Tecnicas Quirurgicas En Oftalmologia
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Spanish Pages [169] Year 2015
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Cirugía de las cataratas
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Técnicas quirúrgicas en oftalmología
Editores de la serie
F. Hampton Roy MD FACS y Larry Benjamin FRCS FRCOphth DO
Cirugía del estrabismo ISBN 978-84-8086-374-2
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Cirugía de las cataratas Editado por
Larry Benjamin FRCS FRCOphth DO Consultant Ophthalmic Surgeon Department of Ophthalmology Stoke Mandeville Hospital NHS Trust Aylesbury, UK
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Índice de contenidos Prefacio de la serie • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • vii Prefacio • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ix Agradecimientos • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • x 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Introducción y generalidades • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 1 Instrumental, instalaciones y equipo quirúrgico • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 11 Anestesia en cirugía de las cataratas• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 27 Preparación quirúrgica • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 33 Localización y arquitectura de la incisión • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 39 Viscoelásticos • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 49 Capsulorrexis y problemas capsulares • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 53 Brian Little Hidrodisección • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 71 Estrategias para el núcleo • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 77 Irrigación-aspiración • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 97 Implantación de la lente intraocular• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 101 Tratamiento postoperatorio • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 111 Cirugía de casos complejos • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 115 Tratamiento de las complicaciones• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 127 Recambio de lente intraocular y lensectomía refractiva • • • • • • • • • • • • • • • • • • 139 Aberrometría por frente de ondas y cirugía de las cataratas• • • • • • • • • • • • • • • 151
Índice alfabético • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 159
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Prefacio de la serie La cirugía oftalmológica moderna es una combinación de destreza, conocimiento, sentido común y experiencia que se va adquiriendo con los años. Si se realiza correctamente, puede producir resultados que cambien la vida del paciente y aporten gran satisfacción al equipo terapéutico. Las complicaciones quirúrgicas también pueden alterar la vida del paciente, quizá más que en muchas otras ramas de la cirugía, debido a las implicaciones emocionales de la pérdida de visión. La formación en oftalmología se está acortando e intensificando cada vez más a ambos lados del Atlántico, y el aprendiz de cirujano necesita una enseñanza clara y estructurada sobre la que basar su experiencia quirúrgica práctica. El aprendizaje teórico de la cirugía siempre debe apoyarse en un entorno positivo de práctica quirúrgica; es por eso que esta serie de libros pretende ayudar en los aspectos teóricos de las diferentes técnicas, pero también aportar valiosas orientaciones prácticas para el tiempo empleado en el quirófano. La capacidad de adaptación es la clave del éxito quirúrgico. Para ser capaz de modificar el plan quirúrgico en mitad de una intervención, llevar a cabo dicho cambio teniendo en cuenta a todo el equipo y obtener un buen resultado sin que el proceso global deje de ser una experiencia positiva para el paciente, se requiere habilidad y sentido común. El aprendizaje de diferentes abordajes para un procedimiento quirúrgico facilita esta adaptabilidad, mientras que el cirujano aferrado a una única técnica no podrá en un momento dado ser capaz de completar la operación con éxito. Esta serie quirúrgica ha sido escrita por una selección internacional de cirujanos que acumulan muchos años de práctica y docencia quirúrgicas. Cada volumen se ha escrito en un formato claro y bien estructurado con muchas figuras y diagramas, e incluye grabaciones en vídeo de alta calidad de operaciones quirúrgicas, que sirven para ilustrar conceptos quirúrgicos importantes. Aunque ningún texto quirúrgico puede ser completamente exhaustivo, todas las técnicas descritas en los diversos volúmenes han sido probadas y validadas por los autores. Esperemos que Técnicas quirúrgicas en oftalmología ayude a conseguir esta adaptabilidad quirúrgica. F. Hampton Roy Larry Benjamin
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Prefacio La moderna cirugía de catarata parece fácil en manos de un experto, pero para llegar a serlo se requieren muchos años, los que se tardan en adquirir no sólo soltura en la microcirugía, sino también la actitud adecuada para afrontarla. La extracción con éxito del cristalino y su sustitución por una lente artificial es una intervención cuya historia resulta fascinante y que sigue progresando y evolucionando en muchos aspectos. Este proceso continuado de innovación es uno de los motivos por el que la cirugía ocular sigue siendo una especialidad atractiva. Este volumen de la serie Técnicas Quirúrgicas en Oftalmología de Elsevier pretende no sólo guiar al lector por esta operación con una secuencia lógica, sino también analizar las instalaciones, el trabajo en equipo y el equipamiento, factores todos ellos que resultan muy importantes a la hora de ofrecer un servicio de primera clase para los pacientes con cataratas. Además de analizar diferentes técnicas e instrumentos para la extracción de la catarata, se incluyen capítulos sobre casos difíciles y el tratamiento de las complicaciones. Esperamos que al leer este libro y ver los vídeos adjuntos se acorte el período de aprendizaje de los cirujanos noveles y aumente la flexibilidad y adaptabilidad de los cirujanos experimentados. Larry Benjamin
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Agradecimientos Quisiera mostrar mi gratitud hacia todo el personal de Elsevier que me ha apoyado y animado durante la preparación de este libro. Gracias también a Janet Sear por mecanografiar el manuscrito de forma tan experta y a todos mis residentes, pasados y actuales, que me han aportado diversidad y estímulo en mi trabajo como cirujano y como tutor, facetas ambas que considero un verdadero privilegio. Finalmente, quisiera dar las gracias a mi familia –Alison, Stephen, Sarah, Charlotte y Kathryn– por toda la alegría que me dan.
Autor del Capítulo 7: Brian Little, FRCS FRCOphth, Consultant Ophthalmologist, Department of Ophthalmology, Royal Free Hospital, London, UK.
Agradecimientos Quisiera mostrar mi gratitud hacia todo el personal de Elsevier que me ha apoyado y animado durante la preparación de este libro. Gracias también a Janet Sear por mecanografiar el manuscrito de forma tan experta y a todos mis residentes, pasados y actuales, que me han aportado diversidad y estímulo en mi trabajo como cirujano y como tutor, facetas ambas que considero un verdadero privilegio. Finalmente, quisiera dar las gracias a mi familia –Alison, Stephen, Sarah, Charlotte y Kathryn– por toda la alegría que me dan.
Autor del Capítulo 7: Brian Little, FRCS FRCOphth, Consultant Ophthalmologist, Department of Ophthalmology, Royal Free Hospital, London, UK.
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Introducción y generalidades
La facoemulsificación es la extracción del cristalino cataratoso mediante energía ultrasónica a través de una pequeña incisión. Esta técnica se desarrolló desde finales de la década de 1960 y actualmente es la intervención estándar en casi toda Europa, Australia, América y parte de Asia. La razón de su popularidad estriba en que proporciona una rápida rehabilitación con mínimo astigmatismo del ojo, que se mantiene firme en el postoperatorio. Es ideal para cirugía ambulatoria y permite prácticamente cualquier forma de anestesia (tópica, intracameral, subtenoniana, peribulbar y general), sin causar apenas molestias al paciente. Todo esto, sin embargo, sólo se consigue tras haber adquirido gran experiencia. Aunque el procedimiento en manos expertas puede durar menos de 5 minutos, con una media aproximada de 15 minutos, de lo que realmente se va a ocupar este volumen es del ejercicio logístico necesario para poder operar a gran número de pacientes de forma satisfactoria con un porcentaje uniformemente elevado de resultados óptimos. No sólo se repasarán las técnicas quirúrgicas en sí, sino también la preparación de la cirugía, el proceso que seguirá el paciente, el acondicionamiento del quirófano, la instrumentación y el cuidado postoperatorio y las complicaciones. Entre todo esto hablaremos de cómo quitar una catarata, pero todos los aspectos del proceso de atención al paciente son importantes. El producto final de todo ello es un paciente satisfecho que ha mejorado de visión y, aunque los cirujanos aprendices quieran ir directamente al momento de introducir la punta de faco en el ojo, es inmensa la cantidad de organización, docencia, entrenamiento, trabajo en equipo y planificación necesaria para llegar a esa pequeña parte del proceso. No puede pasarse por alto ninguno de estos pasos si queremos que la seguridad del paciente y los resultados alcanzados sean óptimos. Charles Kelman inició sus pruebas clínicas de facoemulsificación en 1967, tras casi tres años de investigación, y comenzó a enseñar a otros oftalmólogos en 1969. Incluso por aquel entonces, Kelman insistía en que los cirujanos debían aprender a poner a punto la máquina antes de permitirles usarla, así como practicar muchas veces en ojos de plástico y animales antes de operar a seres humanos. Sus cursos duraban varios días e incluían clases teóricas y sesiones prácticas. A pesar de la fuerte resistencia a esta técnica y lo rudimentario del equipamiento, Kelman, fiel a su carácter, perseveró en el empeño y, tras muchos años, no sólo perfeccionó la técnica, sino que influyó en muchos cirujanos eminentes y dio origen a una enorme industria, de modo que su técnica ha ayudado a restaurar la visión de millones de ojos.
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Introducción y generalidades
Los datos de los ensayos controlados y aleatorizados han demostrado que la facoemulsificación es una técnica segura1. El citado estudio confirmó que hay cierto riesgo adicional en la facoemulsificación de cataratas duras por lo que respecta a las células endoteliales, pero con los modernos aparatos y las mejoras de los programas que controlan el mecanismo de la aguja de faco, se consigue acortar el tiempo de ultrasonidos y disminuir el daño endotelial. Los datos recogidos en la Encuesta Nacional de Cirugía de Catarata entre septiembre y noviembre de 1997 mostraron que en el 77% de los pacientes británicos se extrajo la catarata mediante facoemulsificación2. En el estudio neozelandés de Riley y cols. realizado entre 1997 y 2000, cerca del 97,3% de las intervenciones consistieron en facoemulsificación con lente plegable3. La docencia y el entrenamiento en facoemulsificación se han expandido espectacularmente desde la época de los cursos originales de Kelman, y hoy en día se dispone de diferentes tipos de modelos de ojo, así como del recientemente desarrollado simulador de realidad virtual (VR Magic). Últimamente se han incorporado los módulos de facoemulsificación a los cursos de entrenamiento.
MÉTODOS Proceso del paciente Hay muchos modelos descritos sobre los pasos que debe seguir el paciente para ser operado de catarata. Todos tienen sus ventajas e inconvenientes, por lo que vamos a comentar los beneficios relativos de cada modelo.
PACIENTES REMITIDOS DESDE UNA CONSULTA GENERAL Actualmente muchos pacientes son remitidos para cirugía de catarata desde una clínica oftalmológica general o especializada. Por ejemplo, los pacientes vistos en una consulta de glaucoma pueden precisar una operación de cataratas para mejorar de visión o facilitar su seguimiento. Muy a menudo no hay tiempo en estas consultas para realizar todas las pruebas necesarias para la cirugía de catarata, como la biometría, por lo que los pacientes son remitidos a una consulta preoperatoria, lo que implica que deben perder otro día. La figura 1.1 muestra un diagrama de flujo típico para el paciente que requiere cirugía de catarata proveniente de una consulta general, y muestra que pueden ser necesarias bastantes visitas. Igualmente, los pacientes derivados desde una consulta de medicina general (o médico de familia) o por el optometrista pueden seguir una ruta similar (fig. 1.1B). Los pacientes cuyo principal problema es la catarata y son derivados desde atención primaria pueden seguir una vía acortada, como se muestra en la figura 1.2, típica de las clínicas de cataratas de consulta única.
CLÍNICAS DE CATARATAS DE CONSULTA ÚNICA Actualmente hay varias unidades en el Reino Unido que atienden directamente a los pacientes derivados por el optometrista
Clínicas de cataratas de consulta única
B
A El paciente es atendido en una consulta de oftalmología general o especializada
Diagnóstico de catarata visualmente significativa. Se incluye al paciente en lista de espera
El paciente asiste a la consulta preoperatoria. Se realizan pruebas y biometrías. Se firma el consentimiento informado
El paciente acude el día de la intervención. Es dado de alta ese mismo día
El paciente asiste a la consulta de revisión/refracción. El paciente es dado de alta y remitido a su MG o la consulta especializada para revisión de otras enfermedades
El paciente acude al MG por problemas visuales
El paciente se deriva para estudio al optometrista
El paciente es atendido en una consulta de oftalmología general o especializada
Diagnóstico de catarata visualmente significativa. Se incluye al paciente en lista de espera
El paciente asiste a la consulta preoperatoria. Se realizan pruebas y biometrías. Se firma el consentimiento informado
El paciente acude el día de la intervención. Es dado de alta ese mismo día
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El paciente asiste a la consulta de revisión/refracción. El paciente es dado de alta y remitido a su MG o la consulta especializada para revisión de otras enfermedades
■ FIGURA 1.1 Proceso típico seguido por un paciente remitido por (A) una consulta oftalmológica general y (B) un optometrista o médico general (MG).
mediante un impreso específico, del que se manda una copia al médico general para que pueda enviar información sobre los antecedentes médicos del paciente. A continuación se cita al paciente al hospital y, si se confirma el diagnóstico de catarata aislada que requiere cirugía, en el mismo día se puede realizar la totalidad de pruebas y exámenes preoperatorios, firmar el consentimiento informado y fijar fecha para la operación. Como se ve en la figura 1.2, así se reduce considerablemente el número de visitas, lo que es mucho más cómodo para el paciente. La organización de este tipo de clínicas requiere abun-
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Introducción y generalidades
El paciente visita al optometrista. Se deriva a una clínica de consulta única. Se le comunica al MG y se le solicita que envíe información relevante
■ FIGURA 1.2 Proceso abreviado, con muchas menos visitas, para un paciente que acude a una clínica de consulta única.
Se confirma el diagnóstico y la indicación de cirugía. Se da cita al paciente para la operación. Se firma el consentimiento informado
Se realiza la intervención. Se da cita de revisión al paciente
Revisión final del paciente. Se incluye en lista para el segundo ojo o se da de alta
dante personal en el que se incluye personal de enfermería para realizar el preoperatorio, técnicos de biometría, médicos y administrativos, para asegurar el tránsito fluido de pacientes por el servicio sin demoras. En nuestra consulta del Stoke Mandeville Hospital de Aylesbury, Reino Unido, solemos mostrar modelos y vídeos explicativos, preferiblemente a grupos de pacientes más que de forma individual. De este modo, el paciente suele animarse a preguntar sin temor, y las cuestiones de otros pacientes pueden servir para resolver sus dudas. La proyección de un vídeo sobre el proceso que sigue el paciente en la unidad quirúrgica puede ser muy útil y ayuda a que éste se familiarice con las instalaciones. En algunas unidades quirúrgicas se intenta que el personal de enfermería que ha realizado el preoperatorio sea el que acompañe al paciente al quirófano y lo asista durante la operación, lo que resulta muy reconfortante para el paciente y proporciona continuidad asistencial.
CIRUGÍA INMEDIATA En algunos centros británicos los pacientes son remitidos directamente desde el optometrista a la clínica de cataratas el mismo día. Suponiendo que los pacientes requieran cirugía y estén dispuestos, pueden ser incluidos en el parte quirúrgico de esa misma tarde. Aunque esto puede considerarse el colmo de la comodidad, a veces surgen problemas a la hora del consentimiento, ya que el paciente puede necesitar tiempo para decidirse antes de la operación; es por esto que no se ha popularizado esta forma de actuar.
Consentimiento
CONSIDERACIONES EN CIRUGÍA DE CATARATA PEDIÁTRICA Para este tipo de cirugía es necesaria una planificación a más largo plazo que en el caso de los adultos, ya que, además de la eliminación de la catarata, hay que tener en cuenta el desarrollo visual. Un equipo de optometristas y ortoptistas participarán en el cuidado del desarrollo visual del niño, y los padres a menudo se enfrentan a una dura tarea, puesto que deben ser conscientes de la necesidad de gafas o lentes de contacto afáquicas y, con frecuencia, ocuparse también de la terapia de oclusión tras la cirugía. Sin embargo, en términos de preparación preoperatoria, es importante la participación de enfermeras con experiencia pediátrica, y si se da una vuelta a los niños por la unidad quirúrgica puede conseguirse que se sientan más cómodos el día de la operación, ya que así estarán más familiarizados con las instalaciones y el personal.
LA VISITA CLÍNICA Sea cual sea el procedimiento que se ha seguido con cada paciente, no podemos dejar de recalcar la importancia de la historia clínica y la exploración oftalmológica. No sólo es importante excluir enfermedades asociadas, sino también establecer el tipo de catarata para poder prever la técnica de facoemulsificación a emplear. La clasificación de la catarata en la lámpara de hendidura aporta información valiosa sobre el tipo de cirugía requerido y, en algunos casos, el modo de biometría que podría precisarse. Por ejemplo, las cataratas subcapsulares posteriores plantean problemas al IOL Master, y la esclerosis nuclear densa puede obligar a recalibrar el biómetro ultrasónico para tener en cuenta la velocidad del sonido a través de una catarata más dura. Los antecedentes de traumatismos o el hallazgo de una facodonesis en la exploración pueden indicar la necesidad de contar con un equipamiento especial a la hora de la cirugía (ganchos de iris o anillos de tensión capsular), y la comorbilidad, por ejemplo en forma de diabetes, puede apuntar a la necesidad de emplear un material diferente en la lente implantada.
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CONSENTIMIENTO Los modernos impresos de consentimiento informado deben ser por fuerza extensos y estar escritos con un lenguaje cuidadosamente escogido, para que los pacientes sin conocimientos médicos puedan entender las implicaciones de una intervención tan técnica como ésta que puede cambiar sus vidas. Está claro que el consentimiento debe adaptarse al contexto de cada paciente individual, y es razonable pedirle que lo firme después de una explicación detallada sobre la intervención y sus implicaciones el día en que se incluya en la lista de espera. Es importante que la operación se realice antes de tres meses de haber firmado el consentimiento, aunque la firma del consentimiento con bastante antelación conlleva la ventaja de que el paciente puede meditar sobre la cirugía y cambiar de opinión o, si quiere, pedir más información. También ahorra tiempo el
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Introducción y generalidades
día de la operación, y como la disponibilidad de quirófano es un recurso tan preciado, es lógico emplear el tiempo ese día en operar más que en rondas por las habitaciones y firmas de consentimientos. En algunas áreas son las enfermeras las que se ocupan del consentimiento, y existen protocolos y cursos para preparar al personal de enfermería sobre este punto. Sin embargo, es esencial que se tengan en cuenta las características individuales de cada paciente, con independencia de quién entregue el consentimiento, y éstas pueden ser muy diferentes para diferentes grupos de pacientes. Por ejemplo, son muy importantes las repercusiones de la cirugía de catarata infantil en términos de implicación continuada de los padres en la corrección óptica, la terapia de oclusión, la necesidad de múltiples revisiones en consulta y el seguimiento a largo plazo, mientras que, aunque los riesgos en paciente monocular son exactamente los mismos que en uno con ambos ojos, las implicaciones de estos riesgos son muy diferentes. También deben tenerse en cuenta los factores de riesgo desde el punto de vista del estado de salud general; así, por ejemplo, los pacientes con anticoagulantes deben ser informados del mayor riesgo de hemorragia al pinchar la anestesia o de hemorragia expulsiva intraoperatoria, ya que así podrían decidirse por un tipo u otro de anestesia o reconsiderar si se operan o no. En la página web del Departamento de Salud británico pueden encontrarse unas orientaciones generales para la elaboración de impresos de consentimiento informado4, aunque suele ser necesario realizarlo de forma más detallada e incluir las complicaciones particulares para cada tipo de operación.
BIOMETRÍA No vamos a exponer con detalle cómo realizar la biometría para implante de lente intraocular, ya que existen textos muy completos sobre esta cuestión, pero baste decir que la biometría precisa es un requisito absolutamente necesario para obtener un resultado satisfactorio en cirugía de catarata, por lo que hay que contar con un equipamiento apropiado y personal bien entrenado. Actualmente existe la tendencia de que sea personal no médico el que realice la biometría, aunque es imprescindible que los oftalmólogos jóvenes aprendan la técnica, sus inconvenientes y su interpretación para poder elegir los implantes apropiados para cada paciente. Es importante que los pacientes traigan sus gafas más recientes o su última refracción, para poder hacer una estimación sobre el estado óptico del ojo y confrontarlo con las mediciones biométricas. Es esencial asegurarse de que se obtiene una corrección óptica adecuada y de que existe un correcto equilibrio binocular. Una buena manera de garantizarlo es incluirlo en la información previa que se envía con la cita para la operación al paciente, pidiéndole que traiga dicha información cuando venga. Una vez realizada la biometría, es fundamental la elección del implante en particular, la marca, la clase y el modelo, así como su potencia. En nuestra unidad, tenemos una lista de comprobación quirúrgica para asegurarnos de que se dispone
Metodologías docentes
Petición de lentes intraoculares especiales Fecha de preoperatorio .................. Realizada por .......................
ALGORITMO DE SELECCIÓN DE LIO
Detalles del paciente
Fecha de operación
Tipo de lente
Potencia de la lente
Operación Prescripción de gafas preop.
Derecho Izquierdo
Primer ojo Potencia de la lente
Tipo de lente
Información de la hoja verde ¿Hay indicación de LIO que no esté en stock? Sí
Sí
Lente Acrysof MA60 AC IOL Master A= 118,9
Ultrasónico A= 118,4
No
Potencia alta/baja (fuera de rango)
Se requiere otra lente (C/A)
Potencia (escoger la potencia negativa más próxima a cero)
LIO escogida Rellenado por
Fecha
A
B
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■ FIGURA 1.3 Listas de comprobación e impresos usados para garantizar que se escogen, encargan y están disponibles las lentes intraoculares (LIO) necesarias. (A) Algoritmo de selección de LIO. La información de la hoja verde (p. ej., necesidad de ganchos de iris o anillos de tensión capsular) se obtiene de la hoja usada para incluir al paciente en lista de espera. (B) Petición de lentes intraoculares especiales. (Continúa.)
de la lente apropiada o de otros implantes o dispositivos quirúrgicos. En la figura 1.3A se muestra un ejemplo de este tipo de impresos, que, si se rellena varias semanas antes de la cirugía, puede usarse para pedir artículos que no estén en almacén o asegurarse de que se dispondrá de los dispositivos necesarios el día de la intervención. Por último, el cirujano que va a hacer la operación debe seleccionar el implante apropiado; a menudo será necesario hacerlo varias semanas antes de la operación para que, en caso necesario, pueda pedirse si no está en el stock normal de lentes. No conviene confiar en poder elegir los implantes a partir de un depósito estándar el día de la cirugía en casos en los que se requiera alguno especial.
METODOLOGÍAS DOCENTES Existen varias formas de docencia y aprendizaje quirúrgicos, como se expone en el artículo de Benjamin5. Es esencial practicar las técnicas quirúrgicas de forma regular y frecuente para poder progresar satisfactoriamente. Esto puede llevarse a cabo en un wet-lab, aunque también es importante acceder al quirófano para aprender las características y el funcionamiento del aparato de facoemulsificación. Conviene lavarse con las enfermeras y aprender a poner en marcha el aparato y cómo funciona durante una intervención bajo su supervisión. Esto es vital
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Introducción y generalidades
Lentes de petición especial (2 semanas de antelación para encargarlas) Lente Acrysof de Alcon Lente de CP plegable acrílica Acrysof de Alcon Lente de CP plegable acrílica Vision Matrix Lente de CA Artisan de ganchos SE Range Lente de CP plegable acrílica Trio Len Lente de CP acrílica
Código
Constante A
Rango
MA60MA
118,9
–1 a 5 D
MA60AC
118,4 118,9 U/S LIO
6 a 30 D
–
115,0
12 a 25 D
ACR6D SE
120
31 a 40 D
–
115
31 a 35 D
Indicaciones de lente Acrysof • • • • • • •
Edad 100.000. Estos agentes cohesivos son muy buenos para crear y mantener espacios quirúrgicos, y se aspiran con relativa facilidad porque sus moléculas tienden a agregarse.
VISCOADAPTATIVOS El relativamente nuevo Healon 5 tiene un peso molecular de 5 millones de daltons y su estructura terciaria le confiere unas propiedades intermedias entre las de los viscoelásticos dispersivos y cohesivos. Es excelente para mantener espacios y permitir una maniobrabilidad segura de los instrumentos quirúrgicos, pero también resulta relativamente fácil de extraer, ya que la molécula puede dividirse en elementos cohesivos que se aspiran de forma segura. La técnica para extraer este agente se denomina de «rock and roll», y consiste en mover la cánula de irrigación-aspiración de un lado a otro para facilitar la maniobra. Al igual que hay estudios que demuestran que las moléculas semejantes a HPMC protegen el endotelio de forma similar a los agentes basados en hialuronato sódico1, también hay trabajos que prueban que, con núcleos muy duros, se consigue mejor protección celular usando técnicas específicas, como la técnica en escudo2. Ésta consiste en inyectar un viscoelástico dispersivo bajo la córnea y otro cohesivo por debajo, sobre el cristalino. El agente dispersivo forma un escudo sobre el endotelio que lo protege, incluso si el viscoelástico cohesivo, que está en el campo quirúrgico, se sale durante la facoemulsificación (fig. 6.1). La figura 6.2 muestra una gráfica de viscosidad frente a tasa de cizallamiento para diversas sustancias, y confirma claramente que los agentes más viscosos tienen mayor variación de viscosidad al aumentar su tasa de cizallamiento. Esto hace que los agentes más viscosos sean mucho más seguros para cirujanos inexpertos o cuando suceden cosas inesperadas durante la cirugía, como un colapso de cámara. Por eso es importante que los novatos utilicen sustancias que muestren mayores propiedades seudoplásticas; no es lógico que los cirujanos en formación empleen sistemáticamente HPMC.
USO DE VISCOELÁSTICOS EN CIRUGÍA DE CATARATA Ciertas fases de la intervención obligan al uso de un buen viscoelástico seudoplástico. La primera es la capsulorrexis, en la que se necesita una cámara anterior profunda y rellena para completar la maniobra con seguridad, como se detalla en el capítulo 7. La implantación de la lente es otra fase que requiere una cámara anterior amplia, así como el mantenimiento del espacio quirúrgico, para que el implante se despliegue sin dañar el endotelio.
Resumen
Agente dispersivo
■ FIGURA 6.1 Técnica del escudo. Se inyecta una capa o escudo de viscoelástico dispersivo en la cámara anterior. Luego se inyecta por debajo de éste un viscoelástico cohesivo, sobre la superficie del cristalino. Así se consigue protección incluso durante la facoemulsificación, ya que el viscoelástico dispersivo es más difícil de aspirar por el terminal de faco.
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Agente cohesivo
Es importante extraer bien el viscoelástico para evitar las subidas postoperatorias de la tensión ocular y otras complicaciones, como la distensión del saco capsular, que pueden originar miopización e incluso un glaucoma agudo por cierre angular. Puede ser necesario aspirar el viscoelástico de detrás del implante colocando la cánula de irrigación-aspiración por debajo de la lente. La HPMC es muy útil para recubrir la córnea intraoperatoriamente, ya que consigue una superficie óptica lisa bastante estable, lo que viene bien sobre todo si no hay un ayudante que irrigue la córnea durante la cirugía.
RESUMEN Los viscoelásticos son unas herramientas quirúrgicas blandas que han hecho la cirugía intraocular más segura y han facilitado ciertas maniobras. Deben usarse sistemáticamente durante
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Viscoelásticos ■ FIGURA 6.2 Representación de la viscosidad frente a la tasa de cizallamiento para diversas sustancias viscoelásticas. Puede verse que algunas cambian de viscosidad mejor que otras, es decir, que son más seudoplásticas.
1.000.000 Healon
100.000
Amvisc Viscoat
Viscosidad (cP)
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10.000 HPMC
1.000
100 0,001
0,01
0,1 1 10 100 Tasa de cizallamiento (1/seg)
1.000
el aprendizaje para obtener un entorno quirúrgico seguro y evitar sorpresas. Deben ser completamente extraídos del ojo al final de la operación.
BIBLIOGRAFÍA 1. Lane SS, Naylor DW, Kullerstrand LJ, et al. Prospective comparison of the effects of Occucoat, Viscoat and Healon on intraocular pressure and endothelial cell loss. J Cataract Refract Surg 1991; 17(1):21–26.
2. Kim H, Joo CK. Efficacy of the soft-shell technique using Viscoat and Hyal-2000. J Cataract Refract Surg 2004; 30(11):2366–2370.
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Capsulorrexis y problemas capsulares Brian Little
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CAPSULORREXIS Introducción Como muchas otras innovaciones quirúrgicas importantes, la técnica de capsulorrexis resulta hoy día tan evidente que a muchos nos cuesta creer que no se nos ocurriera a nosotros. Pero está claro que no fue así, por lo que debemos gratitud eterna a Neuhann y Gimbel, que sí que la inventaron1,2. Aunque la capsulorrexis circular continua (CCC) se creó originalmente para la facoemulsificación, en la que se ha adoptado universalmente, también se está imponiendo en la cirugía de catarata sin faco ni suturas en los países en vías de desarrollo, simplemente porque es el método más fiable sin comparación para crear una abertura segura y resistente en la cápsula anterior del cristalino (Dr. Albrecht Henning, Lahan Eye Hospital, Nepal, comunicación personal). Aunque en teoría es simple, muchos cirujanos experimentados siguen considerando que la rexis es el paso técnicamente más difícil en una faco para que todo vaya bien. El hecho de que sea tan popular a pesar del reto que plantea es prueba de las significativas ventajas funcionales que ofrece. La faco endocapsular segura sólo ha sido posible gracias a ella. Las tres C de la abreviatura también representan las tres principales dificultades técnicas que plantea la rexis: debe ser circular, central y del tamaño correcto. Este capítulo pretende proporcionar al lector unas bases sólidas y prácticas sobre las que desarrollar sus habilidades quirúrgicas para alcanzar estos objetivos. Con la supervisión adicional de expertos y la práctica continuada conseguirá, con el tiempo, dominar los retos de este paso innegablemente esencial en la cirugía moderna de catarata, que, en realidad, sólo ocupa un minuto de la vida de un cirujano de faco experimentado.
Instrumental El procedimiento de CCC fue desarrollado inicialmente con el más barato de los instrumentos microquirúrgicos conocidos: una aguja hipodérmica doblada (v. Gimbel y Neuhann 19912). Aunque tiene sus limitaciones, un cistitomo hecho a mano o comercializado sigue siendo el instrumento de elección para muchos cirujanos. La mayoría usan una aguja de 25G, porque la de 27G, más delgada, puede ser demasiado flexible para un control óptimo del desgarro. Las ventajas de la aguja (aparte de su precio y que no hay costes de reparación)
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radican en su pequeño tamaño y su maniobrabilidad: puede usarse a través de una paracentesis sin causar apenas distorsión de la incisión. Esto reduce el importantísimo riesgo de colapso de la cámara por pérdida de viscoelástico. Su única desventaja es que obliga a presionar sobre la cápsula para poder traccionar, reduciendo el grado de libertad para controlar la dirección del desgarro. El siguiente instrumento en la escala evolutiva lo constituyen las pinzas de Utrata o pinzas de capsulorrexis de acción paralela (fig. 7.1). Aunque suponen un avance significativo, ya que permiten aplicar tracción en la dirección deseada, los primeros modelos eran relativamente voluminosos, por lo que causaban apertura de la incisión y frecuentes colapsos de cámara, además de ocultar la visión del desgarro bajo sus puntas. Las versiones de menor calibre han mejorado las cosas un poco, pero su modo de acción paralelo todavía comporta la desventaja inherente de que parte de las ramas dentro del túnel tendrán que estar más abiertas que las puntas, lo que causa apertura y distorsión de la herida. Estos hechos impulsaron el desarrollo de pinzas en tijera o de acción cruzada, con mango más fino y ramas menos anguladas (fig. 7.2). El mecanismo cruzado permite abrir y cerrar las ramas de forma más controlada y su menor angulación produce menos apertura de la herida (Inamura D&K). La menor angulación de las ramas también permite la visibilidad directa de las puntas y la cápsula subyacente. Las pinzas coaxiales se han usado habitualmente en cirugía vitreorretiniana desde hace muchos años, pero no ha sido hasta hace poco que han llamado la atención de los frustrados cirujanos de faco bimanual por microincisión, en busca de una alternativa a la aguja como única opción para la capsulorrexis (fig. 7.3). Esto ha llevado al desarrollo y refinamiento de pinzas coaxiales para crear la capsulorrexis. Ofrecen un exquisito control y maniobrabilidad, pero a un coste también exquisito. También requieren un cuidadoso lavado y mantenimiento o, de lo contrario, el viscoelástico atrapado pasará por el autoclave dentro de la luz de las pinzas, lo que rápidamente las dejará inutilizables salvo como adorno del árbol de Navidad.
■ FIGURA 7.1 Pinzas de capsulorrexis de Utrata de acción no cruzada o paralela. (Por cortesía de Duckworth & Kent.)
■ FIGURA 7.2 Pinzas de capsulorrexis de Inamura de acción cruzada. (Por cortesía de Duckworth & Kent.)
Técnica de capsulorrexis
El último instrumento digno de mención es la diatermia de radiofrecuencia de Kloti, que disfrutó de un breve período de celebridad como método infalible para la capsulotomía anterior en las cataratas densas del adulto con poco o ningún reflejo rojo y en las cataratas pediátricas, en las que la elasticidad de la cápsula hace notablemente difícil desgarrarla con precisión. Su utilidad se ha visto claramente superada por la introducción de colorantes capsulares para visualizar la cápsula anterior y por la constatación de la mayor fragilidad del borde de la rexis creada mediante esta técnica. En la práctica, cada uno decidirá cuál es su instrumento de elección. Sin embargo, todo cirujano debe tener cierta capacidad de adaptación. La adaptabilidad nos permite pasar sin esfuerzo de una opción a otra cuando la situación nos los exija. La capsulorrexis requiere igualmente que seamos capaces de emplear una aguja o unas pinzas con igual soltura, ya que ninguna de ellas es adecuada en todos los casos. Si, además, podemos aprender a usarlas con cada mano y a hacer el desgarro capsular en dirección horaria y antihoraria, seremos capaces de superar la mayoría de los obstáculos que la creación de una capsulorrexis pueda ponernos en el camino. Este nivel de control nos da alternativas, alternativas que nos dan la capacidad de adaptación.
TÉCNICA DE CAPSULORREXIS Al igual que para cualquier paso de la faco el secreto está en los detalles, esto es especialmente aplicable cuando hacemos la capsulorrexis. Hay que prestar gran atención a los mínimos detalles de la técnica, porque los pequeños errores en esta fase pueden acarrear importantes complicaciones posteriormente.
Preparación
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Antes de ni siquiera pensar en empezar la rexis, hay que prepararla bien. Recuerde el principio universal de las tres P: una buena preparación previene los problemas en la realización. Esta importante fase preparatoria a menudo se pasa por alto
■ FIGURA 7.3 Pinzas de capsulorrexis coaxiales. (Por cortesía de B. C. Little.)
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por las prisas para empezar la operación (recuerde, buena preparación). Empieza por seleccionar ojos fáciles si se es un principiante. El ojo ideal para un novato es aquel con una órbita poco profunda, párpados que se retraen fácilmente, buenas acinesia y anestesia, córnea transparente, cámara profunda, pupila bien dilatada y buen reflejo rojo. Si se puede juntar todo esto, estamos en condiciones óptimas para empezar (recuerde, ojos fáciles). A continuación, hay que asegurarse de que el paciente está cómodo y bien colocado para poder acceder fácilmente al ojo y con buena iluminación coaxial. Antes de empezar la operación, pruebe a cubrir la córnea con metilcelulosa dejando que se extienda uniformemente. Se sorprenderá de lo mucho que mejora la visibilidad, sin que apenas haya que añadir más durante la cirugía. A continuación vienen las incisiones. Incluso si tiene por costumbre hacer sólo una paracentesis, es recomendable que haga siempre dos, una a cada lado de la incisión principal y separadas unos 90-120°. Apenas cuesta hacerlas y sin embargo nos permiten un acceso universal desde cualquier lado con el cistitomo. Si luego se necesita ese acceso, ya lo encontrará preparado. Si prefiere un acceso superior, asegúrese, antes de empezar, de que el blefarostato está colocado de forma que los extremos abiertos de su parte superior queden a cado lado del túnel, para evitar que se enganchen en ellos las pinzas o el cistitomo una vez que estén dentro del ojo. Ahora ya tenemos todo listo. Lo primero y más importante es que debe rellenar completamente la cámara anterior con viscoelástico. Intente llenarla hacia atrás con una inyección continua, más que con un «gusano» discontinuo que puede dejar lagunas de humor acuoso atrapado. La mayoría de los cirujanos prefieren usar un viscoelástico cohesivo, ya que suele retenerse mejor en el ojo durante la capsulorrexis. Las propiedades cohesivas del Healon 5 son bastante considerables a este respecto y consiguen una cámara extraordinariamente estable. Es algo más difícil de extraer completamente, pero es el pequeño precio que hay que pagar por sus claros beneficios, que se aprecian sobre todo en casos complicados como cámaras estrechas, pupilas pequeñas o cataratas intumescentes. No es esencial, pero puede resultar muy útil. El propósito del viscoelástico es presurizar la cámara anterior, de forma que contrarreste el movimiento hacia delante del cristalino impulsado por la presión vítrea positiva detrás de él. La cápsula cristaliniana es una membrana elástica que se mantiene en su sitio por la acción de las zónulas que se anclan alrededor de su ecuador. Se entenderá entonces que cualquier movimiento anterógrado del cristalino causará más tensión en la cápsula anterior al estirarse las zónulas. Si se desgarra la cápsula anterior cuando está tan tensa, el desgarro tenderá a prolongarse hacia el ecuador siguiendo los vectores de tensión. Por eso es obligatorio que la cámara se mantenga tan amplia como sea posible durante todo el tiempo de la capsulorrexis. Cualquier colapso parcial implica un desplazamiento hacia de-
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lante del cristalino y la posible extensión del desgarro hacia el ecuador. El viscoelástico empuja el cristalino hacia atrás, aplana la cápsula anterior y neutraliza la tensión, por lo que disminuye la tendencia del desgarro a extenderse al ecuador. Por tanto, el primer artículo de fe es conservar todo el tiempo la cámara llena de viscoelástico (recuerde, cámara a tope). Probablemente éste sea el consejo más importante que podamos dar para mantener controlado el desgarro y evitar que se escape periféricamente. Para empezar, conviene someterse a la disciplina de parar cada 90° y rellenar la cámara incluso aunque crea que no hace falta: se sorprenderá de cuánto viscoelástico se escapa de forma inadvertida. En un ojo con cámara estrecha o mayor presión vítrea positiva puede ser necesario rellenar la cámara incluso más a menudo (recuerde, rellenos periódicos).
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Realización de la capsulorrexis Ahora toca hacer la rexis. Primero, ajuste el zoom del microscopio de forma que la córnea ocupe entre la mitad y dos tercios del campo de visión, y luego enfoque en la cápsula. El primer paso es iniciar el desgarro. Esto puede hacerse de diversas formas: con el queratomo (como continuación de la incisión principal), con un cistitomo o con las puntas cerradas de las pinzas de capsulorrexis o pinchando la cápsula con una de las ramas abiertas. Sea cual sea el método escogido, el objetivo es perforar la cápsula cerca del centro. El desgarro inicial luego debe convertirse en un colgajo. Esto puede lograrse empujando con el instrumento para formar un pequeño colgajo triangular, o bien extendiendo radialmente el desgarro y luego levantando el instrumento desde debajo de la cápsula hacia la córnea. Así se angula circunferencialmente el extremo del desgarro y se crea un colgajo. En cuanto se haya formado el colgajo, hay que plegarlo, sujetarlo del borde periférico libre cerca del vértice y, manteniéndose lo más cerca que se pueda del plano de la cápsula, extender el desgarro paralelamente al borde pupilar (recuerde, colgajo plano). Hasta que se adquiera más experiencia, deben hacerse pequeños desgarros soltando y volviendo a sujetar repetidas veces el colgajo en su vértice. A veces se empezará haciendo la rexis en ocho o más sectores, pero con la práctica esta cifra disminuirá a tres o cuatro veces (recuerde, desgarros pequeños). Para evitar la distorsión de la herida y que los movimientos involuntarios del ojo se transmitan al instrumento, hay que aprender a dejar que el instrumento «flote» en la incisión, que servirá como un pivote neutro o punto de palanca para la rotación del instrumento (recuerde, flotar y pivotar). El vector de fuerza que desgarra la cápsula en la dirección deseada es el resultante de dos componentes: uno central y otro circunferencial. Debe tenerse en cuenta que el vector central de tracción requerido va creciendo a medida que avanza la rexis (fig. 7.4); por eso, para los grados finales de cada sector, hay que tirar del colgajo de forma casi completamente centrípeta, perpendicular a la dirección circunferencial del desgarro. Algunos
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Tangencial
■ FIGURA 7.4 Vector resultante de las fuerzas central y tangencial para desgarrar la cápsula circunferencialmente. (Por cortesía de B. C. Little.)
Vector resultante
Central
cirujanos captan la cuestión de la resultante vectorial de forma mucho más intuitiva que otros, pero cualquiera es capaz de aprenderla. Es imposible enseñarlo mediante un libro y muy fácil de aprender con la práctica. Otro hecho a considerar sobre las fuerzas implicadas es que no se percibe ninguna información táctil al desgarrar la cápsula, por lo que la capsulorrexis depende completamente del control visual.
Conseguir el tamaño adecuado Si se consigue controlar el desgarro y mantenerlo paralelo y a una distancia fija del borde pupilar, se habrán completado dos de los criterios de las tres C: la rexis será central y circular. Sin embargo, puede que no se cumpla la tercera C, que tenga el tamaño correcto. Es difícil conseguirlo constantemente y siempre se hace de forma aproximada (¿o acaso existe algún cirujano que realmente mida la capsulorrexis o utilice una plantilla?). Cuando se es novato, e incluso después, el cirujano a menudo está demasiado ocupado en evitar desastres como para que le importe el tamaño de la rexis, que normalmente resulta pequeño si somos demasiado cautelosos. La preocupación por el tamaño compete al cirujano avezado, con la suficiente confianza y habilidad para controlarlo. Si se pretende que tenga un diámetro de 5 mm, la rexis cubrirá 0,25 mm de una óptica de 5,5 mm y 0,5 mm de una óptica de 6 mm. Puede considerarse que el límite inferior aceptable como diámetro de la rexis estaría en torno a 4 mm; por debajo de esta cifra aumenta el riesgo de complicaciones como bloqueo capsular, desgarro de la rexis o fimosis capsular postoperatoria. El solapamiento concéntrico de la rexis sobre la lente intraocular (LIO), junto con una óptica de bordes cuadrados, parece ofrecer una barrera mecánica a la migración de células epiteliales de cristalino sobre la cápsula posterior, por lo que reduce la incidencia de opacificación capsular posterior (Dr. Albrecht Hennig, comunicación personal). Por tanto, ¿cómo podemos calcular de forma fiable el diámetro de 5 mm que necesitamos? Bueno, obviamente hay que evitar la tentación de usar la pupila como referencia, ya que su diámetro es variable. Sin embargo, el diámetro vertical de la
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córnea sí es bastante fijo alrededor de 10 mm, por lo que puede servir de referencia. Puede equipararse la córnea a la papila óptica y la rexis a la excavación, e imaginarse una excavación papilar de 0,5. Esto ayuda a mantenerse en unos límites aceptables, pero sólo la experiencia quirúrgica refinará y ajustará el cálculo.
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El sector subincisional La parte subincisional de la rexis es la más peliaguda de controlar a causa de la distorsión de la herida, la dificultad mecánica y el ocultamiento del desgarro por el instrumental. La parte más sencilla de la rexis son los primeros 90°, se empiece por donde se empiece. En consecuencia, ¿por qué no hacer el sector subincisional primero y conseguir que la parte más difícil se convierta en la más fácil? Esto suena muy simple, pero realmente funciona. Sin embargo, en la práctica parece poco natural y se requiere autodisciplina para vencer la tentación de ir por el camino más cómodo, empezando la rexis en el punto diametralmente opuesto a la incisión principal u oblicuamente a un lado de ella (recuerde, inicio subincisional). Si se usan pinzas, hay una técnica específica que ayuda a superar el sector subincisional con considerable éxito y poco estrés. Vamos a describirla para un desgarro antihorario. La idea en principio es completar este sector mediante un desgarro controlado y continuo sin tener que soltar y retomar el colgajo, ya que a menudo se pierde el control al hacerlo. Para ello hay que terminar el desgarro anterior justo antes de llegar al borde izquierdo de la incisión. Luego se deja la pinza apoyada sobre el lado izquierdo de la incisión y se coge el borde libre del colgajo tan periféricamente como se pueda. Se desliza la pinza cerrada hacia el lado derecho de la incisión para desgarrar el colgajo a lo largo de su anchura. Ahora, usando este borde de la incisión como pivote, se rota la pinza cerrada en sentido horario, empujándola centrípeta y circunferencialmente para propagar el desgarro alrededor y bajo el extremo derecho de la incisión. Estos movimientos de la pinza se dividen en tres fases que, con la práctica, se integrarán con fluidez en un solo paso: recto a través, pivotar en sentido horario y empujar para continuar circularmente. Si quedamos bloqueados sin poder controlar el desgarro subincisional, hay que parar, rellenar la cámara y, si no se está usando, cambiar a un cistitomo montado en la jeringa de viscoelástico que se introducirá en el ojo por una u otra de las paracentesis. Así se tendrá una visión mucho mejor y se continuará con el desgarro circular del colgajo tirando desde una de las paracentesis, empujando desde la otra o una mezcla de ambas. Esto resulta especialmente útil cuando el colgajo es largo y prolapsa por la incisión, empujado por el flujo de viscoelástico. Puede reponerse en el ojo a través de una de las paracentesis. Si sigue molestando, entonces basta con cortar lo que sobre y proseguir. Para recordar todo lo dicho, en el cuadro 7.1 se resumen en forma de breves consignas los ocho principios fundamentales para una capsulorrexis exitosa.
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CUADRO 7.1 Normas para la capsulorrexis ■ Ojos fáciles ■ Preparación correcta ■ Cámara a tope ■ Flotar y pivotar ■ Inicio subincisional ■ Rellenos periódicos ■ Colgajo plano ■ Desgarros pequeños
Resumen Probablemente los 60 segundos más importantes de cualquier operación de faco son el tiempo empleado en crear una rexis central y circular con el tamaño correcto. Ahí se sientan las bases para el resto de la cirugía. El secreto del éxito radica en atender a los mínimos detalles. Hay que entender cómo interactúan los vectores de fuerza que controlan la dirección del desgarro, así como la enorme importancia de mantener en todo momento la cámara anterior profunda y llena de viscoelástico. Si aplicamos esto a la práctica, probablemente conseguiremos mantener la integridad de la cápsula anterior y reduciremos el riesgo de complicaciones peligrosas para la visión que pueden ocurrir si se pierde esta integridad.
PROBLEMAS CAPSULARES Y COMPLICACIONES Los principales problemas que pueden aparecer durante la rexis se resumen en la tabla 7.1. En ella se incluyen sus causas y consecuencias y se sugieren soluciones prácticas para ellos. Entre todas estas complicaciones destaca una que requiere un análisis más detallado debido a su especial importancia: el desgarro radial periférico (fig. 7.5) En manos de cirujanos expertos puede esperarse una incidencia menor del 1%. Si se piensa que la cápsula anterior del adulto tiene un grosor de tan sólo 10-15 μm y que se vuelve menos elástica con la edad, parece sorprendente que la incidencia no sea mayor. Podemos denominarla extensión radial de la rexis, lo que nos da un acrónimo (ERRE) que nos recuerda (¡ERROR!), su posible efecto sobre el resultado quirúrgico. La mejor estrategia evidentemente es tratar de evitarla, pero cuando toca bregar con ella, lo que será inevitable en alguna ocasión, hay que preparar un claro plan de escape con el objetivo principal de limitar los daños. Lo primero es la prevención (cuadro 7.2). Hay que tener en cuenta los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de una ERRE para poder anticiparse a ellos, reconocerlos y neutralizarlos en la medida de lo posible. El factor de riesgo más habitual es con mucho el aplanamiento de la cámara por pérdida de viscoelástico, que a menudo pasa inadvertido porque:
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Problemas capsulares y complicaciones ■ FIGURA 7.5 Desgarro radial de la rexis.
CUADRO 7.2 Para evitar desgarros radiales ■ Cámara a tope ■ Rellenos periódicos ■ Colgajo plano ■ Desgarros pequeños
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Ocurre inadvertidamente. Basta con perder una pequeña cantidad. ■ La atención del cirujano se centra al 100% en el extremo del instrumento elegido. La necesidad de mantener la cámara llena durante toda la rexis debería poderse implantar de forma obligatoria como un circuito neuronal reverberante en el troncoencéfalo de todo cirujano oftalmológico al nacer o empezar la residencia. Tendría que saltar como un reflejo condicionado al menor indicio de problemas o mejor justo antes. Si, desde el principio, rellenamos por sistema la cámara cada 90-120° de rexis, este hábito quedará incorporado en una fase precoz de nuestro aprendizaje quirúrgico, reduciéndose así al mínimo el riesgo de desgarro periférico (recuerde, rellenos periódicos). Si el colapso de la cámara persiste a pesar de estas medidas, habrá que descartar otras posibles causas. Puede haber presión externa de diferentes orígenes (cuadro 7.3): ■ El blefarostato (sobre todo uno de alambre grueso no ajustable, fig. 7.6), que tendrá que ser aflojado o, mejor aún, sustituido por otro ajustable. ■ La tensión al apretar los párpados bajo anestesia tópica o a causa de una hendidura palpebral especialmente estrecha. ■ La presión orbitaria por el volumen de anestésico local. Otras causas raras de las que hay que estar pendientes son la hemorragia orbitaria intraoperatoria y la hemorragia supracoroidea, que pueden producir un aplanamiento extremo e intratable.
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Problema
Causas
Consecuencias
Soluciones
Mala visibilidad
Cicatrización corneal, pterigión o edema.
Mal reflejo rojo
Catarata densa o blanca, pupila pequeña. Presión positiva del vítreo o de origen externo: blefarostato, paño a tensión, hemorragia retrobulbar. Raramente hemorragia supracoroidea. Alteración del córtex subyacente.
Mal control de la rexis por la mala visibilidad. Riesgo de desgarro periférico. Pérdida de control de la rexis, con riesgo de desgarro periférico. Gran riesgo de desgarro periférico.
Mejorar la iluminación coaxial. Usar tinción capsular. Metilcelulosa sobre la córnea. Tinción capsular. Ensanchar la pupila. Eliminar las causas externas. Usar Healon 5. Salir de la incisión principal y usar una aguja por las paracentesis.
Gran riesgo de desgarro radial o periférico.
Parar inmediatamente. Rellenar con viscoelástico. Inyectar colorante capsular para visualizar el desgarro. Imposible desgarrar a través de las placas. Rodearlas o cortarlas con tijeras. En caso de duda, agrandarla. Empezar con un corte semitangencial con tijeras capsulares y seguir con pinzas.
Colapso de cámara
Se pierde de vista el desgarro durante la rexis Placas en cápsula anterior
Rexis pequeña
Contusión previa. Las placas calcificadas se asocian a cataratas densas, blancas o hipermaduras. Casi siempre por pupila pequeña. También por falta de experiencia.
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Gran riesgo de bloqueo capsular durante la hidrodisección y rotura del borde con la punta de faco u otro instrumento.
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TABLA 7.1 Problemas capsulares y complicaciones durante la capsulorrexis
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TABLA 7.1 Problemas capsulares y complicaciones durante la capsulorrexis (cont.) Causas
Consecuencias
Soluciones
Cápsula translúcida y frágil
Edad muy avanzada, cataratas maduras, seudoexfoliación.
Fragmentación del colgajo. Colgajo muy delicado y con riesgo de extensión periférica.
Cápsula doble
Esquisis capsular. Normalmente en ancianos. Rotura inadvertida con la punta de la aguja. Muesca residual al terminar la rexis de dentro afuera en vez de fuera adentro. Vector de fuerza centrífugo. Normalmente por aplanamiento de la cámara, en ocasiones por error del cirujano o cristalino intumescente.
Desconcertante pero no plantea problemas. Rara pero inevitable. Peligrosa sólo si no se detecta. Extensión periférica posterior casi inevitable.
Cristalino intumescente con gran tensión capsular.
Faco endocapsular insegura. Gran riesgo de desgarro envolvente y caída de núcleo.
La clave está en la anticipación. Desgarrar segmentos pequeños cada vez. El Healon 5 es especialmente útil para la estabilización del colgajo. Puede requerirse una rexis para cada capa. Si se sospecha, parar y aumentar el zoom. Tinción capsular si mala visibilidad. Debe ser redondeada, creando un saliente festoneado en la rexis. Parar inmediatamente. Rellenar con viscoelástico. Visualizar el vértice del desgarro con o sin tinción. Intentar recuperarlo. Irrecuperable si avanza mucho en la zónula. Completar la rexis con un nuevo corte o en sentido opuesto. Reducir el riesgo con hiperllenado de la cámara con viscoelástico para aplanar la cápsula anterior. Intentar descomprimir la cápsula inicialmente a través de una perforación central para liberar córtex licuado.
Desgarro radial pequeño o punta de flecha
Extensión radial del desgarro de capsulorrexis
Hendidura diametral de la cápsula anterior (signo de la bandera argentina)
Gran riesgo de desgarro envolvente y caída de núcleo.
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Problema
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CUADRO 7.3 Causas de presión externa ■ Blefarostato ■ Cierre forzado de párpados ■ Hendidura palpebral estrecha ■ Gran volumen de anestésico local ■ Hemorragia orbitaria intraoperatoria
■ FIGURA 7.6 Blefarostato no ajustable de alambre grueso.
La rexis también puede extenderse periféricamente incluso con la cámara profunda si se levanta el colgajo hacia la córnea. La aplicación de dicha tracción vertical sólo es posible si se usan pinzas y puede ser conveniente si queremos aumentar el radio de la rexis, pero, si se hace mal, inevitablemente desembocará en la extensión del desgarro al ecuador. Para evitarlo, hay que mantener el colgajo doblado y aplanado sobre la cápsula en todo momento cuando se prolonga el desgarro (recuerde, colgajo plano). El segundo punto a señalar para mantener controlada la dirección del desgarro es que hay que sujetar su borde libre del desgarro tan cerca como sea posible de su comienzo. Esto se consigue desgarrando sólo un pequeño segmento cada vez y retomando con frecuencia el colgajo por su origen (recuerde, desgarros pequeños). Ahora repasaremos las opciones quirúrgicas a las que antes nos referíamos y que ayudarán a actuar ante una ERRE para limitar los daños (cuadro 7.4). Lo primero y más importante, ante la mínima señal de complicaciones, es no caer en el pecado capital de la negación, ser presa del pánico y apresurarse a terminar deprisa y corriendo la rexis antes de que la cosa empeore. Hay que mantener la calma, detenerse de inmediato y rellenar la cámara con viscoelástico. En general, aquellos cirujanos que consiguen reconocer los primeros signos del desastre en ciernes y tienen autodisciplina para adoptar una maniobra evasiva precoz antes de meterse en el fango (y no cuando ya tienen el agua al cuello) evitarán ser arrastrados por el remolino de la perdición quirúrgica. En consecuencia, tendrán mejores resultados y menos complicaciones. La capacidad para trabajar
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CUADRO 7.4 Manejo del desgarro radial ■ No negar la evidencia ■ Pararse y rellenar ■ No dejar que se colapse la cámara ■ Valorar su extensión ■ Retractores o ganchos de iris ■ Técnica de recuperación con «colgajo desplegado» ■ Otras estrategias si ésta fracasa
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con este grado de humildad y autodisciplina es una rara cualidad que resulta impagable a la hora de evitar complicaciones en general. Tras parar y rellenar la cámara, hay que valorar con calma la extensión periférica del desgarro. Lo ideal es haberse detenido antes de que se haya extendido demasiado lejos y que cuando la pupila se redilate tras haber profundizado la cámara descubramos el vértice del desgarro. Entonces podemos volver a respirar y seguir donde lo dejamos. Probablemente haya que redirigir el desgarro más centrípetamente, pagando únicamente un peaje estético, con una rexis en forma de pera o de ojo de cerradura (fig. 7.7). Por desgracia, la ERRE a menudo se propaga con rapidez y alcanza la zónula antes de que las sinapsis de la vía de nuestro reflejo de supervivencia nos ordenen soltar el colgajo. Una vez metidos en la zónula, la recuperación del colgajo se complica bastante, aunque eso no significa que sea imposible. Si repasamos la anatomía del cristalino, observamos que el desgarro no tiene que extenderse demasiado para alcanzar las zónulas (fig. 7.8). El diámetro medio del cristalino es de 10,5 mm, y la zona de inserción de la zónula anterior se extiende por un anillo periférico cuyo borde central queda a 2,5 mm
Zónulas
CCC 5 mm
2,5 mm
■ FIGURA 7.7 Rexis en forma de pera u ojo de cerradura.
Zona de seguridad sin zónulas de 0,5-1 mm
■ FIGURA 7.8 Desgarro que alcanza las zónulas.
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del ecuador. Esto nos deja una zona central libre de zónulas y cómoda para la rexis de sólo 5,5 mm de diámetro y, si pretendemos que la rexis sea de 5 mm, no hay mucho margen de error e incluso resulta sorprendente que no terminemos en la zónula más a menudo. Una vez que el desgarro llega a las zónulas, las opciones son pocas pero muy evidentes. En primer lugar, hay que visualizar bien el borde de avance del desgarro, que a menudo está oculto por la alteración de la corteza subyacente tras nuestros primeros intentos de encontrarlo y retomarlo. En ese caso, hay que utilizar un poco de azul tripán para mejorar su visibilidad. También puede retraerse el iris localmente con un gancho de Kuglen (o similar) o bien dilatar la pupila con retractores para tener una mejor exposición. La primera opción en esta situación es uno de los trucos quirúrgicos más útiles que conozco. Es nuestro «salvoconducto» para poder recuperar un desgarro periférico (fig. 7.9). En primer lugar, nos detenemos y comprobamos que la cámara está completamente llena de viscoelástico. El secreto radica ahora en DESPLEGAR el colgajo y aplanarlo otra vez sobre la corteza subyacente. Luego, con unas pinzas, tomamos el borde periférico del colgajo desdoblado lo más cerca que se pueda por de-
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■ FIGURA 7.9 Recuperación de un desgarro periférico.
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Problemas capsulares y complicaciones
trás del vértice del desgarro. Entonces traccionamos directamente del colgajo hacia atrás circunferencialmente, asegurándonos de mantenernos en el plano capsular, y, una vez que está tenso, tiramos suavemente de él hacia el centro. Esta combinación de tracción hacia atrás y centrípeta sobre el colgajo desplegado tiene como fuerza resultante un vector que redirige el desgarro hacia el centro, con un ángulo mucho más agudo que el que se puede conseguir dejando el colgajo plegado y tirando hacia delante y el centro del modo «habitual». Si tenemos mala suerte y el desgarro se ha extendido más allá en las zónulas, será irrecuperable incluso con la técnica recién descrita. Se puede probar, pero si al tirar del colgajo se produce un movimiento horizontal de todo el cristalino sin que cambie la dirección del desgarro, hay que detenerse, pues de lo contrario el desgarro puede rodear el ecuador y hacer que el núcleo se hunda. ¿Con qué fuerza podemos tirar? La respuesta es, naturalmente, justo con un poco menos de la fuerza con la que tiramos la última vez que el desgarro nos dio la vuelta al ecuador. Es imposible contestar y sólo se aprende con la práctica, pero vale la pena practicar en el wet-lab con ojos de cerdo, que resultan excelentes para esto, o con los modelos de ojos quirúrgicos de gran calidad disponibles desde hace poco (Phillips Studio). Si nos encontramos con un desgarro periférico irrecuperable, nos quedan dos opciones. La primera es crear un nuevo punto de partida con tijeras capsulares, haciendo un corte circular del radio adecuado en el borde de avance del desgarro, y seguir luego en la misma dirección que llevábamos (o, si no podemos hacer esto, recurrir a la técnica en abrelatas). La segunda es completar la rexis en sentido opuesto (fig. 7.10). En cualquier caso, nos quedará una rexis discontinua, con un desgarro periférico muy vulnerable. En esta fase la prioridad debe ser evitar males mayores y la actitud a seguir dependerá de nuestro grado de confianza, la experiencia previa en tales complicaciones, la instrumentación disponible y la habilidad quirúrgica. Hay que andar con extremo cuidado, sin heroicidades. Por definición, un héroe asume riesgos que la mayoría de sus semejantes considerarían inaceptables, y recuerde que serán ellos los que le juzgarán. Hay que jugar a lo seguro, achicando balones. Para la mayoría de nosotros, esto supone cortar una incisión de descarga radial en la cápsula diametralmente opuesta al desgarro periférico (fig. 7.11), para prolapsar cuidadosamente el núcleo a la cámara anterior mediante hidrodisección suave o viscoelevación. Rodeamos el núcleo de viscoelástico dispersivo por delante, para proteger el endotelio, y por detrás, para mantener distendido el saco capsular, y luego lo emulsificamos en la cámara anterior (o, como a menudo dicen los optimistas, en el plano supracapsular o del iris). Hay que recordar en este momento que nuestro máximo interés es el mejor resultado para el paciente. Si no nos sentimos seguros para continuar, hay que tener la gallardía de pararse y cerrar el ojo. No debemos sentir vergüenza de hacerlo, ya que puede ser la mejor opción. La operación puede ser completada lo antes posible por algún colega con más experiencia, al que
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Capsulorrexis y problemas capsulares
Corte radial de descarga
■ FIGURA 7.10 Se completa la rexis en sentido opuesto.
Desgarro periférico
■ FIGURA 7.11 Incisión radial de descarga en la cápsula diametralmente opuesta al desgarro periférico.
podemos ayudar. De este modo, no sólo aprenderemos algo, sino que el paciente tendrá más probabilidad de quedar bien. Por último, queda la cuestión de qué lente intraocular (LIO) conviene implantar en estos casos. Las lentes de silicona con hápticos laminares están contraindicadas por su tendencia a salirse del saco a través de una rexis incompleta. Algunos cirujanos son partidarios de colocar cuidadosamente una LIO endocapsular normal en el saco, con la precaución de orientar los hápticos perpendicularmente a los desgarros diametrales de la cápsula. Otros prefieren implantar una lente de cámara posterior en el surco ciliar (reduciendo pertinentemente la potencia en 0,5 dioptrías). La implantación en surco ciliar disminuye el riesgo de desgarro envolvente con vitreorragia, que puede producirse no sólo durante la implantación endocapsular de la LIO, sino también al aspirar el viscoelástico de un saco tan vulnerable. Hay que tener en cuenta que la mayoría de las LIO diseñadas para implantación intrasacular NO resultan adecuadas para el surco ciliar, ya que son demasiado pequeñas (≤12,5 mm), lo que originará inestabilidad y descentramiento, o bien tienen asas demasiado voluminosas que rozarán sobre el iris.
Resumen Dos son los principios sagrados que hay que meterse en la cabeza cuando tenemos una extensión radial del desgarro de la capsulorrexis: 1. Más vale prevenir que curar: prestemos atención a las reglas para evitarla. 2. Pararse ante el menor indicio de desviación de la rexis, o sea, antes de tener problemas. Una vez que no hay duda de que ha ocurrido, la técnica de desplegar el colgajo y tirar de él circunferencialmente hacia atrás y luego centralmente resulta magnífica para recuperar la rexis cuando todo parecía perdido. Si esto no funciona, la de-
Lecturas recomendadas
cisión de seguir con la faco endocapsular o en cámara anterior depende de la opinión de cada cirujano basándose en su experiencia. De entrada, optemos siempre por el camino más seguro, pidiendo ayuda o, si no hay nadie a mano, cerrando el ojo y dejando que un cirujano con más experiencia complete la operación lo antes posible. Otros principios generales que conviene dejar sentados son: ■ La práctica no nos hace perfectos, sino sólo repetitivos. ■ Una buena preparación previene los problemas en la realización. ■ Las maniobras a la desesperada son el primer peldaño hacia el abismo. Los buenos cirujanos son los que reconocen cuándo la situación está fuera de control, lo admiten y tienen la autodisciplina de adoptar las medidas más eficaces con rapidez. También deben contar con la experiencia y la capacidad de adaptación para elegir, y ejecutar con temple, las maniobras evasivas más indicadas y seguras cuando se enfrentan a complicaciones. Cuando te haces viejo tiendes a pensar en lo que puede ir a peor, mientras que los más jóvenes sólo ven cómo se puede mejorar.
BIBLIOGRAFÍA 1. Neuhann T. [Theory and surgical technique of capsulorrhexis.] Klin Monatsbl Augenheilkol 1987; 190:542–545. (In German.)
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LECTURAS RECOMENDADAS Gimbel HV, Kaye GB. Forceps puncture continuous curvilinear capsulorrhexis. J Cataract Refract Surg 1997; 23:473–475. Hausmann N, Richard G. Investigations on diathermy for anterior capsulotomy. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32:2155–2159. Hoffer KJ, McFarland JE. Intracameral subcapsular fluorescein staining for improved visualisation during capsulorrhexis in mature cataracts. J Cataract Refract Surg 1993; 19:566. Krag S, Thim K, Corydon L. Diathermic capsulotomy versus capsulorrhexis: a biomechanical study. J Cataract Refract Surg 1997; 23:86–90.
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Hidrodisección
La hidrodisección es la inyección de solución salina balanceada entre la cápsula y la sustancia periférica blanda del cristalino. Se usa para movilizar el complejo núcleo-epinúcleo dentro del saco capsular y es esencial en todas las técnicas de extracción del núcleo.
HIDRODELINEACIÓN Consiste en la inyección de líquido entre el núcleo y el epinúcleo o la corteza blanda del cristalino para separar estos dos componentes del complejo nuclear y facilitar algunas formas de extracción del núcleo.
HIDRODISECCIÓN
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La figura 8.1 muestra una cánula de hidrodisección de 27 G, que se coloca preferiblemente en una jeringa de 2,5 ml con un enganche Luer para evitar que se suelte por las grandes presiones que se generan durante la hidrodisección. Hay varios diseños para estas cánulas; el que se muestra tiene una sección circular y emite un flujo razonable de líquido. Las cánulas más finas pueden producir un chorro a gran presión, por lo quizá sea mejor evitarlas. La cánula de la figura 8.1 es una cánula de Bolger diseñada para una técnica llamada hidrodisección con separación cortical1. Howard Fine describió dicha técnica que consiste en una inyección muy periférica para disecar la cápsula anterior de la corteza periférica. Su principal ventaja es que queda muy poco córtex tras la ex-
8.1
■ FIGURA 8.1 Cánula de hidrodisección de Bolger con una punta relativamente grande para obtener un buen flujo de solución salina balanceada durante la hidrodisección. La punta es redondeada y segura de usar dentro del saco capsular.
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Hidrodisección
tracción del núcleo, por lo que apenas se necesita irrigaciónaspiración o limpieza cortical. La figura 8.2 muestra una técnica simple para conseguir colocar periféricamente la cánula de hidrodisección. Se introduce la cánula en la cámara anterior, que aún está llena de viscoelástico tras la capsulorrexis. La punta de la cánula se deja sobre la cápsula anterior y luego se retrasa lentamente hasta que se desliza bajo el borde de la rexis, donde puede empezarse a inyectar, creándose una onda de líquido que se propaga por la región cortical más periférica. Debe mantenerse una presión constante para asegurarse de que la onda de líquido rodea la periferia del cristalino hacia atrás, viéndose luego cómo dicha onda pasa por detrás de todo el cristalino. Si no se observa esta onda, debe intentarse inyectar en otro sitio hasta estar seguros de haberla visto.
■ FIGURA 8.2 (A) Cánula apoyada encima del borde de la capsulorrexis anterior. (B) Se mueve lentamente hacia el centro hasta que queda por debajo del borde de la rexis y sobre la superficie de la corteza, momento en que puede empezarse la inyección. (C) Vuelve a avanzarse periféricamente y se mantiene la inyección a presión hasta que se ve el avance de la onda de líquido a través de la superficie posterior del cristalino.
A
B
C
Avance de la onda de líquido
Síndrome de bloqueo capsular
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■ FIGURA 8.3 Avance de la onda de líquido; las flechas indican su borde.
■ FIGURA 8.4 Cánula de Coridon para inyectar líquido alrededor del córtex subincisional.
La figura 8.3 muestra el avance de una onda de líquido por la parte posterior del cristalino. Cuando la onda atraviesa el cristalino por detrás y diseca las fibras en el sitio opuesto a la inyección, la presión continuada hace a veces que el complejo nuclear se salga del saco capsular, pero puede usarse la misma cánula de hidrodisección para recolocar con cuidado el núcleo si esto ocurre. Algunos cirujanos prefieren inyectar en múltiples sitios para garantizar que se ha liberado toda la sustancia cortical periférica, pero no suele ser necesario si se observa claramente la onda de líquido. La punta de la cánula de hidrodisección debe mantenerse a 90° del borde de la rexis siempre que se pueda para conseguir una propagación uniforme del líquido, pero si se realizan múltiples inyecciones puede quebrarse esta regla, ya que el líquido se inyectará desde diferentes direcciones. En ocasiones, si hay que evitar la tensión sobre la zónula, por ejemplo, en casos de seudoexfoliación avanzada, puede usarse una técnica de viscoexpresión. La figura 8.4 muestra una cánula de Coridon en forma de U, que puede usarse con el viscoelástico para inyectarlo bajo la cápsula subincisional, lo que a menudo conseguirá que el núcleo salga con suavidad del saco capsular con muy poco estrés zonular. La misma cánula puede servir para inyectar solución salina balanceada si es difícil liberar el área subincisional mediante la hidrodisección habitual.
SÍNDROME DE BLOQUEO CAPSULAR Sucede cuando se realiza una hidrodisección forzada en un ojo con núcleo duro y capsulorrexis pequeña. Al pasar la onda de líquido por detrás del cristalino, empuja el núcleo hacia delante y se rompe la abertura de capsulorrexis. Si se sigue inyectando líquido con la cánula de hidrodisección puede producirse una rápida distensión del saco capsular. Si esto pasa desapercibido, la inyección mantenida puede romper la cápsula posterior, momento en que ocurre un fenómeno de desplome pupilar, cuando todo el diafragma irido-cristaliniano se desplaza repentinamente hacia atrás. Incluso este signo puede pasar
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Hidrodisección
inadvertido y, si se intenta la facoemulsificación, el núcleo se hundirá inevitablemente en la cavidad vítrea, ya que no hay soporte posterior. Para evitar este fenómeno en un ojo con núcleo duro y rexis pequeña, mientras se inyecta puede empujarse suavemente el núcleo hacia atrás con la cánula de hidrodisección, forzando el paso de líquido hacia la cámara anterior y evitando que se acumule entre el núcleo y la cápsula posterior.
HIDRODELINEACIÓN Es una técnica útil para delimitar el tamaño del núcleo durante una técnica de chop, y también aísla el material que se va eliminar mediante facoemulsificación, reduciendo a su vez la energía que se aplicará dentro del ojo. Además, el epinúcleo que queda detrás servirá para proteger la cápsula posterior, aunque tendrá que ser eliminado mediante irrigación-aspiración tras la faco. Para esta técnica se utiliza la misma cánula de hidrodisección, después de hacer ésta. La hidrodelineación consiste en colocar la cánula en el seno de la corteza blanda del cristalino, en la zona intermedia, e inyectar líquido entre el núcleo y el epinúcleo. Al pasar el líquido alrededor del borde del núcleo, éste se dibuja nítidamente con el llamado signo del anillo dorado (figs. 8.5 y 8.6). La hidrodisección o la hidrodelineación deben conseguir que el núcleo o el complejo núcleo-cortical se muevan libremente. Si no se tiene éxito, hay que insistir con la hidrodisección hasta lograrlo.
A
8.2
B
■ FIGURA 8.5 (A) El anillo dorado (flechas) marca el límite entre el núcleo central más duro y la sustancia cortical más blanda. (B) Se ve mejor el anillo dorado tras completar la inyección (flechas).
Bibliografía
A
Vista del cirujano
Vista lateral
Núcleo Epinúcleo
Borde de la capsulorrexis B Signo del anillo dorado
Líquido
BIBLIOGRAFÍA
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1. Fine IH. Cortical cleavage hydrodissection. J Cataract Refract Surg 1992; 18:508–512.
Borde del anillo dorado
■ FIGURA 8.6 Signo del anillo dorado en hidrodelineación. (A) Se enclava la cánula de hidrodelineación en la sustancia blanda del cristalino hasta que se encuentre resistencia. (B) El líquido pasa a presión entre la sustancia blanda del cristalino y el núcleo, creando una interfase líquida que se ve como un anillo dorado.
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Estrategias para el núcleo
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INSTRUMENTACIÓN Los instrumentos coaxiales son: ■ El terminal de facoemulsificación. ■ El segundo instrumento. ■ El viscoelástico. ■ Las pinzas de microsurcos o de colibrí. Los instrumentos bimanuales son: ■ Un terminal de faco bimanual sin funda. ■ Un chopper irrigador. ■ Las pinzas de microcapsulorrexis. A la hora de abordar la extracción quirúrgica del núcleo es esencial la flexibilidad. Por eso es necesario aprender diversas técnicas que nos permitirán pasar fácilmente de una a otra durante un caso o de un caso a otro. El cirujano puede tener su técnica favorita, pero es esencial poder cambiar a otras para cubrir todas las variedades de catarata que pueden presentarse así como las complicaciones intraoperatorias que puedan ocurrir. Básicamente existen tres tipos principales de técnicas: chip and flip, divide y vencerás y las de chop, que sirven para trabajar con cataratas blandas, intermedias y duras, respectivamente. El examen con lámpara de hendidura de la catarata revelará detalles sobre sus características y posiblemente sobre su dureza. La edad del paciente influirá en el grado de esclerosis nuclear y los traumatismos pueden tener su papel en el tipo de catarata formada. Hay que estudiar el endotelio del paciente, ya que una disfunción endotelial puede requerir una intervención más breve, con menor entrada de líquido en el ojo, menor energía y posiblemente una incisión en túnel escleral. La catarata nuclear blanca y difusa puede producir mayor cambio refractivo que la esclerosis nuclear, y en mi experiencia este tipo de cataratas son mucho más duras que la catarata nuclear esclerótica. Las cataratas nucleares blancas difusas tienen un aspecto lechoso y pueden ser algo más difíciles de valorar, ya que a veces causan cambios ópticos más sutiles en el núcleo que una catarata nuclear esclerótica. Una vez que se ha valorado la dureza de la catarata, puede seleccionarse el tipo de operación para extraer el núcleo, para que el equipo quirúrgico prepare el material que se va a necesitar.
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Estrategias para el núcleo
CATARATAS BLANDAS Chip and flip Los niños y los adultos jóvenes a menudo tienen cristalinos blandos, en los que a veces no se requiere nada de facoemulsificación y basta con aspirar el cristalino. Yo sigo usando un terminal de faco en estos casos, ya que no deja de ser un buen instrumento de aspiración y en ocasiones podemos encontrar alguna dureza en el núcleo, sobre todo en casos traumáticos. El chip and flip consiste en crear un gran surco central, de casi todo el diámetro del cristalino (el chip, que significa «mordisquear»), y requiere una excelente hidrodisección, aunque algunos de estos núcleos más jóvenes pueden ser muy difíciles de rotar por su carácter gelatinoso, siendo más sencillo aspirar varias partes del cristalino y manipular otras hasta poder extraerlas, a veces mediante operaciones muy poco estructuradas. Sin embargo, cuando existe cierta firmeza del núcleo, se hace un esculpido central profundo y se rota el núcleo 180° para completar toda la longitud del surco, que debe ser lo más profundo que se pueda. Luego se usan el terminal de faco y un segundo instrumento para separar las dos mitades todo lo que se pueda, siendo en estos casos muy útil que el segundo instrumento tenga forma de pala, con mayor superficie. Una vez separadas las dos mitades, se rota una de ellas para colocarla frente a la punta del faco, que se introducirá suavemente en la sustancia del cristalino. Entonces se emplea un vacío alto para aspirar el núcleo fuera del saco capsular (el flip, que significa «voltear»); aunque a veces se requiere facoemulsificación, es más una facoaspiración (aspiración ayudada por faco) que se usa para extraer cristalinos blandos. Luego se rota la segunda mitad para dejarla delante de la punta de faco y se repite el proceso. El procedimiento puede ser muy rápido con cataratas blandas, por lo que hay que tener cuidado, si se generan vacíos muy altos, de que no se produzca un colapso (surge) postoclusión. Sin embargo, debido a la blandura de la catarata, esto es poco probable, ya que no suele producirse un bloqueo total (v. en la sección siguiente los detalles del colapso postoclusión). La figura 9.1 muestra las diversas fases de la operación de chip and flip.
9.1
CATARATAS INTERMEDIAS Divide y vencerás Ésta es una buena técnica por defecto para enseñar a la mayoría de los cirujanos noveles, y puede usarse como procedimiento de segunda línea si otra estrategia nuclear no avanza satisfactoriamente. Su objetivo es dividir el núcleo en cuatro partes más o menos iguales y luego extraerlas con vacíos altos y ultrasonidos. La facoemulsificación debe realizarse en la parte central de la cámara anterior y dentro de los límites verticales del saco capsular, para que sea lo más segura posible. Los cirujanos novatos deben escoger núcleos de un grado entre 2 y 3, ya que si son más blandos serán difíciles de partir o
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Cataratas intermedias
A
B
C
D
E
F
■ FIGURA 9.1 Etapas de la técnica de chip and flip. (A) Se realiza un surco central profundo. (B) Se rota el núcleo 180°. (C) Se prolonga el surco casi toda la longitud del cristalino. (D) Se divide el núcleo en dos mitades. Este paso puede ser difícil, ya que el núcleo a menudo es blando y gelatinoso. (E) Se rotan los heminúcleos para que queden frente a la punta de faco. (F) Con un vacío alto, el núcleo blando da la vuelta y sale del saco capsular hacia el terminal de faco, que lo extrae por facoaspiración. El segundo heminúcleo se rota y se repite el proceso.
dividir, y si son más duros se tardará mucho y se generará mucha energía dentro del ojo.
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Esculpido inicial Se introduce el terminal de faco en el ojo con irrigación continua o el pedal en posición 1, para que la infusión de suero mantenga la profundidad de la cámara anterior todo el tiempo. El bisel del faco puede meterse hacia abajo, pero una vez dentro del ojo debe rotarse para que mire hacia arriba. Hay que tener cuidado de no enganchar la membrana de Descemet al introducir el terminal en el ojo, ya que puede pelarse de la cara interna de la córnea con facilidad, causando descompensación corneal. Es importante recordar la configuración valvulada de la incisión y entrar en el ojo apuntando relativamente hacia abajo, más que intentar empujar la sonda hacia el estroma. Una vez dentro del ojo se mantiene la posición 1 del pedal y puede introducirse un segundo instrumento en la cámara anterior a través de la paracentesis. Se alcanzará la posición 2 con el pedal, y la bomba peristáltica del aparato empezará a
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Estrategias para el núcleo
girar, haciendo que aspire. El líquido que va siendo aspirado del ojo es reemplazado por el que cae de la botella de suero encima del aparato por efecto de la gravedad. En este punto, conviene comprobar que la cámara permanece estable antes de pisar el pedal a la posición 3 para que empiece a vibrar la punta de faco. Hay que activar los ultrasonidos antes de mover la aguja contra la catarata. Un fallo frecuente de los cirujanos noveles es intentar empujar la aguja de faco contra la catarata antes de alcanzar la posición 3 del pedal, con lo que sólo se consigue tensar la zónula y alejar el complejo capsular-nuclear del cirujano. Si se observa este movimiento, hay que hacer las pasadas sucesivas menos profundas o más lentas para facilitar el paso de la aguja a través de la catarata, sin que se mueva el núcleo. Puede que el ojo entero se mueva, pero el núcleo y el saco capsular deben permanecer quietos mientras el terminal de faco atraviesa la superficie nuclear eliminando material. Puede haber cierta tendencia a excavar en la catarata, que debe evitarse. Con las pasadas sucesivas se va ensanchando el surco para que pueda pasar la funda de irrigación, además de la aguja de faco. Una vez que la aguja está por debajo del plano de la capsulorrexis, pueden hacerse pasadas más largas, recordando desplazarla hacia arriba al final del surco, ya que la catarata es más fina en la periferia y puede producirse daño de la cápsula si se mantiene la misma profundidad. Una buena referencia para saber cuánto profundizar dentro del núcleo es la aparición de la sutura en Y posterior (fig. 9.2) Una vez que la aguja de faco ha atravesado este plano, el núcleo será mucho más fácil de dividir. Entonces se rota el núcleo 90° con el segundo instrumento, que se apoya contra la pared del surco lo más lejos posible de la mano que lo sostiene. Se hace entonces una rotación deliberada del segundo instrumento entre el índice y el pulgar, usando la curva del instrumento como palanca. Este movimiento rotatorio es uniplanar y producirá la rotura de las adherencias residuales a la cápsula del cristalino. A veces la hidrodisección es incompleta y se nota una resistencia inicial, pero si se mantiene la presión de rotación sobre el instrumento el núcleo terminará por ceder y empezará a girar lentamente. Se
■ FIGURA 9.2 Imagen a gran aumento que muestra la sutura posterior en Y (flechas). Ésta es una buena referencia, ya que una vez que se llega a ella, la profundidad del surco es de aproximadamente dos tercios del espesor del cristalino.
Cataratas intermedias
repite entonces el esculpido a 90° del surco inicial de modo similar y se repite el proceso hasta crear cuatro surcos perpendiculares entre sí (fig. 9.3). En este punto, conviene comprobar la profundidad de los surcos. Si parece que hemos alcanzado la corteza posterior, el fondo del surco presentará un aspecto plumoso o plateado. Otro indicio de que se ha llegado a una profundidad suficiente del surco es que ésta sea de dos a tres veces el diámetro de la aguja de faco, que mide aproximadamente 1 mm. Una vez que hemos profundizado bastante puede partirse el núcleo, lo que se consigue fácilmente si se coloca la sonda de faco en la profundidad del surco opuesta a la incisión y se deja quieta, mientras que con el segundo instrumento se empuja contra la pared de-
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Vacío 60 Flujo de aspiración 25 Potencia de faco 60
A
B
C
D
E
F
Vacío 350 Flujo de aspiración 35 Potencia de faco 60
■ FIGURA 9.3 Técnica de divide y vencerás. (A) Se esculpe inicialmente un surco. (B) Se rota el núcleo y se crea un segundo surco a 90° del primero. (C) Se repite el proceso hasta crear cuatro surcos separados por ángulos de 90°. (D) Fractura por acción cruzada. Se coloca la sonda de faco en el fondo de uno de los surcos y se utiliza como tope. El segundo instrumento empuja hacia el otro lado del faco para comenzar la fractura nuclear. (E) Fractura no cruzada. Otra posibilidad es mover los dos instrumentos a la vez en direcciones opuestas. (F) Se rota el núcleo y se repite la fractura nuclear hasta dejar cuatro cuadrantes.
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Estrategias para el núcleo
recha del surco (en cirujanos diestros), usando la sonda de faco como un tope contra el que hacer fuerza (fig. 9.4). Se verá una grieta que se extiende por la placa posterior del cristalino en casi toda su longitud. Si no sucede esto, o los instrumentos no están lo suficientemente profundos en el surco o el propio surco no es demasiado profundo. En cuanto se produce una fractura, se rota el núcleo 90° y se repite el proceso en los cuatro surcos. Una vez que hemos dividido el núcleo de este modo, se cambian los parámetros del aparato de facoemulsificación para obtener mayor vacío y una velocidad de aspiración más rápida, seleccionando un modo pulsado o en ráfagas según las preferencias del cirujano. Así garantizamos que, al atraer los trozos hacia la punta de faco gracias al vacío (succión) y al flujo inducido por la aspiración (empuje), habrá menos probabilidad de que sean repelidos por la fuerza de vibración de la aguja. El núcleo dividido se coloca de forma que un cuadrante quede frente a la punta de faco. Se ocluye dicha punta contra el núcleo y se mantiene la posición 2 del pedal. Esto permite que suba el vacío hasta el nivel preestablecido; una vez que éste se alcanza, sonará una señal de aviso. Entonces puede tirarse del fragmento nuclear hasta la zona central segura, pasar a posición 3 y emulsionar el fragmento (fig. 9.5). Si la catarata es muy quebradiza o dura, puede ser útil levantar la punta del fragmento que se va a eliminar con el segundo instrumento, evitando así que los afilados bordes inferiores del fragmento toquen la cápsula posterior mientras es emulsificado (fig. 9.6). Cuando haya que extraer el último cuadrante, puede colocarse el segundo instrumento debajo de él para garantizar que, en caso de que se produzca colapso postoclusión, la cápsula posterior no será dañada por la vibración de la aguja (fig. 9.7). Esto puede evitarse también dejando el pedal en posición 1 justo antes de que se vea desaparecer el último fragmento dentro de la punta del faco.
A
9.4
B
■ FIGURA 9.4 (A) Posición de los instrumentos justo antes de hacer la primera fractura nuclear. (B) Posición de los instrumentos en el momento de fracturar el núcleo.
Cataratas intermedias
A
B
■ FIGURA 9.5 (A) Se levanta el primer fragmento hacia la zona central segura para su facoemulsificación con vacío alto. (B) Luego se rota el núcleo y se lleva el segundo fragmento al centro.
■ FIGURA 9.6 Inclinación del fragmento nuclear. Esta técnica se usa para levantar el primer fragmento si está encajado en los otros para evitar que una arista de la parte posterior del núcleo impacte en la cápsula al intentar extraerlo.
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■ FIGURA 9.7 Durante la extracción del último fragmento puede mantenerse un segundo instrumento (en este caso, un chopper) bajo la punta del terminal de faco para evitar dañar la cápsula posterior si se produce un colapso postoclusión.
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Estrategias para el núcleo
Colapso (surge) postoclusión Algunos aparatos modernos incorporan mecanismos para intentar evitar el surge postoclusión tales como diversos sensores y controles de bomba diseñados para que la cámara anterior se mantenga formada en todo momento. El colapso postoclusión suele ocurrir si tras fijar un vacío alto para la facoemulsificación de un fragmento, éste ocluye la punta del faco, haciendo que el vacío suba mucho. Al emulsificarse el fragmento, se reanuda muy rápidamente el flujo hacia dentro de la aguja en cuanto desaparece el bloqueo. Como el vacío está fijado a un nivel muy alto, la súbita oleada de líquido dentro de la aguja puede colapsar la cámara, ya que este líquido no consigue ser reemplazado tan rápidamente por el suero de la botella de irrigación. Alcon (Fox Worth, Texas) ha superado esto usando un sistema llamado derivación (bypass) de aspiración. Consiste en un pequeño agujero a un lado de la punta de faco, que permite que algo de flujo entre en la aguja incluso aunque se ocluya la punta, por lo que el flujo se mantiene en todo momento. Esto sirve sobre todo para refrigerar la aguja, pero también implica que no habrá una caída de presión tan acusada tras emulsionar el fragmento. Los tubos poco deformables son otro mecanismo para evitar el surge postoclusión, para lo que también es útil estar pendiente de la posibilidad de que aparezca.
CATARATAS DURAS Técnicas de chop El faco-chop (que podría traducirse por «faco-desgajamiento») fue descrito originalmente por Nagahara1. Las técnicas de chop pueden dividirse a grandes rasgos según si utilizan o no un surco central profundo. Nagahara describió estas últimas, que quizá son un poco más difíciles de aprender aunque algo más rápidas.
Faco-chop (chop horizontal) La figura 9.8 muestra los pasos del procedimiento de facochop. En esta técnica, se requiere una excelente hidrodisección para garantizar la rotación libre del núcleo. Los parámetros a emplear son ligeramente distintos a los de una faco estándar. Es importante dejar no menos de 3 mm de la punta de faco por fuera de la funda de irrigación (suponiendo que se esté usando faco coaxial). Se introduce la punta de faco en el ojo con el bisel hacia abajo y se enclava en el centro del núcleo, usando vacío alto y poca potencia de faco. Se introduce el chopper bajo la capsulorrexis más allá del borde del núcleo y se arrastra hacia la punta de faco, moviéndolo hacia un lado justo cuando se encuentran (fig. 9.9). La punta de faco y el chopper se separan entre sí para realizar la primera fractura del complejo nuclear; este proceso se repite tras rotar el núcleo para obtener una segunda fractura. Los fragmentos nucleares así obtenidos se aspiran hacia el centro de la cámara anterior y se emulsionan. El resto del núcleo se rota y se va repitiendo el proceso
9.5
Cataratas duras
A
3 mm de punta de faco expuestos
B
C
■ FIGURA 9.8 Técnica de chop horizontal. (A) Se introduce la sonda de faco, con 3 mm de la punta por fuera del manguito de irrigación, en el núcleo, empezando periféricamente y terminando en con la punta en el centro del núcleo. Es importante asegurarse de que los orificios de irrigación están en la cámara anterior para mantenerla profunda gracias a la entrada de suero. (B) Se coloca el chopper bajo el borde de la capsulorrexis y más allá del borde del núcleo. (C) Se arrastra el chopper hacia la punta del faco y en el último momento se lleva a un lado para fracturar el núcleo. (D) Se rota el núcleo y se repite el proceso, desgajando un fragmento del núcleo que puede aspirarse y emulsionarse.
D Segundo sitio de fractura Extracción del fragmento, dejando sitio para separar nuevos fragmentos
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■ FIGURA 9.9 Dirección del movimiento del chopper, al principio hacia la sonda de faco y luego alejándose de ella para fracturar el núcleo.
hasta eliminar todos los fragmentos. Algunos cirujanos prefieren colocar el chopper sobre el borde del núcleo antes de enclavar el terminal de faco en el centro, porque así se consigue mantenerlo más estable a la hora de empalarlo con la punta de faco.
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Estrategias para el núcleo
Stop and chop Originalmente descrita por Paul Koch2, esta técnica es un poco más fácil de aprender, ya que empieza con un esculpido de la forma habitual y proporciona espacio para cortar los fragmentos nucleares. El nombre deriva del hecho de que se detiene (stop) el esculpido central tras crear un surco del diámetro del cristalino, pasando luego a realizarse una técnica
Flujo de aspiración 25 ml/min Vacío 10 mmHg Potencia de faco 50% A
B
Núcleo rotado 180°
Flujo de aspiración 35 ml/min Vacío 350 350 mmHg Potencia de faco 50% C
Se coloca el chopper bajo la rexis y más allá del borde del núcleo
D
Se separa un fragmento y se extrae mediante facoaspiración
E – Se rota el núcleo, y vuelve a colocarse el chopper periféricamente sobre el borde del núcleo – Se vuelve a enclavar la punta de faco – Se repite el proceso para ambos heminúcleos
9.6
■ FIGURA 9.10 Técnica de stop and chop. (A) Se realiza un surco de la forma habitual. (B) Se rota el núcleo y se completa el surco para que abarque toda la longitud del cristalino. (C) Se rota el núcleo unos 30° y se enclava en él la punta del faco mediante vacío alto. Se coloca el chopper bajo la rexis y más allá del borde del núcleo. (D) Se arrastra el chopper hacia la punta del faco, echándolo a un lado en el último momento para crear una fractura nuclear. (E) Gracias al surco central, queda espacio para extraer fácilmente este fragmento desgajado. El núcleo se rota y se repite el proceso para ambos heminúcleos.
Cataratas duras ■ FIGURA 9.11 Vista ampliada de un chopper (Duckworth & Kent). La parte interna de la punta está afilada, pero termina de forma roma para evitar que dañe la cápsula.
de chop. La figura 9.10 muestra las diversas etapas de la técnica de stop and chop. Tras completar un surco central profundo, de casi toda la longitud del cristalino, se rota 30° el núcleo y se enclava la sonda de faco con alto vacío en la pared del surco. Se introduce un instrumento cortador (fig. 9.11) por la paracentesis, se coloca con cuidado bajo el borde de la capsulorrexis y se lleva hasta el borde del núcleo. Luego se arrastra el chopper hacia la punta de faco y, justo antes de que se encuentren, se separan lateralmente para dividir el fragmento nuclear, que puede eliminarse entonces mediante aspiración y facoemulsificación. Nuevamente, algunos cirujanos prefieren usar en este punto el modo pulsado o en ráfagas. Luego se sigue rotando el núcleo y repitiendo el procedimiento hasta eliminar todo el heminúcleo. El otro heminúcleo también se rota y se repite el procedimiento hasta extraer todos los fragmentos.
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Chop vertical El chop vertical es útil para núcleos muy duros y tiene la ventaja de que el chopper se mantiene dentro del área de la capsulorrexis. Es un poco más difícil de dominar, ya que consiste en tirar hacia arriba de la sonda de faco enclavada en el núcleo central mientras se deprime el chopper en dirección opuesta, haciendo que se fracture el núcleo verticalmente (v. fig. 9.12). Se extraen los fragmentos y se van creando nuevas fracturas del mismo modo. La técnica presenta la ventaja de su mayor seguridad, ya que la acción del chop se empieza por dentro del borde de la capsulorrexis sin tener que colocar el chopper periféricamente más allá del borde del núcleo. Sin embargo, es algo más difícil habituarse a la acción vertical del chop y no es una buena técnica para aprendices.
Facoemulsificación con láser Hace años que se emplean láseres YAG (de ytrio-aluminiorubí [garnet]). Existen dos modelos principales, el de Dodick (YAG de neodimio)3, que se basa en la conversión del láser a energía mecánica en la punta de la sonda gracias a la vibración de una placa de titanio, y el YAG de erbio de Wavelight, que depende del efecto de acoplamiento de los iones hidroxilo en agua con la energía láser a 2,94 μm. Debido al alto coe-
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Estrategias para el núcleo
Chopper por dentro del borde de la capsulorrexis
3 mm de punta enterrados en el núcleo
■ FIGURA 9.12 Técnica de chop vertical. Se enclava la sonda de faco en el centro del núcleo, empezando en la periferia, y comprobando que los orificios de irrigación están dentro de la cámara anterior. El chopper se coloca mucho más centralmente y, al acercar los dos instrumentos, se tira del núcleo hacia arriba y se empuja el chopper hacia abajo, para crear una fractura vertical. Pueden emplearse choppers específicos, pero también puede servir un gancho de Sinskey.
Se mueve el chopper verticalmente hacia abajo para separar los fragmentos
ficiente de absorción en agua, se produce dentro del ojo cavitación y formación de burbujas con efecto disruptivo hasta una profundidad de penetración de 0,1 mm en agua y 0,05 mm en los tejidos (el cristalino)4. Las principales ventajas de estos sistemas es que apenas generan calor, por lo que el riesgo de quemadura por faco es virtualmente nulo. En mi experiencia, el láser Wavelight es útil para cataratas blandas, pero algo lento en cataratas moderadas o duras. La sensación durante la cirugía es algo diferente, ya que la punta del terminal de faco no vibra en absoluto, sino que el cristalino se va destruyendo por el efecto de cavitación del láser que se emite desde la cámara de resonancia del aparato a través de una fibra de fluoruro de zirconio con punta de cuarzo. Por eso, el efecto de la disrupción del cristalino no es visible, sino palpable. Otra ventaja del láser YAG de erbio es que también dispone de terminales para capsulorrexis y vitrectomía, y un solo aparato puede llevar las tres sondas. Esto hace que resulte idóneo para cataratas pediátricas, que son muy blandas y en las que a menudo hay que llevar a cabo una capsulorrexis anterior y posterior. El láser de Dodick ha sido muy utilizado en EE.UU., y de él se han publicado grandes estudios prospectivos5. Puede recurrirse a diversos métodos para eliminar el núcleo con estos láseres, siendo los más populares el divide y vencerás o el faco chop.
Otros métodos de extracción de catarata
OTROS MÉTODOS DE EXTRACCIÓN DE CATARATA La facoemulsificación se ha implantado en muchos países desarrollados, pero siguen siendo caros tanto el capital desembolsado como el mantenimiento del equipo. Otros métodos de extracción de catarata serían las técnicas intracapsular y extracapsular, así como la cirugía de pequeña incisión sin suturas y sin faco. La lensectomía es otra técnica usada sobre todo en casos pediátricos, donde puede ser innecesaria la facoemulsificación dada la blandura de la catarata. Vamos a describir estos diversos métodos.
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Extracción intracapsular de catarata Actualmente apenas está indicada, pero fue una técnica popular entre 1950 y 1970. Hoy en día, si no puede realizarse de forma segura una facoemulsificación o una cirugía extracapsular, por ejemplo ante una luxación extensa del cristalino, puede ser más seguro llevar a cabo una lensectomía por pars plana que intentar una extracción intracapsular con riesgo de vitreorragia y tracción vitreorretiniana. La técnica consistía en realizar una gran incisión (140°) escleral o corneal, cuyo tamaño dependía del tamaño supuesto de la catarata que se va a extraer, de forma que en una persona muy anciana se requería mayor longitud de cuerda para sacar la catarata que en una más joven. A menudo, se dejaban suturas precolocadas en la córnea o la esclera, que se apartaban a un lado mientras se levantaba la córnea para abrir la herida. Se retraía el iris, a menudo con una esponja seca, se colocaba una criosonda sobre la cápsula de cristalino y se pisaba el pedal para que empezara a congelar. En cuanto se veía formarse una bola de hielo a través de la cápsula y el parénquima del cristalino, se movía éste con cuidado a uno y otro lado para romper cualquier fibra residual de la zónula (se había usado antes zonulisina o alfa-quimotripsina para disolver las zónulas). Entonces se sacaba el cristalino del ojo, dejando pasar un poco de tiempo antes de retirarlo del todo para que se terminaran de romper las adherencias vítreas. Una vez extraído el cristalino, se reformaba la cámara anterior con solución salina balanceada (por entonces se usaba a menudo solución de Hartmann) y se implantaba una lente si se disponía de ella. Las lentes de cámara anterior eran populares, así como las lentes de pinzas para el iris, pero algunas de dichas lentes de diseño antiguo causaron complicaciones graves, cuya historia se repasa estupendamente en el reciente DVD de celebración del bicentenario del Hospital Oftalmológico Moorfields, titulado Casanova y los pilotos de Spitfire y escrito y presentado por Hugh Williams. No era raro que se rompiera la cápsula al tirar del cristalino o que saliera vítreo. El glaucoma afáquico era otra complicación frecuente, probablemente porque las incisiones esclerales cortaban gran parte de la malla trabecular que luego se fibrosaba postoperatoriamente. La figura 9.13 muestra
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Estrategias para el núcleo ■ FIGURA 9.13 Extracción de cristalino mediante técnica intracapsular. Obsérvese cuánto se pliega la córnea al sacar el núcleo.
TABLA 9.1 Comparación de las incisiones corneal y escleral Incisión
Ventajas
Inconvenientes
Corneal
Más rápida No sangra Más estable No requiere sutura de recto superior No dificulta el acceso a una trabeculectomía posterior Menor astigmatismo Alineamiento de la herida más fácil
Más astigmatismo Lesión endotelial Cuidado de la sutura (aflojamiento, etc.) Herida menos resistente
Escleral
Menor lesión endotelial Menos cuidados de la sutura (por debajo de conjuntiva) Herida más resistente
Más sangrado Más difícil de modificar el astigmatismo (retirando suturas) Mayor lesión trabecular Más probabilidad de aumento de presión intraocular postoperatoria Más riesgo de prolapso de iris Puede requerir sutura de recto superior Dificulta una trabeculectomía posterior Se tarda más
el momento de la extracción del núcleo en una intervención intracapsular.
Extracción extracapsular de catarata Puede hacerse con incisión corneal o escleral; en la tabla 9.1 se muestran las ventajas e inconvenientes de cada una.
Incisión corneal Para que sea fiable, debe hacerse con un bisturí bien afilado. El bisturí con cuchilla de diamante es ideal para este fin, ya que se mantiene afilado durante muchos casos. La herida corneal debe hacerse o perpendicular a la superficie del ojo o ligeramente inclinada hacia atrás respecto a la superficie corneal. Esta incisión inversa es autosellable y resulta más fácil la aposición de sus bordes. El tamaño de la herida y, por tanto, la longitud de cuerda a través de la que se exprimirá el núcleo, depende del tamaño y la dureza del núcleo, que deben juzgar-
9.7
Otros métodos de extracción de catarata ■ FIGURA 9.14 Construcción de una incisión corneal. La herida se hace perpendicular o ligeramente inclinada hacia atrás (inversa) (A) con respecto a la superficie corneal para asegurarse de que es autosellable. La misión de las suturas no es por tanto mantener la herida cerrada, sino impedir que se abra. (B) Corte lateral de la incisión, inclinada hacia atrás respecto a la superficie corneal.
A
B
Inclinación hacia atrás
Angulación hacia delante para entrar en CA
se preoperatoriamente en la lámpara de hendidura. La incisión inversa debe profundizarse todo lo que se pueda antes de penetrar en la cámara anterior (v. fig. 9.14).
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Incisión escleral Se separa la conjuntiva del limbo y se empieza la incisión límbica perpendicular a la superficie del ojo y tan profunda como se pueda antes de disecar entre las láminas esclerales hacia la córnea transparente, por donde se entra en la cámara anterior. Se trata por tanto de una herida escalonada, lo que es importante dada la proximidad de la raíz del iris, ya que la probabilidad de prolapso de iris sería mucho mayor si la herida simplemente consistiera en un plano inclinado hacia delante.
Capsulotomía Tradicionalmente, se utilizaba una capsulotomía en abrelatas (fig. 9.15), consistente en hacer múltiples perforaciones en la cápsula anterior con un cistitomo de aguja de 27 G, disponible comercialmente o bien que podía preparar el cirujano doblando una aguja. También puede hacerse una capsulorrexis para esta técnica, aunque conviene hacerla a través de una paracentesis antes de realizar la incisión principal para poder
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Estrategias para el núcleo
A
■ FIGURA 9.15 Diferencia entre la capsulotomía en abrelatas (A) y una capsulorrexis de borde liso (B). Capsulotomía en abrelatas a punto de desgarrarse (C). Tras retirar la parte central, existen múltiples microdesgarros que pueden dar lugar a desgarros capsulares durante la expresión del núcleo o la facoemulsificación.
B
C
mantener la cámara anterior. La capsulotomía debe ser lo bastante grande como para permitir exprimir el núcleo, por lo que debe haberse valorado antes su tamaño aproximado. Se realiza hidrodisección para liberar el complejo nuclear, se coloca un instrumento romo en el limbo inferior y se presiona sobre el globo ocular. La contrapresión vítrea empuja el núcleo hacia arriba y fuera del saco capsular, y se aplica entonces una presión suave sobre el labio posterior de la herida escleral o corneal para abrir el ojo y hacer que el núcleo se deslice hacia fuera. Si se requiere demasiada presión, es importante parar, reformar la cámara anterior y ampliar la incisión para que no se rompa la cápsula posterior durante la expresión del núcleo. Una vez que se ha sacado el núcleo, la cámara anterior suele colapsarse, por lo que hay que reformarla rápidamente
Otros métodos de extracción de catarata
con suero salino balanceado. Se lleva a cabo la irrigación-aspiración de la sustancia blanda del cristalino con un instrumento como la cánula de Simcoe. Luego puede insertarse un implante no plegable llenando la cámara de viscoelástico, antes de coser la herida con una sutura continua en «cordón de zapato» o puntos radiales sueltos de nailon de 10/0. La sutura continua quizá sea más rápida y se supone que confiere una tensión más uniforme en toda su extensión. Sin embargo, su principal desventaja es que si se rompe la sutura en cualquier punto, hay que extraerla totalmente y volver a suturar la herida si no está cicatrizada. Si se han dado puntos sueltos, pueden retirarse individualmente para controlar el astigmatismo residual. De cualquier forma, el cuidado de la suturas es muy importante porque, si se dejan durante un año o más, a menudo se parten o se aflojan. Hay que advertir a los pacientes de que pueden notar una sensación de cuerpo extraño en el ojo y que deben acudir para que se les retire la sutura si sucede esto. Es común que las suturas estén demasiado tensas y curven demasiado el meridiano vertical de la córnea, causando un astigmatismo que se corregiría ópticamente con un cilindro negativo de eje a 180°. Si se obtiene esta refracción tras la cirugía, pueden retirarse las suturas 3 o 4 meses después de la intervención, con lo que se conseguirá una córnea más esférica, ya que ésta suele aplanarse levemente en el meridiano vertical tras cortar los puntos. Una técnica de sutura deficiente puede causar mala alineación lateral de los bordes de la herida además de una curvatura excesiva en el meridiano correspondiente, originando notables trastornos visuales postoperatorios. Sólo por este motivo, la conversión a la facoemulsificación puede convertir a un cirujano mediocre en bueno, al no ser ya necesaria una técnica exquisita de alineamiento y sutura. La cirugía extracapsular sigue siendo muy popular en países subdesarrollados y puede obtener resultados muy buenos, pero hay que prestar mucha atención a la construcción de la herida y las técnicas de sutura.
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Cirugía de catarata de pequeña incisión sin faco ni suturas Esta técnica se está haciendo cada vez más popular en países subdesarrollados, ya que requiere una incisión algo más pequeña que la operación extracapsular y, al no necesitar suturas, es más rápida que ésta. Sin embargo, aún no hay datos a largo plazo sobre las tasas postoperatorias de supervivencia endotelial y glaucoma, y los diversos métodos para realizar este tipo de cirugía necesitan ser cuidadosamente evaluados antes de que se generalice. No obstante, resulta mucho más barata que la facoemulsificación, por lo que es probable que se haga muy popular en los próximos años. La figura 9.16 muestra los principios de la cirugía de pequeña incisión sin sutura. Básicamente se empieza una herida escleral de cirugía extracapsular con un surco perpendicular a 2 mm de limbo y se tuneliza hasta la córnea transparente. Luego se penetra en la cámara anterior de forma angulada para crear una incisión escalonada. Es necesa-
9.8
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Estrategias para el núcleo
5 mm
■ FIGURA 9.16 Extracción extracapsular de catarata con pequeña incisión sin suturas. Se construye un túnel escleral con inclinación posterior, y se realiza una buena hidrodisección e hidrodelineación para liberar el núcleo. Puede usarse un instrumento afilado, como una aguja doblada, para enganchar el núcleo y sacarlo del saco capsular. Luego hay que ampliar la incisión a 6 o 7 mm para implantar la lente, aunque suele ser suficientemente estable para no requerir suturas. Aquí, el núcleo rota libremente tras hidrodisección y hidrodelineación completas.
rio recurrir a la hidrodelineación, que garantiza la separación del núcleo más duro. Éste puede manipularse para sacarse del ojo con un instrumento afilado, como un cistitomo modificado, que hace las veces de anzuelo. La irrigación-aspiración se lleva a cabo como en la técnica extracapsular, y puede ampliarse la herida hasta 6,5 o 7 mm para implantar una lente no plegable. La herida es autosellable por su perfil escalonado y razonablemente resistente.
CATARATA PEDIÁTRICA Las cataratas pediátricas blandas a menudo pueden extraerse mediante aspiración aislada, aunque es útil empezar la operación con el terminal de faco para crear un surco central en el cristalino blando que facilite la posterior aspiración del material cristaliniano. Puede intentarse el método de chip and flip, pero a veces la catarata es tan blanda que puede ser difícil, y es más sencillo extraerla mediante una combinación de aspiración y manipulaciones con un segundo instrumento. Tras haber extraído el núcleo, en niños menores de 10 años conviene realizar una capsulorrexis posterior primaria con vitrectomía anterior. Si se implanta lente intraocular, puede colocarse con las asas dentro del saco capsular periférico residual y la óptica luxada a través de la capsulorrexis posterior.
Cirugía de catarata por microincisión La cirugía de catarata por microincisión se ha popularizado recientemente, ya que permite crear heridas más pequeñas al separar la infusión de la aspiración o el faco. Han llegado a realizarse incisiones de tan solo 1,5 mm, aunque requieren de
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Catarata pediátrica
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una instrumentación específica. Así por ejemplo, ya se dispone de pinzas de microcapsulorrexis, suficientemente pequeñas para pasar por estas heridas, así como diversos choppers irrigadores que, debido a su pequeño diámetro, requieren colocar muy alta la botella de infusión para mantener una entrada adecuada de suero en el ojo durante la cirugía. Todo esto ha sido posible por la introducción de la modulación de energía durante los modos pulsado y en ráfagas, como sucede en el aparato White Star de Allergan; como consecuencia, la aguja de faco genera menos calor, por lo que no necesita ser refrigerada por la funda de irrigación. Como el chopper irrigador es un instrumento rígido, es difícil sellar la herida alrededor de este instrumento, por lo que son frecuentes las pérdidas de humor acuoso con esta técnica. Éste es otro motivo para colocar muy alta la botella de infusión, con el fin de reemplazar el líquido que se escapa durante la operación. La fragmentación del núcleo puede hacerse con las técnicas existentes de divide y vencerás o de chop, aunque son estas últimas las preferidas por la mayoría de los cirujanos. Actualmente, hay que ampliar la herida para implantar la mayoría de las lentes, aunque algunos cirujanos alegan que pueden implantarlas por incisiones de 2,4 mm. Graham Barrett ha descrito recientemente una técnica llamada faco microcoaxial, en la que se utiliza una sonda de faco coaxial cuyo tamaño se ha reducido a 2,2 mm, gracias a un manguito modificado y una aguja de faco microflow estándar, que puede pasar por 2 mm. Esto implica que el astigmatismo inducido es despreciable mientras el cirujano sigue usando técnicas con la que está familiarizado, aunque con instrumentos más pequeños. Con el tiempo, cuando se fabriquen lentes plegables que pasen por incisiones de 1 mm, estas técnicas se harán más populares. Ciertamente, en la actualidad, la facoemulsificación microcoaxial parece proporcionar ventajas similares a la técnica bimanual de microincisión, pero conservando las características ya familiares de la facoemulsificación estándar. La figura 9.17 muestra la cirugía de catarata por microincisión con técnica bimanual.
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Estrategias para el núcleo ■ FIGURA 9.17 Principios de la cirugía de catarata por microincisión. Se requiere subir la altura de la botella para mantener la profundidad de la cámara anterior, debido al escape de líquido alrededor del irrigador chopper rígido. El terminal de faco no tiene funda porque la tecnología evita su calentamiento.
Altura de la botella 100 cm+
Irrigador chopper
Aguja de faco sin funda
BIBLIOGRAFÍA 1. Nagahara K. Phaco chop technique eliminates central sculpting and allows faster, safer phaco. Ocul Surg News 1993; October:12–13. 2. Koch PS. Stop chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg 1994; 20:566–570. 3. Dodick JM, Sperber LT, Lally JM, et al. Neodymium–YAG laser phacolysis of the human cataractous lens. Arch Ophthalmol 1993; 111(7):903–904.
4. Benjamin L. Laser phacoemulsification. Ophthalmol Pract 2001; 19(2):58–62. 5. Kanellopoulos AJ. Laser cataract surgery: a prospective clinical evaluation of 1,000 consecutive laser cataract procedures using the Dodick photolysis Nd-YAG system. Photolysis Investigative Group. Ophthalmology 2001; 108(4):649–654.
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Irrigación-aspiración
Ya está hecho el trabajo duro, pero en esta fase de irrigaciónaspiración a menudo pueden ocurrir complicaciones como vitreorragia por falta de concentración. Es un parte importante de la operación en la que hay que seguir prestando atención a los detalles. Los dos principales métodos de irrigación-aspiración son mediante instrumentos coaxiales o con irrigación-aspiración separadas en instrumentos independientes, la llamada técnica bimanual.
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IRRIGACIÓN-ASPIRACIÓN COAXIAL En la figura 10.1 se muestra un instrumento de irrigación-aspiración estándar. Una vez que se ha completado la extracción del núcleo, se acoplan a la pieza de mano las líneas de irrigación y aspiración del aparato de faco. El pedal funciona ahora con dos posiciones: la posición 1 pone en marcha la irrigación y la posición 2 controla la bomba, en el caso de un aparato peristáltico de forma lineal y para un sistema Venturi modificando el vacío linealmente. El instrumento se introduce en la cámara anterior con la irrigación activa y se coloca el orificio de aspiración hacia arriba por debajo de la corteza blanda del cristalino, que se encuentra a su vez bajo la cápsula anterior. Se lleva el pedal a la posición 2 del pedal y al bloquearse el agujero del instrumento por restos corticales blandos, se eleva el vacío. Entonces puede traccionarse suavemente de los restos corticales hacia el centro de la cámara anterior, donde se aumenta el vacío para extraerlos. Este proceso se repite para los 360°. Puede ser difícil aspirar las masas subincisionales, sobre todo si la capsulorrexis es pequeña, ya que la cápsula dificulta el acceso y hay que pasar por debajo de ella. Esto puede solucionarse cambiando la punta de la cánula de irrigación-aspiración, como se observa en la figura 10.2 El ángulo de estas puntas de aspiración varía desde 30 a 90°, lo que facilita mucho alcanzar las masas subincisionales. Algunos cirujanos prefieren usar una cánula de Simcoe a través de la paracentesis; así se consigue acceder muy bien al córtex subincisional. Para poder introducir la cánula de Simcoe, que es un instrumento grande, hay que ampliar la paracentesis, pero es importante no hacerlo
10.1
■ FIGURA 10.1 Una pieza de mano de irrigaciónaspiración estándar con dos puntas intercambiables. También pueden integrarse en un instrumento de una sola pieza.
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Irrigación-aspiración
■ FIGURA 10.3 La cánula de Simcoe tiene una curva suave y un perfil aplanado. Las flechas muestran el flujo saliente de irrigación y el flujo que entra por el orificio de aspiración.
■ FIGURA 10.2 Tres puntas intercambiables con diferente angulación. La punta de 90° es útil para aspirar el córtex subincisional.
hasta la fase de irrigación-aspiración, más que al comienzo de la operación. De otro modo, la cámara anterior será inestable al perderse mucho líquido por esta paracentesis ampliada. Tras la extracción completa de los restos corticales, pueden aspirarse las células residuales del epitelio cristaliniano de la superficie interna de la cápsula anterior mediante la punta de irrigación-aspiración, lo que puede servir para reducir el grado de contracción de la abertura de capsulorrexis1.
Cánula de Simcoe Este instrumento fue muy popular en tiempos de la cirugía extracapsular de catarata pues resulta increíblemente versátil para acceder a diversas áreas bajo la capsulorrexis, sobre todo si usa a través de una paracentesis ampliada. La figura 10.3 muestra una cánula de Simcoe. Su suave curva y su perfil aplanado consiguen mantener una cámara anterior muy estable, incluso cuando se usa en cirugía extracapsular, por lo que muchos cirujanos siguen utilizando. La paracentesis debe ser considerablemente ampliada para dejar introducir este instrumento en el ojo, pero dicho agrandamiento sólo debe hacerse en el momento de la irrigación-aspiración.
ASPIRACIÓN-IRRIGACIÓN BIMANUAL La figura 10.4 muestra un par de instrumentos de irrigaciónaspiración bimanual, disponibles en diferentes calibres y que
10.2
Bibliografía ■ FIGURA 10.4 Instrumentos de irrigaciónaspiración bimanual desechables. Pueden cambiarse de mano consiguiendo un acceso inmejorable al córtex.
CUADRO 10.1 Extracción de los restos corticales ■ Asegúrese de que la cámara está profunda con irrigación continua. ■ No amplíe demasiado las paracentesis. ■ Mantenga el orificio de aspiración hacia arriba. Córtex subincisional ■ Empiece por él con el saco todavía dilatado. ■ Use una punta de aspiración angulada (45°). ■ Use dos o más accesos. ■ Cánulas de irrigación-aspiración separadas (bimanual). ■ Para atrapar los restos corticales, deje que suba el vacío, tire luego hacia el centro y aspírelos en mitad de la cámara anterior.
pueden ser intercambiados entre las manos derecha e izquierda para acceder a cualquier parte del córtex. Uno de los instrumentos puede usarse por la incisión principal, pero esto puede dar lugar a escape de líquido alrededor suyo, por lo que suele hacerse una paracentesis aparte. El cuadro 10.1 muestra una lista de sugerencias que pueden hacer más fácil y eficaz la aspiración cortical.
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BIBLIOGRAFÍA 1. Hanson RJ, Rubinstein A, Sarangapani S, et al. Effect of lens epithelial cell aspiration on postoperative capsulorhexis contraction with the use of the Acnysot intraocular lens: randomized clinical trial. J Cataract Refract Surg 2006; 32:1621–1626.
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Implantación de la lente intraocular
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA IMPLANTACIÓN DE LENTES En noviembre de 1949, Harold Ridley implantó la primera lente intraocular en el Hospital St. Thomas de Londres. Como ha ocurrido con otros avances pioneros, la casualidad intervino en esta fascinante historia. Ridley notó, al igual que harían otros colegas por aquella época, que los cuerpos extraños intraoculares de polimetilmetacrilato (PPMA, pérspex) apenas inducían reacción. Su aportación fue vincular este hecho con la posibilidad de usar el pérspex como lente artificial tras la cirugía de catarata. El pérspex en cuestión a menudo provenía de las carlingas de los aviones de combate de la segunda guerra mundial, que se quebraban durante la batalla y soltaban fragmentos que penetraban en los ojos de los pilotos. Ridley colaboró con Rayners en Hove, cerca de Brighton –en la costa sur de Inglaterra–, en el diseño y la fabricación del primer implante mundial, que fue un disco biconvexo de pérspex. El nombre original para el pérspex fue acrílico. Para que el implante tuviera un sitio seguro sobre el que asentarse, Ridley utilizó la técnica extracapsular con incisión de von Graefe, capsulectomía anterior con cistitomo y pinzas capsulares, expresión del núcleo maduro y lavado de la cámara anterior. No se usaban guantes ni microscopio y la figura 11.1 muestra fotogramas de las películas grabadas con estos primeros casos. No eran raros el astigmatismo elevado y el daño endotelial con esta operación, pero ciertamente algunos de los casos iniciales de Ridley consiguieron una buena agudeza visual postoperatoria corregida. Por desgracia, la escasez de conocimientos (aún no se había descrito la función del endotelio), la falta de instrumentos microquirúrgicos y viscoelásticos y la ausencia de ampliación que hubiera proporcionado un microscopio quirúrgico, así como el escaso desarrollo técnico en esa época (la colocación intrasacular del implante era prácticamente imposible de garantizar) se aunaron contra el éxito de la implantación de lentes por aquel entonces. Algunas de estas primeras lentes se conservaban en centrimida, que era absorbida por el PMMA y luego se liberaba a la cámara anterior tras su implantación, causando uveítis que inicialmente se atribuyeron al propio material de la lente. Tras obtener un 20% de fracasos en su cirugía inicial de implantes, Ridley abandonó la técnica en 1964. El principal problema que se le planteó fue encontrar un sitio seguro para
102
Implantación de la lente intraocular
A
B
C
D
E
F
■ FIGURA 11.1 (A) Se coloca una sutura de seda previamente. (B) Se realiza una incisión ab interno con un cuchillete de von Graefe. Se crea un colgajo conjuntival al sacar el cuchillete del ojo. (C) Se atraviesa la cámara anterior un cistitomo afilado y se realiza un corte en la cápsula anterior. (D) Expresión del núcleo maduro, que es rotado con el cistitomo para facilitar su salida del ojo. (E) Uno de los primeros implantes de lente intraocular del mundo: un disco biconvexo de polimetilmetacrilato. La lente tenía un surco alrededor para que fuera más fácil sujetarla durante la inserción. (F) Se anuda con fuerza la sutura que se había pasado previamente por la incisión.
colocar el implante sin riesgo de dislocación, glaucoma u otros problemas. Se probó la fijación a iris con un diseño alemán de lente, pero también fracasó por las complicaciones de descompensación corneal y queratopatía bullosa. El profesor Barraquer de Barcelona tuvo que extraer la mitad de las cerca de 500 lentes de cámara anterior que había implantado, sobre
Inserción de la lente intraocular
todo por causa nuevamente de la queratopatía bullosa. El británico Peter Joyce perseveró con nueve diseños diferentes de lentes de cámara anterior durante un período de unos 20 años, pero algunos de los primeros modelos tuvieron resultados desastrosos. Cornelius Binkhorst introdujo las denominadas lentes con pinzas iridianas en 1958; aunque su diseño inicial tenía cuatro asas, dos por delante del iris y dos por detrás, Binkhorst abandonó posteriormente las asas anteriores, al comprobar que el implante era suficientemente estable si la óptica estaba por delante de iris y las asas posteriores lo mantenían de forma segura en su sitio, siempre que se contrajera la pupila con mióticos. Se probaron muchos diseños de lentes de cámara anterior, pero debido a los defectos de fabricación y de control de calidad, la inmensa mayoría hubieron de ser retirados posteriormente. Decenas de miles de pacientes sufrieron reacciones adversas por lentes mal diseñadas o con mal control de calidad durante este período. En 1975 Sheerin diseñó una lente con asas en forma de J y óptica de PMMA, que sería la precursora de muchas lentes extracapsulares diseñadas para acomodarse en el saco capsular o el surco ciliar. Se intentaron muchas modificaciones de la lente, pero la más útil fue la angulación hacia delante de los hápticos introducida por Richard Kratz en 1980. El tamaño de la óptica se hizo importante con el uso creciente de la facoemulsificación por pequeña incisión y los primeros experimentos con hidrogeles se llevaron a cabo en 1976. También se probó con la silicona, pero cada vez son más populares las denominadas lentes acrílicas, hidrófilas e hidrófobas (el nombre original del pérspex era acrílico, y todos los denominados acrílicos actuales son moléculas modificadas con diferentes temperaturas de cristalización). Recientemente se han introducido las lentes multifocales para combatir la presbicia inmediata que produce la seudofaquia; estas lentes se estudian con más detalle en el capítulo 15 (Recambio de lente intraocular y lensectomía refractiva).
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INSERCIÓN DE LA LENTE INTRAOCULAR La inserción de una lente intraocular es lo que ha convertido la cirugía de catarata en la operación tan satisfactoria de hoy en día, al conseguir instantáneamente una rehabilitación visual precisa. La operación restaura considerablemente la visión del paciente. Aunque la óptica del ojo humano es compleja, la historia de la implantación de lentes se remonta a 1949 cuando, como se ha descrito anteriormente, Harold Ridley empezó a implantar lentes hechas de pérspex. Con posterioridad, la tecnología de materiales ha hecho posible usar implantes plegables a través de incisiones pequeñas. El conocimiento aplicado de las aberraciones del ojo es todavía una ciencia relativamente joven. Buena parte de los fracasos aparentes tras una operación de implantación de lente lo son por el uso de implantes inapropiados o de potencia errónea, hecho que
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Implantación de la lente intraocular
sigue siendo una fuente importante de insatisfacción para el paciente y el cirujano. Hay que valorar detenidamente el tipo de material que se va a implantar. De momento, el pérspex es la única sustancia con seguimientos muy prolongados (50 años). Por eso hay que plantearse con cautela la implantación en niños, ya que estos pacientes posiblemente tienen muchas décadas de vida por delante y es importante estar seguros de que se les implantan lentes fiables y de buena calidad. Actualmente existen cientos de diferentes tipos y diseños de lentes, y conviene valorar cuidadosamente el nuevo implante para asegurarse de que incorpora tecnología garantizada así como materiales probados y testados. La opacificación de la cápsula posterior es una complicación significativa tras la cirugía de catarata en numerosos pacientes, que les hace pasar otra vez por una desagradable e innecesaria pérdida gradual de visión. Por eso hay que decantarse por implantes con bajas tasas de opacificación capsular en seguimientos prolongados. El material y el diseño de la lente parecen ser importantes para evitar la opacificación de la cápsula posterior; probablemente las lentes de material acrílico hidrófobo y con diseño de borde cuadrado sean las mejores para prevenir esto. En el estudio de Auffarth y cols., el Grupo de Estudio Europeo de Opacificación de Cápsula Posterior demostró diferencias estadísticas con alta significación para la incidencia de opacificación de cápsula posterior y tratamiento con láser YAG entre los distintos grupos de implantes1. La demora media para el tratamiento con láser desde la fecha de la operación de catarata fue de 2,48 años, con un intervalo entre 0 y 5,88 años, y las tasas de capsulotomía con láser YAG durante el seguimiento fueron menores en el grupo de lentes acrílicas hidrófobas (7,1%), seguidas de las de silicona (16,2%), PMMA (19,3%) y acrílico hidrófilo (31,1%). Otros factores que deben tenerse en cuenta son, por ejemplo, la posibilidad de tener que usar en el futuro aceite de silicona en el ojo, ya que se emulsiona en presencia de una lente de silicona con capsulotomía posterior. Un estudio de AbelaFormanek y cols. mostró la diferente biocompatibilidad de los materiales de la lente respecto a los tejidos uveal y capsular2, hecho que hay que tener en cuenta en pacientes con antecedentes de uveítis.
TÉCNICA DE INSERCIÓN Ampliación de la incisión La mayoría de los implantes requieren al menos un ligero agrandamiento de la herida y los fabricantes declaran el tamaño de incisión por el que pasan sus lentes. La herida de 3,5 mm suele ser muy estable, pero la de 4,5 mm no. Por eso es importante ampliar la herida con precisión; lo mejor es hacerlo midiendo el grado de ampliación. La mayoría de los cirujanos agrandan la herida sin medir, y resulta esclarecedor pedir a varios cirujanos que dibujen una línea de 3 mm y luego medirla. En mi experiencia, las líneas resultantes varían
Técnica de inserción
entre 2 y 8 mm de tamaño para cirujanos inexpertos, habiendo menos dispersión entre cirujanos con más experiencia. Por eso no es raro agrandar excesivamente la herida y hacerla inestable, problema que puede evitarse simplemente midiendo la herida con un compás. Una vez que se ha decidido el tipo de implante, puede realizarse un grado constante de ampliación de la herida cada vez que se haga la operación, con lo que se deberían obtener ampliaciones de la herida repetibles y precisas.
Inyectores
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La figura 11.2A muestra un cartucho de inyección y un inyector. La figura 11.2B y C muestra el plegado de la lente dentro del cartucho y la colocación de éste en el inyector antes de insertarlo en el ojo. Los inyectores tienen la supuesta ventaja de que el implante no toca la superficie del ojo. Sin embargo, la punta del inyector por supuesto que sí lo hace, aunque tiene la ventaja de que puede usarse por una incisión más pequeña que la necesaria para implantar con pinzas una lente plegada. La mayoría de inyectores tienen que rellenarse de viscoelástico para permitir el paso suave de la lente por su luz, y existen diversos mecanismos para guiar el implante a lo largo del inyector hacia el ojo de forma controlada. La figura 11.3 muestra un inyector usado para introducir un implante en la cámara anterior con protección de viscoelástico. La lente se rota finalmente a su posición con un instru-
A
11.1
B
■ FIGURA 11.2 (A) Inyector y cartucho antes de cargar la lente. (B) Lente de hápticos en láminas colocada en el cartucho antes de plegarla. (C) El cartucho se dobla por la mitad, se lleva hasta el extremo del inyector y se inserta en el ojo en la posición mostrada, con el bisel hacia abajo.
C
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Implantación de la lente intraocular ■ FIGURA 11.3 Inyector dentro del ojo con la lente que empieza a desplegarse en la cámara anterior.
mento como el gancho de Sinskey y se deja centrada en el saco capsular.
Pinzas de plegado La figura 11.4A muestra una lente plegada y colocada en la pinzas de lente lista para meterse en el ojo. La figura 11.4B y C muestra la inserción en la cámara anterior y su rotación para dejarla bien colocada. La lente puede plegarse con las asas longitudinal u horizontalmente (fig. 11.4D). La ventaja del plegado longitudinal es que el asa entrante puede insertarse directamente en el saco capsular, rotando luego el asa posterior. La supuesta ventaja de plegar la lente horizontalmente es que pueden colocarse las dos asas en el centro de la cámara anterior; al desplegarse la lente, ambas asas se despliegan automáticamente en el saco capsular, bajo el borde capsular. Es ligeramente más difícil insertar una lente plegada horizontalmente, y hay que tener cuidado con los materiales de lentes que se despliegan rápidamente, ya que las asas podrían dañar la cápsula si se abren bruscamente dentro del ojo. Hay algunas lentes que se fabrican con las asas convexas hacia delante; si este es el caso, la lente debe inyectarse para poderse rotar en sentido horario, sin que el extremo abierto del asa contacte con el saco capsular. Si no es así, es que la lente se ha puesto al revés y debe manipularse con cuidado hasta dejarla en la posición adecuada. La figura 11.5A y B muestra la orientación correcta e incorrecta de las lentes para su rotación. Debe extraerse el viscoelástico de la cámara anterior y sobre todo de detrás de la lente, ya que la efectividad óptica del implante puede cambiar si el exceso de viscoelástico lo empuja hacia delante.
IMPLANTES NO PLEGABLES La figura 11.6 muestra una lente rígida de PMMA insertada en un ojo tras extracción extracapsular de catarata. Esto se hace con unas pinzas de McPherson, guiando el asa entrante dentro del saco capsular y rotando posteriormente la lente o usando unas pinzas para llevar el otro asa a la parte superior del saco capsular. Es importante usar cantidades abundantes de viscoe-
11.2 11.3
Implantes no plegables
B
A
D C ■ FIGURA 11.4 (A) Método longitudinal tradicional para plegar un implante en las pinzas antes de introducirlo en el ojo. El asa primera puede colocarse directamente en el saco capsular. (B) Inserción de la lente, con el asa entrante dentro del saco. (C) Se rota la lente hasta asegurarse de que el asa posterior queda bajo el borde de la capsulorrexis dentro del saco capsular. (D) Método alternativo de doblar el implante para que las dos asas se desplieguen a la vez dentro del saco. Cuando se pliegan así, es algo más difícil insertar las lentes, ya que abultan más y puede requerirse una incisión algo mayor. También existe el riesgo, con las lentes de silicona, de que se desplieguen rápidamente y dañen la cápsula si no se mantienen sujetas.
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A
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■ FIGURA 11.5 Las lentes suelen fabricarse para que sean rotadas en sentido horario una vez dentro del saco capsular, sin que el extremo puntiagudo del asa se clave en la cápsula. Si la lente se implanta como se muestra en (A) y se rota en sentido horario se enganchará en la cápsula, porque se ha colocado al revés. (B) Orientación correcta, que permite la rotación horaria.
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Implantación de la lente intraocular ■ FIGURA 11.6 Colocación de una lente intraocular dentro del saco capsular a través de una incisión extracapsular. Debe usarse abundante viscoelástico para evitar dañar el endotelio.
lástico para proteger el endotelio, ya que el contacto entre éste y el implante puede producir una gran pérdida de células de dicha capa.
IMPLANTES DE CÁMARA ANTERIOR Se insertan con unas pinzas de McPherson y pueden guiarse hacia la cámara anterior con un deslizador de Sheets3. Esta es una pieza estéril de plástico que se introduce por la herida de catarata delante del iris y dirige el implante a su posición dentro de la cámara anterior. El asa de avance puede colocarse con relativa facilidad en el ángulo de drenaje opuesto a la herida, y el háptico posterior puede o bien llevarse a su posición con un empujador en Y, o tirar de él desde una paracentesis con un gancho rotador. También hay que manipular los puntos de apoyo situados en el ángulo para que no atrapen el iris periférico, lo que puede manifestarse por la presencia de un pico pupilar que apunta en la dirección del asa responsable. Mediante manipulación cuidadosa puede levantarse el asa del iris y llevarla hacia el ángulo. En un paciente diagnosticado de glaucoma, o con riesgo de padecerlo, es más sensato no usar una lente de apoyo angular.
LENTES DE FIJACIÓN IRIDIANA La lente Artisan se apoya enclavando o atrapando algo de estroma de iris en una abertura en forma de pinza en los hápticos de la lente. La lente se ha diseñado para corregir la miopía en pacientes fáquicos, pero también es útil en ojos afáquicos, aunque insertarla tiene su truco. La figura 11.7 muestra un ojo con lente Artisan y una leve ovalización pupilar debido al enclavamiento del estroma del iris en los hápticos de la lente.
IMPLANTES DE CÁMARA POSTERIOR SUTURADOS Estos implantes no suelen ser plegables y tienen en cada asa un ojal por el que se introduce la sutura. A continuación la aguja con las suturas se pasa a través de la pupila y de la es-
11.4
Implantes multifocales ■ FIGURA 11.7 Lente Artisan. Las asas de la lente presentan una hendidura central, por lo que puede enclavarse o atraparse el iris entre los ganchos de la lente. La pupila queda ligeramente ovalada lateralmente por el uso de esta técnica. Se trata de una lente idónea para pacientes con glaucoma, ya que no afecta al ángulo de drenaje.
clera a 0,5-1 mm del limbo. Las suturas sujetan el implante en su sitio contra la pars plana y no requieren soporte capsular. Con una técnica de sutura apropiada también pueden usarse implantes plegables de este modo, siempre que se aten bien los hilos de Prolene a las asas. Por ahora hay pocos datos sobre la biocompatibilidad de dichas lentes fijadas de este modo.
IMPLANTES SUTURADOS AL IRIS En el libro de Bruce Noble4 se incluye una preciosa descripción del implante suturado al iris. Las ventajas de esta técnica son que se evita pasar la aguja por la pars plana y que puede combinarse con una reconstrucción del iris si es necesario.
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IMPLANTES MULTIFOCALES Las ópticas de estos implantes se describen más detalladamente en un capítulo posterior, pero desde el punto de vista de la inserción en el ojo todos requieren un centrado muy cuidadoso y la menor inclinación posible. Hay que prestar especial atención a la posición y el tamaño de la capsulorrexis para permitir un acceso pleno a la zona óptica de estos implantes, pues de otro modo no pueden proporcionar una visión multifocal eficaz. Claramente, una lente descentrada con una capsulorrexis excéntrica, que sea muy pequeña y se contraiga luego más, tendrá un efecto deletéreo sobre la multifocalidad del implante. Igualmente hay que prestar atención a la construcción de la herida en estos pacientes, dejar la superficie corneal tan esférica como sea posible es muy importante para que estas lentes sean efectivas. Debe planearse una cirugía astigmáticamente neutra con estas lentes. En términos de su plegado e inserción en el ojo, no son diferentes de otros tipos de lentes plegables, algunas pueden insertarse con pinzas y otras mediante un inyector. Con estos implantes también son importantes el material y el diseño de la lente para evitar la opacificación de la cápsula posterior, ya que ésta reducirá significativamente su eficacia.
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Implantación de la lente intraocular ■ FIGURA 11.8 La hidratación estromal garantiza la estabilidad de la incisión mientras se baja al paciente de la mesa de quirófano.
HIDRATACIÓN DE LA HERIDA Si la herida se ha construido cuidadosamente y consta al menos de dos planos, debe ser autosellable. Algunos cirujanos hidratan la herida postoperatoriamente para asegurarse de que es estable mientras se lleva al paciente desde la mesa de quirófano o el sillón hasta el área de recuperación. La hidratación estromal se lleva a cabo inyectando solución salina balanceada con una cánula de 27 G en el estroma del borde de la herida, como se muestra en la figura 11.8. Muy a menudo, los bordes de la incisión son algo inestables cuando se ha ampliado, ya que dicha ampliación puede no tener la misma orientación de la herida valvulada inicial. Si hay dudas sobre la estabilidad de la herida, debe cerrarse con una sutura. Existen varias, pero la llamada sutura en infinito resulta muy útil.
INYECCIÓN SUBCONJUNTIVAL Se inyecta una combinación de antibiótico y corticoide en el espacio subconjuntival. Hay que avisar al paciente de que puede estar molesto por la distensión de los tejidos. Se tapa el ojo y se coloca un protector, tras lo cual el paciente puede ser trasladado al área de recuperación.
BIBLIOGRAFÍA 1. Auffarth GU, Brezin A, Caporossi A, et al. for the European PCO study group. Comparison of ND:YAG capsulotomy rates following phacoemulsification with implantation of PMMA, silicone or acrylic intraocular lenses in four European countries. Ophthalmic Epidemiol 2004; 11(4):319–329. 2. Abela-Formanek C, Amon M, Schauersberger J, et al. Results of hydrophilic acrylic, hydrophobic acrylic and silicone intraocular
lenses in uveitic eyes with cataract: comparison to a control group. J Cataract Refract Surg 2002; 28(7):1141–1152. 3. Simcoe CW. Versatilitiy of the Sheets lens glide. J Am Intraocul Implant Soc 1983; 9(3):326. 4. Noble BA, Simmonds IG, Chang BYP. Anterior segment repair reconstruction techniques and medicolegal issues. London: Butterworth Heinemann; 2001.
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Tratamiento postoperatorio
Cuando termina la intervención de facoemulsificación empieza un período importante para el paciente. A menudo se tapa el ojo y se protege con una cubierta de plástico justo después de la operación, durante al menos unas horas. A los pacientes que se operan de su único ojo útil, es razonable ponerles sólo un protector transparente sobre dicho ojo, de forma que mantengan cierto grado de visión mientras se recuperan de la intervención. Después de ser trasladado al área de recuperación, el paciente debe recibir instrucciones claras sobre cómo cuidar el ojo en el postoperatorio y cuál será la evolución normal de la visión, las molestias y la rehabilitación visual. También debe explicársele claramente qué gotas debe ponerse, habitualmente un antibiótico y un corticoide, por separado o en combinación, cuatro veces al día durante un mínimo de 2 semanas. En el examen preoperatorio deberá haberse comprobado si el paciente tiene alguna dificultad para ponerse las gotas por sí mismo, pero en todo caso hay que asegurarse de este punto antes de darle de alta.
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USO DE ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS Una revisión sistemática de Sivaprasad y cols. demostró el efecto positivo de un colirio de ketorolaco trometamina en el edema macular cistoide1. Sin embargo, este estudio también concluyó que no había pruebas de la eficacia de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en la prevención del edema macular cistoide tras cirugía de catarata. Los tres ensayos sobre el efecto de los AINE en el edema macular cistoide agudo eran demasiado heterogéneos para poder elaborar un metanálisis, aunque quizá sí existe cierto efecto positivo; lo cierto es que, si el paciente ha sufrido un edema macular cistoide postoperatorio en un ojo, probablemente valga la pena administrar corticoides y AINE tras operar el segundo ojo para evitar que ocurra lo mismo.
INSTRUCCIONES Conviene dar las instrucciones por escrito, ya que los pacientes a menudo no recuerdan bien lo que se les dice en el momento de la cirugía o poco después. Estas instrucciones deben incluir información sobre qué hacer y con quién contactar si el paciente siente que la evolución no está siendo sa-
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Tratamiento postoperatorio
tisfactoria, o si hay algún cambio repentino en la sintomatología. El dolor, el enrojecimiento progresivo y la disminución de visión son los tres síntomas cardinales que deben ser comunicados de inmediato, y el personal de la clínica o de guardia debe estar preparado para responder a los pacientes que pregunten sobre tales síntomas. Hay que revisar inmediatamente al paciente que presente estos síntomas. Si no se puede contactar directamente con el cirujano, las personas que respondan al teléfono deben tener suficiente experiencia para decidir si el paciente debe ser visto de inmediato o puede esperar hasta la próxima cita.
REVISIONES POSTERIORES Conviene revisar al paciente a las 2 semanas y, si el ojo está tranquilo y sin molestias, se puede empezar a descender con rapidez la pauta de colirios. Sin embargo, en caso de que persistan los signos de inflamación del segmento anterior, puede mantenerse la dosis completa durante un período más largo. La graduación para gafas debe realizarse al cabo de aproximadamente 1 mes, suponiendo que la herida no fuera mayor de 3,5 mm. Si hay un punto, debe quitarse antes de hacer la refracción. En esta visita puede decidirse, si no se había hecho antes, cuándo operar el segundo ojo, lo que no debe demorarse en caso de que haya anisometropía. En los miopes magnos conviene programar las dos intervenciones bastante próximas para que se reduzca el molesto período de espera entre los dos ojos.
AUDITORÍA DE RESULTADOS Es esencial auditar los resultados obtenidos para garantizar que se practica una cirugía de calidad, pero también para comprobar que las biometrías son correctas y se consiguen los resultados previstos. Es posible individualizar las constantes A de las lentes mediante un análisis retrospectivo de 50-100 implantes por el mismo cirujano, lo que resulta recomendable para asegurarse de que se tienen en cuenta y se corrigen las particularidades de dicho cirujano. Pueden auditarse los resultados de varias operaciones, lo que servirá como orientación para la formación médica continuada, el entrenamiento en alguna maniobra o la adopción de cambios en la técnica.
AUDITORÍAS NACIONALES DE CATARATAS En el Reino Unido se está elaborando una base de datos nacional de cataratas que permitirá comparar entre diversos servicios del país. Los datos son anónimos y se centralizan para su análisis. Los resultados se devuelven luego a cada servicio, mostrando su posición en una escala nacional, lo que puede aportar información sobre cualquier aspecto particular de este servicio que deba corregirse. Los sistemas ya existentes, como la base de datos nacional de Suecia2, son muy útiles y permiten a cada unidad comparar sus resultados con los estándares
Bibliografía
del país. Cada cirujano puede obtener sus datos individualizados; como éstos son anónimos, el cirujano puede comparar sus resultados con los estándares conocidos. Esto sirve para planificar la formación médica continuada o el entrenamiento específico si es preciso.
RESULTADOS SEGÚN ENCUESTAS AL PACIENTE En nuestro servicio hemos elaborado y utilizado un modelo validado para conocer los resultados visuales tras la cirugía de catarata3. Estos modelos son útiles para valorar el efecto de la atención prestada a la población local.
BIBLIOGRAFÍA
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1. Sivaprasad S, Bunce C, Wormold R. Nonsteroidal anti-inflammatory agents for cystoid macular oedema following cataract surgery: a systemic review. Br J Ophthalmol 2005; 89(11):1420–1422. 2. Lundstrom M, Stenevi U, Thorburn W. The Swedish National Cataract Register: a 9-year
review. Acta Ophthalmol Scand 2002; 80:248–257. 3. Lawrence DJ, Brogan C, Benjamin L, et al. Measuring the effectiveness of cataract surgery: the reliability and validity of a visual function outcomes instrument. Br J Ophthalmol 1999; 83:66–70.
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Cirugía de casos complejos
PUPILA PEQUEÑA Existen varias estrategias para enfrentarse a las pupilas pequeñas, como ganchos de iris, estiramiento pupilar, el dispositivo Perfect Pupil y los viscoelásticos de alto peso molecular. Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes, que pasamos a comentar.
Viscoelásticos de alto peso molecular El Healon 5 (AMO) tiene un peso molecular de 5 millones de Daltons y es un viscoelástico de los llamados viscoadaptativos (v. cap. 6). Es muy útil para desplazar tejidos y sirve para mantener la cámara profunda así como para aumentar y conservar la midriasis pupilar cuando se inyecta en la cámara anterior; a veces puede expandir la pupila desde 2 o 3 mm hasta 4 o 5, tamaño que resulta adecuado para una facoemulsificación segura. También puede usarse el Healon GV (de gran viscosidad) (AMO), pero tiene menor peso molecular (4 millones de Daltons) y es menos eficaz para separar tejidos.
Ganchos de iris
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Vienen en juegos de cuatro o cinco y consisten en ganchos de polipropileno con un tope de goma o plástico que pueden usarse para retraer y estabilizar el iris o la cápsula (fig. 13.1). Se introducen a través de paracentesis, que se harán en el
A
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B
■ FIGURA 13.1 (A) Ganchos de iris colocados durante la reconstrucción del segmento anterior tras un traumatismo. Los ganchos tienen un tope que se desliza por ellos para inmovilizarlos. (B) Ganchos de iris usados para dilatar la pupila y también para estabilizar el saco capsular durante la facoemulsificación de un cristalino subluxado.
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Cirugía de casos complejos
limbo más o menos paralelas al iris. Si estas incisiones se hacen demasiado anguladas, el gancho levantará el iris hacia la córnea (fig. 13.2). Suelen insertarse cuatro ganchos que dejarán la pupila de forma cuadrada pero con un tamaño suficiente para poder hacer una capsulorrexis de 4 o 5 mm de diámetro por dentro de los límites de la pupila agrandada. Los ganchos también sirven para estabilizar el saco capsular una vez que se ha realizado la rexis, siendo posible usar ocho ganchos a la vez, cuatro para el iris y cuatro para el saco capsular, para mantener estables estas estructuras mientras se realiza la operación. Si hay inestabilidad capsular se ajustarán los parámetros del faco para que el flujo sea bajo, es decir, la botella a poca altura, la velocidad de aspiración lenta y el vacío bajo, con poca potencia de faco y manipulaciones cuidadosas del núcleo. Los ganchos se quitan al final de la intervención deslizando el tope hacia el extremo libre del gancho, que se empujará suavemente hacia el centro de la cámara anterior antes de deprimir el extremo libre para desengancharlo del iris, momento en el que se puede sacar del ojo. Si únicamente se tira de él cuando sujeta el borde del iris, no es raro arrastrar pigmento que queda atrapado
■ FIGURA 13.2 El iris se queda levantado en tienda de campaña si el gancho se introduce demasiado perpendicular a la córnea.
1
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4
■ FIGURA 13.3 Para retirar el gancho primero hay que deslizar el tope hasta el extremo del mango (1). Luego se sujeta la parte saliente del gancho con unas pinzas sin dientes y se empuja hacia dentro (2) y abajo (3), lo que hace que se eleve el gancho en la cámara anterior y pueda ser retirado (4). Con este método, se consigue extraer el gancho de la cámara anterior de forma atraumática.
Pupila pequeña
en la paracentesis. La figura 13.3 muestra cómo retirar los ganchos.
Estiramiento pupilar Se han diseñado diversos instrumentos para estirar la pupila en dos direcciones, vertical y horizontalmente, de forma que se desgarra el esfínter pupilar y queda la pupila en semimidriasis. Esta técnica puede ser eficaz pero resulta bastante traumática para el iris, ya que produce una rotura parcial por lo menos del esfínter. La figura 13.4 muestra cómo se realiza el estiramiento pupilar. Aunque es relativamente rápido y sencillo, es posible que este procedimiento altere la barrera hematoacuosa más que los ganchos de iris. Se hace una paracentesis a las 3 y las 9 horas y se introducen los instrumentos enfrentados entre sí para producir una distensión horizontal. Luego se insertan un instrumento empujador y otro traccionador por la herida de faco para estirar verticalmente la pupila. Hay que tener cuidado de no dañar el endotelio corneal periférico al manipular el iris.
Otros dispositivos El Perfect Pupil (Becton Dickinson Ophthalmic Surgical, Waltham, Massachussets) es un dispositivo de polimetilmetacrilato que se introduce a través de la herida de faco y se coloca por dentro del borde pupilar (fig. 13.5), dilatando la
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A
Vista superior
Vista lateral
B
Vista superior
Vista lateral
■ FIGURA 13.4 Métodos para estirar el iris con dos instrumentos. (A) Se utiliza un instrumento para empujar y el otro para traccionar. (B) Se introducen ambos instrumentos por paracentesis a las 3 y 9 horas, empujando el iris con los dos instrumentos.
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Cirugía de casos complejos
A A
B B ■ FIGURA 13.5 (A) El dispositivo Perfect Pupil se introduce a través de la herida de faco y se coloca por dentro del borde pupilar para mantenerlo con un diámetro fijo. (B) Dispositivo colocado en el ojo durante la capsulorrexis.
■ FIGURA 13.6 (A) Cristalino subluxado hacia arriba, como ocurre típicamente en el síndrome de Marfan. (B) Vista postoperatoria del mismo ojo, con un anillo de tensión capsular en la periferia del saco que ayuda a centrarlo parcialmente. Este complejo saco-lente intraocular precisó posteriormente de una reintervención para centrarlo mejor, mediante una sutura de fijación del asa de la lente y el borde del saco capsular a la esclera.
pupila hasta un tamaño preestablecido que permita realizar una capsulorrexis de tamaño razonable por dentro de sus bordes. Puede conseguirse un estiramiento pupilar de hasta 8 mm, que desaparece después de la cirugía1. Si el dispositivo se utiliza de forma incorrecta, puede traccionarse en exceso de la raíz del iris, y hay que tener cuidado al sacarlo para no lesionar el endotelio próximo a la incisión de faco.
Soporte zonular Los anillos de tensión capsular son increíblemente útiles para reforzar zonas con mal soporte zonular. La figura 13.6 muestra un caso preoperatoria y postoperatoriamente. Los anillos de tensión pueden introducirse tras realizar la capsulorrexis, en la corteza subcapsular periférica, pero esto produce significativamente más tensión sobre las zónulas durante la cirugía. Es más fácil extraer la catarata, si hay suficiente soporte zonular, e insertar el anillo capsular tras la
Seudoexfoliación
irrigación-aspiración para centrar el saco capsular y reforzar un cuadrante debilitado. Los anillos modificados, como los diseñados por Cionni en Cincinnati2, pueden usarse cuando hay más de 180° de debilidad zonular, por ejemplo en el síndrome de Marfan. Estos anillos tienen un ojal por el que puede pasarse una sutura para centrar el complejo anillosaco capsular tras la inserción del anillo. La inserción de un anillo de tensión normal puede llevarse a cabo manualmente con dos pinzas o mediante un inyector, pero debe empezarse de forma que no induzca más tensión sobre el área de desinserción zonular. Los anillos de tensión se dejan puestos permanentemente después de la cirugía. Si se insertan antes de extraer la catarata, puede ser más complicado aspirar los restos corticales. En vez de tirar centralmente de las masas hacia la zona segura de la cámara anterior, es mejor moverlas circularmente alrededor del anillo hasta que se aflojen lo bastante para aspirarlas. Nuevamente, hay que tener cuidado de no tensar el área de deficiencia zonular.
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SEUDOEXFOLIACIÓN La seudoexfoliación en ocasiones no causa ningún problema. Sin embargo, a menos que el cristalino esté claramente subluxado, si prevemos las posibles complicaciones será más difícil que éstas ocurran. La capsulorrexis será un buen indicador de la estabilidad del complejo saco capsular-zónulas. Si observamos que éste se mueve excesivamente durante la capsulorrexis, habrá que realizar una hidrodisección muy cautelosa. Puede ser útil recurrir a la viscoexpresión con una cánula en forma de U para elevar suavemente el núcleo por fuera del saco capsular sin apenas tensar la zónula. Es conveniente adoptar el método de faco «a cámara lenta», que consiste básicamente en bajar la altura de la botella, reducir el flujo de aspiración, disminuir la potencia de ultrasonidos y realizar movimientos lentos y cortos de los instrumentos dentro del ojo. Cualquier desplazamiento hacia delante del complejo saco-zónulas durante la facoemulsificación debe alertar al cirujano para realizar movimientos más lentos y menos profundos con el terminal de faco; como en estas circunstancias habrá que utilizar más tiempo de ultrasonidos para extraer el cristalino, hay que estar pendientes de la irrigación para evitar quemaduras incisionales. Si se observa dehiscencia zonular, debe valorarse el uso de un anillo capsular. Hay que plantearse emplear la técnica del escudo, inyectando un viscoelástico cohesivo y otro dispersivo, ya que la facoemulsificación dura más de lo habitual y es importante proteger el endotelio. Como estos ojos tienen más tendencia a sufrir glaucoma, hay que evitar los picos tensionales postoperatorios. Deben administrarse colirios hipotensores al final de la operación o bien acetazolamida oral durante una o las dos noches siguientes. Si ya existe un glaucoma previo, habrá que valorar si se realiza una facotrabeculectomía.
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Cirugía de casos complejos
DISTROFIA ENDOTELIAL DE FUCHS El tratamiento de estos pacientes depende de la reserva funcional del endotelio. Se puede mantener la transparencia normal de la córnea con recuentos celulares superiores a 1.000 células/mm2. Si el paciente refiere variaciones diurnas de la visión, con borrosidad por las mañanas y mejor agudeza a medida que avanza la jornada, quiere decir que el número de células está por debajo de ese nivel y puede temerse una descompensación corneal después de cualquier operación intraocular, que agrava aún más la pérdida endotelial. En estos casos, se recomienda una cirugía combinada de queratoplastia y extracción de catarata (a menudo por el método extracapsular una vez que el ojo está abierto). Si la función endotelial se mantiene aceptable, merece la pena intentar la facoemulsificación. Para valorar la función del endotelio debe medirse el espesor corneal (paquimetría) por la mañana. Las medidas por encima de los valores normales deben considerarse sospechosas de falta de reserva endotelial. Una cifra superior a 600 micras se considera señal de disfunción endotelial (suponiendo que la córnea tuviera inicialmente un espesor normal). Entre las modificaciones de la técnica quirúrgica en casos con reserva endotelial limitada se incluyen las siguientes: ■ Incisión en túnel escleral para limitar la pérdida de células endoteliales. ■ Técnica del escudo para que el viscoelástico proteja el endotelio durante la facoemulsificación. ■ Faco «a cámara lenta» con reducción del flujo de aspiración y menor potencia de ultrasonidos. ■ Técnica de chop para una fractura más rápida del núcleo. ■ Facoaspiración para eliminar tanto núcleo como sea posible. ■ Aplicar líquido de irrigación tibio. ■ Evitar en lo posible los medicamentos intracamerales. ■ Evitar los picos tensionales postoperatorios. Aunque está demostrado que se obtienen resultados más predecibles si realizamos primero la queratoplastia penetrante, dejando tiempo a la córnea donante para que se estabilice ópticamente, y luego se lleva a cabo la cirugía de catarata, también hay argumentos a favor de los triples procedimientos (queratoplastia penetrante con extracción extracapsular de catarata e implante de lente intraocular)3,4.
CATARATA TRAUMÁTICA Puede ser difícil decidir el momento de operar una catarata de origen traumático. A menudo es contraproducente extraer la catarata en el momento de la reparación inicial por varias razones. En primer lugar, es especialmente complicado trabajar en un ojo blando con un segmento anterior o posterior inestable y riesgo de sangrado del iris o la coroides. En segundo lugar, las cataratas traumáticas pueden cursar con una visión sorprendentemente aceptable una vez que el ojo se estabiliza tras la reparación de la lesión inicial. Finalmente, puede ser imposible visualizar correctamente todas las estructuras nece-
Catarata traumática
sarias. Dicho esto, si el cristalino está totalmente destruido y sus proteínas «fluyen» a la cámara anterior, a veces puede aspirarse el cristalino de forma segura si el ojo está cerrado y estabilizado. La cirugía en los traumatismos requiere una buena preparación y planificación, así como la capacidad de decidir sobre la marcha y cambiar el plan quirúrgico, incluso varias veces durante la operación, según los hallazgos que se van encontrando. Es obvio que debe realizarse un estudio exhaustivo tras la reparación primaria del globo ocular, y algunas técnicas exploratorias como la ecografía en modo B, la tomografía computarizada o la resonancia magnética, pueden servir para completar el cuadro clínico. El momento de la cirugía reconstructiva puede verse influido por muchos factores, como la edad del paciente (intervenciones más precoces en niños para evitar la ambliopía), el estado general del paciente (los politraumatismos pueden impedir operar en el momento idóneo) y las lesiones oculares asociadas (la reparación de un desprendimiento de retina puede obligar a operar precozmente una catarata).
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Factores que afectan a la cirugía Son los siguientes: ■ La visibilidad de la cámara anterior puede verse limitada por las suturas corneales. ■ Puede haber vítreo en la cámara anterior al empezar la operación. ■ Puede haber pérdida de tejido iridiano o incarceración del mismo en la herida. ■ La cápsula anterior puede estar rota. ■ Puede haber adherencias anómalas entre los planos quirúrgicos. Estos y otros muchos factores hacen que la cirugía sea impredecible, técnicamente exigente y laboriosa. Estos casos nunca deben «encajarse» en el parte, sino que hay asignarles tiempo y medios suficientes para realizar una cirugía segura. Se recomienda el uso generoso de viscoelástico durante toda la operación, lo que permite separar delicadamente los tejidos y facilita la hemostasia, el mantenimiento del espacio y los planos quirúrgicos y la protección endotelial. Los viscoelásticos de alto peso molecular son muy útiles en casos con desestructuración de la cámara anterior. Cuando se suturan las heridas corneales, conviene realizar un cierre primario con nudos corredizos y sustituirlos luego por nudos cuadrados con la tensión deseada. En el Reino Unido, el aprendizaje de la técnica de sutura casi siempre se lleva a cabo en los laboratorios de prácticas, debido al desuso de la cirugía extracapsular con incisiones grandes. La figura 13.7 muestra los diversos pasos en la reparación primaria y la posterior cirugía de catarata en el ojo de un niño de 6 años que se clavó una astilla jugando a los espadachines en su jardín. La reparación inicial tuvo lugar esa misma tarde ya que el niño estaba inconsolable. No se pudieron realizar radiografías ni ecografías preoperatorias, y la astilla se extrajo
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■ FIGURA 13.7 (A) La herida original, con penetración de una astilla de madera por la córnea periférica. (B) Se retira la astilla con cuidado tras lubricarla abundantemente con viscoelástico. Si se amplía ligeramente la herida con un bisturí puede facilitarse la extracción de objetos de bordes rugosos. Se envió la astilla a microbiología, ya que en el momento de la lesión pueden inocularse en el ojo microorganismos atípicos. (C) Cierre primario de la herida con nailon de 10/0. (D) Herida tras el cierre primario, mostrando un hipema casi completo. (E) Comienzo de la operación de extracción de catarata, algunas semanas después, a través de una incisión temporal. Se ha perdido algo de tejido de iris superiormente. (F) Fue posible implantar la lente sobre la cápsula posterior que, curiosamente, estaba intacta. Se realizó biometría del otro ojo como control, debido a la poca fiabilidad de la queratometría en la córnea deformada y la dificultad técnica de la medición de la longitud axial en el ojo lesionado.
Cálculo de la lente intraocular tras cirugía refractiva ■ FIGURA 13.7 (cont.) (G) El ojo al finalizar la operación de catarata.
G
cuidadosamente con anestesia general. La herida corneal se suturó con nailon de 10/0. No podían verse detalles de la cámara anterior porque estaba llena de sangre, y se desconocía el grado de afectación del cristalino. Al cabo de varios días, cuando el ojo se estabilizó, pudo comprobarse mediante ecografía que la retina estaba aplicada y el globo ocular no tenía roturas. En vista de la edad del niño, la catarata se operó relativamente pronto. El cristalino estaba completamente opacificado a las 24 horas del traumatismo. En esa época no se disponía de tinciones capsulares, aunque actualmente hubieran resultado muy útiles para definir la cápsula, que estaba sorprendentemente intacta. La cirugía transcurrió sin apenas incidencias y se implantó una lente de cámara posterior dentro del saco capsular. Había cierta lesión del esfínter del iris a las 12 horas. Posteriormente el paciente se sometió a una capsulotomía con láser YAG y hoy goza de una agudeza visual de 20/30 con ayuda de una lente de contacto. Si tuviéramos que operarlo en la actualidad, nos habríamos planteado implantar una lente intraocular multifocal y asférica para potenciar al máximo la visión binocular de cerca y lejos.
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Resumen La cirugía de los traumatismos oculares y las cataratas traumáticas es laboriosa y muy variable. Hay que disponer de un instrumental amplio y mantener una postura flexible.
CÁLCULO DE LA LENTE INTRAOCULAR TRAS CIRUGÍA REFRACTIVA Como el grado de aplanamiento de la superficie corneal se altera por la cirugía refractiva con láser, no pueden emplearse las lecturas queratométricas estándares para la biometría en cirugía de catarata, ya que quedarían los ojos muy hipermétropes. No hay ningún modo completamente infalible para solventar este problema, pero puede recurrirse a dos métodos que consiguen aproximaciones razonables. El primero es el método de la
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lente de contacto, que es el menos preciso. Consiste en hacer la refracción del paciente con una lente de contacto, de potencia plana y curvatura posterior conocida, y sin ella. El valor corregido de queratometría se obtiene mediante la siguiente fórmula: Lente de contacto (potencia de la superficie posterior) + refracción (sobre la lente de contacto) – refracción (sin lente de contacto). La refracción se corrige luego para la distancia al vértice posterior. El segundo método, de la historia clínica, es más correcto y requiere conocer: ■ La refracción y queratometría previas a la cirugía refractiva. ■ La refracción tras la cirugía refractiva una vez que se ha estabilizado el resultado. Un ejemplo de este método sería: Refracción antes de queratectomía fotorrefractiva (QFR) = –6,00 D Queratometría antes de QFR = 45 D + 47 D (media = 46 D) Refracción tras QFR = –1,00 D Variación en la refracción = –5,00 D Valor queratométrico medio para el cálculo de la lente intraocular = 46 – 5 D = 40 D. Sea cual sea el método empleado, hay que advertir al paciente de que será aproximado y que puede ser necesario un ajuste posterior.
SÍNDROME DEL IRIS FLÁCIDO INTRAOPERATORIO (SIFI) Este síndrome se presenta en pacientes que toman tamsulosina –un bloqueante α1A alfadrenérgico– u otros fármacos. Durante la cirugía de facoemulsificación, el diafragma del iris está flácido y tiende a prolapsar por la incisión de faco o las paracentesis; además, el esfínter del iris tiende a contraerse intraoperatoriamente. Para contrarrestar este problema, puede pedirse al paciente que suspenda la medicación 2 semanas antes de la cirugía, pero esto no siempre da resultado. Pueden ser útiles los viscoelásticos de alto peso molecular, pero parece más indicada la inyección intracameral de fenilefrina diluida sin conservantes. Este fármaco ayuda a mantener la pupila dilatada y parece que tensa el iris durante la cirugía. También puede recurrirse a bajar el flujo de la infusión. La fenilefrina puede prepararse diluyendo 0,1 ml de fenilefrina al 2,5% sin conservantes en 1 ml de solución salina balanceada. Otra alternativa es la colocación de ganchos de iris para estabilizarlo en caso de SIFI. Se ha informado de otros fármacos que se asocian con el síndrome de iris flácido intraoperatorio, y los estudios en animales han demostrado que varios antagonistas α1 adrenérgicos afectan al tono de dilatación normal del iris. Entre éstos se encuentran la alfuzosina, la doxazosina, el naftopidilo, la prazosina, la tamsulosina y la terazosina. Esto puede indicar que se trata de un efecto común a este grupo de medicamentos5.
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Las complicaciones ocurren. Se supone que con la experiencia su frecuencia disminuye y tienen consecuencias menos graves. El tratamiento inmediato de las complicaciones puede variar significativamente el resultado final de una operación y, como a menudo la persona que ha causado la complicación (el cirujano) es quien tiene que resolverla, es fundamental que siempre que suceda pueda seguirse trabajando de forma fluida y cuidadosa. Debe mantenerse la calma y trabajar en las mejores condiciones, no siendo malo en absoluto que, inmediatamente después de una complicación (como una vitreorragia), el cirujano se detenga durante un momento, elabore la estrategia quirúrgica y pida el instrumental necesario con la voz tranquila y no amenazante, para restablecer la calma interior necesaria para una cirugía exitosa. Si un cirujano joven en formación causa una complicación, es importante que el cirujano supervisor valore la situación cuidadosamente. Si el aprendiz posee suficiente confianza, el paciente está tranquilo y colaborador y no hay apremios de tiempo, el tratamiento de una complicación puede ser un ejercicio muy enriquecedor. Naturalmente es importante una supervisión atenta, así como emplear un lenguaje que no intimide al paciente ni al cirujano aprendiz. Por ejemplo, en vez de decir «No, no hagas eso», una expresión del tipo «Quizá podría hacerse también de este modo» resulta más constructiva y menos estresante. No hay duda de que las complicaciones ponen nerviosos a todos los implicados, pero su tratamiento correcto puede deparar buenos resultados y un buen entrenamiento. Si es necesario utilizar una equipación más compleja, puede resultar de utilidad que un miembro del personal de quirófano sujete la mano del paciente y distraiga su atención de lo que está pasando, hablándole tranquilamente, usando frases como «Lo está haciendo realmente bien, Sr. García; ¿está cómodo?». También conviene que el cirujano le diga al paciente cosas del estilo de «Vamos a tardar un poco más. ¿Se encuentra bien?» o «¿Quiere que cambiemos de música?». Hay que explicarle al paciente lo sucedido relativamente pronto tras la operación, y el cirujano debe contar de forma directa y honesta lo que ha ocurrido, qué consecuencias puede tener y como afectará al tratamiento posterior. Esta pequeña charla puede bastar para tranquilizar al paciente y que éste
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Tratamiento de las complicaciones
sepa que se le va a seguir atendiendo y para que pregunte sobre cualquier cuestión que pueda surgirle.
COMPLICACIONES PREOPERATORIAS Anestesia local La principal complicación grave de la anestesia local con aguja es la perforación del globo ocular1. Esto puede evitarse pidiendo al paciente que mire hacia los lados después de clavar la aguja, y si hay dificultad para mover el ojo, se retirará inmediatamente la aguja. La perforación del globo ocular suele producir dolor intenso y resistencia a la inyección porque aumenta la presión intraocular. Si se sospecha una perforación, hay que retirar la aguja de inmediato cuidadosamente y examinar el fondo de ojo con oftalmoscopio indirecto. Cualquier signo de perforación será tratado por un cirujano vitreorretiniano, pudiendo bastar con crioterapia en el punto de la inyección o siendo necesarias intervenciones más complejas si existe hemorragia o desprendimiento de retina.
Hemorragia peribulbar La punción de un vaso orbitario también se acompaña a menudo de dolor. Debe tirarse un poco del émbolo de la jeringa antes de inyectar el anestésico para comprobar que la aguja no está en la luz de un vaso sanguíneo. Si se produce una hemorragia peribulbar en el momento de la administración de anestésico local, suele suspenderse la operación, ya que el sangrado puede causar complicaciones intraoperatorias.
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS Algunas de ellas se han tratado en los capítulos pertinentes (p. ej., los problemas capsulares), por lo que las complicaciones que ahora se van a abordar serán las siguientes: ■ El endurecimiento repentino del ojo. ■ La quemadura incisional. ■ El núcleo hundido. ■ La vitreorragia.
El endurecimiento repentino del ojo Existen dos causas extraoculares y tres intraoculares para que el ojo se ponga duro de repente en mitad de la operación. Si ocurre esto, debe seguirse un algoritmo diagnóstico para determinar el origen y buscar una solución eficaz (fig. 14.1).
Causas extraoculares ■
La hemorragia peribulbar puede aumentar durante la operación y presionar súbitamente sobre el globo ocular, que puede ponerse muy duro y presentar un aplanamiento de la cámara anterior. Durante este proceso, el iris suele salirse por la incisión, y se pierde completamente la cámara ante-
Complicaciones intraoperatorias
Endurecimiento súbito del ojo CA aplanada Prolapso de iris
Empujar el ojo atrás hacia la órbita ¿tensión orbitaria? No
Sí
Empujar el núcleo hacia atrás ¿Desaparece el problema?
Quitar blefarostato ¿Se ablanda el ojo? Sí
No
Sí
Sí
Continuar con la operación
Explorar con oftalmoscopio indirecto ¿hemorragia coroidea?
Bloqueo capsular. Si se ablanda el ojo, proseguir con cuidado
Hemorragia orbitaria Esperar 15 minutos ¿Se ablanda el ojo?
Continuar sin blefarostato o sustituirlo por otro diseño
No
No
Aplazar la operación
Sí
Cerrar el ojo (reponer el iris + reformar la CA) y suspender la operación
No
Esperar 15 minutos a que se deshidrate el vítreo ¿Se resuelve? Continuar
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■ FIGURA 14.1 Algoritmo para el manejo de la aparición súbita de ojo duro durante la operación. CA, Cámara anterior.
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rior. Si es evidente la presencia de hemorragia orbitaria, se confirma el diagnóstico; en estos casos, conviene presionar temporalmente sobre la órbita para intentar detener el sangrado, reformar luego la cámara anterior, recolocar el iris y cerrar el ojo de forma segura. Presión por el blefarostato. A veces la órbita es pequeña y la presión del blefarostato puede aumentar la presión intraocular, causando igualmente pérdida de cámara anterior con prolapso del iris. Puede bastar con manipular el blefarostato para solucionar el problema y eliminar rápidamente la presión sobre el ojo.
Causas intraoculares ■
La inyección brusca de solución salina balanceada (SSB) dentro de la cámara anterior puede hacer que pase líquido a través de la zónula hacia el vítreo anterior, que se hidratará, con el consiguiente endurecimiento del ojo. Suele resolverse espontáneamente al cabo de 15 o 20 minutos, ya que el humor acuoso se va reabsorbiendo.
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Tratamiento de las complicaciones ■
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Síndrome de bloqueo capsular. Ya explicado en el capítulo 8 sobre hidrodisección, ocurre cuando se realiza una capsulorrexis pequeña en una catarata dura. La inyección forzada de SSB en el saco capsular eleva el núcleo y hace que bloquee la capsulorrexis, causando mayor distensión posterior del saco capsular. Esto puede originar un endurecimiento súbito del ojo con prolapso del iris y aplanamiento de la cámara anterior. Empujando suavemente el núcleo hacia atrás suele resolverse esta situación, pero si pasa inadvertida y se continúa inyectando líquido, puede romperse la cápsula posterior y se observará un desplome pupilar. Hemorragia coroidea. En la cirugía de catarata de pequeña incisión son raras las hemorragias expulsivas, aunque la hemorragia coroidea probablemente es más habitual de lo que pensamos. El ojo se pone súbitamente duro, se pierde cámara y el iris se prolapsa. Si se han descartado otras causas, merece la pena mirar el fondo del ojo con un oftalmoscopio indirecto para detectar una hemorragia coroidea. En caso afirmativo, no debe seguirse manipulando el ojo hasta que se haya detenido el sangrado espontáneamente, para lo que hay que esperar varios minutos. Después, se puede intentar reformar cuidadosamente la cámara anterior con viscoelástico, recolocar el iris y suspender la operación en este punto. Se ha comunicado que las hemorragias coroideas cursan en dos fases, con un endurecimiento inicial del ojo que luego desaparece y una hemorragia posterior más intensa que acaece cuando se sigue manipulando el ojo. A veces puede completarse la operación con éxito, pero quizá sea más prudente suspenderla, dejar el ojo con un tratamiento tópico de corticoide y antibiótico, y reoperar al cabo de unos días. La figura 14.1 muestra el algoritmo diagnóstico del endurecimiento intraoperatorio repentino del ojo, que puede ser útil para identificar la causa y remediarla.
Quemadura incisional Los principales factores de riesgo para las quemaduras incisionales son un núcleo duro y un túnel corneal largo. La figura 14.2 muestra el efecto de un túnel corneal largo, con abertura de la incisión, restricción del flujo descendente del manguito de irrigación por compresión en el túnel, y angulación de la sonda de faco sobre la catarata, con el consiguiente calentamiento. Puede evitarse este problema creando un túnel del tamaño y la longitud apropiados. Una catarata dura también puede favorecer la quemadura incisional, ya que cuando un fragmento nuclear ocluye la punta del terminal del faco, si la aguja sigue vibrando en la posición 3 del pedal con la punta bloqueada, no hay flujo significativo de líquido que refrigere la aguja. Si esta situación se mantiene durante algún tiempo, la temperatura de la aguja y de la herida puede aumentar espectacularmente, causando contracción del tejido y quemadura incisional. El riesgo puede reducirse empleando los modos pulsado o en ráfagas, que interrumpen la
Complicaciones intraoperatorias
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■ FIGURA 14.2 (A) Problemas causados por un túnel corneal largo, con dehiscencia corneal debido a la angulación de la sonda de faco, mal acceso a la parte superior de la catarata y mala irrigación por estrechez del manguito de irrigación a causa de la excesiva longitud del túnel y la angulación del faco. (B) Quemadura incisional debida sobre todo a la longitud del túnel corneal. Obsérvese cómo el labio anterior se ha contraído y alejado del labio posterior.
energía de faco, pero también comprobando que los fragmentos nucleares son aspirados y que sólo se usan los ultrasonidos cuando es imprescindible. Así disminuye la energía total en el ojo y se reduce considerablemente el riesgo de quemadura incisional. Si ocurre una quemadura incisional, puede proseguir la operación siempre que se haya identificado y resuelto la causa. Puede cerrarse la herida con una sutura cruzada o en infinito, pero es importante no tratar de conseguir la aposición vertical de los labios anterior y posterior de la incisión. La sutura debe limitarse a cerrar la herida en sentido anteroposterior, porque si se juntan los labios contraídos, se inducirá un astigmatismo significativo. Postoperatoriamente la córnea quemada a veces se recupera notablemente y cicatriza sin problemas importantes, pero si la quemadura es grave, pueden requerirse nuevas intervenciones, como una queratotomía arqueada para reducir el astigmatismo posquirúrgico. La mayoría de los aparatos de faco emiten una señal de aviso si se ocluye la punta, sonido con el que debe estar familiarizado el cirujano. Cuando se oiga, habrá que terminar la oclusión en poco tiempo o limitar el uso de ultrasonidos durante la oclusión.
Caída del núcleo Es importante comentar estos casos al cirujano vitreorretiniano que vaya a tratarlo. Si el cirujano responsable tiene experiencia vitreorretiniana, puede recuperar directamente el núcleo hundido mediante una vitrectomía por pars plana. En
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ningún caso debe intentarse elevar el fragmento nuclear con el terminal de faco. Es más, en cuanto aparezca vítreo en la cámara anterior hay que sacar el faco cuidadosamente, ya que puede crear vacíos muy altos que al traccionar del vítreo causen un desprendimiento de retina. Se han descrito técnicas para elevar el núcleo hundido con la sonda de faco, pero sólo después de haber realizado una vitrectomía. El motivo para conocer las costumbres del cirujano vitreorretiniano es que existen dos métodos para recuperar el núcleo. El primero consiste en realizar una vitrectomía por pars plana, elevar el fragmento nuclear mediante perfluorocarbono líquido y extraerlo a través del segmento anterior, en cuyo caso no debe haberse implantado lente intraocular en la primera operación2. El segundo modo de eliminar el fragmento nuclear es realizar una vitrectomía por pars plana y emulsionar el núcleo en el segmento posterior con ayuda de un facofragmentador. Nuevamente, puede usarse perfluorocarbono para reflotar el fragmento nuclear hacia el centro de la cavidad vítrea o, tras una vitrectomía tan completa como se pueda, introducir el facofragmentador y elevar los fragmentos desde la retina mediante vacío. De cualquier modo, en estas circunstancias puede implantarse una lente en la operación original, ya que los fragmentos no pasan al segmento anterior con este método. Es importante el plazo para la reintervención, ya que no deben dejarse grandes fragmentos nucleares en el vítreo más de cinco días. De otro modo, puede aparecer una uveítis intensa, con los consiguientes problemas de hipertensión ocular e incluso desprendimiento de retina. El pronóstico de la extracción de fragmentos nucleares puede ser excelente, pero es importante tratar adecuadamente el segmento anterior en la intervención original, retirando el vítreo y los restos corticales para dejar un ojo razonablemente tranquilo y con buena visibilidad para el cirujano vitreorretiniano.
Vitreorragia La incidencia de vitreorragia durante la cirugía de catarata depende de la experiencia del cirujano y el tipo de operación. Algunos factores de riesgo pueden preverse antes de la cirugía, como las pupilas mióticas, la subluxación de cristalino, la existencia de síndrome de seudoexfoliación, las contusiones previas y los pacientes poco colaboradores, aunque en otros casos la vitreorragia es claramente iatrógena. Sin embargo, hay otros factores, como traumatismos previos desconocidos, debilidad zonular congénita u otras anomalías, que predisponen también a la vitreorragia. Como es la más frecuente de las complicaciones graves que pueden tener lugar intraoperatoriamente, su tratamiento en ese momento es fundamental para el pronóstico de cada caso. Si se deja vítreo en la cámara anterior o la incisión, pueden aparecer importantes problemas postoperatorios, desde un pico pupilar meramente estético hasta complicaciones más graves como un edema macular cistoide crónico o un desprendimiento de retina.
Complicaciones intraoperatorias
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Los principios del tratamiento de la vitreorragia son asegurar, cuanto antes, los fragmentos nucleares y corticales que queden en el segmento anterior; evitar que aumente la vitreorragia, y limpiar el vítreo del segmento anterior y el tercio anterior de la cavidad vítrea. Es obligatorio que, si se produce una vitreorragia durante la facoemulsificación, se detenga inmediatamente el uso de ultrasonidos y se retire con suavidad el terminal de faco del ojo, tras comprobar que no se ha aspirado vítreo en la aguja. Hay que evitar la tentación de seguir con el faco, ya que la aguja corta muy mal el vítreo y simplemente actúa como una cánula de aspiración grande que tracciona con vacíos elevados de la interfase vitreorretiniana. Tras haber sacado el faco del ojo, hay que evaluar la situación, debiendo eliminarse cualquier resto de vítreo del segmento anterior mediante un vitreotomo, normalmente a la mayor velocidad de corte. Algunos cirujanos prefieren usar un vitreotomo con manguito de infusión coaxial, mientras que otros prefieren separar la infusión y emplear o bien un mantenedor de cámara anterior (fig. 14.3) o bien una cánula de infusión independiente por una paracentesis. La ventaja de esto es que el vitreotomo es mucho más delgado sin manguito de irrigación, lo que causará menos edema en la herida de faco. A veces se realiza una segunda paracentesis para introducir el vitreotomo, evitando que se junte con la incisión de faco. Una vez que se haya retirado todo el vítreo del segmento anterior, debe extraerse cualquier resto cortical o nuclear con el vitreotomo o la sonda de faco, siempre que no haya restos de vítreo en el campo quirúrgico. La técnica recientemente descrita de usar triamcinolona en el segmento anterior para identificar el vítreo en la cámara anterior es excelente3. La figura 14.4 muestra la triamcinolona inyectada en la cámara anterior; esto puede hacerse con un preparado neto sin conservantes (40 mg/ml), pero algunos cirujanos prefieren dejar que sedimenten las partículas del
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■ FIGURA 14.3 (A) Mantenedor de cámara anterior. Se introduce por la córnea a través de una paracentesis y se conecta a la botella de suero. (B) Uso de un mantenedor de cámara anterior durante una reconstrucción de segmento anterior postraumática.
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Tratamiento de las complicaciones ■ FIGURA 14.4 Inyección de triamcinolona en la cámara anterior. Esto ayuda a visualizar las bandas de vítreo y facilita su eliminación.
fármaco y eliminar el sobrenadante antes de inyectarlas. De cualquier modo, las partículas se adhieren muy bien a cualquier resto de vítreo en el segmento anterior, por lo que resulta más fácil visualizarlo y extraerlo completamente. Hay que tener en cuenta algunas de las complicaciones de la triamcinolona intraocular, sobre todo el glaucoma en pacientes sensibles a corticoides. Una esponja de celulosa seca se adhiere muy bien al vítreo y, tras completar la vitrectomía anterior, puede dejarse sobre la incisión y las paracentesis para comprobar si queda algo de vítreo adherido a la herida. Una velocidad de corte alto en el vitreotomo garantiza que habrá mínima tracción vítrea durante la vitrectomía, y los movimientos del vitreotomo en el ojo deben ser lentos y premeditados, evitando dar vueltas con él. Conviene preservar la cápsula posterior en la medida de lo posible, ya que cualquier resto puede servir para soportar una lente de cámara posterior en el surco ciliar. Debe usarse un flujo de infusión lento durante la vitrectomía para que no empuje más vítreo desde el segmento posterior; de hecho, algunos cirujanos realizan una vitrectomía seca, sin infusión, durante la primera parte del procedimiento, pasando a una infusión lenta una vez que el ojo empieza a ablandarse.
Vitreorragia durante la cirugía extracapsular Se aplican exactamente los mismos principios, pero el tratamiento inicial de los fragmentos residuales puede ser algo diferente. Si permanece una gran porción de núcleo, puede usarse un asa de irrigación (fig. 14.5), aunque hay que tener cuidado de no traccionar demasiado del vítreo al sacar el núcleo. En la actualidad es inaceptable aplicar la antigua vitrectomía con «esponjas y tijeras», ya que traccionará de la base del vítreo y puede inducir un desprendimiento de retina. Es algo más fácil separar la irrigación del vitreotomo en una operación extracapsular al ser la herida más grande, y de nuevo puede emplearse triamcinolona como ayuda para visualizar cualquier resto de vítreo en el segmento anterior. Los objetivos de la vitrectomía son eliminar completamente el vítreo del segmento anterior y evitar cualquier futura trac-
Complicaciones postoperatorias ■ FIGURA 14.5 Asa de irrigación. Se conecta a la botella de suero y puede usarse para retirar un núcleo durante una cirugía extracapsular. Hay que tener cuidado de no traccionar del vítreo durante esta maniobra, y a veces se requiere una vitrectomía anterior limitada antes de poder sacar el núcleo.
ción anteroposterior, eliminando el tercio anterior del cuerpo vítreo. Si se consiguen estos objetivos, pueden obtenerse excelentes resultados y realizar la implantación primaria de lente intraocular.
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COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Endoftalmitis La endoftalmitis es la complicación más temida en cirugía de cataratas, aparte quizá de la hemorragia expulsiva súbita durante la cirugía extracapsular. La endoftalmitis puede ser aguda o crónica, y su signo cardinal es el dolor. A menudo suele ir asociada a pérdida de visión y enrojecimiento ocular, y estos síntomas nunca deben tomarse a la ligera. El paciente típicamente acude durante la primera semana tras la operación, fundamental el tratamiento precoz para intentar salvar estos ojos. El uso de povidona yodada al 5% preoperatoriamente casi seguro que disminuye el riesgo, al disminuir los recuentos de bacterias sobre la superficie ocular4. Una vez que se confirma o sospecha este diagnóstico, deben tomarse muestras del segmento anterior y posterior y enviarse para tinción de Gram, cultivo y antibiograma. La aspiración de acuoso puede realizarse en la lámpara de hendidura pero, como también se requiere vítreo, lo mejor es tomar ambas muestras en el quirófano. Probablemente un vitreotomo mecanizado sea la mejor herramienta para biopsiar el vítreo y, aunque algunos autores recomiendan un aguja con anestesia local, hay riesgo teórico de inducir tracción vitreorretiniana con este proceder. No obstante, como el vítreo en esta fase está bastante licuado, es probable que el riesgo no sea alto5. El EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study) demostró que la vitrectomía sólo era beneficiosa en ojos con visión peor de movimientos mano. Debe aplicarse un tratamiento antibiótico de amplio espectro e intracameral, normalmente vancomicina (1-2 mg/0,1 ml) más ceftacidima (2,25 mg/0,1 ml); puede usarse amikacina en lugar de ceftacidima, a dosis de 400 mg/0,1 ml. Puede optarse por otros fármacos si se sospechan microorganismos poco habituales. Por ejemplo, puede emplearse anfotericina B en las infecciones micóticas.
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Tratamiento de las complicaciones
No se ha demostrado de forma convincente que el uso de antibiótico oral o tópico ni de corticoterapia oral modifiquen la evolución del cuadro clínico, por lo que si el paciente no presenta respuesta a los antibióticos intraoculares a los dos o tres días, deben volverse a administrar por esa vía. No obstante, suelen prescribirse antibióticos tópicos simultáneamente, ya que éstos pueden mantenerse postoperatoriamente varias semanas para garantizar que se elimina cualquier microorganismo de la superficie ocular. Si se produce un brote epidémico de endoftalmitis infecciosa, hay que investigar sistemáticamente las posibles causas6.
Endoftalmitis crónica Se define como la que empieza seis semanas o más después de la cirugía, y el agente etiológico más frecuente es Propionibacterium acnes. Cursa con una infección leve con precipitados queráticos y depósitos en placa sobre la cápsula posterior que alojan microorganismos. A pesar de los antibióticos intravítreos, estos casos son muy resistentes al tratamiento, y a veces es necesario extraer la cápsula y la lente intraocular para lograr la curación.
Edema macular cistoide crónico Se ha comunicado que el edema macular subclínico es relativamente frecuente, aunque por lo general autolimitado. Sin duda, la uveítis crónica o la tracción vitreomacular pueden exacerbar esta complicación. Así, la vitreorragia con la consiguiente adhesión de vítreo residual a la herida puede inducir edema macular, lo que se conoce entonces como síndrome de Irvine-Gass. El edema macular cistoide crónico se detecta actualmente con facilidad mediante la tomografía de coherencia óptica (TCO), como se observa en la figura 14.6. También puede servir la angiografía fluoresceínica, aunque la TCO es menos invasiva y proporciona suficiente información. Hay que investigar posibles causas, como incarceración vítrea en la incisión de catarata o inflamación crónica. La acetazolamida oral puede ser muy útil para tratar el edema macular cistoide, que puede hacerse tan dependiente de este tratamiento que sea necesaria una pequeña dosis de acetazolamida para mantenerlo controlado. Si ocurre eso, es posible que exista tracción vítrea, y si ésta es visible, se recomienda realizar una vitrectomía para eliminar dicha tracción y reducir la dependencia del paciente a la acetazolamida.
■ FIGURA 14.6 Tomografía de coherencia óptica que muestra un edema macular cistoide tras cirugía de catarata, a menudo debido a tracción vitreorretiniana anteroposterior persistente por bridas vítreas atrapadas en la incisión (síndrome de Irvine-Gass).
Complicaciones postoperatorias
Opacificación de la cápsula posterior Causa una pérdida gradual pero significativa de agudeza visual y puede instaurarse muy lentamente, a menudo años después de la operación. Las medidas profilácticas incluyen la hidrodisección con separación cortical, la retirada cuidadosa de restos corticales y la retirada de células residuales del epitelio cristaliniano, así como la colocación centrada del implante en el saco capsular de forma que el reborde de la cápsula anterior se solape sobre el borde del implante. Otros factores, como el diseño y el material de la lente también pueden ser importantes7. La capsulotomía con láser YAG puede resolver el problema al abrir la cápsula y despejar el eje visual. Aunque hay informes de desprendimiento de retina tras capsulotomía con láser YAG, un estudio retrospectivo de más de diez años en nuestro servicio no ha demostrado ningún caso de desprendimiento de retina en aquellos pacientes en los que la energía por pulso se mantuvo inferior a 1,2 mJ. Esto podría deberse a que las ondas de choque inducidas por cada pulso sobre la cápsula, y por tanto sobre la zónula, son mucho menores, por lo que se reduce el riesgo de roturas por detrás de la ora serrata. Convendría ratificar esto experimentalmente, aunque ciertamente parece tener importancia clínica.
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Sorpresas refractivas La biometría cuidadosa suele conseguir resultados ópticos excelentes, pero por diversos motivos pueden aparecer sorpresas refractivas, que originan malestar visual, sobre todo si los dos ojos son significativamente anisometrópicos. Se han probado diversos métodos para superar este problema, como gafas, lentes de contacto y últimamente, recambio del implante o implante secundario en piggyback. Algunos implantes se fibrosan con bastante rapidez dentro del saco capsular y cuesta mucho extraerlos, mientras que otros se pueden sacar con facilidad incluso varios años después de la operación. Las lentes Acrysof son fácilmente extraíbles, mientras que las lentes CEE-On Edge de AMO tienden a pegarse con fuerza al saco capsular debido a la forma del anclaje de sus asas. En los casos en que puedan sacarse las lentes con facilidad, pueden sustituirse por lentes de la potencia adecuada. Cuando no ocurra así, puede ser preferible colocar una lente en piggyback, cuya potencia se añade a la de la lente ya implantada; dicha potencia puede calcularse según las fórmulas mostradas en la tabla 14.1. Veamos algunos ejemplos: ■ Defecto residual de + 3 dioptrías: lente correctora en piggyback = 3 × 1,5 = 4,5 dioptrías.
TABLA 14.1 Fórmulas para calcular la potencia de la lente en piggyback Defecto residual
Hipermetrópico
Miópico
Lente correctora adicional
Error × 1,5
Error × 1
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Tratamiento de las complicaciones
Implante en piggyback en surco ciliar con la cápsula anterior separándolo del implante primario Implante primario
■ FIGURA 14.7 Implantación de una lente intraocular en piggyback para corregir las sorpresas refractivas. La lente en piggyback debe colocarse en el surco ciliar de forma que el anillo de cápsula anterior quede entre ella y la lente original de cámara posterior. Así se evita el crecimiento de células epiteliales entre las dos lentes.
■
Defecto residual de –4 dioptrías: lente correctora en piggyback = –4 × 1 = –4 dioptrías. La figura 14.7 muestra un implante en piggyback y la importancia de colocar éste en el surco ciliar por fuera del saco capsular, para que la cápsula anterior se interponga entre ambas ópticas. Parece que así se evita el crecimiento de células epiteliales entre las dos lentes.
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Recambio de lente intraocular y lensectomía refractiva
A pesar de los recientes avances en las técnicas biométricas y la planificación quirúrgica, siguen apareciendo defectos refractivos o anisometropía inaceptables en una pequeña proporción de pacientes. Johansson señaló que el 1% de los pacientes con anisometropía significativa no se quejaban de problemas de binocularidad1. Sin embargo, estas situaciones ocurren. Además, cada vez hay más indicios de que ciertos tipos de lentes dan lugar a disfotopsias; puede leerse más sobre este tema en el capítulo 16 (Aberrometría por frente de ondas y cirugía de catarata). El recambio de una lente intraocular por otra nunca debe hacerse a la ligera, ya que pueden producirse las mismas complicaciones que en la cirugía original de catarata, con la excepción lógica de la caída del núcleo. Sin embargo, sí pueden ocurrir infecciones, desprendimientos de retina y otras afecciones peligrosas para la visión, no habiendo garantías de que se alcanzará la situación refractiva deseada. Cuando se hace necesario recambiar la lente, debe realizarse un examen detallado del complejo lente-saco capsular para conocer el grado de implantación en el saco y si abarca los 360°. No es raro que una parte de la cápsula anterior esté por detrás de la lente y fuertemente fusionada a la cápsula posterior. Esto ocurre especialmente si la capsulorrexis original era de mayor diámetro que el implante. Ciertos tipos de lentes parecen adherirse más rápido al saco capsular, como ocurre con la lente Cee On de AMO, que debido al anclaje angulado de su asa en la óptica puede ser realmente difícil de extraer. Por otra parte, las lentes Acrysof (Alcon, Fort Worth, Texas) se sacan muy fácilmente incluso uno o dos años después de la operación. Si durante la operación se encuentra que el implante está sólidamente adherido al saco capsular, probablemente sea más seguro colocar la segunda lente en piggyback; en el capítulo 14 (Tratamiento de las complicaciones) se explica cómo colocar la lente de este modo y las fórmulas para calcular su potencia.
RETIRADA DE LA LENTE Hay tres métodos principales para retirar un implante del ojo: primero, cortarlo de alguna forma (fig. 15.1) y sacarlo luego del ojo; segundo, plegarlo dentro del ojo y, tercero, crear un túnel escleral grande de 7 mm y sacar la lente íntegra por esta abertura. Veremos cada uno de ellos sucesivamente.
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Recambio de lente intraocular y lensectomía refractiva
Corte de la lente La primera maniobra en cualquiera de estos procedimientos para extraer la lente es sacarla del saco capsular. Esto puede hacerse mediante una combinación de viscodisección y manipulación cuidadosa con una espátula de ciclodiálisis o un instrumento similar. La figura 15.2 muestra cómo se deforma una lente de trípode para sacarla del saco capsular, y la figura 15.3 muestra una lente de tres piezas que acaba de rotarse fuera del saco. Hay que ejercer una fuerza considerable para cortar una lente intraocular plegable, y se han diseña-
■ FIGURA 15.2 Desplazamiento de una lente en trípode para que salte uno de sus hápticos en lámina fuera del saco capsular.
■ FIGURA 15.1 Cortador de lentes intraoculares de John Weiss.
■ FIGURA 15.3 Rotación de una lente Acrysof fuera del saco capsular. Sigue siendo posible incluso 12 meses después de la operación.
Retirada de la lente
do diversos instrumentos para hacerlo. La figura 15.4 muestra unas tijeras especialmente diseñadas para cortar la lente; si se usa este método, debe recordarse que hay que estabilizar el extremo de la lente para que no se proyecte hacia el endotelio al cerrar las ramas de las tijeras. Es necesario cortar sólo tres cuartos del diámetro de la óptica, ya que, tras sacar por la herida parte del segmento cortado, puede rotarse la lente fuera del ojo 360° para extraerla por completo. La figura 15.5A muestra la punta de un instrumento diseñado por John Weiss llamado cortador de lente. La punta de este instrumento tiene una cuchilla deslizante que se mueve con un botón situado bajo el pulgar del cirujano. La figura 15.5B muestra cómo se corta una lente en dos con este instrumento, y la figura 15.6 cómo se saca un fragmento del ojo.
Plegado de la lente
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Igualmente se luxa la lente fuera del saco capsular y se inyecta abundante viscoelástico en la cámara anterior por encima y debajo del implante. Se coloca un instrumento cilíndrico de metal robusto debajo de la lente a través de la incisión principal y se sitúa justo por debajo de su diámetro máximo. Las pinzas usadas para sacar la lente del ojo se introducen entonces por la herida principal y la lente se pliega sobre el instrumento cilíndrico, como pueda ser un rotador de lente, que se saca con cuidado antes de que la lente esté completamente plegada. Luego puede rotarse la lente 90° y sacarse por la misma herida por la que se insertó. Esta técnica de replegado se debe realizar muy lentamente para asegurarse de que las asas no se enganchan en la cápsula posterior. Hay que recordar que la herida debe ampliarse hasta un tamaño suficiente para sacar la lente plegada, que suele ser algo mayor que el de la incisión original para el terminal de facoemulsificación. Los fabricantes a menudo son demasiado optimistas al especificar el tamaño de la in-
■ FIGURA 15.4 Corte de una lente intraocular con tijeras especiales antes de sacarla de la cámara anterior.
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Recambio de lente intraocular y lensectomía refractiva
■ FIGURA 15.5 (A) Detalle del extremo del cortador de lentes de John Weiss. (B) Uso del cortador. Al presionar el émbolo del cortador, avanza una cuchilla que biseca por completo el implante.
A
B
cisión por el que puede colocarse su lente, siendo mejor hacerla un poco más grande y luego cerrarla con una sutura si es necesario, que forzar la lente por una herida demasiado pequeña.
Túnel escleral Se abre la conjuntiva y se realiza una incisión escleral de 67 mm a 2 mm del limbo. Se tuneliza hacia delante hasta la cámara anterior tras una disección inicial hacia abajo, y el implante, tras luxarse del saco capsular, puede salir entero por la incisión. Aunque es una herida grande, al ser bastante posterior suele inducir poco astigmatismo; se cierra con suturas de nailon y se recubre por conjuntiva. Aunque emplea una incisión mayor, esta técnica es probablemente la más segura desde el punto de vista de la preservación de células endoteliales. La figura 15.7A muestra la explantación de una lente de una pie-
Lensectomía refractiva
■ FIGURA 15.6 Extracción de un trozo de lente tras haberla cortado con un cortador de lentes de John Weiss.
za a través de una herida escleral y la figura 15.7B cómo queda la lente de recambio.
INSERCIÓN DEL NUEVO IMPLANTE
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La nueva lente se implanta del modo habitual mediante pinzas de plegado o un inyector con cartucho, o bien se introduce sin plegar a través de la herida escleral si éste ha sido el método empleado para retirar la lente antigua. La figura 15.8 muestra la reinserción de una lente Tecnis Z9000 en el saco capsular tras la explantación de otra lente que causaba una intensa disfotopsia (v. cap. 16, Aberrometría por frente de ondas y cirugía de catarata). La herida corneal, en caso de haber accedido por ella, se hidrata tras la retirada del viscoelástico. Si no se puede colocar la nueva lente dentro del saco capsular en la misma posición que la antigua, habrá que recalcular en la biometría la potencia de la lente ligeramente desplazada hacia delante o alojada en el surco ciliar. Hay que realizar estos cálculos atentamente, teniendo en cuenta las probables diferencias entre las constantes A de la lente explantada y la que se va a colocar.
LENSECTOMÍA REFRACTIVA La lensectomía refractiva (extracción del cristalino transparente con fines refractivos) se realiza cada vez más, en parte porque la cirugía refractiva con láser no puede corregir todos los errores refractivos y en parte porque, con el desarrollo de los implantes multifocales, el tratamiento de la presbicia se ha convertido en una realidad. Aunque actualmente la lensectomía refractiva suele conseguir una rehabilitación visual segura, según las necesidades del paciente, puede suceder casi cualquiera de las complicaciones específicas de la cirugía de catarata, y hay que explicárselo al paciente que va a someterse a esta operación. También hay complicaciones más específicas dependientes de las características de esta cirugía, y su tratamiento se comentará más adelante.
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Recambio de lente intraocular y lensectomía refractiva
■ FIGURA 15.7 (A) Retirada de una lente intacta a través de un túnel escleral de 6 mm. Aunque es una herida grande, queda suficientemente posterior para resultar astigmáticamente neutra. (B) Nueva lente ya colocada tras haber sido implantada fácilmente a través del túnel escleral.
A
B
Indicaciones Hipermetropía y miopía elevadas Estos trastornos a menudo no pueden tratarse con láser excímero debido a la profundidad relativa de la ablación requerida para la miopía o a la falta de resultados uniformemente buenos para las hipermetropías altas. Estos pacientes a menudo tienen una mucha mejor calidad de visión con lentes de contacto y, ciertamente, si no toleran las lentes, la lensectomía refractiva a menudo representa una buena alternativa. Muchos pacientes también se quejan del peso y el precio de las gafas, lo que, aunque sea un problema relativo, resulta importante para estos pacientes.
Lensectomía refractiva
■ FIGURA 15.8 Implantación de una lente Tecnis Z9000 para sustituir a un implante esférico explantado por causar disfotopsias secundarias a aberración esférica.
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Presbicia La presbicia, consecuencia del crecimiento continuado del cristalino, es considerada por algunos una enfermedad y por otros simplemente un cambio senil. De cualquier modo, si un paciente tiene una catarata muy incipiente y se plantea una operación refractiva, parece más lógico realizar una lensectomía refractiva que planificar una intervención de cirugía refractiva corneal con láser y una posterior cirugía de catarata, con todas las dificultades que las operaciones refractivas con láser conllevan a la hora de calcular la potencia óptima de la lente intraocular. Algunos pacientes simplemente quieren prescindir de la necesidad de gafas para leer cuando se hacen présbitas, y se está popularizando cada vez más la cirugía por este motivo gracias al uso de lentes multifocales, que proporcionan una buena visión de lejos y de cerca sin corrección. Sin embargo, hay que recordar que la mayoría de los estudios siguen mostrando la necesidad de usar gafas para ciertas actividades en un porcentaje de los pacientes2. La tabla 15.1 muestra las características de diseño de los diversos implantes multifocales que se emplean en la actualidad. Diversos estudios han comparado el uso de diferentes diseños de lentes multifocales con las lentes monofocales3,4, y algunos de sus posibles problemas, como la reducción de la sensibilidad al contraste y el deslumbramiento, también se han estudiado considerando los diferentes tipos de implantes5. Hay que explicar al paciente estos hechos antes de implantar dichas lentes, ya que la relativa ventaja de la visión de lectura sin gafas debe contraponerse a la posible pérdida de contraste para lejos y en condiciones mesópicas. Las lentes multifocales más modernas combinan una superficie asférica con un óptica multifocal difractiva, y están obteniendo resultados prometedores en los ensayos clínicos.
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Tipo de lente
Diseño
Material
Componente refractivo
Tamaño
Filtro
Array de AMO
Zona progresiva con zonas refractivas sobre la superficie anterior Diseño en tres piezas con borde cuadrado Zona refractiva apodizada (3,6 mm) que proporciona dos focos, rodeada por una zona exterior puramente refractiva. Diseño en una pieza con borde cuadrado Diseño de cinco zonas y tres piezas con borde cuadrado
Silicona
Zonas 1, 3 y 5 dominantes para lejos, zonas 2 y 4 dominantes para cerca
Óptica de 6 mm, diámetro total de 13 mm
Ultravioleta
Acrílico hidrófobo (Acrysof )
Zona central difractiva apodizada de doce pares; zona refractiva circundante de 2,4 mm
Óptica de 6 mm, diámetro total de 13 mm
Ultravioleta y luz azul
Acrílica/silicona de segunda generación
Cinco zonas con predominio central para lejos, más activa en pupilas pequeña en condiciones fotópicas
Óptica de 6 mm, diámetro total de 13 mm
Ultravioleta
Restor de Alcon
ReZoom de AMO
Recambio de lente intraocular y lensectomía refractiva
TABLA 15.1 Comparación de tres lentes intraoculares multifocales
Implantación de lentes multifocales
IMPLANTACIÓN DE LENTES MULTIFOCALES
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Un estudio de Packer ha demostrado que, para un funcionamiento óptico correcto, estas lentes no deben presentar una inclinación mayor de 7° ni un descentramiento mayor de 0,4 mm, aunque al revisarse estas cifras se ha comprobado que sí pueden tolerar más descentramiento e inclinación antes sin que se afecte su rendimiento óptico. La capsulorrexis debe ser centrada, redonda y menor que el diámetro de la óptica, por lo que se considera que el diámetro idóneo de la rexis estaría entre 4 y 5 mm. Esto es así por dos motivos: primero, porque permite el uso de todas las partes de la óptica multizonal, ya que la opacificación capsular anterior ocultará los componentes más periféricos y, si la rexis es menor de 4 mm, esto tendrá un efecto nocivo sobre la óptica; en segundo lugar, por la aparición de opacificación capsular posterior que lógicamente causará problemas ópticos y la incidencia de ésta disminuye si el borde de la capsulorrexis se solapa a la superficie anterior de la óptica. La figura 15.9 muestra un implante con un borde de la rexis algo mayor que la óptica de la lente. En esta área han crecido las células epiteliales del cristalino sobre la cápsula posterior opacificándola, mientras que por donde la cápsula anterior cubre el borde de la óptica no se ha producido tal crecimiento. Si la capsulorrexis es menor de 4 mm puede aparecer una fimosis capsular, que puede ser difícil de resolver quirúrgicamente y anulará algunas de las ventajas ópticas de los diseños multifocales. Es obligatoria una biometría cuidadosa, ya que las desviaciones significativas de la emetropía requerirán nuevas intervenciones quirúrgicas o el uso de dos pares de gafas para una visión óptima de cerca y de lejos. Puede usarse tanto la interferometría de coherencia parcial (IOL Master, Carl Zeiss Meditec, Dublín, California) o la ecografía por inmersión, ya que la biometría por aplanación tiende a producir resultados menos exactos y reproducibles.
■ FIGURA 15.9 Opacificación parcial de la cápsula posterior debida a la falta de solapamiento del borde capsular anterior con la óptica en la zona inferior.
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Recambio de lente intraocular y lensectomía refractiva
IMPLANTACIÓN DE LENTES INTRAOCULARES ACOMODATIVAS Se están probando diversos modelos nuevos de lentes, algunos de los cuales están logrando resultados razonables6. Como estas lentes no se basan en diseños multifocales, sino que más bien dependen de que la presión vítrea produzca un desplazamiento hacia delante del implante con el esfuerzo acomodativo, tienden a proporcionar mejor sensibilidad al contraste que las lentes multifocales. La amplitud de acomodación puede ser menor de la requerida para una proporción de los pacientes, que necesitarán una corrección adicional para cerca, sobre todo en condiciones mesópicas. Una complicación específica de estas lentes es su dislocación fuera del saco capsular con los esfuerzos acomodativos, que obliga a recolocarlas para garantizar el mantenimiento de la acomodación.
OTROS DISEÑOS La lente fotoajustable de Calhoun supone una idea muy interesante que permitiría ajustar la potencia de la lente intraocular varios días después de su implantación mediante la exposición a luz ultravioleta. En teoría, esto permitiría extraer el cristalino, implantar una lente fotoajustable y estudiar mediante frente de ondas las aberraciones totales residuales, tras lo cual se realizaría el ajuste final del implante intraocular con luz ultravioleta. Se están llevando a cabo ensayos clínicos con esta lente, pero sólo proporciona corrección monofocal, al menos hasta que se encuentre el modo de inducir un cambio multifocal en el implante después de la cirugía.
VISCOPOLÍMEROS INYECTABLES Se han realizado experimentos en primates que han demostrado que, si se vacía el saco capsular a través de una capsulorrexis de 1 mm y se eliminan las células epiteliales residuales con una sustancia citotóxica, el saco capsular puede rellenarse con algún tipo de viscopolímero y conseguir así cierto grado de acomodación. Esta técnica parece atractiva, pero aún no se sabe si funcionará correctamente en el ojo senescente, con una posible disminución de la actividad del músculo ciliar. Ciertamente en pacientes jóvenes puede marcar el camino a seguir.
RESUMEN La lensectomía refractiva se ha convertido en una técnica revolucionaria gracias al desarrollo de implantes multifocales, camino por el que se sigue avanzando. Para los pacientes con cataratas, estos implantes ofrecen algunas ventajas, aunque hay que tener en cuenta las cuestiones de pérdida de sensibilidad al contraste, deslumbramiento y visión de halos. Para los pacientes miopes y présbitas que no presentan catarata, la cirugía ofrece ciertas ventajas para su estado visual, pero hay que explicarles claramente el riesgo de posibles complicaciones que, aunque sea bajo, afectaría a unos ojos por lo demás sanos.
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Aberrometría por frente de ondas y cirugía de las cataratas
ABERROMETRÍA POR FRENTE DE ONDAS
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Esta técnica, que se emplea cada vez más en cirugía refractiva con láser para determinar las aberraciones preoperatorios causadas por el sistema óptico del ojo, se está empezando a aplicar al estudio preoperatorio y postoperatorio de los pacientes con catarata. Existen diversos aberrómetros. La figura 16.1 muestra el analizador de frente de ondas de Bausch & Lomb. El principio de estos aparatos es que emiten un pulso de luz infrarroja hacia el ojo que se refleja en la retina. Como el frente de ondas resultante atraviesa los diversos medios ópticos del ojo en su recorrido, será modificado o aberrado por ellos. Usando un juego de lentículos, el aberrómetro mide la desviación producida por la óptica del ojo respecto a un frente de onda ideal, y muestra un mapa aberrométrico de estas desviaciones. El mapa así obtenido informa de las aberraciones totales causadas por el ojo, sin individualizar cada estructura óptica, como el cristalino o la córnea, mostrando el efecto combinado de todas las estructuras ópticas. El aberrómetro de Bausch & Lomb utiliza polinomios de Zernike para interpretar el frente de ondas y clasificar las aberraciones producidas por el ojo como de segundo, tercero, cuarto o quinto orden. La tabla 16.1 define las diferentes aberraciones de alto orden. La figura 16.2 muestra un mapa aberrométrico típico obtenido en un paciente antes de operarlo. Sachdev y cols. en Nueva Zelanda han realizado aberrometrías preoperatorias a pacientes con cataratas. Sus hallazgos indican que la catarata nuclear parece inducir aberración esférica negativa de cuarto orden, mientras que las cataratas corticales se asocian a
■ FIGURA 16.1 Aberrómetro Zywave de Bausch & Lomb.
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Aberrometría por frente de ondas y cirugía de las cataratas
TABLA 16.1 Definiciones de las aberraciones de alto orden Orden
Definición
Primero Segundo
Inclinación respecto a los ejes x e y Defecto refractivo esférico (desenfoque) y astigmatismo Coma y trefoil Aberración esférica, astigmatismo secundario y tetrafoil Coma secundario, trefoil secundario y pentafoil
Tercero Cuarto
Quinto
■ FIGURA 16.2 Mapa de frente de ondas típico de un ojo con mucha aberración. Se muestra la función de dispersión de punto para la luz emitida desde el ojo.
coma1. En la figura 16.2, el paciente tenía una acusada aberración esférica originada principalmente por su catarata nuclear, y estas aberraciones pueden inducir trastornos visuales añadidos a la falta de transparencia de la catarata. Compárese con la figura 16.3, que muestra un frente de onda perfecto sin aberraciones. La importancia del análisis de frente de ondas ha aumentado recientemente con la aparición de lentes intraoculares asféricas, cuya superficie frontal se ha hecho prolata en lugar de oblata. Esto quiere decir que el radio de curvatura de dicha superficie anterior se ha modificado para ser menos curvo en los bordes que en el centro. Esta tecnología ha sido empleada en lentes de cámaras fotográficas durante muchos años para conseguir mayor contraste e imágenes más nítidas. La primera lente intraocular que introdujo esta tecnología fue la Tecnis Z9000, ahora distribuida por AMO, habiéndose demostrado en varios estudios que proporciona mejor contraste en condiciones mesópicas2. El frente de ondas también puede explicar ciertos casos de disfotopsia, en los que los síntomas de los pacientes son muy difíciles de cuantificar por otros métodos. A continuación presentamos un caso clínico de este tipo.
Aberrometría por frente de ondas
■ FIGURA 16.3 Frente de ondas perfecto. Como puede verse, los círculos azul y malva en el mapa de abajo a la derecha no están nada aberrados y tienen una función de dispersión de punto inalterada. El mapa de aberración (arriba a la derecha) es absolutamente uniforme.
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■ FIGURA 16.4 Mapa de la función de dispersión de punto del ojo de una mujer de 63 años tras implantación de una lente esférica.
Una mujer de 63 años fue enviada de otro servicio un año después de una operación de catarata sin incidencias. Aunque su agudeza visual sin corrección era de 20/20, se quejaba de deslumbramiento, reflejos, y otros síntomas difíciles de describir. Se sometió a aberrometría por frente de ondas, mostrándose en la figura 16.4 el mapa aberrométrico obtenido. El programa del aparato de Bausch & Lomb permite suprimir y añadir diferentes aberraciones de alto grado para conocer cuál de ellas causa los síntomas. La figura 16.5 muestra el esquema de polinomios de Zernike sobrepuesto al frente de ondas de la figura 16.4. Como se ve, se ha omitido el icono de aberración esférica central, tachado por una cruz roja. El mapa resultante mostrado en la figura 16.5 demuestra un espectacular descenso en las aberraciones, lo que indica que la aberración esférica es la principal responsable de los síntomas de la paciente. Se le propuso cambiar su lente por otro implante monofocal asférico, desapareciendo su disfotopsia tras la operación.
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Aberrometría por frente de ondas y cirugía de las cataratas
■ FIGURA 16.5 El mismo ojo de la paciente de 63 años tras haber suprimido el programa la aberración esférica, mostrando una gran mejoría del mapa de la función de dispersión de punto.
La razón para que ocurra este tipo de disfotopsia es un desajuste entre la aberración esférica de la córnea y el cristalino. En los jóvenes, la aberración corneal es positiva, mientras que la del cristalino es de magnitud negativa, de forma que prácticamente se anulan entre sí y la visión es nítida. Al envejecer el cristalino y aumentar de grosor, su aberración esférica se vuelve positiva y se añade a la de la córnea. Cuando se opera la catarata, una lente intraocular esférica normal no sólo no tendrá ningún efecto compensador sobre la aberración esférica positiva de la córnea sino que la potenciará, por lo que casi seguro que será responsable de parte de las disfotopsias referidas tras la operación. En mi experiencia, la disfotopsia aparece sobre todo en pacientes en el grupo de edad de 50-60 años. Si se introduce una lente intraocular con una aberración esférica total negativa, esta compensará la aberración esférica positiva de la córnea y se conseguirá mejor calidad de visión. Dos nuevos tipos de implantes asféricos, la lente IQ (Alcon, Fort Worth, Texas) y la SofPort (Bausch & Lomb, Rochester, Nueva York), aunque similares en diseño a la Tecnis, introducen diferentes grados de corrección de la aberración esférica. La Tecnis Z9000 tiene una aberración esférica de –0,27 μm, por lo que origina una aberración esférica residual igual a cero. La Acrysof IQ tiene una aberración esférica de 0,2 μm, dando lugar a una aberración esférica residual total de 0,1 μm. La lente Sofport AO tiene una aberración esférica de cero y una aberración esférica residual de +0,28 μm. Cada compañía defiende su aberración esférica residual con diferentes argumentos. El argumento a favor de dejar una leve aberración esférica positiva para las dos últimas lentes es que así aumenta la profundidad de foco, mientras que los fabricantes de la Tecnis Z9000 arguyen que su aberración esférica residual de cero mejora la sensibilidad al contraste en condiciones mesópicas. Los cálculos para la aberración esférica residual de las lentes Acrysof IQ y SofPort AO se hicieron sobre mayor número de córneas que las estimaciones iniciales de la Tecnis Z9000.
Aberrometría por frente de ondas
Se debe seguir investigando sobre la aberración esférica residual en diferentes grupos de edad, como se ilustra en el siguiente caso. Una mujer de 18 años presentaba una catarata subcapsular posterior en un ojo. Hacía algunos años había sufrido un meningioma de la cresta esfenoidal que recibió radioterapia localizada. Se sometió a cirugía de catarata con implante de una lente Tecnis Z9000 en el ojo izquierdo (esta cirugía se llevó a cabo cuando era la única lente asférica disponible); en la figura 16.6 se muestra el mapa de frente de ondas residual. Tenía una pequeña aberración esférica persistente tras la cirugía, probablemente debido a su corta edad y al hecho de que la Tecnis la había dejado con demasiada aberración esférica negativa. La figura 16.7 muestra el frente de onda resultante cuando el programa del aparato Zywave elimina la aberración esférica. Se habría beneficiado más del implante de alguna de las nuevas lentes con menor aberración esférica negativa. Sin embargo, también tenía muchos problemas por la falta de adición para
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■ FIGURA 16.6 Mapa de frente de ondas residual tras implantación de una lente Tecnis Z9000 en una chica de 18 años.
■ FIGURA 16.7 Mapa de frente de ondas residual del ojo de esta paciente de 18 años tras suprimir la aberración esférica. Esta paciente se habría beneficiado más de una lente menos corregida, es decir, con menos aberración esférica negativa.
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lectura y ahora se está planteando recambiar su lente por otra multifocal que le facilite la lectura. La figura 16.8 muestra el resultado postoperatorio en un paciente de 70 años tras la implantación de una lente asférica Acrysof IQ. Esta lente también incorpora el cromóforo amarillo de Alcon y es un implante acrílico hidrófobo monopieza. La figura 16.9 muestra el implante al final de la operación. La figura 16.10 demuestra que el mapa de aberraciones no cambia cuando se elimina la aberración esférica, lo que indica que las aberraciones residuales no se debían a aberración esférica. La figura 16.11 demuestra que si se suprimen las aberraciones de orden bajo el mapa aberrométrico mejora significativamente. Otra medida proporcionada por el aparato de aberrometría por frente de ondas es la refracción con foróptero prevista, que se predice para diferentes tamaños pupilares y se representa gráficamente. La figura 16.12 muestra un mapa de una pacien-
■ FIGURA 16.8 Mapa postoperatorio de la función de dispersión de punto de un ojo al que se implantó una lente asférica Acrysof IQ.
■ FIGURA 16.9 Lente asférica IQ de Alcon tras una operación de facoemulsificación.
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■ FIGURA 16.10 El mismo mapa de la figura 16.8 tras suprimir la aberración esférica. Muestra que apenas hay aberración esférica postoperatoriamente.
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■ FIGURA 16.11 Al descontar las aberraciones de orden bajo (desenfoque y astigmatismo) mejora el mapa de la función de dispersión de punto respecto a las figuras 16.8 y 16.10. Esto demuestra que la aberración residual consistía en un pequeño grado de desenfoque, no en aberración esférica.
■ FIGURA 16.12 Refracción con foróptero predicha para diferentes tamaños pupilares en el ojo de la paciente de 18 años. Muestra una significativa miopización con tamaños pupilares más grandes.
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■ FIGURA 16.13 Refracción con foróptero predicha para la lente IQ de Alcon. Muestra que no hay miopización al aumentar el tamaño pupilar de 3 a 7 mm.
te de 18 años que tenía una lente Tecnis Z9000; se observa claramente que con tamaños de pupila superiores a 4 mm la línea azul del gráfico indica que la potencia esférica cambia en torno a una dioptría. Esto quiere decir que su visión en condiciones mesópicas será casi con certeza más borrosa debido a la miopización inducida por el aumento pupilar. La figura 16.13 muestra el mismo tipo de gráfica para un paciente de 70 años con una lente IQ, mostrando muy poca variación de la corrección esférica con cambios del diámetro pupilar entre 3 y 7 mm. Esta función de refracción prevista con foróptero puede ser una herramienta muy útil para analizar la sintomatología de los pacientes con disfotopsia. Así, un trabajo de McDonald y cols. demuestra el efecto del tartrato de brimonidina al 0,2% en el tamaño pupilar3; si ocurre tal miopización en condiciones mesópicas, merece la pena probar este fármaco para reducir la disfotopsia nocturna. La tecnología de frente de ondas es muy útil para analizar las aberraciones totales del ojo como sistema óptico, y pronto se dispondrá de programas que permitirán diferenciar las aberraciones corneales de las debidas al cristalino o la lente intraocular. Esto resultará increíblemente útil para analizar e interpretar los datos procedentes de la implantación de nuevos tipos de lentes asféricas, multifocales y acomodativas.
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3. McDonald JE, El-Moatassem Kotb AM, Decker BB. Effect of brimonidine tartrate ophthalmic solution 0.2% on pupil size in normal eyes under different luminescence conditions. J Cataract Refract Surg 2001; 27:560–564.
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Índice alfabético Aberración corneal, 153-154 Aberración esférica, 153-155 Aberrometría por frente de ondas, 151-158 aberración esférica, 153-155 aberraciones de alto orden, 152 refracción con foróptero prevista, 156, 157, 158 Aceite de silicona, 104 Acetazolamida, 119, 136 Acomodativas, lentes intraoculares, 148 Acrysof, lentes, 139 Acrysof IQ, 154, 156, 158 Adaptabilidad del cirujano, 55, 77 Aguja de Kelman, 24, 25 Agujas de facoemulsificación, tipos, 24, 25 Alfentanilo, 32 Alfuzosina, 124 Ametocaína, 28 Amikacina, 135 Ampliación de la incisión, 44-45 cierre, 46, 47, 48 estabilidad, 46-47 para inserción de lente intraocular, 105 Anamnesis, 5, 33 Anestesia, 27-32, 34, 35 general, 27, 31-32 intracameral, 30 local, 27-31 complicaciones, 128 monitorización, 30 subtenoniana, 29-30, 31 tópica, 28 Anfotericina B, 136 Anillos de tensión capsular, 118-119 Anisometropía, 139 Antibióticos en endoftalmitis, 135-136 postoperatorios, 108-110, 111 Anticoagulación, pacientes con, 6, 29 Anticoagulantes, 6 Antihipertensivos, fármacos, 119 Antiinflamatorios no esteroideos postoperatorios, 111 Artisan, lente, 108
Asa de irrigación, 134, 135 Asféricas, lentes intraoculares, 152, 153, 154 Astigmatismo, 39 corrección intraoperatoria, 46 por quemadura incisional, 131 y efectos de la localización de la incisión, 45-47 Atracurio, 32 Auditoría, 112 nacional, 112-113 Ayudante quirúrgico, 13 Bausch & Lomb, aberrometría por frente de ondas de, 151, 153 Benoxinato, 28 Bimanual, irrigación-aspiración, 98-99 Biometría, 6-7 e implantación de lente multifocal, 147 tras cirugía refractiva, 123-124 Biopsia vítrea, 135 Blefarostato, 36, 56, 61 elevación inadvertida de la presión intraocular, 129 Bloqueo capsular, síndrome de, 73-74, 130 Bloqueo peribulbar, 28-29 Bloqueo retrobulbar, 27-28 Bolger, cánula de, 71 Bombas, tipos de, 17, 19-23 de espirales, 23 diafragmática, 17, 19, 23 peristáltica, 17, 18, 19, 21, 97 Venturi (de vacío), 17, 21-22, 97 Brimonidina, tartrato de, 158 Bupivacaína, 28 Caja de catarata, 14 Calhoun, lente foco ajustable de, 148 Cámaras, 13, 15 anterior, implantes de, 108 Camilla/cama quirúrgica, 11, 37 Cánula de hidrodisección, 71, 72, 73, 74 Cánula de Simcoe, 47, 92, 97, 98
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Índice alfabético
Capsulorrexis, 48, 53-60, 91, 119 complicaciones, 60-69 dificultades técnicas, 53 e implantación de lente multifocal, 147 en cataratas pediátricas, 94 en forma de pera u ojo de cerradura, 65 entrenamiento, 56, 57, 61, 67 instrumental, 53-55 normas para su realización, 60 pinzas de, 54, 57 preparación, 55-56 procedimiento, 57-58 sector subincisional, 59 tamaño, 58-59 uso de viscoelásticos, 50, 56-57, 60-61, 64, 66 vectores de fuerza, 57-58 ventajas funcionales, 53 Capsulotomía, 91-93 fimosis, 93 Cartucho de inyección, 104, 105 Casos complejos, 115-124 Catarata, clasificación de la, 5 Catarata blanda, extracción de cataratas pediátricas, 94-95 técnica de extracción de núcleo, 78 Catarata nuclear blanca difusa, 77 Cataratas intermedias, técnica de extracción de núcleo, 78-79 Cataratas pediátricas, 5 catarata traumática, estudio de un caso, 121-123 implantación de lente intraocular, 104 implicación paternal en el tratamiento, 5, 6 técnicas de extracción de catarata, 94 Cataratas traumáticas, 33, 77, 120-123 estudio de un caso, 121-123 factores que afectan a la cirugía, 121122 riesgo de vitreorragia, 132 sutura de la herida corneal, 121 y uso de viscoelásticos, 121 Cavitación, 24 CEE-On, lente, 139 Ceftazidima, 135 Chip and flip, técnica de, 77, 78, 79 en cataratas pediátricas, 94 Chop, técnicas de, 77, 84-88, 120 chop vertical, 87, 88 stop and chop, 86-87 Chop horizontal (faco chop) técnica, 84-85
Chopper, 87 en cirugía por microincisión, 95 irrigador, 77, 95 Ciclopentolato, 34 Circulante, 15 Cirugía ambulatoria, 1, 27, 34 y anestesia general, 31 Cirugía inmediata, 4 Cistitomo de aguja, 53, 57, 59, 91 Clínicas de cataratas de consulta única, 2-4 Cohesivos, viscoelásticos, 50, 56 Colapso postoclusión, 21, 78, 82, 84 Colibrí, pinzas de, 77 Colocación, 11-12, 35 de la capsulorrexis, 56 del cirujano, 13, 36-37 Colorantes capsulares, 55 Comorbilidad, 5 Complicaciones, 127-138 capsulares, 60-69 v. también Desgarro radial de la capsulorrexis información al paciente, 127-128 intraoperatorias, 128-135 postoperatorias, 135-138 preoperatorias, 128 Comunicación con el paciente, 15, 35, 127 Condroitina, sulfato de, 49 Consentimiento, 3, 4, 5-6 tomado por la enfermera, 6 Consultas oftalmológicas generales, 2 Córnea transparente, incisión por, 42-44 efectos astigmáticos, 46 Cortador de lentes intraoculares, 140, 141 Corticoides en tratamiento de endoftalmitis, 136 postoperatorios, 110, 111 Cortocircuito de aspiración, sistema de, 84 Corydon, cánula de, 73 Derivaciones del médico general, 2 Derivaciones del optometrista, 2-3, 4 Desgarro radial de la capsulorrexis, 60-69 causas de presión externa, 61, 64 opciones de tratamiento, 64-68 prevención, 60, 64 selección de la lente intraocular, 68 Deslizador de Sheets, 108 Desplome pupilar, 73, 130 Desprendimiento de retina, 133 Diatermia por radiofrecuencia de Kloti, 55 Dilatación pupilar, 34-35
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Disfotopsias, 139, 152, 153, 154, 158 Dispersivos, viscoelásticos, 49, 50 Distensión pupilar, 117 Distrofia endotelial de Fuchs, 40, 120 queratoplastia penetrante/extracción de catarata, 120 Divide y vencerás, técnica de, 77, 78-84 esculpido inicial, 79-81 extracción de fragmentos nucleares, 82, 83 fractura nuclear, 82 Dodick, láser de, 87, 88 Doxazosina, 124 Ecografía, 147 estudio preoperatorio de la retina, 33 Edema macular cistoide, 111, 133 crónico, 136 Electrocardiograma, 30 Embudo astigmático, 45 Endoftalmitis, 42, 44, 135-136 crónica, 136 infecciosa, 136 Endotelio, valoración de la función del, en distrofia endotelial de Fuchs, 120 Endurecimiento súbito del ojo intraoperatorio, 128-130 algoritmo diagnóstico, 129 causas extraoculares, 128-129 causas intraoculares, 129-130 Enfermera instrumentista, 14, 15 Entrenamiento, 1, 2, 32 con aparato de facoemulsificación, parámetros/ajustes, 7, 16-17 en capsulorrexis, 56, 57, 61, 67 en instrumentación, 14 en técnica de divide y vencerás, 78-79 en uso de viscoelásticos, 50 metodologías docentes, 7 y tratamiento de complicaciones, 127 Equipo quirúrgico, 15 Equipos de grabación, 13, 15-16,37 Esclerosis nuclear, 5, 77 Estudio preoperatorio por enfermería, 3, 4 Evaluación de resultados, 33, 112 encuesta a pacientes, 33, 114 Expansión pupilar, 115 dispositivo Perfect Pupil, 117-118 ganchos de iris, 115-116 Experiencia del cirujano, 34, 105 uso de viscoelásticos, 50
Exploración, 5 Extracapsular, extracción de catarata, 90-94 capsulotomía, 91-93 implantación de lente intraocular no plegable, 106 incisión corneal, 90-91 incisión escleral, 90, 91 técnicas de sutura, 93 vitreorragia, 134-135 Extracción intracapsular de catarata, 89-90 Faco chop (chop horizontal), técnica, 8485 Facoaspiración, 21 en distrofia endotelial de Fuchs, 120 parámetros de la bomba, 21, 22 Facodonesis, 5, 33 Facoemulsificación, 1 «a cámara lenta» en distrofia endotelial de Fuchs, 120 en seudoexfoliación, 119 aparato de, 16-26 control del cirujano, 14 control por panel, 14 dinámica de fluidos, 17, 20, 23-24 entrenamiento, 7, 16-17 modos de faco, 24-2,5 Neosonix, 26 pedal, 17-19, 20, 21, 24 puntas de faco, 24 tipos de bomba, 17, 19-23 White Star, tecnología, 25-26 ventajas, 39 Facofragmentador, 132 Facotrabeculectomía, 40, 119 Fenilefrina, 34, 124 Followability (atracción), 21, 22 Foróptero, refracción con, 156, 157, 158 Gancho de Kuglen, 66 Gancho de Sinskey, 106 Ganchos de iris, 115-116 microrretracción, 66 retirada, 116 Glaucoma, 2, 39, 51, 89, 108, 119, 134 Globo de Honan, 29, 30, 32 Gonioscopia, 33 Healon, 50 Healon 5, 50, 56 expansión pupilar, 115 Healon GV, 50, 115
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Hemorragia coroidea, 130 intraoperatoria, 61 Hemorragia peribulbar, 128 Hialuronato sódico, 49, 50 Hialuronidasa, 28 Hidratación de la herida postoperatoria, 110 Hidratación del vítreo, 129 Hidratación estromal, 47, 48, 110 Hidrodelaminación, 74, 75 Hidrodelineación, 71, 74, 93 Hidrodisección, 71-75, 78, 80, 84, 92, 119 procedimiento, 71-73 Hidroxipropilmetilcelulosa, 49, 50, 51 Hipermetropía alta, 144 Historia, 1 de la implantación de lentes, 101-103 Humor acuoso, toma de muestra de, 137 Hundimiento de núcleo, 131-132 Implantes de cámara posterior suturados, 108-109 Incisión, 56 corneal, 42-44, 46 en extracción extracapsular de catarata, 90-91 sutura, en catarata traumática, 121 en cirugía de microincisión, 94 en córnea transparente, 42-44 en túnel escleral, 40, 41 principios para su localización, 39 Información a los pacientes complicaciones, 127-128 tratamiento postoperatorio, 111-112 Instalaciones quirúrgicas, 11-13 Instrumental, 14, 15 de irrigación-aspiración, 97, 98, 99 en cirugía de microincisión, 94-95 para capsulorrexis, 53-55 para extracción de lente intraocular, 140, 141 para extracción de núcleo, 77 Interferometría de coherencia parcial, 147 Iris, implantes de apoyo en, 108 Iris, implantes suturados a, 108 Irrigación-aspiración, 97-99 bimanual, 98-99 coaxial, 97-98 Ketorolaco trometamina, colirio de, 111 Láser, cirugía refractiva con, cálculo de la lente intraocular tras, 123-124 Láser, facoemulsificación con, 87-88
Láser de erbio:YAG, 88 Láser de neodimio YAG, 87 Láser YAG, 87, 88 capsulotomía, 137 en opacificación de cápsula posterior, 104 Lensectomía por pars plana, 89 Lensectomía refractiva, 143-147 hipermetropía elevada, 144 implantes multifocales, 145, 146 inserción, 147-148 miopía manga, 144 presbicia, 145 Lentes intraoculares, 101-110 acomodativas, 148 asféricas, 152, 153, 154 aspectos históricos, 101-103 biometría, 6, 123-124, 147 cálculo tras cirugía refractiva, 123-124 corrección de defectos de refracción, 137-138 de apoyo en iris, 108 de cámara anterior, 108 de cámara posterior suturadas, 108-109 de petición especial, 8 diseños, 148 en piggyback, 137-138, 139 extracción, 139-143 corte del implante, 140-141 por túnel escleral, 142-143 replegado del implante, 141-142 fotoajustables, 148 implantación, 104-105 ampliación de la herida, 44, 45, 46, 105 capsulotomía, 92-93 en cirugía de microincisión, 95 nuevo implante, 145 orientación del implante, 106, 107, 108 sistemas de inyección, 105-106 técnica, 105-108 tras desgarro radial de la rexis, 68 uso de pinzas de plegado, 106, 107 uso de viscoelásticos, 50 implantación en niños, 94, 104 inyección subconjuntival postoperatoria de antibiótico/corticoide, 110 lensectomía refractiva, v. Lensectomía refractiva lista de comprobación en quirófano, 6, 7 materiales, 104-105
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multifocales, 109 no plegables, 108 plegables, 39, 104 recambio, 137-138, 139-148 selección, 6-7 suturadas a iris, 108 técnica de plegado, 106, 107 viscopolímeros inyectables, 148 y aberración esférica, 153-155 Lidocaína, 28, 29, 30 Localización de la incisión, 39-48 efectos astigmáticos, 45-47 incisión por córnea transparente, 42-44 incisión por túnel escleral, 40, 41 paracentesis, 47-48 principios, 39
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Marfan, síndrome de, 119 Masas corticales, extracción de, 99 McPherson, pinzas de, 106 Mesa/sillón de quirófano, 11-12, 36, 37 Metilcelulosa, protección corneal con, 56 Microcapsulorrexis, pinzas de, 77, 95 Microcoaxial, técnica de faco, 95 Microincisión, cirugía de catarata por, 9495, 96 Microscopio quirúrgico, 12-13 brazo docente estereoscópico, 13 dispositivos de grabación, 13, 37 preparativos del quirófano, 36-37 Midazolam, 30 Miopía elevada, 144 Modo pulsado, 25, 131 Modos de faco, 24-2,5 Monitorización, equipo de, 12 Multifocales, lentes, 109-110, 145, 146 implantación, 147-148 presbicia, 145 Naftopidilo, 124 Neosonix, aparato, 26 Niños, preparación preoperatoria, 34 Núcleo, extracción del, 77-96 catarata pediátrica, 94 cataratas blandas, 78 cataratas duras, 84-87 cataratas intermedias, 78-79 cirugía de catarata por microincisión, 94-95, 96 cirugía de pequeña incisión sin sutura, 93-94 colapso postoclusión, 78, 82, 84 dinámica de fluidos, 23-24
facoemulsificación con láser, 87-88 hidrodisección, 71 instrumentación, 77 parámetros de la bomba, 21, 22 técnica de chip and flip, 77, 78, 79 técnica de divide y vencerás, 77, 78-84 técnicas de chop, 77, 84-87 técnicas extracapsulares, 90-93 técnicas intracapsulares, 89-90 valoración de la catarata con lámpara de hendidura, 77 Occucoat, 49 Opacificación capsular posterior, 104, 137, 147 Órbita, estudio preoperatorio, 34 Pacientes ancianos colocación, 11-12 preparación preoperatoria, 34 Paños quirúrgicos, 11, 35-36 Paracentesis, 47-48, 56 ampliación para la cánula de Simcoe, 98 Párpados, estudio preoperatorio, 34 Pedal de faco, 17-19, 20, 21, 24 modos de faco, 24-25 posición 1, 79, 82, 97 posición 2, 79, 82, 97 posición 3, 80, 82, 130 Pequeña incisión sin sutura, cirugía de catarata por, 93-94, 130 Perfect Pupil, dispositivo, 117-118 Perfluorocarbono, 132 Perforación del globo ocular, complicación de la anestesia local, 128 Piggyback, lentes en, 137-138, 139 cálculo de la potencia, 137 Pinzas con microsurcos, 77 de capsulorrexis, 54-55, 57 de capsulorrexis coaxiales, 54-55 de capsulorrexis de acción cruzada, 54 de capsulorrexis de acción paralela, 54 de colibrí, 77 de McPherson, 106 de microcapsulorrexis, 77, 95 de plegado de lente intraocular, 106, 107 Posición sentada del cirujano, 13, 36-37 Povidona yodada, 35, 135 Prazosina, 124
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Preparación preoperatoria, 33-37 estudio, 33-34 instalaciones quirúrgicas, 35-37 planificación del astigmatismo, 46 Preparativos del quirófano, 35-37 Presbicia, 145 Propofol, 32 Protección endotelial, 49, 50 Provisc, 50 Proximetocaína, 28 Pulsoximetría, 12, 30 Punta de faco, tecnología de la, 24 Puntas de aspiración intercambiables, 97, 98 Pupila, tamaño de la, 34 Pupila pequeña, 115-119 dispositivo Perfect Pupil, 117-118 distensión pupilar, 117 ganchos de iris, 115-116 riesgo de vitreorragia, 132 soporte zonular, 118-119 viscoelásticos de alto peso molecular, 11 Quemadura incisional, 24, 25, 42, 46, 130-131 astigmatismo por sutura de la incisión, 46-47 cierre, 131 factores de riesgo, 130 prevención, 131 Queratometría preoperatoria, 46 Queratopatía bullosa, 102, 103 Queratoplastia penetrante combinada con extracción de catarata, 120 Quirófano, 11-13 Ráfagas, modo en, 25, 130 Reoperaciones, 112 Resultado según encuestas a pacientes, 33, 113 Sedación, 30-31 Seguridad, 2 Seudoexfoliación, 119, 132 Sevoflurano, 32 Signo del anillo dorado, 74, 75 Simulador de realidad virtual, 2 Síndrome de iris flácido intraoperatorio, 124 Síndrome de Irvine-Gass, 136 Sistemas de inyección de lente intraocular inserción, 104-105
SofPort AO, 154 Sonda de facoemulsificación, 77, 78, 79, 81 Stop and chop, 86-87 Sutura cruzada, 46, 47 Sutura de implantes de cámara posterior, 109 Sutura en signo de infinito, 110 Tamsulosina, 124 Técnica del escudo, 50, 51 en distrofia endotelial de Fuchs, 120 en seudoexfoliación, 119 Tecnis Z9000, 152, 154, 155, 158 Tensión arterial, monitorización de, 12, 30 Terazosina, 124 Tijeras de lentes intraoculares, 141 Tipos de puntas, 24, 25 Tomografía de coherencia óptica, 136 Trabeculectomía combinada con facoemulsificación, 40, 119 Tratamiento postoperatorio, 111-113 antibióticos/corticoides, 110, 111 antiinflamatorios no esteroideos, 111 instrucciones a los pacientes, 111-112 revisión a las dos semanas, 112 Triamcinolona, 133, 134 Túnel escleral, incisión en, 40, 41, 77 efectos astigmáticos, 46 en cirugía de catarata por pequeña incisión sin sutura, 93 en distrofia endotelial de Fuchs, 120 extracción de catarata extracapsular, 90, 91 para retirada de implante, 142-143 Utrata, pinzas de 54 Vancomicina, 135 Vecuronio, 32 Vía clínica del paciente, 1, 2 cirugía de catarata pediátrica, 5 cirugía inmediata, 4 cita de pacientes enviados de consulta general, 2 clínicas de catarata de consulta única, 2-4 Vía intravenosa, 12, 30 Vibración de la aguja, 24, 25 Violeta de genciana, marcado con, 48 Viscoadaptativos, agentes, 50, 115 Viscoat, 49
Índice alfabético
Viscoelásticos, 49-52, 77, 93, 106 adaptativos, 50, 115 cohesivos, 50, 56 de alto peso molecular, 115, 124 en cirugía de catarata traumática, 121 dispersivos, 49, 50 en capsulorrexis, 56-57, 60-61, 64, 66 en cirugía de catarata traumática, 121 en retirada de implante, 141 extracción, 50, 51, 108 técnica del escudo, 50, 51, 119, 120 tipos, 49 usos quirúrgicos, 50-51 Viscoexpresión, 73 Viscopolímeros inyectables, 148
Vitrectomía, 94, 133, 134, 135, 136 anterior, 133, 134, 135 en cataratas pediátricas, 94 por pars plana, 131-132 extracción de núcleo hundido mediante, 131-132 Vitreorragia, 132-133 en cirugía extracapsular, 134-135 tratamiento, 133 y edema macular cistoide crónico, 136 Vitreotomo, 133, 134, 135 Wavelight, láser, 87, 88 White Star, 25-26, 95 Zónula, soporte de la, 118-119
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