Terapia Dialéctico Conductual [2 ed.] 9789878348520

La Terapia Dialéctico Conductual (DBT) es un desarrollo innovador en el Tratamiento de consultantes complejos. Esta tera

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Terapia Dialéctico Conductual [2 ed.]
 9789878348520

Table of contents :
Portada
Créditos
Dedicatoria
Agradecimientos
Prólogo
Introducción
DBT es un tratamiento basado en la evidencia
¿Para qué sirven los datos?
1. Persuadir a los consultantes y a sus familiares sobre la eficacia del tratamiento y dar esperanzas
2. Ofrecer este tratamiento a los servicios de salud públicos y privados o convencer a los involucrados en políticas sanitarias de sus ventajas
Teoría Biosocial
Desregulación Emocional
Función de las Conductas Problemas
Vulnerabilidad Emocional
Ambiente Invalidante
Interacción vs. Transacción
La vulnerabilidad genera invalidación
Tres características del Ambiente Invalidante
1. Rechaza la comunicación de experiencias privadas
2. Refuerza intermitentemente la escalada de la expresión emocional
3. Sobre simplificar la Resolución de Problemas
Tipos de familia
Abuso sexual y Ambiente Invalidante
Reorganización de los criterios del DSM4
DBT y Desregulación Emocional
Supuestos en DBT
En relación a los consultantes con Desregulación Emocional
En relación a la terapia
Estructura del tratamiento
Estructura y flexibilidad
Modos y funciones
Niveles de desorden
Etapas del tratamiento
Pretratamiento. Acordar las metas, las Conductas Problemas y obtener compromiso.
Etapa 1: Del descontrol conductual al control y la estabilidad conductual.
Etapa 2: De la calma desesperada a la experiencia emocional no angustiante.
Etapa 3: De los problemas de la vida a la felicidad e infelicidad ordinaria
Etapa 4: De la incompletud a la libertad
Pretratamiento
1) Clarificar las metas
2) Establecer las Conductas Problemas
3) Socializar el modelo
4) Obtener un compromiso
Estrategias de compromiso
a. Pros y contras
b. Abogado del diablo
c. Pie en la puerta, puerta en la cara.
d. Conectar los compromisos actuales con los compromisos previos.
e. Resaltar la libertad de acción y la ausencia de alternativas.
f. Utilizar los principios del moldeamiento
g. Generar esperanza: dar aliento.
Obstáculos para el compromiso con el tratamiento
5) Tareas
Validación
¿Qué es validar?
¿Qué Validar?
1) La Conducta
2) La emoción
3) La experiencia
¿Cómo validar?
Niveles de Validación
V1: Escuchar y observar
V2: Reflejar
V3: Expresar lo no verbalizado
V4: Historia de aprendizaje, antecedentes no justificados por los eventos o por la biología.
V5: Circunstancias actuales
V6: Ser radicalmente genuino
¿Por qué validar?
Validación y Resolución de Problemas
Validar lo válido - Invalidar lo inválido - No validar lo inválido - No invalidar lo válido.
Análisis en Cadena
¿Qué es el Análisis Funcional?
¿Cuál es la diferencia entre el Análisis Funcional y el Análisis en Cadena?
¿Sobre qué se realiza un Análisis en Cadena?
¿Cómo se realiza un Análisis en Cadena?
1. Topografía de la Conducta Problema
2. Factores de vulnerabilidad: saciedad, privación y otras operaciones de establecimiento.
3. Antecedentes
4. Evento Desencadenante
A. Estímulo Condicionado y Condicionamiento Clásico
B. Condicionamiento operante y estímulo discriminativo
5. Conductas alternativas
6. Consecuencias a corto plazo
A. Refuerzo positivo
B. Refuerzo negativo
C. Castigo, extinción, explosión conductual y refuerzo intermitente.
7. Consecuencia a mediano plazo
Dificultades a la hora de realizar el Análisis en Cadena
¿Cómo seguir?
Análisis de Solución
¿Qué controla la aparición de una Conducta Problema?
¿Qué podría haber hecho diferente?
Estrategias de Insight & Estrategias Orientación
Elementos del AC y AS
1. Topografía de la conducta
2. Vulnerabilidades
3. Antecedentes
4. Evento desencadenante
5. Conductas alternativas
6. Consecuencias a corto plazo
7. Consecuencias a mediano plazo
Ensayo encubierto, anticipación de problemas y compromiso
Análisis de los Enlaces Perdidos
1. ¿Sabías cuál era exactamente la conducta deseada, lo que tenías que hacer?
2. ¿Estabas dispuesto/a a realizar la conducta deseada?
4. ¿Qué se interpuso para que lo hagas en ese mismo momento?
Exposición y control de estímulos
Condicionamiento clásico: historia del miedo.
Tipos de Exposición
DBT y Exposición
a) Exposición a las claves
b) Acceso a información correctiva
c) Prevención de respuesta
d) Aumento de la sensación de control
Exposición y Acción Opuesta
Dos tipos de Exposición Informal en DBT
Modelo para describir emociones
1) Exposición para tratar emociones primarias injustificadas
2) Exposición para tratar emociones secundarias injustificadas o conductas de escape o supresión, generadas por una emoción primaria justificada.
Estrategias asociadas
Control de estímulos
Modificación Cognitiva
Procesamiento de la información
Emoción y Cognición
Modificación cognitiva y Clarificación de contingencias
A) Restructuración Cognitiva
1) Pensamiento dialéctico y orientación hacia los problemas
2) Evidencia empírica y consistencia lógica
3) Consistencia con las creencias de la Mente sabia
4) Efectividad
5) Localización de la atención
B) Clarificación de contingencias
1) Comprender los efectos de la propia conducta en los demás
2) Clarificación de contingencias, autodevelación y Manejo de Contingencias.
Otras formas de trabajar cogniciones en DBT
Manejo de Contingencias
Teoría Biosocial y Manejo de Contingencias
Teoría del Aprendizaje y Manejo de Contingencias
Refuerzo
Moldeamiento
Extinción y explosión conductual
Castigo
Refuerzo, shaping, extinción y castigo: estrategias de manejo de caso.
Consulta al paciente
Intervención en el ambiente
Grupos de entrenamiento en habilidades para familiares y allegados
Reforzar conductas habilidosas
Extinguir (retirando refuerzos) y castigar (siendo levemente aversivos) las Conductas Problemas
Aprendizaje de Habilidades
GEH y terapia individual
Todas las conductas pueden pensarse como habilidades y pueden practicarse.
¿Cómo es un GEH?
Acuerdo grupal
Coordinador y sus funciones
Orden y duración de los módulos
Estructura
El terapeuta individual y las habilidades
Generalización: habilidades y coaching telefónico.
No se aprende a andar en bicicleta leyendo un libro: práctica, práctica y práctica.
Creencias que interfieren con la utilización de las habilidades
Refuerzo y habilidades
A veces una habilidad simplemente no funciona
Este libro no pretende
Habilidades Generales
Habilidades de Autogestión
Habilidades Interpersonales
Objetivos de las Habilidades Interpersonales
Obtener los objetivos de manera habilidosa
Dear Man
GIVE y FAST
Construir relaciones y terminar con aquellas que son destructivas
Caminar por el sendero del medio en las relaciones
Regulación emocional
Objetivos de las habilidades de regulación emocional
1) Entender y nombrar las emociones
Entender la función de las emociones
Qué hace difícil regular las emociones
Identificar y nombrar emociones
2) Cambiar la respuesta emocional
Chequear los hechos
Acción Opuesta o Resolución de Problemas
Acción Opuesta
Resolución de problemas
3) Reducir la vulnerabilidad
Acumular eventos positivos y construir maestría
Anticiparse
Cuidar el cuerpo
4) Manejar emociones extremas
Observar la emoción
Identificar el punto de quiebre de las habilidades
Tolerancia al malestar
Objetivos de las habilidades de Tolerancia al malestar
Habilidades para sobrevivir a las crisis
1) Stop
2) Pros y contras
3) TIP
4) Distracción
5) Autocalmarse
Mejorar el momento
Habilidades para aceptar la realidad
1) Aceptación radical
2) Cambiar la mente
3) Buena predisposición y terquedad
4) Media sonrisa y manos abiertas
Mindfulness
Objetivos de Mindfulness
Mente sabia
Habilidades centrales “Qué” y “Cómo”
Otras perspectivas en Mindfulness
Conductas que atentan contra la terapia
Orientación hacia los problemas en terapia
Anticiparse
Rol activo del consultante
Conducta que interfiere con la terapia como problema
1) Identificar las CAT
2) Priorizar, elegir de qué ocuparse y qué ignorar
3) Definir la CAT como un problema
5) Generar un plan para cambiar la conducta
Conductas que “queman” al terapeuta
Poner límites vs. observar límites
Objetivos Secundarios
1. Entre la vulnerabilidad emocional y la autoinvalidación
Estrategias clínicas para la autoinvalidación
2. Entre la Pasividad Activa y la Competencia Aparente
Estrategias clínicas para pasividad activa
Estrategias clínicas para competencia aparente
Entre las Crisis Implacables y el Duelo Inhibido
Estrategias clínicas para Crisis Implacables
Estrategias clínicas para duelo inhibido
Coaching telefónico
Funciones del coaching telefónico
Regular las emociones y resolver problemas
Sobrevivir a la crisis o resolver los problemas
1) Evaluar riesgo y disminuir disponibilidad
2) Evaluar brevemente la situación problemática actual
3) Validar la emoción
4) Resolver problemas vs. tolerar el malestar
5) Anticipar la recurrencia de la crisis
Una emoción interfiere con que el consultante llame al terapeuta
Creencias que interfieren con el uso de habilidades durante el llamado telefónico
Coaching telefónico y refuerzo
El coaching telefónico no es una sesión
La función de la familia
Anticiparse: Coping Ahead
Datos del paciente
Plan de crisis
El consultante no está dispuesto a practicar habilidades
El consultante cuelga el teléfono
Estrategias de estilo del terapeuta
Comunicación recíproca
Comunicación irreverente
Estrategias dialécticas
Cuatro pasos para implementar las estrategias dialécticas en el tratamiento
1. Adopta y modela una cosmovisión dialéctica
2. Usa estrategias de aceptación y cambio de una manera balanceada
3. Cuando la polarización ocurra, trabaja para conseguir una síntesis
4. ¡Cuando una estrategia dialéctica no funcione, intenta con otra!
Técnicas específicas de las estrategias dialéticas
1. Técnica del abogado del diablo
2. Extender
3. Entrar en la paradoja
4. Hacer limonada de los limones
5. Desarrollar metáforas
6. Activar la Mente sabia
7. Aceptar el cambio como parte de la vida
Protocolo de suicidio. Crisis y criterios de hospitalización psiquiátrica
El problema del suicidio y las intervenciones en salud mental
¿Cuándo realizar LRAMP?
Componentes del LRAMP
Sección 1. Razones para realizar el protocolo
Sección 2. Evaluación del riesgo
a. Evaluación del riesgo a largo plazo
1. Factores ambientales
2. Factores relacionados con el individuo
3. Factores de la conducta
b. Evaluación del riesgo inminente
4. Factores protectores
La historia del porqué Blas piensa como Blas
El problema de la ideación suicida no letal
Sección 3. Manejo del riesgo suicida
Guías generales para una conversación sobre el suicidio
Lineamientos para el manejo del riesgo suicida
Manejo de crisis suicidas
Protocolo de manejo de las crisis
4. Elimina o contradice modelos suicidas
5. Aumenta el soporte social
6. Elimina o reduce eventos y demandas estresantes
7. Reduzca los factores comportamentales de alto riesgo
8. Activa la conducta
9. Bloquea respuestas desadaptativas inmediatas
10. Resuelve el problema actual
11. Obtén compromiso a un plan de acción
12. Resuelve los problemas que podría tener el plan de acción
13. Instruir al consultante para que esté atento a las señales de la crisis
14. Reevalúa el riesgo de suicidio
Protocolo y criterios de hospitalización psiquiátrica
Compromiso con la vida vs. compromiso con el tratamiento
Sección 4. Disposiciones finales
El problema del suicido en los adolescentes
Conclusiones
Equipo de consultoría
Aumentar la motivación y las capacidades del terapeuta
Adherencia al modelo
Sostén
Generar un contexto que promueva la autodevelación y la apertura para recibir críticas
Una comunidad de terapeutas: acuerdos y compromiso
Acuerdos conductuales
Acuerdos grupales
Estructura de la reunión de consultoría
Mindfulness, acuerdos y manejo de llegadas tarde y ausencias
Observador
Agenda, prioridades y tiempo
Consulta al terapeuta
Formación continua
Supervisión
Bibliografía
Sobre los autores

Citation preview

Terapia Dialéctico Conductual Introducción al Tratamiento de Consultantes con Desregulación Emocional

JUAN PABLO BOGGIANO PABLO GAGLIESI

Boggiano, Juan Pablo Terapia dialéctico conductual : introducción al tratamiento de consultantes con desregulación emocional / Juan Pablo Boggiano ; Pablo Gagliesi. 1a ed . - La Plata : EDULP, 2020. Libro digital, EPUB Archivo Digital: descarga y online ISBN 978-987-8348-52-0 1. Psicología. I. Gagliesi, Pablo. II. Título. CDD 150.1943

Terapia Dialéctico Conductual Introducción al Tratamiento de Consultantes con Desregulación Emocional JUAN PABLO BOGGIANO - PABLO GAGLIESI

EDITORIAL DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PLATA (EDULP) 47 N.º 380 / La Plata B1900AJP / Buenos Aires, Argentina +54 221 427 3992 / 427 4898 [email protected] www.editorial.unlp.edu.ar Edulp integra la Red de Editoriales de las Universidades Nacionales (REUN) © 2018, 2020 - Edulp Primera edición, 2018 Edición en formato digital: agosto de 2020 Conversión a formato digital: Libresque

EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIAS O LO DISTRIBUYES DIGITALMENTE Amigo lector: La obra que usted tiene en sus manos posee un gran valor. En ella, su autor ha vertido conocimientos, experiencia y mucho trabajo. El editor ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empeño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comercialización. Al fotocopiar o distribuir digitalmente este libro, el autor y el editor dejan de percibir lo que corresponde a la inversi.n que han realizado y se desalienta la creación de nuevas obras. Rechace cualquier ejemplar “pirata” o fotocopia ilegal de este libro, pues de lo contrario estará contribuyendo al lucro de quienes se aprovechan ileg.timamente del esfuerzo del autor y del editor. La reproducción no autorizada de obras protegidas por el derecho de autor no solo es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la lectura.

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Sobre los autores Juan Pablo Boggiano es licenciado en psicología de la Universidad Nacional de Buenos Aires. Su actividad docente la ejerce en la Universidad Favaloro, en la Universidad de Luján y en la Fundación Foro en las formaciones de DBT y de Psicoterapias de Tercera Generación. Ha acompañado desde hace más de 10 años el proceso de diseminación de DBT en la región. Es supervisor clínico, psicólogo y coordinador del equipo de DBT de la Fundación Foro. Es entrenador de DBT para Behavioral Tech en DBT Latinoamérica. Pablo Gagliesi es médico psiquiatra y psicoterapeuta. Es coordinador del equipo de DBT de la Fundación Foro en Buenos Aires y entrenador de DBT Latinoamérica. Ha estado involucrado directamente en los esfuerzos de diseminación de DBT en América Latina por más de 10 años. Fue Visiting Scholar en la Clínica de Terapia e Investigación del Comportamiento de la Universidad de Washington (BRTC), el laboratorio clínico donde se desarrolló DBT. A lo largo de los años ha dado clases de DBT por casi todos los países de la región. Es el primer entrenador en castellano de Behavioral Tech, la organización fundada por la Dra. Linehan para la difusión, capacitación e implementación de DBT.

A Dani y Lara por ser el centro de mi mundo. JPB A María José, Laura y Samuel por estar siempre. PG

Agradecimientos

Queremos agradecer a una multitud de personas. Un libro es una tarea demasiado ardua para que pueda ser llevada adelante solo por dos personas. Cada hoja de este libro debería llevar los nombres de otros, porque son muchos los que nos acompañaron durante todos estos años. El nombre de Marsha Linehan, Tony DuBose y André Ivanoff de quienes venimos aprendiendo cómo realizar DBT hace más de quince años. El nombre de cada una de las personas del equipo: Florencia Duthu, Paula Jose Quintero, Paula Azrilevich, Florencia Rebaudi, Carla Lamaletto, Javier Sánchez Gómez, Javier Abraham, Emilio Compte, Demián Rodante, Franco Magrini, Julian Neumann, Ángel Gargiulo, Martín Puddington, Ana Inés Pérez, Carolina Principi, Carolina Talkowski, Corrine Stoewsand, Mariano Etenberg, Gabriela Rodriguez Rey, Lucia Loureiro, Romina Panzino, Erica Yamamoto, Soledad Catalano, Yasmín Cohen, Silvana Nazarro, Melina Weinstein, Yanina Guzmán, Mariano Marcó, Alejandra López, Nadia Glombovsky, María Poulisis, Luis Lublinsky, Romina Antoniazzi, Natalia Castañeira, Melina Penna.

Y entre ellos el nombre de aquellos que nos ayudaron a corregir el original: Paula Azrilevich, Florencia Rebaudi, Florencia Duthu, Ana Inés Pérez, Javier Abraham. El de aquellos que ya no forman parte de nuestro equipo y que aún a la distancia tienen que ver con cómo entendemos DBT: Carola Pechon, Guillermo Lencioni, Julia Teitelbaum, Juan Pablo Coletti, Fabián Maero, Sergio Apfelbaum, Laura Ottone, Germán Teti, Gabriela Zigaler, Eliana Arias, María José Reissig, Soledad Álvarez Rivera y Verónica Alonso. El de los colegas en Latinoamérica que ayudan a que DBT crezca cada día: Paolo Perez Luna, Lucía Dodero, Fabián Otarola, Eric Mendoza, Diana Melissa Quant, Hernán Ravelo, Jael Camhi, Vicente del Solar, Ricardo Aguayo, Esther Spach, Vinicius Dornelles, Suhadee Enríquez y Michel Reyes. El nombre de algunos de nuestros maestros: Hugo Hirsh, Lía Ricón, Héctor Fernández Álvarez, Silvia Bleichmar, Rubén Lescano. El de algunos amigos, que también son terapeutas, con los que compartimos largas y apasionadas conversaciones sobre los consultantes y sus tratamientos: Javier Mandil, Cristian Garay, Guido Korman, Ignacio Penecino, Hernán Coviello y Lalo Bunge. El nombre de la institución que nos alberga: Fundación Foro. Y el de todos los que la conforman. Especialmente el de Javier Camacho y Eugenia Olavide. El de nuestros amigos de la vida: Fer, Jos, Matu, Fabri, Ariel, Mariano, Ango, Sabri, Diego, Fede, Sil, Luis, Martín, Marce, Laffie, W, Cota, Kame, Agus, Patri, Tinto, Vivi, Dari, Poli, Ana, Ale, Colo, Pao. Y también el de Rola, Ger, Edu, Elda, Euge, Andru, Samu, Ale, Gaby, Max, Lu, Gus, Fedes, Randy, Pili, Darío, Rosi, Ser, Valeria.

El nombre de nuestras parejas y familiares. El de nuestros alumnos y ex alumnos. Y por supuesto el nombre de cada uno de los consultantes que hemos atendido. Sobre todo, el nombre de ellos.

Índice

Cubierta Portada Créditos Dedicatoria Agradecimientos Prólogo Introducción Teoría Biosocial Supuestos en DBT Estructura del tratamiento Pretratamiento. Acordar las metas, las Conductas Problemas y obtener compromiso. Pretratamiento Validación Análisis en Cadena Análisis de Solución Análisis de los Enlaces Perdidos Exposición y control de estímulos

Modificación Cognitiva Manejo de Contingencias Aprendizaje de Habilidades Habilidades Interpersonales Regulación emocional Tolerancia al malestar Habilidades para aceptar la realidad Mindfulness Conductas que atentan contra la terapia Objetivos Secundarios Coaching telefónico Estrategias de estilo del terapeuta Estrategias dialécticas Protocolo de suicidio. Crisis y criterios de hospitalización psiquiátrica Equipo de consultoría Bibliografía Sobre los autores

Prólogo

La diseminación de tratamientos basados en la evidencia está ganando mucha fuerza en el mundo contemporáneo. Es muy alentador ver cómo DBT es parte de esta tendencia. Estimamos que 136 millones de personas en el mundo sufrirán de severa Desregulación Emocional en algún momento de sus vidas; un tipo de sufrimiento que reduce notablemente su calidad de vida y pone su existencia en riesgo. La difusión e implementación de DBT, el tratamiento con más evidencia en esa población, puede ser de gran beneficio para esas personas y sus familias, así como también para los proveedores del tratamiento, que experimentan más esperanza, confianza y competencia frente a los problemas que a menudo les resulta difícil resolver. Existen desde hace varios años discusiones sobre cómo diseminar e implementar DBT, y otros tratamientos basados en la evidencia, en el mundo de habla luso- hispana. Los primeros profesionales en adoptar el modelo en Argentina y Chile viajaron a los Estados Unidos para recibir capacitación y comenzaron a proporcionar DBT en sus respectivos países, afrontando problemas culturales y de traducción sumados a la

ausencia de bibliografía en castellano. Paralelamente, un grupo de investigadores en España realizó estudios sobre DBT, demostrando la validez y consistencia en ese idioma. Entre esas experiencias y las investigaciones se allanó la difusión del tratamiento. Para el año 2013, sólo existían dos equipos en América Latina que ofrecían DBT estándar y completo. Pero ahora, cinco años más tarde, hay cerca de 80 equipos en la región, y DBT se ha expandido a 14 países latinoamericanos, además de algunos equipos establecidos en España. Ahora la diseminación está ocurriendo con mucha rapidez, con la ventaja de que la capacitación se puede brindar en América Latina en castellano y portugués. Si bien ha habido una explosión de capacitaciones en DBT en los últimos cuatro años, esto ha sucedido a pesar de que no existe literatura sobre el tratamiento en el lenguaje de la región. Este libro fundacional viene a llenar un vacío crítico. Muchos dedicados psicólogos y psiquiatras, que desean ayudar a las personas que sufren problemas de Desregulación Emocional, poniendo a veces sus vidas o salud en riesgo, estarán bien acompañados por este trabajo compilado por dos de los principales expertos en DBT de América Latina. Los que hemos entrenado a terapeutas sabemos que los profesionales de la salud han estado clamando por este recurso. El Dr. Gagliesi ha estado involucrado directamente en los esfuerzos de diseminación de DBT en América Latina por más de 10 años. Estos esfuerzos comenzaron formalmente como Visiting Scholar en la Clínica de Terapia e Investigación del Comportamiento de la Universidad de Washington (BRTC), el laboratorio clínico donde se desarrolló DBT. A lo largo de los años, ha desarrollado y

creado relaciones con los principales investigadores y formadores de DBT. Es Entrenador en Behavioral Tech, la organización fundada por la Dra. Linehan para la difusión, capacitación e implementación de DBT. El Lic. Boggiano es Entrenador de DBT en la región, cercano colaborador del proyecto de diseminación desde su inicio, y tiene un profundo compromiso con DBT. Su experiencia descansa sobre una base sólida en terapia de la conducta, notable docente y con experiencia específica en la terapia de Exposición, áreas críticas para las competencias en DBT. Ambos autores fueron claves en la realización del Primer Entrenamiento Intensivo de Terapia Dialéctico Conductual (DBT) en América Latina en el 2014, donde estuvieron representados ocho países, en un esfuerzo un tanto épico. Estos dos autores, que trabajan en colaboración, están eminentemente calificados para proporcionar esta compilación que será valorada por muchos profesionales en el mundo luso- hispano parlante, acercando este tratamiento a quienes más lo necesitan. TONY DUBOSE, PSYD Chief Training Executive, Behavioral Tech, LLC MARSHA M. LINEHAN, PHD, ABPP DBT Treatment Developer & Professor Emeritus, University of Washington

INTRODUCCIÓN

A finales de la década de los 70 un equipo de investigadores dirigido por Marsha Linehan en la Universidad de Washington comenzó a estudiar las intervenciones psicosociales en consultantes crónicamente suicidas. En ese momento no existía ningún tratamiento basado en la evidencia para este grupo de pacientes. Un conjunto de investigadores con entrenamiento conductual empezó a entrevistar consultantes suicidas enviados por el servicio de emergencias psiquiátricas. Durante el tratamiento iban apareciendo una serie de dificultades clínicas en las que los terapeutas fueron implementando diferentes intervenciones y evaluando sus resultados. Uno de los primeros objetivos era conseguir que el consultante se mantenga en terapia y con vida. Los problemas con los que se enfrentó el equipo eran los siguientes: 1. Cuando los entrevistadores orientaban rápidamente a cambiar una conducta los consultantes se sentían rechazados o criticados. Esta extrema sensibilidad hacía que las intervenciones verbales se acompasaran con frases que expresaran comprensión del sufrimiento, con calidez, y no siempre orientadas a cambiar algo del consultante. A estas

estrategias que no eran naturales en el conductismo se las llamó Estrategias de Aceptación, que veremos en más detalle más adelante. 2. Pero para salir del sufrimiento extremo, cambiar indispensable, sólo con aceptación no es posible

es un

tratamiento. Si los consultantes no podían cambiar algo de sus vidas, continuaba el padecimiento. 3. Dentro y fuera de las sesiones, la baja Tolerancia al malestar hacía difícil la tarea de focalizarse en resolver problemas. Si no se incluían habilidades nuevas, que el consultante no tenía, o no podía usar en algunos contextos, el tratamiento era improbable. 4. La modificación del foco clínico era tan habitual que las terapias se volvían caóticas y los terapeutas se sentían confusos. 5. El nivel de burn out de los profesionales era tan alto que se volvía un verdadero problema en la clínica. Los terapeutas tenían dificultad en la regulación de sus propias emociones como el miedo o la hostilidad. Otras veces corrían el riesgo de sentir una empatía excesiva que paralizaba el proceso de cambio y fragilizaba a los consultantes. 6. No había un modelo que pudiese explicar el padecimiento y, por lo tanto, que fuese útil para proponer una formulación de caso. La solución fue el desarrollo de nuevas tecnologías de psicoterapia y su inclusión dentro del paradigma conductual con el que el equipo de investigación trabajaba. Observaron que estas tecnologías estaban dialécticamente relacionadas con otras y que del balance surgían las mejores prácticas:

1. Dialéctica entre cambio y aceptación. 2. Dialéctica entre agenda basada en objetivos y agenda basada en protocolos. 3. Inclusión en el balance entre terapeuta y consultante del Equipo de Consultoría, que bajaba significativamente el burn out de los profesionales. 4. Dialéctica entre un diagnóstico del DSM (Diagnostic and Stadistic Manual de la APA) y la definición de los problemas desde una perspectiva conductual. 5. Formulación de la Teoría Biosocial. De esta formulación surgió un modelo que fue testeado con éxito. Dicho modelo se fue ajustando y perfeccionando, y continúa en permanente revisión, en el laboratorio clínico de la Universidad de Washington. Un modelo de tratamiento de pacientes crónicamente suicidas y con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Por sus basamentos teóricos en los Principios de la Conducta y en los Principios de la Dialéctica, que luego veremos están fundados en el Zen, se denominó a este modelo Terapia Dialéctica Conductual, o, en sus siglas en inglés DBT (Dialectical Behavioral Therapy).

DBT es un tratamiento basado en la evidencia En la práctica clínica de la salud mental, los recursos tecnológicos son por lo menos escasos. Se supone que, en líneas generales, la psicoterapia, que no es otra cosa que una conversación, es útil para casi todos los diagnósticos. Sin embargo, sólo hay 2 modelos: DBT

(Terapia Dialéctica Conductual) y MBT (Tratamiento Basado en la Mentalización), que han demostrado su eficacia para consultantes con TLP. El número total de profesionales que utilizan estos modelos sigue siendo insignificante en comparación al número de consultantes que lo requieren. Hueston y sus colaboradores (1990) investigó la satisfacción que perciben los pacientes psiquiátricos en relación a las prestaciones de salud que reciben. Los pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) tienen una de las tasas más bajas de satisfacción en relación al resto de los consumidores de servicios de salud mental. Sin embargo, eso no afecta que formen una parte importante del número de consultas, consuman varios tipos de psicofármacos modernos y costosos, y que ocupen un número significativo de camas de los servicios de hospitalización psiquiátrica. Por el otro lado, algunas investigaciones revelan que los profesionales de la salud mental suelen no preferir atender este tipo de pacientes por sentir hostilidad y creer que solo un tercio de los mismos presenten mejorías (comparando con otros diagnósticos). Es posible hipotetizar que cuando los consultantes y los terapeutas tienen estas dificultades, es signo de que no hay tratamientos disponibles que funcionen (Leiderman y colaboradores, 2004). Casi sin excepción, cuando el modelo de intervención psicosocial no funciona, el modelo psicofarmacológico aparece en escena. Al menos para muchos pacientes con TLP, la evidencia farmacológica es escasa o casi nula, cuando no contraproducente. Es frecuente que, cuando un terapeuta se encuentra frente a la disyuntiva de tener un paciente en psicoterapia y

psicofarmacoterapia sin mejorías evidentes, sugiera una terapia familiar. Dichas intervenciones tampoco están validadas para este grupo de consultantes. Algunos reportes clínicos notaron incluso un aumento de la ideación o conducta suicida posterior a la consulta familiar. Si para entonces el consultante sigue empeorando, la sugerencia de terapia grupal aparece, aunque la mayoría de los grupos terapéuticos excluye personas con ideación suicida. Y, si la ideación se presenta con insistencia, las posibilidades de la internación psiquiátrica o el hospital de día aparecen en escena. Casi un cuarto de la población en hospitalizaciones agudas recibe el diagnóstico de TLP. La internación tampoco tiene evidencia, más bien existe alguna evidencia contraria, especialmente en pacientes crónicamente suicidas (Hull 1996, Kullgren 1988, MacGlashan 1986, Paris 1987, 2001, 2002, 2006, Zanarini, 2003). Si para entonces el consultante sigue en tratamiento, y no hay mejorías, la desesperación y la desesperanza ya se instalaron en el proceso. Existe una larga discusión sobre lo que significa que un tratamiento en psicoterapia sea basado en la evidencia. En este caso es bastante sencillo zanjar la discusión: aquel tratamiento que consiga demostrar empíricamente que las personas siguen vivas. Con ese espíritu Marsha Linehan y sus investigadores se comprometieron a encontrar un modelo de tratamiento que salve vidas. En el laboratorio de Ciencias de la Conducta de la Universidad de Washington (BRTC), horas de observación de sesiones, clasificación de estrategias, evaluación de la evolución, fueron perfilando un nuevo modelo.

Durante la década de los 80 el modelo fue alcanzando madurez a partir de la puesta en práctica, y en 1991 fue publicado un artículo fundacional en Archives of General Psychiatry por Marsha Linehan y sus colaboradores. Este estudio, revisado por expertos y randomizado con prueba de control aleatorio, evaluó la eficacia con un grupo control que realizaba tratamiento usual. Un grupo de 50 mujeres, de entre los 18 y 45 años que cumplían criterios de TLP y tenían como antecedentes tentativas de suicidio y Conductas Auto Lesivas sin Intencionalidad Suicida (CASIS), fueron asignadas a dos tratamientos posibles. El primero era el diseño experimental de DBT, y el segundo fue asignado a un grupo de terapeutas seleccionados de la comunidad y reconocidos por su trabajo con pacientes con TLP, al que se denominó Tratamiento Usual (TU), y que debía tener características similares de carga horaria y formalidades. Ambos grupos fueron seguidos durante un año. La reducción de las conductas autolesivas, la mayor adherencia al tratamiento (sobre el final el 83% continuaban en tratamiento mientras que sólo el 42% lo hacía en el grupo control) y la reducción significativa de los días de hospitalización, la reducción del riesgo suicida, fueron alguno de los esperanzadores hallazgos. Para entonces los pacientes con estas características (TLP, suicidas o con Conductas Autolesivas Sin Intencionalidad Suicida, o CASIS) recibían tratamientos poco alentadores, o al menos sin ninguna evidencia. Desde entonces, el cuerpo de evidencia crece en forma exponencial, y, año a año, el número de investigaciones, variaciones, aplicaciones a otros diagnósticos o problemas, aumenta.

En 1999 apareció un nuevo trabajo randomizado controlado, revisado por expertos, realizado por el mismo equipo con una población con TLP y abuso de sustancias. Este es uno de los pocos trabajos de investigación clínica sobre tratamiento de comorbilidades o consultantes duales, con abuso de sustancias y otros diagnósticos psiquiátricos. Se trata de un protocolo con 30 mujeres donde se observó que DBT tenía mayores resultados en la reducción del consumo de sustancias. Por otra parte, las consultantes se mantuvieron significativamente más en tratamiento (64% contra 27% en el tratamiento usual) sumado a las mejorías en la adaptación global y social. En dicho trabajo, se observó también que los terapeutas que adherían al pie de la letra el programa resultaban más eficaces que aquellos que solían ser menos fieles a los lineamientos de la terapia. Para que una terapia pueda ser considerada basada en la evidencia, es importante que otras personas, fuera del grupo creador, puedan demostrar su validez. Turner, Koons y Verheul expanden la validez del método en otros países e idiomas. El tratamiento DBT tiene 20 (veinte) trabajos controlados randomizados, revisados por expertos, comparativos (dos o más modelos son comparados y la asignación es aleatoria). Varios de ellos en equipos distintos del de Marsha Linehan, en al menos 7 idiomas diferentes, y 1/3 fuera de los Estados Unidos. Estos mismos trabajos dan solidez a la utilización de DBT en TLP, Tentativas de Suicidio, CASIS, Depresión y TLP, Abuso de Sustancias y TLP, Abuso de Opiáceos y TLP, Trastornos Alimentarios y TLP, Trastornos de Personalidad en general, Estrés Post Traumático o

TEPT (relacionado con abuso sexual infantil) con rasgos TLP, TEPT y TLP, Trastorno Bipolar (con medicación) en adolescentes. Desde 1996 se publicó un corpus de investigación de 55 estudios no randomizados que reforzaron la evidencia. Algunos de los mismos son los que Miller Alec y Rathus Jill realizaron entre 1996 y 2000 con una adaptación de DBT para adolescentes y sus familias, con diagnóstico de TLP, rasgos TLP, CASIS, ideación o tentativas suicidas. Los índices de abandono de tratamiento fueron significativamente más bajos en DBT que en el grupo de control que realizaba tratamiento estándar donde se redujo a cero el número de hospitalizaciones, y mejoró el funcionamiento global, la depresión, las ideas de suicidio y otras sintomatologías asociadas. De este grupo de estudios también son memorables MacCann, Ball e Ivanoff André que con sendos estudios realizados entre 1996 y 2000, mostraron la eficacia de DBT en población forense. Se trata de un grupo de varones encarcelados en varias unidades penitenciarias con diagnósticos de TLP (50%), de Trastorno Antisocial de la Personalidad (50%), que cometieron crímenes violentos. Los resultados mostraron una mejoría en los problemas conductuales graves (CASIS, TS, disturbios gregarios, daños a infraestructura, problemas de violencia en general) y también tuvo efectos sobre el burn out de los agentes y personal de la cárcel. En la misma línea Trupin y colaboradores en 2002 publican un trabajo con adolescentes con problemas con la ley (en correccionales) en un experimento social con población juvenil donde todo el correccional viró hacia DBT. Las conductas de violencia, TS, CASIS, reducción de los castigos punitivos, mejores perspectivas de reinserción, escolaridad y vocacional son alguno de los prometedores hallazgos,

especialmente para una población tan estigmatizada y con tanta tasa de reincidencia (en algunos estados en Estados Unidos es del 60% al año según el “Bureau of Justice Statistics Recidivism of Prisoners Released in 1994”). Sakdalan y colaboradores en 2010 hace lo propio con un grupo de consultantes encarcelados con múltiples problemas conductuales con discapacidad intelectual. A partir de allí, y de su utilización en escuelas especiales, han aparecido una serie de artículos de modelos adaptados para esa población. Springer en 1996 publica un primer trabajo de DBT adaptado para consultantes hospitalizados por breve tiempo con buenos resultados. Otros modelos en Alemania proponen utilizar DBT en salas de internación psiquiátrica en un formato abreviado. Si bien es un modelo claramente ambulatorio, varios centros residenciales en el mundo utilizan DBT, como el programa de Clearview o en el Maclean Hospital de la Universidad de Harvard. Chen y colaboradores (2008), Salbach-Andrae (2008), Kroger (2010), realizaron investigaciones en Trastornos por Atracón y Bulimia, incluso uno residencial, con buenos resultados. Actualmente varios centros de Trastornos Alimentarios han modificado la currícula de sus miembros entrenando a sus equipos en DBT. El Entrenamiento en Habilidades Grupal de DBT también tiene evidencia como intervención aislada. Es decir sin tratamiento individual o entrenamiento en habilidades de familiares y allegados (McMail 2017) Telch Agras y Linehan en dos trabajos sobre Atracones y Bulimia reportan mejorías comparando DBT con lista de espera. Safer

(2010) lo comparó con otro tratamiento grupal estándar obteniendo buenos resultados. Bradley (2003) usó solo el taller para mujeres detenidas con historia de trauma y depresión con éxito. Lynch (2003), Harley (2008) utilizaron DBT en depresión resistente mientras que Van Dijk (2013) publicó otro trabajo con pacientes con Trastorno Bipolar y medicación con buenas perspectivas. Fleming (2015) lo realizó en pacientes entre los 18 y 24 con diagnóstico de TADH (Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad) con mejorías en la respuesta al tratamiento, reducción de los síntomas TADH, mejoría del funcionamiento ejecutivo y reportes de mejor calidad de vida. Keuthen en 2010 realizó un protocolo en tricotilomanía. Uliszek (2016) publicó un primer trabajo sobre el uso de los grupos en estudiantes universitarios que solicitan tratamiento comparado con un grupo de psicología positiva. Desde entonces, hace un par de años, varias universidades incluyen este programa como una manera de mejorar el ánimo, la vida social, el estrés y reducir las vulnerabilidades de la vida universitaria. Existe al momento un creciente número de proyectos de investigación sobre el Entrenamiento de Habilidades en escuelas primarias y secundarias, acompañando el creciente uso de Mindfulness. Por ello los entrenamientos en DBT de psicólogos educacionales y maestros está creciendo en Estados Unidos y Europa. El más notable de estos trabajos es el de James Mazza, Elizabeth Dexter-Mazza, Alec Miller, Heather Murphy y Jill Rathus (2016) que publicaron, después de un extenso proyecto académico de Habilidades DBT en escuelas.

Los trabajos de estudio de costo/efectividad han acompañado el crecimiento de las investigaciones demostrando que además de efectivo, es más económico que cualquier tratamiento estándar. Debido a esto los sistemas públicos de salud mental en Alemania, Inglaterra, Suecia, Canadá, Australia, entre otros, recomiendan DBT, y en algunos casos se ofrece como el único tratamiento disponible.

¿Para qué sirven los datos? 1. Persuadir a los consultantes y a sus familiares sobre la eficacia del tratamiento y dar esperanzas. Cuando uno consulta con un médico por una tos con expectoración de color verde, la prescripción del antibiótico viene seguida de una serie de supuestos. El primero es que aquello que el médico prescribe ha demostrado su eficacia, que existe, cuando el médico avisa, posibilidades de que no funcione, y riesgos de que aparezcan efectos secundarios indeseables. El médico debe informar también en qué tiempo debería esperar respuesta y cuánto durará el tratamiento. Es cierto que tanto en psicoterapia, como en las demás intervenciones en salud metal, este hábito no existe o al menos es reservado a ciertas terapias y ciertos diagnósticos. Es de buena práctica actualmente que alguien que es diagnosticado de Trastorno Bipolar tipo I reciba algo de psicoeducación –incluso el diagnóstico– y una prescripción psicofarmacológica.

Sin embargo, cuando se trata de pacientes que han pasado por numerosos tratamientos, la mayoría de las veces con resultados pobres, la consulta ya está cargada de pesimismo y desesperanza. Las admisiones en cualquier centro que reciba consultantes con TLP puede reconocer que se trata de personas que han visto al menos una decena de terapeutas, han estado en clínicas psiquiátricas, han probado muchos fármacos y han recibido escasa información sobre su padecimiento.

2. Ofrecer este tratamiento a los servicios de salud públicos y privados o convencer a los involucrados en políticas sanitarias de sus ventajas. Actualmente la cuestión central de los consultantes con graves problemas es la dificultad en el acceso a un tratamiento basado en la evidencia (entre otras razones por la situación económica, porque no hay centros cercanos, por la saturación del sistema, por la escasa formación, etc.) Es vital convencer a los agentes de salud que este tratamiento es la mejor opción.

La investigación en DBT crece rápidamente

Nota: Traducción y adaptación de material de Entrenamiento de Behavioral Tech (2017)

TEORÍA BIOSOCIAL

Mariana se sienta en el sillón del consultorio, está devastada, hecha un mar de lágrimas, se acaba de pelear con su novio, dice que la vida no tiene sentido. Es fácil percatarse cuando alguien está desregulado. No solo está perturbado por aquello que acaba de pasar, la pelea con su novio, sino por una multitud de cosas. La reacción emocional es intensa y desregula el procesamiento cognitivo. Mariana está triste porque discutió con su novio pero también por cómo se lleva con su mamá, por todos los demás novios que la dejaron, por su performance en la Facultad y anticipa que su vida futura va a ser un espanto. Los pensamientos parecen hechos, y no solo pensamientos: para Mariana es un hecho de que ella es un desastre. Las tendencias expresivas y de acción de la emoción no pueden inhibirse más allá de lo efectivas que sean esas conductas en el contexto actual. Mariana sabe que llamar veinte veces a Martín lo abruma y aleja, pero no puede inhibir la conducta asociada con el miedo a perderlo, y apenas salga del consultorio lo volverá a hacer. Cuando alguien tiene Desregulación Emocional el estímulo que causa la emoción puede parecer pequeño para el observador pero también puede serlo para el consultante haciendo difícil reconstruir qué fue lo que empezó con la cadena de eventos que llevó a la

crisis y a la conducta suicida. La tendencia de los consultantes a autoinvalidarse puede aumentar aún más la dificultad para reconocer lo que causó la respuesta emocional. Es como si ellos mismos dijeran: no puedo ponerme así de mal por eso. Mariana llora en el sillón y dice que se quiere morir.

Desregulación Emocional La Desregulación Emocional es el corazón del Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Cada uno de los criterios del DSM que se utilizan para diagnosticar el trastorno puede explicarse a partir de esa idea central. Linehan (Linehan, Bohus & Lynch, 2007) define la Desregulación Emocional como “la incapacidad, incluso cuando se lo intenta seriamente, para cambiar o regular las claves, las acciones, las respuestas verbales y no verbales emocionales cuando esto es necesario”. Hasta que Linehan publicó sus investigaciones, las Conductas Problemas de los pacientes con diagnóstico de TLP (ej. Conductas autolesivas, suicidas y otras conductas impulsivas) eran conceptualizadas solo como un problema en el control de los impulsos. En el laboratorio la realidad era otra. Al evaluar las conductas desde la Teoría del Aprendizaje y realizar múltiples análisis funcionales los investigadores llegaron a la conclusión de que tenían la función de regular emociones intensas.

Función de las Conductas Problemas

Mariana se peleó con su novio. Él le dijo que no quería verla más. Está cansado de sus constantes ataques de celos. El miedo de perderlo hizo que se pasara la tarde suplicando y llorando. Después se enojó con él y lo acusó de insensible. Cuando él insistió en terminar la relación comenzó a decirle que él tenía razón, que ella era un desastre, que no merecía estar viva. El novio le dijo que si se sentía así podían llamar a su psicóloga pero que él quería separarse. Entonces Mariana se paró y abandonó el bar. Volvió a casa abrumada emocionalmente. Cuando está así todo su cuerpo parece tensarse. Piensa en que su vida es un fracaso, piensa en todas las rupturas anteriores, en cada uno de los novios que la dejaron, piensa en lo mal que lo está pasando en el trabajo, piensa en que el año pasado tuvo que dejar la facultad porque estuvo internada, el futuro en ese momento le parece plagado de nuevas pérdidas, y no encuentra ninguna buena razón para seguir adelante. Piensa: Nadie me quiere. Eso la hace poner profundamente triste. También siente vergüenza por la escena que armó en el bar y se castiga duramente. Mariana entra en el baño, busca una hoja de afeitar de su padre y se corta superficialmente las muñecas. Y entonces una cantidad de cosas cambian. Entender qué es lo que cambia a partir de la conducta problema es importante porque la Teoría del Aprendizaje supone que son esas consecuencias las que refuerzan la conducta haciendo más posible que la próxima vez que el consultante esté en una situación similar vuelva a hacer lo mismo. Mariana mira la sangre caer, algo de la tensión física se reduce, su mente ya no está en el pasado y en el futuro, sino que está en el aquí y ahora, viendo cómo la sangre cae sobre el lavatorio. Mariana

siente que esa sangre muestra el nivel de malestar emocional que siente: Así de mal me siento. Ya no siente vergüenza, ni miedo, ni enojo con ella misma, se siente levemente triste, pero la tristeza ahora es menor que la que sentía unos minutos atrás. Su madre llega temprano a casa y la encuentra curándose los cortes. Hace meses que no habla con su madre, solo recibe reproches de su parte, pero hoy su madre parece dispuesta a hablar, y entender lo doloroso que debe ser para ella haberse peleado con su novio. La madre la ayuda a terminar se vendarse. Mariana se va a la cama y logra dormir. El corte ha hecho todo eso por ella y Mariana no cuenta con otros recursos que sean tan efectivos como el corte para lograr lo mismo. La tensión física desagradable bajó. Su mente dejó de rumiar y ella ahora puede estar en el momento presente. El corte valida el nivel de su malestar emocional: Así de mal me siento. Aunque no se siente bien, sigue estando triste, esta tristeza leve es preferible para ella que el estado emocional anterior. Recibió, además, sin que ella lo buscara necesariamente cuando se cortó, la comprensión y el apoyo de su madre. Todas estas consecuencias hacen más probable que Mariana vuelva a cortarse la próxima vez que esté en una situación parecida. Las conductas autolesivas, así como otras conductas problemáticas de los consultantes con Desregulación Emocional, persisten en el tiempo porque alivian de alguna forma el malestar (Espósito, Spirito, Boergers, & Donaldson, 2003; Johnson, Hurley, Benkelfat, Herpertz, & Taber, 2005; Nock, 2009). La Teoría del Aprendizaje llama a este mecanismo refuerzo negativo: es el alivio que genera lo que hace más probable que se vuelvan a repetir la

próxima vez que la persona enfrente los mismos estresores internos o externos. Las Conductas Problemas son estrategias aprendidas de regulación del sufrimiento emocional cuando el individuo no cuenta en su repertorio con conductas de afrontamiento alternativas o estas han sido castigadas en el pasado. Las personas con Desregulación Emocional no tienen la habilidad para mejorar o tolerar los estresores emocionales, interpersonales y conductuales de la vida. Las conductas suicidas pueden ser vistas entonces como una forma efectiva de regular las emociones, solucionar los problemas o influir en el contexto. Esto sucede de dos maneras, de forma directa (ej. Al terminar la vida presumiblemente termina el sufrimiento, las conductas autolesivas mejoran el malestar haciendo que el individuo se duerma o se distraiga del estímulo emocional) o de manera indirecta (ej. Al generar ayuda del contexto) (Miller, Rathus y Linehan, 2007). El patrón de conductas que caracteriza al Trastorno Límite de Personalidad puede describirse como la suma de una sensibilidad emocional intensa y la falta de habilidades para regular esas mismas emociones y el contexto. La persona no aprendió las habilidades necesarias para regular las emociones -que necesitaba imperiosamente- y en cambio aprendió conductas extremas de regulación. Eso supone una particular historia de aprendizaje. La Teoría Biosocial va a explicar la aparición y mantenimiento de ese conjunto de conductas. La Desregulación Emocional es para DBT el resultado de la combinación de factores biológicos y ambientales: la interacción a

través del tiempo de la Vulnerabilidad Emocional y el Ambiente Invalidante.

Modelo de la Teoría Biosocial del TLP

Vulnerabilidad Emocional Linehan supone que la Vulnerabilidad Emocional es de origen biológico (ej. factores genéticos, eventos intrauterinos o sucesos traumáticos tempranos que cambian la morfología del cerebro). La Vulnerabilidad Emocional tiene tres características: 1. Una alta sensibilidad a los estímulos 2. Una alta reactividad emocional

3. Un lento retorno a la calma Los consultantes precisan menos estímulos, su umbral de respuesta es más bajo que el de una persona promedio, para tener una reacción emocional más intensa que lo normal, que desregula los procesos cognitivos, fisiológicos y conductuales. La curva emocional tarda más en volver a la línea de base, volviéndose a su vez una nueva vulnerabilidad para crisis posteriores. Linehan (1993a) compara la experiencia de la Vulnerabilidad Emocional con la experiencia de una persona que ha sufrido quemaduras de tercer grado. El más mínimo movimiento, incluso una leve brisa, puede generar un malestar extremo, que no termina de apaciguarse cuando llega una nueva brisa, y con ella, una nueva oleada de malestar y dolor. Los terapeutas pueden rastrear la vulnerabilidad en la clínica preguntando al paciente o a sus allegados por antecedentes familiares, no solo de Desregulación Emocional sino de trastornos del estado de ánimo y de impulsividad (Crowell, Beauchaine, Linehan, 2009) o pueden rastrear en los relatos familiares anécdotas que den cuenta de una alta sensibilidad a muy temprana edad (ej. fobia escolar, terrores nocturnos, respuesta extrema a los sonidos, etc.) que nos permitan suponer posibles factores genéticos biológicos. Si uno le preguntara a su madre podría contar que Mariana siempre fue una chica problemática, que en jardín de infantes peleaba con sus compañeros, y que tenía grandes berrinches. El papá de Mariana es una persona emocional que tiene dificultades con el enojo, la mamá ha sufrido algunos episodios depresivos, y

una hermana de su abuela materna era tan emocional como es Mariana. En un artículo del 2009 Linehan y sus colegas (Crowell, Beauchaine & Linehan, 2009) realizaron una revisión de las investigaciones sobre factores biológicos y ambientales que correlacionan con la conducta impulsiva, las conductas suicidas y el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP). Encontraron evidencia estadísticamente significativa en factores genéticos y familiares, deficiencias en el sistema serotoninérgico central, presencia de una disfunción dopaminérgica, niveles elevados de vasopresina, mutación en el gen de la monoaminoxidasa, incremento de la rotación por acetilcolina, disfunción noradrinérgica y una respuesta elevada del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Citaremos aquí el apartado dedicado a los factores genéticos y familiares de manera superficial, sugiriendo al lector interesado en profundizar en estos temas acercarse al artículo original. “Uno de los estudios más grandes y con mayor rigurosidad metodológica realizado con 92 gemelos monosigóticos, y 129 pares de mellizos atribuye un 69% de la varianza de los síntomas a factores genéticos, y un 31% de la varianza atribuida a factores ambientales. La tasa de concordancia encontrada de TLP fue de 38% entre los gemelos monosigóticos y del 11% en los disigóticos, lo que sugiere un fuerte componente genético (Torgersen et al., 2000). En un estudio sobre la historia familiar, Silvermany sus colegas (1991) encontraron que el riesgo de inestabilidad afectiva e impulsividad era mayor entre los familiares de individuos diagnosticados con TLP que en los individuos diagnosticados con

otros trastornos de personalidad o con esquizofrenia. Los estudios familiares revelan una agregación familiar tanto en el control de los impulsos como en los trastornos del estado de ánimo entre aquellos diagnosticados con TLP (White et al., 2003)” (Crowell, Beauchaine & Linehan, 2009). En una conferencia sobre TLP en The National Institute of Mental Health en Bethesda, Maryland (2010) Linehan sostuvo: “Tengo que decirlo, es un desorden biológico de la desregulación, no tengo la menor duda de que hay una base biológica para este desorden, y no creo que puedan crear una persona con Trastorno Límite de la Personalidad sin la biología”. La Teoría Biosocial sostiene que, para generar el patrón de conductas que caracteriza a los consultantes con TLP, es necesario algo más que la Vulnerabilidad Emocional, supone que a la Vulnerabilidad Emocional debe sumarse un déficit en la modulación de las emociones.

Ambiente Invalidante Para que a la vulnerabilidad se sumen las dificultades en la modulación, dando como resultado la Desregulación Emocional, es necesario que el individuo crezca en un Ambiente Invalidante. Tomaremos dos definiciones de Ambiente Invalidante (Linehan, 1993): 1. Es un contexto en el que recurrentemente se responde en forma inapropiada a las experiencias privadas, donde se

minimiza, trivializa o se responde de una manera extrema a la comunicación de preferencias, pensamientos y emociones. 2. Es un contexto donde la enseñanza de Habilidades de regulación emocional es inadecuada y además se producen aprendizajes disfuncionales. Pueden parecer definiciones diferentes, incluso contrapuestas, pero sin embargo intentaremos explicar cómo cuando el contexto minimiza o trivializar las experiencias privadas termina sin enseñar las habilidades necesarias y en cambio refuerza conductas disfuncionales.

Interacción vs. Transacción La forma en que DBT supone que el individuo y el ambiente interactúan para generar el patrón de conductas que caracteriza al Trastorno Límite de Personalidad dista de ser simple o lineal. No sigue un modelo aditivo como el de Diatesis-Estrés donde un individuo vulnerable interactúa con un estresor y desarrolla la enfermedad. No supone que la enfermedad está dormida y que el estrés la despierta. Sino que supone un modelo transaccional donde un individuo vulnerable genera la invalidación del contexto y la respuesta del contexto aumenta la expresión emocional del individuo de tal manera que a través del tiempo cada polo refuerza y aumenta la conducta del otro.

La vulnerabilidad genera invalidación

La experiencia de la vulnerabilidad es difícil de comprender si uno no la padece. Sin embargo todos tenemos alguna vulnerabilidad: cierta tendencia a la tristeza, un temor excesivo a la evaluación de los demás, necesitamos mucho menos que los otros para enojarnos, nos distraemos fácilmente, o quizás tenemos alguna dislexia que hace imposible que aprendamos ortografía. Quizás la ortografía es el mejor ejemplo, por su simpleza. Una persona puede tener faltas graves de ortografía a pesar de haber leído toda su vida, mientras otra que apenas leyó un libro no comete ninguna, y parece detectarlas con facilidad. Es difícil para aquel que no comete faltas ortográficas comprender porque el otro tiene ese problema, es fácil que lo juzgue, que suponga mala voluntad, o que sobre simplifique la dificultad de la tarea al ofrecerle soluciones. Nos adentramos ya en el terreno de la invalidación, pero el problema es que la vulnerabilidad muchas veces genera invalidación. No necesitamos suponer ninguna mala voluntad de parte de aquel que invalida, solo es necesario que la experiencia del otro sea muy diferente que la nuestra. Dada esa condición incluso los intentos de ayuda bienintencionados pueden ser invalidantes. El individuo vulnerable exige conductas al contexto que sobrepasan sus capacidades. Si somos muy tímidos habremos escuchado mil veces que nuestros amigos más exitosos socialmente nos dicen que no pasa nada, que vayamos y hablemos con la señorita en el bar, y digamos lo primero que se nos ocurre. Alguien que no es tímido difícilmente entienda la dificultad de acercarse a una dama y encontrar las palabras correctas.

Tres características del Ambiente Invalidante Son tres las características del Ambiente Invalidante que terminan por no enseñar las habilidades necesarias y en cambio refuerzan conductas disfuncionales. 1. Rechaza la comunicación de experiencias privadas Un niño vuelve de las escuela llorando. Se acerca a su padre que está trabajando en la computadora e intenta contarle lo avergonzado que se sintió después que todo el grado se riera de él en el recreo. El Ambiente Invalidante va a ignorar (no reforzar) o rechazar (castigar) la comunicación de la experiencia privada. El padre puede prestar poca atención, y seguir trabajando, o puede desestimar la experiencia acusándolo de sensible y melindroso. Si el contar de manera apropiada (baja expresión emocional), no se refuerza o se castiga, la conducta se reduce. Sin embargo, si la experiencia se repite, el patrón puede tener consecuencias aún peores. El niño puede aprender que hay algo malo en su emoción y aprender a suprimir la emoción como estrategia de regulación (aprendizaje disfuncional). La supresión puede funcionar al principio (no debo sentir eso) pero inevitablemente termina por fracasar dando por resultado un efecto paradojal: un aumento en la expresión emocional. El ejemplo clásico de supresión (y de su fracaso) es el experimento en el cual se le pide a un grupo de personas que hagan esfuerzos por no pensar en un oso blanco. Inevitablemente los sujetos revelan que cuanto más intentan no pensar, el oso no deja de perseguirlos una y otra vez.

El contexto ha perdido la oportunidad además de validar la emoción y etiquetarla: estás muerto de vergüenza. La investigación sugiere que la habilidad para etiquetar emociones está directamente relacionada con la capacidad para regularlas. Podemos suponer que la validación y el etiquetar la emoción enseñan lo contrario que la supresión. Enseñan que la emoción es normal y que se puede estar en contacto con la misma sin que nada malo suceda. 2. Refuerza intermitentemente la escalada de la expresión emocional Marcela está desconsolada, sus amigas no la invitaron a una fiesta este fin de semana. Entra a la cocina dispuesta a contarle a su abuela pero esta ignora (no refuerza) o rechaza (castiga) la expresión moderada emocional. Marcela va a su cuarto y se corta. La abuela la encuentra y, ahora sí, la consuela y la mima (refuerza la escalada emocional). Si la situación se repite y la abuela le presta atención algunas veces sí, y otras veces no, coloca, sin sospecharlo, la conducta de cortarse en un programa de refuerzos intermitente (el programa de refuerzos es más difícil de extinguir). Ahora pensemos un ejemplo más complejo. Imaginen a un niño tímido que nace en una familia de gente desinhibida y expansiva, a la que le gusta hablar, hacer bromas y mostrarse. Supongan ahora que esta familia va a visitar a unos tíos y los padres le piden al niño que haga una gracia. El niño posiblemente entrará en pánico, hará un berrinche y se negará a hacer nada (expresión moderada). Es probable, ya que la vergüenza es una experiencia muy ajena para ellos mismos, que sus padres no hagan caso a los argumentos del niño y terminen empujándolo de una u otra manera a hacer aquello

que el niño no quiere (ignorar o rechazar). Puesto en esta situación, el niño tiene dos opciones: suprimir la emoción (sobreregular) y finalmente hacer la gracia, o escalar la expresión emocional (sub regular) y hacer un berrinche más grande logrando que la familia deje de insistir. Sin proponérselo la familia acaba de reforzar el suprimir la emoción como forma de regularla o el escalar la expresión emocional como manera de lograr que lo escuchen, y ha perdido la oportunidad para enseñar estrategias más apropiadas para la Regulación emocional. La familia ha perdido la oportunidad de enseñarle al niño a expresar sus emociones con exactitud y a comunicar su malestar de manera efectiva, y en cambio le enseñó a oscilar entre la supresión emocional y la comunicación emocional extrema. 3. Sobre simplificar la Resolución de Problemas Si el niño que llegaba llorando de la escuela le hubiera preguntado a su padre cómo hacer para regular su emoción o resolver el problema con sus amigos, es probable que el padre hubiera dicho simplemente: Hazlo. Lo mismo hubiera dicho la abuela de Marcela o los amigos del adolescente tímido que quiere hablarle a una señorita en un bar: Hazlo. El individuo vulnerable exige al contexto más allá de sus capacidades. El sobre simplificar la Resolución de Problemas tiene sin embargo consecuencias graves. No enseña al individuo a tolerar el malestar, a resolver los problemas de la vida ni a utilizar el moldeamiento como estrategia de cambio. Le enseña en cambio a responder con alta activación emocional a los problemas, a tener expectativas poco realistas sobre su performance y a tener estándares perfeccionistas.

Existe una correlación entre conductas suicidas y pobres habilidades de Resolución de Problemas. A veces parece como si los consultantes se encontraran con un problema y la única solución que pudieran pensar es en matarse. Los consultantes vulnerables a los que el contexto les enseñó que la tarea es sencilla suelen utilizar el castigo cuando fracasan y no utilizar el moldeamiento como estrategia de cambio. El chico tímido va a volver a casa haciéndose duros auto reproches por su performance (una vez más no pudo hacer lo que para los demás es sencillo) y no va a premiarse por pequeñas conductas que pueden lentamente aproximarlo a su meta (haber iniciado una conversación de cinco minutos). Cuando el contexto minimiza o trivializa las experiencias privadas termina sin enseñar las habilidades necesarias y en cambio refuerza conductas disfuncionales.

Tipos de familia Linehan dice que hay tres tipos de familias en las que pueden surgir los patrones asociados al Trastorno Límite de Personalidad: las familias caóticas (caracterizadas por la negligencia y el maltrato), las familias perfectas (en las que la expresión de emociones negativas es mal vista), y las familias normales (en las que sobresale la falta de encaje entre las características del hijo y la de los padres). En las familias normales también es posible ver hijos con TLP, con un nivel de vulnerabilidad biológica alto, los niveles normales de invalidación pueden generar los patrones conductuales asociados al trastorno.

Abuso sexual y Ambiente Invalidante Quizás el abuso sexual sea la experiencia más invalidante que puede sufrir un niño. Algunos investigadores presentaron evidencia de que un alto porcentaje de personas con diagnóstico de TLP relatan haber sufrido una historia de negligencia (92%), abuso físico (del 25% al 73%) y abuso sexual (del 40% al 73%) (Zanarini, 2000). La prevalencia de Estrés Post Traumático entre los pacientes internados con diagnóstico de TLP es de entre el 56 y el 58 por ciento (Zanarini et al., 1998; Zanarini, Frankenburg, Hennen, Reich, & Silk, 2004), entre los pacientes ambulatorios de entre el 36 y el 50 por ciento (Linehan et al., 2006; Zimmerman & Mattia, 1999), y en muestras en la población general del 33 por ciento (Swartz, Blazer, George, & Winfield, 1990). Dadas las altas tasas de abuso reportadas por los consultantes algunos investigadores han descripto al TLP como una forma de trastorno de Estrés Post Traumático crónica (Herman, Perry & Van der Kolk, 1989). En la actualidad existe un consenso sobre que, aunque la historia de abuso es frecuente entre las personas con TLP, el abuso no es suficiente ni necesario para explicar el desarrollo del trastorno. En un artículo con un seguimiento prospectivo de diez años Reed Li y sus colegas (Reed LI, Fitzmaurice, Zanarini, 2013), sostienen que el abuso emocional, el abuso verbal, el abuso físico, el abuso sexual, la distancia emocional, el trato inconsistente, la negación de los sentimientos del paciente, la falta de una relación real, colocar al paciente en el rol de padres y el fracaso en proteger al paciente son predictores significativos de estados de disforia entre pacientes con diagnóstico de TLP. Los autores concluyen que las experiencias de

negligencia en la infancia son factores de riesgo significativo para las dificultades afectivas y cognitivas severas que presentan los pacientes con TLP y que el abuso sexual no es ni necesario ni suficiente para explicar el desarrollo de estos estados problemáticos internos. Mariana cuenta que su madre siempre le dijo loca: Soy la loca de la casa. Desde chiquita la mamá la trató como inadecuada e inmadura, manipuladora. Una noche que lloraba porque se había peleado con su mejor amiga del secundario le dijo que no hiciera tanto escándalo, que igual su amiga era una arpía y que se aprovechaba de ella. Cuando le contó que un tío había abusado de ella cuando tenía nueve años le dijo que no inventara historias, que lo único que hacía era llamar la atención.

Reorganización de los criterios del DSM4 Linehan reorganiza los criterios del DSM4 para el Trastorno Límite de Personalidad en cinco áreas de desregulación. Colocará cada uno de los criterios en un área, y explicará cada área por su relación con la Desregulación Emocional. Si puede explicar todos los criterios diagnósticos por su relación con la desregulación, la Desregulación Emocionalse convierte en el centro de Trastorno Limite de la Personalidad. Desregulación Emocional: Los criterios del DSM4 relacionados a esta área son inestabilidad afectiva debido a una notable reactividad del estado de ánimo e ira inapropiada e intensa. Casi todos nosotros sentiríamos celos si encontraríamos a nuestra pareja charlando en

la puerta de su trabajo con un compañero dando muestras de claro interés. Muchas veces el problema de los consultantes no es que sientan o piensen mal (todos sentiríamos o pensaríamos lo mismo), sino su dificultad para regular las emociones. Una persona sin desregulación sentirá celos pero quizás no diga nada, o si llega a hacerlo lo hará de una manera que no dañe la relación en el futuro: una charla en el auto de camino a casa que con un poco de suerte ni siquiera nos arruine la noche. En cambio, una persona con desregulación es posible que haga un planteo enfrente de todos los compañeros de trabajo de su pareja, la pelea puede llegar a durar toda la noche y sin dudas tendrá consecuencias negativas sobre el futuro de la pareja. Para decirlo simplemente, ya no será fácil ir a la reunión de fin de año del trabajo. Desregulación Conductual: Los criterios incluidos son impulsividad en al menos dos áreas, que son potencialmente dañinas para sí mismo y comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamientos de automutilación. Ya lo hemos dicho: las conductas impulsivas tienen la función de regular las emociones extremas. Desregulación Cognitiva: Los criterios incluidos son ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. A diferencia de la Terapia Cognitiva Conductual Clásica o TCC clásica (Beck, 1976.) donde las distorsiones cognitivas causan las emociones, para DBT es la emoción la que empuja el procesamiento cognitivo. Puede decirse que todos pensamos en blanco y negro cuando estamos muy enojados. Alguien enojado piensa en términos de justicia e injusticia y tiende a generar una lista de injurias que el otro cometió mientras piensa que

él es una víctima inocente. La emoción empuja al procesamiento cognitivo. La mayoría de nosotros, sin embargo, tenemos la capacidad de auto calmarnos y cambiar el procesamiento de la información. Desregulación Interpersonal: Los criterios incluidos son esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado y un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. La forma en que la Desregulación Emocional puede interferir en las relaciones interpersonales es bastante transparente por sí misma. Supongamos que tenemos una discusión con nuestra pareja y la misma semana dejamos de fumar y además nos duele una muela. Y esa noche en que estamos vulnerables, nuestra pareja insiste en tratar uno de esos problemas perpetuos que tienen las parejas (Gottman, 1999). A cualquiera le costaría llevar esa discusión adelante sin que se volviera una experiencia desagradable. El dolor de muela y la abstinencia a la nicotina es posible que nos haya puesto altamente vulnerables y emocionales haciendo muy difícil que la discusión llegue a buen puerto. Desregulación del Self: Los criterios incluidos en esta área son alteración de la identidad, la autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable y sentimientos crónicos de vacío. La Desregulación Emocional por sí misma hace muy difícil tener una autoimagen estable: un día puedo estudiar perfectamente y al día siguiente no puedo hacerlo porque me peleé con mi novio. Mi capacidad para poder predecir cuál será mi comportamiento es muy baja. Cuando la performance depende demasiado del contexto

emocional es muy difícil prever como uno va a comportarse el minuto siguiente. La vida se vuelve una montaña rusa infinita en la que no se puede saber qué pasará luego de la siguiente curva. Quizás sean más importantes aún los efectos que tiene la sobreregulación emocional sobre la identidad. La tendencia de las personas con Desregulación Emocional a sobreregular hace que no puedan acceder a información relevante que las emociones brindan. Aquello que nos emociona también nos dice qué es lo importante para nosotros. Nadie se pone nervioso por un examen que no nos importa o por una persona que no nos interesa. La falta de acceso a esta información, dificulta la toma de decisiones y posiblemente explique la sensaciones de vacío crónica que los consultantes con TLP padecen.

DBT y Desregulación Emocional El Ambiente Invalidante enseña formas extremas de Regulación emocional, los consultantes oscilan entre la disociación, la supresión y los intentos de control de la experiencia interna, y las conductas impulsivas como forma de regular sus emociones. La disociación ha sido asociada con las sensaciones de vacío, la dificultad para tomar decisiones y con la falta de sentido y orientación en la vida. La supresión y los intentos de control de la experiencia interna con un incremento en la emoción evitada. Las estrategias impulsivas, las autolesiones, los intentos de suicidio, pueden ser eficaces en el corto plazo pero traen consecuencias negativas al mediano plazo para las metas de los consultantes.

DBT intentará entonces enseñar a los pacientes a aprender a mantenerse en contacto con sus emociones, al mismo tiempo que les enseña formas de regular sus emociones y resolver los problemas que no tengan consecuencias negativas para sus vidas a largo plazo.

SUPUESTOS EN DBT

En el trabajo con estos consultantes con Desregulación Emocional (DRE), los terapeutas presentaban una serie de creencias y prejuicios que interferían con la clínica. El equipo de investigación inicial de DBT decidió apropiarse de una lista de supuestos o principios que los contrarrestaran y observaron que, al discutirlos en las reuniones y adherir a los mismos, todo resultaba más sencillo y eficaz. Estos supuestos no son hechos, sino posiciones filosóficas a priori. Aceptar y adherir a ellos es de una enorme ayuda en el trabajo con consultantes con Desregulación Emocional y constituyen el contexto en el que se planifica el tratamiento. Es de buena práctica iniciar la Reunión del Equipo de Consultoría leyendo uno o todos los principios y proponer que los miembros los comenten. Muchas veces, su lectura llega en el momento oportuno para algunos terapeutas.

En relación a los consultantes con Desregulación Emocional

1. Los consultantes hacen lo mejor que pueden: la tendencia habitual en la clínica con consultantes que no responden al tratamiento es responsabilizarlos por la falta de cambio. Esta posición es por cierto invalidante, pero además no reconoce el esfuerzo increíble que a veces realizan, haciendo largos tratamientos que no funcionan o recibiendo medicamentos que no ayudan. 2. Los consultantes quieren mejorar: a los consultantes se los responsabiliza por la falta de motivación, pero en realidad ésta suele poder explicarse por el miedo, la vergüenza, la falta de habilidades o los factores que refuerzan las conductas problemas. La suposición de que existe una parte del sujeto que es inexequible, oscura, con malas intenciones para con él mismo –y con todos nosotros –tiene un enorme impacto en la psicología popular y por ende en los consultantes. Se suele suponer que una parte desconocida e inconsciente que tiene potencial dañino para la persona. Estaría constituída por fuerzas que aparecen incontrolables. Esta suposición genera por un lado el efecto allien -un cierto estado de posesión -y por el otro la desactivación de la búsqueda de soluciones más diurnas, es decir, en la vida diaria y consciente. Los consultantes refieren –y muestran– el deseo de mejorar continuamente, y la atribución que realizan en el contexto, incluso los profesionales, de no desear hacerlo es parte de la larga cadena de invalidaciones. 3. Los consultantes necesitan desempeñarse mejor, intentar más y estar motivados al cambio: Esto parece una contradicción con

los otros dos principios. A pesar de hacer lo que pueden y querer mejorar, los consultantes necesitan cambiar. El terapeuta debe ayudar a canalizar el esfuerzo a través de un plan, un programa de tratamiento sustentable, tener estrategias de motivación, y analizar los factores que inhiben o interfieren con el cambio. 4. Los consultantes pueden no haber causado todos sus problemas, pero sin duda los tienen que resolver ellos mismos: a veces para resolver un problema descubrir la causa es intrascendente. Es habitual buscar las causas históricas de una conducta con la intención de que la misma cese, y muchos consultantes comparten este paradigma. Supongamos que un señor sale de su trabajo caminando con su maletín, en su camino debe atravesar un puente. En ese puente un ladrón joven en skate le arrebata su maletín, lo empuja al río y luego huye. ¿Qué es lo primero que debería hacer este personaje? Puede enojarse, gritarle al skater (ocuparse de las causas), pero la conducta que debe desplegar está determinada por el contexto. No le queda otra alternativa que nadar. Con esta historia ilustramos la necesidad de orientar el tratamiento, sin invalidar las razones que los consultantes aportan, hacia la Resolución de Problemas. Y, por cierto, recordar que la conducta aferente, como ya dijimos, depende del contexto. 5. La vida de los consultantes con DRE es insoportable: aceptar radicalmente que la vida de muchas personas es miserable en la forma que es vivida, con tanto sufrimiento, es una forma de validación indispensable.

6. Los consultantes deben aprender nuevas conductas en todos los contextos relevantes: a veces se tienen habilidades que funcionan en algunos contextos, pero no en otros. Sin embargo, el ambiente –y la propia persona- puede estar esperando que funcionen siempre, en forma estable o uniforme. El consultante debe poder generalizar habilidades a través de todos los contextos relevantes de su vida. 7. Los consultantes no pueden fallar en terapia: cuando los consultantes abandonan la terapia, fracasan en el progreso o incluso empeoran, la terapia DBT o el terapeuta han fallado. Que no dispongamos de una tecnología para tratar el sufrimiento de algunos consultantes, no puede ser responsabilidad de ellos. El modo en que la psicología y la psiquiatría abordan muchos trastornos contemporáneos es pobre o insuficiente.

y

problemas

En relación a la terapia 1. Lo más afectuoso que un terapeuta puede hacer por sus consultantes es ayudarlos a cambiar de tal manera que los acerquen a sus metas. 2. Claridad, precisión y compasión son de suma importancia en cómo se hace DBT. 3. La relación terapéutica es una relación real entre iguales.

4. Los principios conductuales son universales, y afectan tanto al consultante como al terapeuta. 5. Los terapeutas que tratan personas con DRE necesitan de apoyo y sostén: para que exista una terapia, debe existir un terapeuta, además del consultante. Estos consultantes son la población más difícil de tratar en psicoterapia. Existen demasiadas variables que contribuyen a que el terapeuta quede fuera de balance, como por ejemplo el burn out. No hay mejor tratamiento para el terapeuta que un equipo de colegas en la Reunión de Consultoría. 6. Los terapeutas DBT pueden fracasar: este principio de falibilidad humaniza a los terapeutas. 7. La DBT puede fracasar aun cuando el terapeuta la aplique rigurosamente.

ESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO

Estructura y flexibilidad DBT es un tratamiento complejo, compuesto de múltiples estrategias. Manejar cada una de estas estrategias con maestría es un desafío, y quizás una de las dificultades mayores para aprender el modelo y poder brindar el tratamiento a una mayor cantidad de pacientes. El número de intervenciones posibles, sin embargo, brinda al terapeuta una amplia paleta de opciones que sabrá apreciar cuando enfrente el desafío clínico que significa atender a pacientes con TLP. No obstante, DBT es un tratamiento altamente estructurado, que guía con claridad al terapeuta en cada momento. Creemos que esta característica que aúna estructura y flexibilidad es una de las claves que hace que DBT sea un tratamiento efectivo. Marsha Linehan suele decir que es como en el jazz, se puede improvisar, pero solo después de que uno logra una destreza importante con su instrumento y sobre una base común, una estructura que sostiene el conjunto.

Modos y funciones

Desde su aparición se desarrollaron muchos tratamientos adaptados que llevan el nombre de DBT: Ambulatorio para pacientes adultos, DBT para adolescentes con conductas suicidas, DBT para abuso de sustancias, DBT para pacientes con trastornos alimentarios o DBT para pacientes encarcelados. Para que un tratamiento pueda ser llamado DBT debe cumplir cinco funciones. 1. Aumentar las capacidades. Las personas con desregulación muchas veces carecen de las habilidades necesarias para regular las emociones. Necesitan aprender nuevas habilidades y a veces recibir farmacoterapia para aumentar sus capacidades. 2. Mejorar la motivación. Los consultantes están desesperanzados y tienen un patrón pasivo de aproximación a los problemas (pasividad activa). Necesitan ayuda para mantenerse motivados a aprender nuevas conductas. 3. Asegurar la generalización. La Desregulación Emocional muchas veces interfiere con la generalización de las nuevas conductas a todos los contextos. El tratamiento debe asegurarse de que esta generalización suceda. 4. Aumentar la motivación y las capacidades del terapeuta. Los consultantes con Desregulación Emocional desgastan la motivación del terapeuta y llevan sus habilidades al límite. 5. Estructurar el ambiente. Cuando las crisis son parte del trabajo cada cual debe saber que se espera de él y cuál es su rol. El tratamiento debe estructurar el ambiente de tal manera que refuerce las habilidades del consultante y del terapeuta.

El tratamiento DBT estándar cumple con estas funciones de la siguiente manera: Aumenta las habilidades del consultante a través del grupo de habilidades, la farmacoterapia y la psicoeducación. Aumenta la motivación fortaleciendo el progreso clínico y reduciendo los factores que lo inhiben a través de la terapia individual y la intervención en el ambiente. Asegura la generalización a través del coaching telefónico y la intervención en el ambiente. Aumenta las habilidades del terapeuta a través de la reunión de consultoría y la educación continua. Estructura el ambiente a través de las estrategias de manejo de caso y las intervenciones con la familia o la pareja.

DBT Estándar Modos y Funciones

El tratamiento también organiza y estructura las tareas de la sesión individual según el nivel de desorden conductual que presenta el consultante a través de etapas de tratamiento.

Niveles de desorden Mariana tuvo dos intentos de suicidio durante el último año. El primero de ellos derivó en una internación psiquiátrica que la llevó a

abandonar la Facultad y a perder el trabajo. La cantidad de pastillas que tomó puso en riesgo su vida, le lavaron el estómago, y estuvo en terapia intensiva durante diez días. Tiene problemas en muchos contextos: conflictos con el jefe en su trabajo, dificultades para mantener la asistencia a clase en la universidad, y fuertes discusiones en su casa. Además de cortarse y tener sobreingestas tiene un TANE, un trastorno por estrés postraumático y episodios disociativos. DBT define la etapa del tratamiento en la que se encuentra un consultante según el nivel de desorden. El nivel de desorden se determina por la amenaza (riesgo), discapacidad (funcionalidad), severidad (gravedad), generalización (contextos) y complejidad (cantidad de problemas). Cuanto más riesgo, menos funcionalidad, mayor gravedad, más contextos afectados y mayor cantidad de problemas presenta un consultante mayor es el nivel de desorden. La primera etapa es la del descontrol conductual, los consultantes viven en un caos emocional y un sinfín de Conductas Problemas. A la segunda la llamamos la etapa de la calma desesperada, donde los consultantes ya no tienen conductas impulsivas, pero siguen padeciendo un malestar emocional intenso que debe ser resuelto. La tercera es la etapa de los problemas de la vida, dificultades normales de los que ocuparse. La cuarta, y última, es la etapa de la incompletud, muchos consultantes luego de haber atravesado el infierno necesitan alcanzar un nivel más elevado y espiritual.

Etapas del tratamiento

El modelo DBT tiene una etapa de pretratamiento, y otras cuatro de tratamiento propiamente dicho. Cada una de las etapas tiene objetivos, estrategias y tareas específicas. Solo se puede pasar de una etapa a la siguiente una vez que se han logrado los objetivos de la etapa anterior.

Pretratamiento. Acordar las metas, las Conductas Problemas y obtener compromiso. El terapeuta y el consultante utilizan esta fase para clarificar los problemas que el consultante experimenta y diseñar un plan de tratamiento. El objetivo es conocerse lo suficiente como para determinar si pueden trabajar juntos, acordar cuáles son los objetivos y los métodos que se utilizarán, y comprometerse con un plan de tratamiento. El pretratamiento no debe durar indefinidamente, si dejáramos que el consultante se mantuviera ambivalente sin tomar una decisión durante muchos encuentros, correríamos el riesgo de reforzar la ambivalencia y la falta de compromiso. El pretratamiento dura entre una y cuatro sesiones. Durante esta etapa deben llevarse a cabo una cantidad de tareas a saber: 1. Clarificar las metas 2. Establecer cuáles son las Conductas Problemas que dificultan que el consultante se acerque a estas metas 3. Compartir con el consultante cómo DBT conceptualiza esas conductas, y cómo propone cambiarlas en el futuro

4. Obtener el compromiso de mantenerse con vida, abandonar las Conductas Problemas y hacer todo lo posible para aprender conductas alternativas 5. Introducir el grupo de habilidades, la regla de las 24 horas, la regla de las 4 sesiones perdidas seguidas, la función del coaching telefónico, el Registro Diario, presentar una primera conceptualización de caso, diseñar un primer plan de crisis y anticipar los planes de acción para otras conductas problema.

Etapa 1: Del descontrol conductual al control y la estabilidad conductual. Una vez que todas estas tareas se han cumplido y comienza la Etapa 1, el paciente tiene su Registro Diario, un primer plan de crisis y comenzó a ir al grupo de habilidades. Durante esta etapa el objetivo es reducir las conductas impulsivas y aumentar las conductas habilidosas. El terapeuta y el consultante acordaron al final del pretratamiento un conjunto de conductas, algunas que ocurren de más (ej. cortarse) y otras que ocurren de menos (ej. saltearse comidas) y a llevar un Registro Diario de la aparición u omisión de esas conductas. Los objetivos de esta etapa son: 1. Disminuir las conductas que atentan contra la vida 2. Disminuir las conductas que atentan contra la terapia 3. Disminuir las conductas que atentan contra la validad de vida 4. Aumentar las conductas habilidosas

Las estrategias centrales de esta etapa son: Validación Análisis en Cadena y Análisis de Solución. El orden con que aparecen las Conductas Problemas en la lista del párrafo anterior no es azaroso. Sigue la jerarquía de Conductas Problemas que organiza la sesión individual. La jerarquía de Conductas Problemas es la mejor herramienta con la que cuenta el terapeuta individual para estructurar la sesión y priorizar qué conducta tratar y cuál no. Esta jerarquía indica que si en el Registro Diario aparece una conducta que atenta contra la vida el terapeuta debe ocuparse de realizar un análisis sobre esa conducta antes de tratar otros problemas (ej. Conductas que atentan contra la terapia o la calidad de vida). Primero necesitamos que el paciente esté vivo, luego que venga a terapia, para poder ocuparnos después de los otros problemas para ayudarlo a tener una vida que merezca ser vivida. Mientras en el grupo de habilidades el consultante aprende nuevas conductas, en la terapia individual el terapeuta realiza un Análisis en Cadena de la conducta problemática y planifica qué estrategia de cambio, incluyendo las habilidades aprendidas, puede ser más efectiva para cambiar la secuencia de conductas. La terapia individual tiene una estructura previsible que se repite en cada sesión. El terapeuta pide el Registro Diario, lo chequea en voz alta y acuerda una agenda de sesión que sigue la jerarquía. Hace un Análisis en Cadena de la Conducta Problema.

Realiza un Análisis de Solución (elige los eslabones más relevantes y utiliza alguna de las estrategias de cambio). Efectúa un Ensayo Encubierto de la solución (le pide al consultante que se imagine realizando las nuevas conductas). Anticipa posibles problemas con la implementación y los soluciona. Pide un compromiso con el plan de acción. Para realizar el Análisis de Solución, el terapeuta tiene en cuenta las cuatro estrategias de cambio del modelo: el Aprendizaje de Habilidades, la Exposición Emocional, el Manejo de Contingencias y la Modificación Cognitiva. En general, el terapeuta elige un conjunto de intervenciones, y no solo una. Asiste al consultante a mantenerse en contacto con un estímulo que genera una emoción intensa y a flexibilizar las conductas asociadas (Exposición), ayuda a encontrar una creencia alternativa (Modificación Cognitiva), propone una conducta alternativa (habilidades) o clarifica contingencias e instruye para que solicite un cambio de conducta a sus familiares y amigos (Manejo de Contingencias). Luego realiza algún tipo de ensayo directo o encubierto de las conductas alternativas propuestas durante el Análisis de Solución como por ejemplo: Habilidades Le pide al consultante que tome hielos en la sesión y que mantenga su atención en las sensaciones. O que se imagine en

su casa en la misma situación que llevó a la Conducta Problema yendo a buscar los hielos a la heladera. Creencias Le pide que se imagine en su casa, y que cuando aparece el pensamiento “No lo soporto más”, de un paso atrás, respire, y piense: “Esto es muy difícil para mí”. El Ensayo Encubierto permite una primera práctica de la conducta deseada pero además brinda la posibilidad de anticipar posibles dificultades en la realización de las nuevas conductas. Sin embargo, si las dificultades para realizar la nueva conducta no son evidentes, el terapeuta pregunta directamente sobre qué podría dificultar la realización de la conducta acordada y se centra en resolver aquellos problemas que podrían interferir con la ejecución de la nueva conducta. Por último, el terapeuta requiere un compromiso con el plan de acción acordado. Esta secuencia puede dar la idea equivocada de que el terapeuta siempre trabaja con las emociones en frío, lejos de donde los problemas realmente suceden. Sin embargo, cualquiera que haya trabajado con consultantes con Desregulación Emocional sabe que esto no es posible, y aunque lo fuera, tampoco es deseable. Es preferible trabajar con la conducta en caliente, en el aquí y ahora de la sesión, donde nuestras intervenciones tienen más probabilidades de generar un cambio. Muchas veces los consultantes llegan activados a la consulta, las habilidades y otras estrategias de cambio

son

necesarias

aquí

y

ahora.

Otras

veces

la

conceptualización de caso guía al terapeuta, sabe por Análisis en Cadena anteriores que la tristeza es particularmente difícil para este paciente, así que está atento a su aparición en el aquí y ahora de la sesión para poder modificar los patrones conductuales asociados en vivo. Cuando el consultante logra pasar dos meses sin tener conductas autolesivas, es tiempo de pasar a la siguiente etapa.

Etapa 2: De la calma desesperada a la experiencia emocional no angustiante. Podemos llamar a la primera etapa la etapa del control conductual, aquella donde las conductas más perturbadoras quedan bajo control. Al final de esa etapa, los consultantes abandonaron muchas de las conductas problema más severas, pero aún tienen un profundo malestar, viven en una calma desesperada. La hoja de registro parece haber perdido importancia. El consultante deprimido ha logrado salir de la cama y se pregunta ¿ahora qué? El suicida ha depuesto la conducta y se pregunta ¿ahora qué? En esta etapa podemos tratar tres tipos de problemas: 1) Desórdenes residuales Trastornos del estado de ánimo Trastornos de ansiedad Trastorno del control de los impulsos

Si el consultante reúne criterios para trastorno de estrés postraumático, el terapeuta deberá seguir el protocolo del modelo DBT PE (Harned, M; Foa, E; Linehan, M 2012). 2) Sensación de ser un outsider Vergüenza, sensibilidad a la crítica Enojo, déficits interpersonales Soledad 3) Evitación experiencial Duelo inhibido Vacío Aburrimiento

Etapa 3: De los problemas de la vida a la felicidad e infelicidad ordinaria Los objetivos de esta etapa son disminuir los problemas de la vida mientras se aumenta el autorespeto, la calidad de vida y el apego a los valores. Supone pasar de tener problemas a tener una felicidad o una infelicidad corriente. El consultante debe volverse hábil en la Resolución de Problemas y de esta forma alcanzar sus metas.

Etapa 4: De la incompletud a la libertad Los objetivos de esta etapa son expandir la conciencia, tener experiencias de iluminación (del inglés: Peak & Flow experience) y

plenitud espiritual. El maestro Zen de Marsha Linehan cuestionó su apego a la felicidad: “¿Qué es toda esta preocupación sobre la felicidad? ¿No preferirías en cambio ser libre? Libre del apego a tener felicidad o a no tenerla, libertad de tus propios deseos y ansiedades.”

Etapa

Meta

Pretratamiento

Objetivos Acordar objetivos y obtener compromiso

Etapa 1

Del descontrol

Disminuir las conductas que

conductual severo al atentan contra la vida, contra control y la la terapia y contra la calidad

Etapa 2

Etapa 3

estabilidad conductual

de vida mientras se aumentan las habilidades

De la calma desesperada a la experiencia de las

Tratar los desórdenes residuales, el estado de outsider no deseado y la

emociones no angustiante

evitación experiencial

De los problemas de Aumentar las habilidades la vida y los para resolver los problemas y desórdenes menos alcanzar las metas severos a felicidad e infelicidad ordinaria

Etapa 4

De la incompletud a Expandir la conciencia, tener la libertad experiencias de iluminación y plenitud espiritual

PRETRATAMIENTO

La primera vez que Mariana cruzó la puerta del consultorio acababa de salir de una hospitalización psiquiátrica. Había perdido todo un mes de Facultad y era difícil que pudiera salvar el año. Los autocortes y las peleas con su novio se habían vuelto algo cotidiano. Si uno le hubiera preguntado qué era lo que quería de su vida no hubiera sabido qué contestar. El terapeuta y el consultante utilizan el pretratamiento para clarificar los problemas que el consultante experimenta y diseñar un plan de tratamiento. El objetivo de esta etapa es conocerse lo suficiente como para determinar si pueden trabajar juntos, acordar cuáles son los objetivos y los métodos que se utilizarán, y comprometerse con un plan de tratamiento. Durante el pretratamiento el terapeuta debe responder dos preguntas: ¿Es DBT el tratamiento adecuado para los problemas de este consultante? ¿Está dispuesto a tratar a este consultante? Si responde afirmativamente ambas preguntas debe obtener el compromiso del consultante y hacer explícito el propio. Una conducta es una Conducta Problema para DBT cuando, aunque es eficaz en el corto plazo (por ej. regula una emoción), genera consecuencias negativas a mediano plazo (el paciente termina hospitalizado) para sus metas (pierde el año de Facultad).

Muchos consultantes llegan sabiendo que quieren abandonar sus Conductas Problemas y entienden que son ellas las que le están impidiéndoles avanzar. Para otros, son la única solución posible para tolerar la vida, no saben cuáles son sus metas a largo plazo, o no creen tener ninguna posibilidad de alcanzarlas. Durante el pretratamiento clarificamos las metas del consultante, resaltamos cómo las Conductas Problemas se interponen entre ellos y esas metas, y les pedimos que se comprometan a no tener Conductas Problemas durante un año y que en cambio intenten realizar nuevas conductas. Christine Dunkley y Michaela Swales muestran parte de la dinámica de esta etapa en un video de entrenamiento (2009). T: Si tienes el pensamiento “quiero morirme”, quiero que te preguntes ¿de qué intento escapar? Y con mi ayuda encontraremos otras formas de resolverlo. La pregunta aquí es si estás dispuesta a abandonar los intentos de suicidio como solución a tus problemas y probar cosas nuevas. No es algo sencillo lo que te estoy pidiendo. C: ¿Entonces solo tengo que darle una oportunidad? Como dijiste no puedo salir por esa puerta (el suicidio). T: Exacto, no puedes salir por esa puerta. De todos modos la puerta se queda ahí y yo no puedo quitártela. Lo que voy a pedirte es que una vez que terminemos esta entrevista decidas por el tiempo que vamos a trabajar juntas. Mantener esa puerta tan cerrada como puedas. Para que de esa forma podamos avanzar por el camino. Si constantemente mirás para atrás para ver esa puerta, será un trabajo aún más difícil”. Durante esta etapa deben llevarse a cabo una cantidad de tareas:

1. Clarificar las metas a largo plazo. 2. Establecer cuáles son las Conductas Problemas que dificultan que el consultante se acerque a estas metas. 3. Socializar el modelo. Compartir con el consultante cómo DBT conceptualiza esas conductas, y cómo propone cambiarlas en el futuro. 4. Obtener el compromiso de mantenerse con vida, abandonar las Conductas Problemas y hacer todo lo posible para aprender conductas alternativas. 5. Introducir el grupo de habilidades, la regla de las 24 horas, la regla de las 4 sesiones perdidas seguidas, la función del coaching telefónico, el Registro Diario, presentar una primera conceptualización de caso, diseñar un primer plan de crisis y anticipar los planes de acción para otras Conductas Problemas.

1) Clarificar las metas DBT no es un tratamiento contra el suicidio sino un tratamiento para construir una vida que valga la pena ser vivida. En esta etapa se clarifican las metas del consultante, los lugares donde quiere llegar en su vida (ej. recibirse de médico) o el tipo de vida que quiere tener (ej. ser una persona independiente). El terapeuta explora con el consultante qué significaría para él tener una vida valiosa. Una buena guía para identificar metas es que deben ser cosas que deben entrar la vida del consultante, más que cosas que deben salir de ella. Dejar de estar triste no es una meta. Tener una relación de pareja significativa, ser independiente o recibirse, sí. O al menos son un buen comienzo. Terapeuta y

consultante deberán detenerse a discutir qué significan exactamente cada uno de esos puntos. A veces, las metas de un consultante resultan transparentes para el terapeuta: el adolescente quiere quitarse de encima a sus padres aunque su conducta tenga como consecuencia que cada vez los tenga más encima. Conseguir independencia es una buena meta para construir un tratamiento con ese consultante en particular. Otras veces, no es tan sencillo, la vida de los consultantes con Desregulación Emocional es tan caótica que ni ellos ni nosotros podemos pensar en hacer algo distinto que en intentar sobrevivir hasta la próxima semana. Pensar más allá de una semana parece una tarea algo aventurada. El caos y la desesperanza conspiran contra el tratamiento. Las personas no abandonan un viejo hábito, por ejemplo fumar, porque el terapeuta le brinde una buena razón (ej. es nocivo para la salud) o porque sopesen los pros y los contras de la conducta. Lo logran cuando encuentran una buena razón para hacerlo, por ejemplo, si tienen un hijo, abandonar el hábito les podría garantizar estar vivos durante los próximos veinte años. O mejor aún, una tarde olvidaron a sus hijos bajo la lluvia en la puerta del colegio para ir a comprar cigarrillos, y tienen un momento de insight (Miller & Rollnick, 2002). Ser un buen padre puede convertirse entonces en una buena razón para dejar de fumar. Esto también es cierto para los consultantes con TLP. El terapeuta debe ayudar al consultante a encontrar una buena razón, sus metas, la vida que quiere vivir, como una manera de promover el cambio. Muchas veces las emociones señalan dónde están las metas, lo que es importante para el consultante. Si algo nos activa

emocionalmente es porque la situación supone algo importante para nosotros (Hayes et al, 1999). Un paciente con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), por ejemplo, piensa en matar a sus hijos y realiza a continuación una serie de rituales. Que el temor esté asociado a sus hijos tiene como explicación que sus hijos son muy importantes para él, si sus hijos no le importaran no tendría miedo de dañarlos. Una vez que se clarificó el valor, el terapeuta puede preguntar al consultante cómo influyen los rituales en la relación con sus hijos, si lo acercan o lo alejan del padre que él quiere ser. Es una paradoja que el temor esté ahí por el amor que tiene por sus hijos y que a la vez lo lleve a actuar de una forma que interfiere con el padre que desea ser. Esto mismo es cierto para los consultantes con TLP que se activan emocionalmente por cosas que son importantes para ellos, aunque la emoción los lleve a actuar de tal manera que los aleja de aquello que quieren. Eugenia, por ejemplo, acaba de tener una discusión con su mejor amiga y ante el temor de perderla le escribió cuarenta mensajes para encontrarse a hablar. Su conducta ha disminuido las ganas de su amiga de tomar un café. Tanto es así que la ha bloqueado del facebook. Para Eugenia es muy importante tener relaciones significativas (meta), es por eso que su miedo se dispara, pero su modo de actuar cuando tiene miedo (escribir cuarenta veces se torna una Conducta Problema) la termina alejando de aquello que desea. La emoción puede revelarnos las metas de las personas. El señalar la discrepancia entre la Conducta Problema y la meta es una buena manera de aumentar el compromiso para cambiar la conducta.

T: Veo que una y otra vez tienes Conductas Problemas cuando mueres de miedo de perder a tu novio ¿Parece que tener una relación amorosa significativa es algo importante para vos? M: Sí. No quiero perder a Martín. T: ¿Cómo crees que los cortes afectan a la relación? M: No ayudan… Para nada. T: Voy a poner entonces en nuestra lista de metas: “Tener una relación amorosa significativa”, al lado de “recibirte en la Facultad” y “Llevarte mejor con tu mamá”. Después quiero que hablemos qué significado tiene para tí. Pero por el momento vamos a poner eso aquí.

2) Establecer las Conductas Problemas En el camino hacia sus metas, el consultante se encuentra con dificultades. Puede tratarse de dos tipos de conductas, algunas conductas que ocurren de más (consumir sustancias o alcohol, conductas autolesivas, tener explosiones de ira) o conductas que ocurren poco o nada y que deberían ocurrir más (salir de la cama, estudiar, manejar más habilidosamente las relaciones interpersonales). Estas conductas se convierten, por lo tanto, en un obstáculo para que el consultante alcance sus metas y serán los objetivos primarios del tratamiento. El terapeuta y el consultante deben acordar en el pretratamiento cuáles son las conductas que van a observar e intentar modificar durante el tratamiento. Sobre estas conductas los consultantes deberán hacer un registro. Su aumento o disminución será lo que marque el progreso, el estancamiento o el fracaso de la terapia.

Un desacuerdo en esta etapa podría llevar fácilmente a que el tratamiento naufrague. Si existe un desacuerdo en este punto, debe ser explícito. T: Javier ¿crees que es posible seguir tomando alcohol y controlar tus peleas en la calle? Yo creo que es imposible, que una vez que tomas unos tragos las posibilidades de que controles tu conducta son mínimas. Estoy de acuerdo en considerar un tiempo para probar si tu teoría es cierta, digamos dos meses a partir de hoy. Quiero que quede claro que llegado ese día volveremos a hablar sobre este asunto y ver qué conclusiones sacamos sobre lo ocurrido. Y entonces decidir si la abstinencia se convierte en un objetivo de tratamiento o no. El terapeuta puede seguir trabajando y dejar de lado el consumo de alcohol por un tiempo. Sin embargo, hay dos conductas que son requisito, y no son negociables para poder ingresar al tratamiento, acordar abandonar las conductas que atentan contra la vida y venir a terapia. Muchos consultantes llegan a tratamiento listos para avanzar, cansados de que sus Conductas Problemas atenten contra sus metas. Para otros, sin embargo, esta relación no es transparente y será necesario que el terapeuta realice dos tareas: a. Clarificar las metas del consultante b. Resaltar la discrepancia entre las consecuencias a mediano plazo de las Conductas Problemas y las metas

Para cumplir este último objetivo, el Análisis en Cadena (AC) parece ser la estrategia ideal. El AC puede ser utilizado del tal forma que resalte la incongruencia entre las consecuencias a mediano plazo de las conductas del paciente con sus metas. ¿Cuáles fueron las consecuencias a mediano plazo? ¿Cómo se llevan esas consecuencias con tus metas? T: Según lo que cuentas durante el AC, el corte parece cumplir muchas funciones, por un lado hace que el enojo y la vergüenza se desvanezcan como por arte de magia, por otro hace que Martín llame por teléfono y te tranquilice. Manifiesta que te ama mucho, que no necesitas hacer esas cosas. Mariana: Sí. Eso fue lo que pasó. T: ¿Qué pasó los días posteriores? Mariana: Me dan vergüenza las cicatrices, me tengo que poner muchas pulseras para ocultar las marcas y que no las vean en la Facultad. Además Martín se pone más distante, como si estuviera resentido.

3) Socializar el modelo Es importante que el consultante comprenda cómo DBT concibe el surgimiento y mantenimiento de los patrones de conductas que caracterizan al TLP. El terapeuta debe explicar la Teoría Biosocial utilizando ejemplos de la vida del consultante, relatos de su infancia que den cuenta de su vulnerabilidad, historias de invalidación y mostrar cómo la relación entre ambos factores puede llevar a las conductas que traen al consultante al tratamiento.

El terapeuta debe presentar también una conceptualización que explique la función de las Conductas Problemas y cómo el tratamiento pretende modificarlas para lograr tener una vida que valga la pena ser vivida. Realizar un breve Análisis en Cadena de la última Conducta Problema del consultante puede servir para resaltar que las mismas están al servicio de regular una emoción intensa. El terapeuta puede señalar alguna emoción particularmente difícil, una cognición que no ayuda a sobrellevar la situación sin tener Conducta Problema, o la falta de alguna habilidad. Debe resaltar que si el consultante aprendiera a regular sus emociones o resolver los problemas de la vida de manera más efectiva no necesitaría la Conducta Problema. Una conceptualización de caso que explica de manera no peyorativa la experiencia del consultante es una estrategia central para generar esperanza y aumentar el compromiso con el tratamiento. Los consultantes tienen sensación de que finalmente alguien entiende lo que les sucede y que además sabe cómo ayudarlos. Es importante que el terapeuta adhiera a la idea de que las personas que cometen conductas autolesivas no desean estar muertas sino que quieren huir de situaciones que les resultan intolerables. Si pudieran resolver esas situaciones o aprender a tolerarlas, y lograr tener una vida que valga la pena, no querrían morir. El suicidio es la solución que el consultante encuentra a los problemas, la terapia es la alternativa que el terapeuta ofrece. T: “Morirse es una idea atractiva si tienes una vida muy difícil. La idea de escapar del dolor es atractiva ¿no? Por eso creo que a

veces la gente que piensa en el suicidio, no significa necesariamente que quieran estar muertos, sino que quieren salir de la situación en la que están. Lo que debemos decidir ahora es si este tratamiento es una buena opción”.

4) Obtener un compromiso DBT requiere que para pasar de pretratamiento a tratamiento el consultante acuerde cuáles son las Conductas Problemas, se comprometa a abandonarlas, y en cambio intente hacer todo lo posible para aprender conductas alternativas durante el siguiente año. El terapeuta presenta el tratamiento como una opción al suicidio para regular las emociones y modificar el contexto, y le pide al consultante un compromiso explícito con el tratamiento. Mientras que la motivación es un concepto mentalista, el compromiso explícito con el tratamiento es una conducta observable, y por lo tanto puede tratarse como un objetivo clínico. Sabemos que la gente que se compromete en voz alta a realizar una conducta tiene más probabilidades de realizarla. En DBT le pedimos a los consultantes que hagan un compromiso explícito con la terapia. La secuencia de evaluar una conducta, proponer conductas alternativas, y pedir compromiso con un nuevo plan de acción, será parte central durante todo el tratamiento. Aquí el plan de acción al que se pide que el consultante se comprometa es el tratamiento en su totalidad. El objetivo es lograr un acuerdo de mantenerse con vida durante un año, abandonar las conductas suicidas, y en cambio practicar nuevas conductas. Una vez que el terapeuta logra este

compromiso, está en condiciones de avanzar en el tratamiento, puede introducir el Registro Diario, las funciones del coaching telefónico y delinear un primer plan de crisis. El compromiso que se les exige a los consultantes en DBT es similar a la abstinencia dialéctica que se les exige a los consultantes en DBT para uso de sustancias. El consultante debe comprometerse a abandonar las conductas suicidas, o el consumo, pero si recae, comete una conducta autolesiva o consume, el terapeuta lo toma como una conducta esperable, realiza un AC para poder aprender qué factores controlan la recaída, y lo orienta lo más rápidamente a realizar nuevo compromiso con el abandono de las conductas suicidas, o la abstinencia.

Estrategias de compromiso

El terapeuta cuenta con un conjunto de estrategias para generar o aumentar el compromiso del consultante.

Componentes de la Formulación de Caso

a. Pros y contras Evaluar los pros y los contras tiene el beneficio de repetir los puntos positivos de la solución ofrecida mientras nos brinda la oportunidad de desarrollar contraargumentos a las reservas que

inevitablemente van a surgir cuando el consultante se encuentre solo y ya no tenga al terapeuta para ayudarle a debatir sus dudas. La idea es tener una charla abierta, clara, sin apego, sobre los pros y contras de cada plan de acción. La estrategia es no tratar de controlar al consultante. Debemos desear todo lo mejor para nuestros pacientes y al mismo tiempo no tener apego a que lo logren o no. b. Abogado del diablo El terapeuta enumera las contras de seguir el tratamiento mientras le pide al paciente que argumente a favor. El "truco", dice Linehan con humor, es lograr que el consultante gane le discusión (Goldfried, Linehan & Smith, 1978). T: “Me gusta que estés dispuesto a avanzar con el tratamiento, pero tampoco quiero que nos apresuremos ¿no pareciera que es demasiado trabajo el que propongo?” El Abogado del diablo es una estrategia de fortalecimiento. El terapeuta debe tener cuidado, solo puede utilizarse una vez que ya se logró algún tipo de compromiso inicial. c. Pie en la puerta, puerta en la cara. La técnica de pie en la puerta aumenta la probabilidad de que el paciente acuerde una conducta al hacer primero un requerimiento más fácil, y una vez que ha logrado un acuerdo sobre ese punto, ir por más (Goldfried, Linehan & Smith, 1978).

C: Ok, me comprometo a intentarlo por, al menos, seis meses. T: “Buenísimo, quiero pedirte algo más, tenemos alguna evidencia de que el tratamiento funciona mejor si puedes comprometerte a realizarlo por lo menos un año”. La estrategia de Puerta en la cara logra un aumento de la probabilidad de que un consultante acuerde realizar determinada conducta al hacer lo opuesto. Se le presenta un pedido desmedido, esperando que diga que no, para luego hacer un pedido más accesible, esperando que lo tome como una ganga (Cialdini et al., 1975). T: ¿Podrías comprometerte a mantenerte vivo durante un año? C: No estoy seguro de poder hacerlo T: ¿Seis meses parece algo razonable? d. Conectar los compromisos actuales con los compromisos previos. Si uno logra que el consultante se comprometa a hacer todo lo posible para mantenerse vivo y practicar nuevas conductas durante la etapa de pretratamiento, este compromiso podrá ser utilizado más adelante como forma de aumentar la probabilidad de que un paciente se comprometa a ensayar una nueva conducta. T: Sé que no es fácil practicar una habilidad en este momento pero pensé que habíamos acordado que ibas a intentar hacer todo lo posible por mantenerte vivo.

e. Resaltar la libertad de acción y la ausencia de alternativas. El compromiso aumenta cuando las personas creen que lo aceptaron libremente y cuando creen que no tienen otra alternativa. La propuesta dialéctica supone proponer los dos extremos, por un lado es una elección, y por el otro no hay otra opción en el mismo momento. El modelo DBT es un tratamiento voluntario. Obligar al paciente no funciona. Comenzar el tratamiento debe ser una elección libre. T: Puedes elegir entre hacer o no hacer el tratamiento, no puedo obligarte. Es completamente tu decisión. C (adolescente): ¡No quiero hacer terapia! T: No tienes por qué hacerla. Además es muy difícil trabajar con alguien que no quiere hacer terapia. C: ¿Entonces, puedo irme? T: Claro, no tengo problema. Solo quiero hacer una pregunta antes de que te vayas: ¿Tus padres van a estar más o menos encima de ti si sales por esa puerta? ¿Cuándo salgas de este consultorio aumentan o disminuyen las chances de que te hospitalicen? En el mismo movimiento el terapeuta señala la libertad de acción (no tienes por qué quedarte si no lo deseas) y la falta de alternativas (si te vas tu vida solo va a empeorar). La clave aquí está en señalar la libertad de acción mientras se resaltan las consecuencias naturales de esa elección. f. Utilizar los principios del moldeamiento

Al principio quizás se puedan lograr compromisos más pequeños, y recién luego de pasado un tiempo se logren compromisos más grandes. Como cualquier otra conducta, el compromiso puede ser moldeado a través del tiempo. C: Quiero mantenerme vivo por mis padres. No soportarían que me matara. T: Ok. Me parece una buena razón. No me imagino nada peor que le pueda pasar a un padre. El terapeuta toma y refuerza aquello que encuentra entre las razones para mantener al paciente con vida. Quizás el terapeuta hubiera deseado que las razones para mantenerse vivo tuvieran que ver con alcanzar alguna meta, pero está dispuesto a aceptar el no matarse como una manera de cuidar a sus padres, para luego generar mejores razones. g. Generar esperanza: dar aliento. Uno de los mayores problemas de trabajar con pacientes con DRE es la desesperanza del terapeuta. Cuando el pensamiento de que no hay nada que hacer aparece en la cabeza de un terapeuta, éste debe prender sus alarmas. Debe aprender a observarlo como un pensamiento y no como una realidad. Es un pensamiento peligroso. Es probable que su propia desesperanza sea un problema, y puede tener consecuencias clínicas graves. El terapeuta debe mantener la esperanza de que nuevas conductas pueden ser aprendidas y las viejas pueden ser reducidas, si esto no es así, debe pedir ayuda rápidamente a su grupo de

consultoría. Su capacidad para contradecir y alentar al consultante es un componente clave del éxito de la terapia. Debe transmitir confianza en los recursos del paciente y la capacidad del tratamiento para ayudarlo. Muchas veces eso es lo único que lo mantiene vivo. Obstáculos para el compromiso con el tratamiento El pretratamiento dura entre uno y cuatro encuentros. No debería extenderse más. Es tiempo suficiente para que el consultante entienda cómo el modelo DBT conceptualiza los problemas que tiene y decida si es el tratamiento con el que quiere comprometerse. Si un consultante dice que quiere morir, o que no quiere hacer el tratamiento, el terapeuta lo trata como una conducta que interfiere con la terapia. Evalúa qué factores controlan la conducta y los enfrenta directamente. La desesperanza muchas veces interfiere con que el paciente se embarque en un tratamiento que de otra forma podría ayudarlo. El terapeuta puede mostrarle que el pensamiento es mucho trabajo y aparece cada vez que tiene que enfrentar un problema o hacer algo, empujándolo a evitar la tarea o a enfrentarla tibiamente. Otras veces la vergüenza es la que interfiere. El consultante no quiere ir al grupo de habilidades. El terapeuta debe clarificar que se parece más a clases que a un grupo de terapia tradicional y promover la Exposición para reducir la vergüenza. Las mismas estrategias que luego se utilizan durante el tratamiento se utilizan en este momento para evaluar y modificar las conductas (creencias, emociones, sensaciones) que impiden que el consultante realice un compromiso con la terapia. Sin embargo el pretratamiento no puede convertirse en un tratamiento. Si brindamos

el tratamiento sin que el paciente se haya comprometido corremos el riesgo de reforzar inadvertidamente una conducta desadaptativa. Si pasados cuatro encuentros el consultante no está dispuesto a realizar el compromiso necesario para avanzar en la terapia, es buena idea derivarlo a otro tratamiento. Una vez que el modelo se ha socializado, se ha orientado al consultante hacia el tratamiento, se clarificaron las metas, se acordaron las Conductas Problemas, y el consultante realizó un compromiso, puede darse por terminado el pretratamiento.

5) Tareas Existe un conjunto de tareas que deben realizarse durante el pretratamiento o durante las primeras sesiones de la etapa uno. El terapeuta comparte la conceptualización de caso La etapa 1 puede ser llamada la Etapa del Control Conductual. Como muchos tratamientos conductuales en DBT se extingue o castiga la aparición de una conducta desadaptativa y se refuerza otra conducta adaptativa que tenga una función similar o sea incompatible. Debemos tener claras cuáles son las conductas a disminuir, esas que se acordaron con el consultante, y cuáles son las conductas a aumentar (las habilidades y otras conductas que acerquen al consultante hacia sus metas). Luego de realizar varios AC de las conductas del consultante es importante entonces que el terapeuta comparta una primera conceptualización de caso. La Conceptualización de Caso organiza

información compleja. Es una hipótesis sobre la etiología, los precipitantes y los factores de mantenimiento de un problema. Guía las decisiones clínicas y traduce la ciencia conductual y los protocolos DBT a un tratamiento personalizado. El terapeuta realiza una evaluación personalizada guiado por la Teoría Biosocial, el modelo de déficit de habilidades, las etapas del tratamiento, la teoría del aprendizaje y los objetivos secundarios del tratamiento. La Conceptualización de Caso es para ser compartida, explicada, socializada con el consultante. Se coloca, junto con los datos, en las primeras hojas de la historia clínica.

Estrategias de Compromiso

Orienta hacia la jerarquía conductual Una experiencia frecuente con los consultantes con DRE es la dificultad para organizar el tratamiento alrededor de ciertos

objetivos. Para contrarrestar esta sensación de caos el modelo DBT propone la organización de los objetivos a través de una jerarquía conductual. Si el tratamiento se trata de lograr una vida que valga la pena ser vivida lo primero que debe suceder es que el paciente esté vivo. Si el consultante cometió una conducta que atenta contra la vida o tuvo impulsos intensos durante la semana, éstos serán el blanco de la sesión. Para que el tratamiento funcione, lo segundo que necesitamos es que el paciente venga a sesión y cumpla con el tratamiento. Las conductas que atentan contra la terapia son el segundo objetivo de la jerarquía conductual. Tal es la importancia que el modelo DBT le otorga a las conductas que interfieren con la terapia, que existe un espacio en el registro para puntuar cuántas son las ganas del consultante de abandonar el tratamiento. En tercer lugar, se encuentran las conductas que atentan contra la calidad de vida. Esta lista puede ser larga, por ejemplo vomitar, consumir sustancias, tener episodios de ira, romper objetos, estar tirado en la cama, entre otras. Esta jerarquía organiza la agenda de la sesión. Si un consultante tuvo intensos deseos de matarse, consumió sustancias, se peleó en la calle y faltó al trabajo, el objeto de atención clínica es la ideación suicida. Si una paciente tiene atracones y vómitos, discusiones frecuentes en su familia y un pobre rendimiento académico pero llegó veinte minutos tarde a sesión, el objeto de atención clínica es el retraso.

Promueve el Registro Diario de los impulsos y las ocurrencias de las Conductas Problemas. Si queremos modificar una conducta el primer paso es registrar su aparición. El registro tiene varias funciones. La primera de ellas es la generación de una línea de base. Cuando realizamos una investigación necesitamos saber cuántas veces sucede la conducta. Si no contamos la cantidad de veces que una conducta sucede no podremos saber si nuestra intervención fue exitosa. Con pacientes que tienen conductas de riesgo no podemos darnos el lujo de esperar, es necesario que nuestra intervención comience inmediatamente, pero sin registro no hay posibilidad de conocer la evolución. Sabemos también que el solo hecho de registrar una conducta la mejora, registrar la comida que uno ingiere cuando se realiza un tratamiento para adelgazar, por ejemplo, baja la ingesta de comida. Existe una relación entre los consultantes que cumplen con el registro y su mejoría clínica. Llenarlo es un buen predictor de resultados. Y existe una razón aún más importante: el terapeuta quiere saber si el paciente tuvo una conducta de riesgo en la semana previa al comienzo de la sesión, para poder tratarla, y no al final, cuando tiene otro paciente esperando a ser atendido en la sala de espera. Muchos pacientes vienen a consulta y hablan, por ejemplo, de la discusión con el novio que acaban de tener, están desregulados, y este es el tema que centra su atención y preocupación en este momento. La sobreingesta de dos noches atrás parece haber quedado en el pasado, no es tan importante para ellos en este

momento, y además retomar el tema puede generales vergüenza o malestar y por lo tanto lo evitan. Sin embargo, necesitamos saber si el paciente realizó una Conducta Problema de mayor jerarquía al principio de la sesión. Es el mismo paciente el que monitorea las conductas y la forma en que lo hace es llenando un Registro Diario. El registro se debe diseñar en sesión en función de las Conductas Problemas de cada consultante. Se puede adaptar y modificar caso a caso y a los diferentes momentos del tratamiento. Sin embargo, en el modelo DBT existe una forma estándar. El Registro Diario tiene un grupo de columnas para anotar la intensidad del impulso de cometer una Conducta Problema (suicidarse, cortarse, consumir), un grupo de columnas para registrar la intensidad de las emociones (tristeza, enojo, miedo, vergüenza, asco) y una para registrar si uno cedió al impulso o no. Cuenta además con columnas para registrar vulnerabilidades (adherencia al plan farmacológico, consumo de alcohol, consumo de sustancias), una para el uso de habilidades y otras para registrar algunas conductas que atentan contra el tratamiento (el consultante debe registrar si mintió o no y cuál es el impulso de abandonar la terapia). En DBT utilizamos una escala subjetiva de 0 a 5 de impulso a cometer una Conducta Problema y de intensidad emocional. El puntaje debe representar el peor momento del día y no el promedio. Sobre este punto suelen presentarse dos problemas: que el consultante anote cinco todos los días, o todos ceros. Ambas circunstancias dificultan el trabajo. El que coloca todos cincos puede querer comunicar lo desesperado de su situación, y necesita que el terapeuta exprese claramente que lo comprende antes de ayudarlo

a discriminar entre días de cuatro y días de cinco. La diferencia es la que nos permite trabajar. Prestaremos más atención a los factores que controlan el aumento o disminución del impulso. Una semana de todos cinco nos hace esta tarea muy difícil. Los pacientes que colocan todos cero presentan otro desafío. Muchas veces funcionan en modo prendido/apagado: o están altamente impulsivos y suicidas, o están disociados y pareciera que nada los inmuta. El trabajo aquí es enseñarle a observar, etiquetar sus emociones, y los impulsos de acción asociados. Un paciente suicida que acaba de empezar tratamiento y que coloca todos cero en el registro no es motivo de tranquilidad. El modelo DBT solicita que los pacientes escriban en su registro si mintieron. Aunque parezca una paradoja el preguntarle a un mentiroso si miente, no es lo mismo mentir, que colocar por escrito que no se ha mentido. La mentira es una conducta que atenta contra la terapia y que muchas veces condena al tratamiento al fracaso. Es importante definir con el paciente qué es lo que consideramos una mentira. Mentir es decir algo que no es pero también es omitir información importante. La columna de habilidades sirve para que el consultante escriba cuánto intentó y cuánto le sirvieron las habilidades en los momentos de crisis. Como queda claro por la jerarquía de Conductas Problemas DBT se preocupa de que los pacientes vengan a terapia y se mantengan dentro de ella. El Registro Diario tiene por lo tanto un espacio dedicado a registrar las ganas de dejar la terapia.

Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), CognitiveBehavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.

Orienta hacia el grupo de entrenamiento en habilidades explicando la relación entre el déficit de habilidades y las Conductas Problemas. La conceptualización de caso deberá resaltar que es necesario que el consultante aprenda nuevas habilidades para no volver a utilizar las conductas desadaptativas como manera de regular sus emociones y resolver sus problemas. Sin que esta relación quede clara es difícil comprender su función del entrenamiento. Si el consultante se opone a ir al grupo de habilidades el terapeuta puede recordarle que está probado que el modelo DBT funciona si los pacientes hacen grupo, no si no lo hacen. Es más, las últimas investigaciones (Linehan, 2014, Valentine et. al, 2014) muestran que la mejoría sintomática parece estar más asociada al grupo de habilidades mientras que, la capacidad de mantener a los consultantes dentro del tratamiento, parece más asociada a la terapia individual. Diseña un primer plan de crisis Muchas veces el terapeuta no puede esperar a que el consultante aprenda las habilidades para sobrevivir a una crisis en el grupo de entrenamiento. Durante las primeras sesiones debe enseñar alguna de las habilidades básicas y generar un primer plan de crisis. Es buena idea que el consultante se lleve una lista de las habilidades a utilizar la próxima vez que siente un impulso intenso de cometer una Conducta Problema.

Informa la función del coaching telefónico En el modelo DBT se promueve que los consultantes llamen durante una crisis para implementar el plan que han elaborado en el consultorio. T: No puedo enseñarte a andar en bicicleta solo dándote clases teóricas sobre cómo se anda en bicicleta, quiero estar ahí, en el momento que lo necesitas, para ayudarte a hacerlo realmente bien. El consultante debe llamar antes de realizar la Conducta Problema. Si el consultante ya realizó la Conducta Problema, ya encontró una solución. Volveremos sobre la asistencia telefónica más adelante. Informa la función de la regla de las 24 hs. y la regla de las 4 faltas seguidas. La regla de 24 hs. sostiene que el consultante no debe comunicarse durante todo un día con el terapeuta si ya realizó la Conducta Problema. Si cedió al impulso de acción, el problema ya está resuelto y la atención del terapeuta correría el riego de reforzar la conducta. La asistencia tiene la función de enseñar nuevas conductas, nuevas maneras de regular la emoción y de resolver los problemas, y es por eso que el modelo DBT insiste en que el llamado debe hacerse antes de realizar la Conducta Problema.

La regla de las 4 faltas seguidas sostiene que se considera que un consultante está fuera de tratamiento, y que no puede volver al tratamiento hasta que venza el plazo que se había acordado (ej. un año) si falta 4 veces seguidas. La regla surge del contexto de la investigación. Debía adoptarse un criterio uniforme para considerar cuando un consultante había abandonado el tratamiento. Este criterio fue el de cuatro sesiones seguidas. El criterio se mantiene en el contexto clínico porque supone una contingencia clara a la suma de ausentes. Anticipa planes de acción para otras Conductas Problemas Si el consultante tuvo en el pasado conductas que atentan contra el tratamiento con otros clínicos es importante que el terapeuta también las evalúe durante esta etapa. Un pequeño Análisis en Cadena de las razones que llevaron a la interrupción de los tratamientos anteriores o de las dificultades que surgieron en su desarrollo permitirá anticipar tempranamente cuáles son los problemas que el terapeuta y el consultante podrían encontrar en esta área, así como planificar de qué forma se comportará cada uno cuando estos problemas vuelvan a aparecer. Si el paciente se pone demandante y quema a sus terapeutas, o se enoja con ellos y los abandona, es un buen momento para saberlo y hacer acuerdos sobre cómo se tratarán estos problemas en esta terapia: T: “Me considero un terapeuta más o menos avezado, pero aun así cometeré muchos errores, si en algún momento ves que me equivoco quiero que me lo digas, y que vuelvas a tener una sesión

conmigo en vez de desparecer o abandonar el tratamiento como hiciste otras veces ¿puedes hacer un compromiso conmigo sobre este punto? Me gustaría que nos detengamos a pensar qué habilidades vas a necesitar para lograrlo”. El terapeuta puede anticipar cuál va a ser su conducta cuando ocurran algunas situaciones que atenten contra la terapia. Por ejemplo, puede dejar claro a un adolescente que va a colgar el teléfono y se va a comunicar con sus padres si el consultante llama en el medio de una crisis y se niega a realizar habilidades. Seguir discutiendo sobre las razones de su negativa puede reforzar inadvertidamente un tipo de llamado telefónico poco habilidoso. Colgar el teléfono y llamar a los padres será entonces una estrategia de Manejo de Contingencias que promueve conductas más adaptativas. Las conductas que atentan contra los límites personales del terapeuta no pueden anticiparse, solo sabremos que están siendo traspasados cuando eso suceda, pero en esta etapa debe anticiparse la idea de qué limites personales existen. El consultante debe saber que en el futuro el terapeuta puede resaltar y trabajar un conjunto de conductas que cruzan sus límites personales o que disminuyen sus ganas de trabajar con este consultante. Como dice Marsha Linehan: ni siquiera el amor de una madre es incondicional. Al aceptar al consultante en tratamiento el terapeuta se compromete a hacer todo lo posible para ayudar al consultante, pero el consultante también debe hacer un compromiso en este punto, a hacer todo lo posible para mantener las ganas del terapeuta de trabajar con él. Muchos consultantes piensan que todo el trabajo de

la terapia es del terapeuta. Este tipo de expectativas refuerza la pasividad-activa y debe ser cuestionada de entrada en el tratamiento.

VALIDACIÓN

Cuando los terapeutas utilizan estrategias centradas exclusivamente en el cambio, y durante años la terapia conductual no ha sido otra cosa que una colección de estrategias centradas en el cambio, los consultantes con diagnóstico de Trastorno Límite de Personalidad (TLP) sienten muchas veces que el terapeuta no comprende sus problemas y que subestima la dificultad que tienen para resolverlos. Cuando la terapia se centra exclusivamente en la validación, y durante años lo único que otros modelos terapéuticos tuvieron para ofrecer era un terapeuta nutricio o contenedor, los consultantes pueden sentirse más comprendidos, pero terminan igualmente desesperanzados, al no poder cambiar los problemas que hacen que sus vidas sean imposibles de ser vividas tal como son. Linehan cuenta cómo llegó a una visión dialéctica entre validación y cambio (2012): “Mi primer problema fue que las personas que estaba tratando eran extremadamente sensibles al rechazo y la invalidación, y eso me hizo cambiar el foco del tratamiento. La terapia conductual de 1980 era insostenible. Así que cambié hacia un tratamiento basado en la aceptación. Eso también fue un desastre porque el sufrimiento extremo hace que una aproximación basada solo en la aceptación

sea insostenible. Los consultantes decían: ¿No te das cuenta de todo lo que sufro? ¿No vas a ayudarme a cambiar? Y yo decía: ¡No! ¡Voy a ayudarte a cambiar! Y ellos entonces respondían: ¿Dices que estoy equivocada? ¿Eso dices? Y yo contestaba: No, no estoy diciendo eso. Así era el diálogo. Entonces me encontré con la dialéctica casi por accidente, solo por trabajar con estos consultantes”. Uno de los aportes más importantes de DBT a la psicoterapia es el desarrollo y sistematización de las Estrategias de Validación (V). Marsha Linehan y sus colaboradores comenzaron a estudiar cientos de entrevistas de consultantes suicidas. Observaron que muchas veces se ponían peor durante las entrevistas, o simplemente abandonaban los tratamientos. Detectaron, sin embargo, que algunos terapeutas conseguían que los consultantes con problemas severos permanecieran más estables y comprometidos con la terapia. Tratando de dilucidar qué factores generaban este efecto comenzaron a sistematizar un conjunto de estrategias que devinieron centrales en el modelo. Repararon que cuando el terapeuta validaba al consultante, sin orientarse soló al cambio, los consultantes con Desregulación Emocional (DRE) podían regular mejor las emociones y seguir trabajando en sesión. Y lo que es quizás más importante, volvían a la siguiente. No era un detalle menor, cuando de lo que se trataba era que los consultantes sigan vivos y concurran a tratamiento. Esta tecnología fue expandiéndose y constituyendo un pilar en DBT. “Primero, focalizarse tanto en el cambio, en la motivación o en aumentar las habilidades, es muchas veces experimentado por los consultantes que tienen intenso dolor emocional como invalidante.

En muchos esto genera desobediencia, retracción, y muchas veces abandono temprano del tratamiento, en otros genera enojo extremo y ataques al terapeuta. Segundo, focalizar el tratamiento en la exploración y la comprensión en ausencia de un claro esfuerzo por ayudar al consultante a cambiar es muchas veces experimentado por los mismos consultantes como invalidante porque no reconoce lo insoportable y por lo tanto, la necesidad de cambio inmediato del implacable dolor actual” (Linehan, 1997). Existen 6 (seis) niveles de validación. Cada vez que demos un ejemplo colocaremos entre paréntesis el nivel de validación del que se trata (ej. V1). Una vez que el lector llegue a los niveles de validación y los comprenda, puede volver atrás en el texto en búsqueda de ejemplos.

¿Qué es validar? Al comunicar que algo es válido estamos diciendo que está justificado o fundamentado, que es relevante, significativo, con sentido, correcto desde el punto de vista lógico, apropiado según la perspectiva o la eficacia, o que tiene la suficiente seriedad o fuerza para atraer la atención o la aceptación. Podría estar sustentado por la verdad objetiva (aunque no es indispensable) o aceptado por la autoridad (a veces es alguien con más poder quien convierte algo en válido, aún en cosas como los dictados de la moda, o las creencias religiosas). Validar es comunicar que las acciones, pensamientos, sensaciones físicas, emociones son comprensibles y tienen sentido.

El terapeuta acepta activamente al consultante y lo comunica, tomando su respuesta seriamente sin subestimarla o trivializarla. “La Validación es comunicar a un individuo, con palabras o a través de nuestras acciones, que es escuchado y visto, y que sus respuestas y patrones de conductas tienen una validez inherente. La Validación es la respuesta “Sí” a la pregunta ¿puede esto ser cierto?” (Linehan, 1997). Validar supone, si buscamos una definición más precisa, encontrar la causa de la conducta (o actuar como si la conducta tuviera una causa) y comunicarlo. La conducta x es válida por y. Donde y puede ser la historia, algunos antecedentes (y no otros) o algunas consecuencias (y no otras). Si toda conducta es válida en algún sentido, aunque no necesariamente lo sea en todos, validar supone encontrar en qué sentido es válida y comunicarlo. Si no soy capaz de encontrar la causa me conduzco bajo la premisa de que esa causa existe: Mantengo un silencio interesado (V1), hago preguntas para saber más (V2), o infiero un antecedente o consecuencia que el consultante aún no relató pero que da sentido a su conducta (V3). “Las respuestas invalidantes no son siempre insensibles, descuidadas o incluso disfuncionales. De hecho, muchas respuestas invalidantes son muy cálidas, bonitas, y bien intencionadas. Esto puede ser muy confuso para las personas. No hay algo patológico en ser invalidante, no necesariamente se ve mal. Invalidar significa que algo de la experiencia de una persona, sus conductas válidas, lo que una persona quiere, siente o piensa, se pierde, es malinterpretado, ignorado, minimizado, incomprendido, a veces criticado, a veces perdonado” (Fruzzetti, 2008).

Muchos consultantes de psicoterapia, cualquiera sea su diagnóstico, tienen la incómoda sensación de entrar a su sesión pensando que tuvieron una buena semana, para encontrar que el terapeuta señala que, otra vez, volvieron a repetir los mismos errores. La sensación algo extraña de que hagan lo que hagan, se están equivocando. Los terapeutas escuchan desde sus teorías y según cuál sea su marco teórico encontrarán creencias disfuncionales, patrones interpersonales mal adaptativos o desbalances químicos, pero el resultado siempre es el mismo, el consultante está equivocado. “En muchos sentidos el foco en el cambio replica el Ambiente Invalidante, en el que el consultante era el problema y el que necesitaba cambiar. Cuando promueve el cambio el terapeuta puede estar reforzando el peor miedo del consultante, el no poder confiar en sus propias reacciones emocionales, interpretaciones cognitivas o respuestas conductuales” (Linehan, 1993).

¿Qué Validar? 1) La Conducta Desde el punto de vista de la Teoría del Aprendizaje, toda conducta es válida, es la única posible dada la historia de aprendizaje del consultante y su contexto actual. Dada la misma historia y el mismo contexto no es razonable esperar algo diferente. En este sentido toda conducta es perfecta. Como lo es la tormenta de la película “La tormenta perfecta”. Para que una tormenta suceda debieron juntarse una cantidad de situaciones que la hicieron

posible. No es buena, no es mala, es perfecta. O si queremos, válida. “DBT asume que dentro de todos los aspectos del funcionamiento de los clientes, sin importar cuán disfuncional pueda parecerle al observador externo, existe un componente de la respuesta que es sabia, funcional o que tiene sentido, es decir, que es válida. Los objetivos del cliente, su historia pasada o el contexto actual pueden dar razones para la Validación” (Swales & Heard 2009). En DBT buscamos siempre primero aquella parte de la conducta que es válida en lo que el consultante hace o dice. No suponemos que lo que controla su conducta es alguna falla de carácter o alguna característica inconfesable. Nos regimos por la regla que sostiene que existiendo varias explicaciones posibles para una conducta uno debe siempre elegir aquella que no es peyorativa. Cuando decimos conducta aquí nos referimos a las acciones observables pero también a los pensamientos, las emociones y las sensaciones. Si la Conducta Problema de un consultante es válida porque regula la emoción al corto plazo, aunque no lo sea para sus metas, lo mismo puede decirse de una cognición. Por ejemplo, el pensamiento: “No soporto sentirme así”, puede ser válido en tanto es congruente con la emoción, pero no para nuestro objetivo de mantenernos en contacto con la emoción sin tener Conductas Problemas. Pensar: “Voy a ir a la oficina de mi esposo a terminar esta discusión” puede ser válido en tanto reduce la ansiedad pero seguramente es una mala idea si queremos conservar nuestra relación (y nuestro marido quiere mantener el empleo). Las acciones observables, las emociones, los pensamientos y las sensaciones son todas conductas y, sin embargo, hemos dejado un

apartado para las emociones para resaltar su importancia.

2) La emoción La emoción siempre es válida en al menos uno de los siguientes sentidos: a. Porque encaja con las circunstancias actuales (V5: Cualquiera se hubiera sentido así) b. Por la historia de aprendizaje del individuo (V4: Es entendible que habiendo pasado por eso ahora reacciones así) c. Por antecedentes no justificados por los eventos (V4: Cualquiera se hubiera puesto así si hubiera pensado eso) Los terapeutas que trabajan con niños saben que se debe castigar la conducta, no a la emoción o a la persona. Por ejemplo, si Juan le pegó a Pedro porque quería un juguete, querer el juguete es algo absolutamente normal y eso no lo hace una mala persona. Lo que el adulto debería cuestionar es el pegarle a Pedro, no el enojo. Validar abre la puerta aquí para que Juan pueda aprender a regular sus emociones y pedirle prestado a Pedro el juguete en vez de pegarle.

3) La experiencia La experiencia del otro siempre es válida. No importa si la experiencia del otro está basada en un malentendido o una falla

lógica. No hace ninguna diferencia si yo creo equivocadamente que algo salió mal y estoy triste por eso. Por ejemplo, si alguien me dice que mi perro fue arrollado por un auto, y me pongo realmente triste. No importa que luego me digan que no se trataba de mi perro. La realidad es que pensé que era mi perro, y me puse muy triste. Me va a llevar unas horas recuperarme de esas palabras. No es automático (Fruzzetti, 2008). Otro ejemplo, siempre que visito a mis padres ellos me critican y me pongo defensivo. Si hoy me pongo defensivo, cuando nadie me criticó esta vez, la conducta es válida en términos de los antecedentes históricos (V4: siempre me critican) y por antecedentes no justificados por los eventos (V4: pensé que me iban a criticar), aunque no lo sea para los antecedentes actuales presentes (nadie me estaba criticando), ni para mis metas (tener una buena relación con mi familia).

¿Cómo validar? En tanto todo lo que hacemos (pensamientos, emociones, sensaciones, acciones) pueden considerarse conducta y que no todas ellas son evidentes o públicas, validar es comunicar claramente y sin ambigüedades que las conductas: A. Están fundadas o justificadas en los hechos empíricos (aquello que podría observar y confirmar alguien no comprometido con los hechos), por inferencia lógica correcta, o sostenidos por una autoridad.

B. Son apropiadas según sus metas (porque son eficaces para conseguir sus objetivos, de corto o largo plazo, o se ajustan a sus valores). T: “Es comprensible que hayas comenzado a consumir sustancias en la adolescencia, en ese grupo de la escuela parece que no había opciones, además tus padres estaban muy poco presentes (V4: validación por la historia). Tu novio no puede parar de consumir y debe ser difícil mantenerte abstinente (V5: validación por el contexto actual). Que tus padres te hayan echado de casa debe hacerte sentir horrible y consumir hace que te sientas un poco más desconectada (V5: validación por los efectos de corto plazo). Es razonable pensar que esta recaída complica la posibilidad de que vuelvas a casa o de resolver los problemas con tus padres. (V5: validación de la cognición basado en los efectos a largo plazo y por lo tanto con los valores o con las metas a largo plazo)”. Como podemos observar, la conducta puede ser válida desde la perspectiva de un conjunto de circunstancias o para un propósito, pero no para otro conjunto de circunstancias o propósitos: Puede ser válida debido a los antecedentes: eventos previos, respuestas del individuo habituales con su propia historia de aprendizaje, o por el contexto en el que ocurre. Puede ser válida debido a las consecuencias: son eficaces. A veces por los objetivos de corto plazo, a veces por las metas, porque las consecuencias refuerzan la conducta o porque son congruentes con los valores de la persona.

Esto genera tres situaciones posibles: 1. Una conducta puede ser válida en términos de un conjunto de los antecedentes (ej. eventos pasados) pero no en términos de otro conjunto de antecedentes (ej. eventos actuales). Ejemplo: Martín fue asaltado en un paso a nivel del tren, una noche regresando a su casa. Hoy no pudo ir a trabajar porque debía pasar por ese lugar nuevamente. O Puede ser válido en términos de la experiencia interna o privada (Ej. pensamientos) pero no en términos de los eventos públicos observables por otras personas. Ejemplo: Marcela no le abrió la puerta a su marido una noche que él llegó más tarde de lo habitual. Ella pensó que él la estaba engañando. No dejarlo entrar está justificado por su experiencia interna. 2. Puede ser válida en término de los antecedentes (ej. emociones) pero no de las consecuencias (ej. metas). Ejemplo: Julián llama insistentemente a una muchacha que acaba de conocer, él está muy entusiasmado con las posibilidades de tener una nueva pareja. Pero ella ha dejado de atenderle en teléfono. Un amigo en común le comentó a Julián que ella se sintió abrumada por las llamadas. Su entusiasmo es válido.

Otro ejemplo clásico de una conducta válida por sus antecedentes pero no por las consecuencias es cuando alguien actúa controlado por su enojo de manera inefectiva. Muchas veces tiene razón (los antecedentes justifican su enojo) pero se comporta de manera inefectiva (no es válido para sus objetivos). 3. Puede ser válida en términos un tipo de consecuencias (ej. inmediatas), pero no de otro tipo de consecuencias (ej. metas). Ejemplo: Ana está intentando dejar de fumar. Su médico cardiólogo se lo recomendó. Ayer, frente a una situación laboral su ansiedad subió y Ana volvió a fumar. Dos cosas son claras, no todas las conductas son válidas en todos los sentidos, pero todas lo son en alguno.

Niveles de Validación Linehan (1997) describe seis niveles de validación. Cada nivel de validación puede ser concebido como una descripción de diferentes formas de validar las conductas de los otros, pero también debe ser entendido como niveles sucesivos en el que nivel más alto abarca y supera al anterior. El terapeuta debe utilizar el mayor nivel de validación posible dadas las circunstancias.

V1: Escuchar y observar

La validación de nivel 1 supone estar atento, despierto, presente y mostrar interés. En este nivel de validación debemos prestar atención a lo que el otro dice con interés y sin juzgar. “El primer paso en validación es escuchar y observar lo que el consultante está diciendo, sintiendo y haciendo, así como hacer un esfuerzo activo por entender aquello que dice y aquello que uno observa. La esencia de este paso es que el terapeuta está interesado en el consultante. El terapeuta le presta atención a aquello que el consultante dice o hace” (Linehan, 1997). Tomarle la mano a alguien que llora es estar presente. Ir a tomar algo con un amigo que se acaba de separar, sentarse a su lado y escuchar lo que tiene pare decir, es estar presente. Prestar atención, sin hacer otra cosa, cuando nuestro hijo nos cuenta los problemas que tiene con sus amigos en la escuela, es estar presente. V2: Reflejar El nivel 2 de validación supone reflejar precisamente, parafrasear, comprender. La validación de este nivel requiere un reflejo preciso de las emociones, pensamientos y comportamientos. Implica comunicar comprensión al repetir o parafrasear lo que dice el otro sin agregar ninguna interpretación. “El segundo nivel de validación es reflejar con precisión al consultante sus propias emociones, pensamientos, supuestos y conductas. El terapeuta comunica que entiende al consultante, oye lo que el consultante dice, y ve lo que el consultante hace” (Linehan, 1997).

Aunque no siempre utilicemos las mismas palabras que el consultante (podría sonar algo extraño si lo hiciéramos) el reflejar supone que el terapeuta no agrega nueva información sino que expresa aquello que entendió para chequear su precisión e invitar a continuar explorando la situación. Al reflejar, el terapeuta entona la frase, y se expresa de tal forma, que deja siempre abierta la posibilidad de que el otro rectifique aquello que está diciendo. Más que una afirmación tiene la forma de una pregunta. A veces el terapeuta hace esta pregunta abiertamente: “¿Es así?”. V3: Expresar lo no verbalizado Cuando utilizamos el nivel 3 de validación “leemos la mente” del consultante. Nombramos las emociones, pensamientos o patrones conductuales que no han sido dichos. El terapeuta comunica que comprende aspectos de la experiencia del consultante y responde a eventos que no han sido directamente comunicados. “En el nivel tres el terapeuta lee las conductas del consultante y se imagina cómo el consultante se siente y qué es lo que el consultante desea, piensa, hace, solo sabiendo aquello que le sucedió al consultante. El terapeuta puede hacer la relación entre los eventos precipitantes y la conducta sin que le hayan dado ninguna información sobre la conducta en sí misma. Las emociones e intenciones que el consultante no expresó son verbalizadas” (Linehan, 1997). Durante años los terapeutas nos hemos preocupado porque los consultantes expresen abiertamente sus necesidades. Sin embargo existen pocas cosas más validantes que alguien comprenda lo que nos sucede sin que tengamos que decirlo. Mi experiencia es tan

válida que el otro puede entenderla, le intereso tanto al otro que puede ponerse en mi lugar y saber aquello que siento sin necesidad de que lo exprese. Este tipo de validación es especialmente importante con consultantes con Trastorno Límite de Personalidad (TPL). La tendencia a escapar de emociones dolorosas como la vergüenza, la culpa, la humillación, el miedo o la tristeza, puede generar que respuestas privadas inaceptables, en particular aquellas creencias, deseos, sensaciones o emociones inadmisibles (socialmente o para el consultante) puedan no ser reconocidas. El simple acto de validar lo no verbalizado, comunica tanta aceptación que le da permiso al consultante, por así decirlo, para conocerse a sí mismo mejor de lo que lo había hecho antes. Este nivel de validación esconde el gran peligro de equivocarse en aquello que uno supone o acertar solo parcialmente. El terapeuta debe tener una buena comprensión del comportamiento humano y contar con una cantidad de hipótesis diferentes en cada oportunidad que puedan ser puestas a prueba. La validación en este nivel a veces toma la siguiente forma: “Me parece que estás muerta de miedo, pero también es posible que lo que estés sintiendo es vergüenza ¿cuál piensas que es más apropiada?”. V4: Historia de aprendizaje, antecedentes no justificados por los eventos o por la biología. La conducta tiene sentido en términos de la historia de aprendizaje pasada, por antecedentes no justificados por los eventos o por la biología. Las emociones, los pensamientos y las acciones son perfectamente entendibles en el contexto de la experiencia, historia de vida, psicología actual de la persona.

La conducta es adaptativa al contexto en el que fue aprendida y a las respuestas biológicas del sistema humano. En el nivel 4 de validación el terapeuta encuentra sabiduría en esa adaptación”. Cuando la conducta que queremos validar no es válida por los antecedentes -porque estos no están justificados por los eventos- ni por su eficacia para alcanzar las metas del consultante, existen al menos tres lugares para intentar V4: la historia pasada de aprendizaje, los antecedentes presentes, aunque justificados por los eventos, o el desorden biológico.

no

estén

La conducta es válida por su relación con antecedentes históricos aunque pueda no serlo por los antecedentes actuales. En términos históricos cualquier conducta aprendida es válida, pero las respuestas aprendidas en el pasado pueden no ser apropiadas en el presente. Un grupo importante de psicoterapias se dedican a explorar esta afirmación. Aquello que hoy es disfuncional debe haber sido funcional en algún contexto. Una de las tareas más difíciles para un consultante que ha sufrido algún tipo de trauma es cómo puede aprender a discriminar los eventos pasados de los presentes. Caminar por la calle de noche puede haber sido peligroso la noche en que la violaron, pero caminar hoy por una calle concurrida con un grupo de amigos no lo es. La Exposición a las claves asociadas al trauma permite el procesamiento de las emociones y que el consultante diferencie entre el recuerdo y los eventos actuales, entre recordar y revivir (Foa & Kozak, 1986). Podemos decir que es entendible, válido, que

un consultante que sufrió una violación en la calle responda con intenso temor incluso aunque ahora la calle sea un lugar seguro. La conducta es válida en términos de antecedentes actuales presentes pero que no están justificados por los eventos. El ejemplo que dimos un poco más arriba puede servirnos en este punto. Si pensé que mi perro era el que había sido atropellado mi tristeza es válida, aunque el animal atropellado sea otro, y el mío este a salvo. “Las emociones pueden ser respuestas razonables a las premisas o creencias que uno tiene sobre la situación, aunque no estén justificadas por los eventos. Tener pánico puede ser una respuesta justificada si se piensa que se está en una situación amenazante” (Linehan, 1997). Si uno cree que los demás van a reírse de uno, quedarse callado está justificado, aunque nada en el contexto actual nos haga pensar que los demás están juzgándonos o humillándonos. La conducta es válida en términos del desorden en tanto antecedente de la conducta, pero no lo es para los objetivos a largo plazo del consultante. “Este tipo de validación es el más común cuando el antecedente es algún tipo de desorden biológico y la consecuencia indeseada es algún tipo de conducta disfuncional asociada al desorden” (Linehan, 1993). Por ejemplo, cuando a un consultante con TLP se le explica que sus conductas impulsivas son consecuencia de la Desregulación Emocional, en parte biológica, o cuando a un consultante con depresión se le explica que sus conductas son propias de un desbalance químico, entre otras. El nivel 4 de validación contrarresta la tendencia de los consultantes a pensar que ellos “no deberían” ser como son (ej.

deberían ser diferentes). Modela validación de aquello que puede no ser admirable y enseña autovalidación. La tarea de contrarrestar los “debería” es una parte importante de la función de V4. V5: Circunstancias actuales El terapeuta comunica que la conducta del consultante es justificable, razonable, bien fundada, significativa o eficaz en términos de los eventos actuales, el funcionamiento biológico normal, y los objetivos de vida del consultante. “Busca y refleja la sabiduría o la validez de la respuesta del cliente y comunica que la respuesta es entendible. Encuentra los hechos relevantes en el ambiente actual que sostienen la conducta del consultante. No se ciega por alguno de los patrones disfuncionales de conducta del consultante como para no ver aquellos patrones de conducta que son razonables o apropiados al contexto” (Linehan, 1997). La validez proviene del presente y del futuro, del mientras la conducta ocurre y de lo que ocurre después de la conducta. Supone comunicarle al consultante que está en lo correcto y reconocer su intuición, normalizar sus respuestas, explicar que son efectivas para los objetivos que tiene en el corto o largo plazo. La conducta es válida porque está fundada en hechos concretos, o en principios sensatos que son aplicables al caso: es explicable, es razonable, es entendible, está justificada. Si le decimos a alguien que su conducta se explica por sus experiencias pasadas, estamos aún diciendo, que hay algo en

la conducta que no se ajusta a los eventos actuales. Si el consultante evita una calle peligrosa su conducta es válida, cualquiera que conociera esa calle y los peligros que se corren cuando se la transita, la evitaría. La conducta es válida porque es efectiva para conseguir las metas del consultante. Debemos estar siempre atentos a cualquier conducta que suponga un progreso en el consultante. Si la idea es modelar la conducta del consultante cualquier conducta, por pequeña que sea, que sea habilidosa para lograr las metas debe ser resaltada y validada. La conducta es válida porque es normal (estadísticamente probable). Comunicar que una conducta es habitual en esas circunstancias o que es biológicamente esperable. Ponerse hipervigilante, volverse más sensible a las claves asociadas al peligro, restringir la atención y que las cogniciones se vuelvan más rígidas es una reacción normal cuando se tiene una alta activación emocional. La conducta es válida para consecuencias relativamente poco importantes pero no para las metas del consultante. Aquí la validación es muchas veces seguida de una confrontación. Toma la forma de “sí, pero”. Aunque la conducta resuelve el problema en el corto plazo genera un problema mayor en el largo plazo. V6: Ser radicalmente genuino El terapeuta responde al consultante como a un igual, es lo contrario de tratar a alguien de manera condescendiente o fragilizarlo. El terapeuta responde a las fortalezas y las capacidades

mientras es empático con las dificultades e incapacidades. Supone tratar al consultante como alguien capaz de una conducta efectiva y razonable más que asumir que es inválido o incapaz. En este punto el terapeuta dice aquello que está mal en la conducta del cliente y exige una conducta más adaptativa. Supone que el consultante puede hacerlo mejor, que tiene la habilidad, y es capaz de pedirle que actué de otra manera con decisión. “En un sentido el terapeuta valida la capacidad para la validez futura” (Linehan, 1997).

¿Por qué validar? La invalidación aumenta la activación y la sensación de estar fuera de control. La activación y la sensación de estar fuera de control llevan a tener fallas en el procesamiento de nueva información y a intensos esfuerzos por recobrar el control. Si hay fallas en el procesamiento de nueva información no tendremos nuevos aprendizajes, si existe un intenso intento de recobrar el control perderemos la colaboración del consultante. Es claro que si queremos que exista progreso clínico debemos evitar esta secuencia eventos. Una consultante dice: “He dejado de ver a mis amigas, es una pena porque estoy muy sola con todo esto. Pero todas me dicen que eche de casa a mi hija. Y cada vez que hay problemas en casa con Ivana terminan diciéndome lo mismo. No me entienden, me cansaron”.

María es la madre de Ivana, su hija, una mujer ya de 33 años con problemas de alcoholismo que ha perdido casi todo en la vida. Las amigas de María, con la mejor de las intenciones, le proponen algo que invalida su auto constructo en relación a ser una madre que aguanta cualquier cosa. Y además invalida su miedo de que algo grave ocurra si Ivana no está bajo su cuidado. Podríamos validar: “Por supuesto, es muy importante para ti poder cuidarla, sumado al miedo de que podría sucederle algo terrible en la calle”. Invalidar el auto constructo hace que la activación emocional crezca exponencialmente, las personas solemos procesar información cognitiva para contradecir o defendernos de algo que podríamos vivir como ataque. Y, cuanto más importante es el auto constructo, mayor es el efecto. Los auto constructos responden al cómo nos vemos, son algo más que una definición porque incluyen la experiencia de ser cómo nos vemos. Por ejemplo el auto constructo de ser hombre o mujer, o buen padre o generoso. Incluyen elementos cognitivos y emocionales, es decir, una persona puede tener una visión de sí misma (que es honesta y confiable) y esta visión puede estar asociada a una emoción específica, por ejemplo de satisfacción. Cuando se invalida la autodefinición, alguien refuta o contradice nuestra perspectiva. Bill Swann en 1983 desarrolló una teoría denominada Teoría de la autoverificación. Aparentemente, nuestro auto constructo genera una visión selectiva de la realidad, es decir, ponemos la atención en aquellas cosas que confirman la autodefinición restringiendo por

consecuencia nuestro campo de estímulos. Swann demostró que las personas buscamos evaluaciones que confirman nuestras auto definiciones aún cuando el feedback es negativo. Es decir, que nos asociamos con personas que confirman nuestros auto constructos (aún cuando esto sea doloroso), más que con personas que nos elogian o nos dan feedback positivo, que son incongruentes con nuestras autodefiniciones. Por lo tanto, una buena forma de expulsar un consultante de la terapia es invalidar sus constructos personales.

Validación y Resolución de Problemas Existe una secuencia lógica que supone que uno debe primero comprender para luego solucionar. Hay gente, sin embargo, que salta rápidamente a la solución de problemas sin haber terminado de entender. Cuando alguien nos ofrece una solución sin haber comprendido, todos nos sentimos un poco extraños. Cuando éramos adolescentes todos tuvimos algún amigo que cuando rompíamos con una novia se apresuraba a recordarnos que el mundo estaba lleno de mujeres. La torpeza es clara. No es momento de pensar en otras mujeres sino de validar y entender el dolor por haber perdido una mujer en particular. Apresurarse en avanzar en la solución, sin embargo, es uno de los errores que los terapeutas cometemos más seguido. Lo contrario también es cierto. Hay terapeutas que se detienen en la Validación sin avanzar nunca en las estrategias de cambio. Ana es la terapeuta de Julia. Tienen muchos problemas para implementar las habilidades y para que pida ayuda antes de

cortarse durante las crisis. En una entrevista revisan un suceso el domingo anterior en el que no llamó por teléfono. Julia dice que sentía mucha vergüenza y que no quería molestar al terapeuta en su día de descanso. Ana, conociendo a la consultante, valida la vergüenza teniendo en cuenta la fobia social, el temor a mostrarse indefenso por su historia de bulling, el hecho que en su familia la timidez es muy frecuente, el temor a ser rechazado o juzgado negativamente, el hecho que para ella es un valor poder superar los problemas sola, y de este modo ser más independiente. También, le recuerda que una vez Julia percibió que Ana se molestó cuando sonó insistentemente el teléfono en el consultorio. Y que es verdad que últimamente está más cansada y que es razonable que Julia no la quiera molestar los fines de semana. Además agradece que la cuide de esa manera. Ana valida y valida y valida. La tarea de hacer un Análisis en Cadena de la conducta necesaria pero que no ocurre se extiende a lo largo de la sesión. En un momento Ana le pregunta a Julia: ¿Qué crees que me molestaría más? ¿Saber el lunes siguiente en nuestra sesión que te cortaste? ¿O que el teléfono suene un domingo? El terapeuta nunca debe olvidar balancear la validación con el cambio.

Validar lo válido - Invalidar lo inválido - No validar lo inválido - No invalidar lo válido.

Si la terapia va a llegar a algún lugar es necesario que el terapeuta aprenda a invalidar lo inválido. Algunas veces es solo sentido común. Si alguien sale de la habitación rápidamente para ir al baño y va en la dirección incorrecta es realmente útil decirle que se está equivocando (Fruzzetti, 2008). Otra es una necesidad para garantizar el progreso. La invalidación es necesaria para mejorar y brindar feedback correctivo. No se supone que los terapeutas validen todo. Si algún avance va a realizarse vamos a tener que decir que es aquello que no funciona o es inválido. Sin embargo, en situaciones significativas es importante primero validar lo válido. Si nuestra hija quiere salir a bailar es buena idea comenzar por validar sus ganas de hacerlo: un grupo de sus amigas sale esta noche y es absolutamente normal que ella quiera ir. Aunque luego nos guardemos el derecho de invalidar lo inválido. Es razonable que ella quiera salir pero también es razonable que un padre no lo permita. “El secreto del uso efectivo de la validación muchas veces reside en saber cuándo utilizarlo y cuándo no hacerlo, cuándo comenzar y cuándo terminar de utilizarla. Esto puede ser un problema cuando se activan emociones intensas. Para algunos consultantes si el terapeuta lo permite, la terapia no sería mucho más que una catarsis emocional. La habilidad para reducir la expresión emocional e involucrarse en la Resolución de Problemas es importante si algún progreso va a realizarse. En particular es importante que el terapeuta no use estrategias de validación inmediatamente después de una conducta disfuncional que se mantiene por su tendencia a generar validación del ambiente. A veces la mejor estrategia es ignorar el estrés emocional actual y zambullirse en la resolución de

problemas, empujando al consultante, por así decirlo” (Linehan, 1993).

V1 Escuchar y describir

¿Parece que estás interesado? ¿Es evidente que escuchas de una manera genuina sin juicios de valor empáticamente? ¿Estás dando la chance que el otro se exprese? ¿Estás demostrando que recuerdas información importante? ¿Tu lenguaje corporal refleja interés?

V2 Reflejar lo que se comunica

¿Tu respuesta es certera e imparcial? ¿Expresas que has entendido la esencia de lo que comunica el otro? ¿Organiza lo que el otro dice de una manera coherente? ¿No estás repitiendo como un loro?

V3 Lectura de mente

¿Articulas pensamientos, emociones o necesidades tácitas haciéndolas explícitas?

¿Reflejas que comprendes y entiendes a la persona? ¿Estás leyendo las dificultades de la tarea, el sufrimiento o dolor? ¿Si la otra persona dice que no estás entendiendo tú no insistes en que estabas en lo correcto? V4 La conducta tiene sentido en

¿Esta intervención explica esta

términos de la historia de aprendizaje pasado o la biología

conducta en términos de la historia del aprendizaje o de la biología? ¿Comunicas que, por su puesto, no podría haber sido de otra manera? ¿Evitas el modelo dependiente de la voluntad? ¿Has evitado validar conductas inválidas?

V5 Buscar activamente maneras ¿Encuentras o articulas validez en las cuales la conducta tiene en base a los eventos del sentido en las circunstancias actuales

presente? ¿Comunicas activamente que la conducta es correcta o sabia? ¿Normalizas la conducta?

¿Buscas la pepita de oro en la conducta? ¿Evitas validar lo inválido? V6 Ser radicalmente genuino

¿Eres espontáneo y natural? ¿Tratas igualitariamente al otro (no como frágil, incompetente o como un niño)? ¿Reflejas un trato común y corriente más que un rol obviamente profesional? ¿Expresas pericia y credibilidad? ¿Evitas un tono falso, condescendiente o demasiado dulce? ¿Crees en la capacidad del consultante, tienes fe en él?

ANÁLISIS EN CADENA

Mariana llega a su sesión individual y le muestra el registro a su terapeuta. Él se recuesta sobre la silla y lo mira con atención. Ve que el viernes Mariana puso un 5 de intensidad en el impulso de lastimarse y que terminó cortándose, y sabe que debe realizar un Análisis en Cadena. Para DBT los cortes entran dentro de las conductas que atentan contra la vida, aunque no hayan tenido intencionalidad suicida, porque son el mejor predictor de conducta suicida en el próximo año y por lo tanto tienen prioridad en la jerarquía de Conductas Problemas (CP). El AC es una herramienta de evaluación que permite determinar qué factores en el contexto controlan la aparición, la intensidad y el mantenimiento de la CP. El terapeuta busca cuáles son las vulnerabilidades, los antecedentes, el evento desencadenante y los refuerzos. Realizar un AC minucioso debería permitir generar hipótesis sobre las variables que controlan la aparición de la CP y planificar una intervención adecuada. El terapeuta debe guiarse por la Teoría Biosocial y por los principios del aprendizaje. Debe comportarse como un detective de una serie de televisión, un observador naif, es decir no comprender nada, cuestionarlo todo. Aplicar lo que sabe sobre la ciencia de la

conducta, la naturaleza humana, la historia del consultante y sus características socioculturales. La sesión tendrá al menos dos partes. Una primera parte donde se evalúa la Conducta Problema (Análisis en Cadena) y otra donde terapeuta y consultante buscan conductas alternativas para la próxima vez que se presente una situación similar (Análisis de Solución). El AC es un tipo de análisis funcional que se realiza en DBT para evaluar las CP.

Solución de problemas

¿Qué es el Análisis Funcional?

El Análisis Funcional es una estrategia de evaluación. Cuando realizamos un Análisis Funcional no pretendemos cambiar nada sino que queremos determinar qué factores llevan, siguen y controlan o influye un comportamiento. El Análisis Funcional de una conducta se desprende del trabajo de Skinner (1957) que intentó comprender cómo se mantenía una conducta a través de las contingencias del ambiente. Se trata de averiguar mediante la observación o mediante una serie de preguntas las relaciones que tiene una conducta en particular con ciertas variables contextuales que la influencian. Por ejemplo, si la conducta que queremos evaluar es que una paloma presiona un círculo en una caja, realizar un Análisis Funcional supone establecer cuál es la relación que la conducta tiene con sus antecedentes (la luz que aparece en la caja) y las consecuencias (el grano de maíz que cae en la caja cuando la paloma presiona el botón). El Análisis Funcional, entonces, intentará establecer qué relación existe entre determinados antecedentes y determinadas consecuencias con la presencia, ausencia o intensidad de determinada conducta: ¿Todas las veces que se prende la luz la paloma aprieta el botón? ¿Si retiramos el maíz la conducta de apretar el botón aumenta o se reduce? Lo importante aquí es la relación entre la conducta y el contexto, es por eso que un refuerzo se definirá (como veremos un poco más adelante) como una consecuencia que aumenta la probabilidad de que la conducta vuelva a repetirse. La palabra clave aquí es aumenta porque señala esa relación. No se trata meramente de la secuencia temporal (continuidad), lo que el terapeuta quiere esclarecer es la relación de contingencia entre uno y otro (causalidad). Lo importante es identificar qué variables del contexto

son significativas para que la conducta aparezca, aumente o disminuya. Contexto, sin embargo, no significa aquí afuera del organismo sino afuera de la conducta. Todo aquello que antecede o sigue a una conducta es su contexto, esté dentro o fuera del organismo que realiza la conducta en cuestión. Si la conducta que estamos queriendo investigar es una conducta autolesiva, los pensamientos y emociones previos y posteriores a la conducta son también su contexto, sus antecedentes y consecuencias. Para la teoría del aprendizaje la piel no es una barrera muy importante. El terapeuta está interesado en establecer la relación entre esas emociones y pensamientos con la CP, tanto como lo está en establecer la relación entre la conducta y los eventos públicos que la precedieron y siguieron. En este sentido no hay muchas diferencias entre que el novio corte el teléfono (evento público) y el pensamiento “nadie me quiere” (evento privado), ambos son antecedentes relevantes, ni en que la conducta haga que la vergüenza disminuya (evento privado) o el novio pida perdón (evento público), ambas consecuencias pueden reforzar la conducta. Quizás sea más fácil imaginar un gran panel de control lleno de perillas. Donde las perillas son los eventos, pero también los pensamientos, las emociones y las sensaciones que rodean la aparición de una conducta. Lo que el Análisis Funcional quiere determinar es la relación que existe entre cada perilla y la conducta, es decir, si al moverla se verifica algún cambio o no. Si introduzco un antecedente (muevo una de las perillas de 0 a 1) ¿la conducta cambia de alguna manera? Si aumentó la intensidad de

determinado antecedente (muevo otra perilla de 1 a 5) ¿la conducta cambia? Si saco determinada consecuencia (bajo otra perilla de 5 a 0) ¿la conducta aumenta o disminuye? Es decir, nuevamente, quiere establecer la relación entre una conducta y su contexto. El Análisis Funcional en general toma la forma ABC. Donde A son los antecedentes, B la conducta y C las consecuencias. Para un analista funcional la conducta solo puede entenderse en su contexto. No es lo mismo si Mariana se peleó con el novio, se tomó un frasco de pastillas y el novio le pidió perdón que si Mariana se peleó con su novio, estaba muerta de miedo, se tomó un frasco de pastillas y el miedo se redujo. La función de la conducta no es la misma.

¿Cuál es la diferencia entre el Análisis Funcional y el Análisis en Cadena? El Análisis Funcional es parte de un gran grupo de terapias y no es exclusivo de DBT. Se utilizan de diferentes formas en Análisis Conductual Aplicado, en Terapia Analítico Funcional, en Activación Conductual, en Terapia de Aceptación y Compromiso y en Terapia Cognitivo Conductual. El Análisis en Cadena es propio de DBT. Aunque el Análisis en Cadena (AC) es parecido al Análisis Funcional (Bandura & Goldman, 1995; Cone & Hawkins, 1997) el AC es muchas veces más específico, focalizado en cambios momento a momento de las condiciones externas, de las emociones, los pensamientos, las sensaciones (Linch, Chapman, Rosenthal & Linehan, 2006). Mientras el Análisis Funcional es

general, focalizado en delinear patrones de conducta y las variables que los controlan, el AC es una evaluación detallada de la ocurrencia particular de una sola cadena de conductas (Linehan, 1993a). Muchas veces el AC se ocupa de una secuencia temporal más larga y tiene un mayor nivel de detalle que el Análisis Funcional. Llamamos al Análisis en Cadena de esa manera porque las secuencias de estímulo, conducta y respuesta se van encadenando. El refuerzo de una conducta se convierte en el estímulo para la siguiente (Sundel & Sundel, 1999). Suena el teléfono (estímulo), atiendo (conducta), mi esposa dice hola (refuerzo). Ese hola es un refuerzo para la conducta de atender el teléfono, pero a su vez es el estímulo para mi siguiente conducta: ¿Cómo estás, corazón?

¿Sobre qué se realiza un Análisis en Cadena? El AC se realiza sobre la ocurrencia particular de una conducta específica. Esto significa dos cosas. La primera es que la conducta a investigar debe ser definida claramente. No puedo hacer un AC de “pelearme con mi novio”, pero sí puedo hacerlo de dar un grito, insultarlo o arrojarle un objeto. La segunda es que el AC se hace sobre un evento en particular. No realizo un AC sobre todas las veces que le he gritado a mi novio. Sino sobre cuando le grité este viernes por la tarde. Muchas veces la conducta sobre la que se realiza el AC es la conducta que estamos monitoreando en el Registro Diario (RD): cortarse, tener una sobre ingesta, faltar a la Facultad o saltearse una comida. Estas conductas fueron acordadas con el consultante

durante el pretratamiento. Algunas conductas ocurren de más (ej. cortarse, tener una sobreingesta) y otras conductas ocurren de menos (ej. faltar a la Facultad, no venir a sesión, no utilizar una habilidad que se había acordado) pero ambas son un obstáculo para que el consultante alcance sus metas. En DBT existe un procedimiento particular para cada tipo de conductas objetivo. Realizaremos un AC sobre las conductas que ocurren de más y un Análisis de Enlaces Perdidos (AEP) sobre las conductas que ocurren de menos. Para poder hacer el AC de una conducta primero necesitamos una definición de qué es una conducta. Según la tradición del conductismo radical conducta es todo aquello que no puede hacer un hombre muerto. Un hombre muerto no puede correr, pero tampoco puede pensar y sentir. Para el conductismo radical las acciones, pero también los pensamientos y las emociones son conductas. Esto significa que también son gobernadas por los principios del aprendizaje y por lo tanto son susceptibles de ser evaluadas a través de un AC. Un hombre muerto, sin embargo, puede caer desde un rascacielos y también puede no venir a sesión. No venir a sesión o caer desde un rascacielos no son conductas y no puede realizarse un AC sobre ellas. Si se quiere esas conductas no superan la prueba del hombre muerto. Para sortear este obstáculo y evaluar las conductas que esperamos pero que no suceden utilizamos un tipo especial de AC que llamamos Análisis de Enlaces Perdidos (AEP) y que veremos en el siguiente capítulo.

¿Cómo se realiza un Análisis en Cadena?

Si un analista funcional, un especialista en la Teoría del Aprendizaje, quiere averiguar qué controla la aparición de una conducta muchas veces realiza una observación directa de la conducta problemática en la situación en la que esta aparece. Puede, por ejemplo, sentarse en el fondo del aula y observar qué eventos anteceden y qué consecuencias tiene la mala conducta del niño: ¿Se levanta de la silla y de esa manera evita una tarea difícil? ¿Hace una broma y sus compañeros lo festejan? La observación directa, sin embargo, no es algo que en general podamos realizar con nuestros consultantes. Debemos entonces basar nuestras hipótesis de trabajo en el relato de los eventos que rodean a la conducta que los mismos consultantes realizan. Para realizar un AC el terapeuta debe seguir una secuencia de siete pasos: Topografía de la Conducta Problema Factores de vulnerabilidad Antecedentes Evento Desencadenante (ED) Conducta alternativa Consecuencias a corto plazo Consecuencias a mediano plazo Aunque el orden temporal en el que ocurren los eventos es otro (vulnerabilidad, antecedentes, evento desencadenante, conductas alternativas, Conducta Problema y consecuencias a corto y mediano plazo) muchas veces el terapeuta comienza el AC realizando una

topografía de la CP. Lo primero que queremos saber es cuál fue exactamente la conducta que vamos a analizar. Avanzaremos en la descripción de cada uno de los pasos mientras explicamos al mismo tiempo algunos conceptos básicos de la Teoría del Aprendizaje necesarios para entenderlo y poder llevarlo adelante. Cada apartado contiene además una serie de preguntas clave para poder detectar cada uno de los elementos cuando se realiza un AC.

Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.

1. Topografía de la Conducta Problema

Lo primero que quiere saber el terapeuta es qué características específicas tuvo la CP esta vez, cuántos cortes se realizó, cuán profundos fueron, etc. Las dimensiones de una conducta son sus propiedades físicas. La topografía es una de esas dimensiones. No es lo que hacemos sino cómo lo hacemos. Es la secuencia o la forma de ubicación de los componentes de una respuesta en relación con el resto del cuerpo. Queremos saber cuántos cortes se realizó el consultante, en qué lugar del cuerpo, con qué profundidad. Si una rata presiona la palanca de la caja de Skinner con la pata derecha será una topografía diferente para el investigador que si la oprime con la pata izquierda o con el hocico. La topografía de la conducta es al AC lo que un fotograma es a una película. Si el paciente suele cortarse profundamente, y esta vez lo hizo de manera superficial, querremos más adelante saber qué factores controlaron el cambio en la topografía, pero primero debemos ser capaces de observar esa diferencia. Si se cortó una vez y se detuvo, cuando generalmente se corta varias veces, querremos saber qué fue lo que hizo que esta vez se detuviera. T: ¿Por qué tomaste medio blíster de pastillas y no uno entero? C: Pensé que si tomaba todo el blíster iba a vomitar, y no quería fracasar. Las variaciones en la topografía pueden ser importantes. Si el terapeuta no se hubiera tomado el trabajo de realizar la topografía de la conducta hubiera pasado por alto esa diferencia. Si no hubiera indagado sobre qué es lo que controlaba esa diferencia, corría el riesgo de interpretar equivocadamente que el tomar medio blíster

respondía a la ambivalencia con respecto al suicidio, cuando en verdad respondía a su determinación. T: Te cortaste menos veces que otras veces ¿qué fue lo que hizo que te detuvieras? C: Recordé que íbamos a terminar haciendo un Análisis en Cadena en sesión. En este caso es posible hipotetizar que el realizar AC en sesión está siendo levemente aversivo y que eso explica la disminución de la intensidad. El realizar una topografía detallada de la CP permite detectar diferencias entre episodios y realizar conjeturas sobre qué controla esa variación. Otras dimensiones de la conducta que son importantes en DBT son la frecuencia, intensidad y duración. Todas estas características pueden ser representadas en números. No es lo mismo que se haya cortado una que lo haya hecho diez veces. No es lo mismo que la profundidad de los cortes sea superficial a que requiera sutura. Tampoco que el episodio de cortes dure unos minutos a que dure una tarde completa. Antes de realizar un AC de una conducta el terapeuta quiere tener una descripción detallada de cada una de las dimensiones de la conducta, la topografía, la intensidad, la duración y la fuerza. Las preguntas claves aquí son: ¿Qué? ¿Cuántos? ¿Dónde? ¿Cómo? Por ejemplo, Mariana se realizó cuatro cortes perpendiculares de manera superficial en la muñeca del brazo izquierdo que no precisaron sutura ni atención médica.

2. Factores de vulnerabilidad: saciedad, privación y otras operaciones de establecimiento. Una Operación de Establecimiento es un procedimiento que afecta el aprendizaje y el desempeño con respecto a un reforzador en particular. Cuando Skinner realizaba una sesión de entrenamiento se aseguraba de que el pájaro estuviera hambriento, de hecho las palomas eran pesadas para asegurarse que no superaran cierto peso. Si la paloma está saciada eso afecta su capacidad para aprender. No se molesta en apretar el círculo para recibir el maíz. La saciedad y la privación afectan tanto el aprendizaje como el desempeño. Si la paloma está entrenada para apretar el círculo, pero no tiene hambre, presionará muchas menos veces el círculo en una sesión de una hora, que si está hambrienta. En DBT llamamos a las operaciones de establecimiento Factores de vulnerabilidad. Una vulnerabilidad explica por qué un estímulo puede un día generar una CP y al siguiente no. Es aquello que hace que la persona esté susceptible o vulnerable al evento desencadenante. Son condiciones o factores anteriores al evento desencadenante que facilitan que la CP ocurra. Un ejemplo de vulnerabilidad es la relación que existe entre el consumo de alcohol y la violencia doméstica. Casi en la mitad de los eventos el hombre está alcoholizado. No toda persona que toma alcohol se vuelve violenta, pero si alguien con dificultades para regular sus emociones toma alcohol, su capacidad para controlar la impulsividad se va a ver reducida. Es casi imposible pensar que el consultante pueda aprender a regular sus emociones y sus conductas si antes no

controla el consumo de alcohol. Los padres de niños pequeños conocen bien esta diferencia, a determinada hora cuando los niños están muy cansados es hora de volver a casa y hacerlos descansar más que preocuparse en entender qué es lo que los pone mal de la situación e interceder para cambiar los eventos o exigir una conducta más habilidosa. Es el cansancio el que hace que casi cualquier estímulo se vuelva relevante y genere una nueva crisis. El consumo de sustancias, el exceso o la falta de sueño, la restricción alimentaria, o el dolor físico, son buenos ejemplos de factores de vulnerabilidad. Una paciente puede, por ejemplo, tener intentos de suicidio cuando discute con su novio y está premenstrual, y no tenerlos durante el resto del mes, aunque tenga nuevas discusiones. Sin embargo, los factores de vulnerabilidad no son solo alteraciones biológicas, cualquier antecedente previo a la situación problemática que afecte la respuesta del consultante a los estímulos puede conceptualizarse como un factor de vulnerabilidad. El estar desempleado, o el haberse peleado durante la semana con sus amigas, son buenos ejemplos de factores de vulnerabilidad. “Los factores de vulnerabilidad se refieren a elementos de la persona, su ambiente, o las circunstancias de su vida que lo llevan a estar más abierto a los efectos perjudiciales de estresores ambientales e interpersonales (ej. eventos desencadenantes). Factores de vulnerabilidad comunes incluyen aumento de la emocionalidad (ej. por estrés laboral o por un estresor interpersonal reciente), fatiga o falta de sueño, dolor físico, no tomar la medicación como la prescribe el médico, y no comer apropiadamente. En algunos casos remediar factores de vulnerabilidad crónicos puede resolver la mayoría de los problemas

del consultante. En otros, identificar y modificar los factores de vulnerabilidad puede ayudar a fortalecer a un consultante ayudando a construir su capacidad para manejar los estresores y responder a los eventos precipitantes con resiliencia y conductas efectivas” (Rizvi, S & Ritschel, L; 2013). T: ¿Si hubieras dormido mejor (FV) hubieras explotado con Matías (CP) cuando te dijo que no iban a verse esa noche (ED)? T: ¿Si no hubieras estado premenstrual (FV) te hubieras cortado (CP) cuando Matías cortó el teléfono (ED)? En muchos sentidos la diferencia entre factores de vulnerabilidad y antecedentes es arbitraria. Existen dos maneras de determinar dónde comienzan unos y terminan los otros. Algunos comienzan a buscar los antecedentes luego del evento desencadenante, nosotros preferimos hacerlo un poco antes en la secuencia de eventos, en el comienzo de la situación que lleva a la CP. Nos parece importante tener información sobre qué conductas y eventos llevaron a la persona a estar en contacto con el evento desencadenante y no solo investigar cómo llegó desde ahí a la CP. Luego de realizar la topografía de la CP la primera pregunta entonces debería ser ¿cuándo empezó la situación que terminó en la Conducta Problema? La respuesta permite establecer un punto en la secuencia temporal de la historia desde donde comenzar a registrar los antecedentes. Todo lo que sucedió antes de ese punto, y es relevante, puede ser tratado como una vulnerabilidad, todo lo que sigue en la secuencia temporal serán antecedentes. Luego de realizar esa pregunta podemos hacer otra para identificar los factores de vulnerabilidad. ¿Qué cosas que pasaron antes de que la

situación comenzara hicieron que estuvieras más sensible a responder con la Conducta Problema a los estímulos? Mariana había dormido pocas horas, tuvo pesadillas, estaba premenstrual y hace tres meses que está sin trabajo.

3. Antecedentes El resultado de un buen AC debería parecerse a un guión de cine. Un guión con tal nivel de detalle que, si el terapeuta y el paciente quisieran, podrían representar la situación que llevó a la CP con precisión. ¿Qué hizo y qué dijo el consultante? ¿Qué hicieron y qué dijeron los demás? Pero también los pensamientos, las emociones y las sensaciones del consultante mientras van surgiendo, momento a momento. El terapeuta comienza por detectar los factores de vulnerabilidad y avanza en la descripción de la situación que llevó a la CP intentando registrar cada conducta que el consultante y los otros realizan. A esta lista de conductas se la llamará antecedentes. Realizar un AC es como dibujar el mapa de una autopista que termina en la CP, cada pensamiento, cada emoción, cada acción serán un posible camino de salida para terminar en otro destino. Si el consultante hubiera pensado X en vez de Y, pudiera regular o estar en contacto con tal emoción sin tener que escaparse, si hubiera sido más habilidoso para pedir ayuda, el lugar de llegada podría haber sido otro. El Análisis en Cadena (AC) es la construcción del mapa de esa autopista y el Análisis de Solución (AS) será el momento en que el terapeuta y consultante señalen

cuáles son los puntos de salida que la próxima vez lo pueden llevar por otro camino. La pregunta ¿cuándo empezó la situación que terminó en la CP? que utilizamos en el paso anterior para discriminar los factores de vulnerabilidad permite fijar un punto en la secuencia de eventos. Todo lo que antecede ese momento en la historia, puede ser pensado como Factor de vulnerabilidad, todos los eventos posteriores, como Antecedentes. A partir de ese punto el terapeuta quiere registrar cada acción, cada pensamiento, cada emoción, cada sensación. Se volverá detallista. Preguntará una y otra vez ¿qué pasó después? Cuando el consultante avance demasiado rápido, lo hará retroceder e ir más lento, cuando tenga la sensación de que el consultante salteó algún eslabón importante en la cadena, lo hará retroceder y pedirá más detalle. El terapeuta toma un rol ingenuo, sin inferir, ni dar por supuesto nada, pregunta una y otra vez ¿y qué pasó después? ¿Qué emoción sentiste? ¿Qué pensaste? ¿Qué hiciste? ¿Qué hicieron los otros? T: ¿Cuándo comenzó la situación que terminó en que te cortaste? Mariana: Martín me llamó por teléfono cuando yo me estaba cambiando para salir, alrededor de las ocho de la noche. T: ¿Y qué pasó después? Mariana: Me dijo que tenía el cumpleaños de Matías. T: ¿Eso fue lo primero que te dijo? Mariana: No. Me dijo: Hola Marian… T: ¿Y qué pasó después?

Mariana: Yo le dije hola y le pregunté si había sacado las entradas para el cine. Y él me dijo que no. Yo no entendí enseguida que me estaba diciendo que no iba a venir, en ese momento me dio miedo que nos quedáramos sin entradas, así que le dije que no podía ser, que no podía confiar en él, que ya era tarde. T: Él te dijo que no había sacado las entradas y te dio miedo de que se quedaran sin poder ver la película ¿y entonces? Mariana: Pensé “no le importa hacer cosas conmigo”. T: Y entonces le dijiste: “No puedo confiar en vos”. Mariana: Sí. Y él me dijo: “No me aguanto que me regañes todo el tiempo”. T: ¿Y entonces qué pasó? Mariana: Yo pensé “además de todo se enoja conmigo” y me enojé aún más, y le dije: “Sos un imbécil, no podés hacer nada”. Y entonces él me dijo: “Marian, esperá, hoy es el cumpleaños de Matías”. Y eso fue demasiado. T: ¿Qué sentiste? Mariana: Mucho enojo ¿cómo se atreve a dejarme sola? T: ¿Y qué pensaste? Mariana: No le importo nada, eso pensé, no le importo. Le grité que era un imbécil. Estaba tan enojada. En la secuencia es posible detectar varios eslabones importantes. Mariana parece pasar rápidamente del miedo al enojo (teme que no haya entradas y se enoja con Martín). Tiene pocas Habilidades Interpersonales para expresar su malestar, lo primero que hace es criticarlo. La creencia “no le importo” aparece varias veces en la cadena y parece merecer atención clínica.

El terapeuta pregunta una y otra vez por cada uno de los eslabones. Si le parece que falta un eslabón importante retrocede intentando no dejar nada relevante en el camino. Realizar un AC es una tarea tediosa para el consultante y para el terapeuta. Para muchos la tarea es tan penosa, o los recuerdos de los eventos tan aversivos, que realizarán una cantidad de conductas para evitarla. Dirán que no recuerdan, que se olvidaron, o simplemente se quedarán en silencio. El terapeuta debe tratarlas como conductas que atentan con la terapia, mostrar el patrón evitativo, validar la dificultad y reorientar al paciente a la tarea señalando la importancia de la misma. Si no sabemos qué es lo que sucedió es difícil que podamos saber qué cosas debería hacer diferente el consultante la próxima vez que se encuentre en una situación similar para evitar realizar la CP.

4. Evento Desencadenante Para comprender qué es un Evento Desencadenante necesitamos entender dos conceptos de la Teoría del Aprendizaje: (A) Los Estímulos Condicionados y (B) los Estímulos Discriminativos.

A. Estímulo Condicionado y Condicionamiento Clásico El Condicionamiento Clásico (o respondiente) se desprende del trabajo que Pavlov realizó a finales del siglo XIX. Al estudiar la

salivación y secreciones que los perros producían cuando les presentaban comida descubrió que, luego de un tiempo, comenzaban a salivar incluso antes de tener comida a su alcance cuando escuchaban el sonido de su voz o percibían su presencia. Llamó a esto secreción psíquica porque no dependía de la presentación de la comida sino de la anticipación de la misma. Este descubrimiento cambió por completo el tema de su investigación y lo llevó a realizar una serie de trabajos que sentaron las bases para lo que luego llamaríamos psicología conductual. Pavlov descubrió que, un estímulo incondicionado, la comida, genera una respuesta incondicionada, la salivación, y un estímulo neutro, que Pavlov entre al cuarto, se presenta las suficientes veces y predice al estímulo incondicionado, ese estímulo neutro comenzará a disparar la respuesta incondicionada sin necesidad de que el estímulo incondicionado esté presente. A partir de ese momento, llamaremos al estímulo neutro, estímulo condicionado y a la respuesta que produce, respuesta condicionada. El condicionamiento clásico permite explicar el surgimiento de una fobia simple (como probó Watson poco tiempo después). Si un estímulo incondicionado (un fuerte ruido), que genera una respuesta incondicionada (miedo) sucede al mismo tiempo de la presentación de un estímulo neutral (un botón de camisa) y esta experiencia se repite en el tiempo, puede generar que el botón (estímulo condicionado) ahora genere una respuesta de intenso miedo (respuesta condicionada). Lo que es cierto para el miedo también lo es para otras emociones y respuestas incondicionadas. Si un botón puede generar intensas respuestas de miedo casi cualquier estímulo puede

generar respuestas emocionales intensas. Una mirada, un pensamiento, e incluso, como veremos más adelante, una emoción. La Teoría Biosocial guía en parte nuestro AC y nos invita a buscar un estímulo que genere una emoción intensa que luego el consultante intentará regular con la CP. Buscar y encontrar qué estímulo genera qué emoción específica y problemática que lleva a la CP es una de las tareas fundamentales del AC. Si un estímulo condicionado genera una respuesta condicionada problemática, la Exposición será la intervención de elección durante el Análisis de Solución. El terapeuta va a realizar Exposición no solo ante respuestas de miedo injustificadas, sino con todas las emociones primarias que estén relacionadas funcionalmente con la CP. Por ejemplo: Carola tiene un trastorno alimentario, siempre vomita en el baño. Ahora cada vez que huele el olor del desinfectante del baño siente náuseas. Marcelo tiene una larga historia de consumo de sustancias, no puede escuchar cierta música sin que se dispare su deseo de consumo. Florencia le contó a su mamá que un tío estaba abusando de ella. Diez años después todavía siente intensa ira cada vez que su mamá la mira con descrédito.

B. Condicionamiento operante y estímulo discriminativo Un viejo truco de circo muestra a un hombre que se para frente a un blanco. En el extremo opuesto de la sala, una paloma está apoyada sobre una tarima frente a un botón que está conectado a una pistola. El hombre dice dispara. La paloma no hace nada. El

hombre repite dispara. Nuevamente no pasa nada. El hombre se corre de enfrente del blanco y grita dispara. Y la paloma presiona el botón disparando el arma que da de lleno en el blanco. El mago tiene mucha confianza en su paloma. El truco parece intrincado, pero desde el punto de vista conductual no es muy diferente a cuando aceleramos el auto al ver una luz verde o tomamos el tenedor cuando el mozo nos pone un plato de comida sobre la mesa. En el condicionamiento clásico un estímulo condicionado es inicialmente un estímulo neutral que juega un papel central al indicar la aparición de un estímulo incondicionado luego de una serie de apareamientos. En condicionamiento operante los estímulos neutrales no juegan un rol tan central. Aquí los estímulos inicialmente neutrales se vuelven una señal de la disponibilidad de un refuerzo si se realiza determinada conducta (Baum, William; 2005). Llamamos estímulos discriminativos a aquellos estímulos que señalan la probabilidad de que una determinada respuesta sea reforzada. La presencia de un estímulo discriminativo hace más probable la aparición de las respuestas que han sido reforzadas en su presencia. Los terapeutas conductuales decimos que una conducta operante está bajo el Control de estímulos cuando se dispara (o se suprime) por cierto estímulo específico. Como el organismo debe discriminar entre ese estímulo y todos los demás estímulos para lograr responder a ellos de manera diferente, se lo llama estímulo discriminativo. Cuando un entrenador de perros le dice sit al perro y luego lo premia cuando se sienta, está intentando establecer un

estímulo discriminativo. En la presencia de sit, si el perro se sienta, va a recibir su golosina. Existen diferentes tipos de contingencias a los que puede estar asociado un estímulo discriminativo. Puede estar asociado a un procedimiento evitativo, de extinción, de refuerzo o de castigo. Para decirlo de otra forma, puede anticipar un castigo (cuando está presente X, si hago Y, recibo un aversivo) o extinción (cuando está presente X, si hago Y, no recibo mi refuerzo). Cuando está asociado a un procedimiento de refuerzo, el estímulo señala la posibilidad de acceso a un reforzador. Comprenderemos entonces fácilmente cómo un estímulo discriminativo puede estar asociado a la aparición de una CP y ser considerado un disparador. Un adicto que está comprometido con su recuperación sale con su auto hacia lo de su madre pero, durante el viaje, pasa por una bocacalle especial de la ciudad, y termina consumiendo. La esquina de la casa del dealer puede perfectamente ser un estímulo discriminativo que señala la posibilidad de acceso a un reforzador y producir la conducta de frenar el auto y tocar el timbre. Una consultante entra al baño, está tranquila, y encuentra, de casualidad, una caja de afeitar y termina cortándose. Ambos ejemplos muestran cómo un estímulo puede disparar una conducta al estar asociado a la posibilidad de acceso a un reforzador. La intervención asociada al estímulo discriminativo es el Control de estímulos. En la práctica clínica muchas veces supone reducir el contacto o la accesibilidad a los mismos. El adicto deberá evitar de aquí en más la esquina de la casa de su dealer y la consultante deberá mantener lejos de su alcance la caja de hojas de afeitar.

Existen entonces dos tipos de estímulos que pueden funcionar como evento desencadenante, los estímulos condicionados y los estímulos discriminativos. Existe un conjunto de preguntas que pueden ayudar a detectar el evento desencadenante cuando pensamos que se trata de un tipo u otro de estímulos. Las preguntas claves para identificar el evento desencadenante cuando pensamos que es un estímulo condicionado son: ¿Cuándo fue la primera vez que pensaste en hacer X? ¿Qué pasó justo antes? Son dos preguntas importantes porque en la Teoría Biosocial las CP son conductas de escape o un intento de regular una emoción aversiva. Suponemos que justo antes, el instante anterior, o unos minutos antes, en que el consultante piensa en hacer una CP por primera vez, se encuentra aquello que llamamos evento desencadenante o disparador. En general buscamos un evento en el ambiente, que genera una emoción intensa, pero algunas veces puede ser un evento privado, como un flashback. Ver la almohada vacía disparó el pensamiento estoy sola, lo que generó una emoción intensa y llevó al consultante a pensar en cortarse. Durante un AC una consultante refiere que pensó automáticamente en matarse luego de que su padre la mirara de la misma forma en que lo hizo cuando ella de niña le contó que su tío había abusado de ella. Vio la mirada de su padre y la idea de matarse entró automáticamente en su mente. Muchas veces será necesario, cuando llegue el momento de intervenir, realizar algún procedimiento de Exposición con aquello que el terapeuta haya identificado como estímulo condicionado de la CP. La mirada del padre o la almohada vacía (junto con la frase “estoy sola). Pero por supuesto otras estrategias también son

posibles, evitar al padre y a su mirada, mindfulness del pensamiento estoy sola (defusión cognitiva), o utilizar alguna estrategia de distracción para regular la emoción. Otra pregunta útil para detectar el evento desencadenante (cuando pensamos que puede tratarse de un estímulo discriminativo) es preguntarle al paciente: ¿Si X no hubiera sucedido hubieras hecho la CP? Si la respuesta es no, X tiene muchas probabilidades de ser el evento desencadenante de la CP. La relación entre la pregunta y el tipo de estímulo no es absoluta, ambas preguntas (¿Cuándo pensaste por primera vez en realizar la CP? ¿Si X no hubiera sucedido hubieras hecho la CP?) pueden utilizarse para identificar tanto estímulos condicionados como discriminativos. T: ¿Cuándo pensaste por primera vez en cortarte? Mariana: Él me dijo “¡No te soporto más!” y colgó el teléfono. Y ahí me asusté. Me va a dejar, pensé. Soy una idiota. Una tarada. Empecé a llamarlo para pedirle perdón, pero él no contestaba. Pasé de la furia al miedo en un instante. T: Lo llamaste una vez y él no contesto ¿y después? Mariana: Empecé a odiarme. En esos momentos realmente me odio. T: Estás muy enojada ¿qué piensas? Mariana: Sos un desastre. Te vas a quedar sola. Como te dejó Andrés te va dejar Martín. Sos un desastre. Igual que te dejaron todos. Como Andrés y como Esteban. No haces nada bien. Estas sin trabajo y además vas a quedarte sin novio. T: ¿Y después?

Mariana: Vuelvo a llamar, y cada vez que no me contesta es peor. Cada vez me siento peor. Pienso que soy una estúpida, que no le importo a nadie y ahí pienso en cortarme. Corrí a mi cuarto y rompí el espejo de mi maquillaje. El disparador en este caso, aunque pueden buscarse otros, parece ser que Martín corte el teléfono en el medio de una discusión. Eso es lo que dispara un miedo y una vergüenza intensas que terminan en la CP.

5. Conductas alternativas En este punto es importante que el terapeuta realice otra pregunta: ¿Piensas en hacer alguna otra cosa? ¿Piensas en utilizar alguna habilidad? ¿Piensas en llamarme por teléfono? ¿Qué pasó después? ¿Qué interfirió? ¿Por qué no la utilizaste? DBT sostiene que los consultantes que realizan conductas autolesivas no cuentan en su repertorio con conductas alternativas o que estas son castigadas o extinguidas por el ambiente. El terapeuta debe evaluar si las conductas más adaptativas son castigadas o no son reforzadas para poder implementar un cambio en el contexto o en la manera en que el consultante implementa la conducta cuando realice el Análisis de Solución. Una consultante que había discutido con su novio intenta charlar con su papá sobre su separación mientras él está cocinando. Los constantes pedidos de ayuda han extinguido las respuestas del padre ante pedidos de baja intensidad, así que responde ignorando

o invalidando a la consultante. Entonces se retira a su cuarto y se corta. Una estrategia de regulación emocional más adaptativa ha sido castigada o ignorada por el ambiente. Muchas veces lo que interfiere con que el consultante realice una conducta alternativa no es algo que sucede en el ambiente, sino una creencia o una emoción. Piensa por ejemplo en usar una habilidad, pero finalmente no lo hace, no cree que vaya a funcionar, o no siente que la habilidad sea congruente con su estado de ánimo, y entonces ni siquiera lo intenta. En otros casos el consultante intenta realizar una habilidad, pero lo hace tibiamente, con lo que llega a la conclusión apresurada de que la habilidad no sirve, cuando si la hiciera All the way, la habilidad funcionaría. Otras veces las expectativas sobre los efectos de la habilidad son erróneas y entonces el consultante deja de utilizar la habilidad cuando en verdad funciona. Las estrategias de distracción, por ejemplo, no están diseñadas para sentirse mejor (que es lo que muchos consultantes esperan), sino para atravesar la crisis sin empeorar las cosas. El terapeuta debe evaluar cuáles son las razones por las que determinada estrategia que el consultante intentó utilizar no funciona e instruir al paciente para que la próxima vez intente realizarla de una manera más efectiva. Tampoco debe ser necio, hay veces que determinada estrategia simplemente no funciona, y es su tarea buscar otra que sí lo haga. T: ¿En algún momento pensaste en hacer otra cosa? ¿En usar alguna habilidad?

Mariana: No. Cuando me levanté del sillón para ir a mi cuarto pensé que debería llamarte. T: ¿Y qué se interpuso? ¿Qué pensaste después? Mariana: Estaba demasiado perturbada. Estaba tan mal que no quería ya hacer otra cosa que cortarme. Además pensé que era viernes y que ibas a estar cenando con tu familia. No quería molestarte. Mariana piensa en llamar al terapeuta, pero la intensidad de la emoción en el momento que recuerda hacerlo es ya demasiado intensa y además la vergüenza interfiere con que realice una conducta alternativa más efectiva. Siguiendo la secuencia temporal aquí aparece la CP. El consultante hace algo impulsivo en un intento de regular una emoción intensa. Según el orden que sugerimos, el terapeuta debería ya haberse ocupado de la descripción exhaustiva de la CP al comienzo de la evaluación. Llamamos a ese proceso realizar la topografía de la CP. Cuando llegamos nuevamente a este punto entonces el terapeuta puede simplemente nombrar la conducta, por ejemplo, y entonces te cortaste.

6. Consecuencias a corto plazo Un principio fundamental de la Teoría del Aprendizaje es la ley del efecto que sostiene que las consecuencias de nuestras acciones determinan si las repetimos o no. Si nuestras acciones producen reforzadores (refuerzo positivo) o reducen condiciones aversivas (refuerzo negativo) tendemos a repetirlas. Si producen condiciones

aversivas (castigo) o eliminan reforzadores (extinción), dejamos de repetirlas.

A. Refuerzo positivo Refuerzo positivo es cualquier estímulo, evento o condición que se presenta inmediatamente después de una respuesta y aumenta su frecuencia en el futuro. Podemos decir que el refuerzo positivo es una condición cuyo contacto tendemos a aumentar. Si un ratón sediento (privación) oprime de casualidad una palanca y cae una gota de agua en el bebedero y esto aumenta la probabilidad de que lo haga nuevamente, la gota de agua es un refuerzo positivo. Si un niño llora y su mamá lo levanta en brazos, y esto aumenta la probabilidad de que el niño llore en el futuro, que la madre lo levante en brazos es un refuerzo para el llanto del bebé. Es el aumento de la conducta aquello que define si una consecuencia es un reforzador o no. Una de las características del refuerzo es que debe suceder inmediatamente después de la conducta. La investigación con animales sugiere que el intervalo máximo entre la respuesta y el reforzador es de uno o dos minutos. El efecto directo de los reforzadores desaparece rápidamente en cuanto aumenta el tiempo de espera. Las conductas asociadas a refuerzos positivos pueden ser pensadas como conductas de acceso. Después de realizarlas, la persona tiene algo que antes no tenía. El AC en este punto toma la siguiente forma:

Antecedente

Conducta

Consecuencia

El consultante no tiene X

Realiza la Conducta Problema

El consultante tiene X

Antes del corte, el novio no está. Después del corte, el novio está (algo que a Mariana le gusta). Antes del corte Mariana no tiene validación, después del corte siente algo de validación. La palabra positivo que adjetiva a refuerzo tiene ese sentido, el de adición, algo que no estaba, ahora está. No debemos, sin embargo, confundir efecto con intención. Si uno sigue la cadena de eventos es claro que Mariana no pensó en cortarse para lograr que su novio viniera a cuidarla (no tuvo la intención), sin embargo, el efecto de su conducta es que el novio abandonó su salida y vino a pasar la noche con ella. La atención y la calidez de los otros muchas veces refuerza sin querer las CP de los consultantes. Las preguntas podrían ser: ¿Qué pensabas? ¿Qué sentías? ¿Qué hacían los demás antes de que hicieras X? ¿Y qué sucedió inmediatamente después? ¿Qué pensabas? ¿Qué sentías? ¿Los otros hicieron algo que antes no hacían? ¿Qué hace la conducta por ti? Un viejo experimento realizado por Natham Azrin (Azrin, N. 1959) muestra cómo una conducta autolesiva puede estar controlada por un refuerzo positivo. Una paloma picotea un disco y recibe a través de unos cables una fuerte descarga. A pesar de esto, la paloma sigue picoteando el disco y recibiendo descargas. La conducta no parece tener explicación. Si seguimos observando, sin embargo,

veremos que aleatoriamente algunos picoteos generan que caigan unos pocos granos de maíz en el comedero. La primera conclusión es que bajo ciertas circunstancias un animal tolera un gran estrés físico si obtiene un pequeño reforzador aleatorio. La otra clave reside en que Natham Azrin aumentó paulatinamente la intensidad de la descarga eléctrica. Podemos decir que somos capaces de tolerar un gran estrés físico a cambio de un refuerzo pequeño cuando su intensidad aumenta paulatinamente. Richard Marlott (2003) supone que un proceso similar controla la conducta de un paciente de nueve años que se golpea la cabeza de forma repetida hasta causarse una conmoción cerebral: “¿Qué es lo que refuerza y mantiene una conducta tan dañina? Las diferentes contingencias que podrían mantenerla dependerán de la historia de aprendizaje de cada individuo. Algunas veces es un escape de un evento aversivo; otras veces es un reforzador automático incorporado. Pero otras veces es la presentación contingente de la atención lo que mantiene y refuerza la autolesión. Por ejemplo, los padres de Jack ocupaban su tiempo en diversos asuntos, y a él le dedicaban muy poco tiempo. Pero si se hubiera caído accidentalmente, se apresurarían a levantarlo, con lo cual le prestarían más atención de la que recibía en situaciones normales. Debido a que los padres habrían reforzado la caída, Jack quizás volvería a caerse. Conjeturamos que el severo estrés físico resultante de tal acción no era muy aversivo para él. Quizás había aumentado gradualmente la intensidad con que se golpeaba la cabeza de modo que el acto había perdido su carácter aversivo”.

B. Refuerzo negativo Refuerzo negativo es cualquier estímulo, evento o condición aversiva cuya terminación sigue inmediatamente a una respuesta incrementando la frecuencia de la respuesta en el futuro. Imaginemos el siguiente experimento: un ratón que recibe una leve descarga eléctrica por casualidad oprime una palanca que suprime inmediatamente la descarga. La probabilidad de que oprima la palanca la próxima vez que sienta una descarga aumenta. Si, como decíamos antes, el llanto del niño se ve reforzado positivamente porque la madre lo levanta en brazos, la conducta de la madre (levantar al niño en brazos) es reforzada negativamente al hacer que el llanto del niño se interrumpa. La alarma que tienen los autos modernos que dejan de sonar cuando uno se abrocha el cinturón de seguridad se apoyan en este mismo principio. Los dos tipos de reforzamiento, positivo y negativo, producen los mismos resultados: aumento en la tasa de la respuesta. Un procedimiento incrementa la frecuencia de respuesta por medio de la presentación contingente de un reforzador, y el otro por medio de la supresión contingente a una condición aversiva. Las conductas asociadas a refuerzos negativos pueden ser pensadas como conductas de escape. Después de realizarlas la persona siente alivio. Muchos terapeutas confunden el refuerzo negativo con el castigo por una confusión lingüística. El adjetivo negativo, en este caso, tiene el sentido de sustracción, algo que antes estaba, deja de estar, se retira o es retirado del contexto. El refuerzo negativo se ve en el AC de la siguiente forma:

Antecedente

Conducta

Consecuencia

El consultante tiene, siente, piensa X

Realiza la conducta

El consultante no tiene, no siente, no piensa X

(condición aversiva)

(condición aversiva)

Muchos terapeutas dicen que el corte produce alivio, pero se trata de una sobre simplificación. Alivio es un sinónimo de refuerzo negativo. El terapeuta debe identificar qué es aquello aversivo que estaba presente que dejó de estar una vez que el consultante realizó la CP. Una pregunta importante aquí puede ser: Si entrara en la escena antes de que te cortaras ¿qué es lo que vería? ¿Qué están haciendo los otros? Si me metiera dentro de tu cabeza ¿qué es lo que escucharía? ¿Qué emoción estás sintiendo? ¿Y qué pasó inmediatamente después de que hiciste la CP? ¿Qué hicieron los otros? ¿Dejaron de hacer algo que estaban haciendo? ¿Qué pasó con eso que sentías inmediatamente después? Si me meto en tu cabeza ¿qué pasó con eso que pensabas inmediatamente después? ¿Qué hace la conducta por vos? Estas preguntas deberían permitir determinar qué fue aquello que cambió. Tenía mucha tensión muscular y, luego de la conducta, la tensión bajó. Tenía tristeza y, luego de la conducta, se convirtió en enojo (una emoción preferida a la tristeza). Los padres le exigían que estudiara y, luego de la conducta, retiraron el pedido. Es importante señalar que el resultado de la conducta no tiene por qué gustarle al consultante para reforzarla, sino simplemente ser

preferible que el estado anterior. El corte no tiene por qué gustarle a Mariana, pero es preferible a todo el malestar emocional que sentía antes de realizarlo. Si la atención era el reforzador social positivo más común, el ceder o retirar una demanda es el reforzador negativo social más común. Existen dos razones por las que queremos saber cuál es el refuerzo de la conducta. La primera es que, si tenemos control sobre los mismos, podemos retirar los refuerzos y colocar a la conducta (con los cuidados necesarios) en un programa de extinción. La segunda es que una estrategia de cambio clásica del conductismo es reforzar una conducta alternativa que cumpla la misma función. Una de las razones por las que nos interesa saber con exactitud qué es aquello que la conducta hace por el consultante es porque cuando llegue el momento de encontrar soluciones podremos buscar otra conducta, por ejemplo, alguna de las habilidades, que cumpla la misma función que la CP, e intentar que el consultante cambie una por otra. Si la CP logra que le brinden atención o retiren una demanda podemos encontrar otras conductas más habilidosas para lograr el mismo fin. Si la conducta regula una emoción aversiva, es validante o trae la atención al momento presente. Un grupo de habilidades pueden cumplir la misma función sin las consecuencias negativas a largo plazo para las metas del consultante. T: Si estuviera contigo en el cuarto justo antes de que te cortaras ¿qué vería? Mariana: Estoy sentada en la cama llorando. Tengo la mandíbula apretada y la cara roja.

T: ¿Si me metiera dentro de tu cabeza qué escucharía? Mariana: Pienso que soy una estúpida. Que me voy a quedar sola. Sin Martín. Sin nadie. Que soy una tarada. Que merezco quedarme sola. T: ¿Si me metiera en tu cuerpo qué sentiría? Mariana: Un dolor en el pecho inaguantable, un agujero. Tengo el cuerpo tenso. Me siento tan mal conmigo mismo. Lloro. T: Te cortaste… ¿Qué hizo el corte por vos? Si estuviera contigo en el cuarto después de que te cortaste ¿qué vería? Mariana: Ya no lloro. Me estoy limpiando el brazo con un pañuelo. T: ¿Si me metiera en tu cabeza, que escucharía? Mariana: Estoy más calma. Miro mi mano y mi sangre. T: Tu cabeza está en el presente. Eso es una de las cosas que el corte hace. Mariana: Sí. Y la tensión se fue. El agujero ya no está. De alguna forma rara el corte muestra lo mal que me sentía. Muestra ese agujero. Y ya no estoy enojada conmigo, solo estoy un poco triste. T: ¿Los demás hicieron algo o dejaron de hacer algo que estuvieran haciendo? Mariana: Le mande un mensaje a Martín diciéndole que me sentía mal y él sabe lo que eso significa. Un rato después vino a casa a verme. La lista de consecuencias de la conducta de autocortes de Mariana es un buen ejemplo de diferentes tipos de refuerzos. La tensión y el dolor en el pecho desaparecen (refuerzo negativo); la vergüenza se desvanece para dejar paso a una leve tristeza (refuerzo negativo, para ella la tristeza es preferible que la

vergüenza); su cabeza deja de estar en el pasado (en todos los novios que perdió) y en el futuro (todos los novios que perderá) y vuelve al presente, está ahí, en sus cortes, viendo cómo la sangre brota de su brazo, limpiando con una toalla todo rastro del evento (refuerzo negativo). Algo en esos cuatro cortes paralelos en su brazo muestran el dolor emocional que sentía, y que un segundo atrás era invisible, son autovalidantes -así de mal me siento(refuerzo positivo). Martín, finalmente, se entera de los cortes y abandona la salida con sus amigos para venir a cuidarla (refuerzo positivo). La tensión muscular sede, la vergüenza se transforma en tristeza, la mente vuelve al presente, se siente validada, y su novio viene a verla. Un buen conjunto de refuerzos positivos y negativos que hacen más probable que la próxima vez que Mariana se sienta así de mal vuelva a cortarse.

C. Castigo, extinción, explosión conductual y refuerzo intermitente. Mientras el refuerzo positivo y el refuerzo negativo explican el aumento de la probabilidad de que alguien realice una conducta, el castigo y la extinción son los dos mecanismos por los que baja la probabilidad de que una conducta suceda. Castigo es la presentación inmediata y contingente a una respuesta de una condición aversiva que disminuye la frecuencia de la respuesta, mientras que la extinción puede ser definida como el procedimiento de interrumpir el refuerzo o la contingencia de escape de una respuesta anteriormente reforzada que genera una

disminución en la frecuencia de la respuesta. Si cuando un niño llora, la madre grita, y entonces el niño se calla, es posible que el grito esté funcionando como castigo. Si el padre que antes le compraba una golosina deja de hacerlo, y la conducta de hacer un berrinche disminuye, es posible sostener que la conducta de hacer un berrinche ha sido puesta en un programa de extinción. En el AC el castigo y la extinción nos interesan por varios motivos. El primero es evaluar si una conducta más adaptativa fue castigada o extinguida. El segundo es porque el Manejo de Contingencias es una de las cuatro estrategias de cambio que utilizaremos durante el Análisis de Solución (AS). Por ejemplo, proponer algún tipo de cambio en el ambiente para que castigue levemente o retire los refuerzos existentes de la CP. Durante el entrenamiento a familiares se suele pedir a los allegados que retiren calidez y atención (extinción) cuando ocurrió una CP mientras que al mismo tiempo garantizan que el consultante esté a salvo. El clínico debe estar advertido que el castigo tiene consecuencias negativas por lo que debe utilizarse con cuidado. La primera de ellas es que no enseña conductas nuevas. Una vez que el castigo se retira es probable que la persona vuelva a realizar la conducta indeseada. La otra, es que la persona que lo ejerce se vuelve aversiva para quien lo recibe, deteriorando la relación. En DBT se utiliza el castigo con moderación, cuando los demás métodos de cambio no han servido y cuando la conducta es alta en la jerarquía de la etapa uno. Debe ser lo menos aversivo posible y lo más natural posible (versus arbitrario). Por otro lado, si la conducta es puesta en un programa de extinción, el clínico puede anticipar

que habrá una explosión conductual por lo que deberá actuar con cautela y tener un plan para tratar la escalada de la conducta. Explosión conductual se refiere al aumento de la tasa de la respuesta cuando se retira el reforzador antes de que la tasa de respuesta disminuya. Por ejemplo, cuando intentamos abrir una puerta y la encontramos cerrada solemos insistir, movemos tres o cuatro veces el picaporte. A ese insistir antes de la extinción es lo que llamamos explosión conductual. Cuando un padre insiste en su negativa, y no cede ante el capricho de un niño en frente de la juguetería, es esperable que el berrinche aumente antes de disminuir. Las siguientes semanas, el niño pasa frente a la juguetería sin presentar ningún berrinche. Sorpresivamente, sin embargo, a la cuarta semana la conducta reaparece. Esa reaparición de la conducta antes de extinguirse completamente es lo que denominamos recuperación espontánea. Con un paciente suicida la explosión conductual puede ser muy peligrosa. El clínico debe tomar sus recaudos antes de colocar la conducta suicida en un programa de extinción. Debe validar el sufrimiento, mientras brinda otras conductas alternativas más adaptativas que tengan la misma función o que permitan tolerar el malestar sin involucrarse en la Conducta Problema. Un concepto más, asociado a la Teoría del Aprendizaje, que es importante que el clínico conozca es el concepto de refuerzo intermitente. Si algo permitía estudiar la caja de Skinner era diferentes programas de refuerzo. Puedo premiar a la paloma cada vez que picotea el círculo, premiarla cada dos picoteos, o cada tres, o puedo premiarla aleatoriamente, a veces la paloma precisa picotear una vez, otra vez dos, otra cinco, y la siguiente vez una. Es

decir puedo poner a la paloma en diferentes programas de refuerzos e investigar qué es lo que sucede en cada uno de ellos. Uno de los descubrimientos que se desprenden de esas investigaciones es que una conducta que fue puesta en un programa de refuerzo intermitente es mucho más resistente que una conducta que fue puesta en un programa de refuerzo fijo cuando se la coloca en un programa de extinción. Si el refuerzo fue aleatorio, las palomas continúan picoteando el círculo por mucho más tiempo cuando el investigador deja de darles maíz por hacerlo. El ejemplo clásico de refuerzo intermitente en humanos es el refuerzo de las máquinas tragamonedas. La conducta de tirar de la palanca es reforzada aleatoriamente por la caída de monedas. Si uno ve un video de las personas en un casino y otro de las palomas picoteando el círculo, el parecido es asombro y un poco inquietante. Si una conducta fue reforzada intermitentemente en el pasado, podemos anticipar que será más difícil extinguir que si hubiera sido reforzada en programa de refuerzo fijo. Si Martín algunas veces abandona su salida cuando Mariana se corta, y otras veces no lo hace, está colocando la conducta en un programa de refuerzo intermitente, por lo que podemos anticipar será más difícil de extinguir que si Martín respondiera siempre de la misma manera a los cortes de Mariana.

7. Consecuencia a mediano plazo Una conducta es una CP en DBT cuando las consecuencias a mediano plazo van en contra de las metas del consultante.

llamaremos consecuencias a mediano plazo a todas las consecuencias que suceden luego de las consecuencias inmediatas, desde unos minutos, unas horas, días o meses después de la Conducta Problema. Mariana se cortó y su vergüenza disminuyó (consecuencia a corto plazo) pero unos minutos después sintió miedo (consecuencia a mediano plazo), y unas horas después su mama dijo que si seguía así iba a internarla (consecuencia a mediano plazo), y varios meses después tuvo que ir a la playa con una camisa de mangas largas (consecuencia a mediano plazo). A corto plazo, la conducta puede haber funcionado para regular el intenso malestar emocional, aunque a mediano plazo haya provocado que la madre se enoje con ella (consecuencia a mediano plazo) y eso esté en contra de su deseo de llevarse mejor son su familia (metas). La tarea del terapeuta es resaltar la relación negativa entre las consecuencias a mediano plazo y sus metas. Si llevarse bien con su familia es algo valioso para Mariana, las consecuencias a mediano plazo de la CP claramente atentan contra ese fin. El terapeuta puede preguntar ¿y qué pasó unos días después? ¿Cómo se lleva eso con aquello que quieres de la vida? Utilizamos las consecuencias a mediano plazo y su relación con las metas para mantener motivado al consultante para realizar tratamiento.

Dificultades a la hora de realizar el Análisis en Cadena

La primera dificultad radica en que mantener una charla con tal nivel de detalle sobre un evento pasado y penoso es un proceso aversivo, tanto para el consultante como para el terapeuta. Como dijimos más arriba, esto no es necesariamente negativo para el tratamiento ya que funciona como contingencia de castigo para las CP. Sin embargo, si la tarea se vuelve tan aversiva que el consultante, y el terapeuta, la evitan, o evitan toda la terapia en su conjunto, el resultado no será positivo. Hay algunas cosas que el terapeuta puede hacer para intentar minimizar esta posibilidad. Puede manejar el nivel de detalle del análisis. Un análisis menos detallado puede ser menos aversivo, pero debe tener cuidado de que la falta de detalle no se vuelva en su contra y en la del tratamiento, al no contar con información valiosa. Es una buena regla que cuando el consultante realizó una conducta que atenta contra la vida el AC debe ser lo más minucioso posible. Otra de las estrategias que el terapeuta puede utilizar, si la tarea se está volviendo demasiado aversiva, es validar el malestar de la tarea mientras recuerda su utilidad. Dar una explicación de las razones por las que es importante saber cuáles son las variables que controlan la conducta. Sin embargo, una explicación no remplazará a la experiencia. El AC debe ser seguido de un AS, y tanto el paciente como el terapeuta deben experimentar que la tarea pesada brindó sus frutos al obtener soluciones efectivas. Un problema muy común es que los consultantes digan que no se acuerdan, que no saben que pasó, qué pensaron o qué sintieron. Aunque esto es posible (ej: la sobreingesta afecto la memoria a corto plazo), es útil para el clínico suponer que estas conductas son

conductas evitativas. Podemos suponer que el consultante está evitando la experiencia penosa de recordar el evento y que la conducta de decir no me acuerdo se ve reforzada porque nosotros (u otros antes que nosotros) cedieron ante esta declaración. En otras palabras que el decir no me acuerdo se vio reforzado negativamente porque de esta manera el consultante evitó ponerse en contacto con eventos dolorosos. Si el ceder refuerza la conducta, solo nos queda insistir, guiando una y otra vez al consultante al momento y el lugar, y anticipar que habrá una pequeña explosión conductual antes de que la conducta se extinga. Otra dificultad es la tendencia de los seres humanos a explicar nuestra conducta más que a describir los eventos cuando relatamos una situación. Los consultantes nos cuentan sus teorías, las propias y las que han sostenido en terapias anteriores (ej. tengo problemas con las figuras de autoridad), o descripciones generales (ej. cuando tengo miedo, me repliego). Aunque ambas afirmaciones podrían ser ciertas, el sentido del AC es obtener una descripción de los eventos que sucedieron. El clínico podría preguntar “¿pensaste que tenías problemas con las personas de autoridad justo antes de gritarle a tu jefe?”, en un intento de traer nuevamente al consultante a la tarea de describir con la mayor exactitud posible los eventos asociados a la conducta problemática. La respuesta del consultante debería parecerse más a “no, pensé que era un hijo de puta”.

¿Cómo seguir? Una vez que se terminó de realizar el AC, o mientras se va avanzando en el mismo, se debe realizarse el Análisis de Solución.

El AC es una estrategia de evaluación, el análisis de solución es el momento en que el terapeuta y el consultante utilizan las estrategias de cambio DBT para intentar modificar los eslabones de la cadena.

Conceptos Básicos de la Teoría del Aprendizaje Conducta

Todo aquello que no puede hacer un hombre muerto (sensaciones, emociones, pensamientos, acciones).

Topografía de

Es la secuencia o la ubicación de los

una conducta

componentes de una respuesta en relación con el resto del cuerpo. No es lo qué hacemos sino cómo lo hacemos.

Operación de Procedimiento que afecta el aprendizaje y el establecimiento desempeño con respecto a un reforzador en particular. Hambre, sueño, cansancio, son buenos ejemplos. Estímulo condicionado

Estímulo inicialmente neutral que genera una respuesta condicionada luego de una serie de emparejamientos con un estímulo incondicionado.

Estímulo

Estímulo inicialmente neutral que se vuelve una

discriminativo

señal de la disponibilidad de un refuerzo si se genera determinada conducta.

Refuerzo positivo

Cualquier estímulo, evento o condición que se presenta inmediatamente después de una

respuesta y aumenta la frecuencia de esa respuesta en el futuro. Refuerzo negativo

Cualquier estímulo, evento o condición cuya terminación sigue inmediatamente a una respuesta incrementando la frecuencia de esa respuesta en el futuro.

Castigo

Presentación inmediata y contingente a una respuesta de una condición aversiva que disminuye la frecuencia de la respuesta.

Extinción

Procedimiento de interrumpir el reforzamiento o la contingencia de escape de una respuesta anteriormente reforzada que hace que disminuya la frecuencia de la respuesta

Refuerzo Intermitente

Programa de refuerzo aleatorio que resulta en una conducta más difícil de extinguir que una que fue puesta bajo un programa de refuerzo fijo.

Explosión

Aumento de la tasa de la respuesta cuando se

Conductual

retira el reforzador antes de que la tasa de respuesta disminuya

Preguntas para discriminar elementos del AC ¿Qué? ¿Cuántos? ¿Dónde? ¿Cómo?

Topografía de la conducta

¿Cuándo empezó la situación que terminó en La respuesta a esa la CP? pregunta le permite establecer al

terapeuta un punto en la secuencia temporal desde dónde comenzar a registrar los antecedentes. Todo lo que sucedió antes de ese punto puede ser tratado como una vulnerabilidad. ¿Qué cosas que pasaron antes de que la situación comenzara hicieron que estuvieras más sensible a responder con la Conducta Problema a los estímulos?

Factores de vulnerabilidad

¿Qué pasó después? ¿Y después? ¿Qué

El terapeuta quiere

hiciste? ¿Qué sentiste? ¿Qué pensaste? ¿Qué hicieron los otros?

registrar cada acción, cada emoción, cada pensamiento y cada acción de los otros que fueron antecedentes de la CP.

¿Cuándo fue la primera vez que pensaste en Aquello que sucede hacer la CP?¿Que pasó justo antes?

inmediatamente antes de que el

consultante piense por primera vez en realizar la CP tiene muchas probabilidades de ser el disparador. ¿Si no hubiera pasado x hubieras realizado la Si la respuesta es CP? no, es probable que X sea el disparador. ¿Pensaste en hacer alguna otra cosa? ¿Pensaste en utilizar alguna habilidad?

El terapeuta busca conductas

¿Pensaste en llamarme por teléfono? ¿Qué pasó después? ¿Qué interfirió? ¿Por qué no la utilizaste?

alternativas y evalúa que acciones de los otros, emociones o pensamientos que pueden haber interferido con una conducta más efectiva.

Si yo entrara en la escena antes de que hicieras la Conducta Problema ¿qué es lo que vería? ¿Qué están haciendo los otros? Si me metiera dentro de tu cabeza ¿qué es lo que escucharía? ¿Qué emoción estás sintiendo? ¿Y qué pasó inmediatamente después? ¿Qué hicieron los otros? ¿Dejaron de hacer algo

El terapeuta busca los refuerzos de la CP. Los refuerzos permiten saber cuál es la función de la conducta, qué es lo que hace la

que estuvieran haciendo? ¿Hicieron algo que conducta por el antes no hacían? ¿Qué pasó con eso que consultante. sentías inmediatamente después? ¿Qué pasó con eso que pensabas inmediatamente después?¿Qué hizo la conducta por ti? ¿Y qué pasó unos minutos, horas, días, El terapeuta intenta meses después? ¿Cómo se lleva eso con tus resaltar las metas? consecuencias a mediano plazo de las CP y su relación con las metas.

ANÁLISIS DE SOLUCIÓN

El Análisis en Cadena (AC) puede ayudarnos a comprender cuáles son las variables en el contexto que controlan la aparición de una Conducta Problema (CP) pero muchas veces eso no es suficiente para que la conducta cambie. Luego de realizar un AC el terapeuta debe realizar un Análisis de Solución (AS). Al final del AC el terapeuta debería contar con una lista de conductas ordenadas cronológicamente. Esa lista debería incluir cada acción, cada emoción, cada pensamiento del consultante, y cada acción de los otros que participaron en la secuencia. Cada conducta es un estímulo para la siguiente y una contingencia para la anterior. Las conductas se encadenan unas con otras. La lista debería parecerse a un guión de teatro que permitiera reconstruir lo mejor posible toda la situación que terminó en la CP. Si el AC es como dibujar el mapa de una autopista, el AS es el momento en que terapeuta y consultante señalan en qué puntos del recorrido se podría haber tomado otro camino. Hay dos maneras de conducir un AS. Una es comenzar al terminar el AC, otra es ir entrelazando soluciones a medida que se avanza en el proceso y los diferentes eslabones van surgiendo. La elección depende de cada terapeuta y de algunas características de los consultantes. Con algunos comenzar a hablar de soluciones

impide seguir avanzando en el AC, pierden el foco, o evitan la tarea. Con ellos conviene mantenerse focalizado en el AC, y comenzar con el AS al final. “El punto esencial de un AS es que no es suficiente, para un consultante, entender sus problemas conductuales, también debe entender qué podría haber hecho diferente (Rizvi & Ritschel, 2013)”.

¿Qué controla la aparición de una Conducta Problema? La Teoría Bisocial sugiere que el consultante puede no tener una conducta habilidosa porque: 1. No cuenta con la habilidad en su repertorio conductual. 2. Conductas disfuncionales fueron reforzadas en el pasado, o no se reforzaron (o fueron castigadas) conductas más habilidosas. 3. Respuestas emocionales condicionadas interfieren con una conducta más habilidosa. 4. Algún tipo de procesamiento o contenido cognitivo problemático, inhibe o interfiere con una conducta más adaptativa. DBT supone un modelo de déficits de habilidades más otro de inhibición de la respuesta. Cada uno de los puntos enumerados se corresponde con alguna de las estrategias de cambio de DBT:

Aprendizaje de Habilidades, Manejo de Contingencias, Exposición y Modificación Cognitiva.

¿Qué podría haber hecho diferente? DBT puede definirse como una terapia donde los consultantes aprenden nuevas conductas. Nuevas formas de actuar, nuevas formas de pensar y formas más flexibles de reaccionar cuando están en contacto con estímulos que despiertan emociones intensas. Ahí donde el consultante hacía X puede aprender a hacer Y, ahí donde pensaba N puede aprender a pensar D, ahí donde hacía T cuando sentía M puede aprender a hacer L. En un sentido amplio, toda conducta que aumenta la probabilidad de acercarme a las metas es una habilidad. Podríamos hablar de formas habilidosas de actuar, de pensar y de comportarse cuando se está en contacto con una emoción. En un sentido estricto, sin embargo, en DBT llamamos Habilidades a una serie de conductas que se enseñan en el Entrenamiento de Habilidades. Algunas son conductas observables como el aprendizaje de Habilidades Interpersonales. Otras, son conductas encubiertas como la Habilidad de Resolver Problemas o de Mantenerse en Contacto con una Emoción sin generar conductas de escape. Las otras estrategias de cambio, como ya dijimos, también pueden ser pensadas como aprendizaje de nuevas habilidades. Los pensamientos también son conductas y, como tales, pueden aprenderse y practicarse. Un consultante puede aprender a pensar esto es muy difícil para mí en lugar de pensar esto es insoportable.

Las estrategias de Modificación Cognitiva son formas de aprender nuevas maneras de pensar. La Exposición puede ser definida como un procedimiento donde las personas aprenden maneras de actuar más flexibles cuando están en contacto con un estímulo que genera una emoción intensa. Las contingencias muchas veces no están bajo el control de las personas, pero algunas veces sí lo están. El terapeuta puede utilizar estrategias de Manejo de Contingencias o los consultantes pueden aprender Habilidades de autogestión para reforzar las conductas más habilidosas mientras castiga o extingue aquellas que lo alejan de sus metas. El terapeuta recorre el AC buscando conductas poco habilidosas, emociones problemáticas, creencias problemáticas y contingencias inapropiadas. Cada una se corresponden con las cuatro estrategias de cambio en DBT: Aprendizaje de Habilidades, Modificación Cognitiva, Exposición emocional y Manejo de Contingencias.

Estrategias de Insight & Estrategias Orientación Luego de realizar el AC el terapeuta puede resaltar algún eslabón problemático o, si ya realizó varios análisis, la recurrencia de ciertos patrones de conducta. Este es el sentido que tiene el Insight en DBT. No supone ningún tipo de interpretación. El terapeuta no dice lo no dicho, sino que resalta la repetición de cierta secuencia de conductas. T: Parece que es difícil tener miedo. Cada vez que tienes miedo de que Matías te deje, escapas a la Conducta Problema.

El pensamiento “No le importo” no deja de aparecer cada vez que estamos en problemas. Cuando tienes miedo inmediatamente te escapás al enojo. Actúas enojada y después te moris de vergüenza por tu conducta. Y entonces te cortas. Tenes un problema, decis que te quieres cortar y entonces vienen a ayudarte. Tenemos que practicar mejores formas de pedir ayuda. El terapeuta puede necesitar entonces orientar al consultante hacia la estrategia de cambio elegida. Por ejemplo, si es preciso realizar Exposición al miedo el terapeuta debe explicarle al consultante las razones y las características del procedimiento antes de utilizarlo en sesión. T: Cada vez que te pones triste te escapas a la Conducta Problema. Es como si le tuvieras fobia a la tristeza. A nadie le gusta la tristeza. Pero cuando quieres evitarla solo empeoras las cosas ¿sabes qué hacemos con las personas que tienen fobia a las cucarachas o a los ascensores? C: Le ponen una cucaracha adelante. T: Sí. Y llamamos a ese procedimiento Exposición . Y sabemos que funciona ¿Quieres que te cuente un poco de la investigación que tenemos sobre el tema?

Elementos del AC y AS En los siguientes capítulos nos ocuparemos de desarrollar cada una de las Estrategias de Cambio, por el momento solo

resaltaremos la relación que existe entre cada componente del AC y algunas estrategias específicas. La relación entre el elemento del AC y la estrategia sin embargo no es unívoca, podemos utilizar diferentes intervenciones en cada momento del AC. Muchas de las estrategias nombradas no fueron explicadas con anterioridad y solo quedarán claras más adelante. Algo que caracteriza a DBT es que utiliza muchas y diferentes estrategias para modificar los eventos, no se centra únicamente en las cogniciones o en las contingencias. El terapeuta propondrá tres o cuatro estrategias diferentes en la misma sesión aunque no necesariamente intervendrá en cada uno de los componentes del AC.

Mapear puntos de intervención para potenciales soluciones

Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.

1. Topografía de la conducta Cuando el terapeuta evalúa la topografía de la CP quiere saber exactamente qué hizo el consultante, qué características tiene la conducta, cuán grave fue, pero también quiere identificar diferencias entre esta ocasión y otras anteriores. Esas diferencias pueden ser significativas y deben ser explicadas. Si el consultante suele

cortarse superficialmente y esta vez lo hizo con mayor profundidad, el terapeuta querrá saber qué fue lo que controló el aumento en la intensidad. Si el consultante se detuvo antes de lo que lo hace generalmente también será una información relevante ¿Algo de lo que aprendió en la terapia ayuda a reducir la intensidad o se debe a algún otro factor?

Si alguna estrategia está funcionando es buena idea resaltarla y colocarla nuevamente en el nuevo plan de crisis. T: Fueron cuatro cortes poco profundos en el brazo izquierdo. Otras veces han sido más ¿qué fue diferente esta vez? ¿Qué fue lo que te detuvo? Mariana: Esta vez bastó con cuatro. Algo de la tensión se fue. Además pensé que iba a tener que hacer el Análisis en Cadena. 2. Vulnerabilidades Las vulnerabilidades le informan al terapeuta qué cosas pueden haber hecho que el consultante estuviera más sensible a los estresores del ambiente. La tradición conductual ubica las vulnerabilidades del lado biológico: horas de sueño, dolor físico, mala alimentación, síndrome premenstrual, pero también pueden incluirse antecedentes de la CP que estén alejados de la situación pero que razonablemente pueden afectar la reacción del consultante a los estímulos, como estar desempleado. El criterio que debe seguirse es un criterio práctico, la genética TLP puede ser

conceptualizada como una vulnerabilidad pero, si no tengo manera de modificarla, es buena idea dejarla de lado. Existe un grupo de habilidades específicas en el manual para tratar las Vulnerabilidades: acumular emociones positivas, construir maestría, aprender a afrontar por adelantado, cuidar de tu cuerpo, protocolo para pesadillas y protocolo para higiene del sueño. T: Es la tercera vez que tienes pesadillas, duermes mal, pasa algo y terminas cortándote. Parece que haber dormido mal te pone especialmente vulnerable. Quiero que busques en tu manual el protocolo de pesadillas. Vamos a ver si podemos lograr que las pesadillas sean menos frecuentes.

3. Antecedentes Aquí todas las estrategias de cambio son válidas. El terapeuta recorre la lista de conductas, emociones y cogniciones e intenta identificar en qué momento el consultante podría haber actuado de una manera diferente y por lo tanto evitando la CP. Si encontramos una conducta poco eficaz orientaremos al consultante hacia una Habilidad del manual o hacia otra conducta más habilidosa. Si encontramos una creencia

problemática

Estrategias de Modificación Cognitiva.

utilizaremos

Si encontramos Exposición

una

emoción

problemática

utilizaremos

T: Todavía te cuesta hacer pedidos sin ser crítica. Tenemos que trabajar un poco en eso. Quiero que pensemos cómo sería hacer un DEAR MAN cuando él no saca las entradas para el cine. La D de DEAR era por describir ¿cómo sería describir el problema sin emitir juicios? Mariana: No sacaste las entradas como habíamos quedado (irónica) … T: Mucho mejor, pero todavía escucho algo de crítica en el tono en que lo dices… La A de MAN era de aparentar, si estás enojada no debe notarse en tu voz ¿Cómo diría eso mismo Budha? Mariana: ¡Sería gracioso verlo a Budha quejándose por unas entradas! T: Sí, lo sería. Mariana: Habíamos quedado que ibas a sacar las entradas. T: Mucho mejor. T: Me doy cuenta de que una de las cosas que aparece una y otra vez que hay un problema es el pensamiento “No le importo”. Me pregunto cuánto ese pensamiento te está ayudando a lograr pedirle las cosas de mejor forma a Martín. Mariana: No creo que mucho. Es que no le importo, sino hubiera sacado las entradas. T: Es un pensamiento que aparece mucho. Una explicación posible. Cuando Martín hace algo que no te gusta y el pensamiento “no le importo” aparece ¿qué tipo de cosas haces?

Mariana: Lo ataco. T: Me gustaría que empecemos a notar ese pensamiento como un pensamiento importante. Aparece y te empuja a atacar ¿podrías estar atenta la semana que viene a cuándo aparece el pensamiento “no le importo”? T: Es interesante. Te preocupas porque no haya entradas y expresas enojo. La incertidumbre y la preocupación no parece ser algo con lo que te lleves muy bien. Quisiera que pensemos si no deberíamos hacer algún tipo de Exposición. Sería bueno si pudieras aprender a estar con la preocupación sin escaparte al enojo. 4. Evento desencadenante Para trabajar sobre el evento desencadenante en general utilizamos: Estrategias de Exposición cuando encontramos un evento desencadenante que genera emociones intensas (estímulo condicionado); Estrategias de Control de Estímulos cuando el evento desencadenante es un estímulo discriminativo. Sin embargo, podemos valernos de otras estrategias. Por ejemplo, podemos utilizar Estrategias de Modificación Cognitiva para modificar una creencia asociada a la emoción problemática, o realizar Mindfulness (una cosa a la vez) si el consultante se desregula y acumula un problema sobre otro. O Acción Opuesta en

un intento de regular la emoción. Si tuviéramos que buscar un lugar donde intervenir posiblemente elegiríamos los antecedentes cercanos al disparador. Es aquí donde tenemos probabilidades de lograr un cambio significativo.

mayores

T: Parece que cuando Martín corta el teléfono enojado todo cambia. Pasas del enojo al miedo. Quiero que probemos realizar un ejercicio de Exposición ¿Puedes cerrar los ojos e imaginarte de nuevo en la situación? El segundo en que Martín grita al teléfono: ¡No te soporto más! Y corta el teléfono. Le dices que es un tarado y él te dice que no te soporta y corta. Quiero que lo coloques delante del ojo de tu mente. El grito, el tono de voz. Mariana: Es muy difícil. No lo soporto. Pienso que soy un desastre. T: Quiero que estés con la sensación en el cuerpo ¿qué es lo más difícil? ¿El miedo de que te deje o la vergüenza por haberlo insultado? Mariana: En ese momento el miedo. T: Ok. Quiero que estés con el miedo ¿dónde lo sientes? Mariana: En el pecho. Pienso que me voy a quedar sola, que él no va a volver más. T: Cuando uno tiene miedo la cabeza se va para adelante, eso nos pasa a todos, pero en verdad no sabemos si Martín va a volver o no. Eso es lo más difícil, no saber. Cuando uno tiene mucho miedo quiere controlar el evento, reducir la incertidumbre, y de esa forma no tener más miedo. La acción contraria del miedo es aceptar la incertidumbre. Puedes repetir: “No sé si va a volver en el futuro, lo que sé es que ahora no quiere contestarme”. Quiero que lo repitas:

No sé qué va a pasar en el futuro. Ahora no quiere contestarme ¿puedes aceptar esas dos cosas? Mariana: No sé qué va a pasar en el futuro. Ahora sé que no quiere contestarme. T: Quiero que aceptes eso profundamente y que sueltes el control. Quiero que abandones la tendencia a controlar: no sabes. Quiero que abras las manos en una postura de aceptación. No quiero que llames para chequear si quiere o no quiere. Sabes que ahora no quiere estar. No sabes qué va a pasar en el futuro. Lo aceptas y sueltas el control.

5. Conductas alternativas Cuando las conductas más habilidosas son castigadas o extinguidas por el ambiente utilizamos: Clarificación de Contingencias; Habilidades de Autogestión y Consulta al paciente de tal forma que refuerce las conductas habilidosas. Cuando una creencia o una emoción intensa interfiere con una conducta más habilidosa utilizamos: Estrategias de Modificación Cognitiva Acción Opuesta T: Pensaste en llamarme pero la emoción ya era demasiado fuerte y además tenías vergüenza de molestarme un viernes a la noche

cuando piensas que estoy con mi familia cenando. Necesitamos hacer algo con eso, porque realmente quiero que me llames en esos momentos. Necesitamos que aprendas a hacer otras cosas que no sean cortarte y para eso quiero estar yo en el teléfono. Lo primero que se me ocurre es que me llames antes en la cadena cuando la emoción todavía no es tan grande. Quizás después de la primera vez que Martín no te atiende ¿cómo podemos hacer para que te acuerdes? Mariana: ¿Quieres que ponga tu nombre junto con el de él en mi agenda? (irónica). T: No me parece mala idea. Quizás puedas poner en tu teléfono mi nombre en el lugar del apellido de Martín. Así cuando lo llamas y no contesta recuerdas que me tienes que llamar. Mariana: Estás totalmente loco (entre risas), pero está bien. T: Lo segundo que quiero que hagamos es que hagas Acción Opuesta de tu vergüenza a llamarme. Quiero que te empujes y lo logres. No porque me encante que me interrumpas mientras estoy cenando sino porque prefiero que me interrumpas a enterarme al otro día que te cortaste. Esta noche voy a cenar tipo 21 ¿te parece que pongamos una alarma en tu teléfono para que me llames tipo 21:10 o prefieres hacerlo más cerca del postre? Mariana: 21:10 va a estar bien (risas). 6. Consecuencias a corto plazo Cuando logramos identificar qué es aquello que refuerza la CP podemos:

Ofrecer al consultante una conducta alternativa que cumpla la misma función, pero que sin embargo no traiga consecuencias negativas sobre sus metas. Muchas de las habilidades tienen esta función. Observar la emoción, una cosa por vez y las estrategias para sobrevivir a las crisis son las favoritas en este punto. En un sentido estricto en este caso no estamos trabajando con las consecuencias sino con los antecedentes. Estamos proponiendo un nuevo camino de acción, no castigando o extinguiendo el que ya existe. T: El corte hace muchas cosas por ti. Una de las cosas que hace es que logra que lleves tu atención de la pelea con Martín, de todos los novios que perdiste y todos lo que vas a perder a otra cosa, a la sangre en la mano. De alguna manera te trae al presente de nuevo. Estas ahí. Eso es algo que puedes lograr practicando Mindfulness. Es difícil. Lleva mucha práctica, pero puedes lograrlo. Mientras tanto puedes intentar alguna estrategia de distracción como los hielos. Quiero que pongamos en nuestro plan de crisis tomar los hielos con las manos. Emplear estrategias de: Clarificación de Contingencias; Habilidades de Autogestión y Consulta al paciente para que el consultante sea capaz de pedirle a su ambiente que refuerce conductas más adaptativas mientras extingue las problemáticas. T: Una de las cosas que la conducta hace por ti es que Martín viene a verte a casa. No es buena idea que Martín venga después de que

te cortaste ¿Cómo crees que eso afecta la probabilidad de que te cortes la próxima vez que se peleen? Mariana: Supongo que aumenta la probabilidad. T: Y eso es así aunque esa no sea tu intención. De hecho en ningún momento de la cadena piensas: “Voy a cortarme para que venga Martín”. Pero el hecho de que venga igual va a aumentar el riesgo de que la próxima vez te cortes. Ya viste en el grupo de habilidades lo que es un refuerzo ¿no? Mariana: Sí T: Quiero que pensemos si no sería buena idea que le pidas que la próxima vez no venga si sabe que te cortaste y que hablemos cómo vas a hacer para manejar las emociones que eso puede despertar en vos. Sería buena idea que le digas algo así: “Quiero que si yo estoy mal y te digo que preciso que vengas a verme, antes de cortarme, vengas, pero que si te digo que me corté, o piensas que me corté, no vengas. Que llames a mis papás para que se encarguen de que yo esté bien pero que no vengas después de que te enteras que me corté. Quiero que lo hagas antes. Quiero poder hacer que vengas sin necesidad de cortarme ¿Te parece algo posible?” 7. Consecuencias a mediano plazo En las consecuencias a mediano plazo es importante resaltar su relación con las metas para aumentar la motivación al cambio. Muchas veces utilizamos aquí Clarificación de Contingencias para que el consultante aprenda cuáles son las consecuencias de sus conductas.

T: El corte hace muchas cosas, realmente funciona al corto plazo, pero ¿cuáles fueron las consecuencias a mediano plazo de tu conducta? y ¿cómo se lleva eso con tus metas? Mariana: Mi mamá se enojó mucho conmigo. Me trató mal. Está realmente cansada. Y yo quiero realmente llevarme mejor con mi mamá. T: Martín vino, pero ¿cómo crees que eso afecta a las ganas de él de estar contigo? y ¿cómo afecta el tipo de pareja que quieres tener con él? Mariana: No le gusta que me corte. Eso lo sé. Realizar un AC se parece a desarmar un engranaje buscando cuál es la pieza que está rota. Una vez que la encontramos, la reparamos o la remplazamos y ponemos de nuevo en marcha el artefacto para probar si funciona. Como ya dijimos anteriormente, el terapeuta cuenta con una amplia gama de intervenciones. Si evalúa que el consultante no cuenta con la conducta requerida en su repertorio, deberá utilizar el Aprendizaje de Habilidades. Si cree que cuenta con la habilidad en el repertorio, pero evalúa que la conducta habilidosa fue castigada o que la CP fue reforzada, utilizará Estrategias de Manejo de Contingencias o buscará una conducta que tenga la misma función, pero no tenga consecuencias negativas a largo plazo. Si cree que una emoción condicionada interfiere con una conducta más habilidosa, utilizará Exposición. Si observa que algún tipo de procesamiento cognitivo o contenido cognitivo problemático, inhiben

o interfieren con una conducta más adaptativa, empleará estrategias de Modificación Cognitiva. Algo que caracteriza a DBT es que el terapeuta puede elegir varias Estrategias de Cambio en una misma sesión, puede sugerir una habilidad y a la vez modificar una creencia, señalar una contingencia, y promover la Exposición emocional.

Ensayo encubierto, anticipación de problemas y compromiso Una vez que el terapeuta y el consultante eligieron una conducta nueva para realizar la próxima vez que se presente una situación parecida se debe alentar que el consultante realice un Ensayo Encubierto. El consultante debe cerrar los ojos e imaginar que está en la misma situación y practicar mentalmente la nueva conducta (ej: una habilidad, un pensamiento, entre otras). El Ensayo Encubierto permite una primera práctica de la conducta deseada pero además brinda la posibilidad de anticipar posibles dificultades en la realización de las nuevas conductas. Sin embargo, si las dificultades para realizar la nueva conducta no son evidentes, el terapeuta pregunta directamente sobre qué podría dificultar la realización de la conducta acordada y se centra en resolver aquellos problemas que podrían interferir con su ejecución. El anticipar posibles problemas para la implementación de la conducta toma la siguiente forma:

T: “¿Cuándo te imaginas estando en tu casa cómo te sientes haciendo x (nueva conducta)? ¿Qué podría pasar para que no hicieras x?” T: ¿Qué podría pasar para que la próxima vez no utilices los hielos? Mariana: Podría no haber hielos (risas). T: Es cierto ¿cómo podríamos asegurarnos que haya hielos en la heladera? Una vez que se realizó un Ensayo Encubierto, se anticiparon los posibles problemas y se solucionaron, es buena idea exigir algún tipo de compromiso explícito del consultante con el nuevo plan de acción. Como se puede observar, todas las Estrategias de Compromiso, que vimos en el capítulo de Pretratamiento, están al servicio del terapeuta.

Procedimientos de cambio Pregunta

Procedimiento

¿Tiene la persona la conducta requerida en su repertorio

Entrenamiento en habilidades Regulación emocional

conductual? ¿Sabe cómo regular Tolerancia al malestar sus emociones? ¿Tolerar el Habilidades Interpersonales malestar? ¿Responder de Mindfulness manera habilidosa durante un Habilidades de autogestión conflicto? ¿Observar, describir y participar sin juzgar, con

atención y siendo efectivo? ¿Gestionar su propia conducta? ¿Conductas inefectivas son

Manejo de Contingencias

reforzadas? ¿Llevan a resultados positivos o preferidos, o permiten otras conductas o estados emocionales preferidos? ¿Consecuencias neutrales o aversivas siguen a conductas efectivas, o el refuerzo se retrasa? ¿Existen conductas que se aproximan a la conducta meta presentes para ser reforzadas? ¿Conductas efectivas son

Exposición

inhibidas por miedo o culpa injustificadas? ¿La persona es “fóbica emocional”? ¿Existen patrones de evitación y escape? ¿Conductas efectivas son inhibidas por creencias y supuestos? ¿Estas creencias y supuestos preceden conductas inefectivas? ¿La persona no está consciente de las contingencias

Modificación Cognitiva

y reglas que operan es su ambiente? ¿En la terapia?

ANÁLISIS DE LOS ENLACES PERDIDOS

Existen dos tipos de problemas en la clínica: o conductas que ocurren de más o las que ocurren de menos. En el trabajo clínico con consultantes con Desregulación Emocional muchas veces el problema no son solo las conductas que ocurren en exceso (cortarse, consumir drogas o alcohol, ingerir en exceso alimentos o vomitar). Muchas veces el verdadero desafío son las conductas que el consultante no logra tener o necesita incrementar (ir al colegio, salir a buscar trabajo, o simplemente subir un CV a internet). A veces la ausencia de una conducta interfiere con que el consultante consiga llegar a sus metas mientras que otras interfieren con el tratamiento (no llegar en horario a las sesiones, no traer la hoja diaria de registro, no llamar por teléfono en una crisis o no utilizar una habilidad). Para el primer tipo de conductas, las conductas que ocurren de más, la estrategia es el Análisis en Cadena (AC), para el segundo tipo, las conductas que ocurren de menos, utilizamos el Análisis de los Enlaces Perdidos (AEP). Muchas veces necesitaremos haber planificado y acordado con el consultante la realización de una conducta para poder luego realizar un AEP. Si no acordamos con anterioridad con un paciente que

restringe qué va almorzar todos los días y qué va anotar, si lo hizo o no en el Registro Diario, es difícil luego realizar un AEP. El AEP está compuesto de cuatro preguntas que intentan localizar cuál es el problema por el cual alguien no logra completar o realizar una tarea que se propone para luego promover su resolución. Cada pregunta va acompañada de la forma de remediar este obstáculo. 1. ¿Sabías cuál era exactamente la conducta deseada, lo que tenías que hacer? Si el consultante responde NO. El terapeuta pregunta: ¿Qué se interpuso en el camino para saberlo? Las razones a explorar pueden ser: no conocer la conducta deseada, no saber que tenía que realizarla o no saber bien cómo hacerla (ej. desconocer la habilidad), no haber prestado atención cuando se brindaron las instrucciones, que las instrucciones hayan sido poco claras, entre otras. Entonces el terapeuta debe resolver el obstáculo, por ejemplo, ofrecer Aprendizaje de Habilidades, estrategias de manejo atencional, brindar clarificación, revisar los procedimientos. Si la respuesta es SI el terapeuta debe pasar a la siguiente pregunta. 2. ¿Estabas dispuesto/a a realizar la conducta deseada? Si la respuesta es NO.

La pregunta que realiza el terapeuta es: ¿Qué se interpuso en el camino para estar dispuesto? Las razones pueden ser la falta de disposición. Entonces se debe resolver el obstáculo: practicar aceptación radical, Acción Opuesta o estrategias de compromiso. Si la respuesta es SI el terapeuta pasa a la siguiente pregunta. ¿Recordaste en algún momento que tenías que realizar la conducta deseada? Si la respuesta es NO. La pregunta que realiza el terapeuta es: ¿Cómo lograrías recordarlo la próxima vez? Entonces se debe resolver el obstáculo, por ejemplo, utilizando alguna estrategia de Control de estímulos: poner una alarma, un recordatorio, dejar el manual en un lugar visible, entre otras. Si la respuesta es SI continúa con la última pregunta.

4. ¿Qué se interpuso para que lo hagas en ese mismo momento? El consultante sabía lo que tenía que hacer, estaba dispuesto a realizarlo y recordó que debía hacerlo, y sin embargo no lo hizo. A partir del momento en que el consultante recordó que tenía que hacer la conducta (ej. venir a terapia) el terapeuta puede realizar un AC convencional para identificar aquello que se le interpuso en su camino. La pregunta aquí es: ¿Qué sucedió inmediatamente después de recordarlo que impidió que lo hiciera?

Una serie de creencias pueden interferir, por ejemplo, anticipar que la conducta no va a funcionar, o decirse a uno mismo lo voy a hacer después. Alguna emoción puede haber sido un obstáculo, el consultante puede estar triste y no querer hacer la conducta o sentir intensa vergüenza e inhibirla. O puede suceder que alguna situación se lo haya impedido, por ejemplo, una pelea con su novio. El terapeuta puede tratar la creencia o la emoción que interfiere con que el consultante realice la conducta esperada o realizar un AC y un AS completo de la situación que interfirió con que el consultante realice aquello que deseaba hacer. Las estrategias en este punto son todas las estrategias de cambio del modelo. T: No estás pudiendo completar la Hoja de Registro. Quisiera que habláramos de eso. C: Nunca hago las cosas que me piden, soy una mala paciente. T: Me imagino que no hacer lo que acordamos te haga sentir que no cumples con mis expectativas. De todos modos tampoco lo que acabas de decir nos ayuda demasiado. Me gustaría que hagamos un Análisis de los Enlaces Perdidos (AEP). ¿Recuerdas? Sino, tengo acá unas hojas que podemos seguir para no perdernos y de paso te las puedes llevar. C: Mmmm T: ¿Sabes exactamente qué era lo que habías acordado hacer? C: ¿Tengo que llenar el registro? T: ¿Tienes alguna duda de cómo hacerlo? Podemos detenernos en revisarla nuevamente. C: No es eso…

T: ¿Estabas dispuesta a hacerla? Me interesa saber si estamos los dos convencidos de su utilidad. C: Salí de acá totalmente convencida la última vez. T: Habíamos quedado de que la ibas a llenar antes de irte a dormir ¿Recordaste de que tenías que hacerlo? C: Anoche me acordé. T: ¿Y qué pasó entonces? C: Pensé que no lo había hecho en toda la semana y que igual te iba a decepcionar. T: Entonces tenemos dos problemas. Necesitamos que te acuerdes todas las noches y tenemos que encontrar la manera de que, aunque no lo hayas hecho una vez y te mueras de vergüenza, la completes a pesar de eso. ¿Podemos trabajar en esto unos minutos?

EXPOSICIÓN Y CONTROL DE ESTÍMULOS

La Exposición ha demostrado ser una de las estrategias terapéuticas más exitosas en la historia de la psicoterapia. Hay pocas cosas que los terapeutas podamos afirmar con tanta certeza como que la Exposición es un tratamiento eficaz para los trastornos de ansiedad. Los individuos que los padecen tienen hoy muchas más chances de mejorar que la que tenían unas pocas décadas atrás (Barlow, 2002; Craske, 1999; Jaycox & Foa, 1996). A diferencia de los tratamientos tradicionales, DBT utiliza Exposición para tratar una gran cantidad de emociones, como el miedo, el enojo, la tristeza, la vergüenza, el asco y la alegría cuando estas están injustificadas o generan conductas de escape. Linehan amplía la gama de emociones sobre la que aplica procedimientos de Exposición y agrega nuevas indicaciones a las tradicionales. Además de bloquear las tendencias de acción asociadas a la emoción problemática, se debe promover y reforzar conductas adaptativas. Llama a este tipo de Exposición Acción Opuesta y la convierte en una de las piezas claves del tratamiento. En DBT hay dos modos de Exposición: la Exposición Formal y la Informal. La Formal supone la aplicación de protocolos específicos basados en le evidencia como la Exposición prolongada (Foa & Kozak 1986) para el trastorno de Estrés Post Traumático o la

Exposición interoceptiva para el trastorno de pánico (Barlow, 2000). Si el trastorno de ansiedad está relacionado funcionalmente con la Conducta Problema, por ejemplo, si el trastorno de pánico aumenta la probabilidad de que el consultante comenta suicidio, el terapeuta debe tratar el pánico utilizando Exposición Formal. Si un paciente está trabajando con conductas que atentan contra su calidad de vida, y su fobia social le impide llegar a la Facultad, el terapeuta debe aplicar un protocolo de ansiedad social (Hofmann & Otto, 2008). Cuando hablamos de Exposición Informal nos referimos a las intervenciones de Exposición que el terapeuta utiliza en sesión para trabajar con cualquier emoción que se encuentre funcionalmente relacionada con las CP y no se trate de un trastorno específico. La Exposición Informal se utiliza en DBT como estrategia de cambio para tratar: Emociones injustificadas. La intensidad o la duración de la emoción no están justificadas por los hechos o la emoción no es efectiva. Emociones secundarias injustificadas generadas por emociones primarias justificadas. El consultante presenta reacciones emocionales secundarias a emociones primarias justificadas o suprime (o escapa) sistemáticamente una emoción primaria justificada. Aquí el estímulo que genera una emoción o conductas de escape es una emoción. Sobre el final del capítulo repasaremos otra forma de cambiar la relación estímulo-respuesta. Mientras la Exposición se centra en

modificar la respuesta, el Control de estímulos modifica el estímulo.

Condicionamiento clásico: historia del miedo. El perro de Pavlov (1901) salivaba luego de escuchar una campana. Un estímulo neutral, la campana, se había presentado de manera repetida en el tiempo junto con un estímulo incondicionado, el plato de comida. Los perros aprendían que ambas cosas estaban relacionadas, la campana y el plato de comida, y salivaban en consecuencia. Watson (1920) siguió los pasos de Pavlov y logró producir la primera fobia artificial. El pequeño Albert fue expuesto a la presentación simultánea de un conejo y un sonido fuerte. El resultado fue que luego de pocas presentaciones el niño respondía con intenso temor a la presencia del conejo en ausencia del sonido. El miedo, incluso, se generalizaba y Albert temía a otros objetos peludos, como a un tapado de piel. Mowrer (1960) supuso que en el mantenimiento de la fobia estaban involucrados dos factores. El condicionamiento clásico explicaría la adquisición; un estímulo neutral quedó ligado a otro peligroso, explicando la reacción de miedo intenso. El condicionamiento operante explicaría el mantenimiento, la persona evita el estímulo temido, alivia su malestar, pero no accede a información correctiva; el estímulo no es peligroso. La reducción del malestar refuerza la respuesta de huida y la evitación explica el mantenimiento de la fobia. Wolpe (1954) creó un tratamiento para la fobia que denominó desensibilización sistemática. Los individuos debían aprender a

generar un estado incompatible con la ansiedad, la relajación profunda, y estando en ese estado hacer aproximaciones graduales al estímulo temido. El resultado es un tratamiento que cura la fobia en pocas sesiones y, lo que era aún más sorprendente para la época, es un tratamiento que es posible de replicar y poner a prueba. Luego, una cantidad de estudios demostraron que la relajación no era un componente necesario, se lograban iguales resultados haciendo que los consultantes se expusieran al estímulo temido. Si las personas se exponen al estímulo condicionado y se bloquean las conductas de escape, la ansiedad sube. Después de un rato, el individuo hace un primer descubrimiento: la curva de la ansiedad no sube infinitamente ni se vuelve intolerable como él hubiera predicho, sino que alcanza un techo. Y después de otro rato, a veces largo, sucede algo todavía más significativo, la ansiedad baja a pesar de que el individuo continúa en contacto con el estímulo temido. Si el individuo repite la experiencia de exponerse al estímulo, la respuesta de ansiedad es cada vez más baja, hasta que desaparece. Otras veces la ansiedad no baja dentro de la sesión y sin embargo, se registra una disminución de la ansiedad entre las sesiones de Exposición, y el tratamiento sigue siendo efectivo. Foa (2007) sostiene que tienen que darse dos condiciones para modificar una estructura de miedo patológica: A. El miedo debe ser activado B. Información incompatible debe estar disponible La Exposición al estímulo temido en terapia produce la activación del miedo (ej. perro) y al mismo tiempo provee de información

realista sobre la probabilidad y el costo de las consecuencias temidas (ej. la posibilidad de ser atacado es improbable y, si sucede, puedo defenderme) y sobre la ansiedad (ej. la ansiedad es tolerable y se reduce con el tiempo).

Tipos de Exposición Existen diferentes tipos de Exposición: Exposición en vivo, Exposición indirecta o imaginaria, Exposición con realidad virtual, desensibilización sistemática y Exposición interoceptiva. La mayoría de los investigadores acuerda que la mejor manera de realizar Exposición es hacerlo en vivo (Barlow, 2002). Hay dos maneras en las que se utiliza Exposición en DBT, Exposición en vivo o imaginaria. En la primera, el terapeuta espera la aparición de una emoción de manera espontánea en la sesión y utiliza esa oportunidad. Si el terapeuta cuenta con una conceptualización de caso donde una emoción particular es problemática, puede esperar a que esa emoción se presente en sesión para realizar Exposición. La alta reactividad emocional de los consultantes asegura, que más temprano que tarde, la emoción aparecerá. Menos frecuentemente se realiza algún tipo de Exposición en vivo que involucre traer a terceros a sesión o que el terapeuta acompañe al consultante a un lugar específico. Catalina vino a sesión con su marido, Ismael. Mientras él esperaba planificaron junto con el terapeuta la Exposición: A) Exponerse a las claves (Ismael mirando fotos de mujeres delgadas y bellas)

B) Bloquear las conductas mal adaptativas (atacar, distanciarse, buscar reaseguro) C) Realizar la Acción Opuesta (aproximarse, ser gentil, mostrarse con autoconfianza). Catalina dijo que se sentía muy nerviosa y que odiaba hacer este ejercicio. El terapeuta revisó con ella las razones para realizar el procedimiento –y eran muchas-, y se aseguró de que estuviera cien por ciento comprometida. Ismael entró finalmente al consultorio y Catalina le pidió que mirara varias fotos de mujeres que estaban sobre la mesa y que se las describiera. En la Exposición imaginaria el terapeuta le propone al consultante realizar una Exposición sobre una emoción específica. El consultante relata los eventos que generan la emoción en tiempo presente, con los ojos cerrados y conectándose con los disparadores específicos (ej. la cara que pone mi madre cuando me critica) o repite una frase específica mientras se conecta con las emociones que le genera (ej. mi novio se fue) mientras se le pide que realice la Acción Opuesta de las tendencias de acción, expresivas y de pensamiento.

DBT y Exposición Linehan propone cuatro pasos básicos para realizar una Exposición: a. Exposición a las claves b. Acceso a información correctiva

c. Prevención de respuesta d. Aumento de la sensación de control a) Exposición a las claves Al realizar una Exposición efectiva es imprescindible haber realizado una evaluación funcional detallada para saber cuáles son los disparadores específicos que generan la emoción problemática en este consultante en particular (ej. tono, gestos, contenido verbal, aspectos del ambiente). Gabriela rompió toda la vajilla en un ataque de enojo. Llegó a sesión arrepentida y avergonzada, no podía dejar de llorar y de repetir frases llenas de emoción. Había vuelto del trabajo y su madre que cuidaba a sus hijos le había reprochado el retraso. Eso inició una discusión que terminó con los platos en el piso. El terapeuta insistió en que describa más minuciosamente lo sucedido, le pidió que identifique las emociones que aparecían, que describa con detalle cada momento. Una tormenta había enlentecido el transporte público, ella ya se sentía frustrada con eso. Al llegar, su madre le dijo: “Estoy cansada, no es hora de llegar”. Algo de la mirada de su madre, algo en su tono de voz, le hizo pensar “cree que soy una mala madre”. Para Gabriela ser una buena madre es algo valioso, y tiene una larga historia de invalidación en su familia. Esa fue la chispa que inició el incendio. El ejemplo resalta el cuidado que se debe tomar para identificar cuáles son los factores específicos que disparan la emoción problemática. En este caso el tono, la mirada y el contenido eran disparadores para que esta consultante en particular sintiera enojo. La Exposición debe diseñarse de tal forma, el disparador se

presente a la consultante para que la emoción se active en el contexto de la terapia. b) Acceso a información correctiva Para que la Exposición sea efectiva se debe exponer al consultante al estímulo condicionado sin que esté presente el estímulo incondicionado; es decir, la situación debe contener información correctiva, ser diferente a aquella en la que se produjo el aprendizaje. De nada serviría exponer al pequeño Albert al conejo si seguimos haciendo sonar un gran gong a sus espaldas. La situación que se le presenta al consultante no debe reforzar la respuesta de ansiedad, debe contener información correctiva (Foa & Kozak, 1986): El conejo no es peligroso, aquello temido no sucede, no se produce ningún daño, la emoción es tolerada y no aumenta indefinidamente, sino que luego de un tiempo, la intensidad baja a pesar de seguir en presencia del estímulo condicionado. En el tratamiento del Estrés Post Traumático (Foa & Kozak, 1986; Foa, 2007) se recuerda al clínico que la Exposición no debe ser retraumatizante, los niveles de malestar deben ser intensos, pero al mismo tiempo, no tan intensos como para que la experiencia no permita que se genere un nuevo aprendizaje. El consultante debe experimentar la diferencia entre recordar y revivir. Es solo un mal recuerdo. En el caso de la fobia simple parece claro cuáles son los estímulos que refuerzan la respuesta. Exponer a alguien con miedo a los perros utilizando un animal que supone un peligro real no sería buena idea para curar su fobia. El terapeuta puede temer que el azar haga que una desgracia suceda (ej. la madre muera en un

accidente) justo en el momento que le pide a su consultante T.O.C. que se exponga a aquello que teme al mismo tiempo que deja de realizar sus rituales. Si tal cosa sucediera la experiencia en vez de ser correctiva confirmaría las creencias y reforzaría la respuesta ansiosa del consultante. Los terapeutas sabemos que debemos estar atentos a no reasegurar a nuestros consultantes ansiosos cuando buscan reaseguro. Estamos acostumbrados a trabajar con consultantes ansiosos y Exposición, y estas indicaciones pueden parecernos obvias. Pero no nos es tan claro qué conductas o eventos reforzarían otras respuestas emocionales disfuncionales. Muchas veces el terapeuta esperará que la emoción problemática aparezca naturalmente en sesión y le pedirá entonces que el consultante no actúe las tendencias de acción asociadas. Cuando la emoción problemática se presenta, el terapeuta debe cuidarse de no responder de tal manera que refuerce la respuesta emocional que quiere cambiar. Al exponer a consultantes con vergüenza o culpa injustificada se debe tener especial cuidado de no censurarlos o humillarlos. Tal respuesta de parte del terapeuta reforzaría la respuesta de vergüenza (Linehan, 1993). El consultante debe poder contar, por ejemplo, una situación que le causa vergüenza injustificada sin que ningún evento refuerce la respuesta emocional desadaptativa. La tristeza injustificada puede verse reforzada por respuestas de reaseguro o aumento de la calidez ante las lágrimas y las expresiones de desvalidez. Una tarea difícil para un terapeuta DBT es evaluar cuándo el pedido está justificado, el consultante no cuenta con los recursos y necesita ayuda, y cuándo es necesario pedirle una conducta más habilidosa, antes de aumentar la calidez.

Uno de los problemas que tiene el enojo injustificado es que el enojo funciona. La persona que se enoja muchas veces logra aquello que quiere. Cuando realizamos un Análisis en Cadena de una situación en la que un consultante presenta enojo injustificado, muchas veces encontramos que las demás personas ceden y el consultante obtiene lo que quiere, reforzando la respuesta. La respuesta interpersonal que refuerza el enojo es el ceder. A corto plazo la persona accede aquello que quería, a largo plazo las relaciones se recienten. DiGiussepe (2010) indica que al exponer a alguien al enojo debemos necesariamente pedirle ensaye mentalmente nuevas actitudes y nuevas respuestas emocionales ante los disparadores. Estos ejercicios se focalizan más en responder a los disparadores con nuevas respuestas y no tanto en mantener la imagen de las situaciones hasta que la experiencia del enojo disminuye (DiGiuseppe, 2010). Las indicaciones que da DiGiuseppe para realizar Exposición al enojo son muy similares a las que Marsha Linehan da para realizar Acción Opuesta. Las situaciones terminan como el consultante quiere (accede a algo o algo molesto deja de suceder) si este logra tolerar la frustración e involucrarse en nuevas conductas más adaptativas. c) Prevención de respuesta La prevención de respuesta supone dar instrucciones para que no realice las acciones asociadas a la emoción problemática. El consultante temeroso debe evitar “evitar”. El enojado debe inhibir las conductas de aproximación y ataque. El avergonzado no debe esconderse. El culposo no debe pedir perdón ni dar explicaciones.

El celoso debe abandonar los intentos de control y las acciones tendientes a investigar al ser amado. Cada emoción tiene una serie de conductas asociadas que deben bloquearse: Las conductas asociadas al enojo son: atacar física o verbalmente, realizar gestos amenazantes o agresivos, arrojar o romper cosas, caminar con firmeza, dar portazos, retirase, usar un tono amenazante o sarcástico, decir obscenidades o malas palabras, criticar o quejarse, apretar los puños y las mandíbulas, tener el entrecejo fruncido, una expresión dura, realizar una sonrisa despreciativa y ponerse colorado. Las conductas asociadas al asco son: vomitar, escupir, cerrar los ojos o mirar hacia otro lado, lavarse, refregarse, bañarse, cambiarse la ropa, limpiar el lugar, evitar comer o beber, rechazar, empujar, escapar, tratar con desdén o falta de respeto, atacar físicamente a aquello que causa asco, utilizar malas palabras o maldiciones, apretar las manos o los puños, fruncir el ceño, poner expresión facial de desagrado, hablar con un tono de voz sarcástico, apretar la nariz y los labios, sonreír con superioridad. Las acciones asociadas a la envidia son: hacer todo lo posible para tener aquello que tiene la otra persona, trabajar más duro para tener aquello que se quiere, tratar de mejorar, tomar o arruinar aquello que la otra persona tiene, atacar o criticar a la otra persona, hacer algo para desquitarse, hacer algo para que la otra persona fracase o pierda aquello que tiene, hablar mal

de la otra persona o hacerla quedar mal ante otros, tratar de poner a la otra persona en evidencia o cosas para parecer mejor que la otra persona, evitar a las personas que tienen aquello que querés. Las acciones asociadas al miedo son: huir, escapar, correr o caminar rápidamente, esconderse o evitar aquello que se teme, hablar nerviosamente, suplicar o llorar por ayuda, hablar menos o quedarse callado, gritar, poner una mirada penetrante o mirar alrededor, poner una mirada congelada, hablar de hacer lo que temes, congelarse o tratar de no moverse, llorar, temblar, poner voz temblorosa, sudar, tener diarrea o vómitos, tener los pelos de punta. Las acciones asociadas a los celos son: tener conductas violentas o realizar amenazas hacia la persona que amenaza con llevarse algo, intentar controlar la libertad de la persona que temes perder, realizar acusaciones verbales de falta de lealtad o traición, espiar a la otra persona, interrogar a la otra persona, demandar pruebas de las actividades, recopilar pruebas de las faltas, aumentar la dependencia e incrementar las demostraciones de amor. Las acciones asociadas a la tristeza son: actuar desamparado, quedarse en la cama, estar inactivo, actuar cabizbajo, desanimado, de mal humor, tener movimientos lentos, evitar el contacto social, evitar las actividades que brindaban placer, abandonar o no tratar de mejorar, decir cosas tristes, hablar poco o no hablar, utilizar un tono de voz lento y monótono, tener la mirada caída, fruncir el ceño y no sonreír, llorar o sollozar.

Las acciones asociadas a la vergüenza son: esconder una conducta o una característica de las otras personas, evitar a la persona que perjudicaste, evitar personas que te criticaron, retirarse, cubrirse el rostro, inclinar la cabeza, denigrarse, evitar el conflicto, pedir perdón una y otra vez, esquivar la mirada, replegarse, postura rígida, hablar de manera titubeante, tener un volumen de voz bajo. Aunque estas son guías generales, las respuestas son idiosincráticas. Si cuando alguien se pone celoso de manera injustificada se retira emocionalmente, debe practicar acercarse y ser cálido, si en cambio tiende a armar escenas y llamar reiteradas veces debe distanciarse y contenerse. En un artículo sobre la Exposición a la vergüenza injustificada Brown & Burt (2007) describen el conjunto de conductas a bloquear. El consultante debe abandonar las respuestas vagas, el cambiar de tema, los eufemismos, el murmurar, el emitir juicios, el sentimiento de culpa, la ira, la distracción, el evitar mirar a los ojos, y el escapar. d) Aumento de la sensación de control El modo de aumentar la sensación de control es aprender habilidades para enfrentar esa situación específica. Una persona pierde su temor a dar exámenes por dos razones: a través de repetidas exposiciones exitosas (la respuesta de miedo se extingue) y a través de repetidas experiencias aumenta su habilidad para manejar la situación (ej. prepara mejor el material, sabe cómo presentarlo para obtener mejores resultados). Si alguien tiene fobia a conducir es probable que necesite exponerse pero que también

precise tomar algunas clases de manejo. Inclusive en las fobias simples se pide que los terapeutas sean expertos en el manejo de los animales ya que no solo expondrán al consultante, sino que serán un modelo de cómo aproximarse y lidiar con él (Zlomke, 2005).

Exposición y Acción Opuesta Cada emoción tiene su propia tendencia de acción. El miedo está asociado al escape, el enojo al ataque, la vergüenza a ocultarse, los celos a controlar. La Acción Opuesta implica realizar la conducta opuesta a dicha tendencia. Acercase a lo temido, ser gentil con aquel que nos enoja, exponernos a lo que nos da vergüenza, abandonar el control de la persona querida cuando sentimos celos. El procedimiento de Exposición en DBT no solo utiliza la prevención de la respuesta, sino que va más allá e incluye la promoción y refuerzo de conductas adaptativas. Acción Opuesta del miedo no solo supone el bloqueo de las conductas de escape sino que promueve el refuerzo de las conductas de aproximación. Barlow (1988) sugirió que una de las funciones cruciales de la terapia por Exposición es la prevención de las tendencias de acción asociadas y la promoción de acciones incompatibles con la ansiedad. “Un paso esencial en la modificación de los desórdenes emocionales es la alteración directa de las tendencias de acción asociadas”. Todos los tratamientos cognitivo conductuales para los desórdenes de ansiedad incluyen este elemento común: el individuo debe acercarse al objeto o la situación que teme y actuar en contra (o inhibir) el impulso de evitar.

Linehan (1993b) sostiene que este proceso es una habilidad comportamental útil para regular todas las emociones, no solo el miedo, y la llamó Acción Opuesta. Los consultantes pueden aprender a identificar la emoción indeseada, reconocer las tendencias de acción asociadas, determinar cuáles son las acciones opuestas a esas tendencias y ponerlas en práctica. La Acción Opuesta es una habilidad para regular las emociones injustificadas indeseadas que se enseña en el Entrenamiento de Habilidades, pero también es una forma particular de realizar Exposición. Se diferencia de la prevención de respuesta en que, además de eliminar las conductas disfuncionales, incluye incrementar las conductas funcionales. Se pide al consultante que inhiba las conductas asociadas a la emoción problemática y que se involucre en acciones adaptativas incompatibles. El consultante con problemas para regular el enojo puede practicar relajar los músculos de la cara, los puños, hacer media sonrisa, así como practicar aceptación, mientras está siendo expuesto a los estímulos que gatillan su enojo. En DBT también se solicita que el consultante se ponga en los zapatos del otro, este proceso cognitivo es contrario a la rumiación que acompaña generalmente al enojo, e instruído para observar los juicios y dejarlos ir a la vez que describe los hechos. En DBT el concepto de Acción Opuesta se extiende a hacerla all the way. Implica hacer Acción Opuesta en forma comprometida y hasta el final. El énfasis se coloca, no solo en las conductas manifiestas, sino también en la postura, la expresividad verbal y no verbal y en los pensamientos asociados. La estrategia supone que al inhibir las tendencias de acción maladaptativas y generar nuevos patrones de respuestas incompatibles, la respuesta afectiva inicial

se debilita y las respuestas incompatibles se fortalecen (Rizvi & Linehan, 2005). Muchas de las estrategias de DBT necesitan que el consultante se implique en ellas a fondo para que realmente funcionen. Quizás el mejor ejemplo de lo que significa hacer las cosas a medias, y no all the way, provenga de los consultantes con ansiedad social que, en general, realizan algún tipo de Exposición en su vida cotidiana pero que no lo hacen a fondo con lo que la respuesta de ansiedad perdura en vez de extinguirse. Esto sucede porque el consultante se expone, pero mantiene medidas de seguridad que impiden que las creencias distorsionadas se desconfirmen. “Hablo con alguien, pero no lo miro a los ojos, por lo que puedo seguir pensando que nada malo sucedió, porque tuve esa precaución”. Las medidas de seguridad han sido descriptas como ciertas acciones abiertas (no mirar a los ojos, esconder las manos en los bolsillos, etc.) o encubiertas (distraerse, pensar en otra cosa, etc.) (Clark & Wells, 1995) realizadas para controlar la emoción o el resultado temido. La Acción Opuesta all the way lleva, sin embargo, las cosas un poco más allá. Supongamos que alguien se activa emocionalmente y tiene la creencia soy aburrido cuando comienza o mantiene una conversación con un desconocido. La emoción con sus tendencias de acción y la creencia que la acompaña pueden llevarlo a brindar muy poca información cuando alguien le hace una pregunta o a contestar en un tono informativo, con un lenguaje neutro, que no permite al otro saber qué es lo importante o de qué forma se encuentra involucrado. Esta forma de actuar, a medio camino, hace que el feedback que recibe el consultante sobre su conducta

refuerce la respuesta de ansiedad y su creencia soy aburrido. La consecuencia de hacer las cosas a medias es salir de la situación convencido de lo mismo que se pensaba al principio: soy aburrido. Acción Opuesta all the way no supone meramente levantar las medidas de seguridad, sino realizar acciones incompatibles con la emoción en cada uno de sus componentes (las acciones, la postura corporal, la expresión facial, el contenido y procesamiento cognitivo, el tono de voz, etc.). Implica hacer Acción Opuesta con cuerpo y alma, no a medias ni tibiamente, hacerlo de corazón y a fondo. Rizvi & Linehan (2005) proponen el siguiente ejemplo. Un terapeuta ayuda a la consultante a pensar cuál sería la Acción Opuesta a la vergüenza injustificada luego de una discusión con una amiga que se negó a darle las llaves del auto estando alcoholizada: “Llegaron a la siguiente lista de acciones para practicar: decirle a otros amigos sobre lo que había sucedido esa noche; llamar a su amiga y hablar sin rodeos sobre los eventos; ir al restaurante y tener pensamientos más sabios como evitar que una amiga maneje borracha es algo importante para mí o un buen amigo es aquel que nos cuida. El terapeuta sugiere que para que Acción Opuesta funcione ella debe hacerlo all the way (comprometida en las acciones, las expresiones no verbales y los pensamientos)”.

Dos tipos de Exposición Informal en DBT Cuando quiero modificar la relación estímulo-respuesta una de las opciones es utilizar Exposición. Como ya dijimos, hay dos situaciones en las que DBT indica practicar Exposición Informal:

1) Cuando una emoción injustificada lleva al individuo a realizar conductas desadaptativas. 2) Cuando el individuo tiene una emoción secundaria injustificada a una emoción primaria justificada o suprime sistemáticamente una emoción primaria justificada.

(o

escapa)

Para realizar Exposición es imprescindible contar con un modelo que permita tener en mente las diferentes partes de la que está compuesta una emoción. Durante la Exposición a una emoción injustificada la tarea del terapeuta es modificar cada una de las conductas que componen una emoción (las cogniciones, la expresión facial, las acciones asociadas), mientras que durante la Exposición a una emoción primaria justificada que genera reacciones secundarias injustificadas su tarea es la contraria, debe esforzarse para que el consultante se mantenga en contacto con cada uno de los componentes de la emoción sin evitarlos.

Modelo para describir emociones El clínico usa el mismo modelo que los consultantes aprenden en el grupo de habilidades (Linehan, 1983). El modelo parte de un evento activante (interno o externo) que puede o no pasar por la interpretación (la respuesta emocional puede ser automática o estar mediada por una cognición) para luego abrir dos columnas consecutivas. En la primera columna están los cambios internos: cambios cerebrales neuroquímicos, cambios faciales y corporales, la sensación o experiencia de la emoción y la

tendencia de acción. En la segunda columna están los componentes expresivos de la emoción: el lenguaje facial y corporal, la expresión verbal y las acciones. El conjunto permite ponerle nombre a la emoción. Las acciones generarán consecuencias que se convierten en eventos activantes secundarios. Estos eventos activantes secundarios, pueden por supuesto, ser la misma emoción, y el modelo incluye de esta manera las reacciones emocionales secundarias.

Ficha de Regulación Emocional

Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), CognitiveBehavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.

1) Exposición para tratar emociones primarias injustificadas Una emoción está injustificada cuando la emoción, la intensidad o la duración no están justificadas por la situación. El miedo está justificado cuando la vida, la integridad o el bienestar están en riesgo. Los celos están justificados cuando una relación importante está amenazada o en peligro de ser perdida, o alguien está acechando para llevarse cosas importantes de nuestra vida (Linehan, 2015). En un trabajo realizado sobre la vergüenza (Rizvi & Linehan, 2005) los criterios para decidir si era o no justificada fueron: (a) La acción o la característica del individuo viola los valores morales de su Mente sabia y/o (b) la acción o la característica causaría que otros me rechacen si toman conocimiento del hecho. Si ninguno de esos criterios es cierto, la vergüenza se considera injustificada y es indicado trabajar en ella con Exposición y Acción Opuesta. Oscar iba camino a su casa cuando un auto lo encerró. Oscar bajó la ventanilla para quejarse y el otro conductor lo miró con desprecio y lo trató de imbécil, mientras arrancaba su vehículo. Oscar aceleró, lo encerró, se bajó, se paró frente al otro auto y le destrozó los limpiaparabrisas mientras invitaba a bajar al otro conductor. Por suerte para todos el señor se quedó dentro del vehículo. Determinar si la emoción está justificada: cuando trabajamos con enojo muchas veces debemos centrarnos en cuán efectiva

es la emoción más que si está justificada o no. Oscar puede afirmar, con derecho, que el otro auto lo encerró y que su enojo estaba justificado por los hechos. Ahora, si le preguntamos cuál era su objetivo, posiblemente pueda contestar: llegar a salvo a casa. Identificar y etiquetar la emoción como injustificada o inefectiva: el consultante debe entender de qué manera la emoción no se justifica por los hechos, por la intensidad o por los fines. La efectividad (cuánto del actuar según la emoción lo acerca o no a sus metas) debe ser finalmente el criterio más relevante. El enojo de Oscar puede estar justificado, pero claramente lo empuja a actuar de una manera inefectiva. Evaluar cuáles son los estímulos relevantes y exponer al consultante: el AC reveló que la mirada de desprecio del otro conductor junto con la frase “eres un imbécil” fue lo que encendió el enojo. El terapeuta le pide entonces a Oscar que cierre los ojos y se imagine la cara del señor y se repita la frase “eres un imbécil”. Bloquear las tendencias de acción desadaptativas: durante el episodio, Oscar pensó: “Me está tomando por tonto y es un hijo de puta”, sintió como toda la sangre le hervía, los puños se cerraban y todo el cuerpo lo empujaba hacia adelante. Mientras está en contacto con el estímulo en la imaginación el terapeuta le pide a Oscar que no cierre los puños y afloje los músculos de la cara. Promover las conductas opuestas a las tendencias de acción, expresivas y de pensamiento: el terapeuta le pide a Oscar que describa la situación sin utilizar juicios ni malas palabras. Que

observe los juicios que aparecen en su mente y los deje ir. Que describa los eventos manteniéndose apegado a los hechos. También le pide que afloje los músculos de la cara y coloque una media sonrisa, que no intente suprimir el enojo, sino que exprese aceptación. Aceptación del enojo y del mundo. Que abra los puños y coloque las palmas abiertas hacia arriba. Que de un par de respiraciones profundas. También le pide que imagine buenas razones por las que el otro conductor puede haberse comportado como se comportó. Que explique por qué el mundo es perfecto como es o que haga el esfuerzo de ponerse en los zapatos del otro. Resaltar, si sucede, la disminución de la emoción: el terapeuta debe estar atento a la extinción, y resaltarla si esta sucede. El miedo disminuye, el enojo se reduce, la vergüenza baja. Sin embargo, debe recordar que la emoción muchas veces se reduce entre sesiones y que no es un prerrequisito que la emoción se reduzca durante la Exposición. Reforzar las nuevas conductas, resaltar las consecuencias naturales de la Acción Opuesta y recordar las metas: Si el consultante actuó en contra del enojo es bueno recordarle que de esa manera puede mantener las relaciones, si actuó en contra de la tristeza, cómo actuando de esa manera se conduce según sus metas, si actuó en contra de la vergüenza cómo la intimidad aumentó.

SI LA EMOCIÓN NO ESTÁ JUSTIFICADA Identificar y etiquetar la emoción como injustificada o inefectiva

Evaluar las claves específicas que generan la emoción Exponer al consultante a las claves Bloquear las tendencias de acción desadaptativas Promover las conductas de acción opuestas a las tendencias de acción, expresivas y de pensamiento Resaltar, si sucede, la disminución de la emoción Reforzar las nuevas conductas, resaltar las consecuencias naturales, recordar las metas

2) Exposición para tratar emociones secundarias injustificadas o conductas de escape o supresión, generadas por una emoción primaria justificada. Muchos consultantes tienen reacciones emocionales intensas a sus propias respuestas emocionales. Una emoción inicial justificada (emoción primaria) sirve de estímulo y genera una segunda emoción injustificada como respuesta (emoción secundaria). Por ejemplo, sienten culpa o miedo (emoción secundaria) cuando sienten enojo (emoción primaria). Incluso cuando ese enojo está justificado. Otros evitan la tristeza o la vergüenza (emoción primaria) y escapan hacia el enojo (emoción secundaria). En algunos consultantes la expresión del miedo (emoción primaria) puede causar vergüenza (emoción secundaria). En DBT se utilizan estrategias de Exposición para trabajar con estas emociones secundarias maladaptativas. La emoción secundaria es generada automáticamente por la emoción

primaria o tiene la función de servir de escape o ser un estado emocional preferido. El ambiente invalidante castiga la expresión de determinadas emociones. Esa experiencia genera un aprendizaje. Cuando en el presente el consultante siente esa emoción automáticamente la inhibe o escapa hacia otra emoción. El estímulo inofensivo al que debemos exponer al consultante para que se produzca un aprendizaje correctivo ya no es un estímulo en el ambiente, sino una emoción. El objetivo de la Exposición ya no será cambiar las conductas asociadas a la emoción primaria injustificada, como en procedimiento anterior, sino exponer al consultante a las claves asociadas con la emoción primaria justificada y permitir que se mantenga conectado sin escaparse a una nueva emoción o suprimir la emoción primaria justificada. Así como el modelo para trabajar con las emociones injustificadas es la habilidad de Acción Opuesta del grupo de habilidades, el modelo para trabajar con las emociones secundarias desadaptativas o la supresión emocional es la habilidad de Observar la Emoción. Ya no se trata aquí de cambiar la emoción en curso sino de poder estar en contacto con la emoción primaria sin producir conductas de escape, supresión o emociones secundarias. Los consultantes con diagnóstico de TLP no solo tienen problemas con la expresión del enojo, sino que muchas veces lo suprimen. No acceden, entonces, a la información que la emoción les brinda y a las funciones adaptativas de la emoción (ej. se mantienen en una relación de maltrato) o se vuelven ineficaces para pedir cambios de conductas a los otros (ej. no me grites). La

Exposición a la emoción primaria justificada supone entonces que el consultante pueda reconocer su enojo, sentirlo en el cuerpo, reconocer los procesos que llevan a inhibirlo, bloquear esos procesos y permitirse expresar en voz alta lo que necesita (y que el enojo sea visible en el tono y en la expresión). Lo contrario también puede ser cierto. Hay pacientes que evitan la tristeza (emoción primaria) huyendo hacia el enojo (emoción secundaria). Aquí la tarea del clínico será mantener la consultante en contacto con los eventos que disparan la tristeza y los componentes de la emoción bloqueando el escape hacia la emoción secundaria. Lo importante es que el clínico pueda conceptualizar cómo una emoción justificada puede generar conductas de escape, ser bloqueada o inhibida, o generar emociones secundarias, impidiendo que el consultante acceda a las funciones adaptativas de la emoción. Por ejemplo, si realizamos Exposición a la tristeza justificada que genera enojo secundario injustificado debo: Identificar y etiquetar la emoción primaria, señalar las conductas de escape o la emoción secundaria (ej. "Me parece que estas triste y no dejas de escaparte hacia el enojo. Te pones triste y enseguida te escapas"). Evaluar las claves específicas que generan la emoción Exponer al consultante a las claves asociadas a la emoción primaria justificada (ej. imágenes de su hija, su mirada, o una frase: “Mi hija no quiere verme”).

Bloquear las conductas de escape o la emoción secundaria y reorientar hacia la emoción. Redirigir la atención a la emoción primaria sentida en el cuerpo, a las tendencias de acción y a las tendencias expresivas (ej. "Ahí está de nuevo el enojo, quiero que vuelvas a la tristeza. Cuando conectas con esa imagen ¿cómo sientes los hombros? ¿Qué dan ganas de hacer? ¿Podrías mostrar en tu cara lo que estas sintiendo?). Validar la emoción (ej. "Cualquiera se sentiría triste si la hija no quisiera verlo, a veces el dolor es desgarrador, etc."). Resaltar las funciones comunicativas y adaptativas de la emoción (ej. "La tristeza dice que tu hija es muy importante, por eso esta ahí. Cuando me cuentas lo triste que te pone no estar con tu hija me dan ganas de apoyarte, cuando te enojas, automáticamente quiero defenderme). Identificar y cuestionar las creencias asociadas a la inhibición o a la aparición de la emoción secundaria. (ej. "Si me pongo a llorar no frenaré, de qué sirve ponerme a llorar, cómo se atreve a no querer verme, etc. Empiezas a ponerte triste y aparece este pensamiento “si me pongo a llorar no frenaré”, y entonces claro, lo único que quieres hacer es escaparte. Te sientes triste y piensas “cómo se atreve” y entonces conviertes la tristeza en enojo"). Si la emoción primaria es demasiado intensa orientas hacia habilidades de regulación (ej. "Tu cabeza se va al futuro, y piensas que siempre vas a estar así de triste, y entonces te escapas, quiero que la traigas al presente, quiero que repitas, ahora estoy muy triste. No sé si mi hija va a querer verme en el

futuro. Sé que no quiere verme ahora. Eso es suficientemente doloroso. Ahora no quiere verte"). Hacer que el consultante comunique la emoción con palabras, y que su cara y tono de voz sean acordes a la emoción (ej. "Quiero ver la tristeza en tu cara, cuando te miro parece como si nada pasara, y se están pasando un montón de cosas"). Asegurarse de que el consultante acceda a los reforzadores asociados a la emoción (ej. "Cuando estas en contacto con la tristeza de esta manera la tristeza finalmente baja, algo de la pérdida se procesa. No es algo que suceda de una vez y para siempre. La tristeza va a volver"). Otras veces el consultante no huye hacia otra emoción, sino que simplemente suprime una emoción justificada. Si en el ejemplo anterior el consultante huía de la tristeza hacia el enojo, en este simplemente suprime la expresión del enojo. El procedimiento no es muy diferente al anterior. El siguiente ejemplo incluye una estrategia prestada de la gestalt de arrojar y pedir que el consultante devuelva un almohadón que tienen el beneficio de activar la parte motora asociada al enojo que el paciente está evitando. T: Cada vez que comienzas a enojarte algo pasa y terminas desinflándote. Pero el enojo es importante. Les dice a los otros que deben detenerse. Que eso que están haciendo realmente te está lastimando. Voy a repetir alguna de las cosas que tus familiares hacen y quiero que te conectes con lo que eso te hace sentir ¿está claro? C: Sí

T: Hoy tengo mucho trabajo en la oficina, no vengo a cenar… (el terapeuta arroja un almohadón a la paciente) Devuélveme el almohadón… T: La ropa no está planchada, sos realmente tonta… (arroja el almohadón y hace una seña para que lo devuelva). T: Esta comida es un asco… (arroja el almohadón y pide que lo devuelva) ¿qué sientes? C: No me cuesta nada hacer de vuelta la comida como a él le gusta… T: Quiero que vayas un segundo antes de “no me cuesta nada”, porque tengo una hipótesis… Creo que comienzas a enojarte y entonces aparece este cartel “No me cuesta nada”. Y entonces el enojo se desinfla. Esa es una de las maneras en que escapas del enojo. Pero el enojo es importante. Tiene funciones interpersonales importantes. Le dices a los otros que tienen que tomarte en serio. Vamos de nuevo… Hoy tengo mucho trabajo en la oficina, no vengo a cenar… (el terapeuta arroja el almohadón y la paciente lo devuelve) T: Sos tan tonta. No sé por qué se te ocurre opinar… (el terapeuta arroja el almohadón y lo pide) ¿Qué sientes? C: Un nudo en el estómago, y cierro los puños un poco. T: Sí… Quiero que te mantengas con eso. Eso te fortalece. Quiero que sientas el enojo en el cuerpo. Como se siente ¿qué te dan ganas de decir? C (casi susurrando): No soy tonta… T: Bien, pero esa no es la voz del enojo. Quiero que dejes que el enojo aparezca. Tu papá tenía un enojo destructivo, y por eso aprendiste a escaparte del enojo. Pero hay un enojo que es

adaptativo, que sirve para defenderte y que los demás te tomen en serio. Quiero que sientas esa fuerza en el cuerpo y se la trasmitas a tu cara y a tu voz. El enojo nos hace hablar con frases cortas. Sin vueltas. Frases con punto y aparte (el terapeuta arroja el almohadón). Sos tan tonta. No sé por qué se te ocurre opinar… ¿Qué sientes? C (con voz firme y clara): No soy tonta. No tienes que hablarme así. T: ¡Muy bien! Ahí está. Ahora sé que no puedo tratarte de cualquier manera.

SI LA EMOCIÓN ESTÁ JUSTIFICADA PERO GENERA EMOCIONES SECUNDARIAS O CONDUCTAS DE ESCAPE Identificar y etiquetar la emoción primaria, señalar las conductas de escape o la emoción secundaria Evaluar las claves específicas que generan la emoción Exponer al consultante a las claves asociadas a la emoción primaria justificada Bloquear las conductas de escape y reorientar hacia la emoción Redirigir la atención a la emoción sentida en el cuerpo, a las tendencias de acción y a las tendencias expresivas Resaltar las funciones comunicativas y adaptativas de la emoción evitada Identificar y cuestionar las creencias asociadas a la inhibición o a la aparición de la emoción secundaria

Si la emoción primaria es demasiado intensa orientar hacia habilidades de regulación Hacer que el consultante comunique la emoción con palabras, y que su cara y tono de voz sean acordes a la emoción Asegurarse de que el consultante acceda a los reforzadores asociados a la emoción

Estrategias asociadas a) Validación de la emoción primaria: cuando se expone al consultante a una emoción primaria justificada que el consultante inhibe o que evita huyendo hacia otra emoción, es importante que el terapeuta valide la emoción primaria. También puede validar el malestar o el impulso de huir de la emoción (por la historia de ese consultante en particular o porque todos encontramos aversivas las emociones negativas), mientras insiste en mantenerse en contacto con sus componentes y resalta las funciones adapatativas de la misma. b) Cuestionar las creencias asociadas a la inhibición o a la evitación de la emoción: en el momento de la Exposición algunos consultantes explicitan creencias asociadas a la evitación. Estas creencias pueden estar referidas a no poder soportar la emoción (ej. no puedo soportarlo), a suponer que si se conectan con ella perderán el control (ej. si comienzo a llorar no frenaré nunca), a que

la emoción es inadecuada o vergonzante (ej. nadie se siente tan triste), a la falta de utilidad de conectarse con la emoción (ej. para qué sirve estar triste), entre otras. El terapeuta debe mostrar como la creencia forma parte de la cadena de eventos que llevan a la inhibición de la emoción. T: Cuando comienzas a sentirte enojado entonces aparece la idea igual, para qué sirve- y así es como apagas la emoción. T. Cuando comienzas a sentirte triste piensas -está mal sentirse así, hay algo malo en mí, es insoportable- y entonces pasas a enojarte lo que te lleva a nuevos problemas. T: Cuando piensas que no puedes soportala la única opción es la huida y para ti eso es realizar la Conducta Problema. Y ya lo sabemos eso funciona en el corto plazo pero es muy malo para aquello que quieres de la vida. Ante las creencias sobre la pérdida de control o sobre la inadecuación de la emoción el terapeuta puede validar: T: Para nadie es agradable sentirse triste o avergonzado. La mayoría de las personas querrían poder huir de las emociones. La historia está llena de libros que hablan sobre el dolor desgarrador de perder un ser amado (V5). A la vez que debe recordar la función adaptativa de la emoción: estar con la tristeza ayuda a que procesemos la pérdida y a que aprendamos de la experiencia si es que tenemos alguna

responsabilidad en haber perdido a aquello que queríamos. O puede señalar la función de comunicativa de la emoción: T: Cuando puedo ver tu tristeza me dan ganas de estar más cerca. T: Cuando pones esa voz firme sé que esto es realmente es importante, que estas dispuesta a defenderlo. Es más difícil no hacerte caso. Puede diferenciar el enojo destructivo, al que posiblemente el consultante estuvo expuesto, y el enojo adaptativo que hace que seamos capaces de defendernos. Hay un enojo destructivo que destruye las relaciones, pero también existe un enojo adaptativo que hace que los demás nos tomen en serio, que se den cuenta que esto nos importa lo suficiente como para luchar. Las creencias asociadas con la poca utilidad de conectarse con la emoción son quizás más fáciles de cuestionar por un terapeuta que sabe de las funciones comunicativas y adaptativas de todas las emociones. Por ejemplo, la tristeza ayuda a procesar duelos, el enojo ayuda a que nos tomen en serio, el miedo ayuda a detectar peligros y ponernos a salvo, la vergüenza ayuda a que nos comportemos según las reglas de nuestra comunidad social, entre otras. c) Si la emoción primaria es demasiado intensa orientar hacia habilidades de regulación: el terapeuta DBT puede utilizar otras

estrategias mientras expone al consultante a las claves que generan su emoción, por ejemplo, el ayudarlo a mantenerse con atención plena (una cosa a la vez) sobre el evento actual que activo la emoción y en las reacciones que este evento le provoca. Los consultantes suelen desregularse y escalar la experiencia emocional actual, si están tristes sumarán al episodio especifico actual la lista de todas las pérdidas pasadas y futuras, si están enojados la lista de injurias crecerá y contendrá todas las ofensas cometidas en el pasado. El terapeuta debe ayudar al consultante a concentrarse en el evento actual, estar con una cosa a la vez, en vez de realizar una lista que se volverá abrumadora y dejará como única alternativa el escape. Una de las metáforas que se utilizan para ayudar a alguien que tiene dificultades para tolerar la tristeza de un evento sin saltar de uno a otro, es decirle que cuando hace eso, solo complica las cosas. Es como exponer a alguien con fobia a las arañas, pero en vez de enfrentarlo a una sola, poner delante de sus ojos una araña que se multiplica hasta convertirse en miles (Swales & Heard, 2009). Otra estrategia posible es utilizar Mindfulness, atención plena de la emoción presente (observar la emoción). La mejor guía que uno puede brindarle a un consultante claustrofóbico cuando se expone y se queda encerrado es mantenerse abierto a la experiencia sin intentar controlarla. Ayudarlo a dar un paso atrás y observar, sin juzgar, y sin intervenir, como la curva emocional sube y baja: T: Quiero que te mantengas ahí, que mantengas esa imagen en tu mente y observes las sensaciones que te genera, da un paso atrás y observa tu cuerpo ¿qué sucede en tu pecho? ¿Y en tus brazos?

¿Qué te dan ganas de hacer? ¿Cuál es la tendencia de acción? No hagas nada para que dure más, nada para que dure menos, observa tu cuerpo como si fuera una puesta de sol, observa cada cambio, sin juzgar, sin hacer nada para que dure más, nada para que dure menos. Podemos también Etiquetar la emoción, llamar a las emociones, emociones, a los pensamientos, pensamientos. T: Quiero que digas en voz alta: me estoy sintiendo triste. d) Resaltar los refuerzos asociados a haber experimentado por completo la emoción: algunos consultantes lograrán atravesar la curva emocional en sesión y conectarse con los reforzadores naturales. Si el consultante se expuso a la tristeza debe preguntársele si siente algún alivio, si se lo expuso al enojo, si puede sentir la fortaleza que surge de esa emoción, etc. Las emociones tienen también funciones comunicativas: T: Cuando expresas así el enojo me queda claro que esto es algo que no te gusta, y quizás algo más importante, cuando no lo expresas hay un punto en el que desconozco qué es lo que importa. O, cuando estás triste me dan ganas de acercarme y cuidarte, acompañarte. Las emociones señalan valores. ACT (Terapia de Aceptación y Compromiso) sostiene que dentro de las emociones se encuentran valores (Hayes, Strosahl & Wilson, 2003):

T: Esta tristeza es importante para usted, le dice algunas cosas sobre quién es y qué cosas son importantes en este mundo, parece que estar acompañada y ser querida es algo valioso. En el centro de ese enojo hay una información trascendente, ser escuchada, ser tenida en cuenta, es algo vital, cuando eso no sucede algo se subleva dentro tuyo. Quizás puedas hacerle un lugar dentro tuyo. La definición de FAP (Terapia Analítico Funcional) de intimidad supone la acción de tomar el riesgo de mostrarse vulnerable con el otro. El terapeuta debe resaltar el efecto de la vulnerabilidad sobre la relación (Tsai & Kohlenberg, 2009): T: Siento que hoy estoy más cerca. En general te escondes pero hoy pudiste estar triste acá, conmigo. En este capítulo nos hemos detenido en una de las maneras privilegiadas de intervenir sobre la respuesta, la Exposición. Ahora describiremos brevemente un conjunto de intervenciones dirigidas a modificar el estímulo.

Control de estímulos Cambiar la respuesta emocional es sólo una de las posibilidades que tiene el terapeuta cuando quiere modificar la relación estímulo/respuesta. También puede elegir modificar el estímulo. Ver una botella, puede generar automáticamente ganas de tomar alcohol. Terminar de comer, puede generar ganas de fumar. Ver películas, ganas de tener un atracón. Ver la hojitas de afeitar, ganas

de cortarse. Pasar por la esquina de la casa del dealer, ganas de consumir. El condicionamiento clásico explica la aparición del impulso: muchas veces tuve atracones mientras veía una película, ahora cada vez que veo televisión tengo ganas de tener un atracón. Otras veces el estímulo genera una emoción y la conducta problema tiene la función de regular esa emoción: tomo alcohol para manejar la ansiedad que me provocan las situaciones sociales; me corto porque la mirada de mi padre me recordó el abuso sexual; tengo un atracón luego de una pelea con mi novio. El terapeuta DBT que quiere modificar la relación estímulo/respuesta generada por condicionamiento clásico puede intervenir en cualquiera de los dos términos, puede intervenir en el estímulo, y puede intervenir sobre la respuesta. El control de estímulo es un procedimiento por el que se cambia el estímulo para reducir una conducta desadaptativa o incrementar una conducta adaptativa. El consultante puede remover o evitar el estímulo o disminuir su intensidad, duración o frecuencia (ej. no tener hojitas de afeitar). O puede agregar o incrementar un estímulo en situaciones en las que el estímulo fracasa en generar una respuesta adaptativa (ej. colocar dos despertadores). Los consultantes pueden introducir un nuevo estímulo para inhibir conductas desadaptativas o generar conductas adaptativas (ej. voy a la fiesta con mi mujer para no fumar). O pueden controlar aspectos motivacionales del estímulo modificando su experiencia del estímulo: pueden modificar la atención que le prestan, o el significado o valor que le atribuyen (ej. las habilidades de distracción

pueden ser pensadas como un procedimiento de Control de estímulos) (Heard & Swales, 2015). El terapeuta puede indicarle a un consultante que saque las botellas de alcohol de su casa. La intervención apunta a disminuir la disponibilidad, pero también puede apuntar a realizar control de estímulo, si en el pasado los AC han mostrado que el consultante aumentaba sus ganas de consumir alcohol cuando veía una botella de vino. Esto también es cierto para cuando el estímulo genera una respuesta emocional que lleva a una conducta problemática. Muchas veces la mejor opción es evitar el estímulo. Esto es evidente cuando el estímulo es claramente poco saludable y el consultante tiene la posibilidad de evitarlo en los contextos relevantes y no causar otros problemas. Una consultante que es físicamente maltratada por sus padres no necesita cambiar su respuesta emocional a los golpes, sino remover o evitar el estímulo. En este caso la paciente puede mudarse a vivir sola. La idea de realizar un procedimiento de Exposición parece a veces poco inteligente. Evitar el estímulo resulta una mejor solución. Mi suegra tenía fobia a los sapos pero vivía en una ciudad en la que no hay sapos; solo tenía problemas cuando se tomaba vacaciones. Mi suegro debía bajar del auto y realizar una detallada investigación del terreno antes de que ella pudiera bajar del vehículo. El estímulo evitado es tan poco común y sucede en tan pocos contextos que implementar un procedimiento de Exposición parece demasiado costoso e innecesario. La idea que tienen muchos terapeutas que la evitación es inherentemente mala e interfiere muchas veces para que puedan utilizar este tipo de intervención.

El Control de estímulos es central en el tratamiento de abuso de sustancias. Los consultantes deben identificar y evitar los contextos que los hacen más proclives a consumir. Así como el Control de estímulos puede utilizarse para disminuir una conducta puede también usarse para aumentarla. Por ejemplo, colocar un recordatorio en algún lugar visible, pegar un sticker en parabrisas del auto, para recordar la práctica de Midfulness. Cuenta Thich Nhat Hanh que los monjes llevan un guijarro en el bolsillo para recordar llevar su atención al presente cada vez que lo encuentran por casualidad durante el día. Colocar alarmas para recordar ir al grupo o hacer una lista de habilidades y colocarla en un lugar que sea visible durante las crisis son otros ejemplos. Las estrategias de modificar el contexto para aumentar o disminuir una conducta son estrategias de Control de estímulos. El terapeuta puede pedirle a un consulante que siempre se corta en el baño que la próxima vez que tenga ganas de cortarse se quede en la cocina. Puede indicarle a un consultante que se distrae fácilmente cuando estudia en su casa que estudie con un grupo de compañeros o en la biblioteca. El nuevo contexto promueve las conductas adaptativas, contiene estímulos asociados a la conducta deseada, además de reforzar la conducta deseada y castigar la indeseada. Cuando un consultante fracasa en realizar una conducta, por ejemplo, ir al gimnasio, en la Terapia de Activación Conductual (Lejuez & Hopko, 2001), se les indica que realicen algún tipo de contrato conductual. El terapeuta promueve que acuerde con un amigo que lo pase a buscar en vez de insistir en que debe poner mayor voluntad. Dentro de las estrategias de Control de estímulos se encuentran aquellas que modifican la relación con el estímulo.

“Los consultantes pueden controlar los aspectos motivacionales del estímulo al modificar su experiencia. Pueden cambiar su atención del estímulo, su significado o el valor que le adscriben” (Heard & Swales, 2015). Los consultantes con ansiedad social suelen prestarle atención a ciertas partes del contexto que aumenta la ansiedad en vez de poner la atención en aquellas que podrían reducir su ansiedad o mejorar su performance (prestar atención a una persona que parece seguir nuestra Exposición con interés puede funcionar). Otros pacientes precisan prestar atención a algunos estímulos que antes les pasaban desapercibidos. Un paciente con Déficit de Atención que interrumpe la clase constantemente con preguntas puede necesitar ser consciente de claves en el contexto que lo hagan callar, reconocer señales de malestar de los demás concurrentes o ser consciente de que ya han hecho otras preguntas durante la misma clase. Una paciente con TLP, que llama repetidas veces a su cita, o aparece sin avisar en el trabajo de su pretendiente, puede estar perdiendo de vista ciertas claves del contexto que llevarían a inhibir la conducta (el tipo y momento de la relación, señales de que el otro se siente abrumado, etc.). Las Estrategias de Distracción de DBT, donde se instruye al consultante para colocar la atención en un estímulo diferente del que está generando la emoción problemática, pueden conceptualizarse como una estrategia de control de estímulo.

MODIFICACIÓN COGNITIVA

DBT difiere de la mayoría de las Terapia Cognitiva Conductual (TCC) por el lugar que ocupa la Modificación Cognitiva en el tratamiento de los consultantes con Desregulación Emocional. La primera tarea en DBT será siempre encontrar y reforzar las creencias, expectativas, reglas e interpretaciones válidas y adaptativas (Linehan, 1993a). El terapeuta no escucha de la misma manera que lo hace en la TCC, más que estar atento a las distorsiones cognitivas, a encontrar en qué lugar el consultante está pensando mal, debe estar atento a qué cosas son válidas o son adaptativas en el pensamiento del consultante. “En mi experiencia, focalizarse principalmente en cambiar cómo el individuo piensa y utiliza la información como solución para sus problemas es muchas veces demasiado similar al ambiente invalidante. Es fácil sacar la conclusión que si el consultante pensara bien todo estaría bien” (Linhean, 1993, p. 369). Los consultantes ya han encontrado muchas personas en su vida que han intentado hacerlos pensar mejor con escaso éxito. Al igual que en la terapia de chicos con conductas desafiantes se les enseña a los padres a “pescar” a sus hijos portándose bien y obedeciendo,

el terapeuta debe aprender a “pescar” a sus consultantes pensando y actuando correctamente para validarlos. El foco en DBT está puesto más en validar y ayudar al consultante a regular sus emociones, que en enseñarle a pensar de una manera adecuada. Sin embargo, aunque muchas veces la emoción precede a la cognición, una vez comenzado el proceso, puede a su vez aumentar, mantener o empeorar los estados emocionales. Las cogniciones pueden por lo tanto ser blanco de tratamiento como lo son las demás conductas.

Procesamiento de la información La psicología cognitiva ha quedado identificada (aunque no se limita a ella) con la corriente surgida en los años 50 en Estados Unidos como respuesta a las limitaciones que encontraban algunos en los planteos conductuales. Gadner llamó revolución cognitiva (Dember, 1974; Gadner, 1985) a la convergencia de líneas de investigación que proponían una aproximación cognitiva en el estudio del ser humano. Menciona la convergencia de avances en informática y computación (Turing, Von Neuman), en cibernética (Wienwer) y en teoría de la información (Shanon). Beck fue el primero en formular una teoría cognitiva de la depresión y la ansiedad (Beck, 1967, 1976; Beck et al., 1979). Suponía tres constructos en la aparición y mantenimiento de los desórdenes: los esquemas, la tríada cognitiva negativa y las distorsiones cognitivas. Los esquemas son estructuras cognitivas que sirven para filtrar la información, guían la atención, las expectativas, la interpretación y el funcionamiento de la memoria.

Los individuos que son vulnerables a padecer depresión desarrollan esquemas negativos, estructuras cognitivas atípicas crónicas que representan una característica estable de la personalidad depresiva (Kovacs& Beck, 1978, p. 530). Estos esquemas son factores causales para la depresión, al llevar al individuo a percibir e interpretar los estímulos ambientales de una manera negativa y pesimista. La presencia de estos esquemas aumenta la probabilidad de que, al enfrentar estresores congruentes con el esquema en los eventos de la vida (ej. eventos que impliquen fracaso para la depresión y amenaza o peligro para la ansiedad), los individuos se depriman o se vuelvan ansiosos (Gotlib & MacLeod, 1997). Es sobre la base de la teoría del procesamiento de la información que nace en la secuencia pensamiento/emoción/acción que caracteriza a la Terapia Cognitivo Conductual de Segunda Generación o TCC. Los consultantes son instruidos para buscar qué pensamientos precedieron a sus estados emocionales problemáticos y cambiarlos por otros pensamientos más precisos y adaptativos.

Emoción y Cognición En 1980 Zajonc publicó un artículo sobre Emoción y Cognición, en el que sostenía que “los datos de investigación básica sobre preferencias, actitudes, formación de impresiones y toma de decisión, sugerían fuertemente que los juicios afectivos son bastante independientes, y preceden en el tiempo, a las operaciones perceptuales y cognitivas que comúnmente se asumen como la base de estos juicios afectivos” (1980, p. 151). Dos puntos son

importantes en el argumento de Zanjoc. Primero, que la emoción puede en algún punto ser independiente del pensamiento; y segundo, que la emoción puede preceder al pensamiento. En el debate que siguió a su publicación participaron una importante serie de autores: Lazarus (1984), Ellis (1985), Kleinginna & Kleinginna (1985), Scheff (1985) y Leventhal & Scherer (1987). A esta lista podemos sumar también un artículo de LeDoux (1986) que se focalizaba en la neurofisiología de la cognición y la emoción. Esta posición subvierte la clásica secuencia cognitiva y propone una secuencia emoción/cognición/acción. Lazarus zanja la cuestión sosteniendo que la división entre emoción y cognición es artificial, aunque claramente su posición es que la emoción siempre supone algún tipo de procesamiento cognitivo, en términos de pensamientos o de motivación (Lazarus, the cognition-emotion debate: a bit of history, 1999). Linehan dice sobre este tema: “En contraste con la psiquiatría biológica y la terapia cognitiva, la posición aquí es que ningún tipo de conducta es intrínsecamente más importante que las otras como causa del funcionamiento humano. En contraste con las teorías cognitivas (Beck, 1976, Beck et al., 1973, 1990), DBT no ve a las conductas disfuncionales, incluyendo a la desregulación emocional, necesariamente como el resultado de un proceso disfuncional cognitivo” (Linhean, 1993, p. 38). Para Linehean los contenidos y los estilos cognitivos disfuncionales son, al mismo tiempo, causa de disfunciones

emocionales y conductuales como resultado de ellos. Es el énfasis en lo segundo lo que diferencia DBT de otras TCC, y constituye una parte importante de la orientación que se les brinda a los consultantes. Muchas de las evaluaciones erróneas y de los errores en el procesamiento de la información son el resultado normal del estado emocional y de la activación extrema. Las fallas en el aprendizaje y en la memorización de reglas también pueden ser resultado de la interferencia de la desregulación. Las distorsiones son vistas como la consecuencia de los problemas no como la causa fundamental. DBT diferencia entre Contenido Cognitivo y Estilo Cognitivo. Contenido Cognitivo se refiere a los supuestos, las creencias, las expectativas, las reglas, los pensamientos automáticos, los diálogos internos y los esquemas. Por contenido hablamos tanto sobre aquello que el individuo piensa como lo que recuerda. Por otro lado, el Estilo Cognitivo se refiere a modos característicos de procesar la información como rigidez o flexibilidad cognitiva, estilo de pensamiento divergente o convergente, pensamiento dicotómico, concentración, estilos de abstracción y déficits de atención. Los procedimientos de modificación cognitiva en DBT apuntan entonces a ayudar al consultante a evaluar y a modificar tanto los contenidos cognitivos como su estilo.

Modificación cognitiva y Clarificación de contingencias DBT cuenta con dos procedimientos de modificación cognitiva:

A. La restructuración cognitiva apunta a cambiar el contenido habitual o la forma en que el consultante piensa, así como su estilo cognitivo. B. La Clarificación de contingencias es un tipo especial de restructuración cognitiva más general. El foco se pone en modificar reglas disfuncionales de expectativas “Sí-entonces” que operan en circunstancias específicas. A) Restructuración Cognitiva La mayoría de las veces el terapeuta trabaja sobre alguna creencia específica que está relacionada funcionalmente a la Conducta Problema y que se ha detectado durante el Análisis en Cadena. Sin embargo, otras veces puede trabajar con creencias que surgen durante la sesión individual o el coaching telefónico. DBT utiliza cinco estrategias principales para promover la restructuración cognitiva: 1) Pensamiento dialéctico y orientación hacia los problemas Linehan sostiene que cuando un consultante piensa en blanco o negro el objetivo no es hacerlo pensar en gris, sino en blanco y negro, a rayas. Cuando en un Análisis en Cadena una consultante dice “mis padres están cansados de mí” posiblemente no se equivoca. El objetivo no es cambiar una cognición por otra, sino ayudar a que pueda pensar seguida de esa otra frase, contradictoria con la primera, y sin embargo también cierta: mis padres están cansados de mí y también me adoran y quieren lo mejor para mí.

Convencer a un consultante que sus padres no lo abandonan cuando lo han dejado solo en situaciones difíciles no parece una tarea ni fácil, ni deseable. Es más importante ayudarlo a que en los momentos que esa cognición aparece en la cadena de eventos pueda recordar alguna cosa que sí sus padres hacen por ella y no negar los hechos que el consultante conoce y padece desde siempre. La intervención no se centra tanto en confrontar los hechos, o en pensar bien, sino entrenar y practicar la aparición de otro pensamiento opuesto, pero también verdadero, en la cadena de eventos problemática. El terapeuta puede ayudar a pensar que otra cosa es verdad y a ensayar mentalmente (Ensayo Encubierto) el nuevo pensamiento luego de que el pensamiento problemático aparece. “Quiero que cierres los ojos y pienses que estás de nuevo en tu habitación, acabas de pelearte con tu mamá, y el pensamiento nadie me quiere- aparece en tu cabeza, quiero que intentes pensar mis padres se comportan como si no me quisieran y otras veces muestran interés genuino-”. El pensamiento dialéctico puede ser modelado y entrenado en todas las sesiones más allá del trabajo específico con pensamientos problemáticos surgidos de los AC. Intervenciones como: “Tienes razón y yo tengo razón” es un ejemplo de modelado de pensamiento dialéctico. La intervención toma aquí la forma de X es cierto y además Y es cierto o solo Y además… esperando que el consultante complete la frase. Cuando este tipo de intervenciones

se realizan de manera consistente se promueve un tipo de procesamiento de la información y no meramente el cambio de un contenido cognitivo. El punto está puesto en pensar con “Y”, más que en modificar el contenido de un pensamiento en particular. DBT sostiene que todos, cuando estamos muy activados, pensamos en blanco y negro. La emoción empuja el procesamiento cognitivo, haciendo que nuestro cerebro recuerde determinadas cosas, olvide otras, preste atención a algunas, y deje otras afuera. Si estoy enojado haré la lista de eventos en los que fui lastimado en el pasado injustamente, mi cabeza es empujada a pensar en términos de víctima inocente, recuerdo las faltas del otro y no mi responsabilidad en los hechos, pienso en términos de justicia e injusticia, difícilmente puedo ponerme en los zapatos del otro. Mi cabeza colecciona faltas. La capacidad de pensar yo tengo razón y el otro tiene razón es una habilidad necesaria para regular el enojo. Se le atribuye a Scott Fitzgerald la frase que dice que una persona inteligente es aquella que puede mantener dos ideas contradictorias en la cabeza y aún así seguir funcionando. En el pensamiento dialéctico las dos proposiciones son ciertas aunque parezcan contradictorias. DBT sostiene que las emociones se aman a sí mismas. La mente tiende, una vez que está activada a una emoción, a buscar información que la confirme. Hacemos listas de eventos, pasados y futuros, que no hacen otra cosa que ratificar aquello que sentimos. Esta información no es necesariamente falsa, pero muchas veces es parcial. Deja información importante afuera. El pensamiento dialéctico intenta recuperar esa información, hacerla accesible, como una manera de regular la emoción.

Además de invitar a los consultantes a pensar con “Y” DBT promueve que abandonen los juicios. Siempre se ha dicho que los consultantes con Desregulación Emocional juzgan mal, que deberíamos enseñarles a juzgar mejor. Linehan no está de acuerdo, dirá que más que enseñarles a juzgar mejor debemos invitarlos a abandonar el juicio. El contexto invalidante y los abusos que muchos de los consultantes DBT padecieron explican en buena medida que sean propensos a percibir el mundo en términos de justicia/injusticia, debería o no debería. En muchos sentidos podría decirse que los consultantes con desregulación tienen una orientación negativa hacia los problemas (Bray, Barrowclough, Lobban, 2007; Dixon-Gordon, Chapman, Lovasz, Walters, 2011). Cuando un problema aparece, piensan que es injusto que aparezca, que no debería ser así, y esto los empuja a buscar cierto tipo de soluciones y no otras, reduciendo sus opciones y volviéndolos rígidos en sus intentos de solución. Si cuando un problema aparece tiendo a pensar que no debería pasar, que no es justo que suceda, mis opciones de respuesta se ven comprometidas: puedo ser agresivo, pedir un cambio de mala manera, hacer un comentario irónico que indirectamente exprese mi malestar o rumiar quejosamente. En cambio, si supongo que los problemas son parte de la vida, que es esperable que sucedan, la opciones de respuesta aumentan: puedo pedir cambio de manera adecuada, puedo aceptar que las cosas son como son mientras hago cosas para que cambien en el futuro, o puedo simplemente aceptar que eso es algo malo de la vida que no puedo modificar. Muchos de los problemas que enfrentamos en el día a día no tienen solución o la solución puede llevar mucho tiempo, incluso años.

Problemas cotidianos, como tener un mal trabajo, pueden necesitar que aceptemos que este es el trabajo que tenemos en este momento, mientras hacemos cosas para conseguir uno nuevo. Para enseñar a los pacientes a abandonar los juicios podemos indicarles prácticas de Mindfulness (observar los pensamientos) a la vez que se utilizamos una cantidad de metáforas e historias: T: Mi suegro se enoja fácilmente. En una ocasión lo invité a comer a un restaurante en Palermo y apenas leyó el menú estalló: ¡Cómo puede ser que cobren tanto por un bife de chorizo, como es posible! Mi suegra intentaba tranquilizarlo, mi mujer le decía: ¡Otra vez papá! y yo me preguntaba cuándo había sido el momento que se me había ocurrido invitarlos a comer. Al rato fue al baño y cuando regresó: ¡Cómo puede ser que un restaurante que cobra tanto por un bife de chorizo tenga los baños en esas condiciones! ¿Tiene razón mi suegro? Sí, tiene razón, los restaurantes de Palermo son caros y si cobran sus platos así debería tener los baños en mejores condiciones. Pero el problema no es en este caso tener o no tener razón. El problema es que mi suegro mapea el mundo en términos de debería-no debería, justoinjusto, todo el tiempo, y el mundo es un lugar imperfecto e injusto, con lo que encuentra a cada paso algo para enojarse, y lo que es mucho peor, eso lo vuelve inefectivo. Si uno le hubiera preguntado antes de entrar al restaurante qué es lo que él quería ese mediodía, cuál era su objetivo, estoy seguro que hubiera contestado pasarla bien con su familia, pero claro, siempre hay algo fuera de lugar, y él olvida su objetivo, y corre detrás de aquello que está mal. Es

incapaz de aceptar las cosas y seguir centrado en su objetivo que seguro ese mediodía no era cambiar el mundo. T: En una época atendía a una consultante celosa. Salía con un señor separado que tenía dos hijas, pero había pasado más de un año de la separación y todavía no se las presentaba. Ella sentía que no le daba el lugar que merecía. Cada vez que él salía con sus hijas apagaba el celular. La situación la indignaba tanto que llamaba una y otra vez, y cuando volvía a casa armaba una escena. Vino al consultorio y preguntó quién tenía razón: ¿Tenía razón ella y el señor debía presentarle a sus hijas? ¿Tenía razón el señor y era todavía demasiado pronto? Le contesté que para mí el problema era pensarlo en términos de razón o no razón. Y que cualquiera fuera la respuesta a esas preguntas ella salía mal parada: era una tonta si toleraba ser excluída y una loca si todavía era razonable esperar. Le dije que me parecía mejor plantear la situación de la siguiente manera (quitando los debería del medio): ella quería conocer a las hijas, y él no quería. No importaba si estaba bien o mal. Esos eran los hechos. Quizás podía aceptarlos y centrarse en ser efectiva. Pensar en términos de debería, solo la estaban haciendo actuar de manera inefectiva”. Marsha Linehan se para frente a la audiencia con un marcador en la mano y dice: “No debes caerte, no debes caerte”. Abre la mano, y el marcador cae. Vuelve a levantarlo: “No debes caerte, no es justo que te caigas”. Abre la mano, y el marcador, irremediablemente cae al piso. Vuelve a levantarlo y dice: “Las cosas no dejan de suceder porque uno vocifere que no deberían pasar, que no es justo que sucedan, sino porque uno hace una acción efectiva para que dejen

de suceder”. Suelta el marcador y con un movimiento rápido vuelve a agarrarlo antes de que llegue al piso. Si los juicios interfieren con la capacidad de resolver los problemas tampoco son muy útiles a la hora de regular las emociones. El contexto invalidante enseña estrategias de control emocional extremas, modela la supresión como estrategia favorita de regulación. La habilidad de estar con las propias emociones sin juzgarlas, ni generar repertorios de escape, es uno de los objetivos principales de la práctica de Mindfulness. T: Cuando comienzas a sentirte triste parece que aparece un pensamiento que dice: “No debería sentirme así”. ¿Cómo crees que eso afecta tu emoción? ¿Te hace sentir mejor o peor? Si tú quieres podemos probarlo. La próxima vez que te sientas triste quiero que te digas: “No debería sentirme así, soy un desastre, cómo puedo estar triste cuando todo el mundo está feliz”. Y quiero que observes cómo eso afecta tu emoción. 2) Evidencia empírica y consistencia lógica Es posible por supuesto desarrollar experimentos para testear creencias: ¿Qué evidencia tengo de que esto es cierto? O cuestionar la consistencia lógica de las creencias: ¿Es esto lógico? ¿No estás utilizando un doble estándar? Estas estrategias de TCC clásica deben utilizarse con cuidado porque pueden ser vividas como invalidantes por el consultante. Es

buena idea buscar de qué manera la creencia tiene sentido o es válida antes de cuestionarla. El alivio que genera la idea (ej. Piensas en matarte, y automáticamente dejas de pensar en el problema) o como la historia reforzó la creencia (ej. Teniendo en cuenta las cosas que te pasaron no es raro que pienses “no le importo” cuando el otro no hace lo que quieres) es un buen lugar donde buscar. T: ¿Dices que le recomendarías a tu sobrina que se corte cuando está triste? (Doble estándar, falta de consistencia lógica). 3) Consistencia con las creencias de la Mente sabia En DBT no solo importa atender a la mente racional, sino que también a la mente intuitiva o Mente sabia. Cuando un consultante con desregulación sostiene “soy malo”, el terapeuta puede hacer la siguiente intervención: Quiero que nos detengamos un poco aquí. Solo respira una o dos veces e intenta responder la siguiente pregunta: ¿Quién dice soy malo? ¿Tu Mente sabia o tu mente emocional? Detente un segundo en eso. Observa antes de contestar. Evocar a la Mente sabia para cuestionar una creencia es uno de los aportes DBT a la terapia cognitiva. “Por un lado, como en TCC pura (ej. terapia cognitiva de Beck) el terapeuta valora el realizar experimentos en el mundo real para poner a prueba los supuestos, las creencias, y las reglas. Por otro lado, en DBT, el terapeuta valora el conocimiento intuitivo que no

puede ser puesto a prueba de la manera convencional. El pensamiento funcional o efectivo más que el pensamiento verdadero o preciso, es lo que es valioso” (Lihehan, 1993, p. 366). 4) Efectividad En DBT es más importante cuán efectiva es una cognición (cuánto me ayuda a acercarme a mis metas) que cuán verdadera o precisa es la creencia. Las cogniciones problemáticas no son diferentes en este punto a otras conductas problemáticas. Una conducta es una Conducta Problema cuando a pesar de funcionar a corto plazo tiene consecuencias negativas a mediano plazo para las metas del consultante. En una palabra, es inefectiva. La creencia no puedo soportarlo puede no ser verdadera, de hecho el consultante tolera la emoción, pero tiene una función, es congruente con la emoción (es validante) aunque, al mismo tiempo, sea aversiva por lo que puede generar conductas de escape como cortarse. La creencia es inefectiva o, dicho de otra manera, es mucho más difícil tolerar una emoción si uno se repite constantemente no puedo soportarlo. La pregunta no es tanto cuán verdadera es la creencia (ej. en verdad sí puedes soportarlo) sino cuánto ayuda a sobrellevar la crisis (ej. si piensas que no puedes soportarlo, es mucho más difícil que no realizar una conducta impulsiva). 5) Localización de la atención La emoción controla la atención, si controlamos la atención podemos controlar la emoción. La emoción empuja a la atención hacia ciertos recuerdos y no otros, la lleva hacia el futuro y hacia el

pasado, lejos del momento presente. Un consultante deprimido recordará con más facilidad los momentos tristes de su vida, que los momentos felices, y anticipará que el futuro seguirá siendo igual de negro. Existen un número de intervenciones en DBT que apuntan a que el consultante maneje la atención de una manera más funcional. Uno puede sostener sin equivocarse que Mindfulness es un ejercicio de manejo atencional. Los ejercicios de una cosa a la vez (ej. si lavas los platos, lavas los platos) apuntan a que el consultante aprenda a mantener su atención en el presente como una manera de regular su malestar. Los consultantes deben aprender a aceptar el malestar en este momento mientras están atentos a que su cabeza no vaya hacia el pasado o hacia el futuro. Mantenerse en el aquí y ahora, aceptando el malestar de este instante, estando atento a cuando nuestra cabeza va hacia adelante o hacia atrás. Quiero que digas: estoy triste en este momento porque no puedo ver a mi nieto. Quiero que lo repitas: en este momento. Si tu cabeza se va hacia adelante, no voy a verlo nunca, quiero que la traigas al presente. En verdad no podemos saberlo. Ya es bastante difícil aceptar que no lo ves en este momento. Si quieres puedes decirte: el pensamiento de que no voy a verlo más aparece en mi mente. Otra posibilidad es mantenerse en contacto con el estímulo más actual sin acumular nuevos pesares. Ya es bastante difícil tolerar habernos peleado con nuestra pareja para estar pensando en cómo nos va en el trabajo o como está la relación con nuestra familia. Las emociones sin embargo tienden a autovalidarse buscando

información que sea congruente con ella misma. Una buena manera de regular la emoción es mantener la atención en el evento que disparó la emoción y dejar ir el recuerdo de otros eventos. Todos cuando estamos tristes acumulamos fracasos en nuestra cabeza. Estás en el medio del torbellino de la desesperanza. Tu cabeza colecciona fracasos. Pero quiero que lleves tu mente al centro del huracán ¿Qué desató esta crisis? ¿Qué fue lo que la empezó? Tu novio está enojado y no te contesta el teléfono. Quiero que nos quedemos con eso. Eso es suficiente. Estás triste y muerta de miedo. Dejemos afuera por el momento cómo te está yendo en el colegio o los problemas con tus amigas. Si haces la lista lo único que vas a querer hacer es desaparecer. Ya bastante difícil es estar con el miedo y la tristeza de que tu novio no te quiera contestar el teléfono. Los consultantes aprenden en el grupo de habilidades (en el módulo de regulación emocional) a detectar el punto de quiebre de su capacidad para ser habilidosos. Por debajo de ese punto deben observar la emoción (mantenerse en la emoción, sin rumiar, disociarse o generar emociones secundarias disfuncionales) e involucrarse en la Resolución de Problemas, por encima de ese punto deben practicar estrategias de distracción. La idea central es llevar la atención una y otra vez, all the way, hacia alguna cosa externa (un evento, una sensación, una actividad diferente al evento desencadenante) mientras la emoción sigue su curso sin involucrarse en Conductas Problemas, sin rumiar, y sin reactivar una y otra vez la emoción. Las estrategias de distracción pueden

conceptualizarse como estrategias de Control de estímulos, cambiar la atención que se le brinda al estímulo para cambiar la respuesta. B) Clarificación de contingencias Saber las reglas que controlan las conductas y predecir de manera precisa los resultados de la propia conducta en los demás y la de los demás en nosotros mismos aumenta las probabilidades de comportarse de una manera acorde con nuestras metas. Cuando uno escucha las quejas de los consultantes con Desregulación Emocional muchas veces se da cuenta de que esperan aquello que no va a suceder. Esperan, por ejemplo, que un verdadero amigo se quede a su lado más allá de que ellos repetidas veces lo hayan insultado degradándolo. Si realmente me quisiera estaría aquí de todos modos. En un mundo perfecto así es como deberían ser las cosas, en un mundo donde la compasión por aquellos que han sufrido y sufren, fuera la regla, ese amigo seguiría ahí. Pero este no es un mundo perfecto. Y esperar que lo sea solo hace que no aprendamos las reglas que controlan nuestra conducta y la de los otros. La Clarificación de contingencias está orientada a que los consultantes aprendan las reglas de un mundo imperfecto. Si uno conoce las reglas puede ajustar sus expectativas y sus conductas y de esta forma ser más efectivo. Las reglas conductuales se refieren a relaciones contingentes entre conductas y resultados. El terapeuta debe ser capaz de resaltar cuáles son las consecuencias de la conducta del consultante en los demás y muchas veces deberá clarificar cuáles son las consecuencias que las conductas tienen en él mismo.

1) Comprender los efectos de la propia conducta en los demás Un consultante adolescente, por ejemplo, puede no comprender los efectos que su conducta tiene sobre sus padres, dice querer quitarse a sus padres de encima, pero se comporta de tal forma que aumenta las conductas de control de ellos. Cuando el terapeuta señala la relación que existe entre la Conducta Problema, cómo esta refuerza el miedo y la desconfianza de sus padres y cómo esto a su vez aumenta las conductas de control está realizando una estrategia de Clarificación de contingencias. El terapeuta podría decir, en un mundo perfecto tus padres quizás no se asustarían y seguirían dejándote hacer cosas, pero en este mundo, y con estos padres, cuando haces X sucede Y. Muchos consultantes tienen problemas para relacionar sus conductas con las consecuencias, no comprenden la relación entre el consumo de marihuana y la falta de empuje para enfrentar los problemas de la vida o cómo su conducta demandante hace que los demás disminuyan sus ganas de escucharlos, etc. En estos casos la intervención toma la forma de cuando haces X, sucede Y. 2) Clarificación de contingencias, autodevelación y Manejo de Contingencias. Para que la terapia continúe muchas veces es necesario que el consultante tenga claro cuáles son las consecuencias de sus conductas en el terapeuta. En este caso la Clarificación de contingencias toma la siguiente forma: cuando haces X yo siento Y. Este tipo de intervención muchas veces es al mismo tiempo Clarificación de contingencias, una estrategia de autodevelación y

una estrategia de Manejo de Contingencias. Clarifica qué conducta específica genera qué consecuencias en el terapeuta cuando al mismo tiempo castiga levemente la conducta en cuestión. Cuando el consultante sube el tono de voz y se niega a realizar una habilidad al teléfono, el terapeuta puede decirle: Cuando te pones a gritar, y te niegas a realizar una habilidad, comienzo a sentir desesperanza y a temer que la terapia no funcione.

Otras formas de trabajar cogniciones en DBT Si queremos aplicar la Teoría del Aprendizaje a las creencias y a las expresiones verbales de los consultantes debemos ocuparnos de pensar cuáles son los antecedentes y las consecuencias de la cognición problemática. Si recordamos que entendemos por contexto todo aquello que sucede por fuera de la conducta, en este caso una cognición problemática, debemos observar no solo si un evento ambiental antecede a la cognición sino también qué emociones, sensaciones u otras cogniciones son sus antecedentes. Esto también es cierto para las consecuencias, una creencia puede mantenerse porque genera un evento en el ambiente (ej. me prestan atención o ceden en una demanda), pero también puede mantenerse porque genera una emoción, una sensación o una creencia deseada o preferida (ej. baja la ansiedad). Si tengo un problema que me genera ansiedad y fantaseo con una solución mágica, esto se mantiene como modo de afrontamiento, no porque ayude demasiado a solucionar los

problemas, sino porque baja mi ansiedad. Lo mismo puede decirse de las frases de reaseguro que los pacientes con trastornos de ansiedad se dicen a sí mismos para regular el malestar que les generan los pensamientos ansiosos (ej. estoy seguro que apague el gas). Veamos algunos ejemplos y las intervenciones que se desprenden de pensar a las cogniciones de esta manera: Cognición y Manejo de Contingencias Si la función de una conducta está asociada a las consecuencias, y uno tiene control sobre esas consecuencias, puede retirar los refuerzos que mantienen la aparición de la creencia, y ponerla en un programa de extinción como cualquier otra conducta. Una cita de Swales y Heard (2009) puede esclarecer este punto: “El Manejo de Contingencias puede aumentar o disminuir la frecuencia tanto de una conducta cognitiva como lo hace con conductas manifiestas. Por ejemplo, pensar -no puedo- puede haberse desarrollado en principio por comentarios invalidantes y experiencias de múltiples fracasos. En cierto momento, sin embargo, la conducta puede haber comenzado a funcionar como una manera de lograr permiso para evitar tareas o situaciones difíciles. Si el terapeuta identifica esa relación, puede reducir los pensamientos -no puedo- incluyendo extinción en el Análisis de Solución (Swales& Heard, 2009)”. Cognición y refuerzo positivo: expresión de intención suicida y obtención de atención.

Un consultante puede haber aprendido a lograr la atención y a generar respuestas de reaseguro por parte de los demás diciendo me quiero matar. Las razones por las que esto sucede pueden ser fáciles de entender, un contexto que desatiende expresiones menores de malestar y premia con atención expresiones altas, extingue o castiga la expresión emocional baja y premia la expresión emocional alta. El clínico que enfrenta esta situación se encuentra en una encrucijada, si presta atención a la expresión suicida y esta tiene la función de evocar conductas de reaseguro puede reforzarla, si no presta atención a la expresión suicida y la expresión está contralada por un estímulo previo (en este caso una emoción intensa) puede hacer que el consultante escale la expresión emocional y empujarlo a una conducta impulsiva. Si uno sospecha que un consultante realiza comunicaciones suicidas para conseguir atención y respuesta de reaseguro, lo primero que se debe hacer es señalar el patrón: “Recién aludiste tangencialmente a que querías matarte, y eso me preocupa. Por un lado si quieres matarte me gustaría hablar más del tema, por otro me pareció que sentías que no te estaba entendiendo, si lo hiciste para lograr que yo prestara más atención o te dijera todo lo que te aprecio, también me gustaría hablar un poco más de eso ¿es posible que a veces digas -me quiero matar- como una manera de lograr que los demás te escuchen o te digan cuánto te aprecian pero que no tengas reales intenciones suicidas?

Es el consultante el que debe evaluar si una expresión pertenece a un grupo o al otro de conductas, el terapeuta lo ayuda a discriminar y le enseña y modela conductas alternativas según el pensamiento pertenezca a uno u otro grupo: “La próxima vez que sientas que no te estoy entendiendo, y te aparezca en la cabeza la idea -me quiero matar-, puedes observarla y decirme: ahí está de nuevo el -me quiero matar- que quiere decir que no me siento escuchada y que necesito que me prestes más atención ¿podemos practicarlo ahora en sesión? ¿Puedes repetirlo en este momento? Creo que es importante. En este punto es importante diferenciar entre intención y consecuencia. Como hemos explicado en otro lugar que una conducta se vea reforzada no significa necesariamente que la persona tenga la intención de generar esa respuesta. Como explicamos recién, el contexto invalidante puede perfectamente haber hecho y que la única manera de ser tomado en serio fuera decir que uno se quiere matar, que la única manera de recibir muestras de aprecio y cariño hayan sido expresando el malestar de manera intensa. Cognición y refuerzo negativo: pensamientos como conductas de escape. Una adolescente a la que su padre golpea sistemáticamente fantasea en la cama por las noches con suicidarse. Ya hemos dicho que estas creencias o pensamientos pueden verse reforzados

negativamente, generan cierto alivio. Puede dormirse pensando que al menos tiene una alternativa, una puerta de escape y eso la tranquiliza. Si se quiere, se acuna pensando en matarse. La próxima vez que la adolescente sienta malestar es más probable que el pensamiento suicida aparezca en su cabeza (Shaw-Welch, 2005). Pensar en matarse se ve reforzado porque reduce el malestar. El deseo de matarse puede estar controlado por la atención que genera (refuerzo positivo), pero también puede estarlo porque los demás ceden en sus exigencias cuando el consultante expresa su intención suicida (refuerzo negativo). Los padres pueden retirar una prohibición, dejarla ir a bailar, o dejar de exigir una conducta adaptativa, estudiar, cuando la paciente hace una amenaza suicida. El ejemplo citado más arriba en que el consultante dice “no puedo” ante el pedido de realizar una conducta puede mantenerse por la misma razón. Los demás retiran el pedido cuando uno dice: “No puedo”; “Me siento mal”; “No me acuerdo”, etc. Las creencias son conductas que pueden practicarse La primera conclusión que uno puede extraer de tomar a las creencias como conductas es que las creencias pueden practicarse al igual que otras conductas. Si una consultante empieza una discusión con su novio luego de que este se pone celoso porque piensa que es una manera inaceptable de controlarla, el terapeuta puede redefinir los celos como muestra de interés. Puede pedirle que realice un Ensayo Encubierto de la nueva conducta en sesión:

“Quiero que te imagines que estás de vuelta en el auto y tu novio pregunta por tu compañero de trabajo. Quiero que pruebes pensar está celoso porque le gusto-. ¿Puedes hacerlo? Muy bien. ¿Cómo te sientes cuando lo haces? ¿Qué efecto tiene pensar de esa manera? La práctica de abandonar los juicios, que nombrábamos un poco más arriba, puede ser indicada como tarea. El terapeuta debe buscar una situación en la vida del consultante que dispare una cantidad de juicios, por ejemplo, una reunión de trabajo, y pedirle que entre a la situación para practicar observar los juicios, dejarlos ir, y en cambio practicar aceptar la realidad tal como es y centrarse en ser efectivo. Ofrecer una cognición alternativa que tenga la misma función Si las creencias se mantienen porque tienen una función, uno puede aplicar sobre ellas la misma lógica que uno aplica sobre otras conductas. Cuando el consultante se corta y suponemos que el corte tiene la función de regular el malestar, le ofrecemos una habilidad que tenga la misma función y le pedimos que la practique cuando el malestar aparezca (para eso utilizamos alguna de las habilidades que los consultantes aprenden en los grupos). Si el consultante piensa no puedo soportarlo y creemos que la función que tiene ese pensamiento es que valida la experiencia emocional del consultante, debemos ofrecerle otra creencia, que mantenga la función validante pero que no tenga consecuencias negativas. Pensar no puedo soportarlo no ayuda al consultante a atravesar la crisis, más bien lo empuja a conductas impulsivas. El

terapeuta puede ofrecer un pensamiento que cumpla la misma función, por ejemplo esto es realmente difícil para mí, realmente doloroso. Una vez que el terapeuta acordó con el consultante cuál es la nueva cognición debe pedirle que realice Ensayo Encubierto en la sesión, que cierre los ojos, se imagine en la misma situación en la que estaba, y que practique, luego de que aparece no puedo soportarlo, introducir esto es muy difícil para mí, realmente doloroso. Exponer al consultante al evento que precede a la cognición problemática Si la cognición se ve reforzada porque genera alivio, o para decirlo de otro modo, el consultante se escapa hacia la cognición, lo indicado es practicar algún tipo de estrategia de Exposición de los eventos precedentes. Un terapeuta podría detectar que el pensamiento me quiero morir aparece en la cadena de eventos que lleva a la Conducta Problema cuando el consultante siente ansiedad e incertidumbre. Si la función del pensamiento suicida es escapar de la de las mismas, el terapeuta puede ayudarlo a mantenerse en contacto con la ansiedad y aceptar la incertidumbre. Por ejemplo, puede insistir en que el suicidio no es una solución y redirigir la atención sobre el problema y la emoción que genera. Centrarse en la emoción, en este caso, no tiene la intención de mostrar cómo pensar determinada cosa genera determinada emoción, ni mucho menos sugerir que el consultante debería pensar otra cosa, sino más bien dirigir la atención a la emoción para producir algún tipo de Exposición y al mismo tiempo retirar el refuerzo negativo que mantiene el pensamiento suicida.

El terapeuta podría continuar explorando la emoción, qué sensaciones le genera, qué le da ganas de hacer, puede pedirle que acepte esa sensación en este momento, que le haga un lugar, que observe sin juzgar como sube y baja. Puede enseñarle a estar atento a la aparición de determinada cognición para que esta sea señal de practicar una conducta nueva. Por ejemplo, que la próxima vez que observe que el pensamiento me quiero matar aparece, redirija su atención a la emoción y practique observar la emoción. Es decir, que se mantenga en contacto con la emoción y las sensaciones a la vez que implementa otras estrategias de Resolución de Problemas (que deben incluir la opción de aceptar la situación y las emociones asociadas). Exponer al consultante a una cognición genera una emoción problemática Otras veces la cognición en sí misma puede ser concebida como un estímulo condicionado que genera emociones intensas y conductas problemáticas de escape. El terapeuta puede entonces, exponer al consultante a la cognición. Creencias como soy tonto o nadie me quiere, suelen generar automáticamente emociones intensas. Se puede promover que el consultante se mantenga en contacto con la creencia de igual manera que se haría con alguien con fobia a las cucarachas. Mostrar el patrón evitativo, proponer y ensayar una conducta alternativa

Muchas veces la intervención no apunta a la cognición directamente sino a resaltar un patrón del que ésta es parte (Linehan, 2009). Mariana llora y se tapa la cara con sus manos. Se desploma en el sillón. T: ¿Qué fue lo que pasó hace un instante? Mariana sigue llorando en silencio. T: Déjame adivinar. Veníamos trabajando bien y de pronto te viniste abajo. ¿Puede ser que eso sucedió cuando dijiste que la terapia era ‘mucho trabajo’? Creo que muchas veces sucede eso, vienes trabajando y de repente aparece ‘mucho trabajo’ y entonces te retiras. Creo que tenemos que estar atentos a la aparición de ‘mucho trabajo’. Quizá sea un buen momento para trabajar Acción Opuesta. La cognición en este punto es parte de un patrón evitativo, y la intervención apunta a mostrar, resaltar el patrón, para que el consultante sea capaz de notarlo en el futuro y de esta manera actuar de una manera diferente. “¿Y sabes cuál es el problema con pensar en matarse? Que dejes de pensar soluciones. Es como si te metieras en la cama, yo no tengo problema con que te metas en la cama, pero el problema es que cuando te despiertas los problemas siguen estando ahí. Quiero que la próxima vez que pienses ‘me quiero matar’ reflexiones: ¿Cuál es el problema? Porque eso es lo que tenemos que hacer,

reconocer cuál es el problema e ir encontrando maneras de solucionarlos, uno a uno”. Reforzar cogniciones que inhiban aparición de la Conducta Problema Si el consultante dice que pensó en matarse, el terapeuta puede preguntar qué fue lo que lo detuvo. Esta pregunta permite que el consultante explicite algunas creencias que pueden tener el poder de inhibir la Conducta Problema. El terapeuta puede entonces reforzar la creencia con la esperanza de que eso aumente la probabilidad de que el consultante la recuerde en el momento en que piensa en matarse. “La gente cambia más por las cosas que se escucha decir a sí misma que por las cosas que le dicen” sostienen Rollnick & Miller en su libro (1991). Si esto es así, la tarea del terapeuta es generar un contexto en el cual el consultante pueda decir cuáles son las razones que tiene para cambiar más que juzgar y adoctrinar. Para un terapeuta DBT es tan importante hacer un Análisis en Cadena de cuándo el consultante realiza una Conducta Problema como cuándo logra detenerse, las diferencias en el contexto, las habilidades utilizadas o las creencias que inhibieron la conducta necesitan ser resaltadas y reforzadas. Linehan le pregunta a una paciente qué fue lo que la detuvo. La paciente contesta: “Pensé que otras veces lo había intentado y mi vida había empeorado. No hay método que garantice que me muera”. Linehan asiente y dice: “Tuve un paciente que sobrevivió a un tiro. Quedó postrado en una cama. Su vida claramente empeoró”.

Detectar cogniciones que brindan permiso Los pensamientos que brindan permiso (permission-given thought) generalmente aparecen cuando el consultante siente el impulso de realizar la Conducta Problema, pero a la vez están presentes emociones o creencias que inhiben la realización de la conducta. Las cogniciones que brindan permiso reducen la inhibición, reducen la culpa o la vergüenza (Swales & Dunkley 2016) y habilitan la Conducta Problema. Laura suele tener problemas con la conducta alimentaria. En el último Análisis en Cadena localizó junto con el terapeuta la aparición de la idea “ya está” después de haber comido una porción de torta. Esta idea habilitó el desbarranque de la conducta que terminó en un nuevo episodio de vómitos. Es importante que estos pensamientos sean blanco del tratamiento. Castigar una creencia Los terapeutas conductuales somos especialmente cuidadosos a la hora de hablar sobre castigar determinada conducta, sabemos que cuando uno lo hace no está enseñando una conducta alternativa y que corremos el riesgo de volvernos nosotros mismos aversivos. Además queremos que nuestros consultantes no nos mientan, y una de las consecuencias posibles de castigar a alguien

cuando nos cuenta algo es que deje de decirnos lo que está pensando. A veces, sin embargo, uno debe llamar tontería a una tontería. O decir: “Eso no es cierto”. Cuando castigamos una expresión debemos tener algunos cuidados. Como advierten Swales y Dunkley (2016): “Preguntar por la evidencia, o etiquetar el pensamiento como irracional, puede castigar la conducta, tal castigo es más probable que suprima la expresión del pensamiento más que el pensamiento en sí mismo. Los terapeutas DBT preferimos retirar los refuerzos y moldear una conducta habilidosa que tenga la misma función”. La abuela de Daniela se suicidó tirándose debajo de un tren. Tres años después su vida era un desastre y le confesó a su terapeuta que tenía ganas de matarse utilizando el mismo método. El terapeuta primero la validó: “Sé que tienes un montón de problemas y entiendo que tengas ganas matarte, eso es entendible. Teniendo en cuenta tu historia, no es raro que esa idea de tirarte debajo de un tren aparezca en tu cabeza. Pero no sé si sabes que de la gente que se tira debajo de un tren un cincuenta por ciento muere instantáneamente, pero hay un 25 que muere luego de horas de sufrimiento, y otro 25 que sobrevive con horribles mutilaciones”. Aceptación vs. control de las creencias y emociones (eventos internos)

Una consultante con ansiedad de rendimiento intenta leer un apunte para un parcial. El solo hecho de ponerse a leer le genera ansiedad y la aparición de una creencia asociada: soy tonta. La consultante intenta controlar su ansiedad y su creencia. Lucha contra ellas, fracasa y abandona el texto. Borkovec (Borkovec&Lyonfields, 1993) demostró que los intentos de dejar de pensar en algo solo genera un efecto paradojal. Si se le pide a una persona que no piense en un elefante rosa lo más probable es que no pueda dejar de pensar en él. El terapeuta toma un pañuelo y le dice a la consultante: “Acá está la idea: soy tonta. Quiero que la empujes hacia mí mientras yo la empujo hacia vos, palma contra palma, y al mismo tiempo te voy a pedir que intentes leer el libro. Lucha con fuerza”. La tarea se vuelve imposible, la lucha ocupa todo el espacio. La segunda parte de la intervención se centra en pedirle que lea sin luchar contra la idea, permitiendo que estén ahí, mientras continúa leyendo. Muchos de los ejercicios que los consultantes realizan en el grupo de habilidades apuntan a aumentar su habilidad para poder observar la experiencia interna sin hacer nada para intentar controlarla. Mindfulness de los pensamientos Muchas veces cuando cometemos un error pensamos soy un tonto. La emoción dura poco tiempo, la cognición pasa. La mayoría de las personas no se deprimen por tener esta idea. El problema no es la idea, sino la relación que tenemos con ella. No es que

aparezca el pensamiento soy un tonto, sino que muchas veces tomamos los pensamientos como verdades, y no como pensamientos, y nos involucramos en una rumiación autocrítica y abstracta. Un terapeuta trabaja con la creencia no puedo soportarlo. El terapeuta no discute cuán verdadera es la creencia, sino que pregunta cuánto lo ayuda a atravesar el momento. Luego le pide que se imagine en la situación y observe cuando aparece el pensamiento no puedo soportarlo y le dice: Porque es un pensamiento peligroso, en ese momento crees que es una verdad, podrías imaginarte en tu cuarto y observar cuando aparece, y ponerle una etiqueta, estoy teniendo el pensamiento –no puedo soportarlo-. Es difícil, a todos nos sucede que hay momentos en los que creemos que nuestros pensamientos son hechos. Quiero que te imagines en el cuarto, des un paso atrás, y digas, estoy teniendo el pensamiento “no puedo soportarlo”. Una de la prácticas centrales de Mindfulness en DBT es aprender a describir los eventos, llamar a los pensamientos, pensamientos, y a las emociones, emociones.

MANEJO DE CONTINGENCIAS

Como otros tratamientos conductuales DBT puede ser descripto como un programa para extinguir un conjunto de conductas mientras se refuerzan otras que tienen la misma función o son incompatibles. Cuando un niño de tres años muerde a sus compañeritos en el jardín de infantes, cuando pelea por un juguete, los docentes tienen dos tareas. Extinguir o castigar la conducta de morder mientras al mismo tiempo refuerzan otras conductas más socialmente aceptadas para manejar los conflictos interpersonales como, por ejemplo, decir: “No me gustó”. Según donde uno ponga la atención, o si se quiere por la diferencia en el nivel de detalle en que se observan los intercambios entre el paciente y el terapeuta, es posible describir las estrategias de Manejo de Contingencias en tres niveles diferentes en DBT. Nivel 1: contingencias y conductas blancos de la etapa 1. La jerarquía de Conductas Problemas de la etapa 1 de DBT es en verdad un programa de conductas a extinguir y conductas a reforzar. Debemos reducir las conductas que atentan contra la vida, contra la terapia y contra la calidad de vida a la vez que aumentamos las habilidades de regulación emocional; Tolerancia al malestar; las

Habilidades Interpersonales, las habilidades Mindfulness y otras conductas que acerquen a los consultantes a sus metas. El terapeuta DBT debe estar atento a la aparición de las Conductas Problemas, evaluar qué es lo que refuerza su aparición, poner la conducta en un programa de extinción si eso es posible, retirando los refuerzos, o castigando levemente su aparición, mientras enseña y refuerza las habilidades. Nivel 2: contingencias y conceptualización de caso. Luego de algunas pocas sesiones el terapeuta debe realizar una conceptualización de caso para compartir con el paciente. Esa conceptualización debe guiar de manera más precisa cuáles son las conductas que el terapeuta debe reforzar y cuáles extinguir, y supone un nivel de profundidad y precisión mayor que el anterior. Por ejemplo, una buena conceptualización de caso, puede permitir tener una hipótesis sobre cuál es la emoción problemática para este paciente en particular. El terapeuta observa, por ejemplo, que el consultante se involucra en Conductas Problemas cada vez que siente vergüenza. A partir de entonces puede estar atento a la aparición de la vergüenza en la sesión y reforzar cualquier conducta de observar la emoción sin huir ni realizar conductas de escape. Nivel 3: conductas en sesión o durante el coaching telefónico. En un tercer nivel el terapeuta puede estar atento a cómo cada una de sus conductas en sesión refuerzan o no conductas deseadas. El foco aquí está puesto en cada interacción. Es posible

filmar una sesión y evaluarla en términos de cómo el terapeuta responde a cada una de las conductas del paciente y cuáles son los efectos de sus conductas sobre las conductas del paciente. A veces, de esta forma, puede descubrir qué cosas imperceptibles hacen que aumenten o disminuyan algunas conductas deseadas o indeseadas. Este nivel de detalle en el Manejo de Contingencias acerca a DBT a la Terapia Analítico Funcional (FAP). Para Kohlenberg el foco principal son las respuestas que están controladas por los estímulos que ocurren dentro de la sesión (Kohlenberg & Tsai, 2009). El terapeuta puede quedarse callado (cuando evalúa que las expresiones extremas se ven reforzadas por la atención que generan) y solo responder cuando el paciente expresa el malestar de maneras menos extremas. Puede decir “no te entiendo” (cuando el paciente pone voz aniñada y se fragiliza, y el terapeuta evalúa que es una manera poco habilidosa de pedir ayuda o reaseguro). Puede estar atento a su postura corporal, cuando se retira y se recuesta sobre el sillón, y cuando aumenta la cercanía (de acuerdo con lo que el paciente está haciendo). O estar atento a no reforzar una CP asintiendo y validando, y esperar a que el paciente muestre una conducta más habilidosa para hacerlo. En DBT, al contrario que en FAP, suponemos que muchas de las habilidades que los consultantes necesitan no están en su repertorio conductual, que deben ser entrenadas activamente por el terapeuta y ejercitadas dentro de la sesión, para luego ser generalizadas. No esperamos que todas las conductas puedan ser moldeadas a partir de conductas ya presentes en el repertorio del paciente. Antes de avanzar más en las Estrategias de Manejo de Contingencias recordemos brevemente cómo DBT conceptualiza la

aparición y mantenimiento de las conductas que caracterizan al TLP y alguno de los conceptos centrales de la Teoría del Aprendizaje que nos serán de utilidad para seguir avanzando. Teoría Biosocial y Manejo de Contingencias Es bueno recordar aquí la anécdota del niño tímido que nació en una familia histriónica con la que explicábamos la Teoría Biosocial. La familia va de visita a la casa de los tíos, y le piden al niño que haga una gracia. El niño se congela y ensaya una queja. La familia la ignora, insiste, minimiza la dificultad o incluso se burla. El pobre niño puesto en esta situación tiene solo dos opciones, disocia la emoción (la emoción no es importante, no debería sentirla) y hace la gracia o escala la expresión emocional y hace un berrinche y entonces los padres ceden y el niño evita hacer la gracia. La familia comete dos errores. El primero es un error de moldeamiento, están pidiéndole algo que no puede hacer, algo demasiado difícil para él, algo para lo que carece de las habilidades necesarias. Y luego cometen un segundo error: ignoran o castigan la expresión emocional de baja intensidad (cuando el niño ensaya una queja) y ceden a la expresión extrema (cuando el niño hace un berrinche), y de esta forma la refuerzan. Han perdido una oportunidad para enseñarle a su hijo habilidades de regulación emocional (ej. podrían haber validado la emoción, ayudado a etiquetarla sin juzgarla) o haberle pedido que hiciera solo una parte de la gracia y reforzar cualquier adelanto, por pequeño que fuera, en la dirección deseada. Existe una moraleja importante que se desprende de la Teoría Biosocial como etiología de las conductas que caracterizan a los consultantes con Desregulación Emocional: el contexto invalidante

extingue la expresión moderada de las emociones y refuerza el valor funcional de conductas extremas de Regulación Emocional, las conductas auto-lesivas o la supresión. O, dicho de otra forma, el contexto invalidante puede ser definido como un lugar donde la enseñanza de habilidades de regulación emocional es inadecuada y, en cambio, se producen aprendizajes disfuncionales. Esta quizás es la definición de contexto invalidante que tiene más consecuencias clínicas; el terapeuta advertido deberá cuidarse él mismo de no repetir las conductas del ambiente invalidante. No pedir más de lo que el paciente puede hacer sin brindarle las habilidades y coaching adecuado. Reforzar cualquier conducta que se acerque a una conducta más adaptativa, y sobretodo, no reforzar las conductas disfuncionales del paciente. En DBT utilizamos procedimientos de Manejo de Contingencias cuando las conductas habilidosas han sido castigadas, no han sido enseñadas y reforzadas o las conductas maladaptativas han sido reforzadas por el contexto. El Manejo de Contingencias pasa así a ser una de las formas privilegiadas de cambio en DBT. Sin embargo, la habilidad de estar atento a las conductas problemáticas para no reforzarlas y prestar atención a las conductas habilidosas para reforzarlas, en un contexto de alta reactividad emocional, parece una de las tareas más difíciles que debe aprender un terapeuta cuando quiere aprender DBT. Teoría del Aprendizaje y Manejo de Contingencias Hay un viejo video en el que se ve a Skinner entrenando a una paloma para que dé una vuelta completa sobre sí misma. El video es muy corto y hermoso porque en pocos segundos resume buena

parte de los principios del aprendizaje. La paloma no ha comido por días (deprivación) por lo que el maíz es seguro un reforzador (no está saciada). Skinner no castiga las conductas que se alejan de su conducta blanco, dar una vuelta, simplemente espera (y evita así las consecuencias no deseadas del castigo). La paloma de repente descubre que la conducta habitual de apretar la palanca no funciona para obtener el maíz (programa de extinción), comienza primero por insistir con la conducta que ha funcionado en el pasado (explosión conductual) y luego comienza a realizar conductas al azar. Skinner espera. Cuando la paloma hace apenas un cuarto de vuelta en la dirección deseada, Skinner aprieta un botón (moldeamiento, refuerzo de conducta que se aproxima a una conducta compleja deseada) y un grano de maíz cae en el comedero (refuerzo positivo). La paloma corre a buscarlo. Sigue haciendo conductas al azar. Cuando vuelve a hacer un cuarto de vuelta, Skinner vuelve a apretar el botón y de nuevo la paloma recibe su maíz. Un rato después Skinner ya no aprieta el botón cuando la paloma da un cuarto de vuelta, sino que espera a que la paloma de media vuelta para alimentarla. Pocos minutos después la paloma da la vuelta completa. Skinner sonríe a la cámara: la paloma aprendió a girar sobre sí misma utilizando refuerzos operantes en apenas unos minutos. Es un pequeño triunfo. Skinner entrenó una conducta nueva, sin utilizar en ningún momento el castigo, sino utilizando el refuerzo de conductas que se aproximaban gradualmente a la conducta deseada (moldeamiento). Digámoslo de otra forma. La puerta de mi casa tiene una mancha con forma de corazón a la altura del pie. Mi hija la llama la mancha corazón. Por alguna razón físico-mecánica inentendible para un

psicólogo, esta puerta en particular, no abre solo girando la llave y dando vuelta el picaporte, también precisa que uno haga presión con el pie en la parte baja. Los años y años de ser abierta de esta forma han hecho que la pintura se gaste y aparezca una mancha con forma de corazón. Usemos una puerta que no abre de la manera convencional para explicar cómo es que las personas aprenden conductas nuevas. Imaginen una lista de conductas posibles escrita en una hoja al encontrar una puerta cerrada. Esa lista es nuestro repertorio conductual. La lista está ordenada jerárquicamente, arriba en la lista está la conducta más probable, por nuestra historia de aprendizaje, en el caso de la puerta cerrada, el meter la llave, girarla, y dar vuelta al picaporte al mismo tiempo. Esa conducta ha sido moldeada y reforzada millones de veces. Así que está bien arriba en la lista de conductas posibles. Pero imaginemos que la puerta no abre. ¿Qué es lo primero que sucedería? Lo primero que sucedería, dice la Teoría del Aprendizaje, sería una explosión conductual, uno metería una y otra vez la llave, la giraría y daría vuelta el picaporte, incluso unas cuantas veces más de cuando ya es claro que el método tradicional no está funcionando. Lo ven millones de veces en la vida diaria, las personas aprietan el botón del ascensor, la luz no se prende, e insisten. No queda café en el termo en una conferencia y la gente insiste. El auto no enciende al girar la llave y la gente insiste. El niño grita más fuerte y llora más cuando no le dan su caramelo. La explosión conductual es lo primero que sucede una vez que uno retira el refuerzo a una conducta que anteriormente ha sido reforzada. La gente y los animales insisten con la conducta. ¿Y luego? Si aquello que queremos hacer es realmente importante,

empezamos a probar las otras conductas de nuestro repertorio, golpear con el puño la parte alta de la puerta, empujar con el hombro, tirar con el picaporte para arriba, entre otras. Si una de esas conductas llega a funcionar, sube en la lista de conductas posibles: es más probable que la próxima vez que nos encontremos con una puerta que no abre tiremos del picaporte para arriba. Si ninguna de las conductas que teníamos en nuestro repertorio funciona estaremos un poco desorientados, pero si todavía es importante entrar, empezaremos a probar otras conductas nuevas al azar. Golpecitos repetitivos a la altura de la cerradura, fuertes tirones del picaporte, presionar con el pie la parte baja de la puerta. Si alguna funciona entra en nuestra lista de conductas. Si la próxima vez vuelve a funcionar subirá aun más, haciéndose más probable. Si sucede lo suficientemente seguido, se convertirá en la conducta con más probabilidad de suceder. Y la puerta quedará con una hermosa mancha con forma de corazón. Pero no siempre el refuerzo tiene finales tan hermosos. Imaginen que tengo un dolor emocional extremo, y todo el mundo me dice que no debería sentirme así, pero nadie se detiene a enseñarme cómo manejar ese dolor, solo me dicen que no debería sentirme así. No tengo en mi repertorio muchas conductas y ante la desesperación empiezo a probar conductas nuevas. Una noche me corto la muñeca y mágicamente el dolor emocional cede. No es que disfrute del corte, pero es preferible al estado anterior, es mejor que el dolor emocional. La próxima vez que me encuentre con un dolor emocional extremo es más posible que recurra al corte para regularlo. Y si otras conductas alternativas no son reforzadas la conducta se volverá cada vez más probable.

En DBT queremos que algunas conductas se hagan más probables y suban en la lista y otras se hagan menos probables y bajen su lugar en la lista o desaparezcan de ella. Queremos que los consultantes aprendan nuevas conductas más adaptativas y que estas conductas sean reforzadas y que abandonen antiguas maneras de lidiar con el dolor. Una cita del libro de Swales y Heard aclara este punto: “DBT incrementa las conductas habilidosas al enseñar y promover la utilización conductas habilidosas que son reforzadas internamente de manera natural (ej. reducción del malestar luego de utilizar habilidades de regulación emocional); al enseñar y promover conductas habilidosas que son reforzadas de manera natural por el ambiente (ej. siendo asertivo el paciente logra aquello que quiere) y reforzando las conductas habilidosas dentro de la sesión (ej. el terapeuta aumenta la calidez o extiende la sesión cuando el paciente se involucra en conductas de resolución de problemas). En DBT se disminuyen las Conductas Problemas al ponerlas en programas de extinción (ej. la familia deja de aumentar la calidez luego de que la paciente se corta), o utilizando formas leves de castigo (ej. el terapeuta retira la calidez cuando el paciente se niega a participar activamente de la sesión)” (Swales& Heard, 2009). Hay dos maneras en las que el terapeuta puede influir sobre las contingencias, puede intentar modificar cómo responde el contexto o la manera en que el mismo responde a la conducta del consultante.

Refuerzo, moldeamiento, extinción, castigo: conducta del terapeuta. Lo primero que debe hacer el terapeuta para utilizar estrategias de Manejo de Contingencias es estar atento y observar la aparición de una conducta blanco. Para esto es bueno tener una lista de conductas a aumentar y otra de conductas a disminuir. Esta lista puede ser la lista de conductas que se elaboró con el consultante durante el pretratamiento, las conductas que surjan de la conceptualización de caso, o cualquier conducta que el terapeuta considere un avance o una interferencia con el tratamiento. Si la conducta es una conducta a aumentar el terapeuta puede intentar reforzarla aumentando la atención o la calidez una vez que la conducta aparece (aunque como veremos más adelante no debemos presuponer que siempre la atención es un refuerzo). Si la conducta es una conducta a disminuir el terapeuta se debe preguntar si la conducta tiene como función modificar la conducta de los otros ¿El consultante logra que los demás le presten atención? ¿Logra que cedan en algún pedido? ¿Comunica su malestar? ¿Logra que los demás brinden ayuda? ¿Pone fin a una interacción aversiva? Si la respuesta es afirmativa puede entonces colocar la conducta en un programa de extinción, modificando el ambiente o la forma en que el mismo responde. Si la respuesta es negativa, la conducta no tiene como función modificar la conducta de los otros, el terapeuta todavía puede utilizar alguna estrategia de castigo. “La razón por la que es muy difícil extinguir muchas conductas blanco es que están bajo el control de dos tipos de consecuencias relevantes para la terapia: son reforzadas por consecuencias

interpersonales o proveen un escape de situaciones aversivas. Interpersonalmente esas conductas pueden servir para comunicar, obtener ayuda, mantener la cercanía (o la distancia), obtener recursos que la persona quiere o desea, obtener venganza, y así. Además, las conductas muchas veces distraen o ponen fin a eventos o interacciones aversivas. Las Conductas Problemas de los pacientes borderline muchas veces funcionan muy efectivamente” (Linehan, 1993). Revisemos

algunas

consideraciones

generales

sobre

los

conceptos centrales de la Teoría del Aprendizaje y la conducta del terapeuta para luego describir alguna de las formas características en las que el terapeuta puede responder a las conductas del consultante según quiera que estas aumenten o disminuyan. Refuerzo El mayor refuerzo de las CP de los consultantes sobre el que el terapeuta tiene control es su propia conducta. Ahora, ¿cuál es el mayor reforzador social de la conducta humana? La atención (Lovaas, Freitag, Gold, & Kassorla, 1965; Lovaas & Simmons, 1969). En términos generales puede decirse que las personas en general ven reforzadas sus conductas por la atención de los otros. Atención, calidez y auto-develación personal, así como expresiones de aprecio son, en general, refuerzos de las conductas. Una mala noticia es que no solo los familiares son propensos a aumentar su atención, calidez y demostraciones de afecto cuando el paciente realiza una CP o amenaza con realizarla, los terapeutas también solemos hacerlo.

Podemos definir al refuerzo como toda respuesta a una conducta que aumenta la probabilidad de que esa conducta se repita en el futuro. Uno solo puede saber si una respuesta funciona como refuerzo por sus consecuencias. ¿Aumenta la frecuencia de la conducta blanco o disminuye? El que Skinner haya llamado positivo y negativo a los refuerzos da lugar a una serie de confusiones. El positivo del refuerzo positivo representa en verdad el signo matemático de adición (+) y supone que uno agrega algo al contexto, el negativo del refuerzo negativo representa el signo matemático de menos (-) y supone que uno quita algo del contexto. Si presto atención y aumento la calidez cuando un paciente llama por teléfono desregulado, pero se niega a involucrarse en la práctica de habilidades, es posible que eso aumente la conducta (refuerzo positivo). Si además dejo de insistir en que se involucre en las habilidades porque el paciente se enoja, es posible que esto aumente la probabilidad que el paciente se enoje y se niegue a involucrarse en la práctica de habilidades en el futuro (refuerzo negativo). Un poco más arriba sosteníamos que el refuerzo social más común es la atención. Decir que es el más común no significa lo mismo que decir que la atención siempre es un refuerzo. Los terapeutas sin entrenamiento en terapia conductual que son nuevos en DBT frecuentemente asumen que el elogio o la atención es, a priori, un refuerzo para la conducta. En verdad, solo realizando múltiples Análisis en Cadena de una conducta se puede determinar si una consecuencia refuerza, castiga o no tiene relación con la conducta. Existe la posibilidad de que los elogios se vuelvan aversivos para aquellos que han tenido una historia de invalidación.

No es extraño que los consultantes sientan miedo cuando uno los elogia porque anticipan que uno va a retirar el apoyo y el sostén que todavía necesitan. Si este es el caso, el elogio en vez de ser un refuerzo se convierte en un castigo. Si el terapeuta detecta este patrón deberá orientar al consultante sobre el punto, asegurarse de no retirar el apoyo luego del elogio, y extinguir la respuesta de miedo exponiendo al paciente a elogios sucesivos sin retirar el apoyo. Muchos terapeutas cuando comienzan a trabajar con DBT y entienden la función de la invalidación en el surgimiento y el mantenimiento del TLP comienzan a utilizar la validación como estrategia clínica central. Esta es una de las enseñanzas de DBT. Pero DBT no solo es aceptación, también es cambio, y es la misma Linehan la que advierte sobre el riesgo del uso excesivo o indiscriminado de la validación: “Para algunos consultantes, si el terapeuta lo permite, la terapia sería no mucho más que catarsis emocional. La capacidad de detener la expresión emocional e involucrarse en la resolución de problemas es importante si algún progreso va a realizarse”. Para luego agregar: “En particular es importante que el terapeuta no utilice estrategias de validación después de conductas disfuncionales que se mantienen por su tendencia a generar validación de parte del ambiente. A veces la mejor estrategia es ignorar el estrés emocional del paciente actual y sumergirse en la resolución de problemas, arrastrando al paciente con uno, para decirlo de alguna manera” (Linehan, 1993).

Otro punto importante cuando hablamos de refuerzo es que el terapeuta sea genuino cuando utiliza como contingencia las demostraciones de aprecio y la auto-develación personal. Si el paciente percibe que la demostración de afecto es una forma de intentar controlarlo puede generar conductas opuestas a las deseadas. El refuerzo debe ser lo más natural posible, y la demostración de afecto genuino cumple con esta regla. El caos emocional en el que muchos consultantes con Desregulación Emocional viven hace que muchas veces les prestemos atención solamente cuando están en crisis o que aumentemos nuestra atención a sus llamados telefónicos solo cuando están suicidas. El terapeuta debe estar atento a esta tendencia y estar dispuesto a brindar atención, calidez y refuerzo a las conductas habilidosas que se producen fuera de estas situaciones de crisis. El llamar a un paciente para hacer Acción Opuesta o para coachear una habilidad interpersonal cuando tiene que enfrentar una situación social, refuerza conductas habilidosas y evita el riesgo de solo prestarle atención a los consultantes cuando están en crisis. Una característica del refuerzo es que cuanto más cercano en el tiempo y en el espacio ocurre una consecuencia a una conducta, más grande es el efecto de refuerzo de esa consecuencia. Por lo tanto, los efectos del tratamiento serán más fuertes si las CP y los progresos ocurren en sesión o durante el coach telefónico, donde están más cercanos en el tiempo y en el espacio para ser reforzados (Linehan, 1993, pág. 301; Kohlenberg et al. 2009, pág. 10).

“Las conductas que ocurren cuando el terapeuta está presente, o durante las conversaciones telefónicas, están mucho más disponibles para el refuerzo inmediato. Esto implica que es importante estar atento a las mejoras durante las interacciones que ocurren en la terapia” (Linehan, 1993, pág. 103). Cuando el terapeuta refuerza conductas adaptativas la secuencia debería parecerse a la siguiente: El terapeuta está atento (Mindful) a las conductas adaptativas. Lo primero que debe hacer un terapeuta es estar atento. Es bueno partir de la premisa que el consultante en algún momento va a realizar una conducta adaptativa, aunque sea parcial. El terapeuta observa la aparición de una conducta adaptativa. El terapeuta refuerza la conducta. Prestar atención, elogiar o felicitar al consultante. Otras veces puede resaltar la conducta y etiquetarla: “Necesitamos que x suceda más seguido”. El terapeuta está atento (Mindful) al incremento o no de la conducta. Como dijimos un poco más arriba solo el aumento de la frecuencia de la conducta confirma que la consecuencia actuó como reforzador. Las conductas a reforzar pueden ser conductas que en DBT son consideradas adaptativas o ser las habilidades que según la conceptualización de caso este consultante en particular precisa. Pueden surgir naturalmente durante la consulta o ser promovidas por el terapeuta.

Existe una serie de conductas a las que el terapeuta debe estar atento y que puede reforzar cuando aparecen: observar y discriminar emociones, pensamientos y sensaciones, manteniéndose en el momento presente sin generar conductas de escape, involucrarse en resolución de problemas activamente, generar soluciones y evaluarlas. Aumentar la habilidad de resolver problemas efectivamente y el poder observar una emoción sin generar conductas de escape, son siempre objetivos de DBT. Un paciente que dice “me siento triste” puede ser reforzada si creemos que esa frase supone la habilidad de observar y discriminar una emoción, manteniéndose en el presente, conectado con la emoción, sin generar conductas de escape. “Las respuestas reforzantes para las conductas habilidosas del paciente (ej. colaborar, notar juicios de manera independiente, generar soluciones espontáneamente o participar de manera plena en el ensayo conductual) incluyen aumentar la validación, expresar mayor preocupación o interés, disminuir los intentos de controlar al paciente y ofrecer extender o acortar la sesión de acuerdo con los deseos del paciente” (Swales& Heard, 2009). Moldeamiento Shaping o moldeamiento es el proceso por el cual se refuerza una conducta compleja a través de reforzar conductas más pequeñas que son componentes o se aproximan a la conducta meta. Una entrenadora de animales puede enseñarle a un perro a través de refuerzo positivo (comida) a tocar una postal, una vez que la conducta es estable, puede pegar la postal en la puerta y poner la

conducta tocar la postal bajo el control del estímulo verbal cerrar. Una vez que esta conducta es estable, puede premiar solo las veces que el perro presiona la postal lo suficiente fuerte como para cerrar la puerta, y finalmente ponerla bajo un programa de refuerzo intermitente, premiar solo alguna de las veces que el perro empuja la puerta y la cierra cuando ella dice cerrar. Finalmente puede quitar la postal. Un terapeuta que le pide a un paciente tímido que pida una dirección por la calle cuando su conducta blanco es comenzar y mantener conversaciones con desconocidos, se ciñe al mismo principio, buscar un segmento pequeño y entrenarlo hasta que sea estable. Una bella manera de pensar el moldeamiento es la que presenta en su libro Kohlenberg y que es congruente con los principios de DBT: “El concepto de shaping implica que hay una gran cantidad de clases de conductas del paciente para que el terapeuta refuerce. Es el equivalente conductual de decir que el paciente va a hacer lo mejor que pueda para mejorar y el terapeuta solo necesita reconocer cuando eso sucede” (Kohlenberg et al. 2009, pág. 10). En este sentido es necesario pensar cuáles conductas que el paciente realiza se acercan más a conductas habilidosas. Un ejemplo personal en este sentido, se remonta a una charla con un paciente que en el paso a la resolución de problemas durante el coaching telefónico, se sentía invalidada, se enojaba, insultaba y luego cortaba la comunicación. Estábamos al teléfono, y yo le recordaba este patrón: Cada vez que quiero pasar a pensar

soluciones tú sientes que no comprendo cuan difícil es la situación, pero quiero que pensemos juntos qué podrías hacer para pasar este fin de semana sin tener Conductas Problemas. Ella respondió: Me empiezo a sentir mal y no quiero decirte cosas feas y cortar. Eso era un progreso, suponía un nivel de defusión y de inhibición de la tendencia de acción que era importante que ella desarrollara, y se lo agradecí genuinamente, le dije cuanto apreciaba que me lo dijera en vez de hacerlo. A veces cuando los terapeutas nos centramos en aquello que es problemático no llegamos a ver cuáles son las conductas del paciente que lo acercan a aquello que queremos. Un ejemplo de shaping en DBT es el que se realiza con el coaching telefónico. Existen consultantes en DBT que utilizan el coaching telefónico en demasía y aquellos que no lo utilizan cuando deberían. Con estos consultantes es muchas veces necesario realizar algún tipo de shaping de la conducta de llamar por teléfono: que llamen apenas salen de la sesión, en un horario fijo del día; cuando el malestar está en 2 en la escala de 1 a 5; en una crisis antes de realizar una Conducta Problema. Cada una de estas tareas se refuerza de manera sucesiva mientras uno solicita a la vez siguiente, una conducta más aproximada a la deseada. Extinción y explosión conductual Si el terapeuta evalúa que la función de la conducta es modificar la conducta de los otros, que aumenten la atención, que cedan en un pedido o en una negativa, que brinden ayuda, comunicar su malestar, poner fin a una discusión aversiva, etc. puede colocar la conducta en un programa de extinción. Esto puede significar dos

cosas, modificar su propia conducta o, como veremos más adelante, intervenir en el ambiente. Cuando se retiran los refuerzos se puede esperar un incremento de la CP antes de que esta disminuya. El terapeuta debe por lo tanto ser especialmente cuidadoso cuando coloca una conducta suicida en un programa de extinción. La explosión conductual es claramente visible si uno está atento a ella en el trabajo con los consultantes. Si una conducta tiene la función de evitar ponerse en contacto con emociones aversivas y el terapeuta insiste, el paciente iniciará una serie de estrategias de escape (enojarse, postergar, dar excusas etc.). Si una conducta tiene la función de generar atención y validación y uno retira la calidez, esa conducta previsiblemente aumentará, el paciente expresará aún más su desesperanza, se fragilizará o aumentará sus amenazas de suicidio. Linehan da dos consejos para facilitar el proceso de extinción. El primero es encontrar otra conducta que reforzar, el segundo es ocuparse de calmar al consultante. Hay dos tipos de conductas que el terapeuta puede buscar para reforzar una vez que colocó una conducta en un programa de extinción. Puede reforzar una conducta alternativa que cumpla la misma función o puede reforzar habilidades de Tolerancia al malestar, regulación emocional y aceptación de no alcanzar aquello que la conducta lograba. Si el consultante logra que los familiares cedan en su negativa de dejarlo salir con sus amigos realizando una amenaza suicida, es buena idea que los familiares sean entrenados en negarle el permiso cuando hace la amenaza, pero permitirle salir si logra hacer el pedido de manera más efectiva. Si el consultante

logra obtener nuestra atención realizando una amenaza suicida, debemos encontrar y reforzar otras maneras más adaptativas de lograr nuestra atención. Colocar a un consultante en un programa de extinción no supone sin embargo perder la sensibilidad a su sufrimiento o lo valioso de sus metas. Validar el malestar y la importancia de sus metas es una de las maneras que el terapeuta y los familiares tienen de calmar al consultante al mismo tiempo que lo mantienen en un programa de extinción. La familia del consultante que quería salir con sus amigos, puede aprender a sostener la negativa ante la amenaza suicida, y al mismo tiempo validar lo mal que puede sentirse por tener que quedarse en casa y lo comprensible que es que quiera salir con sus amigos esa noche. Es posible describir dos secuencias de pasos típicos que el terapeuta debe realizar para colocar una conducta en un programa de extinción. Utilizamos la primera cuando creemos que la conducta está siendo reforzada por nuestra atención (refuerzo positivo) y la segunda cuando creemos que la conducta se ve reforzada porque cedemos y retiramos una demanda (refuerzo negativo). Ambas secuencias no agotan, por supuesto, las consecuencias interpersonales que pueden reforzar la aparición e intensidad de una Conducta Problema, pero son una buena muestra de la forma que puede tomar la estrategia de Manejo de Contingencias cuando el terapeuta cambia la manera de responder a una Conducta Problema. La primera secuencia puede utilizarse incluso aunque no creamos que nuestra atención es la que está reforzando la Conducta Problema. En ese caso actúa como leve aversivo

(castigo) o una manera de asegurarse de no reforzar la Conducta Problema. Para extinguir, no reforzar o castigar levemente la aparición de una Conducta Problema el terapeuta debería seguir los siguientes pasos: Observar aparición de Conducta Problema Retirar calidez y atención Pedir conducta más habilidosa (conducta alternativa o conducta incompatible) y brindar instrucción precisa de la conducta requerida Apenas el paciente se involucra en una conducta más habilidosa aumentar la calidez y atención Un ejemplo clásico es cuando un consultante no llena el Registro Diario más allá de “todos los esfuerzos” del terapeuta. Con todos los esfuerzos queremos decir aquí que antes de utilizar las estrategias de Manejo de Contingencias el terapeuta se tomó el trabajo de realizar otras estrategias de cambio. Explicó la razón por la que es importante el registro, repitió la explicación y se aseguró de que el paciente la entendió. Realizó un Análisis en Cadena de la ausencia de la conducta y generó soluciones alternativas (ej. si el paciente se olvida de realizarlo, colocar una alarma en su teléfono en un horario en el que el paciente es probable que pueda hacer el registro). Si el terapeuta hizo todos los esfuerzos y el consultante continúa sin traer el registro, el terapeuta puede utilizar una estrategia de Manejo de Contingencias. Es decir, constatar que el paciente no trajo otra vez su registro completo, extenderle la hoja de registro y pedirle que la

llene en sesión, retirar la calidez ocupándose de otra cosa (ej. chequear sus mails en la computadora) mientras el paciente llena la hoja, y volver a brindar calidez y atención una vez que el paciente ha terminado. Existe, sin embargo, otra secuencia de pasos posible. Las conductas no solo se mantienen porque uno logre la atención o la validación del contexto con ellas, muchas conductas se mantienen porque hacen ceder a los otros, o dicho de otra manera, se mantienen por refuerzo negativo. El refuerzo social negativo más común es que los demás retiren una demanda o cedan. Cuando los demás me piden que me ponga en contacto con mis emociones, hago una broma, con lo que los demás dejan de insistir. El hacer una broma en este caso se mantiene como conducta porque hace que el otro deje de insistir o retire un pedido. Los terapeutas conductuales sabemos esto, cuando uno le pide a un paciente con trastorno por pánico que hiperventile, activará conductas de escape (fragilizarse, posponer, enojarse, etc.). Si el terapeuta está advertido no insistiendo en la importancia de que se realice

una cantidad de buscar excusas, cederá, y seguirá en ese momento

Exposición interoceptiva hasta que las conductas de escape se extingan. Algunas de las conductas que se ven reforzadas porque un pedido es retirado pueden reconocerse haciendo dos preguntas: ¿Qué conductas hace el paciente cuando uno le pide que pase a Solución de Problemas? ¿Qué conductas realiza el paciente cuando se le pide que esté en contacto o describa una emoción problemática? En ambas situaciones es posible que el paciente

despliegue un conjunto de conductas que tienen la función de lograr que el contexto retire la demanda. La secuencia ahora toma otra forma, esta vez con cuatro pasos, en el que el tercero puede tomar muchas formas o incluso saltearse. El terapeuta observa la aparición de la Conducta Problema. El terapeuta valida la emoción o la dificultad de la tarea. El terapeuta explica la necesidad de realizar lo pedido, destaca el por qué es importante hacerlo (ej. “Esto puede salvarte la vida” Miller & Rathus, 2006); realiza un pequeño Análisis en Cadena de la conducta y muestra el patrón evitativo; utiliza una estrategia motivacional de pie en la puerta o puerta en la cara (ej. pide algo más grande y luego pide algo más chico, o pide algo más chico para luego pedir algo más grande); brinda alguna habilidad mientras mantiene el pedido o simplemente se saltea este paso y pasa al tercero. En el tercer paso el terapeuta insiste una y otra vez que el consultante se involucre en la tarea requerida. Utiliza la estrategia “disco rayado” de la habilidad DEAR MAN. Las conductas que se mantienen por refuerzo negativo muchas veces toman la forma de una barrera, expresiones como “no puedo”, “no sirve de nada”, “no me acuerdo” o enojarse con el terapeuta, fragilizarse o, como dijimos un poco más arriba, hacer una broma. Otras veces, sin embargo, puede tomar la forma de una amenaza suicida. El terapeuta cree que el consultante tiene las habilidades para afrontar los problemas de su vida, pero el consultante amenaza con matarse y pide ser internado. Si el terapeuta cede corre el

riesgo de reforzar la conducta suicida, si mantiene su negativa y coloca la amenaza en un programa de extinción tendrá que enfrentar la explosión conductual. Decir que sí rápidamente ante un pedido y luego no realizar aquello que se acordó en sesión también puede cumplir una función evitativa. Si digo que sí el otro deja de pedir. Realizar un ensayo conductual de la tarea pedida, anticipar posibles problemas y pensar formas de solucionarlos, utilizar diferentes estrategias de compromiso, mostrar el patrón evitativo de acordar algo y luego no cumplirlo, y hablar sobre los efectos que eso tiene en la terapia, pueden ser todas estrategias necesarias en este caso. Un ejemplo típico con consultantes con Desregulación Emocional es cuando uno realiza Análisis en Cadena y el paciente dice, una y otra vez, “no me acuerdo” o “no sé”. El recordar eventos penosos muchas veces es tan aversivo para los consultantes que ni siquiera lo intentan. Y dicen: “no me acuerdo” o “no sé” y el otro generalmente cede. El entender que estas expresiones tienen una función evitativa y que se mantienen por refuerzo negativo, hacen que el terapeuta insista y solo ceda una vez que ha logrado realizar el Análisis en Cadena, aunque sea parcialmente o los no sé y los no me acuerdo comiencen a extinguirse (luego de una previsible explosión conductual). Es bueno aquí recordar que las conductas no solo se mantienen por consecuencias, muchas veces pueden hacerlo por sus antecedentes. No es razonable dejarle un alfiler en el pañal a un bebé porque uno realizó la hipótesis de que la función del llanto es que uno saque el alfiler (Linehan, 1993). El terapeuta debe comprender también que muchas veces las consecuencias que

controlan la aparición e intensidad de la conducta no son necesariamente sociales y muchas veces están fuera de su control. El alivio emocional que los consultantes sienten cuando se cortan no es una consecuencia social y está fuera del control del terapeuta. Castigo La diferencia entre extinción y castigo muchas veces puede parecer sutil, pero es importante. En la extinción la consecuencia que refuerza la conducta se retira, en el castigo, condiciones positivas previas no relacionadas con la conducta se retiran o se agrega una condición aversiva. En DBT el terapeuta utiliza el castigo como estrategia de contingencia, pero está advertido sobre las consecuencias negativas de su utilización. Sabe que el castigo disminuye la emisión de una conducta, pero no enseña conductas nuevas, y hace que la persona que lo imparte se vuelva aversiva, es decir, daña la relación. Si uno aplica un castigo, pero no enseña una conducta alternativa, la disminución de la conducta no deseada se mantendrá solo mientras se mantenga el castigo. Sin embargo, a veces las consecuencias negativas son la única manera de eliminar una conducta blanco maladaptativa. En DBT uno debe guiarse por un principio que sostiene que habiendo varias explicaciones posibles uno debe elegir aquella más compasiva y no peyorativa. Cuando un paciente realiza una Conducta Problema el terapeuta supone que los consultantes hacen lo mejor que pueden, que dada su historia de aprendizaje ninguna otra conducta era posible. Recordar estos principios ayudan a que cuando el terapeuta aplica un castigo lo haga sin estar enojado. El terapeuta debe siempre castigar la conducta y no a la persona. Y

esto debe ser explícito. El castigo debe ser siempre lo más pequeño posible, o dicho de otra manera, levemente aversivo. El nivel de intensidad de un castigo no aumenta su eficacia, pero sí las consecuencias no deseadas al dañar la relación. A veces el terapeuta no tiene control sobre las consecuencias que refuerzan Conductas Problemas de alto riesgo, por lo que no puede ponerlas en un programa de extinción, y tampoco tiene control sobre algún otro refuerzo importante, por lo que no puede reforzar una conducta alternativa incompatible. En estas condiciones el uso de una consecuencia aversiva puede ser necesaria. Existen cuatro tipos de consecuencias que pueden ser utilizadas como castigo en DBT: Desaprobar Confrontar y retirar la calidez Corrección y sobrecorrección Vacaciones de terapia Finalización de la terapia Desaprobar, confrontar y retirar la calidez Una vez que establecen un vínculo con el terapeuta, los consultantes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) suelen ser muy sensibles a cualquier conducta de su parte que suponga un retiro de la calidez y atención. Expresiones de frustración y desaliento son mucho más efectivos que las expresiones de enojo. El castigo muchas veces toma la forma aquí de una clarificación de contingencias y una autodevelación: “Cuando haces x yo siento y...”

Otras veces puede tomar la forma de una comunicación irreverente como cuando el terapeuta contesta a una comunicación suicida diciendo: “Pensé que habíamos hecho un acuerdo de trabajar juntos durante un año”. Al igual que cuando pone una conducta en un programa de extinción cuando castiga mostrando desaprobación, confrontando o retirando calidez el terapeuta debe estar listo para reforzar cualquier conducta adaptativa que pueda surgir una vez que la conducta indeseada se reduce. La secuencia en este punto es idéntica a aquella que indicábamos más arriba cuando el terapeuta extinguía una conducta retirando calidez. Cuando el retirar calidez es un procedimiento de extinción y cuando uno de castigo depende de cada oportunidad y de cada caso. A veces la calidez es la consecuencia que está reforzando la conducta, otras veces es solo una condición positiva previa no relacionada con la conducta que se retira. Corrección y sobrecorrección La técnica de corrección sobrecorrección (Cannon, 1983, and Mackenzie-Keating & McDonald,1990) supone una serie de pasos. Luego de que el consultante realiza una conducta blanco, el terapeuta retira una condición positiva o introduce un aversivo. Luego requiere que el consultante se involucre en una nueva conducta que repare o corrija los efectos de la conducta problemática, y que vaya aún más allá, mejorando o extendiéndose más de lo necesario en esta reparación (sobrecorreción). Una vez que la corrección-sobrecorreción sucede, el terapeuta vuelve a brindar la condición positiva o retira la condición aversiva.

Vacaciones de la terapia La consecuencia más aversiva para los consultantes con TLP muchas veces es poner fin a la terapia en sí misma. Las vacaciones de la terapia, y el fin de la terapia, son siempre el último recurso. Todas las demás estrategias de cambio deben haberse utilizado antes para intentar cambiar la Conducta Problema. Muchas veces los terapeutas, al igual que los padres, pasan de no poner ninguna consecuencia a conductas mal adaptativas a colocar las consecuencias más extremas. En este caso la discontinuidad de la terapia. Entre las estrategias que el terapeuta debe chequear haber utilizado antes de decidir avanzar es haber empleado alguna estrategia de castigo levemente aversiva: desaprobar; confrontar y retirar la calidez; corrección y sobrecorrección. Linehan advierte que muchos terapeutas finalizan la relación terapéutica de manera unilateral con los consultantes con TLP y que la causa que aducen para tomar tal decisión es que el paciente realizó la conducta por la que consultó en primera instancia: intentar matarse. Las vacaciones de la terapia es la discontinuación de la terapia por un determinado período de tiempo o hasta que determinada condición o cambio es alcanzado. Existen dos condiciones y una cantidad de pasos para determinar vacaciones de la terapia. Las vacaciones de terapia se utilizan en DBT tanto para conductas blanco de la etapa uno como para conductas que pasan los límites personales del terapeuta. Deben existir dos condiciones: la primera es que todas las demás contingencias hayan fallado; la

segunda, que la conducta o la falta de conducta es tan seria que cruza los límites personales o terapéuticos. Límites terapéuticos se refieren a conductas que, al parecer del terapeuta, bloquean el progreso terapéutico. Por límites personales, como se explica en otro lugar, se refiere a las conductas del paciente que reducen o agotan las ganas del terapeuta de trabajar con este paciente en particular. Es decir, que las vacaciones pueden implementarse cuando el terapeuta ya no tiene ganas de trabajar con el paciente, a menos que las cosas cambien. Las razones para implementar vacaciones de terapia, entonces, cambian de paciente en paciente y de terapeuta en terapeuta. Cinco pasos son necesarios para implementar vacaciones de terapia: 1. El terapeuta debe identificar la conducta a cambiar con claridad. Las vacaciones no pueden ser una sorpresa para el paciente. Este debe tener claro cuál es la conducta que el terapeuta piensa que interfiere de tal forma que está pensando en implementar unas vacaciones de la terapia. 2. El terapeuta debe dar un tiempo razonable para que la conducta cambie, y debe ayudar al paciente a lograrlo. En otras palabras, el paciente debe ser capaz de evitar el castigo. 3. Las condiciones deben ser presentadas como límites en las habilidades del terapeuta. Quizás otro terapeuta podría trabajar en estas condiciones, y tener éxito, o podría haber logrado que la conducta dejara de presentarse.

4. El terapeuta debe estipular la cantidad de tiempo o la condición que debe alcanzarse con claridad. “Volveremos a vernos en tres meses o cuando hayas pasado seis meses sin tomar alcohol”, son ejemplos de un período de tiempo concreto o de una conducta específica que el terapeuta espera que el paciente realice antes de retomar la terapia. 5. Mientras el paciente está en vacaciones, el terapeuta debe mantener contacto telefónico para saber cómo van las cosas y cuáles son sus progresos. En nuestro equipo muchas veces las vacaciones de terapia se realizan con otro terapeuta del mismo equipo. Se deriva al paciente con otro terapeuta para que trabaje las conductas específicas que le han traído dificultades en la terapia anterior. Una vez que esas conductas están bajo control, el paciente puede elegir si quiere volver con su terapeuta anterior. Otros terapeutas derivan al paciente a un nuevo terapeuta fuera de su propio equipo. Dar por terminada la terapia En DBT solo se da por terminada la terapia cuando todas las demás opciones para salvar la relación se han utilizado, incluyendo la atención específica de las conductas del terapeuta que interfieren con la terapia, la supervisión externa del caso, así como las vacaciones de la terapia. La idea central es que en DBT las conductas que generan el burnout del terapeuta deben tratarse antes de que el terapeuta se “queme”. Sin embargo, si esto finalmente sucede, la terapia puede darse por finalizada. Es

importante recordar que en DBT la finalización de la terapia es visto como un fracaso de la terapia y no del paciente. El terapeuta debe derivar al paciente a otro profesional y hacer su mayor esfuerzo para que el paciente reciba la atención que precisa. Hasta aquí hemos relatado cómo el terapeuta puede manejar las contingencias modificando su propia respuesta a las conductas del consultante. La segunda manera en que el terapeuta puede cambiar las contingencias de una Conducta Problema es modificando el contexto en que la conducta aparece. Muchas veces eso significa modificar la respuesta de los familiares y amigos del paciente ante las Conductas Problemas. Refuerzo, shaping, extinción y castigo: estrategias de manejo de caso. Una de las razones por las que el terapeuta realiza Análisis en Cadena es para poder ubicar si existen conductas habilidosas que son castigadas o Conductas Problemas que son reforzadas por el contexto. El terapeuta le pregunta al paciente: ¿Piensas en utilizar alguna habilidad? Si el paciente contesta que sí y el Análisis en Cadena muestra que el contexto castigó de alguna manera la conducta más habilidosa, el terapeuta sabe que va a tener que cambiar las contingencias. El ejemplo típico es el paciente que busca ayuda y pide consuelo a sus padres y como no le prestan atención va a su cuarto y se corta. El terapeuta también está interesado en saber si la Conducta Problema es reforzada por el contexto. Preguntará: ¿Qué pasó después de que te cortaste? ¿Qué hicieron los demás? ¿Y eso fue bueno o malo para ti? La misma consultante a la que sus padres no le habían prestado atención

cuando pidió ayuda, puede recibir de su parte atención y calidez después de cortarse. En DBT el cambio de las contingencias del contexto en la vida del paciente se hace de dos maneras utilizando Consulta al paciente e intervención en el ambiente. Muchos equipos suman a estas dos modalidades un grupo de entrenamiento para familiares y allegados. Consulta al paciente En la Consulta al paciente el terapeuta instruye y coachea al consultante para que sea él mismo el que pida un cambio de conducta a su contexto. El terapeuta DBT evita resolver los problemas por el paciente. Si un consultante tiene un problema con su psiquiatra, el terapeuta lo ayuda a pensar qué habilidades puede necesitar para resolver la situación en vez de resolver el problema llamando al psiquiatra. La intervención está diseñada para advertir al clínico sobre los riesgos de “salvar” al consultante y reforzar la Pasividad Activa (Uno de los Objetivos Secundarios del tratamiento). El terapeuta debe priorizar la ganancia a largo plazo, más que la ganancia a corto plazo. A largo plazo es importante que el consultante aprenda a resolver los problemas de la vida más que esperar que otros los resuelvan por él. Utilizamos Consulta al paciente para dos cosas, para resolver los problemas que pueden surgir en el ambiente del consultante y para pedir cambios en el contexto que pueden estar reforzando Conductas Problemas del paciente. En el primer caso esperamos que la conducta habilidosa se vea reforzada de manera natural por el contexto, en el segundo pedimos específicamente al ambiente cómo queremos que responda en determinadas oportunidades.

Si los familiares suelen desestimar pedidos de baja intensidad de ayuda y aumentan su calidez cuando el paciente ha realizado una Conducta Problema, una vez que el patrón es claro para el terapeuta y el paciente, el terapeuta puede instruir al paciente para que hable con su familiar y le pida que se maneje de manera diferente en el futuro. Si esta estrategia falla o existe riesgo de que una interacción negativa familiar ponga en riesgo la vida del paciente, es indicado realizar una intervención en el ambiente. Intervención en el ambiente A pesar de que el terapeuta evita resolver los problemas por el consultante existen un número de razones por las que puede ser necesario intervenir directamente en el ambiente. a. Cuando la ganancia en el corto plazo supere el beneficio de la pérdida en el aprendizaje a largo plazo. b. Cuando el consultante no puede actuar en su nombre y el resultado de la intervención es muy importante. c. Cuando el ambiente es intransigente y tiene mucho poder. d. Para salvar la vida del consultante o evitar riesgo sustancial a otros. e. Cuando es un acto de humanidad y no causará daño a otro. f. Siempre que el consultante sea un menor o se encuentre legalmente inhibido. Durante la sesión familiar es importante que sea el paciente quien, en principio, le cuente a su familia cuáles son los cambios que espera de ellos. El terapeuta debe preparar la sesión con el consultante con anticipación, clarificar los objetivos de la misma,

pensar y ensayar cuáles son las habilidades a precisar para pedir el cambio de conducta a sus familiares, anticipar las posibles respuestas, y qué habilidades van a ser necesarias en cada caso. El consultante debe estar listo para insistir con su pedido sin aumentar la expresión emocional (ej. DEAR MAN), así como tener habilidades para lidiar con las emociones problemáticas que puedan surgir (ej. Acción Opuesta del enojo), y aceptar incluso el peor de los resultados (ej. Aceptación). Grupos de entrenamiento en habilidades para familiares y allegados En algunos equipos, los padres y hermanos de los consultantes concurren a un grupo de familiares donde aprenden psicoeducación sobre el trastorno y habilidades para manejar las crisis. Aunque es una modalidad que no está dentro de DBT estándar, creemos que el aumento de la comprensión del problema como el aprendizaje de habilidades de validación por parte de los familiares ayuda a que las crisis suicidas disminuyan significativamente. Tener a un padre entrenado en habilidades tiene además una cantidad importante de beneficios, ya que los mismos padres pueden convertirse en coach de sus hijos y pedir conductas más habilidosas o insistir con que es el momento de llamar al terapeuta. Varios grupos desarrollaron intervenciones destinadas a familiares. En estos casos el consultante o los consultantes son cuidadores primarios, familiares o allegados y la persona con Desregulación Emocional puede o no estar en tratamiento. Existe también una creciente bibliografía de orientación.

1. La National Education Alliance for Borderline Personality Disorder (NEA.BPD) es una ONG que creó junto a Alan Fruzzetti y Perry Hoffman un programa Family Connections de 12 semanas. Este programa está destinado a familiares y tiene evidencia tanto en la mejoría clínica del consultante identificado como en la reducción del burn out familiar. Su sitio web tiene información valiosa www.borderlinepersonalitydisorder.com. 2. Treatment and Research Advancements National Association for Personality Disorder (TARA) otra ONG, tiene también un programa creado por Valerie Porr, llamado TARA Method. Su sitio web es www.tara4bpd.org. 3. Programa Psicoeducativo y de Entrenamiento en Habilidades para familiares y allegados de consultantes con Desregulación Emocional de la Fundación Foro (Apfelbaum, Gagliesi, 2004, Regalado, Pechon, Stoewsand , Gagliesi, 2011, Pechon, Stoewsand, Gagliesi, José Quintero, 2017 in press). Este programa se trata de 12 sesiones de 2.30 hs. de entrenamiento individual o grupal, con un manual de psicoeducación y un programa de entrenamiento en habilidades similar al que se utiliza en DBT. Tiene evidencia en la reducción significativa del burn out familiar. Los familiares y allegados suelen ser receptores de conductas que no entienden, podrían estar reaccionando de una manera inapropiada, por ejemplo reforzando conductas que intentan extinguir, y además son destinatarios de múltiples consejos inapropiados por el entorno o incluso por otros profesionales de la salud mental.

Varios estudios demuestran que los familiares y allegados sobrellevan una sobrecarga intensa a moderada de estrés, con mayor tendencia a tener enfermedades médicas y burn out (Martino y colaboradores, 2014, Regalado y colaboradores 2011). Casi todos reportan desconocer información sobre el padecimiento de la persona por la que consultan, haber perdido confianza en los tratamientos, costos sociales (aislamiento) y económicos elevados. Los modelos de aproximación no sólo deben centrarse en la psicoeducación sino también en la adquisición de habilidades conductuales para aprender un nuevo repertorio de respuestas (ej. Validación y Habilidades Interpersonales).

Reforzar conductas habilidosas Muchos padres de consultantes con Desregulación Emocional llegan al tratamiento y dicen que sus hijos son manipulativos. Algo que aprenderán en el grupo de habilidades para padres y que los coordinadores repetirán una y otra vez es la diferencia entre intención y efecto. Los padres pueden sentirse muchas veces manipulados, pero no necesariamente esa era la intención de sus hijos cuando realizaron la Conducta Problema. Podríamos decir que los padres llegan con una hipótesis: “Mi hijo se comporta de esa manera porque quiere que le preste atención”. Los coordinadores intentarán cambiar esa hipótesis, puede que la intención no sea llamar la atención, ya que puede que la intención solo sea calmar el dolor emocional, lo que no significa que la atención que uno le presta luego no aumente la probabilidad de que la conducta se repita nuevamente en el futuro.

Algunos consultantes encuentran útil que sus padres les pidan que se involucren en conductas más habilidosas (ej. llamar al terapeuta o practicar alguna de las habilidades) mientras que otros encuentran estos pedidos irritantes y es buena idea que los padres sean sensibles a esta preferencia. Muchos consultantes con Desregulación Emocional tienen una historia en la que sus pedidos de ayuda fueron desestimados y banalizados, por lo que la conducta de pedir ayuda de manera adaptativa se terminó extinguiendo y la única forma de pedir ayuda reforzada fue la expresión extrema de sus emociones. Los padres deben entender esta situación para revertirla, estando atentos y siendo sensibles a las oportunidades que surjan. Prestarles atención cuando expresan malestar emocional de manera moderada y no están realizando una conducta impulsiva, tomarlos seriamente sin desestimarlos, prestándoles recursos y validación pueden ser algunas de las herramientas más poderosas con las que cuentan para ayudar a sus hijos. Deben tener en claro que ofrecer ayuda no significa hacer toda la tarea por ellos. Si hay algún problema que el consultante no puede resolver, debe tomárselo en serio –validar que no puede-, pero al mismo tiempo deben pedirle que participe de alguna manera en su resolución. Si su hijo se siente mal, está desesperado, triste, angustiado, es bueno que los padres reconozcan esta situación como válida, ofrezcan su comprensión, pero también es útil que orienten a su hijo a alguna manera de autorregulación, teniendo sumo cuidado de que estas indicaciones no banalicen su sufrimiento. Deben estar atentos a dar una buena dosis de validación antes de pedir algún cambio. Deben también evitar fragilizar a sus hijos, tratarlos como

defectuosos, enfermos o pobrecitos, situación que también termina siendo invalidante. Extinguir (retirando refuerzos) y castigar (siendo levemente aversivos) las Conductas Problemas El terapeuta puede necesitar que los padres aprendan a prestar menos atención a las conductas destructivas y responder a ellas con conductas levemente aversivas o retirando refuerzos, mientras le comunican al consultante que responderán de manera positiva a conductas adaptativas. Es imposible para los padres ignorar completamente las amenazas suicidas o las conductas autolesivas y tampoco es deseable que lo hagan. Deben aprender a mantener un balance dialéctico, de tal forma que respondan apropiadamente al peligro real, mientras no responden en exceso a las conductas problema. Levemente aversiva significa, en este caso, prestar toda la atención médica necesaria, asegurándose de que su hijo está a salvo pero cuidándose de no aumentar su calidez y comprensión justo después de que cometió una conducta autolesiva. Deben cuidarse también de emitir juicios sobre la conducta y adoptar el precepto: las personas hacen lo mejor que pueden aunque deberían hacerlo mejor. Comprender que si su hijo hizo lo que hizo fue porque no tenía la habilidad para hacer otra cosa. Levemente aversivo intenta atrapar los dos polos del dilema, el de no expresar calidez para no correr el riesgo de reforzar la Conducta Problema y el de no juzgar con desmesura a alguien que probablemente no tenía una opción mejor. Es tomar una distancia afectiva compasiva y efectiva. Dos opuestos en una misma frase (Gagliesi, Boggiano, 2010).

APRENDIZAJE DE HABILIDADES

Uno de los problemas a los que se enfrentan los consultantes con Desregulación Emocional es que los demás sobresimplifican la dificultad de realizar las conductas que esperan de ellos, solo les piden que se comporten de otra manera, sin detenerse a enseñarles aquello que les están pidiendo y sin validar lo difícil que puede ser para ellos realizarlo. Lo que nos lleva a hacer la pregunta: ¿Cómo se enseña y se aprende una habilidad compleja?, o para decirlo de otra manera: ¿Cómo le enseñan a un niño a atarse los cordones? ¿Le dirían “usted tiene un problema de “desatanudez”? No, nadie en su sano juicio haría eso, pero muchas veces los psicólogos hacemos cosas parecidas con nuestros consultantes, decimos “usted tiene un problema para tolerar la frustración” y suponemos que eso resolverá el problema. Y, aunque parezca mentira, algunas pocas veces puede funcionar. Pero la mayoría de las veces no lo hace. Es como si un médico clínico le dijera a su paciente “usted tiene una gripe” y esperara que se cure sin darle la medicación correspondiente. Brindar una explicación suficientemente detallada de qué es lo que está haciendo mal la persona al intentar atarse los cordones y qué cosas específicas debería hacer para lograrlo es un método que tiene mayor probabilidad de éxito. La psicoeducación, el Análisis en

Cadena de las Conductas Problemas y el Manual de Habilidades, con la descripción precisa de qué conductas se esperan que el consultante realice, se parece bastante a esto, una descripción de la conducta que se espera en cada situación (llamamos a esto instrucción). Intenten, sin embargo, enseñarle a alguien cómo atarse los cordones con descripciones y teorías. Verán que no es algo fácil de hacer, por más precisas y didácticas que sean sus indicaciones. Posiblemente necesiten también mostrarle cómo hacerlo (modelado), y pedirle que lo hagan mientras ustedes le brindan feedback en el mismo momento sobre aquello que están haciendo bien y que están haciendo mal (ensayo conductual y feedback), siendo sensibles al mismo tiempo a la dificultad que presenta la tarea cuando la persona comenta errores (validación). Una vez que la persona ha practicado lo suficiente con ustedes presentes posiblemente le pidan que lo haga en múltiples escenarios (generalización). Van a querer que se ate los cordones en casa cuando está con ustedes pero que también sea capaz de hacerlo en el jardín de infantes. Enseñarle a alguien una conducta compleja supone: a. Instrucción: dar explicaciones precisas de la conducta que uno espera. b. Modelado: mostrar la conducta esperada. c. Ensayo conductual: pedir que el consultante realice la conducta. d. Feedback: brindar feedback sobre la habilidad en el momento en que el consultante la práctica. e. Validación: ser sensible a la dificultad de la tarea.

f. Generalización: practicar la conducta en todos los contextos donde la habilidad es necesaria. El Grupo de Entrenamiento en Habilidades (GEH) es uno de los modos del tratamiento en el que se cumple la función de aprender conductas nuevas (más habilidosas). La terapia individual trabaja con la motivación al remover los obstáculos que pueden impedir que la habilidad se realice. El coaching telefónico es el modo donde se las generaliza.

GEH y terapia individual Linehan cuenta que cuando comenzó a trabajar con consultantes altamente suicidas cada sesión debía ocuparse de la crisis de la semana. Todos los terapeutas de consultantes con desregulación nos hemos sentido un bombero que se ocupa de apagar el incendio pero que no puede dar con el incendiario. Las crisis semanales le impedían ocuparse de enseñar las habilidades necesarias para que las crisis no se repitan. Así que decidió separar la terapia en dos, la terapia individual, en la que se trabajan las crisis, y el Entrenamiento de Habilidades, donde se aprenden las habilidades para no tener nuevas crisis en el futuro. Existe un número de investigaciones donde el Entrenamiento de Habilidades fue estudiado como tratamiento separado de DBT estándar y brindado sin los demás componentes del modelo. Se demostró que es efectivo para tratar los trastornos del estado del ánimo (Harley, Sprich, Safren, 2008; Lynch, Morse, Mendelson, Robins, 2003; Van Dijk, Jeffrey, Katz, 2013; Eisner, 2017); conductas

suicidas (McMain, Guimond, Barnhart, Habinski, 2016); el manejo del enojo (Soler, J, Pascual, J, Tiana, T et al. 2009; Telch, Agras & Linehan, 2001; Koons, Chapman, Betts, O’Rourke, Morse, & Robins, 2006; Cavanaugh, Solomon, & Gelles, 2011); trastornos alimentarios (Hill, Craighead, Safer, 2011; Safer, Telch, Agras 2001; Safer , Robinson, 2010; Telch, Agras, Linehan, 2001); ADDH ((Hirvikoski, Waaler, Alfredsson, 2011; Fleming, McMahon, 2015) y problemas con el alcohol (Whiteside, 2011), y mujeres encarceladas (Bradley & Follingstad, 2003).

Todas las conductas pueden pensarse como habilidades y pueden practicarse. Si tuviéramos que resumir qué es DBT podríamos decir que es una terapia donde los consultantes aprenden conductas más habilidosas. Todas las estrategias de cambio pueden pensarse como estrategias de Aprendizaje de habilidades. El consultante aprende (y practica) nuevas maneras de pensar, de sentir y de actuar que aumentan sus probabilidades de alcanzar sus metas. “En DBT el término habilidad es sinónimo de capacidad e incluye en un sentido amplio habilidades cognitivas, emocionales y conductas manifiestas y la integración de estas, lo que es necesario para un desempeño efectivo. Casi cualquier conducta puede ser entendida como una habilidad. Por lo tanto saber utilizar las habilidades significa responder de manera efectiva a los problemas y evitar conductas desadaptativas. El objetivo en DBT es remplazar

las conductas ineficaces, desadaptativas y poco habilidosas por sus contrarios” (Linehan, 1993).

¿Cómo es un GEH? Un grupo de habilidades tiene entre seis y diez participantes, dos coordinadores, se realiza una vez por semana y dura dos horas y media (dos horas cuando los consultantes son adolescentes). A un consultante le llevará entre seis y nueve meses completar el programa completo. Sin embargo, muchas veces se recomienda repetir el ciclo una segunda vez. El GEH se parece más a una clase que a una terapia de grupo. Cuando a uno lo envían a una terapia grupal en general piensa que va a ir a un lugar lleno de extraños donde tendrá que contar sus problemas más íntimos para que luego los demás compañeros, guiados por el terapeuta, le den su parecer. Muchas veces la experiencia puede ser enriquecedora y generadora de cambio. Pero el GEH no se parece en nada a la escena descripta, es más similar a una clase en la universidad, donde un experto habla sobre un tema en particular, y los alumnos pueden participar haciendo preguntas u opinando. Por ejemplo, cuando se dicta el módulo de regulación emocional, el coordinador describe cómo se puede reconocer el enojo, cuáles son los disparadores más comunes, las cogniciones que lo acompañan, las sensaciones corporales, los nombres con que comúnmente los llamamos, la tendencia de acción, etc. Es una clase sobre el enojo y cómo reconocerlo y etiquetarlo. El coordinador se encargará de describir la habilidad de forma minuciosa, dará algún ejemplo de su vida personal

(autodevelación), mientras dice en voz alta “estoy enojado”, luego describirá las sensaciones corporales. Se realizará alguna práctica en el mismo grupo y luego los asistentes saldrán de la clase con una tarea, estar atentos durante esa semana a reconocer los estados emocionales y etiquetarlos. En muchos sentidos la clase seguirá la secuencia sugerida al principio de este capítulo: explicación, modelado, ensayo conductual, feedback, validación y generalización. Nada más lejano a lo que uno espera cuando le dicen que tendrá que ir a una terapia grupal.

Acuerdo grupal Antes de ingresar al grupo los consultantes tienen un pequeño encuentro de 15 minutos donde se les informa de algunas reglas del grupo y se les pide que firmen un acuerdo grupal. Entre las normas, quizás la más importante, es no hablar de las Conductas Problemas con otros participantes. No se habla de cortarse, drogarse o tener sobreingestas con los compañeros del grupo. Todas esas conductas son nombradas como Conductas Problemas y no descriptas específicamente. Se toma este cuidado para evitar activar a consultantes que podrían estar vulnerables. Otra de las normas exige que al pedir ayuda a sus compañeros estén dispuestos a recibirla. La función de esta norma es que el consultante no llame a sus compañeros en el medio de una crisis, y luego corte, dejando a sus compañeros en una crisis. No es una limitante haber consumido sustancias para concurrir al grupo, pero se pide que se comprometan a actuar como si no lo hubieran hecho.

Coordinador y sus funciones Los grupos están coordinados por un coordinador y un cocoordinador. Un grupo de consultantes con Desregulación Emocional y tendencias suicidas puede cada tanto volverse intenso, y es necesario contar con un co-coordinador que maneje las crisis que puedan surgir, mientras el coordinador sigue con la clase.

Orden y duración de los módulos

Ciclo de seis meses de tratamiento

Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.

Los módulos duran entre cinco y siete semanas. Entre cada uno de los módulos se intercalan dos semanas de Mindfulness. Es durante este período en el que ingresan nuevos consultantes. El orden sugerido es comenzar por Habilidades Interpersonales, habilidades de regulación emocional y habilidades de Tolerancia al

malestar, sin embargo ya que los grupos muchas veces no tienen principio ni fin, el orden termina siendo circular. Es el terapeuta individual el que envía al consultante al grupo de habilidades una vez que pasó de pre-tratamiento a tratamiento. Es decir, ya realizó una pequeña conceptualización de caso (que explica la necesidad de aprender nuevas habilidades), acordó Conductas Problemas y obtuvo un compromiso con el tratamiento.

Estructura Una sesión de grupo de habilidades está estructurada de la siguiente manera: 1. Práctica de Mindfulness (5 a 10 minutos). 2. Análisis de los Enlaces Perdidos de aquellos que no cumplieron con la tarea o llegaron tarde (10 minutos). 3. Revisión de la tarea (60 minutos). El coordinador debe repartir este tiempo para revisar la tarea de todos, sin saltearse a nadie. 4. Recreo (15 minutos). El recreo es para los participantes no para los coordinadores que deben permanecer presentes y atentos. 5. Instrucción, modelado, ensayo conductual y feedback de una nueva habilidad (50 minutos). 6. Asignación y compromiso de realizar una tarea (10 minutos). 7. Cierre. Si la sesión fue muy intensa este es el momento para asegurarse de que los consultantes salgan de la reunión sin estar activados.

El terapeuta individual y las habilidades Todo terapeuta DBT debe ser experto en las habilidades. La mejor manera de adquirirlas es haber realizado el entrenamiento como participante. Cuando un terapeuta trabaja en terapia individual, no solo realiza Análisis en Cadena, sino que además genera soluciones en cada uno de los eslabones, sugiriendo qué estrategia de cambio o qué habilidad puede usar el consultante la próxima vez que esté en una situación parecida. Las habilidades también pueden ser útiles en el aquí y ahora. El terapeuta puede necesitar una habilidad para manejar una situación clínica que se presenta en la sesión: puede practicar la estrategia de distracción con los hielos si la activación es muy alta o solicitar al consultante que observe la emoción actual (cuando el consultante quiere evitarla) o que haga Acción Opuesta, se siente derecho en la silla, y piense soluciones (cuando está desesperanzado). O puede anticipar una situación futura y planificar las habilidades que serán necesarias para afrontarla. El terapeuta debe ser capaz de evaluar qué puede estar interfiriendo en el contexto o en la manera en que el consultante realiza la habilidad cuando ésta no funciona. Si el consultante tiene crisis por las noches y vive en un barrio inseguro, una estrategia de Tolerancia al malestar como salir y dar una vuelta a la manzana posiblemente no sea la más apropiada. Si utilizó una habilidad, pero no la hizo all the way, será el terapeuta el encargado de hacerle acordar que cuando uno no hace las cosas all the way termina la situación y uno se queda con la misma idea con la que llegó: las habilidades entonces no sirven para nada. Si alguna creencia

interfiere con el realizar una habilidad, deberá clarificarla, y cambiar la habilidad o la creencia según el caso. El terapeuta debe poder entrenar habilidades. Muchas veces un consultante llega al grupo cuando éste acaba de terminar las habilidades de Tolerancia al malestar y deberá esperar cinco meses para volver a ver ese módulo. Un terapeuta no puede darse el lujo de tener un consultante altamente suicida que no sepa habilidades de Tolerancia al malestar con las que armar un plan de crisis, por lo que debe ser él quien las entrene.

Generalización: habilidades y coaching telefónico. Muchos terapeutas repiten por teléfono al consultante lo que ya le explicaron en el grupo de habilidades. Es decir, dan una lección que el consultante debería entender: por ejemplo, le explican a un consultante que actuar la acción contraria a la tendencia de acción tiende a regular la emoción (Acción Opuesta). Dar una explicación de lo que el consultante debería hacer, pero no está haciendo, sin embargo, replica muchas veces el ambiente invalidante. Durante el llamado telefónico, si el consultante esta desesperanzado, y el terapeuta quiere que haga Acción Opuesta, más que dar una clase, el terapeuta debería dar indicaciones directas de lo que pretende que el consultante haga, al tiempo que valida la dificultad: “Sé que es difícil, que sientes todo el cuerpo pesado, quiero que te sientes en la cama. ¿Estás sentado? Muy bien, ahora quiero que te empujes y te pares y vayas al baño. Sé que el pensamiento -“no sirve para nada” está ahí-. Mira el pensamiento y di -“observo el

pensamiento esto no sirve para nada en mi mente-. Quiero que laves la cara. Muy bien. Sé que es difícil”. Como puede apreciarse en el fragmento anterior, el terapeuta no solo da indicaciones para que el consultante realice Acción Opuesta, sino que, al mismo tiempo, valida la dificultad, lee la mente y anticipa ciertos pensamientos recurrentes que interfieren con la realización de la habilidad, y le pide al consultante que los observe y, sin embargo, se empuje a realizar la habilidad. Esto es muy diferente que decirle a un consultante tienes que hacer Acción Opuesta. Dar indicaciones directas más que perderse en discusiones o explicaciones teóricas es una buena guía sobre lo que uno debe hacer durante el coaching telefónico orientado a generalizar habilidades. Más adelante en el tratamiento, cuando el paciente ya tenga la habilidad, el terapeuta puede simplemente indicar, quiero que hagas Acción Opuesta.

No se aprende a andar en bicicleta leyendo un libro: práctica, práctica y práctica. Llamar a la enseñanza de ciertas conductas más habilidosas, o conductas más eficaces, como Aprendizaje de habilidades tiene el beneficio de transmitir que solo la práctica logra que se alcance el objetivo de tener cierto dominio sobre ellas. No se aprende a andar en bicicleta leyendo libros sobre como andar en bicicleta sino practicando y practicando. Además, transmite el hecho de que muchas veces es necesario practicar la habilidad en situaciones de

menor dificultad al principio para luego lograr hacerlo en situaciones más difíciles. El terapeuta puede pedir que el consultante observe la emoción, describa el disparador, y se mantenga en contacto con las sensaciones, sin disociarse, con emociones de intensidad 2 en una escala de 1 a 5 al principio para luego pedirle que lo haga con emociones de mayor intensidad.

Creencias que interfieren con la utilización de las habilidades Muchos consultantes sienten que las habilidades son demasiado simples y por lo tanto no están en concordancia con el nivel de malestar que sienten. De alguna forma pueden sentirse invalidados por el pedido del terapeuta de que haga algo tan sencillo para manejar una emoción tan intensa. En uno de los videos formativos (Swales Michaela & Dunkley Christine, 2009) la terapeuta elige Mindfulness como estrategia para regular la emoción durante la crisis, le pide al consultante que cierre los ojos y se imagine en su casa practicando Minfulness (Ensayo Encubierto) durante la situación y vea cómo funciona. La consultante dice que no se ve haciendo eso cuando está en tal estado emocional, que prefiere darse una ducha o masticar un ají picante. El terapeuta descubre entonces que la estrategia de Mindfulness es discordante con el estado emocional y que, en este caso, la consultante necesitaba de alguna conducta más dramática que reflejara de alguna manera el nivel de su malestar interno (como también lo hacía la Conducta Problema).

Otros esperan demasiado de las habilidades. Esperan por ejemplo dejar de sentirse como se sienten cuando utilizan estrategias de Tolerancia al malestar. Es común entonces que digan que la habilidad no sirve. Clarificar que el objetivo de la habilidad de distracción no es que dejen de sentir, sino de que sean capaces de atravesar la situación sin involucrarse en conductas de autodaño, y por lo tanto haciendo que su vida empeore, es una tarea importante. Como estas, hay un conjunto de creencias que pueden interferir o inhibir que el consultante realice o practique determinada habilidad. Evaluar si el consultante pensó en utilizar una habilidad y si el consultante dice que sí, evaluar qué fue lo que pasó exactamente después, es una buena manera de evaluar qué es aquello que puede estar interfiriendo con que el consultante realice la habilidad. El terapeuta encontrará, entonces, no solo creencias sino un conjunto de eventos que pueden interferir: el paciente hace mal la habilidad, el paciente hace la habilidad pero la realiza tibiamente, el paciente no valida suficientemente la dificultad de la tarea por lo que la habilidad de vuelve invalidante; el paciente siente que la habilidad no es congruente con su estado emocional y se niega a realizarla, la emoción ya es demasiado intensa cuando el paciente quiere realizar la habilidad, etc. Ya lo dijimos un poco más arriba pero no está demás repetirlo aquí. Es necesario que los consultantes se involucren en la práctica de las habilidades a fondo para lograr ver si la habilidad realmente le es útil o no. El terapeuta puede ilustrar como el hacer las cosas a medias interfiere con su eficacia contando alguna historia.

T: Un consultante que tenía la idea de que no podía estudiar si no tenía ganas de estudiar, por lo que cuando le tocaba estudiar o lo evitaba hasta que ya se le venía el examen encima o simplemente pasaba las hojas delante de sus ojos sin realmente involucrarse en la lectura. Es decir lo hacía a medias. ¿Qué sucedía después de estos intentos tibios de estudiar? Su idea de que no podía estudiar si no tenía ganas se veía reforzada. Hacer las cosas a medias solo hace que salgamos de la situación con la misma idea con la que entramos, en este caso, “no puedo estudiar sin ganas, acabo de intentarlo, y ya ven, no me quedó nada en la cabeza”. Las habilidades deben ser practicadas all the way, si uno la practica a medias, sale de la situación de la misma manera en la que entró, convencido de que las habilidades no sirven.

Refuerzo y habilidades El terapeuta también debe evaluar si las conductas más habilidosas son castigadas por el contexto de la vida del consultante y si es posible modificar ese contexto de tal manera que premie las conductas habilidosas mientras que extingue las Conductas Problemas. Preguntar qué fue lo que hicieron los otros cuando el consultante practicó determinada habilidad o qué fue lo que el consultante sintió que sucedió luego de que la practicó puede ser una buena manera de evaluar cuáles son las dificultades que hacen que la habilidad no sea efectiva. Muchas habilidades deberían reforzarse por sus consecuencias naturales, si uno puede observar la emoción sin generar emociones secundarias aversivas, ni

involucrarse en conductas de autodaño, la habilidad de observar la emoción debería reforzarse por su propio uso. Si cuando utilizo DEAR MAN (Habilidad Interpersonal) logro que los demás accedan más a aquello que estoy pidiendo, que cuando no lo utilizo, la habilidad DEAR MAN debería reforzarse naturalmente.

A veces una habilidad simplemente no funciona Aunque es importante que el terapeuta evalué por qué una habilidad no está funcionando y no la descarte rápidamente, es también importante que no insista con una habilidad en particular cuando ha demostrado que no funciona. La tarea del terapeuta es encontrar qué habilidad funciona no hacer que una habilidad en particular funcione. Si una habilidad no funciona, consultante y terapeuta deben buscar otras que si lo hagan.

Este libro no pretende Este libro no pretende suplantar la lectura del "DBT Skill Training Manual" (2014). Aquel lector interesado en las habilidades y su aprendizaje debe dirigirse a ese manual para aumentar y completar sus conocimientos sobre el tema. Haremos ahora una pequeña descripción de cada módulo y de alguna de sus habilidades, pero su exposición no será completa ni exhaustiva. En general los módulos tienen una primera página que funciona como resumen o índice del módulo. En él se explican cuáles son las diferentes habilidades que se verán durante el módulo y cuáles son

sus objetivos. Luego vienen las habilidades, y cerrando cada módulo las tareas correspondientes a cada habilidad. Existen dos grupos de habilidades generales que no constituyen un módulo en sí mismas. Las Habilidades Generales y las Habilidades de Autogestión.

Habilidades Generales Las Habilidades Generales incluyen fichas donde se explican los objetivos del entrenamiento en habilidades, el Acuerdo Grupal, los Supuestos sobre los consultantes de DBT, la Teoría Biosocial, Análisis en Cadena y Análisis de los Enlaces Perdidos. Estas habilidades se utilizan cuando un nuevo grupo comienza para orientarlos hacia el tratamiento en su conjunto, para orientar a un nuevo miembro o si el coordinador cree que es útil repasar alguno de los puntos.

Habilidades de Autogestión Son un conjunto general de capacidades conductuales que una persona necesita para adquirir más habilidades. Debe: 1. 2. 3. 4.

Conocer los principios del cambio conductual Establecer objetivos realistas Habilidades de análisis conductual Habilidades de Manejo de Contingencias

5. Plan de prevención de recaídas

6. Habilidad para tolerar un progreso limitado Alguien habilidoso debería ser capaz de reforzar las conductas de los otros que desea aumentar, y extinguir aquellas que desea modificar, así como de modificar su contexto para que refuerce las conductas que desea tener y extinguir aquellas que no desea. Las habilidades para lograrlo se encuentran en diversos lugares del manual. Encontramos la habilidad para realizar Análisis en Cadena dentro de las Habilidades Generales, las Habilidades para el Cambio Conductual dentro del módulo de Habilidades Interpersonales, y en el módulo de regulación emocional la habilidad de cómo ir de los valores a pasos específicos de acción. Los cuatro módulos de habilidades que desarrollaremos en los próximos capítulos son: Tolerancia al malestar Mindfulness Regulación emocional Habilidades Interpersonales

HABILIDADES INTERPERSONALES

Las habilidades sociales tienen una larga tradición en la terapia conductual con desarrollos específicos para diversas patologías como esquizofrenia (Liberman, De Risi & Mueser, 1989); trastornos de ansiedad social (Curran, 1977); depresión (Lewinsohn, 1975; Kanter, Cautilli, Busch, Baruch 2005; Segrin (2000), y terapia de pareja (Liberman, Levine, Wheeler, Sanders, Wallace, 1976; Jacobson, 1982). En DBT encontramos un conjunto de habilidades sociales específico para consultantes con Desregulación Emocional. Cada módulo de habilidades comienza con una hoja donde se explicitan los objetivos del módulo.

Objetivos de las Habilidades Interpersonales Los consultantes deben aprender a ser habilidosos logrando aquello que quieren y necesitan de los otros. Conseguir que los demás hagan las cosas que quieren. Lograr que tomen sus opiniones seriamente. Lograr decir que no de manera efectiva. Construir relaciones y terminar con aquellas que son destructivas. Fortalecer las relaciones. Encontrar y construir

relaciones nuevas. Terminar con aquellas que no tienen remedio. Caminar por el sendero del medio de las relaciones. Crear y mantener el equilibrio. Balancear entre la aceptación y el cambio. El módulo de Habilidades Interpersonales tiene tres conjuntos de habilidades: Obtener nuestros objetivos de manera habilidosa (mantiendo la relación y el autorespeto); construir relaciones y terminar con aquellas que son destructivas; caminar por el sendero del medio en las relaciones.

Obtener los objetivos de manera habilidosa Podemos definir la habilidad de ser asertivo como la capacidad de pedirle algo a alguien o decirle que no al pedido de otro sin inhibirnos ni ser agresivos. Todas las personas podemos ser puestos en un continuo imaginario en donde en un extremo está la inhibición y en el otro la agresión, y casi todos nosotros nos desviamos del medio hacia alguno de los dos extremos. En el medio estaría la habilidad de ser asertivo, que no es simplemente un punto de equilibrio, sino que tiene una cantidad de características propias. Este módulo contiene fichas Clarificar las prioridades; Efectividad para obtener nuestros objetivos (DEAR MAN); Efectividad para cuidar las relaciones (GIVE); Efectividad en Autorespeto (FAST) y factores a considerar (para decidir la intensidad del pedido). Cuando queremos pedirle algo a alguien hay tres aspectos centrales a tener en cuenta: cómo lograr lo que quiero, cómo quiero que quede mi

relación con el otro y cómo quiero sentirme conmigo mismo una vez que la interacción terminó. A cada uno de estos aspectos le corresponde una de las tres habilidades.

Dear Man El DEAR MAN es un acróstico para recordar cada una de las habilidades necesarias para ser más efectivo al lograr mis objetivos cuando le pido algo a una persona o le digo que no. DEAR nos recuerda cómo ser más efectivo a la hora de plantear un problema al otro, MAN sobre cómo comportarse luego de que ya realicé el pedido. La habilidad no se trata solo de hacer el pedido, sino cómo comportase durante la interacción que le sigue al mismo. Ya es bastante difícil pedir un cambio de conducta sin ser agresivo, pero aún lo es más mantener las formas y ser efectivo una vez que el otro se niega o se pone defensivo. La “D” de DEAR es de “Describir” y nos recuerda que si queremos que el otro escuche nuestro pedido debemos evitar utilizar un lenguaje juicioso, y en cambio apegarnos a un lenguaje descriptivo. Describir el problema apegándonos a los hechos, sin juzgar. La “E” es de “Expresar” enseña a expresar los pedidos como necesidades y no como quejas, o críticas, con frases como yo quiero o yo necesito más que deberías. Esta habilidad es común a cualquier modelo de manejo de conflictos, basta mirar las habilidades de manejo de conflictos que cualquier terapia de pareja cognitivo conductual. La “A” es de “Ser Asertivo”, no basta decirle al otro aquello qué no nos gusta de una situación, también debemos decirle con la mayor

precisión posible qué es lo que queremos. Parece obvio, pero la mayoría de nosotros lo olvidamos cuando hacemos un pedido. Decimos: “Cuando estamos en una reunión te pones distante conmigo” y olvidamos pedirle al otro lo que realmente necesitamos: “Quisiera que te quedes un rato en la reunión sentado conmigo y me abraces, después si quieres te puedes ir a hablar con tus amigos”. La “R” es de “reforzar” y nos recuerda que podemos adelantarle al otro qué cosas buenas pasarían si accede a cumplir aquello que le pedimos. La mayoría de nosotros se saltea este paso y va directamente al castigo. Anticipar los refuerzos es una buena idea sin embargo, muchas veces también será necesario adelantar los castigos. Esta primera parte del acróstico (DEAR) está centrada en cómo minimizar la probabilidad de que el otro se ponga defensivo cuando uno le realiza un pedido, y es una habilidad importante en cualquier relación. Gottman (1999) demostró que cuando alguien hace un pedido crítico en una pareja, la posibilidad de que el otro no se ponga defensivo y que la discusión escale es muy baja. Los comienzos “duros”, como los llama él, permiten predecir el curso de la discusión. Con solo ver el primer minuto de una charla y evaluar cómo se plantea el problema en la pareja es posible predecir cómo va a seguir la discusión, y solo en el 4% de los casos se revierte la tendencia inicial. Sin embargo, es cierto que cuándo uno hace un pedido, aunque lo haga efectivamente, es difícil que el otro no se ponga defensivo, o esquivo. Quizás no nos guste que el mundo sea de esta forma, pero las cosas son así. Si uno hace un planteo de un problema de forma no crítica, igual existen muchas posibilidades de que el otro se

ponga defensivo o esquivo. La defensividad puede tomar muchas formas, pero una muy común es que la persona a la que se le está pidiendo un cambio de conducta nos recuerde una conducta que le molesta de nosotros: “ … y cuando llegas tarde cada vez que quedamos en algo” cuando estábamos hablando de cómo queremos que se comporte cuando vamos a una fiesta. O esquivo como cuando un amigo que siempre llega tarde y nos dejó esperándolo por décima vez nos contesta “sí, sí, tienes razón, disculpa”, para volver a dejarnos plantados en la siguiente cita. Es por esto que para ser habilidoso es preciso contar con un conjunto de habilidades mayor que el de hacer un pedido no crítico, y para eso está el “MAN” del “DEAR MAN”. La “M” es de “Mantiene tu posición”, para lo que son necesarias dos habilidades: Aceptar las críticas y Disco rayado. Aceptar las críticas supone que si uno se engancha en la crítica que hace el otro defensivamente el destino de la charla está echada, no llegaremos a ningún lado y terminaremos más confundidos y aturdidos que otra cosa. La próxima vez lo pensaremos muy bien antes de hacerle otro pedido a esa persona. Aceptar las críticas es un antídoto contra la escalada que genera la posición defensiva del otro. Si contestamos al contrataque la conversación pierde su curso y perdemos de vista nuestro objetivo. Aceptar las críticas toma la forma de “es verdad que llego tarde algunas veces, si quieres hablamos de eso después, pero ahora yo quiero hablar de cómo hacemos para que no me sienta tan mal en las fiestas”. Disco rayado nos recuerda que para ser efectivo debemos volver a nuestro punto, es decir expresar nuestra necesidad, una y otra

vez. Si el otro me critica cuando le hago un pedido, acepto la crítica y vuelvo a mi pedido. La función que tiene el aumento de la expresión emocional es muchas veces un intento de subrayar lo importante que el problema es para nosotros y la necesidad que tenemos de que el otro lo entienda. Cuando uno practica Disco rayado puede percatarse de lo poderoso que es que alguien no se enganche en los contra-ataques (aceptar las críticas) y vuelva sobre su punto. La “A” es de “Aparenta”, y supone el ser capaz de observar la parte no verbal del pedido y modificarla de ser necesario, aunque no se condiga con nuestra emoción del momento. Si tiendo a ser inhibido puede que mi tono de voz sea bajo, que no mire a los ojos, o que de muchas vueltas y pida disculpas. Si soy agresivo puede que no sea consciente de que mi pedido, aunque sea expresado correctamente, va acompañado con señales no verbales de juicio y enojo, como el ceño fruncido, la mandíbula apretada, o alguna señal de desprecio en el tono de voz. Aparenta entonces recuerda que debemos estar atentos a este aspecto y hacer Acción Opuesta. No se trata de no sentir miedo, sino que con miedo y todo puedo pedir las cosas con un todo adecuado, no se trata de no sentir enojo sino de aprender a relajar los músculos de la cara y adecuar el tono verbal. La “N” es de “Negocia” y supone un conjunto de habilidades: apégate a la demanda, está dispuesto a dar para recibir y dar vuelta la mesa. Apegarse a la demanda supone que uno no acumule faltas (el enojo muchas veces nos empuja a hacerlo), sino que mantenga en su mente el pedido inicial, no continúe la discusión una vez que

logró un avance en este punto y no sume nuevos puntos mientras transcurre la discusión. Estar dispuesto a dar para recibir parece contradictorio con Disco rayado pero en verdad forma parte de la dialéctica, o el dilema de cualquier discusión, es necesario mantener los objetivos pero también estar dispuesto a dar aquello que nos pide el otro. Dar Vuelta la mesa supone pedir a la otra persona que se haga responsable de la solución del problema. Podemos preguntar: ¿Qué piensas que debemos hacer? No estoy diciendo que sí, y parece que quieres que yo lo haga ¿qué podemos hacer? ¿Cómo podemos resolver este problema?

GIVE y FAST No vamos a extendernos aquí a explicar cada una de las Habilidades Interpersonales. GIVE aumenta las habilidades para ser gentil, mostrarse interesado y escuchar al otro (dos orejas, una boca), validarlo, mantener el buen humor y hacer las cosas un poco más livianas. Es una habilidad para practicar cuando quiero pedirle algo al otro, pero el mantener la relación es tan importante o más que lograr mis objetivos. El FAST nos recuerda que cuando hacemos un pedido no solo es importante si logramos nuestros objetivos, y cómo quedó la relación con el otros, sino cómo nos sentimos con nosotros mismos. Si me fragilicé, o me mostré exageradamente necesitado, si di muchas vueltas o no mantuve mi pedido, si fui demasiado agresivo, es probable que necesite practicar algunas habilidades para recordarme cómo me quiero sentir luego de hacer un pedido la

próxima vez que lo realice. Las habilidades FAST corresponden a un conjunto de habilidades: ser justo, no disculparse en exceso, mantener nuestros valores y ser sincero. Las habilidades sociales, como cualquier otra habilidad, necesitan práctica. Las Habilidades Interpersonales necesitan ser practicadas en contextos poco emocionales antes de poder generalizarlas a todos los contextos. El manual de 1993 cuenta con una extensa lista de lugares donde uno puede practicar DEAR MAN, GIVE y FAST. Devolver un tomate demasiado maduro al verdulero y pedirle que nos lo cambie, o pedirle al mozo que nos cambie un café que no nos sirvió como pedimos, puede parecer algo fácil para alguien que es asertivo, pero una tarea titánica para alguien que tiende a la inhibición. Pedirle a alguien que no tire los papeles en la calle, o presentar una queja por un servicio que funciona mal, siendo gentil y sin mostrar enojo es un desafío para alguien con tendencia a enojarse. Si ya es suficientemente difícil en estas situaciones simples, mucho más difícil será cuando una situación nos agarre desprevenidos. Los consultantes tienen que entender que estas situaciones son como un lugar de práctica de tiro para un arquero. Si uno entra a una situación pensando en practicar una habilidad es más fácil poder hacerlo que si la situación nos pesca de improviso y ya estamos controlados por la emoción. Una vez que logramos ser habilidosos en situaciones artificiales podemos llevar esa habilidad a la vida diaria. Los pacientes que tienen dificultades para regular su enojo necesitan involucrarse a propósito en conflictos para practicar conductas asertivas, no pueden esperar a estar enojados para

practicar la nueva conducta. No es muy fácil que cuando estén enojados realmente lo logren. Se le puede indicar a los pacientes que frenen a los transeúntes que caminan con sus perros y les pidan que se ocupen de limpiar aquello que su animal deja en la vereda o buscar alguna otra situación. Lo importante es que se trate de una situación problemática lo suficientemente común para que el paciente pueda practicarla muy seguido y pueda entrar a la situación con la intención de practicar DEAR MAN.

Construir relaciones y terminar con aquellas que son destructivas Este módulo está diseñado para enseñarle a los consultantes cómo conocer nuevas personas e interactuar de tal manera que facilite el desarrollo de la amistad y la confianza, reduciendo la posibilidad de conflictos. Cubre también habilidades para terminar relaciones dañinas. Tiene tres fichas: encontrar potenciales amigos, Mindfulness de los otros, cómo terminar una relación. Encontrar potenciales amigos cubre Habilidades Interpersonales como hacer y responder preguntas, tener pequeñas charlas, autodevelarse de manera efectiva, no interrumpir y aprender cosas sobre las que hablar, así como habilidades para unirse a una conversación en un grupo abierto. La habilidad de Mindfulness de los otros enseña que las relaciones duran más cuando recordamos estar conscientes de los otros en esa relación. De muchas maneras es una extensión de la habilidad GIVE enseñada durante las fichas de cómo lograr nuestros

objetivos de manera habilidosa. Durante estas fichas se enseñan habilidades de observar, describir y participar cuando estamos con otros. Podemos observar prestando atención, con interés y curiosidad, estando abiertos a obtener nueva información, sin focalizarnos en exceso en nosotros mismos, manteniéndonos en el presente, abandonando el realizar múltiples tareas y dejando de lado los juicios y el querer siempre tener la razón. Podemos describir hechos, dejando de lado los juicios, sin realizar presupuestos sobre los demás, ni cuestionar los motivos y las intenciones, brindando al otro el beneficio de la duda y permitiendo que los otros ganen nuestra confianza. Podemos participar lanzándonos dentro de la interacción, yendo con la corriente y volviéndonos uno con las actividades y las conversaciones del grupo. La habilidad de cómo terminar con una relación precisa seguir una serie de pasos. Decidir con Mente sabia, y no en mente emocional, terminar la relación. Si la relación es importante y no es destructiva, y uno tiene esperanzas, intentar utilizar Resolución de Problemas. Utilizar habilidades de Anticiparse (Coping Ahead) y anticipar los posibles inconvenientes que pueden surgir durante la ruptura. Ser directo, utilizar DEAR MAN, GIVE y FAST. Practicar Acción Opuesta del amor si es necesario. Si la relación es una relación abusiva ocuparse primero de la seguridad (esto puede incluir armar un plan de crisis que incluya estar acompañados durante un período de tiempo hasta dar intervención a las fuerzas públicas).

Caminar por el sendero del medio en las relaciones

Mantener relaciones requiere balancear nuestras prioridades con las demandas de los otros. Debemos encontrar un equilibrio entre aceptación y cambio. Para que una relación funcione es importante practicar mirar ambos lados de una situación y encontrar la pepita de verdad en el punto de vista del otro. Si bien es necesario tener habilidades para lograr que el otro cambie también debemos tener habilidades para aceptar a los otros tal como son. En esta sección encontramos cuatro fichas: Dialécticas; Validación; Recuperarse de la invalidación y Habilidades de cambio conductual. Esta sección les enseña a los consultantes muchas de las estrategias centrales en DBT. En Dialéctica aprenden sobre pensamiento dialéctico. En Validación aprenden los diferentes niveles de validación y la importancia de validar a los otros. En Habilidades para el cambio conductual aprenden los principios básicos del conductismo, como reforzar las conductas que quieren aumentar y cómo castigar o extinguir aquellas que quieren reducir.

Fichas de Habilidades Interpersonales centrales Objetivos de las Habilidades Interpersonales Factores que reducen la efectividad interpersonal Clarificar objetivos en las situaciones interpersonales Habilidades para lograr mis objetivos: DEAR MAN Habilidades para cuidar la relación: GIVE Habilidades para mantener el autorespeto: FAST Evaluar la intensidad para pedir o decir que no

Anticipar problemas en las Habilidades Interpersonales Fichas para construir relaciones nuevas y terminar aquellas que son destructivas Habilidades para encontrar un amigo potencial Conciencia plena de los otros Cómo terminar una relación Fichas de Camino del medio Dialécticas Estrategias de Validación Estrategias para cambiar una conducta

REGULACIÓN EMOCIONAL

Sloan and Kring’s (2007) señalan que la regulación emocional se refiere a los intentos que el individuo hace para influenciar las emociones que tiene, cuándo tenerlas y cómo esas emociones son experimentadas y expresadas. Los esfuerzos por regular la emoción pueden involucrar sobre o sub regulaciones de varios aspectos de emociones positivas y negativas (Gross, 1998). DBT tiene un conjunto de habilidades más enfocadas a compensar la tendencia de los consultantes a sobre-regular, suprimir, o escapar de sus emociones, como son etiquetar la emoción y observar la emoción, y otro conjunto de habilidades más orientadas a ayudar a los consultantes a ser más efectivos a la hora de regular sus emociones como son tratar las vulnerabilidades y Acción Opuesta. Este conjunto de habilidades puede separarse en un conjunto de habilidades más orientadas a la aceptación y otro más dirigidos al cambio. “Las habilidades diseñadas para ayudar a los consultantes a aceptar sus emociones incluyen habilidades centradas en discriminar las emociones, etiquetarlas con precisión, y expresarlas apropiadamente. Las habilidades diseñadas para que los consultantes cambien sus emociones incluyen el centrarse en

cambiar el tipo de emoción, la intensidad o la duración de la emoción. Las estrategias de cambio efectivas pueden incluir exposición y prevención de respuesta, u otras estrategias de control de estímulo, durante la sesión o en vivo. Otras estrategias de cambio incluyen reducir la vulnerabilidad a las emociones negativas, incrementar los eventos positivos (activación), la modulación de respuestas fisiológicas, la resolución de problemas y el mejorar las relaciones interpersonales” (Fruzzetti, Crook, Erikson, Lee & Worrall, 2009).

Objetivos de las habilidades de regulación emocional Los objetivos de las habilidades de regulación emocional son: Entender y nombrar las emociones. Los consultantes deben aprender a identificar, observar y describir sus emociones. Comprender cuáles son sus funciones adaptativas y comunicacionales. Disminuir la frecuencia de emociones indeseadas. Saber cómo detener las emociones indeseadas antes de que se inicien o cómo cambiarlas una vez que han comenzado. Disminuir la vulnerabilidad emocional. Incrementar la resiliencia, la capacidad para afrontar los problemas difíciles y aumentar las emociones positivas. Disminuir el sufrimiento emocional. Reducir el sufrimiento ante emociones dolorosas. Manejar las emociones extremas sin hacer cosas que empeoren la situación.

El módulo de regulación emocional está separado en cuatro habilidades (2015): Entender y nombrar las emociones; cambiar la respuesta emocional; reducir la vulnerabilidad y manejar emociones extremas. 1) Entender y nombrar las emociones Entender y nombrar las emociones contiene las fichas de Entender la función de las emociones; Qué hace difícil regular las emociones; Identificar y nombrar las emociones.

Entender la función de las emociones En esta ficha se les enseña a los consultantes que las emociones son adaptativas: Organizan y motivan la acción. Si estoy caminando por un bosque y de repente veo un objeto sinuoso en el camino, es posible que mi miedo me lleve a pegar un salto, para luego recién detenerme a verificar si se trata de una rama caída o de una serpiente; es preferible confundir una rama con una serpiente que una serpiente con una rama, el miedo me salva la vida. Comunican. Si le digo a alguien que estoy triste pero mi expresión no se corresponde con mis dichos es probable que el otro le preste más atención a la comunicación no verbal y subestime mi tristeza.

Nos influyen a nosotros mismos, tienen una función validante (si me siento enojado es porque el otro me ha tratado injustamente). Esta última función puede ser problemática si tengo emociones intensas. Podríamos también pensar, siguiendo a Hayes (Hayes, Barnes Holmes & Roche, 2001), que dentro de las emociones hay información importante sobre qué cosas son importantes para mí. Las emociones están estrechamente ligadas a los valores. Una de las razones por las que nos parece importante esta ficha es que supone un intento de sustitución de funciones. Las consultantes con Desregulación Emocional son fóbicas emocionales. Colocar las emociones en un conjunto de significados asociado a funciones adaptativas y a los valores promueve que los consultantes estén más dispuestos al contacto con las emociones, en vez de embarcarse automáticamente en conductas de escape.

Qué hace difícil regular las emociones Existe una serie de factores que dificultan la regulación emocional. Factores biológicos, la falta de habilidades, el refuerzo de la respuesta emocional por parte del ambiente, el estado de ánimo, la intensidad de la emoción y una serie de mitos pueden hacer que sea difícil regular las emociones.

Identificar y nombrar emociones

Ya hemos dicho que los consultantes con Desregulación Emocional oscilan entre formas extremas de regulación emocional: la supresión o las conductas impulsivas. El utilizar la supresión emocional como estrategia central de regulación lleva a que muchos consultantes con Desregulación Emocional tengan dificultades para reconocer y nombrar sus propias emociones. Existen investigaciones que muestran (Mayer & Salovey, 1997) que la capacidad de las personas para etiquetar sus emociones predice atribuciones positivas y estrategias de afrontamiento activo. Y considerable evidencia que sugiere que la falta de estas habilidades, en las que se incluye dificultades para etiquetar emociones, diferenciarlas y clarificar su contenido motivacional, puede caracterizar a adultos con psicopatología, incluyendo consultantes con depresión (Mennin et al., 2007; Rude & McCarthy, 2003; Salovey et al., 2000), desórdenes de ansiedad (Mennin, Heimberg, Turk, & Fresco, 2005; Mennin et al., 2007; Parker, Taylor, Bagby, & Acklin, 1993; Turk, Heimberg, Luterek, Mennin, & Fresco, 2005), y abuso de sustancias (Haviland et al., 1994). Linehan hace una lista de todas las emociones primarias y se ocupa de describir detalladamente cada uno de sus componentes. La ficha contiene la información sobre las palabras más comunes con las que se nombra a la emoción, sobre los eventos desencadenantes, las interpretaciones de los eventos, los cambios biológicos, las expresiones y las acciones asociadas y las consecuencias de cada emoción primaria. Una de las tareas que se les puede dar a los consultantes en este módulo es nombrar en voz alta la emoción presente al menos una vez al día: “En este momento me siento triste” e intentar reconocer

cada uno de los componentes de la emoción. Esto es especialmente importante para los consultantes extremadamente disociados que presentan crisis aisladas y que, una vez pasada la crisis, son incapaces de reconocer ningún otro problema o emoción en particular. Entregan la hoja de Registro Diario con todos ceros hasta que tienen una nueva crisis y una nueva Conducta Problema. 2) Cambiar la respuesta emocional Cambiar la respuesta emocional incluye: Chequear los hechos (2015), Acción Opuesta (1993) y Resolución de Problemas (2015).

Chequear los hechos Una forma de cambiar la respuesta emocional es cambiar la forma en que pensamos sobre los eventos que la generan. Las emociones muchas veces son reacciones a pensamientos e interpretaciones más que a los eventos en sí. Chequear los hechos y cambiar la evaluación, las creencias, supuestos e interpretaciones para que encajen con los hechos es una estrategia central de la terapia cognitiva conductual así como de otras formas de psicoterapia. La habilidad en DBT supone la siguiente secuencia: 1. Preguntarse cuál es la emoción que quiero cambiar. 2. Preguntarse cuál es el evento que disparó mi emoción. 3. Preguntarse cuál es mi interpretación, pensamientos y supuestos sobre el evento. 4. Preguntarse si estoy anticipando un peligro o amenaza.

4a. Etiquetar el peligro (cada emoción supone un tipo de peligro diferente: enojo, ser atacado o que algo interfiera en el objetivo importante; asco, estar contaminado; miedo, enfrentar un peligro para la vida, la salud o el bienestar; tristeza, perder algo permanentemente o no alcanzar las metas; vergüenza, ser expulsado de la comunidad). 4b. Evaluar la probabilidad de que el peligro realmente suceda. 4c. Pensar en resultados alternativos. 5. Preguntarse cuál es la catástrofe. 5a. Si lo peor sucede cuáles son las consecuencias realistas. 5b. Imaginarse afrontando efectivamente las consecuencias. 6. Preguntarse si la emoción o la intensidad encajan con los hechos La segunda ficha de Chequear los hechos trae una lista de los eventos que justifican cada emoción. El miedo está justificado cuando algo amenaza la vida o la de alguien que nos importa, cuando algo amenaza la salud o la de alguien que nos importa o cuando algo amenaza nuestro bienestar o el de alguien que nos importa. El enojo está justificado cuando una meta importante es bloqueada o una actividad deseada es interrumpida, cuando alguien que nos importa es atacado o herido por otros, cuando alguien que nos importa es insultado o amenazado por otros, cuando la integridad o el estatus de tu grupo social es ofendido o amenazado. La lista es extensa e incluye el asco, la envidia, los celos, el amor, la tristeza, la vergüenza y la culpa. Constituye una buena guía para ayudar a los consultantes a determinar si una emoción está justificada o no por los hechos.

Acción Opuesta o Resolución de Problemas La siguiente ficha presenta un árbol de decisión que cruza si una emoción encaja con los hechos y si la tendencia de acción de la emoción es efectiva. Los resultados posibles son: Si la emoción encaja con los hechos y la tendencia de acción es efectiva el consultante debe observar la emoción, actuar la emoción y realizar Resolución de Problemas. Si la emoción encaja con los hechos y la tendencia de acción no es efectiva el consultante debe no actuar la emoción y considerar realizar Acción Opuesta. Si la emoción no encaja con los hechos y la tendencia de acción no es efectiva el consultante debe no actuar la emoción, cambiar los pensamientos para que encajen con los hechos y realizar Acción Opuesta. Si la emoción no encaja con los hechos y la tendencia de acción es efectiva, el consultante debe Observar la emoción, actuar la emoción (pero aceptar las consecuencias con elegancia), reconsiderar Acción Opuesta. El árbol de decisión resalta la importancia de un grupo de habilidades: Acción Opuesta, Resolución de Problemas y Observar la emoción. Esta última pertenece a las fichas de Manejar las emociones extremas.

Acción Opuesta

En Acción Opuesta se les enseña a los consultantes a cambiar una emoción que no encaja con los hechos (ej. no está justificada por la situación o por la intensidad) o no es efectiva (ej. puedo tener razón en que mi jefe me está tratando injustamente, pero quizás no sea el mejor momento para expresarlo, ni lo haré de la forma más habilidosa si lo hago ahora) aprendiendo a actuar en contra de la emoción. Todas las emociones tienen cierta tendencia de acción, nos empujan a hacer determinadas cosas. Si uno quiere cambiar una emoción es posible hacerlo actuando en contra de la acción asociada. Hay una vieja pregunta que dice: ¿Corro porque tengo miedo o tengo miedo porque corro? La respuesta es afirmativa en ambos casos, corro porque tengo miedo, pero también tengo miedo porque corro. Aprender a cambiar las tendencias de acción y expresivas de una emoción en curso es una buena manera de cambiar la emoción. Los actores saben de esto, y lo utilizan en sentido contrario. Actúan como si estuvieran tristes y llegan a sentirse tristes. Cualquiera puede hacer la prueba de comenzar a frotarse la cara como si estuviera muy preocupado o triste y observar cuál es el efecto de la acción sobre la emoción. Si uno lo hace el tiempo suficiente y a fondo es posible que comience a sentirse preocupado y triste. La emoción es una conducta compleja con múltiples componentes que suceden al unísono, si modificamos cualquier parte de la emoción injustificada podemos modificar la emoción en su conjunto. Esto es claro para el miedo injustificado. Si tengo miedo a las cucarachas y me empujo en contra de la tendencia de acción de la emoción, el miedo al comienzo sube, pero luego termina cediendo.

Como ya se dijo en el capítulo de Exposición DBT amplía la gama de emociones sobre la que aplica procedimientos de exposición y agrega nuevas indicaciones a las tradicionales: además de bloquear las tendencias de acción asociadas a la emoción problemática se deben promover y reforzar conductas adaptativas. Acción Opuesta all the way supone cambiar la postura corporal, la expresión facial, el pensamiento, lo que se dice y cómo se dice. Supone que, si uno está enojado y en vez de acercarse y atacar se aleja, y no rumia, algo de la emoción cede. Pero también se le pide a los consultantes que cambien sus tendencias expresivas: si están enojados (tienden a fruncir el ceño y arquear las cejas) pueden practicar relajar los músculos de la cara y practicar media sonrisa. Cambiar la postura; si cierran los puños y se inclinan hacia adelante, pueden abrir las manos y practicar Manos Abiertas (Habilidad de aceptación). Los puños cerrados son la evidencia física del enojo como rechazo de la realidad: las cosas no deberían ser así. Relajar y abrir las manos y colocarlas hacia arriba es parte de realizar Acción Opuesta y aceptar la realidad tal y como es. Pueden cambiar las acciones asociadas y en vez de tratar mal a la persona con la que están enojados tratarlo gentilmente. El último paso es cambiar los pensamientos, en el caso del enojo, abandonar el discurso de justicia e injusticia, o la postura defensiva de víctima inocente (contar mentalmente todas las faltas del otro mientras se sostiene que no se hizo nada para merecer tal trato) para ponerse en los zapatos del otro. Sin embargo, los consultantes no deben suprimir la emoción sino que deben dejar que la Acción Opuesta realice la tarea.

“Deja que la Acción Opuesta trabaje por vos, no trates de suprimir tu experiencia emocional y tus sensaciones. Si estás tratando de suprimir la emoción mientras realizas Acción Opuesta entonces no estás dejando que la estrategia trabaje y puede que entonces la estrategia no funcione. Si experimentas la emoción manteniendo tus ojos, oídos y sentidos abiertos entonces aprenderás de una manera fundamental que la emoción no está justificada. Una vez que tu cerebro tenga esa información te darás cuenta que tu reacción emocional baja, baja y baja a través del tiempo” (Linehan, 2014). Practicar Acción Opuesta es una habilidad realmente difícil, ya que actuar en contra de la tendencia de acción de una emoción intensa no es tarea fácil. Con solo recordar el temor de un fóbico a los perros cuando uno le pide que lo enfrente es posible darse una idea de la dificultad de la tarea. T: “Estás muy asustada. Sabemos que cuando peleas con tu novio, eso te genera un temor intenso, y que haces muchas cosas para calmarlo. Llamarlo mil veces es una de las cosas que haces entonces, y a veces funciona, si contesta, a veces lo hace y te calmas automáticamente. Pero la relación se reciente. Quiero que te alejes lo más posible del teléfono. Si puedes dáselo a alguien. Sino vete lo más lejos que puedas del teléfono. Sé que todo tu cuerpo te pide llamarlo (Acción Opuesta de las tendencias de acción). Quiero que relajes los músculos de la cara y que respires profundamente, quiero que practiques media sonrisa, no una mueca forzada que le diga a tu cerebro de que en verdad no hay que preocuparse, si lo hacés forzada solo empeoras las cosas. Sabemos que estás

asustada, no queremos decirle al cerebro que estás tan asustada que haces muecas desesperadas, sino una sonrisa relajada, de aceptación (Acción Opuesta de las tendencias expresivas). Lo estás haciendo muy bien. Sé que esto te asusta mucho. Quiero que permitas que el miedo esté pero que no actúes según lo que él te indica (validación e indicación de no suprimir la emoción). Quiero que te sientes en la silla con la espalda bien recta, que todo tu cuerpo transmita seguridad. Que tu cuerpo transmita tranquilidad (Acción Opuesta de la postura corporal). ¿Qué es lo que piensas siempre? Me va a dejar, no lo voy a ver más. Quieres estar segura de que no va a dejarte. Quiero que dejes de reasegurarte. Quiero que abandones los intentos de control de la incertidumbre. Recuerda que si uno tiene fobia a volar una de las mejores maneras de surfear el miedo es decirse: -si el avión se cae, se cae y no puedo controlarlo-, a la vez que uno deja de mirar el ala y chequear los ruidos. Quiero que hagas lo mismo ahora. Quiero que abandones los intentos de control, que dejes de mirar el ala del avión. Quiero que repitas que no lo sabes. Que aceptes que no lo sabes y que no tienes control absoluto sobre el evento. Y que abandones los intentos de control. Quiero que repitas: no puedo saberlo. Otras veces se pelearon y volvieron, pero lo difícil es tolerar el no saber. Es muy difícil para vos. Muy doloroso. Quiero que sueltes tu tendencia a reasegurarte (Acción pensamiento y aceptación de la incertidumbre).

Opuesta

del

Como vemos, las tendencias de acción y expresivas, así como los pensamientos son muy idiosincráticas y precisan ser evaluados por el terapeuta. Hay consultantes que ante el miedo a perder a alguien

se alejarían o dejarían a su novio primero para no ser ellos los que son abandonados. La Acción Opuesta de la emoción no es igual para cada persona, la idea es flexibilizar los patrones conductuales asociados al evento disparador. Hay consultantes que cuando se enojan se pelean y gritan y otros que se quedan rumiando durante días alejados emocionalmente de sus parejas. Para los primeros quizás la indicación sea alejarse físicamente mientras que para los segundos puede ser acercarse y hablar sobre lo que les molesta. Aunque esta estrategia es similar a la Exposición y prevención de respuesta, en la práctica no requiere que se realice un procedimiento formal de Exposición o de la asistencia del terapeuta (Fruzzetti et al, 2009), y ha probado ser estrategia efectiva de intervención (ej. Rizvi & Linehan, 2005).

Resolución de problemas Los pacientes con Desregulación Emocional pueden ser descriptos como personas que escapan de sus emociones (fóbicos emocionales) y a la vez presentan déficits en la Resolución de problemas. En muchos sentidos, las conductas impulsivas son formas de regular las emociones y resolver los problemas cuando no se cuenta con otras opciones en el repertorio conductual. Los pacientes con desregulación suelen tener pobres habilidades de resolver los problemas: tienen una orientación negativa hacia los problemas, son poco creativos y poco flexibles al generar posibles soluciones y tienen dificultades para implementarlas. En este contexto la Conducta Problema aparece como una buena alternativa.

DBT puede resumirse diciendo que se trata una terapia que enseña a regular las emociones y resolver los problemas de la vida de manera efectiva (de acuerdo a las metas) siempre y cuando que se acepte dentro de esta definición que una de las opciones para regular la emoción es tolerarla (observar la emoción) y una de las maneras de lidiar con los problemas es aceptarlos (aceptar la realidad). Cuando una emoción no está justificada por la situación, o actuar de acuerdo a la emoción es poco efectivo, Chequear los hechos y Acción Opuesta son las estrategias de elección. Sin embargo, cuando una emoción está justificada por la situación evitar la situación o cambiar la situación (resolver el problema) es la mejor manera de cambiar nuestra emoción. La habilidad de resolver los problemas supone una secuencia o serie de pasos: 1. Observar y describir la situación problemática 2. Chequear los hechos 3. Identificar tus metas en la Resolución de problemas 4. Lluvia de ideas 5. Elegir una solución que encaje con mis objetivos y que es probable que funcione 6. Poner la solución en acción 7. Evaluar los resultados de implementar la solución 3) Reducir la vulnerabilidad En este módulo encontramos: Acumular emociones positivas; Construir maestría; Ir de los valores a pasos específicos de acción;

Anticiparse (Coping Ahead); Cuidar el cuerpo.

Acumular eventos positivos y construir maestría Las fichas de Acumular eventos positivos, construir maestría e ir de los valores a pasos específicos de acción pueden ser comparadas con la generación de una agenda en la terapia de activación conductual para depresión (Linehan, 2015). Supone involucrarse en actividades que aumenten el sentido de autoeficacia, autocontrol y competencia.

Anticiparse Esta ficha presenta un modelo para poder anticipar posibles problemas antes de enfrentar una situación y planificar qué habilidades van a necesitarse para atravesarla efectivamente. Si el terapeuta individual planifica una sesión familiar para que el consultante realice un pedido concreto a sus familiares, debe antes de la sesión utilizar estrategias de Anticiparse (Coping Ahead). Es posible que el consultante precise algunas estrategias específicas de regulación emocional, así como algunas estrategias de Habilidades Interpersonales. También debe anticipar los posibles resultados de la reunión y qué habilidades van a necesitarse para cada una de las posibilidades. Si las cosas marchan bien es posible que el consultante no precise muchas habilidades, pero si las cosas no salen como se planificó, es posible que necesite habilidades para

regular las emociones, Tolerancia al malestar y una buena dosis de aceptación.

Cuidar el cuerpo Ya hemos hablado de la importancia que DBT da a las vulnerabilidades. Esta ficha está orientada a que los consultantes sean más conscientes de qué cosas pueden afectar su reactividad emocional y trazar un plan de acción para tratarlas. La lista de áreas que aumentan mi vulnerabilidad incluye: tratar las enfermedades médicas; comer de manera equilibrada; evitar ingerir drogas que alteren el estado de ánimo; dormir de forma equilibrada; hacer ejercicio; aumentar el sentido de competencia personal. El trabajo con las vulnerabilidades es central en los consultantes con trastorno bipolar, cualquier psico-educación seria sobre el trastorno supone enseñarle al consultante a que debe dormir de manera equilibrada, y que, dado su diagnóstico, el dormir poco un par de noches seguidas puede precipitar un episodio. El acento en esta ficha está puesto en cuestiones generales que ayudan a que una persona esté menos reactiva emocionalmente; si tengo dolor de muela y no voy al dentista, por ejemplo, las posibilidades de regular mi enojo se reducen de manera exponencial. En términos conductuales esto supone prestarles atención a las operaciones de establecimiento. Skinner hacía que sus palomas estuvieran hambrientas para asegurarse de que el alimento fuera un refuerzo y la luz en la caja un estímulo discriminativo, si las palomas estuvieran saciadas de alimentos, la consecuencia alimento perdería su poder reforzante o incluso podría cambiar de valencia y volverse un aversivo, y el

estímulo discriminativo, la luz en la caja, su poder de evocar la respuesta esperada. Estar restringiendo comida toda la semana, dormir mal, tener dolor físico o estar premenstrual, es garantía de que ciertos estímulos sean más relevantes y que mi reactividad emocional sea más alta. Este módulo cuenta además con dos protocolos específicos, un protocolo para pesadillas y un protocolo para higiene de sueño. 4) Manejar emociones extremas El módulo de Manejar emociones extremas incluye: Observar la emoción o Mindfulness de la emoción actual e identificar el punto de quiebre de las habilidades.

Observar la emoción Observar la emoción supone el ser capaz de estar en contacto con la emoción, sentirla plenamente, ser consciente de cada uno de sus componentes, con una mente curiosa y abierta, sin generar conductas impulsivas ni emociones secundarias. Es una habilidad particularmente difícil. Si Acción Opuesta es una habilidad próxima a la Exposición para emociones injustificadas, observar la emoción es análoga a la Exposición a emociones justificadas que generan emociones secundarias injustificadas. “Al exponerse a las propias emociones, pero no actuarlas necesariamente, descubrirás que no son tan catastróficas. Dejarás de tenerles miedo. Una vez que tengas menos miedo, el temor,

pánico, y el enojo que sientes en respuesta a tus propias emociones desaparecerá. Observar la emoción funciona con los mismos principios que la exposición cuando se trata una fobia o el trastorno de pánico” (Linehan, 2015). La capacidad para mantenerse en contacto con la emoción sin embarcarse en intentos de control o supresión y de no actuar impulsivamente es el objetivo de esta habilidad en particular. Suprimir la emoción incrementa el sufrimiento. Realizar Mindfulness de la emoción es el camino hacia la libertad emocional (Linehan, 2015). Las indicaciones básicas suponen: 1. Observar, ser consciente de la emoción en curso (experimentar la emoción como si fuera una ola, imaginar que estás surfeándola, tratar de no bloquear o suprimir la emoción, estar predispuesto a tener emoción). 2. Practicar Mindfulness de las sensaciones corporales 3. Recordar que no eres tu emoción 4. Practicar amar a tu emoción T: Si uno intenta construir una pared para contener una ola posiblemente genere el efecto contrario, el mar sube aún más alto y se vuelve más intenso. Una vez que una emoción se disparó lo más efectivo no es luchar contra ella, sino surfear la ola. Quiero que estés con lo que sientes, lo observes. ¿Cuál es la emoción? ¿Miedo? ¿Tristeza? ¿Más miedo o más tristeza? Ok, miedo. Quiero

que le hagas un espacio al miedo y lo observes ¿hacia dónde te empuja? ¿Quieres llamarlo por teléfono ya para tranquilizarte? ¿Te empuja hacia el enojo? Quiero que te mantengas en el miedo ¿en qué parte del cuerpo lo sientes? Observa con curiosidad, lo sientes en la panza, quédate ahí, observa con detalle cómo afecta cada músculo. Observa qué pensamientos aparecen. Muy bien. Lo estás haciendo realmente bien. Quiero que estés con la ola. ¿Está subiendo o bajando? Quiero que mires la emoción como una ola”. Observar la emoción es una habilidad para intentar darle a los consultantes una guía de cómo aprender a surfear.

Identificar el punto de quiebre de las habilidades Los pacientes tienen que aprender a reconocer el momento en el que las emociones son tan intensas que alcanzan el punto de quiebre de las habilidades, donde actuar de manera habilidosa se vuelve imposible: “Estás totalmente tomado por la emoción, no puedes focalizarte en otra cosa, estás abrumado emocionalmente, tu mente se apaga y tu cerebro deja de procesar información, ya no puedes resolver problemas o usar habilidades complicadas” (Linehan, 2014). Reconocer el punto de quiebre de las habilidades es muy importante. La indicación es que sobrepasado ese punto los consultantes realicen habilidades para sobrevivir a la crisis:

1. Usar habilidades para sobrevivir a la crisis (TIP, distraerse, auto-calmarse o mejorar el momento). 2. Volver a practicar Mindfulness de la emoción actual. 3. Tratar de utilizar alguna otra habilidad de regulación emocional. Quizás uno de los puntos más interesantes de esta ficha es la indicación de volver a practicar Mindfulness de la emoción actual luego de utilizar las estrategias de sobrevivir a la crisis. “Muchas veces lo más útil que se puede hacer, incluso con emociones intensas, es solo sentarse con ellas. Antes o después, siempre bajan. Puede ser difícil, pero esto puede mantenerte lejos de los problemas por el momento” (Linehan, 2014).

Fichas para reducir la vulnerabilidad a la Mente Emocional Acumular emociones positivas: a corto plazo Acumular emociones positivas: a largo plazo Construir maestría y Anticiparse (Coping Ahead) en situaciones emocionales Cuidar tu cuerpo Protocolo de pesadillas Higiene de sueño Fichas para cambiar la respuesta emocional Chequear los hechos

Prapararse para Acción Opuesta o Resolución de Problemas Hacer Acción Opuesta de la emoción actual Resolución de problemas Revisar Acción Opuesta y Resolución de problemas Fichas para entender y nombrar las emociones Objetivos del módulo Entendiendo y nombrando las emociones ¿Qué hacen las emociones por tí? ¿Por qué es difícil regular las emociones? Un modelo de las emociones Observar, describir y nombrar emociones Fichas para manejar emociones extremas Mindfulness de la emoción actual Manejar emociones extremas Anticipar problemas con la Regulación emocional

TOLERANCIA AL MALESTAR

La habilidad de Tolerancia al malestar es definida generalmente como la capacidad para experimentar eventos privados negativos y no permitir que interfieran en la realización de acciones orientadas a metas (Twohing & Peterson, 2009). Las descripciones de orientación cognitiva de la Tolerancia al malestar se focalizan en la percepción y la evaluación negativa de los eventos privados, y en la habilidad percibida de la propia capacidad para tolerar el malestar, como factores que median la Tolerancia al malestar (Simons & Gaher, 2005). Las descripciones más conductuales de la habilidad de Tolerancia al malestar ponen menos atención en los procesos cognitivos que subyacen a la capacidad para tolerar el malestar, y en cambio se focalizan en la habilidad para experimentar eventos privados aversivos mientras se continúan realizando acciones orientadas a metas (Brown, Lejuez, Kahler, Strong & Zvolensky, 2005). Los diferentes modelos de terapias occidentales dejaron las tecnologías centradas en la aceptación en manos de las religiones, pusieron sus esfuerzos en cambiar los eventos que generan malestar y descuidaron el aceptar, encontrarle significado y tolerar el malestar.

El dolor es parte de la vida, si nos negamos a aceptarlo, muchas veces solo generamos más dolor y sufrimiento. Aquel que escape automáticamente del dolor solo generara más dolor. “La habilidad de Tolerancia al malestar es la habilidad para percibir el propio ambiente sin querer que sea diferente, para experimentar el estado emocional actual sin intentar cambiarlo y para observar los patrones de pensamientos y nuestras acciones sin intentar controlarlos o detenerlos” (Linehan, 1993). El límite entre las Estrategias de Aceptación y las Estrategias de Cambio no siempre es claro, la capacidad para tolerar el dolor al corto plazo es parte de cualquier intento de cambio a largo plazo. Lo que tienen en común las estrategias de Tolerancia al malestar de DBT, tanto las estrategias para sobrevivir a las crisis como las estrategias de aceptación, es que no se ocupan de cambiar el problema. La mayoría de los problemas que enfrentamos en la vida no pueden ser cambiados en el corto plazo, incluso hay muchos que nunca podremos cambiar. La propia muerte y la de nuestros seres queridos encabeza una larga lista de eventos inevitables. El hecho de negarse a aceptar los problemas solo nos hace más infelices.

Objetivos de las habilidades de Tolerancia al malestar Las habilidades de tolerar al malestar tienen tres objetivos principales:

Sobrevivir a las situaciones de crisis, sin hacer cosas que empeoren la situación. Aceptar la realidad, reemplazar el sufrimiento y la sensación de estar estancado por dolor ordinario y la posibilidad de seguir adelante. Ser libre de tener que satisfacer las demandas de los otros o los propios deseos, los impulsos y las emociones intensas. Las habilidades de Tolerancia al malestar ayudan a sobrevivir a las crisis sin hacer que las cosas empeoren y a aceptar la realidad cuando no es como queremos que sea, y no la podemos cambiar. El módulo está separado en dos partes: habilidades para sobrevivir a las crisis y habilidades para aceptar la realidad.

Habilidades para sobrevivir a las crisis Las estrategias para sobrevivir a las crisis son soluciones a corto plazo para situaciones dolorosas. Su propósito es lograr que una situación dolorosa sea más tolerable, de tal manera que el consultante sea capaz de refrenar las acciones impulsivas que podrían hacer que la situación empeore. El objetivo es tolerar eventos dolorosos, emociones aversivas e impulsos intensos de cometer una Conducta Problema cuando uno no puede hacer que las cosas mejoren en ese momento. Las Habilidades para sobrevivir a las crisis están divididas en seis módulos: La habilidad STOP; Pros y Contras; TIP; Distraerse; Autocalmarse y mejorar el momento. El objetivo final de este módulo

es que los consultantes salgan del grupo con una lista escrita en papel de habilidades específicas que pueden utilizar durante la próxima crisis. La lista debe tener en cuenta sus preferencias y dificultades, así como los contextos donde suelen ocurrir las crisis. Si tenemos un problema y podemos resolverlo, eso no es una crisis. Una crisis es una situación muy estresante, que dura poco tiempo y que genera mucha presión para que la resolvamos en ese mismo momento. Sin embargo, no puede ser resuelta en el corto plazo y si actúo según mis emociones solo voy a empeorar las cosas. Si todas estas condiciones se cumplen, es un buen momento para utilizar estrategias para sobrevivir a las crisis. Las estrategias de Tolerancia al malestar no apuntan a mejorar la situación, ni el dolor emocional que generan, sino a aumentar la capacidad para atravesar la situación sin hacer que las cosas empeoren la situación. Muchos consultantes dicen que las habilidades no sirven porque siguen sintiéndose mal luego de utilizarlas. El objetivo de este conjunto de estrategias no es sentirse mejor, sino surfear la crisis, atravesarla. Si un novio nos dejó y queríamos mucho a ese novio, seguiremos sintiéndonos mal por la mañana, pero si pasamos la noche sin realizar conductas impulsivas, la estrategia de Tolerancia al malestar fue efectiva. El primer paso cuando se enfrenta un problema es preguntarse si puedo resolver la situación de manera habilidosa. Si la respuesta es no, quizás deba orientarme a observar la emoción, estrategia de regulación emocional, orientada a estar con la emoción, sin generar conductas o estrategias de escape. Sin embargo, pasado cierto umbral, que los consultantes pueden ser entrenados para reconocer, es útil que nos embarquemos en estrategias de distracción

efectivas. Cuando temo realizar una Conducta Problema, y mi emoción superó cierto nivel donde mis conductas habilidosas se quiebran, es momento de realizar alguna estrategia para sobrevivir a la crisis. En muchos sentidos, las estrategias de distracción cumplen la misma función que las conductas problemas, ya que llevan la atención a otro lugar, evitan la emoción y el problema. Sin embargo, tienen el beneficio de no tener consecuencias negativas a mediano plazo para las metas del consultante. Las habilidades para sobrevivir a una crisis no son útiles para los problemas cotidianos, para resolver los problemas de la vida y construir una vida que valga la pena ser vivida. Autocalmarse, distraerse y no cometer la Conducta Problema ayudan a no hacer que nuestra vida empeore pero no hacen que nuestra vida sea la vida que queremos tener. 1) Stop La primera habilidad necesaria para sobrevivir a una crisis, sin emporar la situación, es la habilidad de reconocer el impulso y refrenar las conductas impulsivas. Stop es un acróstico que recuerda la siguiente secuencia. Detenerse (stop): reconocer que las emociones están por tomar el control y detenerse, no mover un músculo, congelarse por un momento para no actuar aquello que la emoción nos empuja a hacer. Dar un paso atrás (take a step back): dar un paso atrás en la mente o físicamente, tomar un tiempo para calmarse y pensar.

Respirar profundamente para reducir a la mente emocional rápidamente y volver a estar en control. No dejar que las emociones decidan qué es lo que uno va a hacer. Observar (observe): observar qué es lo que sucede alrededor y dentro de uno, para tomar decisiones efectivas es importante no saltar rápidamente a las conclusiones. Observar los hechos sin juzgarlos para poder saber cuáles son las opciones disponibles. Proceder de manera Mindful (Proceed Mindfully): preguntarme por mis objetivos ¿qué es lo que quiero de esta situación? ¿Cuáles son mis metas? ¿Qué elección hará que las cosas empeoren y cuál hará que mejoren? Preguntarle a la Mente sabia cómo enfrentar el problema.

2) Pros y contras Todos evaluamos constantemente los pros y los contras de diferentes caminos de acción cuando tomamos una decisión. La habilidad de Pros y contras también puede ser útil para ayudarnos a resistir el impulso de tener una Conducta Problema. El coordinador del grupo de habilidades puede ayudar a los consultantes a realizar una lista de pros y contras, de realizar la Conducta Problema versus no realizar la Conducta Problema. Los consultantes pueden entonces llevar esa lista consigo y leerla cuando el impulso de tener una Conducta Problema aumente. 3) TIP

Swales & Heard (2009) toman los cinco déficits para la modulación de las emociones propuestos en el manual original para explicar las dificultades de los consultantes con Desregulación Emocional y señalan que cada tarea sucesiva en esa jerarquía de conductas requiere mayor esfuerzo cognitivo. Concluyen que, si un paciente está extremadamente emocional, las estrategias del primer nivel (modificación de la activación), tienen más posibilidades de ser exitosas que aquellas de un nivel más alto, como organizar la conducta al servicio de metas no dependientes del estado emocional. Las habilidades TIP son formas rápidas de modificar la activación emocional. Las habilidades son: temperatura, ejercicio intenso y respiración pausada. Colocar la cara en agua helada, sobretodo la zona de los pómulos, justo debajo de los ojos, y mantener la respiración durante treinta segundos, activa el reflejo del buzo, que actúa automáticamente sobre el sistema parasimpático generando una baja en la activación emocional. Utilizar la temperatura para regular la activación es una de las habilidades que muchas veces el terapeuta coloca en los primeros planes de crisis que construye con el consultante y una de las primeras habilidades que couchea en el teléfono. T: Quiero que te levantes y vayas a la cocina. Quiero que abras el congelador y saques una cubetera. Lo estás haciendo bien. Sé que es difícil. Sé que la pelea con tu novio es muy dolorosa. No es necesario que me cuentes más. Este no es un momento para entender o para solucionar el problema. Es un momento para atravesar la crisis sin empeorarla. Quiero que pongas los hielos en

la bacha del baño. Y que pongas agua. Muy bien. Si puedes, quiero que sumerjas la cara en el agua y aguantes la respiración por treinta segundos. Si eso es difícil, quiero que levantes el agua y los hielos y los apoyes en tu cara y en tu nuca. Quiero que mantengas tu atención en la cara y en las sensaciones que el hielo produce. Quiero que te mantengas ahí. Tu mente va a ir una y otra vez a la pelea con tu novio y yo quiero que la traigas una y otra vez a tu cara y a las sensaciones que el hielo produce. Quiero que pongas la cara dentro del agua, mantengas la respiración. Es importante contener la respiración, cuando nos zambullimos en agua helada contentemos la respiración. También puedes poner un poco de agua helada en tu nuca con la mano. Es importante intentarlo a fondo. Ahí está la pelea con tu novio, obsérvala, y vuelve a las sensaciones de la cara, lentamente. Quiero que observes cómo aparecen recuerdos de la pelea y vuelve a llevar tu atención a las sensaciones físicas. Que dejes ir la pelea o la pongas a un costado. Está ahí, pero pones tu atención en los hielos. Puedes dejar el teléfono al costado. Yo voy a estar acá esperándote. Si los hielos y el agua son difíciles de encontrar, siempre puede usarse una de esas máscaras de gel helado que se usan para cosmética mientras se mantiene la respiración durante treinta segundos. Existen algunas advertencias sobre el uso de esta técnica. El agua helada baja rápidamente la tasa cardíaca con lo que los consultantes con problemas en el corazón, incluyendo aquí a los consultantes con bulimia, deberían evitarla o al menos consultar a un clínico antes de utilizarla.

Otras estrategias TIP incluyen el hacer ejercicio intenso durante veinte minutos y respirar de forma pausada (en donde la exhalación se extiende dos o tres segundos más que la inspiración) o practicar relajación muscular progresiva. 4) Distracción Superado cierto nivel de malestar, donde nuestras habilidades se quiebran, es preciso utilizar estrategias de distracción. Las emociones son abrumadoras y no podemos resolver los problemas en este momento. “Hay veces en las que se requiere que las personas se distraigan del dolor. Las situaciones dolorosas no siempre pueden ser procesadas” (Linehan, 1993). Las estrategias de distracción no son otra cosa que una estrategia de control de estímulo, se intenta cambiar la respuesta al cambiar la atención que se le presta al estímulo evocador. Incluyen: distraerse con actividades; contribuir; hacer comparaciones; generar emociones opuestas; dejar de lado; distraerse con los pensamientos y distraerse con sensaciones intensas. Podemos distraernos poniendo la atención en un evento externo: T: Quiero que pongas toda tu atención afuera, en el aquí y ahora, no en lo que va a pasar, ni en lo que pasó. Quiero que cuentes cuántos listones de madera hay entre una pared y la otra. Quiero que pongas toda tu atención en eso. En contar listones. Muy bien. Esto

puede salvarte la vida. Los niños saben de esto. Cuando los padres pelean a los gritos en el cuarto de al lado, los niños cuentan las maderas del piso. Quiero que pongas toda tu atención en tu tarea. Que mantengas tu atención ahí. Tu mente irá, una y otra vez, a la pelea con tu novio, pero quiero que la vuelvas a traer. Muy bien. Quiero que me digas cuántos vidrios hay en las ventanas de esta habitación. ¿Cuántos libros en ese estante de la biblioteca? ¿Y en aquel otro? O con pensamientos: T: Probemos otra cosa. Quiero que hagamos una lista de películas o series favoritas. Vamos a hacerla juntos, yo digo una serie y tú dices otra. Tenemos que hacerla lo más larga posible. Quiero que pongas toda tu atención aquí: Los Sopranos… Mad Men… The Wire… Six Feet Under… Muy bien. Y ahora quiero que nombremos objetos que hay en la habitación, uno por uno, la mayor cantidad de objetos que podamos. Veamos. O en el medio de una sesión: T: Quiero que lleves tu atención afuera. Mírame. Quiero que me mires. Levanta la mirada. Endereza la espalda. Muy bien. Quiero que pongas tu atención en mi cara y en lo que digo. Quiero que me mires y notes cosas que nunca notaste antes. Algunas canas. Quiero que veas cuántas canas puedes encontrar. Cómo son mis cejas. Quiero que me mires con tal detalle que seas capaz de dibujar mi cara de memoria cuando salgas de la sesión. Muy bien.

¿Cómo está mi pelo? Quiero que mires cada pelo si es necesario. Que mantengas tu atención acá afuera. Tu cabeza seguirá disparando imágenes y palabras sobre el despido. Quiero que observes las palabras y las imágenes y vuelvas a poner tu atención en mi cara. Este no es momento para resolver las cosas, es momento para atravesar la crisis sin hacerla peor. Es cierto que el espíritu de este conjunto de estrategias es el control de la experiencia interna, sin embargo, creemos que pueden ser utilizadas y dirigidas de tal manera que eviten muchas de las críticas que desde otros modelos se han realizado sobre este tipo de estrategias (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). El problema con la distracción es la rigidez en la utilización de la estrategia y no la estrategia en sí misma, si se la utiliza de manera flexible la distracción es una estrategia efectiva. Todos hemos ido a tomar un café con un amigo y hablado de otros temas luego de una ruptura amorosa. Es imposible olvidar del todo la tristeza de la separación, pero no reactivamos la emoción constantemente hablando del tema. Somos efectivos. El primer objetivo en DBT es mantenerse en contacto con la emoción, resolver los problemas que son resolubles y aceptar aquellos que no lo son. Si el consultante no está en riesgo de cometer una Conducta Problema, no llegó a su punto de quiebre de las habilidades, el terapeuta siempre debe elegir la habilidad de observar la emoción. Muchas veces podemos guiar a los consultantes para utilizar estas estrategias no como un esfuerzo frenético para controlar su experiencia interna, sino como una manera de aceptar los hechos y la experiencia y, al mismo tiempo, llevar la atención a otro lugar. De

hecho, necesito una buena dosis de aceptación para poder ir a tomar un café con un amigo y hablar de otra cosa luego de una ruptura amorosa: tengo que aceptar que estoy separado, que no puedo hacer mucho en ese momento para resolverlo y que estoy profundamente triste. Y entonces sí, puedo poner la atención en otro lado.

5) Autocalmarse Los consultantes con Desregulación Emocional han aprendido de su ambiente a utilizar el castigo como estrategia de cambio predilecta. Cuando tienen un problema se centran en buscar culpables más que en resolverlo. Esto los lleva a ser muy poco compasivos consigo mismos y auto-invalidarse cuando están en una situación difícil o han cometido un error. Para lograr aplicar las estrategias de autocalmarse los consultantes deben aprender primero a ser más compasivos consigo mismos. Jeffrey Young (1999) en su Terapia de Esquemas para TPL les propone a los consultantes un ejercicio. Les pide que recuerden una foto de su infancia. La más lejana en el tiempo que puedan. Los consultantes traen muchas veces situaciones de maltrato e invalidación. Un niño solo escuchando cómo el padre golpea a la madre. Una niña que es dejada sola en casa a muy temprana edad durante horas. Young les pide que entren a esa escena con la edad que tienen ahora. Y se paren al lado del niño. ¿Qué harías? ¿Qué le dirías? Los consultantes en la mayoría de los casos pueden ser compasivos con ese niño: “Todo va a estar bien, no eres el culpable, tranquilo”. En ese momento Young le dice a los consultantes que lo

están haciendo bien, que es eso lo que necesita ese niño: “Me pregunto, sin embargo, por qué no eres capaz de hacer eso cuando ese niño se despierta en el presente. Por qué no puedes ser igual de compasivo y cariñoso. ¿Cómo sería ser compasiva y cariñosa la otra noche cuando discutiste con tu novio? ¿Qué te dirías?” En DBT utilizamos cada uno de los sentidos para autocalmarse. El tacto (acariciar lentamente a nuestra mascota, centrarse en las sensaciones que eso nos genera, en la experiencia de acariciar), el olfato (ponerse colonia de bebé en la mano y olerla), la vista (elegir una flor del jardín que sea especial para nosotros y observarla en detalle), el gusto (tomar un té, hacerlo especial, ponerle un poco de jengibre dentro, y tomarlo con conciencia plena). El manual de habilidades da una lista de diferentes ideas centradas en cada uno de los sentidos, pero el objetivo es que cada participante pueda encontrar qué cosa en especial puede ayudarlo y que eso esté disponible en el momento en que lo necesita. El terapeuta individual puede detenerse en la construcción de esta habilidad, y hacerla aún más precisa, según la historia, el gusto y las circunstancias de cada consultante. La sección incluye también una ficha para realizar una práctica de meditación con autocalmarse.

escaneo

corporal

como

una

manera

de

Mejorar el momento Las habilidades para mejorar el momento se centran en las pequeñas cosas que podemos hacer en el medio de una crisis para

mejorar, aunque sea un poco. Algunas de las estrategias se centran en cambiar la evaluación de uno mismo (darse ánimo), de la situación (buscar significado), mientras otras cambian las respuestas corporales a los eventos (relajarse). Las habilidades para mejorar el momento son: Usar la imaginación (ej. construcción de lugar seguro); buscar significado (ej. compararse con otros que están peor o con uno mismo en otro momento); orar (ej. rezar si se es creyente o tener una plegaria personal si no se es, la repetición de un mismo texto y la actitud de aceptación es parte del éxito de esta habilidad); relajación (ej. relajación aplicada); focalizarse en una cosa a la vez (ej. traer la mente al momento presente); tomarse vacaciones (ej. irse a un spa, o hacerse una buena merienda, dejar de estudiar por dos horas) y darse ánimo (ej. aprender a alentarse). Como todas las otras habilidades, las estrategias para mejorar el momento también pueden ser construidas con el consultante en sesión individual, donde se puede promover un Ensayo Encubierto de la habilidad, anticipar posibles problemas para su realización, y generar un compromiso para ser practicadas en el momento de crisis.

Habilidades para aceptar la realidad Mientras las habilidades para sobrevivir a las crisis ayudan a atravesar la crisis sin hacer que las cosas empeoren, el objetivo de las estrategias para aceptar la realidad es reducir el sufrimiento y aumentar la libertad cuando los hechos no pueden cambiarse inmediatamente.

La aceptación es parte central de muchas de las terapias de tercera generación. Promover la aceptación es fundamental en la terapia integrativa de pareja (ICT; Christensen & Jacobson, 2000); en la terapia de aceptación y compromiso (ACT; Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999); en la terapia analítico funcional (FAP; Kohlenberg & Tsai, 1991); y por supuesto en DBT (Linehan, 1993). Linehan (1994) definió la aceptación como “estar abierto plenamente a la experiencia de lo que es tal como es, sin oposición, sin distorsionar, sin emitir juicios, sin evaluar, sin tratar de mantener ni tratar de finalizar”. Uno de los objetivos relacionados a Aceptar es “tolerar el malestar más que actuar impulsivamente para remover el dolor sin pensar si el acto llevará a más malestar a largo plazo”. Hayes (1994) caracteriza la aceptación como “experimentar los eventos plenamente y sin defenderse”. En el mismo texto brinda una definición más ajustada en la que aceptar es “tomar contacto con las funciones de estímulo directas o automáticas de los eventos sin actuar para reducir o manipular estas funciones, y sin actuar sobre la base de sus derivados o sus funciones verbales”. James Cordova (2001) da una definición funcional de “la aceptación que puede ser definida operacionalmente como un cambio en la conducta evocada por un estímulo que tiene la función de evitación, escape o destrucción por una conducta cuya función es mantener o persistir en el contacto”. Y señala que debe notarse que la aceptación no involucra un cambio en la frecuencia o en la presencia del estímulo blanco. El estímulo que debe ser aceptado ya no es evitado, ni produce conductas de escape, ni se intenta destruirlo. Como dijimos al principio de este apartado, una habilidad esencial para poder atravesar una crisis es ser capaz de aceptar la realidad

(y las emociones que ésta nos genera). El módulo de aceptación está dedicado a la enseñanza y a la práctica de esta habilidad, y se divide en seis: aceptación radical; cambiar la mente; buena predisposición; media sonrisa; manos abiertas y Mindfulness de los pensamientos. 1) Aceptación radical El dolor es parte de la vida y, muchas veces, no puede ser evitado. Intentar evitar el dolor solo aumenta el malestar. Intentar evitar el dolor convierte al dolor en sufrimiento. Hay muchas razones por las que la práctica de la aceptación es deseable. La primera de ellas es que rechazar la realidad no cambia la realidad, y en segundo lugar porque para lograr cambiar la realidad primero es necesario aceptar los hechos. La mayoría de las veces rechazar la realidad genera mayor sufrimiento, al generar una cantidad de emociones y sensaciones (enojo, frustración, tensión e incluso dolor físico). Si coloco una mano sobre una estufa voy a quemarme. Que yo diga que no quema no cambia los hechos. Para poder sacar la mano debo primero aceptar que me estoy quemando. Si soy de esas personas que se niegan a aceptar los hechos, solo voy a aumentar el sufrimiento. Solo podemos aceptar los hechos del presente y del pasado, y las probabilidades razonables del futuro. Debemos tener cuidado de no aceptar distorsiones sobre el pasado (ej. mi padre me odiaba); exageraciones (ej. nunca logro lo que quiero); catástrofes (ej. mi carrera profesional está destruida); juicios (ej. mi madre es una imbécil) u otras creencias o supuestos que no son hechos.

Existen tres razones por las que alguien puede tener dificultades para aceptar los hechos: la persona tiene creencias que interfieren con la aceptación, emociones intensas se activan cuando avanza hacia la aceptación o carece de la habilidad. Muchos pacientes rechazan la habilidad de aceptación porque suponen que aceptar la realidad es estar de acuerdo. La realidad suele ser injusta y dolorosa, es una de las razones por las que es difícil aceptarla. Pero el hecho de aceptar los eventos no supone que uno esté de acuerdo con ellos, no es compasión, ni amor, no supone pasividad ni darse por vencido. Solo es la aceptación de los hechos, el soltar la indignación, la rumiación, la queja y el intento impulsivo de cambiar aquello que no nos gusta. Muchas veces las cosas tardan mucho en cambiar. Si estamos en un trabajo que no nos gusta lo más eficaz es aceptar el hecho y orientarse a hacer cosas para mejorar la situación en el mismo trabajo o conseguir uno nuevo. Muchas veces en ese camino debemos aceptar, al menos por un tiempo, que las cosas son como son. El quejarse, farfullar, indignarse, no cambia la realidad. De hecho muchas veces se correlaciona con la dificultad para resolver los problemas de manera efectiva. Muchas veces la tarea del terapeuta es ayudar a pasar de la indignación (¡cómo puede ser!) a la decepción (no me gusta). El consultante puede estar evitando emociones que le son dolorosas. Si vamos a practicar aceptar tenemos que estar dispuestos a darle un espacio a la tristeza. Otras veces es el enojo o la dificultad para terminar un duelo. Otras veces, sobretodo al principio del tratamiento, la persona carece de la habilidad. Aceptar en DBT es una conducta, y como tal puede ser aprendida y practicada.

Casi todo el mundo sabe que hay dos maneras de estar en la fila de un supermercado o estar en un atasco de tráfico. Uno puede estar ahí, farfullando, indignado: ¿Cómo es posible que en este supermercado pongan tan pocos cajeros? ¿Cómo es posible que el gobierno no indique mejor el arreglo de X calle, mirando como las otras filas de autos avanzan más rápido? O uno puede aceptar la realidad tal como es, que por más incómodo que sea, ese es el lugar donde debe estar y abandonar los juicios y la rumiación. Aceptar no es lo mismo que resignarse, es simplemente jugar el juego lo mejor que se puede dadas las circunstancias. Si estoy en un atasco de tráfico mis quejas y mi indignación no hacen que el tráfico avance más rápido. Uno puede llamar a su destino y avisar que está llegando tarde, eso es ser efectivo, y luego poner buena música y disfrutar del día. Hay muchas situaciones donde practicar el cambiar la mente. La vida está llena de situaciones que uno puede anticipar que llevarán al consultante rechazar la realidad. Podemos pedirle a un consultante, por ejemplo, que practique cambiar la mente la próxima vez que esté en la fila del supermercado. En vez de juzgar y rechazar los hechos puede tomar la decisión de aceptar las cosas como son. Elegir tener buena predisposición y abandonar la terquedad. 2) Cambiar la mente Aceptar la realidad muchas veces supone un acto de elección. Cambiar la mente es el momento en que uno elige aceptar la realidad. Y como muchas cosas en DBT no es algo que se haga de una vez y para siempre, sino que uno debe volver a elegir aceptar

una y otra vez. En esto es similar a una práctica Mindfulness, la cabeza puede irse a otro lado, y uno debe conscientemente traerla nuevamente a la respiración y al momento presente. Elegir aceptar la realidad precisa de este tipo de compromiso. El elegir una y otra vez llevar la mente a un estado de aceptación. 3) Buena predisposición y terquedad En DBT diferenciamos dos estados mentales, la buena predisposición y la terquedad (Willingness & Willfulness, Gerald May, 1982). El primero supone estar abierto a la experiencia, la aceptación de los hechos y las emociones, o dicho de otra manera, jugar el mejor partido posible con las cartas que a uno le tocan. La buena predisposición es la habilidad de darse cuenta que uno es parte y está conectado con el resto del universo. Es jugar la parte que a uno le corresponde, tan bien como pueda, con lo que uno tiene, en ese momento. La buena predisposición es tomar el compromiso de participar activamente en la parte del proceso universal y permitir que el mundo sea como es, no importa lo que suceda. La buena predisposición es tomar la actitud de tener una participación plena en la vida. Uno puede elegir estar en la cola del supermercado rumiando y pensando una y otra vez cómo puede ser o simplemente aceptar que uno está en ese momento en ese lugar y dedicarse a mirar las ofertas. Esto no supone que uno esté de acuerdo con que la fila del supermercado sea lenta. No supone que si abren otra caja uno tenga que quedarse en la que está. Sino simplemente supone tener buena predisposición a los eventos y hechos. La terquedad por otro lado supone seguir haciendo cosas

que no funcionan o darse por vencido. Una de las consecuencias de tener buena predisposición es que aumenta nuestra efectividad. 4) Media sonrisa y manos abiertas Estas dos fichas presentan dos maneras en las que uno puedo comenzar a aceptar la realidad con la postura corporal o con los gestos para luego hacerlo completamente. T: Quiero que se imaginen que están en una fiesta donde no quieren estar. Una fiesta llena de gente con la que no se llevan bien. Ahora quiero que pongan una sonrisa falsa en su boca ¿cómo se sienten? Ahora quiero que relajen los músculos de la cara y de la frente, y que bajen por sus caras hasta las mandíbulas. Ahora que ya tienen la cara relajada quiero que suban levemente la comisura de los labios, solo hasta que ustedes lo sientan, no es necesario que sea visible para los demás, ustedes son los que deben sentir la diferencia. Están en la fiesta ¿cómo se sienten? 5) Mindfulness de los pensamientos El Mindfulness de los pensamientos actuales es observar los pensamientos como pensamientos más que como hechos sobre el mundo, de tal manera que observar los pensamientos se vuelva similar a observar cualquier otra conducta. La investigación muestra que intentar suprimir los pensamientos en verdad los empeora. El tratamiento para las preocupaciones excesivas o los pensamientos obsesivos suponen exponerse a los pensamientos más que intentar controlarlos. El objetivo es cambiar la relación que se tiene con los

pensamientos negativos o dolorosos más que cambiar los pensamientos en sí mismos. Observar los pensamientos actuales supone cuatro pasos: Observar los pensamientos Adoptar una mente curiosa sobre los pensamientos Recordar que uno no es sus pensamientos Tratar de no bloquear ni suprimir los pensamientos Fichas para sobrevivir a una crisis STOP: Detener la Conducta Problema inmediatamente Pros y contras Habilidades TIP para el manejo de la activación extrema Distraerse con la Mente sabia Autocalmarse Mejorar el momento Fichas de Aceptación Radical Aceptación Radical Cambiar la mente Buena predisposición Media sonrisa y manos abiertas Mindfulness de los pensamientos

MINDFULNESS

La práctica de Mindfulness proviene de la tradición budista (Thich Nhat Hanh,1976) pero fue adaptada a las costumbres occidentales por Kabat-Zinn (1990) que creó un tratamiento para el estrés físico y mental (MBSR). Incluye un componente de práctica de meditación formal para ayudar a los consultantes a mantenerse orientados al presente y en un estado no juicioso, que probó ser efectivo para la reducción del estrés. La práctica de Mindfulness es parte central de una cantidad de tratamientos basados en la aceptación, validados para una cantidad de trastornos: DBT para consultantes con trastorno límite y conductas suicidas (Linehan, 1993); MBCT (Terapia Cognitiva basada en Mindfulness) para consultantes con depresión recurrentes (Segal et al, 2002); Acceptance based treatmente for GAD para ansiedad generalizada (Roemer & Orsillo, 2005); Mindfulness-Based Relapse Prevention for Addictive Behaviors para la prevención de recaídas en adicciones (Marlatt, 1994, Marlatt et al, 2010). A su vez la práctica de alguna forma de Mindfulness es central en casi todas las terapias de la llamada tercera ola: terapia de aceptación y compromiso (ACT); terapia analítico funcional (FAP); terapia dialéctico conductual (DBT); activación conductual (CA); sistema de análisis cognitivo conductual de psicoterapia (CBASP) y terapia integrativa de pareja (ICT).

El interés por Mindfulness ha crecido tanto en los últimos años y ha sido utilizado por tal cantidad de investigadores en diversas áreas que llevó a múltiples definiciones. Ya Hayes y Wilson (2003) señalaban la dificultad que presenta el concepto “ya que Mindfulness es a veces tratado como una técnica, a veces como un método más general o una colección de técnicas, a veces como un proceso psicológico que produce ciertos resultados, y a veces como un resultado en sí mismo”. Kabat-Zinn (1994) define a Mindfulness como la práctica de “prestar atención de una manera en particular: con intención, en el momento presente, y de manera no juiciosa”. Baer (2003) luego de una revisión de las definiciones propuestas por Kabat-Zinn, Linehan, Hanh, entre otros, concluye que “Mindfulness es la observación no juiciosa del flujo de estímulos internos y externos en tanto estos aparecen”. Y quizás la definición más operacional, pero con consecuencias clínicas importantes, es la de Kohlenberg y Tsai (1991): “Definimos al Mindfulness terapéutico funcionalmente como un tipo de autoconciencia que ayuda a los clientes a mantenerse en la presencia de estímulos aversivos como pensamientos negativos, emociones, y eventos, que generalmente generan repertorios evitativos”. Hayes, Wilson Gifford, Follette y Stosahl (1996) sostienen que la evitación experiencial, definida como estrategias mentales y conductuales que apuntan a cambiar la forma o la frecuencia de la propia experiencia interna (ej. pensamientos, emociones, imágenes, sensaciones), contribuye al desarrollo y al mantenimiento de muchas formas de psicopatología. Como se destaca en la definición de Mindfulness dada por Kohlenberg y Tsai anteriormente, el

Mindfulness puede ser visto como una de las estrategias para lograr que los consultantes sean conscientes de la evitación experiencial y al mismo tiempo un instrumento para combatirla. Los ejercicios de Mindfulness, de los que existen millones de variables, pueden modificarse para aumentar este efecto. “Quiero que cuenten respiraciones de uno a diez, cuando lleguen a diez quiero que vuelvan a uno. Ahora quiero que pongan su atención en el cuerpo y vean si está presente alguna emoción, aunque sea débil, quiero que pongan toda su atención en esa emoción, que le hagan un lugar. Quiero que la observen en detalle, si su cabeza va a hacia otro lado, quiero que observen la tendencia de que se vaya para otro lado, y la traigan, sin juzgar, con gentileza, de nuevo hacia el cuerpo y la emoción. Cuando un monje medita muchas veces le comienzan a doler las rodillas por estar en la posición de loto. La tarea del monje no es quitar el dolor, sino aceptar la experiencia y observarla, observar incluso las ganas de mover la rodilla para hacer que el dolor ceda. Quiero que observen su emoción como el monje observa su rodilla. Quiero que le hagan un espacio. Que se fijen qué parte de su cuerpo está tomado por la emoción, de qué manera en particular afecta cada parte, quiero que se fijen si la emoción está subiendo o bajando. Quiero que mantengan su atención en la emoción”. La fusión cognitiva (Hayes 1999) es el proceso por el cual los humanos se vuelven indistinguibles de sus experiencias internas pasajeras (ej. pensamientos, emociones, sensaciones e imágenes). Por ejemplo, una mujer con PTSD (Trastorno por Estrés Postraumático) que experimenta el flashback de la violación. El

flashback no es experimentado como un simple recuerdo o imagen. A través del proceso de aprendizaje relacional, la imagen toma la función del evento en sí mismo. El flashback genera miedo y evitación como si la violación estuviera ocurriendo de nuevo. Uno de los efectos que produce Mindfulness es observar ese flujo interno, de pensamientos y emociones, con cierta distancia, estoy aquí contando respiraciones, y veo pasar como hojas en un arroyo, los pensamientos y las emociones. Los ejercicios de Mindfulness invitan a la creatividad del terapeuta y pueden modificarse para aumentar este efecto. “Si en algún momento observan que su atención se fue a otro lado, a un pensamiento o una emoción, quiero que lo observen y se digan -estoy teniendo el pensamiento de que no pague las cuentas-, por ejemplo. Quiero que etiqueten el pensamiento, y llamen a un pensamiento, pensamiento, y a una emoción, emoción. Si observan que una emoción llevó su atención a otro lado, quiero que observen la emoción, sin hacer nada para que dure más, nada para que dure menos, que abran un espacio y se digan -me siento triste-, por ejemplo, y gentilmente, sin juzgar, vuelvan a llevar la atención a la respiración”. La Terapia Cognitiva basada en Mindfulness (MBCT), el tratamiento de Segal, Williams y Teasdale para reducir las recaídas de consultantes que han sufrido uno o más episodios depresivos supone que una de las maneras en las que la práctica de Mindfulness previene las recaídas es que ayuda a los consultantes a estar en contacto con las oscilaciones normales del estado de ánimo

sin involucrarse en rumiaciones autocríticas. MBCT toma muchos de los ejercicios de Kabat-Zinn y los lleva a la psicoterapia. El uso de la atención plena observando la respiración, el ejercicio de la pasa de uva, y el escaneo corporal son parte central del entrenamiento de 8 semanas que llevan a cabo los consultantes.

Objetivos de Mindfulness En DBT la práctica de Mindfulness persigue tres objetivos: Reducir el sufrimiento y aumentar la felicidad. La práctica del Mindfulness ayuda a reducir el dolor, la tensión y el estrés. Incrementa la salud física, la Tolerancia al malestar y la calidad de las relaciones interpersonales. Incrementar el control de la mente. Mindfulness aumenta el control sobre nuestra mente de tres maneras. Las emociones controlan nuestra atención, si controlamos nuestra atención, controlaremos nuestras emociones. Mindfulness puede ser descripto como una práctica de entrenamiento atencional. Por otro lado, la práctica de Mindfulness promueve el desapego de los pensamientos, imágenes y sensaciones. Buena parte del sufrimiento proviene de tomar los eventos privados como hechos. La práctica de la habilidad permite diferenciar entre pensamientos, emociones y hechos. Por último Mindfulness disminuye la reactividad a los eventos mentales. La indicación principal es estar en contacto con los eventos privados sin hacer nada para que duren más, nada para que duren menos.

Mindfulness no es una manera de sentirse mejor, sino una manera nueva de estar con el dolor. Experimentar la realidad tal cual es. Si realmente experimentamos el momento presente, si dejamos ir los constructos mentales, las ideas y los juicios, descubriremos que nuestras peores previsiones son falsas. El módulo contiene tres secciones: Mente sabia; Habilidades centrales “qué” y “cómo”; Otras perspectivas en Mindfulness.

Mente sabia La Mente sabia es uno de los aportes de DBT a la psicoterapia. Como se señaló en el capítulo de Modificación Cognitiva el terapeuta puede activar la Mente sabia en momentos críticos de la terapia, cuando quiere restructurar una cognición, para ayudar al consultante a tomar una decisión o cuando una emoción parece estar controlando una acción poco efectiva. Linehan define a la Mente sabia como “encontrar dentro de uno mismo la sabiduría inherente de cada persona”. Una parte importante de la definición es que DBT supone que todos poseemos una, el terapeuta no construye la Mente sabia del consultante, lo ayuda a encontrarla o la activa. Para definir la Mente sabia el coordinador traza dos círculos que se intersectan. Un círculo representa a la mente racional, el otro a la mente emocional. En la intersección de ambos se encuentra la mente sabia. La mente racional y la mente emocional tienen sus beneficios y sus problemas. La Mente sabia puede ser definida

como la síntesis de estos opuestos. Es similar a la intuición, o mejor aún, la intuición es parte de la Mente sabia. Tiene cualidades de la experiencia directa, del conocimiento inmediato, la comprensión del significado o la verdad de un evento sin necesidad de tener que analizarlo intelectualmente. La Mente sabia a veces puede sentirse en determinada parte del cuerpo, en el centro del cuerpo, el abdomen, o en el centro de la cabeza, entre los ojos. A veces una persona puede encontrarla en el punto en que una inhalación se convierte en exhalación. Cuando se está en la Mente sabia se está libre de conflicto, haciendo que realizar una acción sabia no suponga mucho esfuerzo. La Mente sabia trae consigo algún tipo de paz.

Habilidades centrales “Qué” y “Cómo” Las indicaciones para practicar Mindfulness en DBT se separan en tres “qué”, y en tres “cómo”. Los tres “qué” son maneras diversas de practicar Mindfulness y no pueden realizarse al mismo tiempo, o uno practica un “qué”, o practica otro. El primer “qué” es observar y se acerca mucho a la definición de Bauer de observar el flujo de estímulos internos y externos sin juzgar. Solo notar la experiencia. Observar lo que se experimenta con los sentidos. Sin apegarse a nada, tener mente de “teflón”. Ser como el guardia de un palacio, observar los eventos internos y externos entrar y salir. Observar sin describir aquello que se observa. Observar con curiosidad, con mente de novato.

“Quiero que observen la palma de su mano, con curiosidad, mirando cada detalle, como si fuera la primera vez que la ven. Observen con todos los sentidos. Cuando su mente se vaya a otro lado, observen que se distrajeron, y gentilmente, sin juzgar, traigan de nuevo la mente a la palma de su mano”. “Quiero que observen la pasa de uva que tienen sobre la palma de la mano. Que la observen en detalle, poniendo atención plena a la tarea de observar, con toda su mente, con todos sus sentidos. Ahora quiero que coloquen las pasas de uva en este plato. Vamos a mezclarlas. Quiero que vuelvan a encontrar su pasa de uva entre todas las otras pasas de uva”. El segundo “qué” es describir. Es el paso siguiente a observar. Es colocar etiquetas a aquello que observo. No puedo describir aquello que no puedo observar: los pensamientos, intenciones, emociones de los otros. Describir supone mantenerse apegado a los hechos. Describir desarrolla la habilidad de discriminar los conceptos mentales y aquello que se piensa de aquello que se observa. La habilidad de describir puede ser similar a los ejercicios de defusión: observar los pensamientos como si fueran hojas en un arroyo, o valijas en una cinta trasportadora, observar las emociones como si fueran olas, sin juzgar, sin hacer nada para que duren más, ni para que duren menos, simplemente hacerles un espacio, y sumar las palabras, decirse estoy teniendo el pensamiento X o estoy sintiendo X. Etiquetar los pensamientos como pensamientos y las emociones como emociones. Ponerle palabras a la experiencia y poner la experiencia en palabras.

El tercer “qué” es participar, y se acerca a la experiencia de fluir estudiada por Mihaly Csikszentmihalyi (1990) que supone estar plenamente presente en la acción que uno realiza, ser el bailarín y la danza. Entrar en la y volverse uno con la experiencia. Actuar intuitivamente desde la Mente sabia. “Quiero que contemos números del 1 al 4 entre todos. Sin embargo, la gracia de esta práctica, es que quiero que sigamos la secuencia, pero sin saber quién será el que dirá el próximo número. El que quiera y cuando quiera puede decir el siguiente número. Voy a comenzar yo diciendo 1 y luego alguien, cualquiera de ustedes, el que tenga ganas, va a decir el número 2, y luego alguien tiene que decir el 3, y luego otra persona tiene que decir el 4, y después de esa persona la siguiente vuelve a decir el 1. Pero quiero que estemos atentos, si dos personas dicen el mismo número a la vez, dos personas dicen el 2 en el mismo momento, quiero que observemos que eso sucedió y sin juzgar, que la próxima persona comience nuevamente a contar desde 1, y la siguiente con el 2, y así. Quiero que estén plenamente conscientes de la tarea. Que se lancen a la experiencia completamente”. Los tres “cómo” son “una cosa a la vez”, “sin juzgar” y “ser eficaz”. Mientras los “qué” no pueden realizarse al mismo tiempo, o se observa o se describe, los “cómo” son la manera de realizar los “qué” y se realizan todos a la vez. Todo ejercicio de Mindfulness supone elegir un evento (externo o interno) y mantener la atención a propósito en ese único evento, es decir supone prestar atención a una cosa a la vez. Si estoy

pegándome una ducha estoy pegándome una ducha, sintiendo las gotas caer. Si mi cabeza se va a las tareas que tengo durante el día la traigo de nuevo a las sensaciones del agua cayendo. Si mi cabeza se va a la salida de la noche anterior, la vuelvo a traer al momento presente. El segundo “cómo” es “sin juzgar”. No juzgar supone describir la realidad como es, sin agregar evaluaciones de “bueno” o “malo”. Si uno observa que está juzgando, debe no juzgar el juicio, debe dejarlo ir, y volver a prestar atención a una cosa a la vez. No juzgar no es igual que aprobar los hechos. Tampoco significa negar las consecuencias, una persona que no juzga puede aún observar y predecir las consecuencias. No juzgar no significa que uno debe quedarse quieto y abandonar las preferencias. Supone abandonar los “debería” o “no debería” como manera de afrontar los hechos. El mundo no cambia porque pensemos que debería ser de otra manera. El mundo cambia cuando hacemos las cosas necesarias para que cambie. El tercer “cómo” suma al abandonar los juicios, y aceptar los hechos, el hacer lo que funciona. Linehan les pide a los consultantes que abandonen los juicios, y se centren en sus objetivos, y en comportarse de manera habilidosa, que practiquen centrarse más en la conducta eficaz que en persistir en decir cómo deberían ser las cosas o si los eventos son justos o no. Las primeras veces que los consultantes practican Mindfulness, el coordinador puede guiar el proceso. Más adelante, puede proponer variaciones ligadas al tema que será visto en la clase, o simplemente dejar que los consultantes lo practiquen en silencio o que algún consultante guíe el ejercicio. Un primer ejercicio

característico de Mindfulness es llevar la atención a la respiración y contar respiraciones. “Quiero que cierren los ojos, o los posen en algo a un metro de distancia sobre el piso. Quiero que pongan su espalda recta, como si un hilo tirara desde el centro de su cabeza, y mantengan la espalda erguida. Quiero que pongan ambos pies en el piso, y que lleven gentilmente su atención a la respiración, a como entra el aire por su nariz o por su boca. Quiero que cuenten respiraciones, de uno a diez. Uno inspiro, dos expiro, tres inspiro… y así hasta diez. Cuando lleguen a diez quiero que vuelvan a uno. No se trata de cambiar la manera en la que respiran, sino simplemente de observar la respiración tal cual es, en el momento presente, sin forzar nada, solo observar. Quiero que se observen si su atención se va hacia algún otro lado, a sus pensamientos, o alguna emoción, quiero que se percaten de que su atención se desvió, y gentilmente, sin juzgar, vuelvan a traerla a su respiración. Uno inspiro, dos expiro, tres inspiro, y así hasta diez. Cuando lleguen a diez quiero que vuelvan a uno. Si en algún momento se dan cuenta de que se pasaron, quiero que se den cuenta de que se pasaron. Once, doce, trece, catorce, y vuelvan a traer gentilmente, sin juzgar, su atención a la respiración. Uno, inspiro, dos expiro, tres inspiro, y así hasta diez”. Linehan está a favor de que Mindfulness se practique con los consultantes con Desregulación Emocional con los ojos abiertos, reposando levemente la vista a un metro de distancia en el piso. Tiene varias razones para sostener esta práctica y no la más tradicional de hacerla con los ojos cerrados. Por un lado hacerlo de

esta forma es un moldeamiento de lo que pretende que los consultantes hagan en su vida diaria. Y en su vida diaria, al menos cuando tienen crisis, los consultantes suelen tener los ojos abiertos. Por otro lado, la práctica de Mindfulness con consultantes con historia de estrés postraumático suele ser muchas veces aversiva, mantener los ojos abiertos es en este caso una manera de hacerla posible. Los ejercicios de Mindfulness que promueve DBT son muchas veces tener conciencia en situaciones cotidianas: si estás tomando café toma café, si estás cortando una zanahoria, corta una zanahoria, si estás bañándote, báñate. Se les pide a los consultantes que elijan una actividad cotidiana, como las anteriores, que les sirvan de disparador para la práctica del Mindfulness y que de esta forma logren volverla un hábito cotidiano. Mindfulness es algo que los terapeutas podemos pedirles a los consultantes que practiquen cuando están tranquilos. En general los terapeutas esperamos que los consultantes hagan algo diferente cuando están bajo la influencia de emociones intensas y todos nuestros esfuerzos se dirigen a querer cambiar las conductas que suceden en ese momento. Pero cuando uno está bajo la influencia de emociones intensas es difícil actuar de manera diferente. Mindfulness como práctica es algo que los consultantes pueden hacer fuera de sus crisis y que puede afectar la manera en que respondan a las crisis futuras. Pueden hacerlo diariamente y no solamente cuando tienen un problema. “Quiero que lleven la atención a su respiración, y que cuenten respiraciones. En Oriente una parte de la ceremonia del té supone

tomarlo con plena conciencia. Ser consciente del peso de la tasa. Del brillo de la taza con la luz de esa tarde. Del color del té y sus oscilaciones. Del calor de la taza sobre los labios. Del sabor del primer trago. De la lengua moviendo el té dentro de la boca. Del té bajando por la garganta. Ser consciente de cada uno de los tragos y no solo del primero. Estar con la conciencia plenamente puesta en el acto de tomar el té”. Una de las traducciones de Mindfulness es conciencia plena o atención plena. Es decir el entrenamiento de una forma de estar atento a los eventos. Las traducciones siempre son complejas, y en parte iluminan y en parte oscurecen los conceptos originales. Pensar a Mindfulness como atención plena lo acerca a las prácticas contemplativas orientales. “Si un occidental pasea por un camino y de repente ve un árbol, posiblemente practique la vieja tradición de categorizar, se dirá a sí mismo -árbol- o quizás -ciprés- o -pino-. Si un oriental pasea por el mismo camino y ve el mismo árbol quizás se detenga a practicar la vieja tradición de contemplar. Pondrá su atención en la corteza de ese árbol en particular, en cómo las raíces de ese árbol entran en la tierra, en el color de las hojas y las nervaduras, cómo suben las ramas hacia el cielo, el color del cielo a través de las hojas, el ruido de las hojas cuando el viento de esa tarde en particular pasa entre ellas. El sentido de esta práctica no es descubrir nada. De hecho cuando la persona haya terminado con las hojas puede volver a la corteza en busca de más detalles. El sentido es la práctica de un tipo de conciencia y no el descubrimiento de algo nuevo”.

Cuando le pedimos a un consultante que le haga un espacio a su enojo, que observe qué parte de su cuerpo ve tomada y de qué forma, no estamos buscando que el consultante descubra o conozca algo nuevo, sino que establezca con su enojo una nueva relación, que sea capaz de observarlo como un oriental observando un árbol en el camino. Si algo caracteriza a la Desregulación Emocional es la dificultad para mantenerse en el momento presente, ocuparse de una cosa por vez y centrarse en ser efectivo. La consultante desregulada no estará triste solo por la última pelea con su novio, sino que por todas las peleas anteriores y anticipará que en el futuro cercano se quedará nuevamente sola, y que nunca más volverá a estar en pareja o que siempre fracasará. Mindfulnes es un ejercicio para mantener la atención en un evento, observar cómo nuestra atención se va hacia otro lado, y volver a traerla al evento presente elegido. Mindfulness puede ser entonces una buena forma de entrenar cómo regular las emociones. Si la consultante aprende a traer a su mente al suceso actual, la pelea con el novio, y mantenerse con un solo dolor a la vez, es posible que la emoción sea más tolerable y ya no sea necesario recurrir a la Conducta Problema para buscar alivio. Este tipo de prácticas son llamadas “One Mindfulness” y suponen practicar Mindfunless de “una cosa a la vez” y “en este momento”. El pasado ya sucedió y el futuro todavía no existe. Agregar al dolor del momento presente todo el dolor del pasado y todo el dolor del futuro es demasiado.

“Quiero que pongan su atención en la respiración. Mindfulness es una práctica, debemos realizarla a propósito. Pero el resultado se parece a un estado. Todos hemos estado alguna vez con atención plena incluso sin saberlo. Cuando cambia el clima, comienza primavera, uno sale a la calle y observa a la gente, hay algo en cambio del clima que empuja a nuestra conciencia hacia momento presente y lejos de la rumiación, es como

la el el si

despertáramos, somos conscientes de cómo se viste la gente, de la temperatura del aire, del color de las hojas. Por un segundo hemos abandonado nuestro ir y venir por la ciudad preocupados por nuestros problemas y nos hemos abierto a la experiencia presente. A veces supongo que a la gente le gusta viajar y estar en un país extranjero porque viajar genera un tipo de conciencia particular: si estoy en la cola del subte en New York es probable que en vez de estar preocupado porque la cola no avanza y estoy llegando tarde a algún lado, me detenga a mirar la ropa de la gente, y cómo habla, el color de las baldosas, etc.”. Mindfulness promueve una mirada curiosa y abierta a la experiencia, incluso aquella parte de la experiencia que nos desagrada. Muchas veces se utiliza como sinónimo de Mindfulness el tener mente de novato. “Cuenta una parábola que un escritor fue invitado por un amigo japonés a comer pez globo. Ser invitado a comer pez globo es considerado todo un honor porque debe ser cocinado por manos expertas ya que contiene una glándula que si no es extraída con precisión puede matar al comensal. El escritor llegó a la casa de su

amigo, y fue recibido en un salón especial, donde en una vajilla especial le sirvieron el pescado. Probó el primer bocado y le pareció de una textura y un sabor excepcionales, podía sentir todo el océano en cada bocado, la carne era de una delicadeza tan particular que el escritor quedó maravillado. Fue a agradecerle luego de la velada a su amigo, que rió y le confesó que el pez globo todavía estaba en la cocina, y que le habían servido un pez común y corriente. La parábola muestra aquello que sucede cuando ponemos toda nuestra atención en un evento, lo común y corriente muchas veces se vuelve extraordinario”. Linehan diferencia sufrimiento de dolor. El sufrimiento es el dolor más la dificultad para aceptarlo. El dolor es aquello que queda una vez que hemos aceptado el dolor y hemos dejado de pelearnos con las cosas tal como son. “La diferencia entre dolor y sufrimiento puede verse incluso con el dolor físico. Si una persona que tiene un pinzamiento en la espalda practica Mindfulness con el dolor, se centra en él, con curiosidad y con una postura de aceptación, algo del dolor muchas veces cede. La explicación para este fenómeno es que cuando uno tiene un dolor como un pinzamiento, los músculos alrededor del lugar se tensan en un intento de expulsar el dolor. La práctica del Mindfulness relajaría estos músculos y generaría algo de alivio. Muchos tienen la experiencia personal de curarse un dolor de cabeza centrándose en el dolor, en vez de luchar contra él, observándolo, y describiéndolo en detalle, viendo si es punzante, si

tiene temperatura, incluso qué color tendría si uno tuviera que describirlo”.

Otras perspectivas en Mindfulness La tercera sección del módulo de Mindfulness es la que propone otras perspectivas de Mindfulness e incluye las prácticas de Mindfulness desde una perspectiva espiritual; medios habilidosos y Mente sabia, caminando el sendero del medio. Mindfulness desde una perspectiva espiritual contiene fichas donde se explica el concepto de Mente sabia desde una perspectiva espiritual y prácticas de bondad amorosa (loving kindness) para aumentar el amor y la compasión (hacia los otros y hacia uno mismo). Medios habilidosos contiene fichas para balancear la Doing Mind y la Being Mind (Mente hacer y Mente ser). Como antes había descripto la mente emocional y la mente racional, aquí describe una mente orientada a metas y a la resolución de problemas y una mente orientada al presente y en el desapego de las metas. La Mente sabia puede ser definida como la síntesis de esos opuestos. En la vida diaria necesitamos balancear el trabajar para lograr nuestras metas, por un lado, y al mismo tiempo, dejar ir el apego de lograr nuestras metas, por el otro. Mente sabia: Caminar el sendero del medio es la última ficha de este módulo y promueve la síntesis de diferentes opuestos: entre la

mente racional y la mente emocional, entre la Doing Mind y la Being Mind, entre el intenso deseo del cambio y la aceptación radical, la síntesis entre la autonegación (negar algo que queremos) y la autoindulgencia (permitirnos aquello que queremos).

Fichas de Mindfulness Objetivos del módulo Habilidades Mindfulness centrales Mente sabia Habilidades Qué: Observar Habilidades Qué: Describir Habilidades Qué: Participar Habilidades Cómo: Sin juzgar Habilidades Cómo: Una cosa a la vez Habilidades Cómo: Ser efectivo Fichas de otras perspectivas en Mindfulness Práctica de Mindfulness: Una perspectiva espiritual Mente sabia: Una perspectiva espiritual Práctica de amor y compasión Medios habilidosos: Doing Mind y Being Mind Mente sabia: Caminar el sendero del medio

CONDUCTAS QUE ATENTAN CONTRA LA TERAPIA

Un terapeuta DBT debe tener absoluta adherencia a la jerarquía de Conductas Problemas de la primera etapa del tratamiento. Primero, si sucedieron durante la semana, debe trabajar en la sesión sobre las conductas que atentan contra la vida. Segundo, si no hubo ninguna conducta que atente contra la vida, debe trabajar con las conductas que atenten contra la terapia. Tercero, si no sucedió ninguna de las conductas anteriores durante la semana, debe trabajar con las conductas que atentan contra la calidad de vida. Las Conductas que Atentan contra la Terapia (CAT) tienen tal relevancia que solo son sobrepasadas por las conductas que atentan contra la vida. Para lograr tener una vida que valga la pena ser vivida, los consultantes primero tienen que estar vivos, y luego deben lograr mantenerse dentro de la terapia. El terapeuta chequea constantemente las ganas de abandonar el tratamiento (es uno de los ítems del Registro Diario). Los consultantes con Trastorno Límite de Personalidad son conocidos por las relaciones intensas que mantienen con sus terapeutas, que incluyen muchas veces abandonos de parte del consultante, y también abandonos de terapia por parte de los terapeutas.

Existen dos tipos de CAT: las conductas que atentan que el consultante reciba la terapia y las conductas que queman al terapeuta. El terapeuta debe estar atento a aquellas conductas del consultante que no permiten el avance de la terapia o tienen la capacidad de castigar o extinguir conductas terapéuticas (conductas que atentan con recibir terapia), o aquellas conductas que cruzan los límites personales del terapeuta o pueden castigar o extinguir las ganas del terapeuta de trabajar con este consultante en particular (conductas que queman a los terapeutas). Es decir, aquellas conductas del consultante que funcionan como contingencias de ciertas conductas del terapeuta y que podrían suponer el fracaso de la terapia.

Orientación hacia los problemas en terapia Es frecuente, cuando uno trabaja con consultantes difíciles que cometen conductas que ponen en riesgo su vida y que no avanzan con la velocidad que deseamos, que el terapeuta oscile entre el enojo y la desesperanza. Piensa que el consultante no está poniendo la voluntad que debería (enojo) o tiene características intrínsecas que le impiden mejorar (desesperanza). De esta manera la terapia copia al contexto invalidante que supone que las Conductas Problemas son prueba de la mala voluntad de parte del consultante o una evidencia de que está profundamente fallado. Linehan lo dice de la siguiente forma: “Por un lado cree que sus conductas problemáticas, incluyendo aquellas que ocurren dentro de la terapia, están asociadas a problemas de motivación y demuestran que no lo está intentando lo suficiente, que es vaga, o que

simplemente no quiere mejorar. Por otro lado, cree que todos sus problemas son el resultado de una falla irremediable de carácter” (Linehan, 1993). El antídoto para esta tendencia puede buscarse en los supuestos DBT sobre los consultantes. Los consultantes hacen lo mejor que pueden, quieren mejorar y deben desempeñarse mejor, intentar más y estar motivados al cambio. “En contraste, el terapeuta asume que el paciente lo está intentando, que está haciendo lo mejor que puede, y que no está irremediablemente fallado. El terapeuta hace comentarios explícitos en este sentido cuando discuten conductas problemas. Esta orientación promueve que tanto el terapeuta como el paciente vean los problemas que interfieren con el tratamiento como un problema en el tratamiento en sí mismo, más que como una evidencia para sostener conclusiones negativas sobre ciertas características del paciente” (Linehan, 1993). La idea central es aproximarse a los problemas que interfieren con la terapia como un problema que debe ser resuelto y asumir que el consultante está motivado para resolver esos problemas. Los terapeutas deben estar atentos a monitorear su propia desesperanza o enojo, y a las conductas que pueden realizar guiados por estas emociones (nada peor para un consultante que un terapeuta deprimido) de modo de utilizar DBT en ellos mismos para tratar cualquier conducta de los terapeutas que pueda interferir en la terapia.

Anticiparse Al revés de lo que sucede con las Conductas Problemas de la etapa uno, que son aquellas que traen al consultante a la terapia, algunas de las CAT no podrán anticiparse. Sin embargo, es buena idea que el terapeuta evalúe tempranamente aquellas conductas que en el pasado dificultaron la relación con otros terapeutas. Durante los primeros encuentros el terapeuta rastrea los intentos de suicidio o las conductas de autocorte del pasado. Ubica en qué contexto (situación) el consultante hizo qué (topografía) y qué consecuencias tuvo (refuerzos). Esto le permite realizar un primer plan de crisis y obtener un compromiso con ese plan de acción. Lo mismo puede hacer con los problemas de relación que han surgido en el pasado con otros terapeutas. Podemos creernos mucho mejores clínicos que los anteriores terapeutas del consultante, pero la realidad nos traerá a tierra más temprano que tarde. El saber cuáles son las dificultades que el consultante tuvo con otros terapeutas permite hacer un segundo plan de crisis para anticipar qué conductas alternativas puede el consultante realizar cuando los mismos problemas vuelvan a aparecer en esta nueva terapia. Si la CAT es muy clara y recurrente, puede colocarse incluso en la columna de impulsos de la hoja de Registro Diario.

Rol activo del consultante Otro problema que el terapeuta puede anticipar y tratar tempranamente son las creencias sobre el cambio y la terapia. DBT

requiere un rol activo de parte del consultante. Si bien es posible que se produzcan cambios por modificación cognitiva o insight (el consultante comprende la situación de otra manera y por lo tanto actúa de otra manera), por procesamiento emocional (el consultante procesa las emociones asociadas a un trauma por lo que su respuesta emocional, conductual y cognitiva a ciertos estímulos se modifica), o por cambios en las contingencias de las conductas (conductas adaptativas son reforzadas mientras las desadaptativas se extinguen o son castigadas), DBT exige que el consultante tenga un rol activo en el cambio para aprender nuevas habilidades. El Aprendizaje de Habilidades requiere un esfuerzo consciente de practicar nuevas conductas en determinados contextos. La tradición terapéutica imperante en muchos contextos en los que trabajamos refuerza la idea de que el cambio opera mágicamente en sesión (insight o procesamiento emocional) y que no requiere ningún esfuerzo. Durante la etapa de pre-tratamiento, dentro de las estrategias de orientación al tratamiento, debe hablarse abiertamente sobre los modos de cambio y cómo el aprendizaje de nuevas habilidades requiere un esfuerzo consciente de parte del consultante.

Conducta que interfiere con la terapia como problema Si las CAT son un problema que debe ser resuelto, DBT aplica sobre ellas los mismos procedimientos que aplica con otras

conductas problemáticas: define la conducta como un problema, conduce un Análisis en Cadena y un Análisis de solución. 1) Identificar las CAT El primer paso en cualquier proceso de cambio es observar la conducta. El terapeuta debe ocuparse por lo tanto de observar las conductas que atentan contra la terapia, aunque sea mentalmente. Linehan (1993) define tres tipos: falta de atención, falta de colaboración y falta de cumplimiento. Las conductas comprendidas dentro de la categoría falta de atención incluyen el faltar a terapia; cancelar sesiones; abandonar la terapia; el consultante se presenta pero no presta atención; tiene crisis disruptivas continuas; es internado constantemente, toma drogas antes de llegar; se retira o escapa del consultorio en el medio de la sesión; se desmaya; tiene ataques de pánico; se disocia o tiene ensueños diurnos durante la entrevista; no duerme lo suficiente y llega tan cansado que no puede mantenerse en pie. En conductas de falta de colaboración se incluye la incapacidad o la negativa de trabajar en la terapia; mentir; retirarse emocionalmente durante la sesión; discutir constantemente todo aquello que dice o sugiere el terapeuta; no acordar sobre la jerarquía de Conductas Problemas de la etapa uno durante la sesión; y responder a todo aquello que se le pregunta con frases como “no lo sé” o “no lo recuerdo”. Dentro de la categoría de conductas de falta de cumplimiento incluye el no llenar o no traer el Registro Diario; llenarlo de manera incompleta o incorrectamente; no mantener los acuerdos realizados con el terapeuta; negarse a completar tareas o completarlas de manera parcial; negarse a seguir ciertas recomendaciones (cómo realizar exposición); y negarse a

trabajar con objetivos esenciales de DBT (como el reducir las conductas suicidas). 2) Priorizar, elegir de qué ocuparse y qué ignorar Existe una jerarquía de CAT que pueden ayudar al terapeuta a elegir si debe ocuparse o no: Las CAT que pueden destruir la terapia Las CAT que interfieren inmediatamente con la terapia Las CAT que están funcionalmente relacionadas con las conductas suicidas o autolesivas Las CAT que son similares a conductas problemas fuera de sesión La ausencia de progreso en la terapia 3) Definir la CAT como un problema Una vez que el terapeuta decide qué va a ser blanco de tratamiento, debe ocuparse de describirla con precisión, resaltar su importancia (ej. “cuando haces X estamos en problemas, X es tu peor enemigo, X puede hacer que esta terapia fracase”, etc.) y definirla como una CAT. 4) Realizar un Análisis en cadena de la CP Quizás la CAT por antonomasia sea no presentarse o faltar a la sesión. Es interesante como cada escuela de psicoterapia se ocupa de este problema, cómo lo interpreta y cómo lo maneja. La mayoría de las veces, la manera en que el terapeuta interpreta este

problema clínico habla más del terapeuta y de su teoría, que sobre las verdaderas razones que controlaron la conducta de ausentarse. Los psicoanalistas supondrán que el consultante no se presenta porque se está resistiendo. En nuestros términos, algo en la sesión anterior, o en la terapia, fue aversivo y el consultante lo está evitando. Los sistémicos supondrán que el consultante no está suficientemente motivado y que el terapeuta debe cuidarse de no remar a favor del cambio. Un terapeuta conductual, en cambio, querrá hacer un Análisis en Cadena de la conducta (en este caso un Análisis de Enlaces Perdidos) y supone que pueden ser muchas las razones que controlan la ausencia a la sesión. El consultante puede no haber recordado la sesión, puede estar deprimido o puede estar desesperanzado con respecto a la terapia; puede haber encontrado algo más divertido para hacer (quedarse en casa con su novio); puede estar evitando la terapia porque le resulta aversiva, etc. El terapeuta solo podrá saberlo una vez que haya realizado un AC o AEP. Si el terapeuta quiere tratar las conductas que atentan contra el tratamiento debe evaluar primero cuáles son las variables que controlan la aparición de la conducta. 5) Generar un plan para cambiar la conducta A esta altura debería quedar claro que DBT trata las conductas que atentan contra la terapia de igual manera que trata otras Conductas Problemas dentro del tratamiento. Todas las estrategias de cambio que pueden utilizarse para modificar las conductas blanco de la etapa uno pueden utilizarse para tratar las CAT.

Conductas que “queman” al terapeuta Existen dos tipos de conductas que “queman” a los terapeutas: las conductas que empujan los límites personales y aquellas que reducen su motivación. Recordemos que para pasar de pretratamiento a tratamiento es requisito que el consultante tome una serie de compromisos. El más importante es el compromiso de mantenerse vivo durante un año, venir a terapia, y hacer todo lo posible para aprender nuevas conductas. Pero también debía comprometerse con hacer todo lo posible para mantener las ganas del terapeuta de trabajar con él. Desde el principio, DBT intenta balancear las responsabilidades del tratamiento, no fragilizar al consultante, otorgándole todos los derechos, y no cargar sobre los hombros del terapeuta con todas las obligaciones. Mientras el terapeuta se comprometía a hacer todo lo posible para ayudar al consultante, el consultante debía comprometerse a hacer todo lo posible para mantener y aumentar las ganas del terapeuta de trabajar con él. “El terapeuta individual DBT sostiene al comienzo que un objetivo importante de DBT es enseñarle al paciente a actuar de tal manera que el terapeuta no solo pueda ayudarlo sino que también quiera hacerlo. Generalmente el terapeuta señala rápidamente que no existe el cuidado incondicional o el amor incondicional. Incluso la persona más devota puede ser disuadida de brindar más ayuda a un amigo o una relación; lo mismo es cierto para el terapeuta. Dadas las conductas correctas cualquier paciente puede lograr que un

terapeuta lo rechace. Este punto debe quedar muy claro durante la orientación” (Linehan, 2014). Todo terapeuta tiene límites para aquello que es capaz de hacer por un consultante y lo que es capaz de tolerar. Las conductas que cruzan los límites personales cambian de un terapeuta a otro, de un momento a otro y de un paciente a otro. Las conductas que cruzan los límites solo pueden ser definidas por cada terapeuta en relación a cada paciente particular. La motivación depende de una historia particular de refuerzos en una situación o contexto. En el mejor de los casos el progreso de la terapia es el principal reforzador de la conducta del terapeuta, pero cuando el progreso es lento y difícil otras conductas del paciente pueden tener gran importancia. Las conductas que atentan contra el avance de la terapia (la falta de atención, falta de colaboración y falta de cumplimiento) y las conductas que atentan contra los límites del terapeuta pueden afectar la motivación del terapeuta de seguir atendiendo al consultante. “Otras conductas que yo experimenté incluyen actitud hostil, muestras de impaciencia y afirmaciones sobre que el terapeuta debería ser mejor o que no es un buen terapeuta, especialmente cuando son dichas con sarcasmo o de manera mordaz, críticas a la personalidad del terapeuta, a sus valores, su lugar de trabajo o su familia; falta de gratitud o aprecio a los esfuerzos del terapeuta, incapacidad o falta de voluntad para ver o admitir progresos cuando estos ocurren, y comparaciones del terapeuta con otros que son vistos como mejores terapeutas. Las amenazas de demandar al

terapeuta, reportarlo al colegio de psicólogos o algún tipo de reprimenda pública son conductas especialmente estresantes” (Linehan, 1993).

Poner límites vs. observar límites Los padres de los consultantes están cansados de que todo el mundo les diga que le tienen que poner límites a sus hijos. No parece haber mucha diferencia entre la opinión de muchos psicólogos y la opinión crítica o benevolente de muchos de sus amigos. Todos han insinuado, de una manera u otra, que el problema de la mala conducta de sus hijos es la falta de límites. Terapeutas de orientación psicoanalítica sostienen que hay que poner un corte a tanto goce, que el problema radica en una falla en la función paterna. Terapeutas sistémicos, que se trata de un problema de jerarquías o de triangulación y que la madre y el padre deben ponerse en un mismo bando para exigir conductas más apropiadas. Terapeutas conductuales dicen que el problema es que deben ser consistentes con las consecuencias a las conductas desadaptativas. Inclusos muchos terapeutas DBT, cuando suponen que la conducta es operante, se limitan a pensar que deben castigar o extinguir la conducta (cuando además deben aprender nuevas habilidades). Todos quieren poner límites. Pero si alguien es muy vulnerable, no tiene las habilidades necesarias y su vida es un calvario, muchas veces su Conducta Problema no solo es entendible sino esperable: está haciendo lo mejor que puede. Alguien quizá necesita verdaderamente hablar por teléfono las 24 horas del día con su terapeuta en algún momento de

la terapia. El problema en este caso no es un problema del consultante, que quiere hablar demasiado por teléfono, cuando no cuenta con otras habilidades para tolerar el malestar, sino que es un problema del terapeuta. Si habla todo el día con el consultante se “quemará”, reducirá sus ganas de trabajar con él, y terminará haciendo fracasar la terapia. Para DBT no se trata de poner límites sino de observar los propios límites para que la terapia no colapse. “Al observar sus límites personales el terapeuta cuida al paciente cuidándose a sí mismo” (Linehan, 1993). Debe quedar claro, sin embargo, que es por el bien del terapeuta y, secundariamente, por el bien del consultante que el terapeuta observa sus límites personales (el terapeuta debe evitar transmitir “lo hago por tu bien”). Aunque sería cómodo poder entregar a los consultantes una lista de nuestros límites personales cuando comienza la terapia, el concepto de límites supone que no podemos anticiparlos, recién sabemos dónde están nuestros límites cuando alguien los ha cruzado. Es imposible predecir con anticipación todos nuestros límites personales y, por sobre todo, los límites personales cambian de momento a momento y de consultante a consultante. Por ejemplo, podría suceder que el año pasado el terapeuta no tenía un hijo y ahora sí. Sus límites personales eran más amplios y flexibles. La misma conducta de un consultante puede ser aceptada por un terapeuta del equipo y no ser aceptada por otro terapeuta. Observar los límites personales o naturales requiere mucho mayor apertura y asertividad que observar límites arbitrarios. El terapeuta DBT no puede respaldarse en un conjunto de reglas

predeterminadas. No hay un libro a leer para saber cómo responder cuando un paciente llega 35 minutos tarde. Quizás uno de los aportes más importantes de Linehan a la psicoterapia sea el concepto de observar límites. Supone una inteligencia y una sensibilidad hacia el padecimiento de los consultes muy particular: “El foco está puesto en la relación entre los límites del terapeuta y las conductas del paciente. Cuando los pacientes empujan los límites del terapeuta, la situación se examina en términos de encaje entre las necesidades o deseos del paciente y las habilidades o deseos del terapeuta. No se asume que el paciente está trastornado (ej. demasiado necesitado, demasiado fluido), ni que el terapeuta está trastornado (ej. manifestando problemas de contratransferencia). En cambio asumimos que las personas, de manera legítima o no, muchas veces quieren o necesitan de otras personas lo que otras personas no son capaces o no tienen deseos de dar. Ellos empujan los límites personales. El encaje interpersonal es pobre” (Linehan, 1993). Aquello que el terapeuta debe observar es qué conductas del consultante van más allá de lo que está dispuesto a hacer o tolerar (traspasa sus límites personales) o afectan sus ganas de continuar trabajando (disminuyen su motivación). La sensación de estar sobrepasado, abrumado, enojado, frustrado, incómodo, el dudar sobre la propia capacidad para llevar adelante la terapia, y la sensación de estar “quemado” son muchas

veces señal de que los límites personales del terapeuta han sido traspasados y su motivación está siendo afectada. La dificultad que tenemos los terapeutas para aceptar que nuestra propia conducta puede ser la causa del sufrimiento del consultante nos lleva muchas veces a flexibilizar excesivamente nuestros límites personales (haciendo que la terapia fracase al terminar “quemados”), o a enojarnos con el consultante suponiendo que su conducta es patológica (expulsando al consultante de la terapia). El paciente puede realmente necesitar que el terapeuta no se tome vacaciones, no es el momento adecuado, sería muy difícil para él tolerarlo, el tratamiento se encuentra en un momento clave. Pero suspender sus vacaciones puede realmente cruzar los límites personales del terapeuta llevándolo a reducir su deseo de trabajar con el consultante hasta el límite de expulsarlo del tratamiento. Conceptualizar el conflicto como un problema de límites personales permite que el terapeuta evite comentarios invalidantes, como tratar al consultante de necesitado o inadecuado (cuando en verdad no lo es). T: Es verdad que no es el mejor momento para que yo me vaya de vacaciones, que para ti lo mejor es que yo me quedara, pero si me quedo no me voy a sentir bien conmigo mismo, realmente necesito descansar, busquemos juntos qué podrías hacer para atravesar estos quince días de la mejor manera. Las conductas del consultante que cruzan los límites personales del terapeuta o bajan su motivación deben ser tratadas de igual manera que lo son otras conductas que atentan contra la terapia. El

terapeuta debe resaltar la conducta, definirla como un problema, hacer un Análisis en Cadena de la conducta y llevar adelante un Análisis de Solución. Al resaltar y señalar la Conducta Problema el terapeuta debe, sin embargo, ser honesto y señalar que la conducta está cruzando sus límites personales o disminuyendo su motivación. A veces puede hacerlo de una manera irreverente: “Cuando haces eso (donde eso es una descripción de la conducta), ¿qué crees que sucede con mis ganas de trabajar en la terapia? Necesitamos hacer algo con eso (donde eso es una descripción de la conducta). Temo que si no logramos que dejes de hacer eso la terapia termine volando por los aires. Y juro que no quiero que eso suceda”. “La responsabilidad de observar los límites del terapeuta es del terapeuta y no del paciente en DBT. El terapeuta debe estar atento a qué conductas del paciente está dispuesto a tolerar y cuáles son inaceptables. Esta información debe brindársele al paciente tempranamente antes de que sea demasiado tarde” (Linehan, 1993).

OBJETIVOS SECUNDARIOS

El consultante y el terapeuta se embarcan en el proyecto de conseguir vivir según los valores o alcanzar las metas del consultante. Por ejemplo: ser una persona autónoma, ser reconocido o respetado, tener relaciones significativas. En el camino aparecen escollos, problemas mediatos a resolver, que sin sortearlos, es difícil llegar a esas metas. Usualmente son conductas que ocurren de más (consumir sustancias o alcohol, auto laceraciones, tener explosiones de ira) y/o algunas ocurren poco o nada, y que deberían ocurrir más (salir de la cama, estudiar, manejar más habilidosamente las relaciones interpersonales). A esto llamamos los objetivos primarios, por su reducción o aumento –según el caso– los consultantes se acercan a las metas de su vida, por lo tanto, son los objetivos del tratamiento. Durante el proceso, mientras están ambos arduamente trabajando con esos objetivos, aparecen dificultades. Seamos honestos, si los consultantes supieran o pudieran resolver esos problemas no requerirían de ayuda. Para un consultante ser alguien respetado por su familia y amigos es muy importante, pero en la medida que siga consumiendo esto será poco probable. Para otro tener una vida sana y volver a la naturaleza es trascendente, el alcohol es una de las piedras en el

camino. Otro quiere tener relaciones afectivas significativas y las explosiones de ira y celos son poco funcionales para ese cometido. En sesión el terapeuta puede observar qué cosas les impiden lidiar con esos objetivos primarios. Un consultante que quiere dejar de consumir dice que va a poder, incluso parece capaz de hacerlo en la sesión, convence a todos, al terapeuta y a él mismo, sobre su voluntad. Tan convencido está que realiza una visita a un amigo que consume, y durante esa visita recae. Parece que algunas veces puede y otras no sostener la conducta de abstinencia. Aquella consultante que quiere dejar de cortarse, casi no puede tener sesiones sin mostrarse tan indefensa que el terapeuta siente que tiene que ir con ella hasta la casa para conversar con su madre más habilidosamente. Alguien que sistemáticamente tiene ideas de suicidio no puede dejar de hablar mal de sí mismo hasta convertir la sesión en un lamento de difícil salida, donde no puede parar de llorar. A estos escollos, visibles en el trabajo hacia los objetivos primarios, se les denomina objetivos secundarios. El terapeuta estará atento a la aparición de estos objetivos secundarios dentro de la sesión, para poder reducir su impacto – sino extinguirlos– en el camino principal de la terapia que se dirige a los objetivos primarios. Estará tan atento a su aparición que los volverá objeto de atención clínica. Muchos de ellos, a veces, se diluyen una vez que el consultante va consiguiendo llegar a sus metas. Por ejemplo, muchos consultantes son extremadamente críticos consigo mismos, en la medida que van consiguiendo superar algunos objetivos y acercarse a tener una vida que merezca ser

vivida, esos comentarios pueden reducirse, o al menos el consultante –y el terapeuta– descubren que pueden no interferir con su sendero. Otros logran regular sus emociones o experimentarlas más plenamente y la vulnerabilidad deviene una sensibilidad casi virtuosa. Es importante destacar que sólo se vuelven foco de la atención clínica cuando interfieren con los objetivos primarios. Podría ser riesgoso quedarse trabajando fervorosamente en conseguir que ese consultante tan crítico consigo mismo deje de serlo (“no he hecho nada de la vida, soy un perdedor” o “soy un inútil todo terreno”) si el tratamiento deja entonces de focalizarse en conseguir un trabajo, objetivo primario del tratamiento. Una regla para no distraerse es sólo intervenir cuando obstruyan el camino hacia los objetivos primarios. Podría decirse que el trabajo con objetivos secundarios es una suerte de sofisticación del modelo conductual que atiende a patrones estables con estrategias complejas. Muchos autores previos al desarrollo de DBT observaron la aparición de fenómenos clínicos polarizados que entorpecían el trabajo del terapeuta. En DBT los mismos se organizan en 6 patrones que se ordenan en 3 continuos dialécticos donde los patrones están en tensión. No todos los consultantes deben cumplir con estos patrones. Por eso deben ser evaluados caso a caso, más que suponer que todos los consultantes los tienen, evitando convertirlos en criterios diagnósticos. Estos objetivos son útiles porque pueden aparecer como patrones fenomenológicos que podrían estar interfiriendo con los Análisis en Cadena o los de Solución. De este modo, como una nueva explicación razonable de los impedimentos en la Resolución de

problemas, nos permiten mantener una mirada compasiva de los consultantes. 1. Entre la vulnerabilidad emocional y la autoinvalidación Pero aquí no se trata solo de vulnerabilidad observable, o presumible, sino de la experiencia interna que los consultantes tienen. La sensación de estar fuera de control puede generar miedo que, al mismo tiempo, extiende la activación fisiológica. Interfiere en las sesiones de una manera singular, oscilando entre: A - Enojo y rabia con el mundo La conciencia de la vulnerabilidad puede hacer perder la esperanza de mejorar, o generar una ira profunda con los demás, que muchas veces incluye al terapeuta. Frente a todo este malestar es inevitable la pregunta de quién es la culpa, aquí a veces la respuesta que aparece es “son los otros, el mundo es injusto”. En esta polaridad matarse es castigar al mundo. Se ha escrito mucho sobre el enojo en el TLP, atribuyéndosele a la hostilidad una función primordial en la explicación psicopatológica. Podríamos pensar en tres argumentos para discutir lo anterior: 1. La expresión de rabia y hostilidad muchas veces es solo una interpretación por parte de quién está cerca. Muchos terapeutas interpretan estas emociones negativas con mucha rapidez, y a veces sólo es la consecuencia aversiva, por ejemplo sentirse

frustrado o molesto porque el consultante no cambia, o no hace lo suficiente. 2. También recordemos que la agresión puede ser validada como asertiva en varones y casi jamás en mujeres, por lo tanto en el Trastorno Límite de la Personalidad se la tiende a evaluar como más desadaptativa. 3. El enojo puede ser una emoción secundaria, cuando el consultante no consigue regular otras emociones primarias negativas (Berkowitz, 1992). Cuando la intensidad de varias emociones negativas sube y se agolpan, se observó en varios protocolos experimentales, que la agresividad aparece vinculada al escape. B -La fragilidad y la debilidad Ya vimos el lugar central que la vulnerabilidad ocupa en la Teoría Biosocial, aquí, como objetivo secundario, se refiere a la experiencia de esa vulnerabilidad por parte de los consultantes. Se acompaña además una fuerte sensación de no encajar en el mundo, de ser extranjeros o extraterrestres. Los consultantes tienen clara conciencia de esta vulnerabilidad, basta observar la cara de “finalmente alguien me entiende” cuando hablamos de esta sensibilidad emocional extrema en la primera entrevista. Viven, como “si tuviera quemaduras de tercer grado, la más pequeña partícula de polvo genera dolor insoportable” (Linehan, 1993). En este patrón, matarse es casi validante, un desenlace probatorio del dolor.

La autoinvalidación la observamos como desprecio hacia sí mismo y criticismo. Si en el patrón anterior podríamos vislumbrar algo de la hostilidad con el mundo, en este polo vemos lo contrario. Como se suele decir: se trata de vestirse con las ropas del verdugo. Los consultantes han aprendido de su entorno a invalidarse. La expresión de emociones negativas ha sido sistemáticamente castigada en su historia de aprendizaje. Cada vez que aparecen estas emociones negativas es entonces natural que le suceda otra: la vergüenza (no debería sentir o expresar esa emoción). La persona responde con vergüenza o sentimientos de humillación, se activan pensamientos o ideas de inadecuación o incorrección, y de allí es una vía regia a la crítica y al castigo. Una consultante decía: “¿Alguien conoce algún crítico más temible sobre mí misma que yo? Mi mamá me critica… no tiene idea de que yo soy mejor que ella en eso”. Parafraseando: “Cuando los males del mundo son mi culpa, el suicidio es un castigo merecido”. Se observa clínicamente de dos maneras: A. El perfeccionismo, la forma de fracasar más extendida en el universo humano. O bien proponiéndose metas que no se podrán cumplir o no empezando a realizarlas por decretar su fracaso de antemano. B. La rumiación, y repetición de críticas, auto reproches hasta reforzar la parálisis y la inacción.

Estrategias clínicas para la autoinvalidación

Las estrategias clínicas a utilizar son las de DBT, que se encuentran descriptas en este libro. 1. Observar y describir los pensamientos (defusión). Entrenar en Mindfulness el observar y describir pensamientos para poder efectivamente observar el juicio de valor. Por ejemplo: “Soy una estúpida”. 2. Observar los efectos de esa idea, las consecuencias que esto tiene para la vida y dentro de la terapia. ¿Cuánto colabora con nuestro objetivo la aparición de la idea? ¿Cuánto ayuda a resolver el problema? ¿Cuánto y cómo sirve a la crisis o a la vulnerabilidad emocional? ¿Cómo está afectando tu desempeño? 3. Proponer ser más descriptivos en relación a la idea ¿qué quiere decir exactamente que eres una estúpida? Un ejercicio simple es pasar de sustantivos a verbos. Por ejemplo: “Mi profesora es una imbécil” a “Mi profesora dice cosas que me hacen pensar tal cosa”. 4. En ocasiones la exposición emocional al juicio de valor puede resultar por extinción de la activación emocional que genera, por ejemplo repetir varias veces “soy estúpida” hasta que carezca de emoción asociada. Otras veces convertir el juicio de valor en una etiqueta empoderada puede funcionar. Una consultante decía con frecuencia, y vergüenza, que ella era una puta, pasaba tiempo de sus sesiones intentando chequear los hechos y criticar su vida amorosa y sexual con ese epíteto. Un día por casualidad se encontró con una manifestación que se ha hecho popular en la ciudad llamada “La marcha de las putas”

que tiene como objetivo reducir la violencia de género. Parte de los cánticos y consignas eran: “Soy Puta y qué”. Desde ese día el valor de la crítica cambió, se empoderizó. 5. Enseñar, modelar y moldear validación y compasión como nuevas conductas. El consultante podría sentirlas extrañas inicialmente, como todo nuevo aprendizaje lleva tiempo su naturalización. 6. Estar atentos al balance de expectativas posibles e imposibles. Enseñar a los consultantes a reforzar logros pequeños, a evitar los castigos como métodos de cambio en la vida cotidiana. Una consultante con un sobrepeso notable solía romper su ropa cada vez que comía de más. Pero rara vez se premiaba cuando conseguía sostener una alimentación adecuada. Cuando se observó eso en sesión su primera reacción fue pensar que era un poco ridículo comprarse un pequeño regalo pero invitada a hacer un experimento, se sorprendió. Produjo un enorme cambio en sus conductas, compraba pequeñas cosas para su cabello por cada día que conseguía su objetivo. Curiosamente el local quedaba en dirección contraria del supermercado. 7. Reforzar el pensamiento dialéctico: Uno de los principios sobre los consultantes en DBT es “los consultantes hacen lo mejor que pueden y sin embargo deberían hacerlo mejor”. Esta afirmación que podría parecer contradictoria sin embargo supone una superación dialéctica al dilema de la vulnerabilidad y la autoinvalidación. Los consultantes oscilan entre pensar que el mundo es el culpable, ya que no los comprende – vulnerabilidad- y pensar que ellos son los culpables, ya que no pueden alcanzar los pedidos del mundo – autoinvalidación. La

frase: “Los consultantes hacen lo mejor que pueden y sin embargo deberían hacerlo mejor”, supone una salida a este dilema. 8. Bloquear la expresión de autoinvalidación dentro de sesión por ejemplo de manera irreverente: “Otra vez apareció la idea soy una estúpida ¿las contamos?” o simplemente retirar la atención cada vez que aparece. 9. Conseguir que el consultante construya una vida que merezca ser vivida quizás sea el mejor antídoto frente a la invalidación. Las habilidades para el manejo de sí mismo, la Solución de Problemas y otras formas del cambio suelen ser útiles para este cometido. 10. Auto calmarse y auto respeto como habilidades de Tolerancia al malestar e interpersonales. Es quizás una aclaración innecesaria, pero no se deben confundir estas habilidades con estrategias para aumentar la autoestima, un constructo un poco confuso y con poca evidencia. En el auto respeto hablamos más de una conducta que implique activamente acciones destinadas a respetarse, y también se relaciona con la aceptación radical. T: Te quiero pedir que digas de nuevo lo que acabas de decir de una manera más validante y compasiva. Estabas contando lo nerviosa que te habías puesto cuando hablabas con ese amigo que te gusta y rápidamente me dijiste: Soy una estúpida. Hagamos un ejercicio. Quiero que imagines que estás charlando con él y aparece esa idea. ¿Puedes observar esa idea? Pues bien,

¿cómo crees que funciona eso, mejora o no mejora la sensación de nervios? ¿Te vuelve más efectiva en conseguir la atención de él? ¡Me parece totalmente normal que estés nerviosa en esa situación! Podrías decirte eso: “Estoy nerviosa, es natural que así sea”. Podemos probarlo aquí dentro.

2. Entre la Pasividad Activa y la Competencia Aparente La Pasividad Activa tiene dos características: la primera afrontar con desesperanza y pasividad o falta de disposición un problema, la segunda es la tendencia a, bajo intenso estrés, demandar al contexto -y al terapeuta- que solucione los problemas. Lazarus (1984) dice que existen dos formas de coping en una situación, Focalizada en la Resolución de Problemas o Focalizada en Afrontar la Emoción Negativa que la situación genera distrayéndose o buscando confort. El estilo que complica a algunos consultantes suele ser el segundo. Una tendencia a afrontar la emoción negativa -por ejemplo a través de la evitación- más que resolver el problema. Para su detección a veces alcanza el reporte de cómo el terapeuta se siente frente a la demanda del consultante. Si un terapeuta se siente desesperanzado, posiblemente estemos frente a la Pasividad Activa. En la DBT es claro que este es un escollo importante para la terapia. Por un lado, se intenta validar la emoción del consultante y por el otro impulsar a que resuelva los problemas él mismo. La estrategia central es la consulta al paciente. Cuanto el terapeuta percibe pasividad activa, la señala, e impulsa al consultante para

que sea el mismo quien resuelva el problema enseñándole las habilidades necesarias para lograrlo. María, de 19 años, intentaba en sesión que el terapeuta interceda con su madre para que le conceda una salida el sábado por la noche. El terapeuta consultó con ella cómo podría ella misma hablar con su madre a través del uso de las Habilidades Interpersonales (DEAR MAN). O de las de aceptación radical si la resolución fuera que su madre no se lo permita. En muchas reuniones de equipo es habitual que los terapeutas hablen en nombre del consultante con el psiquiatra u otro profesional, conducta que es bloqueada en la reunión del equipo de DBT, porque fragiliza al consultante y refuerza la Actividad Pasiva. DBT puede entenderse como una estrategia para ayudar a los consultantes a regular sus emociones lo suficiente como para poder ocuparse de los problemas de la vida. Kelly Koerner dice: “Sin embargo cuando las personas tienen una predisposición a la Desregulación Emocional el proceso de análisis de la solución puede requerir más ayuda del terapeuta. Se vuelve importante enseñar cómo resolver problemas, especialmente cómo regular la emoción que el problema genera lo suficiente como para involucrarse y mantenerse focalizado durante la resolución de problemas. De esta manera el conducir un análisis de solución también se vuelve una forma de enseñar cómo regular la emoción mientras se resuelven problemas complicados de independiente fuera de la terapia” (Kelly Koerner, 2012).

Estrategias clínicas para pasividad activa

manera

1. Clarificar el patrón conductual: “Cuando ocurre que te encuentras con X problema, sueles mostrarte desamparado y me pides que lo resuelva yo”. El terapeuta irreverentemente, puede, por ejemplo, mostrarle al consultante cómo el hecho de cortarse y terminar internado requiere mucha más energía que subir un cv a internet y buscar un trabajo. Debe señalar a su vez, cómo el suicidio es una conducta de escape ante el problema y la emoción que este genera, pero que caminos más adaptativos están al alcance del consultante. Generar un cambio en este patrón de aproximación pasiva a los problemas requiere en general de toda la atención, imaginación e insistencia. 2. Realizar Consulta al paciente para resolver el problema. 3. Evitar hacer cosas en nombre del consultante. 4. Promover algo más allá de la regulación emocional, evitando quedarse en el tratamiento atrapado en sólo tranquilizar al consultante o sólo validando. 5. Evaluar lo que podría estar interfiriendo con la resolución del problemas. La Competencia Aparente es la tendencia de algunos consultantes de mostrarse más competentes de lo que en realidad son. Quizás la palabra aparente podría resultar un poco invalidante, pero tiene la función de recordarnos cómo puede interferir en el tratamiento. Hay dos modelos en los que se evidencia: A. Las habilidades para regular emociones o resolver los problemas son dependientes del contexto, por lo cual el

consultante podría aprender una habilidad o una forma de resolver problemas en una sesión, pero podría tener enormes dificultades en generalizarlo en la vida cotidiana. O del estado de ánimo y la emoción vigente ya que la memoria y la habilidad dependen del humor. El problema clínico más relevante se presenta cuando el terapeuta piensa que el consultante tiene la habilidad pero en realidad no previno la dependencia contextual de la misma. Esto puede convertirse en una conducta que interfiere con el tratamiento por parte del terapeuta, ya que no ha podido calcular si los recursos están o no están allí. Juana frecuentemente, y de algún modo impredeciblemente, necesita mucha ayuda, aparece desesperada y desesperanzada. Tiene mucho miedo de ser abandonada en un mundo donde fracasa sistemáticamente. Sin la habilidad de predecir o controlar su propio bienestar, necesita del ambiente para regular sus emociones y conducta. Por el otro lado experimenta intensa vergüenza por ser tan dependiente en una sociedad que no tolera la dependencia y ha aprendido a inhibir las expresiones de afecto negativo o desesperación cada vez que sobrepasa los límites controlables. Cuando está con emociones estables y positivas y/o en un contexto determinado es excepcionalmente competente. Sin embargo, no puede predecir qué sucedería con otras emociones o situaciones. A veces la capacidad para pedir ayuda está inhibida por la vergüenza. B. La disincronía es un término usado cuando la persona comunica competencia, habilidad y recursos verbalmente

pero comunica incompetencia no verbalmente o viceversa. Es decir o la cara no encaja con lo que dice, o lo que dice no encaja con la cara. La dificultad se extiende a la posibilidad de mostrar vulnerabilidad – muchas veces mostrarse vulnerable ha sido castigado en la vida de los consultantes y esto es una consecuencia de la historia de aprendizaje. Aprender a inhibir la expresión de emociones negativas se generaliza incluso a las que son apropiadas. Por tanto a veces parece capaz de hacer algo que en realidad no puede. Una especie de Mona Lisa – con una tormenta interna. Una consultante de 50 años contaba en sesión que tenía cáncer de mama. La asistente del terapeuta se refería siempre a ella como “la mujer mejor vestida”, siempre maquillada impecable, y con ropa a la moda. La consultante contó su entrevista con el oncólogo sin inmutarse. Uno de sus dolores más profundos era que sus amigas no la acompañaron en el proceso de tratamiento. Cuando el terapeuta indagó las razones concluyeron que una de las razones era que ellas no percibían su malestar y preocupación claramente. La dificultad en la comunicación de la vulnerabilidad a otros significativos o incluso al terapeuta, además de confundir al entorno, puede estar bloqueando el pedido de ayuda. La falta de una reacción correspondiente a la situación por parte del entorno (gestos de cuidado, alarma) aumenta la desconfianza sobre la lectura que hace el consultante de los sucesos (no debe ser tan grave, me enoja que no me ayuden).

Muchas veces el observador, y el terapeuta, fracasa en reconocer las dificultades de los consultantes, o a mal interpretar la severidad o la falta de recursos. Los relatos del terapeuta refieren a veces que “el consultante parecía que había salido bien de la sesión, pero a la hora me estaba llamando en crisis” o la más desafortunada: “Estaba bien, pero se mató”.

Estrategias clínicas para competencia aparente 1. “Estar atento” y “lectura de mente y corazón” al contenido del discurso y a la expresión emocional. Poder leer también lo que el consultante siente. 2. Promover exposición emocional informal en sesión. 3. “Hacer que tu cara se entere de lo que estás sintiendo”. Preguntar abiertamente sobre el sentimiento: “Estás triste pero no te ves triste”, se puede incluso promover practicar verse triste y expresar emociones. El modelado y el ensayo en sesión de la nueva conducta ayudan al consultante a comprender qué es lo que el terapeuta le está pidiendo y aumentan la probabilidad de generalización de la conducta.

Entre las Crisis Implacables y el Duelo Inhibido En las Crisis Implacables los consultantes tienen una serie de eventos incontrolables encadenados, cuando empezamos a realizar un análisis en cadena de los sucesos, es difícil rastrear cuándo empezó todo o el inicio es en tiempos inmemoriales. Cada crisis

funciona como gasolina para la siguiente, cada crisis aumenta la vulnerabilidad de la inevitable siguiente crisis. Alguien podría decir que ciertos consultantes tienen mala suerte, porque les ocurren cosas horribles todo el tiempo. Así como en consultantes que consumen sustancias después de la primer entrevista se podría decir que la conducta predecible es el consumo durante el tratamiento, para consultantes con Desregulación Emocional, se puede predecir la evolución en crisis. Cuando alguien tiene muchos problemas, generalmente tiene menos recursos: tiene menos amigos, menos dinero y menos conexiones para rehacer la vida. Es decir, se generan situaciones propicias para las crisis. Muchos consultantes en DBT empiezan a vivir con desventajas. Rehacer sus vidas es complejo y el lugar de comienzo no es favorable. Aquí no asumimos que los consultantes causan las crisis, pero tampoco lo contrario. Las variables que controlan las crisis son: a) Una evaluación pobre de la situación y la impulsividad; b) Los problemas cotidianos en la vida se vuelven crisis por la ausencia de recursos o incluso de resto o buffer para afrontarlos como la pobreza, el aislamiento o la falta de soporte social; c) El destino y la mala suerte. El suicidio, en este caso, es la resultante de la última gota causada por la última crisis. El agotamiento lleva a la extenuación, a quemar barcos, incluso el de la terapia. Feli, una consultante muy inteligente y vivaz, hizo una tentativa de suicidio a los 15. Desde los 14 tenía problemas alimentarios que habían dificultado que terminase el año escolar. Suspendió los estudios y tuvo que cambiar de escuela, perdiendo a sus amigas.

Pasó por 3 internaciones psiquiátricas. La medicación no le permitía estudiar con el éxito que lo hacía antes. Empezó a fumar cigarrillos y marihuana que le aportaron problemas en el manejo de la ansiedad y un síndrome amotivacional. Sus padres se endeudaron debido a todos los tratamientos posteriores y la enviaron a vivir con otro familiar. Su evolución en el tratamiento podría decirse que fue óptima. A los 25 años, luego de dos años de programa DBT, se cuestiona el estar retrasada en lo académico, sus amigas del secundario han terminado la facultad, no tiene experiencia laboral alguna, no tiene independencia económica, tiene pocas relaciones sociales y refiere “he perdido mi adolescencia”. Oscar tiene 45 años, estuvo suspendido de su trabajo, trabaja en una dependencia de la justicia y cometió algunos errores, básicamente por no consultar a alguien, y por problemas interpersonales con sus superiores. Después de una extenuante batalla, incluso legal, para ser reincorporado, regresó al trabajo habitual donde el clima era espeso. Sus compañeros de trabajo no lo saludaron y él regresó a casa tarde y consiguió cocaína, sustancia que consumía ocasionalmente. La mañana siguiente no fue a trabajar. Pedro acaba de salir de la cárcel, tiene 34 años. Ha cumplido una condena por robo que estaba relacionado con el consumo de sustancias. Se encuentra sin casa, sin trabajo, su familia no quiere tener contacto con él y su mujer lo ha abandonado. Se muda a casa de un amigo hasta que consiga un trabajo. La búsqueda es infructuosa, sin antecedentes laborales exitosos que mostrar, sin tener ni siquiera el dinero para subsistir hasta conseguir su primer

sueldo. Le ofrecen un trabajo alejado de la casa de su amigo y éste le presta su automóvil para que vaya a la primer entrevista. En el camino se rompe un neumático y un agente policial le pide los papeles del vehículo. Abre la gaveta y no encuentra nada, ningún papel de la propiedad. Lo detienen para averiguar antecedentes y mientras espera sentado dentro se da cuenta de que pierde la entrevista laboral. Su amigo no responde las llamadas telefónicas y la policía comienza a impacientarse. Así también Pedro contesta como habitualmente su experiencia carcelaria le indica: defendiéndose vehementemente. El policía sugiere que Pedro ha robado el automóvil y Pedro finalmente lo insulta.

Estrategias clínicas para Crisis Implacables 1. Las habilidades de Tolerancia al malestar, Solución de Problemas, o Anticiparse (coping ahead). 2. Las Crisis Implacables pueden confundir la realización de Análisis en Cadena o volverlo interminable. Si esto ocurre es bueno rescatar la jerarquía. 3. Ocuparse de reducir las vulnerabilidades. 4. Una serie de intervenciones listadas en el libro de Miller y Rathus (2006) pueden ser útiles el caso de incrementar el pensamiento sobre las consecuencias; la práctica Mindfulness en observar las emociones sin actuarlas; las habilidades de regulación emocional para cambiar las reacciones extremas; las habilidades de Tolerancia al malestar para evitar conductas impulsivas e incrementar conciencia sobre los patrones disfuncionales.

El Duelo Inhibido es la dificultad para integrar, resolver y experimentar completamente las pérdidas. La contracara de las Crisis Implacables es la dificultad para procesar la perdidas que son consecuencias de esas mismas crisis. Las crisis muchas veces suponen una perdida, la pérdida del trabajo, el dinero, las relaciones, pero también la pérdida de previsibilidad sobre la propia vida, o la pérdida del respeto de los demás. Por un lado se desarrolla una desensibilización a las pérdidas y por el otro una sobrecarga de pérdidas tal que el proceso de duelo queda inhibido. Casi todos los trabajos de investigación hablan de que las personas con TLP y suicidas tienen más pérdidas que la población general tales como abuso, abandono, padres divorciados o muertos, mudanzas, problemas académicos entre otros. El procesamiento habitual de los duelos requiere que las personas se pongan en contacto emocional con la tristeza y otras emociones, mientras saben, al mismo tiempo que esa emoción cesará. Este conocimiento o familiarización sobre “atravesar” el duelo como proceso natural puede no estar en personas con DRE, piensan que si empiezan a llorar, jamás pararán y se vuelven fóbicos a los duelos. La inhibición de las emociones, sabia y protectora por momentos, siempre regresa a cobrarse algo en la vida. La salida del duelo inhibido es muchas veces el alcohol, tener sexo sin cuidado, manejar temerariamente, cosas que sólo complican las Crisis Implacables: Los consultantes parecen balancearse entre estas dos puntas.

Los consultantes deben hacer el duelo de la niñez que les hubiera gustado tener (la justa y la necesaria), la biología que tienen (por ejemplo de la vulnerabilidad emocional o de un diagnóstico psiquiátrico), la tristeza de las pérdidas interpersonales, ser descastados, outsiders, muchas veces recibiendo poco amor o compasión, el hecho de que algunos de los problemas son cosas que no están bajo control (por ejemplo la tristeza por el pasado que ya es el pasado), la vergüenza o los sentimientos de humillación por todo lo anterior.

Estrategias clínicas para duelo inhibido 1. Trabajar lo más tempranamente posible el EPT: animarse a introducir a los consultantes al abismo para luego ayudarlos a salir de allí. Ir hasta la tristeza y luego salir a través de la aceptación radical. 2. La exposición formal e informal en DBT son las estrategias centrales. Harned, Korslund, Foa, Linehan (2012) en sus últimas investigaciones sugieren ofrecer tratamientos de exposición prolongada, EP (Foa & Kozak, 1986), de manera más rápida y más segura a los consultantes con conductas autolesivas. La capacidad de experimentar las emociones tal como van ocurriendo, especialmente las negativas, es crucial para su reducción. Para su uso se debe revisar la bibliografía y tener el entrenamiento adecuado. 3. Mindfulness, etiquetado emocional, observar la emoción: Muchos consultantes con TLP presentan altos niveles de disociación, les es muy difícil identificar, describir, etiquetar y

tolerar

las

emociones.

Una

cantidad

de

trabajos

han

demostrado la relación entre evitación experiencial, desregulación emocional y TLP (Chapman, Dixon-Gordon, Kristy, 2011; Iverson, Follette, Pistorello&Fruzzetti, 2012; Schramm, Venta, Sharp, 2013). La práctica de aceptación, son todas estrategias que apuntan a que el consultante sea más capaz de estar en contacto con sus emociones sin generar conductas de escape, disociarse o autolesionarse. 4. Instruir en los procesos de duelo, validación y clarificación cognitiva porque muchas veces la exposición no alcanza para trabajar el duelo. La estrategia sería honrar la pérdida, “poner flores pero no irse a vivir en el cementerio”. No hay que buscar una solución a las pérdidas, porque las pérdidas no son arreglables. El secreto a compartir con el consultante es que para los duelos es importante honrar la memoria, que quede el recuerdo, pero que no se interponga en el camino de obtener alegría. De otra manera podríamos decir aprender a vivir con su historia.

Objetivos Secundarios o Dilemas Dialécticos

COACHING TELEFÓNICO

Los consultantes deben adquirir nuevas habilidades y deben poder utilizarlas en todos los contextos relevantes. El proceso de adquisición de habilidades supone orientar a los consultantes hacia la habilidad; modelar la habilidad; pedir al consultante que realice la habilidad; brindar indicaciones detalladas; dar feedback y reforzar las sucesivas aproximaciones. Una vez que el consultante tiene la habilidad en su repertorio conductual, queremos que las generalice, es decir, que sea capaz de utilizarlas en los diferentes contextos donde sea necesario. Este es el principal sentido del coaching telefónico, estar presentes en el momento que el consultante lo necesita para que pueda aplicar las habilidades y no realice la Conducta Problema. En DBT es el terapeuta individual el que se encarga de realizar el coaching telefónico. Es el que conoce más al paciente y el que ayudó a construir un plan de crisis específico para ese paciente en particular. No se le enseña a alguien a andar en bicicleta solamente brindando explicaciones ni mostrándole cómo se hace. Necesitamos estar ahí para brindar el feedback preciso y alentar cada pequeño avance.

Funciones del coaching telefónico

El consultante debe llamar al terapeuta en cuatro situaciones: 1. Si tiene temor de realizar una Conducta Problema 2. Si tiene dificultades para aplicar una habilidad (o resolver un problema) 3. Si quiere reparar la relación con el terapeuta 4. O para brindar buenas noticias Los objetivos del coaching telefónico son disminuir las conductas de autodaño, aumentar la generalización de las habilidades y disminuir la sensación de conflicto, aislamiento o distancia del terapeuta.

Regular las emociones y resolver problemas DBT

es

una

terapia

de

Resolución

de

Problemas.

Sobresimplificando el patrón de conductas que encontramos en muchos consultantes es: afrontan algún problema de la vida, se activan emocionalmente, comienzan a pensar en tener una Conducta Problema y realizan una conducta impulsiva. La idea del coaching telefónico es que los consultantes aprendan a llamar cada vez más temprano en esta cadena de eventos. El primer paso para desandar este camino es lograr que el consultante llame antes de realizar la Conducta Problema, es decir cuando piensa en realizarla. El llamado tiene, entonces, la función de manejar una crisis o impedir que el consultante realice una Conducta Problema (ej. intento de suicidio). Más adelante en el tratamiento es esperable que llame antes, para regular las emociones y resolver problemas

de la vida. Y aún más adelante, si tenemos suerte, puede llamar al terapeuta para contarle que resolvió un problema o fue habilidoso, es decir, para dar buenas noticias. El objetivo final es que logre regular sus emociones y resolver los problemas sin necesidad de llamar al terapeuta. “El objetivo es moldear al paciente a llamar al terapeuta en las primeras etapas de crisis. Un paso intermedio en este programa de moldeamiento podría ser llamarlo antes de la conducta parasuicida pero después de que la ideación suicida se inicia; el objetivo final, por supuesto, es que llame antes de comenzar a tener ideación suicida” (Linehan, 1993). Se les pide explícitamente a los consultantes que llamen cuando tengan un problema y se sientan abrumados emocionalmente, pero antes de cometer la Conducta Problema. Una vez que realizaron la conducta, ya resolvieron el problema y no hay mucho que el terapeuta pueda hacer. El llamado telefónico es para practicar nuevas conductas que sean diferentes a la Conducta Problema. Entonces pueden pasar tres cosas: que el paciente cumpla y llame antes de realizar la Conducta Problema; que llame después o que no llame.

Sobrevivir a la crisis o resolver los problemas Si el consultante llama antes de la Conducta Problema la secuencia debería ser la siguiente: 1. Evaluar riesgo y disminuir disponibilidad

2. Evaluar brevemente la situación problemática actual 3. Validar la emoción 4. Resolver problemas vs. Tolerar el malestar 5. Anticipar la recurrencia de la crisis 1) Evaluar riesgo y disminuir disponibilidad Si el paciente tiene un arma en la mano, está sentado en una cornisa, o tiene una dosis potencialmente mortal de medicación, lo primero que queremos hacer es que la deje a un costado, poner una distancia entre él y el elemento potencialmente peligroso. Unos metros de distancia, dejar el elemento peligroso en otro cuarto, o tirar las pastillas por el inodoro, mientras habla con el terapeuta, son todas buenas ideas. No queremos que mientras charlamos, si tocamos algún tema sensible, el paciente termine disparando el arma, saltando de la cornisa o tomando las pastillas. Mariana: Hola, no lo soporto más, nos peleamos con Martín y se fue de vuelta de casa, estoy desesperada, no creo poder soportarlo. No quería que te sintieras mal. T: Hola, qué bueno que llamaste. Entiendo que estás realmente mal. ¿Dónde estás? Mariana: “Estoy sentada en el balcón. De verdad, no lo soporto T: Necesito que bajes del balcón ya para que podamos hablar Mariana: No vale la pena, todo me sale mal, soy un desastre T: Sé que estás mal, que debes sentirte desesperada, cuando estás muerta de miedo empiezas a decirte cosas espantosas, a enojarte contigo misma, pero preciso que bajes del balcón para que podamos seguir hablando. Quiero que respires profundo. Así está

bien. Fíjate si el miedo baja apenas un poco. Quiero que me escuches. Yo sé que es difícil, pero quiero que te bajes del balcón ahora mismo, no quiero que por impulso termines saltando mientras hablamos, necesito que te bajes ya. Después vemos que vas a hacer pero no puedo hablar con vos si estás sentada en el balcón. El terapeuta puede ser muy directivo en este momento. Debe brindar órdenes claras y directas: “Quiero que te bajes ya del balcón”. 2) Evaluar brevemente la situación problemática actual El terapeuta debe evaluar la situación problemática actual que generó el impulso de realizar la Conducta Problema. Pero hacerlo supone varios riesgos. Si la conversación sobre el problema se extiende demasiado tiempo, el consultante podría entender que el llamado telefónico es para hacer catarsis y no para practicar habilidades, y no queremos reforzar esa idea. Si el consultante entra demasiado en detalle podría activarse nuevamente y aumentar aún más su impulso, algo que queremos evitar. Pero si el temor de que esto suceda lleva al terapeuta a evaluar la situación demasiado brevemente o el terapeuta quiere pasar directamente a alguna estrategia de distracción, tendremos a su vez otros problemas. No podremos saber nunca si era posible regular la emoción de alguna otra manera (que no sea distrayéndose) o de resolver el problema (alternativos a la conducta suicida). Y aunque todo esto no fuera posible (no es buen momento para observar la emoción ni resolver problemas) si corremos hacia la distracción lo más probable es que seamos invalidantes. Cuando nos apresuramos a indicar estrategias

de distracción, transmitimos el mensaje de que el problema es el consultante y que su llamado nos está molestando. Si el terapeuta responde a las emociones negativas del paciente ignorándolas, diciéndole al paciente que no debería sentirse de esa manera, focalizándose demasiado rápido en cambiar las emociones, el terapeuta corre el riesgo de comportarse como otros se han comportado en el pasado en el ambiente natural del paciente. El terapeuta debería evaluar la situación lo más brevemente posible (para no reactivar las emociones y reforzar la idea de que el llamado es para realizar catarsis) pero lo suficientemente en detalle para que el consultante sienta que comprende realmente el problema (y no que simplemente quiere quitárselo de encima). Las estrategias de distracción muchas veces serán la estrategia de elección (al menos al principio de la terapia) pero eso no debe llevar al terapeuta a apresurarse y saltar directamente a ellas. Muchas veces los consultantes están desregulados y les resulta difícil indicar qué es aquello que los perturba. Hacen listas de los problemas y no encuentran otra solución que el suicidio. El terapeuta debe orientarlos al problema actual que generó la crisis. Pueden estar mal en el trabajo, haberse peleado con el novio y sentirse abandonados por su familia, pero el terapeuta quiere saber qué fue lo último que pasó y que encendió la mecha. T: Me alegro de que hayas bajado. Así podemos hablar mejor ¿puedes cerrar la ventana por un rato y alejarte unos metros? C: Ya la cerré. Estoy en el sillón. T: Muy bien ¿qué fue lo que pasó?

C: ¡No puedo soportarlo! ¡No entiendes! ¡Realmente no creo poder con esto! T: Sé que es muy difícil. Pero quiero entender ¿te sirvió respirar? Aunque sea un poco. No tiene que ser mucho. Quizás puedes intentarlo de nuevo, por un segundo volver al momento presente, no pensar en todo lo que va a pasar y que temés tanto. Traer la atención a la respiración, respirar. C: Sí, está bien T: Cuéntame qué pasó C: Está todo mal, me pelee con Martín, estoy mal con mi mamá, en el trabajo están por echarme, no puedo más. T: Entiendo que estás abrumada. Tu cabeza parece amontonar una cosa sobre otra. Sé que estás preocupada por todas esas cosas, pero intenta practicar -una cosa por vez-, qué es lo que disparó esta crisis, no todos los problemas juntos. Si amontonas todos los problemas se vuelve intolerable ¿qué fue lo que pasó? C: Es que le miré el celular a Martín y le encontré otro mensaje de la compañera de oficina. Eran las diez de la noche. Es una desubicada. ¿Cómo va a escribirle a las diez de la noche? Le dije qué era lo que quería esa conchuda. T: Quiero entender realmente lo que pasó, pero creo que ayudará a contarme toda la historia con lujo de detalles, ya podremos hacer eso el lunes cuando nos veamos, necesito saber lo más importante, realmente entender, pero no quisiera que por contármelo estés cada vez peor. C: Me dijo que estaba podrido de mis crisis de celos, que no me aguantaba más, discutimos y se terminó yendo. Ya le había dicho

que no se fuera cuando nos peleamos. El sabe lo mal que me hace que se vaya. No le importó nada. No le importa cómo me siento. T: Cuando piensas eso debe ser muy doloroso. Es cierto que a veces los dos actúan impulsivamente y parecen no cuidarse. C: No entiendes, no lo soporto, no va a volver, y yo siempre termino arruinando todo. T: Entiendo que estás muerta de miedo de que Martín no vuelva. Y sé que cuando estás muerta de miedo de perderlo comienzas a ponerte muy agresiva contigo misma, te dices cosas espantosas. Tener miedo es algo realmente doloroso, sobre todo cuando tenemos miedo de perder a alguien muy importante. C: No lo soporto. Esta vez no va a volver más. T: No lo sabemos, ese es el problema, que no sabes si va a volver y por eso mueres de miedo. En algún momento del intercambio es buena idea que el terapeuta resuma el problema. T: Déjame ver si entendí bien. Peleaste con Martín por un mensaje en el teléfono, él se fue de casa y ahora estás muy asustada y desesperanzada. ¿Me pierdo algo importante? C: Me gritó que no me quería ver más. T: Muy bien, Martín te gritó que no quería verte más y eso es difícil para ti. 3) Validar la emoción Una vez que el terapeuta comprendió la situación debe validar el malestar o la emoción. Muchas veces el terapeuta no puede

identificar la emoción problemática, por lo que valida el malestar. Otras veces, es posible identificarla, y es buena idea nombrar la emoción y lo difícil que es para el consultante lidiar con la misma. “Sé que es realmente difícil cuando Martín se va de casa, mueres de miedo, y es ahí cuando aparecen las ideas de hacerte daño” El terapeuta valida la emoción pero es enfático y resalta que no está de acuerdo con la solución que el consultante propone. T: Estás muerta de miedo y no puedes imaginar cómo vas a hacer si él finalmente se va. Sé que es difícil, pero tenemos que encontrar otra manera de lidiar con el miedo. Algo que no haga que las cosas empeoren aún más. El tono de voz en el cual se brindan las instrucciones también debe ser acorde con el estado emocional del consultante. Nada más invalidante que alguien que habla de manera extremadamente serena cuando uno está atravesando la peor situación de su vida. El terapeuta debe acomodar el tono al del consultante, si el tono del consultante es muy alto, y el terapeuta quiere que baje, debe hablar un poco más bajo que el consultante. Si es muy bajo, y el terapeuta quiere que se active, debe hablar un poco más alto que el consultante. 4) Resolver problemas vs. tolerar el malestar Una vez que el terapeuta comprendió el problema y validó el malestar debe decidir si va a ayudar al consultante a resolver el

problema o a tolerar el malestar. Existen dos criterios en DBT para utilizar estrategias de Tolerancia al malestar: estar en una crisis o haber superado el nivel de quiebre de las habilidades. ¿El consultante teme hacer algo que empeore aún más la situación? Es buena idea hacer Habilidades de Tolerancia al malestar. ¿El consultante sobrepasó el punto de quiebre de las habilidades? ¿No? Quizás sea buena idea observar la emoción y hacer Resolución de Problemas ¿si lo sobrepasó? ¿No podemos esperar que se comporte de manera efectiva con ese nivel de activación? Es buena idea utilizar habilidades de Tolerancia al malestar. Nuestro objetivo es que el consultante llame lo antes posible en la cadena de eventos de tal manera que podamos ayudarlo a utilizar habilidades de Regulación emocional y Resolución de problema, pero a menudo cuando lo hace se encuentra tan activado que superó el punto de quiebre de sus habilidades, con lo que las estrategias para manejar las emociones extremas son las indicadas. En general, el consultante quiere resolver el problema ya y el terapeuta le propone tolerar las emociones hasta que sea posible ocuparse del problema de manera eficaz. Muchas veces el problema no puede solucionarse en ese momento y la única estrategia efectiva es encontrar una manera de atravesar la crisis sin hacer algo que empeore aún más las cosas. Otras, el problema podría solucionarse pero, con el nivel de activación que tiene el consultante, es imposible que sea eficaz. En ambos casos la indicación es utilizar estrategias para mejorar las emociones extremas: cambiar la química del cuerpo, distraerse, autocalmarse y mejorar el momento.

“El foco del llamado debe ser el aplicar habilidades, no en analizar el problema completo, analizar la respuesta del paciente al problema o proveer catarsis. Con problemas relativamente fáciles de resolver, el foco debe ponerse en las habilidades para resolver el problema. Con problemas más intransigentes o complejos, el foco se debe poner en responder de una manera en que el paciente sea capaz de llegar a la siguiente sesión sin involucrarse en una conducta maladaptativa” (Linehan, 1995). El llamado telefónico no es solo para que el terapeuta indique que se realice una habilidad, sino para que brinde instrucciones detalladas de cómo realizar una habilidad, promueva su utilización, y chequee qué es aquello que interfiere para que el consultante utilice la habilidad. El terapeuta debe evitar, al menos al principio de la terapia, una interacción que se reduzca a decir, por ejemplo: “Quiero que utilices los hielos”. La interacción debe parecerse más a lo siguiente: Quiero que te levantes y vayas a buscar los hielos. No sabemos si va a funcionar hasta que no lo intentes. Tu cabeza siempre dice que las cosas no van a funcionar y entonces ni siquiera las intentas. No podemos saberlo hasta que no lo hagas ¿te estás levantando? Muy bien, ahora quiero que vayas a la cocina, yo voy a estar todo el tiempo a tu lado en el teléfono, quiero que agarres los hielos y pongas toda tu atención en los hielos, tu cabeza va a seguir una y otra vez trayendo el problema, es totalmente normal, pero yo quiero que observes cómo tu cabeza se va a tus pensamientos, “Martín se fue”, respires, y vuelvas a traer la atención a la sensación en las

manos. Quiero que te mojes la cara, los pómulos, y la nuca con los hielos y que contengas la respiración. Queremos activar el reflejo del buzo. Si me estás hablando no estás conteniendo la respiración. Quiero que vuelvas a poner la atención en los hielos. Que te mojes los pómulos y la nuca, y contengas lo más que puedas la respiración, como si te estuvieras zambullendo en una pileta helada. Tu cabeza va a traer una y otra vez el problema. Pero quiero que observes eso y lo dejes irse. Quiero que vuelvas a poner tu atención en los hielos. En las sensaciones que los hielos producen en tu cara y en tus manos. Lo estás haciendo bien. Los hielos no son para que te sientas bien, sino para atravesar la crisis sin hacer cosas que empeoren aún más tu vida. Las indicaciones deben ser precisas y debe reforzarse todo avance en la dirección indicada. Muchas veces será necesario utilizar una cantidad importante de estrategias de cambio intercaladas con las instrucciones de la habilidad principal. Una vez que el consultante haya aprendido la habilidad, y el tratamiento haya avanzado, el terapeuta puede retirarse y pedir la habilidad directamente. Entonces sí puede decirle al consultante: “Quiero que pruebes utilizar los hielos y me llames una vez que hayas terminado para que juntos evaluemos cómo te fue”. Muchas veces es necesario utilizar otras estrategias de cambio. Cuando un terapeuta ya trabajó un tiempo con un consultante y tiene una conceptualización de caso detallada puede hacer una serie de intervenciones diferentes durante una crisis. DBT es mucho más que validación y agarrar hielos durante una crisis. Todas las habilidades, las estrategias de Modificación cognitiva, Exposición

emocional y Manejo de Contingencia pueden utilizarse durante un llamado telefónico. Como queda claro en los diálogos transcriptos un poco más arriba el terapeuta va entretejiendo diferentes intervenciones, incluso cuando su estrategia principal puede ser una estrategia de distracción. Debemos, sin embargo, evitar convertir el llamado telefónico en una sesión de psicoterapia. Si el problema puede ser resuelto, el consultante tiene las habilidades y no se encuentra tan desregulado como para no ser efectivo, el terapeuta debe orientarlo hacia estrategias de cambio y de Resolución de Problemas. T: ¿Encontraste un llamado de una compañera de trabajo en el teléfono? C: Sí. Estoy segura de que tiene algo con ella T: Qué bueno que hayas llamado antes de hablar con Martín. ¿Estás segura o estás muerta de miedo? C: No lo sé T: Si tu miedo está justificado quizás deberíamos pensar en usar DEAR MAN. Si no lo está, Acción Opuesta. ¿Qué dice tu Mente sabia? C: No está justificado, pero no creo poder hacer Acción Opuesta T: Muy bien. Qué te parece si hacés Acción Opuesta por una hora al menos, y luego pensamos si podes hacer un DEAR MAN. ¿Cuál sería la D? C: Encontré un mensaje en tu celular de tu compañera. T: ¿Cuál sería la E ? C: Estoy muerta de miedo y no quiero hacerte una escena. T: Fantástico ¿y la A?

5) Anticipar la recurrencia de la crisis Es importante que antes de cortar el terapeuta anticipe la recurrencia de la crisis y acuerde un plan para afrontarla, anticipe posibles dificultades, y obtenga un compromiso de parte del consultante. T: ¿Cómo te sientes ahora? C: Mejor T: ¿Cuántas ganas de hacerte daño tienes? C: Un dos T: Bien, parece tolerable. No hay mucho que puedas hacer ahora para resolver el problema con Martín. La mejor idea es que vayas a dormir. Pero los dos sabemos que las emociones son como olas, puede volver a subir. ¿Qué vas a hacer si la emoción vuelve a subir, y vuelves a sentirte suicida? C: Voy a probar con los hielos de nuevo T: Parece una buena idea C: ¿Y si eso no funciona? T: Si no funciona quizás sea buena idea que vuelvas a llamarme. Pero primero quiero que intentes hacer lo de los hielos sola, all the way. Si no funcionan, yo estoy acá para ayudarte a encontrar otra habilidad para atravesar la noche. ¿Crees que puedes hacerlo? C: Sí Si el consultante llama después de cometer la Conducta Problema, se debería evaluar cuidadosamente el nivel de riesgo, sin aumentar la calidez, de un modo directo y distante. Si la conducta pone en riesgo la vida del consultante, el terapeuta se ocupa de que

el consultante reciba la ayuda necesaria, le indica que llame a la ambulancia, pide hablar con un familiar para que se ocupe de brindar el cuidado médico que el consultante precisa (sin que tampoco aumenten su calidez si es posible), o, en el peor de los casos, llama a la ambulancia él mismo, si ningún familiar está disponible. Una vez que está seguro de que el consultante está a salvo, le recuerda la regla de las 24 horas. Si la conducta no reviste riesgo para la vida del consultante, el terapeuta simplemente le recuerda la regla de 24 horas. La regla de 24 horas fue creada para evitar que cualquier conducta del terapeuta refuerce la Conducta Problema del consultante. Según esta regla si el consultante realizó una Conducta Problema no debe comunicarse con el terapeuta por 24 horas (a menos que las heridas pongan en riesgo la vida). Que el terapeuta y el consultante no se vean ni interactúen garantiza que ninguna conducta del terapeuta refuerce la Conducta Problema. Otras de las funciones del llamado telefónico es Reparar la relación. La terapia con consultantes con Desregulación Emocional puede ser difícil, el consultante puede enojarse, tener desesperanza, tener temor y avergonzarse. El terapeuta puede equivocarse, ser poco sensible o directamente hacer algo mal. Es importante que al comienzo del tratamiento el terapeuta anticipe que algunas de estas cosas pueden suceder y acuerde cuál va a ser la conducta del consultante y del terapeuta cuando ocurran (Anticiparse: coping ahead). Así como se debe tener un plan de crisis para cuando el consultante vuelva a sentirse suicida, es buena idea tener un plan de acción para cuando la relación con el terapeuta se dañe. El llamado telefónico es entonces también una

forma de reparar los problemas de relación que sabemos de antemano que van a suceder. Existe un número de creencias y emociones, del consultante, pero también del terapeuta, que pueden interferir a la hora de realizar un coaching telefónico. Estas creencias y emociones deben ser blanco de tratamiento.

Una emoción interfiere con que el consultante llame al terapeuta Muchas veces cuando el terapeuta evalúa una Conducta Problema y pregunta si el consultante pensó en llamar al terapeuta durante la crisis, el consultante dice que sí, pensó en llamarlo, pero que le dio vergüenza y no quiso molestarlo. La vergüenza, la desesperanza o el enojo pueden interferir para que el consultante realice la conducta deseada. El terapeuta debe trabajar con la emoción como trabajaría con cualquier otra conducta que interfiere con realizar una conducta habilidosa. Puede validar la emoción, no es sencillo llamar a alguien a mitad de la noche; puede hacer una autodevelación sobre cómo ese llamado afecta su vida (ej. La verdad es que si me llamas a mitad de la noche es probable que esté durmiendo, no voy a decirte que me encanta que me despiertes, pero también es verdad que prefiero mil veces que me despiertes a que por la mañana me entere de que estás internada nuevamente); puede promover que el consultante realice Acción

Opuesta sobre la emoción o puede moldear la conducta pidiéndole al consultante que lo llame ese día durante la tarde.

Creencias que interfieren con el uso de habilidades durante el llamado telefónico Muchos consultantes se niegan a intentar practicar una habilidad cuando están en una crisis diciendo que le parecen tontas. Es buena idea que el terapeuta valide esta creencia, las habilidades parecen tontas para manejar situaciones tan dolorosas. Es entendible que a algunos consultantes les resulten invalidantes, parecen demasiado sencillas para manejar aquello que le ha arruinado la vida sistemáticamente. Pero luego de validar, el terapeuta debe insistir con que el consultante se involucre en la práctica de la habilidad: T: Algunas serán tontas y otras no lo serán, y pueden servirte, pero no podemos saber cuál es cuál hasta que no las hagas, y las hagas completa y comprometidamente. Si entonces no funcionan voy a ser el primero en decirte que dejemos esa habilidad de lado y busquemos otra nueva. Las expectativas de los consultantes sobre las habilidades muchas veces son excesivas, lo que los lleva a creer que las habilidades no funcionan y por lo tanto a no utilizarlas. Esto es especialmente cierto con las habilidades de distracción. Linehan es clara cuando afirma que las habilidades para sobrevivir a la crisis no

son habilidades para sentirse mejor, sino habilidades para atravesar la crisis sin hacer cosas que empeoren aún más la situación. La distracción no me va a hacer sentir mejor si rompí con mi novio, pero sí puede hacer que atraviese la noche sin cortarme y por lo tanto evite una nueva internación. Otras veces los consultantes realizan la habilidad pero no lo hacen all the way con lo que la habilidad termina por no funcionar. La mejor manera de fracasar es hacer las cosas a medias. Lo peor es que uno puede salir de la situación pensando que no funciona una habilidad que, utilizada all the way, sería efectiva. Muchos terapeutas tienen temores relacionados con el uso del coaching telefónico, anticipan que los llamados serán muchos y que no podrán tolerarlos. Sin embargo, una investigación de Koons et al (2001) encontró que los terapeutas DBT en verdad gastan menos tiempo en el teléfono que los terapeutas que brindan tratamiento usual y que no ofrecen explícitamente coaching telefónico.

Coaching telefónico y refuerzo Si uno le pide al consultante que llame cuando realiza una conducta suicida, corre el riesgo de reforzar aquello que pretende combatir. Un estudio realizado con 827 pacientes con conductas de auto-daño asignadas al azar a dos grupos, uno en el cual se les permitía acceder telefónicamente a un asistente que les ayudaba a afrontar las crisis durante las 24 horas y otro que brindaba tratamiento usual, demostró que el llamado telefónico era inefectivo para reducir las conductas de autodaño. De hecho en el grupo que tenía acceso a los llamados telefónicos, los pacientes con una larga

historia de conductas de autodaño tenían un 85% de posibilidades de aumentar esas conductas (Evans, Morgan, Hayward & Gunnel, 1999). Se ensayaron varias explicaciones a este resultado inesperado, incluyendo que los participantes pueden haber sido reforzados inadvertidamente al prestarle atención a sus conductas de autodaño (Darely, 2000; Evans, 2000). El llamado telefónico en DBT está especialmente diseñado para evitar este riesgo y en cambio reforzar conductas adaptativas: a. Se le pide a los consultantes que llamen antes de realizar una Conducta Problema. En su vida cotidiana y en otros tratamientos es probable que hayan recibido atención luego de realizar la conducta, en DBT queremos prestarles atención por pedir ayuda antes de realizarla. b. Se les pide a los consultantes que no se comuniquen por 24 horas con el terapeuta si se involucraron en una CP (la regla de las 24 horas tiene la función de garantizar que el terapeuta no refuerce inadvertidamente la CP). c. Se le pide a los consultantes que también llamen para generalizar habilidades (o resolver problemas) y para dar buenas noticias (cuando ya fueron habilidosos). De esta manera nos aseguramos que estar suicida no sea la única manera de acceder al terapeuta. El principio más importante es que el paciente no debe requerir estar suicida para obtener tiempo extra y atención de su terapeuta principal.

Hay dos tipos de consultantes en DBT: aquellos que llaman mucho, para cosas que no son aquellas que se pautaron, y aquellos que no llaman cuando deberían hacerlo. Para resolver este problema el terapeuta debería hacer DBT, es decir evaluar qué es aquello que controla que el consultante llame más de lo que debería o qué hace que el consultante no llame cuando debería hacerlo. Podrán entonces utilizar las estrategias de cambio para trabajar sobre aquello que parece controlar la conducta. Entre todas ellas, el moldeamiento y el Manejo de Contingencias parecen ser de vital importancia. El consultante que no llama debe ser moldeado para hacerlo. El terapeuta debe hacer aproximaciones sucesivas a la conducta de llamarlo durante una crisis, puede comenzar pidiéndole que llame apenas salga de la sesión en la sala de espera, para luego pedirle que lo llame a la noche aunque no tenga el impulso de tener una Conducta Problema. Para luego pedirle que lo llame cuando note que el impulso de tener una CP aumenta. Si el consultante llama demasiado, por ejemplo en horarios nocturnos por problemas administrativos, el terapeuta debe primero preguntarse si su propia conducta no reforzó esta conducta en el pasado. Si es así debe hablar con el consultante abiertamente sobre la función de los llamados telefónicos, las consecuencias que tiene la conducta sobre su disposición a trabajar (auto-develación) y sobre cómo va a comportarse la próxima vez que el consultante llame para realizar una pregunta administrativa durante la noche. T: Voy a decirte algo como esto, es una pregunta administrativa, y habíamos quedado en que este no era el horario para hacer este

tipo de consulta. Puedes llamarme mañana, y luego, voy a cortar. Muchas veces el terapeuta deberá utilizar una estrategia de Manejo de Contingencias cuando realice el coaching telefónico. Observar la presencia de una CP, retirar calidez, pedir una conducta alternativa más adaptativa, cuando el consultante comienza a realizarla, aumentar la calidez y el elogio. Como hemos señalado anteriormente el terapeuta DBT está preocupado de no reforzar con su atención y calidez conductas problemáticas. Esto mismo sucede durante el llamado telefónico, el terapeuta se cuida de no reforzar conductas problemáticas, mientras pide nuevas conductas para reforzar. C: ¡Me quiero matar! T: Debes tener algún problema para pensar eso (retira calidez). ¿Quieres contarme cuál es el problema y que pensemos juntos cómo solucionarlo? (pide conducta más adaptativa). C: Martín se fue y me siento terrible T: Ok. Podemos ocuparnos de eso. Me alegra que hayas llamado (refuerza la nueva conducta).

El coaching telefónico no es una sesión Aunque el terapeuta puede utilizar todas las estrategias de cambio durante el coaching telefónico, debe tener especial cuidado que el contacto por teléfono no se convierta en una sesión. El llamado no debería durar más de cinco o diez minutos. Si el llamado dura más que ese tiempo es una señal de que el terapeuta puede

estar inadvertidamente reforzando la CP. Si esto sucede es bueno que el terapeuta trabaje con esa dificultad como si fuera una conducta que atenta contra la terapia durante la sesión de la semana, busque soluciones y las implemente durante el siguiente llamado.

La función de la familia Existen pacientes a los que les encanta que los familiares los orienten hacia las habilidades y el coaching telefónico, y otros que lo odian. Es buena idea guiarse por sus gustos. Si lo prefieren puede ser útil que la familia oriente al paciente hacia las habilidades y el coaching telefónico cuando lo ve activado emocionalmente y corre riesgo de cometer una Conducta Problema. Debe instruirse a los familiares que este pedido debe hacerse luego de validar el malestar que el consultante puede estar sintiendo. El llamado al terapeuta y las habilidades no deben ser utilizados como una nueva manera de decirle al consultante que está loco y que sus emociones son inadecuadas o están fuera de lugar.

Anticiparse: Coping Ahead Hay una cantidad de cosas que el terapeuta debe anticipar y hablar con el consultante por adelantado acerca del coaching telefónico. Deben haber acordado cómo se va a comportar cada uno de ellos bajo determinadas circunstancias.

Datos del paciente Es sumamente importante que el terapeuta se haya ocupado con anterioridad de tener los datos del consultante, su dirección, los teléfonos de los familiares y los teléfonos de emergencia de la prepaga o la obra social. Uno no quiere tener que pedir esa información en el medio de una crisis en la que la vida del consultante corre peligro.

Plan de crisis El terapeuta no inventa las intervenciones en medio de la crisis. Hay muchas cosas que pueden suceder durante la crisis que no pueden anticiparse y por eso el terapeuta debe estar listo para utilizar todas las habilidades de DBT durante el llamado telefónico, pero hay otras que sí puede anticipar por haber realizado diferentes Análisis en Cadena durante la sesión individual. Durante las primeras sesiones el terapeuta debe crear un plan de crisis con el consultante. En ese momento es posible que el consultante todavía no haya aprendido ninguna habilidad en el grupo de habilidades, y quizás aquellas que sean más útiles le sean enseñadas en unos meses. El terapeuta no puede darse el lujo de esperar ese tiempo. Es importante que sea él quien enseñe, modele y refuerce habilidades de cambiar la química de tu cuerpo, distraerse, autocalmarse y mejorar el momento durante las primeras sesiones y arme un plan de crisis específico con el consultante. Los diferentes Análisis en Cadena servirán para que el terapeuta vaya refinando y

mejorando este plan de crisis. Si el consultante tiene crisis de noche y vive en un barrio inseguro, no es buena idea de que la lista incluya el salir a la calle. Si el consultante estalla durante las clases con sus profesores el terapeuta y el consultante deberán encontrar alguna habilidad que el consultante pueda realizar dentro del aula. Es buena idea que el consultante tenga una lista de las habilidades que deberá practicar la próxima vez que una crisis se presente. La secuencia del llamado telefónico puede muchas veces reducirse a validar el malestar y orientar al paciente a esa lista. Existe una tensión entre utilizar el plan de crisis y resolver los problemas, y tratar las emociones específicas. Muchas veces el terapeuta debe tratar en vivo las conductas que interfieren con que el plan de crisis se implemente durante el llamado telefónico.

El consultante no está dispuesto a practicar habilidades Aunque el terapeuta debe estar listo para trabajar con las conductas que interfieren con la terapia en vivo y en directo durante un llamado telefónico, tampoco puede quedarse infinitamente hablando por teléfono con un consultante que se niega a involucrarse en hacer habilidades. Esto no haría más que reforzar la idea de que el llamado telefónico no es para hacer habilidades y terminaría por extinguir la conducta terapéutica, y llevaría al fracaso del tratamiento. Es buena idea adelantarse y discutir con el consultante qué es lo que el terapeuta debería hacer bajo esa circunstancia. Si no se logra que el consultante se involucre en las

habilidades, el terapeuta puede acordar que colgará el teléfono y se comunicará inmediatamente con los padres o con la pareja del consultante para que se aseguren que no corra riesgo (sin aumentar su calidez).

El consultante cuelga el teléfono Algo parecido pasa cuando el consultante cuelga el teléfono durante una crisis. El consultante y la familia deberían saber por adelantado que no es buena idea que el terapeuta termine llamando repetidas veces al consultante luego de que este cortó el teléfono en medio de una crisis. Acordar que el terapeuta llamará a un familiar o a la ambulancia bajo estas circunstancias suele ser una buena idea.

ESTRATEGIAS DE ESTILO DEL TERAPEUTA

La relación terapéutica es una relación de intimidad con ciertas reglas de límites personales. Muchos consultantes con Desregulación Emocional o con historias de sufrimiento de larga data no han tenido la posibilidad de profundizar en una relación o aprender a construir relaciones de intimidad. O simplemente han sido abandonados por su intensidad, reprochándoles falta de madurez o han sido ellos los que han salido corriendo de las relaciones antes de sufrir. La relación terapéutica es un excelente laboratorio de experimentación, de aprendizaje y modificación de conductas a través de: Los refuerzos como la calidez (como contingencia) Castigos (el retiro de la atención por parte del terapeuta) La validación El moldeamiento y modelado de conductas que aproximan a las personas a tener relaciones significativas. Las estrategias de comunicación son una dialéctica entre la comunicación recíproca, que comunica aceptación (aunque no

siempre como veremos), y la comunicación irreverente, que evoca el cambio.

Comunicación recíproca La reciprocidad funciona para volver la relación más igualitaria y más auténtica. Los aspectos a tener en cuenta son: 1) Mantenerse despierto: responder a la agenda del paciente (tomándolo en serio) y responder al contenido manifiesto de la conversación. 2) Calidez y compromiso: comunicar interés y hasta alegría por estar trabajando con el paciente en el tono, la postura, nuestra expresión facial y expresiones verbales. La calidez y el aprecio están relacionados con resultados positivos en la literatura de investigación psicoterapéutica. 3)

Ser auténtico: los pacientes pueden pescar las comunicaciones más sutiles y es extremadamente difícil para los terapeutas esconderse detrás del rol.

Hay que reconocer en esa autenticidad, la dialéctica entre distancia y proximidad en el espacio de la relación. Esto no significa que la terapia no tenga que tener barreras. No tener barreras también sería arbitrario. Una relación genuina dentro del contexto de la terapia le permite al paciente aprender que, incluso en una buena relación, hay límites

naturales y barreras además de los arbitrarios. C: ¡Estás enojado conmigo! T: Déjame ver un segundo. Ser sensible a las emociones del otro es algo en lo que sos excelente. Si lo dices debe ser por algo que percibes. Déjame ver qué podría estar enojándome ¿me ayudas? 4) Auto develación: involucra la comunicación de parte del terapeuta de sus propias actitudes, opiniones y reacciones emocionales generadas con el consultante. Se debe usar cuando sabemos que será útil en algún momento de la terapia. Obviamente, tiene que ser pertinente en ese momento y siempre debe considerarse que tiene que estar al servicio del consultante. Es conveniente orientar al consultante en esta estrategia ya que no es habitual en las prácticas de psicoterapia o puede resultar a veces incómodo. Es razonable si hay dudas sobre esto, hacer una consulta con el Equipo de Consultoría y pedir sugerencias e ideas. a-

Una de sus formas es cuando develamos algo que nos implica en la relación: “Cuando haces X en sesión, yo me siento (pienso o tengo ganas de hacer) Y” T: Cuando me escribes 5 mensajes de texto consecutivos diciéndome que nada sirve, que las habilidades no funcionan,

yo me siento frustrado. Sentirme así me hace pensar que no quieres mi ayuda, entonces no me dan ganas de contestarte. El consultante modifica esta conducta y realiza más efectivamente un pedido de ayuda para generalizar una habilidad durante la semana. T: Cuando me escribiste ese mensaje el martes pidiéndome claramente que necesitabas ayuda para usar el DEAR MAN ¡me alegré tanto! Pensé que estábamos en el mismo barco. Te respondí apenas pude. b-

La auto develación personal es cuando el terapeuta da información sobre sí mismo, su curriculum vitae, sobre sus relaciones externas a la terapia (si está casado o no, por ejemplo), experiencias pasadas o presentes (el uso de habilidades en la vida personal, considerando no quedar como un Superman que puede lidiar con todo). Más aún, a veces es bueno revelar cómo el terapeuta lidió con el fracaso.

c-

La clarificación de límites personales, de preferencia o de capacidad, es esencial para los procedimientos a observar. El terapeuta debe ser cuidadoso de develarlos como límites pertenecientes a sí mismo, y no como perteneciente a la terapia o a algún tipo de regla. No se trata de un límite impuesto al consultante en una lista de no debes (“no debes llamar después de las 23 horas”). Develar nuestra reacción hacia el consultante o su comportamiento es también una

Clarificación de Contingencias, ya que le da información sobre los efectos de su propio comportamiento. Muchos de los consultantes con Desregulación Emocional (DRE) crecieron en familias donde las reacciones a sus comportamientos no eran comunicadas o no estaban dentro de la norma. Por lo que no son conscientes de qué manera su comportamiento afecta a los otros hasta que es demasiado tarde para reparar el daño. Es extremadamente importante dar feedback tempranamente en la cadena de comportamientos interpersonales, más que esperar hasta que la reacción sea tan potente que se vuelve difícil de reparar. d-

En la charla de corazón a corazón el foco está puesto en el día y vuelta de la interacción de las dos partes. El terapeuta devela su propia percepción de la interacción actual, junto con su propia respuesta a ella. Puede funcionar como insight, como refuerzo positivo o negativo según la circunstancia. T: Me parece que algo está pasando entre nosotros. Siento que la relación se está volviendo más ríspida. ¿También lo sientes? ¿Qué piensas? T: Nosotros tenemos un acuerdo de honestidad entre los dos. Quiero hablar con vos sin vueltas. Estoy pensando que estás consumiendo alcohol nuevamente y que no me estás contando eso. Quiero saber qué nos pasa para que no podamos hablar frontalmente. Sé que la agenda de la sesión

iba para otro lado, pero no podría trabajar ese objetivo con vos sin hablar de esto. En un ejemplo de Linehan, especificó que: "Una de mis pacientes faltó a sesión (otra vez) sin llamarme (otra vez) porque no había tomado su medicación (otra vez) teniendo que ser internado (otra vez). La siguiente sesión me preguntó si yo iba a enojarme con ella (otra vez). Yo le respondí: Bueno, sí creo que lo haré. Pero te diste cuenta de que cuando haces este tipo de cosas me estreso, lo trabajamos, y vuelve a pasar. Me parece que tenemos una buena relación y que los dos toleramos estas subidas y bajadas bastante bien. Trabajemos de nuevo en esto y después veamos cómo podemos ocuparnos de otras cosas”. Los pacientes TLP preguntan directamente: ¿Cómo te sientes conmigo? o ¿te gusta trabajar conmigo? Tales preguntas deben responderse de forma directa y claramente. En el caso citado más arriba contesté: “En este momento estoy bastante enojada pero me gusta trabajar contigo”. e-

El terapeuta puede develar sus opiniones o reacciones a determinadas situaciones para validar las respuestas o para desafiarlas: “Estoy de acuerdo” o “Estoy en desacuerdo”. Esto puede modelar o normalizar respuestas a una situación o maneras de sobrellevar situaciones difíciles. Muchos consultantes piden consejo o sugerencia y a veces sólo

necesitan saber –y aprender a tener– opiniones sobre los sucesos.

Comunicación irreverente La comunicación irreverente es un movimiento sorpresa, que genera un cambio sustancial y un desequilibro en la comunicación. Muestra que cualquier idea o creencia que el terapeuta o el consultante sostengan están abiertas a ser cuestionadas, a ser exploradas o cambiadas. Debe ser genuina, y compasiva, evitando decir cosas irónicas fuera de contexto. Las estrategias dialécticas (extending, abogado del diablo, por ejemplo) pueden ser usadas con este sentido. A veces toma la forma de una verdad radical: “No hay tratamiento que funcione para consultantes muertos, para saber si funciona al menos hay que estar vivo”. Para algunos profesionales esta práctica suele salir naturalmente, para otros la irreverencia puede ser difícil. Por otro lado, es un estilo que requiere más de entrenamiento que estudio. Una forma de entrenar esta habilidad es a través de un simple ejercicio. En la Reunión de Consultoría se propone la siguiente tarea: Alguien dice una frase de un consultante (por ejemplo: “Voy a abandonar la terapia”) y todos dicen lo primero que se les apareció en la mente. Este ejercicio de Mindfulness de participación, se puede repetir en rondas, quizás acelerando las verbalizaciones, hasta que los terapeutas con dificultades encuentren las frases en la punta de su lengua. Alguien toma nota de las frases y luego revisan

lo dicho para pensar en su eficacia, sabiendo que en el equipo no hay riesgos. La comunicación irreverente se usa para: a. Lograr la atención del consultante b. Cambiar la respuesta afectiva del consultante c. Hacer que tome un punto de vista totalmente diferente d. Se utiliza cada vez que estén atascados en un patrón emocional, comportamental o de pensamientos disfuncional. Los modos de hacerlo: 1.

Reencuadrar de una manera poco ortodoxa o inesperada:

C: Me voy a matar T: Pensé que acordamos que no ibas a abandonar la terapia 2.

Entrar donde los ángeles temen entrar: decir las cosas por su

nombre, directa y claramente, con algo de tono naif quizás mezclado con humor. La consultante quiere e intenta hablar de su relación amorosa, desviando la atención de objetivos primarios pactados. Hablar de estas relaciones suele ser frecuente y no por hablar de ellas los problemas se solucionan.

T: Ok, tenemos dos opciones, vemos la telenovela juntos, o trabajamos en el drama de tu vida. C: No me entiendes, nadie sufre como yo. T: ¿Qué te molesta más, el sufrimiento o que yo no te entienda? T: Podemos seguir hablando de los celos en este episodio y de tus deseos de mejorar la relación. Pero reparar la relación debe ser bien difícil estando alcoholizado como vemos en este episodio. 3.

Usar un tono directo: es la razón por la cual para salvar al alguien

en un incendio hay que tirarlo por la ventana. Debe claramente apelar a los aspectos no frágiles del consultante, ser claro, contundente y concreto. T: Matarse está contraindicado en este tratamiento 4.

Decirle al paciente que es un fiasco (bluff), es similar al extending,

cuando alguien amenaza con hacer algo que en realidad no está dispuesto a hacer. C: Voy a dejar la terapia! Me tiene harto T: ¿Quieres que te haga una buena derivación? 5.

El uso del silencio o de comunicación no verbal

C: Me voy de la sesión antes que termine, no soporto el malestar. T: (se arrodilla en posición de ruego)

6.

Expresar omnipotencia o impotencia

T: Claro que puedes, sólo hay que probar, justo de estas cosas yo sé. Cuando el consultante se queja de la conducta del terapeuta o expresa su propia desesperanza el terapeuta puede responder “quizás necesites un terapeuta mejor que yo”.

ESTRATEGIAS DE DBT

Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.

ESTRATEGIAS DIALÉCTICAS

La dialéctica es una forma de conversación, de pensar y también un conjunto de presupuestos sobre los procesos de cambio. El vocablo nos llega desde el griego y es relativa al diálogo o conversación. Fue usada por primera vez en los diálogos de Platón en el siglo IV a.C. Inicialmente, describe un método de argumentación de principios de la lógica y contra argumentación con otros principios también fundamentados, para llegar a enunciados verdaderos. En la filosofía alemana del siglo XVIII y XIX tuvo un fuerte impulso y Fichte propuso que, en cualquier situación, hay un estado de cosas (afirmaciones, postulados o saberes) mantenidas y fundamentadas, tesis, a las que se oponen otras llamadas antítesis, que son el resultado de las contradicciones de la tesis. Del enfrentamiento surge una síntesis, que normalmente incorpora aspectos de ambas anteriores. Pero esta síntesis no es otra cosa que una nueva tesis que tiene su antítesis, así en un proceso continuo. La dialéctica en el campo de la filosofía tiene un extenso linaje y una alta complejidad teórica que dejaremos para ulteriores lecturas. Linehan le agregó a la terapia conductual esta cosmovisión para guiar todas las intervenciones en general, y además sumó un set

específico de intervenciones que veremos a continuación Si bien este set de estrategias no tiene validación empírica aisladamente, forma parte central de la DBT. Una de las dificultades centrales con la población con las que DBT ha sido probado –y era evidentemente un escollo para mantener a los consultantes en tratamiento– eran los patrones cognitivos y conductuales extremos y polarizados. La idea era encontrar herramientas que permitan ayudar a aumentar la flexibilidad y la tolerancia a la ambigüedad, para poder aproximarse así a problemas que a veces aparecían como sin aparente solución. Los terapeutas y consultantes se encontraban atascados e inmovilizados en la polarización, y las estrategias dialécticas son una puerta de salida. Al mismo tiempo se convirtió en un instrumento útil frente al pensamiento dicotómico, caracterizado por todo-nada, siempre-nunca, blanco-negro. Un terapeuta estaba lidiando con la dificultad de una consultante que no quería dejar de usar laxantes y había tenido una seria internación por una descompensación clínica. Ella insistía en que no es parte de su plan dejarlos aún, porque mantiene su peso y mejora su estreñimiento (tesis), mientras que el terapeuta insiste en la necesidad de interrumpir la conducta para tener una mejor vida y salud (antítesis). Una intervención que quizá catalizaría esto para mantener en movimiento la sesión podría ser convenir que tomar los diuréticos ayuda a la paciente a resolver el problema, en parte impidiendo encontrar soluciones (una nueva tesis) y que, al mismo tiempo, genera nuevos problemas, como los médicos, que la alejan de sus

metas (una nueva antítesis). La síntesis es tener en la mano los dos polos como ciertos y generar una nueva polaridad. Uno de los ejemplos clínicos usados por Sayrs (2000) es sobre una mujer que tiene problemas en la relación con su esposo. El terapeuta y la consultante se encuentran en el extremo de una situación que los ha polarizado. Ambos están de acuerdo que el marido de ella no la trata bien verbalmente. Para salir de esta situación el terapeuta debe ver simultáneamente la antítesis (que la conducta del marido es causada, como todas las conductas, y tiene sentido en su historia de aprendizaje y en el estilo de relación que ellos tienen), y la síntesis (la conducta de él debe cambiar de todos modos para que estén mejor y ella se sienta más feliz). Sin esto, podrían ambos, terapeuta y consultante, quedar atrapados en él es mala persona, e impedir buscar soluciones. En los consultantes con problemas severos aparece una dificultad clínica perpetua: la búsqueda de quién está en lo correcto y quién en lo errado. La búsqueda de la justicia, la necesidad de ver validado y las dudas sobre las propias reacciones, son muchas veces la razón para quedarse atascado en sesión con la pregunta ¿quién tiene la razón? La respuesta en DBT es: ambas partes. C: No soporto que te vayas de viaje todo el tiempo T: Entiendo que mis viajes sean un incordio para vos. A veces también lo son para mi. C: Me enoja T: A mí a veces me frustra también. Por un lado tienes toda la razón del mundo para estar molesta, por otro lado estos viajes son importantes para mí y para otras personas que estudian conmigo.

Sabíamos esto antes de empezar, pero igual, recién cuando tuvimos la experiencia de hacer terapia juntos notaste que te molestaba. C: Eso es dialéctica, los dos tenemos la razón ¿no? Por un lado está bien que me sienta molesta y, por otro, tienes razón que esos viajes son importantes para ti y para otras personas T: Atrapaste la idea de la dialéctica T: ¿Sabes algo? Pensar así me hace sufrir menos Veremos a continuación dos formas de aplicar las estrategias dialécticas: 1. Cuatro pasos para implementarla (como principios en el tratamiento individual, grupal o en el Equipo de Consultoría) 2. Técnicas específicas de las estrategias dialécticas.

Cuatro pasos para implementar las estrategias dialécticas en el tratamiento 1. Adopta y modela una cosmovisión dialéctica Basseches (1984) describe 3 características fundamentales de esta cosmovisión: a) Todo está relacionado con todo. La realidad es transaccional, holística y contextual, entonces todo está relacionado con todo. Los eventos y fenómenos no pueden ser comprendidos independientes del contexto en el que ocurren, y el contexto no puede ser entendido sin los eventos que en él suceden. Por eso el problema es sistémico, en lugar de encontrar los elementos que causan las

respuestas de los consultantes como la cognición, la biología, los patrones de conducta o el contexto, el terapeuta está buscando el patrón de relación entre los elementos que influencian el sistema del consultante con las respuestas de su entorno. La terapia es básicamente la modificación de estas relaciones. Para socializar con consultantes y colegas solemos comentar lo siguiente: el efecto mariposa es un concepto de la teoría del caos. Este concepto fue acuñado por el meteorólogo y matemático Edward Lorenz, relacionado con la sensibilidad a variaciones pequeñas en las condiciones iniciales, y los efectos sobre la predicción del clima atmosférico: “El aleteo de las alas de una mariposa puede provocar un tornado al otro lado del mundo”. Es la idea de que todo está interconectado y si en un sistema se produce una pequeña perturbación inicial, mediante un proceso de amplificación, se podrá generar un efecto considerablemente grande a corto o mediano plazo. b) Nadie está solo, de hecho, estar solo es imposible, somos parte de un gran todo. En lugar de conceptualizar elementos estáticos, que entran en relación unos con otros, las relaciones entre los elementos son partes de un gran todo. Como las relaciones cambian, cambia el todo, y el cambio del todo cambia las relaciones. Es un principio relacional, es difícil no definirse desde esta perspectiva, somos lo que somos relacionalmente. No existimos fuera de esto como sujetos individuales. Por ejemplo cuando tenemos la sensación de estar solos, confundimos soledad con una emoción. La soledad es un estado, una forma de estar en el espacio y, muchas veces, la emoción

asociada es tristeza, miedo, o vergüenza por el aislamiento, por ejemplo. Otras veces, se trata de una experiencia de desconexión con los otros y con el universo. Un terapeuta podría sugerir a un consultante que se siente no querido que se vea como parte de un todo superior más que un elemento independiente. El consultante puede abrazar un árbol o agradecer a una manta suave y abrigada, en un esfuerzo para sentirse más conectado con los elementos del todo. A veces puede resultar simplista, pero encontrar esa conexión con la totalidad puede ser extremadamente útil en momentos de crisis y soledad. Podemos socializar esto a través de Mindfulness con una pasa de uva. Un maestro nos guió por el ejercicio. Al final de la observación nos pidió que pensáramos en la persona que cosechó la uva, en quién la secó, en quién la empaquetó y en el trayecto que tuvo que realizar hasta nuestra boca. La incontable red de seres humanos, pero también la incontable naturaleza que hizo que eso ocurriera. El sol, el agua y la tierra sólo para despuntar. Esa mirada ecológica nos permitió sentir los lazos inalienables de conexión con todos. c) La realidad es un estado - inevitable - de constante cambio. Por eso podemos decir que el cambio es continuo y transaccional. El terapeuta balancea aceptación con cambio, flexibilidad con estabilidad, las capacidades con las limitaciones y déficits, ofreciendo estrategias de Resolución de Problemas y cambio pero también estrategias para tolerar el problema y sus consecuencias. En un entrenamiento de meditación zen, un practicante occidental le dice al maestro que no logra aceptar el tema de la reencarnación como parte filosófica. Se muestra inquieto con lo poco científico de la idea. El maestro responde: “¿Acaso en este momento, aquí

sentado en el zafu (almohadón) al final de la práctica de hoy, no eres una reencarnación de otro que te trajo a la sala, y ésa la reencarnación de quien se lavó los dientes esta mañana, o el que despertó, o el que vino hace un tiempo a pasar una temporada aquí, acaso no eres la reencarnación de aquel jovencito?”

2. Usa estrategias de aceptación y cambio de una manera balanceada El terapeuta debe estar atento a la manera en que administra las estrategias, a que se intercalen y alternen estrategias dirigidas al cambio como las estrategias de Resolución de Problemas, con las dirigidas a la Aceptación, como las de validación, los estilos de comunicación, la irreverencia con la reciprocidad, la consulta al paciente con la Intervención Ambiental. La tarea del terapeuta es mantener ese balance, como un buen equilibrista, para que el tratamiento fluya y el consultante continué en tratamiento y al mismo tiempo, cambie y se acerque a sus metas.

3. Cuando la polarización ocurra, trabaja para conseguir una síntesis Cuando aparece la polarización, debemos trabajar hacia la síntesis. Y cuando se ha llegado a una síntesis, buscar nuevamente lo que está polarizado, aquello que quedó afuera.

En todos los espacios terapéuticos estar atentos a qué quedó fuera de una situación polarizada y observar la validez inherente de esos extremos. A pesar de que el terapeuta recomienda no hacerlo, un consultante va al hospital cada vez que está con sensaciones suicidas. Dice que si está solo en su casa con seguridad hará una tentativa y entonces es admitido en la internación. El terapeuta ve esto como una serie de refuerzos de las conductas suicidas. Es una forma de escape de situaciones difíciles de la vida. Con el paso del tiempo es posible que el paciente tenga que escalar su conducta suicida para ser admitido en la guardia, y eventualmente, siguiendo este patrón, puede que cometa un suicidio. Esta tesis tiene su antítesis: que los pensamientos suicidas son resultado de que el consultante se ve sobrepasado por las adversidades. Una internación reduce la sensación de alienación, da una oportunidad para trabajar con los problemas que generan la ideación y permite realizar un protocolo de suicidio. Negar la posibilidad de internarse puede entonces ser cruel, invalida un pedido de ayuda legítimo, y hace que la situación empeore. Mantener la negativa en ese contexto tan difícil también puede llevar al consultante a un suicidio. Una síntesis a estos polos es considerar ambos lugares y ver qué quedó afuera. ¿Hay alguna alternativa entre la internación y el rechazo a la misma? Mónica realizaba casi todos los viernes una sobre ingesta de diferentes medicaciones y terminaba en la guardia de un hospital. Por el reporte y los resultados toxicológicos, le realizaban prácticas habituales de desintoxicación (sonda nasogástrica, carbón activado

y algún protocolo de hidratación IV). Solía dormir esa noche en la sala de emergencias y regresaba a su casa los sábados. Mónica era una paciente que adhería al tratamiento, concurría según lo acordado, y fuera de los viernes conseguía usar habilidades el resto de la semana. El malestar por quedarse absolutamente sola ese día (sus hijos iban a casa de su ex marido), eran insoportables. Esos días Monica solía no llamar a su terapeuta. La paciente y el terapeuta estaban un poco frustrados con esta conducta. Habían trabajado para que Mónica lograra llamar antes de hacer la sobreingesta sin ningún resultado. El terapeuta desaconsejaba la ingesta y posterior internación, la paciente decía que no podía lidiar con ese malestar. Estaban atascados. Acordaron que ella hablara con los médicos de la guardia para que admitieran sin necesidad de una sobre ingesta (estrategia de consulta para el cliente), sólo para dormir en la guardia. Primero el jefe de la guardia del hospital se mostró escéptico. Pero, conociendo el caso, decidió hacer una excepción y proceder con esta estrategia orientado por la paciente que había sido orientada previamente por su terapeuta. El siguiente viernes la paciente llegó a la guardia con muchos impulsos de hacer una sobre ingesta, habiendo comprado medicación en camino al hospital, pero sin haber ingerido ninguna. El médico de guardia siguió las instrucciones. Mónica durmió una noche en la guardia del hospital, y se retiró el sábado por la mañana. Después de esta situación no volvió a repetir la conducta y continuó su tratamiento con bastante éxito.

4. ¡Cuando una estrategia dialéctica no funcione, intenta con otra! Técnicas específicas de las estrategias dialécticas 1. Técnica del abogado del diablo Esta técnica es usada también como una de las estrategias de compromiso que se encuentran en el capítulo de Pretratamiento. El terapeuta presenta una posición extrema (tesis) y pregunta si el consultante está de acuerdo. Una vez que el consultante acuerda, el terapeuta argumenta en contra (antítesis), el consultante debe acercarse hacia el centro para de ese modo estar más balanceado (Goldfried, 1978). Se trata de oponer puntos de vistas con el objetivo de argumentar. No es necesario creer o estar de acuerdo con las posturas, simplemente ejercitar el debate. Este ejercicio tiene como objetivo clarificar motivación, ofrecer nuevos insights, desafiar pensamiento rígido, y finalmente encontrar, o no, una síntesis.

el

Puede realizarse a través de preguntas desafiantes (T: ¿Por qué razón harías un acuerdo conmigo?) Agregar una mirada desde otra perspectiva (T: ¿Qué pensaría el médico si le pidieras una internación?) Pensar en escenarios comparables donde se refuta la idea, o situaciones hipotéticas (T: Ahora sabemos qué haremos, vas a intentar llegar a la facultad, pero acaba de haber un accidente en el subterráneo, ¿qué harías?), reducir al absurdo empujando la

argumentación al límite de la lógica (T: ¡No te puedes matar porque acordaste mantenerte en tratamiento!) mostrar una falla en el procesamiento o en la evidencia de la lógica argumentativa (C: No puedo aceptar a mi hijo así, ser homosexual, es antinatural, T: Tampoco deberías aceptar usar zapatos y ropa, y mucho menos ser abogada. Esas cosas son poco naturales). Otra forma de entrenar este debate es jugar a las dos sillas argumentativas para definir las dos posturas. Se le asigna a cada silla una postura y el consultante o el terapeuta practican este debate cambiando de asiento. 2. Extender Esta estrategia magnifica la tensión entre las dos partes. Proviene, como metáfora, del aikido. Este arte marcial japonés propone lo siguiente: cuando una persona ataca (por ejemplo un puñetazo), la mano y el brazo inician un movimiento en una dirección particular (el pecho de la otra persona). El atacado toma el puño y lo acompaña en la misma dirección corriéndose un poco del blanco, es decir, extendiendo el movimiento del atacante más allá, continuando el movimiento, dejándolo fuera de balance. De este modo la energía necesaria para el enfrentamiento es aportada por el atacante. En la clínica se trata de tomar al consultante más seriamente de lo que él o ella se toma. Cuando una frase está compuesta de dos partes: “Quiero otra sesión esta semana sino me mato”, una parte es lo que quiere el paciente que escuchemos y la segunda lo que en realidad el terapeuta escucha (me mato). La idea es resaltar, extender la segunda parte (tomar más seriamente esta idea).

C: (de forma insistente y con un tono alto de voz) Me voy a matar, no hay salida de esto, tengo que verte en este preciso instante. T: Qué tremendo, parece que las cosas están realmente mal ahora, te escucho muy mal. C: Por eso, quiero verte ya mismo T: No puedo verte sino mañana. Si estás realmente mal sería bueno llamar a la emergencia ya mismo para internarte. Ya llamo a la asistencia. En lugar de intentar explicar por qué sería imposible o poco conveniente verlo en ese momento, el terapeuta podría unirse, moverse con él e ir más lejos extendiendo la propuesta y dejando al paciente fuera de balance. Obviamente esta estrategia debe tener el cuidado de la buena relación terapéutica, la certeza de que no pasará nada y, obviamente, el conocimiento de que este consultante en particular no quiere ser asistido por la emergencia. C: No me quiero morir sin probar algunas drogas. ¿Por qué no voy a ir a la fiesta electrónica este fin de semana? T: Tienes toda la razón del mundo, hay que probar cosas. Tirarse de un tren, la ruleta rusa, inyectarse anestésicos C: Bueno, no esas cosas T:¿Acuerdas conmigo que uno se puede morir tranquilamente sin probar alguna de ellas? Otro ejemplo:

C: Ayer en sesión me quedé preocupada con algo que dijiste. Estábamos haciendo el Análisis en Cadena de mi último corte y te pregunté nuevamente sobre el diagnóstico y el litio y lo desestimaste. No entiendo por qué no piensas que eso es importante en mis cortes. T: Entiendo que te hayas quedado un poco asombrada, pero tengo la impresión de que sería bueno saber si crees que los cortes están bajo el control del litio o de las consecuencias. Quizás debemos realmente agregar otro medicamento a tu esquema, deberíamos hablar con el psiquiatra. ¿Te parece que lo llamemos ahora mismo? 3. Entrar en la paradoja Una poderosa estrategia es mostrar “y en lugar de pero” de Hayes (Hayes, Strosahl, & Wilson, 1999). La esencia es salirse de la argumentación intelectual para entrar en la experiencia. La idea es reemplazar la palabra pero por y. Obviamente el texto subsiguiente en una oración con pero contradice la primera parte de la oración. Observemos lo que ocurre en la siguiente transformación: “Ella me vuelve loca con todo eso de los gritos pero yo la quiero” “Ella me vuelve loca con todo eso de los gritos y la quiero” La primera frase implica que algo debe cambiar, y crea polarización, la segunda no muestra contradicción sino dos ideas verdaderas. Esta salida de la polarización puede ofrecer nuevas perspectivas. Por lo menos flexibiliza “todo/nada, siempre/nunca,

blanco/negro”. Pero el secreto se encuentra en que esta aparente contradicción debe quedarse en el aire de la sesión, con la tensión entre las partes, dejando que fluya hacia una síntesis. “¿Cómo puede ser que a pesar de que grita tanto la quieras?”. Uno de los grandes aprendizajes en DBT, para consultantes y terapeutas, es la idea de que no existe una sola, invariable, inmutable verdad. Así, a secas, en singular, es incompatible con la realidad. Marsha Linehan cuando dirige retiros de meditación zen u ofrece entrenamientos en Mindfulness suele leer algún relato del libro de Anthony De Mello “El canto del pájaro” para desarrollar el pensamiento dialéctico. La lectura se acompaña de un simple ejercicio, pedirle a las personas que reflejen algo de la historia tratando de no buscar una verdad universal o un mensaje encriptado que la contenga. Algo que sea significativo para ellos, sus consultantes o su equipo. Por ejemplo: Preguntaba el monje: “Todas estas montañas y estos ríos y la tierra y las estrellas... ¿de dónde vienen?” Y preguntó el Maestro: “¿Y de dónde viene tu pregunta?” Entonces se comparte en el grupo. La idea es no buscar la verdad en este relato, dejar que el relato haga algo en nosotros más allá del entendimiento. Entrar en el relato como una experiencia y que el comentario sea algo que refleje la misma.

4. Hacer limonada de los limones Se trata de cuando un terapeuta toma una situación que parece problemática y la re conceptualiza como un beneficio u oportunidad. Es importante que la estrategia sea precedida de cierta validación sobre el sufrimiento. Proviene de una frase proverbial “cuando la vida te da limonada has limones” acuñada por el pastor protestante Elbert Hubbard y luego repetida por Dale Carnegie en su famoso libro “Cómo suprimir las preocupaciones y disfrutar de la vida”, uno de los primeros escritores de libros de autoayuda. C: Perdón que llame a esta hora, pero no puedo parar de llorar. Recién empiezo este tratamiento y ya estoy molestando T: Entiendo que si me llamas es porque lo necesitas. Además, ¿no es mejor que me estés llamando a esta hora que enterarme en nuestra próxima sesión que hiciste algo que acordamos dejar de hacer? C: Es cierto. Pero no puedo dejar de llorar, estoy hecha un desastre, no sé si voy a poder con este tratamiento. T: Podríamos pensar también que esta llamada es una oportunidad. Es una excelente oportunidad para que ensayemos habilidades. 5. Desarrollar metáforas Las historias, parábolas, mitos y metáforas son usadas en casi todos los modelos psicoterapéuticos. Permiten agregar una mirada tangencial, menos amenazante en la conversación, y ciertamente todos conocemos su valor persuasivo. Pueden ayudar a entender puntos complicados del tratamiento, permitir recordar mejor

intervenciones al quedar ancladas en un relato y son dialécticas en el sentido de terreno fértil para hablar de la polarización cuando esta ocurre. Algunas metáforas clásicas usadas en DBT (Linehan, 1993): Para cuando el consultante espera que el terapeuta haga más sin registrar que eso aumentaría la pasividad activa: “Estás parado sobre carbones encendidos y te queman los pies. ¿Quién ayuda más? ¿La persona que viene a traer un cubo de agua o quien te empuja para sacarte de las brasas?” Para las personas que evitan consistentemente conductas necesarias para el cambio: “Si esta habitación se estuviera incendiando, y las llamas se extienden acá en el centro, tenemos dos opciones: retroceder hacia el rincón, cada vez más, y más o salir entre las llamas para escapar por la puerta, quizás un poco chamuscados, pero a salvo”. Para las personas que dicen que no quieren hacer habilidades: “Me haces acordar a un constructor de casas que dice que él no hace paredes" “Aprender habilidades es como poner una manta debajo de un árbol en otoño dejando que las hojas caigan plácidamente y se junten"

“Si estás subiendo por una cornisa, mirar para abajo no es la mejor de las estrategias” Explicar la terapia, la idea de trabajar y exponerse como parte de la misma: “Estamos dentro y en la base de un gran tanque cuyo pavimento está en llamas y ardiendo. La única salida es una escalera de hierro que sube por las paredes. El escalón y el pasa manos están incandescentes. La salida no es fácil”. 6. Activar la Mente sabia Para usarla primero el consultante debe tener cierto entrenamiento en Mindfulness. La universalidad de esta sabiduría está en todos nosotros. Podría, a veces, requerir de orientación especialmente para distinguir la Mente sabia de la mente emocional, ya que ambas son sensaciones. Básicamente es preguntar: “¿Qué diría tu Mente sabia al respecto?”. C: Estoy todo el tiempo llorando y no puedo hacer mucho. No se qué hacer. Discutimos todo el tiempo. Me asusta que me abandone y vuelvo a rogarle que regrese. Pero él es bueno, toda mi familia lo quiere. T: Es agotador C: Lo es. No sé si dejarlo o no. Si se va me muero, si se queda también. Imposible. No se más qué es lo que tengo que hacer.

T: Estamos dando vueltas a este asunto hace tiempo. Quiero hacerte una pregunta. No quiero que me digas qué sientes. Tampoco quiero saber qué piensas de esto. Quiero que atravieses ese bosque de razones y emociones entremezcladas. Te tomes un minuto de silencio. Sólo un minuto callado en sesión. Quiero que si no viene a tu corazón una respuesta, aceptes que no tienes aún la respuesta. No tienes que hacer nada con esa respuesta ahora, no tienes que reaccionar a ella, sólo dejarla llegar, oírla, acá entre nosotros, sin miedos. Yo estaré acá. Ahora bien, escúchame, deja que desde el fondo del pecho venga la respuesta. ¿Quieres seguir o no seguir en esta relación? C: (comienza a llorar apaciblemente y tranquila) Sé la respuesta. No quiero estar con él. Lo que pasa es que tengo mucho miedo. T: Bienvenida a un tratamiento que sirve para eso, con el miedo podemos trabajar. 7. Aceptar el cambio como parte de la vida El terapeuta no debe crear estabilidad y consistencia artificialmente. Por el contrario, debe permitir que ocurra el cambio, la variación, la inconsistencia y la inestabilidad, para de algún modo exponer al consultante al cambio, con todo lo que eso significa (regular emociones, tener un pensamiento dialéctico, validar, entre otras). Un excelente, templado y puntual terapeuta tiene un hijo adolescente al que le han encontrado un tumor de cerebro. Esto ha significado que no ha respondido con la rapidez habitual las llamadas de R. El consultante deberá aceptar radicalmente este cambio (sino prefiere cambiar de terapeuta) y quizás de ahora en

más generalizar mejor las habilidades por la que recibía más asistencia, o ser más independiente en la toma de decisiones. Porque el mundo no se detiene, ni la terapia ocurre en una burbuja de tiempo y espacio, tiene que adaptarse al cambio.

PROTOCOLO DE SUICIDIO Crisis y criterios de hospitalización psiquiátrica

Hace unos años un grupo de bomberos estaba buscando entrenamientos médicos para usarlos en las catástrofes o emergencias. Comenzaron con un curso de RCP (Resucitación Cardiovascular). Al ver la rapidez de la transmisión del método, su utilidad y los resultados, fueron aprendiendo, de mano de profesionales de la salud otras técnicas básicas. Ese esfuerzo comunitario expandió el aprendizaje de estas intervenciones a maestros, enfermeros, personas que trabajan en lugares con algún riesgo. Hoy se puede tomar un curso de RCP en casi cualquier hospital, unidades de Cruz Roja o en cursos de salvataje. Es sencillo, transmisible, económico, estandarizado y sabemos que puede salvar vidas. Es una práctica clínica basada en la evidencia. Nuestro grupo de bomberos detectó que uno de los problemas a los que deben asistir son las tentativas de suicidio. Pero se encontraron con la curiosidad de que casi no existía un protocolo para eso. Podrían llamar a una universidad, a la Facultad de psicología, o a un hospital especializado o incluso a un centro de emergencias sin obtener más que un murmullo.

Se tropezaron con una serie de dificultades, la primera es la ausencia de consenso (varios profesionales pueden proponer programas muy disímiles), la segunda es que hay poca información sobre qué intervenciones son las adecuadas (más aún las verbales, que son sin duda las más utilizadas), la tercera es que escasean los programas que tienen intervenciones que son transmisibles (no hay talleres de entrenamiento específico, o entrenamientos en conversación suicida, o protocolos que se puedan aprender), o la teoría es poco accesible, o tiene pocos datos relevantes. El grupo de investigadores liderados por Marsha Linehan se encontró con la necesidad imperiosa, si querían trabajar con consultantes complejos, de desarrollar una entrevista de evaluación del riesgo e intervenciones adecuadas. Por esa razón DBT es la única terapia que cuenta con un protocolo específico que presentaremos en este capítulo.

El problema del suicidio y las intervenciones en salud mental El suicidio es un problema de alto impacto para la salud pública. Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que la tasa de mortalidad global por suicidio es de 16 por cada 100.000 personas, que cada año se suicidan aproximadamente 1 millón de personas en el mundo, de los cuales el 20% son adolescentes (Bella et al., 2008), y que para el año 2020 el número de muertes por esta causa crecerá un 50% (OMS, 2012).

Por ahora, el suicidio es un desenlace probable de los tratamientos en nuestra profesión, y los instrumentos para evitarlo son falibles (Linehan 1993, Motto, 2001). El estado del arte en relación a la investigación sobre suicidio es complejo y, por momentos, ininteligible. Una búsqueda bibliográfica en Medline arroja casi 10.000 artículos sobre el suicidio en el último decenio. Sin embargo, son muy escasos aquellos que valoran estrategias o prácticas que hayan demostrado ser útiles. Fawcett (1990), un conocido investigador del área, sostiene que “por el momento es imposible predecir qué individuos cometerán suicido en un momento particular de sus vidas. Si el suicidio no es predecible, el corolario es que nunca se puede estar seguro de que ha servido en una intervención terapéutica particular”. Por lo tanto, todos protocolos existentes son falibles. La temática suicida convoca numerosas investigaciones y recursos, no obstante aún desconocemos la eficacia de la mayoría de las intervenciones psicosociales e incluso psicofarmacológicas utilizadas habitualmente en la clínica contemporánea. En los prolegómenos de la DBT, las entrevistas y las investigaciones se centraban en la conducta suicida. Se volvió imperioso desarrollar un protocolo que permita asistir a los consultantes. Ese protocolo se diseñó con base en las investigaciones vigentes –de hecho se actualiza con periodicidad– y los hallazgos propios del equipo. Algunas investigaciones refieren incluso que el Protocolo de Suicidio es uno de los factores más decisivos en los programas de DBT (McMain y cols, 2009). El equipo de la Universidad de Washington implementó un protocolo llamado LWRAP (Linehan Risk

assessment and Management Protocol). Este ha evolucionado a lo largo de los últimos años y está sustentado por numerosa evidencia, haciendo de DBT la única psicoterapia que dispone de uno en su cuerpo principal (Linehan y cols 2006, 2009, 2012). No solo permite evaluar el riesgo siguiendo la literatura actual sobre riesgo suicida (ej. American Association of Suicidology, 2010; International Association for Suicide Prevention, 2010; Linehan, 1981; Miller, Azrael, Hepburn, Hemenway, & Lippmann, 2006; Móscicki, 2001; National Institute of Mental Health, 2009) sino que incluye factores protectores y guías de acción para el terapeuta. Este protocolo se encuentra al final de este capítulo y vamos a intentar guiar al lector para su uso. El modelo puede ser usado fuera de DBT y también ha sido utilizado por personas que no son específicamente el terapeuta, podría ser otro tipo de entrevistador (médico de emergencia, servicios de paramédicos y cualquier profesional en contacto por población de riesgo). Sin embargo, conservaremos la palabra terapeuta a lo largo de esta guía. Supongamos la siguiente situación en la que estamos teniendo una sesión de psicoterapia con nuestro penúltimo paciente del día. Cerca del final de una sesión donde el paciente refiere desesperanza y tristeza luego de un silencio nos revela: "He estado considerando matarme, no quiero vivir más así”. ¿Qué es lo que pensarías? ¿Qué cosas sentirías? La mayoría de nosotros podríamos sentir temor (miedo a que realmente ocurra, a qué haría su familia, a las acciones legales), tristeza (la muerte de alguien querido, que vemos con frecuencia y con el que establecimos un vínculo), vergüenza (qué pensarán mis colegas, qué dirán de mi después de esto), entre un rosario de otros pensamientos. Sería

razonable que mis acciones tiendan estar más concentradas en evitar la amenaza, o a quedarme paralizado, que a realizar una práctica basada en la evidencia. ¿He pagado mi seguro de mala praxis? ¿Tengo el teléfono de emergencias a mano? ¿Cuál era el teléfono del familiar o allegado? ¿Qué hago con el siguiente consultante que ya está por tocar la puerta? También podría sacar una copia de la LRAMP y realizarla en sesión. Me permitiría tener una guía, saber que estoy haciendo todo lo humanamente posible, que si tenemos chance que algo funcione estará allí apuntado. Y por cierto dar cuenta a otros que hice lo que correspondía en el momento.

¿Cuándo realizar LRAMP? El protocolo de suicidio debe aplicarse cada vez que una de estas situaciones se presenta en la terapia: 1. Durante la entrevista de admisión de un consultante que revela Conductas Suicidas (TS), ideas suicidas o Conductas Suicidas Sin Intencionalidad Suicida (CASIS) en el pasado. La idea es evaluar los riesgos actuales, aprender de los episodios anteriores para anticipar situaciones en el futuro (Linehan, Comtois, WardCiesielski, 2011). 2. Cuando el consultante realizó una TS o CASIS en tratamiento, entre las sesiones acordadas, tenga o no intencionalidad en el momento de la entrevista. Este reporte debería encontrarse registrado en Registro Diario, o en el reporte verbal. Recordemos

aquí que más del 50% de las personas que cometen suicidio han estado o están actualmente en tratamiento. 3. Durante la entrevista en la que existe riesgo inminente y el consultante reporta ideas, impulsos de suicidio y CASIS aquí y ahora en sesión, o responde afirmativamente a la pregunta del terapeuta sobre este asunto. Cuando el consultante hace una alusión directa o indirecta. Recuerde que los terapeutas deben preguntar clara y abiertamente – sin juicios de valor – sobre la ideación, el impulso o las ganas de suicidarse, o de CASIS. Se debe preguntar abiertamente: ¿Has tenido o estás teniendo ganas de matarte? ¿Has tenido o estás teniendo ganas de lastimarte o de realizar cualquier CASIS? ¿De 0 a 10, dónde 10 es el máximo, cuánta es la intensidad? Si el consultante expresa que tiene en realidad ganas de dormir, que no quiere morirse, o que la CASIS tiene una función regulatoria, no se debe inferir intencionalidad, y se debe realizar un AC de la Conducta Problema. Si se tienen dudas, más adelante volveremos sobre el problema de la credibilidad.

Componentes del LRAMP El LRAMP es un formulario que usa el entrevistador con diferentes secciones, cada una de las cuales tiene una lista de conductas a evaluar o acciones a seguir por parte del terapeuta. No se trata de una encuesta de auto llenado, ni una escala que arroje un número relevante, sino más bien de una guía clínica.

Se espera que el entrevistador tilde aquellas cosas que ha evaluado o las acciones que ha seguido y explique las razones - que también se listan - que lo llevaron a saltear una indicación específica. Sección 1. Razones para realizar el protocolo Sección 2. Evaluación de riesgo suicida Factores asociados al Riesgo Suicida Inminente Factores Protectores del suicidio Sección 3. Manejo de riesgo suicida Sección 4. Disposición Final

Sección 1 Razones para realizar el protocolo El terapeuta debe explicitar cuál es la razón por la que está utilizando el protocolo de suicidio. Las circunstancias son: el consultante presenta una historia de conductas suicidas en el momento de la admisión, reporta por primera vez ideación suicida o impulso de autolesionarse, revela un incremento significativo en la ideación, amenaza con suicidarse (de manera directa o indirecta) o ha realizado una TS o CASIS desde la última vez que se lo entrevistó.

Sección 2 Evaluación del riesgo

Es estudiado en dos grandes fracciones: a. Factores de largo plazo b. Factores de Riesgo Inminente (tiene mayor efecto y es más relevante) a. Evaluación del riesgo a largo plazo Abundan los estudios que estudian estos factores. Muchos de ellos están vinculados a la cultura lo que los hace poco generalizables. Por eso es vital conocer las investigaciones en la región, en el grupo cultural del consultante. Recuerda que, si en la comunidad hay una epidemia de suicidios de adolescentes por sofocación, no significa que el consultante está fuera de riesgo porque no hay sogas o cinturones disponibles. Hay que tener en consideración que las estadísticas podrían desdibujar la clínica. Hay una anécdota sobre esto. Dicen que en el titular de un diario se anunciaba lo siguiente: “Bañista que no sabe nadar muere ahogado en un lago cuya profundidad promedio es un metro”. Podría suceder que el lago haya tenido 4 metros en algún lugar y 50 cm en otro. El protocolo da por sentado que los terapeutas tienen algún conocimiento de los factores a largo plazo. Los mismos son prolíficamente publicados. Si bien no están estandarizados aquí, sería bueno revisar aquellos más relevantes. Los dividiremos en cuatro partes que se interrelacionan: 1. Factores ambientales 2. Del individuo

3. De la conducta 4. Factores protectores 1. Factores ambientales Disponibilidad de medios letales: Los países donde ciertos venenos letales fueron prohibidos la incidencia de suicidios vinculados a esa ingesta disminuyeron. Que las personas alcohólicas guarden alcohol dentro de sus casas aumenta las posibilidades de recaídas, por eso la evaluación sobre métodos disponible es un objetivo terapéutico. Preguntar abiertamente métodos y disponibilidad es ineludible. Si analizamos por ejemplo un asesinato en un policial, el arma es el único elemento indispensable para que haya ocurrido. Si alguien responde afirmativamente respecto de tener ideación suicida la segunda pregunta sin duda es ¿cómo lo harías? Modelos de suicidio: Los medios de comunicación pueden tener un efecto importante en las epidemias de suicidio en algunas poblaciones, las historias familiares donde el suicidio es frecuente, también. Los medios de comunicación tienen relevancia y deben estar sujetos a los protocolos éticos establecidos por las organizaciones internacionales como la OMS. Pero, actualmente, las redes sociales constituyen un riesgo, especialmente en población joven. Factores Cambios en la vida y eventos

Suicidio Historia en la vida de pérdidas (personas, cosas, dinero); violación, agresión sexual, violencia

negativos

doméstica, abuso infantil. Número de mudanzas o desplazamientos; Encarcelamiento (prisión) o internación psiquiátrica especialmente en las primeras 48hs.

Social

Desempleo Casados < Solteros o viudez Familia hostil o poco disponible Vivir solo o sola Creencia religiosa < No creyentes

Modelos

Alta tasa de suicidios en la familia Referencia en los medios de comunicación

Disponibilidad de métodos

< Disponibilidad (también para CASIS)

2. Factores relacionados con el individuo El suicidio es un problema de alto impacto para la salud pública a nivel nacional e internacional. Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) indican que cada año se suicidan aproximadamente 1 millón de personas en el mundo y que para el año 2020, el número de defunciones por esta causa crecerá un 50% (OMS). Los datos regionales en América Latina tienen problemas debido a que hay fallas en la recolección de los datos o en los reportes. Estar al tanto de esta información ayuda al clínico a conocer los problemas de su comunidad. Los datos demográficos son que los hombres tienen más suicidios y las mujeres más tentativas y CASIS. Pero es bueno recordar la

historia de la laguna que nombramos con anterioridad, no vaya ser que desestimemos el riesgo sólo por cuestiones estadísticas. Las curvas principales de suicidio por edad ocurren en la adolescencia y en la tercera edad. En América Latina el crecimiento exponencial de tentativas, CASIS y muertes en adolescentes no se ha detenido según diferentes aportes. El soporte social y el pertenecer a una minoría están ciertamente relacionados. Aquellas personas que pertenecen a grupos sociales estigmatizados (o estigmatizados por su familia) o con poca red tienen riesgo aumentado. Los adolescentes de algunos grupos étnicos o culturales (afrodescendiente, por ejemplo) son estigmatizados, pero a veces cuentan con un fuerte soporte social de su familia o comunidad. Otra suerte corren aquellos adolescentes gays, lesbianas o trans. A la estigmatización se suma el aislamiento. Suele ser considerada población de riesgo, especialmente si viven en comunidades donde la homofobia o la transfobia, verdaderas enfermedades sociales, es alta. 3. Factores de la conducta Factores Cognitivo

Suicidio Contenidos

La desesperanza es un indicador trascendente también para CASIS Creencias de baja autoeficacia (Porkorny 1975)

Procesos

Dificultad en la Resolución de

Problemas “Hay dos mecanismos predominantes: los déficits conductuales, en especial la pobreza de las habilidades de Resolución de Problemas, y cierto estilo cognitivo de sobre generalización, distorsión y falta de expectativas positiva” (Schneider, 2012) Fisiológico En general

Dolor crónico, enfermedades que generen cronicidad o disminución o desaparición de funciones (HIV, diabetes, esclerosis múltiple), o traumatismos que se acompañan de alguna discapacidad.

Psiquiátricos EL suicidio no es patognomónico de ningún diagnóstico del DSM V. Incluso puede ocurrir en personas que no cumplen criterios para ninguno. Sin embargo el diagnóstico aumenta notablemente el riesgo. Diversos estudios ofrecen resultados similares, el % es el incremento de la posibilidad de cometer suicidio en depresión y bipolaridad (entre el 4 y el 6%), esquizofrenia (entre el 5 y el 7%), trastornos por uso de sustancias y alcoholismo (5%) TLP (entre el 8 y el 10%). (Insk,1998, Palmer, 2005 Black,

2014) Y por cierto, Las comorbilidades no ayudan. En consultantes con TLP el 70% experimentaron múltiples eventos vitales significativos en la semana anterior o tienen prevalencia de eventos negativos relacionados con las relaciones afectivas o problemas legales/criminalidad (Heikkinen et al., 1997; Yen et al., 2005) Conductual

Intentos previos de suicidio (TS) Antecedentes de CASIS aumentan el riesgo (Burke, 2016) Ideación, plan, carta de despedida. Las personas que tenían plan e ideación tienen más posibilidades de concretarlo según Kessler, Borges, & Walter (1999). Antecedentes de respuestas del contexto a TS o CASIS previas de carácter reforzador.

b. Evaluación del riesgo inminente Directos: 1. Ideación suicida - Pasiva: pensamientos sobre el deseo de morir - Activa: pensamientos sobre cometer un suicidio

2. Comunicación suicida - Directa: “Me quiero matar” - Indirecta: “No voy a estar por acá por mucho más tiempo” 3. Plan, preparación, ensayos suicidas - Tiempo o método específico, conseguir medios, escribir una carta 4. Tentativa con la idea de que se va a matar o causarse daño 5. CASIS en el último año Indirectos: 1. Hablar de ser una carga para otros 2. 3. 4. 5.

Severa desesperanza o pesimismo actual Pérdida de interés o placer (anhedonía) Inquietud, agitación o ansiedad in crescendo Alucinaciones (ej. voces de comando) que indican matarse

6. Inhabilidad para concentrarse o tomar decisiones 7. Dormir mucho o muy poco 8. Aumento o uso excesivo de alcohol y drogas 9. Preocupación anticipada por pérdidas futuras o un estresor vital importante 10. Precaución para no ser descubierto, decepción al serlo Eventos precipitantes: 1. Eventos vitales estresantes (pérdidas interpersonales, conflictos, crisis legales, problemas financieros) 2. Diagnóstico reciente de enfermedad mental o física

3. Alta reciente de una hospitalización 4. Las primeras 24 horas de cárcel 5. Exposición a un suicidio reciente (familiar, medios de comunicación, etc.) 6. Que actualmente está sólo o va a quedarse solo 7. Intoxicación aguda 8. Acceso a los medio letales 4. Factores protectores Los primeros proyectos de Marsha Linehan para trabajar con consultantes suicidas estuvieron vinculados a la búsqueda de razones para vivir. Básicamente porque son potentes disuasorios y su fortaleza correlaciona positivamente con la sobrevida de personas con ideación o conductas suicidas. A partir de ello surgió el Inventario de Razones para Vivir (Reason for living Scale o RFL). Se trata de un cuestionario auto reportado que mide las expectativas de vivir versus las de matarse (Linehan 1983). Esta parte del protocolo tiene algunos elementos de dicha escala e impone que el terapeuta abra esta agenda de temas durante la entrevista preguntando abiertamente sobre, por ejemplo, creencias religiosas, un tópico que los profesionales suelen evitar. Las razones para vivir son un elemento vital protector. Es tarea del terapeuta profundizar y extraerlas activamente en sesión. Pueden a veces estar vinculadas a valores que no necesariamente comparta el terapeuta. Se puede indagar con precaución por qué el consultante no ha consumado el suicidio aún ¿por qué no lo has hecho hasta ahora?

Algunos factores: 1. Esperanza en relación al futuro 2. Autoeficacia en relación al problema 3. Apego a la vida 4. Responsabilidad de niños, familia, u otros (incluyendo animales) que la persona no abandonaría 5. Involucración en una red social o familiar protectiva 6. Apego al terapeuta u a otro prestador de servicios 7. Miedo al suicidio, a la muerte, al suicidio o ausencia de método aceptable 8. Miedo a la desaprobación social del suicidio 9. La creencia de que el suicidio es inmoral o será castigado por un poder superior 10. Muy espiritual o religioso Exponemos un caso clínico para ilustrar algunos puntos trascendentes. La historia del porqué Blas piensa como Blas Blas tiene 11 años, está en camino a casa con una mala noticia. Hace un tiempo que sus compañeros lo acosan diciéndole cosas sobre su peso. Se ha ido aislando progresivamente, evitando estar en el aula, o sentándose lejos de ellos, al fondo del salón. Su rendimiento académico, una de sus fortalezas, se ha afectado que en su último examen su maestra, preocupada, ha decidido enviar una nota a sus padres.

Los padres de Blas son estrictos y exigentes. Suelen ser muy duros con él y su hermano, prefieren el castigo al refuerzo, son exitosos en sus carreras y aspiran al progreso social. Blas camina esa tarde cabizbajo rumbo a casa. Tiene miedo de la reacción de sus padres. Para un niño de 11 años el mundo es un par de manzanas a la redonda, un par de familiares y la escuela – el último lugar donde Blas desea estar. Piensa que está más solo que nunca. Tiene una vergüenza enorme, por lo que hizo o por lo que no hizo. Le tiemblan las piernas, mientras camina, está completamente sudado debajo de su chaqueta en la que entra con dificultad, la respiración se entrecorta y alguna de otra lágrima baja por su cara enrojecida. Nunca como ahora había sentido el corazón saliéndose por la boca, dolor de estómago y un nudo en la garganta. Piensa: Mejor me muero. Todo termina. Entonces, su paso se aligera, ahora tiene más propósito volver a su cuarto, su corazón desensilla y su respiración se calma. El sudor se seca y se siente más liviano, a pesar de cierta tristeza, su cara está relajada y sus cejas arqueadas. Una sensación de claridad entra en su mente. Blas no lo recuerda en ese momento, pero ha estado estudiando la historia de los Muiscas, una cultura de Sudamérica, que prefirieron arrojarse al vacío y morir que ser dominados por los españoles. Y la historia de Numancia o la de Masada. Libertad o Muerte. Tampoco recuerda en ese momento una charla en sordina entre sus abuelas sobre un vecino que se ahorcó en el patio. Ni que uno de sus cantantes favoritos murió del mismo modo. Ni que la autora de los libros que su hermano mayor lee, Pizarnik, o los que él lee con pasión, Emilio Salgari, están en esa lista.

Pero esas historias están colgadas en la realidad como anuncios de neón. Blas llegó a casa, se encerró en su habitación y exhausto durmió. Para él su infancia había sido feliz, en casa de abuelos en el campo, veranos largos y reuniones familiares cuando todavía la familia extensa no había sido afectada por las migraciones o por discusiones irreconciliables. Pero el ingreso a la escuela secundaria fue difícil. Más adelante, al cumplir los 15 años, muchas veces tuvo el mismo miedo, o la vergüenza iban y venían. Cada vez que aparecían pensaba en matarse. De hecho, escribió unos tortuosos poemas sobre el tema y leía escritores malditos. Por momentos la música que escuchaba era oscura y extraña. ¿Cuántas veces pensó en el tema desde esa tarde a los 11 años? ¿10 a 15 por semana? ¿Miles de veces en esos años? Como primer punto, en algún momento Blas establece una relación donde si hay una situación intolerable esta experiencia desaparece, o muta al aparecer la idea “me mato”, funcionando como un refuerzo negativo. Pero la relación se repite convirtiéndose, además, en una regla verbal. Blas nunca ha vivido la consecuencia de haber muerto y ya no sentir dolor, esta relación es sólo verbal o simbólica. Es decir, que la experiencia se complejiza. Cuanto mejor funciona al pensarla, más se fortalece. Esta ideación se vuelve más extensa, más elaborada, ocupa tiempo y lucubraciones, ideas nuevas, exploraciones y se intensifica. Y al mismo tiempo se siente más verdadera y más real. Una certeza de que parece provenir de quién

ha vivido morir. Si me mato dejo de sufrir, se transforma en una verdad contundente. La conducta suicida es un comportamiento gobernado por reglas. Las reglas son estímulos verbales que especifican y describen las contingencias o bien descripciones verbales de contingencias conductuales, esto quiere decir, que las conductas que son gobernadas por reglas, han sido mediadas y moduladas a través de las descripciones verbales que especifican las contingencias. Alguien puede conducirse o hacer determinada acción sin tener contacto directo con las consecuencias, es decir con la contingencia. Skinner en su libro Conducta Verbal (1983) habla de cómo el lenguaje de quien habla actúa sobre otras personas, pero, sobre todo, cómo actúa en el mismo individuo, el hablante, al ser su propia audiencia. Reconoce que la conducta, además de por el condicionamiento o el refuerzo, puede ser controlada por estímulos verbales, en este caso un puñado de ideas en la cabeza constituidas en reglas. Pero para que la idea de suicidio funcione, Blas tiene que estar vivo. La idea de suicidio funciona sólo en personas que están vivas. Esta conducta, como otras, no pasa la prueba del hombre muerto. El segundo punto es el siguiente; Blas aquella tarde a los 11 años no pudo enfrentar sus compañeros de escuela para sobrevivir al abuso, y tenía tanto miedo de la reacción de sus padres que se congeló y paralizó frente a los gritos de su madre y la indiferencia desértica de su padre. No pudo resolver de otro modo el problema, hablar con su profesora de sus compañeros, esconder la nota para sus padres,

hasta huir de casa. Se metió en su cabeza y perdió la libertad de ensayar esas alternativas en la vida cotidiana. Cada vez que Blas pensaba en matarse, funcionaba. Pero al mismo tiempo no intentaba otra manera de resolver los problemas, con ello, el repertorio de esas alternativas se estrechó. Blas desarrolló dos nuevos problemas: 1. Una creciente pobreza en la resolución de problemas, 2. La aparición, reforzada por la experiencia, de otras reglas donde aparece como incompetente, desahuciado y desesperanzado. En su adolescencia, una y otra vez volvía a su cabeza la idea, que se iba volviendo extensos textos sobre el morir. Y una y otra vez se retiraba más de la vida, evitaba, y convertía esa vida en una vida sin refuerzos. La alternancia entre tener tormentas torrenciales tropicales o páramos vacíos. Tanto la desesperanza como las dificultades en la resolución de problemas son transaccionales en esta historia, más claramente de lo que explica un libro. A los 23 años Blas hace una tentativa de suicidio y se encuentra en la sala de recuperación del hospital. Tiene problemas por todos los frentes, sigue siendo el excelente estudiante de siempre – pero no puede con las últimas materias de su licenciatura de historia, trastabilla en su vida amorosa con frecuencia, antecedente de este último intento que lo trajo aquí, y sus padres siguen siendo muy críticos o muy condescendientes en una danza desesperada pero mareante. Blas necesita un tratamiento no sólo para abandonar la ideación suicida, sino para construir una vida donde esa idea no tenga

sentido.

El problema de la ideación suicida no letal Muchos consultantes refieren ideas o deseos de suicidio, morir, descansar, desaparecer, apagarse con frecuencia. A veces aparece como una muletilla frente a las dificultades incluso nimias, otras frente a situaciones más serias de la vida. Es substancial recordar que la ideación suicida siempre se correlaciona con el aumento del riesgo, pero en este caso el fenómeno es casi habitual y el consultante y el terapeuta lo reconocen como de baja letalidad. En algunas ocasiones se los ha llamado pensamientos, ideas o imágenes suicidas de puerta trasera. La persona se encuentra en un momento donde resolver o salir es complicado o imposible y emergen en su mente estos fenómenos o más precisamente, estos eventos privados. Muchas personas viven con esto casi toda su vida y la decisión de realizar el Protocolo casi podría ser una interferencia dentro del trabajo terapéutico, o evitar dedicarse a algo que debe ser resuelto. Este hábito mental es resultado de la historia de aprendizaje, pueden estar presentes desde tiempos inmemoriales en la vida de algunos y está sujeto a algunos condicionamientos y refuerzos. Llegado el momento de reducir su aparición se pueden utilizar las siguientes herramientas: Mindfulness de los pensamientos del evento privado (tomar una distancia, observarlo como una etiqueta), contar la frecuencia de su aparición, localizar si están condicionados, en ciertos contextos se disparan siempre, o son

operantes, terminó no afrontando el problema (para trabajar contexto o consecuencias). Es muy útil preguntar: ¿Qué es exactamente lo que estaba pasando cuando apareció la idea? ¿Qué cosas deberías haber estado haciendo en ese momento? ¿Qué cosas estás evitando? Básicamente, cuál es el problema que no tiene solución. Una ex consultante de 28 años había solicitado una entrevista porque quería reportar un cambio importante en su vida. Habían pasado 6 años desde su alta. Estaba curioso de saber cómo se encontraba, aunque siempre teníamos noticias buenas de ella. Nos habíamos conocido después de una seria tentativa de suicidio. La depresión, la Desregulación Emocional, los problemas interpersonales, las dificultades sociales que la hacían fracasar en sus estudios le costaron mucho. Durante la entrevista refirió que estaba viviendo recién lo que muchas de sus amigas de colegio habían vivido a los 20 (muchas tenían una profesión y algunas tenían familia). Debido a sus problemas perdió su red social, académicamente quedó fuera de la Universidad, y sus padres no la ayudaron mucho en rehacer su vida. Pero había conseguido mejorar notablemente y muchas de estas situaciones se revirtieron. Durante la conversación contó sus logros, pero también sus tristezas. Hacía un año que había conseguido un trabajo fijo que le permitía vivir con una amiga y por las noches había regresado a la Universidad. Su trabajo era exigente, era la orientadora en una clínica de estética. Tenía que estar siempre “de punta en blanco”. Tenía un excelente gusto para vestir, arreglarse y fue una de las primeras

cosas que noté cuando empezó a salir de la depresión. Pero ella dijo que tenía muy pocas cosas. Tenía sólo un muy buen par de zapatos, y poca ropa “fina” para su trabajo. “Estar impecable es muy caro”, me dijo entre sonrisas. Una tarde de tormenta regresando a su casa del trabajo, la calle donde debía tomar el autobús comenzó a inundarse. Relataba: “La lluvia era torrencial, no había dónde protegerse, el agua subía, los autobuses pasaban repletos, y a su paso nos sacudían con olas de agua sucia. Tenía mucho frío y tiritaba. Finalmente se detuvo al que subimos solo algunos de los que estábamos en la parada. Arriba me di cuenta que me faltaba un zapato. Y además que no tenía la tarjeta para pagar el transporte. Una señora detrás de mí me pagó el boleto. Y rompí a llorar mientras me acurrucaba en un rincón. Sólo pensaba que quería morir como si fuese un mantra. La señora me dijo que me tranquilice, que habíamos podido subir, que ya estábamos camino a casa. Algo cambió en mí. ¡Se hizo la luz un día de tormenta! Por primera vez puede como tantas veces me habías dicho, ver el pensamiento ahí, en acción, ofreciendo una salida falsa, una puerta de mentira”. Las personas se encuentran en situaciones sin salida al aparecer la idea, les reduce la sensación de estar atrapados. El evento privado queda así reforzado. C: No tengo ningún buen motivo para seguir viva… T:¿Y entonces por qué no te has matado aún? C: No lo sé T:¿Seguro? Supongamos ahora, por qué no hacerlo ahora mismo. ¿Qué es lo primero que te viene a tu mente?

C: (conmovida) Mis gatos. Cuando usted dijo eso pensé en mis gatos. He recogido gatos abandonados, los cuido y los curo, en los últimos 15 años. Pensé quién cuidará de un grupo de gatos viejos y enfermos. T: Es verdad, dudo que alguien se ocupe como usted de ellos. Resumen de la evaluación del riesgo suicida

Evaluación del riesgo agudo

Traducido y adaptado de: Linehan, M., (1993), Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York, NY. The Guilford Press.

Sección 3 Manejo del riesgo suicida

Cada vez que suponemos o el consultante refiere ideación suicida o ha tenido CASIS es de buena práctica abandonar cualquier agenda (llenado de una historia clínica, revisión de tareas, orientar para afrontamiento con síntomas fóbicos, entre otras) para zambullirse en una conversación sobre el suicidio con el consultante. Esta premisa en DBT se refiere a respetar la jerarquía conductual de los objetivos primarios. Casi todos los terapeutas temen entrar en esa habitación, el riesgo de escabullirse es alto. La evidencia dice, como en una revisión de Rodd (2015), que preguntar abiertamente sobre el suicidio salva vidas. Tenemos entonces aquí una tensión entre la evidencia y la tendencia a evitar qué debemos resolver. La mayoría de los terapeutas temen ingresar en esa conversación porque sienten que pueden estar aportando ideas, o refieren que no han sido entrenados en realizarla, temen no encontrar una salida o se sienten muy responsables por la vida de los pacientes (Elizabeth Dexter-Mazza, 2016). Desplegar el protocolo es una forma de reducir esa ansiedad y el burn out de las entrevistas con consultantes en riesgo. Esta entrevista no es otra cosa que una conversación franca y llana sobre el suicidio con el consultante. Nos extenderemos en una guía general para abordar las conductas suicidas para luego retomar el protocolo y el manejo del riesgo suicida. Guías generales para una conversación sobre el suicidio 1. Habla del suicidio de manera abierta y natural

2. Evita comentarios peyorativos o invalidantes, pero no valides la conducta suicida, sí las emociones o razones. 3. Presenta la conducta suicida como una respuesta a un problema: Recuerda aquí que una de las características más frecuentes son los factores neurocognitivos que refieren que estos consultantes tienen dificultades en la Resolución de Problemas y desesperanza. El suicidio es visto como una solución, aunque en términos reales se requiere estar vivo para que funcione. La evidencia creciente de técnicas de Resolución de Problemas como un reductor del riesgo es una parte interesante de esta propuesta (Gustavson y col. 2016, Choi y col. 2016). Orienta decididamente al consultante a resolver el problema. 4. Sostén la postura de que el suicidio es una solución no adaptativa y/o inefectiva: C: Cuando muera se acaban los problemas T:¿Quién te asegura que así es? ¿Conoces a alguien que haya vuelto a vivir para saberlo? C: Yo no creo que haya nada después de esto T: Entiendo, pero en el mundo hay mucha gente que si cree. ¿No es verdad? Y eres inteligente para reconocer que si hay demasiada gente que sí cree existe la posibilidad que estés errado. ¿Y sí en realidad si hay algo? C: Mmmm T: Sólo digo que quizás no sea un buen negocio. Para pensar en seguir sufriendo en la otra. C: Es muy difícil esta vida, tengo un dolor insoportable.

T:Eso es otra cosa, quizás no sepa cómo ayudarte a morir, pero sin duda puedo ayudarte con eso, a reducir ese dolor, a tener una vida menos difícil ¿Te parece una opción? C: Podría ser T: Lo que digo es que creo que puedo ayudarte con ese dolor. Pero para eso necesitas venir a verme. 5. Básate en respuestas o intervenciones no conservadoras cuando las conservadoras fallen. La irreverencia, en este caso es otra cosa que una verdad radical dicha sin paliativos, puede ser una pieza importante en la conversación sobre el suicidio. C: Quiero liberar a mis hijos de todo esto. Estoy muy mal y es un peso para todos. T: ¿Son importante tus hijos para ti? C: ¡Por supuesto! T: ¿Qué piensas que sería más sencillo ¿hacer el duelo de una madre muerta tras un suicidio o estar contigo peleándola? C: Pero los liberaría … T: ¿Les has preguntado qué prefieren o es una decisión unilateral? C: ¡Obviamente no! T: Los especialistas y estudios dicen que ese duelo es tremendo. C: ¿No tengo salida entonces? T: Me preocupa, porque además les aumentas el riesgo a ellos, ¿sabías? Sólo pensaba que deberíamos evaluar otras opciones. C: ¿Cómo cuáles?

T: Quizás un tratamiento sea uno, requiere un poco de compromiso, pero parece que está bien a mano, al menos yo ya estoy aquí. 6. Sé flexible en la consideración de las opciones que tiene el consultante. Ofrece opciones, “jugando con todas las cartas” y mantiene aquellas cosas que funcionaron. Por ejemplo, regresando una y otra vez a razones para vivir. 7. Sé más activo cuando el riesgo suicida sea alto. Terapeutas muy silenciosos podrían no ser muy eficaces, interrumpe si es necesario, procura no quedarte sin palabras. 8. Sé sincero en tus comentarios. 9. Evita posturas omnipotentes o aceptar la responsabilidad por la conducta suicida del consultante. 10. Implica a los otros significativos como familiares o amigos, con autorización del consultante. 11. Asigna las sesiones suficientemente cercanas incluyendo sesiones adicionales si fuera necesario. Estar atento a que la terapia debe también tener como objetivo construir una vida que merezca ser vivida trabajando en parte del tiempo objetivo a largo plazo. No fuerce al consultante a recurrir a la charla suicida para obtener tu atención. 12. Manténgase atento a la multiplicidad de variables que afectan al consultante de tal manera que tengas un mapa de la situación general. 13. Consulte con otros profesionales, busca consejo de expertos de ser necesario. En un equipo de DBT el consultante suicida es paciente de todos los miembros aunque no lo conozcan.

14. Mantén de manera ocasional, contacto no requerido con personas que rechazan o abandonan el tratamiento. En esta línea, el trabajo de Motto y Bostrom - simple y con grupo control, numeroso en el número de casos (n=800) -, casi exótico para una intervención psicosocial, encontró una reducción significativa de suicidios. El estudio consistió en dividir en dos subgrupos a personas que se negaron a realizar tratamiento. Uno de ellos recibió llamadas y cartas no demandantes, donde el contacto se limitaba a expresar “interés por el bienestar de la persona” y el otro no recibió dicha atención; los suicidios consumados y las tentativas suicidas del grupo contactado fueron significativamente menores. 15. Expresa solidaridad y comprensión abiertamente, y brinda atención y calidez no contingente. 16. Clarifica, valida y refuerza las respuestas no suicidas a los problemas, y todas las aproximaciones a las mismas. 17. Presta atención a los principios del aprendizaje: qué situaciones y conductas (incluso las del entrevistador) son un refuerzo positivo, negativo o aversivo de la conducta suicida. 17. Describe las respuestas de un grupo de profesionales o terapeuta a las conductas suicidas de un consultante. Asegúrate que dichas respuestas no sean un refuerzo. Tú estás implicado: habla de tí mismo (auto revelación) considerando previamente efectos (refuerzo o aversivo). 18. Cerciórate que el consultante tenga expectativas realistas sobre la respuesta de otros significativos frente a las conductas suicidas, especialmente aquellas que no son reforzadoras de la conducta.

Lineamientos para el manejo del riesgo suicida Una vez consideradas las guías generales retomamos el protocolo para observar los lineamientos que propone: 1. La realización de un Análisis en Cadena (AC) En este punto es bueno discriminar si la conducta es respondiente u operante: a) ¿La conducta suicida es respondiente? Conducta respondiente es aquella automáticamente suscitada por una situación o evento. La conducta está bajo el control de los eventos precedentes, no de las consecuencias. En este caso el suicidio es una salida de una situación aversiva. Es posible de este modo pensar el suicidio como un escape y por lo tanto es importante trabajar el evento que lo desencadena. b) ¿La conducta suicida es operante? (conducta operante es la controlada por las consecuencias) La conducta suicida, CASIS o incluso la ideación se mantiene por lo que ocurre u ocurrió en la historia de la persona que funciona como un refuerzo. Esto no siempre implica que las personas están conscientes de este control (“lo hace para manipularme”, “sólo quiere que lo lleven a internar como siempre”, “es para que le suban la medicación”, “consigue que su novia regrese después de una pelea”). En este caso es bueno orientar al paciente para que remueva los reforzadores, y él mismo oriente a sus familiares o allegados, o psiquiatra, para ello. c) ¿La conducta es mixta? En este caso el control es doble y debes trabajar lo que la suscita la conducta y su consecuencia.

C: Yo me voy a matar, y así todos entenderán. T:¿Cómo es eso? ¿Qué sucedería una vez que hayas muerto? C:Todos entenderán y se darán cuenta de lo mal que me han hecho. T:¿Cómo te imaginas que eso ocurre, podrías contarme qué te imaginas? Acabas de morir, qué está sucediendo. C: Yo pienso en que me voy a matar y me imagino a mi madre, que como la madrastra de Blancanieves, finalmente llora sobre el cajón. T: ¿Mucho? C: Desesperada T: ¿Qué te hace sentir eso? C: Siento que finalmente me entienden, que se merecen ese dolor un poco. T: ¿Te das cuenta de algo María? C: ¿De qué? T: Que para que la idea de suicidio te tranquilice, es necesario estar viva. C: Es cierto. Por eso vengo acá. T: ¿Para qué? C: Para no matarme pensando estas cosas, para qué si no me entienden puedo conseguir eso que pusimos en la primera página que es ser independiente. T: ¡Pero qué hacemos con tu enojo, con la sensación de justicia! C: Seguir, porque la justicia existe para los vivos, a los muertos no sabemos si les interesa. T: Estamos cerrando nuestra sesión. Hoy llegaste con muchas ideas de matarte, con muchos impulsos... Si al comienzo de la sesión los impulsos eran de 10, ahora ¿a cuánto hemos llegado?

C: Casi a 0. T: ¿Qué haría falta para que llegue a 0? C: No te preocupes, queda claro, no voy a hacer nada. Me prometí estar en tratamiento. T: Y para cumplir la promesa, parece que es necesario estar viva. C: En 0, yo cumplo mi palabra. 2. Focalización en Manejo de Crisis o Solución de Problemas 3. La formulación de un Plan para las crisis 4. Afirmar el compromiso para ese plan de acción 5. Se detectan los imponderables que podrían obstaculizarlo 6. Se revisa un plan alternativo 7. Promover la red social 8. Tener en cuenta los factores de derivación o internación psiquiátrica Manejo de crisis suicidas Una vez que el terapeuta evaluó con un Análisis en Cadena la aparición de la ideación suicida debe focalizarse en manejar la crisis o en resolver el problema. Las crisis son episodios causados por ciertos desencadenantes en un marco de vulnerabilidad. Tienen como característica que son breves, son curvas de malestar con ascensos y descensos e impiden a la persona actuar según sus objetivos y valores. Tienen un comienzo, y la buena noticia es que se terminan en algún momento. Supongamos que estoy muy apenado porque alguien querido ha muerto, tan apenado que se me ha vuelto incontrolable el malestar

¿cuál es la solución? La solución es más parecida a la historia de Lázaro. Si la persona resucita, el malestar desaparece. Como se puede deducir, los humanos solemos andar por la vida aceptando las cosas, cambiando o regulando nuestras emociones, y con suerte resolviendo. Si he tenido una discusión telefónica con mi pareja que está de viaje en este momento a las 11 de la noche, las posibilidades de resolver el problema a esa hora, por teléfono y alejados, es poco probable. Es más, intentarlo podría ser la semilla para un problema mayor. Para poder postergarlo debo regular el enojo que siento o hacer algo para cambiarlo distrayéndome en una comedia por televisión o duchándome con agua muy caliente. Las posibilidades que tenemos los humanos frente a las crisis no son más que cuatro: 1. 2. 3. 4.

Resolver el problema Tolerancia al malestar (regulación o aceptación radical) Cambiar la emoción O seguir sintiéndose miserable

Es trascendente destacar que el objetivo es conseguir un Compromiso de tratamiento. Protocolo de manejo de las crisis 1. Enfócate en el presente. Explora el problema AHORA. Si el problema tiene solución: orienta a resolver el problema ahora.

2. Reduce los factores ambientales de alto riesgo. Reduce la disponibilidad de medios letales, elimina o convence de eliminar los medios letales. Propone cerca del final de la sesión cómo deshacerse de los mismos, planifica una llamada para avisarte que se cumplió, o nombra a un familiar o amigo con acuerdo del consultante que lo haga. T: Veo que acuerdas trabajar conmigo ¿verdad? C: Sí, lo voy a hacer T: Me preocupa que tengas disponible pastillas con las que podrías hacer una sobre ingesta. C: Me comprometo a no hacerlo T: Más allá de tu compromiso, sabemos que no siempre puedes controlar el impulso. Reducir la disponibilidad te da tiempo, posibilidad de controlar el impulso. Si tuvieras un amigo que tiene problemas con la bebida, y te está diciendo que guarda una botella de ron en su refrigerador para probarse, ¿qué le dirías? C: Que quizás no sea el mejor momento para probarse, y tendría miedo que tome. T: Yo también tengo un poco de temor si las pastillas siguen ahí. Espero que tú también. C: Yo necesito que no tengas miedo, me comprometo a tirarlas con mi novio y ponerte un mensaje T: ¿Cuándo lo harías? C: Apenas llego a casa T: ¿Podrías aquí en nuestra entrevista ponerle un mensaje recordatorio a él diciendo que necesitas ayuda con eso a penas llegues?

C: ¿Ahora mismo? T:¿Por qué no? 4. Elimina o contradice modelos suicidas C: Ella se mató, pasó a mejor vida. T: ¿Has hablado con ella? C: No, está muerta, te dije. T: Lo sé, ¿pero cómo te has enterado que pasó a mejor vida? 5. Aumenta el soporte social Mantén (agenda) contacto con el consultante Contacte a su red profesional y personal Aclare los límites de la confidencialidad durante situaciones de riesgo inminente, aclarando que si ella o él están en riesgo te contactarás con alguien allegado, que decida quién y te provea de datos. 6. Elimina o reduce eventos y demandas estresantes Detén eventos suicidogénicos incontrolables que estén ocurriendo, especialmente cuando la conducta crece en espiral, y las tentativas suicidas se suceden en corto tiempo. Quite al consultante del ambiente: hospitalícelo si es necesario, o evalué que viva con otro familiar que también pueda acompañarlo. Algunas veces recomendamos cuidado las 24 horas. Eso significa que los familiares o allegados deben cuidar que el consultante no tenga tentativas suicidas. Esta estrategia extensamente usada tiene

sus bemoles y podría convertirse en una calle sin salida. Podría aumentar la conflictividad y con ello el riesgo, la activopasividad o la dependencia podría reforzarse, alterar los ejes de poder en la casa, entre otras cosas, sin tener en cuenta los efectos sobre el burn out del cuidador que varios trabajos refieren (Pechon, Gagliesi, Stownsend 2005). Si va a indicarlo recuerde sostenerlo por corto tiempo y planeadamente, considerando todos los factores de refuerzo y castigo. A veces, pensar fuera de la caja funciona, quizás un familiar como una tía o un hermano mayor puede dar aire nuevo al asunto. 7. Reduzca los factores comportamentales de alto riesgo Ponga atención al afecto, antes que al contenido (Estoy observando que estás muy avergonzada; Cuánta tristeza…, ¿me equivoco?). Oriente hacia la emoción en curso (Se me ocurren algunas ideas para que uses con este miedo, ¿estás dispuesto?; Vamos a hacer algo con esa vergüenza). Valide y calme en el momento (valide la emoción, lo complejo de la situación no la ideación o la conducta suicida). Intente modificación cognitiva y de aliento. Instruya en técnicas de regulación emocional inmediata. Considere tratamiento somático de corto plazo, use con ingenio las modificaciones de medicación. Preste atención porque los refuerzos farmacológicos podrían estar interfiriendo. El consultante debe aprender que algo que él puede hacer habilidades de Tolerancia al malestar, distracción, pedir ayuda,

llamar a su terapeuta- son útiles para resolver las crisis. Si la modificación de la medicación funciona, un nuevo y amenazante aprendizaje ocurre: la medicación funciona. No sólo puede iniciarse una cadena de refuerzos, sino que en sí misma está reforzando la Pasividad Activa. Recordemos aquí que todos los pacientes dependientes de benzodiacepinas han sido presentados a ellas por los médicos. Promueva la esperanza y razones para vivir (Entiendo que morirse sea una salida, ¿y los gatos, pobres gatos, qué culpa tienen?). C: Mi vida no tiene solución. T: Este es un buen tratamiento para encontrarla. C: ¿Está seguro que funcionará? T: He visto muchos pacientes estar mucho mejor durante y después del tratamiento. Además la evidencia dice que este programa funciona. Creo profundamente que vale la pena que lo intentes. 8. Activa la conducta El suicidio podría ser pensado como un escape del sufrimiento por la vida que tienen algunos consultantes. Podemos hacer Tolerancia al malestar para ayudarlos a sobrevivir. ¿Pero si el objetivo del tratamiento propuesto no es hacer algo con sus vidas, porqué debería cambiar el malestar? 9. Bloquea respuestas desadaptativas inmediatas

Enfáticamente ordene no cometer suicidio o auto daño intencional, insista en afirmar que el suicidio no es una buena solución y que se puede encontrar una mejor, pronostique las consecuencias de distintos planes de acción, confronte las ideas o la conducta del consultante directamente. 10. Resuelve el problema actual Ofrece soluciones desde la perspectiva de las otras habilidades que el consultante esté aprendiendo en terapia. Clarifica y refuerza las respuestas adaptativas. T: ¿Cuál era tu plan? C: Vi en internet, tirarme a las vías del tren, no sé, estuve mirando en internet. T: ¡Qué espanto! Sabes que tienes posibilidades de quedar vivo sin piernas o sin alguna parte de tu cuerpo. C: ¿Sí? T: ¿Cómo te sentirías más desgraciado? C: Es difícil matarse T: Es verdad, no es tan sencillo. También existe la posibilidad que hagamos tratamiento. Ya que estás en internet con frecuencia, ¿te parece que leamos algo sobre cómo funciona DBT? 11. Obtén compromiso a un plan de acción Explícitamente pida compromiso con el plan, venda el plan de acción, livianamente discuta contra el compromiso para desarrollar un razonamiento más fuerte para la acción, hacer de abogado del

diablo, pida mucho, tome poco, luego pida más, recuérdele a la persona compromisos previos, resalte la libertad de elegir el suicidio subrayando las consecuencias negativas de la elección. Utiliza las Estrategias de Compromiso en esta situación, recordando que tiene que haber un acuerdo para sacar a la conducta, no obviamente la idea, de la mesa durante el tratamiento. C: Puedo intentarlo, voy a venir aquí la próxima sesión. T: Me alegra, pero posiblemente necesitemos más de una sesión. C: Pero hablamos de sólo una por ahora T: Podríamos unas más. C: mmmm T: En realidad te propongo seis meses de intento.

C: (en medio de una crisis, en una llamada telefónica) Estoy pensando en matarme. T:¡Tú no puedes matarte, porque te has comprometido a hacer tratamiento conmigo! 12. Resuelve los problemas que podría tener el plan de acción Identifica factores que van a interferir en lo inmediato (próximas horas) o más a largo plazo (próximos días) con el Plan de crisis. Reelabore un nuevo plan revisado o formule un plan B. (“Qué pasaría si…?” “¿Y si en realidad no funciona? ¿Y si el teléfono se queda sin batería? ¿Y si nadie puede acudir a estar contigo?”).

13. Instruir al consultante para que esté atento a las señales de la crisis Desarrolla un plan de refuerzos si usa el Plan de crisis (Si has logrado campear la crisis, no te parece que te mereces un helado? Puede sonar absurdo, pero puede que tu cabeza entienda el mensaje que buenas cosas ocurren, después de acciones efectivas). Agenda un contacto de chequeo (acordar dentro de tus límites personales una llamada o un mensaje, si el paciente no se siente seguro de hacerlo, puedes iniciarlo, es incómodo estar esperando la llamada de alguien que nos preocupa). 14. Reevalúa el riesgo de suicidio Muchos terapeutas suelen preguntar al comienzo de las entrevistas o al ver en el Registro Diario del consultante cuánta intencionalidad suicida tiene. Por ejemplo: “En una escala de 0 a 5, cuánto impulso de matarte tienes en este momento”. Esa formulación permite graduar y también tener como objetivo reducir el número, medir los resultados de las intervenciones verbales durante la sesión y también para evaluar al cierre de la sesión. No asumas que la ideación suicida se fue, la ideación suicida bajó, la ideación suicida no volverá. Es lo más predecible suponer que alguien que ha tenido ideación o conductas suicidas las volverá a tener en algún momento.

Plan de acción frente a las crisis

Protocolo y criterios de hospitalización psiquiátrica Al momento actual, tras un análisis en las citas del Medline y psycINFO, no existe evidencia de que la internación psiquiátrica sea una herramienta válida en la prevención o el tratamiento del suicidio en pacientes crónicamente suicidas (Chiles y col. 2005). Es decir, sabemos que las indicaciones generalizadas como la internación psiquiátrica de todos los consultantes con (CASIS) y conductas suicidas no mejoran la sobrevida, pero sin duda aumentan las posibilidades de re internación en el futuro. Es interesante el intento del sistema de salud de desarrollar un protocolo unificado para decidir la internación. Sin embargo, tener en cuenta si la internación es aversiva o funciona como refuerzo de la conducta para este paciente en particular, puede ayudarnos a generar una respuesta más adecuada y mejorar la eficacia del recurso. Por ejemplo, algunas personas quieren ser cuidadas más activamente y atendidas con mayor intensidad; si esto sólo ocurre cuando ha sido internada, es posible que las conductas suicidas tengan este refuerzo (ser efectivamente cuidado 24 horas). Si el consultante tiene un episodio de sobre ingesta medicamentosa de baja letalidad, decidir la internación sólo reforzará la conducta, sino que él mismo perderá la oportunidad de un nuevo aprendizaje. Por eso la internación debe responder a una lógica de la función de la conducta y no de una respuesta estandarizada a los consultantes suicidas. Con consultantes crónicamente suicidas y/o con diagnóstico de Trastorno Límite de la Personalidad, la sugerencia general es evitar

la internación (París, 2002). Los criterios a considerar para una hospitalización son: - El riesgo suicida es mayor que el riesgo de hospitalización inapropiada. - Alto riesgo suicida más: Estado psicótico (especialmente si hay alucinaciones auditivas con voz de comando que indica suicidarse, dañarse o dañar a otros). Falta de respuesta a terapia más depresión severa o ansiedad incapacitante. Crisis abrumadora sin otro ambiente seguro. Psicosis abrumadora y emergente, ausencia soporte social. Burn out del equipo tratante o ausencia de equipo y sostén del terapeuta

Compromiso con la vida vs. compromiso con el tratamiento Vamos a explorar y a discutir aquí una práctica habitual en salud mental, se trata de establecer un compromiso con la vida. Una idea central en DBT es que el suicidio es la solución a un problema y que el tratamiento no es otra cosa que embarcase en el proyecto de encontrar, y construir, una solución alternativa. Por eso, el suicidio no es otra cosa que un problema conductual, nos debemos focalizar en tratar la conducta y no el diagnóstico.

El terapeuta evalúa el problema, valida el malestar que el consultante puede estar sintiendo, pero rechaza con énfasis el suicidio como una solución. En cambio le ofrece el tratamiento. En este caso no se trata de comprometerse con la vida - que muchas veces puede ser una propuesta insensata para alguien que sufre tanto - sino comprometerse con el tratamiento para intentar que deje de serlo.

Beneficios potenciales de una hospitalización

Daños potenciales de una hospitalización

Es más probable cuando el riesgo agudo es alto. Menos beneficioso con riesgo crónico. Además podría:

No hay datos que muestren que la hospitalización reduce el riesgo o previene el riesgo eventual de suicidio. Por el

Reducir el riesgo inmediato de muerte. Permitir una evaluación, ajustes o cambios farmacológicos, tratamientos cortos intensivos como TEC. Disminuir la posibilidad de

contrario, aumenta el riesgo a largo plazo: Aumenta la estigmatización y el aislamiento. Disminuye la autoestima y afecta la esperanza en el futuro. Tiene impacto negativo en la

tentativas en el futuro (en personas que encuentran la hospitalización aversiva)

relación terapéutica. Es una carga económica, días perdidos de trabajo o la escuela. Refuerza la conducta suicida (cuando la hospitalización es un refuerzo positivo)

Considerarlo:

NO considerarlo:

1. Crisis abrumadora más ningún ambiente seguro. 2. Síntomas psicóticos abrumadores sin soporte social. 3. Falta de respuesta a la terapia más depresión severa o ansiedad incapacitante (exitación)

1. La persona no está en alto riesgo agudo. 2. Otro ambiente de apoyo está disponible. 3. La persona puede contactar al terapeuta y avisar si la situación empeora. 4. La persona estuvo internada en otra oportunidad sin beneficios aparentes. 5. No hay cama 6. La persona no quiere y no cumple criterios para una hospitalización forzada. 7. La hospitalización va a aumentar el estigma, el aislamiento, la presión financiera o va a interferir significativamente con el trabajo o la escuela. 8. La hospitalización violaría lo acordado en el plan.

Existen algunas investigaciones sobre el uso de los acuerdos para mantenerse con vida - o contratos de no cometer suicidio - que utilizan muchos psiquiatras y terapeutas.

Aunque la mayoría de los clínicos que trabajan con consultantes suicidas lo utilizan (Assey, 1985; Buelow & Range, 2001; Callahan, 1996; Drew, 1999, 2000, 2001; Farrow & O’Brien, 2003; Kroll, 2000; Range et al., 2002; Simon, 1999; Weiss, 2001) pocos estudios han estudiado su eficacia y aquellos que lo han hecho pecan de problemas metodológicos (Rudd, Mandrusiak, Joiner, 2006). Entre los clínicos que lo utilizan el 41 por ciento reportan que alguno de sus pacientes realizaron un intento de suicidio grave a pesar de haber acordado no hacerlo (Kroll, 2000). Linehan (2012) dice que aunque algunas medidas defensivas son claramente indicadas con individuos suicidas, muchas otras, como dar por terminado el tratamiento, derivar al consultante, la hospitalización involuntaria, o requerir un contrato de no cometer suicidio, no tienen evidencia de ser efectivas en reducir el riesgo. Rudd y sus colegas (2006) proponen que en cambio, debe utilizarse un compromiso con el tratamiento explícito definido como un acuerdo entre el clínico y el paciente en el que el paciente acuerda hacer un compromiso con el proceso de tratamiento incluyendo (1) identificar los roles, obligaciones, y expectativas del clínico y el paciente en el tratamiento; (2) comunicar abiertamente y honestamente sobre todos los aspectos del tratamiento, incluyendo como se tratarán las conductas suicidas; y (3) acceso a servicios de emergencias durante el período de crisis que pueden amenazar la capacidad del paciente de honrar el acuerdo. La relación terapéutica es un protector importante del suicido, y es sin duda la base para construir este acuerdo.

Sección 4 Disposiciones finales Esta sección es para rechequear cómo se cerró la entrevista. Se debe informar si funcionó y el riesgo suicida ha desaparecido, si continúa (y el plan de acción) o si hay incertidumbre. En la relación terapéutica es importante la confianza y la honestidad. Si tiene dudas, proponga un diálogo honesto, una conversación de corazón a corazón con el consultante. Evite el riesgo de convertir la conversación suicida en un interrogatorio policíaco. Más que saber la verdad, lo importante es ofrecer un tratamiento y la relación terapéutica recíproca es un protector.

El problema del suicido en los adolescentes En el grupo de adolescentes y jóvenes, las causas de muertes más importantes están relacionados con factores externos, siendo el suicidio una de las tres causas de muerte más frecuentes en este grupo en la región de las Américas (Quinlan-Davidson et al., 2014). A pesar de los esfuerzos de prevención, las tasas de suicidio en esta población se han incrementado globalmente en los últimos 45 años. El suicidio no solo afecta adolescentes y jóvenes en términos de mortalidad sino que afecta a familias y comunidades enteras (Quinlan-Davidson et al., 2014). En comparación con otras causas de mortalidad, el suicidio es la segunda causa de muerte en el grupo etario de 15 a 24 años, la

tercera causa de muerte entre 24 y 35 años y se mantiene dentro de las 10 primeras causas de muerte en ambos sexos hasta los 64 años (Ministerio de Salud de la Nación Argentina, 2011). En nuestro país, la mortalidad por suicidio en adolescentes y jóvenes se incrementó de 1,5 en 1990 a 8,2 cada 100.000 habitantes en 2008 (Serfaty et al, 2007; Bella et al., 2013) 6, 9 de 4), incrementándose más de un 200% (Bella et al., 2008). El problema sanitario se agrava por el infrareporte del 30% (Madg & Harvey, 1999). Desafortunadamente, la muerte por suicidio en la población adolescente es mal clasificada o enmascarada por otros diagnósticos de mortalidad como “muerte dudosa”. Junto con este aumento se ve una disminución en la edad de presentación de esta conducta (Bella et al, 2008). Mientras que las tasas de suicidio en mayores de 25 años se estacionan, en el grupo de 10 a 24 años existe una tendencia en aumento (Serfaty et al, 2006; Ministerio de Salud de la Nación, 2011; OMS, 2012) (Evans et al., 2004). Estos datos sólo reflejan una parte de la situación que tiene forma de iceberg, ya que se estima que el número de intentos de suicidio es aproximadamente unas 10-40 veces superior a los suicidios consumados, siendo exponencial las personas que presentan ideación suicida (OMS, 2014). Por cada suicidio consumado tendremos hasta 40 intentos y por cada intento un centenar de personas con ideación. Esto muestra que una correcta evaluación y tratamiento de los consultantes con ideación o intentos de suicidio es un factor clave para evitar tanto hospitalizaciones como suicidios consumados.

La crisis sanitaria la representan no las 9 muertes cada 100.000 habitantes, sino las, en un estimado, 300 que harán una tentativa sin contar la cantidad que repetirán la tentativa. Si por cada tentativa se calculan unos 100 adolescentes con ideación – algunos investigadores casi lo consideran como conducta normal en la adolescencia por su frecuencia - tendríamos 3000 cada 100.000. Si consideramos además las personas profundamente afectadas por el suicidio por ser familiares, allegados, amigos o compañeros de actividades sociales, la tentativa o la ideación en la red social y familiar, el burn out o la trama subsiguiente, la cantidad de personas afectadas es fenomenal. Por otro lado, al analizar las causas que motivan internaciones psiquiátricas en esta población, el 25% se deben a intentos de suicidio. El 73% de los adolescentes internados por conducta suicida no reciben tratamiento al momento de la tentativa. Más alarmante aún es que el 27٪ restante se encuentra en tratamiento al momento de la tentativa (Bella 2012). Uno de los factores que aumentan las tasas de suicidio a lo largo de la región, es la falta de políticas y programas de salud mental (Evans et al, 2014). El esfuerzo en la prevención del suicido debe estar dirigido a etapas tempranas de la vida a fin de reducir la tasa de suicidio en la población joven (Bingham et al., 1994). Dentro de los factores asociados al fenómeno del suicido en adolescentes, existe una fuerte asociación entre la conducta suicida y la exposición al suicido por parte de los medios de comunicación (Evans et al., 2004). Esta población es particularmente vulnerable a la influencia del suicidio

“por contagio” (Hawton & Williams, 2001; Hawton & Williams, 2002; Pirkis & Blood, 2001). Por esto, la prevención secundaria y terciaria de la conducta suicida puede ser más efectiva en la reducción del fenómeno; se entiende por prevención secundaria a la que se encuentra dirigida a la identificación de adolescentes en riesgo, y como terciaria a la implementación de estrategias de intervención en crisis para esta población (Evans et al., 2004). La población adolescente está más propensa a problemas de control de impulsos, exposición reciente a estresores, estrategias de afrontamiento desadaptativas (Gould et al, 2004). Estudios de intervenciones institucionales y poblacionales demostraron recurrentemente la asociación entre “dificultades de afrontamiento en la Resolución de Problemas” con el desarrollo de crisis que terminan en auto daño deliberado, intentos de suicidio y suicidios consumados (Martinez, 2014), por lo que se hace hincapié en el aumento de profesionales formados específicamente en prácticas basadas en la evidencia (Martinez, 2014). Existe evidencia de la efectividad de programas que contemplan estrategias de entrenamiento en habilidades de Resolución de Problemas para prevenir consumo de drogas y violencia, promoviendo a la detección temprana dirigida a cuidadores y profesionales dentro de la comunidad (Gould et al, 2004). En otras regiones del mundo, la implementación de estrategias de detección temprana o precoz y el acceso y disponibilidad de servicios dirigidos a tratar la conducta suicida ha demostrado efectividad en la reducción de la tasa de suicidio en adolescentes (Morrell, Oage & Taylor, 2007). Por ejemplo, se han implementado

estrategias que demostraron efectividad al reducir la conducta suicida a través de la disponibilidad de dispositivos de profesionales adecuadamente entrenados en el manejo y asistencia de adolescentes y jóvenes con ideación suicida (Kids Help Phone, 2012). La evidencia sugiere que los países deben desarrollar políticas como métodos para reducir los factores de riesgo de suicidio en la población de 10 a 24 años. Los servicios y sistemas de salud deberían estar dirigidos a la prevención del suicidio y ser accesibles, económicamente viables, sustentables en el tiempo, y basados en la evidencia.

Conclusiones Cientos de estudios intentan descifrar y predecir las conductas de los humanos. Algunos nos aproximan a distinguir lo cierto de lo falso, la mentira de la verdad. Pero la idea de Fawcet prevalece: no se puede hacer algo para evitarlo 100% con seguridad, no se puede tener 100% de certeza, no recibimos el diario de mañana con el desayuno antes de salir de casa. Los consultantes que sufren como para pensar en matarse, tienen pocas posibilidades de entablar una conversación honesta, compasiva y franca sobre el suicidio y la muerte con alguien en sus vidas, quizás esta sea una oportunidad. Por el otro lado a los profesionales nos cuesta aceptar las limitaciones de nuestra práctica clínica, nuestra propia falibilidad, a

pesar de hacer todo lo humanamente posible. Nos cuesta acercarnos a lo ominoso.

EQUIPO DE CONSULTORÍA

Trabajar con consultantes con Desregulación Emocional es una tarea difícil. A veces puede abrumarnos, podemos enojarnos o perder toda esperanza. Queremos echar al consultante del consultorio o pedirle que se mude a vivir con nosotros. Trabajar con pacientes con TLP despierta muchas emociones. Es fácil actuar impulsivamente y perder el rumbo. “A veces los terapeutas parecen actuar de una manera tan borderline como sus pacientes. Extreman sus posiciones, se invalidan unos a otros y a sus pacientes, culpan al paciente tanto como el paciente se culpa a sí mismo, son vulnerables a la crítica o al feedback de parte de los otros sobre su forma de llevar adelante el tratamiento, tienen relaciones caóticas unos con los otros, muchas veces marcado por el spliting del grupo, vacilan entre sentirse solos, desesperanzados, deprimidos, enojados, hostiles con los pacientes y otros miembros del equipo, y sentirse enérgicos, seguros, animados e ilusionados” (Linehan, 1993).

Aumentar la motivación y las capacidades del terapeuta

El propósito de la Reunión de Equipo de Consultoría es asegurarse de que los miembros se mantengan motivados y que tengan las habilidades necesarias para realizar DBT con sus consultantes. El terapeuta trata al consultante y el equipo trata al terapeuta. En muchos sentidos ambas tareas se realizan con las mismas herramientas. “Más que un grupo de expertos que se junta para discutir un caso el equipo de consulta de DBT es un grupo de pares que se junta para trabajar unos con los otros con el mismo cuidado, atención y rigor que utilizan para hacer terapia. El terapeuta es el consultante. El terapeuta se pone a sí mismo sobre la mesa focalizándose explícitamente en aquello que le impide realizar DBT de alta calidad” (Doing DBT, Kelly Koerner, 2012).

Adherencia al modelo Linehan exige que para que un tratamiento pueda llamarse DBT tiene que ser brindado por un equipo que mantenga reuniones periódicas. Un grupo de entre seis y ocho personas que se reúnen una vez por semana, o cada quince días. La importancia de este punto es tal que la organización del entrenamiento en DBT de la Universidad de Washington, no ofrece formación individual en DBT, solo pueden inscribirse en el curso equipos que quieran realizar DBT. La exigencia no es un capricho. Las diferencias entre la efectividad de los tratamientos basados en la evidencia durante la investigación y los resultados cuando finalmente son aplicados en la clínica son tales que deben ser explicados. Los consultantes

mejoran más cuando participan en una investigación que cuando un terapeuta los trata con la misma terapia en su consultorio. DBT atribuye la diferencia de los resultados entre un contexto y otro a que toda investigación cuenta con una reunión de consultoría cuya función es asegurarse de que los terapeutas realmente estén realizando la terapia que se está investigando. Cuando la terapia pasa al ámbito clínico la reunión de consultoría se pierde, y con ello parte de la eficacia. Todo terapeuta que quiera brindar DBT a sus consultantes debe entonces participar de una reunión de consultoría que vele por la adherencia de cada terapeuta al modelo.

Sostén La vida de los consultantes con TLP se parece muchas veces a sobrevivir una tormenta en altamar en un barco pequeño en el medio de la noche. El terapeuta es el sostén del consultante para atravesar la noche. El equipo debe ser el sostén del terapeuta.

Generar un contexto que promueva la autodevelación y la apertura para recibir críticas La reunión de consultoría debe realizarse validación y cuidado que promueva que los dispuestos a contar sus dificultades y a recibir compañeros. Como con los consultantes, la

en un clima de miembros estén feedback de sus validación debe

preceder al pedido de cambio. Quizás no sea malo recordar que los terapeutas también hacen lo mejor que pueden. Igual que con los

consultantes, sin embargo, no se debe fragilizar a los terapeutas. Cada miembro debe trabajar para mantenerse abierto a las críticas sin ponerse defensivo y es responsable de exponer en la reunión cualquier problema que este interfiriendo con su capacidad para realizar DBT o para expresarse abiertamente en la reunión. Una de las tareas del observador en la reunión será señalar cuando alguien responde defensivamente.

Una comunidad de terapeutas: acuerdos y compromiso Si los consultantes pasan de pretratamiento a tratamiento una vez que acuerdan las Conductas Problemas y se comprometen con hacer todo lo posible para aprender y realizar conductas alternativas, los terapeutas deben acordar una cantidad de conductas antes de ser parte de un equipo DBT. Si la función principal de la reunión de equipo de DBT es incrementar la motivación y las habilidades de los terapeutas para aplicar DBT, el primer compromiso que un terapeuta que quiere comenzar a trabajar en un equipo tiene que hacer es participar en los encuentros y hacer todo lo posible para incrementar su efectividad y la de los demás. Pero el nivel de compromiso que se le pide al terapeuta es alto. DBT es una comunidad de terapeutas que tratan a una comunidad de consultantes, cuando uno se une a un equipo debe estar de acuerdo en ser responsable por todos los consultantes tratados por el equipo.

Por extensión los miembros acuerdan que si un paciente atendido por cualquiera de los terapeutas del equipo comete suicidio todos los terapeutas contestaran “sí” cuando alguien les pregunte si algún paciente cometió suicidio (Linehan, 1993). El compromiso con todos los consultantes, y por lo tanto con todo el equipo, es el segundo compromiso importante que alguien que quiere entrar a un equipo debe realizar. Pero las tareas a las que un terapeuta se compromete cuando se une a un equipo no acaban aquí y abarcan una cantidad de conductas diferentes. Podemos dividir estos acuerdos en acuerdos conductuales y acuerdos grupales, aunque la diferenciación es arbitraria.

Acuerdos conductuales Los miembros acuerdan (The DBT LinehanBoard of Certification): 1) Mantenerse compasivos, no juiciosos, con conciencia plena y dialécticos. 2) Participar en el equipo y no ser un observador silencioso, o solo focalizarse en nuestros casos. 3) Tratar a los encuentros como una parte vital de DBT y evitar distracciones o cancelaciones. 4) Hacer las tareas y venir preparado a los encuentros. 5) Dar consejo incluso a aquellos que tienen más experiencia clínica. 6) Tener humildad para admitir los errores. 7) Evaluar los problemas antes de dar soluciones. 8) Hablar en voz alta sobre los “elefantes en la sala”.

9) Estar dispuesto a hacer un Análisis en Cadena de nuestras propias Conductas Problemas. 10) Pedir permiso, prepararse para y reparar, cuando uno perdió una reunión de consultoría. 11) Hablar cuando uno está preocupado o frustrado por cómo funciona la reunión. 12) Continuar incluso cuando uno se siente quemado, frustrado, cansado, con exceso de trabajo, subestimado, sin esperanza e ineficaz.

Acuerdos grupales Cualquier miembro que ingrese a un equipo DBT debe leer y acordar explícitamente con los siguientes puntos (Linehan, 1993a): Acuerdo dialéctico. Acordamos adherir a una filosofía dialéctica: no hay verdad absoluta. Cuando nos encontremos con dos opiniones en conflicto, acordamos buscar la verdad en ambas posiciones y buscar la síntesis haciendo preguntas como “¿qué es lo que está quedando afuera?”. Acuerdo sobre consulta con el paciente. Estamos de acuerdo sobre que el objetivo principal del grupo es aumentar nuestras habilidades como terapeutas DBT y no servir de intermediario entre el paciente y otros terapeutas. Acordamos no tratar al paciente ni a los otros miembros del equipo como frágiles. Acordamos tratar a los otros miembros de grupo creyendo que son capaces de hablar por sí mismos.

Acuerdo de consistencia. Debido a que el cambio es un hecho natural de la vida, acordamos aceptar la diversidad y el cambio cuando naturalmente aflore. Esto significa que no tenemos por qué estar de acuerdo con las posiciones de los otros sobre cómo responder a un paciente específico ni debemos adaptar nuestra conducta para ser coherente con los demás. Acuerdo sobre observar límites. Estamos de acuerdo en observar nuestros propios límites. Como terapeutas y como coordinadores de grupos de habilidades, acordamos no juzgar ni criticar a otros miembros del equipo por tener otros límites diferentes a los nuestros (ej. demasiado amplios, demasiado estrechos, justos). Acuerdo empatía fenomenológica. En igualdad de condiciones, estamos de acuerdo en buscar interpretaciones no peyorativas o fenomenológicamente empáticas de la conducta de nuestros pacientes, la conducta de otros miembros del equipo y nuestra propia conducta. Estamos de acuerdo en asumir que nuestros pacientes y nosotros estamos haciendo lo mejor posible, y queremos mejorar. Estamos de acuerdo en tratar de ver el mundo a través de los ojos de nuestros pacientes y a través de los ojos de otros miembros del equipo. Estamos de acuerdo en practicar una postura no juiciosa tanto con nuestros pacientes como entre nosotros. Acuerdo falibilidad. Estamos de acuerdo en que todos somos falibles y cometemos errores. Estamos de acuerdo en que

probablemente hemos hecho aquello problemático por lo que somos acusados, o al menos una parte, por lo que debemos abandonar una postura defensiva para probar nuestra virtud o nuestra competencia. Debido a que somos falibles, acordamos que, inevitablemente, vamos a violar estos acuerdos, y que cuando esto suceda vamos a apoyarnos unos en otros para señalar la polaridad y buscar una síntesis.

Estructura de la reunión de consultoría La reunión de consultoría tiene una estructura, una serie de funciones que deben cumplirse y tareas que deben realizarse.

Mindfulness, acuerdos y manejo de llegadas tarde y ausencias La reunión comienza con una práctica de Mindfulness de cinco minutos guiada por un miembro del equipo que es elegido como líder del equipo durante ese encuentro. Un miembro diferente debe funcionar como líder de la reunión y guiar la práctica de Mindfulness cada vez. Linehan recomienda contar una historia personal de la vida diaria antes de brindar las indicaciones de Mindfulness y recuerda que no debemos olvidar dar instrucciones claras para que las personas sepan qué hacer cuando se percatan que se distrajeron. Cuando la práctica terminó el líder pide feedback sobre las instrucciones brindadas y sobre la experiencia. Luego lee uno de los acuerdos grupales, o un supuesto sobre los consultantes de

DBT. Muchas veces el líder elige una práctica de Mindfulness en particular o un acuerdo o un supuesto DBT que cree puede ayudar al equipo a afrontar las dificultades que puede estar atravesando. El líder realiza un Análisis de los Enlaces Perdidos con cualquier miembro que haya llegado tarde a la reunión, realiza un Análisis de Solución y pide que el miembro se comprometa con la solución elegida. Es buena idea, incluso si las razones del retraso o la ausencia son válidas, que la persona haga algo para beneficiar al grupo y reparar la falta. Puede por ejemplo, presentar un resumen de un trabajo de investigación la siguiente reunión o traer algún tentenpié para comer con los miembros.

Observador El líder elige a un miembro para que cumpla la función de observador durante la reunión y le pasa el cuenco tibetano. El observador tocará la campana cuando: 1. Un miembro del equipo utilice lenguaje peyorativo, invalidante o juicioso al referirse a un consultante, a otro miembro, o a sí mismo y pedirá que vuelva a repetir lo dicho con un lenguaje más descriptivo. 2. Cuando un miembro del equipo, o un consultante, es tratado como si fuera frágil (elefante en la sala: nadie dice aquello que parece obvio, pero nadie habla del tema). 3. Cuando una dialéctica no se resuelve (ej. el equipo parece atrapado en argumentos y contraargumentos que no llevan a una solución).

4. Cuando alguien se pone defensivo olvidando que todos somos falibles. 5. Cuando el equipo no logra mantenerse Mindfulness (ej. hablan todos a la vez, no se escuchan, se interrumpen, están desatentos, etc). 6. Cuando es claro que el terapeuta no ha realizado su parte de la tarea (ej. presentación del problema confuso, poco claro, etc.). 7. Cuando se brindan soluciones antes de haber evaluado el problema (ej. los terapuetas se abalanzan movidos por la urgencia y el temor a brindar soluciones sin haber evaluados suficientemente el problema). 8. Cuando un terapeuta senior está interviniendo, o haciendo, más que enseñando. El rol del observador es central en la reunión de consultoría. Nos recuerda que el primer paso para el cambio es observar la conducta.

Agenda, prioridades y tiempo El líder deberá luego desarrollar una agenda de la reunión, determinar el orden de la agenda y luego manejar el tiempo (entre una a dos horas). En nuestro equipo hacemos que los terapeutas llenen un formulario con los nombres de los consultantes sobre los que necesitan hablar, cuál es el tipo de conducta que los preocupa (ej. conducta que atenta contra la vida, conducta que atenta contra la terapia, conducta que atentan contra la calidad de vida, burnout del terapeuta, o buena noticia), el nivel de urgencia o necesidad que tiene el terapeuta de hablar de ese paciente en particular y cuánto tiempo cree necesitará para realizar su consulta. Eso ayuda al líder

a determinar el orden y la prioridad de las consultas y administrar el tiempo. Los consultantes que tengan mayor nivel de riesgo según la jerarquía de Conductas Problemas de DBT y los terapeutas que tengan mayor nivel de necesidad de hablar tendrán mayor prioridad. Es tarea del líder tomar el tiempo y ayudar al terapeuta a ceñirse al tiempo requerido.

Consulta al terapeuta Los terapeutas deben estar preparados para contar cuál es el problema que están teniendo con la mayor claridad posible. En esencia el terapeuta dice: “Yo estoy aquí, y necesito estar allá y necesito su ayuda de la siguiente manera”. Por ejemplo, el terapeuta puede decir: “Necesito una conceptualización más clara”, “Necesito ideas para el plan de tratamiento”, o “estoy teniendo problemas para sentir empatía y necesito ayuda para arreglar las cosas” o “quiero compartir con ustedes el progreso que hizo este paciente esta semana así cuando sienta desesperanza la semana que viene me recuerdan que hicimos uno o dos progresos”. La mayoría de las veces los terapeutas necesitan ayuda para evaluar y pensar con claridad sobre que está interfiriendo con la terapia o cuáles son las necesidades de los clientes (Kelly Koerner, 2012). El problema que presenta el terapeuta puede entrar en cuatro categorías: problemas para evaluar una conducta, problemas para

encontrar o aplicar una solución, necesidad de validación o dificultad para desarrollar empatía. Es importante que el terapeuta defina claramente el problema y defina qué es lo que espera del equipo. Una vez definido el problema los terapeutas del equipo deberían aplicar DBT al terapeuta. Deberían primero hacer un AC de la CP y AS. Si el terapeuta tiene problemas para realizar un Análisis en cadena (evaluación) o para realizar Exposición emocional (solución) ¿qué es aquello que controla el problema? ¿El terapeuta carece de la habilidad necesaria? ¿No sabe cómo realizar adecuadamente un Análisis en Cadena? ¿No sabe realizar Exposición emocional? El equipo puede ofrecerle una guía de lectura, explicar el proceso, modelar la habilidad, etc. ¿El terapeuta tiene la habilidad pero el consultante se conduce de tal manera que castiga sistemáticamente la conducta habilidosa del terapeuta? El equipo puede ayudarlo a observar las conductas que el consultante realiza que castigan su conducta e instarlo a estar atento, hacer disco rayado, insistir en pedir la conducta habilidosa hasta extinguir la conducta de escape del consultante (Manejo de Contingencias), ayudarlo a reducir la tarea a una un poco más pequeña que el consultante pueda realizar con mayor facilidad (Moldeamiento), explicar mejor la necesidad de realizar la tarea (Estrategia de orientación), resaltar la conducta como una conducta que atenta contra la terapia, y evaluar en detalle la conducta del consultante que castiga la conducta habilidosa del terapeuta (AC), etc. ¿El terapeuta tiene la habilidad, pero una emoción injustificada o justificada, interfiere con que el terapeuta actúe de manera

habilidosa? El equipo puede ayudar a identificar la emoción (ej. miedo a que el consultante no pueda tolerar hacer Exposición emocional) y ayudarlo a realizar Acción Opuesta de la emoción. ¿El terapeuta tiene las habilidades, pero una creencia interfiere con que actúe habilidosamente? Por ejemplo, piensa “soy poco sensible” cuando insiste en hacer exposición con un paciente y entonces retrocede. El equipo puede validar el pensamiento (ej. A todos nos cuesta empujar a los pacientes a realizar exposición) ayudarlo a observar este pensamiento y darse cuenta cómo está asociado a conductas evitativas que no ayudan a que la terapia progrese. Como queda claro las estrategias de cambio que se intentan aplicar a los problemas que el terapeuta tiene no difieren de aquellas que se le ofrecen a los consultantes.

Formación continua Los lazos que se generan con los otros miembros del equipo cuando uno trabaja en una tarea compleja y emocionalmente demandante son intensos y, cuando son positivos, resultan ser el mayor reforzador de la conducta de asistir y participar de las reuniones de consultoría. Los equipos deben seguir formándose de manera sistemática. Esa es una de las tareas que al realizarse en la reunión de consultoría pueden aumentar la motivación y el compromiso. Muchos equipos dedican veinte minutos de la reunión a la presentación de un paper, el comentario de algún libro, o la exposición teórica sobre algún tema ligado a DBT. Expertos en

diferentes áreas pueden ser invitados a disertar en el equipo: psicofarmacología, bipolaridad, investigación básica en emociones, pero también en meditación o budismo.

Supervisión Los terapeutas noveles precisan muchas veces realizar supervisiones individuales con un experto y no es suficiente participar en un equipo de consultoría entre iguales para aprender y realizar DBT. Una supervisión supone realizar una conceptualización de caso exhaustiva, presentar uno o varios Análisis en Cadena, y muchas veces llevar material audiovisual de las entrevistas. Las reuniones de consultoría no reemplazan a las supervisiones, no puede esperarse que un terapeuta aprenda a hacer DBT solo por participar de una reunión de consultoría semanal.

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