt er begrip getoond, maar worden tegelijkertijd passende grenzen gesteld (limit setting). Hierdoor ontstaat er een motivatie voor de therapie en voelt de adolescent zich begrepen in plaats van aangevallen (Van Wijk-Herbrink 2019). Omdat adolescenten fantasie vaak kinderachtig vinden, focust de dramatherapie zich op het hier en nu. Er wordt geëxperimenteerd met de modi en geoefend met ander gedrag. De drie hierboven beschreven dramatherapeutische interventies worden ook bij adolescenten ingezet, maar in plaats van de fantasie wordt er bijvoorbeeld in de begeleide imaginatie gevraagd naar een waargebeurde situatie: hoe zag je eruit, hoe keek je,

9

174

E. de Gruijter

enzovoort. In plaats van dierenhandpoppen worden er vingerpopjes of moduskaarten gebruikt die omhoog gehouden worden wanneer de adolescent in een bepaalde modus zit. In rollenspel wordt er gebruikgemaakt van realistische situaties waarbij er minder verkleed wordt dan bij kinderen. Zie 7 Box 8 voor een voorbeeld. Box 8

9

Daan is 15 jaar. Hij heeft op jonge leeftijd zijn moeder verloren aan borstkanker. Zijn vader geeft aan dat het de afgelopen jaren bergafwaarts gaat met Daan. Hij blowt veel, heeft veel schoolverzuim en hij gedraagt zich thuis onverschillig. Vader krijgt amper contact met hem en als hij iets vraagt wordt hij afgesnauwd. Samen met Daan wordt er gekeken naar de verschillende kanten in hem. Hij herkent de Onthechte zelfsusser en deze noemt hij ‘chillie’. Ook de Afstandelijke beschermer herkent hij, deze noemt hij ‘the mask.’ In een rollenspel wordt ‘chillie’ op een stoel gezet en worden de voor- en de nadelen van deze kant van Daan onderzocht en opgeschreven. Hetzelfde gebeurt met ‘the mask’. Daan kende de voordelen al, maar kan nu ook als nadeel zien dat ‘chillie’ zijn toekomst in de weg zit. Al blowend gaat hij zijn diploma niet halen en hij wil graag gaan studeren. En ‘the mask’ beschermt hem wel, maar maakt hem ook eenzaam. Hij straalt uit dat hij niemand nodig heeft. Nu komt er ruimte voor het experimenteren met ander gedrag. Daan beschrijft een aantal situaties waarin zijn twee kanten naar voren komen en samen met de therapeut speelt hij nogmaals deze situaties na, maar nu probeert Daan anders te reageren. Zo ontdekt hij dat hij veel meer mogelijkheden heeft en dat het soms ook fijn is om speels, alert en ad rem te zijn. Het blijkt dat Daan ook erg veel humor heeft en verbaal sterk is. Zijn Blije kind en zijn Gezonde kant krijgen meer ruimte in spel en Daan geniet hier zichtbaar van. Daan voelt zich veilig genoeg om ook zijn Kwetsbare kant te laten zien in dramatherapie. Hij vindt het niet eerlijk dat hij al zo jong zijn moeder is verloren en hij voelt zich in de steek gelaten. Deze emoties mogen in dramatherapie geuit worden. Hij schrijft een brief aan zijn moeder en draagt deze voor in het bijzijn van zijn vader.

Net als bij kinderen is bij adolescenten ook de therapeutische houding van limited reparenting belangrijk. Er wordt gezorgd voor veiligheid, een luisterend oor, spontaniteit en spel, maar ook duidelijke regels en grenzen (Van Wijk-Herbrink 2019). 9.4  Context

De tijd die het kind of de adolescent doorbrengt in schematherapeutische dramatherapie (doorgaans één uur per week) valt uiteraard in het niet bij de tijd die met ouders en docenten wordt doorgebracht. Daarom is het belangrijk dat ouders en soms ook school worden betrokken bij de behandeling. Over het algemeen is er wantrouwen ontstaan. Het kind is vaak gewend geraakt aan kritiek en negatieve aandacht van ouders en docenten. Cognities als: ‘ik doe het fout’ of ‘het is mijn schuld’ zijn gevoed door (reacties op) het gedrag en de emoties van het kind of de adolescent.

175 Schematherapeutische dramatherapie

Soms moeten ouders dan ook erg wennen aan het kijken naar hetgeen er achter het gedrag schuilgaat en ontstaat bij hen het idee dat het problematische gedrag van hun kind in therapie gebagatelliseerd wordt. Het is dan belangrijk om ook ouders ­psycho-educatie te geven en uit te leggen dat het gedrag niet goedgekeurd wordt, maar dat het belangrijk is om ook naar de functie van het gedrag te kijken. Het problematische gedrag is immers vaak een manier van coping met onderliggende kwetsbaarheid. Deze uitleg kan zorgen voor meer begrip bij ouders, waardoor het voor hen gemakkelijker wordt om op een andere manier (bijvoorbeeld minder kritisch) op dat gedrag te reageren. Na iedere sessie kan er, indien nodig, telefonisch contact zijn met een van de ouders en soms ook met de leerkracht om op één lijn te komen c.q. te blijven. Zo kan het proces doorgaan in de komende week. De inhoud van de sessies wordt over het algemeen niet gedeeld, om de vertrouwensrelatie te waarborgen, maar wel wordt er samen gekeken naar hoe er de komende week met de verschillende kanten omgegaan kan worden en wat het kind voor andere oplossingen heeft bedacht, zodat hier extra aandacht voor kan zijn. Op deze manier kan er direct een verbinding gemaakt worden met de realiteit. In de praktijk gaat dan het kind of de adolescent zelf ook meer van de inhoud van de therapie delen, een teken dat het vertrouwen in ouders en school aan het herstellen is. Ook wordt er ouderbegeleiding gegeven. De frequentie en de samenstelling van de ouderbegeleiding wordt samen met de ouders bepaald. Dit betekent dat de ouderbegeleiding met één ouder kan plaatsvinden, met beide ouders en met of zonder het kind. Samen met ouders zoeken naar andere manieren van omgaan met de kindbehoeften wordt vaak als spannend, maar ook als leerzaam gezien (Maurer en Westerman 2007). Het is een groot verschil tussen het horen of vertellen hoe je met de verschillende kanten van je kind kunt omgaan, en het daadwerkelijk doen en oefenen in een veilige omgeving zoals binnen de schematherapeutische dramatherapie. Hoewel ouders het over het algemeen spannend vinden om uitgenodigd te worden op de speelvloer, geven zij vaak tijdens eindevaluaties aan dat ze daar het meest van geleerd hebben. Ouders worden geconfronteerd met eigen schema’s en modi en door het uitspelen van situaties krijgen zij zowel hierin, als in de schema’s en modi van hun kind, meer inzicht. Het creëert ook de mogelijkheid om de situatie anders aan te pakken en te ervaren hoe dat zou voelen. Deze processen dragen bij aan daadwerkelijke, langdurige verandering. Wanneer dit niet aangepakt wordt, dan is de kans groot dat het gezin uiteindelijk weer in hetzelfde patroon terechtkomt (Loose et al. 2015a). In 7 Box 9 wordt beschreven hoe invulling kan worden gegeven aan een ­oudergesprek. Box 9 Oudergesprek met de moeder van Sascha Tijdens de ouderbegeleiding vertelt moeder dat ze, ondanks dat ze zich voorneemt om niet direct boos te worden als haar dochter Sascha iets doet dat haar irriteert, toch vaak boos wordt. Als voorbeeld noemt moeder dat dochter overal haar spullen laat slingeren. Als moeder zegt dat ze haar rommel op moet ruimen, reageert Sascha fel en uiteindelijk kan het zo escaleren dat ze beiden tegen elkaar staan te schreeuwen. De dramatherapeut stelt voor om deze situatie samen met moeder uit te werken en in rollenspel na te spelen. In eerste instantie speelt moeder zichzelf en de dramatherapeut Sascha. Hierna wordt de situatie nog een keer gespeeld, maar nu zonder de letterlijke woorden naar elkaar, maar met de onderliggende gedachten.

9

176

E. de Gruijter

Moeder kan nu vertellen dat ze geen rommel wil en dat ze vindt dat ze als ouder hier iets van moet zeggen. Als ze niet gehoord of uitgescholden wordt, raakt dit haar en reageert ze zelf ook boos. Maar ze wil geen ruzie en wil graag rustiger op Sascha kunnen reageren. In de rol van dochter geeft de therapeut aan dat Sascha mogelijk het gevoel heeft dat ze het nooit goed kan doen en dat haar moeder boos en teleurgesteld is. Dit roept vermoedelijk boosheid op bij Sascha, waardoor ze zo heftig reageert. Dit geeft moeder inzicht in de wijze waarop haar eigen emoties haar houding en intonatie beïnvloeden, waardoor de boodschap dat Sascha haar rommel op moet ruimen op Sascha overkomt als bestraffend en (over)controlerend. Om dit nog duidelijker te maken, kan ervoor gekozen worden om een rolwissel toe te passen. Zo kan moeder zelf ervaren hoe haar houding en intonatie ‘aanvoelen’ terwijl zij de rol van Sascha speelt. Moeder leert zich verplaatsen in haar dochter en er wordt ruimte gecreëerd voor haar Gezonde-ouderkant, die de boodschap ‘ruim je spullen op’ op een andere manier geeft. Dit wordt tot slot geoefend in een rollenspel, waarna moeder gaat oefenen om dit ook thuis toe te passen. Een variant hierop is dat Sascha zelf ook betrokken wordt bij het rollenspel. Zie hiervoor ook het onderdeel Systeemgerichte schematherapie in 7 H. 11.

9

9.5  Wetenschappelijk onderzoek

Er zijn geen onderzoeken bekend waarin schematherapie en vaktherapie specifiek bij kinderen en adolescenten is onderzocht. Wel is een aantal onderzoeken uitgevoerd naar vaktherapie met volwassenen. Het meest uitgebreide onderzoek werd gedaan naar de effecten van beeldende therapie bij volwassen patiënten met persoonlijkheidsstoornissen van het cluster B en C (Haeyen et al. 2015). Resultaten van een randomised controlled trial laten zien dat beeldende groepstherapie (tien sessies) zorgde voor een vermindering van psychopathologie (zowel algemene disfunctie als specifieke symptomen van persoonlijkheidsstoornissen) en een verbetering van het welbevinden (waaronder veerkracht en zelfregulatie). Ook trad er positieve verandering op in modi (gemeten met de SMI) die specifiek zijn voor mensen met persoonlijkheidsstoornissen, zoals Kwetsbaar kind, Impulsief kind, Afstandelijke beschermer en Straffende ouder, en in de Gezonde modi van de patiënten. Patiënten rapporteerden dat zij steeds meer psychologisch overzicht en controle ervoeren en dat de beeldende therapie hen hielp om conflicterende intrapsychische emoties te integreren. In vergelijking met verbale therapie oordeelden zij dat beeldende therapie meer concentratie op zichzelf bood, waarbij de innerlijke dialoog minder verstoord werd. Ander onderzoek met tien TBS-gestelden heeft laten zien dat patiënten binnen vaktherapie (zowel schemagerichte als CGT-gerichte vaktherapie) meer gezonde modi laten zien dan in schemagerichte of CGT-gerichte psychotherapie (Van den Broek et al. 2011). Met betrekking tot het vertonen van kindmodi werden geen significante verschillen gevonden tussen schematherapie en CGT-gerichte therapie (ongeacht in welke vorm dit werd gegeven). Onderzoek van Keulen-de Vos en collega’s (2017) toonde aan dat je met bepaalde technieken van dramatherapie bewust het Kwetsbare kind kunt uitlokken bij forensische patiënten met een cluster B-persoonlijkheidsstoornis. In deze pilotstudie namen

177 Schematherapeutische dramatherapie

negen mannelijke tbs-gestelden deel aan een vijf sessies durend dramatherapieprotocol. Dit protocol bestond uit een kennismaking (sessie 1), diagnostiek (sessie 2), een sessie gericht op uitlokken van emotionele kwetsbaarheid (sessie 3), een sessie gericht op uitlokken van boosheid (sessie 4), en een afsluiting (sessie 5). Om een mogelijk ­volgorde-effect te voorkomen, kreeg een deel van de patiënten eerst sessie 3 en dan sessie 4, terwijl een ander deel van de sample deze sessies in de omgedraaide volgorde kreeg aangeboden. De resultaten lieten zien dat patiënten significant meer emotionele ­kwetsbaarheid lieten zien na inductie (sessie 3). Dit gold ook voor sessie 2 en 4, terwijl deze niet specifiek op het Kwetsbare kind waren gericht. Inductie van boosheid bleek niet effectief in de huidige opzet; patiënten ervoeren niet meer gevoelens van boosheid dan voor de inductie. De effecten van schemagerichte dramatherapie zijn onderzocht in een studie met patiënten met cluster C-persoonlijkheidsstoornissen (vermijdend, afhankelijk, dwangmatig) (Doomen 2018). De resultaten lieten zien dat schemagerichte dramatherapie een positief effect had ten aanzien van het uiten van emoties, het verminderen van destructieve coping en het vergroten van gezonde modi. Deze resultaten waren zichtbaar tijdens de interventie en werden in geringere mate ook gemeten bij cliënten na afloop van de interventie. 9.6  Discussie

In dit hoofdstuk is een behandeling met schematherapeutische dramatherapie voor kinderen en adolescenten beschreven. Er wordt gestart met een observatie- en diagnostiekfase waarin gebruik wordt gemaakt van het modimodel. De modi worden gesymboliseerd in de vorm van rollen/karakters of dieren, waardoor het voor kinderen en adolescenten gemakkelijker wordt om hun gevoelens en gedragingen zichtbaar en voelbaar te maken. Hierna volgt de therapiefase waarbij het op adequate wijze leren omgaan met de verschillende modi en de bijbehorende emoties centraal staat. In deze fase is er ook aandacht voor het verwerken van onderliggend trauma of onverwerkte rouw. Als laatste wordt de vertaalslag naar de toekomst gemaakt. In rollenspel worden lastige situaties geoefend om ervoor te zorgen dat de veranderingen beklijven en er beter gezorgd wordt voor de basisbehoeften. Naast de concrete toepassing van dramatherapie is er ook een algemene beschrijving gegeven van vaktherapie. De ene of de andere vorm van vaktherapie wordt vaak bepaald door de affiniteit van de cliënt. De ene cliënt uit zich gemakkelijker in muziek, de ander in beeldend of weer een ander uit zich gemakkelijker in spel of beweging. Ook wordt de keuze van de vorm soms pragmatisch gemaakt, doordat de ene of de andere vorm van vaktherapie beschikbaar is. Nog niet iedere regio of setting beschikt over alle soorten van, in schematherapie gespecialiseerde, vaktherapeuten. De vaktherapeuten die gespecialiseerd zijn, zijn over het algemeen geregistreerd als schematherapeutisch werker binnen het register van de Nederlandse Vereniging voor Schematherapie en dus ook als dusdanig vindbaar. In de praktijk wordt er vaak nauw samengewerkt met andere disciplines. Bij zwaardere problematiek is dit zelfs noodzakelijk, waarbij naast gedegen scholing in schematherapie ook intervisie en supervisie nodig zijn om zicht te krijgen en te houden op eigen schema’s en modi.

9

178

E. de Gruijter

Er is voor zover bekend nog geen wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van vaktherapeutische schematherapie met kinderen en adolescenten. Wel worden er in dit hoofdstuk enkele studies toegelicht over de effectiviteit in de behandeling met volwassenen. Op basis van de positieve resultaten met volwassenen zou je kunnen verwachten dat de effecten met kinderen nog groter zouden zijn, aangezien het non-verbale en ervaringsgerichte karakter van vaktherapie goed aansluit bij kinderen en adolescenten. Hiervoor is natuurlijk nader onderzoek noodzakelijk. Concluderend kunnen we zeggen dat schematherapie en vaktherapie, vanwege hun inhoudelijke raakpunten en aanvullende karakters, gezamenlijk zouden kunnen bijdragen aan het verminderen van klachten en preventie van zich ontwikkelende persoonlijkheidsproblematiek van kwetsbare kinderen en adolescenten.

9

179

Jeugdige en het systeem Inhoud 10

Groepsschemacoaching voor opvoeders – 181 Jeffrey Roelofs, Manon Vincken en Hermien Elgersma

11

Schematherapie met het gezin – 197 Mieke Boots, Sigrid Geertzema, Linda de Jong, Marja Nijhoff en Marian Blokland

12

Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk – 227 David Bernstein, Kim van Oorsouw, Ingrid Candel, Maartje Clercx en Hugo Albertsvan

III

181

Groepsschemacoaching voor opvoeders Jeffrey Roelofs, Manon Vincken en Hermien Elgersma

10.1 Inleiding – 182 10.2 Theoretisch model – 182 10.3 Verloop van de behandeling – 183 10.3.1 Sessie 0: Kennismakingsbijeenkomst – 184 10.3.2 Sessie 1 – 185 10.3.3 Sessie 2 – 187 10.3.4 Sessie 3 – 189 10.3.5 Sessie 4 – 190 10.3.6 Sessie 5 – 192 10.3.7 Sessie 6 – 193 10.3.8 Sessie 7 – 194 10.3.9 Sessie 8 – 194

10.4 Wetenschappelijk onderzoek – 195 10.5 Discussie – 196

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_10) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_10

10

182

J. Roelofs et al.

10.1  Inleiding

10

In het werken met kinderen en adolescenten is het betrekken van het systeem onontbeerlijk. Dit geldt voor iedere behandeling dus ook voor een schemagerichte therapie. Dit hoofdstuk richt zich op het betrekken van de ouders en/of verzorgers in de behandeling van hun kind. Ouders nemen in groepsverband deel aan de groepsschemacoaching. De meeste kinderen en adolescenten wonen nog thuis en daarmee is de thuissituatie een belangrijk oefengebied voor kinderen en adolescenten om wat geleerd wordt in therapie ook daadwerkelijk toe te passen. Door ouders uitleg te geven over schematherapie en stil te staan bij hun eigen schema’s en valkuilen wordt het therapieproces voor hun zoon of dochter gefaciliteerd. Dit hoofdstuk beschrijft de ouderbegeleiding voor ouders van jongeren die een (groeps)schematherapie volgen: groepsschemacoaching. Het protocol bestaat uit acht sessies. Iedere sessie schrijft voor wat er aan bod kan komen, maar geeft de therapeut ruimte om het protocol naar eigen inzicht toe te passen. De eerste vier sessies besteden aandacht aan psycho-educatie, waarbij de focus ligt op een uitleg van het theoretisch model en het herkennen van de basisbehoeften, eigen schema’s, modi en coping. Een ander belangrijk doel is om ouders bekend te maken met de ‘taal’ van de schematherapie. Centraal staat de interactie tussen de schemamodi van ouders en hun kind, met als doel om ouders te leren inzicht te krijgen in de manier waarop hun eigen modi kunnen interacteren met die van hun kind en hoe ouders meer stil kunnen staan bij de onderliggende basisbehoeften van het kind. In de laatste vier sessies staat emotie coaching centraal als te oefenen vaardigheid voor ouders om beter leren aansluiten bij de basisbehoeften van hun kind. Het protocol is geschreven als een groepsprotocol, parallel aan de groepsschematherapie voor jongeren (GST; zie 7 H. 5), omdat de ervaring leert dat een groep ouders op waardevolle wijze hiervan kan leren: doordat ze herkenning kunnen vinden bij anderen is er ruimte voor steun en ontschuldiging, maar kan ook onderling feedback worden gegeven op gedragingen binnen het ouderschap. Bovendien ervaren ouders binnen de oudergroep hoe het voelt om in een groep aan de slag te gaan en kunnen ze daarmee beter invoelen hoe de jongeren in de therapie aan het werk zijn. Dit protocol is op eenvoudige wijze aan te passen voor een individuele ouderbegeleiding. In dit protocol staat ouderschap centraal waarbij de focus ligt op de relatie tussen ouder(s) en kind. Het hoofdstuk over systeemgerichte ouderschematherapie (zie 7 H. 11) tracht een stap verder te gaan door therapeutisch en individueel met ouders te werken aan de persoonlijke schema’s, modi en coping die centraal staan in het ouderschap. 10.2  Theoretisch model

Vroegkinderlijke onaangepaste schema’s bij kinderen, adolescenten en ouders kunnen gezien worden als een cognitieve representatie van de hechtingsrelatie tussen ouders en kind. Gegeven dat de hechtingsstijl intergenerationeel kan worden overgedragen (IJzendoorn 1995), is het denkbaar dat schema’s tevens vanuit een intergenerationeel perspectief van ouders naar kinderen kunnen worden overgedragen. Vanuit het intergenerationeel perspectief is het belang onderstreept om alert te zijn op de ‘ghosts in the nursery’ (Fraiberg et al. 1975). Hierin kunnen vroegkinderlijke traumatische ervaringen van ouders worden doorgegeven aan de volgende generatie. In 2005 werd de ‘angels in the nursery’

183 Groepsschemacoaching voor opvoeders

toegevoegd (Lieberman et al. 2005), waarbij de focus lag op positieve aspecten in de ervaren opvoeding van ouders en hoe deze als basis dienen voor veiligheid en zelfvertrouwen in de opvoeding van de eigen kinderen. Er is echter geen wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de overdrachtsrelatie van schema’s. Er zijn wel aanwijzingen dat schema’s als een mechanisme (mediator) functioneren in de relatie tussen hechtingvariabelen en symptomen van psychopathologie in adolescenten (Bosmans et al. 2010; Roelofs et al. 2013). Vanuit een intergenerationeel perspectief is het van belang om naar de wisselwerking tussen schema’s van ouders en kinderen te kijken. In deze context kunnen schemacollusies (samenvallen van schema’s) en schemaclashes (botsen van schema’s) plaatsvinden. Een schemacollusie kan bijvoorbeeld ontstaan wanneer ouder en kind in een symbiotische relatie leven: voor beiden is het schema ‘verstrengeling’ actief en valt in feite samen. Een schemaclash kan ontstaan in het geval dat schema’s botsen. Een kind dat als schema ‘zich rechten toe-eigenen’ heeft met een ouder die het schema ‘hoge eisen’ heeft, zal schuren, zo niet botsen. In alledaagse situaties zijn vooral de modi vanuit activatie van onderliggende schema’s en coping actief in de relatie tussen ouders en hun kind. Vanuit de schematherapie is verbinding zoeken en houden met ouders belangrijk. Alice van der Pas (1994) heeft het in deze context over de ouderbegeleidende positie. Ze maakt dit visueel met de metafoor van een krukje met drie poten. Iedere poot van deze denkbeeldige kruk gaat over een basisaanname van ouderschap. De eerste poot van de kruk gaat uit van de aanname dat ouders het beste voor hun kind willen. De tweede poot van de kruk gaat over het besef van verantwoordelijkheid en dat dit kwetsbaar maakt. Hierbij kunnen schema’s als ‘tekortschieten bij ouders’ een rol spelen. Een ouder kan zich afvragen of de therapeut hem of haar ziet als iemand die deugt. De derde poot van de kruk gaat over dat ouders de opdrachtgevers zijn en eindverantwoordelijk zijn. Ouders zijn eindverantwoordelijk voor hun kinderen. Op het moment dat de verbinding tussen therapeut en ouders onder spanning komt te staan dienen de poten van de kruk om de verbinding te herstellen. De emotiecoaching komt uit het werk van Gottman (1998). De focus ligt op bewustwording van de eigen emoties en die van je kind, contact maken met je kind als er sprake is van emotie, empathisch luisteren naar je kind, je kind ondersteunen in het herkennen en verbaliseren van gevoelens en het zoeken naar oplossingen, en bieden van begrenzing van gedrag. Deze vaardigheden liggen aan de basis van de ontwikkeling van een goede emotieregulatie. De vaardigheden van de emotiecoaching sluiten goed aan bij de uitgangspunten van de schematherapie. 10.3  Verloop van de behandeling

Ouders komen niet in therapie voor zichzelf. De doelen van deze oudertraining zijn enerzijds het vergroten van het inzicht van ouders in hun eigen basisbehoeften, schema’s, modi en coping, vaak ook ontstaan door hun eigen (opvoed)geschiedenis en hoe deze kunnen botsen met de schema’s en modi van hun kind. Anderzijds gaat het om het vergroten van opvoedvaardigheden van de ouders passend bij de behoeften van hun kind. De oudergroep stelt ouders in staat om te zoeken naar, en te delen met elkaar, hoe zij hun zoon of dochter kunnen steunen, (h)erkenning en steun bij elkaar te vinden in hun ouderschap en hun kind te ondersteunen bij de eigen ontwikkeling. In de oudergroep wordt voornamelijk gelet op de overeenkomsten tussen ouders en hun beleving van het

10

184

10

J. Roelofs et al.

ouderschap, en worden deze overeenkomsten expliciet gemaakt om de verbinding tussen de ouders te maken. Extra aandacht is nodig om naast de verbinding ook de veiligheid te waarborgen voor alle betrokkenen van de GST en de oudergroep. Wat binnen de oudergroep besproken wordt, blijft binnen de oudergroep. De oudergroep bestaat uit twee modules van elk vier bijeenkomsten. In de eerste module staat de theorie van schematherapie centraal en staan ouders stil bij hun eigen jeugd, hun eigen opvoeding, welke basisbehoeften ze zelf hebben gemist en welke mogelijk disfunctionele valkuilen en schema’s een rol spelen in hun ouderschap. Daarnaast wordt aan de hand van concrete situaties uit het hier en nu (conflicten, moeilijke momenten met hun zoon of dochter) gekeken welke modi op zo’n moment bij de jongeren een rol spelen en welke modi de jongeren door hun gedrag bij de ouders oproepen, van waaruit zij dan weer reageren. In de tweede module staat emotiecoaching centraal. Aan de hand van een stappenplan voor conflicthantering wordt aandacht besteed aan wat een ouder kan doen als de ouder en jongere met elkaar in conflict komen. Daarbij komen verschillende opvoedstijlen aan bod en ouders leren zo veel mogelijk emotiecoachend te zijn. Ouders leren wat zij nodig hebben om meer vanuit een gezonde oudermodus te kunnen reageren en omgaan met hun kind, en hoe ze meer emotiecoachend kunnen opvoeden. De indeling van de ouderbijeenkomsten is steeds hetzelfde. In iedere bijeenkomst wordt gestart met een oefening om de aandacht van alle deelnemers bij de bijeenkomst te krijgen. De reden voor deze oefening is dat ouders overal vandaan komen (werk, thuis) en even moeten ‘aarden’ om met de groep te kunnen starten. Vervolgens wordt kort de theorie besproken en gaan ouders met heel verschillende oefeningen praktisch met de theorie aan de slag, zodat zij dit op hun eigen situatie kunnen toepassen. De groepsbijeenkomsten van de oudergroep zijn duidelijk per sessie omschreven. Als de oudergroepsbijeenkomsten parallel lopen aan de groepsschematherapie voor adolescenten, dan kan een gezamenlijke start wenselijk zijn, omdat iedereen zich aan elkaar voorstelt en er direct een verbinding tussen adolescenten en ouders wordt gelegd. Deze sessie (sessie 0) is een gemeenschappelijk vertrekpunt voor iedereen. Indien de oudergroepsbijeenkomsten niet gekoppeld zijn aan de groepsschematherapie voor adolescenten kan direct met sessie 1 gestart worden. 10.3.1  Sessie 0: Kennismakingsbijeenkomst

Bij de start van de GST en de oudergroep wordt een kennismakingsbijeenkomst gehouden. Alle betrokken therapeuten, adolescenten en ouders worden uitgenodigd voor deze bijeenkomst, die in de regel niet langer dan een uur duurt. Het doel is een gezamenlijk kader te scheppen en de adolescenten het gevoel te geven dat ze dit niet alleen hoeven te doen. Agenda: 1. Voorstellen 2. verwachtingen 3. Oefening 4. Informatie schematherapie aan ouders 5. Afsluiting

185 Groepsschemacoaching voor opvoeders

Ad 1: Voorstellen In deze bijeenkomst stelt iedereen zich voor; alle jongeren, ouders en betrokken therapeuten (groep, oudertraining en individueel). Ad 2: Verwachtingen Een van de therapeuten vraagt aan ouders wat ze hopen/verwachten dat de therapie hun kind gaat brengen. Ad 3: Oefening Er wordt een gezamenlijke oefening uitgevoerd met als doel het versterken van de onder­­ linge verbinding. Een manier om dit te doen is aan de hand van een flap-over en een aantal stiften in verschillende kleuren. De stiften liggen in het midden op de grond. Een van de therapeuten start en legt uit dat het de bedoeling is dat iedereen een stukje van de lijn mag maken. Iedereen mag zelf weten hoe of wat en welke kleur. De laatste persoon moet de lijn met het begin verbinden, zodat er een verbinding ontstaat tussen alle aanwezigen. Op het moment dat iemand aan de beurt is om een stukje lijn te tekenen is de vraag of die persoon een wens wil uitspreken voor zichzelf, hun kind of de groep. Er mag een foto gemaakt worden van het eindproduct. Iedereen wordt bedankt voor hun aanwezigheid. Ad 4: Informatie schematherapie De trainers van de oudergroep en de ouders gaan apart verder. De trainers geven uitleg over schematherapie, schema’s en doel en opzet van de oudertraining. Tevens wordt aangegeven wie vervangende groepstherapeuten zijn, zowel voor de jongeren als de ouders. Ad 5: Afsluiting De ouders worden bedankt voor hun komst en de vervolgdata worden in overleg vastgesteld. 10.3.2  Sessie 1

Agenda: 1. Welkom en introductie 2. Uitgebreide kennismaking 3. Uitleg rationale schematherapie en introductie basisbehoeften 4. Filmfragment ‘Alfred and the Shadow’ 5. Huiswerk 6. Terugblik en afsluiting Ad 1: Welkom en introductie Alle ouders worden welkom geheten. Een korte voorstelronde waarin ouders zichzelf voorstellen wordt gevolgd door een korte beschrijving van de gezinssituaties. Na deze korte introductie wordt een aantal praktische afspraken gemaakt over aanwezigheid en geheimhouding. Ook wordt stilgestaan bij elkaar tutoyeren, en afspraken over te laat komen en afwezigheid. In het geval van te laat komen is de afspraak dat op de deur

10

186

J. Roelofs et al.

geklopt wordt en dat een van de therapeuten de ouders binnen laat zodra dit mogelijk is (dus niet midden in een oefening). Ten slotte wordt toegelicht dat na de vierde keer nieuwe ouders kunnen instromen die het programma in een andere volgorde volgen. Ad 2: Uitgebreide kennismaking Een uitgebreide kennismaking kan in twee subgroepen of in tweetallen worden gedaan. De volgende vragen kunnen hierin leidend zijn: Wat heeft je hier gebracht? Wat zijn de problemen of klachten van je kind? Waar liggen je zorgen? Wat raakt je het meest? Waar ben je trots op en wat zijn de sterke kanten van je kind? Wat zijn je valkuilen in het ouderschap? Waar ben je trots op met betrekking tot jezelf als ouder? Deze vragen kunnen kort plenair worden nabesproken. Vervolgens wordt de aandacht gevraagd voor verbinding en commitment voor de groep door middel van een oefening met een bolletje wol.

10

Oefening met bol wol: De therapeut start en gooit het bolletje wol naar een van de ouders met de mededeling dat de cotherapeut als laatste het bolletje wol krijgt. De volgende ouder die begint, pakt het uiteinde van de bol wol, stelt zich voor en gooit de bol wol naar de volgende ouder terwijl hij/zij het uiteinde vasthoudt. Als iedereen is geweest, is er een interne verbinding en is het goed om ook de buitenring met het bolletje wol te maken door het bolletje door te geven aan degene die naast je zit. Zo ontstaat een web van draden die de ouders met elkaar verbinden. Het gebruik van het bolletje wol is symbolisch: de draad verbindt de ouders in de problemen die zij ervaren met hun kinderen en verbindt ouders in het ouderschap. De draad kan ook symbolisch worden gebruikt om te voelen en visueel te maken hoe gespannen de relatie tussen ouders en kind kan zijn, dan wel juist een losse draad, die symbool kan staan voor afstand/weinig contact. Soms kan een draad geknapt zijn, maar ook weer aan elkaar geknoopt: het symboliseert de relatie. Laat ouders de draad even aanspannen om de spanning ook echt te voelen. Een van de therapeuten laat op het moment van aanspannen de draad los. Dit zal worden opgemerkt door de groep en vraag naar wat dit doet met ouders: Als je er niet bent in de oudergroep word je gemist. Ten slotte wordt stilgestaan bij ouders die het gevoel kunnen hebben dat ze gefaald hebben of mislukt zijn in hun ouderschap. In de metafoor van de ‘boterbloem en de orchidee’ kan ieder kind gezien worden als een bloem. Een boterbloempje heeft niet zoveel nodig. Een beetje zonlicht en wat water. Dat is voldoende. Dat zijn de kinderen die zonder al te veel moeite door het leven heen wandelen. Orchideeën zijn bloemen waarbij het allemaal wat nauwer luistert. Te veel water is niet goed, te weinig ook niet. Te veel zonlicht is niet goed, maar te weinig ook niet. Dat zijn de kinderen bij wie het nauw luistert. Het is niet altijd eenvoudig om ze als ouder precies te geven wat ze nodig hebben, hoe goed je als ouder ook je best doet. Het gaat om goed genoeg ouder zijn en accepteren dat het ouderschap met momenten heel moeilijk kan zijn. Dat ligt niet aan het kind en ook niet aan de ouder. Ad 3: Uitleg rationale schematherapie en basisbehoeften Geef uitleg over de rationale schematherapie (zie Bijlage 8: Uitleg schematherapie). De uitleg wordt verspreid over de eerste drie bijeenkomsten. Leg uit wat ouders kunnen verwachten van deze groepsschemacoaching voor ouders en geef informatie over de

187 Groepsschemacoaching voor opvoeders

basisbehoeften vanuit het model van de schematherapie. Wissel hierover ervaringen en ideeën uit met ouders. Let ook op de overeenkomsten tussen de ouders. Vraag naar de reactie van ouders en naar hun verwachtingen van de komende groepssessies. Ad 4: ‘Alfred and the Shadow’ Kijk met elkaar het filmpje ‘Alfred and the Shadow’ (zie link: 7 https://youtu.be/SJOjpprbfeE). Bespreek het thema verbondenheid; zowel in inhoud, als ook door hier samen naar te kijken. Ad 5: Huiswerk Vraag ouders de uitleg over schematherapie en basisbehoeften nog eens na te lezen en laat ouders voor de volgende bijeenkomst een genogram maken van hun eigen gezin van herkomst. Leg hierbij uit wat een genogram is en teken er een op het bord. Ad 6: Terugblik en afsluiting Maak tijd voor een korte eerste terugblik. Wat hebben ouders de eerste bijeenkomst ervaren? Zijn er vragen, of op- of aanmerkingen? Bedank alle ouders voor hun komst en inzet en geef een korte vooruitblik op de volgende bijeenkomst. 10.3.3  Sessie 2

Agenda: 1. Welkom en oefening 2. Opdracht bespreken 3. Psycho-educatie over het schemamodel 4. Filmfragment ‘Inside out’ 5. Opdracht 6. Terugblik en afsluiting Ad 1: Welkom en oefening Heet alle ouders welkom en bespreek de agenda van deze bijeenkomst. Leg uit dat iedere bijeenkomst gestart wordt met een (korte) mindfulnessoefening, zoals een ademhalingsoefening of een bodyscan (zie Bijlage 9 voor een aantal voorbeelden). Hiermee kan iedereen voor de start van de bijeenkomst de aandacht bij de bijeenkomst brengen, en is dit een oefening die thuis ook kan worden toegepast. Ad 2: Opdracht bespreken Ga na in hoeverre er nog vragen of opmerkingen zijn over de rationale van schematherapie en over basisbehoeften. Herhaal indien nodig in essentie al pratend kort de rationale. Bespreek in tweetallen de genogrammen aan de hand van een aantal vragen: Hoe was het om dit te maken? Wat is de invloed van je gezin van herkomst op je eigen opvoedingsstijl? Wat neem je mee in je huidige opvoedingsstijl? Wat neem je juist niet mee? Wat heb je wel overgenomen, maar had je liever anders willen doen? Bespreek deze vragen vervolgens kort in de hele groep, waarbij de therapeut verbinding maakt tussen de ouders aan de hand van wat besproken wordt.

10

188

10

J. Roelofs et al.

Ad 3: Psycho-educatie over het schemamodel Ga verder met uitleg over het schemamodel en sta stil bij basisbehoeften, schema’s en schemamodi. De emotionele basisbehoeften zijn een veilige band met andere mensen, onafhankelijkheid en zelfstandigheid, vrijheid om je emoties en behoeften te uiten, spontaniteit en plezier en realistische grenzen. Vervolgens wordt stilgestaan bij wat een modus is. Een modus is een wisselende gemoedstoestand waarin iemand zit. Bijlage 10 kan gebruikt worden om op een speelse manier een modusmodel te maken. Binnen de persoon zelf zit een Blije modus, een Kwetsbare modus en een Boze modus. Links is de Gezonde kant en rechts de Kritische en Veeleisende kant. Het muurtje links is de coping (Beschermer). Ouders kunnen bij de muur opschrijven wat hun copingstrategieën zijn en bij de verschillende modi de boodschappen en/of behoeften. Vervolgens wordt plenair geoefend met het herkennen van verschillende modi. Een van de ouders wordt gevraagd een moeilijke opvoedingssituatie te beschrijven. De volgende vragen worden in de groep besproken: Wat was de automatische reactie van de ouder? Heeft de ouder een idee waar deze manier van reageren vandaan kwam (eigen opvoedingsgeschiedenis, gemiste basisbehoeften)? Welke modus werd er opgeroepen (Kwetstbare kind, Boze kind, Beschermer, Kritische modus)? Bedank de ouder voor het geven van het voorbeeld. Een alternatieve oefening is de ‘bakkersoefening’ (zie ook 7 H. 5). Eén therapeut speelt de rol van de bakker. De andere ouders spelen een voor een een klant die een brood komt terugbrengen. De klant komt al jaren bij deze bakker. Het laatste brood was bedorven en je wilt een nieuw brood. De klant kan dit spelen vanuit verschillende kanten, bijvoorbeeld Boos kind, Kritische, Willoze inschikkelijke en Gezonde kant. Laat ongeveer vier ouders een klant spelen en laat de andere ouders benoemen welke modi het zouden kunnen zijn. Er wordt samen besproken of je krijgt wat je nodig hebt (begrip en een nieuw brood) bij het spelen van de verschillende modi (zie ook Farrell en Shaw 2012). Vraag vervolgens de ouders zich te verdelen in tweetallen. Bespreek aan de hand van genogram, eigen geschiedenis, de schema’s en modi van jezelf. De therapeuten kunnen als hulpmiddel gebruik maken van de illustraties in Bijlage 11 (schema-onderzoek met genogram) en Bijlage 12 (moduscirkel). Bespreek deze oefening kort plenair na; wat leverde dit voor iedereen op? De therapeuten komen terug op een voorbeeld dat door een van de ouders eerder genoemd is. Er wordt stilgestaan bij de onderliggende behoeften van het kind. Wat heeft hij/zij nodig van jou als ouder? Wat wordt er opgeroepen bij jezelf (eigen schema’s) en hoe ga je als ouder daarmee om? Ook wordt stilgestaan bij de Gezonde ouder die zicht heeft op de behoeften van het kind. De vragen zijn vooral gericht op ‘Hoe lukt het jou als ouder om je kind te steunen in zijn proces?’ en ‘Wat heb je hiervoor nodig als ouder?’ Maak als therapeut ook verbinding tussen de ouders door herkenning en/of erkenning te geven. Ad 4: Filmfragment ‘Inside out’ Kijk samen naar het filmfragment ‘Inside Out’ (Zie link: 7 https://www.youtube.com/ watch?v=-eZoI1fTvc4). Bespreek het filmfragment na met ouders aan de hand van vragen als: Herkennen ouders dit? Kunnen ze concrete voorbeelden noemen uit hun eigen opvoeding? Iedereen denkt na over een concreet voorbeeld uit de afgelopen periode.

189 Groepsschemacoaching voor opvoeders

Denk aan vragen als: Wat zijn situaties waarin je moeite had met het doen en laten van je kind en waarbij je je toen (of nu) afvroeg wat hier onder zou kunnen zitten? Welke modi zouden bij jezelf en bij het kind hierin een rol hebben gespeeld? Ad 5: Opdracht Bekijk thuis het eigen modusmodel nog eens goed en werk zelf een eigen voorbeeld uit aan de hand van dit model over een opvoedingssituatie. Neem van thuis een voorwerp mee dat voor jou de kracht of sterke punten van jouw kind symboliseert. Ad 6: Terugblik en afsluiting Maak tijd voor een korte terugblik. Wat vonden ouders ervan? Bedank alle ouders voor hun komst en inzet en maak een verbinding naar de volgende bijeenkomst. 10.3.4  Sessie 3

Agenda: 1. Welkom en introductie 2. Modimodel bespreken 3. Modi en behoeften 4. Filmfragment ‘Dus daarom doe je af en toe zo raar’ 5. Opdracht 6. Terugblik en afsluiting Ad 1: Welkom en introductie Heet alle ouders welkom en bespreek de agenda van deze bijeenkomst. Start met een mindfulnessoefening. Ad 2: Modimodel bespreken Kom terug op de opdracht. Is iedereen ermee bezig geweest? Hoe hebben ze het ervaren om ermee bezig te zijn? Bespreek de modimodellen met elkaar in tweetallen. Geef daarna plenair terugkoppeling, waarbij de ene ouder over de ander vertelt. Bespreek de meegebrachte symbolen: kunnen ouders het symbool toelichten? Hoe past dit in het modusmodel van hun kind? Wat vinden ouders de goede en beschermende kanten van hun kind en hoe kunnen ze helpen deze te vergroten? Ad 3: Modi en behoeften Doe de volgende oefening plenair met als doel ouders te helpen in te zien wat ze wellicht zelf gemist hebben als kind en wat ze eigenlijk wel nodig hadden gehad. Dit kan helpend zijn bij beter leren inzien wat je eigen kind nodig heeft. De therapeut kan gebruikmaken van de illustratie in Bijlage 13 (Interactie schema-modi) om de interactie tussen jongere en ouder helder te maken. Visualisatieoefening: ‘Stel je eens voor dat je een jaar of 7 bent en voor de deur staat van je ouderlijk huis. Je bent net gepest door kinderen op straat en voelt je bang, verdrietig en boos. Je belt aan. Wie doet er open? Hoe wordt er gereageerd? Waar ben jij? Waar is de ander? Hoe voel jij je vervolgens?’

10

190

J. Roelofs et al.

Oefening modimodel: Vul met elkaar aan de hand van een concrete situatie van een van de ouders opnieuw een modimodel in om ouders te helpen zich bewuster te worden van hun eventuele eigen disfunctionele valkuilen, schema’s en/of modi. Ad 4: Filmfragment ‘Dus daarom doe je af en toe zo raar’ Bekijk met elkaar het filmpje ‘Dus daarom doe je af en toe zo raar’ (7 https://youtu.be/ tsPrzcEMWMU). Hierin staat het kwetsbare kind centraal. Vraag ouders naar reacties, en verbindt het met behulp van het benoemen van modi en behoeften. Ad 5: Opdracht Werk thuis opnieuw een eigen voorbeeld uit van een moeilijke situatie aan de hand van het modimodel met als extra aandachtspunt: wat voelden kind en ouder en wat hadden kind en ouder nodig? Ad 6: Terugblik en afsluiting Maak tijd voor een korte eerste terugblik. Wat vonden ouders ervan? Hebben ze vragen, of op- of aanmerkingen? Bedank alle ouders voor hun komst en inzet en maak een verbinding naar de volgende bijeenkomst. 10.3.5  Sessie 4

10

Agenda: 1. Welkom en introductie 2. Bespreken modimodellen 3. Uitleg stappenplan conflicthantering bij modiclashes of modicollussie 4. Oefening botsen of samensmelten van modi 5. Opdracht 6. Terugblik en afsluiten 7. Nieuwe instroom groepsleden Ad 1: Welkom en introductie Heet alle ouders welkom. Start met een mindfulnessoefening om ouders in het ­hier-en-nu te krijgen. Ad 2: Bespreken modimodellen Bespreek in tweetallen de modimodellen. Vraag ouders vervolgens kort plenair een terugkoppeling te geven waarbij de een vertelt over de ander. Oefening: Hang het grote vel papier met de verschillende modi goed zichtbaar voor iedereen op. Vraag aan de ouders om in te vullen op post-its welke Beschermende of Sterke, Gezonde kant van hun kind ze hebben gezien in de afgelopen periode. Hebben ouders ook een idee wat de Kwetsbare kanten geweest zouden kunnen zijn? Welke modi hebben ouders herkend? Ad 3: Uitleg stappenplan conflicthantering bij modiclashes of modicollusies Soms kan het gebeuren dat een kind zich in een bepaalde modus bevindt en de ouder in conflict komt met deze modus, of juist dat bepaalde modi samenvallen en elkaar versterken. Het is dan belangrijk om als ouder te leren om te gaan met deze modiclashes

191 Groepsschemacoaching voor opvoeders

(botsingen) en modicollusies. Het kind moet de beleving van de ouder (en omgekeerd uiteraard) leren respecteren en leren dat er verschillende belevingen naast elkaar kunnen en mogen bestaan. Stap 1: Bewust worden van welke modus bij jou actief wordt in een situatie waarin het botst met de ander. Bedenk vanuit beide personen, ouder en jongere, welke modi spelen en mogelijk zelfs of je dat kunt begrijpen. Stap 2: Wat is de onderliggende behoefte van de modus die actief wordt? Stap 3: Hoe breng je dit over zonder dat het verder gaat escaleren? Denk bijvoorbeeld aan: 5 actief luisteren naar de ander (inleven in de ander); 5 bij jezelf blijven (nadenken wat je concreet wilt/denkt/voelt en dit in een ­ik-boodschap aangeven). Vervolgens ga je een keuze maken: 1. meegaan in wat de ander wil; 2. grens stellen (en accepteren dat de ander boos is); 3. overleggen/onderhandelen: door beide kanten te benoemen en het probleem te stellen en beiden na te denken over een oplossing. Ad 4: Oefening botsen of samensmelten van modi Vraag of een van de ouders een recentelijk voorbeeld weet te noemen van een conflict met hun kind. Ga na wie het kind en wie de ouder wil spelen en speel deze situatie in een rollenspel na en werk dit met elkaar uit. De hele groep denkt mee hoe het stappenplan Conflicthantering bij modiclashes (zie Bijlage 14) te gebruiken is. Er kan ook worden gekozen voor het uitspelen van een situatie waarin modi samensmelten. In welke modus bevond hun kind zich waarschijnlijk? En wat riep het op bij de ouder? Wat hielp? Ad 5: Opdracht Geef het stappenplan Conflicthantering bij modiclashes op papier mee (zie Bijlage 14). Vraag of alle ouders dit voor de volgende keer nog eens willen doorlezen. Vraag aan de ouders de volgende bijeenkomst een situatie paraat te hebben waarin zij als ouder botsten met hun kind. Vraag daarbij om te benoemen hoe zij zelf als ouder vervolgens daarmee zijn omgegaan met het stappenplan. Ad 6: Terugblik en afsluiting Maak tijd voor een korte terugblik. Wat vonden ouders ervan? Hebben ze vragen, of opof aanmerkingen? Tips? Ad 7: Nieuwe instroom Vanaf de volgende sessie kunnen er nieuwe ouders instromen in de groep. Zij hebben één voorbereidende sessie gehad zodat ze bekend zijn met schematherapie, maar hebben nog niet zo intensief kunnen oefenen als deze groep. De focus in de laatste vier bijeenkomsten zal vooral liggen op emotiecoaching. Inventariseer wat de ouders in de huidige groep nodig hebben om de nieuwe ouders welkom te heten en ze op te nemen in de groep. Daarvoor is het ook van belang dat de ouders nadenken over wat de ouders die in de groep komen nodig zullen hebben. Bedank alle ouders voor hun komst en inzet en maak een verbinding naar de volgende bijeenkomst.

10

192

J. Roelofs et al.

10.3.6  Sessie 5

Agenda: 1. Welkom en introductie (let op: nieuwe instroom ouders mogelijk) 2. Introduceren van emotiecoaching 3. Rollenspel emotiecoaching 4. Thuisopdracht 5. Terugblik en afsluiting Ad 1: Welkom en introductie Heet iedereen van harte welkom. In deze sessie kunnen nieuwe ouders instromen. Maak tijd en ruimte vrij voor een korte kennismaking (bijv. korte schets van gezinssituatie en verwachtingen). Doe aansluitend een mindfulnessoefening.

10

Ad 2. Oefening rollenspelen opvoedstijlen Een van de therapeuten speelt een ouder. De ouders mogen een puber spelen. Er kan voor gekozen worden om vier opvoedstijlen na te spelen met vier verschillende ouders. Op deze manier wordt het levendig en ervaren de ouders de opvoedstijlen ‘aan den lijve’. De ouder (therapeut) heeft de was gedaan en de gloednieuwe telefoon van de puber zat nog in de broekzak. De ouder had dit helaas niet in de gaten en nu is de telefoon kapot. De therapeut reageert vanuit vier verschillende opvoedstijlen: afwijzend (boze, afkeurende houding, ‘hoe heb je dit nou kunnen doen’?), vermijdend (‘ja ik weet het ook niet hoor, ga maar naar je vader’), accepterend (‘och ja, het is ook vervelend, wat naar voor je’, maar meer dan deze reacties teruggeven gebeurt niet) en emotiecoachend (benoemt het gevoel van de jongere, valideert het gevoel, en je probeert samen naar een oplossing te zoeken). Speel de fragmenten kort achter elkaar en evalueer daarna met de groep. Wat wordt door ouders herkend? Hoe voelen ze het zelf? Krijgen kind en ouders wat ze nodig hebben? Ad 3: Introduceren emotiecoaching Bespreek de vijf stappen van emotiecoaching aan de hand van Bijlage 15. Stap 1: Je bewust zijn van de emoties van je kind. Stap 2: Zie de emotie als een moment om met je kind te zijn en hem/haar iets te leren. Stap 3: Luister empathisch en geef erkenning voor de gevoelens. Stap 4: Help je kind emoties te benoemen met woorden. Stap 5: Stel grenzen terwijl je je kind leert problemen op te lossen. Ad 4. Rollenspel emotiecoaching Eén therapeut speelt het kind, de andere therapeut de ouder. Er wordt een voorbeeld uitgespeeld van een van de ouders of een eigen gekozen situatie. Het kind is bijvoorbeeld heel boos omdat hij een slecht punt heeft gekregen. De ouder reageert vervolgens op een afkeurende manier, een vermijdende, accepterende of emotiecoachende manier. Bespreek deze verschillende opvoedstijlen met ouders na. Daarna kan een rollenspel met ouder en kind worden uitgespeeld. Eén ouder brengt een (opvoed)situatie in met zijn of haar kind. Bespreek welke modi een rol kunnen spelen en oefen met het toepassen van emotiecoaching.

193 Groepsschemacoaching voor opvoeders

Ad 5: Thuisopdracht Vraag de ouders om voor de volgende keer een gebeurtenis te beschrijven die ze met hun kind hebben meegemaakt en vraag hun deze gebeurtenis te analyseren. De bedoeling is dat ouders opschrijven welk gevoel ze denken dat hun kind had in die situatie en hoe ze daarop gereageerd hebben. Belangrijk is om dan zelf na te gaan vanuit welke modus zij als ouder gereageerd hebben. Bedenk vanuit welke opvoedstijl je als ouder hebt gereageerd. Vervolgens is het de bedoeling op te schrijven hoe ze, als ze niet hebben gereageerd zoals ze hadden gewild, dan wel hadden willen reageren. Ad 6: Terugblik en afsluiting Wat vonden ouders ervan? Wat was voor hen het belangrijkst van vandaag? Bedank alle ouders voor hun komst en inzet en maak een verbinding naar de volgende bijeenkomst. 10.3.7  Sessie 6

Agenda: 1. Welkom 2. Terugkijken op de afgelopen periode 3. Rollenspelen emotiecoaching 4. Thuisopdracht 5. Terugblik en afsluiten Ad 1: Welkom Iedereen wordt van harte welkom geheten en een van de therapeuten voert een mindfulnessoefening uit. Ad 2: Terugkijken op de afgelopen periode Terugkijkend op de afgelopen periode: hoe vinden ouders het gaan? Wat ging goed? Wat was moeilijk? Ad 3: Rollenspelen emotiecoaching Aan de hand van concrete voorbeelden doen ouders rollenspelen. Ze benoemen eventuele schema’s, modi en passen emotiecoaching toe. Vraag ouders met elkaar mee te denken of samen uit te proberen. Ad 4: Thuisopdracht Ouders kijken naar eventuele schema’s, modi van hun kind. Ze geven complimenten aan elkaar als ze het goed (genoeg) vinden gaan en brengen eventuele lastige situaties volgende keer in. Ad 5: Terugblik en afsluiten Hoe vonden ouders het? Wat hebben ze geleerd voor de komende periode? Noem de dag en tijd van de volgende bijeenkomst.

10

194

J. Roelofs et al.

10.3.8  Sessie 7

Agenda: 1. Welkom 2. Terugkijken op de afgelopen periode 3. Rollenspelen emotiecoaching 4. Thuisopdracht 5. Terugblik en afsluiten Ad 1: Welkom Iedereen wordt van harte welkom geheten en een van de therapeuten voert een mindfulnessoefening uit. Ad 2: Terugkijken op de afgelopen periode Terugkijkend op de afgelopen periode: hoe vinden ouders het gaan? Wat ging goed? Wat was moeilijk? Ad 3: Rollenspelen emotiecoaching Aan de hand van concrete voorbeelden doen ouders rollenspelen. Ze benoemen eventuele basisbehoeften, schema’s en modi en passen emotiecoaching toe.

10

Ad 4: Thuisopdracht Ouders kijken naar de basisbehoeften, schema’s en modi van hun kind. Ze geven complimenten als ze het goed (genoeg) vinden gaan thuis en brengen eventuele lastige situaties volgende keer in. De volgende bijeenkomst is de laatste bijeenkomst van de oudertraining. Vraag ouders terug te kijken op hoe ze de oudertraining vonden, wat ze er wel of niet aan hebben gehad. Wat hebben ze geleerd over zichzelf, over hun kind? Wat wordt hun plan om als ouder hun kind goed te kunnen coachen? Vraag de ouders na te denken wat ze nodig hebben om verder te gaan. Ad 5: Terugblik en afsluiten Wat vonden ouders van deze sessie? Wat hebben ze geleerd voor de komende periode? Noem de dag en tijd van de volgende en laatste bijeenkomst. 10.3.9  Sessie 8

Agenda: 1. Welkom 2. Terugblik op de afgelopen periode 3. Evaluatie van de hele oudertraining 4. Blik vooruit 5. Afsluiten van de oudertraining, afscheid Ad 1: Welkom Heet alle ouders welkom bij de laatste bijeenkomst van de oudertraining. Doe een mindfulnessoefening.

195 Groepsschemacoaching voor opvoeders

Ad 2: Terugblik op de afgelopen periode Dit is de laatste kans om een situatie of vraag te bespreken … kies een situatie in overleg met de ouders. Er is ruimte om nog één of twee voorbeelden uit de afgelopen periode uit te spelen met rollenspelen. Ad 3: Evaluatie van de oudertraining Maak een rondje waarbij alle ouders aan bod komen: hoe kijken ze terug op de oudertraining als ondersteuning bij de GST of individuele schematherapie van de jongere? Wat hebben ze eraan gehad? Hebben ze nog tips? Ad 4: Blik vooruit Hoe wil iedereen verder? Zijn er ouders die nog willen deelnemen aan de volgende reeks? Maak concrete afspraken. Wat heeft iedere ouder voor zichzelf als aandachtpunten om hun jongere goed te kunnen coachen? Ad 5: Afsluiten van de oudertraining, afscheid Alle ouders krijgen een gekleurd papier en schrijven daarop hun naam. Dit papier geven ze door aan de persoon rechts van hen. Vervolgens schrijven ze op het nieuwe papier: 5 een mooi punt dat ze van de andere ouder hebben gemerkt in de training; 5 een wens voor de toekomst voor deze ouder. De ouders/therapeuten geven na een paar minuten de papieren aan elkaar door, zodat aan het eind elke ouder/therapeut zijn of haar eigen papier weer terug heeft, kan lezen en mee kan nemen. Neem vervolgens afscheid van de ouders. 10.4  Wetenschappelijk onderzoek

Tot op heden is er geen wetenschappelijk onderzoek verricht naar de effectiviteit van dit ouderprotocol. Het protocol heeft parallel gelopen aan de groepsschematherapie (GST) in de studie van Roelofs et al. (2016). Het is niet mogelijk om de effecten van het ouderprotocol zelf vast te stellen aangezien er slechts één conditie was: de jongeren namen deel aan de GST en hun ouders aan de oudergroep. Deze studie kende twee instroommomenten waardoor ‘nieuwe’ ouders in de vijfde bijeenkomst konden aansluiten. Voorafgaand hieraan werd in één aparte sessie met deze ouders stilgestaan bij de schemataal. Er werd uitleg gegeven over wat schematherapie is (zie ook Bijlage 8). Daarbij werd aandacht besteed aan basisbehoeften, schema’s, modi en coping, zodat ouders een basis hadden voor de emotiecoaching. Naast de schemataal was het belangrijk om stil te staan bij wat deze ouders nodig hadden om in de groep in te stromen. Het protocol kan op dit moment het beste gezien worden als een eerste goed omschreven protocol voor ouders, gebaseerd op jarenlange ervaring in diverse centra. In evaluaties met ouders werd de oudergroep consistent positief beoordeeld. Met name het zicht krijgen op de eigen basisbehoeften, schema’s en modi, tezamen met praktisch werken aan het verbeteren van de band met hun kind en het delen van ervaringen met andere ouders werd gewaardeerd en als helpend ervaren. Vanuit de klinische praktijk is dit protocol tevens bruikbaar gebleken voor individuele ouderbegeleiding.

10

196

J. Roelofs et al.

10.5  Discussie

In dit hoofdstuk is een ouderprotocol beschreven waarin ouders in groepsverband vanuit de schematherapie gecoacht worden in het (leren) omgaan met hun kind. De focus op wederzijdse basisbehoeften, schema’s, modi en coping geeft ouders inzicht en diepgang in het ouderschap. Daarnaast worden vaardigheden geleerd (emotiecoaching) om concreet te werken aan de relatie met hun kind. Deze combinatie stelt ouders beter in staat vorm te geven aan hun ouderschap. Voor de jongeren die de groepsschematherapie volgen, is het helpend dat hun ouders de schemataal spreken en begrijpen en de jongeren thuis kunnen begeleiden als ouder in hun ontwikkeling. De groepstherapeuten dienen ten minste een basiscursus in de schematherapie te hebben gevolgd en bekend te zijn met groepsprocessen. Daarnaast is het van belang om ten minste een keer per twee weken intervisie, dan wel supervisie, te hebben. Net als in de GST voor adolescenten is het een meerwaarde om een vaktherapeut toe te voegen. Een vaktherapeut is met name belangrijk voor het experiëntieel en lichaamsgericht ­werken. Concluderend kan gesteld worden dat dit ouderprotocol een veelbelovende interventie is voor ouders van adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek of persoonlijkheidsstoornissen. Onderzoek zal nog moeten uitwijzen of dit protocol daadwerkelijk effectief is en een meerwaarde heeft boven andere vormen van ouderbegeleiding.

10

197

Schematherapie met het gezin Mieke Boots, Sigrid Geertzema, Linda de Jong, Marja Nijhoff en Marian Blokland 11.1 Inleiding – 198 11.2 Theoretisch model – 198 11.3 Verloop van behandeling – 202 11.3.1 Ouderschematherapie – 202 11.3.2 Gebruik van het schematherapiespel – 215 11.3.3 Systeemgerichte schematherapie: werken met het hele systeem – 217

11.4 Wetenschappelijk onderzoek – 224 11.5 Discussie – 225

Digitaal aanvullende content De online versie van dit artikel (7 https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_11) bevat aanvullend materiaal, toegankelijk voor daartoe geautoriseerde gebruikers. © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_11

11

198

M. Boots et al.

11.1  Inleiding

11

De toepassing van schematherapie bij ouders en gezin wordt voor de eerste keer beschreven in het boek van Loose et al. (2015a), waar zij spreken over schemacoaching. Schemacoaching kan gezien worden als een geïntegreerde benadering vanuit de systeemtherapie en de gedragstherapie, aangevuld met de benadering van schema’s en modi vanuit de schematherapie. Er wordt rekening gehouden met de basisbehoeften, schema’s en modi van alle leden van het gezin. Conflicten en problemen worden gezien als clashes en/of collusie van schema's en modi tussen de verschillende gezinsleden. Het doel van systeemgerichte schematherapie is dat ouders en het hele gezin de ‘taal’ van de schematherapie leren kennen, elkaar beter kunnen begrijpen en zo komen tot meer verbinding en vandaaruit beter tegemoet kunnen komen aan ieders behoeften. In dit hoofdstuk worden verschillende benaderingen beschreven van hoe schematherapie kan worden toegepast bij ouders en gezinnen. In het eerste deel van dit hoofdstuk staat het werken met ouders centraal (ouderschematherapie), waarbij wordt ingegaan op het werken met schema’s en modi van de ouders, die geactiveerd worden in de opvoedingsrelatie. Dit wordt vervolgens op een speelse manier toegepast in het schematherapiespel. De laatste paragraaf gaat over de toepassing van schematherapie met het hele gezin. Ouderschematherapie is geïndiceerd wanneer kinderen nog jong zijn en wanneer de eigen schema’s en onvervulde basisbehoeften van ouders zodanig op de voorgrond staan, dat deze het contact en de verbinding met de jeugdige in de weg staan. De systeemgerichte schematherapie wordt beschreven bij jongeren, maar is zeker ook bruikbaar om ouders en kinderen met elkaar in verbinding te brengen. Ouderschematherapie waarbij ouders aandacht hebben kunnen besteden aan hun eigen gekwetste modi en zicht hebben gekregen op de modi van hun kind, kan hieraan voorafgaan. 11.2  Theoretisch model

In de schematherapie met het gezin is er oog voor de basisbehoeften van alle gezinsleden en is de limited reparenting niet alleen gericht op de jeugdige, maar op het hele gezin. Er wordt getracht te voldoen aan de basisbehoeften van elk gezinslid en ouders wordt geleerd zo veel mogelijk vanuit hun Gezonde ouder te reageren. Dit is soms moeilijk voor ouders, omdat zij zelf disfunctionele schema’s hebben, die hierbij in de weg kunnen staan (De Beer 2010b). Binnen de schematherapie met het gezin is er dan ook aandacht voor eigen schema’s en modi van de ouders, ontstaan vanuit hun eigen levensgeschiedenis (Loose et al. 2015a). Ook vanuit de systeemtherapie worden problemen nooit op zichzelf gezien. De context (sociaal, relationeel en cultureel) speelt altijd een rol in het ontstaan en in stand houden van problemen. De problemen bij kinderen (waarbij de disfunctionele schema’s nog volop in ontwikkeling zijn) en jongeren worden niet op zichzelf, maar systemisch benaderd. Naast het belang van een systemische visie op problemen, heeft het nog meer voordelen om het systeem (ouders, broers, zussen, partners, school, vrienden) van de jeugdige mee te nemen als onderdeel van de behandeling. Hierdoor kan dat wat geleerd wordt aan gezond gedrag (meer oog voor elkaars en eigen behoeften en deze op een gepaste manier uiten) generaliseren. Het systeem geeft ook belangrijke heteroanamnestische informatie over het functioneren van de jongere. Er kan op deze wijze meer zicht komen op de dynamiek in het systeem rondom de jongere, wat de kans op verandering vergroot.

199 Schematherapie met het gezin

In het werken met jeugdigen en ouders is er aandacht voor twee subsystemen. Als eerste de jeugdige zelf in relatie tot zijn ouders. De jeugdige is de aangemelde cliënt met klachten en symptomen. Deze symptomen en klachten kunnen een betekenis hebben binnen het gezin (Loose et al. 2015a, pag. 240). De jeugdige kan een pathologische rol binnen het gezin toebedeeld hebben gekregen (bijvoorbeeld: de zondebok of geparentificeerd kind), of de klachten kunnen de functie hebben dat bepaalde problemen binnen het gezin vermeden worden (geïdentificeerde patiënt). Een analyse (al dan niet samen met het gezin) kan dit inzichtelijk maken. Het tweede subsysteem bestaat uit de ouders. Ouders hebben soms het idee dat ze schuldig zijn aan de problemen van hun kind en zijn soms huiverig om aan te haken. Juist voor deze ouders is het belangrijk dat ze betrokken worden in de psycho-educatie over het ontstaan van schema’s, modi en de problematiek die hieruit voortvloeit (Loose et al. 2015a, pag. 268). Ook kan het zijn dat er tussen ouders bepaalde interactiepatronen bestaan die invloed hebben op (de klachten van) hun kind. Door dit bespreekbaar te maken en daarbij aandacht te hebben voor hun eigen basisbehoeften, kunnen zij leren hoe ze met zijn allen kunnen bijdragen tot verbetering van de klachten. Het gehele systeem kan dan ervaren dat de methode van schematherapie met het gezin ontschuldigend en onderzoekend is. Door ­psycho-educatie vanuit het schematherapeutisch kader worden alle gezinsleden bewust gemaakt van eigen behoeften en de behoeften van de andere systeemleden: ze verdienen het allemaal om gezien te worden en te krijgen wat ze nodig hebben. Er is aandacht voor het feit dat er overeenkomstige behoeften zijn, maar dat dit ook per persoon kan verschillen en kan conflicteren. Door het bewust worden van eigen behoeften, schema’s en modi worden de gezinsleden zich ook meer bewust van de effecten, die de modi van elk gezinslid hebben op de anderen, en kunnen hechtingsrelaties hersteld worden. Modiclashes of -collusies tussen gezinsleden zorgen ervoor dat niet (volledig) voorzien wordt in bepaalde (basis)behoeften, van waaruit klachten bij de jeugdige kunnen ontstaan. Bij een modiclash is er een ‘botsing’ tussen modi, waarbij de situatie escaleert of dreigt te escaleren. Een voorbeeld is dat de jeugdige reageert vanuit een boos/ongedisciplineerd kind op een opmerking van de ouder, waarbij de ouder zelf reageert vanuit een Boos kind (omdat hij zich vanuit zijn eigen Gekwetste kind niet gezien voelt). De Gezonde modus van zowel ouder als kind geraakt op de achtergrond en aan de achterliggende behoeften wordt niet meer voldaan. Bij een modicollusie is er een patroon ontstaan dat erop gericht is problemen, conflicten of spanningen te vermijden. Deze patronen kunnen vaak lange tijd blijven bestaan en omdat er niet aan de achterliggende behoeften wordt voldaan, stagneert de ontwikkeling van de jeugdige. Een voorbeeld is dat moeder reageert vanuit een schema Zelfopoffering in een modus van Willoze inschikkelijke op een Angstige, Afhankelijke modus van het kind, waardoor aan de autonomiebehoefte van het kind niet wordt voldaan en de Angstige, Afhankelijke modus in stand wordt gehouden. Ook in het werken met schematherapie met het gezin speelt de limited reparenting een belangrijke rol. Waar in de individuele schematherapie limited reparenting (Young et al. 2005) centraal staat, spreken we in de schematherapie met het gezin van ‘limited grandparenting’ (voor de wat oudere therapeuten) of ‘limited co-parenting’ (voor de jongere therapeuten). In de ouderschematherapie heeft de therapeut niet alleen aandacht voor de basisbehoeften van het kind, maar ook voor die van de ouder. Het doel van limited reparenting is alle gezinsleden te laten ervaren hoe het is wanneer er aangesloten wordt op de eigen basisbehoeften en hoe ze dit voor zichzelf kunnen doen. De therapeut is model voor de ouders als het gaat om limited reparenting. De ouders leren naar

11

200

M. Boots et al.

v­ oorbeeld van de therapeut hoe zij kunnen voorzien in de basisbehoeften van hun kind. De therapeut dient daarbij naast de ouder te staan en niet de ouderrol over te nemen. Het doel is immers dat de ouders weer in hun eigen kracht en gezonde ouderrol komen. Om de limited reparenting vorm te geven is er op de eerste plaats veel aandacht voor wat er goed loopt. Iedere ouder wil immers graag horen dat hij een ‘goede ouder’ is, betrokken is op zijn kind en het allerbeste wil voor het kind. ‘Goed-genoegouderschap’ werd beschreven door Winnicott (1965), waarin hij stelt dat de ouder niet streeft naar perfectie, maar naar goed genoeg (De Beer 2010b). Ouder zijn is immers een groeiproces, waarbij de ouder zich steeds meer bewust wordt van het eigen handelen (Louis en Louis 2015). Het opdoen van ‘goed ouderschap’-ervaringen is zeer belangrijk (Savenije et al. 2014). Wanneer de therapeut stilstaat bij alle gevoelens, gewaarwordingen en gedachten die op dat ogenblik aanwezig zijn, kunnen de ouders deze ervaring echt ervaren en doorleven. Wanneer ouders gezien worden in het feit dat ze het goed voorhebben met hun kind en houden van hun kind, zijn ze meer bereid om ook te kijken naar situaties waarin hun eigen gekwetstheid weerspiegeld wordt in de opvoeding (Bosmans et al. 2020). In 7 Box 1 wordt geïllustreerd hoe de therapeut dit naar een ouder kan verwoorden. Box 1 Voorbeeld van ondersteuning van de ouder in inzet naar haar dochter

11

‘Je wilt het graag goed doen met je kind, net als iedere andere ouder. Als je aan je dochtertje (9 jaar) vraagt hoe het was op school en ze vertelt niet veel, dan kun je zo het gevoel hebben dat ze je afwijst. Elke ouder wil graag zijn/haar kind steunen en helpen en wanneer je dochtertje niets deelt, voelt het misschien aan als persoonlijk falen… Dan reageer je niet meer vanuit je eigen Gezonde modus, maar komen andere modi van jezelf naar voren, zoals de Kwetsbare modus of een Vermijdende modus, waarbij je jezelf terugtrekt, of misschien nog een andere modus.’

De therapeut zoekt aansluiting bij de Gekwetste-kindmodi van de ouders door vooral te luisteren naar hun gevoelens en behoeften achter de (probleem)situaties. De therapeut maakt contact met deze gevoelens, valideert ze en gaat samen met ouders onderzoeken wat de achterliggende behoefte (wat heb je nodig) is (eventueel via imaginatie). Sommige ouders zijn veel tekortgekomen, waardoor het voor hen moeilijk is om aandacht te hebben voor de gevoelens en behoeften van hun kind. Op dat ogenblik kan overwogen worden om de therapie door twee verschillende therapeuten te doen (De Beer 2010a, b). De therapeut heeft dan alle ruimte om eigen persoonlijke problematiek en de invloed hiervan op het ouder-zijn aan te pakken. Een intensieve samenwerking en zorgvuldige afstemming tussen alle betrokken hulpverleners is noodzakelijk. Binnen de schematherapie met de ouders is de therapeut begripvol naar de moeilijke situatie van de ouders, de machteloosheid die ze voelen en alles wat ze tot nu toe gedaan hebben om iets aan de situatie te doen. Wanneer ouders erkenning voelen voor de moeilijke situatie zoals zij die ervaren, kan er openheid ontstaan om nieuwe wegen te zoeken. Het gebruik van de moditaal en uitleg over de wijze waarop de ene modus de andere kan oproepen (modusinteractiecirkel), werkt ontschuldigend. We hebben het immers over ‘kanten’, die geactiveerd worden en het is heel normaal dat deze ‘oppoppen’. Door heel

201 Schematherapie met het gezin

respectvol de link te leggen naar de eigen ervaringen in het verleden kunnen ouders van op een afstand kijken naar hun eigen modi, ze sneller herkennen en zijn ze meer bereid om te zoeken naar interventies vanuit hun Gezonde ouder. Indien nodig geeft de therapeut uitleg over de ontwikkeling van behoeften van kinderen, wanneer ouders, vaak vanuit hun eigen geschiedenis, hier onvoldoende zicht op hebben. De basisbehoeften, zoals geformuleerd in de schematherapie (hechting en veiligheid, autonomie, behoefte aan waardering en expressie van gevoelens, spontaniteit en spel, aangepaste grenzen en structuur) worden samen met ouders in een ontwikkelingspsychologisch perspectief geplaatst, aangepast aan hun kind. Doel blijft de Gezonde ouder van de ouder zo veel mogelijk ‘online’ te houden en ouders sensitief te maken voor de gevoelens en behoeften van hun kind (wat denk je dat je kind nodig heeft?). De therapeut heeft steeds aandacht voor de soms moeilijke alledaagse situatie. Ook als ouders in de kamer zicht hebben op de gevoelens en behoeften van hun kind, dan is dit veel moeilijker in het leven van alledag met alle stress en moeilijkheden. De therapeut valideert en ondersteunt ouders hierin. Bovenstaande komt overeen met het begrip ‘positief ouderschap’, waar ook in de (ontwikkelings)psychologie steeds meer aandacht aan besteed wordt. Binnen het positief ouderschap wordt er niet alleen gekeken naar problemen, maar ook naar sterktes bij ouders en kinderen (Berg en Steiner 2014). De principes van de positieve psychologie (Bannink 2011) en principes vanuit het oplossingsgerichte werken kunnen hiervoor ingezet worden. De kern van het oplossingsgericht werken is het bouwen en werken aan oplossingen, het bereiken van doelen door de eigen krachtbronnen aan te wenden, die al aanwezig zijn, maar soms opnieuw gezocht moeten worden. Dit op basis van een methodische en gestructureerde manier van bevragen van de ouders door de therapeut. Naast de eigen sterktes van de ouders, gaat het bij positief ouderschap ook over het opvoeden van het kind op een positieve en veilige manier. Via deze weg wordt de ontwikkeling van het kind gestimuleerd en bevorderd. De ouder gaat op een opbouwende manier om met het kind en ondersteunt het kind op een positieve manier in zijn ontwikkeling. De ouder houdt positief contact met het kind en heeft oog voor zijn behoeften. Uiteraard worden er ook duidelijke grenzen gesteld en zorgt de ouder voor voorspelbaarheid. Centraal staat hierbij dat de ouder zich vooral richt op wat het kind al kan of weet, op het benoemen, stimuleren en ontplooien van de sterke kanten (Bannink 2011) in plaats van te kijken naar wat het ‘tekortkomt’. Dit sluit aan bij de recente ontwikkeling om ook naar positieve schema’s bij ouders te kijken (Louis et al. 2018). Door te inventariseren op welke manier ouders tegemoetkomen aan de verschillende basisbehoeften van hun kind worden positieve ouderkanten versterkt en kan gezamenlijk gezocht worden naar aanvullende mogelijkheden. Hieronder volgen enkele voorbeelden. Veiligheid/verbondenheid: beschikbaar zijn, interesse tonen, knuffelen, troosten, familiebanden onderhouden Autonomie: je kind loslaten, bemoedigen, vertrouwen uitspreken, keuzes geven, je kind stimuleren eigen keuzes te maken, kleine stapjes van je kind waarderen Zelfwaardering/zelfexpressie: je kind erkenning geven, complimenten geven, je kind uitnodigen gevoelens te uiten Spontaniteit en spel: samen spelen, gek doen, genieten, als ouder je Blije kind laten zien, ontdekken Realistische grenzen: structuur/grenzen aangeven passend bij ontwikkelingsfase, leiding nemen als ouders, uitleggen waarom iets wel/niet mag

11

202

M. Boots et al.

11.3  Verloop van behandeling 11.3.1  Ouderschematherapie

11

Er kunnen verschillende redenen zijn om ouderschematherapie, waarbij expliciete aandacht besteed wordt aan de eigen schema’s en modi van de ouders, te indiceren. Een eerste reden is wanneer adviezen vanuit de ouderbegeleiding (bijv. binnen de individuele therapie van hun kind) wel worden opgevolgd, maar worden uitgevoerd in een bijvoorbeeld Bestraffende oudermodus naar het kind, waardoor een nieuwe modiclash kan ontstaan. Een tweede reden is wanneer ouders het rationeel wel eens zijn met wat er gezegd wordt (bijv. dat ze consequent moeten reageren op het kind), maar het emotioneel niet echt kunnen oppakken en toepassen in de praktijk. In de spreekkamer zitten ouders vaak in hun Gezonde ouder of een meer Afstandelijke modus (Afstandelijke beschermer). In de dagelijkse situatie met meer stress reageren ouders sneller vanuit oudere patronen, waarbij meer disfunctionele modi getriggerd worden. Zij vallen terug op hun eigen opvoedingservaring en reageren vanuit dat wat ze zelf ervaren hebben in hun gezin. Wanneer ouders reageren vanuit hun eigen disfunctionele modi kan hun reactie soms onvoorspelbaar of ambivalent zijn. Bijvoorbeeld wanneer het kind niet wil luisteren, reageert de ouder eerst vanuit een Afstandelijke beschermer (ik reageer niet, dan gaat het wel over), maar schiet dan plots in het Boze kind. Tot slot kunnen kinderen met hun gedrag hun ouder raken in ‘oud zeer’. De ouder wordt dan zelf overspoeld door gevoelens van toen (hun eigen Gekwetste kind). In de ouderschematherapie wordt expliciet aandacht besteed aan het Gekwetste kind van de ouders door middel van limited reparenting en experiëntiële technieken: imaginatie, stoelenwerk, rollenspelen en gebruik van materialen. Gevoelens, emoties en lichamelijke gewaarwordingen worden er meer bij betrokken, waardoor ouders meer gaan ervaren in de therapiesessie en de kans op een diepgaandere verandering groter wordt.

Diagnostische fase Het identificeren van schema’s/modi. Zoals bij andere doelgroepen speelt ­psycho-educatie ook in het werken met ouders een belangrijke rol. Dit is juist belangrijk bij ouders, omdat zij in de eerste plaats komen voor hun kind. Na uitleg over schema’s en modi (Roelofs et al. 2020), waarbij het modusmodel van het kind als uitgangspunt gebruikt kan worden, kan gestart worden met het onderzoeken van de eigen schema’s, modi en behoeften. Dit kan op verschillende manieren en met verschillende technieken: 5 het invullen van de schema- en modusvragenlijst voor volwassenen  (Hierdoor krijgen ouders zicht op hun eigen schema’s en modi.);

203 Schematherapie met het gezin

5 het visualiseren van de verschillende modi door middel van tekeningen, poppetjes, moduskaarten, opstellingen (bijv. Bernstein 2014; Vigo Groep 2018; Graaf 2016); 5 de ouders laten vertellen over een (conflict)situatie, waarbij er vaak een bepaalde modus ‘oppopt’ (Loose et al. 2015): ‘Wanneer u vertelt dat uw dochter voor de zoveelste keer weigert haar kamer op te ruimen, hoor ik iets anders in uw stem, zie ik ook een andere houding. Kan het zijn, dat er dan een Boze-kindkant in u opkomt, en dat u dan andere dingen zegt of doet, dan dat u anders doet? Is het goed dat we deze kant van u samen gaan onderzoeken?’; 5 het uitlokken van een bepaalde modus door middel van een pop of ander materiaal: ‘Vindt u het goed dat we eens spelen wat er gebeurt wanneer uw kind zegt dat u een slechte mama bent? Ik ga hiervoor een pop gebruiken om hem te spelen, want dat zou ik natuurlijk nooit zelf zeggen. Het is misschien een beetje raar, maar door het te spelen zegt het soms meer dan woorden.’ (De therapeut speelt het kind door middel van een pop, die uitspreekt wat het kind zegt. De ouder reageert daardoor sneller vanuit de modus die ook thuis geactiveerd zou worden.); 5 vragen naar wat ouders belangrijk vinden in de opvoeding van hun kind (Ook de vraag naar wat ze geleerd of overgenomen hebben vanuit hun ouders (en wat ze juist niet wensen over te nemen)) komt hier aan de orde. Aan welke behoeften werd vroeger in hun gezin van herkomst voldaan en aan welke niet? Aan welke behoeften wordt er in het huidige gezin voldaan en aan welke niet? Hoe zit dit in de opvoedingsrelatie? Hoe ervaren de ouders de behoeften van hun kind en welke schema’s van henzelf spelen hierbij een rol? Wanneer een ouder bijvoorbeeld het schema Emotionele verwaarlozing heeft, kan het zijn dat hij/zij zich snel overvraagd voelt door de behoeften van het kind. 5 schemagenogram (Loose et al. 2015a) In het schemagenogram komt naar voren welke boodschappen ouders hebben overgenomen uit hun geschiedenis, de al dan niet vervulde behoeften, maar ook sterktes en hulpbronnen vanuit de familie (zie Bijlage 11). Familierelaties en -geschiedenissen kunnen duidelijker en zichtbaarder worden. Zie 7 Box 2 voor een voorbeeld.

11

204

M. Boots et al.

Box 2 Voorbeeld schemagenogram schema-onderzoek met genogram

Gevoelens van anderen tellen niet/het moet gaan zoals ik wil

Ik voel me zo ongelukkig/ik heb alleen maar jou

Mijn ouders waren zeer traditioneel. Vaders wil was wet, moeder deed naast haar part-time job het huishouden en de kinderen, maar kon dat niet aan. Moeder bemiddelde en klaagde veel. Mijn broer ging zijn eigen weg.

sterkten

“patiënt”

11

vader: Kinderen moeten luisteren moeder: Jij bent er tenminste voor mij ikzelf nu: Kinderen moeten kind kunnen zijn

Prettig waren de feestdagen. Dan kwam de familie bijeen en kon ik heerlijk spelen met nichtjes en neefjes. Mijn ouders waren dan heel ontspannen. Dat ontspannene miste ik wel. Wat ik ook deed, er was altijd stress.

familiegevoel jezelf mogen zijn

Loose, C., Graaf, P. workshop 2013

Uit het schemagenogram van de moeder van Lucas komt naar voren dat ze een ontspannen, rustige sfeer gemist heeft, naast zichzelf te mogen zijn. Als belangrijke hulpbron geeft ze het familiegevoel en ‘bij de familie horen’ aan. Nu nog heeft ze goed contact met haar familie en vindt Lucas het fijn om te spelen met de kinderen van haar familie. Vanuit het schemagenogram wordt het ook duidelijk dat ze het vaak moeilijk vindt om Lucas op een adequate manier te begrenzen, omdat ze zelf nauwelijks kind mocht zijn. Door het beroep dat Lucas vaak op haar doet, wordt aan haar behoefte iets voor zichzelf te kunnen doen, nooit voldaan.

Opstellen van de modusinteractiecirkel. De modusinteractiecirkel geeft zicht op de interactie tussen de modi/schema’s van het kind en de modi/schema’s van de ouders (Loose et al. 2015a, pag. 252; zie bijlage 12). Wanneer de schema’s en modi van het kind en de ouders duidelijk zijn, wordt de modusinteractiecirkel opgemaakt. De modusinteractiecirkel kan gezien worden als een vicieuze cirkel, waarbij door elke reactie zowel ouder als kind meer en meer gekwetst wordt in zijn kindmodus en er steeds weer (sterkere) disfunctionele copingmodi ingezet worden om het Gekwetste kind te beschermen. Deze modusinteractiepatronen keren telkens opnieuw terug in wisselende situaties en zorgen zo voor een doorlopende bevestiging van disfunctionele schema’s. Aan de basisbehoeften van zowel ouders als kind wordt niet voldaan en zij lopen steeds verder vast in hun interactie.

205 Schematherapie met het gezin

modusinteractiecirkel Uitlokker:

Moeder zegt dat ze geen tijd heeft

Schema: verlating/emotionele verwaarlozing

“Gedachten”:

Coping: blijven doorgaan

Er is niemand voor mij/ ik word niet gezien Kindmodus (welke heftig gevoelens worden geraakt?) teleurstelling, verdriet → boos, angst

Uitlokker:

Lucas blijft zeuren

Schema:

emotionele verwaarlozing/onderwerping

Coping: bozig/argumenteren, proberen te overtuigen, toegeven

“Gedachten”: wat ik wil, doet er niet toe. Ik moet mij altijd aanpassen

Kindmodus (welke heftige gevoelens worden geraakt?) onzekerheid, angst

Onbevredigde basisbehoefte: gezien worden, verbondenheid, veiligheid

Onbevredigde basisbehoefte: gezien worden, autonomie, zelfwaardering

Waar heb je behoeften aan?: zekerheid, dat mijn mama er is voor mij

Waar heb je behoefte aan?: gezien worden in mijn behoeften

Vanuit je gezonde kant ga je… (doel) Alleen spelen, durven erop vertrouwen dat anderen je niet zomaar in de steek laten

Vanuit je gezonde kant ga je … (doel) Duidelijk vragen wat ik wil, zonder toe te geven of boos te worden

Wat zijn je voornemens? In de therapie: – Aandacht voor eigen Verlaten kind met alle verlieservaringen – Werken aan het Gezonde kind door oplossingen zoeken wanneer Verlaten kind naar boven komt

Wat zijn je voornemens? – werken aan mijn eigen Gekwetste kind – aandacht voor mijn eigen behoeften, ook rust en ruimte nemen voor mezelf (Gezonde volwassene) – Tijd nemen voor Lucas

vrij naar: Roediger, Behary& Zarbock, 2013. In: Simeone-DiFrancesco, 2015

. Figuur 11.1  Modusinteractiecirkel van de moeder van Lucas

Door het in kaart brengen van deze interactiepatronen worden ouders zich meer bewust van de kindmodus die zowel bij zichzelf als het kind geraakt wordt, met de daarachter liggende basisbehoeften. In onze ervaring is het vaak dezelfde behoefte, die bij zowel ouders als kind niet vervuld wordt. Door het formuleren van een doel en de voornemens die daaruit voortvloeien, kan de vicieuze cirkel doorbroken worden. In . fig. 11.1 staat een ingevulde modusinteractiecirkel van de moeder van Lucas (links het verloop bij Lucas, rechts bij moeder). Het gebruik van materialen (tekeningen, poppetjes, stoelen, kaartjes) visualiseert de interactie. In 7 Box 3 wordt de modusinteractiecirkel met de moeder van Lucas opgebouwd met het gebruik van materiaal. Er wordt vertrokken vanuit een lastige situatie met Lucas. Box 3 modusinteractiecirkel opbouwen met figuurtjes met de moeder van Lucas Moeder vindt de Boze, Eisende modus van Lucas moeilijk. Zij beschrijft een situatie waarin Lucas de hele tijd op een eisende manier haar aandacht vraagt. Moeder kiest een poppetje voor die modus van Lucas. De therapeut vraagt welke modus van moeder naar voren komt in reactie op die Boze, Eisende modus van Lucas. Moeder kiest een poppetje voor haar Afstandelijke modus (ik doe alsof ik het niet hoor, in de hoop dat het stopt). Lucas wordt bozer (poppetje van zijn Boze, Eisende modus wordt op een blokje gezet). Dit roept bij moeder het

11

206

M. Boots et al.

. Figuur 11.2  Opstelling van de modusinteractiecirkel van Lucas en zijn moeder

Gekwetste kind op (met schema Minderwaardigheid – ik doe het fout – en gevoelens van hopeloosheid dat het nooit goed zal gaan) en ze ‘smeekt’ Lucas om te stoppen. Ook hier wordt een poppetje voor uitgekozen. Er popt een nieuwe modus op bij Lucas (Afstandelijke beschermer, hij loopt weg), wat het Gekwetste kind bij moeder verder triggert. Voor moeder is het nog moeilijker om in de Gezonde ouder te blijven en ze blokkeert helemaal. Ze voelt zich afgewezen en alleen. De Gezonde ouder ‘weet’ dat Lucas behoefte heeft aan verbinding, maar ook aan grenzen, maar omdat het Gekwetst kind in haar zo geraakt wordt, weet ze niet meer wat te doen. In . fig. 11.2 staan links de poppetjes van moeder: de Afstandelijke beschermer en het kleine poppetje, het Gekwetste kind. Rechts staat het Boze kind van Lucas (donker poppetje) met zijn Afstandelijke beschermer en daarachter het Gekwetste kind.

11

Een modusinteractiecirkel kan op een dergelijke manier voor beide ouders opgesteld worden, zodat ook zichtbaar wordt hoe de interactie tussen hen verloopt. Het opstellen van een modusinteractiecirkel maakt dat hetgeen er gebeurt in de opvoedingsrelatie inzichtelijk wordt en dit dient als basis voor de verdere begeleiding. Vanuit de modusinteractiecirkel kunnen de doelstellingen voor de therapie geformuleerd worden. Hierbij kunnen alle gezinsleden betrokken worden. Door de figuurtjes van de modusinteractie of ander materiaal dat gebruikt wordt te verplaatsen naar het gewenste resultaat, kan al meer helder worden hoe de beoogde veranderingen eruit kunnen gaan zien. Zo kan de Gezonde modus van de moeder van Lucas in de opstelling gebracht worden, van waaruit moeder verbinding kan maken met Lucas.

Behandelingsfase Werken met schema’s en modi van de ouders. Wanneer de interactiecirkel voor ouders duidelijk en herkenbaar is en zij hun eigen schema’s en modi (en de invloed van hun eigen geschiedenis hierop) herkennen, wordt met ouders besproken om hiermee aan de slag te gaan (Boots 2015). Hierbij zitten we op het raakvlak tussen oudertherapie en een eigen therapie. Zijn er te veel trauma’s en/of is er te sterke persoonlijkheidsproblematiek aanwezig, dan kan een eigen therapie voor de ouder overwogen worden. In de ouderschematherapie blijft de relatie met het kind centraal staan bij het werken met eigen schema’s en modi van de ouders. Het doel is dat de ouder zo veel mogelijk in de eigen Gezonde ouder kan blijven in zijn interactie met het kind. Dit is een specifieke

207 Schematherapie met het gezin

vaardigheid in het ouderschap: het hanteren en in de hand houden van de eigen emoties (De Beer 2010a). Het is in deze kant dat de ouder sensitief kan zijn en een gezonde hechtingsrelatie kan aangaan met het kind. Bij het werken met de eigen schema’s en modi van de ouder kan elke techniek vanuit de schematherapie gebruikt worden (Young et al. 2005). Meerstoelentechnieken (Van Genderen en Arntz 2010) kunnen gebruikt worden om de functie van copingmodi te valideren, maar ook opzij te zetten. Kritische oudermodi kunnen aangesproken worden als niet-helpend in de relatie met het kind. Door middel van imaginatieoefeningen kan in de imaginatie voldaan worden aan niet-vervulde behoeften, zodat ouders zelf meer zorg kunnen dragen voor hun Gekwetste kind, indien het geraakt wordt in het contact met hun kind. Ouders komen niet voor zichzelf, maar voor hun kind, waardoor zij moeten schakelen op het moment dat de therapeut een focus legt op hun eigen schema’s, modi en basisbehoeften in relatie tot hun kind. Daarom is het belangrijk om oefeningen en technieken, die daarop gericht zijn, goed te introduceren en toestemming te vragen om deze in te zetten als onderdeel van de behandeling van hun kind. Bij het werken met het Gekwetste kind van de ouder wordt vertrokken vanuit een moeilijke situatie met het kind. In 7 Box 4 worden de stappen van de oefening besproken. Daarna, in 7 Box 5, wordt geïllustreerd hoe dit kan worden toegepast. Box 4 Stappen in het werken met het gekwetste kind bij de ouder 1. Aan de ouders wordt gevraagd een situatie te vertellen die moeilijk voor hen was en waarin de modus van het kind, een (Gekwetste-)kindmodus bij de ouder(s) opriep. Het is belangrijk dat zowel de ouders als de therapeut zich de situatie zo duidelijk mogelijk kunnen voorstellen. Eventueel kan dit in een rollenspel worden uitgespeeld, waarbij de therapeut (met de pop) het kind speelt. Imaginatie kan ook gebruikt worden om de situatie zo levendig mogelijk voor te stellen. 2. Wanneer het duidelijk is dat er ook een Gekwetste modus van de ouder geraakt is (met de bijhorende schema’s zoals minderwaardigheid, verlating, emotionele verwaarlozing, etc.) wordt toestemming gevraagd om met deze modus te werken. 3. Je kunt werken met een bepaald symbool (poppetje, stoel, foto van de ouder van toen, etc.) zodat de ouder zich helemaal kan inleven in het Gekwetste kind (gevoelens, gedachten, lichamelijke gewaarwordingen). 4. Verschillende technieken kunnen nu gebruikt worden om met het Gekwetste kind te werken: imaginatie met rescripting, meerstoelentechniek (zie voor de beschrijving hiervan Van Genderen en Arntz 2010). 5. Centraal staan de behoeften van het Gekwetste kind bij de ouder, waar niet aan voldaan werd en waar nu in de imaginatie of met de stoelentechniek aan tegemoet gekomen kan worden. Wanneer de ouder kan ervaren wat het voor hem betekent dat er aan zijn onvervulde behoeften voldaan is, ontstaan er nieuwe gevoelens, gedachten en gewaarwordingen. 6. Tot slot wordt met deze nieuwe gevoelens teruggegaan naar de moeilijke situatie en wordt gevraagd wat er veranderd is wanneer de ouder nu kijkt naar het kind in die specifieke modus. Kan de ouder nu meer openstaan voor de behoeften van het kind achter de modus?

11

208

M. Boots et al.

Box 5 Voorbeeld werken met het Gekwetste kind bij de moeder van Lucas

11

Bij de moeder van Lucas werd vertrokken vanuit de Boze, Eisende modus van Lucas. Moeder is aan het koken en Lucas blijft doordrammen dat ze hem moet helpen met schoolwerk. 1. De therapeut zet de situatie in scène. Moeder staat aan het fornuis en therapeut speelt met een pop Lucas na, die zeurt over zijn huiswerk. 2. Wanneer Lucas (via de pop van therapeut) zegt dat het ook nooit goed is (Nu wil ik huiswerk maken en dan is het weer niet goed), voelt moeder zich heel erg schuldig: ze maakt te weinig tijd voor Lucas, vraagt te veel van hem en wordt erg verdrietig. Therapeut: ‘Wanneer Lucas dat zegt, voel je je heel verdrietig en tekortschieten. Vind je het goed om met deze kant van jezelf aan de slag te gaan?’ 3. De therapeut nodigt moeder uit om op een andere stoel te gaan zitten en moeder neemt het kleine poppetje. Therapeut: ‘Wat voel je in je lichaam als je je zo verdrietig voelt?’ Moeder geeft aan dat ze een enorme druk voelt op haar borst, er komen tranen op, maar ze kan het niet uiten. Ze voelt zich hopeloos en hulpeloos en vooral heel erg alleen. 4. De therapeut vraagt moeder haar ogen te sluiten, het gevoel vast te houden en terug te gaan naar vroeger waar ze ook als kind dat gevoel heeft gehad. Moeder vertelt een situatie waarin ze samen met haar moeder afwast en tegen haar moeder zegt dat ze zich niet goed en moe voelt (ze is ongeveer 11 jaar). Haar moeder zegt dat ze niet mag klagen en dat zij (moeder van moeder) zelf een zwaar leven heeft, want niemand helpt haar ooit en zij staat overal alleen voor. De therapeut komt in het beeld om het meisje van 11 jaar te steunen en zegt tegen de moeder van moeder dat het niet goed is om kinderen hiermee te belasten. Uiteindelijk gaat de therapeut samen met het meisje van 11 buiten spelen en plezier maken. 5. Na de rescripting voelt de moeder van Lucas zich steviger. Ze ervaart dat de problemen van haar moeder haar moeders problemen zijn, en dat zij dit niet kon oplossen als kind. Het drukkende gevoel is veel minder, ze zit steviger op de stoel en voelt zich lichter. 6. Met dit gevoel en deze gedachten wordt moeder uitgenodigd terug te gaan naar de situatie met Lucas. Ze voelt zich steviger en met dit gevoel minder hulpeloos. Met dit gevoel kan ze het gevoel en de behoefte (aan contact, steun en hulp) van Lucas beter begrijpen, maar ook begrenzen en een afspraak maken voor het huiswerk.

Soms is de eigen Kritische ouder van de ouder erg groot (De Beer 2010a), bijvoorbeeld door een scheiding of andere ingrijpende gebeurtenissen, of vanuit herhaalde boodschappen in de eigen geschiedenis over tekortschieten of niet goed genoeg zijn. Dan kunnen de technieken vanuit de schematherapie verder voor deze modus gebruikt worden. Zie 7 Box 6 voor een voorbeeld.

209 Schematherapie met het gezin

Box 6 Het bestrijden van de Kritische ouder van de moeder van Lauren De moeder van Lauren (13 jaar, aangemeld met automutilatie) vraagt zich af wat er in de therapie gebeurt. Er is nog niet veel veranderd sinds Lauren is aangemeld. Gisterenavond gebeurde het weer. Moeder: ‘Ze kreeg haar zin niet, ging naar haar kamer en toen was het weer zover. Het lijkt alsof ze het erom doet.’ Moeder weet het ook niet (‘Moet ik haar dan altijd maar haar zin geven?’) en verwacht nu van de therapeut duidelijke antwoorden. De therapeut vermoedt dat de eigen Kritische modus van moeder en haar eigen machteloosheid hierin een rol spelen en besluit hierop in te steken: ‘Weet je, ik zie hoezeer je je best altijd doet, je probeert het voor Lauren allemaal zo goed mogelijk te doen en wat je ook doet, het werkt niet.’ Moeder probeert nog eens te benoemen dat de therapie ook weinig effect lijkt te hebben, maar de therapeut blijft empathisch naar de grote inzet van moeder en dat het lijkt dat Lauren moeder dan nog eens ‘natrapt’. Heel langzaam kan moeder haar kritische houding laten zakken. Therapeut: ‘Herken je dit? Herken je dat je vaak je best doet, daarin niet gehoord wordt en zelfs misschien “gestraft?”’ Moeder herkent dit, het modusmodel van moeder kan erbij gehaald worden. Therapeut: ‘Vind je het goed dat we aan de slag gaan met dat deel van jezelf dat zich zo niet gezien weet en zelfs gestraft, ondanks alles wat ze doet? Zodat we samen kunnen kijken wat die kant nodig heeft? Ik denk dat wanneer die kant krijgt wat hij nodig heeft, je eigen ­Gezonde-ouderkant (die er is) meer online kan blijven.’ Via een imaginatie met rescripting kan het Gekwetste kind gesteund worden en de Gezonde ouder versterkt. Wanneer moeder teruggaat naar de situatie van de avond ervoor kan ze meer in haar Gezonde ouder blijven en beter aansluiten op de emoties van Lauren, die een moeilijke dag had op school.

Beschermende copingmodi kunnen tijdens een sessie sterk aanwezig zijn in de kamer.

De ouders komen immers niet voor zichzelf, maar voor het kind. Daarbij voelen ouders zich vaak erg kwetsbaar wanneer het gaat om hun kind. Net als in een individuele therapie hebben deze modi respect, geduld en vertrouwen nodig om opzij te gaan. Door middel van een stoelentechniek of door gebruik te maken van de modusinteractiecirkel (bij voorkeur met behulp van materiaal, waardoor het levendig en inzichtelijk blijft) kan besproken en ervaren worden wat deze modi betekenen in de relatie met het kind. In 7 Box 7 wordt dit geïllustreerd. Box 7 voorbeeld van het werken met de Afstandelijke beschermer van de moeder van Lucas De moeder van Lucas komt in een sterke Afstandelijke beschermer binnen. Ze vertelt een aantal gebeurtenissen met Lucas zonder enige emotie. Moeder is óp en Lucas blijft haar aandacht vragen. Op vraag van de therapeut geeft moeder aan dat ze al een tijdje in deze modus zit, waardoor het ook te begrijpen is dat Lucas blijft proberen contact te maken met moeder. De therapeut valideert de Beschermer van moeder, want het is ook zwaar en ze staat er alleen voor. De therapeut neemt het modusmodel van moeder erbij en de Afstandelijke beschermer wordt herkend. De therapeut vraagt

11

210

M. Boots et al.

toestemming of er gewerkt mag worden met deze modus en vraagt deze modus op een stoel te gaan zitten. Samen met de Gezonde ouder kan de Oververmoeide modus van moeder gevalideerd worden en wordt gekeken naar mogelijkheden voor moeder om wat meer rust te nemen. Ook kan haar Gezonde ouder ervaren dat het heel moeilijk is voor Lucas om contact te voelen met moeder wanneer haar Afstandelijke beschermer zo sterk aanwezig is

Het werken met de eigen Gezonde ouder van de ouder neemt een belangrijke plaats in binnen het werken met ouders. Hierbij wordt aangesloten bij positief ouderschap. Een uitgebreide inventarisatie van prettige situaties, rituelen en gewoonten waarbij ouders een positief gevoel hebben, kan de Gezonde ouder ondersteunen. Vraag bijvoorbeeld naar situaties rondom het naar bed gaan en gezamenlijk eten, verjaardagen, feestdagen zoals Kerstmis, Nieuwjaar en Pasen of vakantie-uitjes. Ook door middel van imaginatieoefeningen kan de Gezonde ouder versterkt worden. In 7 Box 8 staat een illustratie van zo’n imaginatieoefening. Box 8 imaginatieoefening voor het versterken van de Gezonde ouder

11

De therapeut vertrekt weer vanuit een moeilijke situatie met het kind. In de imaginatie leeft de ouder zich helemaal in, in wat hij voelde in die situatie. Dan wordt gevraagd deze situatie los te laten en terug te gaan naar een situatie waarin de ouder zich competent, stevig en krachtig voelde. Ook hier zoomt de therapeut weer in op de gevoelens, gedachten en lichamelijke gewaarwordingen van de ouder in die situatie. Indien nodig kan dit verdiept worden door die gevoelens en gewaarwordingen denkbeeldig te vergroten in het lichaam. Dan wordt gevraagd om met dit gevoel terug te gaan naar de moeilijke situatie met het kind. ‘Wat denk je nu, wanneer je dit goede gevoel vasthoudt? Wat zie je dat je kind nodig heeft? Wat zou je nu doen? Wat zou er dan veranderen?’ Zakt de ouder toch terug in het oude gevoel, dan kun je telkens weer teruggaan naar de situatie waarin de ouder zich competent voelde. Eventueel kan er gebruikgemaakt worden van andere situaties waarin de ouder zich als volwassene competent voelde.

In het werken met de eigen modi leren de ouders deze herkennen en ontstaat er inzicht in wat deze betekenen voor de interactie met het kind. Ze kunnen hun eigen Gekwetste kind troosten of hulp vragen aan hun partner of anderen, en hun Kritische en meer Beschermende modi opzijzetten. Ze krijgen meer contact met hun Gezonde ouder en de relatie met hun kind kan zich verder verdiepen. Werken met de verschillende modi van het kind vanuit de ouders. Wanneer de ouder meer contact heeft met zijn Gezonde-oudermodi wordt er verder gewerkt in het omgaan met de verschillende modi van het kind (Loose et al. 2015a). Vanuit de Gezonde ouder is de ouder meer sensitief voor de gevoelens, noden en behoeften van het kind en kan hij hierop meer inspelen. Wanneer andere modi weer oppoppen, kan de ouder dit herkennen en zo niet, kan er eventueel worden teruggegaan naar de voorgaande fase, waarin gewerkt werd met de eigen schema’s en modi van de ouder.

211 Schematherapie met het gezin

Ook wanneer de ouder meer in de Gezonde ouder blijft, kunnen bepaalde (disfuncti­ onele) modi van het kind hardnekkig zijn. Samen met de ouder kan gekeken worden hoe om te gaan met deze modi en de verbinding te houden met het kind, onder andere door middel van rollenspelen, imaginaties en stoelentechnieken. Om de ouders te leren hoe zij hun kind goed kunnen begeleiden bij het uiten van emoties wordt gebruikgemaakt van de principes van emotiecoaching (Gottman 1998; Leahy 2015; Bosmans et al. 2020). De emotiecoaching bestaat uit de volgende stappen, waarbij de eerste stap belangrijk is binnen de schematherapie (zie ook 7 H. 10): 5 In welke modus zit het kind? 5 Welke gevoel(ens) is (zijn) dan aanwezig bij het kind? 5 Valideer en benoem het gevoel van het kind. Erken de emoties als mogelijkheid om dichter bij elkaar te komen, te leren en te veranderen. 5 Luister empathisch en erken de gevoelens van het kind. 5 Help het kind bij het benoemen van de emoties en de onderliggende behoeften. 5 Zoek naar oplossingen (vaak vanuit de behoeften achter de emotie) als de emoties van het kind erkend zijn en zo mogelijk wat gezakt zijn. Voor veel ouders die vroeger zelf een moeilijke opvoedingssituatie kenden, is deze houding niet vanzelfsprekend. In de therapeutische relatie is de therapeut model in zijn of haar houding naar de ouder toe en past hij/zij zelf voortdurend de principes van de emotiecoaching toe. Voordat de ouder deze houding toepast op de verschillende modi van het kind is het goed dit te oefenen in een rollenspel, waarbij de ouder afwisselend de rol neemt van het kind of van de ouder. Om goed om te kunnen omgaan met de verschillende modi van het kind is het belangrijk dat de ouder de modus van het kind (die soms snel kan veranderen), waarin het op dat ogenblik zit, herkent. Gedurende de hele behandeling wordt de schemataal gebruikt en worden de basisbehoeften benoemd, zodat ouders hiermee steeds meer vertrouwd raken. Zij leren hun houding aan te passen aan de modus van het kind. De leeftijd van de jeugdige speelt natuurlijk een belangrijke rol in de manier waarop ouders hem benaderen (verbinding versus autonomie). Hieronder volgt een opsomming van de verschillende modi van het kind en de wijze waarop ouders hiermee om kunnen gaan. 5 Omgaan met de Gezonde modus van het kind Met de ouders wordt besproken hoe belangrijk het is deze kant te herkennen en hier aandacht aan te besteden. Ouders en de jeugdige in hun Gezonde kant voelen zich prettig, ook in het contact met elkaar, en spelletjes of activiteiten verlopen in een prettige sfeer. Samen spelen versterkt de verbinding met het kind. De therapeut kan hierin een rol spelen door ook samen met ouders en kinderen spelletjes te spelen in de kamer of eventueel voorstellen te doen. Mets (2017) beschrijft spelletjes die de hechting tussen ouders en kinderen versterken, zoals een spel waarbij ouders tekeningetjes maken op de rug van het kind, die dan moet raden wat het is en omgekeerd. Zo ervaren ouders en kind wat deze spelletjes en de verbinding hierbij met hen doet. Wanneer de ouder tegen het kind zegt wat hij leuk vindt aan deze Gezonde modus en wanneer ook de prettige sfeer benoemd wordt, kan het kind verder groeien. Als er afspraken gemaakt worden, gebeurt dit liefst in en met de Gezonde modus. Bij oudere jeugdigen speelt zelfstandigheid natuurlijk een grotere rol dan bij jongere kinderen.

11

212

M. Boots et al.

5 Omgaan met de Gekwetste modus van het kind Dit is de modus waar de ouders de principes van de emotiecoaching het duidelijkst kunnen toepassen. Het is hierbij belangrijk dat ze de gevoelens van hun kind kunnen accepteren en verdragen, zonder te oordelen of een oplossing te zoeken. Dit laatste is voor ouders vaak moeilijk, omdat ze het vaak naar vinden voor het kind wanneer het zich slecht voelt. Ook kan het gebeuren dat ouders het moeilijk vinden de emoties te verdragen, omdat het raakt aan hun eigen Gekwetste kind (bij de ouder). In de modus Gekwetste kind heeft het kind aandacht, steun en zorg nodig (aangepast aan de leeftijd). Het is belangrijk dat de ouders het gevoel van hun kind kunnen erkennen en valideren. In de zitting kan er geoefend worden met de principes van de emotiecoaching (zie boven) door middel van een rollenspel. Dit kan ouders helpen in hun modus Gezonde ouder te blijven, waarin ze echt kunnen luisteren, niet gaan weerleggen, in de verdediging schieten of oplossingen zoeken. In het rollenspel met rolwisseling kan samen met ouders gekeken worden naar de behoeften van het kind in deze concrete situatie en hoe ouders hieraan kunnen voldoen. De leeftijd van het kind, maar ook de eigen persoonlijkheid van het kind speelt een belangrijke rol in de wijze waarop hieraan vorm wordt gegeven. Door te oefenen in de zitting kunnen ouders meer sensitief worden voor de manier van uiten van emoties en de noden en behoeften van hun kind. Ouders kunnen ervaren dat het delen van emoties de relatie tussen henzelf en hun kind kan ­verdiepen.

11

5 Omgaan met het Ongedisciplineerde kind  Wanneer het kind in deze modus zit, wil het zijn zin doordrijven en wil het niet luisteren. Het is op dat ogenblik vaak niet voor rede vatbaar. Soms kan het kind heel boos worden, maar ook zeuren en manipuleren om toch zijn zin te krijgen. Het is voor ouders niet gemakkelijk om in de Gezonde ouder te blijven. Het Ongedisciplineerde kind heeft grenzen nodig en het is belangrijk dat ouders op dat ogenblik bij hun standpunt en afspraken blijven, die eventueel met de Gezonde modus van het kind gemaakt zijn. Ook hier speelt leeftijd een belangrijke rol en zal het omgaan met deze modus afhankelijk zijn van de leeftijd en de behoefte aan ruimte voor autonomie. 5 Omgaan met het Boze kind  Wanneer het kind in de modus Boze kind zit, is het oprecht boos over iets wat voor hem belangrijk is of wat hem overkomen is. Wanneer het kind in het Boze kind zit, is het vaak voor ouders moeilijk om in de Gezonde ouder te blijven, zelf niet boos te worden, of niet in een Beschermende of Straffende modus te komen. Bij een kind in de modus Boze kind is het belangrijk dat ouders luisteren naar wat het kind te vertellen heeft. Soms kan het goed zijn het kind alleen wat te laten razen, zolang het hierbij niet over grenzen gaat (en als ouder niet te vervallen in ‘ja, maar…’). Ouders kunnen hier de techniek leren van neutrale vragen stellen over de boosheid: Waar ben je nog meer boos over? Heb ik of iemand anders nog iets gedaan waar je boos over bent? Zij kunnen de principes van de emotiecoaching gebruiken, door de gevoelens te verwoorden en de behoeften te formuleren. Ze kunnen grenzen aangeven door te zeggen dat ze graag willen luisteren, maar dat ze niet willen dat het kind zo schreeuwt, slaat of schopt. Wanneer de emotie wat gezakt is, kan er gezocht worden naar een oplossing.

213 Schematherapie met het gezin

5 Omgaan met een Beschermende copingmodus Wanneer het kind in een Afstandelijke beschermer zit, heb je ook als ouder geen contact met het kind. Dat is voor ouders moeilijk te verdragen; ze voelen zich afgewezen of tekortgedaan door hun eigen kind of hebben het gevoel tekort te schieten. Zij hebben dan steun nodig van de therapeut of een partner om tegemoet te komen aan hun eigen behoefte om gezien te worden in hun eigen Kwetsbare kind. Daarnaast bespreekt de therapeut met de ouders wat zij kunnen zeggen of doen om duidelijk te maken dat de ouder graag contact wil maken met het kind, zonder te gaan pushen. Wanneer het kind jonger is, dan is het volgende gezamenlijke moment (zoals een maaltijd) vaak al voldoende om het contact weer aan te gaan en aan te geven dat je het leuk vindt dat er weer contact is. Bij oudere kinderen en pubers of adolescenten is dit vaak moeilijker. Samen met de ouder kan geoefend worden om de boodschap dat je als ouder graag contact wil, over te brengen op een manier die bij het kind of de jongere past. Bij overcompenserende of externaliserende copingmodi is het voor ouders moeilijk om het achterliggende Gekwetste kind (met de behoefte aan contact en gezien willen worden) te blijven zien. Soms is het nodig om dit op een duidelijke, maar empathische manier te begrenzen. Samen met ouders kan geoefend worden op welke manier ze toch het Gekwetste kind kunnen aanspreken en gebruik kunnen maken van de principes van emotiecoaching. Om het omgaan met een ‘moeilijke’ modus van het kind te oefenen (rollenspel) wordt vertrokken vanuit een situatie waarin die modus van het kind naar voren komt. Hier worden de verschillende stappen besproken, waarna ze in 7 Box 9 worden toegepast op een situatie die de moeder van Lucas inbrengt. a. Speel de situatie kort na. De ouder vertelt de gebeurtenis en de therapeut doet wat het kind doet met behulp van een pop of een ander symbool. b. Dit wordt een paar keer herhaald totdat het duidelijk is hoe de situatie eruitzag. De ouders worden ondersteund om in de Gezonde ouder te blijven. Eventuele andere modi worden neergezet, zodat ouders er zich bewust van zijn. c. Samen met de ouders wordt gekeken in welke modus het kind zit. De therapeut bespreekt welke behoefte van het kind mogelijk achter deze modus zit (bijvoorbeeld achter een Beschermende modus) en wat nodig is om hiermee contact te maken en de verbinding te blijven houden. d. Door middel van de principes van emotiecoaching (de Gezonde ouder) gaat de therapeut samen met de ouders oefenen wat ze kunnen zeggen en doen en hoe ouders met eventuele reacties van Beschermende, Boze of andere modi kunnen omgaan. e. De therapeut kan dit eventueel voordoen. f. Eén of beide ouders oefenen en de therapeut reageert vanuit het kind (met pop/ symbool). g. Eventueel kunnen de rollen worden omgekeerd. De therapeut doet na wat de ouder zegt en de ouder kan ervaren hoe het is voor het kind. h. Zo kan verschillende keren van rol gewisseld worden totdat het ook voor ouders voldoende is. i. Sluit af met een succeservaring.

11

214

M. Boots et al.

Box 9 De therapeut helpt moeder om met een moeilijke modus van Lucas om te gaan

11

De moeder van Lucas vindt het erg moeilijk wanneer Lucas blijft doordrammen wanneer hij iets wil. Hij kan op dat moment geen ‘nee’ verdragen. Moeder begint rustig ‘nee’ te zeggen, maar wanneer Lucas blijft doordrammen, wordt moeder kwaad of ze geeft hem zijn zin. In het werken met haar eigen modi herkende moeder het drammerige van haar eigen moeder (en nadien haar ex-partner), voor wie nooit iets goed was en die nooit rekening hield met haar wensen en behoeften. In de imaginatie kon ze zelf tegemoetkomen aan haar eigen Gekwetste kind, door ervoor te zorgen dat die wel gezien kon worden en zij ook in het contact met haar moeder (en ook haar ex-partner) voor zichzelf op kon komen. Het lukt haar beter in haar Gezonde ouder te blijven, maar wanneer Lucas blijft doorgaan, weet ze niet goed hoe te reageren. 1. De therapeut tracht heel concreet te krijgen wat er precies gebeurt wanneer Lucas zo doordramt. De therapeut speelt het na met een handpop. 2. Moeder geeft aan dat Lucas in een Overcontrolerende modus zit (het moet allemaal lopen zoals hij het wil) met daarachter een Gekwetst kind, die behoefte heeft aan duidelijkheid en zekerheid. 3. De principes van de emotiecoaching worden erbij gehaald en geoefend tijdens de zitting. Er wordt gekeken welke woorden best gebruikt kunnen worden om Lucas te bereiken. Door een paar keer te wisselen van rol (waarbij moeder ook in de rol van Lucas zit) wordt duidelijk dat het belangrijk is niet te veel woorden te gebruiken: ‘ik weet dat je het vervelend vindt wanneer ik niet onmiddellijk kan doen wat jij wilt. Ik wil nu eerst afmaken waar ik mee bezig ben. Is er iets wat jij nu kan doen, dan kom ik daarna kijken hoe het gaat.’ Ze ziet ook dat het belangrijk is dat hij de zekerheid (behoefte aan verbinding, voorspelbaarheid en grenzen) krijgt dat er ook tijd is voor hem. 4. Moeder denkt dat hij wel rustiger zal worden wanneer hij in zijn gevoelens en behoeften wordt erkend en hij de zekerheid heeft dat ze tijd heeft voor hem, maar toch nog zal doorgaan. Moeder gaat alleen herhalen zonder in te gaan op zijn argumentatie. 5. Moeder slaagt er goed in om in haar Gezonde ouder te blijven en wanneer het onderworpen, onzekere meisje in haarzelf oppopt, gaat ze tegen zichzelf zeggen dat zij er ook recht op heeft om dingen voor zichzelf te doen en zich daarvoor niet hoeft te verantwoorden.

Wanneer het voor ouders te moeilijk is om in de Gezonde ouder te blijven, is het soms nodig om weer eigen modi en schema’s op te pakken of te zoeken naar meer intensieve begeleiding thuis, waarbij de ouders op een praktische manier handvatten aangeboden krijgen om met bepaalde modi om te gaan. In gezamenlijke sessies met ouders en jeugdigen kan verder gewerkt worden aan de verbinding tussen de gezinsleden en de behoeften van de verschillende gezinsleden. Hiervoor wordt verder verwezen naar het onderdeel systeemgerichte schematherapie. Bij jongere kinderen kan spel gebruikt worden.

215 Schematherapie met het gezin

11.3.2  Gebruik van het schematherapiespel

Het schematherapiespel kent naast een individuele toepassing met het kind (zie 7 H. 3), ook toepassingen binnen het systeem. Er kan zowel gewerkt worden met kinder-modikaarten als met modikaarten gericht op individuele volwassenen. De eerste worden gebruikt als het gaat om de interactie met het kind en de tweede als het gaat om de persoon van de ouder zelf. Het doel is dat ouders meer zicht krijgen op hun eigen schema’s, modi en coping, gebruikmakend van de kaartjes, en samen onderzoeken op welke manier zij meer in de behoeften van hun kind kunnen voorzien. Een tweede doel is dat ouders ook rekening leren houden met elkaars behoeften en met die van zichzelf. Het schematherapiespel kan met ouders worden gebruikt in afwezigheid van kind of met het kind samen. Het schematherapiespel met ouders in afwezigheid van het kind. De therapeut toont de ouders de kindermodikaartjes en vraagt hun om kaartjes te selecteren voor de verschillende modi van hun kind die inwerken op hun eigen Kwetsbare modus (zie . fig. 11.3). Ouders wordt dan gevraagd per kaartje met eigen woorden deze modi van hun kind toe te lichten. Vervolgens wordt aan ouders gevraagd om volwassenenmodikaartjes te selecteren die passen bij hun eigen modi die geraakt worden in het contact met hun kind, en de modi van waaruit zij vervolgens naar hun kind reageren (zie . fig. 11.4). Door de specifieke eigen uitleg die ouders geven van hun gekozen kaartjes worden zij zich bewust van de modusinteractiecirkel die op deze manier ontstaan is. Zij kunnen vervolgens leren hoe

. Figuur 11.3  Voorbeelden van de kindermodikaartjes, door ouders gekozen

. Figuur 11.4  Voorbeelden van volwassenenmodikaartjes, gericht op volwassenen: de ouders zelf

11

216

11

M. Boots et al.

deze te doorbreken, bijvoorbeeld doordat de therapeut een stoelentechniek of imaginatie op deze modi toepast. Het is helpend als de partner mee kan kijken naar deze oefening; een volgende keer krijgt deze ouder dan zelf die mogelijkheid. Dergelijke vaak lange sessies kunnen veel effect sorteren op het ouderschap, direct voelbaar bij de kinderen. Op ieders spelbord ontstaan positievere opstellingen, naarmate de therapie vordert. In vervolgsessies wordt met ouders onderzocht op welke manier zij hun eigen opvoedingsgeschiedenis ervaren hebben. Ook hier kunnen de verschillende modikaartjes goed voor gebruikt worden. Door de betekenis van de dan gekozen volwassenenkaartjes onderling te bespreken kan er meer wederzijds begrip en steun ontstaan. Door toepassing van schematherapeutische technieken (imaginatie en stoelentechnieken) bij het gebruik van de kaartjes kan de beleving verder verdiept worden. Wanneer een ouder een fors belaste voorgeschiedenis heeft, kan dat een indicatie zijn om dieper in te gaan op de specifieke ervaringen die zich toen hebben voorgedaan. Aan deze ouder wordt dan gevraagd om zich in te leven in die periode van de eigen kindertijd en kindermodikaartjes te selecteren die toen voor hem van toepassing waren. Op deze manier komen de Gekwetste, Ongedisciplineerde en Boze kindmodi, de Afstandelijke beschermer, de Kritische oudermodus, maar ook de Gezonde modus en het Blije kind naar voren. Soms herkennen ouders in de opstelling van de kaartjes de eigen ervaringen als kind, de rolverdelingen en interactiepatronen in hun vroegere en huidige gezin. Limited reparenting staat centraal in de therapeutische relatie met ouders, waarbij er aandacht is voor zowel de behoefte van het kind als van de ouders. Het spelbord kan gebruikt worden om samen te kijken hoe ver ouders zitten op weg naar de top (Gezonde ouder). Regelmatig foto’s maken van de opstelling kan motiverend werken om de vooruitgang te zien in het therapeutisch proces. Het schematherapiespel met ouders en kind(eren) samen. In het werken met ouders en kind(eren) samen kan, om meer inzicht te krijgen in de modi van de verschillende gezinsleden, worden gevraagd om in stilte een aantal kinder- of volwassenenmodikaartjes uit te zoeken voor ieder gezinslid, en ook voor zichzelf, die staan voor een positieve maar ook voor een minder leuke modus van die persoon. De therapeut zorgt ervoor dat de keuze van de kaartjes, met voor ieder voldoende tijd en aandacht voor de modi van elkaar, wordt besproken op een respectvolle manier. De verschillende modi van alle gezinsleden kunnen op een whiteboard gezet worden en de interactie tussen de verschillende modi kan daarop inzichtelijk worden gemaakt. Tevens kunnen doelen geformuleerd worden voor verandering, waarbij oplossingsgerichte technieken ingezet kunnen worden. Ook kunnen de vragenkaartjes gebruikt worden binnen het gezin (zie 7 H. 3). Op deze manier is het gezin op speelse wijze bezig met moeilijke en persoonlijke gebeurtenissen of ervaringen, waarbij punten aan elkaars antwoorden worden gegeven. De therapeut kan besluiten om zelf mee te doen met het schematherapiespel, indien dit wordt ervaren als een toegevoegde waarde. Het gebruik van de techniekkaartjes stelt de therapeut in staat om therapieoefeningen te doen met het hele gezin (bijvoorbeeld een mindfulnessoefening). Het schematherapiespel-bord wordt altijd bij de afsluiting van de therapie opnieuw gebruikt. De verschillende modikaartjes van het begin kunnen opnieuw neergelegd worden en de weg die gevolgd is kan worden besproken. Het samen kunnen voelen van het bereikte resultaat, en hoe alle gezinsleden richting de top van de berg zijn gegaan wordt geëvalueerd, waarbij ook besproken wordt welke therapeutische technieken het meest hebben opgeleverd en zelfstandig, indien nodig, weer kunnen worden toegepast.

217 Schematherapie met het gezin

. Figuur 11.5  Voorbeelden van modikaartjes, gericht op kind en volwassenen uit andere culturen

Het schematherapiespel voor vluchtelingen. Voor vluchtelingen, net gearriveerd in Nederland, werd ook een set van zestig modikaartjes gemaakt: voor kinderen, volwassenen en ouders uit andere culturen (zie . fig. 11.5). Door taalproblemen kan moeilijk over hun schema’s gecommuniceerd worden, maar met visueel materiaal gaat dat veel beter. 11.3.3  Systeemgerichte schematherapie: werken met het hele

systeem

Schematherapie kan ook worden ingezet in het hele gezinssysteem, al dan niet naast een individuele of groepsschematherapie. De systeemgesprekken worden dan idealiter door twee behandelaren gevoerd. Wanneer mogelijk kan er een systeemtherapeut ingezet worden. De gezinsgesprekken worden bij voorkeur minimaal maandelijks ingepland. Indien nodig kan de frequentie verhoogd worden bij een crisis, bij motivationele problemen of bij sterk wantrouwen. De thema’s die besproken worden met het gezin, zijn onder andere afgestemd op de casusconceptualisatie en de behoeften in het gezin. In de casusconceptualisatie wordt de ontstaansgeschiedenis van de problematiek bij de jongere uitgewerkt (zie 7 H. 2 en bijlage 1). De casusconceptualisatie wordt als leidraad gebruikt in de behandeling. Voorbeelden van thema’s die uitgewerkt worden zijn: misbruik, een overleden ouder, affectieve verwaarlozing of een heftige scheiding. Soms zijn heel belangrijke gebeurtenissen onbespreekbaar geworden en kan het helpend zijn om deze juist ter sprake te brengen. Hetzelfde geldt voor geheimen: als het lukt deze op een veilige manier ter sprake te brengen kan dit een belangrijke doorbraak zijn. Er kunnen ook meer specifieke thema’s aan bod komen, zoals een onderwerp waar veel onenigheid over is of een onderwerp dat erg op de voorgrond staat. Dit heeft dan prioriteit en sluit op dat ogenblik aan bij de behoefte van het gezin. Bijvoorbeeld het gebruik van alcohol of drugs, relaties die niet goedgekeurd worden door ouders of onenigheid over het leven in twee culturen en welke normen en waarden er gevolgd worden. Vaak worden deze thema’s vanzelf duidelijk, omdat ze steeds weer ingebracht worden door het systeem zelf. Leeftijdsgebonden thema’s, zoals de seksuele ontwikkeling, pubergedrag versus probleemgedrag of de mate van autonomie voor de kinderen kunnen besproken worden: wat is normaal voor deze leeftijdsfase? Bij adolescenten is het aan te raden om in gesprek

11

218

M. Boots et al.

te gaan over wat deze fase voor hen betekent en wat er van hen verwacht wordt. Aan ouders kan gevraagd worden hoe zij hun eigen adolescentie hebben ervaren. Het stelt ouders in staat om zich beter in de jongere te verplaatsen en daarnaast zorgt het voor verbinding. De thema’s die besproken worden, worden samen met het gezin bekeken, waarbij elk gezinslid kan aangeven wat hij belangrijk vindt dat aan bod komt. Ook de therapeut kan thema’s aandragen. Dan is het goed de thema’s eerst af te stemmen met de adolescent, zodat deze de regie houdt. Dit is belangrijk voor het vergroten van de autonomie in deze leeftijdsfase.

Stappenplan voor werken met jongeren en het gezin

11

5 Psycho-educatie over schematherapie: basisbehoeften, schema’s, modi en werkwijze van de schematherapie. Er wordt in het voortraject en begin van de therapie aandacht besteed aan psycho-educatie aan het systeem, zodat iedereen weet hoe er gewerkt wordt en bekend is met de basisprincipes. Zo spreekt iedereen dezelfde ‘schemataal’ en is iedereen betrokken. Er wordt uitleg gegeven over schema’s en modi, maar ook over de basisbehoeften en de doelen van schematherapie. Daarnaast worden enkele technieken toegelicht. 5 Een ouderanamnese met iedere ouder afzonderlijk. In de ouderanamnese komen allerlei vragen aan bod, zoals: Uit wat voor gezin komt deze ouder, hoe waren zijn relaties met belangrijke anderen, wat wil hij wel/niet overdragen aan zijn kinderen, welke eigen schema’s en modi zijn er bij de ouders? 5 Vragenlijsten afnemen: De YSQ en SMI laten invullen door de jongere en wanneer mogelijk ook door ouders. Vragenlijsten worden gebruikt om meer inzicht te krijgen in wat de jongere en ouders zelf herkennen aan schema’s en modi. Dit wordt meegenomen in het opstellen van de casusconceptualisatie. Zo komt er een duidelijker beeld van de problematiek en een basis om hierover in gesprek te komen. Deze zelfrapportage kan een goed beeld geven van wat de jongere of ouder zelf herkent. 5 Casusconceptualisatie maken. Er wordt op basis van alle informatie van de verwijzing, intake, systeemgesprekken en vragenlijsten een casusconceptualisatie opgesteld. Naast de problematiek van de adolescent, wordt er ook gekeken naar systeemproblematiek en gezinsregels. De casusconceptualisatie is de basis van de behandeling en een belangrijk document om de lijn en focus van de therapie vast te stellen. Het geeft de jongere, het systeem en de therapeut zicht op de factoren die een rol spelen bij het ontstaan van de problematiek en zo beter te begrijpen wat er nodig is in de therapie om de klachten te doen verminderen. 5 Genogram maken met het systeem: hoe zit het systeem in elkaar en welke schema’s hebben de gezinsleden? Met het gezin kan een genogram gemaakt worden. In het genogram kan de informatie uit de ouderanamnese meegenomen worden. Hierin kan verwerkt worden welke schema’s bij elk gezinslid op de voorgrond staan en welke schema’s in het gezin als geheel spelen. Zo komt er een duidelijk overzicht voor iedereen van waar de valkuilen liggen en waar met zijn allen op te letten in de behandeling. Er is aandacht voor de hechtingsrelaties in het huidige systeem (waaronder de partnerrelatie en ouder-kindrelaties) en waar mogelijk in eerdere generaties. Ook intergenerationele vragen kunnen gesteld worden: hoe waren de ouders van ouders:

219 Schematherapie met het gezin

wat waren bijzonderheden: bijvoorbeeld naoorlogse generatie, ernstige trauma’s of verwaarlozing? Ook dit kan doorgegeven worden en een rol spelen in de problematiek van het huidige systeem. Met een genogram kan er meer zicht komen op eventuele ingewikkeldheden in het gezin. De positie van ieder gezinslid kan worden bekeken: het eerste kind of het nakomertje, de stiefmoeder of halfbroer: wie heeft welke plek en rol en wat doet dit met de verbinding met de andere gezinsleden? 5 Modimodel maken met de jongere en met het systeem. Er wordt een modimodel gemaakt met de jongere zelf, maar ook een modimodel van het hele systeem: Welke modi komen veel voor in het systeem? Welke modi van de gezinsleden botsen en op welke manier? Zo komt er meer zicht op mogelijke modiclashes en -collusies en meer begrip voor iedereen. 5 Uitlichten en eerste verandering van modiclashes. Naar aanleiding van het modimodel wordt besproken welke modiclashes er in het systeem voorkomen, bijvoorbeeld het uitwerken van een clash van de afgelopen periode met het hele systeem, door middel van een meerstoelentechniek (zie 7 Box 10) (zie ook experiëntiële technieken hierna) of een rollenspel. Het is belangrijk om nadruk te leggen op het feit dat modi niet veroordeeld moeten worden of tegen je gebruikt: niemand krijgt de schuld omdat die reageert zoals die doet, maar er wordt met zijn allen gekeken hoe het komt dat er botsingen zijn en waardoor verwijdering ontstaat. In de systeemgesprekken ligt de focus op dat gezinsleden elkaar helpen de modi bij zichzelf en de ander te herkennen. Tevens kan zo gewerkt worden aan een manier om iedereen meer in zijn of haar Gezonde ouder of Gezonde adolescent te laten komen, zodat ieder wordt voorzien in zijn behoeften. 5 Experiëntiële, cognitieve en gedragstechnieken inzetten om schema- en modusverandering te bewerkstelligen en modiclashes te verminderen. In de schemagroep en individuele gesprekken wordt veel gebruik gemaakt van experiëntiële technieken: de technieken die zich met name richten op ervaren van het anders voelen of het ervaren van wat er gemist is. Deze technieken worden helaas vaak weinig ingezet in gesprekken met het systeem. Dit lijkt een gemiste kans; het kan een heel mooie manier zijn om alle gezinsleden te laten ervaren wat het verschil is in ervaring welke modus je tegenover je hebt en wat jouw modus bijvoorbeeld met de ander doet. Box 10 Voorbeeld meerstoelentechniek met het systeem Modiclashes kunnen uitgewerkt worden met het systeem in een meerstoelentechniek. Iedereen speelt een modus en elke modus krijgt zijn eigen stoel met een post-it. Op de post-it staat welke modus op de stoel zit. Dan wordt samen gekeken wat er gebeurt tussen de modi. De eerste keer speelt ieder systeemlid zijn eigen modus uit, zoals het gaat in het leven van alledag. Er wordt gekeken naar wat er gebeurt tijdens deze clash tussen de desbetreffende modi en hoe dit voor beide partijen is. Vragen die aan bod kunnen komen, zijn: Hoe voelt dit voor jou als dit gebeurt? Welke gedachten heb je over de ander of over de clash? Wat doen beide partijen met betrekking tot gedrag vanuit deze modus? In de tweede ronde wordt rolomkering gebruikt. Door middel van

11

220

M. Boots et al.

rolomkering kan het perspectief van de ander ingenomen worden, doordat wordt ervaren hoe de modus van de ander voelt. Ten tweede kan ervaren worden hoe het is om de eigen modus tegenover zich te hebben. Systeemleden leren van perspectief te veranderen, waardoor ze zich meer kunnen inleven in de ander. Er kan ook meer begrip en empathie ontstaan voor de ander. Tevens worden de gezinsleden zich meer bewust van de invloed van hun eigen modus op het gezin. De volgende stap is samen nadenken over hoe de Gezonde modus zou reageren, denken en voelen. Dit kan opnieuw uitgespeeld worden, zodat het verschil kan worden gezien en gevoeld en er motivatie bij allen komt om meer in die Gezonde modus te komen. Dit stimuleert de groei van de Gezonde modi van de gezinsleden. De therapeut begeleidt het rollenspel en grijpt in of stuurt bij, doet suggesties en moedigt aan, net waar behoefte aan is. Dit kan op een speelse en onderzoekende manier, zodat het een positieve ervaring wordt en het beter aansluit bij het werken met jongeren.

11

5 Het systeem weer verbinden met elkaar. We zien dat gezinnen met langdurende problematiek steeds meer verwijderd raken van elkaar. Er is geen verbinding meer, het vertrouwen is sterk gedaald, spanningen zijn vaak hoog en iedereen voelt zich alleen, niet verbonden en niet gezien of gehoord door de ander. Als mensen zich niet verbonden voelen, is het ook onmogelijk om behoeften te bevredigen: schema’s zoals Emotioneel tekort, Sociaal isolement, Verlating en Wantrouwen blijven zo onveranderd en vaak ontstaat er een gevoel van eenzaamheid en verwijdering. Het voorgaande heeft een negatieve invloed op de klachten en op hechtingsrelaties in het systeem. Verbinding is een parallel proces dat vanaf het begin van de therapie al in gang kan worden gezet, waarbij ook kleine stappen gezet kunnen worden. Verbinding is niet te forceren. Soms lukt het nog niet om te verbinden, dan kan samen onderzocht worden wat maakt dat dit niet lukt. Denk aan sterke beschermers, modiclashes die in de weg zitten, geheimen binnen het gezin, coalities, sterk verstoorde hechtingsrelaties en onopgeloste conflicten. Farrell en Shaw (2012) hebben een praktische manier bedacht om deze verbinding makkelijker tot stand te brengen. Dit hebben ze onder andere veelvuldig toegepast in de groepsschematherapie voor ernstige borderlineproblematiek bij volwassenen, met goed resultaat. Het is een praktische manier om verbinding zichtbaar, maar met name ook voelbaar te maken. Zij introduceerden de fleecestroken: er wordt een stuk van een fleecedeken afgeknipt, zodat er een strook ontstaat die als daadwerkelijke verbinding kan dienen tussen twee personen. De keus voor een fleecedeken is niet zomaar: het is vergelijkbaar met een zachte en warme verbinding, zoals bij een gezonde hechtingsrelatie. Er zijn verschillende mogelijkheden bij het gebruik van de fleecestrook, waarbij twee personen allebei een uiteinde van de fleecestrook vasthouden. De therapeut introduceert de fleecestrook in een individuele sessie met de jongere, alvorens deze in het systeem te introduceren, zodat de jongere er al bekend mee is. Vervolgens kan bijvoorbeeld in een oudergesprek de fleecestrook gebruikt worden om de ouder en de jongere de verbinding te laten onderzoeken en ervaren.

221 Schematherapie met het gezin





Om een systeem met elkaar te verbinden kunnen er meerdere fleecestroken aan elkaar geknoopt worden. Zo wordt een cirkelvormige verbinding gecreëerd die gebruikt kan worden in een groep of systeem. Iedereen houdt de fleecestroken vast en iedereen mag teruggeven wat dit met hem of haar doet. Het hele systeem kan zo weer letterlijk met elkaar verbonden worden. Het gebruik van fleece kan een verschillend effect hebben op mensen. Dit effect is afhankelijk van de leergeschiedenis omtrent hechting en verbinding, schema’s en modi van diegene. Verscheidene gevoelens worden gerapporteerd in de praktijk, zoals: angst, ongemak, opluchting of een fijn gevoel. Ieder krijgt de ruimte om te ervaren wat hij of zij ervaart bij het weer voorzichtig openstaan voor verbinding: het is van belang dat de therapeut laat zijn wat er is en de systeemleden hierover met elkaar in gesprek laat gaan. De therapeut geeft daarbij psychoeducatie en geeft de systeemleden de tijd om te wennen. Het zichtbaar en voelbaar verbinden van een systeem kan iedereen in staat stellen om zich er (weer) bij te voelen horen en het proces van verandering ondersteunen. Box 11 Voorbeeld casus Elvira Elvira (16 jaar) is de dochter van een Nederlandse moeder en Spaanse vader. In aanleg heeft zij een gevoelig temperament. Elvira was een druk en energiek kind. Ze heeft een drie jaar jonger zusje. Hun Spaanse vader heeft het gezin verlaten in hun vroege jeugd. Dit heeft Elvira sterk gevormd. Zij heeft hierdoor de overtuiging gekregen: ‘Ik word verlaten’. Na de scheiding had moeder last van een depressie, waardoor zij minder beschikbaar was, wat de hechting heeft verstoord. Elvira voelde zich als oudste dochter al vroeg verantwoordelijk en was een steun voor moeder. Later in haar jeugd is Elvira misbruikt door een vriend van de familie. Ook moeder is in haar verleden misbruikt als kind. Hierdoor heeft Elvira de overtuiging: ‘Anderen zijn niet te vertrouwen en gaan over je grenzen’ en ‘Ik ben niet belangrijk’. Moeder kreeg een paar jaar later een nieuwe partner, die betrokken is bij het gezin en de meiden als zijn eigen dochters ziet. Elvira heeft zich aangemeld voor therapie naar aanleiding van een heftige suïcidepoging. Er zijn zorgen rondom haar persoonlijkheidsontwikkeling (impulsiviteit, depressieve klachten, problemen met haar emoties, laag zelfbeeld). Na intake en onderzoek wordt er bij Elvira een borderlinepersoonlijkheidsstoornis vastgesteld, naast een ouder-en-kindrelatieprobleem, traumagerelateerde klachten en een stoornis in alcoholgebruik. Elvira komt hiermee in aanmerking voor behandeling: groepsschematherapie (anderhalf jaar) in combinatie met wekelijkse individuele psychotherapie, maandelijkse systeemgesprekken en op indicatie psychiatrische consulten. De gesprekken Elvira heeft veel Beschermers die binnen het gezin in stand worden gehouden door de volgende gezinsschema’s: Emotioneel tekort en Hoge eisen. Impliciet heerst er de boodschap dat hard en veel werken belangrijk is en dat je goed je best moet doen. De hoge eisen komen ook naar voren in het weghouden van kwetsbaarheid en moeite om steun aan de ander te vragen, ‘emoties zijn een zwakte’. Dit is zichtbaar in het

11

222

M. Boots et al.

terugtrekken uit contact en op zichzelf aangewezen zijn. Het schema emotioneel tekort uit zich bij ieder gezinslid op een andere manier in termen van modi en modiclashes. Om bredere informatie te verzamelen en tevens te verbinden aan het gezin wordt aan het begin van de behandeling met de jongere en het gezin bij beide ouders een ouderanamnese afgenomen en met het gezin een genogram gemaakt. In het genogram ligt de focus op de terugkerende thema’s over generaties heen, de relaties en eigen schema’s van ieder. In het genogram van Elvira komen de volgende thema’s naar voren: verlating, herhaling van trauma, depressies en conflictvermijding. De veerkracht van het gezin bestaat uit: goed contact tussen de siblings, hoog opleidingsniveau bij de gezinsleden, het ondernemen van activiteiten samen en iedereen is gecommitteerd aan de behandeling. Genogram gezin Elvira Wantrouwen Falen Mislukken

Wantrouwen Hoge Eisen Verlating

11

Marjet

Henk

Elvira

HELE SYSTEEM Emotioneel tekort

Anne

Wantrouwen Hoge Eisen

Sociaal isolement Rechten toe-eigenen

Elvira & Marjet Kluwen

Modimodel Bij Elvira en haar gezin is het vertrouwen en de veiligheid verstoord geraakt. In een poging dit te herstellen wordt naar ieders kwetsbaarheid en behoeften gekeken en wordt getracht de gezinsleden daarin met elkaar te verbinden. Iedereen wordt daarom betrokken en houdt oog voor ieders schema’s, zodat de hechtingsrelatie hersteld kan worden. Binnen de behandeling van Elvira komt het gezin maandelijks. Aan het begin van de behandeling worden er doelen opgesteld. Elvira en haar gezin hebben de volgende doelen: milder worden naar jezelf en de ander, kwetsbaar durven zijn en om hulp vragen. De focus van de gesprekken is het bespreken van de interacties: waar zijn ze met elkaar tegenaan gelopen? De afgelopen modiclashes kunnen dus onderzocht worden. Tijdens de bespreking kan in het proces ook een modiclash in de kamer ontstaan.

223 Schematherapie met het gezin

modimodel systeem Elvira

Pest & Aanval

Gezonde volwassene/ Gezond kind

Straffende kant Veeleisende kant

Zelfverheerlijker Afstandelijke beschermer Willoze inschikkelijke

Boze kind

Vrije kind

Kwetsbare kind

Veelvoorkomende modiclashes binnen het gezin van Elvira Moeder, Marjet en Elvira Moeder voelt zich verantwoordelijk en heeft hoge normen en waarden. Zij neemt het voortouw binnen het gezin bij het bespreken van lastige onderwerpen. Zij kan vanuit eigen angst en zorg veeleisend worden naar Elvira. Dit triggert bij Elvira een Straffende modus. Elvira voelt zich minderwaardig en niet gezien. Omdat ze dit niet (durft) te voelen en uit angst voor overspoeling schiet Elvira in onthechting of gaat zij zichzelf sussen met alcohol. Deze onthechting zorgt bij moeder voor het triggeren van haar Kwetsbare kind met wantrouwen en hoge eisen. Stiefvader Henk, en Anne Henk doet erg zijn best en werkt hard. Hij heeft moeite met het krijgen van kritiek. Dochter Anne ergert zich aan het gedrag van Henk en maakt hier een opmerking over. Henk voelt zich gekleineerd (Kwetsbare kind) en schiet in een Pest-en-aanvalmodus, vanuit een onderliggend gevoel van wantrouwen. Anne krijgt hierop het idee dat ze er niet toe doet en geen recht heeft om zich te uiten en reageert boos in een Pest-enaanvalmodus. Dit kan een tijd zo doorgaan. Elvira is geneigd om de tussenpositie aan te nemen en te benoemen wat er gebeurt, zij kan zich goed verplaatsen in anderen (vanuit een Willoze inschikkelijke en ook Gezonde modus) in de hoop dat het stopt. Moeder Marjet kan het opnemen voor Anne en veeleisend worden naar Henk, waarop bij Henk een Straffende modus wordt geactiveerd en Henk zich voelt falen. Aanpak: een voorbeeld Met het hele gezin wordt stilgestaan bij de systemische problematiek. Ieder gezinslid is bekend met eigen en elkaars schema’s en modi en welke het meest in het gezin voorkomen als geheel. Met het gezin van Elvira worden modiclashes uitgewerkt met meerstoelentechnieken (zie ook 7 Box 10). Ze krijgen zo meer inzicht en begrip voor de modus en het gedrag van de ander. Ook zijn ze zich meer bewust van de invloed van hun eigen modus op de andere systeemleden. Tevens wordt er aandacht besteed aan al hun Gezonde ouder- en Gezonde kindmodi en gekeken naar de mogelijkheden om vanuit deze modi te reageren. Alle kleine stappen hierin worden benoemd en aangemoedigd door de therapeut.

11

224

M. Boots et al.

Dit kan gevolgd worden door rollenspelen waar aandacht wordt besteed aan het oefenen van gezond gedrag vanuit de Gezonde modi. Situaties kunnen uitgespeeld worden en teruggespoeld als iemand niet tevreden is, zodat er wat meer ruimte komt om fouten te maken, te ervaren hoe nieuw gedrag voelt en op een speelse wijze met zijn allen hier meer te oefenen. Met behulp van meerdere fleecestroken wordt de verbinding bevorderd en worden de systeemleden uitgenodigd hun behoeften te delen en waar mogelijk wat meer van hun Kwetsbare kind te laten zien, waaruit deze behoeften voortkomen. Hierdoor ontstaat meer verbinding, openheid, vertrouwen en zodoende een stap in de goede richting om elkaar weer meer te begrijpen en tegemoet te komen. Er wordt met zijn allen een veiligeplek-imaginatie gedaan, terwijl de fleecestroken door het hele gezin vastgehouden worden. Er wordt een veiligheidsbubbel gemaakt om samen een veilige plek te creëren met alle gezinsleden. Ieder gezinslid kan om de beurt gevraagd worden te benoemen wat hij of zij nodig zou hebben in deze gezamenlijke bubbel. Zo komt er een veilige plek voor het hele systeem samen, waar ze ook thuis naar terug kunnen wanneer nodig.

11.4  Wetenschappelijk onderzoek

11

Het onderzoek naar het betrekken van het gezin in de schematherapie is onderzocht in de combinatie met groepsschematherapie van de jongeren. De resultaten van deze pilotstudie zijn veelbelovend, echter deze studie had geen controleconditie, waardoor geen uitspraken gedaan konden worden over de effectiviteit van het betrekken van ouders. De klinische ervaringen in het betrekken van ouders zijn positief. Verder onderzoek hiernaar wordt momenteel uitgevoerd. Het begrip Gezonde ouder komt gedeeltelijk overeen met het begrip ‘mindful parenting’ (zie Bögels en Potharst 2020, pag. 111) en mindful parenting wordt gedefinieerd als: onbevooroordeelde bewustwording van het moment, waarin alle eigen (levens)ervaringen, inclusief het ouderschap ontvouwd worden. Versterking van mindful parenting betekent: (1) herkennen en erkenning dat elk kind zijn eigen aanleg, temperament en behoeften heeft; (2) de vaardigheid ontwikkelen om in volle aandacht te luisteren naar je kind; (3) bewustwording op een vriendelijke en sensitieve manier van zowel je eigen gevoelens, gedachten, intenties, verwachtingen en verlangens, als die van je kind; en (4) compassievolle en onvoorwaardelijke acceptatie van jezelf en je kind; en (5) herkenning van je eigen impulsieve reactie in relatie tot je kind en zijn/haar gedrag (vrij vertaald). Dit begrip komt ook overeen met het begrip goed-genoegouderschap, Uit het onderzoek van het programma van mindful parenting (Bögels en Porharst 2020) komt naar voren dat het programma een positief effect heeft op de opvoedingsstress van de ouder, en met name op externaliserend gedrag van het kind. Interessant voor de schematherapie bij ouders werd ook de ouderlijke experiëntiële vermijding en de training onderzocht. Een verbetering in ouderlijke experiëntiële vermijding voorspelde verbetering in internaliserende problemen bij het kind, en verbetering in overreactiviteit in de opvoeding voorspelde een verbetering in externaliserende problemen bij het kind. Ouderlijke stress droeg bij aan de voorspelling van zowel internaliserende als externali­

225 Schematherapie met het gezin

serende problemen bij kinderen, maar dit was slechts borderline-significant (Bögels en Porharst 2020). Voor de schematherapie betekent dit dat wanneer ouders zich bewust kunnen worden van hun Gekwetste kind in de relatie met hun kind en dit kunnen troosten en steunen vanuit hun Gezonde ouder, dit een positief effect heeft op (de relatie met) de jeugdige. De bewustwording van copingmodi en deze kunnen hanteren doorbreekt de ouderlijke experiëntiële vermijding met eveneens een positief gevolg voor (de relatie met) de jeugdige. Het werken aan de verbinding zoals in de systeemgerichte schematherapie aan bod komt vinden we ook terug bij de Attachment Based Family Therapy (Bosmans et al. 2020). Dit is een gezinsbehandeling die ingezet wordt bij depressieve symptomen en suïcidaliteit en werkt op de hechtingsrelaties. Hierbij komt ook de eigen geschiedenis van de ouders en de invloed hiervan op het ouderschap aan bod. Deze therapievorm leidde tot een significante reductie van de symptomen (Bosmans et al. 2020). Te verwachten is dat dit ook bij de systeemgerichte schematherapie (waarbij het hele gezin betrokken wordt) een effectieve component is. Verder onderzoek hiernaar is noodzakelijk. 11.5  Discussie

In dit hoofdstuk werd een aanpak beschreven die gericht is op een schematherapeutische benadering van ouders en het gezin. In het werken met kinderen en jongeren, waarbij persoonlijkheidsproblematiek een rol speelt, is het werken met het systeem onontbeerlijk. Wanneer schema’s en modi van ouders en kinderen verbinding met elkaar in de weg staan, kunnen schematherapeutische technieken gebruikt worden om hiermee aan de slag te gaan. Het werken met schema’s en modi en de clashes die tussen modi kunnen ontstaan, werkt ontschuldigend voor ouders en kinderen. Niet altijd dienen alle systeemleden betrokken te worden. Wanneer eigen thema’s van ouders een belangrijke rol spelen of bij jonge kinderen (zoals beschreven in de schematherapie bij ouders) is het aangewezen om hieraan met ouders apart te werken, zodat er meer aandacht kan gaan naar de eigen geschiedenis van de ouders met de daarin niet vervulde behoeften. Sessies inbouwen waarbij de verbinding tussen ouders en kind aan bod komt, verdiepen het hele proces. Bij de gezinsgerichte aanpak lukt het niet altijd alle gezinsleden te betrekken. Wanneer het na voldoende pogingen tot motivatie niet lukt om alle systeemleden in de kamer te krijgen, is het aan te raden de gezinsgerichte aanpak in te zetten met wie wel komt. Het is ook mogelijk om therapie met het hele systeem te doen met afwezige systeemleden, waarbij gebruikgemaakt wordt van een lege stoel. Het is altijd beter om iemand uit het systeem erbij te betrekken dan niemand. Mogelijk merkt het afwezige systeemlid een positieve verandering bij de anderen, waardoor deze alsnog aanhaakt. Indien nodig is er ook contact met school, begeleid wonen of andere betrokken instanties. Afhankelijk van de leeftijd van het kind ligt de verantwoordelijkheid hiervan bij de jongere en steeds bij het systeem (ouders) zelf. Het geven van psycho-educatie aan alle betrokken instanties en hulpverleners helpt ervoor te zorgen dat er in de behandeling meer duidelijkheid is (iedereen kent de schemataal) en zo kan voorkomen worden dat er splitsing ontstaat tussen de hulpverleners/instanties.

11

227

Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk David Bernstein, Kim van Oorsouw, Ingrid Candel, Maartje Clercx en Hugo Alberts 12.1 Inleiding – 228 12.2 Theoretisch model – 229 12.2.1 SafePath – 229 12.2.2 iModes – 230 12.2.3 Positieve psychologie – 231 12.2.4 Schemacoaching – 232

12.3 Verloop van behandeling – 234 12.3.1 Het programma – 234 12.3.2 Actieplan op maat voor de jongere en het netwerk – 234 12.3.3 Duur van het programma – 237 12.3.4 Schemacoaching in de casus van Melanie – 237

12.4 Wetenschappelijk onderzoek – 241 12.5 Discussie – 242

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3_12

12

228

D. Bernstein et al.

12.1  Inleiding

12

In dit hoofdstuk wordt schemacoaching beschreven voor jongeren met probleemgedrag en hun netwerk, waarbij elementen van SafePath worden gecombineerd met elementen uit de positieve psychologie. SafePath is een benadering, ontwikkeld door Bernstein en collega’s (Bernstein et al. 2014), die gebruikmaakt van principes uit de schematherapie (Young 1999; Young et al. 2003) en uitgevoerd wordt door een multidisciplinair team in bijvoorbeeld een forensische of psychiatrische instelling voor volwassenen of jeugdigen (zie ook 7 H. 7). SafePath kan echter ook worden toegepast in de begeleiding van jongeren en hun netwerk in de vorm van schemacoaching. De toevoeging van aspecten van positieve psychologie legt de focus binnen de interventie op de eigen kracht van jongeren en het netwerk. Terwijl schematherapie de behandeling richt op een individu, biedt SafePath de interventie aan ingebed in het sociale netwerk of het behandelteam (vanaf nu beiden netwerk genoemd) van een jongere. SafePath is geen vorm van psychotherapie, maar een methode gericht op het versterken van het netwerk door het meer inzicht te geven in de problematiek van de jongere. De netwerken bestaan uit personen die een belangrijke rol spelen in het leven van de jongere. Te denken valt aan professionals, familieleden, vrienden, leerkrachten en vrijwilligers. SafePath beoogt het netwerk als team te laten functioneren. Dit draagt bij aan het reduceren van het probleemgedrag van de jongere. Zo leert het volledige netwerk een gemeenschappelijke ‘taal’, schemataal, waarbij er over het gedrag van alle betrokkenen gesproken wordt in termen van schemamodi ofwel verschillende kanten van een persoon. Als bepaalde modi in sterke mate aanwezig zijn, kan dat resulteren in probleemgedrag. Het netwerk van een jongere leert de eigen modi en die van de jongere te herkennen. Bovendien worden handvatten geboden voor de omgang met het probleemgedrag van de jongere, en voor het herkennen van en omgaan met disfunctionele communicatie. Zo leert de omgeving bijvoorbeeld hoe adequaat te reageren op modi die te maken hebben met impulsiviteit, kwetsbaarheid, manipulatie of agressie. Tegelijkertijd leert het netwerk om de Gezonde modus van de jongere te stimuleren. Deze modus is in staat tot gezonde zelfreflectie, kan stoppen en nadenken alvorens te reageren, en kan gezonde keuzes maken. Dit proces wordt sterk bevorderd als ook de jongere leert zijn of haar modi te herkennen en de ‘schemataal’ ook zelf leert spreken. Dit zorgt ervoor dat alle neuzen dezelfde kant op staan en stelt het netwerk en de jongere in staat te communiceren over het gedrag van de jongere op een constructieve, ­niet-veroordelende en ondersteunende manier. Het onderhavige programma, schemacoaching, maakt daarnaast gebruik van elementen uit de positieve psychologie. In plaats van louter te kijken naar de factoren die menselijk welzijn belemmeren (problemen en zwaktes), beoogt de positieve psychologie een gebalanceerde kijk op menselijk functioneren te bewerkstelligen door zich tevens te richten op persoonlijke kwaliteiten. Dit zijn denk- en gedragspatronen waarvan bekend is dat zij veerkracht en welzijn vergroten. Voorbeelden van dergelijke kwaliteiten zijn het effectief omgaan met negatieve emoties en problemen, dankbaarheid, mindfulness, optimisme en zelfcompassie (Marques et al. 2011). Juist door – naast het erkennen van pijn, falen en andere problemen – ook te kijken naar de aanwezige mogelijkheden tot persoonlijke groei ontstaat er een completer en gebalanceerd mensbeeld.

229 Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk

In dit hoofdstuk beschrijven we de onderdelen van schemacoaching aan de hand van een uitgewerkte casus, zie 7 Box 1. Box 1 Casus Melanie Melanie is 15 jaar. Ze verblijft al twee jaar op een gesloten afdeling van een jeugdzorg­ instelling. Als kind werd ze gepest op school. Ze had overgewicht en had geen vriendinnetjes. Melanie ontwikkelde een eetstoornis en begon te automutileren. Thuis zocht ze steeds vaker het conflict op. Ze maakte ruzie met haar twee zusjes en had een grote mond tegen haar ouders. Ook op school begon Melanie te rebelleren. Ze toonde geen respect meer voor de leerkrachten en begon te spijbelen. Ze liep steeds vaker weg van huis en gebruikte marihuana. Thuis kon Melanie zo agressief zijn dat haar zusjes bang voor haar waren en haar ouders geen controle meer hadden over haar gedrag. Melanie werd onder toezicht gesteld en uit huis geplaatst.

12.2  Theoretisch model 12.2.1  SafePath

SafePath (Bernstein et al. 2014) versterkt netwerken om jongeren met probleemgedrag, zoals agressief, verslavend of antisociaal gedrag, te helpen herstellen en eventueel terug te laten keren in de samenleving. Een netwerk kan bestaan uit een groep professionals (bijvoorbeeld psychologen, psychiaters, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, reclasseringsbeambten, verslavingsconsulenten) en/of niet-professionals (bijvoorbeeld familieleden, vrijwilligers, leerkrachten). SafePath kan geïmplementeerd worden in forensische klinieken of (jeugd)gevangenissen, verslavingscentra, psychiatrische instellingen, ambulante (GGZ-)instellingen, Bureau Jeugdzorg of binnen de gemeenschap. De benadering maakt gebruik van principes uit de schematherapie, waarbinnen probleemgedrag gezien wordt als het gevolg van een combinatie van onvoldoende vervulde behoeften in de kindertijd en het temperament van een kind. Als mensen op een kinderlijke, impulsieve, vijandige, agressieve, dominante of manipulatieve manier reageren, kan dit gedrag begrepen worden vanuit schemamodi. Dit kan gemakkelijk uitgelegd worden met behulp van de niet-veroordelende taal die voortvloeit uit schematherapie, door ons ‘schemataal’ genoemd. Terwijl schematherapie meestal gericht is op een individu, kan gedragsverandering eerder worden bereikt door het hele systeem rondom de persoon erbij te betrekken (Carr 2009; Cottrell en Boston 2002). SafePath betrekt daarom het gehele netwerk bij de begeleiding van een jongere, door het netwerk bekend te maken met de schemamodi en dus de schemataal. Onze ervaring in forensische klinieken en verslavingsinstellingen voor volwassenen en jongeren laat zien dat zowel cliënten als medewerkers de ‘schemataal’ gemakkelijk leren (Bernstein et al. 2014). Door deze gemeenschappelijke taal wordt het probleemgedrag van een jongere en de achtergrond daarvan beter begrepen en lukt het de omgeving om er op een adequatere manier op te reageren. De positievere interactie met de omgeving draagt uiteindelijk bij aan een reductie van het probleemgedrag van de jongere.

12

230

D. Bernstein et al.

12

. Figuur 12.1  Voorbeelden van de Bernstein iModes (2014), (a) Voorbeeld kindmodus: #1 Verlaten kind, (b) Voorbeeld oudermodus: #9 Veeleisende ouder, (c) Voorbeeld copingmodus: #10 Afstandelijke beschermer, (d) Voorbeeld Gezonde modus: #22 Blije kind

12.2.2  iModes

SafePath maakt gebruik van de zogenaamde ‘Bernstein iModes’ (Bernstein 2014). Dit zijn modikaarten waarop de schemamodi op een cartoonachtige manier worden afgebeeld (zie voor een voorbeeld . fig. 12.1). Er zijn 23 kaarten die corresponderen met 23 modi. Veel van deze modi zijn op hun psychometrische kwaliteiten onderzocht en als betrouwbaar beoordeeld (Bernstein et al. 2007; Lobbestael et al. 2008, 2010) en een aantal verkeert nog in een experimenteel stadium. De kaarten dienen als visueel hulpmiddel bij het begrijpen en herkennen

231 Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk

van de modi. Recente studies (Feddes 2016; Richter 2015) onderzochten de validiteit van de iModes bij 850 deelnemers – studenten, en mensen die hulp zochten voor een persoonlijkheidsstoornis – door hen bij elke afbeelding uit vier adjectieven te laten kiezen. Zo werd bij de afbeelding van het Boze kind aan deelnemers gevraagd welk woord zij het beste vonden passen bij de afbeelding. Antwoordopties waren: ‘Niet emotioneel – Extravert – Boos – Overgevoelig’. Voor elke afbeelding waren er steeds drie foutieve antwoordopties en één juiste. In bovenstaand geval was ‘boos’ de juiste optie. De resultaten lieten zien dat deelnemers boven kansniveau de betekenis van de kaarten konden identificeren. Toen de deelnemers bovendien werd gevraagd hoe vaak ze zich zo voelden als op de afbeelding afgebeeld, correspondeerde hun keuze sterk met hun scores op een zelfrapportageschaal voor schemamodi, de Schema Mode Inventory (SMI; Lobbestael et al. 2010). Deze bevindingen ondersteunen de validiteit van de iModes. Met andere woorden: de afbeeldingen geven de schemamodi op een adequate manier weer (Clercx et al. in voorbereiding). 12.2.3  Positieve psychologie

De vraag ‘Wat is er mis met mensen?’ heeft centraal gestaan in het denken van veel psychologen en is de drijfveer geweest voor een grote hoeveelheid wetenschappelijk onderzoek gedurende de 20e eeuw. Het is moeilijk te ontkennen dat dit een belangrijke vraag is. Door onze pogingen deze vraag te beantwoorden is er meer kennis ontstaan over de aard van verschillende soorten psychische problemen en zijn er effectieve behandelingen ontwikkeld voor een grote diversiteit aan psychische stoornissen. Een onvermijdelijk gevolg van deze focus op de negatieve aspecten van welzijn en gezondheid is echter dat er binnen de psychologie veel aandacht is gevestigd op het ‘repareren’ van problemen. Na de intrede van de 21e eeuw begint er in toenemende mate aandacht te ontstaan voor een nieuwe vraag: ‘Wat zijn de kwaliteiten van mensen?’ Deze vraag staat centraal binnen de positieve psychologie, het vakgebied binnen de psychologische wetenschap dat zich richt op het identificeren en cultiveren van de kwaliteiten van mensen en het verhogen van welzijn. Positieve psychologie betreft waardevolle subjectieve ervaringen: welzijn, tevredenheid, aandacht voor het moment, hoop, optimisme en geluk (subjectief welbevinden). Positieve psychologie is echter niet een focus op het positieve zonder inachtneming van het negatieve. De positieve psychologie erkent negatieve emoties, falen en problemen als zijnde natuurlijke en belangrijke aspecten van het leven. Wetenschappelijk onderzoek naar positieve psychologie heeft als doel te onderzoeken welke handelingen en denkwijzen menselijk welzijn bevorderen. Zo trachten studies bijvoorbeeld meer inzicht te krijgen in welke factoren binnen de opvoeding en het gezin leiden tot kinderen die succesvol en gelukkig zijn, welke werkomgevingen leiden tot de grootste tevredenheid bij werknemers, en hoe de kwaliteiten van mensen op een valide en betrouwbare manier geïdentificeerd kunnen worden. Daarnaast is het onderzoek gericht op het identificeren van factoren die bijdragen aan de preventie van problemen als depressie, verslaving of geweld. Als er gekeken wordt naar de waardevolle ontdekkingen wat betreft de preventie van problematiek valt op dat deze voortkomen uit een perspectief dat gericht is op het systematisch vergroten van competenties, niet het corrigeren van zwaktes of het repareren van problemen. We hebben ontdekt dat er menselijke kwaliteiten zijn, zoals optimisme,

12

232

D. Bernstein et al.

mindfulness, moed en sociale vaardigheden, die fungeren als buffer tegen mentale problematiek. Een belangrijke missie van positieve psychologie is daarom te begrijpen en te onderzoeken hoe deze positieve kwaliteiten versterkt kunnen worden. De kennis die uit deze onderzoeken voortkomt, kan gebruikt worden om effectieve interventies vorm te geven die het welzijn van mensen structureel verhogen. Schemacoaching maakt gebruik van elementen uit de positieve psychologie. De positieve psychologie benadert jongeren (en hun ouders) vanuit een positief perspectief. Het begint bij het standpunt dat er in ieder mens zowel positieve als negatieve krachten zijn. Positieve krachten (bijvoorbeeld optimisme, creativiteit) dragen bij aan persoonlijk welbevinden en negatieve krachten (bijvoorbeeld piekeren, agressieve impulsen) verminderen welzijn. Hoewel beide krachten in ieder mens aanwezig zijn, is niet iedereen zich in gelijke mate bewust van deze krachten. Zo zijn jongeren met een laag zelfbeeld vaak niet of slechts in zeer geringe mate op de hoogte van hun eigen kwaliteiten. Ze zijn vaak herhaaldelijk geconfronteerd met hun negatieve ‘anders-zijn’, en zich daardoor sterk bewust van hun persoonlijke beperkingen. In tegenstelling tot hun kwaliteiten, zijn het juist de patronen die problemen veroorzaken die het meest op de voorgrond treden. Binnen de schemacoaching wordt er met ouders en de jongere gewerkt aan een positiever zelfbeeld en het vergroten van veerkracht; ze leren kwaliteiten in zichzelf en in elkaar herkennen en leren omgaan met moeilijke situaties. De technieken die vanuit de positieve psychologie in schemacoaching ingezet worden, zouden kunnen worden beschouwd als methoden om de Gezonde (volwassene) modus, zoals centraal staat binnen schematherapie, te versterken. De kwaliteiten die men beoogt te vergroten in positieve psychologie, zoals autonomie en zelfcompassie, zijn tevens kwaliteiten die toebehoren aan de Gezonde (volwassene) modus. Vanuit deze zienswijze zijn schematherapie en positieve psychologie dus twee compatibele methoden.

12

12.2.4  Schemacoaching

Doelgroep Schemacoaching kan worden ingezet bij jongeren met gedragsproblemen, zoals delinquent gedrag, middelengebruik, automutilatie, suïcidaal gedrag, weglopen, contact met loverboys en prostitutie. Deze jongeren hebben vaak een psychiatrische diagnose, zoals een (oppositionele) gedragsstoornis of aandachtstekortstoornis (met hyperactiviteit). Ook is er vaak sprake van een persoonlijkheidsstoornis in ontwikkeling zoals een antisociale, narcistische, borderline of theatrale persoonlijkheidsstoornis (Feenstra 2012; Lumley en Harkness 2007). De behandeling van deze jongeren blijkt lastig te zijn (Ceelen 2011; Feenstra 2012). Dit is onder andere af te leiden uit het hoge percentage recidive in deze doelgroep (Ceelen 2011; Nauta et al. 2008). Schemacoaching richt zich op multiprobleemjongeren die afkomstig zijn uit gezinnen waarin vaak sprake is van armoede, werkeloosheid, middelengebruik en criminaliteit. Schemacoaching beoogt chronische problemen te voorkomen in een kwetsbare doelgroep met ernstige problematiek in ontwikkeling.

233 Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk

Schemacoaches Schemacoaching wordt gegeven door een hulpverlener met kennis van en ervaring met de doelgroep. Te denken valt aan een psycholoog, pedagogisch medewerker of reclas­ seringsmedewerker. De opleiding tot schemacoach bestaat uit een training van zes dagen waarin er uitleg wordt gegeven over aspecten uit de schematherapie en positieve psychologie. Ook wordt er veel geoefend met technieken uit deze benaderingen met behulp van rollenspelen. Een jongere en zijn of haar netwerk worden begeleid door twee schemacoaches. Bijeenkomsten met de netwerken worden door beide coaches vormgegeven, de bijeenkomsten met de jongere door één van de coaches.

Kenmerken van schemacoaching Een van de unieke kenmerken van schemacoaching is de inzet van principes uit de schematherapie en positieve psychologie bij het begeleiden van jongeren én hun netwerken. Het doel is om het netwerk te versterken door het aanleren van vaardigheden die helpen onwenselijk gedrag te reduceren op een constructieve manier. In plaats van te reageren op bepaalde schemamodi van een jongere op de gebruikelijke, reflexmatige manier – bijvoorbeeld door strenge straffen of door de jongere ‘op te geven’ – leren de leden van het netwerk op een effectievere en gezondere manier te reageren op het gedrag van de jongere met als doel een neerwaartse spiraal te doorbreken. Probleemjongeren en hun netwerk bevinden zich vaak in een destructieve cyclus, waar negatief gedrag negatieve aandacht uitlokt, waarmee opnieuw negatief gedag wordt versterkt. Het resultaat van deze negatieve spiraal is dat de leden van het netwerk steeds minder in staat zijn om positieve krachten of kwaliteiten te zien en steeds gefrustreerder worden door hun onvermogen om het gedrag van de jongere te veranderen. Een neerwaartse spiraal van negatieve emoties bij zowel de jongere als het netwerk is vaak het gevolg. De positieve psychologie richt zich op de groeimogelijkheid van de jongere – de eigen positieve kwaliteiten, talenten, interesses, waarden en doelen – om te helpen de neerwaartse spiraal te doorbreken en een opwaartse spiraal te bewerkstelligen. Er wordt hierbij aandacht besteed aan het structureel vergroten van positieve emoties. Positieve emoties, zoals vreugde en hoop, kunnen namelijk fungeren als een belangrijke buffer tegen stressvolle en negatieve gebeurtenissen (Cohn et al. 2009; Fredrickson et al. 2003; Gable et al. 2006; Stein et al. 1997; Waugh en Fredrickson 2006). Volgens de Broaden and Build Theory (Fredrickson 1998, 2009; Fredrickson et al. 2003) zorgen positieve emoties ervoor dat het denken en handelen van mensen ‘uitgebreid’ (broaden) wordt. Zo werd er bijvoorbeeld aangetoond dat positieve emoties ervoor zorgen dat mensen creatiever worden (Rowe et al. 2007; Isen et al. 1987) en meer openstaan voor nieuwe ervaringen (Kahn en Isen 1993) en kritische feedback (Raghunathan en Trope 2002). Ook hebben positieve emoties gevolgen in een sociale context. Zo werd aangetoond dat geïnduceerde positieve emoties de verbondenheid met naasten verhoogde (Waugh en Fredrickson 2006) en tot meer vertrouwen leidde (Dunn en Schweitzer 2005). Naast de kortetermijneffecten zijn positieve emoties voornamelijk belangrijk op de lange termijn. Positieve emoties hebben een versterkend en zichzelf in stand houdend effect, waarmee ze zorgen voor een opwaartse spiraal. Zo laat onderzoek zien dat de mate van positieve emoties op een bepaald moment een sterke voorspeller is van toekomstige positieve emotionele ervaringen (Burns et al. 2008; Fredrickson en Joiner 2002). Voortbouwend op de inzichten van Broaden and Build Theory, is schemacoaching dus gericht op het bevorderen van veerkracht door de frequentie van positieve emoties op een structurele manier te verhogen.

12

234

D. Bernstein et al.

Een ander kenmerk is flexibele implementatie. Gezien de complexiteit van de problematiek en achtergrond van jongeren is een volledig geprotocolleerde benadering vaak onmogelijk en onwenselijk. Zo kenmerken de netwerken zich vaak door systeemproblematiek en/of psychopathologie bij leden van het netwerk. Ook is de motivatie van zowel jongere als netwerk vaak laag. Het vooraf vaststellen van het aantal individuele en groepssessies en van de deelnemers aan de groepssessies is niet haalbaar. Het doorlopen van het programma vereist flexibiliteit en wordt bij elke jongere op een andere manier vormgegeven, waarbij de doelen steeds in acht genomen worden. 12.3  Verloop van behandeling 12.3.1  Het programma

12

Het programma kent verschillende fases. In de eerste fase worden de modi, behoeften, krachten en risico’s van de jongere samen met de schemacoach geïnventariseerd. Dit gebeurt door gesprekken met de jongere, door het bestuderen van eerder opgemaakte rapportages en door het interpreteren van de vragenlijsten die de jongere voor aanvang van het traject invult (de voormeting). De vragenlijsten zijn onder andere de eerder genoemde SMI maar ook de Young Schema Questionnaire (YSQ). Om te onderzoeken welke modi op de jongere van toepassing zijn, worden bovendien de Bernstein iModes (2014) gebruikt. Gedragsvragenlijsten zoals de CBCL en YSR (Verhulst en Van der Ende 2013) kunnen worden gebruikt om het gedrag van de jongere in kaart te brengen. Samen met de jongere wordt onderzocht welke personen als onderdeel van het netwerk aan de begeleiding zullen gaan deelnemen. Ook wordt de jongere om advies gevraagd bij de samenstelling van de netwerkbijeenkomsten. Jongeren weten vaak namelijk als geen ander dat het bijvoorbeeld niet raadzaam is om vader en moeder samen uit te nodigen voor een eerste bijeenkomst. Tijdens de volgende fase vinden de sessies plaats. Enerzijds sessies met de jongere en anderzijds sessies met het netwerk. In het kader van de te behalen doelen kan er door de schemacoaches voor gekozen worden om ook sessies voor het netwerk en de jongere samen te organiseren. In de laatste fase, die in het teken staat van afronding, worden er met de jongere en het netwerk afspraken gemaakt over het eventuele vervolg. Zo kan er een verwijzing nodig zijn voor verdere begeleiding of behandeling. Ook vullen jongere en netwerkleden in deze fase opnieuw de eerdergenoemde vragenlijsten in om het effect van het traject op een objectievere manier te kunnen vaststellen. 12.3.2  Actieplan op maat voor de jongere en het netwerk

Voor aanvang van de coachingsessies dienen de doelen waaraan wordt gewerkt door de coaches geformuleerd te worden. Het algemene doel van het programma is het versterken van het netwerk en het stabiliseren van de jongere. Voor elke jongere en netwerk wordt dit doel echter verder gespecificeerd. Hiervoor worden eerder geschreven rapportages, een anamnese en eerdergenoemde vragenlijsten gebruikt. Hoewel er zodoende een

235 Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk

. Tabel 12.1  Doelen voor de jongere en hun netwerk 1. Voor de jongere: a. verkrijgen/vergroten van inzicht in de rol die schemamodi spelen in het probleemgedrag; b. reductie van probleemgedrag, zoals middelenmisbruik en crimineel gedrag; c. ontwikkelen van een positieve identiteit, interesses en waarden; d. nastreven van werk en carrièretraining; e. nastreven van vrijetijdsbesteding; f. nastreven van gezondere gewoonten, zelfdiscipline/zelfcontrole en een meer gestructureerde levensstijl (bijvoorbeeld slaaphygiëne, afspraken naleven); g. verbeteren van contact met prosociale leeftijdsgenoten; h. verbeteren van relaties met familieleden 2. Voor het sociale netwerk: a. effectieve grenzen stellen aan grensoverschrijdend gedrag van de jongere; b. inzicht krijgen in schemamodi die getriggerd worden door het uitdagende gedrag van de jongere; c. effectief leren omgaan met emotioneel escalerend gedrag en wreed, zelfdestructief gedrag van de jongere; d. ontwikkelen van meer empathie en compassie voor de jongere door het herkennen van de emotionele kwetsbaarheden die probleemgedrag kunnen triggeren; e. ontwikkelen van meer compassie voor zichzelf en leren hun emotionele behoeften te erkennen in een meer constructieve manier; f. ontwikkeling van betere gewoonten en zelfzorg

actieplan op maat ontstaat, zijn veel doelen op meerdere jongeren en hun netwerk van toepassing (. tab. 12.1). Doelen worden gedurende het traject regelmatig geëvalueerd en indien nodig bijgesteld. De ‘gereedschapskist’1 van de schemacoach bevat allerlei oefeningen die afkomstig zijn van SafePath/schematherapie of positieve psychologie. De oefeningen die binnen de eerste categorie vallen, zijn voornamelijk gericht op het verkrijgen van inzicht in en het herkennen van de eigen schemamodi en die van de ander. Zo kunnen er rollenspellen gedaan worden waarbij een persoon het perspectief van een bepaalde modus kiest (bijvoorbeeld ‘het Boze kind’) en van daaruit het contact met een ander aangaat. Om de diverse oefeningen afkomstig uit de positieve psychologie op een structurele en eenvoudige manier te kaderen, wordt er gebruik gemaakt van een zogenoemde zeilbootmetafoor (Alberts 2018). De zeilbootmetafoor vergelijkt het menselijk functioneren met de reis van een zeilboot. Hierin worden enkele kernaspecten onderscheiden: Water (levensdomeinen): Het water waarin de boot vaart, vertegenwoordigt de verschillende domeinen in het leven van de jongere, zoals vrienden, familie, werk et cetera. Net zoals een boot zich beweegt in water, bewegen mensen zich in de verschillende gebieden van hun leven. Kompas (gevoelens en emoties): Het kompas van de boot staat symbool voor de gevoelens en emoties van de jongere. Gevoelens en emoties kunnen, net zoals een kompas, fungeren als richtingaanwijzers: ze verschaffen informatie over mogelijke behoeften, waarden, kwaliteiten en groeimogelijkheden.

1

Voor een overzicht en beschrijving van alle oefeningen die zich bevinden in de gereedschapskist verwijzen we naar de handleiding, die bij de eerste auteur kan worden opgevraagd.

12

236

12

D. Bernstein et al.

Stuurwiel (waarden): Het stuurwiel bepaalt de algemene koers van de zeilboot en is vergelijkbaar met de waarden van de jongere. Waarden zijn het antwoord op de vraag: ‘Wat is belangrijk in mijn leven?’ Voorbeelden van waarden zijn ‘autonomie‘, ‘vriendschap’ en ‘creativiteit’. In tegenstelling tot doelen, die bereikt kunnen worden, kunnen waarden niet bereikt worden. Men kan leven in lijn met persoonlijke waarden, maar nooit waarden ‘bereiken’. Lek (beperkingen/problemen): Het lek van de boot representeert de beperkingen en problemen van de jongere. Dit zijn factoren die persoonlijk welzijn verminderen. Als men geen aandacht besteedt aan het lek van de boot, zal de boot zinken. Zo zal ook het welzijn van de jongere afnemen wanneer men geen aandacht besteedt aan gedrag en denkpatronen die zijn of haar welzijn blokkeren of reduceren. Zeilen (kwaliteiten): De zeilen van de boot maken momentum mogelijk. Zij zorgen dat de boot in een gewenste koers kan varen. Op een vergelijkbare manier maken persoonlijke kwaliteiten het mogelijk om dat wat de jongere belangrijk vindt in het leven (waarden), tot uiting te brengen. Wanneer men zich louter zou richten op het dichten van het lek, betekent dit niet automatisch dat de boot een gewenste koers zal varen. Met andere woorden: de afwezigheid van problemen betekent niet automatisch de aanwezigheid van welzijn en zingeving. Weer (oncontroleerbare omstandigheden): Net zoals het onmogelijk is om controle uit te oefenen op het weer, zijn er binnen en buiten iedere jongere factoren waar geen controle over mogelijk is. Om te voorkomen dat energie en tijd wordt gestoken in het trachten te beïnvloeden van het onveranderbare, is het cruciaal om onderscheid te kunnen maken tussen controleerbare en oncontroleerbare omstandigheden. Bestemming (doel): Een bestemming is een concreet eindpunt op de route van een boot. De bestemming van de boot representeert een doel dat de jongere middels de coaching beoogt te realiseren. Andere boten (sociale omgeving): De andere boten in de omgeving van de zeilboot kunnen vergeleken worden met de andere mensen in het leven van de jongere. Deze andere boten kunnen de koers van de zeilboot op positieve en negatieve wijze ­beïnvloeden. . Figuur 12.2 toont een grafische weergave van de zeilbootmetafoor. De twee kernwoorden in het gebruik van de bovenbeschreven metafoor zijn autonomie en veerkracht. Door de nadruk te leggen op de persoonlijke waarden, kwaliteiten en doelen wordt beoogd de autonomie van de jongere te vergroten. Afhankelijk van de leeftijd van de jongere wordt hij aangemoedigd zijn eigen koers te varen en zich te gedragen als de kapitein van zijn boot. Ouders mogen eventueel nog met hun eigen boot met de boot van de jongere meevaren om veiligheid te bieden, maar de jongere hoeft niet meer zijn koers (geheel) te laten bepalen door zijn ouders. Door bewustzijn van emoties en van mogelijke ‘lekken’ van de boot te vergroten en de vaardigheden aan te reiken die nodig zijn om met emoties en uitdagingen om te gaan, wordt gewerkt aan het vergroten van veerkracht. Of, om in termen van de metafoor te spreken, er wordt tevens gewerkt aan het verstevigen van de boot, zodat men bij onstuimig water voldoende in staat is om een gewenste koers te kunnen handhaven.

237 Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk

LEK problemen beperkingen

ZEILEN kwaliteit

ANDERE BOTEN sociale netwerk

STUURWIEL waarden

KOMPAS emoties gevoelens fysieke sensaties

WEER oncontroleerbare factoren

WATER levensdomeinen

BESTEMMING doel

. Figuur 12.2  Een grafische weergave van de zeilbootmetafoor

12.3.3  Duur van het programma

Het programma van schemacoaching kent een tijdslimiet en bestaat uit ongeveer twintig sessies in totaal, inclusief de individuele sessies met de jongere en die met het netwerk. De sessies vinden in een periode van ongeveer één jaar plaats. Het uiteindelijke aantal sessies en hun duur variëren en hangen af van de specifieke behoeften en karakteristieken van de jongere en het netwerk, en van de tijd die nodig is om de gestelde doelen te bereiken. 12.3.4  Schemacoaching in de casus van Melanie

Melanie (zie Box 1) was 15 jaar oud toen ze werd verwezen naar Bureau Jeugdzorg, omdat het in de inleiding van haar casus beschreven destructieve gedrag thuis niet langer hanteerbaar was. Na een verblijf van ruim twee jaar in een gesloten jeugdzorginstelling ging Melanie in de weekenden weer naar huis. Op dat moment begonnen we met schemacoaching.

12

238

D. Bernstein et al.

In totaal vonden er gedurende tien maanden achttien sessies plaats met Melanie en haar netwerk, waarvan tien sessies met het netwerk en acht met Melanie. Twee coaches, Paul en Karen, werkten samen met het netwerk. Karen werkte met Melanie op individuele basis. Het netwerk bestond uit de ouders van Melanie, haar oma en haar oom. In overleg met Melanie werden zij uitgenodigd voor de netwerksessies.

Doel van de sessies

12

De start met de individuele sessies van Melanie met Karen verliep in eerste instantie moeizaam. Melanie was niet bereid om mee te werken en had grote afkeer van de iModes, omdat ze die maar kinderachtig vond. De leden van Melanies netwerk waren sterk gemotiveerd om deel te nemen aan dit traject. Ze ervoeren veel stress in hun relatie met Melanie. Ze anticipeerden op de terugkeer van Melanie in het gezin en ze maakten zich zorgen over haar gedrag – en hoe ze dat moesten hanteren – op het moment dat ze voorgoed naar huis zou keren. Het eerste doel voor Melanie was om haar bereid te krijgen om deel te nemen aan het coachingtraject. De eerste sessies met Melanie vonden plaats binnen de gesloten setting waar zij op dat moment verbleef. Het primaire doel van deze sessies was het opbouwen van een werkrelatie met Karen en het verhogen van haar motivatie. De doelen van het coachingprogramma voor het netwerk waren: 5 het netwerk te helpen om op een efficiënte manier grenzen te stellen aan Melanies probleemgedrag; 5 de netwerkleden te leren om te herkennen hoe zij emotioneel getriggerd raken door Melanies gedrag, en hoe hun eigen onaangepaste coping bijdraagt aan escalaties met Melanie; 5 het netwerk te helpen om te herkennen welke emotionele kwetsbaarheid Melanies gedrag triggert en leidt tot haar onaangepaste copinggedrag; 5 de netwerkleden te leren om meer compassie te hebben voor zichzelf en hun eigen emotionele behoeften op een aangepaste manier. De doelen van het coachingprogramma voor Melanie waren: 5 haar te motiveren om deel te nemen aan schemacoachingsessies; 5 haar te helpen om escalaties thuis te vermijden; 5 haar te helpen om de emotionele behoeften van haarzelf en haar familie te erkennen en bevredigen op een productieve manier; 5 haar te helpen om de overgang naar thuis wonen te maken. Kort na Melanies eerste sessie met Karen vond er een incident plaats tijdens een weekendbezoek van Melanie aan huis. Melanie toonde tijdens dit huisbezoek verbaal en fysiek agressief gedrag. Na dit incident weigerde ze verdere schemacoaching. Na drie maanden lukte het Karen om Melanie weer te motiveren voor de sessies. In de tussentijd besloten de coaches te focussen op het versterken van het netwerk van Melanie, dat wel sterk gemotiveerd was om mee te doen. Er werd besloten om te wachten met de individuele sessies met Melanie. Deze strategie bleek succesvol.

239 Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk

Sessies met Melanies netwerk Karen en Paul hadden tien sessies met Melanies sociale netwerk, dat bestond uit haar moeder, stiefvader, oma en oom. De ouders waren gescheiden, maar werkten wel samen. In de eerste sessies beschreven de netwerkleden hun problemen met Melanie. Het grootste probleem was dat ze allemaal het gevoel hadden ‘op eieren te moeten lopen’ in het bijzijn van Melanie, vanwege haar boze, explosieve en onvoorspelbare gedrag. Ze hadden het gevoel dat Melanie de rust thuis verstoorde. Ze voelden zich vermoeid en machteloos door het gebrek aan invloed op de situatie. Het voelde niet veilig voor de andere kinderen, die telkens werden blootgesteld aan Melanies uitbarstingen. Ze hadden het gevoel geen andere keuze te hebben dan mee te gaan in Melanies eisende gedrag om de lieve vrede te bewaren. Ze voelden zich niet in staat grenzen te stellen aan haar gedrag. In de eerste twee sessies introduceerden Karen en Paul de iModes aan het netwerk. De kaarten hielpen het netwerk om Melanies explosieve gedrag beter te begrijpen, evenals hun eigen reacties hierop. Ze herkenden dat Melanies episodes vaak werden getriggerd door kindmodi (Eenzame- en Verlaten-kindmodi). Melanies boosheid en agressie ‘triggerde’ vervolgens verschillende modi in het netwerk: hulpeloosheid (Verlaten kind); hoge eisen stellen aan Melanie (Veeleisende ouder); haar gedrag willen controleren door haar strikte regels op te leggen over bijvoorbeeld het opruimen van haar kamer (Perfectionistische overcontrolerende modus); en het vermijden van conflicten door mee te gaan in Melanies eisen (Willoze inschikkelijke), terwijl ze tegelijkertijd hun woede lieten oplopen totdat het explodeerde (Boze kind). Het werd duidelijk dat de netwerkleden zelf ook een traumatische achtergrond hadden. Het conflict met Melanie ‘triggerde’ hun eigen gevoelens van kwetsbaarheid en traumatische herinneringen, waardoor de episodes met Melanie extra pijnlijk voor hen waren. Tevens waren de leden van het netwerk overmatig gericht op Melanies negatieve gedrag, en was alle verbinding met positieve eigenschappen verdwenen. Het netwerk besteedde selectief aandacht aan het negatieve gedrag van Melanie, wat het juist versterkte. Een deel van de oplossing was om schemacoaching te gebruiken om Melanies positieve eigenschappen weer te leren herkennen. Zo werden positieve eigenschappen van Melanie en kwaliteiten van het netwerk in kaart gebracht, leerden de netwerkleden hun eigen modi herkennen, en werd geoefend met zelfcompassie en mindfulness om de eigen emotionele pijn te herkennen en te verwerken. Alle leden van het netwerk kregen een setje iModes mee naar huis. Hun werd gevraagd de kaarten te gebruiken om te analyseren welke modi in hen werden getriggerd door Melanies gedrag, om te herkennen welke behoefte van Melanie ten grondslag lag aan haar gedrag, en wat hun eigen behoeften daarin waren. In de volgende sessies gebruikten Paul en Karen mindfulnessoefeningen en ­geleide-imaginatieoefeningen om de netwerkleden te helpen bewuster te worden van hun eigen modi en van hun eigen behoeften tijdens de moeilijke momenten met Melanie. Ze gebruikten zelfcompassiemeditatie om de netwerkleden te leren meer mededogen ten opzichte van zichzelf te ontwikkelen, zodat ze vervolgens ook meer accepterend konden zijn over hun eigen emotionele reacties en hun eigen emotionele behoeften. In een van de oefeningen werd aan de netwerkleden geleerd om aandacht te hebben voor hun lichamelijke sensaties, gedachten en gevoelens als ze voelden dat ze boos werden op Melanie, en deze te gebruiken om hun behoeften op dat moment in kaart te brengen. In

12

240

D. Bernstein et al.

andere oefeningen werkten ze met hun eigen Veeleisende en Straffende modi en leerden ze hoe deze modi zijn ontstaan, dat ze ooit functioneel waren, maar dat deze modi nu hoge eisen stellen aan hun rol als ouder, maar ook aan het gedrag van Melanie als kind. Sommige oefeningen waren erg emotioneel voor het netwerk. Herbelevingen van emoti­ onele pijn en het ontwikkelen van compassie voor zichzelf hielpen een stukje emotionele pijn los te laten, waarvoor de leden van het netwerk dankbaar waren. Na een tijdje namen de bezoeken van Melanie aan huis toe in frequentie. Er was verbetering in de thuissituatie met minder emotionele uitbarstingen van beide kanten. Het netwerk werd efficiënter in het stellen van grenzen aan Melanie. Melanie had een vriendje over wie conflicten ontstonden als ze in de weekenden thuiskwam. Melanie werd boos als het vriendje werd weggestuurd of als zij vroeger thuis moest komen dan ze zelf in gedachten had. Melanie kon dan een emotionele uitbarsting krijgen, waarbij ze dreigend overkwam. Het netwerk was beter in staat om dit te herkennen als gevoelens van verlating en om aan het gedrag grenzen te stellen op een minder emotionele en meer effectieve manier. Vanuit vertrouwen dat ze goed bezig waren, raakten de ouders minder emotioneel als Melanie boos werd en bleken ze beter in staat grenzen te stellen vanuit de Gezonde volwassene en niet vanuit een Pest-en-aanvalmodus als reactie op diezelfde modus bij Melanie. Er werden regels gesteld met ruimte voor aanpassingen bij ‘goed’ gedrag, waardoor Melanie ook gemotiveerd bleef zich aan de afspraken te houden. De netwerkleden waren ook beter in staat om hun eigen emotionele behoeften te herkennen, zoals de behoefte aan het delen van gevoelens, vergeving en zelfzorg. Er bleven periodieke conflicten bestaan met Melanie, maar het escaleerde niet meer zoals in het verleden.

Sessies met Melanie

12

In de eerste sessies met Melanie was ze behoorlijk geïrriteerd dat ze ‘moest’ deelnemen aan het programma. Ze was niet erg bereid om te praten over zichzelf en zeker niet tegen een vreemde. Ze was in staat om met de iModes verschillende kanten in zichzelf te herkennen: het Verlaten kind (‘niemand is er voor mij’), het Vernederde kind (‘ik ben te dik, te stil en te verlegen’), de Willoze inschikkelijke (‘Ik doe wat anderen van me verwachten’), een modus die waakzaam is naar anderen (‘Paranoïde overcontrolerende modus’) en een modus die hoge eisen stelt aan zichzelf (‘Veeleisende ouder’) en zichzelf straft (‘Straffende ouder’). De tweede sessie vond plaats vlak na het fysiek en verbaal agressieve incident thuis tijdens een weekendbezoek. Toen Karen vroeg naar het incident en hoe Melanie zich daarbij voelde, werd Melanie boos en voelde ze zich beschuldigd en aangevallen. Ze weigerde verder contact met Karen. Na drie maanden, waarin Paul en Karen verder werkten met het netwerk, stemde Melanie ermee in om weer deel te nemen aan de sessies. Ze was rustiger en duidelijk verliefd. Het vriendje was onderwerp van gesprek en werd door Karen aangegrepen om de emotionele behoeften van Melanie bespreekbaar te maken. Melanie beschreef wat ze zo leuk vond aan haar vriendje, maar vond het moeilijk om te benoemen wat hij leuk vond aan haar. Door haar verliefdheid verliepen de weekendbezoeken thuis redelijk soepel, mits ze haar vriendje dan ook mocht zien. Karen gebruikte de iModes-kaarten om Melanie te helpen begrijpen wat er gebeurt als het thuis dreigde te escaleren tijdens het weekend. Met de ‘zeilbootmetafoor’ legde Karen uit dat het belangrijk is om Melanies boot sterker te maken zodat deze niet zinkt als de relatie met haar vriendje spaak loopt. Karen introduceert de ­‘veilige-plek’meditatie. Deze oefening komt uit de SafePath/schematherapie en helpt de betrokkene om zich te allen tijde veilig te voelen bij een emotionele trigger, door in gedachten naar diens veilige plek te gaan.

241 Schemacoaching voor jongeren en hun netwerk

Karen en Melanie waren in staat om weer een band op te bouwen in de vijf sessies die daarop volgden. De sessies werden gecontinueerd tijdens de overgang naar huis. Eenmaal thuis dreigde het opnieuw te escaleren. De emoties liepen opnieuw op, waardoor het netwerk en Melanie de geleerde technieken even niet meer wisten te hanteren en een terugplaatsing naar gesloten setting dreigde. Door in de nieuwe situatie verder in te steken op de interactie tussen de modi werden de patronen in het gezin duidelijker. Na drie jaar uit huis te zijn geweest gedroeg ze zich ineens een stuk ouder en volwassener, ze had er meer behoefte aan om als volwassene behandeld te worden, terwijl er vanuit het netwerk nog niet voldoende vertrouwen was dat zij dit zou kunnen. Vanuit haar problematiek en de ervaringen in het verleden was er weinig vertrouwen en werden veel grenzen gesteld. Grenzen bleken noodzakelijk, maar Melanies behoefte aan vertrouwen en een volwassen benadering bleek minstens zo belangrijk. Het netwerk was angstig en we werkten toe naar meer wederzijds vertrouwen. Het netwerk leerde rust te bewaren en uit de emotie te stappen en Melanies gedrag ook te lezen vanuit haar emotionele behoeften. Deze ruimte verbeterde de communicatie en de situatie stabiliseerde zich, waardoor een nieuwe uithuisplaatsing niet meer aan de orde was. Met Melanie werd gezocht naar haar kwaliteiten, haar krachten en er werd ingezet op erkenning, structuur en balans vanuit de positieve psychologie.

Voortgang tijdens het schemacoachingprogramma Het netwerk en Melanie leerden met de iModes meer inzicht te krijgen in zichzelf en in de onderlinge conflicten. De netwerkleden waren in staat om Melanies kwetsbaarheid te zien, evenals de modi die in hen geactiveerd werden door haar gedrag. Ze waren in staat om hun reacties en hun eigen traumatische verleden aan elkaar te koppelen. De positieve psychologie stelde hen in staat om meer compassie te hebben voor zichzelf en elkaar en beter voor zichzelf te zorgen. Ze waren beter in staat om grenzen te stellen aan Melanie. Het netwerk heeft alle doelen bereikt. Melanie leerde het doel te bereiken om betrokken te zijn in de coachingsessies en is nu bereid om aan de overige doelen te werken. Wel loopt Melanie nog steeds een risico op agressief en zelfdestructief gedrag, vooral als de relatie met haar vriendje eindigt en gevoelens van verlating in haar getriggerd worden. 12.4  Wetenschappelijk onderzoek

Schemacoaching met behulp van SafePath en positieve psychologie is recent ontwikkeld en er is nog geen uitgebreid wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit ervan. In de casus van Melanie zijn er voor- en nametingen gedaan met de eerdergenoemde SMI om het effect van de schemacoaching te evalueren. Haar scores op verschillende subschalen van de SMI lieten een positieve klinische verandering zien, die groter is dan wat op basis van kans kan worden verwacht (Chakhssi et al. 2014; Jacobson en Truax 1991). Melanie scoort bij de nameting significant lager op de Kwetsbare-kind-, Ongedisciplineerde-kind-, Willoze-inschikkelijke-, Straffende-ouder- en de Veeleisende ouder. Haar Blije kind is toegenomen. Omdat de scores in de voormeting overeenkomen met die van een ‘klinische populatie’, en de klinische verandering consistent is over meerdere subschalen, concluderen we dat haar scores op de nameting een werkelijke positieve klinische verandering laten zien, die niet veroorzaakt wordt door toeval of respons bias (d.w.z. sociaal wenselijke antwoorden). Uiteraard is meer onderzoek, bij voorkeur door middel van gerandomiseerde klinische trials, noodzakelijk om de effectiviteit van schemacoaching te toetsen.

12

242

D. Bernstein et al.

Verschillende studies in het buitenland, waaronder een grote meta-analyse uit de Verenigde Staten die meerdere programma’s met elkaar vergeleek, hebben aangetoond dat programma’s die gebruikmaken van positieve psychologie positief gedrag versterken en problematisch gedrag verminderen. Zo werd er bijvoorbeeld gevonden dat drug- en alcoholmisbruik, problematisch gedrag op school, geweld en agressie, promiscue gedrag en roken verminderden door het gebruik van positieve psychologie, ten opzichte van reguliere preventie- en interventieprogramma’s. Ook werd gevonden dat de kwaliteit van interpersoonlijke relaties, het probleemoplossend vermogen, zelfcontrole en schoolresultaten significant verbeterden (Catalano et al. 2004; Froh et al. 2007, 2010; Marques et al. 2011). 12.5  Discussie

12

In de schemacoaching van jongeren en hun netwerk worden SafePath, een benadering gebaseerd op schematherapie, en elementen uit de positieve psychologie geïntegreerd. Het is nadrukkelijk geen vorm van psychotherapie, maar een coaching van het netwerk om probleemgedrag van de jongere te begrijpen in termen van schemamodi en om de jongere te helpen om meer vanuit zijn Gezonde modus te handelen. Wanneer bij de jongere sprake is van een persoonlijkheidsstoornis (in ontwikkeling), dan is het van belang om naast, of als vervolg op, de schemacoaching een evidence-based psychotherapie, zoals schematherapie, in te zetten. Het aanleren van een gemeenschappelijke taal, de schemataal, aan zowel jongere als zijn netwerk is een belangrijke factor in de schemacoaching. Hierdoor kan op eenduidige en betekenisvolle wijze worden gecommuniceerd over probleemgedrag van de jongere en reacties van netwerkleden hierop, zonder dat hier een oordeel aan kleeft. De iModes zijn een belangrijk ondersteuningsmiddel in het aanleren van de schemataal en het leren herkennen van eigen en andermans schemamodi. De tijdsduur van een jaar met een begeleidingsfrequentie van eens per twee tot drie weken maakt het schemacoachingprogramma aantrekkelijk voor begeleidingstrajecten in het kader van een ondertoezichtstelling (civiel recht) of jeugdreclassering (strafrecht). Het heldere theoretische kader van schematherapie en de nadruk op kwaliteiten vanuit de positieve psychologie geeft inhoudelijke invulling aan deze trajecten en biedt de begeleider handvatten in het ombuigen van probleemgedrag en negatieve interactiepatronen in het netwerk van de jongere. Hoewel uitgebreid wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit nog ontbreekt, lijkt het schemacoachingprogramma een veelbelovende benadering te zijn voor hoogrisicojongeren en hun sociale netwerken. Het is een flexibele, veelzijdige benadering die erop is gericht om het sociale netwerk te versterken en de jongere te stabiliseren. Het programma kan helpen om de negatieve spiraal te doorbreken waarin jongeren terugvallen en recidiveren, escalerende reacties van anderen ervaren en waarin gedrag zich ontwikkelt in meer chronische patronen van antisociaal en zelfdestructief gedrag. Op die manier kan schemacoaching een vorm van secundaire preventie zijn.

243

Bijlagen Bijlage 1: Model voor casusconceptualisatie – 245 Bijlage 2: Modidagboek – 246 Bijlage 3: Op modus en behoeften gebaseerd spelprotocol – 247 Bijlage 4: De vijf cirkels (naar Hanna et al. (1999)) – 248 Bijlage 5: Versterken van je Gezonde kant: Noem je kwaliteiten en wensen (naar Slot en Spanjaard (2016)) – 249 Bijlage 6: Voorbeeld van een doelenkaart – 250 Bijlage 7: Werkbladen voor het ‘uitpluizen’ van disfunctionele modi – 252 Bijlage 8: Uitleg schematherapie voor ouders/­verzorgers – 254 Bijlage 9: Mindfulnessoefeningen – 255

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2020 J. Roelofs et al. (Red.), Toegepaste schematherapie bij kinderen en adolescenten, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2528-3

Bijlage 10: Modusmodel – 257 Bijlage 11: Schemaonderzoek met genogram – 258 Bijlage 12: De moduscirkel – 259 Bijlage 13: Interactie schema-modi (Loose et al. 2015a) – 260 Bijlage 14: Stappenplan conflicthantering bij modiclashes en modicollusie – 261 Bijlage 15: De vijf stappen van emotiecoaching – 262 Literatuur – 263 Register – 272

245 Bijlage 1: Model voor casusconceptualisatie

Bijlage 1: Model voor casusconceptualisatie schemagerichte casusconceptualisatie

naam: datum:

emotionele basisbehoeften veilig voelen:

aanleg – hoe was ik als kind?

verbonden voelen:

– wat zit in mijn familie?

voorbeeld: vader:

zelfstandig zijn: waardering krijgen:

mijn DSM 5-classificatie:

moeder:

kind kunnen zijn: anderen:

eerlijke regels en grenzen:

belangrijkste schema’s

recente, stressvolle gebeurtenissen

modusmodel

START:AV Key-krachten:

Kritieke kwetsbaarheden:

waarover ben ik meest tevreden?

risico’s:

waar heb ik zelf het meeste last van / wil ik aan werken?

246

Bijlage 2: Modidagboek Uitpluizen van gedrag vanuit de verschillende kanten in mij Het gedrag waar ik last van had was: ________________________________________________ ______________________________________________________________________________

invul-deel:

Hulpvragen bij invullen:

Dag & tijd:_______________________________ Dit gebeurde er: _________________________ _______________________________________ _______________________________________

1. Wat gebeurde ervoor? Wat ging eraan vooraf? (wat zou je zien als je het filmde, zonder oordeel/mening)

_____________________kant

2. Welke kant van mij werd actief? Wat dacht en voelde die kant? Wat deed die kant?

Denkt: “_____________________________” Voelt zich: ___________________________ Doet: _________________________

Wat zorgde ervoor dat _____ kant wegging en _________ kant tevoorschijn kwam? Gevolg: ____________________________

_____________________kant 3. Welke kant van mij werd toen actief? Wat dacht en voelde die kant? Wat deed die kant?

Denkt: “_____________________________” Voelt zich: ___________________________ Doet: _________________________

Wat zorgde ervoor dat ________ kant wegging en __________ kant tevoorschijn kwam? Gevolg: ____________________________

_____________________kant 4. Welke kant van mij werd toen actief? Wat dacht en voelde die kant? Wat deed die kant?

Denkt: “_____________________________” Voelt zich: ___________________________ Doet: _________________________

Gevolg: ____________________________ Gedrag dat bovenaan staat! *bij de situatie kunnen ook minder dan 3 kanten een rol spelen, dan openlaten wat niet van toepassing is!

modus – dynamiek (bijv. gekwetst, eenzaam kind vs. criticus en bestraffer) hechting

autonomie zelfwerkzaamheid zelfbeschikking

identiteit structuur/grenzen

hechting

eigerwaarde waardering

.

identiteit structuur/ grenzen

genieten spontaniteit spel/plezier

genieten spontaniteit spel & plezier

psychische basisbehoeften autonomie zelfwerkzaamheid zelfbeschikking

sterk bevredigd eigenwaarde bevredigd waardering niet of weining bevredigd verwaarloosd (ten gunste van een andere behoefte) sterk verwaarloosd (ten gunste van een andere behoefte)

thema (bijv. kind speelt in de kleuterschool een ruzie na, waarbij het eerst uitgedaagd werd en dan beschuldigd werd dat hij agressief is

++ + 0 –

Uit: Loose, Graaf & Zarbock (2015)

datum & tijd

uitleg:

Op modi en behoeften gebaseerd spelprotocol

Bijlage 3: Op modus en behoeften gebaseerd spelprotocol 247

Bijlage 3: Op modus en behoeften gebaseerd spelprotocol

248

Bijlage 4: De vijf cirkels (naar Hanna et al. (1999)) Jouw gedachten en gevoelens, die niemand van je mag weten, zitten in cirkel 1, in het kleinste rondje. De gedachten en gevoelens van je die iedereen van jou mag weten, zitten in cirkel 5, de grootste ronde. Kun je een kruis zetten in de cirkel waar ik nu van jou mag komen?

1

2 3

4 5

datum: …………………………………

249 Bijlage 5: Versterken van je Gezonde kant: Noem je kwaliteiten en wensen …

Bijlage 5: Versterken van je Gezonde kant: Noem je kwaliteiten en wensen (naar Slot en Spanjaard (2016)) Iedereen, jij dus ook, is in sommige dingen goed. En je hebt zoals iedereen ook dingen waarin je beter wilt worden. 5 Schrijf rechts van het plaatje met een groene pen of stift jouw sterke punten. Dus: de punten van jezelf waar jij blij mee bent. Waar jij goed in bent. Punten van jezelf waar je trots op bent. 5 Schrijf links van het plaatje met een andere kleur de dingen waarin je ook nog goed, sterk zou willen zijn. Dus: met welke extra punten, positieve kanten bij jezelf zou je nog blijer worden. Dingen waar je graag beter in wilt worden. Punten waardoor je ook trots op jezelf wilt worden. .......... ..........

..........

..........

.......... ..........

.......... ..........

.......... ..........

Datum: …………………………………

Als je het wilt en durft, kun je ook aan je ouder(s) vragen, of zij ook dit blad over jou willen invullen. Zonder dat je het ziet. Of aan een goede vriend(in), de groepsleiding of andere adolescenten van je groep. Daarna kun je dan alles vergelijken.

ma

ma

Fase:

di

di

wo

wo

do

do

vrij

vrij

datum :

paraaf m ent or uit delen kralen: aantal kraaltjes:

TOTAAL weekpunt en (ext ra kraal verdiend bij 7 punt en)

[persoonlijk werkpunt vanuit mijn behandeldoelen]

[persoonlijk werkpunt vanuit mijn behandeldoelen]

w| Elke week word ik door m ijn m ent or beoordeeld (1 t / m 5) op:

ma

zo

zo

TOTAAL dagpunt en:

di

wo

do

vrij

za

zo

week

Zelf gekomen om kaart in t e vullen = ext ra kraalt je ≥ 17 punt en

za

za

Weeknum m er:

Ik kan elke dag een ext ra kraal verdienen als ik zelf naar groepsleiding ga om mijn kaart in t e vullen

dagt ot aal (dagelijkse kraal verdiend bij 39 punt en)

Inzicht in eigen modi

[persoonlijk werkpunt vanuit mijn behandeldoelen]

[persoonlijk werkpunt vanuit mijn behandeldoelen]

behandelafspraken

dagprogramma volgen

omgang met anderen

regels volgen

a| Elke avond word ik beoordeeld (1 t / m 5) op:

kamer net jes houden

zelfverzorging

dagprogramma volgen

omgang met anderen

regels volgen

m | Elke m iddag word ik beoordeeld (1 t / m 5) op:

Weekkaart van:

250

Bijlage 6: Voorbeeld van een doelenkaart

251 Bijlage 6: Voorbeeld van een doelenkaart

Noot: De pedagogisch medewerker geeft de adolescent dagelijks feedback op algemene werkpunten en op persoonlijke werkpunten, die voortvloeien uit zijn behandeldoelen. Door het beloningssysteem kan de adolescent dagelijks kralen verdienen, die hij kan inwisselen voor verzorgingsspullen, extra vrijheden of hebbedingetjes.

252

Bijlage 7: Werkbladen voor het ‘uitpluizen’ van disfunctionele modi Mijn ……………………… kant denkt:____________________________________ is ontstaan toen ik_____ jaar was _________________________________________

door:___________________________________

_________________________________________

_______________________________________

voelt:____________________________________

_______________________________________

_________________________________________

_______________________________________

_________________________________________

_______________________________________

doet:_____________________________________

_______________________________________

_________________________________________

_______________________________________

_________________________________________

_______________________________________

Mijn ……………………… kant Voordelen:

Nadelen:

253 Bijlage 7: Werkbladen voor het ‘uitpluizen’ van disfunctionele modi

Omgaan met mijn ……………… kant

Helpende gedachten:

Afleiding zoeken:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Time-out nemen:

Hulp inschakelen:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Anders: _________________________________

254

Bijlage 8: Uitleg schematherapie voor ouders/­ verzorgers Jongeren leren beter te begrijpen waarom ze op een bepaalde manier reageren in bepaalde situaties. Dit komt door overtuigingen die ze hebben opgebouwd op basis van ervaringen die ze hebben opgedaan. Deze schema’s, zoals ‘ik ben niet de moeite waard’, kunnen hen in de weg zitten. Ze zoeken naar manieren om de pijn die dit oproept niet te hoeven voelen en zo het kwetsbare deel in zichzelf te kunnen beschermen. Ze gaan dan geen relaties meer aan of trekken mensen aan om ze vervolgens weer af te stoten. Het kan helpend zijn voor jongeren om de kwetsbare delen toe te laten en te troosten, waardoor er minder bescherming nodig is. Jullie kinderen zitten in een (groeps)schematherapie. Binnen deze therapie richten we ons vooral op wat jullie kinderen denken en voelen. Iedereen heeft bepaalde overtuigingen over zichzelf en de wereld om zich heen. Wanneer je bijvoorbeeld de overtuiging hebt dat je de moeite waard bent en dat anderen van je houden, sta je op een andere manier in het leven en gedraag je je anders dan wanneer je de overtuiging hebt dat je niet de moeite waard bent en dat anderen je niet aardig vinden. Wanneer je denkt dat anderen je de moeite waard vinden, dan sta je anders in het leven dan wanneer je denkt dat niemand je aardig vindt. De gedachte bijvoorbeeld van afgewezen voelen kan je heel angstig maken en tot gevolg hebben dat je overal ja op zegt, maar kan je ook heel boos maken, waardoor je bij het geringste idee van kritiek kunt ‘flippen’. Schema’s zijn opgebouwd uit herinneringen, lichamelijke sensaties, emoties en gedachten, waarbij aanleg, temperament en culturele factoren (plaats en tijd) ook van invloed zijn. Iedereen heeft schema’s, dit zijn vaak je valkuilen in het leven, maar bij sommige mensen zijn deze schema’s zeer belemmerend en belastend. Een schema is de bril waardoor je kijkt naar jezelf en anderen. De verschillende gemoedstoestanden die je kunt ervaren (bijvoorbeeld boos, rustig, kwetsbaar) zijn je verschillende kanten en worden modi genoemd. Jullie kinderen leren in therapie zicht te krijgen op de verschillende modi (kanten) die aan de persoonlijkheid zitten. Iedereen heeft verschillende kanten. Soms laten jongeren niet alle modi/kanten zien, zoals de Kwetsbare modus, maar hebben ze een muur om zich heen gebouwd om zichzelf te beschermen. Het doel in de therapie is om over dat muurtje heen te gaan kijken en ook om anderen toe te staan over dat muurtje heen te kijken. Puberteit is hierbij een belangrijke kwetsbare fase: er zijn veel veranderingen, zowel op lichamelijk vlak (hormonen en brein) als op sociaal en emotioneel gebied. Zo’n veranderingsfase kan veel stress met zich meebrengen en daarmee het risico dat het ‘mis’ gaat. In de groep leren jongeren welke schema’s bij hen een rol spelen en welke modi. Ze leren deze te herkennen en steeds meer op een passende manier met zichzelf en anderen om te gaan. Ze leren meer verbinding te maken met wat ze voelen en ze leren verbinding te maken met anderen vanuit hun gevoel.

255 Bijlage 9: Mindfulnessoefeningen

Bijlage 9: Mindfulnessoefeningen Onderstaande oefeningen zijn suggesties om de bijeenkomsten mee te beginnen, zodat iedereen zijn/haar aandacht bij de bijeenkomst kan hebben.

Oefening 1 Alle deelnemers sluiten hun ogen. Een paar minuten lang gaan alle deelnemers in hun hoofd het aantal deuren langs dat ze die dag open en dicht hebben gedaan. Beëindig de oefening.

Oefening 2 Ga in een kring staan. Een van de therapeuten start. Je gooit het vel papier naar een ander, noem de naam. De ander probeert het papier te vangen. Als dat lukt, scheur je er een stuk vanaf. Beëindig de oefening na een aantal minuten of als het stuk papier te klein is geworden.

Oefening 3 Iedereen pakt een tijdschrift. Iedereen krijgt een paar minuten om in een tekst de letters E en N te omcirkelen. Beëindig na een paar minuten de oefening.

Oefening 4 Ademhaling; zittend of staand Alle deelnemers sluiten hun ogen of concentreren zich op één punt. Een van de therapeuten leidt de oefening. Iedereen gaat zo ontspannen mogelijk zitten of staan. Iedereen probeert met zijn/haar aandacht naar zijn/haar ademhaling te gaan. Waar hun gedachten ook zijn, of waar ze ook naartoe gaan: geen probleem, maar kom telkens terug naar je ademhaling. Probeer via je buik te ademen: je hoeft verder niets te doen… adem in… adem uit…

Oefening 5 Visualiseren Alle deelnemers sluiten hun ogen. Een van de therapeuten leidt de oefening. Iedereen probeert rustig te ademen en de aandacht bij de ademhaling te brengen/houden. Dan vraagt de therapeut of iedereen zich wil concentreren op het volgende beeld: Je zit op een duin. Je voelt de warmte van de zon. Je voelt de wind zachtjes om je heen. Om je heen hoor je vogelgeluiden en op de achtergrond het geluid van de zee. Je ziet het duingras, en onder je het strand. Je ziet de zee rustig in golven aan komen rollen. Vlak boven je scheert een meeuw over je hoofd. Je richt je aandacht op de meeuw, door zijn schelle schreeuw. Langzaam zie je de meeuw over het strand vliegen, over de zee… steeds verder weg… tot je nog een stipje ziet… tot je niets meer ziet….

256

Bijlage 9: Mindfulnessoefeningen

Oefening 6 Begin de sessie met een kort filmpje dat bijna iedereen een goed gevoel geeft en de aandacht ergens op richt, die vervolgens ook weer gemakkelijk terug naar de sessie kan worden gebracht.

257 Bijlage 10: Modusmodel

Bijlage 10: Modusmodel

258

Bijlage 11: Schemaonderzoek met genogram schema-onderzoek met genogram

“patiënt”

Loose, C., Graaf, P. workshop 2013

259 Bijlage 12: De moduscirkel

Bijlage 12: De moduscirkel modusinteractiecirkel uitlokker:

uitlokker:

schema:

schema:

'gedachten':

coping:

Kindmodus (welke heftig gevoelens worden geraakt?)

coping:

'gedachten':

Kindmodus (welke heftig gevoelens worden geraakt?)

onbevredigde basisbehoefte:

onbevredigde basisbehoefte:

Waar heb je behoeften aan?:

Waar heb je behoefte aan?:

Vanuit je Gezonde kant ga je... (doel)

Vanuit je Gezonde kant ga je... (doel)

Wat zijn je voornemens?

Wat zijn je voornemens?

vrij naar: Simeone-DiFrancesco, 2015

260

Bijlage 13: Interactie schema-modi (Loose et al. 2015a) interactie van schema’s en modi

basisbehoeften

basisbehoeften

261 Bijlage 14: Stappenplan conflicthantering bij modiclashes en modicollusie

Bijlage 14: Stappenplan conflicthantering bij modiclashes en modicollusie Stap 1: Bewust worden van welke modus bij jou actief wordt in een situatie waarin het botst met de ander. Bedenk vanuit beide personen, ouder en jongere, welke modi spelen en mogelijk zelfs of je dat kunt begrijpen. Stap 2: Wat is de onderliggende behoefte van de modus die actief wordt? Stap 3: Hoe breng je dit over zonder dat het verder gaat escaleren? Denk bijvoorbeeld aan: a. actief luisteren naar de ander (inleven in de ander); b. bij jezelf blijven (nadenken wat je concreet wilt/denkt/voelt en in dit in ik-boodschap aangeven); c. Keuze maken: 1. meegaan in wat de ander wil; 2. grens stellen (en accepteren dat de ander boos is); 3. overleggen/onderhandelen: door beide kanten te benoemen en probleem te stellen en beiden na te denken over een oplossing.

262

Bijlage 15: De vijf stappen van emotiecoaching Om je kind een goede emotionele ontwikkeling te bieden en zijn kans op succes in de wereld te vergroten, kun je de vijf stappen van emotiecoaching toepassen in de opvoeding, waarbij empathie en je eigen emotionele intelligentie een belangrijk uitgangspunt is.

Stap 1: Je bewust zijn van de emoties van je kind Een kind heeft altijd een reden voor een emotie, net als een volwassene. Via de emotie kom je achter de reden. Het is niet altijd even makkelijk om emoties te herkennen.

Stap 2: Zie de emotie als een moment om met je kind te zijn en hem iets te leren In het Chinees betekent ‘gelegenheid’ bijna hetzelfde als ‘crisis’. Voor veel ouders is het een opluchting om een emotionele crisis te zien als een kans voor contact en, door middel van vaardig luisteren, het kind verder te helpen door hem daadwerkelijk iets te leren.

Stap 3: Luister empathisch en geef erkenning voor de gevoelens Dit is de belangrijkste stap. Zeven procent van onze communicatie zijn woorden. De rest is tonaliteit, lichaamshouding en gezichtsuitdrukking. Verplaats je in de emoties van je kind en voel in je hart wat hij voelt. Merk de frons op het voorhoofd op en geef een reactie op wat je hoort en ziet. Op die manier merkt het kind dat je goed luistert en voelt hij zich belangrijk.

Stap 4: Help je kind emoties te benoemen met woorden Om je kind emotioneel intelligent te maken, kun je hem leren welke emoties allemaal bestaan en wat het (soms genuanceerde) verschil is. Neem de tijd om een emotie onder woorden te brengen en geef herkenbare voorbeelden. Een kind kan op deze manier veel beter met zijn emoties omgaan.

Stap 5: Stel grenzen terwijl je je kind leert problemen op te lossen Het oplossen van het probleem achter de emotie verloopt ook in vijf stappen. Ten eerste stel je de grens. Het is niet erg dat je boos bent, maar het is onacceptabel dat je iets kapotgooit. Kinderen moeten begrijpen dat de gevoelens niet het probleem zijn, maar het wangedrag en dat je gevoelens op een andere wijze kunt uiten. De tweede stap is het samen met je kind bepalen van doelen aangaande de oplossing. Wat wil je bereiken zodat je je weer rustig kunt voelen? Vervolgens bedenk je mogelijke oplossingen met het kind en toets je deze aan de normen en waarden in het gezin of de omgeving. Als laatste help je je kind met het kiezen van een oplossing.

263 Literatuur

Literatuur Alberts, H. J. E. M. (2018). The sailboat metaphor. Retrieved from 7 www.positivepsychology.com. American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.) DSM-5™. Appel, M. (2010). Spelpsychotherapie bij een meisje van vijftien jaar met een verstandelijke beperking. In E. Groothoff, H. Jamin & E. De Beer-Hoefnagels (Red.), Spel in psychotherapie: Theorie, techniek en toepassing (pag. 593–623). Assen: Koninklijke van Gorcum BV. Arntz, A. (2008). Schema therapy. Lezing voor e International Conference on Eating Disorders (ICED). Seattle: Academy for Eating Disorders. Arntz, A. (2012). Imagery rescripting as a therapeutic technique: Review of clinical trials, basic studies and research agenda. Journal of Experimental Psychopathology, 3, 189–208. Arntz, A., & Weertman, A. (1999). Treatment of childhood memories: Theory and practice. Behaviour Research and Therapy, 37, 715–740. Arntz, A., & Jacob, G. A. (2012). Schema therapy in practice: An introductory guide to the schema mode approach. Sussex, UK: Wiley. Arntz, A. A., Kamphuis, J. H., & Derks, J. L. (2017). Gestructureerd klinisch interview voor DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen. Amsterdam: Boom. Arntz, A. A., Kamphuis, J. H., & Derks, J. L. (2018). Gestructureerd klinisch interview voor DSM-5 syndroomstoornissen. Amsterdam: Boom. Baggerly, J., & Jenkins, W. W. (2009). The effectiveness of child-centered play therapy on developmental and diagnostic factors in children who are homeless. International Journal of Play Therapy, 18(1), 45–55. Ball, S. A., & Cecero, J. J. (2001). Addicted patients with personality disorders: Traits, schemas, and presenting problems. Journal of Personality Disorders, 15(1), 72–83. Bamelis, L., Bloo, J., Bernstein, D., & Arntz, A. (2012). Effectiveness studies. In M. Vreeswijk, J. Broersen, M. Nadort, et al. (Red.), The Wiley‐Blackwell handbook of schema therapy: Theory, research, and practice. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. Bamelis, L. M., Evers, S. M. A. A., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 171, 305–322. Bannink, F. (2011). Positieve psychologie in de praktijk. Amsterdam: Hogrefe. Bartelink, C. (2012). Speltherapie. Utrecht: Nederlands Jeugd Instituut. Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: International Universities Press. Berg, I. K., & Steiner, T. (2004). Het spel van oplossingen, oplossing gerichte psychotherapie voor kinderen. Amsterdam: Harcourt. Bergmann, F. (2019). Verhaltenstherapie bei jungen Menschen mit kognitiven Einschränkungen. Weinheim: Beltz. Bernstein, D. P. (2014). The Bernstein iModes. 7 www.i-modes.com. Bernstein, D. P. (2016). Can you turn a cat into a mouse? Results of a randomized clinical trial of schema therapy for forensic patients with personality disorders. Keynote presented at the bi-annual conference of the International Society of Schema Therapy (ISST), Vienna, Austria. Bernstein, D. P., Arntz, A., & Keulen-de Vos, M. (2007). Schema focused therapy in forensic settings: Theoretical model and recommendations for best clinical practice. International Journal of Forensic Mental Health, 6(2), 169–183. 7 https://doi.org/10.1080/14999013.2007.10471261. Bernstein, D. P., Kersten, G., Van den Broek, E., & Gelissen, L. (2014). Team-based schema therapy: A multidisciplinary, integrative approach to treating patients with severe personality disorders. Symposium presented at the bi-annual congress of the International Society for Schema Therapy, Istanbul, Turkey. Boer, F. (2015). Emoties en hun regulering: Een ontwikkelingsperspectief. Kinder & Jeugd Psychotherapie, 2015(1), 6–17. Bögels, S., & Potharst, E. (2020). Mindful ouderschap. In S. Braet & S. Bögels (Red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Boek 1. Deel 3. Amsterdam: Boom. Bohus, M., & Wolf-Arehult, M. (2016). Interaktives skillstraining für borderline-patienten (2nd ed.). Stuttgart: Schattauer. Boots, M. (2015). Schematherapie bij jongeren lijkt veelbelovend. Psychopraktijk, 7, 26–32. Bosmans, G., Braet, C., & Van Vlieberghe, L. (2010). Attachment and symptoms of psychopathology. Early maladaptibe schemas as a cognitive link? Clinical Psychology & Psychotherapy, 17(5), 374–385. 7 https://doi. org/10.1002/cpp.667.

264

Literatuur

Bosmans, G., Santens, T., Vandevivere, E., & Ewing, S. (2020). Attachment-based family therapy. Een evidence-based behandelprogramma voor depressieve adoelscenten. In S. Braet & S. Bögels (Red.), Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Boek 3. Deel 2. Boom: Amsterdam. Braet, C., & Berking, M. (2018). Emotieregulatie-training bij kinderen en adolescenten. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Bratton, S. C., Ray, D., Rhine, T., & Jones, L. (2005). The efficacy of play therapy with children: A Meta-Analytic review of treatment outcomes. Professional Psychology: Research and Practice, 36(4), 376–390. Burns, A. B., Brown, J. S., Sachs-Ericsson, N., Plant, E. A., Curtis, J. T., Fredrickson, B. L., et al. (2008). Upward spirals of positive emotion and coping: Replication, extension, and initial exploration of neurochemical substrates. Personality and Individual Differences, 44(2), 360–370. Butcher, J. N., Dahlstrom, W. G., Graham, J. R., Tellegen, A. M., & Kaemmer, B. (1989). Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2): Manual for administration and scoring. Minneapolis: University of Minnesota Press. Butcher, J. N., Williams, C. L., Graham, J. R., Tellegen, A., Ben-Porath, Y. S., Archer, R. P., et al. (1992). Manual for administration, scoring, and interpretation of the Minnesota Multiphasic Personality Inventory for Adolescents: MMPI-A. Minneapolis: University of Minnesota Press. Carr, A. (2009). The effectiveness of family therapy and systemic interventions for child-focused problems. Journal of Family Therapy, 31(1), 3–45. Catalano, R. F., Berglund, M. L., Ryan, J. A., Lonczak, H. S., & Hawkins, J. D. (2004). Positive youth development in the United States: Research findings on evaluations of positive youth development programs. The annals of the American Academy of Political and Social Science, 591(1), 98–124. Ceelen, T. (2011). Gesloten jeugdzorg, recidive en omgaan met emoties. Jeugd en Co Kennis, 5(3), 4–5. Chakhssi, F., Kersten, T., de Ruiter, C., & Bernstein, D. P. (2014). Treating the untreatable: A single case study of a psychopathic inpatient treated with schema therapy. Psychotherapy (Chic), 51(3), 447–461. 7 https://doi. org/10.1037/a0035773. Claes, L., & Verduyn, A. (2012). Schaal voor Emotionele Ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke b ­ eperkingRevised (SEO-R). Antwerpen/Apeldoorn: Garant. Clercx, M., Bernstein, D. P., Feddes, L., Richter, M., Van Oorsouw, K., Candel, I., et al. (in voorbereiding). The Bernstein iModes: Construct and convergent validity in a healthy and sub-clinical sample. Cohn, M. A., Fredrickson, B. L., Brown, S. L., Mikels, J. A., & Conway, A. M. (2009). Happiness unpacked: Positive emotions increase life satisfaction by building resilience. Emotion, 9(3), 361. Vigo Groep (2018). Cliëntgericht werken met schematherapie: Moduskaarten. 7 www.ogheldring.nl/schematherapie. Van Wijk-Herbrink, M.F & de Beuf, T. (2019). Werkboek schemagerichte casusconceptualisatie voor jongeren. Vrij te downloaden op 7 www.ogheldring.nl/downloads. Cottrell, D., & Boston, P. (2002). Practitioner review: The effectiveness of systemic family therapy for children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 43(5), 573–586. Crawford, E., & O’Doughterty Wright, M. (2007). The impact of childhood psychological maltreatment on interpersonal schemas and subsequent experiences of relationship aggression. Journal of Emotional Abuse, 7(2), 93–116. Cukor, D., & McGinn, L. K. (2006). History of child abuse and severity of adult depression: The mediating role of cognitive schema. Journal of Child Sexual Abuse, 15, 19–34. De Beer-Hoefnagels, E. (2010a). Ouderbegeleiding: Theoretische aspecten. In E. Groothoff & H. Jamin (Red.), Spel in psychotherapie: Theorie, techniek en toepassing. Uitgeverij: Van Gorcum. De Beer-Hoefnagels, E. (2010b). Ouderbegeleiding: Het proces in de praktijk. In E. Groothoff & H. Jamin (Red.), Spel in psychotherapie: Theorie, techniek en toepassing. Uitgeverij: Van Gorcum. De Beuf, T. L. F., de Ruiter, C., & De Vogel, V. (2016). Short-Term Assessment of Risk and Treatability: Adolescenten Versie (START: AV) Handleiding. Zetten: Ottho Gerhard Heldringstichting. De Gruijter, E. (2013). Mijn moeder is een tijger: Dramatherapeutische gezinsbehandeling met dierenhandpoppen. Tijdschrift voor Vaktherapie, 9(2), 35–41. De Wit, M., Moonen, X., & Douma, J. (2011). Richtlijn effectieve interventies LVB: Aanbevelingen voor het ontwikkelen, aanpassen en uitvoeren van gedragsveranderende interventies voor jeugdigen met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Landelijk Kenniscentrum LVG. De Witte, M. J., Bellemans, T., Tukker, K., & Van Hooren, S. (2017). Vaktherapie. In J. De bruijn, J. Vonk, A. Van den Broek & B. Twint (Red.), Handboek emotionele ontwikkeling & verstandelijke beperking. Amsterdam: Boom. Dickhaut, V., & Arntz, A. (2014). Combined group and individual schema therapy for borderline personality disorder: A pilot study. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 45, 242–251. Didden, R. (2016). Ten geleide. Directieve Therapie, 36(3), 141–143.

265 Literatuur

Doomen, L. (2018). The effectiveness of schema focused drama therapy for cluster C personality disorders: An exploratory study. The Arts in Psychotherapy, 61, 66–76. Dumazy, S. (2010). Een stille plek niet ver hier vandaan. Werkboek kindermindfulness voor therapeuten. Leuven: Acco. Dunn, J. R., & Schweitzer, M. E. (2005). Feeling and believing: The influence of emotion on trust. Journal of Personality and Social Psychology, 88(5), 736. Farrell, J. M., & Shaw, I. A. (1994). Emotional awareness training: A prerequisite to effective cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 1, 71–91. Farrell, J. M., & Shaw, I. A. (2012). Group schema therapy for borderline personality disorder: A step-by-step treatment manual with patient workbook. Sussex, UK: Wiley. Farrell, J. M., Shaw, I. A., & Webber, M. A. (2009). A schema-focused approach to group psychotherapy for outpatients with borderline personality disorder: A randomized controlled trial. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 40, 317–328. Farrell, J. M., Reiss, N., & Shaw, I. A. (2014a). The schema therapy clinicians guide: A complete resource for building and delivering individual, group and integrated schema mode treatment programs. Sussex, UK: Wiley. Farrell, J. M., Reiss, N., & Shaw, I. A. (2014b). Schematherapie in de klinische praktijk. Een complete gids voor individuele, groeps- en geïntegreerde behandeling met schemamodi. Amsterdam: Nieuwezijds. Feddes, L. (2016). Identifying emotional states: Choose a card. A first validation study of the female version of the Bernstein iModes. Maastricht University: Unpublished masters thesis. Feenstra, D. (2012). Personality disorders in adolescents: Prevalence, burden, assessment, and treatment. Rotterdam: Academisch proefschrift Erasmus Universiteit. First, M. B., Williams, J. B. W., Karg, S., & Spitzer, R. L. (2015). Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders-Clinician Version (SCID-5-CV). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. First, M. B., Williams, J. B. W., Benjamin, L. S., & Spitzer, R. L. (2016). Structured Clinical Interview for DSM-5 Personality Disorders (SCID-5-PD). Washington, DC: American Psychiatric Publishing. Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery: A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, 387–421. Fredrickson, B. L. (1998). What good are positive emotions? Review of General Psychology, 2(3), 300. Fredrickson, B. (2009). Positivity: Groundbreaking research reveals how to embrace the hidden strength of positive emotions, overcome negativity, and thrive. New York: Crown Publishers/Random House. Fredrickson, B. L., & Joiner, T. (2002). Positive emotions trigger upward spirals toward emotional well-being. Psychological Science, 13(2), 172–175. Fredrickson, B. L., Tugade, M. M., Waugh, C. E., & Larkin, G. R. (2003). What good are positive emotions in crisis? A prospective study of resilience and emotions following the terrorist attacks on the United States on September 11th, 2001. Journal of Personality and Social Psychology, 84(2), 365. Froh, J. J., Bono, G., & Emmons, R. (2010). Being grateful is beyond good manners: Gratitude and motivation to contribute to society among early adolescents. Motivation and Emotion, 34(2), 144–157. Froh, J. J., Miller, D. N., & Snyder, S. F. (2007). Gratitude in children and adolescents: Development, assessment, and school-based intervention. Paper presented at the School Psychology Forum. Gable, S. L., Gonzaga, G. C., & Strachman, A. (2006). Will you be there for me when things go right? Supportive responses to positive event disclosures. Journal of Personality and Social Psychology, 91(5), 904–917. Gardner, R. A. (1993). Story-telling in psychotherapy with children. Londen: J. Arason. Geerdink, M. T., Jongman, E. J., & Scholing, H. A. (2008). Schematherapie bij adolescenten. In M. van Vreeswijk, J. Broersen & M. Nadort (Red.), Handboek schematherapie. Theorie, praktijk en onderzoek. Bohn Stafleu van Loghum: Houten. Giesen, T. (2018). Vertel! SWP: Verhalentherapie voor kinderen. Giesen-Bloo, J., Van Dyck, R., Spinhoven, P., Van Tilburg, W., Dirksen, C., Van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs transference focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649–658. Gottman, J. (1998). Hart voor je kind. Utrecht: Kosmos (Niet meer verkrijgbaar). Graaf, P. (2016). Schematherapie: Mit bedürfnissen, emotionen und modi arbeiten. Weinhein, Basel: Beltz Verlag. Graaf, P., & Loose, Ch. (2015). Methoden en technieken voor het werken met kinderen. In Ch. Loose, P. Graaf & G. Zarbock (Red.), Schematherapie met kinderen en jongeren (pag. 151–232). Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Grawe, K. (2007). Neuropsychiatry: How the neurosciences inform effective psychotherapy. New York/Londen: Psychology Press. Groothoff, E. (2010). De spelkamer en de therapeut. In E. Groothoff, H. Jamin & E. De Beer-Hoefnagels (Red.), Spel in psychotherapie: Theorie, techniek en toepassing (pag. 151–178). Assen: Koninklijke Van Gorcum B.V. Groothoff, E., & Jamin, H. (2010). Spel in psychotherapie: Theorie, techniek en toepassing. Uitgeverij: Van Gorcum.

266

Literatuur

Haeyen, S., Van Hooren, S., & Hutschemakers, G. (2015). Perceived effects of art therapy in the treatment of personality disorders, cluster B/C: A qualitative study. The Art in Psychotherapy, 45, 1–10. 7 https://doi. org/10.1016/j.aip.2015.04.005. Harinck, F. J. H., & Hellendoorn, J. (1987). Therapeutisch spel, Proces en interactie. Dissertatie. Universiteit Leiden. Harris, A. E., & Curtin, L. (2002). Parental perceptions, early maladaptive schemas, and depressive symptoms in young adults. Cognitive Therapy and Research, 26, 405–416. Hartt, J., & Waller, G. (2002). Child abuse, dissociation, and core beliefs in bulimic disorders. Child Abuse and Neglect, 26, 923–938. Heijns, E. (2015). De diagnostiek van emotieregulatie. In G. Bosmans, P. Bijttebier, I. Noens & L. Claes (Red.), Diagnostiek bij kinderen, jongeren en gezinnen: Ontwikkelingsdomeinen in het vizier (pag. 175–198). Leuvel/Den Haag: Acco. Hoekman, J., Miedema, A., Otten, B., & Gielen, J. (2014). Schaal voor het Sociaal-Emotioneel O ­ ntwikkelingsniveauRevisie (ESSEON-R). Amsterdam: Hogrefe Uitgevers BV. Hofer, S. (2015). Spetherapie. Begeleid individueel spel in de gedragstherapie. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Hoffart, A., & Sexton, H. (2002). The role of optimism in the process of schema-focused cognitive therapy of personality problems. Behaviour Research and Therapy, 40(6), 611–623. Hutsebaut, J., Berghuis, H., Kaasenbrood, A., De Saeger, H., & Ingenhoven, T. Stip 5.1. Semi-gestructureerd interview voor persoonlijkheidsfunctioneren DSM-5. Utrecht: kenniscentrum persoonlijkheidsstoornissen. Isen, A. M., Daubman, K. A., & Nowicki, G. P. (1987). Positive affect facilitates creative problem solving. Journal of Personality and Social Psychology, 52(6), 1122. Jacob, G. A., & Arntz, A. (2013). Schema therapy for personality disorders—A review. International Journal of Cognitive Therapy: Vol. 6, Innovations and Advances in the Cognitive-Behavioral Therapies, 171–185. 7 https://doi. org/10.1521/ijct.2013.6.2.171. Jacobson, E. (1948). Progressive relaxation: A physiological and clinical investigation of muscular states and their significance in psychology and medical practice (2nd ed.). Chicago: The University of Chicago Press. Jacobson, N. S., & Truax, P. (1991). Clinical significance: A statistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59(1), 12–19. Kaal, H. L., Nijman, H. I. L., & Moonen, X. M. H. (2015). Screener voor intelligentie en licht verstandelijke beperking (SCIL), SCIL 14-17/SCIL 18+. Amsterdam: Hogrefe Uitgevers BV. Kahn, B. E., & Isen, A. M. (1993). The influence of positive affect on variety seeking among safe, enjoyable products. Journal of Consumer Research, 20(2), 257–270. Karver, M. S., & Caporino, N. (2010). The use of empirically supported strategies for building a therapeutic relationship with an adolescent with oppositional-defiant disorder. Cognitive and Behavioral Practice, 17(2), 222–232. Keulen-de Vos, M. E. (2019). Eindrapport pilot #1 Helpers en Helden. [intern document]. Venray: FPC de Rooyse Wissel. Keulen-de Vos, M. E., Frijters, K., Haga, T., Lansink, L., Strijbos, N., De Vries, E., et al. (2016). Helpers en helden: Schemagerichte therapie bij forensische cliënten met een licht verstandelijke beperking. Utrecht: Kwaliteit Forensische Zorg. Keulen-de Vos, M. E., Frijters, K., Haga, T., Lansink, L., Strijbos, N., De Vries, E., et al. (2016). Modus Observatie ­SchaalVersie LVB. Venray & Boschoord: FPC de Rooyse Wissel & Trajectum. Keulen-de Vos, M. E., Bernstein, D. P., Clark, L. A., De Vogel, V., Bogaerts, S., Slaats, M., et al. (2017). Validation of the schema mode concept in personality disordered offenders. Legal and Criminological Psychology. 7 https://doi. org/10.1111/lcrp.12109. Kraijer, D. W., & Plas, J. J. (2014). Handboek psychodiagnosiek en beperkte begaafdheid: Classificatie, test- en schaalgebruik. Amsterdam: Pearson. Leahy, R. L. (2015). Emotional schematherapy. London-New York: Guilford. Lee, C. W., Taylor, G., & Dunn, J. (1999). Factor structur of the schema questionnaire in a large clinical sample. Cognitive Therapy and Research, 23(4), 441–451. Lieberman, A. F., Padron, E., Van Horn, P., & Harris, W. W. (2005). Angels in the nursery: The intergenerational transmission of benevolent parental influences. Infant Mental Health Journal. 7 https://doi.org/10.1002/ imhj.20071. Lobbestael, J., Van Vreeswijk, M. F., & Arntz, A. (2008). An emperical test of schema mode conceptualizations in personality disorders. Behavioral Research and Therapy, 46(7), 854–864. Lobbestael, J., Van Vreeswijk, M., Spinhoven, P., Schouten, E., & Arntz, A. (2010). Reliability and validity of the short Schema Mode Inventory (SMI). Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 38(4), 437–458. 7 https://doi. org/10.1017/S1352465810000226.

267 Literatuur

Loose, C., & Pietrowski, R. (2016). Schematherapie bei kindern und jugendlichen – eine konzeptuelle und evidenzbasierte Übersicht. Zeitschrift für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 44, 1–11. Loose, C., Graaf, P., & Zarbock, G. (2015a). Schematherapie met kinderen en jongeren. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Loose, C., Graaf, P., & Zarbock, G. (2015b). Storungsspezifische schematherapie mit kindern und jugendlichen. Basel: Beltz Verlag. Loose, C., Meyer, F., & Pietrowsky, R. (2018). The Dusseldorf illustrated schema questionnaire for children. Psicologia: Reflexao e Critica. 31, 1. Louis, J. P., & Louis, K. (2015). Good enough parenting. New York: Morgan James Publishing. Louis, J. P., Wood, A. M., & Lockwood, G. (2018). Development and validation of the Positive Parenting Schema Inventory (PPSI) to complement the Young Parenting Inventory (YPI) for Schema Therapy (ST). New York: American Psychological Association, Society for clinical Psychology, section IX. Lumley, M. N., & Harkness, K. L. (2007). Specificity in the relations among childhood adversity, early maladaptive schemas, and symptom profiles in adolescent depression. Cognitive Therapy and Research, 31(5), 639–657. Marques, S. C., Pais-Ribeiro, J., & Lopez, S. J. (2011). The role of positive psychology constructs in predicting mental health and academic achievement in children and adolescents: A two-year longitudinal study. Journal of Happiness Studies, 12(6), 1049–1062. Marvin, R., Cooper, G., Hoffman, L., & Powell, B. (2002). The circle of security project: Attachment based interventions with care-giver-pre-school child dyads. Attachment & Human Development, 4, 107–124. Maurer, J., & Westermann, G. (2007). Beter communiceren in de hulpverlening: Het Dialoogmodel als leidraad. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Messman-Moore, T. L., & Coates, A. A. (2007). The impact of childhood psychological abuse on adult interpersonal conflict: The role of early maladaptive schemas and patterns of interpersonal behavior. Journal of Emotional Abuse, 7, 75–92. Mets, M. (2017). Spelenderwijs verbinden en hechten. Amsterdam: SWP. Moonen, X. M. H. (2017). (H)erkennen en waarderen. Over het (h)erkennen van de noden mensen met licht verstandelijke beperkingen en het bieden van passende ondersteuning: Rede uitgesproken ter gelegenheid van de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar kennisontwikkeling over jeugdigen en jongvolwassenen met licht verstandelijke beperkingen en gedragsproblemen. Amsterdam: Vossiuspers UvA. Mulder, M. (2015). Weet wat je kan, In gesprek over LVB. Zwolle: Trajectum, Kenniscentrum Trajectum. Muris, P. (2006). Maladaptive schemas in non-clinical adolescents: Relations to perceived parental rearing behaviours, big five personality factors and psychopathological symptoms. Clinical Psychology & Psychotherapy, 13(6), 405–413. Nadort, M., Arntz, A., Smit, J. H., Giesen-Bloo, J., Eikelenboom, M., Spinhoven, P., et al. (2009). Implementation of outpatient schema therapy for borderline personality disorder with versus without crisis support by the therapist outside office hours: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 47, 961–973. Nauta, O., Abraham, M., & Sikkema, C. Y. (2008). Recidivemeting trajecten aanpak en preventie Jeugdcriminaliteit. Amsterdam: DSP Groep. Nijhof-Huysse, M. (2018). Spel en verbeelding: het communicatiemiddel in gedragstherapie en schematherapie. In P. J. M Prins, J. D. Bosch & C. Braet (2018). Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen. Houten: Bohn Van Loghum. Nijhoff-Huysse, M., Koster, U. M., & Lambermont, M. J. (2016). Het grote spel van buien en valkuilen. Leer ze snappen en overwinnen. 7 www.schematherapiespel.nl. Nordahl, H. M., & Nysæter, T. E. (2005). Schema therapy for patients with Borderline Personality Disorder. A single case series. Behaviour therapy and experimental psychiatry. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 36, 254–264. Ogden, P., & Minton, K. (2000). Sensorimotor psychotherapy: One method for processing traumatic memory. Traumatology, 6(3), 149–173. Onderwaater, A. (2018). De onverbrekelijke band. Inleiding en ontwikkelingen in de contextuele therapie van Nagy. Amsterdam: Pearson Benelux B.V. Petrocelli, J. V., Glaser, B. A., & Calhoun, G. B. (2001). Early maladaptive schemas of personality disorder subtypes. Journal of Personality, 15(6), 546–559. Pinto-Gouveia, J., Castilho, P., & Galhardo, A. (2006). Early maladaptive schemas and social phobia. Cognitive Therapy and Research, 30, 571–584. ​Pixar Animation Studios (2015). Inside Out. California: The Walt Disney Company. Prins, P. J. M., Bosch, J. D., & Braet, C. (2018). Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

268

Literatuur

Raghunathan, R., & Trope, Y. (2002). Walking the tightrope between feeling good and being accurate: Mood as a resource in processing persuasive messages. Journal of Personality and Social Psychology, 83(3), 510. Ray, D. C. (2006). Evidence-Based play therapy. In C. E. Schaefer & H. G. Kaduson (Eds.), Contemporary play therapy: Theory, research, and practice (pp. 136–157). New York: Guilford Press. Reese, R. J., Toland, M. D., & Hopkins, N. B. (2011). Replicating and extending the good-enough level model of change: Considering session frequency. Psychotherapy Research, 21(5), 608–619. 7 https://doi.org/10.1080/105 03307.2011.598580. Reiss, N., & Lieb, L. (2014). Responding to the treatment challenge of patients with severe BPD: Results of three pilot studies of inpatient schema. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 42(3), 355–367. Renner, F., Van Goor, M., Huibers, M., & Arntz, A. (2013). Short-term group schema cognitive-behavioral therapy for young adults with personality disorders and personality disorder features: associations with changes in in symptomatic distress, schemas, schema modes and coping styles. Research and Therapy, 51, 187–492. Richter, M. (2015). Do you see what i see? First validation study of the Bernstein mode images. Maastricht University: Unpublished bachelors thesis. Rijkeboer, M., & Van den Bergh, H. (2006). Multiple group confirmatory factor analuses of the young s­ chemaquestionnaire in a Dutch clinical versus non-clinical population. Cognitive Therapy and Research, 30, 263–278. Rijkeboer, M. M., & De Boo, G. M. (2010). Early maladaptive schemas in children: Development and validation of the Schema Inventory for Children. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 102–109. Rijkeboer, M., Lobbestael, J., Arntz, A., & Van Genderen, H. (2010). The schema coping inventory. Utrecht, The Netherlands: University of Utrecht. Roediger, E. (2016). Schematherapie: Grundlagen, modell und praxis. Stuttgart: Schattauer GmbH. Roelofs, J., Lee, C., Ruijten, T., & Lobbestael, J. (2011). The mediating role of early maladaptive schemas in the relation between quality of attachment relationships and symptoms of depression in adolescents. Behavioral and Cognitive Psychotherapy, 39(4), 471–479. Roelofs, J., Onckels, L., & Muris, P. (2013). Attachment quality and psychopathological symptoms in clinically referred adolescents: The mediating role of early maladaptive schema. Journal of Child and Family Studies, 22, 377–385. Roelofs, J., Arntz, A., & Voncken, M. (2015a). Cognitieve benadering van psychopathologie. In T. Van der Molen, E. Simon & J. Van Lankveld (Red.), Klinische psychologie: Theorieën en psychopatholgie (pag. 73–88). Groningen/ Houten: Noordhoff Uitgevers. Roelofs, J., Muris, P. E. H. M., & Lobbestael, J. (2015b). Acting and feeling like a vulnerable child, an internalized “bad” parent, or a healthy person: The assessment of schema modes in non-clinical adolescents. Journal of Personality Disorders, 30(4), 469–482. Roelofs, J., Muris, P., Van Wesemael, D., Broers, N. J., Shaw, I., & Farrell, J. (2016). Group-schema therapy for adolescents: Results from a naturalistic multiple case study. Journal of Child and Family Studies, 25, 2246–2257. Roelofs, J., Van der Linden, T., Elgersma, H., Blokland, M., & Boots, M. (2020). Behandeling van adolescenten met persoonlijkheidsstoornissen in ontwikkeling. In S. Braet, & S. Bögels. Protocollaire behandelingen voor kinderen en adolescenten met psychische klachten. Boek 1. Deel 1. Boom: Amsterdam. Rowe, G., Hirsh, J. B., & Anderson, A. K. (2007). Positive affect increases the breadth of attentional selection. Proceedings of the National Academy of Sciences, 104(1), 383–388. Sappok, T., & Zepperitz, S. (2019). Das alter der gefühle: Über die bedeutung der emotionalen entwicklung bei geistiger behinderung (2nd ed.). Göttingen: Hogrefe. Savenije, A., Van Lawick, M. J., & Reijmers, E. T. M. (2014). Handboek systeemtherapie. Utrecht: de Tijdstroom. Schaap, G. M., Chakhssi, F., & Westerhof, G. J. (2016). Inpatient schema therapy for non responsive patients with personality pathology: Changes in symptomatic distress, schemas, schema modes, coping styles, experienced parenting styles, and mental well-being. Psychotherapy (Chic), 53(4), 402–412. Schalock, R. L., et al. (2010). Intellectual disability: Definition, classification, and system of supports (11th ed.). Washington, DC: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. Schmidt, N. B., Joiner, T. E., Young, J. E., & Teich, M. J. (1995). The schema questionnaire: Investigation of psychometric properties and the hierarchical structur of a measure of maladaptive schemas. Cognitive Therapy and Research, 19, 295–321. Shah, R., & Waller, G. (2000). Parental style and vulnerability to depression: The role of core beliefs. The Journal of Nervous and Mental Disease, 188, 19–25. Sheffield, A., & Waller, G. (2012). Clinical use of schema inventories. In M. Van Vreeswijk, J. Broersen & M. Nadort (Eds.), The Wiley – Blackwell handbook of schema therapy: Theory, research, and practice (pp. 111–124). John Wiley & Sons Ltd: Chichester, UK.

269 Literatuur

Siebelink, B. M., & Treffers, P. D. A. (2001). Nederlandse bewerking van het anxiety disorder interview schedule for DSM-IV child version van Silverman & Albano. Lisse: Swets & Zeitlinger. Siegel, D. (1999). The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: Guilford Press. Silverman, W., & Albano, A. M. (1996). Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV child version, child interview schedule. San Antonio: The Psychological Corporation. Silverman, W., & Albano, A. M. (1997). The Anxiety Disorders Interview Schedule for Children (ADIS-C/P). San Antonio, TX: Psychological Corporation. Simeone-DiFrancesco, C., Roediger, E., & Stevens, B. A. (2015). Schematherapy with couples. A practioner’s guide to healing relationships. New York: Wiley Blackwell. Slot, N. W., & Spanjaard, H. J. M. (1999). Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg [Enhancement of children’s and youth’s competence in residential care]. Baarn, The Netherlands: Intro. Smeijsters, H. (2008). Handboek creatieve therapie. Bussum: Coutinho. Sot, N. W., & Spanjaard, H. J. M. (2016). Competentievergroting: Jeugdhulp in tehuizen en dagcentra. Amersfoort: ThiemeMeulenhoff. Stein, N., Folkman, S., Trabasso, T., & Richards, T. A. (1997). Appraisal and goal processes as predictors of psychological well-being in bereaved caregivers. Journal of Personality and Social Psychology, 72(4), 872. Stopa, L., Thorne, P., Waters, A., & Preston, J. (2001). Are the short and long forms of the Young Schema Questionnaire comparable and how well does each version predict psychopathology scores? Journal of Cognitive Psychotherapy, 15(3), 253–272. Tellegen, T. (2001). Misschien wisten zij alles. 313 Verhalen Over De Eekhoorn En De Andere Dieren. Amsterdam: Querido. Van den Broek, E., et al. (2011). Vaktherapie raak(t). Onderzoeksverslag generiek. Eindrapportage ten behoeve van S­ IARAAK. Heerlen: Kenniskring Kennisontwikkeling Vaktherapieën (KenVaK) Zuyd Hogeschool. Van der Nagel, J., Kiewik, M., & Didden, R. (2017). Handboek LVB en verslaving. Amsterdam: Boom. Van der Pas, A. (1994). Handboek methodische ouderbegeleiding 1 – Ouderbegeleiding als methodiek. Amsterdam: Uitgeverij SWP. Van der Sanden, P. (2019). Strategieën om opstandige, agressieve adolescenten te bereiken, te accepteren en er een werkrelatie mee op te bouwen: Een vertaling, samenvatting en voor de schematherapeutsiche praktijk aangepaste versie van Hanna, et al. (1999). Ossendrecht: Via Almata (ongepubliceerd). Van der Wijngaart, R. (2020). Imaginaire rescripting: Theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Van der Zee, S. A. M., Van der Molen, H. T., & Van der Beek, D. T. (2008). OMGAAN met gevoelens Sociale vaardigheden voor zwakbegaafde jongeren: Praktijkboek Goldsteintraining. Houten: Bohn Stafleu van Loghum Slaterus. Van Genderen, H., & Arntz, A. (2010). Schematherapie bij borderline-persoonlijkheidsstoornissen. Amsterdam: Nieuwezijds. Van Hooren, S. (2018). Doen wat werkt. Open Universiteit Zuid. 7 www.ou.nl. Van IJzendoorn, M. H. (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the adult attachment interview. Psychological Bulletin, 117(3), 387–403. Van Rest, M., Van Nieuwenhuijzen, M., Vriens, A., & Matthys, W. (2018). De stand van zaken in het onderzoek naar sociale informatieverwerking bij jeugd met een licht verstandelijke beperking. LVB Onderzoek & Praktijk, 16(2), 3–38. Vlierberghe, Van, & Braet, C. (2007). Dysfunctional schemas and psychopathology in referred obese adolescents. Clinical Psychology & Psychotherapy., 14(5), 342–351. Van Vlierberghe, L., Rijkeboer, M., Hamers, P., & Braet, C. (2004). Schemavragenlijst voor jongeren. Gent: Universiteit Gent. Van Vlierberghe, L., Braet, C., Bosmans, G., Rosseel, Y., Bögels, S. (2010). Maladaptive schemas and psychopathology in adolescence: On the utitility of Young’s schema theory in youth. Cognitive Therapy and Research, 34(4), 316–332. Van Vreeswijk, M. F., Spinhoven, P., Eurelings-Bontekoe, E. H. M., & Broersen, J. (2014). Changes in symptom severity, schemas and modes in heterogeneous psychiatric patient groups following short term schema c­ ognitivebehavioural group therapy: A naturalistic pre-treatment and post-treatment design in an outpatient clinic. Clinical Psychology & Psychotherapy, 21(1), 29–38. Van Wijk-Herbrink, M. F. (2016). Weinig vertrouwen in volwassenen: Werk in uitvoering. Kind & Adolescent Praktijk, 15(2), 41–43. Van Wijk-Herbrink, M. F. (2019). Schematherapie bij jongeren met externaliserende problemen. De Psycholoog, 3, 10–21.

270

Literatuur

Van Wijk-Herbrink, M. F., & Van de Rijk, J. P. (2019). Schematherapeutisch werken in de JeugzorgPlus. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 1, 45–56. Van Wijk-Herbrink, M. F., Broers, N. J., Roelofs, J., & Bernstein, D. (2017). Schema therapy in adolescents with disruptive behavior disorders. International Journal of Forensic Mental Health, 16(3), 261–279. Van Wijk-Herbrink, M. F., Roelofs, J., Broers, N. J., Rijkeboer, M. M., Arntz, A., & Bernstein, D. P. (2018). Validation of schema coping inventory and schema mode inventory in adolescents. Journal of Personality Disorders, 32, 220–241. Van Wijk-Herbrink, M. F., Bernstein, D. P., Broers, N. J., Roelofs, J., Rijkeboer, M. M., & Arntz, A. (2018). Internalizing and externalizing behaviors share a common predictor: The effects of early maladaptive schemas are mediated by coping responses and schema modes. Journal of Abnormal Child Psychology, 46, 907–920. Van Wijk-Herbrink, M. F., Arntz, A., Broers, N. J., Roelofs, J., & Bernstein, D. P. (2019). A schema therapy based milieu in secure residential youth care: Effects on aggression, group climate, repressive staff interventions, and team functioning. Residential Treatment for Children and Youth. 7 https://doi.org/10.1080/0886571X.2019.1692758. Van Wijk-Herbrink, M. F., Bernstein, D. P., Broers, N., Roelofs, J., Rijkeboer, M., & Arntz, A. (2019). Jongeren met gedragsproblemen. Schematherapie en behandelfocus. Tijdschrift voor Gedragstherapie, 2, 115–130. Veerman, J. W. (2010). Onderzoek naar de effecten van de kindertherapie: van evidence based naar practice based en vice versa. In E. Groothoff & H. Jamin (Red.), Spel in psychotherapie: Theorie, techniek en toepassing. Uitgeverij: Van Gorcum. Vereniging voor Schematherapie (2020). ISST casusconceptualisatie-formulier (NL). 7 www.schematherapie.nl/ vakinformatie/downloads/. Verheij, F., Verhulst. F., & Ferdinand, R. (Red). (1989). Kinder- en jeugdpsychiatrie. Behandeling en Begeleiding. Assen: Koninklijke van Gorcum B.V. Verhulst, F. C., & Van der Ende, J. (2013). Handleiding ASEBA-vragenlijsten voor leeftijden 6 tot en met 18 jaar. [Manual for the ASEBA forms for ages 6–18]. Rotterdam: ASEBA The Netherlands. Vermaes, I. P. R., Konijn, C., Jambroes, T., & Nijhof, K. (2014). Statische en dynamische kenmerken van jeugdigen in JeugdzorgPlus: Een systematische review. Orthopedagogiek: Onderzoek en Praktijk, 53(6), 278–292. Vet, L. J. J., Neef, M. K., Nauta, M. H., & De Bildt, A. A. (2018). Trainen van sociale vaardigheden bij kinderen en jeugdigen. In P. Prins, J. Bosch & C. Braet (Red.), Methoden en technieken van gedragstherapie bij kinderen en jeugdigen (pag. 123–152). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Via Almata (2018a). Handboek schemagerichte benadering voor groepsleiding. Ossendrecht: Via Almata (interne publicatie). Via Almata (2018b). Werkboek schemagerichte benadering voor ouders. Ossendrecht: Via Almata (interne publicatie). Viljoen, J. L., Nichols, T. L., Cruise, K. R., Desmarais, S. L., Webster, C. D., & Douglas-Benetau, J. (2014). Short-term assessment of risk and treatability: Adolescente version (Start: AV). User guide. Burnaby, British Columbia: Mental Health, Law, and Policy Institute. Waller, G., Meyer, C., & Ohanian, V. (2001). Psychometric properties of the long and short versions of the Young Schema Questionnaire: Core beliefs among bulimic and comparison women. Cognitive Therapy and Research, 25, 137–147. Wante, L., Braet, C., Bögels, S. M., & Roelofs, J. (2020). SCID-5-Junior: Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorder for Children. Department of Developmental, Personality and Social Psychology. Ghent, Belgium: Ghent University. (vanaf 2020: APA, BOOM). Waugh, C. E., & Fredrickson, B. L. (2006). Nice to know you: Positive emotions, self–other overlap, and complex understanding in the formation of a new relationship. The Journal of Positive Psychology, 1(2), 93–106. Welburn, K., Coristine, M., Dagg, P., Pontefract, A., & Jordan, S. (2002). The Schema Questionnaire-Short form: Factor analysis and relationship between schemas and symptoms. Cognitive Therapy and Research, 26, 519–530. Wetzelaer, P., Farrell, J., Evers, S., Jacob, G., Lee, C. W., Brand, O., et al. (2014). Design of an international multicenter RCT on group schema therapy for borderline personality disorder. BMC Psychiatry, 14, 319–333. Willner, P., & Lindsay, W. R. (2016). Cognitive Behavioral Therapy. In N. N. Singh (Ed.), Handbook of evidence-based pactices in intellectual and developmental disabilities. New York: Springer. Winnicott, D. W. (1965). A clinical study of the effect of a failure of the average expectable environment on a child’s mental functioning. International Journal of Psycho-Analysis, 46, 81–87. Wright, M. O. D., Crawford, E., & Del Castillo, E. (2009). Childhood emotional maltreatment and later psychological distress among college students: The mediating role of maladaptive schemas. Child abuse & neglect, 33, 59–68. Young, J. E. (1990). Cognitive therapy for personality disorders. Sarasota, FL: Professional Resources Press. Young, J. E. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach (revised). Sarasota FL: Professional Resources Press.

271 Literatuur

Young, J. E., & Brown, G. (1999). Young Schema Questionnaire. In J. E. Young (Ed.), Cognitive therapy for personality disorders: A schema-focused approach (3rd ed.). Professional Ressource Press: Sarasota, Florida. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. New York: Guilford Press. Young, J. E., Klosko, J., & Weishaar, M. E. (2005). Schematherapie: A practitioner’s guide. New York: The Guilford Press. Young, J. E., Arntz, A., Atkinson, T., Lobbestael, J., Weishaar, M. E., Van Vreeswijk, M. F., et al. (2007). The Schema Mode Inventory (SMI). New York: Schema Therapy Institute. Zarbock, G., Loose, Ch., & Graaf, P. (2015). Basisprincipes van de schematherapie bij kinderen en jongeren. In Ch. Loose, P. Graaf, & G. Zarbock (Red.), Schematherapie met kinderen en jongeren (pag. 1–44). Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. Zoon, M. (2012). Wat werkt bij jeugdigen met een licht verstandelijke beperking? Utrecht: NJI. Zorn, P., Roder, V., Muller, D. R., Tschacher, W., & Thommen, M. (2007). Schemazentrierte emotiv-behaviorale Therapie (SET): Eine randomisierte evaluationsstudie an patienten mit persönlichkeitsstörungen aus den cluster B und C. Verhaltenstherapie, 17, 233–241.

272

Register

A

D

G

analoog procesmodel  163

dagprogramma  107 diagnostiek  152 – jeugdige met een LVB  152 diagnostische fase  38, 70, 202 disfunctionele schema’s  38 doelenkaart  135 dramatherapie  164 – afsluitende fase  173 – basismodi  164 – kwetsbare kind  176 – motivatie  173 – spel  164 – verschil kinderen/adolescenten  173

gedragsproblemen – externaliserende  63, 104 – internaliserende  63, 104 gedragstechnieken  77, 156 generalisatiefase  53, 77 genogram – met het systeem  218 – voorbeeld  222 gesloten jeugdzorg  122 gezonde kant  156 gezonde ouder  198 goed-genoegouderschap  200 groepsschemacoaching  182 groepsschematherapie (GST)  84, 114, 157 GST. Zie groepsschematherapie

B bakkersoefening  89, 188 basisbehoefte(n)  5, 36, 104, 147 – kind – tegemoetkomen aan, voorbeelden  201 – niet-vervulde  37 – ontwikkelingspsychologisch perspectief  201 – spelobservatie  152 – universele  5 – universele psychologische, emotionele  123 – van kinderen  84 behandelingsfase  206 – verloop  130 behandelklimaat  122, 143 behoeften van kind  171 beschermer-interview  90 bondingoefening  116 boosheid  124 – boze beschermer  127 – boze kind  125 – pest en aanval  129 – razende kind  126

C casusconceptualisatie (CC)  64, 105, 218 – boom  55 – dramatherapeutische interventies  166 – formulier  72 – onderdelen  30 – technieken en instrumenten  23 – thema’s  217 – voorbeeld  22 CC. Zie casusconceptualisatie cognitieve beperkingen  154 – implicaties voor therapie  154 cognitieve technieken  72, 154 copingmodi  84, 156 – disfunctionele  109 – oefeningen  90

E emotiecoaching  183 – gekwetste kind  212 – rollenspel  212 – stappen  211 – vijf  192 emotieregulatie  165 emoties  156 empathische confrontatie  13, 68, 123 ervaringsgericht  162 – effect  164 – werkvormen  163 experiëntiële technieken  156, 219

F fase  64 – diagnostische  38, 64, 70, 202 – motivatie  64 – observatie-  166 – van behandeling  130, 206 – relatieopbouw-  131 – van bewustwording  109 – van dramatherapie, afsluitende  171 – van generalisatie  53, 77 – van uitbreiding vrijheden en zelfstandigheid  138 – van verandering  41, 74 – van vertrek  139 – van werken aan doelen  135 feedbackkaart  135

H hechting  5 helpers en helden  146, 157 – pilotstudie  160 – schemamodi  158

I imaginatie  156, 210 – affectbrug  92 – begeleide  166 – diagnostische  24 – in de groep  92 – met rescripting  49, 75 – naar de toekomst  77 iModes  230 – validiteit  231 indicatiestelling  20, 85, 146, 151 individuele schematherapie  113 intergenerationeel perspectief  182 intern werkmodel  5

J jeugdzorg, gesloten  122

K kennismakingsbijeenkomst  184 – agenda  184

273 Register

kindbehoeften  171 kindmodus/modi  37, 84 – omgaan met  211 klinische setting  102

L levenslijn  28, 38 levensverhaal  27, 72 licht verstandelijke beperking (LVB)  146 limit setting  13, 69 limited reparenting  12, 122 – bij adolescenten  174 – diagnostiek  21 – diersymbool  168 – individuele schematherapie  64 – intakegesprek  165 – schematherapie met het gezin  199 – voorbeelden  151 loyaliteitsproblematiek  150 LVB. Zie licht verstandelijke beperking

M maskers  51 materialen  48, 152, 154, 162, 205 meerstoelentechniek  66, 156, 207, 219 milieutherapeutisch medewerker  102 – empathische confrontatie  111 – in fase van bewustwording  109 – opnamegesprek  105 – ouders – bondgenoot  117 – rivaal  117 mindful parenting  224 modi – copingmodi  10, 209 – kindmodi  10 modicirkel. Zie ook moditaart – voorbeeld  30 modiclash  80, 190, 199 – in het systeem  219 – voorbeeld  223 modiclashes  219 modicollusie  190, 199 modidagboek  28 modikaarten  132, 230 – iModes  230 – jeugdigen met een LVB  149 – kind  215

– moduskaarten voor jongeren  80, 135 – volwassene  215 – voorbeelden  54 modimodel  21, 36, 132 – modigroepen  37 – ontschuldiging  38 – opbouw  39 – van het systeem  219 – verschillende materialen  41 – voorbeeld  222 modirondje  86 modisequentie  138 moditaart. Zie ook modicirkel modus, modi  8, 11, 21, 37, 63, 168 – boze beschermer  127 – boze kind  125 – coping  37, 44 – gezonde  37, 85 – kind-  37, 84 – kritische  45 – ouder-  11, 37, 84 – pest en aanval  129 – razende kind  126 – schema  158 modusgerichte benadering  104 – klinische setting  104 modusgerichte speltherapie  41, 44 modusinteractiecirkel  204, 205 moduskaarten voor jongeren  80, 135 modus-rollenspel  95 modusvragenlijst  202 multidisciplinaire samenwerking  118, 123

N netwerk  228, 229 – casus  239 – schemataal  229

O observatiefase  166 oefening  116 – bonding  116 – taartpunt  89 – verbeeldings-  25 onaangepaste schema’s  5, 7, 84 ouderanamnese  218 oudermodus/modi  11, 84 – kritische – bestrijden  209 ouderprotocol  182

A–S

ouders  79, 174 – begeleiding  175 – gekwetste kind  207 – gezonde ouder  210 – goed genoeg  200 – groepsschemacoaching  182 – jeugdige met een LVB  159 – modiclash  80 – ondersteunend netwerk  140 – positief ouderschap  201 ouderschematherapie  198 – indicatie  202 overcompensatie  84 overgave  7, 84

P pedagogisch medewerker  122 – limited reparenting  142 – opleiding en coaching  141 persoonlijkheidsproblematiek  108 – type cluster B en C  114 – voorbeeld dagprogramma  107 positief ouderschap  201 positieve psychologie  228 – kenmerken  233 – omschrijving  231 – schemacoaching  228, 232 procesmodel, analoog  163 psycho-educatie  21, 175, 199 – opstellen van doelen  153 – over het schemamodel  188 – over schematherapie  218

R regiebehandelaar  117 relatieopbouwstrategieën  131 risico’s  134 – risicotaxatie-instrument  134 rollenspel  164, 169, 213 – emotiecoaching  213 – gekwetste kind  212 rolomkering  219

S safepath  141, 228, 229 – onderzoek  142 schema coping inventory (SCI)  15 schema coping vragenlijst (SCV)  24 schema mode inventory (SMI)  15, 23, 218 schemaclash  183 schemacoaching  140, 198, 228, 232

274

Register

– actieplan  234 – doelen  235 – coach  233 – doelgroep  232 – fases  234 – kenmerken  233 – positieve psychologie  232 schemacollusie  183 schemadomeinen  5 – bijbehorende onaangepaste schema’s  6 schemagenogram  203 schemamodusvragenlijst voor adolescenten  23, 152 schemataal  195, 228 schematherapie  57 – effectiviteit  57 – individuele  113 – systeemgericht  217 schematherapiespel  53, 215 – gezin  215 – vluchtelingen  217 schemavragenlijst  202 – voor adolescenten  23, 62 – voor kinderen  23, 39, 152 SCI. Zie schema coping inventory SCV. Zie schema coping vragenlijst SMI. Zie schema mode inventory spel  37, 53 – als diagnostisch middel  39 – als psychotherapeutisch middel  41 – rescript  156 – verbeeldend  156 – verbinding  211 spelmateriaal  28, 54 spelprotocol  39, 43 speltherapie  57, 152 – effectiviteit  57 – modusgerichte  41 stoelentechniek  27, 49 stripverhaal  50 systeemgerichte schematherapie  140, 217

T taartpuntoefening  89 temperament  10, 84 therapeutisch klimaat  140 therapeutisch milieu  102 – doelen van schematherapie  103 therapeutische relatie  37, 39, 146, 149 – limited reparenting  103 therapiefase  171

V vaktherapie  115, 163 – keuze van de vorm  177 – onderzoek naar effecten  176 verbeeldingsoefening  25 verbinding  211 – fleecestrook  12, 220 verhaaltechnieken  49 verhalen  48, 89 vermijding  66, 84 vragenlijst. Zie ook schemamodusvragenlijst voor adolescenten

W werkhypothese  132 window of tolerance  11, 47

Y young schema questionnaire (YSQ)  14, 23, 218 young schema questionnaire for adolescents (YSQ-A)  23 YSQ. Zie young schema questionnaire YSQ-A. Zie young schema questionnaire for adolescents