Suchtlexikon [Reprint 2014 ed.] 9783486789423, 9783486235258

Table of contents :
Vorwort
Verzeichnis der Autorinnen und Autoren
Benutzungshinweise
Abkürzungen
A-D
E-G
H-N
O-R
S-Z

Citation preview

Suchtlexikon Herausgegeben von

Prof. Dr. Franz Stimmer

unter Mitarbeit von

Petra Andreas-Siller (Redaktion und Kurzstichwörter)

R.01denbourg Verlag München Wien

Die Deutsche Bibliothek - CIP-Einheitsaufnahme Suchtlexikon / hrsg. von Franz Stimmer. Unter Mitarb. von Petra Andreas-Siller (Kurzstichwörter). - München; Wien : Oldenbourg, 2000 ISBN 3-486-23525-7

© 2000 Oldenbourg Wissenschaftsverlag SmbH Rosenheimer Straße 145, D-81671 München Telefon: (089) 45051-0, Internet: http://www.oldenbourg.de Das Werk einschließlich aller Abbildungen ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere fur Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Bearbeitung in elektronischen Systemen. Gedruckt auf säure- und chlorfreiem Papier Druck: R. Oldenbourg Graphische Betriebe Druckerei GmbH ISBN 3-486-23525-7

Vorwort Ein „Suchtlexikon" herauszugeben ist beim heutigen Diskussionsstand ein sicher angreifbares aber dennoch notwendiges Unternehmen. Allein schon der Begriff „Suchtlexikon" wird manch kritischen Leser die Stirne runzeln lassen. Kann man heute noch von „Sucht" sprechen oder heißt es nicht eigentlich „Abhängigkeit"? Sollte es nicht besser „Drogenlexikon" heißen? Aber was verbirgt sich wiederum hinter dem Begriff „Drogen"? Ist damit auch Tabak und Alkohol gemeint oder sind es nur die „illegalen Drogen"? Dann gibt es wiederum „Neue Süchte". Was ist mit den „stoffungebundenen Süchten"? Fragen über Fragen, die, wenn nicht drei oder vier Lexika mit unterschiedlichen Titeln hätten erscheinen sollen, dazu geführt haben, den Pauschalbegriff „Suchtlexikon" zu wählen und zu versuchen, die vielen Begrifflichkeiten und unterschiedlichen Meinungen zuzuordnen. Die inhaltliche Vielfalt des Lexikons reicht von Fragen der Genetik bis hin zu soziologischen Konzepten, von geschichtlich-kulturellen Aspekten bis zu Suchtstoffanalysen, von der Gesundheitsförderung bis zur zwangsweisen Unterbringung, von der Psychoanalyse bis zur Verhaltenstherapie, von der Entgiftung bis zur Nachsorge, von der Kindheit bis zum Alter, vom Genußmittel Alkohol bis zu chronisch mehrfachgeschädigten Menschen, von geschlechtsspezifischen bis zu berufsspezifischen Fragen, von der Ethik bis zu Suchtstoffgruppen ... Daß bei den unterschiedlichen soziologischen, psychologischen, medizinischen, psychotherapeutischen, sozialpädagogischen, juristischen, politischen, kriminologischen ... Betrachtungsweisen keine Eindeutigkeit in der Begrifflichkeit und in den Zielvorstellungen zu erreichen ist, kann nicht überraschen. Dies spiegelt auch den Stand des heutigen Wissens wieder. Die oft gehörte Klage, daß es keine anerkannte allgemeingültige Theorie der Sucht gibt und man nicht so genau wisse ... ist zwar als Wunschvorstellung nach Ordnung und Handlungssicherheit verständlich, macht aber bei dem multiperspektivischen Gegenstand doch wenig Sinn. Unterschiedliche, manchmal auch widersprüchliche Meinungen und Erkenntnisse, wie sie auch in diesem Lexikon zu finden sind, beleben das Geschäft und machen, je nach Raster, das angelegt wird, den einen oder anderen Aspekt deutlicher. Ingesamt existieren aber doch schon viele bedeutsame Mosaiksteine, die das Gesamtbild in Umrissen schon erahnen lassen. Dabei konkurrieren manche dieser Mosaiksteine um denselben Platz miteinander, andere fügen sich schon gut zu einer größeren Einheit zusammen, neue wiederum werden hinzukommen, das eine oder andere gehört vielleicht auch eigentlich in ein anderes Bild. Im „Suchtlexikon" sollen die teilweise noch sehr verstreuten Mosaiksteine den ihnen angemessenen Platz finden. Das war jedenfalls mein Ziel als Herausgeber. Hinweise und kritische Vorschläge für die weitere inhaltliche Gestaltung des Lexikons im Rahmen einer künftigen Überarbeitung werde ich gerne berücksichtigen. Ich bedanke mich sehr bei allen Verfasserinnen und Verfassern der Hauptstichwörter, bei Frau Dipl.-Soz.Päd. Petra Andreas-Siller, die neben der redaktionellen Mitarbeit einen erheblichen Teil der Kurzstichwörter verfaßt hat, bei Herrn Dipl.-Soz.Päd. Stefan MüllerTeusler für die umfangreiche redaktionelle Mitarbeit und bei Frau Dipl.-Soz.Päd. Ulrike Halla, die die Kurzstichwörter zu den Institutionen erarbeitet und auf den neuesten Stand gebracht hat. Mein Dank gilt weiter Frau Dr. Hilde van den Boogaart und Herrn Dr. Georg Hey für die kollegiale Unterstützung bei der Planung des Lexikons, Herrn Jost Leune vom Fachverband Drogen und Rauschmittel e. V. für viele weiterführende Hinweise und Herrn Dipl.-Volkswirt Martin M. Weigert als hilfreichen Ansprechpartner des Verlags. Franz Stimmer

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Verzeichnis der Autorinnen und Autoren Prof. Dr. Gisela Adam-Lauer, Fachhochschule Nordostniedersachsen, Lüneburg (Embryopathie) Petra Andreas-Siller, Dipl.-Soz.-Päd., drobs Lüneburg (Elementarbereich) Ingrid Arenz-Greiving, Dipl.-Soz.-Päd., Beratungspraxis, Dülmen (Kinder suchtkranker Eltern) Prof. Dr. Harald Ansen, Berufsakademie Stuttgart (Armut) Prof. Dr. Hans J. Bochnik, Zentrum der Psychiatrie der Universität Frankfurt a. M. (Drogenfreigabe, Ethik) Prof. Dr. Lorenz Böllinger, Universität Bremen (Drogenrecht) Prof. Dr. Jobst Böning, Psychiatrische Universitätsklinik Würzburg (Persönlichkeit und Suchtverhalten) Dr. Hilde van den Boogaart, Justizbehörde Hamburg (Sucht und Kriminalität) Prof. Dr. Helmut Coper, Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Berlin (Cannabis) Christiane Deneke, Dipl.-Soz., Zentrum für Angewandte Gesundheitswissenschaften, Lüneburg (Selbsthilfe) Dr. phil. Dr. med. Stephan Dressler, C. D„ Berlin (Hepatitis) Dr. Reinhard Dübgen, Nervenarzt, Dipl.-Psych., Landeskrankenhaus Lüneburg (Qualifizierte Entgiftung) Dr. Karin Elsesser, Universität-Gesamthochschule Wuppertal (Konsummuster Ost und West) Prof. Dr. Jörg Fengler, Universität Köln (Co-Abhängigkeit) Prof. Dr. Wilhelm Feuerlein, Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München (Alkoholabhängigkeit) Dr. Petra Franke, Psychiatrische Universitätsklinik Bonn (Genetik) Prof. Dr. Peter Franzkowiak, Fachhochschule Koblenz (Gesundheitsförderung) Prof. Dr. Dietlinde Gipser, Universität Hannover (Eßstörungen) Dr. Matthias Gottschaidt, Oberbergkliniken, Hornberg (Berufsspezifische Aspekte) Prof. Dr. Erich Grond, Hagen (Sucht im Alter) Dr. Angelika Groterath, Centro Italiano di Solidarieta, Rom (United Nations International Drug Control Program) Dr. Ulfert Hapke, Dipl.-Psych., Dipl.-Soz.-Päd., Universität Greifswald (Epidemiologie, Motivational Interviewing. Psychologische Konzepte) Prof. Dr. Wolfgang Heckmann, Fachhochschule Magdeburg (Drogenabhängigkeit) Prof. Dr. Hans Heinze, Wunstorf (Psychiatrie-Enquete) Irene Helas, Dipl.-Päd., Dipl.-Soz.-Arb., Gesamtverband für Suchtkrankenhilfe, Kassel (Fort- und Weiterbildung) Dr. Peter Herrmann, Systeam - Consult GmbH, Bonn (Familie) Dr. Georg Hey, Fachhochschule Nordostniedersachsen, Lüneburg (Krankheit, Soziale Arbeit, Selbsthilfe) Prof. Dr. Klaus Hurrelmann, Universität Bielefeld (Jugend) Prof. Dr. Ulrich John, Universität Greifswald (Epidemologie) Priv. Doz. Dr. Michael Kämper - van den Boogaart, Humboldt-Universität Berlin (Drogen in der Literatur) Dr. Uwe E. Kemmesies, Goethe-Universität Frankfurt a. M. (Drogenforschung) Prof. Dr. Michael Klein, Katholische Fachhochschule Nordrhein-Westfalen, Köln (Sucht und Gewalt) Heinz Klement, Blaues Kreuz Wuppertal (Abstinenzbewegungen) VII

Prof. Dr. Rudolf Knapp, Katholische Fachhochschule Nordrhein-Westfalen, Köln (Erziehung) Prof. Dr. Joachim Körkel, Evangelische Fachhochschule Nürnberg (Rückfall) Dr. Ludwig Kraus, Institut für Therapieforschung, München (Einstieg in den Drogenkonsum) Prof. Dr. Michael Krausz, Universitäts-Krankenhaus Eppendorf, Hamburg (Psychosen) Georg Kremer, Dipl.-Psych., Psychiatrische Kliniken Bethel (Motivational Interviewing) Dr. Heinrich Küfner, Institut für Therapieforschung, München (Diagnostik, Psychotherapie) Prof. Dr. Hubertus Lauer, Fachhochschule Nordostniedersachsen, Lüneburg (Sozialrecht) Knut Lehmann, Dipl.-Soz., Landesamt für Versorgung und Soziales, Halle (Professionalisierung) Jost Leune, Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V., Hannover (Finanzierung, Musik und Drogen, Suchtberatung, Suchtkrankenhilfe) Dr. Jürgen Lotze, Landeskrankenhaus Lüneburg (Forensik, Psychiatrie) Prof. Dr. Peter Loviscach, Fachhochschule Dortmund (Genese) Prof. Dr. Wolfgang Maier, Psychiatrische Universitätklinik Bonn (Genetik) Dr. Friedrich Maritsch, Ludwig-Boltzmann-Institut für Suchtforschung, Wien (Geschichte des Tees und des Kaffees) Christian Meyer, Dipl.-Psych., Universtität Greifswald (Epidemiologie) Dr. Gerhard Meyer, Universität Bremen (Spielsucht) Stefan Müller-Teusler, Diplom-Soz.-Päd., Weidenhof - Heim für Menschen mit Autismus, Hitzacker (Behinderung) Dr. Guido Nöcker, Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung, Köln (Prävention) Dr. Stefan Poppelreuter, Universität Bonn (Arbeitssucht) Prof. Dr. Wolfgang Poser, Universtität Göttingen (Medikamentenabhängigkeit) Prof. Dr. Peter Raschke, Universität Hamburg (Substitution) Christian Rausch, Dipl.-Päd., Mainz (Europa) Weif Reinhold, Diplom-Kfm., Advocard, Hamburg (Kosten-Nutzen-Analyse) Prof. Dr. Helmut Richter, Universität Hamburg (Akzeptierende Drogenarbeit) Prof. Dr. Hans Rommelspacher, Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Berlin (Neurobiologie) Dr. Wolf-Detlef Rost, Gießen (Psychoanalyse) Dr. Hans-Jürgen Rumpf, Dipl.-Psych., Medizinische Universität Lübeck (Epidemiologie, Motivational Interviewing) Dr. Peter Schäfer, Universität Lüneburg (Drogenrecht (internationales und europäisches), Liberalisierung) Dr. Henning Schmid-Semisch, Universität Bremen - BISDRO (Drogenpolitik) Ralf Schneider, Dipl.-Psych., Salus-Klinik, Friedrichsdorf (Verhaltenstherapie) Dr. Wolfgang Schneider, INDRO, e. V., Münster (Maturing out) Prof. Dr. Harald Schütz, Universität Gießen (Blutalkoholkonzentration, Haaranalyse, Suchtstoffanalysen) Prof. Dr. Wolfgang Schulz, Technische Universität Braunschweig (Chronisch mehrfach geschädigte Alkoholiker, Komorbidität, Qualitätssicherung, Sucht) Helmut Schwehm, Dipl.-Päd., Therapiezentrum Ludwigsmühle, Ingenheim (Humanistische Psychologie) Franziska Sitzler, Diplom-Psych., Universität Dortmund (Konsummuster Ost und West) Prof. Dr. Alfred Springer, Ludwig-Boltzmann-Institut für Suchtforschung, Wien (Geschichte der Opiate, Heroin, Iatrogene Abhängigkeit, Sexualität und Suchtmittel) Prof. Dr. Marianne Springer-Kremser, Universitätsklinik für Tiefenpsychologie und Psychotherapie, Wien (Sexualität und Suchtmittel) VIII

Prof. Dr. Werner Steffan, Fachhochschule Potsdam (Streetwork/Aufsuchende Arbeit) Prof. Dr. Franz Stimmer, Universität Lüneburg (Kindheit, Soziologische Aspekte) Prof. Dr. Norbert Sturm, Fachhochschule Nordostniedersachsen, Lüneburg (Kosten-Nutzen-Analyse) Dr. Elmar Supe, Hochschule Vechta (Schule) Prof. Dr. Karl-Ludwig Täschner, Bürgerhospital Stuttgart (Kokain) Siegfried Tasseit, Dipl.-Soz., Suchtambulanz Alfeld (Ambulante Einrichtungen: Struktur und Organisation; Ambulante Einrichtungen: Historische Entwicklung) Priv. Doz. Dr. Rainer Thomasius, Universitätskrankenhaus Eppendorf, Hamburg (Designer-Drogen, Ecstasy, Familientherapie, Schnüffelstoffe) Dr. Erich Trüg, Klinikum Nord, Ochsenzoll, Hamburg (Entzug) Prof. Dr. Jürgen v. Troschke, Abtlg. für Medizinische Soziologie, Universität Freiburg (Geschichte des Tabaks, Nikotin) Dr. Alfred Uhl, Ludwig-Boltzmann-Institut für Suchtforschung, Wien (Evaluation, Geschichte des Tees und des Kaffees) Dr. Uwe Vertheim, Institut für Interdisziplinäre Sucht- und Drogenforschung (Substitution) Prof. Dr. Irmgard Vogt, Fachhochschule Frankfurt am Main (Geschlechtsspezifische Aspekte der Sucht) Dr. Hans Watzl, Universität Konstanz (Geschichte des Alkohols) Prof. Dr. Dr. Heiko Waller, Fachhochschule Nordostniedersachsen, Lüneburg (Gesundheitswissenschaft) Dr. Heinz-Gerd Weijers, Dipl.-Psych., Psychiatrische Universitätsklinik Würzburg (Persönlichkeit und Suchtverhalten) Georg Wiegand, Μ. Α., Sozialmedizinischer Dienst, Landesversicherungsanstalt Hannover (Rehabilitation) Dr. Matthias Wienold, M.S.P, Medizinische Hochschule Hannover (AIDS) Dr. Gerhard A. Wiesbeck, Psychiatrische Universitätsklinik Würzburg (Persönlichkeit und Suchtverhalten) Dr. Henno Wiesner, Praxis Supervision und Organisationsentwicklung, Lüneburg (Betriebliche Suchtprävention) Gunnar Carsten Witt, Arzt, Landeskrankenhaus Lüneburg (Körperliche Entgiftung (Alkoholabhängigkeit)) Herbert Ziegler, Systeam - Consult GmbH, Bonn (Entwöhnung)

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Benutzungshinweise 1. Die Stichwörter des Lexikons umfassen die für das Thema „Sucht" relevanten Fachbegriffe (als Kurz- und als Hauptstichwörter) sowie Institutionen und Organisationen in diesem Feld. 2. In den einzelnen Stichwörtern werden Verweise mit „-»" gekennzeichnet, am Ende eines Abschnitts mit „(-•)". Empfehlungen für weitere Stichwörter am Ende des Beitrags werden mit „->" angeführt. 3. Um verwirrende Konstruktionen zu vermeiden, wurde in den Stichwörtern die männliche Form gewählt; sie steht sowohl für die weibliche als auch die männliche Form der Begriffe. 4. Die im Text verwendeten Abkürzungen sind dort meist erläutert. Zudem besteht ein Abkürzungsverzeichnis. 5. Im Text werden keine Unterstreichungen, Kursivschrift oder sonstige Hervorhebungen verwendet; spezielle Betonungen werden aus dem Text ersichtlich.

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Abkürzungen AVG BGB BSHG BSG BtM BtMG DSM DVO GG ICD i.V. KJHG MPU Reha RehaAnglG SGB StGB WHO

Angestelltenversicherungsgesetz Bürgerliches Gesetzbuch Bundessozialhilfegesetz Bundessozialgericht Betäubungsmittel Betäubungsmittelgesetz Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Durchführungsverordnung Grundgesetz International Classification of Deseases intravenös Kinder- und Jugendhilfegesetz Medizinisch-Psychologische-Untersuchung Rehabilitation Rehabilitationsangleichungsgesetz Sozialgesetzbuch Strafgesetzbuch World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)

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Abstinenz

Abbruchquote

A Abbruchquote Die A. ist das Maß für den Anteil aus der Gesamtheit einer Klienten- oder Patientengruppe, der nach Beginn einer Beratung oder Behandlung diese von sich aus beendet, ohne daß die Beratung oder Behandlung formal und/oder inhaltlich als beendet betrachtet werden kann. Die Abbruchquote liegt erfahrungsgemäß sowohl in den ambulanten wie in den stationären Behandlungen zu Beginn sehr hoch und nimmt mit der Dauer der Behandlung ab. So ist zum Beispiel das Abbruchrisiko in den ersten 12 Wochen einer stationären Entwöhnungsbehandlung Drogenabhängiger am höchsten und nimmt mit der Verweildauer ab. Anamnestische Erhebungen haben bisher zu wenig verwertbaren Ergebnissen hinsichtlich der Vorhersage des Therapieabbruchs geführt. Klienten brechen dann eher ab, wenn die kognitiven Bindungen an den Drogenmarkt stark ausgeprägt sind, die Klienten nicht von der Therapie profitieren und die therapeutischen Anforderungen den psychosozialen Kompetenzen der Klienten nicht gerecht werden. -•Ebis; -\Sedos Abhängigkeit 1. A. bezeichnet grundsätzlich eine, die freie Entwicklung und die Autonomie der eigenen Entscheidungen einschränkende Bindung an Menschen, Ideen oder Stoffe. 2. 1968 hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) beschlossen, den Begriff der -»•Sucht (drug addiction) durch den Begriff der A. (drug dependence) zu ersetzen. Hier ist der Begriff allerdings auf Substanzen beschränkt und A. liegt dann vor, wenn der Konsum einer Substanz oder Substanzklasse für die betroffene Person Vorrang hat gegenüber anderen Verhaltensweisen, die von ihr früher höher bewertet wurden und sich eine Toleranz und/oder •Entzugserscheinungen nachweisen lassen. -»Diagnostik;

-•Alkoholabhängigkeit; ->Drogenabhängigkeit; -»low dose dependence; -•Medikamentenabhängigkeit; -•Mehrfachabhängigkeit 3. Bei A. wird zwischen der stoffgebundenen (wie Alkohol, Medikamenten, illegalen Drogen) und stoffungebundenen A. (wie -•Spielsucht, Eßsucht) unterschieden, wobei weder Eßsucht noch Spielsucht im ->ICD 10 den Abhängigkeiten zugeordnet werden. Hier wird A. ausschließlich auf Substanzen bezogen. 4. Bei der A. wird schließlich zwischen der seelischen (psychischen) und körperlichen (physischen) A. unterschieden. Die psychische Abhängigkeit zeigt sich in dem starken, gelegentlich übermächtigen Wunsch, ->psychotrope Substanzen oder Medikamente (ärztlich verordnet oder nicht), Alkohol oder Tabak zu sich zu nehmen, während sich die körperliche Abhängigkeit durch -•Toleranz auszeichnet (es werden immer höhere Dosen der Substanz erforderlich, um die gleiche Wirkung zu erzielen). -•Entzug; -•Körperliche Entgiftung Absehen von der Strafverfolgung Das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) ermöglicht mit § 31 eine Strafmilderung oder auch das Absehen von Strafe bei freiwilliger Offenbarung des Wissens zur Tataufdeckung, mit § 31a das Absehen von der Strafverfolgung bei geringer Schuld des Täters (geringe Mengen illegaler Drogen zum Eigengebrauch), wobei es eine einheitliche, bundesweit geltende Obergrenze dafür nicht gibt. In den §§ 35-37 ist für betäubungsmittelabhängige Straftäter die notwendige therapeutische Behandlung geregelt. -•Drogenpolitik; -•Drogenrecht Abstinenz 1. Allgemein bezeichnet A. die Enthaltsamkeit bestimmter Personen, Bevölkerungsgruppen oder ganzer Staaten z.B. von Alkohol aufgrund kultureller und/ 1

Abstinenzbewegungen oder religiöser Überzeugungen. Beispiele dafür sind etwa islamische Staaten, wie Saudi-Arabien, in denen Alkohol gesetzlich verboten ist, oder Religionsgemeinschaften, wie die Quäker, die aufgrund ihrer religiösen Überzeugung grundsätzlich keinen Alkohol trinken. Der Begriff der Enthaltsamkeit wird aber auch auf andere „weltliche Genüsse" und Vergnügungen, wie Tanzveranstaltungen, Musik, Sexualität, Essen, angewandt und ist häufig Bestandteil der -•Askese. 2. Abstinenz ist das am häufigsten genannte Behandlungsziel bei -»Abhängigkeit von einer psychoaktiven Substanz. Abstinenzbewegungen Seit der frühesten Geschichte waren alkoholhaltige Getränke, ihr Mißbrauch und die oft problematischen Folgen bekannt. Schon von d e m „ersten Weingärtner" Noah wird berichtet, daß er sich betrunken habe und dadurch zum Gespött seines Sohnes wurde (Genesis 9, 20 ff.). Jahrhunderte später schildert der Verfasser der „Sprichwörter Salomos" anschaulich die fatalen Auswirkungen unmäßigen Weingenusses (Sprüche 2 3 , 2 9 f f . ) . Natürlich ist es nicht angebracht, hier schon von „Abstinenzbewegungen" zu sprechen, aber allein die Tatsache, daß die problematischen Seiten des Weingenusses festgehalten werden, zeigt, daß Alkoholmißbrauch nicht unwidersprochen blieb. Ganz abgesehen davon, daß schon in der Frühgeschichte konkret von einem Familienverband berichtet wird, dessen Mitglieder bewußt alkoholfrei lebten (die Sippe Rechab - Jeremia 35). Auch sonst finden wir in der antiken und mittelalterlichen Literatur Hinweise auf Maßnahmen gegen die Ausbreitung des Alkohols und der Alkoholexzesse. So stammen z.B. von Karl dem Großen zahlreiche Gesetzesvorschriften, in denen die Eindämmung der Trunkenheit gefordert wurde. Im Zeitalter der Reformation gab es zwar keine alkoholgegnerische Bewe2

Abstinenzbewegungen gung, die protestantischen Geistlichen jedoch traten sehr energisch gegen die Trunksucht auf. - In der Mitte des 16. Jahrhunderts erschien in Deutschland eine anonyme Schrift: „Wider die Trunkenbolde" und etwa zur gleichen Zeit von Mattheus Friderichs: „Wider den S a u f f t e u f e l . . . " . Auch Martin Luther, der bekanntlich kein besonders mäßiges Leben führte, wandte sich gegen das exzessive Trinken. Von ihm soll der Satz stammen: „Wer erstlich Bier gebraucht hat, der war Deutschlands Pest." Die eigentliche Alkoholbekämpfung allerdings begann in der ersten Hälfte des 19. Jahrhunderts. Bereits Jahrzehnte bevor die heute im deutschen Sprachraum bekannten Abstinenz-Organisationen gegründet wurden, entstanden da und dort alkoholgegnerische Bewegungen. Eine führende Persönlichkeit dieser Bewegung war Albert Freiherr von Seid (1799-1867), der als Pionier der Abstinenzbewegung vor allem im damaligen Königreich Preußen wirkte. In seinem Buch: „Sechzig Jahre" (erschienen 1926 bei Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen) beschreibt er anhand vieler Beispiele die Situation in den Jahren 1 8 1 5 1850: Der Branntwein-Konsum nahm vor allem bei den entlassenen Soldaten aus den Befreiungskriegen rapide zu. König Friedrich Wilhelm III. hatte von der erfolgreichen Tätigkeit der Abstinenzvereine in den U S A gehört und ließ einen ihrer führenden Vertreter, Prediger Baird, nach Berlin kommen. Dessen Bericht fand bei dem f r o m m e n König begeisterte A u f n a h m e : Auf königliche Order wurden 3 0 0 0 0 Exemplare dieses Berichts gedruckt und an alle Geistlichen im Königreich versandt mit der Auflage, die Gründung von „Abstinenz-Vereinen" zu fördern. Diese Vereine bekämpften vor allem - einige Quellen sprechen von „ausschließlich" den Branntweinkonsum, hatten aber dank des unermüdlichen Einsatzes des „Baron von Seid", wie er überall genannt wurde, erstaunlichen Erfolg. Be-

Abstinenzbewegungen reits 1841 gab es in Preußen 302 „Mäßigkeitsvereine" (die Worte Mäßigkeit, Abstinenz und Enthaltsamkeit werden in den Quellen ohne erkennbaren Bedeutungsunterschied wechselweise verwendet) mit rund 2 0 0 0 0 Mitgliedern, „aber Hunderttausende gelobten, sich des Branntweins zu enthalten" (Dahlbusch und Nau 1960, S. 19). Einen großen Rückschlag erlebte die Abstinenzbewegung durch die Revolutionswirren des Jahres 1848. Vielleicht auch dadurch, daß man in den folgenden Jahren „in den Mäßigkeitsvereinen die Herde politisch- und kirchlich-reaktionärer Elemente zu sehen glaubte." Zeitgleich entstanden vielerorts andere Vereine, z . B . für Studenten, Schützen, Turner usw., in denen vor allem Geselligkeit und „derbe Trinksitten" gepflegt wurden (ebd., S. 20). Obwohl sich Baron von Seid auch in den Jahren nach 1850 ohne Rücksicht auf seine Gesundheit für die Abstinenzbewegung einsetzte und unermüdlich im ganzen Königreich seine „Feldzüge" durchführte, verfiel die A. in den folgenden Jahren in die Bedeutungslosigkeit, vielleicht weil sie - anders als in den skandinavischen Ländern - nach dem Tod von Albert von Seid im deutschsprachigen R a u m keinen mitreißenden Fürsprecher mehr hatte. Da die „Branntweinpest" aber immer mehr zunahm, sahen sich staatliche Stellen genötigt, etwas zu unternehmen. So entstand 1883 der „Deutsche Verein gegen den Mißbrauch geistiger Getränke", der sich das Ziel setzte, die Trunksucht zu bekämpfen, aber diese und viele andere Versuche lösten keine Volksbewegung aus. Es blieb vielmehr einzelnen Persönlichkeiten vorbehalten, durch hohen persönlichen Einsatz Vereinigungen ins Leben zu rufen, die in ihrem jeweiligen Einzugsgebiet Erstaunliches auf d e m Gebiet der Abstinenzbewegung und Suchtkrankenhilfe leisteten. Gemeinsam war diesen Gründer- und Pionier-Persönlichkeiten ein hohes Verantwortungsbewußtsein für das Wohlerge-

Abstinenzbewegungen hen ihrer Mitmenschen. Je nach Herkunft war es in ihrem christlichen Glauben oder in ihrer humanistischen Einstellung begründet. Sie konnten es nicht mitansehen, wie ihre Mitmenschen durch den Alkoholkonsum zugrunde gingen und setzten ihre ganze Kraft dafür ein, sowohl den direkten als auch den indirekten „Opfern der Trinksitten und des Wirtshauslebens" tatkräftige Hilfe anzubieten. Dabei sahen sie alle die eigene Alkohol-Enthaltsamkeit als ein unverzichtbares Beispiel an. Außerdem versprachen sie sich davon einen unentbehrlichen Solidarisierungseffekt mit den Betroffenen und ihren Angehörigen. Gleichzeitig kämpften diese Frauen und Männer - z u m Teil verbissen - gegen den „Mißbrauch des Alkohols". M a n c h e machten ihren - abstinenten - Lebensstil zum Maßstab für ihre Umgebung, so daß sie sich bisweilen selbst im Weg standen, Spott und Hohn auf sich luden und ihren Teil mit dazu beitrugen, daß die Worte „Abstinenz" und „Abstinenzler" einen unangenehmen Beigeschmack bekamen. Diese negativen Begleiterscheinungen schmälern aber nicht das Verdienst, das sich diese Persönlichkeiten und die von ihnen gegründeten Abstinenz-Verbände um die Volksgesundheit erworben haben. Sie leisteten in ungezählten Fällen Einzelfall- und Familien-Hilfe und boten in ihren Versammlungen Beratung und einen „alkoholfreien Lebensraum" an. Schonungslos prangerten sie in ihren zahlreichen Veröffentlichungen (Zeitschriften, Traktate, Plakate, Erzählungen usw.) das Leid und das Elend an, das durch die Trinksitten, durch leichtfertige Verführung (aufdringliche Werbefeldzüge kannte man damals noch nicht!) und letztlich auch durch die Herstellung des Alkohols angerichtet wurden. Im deutschsprachigen Raum sind - vor allem um die Jahrhundertwende - zahlreiche solcher Vereine entstanden, viele von ihnen nur für einige Jahre, einige haben jahrzehntelang mit wechselndem Erfolg gearbeitet.

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Abstinenzbewegungen Die drei größten Abstinenz-Verbände, deren Wurzeln im 19. Jahrhundert liegen, sind heute das Blaue Kreuz, der Guttempler-Orden und der Kreuzbund: 1. Das Blaue Kreuz wurde 1877 in Genf von einem reformierten Pfarrer, Louis Lucien Rochat, gegründet als „Schweizerischer Mäßigkeitsverein". Drei Jahre später gab sich die Vereinigung den Namen „Blaues Kreuz" mit folgender Begründung: „Wo die Fahne des Roten Kreuzes weht, erwacht H o f f n u n g in der Brust des Verwundeten . . . So zeige sich unser kleines Rettungskorps mit dem blauen Kreuz überall, wo die Verwundeten der Trunksucht und des Wirtshauslebens liegen . . . " . Durch Pfarrer Bovet k a m das Blaue Kreuz in die deutschsprachige Schweiz und 1885 nach Hagen in Westfalen. Gleichzeitig bzw. kurz davor waren an einigen anderen Orten in Deutschland Β laukreuz-Vereine durch den Methodistenprediger Ernst Gebhardt entstanden. Der Bahnbrecher aber dieser Abstinenzbewegung, die ihre Wurzeln im evangelischen Pietismus hat, wurde Curt von Knobelsdorff (1839-1904), der als preußischer Offizier selbst Trunksucht durchlitten hat und nach seiner Genesung als begabter Volksredner und Evangelist, vor allem in den Jahren 1890-1902 im ganzen damaligen Deutschen Reich und darüber hinaus für die Abstinenzbewegung unter d e m Motto „Evangelium und Abstinenz" warb. Er wurde der erste Vorsitzende des 1892 in (Wuppertal)-Barmen gegründeten „Deutschen Hauptverein des Blauen Kreuzes", der 1914 seine größte Ausdehnung mit 45 128 Mitgliedern in 816 Ortsvereinen hatte. 1.1 Der Rechtsnachfolger dieses Vereins ist das -»„Blaue Kreuz in Deutschland e.V.", das am 3 1 . 1 2 . 9 6 6832 eingeschriebene Mitglieder und mehr als 2 0 0 0 0 Freunde und Besucher in 1064 Vereinen und Selbsthilfegruppen zählte. Unter seiner Trägerschaft befinden sich 2 Fachkliniken f ü r alkoholkranke Männer, sowie zahlreiche Rehabilitations-

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Abstinenzbewegungen Einrichtungen und Beratungsstellen. Die Arbeitsweise ist von A n f a n g an bis heute eindeutig geprägt von dem Grundsatz „Abstinenz und Evangelium", oder - um die zeitgemäße Formulierung zu wählen - „Methodenvariable Therapie, Selbsthilfe und christliche Seelsorge". Dabei geht es entsprechend der Satzung darum, „Suchtgefährdeten, Suchtkranken - vor allem Alkoholabhängigen und den ihnen nahestehenden Personen umfassend zu helfen . . . sowie dem Mißbrauch des Alkohols . . . und der Suchtgefährdung vorzubeugen. Mit seinen Veranstaltungen und Einrichtungen bietet es einen alkoholfreien Lebensraum in christlicher Gemeinschaft" (Hauptsatzung des B K D vom 4. 7. 1994 § 3.2). Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang, daß 1945 das „Blaue Kreuz" in der damaligen sowjetischen Besatzungszone verboten wurde. Die Mitarbeiter schlossen sich der „Inneren Mission" an und gründeten 1960 die „Evangelische Arbeitsgemeinschaft zur Abwehr der Suchtgefahren". Unter dem Kürzel A G A S wurde diese bewußt christlich geprägte Suchtkrankenarbeit bald in der ganzen D D R bekannt und konnte - weitgehend ungestört von staatlicher Einflußnahme - ungezählten Menschen Rat und Hilfe anbieten. Nach der „Wende" schlossen sich die meisten A G A S - G r u p p e n dem Blauen Kreuz in Deutschland e. V. an. 1.2 Im Jahr 1902 wurde der „Deutsche Bund evangelisch-kirchlicher Blaukreuz-Verbände" (seit 1954: -»-„Blaues Kreuz in der evangelischen Kirche e. V.") gegründet. Dieser Bund entstand z.T. aus Blaukreuz-Vereinen, die sich aus theologischen und/oder persönlichen Gründen vom Barmer Hauptverein lösten oder sich nie demselben angeschlossen hatten. Diese Vereinigung entwickelte sich im Laufe der Jahrzehnte zu einer Selbsthilfe-Organisation, die vor allem in Norddeutschland und Westfalen vielen Alkoholkranken und ihren Angehörigen Rat und Hilfe anbietet. A m 3 1 . 1 2 . 1 9 9 6 hatte das Blaue Kreuz in der

Abstinenzbewegungen Evangelischen Kirche e.V. 3243 eingeschriebene Mitglieder. Etwa 6000 Frauen und Männer besuchen die 333 regelmäßig stattfindenden Selbsthilfegruppen. 2. Der •Guttempler-Orden (IOGT). Der Orden entstand 1851 im Staate N e w York/USA. Ein Jahr später erhielt er den Namen: „Independent Order of Good Templars" (IOGT). Das Wort „Templar" wurde von dem mittelalterlichen Tempelritter-Orden abgeleitet. Diese Ritter schützten die Wallfahrer, die in das Heilige Land zogen, halfen den Kranken und Armen, richteten Pflegestätten ein. Eine besondere Erscheinung war, daß sie „die Lasterhaften und Gottlosen ..., kurz, die verwahrlosten Elemente der Ritterschaft in ihre Gemeinschaft aufnahmen, um sie durch verantwortliche Tätigkeit heranzubilden". Dieser integrierenden A u f g a b e - allerdings in einem anderen Sinne - widmete sich auch die neue Organisation. Es gab zwar beträchtliche Anfangsschwierigkeiten, aber 1887 wurde im gesamten Orden die Gleichberechtigung aller Menschen ohne Rücksicht auf Rasse, Hautfarbe, Sprache, Religion und Geschlecht proklamiert. Nirgends auf der Welt galten damals die Frauen als gleichberechtigt, die Schwarzen waren zur Zeit der Ordensgründung noch Sklaven, galten weithin überhaupt nicht als Menschen. Im Orden dagegen waren alle gleichberechtigt. 1883 entstand die erste „GuttemplerL o g e " in Hadersleben im damaligen Deutschen Reich, 1887 die erste auf heutigem deutschen Gebiet in Flensburg. 1887/88 schlossen sich die zum Teil dänisch·, zum Teil deutschsprachigen Logen zu „Deutschlands Großloge" zusammen. Rasch entstanden neue Logen in ganz Schleswig-Holstein, im übrigen Reichsgebiet ging es zögernd voran. Aber bereits 1899 trafen sich 6375 Mitglieder in 175 Logen, 1914 - beim Ausbruch des Ersten Weltkrieges - waren es 5 9 3 1 7 Mitglieder in 1542 Logen.

Abstinenzbewegungen Mit den Guttemplern kam etwas völlig Neues nach Deutschland. Sie betrachteten die Trunksucht als Krankheit, während die Allgemeinheit die „Trinker" als „lasterhafte, verkommene Subjekte" abschrieb und die Christen Trunksucht als Sünde bekämpften. Außerdem starteten sie zahlreiche alkoholpolitische Initiativen, da sie überzeugt waren, daß der Alkoholmißbrauch auch von staatlicher Stelle intensiv bekämpft werden sollte. Überhaupt entwickelten sie zahlreiche sozialpolitische Aktivitäten, z . B . gründeten sie einen Versicherungsverein „Abstinenz" und Ferienkolonien für Kinder und Jugendliche. Wie auch die anderen Abstinenzverbände erlitten die Guttempler durch den Ersten Weltkrieg einen gewaltigen Rückschlag in ihren Aktivitäten. Der kurzen Blütezeit in den zwanziger Jahren folgte die schlimme Zeit des Dritten Reiches, in der alle drei Abstinenzverbände hart ums Überleben kämpfen mußten und z.T. äußerst problematische Kompromisse eingingen, um den Fortbestand der Arbeit zu sichern. Erwähnenswert ist in diesem Zusammenhang auch, daß alle drei Verbände erleben mußten, wie ihre zentralen Geschäftsstellen durch Bombenangriffe völlig zerstört wurden, so daß die gesamten Archive verloren gingen. Heute sieht der Guttempler-Orden seine A u f g a b e darin, durch bewußt alkoholfreie Lebensweise des einzelnen zu verhindern, daß eine Abhängigkeit auftritt, Abhängigen und Angehörigen Rat und Hilfe zur Überwindung der Krankheit anzubieten, Hilfestellung bei der Persönlichkeitsentwicklung zu geben und für den Frieden in der Welt einzutreten. Am 31. Dezember 1996 hatte der Guttempler-Orden 9059 eingetragene Mitglieder. In den 834 Gruppen treffen sich regelmäßig ca. 21 800 Besucher, um sich gegenseitig auf dem Weg der Abstinenz zu ermutigen. 3. Der -> Kreuzbund wurde 1896 als „Kreuzbündnis - Verein abstinenter Katholiken" von Pater Joseph Neumann in

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Abstinenzbewegungen

Aachen gegründet. Zwei Aufgaben werden besonders herausgestellt: Die Bekämpfung des Alkoholismus durch Anleitung zur Abstinenz sowie die Trinkerrettung und Trinkerfürsorge in katholischen Kreisen. Der derzeitige Bundesvorsitzende Josef Hayck beschreibt im Jubiläums-Heft „Weggefährte" (Festausgabe März/April 1996) die Entwicklung des „Kreuzbundes" folgendermaßen: „Von Anfang an stand der notleidende Mensch im Mittelpunkt ... Tragendes Fundament war über lange Zeit der Gedanke der Trinkerfürsorge und des fürbittenden Gebets für den alkoholkranken Menschen. Eng verbunden damit war der Opfergedanke und die Opfergesinnung, gelebt durch die solidarische Abstinenz. Höhen und Tiefen, Sternstunden und tiefe Dunkelheit haben den Kreuzbund durch 100 Jahre begleitet und geprägt. Zwei große Weltkriege haben unser Vaterland und die halbe Welt in Brand gesetzt. Viele Weggefährten des Kreuzbundes bezahlten dafür mit dem Leben. Die Zeit und ihre Menschen haben auch bewirkt, daß der Kreuzbund sich gewandelt hat. Stand in den ersten Jahrzehnten die Trinkerfürsorge im Vordergrund, so hat er sich in den letzten Jahrzehnten zu einer Selbsthilfe-Gemeinschaft entwikkelt. Kennzeichnendes Merkmal ist dabei die eigene Sucht-Betroffenheit seiner Mitglieder..." Vor einigen Jahren wurde dieser Entwicklung dadurch Rechnung getragen, daß der Name wesentlich erweitert wurde: „Kreuzbund e.V. Selbsthilfe- und Helfergemeinschaft für Suchtkranke und deren Angehörige". Der Kreuzbund hatte am 31. Dezember 1996 14063 eingeschriebene Mitglieder. In 1414 Gruppen treffen sich regelmäßig ca. 27500 Besucher in dieser bemerkenswerten Selbsthilfe- und Helfergemeinschaft. Beachtet werden muß in diesem Zusammenhang, daß eine ausgezeichnete Suchtkrankenhilfe auch außerhalb dieser drei erwähnten großen Verbände ge6

Abstinenzbewegungen

leistet wird. Viele Selbsthilfe-Initiativen sind in den letzten Jahren entstanden, die sich bis jetzt keinem der bestehenden Verbände angeschlossen haben. Sie verstehen sich aber nicht als Organisationen der Abstinenzbewegung, genau so wenig wie die international tätige Gruppierung der -»„Anonymen Alkoholiker" oder die zahlreichen Freundeskreise", von denen sich die meisten in der -•„Bundesarbeitsgemeinschaft der Freundeskreise" zusammengeschlossen haben. Darüber hinaus ist beachtenswert, daß es einige Verbände gibt, die sich zwar zur Abstinenzbewegung zählen, ihren Schwerpunkt aber eindeutig auf die Präventionsarbeit legen. Besonders erwähnt sei hier der -»„Deutsche Frauenbund für alkoholfreie Kultur e. V.", der es sich zur Aufgabe gemacht hat, für eine anspruchsvolle alkoholfreie Gastlichkeit einzutreten. Die Dachorganisation dieser Verbände gab sich den Namen -•„Arbeitsgemeinschaft der deutschen Abstinenzverbände". Die Abstinenzbewegung und die Suchtkrankenhilfe hat es in den vergangenen 150 Jahren nie geschafft, die Mehrheit der Bevölkerung aufzurütteln, aber sie hat es erreicht, daß heute in unserer Gesellschaft wesentlich unbefangener über die Probleme gesprochen werden kann, die der Alkoholmißbrauch verursacht. Aus verachteten „Trunkenbolden" wurden Alkoholkranke, die einen gesetzlich verankerten Anspruch auf Behandlung haben. (-»Blaues Kreuz in Deutschland e.V.; -»Blaues Kreuz in der Evangelischen Kirche e.V.; -»Deutscher Guttempler-Orden e.V.; Kreuzbund e.V.). Lit.: Dahlhaus, Wilhelm und Nau, Hermann: „Das Blaue Kreuz in Hagen", herausgegeben von der Inneren Mission im Kirchenkreis Hagen 1960; Eckhoff, Renata: „Selbsthilfebewegung der Alkoholiker", Diplomarbeit im Fachbereich Sozialarbeit an der Hochschule für Sozialwesen Esslingen/Neckar, Sommersemester 1997; Die gute Nachricht - die

AIDS

Abstinenzparadigma Bibel im heutigen Deutsch; Handbuch für die Suchtkrankenhilfe - 4. Ergänzungslieferung, Blaukreuz-Verlag Wuppertal 1996; Klement, Heinz: „Das Blaue Kreuz in Deutschland - Mosaiksteine aus über 100 Jahren evangelischer Suchtkrankenhilfe", Blaukreuz-Verlag Wuppertal, 1990; „Kreuzbund" Projekt „Dokumentation und Statistik", Herausgeber: Kreuzbund-Geschäftsstelle Hamm 1997; „Kreuzbund" Zeitschrift „Weggefährte" - Festausgabe März/ April 1996; Vogt, Wilhelm: „Albert Freiherr von Seid - Sechzig Jahre", Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, 1926 Heinz Klement, Wuppertal Abstinenzparadigma Sammelbegriff für eine Haltung, die die Suchtmittelfreiheit als einziges Ziel, z. T. auch als Voraussetzung für Hilfen beschreibt. Das A. steht im theoretischen Gegensatz zum -»'Akzeptanzparadigma. Mit der weitergehenden Differenzierung der Interventionsziele bei Suchtkranken verliert das A. an Bedeutung. -•Drogenpolitik; -»Drogenrecht; -»Europa Abusus (lat. der Mißbrauch) Als A. wird der schädliche Gebrauch einer Substanz ohne medizinische Indikation oder in übermäßiger Dosierung mit der möglichen Folge einer Schädigung der psychischen und körperlichen Gesundheit bezeichnet. Der Mißbrauch kann sowohl einmalig, episodisch wie auch chronisch betrieben werden. Mißbrauch kann sich auf Medikamente, aber auch auf Genußmittel, wie Alkohol oder Tabak beziehen. Es ist zweckmäßig, den Mißbrauch deflatorisch von der Abhängigkeit zu trennen - auch wenn der Ubergang fließend ist - bzw. überhaupt auf den Begriff zu verzichten und die Unterscheidungen der WHO von 1981 zu nutzen: unerlaubter Gebrauch, gefährlicher Gebrauch, dysfunktionaler Gebrauch und schädlicher Gebrauch. -•ICD-10; -»-Mißbrauch

Acamprosat A. ist ein Anti-Craving Medikament, das in Deutschland unter dem Markennamen Camprai® seit 1996 zugelassen ist. Es soll das -»-Craving mindern bzw. unterdrücken, indem es direkt auf die - an der Abhängigkeitserkrankung - beteiligten Botenstoffe des Gehirns einwirkt. Acamprosat kann motivierte Abhängige unterstützen, die Patienten sollen aber an einer -•Psychotherapie teilnehmen oder eine Selbsthilfegruppe besuchen. Acid (engl. Säure) In der Drogenszene ist A. ein gebräuchlicher Begriff für -»LSD. Adaption (lat. Anpassung) Als Adaptionsphase wird die Abschlußphase einer stationären Entwöhnungsbehandlung bezeichnet, in der der ehemalige Patient seine - in der Therapie erworbenen - Fähigkeiten ausprobiert und überprüft, inwieweit sie in seinem gewohnten Umfeld tragfähig sind. -•Nachsorge; -•Suchtkrankenhilfe Adipositas (lat. Fettleibigkeit) -•Eßstörungen Äthanol -•Alkohol Äther Ä. war früher medizinisch ein bedeutsames Inhalations-Narkosemittel, heute findet es gelegentlich Verwendung als Kombinationsnarkotikum und mißbräuchlich als •Schnüffelstoff. -•Lösungsmittel Äthylalkohol -•Alkohol Ätiologie (griech. die Lehre von den Krankheitsursachen) ^•Genese AIDS 1. Definition. Am 16.8.1981 wurde erstmals öffentlich über das Auftreten einer 7

AIDS

AIDS

Immunschwächekrankheit bei homosexuellen Männern in den U S A berichtet. 1983 wurden die bei Drogenkonsumenten, die sich ihre Droge, überwiegend Heroin, intravenös injizieren, Haitianern und Blutern auftretenden Fälle zusätzlich in die Klassifikation AIDS (Acquired Immune Defiency Syndrome) einbezogen. 1984 entdeckte dann der französische Forscher Luc Montagnier, das A. verursachende Virus, das heute als HIV (Human Immunedefiency Virus, menschliches Immunschwäche Virus) bezeichnet wird. Inzwischen sind unterschiedliche Stämme HIV-1 und HIV-2 (Verbreitungsgebiet überwiegend Afrika) und mehrere Subtypen (HIV-1-A-I) bekannt. Stammbaum der HI-Viren und Vorkommen Subtyp A

- Subtyp Β

Γ

HIV-1 - -

Subtype

überwiegendes West-, Zentral-, Ostafrika Nordamerika und Europa

Süd-, Ostafrika, Westasien

- Subtyp D HIVUrtyp

- Subtyp Ε

Thailand, Südostasien

F, G, Η, I,

Virustypen entstehen durch Veränderung des Virus durch Mutation (Veränderung der Erbsubstanz)

2. Vermehrungszyklus. HIV braucht zu seiner Fortpflanzung menschliche Zellen. Es lagert sich an die Oberfläche von Zellen an, die über das sogenannte C D 4 Antigen verfügen. Solche CD4-Zellen finden sich nicht nur im Blut (hier werden nur die C D 4 tragenden weißen Blutkörperchen gemessen). Viele Zellen des Immunsystems verfügen über diese Oberflächenstruktur. Mit Hilfe zweier erst 1996 beschriebenen weiteren Oberflächenbestandteile der Zelle (Fusin und C C - C K R 5) gelingt dann HIV das Einbringen seiner Erbinformation in die

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Zelle. Das Erbmaterial von HIV wird zunächst in brauchbare Information für die Zelle übersetzt. D a f ü r muß es durch einen Abschreibeprozeß in D N S gewandelt werden. Dieser Vorgang heißt reverse Transkription. Das dafür verantwortliche Eiweiß ist die Reverse Transkriptase. Viele Medikamente gegen HIV sind auf diesen Vorgang gerichtet und versuchen ihn zu unterbinden ( H e m m e r der Reversen Transkriptase, RT-Hemmer). Das Erbmaterial kann nach der Umschreibung in den Zellkern a u f g e n o m m e n werden. Ein E n z y m (Integrase) macht so die Erbinformation dem Zellkern verfügbar. Ist die Zelle aktiv (vermehrt sie sich, wird sie zur Produktion angeregt), kann diese Information zur Virusproduktion verwendet werden. Es werden aber nicht bereits in der Zelle vollständige neue Viren gebildet. Vielmehr werden das Erbmaterial, die innere und die äußere Virushülle getrennt voneinander hergestellt. Durch ein weiteres Enzym werden die Virusbausteine noch einmal „packungsgerecht" zurechtgeschnitten. Dies EiweißSchneide-Eiweiß heißt Protease oder Preoteinase. Protease-Hemmer (Protease-Inhibitoren) sind in Kombination mit RT-Hemmern wirksame Medikamente gegen die HIV-Infektion. RTH e m m e r verhindern die Eingliederung der Erbsubstanz von HIV in den Zellkern. Dadurch kann die Zelle im eigentlichen Sinn zwar infiziert werden, sie wird aber keine neuen Viren produzieren können. Protease-Inhibitoren verhindern den Zusammenbau von vollständigen Viren. Nur voll ausgereifte Viren können auch neue Zellen infizieren. Bei der Verarbeitung von Erbinformation in der Wirtszelle kommt es zu Fehlern in der Genauigkeit der Ablesung. Fehlerhafte Erbinformation kann bedeuten, daß das Virus dadurch neue Eigenschaften erhält. Veränderungen im Erbgut werden als Mutationen bezeichnet. HIV-Mutationen können z . B . das Virus unempfindlich gegen bestimmte Medikamente machen (Resistenz).

AIDS

3. Übertragungswege. Vaginaler und analer Geschlechtsverkehr, die gemeinsame Benutzung von Spritzbestecken, Mutter-Kind-Übertragungen und die Übertragung durch Blut und Blutprodukte sind seit 1983 anerkannte Übertragungswege von HIV. Das ausschließlich humanpathogene HI-Virus verfügt nicht über andere Vektoren als den Menschen. In Ermangelung eines Impfstoffes stehen somit auch nur im begrenzten Umfang Möglichkeiten einer Begrenzung der Ausbreitung zur Verfügung. Die Zuordnung der HIV-Infektionen zu bekannten Übertragungswegen erfolgt nach hierarchischer Stufung. Hochriskante Verhaltensweisen eines Infizierten resultieren in seiner Zuordnung zu einer Gruppe (unterschieden werden homo/ bisexuelle Männer, Konsumenten intravenös zugeführter Drogen, Hämophile, Heterosexuelle, peri- und postnatale Infektionen, und Infektionen bei Menschen aus Ländern, in denen die heterosexuelle Übertragung von HIV überwiegt - sogenannte Pattern II Länder). 4. Klinik. Neben der Falldefinition wurden auch mehrere Verfahren zur klinischen Klassifikation entwickelt (WalterReed Staging, Frankfurter Klassifikation), von denen sich inzwischen eine klinische Stadieneinteilung der Centers for Disease Control durchgesetzt hat. Unterschieden werden darin auch verschiedene Schweregrade der HIV-Erkrankungen vor dem Ausbruch von AIDS (CDC-A,_3 und C D C - B ^ ) , sowie bei AIDS unterschiedliche Erkrankungen (CDC-C N 3 ). Die Schwere des Immundefektes wird anhand des Verlaufes der T-Helferzellen (CD4-, T4-Zellen) bestimmt. Fallende Zellzahlen zeigen einen zunehmenden Immundefekt an. Ab der Helferzahl von unter 200/μ1 steigt die Gefahr des Auftretens der AIDS-definierenden Erkrankungen rapide. Aus der Bestimmung der Viruslast (Anzahl der Viruskopien im Blut) läßt sich darüber hinaus eine Aussage über die Geschwindigkeit des Gesamtver-

AIDS

laufs der HIV-Infektion bei Einzelpersonen ableiten. So geht man davon aus, daß Menschen mit einer erhöhten Viruslast (> 15000 Viruskopien/μΐ) ein höheres Risiko haben, schnell einen Immundefekt zu entwickeln. Liegt die Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze wird ein sehr langsamer Verlauf erwartet. 4.1 Diagnose und Epidemiologie. Das Vorliegen einer HIV-Infektion wird durch den Nachweis von Antikörpern im Blut diagnostiziert, die ca. 8 - 1 6 Wochen nach der Infektion gebildet werden. Ein früher direkter Nachweis von viraler Erbsubstanz kann mit neueren Verfahren gelingen. Weltweit einheitlich werden seit 1983 die auf einem erworbenen Immundefekt basierenden lebensbedrohlichen Folgeerkrankungen einer Infektion mit dem HI-Virus als AIDS (oder AIDS-Vollbild) bezeichnet. Die europäische Falldefinition wurde zuletzt 1993 um die Lungentuberkulose, wiederholte Pneumonien (>1 in 12 Monaten) und das Zervixkarzinom ergänzt. Bis 30.6.1998 wurden auf der Basis dieser Definition 218938 Fälle von AIDS in Europa gemeldet. Die Mehrzahl der weltweit auf über 34 Millionen geschätzten Infektionen (davon 95% in Entwicklungsländern) wird auch weiterhin auf der Basis klinischer Falldefinition ohne Durchführung des HIV-Antikörpertests erhoben. Bis zum 31.3. 1999 waren dem Robert-Koch-Institut 18111 Fälle einer AIDS-Erkrankung gemeldet (davon waren 11 628 verstorben). Gleichzeitig wird von 50-60000 in Deutschland lebenden Menschen mit HIV ausgegangen. Die folgende Tabelle gibt den Stand der seit 1982 gemeldeten AIDS-Fälle wieder. 4.2 Therapie. Die Therapie der HIV-Infektion richtet sich zum einen gegen das Virus, zum anderen gegen die durch die Immunschwäche begünstigten Erreger und Folgeerkrankungen. Die seit 1989 klinisch wirksame Entwicklung von Medikamenten gegen die HIV-Infektion und opportunistische Erkrankungen 9

AIDS AIDS-Fälle: Vollständigkeit der Erfassung: >85% Gesamtzahl der Meldungen seit 1982: 18111 Davon als verstorben gemeldet: 11628 Verteilung nach Geschlecht: Männer: 88% Frauen: 12% Kinder unter 13 Jahren: 117 (0,6%) Neuerkrankungen pro Jahr: um 800 Infektionswege (im letzten Jahr diagnostizierte Fälle): Homosexuelle Kontakte bei Männern: 47% i.v. Drogengebrauch: 14% Heterosexuelle Kontakte: 13% Patienten aus Endemiegebieten (Pattern-III): 10% Hämophile: 0% Bluttransfusionen und -produkte: 1% Vertikale Transmission (Mutter-Kind): 0% ohne Angabe: 15% Meldestatistik des Robert-Koch-Instituts, Berlin

führte in Deutschland seit Beginn der 90er Jahre zu einer mehr als Verdreifachung der mittleren Überlebenszeiten nach AIDS von 6,4 Monaten (vor 1988) auf 19,1 Monate (Hamouda). 4.2.1 Antiretrovirale Therapie. Hierzu zählen die Hemmer der Virusvermehrung. Sie sollen vor allem bewirken, daß die im Verlauf der HIV-Infektion produzierte Virusmenge reduziert wird. Dadurch kann eine Verzögerung des Krankheitsverlaufs erreicht werden. Auch ist es möglich, durch die Gabe antiretroviral wirkender Mittel die Übertragung von HIV während der Schwangerschaft deutlich zu reduzieren. Da die einzelnen Medikamente jedoch bislang nicht zu einer ausreichenden Hemmung der Virusmenge führen, werden unterschiedliche Präparate zu einer Kombinationstherapie gebündelt. 4.2.2 Behandlung der Folgeerkrankungen. Zur Behandlung der Folgeerkrankungen stehen sowohl präventive als auch kurative Verfahren zur Verfügung. Der häufigsten Todesursache bei Menschen mit AIDS - einer Pneumocystes carinii Lungenentzündung - kann durch die Einnahme von Medikamenten vorgebeugt werden. Gleiches gilt für eine 10

AIDS

Reihe anderer Infektionskrankheiten. Für die Behandlung der AIDS-assoziierten Krebsarten (Kaposi Sarkom, Lymphome, Gebärmutterhalskrebs), der neurologischen Manifestationen der HIVInfektion und der unspezifischen Stoffwechselerkrankungen (z.B. Wasting) stehen immer mehr Therapien zur Auswahl. Gleichwohl hat die AIDS-Erkrankung nichts an ihrem lebensbedrohenden Charakter verloren. 5. Prävention. Zwei Botschaften haben primär die Erfolge in der HlV-Prävention geprägt: - Safer Sex, womit die Verwendung von Kondomen bei penetrativem Geschlechtsverkehr gemeint ist, und - Safer Use, die Benutzung eines Spritzbestecks nur zum Eigengebrauch. Um die Akzeptanz dieser Kampagne zu steigern, werden zunehmend in niedrigschwelligen Angeboten der Drogenhilfe Spritzen 1:1 und Tupfer getauscht und Kondome verteilt. Maßnahmen der HIV-Prävention richten sich überwiegend an Zielgruppen, wobei die Entwicklung eines präventiven Verhaltens unabhängig vom eigenen Infektionsstatus eine bedeutende Rolle spielt. Dem sollen auch Maßnahmen der strukturellen Prävention dienen, die primär auch der Antidiskriminierung bereits Infizierter zugute kommen. Die jährliche Inzidenz von Neuinfektionen in Deutschland wird auf 2-2500 geschätzt. Diese Zahlen liegen weit unter den zu Beginn der Epidemie prädiktiv ermittelten Daten. Durch Rückberechnung lassen sich Rückgänge in den Neuinfektionszahlen für homo/bisexuelle Männer (ab 1983 um 70-80%), i. v.Drogengebraucher (ab 1984 um 6070%), Hämophile (ab 1982 um nahe 100%) und für Heterosexuelle ab 1986 um 15-20% ermitteln (Hamouda). Der Anteil der Frauen an HIV-Infektionen und AIDS-Fällen ist dabei kontinuierlich gewachsen. Matthias Wienold, Hannover

Akutbehandlung Akutbehandlung Kommt es entweder aufgrund einer Vergiftung oder eines Entzuges von einer Substanz zu lebensbedrohlichen Symptomen, muß eine Akutbehandlung in einem Krankenhaus veranlaßt werden, ggf. unter Einleitung eines Beschlusses zur -»-Unterbringung nach dem PsychKG. Grundsätzlich hat hier die medizinische Versorgung des Patienten Vorrang vor allen anderen Maßnahmen. Akzept - Bundesverband für akzeptierende Drogenarbeit und humane Drogenpolitik e. V. Der 1990 in Bremen gegründete Verein Bundesverband für akzeptierende Drogenarbeit und humane Drogenpolitik akzept e. V. versteht sich als Verband, dessen Aufgabe es ist, für eine Veränderung in der drogenpolitischen Landschaft einzutreten. Er engagiert sich in der bundesweiten drogenpolitischen Arbeit, setzt sich auf dieser Ebene mit Entscheidungen zu Suchtprävention, Drogenhilfe und Drogenpolitik auseinander und vertritt als Dachverband eine Vielzahl akzeptierend arbeitender Drogenhilfeeinrichtungen. Zu den wichtigsten Forderungen des Vereins gehören: Die Entkriminalisierung des Drogenkonsums, vorbehaltslose, tabufreie und nicht bewertende Auseinandersetzung mit dem Gebrauch von illegalen Drogen auf deren sozio-kulturellen Hintergrund, Erlernen des risikobewußten Umgangs mit Alkohol, Medikamenten und anderen Drogen, Achtung von Persönlichkeitsund Menschenrechten in therapeutischen Beziehungen mit Drogengebraucherlnnen, bedürfnisorientierte Hilfen ohne Vorbedingungen und eine breite Palette von Angeboten von der Suchtbegleitung bis zu Ausstiegshilfen, Entwicklung von Modellen der Legalisierung, Beseitigung aller Vorurteile gegenüber drogengebrauchenden Menschen sowie die umfassende Forschung im Bereich von Drogen. Der Verein organisiert praxisorientierte wissenschaft-

Akzeptierende Drogenarbeit liehe Kongresse und Tagungen zu den Bereichen Drogenarbeit- und politik, veröffentlicht Tagungsbände und Rundbriefe. Anschrift: Am Roggenkamp 48, 48165 Münster, Tel.: 0 2 5 0 1 / 2 7 5 7 2 , Fax: 02382/81179 Akzeptanzparadigma Das A. bezeichnet eine Haltung, die Drogenkonsum als (natürliches) Bedürfnis des Menschen ansieht. A. steht im Gegensatz zum Abstinenzparadigma. In der akzeptierenden Drogenarbeit werden praktische Hilfen zur Lebensführung der Abhängigen ohne Verpflichtung zur akuten oder zukünftigen Drogenfreiheit angeboten. -••Akzeptierende Drogenarbeit; -»Drogenpolitik; -»Drogenrecht; -»Europa Akzeptierende Drogenarbeit 1. Seit dem Ende der 80er Jahre werden im Begriff der akzeptierenden Drogenarbeit verschiedene Konzepte gegen die abstinenzorientierte Drogenarbeit zusammengefaßt, die zunächst unter dem Namen „nicht-bevormundende", „suchtbegleitende", „klientenorientierte" oder „niedrigschwellige" Drogenarbeit entwickelt worden waren. Im Unterschied auch noch zur niedrigschwelligen Drogenarbeit gilt dabei die Akzeptanz nicht nur den Drogenkonsumentlnnen, sondern auch dem Drogenkonsum. Dieser Paradigmawechsel von der Abstinenz zur Akzeptanz basiert auf einer Neubewertung dessen, was unter Drogen, Drogenkonsum sowie Abhängigkeit und Sucht zu verstehen ist. Ausgangspunkt für die Neubewertung des Drogenbegriffs ist die erst im Jahre 1975 gemachte Entdeckung der sog. Neurotransmitter gewesen. Seitdem ist erwiesen, daß jeder gesunde Mensch in seinem Körper Drogen - nämlich u.a. -»Endorphine, d. h. endogene Morphine - produzieren und aktivieren muß, um seine Erlebnisse als angenehm wahrnehmen zu können. Wird zudem bedacht, daß heutige legale Drogen, wie z.B. Kaffee, Tabak oder Alkohol, einmal ver11

Akzeptierende Drogenarbeit botene Drogen waren und niemand schon deshalb krank wird, weil er sich Drogen exogen zuführt, statt sie nur endogen zu erzeugen, so verliert der Slogan „Drogen - nein danke" seinen Sinn. Vor diesem Hintergrund ist daher nicht der (exogene) Drogenkonsum zu kritisieren, aber auch noch nicht die Abhängigkeit - unterstellt eine solche Kritik doch eine Un-Abhängigkeit, die auch dem Atmen oder der Liebe ihre Menschlichkeit nähme. Problematisch erscheint danach alleine die Sucht, die einen Menschen wegen einer übermäßigen psychischen Abhängigkeit von exogenen oder endogenen Drogen seines freien Willens und damit seiner Wahrhaftigkeit, d. h. seiner Glaubwürdigkeit und Verläßlichkeit bei der Bewältigung des Alltagslebens beraubt (Scheerer 1995). Im Kontext dieser Neubewertungen hat die akzeptierende Drogenarbeit ihre Haltung gegenüber den Drogenkonsumentlnnen einerseits und der Drogenpolitik und Drogenarbeit andererseits herausgebildet. Drogenkonsumentlnnen wird grundsätzlich ihre Mündigkeit und damit ihre Fähigkeit zu selbstverantwortlichem Handeln unterstellt. Entsprechend dem altliberalen Grundsatz, wonach die Freiheit eines Menschen solange unbeschränkt ist, wie andere dadurch nicht geschädigt werden (Mill 1973 [1859]: 131), ist somit der Drogenkonsum als Teil eines Lebensstils zu akzeptieren. Hieraus folgt die Freiwilligkeit und Voraussetzungslosigkeit für die Teilnahme an den Angeboten und Maßnahmen der Drogenarbeit. Abzulehnen sind demnach eine abstinenzorientierte Drogenpolitik und Drogenarbeit, die auf der Grundlage eines Betäubungsmittelgesetzes den Drogenkonsum stigmatisieren und kriminalisieren, statt ihn zu legalisieren und sozialverträglich zu gestalten (Stöver 1994). 2. Praxis. In der Praxis versteht sich die akzeptierende Drogenarbeit als ein Handlungsfeld der Sozialpädagogik/Sozialarbeit, in dem sowohl eine Alterna12

Akzeptierende Drogenarbeit tive zum Therapie-Anspruch der sog. hochschwelligen Drogenhilfen wie auch zum zumindest impliziten Kontroll- und Abstinenz-Anspruch der niedrigschwelligen Drogenhilfen angeboten wird. Ausgehend von der Selbstbestimmung der Drogengebraucher, tritt die akzeptierende Drogenarbeit zunächst einmal als eine drogenpolitische Gegenbewegung auf. Durch die Herstellung einer „Gegenöffentlichkeit" (Böllinger u. a. 1995: 50) will sie zu einer Legalisierung der Drogen beitragen und so die Voraussetzungen für einen risikoarmen und genußvollen K o n s u m in der Lebenswelt der Konsumierenden schaffen. Zentrales T h e m a eines solchen Aufklärungs- und Bildungsprozesses ist es, auf die M ö g lichkeiten und Grenzen von Präventionsprogrammen hinzuweisen: Im Wissen um die Einheit von endogenen und exogenen Drogen kann es nicht mehr das Ziel sein, für eine Drogenprävention einzutreten, sondern einzig für eine Suchtprävention. Ihr Erfolg hängt jedoch entscheidend davon ab, wieweit eine auf soziale Handlungskompetenz ausgerichtete Individualpädagogik in eine Sozialpädagogik eingebunden ist und - gestützt durch sozialpolitische Strukturmaßnahmen - zur Herstellung und Absicherung der Qualität von kommunalen Lebenswelten beitragen kann (Richter 1998). In einem zweiten Schritt geht es unter den Bedingungen der Prohibition darum, mögliche irreversible Schäden, wie z . B . eine HIV- (-»Aids) oder -»Hepatitis-Infektion durch lebensweltnah ausgestaltete Überlebenshilfen und Maßnahmen der Gesunderhaltung weitestgehend zu verhindern. Hierzu zählen (vgl. Böllinger u. a. 1995: 135 ff.): - Kontaktläden bzw. Szene-Cafes mit den Angeboten Kaffee- und Teeausschank, Essen, Duschen und Spritzentausch, Beratung, Safer-Use-Aufklärung und Substitutionsbehandlung, medizinische Basisversorgung und Arztvermittlung, Unterstützung bei der Wohnungs- und Arbeitssuche, So-

Akzeptierende Drogenarbeit zialhilfe- und Rechtsberatung sowie Freizeitaktivitäten; - „Gesundheitsräume", in denen der hygienische und streßfreie Drogenkonsum trotz rechtlicher Bedenken ermöglicht wird; - ^Streetwork und -»aufsuchende Sozialarbeit, um die Drogengebraucher dort anzusprechen, w o sie sich treffen; - Übernachtungsstätten für Obdachlose, Therapieabbrecher, Haft- oder Psychiatrieentlassene; - Frauenspezifische Angebote insbesondere für drogenabhängige Prostituierte. Neben den professionellen Maßnahmen der akzeptierenden Drogenarbeit sind auch die Aktivitäten verschiedener Selbsthilfeeinrichtungen von Bedeutung: Als ein Teil der drogenpolitischen Gegenbewegung tritt seit 1989 vor allem das überregionale Aktionsbündnis kommunaler Selbsthilfegruppen JES (Junkies, Ehemalige, Substituierte) auf, das im Rahmen der Deutschen AIDS-Hilfe Seminare zur Drogen- und AIDS-Situation veranstaltet und die Legalisierung und Akzeptanz des Drogenkonsums einfordert (vgl. Schuller/Stöver 1991). Im Bereich der lebensweltlich orientierten Überlebenshilfen und M a ß n a h m e n der Gesunderhaltung ist insbesondere auf die Selbsthilfeaktivitäten im sozialen Nahfeld hinzuweisen, wie z . B . die Kontaktläden von Drogengebrauchern und Nicht-Benutzem, die Elternkreise von drogenkonsumierenden Jugendlichen oder die Nachsorge ehemaliger Drogenabhängiger (vgl. Böllinger u. a. 1995: 147 f.). 3. Probleme. Obwohl die akzeptierende Drogenarbeit eine beeindruckende Akzeptanz durch die Drogengebraucher vorweisen kann - das Hamburger D r o b Inn z . B . hat zur Zeit täglich über 500 Besucherinnen, und der Spritzentausch wird fast 400mal pro Tag genutzt (Drob Inn 1998: 36) befindet sie sich gegen-

Akzeptierende Drogenarbeit wärtig in einer strukturellen Krise, weil die von ihr formulierte Voraussetzung zur Bewältigung des Drogenproblems: die Liberalisierung des Strafrechts, nach jahrelangen vergeblichen parlamentarischen Bemühungen auf lange Sicht keine Realisierungschance mehr haben dürfte. Es ist deshalb zu befürchten, daß auch die akzeptierende Drogenarbeit wie vorher schon die Release-Bewegung (Gerlach/Engemann 1994) - sozialpolitisch funktionalisiert und in die Kontrolle abweichenden Verhaltens eingebunden wird. Jede Hilfsmaßnahme unterliegt zunehmend dem Verdacht, als kontrollierende „ B e v o r m u n d u n g " die Autonomie der Betroffenen nach d e m alten Abstinenz-Schema in Frage zu stellen (Trautmann 1993). Die intendierte Suchtprävention steht in der Gefahr, wieder in den Status einer Drogenprävention zurückzufallen. Damit nicht genug, schlägt auch die Finanzknappheit der staatlichen Haushalte unmittelbar auf die akzeptierende Drogenarbeit durch und bewirkt ihre Instrumentalisierung durch die kommunalen Sozial- und Gesundheitsbehörden. Ihnen geht es nicht vorrangig um die Durchsetzung einer alternativen Drogenpolitik, sondern um die Ausgestaltung der Drogenarbeit in Form einer effizienten und effektiven Dienstleistung (Bossong 1996). Die damit verbundenen politischen Erfolgsvorgaben nehmen der akzeptierenden Drogenarbeit den Charakter einer drogenpolitischen Gegenbewegung mit dem sozialpädagogischen Ziel einer interkulturellen Anerkennung differenter Lebenswelten und vereinnahmen sie für gesundheitspolitische Interessen. Dies gilt insbesondere für die sog. Gesundheitsräume, die in ihrer jetzigen Form nicht zu einer sozialen Integration des Drogenkonsums beitragen, sondern höchstens seiner juristischen und medizinischen Unbedenklichkeit genügen. Im Rahmen der aktuellen Z w ä n g e gerät somit die Frage der gesellschaftlichen Akzeptanz des Drogenkonsums, wie die 13

Akzeptierende Drogenarbeit

akzeptierende Drogenarbeit sie einmal anstrebte, immer mehr in den Hintergrund. Dagegen werden unter dem Stichwort „Sozialpädagogik als Dienstleistung" zunehmend individuelle Problembearbeitungsstrategien in den Blick genommen. Von dem Anspruch, die abstinenz-orientierte Einzelfallhilfe durch eine politisch motivierte Sozialpädagogik zu ersetzen, bleibt dadurch nur noch die klassische Form einer individual-orientierten Sozialpädagogik. 4. Perspektiven. Die Krise der akzeptierenden Drogenarbeit dürfte nicht zu lösen sein, indem sie in der Grauzone von Legalität und Illegalität an ihrer individual-orientierten Sozialpädagogik festhält und darauf hofft, daß ihre Forderungen nach - Stoffkontrollen, - Tolerierungsbereichen für den Kleinhandel mit kontrolliertem Stoff zu festgelegten Preisen, - niedrigschwelliger Methadonvergabe und - qualifizierten Entzugsbehandlungen (-•Qualifizierte Entgiftung) (Drob Inn 1998: 58 f.) eingelöst werden. Die Krise wird auch nicht dadurch bewältigt, daß sich die akzeptierende Drogenarbeit dem Trend zur Dienstleistungsorientierung anpaßt. Denn so wenig Effizienz und Effektivität im Widerspruch zu einer akzeptierenden Drogenarbeit stehen müssen, so schwierig dürften dennoch pädagogische Erfolgskriterien zu benennen sein, die einverständlich von einer abstinenzverpfiichteten Bürokratie und akzeptanzfordernden Drogenkonsumentlnnen nachvollzogen werden. Entscheidend für die Krisenbewältigung wird vielmehr sein, daß die akzeptierende Drogenarbeit ihre Glaubwürdigkeit nach dem Scheitern der Legalisierungsbemühungen zu bewahren vermag, indem sie ihren Anspruch auf Akzeptanz der Menschenwürde wechselseitig erhebt: sowohl gegenüber einer absti14

Akzeptierende Drogenarbeit

nenzorientierten Öffentlichkeit wie gegenüber den akzeptanzorientierten Drogengebrauchern. Das heißt, - die Differenz zwischen der Droge und der Sucht erkennbar hervortreten zu lassen, - zu verdeutlichen, daß eine der Mündigkeit verpflichtete Pädagogik den süchtigen Menschen wohl als Menschen, nicht aber in seiner Sucht akzeptieren kann, - die Angst vor der Droge zumindest als Angst vor der Sucht ernst zu nehmen und einer abstinenzorientierten Öffentlichkeit nicht von vornherein zu unterstellen, sie wolle der Macht der Argumente für eine Drogenlegalisierung die Argumente der Macht für ein Drogenverbot entgegenstellen. Ein solches doppeltes Akzeptanzverständnis läßt sich nur verwirklichen, wenn allen Beteiligten bewußt ist, daß es dabei nicht „ohne das Fühlen von Konsequenzen, ohne Erfahrung von Verlust, ohne ,Leidensdruck' (Quensel 1998: 8) abgehen wird. Verlusterfahrung aber setzt Bindung voraus, und eine pädagogische Bindung dürfte nur auf Dauer herzustellen und zu sichern sein, wenn es der akzeptierenden Drogenarbeit gelingt, die in den Zentren der Städte aufgebauten professionellen Kontaktläden mit den dezentralen Aktivitäten der verschiedenen Selbsthilfeeinrichtungen institutionell zu vernetzen und in der Form von sozialpädagogischen Strukturangeboten auf Stadtteilebene zu entspezialisieren (Bathen 1996), um so den Weg für eine lebensweltlich ausgerichtete soziale Integration zu bereiten. Allerdings: Die akzeptierende Drogenarbeit sollte keinen Zweifel daran lassen, daß eine Suchtprävention so wenig wie eine Drogenprävention eine Erfolgsgarantie dafür übernehmen kann, Menschen von der Sucht abzuhalten oder zu heilen. Die Möglichkeit des Scheiterns ist elementare Voraussetzung des Gelingens von pädagogischem Handeln, und die Wirklichkeit des Scheiterns ist daher nicht schon als pädagogi-

Alateen scher Mißerfolg zu evaluieren. ( » D r o genfreigabe, -»Drogenpolitik, ->Drogenrecht, -»Prävention) Lit.: Bathen, Rainer 1996: Stadtteilintegrierte Jugend- und Drogenarbeit im Hammer Norden, in: Wegehaupt, Hiltrud, Wieland, Norbert (Hg.), Kinder, Drogen, Jugendliche, Pädagogen. In Kontakt bleiben. Dokumentation des 1. Europäischen Drogenkongresses in Münster 1996. Münster 1996, S. 2 6 4 271); Böllinger, Lorenz, Stöver, Heino, Fietzek, Lothar 1995: Drogenpraxis, Drogenpolitik, Leitfaden für Drogenbenutzer, Eltern, Drogenberater, Arzte und Juristen. 4. Auflage. Frankfurt a. M. 1995; Bossong, Horst 1996, Wenn Soziale Arbeit Zukunft haben soll. Konzeptionelle Überlegungen zu Modernität und Professionalität in der ambulanten Suchtkrankenhilfe in Deutschland, in: neue praxis, 26. Jg., H. 3, 1996, S. 197-202.; Drob Inn Hamburg, Jugendhilfe e. V. (Hg.) 1998, Mehr als 10 Jahre. Kontakt - Treffpunkt - Beratung für Drogenkonsumentlnnen. Hamburg 1998; Gerlach, Ralf, Engemann, Stefan 1994, Zum Grundverständnis akzeptanzorientierter Drogenarbeit. Münster 1994; Mill, John Stuart 1973 [1859], Die Freiheit. (On Liberty. 1859). Übersetzt und mit Einleitung und Kommentar hg. von Adolph Grabowsky. Darmstadt 1973; Quensel, Stefan 1998, Akzeptanz und Abstinenz - Zwei aufeinander angewiesene drogenpolitische Lager, in: Akzeptanz, Η. 1, 1998, S. 4 - 8 ; Richter, Helmut 1998, Sozialpädagogik - Pädagogik des Sozialen. Grundlegungen - Institutionen - Perspektiven der Jugendbildung. Frankfurt a. M. 1998; Scheerer, Sebastian 1995, Sucht. Reinbek bei Hamburg 1995; Schuller, Klaus, Stöver, Heino (Hg.) 1991, Akzeptierende Drogenarbeit. Ein Gegenentwurf zur traditionellen Drogenhilfe. 2., aktualisierte Auflage. Freiburg im Breisgau 1991; Stöver, Heino, Drogenfreigabe: Plädoyer für eine integrative Drogenpoli-

Al-Anon Familiengruppen tik. Freiburg im Breisbau 1994; Trautmann, Franz 1993, Autonomie und/oder Bevormundung - zum Spannungsverhältnis von akzeptierender Drogenarbeit und Konsumentlnnen(organisation), in: akzept e. V. (Hg.), Menschenwürde in der Drogenpolitik. Hamburg 1993, S. 55-63. Helmut Richter, Hamburg Alateen Gruppen für Kinder und Jugendliche von Alkoholabhängigen im Rahmen der Arbeit der -»Anonymen Alkoholiker. -•Al-Anon; -»Kinder suchtkranker Eltern Al-Anon Familiengruppen - Selbsthilfegruppen für Angehörige und Freunde von Alkoholikern Der Name Al-Anon Familiengruppen leitet sich ab von „Alcoholics Anonymous" (AA) Family Groups. Die AlAnon Familiengruppen sind eine weltweite Gemeinschaft von Angehörigen und Freunden von Alkoholikern, die sich unter dem Schutz der Anonymität regelmäßig treffen, um durch Gespräche und Erfahrungsaustausch ihre gemeinsamen Probleme zu lösen und gegenseitige Hilfestellung zu leisten. Die Angehörigen und Freunde von Alkoholikern nahmen bis Ende der 40er Jahre an den Meetings der -»Anonymen Alkoholiker (AA) teil. Dabei erkannten sie, daß in ihrem Leben mit Alkoholikern andere Probleme und Schwierigkeiten im Vordergrund standen, als bei den Anonymen Alkoholikern. So entstanden 1951 in den USA die Al-Anon Familiengruppen als selbständige Gemeinschaft. Al-Anon ist nicht gebunden an irgendeine Sekte, Konfession, politische Gruppierung oder Institution. Die Selbsthilfegruppen finanzieren sich ausschließlich über freiwillige Zuwendungen der Mitglieder und dem Verkauf von eigener Literatur und Broschüren. Die Aufgabenbereiche in den Selbsthilfegruppen werden durch ehrenamtliche Mitarbeiter geleitet. Zu Al-Anon gehö15

Alkaloide

Alkohol-Abhängigkeit

ren auch Gruppen für Kinder und Jugendliche von Alkoholikern, genannt Alateen (Al-Anon-Teenager Group). Diese arbeiten nach dem gleichen Prinzip wie Al-Anon Gruppen. Die erste deutsche Al-Anongruppe wurde 1967 in das Weltregister aufgenommen. In Deutschland gibt es ca. 960 Al-Anon/Alateen Gruppen. Anschrift: Emilienstraße 4, 45128 Essen, Tel.: 0 2 0 1 / 7 7 3 0 0 7 , Fax: 0 2 0 1 / 773008, e-mail: al-[email protected] http://www.al-anon-alateen.org/de/index/htm

hol bildet den berauschenden Bestandteil aller alkoholischen Getränke. Alkohol für den G e n u ß durch Menschen entsteht entweder bei der Gärung von Zukkerarten, die durch H e f e in A. und Kohlendioxyd gespalten werden (z.B. Bier, Wein) oder durch die Destilleration (z.B. Branntweine). Alkohol gilt als die verbreitetste aller -»Rauschdrogen und die -•Alkoholabhängigkeit ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen in Deutschland, gleichzeitig spielt -»Alkohol als Wirtschaftsfaktor eine wichtige Rolle.

Alkaloide A. sind Naturstoffe, die in vielen Pflanzen (besonders in tropischen und subtropischen) enthalten sind. Ein Alkaloid ist einer Lauge oder Base ähnlich und kann mit Säuren Salze bilden; so lassen sich A. durch Salzbildung wasserlöslich machen. Bisher sind ca. 3000 A. bekannt. Alle A. sind schon in geringen Mengen pharmakologisch stark wirksam. Zu den bekanntesten zählen Atropin, das aus dem -»Bilsenkraut und der »Tollkirsche gewonnen wird (med. z . B . in der Augenheilkunde: Pupillenerweiterung); -•Codein, -»Ephedrin (med. z . B . in Hustensäften und Nasentropfen; kreislaufanregend, stimulierend -»Doping) -»Morphin (med. z . B . als narkotisierendes Schmerzmittel) und --»Nikotin.

Alkohol-Abhängigkeit 1. Alkohol. Alkohol (Ethanol) ist eine chemische Verbindung, die eine Reihe von Eigenschaften aufweist, die sich sonst kaum in einer einzigen Substanz vereint finden. Alkohol ist 1. ein Nahrungsmittel mit hohem Energiegehalt; 2. ein Genußmittel, das Getränken Wohlgeschmack verleiht; 3. eine psychoaktive Substanz, die zu Bewußtseinsänderungen führt. Deswegen dient sie als Rauschmittel, als Mittel für sakrale Zwecke, als Mittel zur Förderung sozialer Kontakte. Als psychoaktive Substanz kann Alkohol aber auch Schaden stiften: er kann soziale Probleme verursachen und er kann wegen seines hohen Abhängigkeitspotentials zum Suchtmittel werden; 4. ein Pharmakon, das früher und auch heute noch (in begrenztem U m f a n g ) als Heilmittel verwendet wird, das aber wegen seiner starken Nebenwirkungen zum Gift werden kann. Bei akuter Überdosierung kann Alkohol rasch zum Tod führen, bei chronischem Konsum schon relativ kleiner Mengen kann er fast alle Organsysteme schädigen.

Alkohol A. wird aus dem arabischen al-kuhl (feines Pulver, die Augenschminke) abgeleitet: Paracelsus übertrug den Begriff „Alkohol" auf eine Substanz, die sich aus der Destillation von Wein gewinnen ließ. A. ist eine zusammenfassende Bezeichnung für organische chemische Verbindungen, die wenigstens eine Hydroxylgruppe enthalten. Unter A. versteht man im allgemeinen das Äthanol, das auch Äthylalkohol genannt wird. Äthanol ist eine klare, farblose, leicht bewegliche, brennend schmeckende, leicht entzündliche Flüssigkeit. Die chemische Formel lautet: C 2 H 5 O H . Alko16

2. Mißbrauch und Abhängigkeit. A. wird heute als Synonym für die älteren Begriffe „Trunksucht" und „Alkoholism u s " verwendet. Als Trunksucht wurde

Alkohol-Abhängigkeit ein „heftiger Trieb oder ein unwillkürliches Verlangen zum Genuß geistiger Getränke" bezeichnet. 1852 wurde der Begriff Alkoholismus geprägt, womit ursprünglich die chronischen körperlichen Folgeerscheinungen langfristig exzessiven Alkoholkonsums gemeint waren. Der Terminus Alkoholismus hat sich wegen seiner Praktikabilität weltweit verbreitet, ist aber ähnlich verschwommen wie der Suchtbegriff. Deswegen wurde von der •Weltgesundheitsorganisation ( W H O ) vorgeschlagen, zwischen alkoholbezogenen Folgeschäden (Mißbrauch) und A. zu unterscheiden (Edwards u. Mitarb. 1977). Diese Differenzierung hat sich (auch für andere Stoffe mit hohem Abhängigkeitspotential) allgemein durchgesetzt und Eingang in die internationalen Klassifikationsschemata -»ICD 10 bzw. >DSM IV gefunden. Im allgemeinen Sprachgebrauch wird aber vielfach unter der Bezeichnung „Alkoholismus" sowohl Mißbrauch von Alkohol wie A. subsumiert. Unter Mißbrauch wird ganz allgemein der Konsum einer entsprechenden Substanz verstanden, der zu Problemen auf körperlichen, psychischen und/oder sozialen Gebieten führt. Die meisten der alkoholbedingten Folgeschäden können auch auf bloßen Alkohol-Mißbrauch zurückzuführen sein. Der in angloamerikanischen Ländern verwendete Begriff „problem drinking" (d. h. Trinken, das zu Problemen führt) wird weder in der ICD 10 noch in der D S M IV verwendet. Bei der A. wird zwischen „körperlicher" und „psychischer" Abhängigkeit unterschieden. „Körperliche Abhängigkeit" wird durch das Auftreten von Toleranzsteigerung und Entzugssyndromen definiert. Toleranzsteigerung liegt vor, wenn zunehmend höhere Dosen einer Substanz erforderlich sind, um die ursprünglich durch niedrigere Mengen verursachten Wirkungen zu erzielen. Unter dem Begriff -•„Entzugssyndrom" werden eine Reihe typischer Symptome (z.B. Zittern, Schweißausbruch, Übel-

Alkohol-Abhängigkeit keit, Angst, Schlafstörungen, epileptische Anfälle) zusammengefaßt, die dann auftreten, wenn eine entsprechende Substanz nach längerem übermäßigen Gebrauch rasch abgesetzt wird. Durch erneuten Gebrauch der betreffenden (oder einer ähnlich wirkenden) Substanz können diese Symptome wieder zum Verschwinden gebracht werden. Unter „psychischer Abhängigkeit" versteht man vor allem 4 Symptome: das gesteigerte Verlangen nach Alkohol, die mangelnde Fähigkeit, den Konsum zu kontrollieren, die Zentrierung des Denkens und Strebens auf Alkohol und die Fortsetzung des Alkoholkonsums trotz subjektiv wahrgenommener negativer Konsequenzen. Dementsprechend werden in den erwähnten Klassifikationsschemata die Symptome von Mißbrauch und Abhängigkeit explizit aufgeführt. In der International Classifikation of Diseases (10. Revision 1994) (ICD 10) werden die o. g. 6 Kriterien der A. aufgeführt, von denen mindestens 3 während des letzten Jahres vorhanden gewesen sein müssen. Im Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association (DSM IV) werden für die A. Kriterien genannt, die denen der ICD 10 sehr ähneln. Unterschiede zwischen den beiden Klassifikationsschemata bestehen jedoch hinsichtlich der Definition des Mißbrauchs, der in den ICD 10 „schädlicher Gebrauch" genannt wird. Danach ist er nur dann anzunehmen, wenn es durch den Konsum zu einer körperlichen und/oder psychischen „Gesundheitsschädigung" gek o m m e n ist. In der D S M IV hingegen werden auch psychosoziale Kriterien zur Definition des Alkohol-Mißbrauchs herangezogen. Seit Jahrzehnten hat man versucht, Alkoholiker nach Typen zu differenzieren. Von den älteren Typologien ist die bekannteste die von Jellinek (1960): - Alpha-Trinker („Konflikttrinker") - Beta-Trinker („Gelegenheitstrinker") - Gamma-Trinker („süchtige Trinker") 17

Alkohol-Abhängigkeit - Delta-Trinker („Gewohnheitstrinker") - Epsilon-Trinker („episodische Trinker"). Solche idealtypischen Konstruktionen sind in ihrer vollen Ausprägung real nicht vorfindbar. Konkrete Menschen sind diesen Typen immer nur mehr oder weniger angenähert. So kann eigentlich nur von einem Mißbrauch oder einer Abhängigkeit vom Typ Alpha oder G a m m a die Rede sein und nicht von Alpha- oder Gamma-Trinkern. Nach neueren Untersuchungen werden meist zwei Typen unterschieden, die sich auch klinisch identifizieren lassen. Als Beispiel sei die Typologie von Cloninger (1996) dargestellt (-»Persönlichkeit und Suchtverhalten): Typ I: Er ist bei Männern wie bei Frauen zu beobachten und tritt relativ spät auf, erst nach Jahren „schweren Trinkens". Psychologisch ist er charakterisiert durch die Tendenzen der „Schadensvermeidung", der Angstminderung und durch Schuldgefühle. Bei der Entstehung der A. spielen sowohl genetische wie umweltbedingte (psychosoziale) Prädispositionen eine Rolle. Typ II: Er tritt hauptsächlich bei Männern auf. Ziemlich häufig sind die Väter (und andere Verwandte ersten Grades) Alkoholiker oder Depressive. Die A. beginnt meist schon im Alter unter 25 Jahren. Relativ häufig sind gleichzeitiger Mißbrauch von Rauschdrogen und schwere alkoholbezogene soziale Komplikationen (anti-soziales Verhalten). Psychologisch ist Typ II charakterisiert durch ausgeprägte „Suche nach N e u e m " , während Tendenzen von „Schadensvermeidung" und „Abhängigkeit von Belohnungen" weniger ausgeprägt sind. Bei der Entstehung spielen umweltbedingte Prädispositionen (im Gegensatz zu Typ 1) eine geringere Rolle. Die A. weist in der Regel einen jahrelangen, chronischen Verlauf auf, bei dem 3 Phasen unterschieden werden können (Jellinek 1952): 1. Prodromal18

Alkohol-Abhängigkeit phase, 2. kritische Phase, 3. chronische Phase. 3. Krankheitsmodelle. Während früher übermäßiger Alkoholkonsum auf einen Charakterfehler zurückgeführt wurde, wurde er im Z u g e der Aufklärung Ende des 18. Jahrhunderts als Krankheit aufgefaßt. In der Bundesrepublik Deutschland wurde 1968 die „Trunksucht" als solche (also nicht nur ihre medizinischen Folgeschäden) durch ein Urteil des Bundessozialgerichts als ^ K r a n k heit anerkannt. Dieses Urteil hat zu weitreichenden Konsequenzen geführt. Vor allem wurde dadurch die Kostenübernahme der Behandlung bzw. Rehabilitation von Alkoholikern auf eine gesetzliche Grundlage gestellt, was den A u f b a u eines entsprechenden Therapieansatzes wesentlich gefördert hat. Das Krankheitskonzept, das erstmals um die Wende zum 19. Jahrhundert entwickelt wurde, war von A n f a n g an umstritten; die Diskussion geht bis heute weiter (vgl. Feuerlein-Küfner-Soyka 1998). Für das Krankheitskonzept sprechen zahlreiche Argumente. Die wichtigsten sind folgende: 1. Das Krankheitsmodell ist wertneutral. Dies hilft der weitverbreiteten Tabuisierung des Alkoholismus entgegenzuwirken und den therapeutischen Zugang zu erleichtern. 2. Die Krankenrolle bringt dem Alkoholiker zwar eine Entlastung seiner Verantwortung und eine Dispensierung seiner normativen Rollenverpflichtungen, stellt aber zugleich die Forderung kompetente Hilfe zu suchen. 3. Das rein biologische Krankheitsmodell, an d e m sich die meisten Kritiker orientieren, ist für viele Krankheiten, vor allem auf psychiatrischem und psychosomatischem Gebiet, nicht ausreichend, da es nicht die zusätzlichen psychischen und sozialen Entstehungsbedingungen mit berücksichtigt. Deswegen ist gerade beim Alkoholismus ein umfassendes biopsychosoziales Krankheitsmodell nötig. Aber selbst wenn

Alkohol-Abhängigkeit

Alkohol-Abhängigkeit

man hier nur vom biologischen Modell ausgeht, so ist zu bedenken, daß neuere Forschungsergebnisse darauf hinweisen, daß für die Entstehung der A. biologische Faktoren (z.B. auf genetischem und molekularbiologischem Gebiet) eine zunehmende Bedeutung erlangen. In den letzten Jahren ließ sich auch im Tiermodell ein Konsum-Muster reproduzieren, das viele Ähnlichkeiten mit der A. beim Menschen aufweist (Wolffgramm 1997). 4. Bedingungsfaktoren. Bei der Entstehung der A. sind dementsprechend viele Faktoren beteiligt. Ein einfaches Modell geht von drei großen Faktorengruppen oder Bedingungen aus, die sich in einem Dreieck (Abb. 1) darstellen lassen. Es sind dies: - Der Alkohol mit seinen spezifischen Wirkungen; - das Individuum mit seinen körperlichen und psychischen Eigenschaften, wie sie sich bei der jeweiligen genetischen Disposition im Laufe des Lebens entwickelt haben;

Droge

psychologische Faktoren)

Abb. I.

- das Sozialfeld, wozu neben den interpersonalen, sozialisierenden Beziehungen auch die beruflichen und wirtschaftlichen Gegebenheiten sowie die traditionsgebundenen und religiös orientierten Nonnen zu rechnen sind. Die Faktoren dieses Bedingungsgefüges treten in Interaktion, beeinflussen sich also gegenseitig in verschiedener Weise, so daß u. U. ein positives Feedback im Sinne eines Teufelskreises entsteht (Abb. 2). 5. Epidemiologie. Der Alkoholkonsum ist in verschiedenen Ländern hinsichtlich der Menge und der Art der alkoholi-

Alkoholtrinken als Bewältigungsstrategie

Abb. 2.

Teufelskreise der Alkoholabhängigkeit (aus: H. Kiifner: WienerZ. Suchtforsch. 4 [1981] 3).

19

Alkohol-Abhängigkeit

sehen Getränke unterschiedlich. Deutschland gehörte 1995 mit einem Pro-Kopf-Verbrauch von (umgerechnet) 9,9 Litern reinem Alkohol pro Jahr zu den „Spitzenreitern", gefolgt von Österreich und der Schweiz (Breitenacher 1997). Allerdings ist der Alkoholkonsum nicht gleichmäßig auf die Bevölkerung verteilt. Nur ein relativ kleiner Prozentsatz verbraucht etwa die Hälfte der alkoholischen Getränke. Die Zahl der (behandlungsbedürftigen) Alkoholkranken in Deutschland wird derzeit auf etwa 2,5 Mill, geschätzt, d. h. auf etwa 3% der Bevölkerung (Hüllinghorst 1997). Die Mehrzahl der Krankenhausfälle (82%) entfällt auf die Altersgruppen zwischen 25 und 55 Jahren. Nur 3% sind älter als 65 Jahre. Bei Jugendlichen beträgt der Anteil der Alkoholabhängigen noch weniger als 1%. Von jungen Erwachsenen konsumieren jedoch schon 7% der Männer und 3% der Frauen täglich mehr als 40 g bzw. 20 g Alkohol. 6. Folgeschäden. Die Folgeschäden der A. sind vielfältig. Alkohol führt, wenn er in größeren Mengen innerhalb kurzer Zeit getrunken wird, zu einer akuten Vergiftung, die tödlich enden kann. Häufig und letztlich gefährlicher sind aber die Folgen langdauernden Gebrauchs relativ geringer Mengen. Seit Jahren wurde versucht „Grenzwerte" für gesundheitlich unbedenklichen Alkoholkonsum aufzustellen. Sie werden derzeit von der WHO mit 40 g für Männer und 20 g für Frauen (etwa entsprechend einem bzw. einem halben Liter Bier) angegeben. Besonders häufig betroffen sind die Leber (Leberzirrhose), die Bauchspeicheldrüse, das Herz (alkoholische Kardiomyopathie), der periphere Kreislauf (Bluthochdruck). Eine Reihe von Krebserkrankungen, vor allem im Bereich der oberen Verdauungswege, aber auch anderer Organe sind ζ. T. auf Alkohol zurückzuführen. Wichtig sind auch die Schädigungen des zentralen Nervensystems. Es kann dabei nicht nur 20

Alkohol-Abhängigkeit

zu -»Psychosen (z.B. Alkoholdelir) und zu einem organischen Psychosyndrom mit schweren Gedächtnisstörungen, Demenz und zu Persönlichkeitsveränderungen kommen, sondern auch zu Schädigungen des Kleinhirns, die sich in Gleichgewichtsstörungen und anderen Symptomen äußern. Auch das periphere Nervensystem wird häufig geschädigt: meist sind es Nervenentzündungen, die u. a. zu Schmerzen und Lähmungen führen. Besonders zu erwähnen ist die Schädigung des ungeborenen Kindes durch die A. der Mutter („Alkohol-Embryopathie"). Nach Schätzungen wurden 1995 in Deutschland etwa 2200 Kinder mit solchen Schädigungen geboren, die sich meist nicht mehr zurückbilden. Es handelt sich dabei meist um Minderwuchs, Mißbildungen und vor allem um psychische Retardierung (-•Embryopathie). Entsprechend der Häufigkeit der alkoholbedingten Krankheiten (und der Suizide) ist die Zahl der alkoholbedingten Todesfälle hoch, aber aus methodischen Gründen nicht genau zu bestimmen. In Deutschland sind (nach vorsichtigen Schätzungen) 1993 etwa 33 000 Personen an den Folgen von A. oder akuter Alkohol-Einwirkung verstorben. Wahrscheinlich lag die Zahl aber wesentlich höher. Auf psychosozialem Gebiet sind im allgemeinen durch A. bedingte Folgeschäden viel früher zu beobachten als im medizinischen Bereich. Sie betreffen den Konsumenten selbst ebenso wie auch das soziale Umfeld, hier in erster Linie die Familie, wo es häufig zu Scheidungen und Störungen der Entwicklung der Kinder kommt (-»Kinder von suchtkranken Eltern). Auch die Berufswelt (-»Betriebliche Suchtprävention) ist betroffen (z.B. durch alkoholbedingte Minderleistungen, Fehltritte und Unfälle). Oft vollzieht sich die berufliche Desintegration nicht kontinuierlich, sondern etappenweise. Eine häufige Folge sind Arbeitslosigkeit, die aber umgekehrt auch zur Mitursache der A. werden kann. A. kann, auch we-

Alkohol-Abhängigkeit

Alkohol-Abhängigkeit

gen der damit nicht selten verbundenen Persönlichkeitsveränderungen, zu einer Mitursache von delinquentem Verhalten (vor allem Eigentums- und Gewaltdelikte) werden (-»Sucht und Gewalt, -•Sucht und Kriminalität). Auch Enthemmungs- und Erregungsdelikte (z.B. Körperverletzungen, Sachbeschädigungen, Sexualdelikte) werden häufig unter Alkohol-Einwirkung begangen. Ein besonders schwerwiegendes Problem stellen die alkoholbedingten Beeinträchtigungen der Verkehrstüchtigkeit dar (-Straßenverkehr und Substanzgebrauch).

schränken, u. U. sogar auf das bloße Überleben (Existenzsicherung). Abstinenz von Alkohol ist letztlich nicht das Ziel, sondern die Voraussetzung für die Erreichung des genannten Ziels. Sog. kontrolliertes Trinken kann bei A. aus verschiedenen Gründen nicht empfohlen werden, vor allem deswegen, weil die Entwicklung der psychischen Abhängigkeit, der Kontrollverlust, mit dem kontrollierten Trinken kollidiert. Außerdem bilden sich die meisten Alkoholfolgekrankheiten erst bei jahrelanger Abstinenz zurück. -»Geschichte des Alkohols

7. Diagnose. Die Diagnose des Alkoholismus ist nur in Extremfällen einfach. Dies hat verschiedene Gründe. So treten die alkoholbedingten Folgeschäden auf körperlichem Gebiet oft später auf als die psychosozialen Probleme. Außerdem können die meisten Folgekrankheiten auch andere Ursachen als den übermäßigen Alkoholkonsum haben. Es existieren zahlreiche Verfahren zur Objektivierung der Diagnose (Näheres siehe Feuerlein-Küfner-Soyka 1998). Die meisten stützen sich auf standardisierte Befragungen über das Ausmaß des Alkoholkonsums und die dadurch bedingten psychosozialen Störungen, wie sie in den o. g. Diagnosekriterien der ICD 10 bzw. DSM IV dargestellt sind. Der einfachste von ihnen (der sog. CAGE-Test) kommt mit 4 Fragen aus. Außerdem wurden verschiedene biologische Verfahren zur Feststellung alkoholbedingter Körperschäden entwickelt. (-»Diagnostik).

Lit.: Breitenacher, M., Alkohol-Zahlen und Fakten zum Konsum. In: DHS Jahrbuch 98, Neuland Geesthacht 1997; Cloninger, C. R., Sigverdsson, S., Bohman, M., Type I and type II alcoholism: an update. Alcohol World 20 (1996) 18-23; Edwards, G„ Gross, Μ. M., Keller, M., Moser, J., Room, R., Alcohol-related disabilities. W H O Offset Publ. 32 (1997); Feuerlein, W.: Alkoholismus. 3. Aufl. C. Η. Beck München 1999; Feuerlein, W„ Küfner, H„ Soyka, M.: Alkohol-Mißbrauch und Abhängigkeit, 5. Aufl. Thieme Stuttgart 1998; Hüllinghorst, R., Zur Versorgung Suchtkranker in Deutschland. In: DHS Jahrbuch 98, Neuland Geesthacht 1997; ICD 10, Internationale Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Bd. 1, Symptomatisches Verzeichnis, Berlin 1994; Jellinek, Ε. M., Phases of alcohol addiction. W H O Techn. Rep. Ser. 48 (1952) 26; Jellinek, Ε. M., Alcoholism, a genus and some of its species. Canad. Med. Assoc. J. Suppl. 1 83 (1960) 1341; Küfner, Η., Systemwissenschaftlich orientierte Überlegungen zu einer integrativen Alkoholismus-Theorie. Wien. Z. Suchtforschung 4 (1981) 3; Wolffgramm, J., Abhängigkeitsentwicklung im Tiermodell. In: Watzl, H., Rockstroh, B., Mißbrauch und Abhängigkeit. Hogrefe Göttingen 1997.

8. Behandlung. Die Behandlung der A. erfordert, entsprechend der Vielfalt seiner Bedingungsfaktoren, ein komplexes Vorgehen (->Suchtkrankenhilfe). Die Behandlung sollte wie bei jeder anderen Krankheit auf eine Heilung abzielen, also in der völligen Beseitigung der Krankheit und ihrer körperlichen und psychosozialen Folgen. Sofern dies nicht möglich ist, muß sich die Therapie auf eine Reduktion der Symptome be-

Wilhelm Feuerlein, München 21

Alkohol als Wirtschaftsfaktor

Alkoholfolgekrankheiten

Wirtschaftliche Bedeutung von Alkohol in Deutschland

BSI'95

Produktion 1995 Betriebe Beschäftigte

Anzahl 21 159 83796

Steuereinnahmen 1995 Branntweinsteuer Biersteuer Schaumweinsteuer Zwischenerzeugnisse

Summe (Mio) 4836,7 1766,4 1083,3 42,5

Prozent der Steuereinnahmen 0,6% 0,2% 0,1% 0,0%

Prozent der Verbrauchssteuern 5,1% 1,9% 1,1% 0,0%

insgesamt

7728,9

0,9 %

8,1%

Quelle: Suchtbericht Deutschland 1997

Alkohol als Wirtschaftsfaktor Der Jahresumsatz der Alkoholwirtschaft beträgt in Deutschland seit Jahren etwa gleichbleibend zwischen 30 und 35 Mrd. DM, das entspricht einem Betrag zwischen 57000 und 66000 DM pro Minute, Tag und Nacht. In rund 1400 Braustätten, 116 Alkoholbrennereien und Betrieben zur Spirituosenherstellung und ca. 20800 Betrieben zur Weinerzeugung arbeiten knapp 85000 Menschen. Etwa 800000 Beschäftigte zählt das Gaststättengewerbe, das mit alkoholischen Getränken große Anteile seines Umsatzes erzielt. Die Steuern, die, mit Ausnahme von Wein, auf den Verbrauch sämtlicher alkoholischer Getränke erhoben werden, leisten einen Beitrag zu den Gesamtsteuereinnahmen von fast 8 Mrd. DM (ca. 1%). Im Jahr 1997 sind die Einnahmen aus der Bier- und Branntweinsteuer durch den Konsumrückgang gesunken, die Einnahmen aus der Schaumweinsteuer jedoch um fast 3% gestiegen. Alkoholembryopathie Durch den Konsum von Alkohol während der Schwangerschaft verursachte Erkrankungen und Mißbildungen des Embryos (Kind in den ersten drei Schwangerschaftsmonaten) bzw. des Fötus (Kind nach den ersten drei Schwangerschaftsmonaten). -»Embryopathie Alkoholfolgekrankheiten A. sind psychische (die von der W H O als -•Alkoholabhängigkeit zusammen22

gefaßt werden) und körperliche Erkrankungen infolge des schädlichen Gebrauchs von Alkohol bzw. der Alkoholabhängigkeit. Nach Schätzungen der WHO liegen alkoholbezogene (nicht alkoholabhängigkeitsbezogene) Erkrankungen bereits auf Platz drei der Weltrangliste und es gibt so gut wie kein Organsystem, das den Folgen von zu hohem Alkoholismus widersteht. Zu den häufigsten körperlichen Schäden gehören alkoholbedingte Lebererkrankungen (Toxische Hepatitis, »Fettleber, -»Leberzirrhose), Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis), der Herzmuskeln (Kardiomyopathie), des Magens (Gastritis) und Darms und des zentralen wie des periphären Nervensystems (Polyneuropathie). Differentialdiognostisch muß zwischen alkoholbedingten und anderen möglichen Ursachen für eine Organerkrankung unterschieden werden. Die Leber ist das wichtigste Organ für den Abbau von Alkohol im Körper und der Alkohol wirkt auf die Leber direkt toxisch. Die häufigste Erkrankung der Leber ist die alkoholbedingte Fettleber. Die Leber ist durch die Einlagerung von Fetttropfen in den Leberzellen vergrößert. Die subjektiven Beschwerden sind in der Regel sehr gering und es werden zeitweiliges Völlegefühl, Appetitlosigkeit, zeitweilige Übelkeit, ein leichtes Druckgefühl im Oberbauch geschildert. Die Leber ist vergrößert, die Laborbefunde können im Norm- oder Grenzbe-

Alkoholkonsum

Alkoholhalluzinose

reich liegen. Die alkoholbedingte Fettleber bildet sich bei Abstinenz zurück. Bei der toxischen Hepatitis kommt es in unterschiedlichen Formen zu entzündlichen Veränderungen des Lebergewebes und dem Absterben von Leberzellen. Die subjektiven Beschwerden zeigen sich in Völlegefühl, Verdauungsstörungen und diffusen Beschwerden. Die Leber ist vergrößert und druckempfindlich. Die Laborbefunde sind gering bis deutlich erhöht. Die toxische Hepatitis ist bei früher Erkennung rückbildungsfähig, in fortgeschrittenen Fällen kann es zu einer Leberzirrhose kommen. Ca. 10-20% der Alkoholabhängigen leiden unter einer Leberzirrhose. Es werden kompensierte, inaktive von dekompensierten Leberzirrhosen unterschieden. Die kompensierte Leberzirrhose zeichnet sich durch eine leichte Einschränkung der Leberzellfunktion aus und äußert sich u. a. in Beschwerden wie Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Müdigkeit und Verdauungsbeschwerden. Die Leber ist groß und tastbar. Eine Rückbildung der Zirrhose ist bei Abstinenz - nicht nur von Alkohol, sondern auch von anderen lebertoxischen Substanzen - durchaus möglich. Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreas) sind eine der häufigsten Folgen chronischen Alkoholkonsums. Am häufigsten sind die akute und die chronische Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Ursachen sind, neben der direkten toxischen Wirkung des Alkohols auf die Bauchspeicheldrüse, auch eine hochkalorische, fett- und proteinhaltige Ernährung, aber auch ein Proteinmangel. Subjektiv werden Beschwerden wie Bauchschmerzen, nach links, aber auch gürtelförmig, geschildert. Bei Abstinenz von Alkohol und einer internistischen Therapie besteht eine günstige Prognose. Als Folge der direkten toxischen Wirkung des Alkohols auf das Herz kann es bei langjährigem überhöhten Alkoholkonsum zu Erkrankungen des Herzmuskels, wie Herzfunktionsstörungen und Herzschwäche kommen. Als subjektive Beschwerden werden Herzschmerzen,

Müdigkeit und Atemnot genannt. Die Prognose der alkoholbedingten Kardiomyopathien ist bei früher internistischer Behandlung und Abstinenz von Alkohol günstig, später ungünstig: die 5-JahreÜberlebensrate liegt bei unter 50%. Entzündungen der Magenschleimhaut (Gastritis) sind häufig. Subjektive Beschwerden zeigen sich u. a. durch Übelkeit, Erbrechen und einem Druckgefühl im Oberbauch, in schweren Fällen kann es zu Bluterbrechen und Schock kommen. Alkoholbedingte Schädigungen der Nervenbahnen (Polyneuropathie) treten bei chronischem Alkoholismus häufig auf, entwickeln sich langsam und beginnen oft an den unteren Extremitäten. Die subjektiven Beschwerden sind u. a. schmerzhafte Mißempfindungen, Kribbeln, Taubheitsgefühle, Muskelkrämpfe und eine starke Unsicherheit beim Gehen und Stehen. Die Prognose ist bei Abstinenz günstig und die u. U. sehr ausgeprägten Ausfälle bilden sich weitgehend zurück. Alkoholabhängigkeit; -•Drogentote; > Mortalität(sziffer) Alkoholhalluzinose Die A. ist eine relativ seltene Form der Alkoholpsychose. Das Hauptsymptom sind akustische Halluzinationen bei ansonsten klarer Bewußtseinslage und guter Orientierung. •Halluzinose; -»Psychose Alkoholismus Alkoholabhängigkeit Alkoholismustypologien Es wurde immer wieder versucht, Alkoholismus nach Typen zu differenzieren, obwohl konkrete Menschen in der Realität immer mehr oder weniger den idealtypischen Konstruktionen entsprechen. Zu den bekanntesten Typologien zählen die von Jellinek (1960) und von Cloninger (1981) (s. Tabellen S. 24). -•Alkoholabhängigkeit Alkoholkonsum Der Pro-Kopf-Verbrauch an reinem Alkohol (s.S. 24) wird üblicherweise als 23

Alkoholkonsum

Alkoholkonsum

Typologie nach Jellinek (1960): Art des Alkoholismus

Versuch einer Typisierung

Abhängigkeit

Suchtkennzeichen

Alpha

Erleichterungs-, Konflikttrinker

Nur psychisch

Kein -»Kontrollverlust, aber undiszipliniertes Trinken mit Fähigkeit zur Abstinenz

Beta

Gelegenheitstrinker

Keine, außer soziokulturelle

Kein Kontrollverlust

Gamma

Süchtiger (Problem-) Trinker

Zuerst psychische. dann körperliche Abhängigkeit

Kontrollverlust, jedoch Fähigkeit zur Abstinenz und Phasen von Abstinenz

Delta

Gewohnheitstrinker

Körperliche Abhängigkeit

Unfähigkeit zur Abstinenz, kein Kontrollverlust

Epsilon

Episodischer Trinker

Psychische Abhängigkeit

Kontrollverlust, jedoch Fähigkeit zur Abstinenz

Typologie nach Cloninger (1981): Typ II:

Typ 1:

Eher von hereditären (vererbten) Faktoren abhängig

Eher von Umweltfaktoren abhängig Später Beginn (nach dem 25. Lebensjahr) Bei beiden Geschlechtern vorkommend Eher milder Verlauf des Alkoholabusus Hohe Abhängigkeit von Belohnung (reward dependence) Hohe Vermeidung von Schaden (harm advoidance)

Früher Beginn (vor dem 25. Lebensjahr) Auf das männliche Geschlecht begrenzt Eher schwerer Verlauf des Alkoholabusus Niedrige Abhängigkeit von Belohnung (reward dependence) Niedrige Vermeidung von Schaden (harm advoidance)

Niedriges Suchen nach „sensation seeking" Etwa: Gefühle, Empfindungen, großes Aufsehen bestes Beispiel: U-Bahnsurfen

Hohes „sensations seeking"

Pro-Kopf-Verbrauch von reinem Alkohol seit 1900 15

DHS '85-97

12,5

0 Η 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 1900 Ost West Gesamt 10,1

1913

1929

1938

1950

7,6

5,2

4,9

3,3

Quelle: Suchtbericht Deutschland 1997

24

1960 4,1 7,8

1970 6,1 11,4

1980 10,1 12,7

1990 12,6 11,8

1995 11,2

Alkoholsteuer

Alkoholpsychosen Pro-Kopf-Verbrauch verschiedener Alkoholika seit 1955

1950

1965

1980

1995

Liter 1955 1965 1980 Ost 68,5 80,6 138,7 West 68,8 122,3 145,7 Gesamt

1995

Liter 1955 4,4 Ost 3,4 West Gesamt

1995

1965 4,7 7,2

1980 12,3 8,1

137,7

6,5

Standardmaß für die Verbreitung und den Umfang des Alkoholkonsumes in einer Gesellschaft genutzt. Die Trinkmengen sind aber nicht gleichmäßig in der Bevölkerung verteilt, so trinken viele wenig und nur wenige trinken viel, der ProKopf-Verbrauch verschiedener Alkoholika differiert stark und die Konsummuster verschiedener Alkoholika haben sich seit Jahrzehnten erheblich verändert. Alkoholpsychosen Bei Alkoholabhängigkeit, u. U. auftretende Störungen: z.B. -»-Delirium tre-

1950

1965

Wein 1955 Ost 1,7 West 11,0 Gesamt

1965 4,2 18,1

DHS '85-97

1980 1980 9,6 26,6

1995 1995 22,2

Wein 1955 1965 1980 1995 Ost 4,8 3,9 10,1 12,7 West 5,2 10,0 Gesamt 11,2 Quelle: Suchtbericht Deutschland 1997

mens, ->Halluzinose, -•Korsakow-Syndrom, -»Psychosen Alkoholsteuer Die A. ist eine Verbrauchssteuer die in Deutschland auf sämtliche alkoholischen Getränke, mit Ausnahme von Wein, erhoben wird. Die Einnahmen leisteten 1995 einen Beitrag zu den gesamten Steuereinnahmen von fast 8 Mrd. DM (ca. 1%), wovon nahezu 5 Mrd. DM auf die Branntweinsteuer entfielen. ->• Alkohol als Wirtschaftsfaktor 25

Alkoholtests Alkoholtests Α. werden in der Regel für die Beurteilung von Verkehrsteilnehmern in Bezug auf die Fahrtüchtigkeit, aber auch bei alkoholisierten Straftätern in Bezug auf die Schuldfähigkeit durchgeführt. Das häufigste Verfahren ist, den Alkoholgehalt der Atemluft zu messen ( - • Atemalkoholkonzentration), das zweithäufigste die Abnahme von Blut zur Bestimmung der -•Blutalkoholkonzentration. Weitaus seltener wird Urin oder Speichel als Untersuchungsmaterial genutzt. -•Suchtstoffanalysen Alkoholvergiftung Als A. bezeichnet man ein vorübergehendes Zustandsbild nach der Aufnahme von Alkohol mit Störungen des Bewußtseins, der kognitiven Funktionen, der Wahrnehmung, des Affektes, des Verhaltens und anderer psychophysiologischer Funktionen und Reaktionen. Wann eine Alkoholvergiftung eintritt, ist individuell unterschiedlich, ebenso wie das Abklingen der Symptome. In der Regel verschwinden die Symptome ohne erneute Alkoholzufuhr vollständig und es erfolgt eine Erholung. Erste Vergiftungserscheinungen zeigen sich bei normal Konsumierenden bei etwa 0,5 Promille Blutalkoholwert (z.B. verlängerte Reaktionszeit, Aufmerksamkeitsstörungen). Eine Alkoholvergiftung mit sehr hohen Blutalkoholwerten (über 3,5 Promille) kann zur Bewußtlosigkeit und zum Tode führen. Eine -»• Akutbehandlung mit Intensivüberwachung ist dann unerläßlich. Diagnostische Kriterien bei einer Alkoholvergiftung: - I C D - 1 0 : F l 0 . 0 -•Blutalkoholismuskonzentration Alraune Das -•Nachtschattengewächs Alraunwurzel gehört neben dem ^Bilsenkraut und der •Tollkirsche zu den sog. Hexenkräutern mit halluzinogener Wirkung. -•Drogenpflanzen; -»Magische Pflanzen

26

Ambulante Einrichtungen Alte Menschen -•Sucht im Alter Ambulante Einrichtungen I. Ambulante Einrichtungen: Struktur und Organisation II. Ambulante Einrichtungen: Historische Entwicklung I. Ambulante Einrichtungen: Struktur und Organisation 1. Definition. Unter einer „ambulanten Einrichtung" (aE) im engeren Sinne versteht man ein hinsichtlich seiner Mitgliederzahl kleines soziales System mit einer teamförmigen Kooperationsstruktur und fachgeschultem Personal aus den humanwissenschaftlichen Disziplinen der Sozialpädagogik/Sozialarbeit, der Klinischen und Sozial-Psychologie sowie der Inneren Medizin und Psychiatrie (Aspekt der Multi- und Interdisziplinarität), wobei die spezifisch professionelle Interaktion und Kommunikation im Sinne einer Beeinflussung von Klienten bzw. Patienten (Abhängigkeitskranke, Konsumenten mit schädlichem Gebrauch und Angehörige) sich auf nur wenige Stunden pro Woche beschränkt, und die Patienten überwiegend in ihrem sozialen Milieu verbleiben. Betont wird mit dem Begriff „soziales Milieu" die Verflochtenheit von sozial bedeutsamer Raumstruktur (z.B. Wohnung, Büro, Werkhalle, Straße oder Stadtteil) und räumlich bedeutsamer Sozialstruktur (z.B. Familie, Arbeitsgruppe, Freundeskreis oder Nachbarschaft). 1.1 Suchtberater und Psycho- bzw. Sozialtherapeuten als Experten interagieren und kommunizieren mit Patienten als Laien im Hinblick auf das Ziel: Hilfe bei Abhängigkeitserkrankungen und schädlichem Gebrauch -•psychotroper Substanzen (-•Suchtkrankenhilfe), etwa als Erreichen und Sichern von Abstinenz oder als Rückfallverhütung (-»Rückfall) oder zunächst als Harm Reduction im Sinne von Risikominderung und Schadensminimierung. Das generelle Ziel: die Wiederherstellung von Gesundheit sowie die damit verbundene Erfüllung

Ambulante Einrichtungen sozialer Rollen und das Funktionieren sozialer Systeme bedeutet unter funktionalem Aspekt, daß aE einen Beitrag liefern zur gesellschaftlichen Integration bei drohender oder bereits eingetretener sozialer Desintegration in Form von abweichendem Verhalten einer größeren Zahl von Gesellschaftsmitgliedern (z.B. der ca. 2,5 Mio. Alkoholabhängigen in Deutschland). Interaktion und K o m m u nikation orientieren sich dabei an spezifischen Programmen und nicht-technischen Technologien als vorab festgelegten Verfahrensweisen und diagnostischen und therapeutischen Methoden sowie an organisations- und berufsspezifischen Normen und Vorschriften. Z u d e m sind Interaktion und Kommunikation gebunden an die besonderen Leistungen bzw. Aufgaben von -»Anamnese und -»Diagnose, motivationaler Intervention und -•qualifizierter Entgiftung, Beratung und Betreuung, Behandlung als -»Psychotherapie und Soziotherapie sowie als medizinische -»-Rehabilitation, - • N a c h s o r g e und »Krisenintervention, Aktivierung und Unterstützung von Selbsthilfe sowie Primärvention (-»Prävention) und -»Gesundheitsförderung. Die Zielverwirklichung im Sinne der Leistungswirksamkeit kann über Methoden der quantitativen und qualitativen empirischen Sozialforschung im Rahmen von -»Evaluations- und Katamnesestudien festgestellt werden (Aspekt der -»Qualitätssicherung). 1.2 In der Regel handelt es sich bei den aE zum einen u m „Ambulante Beratungsstellen für Suchtkranke, -gefährdete und ihre Angehörigen". Häufig nennen sie sich auch „Psychosoziale Beratungsund Behandlungsstelle" (PSBB) oder nur „Suchtberatungsstelle", „Sucht-" bzw. „Fachambulanz". Z u m andern handelt es sich um „Jugendund Drogenberatungsstellen" (DROBS), die sich auf Konsumenten illegaler Drogen spezialisiert haben. Je nach Bundesland und den dort geltenden Mindestkriterien in den Förderrichtlinien verfügen die aE über eine unterschiedliche An-

Ambulante Einrichtungen zahl von Mitarbeitern. Zumeist sind es mindestens zwei Sozialarbeiter oder Sozialpädagogen als hauptberufliche Mitarbeiter, ein Psychologe und ein Arzt (auf Teilzeitstellen) sowie eine Bürokraft. Im weiteren Sinne - und gerade im Hinblick auf die Geschichte der aE - können unter aE auch Sozialpsychiatrische Dienste bei den Gesundheitsämtern gefaßt werden, sofern sie Abhängige betreuen, sowie Kontakt- und Anlaufstellen, die von Laien als Mitglieder von Selbsthilfegruppen betrieben werden und sich in der Trägerschaft von Selbsthilfeorganisationen, Wohlfahrtsverbänden und Kirchengemeinden befinden; des weiteren Institutsambulanzen von psychiatrischen Krankenhäusern, Polikliniken oder den Suchtfachkliniken angegliederte Ambulanzen und nicht zuletzt die Praxen von niedergelassenen Ärzten, entweder als Nervenärzte, Psychiater und Psychotherapeuten oder als Allgemeinmediziner und Internisten, sowie neuerdings von psychologischen Psychotherapeuten. 1.3 Begriffsbestimmungen in diesem Bereich unterliegen der Gefahr definitorischer Zirkel („ambulante Dienste sind die Gesamtheit der nicht-stationären Hilfeangebote") und begreifen „ambulant" als Restkategorie (z.B. als „extramuraler Bereich"). Solche Definitionen orientieren sich zwar häufig implizit an stationären Einrichtungen, etwa Suchtfachkliniken, explizieren allerdings nicht deren hier interessierende spezifische Merkmalsausprägungen. Diese können gleichsam als Endpunkte von Variablen verstanden werden, die auch zur Charakterisierung von aE brauchbar sind. In diesem Zusammenhang ist vor allem der Ansatz von E. G o f f m a n (1971) relevant, solcherart Einrichtungen unter dem Aspekt totaler Institutionen, besser: totale Organisationen, zu betrachten. Die aE trennen weder die mit ihr interagierenden Patienten von ihrem sozialen Milieu bzw. versuchen nicht, sie in eine anfangs von der sozial-räumlichen U m 27

Ambulante Einrichtungen

welt abgeschotteten „Anstalt" außerhalb von Siedlungen einzugliedern, noch verwalten sie deren soziale Verhaltensweisen und individuellen Bedürfnisse nach einem umfassenden Plan, z.B. in Form von Hausordnungen und Therapieschemata, noch nehmen sie deren ganze Person für sich in Anspruch. Auch ist in den aE - im Gegensatz zu den stationären Einrichtungen - die räumliche Trennung von Wohn- und Schlafbereich, Arbeit und Freizeit nicht aufgehoben, sondern sie ist geradezu konstitutiv für die therapeutische Bearbeitung von Suchtproblemen. 2. Zur Sozialen Struktur von ambulanten Einrichtungen 1. Gab es Anfang der 80er Jahre in den alten Bundesländern erst 450 aE, so stellen gegenwärtig, im zehnten Jahr des wiedervereinten Deutschland, die insgesamt circa 1200 aE, darunter nach Schätzungen etwa 125 Drogenberatungsstellen, die Stützpfeiler in der Betreuung von Abhängigkeitskranken dar; d. h. auf rund 65000 Einwohner kommt mittlerweile eine aE. Insgesamt haben sie - geht man von den + EBIS-Zahlen aus - jährlich zu ungefähr 420000 Personen Kontakt, wovon circa 175000 Klienten bzw. Patienten i. e. S. sind, die beraten und behandelt werden. In drei von vier Fällen sind die Patienten zwischen 30 und 60 Jahre alt; allerdings ist der Anteil jüngerer Patienten höher als in stationären Einrichtungen. Überwiegend geht es um Alkoholprobleme (Anteil: 71,9%), der Anteil weiblicher Patienten liegt gegenwärtig bei circa 31%. Rechnet man beim Personal den inzwischen nicht geringen Anteil von Teilzeitkräften auf volle Stellen um, so waren Mitte der 90er Jahre (einschließlich der Bürokräfte) ungefähr 5900 Personen in aE tätig; in den alten Bundesländern waren es pro Einrichtung durchschnittlich 4,9 Mitarbeiter, in den neuen Bundesländern 3,4; davon sind annähernd zwei Drittel Fachhochschulabsolventen der 28

Ambulante Einrichtungen

Sozialarbeit/Sozialpädagogik und rund 8% Diplom-Psychologen. Hinsichtlich der Art der absolvierten therapeutischen Weiterbildung nahm von den geläufigen Verfahren bis 1992 die tiefenpsychologisch orientierte Sozialtherapie den Spitzenplatz ein, gefolgt von der Gesprächspsychotherapie und der Familientherapie, allerdings waren die in der EBIS-Statistik unter „andere Verfahren" zusammengefaßten Richtungen am häufigsten in aE anzutreffen. Bei einer Steigerungsquote von 2% jährlich lag 1995 der Etat einer aE im Westen im Durchschnitt bei 485000 DM und im Osten bei 312000 DM, wobei den aE in freier Trägerschaft kommunale Mittel in Höhe von 32,5% zuflössen; Landesmittel machten 24,7% aus und Bundesmittel 4,7%. An Eigenmitteln wurden 27,9% aufgebracht und nur weniger als 5% der Haushaltsmittel kamen von den Renten- und Krankenversicherungsträgern. Zu circa 70% arbeiten die aE unter der Trägerschaft von gemeinnützigen Verbänden der freien Wohlfahrtspflege, 30% sind in kommunaler Trägerschaft und damit Teil einer Behörde. Die kommunalen Einrichtungen befinden sich vor allem in den fünf neuen Bundesländern. So lag beispielsweise in Brandenburg diese Quote bei 55%. Als Behörden im Sinne bürokratischer Organisationen setzen sie demnach eine bedeutsame historische Tradition der aE fort. 2.2 Unter analytisch-klassifikatorischen Gesichtspunkten wurden aE eingangs als kleine soziale Gebilde bzw. Systeme bezeichnet. Orientiert man sich an dem immer noch brauchbaren Hinweis von R. Mayntz (1963), Ziele und Zwecke als Unterscheidungsmerkmale zu nutzen, dann handelt es sich bei aE um soziale Gebilde, deren Ziel es ist, in spezifischer Weise auf eine Personengruppe (hier: Patienten mit einer Abhängigkeitsproblematik) einzuwirken und sie zu beeinflussen. Ein weiterer Typus ergibt sich aus dem Ziel, Leistungen zu erstellen, seien es produzierte Güter oder Dienst-

Ambulante Einrichtungen

leistungen. Unter diesem Aspekt zählen aE, in denen vornehmlich Patienten beraten und behandelt werden, zunächst einmal weder zu den bürokratischen Organisationen noch zu den auf einem Markt operierenden Dienstleistungsorganisationen - wie etwa „Essen auf Rädern", das möglicherweise von demselben Träger angeboten wird. Was den Begriff „Markt" anbelangt, der in Zusammenhang mit aE seit Anfang der 90er Jahre in Mode gekommen ist, kann in Anlehnung an Überlegungen von H. Albert (1998) davon ausgegangen werden, daß soziale Beziehungsnetze, die aus Interaktionen zwischen den Trägern sozialer Rollen entstehen, sich hinsichtlich ihrer Struktur analytisch zerlegen lassen in die beiden Teilklassen „Organisation" und „Markt", wobei Organisation eine zentrale Führung aufweist, Markt dagegen nicht. Zugleich liegen jeweils komplementäre Rollenmuster vor: bei Markt die Rolle des Produzenten oder Anbieters und komplementär dazu die Rolle des Konsumenten oder Kunden; bei Organisationen die Rolle des Vorgesetzten und des Untergebenen. Ein weiteres analytisches Unterscheidungsmerkmal sind die Mechanismen, welche die sozialen Austauschprozesse regeln. Geld bzw. die Kaufkraft der Konsumenten ist bei Markt das Medium, welches die Interaktionen steuert; in Organisationen ist es seit Max Webers Idealtypus der Bürokratie Herrschaft. Jedoch läßt sich neben „Markt" und „Organisation" eine weitere Systemstruktur und ein gesonderter institutioneller Komplex ausmachen. Denn die Beziehung zwischen einem Suchttherapeuten und einem Rat und Hilfe suchenden Patienten ist qualitativ eine andere als etwa die eines Anbieters von „Essen auf Rädern" zu einem Pensionär, der gegen einen Aufpreis andere Beilagen zum Fleischgericht gereicht bekommen möchte. Sie ist auch eine andere als die des Leiters eines Wohlfahrtsverbandes zur gerade eingestellten Sekretärin. Die komplementären Rollen in aE sind die des Experten und

Ambulante Einrichtungen

des Laien. Hinsichtlich der Gebildestruktur handelt es sich um eine Assoziation, d. h. eine solidarische Gemeinschaft von Gleichen im Dienste von gesamtgesellschaftlich allgemein anerkannten soziokulturellen Werten, etwa Gesundheit zu fördern, Leiden zu vermindern und Leben zu erhalten. Laien, die diese Werte anerkennen, begegnen den Experten zunächst einmal als Gleiche - ähnlich wie in einem Verein, in den man eintritt, weil man seine Ziele teilt und eben dadurch zu einem gleichberechtigten Mitglied wird. Dieser Aspekt der Assoziation von prinzipiell Gleichberechtigten taucht beispielsweise in der Diskussion um aE auf, wo von „Beteiligten" oder „Bemündigung" gesprochen und dabei gegen eine allzu rasche „Klientifizierung" und Entmündigung durch Experten argumentiert wird. Allerdings ist solch eine Position im Kontext der Suchtkrankenhilfe ergänzungsbedürftig, denn es wird etwas vorausgesetzt, was in Wirklichkeit erst am Ende einer Behandlung stehen kann: der in jeglicher Hinsicht sozial mündige Beteiligte. Solange er körperlich oder psychisch vom Suchtmittel abhängig ist, ist er ein sich selbst und andere hinsichtlich seiner gesellschaftlichen Partizipationsfähigkeit täuschender Patient, der behandlungsbedürftig ist. Dieser Sachverhalt konstituiert (nicht nur) in aE ein Kompetenzgefälle zwischen Experten (Suchttherapeut) und Laien (Patient) sowie Rollenbeziehungen, die typischerweise asymmetrisch sind. Für aE, analytisch zurechenbar dem sog. professionellen Komplex neben dem ökonomischen (Markt) und administrativen (Organisation), ergibt sich als Daueraufgabe der schwierige Balanceakt, Gleichheit der Interaktionspartner zu gewährleisten, ohne dabei das Recht des Therapeuten zu gefährden, autonom über die Behandlung des Patienten bestimmen zu können. Das Äquivalent zu Geld und Herrschaft bzw. Macht ist im professionellen Komplex „Einfluß" - in Anbetracht des Kompetenzgefälles in der asymmetrisch 29

Ambulante Einrichtungen

Ambulante Einrichtungen

professioneller Komplex

administrativer Komplex

ökonomischer Komplex

Gebildestruktur

Assoziation als solidarische Gemeinschaft im Dienste gesamtgesellschaftlich anerkannter Werte

bürokatisch-hierarchische Organisation

Markt

komplementäre Rollen

Experte

Vorgesetzter

Produzent

Laie (Klient)

Untergebener

Konsument

Einfluß

Macht bzw. Herrschaft

Geld bzw. Kaufkraft

„Medium" der sozialen Steuerung

Abbildung I: Drei institutionelle Komplexe

komplementären Rollenbeziehung (siehe Abbildung 1). Wie jeder Experte, sei er nun Arzt, Rechtsanwalt oder Lehrer, möchte der Therapeut in aE den Patienten überzeugen von den Vorteilen einer bestimmten Handlungsweise (hier: Abstinenz) und appelliert daher an die gemeinsamen Wertorientierungen, z.B. das Leben zu erhalten und nicht mehr leiden zu müssen (etwa unter körperlichen Entzugserscheinungen, psychischen Beeinträchtigungen oder sozialen Nachteilen). In allen der in aE verwirklichten Behandlungsphasen, am deutlichsten wohl während der Motivierung, kommt das zum Tragen, was mit dem Medium „Einfluß" gemeint ist. Nimmt man den professionellen Komplex der aE genauer unter die Lupe, dann verwirklicht sich „Einfluß" unter Anwendung von praktischen Kunstlehren im Sinne von überwiegend nicht-technischen „Technologien" aus Medizin, Psychologie und (Sozial-)Pädagogik. Diese gehen in motivationale Interventionen im Rahmen der qualifizierten Entgiftung ebenso ein wie in eine gruppentherapeutische Sitzung oder in ein soziotherapeutisch orientiertes Nachsorgegespräch. Personeller Kern des professionellen Komplexes bei aE ist das Berater- und Therapeuten-Team: ein soziales Zwitterwesen (Hybrid), das aufgrund der Betonung von Informalität (Enthierarchisierung, freie Gestaltung der Beziehungen 30

untereinander, Aufwertung von Emotionen) bei Beibehaltung formaler Züge (Auswahl qualifizierter Mitarbeiter, formelle Mitgliedschaft, Ziel- und Programmorientierung) in einer konflikthaften Sphäre zwischen familienähnlicher Kleingruppe und formaler Organisation angesiedelt ist (Tasseit 1997). Gelegentlich zählen zu den aE Selbsthilfegruppen. Da ihnen nur Laien angehören, liegen sie außerhalb des professionellen Komplexes; doch lassen sich ihre Handlungen und Interaktionen mittlerweile inspirieren von Elementen aus Kunstlehren (z.B. „Co-Counseling"). Meist trifft man dort auf Phänomene einer Vergemeinschaftung unter charismatischer Leitung eines seit vielen Jahren abstinent lebenden Gruppenältesten, wobei die Mitglieder der Selbsthilfegruppe gewissermaßen zu „Gefolgschaft" werden. 2.3 Da aE unter dem Dach eines Trägers arbeiten und einen Verbands- oder Vereinsvorstand bzw. einen Geschäftsführer als Repräsentanten des Trägers haben, reichen sie über den professionellen Komplex hinaus und können zudem dem administrativen Komplex zugerechnet werden. Sie fallen demnach in die Teilklasse von Beziehungsnetzen, welche durch Führung kontrolliert werden. Aus diesem Blickwinkel können sie als formale, bürokratisch-hierarchisch verfaßte Organisationen begriffen werden. Außerdem sind aE, wenn sie über-

Ambulante Einrichtungen

Ambulante Einrichtungen leben wollen, auf finanzielle Ressourcen von außen angewiesen. Sie sind mittelbar, über ihre Träger, den Konditionen des ökonomischen Komplexes und damit Marktbedingungen unterworfen, wobei die Träger der aE mit anderen Trägern um die in Zukunft immer knapper werdenden finanziellen Mittel konkurrieren, aber auch um Anerkennung, Wohlwollen und Ansehen in der Öffentlichkeit. Nur unter der Betrachtungsweise, daß es sich bei aE um umweit-

offene Systeme handelt, sind sie angemessen zu analysieren (siehe Abbildung 2). Zur Um- als Außenwelt gehören dann z . B . Sozial- und Kommunal Verwaltungen, Gesundheits- und Sozialpolitiker auf kommunaler wie auf Landesebene, Bezirksregierungen und Sozialministerien, Kranken- u n d Rentenversicherungsträger, Arbeitgeber von Klienten, niedergelassene Ärzte, Allgemein- und psychiatrische Krankenhäuser und nicht

Umwelt als Außenwelt: Landkreis, Bezirksregierung, Sozialministerium, Rentenversicherungsträger, Krankenversicherungsträger, Suchtfachkliniken, Ämter der Sozialversicherung u.a. Träger

administrativer Komplex

ökonomischer Komplex

Vereinsvorstand -V

Ziele und Leistungen Vorschriften ^ Programme — ^ und ^ — ^ Medizin

Klinische Psychologie

Sozialarbeit Fürsorge

Erwachsenenbildung

Selbsthilfe (-gruppen)

Kunstlehren als Technologien körperliche Untersuchung

psychologische Diagnostik

Entgiftung somatischpharmakologische Behandlung

Sozialanamnese Beratung

Psychotherapie (VT, GT, PsyAnal. u.a.)

in Gruppen:

"CoCounseling"

Information, Aufklärung

GrundversorPrävention gung (Lebensunterhalt) Angehörigenlebensprakbetreuung tische Hilfen [zur Selbsthilfe) Ernährungslehre

professioneller Komplex Teams unter legaler Herrschaft, Legitimitätsregelung rationalen Charakters

Vergemeinschaftung in der Gefolgschaft unter charismatischer Herrschaft, Legimitätsregelung charismatischen Charakters

Abbildung 2: Die Sachtberatungsstelle und ambulante Behandlungsstelle (Psychosoziale Behandlungsstelle / Suchtambulanz / Fachambulanz) in ihrer spezifischen Umwelt

31

Ambulante Einrichtungen zuletzt Fachkliniken. Es sind dies in der Mehrzahl bürokratisch-hierarchisch verfaßte Organisationen, die dem administrativen Komplex zugerechnet werden können. Unter dem Aspekt von InterOrganisations-Beziehungen und ökonomischen Austauschprozessen zwischen aE und ihrer Umwelt können Fragen der Bestandssicherheit und des Überlebens in einer „turbulenten U m w e l t " bearbeitet werden, etwa mit d e m Hinweis auf die Notwendigkeit einer flexiblen Anpassung vor allem der sozialen Struktur an die sich rasch wandelnden Umweltbedingungen im administrativen und ökonomischen Komplex (ζ. B. durch die Änderung von Erlassen, Sozialversicherungsbestimmungen oder die Kürzung von Fördermitteln). 3. Krise und Kritik der ambulanten Einrichtungen Im Gefolge der in der zweiten Hälfte der 80er Jahre einsetzenden Debatte um die „Ausgabenexplosion" im Gesundheitswesen und um Möglichkeiten zur Kostendämpfung, dann vermehrt seit d e m Ende der D D R und dem Einzug der Marktwirtschaft in Ostdeutschland, tauchten auch im Bereich von aE, verbunden mit einer Kritik an ihrer Binnenstruktur und Leistungswirksamkeit, Schlagworte und Formeln aus der Betriebswirtschaftslehre und Managementtheorie auf wie z.B. Dienstleistungsphilosophie, Kundenorientierung, Effizienz, Controlling, Monitoring, kontinuierlicher Verbesserungsprozeß, T Q M oder Benchmarking. Häufig wurden sie vorgetragen im Brustton tiefster Überzeugung, daß Wirtschaftsunternehmen als Vorbilder taugten; man wollte glauben machen, man kenne sich in ihnen genau aus und habe gar schon vieljährige praktische Erfahrungen gesammelt. 3.1 Zugleich sollten diese kritischen Hinweise und Empfehlungen, von Profit-Organisationen zu lernen, die Reduzierung der in den vergangenen Jahren bereitwillig gewährten staatlichen und 32

Ambulante Einrichtungen kommunalen Förderung bzw. Subventionierung der aE freier Träger legitimieren - angesichts der leeren Kassen der öffentlichen Hand. Diese Entwicklung und die damit verbundene Kritik an aE hat jedoch nicht nur etwas zu tun mit der nachhaltigen Krise der öffentlichen Haushalte, den Kosten der Wiedervereinigung und den Folgen des föderalen Konsolidierungsprogramms für die Finanzen der Länder und Gemeinden. Vielmehr war in Großbritannien und den U S A bereits viel früher, im Z u g e einer konservativen Wende in der Sozialpolitik und der damit verknüpften Frage nach dem wirtschaftlichen Wert sozialstaatlichen Handelns, die „era of cost containment" angebrochen. Das für diese Ära tonangebende Leitmotiv hieß: Rationalisierung von Dienstleistungssystemen. Gerade für die Situation des wiedervereinten Deutschland ist es daher nicht verwunderlich, daß Begriffe wie „Markt" oder „Rationalisierung" rasch Eingang gefunden haben in die Debatte um die Finanzierung und den Betrieb von aE. 3.2 Dabei bezieht sich die Kritik genau genommen auf die Verhältnisse im ökonomischen Komplex und läßt sich an den Trägern von aE festmachen. Denn die Diskrepanz zwischen dem mittlerweile erreichten Stand absolvierter Aus-, Fort- und Weiterbildungen der Fachkräfte im professionellen Komplex und dem häufig anzutreffenden betriebswirtschaftlich naiven Dilettantismus ehrenamtlich oder nebenberuflich tätiger Vorstände und Geschäftsführer von aETrägervereinen ist offenkundig. Ein Indiz übrigens für die Höhe des Qualifikationspotentials im professionellen Komplex - und ein zusätzliches Problem von aE - ist, daß bereits seit Ende der 80er Jahre bei den Suchttherapeuten zwischen Ärzten, Psychologen, Sozialarbeitern und Ex-Usern bzw. lange Zeit abstinent lebenden Betroffenen ein Verdrängungswettbewerb eingesetzt hat, der sich mit dem Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes, der Ausdehnung

Ambulante Einrichtungen

des gemeinsamen europäischen Arbeitsmarktes und der wachsenden Anzahl arbeitsloser oder von Praxis- und Klinikschließungen bedrohter Ärzte noch verschärfen wird. Hinzu kommt, durch die Koppelung der Gehälter in aE an die Vergütungsgruppen des Öffentlichen Dienstes, der problematische Dauerzustand einer sog. relativen sozialen Deprivation, verbunden mit einer Unzufriedenheit im Beruf, in der großen Gruppe der aufstiegsorientierten Sozialarbeiter vor allem des Zweiten Bildungsweges, welche die Ungerechtigkeit beklagen, für die gleiche Arbeit niedriger als die Psychologen eingestuft zu werden. Die Diskrepanz zwischen dem jeweils im professionellen und im ökonomischen Komplex vorhandenen kognitiven Kapital wird noch größer, wenn es richtig ist, daß das Führen und Leiten einer aE, die sich auf einem Markt zu behaupten hat, aufgrund der Bewältigung zahlreicher systemimmanenter Widersprüche und Paradoxien härtere Anforderungen an die Verantwortlichen stellt als das Führen eines Wirtschaftsunternehmens (Patak 1997). Dafür spricht, daß - es angesichts der zahlreichen Bezugsgruppen mit teilweise sich widersprechenden Erwartungen keine eindeutigen Erfolgs- und Effizienzkriterien gibt; - aufgrund unterschiedlicher, sich diametral gegenüberstehender Interessen der Umwelt-Repräsentanten permanent die Balance zwischen notwendiger Transparenz und Verschleierung der eigenen Mission gehalten werden muß (ζ. B. Durchführung eines Suchtpräventionsprogramms für eine Industrie-Gewerkschaft sowie für einen Industriebetrieb und zugleich die Einzelfall-Betreuung eines dort Schichtarbeit leistenden und darunter leidenden Mitarbeiters); - der Umgang mit Geld prekär ist: für den Fortbestand der Einrichtung sind fehlende finanzielle Mittel genau so problematisch wie eine ausreichende

Ambulante Einrichtungen

Finanzierungsdecke, weil dann Fördergelder, Spenden und Mitglieder(beiträge) ausbleiben; - häufig unklar bleibt, wer überhaupt Mitglied ist angesichts vieler Selbsthilfegruppenmitglieder, die sich nur vorübergehend engagieren, - zumal die Einrichtung diese Mitglieder nicht aussuchen und auch nicht entlassen kann; - viele Mitarbeiter in Anbetracht der „weichen" Organisationsziele, der fach(hochschul)spezifischen Sozialisationsbedingungen und ihres persönlichen Engagements formale Strukturen, Berufsrollen-Erwartungen und Führung nur schwer akzeptieren können; - anerkannt gute Beratungsangebote und therapeutische Leistungen ein intensives Nachfrageverhalten auslösen, dessen Befriedigung nicht im Interesse der aE ist (ζ. B. an der Behandlung ihres Alkoholismus uninteressierte MPU-Kandidaten eine Bescheinigung für „Besuche" der aE haben wollen, weil sie davon hörten, daß Patienten der aE erfolgreich die MPU des TÜV absolvierten); - die Nachfrage der Patienten nach therapeutischen Leistungen sich über ein adäquates Angebot (d. h. über das rasche Gelingen von Therapie) nach kurzer Zeit selbst aufheben und überflüssig machen soll - ein Umstand, der dem von den Kritiken den aE empfohlenen Dienstleistungskonzept mit einer anzustrebenden Kundenorientierung und Kundentreue hohnspricht. 3.3 Die dysfunktionalen und latenten Folgen einer bereits seit langem angebahnten Entwicklung von aE sollen schließlich in zwei Thesen zusammengefaßt werden: 1. Eine zunehmende Konfrontation und allmähliche Durchdringung der Arbeit von aE mit behandlungsirrelevanten Erwartungen und Zielsetzungen von Seiten der Umwelt wie auch der Träger, damit eine Ausrichtung des professionellen

33

Ambulante Einrichtungen Komplexes an den Bedingungen des ökonomischen Komplexes und dadurch an Markt und Geld bzw. Kaufkraft von Patienten als Konsumenten, wird - wie seit vielen Jahren in der privaten Medizin und Zahnmedizin beobachtbar zum einen die Konsequenz einer zunehmenden Ungleichheit in der Behandlung und Betreuung von Suchtkranken haben und zum anderen hierdurch einen genuinen Beitrag der aE zur Verfestigung sozialer Ungleichheit in der Gesellschaft liefern. 2. Die in den 20er Jahren mit der Einrichtung von behördlichen Trinkerfürsorgestellen begonnene, in der D D R im Rahmen der Dispensaires fortgeführte und auch in der Bundesrepublik wahrnehmbare Entwicklung der aE hin zum Typus bürokratisch-hierarchischer Organisationen mit einer damit einhergehenden verschärften administrativen Kontrolle des professionellen Komplexes und des Binnenbereichs von Suchtkrankenhilfe hat paradoxerweise - weil entgegen der zweifelsohne guten Absichten der heutigen Akteure und Vordenker im administrativen Komplex mindestens zwei dysfunktionale Folgen: zum einen die Aufweichung der Patienten-Orientierung und zum anderen die Z u n a h m e von Konflikten u m die gerade von den nichtärztlichen Therapeuten und ihren Teams im Z u g e ihrer Professionalisierungsbemühungen beanspruchten Autonomie, als Experten über die Behandlung bestimmen zu können. Die permanente, weil aE-strukturimmanente Gefahr des Aufweichens der Patienten-Orientierung, des Untergrabens der therapeutischen Beziehung und schließlich des Aufgebens der Gebildestruktur einer Assoziation zieht sich wie ein roter Faden durch die Geschichte der aE. Unter bestimmten historischen, sozialpolitischen und volkswirtschaftlichen Konstellationen wird er überdeutlich sichtbar und für die Betroffenen zum einschneidenden Faktum. Dann wird der Patient vom Partner zum Untergebenen, sein notwendiges Gehor-

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Ambulante Einrichtungen samspotential wird nicht mehr vornehmlich durch Einfluß, sondern durch Macht erzeugt (Schluchter 1980), und er wird durch das soziale Disziplinierungsinstrument von aE auf den „richtigen W e g " gezwungen. Lit.: Albert, H., Marktsoziologie und Entscheidungslogik, 2., stark veränd. Aufl., Tübingen 1998; Feuerlein, W„ Die Behandlung von Alkoholikern in Deutschland von den Anfängen bis heute, in: Suchtgefahren 34 (1988) 5: 3 8 8 - 3 9 5 ; G o f f m a n , E., Asyle. Über die soziale Situation psychiatrischer Patienten und anderer Insassen, Frankfurt a . M . 1971; Hauschildt, E., „Auf den richtigen Weg zwingen..." Trinkerfürsorge 1922— 1945, Freiburg i. Br. 1995; Kielstein, V., Aufgaben des Beauftragten des Bezirksarztes für die Betreuung von Alkoholund Medikamentenabhängigen, in: Keyserlingk, H. v.; Kielstein, V. und Rogge, J. (Hrsg.), Behandlungsstrategien bei Alkoholmißbrauch und Alkoholabhängigkeit, Berlin 1989; Mayntz, R., Soziologie der Organisation, Reinbek b. Hamburg 1963; Patak, M., Non-Profit-Organisationen: Die besseren Manager, in: Socialmanagement 7 (1997) 2: 13-15; Schluchter, W., Legitimationsprobleme der Medizin, in: ders., Rationalismus der Weltbeherrschung. Studien zu Max Weber, Frankfurt a. M. 1980: 185-207; Tasseit, S., Teamarbeit als Mythos - zur Organisationssoziologie der Drogenhilfe, in: Drogen Visionen. Zukunftswerkstatt für eine innovative Drogenpolitik und Drogenhilfe, Berlin 1997: 97-111; T h a m m , B. G., Der jugendliche Polytoxikomane - eine Herausforderung für die ambulante Therapie, in: Tasseit, S. (Hrsg.), Ambulante Suchttherapie. Möglichkeiten und Grenzen, Geesthacht 1992; Wanke, K „ „Wir haben nichts im Angebot". Wie sich die Suchtkrankenhilfe in den letzten 30 Jahren geändert hat, in: SuchtReport (1995) 3: 16-23. Siegfried Tasseit, Alfeld

Ambulante Einrichtungen II. Ambulante Einrichtungen: Historische Entwicklung Eine Gesamtübersicht zur Geschichte der aE im deutschsprachigen R a u m existiert bislang nicht, da dieser Bereich institutionengeschichtlich noch nicht systematisch erforscht worden ist. Lediglich Einzeldarstellungen wie etwa die von Feuerlein (1988), Kielstein (1989), T h a m m (1992), Hauschild (1995) oder Wanke (1995) liefern Hinweise auf historische Entwicklungslinien, die hier kurz nachgezeichnet werden sollen. 1. Sich orientierend an dem parallel zur Industrialisierung a u f k o m m e n d e n Verständnis von -»Sucht als eigenständigem Krankheitsbild, doch nicht frei von rassenhygienischen und degenerationstheoretischen Begründungen, halfen alkoholgegnerische Vereinigungen durch die Einrichtung von zunächst stationären, dann ambulanten Möglichkeiten zur „Heilung" und „Rettung" von „Trinkern" (Trinkerheilstätten, Trinkerrettungsheime), Suchtkranke der Kontrollgewalt von Arbeits-, Irren- und Strafanstalten zu entziehen. Allerdings weisen im Vergleich zu den •Fachkliniken die erste wurde als „Trinkerasyl" 1851 bei Ratingen-Lintorf bei Düsseldorf gegründet - die aE eine bedeutend jüngere Geschichte auf. Während zur Jahrhundertwende das „Verzeichnis der deutschen Trinkerheilanstalten" 37 stationäre Einrichtungen umfaßte und dann bis zum Ersten Weltkrieg ein B o o m einsetzte (1914 waren es bereits 54 Heilstätten), wurden erstmals 1907 in Hamburg, der Hochburg der deutschen Mäßigkeits- und Abstinenzbewegung, eine „Auskunftstelle für Trinkerfürsorge" gegründet. Diese aE des •Guttemplerordens, untergebracht in dessen Geschäftsstelle, verfügte zudem über eine öffentliche Lesehalle mit alkoholgegnerischer Literatur. Das jeweils von den Trägern umgesetzte Organisationsmodell für öffentliche Fürsorgestellen als aE richtete sich nach der Anzahl und Kooperationsbereitschaft der örtlichen

Ambulante Einrichtungen Mäßigkeits- und Abstinenzverbände: Entweder schlossen sich mehrere Verbände zusammen wie ebenfalls in H a m burg 1909, w o der Bezirksverein des Deutschen Vereins gegen den Mißbrauch geistiger Getränke ( D V M G ) zusammen mit dem Evangelischen - • B l a u e n Kreuz und dem Verein für Innere Mission eine öffentliche Trinkerfürsorgestelle einrichtete, oder es gab nur einen Verband als Betreiber wie im Falle der ersten aE im Kaiserreich. 1926 wurden bereits 140 Trinkerfürsorgestellen des •Deutschen Caritasverbandes und 80 der Inneren Mission gezählt. Ziel dieser Auskunftstellen der freiverbandlichen Antialkoholbewegung war die Vermittlung der Klienten an einen Abstinenzverein oder - in „schweren Fällen" - an eine Heilstätte. Das ambulante Behandlungskonzept lag in einer Hand. Es wurde von Laien, den ehrenamtlichen Trinkerpflegern der freien Wohlfahrtspflege realisiert; häufig waren sie abstinent lebende Alkoholiker. An einigen Orten wurden die freiverbandlichen Trinkerfürsorgestellen bereits staatlich unterstützt. Doch erst Mitte der 20er Jahre (in H a m burg dagegen schon 1922), trat der Wohlfahrtsstaat der Weimarer Republik auf diesem Fürsorgegebiet mit eigenen aE auf den Plan. Mit sozialhygienischen Argumenten: d e m Hinweis auf die Notwendigkeit der Entlastung öffentlicher Haushalte von den (allerdings empirisch nicht belegbaren) Folgen der sozialen „Volksseuche" Alkoholismus und den sog. „Schmarotzern am Volkskörper" sowie der Senkung der Ausgaben der öffentlichen Armenpflege, wurden kommunale und staatliche Trinkerfürsorgestellen eingerichtet. Es entstand ein - allerdings auch in der Zeit des Nationalsozialismus nur weitmaschig gebliebenes und keinesfalls flächendeckendes - Netz behördlicher Trinkerfürsorgestellen, denen ebenfalls Gelder aus dem Branntweinmonopolgesetz zuflössen. Die Anlaufstellen der behördlichen Trinkerfürsorge wurden als eigene Abteilun-

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Ambulante Einrichtungen gen den neu gegründeten Wohlfahrtsämtern, ab 1935 den Gesundheitsämtern der größeren deutschen Städte angegliedert. Als Behörden kooperierten sie eng, gem ä ß der Arbeitsteilung nach d e m sog. Dualen System, mit den alkoholgegnerischen freien Verbänden. Behördliche und ehrenamtliche Trinkerfürsorge sind seit dieser Zeit miteinander verzahnt allerdings unter der Hegemonie der Fürsorgebehörden - und bilden eines der bis heute gültigen Grundmuster einer gegliederten - > Suchtkrankenhilfe. Das gestaffelte Vorgehen in diesem „Progressivsystem", ein Vorläufer der Behandlungskette, bestand aus zwei Phasen: zunächst mit Beeinflussungsversuchen, Angehörigenarbeit und Hausbesuchen von seiten der geprüften, mit amtlichem Ausweis versehenen und zur Berichterstattung gegenüber den Wohlfahrtsstellen verpflichteten ehrenamtlichen Trinkerpfleger; darauf, bei wenig Aussicht auf Erfolg, mit der rigorosen Ausübung von Z w a n g und der Einweisung in Arbeitshäuser unter Verwendung der Instrumente von Vormundschaft und Entmündigung von seiten der Behörde. Legitimiert wurde dies durch die Vorstellung einer überwiegend für behandlungsunwillig angesehenen Klientel sowie der prinzipiellen Unterscheidungsmöglichkeit in „heilbare" und „unheilbare Trinker". Im Zusammenhang mit d e m staatlichen Engagement in der Trinkerfürsorge setzte in der Zeit bis zur Weltwirtschaftskrise ein reichsweiter Rationalisierungs- und Bürokratisierungs- wie auch Professionalisierungsschub ein mit der Einführung von einheitlichen Formularen und umfangreichen Anamnesefragebögen, präzisen Aufgabenverteilungskatalogen und schriftlichen Arbeitsanweisungen für die Mitarbeiter sowie Schulungen, Fachtagungen und Fachzeitschriften mit wissenschaftlicher Ausrichtung. Die gegenwärtig geführte Debatte um Qualitätssicherung in aE gleicht in vielen Punkten der damaligen Diskussion um Erfolgskontrollen sowie 36

Ambulante Einrichtungen besondere Trinkerfürsorge-Weiterbildungen und Ausbildungspläne für die Wohlfahrtspflegeschulen. Mithin fanden in Deutschland die aE erst im Laufe der letzten beiden Jahrzehnte wieder zu den Grundlagen ihrer A u f b a u - und Expansionsphase in der Weimarer Republik zurück. Bereits Ende der 20er Jahre war der Modernisierungsprozeß der aE ins Stocken geraten aufgrund der desolaten Haushaltslage der öffentlichen Hand und eines rigorosen Sparkurses im Fürsorgebereich wie auch aufgrund der wiederbelebten rassenhygienischen Argumentation der Medizin mit der eugenischen Dichotomisierung von Trinkertypen in einerseits „Besserungsfähige" und andererseits erblich veranlagte „Nicht-Besserungsfähige", unheilbar „psychopathisch Minderwertige". Ab 1933 gab es einen gewaltigen Radikalisierungsschub. Die aE verkamen größtenteils zu Instrumentarien des Aufspürens, der Auslese und der fürsorgerischen Betreuung von „erbbiologisch wertvollen", seit dieser Zeit sogenannten Alkoholgefährdeten, deren Behandlung sich noch lohne. Auf der anderen Seite betrieben die aE ein gezieltes eugenisches Ausgrenzen der „Asozialen", die dann der Asylierung und Sterilisation zugeführt wurden. Schätzungsweise fielen bis zu zehn Prozent der 3 0 0 0 0 0 Alkoholiker in der Nazi-Zeit der „Reinigung der Rasse" zum Opfer. Es ging der behördlichen Trinkerfürsorge um die Verfolgung und Eliminierung eines für „erbminderwertig" gehaltenen „Völksteiles", der, wenn er nicht regelmäßig einer Arbeit nachging, dem Wohlfahrtsstaat zu teuer kam - getreu dem Motto eines NS-Hetzplakates: „Ein Erbkranker kostet bis zur Erreichung des 60. Lebensjahres im Durchschnitt 5 0 0 0 0 R M " . 2. Die Zeit von 1945 bis heute ist in Westdeutschland gekennzeichnet durch einen zunächst allmählichen, dann ab den 70er Jahren rascher verlaufenden Umwandlungs-, Expansions- und Dif-

Ambulante Einrichtungen ferenzierungsprozeß. Die behördlichen sowie in noch viel stärkerem M a ß e die freiverbandlichen Trinkerfürsorgestellen mit ihren ehrenamtlichen Helfern waren hinsichtlich der Ausdehnung des Leistungsumfanges von aE einem nachhaltigen Wandel unterworfen. Dieser führte von der traditionellen Alkoholikerberatung und Unterbringung der Betroffenen in „Trinkerheilanstalten" durch die Suchtkrankenfürsorge der Nachkriegs- und 50er Jahre über die therapeutisch orientierte Nachsorge nach Aufenthalten in „Heilstätten für Alkoholsüchtige" in den 60er Jahren sowie ersten ambulanten Behandlungsansätzen und sozialtherapeutischen Maßnahmen neben den üblichen der „Heilstätten für Suchtkranke" und „Fachkrankenhäusern" in den 70er und 80er Jahren hin zu einer eigenständigen ambulanten Therapie als medizinische Rehabilitation nun auch für Medikamentenabhängige ab Beginn der 90er Jahre. Damit einher ging bei den aE der Wohlfahrtsverbände eine Verberuflichung der ehren- oder nebenamtlich, im Rahmen der kirchlichdiakonischen Arbeit wahrgenommenen Tätigkeiten der Trinkerpfleger bzw. Suchtkrankenhelfer. Es war eine nachholende Angleichung an die Qualifikationsstruktur der behördlichen Beratungsstellen, die mit den Fürsorgern und den (ab der 70er Jahre an Fachhochschulen ausgebildeten) Sozialarbeitern/Sozialpädagogen bereits seit den 20er Jahren Semi-Professionelle beschäftigt hatten. Dabei wurde die Orientierung an christlich-patriarchalischen Ideen und an hausväterlich, wie einen Familienbetrieb zu führenden aE zunehmend abgelöst von der Hinwendung zur Sozialpsychologie und ihren Theorien über Arbeitsgruppen und Teams. So ist neben der Verberuflichung eine Tendenz zur Verwissenschaftlichung der Arbeit in aE erkennbar, insbesondere im Behandlungsbereich. Es etablierte sich, ausgehend von der Klinischen Psychologie und den gängigen psychotherapeutischen Schulen, seit Mitte der 70er Jahre

Ambulante Einrichtungen eine sog. tätigkeitsfeldspezifische Weiterbildung zum Sozial- und Suchttherapeuten. So hatten bereits 1984 circa 73% der therapeutisch tätigen Mitarbeiter in aE, die am einrichtungsbezogenen Informationssystem *EBIS teilnahmen, eine Weiterbildung begonnen oder abgeschlossen. Auch die statistischen Datenerhebungen über aE durch EBIS setzten erst 1980 ein. Z u d e m kamen zwei neue Berufsgruppen hinzu: im Z u g e der Anerkennung des Alkoholismus als Krankheit durch das Urteil des Bundessozialgerichts von 1968 und der damit verbundenen noch stärkeren Ausrichtung an der Medizin mit Anamnese, Diagnose, Therapie und Rehabilitation wurde die Mitarbeit von Ärzten, dann - in Angleichung an die personelle Besetzung von stationären Rehabilitationseinrichtungen - auch von Diplom-Psychologen unumgänglich. Bedeutsame Stationen auf dem Weg der aE zu anerkannten Behandlungs- und Rehabilitationsstätten waren neben der -•„Empfehlungsvereinbarung Ambulante Rehabilitation Sucht" (EVARS) von 1991 (bzw. in überarbeiteter Fassung von 1996) und den sie präzisierenden „Gemeinsamen Leitlinien f ü r die Entscheidungen zwischen ambulanter und stationärer Entwöhnung bei Abhängigkeitserkrankungen" (1995) vor allem die -»-Psychiatrie-Enquete von 1975 mit der Empfehlung zur Einrichtung von Sucht-Fachambulanzen im Bereich der gemeindenahen Grundversorgung, die Rahmenpläne der -"-Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (DHS) von 1979 und 1992 für die Anforderungen an Suchtberatungs- und Behandlungsstellen und deren Ausbau sowie die Ende der 70er Jahre von den Landesregierungen verabschiedeten Landespläne zur Versorgung psychisch Kranker und psychisch Behinderter, die den Aufbau eines flächendeckenden Netzes von Suchtberatungsstellen vorsahen. Zu diesen Marksteinen gehört die in Niedersachsen bereits 1981 in Kraft getretene Rahmenvereinbarung, wonach nicht37

Ambulante Einrichtungen

ärztliche therapeutische Leistungen (auch Motivationsbehandlungen) in aE mit den gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden konnten, wie auch die ab 1987 bundesweit geltende „Empfehlungsvereinbarung Nachsorge" für die ambulante Betreuung nach einer stationären Behandlung, wobei neben den Rentenversicherungen nun auch die Ersatzkassen als Leistungsträger in Frage kamen. Mit Blick auf die Vereinheitlichung beruflicher Standards bei ambulanten Behandlungen und die Sicherung der Strukturqualität von aE als Therapie· und Rehabilitationseinrichtungen gegenüber dem - anfangs der 90er Jahre dann auch in Ostdeutschland - anzutreffenden Wildwuchs an Zusatzausbildungen und der dadurch drohenden Ausbreitung von Dilettantismus lieferte der vom Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) 1992 veröffentlichte Kriterienkatalog einen Maßstab für die Beurteilung von Weiterbildungen der in aE tätigen Sucht- und Sozialtherapeuten. 3. Bereits Anfang der 70er Jahre setzte in Westdeutschland als Reaktion auf die bereits seit Mitte der 60er Jahre sich ausbreitende Drogenszene bei den aE ein weiterer institutioneller und organisatorischer Differenzierungsprozeß ein: neben der bestehenden Suchtberatung etablierte sich eine „Jugend- und Drogenberatung" für Abhängige von sog. illegalen Drogen, die als „Fixer" sich merklich unterschieden von den Morphinisten, mit denen vor allem die Mediziner bis dahin zu tun hatten. In Frankfurt am Main wurde bereits 1967 von einer Arbeitsgruppe um den Psychiater Klaus Wanke die erste Beratungsstelle für Drogenkonsumenten in Deutschland eröffnet. Nach und nach entstanden weitere Drogenberatungsstellen, etwa 1970 in Heidelberg und Hamburg, 1971 in Berlin, orientiert an der ab 1967 von Großbritannien ausgehenden Laientherapie-Bewegung -»„Release" oder später an der US-amerikanischen Gruppe -»-„Synanon". Zu38

Ambulante Einrichtungen

gleich verlagerte sich die Versorgung weitgehend von den Ärzten auf junge nicht-ärztliche Helfer: neben einigen Psychologen waren es vor allem Sozialarbeiter, etwa aus der sozialpädagogischen Jugendarbeit, die als „Drogenarbeiter" sich über learning by doing das „Handwerk" der Drogenhilfe rasch anzueignen versuchten und ihr neu erworbenes Wissen aus der „Basisarbeit" einbrachten in „Therapeutische Ketten" mit Teestuben und Kontaktstellen als aE. Dabei verhielt man sich gegenüber den Wissensbeständen und Erfahrungen aus der Alkoholismustherapie lange Zeit indifferent. Im Gefolge der ab Mitte der 80er Jahre zunehmenden Zahl von Drogenabhängigen, die HIV-positiv oder an -»AIDS erkrankt waren, wurden vermehrt bei den aE niedrigschwellige Hilfsangebote im Sinne von Harm Reduction (Schadensbegrenzung) angesiedelt, wobei das die Suchtkrankenhilfe bislang dominierende Abstinenzprinzip in den Hintergrund trat. Vielmehr wird bei diesen mittlerweile ca. 160 aE mit Blick auf eine Zielhierarchie das Augenmerk zunächst auf die Sicherung des Überlebens und die Verbesserung des gesundheitlichen Zustandes gerichtet. Dabei bestehen die Hilfeangebote der aE etwa in der psycho-sozialen Betreuung während der Methadon- und Heroinabgabe oder in der Bereitstellung von Konsumräumen („Druckraum"). Angesichts einer ebenfalls seit Mitte der 80er Jahre zu beobachtenden Zunahme der Zahl von jugendlichen Polytoxikomanen mit schädlichem Gebrauch sowohl von mehreren Drogen als auch von Alkohol und Medikamenten gibt es in letzter Zeit in Deutschland Bemühungen, die institutionelle Trennung von Suchtund Drogenberatung aufzuheben und beide vor Ort in integrierten aE zusammenzufassen. 4. Die Entwicklung in der DDR war zunächst bestimmt durch vergleichsweise niedrige Alkoholkonsumziffern. Alkoholismus als abweichendes Verhalten

Ambulante Rehabilitation Sucht

und als soziales Problem schien im real existierenden Sozialismus nicht aufzutreten, über spezielle Behandlungsformen brauchte daher nicht nachgedacht zu werden. Die Trinkerheilanstalten waren aufgelöst und später auch nicht wieder als Suchtfachkliniken neu gegründet worden, die wenigen Neuaufnahmen in psychiatrischen Krankenhäusern, zur Verwahrung der Alkoholiker, häufig im Wege der Zwangseinweisung, spielten eine nur untergeordnete Rolle. Erst zu Beginn der 60er Jahre und parallel zu den rasch ansteigenden Verbrauchs- wie auch Alkoholabhängigenzahlen bemühte sich eine kleine Gruppe von Nervenärzten um adäquate Therapieverfahren auch für aE. Angeknüpft wurde dabei weniger an die Erfahrungen aus der Weimarer Republik als an jene aus dem sozialistischen Ausland, z.B. der Tschechoslowakei. Allerdings waren schon in den 50er Jahren einige wenige Beratungsstellen eingerichtet worden, so etwa durch v. Keyserlingk sen. in Magdeburg, die dann bis 1990 als Teil der ambulanten Neurologisch-psychiatrischen Abteilungen Bestand hatten. Gegenüber der staatlichen Suchtkrankenbetreuung spielten die kirchlichen Träger eine untergeordnete Rolle. Hilfreich war für den Aufbau einer kreisübergreifenden und bezirksumfassenden Suchtkrankenbetreuung in den 70er Jahren mit Beratungsstellen nach der sog. Dispensaire-Methode auf Stadtbezirks· und Kreisebene, daß bereits Mitte der 60er Jahre die Sozialversicherung der DDR Alkoholismus als Krankheit anerkannt hatte, und daß das Sozialversicherungssystem sich nicht in eigenständige Kranken- und Rentenversicherungen ausdifferenziert hatte, was eine Vereinfachung des Antrags- und Genehmigungsverfahrens und damit eine nahtlose Weiterbehandlung in den aE mit sich brachte. Ein Erfahrungswert war, daß für ungefähr 70% der Patienten eine ambulante Entwöhnungsbehandlung in Frage kam. Besetzt waren die aE in der Regel mit mindestens einer Fürsorgerin,

Amotivationales Syndrom (AMS)

einer Krankenschwester, einem Psychologen, einem dort stundenweise mitarbeitenden Nervenarzt und einer Sekretärin. Als Zielgröße für die 90er Jahre galt für Beratungsstellen mit einem Einzugsbereich von etwa 125000 Einwohnern ein Arzt, zwei klinische Psychologen, zwei Sozialarbeiter/Sozialpädagogen und eine Verwaltungskraft. Zudem war geplant, die aE weiter auszubauen unter Einbeziehung des Betriebsgesundheitswesens. Denn umgesetzt werden sollte die „Richtlinie über die Aufgaben des Gesundheits- und Sozialwesens zur Verhütung und Bekämpfung der Alkoholkrankheit" vom 1.7. 1989 des Ministeriums für Gesundheitswesen der DDR. Doch war mit dem Ende der DDR der Abbruch des ersten Versuches eines integrativen Versorgungssystems mit ambulanten, tagesklinischen, teilstationären, kurz-, mittel- und langfristigen stationären Behandlungsangeboten verbunden. Es konnten auch nicht mehr weiter die - ambivalent bewerteten - Inspektionen von aE auf Kreisebene durchgeführt werden, die beispielsweise erbrachten, daß mehr Mitarbeiter als nötig für die Betreuung von Suchtkranken zur Verfügung standen, daß eine durchgängige Abneigung der Therapeuten gegenüber dissozialen Abhängigen festzustellen war oder daß akuter Raummangel herrschte und die aE in wenig attraktiven Altbauten untergebracht waren. Freilich konnte auch nicht mehr das Ziel weiterverfolgt werden, das noch 1990 den therapeutischen Aufgaben der aE zugerechnet wurde: „die Erfassung der Suchtpatienten des Territoriums". Lit.: Siehe I. Ambulante Einrichtungen: Struktur und Organisation Siegfried Tasseit, Alfeld Ambulante Rehabilitation Sucht

-»•Empfehlungsvereinbarung Ambulante Rehabilitation Sucht Amotivationales Syndrom (AMS)

Das Α. M. S. oder auch Amotivationssyndrom bezeichnet ein Verhalten, das 39

Amphetamine durch Antriebsschwäche, Schwunglosigkeit, Unwilligkeit, Passivität u. ä. gekennzeichnet ist. Es wird in Zusammenhang mit dem Konsum von -»Cannabis und -»Kokain diskutiert. Amphetamine A. gehören zur Gruppe der -»Psychostimulanzien und sind synthetisch hergestellte Betäubungsmittel. A. fördern die Freisetzung von Dopamin und Noradrenalin. A. wirken anregend auf die Psyche und damit steigern sie z.B. die Leistungsfähigkeit und Aktivität, sie wirken aufmunternd-stimulierend, erhöhen den Puls- und den Blutdruck, verursachen Schlaf- und Appetitlosigkeit. Nach der oralen Aufnahme beginnt die Wirkung nach ca. 3 0 - 6 0 Minuten und dauert bis zu drei Stunden. A. sollen asthmatische Symptome lindern, dem Risiko des Mißbrauchs wurde zunächst wenig Beachtung geschenkt. -»Kokain und A. haben ähnliche Wirkungen. Die positive Wirkung der A. machten es für einen Einsatz im Leistungssport (-»Doping) interessant. Das Abhängigkeitspotential ist hoch und es kommt zu einer Toleranzbildung. Der Konsum von A. ist zwischen 1992 von 10,9% auf 17,7% 1995 bei erstauffälligen Konsumenten harter Drogen gestiegen. Die gängigsten Konsumformen sind die orale Aufnahme und das Schnupfen. A. werden umgangssprachlich zu den -»Designerdrogen gezählt, gehören aber streng genommen nicht dazu. A. sind gem. § 1 Abs. 1 -»BtMG in Verbindung mit der Anlage III ein Verkehrs- und verschreibungsfähiges Betäubungsmittel. Es wurde 1981 mit dem Gesetz zur Neuordnung des Betäubungsmittelrechts diesem gleichgestellt. -»Drogenabhängigkeit; -»Medikamentenabhängigkeit; -»Weckamine Amphetamin-Derivate Amphetamin-Abkömmlinge. Der Sammelbegriff für diese Substanzen ist -»Ecstasy.

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Animalalkoholismus Analgetika (lat. Schmerzmittel) Klasse von Medikamenten, die das Schmerzempfinden unterdrücken, aber nicht die Ursachen des Schmerzes beseitigen. Sie blockieren Schmerzsubstanzen und damit die Schmerzimpulse oder sie beeinflussen die Schmerzwahrnehmung und -Verarbeitung im Gehirn. Schmerzmittel lassen sich in zwei große Gruppen teilen: 1. Nichtnarkotische Schmerzmittel, dazu gehört z.B. Acetylsalicylsäure (Aspirin®). 2. Narkotische Schmerzmittel, die auf das zentrale Nervensystem wirken und zu den Suchtmitteln zählen, wie -»Morphium. Narkotische Schmerzmittel werden nur bei sehr starken Schmerzzuständen eingesetzt und unterliegen dem -»Betäubungsmittelgesetz (BtMG). Der Dauergebrauch kann zur Gewöhnung und Abhängigkeit führen. Die meisten Schmerzmittel wirken auch entzündungshemmend und fiebersenkend. Die Kombination von Schmerzmitteln mit zentral erregenden, wie Koffein oder zentral dämpfenden Substanzen, wie -»Codein, sind für die Entwicklung einer Abhängigkeit in besonderer Weise geeignet. -»Medikamentenabhängigkeit Anfälligkeit Als A. bezeichnet man fehlende persönliche, soziale und gesellschaftliche Bedingungen, die Individuen oder Gruppen nicht in die Lage versetzen, gegen etwas geschützt zu sein. -»Genese; -»Vulnerabilität Animalalkoholismus Als Pendant zum -»Alkoholismus des Homo sapiens ist auch in der Tierwelt ein weit verbreiteter Hang zum Alkohol zu beobachten. Ebenso wie Menschen sind auch Tiere in der Lage, den Zustand der alkoholischen Euphorie zu erleben und tun in der Regel alles, um diesen Zustand wieder herbeizuführen. Dabei lassen sich je nach Tierart natürlich viele

Anlage-Umwelt-Diskussion

Anonyme Alkoholiker - Interessengemeinschaft e.V. -

Unterschiede feststellen, sowohl im Konsumverhalten als auch im Benehmen unter Alkoholeinfluß. Während ein Fisch nur wenige Tropfen Alkohol im Aquarium benötigt, um dann bauchoben zu schwimmen, ist der Vogel mit 3,1 Promille sogar noch flugfähig. Ein Elefant wiederum benötigt bis zu 75 Liter, um berauscht zu sein (angeblich am liebsten mit Minzgeschmack). Schimpansen bevorzugen es, ihren Alkoholkonsum auf einem vergleichsweise mittleren Level zu halten (Spiegeltrinker); bevorzugte Getränke sind Wodka, Sherry und Portwein. Der Zustand des Rausches kann vor allem auf den Reisen durch Afrika und Asien durch den Konsum von gärendem Getreide, Säften oder Früchten bestimmter Palmen herbeigeführt werden. Bei Eseln und Ziegen sind auch Abhängigkeiten beobachtet worden, die in der Regel durch verantwortungslose Menschen verursacht worden sind. Besonders Esel sind dieser Gefahr ausgesetzt, da sie ihre Ohren dann nicht mehr unter Kontrolle halten können, die dann wie zwei Propeller am Kopf rotieren, wodurch sie dem Homo sapiens als Belustigung dienen. Bekannt geworden ist auch eine Bergziege in Texas, die Ausflüglern ihre Bierdosen abnahm, mit den Zähnen knackte und austrank, weshalb sie den Spitznamen SixPack-Kid bekam. Ähnlich wie der Mensch entwickeln auch die Tiere bei länger andauerndem und stetigem Konsum eine Abhängigkeit. Deshalb gibt es auch eine erste Einrichtung in England für alkoholabhängige Tiere. Anlage-Umwelt-Diskussion -»•Genese Anonyme Alkoholiker - Interessengemeinschaft e.V. Die Gemeinschaft der Anonymen Alkoholiker (AA) entstand 1935 in Ohio (USA) und konnte sich über die letzten Jahrzehnte weltweit ausbreiten. In Deutschland gibt es seit 1960 AA-Kontaktstellen bundesweit. Die AA sind . Menschen aller Völker, Kulturen, Be-

kenntnisse und sozialer Schichten, die versuchen, ihr gemeinsames Problem den Alkoholismus - zu lösen. Bei den meisten wöchentlichen Gruppentreffen (Meetings) sprechen sie von ihren Erfahrungen mit dem Trinken, dem Aufhören und dem Leben ohne Alkohol. Die Gemeinschaft der AA erhebt keine Mitgliedsbeiträge oder Gebühren, sie erhält sich durch eigene Spenden. Sie ist mit keiner Sekte, Konfession, Partei, Organisation oder Institution verbunden; sie will sich weder an öffentlichen Debatten beteiligen, noch zu irgendwelchen Streitfragen Stellung nehmen. Die AA stellen ihr gemeinsames Problem, ihre Abhängigkeit vom Alkohol, in den Mittelpunkt all ihrer Bemühungen um Genesung vom Alkoholismus. Anschrift: Postfach 4 6 0 2 2 7 , 80910 München, Tel.: 0 8 9 / 3 1 6 9 5 0 0 , Fax: 0 8 9 / 3 1 6 5 1 0 0 , e-mail: [email protected] - http://www.Anonyme-Alkoholiker.de Anorexia (lat. Appetitlosigkeit) Anorexia nervosa (lat.) -•Magersucht; •Eßstörungen Antabus® Markenname eines Disulfirams (Alkoholentwöhnungsmittel). A. wird in der medikamentösen Behandlung von Alkoholabhängigen als Aversivtherapie (-•Verhaltenstherapie) zur Rückfallvorbeugung eingesetzt, wobei A. wenig zweckmäßig und therapeutisch nur vertretbar ist, wenn der Patient auch psychotherapeutisch betreut wird. Bei Alkoholkonsum während der Einnahme von A. kann es zu Herz-Kreislauf-Kollaps, Herzrhythmusstörungen, Krämpfen und zu Herzversagen kommen (Antabus-Syndrom). Anti-Akoholbewegungen -•Abstinenzbewegungen Anti-Cra ving-Medikamente •Acamprosat®; -«-Craving 41

Anti-Depressiva Anti-Depressiva Gruppe von chemisch heterogenen Medikamenten, die gegen Depressionen eingesetzt wird. Einige wirken zunächst aktivierend und erst nach längerer Einnahme stimmungsaufhellend, während andere zunächst dämpfend und angstlösend und später stimmungsaufhellend wirken. Der Krankheitsverlauf wird nicht verkürzt, sondern symptomatisch verbessert. A. sollten nur in Verbindung mit medizinischer Beratung oder einer Psychotherapie eingesetzt werden. A. werden von Drogenkonsumenten in Kombination mit Alkohol als „Stimmungsheber" eingenommen. •Drogenabhängigkeit; -•Medikamentenabhängigkeit Antörnen A. ist ein jargonhafter Ausdruck für „in den Drogenrausch versetzen". Appetitzügler Als A. werden Medikamente bezeichnet, die bewirken sollen, daß das Hungergefühl reduziert bzw. aufgehoben wird. A. werden aus diesem Grund im Zusammenhang mit -•Eßstörungen mißbräuchlich verwendet. Da sie - als Nebenwirkungen - häufig anregend und stimmungsaufhellend wirken, werden A. auch aus diesen Gründen mißbräuchlich verwendet. Obwohl das Risiko der Abhängigkeit besteht, sind A. in der Regel nicht verschreibungspflichtig. Arbeiterwohlfahrt Bundesverband e. V. (AWO) Die AWO wurde 1919 gegründet. Die AWO ist ein Spitzenverband der Freien Wohlfahrtspflege, als gemeinnützig anerkannt, demokratisch aufgebaut und in Vereinen organisiert. Die AWO hat derzeit 650000 Mitglieder. Durch Bezirks· und Landesverbände, Kreisverbände und Ortsvereine ist sie in jedem Bundesland, in jeder Stadt und nahezu in jeder Gemeinde repräsentiert. Rund 100000 ehrenamtlich tätige Frauen und Männer engagieren sich in der AWO für soziale Aufgaben. 119000 hauptberuf42

Arbeitsplatz lich Tätige arbeiten in den sozialen Diensten der AWO. Ob Kindergarten, Einrichtungen der Jugendhilfe, ambulante Pflegedienste, Essen auf Rädern, Müttergenesung, Altenzentren, Behindertenarbeit oder Einrichtungen der Suchthilfe - die AWO ist ein Teil im sozialen Versorgungsnetz der Bundesrepublik Deutschland. Die AWO gibt neben einer Schriftenreihe die Fachzeitschrift „Theorie und Praxis der sozialen Arbeit" heraus. Anschrift: Oppelner Straße 130, 53119 Bonn, Tel.: 0228/6685-0, Fax: 0228/ 6695209, e-mail:[email protected]. org. - http://www.awo.org. Arbeitsgemeinschaft katholischer Fachkrankenhäuser für Suchtkranke e.V. Unter dem Namen „Arbeitsgemeinschaft Katholischer Fachkrankenhäuser für Suchtkranke" haben sich Träger katholischer Fachkrankenhäuser und sonstiger stationärer Therapieeinrichtungen für Suchtkranke im Katholischen Krankenhausverband Deutschlands e. V. zusammengeschlossen. Ziel der Arbeitsgemeinschaft ist es, den Erfahrungsaustausch der Mitglieder in allen Fragen der Suchtkrankenbehandlung zu fördern. Zudem zählt zu ihren Aufgaben die fachliche Beratung und Unterstützung der Mitglieder im therapeutischen, organisatorischen, rechtlichen und wirtschaftlichen Bereich, sowie auf dem Gebiet der Suchtkrankenhilfe, insbesondere im stationären Bereich, Anregungen und Förderung zu geben. Ferner vertritt die Arbeitsgemeinschaft die Interessen der Mitglieder nach außen. Anschrift: Karlstraße 40, 79104 Freiburg, Tel.: 0761/200369, Fax: 0761/ 2003050. Arbeitsplatz In den letzten zehn Jahren ist der Arbeitsplatz und der Betrieb eines berufstätigen Menschen in mehrfacher Hinsicht in das Bewußtsein der Suchtkrankenhilfe gerückt: 1. Als Risiko- und Belastungsfaktor bei einer Abhängigkeits-

Arbeitsprojekte entwicklung und 2. als Ort der Früherkennung und -intervention. Während zunächst der Alkoholmißbrauch am Arbeitsplatz eine zentrale Bedeutung hatte, rückten später auch der Ge- und Mißbrauch von Medikamenten und der Mißbrauch illegaler Drogen in den Blickwinkel. Der Konsum psychotrop wirkender Substanzen (nicht nur Alkohol) führt nicht nur zu unzähligen Arbeitsunfällen und Fehlzeiten, sondern auch zu betriebs- und volkswirtschaftlichen Ausgaben in Milliardenhöhe (dazu zählt Produktionsausfall, Kranken- und Übergangsgelder, Behandlungskosten usw.). -»Betriebliche Suchtprävention; -»•Dienstvereinbarung Arbeitsprojekte -•Rehabilitation Arbeitssucht 1. Definition. Aufgrund der defizitären Forschungslage kann bislang lediglich eine operationale Definition der A. formuliert werden, die sich an ausgewählten allgemeinen Indikatoren nicht-stoffgebundener Süchte ( •Stoffungebunde Süchte) orientiert (vgl. Schumacher 1986). Danach ist unter A. eine Symptomatik zu verstehen, die sich primär kennzeichnen läßt durch - den Verfall an das Arbeitsverhalten (die Zentrierung des gesamten Vorstellungs- und Denkraumes auf die Arbeit), - den -•Kontrollverlust (die Unfähigkeit, Umfang und Dauer des Arbeitsverhaltens zu bestimmen), - die Abstinenzunfähigkeit (es wird subjektiv als unmöglich erlebt, kürzere oder auch längere Zeit nicht zu arbeiten), - das Auftreten von Entzugserscheinungen bei gewolltem oder erzwungenem Nicht-Arbeiten (bis hin zu vegetativen Symptomen), - die >Toleranzentwicklung (zur Erreichung angestrebter Gefühlslagen/Bewußtseinszustände muß immer mehr gearbeitet werden) und

Arbeitssucht - das Auftreten psychosozialer und/ oder Psychoreaktiver Störungen. Es bedarf noch weiterer Klärung, wieviele der Indikatoren in welcher Intensität und über welchen Zeitraum hinweg auftreten müssen, um eine zuverlässige A.diagnose stellen zu können. Die A. muß sich nicht zwangsläufig auf eine Berufstätigkeit oder Erwerbsarbeit beziehen, sondern kann auch im Rahmen von Hausarbeit (Putzen, Kochen, Waschen, Garten), ehrenamtlichen Tätigkeiten, Prüfungsvorbereitungen (Lernen) etc. auftreten. 2. Theoretische Konzepte. Die theoretische Auseinandersetzung mit der Problematik der A. ist bislang noch unbefriedigend. Allgemeine Erklärungsansätze zur Entstehung von A. basieren in der Regel auf verhaltenstheoretischen oder psychoanalytischen Erklärungsmodellen. Eine spezielle Theorie der A. existiert allerdings weder im verhaltenstheoretischen noch im psychoanalytischen Bereich. Beide Konzepte vertreten den Anspruch, menschliches Verhalten in seiner Komplexität analysieren, erklären und unter gewissen Umständen auch dessen Veränderung ermöglichen zu können. Süchtiges Verhalten wird als eine spezielle Form menschlichen Verhaltens verstanden, ohne hinsichtlich der Erklärung der Entstehung von Sucht (-•Genese) zwischen einzelnen Suchtmitteln zu differenzieren. 2.1 Verhaltenstheoretische Erklärungen (-•Verhaltenstherapie) arbeitssüchtigen Verhaltens gehen von der Grundannahme aus, daß das Arbeitsverhalten eines Individuums (wie jedes Verhalten) auf der Basis allgemeiner Lerngesetze erworben, aufrechterhalten und verändert wird. Süchtiges und normales Arbeitsverhalten unterscheiden sich demnach a priori nicht grundsätzlich voneinander. Beide Verhaltensformen kommen durch vergleichbare lerntheoretische Prozesse zustande, die lediglich verschieden verlaufen. Die Grundlagen der A. sind nach verhaltenstheoretischer Auffassung zunächst 43

Arbeitssucht in Verstärkungen und Bekräftigungen spezifischer Arbeitsverhaltensweisen zu suchen. Für Arbeitssüchtige wird angenommen, daß sie schon in frühester Kindheit Verhaltensmuster und Einstellungen bzw. Werthaltungen erlernen, die eine enge Beziehung zu Leistung und produktivem Tätigsein aufweisen (vgl. Cherrington 1980). Aber nicht nur Belohnungen, sondern auch die negative Verstärkung, also der Wegfall einer „Bestrafung", kann Ursache für exzessives Arbeitsverhalten sein, z.B. wenn durch die Vielarbeit eine Auseinandersetzung mit Problemsituationen, eigenen Unzulänglichkeiten oder unangenehmen Gefühlszuständen vermieden wird (vgl. Orford 1986). Cherrington (1980) argumentiert, daß Arbeitssüchtige die Arbeit mißbrauchen, um G e f ü h l e der Angst, der Schuld oder der Unsicherheit zu verdrängen, oder um das eigene Selbstwertgefühl zu stärken. Unter Bezugnahme auf die Lerntheorie ist zu erwarten, daß die positive Verstärkerwirkung einer bestimmten Verhaltensweise (hier: des Arbeitens) insbesondere dann zur Zunahme dieses spezifischen Verhaltensmusters führt, wenn sonstige Verstärkerquellen mit vergleichbaren Wirkungen (z.B. das Freizeiterleben) nicht verfügbar sind. Dies gilt auch für Arbeitssüchtige, denn für sie ist es nicht möglich, außerhalb von Arbeits- oder arbeitsähnlichen Situationen Befriedigung zu erleben, weil sie, so Cherrington (1980) im Rahmen ihrer „Lerngeschichte" keine positiv bewerteten alternativen Verhaltensmuster erworben haben. Neuere Verhaltenstheorien nehmen an, daß eine Erforschung der vielfältigen Wechselbeziehungen von kognitiven, behavioralen, sozialen und biologischen Faktoren zur schlüssigen Aufklärung der A.problematik notwendig ist. 2.2 Die psychoanalytischen Erklärungsmodelle ( -»Psychoanalyse) zur Suchtentstehung beziehen sich nicht nur auf den Konsum von •psychoaktiven Substanzen, sondern finden auch A n w e n dung bei rauschmittellosen Süchten. Die

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Arbeitssucht Psychoanalyse bietet dabei keinesfalls ein einheitliches und ausschließliches Modell zur Erklärung des Suchtgeschehens an. Vielmehr lassen sich unterschiedliche theoretische Ansätze zur Suchtproblematik differenzieren, die unterschiedliche Schwerpunkte setzen und damit verschiedenartige Beiträge zur Theorie der Sucht liefern. Allgemein sind zu unterscheiden: - triebpsychologische Ansätze zum Suchtgeschehen, - das ich-(struktur-)psychologische Modell der Sucht und - das objektpsychologische Konzept. Zentral für die unterschiedlichen Erklärungsansätze ist, daß sie der Funktion einer bestimmten Suchtproblematik bei einer Person besondere Aufmerksamkeit widmen. Während triebpsychologische bzw. objektpsychologische Ansätze zur Erklärung der A. bislang weitgehend unberücksichtigt blieben, ist, als Zweig der Ichpsychologie, die Selbstpsychologie ( »Narzißmus) bzgl. der A. von besonderer Bedeutung. Die Selbstpsychologie bietet eine Erklärungsmöglichkeit für die insbesondere bei Arbeitssüchtigen häufig feststellbaren Grandiositätsvorstellungen. Da es Süchtigen nach Auffassung der Selbstpsychologie generell nicht genügend gelungen ist, ihr Selbst bis hin zu einer tragfähigen Identität zu entwickeln, bleiben sie einem grandiosen Selbst verhaftet. Bei solchen narzißtischen Persönlichkeiten dient das süchtige Verhalten als vorherrschender Mechanismus, um das pathologische Größen-Selbst aufzutanken und sich dessen Omnipotenz und Schutzfunktion gegenüber einer überwiegend als frustrierend und feindlich erlebten Umwelt, die nicht mehr genügend an Befriedigung und Bewunderung zu bieten hat, zu versichern. Rohrlich (1984) weist darauf hin, daß solche narzißtischen Persönlichkeitsstörungen bei Arbeitssüchtigen häufig vorzufinden sind und zur Folge haben, daß der Arbeitssüchtige aufgrund des engen Zusammenhangs zwischen Arbeit und Identität durch ein ständiges

Arbeitssucht (Mehr-)Arbeiten ein Gefühl eigener Größe und persönlicher Identität zu erlangen versucht. 3. Empirische Erforschung der A. Das öffentliche Interesse und die Resonanz der Medien bzgl. der A. stehen in keinem Verhältnis zur Intensität der empirischen Erforschung der Problematik. Im deutschsprachigen Raum gab es bis zu den Publikationen von Poppelreuter (1996, 1997) keine empirischen Darstellungen zur Thematik, sieht man von Einzelfalldarstellungen (z.B. Mentzel 1979) bzw. wenigen Diplom- oder M a gisterarbeiten mit kleinsten Stichproben und sehr beschränktem wissenschaftlichen Wert (z.B. Rentrop 1989) einmal ab. In den U S A ist die A.problematik zwar schon früher und auch häufiger in empirischen Studien thematisiert worden (vgl. z . B . Machlowitz 1978; Haas 1989; Spence & Robbins 1992), allerdings wurden auch hier nie Personen untersucht, die sich selbst im negativen Sinne des Wortes als „arbeitssüchtig" bezeichnen. Vielmehr wurde eine Kategorisierung immer nur von außen anhand mehr oder weniger zweifelhafter Kriterien vorgenommen. In der Studie von Poppelreuter (1996, 1997) hingegen wurden nur solche Personen untersucht, die gemäß eigener Aussage unter ihrer A. leiden und die aufgrund dieses Leidensdrucks externe Hilfe in Form von ambulanten und/oder stationären (psycho-therapeutischen M a ß n a h m e n in Anspruch nehmen bzw. g e n o m m e n haben. Der Zugang zur Erforschung der A.problematik ist somit im Vergleich zu den US-amerikanischen Studien ein gänzlich anderer: Die „Verantwortlichkeit" für die Diagnose A. übernimmt nicht der Forscher, sondern der Betroffene selbst. Die unter 1. genannten Indikatoren der A. konnten von Poppelreuter (1996) empirisch recht gut bestätigt werden. Weiterhin zeigte sich, daß eine quantitative Festlegung im Sinne einer „Mindest-

Arbeitssucht arbeitsstundenzahl" pro Tag oder pro Woche zur Charakterisierung der A. unbrauchbar ist. Nicht jedes Vielarbeiten ist unmittelbar mit A. gleichzusetzen. Bei A. handelt es sich somit in erster Linie um ein qualitativ zu definierendes Phänomen. Quantitative Operationalisierungen sind allenfalls von nachgeordneter Bedeutung. Folgende weitere, arbeitssüchtige Personen charakterisierende Merkmale ließen sich empirisch ermitteln: Arbeitssüchtige erleben sich als „genußunfähig" im Hinblick auf ihre Freizeitgestaltung, sie erkennen an sich selbst ausgeprägte Einstellungs- und Verhaltensmuster (leicht erregbar, ständig in Hetze und vielfach angespannt). Arbeitssüchtige funktionalisieren ihre Arbeit zur Abschottung und/oder zur Verdrängung unangenehmer G e f ü h l e und Gedanken, sie sind perfektionistisch und neigen durch immens hohe Anforderungen an die eigene Person dazu, sich selbst zu überfordern. Arbeitssüchtige halten nicht viel von Teamarbeit und haben Mißtrauen in die Arbeitserledigung durch andere. Sie sind rigide in der Arbeitsplanung und Arbeitsausführung, oftmals findet sich bei ihnen eine K o m bination von ausgeprägter Kontrollmotivation und starken Versagensängsten. Z u d e m berichten Arbeitssüchtige häufig über große Probleme im zwischenmenschlichen Bereich, und zwar sowohl in beruflichen wie in privaten Beziehungen. Die Ergebnisse der Studie von Poppelreuter (1996) machen ebenfalls deutlich, daß sich von A. betroffene Personen j e nach Erscheinungsform typologisieren lassen. Bislang lassen sich empirisch begründet folgende Typen von Arbeitssüchtigen unterscheiden: - Die entscheidungsunsicheren Arbeitssüchtigen, - die überfordert-unflexiblen Arbeitssüchtigen, - die verbissenen Arbeitssüchtigen und - die überfordert-zwanghaften Arbeitssüchtigen.

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Arbeitssucht 4. Der Stellenwert der A. innerhalb der »Suchtforschung und Suchtpraxis. Zahlreiche in jüngerer Zeit feststellbare Entwicklungen belegen deutlich, daß das Phänomen des süchtigen Arbeitens individuell, gesamtgesellschaftlich und auch wissenschaftlich zunehmend bedeutsam wird. Zu nennen wäre hier eine steigende Zahl von Betroffenen sowie die gehäufte Gründung von -•Selbsthilfegruppen für Arbeitssüchtige nach dem Vorbild der -»Anonymen Alkoholiker insbesondere in den U S A und Deutschland. Zahlreiche psychosomatische und Rehabilitationskliniken in der Bundesrepublik Deutschland öffnen sich zudem mehr und mehr für den Problembereich des süchtigen Arbeitens, obschon die A. bislang nicht als Krankheit im Sinne der Reichsversicherungsordnung anerkannt ist. Auffällig ist zudem eine starke Präsenz des Themas in den Massenmedien, aber auch zunehmend in der wissenschaftlichen Forschung und Lehre, was auf ein wachsendes Interesse an der A.problematik schließen läßt. Über die -»Prävalenz der A. kann angesichts der defizitären Forschungslage bislang nur spekuliert werden. Angaben aus US-amerikanischen Studien, wonach 1 0 % der berufs- bzw. erwerbstätigen Bevölkerung von A. betroffen sind, müssen nach gegenwärtigem Forschungsstand allerdings als übertrieben betrachtet werden. Es fällt auf, daß über die A. im Rahmen der Diskussion um die „neuen", -»stoffungebundenen Süchte besonders kontrovers debattiert wird. Der Begriff der A. stößt nicht überall auf Zustimmung. Einerseits wird kritisiert, daß ein den Menschen existentiell kennzeichnendes Merkmal, das Arbeiten, in die Nähe eines als krankhaft betrachteten Zustandes, der Sucht, gerückt wird. Andererseits wehren sich aber auch zahlreiche in Forschung und Praxis tätige Personen gegen eine Inflationierung des Suchtbegriffs. Zentraler Einwand ist, daß durch eine Anwendung des Begriffs Sucht auf „harmlose" Verhaltensmuster wie z . B .

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Arbeitssucht Spielen, Arbeiten oder Sexualität die „wirklich gefährlichen" Süchte wie beispielsweise Alkohol und Drogen bagatellisiert werden. Solche Kritik verfängt jedoch allenfalls auf ideologischer Ebene. Zum einen bemüht man sich schon seit langem, den Begriff der -»Abhängigkeit für Störungen durch die Einnahme von Substanzen, wie z . B . -»Alkohol, - » A m phetamine, -»Kokain und -»Opiate zu reservieren, so daß der Suchtbegriff durchaus in Abgrenzung vom Terminus der Abhängigkeit auf stoffungebundene Störungsbilder bezogen werden kann (vgl. D S M - I V 1996). Zum anderen vernachlässigt die Kritik an der Verwendung des Wortes - » „ S u c h t " die psychologische Erkenntnis, daß jedes Verhalten in eine süchtige Entwicklung einmünden kann, wenn es emotional aufgeladen und verwandelt wird in ein Handlungsmuster, das schwer oder gar nicht mehr zu steuern ist. Man kann sogar davon ausgehen, daß die mit Süchtigen oder Abhängigen in Zusammenhang gebrachten Phänomene sich besser studieren lassen, wenn keine Substanzen eingenommen werden. Durch den Wegfall der giftigen Wirkung eines eingenommenen Stoffes tritt das reine Wesen des süchtigen Verhaltens deutlicher hervor. Insgesamt ist zu erwarten, daß die A. sowohl innerhalb der Suchtforschung als auch der Suchtpraxis zunehmende Bedeutung erlangen wird. 5. Als Ausblick werden vier notwendige Schwerpunkte zukünftiger theoretischer und empirischer Auseinandersetzung mit der A.problematik skizziert: Schwerpunkt 1: Theorie der A. Notwendig ist sowohl eine stärkere theoretische Fundierung der A.problematik als auch eine weiterführende Ausarbeitung von Diagnosekriterien zur Erkennung und Abgrenzung von A. Eine Einarbeitung der A.symptomatik in die einschlägigen klinischen Diagnosemanuale ist wünschenswert. Schwerpunkt

2:

Empirische

Erfor-

Arbeitssucht schung der A. Angestrebt werden sollten Untersuchungen mit erheblich größerem Stichprobenumfang als in den bisher vorliegenden Studien, wobei zusätzlich die A.diagnose nicht nur auf Selbstbeschreibungen basieren, sondern ergänzend durch Fremdbeurteilungen, anamnestische Daten, situative Verfahren u.a. gestützt werden sollte. Über Einzelfallund Längsschnittstudien sollten die Ursachen, die Auslöse- und die Bedingungsfaktoren arbeitssüchtigen Verhaltens ermittelt werden. Schwerpunkt 3: -»Prävention ( »Gesundheitsförderung) und Intervention bei A. Es fehlt im primärpräventiven Bereich bzgl. der Verhinderung, Vermeidung und/oder Eindämmung süchtigen Arbeitens an Hilfsangeboten und unterstützenden Maßnahmen. Hier wäre wünschenswert: - eine offensivere Öffentlichkeitsarbeit, die auch die möglichen individuellen und gesellschaftlichen Folgekosten eines arbeitssüchtigen Verhaltensstils berücksichtigt, - eine Verbesserung des Angebots entsprechender Präventions- und Interventionsmaßnahmen, - eine stärkere Berücksichtigung des Problems des süchtigen Arbeitens sowohl in der medizinischen als auch in der psychologischen Therapie und - die Entwicklung und Etablierung geeigneter, zum süchtigen Arbeiten alternativer, auch langfristig stabiler Verhaltensmuster unter besonderer Berücksichtigung der für den Suchtbereich immer wesentlichen Rückfallproblematik. Schwerpunkt 4: Gesamtgesellschaftliche Diskussion über Arbeit und A. Eine solche Diskussion sollte zum einen dazu beitragen, daß interdisziplinäre Forschungsaktivitäten zur A.problematik angeregt werden. Zum anderen erscheint - nicht zuletzt unter Berücksichtigung einer immer größer werdenden Zahl von Arbeitslosen und einem stetig wachsenden Mißverhältnis von zur Verfügung stehenden Arbeitskräften einerseits und

Arbeitssucht von zu erledigender Arbeit andererseits eine gesamtgesellschaftliche Diskussion über den Stellenwert der Arbeit für den Einzelnen wie für die Sozialgemeinschaft notwendig und sinnvoll. Die aktuelle Diskussion um Arbeitsformen und Arbeitsverteilung der Zukunft inklusive der individuellen wie gesamtgesellschaftlichen Bedeutung von Arbeit bietet die Chance, das süchtige Arbeiten in seiner bislang weithin kaum hinterfragten sozialen Erwünschtheit zu relativieren und eine offenere Problematisierung der A. und ihrer im Einzelfall verheerenden Auswirkungen zu erreichen. Lit.: Cherrington, D. J., The Work Ethic, Working Values that Work, New York 1980; Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen D S M IV, Übersetzt nach der vierten Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders der American Psychiatric Association. Deutsche Bearbeitung und Einführung von H. Saß, H.-U. Wittchen & M. Zaudig, Göttingen 1996; Haas, R. C., Workaholism, A conceptual view and development of a measurement instrument, Unveröffentl. Dissertation, United States International University, San Diego 1989; Machlowitz, M., Determining the effects of workaholism, Unveröffentl. Dissertation, Yale University, New Haven 1978; Mentzel, G., Über die Arbeitssucht, in: Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychoanalyse (1979) 25: 115-127; Orford, J., Excessive Appetites: A Psychological View of Addictions, Chichester 1986; Poppelreuter, S., Arbeitssucht Integrative Analyse bisheriger Forschungsansätze und Ergebnisse einer empirischen Untersuchung zur Symptomatik, Bonn/Witterschlick 1996; Poppelreuter, S., Arbeitssucht, Weinheim 1997; Rentrop, S., Arbeitssucht, H a m burg 1989; Rohrlich, J„ Arbeit und Liebe, Frankfurt 2 1984; Schumacher, W., Untersuchungen zur Psychodynamik des abhängigen Spielverhaltens, in: Feuerlein, W. (Hrsg.), Theorie der

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Archiv und Dokumentationszentrum für Drogenliteratur (ARCHIDO) e.V. Sucht. Berlin 1986: 165-179; Spence, J. und Robbins, Α., Workaholism: Definition, Measurement, and Preliminary Results, in: Journal of Personality Assessment (1992) 58: 160-178. Stefan Poppelreuter, Bonn Archiv und Dokumentationszentrum für Drogenliteratur (ARCHIDO) e.V. Das Archiv und Dokumentationszentrum für Drogenliteratur (Archido) sammelt und archiviert seit 1987 Drogenliteratur (legale wie illegale Drogen). Dazu zählen: Belletristik, wissenschaftliche Arbeiten, Zeitungsartikel, Tagungs-, Jahres- und Tätigkeitsberichte, Rechtsurteile sowie Betroffenenliteratur. Das Material wird per EDV aufgen o m m e n . Über die klassischen bibliographischen Daten hinaus werden f ü r einen Teil der Titel auch kurze Inhaltsangaben erstellt. Der a u f g e n o m m e n e Bestand beträgt ca. 13000 Titel und wird kontinuierlich erweitert. Nach Titelaufnahme wird das Material in der Präsenzbibliothek bereitgestellt und kann dort eingesehen oder kopiert werden. Schwerpunkt der Archiv-Arbeit ist das Erstellen von alphabetischen Literaturlisten zu bestimmten Themenbereichen, die zu erwerben sind. Anschrift: Universität Bremen, Fb 8, Postfach 3 3 0 4 4 0 , 28334 Bremen, Tel.: 0 4 2 1 / 2 1 8 - 3 1 7 3 , Fax: 0 4 2 1 / 2 1 8 - 3 6 8 4 , e-mail:[email protected] Armut 1. Begriff. Die mit der A. verbundenen ökonomischen, politischen, rechtlichen und sozialen Probleme erschweren eine allgemeingültige Definition. Je nach dem zugrundeliegenden A.verständnis dominieren sozialphilosophische Positionen, gesellschaftliche Konventionen, wissenschaftlich orientierte Aussagen oder Entscheidungen des Gesetzgebers in den verwendeten A.begriffen. Ein gemeinsames Merkmal sieht Hanesch (1995) in der erschwerten Lebenslage der Betroffenen, die in bezug auf das Einkommen, die Wohnqualität, die so-

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Armut

zialen Teilhabechancen etc. erheblich von den durchschnittlichen Lebensbedingungen der Gesamtbevölkerung abweicht. In der A.literatur wird üblicherweise zwischen absolutiver, relativer und politischer A. unterschieden: Absolute A. liegt vor, wenn elementare Bedürfnisse nach Nahrung, Kleidung, Obdach und Gesundheitsfürsorge nicht befriedigt werden können und dadurch die längerfristige Sicherung der physischen Selbsterhaltung gefährdet ist. Auch in Deutschland ist diese extreme Form der Unterversorgung anzutreffen, wie die Frequentierung der expandierenden Mahlzeitennothilfen zeigt. Relative A. meint die mangelnde Ausstattung mit Gütern, die dem historisch, sozial und kulturell geprägten Lebensstandard einer Gesellschaft entsprechen. Einkommensgrenzen von 40, 50 oder 60 Prozent des jeweiligen Durchschnittseinkommens werden zugrundegelegt, um das Ausmaß von relativer A. zu erfassen. Diese gesetzten A.grenzen bilden nicht den tatsächlichen Bedarf der Menschen ab, denn individuelle Verhaltensweisen werden ebensowenig wie subjektive Bedürfnisse erfaßt. Die politische A.grenze bezieht sich auf die Bedarfsbemessung nach dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG). Mit dem Regelsatz nach dem B S H G als quasi offizieller A.grenze in Deutschland legt der Gesetzgeber das soziokulturelle Existenzminimum fest, mit dem die Befriedigung erweiterter Grundbedürfnisse garantiert wird. Ausschlaggebend für die Entstehung von A. sind neben der strukturell bedingten Erwerbslosigkeit vor allem Lükken im Netz der sozialen Sicherung. Insbesondere bei länger anhaltender Erwerbslosigkeit k o m m t es in vielen Fällen zu einer Untersicherung, die in die A. führt. Die Erwerbschancen von Menschen werden u. a. durch eine defizitäre soziale Infrastruktur wie fehlende Kinderbetreuungsplätze oder mangelnde Ausbildungsangebote beschnitten. Eine weitere A.ursache liegt in den Betroffenen selbst. Hübinger (1996) zählt

Armut

hierzu bestimmte Lebensstile, Krankheit oder Sucht, die auf unterschiedliche Weise Verarmungsprozesse auslösen können. A. ist aus sozialer Sicht mehr als die mangelnde Verfügung über Güter und Rechte. Die soziale Lage der Betroffenen verringert die Chancen, am Leben der Gemeinschaft teilzunehmen und soziale Rollenerwartungen zu erfüllen. Soziale Kontakte nehmen im unteren Einkommensbereich ab oder werden seltener geknüpft. Gründe dafür liegen nach Andreß u. a. (1995) in der Scham, mit den anderen „nicht mithalten zu können" und stigmatisiert zu werden. Die dadurch hervorgerufene Isolation führt zu personalen und sozialen Beeinträchtigungen und gefährdet die Selbsthilfemöglichkeiten. Die Erlebnisweisen und Deutungsmuster der in A. geratenen Menschen sind oft überlagert von resignativen Stimmungen. Dieses Phänomen ist häufig bei längeren Armutsverläufen zu beobachten, die durch kritische Lebensereignisse wie Arbeitsplatzverlust, Trennung oder eine schwere Krankheit mitbedingt sind. Auch Alkohol· bzw. Drogenabhängigkeit verringern die Möglichkeiten, A.lagen aus eigener Kraft zu überwinden. Der Verlust von Kompetenzen erschwert den aktiven Zugang zu vorhandenen sozialen Gütern und Positionen. Auf diesem Weg dehnt sich nach Kreckel (1992) die soziale Ungleichheit weiter aus. Chronisch Alkohol- und Drogenabhängige unterliegen sehr häufig diesen Prozessen und landen in extremen A.situationen. 2. Zusammenhänge zwischen Armut und Sucht. 2.1 Armut als Ursache von Sucht. Suchtkrankheit ist in Deutschland ein zentrales medizinisches und soziales Problem, wie die Zahl der Betroffenen belegt. Nach Angaben der DHS (1997) sind etwa 2,5 Mio. Alkoholabhängige, 1,4 Mio. Medikamentenabhängige und 1 5 0 0 0 0 Abhängige von „harten Drogen" behandlungsbedürftig krank. Über die Hälfte der Pa-

Armut

tienten in stationären Einrichtungen der -»•Suchtkrankenhilfe sind erwerbslos, im ambulanten Sektor sind rund 3 5 % der Klienten ohne Anstellung. Ein großer Teil von ihnen bezieht Arbeitslosengeld bzw. -hilfe. Diese Angaben weisen auf ein erhöhtes A.risiko für die Betroffenen hin, über die Ursachen geben die Zahlen aber keine Auskunft. Aus sozialhistorischer Sicht sind hier die Befunde über den Arbeiteralkoholismus (-•Elendsalkoholismus) aufschlußreich. Um den 12- bis 16stündigen Arbeitstag zu erleichtern, verteilten viele Fabrikherren bis gegen Ende des 19. Jahrhunderts „Freischnaps" an ihre Arbeiter. Alkohol wurde als Sorgenbrecher eingesetzt, vor allem Branntwein diente dazu, das Elend im frühindustriellen Pauperismus zu betäuben. Zwar dominierten unter den Konsumenten die Männer, aber auch Frauen und selbst Kinder, die Schnaps als Schlafmittel erhielten, damit die Mütter arbeiten konnten, nahmen regelmäßig Branntwein zu sich. Durch die Unsicherheit der eigenen Existenz und fehlende Aussichten, die Lebensumstände verbessern zu können, wurde nach Spode (1993) das „narkotische" Trinken gefördert. Diese Form des Alkoholismus hatte nichts mehr mit dem geselligen Rausch gemeinsam, die Trunkenheit zementierte vielmehr den sozialen Ausschluß. Für den Arbeiteralkoholismus waren demnach a.bedingte Belastungen verantwortlich. Dieser Aspekt wird in den aktuellen Theorien über die Ursachen der Sucht weiter ausdifferenziert. Übereinstimmend wird in den Theorien über die Suchtentstehung (-»-Genese) festgehalten, daß ihre Ursachen im Zusammenwirken von individuellen Eigenschaften, der aktuellen Lebenssituation und der Wirkung des Suchtmittels liegen. Um die Zusammenhänge zwischen A. und Sucht zu verdeutlichen, werden hier die sozialen Faktoren einseitig hervorgehoben. Die Ebene der Umwelt bzw. des sozialen Milieus in der Trias der Suchtursachen umfaßt so verzweigte Aspekte wie gefährdete

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Armut Familienverhältnisse, schulische und berufliche Belastungen, fehlende Ressourcen, mangelnde Zukunftsperspektiven und die soziale Gruppenzugehörigkeit. In der Suchtforschung geht man davon aus, daß die süchtige Fehlhaltung auch durch die Flucht aus desolaten sozialen Lebensumständen motiviert ist. Diese Überlegung knüpft an die historischen Befunde über den Elendsalkoholismus an. Soziodemographische Ansätze in der Suchtforschung fragen nach den Zusammenhängen zwischen dem Alter, d e m Geschlecht, der sozialen Lage und der Suchtentstehung. Diese Ansätze sind allerdings nach Scheerer (1995) noch wenig entwickelt. Unter den komplexen Einflüssen der Umwelt spielt A. eine wichtige Rolle. Sie ist in vielen Fällen verantwortlich für persönliche und familiäre Krisen und den Rückzug aus sozialen und kulturellen Kontexten. A. ist als ein zentraler sozialer Faktor in der Suchtentstehung anzusehen. Beantwortet werden muß die Frage, wie es durch soziale Notlagen zur Suchtkarriere kommt. Auf der Basis des bereits in den fünfziger und sechziger Jahren von Becker entwickelten Stufenmodells läßt sich die Suchtentstehung verdeutlichen. Nach Becker (1981) m u ß auf der ersten Stufe die Droge für den potentiellen Konsumenten verfügbar sein. Auf der zweiten Stufe braucht die Person einen Grund, u m mit Drogen zu experimentieren. Die Aufrechterhaltung des Drogenkonsums führt zur dritten Stufe der Suchtmittelabhängigkeit. A. mit ihren psychosozialen Folgen ist nicht nur ein Grund, um zu Suchtmitteln zu greifen, in ihr liegen auch Anhaltspunkte dafür, daß der Konsum fortgesetzt wird. Ausschlaggebend dürfte u. a. sein, daß mit den Drogen die teilweise extremen Folgen der A. wie Wohnungslosigkeit oder zerrüttete Familienverhältnisse kompensiert werden. Hinzu kommt die mangelnde soziale Einbindung, die dazu führt, daß soziale Korrektive weitgehend ausfallen und die Angst vor dem

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Armut Verstoß gegen gesellschaftliche Konventionen vor allem bei chronischer Sucht abnimmt. 2.2 Armut als Folge von Sucht. In der -+ICD-10 wird der Terminus Drogenmißbrauch durch den schädlichen Gebrauch psychoaktiver Substanzen ersetzt. Die negativen sozialen Folgen der Sucht begründen aber nach diesem Verständnis keinen schädlichen Gebrauch, sondern nur die nachgewiesene Beeinträchtigung der psychischen und physischen Gesundheit des Konsumenten. Angesichts der teilweise extremen Verelendung von Suchtkranken überrascht die Ausblendung der sozialen Konsequenzen. Im -»-DSM IV werden allerdings auch psychosoziale Kriterien mit einbezogen. Sucht impliziert immer die Gefahr, daß neben körperlichen und zwischenmenschlichen Katastrophen auch die soziale Existenz zerstört wird. Der Verlust des Arbeitsplatzes, mangelnde soziale Sicherung und die verbreitete Ver- und Überschuldung von Abhängigkeitskranken belegen, daß Armut als ständige Gefahr bei Sucht zu berücksichtigen ist. Bei anhaltendem Alkohol· und Drogenkonsum werden nach Edwards (1997) die sozialen Reaktionen immer gravierender. Dies gilt besonders, wenn am Ende die Wohnung verloren geht und der soziale Abstieg besiegelt wird. Durch Verarmungsprozesse wird der Suchtverlauf komplikationsreicher, wie auch das Beispiel der Erwerbslosigkeit zeigt. Unter Arbeitslosen nimmt nach Henkel (1996) der gesellige Alkoholkonsum ab, während bei einem Teil der „drogenhafte" Gebrauch steigt. Damit versuchen die Betroffenen der Monotonie und Öde ihres Alltags zu entkommen und auch Nervosität und Schlafstörungen zu bewältigen. Im Vergleich mit anderen Bevölkerungsgruppen weist die Gruppe der Erwerbslosen die höchste Alkoholismusquote auf. 3. Armut und Suchtbehandlung. A. erschwert die angemessene Behandlung

Armut (-»Suchtkrankenhilfe) von Suchtkranken. K o m m t es zum Wohnungsverlust und anderen extrem instabilen sozialen Situationen, stehen die Beratungsstellen, die stationären Angebote und die Selbsthilfegruppen vor der schwierigen Aufgabe, trotz der widrigen Lebensumstände eine Behandlungsmotivation herzustellen, und vor allem aufrechtzuerhalten. In der Behandlung müssen die körperlichen, psychischen und sozialen Fragen der Sucht und die Schädigung von Dritten immer gemeinsam bearbeitet werden. In präventiven Ansätzen (-»Prävention) geht es u m Information, Aufklärung, Erziehung, den A u f b a u von sozialen Kompetenzen und die Förderung des Gesundheitsbewußtseins. Mit entsprechenden Programmen werden nicht die Drogen bekämpft, sondern die Ursachen süchtigen Verhaltens. Ihr Ziel besteht nach Loviscach (1996) darin, das Selbstwertgefühl, die Erlebnisfähigkeit, die Eigenaktivität, die Konflikt- und Entscheidungsfähigkeit und das Körpergefühl zu verbessern. Entsprechende Maßnahmen richten sich an Einzelpersonen und Gruppen, während soziale Lebensumstände, an denen Präventionsmaßnahmen immer wieder scheitern, vernachlässigt werden. Die Auswirkungen der A. auf den Alltag lassen bestenfalls ein geringes Interesse an den genannten Zielen präventiver Maßnahmen zu. Betroffene müssen viel Energie aufwenden, um sich mit ihren prekären materiellen und psychosozialen Verhältnissen zu arrangieren. A. und Erwerbslosigkeit erschweren die Überwindung von Abhängigkeitserkrankungen. Menschen in A.lagen sind seltener motiviert, sich auf eine •Entwöhnungsbehandlung einzulassen. Wer nach einer Behandlung in aussichtslose Verhältnisse zurückkehren muß, trägt zudem ein deutlich erhöhtes •Rückfallrisiko. Die Folgen von A. und sozialer Desintegration müssen in den Therapieund Beratungskonzepten für Suchtkranke deshalb systematisch erfaßt und

Armut bearbeitet werden. Ohne eine angemessene soziale Sicherung der Klienten greifen nach Henkel (1996) die Behandlungsansätze regelmäßig zu kurz. Die Verbesserung von Lebenslagen auch im Rahmen der Suchtkrankenhilfe trägt dazu bei, Therapieerfolge zu stabilisieren. Dies gelingt dann am besten, wenn die soziale und berufliche Wiedereingliederung erfolgreich angebahnt wird. Im einzelnen geht es z.B. um die Klärung der Wohnsituation, die Anbahnung sozialer Kontakte und emotionaler Bindungen, die Schuldenregulierung und die Freizeitgestaltung. -•Chronisch mehrfachgeschädigte Abhängigkeitskranke, die sehr häufig in A. geraten, stellen das Hilfesystem vor besondere Anforderungen. Für diese relevante Teilgruppe müssen die vorhandenen Angebote der Suchtkrankenhilfe abgewandelt werden. Primär geht es bei ihnen zunächst darum, das Überleben zu sichern und die Lebensqualität so zu verbessern, daß ein Gesundungsprozeß begonnen werden kann. Das Ziel der Suchtmittelfreiheit darf in diesen sehr schwierigen Fällen nicht am Beginn des Hilfeprozesses stehen, da bei den hier angesprochenen Lebensverläufen das Abstinenzziel häufig nicht kurzfristig zu erreichen ist. In A.verhältnissen lebende Suchtkranke bringen in der Regel nicht die optimalen Voraussetzungen für eine Therapie mit. Sie werden auch in der Bewilligungspraxis von Rehabilitationsleistungen benachteiligt. Die Rentenversicherungsträger machen ihre Zustimmung zu einer stationären Behandlung von hinreichenden Erfolgsaussichten vor dem Beginn einer Maßnahme wie z . B . der Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit abhängig. Ältere Betroffene, langjährig Abhängige und Menschen in instabilen sozialen Verhältnissen drohen bei den hohen Zugangsbarrieren durch die Maschen des Hilfesystems zu fallen. Damit dehnt sich ihre soziale Benachteiligung in das Gesundheits- und Behandlungssystem für Suchtkranke aus.

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Arznei

4. Perspektiven der Suchtkrankenhilfe. Die Rehabilitationsangebote der -•Suchtkrankenhilfe müssen zukünftig auch jenen Betroffenen offenstehen, die besondere Problemlagen durch ihre armutsbedingte Verelendung mitbringen. Die Abstinenzbereitschaft kann bei ihnen ebensowenig zwingend vorausgesetzt werden wie die schon zu Beginn eines Behandlungsprozesses üblicherweise geforderte kontinuierliche Beratungs- und Therapiemotivation. Die Folgen der Abhängigkeit und der sozialen Deprivation haben die Selbsthilfepotentiale vieler Betroffener verschüttet oder zerstört. Das Hilfesystem verfehlt weiterhin diese Adressatengruppe, wenn es die Kriterien für eine Behandlungsaufnahme nicht situations- und fallbezogen modifiziert. Die Suchtkrankenhilfe muß sich verstärkt dem Thema A. stellen und ihre Behandlungskonzepte entsprechend ergänzen. Sie wird sich angesichts der in den Großstädten nicht mehr zu übersehenden Verelendung von immer jüngeren Suchtkranken daran messen lassen müssen, inwieweit es ihr gelingt, eine Antwort auf dieses Problem zu entwikkeln. Die Perspektiven der Suchtkrankenhilfe werden auch durch die Entwicklung des Sozialstaats tangiert. Die Finanzierung gesundheitlicher und sozialer Leistungen stößt heute auf immer größere Probleme. Einsparungen im kommunalen Bereich und in den Landeshaushalten treffen u. a. die ambulanten Beratungsund Behandlungsstellen, die Beschneidung von Rehabilitationsleistungen in der Sozialversicherung wirkt sich auf das stationäre Versorgungsangebot aus. Vorgesehen ist bereits eine Verkürzung von Therapiezeiten bei Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit auf bis zu 16 Wochen und bei Drogenabhängigkeit auf bis zu 10 Monaten sowie die Begrenzung von Wiederholungsbehandlungen. Diese Rationierung von Behandlungsangeboten widerspricht nach einer Analyse der DHS (1997) dem Konzept der individuellen Behand52

Arznei

lungszeit und der Idee ggf. nicht begrenzter lebensbegleitender Hilfe. Die Suchtkrankenhilfe steht heute wie andere Therapieangebote unter einem Finanzierungsvorbehalt. Die zunehmende A. in Deutschland wirkt sich durch die Einnahmeausfälle des Sozialstaats und die erhöhten Ausgaben zur Finanzierung der A. auf die institutionelle und konzeptionelle Seite der Suchtkrankenhilfe aus. Lit.: Andreß, H.-J., Lipsmeier, G„ Salentin, K., Soziale Isolation und mangelnde soziale Unterstützung im unteren Einkommensbereich?, in: Zeitschrift für Soziologie 4/1995; Becker, H. S„ Außenseiter, Frankfurt 1981; DHS (Hrsg.), Jahrbuch Sucht 98, Geesthacht 1997; Edwards, G., Alkoholkonsum und Gemeinwohl, Stuttgart 1997; Hanesch, W., Sozialpolitik und das Armutsproblem, in: Hanesch, W. (Hrsg.), Sozialpolitische Strategien gegen Armut, Opladen, 1995; Henkel, D„ Alkoholismus, Arbeitslosigkeit und Armut unter Berücksichtigung der Lage in den neuen Bundesländern, in: DHS (Hrsg.), Alkohol Konsum und Mißbrauch, Alkoholismus - Therapie und Hilfe, Freiburg 1996; Hübinger, W., Prekärer Wohlstand, Freiburg 1996; Kreckel, R. Politische Soziologie der sozialen Ungleichheit, Frankfurt 1992; Loviscach, P., Soziale Arbeit im Arbeitsfeld Sucht, Freiburg 1996; Scheerer, S„ Sucht, Hamburg 1995; Spode, H., Die Macht der Trunkenheit, Opladen 1993. Harald Ansen, Stuttgart Arznei Als Arzneimittel im Sinne des Arzneimittelgesetzes (AMG) § 2 gelten: „Stoffe und Zubereitungen aus Stoffen, die dazu bestimmt sind, durch Anwendung am oder im menschlichen oder tierischen Körper 1. Krankheiten, Leiden, Körperschäden oder krankhafte Beschwerden zu heilen, zu lindern, zu verhüten oder zu erkennen,

Ausbildung

Arzneimittelabhängigkeit 2. die Beschaffenheit, den Zustand oder die Funktionen des Körpers oder seelischer Zustände erkennen lassen, 3. vom menschlichen oder tierischen Körper erzeugte Wirkstoffe oder Flüssigkeiten zu ersetzen, 4. Krankheitserreger, Parasiten oder körperliche Stoffe abzuwehren, zu beseitigen oder unschädlich zu machen oder 5. die Beschaffenheit, den Zustand oder die Funktionen des Körpers oder seelische Zustände zu beeinflussen." Solange ein Mittel als Arzneimittel zugelassen oder registriert oder durch Rechtsverordnung von der Zulassung oder Registrierung freigestellt ist, gilt es als Arzneimittel. Das Bundesgesundheitsamt überprüft die vom Hersteller überbrachten Angaben zur Qualität, Wirksamkeit und Unbedenklichkeit und erteilt dem Arzneimittel die Zulassung. -»•Arzneimittelgesetz; »-Medikamentenabhängigkeit Arzneimittelabhängigkeit -•Medikamentenabhängigkeit Arzneimittelgesetz (AMG) Das A M G trat 1978 in Kraft und regelt die Herstellung und Prüfung, die Zulassung und Kontrolle, Verschreibung und Abgabe von Arzneimitteln, sowie die Verbraucheraufklärung und die verschuldensunabhängige Produkthaftung. So wird z.B. in § 2 definiert, was eine Arznei im Sinne des Gesetzes ist. Der § 28 ist wichtig im Zusammenhang mit den Warnhinweisen bei bestimmten Gefahren einer Einnahme, die bei gleichzeitigem Konsum von Alkohol zu Beeinträchtigungen führen, z.B. im Straßenverkehr oder beim Bedienen von Maschinen. -»Drogenpolitik Askese (griech. Askesis: Übung) Der Verzicht auf „weltliche Genüsse" aus religiösen Gründen, um eine höhere Erkenntnis- oder Bewußtseinsebene zu erreichen. Die A. ist in fast allen Reli-

gionen zu finden und findet ihren Ausdruck z.B. in sexueller - • Abstinenz oder dem Verzicht auf Nahrung durch Fasten. Ziele der Askese waren im antiken Griechenland die Selbstgenügsamkeit, die Beherrschung der Leidenschaften, die Übungen der Tugend und der Kampf gegen das Laster. Atemalkoholkonzentration (AAK) Im Hinblick auf die erheblichen Umstände einer Blutentnahme und die erheblichen Kosten der Messung ist es häufig ausreichend, die -•Blutalkoholkonzentration über den Alkoholgehalt der Atemluft zu messen, der innerhalb gewisser Schwankungsbreiten Rückschlüsse auf die vorliegende Blutalkoholkonzentration erlaubt. Die Messung des AAK erfolgt über ein Glasröhrchen, in das gepustet wird, und in dem sich bei Anwesenheit von Alkohol in der Ausatemluft eine Chemikalie innerhalb einer Skala verfärbt. Der häufigste Anwendungsbereich ist die Überprüfung der Fahrtüchtigkeit von Verkehrsteilnehmern. -•Blutalkoholkonzentration; -•Suchtstoffanalysen Aufklärung -•Prävention Aufputschmittel A. regen das zentrale Nervensystem an und beseitigen Ermüdungserscheinungen. Eines der bekanntesten und verbreitetsten ist -»Koffein, das das Atem- und Kreislaufsystem anregt. -»Kokain und -•Amphetamine gehören ebenfalls zu den A. Sie steigern die Leistungsfähigkeit und können zur Abhängigkeit führen. Zu den neueren und unter Jugendlichen sehr verbreiteten A. gehört -»Ecstasy. »Designerdrogen Aufsuchende soziale Arbeit -•Streetwork Ausbildung -•Fort- und Weiterbildung

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Barbiturate

Behinderung Β

Barbiturate Β . sind Derivate der Barbitursäure mit sedierender, hypnotischer und narkotischer Wirkung. Wegen der hohen Risiken, wie Abhängigkeit und Toxizität werden B. nicht mehr als Schlafmittel, sondern nur noch als Injektionsnarkotika und als Antiepileptika eingesetzt. Die Barbitursäure ist die schwer wasserlösliche Grundsubstanz vieler Schlafmittel und wirkt schlaferzwingend. In höheren Dosen können B. erregend und euphorisierend wirken. Zusammen mit Alkohol kann es zu bizarren Halluzinationen und/oder starker Apathie kommen. Die meisten Drogenkonsumenten, die B. nehmen, nehmen auch gegenwirkend -•Amphetamine. B. gehören zu den am meisten mißbrauchten Substanzen. -•Drogenabhängigkeit; -»Iatrogene Sucht; -•Medikamentenabhängigkeit Behandlung -•Ambulante Einrichtungen; -•Empfehlungsvereinbarung; •Entwöhnung; -•Suchtkrankenhilfe Behinderung 1. Definition. B. ist ein Sammelbegriff, der trotz vielfältiger Versuche nur schwer präzisierbar ist, da B . sich nur im Vergleich und Abgrenzung zu Nichtbehinderung darstellen läßt. Heute üblich ist eine umschreibende Darstellung: „Behindert... sind alle, die von Auswirkungen einer nicht nur vorübergehenden Funktionsbeeinträchtigung betroffen sind, die auf einem von dem für das jeweilige Lebensalter typischen Zustand abweichenden körperlichen, geistigen oder seelischen Zustand beruht" (Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung 1998). Damit korrespondiert der dreistufige Behindertenbegriff der Weltgesundheitsorganisation: Impairment (Schädigung), Disability (Fähigkeitsstörung) und Handicap (Beeinträchtigung) (vgl. I M B A , 1996). Bei B . wird vielfach eine angeborene geistige

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und/oder körperliche B. assoziiert. Dabei ist der Behinderungsbegriff auf jeden Fall umfassender, indem auch psychisch Kranke unter diese Kategorie fallen. Viele B. entstehen auch erst im Laufe eines Lebens durch Unfälle oder Krankheiten. Dem großen Spektrum von B. entsprechend gibt es auch unterschiedliche Formen der individuellen Förderung und Hilfeleistung. Die gesetzliche Grundlage für die Behindertenhilfe ist das Bundessozialhilfegesetz ( B S H G ) (-•Sozialrecht). In Fortsetzung des Normalisierungsprinzips (Thimm 1990) hat das Konzept des „Selbstbestimmten Lebens" (vgl. Speck 1998) heute große Bedeutung erlangt. 2. Drogen und Behinderung. Der länger andauernde und stetige Konsum von Drogen führt direkt (Wirkung bei den Konsumenten, z . B . -•Alkoholfolgekrankheiten) oder indirekt (z. B.Unfälle aufgrund vorherigen Drogenkonsums) zu Gesundheitsbeeinträchtigungen. Deshalb können in Folge von Drogenkonsum auch B. auftreten. Aber auch aus falschen Dosierungen bzw. Drogenexzessen und -•Low-Dose-Indizierung können schwerwiegende Erkrankungen mit bleibenden gesundheitlichen Schäden resultieren. Mögliche bleibende Schäden in Form von B . sind ζ. B.: Cerebralschädigungen, Störungen der Motorik, (manifeste) Psychosen, Organschäden, genetische Schäden, Lähmungserscheinungen (Paresen bzw. Paralysen) etc. B. haben aber nicht nur Auswirkungen auf den Konsumenten, sondern durch den andauernden Drogenkonsum und dessen Folgeschäden ergeben sich auch Auswirkungen auf sein Lebensumfeld. So kann beispielsweise eine Schwangerschaft, verbunden mit stetigem Alkoholkonsum, zu -»Embryopathien bei den Kindern führen. Das Auftreten einer B. stellt immer eine Belastung für den Einzelnen dar, da er sein Lebensumfeld auf-

Behinderung

Behinderung

grand der eingeschränkten Möglichkeiten neu gestalten muß, hat aber darüber hinaus auch Auswirkungen auf nichtkonsumierende Partner, denn die veränderten Lebensumstände können auch zu schweren seelischen Belastungen in einer Partnerschaft führen, deren Folgen u. a. psychosomatische oder psychische Erkrankungen des nicht-konsumierenden Partners sein können. Durch das Eintreten einer B. ist nicht nur eine individuelle Schädigung zu konstatieren, sondern es hat für den Einzelnen umfangreiche Folgen und Konsequenzen. Daraus resultieren 4 Themenbereiche: 1. B. ist an sich eine wesentliche Beeinträchtigung in der Lebensführung und Handlungskompetenz. Je nach Beeinträchtigung kann es erforderlich sein, partiell (z.B. bei Körperbehinderungen, Paresen/Paralysen) oder auch umfassend (Rollstuhl etc.) Hilfestellungen durch andere Personen (einschließlich der Hilfsmittel) annehmen zu müssen. 2. Diese individuellen Beeinträchtigungen haben auch Auswirkungen auf die Partizipationschancen, deren Beeinträchtigungen so groß sein können, daß ein selbständiges Leben nicht mehr möglich ist. In Folge der Beeinträchtigungen kann es nicht nur bedeuten, daß eine partielle Unterstützung bei bestimmten Aktivitäten erforderlich ist, sondern daß in allen Angelegenheiten des täglichen Lebens Hilfestellung geleistet werden muß bzw. bestimmte Versorgungsleistungen (ζ. B. Waschen, Essen kochen etc.) von anderen Personen wahrgenommen werden müssen, weil die eigenen Fähigkeiten aufgrund der B. verloren gegangen sind. Dieses kann so weit gehen, daß es u. U. zur dauerhaften Unterbringung in Heimen und beruflichen Tätigkeiten in spezifischen Einrichtungen der Behindertenhilfe kommt, weil andernfalls eine Versorgung und Hilfestellung nicht gewährleistet werden kann. 3. B. stellt eine volkswirtschaftliche

Problematik dar, da die Solidargemeinschaft für die Kosten aufkommen muß. Da nach wie vor die Hauptdefinition als partizipierendes Mitglied der Gesellschaft durch den Begriff der Arbeit, der Arbeitsleistung und der damit verbundenen Entlohnung erfolgt, hat eine B. oft eine Stigmatisierung und Zuordnung zu einer Randgruppe zur Folge. 4. Neben den individuellen Beeinträchtigungen resultieren daraus auch verschiedene sozialrechtliche Folgen. Die Möglichkeit zur Arbeit kann durch die B. stark eingeschränkt und verlorengegangen sein, so daß eine Unterstützung aus öffentlichen Kassen geleistet werden muß ( •Sozialrecht), was dann u. U. lebenslang erfolgt. Damit sind die individuellen Gestaltungs- und Planungsmöglichkeiten des eigenen Lebens stark begrenzt. Schließlich kann dies auch mit -•Armut verbunden sein, da an die Erlangung öffentlicher Leistungen bestimmte Kriterien gebunden sind, die bei dem einzelnen Hilfesuchenden vorliegen müssen. Folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Zahl und Arten der B., wobei über die Ursache der B. keine Aussage getroffen werden kann: absolut

%

Art der Behinderung (Auswahl) Lembehinderungen Psychosen Neurosen geistige Behinderungen Herzkrankheiten Kreislauf Hautkrankheiten Krankheiten des Skeletts Schädelfraktur

Veränderung in % 19921996

40421 9214 13667

14,57 3,2 4,92

12 39 43,6

8575

3,09

6888 2385 9750

2,48 0,86 3,51

1,8 -20,1

132902 3505

47,89 1,26

22,7 -22,9

-30,0 32,3

(Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, 1998)

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Behinderung

Auffallend an diesen Zahlen ist die große Zunahme der psychischen B., die oft in Wechselwirkung mit Drogenkonsum auftreten (-»Chronisch mehrfachabhängige Alkoholiker, »Kormorbidität, -»Psychose). 3. Behinderung und Beruf. Die Einschränkungen der individuellen Handlungskompetenz aufgrund von B. erfordert für die hauptberufliche Tätigkeit spezifische Angebote. Heute gibt es folgende Möglichkeiten zum Erwerb eines Berufes: Betriebliche Arbeitsorte, Berufsbildungswerke, Berufsförderungswerke, Einrichtungen der medizinischberuflichen -»Rehabilitation und Werkstätten für Behinderte. Mit dem Erwerb einer Ausbildung ist auch bei behinderten Menschen nicht automatisch der zukünftige Arbeitsplatz gesichert, im Gegenteil: Von den etwa 1,1 Millionen Schwerbehinderten Personen, die dem Arbeitsmarkt 1996 zur Verfügung standen, waren im Oktober 1996 fast 200000 Personen arbeitslos gemeldet. Weiterhin gibt es vielfältige Bemühungen, für behinderte Personen Arbeitsplätze außerhalb der traditionellen Institutionen wie Werkstätten für Behinderte zu finden. Dazu wurden Integrationsfachdienste, Arbeitsassistenzen sowie verschiedene lokale Projekte eingerichtet. Damit soll den differenzierten Bedürfnissen behinderter Menschen Rechnung getragen werden. Für behinderte Personen, die zwar im arbeitsfähigen Alter sind, aber aufgrund ihrer B. nicht in berufliche Institutionen eingebunden werden können, werden tagesstrukturierende Maßnahmen angeboten. 4. Behinderung und Wohnen. Analog zu den Bemühungen um die berufliche Integration behinderter Menschen gibt es inzwischen differenzierte Angebote an Wohnformen. Diese reichen vom betreuten Wohnen im eigenen Wohnraum über Wohngemeinschaften, hin zu Wohnheimen und schließlich auch Pflegeheimen. Diese Angebote korrespondieren mit dem Konzept „Selbstbe56

Behinderung

stimmt Leben", wonach Menschen mit B. möglichst selbständig über ihr Leben entscheiden sollen. 5. Behinderung und gesellschaftliche Partizipation. Abgesehen vom Arbeitsbereich und den Wohnformen vollzieht sich die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und damit die Integration im wesentlichen über den Freizeitbereich. Diese ist vielfach mit Kosten (Eintrittsgelder, Reisekosten, Verzehrkosten etc.) verbunden, die die behinderten Menschen selber aufbringen müssen. Da ihr Einkommen häufig niedriger als im Bevölkerungsdurchschnitt ist (aufgrund der geringen Entlohnung in den Institutionen der beruflichen Behindertenhilfe), erweist sich dieses als eine Barriere. Zusätzlich ist die Gesellschaft gegenüber behinderten Menschen nach wie vor reserviert und bietet nur wenige Möglichkeiten zur Partizipation und damit zur Integration. Lit.: Beck, M., Handbuch Sozialmanagement, Stuttgart u. a. 1995; Beilmann, M., Sozialmarketing und Kommunikation, Neuwied u. a. 1995; Bundesarbeitsministerium für Arbeit und Sozialordnung (Hg.), Die Lage der Behinderten und die Entwicklung der Rehabilitation, Bonn 1998; Hauser, Α., Neubarth, R., Obermair, W. (Hg.), Handbuch Soziale Dienstleistungen, Neuwied u.a. 1997; IMBA (Integration von Menschen mit Behinderungen in die Arbeitswelt), hg. vom Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung, Essen, Siegen 1996; Meinhold, M., Qualitätssicherung und Qualitätsmanagement in der Sozialen Arbeit, Freiburg/B. 1996; Mühlum, Α., Oppl, H. (Hg.), Handbuch der Rehabilitation, Neuwied 1992; Ristok, B., Leistungsgerechte Entgelte. Betriebswirtschaftliche Aspekte eines neuen Vergütungsprinzips im BSHG und SGB XI, Freiburg/B. 1995; Speck, O., System Heilpädagogik: eine ökologische Grundlegung, München, Basel, 4. Auflage; Thimm, W., Das Normalisierungsprinzip; Marburg 1990; Zwierlein, E.

Benchmarking (Hg.), Handbuch Integration und Ausgrenzung, Neuwied u. a. 1996. Stefan Müller-Teusler, Hitzacker Benchmarking Β. (engl.) bedeutet frei übersetzt „Lernen von besten Ideen und Lösungen" im Rahmen eines systematischen Vergleichs und ist eine spezielle Methode des Qualitätsmanagements bzw. der Organisationsentwicklung. Dieser Vergleich dient dazu, Stärken und Schwächen einer Organisation zu identifizieren, Verbesserungsvorschläge zu erarbeiten und deren Umsetzung selbst zu evaluieren. Das B. zielt auf die ständige Verbesserung von Arbeitsprozessen und Arbeitsergebnissen, dazu zählt auch die Innovationskraft und der Kundennutzen bzw. die Kundenzufriedenheit. Die erzielten und umfassend dokumentierten Verbesserungen werden anderen Einrichtungen zur Verfügung gestellt. Beispiel für Benchmarking im Suchtbereich ist das Projekt „Benchmarking in Suchtberatungsstellen", das von der Niedersächsischen Landesstelle gegen die Suchtgefahren für die Suchtberatungsstellen der Freien Wohlfahrtspflege seit 1997 in Niedersachsen koordiniert wird. Ab 1998 will die Niedersächsische Landesstelle alle Suchtberatungsstellen mit den Instrumenten des Benchmarkings vertraut machen. Der Prozessverlauf des niedersächsischen Benchmarking umfaßt folgende Handlungsschritte: 1. Planung und Umsetzung von Verbesserungsideen bzw. Einleitung erster Schritte zu ihrer Umsetzung. 2. Durchführung von „Prozessanalysen" besonders aufwendiger Tätigkeiten zum Auffinden von Verbesserungspotentialen. 3. Einführung einer Methode der Selbstbewertung/Selbstevaluation zur systematischen und kontinuierlichen Beschreibung der Stärken und Verbesserungsbereiche der eigenen Suchtberatungsstelle. Die dafür eingesetzten „Selbstbewertungsbögen" begründen das eigentliche Benchmarking. Sie ermöglichen mittels des Vergleichs mit an-

Beratungs- und Behandlungsstelle für Suchtkranke deren Einrichtungen die Identifikation eigener Stärken und Verbesserungsbereiche und dienen damit dem Austausch „bester Lösungen" zwischen den Beratungsstellen. -»Evaluation; •Qualitätssicherung Benzodiazepine B. gehören zu den -»Tranquilizern, sie wirken angstlösend, dämpfend und ermüdend, muskelentspannend und krampflösend. Bei hoher Dosierung kann es zu paradoxen Wirkungen kommen: Euphorie, Erregung, Schlaflosigkeit. B. haben ein hohes Abhängigkeitspotential. -"Epidemiologie; -»latrogene Abhängigkeit; •Medikamentenabhängigkeit Beratungs- und Behandlungsstelle für Suchtkranke Die B. entwickelten sich zunächst eher urwüchsig als Teil der -»Sozialen Arbeit. Erst in den letzten 15 Jahren wurden durch die Länder und Träger Mindestkriterien für die B. erstellt, sie umfassen u. a. die Besetzung mit Mitarbeitern verschiedener Berufsgruppen (Sozialpädagogen, Psychologen, Arzte), Mindestanforderungen an die therapeutische Qualifikation der Mitarbeiter ( »Fortund Weiterbildung), ein Konzept mit einem theoretischen Bezugsrahmen in Hinblick auf das Menschenbild und das methodische Vorgehen. B. haben die Aufgabe, Abhängige stoffgebundener und stoffungebundener Süchte, aber auch Angehörige zu beraten und zu behandeln ( •Empfehlungsvereinbarung). Sie sind auch die zentrale Koordinierungsstelle in einer Region für die Suchtkrankenhilfe (im Sinne eines Case-Managements) vor Ort. Die meisten B. sind in der Trägerschaft von Wohlfahrtsverbänden, und die Finanzierung erfolgt als Mischfinanzierung aus Landes-, Eigen- und kommunalen Mitteln. Nach einer Erhebung der Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (DHS) 1997 gibt es bundesweit insgesamt 1219 anerkannte Beratungsstellen 57

Berufsspezifische Aspekte mit hauptamtlichen Mitarbeitern. Je nach Bundesland gibt es unterschiedliche Kriterien für die Anerkennung als Beratungs- und Behandlungsstellen für Suchtkranke und -gefährdete, die in eigenen Förderrichtlinien formuliert sind. Die D H S hat bereits 1979 einen ersten Rahmenplan verabschiedet, der die Aufgaben und Ausstattung von B. beschreibt. Dieser wurde mehrfach überarbeitet und enthält heute folgende Leistungssegmente: - Kontaktaufnahme/Information - Versorgung/niedrigschwellige Angebote - Akuthilfe und Krisenintervention - Beratung - Betreuung - Behandlung - Ambulante Rehabilitation - Nachsorge - Unterstützung von Selbsthilfe - Prävention - Vernetzung/Kooperationspartner - Öffentlichkeitsarbeit - Dokumentation/Statistik - Qualitätssicherung - Personal - Praxisberatung und Supervision - Räumliche Ausstattung Abgesehen von den formalen Aspekten der Ausstattung (Personal und Räumlichkeiten) lassen sich an der Aufzählung die sehr umfangreichen und komplexen Aufgaben ablesen. 1997 hat die Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren eine Handreichung zum Erstellen einer Leistungsbeschreibung für B. vorgelegt. Mit dieser Handreichung, die Kriterien zur Struktur· und Prozessqualität enthält, könne die B. ihre Leistung so präzise wie möglich in eigener Verantwortung beschreiben. Damit leisten die B. einen Beitrag zur -•Qualitätssicherung. - • A m b u l a n t e Einrichtungen; -•Integrierte Sucht- und Beratungsstellen; »Suchtkrankenhilfe Berufsspezifische Aspekte 1. Einleitung. Seit 1984 werden in den Oberbergkliniken unter anderem die be-

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Berufsspezifische Aspekte sonderen beruflichen Betroffenheiten spezifischer Berufsgruppen (Ärzte, Zahn- und Tierärzte, Apotheker, Juristen, Priester, öffentlich Bedienstete (besonders Lehrer, Polizisten), Leitende Angestellte und Selbständige untersucht. Dabei wird unterschieden, welche berufliche Besonderheiten als Ursachen einer Suchtentstehung mitwirken, welche Besonderheiten im Therapieablauf für die Angehörigen dieser Berufsgruppen ggf. zu beachten sind und welche besonderen beruflichen Folgen eine solche Erkrankung ggf. für sie hat. Soweit erhältlich, wurden in diese Betrachtungen entsprechende Daten von Organisationen, die sich vorwiegend mit Gruppen von Sozialversicherten beschäftigen (Berufsgenossenschaften, Gewerkschaften), sowie einschlägige Literatur miteinbezogen. Diese Daten ergaben jedoch wenig Hinweise darauf, inwieweit berufsspezifische Belastungen zur Entstehung beitragen. Uber berufsbedingte Besonderheiten beim Therapieablauf wurden keine spezifischen Hinweise gefunden. Hinsichtlich der beruflichen Folgen gibt es arbeitsrechtliche Regelungen. Unter Nutzung vorhandener, z . B . psychoanalytischer, tiefenpsychologischer, verhaltenstherapeutischer Konzeptionen wurden drei sucht-, patienten- und krankheitsorientierte Grundannahmen formuliert: - - • S u c h t ist ein emotionales Problem. Damit folgt sie den Eigenschaften aller emotionalen Phänomene, die mit dem rationalen Instrument „Sprache" nicht genau beschreibbar sind, rationalen, vernünftigen Überlegungen und Maßnahmen nicht zugänglich sind. - Bei j e d e m Menschen entsteht nach und nach, durch einschlägig wirksame Außeneinflüsse im Laufe seines Lebens eine nur ihm eigene, also hochindividuelle psychisch-emotionale Struktur. Sie beinhaltet, jeweils in verschiedener Ausprägung, alle möglichen emotionalen Items (z.B.

Berufsspezifische Aspekte Fähigkeit zu Nähe, zu Liebe, Vertrauen, aber auch zu Aggression, Haß, Neid, Wut usw.). Die Gesamtheit aller Phänomene und ihrer Ausprägungen ergibt dann die individuelle, persönliche Struktur. - Es kann vorkommen, daß einige (an und für sich nicht immer schlechte) dieser Prägungen in Kombination zueinander die Determination zur Entstehung von emotional bedingten Krankheiten, unter anderem (insgesamt selten!) zu einer Sucht, bilden. Danach genügen Anlässe, um die Krankheit klinisch manifest werden zu lassen. Diese Anlässe werden von Patienten (und Bezugspersonen) gerne mit den Ursachen verwechselt. Da nach dieser Sicht eine Sucht also primär ein emotionales Problem darstellt, ist es im Einzelfall zur Erforschung der Krankheitsentstehung (-"-Genese) beim Einzelnen notwendig, daß der Patient, zusammen mit dem Therapeuten, seine individuelle emotionale Struktur und ihre Entstehung erkundet, um die jeweils ihn krankmachenden Besonderheiten seines „emotionalen Reliefs" zu finden. Dazu m u ß er weit in seiner emotionalen Anamnese zurückgehen. Weil die emotionalen Strukturen individuell sehr verschieden sind und weil die Fähigkeiten der Patienten, sich damit zu befassen, also sich auf diese emotionale Ebene einzulassen, ebenfalls sehr differieren, ergeben sich individuell unterschiedliche Arbeitspensen, wodurch auch die individuellen Therapiezeiten sehr differieren. Nicht die Behandlung der Sucht selbst bestimmt also die individuelle Therapiezeit, sondern die Erforschung der die Krankheit erst möglich machenden Besonderheiten in der emotionalen Struktur. Ohne deren Diagnostik und „Sanierung" bleibt dem •Rückfall der Boden bereitet. Nach dieser Auffassung verbietet sich jede Schematisierung der Therapie nach Zeit oder Inhalt und auch eine Zweiteilung ( - • E n t z u g und - • E n t w ö h n u n g ) ist nicht

Berufsspezifische Aspekte sachgerecht, obwohl sie gerade so von den Kostenträgern vorgeschrieben werden. 2. Untersuchungsmaterial und -ergebnisse. 2.1 Insgesamt. In 14 Jahren wurden ca. 12000 Patienten behandelt, von denen 2 /3 eine Substanzabhängigkeit hatten. Etwa die Hälfte von diesen wurden auch in der Klinik entgiftet. Bei allen wurden die physikalischen (somatischen) und psychischen B e f u n d e samt ausführlicher Anamnese und die Verläufe, auch unter Zuhilfenahme von •Qualitätssicherungsprogrammen (früher S E D O S , seit einem Jahr ein eigenes, besseres Prog r a m m ) erfaßt. Psychodiagnostisch wurde, entsprechend den beschriebenen Grundannahmen, besonders auf die zur Sucht disponierenden Konstellationen von emotionalen Besonderheiten innerhalb der gesamten emotionalen Struktur focussiert. Dabei wurden (sofem das bei den selbstverständlichen Interferenzen möglich war) persönlich-private und berufsbedingte Ursachen der Suchtentstehung getrennt erfaßt. Bei 78% aller Patienten standen dabei (subjektiv e m p f u n d e n ) emotionale Schwierigkeiten im außerberuflichen Bereich (Partnerschaft, soziales Verhalten) weit im Vordergrund. Den ζ. T. erheblichen, berufsbedingt entstandenen emotionalen Defiziten wurden vor allem deswegen so wenig Bedeutung f ü r die Suchtentstehung zugeschrieben, weil der berufliche Bereich zur rationalen Ebene gerechnet wird, deren Interaktion mit der emotionalen Ebene ganz ungenügend akzeptiert wird. Den wenigsten ist bewußt, daß die emotionale Grundstruktur auch die rationale Handlungsebene beeinflußt. Auf dieser, so meinen viele Betroffene, sei alles durch erlernte, antrainierte Verfahrensweisen (Selbst- und Arbeitsdisziplin, Strukturierung von Abläufen usw.) beherrschbar. Dies führt auch außerhalb der Suchtkrankheiten zu erheblichen psychischen Störungen. In mannigfa-

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Berufsspezifische Aspekte

eher Weise finden sie sich beispielsweise auch bei ungewünschten Versetzungen, Funktionsänderungen im Beruf und bei einem Mißverhältnis zwischen (Eigen-)anspruch und Leistungsvermögen. 2.2 „Curriculum". Dieses Curriculum wurde zunächst für abhängige Ärzte entwickelt, deren Approbation gefährdet war, es wird aber gleichermaßen bei den anderen Berufsgruppen angewendet. Es beinhaltet: - Eine ausreichende und erfolgreiche stationäre Therapie der Abhängigkeit, die Erkundung und, soweit möglich, Sanierung der individuellen emotionalen „Wurzeln" dieser Krankheit. - Eine (bundesweit mögliche) klinikverbundene Nachbehandlung, bestehend aus ambulanter Psychotherapie und Selbsthilfegruppen. - Eine anfangs vierwöchige, später sechswöchige ambulante Vorstellung der Patienten in der Klinik mit psychologischer, klinischer und laborchemischer Kontrolluntersuchung des bisherigen Verlaufes. Über jede Untersuchung wird dem Rekonvaleszenten ein Zertifikat ausgestellt, das die Betroffenen der für sie zuständigen Disziplinarperson persönlich überbringen, wodurch diese einen eigenen Eindruck erhält und psychologisch in das Rehabilitationsverfahren eingebunden bleibt. - Nach Ablauf eines Jahres erfolgt eine epikritische Abschlußbeurteilung. Bei positivem Verlauf schließen die Disziplinarbehörden die Akten. Eben für dieses Ziel ist es erforderlich, daß diese Behörden von Anfang an einbezogen werden und dem Verfahren zustimmen. Sonst könnte es vorkommen, daß auch bei positivem Verlauf die Akten eben nicht geschlossen, sondern das Kontrollverfahren ad infinitum verlängert wird. 3. Einzelne Berufsgruppen 3.1 Ärzte, Zahn- und Tierärzte. Die zahlenmäßig zweitgrößte Gruppe der unter60

Berufsspezifische Aspekte

suchten, abhängigen Patienten sind die Mediziner. Insgesamt wurden bis Ende 1997 mehr als 1120 abhängige Ärzte behandelt. Das liegt unter anderem daran, daß seit 1992 mit den Ärztekammern ein Programm „Hilfe für abhängige Ärzte" inauguriert wurde, das neben einer emotional fundierten, focussierenden Therapie ein strukturiertes Programm („Curriculum") zur beruflichen Rehabilitation (als Teil der Nachsorge) beinhaltet. Es hilft nicht nur den Rekonvaleszenten, sondern auch denjenigen Disziplinarstellen (Approbationsbehörden, Ärztekammern usw.), in deren Verantwortung die Beurteilung beruflicher Wiederverwendbarkeit nach einer Suchtbehandlung liegt. Berufliche Ursachen der Suchtentstehung bei Ärzten: Überlastungen, Kollegen-Mobbing, Karriereschwierigkeiten, existentielle Sorgen (bes. in den letzten 4 Jahren im Bereich der freiberuflich tätigen Ärzte), ethische Probleme, zunehmender Verlust des berufsbedingten Sozialprestiges, mangelnde Entwicklungsmöglichkeiten, Einschränkungen freien ärztlichen Handelns (z.B. durch Budgetierungen) mit moralischen Bedenken und Frustration gegenüber dem eigenen Anspruch. Zunehmende Juristifizierung ärztlichen Handelns, Zwang, kaufmännisches Denken über ärztliches zu stellen. Besonderheiten im Therapieverlauf: Schwierigkeiten, die Patientenrolle zu akzeptieren, Eigenanspruch, wegen der beruflichen Vorbildung kürzer, besser oder erfolgreicher die Sucht in den Griff zu bekommen, besonders großes Schampotential, Fehleinschätzung der Therapiezeiten und deswegen falsche Terminierung in übrigen Lebensbereichen, Terminschwierigkeiten durch berufliche Belange (z.B. Vertretungen, Quartaisabrechungen), daher gelegentliche Notwendigkeit der TherapiezeitTeilung. Berufsständische Folgen der Suchterkrankung: Bedrohung der Kassenzulassung (bes. seit 1994), der Approba-

Berufsspezifische Aspekte

tion, der Klinikposition (bes. bei leitenden Ärzten) sowie Verlust der Reputation bei Kollegen, in der Gesellschaft und bei Patienten. 3.2 Juristen. Insgesamt wurden 132 Juristen, davon 87 mit gesicherter Medikamenten- und/oder Alkoholabhängigkeit behandelt. Ein Drittel von ihnen waren freiberuflich tätig (Rechtsanwälte), zwei Drittel beamtet oder angestellt (Richter, Staatsanwälte, Industriepositionen). Berufsständische Ursachen der Suchterkrankung: Bei Richtern, seltener bei Staatsanwälten, wurde angegeben, daß sie gezwungen wären Urteile, die sie selbst nicht für gerecht oder für sachlich nicht dienlich halten, zu fällen bzw. zu beantragen, um dem Gesetz Genüge zu tun. Hinzu kommen Sinnprobleme bzgl. ihrer Tätigkeit, kränkende Behandlung durch Vorgesetzte und Dienstherrn. Aus diesen Diskrepanzen (zwischen emotionaler und rationaler Ebene) sind aber nur in zwei Fällen solche Spannungen entstanden, daß sie partieller Grund für die Entstehung einer emotionalen Drucksituation darstellen könnten. Bei Juristen in Handel und Industrie, im Kreditgewerbe usw., fanden sich dieselben beruflichen Schwierigkeiten wie bei leitenden Angestellten: Mangelnde Anerkennung, Karriereschwierigkeiten, emotional nicht akzeptierte Versetzungen, Arbeitsüberlastung (zu exzessiv und zu lange). Bezüglich der Besonderheit des Therapieablaufes fanden sich (wie bei den anderen Berufsgruppen auch) mehr Unterschiede zwischen freiberuflichen und angestellten Juristen als zwischen den hier vorgestellten Berufsgruppen. Freiberufler hatten viel mehr Zeitdruck, kamen mit einem fortgeschritteneren Stand der Suchtkrankheit in die Therapie, konnten sich wegen dieser Umstände dann schlechter emotional einlassen. Juristen neigten öfter als alle anderen Berufsgruppen dazu, die Therapie (Setting, Strukturierung, Inhalt, Erfolgschancen, Kosten-Nutzen-Relation usw.)

Berufsspezifische Aspekte

zu untersuchen, anstatt sich auf sie einzulassen. Das behinderte die Behandlung. Insgesamt fand sich, daß bei Juristen (ebenso wie bei technischen Berufen) eine strikt rationale Ausbildung und Grundeinstellung eine entsprechende „Denkungsart" erzeugt, die den Zugang zur jeweiligen emotionalen Befindlichkeit erschwert. Hinsichtlich der Folgen bestehen weniger Bedrohungen als bei Ärzten. Neben generell drohenden beamtenrechtlichen Konsequenzen (bei Juristen im öffentlichen Dienst) oder arbeitsrechtlichen (bei solchen z.B. in der Industrie) wurden nur wenige Einzelfälle von standesrechtlichen oder juristischen Maßnahmen bekannt. 3.3 Öffentlich Bedienstete (Beamte und andere Staatsdiener). Besondere berufliche emotionale Betroffenheit entstand durch mangelnde Akzeptanz seitens der öffentlichen Meinung, zunehmende Beund Überlastung durch notwendige Rationalisierung, teilweise fehlend empfundene Sinnhaftigkeit des eigenen Arbeitsbereiches. Mobbing in der Kollegenschaft, oft verursacht durch die Konkurrenzsituation bei verminderten Aufstiegschancen, Versetzung gegenwärtig mit ganzen Ministerien, z.B. nach Berlin. Unter den Staatsbediensteten waren die größte Gruppe die Lehrer. Da sie sich generell nicht von anderen Staatsdienern unterscheiden, diese also mit repräsentieren, durch ihre Berufsspezifitäten aber besondere Akzente bezüglich der Suchterkrankungen haben, werden sie einerseits als pars pro toto der Staatsdiener, andererseits als gesonderte Gruppe hier dargestellt. Ähnliches gilt für die Gruppe der Polizisten, die anschließend Erwähnung findet. 3.3.1 Lehrer. Sie stellen die größte Gruppe dar. Insgesamt wurden in diese Untersuchung mehr als 1400 Lehrer einbezogen. Davon bestand bei etwa der Hälfte eine stoffliche Abhängigkeit, zumeist von Alkohol, Medikamenten oder beidem. In weniger als 2% bestanden 61

Berufsspezifische Aspekte (z.T. zusätzliche) Probleme mit illegalen Drogen. Als berufliche Ursachen für eine Sucht wurden genannt: Die Unmöglichkeit, ursprüngliche Ideale (Umgang mit Kindern, Erziehungsaufgaben) umzusetzen, Differenzen zwischen beruflicher Aufgabe und elterlichen Vorstellungen (z.B. in pädagogischen, ethnischen und religiösen Fragen), Mobbing, Einengung in Dienst- und Lehrvorschriften, Überlastung, zu gering e m p f u n d e n e Honorierung, Hilflosigkeit gegenüber zunehmender Gewaltbereitschaft der Schüler (besonders in den letzten sechs Jahren genannt). Gleiche Ursachen wurden auch von der großen Zahl derjenigen Lehrer angegeben, bei denen diese Gründe nicht zu einer Sucht, aber zu psychovegetativen Erschöpfungen (Burn out) geführt hatten. Hinsichtlich des Behandlungsbeginns und der Therapiedurchführung finden sich keine anderen Besonderheiten als die arbeits- oder beamtenrechtlichen. Die Furcht vor den beruflichen Folgen ist größer als tatsächlich begründet. Wie alle Alkoholkranken glauben auch die Lehrer und andere Beamte, daß ihre Sucht bis zur Therapie weitgehend unentdeckt geblieben wäre (es sei denn, Abmahnungen durch einen Vorgesetzten haben stattgefunden). Das kann zu Schwierigkeiten bei der Kostenregelung führen: Wie alle anderen Betroffenen im öffentlichen Dienst werden die Kosten zum Teil von der Krankheitskosten-Beihilfe des Dienstherren getragen. Bezüglich der gesetzlich vorgeschriebenen Verschwiegenheit der Beihilfestellen bestehen häufig Bedenken. Sehr oft k o m m e n Patienten in die Behandlung, bevor der Dienstherr (jedenfalls offiziell) dazu aufgefordert hat. Dann wird befürchtet, daß die Beihilfestelle, um Kostenbeteiligung gebeten, den Dienstherrn benachrichtigt und die Suchterkrankung so erst Eingang in die Personalakten fände. Es wurde kein Fall bekannt, in dem sich diese Befürchtungen bestätigt hätten. Solche Befürch-

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Berufsspezifische Aspekte tungen fanden sich zwar auch bei anderen Staatsdienern, sind aber bei Lehrern besonders häufig vorgekommen und werden deswegen hier erwähnt. Tatsächlich berufliche Folgen sind, eine ausreichende Therapie vorausgesetzt, kaum zu gegenwärtigen. Da jeder Patient letztendlich zu seiner Erkrankung stehen sollte, kann er auch den zu erwartenden Diskussionen um seine Wiedereinsetzbarkeit gelassen entgegen sehen. Ggf. wird das „Curriculum" (s. o.) hier als Hilfe angeboten. 3.3.2 Polizisten. Insgesamt wurden 58 Polizisten aus verschiedenen Bereichen (Polizei, Kripo, Grenzschutz) behandelt. Von ihnen hatten 46 ein Abhängigkeitsproblem. Als berufstypische, emotional wirksame Ursachen wurden der Verlust an Sozialprestige im Laufe der Jahre („Bullen"), mangelnde Akzeptanz seitens der öffentlichen Meinung, die Nichterfüllbarkeit ursprünglicher Ideale, zunehmende Juristifizierung mit Einengung eigenen Handelns einerseits und zunehmenden Ansprüchen der Gesellschaft andererseits, teilweise fehlend e m p f u n d e n e Sinnhaftigkeit der eigenen Arbeit (z.B. wenn kriminalpolizeiliche Arbeit mit Fallklärung geringe oder gar keine juristischen Konsequenzen zeitigte (Rauschgiftdezernate)) genannt, des weiteren Angst (z.B. bei Gewaltanwendungen, Konfrontation mit größeren Gruppen), finanzielle Probleme, Karriereschwierigkeiten, Versetzungen, berufliches Mobbing. A m häufigsten aber lagen die subjektiv am gravierendsten e m p f u n d e n e n Probleme im außerdienstlichen Bereich (Partnerschaften, soziales Umfeld), wobei diese Schwierigkeiten durch schichtwechselnden Dienst, Versetzungen usw. akzentuiert wurden. Hinsichtlich des Therapiebeginns wirkte sich die Furcht, dienstlich, besonders aber bei privaten Bezugspersonen an Prestige zu verlieren (Scham), verzögernd aus. Wie bei anderen Berufsgruppen (z.B. Ärzten) wird offenbar von Polizisten eine ihnen entgegengebrachte Erwartungshaltung der Gesellschaft

Berufsspezifische Aspekte e m p f u n d e n . Es gehört damit (auch) zu ihrem Berufsbild, Vorbild zu sein. Damit läßt sich eine behandlungsbedürftige Sucht schlecht vereinbaren. Der Therapieverlauf verlangt, nachdem dann einmal der A n f a n g gemacht ist, keine Besonderheiten und hinsichtlich der Folgen gelten beamtenrechtliche Verfahrensweisen. Auch hier bewährte sich das o. a. Curriculum. O b es bei diesen Patienten langfristig zu Konsequenzen hinsichtlich der Karriere gekommen ist, ist nicht bekannt. 3.4 Freiberufler, Selbständige. Hier wurden als Ursachen die außerberuflich bedingten emotionalen Probleme (92%) noch größer als im Durchschnitt aller Berufsgruppen angegeben. Zum Selbstbildnis dieser Gruppe gehört es, mehr als bei anderen, a u f k o m m e n d e Probleme jeder Art selbst lösen zu können. Darauf beruht auch ein gewisser Stolz. Die Akzeptanz, von einer Sucht als einem Problem, das man nicht mehr selbst in den Griff bekommen kann, betroffen zu sein, fällt deswegen schwerer und dauert länger. Die Zahl entsprechender Selbstversuche ist höher, die Krankheit bis z u m Therapieeintritt weiter fortgeschritten, die Schwierigkeiten, sich emotional einzulassen, ist größer. Dazu k o m m e n Zeitdruck sowie Sorgen u m parallel laufende Probleme, die tatsächliches oder vermeintliches Handeln erfordern. Zeitliche Therapieteilungen sind häufiger nötig. Die Möglichkeit, unabhängig arbeiten zu können wurde teilweise ausgeglichen durch die Angst vor dem wirtschaftlichen Risiko, insbesondere bei schwieriger werdender Konjunkturlage in vielen Branchen. Dadurch entstehende Sorgen wurden durch Mehrarbeit ausgeglichen. Die Mehrarbeit verursachte sekundär dann wieder eine Überlastung mit dem Gefühl, selten das Ziel erreichen zu können; weitere Mehrarbeit (bei sinkender Effizienz) bis zu völliger Okkupation aller persönlicher Ressourcen führte zusätzlich zu Schwierigkeiten im partnerschaftlichen und im Bereich sozialer Be-

Berufsspezifische Aspekte Ziehungen. Wir finden hier einen höheren Anteil an Burn-out-Patienten, als in anderen Berufsgruppen. D a f ü r sind die negativen beruflichen Folgen der Suchterkrankung - erfolgreiche Behandlung vorausgesetzt - am geringsten von allen Gruppen. Trotzdem wird häufig befürchtet, die an sich eingesehene Notwendigkeit der absoluten Abstinenz aus beruflichen Gründen nicht einhalten zu können, wenigstens nicht ohne (vermeintlich) rufschädigende Offenbarung der Krankheit gegenüber Geschäftsfreunden. Hier wurden Verfahren entwickelt, um diesen Bedenken zu begegnen. Das Problem ist außerdem bei weitem nicht so groß wie von vielen befürchtet. 3. 5 Priester. Insgesamt wurden 28 Priester beider Konfessionen, davon 21 mit Abhängigkeit behandelt. Berufliche Schwierigkeiten, die emotional prägend und abhängigkeitsfördernd wirkten, bestanden als Mitursachen bei fünf Priestern in Schwierigkeiten mit ihrem Glauben, bei 15 Priestern in Differenzen mit der kirchlichen Organisation und deren hierarchischen Strukturen, bei zehn Priestern (Mehrfachgründe möglich) in Schwierigkeiten mit den Gemeinden und bei zwölf Priestern im Gefühl, ursprüngliche seelsorgerische Ideale in der täglichen Arbeit nicht ausreichend umsetzen zu können. Fast alle Priester waren in ihren Gemeinden aufgefallen und/ oder kamen auf Veranlassung bzw. mit tatkräftiger Unterstützung ihrer Kirchen. Mit einigen Kirchenverwaltungen konnte eine gute Zusammenarbeit aufgebaut werden, um so früh wie möglich eine Therapie beginnen zu können und eine Reintegration zu erreichen. Besonderheiten in der Therapiedurchführung gibt es wegen dieser Umstände kaum. Die Betreuung der Priester während der Behandlung durch einen Beauftragten der Kirche ist relativ eng. Die Kirchenverwaltungen sind sich ihrer Monopolstellung bewußt. Besonderer Druck ist niemals ausgeübt worden. Folgen der Betroffenheit durch eine Sucht haben wir 63

Beruhigungsmittel nur insofern gesehen, als daß Versetzungen, z . B . in eine andere Gemeinde, mehr zum Schutz von Patient und/oder Gemeinde erfolgten. Immer geschah das im Konsens mit den Betroffenen.

Betäubungsmittel bei Ärzten, in: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.): Medikamentenabhängigkeit, Lambertus, Freiburg, 1992; 2 0 8 - 2 1 ; Gottschaidt, M „ Alkohol und Medikamente, TRIAS, Stuttgart, 1997; Grawe, K., Donati, R., Bernauer, F., Psychotherapie im Wandel, Hogrefe, Göttingen, 1994; Körkel, J., Kruse, G., Mit d e m Rückfall leben, Psychiatrie-Verlag, Bonn, 2 1993; Mann, K., Buchkremer, G. (Hrsg.), Sucht: Grundlagen, Diagnostik, Therapie, G. Fischer, Stuttgart, 1996; Schlöter-Dupont, L., Alkoholismus-Therapie, Schattauer, 1990; Seitz, H „ Lieber, C. S„ Simanowski, U. A. (Hrsg.), Handbuch Alkohol, Alkoholismus, alkoholbedingte Organschäden, Barth, Leipzig, 1995; Soyka, M., Die Alkoholkrankheit - Diagnose und Therapie, Chapman & Hall G m b H , Weinheim, 1995.

4. Zusammenfassung. Es wurden hier die berufsbedingten Anteile der emotionalen Ursachen einer Suchtentstehung untersucht. Bei allen Berufsgruppen sozial gehobener Kreise kann festgestellt werden, daß ein weit überwiegender Teil der Schwierigkeiten außerberuflich begründet wird. Das gilt in der subjektiven Beurteilung und für die daraus resultierende Betrachtungsweise der Suchtkranken. Dabei wird oft nicht realisiert, daß die bei einer Sucht ursächlich betroffene emotionale Ebene wesentlichen Einfluß auf die Leistungen und Kreativität der rationalen Ebene ausübt. Bezüglich der beruflichen Folgen einer Suchterkrankung und der Besonderheiten beim Therapieablauf unterscheiden sich verschiedene Berufsgruppen erheblich. Darauf m u ß vor, während und nach der Therapie Rücksicht genommen werden, teilweise sind individuelle Therapieabläufe nötig. Neben vielen anderen, grundlegenden Entwicklungen zum Therapieinhalt und z u m Krankheitsverständnis wurden variable, den jeweiligen Gegebenheiten anpaßbare Organisationsformen zur Optimierung der Behandlung entwickelt. Oftmals wird ganzen Berufsgruppen eine Therapie dadurch erst rechtzeitig möglich. -*Betriebliche Suchtprävention

Beschaffungskriminalität -•Drogenrecht; •Sucht und Kriminalität

Lit.: Bilitza, K. W. (Hrsg.), Suchttherapie und Sozialtherapie, Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen, 1993; Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren: Jahrbuch Sucht 1998, Neuland, Geesthacht, 1997; Fengler, J., Sucht und Helfer/in - Abhängigkeiten, in: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.): Sucht und Familie, Lambertus, Freiburg, 1993, 36^4-6; Feuerlein, W., Alkoholismus - Mißbrauch und Abhängigkeit, Thieme, Stuttgart, 4 1989; Gottschaidt, M., Mäulen, B., Abhängigkeit

Betäubungsmittel B. ist der Sammelbegriff für die in den regelmäßig aktualisierten Anlagen I, II und III des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) aufgenommenen Wirksubstanzen mit psychotropen, bewußtseinsund stimmungsverändernden Wirkungen, die zu einer psychischen und körperlichen Abhängigkeit führen können und daher Anwendungseinschränkungen und -verboten unterliegen. Die Anlage I führt alle nicht verkehrsfähigen Betäubungsmittel auf, dazu gehö-

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Matthias Gottschaidt t , Hornberg Beruhigungsmittel (Sedativa) B. dämpfen das Nervensystem, ohne einschläfernd zu wirken. Zu den leichteren Beruhigungsmitteln gehören Hopfen- und Baldrianpräparate, zu den schwereren Barbiturate. Die Grenze zwischen Beruhigungs- und Schlafmitteln ist fließend und von der Dosierung abhängig. Medikamentenabhängigkeit

Betäubungsmittelgesetz (BtMG) ren Cannabis, Heroin, LSD, Mescalin, Ecstasy usw. Die Anlage II enthält die Betäubungsmittel, die zwar verkehrsfähig, aber nicht verschreibungsfähig sind (z.B. Cocablätter) und die Anlage III legt die Betäubungsmittel fest, die verkehrsfähig und verschreibungsfähig sind (Sonderrezeptpflichtigkeit, z . B . Polamidon, Kokain, Opium, Diazepam). •Drogenabhängigkeit; ->Drogenpolitik; - • D r o g e n recht; -•Medikamentenabhängigkeit Betäubungsmittelgesetz (BtMG) Das Gesetz über den Verkehr mit Betäubungsmitteln wurde 1994 neu gefaßt und 1996 zuletzt geändert. Die Bundesrepublik Deutschland ist mit der Unterzeichnung internationaler SuchtstoffUbereinkommen (wie der Single-Convention, dem Einheits-Übereinkommen über Suchtstoffe von 1991) Verpflichtungen eingegangen, die die Schaffung eines eigenen Betäubungsmittelrechts notwendig machten. In den §§ 1 und 2 wird bestimmt, welche Stoffe ( - • B e täubungsmittel) unter das Gesetz fallen bei gleichzeitiger Ermächtigung, durch Rechtsverordnungen neue Stoffe den gesetzlichen Bestimmungen hinzuzufügen. In den §§ 3 - 2 8 wird der legale Verkehr mit Betäubungsmitteln geregelt. Die §§ 29, 29a, 30a und 30b legen Ordnungswidrigkeiten und Straftaten bei illegalem Handel und unerlaubtem U m g a n g mit Betäubungsmitteln fest. In § 31 wird Strafmilderung oder Absehen von der Strafverfolgung bei freiwilliger Offenbarung des Wissens zur Tataufdeckung, in § 31a das Absehen von der Strafverfolgung bei geringer Schuld des Täters (geringe Mengen zum Eigenverbrauch) ermöglicht, und schließlich mit den § § 3 5 bis 37 wird betäubungsmittelabhängigen Straftätern die notwendige therapeutische Behandlung ermöglicht. -•Betäubungsmittel; -•Drogenpolitik; -•Drogenrecht Betäubungsmittelrezept Die Verschreibung und die Abgabe von Betäubungsmitteln sind in der Betäu-

Betriebliche Suchtprävention bungsmittel-Verschreibeverordnung geregelt. Betäubungsmittel dürfen nur auf einem eigenen Formblatt (dem Betäubungsmittelrezept) verschrieben werden. Jedes Rezept besteht aus einem dreiteiligen Belegsatz, alle Belegsätze sind fortlaufend numeriert, so daß jedes BtM-Rezept eine ihm eigene N u m m e r besitzt. Während ein Teil in der Arztpraxis verbleibt, sind zwei Teile zur Vorlage in der Apotheke bestimmt. Von diesen zwei Teilen verbleibt eines als Nachweis für die korrekte Abgabe in der Apotheke, der andere Teil dient der Apotheke zur Abrechnung mit der Krankenkasse. Betel Die N u ß der Betelpalme (Areca catechu) und Blätter des Betelpfeffers (Piper betle) werden in Indien seit mehr als 1500 Jahren und in Melanesien unter dem Zusatz von Kalk, Tabak und anderen Substanzen als Genußmittel gekaut. Betel ist beruhigend und stimulierend zugleich und ähnelt damit in dem psychischen Effekt dem Tabak (-•Nikotin). -•Drogenpflanzen Betreuung "•Suchtkrankenhilfe Betriebliche Suchtprävention Die Alkoholproblematik am Arbeitsplatz stellt einen wichtigen Teilaspekt der allgemeinen Suchtproblematik dar. Die individuellen und gesellschaftlichen Folgen der Suchtmittelabhängigkeit sind enorm. Auf den Arbeitsplatz bezogen sind vermehrte Arbeitsunfälle, erhöhte Fehlzeiten, Abnahme der Qualität der Arbeit, der Leistung, Verschlechterung des Betriebsklimas zu nennen. Schätzungen gehen davon aus, daß bei 30% aller Betriebsunfälle Alkohol im Spiel war. Gesamtgesellschaftlich ist Alkohol das bedeutendste Suchtmittel. Deshalb konzentrierte sich betriebliche Suchtprävention in der Vergangenheit hauptsächlich auf das Alkoholproblem. -•Medikamentenabhängigkeit, die Abhängigkeit von sogenannten illegalen

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Betriebliche Suchtprävention Drogen und nicht stoffgebundene Süchte ( ^Arbeitssucht, -»Spielsucht, etc.) gewinnen erst allmählich an Bedeutung. 1. Konsum fördernde und h e m m e n d e Arbeitsbedingungen. Spezifische Arbeitsstrukturen und -bedingungen können den Alkoholkonsum fördern, aber auch hemmen. Wenn Menschen am Arbeitsplatz über längere Zeit Belastungen ausgesetzt sind, wird die physische, psychische und soziale Befindlichkeit beeinträchtigt und Alkohol als „Problemlöser" attraktiv. Als potentiell alkoholkonsumfördernde Arbeitsbedingungen gelten: - Hohe psychische Belastung bei gleichzeitig hohem Handlungsspielraum für die Betroffenen (Leitende Angestellte, Freiberufler, Wissenschaftler etc.); - psychische Unterforderung bei gleichzeitig geringem Handlungsspielraum und geringen Möglichkeiten zur Selbstentfaltung; - monotone Arbeitsabläufe mit gleichzeitig hohen Anforderungen an die Aufmerksamkeit; - häufig wechselnde Einsatzorte; - wechselnde Arbeitszeiten wie Schichtarbeit. Als Alkoholkonsum h e m m e n d e Arbeitsbedingungen werden genannt: - Arbeitsplatz mit angemessenen Anforderungen; Nähe des Vorgesetzten; - Zusammenarbeit (auch räumlich) mit mehr als vier Kollegen; - Publikumsverkehr und regelmäßige Arbeitsbesprechungen. 2. Programme betrieblicher Suchtprävention. Der Arbeitsplatz ist nicht nur ein Ort der Entstehung und Entwicklung von Alkoholismus, sondern er bietet auch die Möglichkeit, die Alkoholabhängigkeit zu begrenzen, zu verringern und im Optimalfall zu beseitigen. Da sich Arbeitnehmer etwa acht Stunden am Arbeitsplatz aufhalten, ist der zeitliche Rahmen für präventive Maßnahmen gegeben. In der Bundesrepublik be-

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Betriebliche Suchtprävention schäftigen sich über 1000 Betriebe und Verwaltungen mit Suchtproblemen ihrer Mitarbeiter und wie sich diese beheben lassen. Um Unfälle zu verhüten, aber vor allem, um das ökonomische Leistungspotential zu erhalten, versuchen diese Betriebe den Alkoholkonsum ihrer Mitarbeiter zumindest am Arbeitsplatz zu vermindern und Hilfe für Betroffene zu ermöglichen. Die Durchführung eines Alkoholpräventionsprogramms galt besonders in den 80er Jahren für viele Unternehmen als Ausdruck eines guten Führungsstils. Das Modell der betrieblichen Suchtprävention wird in A u f b a u und Ablauforganisation differenziert. -^Prävention 2.1 Historische Entwicklung. In den U S A existieren betriebliche Alkoholprobleme seit den fünfziger Jahren. Die Initiative zur betrieblichen Suchtprävention ging von der starken Abstinenzbewegung und den Anonymen Alkoholikern aus. In der Bundesrepublik Deutschland geht die Entwicklung auf die betriebliche Sozialarbeit zurück, die in einigen deutschen Großunternehmen Tradition hat. Mitarbeiter erhalten im Sinne der Einzelfallhilfe Unterstützung in schwierigen Lebensfragen. Ein wichtiger Teil der Tätigkeit von innerbetrieblichen Sozialarbeitern ist die Unterstützung von Mitarbeitern mit Suchtproblemen. Im Laufe der Jahre entwickelte sich viel praktisches Wissen darüber, wie derartige Fälle gehandhabt und im Idealfall bewältigt werden können. Als einzeln Handelnde wurden die Sozialarbeiter in das süchtige System involviert und nicht selten zwischen den unterschiedlichen Erwartungen aufgerieben. Durch die Einführung eines Programms löste man sich vom Einzelfallhandeln. Das entsprach einer systematischen Sichtweise der Suchtproblematik und wertete das professionelle Handeln der im Rahmen des Programms tätigen Sozialarbeiter auf. 2.2 Aufbau eines Suchtpräventionsprogramms. Die Aufbauorganisation umfaßt strukturbestimmte Elemente, die für

Betriebliche Suchtprävention das ganze Modell Richtliniencharakter besitzen. Von zentraler Bedeutung sind dabei der Arbeitskreis, der für die Organisation und Koordination des betrieblichen Alkoholpräventionsprogramms verantwortlich ist, und die betriebliche Suchtkrankenhilfe. 2.2.1 Arbeitskreis. Die Bildung eines Arbeitskreises wird als grundlegender Schritt angesehen. Er ist eine Hauptvoraussetzung für die Umsetzung eines integrativen Konzeptes zur betrieblichen Alkoholprävention. Im Arbeitskreis müssen die betrieblichen Entscheidungsinstanzen an einen Tisch k o m m e n und eine Konzeption für ein betriebliches Hilfsprogramm entwickeln, das auf der einen Seite dem Kranken bzw. den alkoholkonsumierenden Belegschaftsmitgliedern und auf der anderen Seite den spezifischen Bedürfnissen und Gegebenheiten des Betriebes gerecht wird. Der Arbeitskreis formuliert die wichtigsten Leitlinien betrieblicher Alkoholprävention und achtet auf ihre Einhaltung. Über Inhalt und Durchführung der Konzeption ist unbedingt Einigung zu erzielen, da der Erfolg von der reibungslosen Zusammenarbeit aller Betriebsbereiche abhängt. Der Arbeitskreis ist Initiator, Organisator und Koordinator aller betrieblichen Aktivitäten. Nach übereinstimmender Meinung aller Fachleute müssen dem Arbeitskreis einflußreiche Personen des Betriebes angehören, um die Mitarbeit der Vorgesetzten und Betriebsräte für das Präventionsprogramm zu sichern. Ihre kooperative Beteiligung ist zentrale Voraussetzung für das Gelingen der Alkoholprävention. 2.2.2 Suchtkrankenhilfe. Die Funktion des Arbeitskreises ist abzugrenzen von den Aufgaben der Helfer im Betrieb. Die Aufgaben der praktischen Suchtkrankenhilfe werden meist an eine betriebliche Selbsthilfegruppe, an einen Helferkreis, an trockene Alkoholiker oder die betriebliche Sozialberatung delegiert. Für die Arbeit mit den Alkoholabhängigen im Betrieb bestehen verschiedene Konzepte und Formen be-

Betriebiiche Suchtprävention trieblicher Suchtkrankenhilfe. A m häufigsten verbreitet ist die ehrenamtliche bzw. nebenamtliche Hilfe durch ehemalige Alkoholabhängige, aber auch durch sozial engagierte und an der Thematik interessierte Mitarbeiter. Sie können sich zu freiwilligen Suchtkrankenhelfern ausbilden lassen und leisten neben oder während (je nach Vereinbarung) ihrer Arbeitszeit Hilfe im Einzelfall. In größeren Betrieben wird ein Suchtkrankenhelfer für seine Beratungstätigkeiten freigestellt. Eine andere Möglichkeit ist die professionelle Hilfe externer Beratungsstellen. Besonders große Unternehmen und Verwaltungen mit mehreren tausend Mitarbeitern haben Sozialarbeiter oder Psychologen als Suchtberater eingestellt. 2.2.3 Verfügbarkeit von Alkohol. Die Frage der Einschränkung bzw. des Verbotes von Alkohol im Betrieb ist wohl der am meisten umstrittene Punkt bei der Entwicklung eines betrieblichen Alkoholpräventionsprogramms. Eindeutige gesetzliche Regelungen, die das Alkoholtrinken am Arbeitsplatz verbieten, gibt es nicht. Auch die Unfallverhütungsvorschriften ( U V V ) sprechen nicht explizit von einem Verbot. Ein Alkoholverbot ist auf jeden Fall für sich allein nicht geeignet, Alkoholkonsum bzw. -mißbrauch zu verhindern oder einzuschränken. Wer glaubt, Alkoholkonsum und Alkoholismus allein mit Verboten regeln zu können, kapituliert in Wahrheit vor dem Problem. Eine Krankheit hier die Sucht - läßt sich nicht einfach verbieten. Das Ziel einer Prävention ist nicht die Ausgrenzung der Alkoholabhängigen, sondern die Veränderung des Trinkverhaltens und die Minimierung des Alkoholismus. 2.2.4 Betriebs- und Dienstvereinbarung. Die im Arbeitskreis erarbeiteten Konzepte und Hilfsprogramme sollten Verbindlichkeit für alle Organe und Personen eines Betriebes haben. In der Regel geschieht dies durch den Abschluß einer Betriebs- bzw. Dienstvereinbarung, dessen Ziel eine gewisse Rechtsverbind-

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Betriebliche Suchtprävention lichkeit für alle im Rahmen des Hilfsprogramms behandelnden und betroffenen Mitarbeiter ist. Personalräte und Vorgesetzte aller Hierarchien werden gleichermaßen zum gemeinsamen einheitlichen Handeln im Sinne der Suchtkrankheit verpflichtet. Bei aller Verbindlichkeit sollte jedoch genug Spielraum sein, um optimal auf jeden Einzelfall eingehen zu können, weil gerade Alkoholproblemfälle meist ihre eigene Charakteristik haben. Eine Betriebs- oder Dienstvereinbarung sollte nie am Anfang des Implementierungsprozesses stehen. Sie kann immer erst das Ergebnis ausführlicher Diskussionen, Informationen, Schulungen und Aufklärungen sein, denn sie nutzt wenig oder schadet sogar, wenn sie nicht mit Leben ausgefüllt ist, wenn sie nicht von einer breiten innerbetrieblichen Diskussion getragen wird und wenn die durch die Dienstvereinbarung zum Handeln verpflichteten Vorgesetzten und Betriebsratsmitglieder, nicht willens oder in der Lage dazu sind. Mit Dienstvereinbarungen läßt sich kein innerbetrieblicher Widerstand gegen ein Suchtpräventionsprog r a m m umgehen oder brechen. 2.3 Ablauf eines Suchtpräventionsprogramms. Die Ablauforganisation gliedert sich in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Die Suchtpräventionsprogramme der letzten 15 Jahre weisen fast ausnahmslos diese drei Ebenen auf. Dabei ist von Bedeutung, daß ein Prog r a m m auf allen Ebenen gleichzeitig wirkt und die Veränderung von Verhalten und Verhältnissen zum Ziel hat. 2.3.1 Primärprävention. Die Primärprävention hat die Aufgabe, im gesamten Betrieb alkoholbedingte Schäden prophylaktisch zu vermeiden und Mißbrauch und Abhängigkeit zu verhindern. Wenn Alkohol am Arbeitsplatz kontraproduktiv und daher unerwünscht ist, dann m u ß Prävention zur Alkoholprophylaxe eine Verhaltensveränderung bewirken. Ein erster wichtiger Schritt in diese Richtung sind Information und Aufklärung über Alkoholprobleme und

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Betriebliche Suchtprävention -mißbrauch, die Förderung des Gesundheitsbewußtseins und die Schulung bzw. Weiterbildung bestimmter betrieblicher Gruppen wie Vorgesetzte, Personalräte, betriebsärztlicher Dienst. Das langfristige Ziel besteht darin, mit Hilfe von Informationsvermittlung Lernprozesse zu initiieren, um ein Klima der Aufgeschlossenheit gegenüber alkoholbedingten Problemen zu schaffen und deren Entstehung zu verhindern. Das beste Präventionsprogramm bleibt wirkungslos, wenn Vorgesetzte nicht befähigt werden, es umzusetzen. Eine erfolgreiche Durchführung des Programms setzt eine ausführliche Schulung der Vorgesetzten voraus, da eine effektive Zusammenarbeit dieser Personen mit einer gemeinsamen Informationsbasis besser erreicht werden kann. Der Schulungsinhalt muß auf das betriebliche Präventionskonzept abgestellt sein. Die mit Schulungsmaßnahmen angestrebte Erhöhung der individuellen, sozialen und organisatorischen Kompetenz im Umgang mit Alkohol erfordert ein langfristig angelegtes Gesamtprogramm betrieblicher Alkoholprävention. 2.3.2 Sekundärprävention. Ziel der Sekundärprävention ist, die Krankheitsentwicklung frühzeitig zu erkennen und eine rechtzeitige Behandlung zu fördern. Der Arbeitsplatz ist ein bevorzugter Ort der Früherkennung und Frühintervention bei Alkoholproblemen, da hier relativ klar formulierbare Leistungsanforderungen vorliegen. Diese werden bei fortgesetztem Alkoholkonsum früher oder später deutlich gestört, so daß im Betrieb nicht nur die Gelegenheit, sondern auch die Verpflichtung erwächst, zu intervenieren. Insbesondere die Vorgesetzten haben im Rahmen der betrieblichen Suchtprävention die Aufgabe, Arbeits- und Leistungsstörungen auf einen möglichen Zusammenhang mit Alkoholmißbrauch zu überprüfen und gegebenenfalls frühzeitig anzusprechen. Das Ziel der betrieblichen Maßnahmen besteht darin, den Alkoholiker zur Behandlung seiner Krankheit zu be-

Betriebliche Suchtprävention

Betriebliche Suchtprävention

wegen. Das gelingt jedoch nur, wenn der Leidensdruck im Betrieb für den Betroffenen höher ist als der subjektive Gewinn aus dem Alkoholkonsum. Dabei darf unter konstruktivem Leidensdruck nicht einseitig repressives Handeln verstanden werden. Vielmehr geht es darum, dem Abhängigen seine Lage deutlich vor Augen zu führen, klare realistische Forderungen zu stellen, Fehlverhalten sachlich aufzuzeigen und eigenverantwortliches Handeln einzufordern. Über eine ständige Rückkopplung soll ihm die Diskrepanz zwischen seiner Selbstwahrnehmung und der Tatsache, wie Kollegen und Vorgesetzte ihn erleben, deutlich werden („Damit Sie sehen, was wir sehen."). Ein bewährtes Konzept, um sowohl die therapeutischen Anforderungen als auch die betrieblichen und arbeitsrechtlichen Rahmenbedingungen beim Umgang mit Alkoholikern zu gewährleisten, sind abgestufte Vorgehensweisen, die in der Praxis als ,Stufenplan' oder ,Interventionskette' bezeichnet werden. Das Globalziel aller betrieblichen Interventionen ist die Beendigung des problematischen Trinkverhaltens, damit der Betroffene seiner Ar-

beitsverpflichtung wieder nachkommen kann und seine Gesundheit im Betrieb nicht weiter gefährdet. Dazu ist die Bereitschaft, Hilfe anzunehmen, Voraussetzung. Dies wird durch eine Reihe abgestuft wirkender Maßnahmen gefördert, die dem Betroffenen die Unangemessenheit seines Verhaltens einsichtig machen sollen. Mit jedem einzelnen Schritt wird der konstruktive Leidensdruck verstärkt. Dabei wird die betriebliche Kritik mit Sanktionen untermauert. Gleichzeitig werden die Hilfsangebote aufgezeigt und mit den Sanktionen gekoppelt. Durch die nachgewiesenermaßen erfolgreich in Anspruch genommene Hilfe kann der Betroffene die angedrohte Sanktion vermeiden. Im Mittelpunkt aller Interventionen steht das Gespräch. Da dieses Gespräch zweck- und zielgebunden ist, wird es vielfach als Konfrontationsgespräch bezeichnet: Der betroffene Mitarbeiter soll mit den Arbeits- und Leistungsstörungen und dem vermuteten Zusammenhang zu seinem Alkoholmißbrauch konfrontiert werden. Konfrontationsgespräche werden in jeder einzelnen Stufe geführt. Von besonderer Bedeutung für das Einleiten

Beispiel für einen Stufenplan

1. Schritt

Gesprächsteilnehmer

Inhalt/Konsequenz

Hilfe/Auflage

Mitarbeiter, Vorgesetzter, evtl. Betriebsrat.

Zusammenhang zwischen Arbeitsstörungen und Alkoholkonsum herstellen.

Hinweis auf Suchtkrankenhilfe.

Wie oben. Vermerk in der Personalakte. Androhung einer Abmahnung.

Verpflichtung, eine Beratungsstelle aufzusuchen.

Auf Nichtannahme der Hilfe hinweisen. 1. Abmahnung.

Sofortige Behandlung.

2. Abmahnung und Kündigungsandrohung.

Stationärer Entzug und Entwöhnungsbehandlung.

Kündigung mit Wiedereinstellungsangebot nach erfolgreicher Behandlung.

Stationäre Entwöhnungsbehandlung.

Bei erneuter Auffälligkeit 2. Schritt

MA, VG, BR, höherer Vorgesetzter

Bei erneuter Auffälligkeit 3. Schritt

Wie oben und Personalleitung.

Bei erneuter Auffälligkeit 4. Schritt

Wie oben.

Bei erneuter Auffälligkeit 5. Schritt

Wie oben.

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Betriebliche Suchtprävention und Gelingen der Hilfsmaßnahmen ist das Erstgespräch. Es ist in der Regel von dem unmittelbaren Vorgesetzten des auffälligen Mitarbeiters zu führen. 2.3.3 Tertiärprävention. Die Nachsorgephase zielt darauf ab, die in der Therapie entwickelten Ansätze zu vertiefen bzw. zu erweitern und damit die möglichen Folgeschäden für den Betroffenen und sein Umfeld zu vermeiden sowie das Rückfallrisiko zu minimieren (siehe Rehabilitation). Die betrieblichen Stellen (Personalabteilung, Vorgesetzte, Personalrat, Suchtkrankenhelfer etc.) streben die Wiedereingliederung des Mitarbeiters an und bereiten diese vor. Wichtig für eine erfolgreiche Reintegration am Arbeitsplatz ist der Kontakt mit der Behandlungseinrichtung und dem Betroffenen noch während der Therapie. Das Umfeld, in das der Betroffene integriert werden soll, spielt für den Behandlungserfolg eine wichtige Rolle. Besondere Beachtung ist der Vorbeugung und dem Auftreten von Rückfällen zu schenken. Aufgrund der Rückfallgefährdung gibt es in größeren Unternehmen Selbsthilfegruppen (siehe Selbsthilfegruppen). 3. Schlußbemerkung. Ein betriebliches Suchtpräventionsprogramm eröffnet nicht nur Chancen, sondern hat auch eindeutige Grenzen. Im Hinblick auf die Verschiedenheit der Betriebe und der individuellen Problemstellungen m u ß festgehalten werden, daß es das für alle Betriebe gültige Präventionsprogramm nicht gibt. Vielmehr ist es aufgrund der Bedingungen notwendig, ein auf den jeweiligen Betrieb abgestimmtes Konzept struktureller, kommunikativer und individueller Maßnahmen einzuführen, das in Bezug auf seine Wirksamkeit beobachtet und schrittweise verbessert wird. Wer Alkoholmißbrauch am Arbeitsplatz beseitigen und Alkoholkranken helfen will, m u ß überlegt, systematisch und angemessen handeln. Gutgemeinte Einzelaktionen sind nicht hilfreich, sondern nur aufeinander abgestimmte Maßnahmen, die das besondere Krankheitsbild be-

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Betriebliche Suchtprävention rücksichtigen. Nach allgemeiner Erfahrung dauert es nicht selten mehrere Jahre, bis die Widerstände im Betrieb soweit abgebaut sind, daß über Alkoholprobleme offen gesprochen und Hilfsmaßnahmen auch ohne Druck angenommen werden. Der Erfolg eines betrieblichen Alkoholpräventionsprogramms zeigt sich in einer allgemeinen Sensibilisierung gegenüber der Problematik, einer Veränderung im U m g a n g mit Alkoholauffälligen, einem frühzeitigen und kompetenteren Eingreifen der Vorgesetzten bei Alkoholauffälligkeiten, einer Veränderung der Trinkkultur und der A b n a h m e co-alkoholischer Verhaltensweisen. In den letzten Jahren wird die betriebliche Suchtprävention vermehrt als ein Modul globaler Konzepte, wie der Gesundheitsförderung oder Mitarbeiter Unterstützungsprogrammen (EAP), umgesetzt. Die Frage nach der Übertragbarkeit des Alkoholpräventionsprogramms auf andere Süchte ist nicht eindeutig zu beantworten. In einem globalen Suchtpräventionsprogramm können und sollten sogar andere stoffgebundene und auch nicht stoffgebundene Süchte bei den primär- und teritärpräventiven M a ß n a h m e n berücksichtigt werden. Die sekundärpräventiven Hilfsmaßnahmen müßten der speziellen Problematik angepaßt werden. So ist die „heimliche Sucht" Medikamentenabhängigkeit für einen Vorgesetzten kaum zu erkennen. Der Konstruktive Leidensdruck ist bei jeder Sucht hilfreich. Bezogen auf die nicht stoffgebundenen Süchte ist allerdings zu fragen, ob dieses Handeln im Arbeitskontext angemessen ist. Ein schrittweises Vorgehen ist sicher sinnvoll, ob dies jedoch in einem Stufenplan festgeschrieben werden sollte, ist eher kritisch zu bewerten. Lit.: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (DHS): Alkoholprobleme am Arbeitsplatz. Informationen & Hilfen. Kassel (3) 1990; Dietze, K „ Alkohol und Arbeit. Zürich 1992; Feser, H., U m g a n g mit suchtgefährdeten Mit-

Bewußtseinserweiterung arbeitem. Heidelberg 1997; Landesverband Westfalen-Lippe: Alkohol und andere Suchtmittel am Arbeitsplatz. Münster 1993; Mühlbauer, H„ Kollege Alkohol. München 1986; Rußland, R„ S. Plogstedt: Sucht - Alkohol und Medikamente in der Arbeitswelt. Frankfurt am Main 1986; Ziegler, H., Alkoholismus in der Arbeitswelt. Hamburg 1984; Ziegler, H., Alkoholprobleme am Arbeitsplatz. In: Personalführung. 1990, Nr. 7, S. 460-463. Henno Wiesner, Lüneburg Bewußtseinserweiterung Die B. zeichnet sich z.B. durch visuelle oder akustische Imaginationen aus, u. U. auch durch die Verstärkung von unterdrückten Erlebniswelten. Sie kann durch Fasten, Meditation, rituellen Tanz u. a. erreicht werden, wird von LSD- und Halluzinogenkonsumenten aber auch immer wieder als Folge des Drogenkonsums bezeichnet. Der Gebrauch mit dem Ziel der B. setzt allerdings Faktoren voraus, die von Konsumenten häufig nicht beachtet werden, dazu gehört auch ein zeitlicher Abstand von mehreren Wochen zwischen dem Konsum; die Auswahl geeigneter Räumlichkeiten und Begleiter, die Einbettung des Gebrauchs in einen Ritus und die Möglichkeit, die Erfahrungen zu verarbeiten und sich wieder auf einen normalen Wachzustand einzustellen. Man kann davon ausgehen, daß Mißbraucher und Abhängige diese Faktoren nicht berücksichtigen. •Magische Pflanzen Bilsenkraut Das B. aus der Familie der -•Nachtschattengewächse, enthält in den stark giftigen Samen und Blättern mehrere •Alkoaloide, u. a. Hyoscymin und Atropin, die in starken Dosen Rauschzustände bewirken. -»Drogenpflanzen; -•Magische Pflanzen Blaues Kreuz in der Evangelischen Kirche Deutschland e.V. - Bundesverband Das Blaue Kreuz in der Evangelischen Kirche (BKE) versteht sich als eine

Blaues Kreuz in Deutschland e.V. Selbsthilfeorganisation der Suchtkrankenhilfe. Ihm angeschlossen sind Selbsthilfe- und Abstinenzgruppen, die überwiegend eng mit den Kirchengemeinden vor Ort zusammenarbeiten. Der Verband arbeitet in Gruppengemeinschaften an der Lösung und Linderung von Problemen, die sich aus dem Mißbrauch von Alkohol und anderen Suchtmitteln, auch nichtstoffgebunden (z.B. Spielsucht), für die Betroffenen und die Angehörigen ergeben, mit dem Ziel, eine zufriedene Abstinenz zu erreichen. Mitglied im BKE kann jede Person werden, die bereit ist, vom eigenen Suchtmittel abstinent zu leben. Das BKE bietet vertrauliche Gespräche mit Suchtkranken und Angehörigen im Rahmen von Gruppen- und Einzelberatung. Kern der Arbeit des Blauen Kreuzes in der Evangelischen Kirche ist die Gruppe, die sich als Lern- und Arbeitsgemeinschaft versteht und nach einem bestimmten Stufenprogramm arbeitet, das in der Regel mit der ersten Kontaktaufnahme bis zur Motivation für eine Therapie beginnt und mit der Nachsorge fortgesetzt wird. Suchterkrankung wird als „Familienkrankheit" verstanden. Daraus folgt, daß möglichst alle Familienmitglieder in die Gruppenarbeit einbezogen werden. Die Gruppen vor Ort sind in Landesverbänden und Regionen zusammengeschlossen, die mit dem Bundesverband die notwendige Praxisbegleitung und die Aus- und Fortbildung der Mitarbeiter garantieren. -»Abstinenzbewegungen Anschrift: An der Marienkirche 19, 24768 Rendsburg, Tel.: 0 43 31/5 90-3 81, Fax: 04331/590-387, e-mail: [email protected] - http://www. blaues-kreuz.org Blaues Kreuz in Deutschland e.V. Das Blaue Kreuz wurde 1877 in Genf gegründet. Darauf folgend bildeten sich in anderen Ländern Europas, Afrikas und Asiens Blaukreuz-Verbände. In Deutschland wurde 1885 der erste Blaukreuz-Verein durch Pfarrer Arnold Bo71

Blutalkoholkonzentration (BÄK) vet in Westfalen gegründet. Das Blaue Kreuz in Deutschland e. V. sieht seine A u f g a b e darin, Suchtgefährdeten und ihren Angehörigen umfassend zu helfen. Grundlage der Arbeit ist der christliche Glaube. Information, Therapie und Rehabilitation findet im Sinne biblischer Seelsorge statt. Aus der Zusammenarbeit der ehrenamtlichen und hauptamtlichen Mitarbeiter mit Beratungsstellen, Fachkrankenhäusern und Rehabilitationseinrichtungen des Blauen Kreuzes und anderer Träger entsteht ein Behandlungsverbund bestehend aus Erstkontakt, Beratung, Begleitung, Fachbehandlung, Nachsorge und Freizeitangeboten. Die entscheidende Arbeit gestaltet sich in den Vereinen und Gruppen, die in Landesverbänden zusammengeschlossen sind. Weitere Schwerpunkte der Arbeit sind Kinder- und Jugendgruppen sowie Öffentlichkeitsarbeit, die vor allem prophylaktische Ziele verfolgen. Der verbandseigene Verlag verlegt Literatur zur Glaubens- und Lebenshilfe. ->• Abstinenzbewegungen Anschrift: Freiliggrathstr. 27, 43389 Wuppertal, Tel.: 0 2 0 2 / 6 2 0 0 3 0 , Fax: 0202/6200381, email:[email protected] - http://www.blaues-kreuz.de Blutalkoholkonzentration (BÄK) 1. Akute Vergiftungen durch Alkohol (Ethanol). Zunächst gilt es zwei wichtige Hinweise zu beachten: Erstens zeigen die Erfahrungen zahlreicher Intensivmediziner deutlich, daß bei vielen Patienten kein Alkoholgeruch bei der Aufnahme feststellbar war, obwohl dann eine hohe B. nachgewiesen wurde. Das Fehlen einer sog. „Alkoholfahne" spricht vor allem bei bewußtlosen Patienten keinesfalls gegen eine schwere Alkoholintoxikation. Ursachen für das Fehlen einer Alkoholfahne können beispielsweise sein: der geringe Eigengeruch reinen Alkohols, der Mangel an typischen Aromastoffen oder die oberflächliche Atmung des Patienten. Auch die Beeinträchtigung des Riechvermögens des Beobachters durch Erkältungs72

Blutalkoholkonzentration (BÄK) krankheiten oder andere Einschränkungen können zu Verzerrungen führen. Andererseits kann bereits durch den G e n u ß geringer Alkoholmengen (z.B. eines Schluckes Bier) unter Umständen eine starke Alkoholfahne verursacht werden. Es ist zweitens schwierig und problematisch, eine bestimmte Symptomatik einer bestimmten B. zuzuordnen. Zuordnungstabellen (s. Tabelle 1) sind sicher zur Orientierung hinsichtlich des Zusammenhanges zwischen einer bestimmten B. (bzw. Serumalkoholkonzentration) und den häufig zu erwartenden Ausfallerscheinungen (Leistungseinbußen) geeignet. Andererseits werden ständig auch Ausnahmen von diesen mehr oder weniger groben Zuordnungsregeln beobachtet. Die Ausprägung der Symptome wird von zahlreichen individuellen, physischen und psychischen Faktoren beeinflußt, wie z.B. Alter, Geschlecht, Konstitution, Ermüdung, Alkoholentwöhnung, insbesondere genetisch bedingte Alkoholüberempfindlichkeit, Anflutungs- oder Eliminationsphase. Ähnliche Symptome können auch durch andere, nicht alkoholbedingte Ursachen wie z.B. Medikamenten· und Drogeneinwirkung, Stoffwechselentgleisungen oder SchädelHirn-Traumata (SHT) hervorgerufen werden. 2. Näherungsweise Berechnung der B. aus Angaben zu Getränkearten, Trinkmengen und Trinkzeiten. Es besteht die Möglichkeit, eine B. rein rechnerisch abzuschätzen. Dies ist beispielsweise dann erforderlich, wenn keine Blutprobe entnommen werden konnte oder der zeitliche Abstand zwischen Vorfall und möglicher Blutentnahme so groß ist, daß die Alkoholbestimmung der Blutprobe kein verwertbares Ergebnis mehr liefert. Allerdings ist man bei derartigen Berechnungen darauf angewiesen, den Trinkablauf möglichst genau zu rekonstruieren, was in vielen Fällen nachträglich kaum mehr möglich ist, da diesbezügliche Aussagen (etwa von Angehöri-

Blutalkoholkonzentration (BÄK)

Blutalkoholkonzentration (BÄK)

Tabelle 1: Häufig beobachtete Stadien der Alkoholeinwirkung (nach Schwerd 1979) Alkoholkonzentration Blut [g/kg] = Promille

Stadium der Alkoholisierung

Symptome

meist klinisch keine auffälligen Veränderungen (außer bei Intoleranz)

0-0,5 0,5-1,5

leichte Trunkenheit

Euphorie, Kritikschwäche, Nachlassen der Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit, Antriebsvermehrung, Rededrang, leichte Gleichgewichtsstörung, Pupillenreaktion verlangsamt, Nystagmus, Spinalreflex abgeschwächt

1,5-2,5

mittlere Trunkenheit

Symptome von Stadium 2 verstärkt, dazu Sehstörungen, Gehstörungen, Distanzlosigkeit, Uneinsichtigkeit

2,5-3,5

schwere Trunkenheit

starke Geh- und Sprechstörungen (Torkeln, Lallen), zunehmende psychische Verwirrtheit, Orientierungsstörungen, Erinnerungslosigkeit

über 3,5

schwerste Trunkenheit

unmittelbare Lebensgefahr, Bewußtsein meist stark getrübt bis aufgehoben, „alkoholische Narkose", Reflexlosigkeit, Gefahr von Aspiration von Erbrochenem und des Erstickens in hilfloser Lage, häufig Tod durch Unterkühlung oder Atemlähmung

gen) oft sehr lückenhaft und divergent sind. Grundlage für die Berechnung ist die Widmark-Formel: A = c χ ρ χ r, wobei A die im Organismus befindliche Alkoholmenge in Gramm (mit Ausnahme der evtl. noch nicht resorbierten Menge), c die B. (in Gramm Alkohol pro kg Blut = Promille [%c]), ρ das Körpergewicht in kg und r den Reduktionsfaktor oder Verteilungsfaktor bedeuten, r hängt hauptsächlich von der Konstitution ab. Personen mit relativ hohem Fettgewebsanteil (Pykniker, konstitutionsmäßig auch die meisten Frauen) haben einen relativ niedrigen r-Wert (0,55 bis 0,60) und damit bei sonst gleichen Parametern in der Widmark-Formel eine höhere B., während hagere Personen (Leptosome) u. U. einen r-Wert von 0,8 aufweisen können. Für eine männliche Person „normaler Konstitution" bringt eine Rechnung mit r = 0,7 meist experimentell gut zu bestätigende Werte. Die Widmark-Formel in der obigen Form kann (näherungsweise) zur Berechnung der resorbierten Alkoholmenge dienen, wenn c, ρ und r bekannt sind. Nach Umformung zu c = Α : ρ χ r kann man umgekehrt die B. berechnen, wenn

die aufgenommene Alkoholmenge A, das Körpergewicht ρ und der Verteilungsfaktor r bekannt sind. Hierzu ist es erforderlich, den Alkoholgehalt der Getränke zu kennen. Einige Werte sind in Tabelle 2 enthalten. Tabelle 2: Alkoholgehalt von Getränken (Auswahl). Die Werte sind gemittelt und gerundet (aus Schütz (1983)) Getränkeart und Menge

Alkoholgehalt

1 L Export- oder Pilsbier dementsprechend: 1 Flasche zu 0,5 L 1 Flasche zu 0,33 L 1 Glas Bier zu 0,4 L 1 Glas Bier zu 0,2 L 1 L Wein (leicht) 1 L Wein (mittel) 1 L Wein (schwer)

ca. 4 0 g ca. ca. ca. ca. ca. ca. ca. ca. ca.

20 g 13 g 16 g 8 g 55-75 g 75-90 g 90-110 g 250 g 5 g

1 L Korn (32 Vol.-% 2 cL = 0,02 L = 20 mL 1 L Doppel korn oder Weinbrand (38 Vol.-%) ca. 300 g 2 cL = 0,02 L = 20 mL ca. 6 g 1 L Whisky (43 Vol.-%) ca. 340 g Obstbrände und Liköre (in der Regel zwischen 20 und 50 Vol.-%) Umrechung: Vol.-% χ 0,79 Gramm Alkohol pro 100 m L Beispiel: 38 Vol.-% χ 0,79 = 30 Gramm Alkohol pro 100 mL

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Blutalkoholkonzentration (BÄK) Ein Rechenbeispiel soll die Anwendung der Widmark-Formel verdeutlichen: Trinkt ein Kind (10 kg Körpergewicht; r = 0 , 7 ) 2 große Eßlöffel (Trinkvolumen 30 m L ) einer alkoholhaltigen Tinktur mit 62 Vol.-% (entsprechend 500 g Alkohol pro Liter), so läßt sich nach der Widmark-Formel folgende maximale B. berechnen: 15 g Alkohol: 10 kg Körpergewicht χ 0,7 = 2,l%o (g Alkohol pro kg Blut). Bei einer erwachsenen männlichen Person mit einem Körpergewicht von 70 kg würden dagegen nur etwa 0,3%c (g Alkohol pro kg Blut) erreicht. Das Beispiel zeigt deutlich, daß auch kleinere Alkoholmengen für Kinder höchst gefährlich sein können ( •Kindheit). Weitere Einzelheiten, Rechenbeispiele und umfangreiche Tabellen enthält eine Monographie (Schütz 1983). 3. Die Rückrechnung. Die in der Blutprobe gemessene Alkoholkonzentration bezieht sich auf den Zeitpunkt der Blutentnahme. Liegt zwischen der zu einem späteren Zeitpunkt erfolgten Blutentnahme und einer zu beurteilenden Situation (z.B. Unfall oder Klinikaufnahme) ein längerer Zeitraum, so m u ß zu der in der Blutprobe festgestellten Alkoholkonzentration ein Wert hinzugerechnet werden, der der linearen Elimination des Alkohols bis zu dieser Zeit entspricht. Voraussetzung ist allerdings, daß der Zeitpunkt, auf den zurückgerechnet wird, nicht mehr in der Resorptionsphase lag. Der gesicherte MindestRückrechnungswert beträgt pro Stunde 0,1 Promille (%o), der mögliche Höchstwert 0,2 bis 0,3%c pro Stunde. Der wahrscheinliche Wert ist mit etwa 0,15%o pro Stunde Rückrechenzeit anzusetzen; er liegt beim Alkoholiker jedoch mit Sicherheit etwas darüber (etwa 0,17 bis 0,18%e pro Stunde). Die im forensischen Bereich häufig geforderten Extremwerte der Rückrechnung spielen für klinischtoxikologische Betrachtungen allerdings kaum eine Rolle. Man erhält einen sehr realitätsbezogenen Wert für die B., wenn man einen stündlichen Abbauwert

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Blutalkoholkonzentration (BÄK) (Rückrechnungswert) von etwa 0,15%c zugrunde legt. 4. Die Blutalkoholbestimmung für forensische (gerichtliche) Zwecke (->Forensik). 4.1 Bedeutung und Umrechnung. Forensische Fragestellungen betreffen vor allem die Beurteilung von Verkehrsteilnehmern sowie von alkoholisierten Straftätern (andere Delikte) in Bezug auf die Schuldfähigkeit. Oft ist auch bei Verkehrsdelikten neben der Fahrtüchtigkeit die Schuldfähigkeit (z.B. bei Unfallflucht) zu beurteilen. Wichtig ist die Umrechnung von der Serumalkoholkonzentration auf die B., da letztere der Rechtsprechung zugrundeliegt. Wird der Alkoholgehalt im Serum gemessen, so ist der Wert durch 1,2 zu dividieren, um die B. zu erhalten. Gegenwärtig existieren folgende rechtserhebliche Grenzwerte für die Blutalkoholkonzentration: - ab 0,39k B Ä K : Verurteilung wegen alkoholbedingter Fahruntüchtigkeit grundsätzlich möglich, falls Ausfallerscheinungen vorliegen. - ab 0,5%o B Ä K oder 0,25 m g / L A A K (= Atemalkoholkonzentration): Ordnungswidrigkeit, die mit Geldbuße und Punktebewertung (z. Zt. 2 Punkte im Verkehrszentralregister) geahndet wird. Beim Vorliegen von Ausfallserscheinungen auch Verurteilung wegen relativer Fahruntüchtigkeit mit Entzug der Fahrerlaubnis und Geldstrafe, u. U. auch Freiheitsstrafe. - ab 0,8%c B Ä K oder 0,40 mg/L A A K : Sog. Allgemeiner Gefahrengrenzwert; in j e d e m Fall Ordnungswidrigkeit, die mit Geldbuße und Fahrverbot geahndet wird, beim Vorliegen von Ausfallerscheinungen auch Verurteilung wegen relativer Fahruntüchtigkeit mit Entzug der Fahrerlaubnis und Geldstrafe, u. U. auch Freiheitsstrafe. - ab l , l % c B A K : Grenzwert der absoluten Fahruntüchtigkeit, Ausfälle müssen nicht mehr nachgewiesen werden, Entzug der Fahrerlaubnis und erheb-

Blutalkoholkonzentration (BÄK)

liehe Geldstrafe, u. U. auch Freiheitsstrafe. - ab l,6%c BÄK: In vielen Bundesländern Wiedererteilung der Fahrerlaubnis erst nach Medizinisch-Psychologischer-Untersuchung (MPU). 4.2 Qualitätssicherung. Die dargelegten Grenzwerte machen deutlich, daß beispielsweise bei folgenloser Trunkenheitsfahrt eine B. von 1 , 0 9 % o „lediglich" zu einem Fahrverbot von etwa 4 Wochen führt, während ein Wert von 1,10%o unweigerlich einen mehrmonatigen Entzug der Fahrerlaubnis und eine wesentlich höhere Geldstrafe zur Folge hat. Bedenkt man diese und andere Konsequenzen, die eine fehlerhafte Blutalkoholbestimmung nach sich ziehen kann, so ergibt sich zwangsläufig die Forderung nach einer bestmöglichen Sicherung der Analysenresultate. So müssen im Bereich der forensischen Alkoholbestimmung stets 2 Verfahren eingesetzt werden, denen ein unterschiedliches Meßprinzip zugrundeliegt. Meist wird die Gaschromatographie mit einer enzymatischen Methode (Alkoholdehydrogenase = ADH) kombiniert; daneben findet auch die Mikrodestillation (Verfahren nach WIDMARK und VIDIC) vereinzelt noch Anwendung. Bei der Verwertung der Analysenergebnisse für das Sachverständigengutachten ist von dem arithmetischen Mittel aller erhaltenen Einzelergebnisse (Mittelwert) auszugehen. Es ist nicht vertretbar, nur einen der 4 oder 5 Einzelwerte (ζ. B. den niedrigsten) der Beurteilung zugrunde zu legen. Um Analysenergebnisse mit zu großer Streuung der Einzelwerte aus der Verwertung für die Gutachten auszuschließen, ist es notwendig, die Variationsbreite (Differenz zwischen dem höchsten und dem niedrigsten Einzelergebnis) zu begrenzen. Die Richtlinien des Bundesgesundheitsamtes (BGA, jetzt Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) gestatten bei B. über 1,0%c eine maximale Variationsbreite von 10% des Probenmittelwertes, bei B.

Blutalkoholkonzentration (BÄK)

unter \%c jedoch einheitlich eine maximale Variationsbreite von 0,10%o, um den größeren Schwierigkeiten bei der Bestimmung geringer Konzentrationen Rechnung zu tragen. Beispiel: Die 5 Einzelwerte l,24%c, l,56%o, 1,86%'c, 2,34%o und 2,56%o ergeben den Probenmittelwert l,91%c, die Variationsbreite beträgt jedoch l,32%c und ist somit viel zu hoch, denn sie hätte (bei einem Probenmittelwert über 1,0) höchstens 0,19%c (das sind 10% des Probenmittelwertes) betragen dürfen. Den Richtlinien des BGA würde dagegen beispielsweise die Serie 1,84%c, l,87%o, l,90%o, 1,95%c und l,99%o genügen, da hier bei einem Probenmittelwert von ebenfalls l,91%cdie Variationsbreite nur 0,15%c beträgt. Für ein mit modernen Geräten ausgestattetes „Blutalkohollabor" sollte aber bereits diese relativ hohe (wenngleich noch zulässige) Variationsbreite Anlaß sein, die Ergebnisse zu verbessern. Zur Kontrolle der an einem Tag anfallenden Analysenergebnisse sind täglich mehrere Testalkohollösungen mitzuführen, darunter auch alkoholfreie (interne Qualitätskontrolle). Über alle Meßwerte, die bei den Analysen gewonnen werden, sind fortlaufende Protokolle zu führen, die mindestens 10 Jahre aufzubewahren sind. Nach der Probennahme sind die Venülen sofort wieder zu verschließen und bei Kühlschranktemperatur mindestens 2 (neuerdings 3) Jahre aufzubewahren. Weitere Einzelheiten (insbesondere das umfangreiche statistische Zahlenmaterial) können den Gutachten des BGA entnommen werden. 4.3 Externe Qualitätskontrolle (Ringversuche). Seit längerer Zeit wird die Blutalkoholbestimmung in zahlreichen Laboratorien zusätzlich noch nach den Methoden der externen Qualitätskontrolle abgesichert. In ausgewählten Referenzlaboratorien wird zunächst eine Blutoder Serumprobe untersucht, um den Sollwert zu ermitteln. Erst wenn dieser Sollwert, der dem stets unbekannten 75

Blutalkoholkonzentration (BÄK) „wahren Wert" aufgrund statistischer Überlegungen sehr nahe kommt, festliegt, wird das gleiche Untersuchungsmaterial an die einzelnen Teilnehmer des „Ringversuchs" versandt, wobei den Untersuchungsstellen der vorher von den Referenzlaboratorien ermittelte Wert der B. unbekannt ist. Die Ringversuchsteilnehmer werden aufgefordert, das Material zu analysieren und die ermittelte Alkoholkonzentration bis zu einem bestimmten Termin schriftlich mitzuteilen. Hierbei ist völlige Anonymität der Laboratorien untereinander gewährleistet. Die Ergebnisse aus den einzelnen Laboratorien werden sodann statistisch ausgewertet, und jeder Versuchsteilnehmer erhält eine Mitteilung, die wiederum in voller Anonymität die Ergebnisse aller Laboratorien (getrennt nach den einzelnen Methoden) in einem Übersichtsdiagramm zeigt, wobei der einzelne Teilnehmer des Ringversuchs genau erkennen kann, wie „seine Werte" im Gesamtfeld liegen, und vor allem, ob er die Ringversuchsbedingungen erfüllt hat. Im Erfolgsfall erhält er ein Zertifikat, das allerdings nur eine begrenzte Zeit gültig ist. Danach muß er wieder die Anforderungen eines neuen Ringversuchs erfüllen. Auf diese Weise wird der hohe Qualitätsstandard der mit der Bestimmung von B. für forensische Zwecke betrauten Laboratorien ständig überprüft und gewährleistet. 5. Bestimmung der Alkoholkonzentration in der Atemluft (Atemalkoholkonzentration (AAK)). Im Hinblick auf den invasiven Charakter einer Blutentnahme und die nicht unerheblichen Kosten der Messung der B. ist es zweckmäßig, zunächst den Alkoholgehalt der Atemluft zu messen, der innerhalb gewisser Schwankungsbreiten Rückschlüsse auf die vorliegende B. gestattet. Seit Jahrzehnten hat sich diesbezüglich der ALCOTEST® bewährt, der aus einem Glasröhrchen besteht, in d e m sich bei Anwesenheit von Alkohol in der Ausatemluft gelbes 6-wertiges in grünes 3-wertiges

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Blutalkoholkonzentration (BÄK) Chrom innerhalb einer Skala verfärbt. Als »Screeningverfahren für Alkohol eignen sich auch die inzwischen hochentwickelten elektronischen Geräte (z.B. ALCOMAT®, ALCOMETER®, ALCOTEST® 7010/7310/7410, neuerdings insbesondere ALCOTEST® 7110 Evidential), die eine präzise Messung der Atemalkoholkonzentration gestatten. Nicht unproblematisch ist j e d o c h die Umrechnung von der Atemalkoholkonzentration auf die B., da kein konstanter Faktor existiert und vor allem in der Resorptionsphase häufig stärkere Abweichungen auftreten. In der Neufassung des § 24a StVG vom 27. 4. 1998 wird in Anlehnung an gängige Praktiken in der E U nicht mehr allein die B., sondern auch die Atemalkoholkonzentration bei gewissen Grenzwerten (0,5%c und 0,8%c) als Grundlage für Sanktionen herangezogen. 6. Bestimmung der Alkoholkonzentration im Urin. Urin kann grundsätzlich wie Serum oder Blut als Untersuchungsmaterial dienen. Zwischen Urinalkohol und Blutalkohol besteht statistisch eine direkte Beziehung, die im Einzelfall jedoch so stark streuen kann, daß eine zuverlässige Umrechnung des Alkoholgehaltes des Urins auf den Alkoholgehalt des Blutes nicht möglich ist. Die Alkoholbestimmung im Morgenurin von Patienten während der Entzugsbehandlung erlaubt jedoch die diskrete Überwachung hinsichtlich eines Alkoholkonsums am Vorabend, den der Patient möglicherweise außerhalb der Klinik verbrachte. Grundsätzlich gilt der Erfahrungssatz, daß die Urinalkoholkonzentration nach Abschluß der Resorption der Blutalkoholkonzentration „nachhinkt". Dies bedeutet, daß man im Urin noch Alkohol feststellen kann, wenn der Abbau im Blut schon abgeschlossen ist. Umgekehrt kann aber kurz nach der Einnahme von Alkohol in der Resorptionsphase die Blutalkoholkonzentration erheblich über der Urinalkoholkonzentration liegen.

Bulemia nervosa 7. Bestimmung der Alkoholkonzentration im Speichel. Auch Speichel ist grundsätzlich als Untersuchungsmaterial geeignet, wie zahlreiche Untersuchungen zeigen. Es ergab sich eine hohe Korrelation der B. ( B Ä K ) und der Speichelalkoholkonzentration (SAK), unabhängig von der Art der Alkoholzufuhr (Trinkversuche, Infusion) und auch kurz nach Trinkende, wenn der M u n d vorher gespült wurde. 8. Begleitstoffanalysen. Viele Getränke enthalten neben Ethanol, dem Alkohol im Sinn der Umgangssprache, noch andere Alkohole (Begleitstoffe). Diese Substanzen, es handelt sich hauptsächlich um Methanol, 1-Propanol, 1-Butanol, 2-Butanol, iso-Butanol und Amylalkohole, entstehen beispielsweise im Rahmen der alkoholischen Gärung und sind ebenfalls im Blut nachweisbar. Während die B. als M a ß für die aufgen o m m e n e Menge an alkoholischen Getränken dient, kann die analytische Erfassung der Begleitstoffe die Frage „Was wurde getrunken?" beantworten. Dies ist beispielsweise bei der Begutachtung des sog. Nachtrunkes erforderlich, falls beispielsweise nach einem Unfall angeblich noch größere Mengen an Weinbrand, Whisky, Obstschnäpsen oder ähnlichen begleitstoffreichen Getränken konsumiert wurden. Analytische Meßmethode ist die Gaschromatographie in der Head-Space-Variante, bei der die D a m p f p h a s e über der Blutprobe untersucht wird. •Haaranalyse; -•Suchtstoffanalysen Lit.: Bonte, W., Begleitstoffe alkoholischer Getränke, Lübeck 1987; Gerchow, J„ Heberle, B „ Alkohol - Alkoholismus, Hamburg 1980; Gibitz, H. J„ Schütz, H., Durchführung und Interpretation der Bestimmung von Ethanol im Serum im klinisch-chemischen Laboratorium, Weinheim 1992; Grüner, O., Der gerichtsmedizinische Alkoholnachweis, Köln 2 1967; Grüner, O., Die Atemalkoholprobe, Köln 1985; Mallach, H. J„ Hartmann, H., Schmidt, V., Alkoholein-

Bund für drogenfreie Erziehung (BdE) e.V. Wirkung beim Menschen, Stuttgart 1987; Schütz, H „ Alkohol im Blut. Nachweis und Bestimmung, U m w a n d lung, Berechnung, Weinheim 1983; Schwerd, W., Kurz gefaßtes Lehrbuch der Rechtsmedizin für Mediziner und Juristen, Köln 1979. Harald Schütz, Gießen Bulemia nervosa Als B. wird eine psychogene Eßstörung bezeichnet, bei der große Nahrungsmittelmengen in kürzester Zeit zugeführt und anschließend durch Erbrechen oder den Mißbrauch von -»Laxantien wieder ausgeschieden werden. Das Körpergewicht der an B. Erkrankten ist in der Regel normal. An B. erkranken überwiegend Frauen zwischen dem 18. und 35. Lebensjahr. Einer B. gehen häufig eine Anorexia nervosa oder extremes Übergewicht voraus. •Eßstörungen Bulimie (griech.) Eß-/Brechsucht - • B u l e m i a nervosa; •Eßstörungen Bund für drogenfreie Erziehung (BdE) e.V. Der Bund für drogenfreie Erziehung (BdE) ist hervorgegangen aus d e m 1896 in Flensburg gegründeten Deutschen Verein enthaltsamer Lehrer, einem Berufsverband der Abstinenzbewegung, der später Deutscher Bund für alkoholfreie Kultur hieß. Seit 1980 arbeitet er unter dem gegenwärtigen Namen. Der Bund für drogenfreie Erziehung e. V. ist eine Arbeitsgemeinschaft, in der Pädagogenlnnen, Eltern, Jugendgruppenleiterinnen und andere zusammenfinden, die an einer aktiven Suchtvorbeugung interessiert sind. Der BdE widmet seinen Arbeitsschwerpunkt den substanzbezogenen Suchtformen. Besonderes Augenmerk richtet er hierbei auf die legalen Drogen Nikotin und Alkohol. Der B d E möchte mit seiner suchtvorbeugenden Arbeit dem Gebrauch dieser „Alltagsdrogen" ebenso entgegenwirken wie dem Konsum illegaler Drogen. 77

Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege e.V. Dabei will der BdE erreichen, daß die Suchtproblematik in allen pädagogischen Arbeitsfeldern umfassend berücksichtigt wird und alle Maßnahmen fördern, die zu einer bewußten Auseinandersetzung mit der Suchtproblematik führen. Bekanntestes Projekt wurde das 1992 aus Norwegen eingeführte Schüler-Multiplikatoren-Programm „Echter Rausch kommt von innen", das in Zusammenarbeit mit der Zentralstelle für Suchtvorbeugung in Schleswig-Holstein entwickelt wurde. Anschrift: Postfach 1422, 21496 Geesthacht, Tel.: 0 4 1 5 1 / 8 9 1 8 1 0 , Fax: 04151/891811 e-mail:bde@neuland. com - http://www.neuland.com/bde/ Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege e.V. In der 1950 gegründeten Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege haben sich die sechs Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege: Arbeiterwohlfahrt (AWO), Deutscher Caritasverband (DCV), Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband (DPWV), Deutsches Rotes Kreuz (DRK), Diakonisches Werk der Evangelischen Kirche in Deutschland (EKD) und die Zentralwohlfahrtsstelle der Juden in Deutschland (ZWST) zusammengeschlossen. Zu den wesentlichen Aufgaben des Vereins gehören die Abstimmung und Beratung in allen Aufgabenbereichen der Freien Wohlfahrtspflege, insbesondere bei neu auftretenden Fragen auf dem Gebiet der Sozial- und Jugendhilfe, die Mitwirkung an der Gesetzgebung, Zusammenarbeit in zentralen Angelegenheiten mit Bund, Ländern und Kommunen und sonstigen Organen der öffentlichen Selbstverwaltung, Pflege und Stärkung der sozialen Verantwortung in der Bevölkerung sowie die Wahrung der Stellung der Freien Wohlfahrtspflege in der Öffentlichkeit. Anschrift: Franz-Lohe-Straße 17, 53129 Bonn, Tel.: 0228/226-1, Fax: 0228/ 226-266

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Bundesarbeitsgemeinschaft der Freundeskreise für Suchtkrankenhilfe in Deutschland e.V. - Selbsthilfeorganisationen Die Freundeskreise für Suchtkrankenhilfe sind eine Gemeinschaft ehemaliger Suchtkranker und deren Angehöriger, die sich zum Ziel gesetzt hat, betroffenen Suchtkranken in ihrem sozialen Umfeld zu helfen und dadurch eine dauerhafte Abstinenz der Mitglieder dieser Gemeinschaft zu erreichen. Ihre Entstehung im Jahre 1956 ist zurückzuführen auf die Initiative einzelner, ehemals alkoholabhängiger Patienten aus Fachkliniken. Den Alkoholkranken wurde bewußt, daß es gemeinsam leichter ist, abstinent zu bleiben. Sie wollten sich gegenseitig helfen, mit den Schwierigkeiten, die nach einer Entwöhnungsbehandlung entstehen, fertig zu werden. Die Freundeskreise als Selbsthilfegruppen arbeiten ehrenamtlich und sind eine notwendige Ergänzung zu den professionellen Angeboten zeitgemäßer Suchtkrankenhilfe. Bundesweit gibt es ca. 400 Freundeskreise für Suchtkrankenhilfe. Die Freundeskreise arbeiten mit Beratungsstellen, Fachkrankenhäusern und Fachverbänden für Suchtkranke partnerschaftlich zusammen und verstehen sich als Mittler zwischen den Ratsuchenden und den Helfenden. Anschrift: Kurt-Schumacher-Str. 2, 34117 Kassel, Tel.: 0561/780413, Fax: 0561/71 1282, e-mail:[email protected] Bundesarbeitsgemeinschaft Kinder- und Jugendschutz e.V. (BAJ) Die Bundesarbeitsgemeinschaft Kinderund Jugendschutz (BAJ) wurde 1951 gegründet und ist ein Zusammenschluß von freien Trägern der Jugendhilfe, Fachorganisationen und Landesarbeitsgemeinschaften/Landstellen für Kinderund Jugendschutz sowie interessierten Einzelpersönlichkeiten. Satzungsgemäßer Zweck der BAJ ist die Förderung des Kinder- und Jugendschutzes mit dem Ziel, entsprechende Maßnahmen anzuregen, zu fördern, zu

Bundeskriminalamt (BKA) koordinieren und durchzuführen sowie die Anliegen des Kinder- und Jugendschutzes gegenüber Gesellschaft und staatlichen Institutionen zu vertreten. Zu den wichtigsten Arbeitsbereichen der B A J gehören u. a.: Suchtprävention, Jugendmedienschutz, Gewalt an Kindern und Jugendlichen, sexueller Mißbrauch, Kinder- und Jugenddelinquenz, Sexualerziehung, gesetzlicher Kinder- und Jugendschutz. Für die praktische Umsetzung ihrer Ziele unterhält die BAJ eine Geschäftsstelle in Bonn. Hier werden Initiativen, Projekte, Kampagnen und die Öffentlichkeitsarbeit koordiniert. Im Luchterhand Verlag gibt die BAJ die Fachzeitschrift Kind Jugend Gesellschaft heraus. Auf Landesebene sind die Landesarbeitsgemeinschaften/Landesstellen für Kinder- und Jugendschutz im Bereich der Multiplikatorenarbeit, der Durchführung von Fortbildungsangeboten, der Beratung politischer Entscheidungsträger und der Herausgabe von Broschüren und Zeitschriften tätig. Anschrift: Haager Weg 44, 53127 Bonn, Tel.: 0 2 2 8 / 2 9 9 4 2 1 , Fax: 0 2 2 8 / 2 8 2 7 7 3 , e-mail: BAJ-Bon[email protected] - http:// www.jugendschutz.de Bundeskriminalamt (BKA) Das Bundeskriminalamt (BKA) wurde 1951 als Bundesbehörde eingerichtet, die dem Bundesminister des Inneren direkt untersteht. Aufgaben und Tätigkeiten sind im BKA-Gesetz geregelt. Danach soll das B K A als zentrale Nachrichten- und Informationsstelle der Kriminalpolizei fungieren, Straftäter bekämpfen, die über Landesgrenzen hinweg oder im internationalen Bereich tätig sind und nationales Zentralbüro der Internationalen Kriminalpolizeilichen Organisation (Interpol) sein. Zur Bek ä m p f u n g der organisierten Kriminalität zum Schutz der deutschen Verfassungsorgane ist das B K A in folgenden Fällen zuständig: International organisierter ungesetzlicher Handel mit Betäubungsmitteln, Waffen, Munition und Spreng-

Bundesministerium für Gesundheit Stoffen; international organisierte Herstellung oder Verbreitung von Falschgeld, die eine Aufklärung im Ausland notwendig machen; Angriffe gegen das Leben oder die Freiheit des Bundespräsidenten, der Bundesregierung, des Bundestages oder des Bundesverfassungsgerichts sowie von Staatsgästen und Angehöriger diplomatischer Vertretungen in der Bundesrepublik, sofern die Täter aus politischen Motiven handeln und die Tat bundes- oder außenpolitische Belange berührt. Die A u f g a b e des B K A als Nationales Zentralbüro von Interpol stellt unter anderem sicher, daß die internationale Kriminalität wirksam bekämpft wird. Diesem Zweck dient auch die Einrichtung eines Europäischen Polizeiamtes (EUR O P O L ) in Den Haag sowie die E U R O POL-Drogeneinheit (EDE). Anschrift: Thaerstr. 11, 65173 Wiesbaden, Tel.: 0 6 1 1 / 5 5 1 , Fax: 0 6 1 1 / 5 5 2 1 4 1 , e-mail:[email protected] - http:// www.bka.de Bundesministerium für Gesundheit Das Bundesministerium für Gesundheit ( B M G ) führt im Rahmen des Grundgesetzes die gesetzgeberischen und verwaltungsmäßigen Aufgaben auf dem Gebiet der Gesundheitspolitik durch. Durch Organisationserlaß des Bundeskanzlers wurde das Bundesministerium für Gesundheit im Januar 1991 eingerichtet. Damit sind alle wesentlichen Bereiche des Gesundheitswesens in einem Ministerium gebündelt - von der Ausbildung in den Gesundheitsberufen über das Arzneimittel- und Apothekenwesen, Gentechnik, Gesundheitsvorsorge, Bek ä m p f u n g von übertragbaren Krankheiten, AIDS und Sucht, Lebensmittelrecht und Veterinärmedizin bis zur Finanzierung und Steuerung des Gesundheitswesens über die Krankenversicherung und deren Vertragspartner. Das Ministerium besteht aus fünf Abteilungen: 1. Zentrale Verwaltung, internationale Beziehungen, 2. Arzneimittel, Sozialrecht,

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Bundessozialhilfegesetz (BSHG)

Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e.V. „buss"

3. Gesundheitsversorgung, Krankenversicherung, 4. Gesundheitsvorsorge, Krankheitsbekämpfung, 5. Verbraucherschutz, Veterinärmedizin. Mit suchtspezifischen Thematiken beschäftigt sich im BMG besonders das Referat 326 „Drogen- und Suchtmittelgebrauch" sowie die •Bundcszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA), eine Bundesbehörde im Geschäftsbereich des Ministeriums. Anschrift: Am Propsthof 78a, 53121 Bonn, Tel.: 0228/941-0, Fax: 0228/ 9 41 -49 00, http://www.bmgesundheit.de Bundessozialhilfegesetz (BSHG) Leistungen nach dem Bundessozialhilfegesetz sind nachrangig zu den Leistungen der Krankenversicherung, der Unfallversicherung, der Rentenversicherung, der Pflegeversicherung, der Arbeitsförderung und der Kinder- und Jugendhilfe, in der Praxis der Suchtkrankenhilfe jedoch von herausragender Bedeutung, weil in vielen Fällen die erstgenannten Hilfen nach den jeweiligen Leistungskriterien nicht zum Zuge kommen oder in ihrem Leistungsumfang nicht ausreichen, um der auftretenden Hilfesituation adäquat begegnen zu können. Leistungen nach dem BSHG unterscheiden sich in Hilfen zum Lebensunterhalt und Hilfen in besonderen Lebenslagen. Die Hilfe zum Lebensunterhalt soll den Grundbedarf des täglichen Lebens abdecken und ist als einklagbarer Rechtsanspruch formuliert. Die Hilfen in besonderen Lebenslagen sollen spezielle Notsituationen auffangen, ohne daß diese Hilfen im Gesetz abschließend geregelt sind. Die Arten der Hilfe in besonderen Lebenslagen umfaßt u. a. die Hilfe zum Aufbau oder zur Sicherung der Lebensgrundlage (§ 30 BSHG), die vorbeugende Gesundheitshilfe (§ 36 BSHG), ambulante oder stationäre Therapien als Krankenhilfe (§ 37 BSHG), die Eingliederung für Behinderte (§ 39-47 BSHG) und die Übernahme des Pflegesatzes für eine stationäre Therapie durch den überörtlichen

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Sozialhilfeträger (§ 100 BSHG). Für die ambulante Betreuung chronisch mehrfachgeschädigter Abhängiger kommen die §§ 39 und 40 BSHG in Verbindung mit § 3, Absatz 1 in Betracht. Eingliederungshilfen werden so lange gewährt, wie Aussicht besteht, daß ihre Aufgabe erfüllt werden kann. -»Finanzierung; 'Sozialrecht Bundesverband der Elternkreise drogengefährdeter und drogenabhängiger Jugendlicher e. V. (BVEK) Der BVEK ist ein überkonfessioneller, überparteilicher, bundesweiter Zusammenschluß von Elternkreisen drogengefährdeter und drogenabhängiger Jugendlicher und ihrer Landesverbände. Der Verein besteht seit 1973 und arbeitet ehrenamtlich. Dem BVEK gehören über 150 Elternkreise und vier Landesverbände an. Das Selbsthilfeprinzip ist Grundlage und Maßstab der Vereinsarbeit. Nach Satzung des BVEK ist der Zweck des Vereins insbesondere die Förderung der Selbsthilfe von Eltern sowie Angehörigen und Partnern suchtgefährdeter und suchtkranker Menschen in Elternkreisen. Der BVEK fördert diese Elternselbsthilfe zum einen durch Hilfen bei der Gründung von Elternkreisen, zum anderen durch Erstellung von Arbeits- und Orientierungshilfen, durch Übersendung von Infomaterial und Herausgabe der vierteljährlich erscheinenden EK-INFORMATIONEN als Kommunikationsorgan der Elternkreise untereinander. Zudem werden Arbeitstagungen und Seminare für Elternkreisverantwortliche organisiert. Anschrift: Köthener Str. 38, 10963 Berlin, Tel.: 0 3 0 / 5 5 6 7 0 2 - 0 Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e.V. „buss" Der Bundesverband für stationäre Suchtkrankenhilfe e. V. („buss"), ehemals Verband der Fachkrankenhäuser für Suchtkranke e. V., wurde im Jahre 1903 als Verband der Trinkerheilstätten des deutschen Sprachgebietes gegründet und ist seinerseits Gründungsmitglied

Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) der -»„Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (DHS)". D e m Verband gehören bundesweit 91 (teil-)stationäre Einrichtungen zur Behandlung und Betreuung suchtkranker Menschen an: Fachkliniken, Fachabteilungen, Psychiatrische Krankenhäuser, Therapeutische Gemeinschaften und Nachsorge-Einrichtungen. Das Behandlungsspektrum reicht von akutmedizinischer Intensiv-Behandlung (Entgiftung), ggf. mit Motivierung und „AnschubTherapie" (qualifizierte Entzug) über Entwöhnung (med. Rehabilitation) bis zur sozio-therapeutischen Integrationshilfe im komplementären Bereich. Hauptindikationen sind Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit, Abhängigkeit von illegalen Drogen, Ess-Störungen und pathologisches Spielverhalten. Seine weiteren Aufgaben sieht der Verband in der Mitwirkung und Beratung bei Abschluß von Rahmenvereinbarungen zur (teil-)stationären Suchtkrankenhilfe auf Europa-, Bundes- und Landesebene; in der Entwicklung und Erprobung von Modellen und Konzeptionen stationärer und teilstationärer Hilfe sowie von integrierten Behandlungs- und Verbundmodellen für Suchtkranke; in Anregung, Begleitung und Durchführung von suchtspezifischen Forschungsprojekten; in der Sicherstellung und Entwicklung von Qualitätssicherung und qualifizierter Dokumentation (SEDOS); in der Vermittlung von Therapieplätzen über die verbandsinterne „Info-Bank"; in der Durchführung von Erfahrungsaustausch und Fortbildung; in der Vermittlung von Angebot und Nachfrage auf dem suchtspezifischen Stellenmarkt über Internet sowie Information der Öffentlichkeit über die Aufgaben des Vereins und Belange der Suchtkrankenhilfe in Deutschland. Anschrift: Kurt-Schumacher-Str. 2, 34117 Kassel, Tel.: 0 5 6 1 / 7 7 9 3 5 1 , Fax:

05 6 1 / 1 0 2 8 83, e-mail:[email protected] - http://www.suchthilfe.de Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) Die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA) wurde 1967 gegründet und gehört zum Geschäftsbereich des jeweiligen Gesundheitsministeriums. Zu ihren Hauptaufgaben gehören die Information und Motivation der Bevölkerung zu gesundheitsförderndem Verhalten, zur Krankheitsverhütung und die Aus- und Fortbildung auf den -»Gebieten der Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung sowie die Koordinierung der gesundheitlichen Aufklärung im Bundesgebiet. Weitere Arbeitsfelder sind die Gesundheitsförderung in der Schwangerschaft, bei der Geburt und im Kleinkindalter sowie im Vörschul-, Schul- und Jugendalter, Familienplanung, gesundheitliche Selbsthilfe, Suchtprävention usw. Zu aktuellen Schwerpunkten wie Aids, Förderung des Nichtrauchens und Drogenprävention werden Informations-, Aufklärungs- und Werbekampagnen durchgeführt, die in Broschüren, Plakaten, Anzeigen TV- und Kinospots, Filmen, Ausstellungen und Kursangeboten zu finden sind. Die B Z g A ist seit 1983 Kooperationszentrum für Gesundheitsförderung der Weltgesundheitsorganisation ( W H O ) , Regionalbüro für Europa. In dieser Funktion veranstaltet sie internationale Fachtagungen und Seminare zu aktuellen Themen und Fragestellungen der Gesundheitserziehung und -förderung. Die Arbeit in Gremien und die Beteiligung an Projekten im Rahmen der Europäischen Union bilden einen weiteren, zunehmend wichtigen Schwerpunkt der internationalen Zusammenarbeit. Anschrift: Ostmerkstr. 220, 51109 Köln, Tel.: 0221/8992-0, Fax: 0221/ 8 9 9 2 3 0 0 , http://www.bzga.de

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Cannabis

Cannabis

c Cannabis Neben Tabak, Kaffee und Alkohol ist Cannabis die weltweit am häufigsten gebrauchte Droge.

bende Applikationsfrequenz einzuhalten. Er kann daher die a u f g e n o m m e n e M e n g e weder kontrollieren noch regulieren.

1. Inhaltsstoffe. Die weibliche Pflanze des indischen Hanfs (cannabis sativa variatio indica) sondert ein harziges Sekret („Haschisch") ab, in dem verschiedene Cannabinoide enthalten sind. „Marihuana" wird aus getrockneten Blättern und Blüten gewonnen. Die Hauptinhaltsstoffe des Harzes sind das Cannabidiol, Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabinol. Diese Reihenfolge gibt auch den mutmaßlichen Syntheseweg der Pflanze wieder. Die für die psychotropen Wirkungen verantwortliche Verbindung ist das T H C sowie die besonders in nepalesischen Hanfarten auftretenden Methyl- und Propylanaloge des T H C . Daneben sind über 30 weitere Inhaltsstoffe identifiziert, deren Eigenwirkungen bisher wenig untersucht sind. Cannabidiol besitzt keine psychischen Wirkungen, ist jedoch ein Hemmstoff der arzneimittelabbauenden Enzyme und kann dadurch nicht nur T H C - E f fekte, sondern auch die Wirkung anderer Pharmaka verlängern. Außerdem hat es k r a m p f h e m m e n d e Eigenschaften. Da der Gehalt der Cannabispflanze bzw. der Haschischextrakte an den verschiedenen Inhaltsstoffen vom Klima, von der Bodenbeschaffenheit, Aufarbeitung, Lagerung etc. abhängt und daher erheblich variiert, ergibt sich bei der Beurteilung der Wirkungen eine besondere Problematik. Untersuchungen der Haschischinhaltsstoffe und ihre Resultate, so notwendig sie sind, geben nämlich die Verhältnisse des tatsächlich geübten Haschischgebrauchs nur unvollkommen und verzerrt wieder. Der Konsument raucht oder nimmt die Droge auf andere Weise zu sich, ohne etwas über deren Z u s a m m e n setzung zu wissen oder die angewandte Dosis zu kennen oder eine gleichblei-

2. Die Konsumenten. 7 5 % der Haschisch- und Marihuanaraucher in unserer Gesellschaft sind j u n g e Menschen. Häufig haben sie den ersten Kontakt mit d e m Stoff schon mit 12-15 Jahren. In der Regel wird er durch Freunde oder Bekannte vermittelt. Nach der Persönlichkeitsstruktur sind es meist schüchterne, reservierte j u n g e Menschen von geringer Dominanz, die zu Haschisch greifen. Neugier, Nachahmungstrieb, Gruppendynamik etc. lassen bestehende H e m m u n g e n überwinden. Eine genetische Anlage ( »Genetik) zur Neigung, Cannabis zu verwenden, ist nicht bekannt. Den meisten Probierern bringt der erste „Joint" - außer Husten und manchmal Übelkeit - nicht viel. Lernt er beim nächsten oder übernächsten Mal die „richtige" Technik des Inhalierens, dann erlebt er mehr oder weniger deutlich, daß die Droge Unangenehmes eine Zeitlang vergessen läßt, z.B. Schwierigkeiten mit den Eltern, Ärger in der Schule, Streit mit dem Freund oder der Freundin. Wer diese Erfahrungen macht und dabei auch noch eine leichte Euphorie empfindet, b e k o m m t Lust, dieses „Feeling" zu wiederholen. Wird der Gebrauch weitergeführt, gehen im Laufe der Zeit Einsicht und Bereitschaft verloren, Probleme oder Mißhelligkeiten auf andere Weise oder durch andere Aktivitäten zu beseitigen. Die positiv e m p f u n denen Erlebnisse sind aber offenbar nicht so nachhaltig wirksam, um die Fortsetzung der Drogeneinnahme zwingend erscheinen zu lassen bzw. sie nicht beenden zu können. Das Haschischoder Marihuanarauchen hört nämlich trotz der unstrittig vorhandenen Reinforcereigenschaften des T H C meist mit der Übernahme von Erwachsenenfunktionen auf (-•Maturing out). Ist den jungen

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Cannabis Menschen diese Rolle verwehrt (Arbeitslosigkeit, fehlende feste Partnerbeziehung etc.) verlieren sie ihre bisherigen Gewohnheiten deutlich seltener. Die Annahme, daß der Gebrauch von Cannabis außer pharmakodynamisehen auch „Socialreinforcement"-Eigenschaften entfaltet, ist daher nicht ganz abwegig. Auch diese Form von psychischer Abhängigkeit enthält Elemente des Zwanghaften, ein erwünschtes Ergebnis zu erzielen. Ihr fehlt aber der Charakter des Absoluten, Starren, schwer Korrigierbaren. Andererseits kann unter bestimmten Bedingungen der Cannabisgebrauch bei Jugendlichen das gelernte Verhalten, Drogen zu verwenden, bahnen und festigen (Übergang zu „harten" Drogen). In Abhängigkeit von der Häufigkeit des Gebrauchs und der Dosierung kann sich gegen T H C eine -»Toleranz entwickeln. In der Regel ist die verwendete M e n g e und die A u f n a h mefrequenz aber zu gering, um eine Toleranz entstehen zu lassen. Daher müssen selbst chronische Haschischraucher nur ganz selten die Dosis erhöhen. Auch das Wirkungsspektrum ändert sich kaum. Beim Absetzen der Droge treten wegen der fehlenden Toleranz nur selten geringe Abstinenzerscheinungen auf. 3. Wirkungen. Geringe Dosen (unter 50 μg/kg) T H C lösen vegetative Reaktionen wie Pulsbeschleunigung, Mundtrokkenheit, Hungergefühl, bei Drogennaiven anfangs Husten, Schwindel und Übelkeit aus. Die Fahrtüchtigkeit kann leicht eingeschränkt sein. Die Effekte dauern maximal 2 - 4 Stunden an und sind voll reversibel. Hohe Dosen führen zusätzlich zu Schläfrigkeit, Rötung der Bindehaut, manchmal zu Blutdruckabfall, zu kalten Händen und Füßen. Die Fahrtüchtigkeit ist beeinträchtigt. Auch diese Symptome bilden sich nach einigen Stunden folgenlos zurück. Todesfälle als direkte Folge von Cannabisintoxikationen sind selbst bei Verwendung sehr hoher Dosen bisher nicht bekannt geworden.

Cannabis A b etwa 0,1 μg/kg ( 5 - 7 μg/kg) T H C werden psychische Effekte deutlich. Sie sind keineswegs uniform. Meist kommt es zu einem Gefühl der Entspannung, des Abrückens von Alltagsproblemen, zu angenehm e m p f u n d e n e r Apathie und Euphorie. Manchmal tritt aber auch eine ängstliche Unruhe oder aggressive Gereiztheit auf. Die Denkabläufe werden als assoziationsreich, phantasiebegünstigend und beglückend erlebt. Im Rausch werden akustische und optische Sinneswahrnehmungen intensiver. Das Zeiterleben wird im Sinne einer Verlangsamung der subjektiv registrierten Zeitabläufe verändert. Unerfahrene Probierer erleben das „high"-Sein nur selten. Umgekehrt haben erfahrene Haschischbzw. Marihuanaraucher gelegentlich ein typisches „high"-Sein, obwohl in den verwendeten Proben nachweislich kein Wirkstoff enthalten war. Dabei handelt es sich um ein gelerntes Verhalten, bei dem die Erwartung bestimmter Drogeneffekte mit einer emotionalen Reaktionsbereitschaft verknüpft wird, die sich gegenseitig verstärken. Unabhängig von der individuellen und situationsbedingten Ausprägung der Wirkung ist nach kleinen Dosen die sedative Komponente vorherrschend. Nach höherer Dosierung (15 μg und mehr) überwiegen erregende Phänomene, die sich bis zu psychotischen Zuständen steigern können. Geringe wie hohe Dosen - über längere Zeit g e n o m m e n - äußern sich vorwiegend am Atemwegssystem (chronische Bronchitis). Änderungen des Hormonhaushaltes sind immer wieder vermutet worden, aber nicht gesichert. Alle kritischen Nachprüfungen haben auch keine relevanten Folgen auf das Immunsystem festgestellt. Untersuchungen zur Mutagenität von Cannabinoiden sind nach wie vor widersprüchlich. Für den Menschen haben diese umstrittenen Effekte keine bisher erkannten negativen Auswirkungen. Ein erhöhtes Risiko, durch Cannabis vorzeitig zu sterben, besteht offenbar auch nicht. Insgesamt ist die Gefahr, schwerwiegende und bleibende

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Chronisch mehrfach geschädigte Alkoholiker (CMA) Organschädigungen durch den üblicherweise zeitweiligen Haschischgebrauch zu erleiden, gering. Mit negativen Auswirkungen auf die psychische Gesundheit müssen Jugendliche und heranwachsende Menschen, die sich täglich größere Mengen Cannabis zuführen, psychisch Kranke sowie psychisch auffällige oder starkem Stress ausgesetzte Personen rechnen. Insbesondere sind psychomotorische und kognitive Leistungen beeinträchtigt. Auch aus Tests für Kurzzeitgedächtnis, Reaktionszeit und visomotorische Fähigkeiten geht eine Verschlechterung von Auffassung, Konzentration und Denkvermögen hervor. Ungeklärt ist allerdings, - ob Gedächtnis- und andere kognitive Schwächen eine unvermeidliche Konsequenz des Cannabisgebrauchs sind; - wieviel geraucht werden muß, um Gedächtnisstörungen auszulösen; - ob es besondere Risikogruppen gibt, die mit Gedächtnisstörungen reagieren; - ob die Beeinträchtigung voll reversibel ist, und wenn ja, wie lange sie unter welchen Bedingungen anhält. Nach den bisherigen Erkenntnissen müssen Personen, die häufig hochkonzentrierte Cannabisprodukte rauchen, mit Gedächtnisminderung bis zu sechs Wochen nach dem letzten Gebrauch rechnen. Darüber hinaus sind Individuen mit Lernschwierigkeiten, mit niedrigem Intelligenzquotienten (IQ) und Grenzfälle zu psychischer Auffälligkeit offenbar empfindlicher als völlig gesunde. Für Jugendliche und Heranwachsende ist das Hauptrisiko das „Amotivationssyndrom". Dabei handelt es sich um Antriebsschwäche, mangelnde Zielstrebigkeit oder Unwilligkeit, Herausforderungen anzunehmen und nicht wie vielfach verbreitet - um meßbare Leistungseinbußen der Konsumenten. Die Leistungsfähigkeit ist häufig und speziell bei Anforderungen nur gering eingeschränkt. Die nachlassende Bereitschaft, freiwillig Aufgaben und Verant-

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wortung zu übernehmen, der insgesamt geringe Antrieb, die fehlende Lebensplanung etc. sind etwas anderes als Tätigkeiten ausführen zu können. Mit anderen Worten: Die Kreativität und Dynamik der Jugend wird durch Cannabis mehr oder weniger unterdrückt. Diese Schlußfolgerung wird durch Umfragen in Drogenberatungsstellen und Fachkliniken gestützt. In beiden Institutionen wurde von den Befragten als Reaktion auf Haschischkonsum am häufigsten Schwunglosigkeit (96%) und Demotivierung (94%) angegeben. Diesen Sachverhalt mit dem Argument zu verharmlosen, es gäbe immer Personen, die auch ohne Cannabis keinen Drang verspüren, ihr Leben nach eigenen Ideen und mit eigener Triebkraft zu gestalten, ist intellektuell unredlich. Nach Verwendung höherer Dosen kann Cannabis psychotische Zustände hervorrufen, bestehende Psychosen und andere psychische Störungen können sich verschlimmern, d. h., daß bei bestehender Vulnerabilität des Gehirns Cannabiskonsum ein Risikofaktor ist. Nicht erwiesen und unwahrscheinlich ist, daß durch die Droge Schizophrenie entsteht. -»·Drogenabhängigkeit; -•Drogenfreigabe; -»Suchtstoffananalysen Helmut Coper, Berlin Chronisch mehrfach geschädigte Alkoholiker (CMA) 1. Begriffsbestimmung. Der Begriff „chronisch mehrfach geschädigte Alkoholiker" (CMA) wurde in der Versorgungsdiskussion der Psychiatrie der 80er Jahre geprägt. Gemeint sind damit Alkoholiker, die vom therapeutischen Angebot sowohl der psychiatrischen Krankenhäuser als auch der Fachberatungsstellen, Suchtfachkliniken und Selbsthilfegruppen nicht im erwünschten Ausmaß profitieren, sondern wiederholt rückfällig werden. Ihre soziale Situation ist meist gekennzeichnet durch Langzeitarbeitslosigkeit oder Frühberentung sowie Partnerverlust bzw. Partnerlosigkeit. Der jahrelange Alkohol-

Chronisch mehrfach geschädigte Alkoholiker (CMA) mißbrauch hat bei ihnen ζ. T. zu schweren körperlichen Schäden geführt. Gravierende Persönlichkeitsveränderungen korrespondieren häufig mit starken hirnorganischen Beeinträchtigungen. Manche dieser Alkoholiker sind entmündigt, einige sind ohne festen Wohnsitz. Zwangseinweisungen (-»Unterbringung) k o m m e n bei ihnen häufig vor. Das bestehende therapeutische Angebot ist für diese Gruppe von Alkoholikern nicht konzipiert, von der Behandlung in Suchtfachkliniken ( - • F a c h klinik) werden sie in der Regel ausgeschlossen. Während man früher von „depravierten", „behandlungsunfähigen" oder „therapieresistenten" Alkoholikern sprach, wird für diese Gruppe von Alkoholikern heute der wertneutrale und nicht diskriminierende Begriff „ C M A " verwendet (Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit 1988). Unter C M A versteht man eine Gruppe von Alkoholikern, die an einem schweren Abhängigkeitssyndrom und zugleich an gravierenden alkoholbedingten Folgeschäden im körperlichen, psychischen und sozialen Bereich leiden. Diese Definition macht deutlich, daß für die Bestimmung von C M A nicht nur das Vorhandensein eines Abhängigkeitssyndroms und mehrfacher Folgeschäden notwendig ist, darüber hinaus wird auch die Schwere der Erkrankung berücksichtigt. Die C M A bilden demnach eine Untergruppe der Alkoholabhängigen mit Abhängigkeitssyndrom und alkoholbedingten Folgeschäden (-'•Alkoholfolgeschäden). Nach dieser Definition gehören Alkoholabhängige mit Abhängigkeitssyndrom, aber ohne alkoholbedingte Folgeschäden ebenso nicht zu den C M A wie Alkoholmißbraucher, auch wenn sie alkoholbedingte Folgeschäden aufweisen. Für eine genaue Erfassung von C M A ist es erforderlich, die beiden Definitionsmerkmale „Schwere der Erkrankung" und „Vielzahl von Folgeschäden" zu bestimmen. Da mit Ausnahme der operationalen Definitionen

von Schulz (1992) und Hilge/Schulz (1999) solche präzisen Aussagen fehlen, bleiben Angaben über den U m f a n g von C M A in der Regel äußerst vage. Obwohl der Begriff „ C M A " aus der Vorsorgediskussion stammt, wird er in erster Linie deskriptiv und klinisch definiert. Von diesem Begriff ist die Bezeichnung „prognostisch ungünstige Alkoholiker" zu unterscheiden, die stärker versorgungs- bzw. behandlungsorientiert ist. Gemeint sind damit Alkoholiker, die im System der derzeitigen Suchtkrankenhilfe nur geringe oder gar keine Erfolgsaussichten haben. „Prognostisch ungünstig" bezieht sich somit nicht nur auf Merkmale der Alkoholiker, sondern auch auf das gegenwärtige Behandlungs- bzw. Versorgungsangebot für diese Alkoholiker. Bei einer anders strukturierten und konzipierten »Suchtkrankenversorgung könnte zumindest ein Teil dieser Alkoholiker durchaus erfolgreich behandelt werden. D a nicht alle prognostisch ungünstigen Alkoholiker mehrfache Folgeschäden aufweisen, umgekehrt aber doch die allermeisten C M A eine ungünstige Prognose haben, jedenfalls vor dem Hintergrund der derzeitigen Suchtkrankenhilfe, stellen die C M A weitestgehend eine Untergruppe der prognostisch ungünstigen Alkoholiker dar. Dieser Z u s a m m e n h a n g weist darauf hin, daß viele alkoholbedingten Schäden der C M A auch Folge bzw. Ausdruck unserer Behandlungs- und Versorgungsrealität sind. Insofern k o m m t d e m Begriff „ C M A " auch eine große versorgungspolitische Bedeutung zu (Schulz 1992). 2. -»Epidemiologie. Der Anteil C M A wird auf 0,4% der Bevölkerung geschätzt. Das sind etwa 400 C M A auf 1 0 0 0 0 0 Einwohner oder 3 2 0 0 0 0 C M A in der heutigen Bundesrepublik. Etwa jeder achte Alkoholabhängige ist ein C M A . In den psychiatrischen Krankenhäusern ist der Anteil C M A deutlich höher. In Abhängigkeit von den örtlichen Gegebenheiten und der Definition sind

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Chronisch mehrfach geschädigte Alkoholiker (CMA) dort bis zu über 30% der Alkoholiker C M A . Unbekannt ist, wie hoch der Anteil C M A in anderen Einrichtungen der medizinischen und psychosozialenpsychiatrischen Basisversorgung ist, z . B . bei niedergelassenen Ärzten, in Allgemeinkrankenhäusern, bei den Sozialpsychiatrischen Diensten, in Pflegeheimen oder in der Nichtseßhaftenhilfe. In den Suchtfachkliniken, Fachberatungsstellen und Selbsthilfegruppen ist der Anteil C M A demgegenüber äußerst gering. Von den Mitarbeitern der Suchtkrankenhilfe wird der Anteil C M A in der Regel höher eingeschätzt. Dies liegt vermutlich daran, daß gerade diese Alkoholiker besondere Schwierigkeiten bereiten und die Mitarbeiter besonders belasten, denn diese Einrichtungen sind weder konzeptionell noch personell auf die Arbeit mit C M A eingestellt. Die spärlich vorhandenen Untersuchungen in psychiatrischen Krankenhäusern und Spezialeinrichtungen für C M A deuten darauf hin, daß C M A im Durchschnitt vor allem dann deutlich älter sind, wenn sie in Spezialeinrichtungen untergebracht sind. In den psychiatrischen Krankenhäusern sind die Unterschiede hingegen eher gering. Dieser Befund spricht zum einen dafür, daß die C M A im Abhängigkeitsprozeß weiter fortgeschritten sind, zum anderen m u ß aber auch davon ausgegangen werden, daß ältere C M A schneller in Spezialeinrichtungen verlegt werden. Weiterhin scheint auch der Anteil an Frauen bei den C M A etwas geringer zu sein. Auch hier ist der Unterschied bei den Spezialeinrichtungen größer als bei den psychiatrischen Krankenhäusern. 3. Ätiologie (-^Genese). Will man sich den spezifischen Ursachen und Bedingungen für eine chronische Mehrfachschädigung nähern, so ist es zunächst einmal wichtig, zwischen dem Abhängigkeitssyndrom und den Folgeschäden zu unterscheiden. C M A und NichtC M A unterscheiden sich vor allem hinsichtlich der Anzahl und dem Schwere86

grad der Folgeschäden. Neben einer allgemeinen -»Vulnerabilität, an Alkoholismus zu erkranken, gibt es spezifische Vulnerabilitäten zur Ausbildung einzelner körperlicher und psychiatrischer Folgeerkrankungen wie z.B. -•Leberzirrhose, -»Pankreatitis, •KorsakowSyndrom oder depressive Erkrankung. Jeder Mensch und auch jeder Alkoholiker reagiert anders auf Alkohol. Genetische Faktoren (-»Genetik), beeinflussen die A u f n a h m e und den Stoffwechsel des Alkohols, die spezifischen Wirkungen des Alkohols auf die verschiedenen Zellmembranen, Transmitter- und Enzymsysteme, damit auch die Wirkung des Alkohols auf die Erfolgsorgane sowie die Ausscheidung des Alkohols. So entwickelt z.B. nicht jeder Alkoholiker ein Korsakow-Syndrom, auch nicht nach langem Alkoholmißbrauch. Für die Entstehung des Korsakow-Syndroms wie auch anderer Schäden am zentralen und peripheren Nervensystem wird neben der direkten toxischen Wirkung des Alkohols ein Thiaminmangel verantwortlich gemacht. Dabei spielen vor allem thiaminabhängige Enzymreaktionen eine Rolle, wobei eine große genetische Variabilität dieser Enzyme nachgewiesen werden konnte (Schmidt 1997). Die Entwicklung der sozialen Folgeschäden wird von sehr unterschiedlichen Faktoren beeinflußt. Zunächst einmal stellt sich die Frage, ob j e m a n d in der Lage ist, auftretende Probleme, Konflikte oder sogenannte kritische Lebensereignisse zu bewältigen oder nicht. Dies hängt sowohl von der aktuellen Lebenssituation und dem vorhandenen sozialen Unterstützungssystem des Betroffenen ab, als auch davon, ob er in seinem bisherigen Leben genügend Kompetenzen, Stabilität und Selbstbewußtsein erworben hat. Weiterhin sind die Reaktionen der Umwelt, insbesondere die Reaktionen des Hilfe- und Behandlungssystems von Bedeutung. Häufig führen erst professionelle Interventionen zu einer „Dramatisierung des Übels" und tra-

Chronisch mehrfach geschädigte Alkoholiker (CMA) gen damit zur Entwicklung einer chronischen Mehrfachschädigung bei. Es ist bisher kaum untersucht worden, welchen Einfluß beispielsweise die Etikettierung als Alkoholiker, eine Einweisung in ein psychiatrisches Krankenhaus per richterlichem Entschluß oder eine falsche Behandlungsindikation auf die weitere Entwicklung der Erkrankung haben. Sicher spielen bei der Entwicklung sozialer Folgeschäden auch zufällige Gegebenheiten eine nicht unwesentliche Rolle. Wie bei der Ätiologie des Alkoholismus im Allgemeinen haben wir es auch bei der Ätiologie der chronischen Mehrfachschädigung mit einem komplexen Zusammenwirken sehr vieler Faktoren zu tun. Kein Ansatz für sich alleine kann C M A erklären, denn die verschiedenen Faktoren - genetisch bedingte Risikofaktoren ebenso wie Umweltvariablen beeinflussen die unterschiedlichen Entwicklungsstadien in unterschiedlicher Weise. Vermutlich gibt es unterschiedliche Entwicklungen und Bedingungskonstellationen für unterschiedliche Gruppen von C M A , möglicherweise sogar für jeden einzelnen. 4. »Klassifikation. C M A stellt keine h o m o g e n e Gruppe von Alkoholikern dar. Hinter dem Begriff „ C M A " verbergen sich sehr unterschiedliche Ausprägungen der Alkoholabhängigkeit. Neben den leicht zu erfassenden soziodemographischen Gemeinsamkeiten weisen C M A wegen ihrer schweren und mehrfachen Schädigung individuell bedeutsame Unterschiede auf, deren Beachtung für eine erfolgversprechende Behandlung von großer Wichtigkeit sind. Vor dem Hintergrund von Überlegungen zur Behandlung von Alkoholikern in einem psychiatrischen Landeskrankenhaus unterscheidet Bartmann (1982) nach dem Grad der Erkrankung, der Dauer der notwendigen Behandlung und der Behandlungsmotivation die folgenden Gruppen von Alkoholikern: 1. Alkoholabhängige ohne Kontrollver-

lust, 2. abstinenz-unwillige Alkoholabhängige, 3. entwöhnungswillige, nicht depravierte Alkoholabhängige, 4. entwöhnungswillige, rückfällige Alkoholabhängige, 5. „behandlungsunfähige" Alkoholiker und 6. Psychotiker mit einer sekundären Abhängigkeit. Die Alkoholiker der 2., 4., 5. und 6. Gruppe haben eine gewisse Affinität zu den C M A . Rienas, Sohns-Pflüger & Schulz (1992) unterscheiden aufgrund einer Verlaufsstudie die folgenden Gruppen C M A : 1. C M A mit erheblichen hirnorganischen Veränderungen, die ζ. T. zu einem Korsakow-Syndrom, zumindest jedoch zu einer starken Wesensveränderung und einer großen Hirnleistungsschwäche geführt haben. Krankheitseinsicht und Abstinenzmotivation sind bei diesen Patienten nicht mehr vorhanden. 2. C M A mit ausgeprägten Persönlichkeitsstörungen. Überhöhte Forderungen an die Umwelt sind verknüpft mit einer sehr geringen Frustrationstoleranz und mangelhaftem Kontakt zur Realität. Es handelt sich um ζ. T. noch recht j u n g e Patienten mit recht dramatischen Lebensläufen. 3. Aggressionsgehemmte, nicht durchsetzungsfähige, äußerst unselbständige C M A mit einem relativ intakten sozialen Umfeld, aber mit vielfältigen pathologischen Bindungen. Der Lebenslauf dieser Patienten ist durch Kontinuität geprägt. 4. Auffällig ist bei den Patienten dieser Gruppe ihr Streben nach Autonomie und ihre soziale Desintegration. Alle Patienten sind wohnungslos, und es besteht kaum ein Kontakt zu anderen Menschen. Der körperliche und psychische Status ist vergleichsweise gut. 5. C M A mit einer psychiatrischen Erkrankung (z.B. Depression oder Schizophrenie), wobei unklar bleibt, ob es sich um einen primären oder sekundären Alkoholismus handelt. Sowohl Bartmann (1982) als auch Rienas, Sohns-Pflüger & Schulz (1992) ziehen abschließend einige Schlußfolgerungen für die Behandlung dieser speziellen Gruppen von Alkoholikern. Im Z u s a m m e n h a n g mit C M A wird man 87

Chronisch mehrfach geschädigte Alkoholiker (CMA)

immer wieder auf das gemeinsame Auftreten von Alkoholismus und anderen psychiatrischen Erkrankungen hingewiesen. In diesem Fall spricht man von -•Komorbidität. In vielen repräsentativen und klinischen Studien konnte nachgewiesen werden, daß Alkoholabhängigkeit überzufällig häufig gemeinsam mit anderen psychiatrischen Erkrankungen auftritt, vor allem gemeinsam mit Angststörungen, affektiven Störungen und antisozialen Persönlichkeitsstörungen. Entwickeln sich die anderen psychiatrischen Erkrankungen in der Folge langjährigen Alkoholmißbrauchs, so spricht man von primärem Alkoholismus, ist - genau umgekehrt - der übermäßige Alkoholkonsum Folge einer anderen Erkrankung, so verwendet man den Begriff „sekundärer Alkoholismus". Eine zusätzliche psychiatrische Erkrankung beschleunigt und verschlimmert den Krankheitsprozeß in Richtung auf eine chronische Mehrfachschädigung. CMA mit einer zusätzlichen psychiatrischen Erkrankung stellen eine spezielle Gruppe der CMA dar, die spezifisch behandelt werden müssen. Nicht nur psychiatrische Erkrankungen sind überzufällig häufig mit Alkoholismus assoziiert und können den Krankheitsprozeß nachhaltig im Sinne einer chronischen Mehrfachschädigung beeinflussen, dasselbe gilt auch für Nichtseßhaftigkeit, körperliche Behinderung oder Kriminalität. 5. Diagnostik. Voraussetzung für eine individuelle, differenzierte und qualifizierte Behandlung ist eine umfassende -»•Diagnostik. Zur Diagnostik von CMA bieten sich Verfahren zur Erfassung von Folgeschäden an, die von der Anamnese über die körperliche Untersuchung, apparativ-technische Diagnostik und Verhaltensbeobachtung bis hin zur neuropsychologischen und testpsychologischen Untersuchung reichen. Bekannte Fragebogen zur Erfassung von Folgeschäden sind der „Alkohol Problem Questionnaire" (APQ) von Drummond 88

(1990), der „Fragebogen zu Sekundärmerkmalen des Abhängigkeitssyndroms" von John u.a. (1992) und der „Addiction Severty Index" von McLellan u. a. (1980), letzterer basiert auf einem Interview. Ein spezielles Verfahren zur Identifizierung von CMA wurde von Hilge/Schulz (1999) entwickelt. In der „Braunschweiger Merkmalsliste" (BML) werden in Form eines Fremdratings die folgenden 11 Suchtfolgeschäden beurteilt: alleinstehend, Sicherung des Lebensunterhaltes durch Sozialhilfe, langzeitarbeitslos, wohnungslos, mindestens sechs Entgiftungbehandlungen, mindestens eine Einweisung mit richterlichem Beschluß, gesetzliche Betreuung, Heimunterbringung, Delir, Korsakowpsychose und -•Polyneuropathie. Ein Alkoholiker wird dann als CMA bezeichnet, wenn für ihn mindestens vier dieser Charakteristika zutreffen. Gleichzeitig wurde mit dieser Festlegung ein Beitrag zur operationalen Definition von CMA geleistet. 6. Versorgung. CMA werden im Rahmen der „klassischen" 'Suchtkrankenhilfe, bestehend aus Fachberatungsstellen, Suchtfachkliniken und Selbsthilfegruppen nur in Ausnahmefällen behandelt, da sie weder bereit noch in der Lage sind, solche Einrichtungen aufzusuchen und das Hilfsangebot anzunehmen. Sie verfügen nicht über das erforderliche Maß an Eigeninitiative und Veränderungsmotivation. Die Einrichtungen der „klassischen" Suchtkrankenhilfe sind ihrerseits nicht auf die Arbeit mit CMA eingestellt, da sie Freiwilligkeit sowie ein Mindestmaß an Mitwirkungsfähigkeit und Krankheitseinsicht voraussetzen. Die CMA sind demgegenüber hauptsächlich in den weniger spezialisierten psychiatrischen Krankenhäusern zu finden, bei den Sozialpsychiatrischen Diensten, in der Familienfürsorge, in Alten- und Pflegeheimen, in den ambulanten und stationären Einrichtungen der Nichtseßhaftenhilfe, in den Justizvollzugsanstalten usf. Nur ein

Chronisch mehrfach geschädigte Alkoholiker (CMA)

kleiner Teil der CMA ist in speziellen Übergangs- und Dauerwohnheimen untergebracht (Wienberg 1992). Die CMA werden nicht nur fachlich unzureichend betreut und behandelt. Da CMA eine Vielzahl schwerer körperlicher, psychiatrischer und sozialer Probleme haben, werden sie aufgrund der Spezialisierung des Sozial- und Gesundheitssystems in der Regel auch von sehr vielen Einrichtungen mit sehr verschiedenen Problemperspektiven beraten und versorgt. Für Suizidgedanken ist die Krisenberatung zuständig, für Alkoholprobleme die Suchtberatung und für die nichtbezahlte Miete das Sozialamt oder die Schuldnerberatung. Die unzureichende Koordinierung der Hilfen der verschiedenen Einrichtungen hat zur Folge, daß die für gezielte Hilfen erforderliche ganzheitliche Betrachtung der Probleme nicht erfolgt, das Hilfesystem ist überfordert, das Nachsehen hat der Betroffene. Vor diesem Hintergrund verwundert die schlechte Prognose CMA nicht. 7. Behandlung. In der Vergangenheit wurden immer wieder Versuche unternommen, Behandlungsangebote speziell für CMA zu entwickeln. Die Angebote reichen von spezifischen Hilfen zur sozialen und beruflichen Rehabilitation über neuropsychologische Hirnleistungstrainings bis hin zur psychotherapeutischen Behandlung psychotisch Erkrankter. Gemeinsam ist diesen Versuchen, die Behandlung individueller, differenzierter und qualifizierter zu gestalten. Da es sich bei CMA um eine sehr heterogene Gruppe von Alkoholikern handelt, sollte die Behandlung den unterschiedlichen Anforderungen gerecht werden. Für einen großen Teil dieser Alkoholiker stellt das in der Suchtbehandlung geltende Ziel der Abstinenz eine Überforderung dar. Bei vielen CMA geht es primär darum, die Abbauprozesse zu verlangsamen und eine einigermaßen menschenwürdige Pflege zu gewährleisten. Bei den meisten Behand-

lungen stehen soziotherapeutische Verfahren im Vordergrund. Sehr viele CMA werden wie andere chronisch Erkrankte auch auf Dauer auf Hilfe angewiesen sein. Bei einigen psychisch schwer erkrankten CMA sind wiederum langjährige psychotherapeutische Maßnahmen erforderlich. Für eine adäquate Behandlung ist eine umfassende und gezielte Diagnostik ebenso erforderlich wie besondere Sorgfalt bei der Auswahl der Behandlungseinrichtung und der therapeutischen Maßnahmen. Unumgänglich ist auch eine gründliche psychologische und neuropsychologische Diagnostik. Vor dem Hintergrund realistisch formulierter Ziele können solche spezifischen Angebote durchaus zu Erfolgen führen, wie Erfahrungsberichte und empirische Studien belegen. Für CMA gibt es immer noch zu wenig geeignete Behandlungsangebote, auch wenn hier seit Beginn der 90er Jahre eine positive Entwicklung zu verzeichnen ist. Es fehlen insbesondere 1. teilstationäre Einrichtungen wie z.B. Tages- und Nachtkliniken, 2. Übergangs- und Dauerwohnheime, therapeutische Wohngemeinschaften und Einzelwohnbetreuungen, 3. Arbeitsmöglichkeiten für unterschiedlich belastbare CMA, 4. Himleistungstrainings für hirnorganisch beeinträchtigte CMA und 5. Spezialkliniken für psychiatrisch erkrankte Alkoholiker mit einem differenzierten psychotherapeutischen Angebot. 8. Ausblick. Wie bei allen Krankheiten sind es die Schwerkranken, die unsere besondere Hilfe und Unterstützung brauchen. Mit zunehmender Chronifizierung der Alkoholkrankheit nehmen nicht nur die körperlichen, sondern auch die psychischen und sozialen Folgeschäden zu. Es ist daher unerläßlich, dieser Erkenntnis bei der Gestaltung der Behandlungsangebote Rechnung zu tragen. Die Behandlung sollte mit zunehmender Krankheitsentwicklung individueller, differenzierter und qualifizierter werden. Das Gegenteil scheint immer noch 89

clean der Fall zu sein. Je gravierender eine Alkoholkrankheit ist, desto schwerer zugänglich, allgemeiner und oberflächlicher scheint die Behandlung zu werden. Vermutlich gibt es bei Alkoholikern nicht mehr „hoffnungslose Fälle" als bei anderen chronischen Erkrankungen auch, doch scheinen wir bei diesen Patienten weniger Toleranz aufzubringen. Vielleicht ist diese mangelnde Toleranz ein wesentlicher Faktor, der verhindert, vermehrt neue Wege in die Suchtkrankenhilfe zu erproben. ( •Armut) Lit.: Bartmann, U., Überlegungen zur alternativen Alkoholismusbehandlung in einem Landeskrankenhaus, in: Psychiatrische Praxis 9 (1982) 9 9 - 1 0 5 ; Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit (Hrsg.), E m p fehlungen der Expertenkommission der Bundesregierung zur Reform der Versorgung im psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomatischen Bereich auf der Grundlage des Modellprog r a m m s Psychiatrie der Bundesregierung. Bonn 1988; D r u m m o n d , C., T h e relationship between alcohol dependence and alcohol-related problems in a clinical population, in: British Journal of Addiction 85 (1990) 3 5 7 - 3 6 6 ; Hilge, T. und Schulz, W., Entwicklung eines Meßinstruments zur Erfassung chronisch mehrfach geschädigter Alkoholkranker: Die Braunschweiger Merkmalsliste (BML), in: Sucht 45 (1999) 5 5 - 6 8 ; John U., Schnofl, Α., Veltrup, C., Bunge, S„ Wetterling, T. & Dilling, H., Sekundärmerkmale des Alkoholabhängigkeitssyndroms: Entwicklung eines diagnostischen Fragebogens, in: Sucht 38 (1992) 3 6 2 - 3 7 0 ; McLellan, Α. T., Luborsky, L., Woody, G. E. & O ' B r i e n , C. P., An improved diagnostic evaluation instrument for substance abuse patients, in: The Journal of Nervous and Mental Disease 168 (1980) 2 6 - 3 3 ; Rienas, S., Sohns-Pflüger, Β. & Schulz, W„ Zur Situation und Betreuung chronisch mehrfachgeschädigter Alkoholkranker nach einer Entgiftungsbehandlung im

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Co-Abhängigkeit Niedersächsischen Landeskrankenhaus Königslutter. Schriftenreihe der Suchtforschungsstelle Ostniedersachsen, Hefte 20. Königslutter 1992. Schmidt, L., Alkoholkrankheit und Alkoholmißbrauch. Stuttgartt 4 1997; Schulz, W„ Empirische Studie zur Häufigkeit, Charakteristik und Behandlung prognostisch ungünstiger Alkoholiker in einem psychiatrischen Krankenhaus, in: Sucht 38 (1992) 3 8 6 - 3 9 7 ; Wienberg, G., Struktur und Dynamik der Suchtkrankenversorgung in der Bundesrepublik ein Versuch, die Realität vollständig wahrzunehmen, in: Wienberg, G. (Hrsg.), Die vergessene Mehrheit. Zur Realität der Versorgung alkohol- und medikamentenabhängiger Menschen. Bonn 1992: 12-60. Wolfgang Schulz, Braunschweig clean (engl, sauber) 1. zumindest zur Zeit drogenfrei sein 2. sauberer Stoff einer psychotrop wirkenden Substanz Co-Abhängigkeit 1. Wandel im Suchtverständnis. In den letzten 100 Jahren haben verschiedene Auffassungen von •Sucht einander abgelöst: Sucht als Erbkrankheit („Es liegt in der Familie"), Sucht als moralisches Versagen („Ein willensschwacher Mensch"), Sucht als Krankheit i. S. der RVO - seit 1968 („Krankheitswert"), Sucht als Folge gesellschaftlicher Verhältnisse („Folge der Ausbeutung der Arbeiterklasse"), Sucht als Familienkrankheit („Eine Kommunikationsstörung des Familiensystems") und Sucht als Lösungsversuch („Sucht und Nichtsucht als Optionen"). Erst als die familiäre Interaktion genauer untersucht wurde, konnte der Gedanke der Co-Abhängigkeit, also der gemeinsamen Abhängigkeit mehrerer Beteiligter formuliert werden. Heute ge-

Co-Abhängigkeit hört diese Auffassung zum Grundwissen der Helferinnen und Helfer, die im Suchtbereich arbeiten. 2. Definition. Co-Abhängigkeit bezeichnet Haltungen und Verhaltensweisen von Personen, Gruppen und Institutionen, die durch Tun und Unterlassen dazu beitragen, daß der süchtige oder suchtgefährdete Mensch süchtig oder suchtgefährdet bleiben kann (Fengler 1994). „Wird Abhängigkeit eines Menschen offenbar, finden sich in seiner U m g e b u n g (fast) immer Menschen, die ihm helfen möchten und dabei entmutigende Erfahrungen machen. Mit freundlichen Bitten, Versprechungen und Enttäuschungen fängt es an. Ängste, Appelle, Drohungen, Streitereien folgen. Schließlich sind die Angehörigen kaum weniger hilflos als die Abhängigen selbst: ihre Gedanken kreisen um sein Verhalten, und ihr Leben ist massiv eingeschränkt - sie sind co-abhängig" (DHS, 1993). „So wurde CoAbhängigkeit zunächst als zwanghafte Reaktion auf dauernde Anspannung, die das Leben mit einem süchtigen Familienmitglied mit sich bringt (angesehen). „Diagnostiziert" wurde sie, wenn emotionale Taubheit oder emotionaler Schmerz vorlagen, wenn die Betroffenen in ihrer familiären Rolle extrem rigide und „festgefahren" waren, und wenn die Beziehung zu einem suchtkranken Menschen einen wichtigen Platz in ihrem Leben e i n n a h m " (Rennert 1990 S. 187). Dies festzustellen ist weder Vorwurf noch Schuldzuweisung. Mancher Angehörige verhält sich aus Angst co-abhängig, mancher, um der Familie ein Minim u m an Lebensstandard und sozialem Ansehen zu erhalten. Scham und Stolz verhindern oft eine sachliche und notwendigenfalls auch öffentliche Auseinandersetzung mit der Sucht im eigenen Lebenskreis. Co-Abhängigkeit ist also Irrtum, Versäumnis und Verstrickung. Sie ist in ähnlicher Weise behandlungsbedürftig wie die Abhängigkeit des Süchtigen. Sie hat in vielen Fällen Krankheitscharakter.

Co-Abhängigkeit 3. Ebenen und Beispiele. Das Phänomen Co-Abhängigkeit wurde zunächst in Kreisen der A n o n y m e n Alkoholiker erwähnt. Heute wissen wir: Co-Abhängigkeit kann in allen Lebensbereichen auftreten, in denen sich ein süchtiger Mensch bewegt. - Gesellschaftliche Co-Abhängigkeit: Die Besteuerung von Tabak- und Alkoholkonsum ist eine sichere Einnahmequelle der Regierung. Werbeagenturen stellen in Verbindung mit Suchtstoffen Erfolg, Attraktivität, Sex, gute Laune, Urlaub, Zärtlichkeit, Gesundheit u. a. in Aussicht. Dealer stellen Rauschmittel zur Verfügung. Große Unternehmen werben mit ihren Produkten auf Rave-Partys und stellen auf diesem Wege Kontexte her, in denen sog. Designerdrogen konsumiert werden können. Freier nutzen den Suchtdruck abhängiger Prostituierter und Stricher zur preisgünstigen sexuellen Ausbeutung und finanzieren so deren Sucht. - Co-Abhängigkeit im Arbeitsleben: A m Arbeitsplatz werden Aufgaben, die der Süchtige schlecht oder nicht löst, auf seine Kollegen verteilt. Kollegen akzeptieren dies aus einer falsch verstandenen Kameradschaft heraus. Der Vorgesetzte äußert z.B.: „Ich weiß, daß er trinkt. Aber man muß das verstehen. Er hat familiäre und finanzielle Probleme. Wenn ich ihm jetzt auch noch Vorwürfe mache, bricht er bestimmt endgültig zusammen. Ich will nicht die Verantwortung d a f ü r übernehmen, daß der sich vielleicht das Leben nimmt." Oder: „Ich weiß, daß er trinkt. Aber betrunken leistet er immer noch mehr als andere Mitarbeiter in nüchternem Zustand." Im Betrieb wird zur Suchtproblematik geschwiegen; oder Mitarbeiter mit einem Suchtproblem werden immer wieder in andere Abteilungen versetzt, etwa noch in Verbindung mit einer Beförderung. (-»-Betriebliche Suchtprävention) - Co-Abhängigkeit im Freundeskreis: 91

Co-Abhängigkeit

Der Süchtige renommiert mit Trinkexzeß und „Filmriß" und wird in der Umgebung damit bewundert. Thekenkumpane rühmen seine Trinkfestigkeit. Man spricht über ihn und seine Sucht, nicht aber mit ihm. Nach einer Entwöhnungsbehandlung wird das Thema Abhängigkeit peinlich vermieden. Oder man drängt den Betreffenden „in froher Runde", doch ein „Schlückchen" mitzutrinken, weil er sonst ein Spielverderber sei. - Co-Abhängigkeit in der Familie: Substanzmißbrauch eines Familiengehörigen wird geflissentlich übersehen oder nach außen verharmlost. Die Partnerin trinkt mit, damit ihr Mann nicht allein, im Lokal oder mit anderen Frauen trinkt. Die unter Suchtmitteleinfluß mißhandelte Partnerin äußert, wenn sie auf die sichtbaren Spuren der Gewalt angesprochen wird, sie habe sich an der Tür gestoßen oder sei die Kellertreppe hinuntergefallen. Wenn der Betreffende suchtbedingt nicht zur Arbeit geht, rufen Angehörige dort an und nennen einen falschen Grund. Kinder übernehmen in übermäßigem Pflichtbewußtsein häusliche Aufgaben, u. a. bei Haushaltsführung und Versorgung jüngerer Geschwister, um den ausgefallenen Elternteil zu ersetzen, und verfallen dabei in starre Rollen, die nicht kindgemäß sind und ihnen später zu schaffen machen. Familienangehörige geben dem süchtigen Familienmitglied Geld, obwohl sie wissen, daß er es zur Finanzierung der Sucht verwenden wird. Eltern dulden, daß ihr Kind gegen die Vereinbarung, in der gemeinsamen Wohnung nicht zu kiffen, zu schnüffeln und zu spritzen, immer wieder verstößt. Kinder schweigen zur Sucht der Eltern, statt sich an Personen ihres Vertrauen zu wenden (Ein Fragebogen gibt für diesen Bereich Gelegenheit zur Selbstdiagnose; Rußland 1985). ( »Familie; 'Familientherapie; -»-Kinder suchtkranker Eltern) 92

Co-Abhängigkeit

- Co-Abhängigkeit in der Behandlung. Ärzte verschreiben Medikamente immer weiter, obwohl sie deren Suchtpotential kennen und die Gefährdung des Patienten wahrnehmen ( »-iatrogene Abhängigkeit). Krankenkassen genehmigen nur noch Behandlungen, die unterhalb dessen liegen, was von der Suchtproblematik her angezeigt ist (kurz statt lang, ambulant statt stationär, Selbsthilfe statt professioneller Beratung). Im Kampf um die Belegung stimmen Institutionen der Suchthilfe in Konzept und Therapie Kompromissen zu, die fachlich nicht vertretbar sind. Psychotherapeuten lassen Patienten in der Suchtbehandlung Verstöße gegen den therapeutischen Kontrakt durchgehen wie in einer Art geheimer Kumpanei. Co-Abhängigkeit ist immer eine gemeinsame Abhängigkeit mit verteilten Rollen. Sie ist durch einen stillen Konsens gekennzeichnet, sich wechselseitig nicht ins Gehege zu kommen. Der eine Partner ist von Suchtmittel oder Suchtverhalten abhängig, der andere von Liebe, Harmonie oder Bewunderung. Der letztere profitiert u. U. in kranker Weise vom Süchtigsein des anderen; er zieht nicht hinreichend Grenzen zwischen sich und dem süchtigen Partner; er kann es vielleicht auch nicht. Oft fehlt es ihm an Eigenständigkeit. Jedenfalls leistet er einen Beitrag dazu, daß alles so bleibt wie es ist. So wird er zum Komplizen der Sucht. 4. Co-Abhängigkeit und Leidensdruck. Co-Abhängigkeit verlängert auf beiden Seiten Abhängigkeit und Leidenszeit. Aus psychologischer Sicht wird die Neurose unter anderem als die Haltung eines Menschen charakterisiert, der die Folgen seines Handelns nicht zu tragen bereit ist. Dies ist an vielen süchtigen Menschen zu beobachten. Der co-abhängige Partner verstärkt nun ausgerechnet diese Neigung des Süchtigen. Er übernimmt immer wieder Vertuschungsdienste für ihn, die es diesem ermögli-

Co-Abhängigkeit chen, die Illusion aufrechtzuerhalten, er sei nicht süchtig, bis zum Scheitern. Dabei werden vier Phasen durchlaufen: B e schützerphase, Kontrollphase, Anklagephase und vollständige Hilflosigkeit ( D H S 1993). Eine andere Einteilung unterscheidet Lernphase, Suchphase, schädliche Phase und Fluchtphase der Familie in der Co-Abhängigkeit (Rennert, 1990). Hier wird auch gezeigt wie die Belastung durch den süchtigen Angehörigen beginnt, wie Bewältigungsversuche einsetzen und scheitern, bis die Familie letztendlich resigniert. Das coabhängige Verhalten wird dabei zunächst sporadisch, später gewohnheitsmäßig, zwanghaft und zuletzt süchtig ausgeführt. Eine Faustregel aus der Suchtbehandlung lautet: Der Betroffene ist erst dann zur Therapie bereit, wenn der Leidensdruck größer ist als der Suchtdruck. Der therapeutische Leidensdruck ist also eine unabdingbare Voraussetzung dafür, daß der süchtige Mensch sich zur Therapie entschließt. Durch die Co-Abhängigkeit seiner Umgebung wird er gleichsam ständig darum betrogen, diesen therapeutischen Leidensdruck zu entwikkeln. Indem man ihm immer wieder die Wege ebnet, trägt man immer wieder dazu bei, daß er nicht zu einer Neuentscheidung über sein Leben findet. Auch das Umgekehrte gilt: Manchem Menschen gelingt es, sich aus einer Suchtabhängigkeit zu lösen und abstinent zu werden. Wenn dann sein Partner es versäumt, an der eigenen Co-Abhängigkeit zu arbeiten, so wird er vielleicht dazu neigen, den Partner verdeckt immer wieder zum Trinken zu animieren. Der alte, unangenehme, aber vertraute Zustand der Beziehung erscheint ihm gleichsam immer noch erträglicher als der neue ungewisse, der auch ihm selbst ein Stück seelischer Arbeit abverlangen würde. Bleibt der süchtige Partner derartigen Versuchungen gegenüber standhaft, so gehen solche Partnerschaften oft auseinander: Das alte Beziehungsgefüge zwischen dem abhängigen und dem co-

Co-Abhängigkeit abhängigen Partner ist aufgekündigt, und eine Neukalibrierung, in der beide eine angemessen veränderte Position finden müßten, gelingt nicht. 5. Validität des Konzepts. Die Schlüssigkeit des Co-Abhängigkeits-Konzepts hat sich auf vielfältige Weise erwiesen; vor allem im Nahbereich der süchtigen Person wird dies deutlich: Angehörige, Freunde und Kollegen fühlen sich, ähnlich wie der Süchtige, in einer Zwangslage oder in einem Teufelskreis, aus denen sie mit eigenen Kräften nicht mehr herausfinden. S o wie der Süchtige auf das Suchtmittel fixiert ist, so sind sie auf ihn, seine Launen, Drohungen und B e dürftigkeiten fixiert. Ihr ganzes Leben wird von diesem Thema in Anspruch genommen; andere Interessen und Kontakte, Gesundheit und B e r u f werden dem geopfert. Ähnlich wie der Süchtige selbst kommen sie dabei auf die Dauer zu kurz in ihrem Leben. Angebotene Hilfen können oft nicht angenommen werden. Der co-abhängige Mensch erscheint wie gelähmt, seine Wahrnehmung für Lösungsperspektiven und seine Entscheidungsfähigkeit sind oft eingeschränkt. Trotz bestehender Einsicht macht er die gleichen Fehler immer wieder. S o ermahnte eine Frau immer wieder erfolglos ihren Mann, weniger zu trinken, und bezog immer wieder Prügel von ihm. Ein Mann lernte am Tag der Scheidung von einer heroinabhängigen Frau eine andere heroinabhängige Frau kennen und beschloß spontan, sie als Partnerin bei sich aufzunehmen. In beiden Fällen ist das Muster unübersehbar, dem der co-abhängige Mensch unterliegt. Das Konzept Co-Abhängigkeit bietet allen Beteiligten einen Perspektivenwechsel an. Für den Süchtigen macht das Konzept sichtbar, daß Menschen seiner Umgebung in ähnlicher Weise wie er selbst verstrickt sind. Er wird seine Hilfeerwartungen an sie - oft sind es Riesenansprüche - zu relativieren haben. E r erkennt, daß er Täter und Opfer

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Co-Abhängigkeit des Geschehens ist. - Der co-abhängige Mensch erkennt, daß auch er gefährdet ist, daß weniger Hilfe oft mehr Hilfe ist und daß er d e m Süchtigen nur helfen kann, indem er für sich selbst sorgt und an Eigenständigkeit gewinnt. - Für Suchthelferinnen und Suchthelfer stellt das Co-Abhängigkeits-Konzept eine Möglichkeit dar, den süchtigen Menschen und dessen Bezugspersonen in ihren Lebenskontexten zu verstehen und eine Hilfestellung ganzheitlicher zu akzeptieren. Es schützt sie u. U. davor, selbst in eine co-abhängige Position zu geraten und - gut gemeint - gerade das Falsche tun. 6. Theoretische Erklärungsansätze. Im - • D S M IV (Saß et al. 1996) wird eine Persönlichkeitsstörung als überdauerndes Muster in Erleben und Verhalten definiert, das merklich von den Erwartungen der Umwelt abweicht, tiefgreifend und unflexibel ist, in der Adoleszenz oder dem frühem Erwachsenenalter beginnt, im zeitlichen Verlauf stabil ist und zu Leiden oder Beeinträchtigungen führt. Unseren bisherigen Ausführungen g e m ä ß liegt es nahe, Co-Abhängigkeit als Persönlichkeitsstörung zu betrachten oder jedenfalls mit Persönlichkeitsstörungen in Verbindung zu bringen. Denkbar ist, daß Co-Abhängigkeit gehäuft bei abhängig - selbstunsicheren (Saß et al. 1976) oder depressiven Persönlichkeiten (Riemann 1975) auftritt. Es liegt nahe, an die sog. „Helfer-Persönlichkeit" und das sog. „Helfer-Syndrom" (Schmidbauer 1975) zu denken, also an die Neigung, aus eigener ungestillter Liebesbedürftigkeit in einen Z w a n g zum Helfen hineinzugeraten. Co-Abhängigkeit mag auf „Falscher Fürsorge" (Hambrecht 1987) beruhen oder auf übermäßiges Lieben zurückgehen (Norwood 1986). Man hat früher Co-Abhängigkeit für ein typisch weibliches Reaktionsmuster gehalten; dies gilt wohl für die Mehrzahl aller Fälle, nicht aber generell. Gesicherte Aussagen sind zu dieser Frage noch nicht zu machen; die verfüg-

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Co-Abhängigkeit bare Literatur stammt vor allem aus dem Selbsterfahrungs- und Beratungsbereich. Unter Helferinnen und Helfern, die sich in eine Position der Co-Abhängigkeit begeben, sind Burnout-Phänomene verbreitet (Fengler 1998). Die Psychoanalyse hilft uns, Co-Abhängigkeit als Wiederholungszwang zu verstehen: Ein Verhalten, das in der Kindheit unter Umständen einmal aus schwerer Not gerettet hat, wird später beibehalten, obwohl die Verhältnisse sich mittlerweile geändert haben und ein anderes erwachsenes Verhalten angemessen wäre. Die Transaktionsanalyse weist uns auf den Spielcharakter der Beziehung hin: Der abhängige Mensch und sein Partner nehmen fein abgestimmte Spieltransaktionen vor, mit deren Hilfe sie sich wechselseitig kontrollieren und manipulieren. A m Ende sind beide die Verlierer. Einen weiteren theoretischen Aufschluß entnehmen wir der Kommunikationstheorie und der Rollentheorie. Abhängigkeit und Co-Abhängigkeit stellen sich als symmetrische oder komplementäre Rollenübernahmen dar, die zu einer stabilen Kooperation führen, allerdings innerhalb eines Systems, das alle Beteiligten krank macht. Wenn die K o m m u nikation sich ändert und ein Rollenwechsel stattfindet, kann das gemeinsame Abhängigkeitsmuster gelockert werden. 7. Maßnahmen. Was läßt sich gegen CoAbhängigkeit tun? Hilfreich bei den Überlegungen zu dieser Frage ist das Bild vom Mobile: Der süchtige Mensch und seine co-abhängigen Mitmenschen hängen als Figuren in einem Mobile, das sie in einem zerbrechlichen und labilen Gleichgewicht halten. Wenn eine der Bezugspersonen vom Mobile absteigt, m u ß er selbst, wie auch alle anderen und vor allem der Süchtige ein neues Gleichgewicht miteinander finden. Der erste Schritt ist gewiß immer, dem co-abhängigen Menschen in der Beratung erkennbar zu machen, wie sehr er,

Co-Abhängigkeit während er oder sie noch denkt, Gestalter des Geschehens zu sein, in die Dinge verstrickt ist. Oft wird die Ermutigung hilfreich sein, das eigene Leben zwar nicht gegen den süchtigen Partner, aber eigenständiger als bisher und teilweise ohne ihn zu planen und zu gestalten. Es gilt, Hilfe durch Nicht-Hilfe zu lernen und Nicht-Hilfe von Nicht-Tun zu unterscheiden. Bei den -»Anonymen Alkoholikern gibt es Angehörigengruppen (Al-Anon) und Jugendgruppen (Alateen), die die Neigung zur Co-Abhängigkeit aufzeigen sowie den angemessenen U m g a n g mit dem süchtigen Angehörigen diskutieren und einüben. Soweit Frauen sich als coabhängig erkennen, erhalten sie oft in Frauengruppen Hilfe und Beratung. In einigen Fällen wird sich der co-abhängige Partner für eine Einzeltherapie entscheiden, in der die Fixierung an den Süchtigen, aber auch andere Aspekte von Selbstblockierung und Selbstentfaltung zur Sprache kommen. Im Laufe stationärer Behandlungen erwachsener Süchtiger besteht Gelegenheit, in Wochenendseminaren mit d e m Partner eine neue Form des Zusammenlebens einzuüben. Familientherapien helfen oft, aus einer symbiotischen Verstrickung herauszufinden. Der Prozeß der Gesundung von Suchtund Co-Abhängigkeit läßt sich in das Bild von einem Netz kleiden. Betrieb, Arzt, psychotherapeutischer Suchthelfer und Familie bilden die vier Ecken eines Netzes, in dessen Mittelpunkt der süchtige Mensch sich befindet. Wenn sie frei von Co-Abhängigkeit konsequent handeln, so vermag der Süchtige den Entschluß zur Behandlung zu fassen und diese Zeit durchzustehen, unterstützt vom Netz seiner wichtigen Bezugspersonen. Präventionsarbeit kann in allen Phasen der -»Erziehung geleistet werden. Elternhaus, ^Kindergarten, -»Schule, Jugendarbeit haben die Möglichkeit, zur Aufmerksamkeit für eigene Gefühle und Wünsche anzuhalten und zur Einübung

Co-Abhängigkeit von Nähe sowie zur Abgrenzung anzuleiten. Menschen mit gutem Selbstbewußtsein, mit der Fähigkeit, über Gefühle und Beziehungen zu kommunizieren und mit Festigkeit in eigenen Haltungen können in der Regel mit Situationen, die eine Co-Abhängigkeit nahelegen, erfolgreich umgehen. 8. Ausblick Co-Abhängigkeit ist bisher hauptsächlich im Bereich Alkoholabhängigkeit untersucht worden. A u f g a b e der weiteren Forschung wird es sein, Spezifika der Co-Abhängigkeit in den unterschiedlichen Suchtkontexten zu benennen und differentielle Formen von Beratung, Behandlung und Selbsthilfe zu entwickeln. Lit.: Black, C. (1988), Mir kann das nicht passieren. Kinder von Alkoholikern als Jugendliche und Erwachsene. Bögner-Kaufmann, Wildberg; Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (1991), Ein Angebot an alle, die einem nahestehenden Menschen helfen wollen. Selbstverlag H a m m ; Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (1993), Frau sucht Liebe. „Co-Abhängigkeit" und „Beziehungssucht". Selbstverlag H a m m ; Doll, A. (1990), Endlich reden. Frauen von alkoholabhängigen Männern berichten. Galgenberg, Hamburg; Fengler, J. (1994), Süchtige und Tüchtige. Begegnung und Arbeit mit Abhängigen. Pfeiffer-Verlag München; Fengler, J. (1996), Konkurrenz und Kooperation in Gruppe, Team und Partnerschaft. Pfeiffer, München; Fengler, J. (1998), Helfen macht müde. Zur Analyse und Bewältigung von Burnout und beruflicher Deformation, Pfeiffer-Verlag München 5. erweiterte Auflage; Hambrecht, M. (1987), Wenn Helfer zu Komplizen werden, in: Psychologie Heute 3, 2 8 - 3 3 ; Körkel, J. (1991), Rückfall m u ß keine Katastrophe sein. Ein Leitfaden für Abhängige und Angehörige. Blaukreuz, Wuppertal, Lask, K. (1988), Der Kuß der Selene. Frauen von Alkoholabhängigen machen Mut. Blaukreuz, Wuppertal; 95

Coca

Craving

Melody, P. (1991), Verstrickt in die Probleme anderer. Über die Entstehung und Auswirkung von Co-Abhängigkeit. Kösel, München; Melody, P., Wells Miller, A. (1992), Wege aus der Co-Abhängigkeit. Kösel, München; Norwood, R. (1986), Wenn Frauen zu sehr lieben. Die heimliche Sucht, gebraucht zu werden. Rowohlt, Reinbek; Rennert, M. (1990), Co-Abhängigkeit. Was Sucht für die Familie bedeutet. Lambertus, Freiburg; Riemann, F. (1975), Grundformen der Angst, Reinhardt-Verlag München; Rußland, R. (1985), Das Suchtbuch für die Arbeitswelt. IGM-Verlag, Frankfurt; Saß, H„ Wittchen, H. U., Zaudig, M. (1996), Das DSM IV, Hogrefe, Göttingen; Schaef, A. W. (1986), Co-Abhängigkeit. Bögner-Kaufmann, Wildberg; Schmidbauer, W. (1975), Die hilflosen Helfer. Rowohlt Reinbek; Wegscheider, Sh. (1988), Es gibt noch eine Chance. Hoffnung und Heilung für die Alkoholiker-Familie. Bögner-Kaufmann, Wildberg; Woititz, J. G. (1990), Um die Kindheit betrogen. Hoffnung und Heilung für erwachsene Kinder von Suchtkranken. Kösel, München; Woititz, J. G. (1992), Sehnsucht nach Liebe und Geborgenheit. Wie erwachsene Kinder von Suchtkranken Nähe zulassen können. Kösel, München Jörg Fengler, Köln Coca -•Kokain Cocain •Kokain Codein (griech.: Kodeia, die Mohnkapsel) C. ist ein Alkaloid der Schlafmohnkapsel und häufig in Schmerzmitteln enthalten. C. wirkt euphorisierend. Zunächst wurde C. als Hustendämpfer eingesetzt, da es das Hustenzentrum im zentralen Nervensystem hemmt. Durch das erhebliche Abhängigkeitspotential wird C.

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heute kritisch betrachtet und von Kombinationspräparaten, die C. enthalten, wird abgeraten. Im Rahmen der -•Substitution hat C. als Ersatzstoff eine hohe Bedeutung, weil es lange nicht den Bestimmungen des BtmG unterlag. Insbesondere Remedacen wird von Drogenabhängigen genutzt. C. unterliegt seit dem 1.2. 1998 dem -•Betäubungsmittelgesetz. -•Drogenrecht; •Geschichte der Opiate Cola Drogenpflanzen; -•Kola-Nuß Cold turkey C.t. ist ein jargonhafter Ausdruck für den •kalten Entzug. Computer -•Mediensucht Crack Die Grundsubstanz von C. ist Kokain, das mit Backpulver und Wasser aufgebacken wird, durch diesen Vorgang wird die kokaintypische Wirkung verstärkt (-•Kokainbase). C. wird üblicherweise geraucht. Der Crack-Rausch dauert nur wenige Minuten. C. erzeugt eine starke psychische Abhängigkeit, das physische Abhängigkeitspotential ist noch umstritten. Die Nebenwirkungen sind erheblich: Depressionen, Halluzinationen, Gefäß- und Hirnschädigungen u. a. Crack hat sich Ende der 80er Jahre in den USA epidemisch ausgebreitet, während es in Deutschland in sehr viel geringerem Maße konsumiert wird. -•Drogenabhängigkeit; -•Kokain Craving (engl.: Sehnsucht) In den angelsächsischen Ländern wird C. vielfach als Begriff für das sehr starke, übermächtige Verlangen nach Alkohol im frühen Entzug oder nach längerer Abstinenz genutzt. Mit Craving wird ein subjektives Gefühl bzw. Einstellung bezeichnet, nicht ein Verhalten. -•Acamprosat®

Designer-Drogen

Datenbank

D Datenbank Sammlung von Daten, die in einem Computerspeicher vorgehalten wird und Anwendern, z.B. über das Internet, zugänglich ist. -•Archiv und Dokumentationszentrum für Drogenliteratur; -•Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information; -•Landesinstitut für den Öffentlichen Gesundheitsdienst NRW (SOMED) Dealer (engl.: Händler) Zunächst in der Szene und inzwischen allgemein üblicher Begriff für den Drogenhändler. Delirium tremens (sog. Alkoholdelir) Das D. ist eine Komplikation des alkoholbedingten Entzugssyndroms (selten ein Exzessdelir). Es beginnt meist nach Absetzen des Alkohols bei stark körperlich abhängigen Alkoholikern mit einer langen Vorgeschichte. Symptome sind Bewußtseinstrübung und Verwirrtheit, Suggestibilität, optische und akustische Halluzinationen und ausgeprägter Tremor. Das D. kann chronifizieren und in ein -•Korsakow-Syndrom, eine alkoholische Demenz oder eine Encephalopathie Wernicke übergehen. Als alkoholische Demenz wird eine irreversible Hirnschädigung bezeichnet, die aufgrund der langandauernden toxischen Einwirkung des Alkohols auf das Gehirn entsteht. Zu den Kernsymptomen gehören Denkverarmung, Erinnerungsstörungen, Störungen in der Wahrnehmung und im Ausdrücken von Gefühlen, zeitweilige Unruhe. Die alkoholische Demenz ist heute sehr selten und kommt in höherem Lebensalter vor. Als Encephalopathie Wernicke wird eine schwere hirnorganische Schädigung benannt, die sich u. a. durch Augenmuskellähmungen, Bewußtseinstrübungen, Störungen der Bewegungskoordination auszeichnet. Bei einem Delir ist eine

stat. Akutbehandlung dringend angezeigt, da ein unbehandeltes D. tödlich verlaufen kann. Lit. ICD-10, F10.4 -^Entzug; -•Prädelir; -•Psychosen Der Beauftragte/Die Beauftragte der Bundesregierung für Drogenfragen Bundesministerium des Inneren Die Einrichtung der Funktion eines Beauftragten der Bundesregierung für Drogenfragen geht zurück auf den Beschluß des Bundeskabinetts vom August 1992. Mit dieser Institution soll auf der Grundlage des im Jahre 1990 beschlossenen Nationalen Rauschgiftbekämpfungsplans ein verbesserter Informationsaustausch und eine stärkere Abstimmung der Maßnahmen der mit der Drogenproblematik befaßten Bundesressorts erreicht werden, um die Rauschgiftbekämpfung und die Hilfe für die Süchtigen weiterhin zu verbessern. Die Funktion des Beauftragten der Bundesregierung für Drogenfragen ist im Bundesministerium des Inneren angesiedelt, die des ständigen Vertreters/Vertreterin im Bundesministerium für Gesundheit. Zu den einzelnen Themenbereichen zählen: Präventionsarbeit, Beratung, Behandlung und Therapie von Abhängigen sowie Belange der Strafverfolgung nebst einer entsprechenden Öffentlichkeitsarbeit. Um diesem umfassenden Anspruch sowohl auf Leitungs- als auch auf Arbeitsebene gerecht zu werden, wurde parallel zur Bestellung des Beauftragten der Bundesregierung für Drogenfragen eine diesem unmittelbar zugeordnete Geschäftsstelle eingerichtet. Anschrift: Graurheindorfer Straße 198, 53117 Bonn, Tel.: 0 2 2 8 / 6 8 1 3 5 7 0 , Fax: 0228/6814399 Designer-Drogen 1. Einleitung. Designer-Drogen haben das Spektrum geläufiger Rauschmittel nachhaltig erweitert. Bereits sind Synonyme wie „Modedroge", „Partydroge", 97

Designer-Drogen „synthetische Droge" und „dance d r u g " in den allgemeinen Sprachgebrauch eingegangen. Die Hauptkonsumentengruppe setzt sich aus Jugendlichen und Jungerwachsenen zusammen. A u f k o m men und Verbreitung der Designer-Drogen stehen in Deutschland in einem engen Z u s a m m e n h a n g mit einem relativ jungen Musikstil - Techno und House. Auf großen Parties, sogenannten „Raves", wird neben anderen Drogen in erster Linie „Ecstasy" konsumiert. Mit Z u n a h m e und Vergrößerung solcher Veranstaltungen mehren sich auch die Hinweise, daß der Gebrauch von synthetischen Amphetaminderivaten drastisch steigt und diese Drogen heute zu den meistgebrauchten illegalen Rauschmitteln gehören (Keup 1997, Bundeskriminalamt 1996, Schuster und Wittchen 1996). Gleichzeitig vollzieht sich, was die Konsummuster illegaler Drogen betrifft, im gesamteuropäischen Raum ein Veränderungsprozeß: Während die Einnahme von betäubenden Drogen rückläufig ist, werden aktivierende Rauschmittel immer häufiger eingenommen (Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht 1997). Im Gegensatz zu den Vereinigten Staaten von Amerika spielt das breite Spektrum an Designer-Drogen mit Ausnahme der Arylalkanamine, zu denen Ecstasy und andere Amphetaminabkömmlinge gerechnet werden, in der Bundesrepublik Deutschland bisher allerdings eine untergeordnete Rolle. 2. Spektrum der Designer-Drogen. Sahihi (1991, 9) schreibt in seinem Buch über „Designer-Drogen", daß es in relativ naher Zukunft „preisgünstige, vom menschlichen Organismus leicht zu verdauende Drogen geben (werde), mit denen die Menschen ihre Lüste und Unlüste, Produktivitäts- und Ruhephasen kontrollieren können, wann immer sie es wünschen, ohne sich und der Gesellschaft irgendwelchen Schaden zuzufügen". Diese Ansicht teilt auch Saunders (1994, 38f.). Er sagt, daß es „neue Me98

Designer-Drogen thoden, wie zum Beispiel die Einpflanzung von Elektroden in die Hirne lebender Tiere erlauben, die Wirkungen neuer Drogen sicher und schnell zu prüfen (...). Neue, psychoaktive Drogen könnten nach der M o d e maßgeschneidert werden. Sind die Leute der alten M o d e überdrüssig und suchen nach neuen Verhaltensweisen (...), werden Drogen mit der gewünschten Wirkung geschaffen". Im Gegensatz zu solchen Einschätzungen hat sich jedoch in der bisherigen Geschichte das M a ß an Kreativität und Innovation bei den Herstellern synthetischer Drogen als sehr gering erwiesen. Ganz offensichtlich wird in den illegalen Drogenlaboratorien im In- und Ausland mehr kopiert als kreiert und zweifellos geht es den Herstellern von DesignerDrogen mehr um ihren finanziellen Profit als um das pharmakologisch induzierte Wohlbefinden ihrer Kunden. Beginnend gegen Ende des 19. Jahrhunderts, wurden durch manche Pharmakologen, die nach wirksamen Medikamenten suchten, chemische Stoffe synthetisiert und entdeckt, welche aufgrund gravierender Nebenwirkungen nie vermarktet oder aber nach kurzem Einsatz in der Medizin wieder vom Markt zurückgenommen wurden. Jahrzehnte später wurden diese Substanzen von den Betreibern der Untergrundlaboratorien erneut aus der Versenkung hervorgeholt und nun zum Zwecke ihrer illegalen Vermarktung synthetisiert. M D M A (der Hauptinhaltsstoff von „Ecstasy"), Phencyclidin (PCP) und Methylaminorex („Euphoria", „U4Euh") beispielsweise haben eine solche Vergangenheit. Andere Designer-Drogen, etwa FentanylAbkömmlinge und einige Amphetaminderivate, werden heute als wirksame Arzneimittel eingesetzt und aufgrund ihrer psychotropen Nebeneffekte für den illegalen Markt illegal erzeugt. Mittlerweile befindet sich der Rauschgiftmarkt international in einer Umbruchsituation. Die Erzeuger und Vertreiber botanischer illegaler Drogen (-•Cannabis, - • K o k a i n , -^Heroin) ste-

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hen den Betreibern illegaler Laboratorien gegenüber, in denen Designer-Drogen im profitablen Stil synthetisiert werden. O b sich die Designer-Drogen längerfristig behaupten werden und ob diese möglicherweise den Absatz botanischer, illegaler Drogen zurückdrängen, läßt sich zur Zeit nicht sicher prognostizieren.

3. Substanzen. Zu den Designer-Drogen rechnet man Opioide (Fentanyle und Prodine), Arylalkanamine (Amphetamine und Methamphetamine), Tryptamine, Phencyclidine sowie eine Fülle anderer Substanzen, die aber aus epidemiologischer Sicht kaum von Bedeutung sind (siehe folgende Abbildung). 3.1 Opioide.

Unter einer pharmakologisch-forensischen Perspektive versteht man unter Designer-Drogen Substanzen, welche die rauscherzeugende Eigenschaft einer psychotrop wirksamen Substanz enthalten, die der strafrechtlichen Verfolgung unterstellt ist und deren Molekularstruktur infolgedessen geringfügig abgeändert wurde, um eben diese justitielle Konsequenz zu umgehen. Im „Idealfall" führen Designer-Drogen also die Rauschwirkungen der Herkunftssubstanzen herbei, ihr chemischer Aufbau wird aber von Drogengesetzen nicht erfaßt. Konsequenterweise spricht Kovar (1990, 99) von „synthetischen Suchtstoffen der ersten Generation" und den Varianten dieser Klassiker als „synthetische Suchtstoffe der zweiten Generation". Wo der Zweck der ersten Generation noch darin bestand, die aus Pflanzen isolierten Wirkstoffe synthetisch zu verbessern und auf diese Weise den psychotropen Effekt zu optimieren, ist es Zweck der zweiten Generation, gesetzliche Bestimmungen durch eine synthetische Manipulation zu umgehen. Inzwischen sind aber auch die gebräuchlichen Designer-Drogen der „zweiten Generation" in das Betäubungsmittelgesetz (BtmG) a u f g e n o m m e n worden. Heute ist das Spektrum der DesignerDrogen selbst für den Chemiker nur noch schwer zu überschauen. Allein vom Phencyclidin (PCP) sind weit mehr als 100 Derivate bekannt, und aus der Gruppe der Fentanyle, die in der Medizin vor allem zur Narkosevorbereitung Verwendung finden, werden heute in illegalen Laboratorien etwa 200 von 1000 theoretisch denkbaren Variationen hergestellt (Grausam 1992).

3.1.1 Fentanyle. Die Gruppe der Fetanyle und ihrer Derivate umfaßt Medikamente wie auch illegal synthetisierte und vertriebene Stoffe. Es handelt sich um Opiatabkömmlinge mit einem außerordentlich hohen substanzeigenen Suchtpotential und den opiat-typischen psychotropen Effekten (Euphorisierung, Hebung des Selbstwertgefühls, Unbeschwertheit etc.). Fentanyl wird in der Medizin als Arzneimittel eingesetzt. D a die analgetische Wirkung im Vergleich zur Morphinwirkung etwa 300 fach stärker ist, setzt man es vornehmlich bei der Narkosevorbereitung ein. Die erste Designerdroge der 2. Generation, das Alphamethyl-fentanyl (AMF), wurde Ende der 70er Jahre in Kalifornien unter dem N a m e n „China W h i t e " illegal gehandelt. Bis Mitte der 80er Jahre traten drei weitere Abkömmlinge auf: Alphamethylacetyl-fentanyl,3-Methyl-fentanyl (TMF; „Persian White") und Parafluorfentanyl. Ein drastisches Ansteigen der konsumbedingten Todesfälle führte Mitte der achtziger Jahre zu einem allmählichen Rückgang des Gebrauchs dieser Stoffe in den Weststaaten der U S A - ungeachtet dessen wurde noch in den frühen 90er Jahren ein endemischer Gebrauch von T M F an der Ostküste beobachtet. Die potentielle Gefahr der Fentanylabkömmlinge ist in ihrer hohen pharmakologischen Potenz begründet. Beispielsweise entfaltet das T M F das 1000- bis 6 0 0 0 fache der Morphinwirkung. Atemdepressionen und HerzKreislauf-Versagen sind die häufigsten Todesursachen. Substanzverunreinigungen, Toleranzphänomene und die Kombination mit anderen Stoffen sind weitere Risikofaktoren.

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• Kreuztoleranz; •Medikamentenabhängigkeit Diuretika Arzneimittel, das die Harnproduktion der Nieren steigert und damit zu einer verstärkten Natrium- und Wasserabgabe mit dem Harn führt. Koffein ist beispielsweise ein schwaches Diuretikum. Harntreibende Medikamente werden dann verschrieben, wenn die im Körper vorhandene Wassermenge reduziert werden muß. Am häufigsten ist dies bei Bluthochdruck und Herzversagen der

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Dokumentationssysteme Fall. Diuretika werden auch bei Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts eingesetzt, die vor allem bei Herzkrankheiten auftreten. Mißbräuchlich verwendet werden Diuretika, ebenso wie •Laxantien von Patienten mit Bulemie oder Anorexia nervosa (-•Eßstörungen) und im -»Doping zum sog. Gewichtsdoping im Boxsport (durch massive Wasserausscheidung können Sportler in eine niedrigere Gewichtsklasse eingruppiert werden) und zum Kaschieren der Einnahme anderer Dopingmittel (der Urin wird mittels der Diuretika so verdünnt, daß z.B. der Nachweis von Anabolika nicht mehr möglich ist). Daher führt der Nachweis von Diuretika im Urin bei Leistungssportlern zur Disqualifizierung. -»Doping; 'Medikamcntenabhängigkeit Dokumentationssysteme Im Rahmen der -"-Qualitätssicherung haben Dokumentationssysteme an Bedeutung gewonnen. Zu den verbreiteten innerhalb der Suchthilfe gehören ->EBIS (für die ambulanten Einrichtungen) und >SEDOS (für die stationären Einrichtungen). Sie dienen sowohl der Dokumentation, wie auch der •Evaluation, wenn Katamnesen durchgeführt werden. Doping Als doping (engl, to dope, hinters Licht führen) wird der Gebrauch verbotener körperfremder oder -eigener Substanzen bezeichnet, die aufgrund ihrer Dosis oder Zusammensetzung zur Leistungssteigerung von Sportlern führen. Die medizinische Kommission des Internationalen Komitees definierte pragmatisch: „Doping ist die Anwendung dessen, was durch spezielle Listen verboten ist. Der Nachweis des Dopingfalls wird durch positive Analyse einer verbotenen Substanz erbracht." Die medizinische Kommission des IOC erstellt entsprechende Listen, aktualisiert sie regelmäßig und führt offizielle Kontrollen durch. Die Dopingliste des IOC enthält verbotene Wirkstoffgruppen, wobei fünf 112

Doping Gruppen von Substanzen unterschieden werden: 1. Psychomotorische Stimulanzien (-•Amphetamine, -•Kokain), 2. sympathomimetische Amine (-»Ephedrin), 3. Stimulanzien des Zentralnervensystems (z.B. Amiphenazol, Substanz mit direkt erregender Wirkung auf das Atemzentrum), 4. Narkotika und Analgetika ( •Heroin, -•Morphin) und 5. anabole Steroide (Anabolika, von den Androgenen abgeleitete Hormone, die zum Muskelaufbau verwendet werden). Zu den Dopingmitteln zählen auch Wirkstoffgruppen mit eingeschränkter Anwendbarkeit wie Alkohol. Sedativa sind im Schießsport und im modernen Fünfkampf verboten und Koffein (Nachweis über Urinkontrollen, Anteil, der über den normalen Kaffee- oder Teekonsum nicht erreicht werden kann) steht seit 1984 auf der Dopingliste. Auch der Gebrauch von -»Diuretika als sog. Gewichtsdoping ist verboten. Durch die massive Wasserausscheidung könnten z.B. Boxer in eine niedrigere Gewichtsklasse eingruppiert werden. Darüber hinaus gibt es verbotene Methoden, dazu gehören Blutdoping bzw. Eigenbluttransfusion, physikalische, chemische und pharmakologische Manipulationen. Gefahren sind u. a. das Überwinden der eigentlichen Leistungsgrenzen mit anschließenden Zusammenbrüchen und den bei allen Substanzen erheblichen Nebenwirkungen. Doping verstößt gegen die Chancengleichheit im sportlichen Wettkampf, ist aber bereits seit der Antike gebräuchlich. Dopingkontrollen, die seit 1966 bei internationalen Sportveranstaltungen durchgeführt werden, lassen die Verbreitung immer wieder publik werden. Bekannte Dopingfälle sind der kanadische Sprinter Ben Johnson, die deutsche Sprinterin Katrin Krabbe sowie 1998 die italienische Festina-Mannschaft wäh-

Dosissteigerung rend der Tour de France. Sportlern, die des Dopings überführt werden, werden die Medaillen aberkannt, bei Olympischen Spielen werden sie von weiteren Wettbewerben ausgeschlossen. -•Medikamentenabhängigkeit Dosissteigerung D. bezeichnet die Tendenz, durch die pharmakologische Gewöhnung an Substanzen die Dosen zu steigern, um den gewünschten Effekt (Sedierung, -•Euphorie etc.) zu erzielen. Während beim Mißbrauch/schädlichen Gebrauch einer Substanz die Neigung gering ist oder fehlt, ist die D. Bestandteil der körperlichen Abhängigkeit. -•Abhängigkeit; -•low dose dependence; - • Toleranz Drogen 1. Ursprüngliche Bezeichnung für getrocknete Pflanzen oder deren Teile, die direkt als Heilmittel verwendet oder aus denen Wirkstoffe isoliert wurden (-»Arznei). 2. Grundsätzlich werden unter dem Begriff D. alle pflanzlichen und chemischen Substanzen zusammengefaßt, die über das zentrale Nervensystem die subjektive Befindlichkeit eines Konsumenten beeinflussen. In diesem Zusammenhang gehören auch Genußmittel wie Kaffee, Tabak und Alkohol, aber auch sedierende und schmerzlindernde Medikamente, Schlaf- und Beruhigungsmittel und Schnüffelstoffe zu den Drogen. 3. Als D. werden heute im alltäglichen Sprachgebrauch meist diejenigen Substanzen bezeichnet, deren Herstellung, Verkauf, Erwerb und Konsum „illegal" sind. Die rechtliche Grundlage dafür bildet das -•Betäubungsmittelgesetz (BtMG). 4. Darüber hinaus wird zwischen „legalen" D., wie Tabak und Alkohol und „illegalen" D. unterschieden. Bei den illegalen D. wird wiederum zwischen „weichen" D., wie Haschisch, -»Cannabis, »Ecstasy und „harten" D., wie z.B. -•Heroin und -•Kokain unterschieden.

Drogen in der Literatur Drogen im Krieg Drogen wurden in vielen Kriegen gezielt eingesetzt: als Teil des Soldes, als Stimulanzien, zur Reduzierung von Angst usw. In Teilen Indiens war im 13. Jahrhundert Opium ein Teil des Soldes, den ein Fürst seinen Kriegern zu zahlen hatte. Jeder Soldat erhielt etwa viereinhalb Kilogramm, was einer Tagesdosis von vierzehn Gramm entspricht. Um 1520 erhielt jeder Offizier pro Jahr 263 Kilogramm Opium, die für eine Bezahlung von sechzig Mann ausreichten. Im amerikanischen Sezessionskrieg (1861-1865) und im DeutschFranzösischen Krieg (1870/71) wurden Morphium und Amphetamine als stimulierende Substanz gezielt eingesetzt, ebenso von der deutschen Wehrmacht und der britischen Armee im 2. Weltkrieg. Schätzungsweise 10-15% der US-Soldaten haben während des Vietnamkrieges Heroin konsumiert, bei sozialer Integration in die Vereinigten Staaten gaben die meisten den Heroinkonsum wieder auf. Drogen in der Literatur Versteht man unter dem Begriff der Literatur vorwiegend künstlerische Produktionen, lassen sich in historischer Perspektive drei Aspekte unterscheiden, unter denen der Zusammenhang von Drogen und Literatur betrachtet werden kann: 1. die Rolle des Drogenkonsums in einer ästhetischen Theorie des Rausches, der Imaginationskraft und der Kreativität; 2. die Darstellung des Drogenkonsums und seiner Folgen innerhalb poetischer Texte; 3. die individuellen Drogenkarrieren von Autorinnen und Autoren. Wie auch Kupfer in seinen thematisch grundlegenden Arbeiten (1996a; 1996b) hervorhebt, stellt die Ausprägung romantischer Poetiken und Lebensgefühle im 18. Jahrhundert einen für die Moderne folgenreichen Umschlagpunkt in der Bewertung des Zusammenhangs von Rausch und Kunst dar. Zwar machte 1994 ein Quellenfund Schlagzeilen, wo113

Drogen in der Literatur

nach Goethe und Schiller 1797 in Jena an einem Haschisch-Experiment beteiligt waren. Selbst wenn sich die Authentizität der Dokumente bestätigte, stellte dies jedoch nicht in Zweifel, daß es erst ein Autor wie der sich Novalis nennende Friedrich von Hardenberg (1772-1801) war, dessen gegen Goethe gerichtete Prosa und Lyrik den Rausch zum Movens poetischer Produktion werden ließ. Selbstbezeugungen zufolge setzte Novalis Opiate aus dem privaten Motiv ein, die Schmerzen über den Verlust seiner früh verstorbenen Verlobten zu mildern. Daß der Katholik Novalis den durch Laudanum ermöglichten Rauschzustand indes auch in seiner Rolle als Dichter schätzte, wird deutlich, sobald man sich die visionäre Funktion verdeutlicht, die der sprichwörtlich gewordene Traum von der blauen Blume und die synästhetischen Wahrnehmungen in Novalis' berühmtestem Fragment, dem der „Vernünftigkeit" des „Wilhelm Meister" Goethes programmatisch entgegengesetzten Roman „Heinrich von Ofterdingen", einnehmen. Eine Sensibilisierung der Wahrnehmung, erleichtert durch den braunen Saft des Mohns, von dem seine „Hymnen an die Nacht" sprechen und die Sehnsucht - der Durst - nach dem Zerfließen verhelfen Novalis dazu, Zeichen zu erkennen, die dem nüchternen Blick verborgen bleiben und die die Wiederkehr eines goldenen und paradiesischen Zeitalters anzeigen. Eine Fortführung der dunklen Motive des auch wegen seines frühen Todes legendären Novalis zeigt sich in dem vor allem im Ausland beachteten Werk Ernst Theodor Amadeus Hoffmanns (1776-1822). Obschon Hoffmann in seinem für die Rauschthematik aufschlußreichen „Märchen aus der neuen Zeit" „Der goldne T o p f mit dem trunkenen Ausblick auf ein wunderbares Atlantis Novalis' Ofterdingen-Roman grüßt, spiegelt seine Prosa die zeitgenössischen Interessen an „romantischen Wissenschaften", so dem Magnetisieren und den Lehren vom Somnambulismus. Deren 114

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psychologische Visionen gründeten auf der Vorstellung einer dem Unterbewußten korrespondierenden Kraft, die das oberflächlich reale Ich außer Kraft setze und somit der konventionellen und eingeschliffenen Wahrnehmung eine zweite Realität unterschiebe, die in Wahnbildern und märchenhaften Phantasien durchscheine. Wie bereits Novalis über einen Zusammenhang von Rauschmitteldosierung und Charaktertypus spekulierte, so verläuft auch der Drogeneinsatz in Hoffmanns exemplarischer Märchenfiktion nach methodischen Gesichtspunkten. Um zum Erfolg, nämlich in den Besitz des Imaginationsund Handlungsvermögens zu kommen, muß zu Punsch, zu Likören oder anderen berauschenden Essenzen gegriffen werden - selbst Hoffmanns Erzähler bedarf solcher Berauschung. Gleichwohl gilt es, Überdosierungen zu vermeiden, um den Verwüstungen und Lähmungen des Stoffes zu entgehen. Diese hier nicht im einzelnen nachzuzeichnende Methodik spricht dafür, daß das Spiel mit der Droge nicht als beliebige Episode, sondern als schwer verzichtbarer Faktor in der Produktion einer alternativen Wirklichkeit anzusehen ist. Zwar scheint die Vielzahl märchenhafter Motive und die Befriedigung zeitgenössischer Lesebedürfnisse nach Wundersamen das verbreitete Urteil zu stützen, daß man es mit einer lediglich eskapistischen Literatur zu tun habe, jedoch zeigen sich in der Vision des imginären und die Wahrnehmungskonventionen sprengenden Poeten auch Motive der ästhetischen Moderne. Hoffmanns Biographie liefert selbst einen Beitrag zu jenem das Identitätspostulat zersetzenden Motiv der Doppelexistenz, das im „Schlemihl" des Zeitgenossen Chamisso in eine wirkungsvolle Fabel gebracht wird. Gescheitert im Versuch, sich als professioneller Künstler, nämlich als Musiker, zu etablieren, gedachte er seiner juristischen Ausbildung und wirkte, obschon Berliner Modeschriftsteller geworden, tagsüber als preußischer Gerichtsrat -

Drogen in der Literatur ein gelegentlich widerständiges, aber tadellos arbeitendes Rad im Getriebe der preußischen Gesellschaft. Die Nachtseite gehörte dem abgründig fabulierenden und trinkenden Künstler im Weinhaus. Die schlecht honorierten Texte von „le Grand Hoffmann" übten erheblichen Einfluß auf zwei internationale Wegbegleiter der Moderne aus: Edgar Allen Poe (1809—49) und Charles Pierre Baudelaire (1821-67). Abgesehen von seiner besonders mit dem Gedicht „The Raven" bekannt gewordenen Lyrikproduktion, gründet Poes literarischer Ruhm auf zahlreichen Erzählungen, die der Entwicklung der amerikanischen Kurzgeschichte und der Genres der Kriminalliteratur sowie der Gothic Novel (Schauerroman) wesentliche Impulse gaben. Während der exzessive Alkoholkonsum Poes durch die literarischen Konkurrenten wirksam skandalisiert wurde und mithin Thema jeder Poe-Biographie ist, bleibt umstritten, welche Bedeutung der Rausch für seine poetischen Konzepte besitzt und ob Poe privatim regelmäßig Opiate konsumierte. Kupfer unternimmt den Versuch, für beide Aspekte positive Antworten zu liefern (Kupfer 1996b: 341 ff. u. 517 ff.). Während die von ihm präsentierten Indizien zur Rolle des Opiumkonsums in Ermangelung zwingender Quellen nur in Spekulationen münden, führt die Rekonstruktion der Idee einer „ratiocination" bzw. einer Methode der „Rauscherkenntnis" als Mischform aus poetischintuitiven rationalen Geistestätigkeiten in Denkmuster ein, die nicht nur Poes Produktion kennzeichnen: Distanz wird gegenüber der modischen Vorstellung von einem intuitionsgesteuerten Genie eingenommen, jedoch am übersprachlichen Wert poetischer Imaginationen festgehalten. Die Rauschaffinität dieser Bestimmung zeigt sich darin, daß sie die im Rausch realisierten Allmachtsphantasien durch die Kater-Erfahrung relativiert, daß sich das Imaginierte im intensiven Rauscherlebnis poetisch nicht ad-

Drogen in der Literatur äquat artikulieren läßt. Daß der Doppelcharakter des poetischen Prozesses von Rausch und Nüchternheit den Dichter in eine Doppelexistenz versetzt, kann als Essenz der berühmten Geschichte „Der Untergang des Hauses Usher" (1839) entnommen werden: Der explizit mit einem Opiumesser verglichene Melancholiker Roderich Usher verkörpert hier in seinem kreativen Vermögen den Rauschkünstler, der Ich-Erzähler in seiner zunehmend lädierten Normalität hingegen den rationalen Charakter. Die Pointe der psychologisch konstruierten Fiktion besteht darin, daß es der vermeintliche Phantast ist, der die Geschehnisse im Hause durchschaut, während der Erzähler, von Usher als wahnsinnig tituliert, den Ereignissen blind ausgeliefert ist. Allerdings: die Kräfte des Rausches behalten nicht das letzte Wort. Es ist der angeschlagene Erzähler, der überlebt und das Vermögen besitzt, die Geschichte des Untergangs zu gestalten. Ob es sich beim „Imp of the Perverse", als den man Poe mit dem Titel einer seiner Stories bezeichnete, um einen Opiumkonsumenten handelte, kann weder aus diesen noch aus anderen Erzählungen geschlossen werden. Zu bedenken ist nämlich, daß der Opiumrausch für das zeitgenössische Literaturpublikum ein modisches Thema darstellte, an das ein um Erfolg bemühter Autor anschließen konnte. Für das modische Interesse sorgten englische Enthüllungen - die „Confessions of An English OpiumEater", 1822 in England erschienen, 1823 in den USA verlegt - von Poe rezensiert. Ihr Autor war Thomas De Quincey (1785-1859); zum einen nährte er Spekulationen über das geheime Leben der Literaten, zum anderen lieferte sein Plädoyer für die Drogenkraft Impulse für einen Diskurs über die Gefahren und Potentiale künstlicher Imaginationen. In diesen Diskurs griff insbesondere mit Baudelaire ein Autor ein, durch dessen Essays und Übersetzungen der in den USA angefeindete Poe, ähnlich wie Hoffmann, in Frank115

Drogen in der Literatur reich zum gefeierten Poeten avancierte. 1857 erschien, behindert durch die Zensur, Baudelaires Lyriksammlung „Fleurs du mal", die der Literaturgeschichte als Meilenstein moderner Lyrik gilt. Charakteristisch für die Poetik der „bösen B l u m e n " ist die Haltung des allegorisierenden Flaneurs, einer großstädtischen Existenz, die Teil der Menge ist und deren Wahrnehmungen sich doch dem allgemeinen Rhythmus entziehen. Der vermeintlich satanisch-blasphemische Ton seiner Verse will der Kunst die Suche nach Harmonie austreiben und an deren Stelle die Dissonanzen der modernen Welt, die Präsenz des Erhabenen im Banalen ausspielen. Die allegorische Aufladung des passantisch Wahrgenommenen verlangt besondere Inspirationen, da es gilt, ordinäre Objekte zu visuellen Chiffren werden zu lassen. Solche Inspiration scheint einer berauscht verzerrten Betrachtung der Alltagswelt anverwandt zu sein; und auch im Lebensstil des Dandy-Flaneurs Baudelaire manifestiert sich eine methodisch plausible Exzentrik, die der Stimulanz durch die Droge, namentlich den Wein, nicht entsagte. Im folgenden größeren Werk Baudelaires, „Les paradis artificiels" (1860), wird dies thematisch: Auf der Basis eigener Rauscherfahrungen setzt sich der mehrfach überarbeitete - essayistische Text mit D e Quincey und den Drogen auseinander. Die Bilanz fällt skeptisch aus: Obgleich das Glück des Berauschten und die Imaginationen des Haschischnutzers geschildert werden, setzt Baudelaires Urteil auf den Katzenjammer, der dem gottähnlichen Höhenflug des Berauschten folgt. Nicht die Künstlichkeit des paradiesischen Rausches wird beklagt, sondern daß die Künstlichkeit und die Allmacht bloße Illusion blieben: Wo die Willenskräfte demontiert würden, die den Ausstieg aus den Niederungen der Natur und des Jetzt erst ermöglichten, könne Kunst keine eigenen Welten erschaffen. Dieser nachhaltigen Skepsis stehen allerdings Beschreibungen der „Künstlichen Paradiese" 116

Drogen in der Literatur entgegen, aus denen die Faszination der dämonischen Droge spricht. Die Rezipienten Baudelaires folgten dem Rat, der Droge zu entsagen, nur bedingt: Mit der Ästhetik des „L'part pour l'art" bleiben künstliche Inspiration und der Flirt mit den Kräften des Bösen Themen moderner Poetik, sei es im Symbolismus, im Surrealismus (u. a. Andre Breton, 1896-1966), im Imagismus ( u . a . Ezra L. Pound, 1885-1972), im Hermetismus (u. a. Salvatore Quasimodo, 1901-68) oder im weitgezogenen Kontext des Expressionismus. Innovativ wirkten hier zunächst die Dichtungen Arthur R i m b a u d s (1854-91), dessen Lebensstil an der Seite des exzentrischen Poeten Paul Verlaine ( 1 8 4 4 - 9 6 ) den Dandyismus Baudelaires noch überbot. Rimbauds Autorkarriere begann im Alter von zehn Jahren und endete - nach dem zweiten Tötungsversuch durch den Gefährten Verlaine - für den Zwanzigjährigen mit dem Ausstieg aus der Kunst und dem Einstieg in nordafrikanische Handelsgeschäfte. Die aus der aktiven Zeit überlieferten Briefdokumente und die sperrigen Prosagedichte „Illuminations" folgten vornehmlich einer symbolistischen Poetik, die der an Baudelaire anknüpfende Begriff des „Voyant", des Sehenden, motiviert. Über die Destruktion etablierter Wahrnehmungsmuster sollte auf künstlichem Wege eine Welt anorganischer Schönheit als sinnliche Irrealität visioniert werden. Für die göttlichen Visionen einer abstrakt geratenen Phantasie sei, so Rimbaud, der Preis des Persönlichkeitsverlusts zu zahlen. Nicht der O l y m p sei der Platz des Voyant, sondern die Hölle, der Untergang - eine Perspektive, die bei allen Unterschieden der Ausdrucksmittel, deutliche Parallelen zur Todessehnsucht Novalis' aufweist. Rimbauds Gedicht „Trunkener M o r g e n " beschließt der Ausruf: „Und jetzt kommt die Zeit der Haschischjünger!" Die poetische Methode Rimbauds verbietet es zwar, solche und andere Verweise auf die Kräfte der Droge autobiographisch zu lesen und als Suchtbe-

Drogen in der Literatur lege zu werten. Folgenlos indes blieb die ästhetizistische Rezeptur eines dichterischen Höllenwegs in die Welt der Halluzinationen für die Akteure des künstlerischen Feldes kaum. Für die deutschsprachige Lyrik liegt unter diesem Aspekt der Hinweis auf Georg Trakl (18871925) nahe, dessen Drogenkarriere (u. a. Chloroform, Kokain und Opium) ebenso gut dokumentiert ist wie seine Wertschätzung Baudelaires und Rimbauds. Im Naheliegenden des Verweises liegt aber zugleich die bekannte Gefahr: Allzu leicht neigt man dazu, so auch Kupfer (1996a: 165 f.; 1996b: 58), sprachliche Merkmale wie Trakls Farbmetaphorik - insbesondere die meßbare Affinität zum Farbadjektiv ,blau' - als Indizien für ein Drogenkünstlertum zu nehmen. Vor solchen Zuschreibungen ist mit Recht gewarnt worden (Rusch/ Schmidt 1983: 303): im zeitgenössischexpressionistischen Erwartungshorizont ist das Spiel mit Synästhesien bereits derart ausgeformt, daß Rückschlüsse von Bildsprachen auf individuelle Rauscherfahrungen kaum mehr überzeugen. Andere Nuancen zeigen die Arbeiten Gottfried Benns (1886-1956), dessen 1917 im Band „Fleisch" erschienene Gedichte „O, Nacht - : " und „Cocain" den als Erlösung begriffenen IchZerfall direkt thematisieren. Erneut muß vor der Falle biographischer Zuschreibungen gewarnt werden: trotz Kokainerfahrung handelt es sich bei Benn nur um einen moderaten Biertrinker. Jedoch kann an Benn studiert werden, wie das romantische Thema des aufgelösten Ichs über die Rezeption psychologischer Theorien in das Experiment mit der Droge mündet. Benns lyrische Idee vom Kokain suchte die Provokation; in den Kunstfeldern der europäischen Metropolen stellte die Praxis und die Beschwörung des künstlerischen Rausches aber keineswegs ein Tabu dar. Die Pariser Surrealisten um Breton und ihr leicht verspäteter - deutscher Rezipient, der Kunsttheoretiker Walter Benjamin (1892-1940), erklärten den Rausch of-

Drogen in der Literatur fen zum subversiven Medium; Benjamin selbst führte Mitte der zwanziger Jahre mit Ernst Bloch Selbstversuche an Haschisch durch und veröffentlichte die um den Haschischrausch kreisenden Prosatexte „Myslowitz-BraunschweigMarseille" (1930) und „Haschisch in Marseille" (1932) (vgl. Rühmkorf 1995: 403). Hermann Hesses (1877-1962) berühmter Roman „Der Steppenwolf' (1927) schickte seinen Protagonisten Harry Haller mit der Hilfe von Kokain in die Unterwelt eines magischen Theaters. Ob diese und weitere Referenzen es rechtfertigen, vom Kokain als einer „Gesellschaftsdroge" zu sprechen (Kupfer 1996a: 160), ist trotz der unzweifelhaften Rauschaffinität der zeitgenössischen Literatenboheme fraglich. Nicht vergessen werden darf nämlich, daß sich die Rezeption symbolistischer Poetiken durch den „schwarzen Expressionismus" auf eine Strategie des Schocks und der Untergangsmetaphorik verlegt hatte, die eine Fixierung auf das sozial Verdrängte, auf entfesselte Triebe und halbseidene Milieus zu einer Pflichtaufgabe werden ließ (Hamann/Hermand 1977). So ist Benns und anderer Kokain-Referenz wahrscheinlich weniger authentischer Ausdruck eines Konsumstils als poetisches Kalkül. Dennoch dürfte die mit melancholieträchtigen „Ennui"-Reminiszenzen aufgeladene Vision, in einem modernen Babel zu hausen, und der von Sloterdijk als „Modernisierung des unglücklichen Bewußtseins" beschriebene Zynismus (Sloterdijk 1983: 703) exzessiven Flirts mit der Droge zugespielt haben. Dieses Klima eröffnet auch den Diskurs der Opfer. Literarische Dokumente hierfür liefern Hans Fallada (1893-1947) und Klaus Mann (19061949). Als Fallada (eigentl. Rudolf Ditzen) seinen großen Welterfolg, den Roman „Kleiner Mann - was nun" (1932) feierte, hatte der morphium- und alkoholsüchtige Autor bereits Aufenthalte in Entziehungsanstalten und Gefängnissen hinter sich. Eine Phase der Abstinenz zwischen 1928 bis 1933, in der er seine 117

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literarische Produktivität wie ein Besessener steigerte, blieb Episode. Familiäre Probleme und ab 1944 das Zusammenleben mit einer Morphinistin werden für die entscheidenden Rückschläge verantwortlich gemacht, die Fallada in dem 1944 in einer Trinkerheilanstalt verfaßten Roman „Der Trinker" und in dem 1946 vollendeten Buch „Der Alpdruck" verarbeitete. In der Ich-Perspektive des Kaufmanns Erwin Sommer verfaßt, ist „Der Trinker", ähnlich wie der bereits 1913 publizierte Roman „König Alkohol" des angloamerikanischen Realisten und Alkoholikers Jack London (1876— 1916), wie die 1939 postum erschienene „Legende vom Heiligen Trinker" des am Alkohol gestorbenen Journalisten und Erzählers Joseph Roth (1894-1939) und wie der 1947 erschienene Roman „Unter dem Vulkan" des englischen Romanciers und Trinkers Malcolm C. Lowry (1909-57), kein autobiographisches Buch im engen Sinne der Memoirenliteratur. Doch zeigen sich vor allem in der Akzentuierung der Eheprobleme und der Behandlung durch Justiz- und Medizinalmaschinerie deutliche Parallelen zu den Erfahrungen des Autors. Seinen Protagonisten gibt Fallada am Ende auf: Die letzte Sehnsucht Sommers gilt einem Glas Schnaps, das ihn endgültig zu seiner „reine d'alcool" bringen soll. „Der Alpdruck" schildert, nun in der ErPerspektive des Schriftstellers Dr. Doli, die weiteren biographischen Stationen durchsichtiger, zeigt aber in der Schilderung der Rauscherlebnisse eine auffällige Zurückhaltung. Statt dessen politisiert Fallada die Sucht seines Helden, kennzeichnet ihn als Opfer des Krieges und des Verhaltens der Landsleute. Eine pathetische Würdigung erfährt - unter dem Namen Granzow - der Dichter und spätere DDR-Kulturminister Johannes R. Becher (1891-1958), der sich als Repräsentant des sozialistischen Kulturbundes intensiv um den gestrauchelten Fallada kümmerte. Anders als im Trinker-Roman endet „Der Alpdruck" dann auch in einem schwach motivierten Op118

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timismus, der die Zukunft des Protagonisten in die Vision des Weltfriedens einrückt. Einen abweichenden Weg in die Sucht beschritt Klaus Mann, der, anders als Fallada, in jenen Künstlerkreisen verkehrte, die im Studium Baudelaires und anderer die theoretische und praktische Bekanntschaft mit den unterschiedlichsten Drogen suchten. Ihren literarischen Ausdruck finden die Suchterfahrungen Manns in seiner im Exil verfaßten Erzählprosa. Die Affinität zu Rauschvisionen zeigt sich eindringlich in der Konstellation des homosexuellen Figurenpaars Martin und Kikjou aus dem 1939 erschienenen Roman „Der Vulkan": Während der junge Dichter Martin, in romantischer Tradition als begabt und schwach gezeichnet, im Heroin schließlich seine „Sehnsucht zum Tode" befriedigt, überlebt Kikjou in einer surreal gestalteten Wendung: Die tödliche Droge ersetzt ihm ein neues Rauschmittel, das visionäre Kräfte verleiht, denen sich der Roman perspektivisch anschließt. Aus Kikjou wird ein fiebernder Katholik, der aus einer Mönchszelle heraus von seinem Engel auf eine Imaginationstour geschickt wird, auf der ihm sogar „unfaßbar milde und unfaßbar streng" die Offenbarung des Heilands zuteil wird. Expressionistisch gerät der an die Menschheit gerichtete Schlußappell des Engels: „Seid fromm! Bewahrt euch die Hoffnung! Steht auf eigenen Füßen!" Vom Einschluß in die Abhängigkeiten der Drogenwelt berichten ebenfalls die Tagebücher, bis ihr Autor sich 1947 wenige Tage nach einer erneuten Entziehungskur mit Tabletten vergiftet. Weitere autobiographische Spuren finden sich in den im amerikanischen Exil geschriebenen Stories „Speed" und „Afrikanische Romanze". Abhängigkeit und die Kunst, mit der Droge umzugehen, sind auch Themen eines Tagebuchs, das der von Klaus Mann bewunderte Universalkünstler Jean Cocteau (18891963) während eines Klinikaufenthalts verfaßte und 1930 unter dem Titel „Opium" publizierte. Für den literari-

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sehen Drogendiskurs sind sie interessant, da sie zwar den erfolgreichen Entzug protokollieren, gleichsam aber die Inspirationen durch das Opium und die Vereinsamung des Rauchers in ein positives Licht rücken. Das Opfer, das der Opiumsüchtige mit seinem Leben zu erbringen hat, wird in den kunstvoll gebrochenen Schlußbemerkungen Cocteaus als Opfer für die Kunst aufgefaßt. Die in solchen Wendungen anklingende Affinität des Künstlers zur Droge fundiert auch den von Gottfried Benn 1943 verfaßten Essay „Provoziertes Leben", in dem er notiert: „Potente Gehirne aber stärken sich nicht durch Milch, sondern durch Alkaloide." Provokative Elitarismen wie diese sind zwar, anders als in Ernst Jüngers (1895-1987) „Annäherungen. Drogen und Rausch" (1970), bei Benn durch eine ironische Tonlage geschützt, nachhaltig bleibt dennoch die Vision des Dichters, der - mit und ohne Hilfe von Drogen - ekstatischer Rauscherfahrungen bedarf. Benns Plädoyer für einen ethisch und ästhetisch motivierten Einstieg in den Rausch finden gewisse Entsprechungen in der psychedelischen Literatur, die einen theoretischen Bezugspunkt in zwei bis heute beachteten Essays findet, die der bekannte Autor der „Brave New Word" Aldous Huxleys (1894-1963) in den Jahren 1954 und 1956 vorlegte: „Die Pforten der Wahrnehmung" und „Himmel und Hölle". Was Huxley auf der Basis von Selbstversuchen an Spekulation zur Alltagstranszendenz bewußtseinserweitender Drogen vorträgt, entspricht den poetisch allerdings andere Wege gehenden Texten der Beatniks um William S. Burroughs (* 1914) mit „Junkie" (1953) oder „Naked Lunch" (1962), Jack Kerouac (192269) mit „Unterwegs" von 1957 oder Allen Ginsberg (1926-1997) mit „HowlGeheul" (1956). Von den genannten Werken und den öffentlichen Auftritten der Beatnik-Literaten gehen erhebliche Einflüsse auf die populäre Musik und Literatur (v. a. Ken Kesey, * 1935) der

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Hippie-Ära aus; eine Verbindung zeigt sich ebenfalls zu den Konzepten der französischen Surrealisten um Breton: Viele der Texte der Beat-Generation wurden „on the dope" in einem Verfahren der „Ecriture automatique" verfaßt, jenem spontanen Schreiben, das Bretons Manifest des Surrealismus von 1924 als Umsetzung der Erkenntnisse Sigmund Freuds propagierte und das Vorläufer bereits in der Romantik hat. In Deutschland zeigen sich die Reaktionen auf die Beat- und Hippie-Literatur erst im Untergang der Gruppe 47 mit Autoren wie Rolf-Dieter Brinkmann (1940-75), Nicolas Born (1937-79), Hubert Fichte (1935-86). Explizite LSD-Referenzen enthält das 1977 postum veröffentlichte Romanfragment „Die Reise" von Bernward Vesper (1938-71). An die Verbindung zur Pop-Musik knüpfen in jüngster Zeit auch in Deutschland „Poetry Slam"-Präsentationen an, die zum Teil auf klassische Drogenerlebnisse rekurrieren oder musikalische Rauscherfahrungen als „Pop Technik Poesie" verarbeiten. Betrachtet man abschließend den skizzierten literarhistorischen Zusammenhang, zeigt sich deutlich, daß die in der romantischen Literatur geweckte Option, das Imaginationsvermögen künstlich zu steigern, in nachfolgenden Poetiken fortgeschrieben wurde. Mit solcher Fortschreibung verbunden sind zum einen Verfahren, die lediglich intertextuell auf im Rausch gewonnene Bilder verweisen, zum anderen aber auch die Ausbildung eines - autoreflexiven thematischen Motivs, das den zumeist männlichen Autor (Crowley 1994) in eine Disposition zu Melancholie und Sucht rückt. Lit.: Crowley, John W., The White Logic: Alcoholism and Gender in American Modernist Fiction. Amherst: 1994; Hamann, R.; Hermand, J., Expressionismus. Epochen deutscher Kultur von 1870 bis zur Gegenwart Bd. 5. Frankfurt/M. 1977; Kirsch, Hans-Christian, On the Road. Die Beat-Poeten William 119

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S. Burroughs, Allen Ginsberg, Jack Kerouac. Reinbek 1995; Kupfer, Α., Göttliche Gifte. Kleine Kulturgeschichte des Rausches seit dem Garten Eden. Stuttgart/Weimar 1996a; Kupfer, Α., Die künstlichen Paradiese. Rausch und Realität seit der Romantik. Ein Handbuch. Stuttgart/Weimar 1996b; Rühmkorf, P., Tabu I. Tagebücher 1989-1991. Reinbek 1995; Rusch, G., Schmidt, S. J„ Das Voraussetzungssystem Georg Trakls. Braunschweig 1983; Scheiblich, W. (Hrsg.), Rausch - Ekstase - Kreativität. Dimensionen der Sucht. Freiburg 1987; Sloterdijk, P., Kritik der zynischen Vernunft. Frankfurt/M. 1983. Michael Kämper-van den Boogaart, Berlin Drogenabhängigkeit Es ist fast ein Paradoxon: Die Mißbrauchsgewohnheiten gegenüber Alkohol, Medikamenten und Nikotin sind im Nachkriegsdeutschland trotz des zahlenmäßigen Ausuferns dieser Probleme kaum ein Thema gewesen. Erst das spektakuläre Auftreten der bis heute zahlenmäßig kleinsten Gruppe von Drogenkonsumenten Ende der 60er Jahre führte dazu, daß der Mißbrauch von Stoffen in den letzten Jahren zunehmend mehr zu einem öffentlich diskutierten Problem, gelegentlich sogar Wahl-Issue geworden ist: Die Konsumenten illegaler Drogen halten der Gesellschaft einen ( Z e r r s p i e gel über ihren Zustand der Vergiftung vor. Die Zahl der Drogentoten einer Stadt, eines Landes ist zum Index für die Bewertung von Sozial-, Gesundheitsund Sicherheitspolitik geworden. Polizei- und Justiz-Sprecher hantieren mit Aufgriffs- und Täterzahlen wie Frontberichterstatter und die hohe Politik hat dem Rauschgift gar den Krieg erklärt. Kein Zweifel: Die Gegenwartsgesellschaft ist durch Drogen aller Art verseucht, nur ein verschwindend kleiner Teil der Bevölkerung lebt nüchtern (nach Schätzungen der Abstinenten-Verbände sind es nur etwa drei bis vier Pro120

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zent der Erwachsenen, die weder illegale Drogen noch Medikamente noch Alkohol oder Nikotin mißbrauchen). Unter Drogen, Drogenabhängigkeit oder Stoffmißbrauch versteht allerdings jeder Mensch etwas anderes. Diese „persönlichen Definitionen" hängen zu einem Teil vom Stand der Information, zu einem weiteren Teil von der jeweiligen beruflichen Sicht ab (z.B. wird ein Arzt etwas anderes unter dem Begriff „Droge" verstehen als ein Gastwirt oder ein Richter oder ein Suchtkrankenhelfer), zum größten Teil jedoch vom eigenen Verhältnis zu Drogen und zum Drogenkonsum. Deshalb ist nach wie vor die Auffassung, Bier sei „kein Alkohol", nahezu gesellschaftlich durchschnittlich, und von „Drogen" sprechen die meisten Menschen nur, wenn sie die illegalen Drogen, die nach dem Betäubungsmittelgesetz inkriminiert sind, meinen. Zusätzlich verwirrt wird das Begriffsinventar zum Thema Stoffmißbrauch durch die unterschiedliche Verwendung von Kategorien wie „Vergiftung", „Gewöhnung" und „Rausch" oder durch klägliche Versuche der Abstufung zwischen Gebrauch, exzessivem Konsum und Mißbrauch, die doch bei genauerem Zusehen nur eines verraten: nämlich den Grad der Verleugnung des eigenen Suchtverhaltens vor der Definitionsinstanz bzw. der jeweiligen sozialen Gruppe. 1. Systematisierungsversuche. Es hat zahlreiche Versuche gegeben, die verschiedenen Drogen zu systematisieren, die jedoch mangelhaft oder historisch überholt sind: - über die Einteilung in Rauschgifte und Genußgifte hat es immer wieder den ideologischen Streit zwischen Hedonisten und Moralisten gegeben; zudem ist inzwischen naturwissenschaftlich ohne jeden Zweifel belegt, daß jedes Gift bei entsprechend hoher oder kombinierter Dosierung oder bei besonderer Applikationsform zum Rausch führen kann; - über die Einteilung in landwirtschaftliche und chemische Drogen, die be-

Drogenabhängigkeit sonders unter polit-ökonomischen Aspekten eine historisch bedeutende Rolle spielte (vgl. Amendt/Stiehler 1972), ist die Geschichte hinweggegangen, seit ein großer Teil der landwirtschaftlichen Drogen entweder synthetisiert werden konnte (z.B. LSD als chemisch hergestellter Wirkstoff, der natürlicherweise im Mutterkorn auftritt) oder durch chemische Prozesse in ihrer Wirkung verstärkt (Haschischöl als Cannabisprodukt) oder für den Transport aufbereitet (Heroin als Endprodukt des Opiums) werden; - über die Einteilung in .weiche' und .harte' Drogen ist ein ideologischer Streit in den vergangenen drei Jahrzehnten entbrannt, in dem es immer wieder scheinbar letzte wissenschaftliche Argumente dafür gibt, eine Droge als , weich', d. h. ohne großes, insbesondere ohne körperliches Abhängigkeitspotential, zu charakterisieren - im Gegensatz zu den .stärkeren', in bezug auf die körperliche Selbstzerstörung ,harten' Drogen; dieser Streit könnte geschlichtet werden durch die alltägliche Erfahrung aus der Drogenberatung und -therapie, daß es nicht weiche und harte Drogen, sondern bei jeder Droge Konsumenten mit (vielleicht) noch geringer und Konsumenten mit hoher persönlicher Gefährdung, also gewissermaßen ,weiche' und ,harte' Konsummuster gibt; - über die Einteilung in legale und illegale oder über die Einteilung in gesellschaftlich tolerierte und gesellschaftlich nicht tolerierte (was nur selten voll identisch ist mit juristischen Normen); darüber kann man praktisch nicht streiten, da es kein Land der Welt gibt, in dem diese Einteilung wissenschaftslogischen Regeln folgt, sondern eher den Gesetzen der Ökonomie, nach denen z.B. die weitgehend landwirtschaftlich produzierten Drogen aus der Dritten Welt kaum Chancen gegenüber der Kon-

Drogenabhängigkeit kurrenz aus den Pharma-Konzernen der Industriestaaten haben, so daß trotz internationaler Abkommen ζ. T. immer noch starke nationale Unterschiede bestehen. Weitere Einteilungsversuche, die weniger systematischen als darstellungslogischen Charakter tragen, wie z.B. Alkohol, Medikamente, Rauschmittel, Nikotin (vgl. z.B. Dörner/Plog 1978), zeigen im Grunde, daß für die praktische Arbeit die ganzen Bemühungen um Systematisierung wenig fruchtbar sind. In der Praxis ist viel entscheidender die bei Patienten, Klienten, Betroffenen oder Hilfesuchenden vorhandene und wirksame süchtige Haltung, die sich lebensgeschichtlich eher zufällig diesem oder jenem Stoff zugewandt hat. Praktikabel insbesondere für die internationale Diskussion und für die wissenschaftliche Dokumentation erscheint trotz verschiedener Mängel die 1964 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) eingeführte Klassifikation von empirisch vorfindlichen Konsumententypen. Wie für andere Krankheiten auch gilt aber für die Stoff-Abhängigkeit und deren Definitions-Merkmale die von der Weltgesundheitsorganisation verwaltete und auf Einigungsprozessen internationaler Expert/innen-Gruppe basierende Klassifikation (vgl. ICD-10). Die Mängel dieser für die Bedürfnisse einer internationalen Verständigung zweifelsfrei bisher ergiebigen Einteilung bestehen vor allem darin, daß sie die der Struktur der meisten illegalen Märkte folgende Tendenz zur Polytoxikomanie (die „Allesfresser" sind relativ selten dazu psychisch prädisponiert, sondern werden erst auf Grund von Mangelsituationen, Sonderangeboten und Unregelmäßigkeiten des illegalen Marktes gezwungen, den gewohnten Stoff zeitweilig durch einen anderen zu ersetzen) ebensowenig berücksichtigt wie regionale Besonderheiten (Asthmazigaretten, Inhalationsgifte wie Chloroform, Trichloräthylen, Benzin usw.). Augenscheinlichster und vielfach kriti121

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sierter Mangel der geltenden WHO-Systematik ist jedoch die Ausklammerung von Nikotin - die bisher noch im wissenschaftlichen Streit befangene Frage, ob Nikotin das zentrale oder das vegetative Nervensystem beeinträchtigt, hätte diesen bedeutenden Entscheidungsprozeß nicht beeinflussen dürfen. 2. Einzelne Drogen. Im folgenden wird eine Darstellung der einzelnen Drogen, ihrer Anwendung, Wirkung und Folgen gegeben, die sich abgesehen von den notwendigen Zusätzen an der WHOKlassifikation orientiert: 1. Nikotin. Gewöhnlich wird Tabak als Zigarette, Zigarre oder in der Pfeife geraucht, seltener sind heute die Formen des Schnupfens oder Kauens von Tabak. Der Genußraucher konsumiert nur gelegentlich, meist Zigarre oder Pfeife. Folgen des Konsums können psychische Abhängigkeit, die beim Gewohnheitsraucher - insbesondere situationsbedingt (Stress, Nervosität) ist, oder auch physische Abhängigkeit sein. Körperliche Folgen des Rauchens sind vor allem Herzerkrankungen und Belastungen der oberen Luftwege. Soziale Folgen ergeben sich vorwiegend für den süchtigen Raucher, der nicht mehr in der Lage ist, auf seine Umgebung Rücksicht zu nehmen. Negative Auswirkungen auf die Zeugungsfähigkeit und auf die embryonale Entwicklung sind nachgewiesen. Zugleich ist Nikotin die einzige Droge, bei der der gern benutzte Hinweis, daß sie in geringen Dosen nicht schädlich oder sogar der Gesundheit zuträglich sei, nicht zutrifft. (-»-Geschichte des Tabaks). 2. -*Alkohol. Der Alkoholkonsum ist in unserer Gesellschaft überwiegend positiv bewertet. Das macht die Erkennung des Krankheitswertes eines Konsummusters so schwierig und reproduziert zugleich stets aufs neue die nachrückenden Alkoholiker-Generationen. Die eigentliche körperliche Abhängigkeit mit ihren zerstörerischen Folgen tritt relativ spät ein, in der Regel beim Jugendlichen 122

Drogenabhängigkeit

nach vier bis sechs Jahren regelmäßigen Konsums, beim Erwachsenen nach sechs bis acht Jahren regelmäßigen Konsums. Bei der Alkoholkrankheit werden, nach immer noch der brauchbarsten Typen-Einteilung von Jellinek, unterschieden - der Alpha-Typ, d. h. der Problem- und Erleichterungstrinker mit zeitweiliger seelischer Abhängigkeit, - der Beta-Typ, d. h. der Gewohnheitsoder Situationstrinker mit bereits auftretenden Körperschäden, - der Gamma-Typ, d. h. der AlkoholKranke mit erst seelischer, dann körperlicher Abhängigkeit, Toleranzsteigerung, Kontrollverlust und gelegentlichen Abstinenzphasen, - der Delta-Typ, d. h. der AlkoholKranke mit langer, unauffälliger Gewöhnungsphase, Abstinenzunfähigkeit und Abstinenzerscheinungen, der sog. ,Spiegel'-Trinker und - der Epsilon-Typ, d. h. der sog. „Quartalssäufer", der in Abständen nach eher unauffälligen Phasen als „Ausbruch" tagelang mit Kontrollverlust trinkt. Die Typen sind nicht als Steigerung konstruiert, vielmehr hat jeder Typ seine speziellen sozialen und therapeutischen Probleme. Neben der Schädigung des eigenen Körpers - Funktionsstörungen und Veränderungen von Magen, Darm, Leber und Gehirn - sind bei Mißbrauch während der Schwangerschaft Mißbildungen und geistige Behinderungen nachgewiesene Folgen. ( •Alkoholabhängigkeit, - »Geschichte des Alkohols). 3. -Drogenpolitik und eine nüchternere, auf interdisziplinäre Forschungszugänge aufbauende D. wechselseitig hervorbrächten. ->-Evaluation; --»-Qualitätssicherung Lit.: Arbeitsgemeinschaft Ethnomedizin (Hrsg.), Sucht und veränderte Bewußtseinszustände im Kulturvergleich, Berlin 1995; Engels, F., Die Lage der arbeitenden Klasse in England, in: Institut für Marxismus-Leninismus (Hrsg.), MarxEngels-Werke, Bd. 2, B e r l i n 1 1 : 2 2 5 - 5 0 6 ; Gelpke, R., Vom Rausch im Orient und Okzident, Stuttgart 2 1995; Lettieri, D. J. und Welz, R. (Hrsg.), Drogenabhängigkeit. Ursachen und Verlaufsformen. Ein Handbuch, Weinheim und Basel 1983; Mann, K. und Buchkremer, G. (Hrsg.), Suchtforschung und Suchttherapie in Deutschland, Geesthacht 1995; Mann, K., Suchtforschung in Deutschland, in: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Jahrbuch Sucht 1997, Geesthacht 1996: 113-127; Peele, S„ Redefining addiction. Making addiction a scientifically and socially useful concept, in: International Journal of Health Services 7 (1977) 1: 103-124; Science: T h e Science of Substance Abuse (Themenschwerpunkt), 278 (1997) 3; Seefelder, Μ., Opium. Eine Kulturgeschichte, München 1990; T h a m m , B. G., Andenschnee. Die lange Linie des Kokain, Basel 1986; Völger, G. und Welck, K. von (Hrsg.), Rausch und Realität. Drogen im Kulturvergleich, Bd. 1 - 3 , Reinbeck 1982; Zimmer, L. und Morgan, J. P., Marijuana myths and marijuana facts. A review of the scientific evidence, N e w York und San Francisco 1997. U w e Ε. Kemmesies, Frankfurt am Main Drogenfreigabe 1. Begriff und Probleme. Seit den 80er Jahren wird mit teilweise großer Vehe137

Drogenfreigabe menz eine Liberalisierung der •Drogenpolitik diskutiert. (Freiheit von Sucht oder Freiheit zur Sucht). Die Begriffe •Entkriminalisierung und -'•Legalisierung spielen dabei eine wesentliche Rolle. Die auf die Konsumenten bezogene Entkriminalisierung soll diese aus der Strafverfolgung (-•Drogenrecht) entlassen, während die auf die Substanzen bezogene Legalisierung deren Verbote aufheben soll. Letzteres ist mit dem Begriff der D. umschrieben. Dieser Pauschalbegriff ist allerdings zu differenzieren, da mehrere Überlegungen und Modelle unter ihm subsumiert werden. Zumindest die folgenden drei sind zu unterscheiden: - Vergabe von Drogen als Arzneimittel zu therapeutischen Zwecken, also auch ärztliche Verschreibungen von Heroin an Schwerstabhängige (Modellprojekte in Großbritannien, den Niederlanden und der Schweiz), - staatlich kontrollierter Drogenverkauf unter Einschluß von Beratung und Hilfeangeboten einschließlich der Abstinenzforderung mit dem Ziel der Austrocknung des illegalen Drogenmarktes und - eine Gleichstellung des Konsums von illegalen Drogen mit dem Alkoholkonsum (D. i.e.S.), zumindest von sog. weichen Drogen (-•Drogenabhängigkeit) wie --•Cannabis, etwa durch den Verkauf in Apotheken. Solche Forderungen nach Drogenfreigabe und Drogenliberalisierung richten sich gegen international gültige Antidrogengesetze, die grundsätzlich zu Repression des Handelns und zur Restriktion des Konsums verpflichten ( - • E u ropa, s. auch -•United Nations Drug Control Programme). Wenn die Liberalisierungsdiskussion nicht nur strategisch-ideologisch geführt werden soll, müssen auch zentrale Fragen der -•Ethik erwogen werden. M u ß im gesellschaftlichen Rahmen einer individualistischen Ethik (-^soziologische Konzepte) mit ihrer Wertevielfalt die „Freiheit zur Sucht" folgerichtig befür138

Drogenfreigabe wortet werden oder ist eine solche Zustimmung nur eine verantwortungslose Verbeugung vor einem permissiven Zeitgeist? Kann auf die Forderung „Freiheit von Sucht" aus subjektiv-humanen und aus gesellschaftlich-kulturellen Gründen überhaupt verzichtet werden? Oder sind dies keine Fragen des „entweder-oder" sondern des „sowohlals-auch"? Verzweifelte Eltern drogenabhängiger Kinder werden diese Fragen anders beurteilen als bemühte, aber hoffnungslose Therapeuten von schwerstabhängigen Heroinsüchtigen oder als Politiker, die durch die eine oder andere Stellungnahme auf Wahlerfolge hoffen oder gar als die durch den Drogenhandel steinreich gewordenen Großdealer. 2. Hintergründe der Liberalisierungsdiskussion. Die unterschiedlichen Aspekte und Argumente der Diskussion um die D. werden aus vielen Quellen genährt. Dazu gehören die folgenden: - Suchtheilungen sind aufwendig, langdauernd und gelingen, wenn überhaupt, meist nur nach mehreren -•Rückfällen. - Die Ausbreitung der Drogensucht in den U S A , in Europa und in Deutschland-West seit den 1960er Jahren überforderte rasch die vorhandenen suchttherapeutischen und polizeilichen Kapazitäten. - Das anschwellende Drogenelend durch HIV- und Hepatitis-Infektionen (-•Aids, -•Hepatitis) sowie die Beschaffungskriminalität ( 'Sucht und Kriminalität) wurden zu äußerst medienwirksamen Ärgernissen. - Die zunehmende Gemeinschaftsgefährdung durch die international organisierte Drogenkriminalität ( - • M a fia), die ungeheuere Gewinne aus der Ausbeutung Süchtiger zieht (ca. 4 0 0 Mrd. Dollar weltweit pro Jahr) und die sich über Geldwäsche und Korruption zur legalisierten wirtschaftlichen Macht entwickelt und auch politische Macht zu werden droht. Dieser

Drogenfreigabe vielleicht größten Bedrohung der westlichen Demokratien, die die Öffentlichkeit kaum bewegt, wurde, wenn auch nur langsam und unzureichend begegnet. So wurde Europol (-••Europa) initiiert, die Polizeien verstärkten die Rauschgiftdezernate und beginnen zunehmend, die organisierte Kriminalität zu bekämpfen, deren Existenz lange bestritten wurde. - Die politische Führung wurde durch schrille Medienresonanz z u m Handeln gedrängt. Die Bundesregierung blieb bisher vertragstreu auf dem internationalen Antidrogenkurs und bei den Konzepten der Suchttherapie (-•Entzug, -»-Entwöhnung), »Rehabilitation und -•Prävention, deren Umsetzung weitgehend Ländersache blieb. Die Länder konnten mangels Finanzen (-»Finanzierung) den angemessenen Ausbau professioneller Suchthilfeeinrichtungen (-»Suchtkrankenhilfe) nicht leisten. Weitgehend erfolglos gegenüber dem Drogenelend blieben sie unter öffentlichem Erwartungsdruck. Z u m Teil werden auf Bundesebene heute entlastende Liberalisierungen diskutiert. - Auf der Suche nach Schuldigen für die relativ geringen Erfolge der Suchtkrankenhilfe wurde kurzschlußartig u. a. gefolgert: a.) die Suchtkrankheiten nehmen zu, also haben die Antidrogengesetze versagt und b.) das Drogenelend wird nicht durch die Drogen, sondern durch die Verfolgung der Süchtigen erzeugt. Diese und weitere Aspekte haben die Diskussion um die D. gefördert. 3. Vorgebrachte Argumente für eine D. Die Argumente für eine Freigabe von illegalen Drogen beziehen sich vor allem auf Hilfen für Erleichterungen des süchtigen Lebens von Konsumenten, auf Begrenzungen des illegalen Drogenmarktes, auf den (angeblich) geringen Gefährdungsgrad von sog. weichen Drogen und auf ethische Fragen des Rechts der freien Entfaltung der Persönlichkeit:

Drogenfreigabe - Eine D. bzw. Drogenliberalisierung ermöglicht Süchtigen zwar süchtig, aber gesünder und legal zu leben. Durch eine kontrollierte Drogenabgabe an schwerstabhängige Suchtkranke, die zu keiner Therapie zu motivieren sind, wird, soweit man sie erreicht, der sozialen und gesundheitlichen Verelendung vorgebeugt. Die Dosierungssicherheit nimmt durch die pharmakologische Eindeutigkeit des konsumierten Stoffes zu, die Gesundheitsschäden durch Verunreinigungen und Beimischungen ab. Das Setting des Drogenkonsums vermindert zusätzliche Schädigungen (-•Needlesharing). Therapieleitend wird die Hilfe zum Überleben und die Leidensminderung (harm reduction), zumeist verbunden mit der Hoffnung, dadurch die A n n a h m e weiterer Behandlungsformen zu erreichen, von der -»Substitution bis hin zur Drogenabstinenz. Durch den Austritt aus der illegalen Drogenszene soll die Beschaffungskriminalität beseitigt oder doch reduziert werden. - Die organisierte Kriminalität wird durch den legalen Drogenverkauf auf Dauer ausgehungert. Sinkende Marktpreise sollen die Gewinnchancen für die Drogenmafia unattraktiv machen. - Durch die D. von -»Haschisch und -•Marihuana als einer (angeblich) ungefährlichen Droge, die weniger schädlich als -•Alkohol und -•Nikotin sei, kommt es zu einer -•Entkriminalisierung der Konsumenten. Durch den Verkauf in Kaffeeshops wie in den Niederlanden oder in Apotheken wird zudem eine Trennung der Märkte der harten Drogen und der Märkte der weichen Drogen erreicht. - Freie Bürger haben ein „Recht auf Rausch". Verbote sind deshalb Verstöße gegen die freie Entfaltung der Persönlichkeit. Die Suche nach dem Rauscherleben gehört neben Essen, Trinken und Sexualität zu den Grundbedürfnissen der Menschen. Eine Ab139

Drogenfreigabe erkennung oder Beschränkung dieses Rechts ist nur dort angebracht, wo andere, ohne deren Zustimmung, geschädigt oder gefährdet werden. 4. Argumente gegen eine D. und Drogenliberalisierung. Bei der nötigen differenzierteren Betrachtung der Thematik D. werden viele Gegenargumente sichtbar. - Historische Erfahrungen mit der D. sprechen, auch bei vorsichtiger Interpretation komplexer Zusammenhänge, gegen diese: -

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England hat seit A n f a n g des vorigen Jahrhunderts am Opiumhandel außerordentlich viel verdient. Die Opiumeinfuhren nach China führten zu einem Massenelend durch Opiumsucht. Als die chinesische Regierung das Elend bekämpfen wollte und 2 0 0 0 0 Kisten Opium im Wert von 4 Millionen Pfund verbrannt hatte, erzwang England durch den Opiumkrieg 1839-1842 den Schutz seiner Interessen mit Gewalt.

Drogenfreigabeversuche in den USA, beginnend 1914, wurden auf Betreiben der American Medical Association 1923 beendet, weil der Drogenkonsum enorm zugenommen hatte, neue Sozialgruppen erreichte und völlig der Kontrolle entglitt. - Ein Versuch der D. in England von 1959-1964 wurde eingestellt, nachdem sich besonders der Gebrauch harter Drogen, allen voran Heroin, stark verbreitet hatte. Ein Versuch in Liverpool, durch Legalisierung auch harter Drogen die Folgeprobleme zu bewältigen, hat zu einer schnellen Ausbreitung des Heroinkonsums unter den Jugendlichen beigetragen. - In Schweden wurde 1965 versucht, Drogen über ärztliche Verschreibung freizugeben. Dieser Versuch mußte 1967 abgebrochen werden, als sich die Zahl der Heroinabhän-

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Drogenfreigabe gigen allein in Stockholm mehr als verdoppelt hatte. Schweden hat diese Erfahrungen umgesetzt. Es zeigte sich eindeutig, daß repressive und restriktive Maßnahmen gegenüber permissivem Entgegenkommen, insbesondere zum Schutz der suchtgefährdeten Jugendlichen, weitaus den Vorzug verdient (Cederquist 1991). - Eine Liberalisierung des Drogenkonsums durch weitgehenden Verzicht auf Kontrolle, Restriktion und Repression k o m m t einer tatsächlichen D. nahe. Die einschlägigen Erfahrungen in Dänemark, Holland, insbesondere aber auch in der Schweiz als zeitweise rechtsfreie „Drogenparadiese" wurden von liberalistischen Befürwortern als Schritte in die richtige Richtung gewürdigt, von Insidern als gefährliche Rückschläge gesehen. - Das Argument, daß der Konsum von -•Haschisch und -»Marihuana keine psychischen Schädigungen nach sich zieht, ist sachlich falsch. Wie der chronische Opiatgebrauch nicht nur willenlos gegenüber dem Stoff macht, sondern darüber hinaus passiv und unfähig zur selbständigen freien Lebensgestaltung, so läßt sich auch bei chronischen Haschisch-MarihuanaKonsumenten dieses amotivationale Syndrom nachweisen (-»-Cannabis). Bezüglich der Verkehrstüchtigkeit zeigte sich durch entsprechende Untersuchungen eindeutig, daß unter Cannabiseinfluß die Diskriminanzleistung für Mehrfachreize herabgesetzt ist und durch eine Störung des räumlichen Sehvermögens die Unfallgefahren erheblich zunehmen. Da die Bindung des T H C (Tetrahydrocannabinol, eine Verbindung, die für die psychotrope Wirkung verantwortlich ist; -»Cannabis) an das Fettgewebe unregelmäßige verspätete Ausschüttungen bedingt, wird eine Abstinenzforderung für Verkehrsteilnehmer praktisch illusorisch, da nach einem

Drogenfreigabe Joint 1 - 2 Wochen Abstinenz vor der nächsten Autofahrt notwendig wären. (-•Flashback) Das Argument einer geringeren Schädlichkeit von Cannabis gegenüber Alkohol oder Nikotin ist ein Scheinargument, da j e d e Droge ihre ganz spezifischen Gefährdungen hat. Darüber hinaus wird dadurch das hohe Gefährdungspotential durch die Droge Alkohol und Nikotin verharmlost. Deren Tolerierung in Grenzen als Genußmittel ist in historischen Zusammenhängen zu sehen ( - • G e schichte des Alkohols, -•Geschichte des Tabaks), ihre Reduzierung als Suchtmittel ( »Alkoholabhängigkeit, -•Nikotin, --•Prävention) eine vorrangige Aufgabe der Gesundheitspolitik. Das Argument, daß eine Haschischfreigabe wegen der freien Verfügbarkeit von Alkohol- und Tabakprodukten notwendig sei, wird so zur Farce: Wer wünscht sich schon Wanzen, nur weil er Läuse und Flöhe hat? - Die kontrollierte Heroinabgabe an Schwerstsüchtige geht von der Illusion aus, daß der Kreis der Patienten rational zu begrenzen ist. Er ist aber nur willkürlich zu beschränken. Der Zugang ist von Süchtigen manipulativ, z . B . durch Abbruch von Entziehungskuren auch bewußt erreichbar. D a die Antidrogengesetze wissenschaftliche Forschung mit Drogen erlauben, wurden Forschungsvorhaben geplant und in der Schweiz in größerem U m f a n g durchgeführt, bei denen auch Heroin und Kokain an Schwerstabhängige auf ärztliche Verordnung frei abgegeben werden durften. Richtig ist sicher, daß eine kostenlose Heroinabgabe Süchtigen ein weiterhin süchtiges, aber gesünderes und legaleres Leben erleichtert durch die Entlastung vom Beschaffungszwang und durch die täglichen Arztkontakte, die, unabhängig vom Heroin, die Behandlung von Begleitkrankheiten und von Verelendungsfolgen ermöglichen. Dies ist gewiß positiv einzuschätzen

Drogenfreigabe und es wird auch als Hauptmotiv für die ärztlich kontrollierte Freigabe von Rauschgift in Anspruch genommen. Wer allerdings als Suchtkenner mit den Schweizer Erfahrungen mit Heroinabgaben (Uchthagen u. a. 1997) konfrontiert wird, kann die optimistischen öffentlichen Schlußfolgerungen nicht nachvollziehen (vgl. Aeschbach 1997). Schwerstabhängige wurden kaum zur Hälfte erreicht, Patienten aus Methadonprogrammen wurden auf Heroin umgestellt, das zwei bis drei Mal täglich gespritzt werden m u ß und der Beigebrauch von Kokain und anderen Substanzen wurde ziemlich konsequenzlos geduldet und die Inanspruchnahme drogenfreier Behandlungsangebote ging zurück. - Daß die D. d e m internationalen Drogenhandel den Markt entziehen kann, entstammt realitätsfernem Wunschdenken. Wenn nur für bestimmte Drogen eine D. bewirkt wird, reagiert die Drogen-Mafia sofort. So wurde etwa mit den beginnenden Methadonprogrammen durch den internationalen Dogenhandel über ein erhöhtes Angebot an Kokain eine Umverlagerung angestrebt und erreicht. Sollte eine D. alle heutigen illegalen Drogen betreffen, bekämen Drogenkartelle einen legalen Markt. Ihre Kostenbelastung durch Kriminalität würde entfallen und die gesunkenen Preise könnten durch Umsatzausdehnung leicht wieder eingeholt werden. - D. steigert im Endeffekt durch die Erhöhung, Differenzierung und Verbilligung des Angebots an mehr und immer neuen Drogen (-•Designerdrogen) die Zahl der Drogenkonsumenten. Geringe Marktpreise ziehen zud e m eine Steigerung der Dosis und der Konsumhäufigkeit nach sich. Heute gibt es noch 20-mal mehr Alkoholabhängige als Abhängige von illegalen Drogen. Dieses Verhältnis könnte sich drastisch ändern. - Die Würde des Menschen ist mit dem Verlust der Freiheitsfähigkeit durch 141

Drogenhandel die Sucht unvereinbar. Vor diesem Hintergrund und in Übereinstimmung mit dem Artikel 1 des Grundgesetzes („Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt") ist der Ruf nach einem „Recht auf Rausch" (erhoben im Z u s a m m e n hang mit der Diskussion um die Freigabe von Cannabis) mehr als zweifelhaft. (-•Ethik). Aus ethischen Gründen verbietet sich im übrigen auch eine staatliche Heroinbehandlung oder eine alleinige Methadonbehandlung (ohne weiterführende Behandlungsziele) dann, wenn Chancen für eine Suchtheilung bestehen. 5. Fazit. Die Idee einer suchtfreien Gesellschaft ist eine böse Utopie, da Freiheit - auch zum K o n s u m - nur existiert, wenn man sie mißbrauchen kann und da Mißbrauch nur durch Freiheitsverlust (superpolizeistaatlich), den wir mehrheitlich nicht wünschen, zu vermeiden ist. Restriktion und Repression des Drogenkonsums und -handels sind aber nötig, um möglichst wenige der Suchtgefährdeten süchtig werden zu lassen und um die organisierte Kriminalität einzudämmen, die unser Gemeinwesen ernstlich bedroht. D. und Drogenliberalisierung fördern unvermeidlich die Drogensucht als Massenphänomen. Die Zahlen zum Mißbrauch und zur Abhängigkeit von Alkohol, Nikotin und Medikamenten ( •Epidemiologie) zeigen mehr als deutlich wohin der Weg führen würde. -•Akzeptierende Drogenarbeit; - • D r o genpolitik; •Drogenrecht Lit.: Aeschbach, E., Heroinabgabe in der Schweiz. Z u m Abschlußbericht über die „Versuche für eine ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln", Schweizer Ärzte gegen Drogen (Hrsg.), Zürich 1997; Bochnik, H. J., Sucht und Zeitgeist, in: Trabert, W. und Ziegler, B. (Hrsg.), Psychiatrie und Zeitgeist, M ü n chen-Wien, 1996, S. 14-32; Cederquist, Th., Erfahrungen und Möglichkeiten der Swedish Narcotic-Offizers-Association 142

Drogenhilfe und zwischenstaatliche Auswirkungen von Änderungen in der Drogenpolitik, 1. Internationales Symposium gegen Drogen in der Schweiz, 1991, S. 2 5 - 3 5 (Verlag Menschenkenntnis); Koch, M. G., Drogensucht als Massenphänomen. Fehlen Lösungen oder Lösungswille? In: Texte zur Drogenprävention, Heft 3, 1991 (Verlag Menschenkenntnis); Liebig, H., Argumentationskatalog zu in der Öffentlichkeit vertretenen Thesen zur Suchtproblematik, Bremen 1995; Täschner, K.-L., Es gibt keine weichen Drogen - Gesundheitliche Gefahren des Drogenkonsums, Politische Studien 1995, S. 8 4 - 9 4 ; Uchtenhaben, A. u. a„ Versuche für eine ärztliche Verschreibung von Betäubungsmitteln. Synthesebericht. Institut für Suchtforschung, Zürich 1997; Ziegenaus, H., Internationalität der Rauschgiftkriminalität - Lagebild und Bekämpfungsansätze, in: Politische Studien 1995, S. 6 - 2 8 . Hans J. Bochnik, Frankfurt am Main Drogenhandel Als D. wird der illegale Handel mit Substanzen bezeichnet, die international oder national mit Einschränkungen und/ oder Strafen belegt sind. Der D. stellt insbesondere für die Zollbehörden (Einund Ausfuhr), wie auch für die Polizei (Herstellung und Vertrieb im Inland) eine große Herausforderung dar. Das weltweite Volumen wird auf 3 0 0 - 5 0 0 Mrd. $ geschätzt und bildet einen nicht unerheblichen illegalen Wirtschaftsfaktor. Länder wie Bolivien oder Kolumbien erzielen einen Großteil ihrer Exporterlöse aus dem Drogenhandel und sind davon völlig abhängig. - • B e t ä u bungsmittelgesetz; -•Drogenpolitik; -•Drogenrecht; -»Europa; - • G r u n d s t o f f überwachungsgesetz; - • M a f i a Drogenhilfe Sammelbegriff für die Angebote der -•Suchtkrankenhilfe, die Konsumenten, Mißbrauchern und Abhängigen von illegalen Drogen zur Verfügung stehen, dazu gehören niedrigschwellige Ein-

Drogenkarriere richtungen wie Kontaktläden und --»Streetwork, spezielle Beratungsstellen, therapeutische Wohngemeinschaften als stationäre Einrichtungen und die -•Substitution. - • A m b u l a n t e Einrichtungen; -•Therapiekette Drogenkarriere Als D. wird im allgemeinen die Entwicklung eines Drogenkonsumenten vom ersten Konsum einer illegalen Droge bis zur Abhängigkeit bezeichnet, wobei häufig die Bedeutung der sozialen und persönlichen Vorgeschichte nicht mit einbezogen wird. -•Drogenabhängigkeit; -»Einstieg in den Drogenkonsum; »Genese Drogenkonsum -•Konsum Drogenkunde -•Prävention Drogenmafia -•Mafia Drogenmißbrauch -•Drogenabhängigkeit; -•Mißbrauch Drogenpflanzen Psychotrop wirkende Substanzen - legale wie illegale, gebräuchliche und heute nicht mehr gebräuchliche - werden entweder aus Pflanzen(-teilen) gewonnen oder synthetisch hergestellt. Zu den bekanntesten und als Genußmittel konsumierten D. gehören Kaffee und Tee (-»Geschichte des Tee/Kaffee), deren anregende Wirkung auf den Wirkstoff Koffein zurückzuführen ist. Tabak mit dem hochwirksamen Alkaloid Nikotin (-•Geschichte des Tabaks) wirkt abhängig von der Stimmungslage - anregend oder beruhigend. Auch bei Alkohol ( •Geschichte des Alkohols) ist einer der Rohstoffe pflanzlich: so wird z . B . Bier aus Hopfen, Wein aus Weintrauben, Wodka aus Weizen-Maische oder Kartoffeln, Whisky aus vergorenem Weizen, Roggen oder Gerste, Gin aus Wacholderbeeren hergestellt. D. sind vielfach auch der Grundstoff für heute illegale Drogen, wie -»Cannabis,

Drogenpflanzen -»Opiate und -»Kokain. Nicht nur der Rohstoff, sondern Teile der Pflanzen können, abhängig von der Dosierung, als Droge konsumiert werden. Dazu gehören z . B . -»Bilsenkraut, -»Stechapfel und -»Tollkirsche oder auch die N u ß der Betelnußpalme (-»Betel), während der K o n s u m der drei erstgenannten heute nicht mehr gebräuchlich ist, ist das Kauen von Betel in Indien und Pakistan in der Bevölkerung weit verbreitet. Die Wirkungsweise des Betel ist ähnlich der des Nikotins; es regt an und entspannt zugleich. Das Kauen der Blätter des Kokastrauches ist vor allem bei den Indianern Südamerikas verbreitet und die älteste Form des Kokaingebrauchs. Coca wirkt leistungssteigernd und betäubt das Hungergefühl, eine höhere Dosis führt zu Halluzinationen, die nach einigen Stunden mit Müdigkeit und Depressionen ausklingen (-»Kokain). Von dem Kola-Baum, der im tropischen Afrika wächst, werden die Samen (fälschlicherweise oft Kola-Nüsse genannt) gekaut. Sie wirken durch das in ihnen enthaltene Koffein stimulierend auf Gehirn und Kreislauf und lassen Empfindungen wie Hunger, Durst und Müdigkeit verblassen. Berühmt wurde der Kola-Baum durch ein Getränk: CocaCola. Coca-Cola verdankt seinen Namen zum einen dem Kokain (das es tatsächlich bis 1903 enthielt) und zum anderen dem Kola(samen), dessen Koffein bis heute die stimulierende Wirkung erzeugt. Der »Khatstrauch gehört zu den Spindelbaumgewächsen und besitzt im Arabischen Raum eine große Bedeutung. K. wird besonders im Jemen großflächig angebaut. Das Kauen der Blätter - überwiegend von der männlichen Bevölkerung - verursacht einen Rausch, ähnlich dem der -»Amphetamine: Verschärfung der Wahrnehmung und Verdrängung von Müdigkeit und Hunger. Nach dessen Ende (ca. zwei Stunden) k o m m t es zu einer Form abgeklärter Gelassenheit und eventuell zu Depressionen. Das Kauen von Khat ist im Jemen ähnlich 143

Drogenpilze verbreitet wie in Europa das Rauchen von Zigaretten. Peyote ist ein Kaktus und vor allem bei Indianern Mittelamerikas Bestandteil kultischer Rituale. Der Wirkstoff des Peyote ist »Meskalin. Peyote wird gegessen und der Konsum führt zu Halluzinationen. Teonanacatl (-»Drogenpilze) ist ein Pilz, dessen Konsum Rauschzustände, verbunden mit starken Halluzinationen hervorruft. Er wurde hauptsächlich in Mexiko konsumiert und hatte eine große religiöse Bedeutung. Der Konsum von -»Fliegenpilzen verändert vor allem die Wahrnehmung: das Gefühl von Schwerelosigkeit, farbigen Visionen, dem sich ein tiefer, traumhaltiger Schlaf anschließt. Meerträubchen enthalten -»-Ephedrin, wirken anregend, ähnlich wie -»Amphetamin, das aber eine stärkere Wirkung hat. •Muskatnüsse sollen ersatzweise - in Ermangelung von - -»Marihuana - pulverisiert mit einer Flüssigkeit konsumiert worden sein und eine ähnliche Wirkung haben. Allerdings sind mit d e m Konsum im nachhinein oft starke Kopfschmerzen, Übelkeit, Schwindel und Herzrasen verbunden. Der -»Mutterkornpilz birgt verschiedene -»Alkaloide und ist ein Schmarotzerpilz, der auf Getreide (vor allem Roggen) und Wirlgräsern zu finden ist. Auf den Mutterkornpilz geht eine damals rätselhafte Erkrankung des Mittelalters zurück: das St.-Antonius-Feuer, das durch den Verzehr pilzbefallenen Roggens bewirkt wurde. Die Erkrankten waren verwirrt und zeigten krampfartige und ekstatische Zustände. Anschließend wurden ihre Finger, Hände und Füße schwarz und starben schließlich ab. Epidemieartige Vergiftungen waren nicht selten, die erste 1039 in Frankreich, letztmalig 1926/27 in Südrußland. Von kundigen H e b a m m e n wurde das Mutterkorn als Verstärkung der Wehen eingesetzt. Mit den Alkaloiden des Mutterkornpilzes ist das »LSD chemisch verwandt. 144

Drogenpolitik Die -»Alraune erzeugt durch ihre -»Alkaloide eine betäubende Wirkung. Sie war Bestandteil von Liebestränken und Hexensalben im Mittelalter, wurde aber auch als Narkosemittel genutzt. Lit.: Wolfgang Schmidbauer; Jürgen vom Scheidt: Handbuch der Rauschdrogen, Frankfurt/M. 1989. Drogenpilze Pilze, die roh oder verarbeitet auf das zentrale Nervensystem wirken. Zu den bekanntesten D. aus Amerika zählen die Psilocybe, die Psilocybin enthalten, das wie ein typisches -»Halluzinogen wirkt. In Mittelamerika nutzten die Azteken einen Pilz, den sie teonanacatl (Fleisch Gottes) nannten und bei kultischen Handlungen verwendeten. Halluzinogene Pilze spielten außer in Amerika in schamanischen Glaubensvorstellungen auch in anderen Kulturen, z . B . im Mittelalter in Europa und lange Zeit in Sibirien (- »Fliegenpilz) eine große Rolle als religiöses Rauschmittel. Drogenpolitik 1. Definition. D. bezeichnet das zielgerichtete Handeln staatlicher und gesellschaftlicher Akteure hinsichtlich der Rahmenbedingungen des Umganges mit Drogen. Aufgrund der fehlenden Verbindlichkeit des Drogenbegriffes ( »Drogenabhängigkeit) existieren unterschiedliche, heute im wesentlichen zwei Ansichten über den Gegenstandsbereich der D.: im engeren Sinne bezieht sich D. ausschließlich auf (illegale) „Betäubungsmittel", im weiteren Sinne umfaßt ihr Gegenstandsbereich auch „Genuß-" und „Arzneimittel". In der Wissenschaft hat sich die weite Definition durchgesetzt. 2. Allgemeine Aspekte. Grundannahme aller D. ist, daß von den für steuerungsbedürftig gehaltenen Substanzen potentielle oder manifeste Gefahren für Individuum oder Gesellschaft ausgehen (können). Diese Gefahren können gesundheitlicher, sozialer, ökonomischer, herrschaftslogischer, religiöser o. ä. Art

Drogenpolitik sein. Die Geschichte der D. kennt daher eine Vielzahl unterschiedlicher drogenpolitischer Zielsetzungen: Sie reichen von der protektionistischen Propagierung bestimmter (z.B. einheimischer oder traditioneller) Drogen bis hin zur Durchsetzung einer „drogenfreien Gesellschaft"; von der Verminderung erkannter oder vermuteter, psychischer, physischer oder sozialer Gefahren durch Drogenkonsum bis hin zur augenscheinlichen Diskriminierung bestimmter ethnischer, religiöser, sozialer oder politischer Bevölkerungsgruppen. Dabei ist stets zu berücksichtigen, daß auch staatsfiskalische und Herrschaftsinteressen eine herausragende Rolle spielen können. Dementsprechend ist D. immer im Schnittpunkt verschiedener anderer Politikbereiche (etwa Wirtschafts-, Kriminal-, Innen-, Außen-, Sozial- und Gesundheitspolitik) angesiedelt und steht unter dem Einfluß sehr verschiedener Akteure (Juristen, Unternehmer, Parteien, Therapeuten, Geistliche, Mediziner, Polizei, Sozialarbeiter u.v.a.) mit höchst unterschiedlichen Interessen, Normen und Weiten. Die damit verbundenen konflikthaften Entscheidungsprozesse haben stets zu bestimmten politischen Bewertungen bzw. Konzeptionalisierungen des Drogenkonsums geführt. Aus der bisherigen Geschichte der D. lassen sich idealtypisch vier solcher Konzeptionalisierungen ableiten: Drogenkonsum als a) kulturell reguliertes Phänomen, das allgemein akzeptiert und in bestimmten Situationen sogar erwünscht ist (Kultivierung), b) unerwünschtes Verhalten, das aber gleichwohl in der Verantwortung des Individuums steht (Akzeptanz), c) Krankheit (-•Krankheitsdefinitionen), die behandelt werden kann oder m u ß (Pathologisierung), und d) Verbrechen, das es mit Freiheits- (Gefängnis) oder Körperstrafen (etwa bei Tabakkonsum im 18. Jhd.: Abschneiden der Zunge oder der Nase, Todes-

Drogenpolitik strafe) zu bestrafen gilt ( •Kriminalisierung). Diese politischen Bewertungen können sowohl substanzspezifisch sein, d. h. sich an der konsumierten Substanz orientieren, als auch auf die Situation oder die Frequenz oder die Menge des Konsums bezogen werden. Die D. eines Landes kennt für verschiedene Drogen i.d.R. unterschiedliche Bewertungskonfigurationen. Abhängig von den Zielen einer D., ihren Konzeptionalisierungen des Konsums und entsprechend dem politischen Kräfteverhältnis ihrer Akteure können verschiedene Steuerungs- und Kontrollinstrumente zur Anwendung k o m m e n . Dabei kann zwischen aktiven und reaktiven Drogenkontrollen unterschieden werden. Unter aktiver Drogenkontrolle versteht man alle Maßnahmen, unerwünschten Drogenkonsum präventiv zu verhindern: Sie zielen einerseits auf die Verfügbarkeit (etwa durch Lizenzbeschränkungen, Rationierung, Monopolisierung, Verbot) und/oder die Qualität der Substanzen (z.B. mittels Normierung und Überwachung unbedenklicher Zusammensetzung, hygienischer Herstellung und richtiger Auszeichnung), andererseits auf die Beeinflussung der Motivation (potentieller) Kunden (z.B. durch familiäre, schulische und politische Sozialisation, Information und Aufklärung oder mittels Besteuerung, Werbebeschränkungen, Androhung von negativen Sanktionen u. ä.). Unter reaktiver Drogenkontrolle versteht man solche Maßnahmen, mit denen auf bereits erfolgten, unerwünschten Drogenkonsum reagiert wird, d. h. ihr Ausgangspunkt ist ein manifest gewordener Normbruch. Man unterscheidet zwischen informellen und formellen Reaktionen. Informelle Reaktionen haben ihren Ort innerhalb des sozialen Nahfelds, also in Familie, Nachbarschaft, Clique, Freundes- und Bekanntenkreis, aber auch in Schule, Partei oder Kirche; ihre Mittel sind etwa Spott, Mißbilligung, Meidung, gelegentlich auch der Verlust 145

Drogenpolitik von Status, Ansehen oder Arbeitsplatz. Formell dagegen nennt man Reaktionen auf Normbrüche, wenn sie von dafür bereitgehaltenen (staatlichen) Stäben durchgeführt werden, also etwa von Polizei, Justiz, Jugendamt etc. (vgl. Vogt/Scheerer 1989: 30 ff.). Das grundsätzlichste Problem von D. liegt darin, daß Formen aktiver Kontrolle nie vollständig effektiv sein können, da der Mensch trotz aller Sozialisation „ein im Prinzip freies und das ihm Vorgegebene durch eigene Sinngebung interpretierendes und damit überschreitendes Wesen" (Hess 1983) bleibt. Er kann formelle und informelle Normen, Werte, Traditionen und Regeln mißachten oder übertreten, wodurch er potentiell immer in substanzinduzierte (z.B. Krankheiten), soziale (etwa Stigmatisierungen) oder gesellschaftliche (z.B. Bestrafung) Problemlagen geraten kann, die sich dann auch auf andere oder alle Lebens- und Persönlichkeitsbereiche des Individuums auswirken können. Weiterhin kann eine wie auch immer geartete Einschränkung der Verfügbarkeit von Drogen ebenfalls nie vollständig effektiv gestaltet werden. Vielmehr lehrt die Geschichte der D., daß sich mit der gesteuerten Verknappung der Güter durch staatliche Eingriffe (z.B. Verbote oder Besteuerung) zugleich die Attraktivität erhöht, staatliche Kontroll- und Steuerungsmechanismen zu umgehen, da weiterhin eine Nachfrage besteht, die nun mit erhöhten Profiten befriedigt werden kann. Die Umgehung staatlicher Kontrollen bedeutet gleichzeitig aber auch die Umgehung staatlicher Qualitätskontrollen, und dies umso konsequenter, je gravierender die staatliche Verknappung betrieben wird. D. h. j e intensiver und für die Handelnden bedrohlicher sich die Formen staatlicher Distributionskontrollen darstellen, desto eher wird sich ein System klandestiner, unkontrollierter Distribution etablieren, das sich staatlichen Kontrollen aller Art gänzlich zu entziehen sucht. Die Folgen einer solchen Entwicklung können sein: 146

Drogenpolitik a) die Entstehung neuer, die Bedingungen der Kontrolle bzw. Illegalität reflektierender Subkulturen, b) Entstehung neuer Konsummuster, c) Veränderung der Konsumentenstruktur (aufgrund der empfundenen Un- oder Attraktivität des Verbotenen), d) erhebliche Verteuerungen der Substanzen bei e) Verschlechterung ihrer Qualität und damit verbundenen gesundheitlichen Risiken, f) Entwicklung und Verfestigung abweichender Karrieren (durch Stigmatisierung und ggf. damit verbundenen Neutralisierungstechniken), g) Entstehung einer verzweigten Untergrundökonomie, die sich allerdings in ihrem wirtschaftlichen Handeln h) nicht auf rechtsverbindliche Garantien stützen kann und daher Äquivalente zum Recht entwickeln muß (etwa Bestechung, Mißtrauen oder Gewalt). Einen exemplarischen Fall einer solchen Entwicklung bildet die Alkoholprohibition in den USA von 1919-1933 (vgl. Levine 1996). з. Die deutsche D. Das unumstrittene (manifeste) Ziel heutiger bundesrepublikanischer D. ist der Schutz der Gesundheit, das in den drei zentralen Drogengesetzen ( »Drogenrecht) festgeschrieben ist ( § § 8 u. 17 Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetz (LMBG), §§ 1 и. 6 Arzneimittelgesetz (AMG), § 1 Betäubungsmittelgesetz (BtMG)). Uneinheitlich sind dagegen die Maßnahmen und Konzepte, die zur Erlangung dieses Ziels angewendet werden: Im Bereich der „Genußmittel" (Alkohol, Tabak, Kaffee, koffein- und chininhaltige Erfrischungsgetränke etc.) beziehen sich die Maßnahmen auf die unbedenkliche Herstellung und Behandlung der Substanzen sowie ihre richtige Auszeichnung („Schutz vor Täuschung"). Der Konsum dieser Substanzen ist allgemein akzeptiert und liegt in der individuellen Verantwortung der Konsumenten. Die Substanzen sind frei ( v e r k ä u f lich; Einschränkungen der Freiverkäuflichkeit werden lediglich im Rahmen des Jugendschutzes gemacht; Beschrän-

Drogenpolitik kungen des Rechts auf Konsum bestehen für Alkohol etwa im Straßenverkehr (Promillegesetz) und a m Arbeitsplatz; der Konsum von Tabak kann in bestimmten Räumlichkeiten verboten oder auf bestimmte Räumlichkeiten beschränkt sein. Für Jugendliche unter 16 Jahren ist der Konsum von Alkohol und Tabak (in der Öffentlichkeit) verboten. Der Staat vertraut im Bereich des Konsums der Genußmittel somit weitgehend dem Verbraucherschutz und den Selbstregulationsmechanismen der Gesellschaft. Allerdings sind die gesundheitlichen Schäden insbesondere aus d e m Konsum von Alkohol und Tabak erheblich (akute und chronische Erkrankungen, Abhängigkeit, verminderte Lebenserwartung; vgl. ausführlicher Hess 1989; Teschke 1989), so daß zum einen über Erweiterungen von (bestehenden) Werbeverboten (-»Werbung) nachgedacht wird, zum anderen aber auch über künstliche Verteuerungen des Konsums durch höhere Besteuerung der Substanzen oder Risikozuschläge bei den Krankenkassenbeiträgen. Die Maßnahmen des -•Arzneimittelgesetzes (AMG) orientieren sich an der ausreichenden, sachgerechten, professionell verantworteten und in ihren Risiken minimierten Anwendung von und Versorgung mit Arzneimitteln; in diesem Sinne ist die Verfügbarkeit der Substanzen an bestimmte Verkaufsstätten (Apothekenpflichtigkeit) oder an die durch einen Arzt verantwortete Verordnung (Rezeptpflichtigkeit) gebunden. Weitere Einschränkungen betreffen vor allem die Werbung für Arzneimittel sowie ihr Feilbieten (etwa § 52 A M G „Verbot der Selbstbedienung"). Diese Einschränkungen zum Zweck des sachgerechten, risikominimierten Gebrauchs sind allerdings nur begrenzt effektiv. Als Probleme werden (aus medizinischen, aber auch finanziellen Gründen) die zu sorglose Verschreibungspraxis mancher Ärzte thematisiert (zumal die verordneten Substanzen später in den individuellen Hausapotheken unkontrolliert ge-

Drogenpolitik braucht werden können), aber auch die unkontrollierte Abgabe (lediglich) apothekenpflichtiger Medikamente (etwa diverser, ζ. T. kombinierter Schmerzmittel). Die Probleme dieser Selbstmedikation reichen von unwirksamen oder kontraindizierten Anwendungen bis hin zu -»•Medikamentenabhängigkeit. (Ein spezifisches Problem ist das ->Doping im Sport.) Das B t M G zielt mit seinen Maßnahmen auf weitestgehende Verhinderung des Konsums der von ihm geregelten Substanzen, die es in drei Anlagen gruppiert: I. nicht Verkehrs- und nicht verschreibungsfähige (etwa -•Heroin, -•Cannabis oder -»Ecstasy), II. Verkehrs·, aber nicht verschreibungspflichtige (z.B. Cocablätter), III. verkehrsund verschreibungspflichtige Substanzen (Sonderrezeptpflichtigkeit, etwa -•Polamidon oder -»Kocain). Das B t M G verbietet aus rechtssystematischen Gründen nicht den Konsum der Substanz, sondern lediglich ihren Erwerb, Besitz und Handel. Da dies aber die Voraussetzungen des Konsums sind, ist er damit indirekt verboten und insoweit kriminalisiert. Das B t M G hält in diesem Zusammenhang Strafen von bis zu 15 Jahren Freiheitsstrafe vor. Auch dieses System des Totalverbots ist nicht effektiv. Vielmehr deutet die von unterschiedlichen Fachleuten geschätzte Zahl der Konsumenten darauf hin, daß eine erhebliche Nachfrage nach illegalen Drogen besteht, die - mit den unter Punkt 2 bereits angesprochenen Fragen - von einem illegalen Markt bedient wird. Als Hauptproblem gilt dabei vor allem die Abhängigkeit von illegalen Drogen ( - • Sucht), zu deren Behandlung ein umfangreiches und inzwischen differenziertes Netz an staatlichen, semistaatlichen und privaten Hilfe-, -•Selbsthilfe- und Therapieeinrichtungen besteht (-»Ambulante Einrichtungen, Aufsuchende Soziale Arbeit (-•Streetwork/Aufsuchende Arbeit), -•Suchtberatung, •Suchtkrankenhilfe). Die deutsche D. hat - trotz einheitli-

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chem Ziel - keine einheitliche Konzeption und steht daher in einem Spannungsfeld unterschiedlicher Politikbereiche und Interessen. Ein grundsätzlicher Konflikt besteht dabei zwischen dem eher gesundheitspolitisch orientierten Krankheitsparadigma und kriminalpolitischen bzw. strafrechtlichen Konzeptionen, wobei die Konsequenzen der Entscheidung für Krankheit oder Kriminalität erheblich sind: „Der Kriminelle wird für ein gewolltes Handeln zur Rechenschaft gezogen, dem Kranken aus einem ungewollten Zustand, an dem er selbst leidet und aufgrund dessen ihm sein abweichendes Verhalten für eine gewisse Zeit nachgesehen wird, herausgeholfen, der Kriminelle wird bestraft, der Kranke behandelt." (Hess 1983: 15) Das Totalverbot will Abstinenz erzwingen, während aus gesundheitspolitischer Sicht ein differenziertes Behandlungssystem angemessen erscheint. Innerhalb der Gesundheitspolitik wiederum gibt es heftige Auseinandersetzungen, ob Abstinenz als primäres (->• Abstinenzparadigma) oder nachgeordnetes Ziel (->• Akzeptanzparadigma) medizinischer Interventionen und Angebote zu gelten habe. Dieser Bruch zwischen Abstinenz- und Akzeptanzparadigma, der sich seit Mitte der 80er Jahre auch in parlamentarischen und parteipolitischen, aber auch in den Auseinandersetzungen zwischen Bund und Ländern manifestiert, durchzog für lange Zeit auch die Drogentherapiediskussion: Gegen die dominierenden Langzeittherapien, die Abstinenz sowohl als Voraussetzung als auch als Ziel ihrer Intervention ansahen (vgl. Schmidt-Semisch 1990: 46 ff.), argumentierte die -•Akzeptierende Drogenarbeit zunehmend für konsumakzeptierende, differenziertere, niedrigschwellige Versorgungs-, Beratungs- und Behandlungsangebote. Exemplarische Auseinandersetzungen betrafen einerseits die Einführung der -•Substitution, andererseits etwa die in § 36 des BtMG enthaltene (mittlerweile geänderte) Vorschrift, daß Langzeittherapieeinrichtun148

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gen, um ihre staatliche Anerkennung sicherzustellen, die freie Gestaltung der Lebensführung ihrer Klienten erheblichen Beschränkungen zu unterwerfen hätten. In diesem Zusammenhang wurden auch die totalitären Verhältnisse in vielen dieser Einrichtungen thematisiert: erniedrigende Aufnahmerituale, Ausgangs- und allgemeine Kommunikationsbeschränkungen in den ersten Monaten des Aufenthalts, ausgeprägte Hierarchiestrukturen sowie Privilegienund Disziplinierungssysteme (vgl. Dammann/Scheerer 1985). Die schärfste Kritik der Langzeittherapien betraf allerdings ihre Effizienz, die Quensel (1985: 157) dahingehend zusammenfaßte, daß alle intramuralen Behandlungsprogramme - gleich welcher Art - so gründlich gescheitert seien, daß die Hoffnung, sie schrittweise verbessern zu können, aufgegeben werden müsse. Seit Mitte der 90er Jahre hat sich daher auch unter dem Eindruck von -»Aids die akzeptierende Drogenarbeit durchgesetzt. Der Konflikt zwischen gesundheits- und kriminalpolitischem Ansatz setzt sich allerdings fort, thematisiert aber zunehmend auch rechtliche Probleme, etwa die Verhältnismäßigkeit der unterschiedlichen Interventionen: Aufgrund der Ergebnisse hinsichtlich der Gefahren aus Tabak- und Alkoholkonsum, die sowohl qualitativ als auch quantitativ denen der illegalisierten Substanzen gleichkämen und diese ζ. T. überträfen, würde durch das heute praktizierte selektive Verbot der rechtlich garantierte Gleichheitsanspruch verletzt. Zudem sei gerade in einer Zeit, in der sich eine - auch politisch gewünschte - Pluralisierung der Lebensstile und eine zunehmende Selbstverantwortung der Individuen durchsetze, eine solche Ungleichbehandlung verfassungswidrig (vgl. Böllinger 1991). Da es darüber hinaus offensichtlich ebenso oder besser funktionierende, weniger repressive drogenpolitische Steuerungsinstrumente (jenseits des Strafrechts) gebe, bliebe das rechtsstaat-

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Drogenproph>la\e lieh gebotene Subsidiaritätsprinzip unbeachtet. Schließlich sei Drogenkonsum grundsätzlich als Selbstschädigung zu werten und schon von daher - als opferloses Delikt - straflos zu stellen. Infolge solcher Überlegungen und Auseinandersetzungen hat sich die Diskussion über Formen einer weniger repressiven Politik hinsichtlich der Betäubungsmittel ( ^Drogenfreigabe) seit Beginn der 90er Jahre erheblich erweitert. Die Vorschläge reichen von der partiellen (faktischen oder wirklichen) Entkriminalisierung sog. weicher Drogen nach niederländischem Vorbild und erweiterten Möglichkeiten der Verschreibung bzw. staatlichen Abgabe von Opiaten in Anlehnung an das Britische System (vgl. Noller 1990) über gesellschaftliche Modelle der Distribution bis hin zu einer Eingliederung der heute illegalen Drogen in das Lebensmittelrecht (vgl. Schmidt-Semisch 1994: 180ff.). Bei der Betrachtung solcher weitgehender Vorschläge ist allerdings zu beachten, daß die Grundzüge der deutschen D. auf internationalen Verträgen und Konventionen (etwa die Single Convention von 1961) beruhen, die globale Verbotsnormen (als Besonderheit der D. des 20. Jahrhunderts, vgl. Nadelman (1990)) begründen und damit den allgemeinen Rahmen nationaler D. weitgehend bestimmen. Lit.: Hess, H.: Probleme der sozialen Kontrolle, in: Kerner, H. J.; Göppinger, H.; Streng, F. (Hrsg.), Kriminologie Psychiatrie - Strafrecht, Festschrift für Hein Leferenz zum 70. Geburtstag, Heidelberg 1983; Hess, H.: Tabak, in: Scheerer, S.; Vogt, I. 1989: a.a.O.: 125155; Levine, H. G.: Mäßigkeitsbewegung und Prohibition in den USA, in: Groß, H. (Hrsg.), Rausch und Realität. Eine Kulturgeschichte der Drogen, Bd. 1, Stuttgart, München, Düsseldorf, Leizpig 1996: 119-125; Nadelmann, E.: Global Prohibition Regimes. The evolution of norms in international society, in: International Organization Vol. 44,4,

Autumn, 1990: 479-526; Noller, P.: Chancen und Risiken der kontrollierten Vergabe von Heroin/Morphin, Frankfurt a. M. 1990; Quensel, S.: Mit Drogen Leben. Erlaubtes und Verbotenes, Frankfurt a. M. und New York 1985; Scheerer, S.; Vogt, I. (Hrsg.): Drogen und Drogenpolitik. Ein Handbuch, Frankfurt a. M. und New York 1989; Schmidt-Semisch, H.: Die prekäre Grenze der Legalität. DrogenKulturGenuß, München 1994; Schmidt-Semisch, H.: Drogenpolitik. Zur Entkriminalisierung und Legalisierung von Heroin, München 1990; Teschke, R.: Alkohol Wirkung im menschlichen Organismus, in: Scheerer, S.; Vogt, I. 1989: a.a.O.: 107-120; Vogt, I.; Scheerer, S.: Drogen und Drogenpolitik, in: dies. 1989, a.a.O.: 5 - 5 0 Henning Schmidt-Semisch, Bremen Drogenprophylaxe -»•Prävention Drogenrecht 1. Grundlagen rechtlicher Regelung des Drogenproblems 1.1 Verfassungsrechtliche Maßgaben. Das deutsche Rechtssystem beruht auf der Verfassungsordnung, insbesondere den Grund- und Freiheitsrechten sowie den Demokratie-, Rechts- und Sozialstaatsprinzipien. Nach den Kernprinzipien der allgemeinen Handlungsfreiheit (Art. 1 und 2 Grundgesetz), der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung und der Verfassungsmäßigkeit der Gesetze (Art. 20 GG) darf der Staat nur nach Maßgabe gesetzlicher Ermächtigung in Bürgerrechte eingreifen. Andererseits muß der Staat die Daseinsvorsorge für die Bürger gewährleisten. Solche Eingriffs- und Leistungsverwaltung bedarf nach dem obersten und übergreifenden Verfassungsprinzip, dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit, der Legitimation. Diese ist erst dann gegeben, wenn als höherwertig definierte Rechtsgüter geschützt werden müssen und wenn die Abwägung zwischen Rechtsgut und Eingriff ergibt, daß die staatlichen Mittel erfor149

Drogenrecht derlich, geeignet und im Hinblick auf den Anlaß proportional sind. Hinsichtlich des Umgangs mit und Gebrauchs von Betäubungsmittlen (BtM) und psychotropen Substanzen wird in unserer Rechtsordnung - wie in den meisten Rechtsstaaten - ein solcher Regelungs- und Eingriffsbedarf gesehen, wie übrigens auch in Bezug auf Medikamente, Lebensmittel und Bedarfsgegenstände des täglichen Gebrauchs, Chemikalien etc. Überhaupt besteht eine Tendenz in der hochtechnisierten und durch diverse soziale und globale Entwicklungsprozesse auch in psychosozialer Hinsicht immer komplexer gewordenen „Risikogesellschaft", die allenthalben wahrgenommenen unvermeidlichen Gefährdungen und Restrisiken durch rechtliche Vorkehrungen zu bewältigen. Allerdings sind Intensität der Regelung und Dichte rechtlicher Kontrolle und Verarbeitung solcher Risiken unterschiedlich j e nach dem von dem definierten Risiko ausgehenden Potential von Rechtsgutgefährdungen. Als ein solcher Risikobereich wird bereits seit der Jahrhundertwende der U m gang mit bestimmten B t M und psychotropen Substanzen angesehen. Erste gesetzliche M a ß n a h m e war 1901 die Regelung der Apothekenpflichtigkeit von Morphin. Mit dem Betäubungsmittelgesetz von 1920 und d e m - gem. völkerrechtlicher Verpflichtungen erlassenen Opiumgesetz von 1929 wurden zunächst Opium, Morphium, Kokain sowie Cannabis geächtet. Aufgrund der sog. „Drogenwelle" der späten sechziger Jahre wurde 1971 das Opiumgesetz grundlegend novelliert und durch das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) ersetzt. Die Liste der scharf kontrollierten oder verbotenen Substanzen wurde drastisch erweitert und mit 1 Abs. 2 und später auch Abs. 3 B t M G wurden flexible Instrumente zur parlamentsunabhängigen Ergänzung der D.-listen j e nach wahrgenommener Gefährdungslage eingeführt. Mittlerweile ist das B t M G zweimal novelliert und teilweise massiv verschärft

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Drogenrecht worden (1981 und 1992). Ergänzt wird das B t M G durch Regierungsverordnungen, denen der Bundesrat zustimmen muß. Z u m einen die BtM-Außenhandels-VO, die BtM-Binnenhandels-VO und die BtM-Verschreibungs-VO, zum anderen kontinuierliche, die Anlagen ergänzende BtM-Veränderungs-VO, zuletzt die 10. B t M - Ä n d V O von 1998. Das Spektrum rechtlichen Umgangs mit den von B t M und psychotropen Substanzen ausgehenden Risiken reicht von Nichtintervention bei derzeit nicht als rechtsgutgefährdend definierten psychotropen Substanzen - wie natürlichen Kräutern und Pilzen, Muskatnuß, Kakao, Tee, K a f f e e - über verwaltungsbzw. lebensmittel- und jugendrechtliche Regulierungen - wie bei Alkohol, Nikotin, Schnüffelstoffen - bis zu in höchstem Maße verwaltungsrechtlich kontrollierten und strafrechtlich sanktionierten sowie teilweise absolut verbotenen, weil als besonders gefährlich eingeschätzten Betäubungsmitteln wie Cannabis, Kokain, Opiaten und einer Vielzahl von weiteren natürlichen und synthetischen D. Kern der für die rechtliche Regelung maßgeblichen gesetzgeberischen Entscheidung ist die Abwägung zwischen den die Selbstschädigung und den Konsum von Genußmitteln und D. grundsätzlich umfassenden Freiheitsrechten des Bürgers einerseits und der Einschätzung der Bedeutung des zu schützenden Rechtsguts und der ihm drohenden Gefahren andererseits. Klassischerweise wird hier zur Legitimation angeführt, daß der Konsum bestimmter D. die Gesundheit des einzelnen und der Allgemeinheit gefährde. D e m Gesetzgeber stellt sich bei der Abwägung zwischen den verschiedenen Interventionsstrategien ganz allgemein ein doppeltes Problem: Er muß einerseits empirisch feststellen, ob und unter welchen Umständen und in welchem A u s m a ß ein auf psychotrope Substanzen bezogenes Verhalten wirklich gesundheitsschädlich ist. Da potentiell fast jegliche Substanz bei

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falschem oder übermäßigem Gebrauch gesundheitsschädlich sein kann (Paracelsus: „Die Dosis macht das Gift!"), muß er zum anderen zweierlei normativ bestimmen: 1. in welchem Grade die an sich ja auf freier Willensentscheidung beruhende und staatlich nicht zu unterbindende Selbstgefährdung zugleich als zum Eingreifen legitimierende Fremdgefährdung gewertet wird; und 2. ab welcher Schwelle auf den gleitenden Gefährlichkeitsskalen der verschiedenen Substanzen und ihrer Dosierungen unterschiedliche Kontrollstufen eingreifen sollen. Dieses idealtypische Prozedieren entlang der empirischen und normativen Kategorien von Erforderlichkeit, Geeignetheit und Proportionalität wird zwar in der wissenschaftlichen Gesetzgebungstheorie normativ zugrundegelegt. Jedoch ist die rechtssoziologisch erhellte Faktizität zu berücksichtigen, daß sowohl die scheinbar rein empirische Wahrnehmung von Risiken als auch deren normative Einordnung von machtund politikbestimmten gesellschaftlichen Aushandlungsprozessen wesentlich beeinflußt sind. Die gesellschaftliche Realität, hier also das D.-problem, ist allemal ein Konstrukt im doppelten und zirkulären Sinne: Sie wird in komplexer Wechselwirkung gesellschaftlich erzeugt und wird aufgrund aktueller gesellschaftlicher Selektionsstrukturen so oder so spezifisch und selektiv wahrgenommen. Bei Risiko und Rechtsgut im hier verwendeten Sinne handelt es sich also um komplementäre Konstruktionen, Definitionen, Normierungen. Bei der Kategorisierung der Stoffe hat der Gesetzgeber mit dem 1971 in Kraft getretenen BtMG sowie bei den Verschärfungen 1981 und 1992 ohne weitere empirische Recherchen (z.B. in Form von Expertenanhörungen) und ohne normative Reflexion die vor allem durch internationale Abkommen vorgegebenen Schadensbehauptungen übernommen. Die bereits frühzeitig bekannte Tatsache, daß die legalen D. Al-

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kohol und Nikotin sowohl vom Standpunkt der individuellen wie der öffentlichen Gesundheit (-•Epidemiologie) faktisch schädlicher sind als die illegalisierten Drogen, wurde mit ihrer traditionellen Eingebettetheit in unserer Kultur legitimiert. Hingegen wird einer Droge wie Cannabis, obwohl seit Jahrtausenden auch in der mitteleuropäischen Kultur verwurzelt, dieser Status nicht zuerkannt. Obwohl der Gesetzgeber zur kontinuierlichen Überprüfung seiner Grundannahmen hinsichtlich Erforderlichkeit, Geeignetheit und Proportionalität verpflichtet wäre (BVerfGE 90, S. 193 ff.), und obwohl mittlerweile eine Fülle von wissenschaftlichen Erkenntnissen vorliegt, welche diese Grundannahmen widerlegen oder zumindest relativieren, wurde eine entsprechende Veränderung des Betäubungsmittelrechts bisher nicht ins Auge gefaßt. 1.2 Relativierte Schadensbehauptungen. Widerlegungen und Relativierungen der gesetzgeberischen Schadensannahmen, also der Erforderlichkeit strafrechtlicher Intervention, ergeben sich zum einen aus den Fortschritten der D.-forschung im engeren Sinne. So sind die kausalen Gefährlichkeitsannahmen hinsichtlich der Droge -•Cannabis - insbesondere Hypothesen betr. Einstieg in den Heroinkonsum, immanente Dosissteigerungstendenz und regelmäßige psychische Abhängigkeit, Folge „amotivationalen Syndroms", „flashback"-Risiko, kriminelle Devianz - durchgängig widerlegt. Bei D. wie ^Heroin und -•Cocain gibt es keine der Toxizität von Alkohol und Tabak entsprechenden, unmittelbar zellschädigenden Wirkungen. Solche konnten bei gängigen illegalen synthetischen D. bisher nur unter extremen Tierversuchsbedingungen, welche den realen Konsumformen von illegalen D.-konsumenten in keiner Weise entsprechen, festgestellt werden (vgl. Akzept 1996). Während sich einerseits hinsichtlich der unmittelbaren biochemischen Prozesse 151

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keine grundsätzlichen Unterschiede zu legalen D. (einschließlich Medikamente) feststellen lassen, muß andererseits gesehen werden, daß unter den durch die Prohibition gesetzlich erzeugten Schwarzmarktbedingungen illegale D. unvorhersehbare Konzentrationsgrade und Beimengungen potentiell hochgefährlicher Substanzen enthalten. Diese Risiken als d.-bedingt zu charakterisieren, führt also in die Irre. Hinzu kommt, daß nicht nur die biochemischen Prozesse, sondern erst die Wechselwirkungen von Substanz und Dosierung, von individueller Persönlichkeit und subjektiver Erwartung sowie von gesellschaftlichen und situativen Bedingungen im Einzelfall die D.-Wirkung und damit den Grad der Gefährdung - oder eben auch Nichtgefährdung - ausmachen („Drug, Set und Setting"). Zum Setting zählen dabei in höchst maßgeblicher Weise auch die belastenden Bedingungen der Illegalität: Es macht einen entscheidenden Unterschied für das subjektive Erleben ebenso wie für das objektive Ausmaß des Risikos, ob man unbekannte Stoffe und in unbekanntem Prozentsatz gestrecktes Heroin in einer Bahnhofstoilette mit aus der Kloschüssel geschöpftem Wasser mangelhaft aufkocht und mit unsterilem Spritzbesteck konsumiert oder ob man in einer gepflegte Weinstube bei geselligem Zusammensein einen 1991er Trollinger kredenzt bekommt. Die strafrechtliche D.-prohibition wird auch damit legitimiert, daß die D. zu körperlicher „Sucht" oder zumindest zu „psychischer Abhängigkeit" und damit zu einem Verlust der individuellen Freiheit und der Voraussetzungen von eigenverantwortlicher Selbstbestimmung führen (Köhler 1995, Haffke 1995). Zwar ist der Suchtbegriff umstritten, zunehmend deutlich wird aber die Erkenntnis, daß D.-abhängigkeit wie alle Abhängigkeitszustände nur als ein in allen Abstufungen vorkommendes und je nach Einzelpersönlichkeit variierendes psychosoziales Geschehen adäquat zu verste152

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hen ist, bei welchem die Definition „Suchtkrankheit" und die Abgrenzung zu nicht-krankhaften Abhängigkeiten und Verhaltenszwängen wiederum auf medizinisch-psychiatrischer und damit gesellschaftlicher Konstruktion beruht (Scheerer 1995). So gibt es in weit größerem Ausmaß als früher bekannt „kontrollierende Konsumenten", die entweder trotz körperlicher Abhängigkeit im psychologischen Sinne normal funktionieren (z.B. Methadon-Substitutionspatienten) oder intermittierend Entzugserscheinungen hinnehmen (Weber/Schneider 1992). Problematischer Konsum und über mehr als 10 Jahre anhaltende Sucht betreffen offenbar nur einen relativ geringen Anteil von 5 bis maximal 10% der Konsumenten illegaler D. Auch die Annahme schädlicher Folgewirkungen im Straßenverkehr, welche zunehmend als Legitimation der Totalprohibition bestimmter D. angeführt wird, ist zu relativieren, wie auch eine Expertenanhörung im Bundestag gezeigt hat (Akzept e.V. 1996, S. 127 ff.). 1.3 Ungeeignetheit strafrechtlicher Intervention. Auch die zweite Maßgabe des Verhältnismäßigkeitsprinzips, das Erfordernis der Geeignetheit einer gesetzlichen Regelung zur Zielerreichung, ist nicht erfüllt. Der Gesetzgeber hat bisher keine Anstalten gemacht, gemäß seiner Überprüfungspflicht zu evaluieren, ob das Mittel der strafrechtlichen Totalprohibition den Zweck - D.-freiheit überhaupt erfüllen kann. Umfangreiche Studien belegen mittlerweile das zwangsläufige Scheitern des Konzepts einer auch nur annähernd d.-freien Gesellschaft und die Entfaltung unabsehbarer unerwünschter Neben- und Folgewirkungen des Abstinenzparadigmas. Angebot und Nachfrage hinsichtlich illegaler D. haben sich trotz stetiger Verschärfung des Straf- und Verwaltungsrechts sowie massiver rechtlicher, instrumenteller und persönlicher Aufrüstung der Strafverfolgungs- und Kontrollapparate nicht nur nicht einschränken lassen, sondern sich exponentiell

Drogenrecht ausgedehnt. Ausmaß und Muster des Konsums folgen soziologisch zu erhellenden Moden und Zeitströmungen, kaum der strafrechtlichen Abschrekkung. Die im Strafverfolgungssystem vielfältig implementierte Prohibitionspolitik bewirkt, zumindest in erheblichem Anteil, das was sie zu bekämpfen vorgibt. So erweitert das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) die Legitimationsbasis für das D.-verbot zwar mit der Annahme, daß auch das „ungestörte soziale Zusammenleben" und die „internationalen Beziehungen" vor den negativen Einflüssen des D.-konsums und der organisierten Kriminalität geschützt werden müssen. Es übersieht dabei, wie auch der Gesetzgeber, daß erst die Prohibition den Schwarzmarkt und die damit einhergehenden Risiken herstellt und daß durch spezifische und differenziert auf einzelne D. bezogene verwaltungsrechtliche Regulierungen diese Risiken bei weitem effizienter gesteuert werden könnten. (-•Drogenpolitik) 1.4 UnVerhältnismäßigkeit der Drogenprohibition. Schließlich bedarf es einer zeitgemäßen Abwägung hinsichtlich der dritten zentralen Komponente des Verhältnismäßigkeitsprinzips, der sog. Proportionalität zwischen Eingriffsmitteln und -folgen einerseits und Eingriffszielen bzw. zu schützenden Rechtsgütern andererseits. Zuvorderst muß der Gesetzgeber sich hier eine Doppelbödigkeit staatlicher Kontrollpolitik entgegenhalten lassen, weil D.-abhängigkeit einerseits im Sozial- und Arbeitsrecht als Krankheit angesehen werden, andererseits im Strafrecht allenfalls als Schuldminderungsgrund gewertet werden kann. Vor allem sind die unerwünschten Nebenfolgen der D.-politik, die individuellen und gesellschaftlichen Kosten des Kriminalisierungsprozesses, in die Abwägung einzubeziehen. Bei den konsumierenden Individuen sind schwarzmarktbedingt und mangels jeglichen Verbraucherschutzes schwere Gesundheits- und Dissozialisierungsschä-

Drogenrecht den zu verbuchen, welche in einem nach Maßstäben der öffentlichen Gesundheits- und Verbraucherschutzpolitik organisierten Systems der Risikominderung bei Hinnahme des D.-konsums (Akzeptanzparadigma) weitgehend zu vermeiden wären. Hinzu kommen immense Kostenbelastungen durch direkte und indirekte D.kriminalität, welche in einem am „Public-Health"-Gedanken orientierten System (z.B. der Heroinvergabe) noch über das jetzt mit der Methadonbehandlung erreichte Maß hinaus gemindert würden. Fundierte Schätzungen besagen, daß ca. 50% der heutigen Strafvollzugspopulation in irgendeiner Form auf direkter D.-kriminalität und begleitender Beschaffungskriminalität beruht. Unkalkulierbar sind die gesellschaftlichen Folgewirkungen hinsichtlich der durch Kriminalisierung und erzwungene subkulturelle Anpassungsprozesse gestörten persönlichen, beruflichen und familiären Biographien. Schließlich sind auch immaterielle soziale Kosten zu verrechnen, z.B. die Einbußen an Bürgerfreiheiten durch die Sachzwänge der Verfolgung der „Organisierten Kriminalität", welcher durch verwaltungsrechtliche Regulierung der D. viel Boden entzogen werden könnte. Schließlich sind unter dem Aspekt der Proportionalität und des gesellschaftlichen Gleichbehandlungspostulats (Art. 3 GG) auch die Belastung durch Alkohol, Nikotin und Medikamente sowie deren indirekte Kosten (z.B. alkoholbedingte Verkehrsunfälle etc.) gegenzurechnen. (Umfassend zu dieser Thematik: Nestler in Kreuzer 1988.) 2. Das deutsche Drogenkontrollsystem 2.1 Legale Drogen. Der Umgang mit als Lebens- und Genußmittel definierten D. Alkohol und Tabak bzw. Nikotin unterliegt der vergleichsweise geringen Kontrollintensität des verbraucherschützenden Lebensmittel- und Bedarfsgegenständegesetzes (LMBG). Nach §§ 8 u. 17 LMBG sowie darauf beruhenden 153

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Verordnungen und Verwaltungsvorschriften werden die Gesundheit und die Willensfreiheit der Verbraucher durch maximale Qualitätskontrollen sowie Täuschungs- und Irreführungsverbote geschützt. Der Bundesgesundheitsminister bzw. die Gesundheitsbehörden sind ermächtigt, Herstellung, Zusammensetzung, Vertrieb von Genußmitteln zu regulieren und zu kontrollieren. Tabakerzeugnisse werden in §§ 20ff. LMBG besonderer Regulierung unterworfen (z.B. Werbeverbote, Verpflichtung zu Warnhinweisen). § 4 Jugendschutz verbietet den öffentlichen Verkauf von Branntweinprodukten an Jugendliche unter 18 Jahren bzw. niedrigprozentiger Alkoholika an Jugendliche unter 16, wenn sie nicht in Begleitung von Erziehungsberechtigten sind. Das Weingesetz regelt Aspekte der Alkoholproduktion. Das •Arzneimittelgesetz (AMG) reguliert den Umgang mit psychotropen Medikamenten, die nicht als BtM definiert sind. Schnüffel-D. sind häufig in Bedarfsgegenständen oder Chemikalien enthalten und entsprechend dort geregelt (LMBG und Chemikaliengesetz, ChemikalienVerbotsverordnung). Verstöße gegen diese verwaltungsrechtlichen Vorschriften können nach § 5 2 ff. LMBG, § 9 5 Arzneimittelgesetz, § 27 Chemikaliengesetz mit Bußen oder Strafen belegt werden. Der tatsächliche Umfang dieser Sanktionsweisen ist gering. 2.2 Illegale Drogen. Der Umfang mit bestimmten als gefährlich eingestuften D. ist teilweise ebenfalls verwaltungsrechtlich geregelt, teilweise absolut verboten. Verstöße können sowohl verwaltungsrechtlich, als auch strafrechtlich sanktioniert werden. 2.2.1 Verwaltungsrechtliche Kontrolle. Das BtMG erklärt durch § 1 und die darauf beruhenden Anlagen bestimmte dort aufgelistete Substanzen zu BtM und unterwirft sie dadurch einem in der Kontrollintensität abgestuften System. Durch Regierungsverordnungen - zuletzt die 10. BtM-Änderungsverordnung von 1998 - werden diese Listen jeweils 154

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aktualisiert. Anlage I enthält „nicht verkehrsfähige" BtM (z.B. Cannabis, Heroin, LSD, MDMA, Psilocybin). Anlage II enthält verkehrsfähige, aber nicht verschreibungsfähige Grundstoffe (z.B. Delta-9-THC). Anlage III umfaßt Verkehrs- und verschreibungsfähige Substanzen (z.B. Cocain, Codein, Methadon, Opium, Diazepam). Für den Umgang mit Verkehrs- und verschreibungspflichtigen BtM, insbesondere für Herstellung und Vertrieb, muß aufgrund der in §§ 5-10 geregelten Bedingungen und eines Antragsverfahrens vom Bundesamt für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM, Berlin) eine Erlaubnis erteilt werden. Eine solche Erlaubnis kann ausnahmsweise „zu wissenschaftlichen oder anderen im öffentlichen Interesse liegenden Zwecken" gegeben werden (§ 3 Abs. 2), z.B. für Heroinvergabemodelle. Professionelle, die beruflich bzw. gewerbsmäßig mit BtM umgehen (z.B. Apotheker, Arzte) bedürfen keiner solchen Erlaubnis, müssen ihre Teilnahme am BtM-Verkehr aber dem BfArM anzeigen (§4). Bei fehlender Sachkenntnis oder Zuverlässigkeit muß die Erlaubnis versagt oder widerrufen werden (§§ 5, 10). Für die Einfuhr- und Ausfuhr von BtM benötigt der Erlaubnisinhaber zusätzlich eine Einzelfallgenehmigung des BfArM (§ 11). Jede Abgabe von BtM an Erlaubnisinhaber ist zu quittieren und dem BfArM zu melden (§ 12). Erlaubnisinhaber sind zu bestimmten Kennzeichnungs- und Sicherungsmaßnahmen, Aufzeichnungen und Meldungen verpflichtet (§§ 14-18). §§ 19-28 regeln die Überwachung des BtM-Verkehrs durch die Behörden. In dem gesonderten Grundstoffüberwachungsgesetz von 1994 (GÜG) sind ferner ähnliche Kontrollvorschriften für solche Grundstoffe enthalten, welche zur Herstellung von BtM verwendet werden. Die Verschreibung, Verabreichung oder Überlassung zum unmittelbaren Verbrauch von BtM ist Ärzten vorbehalten, die insofern keine Erlaubnis nach § 3

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BtMG benötigen, und an die Bedingung der Begründetheit ihrer Anwendung und des Fehlens anderer Behandlungsmöglichkeiten geknüpft (§ 13 Abs. 1). Diese Klausel bezieht sich insbesondere auf die Methadonsubstitution, wofür auch eine soziale Indikation ausreichend ist. Das genaue Verfahren der Verschreibung etc. ist in der auf § 13 Abs. 3 beruhenden BtM-Verschreibungsordnung (BtMVV) geregelt. Hier sind einerseits Höchstmengen und Verschreibungsfristen sowie genauere Bedingungen der Substitutionsbehandlung geregelt. Andererseits ergeben sich daraus die genauen Formvorschriften der BtMVerschreibung (spezielle durch das BfArM ausgegebene BtM-Rezeptformulare etc.). Verstöße gegen diese Verwaltungsvorschriften, welche als nicht strafwürdiges Verwaltungsunrecht eingestuft sind, können nach § 32 BtMG, § 11 BtMVV und § 30 GÜG als Ordnungswidrigkeiten mit Bußgeld bis zu 50000 geahndet werden. 2.2.2 Strafrechtliche Kontrolle. Für Verstöße, welche als strafwürdige Rechtsgutverletzungen eingestuft sind, drohen §§ 29-3la BtMG Strafsanktionen in Form von Geld oder Freiheitsstrafen an. Diese sind insbesondere für Konsumenten und Dealer von BtM relevant, aber auch für einige andere Tätergruppen. Speziell für Ärzte verweist § 10 BtMVV auf § 29 BtMG. § 29 GÜG bedroht den vorschriftswidrigen Umgang mit Grundstoffen mit Strafe. § 29 Abs. 1 BtMG erfaßt mit teilweise sich überschneidenden Tatbestandsmerkmalen außer dem aus verfassungsrechtlichen Gründen straflosen Konsum von BtM (Allgemeine Handlungsfreiheit und Straflosigkeit der Selbstschädigung) nahezu jegliche denkbare Umgangsform mit BtM, sofern keine Erlaubnis i.S. § 3 vorliegt: - Anbau, Herstellung, Handeltreiben, Ein-, Durch- und Ausfuhr, Veräußerung, Abgabe sonst in den Verkehr bringen, erwerben oder sich in sonsti-

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ger Weise verschaffen, Besitz, Herstellung von Zubereitungen (Nr. 1-5); - unbegründet verschreiben, verabreichen, zum Verbrauch überlassen oder abgeben durch Ärzte und Apotheker (Nr. 6, 7) oder Erlangung einer Verschreibung durch Täuschung (Nr. 9); - Werben für BtM, Mitteilen, Verschaffen, Gewähren einer Gelegenheit, Verleiten oder öffentlich Auffordern zum Konsum (Nr. 8, 10, 11); - Geldmittel für den Erwerb bereitstellen (Nr. 12). Beim Handeltreiben, Abgeben und Veräußern gelten auch Pseudo-BtM als BtM (Abs. 6). Ausdrücklich ausgenommen von der Strafbarkeit ist die Abgabe von sterilen Einmalspritzen an BtM-Abhängige (Abs. 1 S. 2). Daß mit solch extensiver Strafbewehrung praktisch der straflose Konsum von BtM unmöglich gemacht wird, entspricht der ausdrücklichen Intention des Gesetzgebers. Die Strafandrohung für diese „Vergehen" beträgt sechs Monate bis zu fünf Jahren. Die Gerichte können in sog. „schweren Fällen" auf eine Freiheitsstrafe von 1-15 Jahren erkennen, z.B. wenn „gewerbsmäßig" gehandelt oder die „Gesundheit mehrerer Menschen gefährdet" wird (Abs. 3). Sie können aber auch von Strafe absehen, wenn es sich um zum Eigenverbrauch bestimmte BtM in geringer Menge handelt (Abs. 5). Diese Vorschrift wird ergänzt durch die in § 31 a vorgesehene Möglichkeit des Absehens von Strafe durch die Staatsanwaltschaft. Voraussetzung ist gleichfalls, daß es sich um eine zum Eigenverbrauch bestimmte geringe Menge handelt, daß die Schuld des Täters als gering anzusehen wäre und daß kein öffentliches Interesse an der Strafverfolgung besteht. Die Einstellungsvorschrift wird ferner ergänzt durch die CannabisEntscheidung des BVerfG, welche die Einstellung durch die Staatsanwaltschaft in solchen Fällen verpflichtend vorschreibt, wenn es sich um Gelegenheitskonsumenten handelt und eine Fremdgefährdung nicht vorliegt. Eine 155

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Fremdgefährdung wird dann gesehen, wenn der Konsumakt beispielsweise von Jugendlichen oder Soldaten beobachtet werden kann. Im übrigen kann die Staatsanwaltschaft mit Zustimmung des Gerichts das BtM-Verfahren bei geringem Verschulden und fehlendem öffentlichem Interesse auch nach § 153 StPO einstellen, bei gegebenem öffentlichen Interesse nach § 153a auch gegen eine Geldbuße oder gemeinnützige Leistung. Als „Verbrechen" mit einer Strafe von 1-15 Jahren bedroht sind nach § 29a die Abgabe an Jugendliche oder das Bestimmen von Jugendlichen zum Dealen sowie der Umgang mit BtM in „nicht geringer Menge". Mit 2-15 Jahren Freiheitsstrafe wird bedroht, wer gewerbsmäßig oder als Mitglied einer Bande anbaut, herstellt oder dealt, wer durch Verabreichen oder Verbrauchsüberlassung „leichtfertig" den Tod eines anderen verursacht oder wer BtM in „nicht geringer Menge" einführt. § 30a soll schließlich die „Organisierte Kriminalität" abschrecken: Mit 5-15 Jahren wird der bandenmäßige Umgang mit „nicht geringen Mengen" bestraft. Die hohen Strafandrohungen der §§ 29a-30a kann das Gericht wiederum durch Annahme eines „minder schweren Falles" auf 3 Monate bis 5 Jahre zurückschrauben. Besonders problematisch sind in der Entscheidungsphase der Staatsanwaltschaften und Gerichte die verschiedenen Mengenbegriffe des BtMG. Diese sind vom Gesetz nicht festgelegt, sondern müssen durch Rechtsauslegung ermittelt werden. So streuen die in Richtlinien festgelegten Grenzwerte - und damit die Einstellungsquoten - beispielsweise für Cannabis zwischen 6 g in Bayern und 30 g in Schleswig-Holstein. Daraus resultieren extreme Rechtsunsicherheiten und Ungleichheiten, die das BVerfG für auf die Dauer intolerabel erklärt hat. Hier ist eine gesetzliche Regelung unumgänglich. Die „nicht geringe Menge" der §§ 29a-30a ist vom Bundesgerichtshof (BGH) auf der Basis der Wirkstoffgehalte schrittweise für die wesentlichen 156

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illegalen D. festgelegt worden (vgl. Körner 1994 § 29a Anm. 45 ff.). Die Grenze beträgt z.B. für: Cannabis: 7,5 g THC; Heroin: 1,5 g Diamorphin; Cocain: 5 g; Ecstasy: 30 g MDMA-Base; LSD: 6 mg. Bei § 29 gehen die Gerichte schließlich von einer „normalen Menge" aus, welche sich aus den beiden vorgenannten Grenzwerten ergibt. Es gelten im übrigen die allgemeinen Vorschriften des Strafgesetzbuches. Danach ist auch „versuchte" Tatbegehung strafbar, d. h. ein „vorsätzliches Ansetzen zur Tatbestands verwirklichung". Neben der gemeinsamen Tatbegehung (§25 Abs. 2 StGB) sind auch Anstiftung und Beihilfe zu BtM-Delikten strafbar (§§ 26, 27 StGB). BtM-Delikte können auch fahrlässig (§ 29 Abs. 4 BtMG) oder im Falle einer Handlungspflicht durch Unterlassen begangen werden (§ 13 StGB). Bei Verurteilung wegen Dealens und ähnlicher Handlungsweisen können Gegenstände, auf die sich die Straftat bezieht, oder dadurch erlangte Vermögensgegenstände und deren Wertersatz für verfallen erklärt und eingezogen werden (§ 33 BtMG, § 73 ff. StGB). Nach § 46 StGB kann als Strafe auch die Einziehung des Vermögens ausgesprochen werden. Als Nebenstrafe kann ein befristetes Fahrverbot verhängt werden (§44 StGB). Verhängte Freiheitsstrafen können zur Bewährung ausgesetzt werden, wobei meistens für längere Zeit ein Bewährungshelfer beigeordnet wird. Durch den Bezug auf die allgemeinen Strafrechtsvorschriften ist im übrigen auch die sog. Zweite Spur strafrechtlicher Sanktionen eröffnet: Maßregeln der Besserung und Sicherung gem. §§ 63, 64, welche ihrerseits zur Bewährung ausgesetzt werden können. Die Unterbringung in einem geschlossenen psychiatrischen Krankenhaus (§ 63 StGB) kommt in Betracht, wenn die D.-abhängigkeit bzw. das zugrundeliegende Delikt kausal auf eine im psychiatrischen Sinne relevante psychische Störung zurückzuführen ist. Dies ist in D.-strafsa-

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chen eher selten der Fall. Häufiger waren bis vor einiger Zeit Fälle der Unterbringung in einer Entziehungsanstalt (§ 64 StGB) wegen D.-abhängigkeit. Dem hat das BVerfG 1995 einen Riegel vorgeschoben, indem es die Unterbringung bei „Aussichtslosigkeit der Behandlung" untersagte. Als Maßregel ist nach § 69 StGB bei D.straftaten schließlich auch die Entziehung der Fahrerlaubnis nicht selten. Wenn das nicht im Strafverfahren geschieht kann im übrigen die Straßenverkehrsbehörde die Fahrerlaubnis nach § 4 StVG entziehen, wenn sie aufgrund der D.-abhängigkeit die „Geeignetheit" verneint. Mit der BtMG-Reform von 1981 hat der Gesetzgeber außerdem eine Dritte Spur im Strafrecht eröffnet: §§ 35-38 regeln das Prinzip „Therapie statt Strafe". Unter dem „sekundären Leidensdruck" einer drohenden Bestrafung sollen D.-täter motiviert werden, sich einer Therapie ihrer D.-abhängigkeit zu unterziehen. Die Strafvollstreckung kann nach § 35 BtMG vom Gericht nach einer Verurteilung zu nicht mehr als 2 Jahren Freiheitsstrafe zurückgestellt werden, wenn der Verurteilte sich in einer solchen Therapie befindet. Dafür kommen entweder eine stationäre Langzeittherapie, eine Substitutionsbehandlung oder auch eine ambulante Psychotherapie in Betracht. Auch die Staatsanwaltschaft kann unter diesen Voraussetzungen bereits im Ermittlungsverfahren auf die Strafverfolgung verzichten (§ 37 BtMG). 3. Ausblick Ein großer Teil der gemessenen und verfolgten Kriminalität beruht auf dem Umgang mit illegalen Drogen, 1998 waren es ca. 210000 „Fälle", davon allein je ca. 110000 betreffend Cannabis, 50000 Heroin, ca. 23000 Cocain und 13000 Amphetamin (BKA: Polizeiliche Kriminalstatistik 1998). Die jährlichen Steigerungsraten der amtlichen Statistik - zuletzt 5,7% - belegen allerdings neben

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gestiegener Inzidenz vor allem die gestiegene Verfolgungsintensität. Aber auch Alkohol trägt einen wesentlichen Anteil insbesondere zur Gewalt- und Straßenverkehrskriminalität bei. Nach dem bisher gezeigten fragt es sich, ob das Strafrecht die beste Lösung der in diesen Statistiken zum Ausdruck kommenden Sozialprobleme darstellt. Zwar ist das Recht ein wesentliches gesellschaftliches Instrument der Gestaltung und Konfliktregulierung. Es ist nicht statisch, sondern dynamisch: Durch das Erfordernis der Anwendung auf den Einzelfall und die damit einhergehende Auslegung reflektiert das Recht die aktuelle gesellschaftliche Realität ebenso wie es sie beeinflußt. In erheblichem Maße ist es lediglich symbolisch in dem Sinne, daß staatliche Lösungsversuche suggeriert werden und damit öffentliche Meinung beeindruckt werden soll (Prittwitz 1993). Im scheinbar rigiden Rahmen des zunehmend dysfunktionalen Abstinenzparadigmas, welches in den geltenden Rechtsmaterien operationalisiert ist, haben sich in Form von Gesetzesänderungen und -auslegungen funktionale moderierende und modulierende Elemente mit der Tendenz zu Akzeptanz des D.-gebrauchs und Risikominderung für die Konsumenten entwickelt. Trotz des gesetzgeberischen Zögerns, der Aufforderung des BVerfG hinsichtlich weiterer Erforschung des D.-problems und entsprechender Gesetzesreformen nachzukommen, sind vielerlei faktische Entwicklungen geeignet, diese Rechtsevolution voranzutreiben - wenn auch um den Preis phasenweiser Ungleichbehandlung, die dem Betroffenen als Willkür erscheint. Die Grenze von „legal" und „illegal", die kollektive Wahrnehmung und Kausalattribution von D.risiken wird z.B. durch eine extensive Einstellungspraxis zugunsten von Konsumenten oder durch die Gesundheitspolitik von Städten und Ländern relativiert, die im Rahmen des geltenden Rechts Gesundheitsräume eingerichtet haben oder Modellversuche der Heroin- und 157

Drogenrecht (internationales und europäisches)

Drogenrecht (internationales und europäisches)

Cannabis-Vergabe starten wollen. Zugleich wird die vom Gesetz unabhängige Rolle veränderter sozialer Risikowahrnehmung und entsprechender Verhaltensbeeinflussung im Bereich von Tabak- und Alkoholkonsum deutlich. Kaum ein Bereich der Politik und des Rechts verändert sich jedenfalls derzeit so schnell wie der Bereich der illegalen D.

Drogenrecht (internationales und europäisches) 1. Das internationale und das europäische Drogenrecht sind neben dem deutschen •Drogenrecht die für den Drögen- und Suchtbereich entscheidenden Rechtsmaterien, auf die in unterschiedlichen Zusammenhängen zwar häufig verwiesen wird, deren Inhalt, Bedeutung, Funktion und Wirkungsweise jedoch wenig bekannt und geklärt sind. Unklar erscheint auch das Verhältnis zwischen nationalem, europäischem und deutschem Drogenrecht und deren Zusammenspiel. In ordnungsrechtlichen, sozialpolitischen und gesundheitspolitischen Diskursen wird dagegen versucht, strategisch-politische Verhältnisbestimmungen zu setzen. Derartige Versuche zielen darauf ab, ein restriktives Drogenrecht zu legitimieren und ein liberales Drogenregime unter Verweis auf internationale Rechtsvorgaben abzuwehren. Debatten über eine -»-Liberalisierung des Drogenrechts werden in den meisten europäischen Ländern geführt, auch wenn die jeweilige -•Drogenpolitik unterschiedlichen Strategien folgt. Während die skandinavischen Länder mehrheitlich drogenpolitisch restriktiv verfahren, praktizieren insbesondere die Niederlande und einige Kantone der Schweiz eine liberale Praxis mit Hilfe eines extensiv ausgelegten Drogenrechts. Diese Staaten versuchen eine ->Entkriminalisierung der Konsumverhaltensweisen nach dem Betäubungsmittelstrafrecht. Auch in der Bundesrepublik Deutschland scheint mit dem Regierungswechsel im Herbst 1998 eine Liberalisierung des Drogenrechts bevorzustehen. (-•Drogenfreigabe)

Lit.: Akzepte. V. (Hrsg.), Wider besseres Wissen. Bremen 1996; Böllinger, L., Stöver, H., Fietzek, L., Drogenpraxis Drogenrecht - Drogenpolitik. Frankfurt 4 1995; Böllinger, L., Grenzenloses symbolisches Strafrecht. Zum Cannabis-Beschluß des BVerfG. In: Kritische Justiz 1994, S. 405; Bremer Institut für Drogenforschung (Hrsg.), Zur Cannabis-Situation in der Bundesrepublik Deutschland. Bremen 1995; Bundeskriminalamt (BKA), Polizeiliche Kriminalstatistik und Rauschgift-Jahresbericht. Wiesbaden (erscheinen jährlich); Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Jahrbuch Sucht. Geesthacht (erscheint jährlich); Haffke, B., Drogenstrafrecht. In: Zeitschrift für die Gesamten Strafrechtswissenschaften 107,1995, S. 761-792; Köhler, M„ Freiheitliches Rechtsprinzip und Betäubungsmittelstrafrecht. In: Zeitschrift für die Gesamten Strafrechtswissenschaften 103,1992, S. 3-64; Körner, Hans Harald, Kommentar zum Betäubungsmittelgesetz. München 4 1994; Kreuzer, Α., Römer-Klees, R., Schneider, H., Beschaffungskriminalität Drogenabhängiger. BKA-Schriftenreihe Bd. 24, Wiesbaden 1991; Kreuzer, A. (Hrsg.), Handbuch des Betäubungsmittelstrafrechts, München 1998; Prittwitz, C., Strafrecht und Risiko. Frankfurt 1993; Scheerer, S., Vogt, I. (Hrsg.), Drogen und Drogenpolitik. Frankfurt/New York 1989; Scheerer, Sebastian, Special: Sucht. Reinbek 1995; Weber, Georg, Schneider, Wolfgang, Herauswachsen aus der Sucht illegaler Drogen. Münster 1992. Lorenz Böllinger, Bremen 158

2. Grundlagen des internationalen Drogenrechts. Im wesentlichen handelt es sich um drei bzw. vier völkerrechtliche Verträge, die auch das deutsche Drogenrecht dominieren. Sie haben das Ziel, die Verwendung von Narkotika und psychoaktiven Drogen auf medizinische und

Drogenrecht (internationales und europäisches) wissenschaftliche Zwecke zu beschränken und den illegalen Drogenhandel zu verhindern. Die „Single Convention" aus d e m Jahr 1961 reguliert die jeweiligen nationalen Drogenpolitiken. Sie wurde im Jahre 1972 durch ein Ergänzungsprotokoll erweitert und beinhaltet die Kodifizierung aller bis dahin existierender Vertragstexte, die Bildung des Internationalen Suchtstoff-Kontrollamts, die Ausweitung des Kontrollsystems und das Verbot des Konsums von Koka- und Cannabisprodukten zu anderen als medizinischen Zwecken. Das Übereinkommen über psychotrope Stoffe als zweites bedeutsames Vertragswerk wurde im Jahre 1971 abgeschlossen. Es erweitert die Drogenkontrolle von bisher narkotischen Drogen auf Amphetamine, Barbiturate und Halluzinogene, die synthetisch hergestellt werden können (Tausch 1995, 128). Es beinhaltet Kontrollmaßnahmen gegenüber Herstellern, Im- und Exporteuren und legalen Verwendern. Den illegalen Drogenhandel erfaßt das Übereinkommen zur B e k ä m p f u n g des illegalen Handelns mit Suchtstoffen und psychotropen Substanzen vom 20. 12. 1988. Das Übereinkommen konzentriert sich auf Ergänzungen der bestehenden Konventionen und will durch Maßnahmen der Gewinnabschöpfung, d. h. der Einziehung des mit dem illegalen Drogenhandelns erzielten Gewinns und durch Kontrolle spezifischer Chemikalien für die illegale Drogenherstellung den illegalen Handel verhindern. Daß das internationale Drogenrecht den Eigengebrauch von Cannabisprodukten nicht generell verbietet, begründet Sommer wie folgt: „Teilweise läßt sich ihnen schon eine Verpflichtung der Bundesrepublik Deutschland nicht oder nicht hinreichend deutlich entnehmen, den U m g a n g mit geringen Mengen von Cannabisprodukten zum Eigengebrauch unter Strafe zu stellen" (Sommer (Neue Juristische Wochenschrift) 1994, 1589). Die Straf-

Drogenrecht (internationales und europäisches) bestimmungen des „Einheitsübereink o m m e n s vom 30. 3. 1961 über Suchtstoffe" ( B G B L (Bundesgesetzblatt) II 1973, 1353) verpflichten die Vertragsstrafen lediglich zu den erforderlichen Maßnahmen, um den vorsätzlichen, verbotenen U m g a n g mit Suchtstoffen unter Strafe zu stellen. Daran hat auch das Protokoll v o m 25. 3. 1972 zur Änderung des Einheits-Abkommens von 1961 über Suchtstoffe ( B G B L II 1975, 2) nichts geändert. Auch das „Schengener Übereinkommen vom 19. 6. 1990, betreffend den schrittweisen Abbau der Kontrollen an den gemeinsamen Grenzen" ( B G B L II 1993, 1010), verpflichtet die Vertragsstrafen nach Art. 71, I, II darauf, den Umgang mit Cannabisprodukten auf der Angebotsseite („Abgabe") auch mit strafrechtlichen Mitteln zu unterbinden. Hinsichtlich der Eindämmung der unerlaubten Nachfrage werden die erforderlichen Maßnahmen nach Art. 71 V jedoch der Verantwortung der Vertragsparteien überlassen. Demgegenüber ist nach d e m „Übereink o m m e n vom 2 1 . 2 . 1971 über psychotrope Stoffe" ( B G B L II 1976, 1477) j e d e Verwendung von Cannabisprodukten außer zu medizinischen oder wissenschaftlichen Zwecken gemäß Art. 5 I und Art. 7 und jeder vorsätzliche Verstoß gegen das Verbot als strafbar zu behandeln (Art. 22 Ia). Eine ausdrückliche Forderung nach Poenalisierung von Konsumentenverhalten findet sich erstmals in Art. 3 II des „Übereinkommens der Vereinten Nationen vom 20. 12. 1988 gegen den unerlaubten Verkehr mit Suchtstoffen und psychotropen Stoffen", dem Suchtstoffübereinkommen ( B G B L II 1993, 1137). Die Verpflichtung zur Poenalisierung des Besitzes und des Erwerbs von Suchtstoffen steht jedoch unter dem Vorbehalt der Verfassungsgrundsätze der Vertragsstaaten (Art. 22 des Übereinkommens über psychotrope Stoffe; Art. 3 II des Suchtstoffübereinkommens). Das heißt, immer ist für die je159

Drogenrecht (internationales und europäisches)

weilige völkerrechtliche Verpflichtung die Voraussetzung zu erfüllen, daß sie nicht gegen die nationale Verfassung verstößt. Die Konventionen sind demnach immer verfassungskonform im Lichte des Grundgesetzes auszulegen (Albrecht 1998, 673). Das Suchtstoffübereinkommen enthält außerdem den Vorbehalt der Grundzüge der Rechtsordnung der Vertragsstaaten. 3. Die Umsetzung des internationalen Drogenrechts. Die Implementation der Konventionen und die Weiterentwicklung geschieht durch Internationale Kontrollorgane unter dem Dach der Vereinten Nationen. Die rechtlichen Grundlagen der Errichtung, Gründung und des Betriebes dieser Institutionen beruhen auf den Konventionen. Die Generalversammlung nimmt die Berichte der UN-Gremien zur Drogenproblematik entgegen und trifft die zentralen Entscheidungen zur Bekämpfung des Drogenhandels und -mißbrauchs. Der Wirtschafts- und Sozialrat legt die allgemeinen Grundsätze der Drogenbekämpfung fest und richtete die Suchtstoffkommission der UN (CND) als Fachkommission ein, die die Richtlinienkompetenz in allen Fragen der Drogenbekämpfung besitzt. Die Aufgabe der CND besteht in der Überprüfung der globalen Drogensituation und der Unterstützung des Wirtschafts- und Sozialrates bei der Kontrolle der Einhaltung internationaler Abkommen und der Ausarbeitung neuer Verträge und der Durchführung internationaler Aktionen gegen den Drogenmißbrauch. Das Internationale Suchtstoffkontrollamt hat die Aufgabe, den Anbau drogenhaltiger Pflanzen zu überwachen, die Gewinnung und Herstellung von Drogen zu beschränken und den medizinischen Bedarf und das Gleichgewicht von Angebot und Nachfrage von Drogen für medizinische Zwecke sicherzustellen. Die statistische Erfassung der umlaufenden Drogen und die Einschätzung des legalen wissenschaftlichen und 160

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medizinischen Bedarfs zur Verhinderung des Verkehrs von illegalen Drogen zählt ebenso zu den Aufgaben. Das Kontrollamt überwacht auch die Einhaltung der Vertragspflichten der Unterzeichnerstaaten und gilt hier als Verfechter einer harten prohibitiven und repressiven Politik, indem es strenge Kontrollmechanismen fordert. Das Amt wendet sich gegen eine Lockerung der Drogenpolitik in der Frage einer Liberalisierung der Drogenpolitik durch eine Legalisierung von Drogen (Rausch 1995,136; Albrecht 1998,659 f., 681 f.). Alle Drogenkontrollaktivitäten der UN werden durch das im Jahre 1990 gegründete Internationale DrogenkontrollProgramm der Vereinten Nationen (UNDCP) koordiniert. Das UNDCP (-•United Nations' International Drug Control Programmme) hat die Leitung der internationalen Drogenkontrolle inne, untersucht Trends der Drogenproduktion, des Konsums und des Handels und fördert die Anwendung der Verträge zur Drogenkontrolle. Es dient als ein weltweites Zentrum für Fachwissen und Information zur internationalen Drogenkontrolle. Seit dem 1.1. 1998 ist das Programm in zwei Abteilungen aufgeteilt: die Abtei-

Direct connection (Administrative or constitutional) Reporting, cooperation and advising reiationsshlp In accordance with General Assembly resolution 457179 of 21 December 1990, the secretariat of I N C B h a s been fully integrated into U N D C P

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Suchtstoftkommissicn der Vereinten Nationen (CND)

Aulgabe: Allgemeine Drogenpolitiken, Kontrolle der internationalen Verträge. EU-Status: Beobachter

Wettzollorganisation (WZO)

Interpol (1KPO)

Aufgabe: Internationale Zusammenarbeit in Zollsachen. EU-Status. Beobachter EBDD-WZO: Datenaustausch, Beitrag zum Jahresbericht Aufgabe: Internationale Zusammenarbeit der Polizeidienste. EU-Status: Beobachter EBDD-IKPO: Datenaustausch, Beitrag zum Jahresbericht Aufgabe: Informelle Einrichtung für konzeptionelle Entwicklung. EU-Status: Mitglied

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Kommission der Vereinten Nationen für Verbrechens! und Strafrechts3®

Aufgabe: UNOPolitik zur Verbrechensverhütung. EU-Status: Beobachter

..;ggSttggg^ Internationales Drogenkontrollprogramm der Vereinten Nationen (UNDCP)

Aufgabe: Koordinierung aller Drogenkontrollaktivitäten der UNO. EU-Status: Beobachter. EBDD-UNDCP: Datenaustausch, Beitrag zum Jahresbericht

Europäische Union

Aufgabe: Informelle Zusammenarbeit auf dem amerikanischen Kontinent. EU-Status: Teilnahme zu gegenseitigem Nutzen

Duttin-Gruppe

Internationales Suchtkontrollamt der Vereinten Nationen (INCB) Aufgabe: Evaluation des gesetzlich zulässigen Drogenbedarfs. Internationale Zusammenarbeit EBDD-INCB: Datenaustausch, Beitrag zum Jahresbericht

Aufgabe: Förderung des Gesundheitswesens. EU-Status: Beobachter EBDD-WHO: Datenaustausch, Beitrag zum Jahresbericht

Aufgabe: Internationale Zusammenarbeit auf gesamteuropäischer Ebene. EU-Status: Ständiger Korrespondent EBDD-Pompidou-Gruppe: Datenaustausch, Beitrag zum Jahresbericht

Weltgesundheitsorganisation (WHO)

Aufgabe: Geldwäscheprävention EU-Status: Mitglied Financial Action Task Force (FATF)

Pompidou-Gruppe des Europarats

Aus: Jahresbericht EBDD 1999, 2 3

lung für Vertragsangelegenheiten, Planung und Berichtswesen und der Sektion für Programm- und Analysedurchführung ( U N D C P JS No. 1, 1998). 4. Internationale und europäische Akteure. Aus europäischer Perspektive wird der Kreis der mit dem Drogenproblem befaßten Akteure um ein Vielfaches erweitert, wie die obige Übersicht zeigt: Internationale Akteure können insgesamt in 4 Kategorien eingeteilt werden: a) Die Vereinten Nationen mit den oben genannten Behörden, die sich mit dem Drogenproblem in unterschiedlicher Art und Weise befassen. Des weiteren ist die Weltgesundheitsorganisation der Vereinten Nationen ( W H O ) zu benennen, die das öffentliche Gesundheitswesen und bessere Lebensbedingungen fördern soll. b) Die Europäische Union mit ihren Organen, insbesondere der Kommission, dem Ministerrat und dem Parlament sowie den verschiedenen Einrichtungen und Programmen.

c)Internationale Behörden wie z . B . Interpol fördern die internationale Zusammenarbeit auf dem Gebiet der Strafverfolgung, um Erzeugung und Herstellung illegaler Drogen sowie den Drogenhandel einzuschränken. Die Weltzollorganisation hat die Aufgabe, die internationale Z u s a m m e n arbeit in Zollsachen zu fördern und bemüht sich um eine Harmonisierung der Zollverfahren und einer verbesserten Kontrolle von Drogensendungen. d) Regionale Organisationen bemühen sich um fachübergreifende und koordinierende Maßnahmen gegen den Handel und den Konsum von und mit Drogen. Die Pompidou-Gruppe des Europarates versucht auf paneuropäischer Ebene einen übergreifenden Ansatz der Drogenbekämpfung, während die DublinGruppe sich als internationale Einrichtung f ü r die Koordination der internationalen Politik zur Drogenproblematik einsetzt. 161

Drogenrecht (internationales und europäisches) Die Arbeitsgruppe finanzielle Maßnahmen gegen die Geldwäsche (FATF) erarbeitet Maßnahmen gegen das Problem der Geldwäsche im europäischen Finanzsystem. Die Europäische Union arbeitet schließlich auch mit Organisationen anderer Staaten wie z . B . der interamerikanischen Kommission für die Bek ä m p f u n g des Drogenmißbrauchs (CIC A D ) zusammen, um den Drogenhandel, die -erzeugung und den -konsum zu unterbinden. Die Übersicht macht deutlich, wie nahezu unübersichtlich die Anzahl beteiligter Organisationen mit zum Teil überschneidenden Aufgaben und Aktivitäten im Bereich der D r o g e n b e k ä m p f u n g ist, so daß eine effiziente und effektive Koordination der Gesamttätigkeiten schwer möglich erscheint. Unübersichtlich wirken in diesem Zusammenhang ebenfalls die europarechtlichen Handlungsgrundlagen der Akteure. 5. Europäisches Drogenrecht. Während die völkerrechtlichen Konventionen und Resolutionen den Vereinten Nationen Kompetenzen auf d e m Gebiet des Betäubungsmittelrechts und insbesondere dem Strafrecht verleihen, besitzt die Europäische Union keine vergleichbare unionsweite supranationale Gesetzgebung für den Drogenbereich. Auch besteht kein einheitliches europäisches Betäubungsmittelstrafrecht. Bei Analyse der verschiedenen europäischen Politiken zum Umgang mit Drogen ist festzustellen, daß der wesentliche Schwerpunkt im repressiven Bereich liegt. Dabei geht es um die B e k ä m p f u n g des illegalen Drogenhandels durch polizeiliche (Europol) und justitielle Zusammenarbeit. Da die Europäische Union eine Rechtsgemeinschaft ist, die durch Recht geschaffen worden ist und durch Recht existiert und funktioniert, k o m m t dem Europarecht eine große Bedeutung zu. Die Mitgliedstaaten haben eine Reihe von Hoheitsrechten an die Gemeinschaft 162

Drogenrecht (internationales und europäisches) abgetreten, ihre Handlungen, Maßnahmen und Aktionen bedürfen immer einer Rechtsgrundlage aus den Gemeinschaftsverträgen mit ihren Änderungen und Ergänzungen (primäres Recht) sowie dem daraus abgeleiteten Recht, wie Verordnungen, Richtlinien und Entscheidungen (sekundäres Recht, Leitfaden des Europaparlaments 1998). Durch den Vertrag von Amsterdam vom 2. 10. 1997 ist in den Bestimmungen über die polizeiliche und justitielle Zusammenarbeit in Strafsachen in Artikel Kl. 1 des VI. Titels der illegale Drogenhandel als Tätigkeitsfeld der Europäischen Union benannt. Es heißt dort, daß die Union ein gemeinsames Vorgehen der Mitgliedstaaten im Bereich der polizeilichen und justitiellen Zusammenarbeit in Strafsachen entwikkelt. „Dieses Ziel wird erreicht durch die Verhütung und B e k ä m p f u n g der - organisierten oder nichtorganisierten - Kriminalität, insbesondere . . . des illegalen Drogenhandels . . . im Wege einer - engeren Zusammenarbeit der Polizei-, Zoll- und anderer zuständiger Behörden in den Mitgliedstaaten, sowohl unmittelbar als auch unter Einschaltung des europäischen Polizeiamtes ( E u r o p o l ) . . . ; - engeren Zusammenhang der Justizbehörden . . . ; - Annäherung der Strafvorschriften der Mitgliedstaaten . . . " Art. Κ. 1 Abs. 2). 5.1 Europol. Europol ist nach seiner Grundkonzeption als Zentralstelle für den polizeilichen Informationsaustausch und für die Verbrechensanalyse bestimmt. Ausgangspunkt und die erste Stufe von Europol war die Europol-Drogenstelle (EDS) mit dem Mandat zur B e k ä m p f u n g des internationalen illegalen Drogenhandels und der damit verbundenen Strafdelikte wie z . B . der Geldwäsche. Das Mandat von Europol ist um weitere Straftaten und Kriminalitätsformen erweitert worden (Anhang zu Art. 2, BT-Drs. 13/7391,40).

Drogenrecht (internationales und europäisches) „Europol hat zur Aufgabe, die polizeiliche Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten der Europäischen Union und die Leistungsfähigkeit ihrer Behörden zu verbessern. Wesentliche Elemente dieser Zusammenarbeit sind die Erleichterung des Informationsaustausches zwischen den Mitgliedstaaten sowie die Z u s a m m e n f ü h r u n g polizeilicher Informationen und Erkenntnisse aus den Mitgliedstaaten zu einem einheitlichen Datenbestand zwecks gemeinschaftlicher Analyse, die sich sowohl auf allgemeine Verbrechensphänomene als auch auf konkrete Straftaten erstreckt" (Europol-Gesetz, BT-Drs. 13/7391,7). 5.2 Dritter Europäischer Aktionsplan zur Drogenbekämpfung. Der allgemeine Rahmen für europäische M a ß n a h m e n im Drogenbereich wird nach dem gegenwärtigen Stand durch den Dritten Europäischen Aktionsplan zur Drogenb e k ä m p f u n g vorgegeben. Es sind drei Schwerpunktbereiche vorgesehen: Reduzierung der Nachfrage, Reduzierung des Angebots und internationale Zusammenarbeit, einschließlich einer intensivierten Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten. Unter d e m Begriff der Reduzierung der Drogennachfrage faßt die Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht E B D D alle Tätigkeiten in den Bereichen Gesundheit, Soziales, Unterrichtswesen und Strafgerichtsbarkeit zusammen. Die M a ß n a h m e n sollen darauf abzielen, Drogenkonsum zu verhindern, Drogenkonsumenten zu helfen und ihnen eine Therapie zu ermöglichen, schädliche Auswirkungen des Drogenkonsums zu begrenzen und die gesellschaftliche (Re-)Integration ehemaliger Drogenkonsumenten zu fördern. Im Jahre 1997 bestand gemäß Jahresbericht der E B D D die wichtigste M a ß n a h m e auf dem Gebiet der Reduzierung der Nachfrage in der Umsetzung des Aktionsprogrammes der Gemeinschaft zur Prävention der Drogenabhängigkeit. Mit diesem Prog r a m m wurden 1997 europaweit 22 Projekte gefördert und darüber hinaus im

Drogenrecht (internationales und europäisches) Rahmen der Beschäftigungsinitiative Integra Projekte für die Wiedereingliederung von Drogenabhängigen durchgeführt. Die wichtigsten Initiativen zur Reduzierung des Angebots befaßten sich mit der Überwachung des Handels von Chemikalien, die für die Herstellung illegaler Drogen eingesetzt werden und der Verstärkung von Anti-GeldwäscheStrategien. In der internationalen Zusammenarbeit werden im PHARE-Mehrländerprogramm die Maßnahmen und Initiativen der zehn mittel- und osteuropäischen Länder, die sich gegenwärtig auf den Beitritt zur EU vorbereiten, begleitet. Die E U verabschiedete auch eine V O über Grundsätze, Ziele und Modalitäten der Nord-Süd-Zusammenarbeit im Umgang mit Drogen und Drogenabhängigkeit ( V O Nr. 2046/97 v. 13. 10. 97). 5.3 Strafrechtliche Regelungen der Mitgliedstaaten. Ein Vergleich der strafrechtlichen Bestimmungen z u m Drogenmißbrauch und deren Handhabung in der Praxis in den 15 Mitgliedstaaten der Europäischen Union war Gegenstand der Conference on Drugs Policy in Europe im Dezember 1995 und März 1996 in Brüssel (Ballotta 1997). Auf der Grundlage einer Studie von de Ruyver wurden 5 Fragestellungen miteinander verglichen. Es handelt sich um die Klassifizierung der Suchtstoffe (I) sowie um die strafrechtlichen Bestimmungen zum Drogenkonsum (II), Drogenbesitz (III) und Handel mit unerlaubten Drogen einschließlich der jeweiligen Rechtsprechungspraxis (IV). Untersucht wurden auch die bestehenden Alternativen - wie etwa therapeutische Behandlungsverfahren - zur Bestrafung (V). Generell ist festzustellen, daß sich die strafrechtlichen Bestimmungen zum Drogenmißbrauch in allen Mitgliedstaaten relativ ähnlich sind. Dieser Umstand beruht auf dem internationalen rechtlichen Rahmen, wie er durch Übereink o m m e n der Vereinten Nationen geprägt ist und auf Tätigkeiten der Europäischen Union im internationalen Z u s a m m e n hang (Konferenz 1995). 163

Drogenrecht (internationales und europäisches)

5.4 Aktionsprogramm der Gemeinschaft zur Suchtprävention. Zwar liegt der Schwerpunkt im Bereich der polizeilichjustitiellen Zusammenarbeit (Europol) und damit im repressiven Bereich, doch bedient sich die EU auch präventiver Maßnahmen. So ist durch Beschluß 102/ 97 EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. 12. 96 (ABL L19 v. 22.1. 97, S. 25-31) das Aktionsprogramm der Gemeinschaft zur Suchtprävention (1996-2000) verabschiedet worden, das durch 16 konkrete Aktionen zwei Ziele erreichen will: „die Verbesserung der Kenntnisse über Drogen und Drogenabhängigkeit und ihre Folgen sowie über die Mittel und Methoden zur Suchtprävention zur Verhütung suchtbedingter Risiken; die Verbesserung der Information, der Aufklärung und der Ausbildung im Hinblick auf die Suchtprävention und die Prävention der damit verbundenen Risiken mit besonderer Ausrichtung auf Jugendliche in prägenden Umfeldern (z.B. Familie, Schule, Universität, Freizeit) und besonders gefährdete Gruppen, einschließlich ehemaliger Drogenabhängiger". Eine Analyse bisheriger Programmberichte ergibt, daß der europäischen Drogenpolitik im Gesundheitsbereich ein Verständnis zugrunde liegt, das Drogenabhängigkeit tendenziell als pathologisches Problem ansieht, dem generell am besten mit medizinisch-psychiatrischem Sachverstand zu begegnen sei. So ist auf der Basis eines Forschungsprojekts (COST-Aktion AG) über die vorhandenen Behandlungsmethoden und ihre Anwendungsmöglichkeiten zur Behandlung der Drogensucht ein Arbeitsinstrument für Ärzte entwickelt worden. Der Abhängigkeitsgrad-Index (EuroASI) soll als modulares Instrument eine detaillierte Beschreibung der Patienten und ihrer Probleme zu Beginn, im Verlauf und nach der Behandlung ermöglichen (Europäische Kommission 1998). Über die Zunahme europäisch geförderter medizinisch-psychiatrischer Forschung, klinischer Untersuchungen und 164

Drogenrecht (internationales und europäisches)

Diagnostik wird ausführlich in der Zeitschrift „European Addiction Research" berichtet. 5.5 Beobachtungsstellen für Drogen und Drogensucht (EBDD). Ein großes Gewicht erhält auf europäischer Ebene die Erforschung der Drogensituation und die Evaluation von Drogenprogrammen in Europa. Durch die Errichtung von Beobachtungsstellen für Drogen und Drogensucht (EBDD) sollen nach Art. 1 Abs. 2 VO Nr. 302/93 die Daten qualifiziert und deren Zuverlässigkeit, Vergleichbarkeit und Objektivität verbessert werden (Jahresbericht 1998, 3). Da die statistische Erfassung des Drogengebrauchs derzeit unterschiedlichen kulturellen und methodischen Mustern und Verfahren folgt und somit zu unterschiedlichen Schlußfolgerungen führt, bemüht sich die EBDD um die Entwicklung standardisierter Indikatoren und Kriterien (Art. 2 Nr. 6 VO Nr. 302/93). Zuverlässige und wissenschaftlich fundierte Informationen werden als unerläßliche Voraussetzung für wirksame Strategien gegen Drogengebrauch angesehen und sollen dazu beitragen, der Europäischen Union und den Mitgliedstaaten bei der Festlegung von Maßnahmen und Aktionen eine Gesamtschau der Drogen und Drogensuchtproblematik zu ermöglichen (vgl. Art. 1 Abs. 3 VO Nr. 302/93). Die EBDD hat die Aufgabe, Daten zu sammeln, zu speichern und zu analysieren. Dabei führt sie Umfragen, Voruntersuchungen, Durchführbarkeitsstudien, Pilotaktionen, Sachverständigensitzungen, Ad-hoc-Arbeitsgruppen etc. durch (Art. 2 Nr. 2 VO Nr. 302/93). Die Vernetzung und Zusammenarbeit mit anderen Einrichtungen und Stellen ist allgemein und unspezifiziert vorgesehen. Zu der Arbeitsmethode heißt es in Art. 3 Abs. 2 VO Nr. 302/93: „Zur Vermeidung von Doppelarbeit trägt die Beobachtungsstelle bei der Wahrnehmung ihrer Tätigkeiten der Arbeit Rechnung, die von anderen bestehenden oder noch zu schaffenden Einrichtungen und Stellen,

Drogenrecht (internationales und europäisches) insbesondere d e m Europäischen Polizeiamt (Europol) bereits geleistet wurde, und sorgt für Wertzugewinn." Für die Beschaffung der erforderlichen Daten für die Arbeit der E B D D wurde das europäische Informationsnetz für Drogen und Drogensucht (REITOX) in den Mitgliedstaaten gegründet. 6. Ergebnis. Die Analyse des europäischen und internationalen Drogenrechts hat gezeigt, wie vielfältig und unterschiedlich die rechtliche Einflußnahme und die optionalen Möglichkeiten der europäischen und internationalen Institutionen sind, auf das deutsche Drogenrecht und umso mehr auf die deutsche Drogenpolitik einzuwirken. Gleichzeitig ist aber auch deutlich geworden, daß es den Mitgliedstaaten trotz der tendenziellen Ausrichtung dieser Rechtsmaterien zu einem restriktiven und repressiven Drogenrecht u n b e n o m m e n bleibt, eine liberale Drogenpolitik mit einem entsprechend liberalen Drogenrecht zu betreiben, wie es die Beispiele der Niederlande oder der Schweiz zeigen und wie es sich nunmehr in Deutschland anzudeuten scheint. Gleichwohl ist auch deutlich geworden, daß es keinen allgemeinen internationalen und keinen nationalen Konsens über eine einheitliche Drogenpolitik und ein angemessenes und adäquates Drogenrecht gibt. So ist und bleibt die Legalisierung von weichen Drogen umstritten. Allerdings werden die forcierten Auseinandersetzungen zwischen den Befürwortern einer drogenfreien Gesellschaft und den Vertretern einer liberalen Drogenpolitik nicht rechtlich begründet, sondern auf der Ebene einer angsterzeugenden Mythen- und Legendenbildung geführt. Ein rationaler Diskurs und die Entwicklung eines rechtlich angemessenen Hilfeprogramms wird auf diese Weise erschwert. Eine umfassende Analyse des internationalen und europäischen Drogenrechts eröffnet jedoch größere Handlungsoptionen und Interpretationsmöglichkeiten im Verhältnis

Drogenrecht (internationales und europäisches) zum deutschen Drogenrecht. -»Drogenpolitik; + Drogenrecht; -»Europa Lit.: Albrecht, H.-J. (1998), Internationales Betäubungsmittelrecht und internationale Betäubungsmittelkontrolle, in: Kreuzer, A. (Hrsg.), Handbuch des Betäubungsmittelstrafrechts, München, S. 6 5 3 - 7 0 1 ; Ballotta, D. (1997), Der strafrechtliche U m g a n g mit Drogenmißbrauch im europäischen Vergleich, in: http://www.jura.uni-muenchen.de/Student/ELSA/drugs 13.htm; B M G (1999), Drogen- und Suchtbericht 1998, Bonn, in: http://www.bmg gesundheit.de/ krankhei/ubersi2.htm; Böllinger, L. (1991), Strafrecht, Drogenpolitik und Verfassung, in: Kritische Justiz, Heft 4, Jg. 24, S. 393^109; Bölter, H. (1998), Ist der Betrieb von Fixerstuben wirklich straflos?, in: Neue Zeitschrift für Strafrecht, Heft 5, 18. Jg., S. 2 2 4 - 2 2 6 ; E B D D (1999), Jahresbericht über den Stand der Drogenproblematik in der Europäischen Union 1998, Lissabon; Europäische Kommission (1998), FIE-Info, in: http://europa.eu-int; European Addiction Research (1998), in: http:// www.online.karger.com/library/...; Gebhardt, Ch. (1998), Drogenpolitik, in: Kreuzer, A. (Hrsg.), Handbuch des Betäubungsmittelstrafrechts, München, S. 5 8 7 - 6 4 6 ; Hoffmann-Riem, W. (1998), Gutachten - Ist der Betrieb von Gesundheitsräumen strafbar, in: Neue Zeitschrift für Strafrecht, Heft 1, S. 7 ff.; Koalitionsvereinbarung zwischen der Sozialdemokratischen Partei Deutschlands und Bündnis 90/Die Grünen vom 20. 10. 98, Bonn; Konferenz über Drogenpolitiken in Europa (1995) in: http:// europa.eu.int/comm/sg/drogue/de/drog. htm; Kreuzer, A. (1998), Drogenkontrolle zwischen Repression und Therapie, in: Neue Zeitschrift für Strafrecht, Heft 5, 18. Jg., S. 2 1 7 - 2 2 2 ; Nelles, W„ Velten, P. (1994), Einstellungsvorschriften als Korrektur für unverhältnismäßige Strafgesetze?, in: Neue Zeitschrift für Strafrecht, Heft 8, S. 3 6 6 370; Rausch, Chr. (1995), Drogenarbeit 165

Drogenszenen

Drogentote

und Drogenpolitik in Europa, Rheinfelden, Berlin, 2. Aufl.; Schneider, H. (1992), Entkriminalisierung der Konsumverhaltensweisen des Betäubungsmittel strafrechts im Lichte internationaler Verpflichtungen, in: Der Strafverteidiger, Heft 10, S. 489^192; U N D C P (1998) in: http://www.un.org/ga/20spezial/presskit/themes/judcoo-1 .htm Peter Schäfer, Lüneburg Drogenszenen -•Lebenswelt Drogentherapie Häufig wird unter diesem Begriff die stationäre Therapie in einer therapeutischen Gemeinschaft (als stationäre Einrichtung der Drogenhilfe) verstanden. Die therapeutischen Konzepte der Einrichtungen sind höchst unterschiedlich. Die Behandlungsdauer ist mit durchschnittlich 10 Monaten i.d.R. länger als in den stationären Einrichtungen für Abhängige von Alkohol oder Medikamenten. -"-Psychotherapie; -'Rehabilitation; -•Suchtkrankenhilfe; •Therapiekettc Drogentod Der durch Drogenkonsum verursachte Tod infolge Atemstillstand oder Herzlähmung, sehr häufig durch Heroin, unbeabsichtigt aufgrund falscher Dosierung oder Unterschätzung der Reinheit des Stoffes, durch den Mischkonsum mit anderen Drogen wie Alkohol und Medikamenten zur Überbrückung von Entzugserscheinungen oder beabsichtigt als Suizid. Drogentote Während die Zahl der D. bis 1991 auf 2125 anstieg, geht die Anzahl der D. seitdem diskontinuierlich zurück. Das Erkennen des direkten Zusammenhangs zwischen Drogenkonsum und Tod ist nicht immer möglich, eine genaue Feststellung der Todesursache kann nur durch eine chemisch-toxikologische Untersuchung erfolgen, diese werden allerdings nicht regelmäßig durchgeführt. Einen gewissen Hinweis geben die Um166

stände des Todes: Anwesenheit von Spritzbesteck, öffentlicher Raum. In Deutschland werden bei der Erfassung von Rauschgifttodesfällen die folgenden Gruppen berücksichtigt: Todesfälle infolge beabsichtigter oder unbeabsichtigter Überdosierung, Todesfälle infolge langzeitigen Mißbrauchs, Selbsttötungen aus Verzweiflung über die Lebensumstände oder unter Einwirkungen von Entzugserscheinungen und tödliche Unfälle unter Drogeneinfluß stehender Personen. Da andere Länder für die Erfassung der Drogentoten andere Zählverfahren verwenden, sind die Zahlen international kaum vergleichbar. Während die Zahl der D. akribisch gezählt und regelmäßig in den Medien veröffentlicht wird, stellt die Zahl der Todesfälle durch Nikotin und Alkohol ein deutlich größeres Problem für die Volksgesundheit dar. So wurden in einer groß angelegten Untersuchung 1990 in den Mitgliedsländern der Europäischen Union insgesamt für die Bundesrepublik 110000 tabakbedingte Todesfälle genannt, davon 4 3 0 0 0 an Krebs, 37000 an Kreislauferkrankungen und 2 0 0 0 0 an Erkrankungen der Atemwege. An der Todesursache „Alkohol" starben 1995 in der Bundesrepublik mindestens

Todesfälle Im Z u s a m m e n h a n g mit Drogen: Männer u n d Frauen R J B '95 Langzeitschäden

• Heroin +

Droge/·»

18%

!

64%

Medikame Ausweichn

Ecstasy/*

Kokain/+ Quelle: Suchtbericht Deutschland 1997

Drogentote

Drogentote D r o g e n t o t e in D e u t s c h l a n d

1988-1998

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

670

991

1491

2125

2099

1738

1642

1565

1712

1501

1674

Todesfälle im Zusammenhang mit Drogen Altersgruppen

RJB '95

2500-1

2000 •

über 30 Jahre

•

25-• Akzeptanzparadigma) angeboten. In allen Staaten bewegen sich die Konzepte der Drogenarbeit zwischen diesen Polen und variieren bei unterschiedlichen Maßnahmen in ihrem Abstinenz- oder Akzeptanzgehalt. Je nachdem, wo die jeweiligen Präferenzen liegen, lassen sich „harte" und „weiche" Strategien im U m g a n g mit dem Drogenproblem feststellen. Befriedigende Erklärungen dafür, w a r u m eine Strategie gewählt wird, liegen bisher nicht vor. Insgesamt kann in E. eine Dominanz der strafrechtlichen Kontrolle beobachtet werden, die sich in erheblichen Investitionen in die Rauschgiftbekämpfung zeigt und das Ziel verfolgt, den Zugang zu Drogen zu verhindern. Drogenprävention als Teil der Gesundheitsvorsorge und Gesundheitserziehung dagegen war schon immer unzureichend ausgestattet und hat nur marginale Bedeutung (-•Erziehung, -»Gesundheitsförde224

Europa rung, -»-Prävention). Gegen repressive Drogenpolitik steuert in allen europäischen Staaten eine oppositionelle antiprohibitive Drogenpolitik. Sie plädiert für ein Abrücken von der vom Strafrecht bestimmten Strategie und sieht die Alternativen in einer pragmatisch orientierten Drogenarbeit, die in einer schadensbegrenzenden (harm-reduction) Drogenpolitik eingebettet ist. Dazu gehören unter anderem sogenannte niederschwellige Hilfen wie Kontaktcafes, Notschlafstellen, Spritzenversorgung und Konsumräume, Substitutionsprog r a m m e mit »-Methadon und >Codein, kontrollierte Heroinabgabe, -•Entkriminalisierung der Süchtigen und die Freigabe „weicher" Drogen. 3. Bemühungen auf europäischer Ebene. Europäische Organe koordinieren seit Mitte der achtziger Jahre verstärkt Bemühungen zu einer effizienteren Suchtpolitik. 3.1 Tabak- und Alkoholprävention. Hinsichtlich der Werbung für Suchtmittel bestehen in E. unterschiedliche Reglementierungen, die von generellen Werbeverboten bis zu freiwilligen Selbstbeschränkungen reichen. Auf Vorschlag der EU-Kommission und mit Zustimmung des Europäischen Parlaments ist bezüglich der Tabakwerbung eine Vereinheitlichung geplant, die ein generelles Werbeverbot, das Verbot der Gratisverteilung von Tabakwaren und das Verbot der Nutzung von Tabak-Handelsmarken zur Werbung in anderen Marktbereichen e.weit vorsieht. A n f a n g und Mitte der neunziger Jahre legte die E U Programme zur Gesundheitsaufklärung und -erziehung, zur Krebsbekämpfung und ein Aktionsprog r a m m zur Reduktion des Alkoholkonsums um 25% bis zur Jahrtausendwende unter Einbeziehung staatlicher sowie nichtstaatlicher Organisationen, der Alkoholindustrie und der Medien auf. 3.2 Drogenprävention. In E. ist seit Mitte der achtziger Jahre das Problem durch illegale Drogen zum Gegenstand

Europa

Europa g e m e i n s a m e r Anstrengungen geworden. Vor allem die Europäische Einigung, in deren K o n s e q u e n z e n die Binnengrenzen der E U abgeschafft werden und ein Europäischer Sozialraum mit der A b s t i m m u n g aller Lebensbedingungen und einer A n g l e i c h u n g der Gesellschafts- und Rechtspolitik entstehen soll, macht die

g e m e i n s a m e Beantwortung der Drogenfrage erforderlich (siehe Tabelle unten). D i e internationale Zusammenarbeit der Polizei betraf seit jeher besonders Drogendelikte. Wichtigstes Ziel der Z u s a m menarbeit bei INKO-Interpol ist es, die Konzepte der D r o g e n b e k ä m p f u n g der europäischen Polizeien zu koordinieren

Überblick über europäische Gremien zur Drogenbekämpfung Multinationale Rauschmittelbekämpfungsgremien INKO-Interpol - Generalversammlung - Exekutivkommitee - Regionalkonferenzen - Europa - Afrika - Amerika - Asien

Brüsseler Zollrat (CCC) Enforcement Committee

- Tagungen der Leiter der nationalen Rauschgift-Bekämpfungsdienststellen - Europa - Amerika - Golfregion

Wirtschaftsgipfel (G 7-Staaten) AG finanzielle Maßnahmen

Schengener Abkommen - Minister- und Staatsräte - Zentrale Verhandlungsgruppe - Arbeitsgruppe I „Polizei und Sicherheit" - Untergruppe „Betäubungsmittel" - Zusammenarbeitsgruppe Polizei - Zoll

- Regionalkonferenzen Polizei/Zoll - Europa - Mittelmeer

Europäische Rauschgiftbekämpfungs-Gremien Europäische Gemeinschaft CELAD (Europäischer Ausschuß zur Drogenbekämpfung) - EPZ-Arbeitsgruppe Drogen - Expertengruppe „Precoursors" im Rahmen des Ausschusses für Zollrecht - AG Bankaufsichtsfragen

- Expertengruppe „Nord-SüdZusammenarbeit im Drogenbereich"

- GAM (Gruppe gegenseitige Unterstützung der Zollverwaltungen) - AG Flughäfen

- AG Justizielle Zusammenarbeit

- GAM 92

- ad-hoc-Gruppe Drogenabhängigkeit

Europarat

TREVI

Pompidou-Gruppe

(Kooperation der EU-Staaten zur Bekämpfung des Terrorismus, der organisierten Kriminalität und der Rauschgiftkriminalität)

Ministerkonferenz - Arbeitsgruppe der ständigen Korrespondenten

- Ministertreffen

- Konferenz der Justizminister

- Ausschuß der hohen Beamten

- Unterausschuß PC-R-SC des Strafrechtlenkungsausschusses

- AG III (Organisierte Kriminalität, Rauschgiftkriminalität

225

Europa

und langfristig eine europäische Drogenfahndungsbehörde zu schaffen. Am 1. September 1992 nahm die Polizei-Koordination EUROPOL mit Sitz in Den Haag ihre Arbeit auf. Anfang 1993 begann zunächst die Verwirklichung einer Europäischen Rauschgiftzentrale, der Europol Drug Unit (EDU), über die später eine effiziente europäische Fahndungspolizei mit eigenen Kompetenzen entstehen soll. Bei dieser Behörde ist auch die Europäische Drogendatenbank (European Drugs Intelligence Unit) angesiedelt. Daneben wurde 1993 das „Schengen Informationssystem (SIS)" mit seinem Teilsystem zur Drogenfahndung eingerichtet. Seit Mitte der neunziger Jahre wird die Europäisierung der Fahndungs- und Überwachungscomputer mit großem finanziellen und personellen Aufwand vorangetrieben. 3.2.1 Anstrengungen der EU. Das Europäische Parlament setzte 1986 einen Ausschuß zur Untersuchung des Drogenproblems in der Gemeinschaft ein. Die Entschließung des Europäischen Parlaments vom Oktober 1986 läßt zwei Schwerpunkte der Drogenbekämpfung erkennen: einerseits das Angebot an Drogen zu minimieren durch Maßnahmen der Erntesubstitution in den Anbauländern und andererseits die Zusammenarbeit von Polizei und Zollfahndung und den Informationsaustausch über illegale Gelder zu verstärken. Die Kommission setzte eine „Kokaingruppe" beim Kommissar für Außenbeziehungen ein, die seither mit den Staaten Lateinamerikas Verhandlungen führt. Auf der Ebene des Rates wurden die Arbeitsgruppen TREVI eingesetzt. Sie sind der Rahmen für die Zusammenarbeit der Justiz- und Innenminister der Mitgliedsstaaten. Die Arbeitsgruppe TREVI 3 beschäftigt sich mit Fragen des Organisierten Verbrechens und des Drogenhandels. Angesichts des Abbaus der Binnengrenzen Anfang der neunziger Jahre veröffentlichte die Kommission im Januar 1989 eine Vorlage zum Grenzabbau, in der sie dem Drogenproblem einen be226

Europa

sonderen Stellenwert einräumte. Außer einer Harmonisierung der Drogenpolitik benannte sie als weitere wichtige Aktionsfelder die Bekämpfung des Drogenhandels durch verstärkte Kontrolle der Außengrenzen, die Abstimmung von Strafbemessungsgrenzen und eine gemeinsame politische Haltung gegenüber Abhängigen bei Therapie und Strafe. Gleichzeitig vertrat sie die Auffassung, die innerstaatlichen Rechtsvorschriften seien durch die UN-Konventionen bereits weitgehend angeglichen worden, so daß eine weitere Harmonisierung nicht erforderlich sei. Am 14. Dezember 1990 beschloß der Europäische Rat in Rom die Annahme eines vom Europäischen Ausschuß zur Drogenbekämpfung (CELAD) verfaßten ersten Programms für Drogenbekämpfungsmaßnahmen, den Europäischen Drogenbekämpfungsplan: er lehnt die Freigabe „weicher" Drogen als eine nicht angemessene Lösung ab und enthält folgende Kernpunkte: - Analyse der tatsächlichen DrogenNachfrage, um damit die quantitative Breite eines Problems zu definieren; - e.weite Bekämpfung des Handels; - koordinierte nationalstaatliche Maßnahmen zur Sicherung der Kohärenz zwischen den Mitgliedsstaaten. Unterschiedliche Praktiken der Mitgliedsstaaten bei der Strafbarkeit von Drogenkonsum und Drogenbesitz zum eigenen Gebrauch werden von dem Plan zunächst nicht berührt. Das gleiche gilt für die Verabreichung von Methadon oder anderen Ersatzmitteln. Insgesamt schreiten die Bemühungen zur Bearbeitung des Drogenproblems jedoch nur langsam voran. 3.2.2 Das Schengener Abkommen. Im Jahr 1985 vereinbarten Deutschland, Frankreich und die Benelux-Staaten, ihre Grenzen für den Personenverkehr zu öffnen. Diesem Schengener Abkommen sind danach weitere Mitgliedsstaaten beigetreten. Das Schengener Abkommen sieht vor, im Drogenrecht Ausgleichsmaßnahmen zu schaffen, damit

Europa der Wegfall der sichtbaren Binnengrenzen sich nicht nachteilig auf die Bekämpfung des Drogenmißbrauchs auswirkt. Im Jahr 1990 wurde im Hinblick auf die vereinbarten Ausgleichsmaßnahmen ein Zusatzübereinkommen zum Schengen-Vertrag geschlossen, das auch Verschärfungen in der Drogenpolitik vorsieht. In der Folge wurden an allen Außengrenzen verstärkte Kontrollen durchgeführt. Gleichzeitig wurde beim Zollkriminalamt in Köln ein Zentrales Informationsbüro des Brüsseler Zollrats für rauschgiftbezogene Erkenntnisse eingerichtet. 3.2.3 Die Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EBDD). Die Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EBDD) wurde als dezentrale Einrichtung der EU-Kommission mit Sitz in Lissabon im Herbst 1993 eingerichtet. Ihre Aufgaben sind: - Sammlung und Analyse der vorhandenen Daten; - Methodische Verbesserungen des Datenvergleichs; - Verbreitung der gesammelten Daten; - Zusammenarbeit mit europäischen und internationalen Einrichtungen und Organisationen sowie mit Drittländern. 3.3 Zusammenfassung. Drogenpolitik und Drogenarbeit sind in den europäischen Ländern sehr unterschiedlich, ja gegensätzlich ausgestaltet. In den achtziger Jahren hat die Europäische Gemeinschaft die Drogenfrage in der Theorie als gemeinsames Problem erkannt, das kein Land alleine lösen kann. Seit Ende der achtziger Jahre wurden e.weite Strukturen zur Kooperation und Vereinheitlichung der Drogenpolitik geschaffen. Auf Basis des Maastrichter Vertrags wird vorrangig repressiven statt sozialen Maßnahmen Vorrang eingeräumt. Die Analyse zeigt, daß sich Mitte der neunziger Jahre die gegensätzlichen Positionen verfestigten. Die nationalstaatlichen Regierungen, die Europäische Kommission und die europäischen

Europa Hauptstädte tendieren zu einer restriktiveren Haltung und bauen repressive Maßnahmen aus. Dagegen werden auf lokaler Ebene, vor allem in jenen Metropolen, die zu Zentren der Drogenproblematik wurden, alternative Konzepte der harm-reduction gefordert und umgesetzt. E.weit findet in diesen Städten ein Paradigmenwechsel statt: Drogenkonsum wird als fester Bestandteil der Konsumgewohnheiten gesehen; Drogenpolitik müsse sich darauf einstellen und Maßnahmen der Schadensbegrenzung umsetzen. Die e.weite Vereinheitlichung des Umgangs mit Drogen ist erforderlich, um Unterschiede zwischen den einzelnen Regionen eines einheitlichen Sozialraums zu verhindern und die Migration von Konsumenten zu stoppen, um dem bedrohlichen Potential der Drogenkartelle wirkungsvoll zu begegnen, um Ungerechtigkeiten durch unterschiedliche Angebote oder Bestrafungen in einzelnen Regionen zu verhindern und um die Chance zu einer wirkungsvolleren Drogenpolitik zu nutzen. Die polizeiliche Bekämpfung des Organisierten Verbrechens ist nur mit einer einheitlichen europäischen Strategie möglich; erforderlich ist aber auch die Abstimmung präventiver, therapeutischer und sonstiger Hilfsmaßnahmen für Drogenabhängige. Eine solche Anpassung scheint kompliziert. Zwar ist eine verstärkte Zusammenarbeit im Hilfeleistungsbereich prinzipiell unproblematisch, die Harmonisierung der Drogenpolitik, vor allem im strafrechtlichen Bereich, und der hierzu nötige Souveränitätsverzicht ist dagegen formal und inhaltlich um so schwieriger. Diese Schwierigkeiten könnten durch die Tendenz gemildert werden, daß die bislang eher liberalen Staaten Italien, Spanien und Niederlande ihre Liberalität unter dem Druck der öffentlichen Meinung etwas abschwächen und sich die im Umgang mit dem Drogenproblem eher repressiven Staaten in die ge227

Evaluation

Evaluation

genläufige Richtung entwickeln. Solche Nivellierungen könnten Ausgangspunkt einer Harmonisierung im europäischen Kontext sein. 4. Lit.: Observatoire Geopolitique Des Drogues (ÖGD) (Hrsg.), Der Welt-Drogen-Bericht. Ein Jahresbericht von Observatoire geopolitique des drogues (ÖGD), München 1993; Europäisches Parlament, Untersuchungsausschuß zum Drogenproblem in den Ländern der Europäischen Gemeinschaft. Bericht über die Ergebnisse der Untersuchung (Berichterstattung Sir Jack StewartClark), Luxemburg 1987; Europäisches Parlament, B e k ä m p f u n g der Drogen. Entschließung zum Kampf gegen Drogen 18. 1. 1989; Fahrenkrug, H „ Gesundheitspolitische Initiative zur Alkoholproblematik in den Mitgliedsstaaten der Europäischen Gemeinschaft. M ö g lichkeiten ihrer Integration zu einer europäischen Alkoholpolitik unter Gesichtspunkten öffentlicher Gesundheit, Sicherheit und Wohlfahrt. Vorgelegt der Kommission der E G in Brüssel als Forschungsarbeit über die Europäische Integration, 1987; Kommission der Europäischen Gemeinschaften, Mitteilung der Kommission an den Rat und das Europäische Parlament über einen Aktionsplan der Europäischen Union zur Drogenbekämpfung. Brüssel 1994. Dokument C o m (94) 234 endg.; Leuthardt, B., Festung Europa, Asyl, Drogen, „Organisierte Kriminalität": Die „Innere Sicherheit" der 80er und 90er Jahre und ihre Feindbilder. Ein Handbuch, Zürich 1994; Maas, B., Drogen in Europa. Hrsg. von der Sozialistischen Fraktion im Europäischen Parlament, Brüssel 1988; Meyer, J. (Hrsg.). Betäubungsmittelstrafrecht in Westeuropa. Eine rechtsvergleichende Untersuchung im Auftrag des Bundeskriminalamtes, Freiburg i. Br. 1987; Rausch, C h „ Drogenarbeit und Drogenpolitik in Europa, Rheinfelden-Berlin 1995. Christian Rausch, Mainz 228

Evaluation 1. Der Begriff „Evaluation" in U m gangssprache und Wissenschaft. Das aus dem Lateinischen k o m m e n d e Wort „Evaluation" bedeutet „Bewertung". D e m umgangssprachlichen Verständnis entsprechend hat E. eine funktionale (Sachurteil: „Funktioniert der Ansatz im Sinne der Zielvorstellungen?") und eine ethische Komponente (Werturteil: „Ist der Ansatz mit grundlegenden Wertvorstellungen vereinbar?"). Diesem Begriffsverständnis entsprechend ist die reine Beschreibung von Vorgängen (Deskription) und die Entwicklung von Hypothesen, Modellen und Theorien (Exploration) keine E. Im wissenschaftlichen Kontext hat sich allerdings ein gänzlich anderes Verständnis von E. eingebürgert. D e m Postulat der Wertfreiheit entsprechend werden Werturteile gänzlich ausgeklammert, alle Schritte des wissenschaftlichen Handelns hingegen - von Deskription (Beschreibung) über Exploration (Hypothesenformulierung) bis zu Bestätigung (Hypothesenprüfung) - eingeschlossen. Wie man aus Formulierungen wie „formative Ε." oder „Prozeß-E." deutlich erkennen kann, wird E. im wissenschaftlichen Kontext als Überbegriff über eine sehr große und sehr heterogene Klasse von Tätigkeiten verstanden. E. im wissenschaftlichen Sinn schließt alle Varianten wissenschaftlichen Handelns ein und ist damit keinesfalls auf Wirksamkeitsprüfung beschränkt. Die Diskrepanz zwischen dem wissenschaftlichen und dem umgangssprachlichen Begriffsverständnis sowie der Umstand, daß der wissenschaftliche E.-Begriff ein Überbegriff über eine sehr heterogene Klasse ganz unterschiedlicher wissenschaftlicher Tätigkeiten ist, tragen regelmäßig zur Verwirrung aller Beteiligten bei und behindern den rationalen Diskurs über das Thema „E." recht nachhaltig. Als Konsequenz aus dieser äußerst unbefriedigenden Situation kann man nur empfehlen, soweit wie möglich auf den vagen und mehrdeutigen Über-

Evaluation begriff „E." zu verzichten und immer genau zu bezeichnen, auf welche Unterkategorie man sich im konkreten Fall bezieht. 2. Ein europäischer Versuch einer Synthese. U m einen konstruktiven Beitrag zur Präzisierung von e.-relevanten Konzepten und Definitionen zu leisten, wurde 1994 im Rahmen der COST-A6 Aktion der Europäischen Kommission eine Arbeitsgruppe konstituiert. Diese umfaßte 21 internationale Experten aus 14 Ländern. A u f g a b e der Arbeitsgruppe war es, sich kritisch und konstruktiv mit Begriffen und Konzepten auseinanderzusetzen, die in Zusammenhang mit - • P r ä vention und E. bedeutsam sind. Indem bei der Präzisierung und Vereinheitlichung auf traditionelle Konzepte aufgebaut wurde, sollte die begriffliche Kontinuität mit der wissenschaftlichen Tradition weitestgehend gewahrt bleiben. Im Z u g e dieser nach der Delphi-Methode durchgeführten Konsensusstudie wurde ein vierdimensionales Klassifikationsmodell „Daten-Zeit-Methodologie-Evaluator-Klassifikation" (DZME-Klassifikation) entwickelt und eine Reihe von E.-Kategorien nach inhaltlichen Gesichtspunkten aufgelistet und präzisiert (Uhl, 1998). 3. Wichtige traditionelle Klassifikationssysteme, auf die die DZME-Klassifikation und „inhaltliche Klassifikation" der COST-A6-Arbeitsgruppe aufbauen. 3.1 PEI-Klassifikation (Prozeß-E. vs. Ergebnis-E. vs. Impact-Ε.; Clayton & Cattarello, 1991). Die sehr gebräuchliche PEI-Klassifikation unterscheidet anhand der Art der berücksichtigten Daten nach drei Kategorien: - Prozeß-E. (Process Ε.) steht für die systematische Erfassung des gesamten Prozesses (Prozeßdaten) während der Durchführung einer Intervention, was den gesamten Interaktionsprozeß zwischen Programmausführenden und Zielpersonen umfaßt.

Evaluation - Ergebnis-E. (Outcome Ε.) steht für die Untersuchung, ob erwartete Effekte (erwartete Ergebnisdaten) nach Abschluß einer Intervention eingetreten sind. - Impact Ε. (für diesen Begriff gibt es kein brauchbares deutsches Äquivalent) steht für die Erfassung von Interventionseffekten, die über die vorgesehenen Zielgruppen und erwarteten Effekte (nicht erwartete Ergebnisdaten) hinausgehen. 3.2 SPE-Klassifikation (strukturelle Qualität vs. Prozeßqualität vs. Ergebnisqualität; Donabedian, 1980). Auch die SPE-Klassifikation nimmt Bezug auf die Art der berücksichtigten Daten. Die der „strukturellen Qualität", „Prozeßqualität" und „Ergebnisqualität" zugrundeliegenden Datenquellen lassen sich wie folgt beschreiben: - Strukturelle Daten sind Daten, die strukturelle Rahmenbedingungen beschreiben, wie „Ort der Intervention", „Qualifikation der das Programm ausführenden Personen", „Charakteristika der Zielpersonen" usw. - Prozeßdaten sind Daten, die die Ausführung der Programme erfassen (das Verhalten der Programmausführenden = Programm-Input). - Ergebnisdaten sind Daten, die die wünschenswerten Auswirkungen auf die Zielgruppe sowie Kosten, die das Programm verursacht hat, zum Inhalt haben (Programm-Output). Das SPE-Konzept unterscheidet sich inhaltlich vom PEI-Konzept durch die Einführung des Begriffes „strukturelle Daten", weiter dadurch, daß nicht zwischen erwarteten und nicht erwarteten Ergebnissen unterschieden wird, sowie dadurch, daß der Begriff „Prozeßdaten" auf das Verhalten der Programmausführenden beschränkt wird. 3.3 FS-Klassifikation (formative Ε. vs. summative Ε.; Scriven, 1967). Die ebenfalls sehr gebräuchliche FSKlassifikation nimmt Bezug auf eine zeitliche Dimension, nämlich darauf, ob das Präventionsprogramm zum Zeit-

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punkt der E. noch entwickelt (geformt) wird oder schon abgeschlossen ist (und daher zusammenfassend beurteilt werden kann). Es ist sinnvoll, beide Phasen jeweils noch einmal zu unterteilen, wodurch sich 4 abgegrenzte Phasen ergeben (Vier-Phasen-Modell): - In der präformativen Phase (Konzeptphase) wird auf rein reflexiver Basis ein Präventionskonzept entwickelt und bewertet. Präformative E. kommt ohne praktische Erprobungsschritte, d. h. ohne prospektiv orientierte empirische Schritte, aus. Die präformative Phase schließt mit einem ersten vorläufigen Programmentwurf ab. - In der formativen Phase (Entwicklungsphase) wird dann - aufbauend auf den in der präformativen Phase entwickelten vorläufigen Programmentwurf - durch wiederholte praktische Erprobung ein konkretes Präventionsprogramm geformt. Formative Ε. zielt auf die rasche und flexible Erfassung von Schwachstellen mit dem Ziel, vorläufige Programmentwürfe kontinuierlich umzuformen und so lange zu verbessern, bis sich ein Programm ohne offensichtliche Schwachstellen ergibt. - In der ersten summativen Phase (Erprobungsphase) finden Forschungsstrategien Anwendung, die erst einsetzen, nachdem die Entwicklung eines neuen Präventionsprogramms abgeschlossen worden ist. Im Zuge der formativen E. in dieser Phase soll das fertige Programm nun zusammenfassend beurteilt werden. - In der zweiten summativen Phase (Routinephase) sollte der Erfolgsnachweis bereits erbracht sein. Bei summativer E. in dieser Phase geht es darum, zu gewährleisten, daß die Qualität der Programmdurchführung erhalten bleibt, und nach unerwarteten längerfristigen Effekten bzw. nach relevanten Veränderungen der Rahmenbedingungen Ausschau zu halten. 230

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3.4 DEH-Klassifikation (deskriptive E. vs. explorative Ε. vs. hypothesenprüfende Ε.; z.B. Popper, 1976 oder Tukey, 1977). Eine weitere - und bezüglich der Aussagekraft von evaluierender Forschung ganz besonders wichtige - Klassifikation unterteilt nach den Kategorien „Deskription", „explorative Forschung" und „hypothesenprüfende Forschung". Man könnte diese Dimension als „methodologische Dimension" bezeichnen. Deskription ist die unterste Stufe wissenschaftlichen Vorgehens. Deskriptive E. ist die bloße Erfassung und Dokumentation von Phänomenen sowie deren Kategorisierung und Zusammenfassung, ohne daraus neue Hypothesen ableiten zu wollen. Explorative Forschung geht über die reine Deskription hinaus und stellt damit die zweite Stufe wissenschaftlicher Vorgangsweise dar. Diese Form der Datenanalyse - zielt auf die Entdeckung neuer Phänomene, - liefert Impulse, um neue Hypothesen und Theorien zu entwickeln, - ist grundsätzlich divergent orientiert, - ist keinen strengen methodologischen Regeln unterworfen, - und alle Ergebnisse haben grundsätzlich nur vorläufigen Charakter. Hypothesenprüfende Forschung versucht mit den Regeln der Wahrscheinlichkeitsrechnung und der schließenden Statistik Zufallseffekte von substanziellen Effekten abzugrenzen. Diese Form der Datenanalyse stellt die höchste Stufe wissenschaftlicher Vorgangsweise dar. Diese - zielt auf die Prüfung von Hypothesen und Theorien, - ist grundsätzlich konvergent orientiert, - ist strengen methodologischen Regeln unterworfen, - und die Ergebnisse können in einem gewissen Sinn als wissenschaftlich gesichert gelten. Da man Entscheidungen für bestimmte

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Theorien und Modelle sowie für die Anwendung bestimmter Techniken auf hypothesenprüfende Ansätze aufbauen sollte, werden hypothesenprüfende Forschungsansätze häufig „Entscheidungsstudien" genannt. Hypothesenprüfende Ansätze, die die Wirksamkeit von Interventionen zum Ziel haben, werden auch als „Wirksamkeitsstudien" bezeichnet. 3.5 ΙΕ-Klassifikation (interne E. vs. externe E.). Die ΙΕ-Klassifikation unterscheidet nach der Position jener Person, die die Hauptverantwortung für eine E. trägt. Man könnte diesen Aspekt als „Evaluatordimension" bezeichnen: Als interne E. wird eine E. bezeichnet, bei der die für die E. hauptverantwortliche Person zum engeren Kreis der Programmentwickler und/oder Anwender gehört. Als externe E. wird eine E. bezeichnet, die primär in den Händen eines unabhängigen Evaluators liegt. 4. Synthese und Präzisierung klassischer Konzepte durch COST-A6 Arbeitsgruppe (Uhl, 1998). 4.1 DZME-Klassifikation. Als Synthese und Weiterführung der im letzten Abschnitt angeführten traditionellen Klassifikationssysteme ergab sich in der erwähnten COST-A6 Konsensstudie die DZME-Klassifikation („DatenZeit-Methodologie-Evaluator-Klassifikation"). Diese baut auf folgende vier Dimensionen auf: - Datendimension (D): Strukturdaten, Prozeßdaten, erwartete Ergebnisdaten, unerwartete Ergebnisdaten und Kontextdaten; - Zeitdimension (Z): Konzeptphase = präformative Phase, Entwicklungsphase = formative Phase, Überprüfungsphase = erste summative Phase und Routinephase = zweite summative Phase; - methodologische Dimension (M): deskriptiv, explorativ und hypothesenprüfend; - Evaluatordimension (E): interne E. und externe E.

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Der DZME-Ansatz zur Klassifikation von E.-Projekten kann, sofem die Begriffe korrekt verwendet werden, einen wesentlichen Beitrag zur Präzisierung des Dialogs leisten. Er reicht alleine aber nicht aus, um die Komplexität der Aufgabenstellung vollständig abzubilden. Es erschien der COST-A6 Arbeitsgruppe daher zweckmäßig, diesen eher abstrakten Ansatz durch ein stärker inhaltlich orientiertes System zu ergänzen. Letzteres nimmt teilweise auch auf Begriffe Bezug, die in ersterem System eine Rolle spielen. 4.2 Inhaltliche Klassifikation von E. 4.2.1 Ethische E. In der wissenschaftlichen E. wird, dem Postulat der Wertfreiheit entsprechend, der wertorientierte, ethische Aspekt häufig ignoriert, unterbetont bzw. über logisch/sachliche Argumentationen verschleiert. Da die ethische Beurteilung von Präventionsansätzen aber auch dann, wenn sie nicht explizit erwähnt wird, implizit in die Forschungsstrategien einfließt, ist es zweckmäßig zu fordern, daß „ethische E." ausdrücklich zum Thema gemacht wird. Werturteile sollten nicht bloß indirekt - und damit unreflektiert - in Forschungsdesigns und Schlußfolgerungen einfließen. Besonders wichtig ist die ethische E. natürlich in der Konzeptphase, aber selbstverständlich sollten ethische Überlegungen auch in allen späteren Phasen eine Rolle spielen. 4.2.2 Historische E. Als historische E. kann man Expertisen auf der Basis von eigener Erfahrung und/oder der vorhandenen wissenschaftlichen Literatur bezeichnen. Das in Zusammenhang mit E. eher ungewöhnliche Attribut „historisch" (historische Daten, historische Referenzwerte, historische Kontrollgruppe, usw.) ist in der Methodik für klinische Studien (Clinical Trials Methodology) etabliert, und es erscheint zweckmäßig, dieses sprachliche Konzept auch in der E.-Forschung zu etablieren. 231

Evaluation 4.2.3 Methodologische E. In engem Zusammenhang mit der auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basierenden historischen E. steht die Frage, ob und wie weit die Schlußfolgerungen, die die jeweiligen Autoren der Forschungsgebiete aus ihren empirischen Studien gezogen haben, aus statistischmethodologischer Sicht korrekt sind (interne Validität) und ob die Ergebnisse sinnvollerweise auf die für das Präventionsprogramm vorgesehene Anwendungssituation übertragbar sind (externe Validität). 4.2.4 Formative Ε. Der Begriff „formative Ε." bezieht sich einerseits auf eine bestimmte Phase der Programmentwicklung - „das Formen des Programms in der Entwicklungsphase" - und andererseits auf eine, dieser Phase angemessene ganz bestimmte explorative Vorgangsweise. Während ersterer Aspekt in der Zeitdimension des DZME-Ansatzes berücksichtigt ist, wird letzterer Aspekt hier nach inhaltlichen Gesichtspunkten gesondert angeführt und erörtert. In der Programmentwicklungsphase steht der Programmentwickler vor der Aufgabe, Strukturelemente eines vorläufigen Programmentwurfes rasch und flexibel zu überprüfen und Schwachstellen zu beseitigen. Die Technik, u m das Mögliche ökonomisch zu erreichen, besteht in der wiederholten Abfolge von Überprüfung und Anpassung, wobei das im Idealfall so lange weitergeht, bis sich das Konzept als praktisch durchführbar und im Sinne der Zielvorgaben erfolgversprechend erweist. Da sich viele Schwachstellen vorläufiger Programmentwürfe in der Anwendung recht unmittelbar manifestieren, sind hypothesenprüfende Forschungsstrategien (komplexe Forschungsdesigns, große Stichproben und/oder strenge methodische Regeln) in diesem Zusammenhang kaum zweckmäßig. Primär sollte eine Serie von kleinen Erprobungen und Pilotstudien zum Einsatz kommen. Die Blickrichtung sollte möglichst offen in 232

Evaluation alle Richtungen gehen, um auch unerwartete Problemfelder zu erfassen (divergent, explorativ). Auch sollte die Datenerfassung überwiegend prozeßorientiert erfolgen, da man nur durch die unmittelbare Beobachtung des Geschehens Zugang zu Phänomenen erhält, die sich einer ergebnisorientierten Betrachtung verschließen. In manchen Fällen ist auch in der Programmentwicklungsphase eine ergebnisorientierte Vorgangsweise angemessen, wobei allerdings in dieser Phase die Einhaltung strenger methodologischer Prinzipien verzichtbar ist. 4.2.5 E. der Durchführbarkeit (Feasibility Ε.) Die Frage, ob ein bestimmtes Programm praktisch durchführbar ist, spielt vor allem in der Entwicklungsphase und in der Überprüfungsphase eine wichtige Rolle. Während man in der Entwicklungsphase allerdings divergent sowie explorativ vorgeht und vorläufige Programmentwürfe anhand von kleinen Erprobungen und Pilotstudien kontinuierlich anpaßt (formative Ε.), ist in der Überprüfungsphase eine hypothesengeleitete systematische Überprüfung des fertigen Programms an größeren Stichproben unter Alltagsbedingungen zu planen („Durchführbarkeitsstudie" bzw. „Feasibility Study"). 4.2.6 Monitoring unerwünschter Nebeneffekte. Da die Anzahl der möglichen Problemfelder fast unbegrenzt ist und sich in Abhängigkeit von den Rahmenbedingungen neue Probleme ergeben können, spielt auch die Erfassung von unerwünschten Nebeneffekten in allen Phasen eine wesentliche Rolle. Meist wird die Forschungsstrategie divergent und explorativ sein. 4.2.7 E. der Wirksamkeit (Wirksamkeitsnachweis). Die zentrale Frage, nachdem ein Prog r a m m entwickelt worden ist, ist zweifelsohne: „Funktioniert es im Sinne der Zielvorstellungen?" Die E. der Wirksamkeit kann grundsätz-

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lieh auf drei Arten erfolgen: global, partiell und historisch. - Globaler empirischer Wirksamkeitsnachweis. Als „globalen empirischen Wirksamkeitsnachweis" kann man den experimentellen oder quasiexperimentellen Nachweis bezeichnen, daß ein Programm tatsächlich in der Lage ist, die gewünschten Effekte („primäre Zielvariablen") in der Zielgruppe zu bewirken. Dieser Ansatz kommt forschungslogisch am nächsten an einen Beweis der Wirksamkeit heran und könnte als „empirischer Wirksamkeitsnachweis im engeren Sinne" bezeichnet werden. Ein globaler empirischer Wirksamkeitsnachweis sollte, wenn immer das möglich ist, geführt werden. Es ist aber trotzdem keinesfalls zweckmäßig, diesen induktiven (statistischen) Ansatz als unbedingten Standard festzuschreiben, da dieser Zugang in der Praxis oft an ökonomischen und praktischen Erkenntnisgrenzen scheitert. - Partieller empirischer Wirksamkeitsnachweis. Als „partiellen empirischen Wirksamkeitsnachweis" kann man den experimentellen oder quasiexperimentellen Nachweis bezeichnen, daß wesentliche Teile des dem Programm zugrundeliegenden Wirkungsmodells zutreffen. - Historischer Wirksamkeitsnachweis. Als „historischen Wirksamkeitsnachweis" kann man die Ableitung der Programmwirksamkeit aus vorhandenen (historischen) Daten bezeichnen, d. h. wenn die Wirksamkeit bereits deduktiv aus einer empirisch gut fundierten Theorie abgeleitet werden kann. Grundlage für einen historischen Wirksamkeitsnachweis ist eine umfassende historische und methodologische E., die auf empirisch gut belegte Zusammenhänge zurückgreifen kann. 4.2.8 Qualitätssicherung (QS). Es steht außer Frage, daß jede Form der E. irgendeinen Aspekt der Qualität eines Programmes oder einer Intervention

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zum Inhalt hat, und es ist daher semantisch möglich, -»-Qualitätssicherung (QS) als Synonym für „E." zu verstehen. Dieser inflationäre Gebrauch des Begriffes QS ist weit verbreitet aber nicht zweckmäßig. Nützlich wird der Begriff „QS" allerdings, wenn man ihn auf die Qualität der Programmdurchführung bezieht. Zentrale Fragestellung der QS ist dann, ob ein Programm korrekt, d. h. den Instruktionen entsprechend angewendet wird, und nicht, ob es wirkt. QS, im Sinne dieses Begriffsverständnisses, findet ausschließlich in der Routinephase statt. Programmwirksamkeit sollte man in dieser Phase bereits voraussetzen können. Wird QS intern organisiert, so ist es zweckmäßig, von Qualitätsmanagement (QM) zu sprechen, und wird QS von externen Evaluatoren durchgeführt, so ist der Begriff Qualitätskontrolle (QK) angemessener. 4.2.9 Strukturelle E. Auch strukturelle E. findet grundsätzlich in der Routinephase statt. Dieser Ansatz ist primär deskriptiv und zielt auf strukturelle Aspekte der Programmanwendung. Das ist z.B.: In wie vielen Schulen, in wie vielen Klassen und von wie vielen Lehrern wird ein bestimmtes Präventionsprogramm verwendet? 4.2.10 Kontext-E. Präventionsprogramme werden unter bestimmten Rahmenbedingungen (Kontext) für gewisse Situationen entwickelt. Auch wenn zunächst eindeutig nachgewiesen werden konnte, daß Programme unter bestimmten Rahmenbedingungen erfolgreich sind, so darf man das natürlich nicht einfach auf gänzlich andere Situationen oder geänderte Rahmenbedingungen übertragen. In diesem Sinne ist es nötig, in der Routinephase laufend zu erheben, ob sich der Kontext seit der Programmimplementierung entscheidend geändert hat und ob sich daraus Veränderungen der erwarteten Effekte ableiten lassen. 4.2.11 Impact E. Diese auf ursprünglich nicht erwartete Effekte abzielende E.-Form ist ebenfalls 233

EVARS primär in der Routinephase anzusiedeln und ist grundsätzlich explorativ angelegt. Monitoring unerwünschter Nebeneffekte - ein Aspekt der bereits angesprochen wurde - findet in der Routinephase als Teil der Impact Ε. statt. 4.2.12 Ε. der Wirtschaftlichkeit. Die E. der Wirtschaftlichkeit beinhaltet nach Yates (1994) -•Kosten-Nutzenanalysen (Cost-Benefit Analyses - CBA) und Kosten-Effektivitätsanalysen (CostEffectiveness Analyses - CEA). Ziel der CBA ist es, Programmkosten zu rechtfertigen, und Ziel der CEA ist es, Grundlagen für die Entscheidung zwischen konkurrierenden Programmen zu liefern. CBA vergleicht die Kosten eines Programms mit den positiven Auswirkungen (Nutzen). Dabei ist es nötig, sowohl Kosten als auch Nutzen über eine gemeinsame Einheit - üblicherweise Geld - zu quantifizieren. Die zentrale Frage ist: „Zahlt sich das Programm aus?" CEA dient dazu, gleichwertige Programme zu vergleichen. Die zentrale Frage ist: „Welches Programm ist überlegen?" Mit CEA ist es möglich, Programme zu vergleichen, bei denen Kosten und Nutzen nicht auf eine gemeinsame Dimension reduzierbar sind. Der Kunstgriff ist, daß man alle Dimensionen außer einer konstant hält. So kann man ζ. B. auf die Einbeziehung der monetären Kosten verzichten, wenn man zwei gleich teure Programme hinsichtlich nicht-monetärer Effekte vergleicht oder umgekehrt sich auf die monetären Kosten konzentriert, so die Annahme gerechtfertigt ist, daß beide Programme identische nicht-monetäre Effekte erzielen. -»Benchmarking; -'•Forschung;

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EVARS -•Kosten-Nutzen-Analyse; sicherung

•Qualitäts-

Lit.: Clayton, R. R„ Cattarello, Α., Prevention Intervention Research: Challenges and Opportunities, in: Leukefeld, C. G., Bukovsky, W. J. (ed.), Drug Abuse Prevention Intervention Research: Methodological Issues. NIDA Research Monograph 107, Rockville, 1991; Donabedian, Α., Explorations in Quality Assessment and Monitoring, Vol. 1. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment. Health Administration Press. Ann Arbor, 1980; Popper, K. R.: Logik der Forschung, sechste verbesserte Auflage. J. C. B. Mohr, Tübingen, 1976; Scriven, M., The Methodology of Evaluation, in: Tyler, R. W., Gagne, R. M., Scriven, M. (ed.): Perspectives of Curriculum Evaluation. Chicago, RandMc.Nally, 1967; Tukey, J. W., Exploratory Data Analysis. Addison-Wesley, Reading, 1977; Uhl, Α., Evaluation of Primary Prevention in the Field of Illicit Drugs - Definitions - Concepts - Problems. Results of an International Consensus Study within the COST-A6 Action of the European Union, in: Springer. A. & Uhl, A. (Ed.), Evaluation Research in Regard to Primary Prevention of Drug Abuse. COST-A6 publication. Commission of the European Communities, Brussels, 1998; Yates, Β. T., Toward the Incorporation of Costs, Cost-Effectiveness Analysis and CostBenefit Analysis Into Clinical Research. J-Consult-Clin-Psychol., 62, 4, 729736, 1994. Alfred Uhl, Wien EVARS -•Empfehlungsvereinbarung

Fachverband Sucht e.V.

Fachklinik

F Fachklinik Einrichtung zur stationären Entwöhnungsbehandlung von Abhängigen im Rahmen des klassischen Suchtkrankenversorgungssystems. In der Bundesrepublik gibt es über 250 Fachkliniken mit 13000 Behandlungsplätzen (davon über 160 für Alkohol- und Medikamentenabhängige mit rund 10500 Plätzen und 80 für Abhängige von illegalen Drogen mit rund 2500 Plätzen). -»Entwöhnung Fachverband Drogen und Rauschmittel e.V. (FDR) Der Fachverband Drogen und Rauschmittel e. V., gegründet 1979, ist ein Zusammenschluß von gemeinnützigen Trägern von ambulanten und stationären Hilfen für Suchtgefährdete und -abhängige. Dazu gehören Präventionsstellen, Akuthilfeeinrichtungen, Beratungsstellen, Entzugskliniken, Therapieeinrichtungen, Frauen-Sucht-Einrichtungen, Nachsorgestellen, Elternkreise, Schulen und Werkstätten. Der FDR fördert die fachliche Arbeit für suchtgefährdete und abhängige Menschen u. a. durch Maßnahmen wie Beratung und Unterstützung der Arbeit in ambulanten, teilstationären und stationären Einrichtungen, Angebote der Fort- und Weiterbildung von Fachkräften, Vertretung der Sozialund gesundheitspolitischen Interessen seiner Mitglieder, Mitwirkung an einer bedarfsgerechten Versorgung der Bevölkerung mit psychosozialen Hilfen und durch wissenschaftliche Begleitung der praktischen Arbeit. Der FDR bietet Fortbildungsseminare zu aktuellen Themen in der Suchtkrankenhilfe, eine jährliche Fachkonferenz sowie berufsbegleitende Weiterbildung an. Anschrift: Odeonstr. 14, 30159 Hannover, Tel.: 0511/18333, Fax: 0511/ 18326, e-mail:[email protected] http://www.neuland.com/fdr/

Fachverband Glücksspielsucht Der Fachverband Glücksspielsucht wurde 1990 gegründet. Mitglieder dieses Arbeitskreises sind Suchttherapeuten, Ärzte und Wissenschaftler aus dem gesamten Bundesgebiet, die zu einem großen Teil auch vor Ort in regionalen Arbeitskreisen tätig sind. Der Fachverband versteht sich als Interessenvertretung der Betroffenen auf professioneller Ebene und als Kontakt- und Gesprächsforum für Praktiker, Wissenschaftler, Politiker und interessierte Institutionen. Der Fachverband hat sich folgende Aufgaben und Ziele gestellt: Kontaktforum für Praktiker und Wissenschaftler, Fortund Weiterbildungsangebote für Berufsgruppen, die mit diesem Problem konfrontiert sind, Anregung von Forschungsvorhaben, Veranstaltung und Unterstützung von Fachtagungen, Information der Öffentlichkeit, Archiv und Informationsstelle, Informations- und Beratungsangebot für betroffene Spieler, Interessenvertretung der Klientel und Informationsaustausch mit Selbsthilfegruppen. Anschrift: Auf der Freiheit 25, 32052 Herford, Tel.: 05221/599850, Fax: 05221/599875, email:[email protected] - http://www.glueckspielsucht.de Fachverband Sucht e.V. Der Fachverband Sucht e.V. (FVS) ist ein bundesweit tätiger Dachverband in der medizinischen Rehabilitation für den Indikationsbereich „Abhängigkeitserkrankungen". Er wurde 1976 gegründet, seine Mitgliedseinrichtungen repräsentieren einen maßgeblichen Teil der medizinischen Rehabilitationsangebote für suchtkranke Menschen in Deutschland. Der FVS ist bundesweit tätig und vertritt über 5500 Behandlungsplätze in ca. 70 stationären Rehabilitationseinrichtungen (Fachkliniken für Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängige, Adaptionseinrichtungen, Soziotherapeutische Heime und Tageskliniken) so235

Familie wie eine Reihe ambulanter Beratungsund Behandlungsstellen. Zu den satzungsgemäßen Aufgaben gehören u. a. die Förderung geeigneter Maßnahmen, die ein suchtmittelfreies Leben ermöglichen und sich gegen die Entstehung, die Aufrechterhaltung und die Folgen von Sucht richten; die Unterstützung der Weiterentwicklung von Behandlungs- und Versorgungsangeboten, welche die verschiedenen Aspekte der Sucht berücksichtigen und den Betroffenen eine individuelle und angemessene Betreuung gewährleisten; die Förderung präventiver Maßnahmen, die geeignet sind, Suchtentwicklung zu verhindern; Qualitätssicherung bestehender und zukünftiger Behandlungsangebote sowie von präventiven M a ß n a h m e n ; die Verbreitung wissenschaftlicher Erkenntnisse hinsichtlich der Wirksamkeit bestehender Behandlungs- und Versorgungsangebote und verschiedener Behandlungsmethoden sowie die Kooperation von Politik, Leistungs- und Kostenträgerschaft, Wissenschaft, therapeutischer Praxis und Selbsthilfesystemen. Es werden vom F V S Fortbildungsveranstaltungen angeboten und jährlich ein Kongreß zu aktuellen Suchtfragen durchgeführt. Die Medienangebote des F V S umfassen: Schriftenreihe des FVS, Zeitschrift „Suchtaktuell", „Intern" (für Mitglieder) sowie die Broschüre „Hilfe f ü r Suchtkranke" mit einem Überblick über die Angebote der Mitgliedseinrichtungen. Anschrift: Adenauerallee 58, 53113 Bonn, Tel.: 0 2 2 8 / 2 6 1 5 5 5 , Fax: 0 2 2 8 / 2 1 5 8 8 5 , email:[email protected] http:// www.sucht.de Familie 1. Begriff. Familie stellt sich zu verschiedenen Zeiten und in verschiedenen Kulturen unterschiedlich dar. Die heutige Form der Kernfamilie geht zurück auf die gesellschaftlichen Rahmenbedingungen, die vor allem in der Industrialisierung im 19. Jahrhundert begründet sind und insbesondere durch die

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Familie in dieser Zeit entwickelten Formen der Arbeitsteilung geprägt sind. Die bis dahin, vor allem im bäuerlichen Bereich, bestehende Form der Großfamilie als soziales und emotionales Sicherungssystem ging über in die Kleinfamilie, die besser in die städtischen Bedingungen paßte. Transkulturell ist der konstante Kern aller Familienformen die MutterKind-Dynastie. Zu konstatieren ist indes, daß sich im Rahmen allgemeiner gesellschaftlicher Veränderungen ( - • S o ziologische Konzepte) die Struktur der Kernfamilie in den letzten Jahren sehr gewandelt hat und von verschiedener Seite gar die „Auflösung der Familie" beklagt wird. Systemtheoretisch gesehen geht es im wesentlichen darum, daß sich ein soziales G e f ü g e an veränderte gesellschaftliche Rahmenbedingungen kreativ anpaßt und damit in einer variierten Form Überlebensfähigkeit beweist. Die Familie ist nach wie vor die zentrale Instanz der •Sozialisation und Enkulturation . In ihr sind die Muster begründet, die schließlich in „ g e s u n d e m " oder „pathologischem" Verhalten der Kinder münden (-•Familientherapie und Systemische Therapie, -•Kindheit). 2. Entwicklungsphasen der Familie. Jedes soziale System evoliert und somit auch die Familie. Die Entwicklungsphasen sind in erster Linie geprägt durch Veränderungen in der Beziehungsdynamik zwischen den einzelnen Personen. Neben der Bewältigung krisenhafter Lebensereignissen (-»Krise) wie Trennung, Scheidung oder Tod eines Familienmitglieds, sind die folgenden familialen Standard-Phasen zu unterscheiden: - Dyadische Beziehung der Partner mit der A u f g a b e der Ablösung vom Elternhaus; - Kindererziehung, die Paarbeziehung tritt in den Hintergrund; -

Schulbeginn;

- Kinder gehen aus dem Haus, die Paarbeziehung muß sich neu formieren;

Familie

- Die Altersbeziehung und/oder die Großelternrolle; - Tod eines Partners im Alter. „Gesunde" Familien bewältigen diese Phasen recht gut und entwickeln sich daran Schritt für Schritt zu einer höheren Ordnung. Sie sind in der Lage, die Kohärenz ihres Systems zu lockern und eine neue Kohärenz in Bezug auf Änderungen der Familie und der Umgebung zu reorganisieren. Im Sinne von Bateson (1972) verfügen sie somit über ein „nicht gebundenes Potential zur Änderung". „Gestörte" Familien reagieren auf solche Herausforderungen unangemessen durch Rigidität. Im Sinne von Watzlawick versuchen sie aufkommende Probleme mit „mehr desselben" Problemverhaltens zu lösen, verstärken somit das Problem, verstricken sich immer mehr, um dann noch rigider nach alten Lösungsmustern zu suchen. 3. Das Prinzip der Homöostase. Um Veränderungsprozesse in der Familie treffend zu beschreiben, läßt sich auf ein Organisationsprinzip aus der Kybernetik zurückgreifen, das die Tendenz geschlossener Systeme zum Gleichgewicht treffend beschreibt. Prigogine (1978, in Dell 1990, S. 15) beschreibt das Wesen lebender Systeme als gekennzeichnet von dauernden Instabilitäten. Dies gilt auch für soziale Systeme wie Gruppen und Familien. Nach seinen Erkenntnissen evolieren Systeme via diskontinuierlicher, selbst-transzendenter Sprünge. Diese Systeme beziehen ihre Energie zur Veränderung von außerhalb ihrer Struktur, aber sie entwickeln die ausreichenden und notwendigen Bedingungen für diskontinuierliche Quantensprünge zu ihrer neuen Organisation aus Fluktuationen innerhalb des Systems (Dell 1990, S. 15). Jackson (1957, in Simon/Stierlin, 1995, S. 147) bezog den ursprünglich aus der Physiologie stammenden Begriff der Homöostase erstmals auf Familiensysteme. Sie beschreibt einen Gleichgewichtszustand, bei dem durch Rückkoppelungsprozesse

Familie

bestimmte Größen in einem System konstant gehalten werden. Die beschriebenen Entwicklungsphasen der Familie bringen das innere Gleichgewicht eines Familiensystems immer wieder in Unordnung. Man kann sogar davon ausgehen, daß alle Teile des Systems in periodischen Abständen aus dem Gleichgewicht geraten, und zwar zwangsläufig, da sich durch das Älterwerden der Kinder die Machtpositionen zwischen den Generationen verändern. Um nicht aus dem Gleichgewicht zu geraten, müssen also innerhalb der Familie immer wieder Regulationen und Ausgleichshandlungen vorgenommen werden, die die Stabilität wieder herstellen. Jedes einzelne Familienmitglied richtet seine Verhaltensbeiträge auf die Gleichgewichtserhaltung aus. In sog. pathologischen Systemen ist dieser Ausgleich nicht sofort erkennbar, geht man in die Tiefe, merkt man jedoch, daß symptomatisches Verhalten eines Familienmitglieds in der Regel einen Verhaltensbeitrag darstellt, der auf die Aufrechterhaltung eines - dem Betrachter zunächst verborgenen - Gleichgewichtes hinzielt. Familiensysteme regeln sich durch selbststeuernde Prozesse. Die entscheidende Funktion der Steuerung und Regelung ist dabei der Existenzerhalt des Systems. 4. Morphostase und Morphogenese. Das Überleben jeglicher lebender Systeme hängt vom Funktionieren zweier Vorgänge ab, die sich gegenseitig bedingen und aufeinander bezogen sind: Morphostase und Morphogenese. Morphostase beschreibt die Fähigkeit eines Systems angesichts des Wandels in der Umwelt seine Konstanz zu behalten. In dieser Konstanz liegt die Sicherheit, die erst kontinuierliche Entwicklung ermöglicht. So brauchen Kinder ein ausreichendes Maß an Konstanz, um Urvertrauen zu entwickeln und die eigenen Fähigkeiten kreativ nutzen zu können. Familien, die allein auf Morphostase ausgerichtet sind, entwickeln sehr starre 237

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Regeln und Rollen und zerbrechen angesichts der intern notwendigen Veränderungsprozesse als auch der externen Anforderungen, die an die Familie herangetragen werden. Um hier einen Ausgleich zu schaffen, braucht ein System einen anderen Aspekt, die Morphogenese. Um langfristig funktionieren zu können, braucht ein System die Fähigkeit, sich an neue Anforderungen anpassen zu können und innerhalb des Systems Regelprozesse zu entwickeln, die für einen energetischen Ausgleich sorgen und somit durch laufende Anpassung die Homöostase aufrechterhalten. Die Familie bewegt sich im Sinne eines Fließgleichgewichts. Um bestehen zu können, muß sie sich laufend verändern und dennoch Konstanz und Kohäsion bewahren. Gravierende Abweichungen in die eine (Morphostase) wie in die andere (Morphogenese) Richtung führen, wenn sie nicht ausgeglichen werden können, zwangsläufig zur Krise und zum möglichen Auseinanderfall des Systems. Betrachtet man die Veränderungsanlässe eines Systems, lassen sich drei Arten bemerken: von außen, von innen und Transformation (das plötzliche Auftreten starker funktional organisierter Muster, die es vorher nicht gab). Interessant sind in diesem Zusammenhang Veränderungen in Analogie zur Wirkweise eines Kaleidoskops (L. Hoffmann, S. 166) zu sehen, dessen interessanteste Eigenschaft darin liegt, daß man niemals zu einem früheren Muster zurückkehren kann. Ashby (ebd., S. 166) nennt diesen Mechanismus bezogen auf lebende Systeme „bimodales Feedback". 5. Veränderungen 1. und 2. Ordnung. Ein System kann sich auf zweierlei Arten verändern: Zum einen kontinuierlich, in dem sich einzelne Parameter des Systems in der Qualität, nicht aber dessen Strukturen wandeln (Veränderung 1. Ordnung) oder indem Strukturen bzw. Muster qualitativ verändert werden (Veränderung 2. Ordnung). Nach der 238

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Auffassung von Watzlawick (1974) entstehen Probleme bei Einzelnen oder in einem System, in dem bei gravierenden Krisen auf Lösungen 1. Ordnung zurückgegriffen wird. Das System verstärkt seine Anstrengungen und produziert zur Lösung des Problems mehr desselben Verhaltens, verfestigt aber damit die Art des Problemverhaltens und konstruiert es auf diese Weise wieder neu. Veränderungen, die qualitativ neues Verhalten ausmachen, verlangen dagegen eine Veränderung der Muster oder der Einstellungen und Bewertungen. -•Krisen bei Individuen oder den Systemen können nur strukturell auf der sog. Musterebene - also durch qualitative Veränderungen - bewältigt werden. Da jede Familie mehrfach in strukturelle Krisen gerät, braucht sie prinzipiell die Fähigkeit, Lösungen 2. Ordnung zu erzeugen. Diese Lösungen sind jedoch aus dem System heraus nicht zu realisieren. Das System braucht eine Außenperspektive, die „Neuinformationen" einführt und damit neue Bewertungs- und Handlungsmuster anregt. Im Falle symptomatischen Verhaltens eines oder mehrerer Familienmitglieder braucht es in der Regel familientherapeutische Hilfe (-•Familientherapie und Systemische Therapie), um neue Muster anzuregen, zu entwickeln und zu stabilisieren. 6. Schismogenese. Die Homöostase des Familiensystems befindet sich - wie gesehen - im Spannungsfeld zwischen Veränderung und Bewahrung des Status quo. Dabei sind die Interaktionen innerhalb des Systems und mit den es umgebenden anderen Systemen ausgelegt auf die Aufrechterhaltung des Bestandes. Um diese Aufrechterhaltung zu gewährleisten, entwickeln sich im System sogenannte Ausgleichshandlungen, die entweder komplementär (sich ergänzendes Verhalten) oder symmetrisch (gleiches Verhalten) wirken. In Suchtfamilien finden wir in der Regel stark komplementäre Beziehungsmuster vor, die vielfach auch als Form der

Familie -•Co-Abhängigkeit bezeichnet werden. Das heißt: der „Kranke" braucht den „Gesunden" und umgekehrt. Dieses Kollusionsmuster geht als Wechselspiel häufig über Jahre hinweg gut. Wobei es offensichtlich zu sein scheint, wer für „das Problem" in der Familie verantwortlich ist. Bei genauerem Hinsehen wird jedoch immer deutlicher, daß beide Muster einander bedingen. Eine Spaltung des Systems (Schismogenese) erfolgt erst dann, wenn ein „Schwellenmuster" überschritten wird, also ein Mitglied im System f ü r sich an einer Grenze angekommen ist, es daraufhin sein Verhaltensmuster qualitativ verändert, dementsprechend anders kommuniziert und infolgedessen das gesamte System labilisiert wird. Dieser neue Verhaltensbeitrag wirkt im systemischen Sinne als eine Perturbation (Beunruhigung), die auf alle Teile des Systems enorm irritierend wirkt und innerhalb des Systems Konfusion erzeugt. Das System befindet sich hier in einer labilen Phase und geht in einen inneren Suchprozeß, indem zunächst einmal versucht wird, das „alte Verhalten" zu intensivieren (im Sinne von Verhaltensrückfällen). Führt dies aber nicht zu der gewünschten und bekannten Wirkung, entsteht zunächst einmal eine Dissonanz, die durch neue, für das System bislang unbekannte Verhaltensweisen aufgelöst werden kann. Die Schismogenese ist somit Ausdruck einer Beziehungssackgasse und Anlaß zu einer Neuformierung des Systems. Entweder k o m m t es zum Bruch und damit zum Auseinanderfallen der Familie oder aber es werden qualitativ neue Muster eingeführt, die der Familie zu neuen Erfahrungen und einer neuen (höheren) Stabilität verhelfen. Jede der beschriebenen familialen Entwicklungsphasen birgt die Gefahr des „Zerbrechens" in sich und ist gleichzeitig eine Entwicklungschance. Dieser Prozeß wird in der Regel als sehr schmerzhaft erlebt, da er eine existentielle Krise für alle darstellt. Ohne diese Krise, in der alles in Frage gestellt werden kann, gibt es indes aber

Familie keine Weiterentwicklung und somit keine neue Stabilität. Ein System kann sich - so zeigen es Suchtfamilien - über Jahre hinweg auf einem komplementären Muster bewegen, das Veränderung verhindert, und zwar von allen Seiten. An irgendeiner Stelle entsteht j e d o c h der Bruch, sei es in der Konsequenz darin, daß der Abhängige frühzeitig verstirbt, und damit die zwangsläufige Neuformation vonstatten geht. Zur Stabilisierung des eigenen individuellen Musters werden nach dem Bruch von Beziehungen häufig wieder Partner gesucht, die das gleiche komplementäre Muster aufweisen, wie es in der alten Beziehung vorlag. Dies bringt zunächst Stabilität, verhindert aber die Veränderung des Musters und damit die persönliche Weiterentwicklung. So kommt es zu den meisten Trennungen nach der SuchtTherapie und nicht davor oder gar in der Therapie. Solange der Betroffene Suchtverhalten zeigt, stabilisiert das die Beziehungen. Tritt er dagegen für die eigenen Wünsche ein, die bislang im Suchtverhalten verborgen waren, erlebt dies sein Umfeld als Abgrenzung, die nicht zu den bisherigen Regeln des Familiensystems gehörte. Das Verhalten des Abhängigen, das zur Schismogenese führen könnte, wird in der Familie lange Zeit dadurch entschärft, daß er als krank angesehen wird und somit für sein Verhalten nicht im eigentlichen Sinne verantwortlich gemacht werden kann. Übernimmt er dagegen die Verantwortung, gerät das System in eine Schieflage. Kein einzelnes Familienmitglied hat die Hauptverantwortung für die Vorgänge im System, wohl aber für seine Beiträge, die es in das System einbringt. In der Interaktion zwischen den Familienmitgliedern lassen sich deutliche Regeln erkennen, nach denen kommuniziert wird. Ein großer Teil dieser Regeln stammt aus den Herkunftsfamilien der Eltern, denen sie - schlimmstenfalls - in extremer Loyalität verbunden sind bzw. die sie bestenfalls - als Ausgangspunkt für die 239

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Entwicklung gemeinsamer Partnerschafts- und Familienregeln nutzen. Diese Regelentwicklung geschieht in der alltäglichen Kommunikation als eine Form des Abgleichs der Standpunkte und Ansichten und führt nach und nach zu einer Angleichung der „inneren Landkarten" der Partner (Konversation). Funktionierende Systeme sind in der Lage, ihre Regeln immer wieder neu anzupassen, indem sie auf eine Metaebene gehen und reflektieren, inwieweit die bestehenden Regeln noch angemessen sind und in bezug auf die neuen Aufgaben hilfreich sein können. Die Entwicklungsaufgabe des Familiensystems verlangt somit eindeutige Regeln und Grenzen, aber auch die Fähigkeit, diese den Veränderungen anzupassen. In Suchtfamilien findet man ein sehr rigides Regelsystem vor. Hier ist deutlich die Schuldfrage (der Abhängige) und die Verantwortungsfrage (der Mitbetroffene) bestimmt. Neue Erfahrungen werden solange vermieden, bis das Auseinanderbrechen des Systems droht. Das zentrale Phänomen in Suchtfamilien ist die Entwicklung und wechselseitige Aufrechterhaltung massiver Muster von Außenorientierung und Abhängigkeit. Die Außenorientierung und Abhängigkeit sind dabei Ausdruck der Gebundenheit der Eltern an ihre jeweiligen Herkunftsfamilien. Diese Loyalität geht soweit, daß Kommunikationsmuster übernommen werden und keine Binnengrenze besteht, so daß mit den Eltern jeweils gegen den Partner koaliert wird. In diesem Sinne hat sich keine stabile Partnerschaft etabliert, sondern jeder ist noch mehr Kind der eigenen Eltern als selbst Partner oder Elternteil. Typisch für Suchtfamilien ist die nicht abgeschlossene Individuation beider Partner. Sie sind nicht genügend aus ihren Elternhäuser abgelöst und haben hier das Muster der Abhängigkeit übernommen. Individuation gilt in der Regel als beziehungsgefährdend. Die eigenen Wünsche werden zurückgestellt und nicht kom-

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muniziert aus der Angst heraus, sie könnten die Beziehung sprengen. Es herrscht ein Muster der unausgesprochenen wechselseitigen Abhängigkeit vor. Laing (1969, zit. nach Simon/Stierlin, 1995, S. 184) führt für diese Formen wechselseitiger Abhängigkeit in Paarbeziehungen den Begriff „Kollusion" ein, der später insbesondere von Willi (1975) erweitert wurde. Bei der Kollusion handelt es sich um ein unbewußtes Zusammenspiel von Partnern, das der Konfliktund Angstbewältigung dient. Dabei trägt jeweils der andere Partner die abgewehrte Seite des einen Partners aus (z.B. Hilflosigkeit und Überfürsorglichkeit) und stabilisiert sein eigenes rigides Muster. Beide sind auf diese Weise aneinander gebunden und können sich kaum weiterentwickeln. Hierbei kommt es zu einer Blockade der sog. Individuation, dem persönlichen Wachstumsprozeß des einzelnen, zugunsten einer Stagnation, die Entwicklung verhindern soll. Neben diesen komplementären Beziehungsmustern findet man in anderen Familien, in denen sich Suchtsymptome zeigen, auch sog. symmetrische Muster vor, die geprägt sind von einem dauernden Kampf der Partner um Autonomie als Ausdruck einer tiefen Angst vor Abhängigkeit. In diesen Beziehungen gibt es immer wieder dramatische Eskalationen, die für Außenstehende das Zerbrechen der Beziehungen anzudeuten scheinen, für die Paardynamik jedoch eine Stabilisierung der Beziehungen ausmachen, da über den Kampf Nähe erlebt wird, die nur im Kampf zugelassen werden kann. Stierlin (1989) führt in seine Betrachtung familialer Prozesse die Polarität „Individuation und Bezogenheit" ein. Das Leben beider Pole ist Voraussetzung für eine stabile Partnerschaft. In der Individuation wird jedem einzelnen der Raum für die persönliche Entwicklung gelassen, die sich im Rahmen einer Bezogenheit auf die Partnerschaft vollzieht.

Familie Ist einer dieser beiden Pole stark ausgeprägt, kommt es zu Störungen in der Partnerschaft bzw. - als Ausgleichshandlung - zu Symptomen (wie etwa -•Anorexie, ->Bulimie oder •stoffgebundenen Süchte) bei den Kindern, die über diesen Weg eine Gegenregulation in der Familiendynamik erzeugen. 7. Familientypologien. Für das Suchtproblem sind zwei Familientypologien interessant: die entkoppelte und die verwobene Familie. Die entkoppelte Familie äußert sich in einem relativen Mangel an festeren Beziehungen. Die Familienbindung scheint schwach oder überhaupt nicht vorhanden, jeder lebt für sich allein. Diesen Typus findet man häufiger in Familien von Drogenabhängigen, die eine sog. primär-narzißstische Persönlichkeitsstruktur (-»-Narzißmus) zeigen. Sie sind meist komplett aus der Familie abgekoppelt und an die Drogenszene gebunden, wobei sich die Kontaktqualität der Beziehungen dort zwischen Solidarität und Betrug bewegt. Im Mittelpunkt steht die Droge, Beziehungen werden in erster Linie danach beurteilt, ob sie den Suchtmittelkonsum ermöglichen oder erschweren. Die verwobene Familie zeigt sich in einem engen Zusammenhalt, wobei die Familie als „ingroup" funktioniert, die sich ihre Stabilität aus der Abgrenzung gegenüber anderen Systemen holt. Ein innerer Wandel wird in der verwobenen Familie vermieden. Jede Form von Veränderung wird von der Systemdynamik mittels komplementärer Interaktion aufgefangen und ausgeglichen. Dieses System kann man als eine Art „Überhomöostase" beschreiben. Alles darf geschehen, nur der Erhalt der Familie soll gesichert sein. Selbst bei Symptomentwicklung eines Familienmitglieds wird dies verleugnet, wenn es die Stabilität gefährdet, stattdessen wird ein Auffangsystem um den Betroffenen herum errichtet, das die Funktion haben soll, sämtliche Probleme zu negieren

Familie und nicht nach außen dringen zu lassen. Eine Wirkung der Verwobenheit besteht in der A u f h e b u n g der Grenzen, die das Funktionieren von Subsystemen in der Familie ermöglichen: Kernfamilie - Ursprungsfamilie und Eltern - Kinder und Partnerschafts-Elternrolle. In Suchtfamilien ist dieser Typus am häufigsten vorzufinden. Insbesondere das Aufheben der Generationsgrenzen durch verschiedene Formen der Triangulierung (ein Elternteil mit einem Kind oder ein Elternteil mit einem Großelternteil bzw. der Herkunftsfamilie). In der sog. funktionalen Familie gibt es dagegen deutliche Statustrennungen zwischen den Generationen, altersgemäße Differenzierungen zwischen den Kindern, Trennlinien zwischen den Untersystemen, zu denen dieselben Personen gehören, und eine klare Grenze um die Kernfamilie herum. Das Einhalten der Generationsgrenzen zwischen Großeltern, Eltern und Kindern ist das wesentliche Element einer funktionierenden Familie. Gestörte Familien sind nicht in der Lage, dyadische Transaktionen aufrechtzuerhalten, sie tendieren zur Einbeziehung dritter (Triangulierungen). Suchtprobleme generieren aus Dreieckskoalitionen bzw. Triangulierungen. In den meisten Fällen besteht eine intensive Abhängigkeit der Betroffenen von einem Elternteil. Dabei werden Kinder schon sehr früh zu einer regressiven Bindung zu einem Elternteil veranlaßt. Selbst im Erwachsenenalter kann sich das Kind hieraus nicht lösen und kreiert immer wieder neue Probleme, die den entsprechenden Elternteil zur Intervention oder Hilfeleistung einladen bei gleichzeitigen Vorwürfen über die vermeintliche Unselbständigkeit oder Hilflosigkeit. Diesem Muster entsprechend werden dann komplementär agierende Partner gesucht, die die Rolle des Elternteils übernehmen könnten, aber nie so „gut" sein werden, daß sich der Betroffene aus der Bindung zu den Eltern 241

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löst. Über die Entwicklung eines Symptoms wird eine Form individuellen Freiraums (Distanz) geschaffen. Ein anderes Muster, die Parentifizierung, besteht darin, daß sich die Eltern selbst als so schwach und hilflos definieren, daß das Kind schon frühzeitig Verantwortung übernimmt, dabei aber Affiliationsbedürfnisse abwehrt und ausklammert und auf diese Weise sein Kindsein nicht lebt, Gefühle unterdrückt, Urmißtrauen entwickelt und eine Partnerschaft eingeht, die ihrerseits geprägt ist von einem Versorgungsmuster. Die Folge ist ein permanentes Mangelerleben, das durch den Konsum eines Suchtmittels kompensiert werden soll. 8. Transgenerationale Phänomene. Jedes System hat eine Tradition und somit eine Geschichte. Über die Geschichte werden Geschichten erzählt bzw. Wichtiges wird, weil es als moralisch verwerflich, traurig, belastend erlebt wurde, einfach verschwiegen. S o sind die Interaktionen der Familienmitglieder im Hier und Jetzt immer auch geprägt von diesen offenen und verdeckten Geschichten des Familiensystems. Zu unterscheiden sind: - Mythen. Über Ereignisse oder Personen werden Geschichten erzählt, die über das Ereignis heraus für das System eine Bedeutung haben, auf die man sich bezieht und durch die man sich als anders definiert. - Geheimnisse. Familiengeheimnisse spielen als Tabus eine große Rolle in der Interaktion. Kinder finden schon sehr früh heraus, was man im Beisein der Erwachsenen ansprechen darf und über was man besser nicht spricht. Viele dieser Familiengeheimnisse beinhalten Regel- und Normverletzungen, die mit Scham belegt sind. Das System als Ganzes fühlt sich dafür schuldig und ist innerlich gebunden. Hellinger ( 1 9 9 4 ) beschreibt wie einzelne Familienmitglieder die Dynamik der Familiengeheimnisse übernehmen, die mitunter schon seit ein

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bis zwei Generationen die Familie beschäftigen. Die Systemdynamik wird somit bei einzelnen zur individuellen Dynamik und führt zu Symptomentwicklungen, ohne daß dafür in der aktuellen Situation ein Anlaß erkennbar war. - Systemische Verstrickungen. Suchtprobleme sind beinahe immer die Folge aufgeweichter Generationsgrenzen bzw. der Grenzen zwischen den Subsystemen „Herkunftsfamilie und Kernfamilie". Die Betroffenen wie auch ihre Partner sind loyal an die Herkunftsfamilie gebunden und haben einen Partner gewählt, bei dem das Gleiche der Fall ist. Diese Bindung schafft bereits eine Form von Verstrickung. Hinzu kommt ein Phänomen, das man als „Halten der Treue" (vgl. Hellinger) bezeichnen könnte, wonach es keinem Kind besser gehen darf als es den eigenen Eltern ging. Das Muster der Abhängigkeit wird somit weitergegeben wie eine heiße Kartoffel. 9. Funktionen der Sucht im Familiensystem. Die Sucht ist Nähe-Distanz Regulator in einem System, das sowohl intime Nähe als auch Distanz vermeidet. Beide Pole sind bedrohlich sowohl für den Indexpatienten als auch für die Angehörigen. Das Suchtmittel ist in diesem Zusammenhang das Medium, über das Beziehungen laufen können. Es ermöglicht allen Beteiligten den Ausdruck von Gefühlen wie Aggression, Angst, Lust, Hoffnung und Depression. In der Therapie zeigt sich hierbei immer wieder, daß bei allen Familienmitgliedern das gleiche Muster des Gefühlsausdrucks vorliegt. Das Wahrnehmen der eigenen Gefühle ist so blockiert, daß erst nach und nach ein Zugang über die Introspektion entsteht. Erst dann kann das Aussprechen der Gefühle und Gedanken gelernt werden. Bei allen Familienmitgliedern findet man in der Regel eine große Angst vor dem Zerbrechen des Familiensystems,

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das anscheinend - so sehen es Außenstehende - j a schon lange nicht mehr f u n k tioniert oder noch nie im Sinne einer „gesunden Interaktion" bestanden hat. Gerade die Angst vor dem Zerbrechen der Familie und die fehlende Information über alternative Kommunikationsmuster erzeugt eine hohe „pathologische" Bindung, die in der Regel nur sehr schwer aufgelöst werden kann. Die einzelnen Familienmitglieder isolieren sich innerhalb der Familie, das gesamte Familiensystem isoliert sich gegenüber der Umwelt. Das Symptom schafft so eine Beziehungsdichte, die für alle Beteiligten wichtige bekannte Elemente enthält und somit vertraut und angstbindend wirkt. Veränderungen werden zwar erhofft - sollen in der Regel von außen kommen, da es intern keine Repräsentation gibt, wie und wohin man sich überhaupt verändern könnte - gleichzeitig aber vermieden oder aktiv verhindert. Beispiel: In der Suchtklinik wird eine Patientin zur Therapie aufgenommen. Der Ehemann kommt mit zur A u f n a h m e und formuliert seine Erleichterung, daß es nun endlich mit der Therapie beginnt und damit die Schwierigkeiten zu Hause ein Ende haben. Der Patientin fällt es schwer zu bleiben, sie entwickelt „Heimweh", obgleich die letzte Zeit in der Familie, verbunden mit Vorwürfen und mitunter Gewalthandlungen von Seiten des Mannes, für sie eher die Hölle war. Sie erhält Post, in der der Mann ebenfalls seine Schwierigkeiten mit dem Alleinsein andeutet. Nach 2 Wochen bricht die Patientin die Therapie ab, der Mann holt sie erleichtert und zugleich erbost aus der Klinik ab. Die Frage der Sucht tritt schnell in den Hintergrund. M a n tut - entgegen aller eigenen Erfahrung - so als ob alles aus eigener Kraft bewältigt werden kann und im übrigen auch gar nicht so schlimm war. Die Realitätsverzerrung der Angehörigen und der Patientin ähneln sich („share my illusion"). Suchtverhalten ist ein wichtiger Interaktionsbeitrag des Indexpatienten in sein

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Beziehungsumfeld. Symptome sind kommunikative Botschaften (Schmidt, in Körkel, 1988) und wirken sich immer beziehungsgestaltend aus. Dabei ist nicht die Absicht des Symptomträgers entscheidend, sondern die Auswirkungen, die das Symptom auf die Beziehungen in der Familie hat. Die Krankheit hat in diesem Beziehungssystem in Konfliktsituationen zu Beginn sogar deeskalierende Effekte. Nach jedem Konflikt sind die Rollen klar verteilt: Der Betroffene ist an der Misere schuld, die Familienmitglieder sind die Opfer. Wobei der Betroffene allerdings innerlich davon ausgeht, daß er in diesem System gar nicht anders kann, als sich süchtig zu verhalten. Das Symptom wird zu einem Beziehungsmitglied, Partner, Koalitionspartner und Gegner und ist aus dem Interaktionsgeschehen nicht mehr wegzudenken. Verschwindet das Symptom durch Abstinenz, entsteht nicht nur beim Suchtkranken ein „inneres Loch", auch die Familie weiß nicht genau, nach welchen Regeln nun kommuniziert werden soll. Häufig kommt es dazu, daß sich alle Beteiligten wieder insgeheim wünschen, daß der Abhängige wieder trinkt, damit die Spannungen aufhören, die durch die nun deutlich gewordenen Interessensgegensätze entstanden sind. 10. Co-Abhängigkeit. In der traditionellen Theorie über Suchtkranke und ihre Beziehungspartner findet man häufig den Begriff der •Co-Abhängigkeit, der beschreibt, wie die Partner d e m Abhängigen durch ihr Verhalten immer wieder die Konsequenzen seines Handelns ertragbar gestalten, indem sie Verantwortung übernehmen, ihn schützen und dekken. Die sog. Co-Abhängigen haben im Sinne einer Komplementarität einen Gewinn bei ihrem Verhalten, sie bekommen Anerkennung von der Außenwelt, werden als Retter und gute Helfer gesehen und schließlich als Opfer bemitleidet. Systemisch gesehen kann das Prinzip der Co-Abhängigkeit nicht linear gesehen werden, indem es jeweils

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die wechselnden Rollen von Opfern und Tätern gibt. Vielmehr kann man sehen, daß es ein Wechselspiel zwischen beiden Positionen gibt im Sinne einer Reziprozität oder Zirkularität: der eine braucht den anderen für seine Rolle. Diese Verstrickung ist in der Regel so stabil, daß sie über Jahre hält und auch gegenüber therapeutischen Interventionen lange Zeit stabil bleibt. Wird allerdings in dieses System an einer Stelle eine „Neuinformation" eingeführt, die als so bedeutsam codiert wird, daß sie zu einer Musterveränderung beiträgt, kommt dieses System ins Ungleichgewicht und muß sich neu formieren. In der Regel gibt es zunächst einen Rückfall bei dem Betroffenen im Sinne einer Gegenregulation gegen Veränderungen. Bleibt der andere jedoch bei seinem neuen Verhaltensmuster, wird sich nach und nach eine qualitative Veränderung in der Beziehungsdynamik zeigen, in der das Suchtthema keine wesentliche Bedeutung mehr spielt. Gerade in der Beratung ( •Suchtberatung) und Therapie (-»-Psychotherapie) Suchtkranker ist zu berücksichtigen, daß es sich bei der Abhängigkeit um eine sog. „Beziehungsstörung" handelt, die also nie allein über eine Intervention bei dem „Kranken" gelöst werden kann, sondern nur über die Einbeziehung des gesamten familiären Interaktionsgefüges. Dabei ist es nicht immer nötig, daß alle Personen in vivo an der Beratung und Therapie teilnehmen, entscheidend ist aber, ob sich die Betroffenen mit den „inneren Bildern" über die wichtigsten Bezugspersonen auseinandersetzen, diese innerlich verändern und ein qualitativ anderes Beziehungsmuster entwikkeln. 11. Abschließend soll noch einmal deutlich hervorgehoben werden, daß es sich bei der Suchterkrankung um eine „Lösung" handelt, die eine Person in einem definierten Kontext für sich gefunden hat, um die dort entstandenen Probleme zu kompensieren. Insofern unterliegt der 244

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Entwicklung der Abhängigkeit wie auch der Co-Abhängigkeit einer positiven Absicht. Das System hat sich um eine Lösung bemüht, die die Homöostase lange Zeit gewährleisten und die Schismogenese verhindern sollte. Die destruktive und autodestruktive Dynamik der Sucht konnte indes durch alle Anstrengungen, die von Seiten des Systems geleistet wurden, nicht verhindert werden. Günstigenfalls ist irgendwann der Verlust (Leidensdruck) größer als der (Krankheits-)Gewinn und es ergeben sich Veränderungsansätze oder aber das System (der Einzelne und/oder die Familie) zerbricht daran. Nur gezielte, auf das System bezogene, Interventionen von außen können die Veränderungsdynamik beschleunigen, von sich aus bleibt das System in seiner wechselseitigen Abhängigkeit lange Zeit stabil, selbst wenn das Leiden perpetuiert wird und fast unerträglich erscheint. Aus sich heraus ist die Suchtfamilie nicht in der Lage, die für eine gesündere Interaktion notwendigen Veränderungen zu generieren. Das System der Suchtfamilie braucht immer und in jedem Fall „Neuinformationen" von außen über andere, mögliche Kommunikations- und Interaktionsformen. •Familientherapie und Systemische Therapie; -»Kindheit Lit.: Bateson, G., Ökologie des Geistes. Frankfurt a. M„ Suhrkamp, 1988; Dell, P. F., Klinische Erkenntnis. Dortmund, Verlag Modernes Lernen, 1990; Hellinger, B., Ordnungen der Liebe, Heidelberg, Carl-Auer, 1994; Hoffman, L„ Grundlagen der Familientherapie, Hamburg, Isko-Press, 1987; Schmidt, G., Rückfälle von als suchtkrank diagnostizierten Patienten aus systemischer Sicht, in: Körkel, Der Rückfall des Suchtkranken, Berlin, Heidelberg, New York, Springer-Verlag, 1988; Simon, F. B„ Stierlin, H., Die Sprache der Familientherapie, Stuttgart, Klett-Cotta, 1995; Watzklawick, P., Weakland, J. H., Fisch, R., Lösungen, Bern, Stuttgart, Toronto, Huber, 1988; Weber, G„ Stierlin, H„ In

Familientherapie und Systemische Therapie Liebe entzweit, Reinbeck bei Hamburg, Rowohlt, 1989; Willi, J „ Die Zweierbeziehung, Reinbek bei Hamburg: R o wohlt Verlag, 1986. Peter Herrmann, Bonn Familientherapie und Systemische Therapie 1. Begriffsdefinition. Die F. und die S. sind psycho- bzw. systemtherapeutische Methoden zur Behandlung von Gruppen, Familien, Paaren und Einzelnen. Wichtige Wegbereiter waren die (teilweise voneinander unabhängigen) Entwicklungen innerhalb unterschiedlicher wissenschaftlicher Disziplinen in der ersten Hälfte des 2 0 . Jahrhunderts, insbesondere in Psychoanalyse und Neopsychoanalyse, Gestaltwahrnehmungspsychologie und Gruppentheorie, Kommunikationswissenschaften und Schizophrenieforschung sowie in Kybernetik und Familientheorie. Zu den Pionieren der F. werden Bell, Ackermann, Jackson und Bowen gezählt. Sie begannen in den 5 0 e r Jahren, anstelle einzelner Patienten Paare und ganze Familien zu behandeln. Heute steht man einer Vielgestalt familientherapeutischer Schulen und Ausrichtungen gegenüber, die sich fünf Hauptströmungen zuordnen lassen: psychodynamisch (psychoanalytisch, familiendynamisch) orientierte F., strukturelle F., kommunikationstherapeutische Verfahren, wachstumsorientierte (entwicklungsorientierte, erlebnisbezogene) F. und Verhaltens- (lerntheoretisch, psychoedukativ-) orientierte F. Die meisten Modelle der psychodynamischen Familientherapie haben ihren theoretischen Schwerpunkt in der IchPsychologie, der Psychologie des Selbst und in unterschiedlichen Narzißmustheorien (~>Narzißmus). Außerdem ist die psychoanalytische Objektbeziehungstheorie von besonderer Relevanz. In den vergleichsweise längerfristigen Behandlungen analytisch orientierter Therapeuten werden die lebensgeschichtlichen Entwicklungen der gesamten Familie und eines jeden Mit-

Familientherapie und Systemische Therapie glieds untersucht. Unbewußte Prozesse, die zu Konflikten führen, werden durch den Therapeuten mittels Deutung und Bewußtmachung aufgedeckt. In den meisten Fällen dient eine Mehrgenerationenperspektive als Behandlungsgrundlage. Zu den wichtigsten Vertretern der psychodynamischen Familientherapie zählen Ackerman, Boszormenyi-Nagy, Richter, Stierlin, Willi und Wynne. Der strukturelle Ansatz verfolgt die Erfassung und Veränderung familiärer Strukturen - ihrer Subsysteme, Grenzen, Hierarchien und Koalitionen. Den Strukturen wird eine direkte Auswirkung auf das körperliche und psychische Wohlbefinden zugeschrieben. Leitlinien therapeutischer Interventionen sind durch klare Vorstellungen über funktionale Familienstrukturen vorgegeben. Entwickelt wurde die strukturelle Familientherapie durch Minuchin und Mitarbeiter, zunächst in der Arbeit mit Unterschichtjugendlichen in New York und später an der Philadelphia Child Guidance Clinic. Zu den wichtigsten Mitarbeitern von Minuchin gehörten Haley, Rosman und Todd. Gemeinsam mit Stanton entwickelte Todd den strukturellen Ansatz in der Arbeit mit Drogenabhängigen fort und kombinierte ihn schließlich mit strategischen Elementen. Als wichtige Vertreter sind außerdem Kaufman und Kaufmann zu nennen, die für ihre Arbeit mit Drogenabhängigen den strukturellen und psychodynamischen Ansatz verbunden haben. Aus Systemtheorie und Kybernetik haben sich in den 7 0 e r und 80er Jahren drei familientherapeutische Richtungen entwickelt, die unter dem Begriff „Kommunikationstherapie" subsumiert werden. Es handelt sich dabei um die kurztherapeutischen-, strategischen- und systemischen Familientherapieschulen. Die kurztherapeutischen Schulen setzen bei der Behandlung von Familien einen Schwerpunkt darauf, mit wenigen Interventionen Struktur und Entwicklungsbarrieren diskontinuierlich zu verän245

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dem. Ziel dieser Kurztherapie ist es, in etwa 10 Sitzungen eine Lösung solcher Probleme herbeizuführen, die die Klienten definieren. Der Veränderungsprozeß geschieht vornehmlich im Intervall der einzelnen Therapiesitzungen. Sie liegen bis zu sechs Wochen und mehr auseinander. Als Vertreter dieser Schule gelten die Mitarbeiter um de Shazer im „Brief Family Therapy Center", Milwaukee, um Goolishian im „Family Therapy Institute", Galveson und um Watzlawik im „MRI", Weakland. Auch bei der strategischen F., die grundlegend von Haley entwickelt wurde, stehen Probleme, die die Familienmitglieder benennen im Mittelpunkt. Therapeut und Klienten erarbeiten gemeinsam eine Therapiezieldefinition. Die Interventionen zielen vorrangig auf die symptomerhaltenden Interaktionsmuster und auf Organisationen in der Familie. Zu den wichtigsten Vertretern gehören Haley, Madanes und Stanton. Stanton entwickelte einen eigenen Ansatz, welcher strategische und strukturelle Konzepte vereint. Die systemischen Therapien orientieren sich von allen familien- und systemtherapeutischen Schulen am konsequentesten an Systemtheorie und Kybernetik. Ihre wissenschaftstheoretischen Grundlagen gehen zurück auf die Neurobiologen, Kommunikations- und Sozialwissenschaftler Maturana und Varela, von Bertalanffy, von Foerster, Luhmann und Piaget. Eine eigene Interviewtechnik, das „zirkuläre Fragen", und paradoxe Interventionen bilden die Hauptpfeiler der therapeutischen Sitzung, in der sich der Therapeut in besonderer Weise um Neutralität und das Beibehalten einer Metaposition bemüht. Hauptvertreter dieser Gruppe sind Selvini-Palazzoli, Duss-von Werdt, Guntern, Ludewig und Welter-Enderlin. 2. Theoretische Konzepte, Schulen und Forschungsansätze im Suchtbereich. Die ersten, vorwiegend kasuistisch abgefaßten Berichte über familienthera246

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peutische Behandlungen von Patienten mit Suchtproblemen stammen aus den frühen 60er Jahren. In den darauf folgenden zwei Dekaden beschäftigten sich die Publikationen mit charakteristischen Merkmalszuschreibungen in Familien mit einem suchtmittelabhängigen Symptomträger. Diese Gemeinsamkeiten basieren ganz überwiegend auf Beobachtungen und therapeutischen Erfahrungen. Obwohl die Relevanz derartiger störungsspezifischer Familientypologien auf der Grundlage empirischer Überprüfungen in den vergangenen Jahren zusehends in Zweifel gezogen wurde, werden im folgenden die grundlegenden Modelle der verschiedenen Schulen im Hinblick auf ihre ungebrochen hohe Praxisrelevanz erwähnt. Psychodynamische Familientherapeuten haben vornehmlich auf die ungenügende interpersonale Abgrenzung in Familien mit einem süchtigen Mitglied hingewiesen. Sie beruhe auf der unausgesprochenen Verpflichtung, der Herkunftsfamilie treu zu bleiben. Starke Loyalitätsverbindungen seien in diesen Familien über Generationen hinweg zurückzuverfolgen. Stellvertretend für andere müsse das suchtmittelabhängige Mitglied negative Zuschreibungen übernehmen, zum Beispiel in Gestalt der Sündenbockrolle. Insbesondere das jüngste Kind, das als letztes bei den Eltern bleibe, sei häufig betroffen und sorge mit seiner Rolle für den Zusammenhalt der Restfamilie. Auf diese Weise bewahre das suchtmittelabhängige Kind die Eltern vor unangenehmen Gefühlen, die mit seiner Ablösung mobilisiert werden würden, nämlich Angst vor dem Verlassenwerden und Einsamkeit. Strukturelle Familientherapeuten beobachteten in den frühen 80er Jahren stereotype Interaktionsmuster in Familien mit süchtigen Kindern. Sie wiesen darauf hin, daß sich „normale" von „süchtigen" Familien nicht etwa durch das Ausmaß an Schwierigkeiten unterscheiden, sondern durch die Art der Problembewältigung. Wo klinisch auffäl-

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lige Familien sich in permanenter Entwicklung befänden und ihre Struktur den vorgegebenen Erfordernissen anpassen würden, dort würden Familien mit suchtmittelabhängigen Symptomträgern auf Veränderungen mit rigidem Verhalten, redundanten Interaktionsmustern und Stereotypen reagieren. Ihre Anpassungs- und Bewältigungsmechanismen seien erschöpft. Charakteristisch sei die Verstrickung zwischen dem suchtmittelabhängigen Kind und einem Mitglied der Elterngeneration, das unter Mißachtung der Generationsschranke gegen den anderen Eltemteil koaliere. Der verstrickte Elternteil unterstütze das Symptom des Kindes beispielsweise durch Finanzierung der Suchtmittel, durch gemeinsame Geheimnisse und durch Schutzangebote gegenüber Dritten. Systemtherapeuten betrachten süchtiges Verhalten als Symptom. Es wird davon ausgegangen, daß Probleme entstehen, wenn Verhaltensweisen, die sich einmal als Lösung von Konflikten angeboten haben, immer und immer wieder angewandt werden. Selbst dann noch, wenn sie nicht mehr zum gewünschten Erfolg führen, sondern im Gegenteil, die Lösung selbst zum Problem wird. Sucht wird also als ein durch soziale Interaktion mit wichtigen Bezugspersonen erlerntes und aufrechterhaltenes Verhalten verstanden, das sich in Beziehungen auswirkt und Bedeutung für die Regulierung des Beziehungsgleichgewichtes gewonnen hat. Die strategischen Therapeuten unterstreichen, daß gerade die Art der Bemühungen, zu einer Lösung zu kommen, das Problem verstärkt. Sie beschäftigt nicht vorrangig die Frage nach den Ursachen der Suchtmittelabhängigkeit, sondern mehr dessen Auswirkung auf relevante Beziehungen, besonders auf solche in der Gegenwart und Zukunft. Von Interesse ist, welche Bedeutung andere Familienmitglieder dem Suchtmittelgebrauch des Indexpatienten beimessen. Nicht minder wichtig ist die be-

Familientherapie und Systemische Therapie

ziehungsgestaltende und -regulierende Funktion des Symptoms sowie die wechselseitige Aufrechterhaltung von Abhängigkeitsmustem. Beispielsweise kann sich der Suchtmittelgebrauch als paradoxe Lösung eines Ablösungskonfliktes in der Adoleszenz anbieten: Opiatkonsum erlaube nicht allein eine Wiederholung infantiler, in der frühen Symbiose erfahrenen Gefühle von Euphorie und Wärme - noch wichtiger sei, daß sich der Konsument im Rauscherleben von seiner Familie (bei realer Präsenz) distanzieren möchte. Er könne gleichzeitig nahe und infantil wie auch distanziert und getrennt sein. Heroin verschaffe das Gefühl von neuer Kraft und Omnipotenz. Außerdem fördere das Suchtmittel Aggression und Behauptung gegen die Eltern. Als Mitglied der Drogensubkultur erlebe sich der abhängige Heranwachsende von seiner Familie abgegrenzt. Insofern sei er erwachsen und unabhängig. Seine Beschaffungspraktiken würden ihm Erfolg verschaffen. Paradoxerweise werde er aber um so abhängiger, desto erfolgreicher er Heroin beschaffe. Je erfolgreicher er sich in seiner Subkultur entwickele, desto stärker etabliere sich seine hilflose Position in der Familie. Für den betroffenen Jugendlichen resultiere daraus eine Pseudoindividuation. Ein Rückfall des Abhängigen (im Anschluß an einen Abstinenzversuch) ist aus dieser Perspektive funktional: Der Abhängigkeitskreislauf ist Teil eines familiären Musters, das in ein komplexes und rückbezüglich wirkendes System eingebettet ist. Das System trägt zur Aufrechterhaltung der Sucht und die Sucht zur familiären Stabilität bei. Die Vertreter von systemischer- und strategischer F. haben sich am konsequentesten um die Umsetzung systemtheoretischer Episteme innerhalb der Suchtkrankenbehandlung bemüht. Außerdem sind sie, gemessen an der Vielzahl familientherapeutischer Schulen, die einzigen, die sich mit der Übertragung systemischer Modelle auf thera247

Familientherapie und Systemische Therapie

peutische Institutionen beschäftigt haben. Die erste Untersuchung zur Wirksamkeit der familientherapeutischen Behandlung drogenkonsumierender Jugendlicher wurde in den frühen 80er Jahren in den USA durchgeführt. Die Familientherapie führte zu einer Verbesserung der Outcome-Variablen in den Bereichen Drogenkonsum und Familienfunktion. In den folgenden Jahren wurden von verschiedenen Forschergruppen die Erfolge von Einzel-, Gruppen- und Familientherapie bei dieser Klientel gegenübergestellt und es wurden Effektivitätsvergleiche von Familientherapie, Angehörigengruppen und psychoedukativen Ansätzen durchgeführt. In ihrer jüngsten Sekundäranalyse kommen Diamond et al. (1996) zu der Schlußfolgerung, daß eine familientherapeutische Behandlung der Einzel-, Gruppen- oder anders familienorientierten Behandlung überlegen ist. Problematisch ist, daß die exakte Definition des Drogenstatus in allen bisherigen Studien unterblieb. Dieser Umstand schränkt die Aussagekraft erheblich ein. Die Vergleichbarkeit der Untersuchungen wird außerdem durch unterschiedliche familientherapeutische Verfahren eingeschränkt. Eine Therapieprozeßforschung fehlt bisher für die Familientherapie im Suchtbereich vollständig. Zusammenfassend werden bisherige Untersuchungen der Komplexität der Familiendynamik nur annäherungsweise gerecht. Anforderungen an eine moderne Familienforschung bleiben in allen Studien unerfüllt. Was die Überprüfung der Therapieerfolge bei Opiatkonsumenten angeht, erlaubt der bisherige Forschungszustand allenfalls, eine Tendenz dahingehend aufzuzeigen, daß die familientherapeutische Behandlung anderen Verfahren in mehreren Outcome-Variablen überlegen ist. 3. Stellenwert für die Praxis. In den vergangenen 20 Jahren wurde der Familie des Abhängigkeitskranken immer mehr 248

Familientherapie und Systemische Therapie

Bedeutung beigemessen. Mittlerweile bezieht die Mehrheit aller Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe Angehörige in irgendeiner Weise in den Behandlungsprozeß ein. Eltern-, Kinder- und Partnergruppen bis hin zu stationären Behandlungs-Settings für die gesamte Familie deuten auf einen weitläufigen Konsens unter Therapeuten: Systemstrukturen wirken sich auf die Entstehung, Aufrechterhaltung und Behandlung einer Suchtmittelabhängigkeit aus. Die zunehmende Familienorientierung in der Suchtkrankenhilfe darf aber nicht darüber hinwegtäuschen, daß eine konsequente familientherapeutische Intervention nur im Ausnahmefall geleistet wird. Nach wie vor mangelt es an personellen, ausbildungsbezogenen und wissenschaftlichen Voraussetzungen. Obwohl ein Drittel der in der Suchtkrankenhilfe beschäftigten Mitarbeiter heute über eine familientherapeutische Zusatzqualifikation verfügt (bzw. sich in entsprechender Ausbildung befindet), erfolgt eine familientherapeutische Behandlung im engeren Sinne nur selten. Standard ist vielmehr die Einbeziehung einzelner Familienmitglieder in den überwiegend individualtherapeutisch ausgerichteten Behandlungsprozeß. Bisherige Forschungsergebnisse deuten darauf hin, daß die Behandlungserfolge im Suchtbereich durch einen Ausbau familienbezogener Hilfestellung bis hin zur konsequenten familientherapeutischen Intervention verbessert werden können. Ein wesentlicher Vorteil der familientherapeutischen Methoden ist darin zu sehen, die Ressourcen und Kompetenzen der Familie zum Zwecke der Suchtmittelfreiheit des Indexpatienten nutzen zu können. Nach bisherigen Erkenntnissen ist der Suchtverlauf des Indexpatienten mit einem verhältnismäßig geringen und kostengünstigen Aufwand durch familientherapeutische Methoden günstig zu beeinflussen, insbesondere wenn die Intervention zu einem frühen Zeitpunkt der Suchtentwicklung erfolgt.

Familientherapie und Systemische Therapie

Grundsätzlich muß die Therapieindikation für eine Familienbehandlung positiv gestellt werden. Die mühsame Rekrutierung von Familienangehörigen macht in dem Fall keinen Sinn, wo im Laufe einer langjährigen Suchtentwicklung familiäre Bande zerbrochen sind. Außerdem müssen hohe Qualitätsstandards von seiten der Therapeuten wie auch von seiten der anbietenden Versorgungseinrichtung erfüllt werden. Wichtig ist die klare Definition von Ein- und Ausschlußkriterien für ein familientherapeutisches Behandlungsangebot. Als Minimalvoraussetzungen seitens der Hilfeeinrichtung sind in Schlagworten zu nennen: Qualifizierte systemtherapeutische Ausbildung, Selbsterfahrung, Zusatzausbildung in einem weiteren Psychotherapie-Verfahren (individualtherapeutischer Ansatz), Durchführung der Therapie mit zwei Therapeuten (Therapeut und Co-Therapeut), regelmäßige Supervision, regelmäßige Weiterbildung, Evaluation der Behandlungserfolge. 4. Grenzen und Ausblick. In einem systemtherapeutischen Verständnis ist die Kombination von familientherapeutischen Verfahren mit anderen psychotherapeutischen Methoden grundsätzlich möglich und in einigen Fällen durchaus sinnvoll. Beispielsweise kann eine ergänzende einzeltherapeutische Behandlung des Indexpatienten in einer stationären Entwöhnungstherapie angezeigt sein. Solche Ergänzungen sind vor allem dann notwendig, wenn sich im Verlauf der systemtherapeutischen Behandlung die Ressourcen der Familie als sehr gering erweisen oder wenn ein Anstoß zur Erweiterung von Systembezügen (gruppentherapeutische Behandlung, berufliche Förderung, Selbsthilfegruppen etc.) hilfreicher erscheint als die engbegrenzte Arbeit in einzelnen Subsystemen. Obwohl die Suchtkrankenhilfe in den vergangenen Jahren durch unterschiedliche Konzepte der Familienbehandlung

Familientherapie und Systemische Therapie

ergänzt und bereichert wurde, sind wir von der Stellung einer differentiellen Therapieindikation noch weit entfernt. Da sich der Suchtkrankenhilfebereich in therapeutischer Sicht auch zukünftig weiterhin diversifizieren und differenzieren wird, ist es unverzichtbar, Prädiktoren für eine erfolgreiche familientherapeutische Intervention zu identifizieren. Im Gegensatz zu den pragmatischen Orientierungen in der Suchtkrankenhilfe ist bis heute die wissenschaftliche Überprüfung eines Zusammenhangs zwischen Drogenkonsum und Familieninteraktion weitestgehend ausgeblieben. Defizite bestehen in der familientheoretischen und -diagnostischen Grundlagenforschung von Suchterkrankungen in mindestens gleichgroßem Umfang wie in der wissenschaftlichen Überprüfung einer familientherapeutischen Behandlung von Abhängigkeitserkrankungen. Im europäischen Raum wird zur Zeit nur eine Untersuchung, welche sich moderner familiendiagnostischer Methoden bedient und über eine alleinige Outcome-Messung hinausgeht, durchgeführt (Thomasius 1999). Hier besteht ein erheblicher Bedarf an vergleichenden Therapiestudien. Dringend erforderlich ist darüber hinaus die Entwicklung eines Standards zur Evaluation von Familientherapien im Suchtbereich, um die positiven Ansätze, die sich in der Erfolgskontrolle der Einzelbehandlung abzeichnen, auf die Systemtherapie zu erweitern. Aufbauend auf die bisherigen Forschungsansätze ist außerdem eine multizentrische Studie zur Effektivität und Versorgungsrelevanz der Familientherapie in den stationären, teilstationären und ambulanten Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe dringend geboten. In Verbindung mit der Evaluation von kurz-, mittel- und langfristigen Therapieerfolgen sowie einer mehrdimensionalen Prädiktorenforschung wäre damit ein entscheidender Schritt auf dem Weg zu einer differentiellen Therapieindikation im Sucht249

Fernsehsucht

Finanzierung

bereich getan. -»Familie; -»Psychotherapie Lit.: Gurman A. S., Kniskern, D. P. (1981), Handbook of family therapy, Brunner, New York; Haley, J. (1980), Leaving home, McGraw-Hill, New York; Kaufman, Ε., Kaufmann P. Ν. (1983), Familientherapie bei Alkoholund Drogenabhängigkeit, Lambertus, Freiburg; Ludewig, K. (1992), Systemische Therapie - Grundlagen klinischer Theorie und Praxis, Klett-Cotta, Stuttgart; Madanes, C. (1984), Behind the one-way mirror - advances in the practice of strategic therapy, Jossey-Bass, San Francisco; Maturana, H. R., Varela F. J. (1987), Der Baum der Erkenntnis, Scherz, Bern München Wien; Selvini Palazzoli M., Boscolo, C., Cecchin G., Prata G. (1975), Paradoxon und Gegenparadoxon, Klett, Stuttgart; Shazer, S. de (1985), Keys to solution in brief therapy, Norton, New York; Stanton, Μ. D„ Todd, Τ. C. (1982), The family therapy of drug abuse and addiction, Guilford, New York; Steinglass, P., Bennett, L„ Wolin, S„ Reiss, D. (1987), The alcoholic family, Basis Books, New York; Thomasius, R. (1996), Familiendiagnostik bei Drogenabhängigkeit eine Querschnittstudie zur Detailanalyse von Familien mit opiatabhängigen Jungerwachsenen, Springer, Berlin Heidelberg; Thomasius, R. (1999), Psychotherapie der Suchterkrankungen, Thieme, Stuttgart; Watzlawick, P , Weakland, J. H., Fisch, R. (1974), Lösungen - zur Theorie und Praxis menschlichen Wandeins, Huber, Bern Rainer Thomasius, Hamburg Fernsehsucht -•Mediensucht Finanzierung -»•Ambulante Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe werden in der Regel auf der Basis sogenannter freiwilliger Förderungen der Städte, Gemeinden, Landkreise und der Bundesländer teilfinanziert. Andere Zuwendungen fließen 250

durch Fachkräfteprogramme sowie Modellförderungen des Bundes oder der Länder. Teilfinanzierungen erfolgen auch über Zuwendungen von Krankenkassen, durch Spenden, von Gerichten zugewiesene Geldbußen und nicht zuletzt durch Eigenmittel der Träger. Die Jahresstatistik 1996 der ambulanten Beratungs- und Behandlungsstellen für Suchtkranke in der Bundesrepublik Deutschland weist folgende Finanzierungsquellen aus (jeweils % vom Gesamtetat): West K o m m u n a l e Mittel Landesmittel Eigenmittel Träger Sonstige Mittel Sozialversicherungsmittel Bundesmittel

38,16 25,20 22,88 6,82 6,47 0,47

Ost 44,25 32,27 12,27 4,03 2,00 5,08

Bei dieser Misch- oder Kofinanzierung handelt es sich ausschließlich um freiwillige Leistungen der Zuwendungsgeber und es erfolgen lediglich jährliche Zuwendungsbescheide. Für wesentliche Einrichtungsteile des Verbundsystems der Hilfen (-•Suchtkrankenhilfe) fehlen gesetzliche F.regelungen für Einrichtungen. Nach Beantragung und individuellen Verhandlungen kann eine F. auf folgenden Grundlagen erreicht werden: In ambulanten Arbeitsfeldern (mit Ausnahme der ambulanten Therapie Suchtkranker) nur nach Feststellung eines örtlichen Bedarfs und Kostenverhandlungen auf Gemeinde- und Landesebene. Der qualifizierte Entzug (-»qualifizierte Entgiftung) kann durch besondere Versorgungsverträge nach § 111 SGB V, die Entgiftung durch die gesetzliche Krankenversicherung nach § 39 SGB V beim Fehlen von Anspruchsvoraussetzungen durch die Sozialhilfe - jeweils klientenbezogen finanziert werden. (SGB = Sozialgesetzbuch) In der medizinischen -»Rehabilitation (Therapie) ist vorrangig die Rentenversicherung Leistungsträger. Sie erbringt

Finanzierung

Leistungen nach § 13 SGB VI. Eine Leistungserbringung geht über eine Kostenerstattung hinaus und beinhaltet auch Bestimmungen zu Art, Umfang und Dauer der Maßnahmen. Dieser Rechtsanspruch entwickelte sich aus dem Urteil des Bundessozialgerichts vom 18.6.1968 in dem es heißt: „Trunksucht ist auch dann als Krankheit im versicherungsrechtlichen Sinne anzusehen, wenn eine organische Gesundheitsstörung nicht eingetreten ist." Mit diesem Urteil war die Behandlung Suchtkranker erstmals als Krankheit im sozialrechtlichen Sinne anerkannt (-•Sozialrecht). Daraus folgte eine „Empfehlungsvereinbarung Sucht" der gesetzlichen Krankenversicherung und der Rentenversicherungsträger vom 20. 11. 1978, in der festgelegt wurde, wie die Zuständigkeit und das Verfahren bei der Gewährung stationärer Maßnahmen für Alkohol-, Medikamenten- und Drogenabhängige zu gestalten ist, wenn Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der Rentenversicherung in Betracht kommen. Sie wurde ergänzt durch Empfehlungen zur Zusammenarbeit der Leistungsträger vom 22. 10. 1981, ein Gesamtkonzept zur Rehabilitation von Abhängigkeitskranken vom 15. 5. 1985, die Empfehlung über die Förderung der Nachsorge vom 18.3.1987 und die Empfehlungsvereinbarung ambulanter Rehabilitation Sucht vom 29. 1. 1991. Damit wurde die Suchttherapie fest in das Regelsystem der Finanzierung eingebunden. Mit der „Suchtvereinbarung" wurde das Verfahren der Antragstellung und Antragsweiterleitung sowie die Zuständigkeit für die -•Entzugs- und -»Entwöhnungsbehandlung geregelt. Danach ist der Träger der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich für die Gewährung von Entzugsbehandlungen und der Rentenversicherungsträger für die Gewährung von Entwöhnungsbehandlungen zuständig, wenn die versicherungsrechtlichen und medizinischen Voraussetzungen der früheren § 1236 Reichs-

Finanzierung

versicherungsordnung (RVO) bzw. § 13 Angestelltenversicherungsgesetz (AVG) (heute 13 SGB VI) erfüllt sind. Träger der Rentenversicherung sind die Landesversicherungsanstalten, die Bundesversicherungsanstalten für Angestellte und die Bundesknappschaft. Die Leistungen der Rentenversicherung wurden früher in der Reichsversicherungsordnung und jetzt im Sozialgesetzbuch VI geregelt. In anderen stationären Arbeitsfeldern werden Kosten nach Antrag beim überörtlichen Sozialhilfeträger nach den §§ 39, 40 (Eingliederungshilfe; Personenkreis und Aufgabe, Maßnahmen der Hilfe) 72 (Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten), 100 (Sachliche Zuständigkeit des überörtlichen Trägers) BSHG und zum kleinen Teil Leistungen nach dem Kinder- und Jugendhilfegesetz (KJHG) erstattet. Mit der Veränderung des § 93 BSHG wird auch hier zukünftig eine Leistungsabrechnung erfolgen. Im Bereich von Integration und -•Nachsorge können Mittel nach den §§ 18, 19, 39, 40, 72 Bundessozialhilfegesetz (BSHG), aber auch Mittel nach dem Kinder- und Jugendhilfegesetz (KJHG) fließen. Leistungen des Arbeitsförderungsgesetzes kommen für Arbeits- und Beschäftigungsprojekte sowohl zur individuellen Finanzierung (Arbeitsbeschaffungsmaßnahmen, Lohnkostenzuschuß) aber auch für Projektkosten (Anleiter, Ausstattung, wissenschaftliche Begleitung) in Frage. Selbsthilfe wird durch die gesetzliche Krankenversicherung (§ 20 SGB V und die Rentenversicherungsträger (§31, Abs. 1, Nr. 5 SGB VI) gefördert. Die ambulante Suchtkrankenhilfe wird von Bund, Ländern und Gemeinden mit rund 450 Mio. DM, die Rehabilitation von den Leistungsträgern mit rund 1,5 Milliarden DM finanziert. Rund 75 Millionen DM steuern die Einrichtungsträger aus Eigenmitteln bei! Die F. der ambulanten Arbeit ist in ihren Grundzügen über Jahrzehnte unverän251

Finanzierung

dert geblieben. Zuwendungen der Kommunen und der Bundesländer fließen aufgrund der Subsidiarität grundsätzlich nur, wenn auch Eigenanteile der Träger zum Betrieb der Suchtkrankenhilfeeinrichtung eingebracht werden. Diese Eigenanteile betragen zwischen 5 und 30% der Gesamtfinanzierung. In der stationären Arbeit dominieren die Rehabilitationsmaßnahmen. Sie werden vom Rentenversicherungsträger gewährt, um die Erwerbsfähigkeit des Versicherten zu erhalten, sie wesentlich zu verbessern oder wiederherzustellen und zwar nach dem Grundsatz: Rehabilitation vor Rente. Die Gewährung von Rehabilitationsmaßnahmen steht im Ermessen des Rentenversicherungsträgers, wobei der Versicherte lediglich einen Anspruch auf pflichtgemäße Ermessensausübung hat, d. h., daß der Rentenversicherungsträger weder nach Belieben noch nach Willkür verfahren darf. Für die Rentenversicherungsträger ist gemäß dem Rehabilitationsangleichungsgesetz (RehaAnglG) außerdem der Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zu beachten. Das bedeutet, daß Rentenversicherungsträger sich für eine Maßnahme entscheiden können, die sie für geeignet halten, in der also der Therapieerfolg gesichert erscheint und außerdem die Kosten in einem wirtschaftlich angemessenen Rahmen bleiben. Dabei sollen die Wünsche der Versicherten beachtet werden. Neben den Rehabilitationsmaßnahmen im engeren Sinne kommen für Suchtkranke berufsfördernde Leistungen sowie ergänzende Leistungen, z.B. Übergangsgeld in Frage. Nur wenn keine Ansprüche gegenüber einem anderen Sozialversicherungsträger entstehen, hat der Suchtkranke Anspruch auf Übernahme der Kosten der Behandlung nach dem Bundessozialhilfegesetz (Prinzip der Nachrangigkeit § 2,1 BSHG). Nach 20jähriger Erfahrung mit der Anwendung der Suchtvereinbarung der Rentenversicherungsträger ist festzu252

Finanzierung

stellen, daß das dieser Vereinbarung zugrundeliegende Verlaufsschema für die Suchtbehandlung nicht angemessen ist. Der Vereinbarung liegt das lineare Schema Beratung - Behandlungsmotivation - Antrag auf Entwöhnungsbehandlung - Bewilligung der Entgiftung/ Entwöhnung - Antritt der Entgiftungsbehandlung - nahtloser Übergang zur Entwöhnungsbehandlung - Entlassung zugrunde. Dieses widerspricht jeglicher Praxiserfahrung in der Arbeit mit Suchtkranken, speziell aber mit Drogenabhängigen. Der Behandlungsprozeß läuft hier ebensowenig wie die Entwicklung der Suchtkrankheit linear. Die Koppelung der Gewährung einer körperlichen Entzugsbehandlung stellt in der Regel eine Überforderung des Abhängigen hinsichtlich seiner Behandlungsmotivation dar. Von den Fachkräften der Drogenhilfe wird aufgrund der langjährigen Erfahrung festgestellt, daß allein die klinische Entgiftungsbehandlung für jeden Abhängigen schon einen Wert an sich darstellt. Sie sollte daher ohne besondere Auflagen und Vorbedingungen in Anspruch genommen werden können. Die Bestimmung, daß eine stationäre -•Entwöhnungsbehandlung nur dann gewährt wird, wenn der Abhängigkeitskranke motiviert ist (§ 2, Abs. 1 der Suchtvereinbarung), muß dringend revidiert werden. Die Praxis der Suchtkrankenhilfe belegt, daß oft erst die körperliche Entzugsbehandlung Suchtkranke für eine Entwöhnungsbehandlung motiviert. Es ist daher fachlich erforderlich, die bisher getrennten Zuständigkeitsregelungen aufzuheben und eine Gesamtrehabilitationsmaßnahme zu bewilligen. (Vgl. hierzu Frietsch 1987, S. 270ff. und Frietsch 1992, S. 140ff.). Ein zentrales Problem zwischen den Leistungsträgern einerseits und den Klienten und professioneller Drogenarbeit andererseits ist die Bestimmung, daß der Rentenversicherungsträger im Einzelfall Art, Ort, Umfang und Durchführung der Leistung zur Rehabilitation

Flashback

Fixen nach pflichtgemäßen Ermessen festlegt. Diese Bestimmung führt in der Praxis dazu, daß die geeignete Behandlung nicht aufgrund des Vorschlags der Fachkräfte der Suchtkrankenhilfe, sondern nach Aktenlage vom medizinischen Dienst der Rentenversicherungsträger ausgewählt wird. Fehlplazierungen und Entscheidungen lediglich nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten können die Folge sein. Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe müssen in einem Verbundsystem zusammenarbeiten. Alle Angebote von -»Prävention, aufsuchender Arbeit (-»Streetwork und aufsuchende Arbeit), Krisenintervention, Beratung ( »Suchtberatung), medizinischer Hilfe, -»Substitution, ambulanter und stationärer medizinischer -»Rehabilitation, Adaption, Integration (-»Nachsorge) und -»Selbsthilfe, müssen so miteinander vernetzt werden, daß möglichst wenig Reibungsverluste an Schnittstellen entstehen, die zu -»„Rückfall-Fallen" für die Klienten werden können. Diese Vernetzung ist auch für die F. notwendig. Zukünftig sind Leistungsverträge für die bedarfsgerechte F. anzustreben. Die jährliche Beantragung und Bewilligung freiwilliger Leistungen läßt fundierte Hilfeplanung nicht zu. Über Leistungsverträge ist Planungssicherheit zu schaffen. F.-richtlinien müssen die strukturellen und fachlichen Erfordernisse des Verbundsystems der Suchtkrankenhilfe berücksichtigen, um nahtlose Übergänge ohne Zeitverzug sicherzustellen. „Freiwillige Leistungen" eignen sich nicht zur Suchthilfefinanzierung, da sie keinerlei Planungssicherheit zulassen. Die Suchtvereinbarung von 1978 muß unter Berücksichtigung der vorliegenden Erfahrungen und Schwierigkeiten den Erfordernissen der Praxis angepaßt werden, um ohne zeitliche Verzögerung die fachlich gebotenen Therapiemethoden anwenden zu können. Lit.: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Finanzierung

ambulanter Suchtkrankenhilfe - Handreichung - , Hamm 1997; Fach verband DROGEN UND RAUSCHMITTEL e. V., Hrsg., Standards im Verbundsystem der Suchtkrankenhilfe, Neuland, Geesthacht 1997; Fett, Α., Finanzierungssituation der ambulanten Beratungs- und Behandlungsstellen, in: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren, (Hrsg.), Jahrbuch „Sucht '97", Neuland, Geesthacht 1996, 153-161; Frietsch, R., Die Crux mit den Kostenregelungen, in: Schaltenbrand, J., (Hrsg.), Familienorientierte Drogenarbeit, Heidelberg 1992, S. 140ff.; Frietsch, R„ Sohn, M., Drogenarbeit und Sozialrecht, in: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Rechtsfragen in der Suchtkrankenhilfe, Hoheneck, Hamm 1987, S. 270ff.; Grigoleit, H„ Hüllinghorst, R., Wenig, M., Handbuch Sucht, Asgard, St. Augustin 1989, 5. Lieferung 1993; Münder, J., Die öffentliche Finanzierung von Einrichtungen und Diensten der Drogen- und Suchtberatung freier Träger, hrsg. von der hamburgischen Landesstelle gegen die Suchtgefahren e. V., Neuland, Geesthacht 1997. Jost Leune, Hannover Fixen Im allgemeinen Sprachgebrauch das intravenöse Zuführen einer - in der Regel illegalen - Substanz, häufig Heroin. Fixer Der Konsument intravenös zu injizierender Substanzen. Fixerstübli -»Druckraum Flash (engl. Blitz); F. ist ein jargonhafter Ausdruck für das blitzartige Einsetzen der Drogenwirkung, unmittelbar nach der Injektion. Flashback (engl.); Synonym: Nachrausch, Spätrausch oder Echophänomen. F. meint das erneute Rauscherleben ohne Dro253

Fliegenpilz genkonsum, das bei längerem Konsum von Cannabis, Amphetaminen und anderen Halluzinogenen auftreten kann. F. können von psychotischen Zuständen zum Teil durch ihr episodisches Auftreten, die häufig sehr kurze Dauer (Sekunden oder Minuten) und durch ihre (gelegentlich exakte) Wiederholung früherer Erlebnisse unter Substanzeinfluß unterschieden werden. Die Auslöser des Flashbacks sind noch weitgehend unbekannt. Diskutiert werden sensorische Reize, aber auch Assoziationen durch Gerüche oder das Hören von Musik oder ähnliche soziale Situationen wie im Drogenrausch. Fliegenpilz (Amanita muscaria) Der Fliegenpilz wächst in Europa und Asien und enthält -•Alkaloide. Regelmäßig als Rauschdroge verwendet werden Fliegenpilze heute wohl nur noch in Sibirien, am häufigsten in Kamtschatka. Die Fliegenpilze werden im Sommer gesammelt und roh gegessen, gelegentlich werden sie fünf bis sechs Tage im Wasser aufgeweicht und als Aufguß getrunken. Eine Dosis besteht aus einem großen oder zwei bis drei kleinen Pilzen und der Rausch dauert 8 - 1 0 , das Abklingen bis zu 48 Stunden. Wirkung: Veränderung der Raum- und Zeitvorstellungen, der Wahrnehmung, Sprache und Denken. Die Umwelt wird illusionär verkannt. Es kommt zu Halluzinationen, dem Gefühl innerer Zufriedenheit und Glück. Foederation der Drogenhilfe in Europa e.V. c/o Drogenhilfe Tübingen e.V. Die Foederation der Drogenhilfe in Europa e. V. wurde 1980 durch verschiedene Träger stationärer Einrichtungen für Drogenabhängige gegründet. Sie ist ein freier gemeinnütziger Verein. Ziele der Foederation sind: Internationaler Austausch von Erfahrungen und Erkenntnissen in der Drogenarbeit; Vertretung sozial- und gesundheitspolitischer Anliegen der Drogenarbeit europaweit; Beratung und Unterstützung von ambu-

254

Forensik lanten, teilstationären und stationären Einrichtungen der Drogenarbeit; Weiterentwicklung der konzeptionellen Ansätze und die Einbindung in die Praxisfelder; Förderung der Aus- und Weiterbildung von Fachkräften; übergreifende praxisorientierte wissenschaftliche Begleitung sowie vergleichende und statistische Untersuchungen. Zweimal jährlich finden Mitgliedertreffen in den Einrichtungen der Foederation statt. Zudem organisiert die Foederation Tagungen zu aktuellen suchtspezifischen Themen und die Europäische Konferenz (euroTC). Die Zusammenkünfte und Tagungen dienen dem internationalen Austausch von Erfahrungen und Erkenntnissen der Drogenarbeit in Europa. Anschrift: Friedrichshof, 7 4 1 8 2 Obersulm, Tel.: 0 7 1 3 0 / 4 7 3 3 0 , Fax: 0 7 1 3 0 / 4 7 3 3 - 3 3 , e-mail: Friedrichshof@t-online. de - http://www.fdhe.ch/fhde Forensik (lat. von forum, Gerichtsort Öffentlichkeit.) Die forensische Psychiatrie und Psychologie beschäftigt sich mit der seelischen Verfassung eines Menschen zum Zeitpunkt einer Straftat. Ihre Aufgabe besteht darin, das Gericht so zu beraten, daß ein angemessener Schuldspruch möglich wird und wie ggf. positiv auf den Straftäter eingewirkt werden kann. 1. Rechtliche Vorgaben. Unser Gesetz ist ein Schuldstrafrecht. Nur ein Täter, welcher schuldig geworden ist, kann bestraft werden. Bei der Urteilsfindung hat das Gericht zusätzlich zu berücksichtigen, wie sich die Strafe auf das spätere Leben des Täters auswirken könnte: § 4 6 Abs. 1 StGB: „Die Schuld des Täters ist Grundlage für die Zumessung der Strafe. Die Wirkungen, die von der Strafe für das künftige Leben des Täters in der Gesellschaft zu erwarten sind, sind zu berücksichtigen." Der forensische Psychiater hat also eine doppelte Funktion. Er muß sich zur Frage der Schuld, aber auch zur Pro-

Forensik gnose äußern, sofern das vom psychiatrischen Fachgebiet her möglich ist. Ein Täter kann schuldfähig, eingeschränkt schuldfähig oder schuldunfähig sein. Festgeschrieben ist das in den folgenden Paragraphen: § 20 StGB: „Ohne Schuld handelt, wer bei Begehung der Tat wegen einer krankhaften seelischen Störung, wegen einer tiefgreifenden Bewußtseinsstörung oder wegen Schwachsinn oder einer anderen schweren seelischen Abartigkeit unfähig ist das Unrecht der Tat einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln." § 21 StGB: „Ist die Fähigkeit des Täters, das Unrecht einzusehen oder nach dieser Einsicht zu handeln aus einem der in § 20 bezeichneten Gründen bei der Begehung der Tat erheblich vermindert, so kann die Strafe nach § 49 Abs. 1 StGB gemildert werden." Neben oder anstelle einer Freiheitsstrafe kann das Gericht auch die Unterbringung eines Suchtkranken in einer Entziehungsanstalt anordnen. Für diese Entscheidung benötigt das Gericht eine fachliche Aussage zur Prognose. § 6 4 StGB Abs. 1: „Hat j e m a n d den Hang, alkoholische Getränke oder andere berauschende Mittel im Übermaß zu sich zu nehmen und wird er wegen einer rechtswidrigen Tat, die er im Rausch begangen hat oder die auf seinen Hang zurückgeht, verurteilt oder nur deshalb nicht verurteilt, weil seine Schuldunfähigkeit erwiesen oder nicht auszuschließen ist, so ordnet das Gericht die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt an, wenn die Gefahr besteht, daß er infolge seines Hanges erhebliche rechtswidrige Taten begehen wird." Abs. 2: „Die Anordnung unterbleibt, wenn eine Entziehungskur von vornherein aussichtslos erscheint." Bei Abhängigen von Substanzen, die d e m Betäubungsmittelgesetz (BtMG) unterliegen, besteht eine weitere rechtliche Möglichkeit, den Straftäter einer Behandlung zuzuführen.

Forensik § 35 Abs. 1 BtMG: „Zurückstellung der Strafvollstreckung: Ist j e m a n d wegen einer Straftat zu einer Freiheitsstrafe von nicht mehr als 2 Jahren verurteilt worden und ergibt sich aus den Urteilsgründen oder steht sonst fest, daß er die Tat aus einer Betäubungsmittelabhängigkeit begangen hat, so kann die Vollstreckungsbehörde mit Zustimmung des Gerichts des ersten Rechtszuges die Vollstreckung der Strafe, eines Strafrestes oder der Maßregel der Unterbringung in einer Entziehungsanstalt für längstens zwei Jahre, zurückstellen, wenn der Verurteilte sich wegen seiner Abhängigkeit in einer seiner Rehabilitation dienenden Behandlung befindet oder zusagt, sich einer solchen zu unterziehen und deren Beginn gewährleistet ist. Als Behandlung gilt auch der Aufenthalt in einer staatlich anerkannten Einrichtung, die dazu dient, die Abhängigkeit zu beheben oder einer erneuten Abhängigkeit entgegenzuwirken." In § 37 B t M G wird der Staatsanwaltschaft die Möglichkeit eröffnet, von der Erhebung der öffentlichen Klage abzusehen, sofern keine höhere Strafe als Freiheitsstrafe als bis zu zwei Jahren zu erwarten ist und der Täter sich bereits in einer Therapie befindet. Die unterschiedliche Behandlung von Alkohol- und Medikamentenabhängigen im Vergleich zu Betäubungsmittelabhängigen ist historisch begründet und sachlich keineswegs überzeugend. 2. Die Rauschmittelwirkung als Auslöser für eine Straftat. Die unterschiedlichen Rauschdrogen zeigen verschiedene, manchmal gegensätzliche Rauschbilder. Ein Rauschzustand ist grundsätzlich ein psychischer Ausnahmezustand, der sich beispielsweise mit dem Führen eines Kraftfahrzeuges nicht verträgt. Abgesehen davon haben die unterschiedlichen Rauschdrogen jedoch eine sehr unterschiedliche kriminogene Bedeutung. 2.1 ->Alkohol. Durch die große Verfügbarkeit und durch seine Gefährlichkeit 255

Forensik ist der Alkohol zweifellos die risikoreichste Droge. 1993 spielte immerhin bei 42,4% der Totschlagsdelikte Alkohol eine mehr oder weniger starke Rolle, bei den Sexualmorden waren es sogar 52,9%. Ein Betrunkener ist in aller Regel in der Lage, das Strafbare seines Tuns zu erkennen. Er wird aber leichtfertiger und unsensibler. Persönlichkeitseigenschaften, die im nüchternen Zustand noch sicher den geltenden Normwerten entsprechen, verändern sich unter Alkohol ins Pathologische. Ethische und rechtliche Regeln verlieren ihre emotionale Bedeutung. „Das Über-Ich ertrinkt im Alkohol." Der v o m Alkohol berauschte steuert sein Handeln immer weniger über den Verstand und immer mehr durch das Gefühl. Das bedeutet eine Reduzierung der Steuerungsfähigkeit. Die Alkoholwirkung auf den Menschen ist keineswegs einheitlich. Wir unterscheiden: 1. die euphorische Auflockerung mit geringem Risiko für Straftaten, 2. die depressiv-dysphorische Verstimmung, bei der es zu reizbaren Entladungen und Aggressionen kommen kann, 3. die akzentuierend-katalysierende Reaktion, welche vorgegebene Grundstimmungen vertieft. Hier kann es etwa bei Partnerkonflikten zu schwerem aggressiven Verhalten kommen, 4. die toxische Reizoffenheit. Straftaten resultieren hier in aller Regel durch den Aufforderungscharakter der äußeren Situationen (Körperverletzung, Notzucht, Einbruchsdiebstahl etc.), 5. ungerichtetes Handlungsbedürfnis. Dabei stellt sich Umtriebigkeit ein und bestimmte Verhaltensweisen, auch strafbare, können sich einschleifen, wie Sachbeschädigung, aber auch Einbruchsdiebstähle oder Brandstiftungen. Die unterschiedlichen Rauschformen können also die vernunftgemäße Steuerung des Handelns erheblich beeinflussen, so daß eine A u f h e b u n g der Steuerungsfähigkeit oder eine erhebliche Reduzierung derselben entstehen kann. Bei der Bestimmung der alkoholischen 256

Forensik Beeinflussung spielt der exakt meßbare Blutalkoholgehalt in den Gerichtsverhandlungen eine wichtige Rolle. Der Blutalkoholgehalt wird jedoch von den Juristen in der Bedeutung weit überschätzt. Der Bundesgerichtshof (BGH) hat festgelegt, daß ab 2%o eine Einschränkung der Steuerungsfähigkeit grundsätzlich nicht ausgeschlossen werden könne. Diese Entscheidung ist sicher problematisch, berücksichtigt sie doch nicht ausreichend, daß alkoholgewöhnte Menschen bei einem solchen Promillewert keineswegs deutliche Einbußen im Verhalten zeigen müssen. Entscheidend ist das klinische Zustandsbild, und dieses sollte auch die wesentliche Bedeutung bei der Urteilsfindung haben. 2.2 »Cannabis. Straftaten, die in einem akuten Cannabisrausch begangen werden, sind außerordentlich selten. Der Cannabisrausch ist durch eine leicht gehobene Stimmung geprägt, die gelegentlich in Depressionen umschlagen kann. Der Antrieb ist aber eher reduziert, was der Begehung von Straftaten entgegenwirkt. 2.3 Halluzinogene. LSD, Psilocybin, Mescalin und vergleichbare Drogen verändern die Wahrnehmung und können zu angstbesetzten Wahnvorstellungen führen. Gelegentlich fühlt sich ein so Berauschter von Unbeteiligten verfolgt und wähnt sich angegriffen. Bei dem Versuch sich zu wehren, also das eigene Leben zu schützen, kann es in seltenen Fällen zu gefährlichen Angriffen, vielleicht sogar mit Tötung, auf Unbeteiligte k o m m e n . In solchen Fällen kann die Einsicht in das Strafbare des Tuns aufgehoben gewesen sein. 2.4 -»Heroin. Für den akuten Heroinrausch ist eine Euphorie mit A b n a h m e des Interesses, des Antriebs und der Aktivität typisch. Der Heroinrausch führt nur in extrem seltenen Fällen zu schwerwiegenden Straftaten. Selbstverständlich führt das Steuern eines Kraftfahrzeuges im Heroinrausch zu einer Gefährdung des Straßenverkehrs. Hier ist

Forensik aber die Einsicht und auch die Fähigkeit, sich der Einsicht entsprechend zu verhalten, drogenbedingt praktisch nie erheblich eingeschränkt. 2.5 -»Kokain. Der typische Kokainrausch läuft in drei Stadien ab. Zunächst k o m m t es zu einer Euphorie, dann zu einem Rauschzustand bei d e m die M ö g lichkeit besteht, daß der Rausch in paranoide Ängste umschlägt und schließlich das Stadium der Depression. Unter Kokainwirkung ist die körperliche Leistungsfähigkeit erhöht und der Antrieb gesteigert. In Verbindung mit paranoiden Ängsten und Aggressionen kann das sowohl die Einsichtsfähigkeit aufheben oder aber die Steuerung des Handelns bis zur A u f h e b u n g beeinträchtigen. Vergleichbare Situationen können auch bei den Aufputschmitteln, insbesondere den Amphetaminen und deren Derivaten (Ecstasy!) auftreten. 3. Die Sucht als Auslöser für eine Straftat. Sämtliche oben erwähnte Drogen können zu einer körperlichen oder psychischen Abhängigkeit führen. Im ICD 10 wird das Abhängigkeitssyndrom wie folgt definiert: „Es handelt sich um eine Gruppe körperlicher Verhaltens- und kognitiver Phänomene, bei denen der K o n s u m einer Substanz oder Substanzklasse für die betroffene Person Vorrang hat gegenüber anderen Verhaltensweisen, die von ihm früher höher bewertet wurden. Ein entscheidendes Charakteristikum der Abhängigkeit ist der oft starke, gelegentlich übermächtige Wunsch, Substanzen oder Medikamente (ärztlich verordnet oder nicht), Alkohol oder Tabak zu konsumieren." Kennzeichnend ist also der starke, gelegentlich übermächtige Wunsch, sich Rauschmittel zu verschaffen. Dabei können körperliche Entzugserscheinungen eine Rolle spielen. Wichtiger ist aber das craving (Suchtdruck), also der direkte Drang, sich die gewünschte Droge um jeden Preis zu verschaffen. Daraus resultieren die häufigsten Straf-

Forensik taten von abhängigen Menschen. Es handelt sich um direkte oder indirekte Beschaffungsdelikte. Direkte Delikte haben das Ziel, unmittelbar an Rauschmittel zu k o m m e n (Apothekeneinbruch). Von indirekten Beschaffungsdelikten sprechen wir dann, wenn Straftaten begangen werden, die das Ziel haben, Geld für den Ankauf von Rauschmitteln zu beschaffen. Typischerweise handelt es sich hier um Kleinkriminalität wie Ladendiebstahl, Autoaufbrüche, aber auch Einbrüche und in seltenen Fällen Raub, sogar Raubmord ist möglich. Bei fast all diesen Straftaten ist der Abhängige durchaus in der Lage, das Strafbare seines Tuns zu erkennen. Der Tatbablauf gibt d a f ü r im allgemeinen sichere Hinweise (Weglaufen beim Erscheinen der Polizei, Vorsicht und Verbergen beim Warenhausdiebstahl). Zu klären ist lediglich die Frage, ob der Straftäter in der Lage war, sich seiner Einsicht entsprechend zu steuern. Hier ist eine messende, also eindeutige klare Abgrenzung nicht möglich. Hier helfen keine Blutanalysen oder Prozentberechnungen. Die Erhebung der Situation vor, während und nach der Straftat und das subjektive Erleben des Täters lassen uns einen Eindruck gewinnen, ob die Tat wohl und ruhig überlegt war und gelassen durchgeführt wurde, oder ob der innere Z w a n g so intensiv war, daß das Handeln nur noch teilweise von vernünftigen Erwägungen gesteuert wurde. In aller Regel ist die Steuerung nicht völlig aufgehoben, aber bei einem Süchtigen, der unter Entzug leidet oder massive Angst davor hat, ist die Steuerung des eigenen Verhaltens immer eingeschränkt, oft sogar, was für die Anwendung des § 21 StGB Voraussetzung ist, erheblich. Ein süchtiger Mensch leidet unter einer psychischen Erkrankung: Abhängigkeitserkrankungen wie auch akute Intoxikationen werden dem Merkmal der „krankhaft seelischen Störung" (§ 20 StGB) zugeordnet. Die Straftaten sind 257

Forensik also zumindest mitbedingt durch die Sucht. Daß auch noch Persönlichkeitsmerkmale hinzukommen müssen wird deutlich, wenn man sich klarmacht, daß keineswegs jeder Suchtkranke regelhaft kriminell wird. Beim Fortbestehen der Erkrankung sind normalerweise weitere vergleichbare Straftaten zu erwarten. O b diese Straftaten schwerwiegend sind, ist eine Entscheidung des Gerichtes. Der psychiatrische Sachverständige kann dem Gericht lediglich mitteilen, welche therapeutischen Maßnahmen empfohlen werden könnten, um die Abhängigkeit günstig zu beeinflussen, etwa die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt. Die Sondermöglichkeit bei Betäubungsmittelabhängigen läßt auch die Unterbringung in einer freien Therapieeinrichtung zu. 4. Straftaten bedingt durch Suchtfolgekrankheiten. Bestimmten Rauschdrogen wird angelastet, schizophrene Psychosen auslösen zu können. Eine eindeutige Kausalität ist allerdings bisher nicht beweisbar gewesen. Das Risiko für das Auslösen von Psychosen wird vor allem den Halluzinogenen zugeschrieben, in geringerem Maße auch Cannabis. Der längerfristige K o n s u m von Aufputschmitteln, insbesondere von Amphetaminen und Kokain, kann zu paranoiden Bildern führen. In diesen paranoiden Zuständen kann es zu schwerwiegenden Delikten k o m m e n . Tötungshandlungen sind nicht selten und typischerweise ist die Einsichtsfähigkeit aufgehoben, manchmal ist lediglich die Steuerungsfähigkeit erheblich eingeschränkt. Auch chronischer Alkoholkonsum kann zu psychotischen Störungen führen. Zu erwähnen ist die Alkoholhalluzinose mit vorwiegend akustischen Sinnestäuschungen, durch welche der Patient geängstigt und gequält wird. Es kann dann zu Gewalttaten gegen vermeintliche Verfolger kommen. Auch in diesen Fällen ist die Einsichtsfähigkeit aufgehoben. Eine besondere Form psychotischer Störung ist der alkoholische Eifersuchts258

Forensik wahn, in dessen Folge es zu Angriffen gegen den Partner k o m m e n kann. Auch bei diesen Fällen liegen in aller Regel die Voraussetzungen des § 20 StGB vor. 5. Zur Prognose. Bei der Aburteilung von Rauschmittelabhängigen sind die Prozeßparteien (Verteidiger, Staatsanwalt und Gericht) auf eine prognostische Beurteilung und auf Therapieempfehlungen durch den Sachverständigen angewiesen. Bedauerlicherweise gibt es bis heute kein halbwegs abgesichertes Instrumentarium, um die Prognose nach wissenschaftlichen Kriterien abzuschätzen. Mit und ohne Therapie k o m m t es in einem nicht geringen Prozentsatz zu Spontanremissionen der Abhängigkeitserkrankung. Immerhin wird die Prognose sicher durch eine kompetente Therapie verbessert. Besondere Schwierigkeiten hat der forensische Psychiater wenn er gefragt wird, ob die Anordnung einer Entziehungskur unterbleiben solle, weil diese von vornherein aussichtslos erscheine. Therapien sind Prozesse, die sich langsam entwickeln. So ist etwa die Motivation des Straftäters für eine Therapie keineswegs ein eindeutiges Kriterium. „Motivation" ist erstes Ziel der Behandlung, nicht die Voraussetzung. Allenfalls die Identifikation mit der kriminellen Rolle und die eindeutige Verweigerung, ein wie auch immer geartetes therapeutisches Bündnis einzugehen, sind Hinweis auf eine schlechte Therapieprognose. Diese Problematik hat sich durch die Entscheidung des Bundesgerichtshofs verschärft, nach der es einer positiven Prognosefeststellung bedarf, um eine Unterbringung gem. § 64 StGB im Maßregelvollzug anzuordnen. Damit ist zum gegenwärtigen Zeitpunkt der forensische Psychiater und Psychologe hoffnungslos überfordert. 6. Der Maßregelvollzug. Wird ein Mensch zu einer Behandlung im Maßregelvollzug g e m ä ß § 64 StGB verurteilt, so findet die Therapie üblicherweise in eigenen Maßregelvollzugskran-

Fort- und Weiterbildung kenhäusern statt. In aller Regel werden Abhängige von illegalen Drogen in gesonderten Einrichtungen behandelt. Die Behandlungszeit darf zwei Jahre nicht überschreiten, es sei denn, der Patient ist zu einer längeren Parallelfreiheitsstrafe verurteilt. Die Behandlungszeit im Maßregelvollzug wird auf eine Haftstrafe angerechnet. Das Behandlungsziel ist primär die Verhinderung weiterer Straftaten. „Sicherung durch Therapie." Der Beginn der Behandlung erfolgt unter geschlossenen Bedingungen, mit Fortschritten in der Therapie erhält der Patient zunehmende Freiräume. Neben den üblichen psychotherapeutischen Angeboten spielt die Arbeitstherapie eine wesentliche Rolle. Zusätzlich sollte der Patient die Möglichkeit haben, sich beruflich vor allem schulisch weiterzuqualifizieren. Die Arbeit mit Angehörigen gehört zum festen Behandlungsangebot. Jürgen Lotze, Lüneburg Fort- und Weiterbildung 1. Vorbemerkung. Fort- und Weiterbildungsprogramme in der Suchtkrankenhilfe beziehen sich in der Regel auf den postgradualen Bereich. Es geht also um Qualifizierungsprogramme, die erst nach einer abgeschlossenen Berufsausbildung angestrebt werden können. Diese Qualifizierungsprogramme werden in der Regel von freien Trägern angeboten; eine staatliche Regulierung (durch berufsrechtliche Richtlinien), mit Ausnahme der Fachhochschulprogramme, gibt es nicht. 2. Definitionen 2.1 Postgraduale Fort- und Weiterbildung in der Suchtkrankenhilfe. Hierbei handelt es sich entweder um Fortbildungsprogramme (durchschnittlich 2 - 5 Tage Dauer), Weiterbildungsprogramme (von ca. 1 - 3 Jahren berufsbegleitend) oder postgraduale Studiengänge an Hochschulen oder Fachhochschulen (in der Regel bis zu 3 Jahren Dauer).

Fort- und Weiterbildung 2.2 Verknüpfung mit der grundständigen Berufsausbildung. Der Einführung von postgradualen Fort- und Weiterbildungsprogrammen in der Suchtkrankenhilfe (ca. ab 1970) lag die Erkenntnis zugrunde, daß die hier tätigen Berufsgruppen (Sozialarbeiter und Sozialpädagogen, Ärzte, Dipl.-Pädagogen und Dipl.-Psychologen) trotz ihrer fachspezifischen Berufsausbildung und ihres Studiums einer weiteren Qualifizierung bedurften. Mit der Verabschiedung des Grundsatzurteils des Bundessozialgerichtes vom 18.7. 1968 wurde eine Rechtslage geschaffen, die vorsah, daß nicht nur die körperlichen Folgeerscheinungen der Suchtkrankheiten, sondern auch das dazu führende süchtige Verhalten als Krankheit zu betrachten sind. Damit war neben den Kosten für eine notwendige -»-Entgiftung auch die sogenannte >Entwöhnungsbehandlung als legitime sozialrechtliche Leistung ( »Sozialrecht) in den Behandlungskontext einbezogen worden, auf die Suchtkranke einen Anspruch haben. Die Entstehungsbedingungen süchtigen Verhaltens werden nach wie vor unter der Perspektive verschiedener wissenschaftlicher Fachrichtungen gesehen, verstanden und interpretiert. Dazu gehört die Suchtmedizin, die Psychologie und Psychotherapie, die Soziologie und die Sozialpädagogik. Zu den psychologischen Betrachtungs- bzw. Zugangsweisen gehören u. a. verhaltenstherapeutische, systemtheoretische und psychoanalytische Ansätze. 1975 veröffentlichte die damalige Bundesregierung die sogenannte •„Psychiatrie Enquete 1975" und erhob darin die Forderung nach einer Qualifizierung von Fachkräften in der Versorgung Suchtkranker. Durch die unterschiedliche Sichtweise der verschiedenen wissenschaftlichen Disziplinen hat sich ein bis heute noch nicht gelöstes berufsrechtliches Problem ergeben. So ist nicht entschieden, welche Berufsgruppe letztendlich die vorherrschende Entscheidung über Beratung, Behandlung und Betreuung 259

Fort- und Weiterbildung

Suchtkranker erhalten soll. Die Frage also, ob Sucht als primär medizinisches, psychologisches sozialwissenschaftliches oder sozialpädagogisches Phänomen zu verstehen ist und welche Berufsgruppe mit dem Auftrag zur Hilfe versehen werden soll, hat zu einer unklaren Gestaltung der beruflichen Kooperation der hier in Rede stehenden Gruppen und insbesondere deren Befugnisse geführt. Es ging um die Frage: - welche Berufsgruppe gemäß den klassischen Professionalisierungstheorien von Hughes (1971) im psychosozialen Feld der Suchtkrankenhilfe das gesellschaftliche Mandat hat, d. h. die gesellschaftlich zuerkannte Berufsrolle oder Aufgabe bekommt, Suchtkranke zu betreuen und zu behandeln und - wer, in diesem Zusammenhang stehend, damit über eine gesellschaftlich akzeptierte Lizenz verfügt. Mit „Lizenz" ist die wissenschaftliche Ausbildung gemeint, die auf die Vermittlung und Einhaltung wissenschaftlicher Standards abzielt und die für die Wahrnehmung dieser Aufgaben geeignet ist (in der Regel ist damit eine bestimmte Berufsausbildung gemeint). Zum gegenwärtigen Zeitpunkt gilt daher das sogenannte interdisziplinäre Modell, d. h. Sozialarbeiter, Sozialpädagogen, Dipl.-Psychologen und Mediziner arbeiten interdisziplinär zusammen. Allen Berufsgruppen ist gleich, daß die grundständige Ausbildung für diese fachbezogene Aufgabe nicht ausreicht. Sie muß im Rahmen einer postgradualen Qualifizierung nachgeholt werden. Professionelle Mitarbeiter haben also die Wahl zwischen der Teilnahme an Fort- und Weiterbildungsprogrammen, um dieser Anforderung gerecht werden zu können. Im weiteren werden Fortbildungsprogramme und Weiterbildungsprogramme definitorisch vorneinander unterschieden und dargestellt. 2.3 Fortbildungsprogramme. Nach gängiger erwachsenenpädagogischer Definition handelt es sich bei Fortbildungs260

Fort- und Weiterbildung

Programmen um jene Lernkontexte, die der Auffrischung bereits vorhandenen beruflichen Wissens dienen. In Abgrenzung zur Darstellung von Weiterbildungscurricula in der Suchtkrankenhilfe geht es bei den Inhalten der kurzzeitigen Fortbildungsmaßnahmen: - um die Vermittlung fachspezifischen Wissens (z.B. Sozialrecht, Schuldnerberatung etc.); - um die Vermittlung von neuen Versorgungsstrukturen (z.B. das regionale Verbundsystem in der Suchtkrankenhilfe); - um das Kennenlernen neuer Therapieverfahren (ζ. B. Atemtherapie, konzentrative Bewegungstherapie etc.) und deren Adaptionsmöglichkeiten für die Beratung und Behandlung Suchtkranker; - oder um aktuelle Kenntnisse und Erfahrungen mit neuen Suchtmitteln (z.B. Wirkungsweisen von Ecstasy etc.). Fortbildungsmaßnahmen sind kurzzeitig, inhaltlich komprimiert und dienen der Wissensvermittlung. 2.4 Weiterbildungsprogramme. Im Rahmen einer Weiter- oder Zusatzausbildung in der Suchtkrankenhilfe hingegen soll eine neue oder zusätzliche Qualifizierung erreicht werden. Diese zielt in der Regel auf den Erwerb einer therapeutischen Kompetenz ab, deren Inhalte zwar eng mit der Berufsausbildung korrespondieren, aber dennoch inhaltlich und methodisch einen neuen beruflichen Erfahrungshintergrund aufbauen. Diejenigen Weiterbildungscurricula, die sich seit den sechziger Jahren in der BRD bewährt haben, sind berufsbegleitend strukturiert. Dem steht das bedarfsorientierte Bildungssystem, das bei grundständigen Berufsausbildungen dazu geführt hat, daß „Arbeiten" und „Lernen" voneinander abgekoppelt worden ist, gegenüber. Grundsätzlich ist zunächst einmal die Berufsausbildung zu absolvieren, ehe der Teilnehmer mit der beruflichen Tätigkeit beginnen kann. Dahinter steckt die bildungspolitische Überzeugung, daß die Aneignung neuen

Fort- und Weiterbildung Wissens, die Erfahrungsverarbeitung und Entwicklung neuer Kenntnisse und Fähigkeiten den besonders dafür zuständigen Institutionen (Schulen, Fachhochschulen oder wissenschaftliche Hochschulen) zuzuordnen ist. Der ursprüngliche naturwüchsige Zusammenhang von Arbeit und Lernen wurde damit jedoch aufgelöst, prinzipiell wurde - und wird auch heute - Lernen nicht mehr in unmittelbarer Verschränkung mit dem Arbeitsfeld organisiert. Dies hatte wiederum den Effekt, daß eine Polarisierung zwischen Lernen und Arbeiten entstanden ist, die die Umsetzung des Gelernten in die eigene Praxis zum Problem werden ließ. Da es sich im Arbeitsfeld Suchtkrankenhilfe um das Erlernen spezifischer therapeutischer Fähigkeiten handelt, die nur im eigenen Beruf umgesetzt werden können, wäre bei der Gestaltung von Weiterbildungsprogrammen eine solche Trennung zwischen Arbeiten und Lernen kontraproduktiv gewesen. Die therapeutische Befähigung, die durch die Teilnahme an einem Weiterbildungsprogramm erreicht werden soll, ist deshalb durch Spezifika gekennzeichnet. Die therapeutische Kompetenz umfaßt auch immer persönliche Kompetenz, ohne spezifische persönliche Voraussetzungen (Empathie, Fähigkeit zum Mitfühlen, Mitmenschlichkeit etc.) ist eine qualifizierte Arbeit im therapeutischen Bereich Suchtkranker nicht möglich. Diesen persönlichen Fähigkeiten ordnet sich dann das zu erwerbende Fachwissen zu. Der notwendige Lernprozeß sollte nicht in starren Sequenzen strukturiert sein, sondern vielmehr, j e nach Interessenlage und Engagement der Teilnehmer theoretische und methodische Arbeitsformen vermitteln, die ihn in die Lage versetzen, diese im eigenen Berufsfeld anzuwenden und zu überprüfen (berufsbegleitendes Curriculum). Auf einer Metaebene dienen diese Qualifizierungen insbesondere der Entwicklung und Ausdifferenzierung der: - Beziehungsfähigkeit (Empathie);

Fort- und Weiterbildung - Fähigkeit zur professionellen Einzelfallanalyse; - der Fähigkeit zur Analyse von Gruppenprozessen; - der Fähigkeit zum Engagement mit und für andere Menschen schlechthin (Helas und Reim 1988). 3. Theoretische Konzepte von Weiterbildungsprogrammen in der Suchtkrankenhilfe. Als Konsequenzen aus den inhaltlichen und berufspolitischen Vorüberlegungen mußten bei der Entwicklung von qualifizierten Weiterbildungscurricula folgende Elemente berücksichtigt werden: - Die Curricula mußten interdisziplinär ausgerichtet sein, um den einschlägigen Berufsgruppen aus Sozialarbeit und Sozialpädagogik, Psychologie und Medizin eine gemeinsame Teilnahme zu ermöglichen. - Sie mußten ferner berufsbegleitend organisiert werden, um die Trennung zwischen Arbeiten und Lernen im Lernprozeß aufheben zu können. - Inhaltlich mußte es um die Vermittlung einer für die Behandlung Suchtkranker modifizierten Form der Psychotherapie gehen. - War es notwendig geworden, den 1975 veröffentlichten gesundheitspolitischen Forderungen des Bundes und der Länder bei der Gestaltung der Curricula Rechnung zu tragen. Zu diesen Richtlinien gehörten im Blick auf die Förderung und den Aufbau der Institutionen in der Suchtkrankenhilfe seit 1975 auch die Prüfung der Inhalte der Weiterbildungsprogramme durch den Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR). Bei den theoretischen Konzepten fanden zunächst die modifizierte »Psychoanalyse (mit ihrer interaktioneilen Methode), die -•Verhaltenstherapie aber auch die Gestaltpsychologie, das Psychodrama und andere Arbeitsrichtungen Anerkennung. Der didaktische Aufbau wurde durch die Prüfkriterien des V D R bestätigt und 261

Fort- und Weiterbildung dient seither als Raster für neue Weiterbildungsprogramme in der Suchtkrankenhilfe. Danach m u ß das Curriculum mindestens 600 Stunden umfassen, anteilig mindestens V3 Selbsterfahrung (Wahrnehmungs- und Verstehenstraining), V3 Theorievermittlung und '/i fallzentrierte Arbeit oder Supervision. Selbstverständlich ist dieses Lehr- oder Lernsetting innerhalb der genannten psychotherapeutischen Fachrichtungen möglich. Es wurde ferner festgelegt, daß in einem Weiterbildungscurriculum nur jeweils eine psychotherapeutische Fachrichtung vermittelt werden soll. Dieser Vorgabe lag wiederum die Erkenntnis zugrunde, daß eine psychotherapeutische Arbeitsform nur dann sinnvoll gelernt und in die Praxis umgesetzt werden kann, wenn der/die Teilnehmerin genügend Zeit hat, das Gelernte in einer eigenen beruflichen Praxis zu erproben und auch emotional zu adaptieren. So gehören zu den psychoanalytisch orientierten Programmen folgende Inhalte: - psychoanalytische Entwicklungspsychologie und Entwicklungspathologie; - Theorien der allgemeinen und speziellen psychoanalytischen Neurosenlehre; - Theorie der Frühstörungen; - Theorie der Suchtsymptomatik sowie der psychoanalytischen Behandlungstechnik und Gesprächsführung. Ein verhaltenstherapeutisch orientiertes Weiterbildungscurriculum dagegen sollte enthalten: - Grundlagen verhaltenstherapeutischer Theorien (sozialkognitive Lerntheorie, verhaltenstherapeutische Krankheitsmodelle, Testtheorie, Theorien zu den verschiedenen Störungen der Drogen-, Alkohol- und Medikamentenabhängigkeit, Theorien der kognitiven Verfahren); - Verhaltenstherapeutische Diagnostik und Intervention; - Techniken zur Bewältigung schwieriger Therapie- und Beratungssituationen; 262

Fort- und Weiterbildung - Umgang mit Rückfällen oder mit gering motivierten Patienten, Krisenintervention; - Reflektion der Klient-Therapeut-Interaktion auf der Basis verhaltenstherapeutischer Ansätze; - Bedeutung der Therapeuten variablen; - verhaltenstherapeutische Selbsterfahrung. 4. Z u s a m m e n f a s s u n g und Ausblick. Professionelle Fort- und Weiterbildungsprogramme in der Suchtkrankenhilfe, die den Prüfkriterien des V D R entsprechen, haben wesentlich zur Professionalisierung dieses Arbeitsbereiches beigetragen. Sie sind interdisziplinär angelegt und vermitteln in der Regel eine psychotherapeutisch beratende Kompetenz für die Arbeit mit abhängigen Menschen. Sie basieren auf einer bereits bestehenden Grundausbildung im Bereich Sozialarbeit und Sozialpädagogik, Psychologie, Pädagogik und/ oder Medizin. Die Programme berechtigen nicht zu einer eigenen Niederlassung in eigener Praxis und beinhalten keine Zulassung zur Krankenkassenabrechnung. Sie qualifizieren lediglich für eine Tätigkeit in einer Institution (ambulante, stationäre, teilstationäre Suchtkrankenhilfe). Angesichts der aktuellen gesundheitspolitischen Entwicklung wird es in der Zukunft in der Versorgung Suchtkranker zur Gründung von regionalen Verbundsystemen kommen. Dies bedeutet, daß die Mitarbeiter vor Ort stärker im Sinne der vernetzten Hilfe tätig werden müssen. Die Art und der Umgang mit solchen Versorgungssystemen wird in Zukunft stärker zum T h e m a von Fort- und Weiterbildungsprogrammen werden müssen. Dies entbindet jedoch nicht von der Notwendigkeit, die Kernaktivität, nämlich die therapeutisch-beraterische Kompetenz des Suchttherapeuten, auch weiterhin über qualifizierte Weiterbildungsprogramme vermitteln zu müssen. Lit.: Deutscher Bundestag, Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bun-

Frankfurter Zentrum für Ess-Störungen e.V. desrepublik Deutschland („Psychiatrie Enquete 1975"), Bonn 1975; Gesamtverband für Suchtkrankenhilfe (Hrsg.), Weiterbildung zum Sozialtherapeuten, Kassel 1993; Helas, I. und Reim, Th., Lebensgeschichte, Weiterbildung und Professionalisierung, in: Heigl-Evers, Vollmer, Helas, Knieschewski (Hrsg.), Psychoanalyse und Verhaltenstherapie in der Behandlung Abhängigkeitskranker - Wege zur Kooperation? Wuppertal 1988, S. 253ff.; Hughes, E. C„ The Sociological eye, Aldine, Chicago u. New York, 1971; Verband Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR): Standards zur Beurteilung von Weiterbildungsprogrammen, in: Deutsche Rentenversicherung, Heft 4, September 1992. Irene Helas, Kassel Frankfurter Zentrum für Ess-Störungen e.V. Das Frankfurter Zentrum für Ess-Störungen wurde 1986 von Beraterinnen, Therapeutinnen und Interessierten gegründet. Die Einrichtung ist eine gemeinnützige Gesellschaft mit beschränkter

Frauen Haftung und wird mit öffentlichen Geldern von der Stadt Frankfurt und dem Land Hessen unterstützt. Das Frankfurter Zentrum für Ess-Störungen beschäftigt sich mit der Behandlung von Ess-Störungen und Eßsucht, ihren Ursachen und Erscheinungsformen. Die Arbeit besteht aus drei Schwerpunkten: eine Beratungsstelle bietet die Möglichkeit, daß sich Betroffene und Angehörige/Partnerinnen über Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten von Eßstörungen informieren können; das Frankfurter Zentrum für Ess-Störungen stellt Beratung und Therapie in Einzel- und Gruppenarbeit für den Raum FrankfurtRhein/Main zur Verfügung; es werden überregionale Fortbildungsveranstaltungen für Fachkräfte und Interessierte in Form von Wochenend- und Tagesseminaren angeboten. Anschrift: Hansaallee 18, 60322 Frankfurt am Main, Tel.: 069/550176, Fax: 069/5961723 Frauen -•Geschlechtsspezifische Aspekte der Sucht

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Ganja

Genese

G Ganja Vorwiegend in Indien gebräuchliche Bezeichnung für -»Cannabis im traditionellen, kulturgebundenen Volksgebrauch. Generalprävention Sammelbezeichnung für eine Vielzahl unterschiedlichster pädagogischer, psychologischer, medizinischer und sozialpädagogischer Tätigkeiten und Maßnahmen, die die Verhütung ab- und ausweichenden Verhaltens zum Ziel haben: Mißbrauchs- und Suchtverhalten, Devianz, sexueller Mißbrauch usw. -»Prävention Genese 1. Je nach der Definition von Sucht ergeben sich unterschiedliche Perspektiven und Schwerpunkte im Verständnis der G. Vor allem über die Abgrenzung von Sucht und Abhängigkeit gibt es Differenzen: Teilweise gilt Sucht als Extremfall von Abhängigkeit oder umgekehrt Abhängigkeit als Extremfall von Sucht; oft wird Sucht durch Abhängigkeit ersetzt, am häufigsten findet man die synonyme Verwendung beider Begriffe, gelegentlich wird Sucht aber auch nur für die psychische oder die physische Abhängigkeit verwendet. Mit den Begriffen Sucht und Abhängigkeit werden oft verdeckt traditionelle Theorien der G. transportiert, die noch immer eine weite Verbreitung als Alltagstheorien zur Sucht haben. Mit Sucht verbindet sich häufig die aus der Wortbedeutungsgeschichte stammende moralische Dimension des Lasters, die einen schwachen Willen als Ursache annimmt und mit Abhängigkeit eine anthropologisch-philosophische Dimension, die der G. von Sucht ein menschliches Grundbedürfnis nach Abhängigkeit zugrunde legt. Beide Dimensionen vereinen sich in der äußerst allgemeinen, in der Drogenpolitik weit verbreiteten Theorie zur G., die sich auf die tri264

viale Tatsache beruft, daß niemand ohne Kontakt zu Drogen süchtig wird. Die erfolg-, aber nicht folgenlose paternalistische Konsequenz der Drogenpolitik ist, die Möglichkeiten des Kontakts prohibitionistisch einzuschränken. Aus grundsätzlicher Gegenposition läßt sich die G. entdramatisierend, die traditionellen Konnotationen der Begriffe Sucht und Abhängigkeit vermeidend als „normaler" Prozeß deuten, in dem suchtriskante Substanzen und Tätigkeiten als „riskante Chancen" (Keupp) der Freiheit persönlicher Entscheidungen und Süchtige als „Unfallopfer der Freiheit" und insofern als „Beweise für Freiheit" (Bochnik) verstanden werden können. Hier wird unter Sucht bzw. Abhängigkeit die fortgesetzte, zwanghaft bis zur Existenzgefährdung gesteigerte Begierde verstanden, etwas Bestimmtes zu tun, z.B. eine Droge (= sämtliche psychoaktiven Substanzen unabhängig von deren legalem Status) zu nehmen, an Automaten zu spielen usw., um einen bestimmten Erlebniszustand zu erreichen, der im Suchtprozeß gegenüber allen anderen Lebensinhalten und -zielen zum Lebensmittelpunkt wird. Daher gilt Sucht als psychische Störung. Sie kann durch körperliche Abhängigkeit von einer psychoaktiven Substanz (Toleranz, Entzugssymptome), durch zusätzliche, der Sucht vorangehende oder aus ihr folgende psychische Störungen (-»Komorbidität), den sozialen Kontext (soziokulturelle einschließlich juristische Wertungen, Alter und Geschlecht, soziale Lage, Familien- und Arbeitsverhältnisse) sowie durch subjektive Deutungen (Genuß, Problemlösungen) verkompliziert werden. G. von Sucht bezieht sich demnach auf einen biopsychosozialen Prozeß. 2. Auf die Frage, was die Ursachen von Sucht seien, d. h. wie sie entstehe, gibt es, ebenso wie auf die Frage, was Sucht sei, neben simplifizierenden Antworten die Aussage: „Wir wissen es nicht".

Genese

Genese Dies trifft zu. Auch wenn wir schon viele Teilkenntnisse haben, so fehlt es nach wie vor an einer umfassenden Suchttheorie, die schlüssig erklären könnte, warum von der Mehrheit der Menschen unserer Gesellschaft, die eine Droge probiert haben bzw. eine Tätigkeit intensiv ausüben, nur vergleichsweise wenige süchtig werden. Sind das Menschen mit einer zur Sucht disponierenden genetischen Anlage, mit einer allgemeinen Suchtpersönlichkeit bzw. bestimmten psychischen Störungen oder schlechten psychosozialen Bedingungen in der Biographie, mit traumatischen Erfahrungen, unbefriedigenden Sehnsüchten oder bedenkenlosem Risikoverhalten, sind sie Opfer oder/und Sündenböcke einer Suchtgesellschaft, der gesellschaftlichen Ungleichheit und Ausgrenzung, des zugespitzten Leistungswettbewerbs, einer unbefriedigenden Beziehung oder einer krankmachenden Familiendynamik, der Verführung durch andere Menschen oder durch die Werbung, der Orientierungslosigkeit im Wertepluralismus oder der modernen einseitigen Vernunftorientierung - oder sind es die sensibleren, phantasievolleren, kreativeren und daher verletzlicheren Menschen? Für diese und viele weitere Erklärungen zur G. gibt es mehr oder weniger überzeugende Argumentationen, von denen sich die meisten als Suchttheorien in etablierte theoretische Zusammenhänge einordnen, besonders genetische/ somatogenetische, psychologische/psychogenetische, sozialwissenschaftliche/ soziogenetische Ansätze. Suchttheorien, die sich auf monofaktorielle Ansätze beschränken, haben sich freilich nur bedingt bewährt und werden daher gewöhnlich zu multifaktoriellen Ansätzen verbunden. Am bekanntesten ist die „Trias der Entstehungsursachen der Drogenabhängigkeit" (Ladewig 1979: 18; siehe Abb. 1), die in der Fachliteratur in zahlreichen Varianten aufgenommen worden ist. Sie verbindet die Faktoren Mensch, Mittel und Milieu.

Abb. 1: Trias der Entstehungsursachen der Drogenabhängigkeit PERSÖNLICHKEIT

/

Familiengeschichte frühkindliches Milieu sexuelle Entwicklung \ a k t u e l l e Streßsituation

DrogenmißbrauchΝ

I

Drogenabhängigkeit DROGE

SOZIALES MILIEU

Art der Applikation Dosis Dauer Griffnähe Gewöhnung (Toleranz)

familiäre Situation Beruf Wirtschaftslage Sozialstatus, -mobilität Gesetzgebung Religion Einstellung zur Droge Werbe- und Modeeinflüsse Konsumsitten

Da dieses Modell zu statischen Aussagen tendiert, wird verstärkt versucht, dynamische Modelle zu entwickeln, die G. und Verlauf von Sucht als Prozeß aufeinander folgender Entscheidungsschritte verstehen, in dem zahlreiche Faktoren in den einzelnen Phasen unterschiedliche Wirkungen entfalten können. In diesem Zusammenhang wird immer deutlicher: (a) Die identifizierten Faktoren sind nicht als Ursachen im Sinne eines Ursache-Wirkungs-Mechanismus zu verstehen, sondern als ein Wechselwirkungsverhältnis, in dem Subjekte biographisch und situativ motivierte Entscheidungen treffen, (b) Der süchtige Gebrauch von Drogen wie analog auch sonstiges süchtiges Handeln ist eine von mehreren Phasen mit fließenden, einander überlappenden Übergängen in diesem Prozeß, der eine Vorgeschichte hat und insgesamt aus Einstieg, Fortsetzung und Gewöhnung, Sucht sowie Ausstieg besteht. 3. Ein empirisches Beispiel für den Gesamtprozeß auf epidemiologischer Ebene und für die Identifizierung der 265

Genese

Genese

Phase, in der Sucht manifestiert wird, bietet die in Abb. 2 dargestellte Erhebung. Der dort im Fallbereich illegaler Drogen (meist Cannabis) dargestellte Verlauf wird durch andere, im Prinzip gleichsinnige Ergebnisse zum (noch legalen) Zigarettenkonsum bestätigt: 1993 hatten über zwei Drittel (71%) der 21-25jährigen Jugendlichen jemals geraucht; aktuell rauchten noch die Hälfte (49%), gut ein Drittel (38%) regelmäßig; ein Fünftel (20%) rauchten 20 und mehr Zigaretten täglich (nach BZgA 1994: 31, 34). Süchtiger Umgang mit Drogen ist ein potentielles Problem jenes Teils von Drogenkonsumenten, die diese regelmäßig nehmen (hier: von allen Jugendlichen 4% bei illegalen Drogen bzw. 20% beim Rauchen), wobei die operationale Definition im Falle illegaler Drogen „mehr als 20 mal im letzten Jahr" weiten Spielraum für die Diagnose Sucht läßt, während die entsprechende Definition für den Tabakkonsum „20 und mehr Zigaretten täglich" üblicherweise den süchtigen Konsum beschreibt. 4. Der epidemiologische Verlauf verweist auf das Phasenkonzept der Suchtkarriere als Prozeß mit situativen und psychosozialen Faktoren, in dem schrittweise über das weitere Handeln entAnteil an allen Jugendlichen 100% 41 %

schieden wird und in jeder Phase unterschiedliche Erklärungen für das Handeln in Betracht zu ziehen sind. 4.1 In der Einstiegsphase stehen die Neugierde und Risikobereitschaft junger Menschen im Vordergrund, die selbst nicht als Faktor der G. zu betrachten sind. Da aber suchtriskante Substanzen und Tätigkeiten für Kinder und junge Jugendliche meist verboten sind, kann der „Verbotene-Frucht-Effekt" schon in dieser Phase in einer die G. mitbedingenden Weise wirksam werden: Durch eine zu rigorose prohibitionistische Politik und Erziehung können der Wert und die Erwartungen an die Droge bzw. Tätigkeit verstärkend überhöht und so im Dienste jugendlicher Identitätsfindung, ihrer Oppositions-, Selbstdarstellungs-, Autonomie- und Zugehörigkeitsbedürfnisse instrumentalisiert werden. Die an pathologischen Erklärungsansätzen orientierte Meinung, Drogenkonsum sei schon in seinem Beginn als Notsignal und Symptom von Persönlichkeitsstörungen zu interpretieren, auf die mit selbsttherapeutischen Maßnahmen reagiert werde, trifft in dieser ersten Phase in der Regel nicht zu, wird aber in der zweiten Phase bedeutsam. Welche Drogen bzw. Tätigkeiten in dieser Phase das Interesse der Jugendlichen reizen, hängt

Folge von Entscheidungssituationen vom Kontakt bis zum regelmäßigen Konsum

alle 12- bis 25jährigen Jugendlichen haben illegale Drogen angeboten bekommen (die übrigen sind nie in Kontakt mit illegalen Drogen g e k o m m e n )

21 %

Anteil an der vorigen Gruppe aller Jugendlichen

haben illegale Drogen beim ersten (20%) oder einem späteren (32%) Angebot probiert (die übrigen haben auch wiederholte Angebote abgelehnt)

41 % (59%) 52% (48%)

9%

konsumierten zur Zeit illegale Drogen, meistens Cannabis

43%

(die übrigen haben den Probierkonsum wieder aufgegeben)

(57%)

4%

konsumierten zur Zeit regelmäßig, d. h. mehr als 20mal im letzten Jahr, illegale Drogen (die übrigen konsumierten gelegentlich)

40% (60%)

Abb. 2: Der epidemiologische Verlauf des Umgangs 12- bis 25jähriger Jugendlicher mit illegalen Drogen in den alten Bundesländern (nach B Z g A 1994: 57)

266

Genese weitgehend von allgemeinen sozio- und spezifischen subkulturellen Gegebenheiten ab. 4.2 Die Entscheidungen zur Fortsetzung und G e w ö h n u n g ergeben sich aus der Kosten-Nutzen-Abwägung, wobei weder die Willensstärke noch die Vernunft allein ausschlaggebend sind, sondern die gesamte subjektive Einschätzung der Lust-/Unlust-Bilanz des Probierhandelns. Die schon vor d e m Einstieg vorhandenen Einstellungen und Erwartungen werden im Probierhandeln oft nicht bestätigt. Es folgt der frühe Abbruch der Karriere oder die Fortsetzung, in der versucht wird, die erwarteten Wirkungen zu erzielen bzw. an konkrete Erfahrungen anzupassen. Erst danach kommt es zur Gewöhnung, in der gelernt werden kann, suchtriskante Drogen und Tätigkeiten genußorientiert zu erleben und so die Sucht zu vermeiden - jedoch: der Genuß bleibt riskant. Besonders unter den soziokulturellen Bedingungen des Wertes von Effektivität kann durch Steigerung und Intensivierung der Konsum- bzw. Tätigkeitsmuster der Genuß ad absurdum geführt und die Sucht gefördert werden. Da für Jugendliche Probleme und Konflikte mit der Umwelt und mit sich selbst typisch sind, kann aber auch gelernt werden, Drogen und Tätigkeiten „erfolgreich" zur Lösung von Problemen unterschiedlichster Art und Schwere zu nutzen. So beginnt in der Regel die eigentliche G., indem Menschen ihren Drogenkonsum bzw. ihre Tätigkeit im Dienste der aktuellen Lebensbewältigung und als (Ersatz-)Befriedigung für fundamentale Bedürfnisse instrumentalisieren. Diese situativen Entscheidungen werden sich um so wahrscheinlicher zur Sucht verfestigen, j e mehr sich die Belastungen in ihrer subjektiven Bedeutung biographisch kumulieren und j e geringer die persönlichen und sozialen Ressourcen zur Bewältigung sind. Hierbei sind Vorbilder für suchtriskante Bewältigungsstrategien vor allem in Familie und Gleichaltrigengruppen besonders einflußreich.

Genese Zugleich werden bei Drogenkonsumenten in dieser Phase neurochemische und molekularbiologische Veränderungen des Neurotransmitterhaushalts einsetzen, die dann als eigenständiger Faktor der G. wirken. Soweit genetische Defizite oder Störungen in diesem Bereich als Faktor der G. in Frage kommen, werden sie wahrscheinlich schon hier die Lernprozesse beschleunigen. Schließlich ist damit zu rechnen, daß die Reaktionen der sozialen Kontrolle das suchtriskante Handeln als Abweichung stigmatisieren und damit eine Dynamik von Zuschreibungen, Schuldgefühlen, Verleugnung und Ausgrenzung in Gang setzen (siehe Abb. 3), die den Absichten von Hilfe und Kontrolle zuwider dieses Handeln verfestigen und den Suchtprozeß fördern. Etwas anders sehen die Prozesse im mittleren und fortgeschrittenen Erwachsenenalter aus. Hier baut die G. vermutlich meist auf einem schon erreichten Niveau kontrollierten Umgangs mit suchtriskanten Substanzen als Genußmittel oder als leistungsförderndes und stimmungsausgleichendes Hilfsmittel im täglichen Lebenskampf auf und eskaliert in diesem Sinne oder als Folge schwerer kritischer Lebensereignisse (z.B. Arbeitslosigkeit, Familientrennung) sowie anhaltender Demoralisierung. 4.3 Die eigentliche Phase der Sucht ist erreicht, wenn die in der vorhergehenden Phase erlernte suchtriskante Problemlösung alternative Bewältigungskompetenzen, die in der Vorgeschichte nicht ausreichend gelernt werden konnten, mehr oder weniger verdrängt und nun selbst zunehmend zum Problem wird. Vielfach wird diese Phase nicht mehr zur G. gerechnet, obwohl erst hier der entscheidende Teufelskreis der Sucht entsteht, der zu dem Bild der Verelendung führen kann, das mit ambivalenten Effekten als auswegloser Zustand der Abschreckung dient und wegen des damit verbundenen Leidensdrucks als Wendepunkt für den Ausstieg gilt. Für 267

Genese

Genese Η ilfen

Interaktionen Regelverletzung,

Eine Person fällt mit einem Merkmal, einer Eigenschaft,

X irinl-t ,,,νι,.1 lel

Alkohol

Negative

Auffälligkeit einer Handlung auf, die als Makel, als Regelverletzung interpretiert werden kann

Bewertung, X

ist Alkoholiker

Prävention zur V e r m e i d u n g der Auffälligkeit, Zielgruppe: potentielle Konsunientinnen u. Konsumenten Klärung der realen Situation des Klienten und ggf. Unterstützung beim Lösen des z u g u n deliegenden Problems

Stigma

Es folgt eine soziale Reaktion mit negativer Bewertung dieses Merkmals, die den ProzeB stoppen oder als Stigma den Fortgang wesentlich beeinflussen kann.

Prävention zur Aufklärung, Zielgruppe: Eltern, Lehrer, soziale Helfer, Polizisten... Unterstützung bei der A b w e h r des Stigmas und bei der L ö s u n g des ursprünglichen P r o b l e m s

Zusätzlich zu der beobachteten Auffälligkeit werden der betroffenen Person weitere, nicht beobachtete negative Merkmale zugeschrieben

Prävention zur Entdramatisier u n g , Zielgruppe: Multiplikatoren, Meinungsführer, Unterstützung bei der A b w e h r von Zuschreibungen und bei der Lösung des primären Problems

Generalisierung und auch sonst ein übler Mensch

Selbststigmatisierung, Ich bin Alkoholiker und

Randgruppe,

Identifikation

Die betroffene Person übernimmt die ihr aufgedrängte Identität, stigmatisiert sich selbst und sucht ihre Erfolgserlcbnisse auf dein Gebiet des abweichen den Handelns, das abweichende Handeln V erlestigt sich

abweichende

Lebensweise

Die soziale U m g e b u n g sieht sich in ihrer Beurteilung Gruppen ähnlich bestätigt und identifiziert die betroffene Person als Mitglied Betroffener an, einer abweichenden G r u p p e mit abweichender, eventuell bei denen ich subkultureller Lebensweise

schließe mich

akzeptiert werde.

Ausgrenzung,

totale

Akzeptieren des Klienten und Unterstützung alternativer Beziehungsangebote. Beratung, Förderung der Problemlösungskompetenz Schadensminderung, Motivation und Therapie

Institution

Als Mitglied der Randgruppe, A l k o h o l i k e r s i n d die gesellschaftlich als soziales , . Problem definiert ist, wird die Krank, betroffene Person - iin extrem sie müssen 111 eine in totalen I n s t i t u t i o n e n ausgegrenzt,

Anstalt.

Unterstützung der Identität des Klienten: Fördern einer realistischen Selbsteinschätzung und unterstutzen seiner Stärken. Beratung, Förderung der problemlösungskompetenz, Motivation, Therapie

behandelt, verwahrt.

Soziale Arbeit zur Lebenshilfe, Unterstützung zur Schadens„linderung bzw. zur U n t e r brechung des 'Teufelskreises". Niedrigschwellige B e r e i t u n g , alternative Erfolgserlermisse, Substitution, Therapie

Abb. 3: Stigmatisierung und Ausgrenzung (Loviscach 1997: 55)

den Teufelskreis am bekanntesten ist die Bekämpfung der Entzugssymptome körperlicher Abhängigkeit von Drogen als nunmehr zentrale Motivation zum weiteren und verstärkten Konsum. Entsprechende Prozesse der Selbstverstär268

kung einer Sucht finden sich auch bei anderen Suchtformen. Die nun regelmäßig und intensiv eingreifenden psychosozialen Prozesse von Stigmatisierung, Selbststigmatisierung und Ausgrenzung fördern und erweitern

Genese den Teufelskreis nachhaltig. Dies wird bei iiiegalisierten Drogen am deutlichsten, wenn die extrem starke Stigmatisierung durch Illegalität (neben vielen weiteren Folgen) Drogenszenen entstehen läßt, die wechselnde Verfügbarkeit der Droge Mehrfachabhängigkeit zur Folge hat, der hohe Preis der Droge zu gesundheitlicher Vernachlässigung sowie zu Schulden, Beschaffungskriminalität und Hafterfahrungen führt und die Konsumbedingungen schwere Infektionskrankheiten nach sich ziehen. Bei anderen Suchtformen, die nicht an illegale Substanzen oder Tätigkeiten anknüpfen, aber in der Regel als abweichend stigmatisiert sind, finden wir entsprechende, aber gewöhnlich weniger weit gehende Prozesse. Weitere wesentliche Faktoren des Teufelskreises sind die sozialen, psychischen und physischen Begleit- und Folgeerscheinungen einer Sucht, die bei allen für verschiedene Suchtformen spezifischen Unterschieden Gemeinsamkeiten der sozialen Desintegration, der Destabilisierung und Veränderung der Persönlichkeit sowie der Gefährdung der Gesundheit aufweisen. Schließlich spielen auch die Institutionen der Hilfe eine Rolle, die dazu beitragen, den Teufelskreis zu unterbrechen, ihn aber auch verstärken können, besonders wenn sie zur Selektion in motivierte und nichtmotivierte oder gar „therapieresistente" Klienten/Patienten tendieren und so bei einem Teil ihrer Klienten die Sucht mit dem Effekt verfestigen, daß der Leidensdruck in Demoralisierung mündet. 5. Die einzelnen Suchttheorien haben für die helfende Praxis eine in doppelter Hinsicht ambivalente Bedeutung: Neben ihren informativen und handlungsleitenden Aussagen verführen sie erstens leicht zur selektiven Wahrnehmung der Situation und der Bedürfnisse von Klienten und dementsprechend zu einseitigen Hilfeprogrammen nach dem Motto „schaden wird es nicht"; zweitens tendieren sie, je nach ihrer fachwissen-

Genese schaftlichen Herkunft, dazu, sich bevorzugt an den Kompetenzen der entsprechenden Berufsgruppen (Mediziner, Psychologen, Sozialarbeiter/-pädagogen u. a.) zu orientieren und so die unbedingt erforderliche gleichberechtigte Kooperation im multiprofessionellen Team zu erschweren. Als integratives Modell, in dem im Prinzip alle Theorien zur G. ihre relative Bedeutung entfalten können, hat sich für die praktischen Bedürfnisse das Karrieremodell eines in Phasen verlaufenden Prozesses von Entscheidungsschritten bewährt. Ein Problem bleibt, daß viele in sich schlüssige Suchttheorien wenig über die einzelnen Phasen des Prozesses und den frühzeitigen Ausstieg aussagen, da sie sich oft zu stark am ( E n d z u stand des Süchtigen orientieren und von dort rückblickend die als Faktoren der G. identifizierten Belastungen deterministisch interpretieren. Dabei ist allerdings zu bedenken, daß dieser Eindruck oftmals nicht den ursprünglichen Aussagen entspricht, sondern das Ergebnis einer simplifizierenden Rezeption ist. Ein tragisches Beispiel ist die aus Theorien über die G. und den Verlauf von Suchtprozessen abgeleitete Auffassung, die Motivation zum Ausstieg hänge proportional von der Stärke des Leidensdrucks ab, die dazu geführt hat, daß es nach wie vor äußerst schwierig ist, für minderjährige Drogensüchtige therapeutische Hilfe zu finden, bevor der Teufelskreis der Sucht zur Verelendung geführt hat. Ein hoffnungsvolles Beispiel ist die Prävention, die seit Mitte der 80er Jahre aus der Unterscheidung verschiedener Phasen der Suchtprozesse und entsprechend unterschiedlicher Bedingungen der G. in Theorie und Praxis den Schluß gezogen hat, anstelle der traditionellen prohibitionistischen Drogenprävention auf die Möglichkeiten einer sozialpädagogischen Suchtprävention zu setzen. An dieser Stelle ist schließlich auf einen Zusammenhang aufmerksam zu machen, den die Suchttheorien aufgrund 269

Genetik

Genetik

ihrer Spezialisierung fast regelmäßig übersehen: Die jugendliche Neugier und Risikobereitschaft richtet sich auf viele weitere riskante und abweichende Handlungen, die alternativ angesteuert werden können, wenn die Suchtrisiken allzu spezifisch unterbunden werden. Die politische Praxis, die die Rahmenbedingungen der Hilfe gestaltet, hinkt allerdings noch weit hinterher. Wenn auch hier ein integriertes Phasenmodell der G. beachtet würde, müßten erstens und hauptsächlich die politischen Prog r a m m e zur Minderung von Belastungen im Kindes- und Jugendalter und zur Entwicklung von allgemeinen Lebenskompetenzen und Fähigkeiten entscheidend verbessert werden. Und zweitens müßte im Bereich der iiiegalisierten Drogen die prohibitionistische Orientierung gegenüber den Drogengebrauchern einer pragmatischen Orientierung weichen. Lit.: B Z g A Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.), Die Drogenaffinität Jugendlicher in der Bundesrepublik Deutschland. Wiederholungsbefragung 1993/94, Köln (Vervielf.) 1994; Hurrelmann, K. u. Bründel, H., Drogengebrauch - Drogenmißbrauch. Eine Gratwanderung zwischen Genuß und Abhängigkeit, Darmstadt 1997; Ladewig, D. u. a., Drogen unter uns. Medizinische, psychologische und juristische Aspekte des Drogenproblems unter Berücksichtigung des Alkoholund Tabakkonsums, München 3 1979; Loviscach, P., Soziale Arbeit im Arbeitsfeld Sucht. Eine Einführung, in Zusammenarbeit mit R. Lutz, Freiburg 1996; Scheerer, S., Sucht. Reinbek 1995. Peter Loviscach, Dortmund Genetik 1. Definitionen. Erst in jüngster Zeit sind substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen hinsichtlich ihrer familiären Übertragung im Rahmen von Adoptions·, Zwillings- und Familienstudien in den Blickwinkel des wissenschaft-

270

liehen Interesses gerückt. Die eher karge Literaturlandschaft bezüglich einer familiären Übertragung der Opiatabhängigkeit kontrastiert hierbei stark mit den relativ umfangreichen Befunden zu familiären und/oder genetischen Faktoren, die zur Alkoholabhängigkeit prädisponieren. Als Bedingungsfaktoren zur familiären Übertragung von substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen werden neben kausalen oder risikomodifizierenden Genen, Umgebungsfaktoren innerhalb von Familien (shared environment), individuumspezifische Umgebungsfaktoren sowie Interaktionen zwischen den vorgenannten Bedingungen (es könnten manche G e n e nur unter spezifischen Umgebungsfaktoren relevant werden) genannt. Im folgenden werden die bislang publizierten und wesentlichen B e f u n d e zur Genetik substanzgebundener Abhängigkeitserkrankungen zusammengestellt, wobei die Ergebnisse getrennt nach den einzelnen Forschungsstrategien (Zwillingsstudien, Adoptionsstudien, Familienstudien, Familienuntersuchungen mit molekulargenetischen Markern) und nach den häufigsten Störungsbildern dieser Gruppe, der Alkohol- und Drogenabhängigkeit, aufgeführt werden. 2. Familienstudien. Familienstudien untersuchen familiäre Häufungsmuster von Erkrankungen in Abhängigkeit von der Erkrankung des Indexfalles. In diesen Untersuchungen wird vorwiegend die Frage gestellt, ob eine Störung bei biologischen Angehörigen von Indexfällen häufiger auftritt als bei den Angehörigen von Personen ohne diese Störung oder bei vergleichbaren Personen aus der Allgemeinbevölkerung, wobei anhand von Familienstudien keine eindeutige Aussage getroffen werden kann, ob den familiären Häufungsmustern ausschließlich genetische Ursachen zugrunde liegen. 2.1 Ergebnisse aus Familienstudien: B e f u n d e zur Alkoholabhängigkeit. Die Lebenszeitprävalenz in der Allgemein-

Genetik bevölkerung für Alkoholabhängigkeit schwankt zwischen 9,9% und 21,8% bei Männern und zwischen 0,6% und 5,1% bei Frauen. Das Lebenszeitrisiko, an einer Alkoholabhängigkeit zu erkranken beträgt für Männer aus der Allgemeinbevölkerung (die nach 1953 geboren wurden) 22,2% und 9,5% für Frauen. Interessant ist in diesem Zusammenhang, daß sich das Lebenszeitrisiko sowohl für Frauen als auch für Männer im Zeitraum zwischen 1938 und 1953 verdoppelt hat (Cloninger et al. 1989). Verglichen mit der Allgemeinbevölkerung ist das relative Risiko für Angehörige von Alkoholabhängigen, selbst an einer Alkoholkrankheit zu erkranken, deutlich erhöht. Basierend auf schwedischen Familienstudien besitzen Angehörige 2. Grades von Alkoholabhängigen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung das relative Risiko von 2, Angehörige 1. Grades haben ein 3 - 4 fach erhöhtes Risiko im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung. Das relative Risiko bei monozygoten Zwillingen ist mit 10 am höchsten. Familienstudien belegen ohne Zweifel die familiäre H ä u f u n g von Alkoholabhängigkeit und Alkoholabusus, und zwar unabhängig vom Geschlecht des Indexfalles. Das Wiederholungsriskiko ist insbesondere bei Söhnen von alkoholabhängigen Vätern erhöht. 2.2 Ergebnisse aus Familienstudien: Bef u n d e zur Drogenabhängigkeit. Die Ergebnisse aus Familienstudien (Rounsaville et al. 1991) zeigen 1.) daß Angehörige opiatabhängiger Patienten häufiger eine Alkoholabhängigkeit, Drogenmißbrauch, Depressionen und antisoziale Persönlichkeitsstörungen aufweisen als die Allgemeinbevölkerung, 2.) daß Angehörige opiatabhängiger und depressiver Patienten häufiger depressiv oder ängstlich sind als Angehörige von opiatabhängigen Patienten ohne Depression und 3.) daß sich Angehörige opiatabhängiger Patienten mit antisozialer Persönlichkeitsstörung hinsichtlich der Häufigkeit psychiatrischer Störungen nicht von

Genetik Angehörigen opiatabhängiger Patienten ohne antisoziale Persönlichkeitsstörung unterscheiden. Die Häufigkeit von Drogenabusus bei Angehörigen 1. Grades Opiatabhängiger beträgt 5 - 1 4 % für Geschwister und 1 - 9 % für Eltern, wobei männliche Angehörige häufiger betroffen sind. Eine aktuellere Familienstudie von Merikangas et al. (1998) stellte fest, daß Angehörige 1. Grades von Patienten mit einer Abhängigkeit illegaler Drogen ein 8 fach erhöhtes Risiko (im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung) besitzen, ebenfalls an einer substanzgebundenen Abhängigkeitserkankung zu leiden, wobei Frauen eine stärkere familiäre Belastung als Männer besaßen. Die familiäre Häuf u n g von Drogenkonsum war unabhängig von der Komorbidität mit Alkohol oder antisozialer Persönlichkeitsstörung. Die Autoren postulierten daher voneinander unabhängige genetische Faktoren, die zur Alkohol- und Drogenabhängigkeit führen. Bezüglich der einzelnen Substanzen fanden die Autoren darüber hinaus eine Spezifität der familiären Übertragung. 3. Zwillingsstudien. Zwillingsstudien dienen der Abschätzung der genetischen Ursachen einer Erkrankung durch systematische Variation der genetischen Bedingungen: in diesen Untersuchungen werden genetisch identische monozygote Zwillinge mit dizygoten Zwillingen bezüglich des konkordanten bzw. diskordanten Auftretens einer Verhaltensvariante verglichen. Das Untersuchungsdesign setzt voraus, daß die familiären Umgebungsfaktoren (shared environment) sowohl für mono- als auch dizygote Zwillingspaare identisch sind, und daß individuelle, nichtfamiliäre Umgebungsfaktoren über die gesamte Population von Zwillingspartnern gleich verteilt sind. 3.1 Ergebnisse aus Zwillingsstudien: B e f u n d e zur Alkoholabhängigkeit. Seit 1981 wurden 5 Zwillingsstudien zur Alkoholabhängigkeit veröffentlicht, deren 271

Genetik Fallzahlen zwischen 8 und 730 variieren (Referenzen in: Maier, 1996). Die Konkordanzraten (i. e. Erkrankungsrisiko) sind bei monozygoten Zwillingen ( 2 5 - 5 9 % bei Männern und 8 - 2 6 % bei Frauen) bis um ein fünffaches höher als bei dizygoten Zwillingen ( 1 2 - 3 6 % bei Männern und 5 - 1 3 % bei Frauen). Während genetische Bedingungsfaktoren für Alkoholabhängigkeit bei Männern durch die Mehrzahl der Zwillingsstudien belegt sind, ist das A u s m a ß genetischer Einflüsse auf Alkoholismus bei Frauen weiter klärungsbedürftig. Varianzanalysen von Konkordanzraten kamen zu dem übereinstimmenden Ergebnis, daß familiäre Umgebungsfaktoren (shared environment) für das Auftreten von Alkoholabhängigkeit vernachlässigbar sind, während individuumspezifische Umgebungsfaktoren (z.B. belastende Lebensereignisse im Erwachsenenalter) einen ähnlich starken Effekt wie genetische Faktoren ausüben. Aufgrund der bisher vorliegenden widersprüchlichen Befunde ist die Rolle familiärer Umgebungsfaktoren auf die Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit (z.B. exzessives Trinkverhalten der Eltern) gegenwärtig nicht sicher entscheidbar. 3.2 Ergebnisse aus Zwillingsstudien: Befunde zur Drogenabhängigkeit. Die bisher größte Zwillingsstudie zur Drogenabhängigkeit, die systematisch nicht-klinische Stichproben untersuchte, wurde von Tsuang et al. 1996 publiziert und umfaßt 3372 männliche Zwillingspaare. Von dieser Stichprobe erfüllten 10,1% die DSM-III-R Kriterien für Drogenabusus oder -abhängigkeit (Lebenszeitdiagnosen). Ein signifikanter Unterschied der Konkordanzraten monozygoter (26,2%) und dizygoter Zwillinge (16,5%) deutet auf einen gentischen Einfluß bei der Entwicklung einer Drogenabhängigkeit hin. Bezüglich der einzelnen Substanzklassen waren lediglich die unterschiedlichen Konkordanzraten bei Marihuanaund Stimulantienmißbrauch statistisch 272

Genetik signifikant. Die Studie zeigte j e d o c h darüber hinaus, daß genetische Faktoren (34% der Varianz) nicht alleine ausschlaggebend sind, sondern daß auch individuumspezifische Umgebungsfaktoren (38% der Varianz) sowie familiäre Umgebungsfaktoren (28% der Varianz) eine ähnlich große Rolle spielen. 4. Adoptionsstudien. Adoptionsstudien untersuchen den Einfluß der systematischen Variation familiärer Umgebungsfaktoren auf Erkrankungsprävalenzen anhand verschiedener Forschungsstrategien: a) Vergleich der Prävalenzraten einer Erkrankung zwischen wegadoptierten Kindern von Merkmalsträgern und wegadoptierten Kindern von Eltern ohne dieses Merkmal. Die dadurch beobachteten Prävalenzunterschiede werden als genetisch bedingt interpretiert. b) Vergleich der Prävalenzraten zwischen biologischen Eltern von erkrankten Adoptivpersonen und biologischen Eltern von gesunden Adoptivpersonen. Sich hieraus ergebende Prävalenzunterschiede werden ebenfalls als genetisch bedingt interpretiert. c) Vergleich der Prävalenzraten zwischen wegadoptierten Kindern von erkrankten Eltern und deren nicht wegadoptierten Geschwistern. Beobachtete Prävalenzunterschiede werden hierbei als umgebungsbedingt (shared environment) interpretiert. 4.1 Ergebnisse aus Adoptionsstudien: B e f u n d e zur Alkoholabhängigkeit. Seit 1977 wurden 6 kontrollierte Adoptionsstudien zur Alkoholabhängigkeit veröffentlicht, wobei die Strichprobenumfänge zwischen 20 und 336 variieren (Referenzen in: Maier, 1996). Die Erkrankungsraten schwanken ζ. T. erheblich zwischen 19 und 61% für Männer sowie zwischen 2 und 50% für Frauen. Die Interpretation der Resultate von Adoptionsstudien bei weiblichen Indexfällen ist durch die geringe Prävalenzrate

Genetik

von Alkoholismus bei weiblichen Probanden erschwert. Aufgrund der neueren kontrollierten Adoptionsstudien kann die lange Zeit vorherrschende Meinung, der Alkoholismus sei eine ausschließlich durch Umgebungsfaktoren induzierte Verhaltensstörung, nicht weiter aufrecht erhalten werden. Neben der ätiologischen Bedeutung genetischer Faktoren für Alkoholismus sollte jedoch auf die Rolle risikosteigernder bzw. protektiver Umgebungsfaktoren hingewiesen werden. In diesem Zusammenhang postulierte Cloninger 1981 (Cloninger etal. 1989) auf der Basis einer schwedischen Stichprobe von männlichen Adoptivpersonen mit Alkoholismus zwei Subtypen, die sich durch eine verschiedenartige -»Komorbidität mit psychiatrischen Störungen auszeichnen: Der Typ-I Alkoholismus tritt häufig in Komorbidität mit Angsterkrankungen und Depressionen auf, ist vermutlich durch nur geringe genetisch vermittelte Prädisposition gekennzeichnet und offenbar vorwiegend durch Milieufaktoren induziert. Den Typ-Ii hingegen charakterisiert eine hohe familiäre Belastung mit Alkoholismus, antisozialem Verhalten und Kriminalität. Unter anderem sollen Typ-Ii Alkoholiker ausgeprägteres Novelty Seeking-Verhalten bei nur gering ausgeprägter Harm Avoidance und Reward Dependence besitzen. Zusammenfassend belegen Adoptionsstudien, daß genetische Faktoren für das Auftreten von Alkoholabhängigkeit bei Männern relevant sind, wobei anderen nicht-genetischen Faktoren eine ähnlich hohe Relevanz zukommt. 4.2 Ergebnisse aus Adoptionsstudien: Befunde zur Drogenabhängigkeit. Die bislang einzig publizierte Adoptionsstudie zur Drogenabhängigkeit (Cadoret et al. 1995) untersuchte 95 männliche Adoptierte, die unmittelbar nach der Geburt von ihren biologischen Eltern getrennt wurden, im Erwachsenenalter u. a. bezüglich Substanzgebrauch und -mißbrauch illegaler Drogen. Die ein-

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zelnen Substanzklassen wurden hierbei nicht unterschieden. Die Ergebnisse der Studie deuten darauf hin, daß es offenbar zwei genetische Übertragungswege für Drogenmißbrauch/-abhängigkeit gibt: Ein Weg führt offenbar direkt von der Alkoholabhängigkeit der biologischen Eltem zum Drogenkonsum bei den Nachkommen, während der zweite Übertragungsweg indirekt, ausgehend von einer antisozialen Persönlichkeitsstörung der biologischen Eltern über intervenierende Variablen wie Aggressivität und Verhaltensstörungen während der Adoleszenz, zur Entwicklung einer antisozialen Persönlichkeitsstörung und Drogenabusus/abhängigkeit im Erwachsenenalter der Adoptierten führt. Der Drogenabusus oder die Drogenabhängigkeit stellt nach diesem Modell eine Spezialkonstellation der antisozialen Persönlichkeitsstörung dar. Umgebungsfaktoren wie beispielsweise psychiatrische Störungen in den Adoptivfamilien erhöhen davon unabhängig die Wahrscheinlichkeit der Adoptierten für eine antisoziale Persönlichkeitsstörung. 5. Familienuntersuchungen mit molekulargenetischen Markern bei substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen. Als wichtigstes Ziel genetischer Forschung gilt die Spezifizierung von Ursachen oder Risikofaktoren im menschlichen Genom. Prinzipiell sind hierbei zwei verschiedene Strategien bei der Identifikation von genetischen Polymorphismen (Varianten eines Genortes, verschiedene Allele), die das Risiko für eine Erkrankung modifizieren, möglich (einführender Überblick in: Propping et al. 1994): a) Kopplungsuntersuchungen, die prüfen, ob dieselbe Variante eines Genortes zusammen mit der Erkrankung innerhalb einer mehrfach belasteten Familie übertragen wird, b) Assoziationsstudien, die prüfen, ob in einer Stichprobe von miteinander nicht verwandten Merkmalsträgern 273

Genetik eine bestimmte Variante eines Allels als genetischer Marker häufiger als in der Allgemeinbevölkerung vorkommt. Die molekulargenetische Forschung auf dem Gebiet der substanzgebundenen Abhängigkeitserkrankungen untersucht, welche Gene z u m Drogengebrauch prädisponieren, und welche bestimmten genetischen Polymorphismen die Vulnerabilität für eine Abhängigkeitserkrankung verändern können, in dem spezifische Allele sowohl mit anderen Genen als auch Umgebungsfaktoren interagieren (Uhl, 1999). 5.1 Ergebnisse genetischer Marker: Bef u n d e zur Alkoholabhängigkeit. Im Falle der Alkoholabhängigkeit wurden bislang überwiegend Assoziationsuntersuchungen durchgeführt. A m längsten bekannt und am besten untersucht sind genetische Polymorphismen von Enzymen, die bei der oxidativen Metabolisierung des Alkohols eine Rolle spielen: Der A D H 2 Lokus mit der ß 2 -Untereinheit der Alkoholdehydrogenase, A L D H 2 (Aldehyddehydrogenase) und die Cytochrom P450 Isoform (Cyp2 E l ) wurden als mögliche Kandidatengene untersucht (Agarwal, 1997). In asiatischen Populationen übt das A D H 2 - 2 Allel konsistent einen protektiven Effekt bezüglich der Entstehung einer Alkoholabhängigkeit aus; es erhöht allerdings das Risiko eines alkoholtoxischen Leberschadens bzw. alkoholbedingter Pankreatitis bei bereits alkoholabhängigen Patienten. Ähnlich verhalten sich Polymorphismen von A D H 3 und A L D H 2 - 2 (Whitfield, 1997), während die B e f u n d e zu Cyp2 E l weniger eindeutig sind (Maezawa et al. 1995). Als weitere Kandidatengene sind im besonderen Gene der dopaminergen Neurotransmission ( A l und A2 Allele des D R D 2 Rezeptors Gens) untersucht worden. Bisher existieren allerdings keine sicher replizierten Ergebnisse. Die inkonsistenten B e f u n d e sind offenbar Ausdruck von Stratifikationsartefakten, die bei Markersystemen mit starker po-

274

Genetik pulationsgenetischer Heterogenität besonders häufig auftreten können (Maier, 1996). In der erst kürzlich publizierten Kopplungsuntersuchung der C O G A Studie (Collaborative Study of the Genetics of Alcoholism) wurde der stärkste Hinweis auf Kopplung für Marker auf Chromosom 1 (p21-22), C h r o m o s o m 7 und einen mutmaßlichen protektiven Lokus, in enger Nachbarschaft mit den A D H Genen auf C h r o m o s o m 4 gefunden (Reich et al. 1998). Eine weitere Kopplungsuntersuchung bei einer Gruppe amerikanischer Indianer (Long et al. 1998) beschreiben positive Kopplungsb e f u n d e auf Chromosom 11p in der Nähe der D R D 4 Dopaminrezeptor und Tyrosin Hydroxylase (ΤΗ) Gene sowie, benachbart mit dem ß l G A B Α Rezeptor Gen, auf C h r o m o s o m 4p (pl 1—pl 3). Interessanterweise gibt es weitere Hinweise auf Kopplung bei der A D H auf Chromosom 4q, was jedoch zunächst noch nicht durch Multipoint-Analysen bestätigt werden konnte. 5.2 Ergebnisse genetischer Marker: Befunde zur Drogenabhängigkeit. Die Untersuchung von genetischen Varianten verschiedener an der Suchtentstehung beteiligter Transmittersysteme bei Opiatabhängigen stellt noch weitgehend ein offenes Forschungsfeld dar. Aktuell bereits publizierte Studien bedürfen zunächst einer Replikation (z.B. positiver Assoziationsbefund des Dopamin D 4 Rezeptor Exon III Allel 7 bei Heroinabhängigkeit). 6. Ausblick und Ziele genetischer Forschung. Substanzgebundene Abhängigkeitserkrankungen führen neben erheblichem subjektivem Leidensdruck, zu sozialen und gesundheitsökonomischen Folgekosten. Über die Ursachen von Abhängigkeitserkrankungen ist im einzelnen nur wenig bekannt. Lange wurden diese als vorwiegend sozial bedingt angesehen, was jedoch empirisch nicht belegt werden konnte. Präventive oder therapeutische Interventionen mit be-

Genußmittel

friedigender Wirksamkeit stehen derzeit noch nicht zur Verfügung. Die Erforschung der Ätiologie von Abhängigkeitserkrankungen und die darauf aufbauende Entwicklung effektiver präventiver und therapeutischer Interventionen stellt daher eine vorrangige Aufgabe dar. Die Identifikation mutmaßlicher Risikofaktoren durch systematische Suche nach Kandidatengenen und Kopplungsuntersuchungen sowohl bei Alkoholabhängigkeit als auch bei anderen Formen substanzgebundener Abhängigkeitserkrankungen, trägt langfristig zu einer besseren Prävention bei und bietet möglicherweise innovative Behandlungsansätze bei entsprechend vulnerablen Individuen. Lit.: Agarwal, D. P. (1997), Molecular genetic aspects of alcohol metabolism and alcoholism. Pharmacopsychiatry, 30,3, 79-84; Cadoret, R. J., Yates, W. R.. Troughton, E., Woodworth, G., Stewart, M. A. (1995), Adoption study demonstrating two genetic pathways to drug abuse. Archives of General Psychiatry, 52, 42-52; Cloninger, C. R„ Dinwiddie, S. H., Reich, T. (1989), Epidemiology and genetics of alcoholism. Review of Psychiatry, Vol. 8, 293-308; Long, J. C., Knowler, W. C., Hanson, R. L., Robin, R. W., Urbanek, M. Moore, E. Bennett, P. H., Goldman, D. (1998), Evidence foir genetic linkage to alcohol depndence on chromosome 4 and 11 from an autosome-wide scan in an american indian population. Am. J. Med. Genet. 81, 216-221; Maezawa, Y„ Yamauchi, M., Toda, G., Suzuki, H., Sakurai, S. (1995), Alcoholmetabolizing enzyme polymorphisms and alcoholism in Japan. Alcohol Clin Exp Res., 19, 951-954; Maier, W. (1996), Genetik von Alkoholabusus und Alkoholabhängigkeit, in: Mann, K. und Buchkremer, G. (Hrsg.), Sucht, Grundlagen, Diagnostik, Therapie, Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, S. 85-97; Merikangas, K. R„ Stolar, M., Stevens, D. E., Goulet, J.,

Genußmittel

Preisig, Μ. Α., Fenton, B., Zhang, Η., O'Malley, S. S., Rounsaville, B. J. (1998), Familial transmission of substance use disorders. Arch. Gen. Psychiatry, 55, 973-979; Propping, P., Nöthen, Μ. Μ., Körner, J., Rietschel, Μ., Maier, W. (1994), Assoziationsuntersuchungen bei psychiatrischen Erkrankungen. Konzepte und Befunde, Nervenarzt, 65, 725-740; Reich, T„ Edenberg, H. J., Goate, Α., Williams, J. T., Rice, J. P., Eerdewegh, P. V., Foroud, T„ Hesselbrock, V., Schuckit, Μ. Α., Bucholz, K., Projesz, B., Li, Τ. K„ Conneally, M., Nürnberger, J. I. jr., Tischfeld, J. Α., Crowe, R. R„ Cloninger, C. R„ Wu, W„ Shears, S., Carr, K„ Crose, C„ Willig, C„ Begleiter, H. (1998), Genome-wide search for genes affecting the risk for alcohol dependence. Am. J. Med. Genet. 81, 207-215; Rounsaville, B. J., Kosten, Τ. R., Weissman, Μ. M., Prusoff, B., Pauls, D., Anton, S. F., Merikangas, K. (1991), Psychiatric Disorders in Relatives of probands with opiate addiction. Archives of General Psychiatry, 48, 33-4-2; Tsuang, Μ. T., Lyons, M. J., Eisen, S. Α., Goldberg, J., True, W., Lin, N., Meyer, J. M., Toomey, R., Faraone, S. V., Eaves, L. (1996), Genetic Influences on DSM-III-R drog abuse and dependence: a study of 3372 twin pairs. American Journal of Medical Genetics, 67, 473-477; Whitfield, J. B. (1997), Meta-analysis of the effects of alcohol dehydrogenase genotype on alcohol dependence and alcoholic liver desease. Alcohol & Alcoholism, 32, 613-619; Uhl, G. R. (1999), Molecular genetics of substance abuse vulnerability: a current approach. Neuropsychopharmacology, 20, 3-9. Wolfgang Maier und Petra Franke, Bonn Genußmittel Zu den G. zählen Kaffee und koffeinhaltige Getränke, Tee, Tabak und Alkohol, sie können bei längerer Einnahme mehr oder weniger abhängigkeitserzeugend sein. Ob eine Substanz zu den G. oder zu 275

Gesamtverband für Suchtkrankenhilfe den Suchtmitteln gezählt wird, ist eine Frage der kulturellen und gesellschaftlichen Normen, die Zuordnung sagt nichts über die Gefährlichkeit einer Substanz aus und ist international sehr unterschiedlich. Gesamtverband für Suchtkrankenhilfe im Diakonischen Werk der Evangelischen Kirche in Deutschland e.V. (GVS) Der Gesamtverband der Suchtkrankenhilfe (GVS) ist der Fachverband des Diakonischen Werkes für den Bereich Sucht. Der GVS vertritt bundesweit die Interessen der diakonischen Suchtkrankenhilfe gegenüber Politik, Öffentlichkeit und Fachöffentlichkeit. Er koordiniert und unterstützt die Arbeit der in der Diakonie tätigen Verbände und Einrichtungen. Dem GVS sind Abstinenz- und Selbsthilfeverbände, ambulante Beratungs- und Behandlungsstellen, Fachkrankenhäuser für Suchtkranke sowie Therapie- und Nachsorgeeinrichtungen für Suchtkranke angeschlossen. Der Gesamtverband gibt eine Vielzahl von Publikationen heraus, die über das Referat Öffentlichkeitsarbeit bezogen werden können. Zudem bietet der Gesamtverband ein verbandsübergreifendes Fort- und Weiterbildungsprogramm an. Anschrift: Kurt-Schumacher-Str. 2, 34117 Kassel, Tel.: 0561/109570, Fax: 0561/778351, e-mail:[email protected] http://www.sucht.org Geschichte des Alkohols Zu diesem Thema liegt eine vielfältige, aber eher unsystematische Literatur vor. So gibt es eine Fülle unterhaltsamer Bände, deren Zielgruppe vermutlich die Liebhaber jener Getränke sind. Nationalökonomen, Literaturwissenschaftler, Mediziner, Soziologen haben zu bestimmten Aspekten publiziert. Seit Tacitus' Germania 98 n. Chr. finden sich in historischen und völkerkundlichen Abhandlungen häufig Exkurse auf die Trinksitten in bestimmten Epochen und bei verschiedenen Völkern („Gegen den 276

Geschichte des Alkohols Durst zeigen sie nicht die gleiche Beherrschtheit. Wenn man ihrer Trinklust dadurch Vorschub leistet, daß man ihnen so viel zuführt, wie sie trinken wollen, wird man sie ebenso leicht durch ihre eigenen Laster wie durch Waffengewalt bezwingen können." CAP. XXIV). Die umfangreichste interdisziplinäre Sammlung von Abhandlungen liefern die drei Katalogbände zur Ausstellung „Rausch und Realität" (Völger & Welck 1982), die neben dem Alkohol auch andere Suchtmittel berücksichtigen. Aus soziologischer Sicht schildert Spode (1993) in „Die Macht der Trunkenheit" die gesellschaftliche Bedeutung und Bewertung des Alkohols und damit verbundener Probleme vom Mittelalter bis in die Neuzeit. Auch von Medizinern und Psychologen stammen einige knappe Übersichten (z.B. Busch 1996; Feuerlein 1994; Petry 1983) sowie eine Vielzahl von Veröffentlichungen zu Einzelaspekten. Beispielhaft können hier die Arbeit von Schwoon (1993) „Bekehren, Heilen, Ausmerzen, Begleiten" über den Umgang mit Alkoholikern, Petrys Bericht über die „Zwangssterilisation von Alkoholikern im Nationalsozialismus" (1992), der Sammelband über „Suchtkrankenhilfe in Deutschland" von der Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (1997) genannt werden. In unserer Übersicht werden wir auf die Entwicklung alkoholischer Getränke und des Alkoholismus im Laufe der Geschichte eingehen, Folgen und Funktionen des Trinkens in verschiedenen Epochen skizzieren und gesellschaftliche Kontroll- und Regulierungsversuche beschreiben. Auf einige wichtige Themen, wie die Verwendung von Alkohol in der Medizin oder die Entwicklung der Behandlung des Alkoholismus, kann hier nicht eingegangen werden. 1. Die Entwicklung alkoholischer Getränke und des Alkoholkonsums. Der Konsum mancher •psychoaktiver Substanzen ist auf geographisch eng umschriebene Regionen begrenzt, z.B.

Geschichte des Alkohols Khat oder •Betel. Bei anderen hat er sich zu bestimmten Zeiten aus einer Ursprungsregion weiterverbreitet, z.B. Tabak, -»-Kaffee. Wie ist dies beim Alkohol, der in unserer Zeit neben dem -•Nikotin die weltweit meist verwendete psychoaktive Substanz ist? Auf der Suche nach den Ursprüngen des Alkohols finden wir Hinweise in allen frühen Kulturen, die ausreichende Schriftzeugnisse hinterlassen haben. Dies gilt für China ebenso wie für Ägypten, wo er spätestens in den Texten der III. Dynastie u m 2 6 0 0 v. Chr. erwähnt wird, für die Keilschrift-Tontafeln AltMesopotamiens oder für die Linear-BSchrift der mykenischen Kultur des 2. Jahrtausends v. Chr. Ergänzt werden schriftliche Hinweise durch archäologische Funde, etwa G e f ä ß e für den Weingebrauch, die sich in China bis ins 2. Jahrtausend zurück datieren lassen. Noch weiter zurück verweisen zum einen die Mythen verschiedener Kulturen, in denen häufig der Alkohol und seine Folgen Erwähnung finden, etwa das Gilgamesch oder die Bibel. Z u m anderen können Schlüsse aus völkerkundlichen Untersuchungen, sog. „primitiver" Gesellschaften aus unserer Zeit, auf die Lebensweise früherer Völker gezogen werden, etwa von Indianerstämmen Süd- und Mittelamerikas, innerasiatischen Nomaden, Bewohnern der Inselwelt Ozeaniens. Zusammenfassend sprechen all diese Befunde dafür, daß Alkohol erstens schon in der frühesten Menschheitsgeschichte und zweitens wohl in allen Kontinenten getrunken wurde. Zunächst könnten Jäger- und Sammlergruppen zufällig oder durch Beobachtung von Tieren die Wirkung fermentierter Früchte, Körner, Honig oder Milch entdeckt haben (vgl. Watzl 1996). Die Entstehung von Alkohol ist ein natürlicher Vorgang bei einer Vielzahl von Pflanzen: Reis und Getreide, Weintrauben und Kirschen, Datteln, Zwetschgen, Beeren, Bananen, Kaktusfrüchte usw. (die optimale Alkoholausbeute wird bei Trauben erreicht). Gele-

Geschichte des Alkohols gentlicher Alkoholkonsum war also wohl immer und überall möglich, allerdings lange Zeit nur saisonal begrenzt (siehe auch Petry 1983). Von der Entwicklungsstufe einer Kultur hängt es dann ab, wieviel produziert werden kann, wie stark und rein das Getränk ist, wie lange es gelagert werden kann. Beim Wechsel von Sammler- auf Agrargesellschaften wurde die Versorgung mit Lebensmitteln sicherer und kalkulierbarer, aber nur in Zeiten, in denen deutlich mehr Kohlehydrate verfügbar waren als zum „nackten Überleben" benötigt wurden, konnten größere Personengruppen regelmäßiger Alkohol erhalten (Westermeyer 1989). Dies war für begrenzte Zeiten im alten China, in Alt-Ägypten und im antiken Mittelmeerraum der Fall. Ähnlich wie Kunst oder Schmuck ist Alkohol in diesem Sinne als Luxus anzusehen. Dabei war das leichter produzierbare, weniger haltbare und geringer alkoholische Bier eher das Getränk breiter Bevölkerungsschichten und nahm zeitweise die Funktion eines Nahrungsmittels ein, z.B. in Ägypten. Die erheblich aufwendigere Produktion von Wein machte diesen stets teurer und schon nach frühesten Quellen zum Getränk für besondere Anlässe und vornehme Kreise. Die weitere Entwicklung des Alkoholkonsums ist eng mit der Entwicklung der Agrarproduktion und Technik verknüpft, wobei quantitative wie qualitative Veränderungen zu verzeichnen sind. Eine bedeutsame qualitative Änderung von psychotroper Wirkung, möglichen toxischen Folgen, Abhängigkeitspotential, Haltbarkeit (und damit Verfügbarkeit) bedeutete die Destillation, mit der die Erhöhung der Alkoholkonzentration von 10% auf bis zu 80% möglich wurde. William Faulkner formulierte zynisch und prägnant: „destination is civilization". Es gibt Hinweise auf die Destillation von Traubenmaische in China noch vor unserer Zeitrechnung. Möglicherweise geriet diese Technik wieder ins Vergessen und wurde wiederentdeckt, 277

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da andere Autoren als Ursprung den arabisch-türkischen Kulturraum um 1000 n.Chr. nennen. Von dort verbreitete sich die Kenntnis rasch in den innerasiatisch-mongolischen Herrschaftsbereich, wo sich die Besonderheit destillierter Milchgetränke entwickelte, nach Süd- und Südostasien u. a. in Form destillierten Palmsaftes (Arak) und nach Europa. Den Grundstoff bildete hier Maische aus Getreide (z.B. Whiskey, Korn), Trauben (z.B. Cognac, Weinbrand), Früchten (z.B. Kirschwasser, Zwetschgenwasser) und später (vor allem nach der Kolonisierung Amerikas) Zuckerrohr (Rum) und Kartoffeln (z.B. Wodka). Bei der Destillation werden auch andere Alkohole und Begleitstoffe (z.B. Methanol, Butanole) konzentriert, welche zum Geschmack beitragen, aber auch toxisch wirken können. Andere technische Weiterentwicklungen waren eher unbedeutend. Zu nennen sind die Herstellung von Wein mit Kohlensäure (z.B. lao lai in Laos, Champagner in Frankreich), die Mischung von Wein und Opium zu Laudanum, vorwiegend zu medizinischen Zwecken, die Mischung von Säften, Wein, Destillaten mit Weingeist etwa zu Likören oder Gin. Die letzte qualitative Änderung bildete dann die synthetische Herstellung von Alkohol im 19. Jahrhundert. Wiederholt werden muß, daß unabhängig von der direkten technischen Entwicklung der Alkoholproduktion, der Alkoholkonsum wesentlich von der Nahrungsmittelproduktion bestimmt wurde. Davon hing letztlich der Preis für Wein, Bier, Spirituosen und damit die Verfügbarkeit für größere gesellschaftliche Schichten ab. Einen indirekten Einfluß übten technische Weiterentwicklungen zur Verbesserung der Haltbarkeit (z.B. Kühlung, Sterilisierung) und des Transports (z.B. Handelsschifffahrt, Eisenbahnen) aus. 2. Folgen von Alkoholismus. Aus heutiger Sicht ist die Alkoholabhängigkeit 278

Geschichte des Alkohols

der wichtigste Folgeschaden. Dabei handelt es sich aber um ein Problem, das gesellschaftlich gesehen, auf die letzten beiden Jahrhunderte beschränkt ist. Es finden sich zwar in den frühesten schriftlichen Berichten über Alkohol stets Hinweise auf Berauschung, Enthemmung, aggressive und sexuelle Handlungen unter Alkohol, Leistungsminderung, Verarmung, aber nicht auf die Symptome einer Alkoholabhängigkeit. Auf der anderen Seite wurden die positiven Folgen wie Stimmungshebung, Angstminderung, Kontaktförderung und Erlebensveränderungen bei religiösen und gesellschaftlichen Feiern geschätzt. So verwundert es nicht, daß sich in frühen chinesischen, ägyptischen, griechischen und römischen Schriften oder in der Bibel kritische Mahnungen und schroffe Ablehnung des Alkohols neben toleranten Haltungen und Lobpreisungen finden. Es entsteht auch manchmal der Eindruck, daß der Alkoholkonsum der Führungsschichten weniger bedenklich geschildert wurde, als jener breiter Bevölkerungskreise. Beispielsweise wird auf ägyptischen Tafeln ohne einen kritischen Unterton dargestellt, daß auch der König betrunken war und tanzte, daß sich beim Gastmahl vornehme Männer und Frauen erbrachen und Diener ihnen dabei behilflich waren oder sie wegtrugen. Andererseits wird offenbar zur selben Zeit über „Bierhäuser und Schänken" geklagt, wo junge Männer von ihren Studien abkommen: „Du verläßt die Bücher und Du gehst von Schänke zu Schänke; der Biergenuß allabendlich; der Biergeruch verscheucht die Menschen von Dir" (von Cranach 1982: 478). Bis in die Neuzeit wechselten in den verschiedenen Kulturen Zeiten des Wohlstandes mit Perioden des Mangels bedingt durch Mißernten und Kriege. Wie im biblischen Bild von den sieben fetten und den sieben mageren Jahren zwangen Mangelperioden die Mehrzahl der Bevölkerung zu einer weitgehenden Alkoholkarrenz. Bedenkt man, daß die

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Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit einen mehrjährigen, konstant hohen Alkoholkonsum voraussetzt (im Mittel um sieben Jahre), so verhinderten solche regelhaften Mangelperioden eine Abhängigkeitsproblematik größerer Bevölkerungsgruppen. (Dies war noch in jüngerer Zeit während und nach den Weltkriegen zu beobachten. So mußte 1916 die erste oberbayerische Trinkerheilstätte geschlossen werden, nachdem Einschränkungen der Alkoholproduktion im Zuge der kriegsbedingten Lebensmittelrationierungen die Aufnahmezahlen gegen Null gehen ließen.) Vereinzelte Hinweise auf Alkoholabhängigkeit vor der Neuzeit betreffen in der Regel Personen mit ungewöhnlichem Wohlstand wie die Staatsfiihrung, Priester, Heerführer, Kaufleute. Die zahlreichen Beispiele für exzessives Trinken im mitteleuropäischen Raum dürften nach unserem Eindruck meist auf befristete Wohlstandsperioden beschränkt gewesen sein. Ein Wandel ergab sich in Folge von zwei fundamentalen wirtschaftlichen Umwälzungen in Europa. Vom 17. zum 18. Jahrhundert führte der Massenhandel mit Produkten aus den amerikanischen Kolonien u. a. zu äußerst niedrigen Preisen für Spirituosen vor allem in den Niederlanden und England. Die Folgen wurden in England als „GinEpidemie" bezeichnet und führten dort zu einer jahrzehntelangen parlamentarischen Auseinandersetzung um gesetzliche Maßnahmen zur Verringerung des Alkoholkonsums. Die entsprechenden Verordnungen und Gesetze waren letztlich erfolgreich (vgl. Coffey 1966, 669). Der zweite Wandel fand im 19. Jahrhundert im Zuge der zunehmenden Industrialisierung und des Preisverfalls für landwirtschaftliche Produkte in Europa und Nordamerika statt. Zu dieser Zeit konnte Alkohol synthetisiert werden, es entwickelte sich die medizinische Sicht des Alkoholismus und es entstanden die Mäßigkeitsbewegungen politischer, religiöser und bürgerlicher Gruppen.

Funktionen und Folgen des Alkohols (nach Feuerlein, 1994) Funktionen

Altertum/ Mittelalter

1. Nahrungsmittel 2. Genußmittel 3. Rauschmittel 4. Sakrales Mittel 5. Erleichterung soz. Kontakte 6. Verursacher soz. Probleme 7. Suchtmittel 8. Arzneimittel 9. Körperliche Schädigung

+ + + +

Aufklärung/ Industrialisierung + +

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3. Gesellschaftliche Regulierungsversuche. Es ist natürlich nicht möglich, hier die Geschichte des Alkohols in den verschiedenen Kulturkreisen chronologisch abzuhandeln. Allein die Darstellung der höchst unterschiedlichen Trinksitten, -gebräuche und Anordnungen in den verschiedenen Territorien des Heiligen Römischen Reiches vom 14. bis ins 19. Jahrhundert würde mehr als einen Band erfordern. Dennoch beschränken sich die gesellschaftlichen Versuche, eine als sinnvoll erachtete Umgangsweise mit dem Alkohol zu erreichen, auf eine recht begrenzte Zahl von Reaktionsweisen. Dabei ist es gleich, ob exotische Völkergruppen, frühzeitliche und mittelalterliche Autokratien oder parlamentarisch geführte Industriestaaten betrachtet werden. Auch sind die Reaktionsweisen auf Probleme durch Alkohol, illegale Drogen, Medikamente oder Spielautomaten prinzipiell ähnlich. Den Anstoß für die Einführung oder Änderung von Regeln bilden neuartige Suchtmittel, mit deren Wirkungen eine Gesellschaft nicht vertraut ist oder drastische Anstiege des Konsumverhaltens mit den damit verbundenen negativen Folgen. Auf welche Weise Anordnungen oder Gesetze erteilt und dann sanktioniert werden, hängt vom Organisationsgrad bzw. der Ordnungsstruktur 279

Geschichte des Alkohols

einer Gesellschaft ab; es kann etwa ein Häuptling oder Herrscher zuständig sein, eine Gruppe von Stammesältesten, Priestern oder Firmenchefs oder eine Volksvertretung. Anordnungen und Regeln können in Traditionen, unreflektierte Einstellungen und selbstverständliche Verhaltensnormen übergehen. Sie können aber auch nach einiger Zeit als nutzlos und unwirksam angesehen und wieder abgeschafft werden. Wieder andere erweisen sich zwar als effektiv zur Eindämmung der Probleme, aber mit nachlassender Erinnerung oder zeitlichem Abstand zu den Problemen wächst die Neigung späterer Generationen, als einschränkend erlebte Regelungen, Verbote, Tabus wieder aufzuheben, z.B. in Skandinavien. (In unserem Jahrhundert begannen die Alkoholproduzenten u. a. über Werbung auf die Einstellungen der Bevölkerung immer aktiver einzuwirken, während die Lobby der Mäßigkeitsbewegungen allmählich unbedeutend wurde.) Die gesellschaftlichen Regulierungsversuche sollen an einigen Beispielen verdeutlicht werden. Wir stellen dabei die beiden Extrempositionen und Zwischenformen dar. Der Usprung des Weinbaus in Prag (Vinohradska) wird in einem historischen Führer folgendermaßen erklärt. Der ungarische König Ludwig machte 1358 einen Staatsbesuch beim böhmischen König Karl IV. Als Gastgeschenk an die Bewohner der Hauptstadt brachte er mehrere Wagenladungen Wein mit, den er öffentlich ausschenken ließ. Die Präger seien damals zwar mit dem Bier vertraut gewesen, nicht aber mit der Wirkung des doppelt so alkoholhaltigen Weins. Bei der folgenden Festaudienz auf der Burg seien viele Geladene daher betrunken gewesen. Im Text des Führers heißt es: „Damit so etwas niemals mehr vorkommen könne, ließ Karl IV. Wein auch in Prag anpflanzen, damit sich die Menschen an diese gefährliche Waffe gewöhnen" (Dudak 1995: 192). Diese Argumentation (konträr zum eingangs erwähnten Zitat von Tacitus) findet sich 280

Geschichte des Alkohols

immer wieder in Bezug auf verschiedene psychotrope Substanzen, etwa bei der Diskussion um die Freigabe von Cannabis oder den Halluzinogenen. Auch die Vorgehensweise, Suchtstoffe unter Kontrolle der Obrigkeit anzubauen, zu handeln und letztlich den Profit der Gesellschaft oder den Herrschenden zukommen zu lassen, ist nicht selten. Anzumerken ist, daß es nie um eine völlige Freigabe geht. Auch wenn es unser Text nicht erwähnt, wurde sicher nicht an die Gewöhnung der Kinder an den Wein gedacht und in bestimmten Situationen wird man versucht haben, den Konsum zu untersagen oder zu begrenzen, z.B. bei den Wachsoldaten. Den Gegenpol zur weitgehenden Freigabe bildet das Verbot alkoholischer Getränke. Nach Feuerlein (1994) erließ bereits im 8. Jahrhundert v. Chr. ein chinesischer Kaiser ein solches Edikt. Anlaß sind in der Regel schwerwiegende gesellschaftliche Probleme, die zu Recht oder Unrecht auf den Alkohol zurückgeführt werden. In China war dies vermutlich der zunehmende Alkoholkonsum der wohlhabenden gesellschaftlichen Elite. Das Alkoholverbot des Islam wird von Westermeyer (1989) auf die Überrumpelung einer Festung des Propheten aufgrund der Trunkenheit der Nachtwachen zurückgeführt. Die Ursachen bzw. Erklärungen für die weitgehenden Abstinenzregeln der Buddhisten und Hindus sind uns nicht bekannt. Das bekannteste Beispiel aus der modernen Zeit ist die Prohibition in den USA 1919-1933. Vorausgegangen waren Bestrebungen unterschiedlich motivierter Bürgergruppen seit etwa einem Jahrhundert, die zunächst zu lokalen Verboten von Alkohol oder Glücksspiel führten (z.B. 1911 in Kalifornien). Kriegsbedingt war die Alkoholproduktion bereits 1917 eingeschränkt worden. Die entscheidenden Kräfte, die 1919 die Verfassungsergänzung zur Prohibition und 1933 deren Aufhebung durchsetzten, waren nach Levine (1982) jeweils Wirtschaftskreise. Sie versprachen sich zunächst größere

Geschichte des Alkohols

Produktivität, weniger Unfälle, geringere Versicherungsprämien, weniger Streiks bzw. später Impulse für die Wirtschaft, höheres Steueraufkommen, weniger Mißachtung der Gesetze, niedrigere Kriminalität. Der Rückgang des Alkoholkonsums bei Einführung der Prohibition war durchaus beachtlich. Gegenüber 1917 fiel er auf 20-40%. Allerdings stieg er ab 1927 wieder langsam auf 50-70% an und erreichte erst nach dem Zweiten Weltkrieg, also lange nach der Aufhebung wesentlicher Verbote, wieder das Ausgangsniveau (Miron & Zwiebel 1991: 242). Diesen Schätzungen liegen drastische Verringerungen der Mortalitätsraten durch Leberzirrhosen und anderer Alkoholschäden, der Verhaftungen wegen Trunkenheit und der Klinikaufnahmen wegen Alkoholpsychosen zugrunde. Zwischen unkontrollierter Freigabe (die nie völlig unbeschränkt ist) und striktem Verbot (das stets von einem Teil der Betroffenen übertreten wird) liegen verschiedene Zwischenstufen. Dabei werden Situationen, Personen und Mengen festgelegt, bei denen der Konsum entweder erlaubt oder verboten bzw. unerwünscht ist. Ein Beispiel für solch ein komplexes Regelwerk wird im Bericht eines Völkerkundlers über die Insel Roti (vor Timor) zu Beginn unseres Jahrhunderts deutlich: „Das Trinken von Palmschnaps ist von festen Traditionen bestimmt. Eine Person kann zwar allein Palmbier trinken, aber nie Palmschnaps. Palmschnaps wird nur in Gruppen getrunken, und im allgemeinen nehmen nur ältere Männer an einem solchen Umtrunk teil. Jüngere Männer bieten gewöhnlich das Getränk im Auftrag des Gastgebers an, und gelegentlich erhalten sie selber auch einen kleinen Schluck, wenn das Getränk in der Runde herumgereicht wird. Das Alter ist also ein wichtiger Faktor, und Männer trinken gewöhnlich erst dann mit, wenn sie mindestens 35 Jahre alt sind. Frauen dürfen Palmwein konsumieren, Palmschnaps trinken sie jedoch sehr selten ... Das

Geschichte des Alkohols

Trinken ist immer mit langen Gesprächen verbunden, und häufig werden einheimische Gedichte rezitiert... Das kulturelle Ideal besteht darin, überschwenglich und gesprächig zu werden, aber nicht trübsinnig oder mürrisch. Vor allem darf man nie die Selbstkontrolle verlieren oder gewalttätig werden." (Fox 1982: 370). In durchaus ähnlicher Weise legen andere Gesellschaften auf anderen Entwicklungsstufen Situationen fest, in denen getrunken, nicht getrunken oder bis zu bestimmten Wirkungsgraden getrunken werden darf (z.B. Sabbat, Münchner Oktoberfest, chinesisches Frühlingsfest, japanisches Kirschblütenfest). Festgelegt wird auch der zugelassene oder ausgeschlossene Personenkreis (meist nach Alter, Geschlecht, sozialem Stand oder Klasse). Diese Konventionen können dann noch bezüglich des Getränks (Bier, Wein, Spirituosen) variieren. Trotz des gewählten exotischen Beispiels entsprechen unsere Regeln/Verordnungen prinzipiell ähnlichen Strukturen (Trinken von Kindern und Jugendlichen, Trinken im Straßenverkehr, Trinken während der Schwangerschaft, Trinken von Würdenträgern, Politikern, Sportlern, Trinken während der Arbeit oder bei Betriebsfesten usw.). 4. Zusammenfassung. Seit jeher haben Menschen aus verschiedenen Gründen Alkohol getrunken und sich mit seinen erwünschten und unerwünschten Wirkungen beschäftigt. Zu gesellschaftlichen Problemen scheint es vor allem unter drei Bedingungen gekommen zu sein: (1) in Zeiten allgemeinen Wohlstands, wenn Alkohol billig und stets verfügbar war; (2) bei Verbreitung neuer, vorher unbekannter Zubereitungsformen, wie Destillate; (3) bei sehr niedrigen Alkoholpreisen. Darüber hinaus wurden immer wieder gesellschaftliche Probleme wie Armut, Kriminalität, Zerrüttung familiärer Strukturen zurecht oder zu unrecht mit Alkohol in Verbindung gebracht. Regeln für den Umgang 281

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mit Alkohol müssen in einer sich ständig wandelnden Welt von jeder Generation neu entwickelt werden. -•Alkoholabhängigkeit; -»Geschichte des Tabaks; -••Geschichte des Tees und des Kaffees Lit.: Busch, H., Kultur- und medizingeschichtliche Aspekte des Alkoholtrinkens, in: Nervenheilkunde 15 (1996) 38, 487^190; Coffey, Τ. G„ Beer street, gin lane, Some views of 18th-century drinking, in: Quarterly Journal of Studies on Alcohol 27 (1966), 669-692; von Cranach, D., Drogen im alten Ägypten, in: Völger, G., von Welck, K. (Hrsg.), Rausch und Realität, Band 2, Reinbek 1982, 480-487; Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Suchtkrankenhilfe in Deutschland, Freiburg 1997; Dudak, V., Der Wanderer durch Prag, Prag 1995; Feuerlein, W., Alkoholismus: Ein Problem verschiedener Kulturen und Jahrhunderte, in: Psychiatria Danubina 6 (1994) 1-2, 55-62; Fox, J. F., Palmwein und Palmschnaps in Süd- und Südostasien, in: Völger, G., von Welck, K. (Hrsg.), Rausch und Realität, Band 1, Reinbek 1982, 342-351; Levine, H. G„ Mäßigkeitsbewegung und Prohibition in den USA, in: Völger, G„ von Welck, K. (Hrsg.), Rausch und Realität, Band 1, Reinbek 1982, 241-251; Miron, J. Α., Zwiebel, J., Alcohol consumption during prohibition, in: American Economic Review 81 (1991) 2, 242-247; Petry, J., Zwangssterilisation von Alkoholikern im Nationalsozialismus, in: Suchtprobleme und Sozialarbeit ο. Jg. (1992) 2, 78-87; Petry, J., Ein schematischer Überblick über die Kulturgeschichte des Alkohols, in: Suchtgefahren 29 (1983) 3, 298-301; Schwoon, D. R„ Bekehren, Heilen, Ausmerzen, Begleiten: Wiederkehrende Interaktionsfiguren im Umgang mit Alkoholikern, in: Andresen, B„ Stark, F. M., Gross, J. (Hrsg.), Psychiatrie und Zivilisation, Köln 1993, 213-228; Spode, H„ Die Macht der Trunkenheit. Kultur- und Sozialgeschichte des Alkohols in Deutschland, 282

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Opladen 1993; Völger, G„ von Welck, K, Rausch und Realität, Band 1-3, Reinbek 1982; Watzl, H„ Zur Geschichte des Alkohols, in: Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Alkohol - Konsum und Mißbrauch, Freiburg 1996, 1-30; Westermeyer, J., Cross-cultural studies on alcoholism, in: Goedde, Η. W„ Agarwal, D. P. (Hrsg.), Alcoholism - biomedical and genetic aspects, New York 1989, 305-311. Hans Watzl, Konstanz Geschichte der Opiate

1. Opiuminhaltsstoffe. Das Opium, die aus dem Milchsaft des Schlafmohnes gewonnene Substanz, enthält ein Alkaloidgemisch. Die große Bedeutung, die das Opium für die allgemeine Medizin hatte, war Anlaß dafür, daß sie zu allen Zeiten das wissenschaftliche Erkenntnisinteresse auf sich zog. Die chemischen Untersuchungen der Substanz reichen bis ins 17. Jahrhundert zurück. Damals gewann man durch Zusatz von Pottasche sehr wirksame Auszüge in wäßrigen Opiumauszügen. Man nannte einen solchen Niederschlag Magisterium Opii. 1797 stellte Baume aus dem Opium das Narkotin her, das er „Sei essentiel d'opium" nannte. Der wichtigste Inhaltsstoff des Opiums ist das -»Morphin, das in verunreinigter Form 1803 von Descrosne als ein Opiumsalz und 1804 von Seguin als „une matiere vegeto-animale toute particuliere" beschrieben wurde. In seiner reinen Form wurde dann das Morphin 1805 von dem Paderborner Apotheker Friedrich Wilhelm Sertürner als organische Base hergestellt, aber erst 1817 beschrieben. Weitere Inhaltsstoffe des Opiums, die bereits früh analysiert und entdeckt wurden, sind das Narkotin (1803 von Derosne entdeckt und später von Robiquet benannt), das -•Codein (entdeckt 1833 von Robiquet), das Papaverin (entdeckt 1832 von Robiquet), das Pseudomorphin (entdeckt 1836 von Pelletier), das Opianin (zunächst dargestellt von dem Wiener Apotheker Kugler und dann von

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Hinterberger benannt), das Thebain oder Paramorphin (entdeckt 1834 von Pelletier), das selbst in Therapie nicht brauchbar ist, jedoch, wie sich in der Folge erweisen sollte, der Ausgangsstoff für eine Reihe wichtiger Opiate ist, das Narcein (entdeckt von Pelletier 1833), die Mekonsäure (zunächst 1814 entdeckt von Seguin, dann von Sertürner weiter studiert), das Mekonin (1833 entdeckt von Dublanc jun. und erstmals rein dargestellt von Couerbe) und das Porphyroxin (entdeckt von Merck 1837). Überdauernde medizinische Bedeutung gewann in der Folge neben dem Morphin von all diesen Inhaltsstoffen lediglich das Codein. Für kurze Zeit beinhaltete die Pharmakopoe (amtliches Arzneibuch) auch das schwefelsaure Narkotin, das vor allem gegen Wechselfieber empfohlen wurde. Weiter wurde das Narceinmekonat gegen Neuralgien, Schlaflosigkeit und als Adjuvans bei Morphinismus empfohlen. 2. Morphin und Morphinabkömmlinge. Morphin selbst wurde in der Mitte des 19. Jahrhunderts zu einem Allheilmittel. Aschenbrenners Arzneimittellehre aus dem Jahr 1848 kennt folgende Anwendungsbereiche: Neurosen, Neuralgien, Zustände von gesteigerter Sensibilität und nervöser Reizung, Schlaflosigkeit, Migräne, Keuchhusten, hysterischer Krampfhusten, Hustenreiz bei chronischer Bronchitis, hartnäckiges Erbrechen, erethische Blutungen, namentlich der Gebärmutter, Tetanus, Trismus, Krämpfe überhaupt, namentlich hysterische, Gebärmutterkrämpfe, krampfhafte Verengung der Harnröhre, Schmerzen von Gallen- und Nierensteinen, chronische Magenschmerzen, schmerzhafte Krebsgeschwüre, Ischias, akuter und chronischer Rheumatismus, darüber hinaus in endermatischer Form bei Tetanus, Delirium tremens, Manie, Hemicranie, Cardialgie, Strangurie, Dysphagia nervosa, Zahnschmerzen, Conjunctivit i s . . . Als Folge des breiten Einsatzes

Geschichte der Opiate

des Morphiums wurde aber auch die Abhängigkeit von der Substanz beobachtbar, und es war schließlich Eduard Levinstein, der 1887 mit seinem Buch „Die Morphiumsucht" dem von dieser Abhängigkeit ausgelösten klinischen Zustandsbild den Namen gab. Dieser frühe Beobachter ordnete allerdings die Sucht und ihre Bekämpfung noch nicht der Psychiatrie zu, sondern bezeichnete sie noch als „menschliche Schwäche". Diese Interpretation wurde dadurch gefördert, daß sich beobachten ließ, daß auch außermedizinischer Gebrauch von Opium und Morphium zu Genußzwekken stattfand. Die Entwicklung der Injektionsnadel durch Pravaz und ihre Vermarktung führte dazu, daß die „Morphinomanen", wie jener Personenkreis bezeichnet wurde, der aus hedonistischen Gründen und/oder auf psychopathologischer Grundlage Morphingebrauch betrieb, sich das Morphium subkutan injizierten und durch dieses neue Gebrauchsmuster rascher und offenkundig auch schwerer abhängig wurden, als man es bislang gewohnt war. Der Morphinismus wurde zu einem medizinischen und rasch auch einem psychiatrischen Problem- und Handlungsfeld. Die Erkenntnisse über den Morphinismus dienten als Katalysator, neue Derivate aus der Morphingruppe zu entwikkeln, die eventuell vergleichbare medizinisch nützliche Wirkungen bei geringer ausgeprägten Nebeneffekten und vor allem geringerem Abhängigkeitspotential aufweisen sollten. Da an der Entwicklung solcher Stoffe große merkantile Interessen hafteten, beteiligten sich an dieser Suche viele große Pharmakonzerne. Besonders intensiv wurde die entsprechende Forschung zunächst in Deutschland betrieben. Auf diese Weise wurde zunächst das Heroin als Diacetylesther des Morphins entwickelt. Gefunden wurde das Präparat von Wright bereits 1874, unter dem Namen Heroin in die Medizin eingeführt wurde es aber erst 1898 von Dreser für die Firma 283

Geschichte der Opiate

Bayer. Im ausklingenden 19. Jahrhundert wurde die Forschungsaktivität auf diesem Bereich intensiviert, und so wurde in der Folge 1881 von Grimaux das Äthylmorphin dargestellt und dessen Chlorhydrat unter dem Namen Dionin 1898 in die Therapie eingeführt. Ebenfalls 1898 wurde das Peronin als chlorwasserstoffsaures Salz des Benzylmorphins von Merck in den Verkehr gebracht. 1911 wurde von Skita und Frank das Dihydrokodein hergestellt, das unter dem Namen Parakodin auf den Markt gebracht wurde. Skita und Meyer entwikkelten 1912 auch ein Dihydroprodukt des Heroins, das Paralaudin. 1916 stellten Freund und Speyer aus Thebain das Eukodal (Oxydihydrokodeinon) her. 1920 wurde das Dihydrokodeinon (Dicodid) erstmals aus Thebain hergestellt. Die gleiche Substanz aus Kodein zu gewinnen, gelang 1923 in den Laboratorien von Merck. 1921/1922 wurde das Dihydromorphinon (Dilaudid) in den Labors der Firma Knoll und Co. entwikkelt. 1929 wurde dann das Acetyldihydrokodeinon (Acedicon), das ebenfalls aus Thebain gewonnen wird, von Boehringer in den Handel gebracht. Während der Zeit des Nationalsozialismus verlagerte sich die entsprechende Forschung zum Teil nach Amerika. Dort wurden 1933 das Dihydrodesoxymorphin (Desomorphin, Permonid), 1936 das Methyldidydromorphinon und 1947 die beiden Verbindungen 6-methyldihydrokodein und 6-methyldihydromorphin entwickelt. 1950 wurde dann von Chabrier, Giudicelli und Thuillier das 4-beta-morpholinoäthylmorphin hergestellt und unter dem Namen Pholcodin in den Handel gebracht. Auch von dieser Substanz wurde wieder behauptet, daß sie sowohl gegenüber dem Morphin wie auch dem Kodein günstige Eigenschaften aufweise. Allerdings ging man in dieser Zeit nicht mehr davon aus, daß es gelingen werde, Morphinderivate zu entwickeln, deren analgetische Wirksamkeit nicht von suchterregenden Eigenschaften be284

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gleitet sei. Umso mehr Aufmerksamkeit schenkte man dann, nachdem weitere Forschung am bereits 1914 entdeckten aber erst 1942 in Produktion gebrachten Morphinantagonisten N-allylnormorphin (Nalorphin) betrieben worden war, der Möglichkeit, partielle Antagonisten in die Analgesie einzubringen. Am wichtigsten wurde dabei das Pentazozin (Fortrai). Auch das Buprenorphin hat gewisse Bedeutung erlangt. Es findet einerseits in der Analgesie Verwendung und ist auch als Substitutionsstubstanz (-»Substitution) für chronisch Opiatabhängige in Gebrauch. Besondere Vorzüge soll es in letzterem Indikationsbereich für die Behandlung opiatabhängiger Gravider aufweisen. Es wird berichtet, daß bei Buprenorphinsubstitution der Mütter die Neugeborenen kein Opiatentzugssyndrom entwickeln. 3. Synthetische Analgetika. In den späten 30er und den 40er Jahren wurden in Deutschland weiters synthetische Analgetika entwickelt, die, obwohl strukturell dem Morphin nicht verwandt, dennoch vergleichbare Wirkungen aufwiesen: Meperidin wurde von Eisleb und Schaumann 1939 eingeführt, Polamidon wurde 1942 von Bockmühl, Erhart und Schaumann entwickelt. Die Weltgesundheitsbehörde empfahl für die Substanz den Namen -»„Methadon". Das Meperidin ist ein Phenylpiperidin, das chemisch mit dem Morphin keine Ähnlichkeiten aufweist, aber einen vergleichbaren analgetischen Effekt besitzt. Es wurde zunächst angenommen, daß es kein Suchtpotential besitzt. Diese frühe Annahme wurde jedoch durch die klinische Erfahrung widerlegt. Den Phenylpiperidinen verwandt ist das Fentanyl, das als Analgetikum die 80fache Potenz von Morphin aufweist und aus diesem Grund in der Anästhesie eine wichtige Rolle spielt. Das Polamidon/Methadon weist zwar ebenfalls mit dem Morphin strukturell keine Gemeinsamkeit auf, sterische Faktoren zwingen aber das Molekül, die

Geschichte des Tabaks Pseudo-Piperidinring-Konfiguration zu imitieren, die eine Grundbedingung für die Opioid-Aktivität zu repräsentieren scheint. Methadon ist ein Racemat, dessen analgetische Wirkung nahezu ausschließlich auf den Gehalt an dem linksdrehenden Stereomer zurückzuführen ist. Auch von Methadon wurde zunächst angenommen, daß ihm ein geringeres Suchtpotential innewohnt als dem Morphin. Allerdings wurde bereits in den frühen 50er Jahren beschrieben, daß das Methadon das Morphin nahezu zu verdrängen scheine und daß vor allem die abhängigen Angehörigen der Gesundheitsberufe sich überwiegend dieser Substanz bedienten. Die bevorzugte Applikationsform in diesem Kontext war die subkutane Injektion. 1951 wurde in Mercks Jahresbericht festgestellt, daß die Suchtgefahr, die von der Substanz ausgehe, nicht mehr bestritten werden könne und es daher angezeigt sei, sie dem Opiumgesetz zu unterstellen. Dem amerikanischen Einfluß auf den Umgang mit den Suchtphänomenen ist es zuzuschreiben, daß das Methadon trotz dieser Erfahrungen auch in Europa seit den 80er Jahren zur medizinisch bevorzugten Substitutionssubstanz für Morphinabhängige wurde. In den Vereinigten Staaten verfügte man offenkundig über andere Beobachtungen. Die Substanz war seit den 40er Jahren in Lexington und in anderen Einrichtungen als Mittel der Wahl für den langen Opiatentzug in Verwendung. Eventuell konnte sie dadurch in den USA kein positives „Szeneimage" gewinnen und verblieb im medizinischen Anwendungsbereich. 4. Andere Opiate. Eine besondere Position nimmt das Morphinan-Derivat Dextrometorphanhydrobromid ein. Es wurde 1954/55 von Hoffmann-LaRoche unter dem Namen Romilar eingeführt. Zu dieser Zeit galt es als relativ risikofreie Substanz, der nur eine morphinartige Eigenschaft ausschließlich zukomme, nämlich eine hustenreizhem-

Geschichte des Tabaks mende Wirkung. Es wurde von verschiedenen Autoren beschrieben, daß die Einnahme des Mittels weder zu Gewöhnung noch zu Sucht führe. Deshalb wurde es als „nicht-narkotisches Hustenmittel" klassifiziert und ist aufgrund dieser Zuordnung auch in nicht verschreibungspflichtigen Kombinationspräparaten enthalten. Obwohl kein Suchtmittel, gewann die Substanz dennoch Bedeutung für den außermedizinischen Drogengebrauch. In hoher Dosis eingenommen produziert das Romilar eine toxische Psychose vom Charakter eines halluzinatorischen Dämmerzustandes. Dadurch wurde die Substanz in der Drogenszene als LSD-Ersatz bekannt. Von den Historikern der Jugendkulturen und Pop-Kulturen wird ihr der Rang einer Symbolsubstanz für die späten 60er und frühen 70er Jahre zuerkannt. Lit.: Goodman, L. S. und Gilman, Α., The Pharmacological Basis of Therapeutics. 5.Α., New York, 1975; Ε. Mercks Jahresberichte über Neuerungen auf den Gebieten der Pharmakotherapie und Pharmazie. 1893-1956/57; Wikler, Α., Opioid Dependence. Mechanisms and Treatment, New York, 1980; Zekert, O., Opiologica, Wien, 1956. Alfred Springer, Wien Geschichte des Tabaks Der Begriff Tabak leitet sich her vom spanischen „tabacco", der wahrscheinlich einer Indianersprache der Karibik entlehnt wurde. Die Tabakpflanze (Nicotiana) gehört zur Gattung der -»Nachtschattengewächse und hat etwa 40 verschiedene Arten, die vor allem im tropischen und subtropischen Amerika, im südlichen Pazifik, in Australien und in Südwestafrika wachsen. Vorherrschend sind Kräuter, seltener Sträucher mit großen, einfachen, drüsig behaarten Blättern und weißen, gelben, roten oder rosafarbenen duftenden Blüten. Wirtschaftlich am bedeutendsten sind der virginische Tabak 285

Geschichte des Tabaks (Nicotiana tabacum), ein bis zu 3 m hohes Kraut, und der 1,2 m hohe Bauerntabak (Machorka, Nicotina rustica). Alle Pflanzenteile enthalten das Alkaloid Nikotin. In Europa beginnt die Geschichte des Tabaks mit der Entdeckung Amerikas, wo der Anbau und Konsum der Pflanze schon lange Zeit verbreitet war. Tabakblätter wurden gekaut, als Puder geschnupft oder als Saft gekochter Blätter getrunken. Zusammengerollte Tabakblätter wurden ζ. T. in Pfeifen geraucht. Vorherrschend war der magische Gebrauch des Tabaks in Form von Rauchopfern, Initiationsriten, Regenzauber, Kriegs- oder Friedensritualen. Schamanen brachten sich durch Tabak in rauschartige Zustände. Daneben war der medizinische Gebrauch bekannt als Brech- und Abführmittel zur Heilung von Wunden und erkrankter Haut. Die spanischen Eroberer Amerikas brachten nicht nur Tabakpflanzen mit nach Europa, sondern auch Kenntnisse von deren Nutzung. Die Matrosen der Schiffe gewöhnten sich an den Tabakkonsum, Eroberer und Händler verbreiteten das Tabakrauchen über die ganze Welt. Die folgende Abbildung

Geschichte des Tabaks zeigt die Wege der Verbreitung des Tabaks über die verschiedenen Weltregionen. In Europa verbreitet sich der Tabakkonsum nicht nur als Genußdroge, sondern auch als Mittel gegen eine Vielzahl von Krankheiten sowie als Zierpflanze in den Gärten der Fürsten und des Adels. Ärzte freuten sich über das neue Heilmittel und versuchten verschiedenartige Anwendungen: bei Lungenbeschwerden, gegen Hautkrankheiten und Schmerzen aller Art. In Konfrontation mit ansteckenden Seuchen wie der Pest wurde auch der Tabak in Ermangelung anderer wirksamer Therapeutika angewandt und entsprechend gelobt. Die Verbreitung des Tabakrauchens im gemeinen Volk wurde wesentlich durch die umherziehenden Heerscharen im 30jährigen Krieg gefördert. Von den Soldaten wurde der Tabak in Pfeifen geraucht, u. a. um Hungergefühle zu unterdrücken. In den intellektuellen Kreisen wurde der Tabakkonsum gelobt als Mittel, um den Verstand zu schärfen, den Geist munter zu machen, die Sinne zu erfrischen und den Körper anzuregen.

MBMES Nicotiana Tabacum • • • • N i c o t i a n a Rustica Nicotiana Petunoide

Verbreitung des Tabaks in der Welt

(nach H. Hess in Weiterentwicklung einer Grafik von C. Hartwich, 1987)

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Von Anfang an gab es zahlreiche Gegner des Tabakkonsums, die diesen verteufelten und mit Rauchverboten zu bekämpfen versuchten. Die Gründe dazu waren vielfältige. Von Seiten der Kirche wurde der Genuß als schandhaft angeprangert, da er die Gläubigen von der Ausrichtung ihres Lebens an den christlichen Geboten abhalten würde. Die Herrschenden waren stärker an den ökonomischen Implikationen interessiert, auf der einen Seite beklagte man die Verschwendung von Volkseinkommen und die Zerstörung von Arbeitskraft, auf der anderen Seite sah man die Möglichkeiten, mit dem Tabak Geld zu verdienen. Moralisierende Argumentationen in den Pamphleten gegen das Rauchen wurden schnell relativiert, sobald man die ökonomischen Vorteile erkannte. Am Anfang stand der Versuch, durch die Einführung von Zöllen einerseits am Tabakkonsum mitzuverdienen, andererseits durch die damit verursachten höheren Kosten den Konsum zu reduzieren. Die Folge waren illegale Importe und die Ausbreitung des Schmuggels. Der dadurch verursachte Rückgang der staatlichen Einnahmen wurde durch die Senkung der Zölle und stärkere Kontrollen zu kompensieren versucht. Der Tabakkonsum verbreitete sich schnell über alle Stände und Bevölkerungsgruppen. Vertreter der Kirchen und Herrscher, die selber Nichtraucher waren und sich deshalb durch den Rauch anderer belästigt fühlten, versuchten im Verlauf der Geschichte immer wieder, mit Gesetzen und Strafen aller Art den Tabakkonsum zu bekämpfen. Ein Versuch war die Eingrenzung der Abgabe des Tabaks an Apotheken mit der Androhung von Strafen bei Mißbrauch. Eine Maßnahme, die letztendlich an den Kontrollmöglichkeiten scheiterte. Die im 17. Jahrhundert in Frankreich eingeführte Tabaksteuer und deren brutale Eintreibung führten dazu, daß sich Banden von Tabakschmugglern organisierten, deren Anführer zu legendenumwobenen Volkshelden wurden. Ende des

Geschichte des Tabaks

18. Jahrhunderts wurde die öffentliche Empörung so groß, daß sie mit dazu beitrug, revolutionäre Unruhen zu schüren. Schließlich wurden die letzten der verhaßten Eintreiber von Tabaksteuer 1794 unter dem Jubel des Volkes auf der Guillotine hingerichtet. Im Vorderen und Hinteren Orient waren die Maßnahmen drastischer. In der Türkei wurden Raucher besonders grausam verfolgt. Todesstrafen wurden nicht nur angedroht, sondern auch durchgeführt. Ein Hauptgrund dafür war die Anfang des 17. Jahrhunderts in der Türkei aufgekommene Gewohnheit der Opposition, sich in Tabak- und Kaffeehäusern zu versammeln und kritisch mit dem Sultanat auseinanderzusetzen. Freigeisterei und Tabakkonsum gingen lange Zeit ebenso zusammen wie deren politische Bekämpfung. Ein anderes Beispiel dafür ist das Verbot des Zigarrenrauchens auf den Straßen in Berlin Anfang des 19. Jahrhunderts, das so sehr zum Politikum wurde, daß die Revolutionäre von 1848 erfolgreich dessen Aufhebung vom König ertrotzten. Im Verlauf der Geschichte des Tabakkonsums wurde ein breites Spektrum von Nutzungsmöglichkeiten und diesen zugeordnete Rituale entwickelt. Im 17., 18. und 19. Jahrhundert war das Rauchen von Tabakblättern in Pfeifen die vorherrschende Konsumform breiter Bevölkerungsschichten. Im 18. Jahrhundert verbreitete sich beim Adel das Schnupfen von Tabak als Zeremoniell, dessen kunstvolle Beherrschung den Edelmann des Rokoko auszeichnete. Requisiten der Kunst des Schnupfens waren wertvolle Schnupftücher und kostbare Tabakdosen aus Perlmutt, Porzellan, Elfenbein, Email, Silber oder Gold, besetzt mit Diamanten und Edelsteinen. Ende des 19. Jahrhunderts wurde die Zigarre zum Symbol des neuen bürgerlichen Reichtums. In den besseren Wohnungen wurden Rauchzimmer, in den neuen Eisenbahnen Rauchabteile eingerichtet. Anfang des 19. Jahrhunderts verbreitete 287

Geschichte des Tees und des Kaffees sich in der Türkei und in Rußland die Gewohnheit, Tabakkrümel in Papier zu wickeln. Um die Jahrhundertwende entwickelte sich dann in Mitteleuropa ein Zigarettenkult, verbunden mit Accessoires wie Zigarrettenspitzen und kostbaren Zigarettenetuis als Statussymbolen. Die Zigarette symbolisierte Weltläufigkeit und elegante Lebenskunst. Im Zusammenhang mit dem beginnenden Kampf von Frauen um Gleichberechtigung wurde das öffentliche Rauchen von Zigaretten von Georges Sand und Lola Montez als demonstratives Zeichen der Emanzipation benutzt. Der entscheidende Durchbruch der Zigarette kam mit dem 1. Weltkrieg als leicht verfügbares Mittel, um in den entnervenden Grabenkämpfen Müdigkeit und Hunger zu unterdrücken und soziale Kontakte herzustellen. Die industrielle Massenanfertigung trug durch die Erhöhung eines Angebotes zu niedrigen Preisen wesentlich zur Verbreitung bei. Heutzutage wird Tabak weltweit vor allem in Form von Zigaretten konsumiert, deren Produktion in den Händen weniger global agierender Großkonzerne liegt. Nach dem 2. Weltkrieg wurde das Zigarettenrauchen zu einem selbstverständlichen Verhalten des modernen Menschen. Erst die Ende der 60er Jahre in größerem Maße einsetzende medizinische Erforschung der gesundheitsschädigenden Folgen des Rauchens und deren Verbreitung in gesundheitspolitischen Stellungnahmen und Berichten der öffentlichen Medien führte zunehmend zu einer kritischeren Bewertung des Phänomens. Die Langfristigkeit und Multikausalität der gesundheitsschädigenden Wirkungen (confounding factors) konnten lange Zeit von der Zigarettenindustrie genutzt werden, um die Kausalität von Wirkungen grundsätzlich anzuzweifeln. Eine andere erfolgreiche Strategie war die Einführung von Filterzigaretten mit der drastischen Reduzierung des Teergehaltes und der Kondensatstoffe. Inzwischen sind die Belege für die wissenschaft288

Geschichte des Tees und des Kaffees liehe Evidenz der Gesundheitsrisiken des Rauchens so groß, daß niemand diese ernsthaft in Frage stellen kann. Deshalb besteht hohe Einigkeit darin, daß Kinder und Jugendliche davon abgehalten werden sollten, mit dem Rauchen anzufangen und Raucher motiviert und unterstützt werden sollten, mit dem Rauchen aufzuhören. Obwohl seit einigen Jahren in den entwickelten Industriegesellschaften die 'Inzidenz- und -»Prävalenzraten des Rauchens sinken, ist die weitere Entwicklung schwer vorherzusagen. Die Zukunftsmärkte der Tabakindustrie liegen inzwischen in den sog. DritteWelt-Ländern, in denen das wachsende Völkseinkommen immer größerer Bevölkerungsanteile den Kauf von Fertigzigaretten ermöglicht. Inwieweit die Weltgesundheitsorganisation (WHO) mit ihren Bemühungen um eine globale, koordinierte Bekämpfung des Rauchens erfolgreich ist, bleibt abzuwarten. Grundsätzlich ist wohl zu fordern, daß zumindest die Vertreter der Gesundheitsberufe nicht nur eindeutig vor den Gefahren des Tabakrauchens warnen, sondern durch ihr eigenes Verhalten anderen ein überzeugendes Vorbild geben. -»Geschichte des Alkohols; -•Geschichte des Tees und des Kaffees; -»Nikotin Lit.: Brodel, F., Sozialgeschichte des 15. bis 18. Jahrhunderts, Der Alltag, München 1985; Corti, E. C. C., Geschichte des Rauchens, Frankfurt a. M. 1986; Hess, H., Rauchen. Geschichte, Geschäfte, Gefahren, Frankfurt 1987; Schievelbusch, W., Das Paradies, der Geschmack und die Vernunft: Eine Geschichte der Genußmittel, München 1980. J. von Troschke, Freiburg Geschichte des Tees und des Kaffees 1. Die Anfänge des T.-Gebrauchs in China und Japan 1.1 China. Der Ursprung des T.-Gebrauchs liegt in China um 2700 v. Chr.

Geschichte des Tees und des Kaffees Ursprünglich wurde T. ausschließlich als Heilmittel eingesetzt. T. wurde verwendet, um das Sehvermögen zu schärfen, Kopfschmerzen zu beseitigen, Körper und Willen zu stärken, wachzuhalten sowie als Bestandteil von Salben gegen rheumatische Beschwerden u. a. Der nicht-medizinische T.-Konsum hat sich anfangs ausschließlich in privilegierten Kreisen entwickelt, wobei T. als nahrhafte Suppe mit Reis, Ingwer, Salz, Orangenschalen, Gewürzen, Milch und manchmal auch Zwiebeln zubereitet wurde. In der breiten Bevölkerung spielte die T.-Suppe lange Zeit nur eine untergeordnete Rolle. Erst eine kaiserliche K a m p a g n e gegen den damals verbreiteten exzessiven Alkoholkonsum (Hirse- und Reiswein) 98 v. Chr. gab einen starken Impuls zur Ausbreitung des nicht-medizinischen T.-Konsums in China. Von da an weitete sich der Gebrauch von T. als Alkoholersatz, Genußund Nahrungsmittel im gesamten chinesischen Reich aus. 780 n. Chr. erfolgte hinsichtlich des T.-Gebrauchs eine neuerliche Trendwende. Lu-Jü, ein Günstling des Kaisers, verfaßte die „heilige Schrift vom T." und machte so den T.Gebrauch am Hof des Kaisers zu einem höfisch-rituellen Akt. Er verwendete grünen Pulvertee, „befreite" den T. von allen Zutaten mit Ausnahme des Salzes und baute ein komplexes Ritual auf, für das man 24 Geräte benötigte. Die psychotrope Wirkung des im T. enthaltenen Koffeins rückte nun voll ins Zentrum der Aufmerksamkeit. T. wurde als bewußtseinsverändernde Droge aufgefaßt. In der Folge wurde der T.-Gebrauch auch zum zentralen Inhalt großer höfischer Feste, bei denen bei Turnieren Gedichte zur Lobpreisung des T. vorgetragen und die besten T.-Mischungen prämiert wurden. Mit d e m A u f k o m m e n des stark mystischen Zen-Buddhismus entstand dann eine stark religiös geprägte Form des T.Gebrauchs. T. und das T.-Zeremoniell wurden in diesem Zusammenhang als

Geschichte des Tees und des Kaffees Weg zur inneren Selbstbesinnung und Selbstvervollkommnung gesehen. Der höfische T.-Kult - und damit auch die Verwendung des Pulvertees - , der in der Sung-Dynastie ( 9 6 0 - 1 2 7 9 ) auf die Spitze getrieben worden war, ging unter der Fremdherrschaft der Mongolen (Yuan-Dynastie; 1280-1368) verloren. In der Bevölkerung wurde parallel zur Entwicklung des höfischen T.-Rituals die T.-Suppe zusehends durch einen Blättert.-Infus (getrocknete T.-Blätter in heißem Wasser ziehen lassen) ersetzt, bis die ursprüngliche Zubereitungsform fast gänzlich verdrängt war. Wann der heute im Westen hauptsächlich verwendete schwarze (fermentierte) T. erfunden wurde, ist ungewiß. Laut Aleijos (1977) setzte die vermehrte Produktion des schwarzen T. in China aber erst zu einem Zeitpunkt ein, als der grüne T. in Europa bereits bekannt war, also um 1600 n. Chr. 1.2 Japan. In Japan wurde T. erstmals Anfang des 8. nachchristlichen Jahrhunderts urkundlich erwähnt. D a Kontakte zwischen Japan und China zu dieser Zeit nur auf höchster gesellschaftlicher Ebene stattfanden, blieb die in der chinesischen Bevölkerung verbreitete Zubereitung als T.-Suppe in Japan unbekannt. Wie in China wurde auch in Japan T. zunächst ausschließlich als Heilmittel eingesetzt. Der nicht-medizinische T.-Konsum wurde in Japan erst populär, als China in der Sung-Dynastie den Höhepunkt des T.-Kultes erlebte. Der T.-Gebrauch entwickelte sich einerseits als andächtiges Zelebrieren des Glaubens in Zenklöstern und andererseits als Form des geselligen Beisammenseins am Hof. Mit dem Erstarken des Militäradels wurden die T.-Gesellschaften immer prächtiger und ausgefallener, bis sie 1338 vom Shogun als „Brutstätten für Glücksspiel und A u s s c h w e i f u n g e n " verboten wurden. Daraufhin entwickelte sich ein straffes System von Verhaltensvorschriften für eine andere Form von T.-Gesellschaft, die nicht unter das Ver289

Geschichte des Tees und des Kaffees bot fiel und die als „Cha-No-Yu" bis heute in Japan gepflegt wird. Die Verbreitung des T.-Kults im „einfachen Volk" begann 1587, als der Fürst Hideyoshi anfing, auch Bauern und das einfache Volk zu seinen T.-Gesellschaften einzuladen. Die Kenntnis der T.-Zubereitung als Blättert.-Infus wurde um 1670 im einfachen Volk bekannt und breitete sich danach recht rasch aus. 2. Die Anfänge des K.-Gebrauchs in Afrika und Arabien. Die Ursprünge des K. sind bis heute nur unbefriedigend geklärt. Einigkeit herrscht bloß darüber, daß K. aus der Region K a f f a im heutigen Äthiopien stammt. Ursprünglich gab es drei Formen der Zubereitung, die sich allesamt stark von den heute gebräuchlichen unterscheiden: ein teeartiger Aufguß aus den Blättern der Pflanze, ein teeartiger A u f g u ß aus dem zuckerreichen Fruchtfleisch der K.-Kirsche und geröstete, mit Butter gebratene und mit Milch versehene K.-Kirschen, die wie Kautabak stundenlang gekaut wurden. Die Nutzung der K.-Pflanze war anfangs in Äthiopien auf exklusive Kreise beschränkt und in ein strenges Ritual gebettet. Wer K. für sich alleine zubereitete, wurde streng bestraft. Die Erwähnung eines Heilkrautes namens „ B u n c h u m " A n f a n g des 11. Jh. n. Chr. wurde von einigen Autoren als schriftlicher Hinweis auf K. interpretiert. Die erste eindeutige, urkundliche Erwähnung von K. stammt allerdings erst aus dem 16. Jh. und beschreibt die Anfänge der Kultivierung der K.Pflanze im Jemen am Ende des 14. Jh. Mit Pilgern gelangte der K. dann nach Mekka und verbreitete sich mit diesen über das gesamte arabische und das osmanische Reich. Es ist nicht bekannt, wann man bei der K.-Zubereitung zur Röstung der Samen überging. Urkundlich belegt ist nur, daß sich zum Zeitpunkt, als K. in Europa (ausschließlich als Röstk.) bekannt wurde, auch in Arabien der Röstk. durchgesetzt hatte. Par-

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Geschichte des Tees und des Kaffees allel dazu wurde aber auch das A u f g u ß getränk aus K.-Kirschen weiterhin verwendet. Die in Arabien heute noch übliche Bezeichnung „Kaahwa", auf die alle in Europa gebräuchlichen Worte für K. zurückgehen, stellte ursprünglich eine von islamischen Mystikern verwendete U m schreibung des Begriffs „Wein" dar. Die sprachliche Verwandtschaft zwischen K. und Wein ermöglichte in Phasen politisch motivierter K.-Verbote im 16. und 17. Jhd. relativ einfach religiöse Scheinbegründungen für diese Verbote. K.Verbote im arabischen und osmanischen Reich waren allerdings immer nur von relativ kurzer Dauer und religiös oder politisch motiviert. Die islamischen Sufi-Orden, die Rausch und Sinnlichkeit als Weg zu Gott predigten und zur Erreichung außergewöhnlicher Erlebniszustände neben Schlafentzug, Musik, Tanzen und Fasten auch den Konsum jeglicher Drogen propagierten, hatten ganz wesentlich zur raschen Popularisierung des K. beigetragen. Da Sufis einerseits mit K.-Gebrauch in Z u s a m m e n h a n g gebracht wurden und sie andererseits in starkem Konflikt zum politischen und religiösen Establishment standen, sind K.-Verbote immer auch als Kampfansage an die abweichenden Ideen der Sufis zu interpretieren. Ein K.-Verbot, das allerdings nicht streng kontrolliert und sanktioniert wurde, gab es unter Murad III ( 1 5 7 4 - 1 5 9 5 ) in Istanbul. K.Verbote, die streng kontrolliert wurden und bei Zuwiderhandeln strengste Strafen bis zur Todesstrafe vorsahen, gab es 1511 in Mekka, 1531 in Kairo sowie unter Murad IV ( 1 6 2 3 - 1 6 4 0 ) in Istanbul. Alle Versuche, den K.-Gebrauch durch Abschreckung zurückzudrängen, scheiterten. Ein deutlicher Rückgang des K.Gebrauchs zu Gunsten des T.-Konsums erfolgte in vielen Ländern der islamischen Welt erst im 20. Jh., als infolge der Etablierung einer eigenständigen T.Erzeugung in der Türkei und im Iran, T. relativ zum K. erheblich billiger wurde.

Geschichte des Tees und des Kaffees 3. Die Einführung von T. und K. in Europa. T. und K. wurden in Europa u m 1600 bekannt. Nicht zuletzt deswegen, weil zunächst die Anwendung als Heilmittel überwog, spielte die Ärzteschaft oft eine wesentliche Rolle bei der Beurteilung und Popularisierung beider Getränke. Das erste europäische Land, in dem K. bekannt wurde, war Italien. Versuche einiger einflußreicher Familien, den K. als heidnisches Getränk verbieten zu lassen, wurden von Papst Clemens VIII abgelehnt, nachdem K. vom bekannten Arzt Prosper Alpinus als verdauungs- und menstruationsförderndes Getränk empfohlen worden war. Das erste europäische Land, in dem T. erhältlich war, waren die Niederlande, deren Ostindiengesellschaft T. aus Taiwan importierte. Gerüchten zufolge bestach die Ostindiengesellschaft den Arzt Bontekoe, der daraufhin T. als Allheilmittel anpries, was zur Folge hatte, daß bald die ganze niederländische Ärzteschaft zu vehementen Fürsprechern des T.-Gebrauchs wurde. Nachdem Bontekoe, der bei Fieber 4 0 Tassen T. empfahl und angab, selbst täglich 100 Tassen T. zu trinken, die Gichtbeschwerden des Kurfürsten von Brandenburg mit T. behandelt hatte, gewann T. auch im Norden Deutschlands rasch an Popularität. Im Binnenland Deutschlands setzte sich anfangs eher K. durch, wobei auch hier die medizinische Anwendung zunächst überwog. Unter anderem wurde K. vom Augsburger Arzt Rauwolf als nützliches Getränk bei Magenleiden angepriesen. Die Einführung des T. und K. in Europa fiel mit einer von den Protestanten im 17. Jh. vehement geführten K a m p a g n e gegen die Trunksucht zusammen. Äus diesem Grund wurden beide Getränke anfangs freudig begrüßt. In den Niederlanden, die vom T.- und K.-Handel erheblich profitierten, hielt diese Beurteilung längerfristig an. In Deutschland, w o sich mit der zunehmenden Popularität beider Getränke ein wachsender Devisenverlust abzeichnete, änderte sich

Geschichte des Tees und des Kaffees im 18. Jh. die Sichtweise. T. und K. wurden zu undeutschen Getränken erklärt und Alkohol wieder positiv definiert. M a n sah nun eine Vielzahl von Tugenden - wie Redlichkeit, Offenherzigkeit, Mut, Fleiß und Treue, die man plötzlich als Resultat der Trinkleidenschaft der Deutschen verstand - durch die neuen Drogen gefährdet. Als T. und K. um 1640 in Frankreich bekannt wurden, gab es im Gegensatz zu den meisten anderen europäischen Ländern anfangs vehemente von Ärzten geführte Kampagnen gegen beide Drogen. Einige einflußreiche Ärzte hatten beschlossen, sich auf die Seite der Weinbauern zu stellen, die sich durch die neuen Getränke in ihrer Existenz bedroht sahen. Die massiven Bedenken der medizinischen Fakultät wurden vom Königshof allerdings nicht geteilt, und die negative Beurteilung der Ärzteschaft setzte sich daher in der Gesellschaft nicht durch. Die Briten, die heute den größten T.-ProKopf-Konsum der Welt haben, lernten ihr Nationalgetränk erst zwei Jahre nach dem K. kennen. 1658 brachte die englische Ostindiengesellschaft den ersten T. nach England und machte diesen der portugiesischen Frau des englischen Königs Charles II zum Geschenk. Die Königin popularisierte T. unter den Frauen des Hofs. In der Folge bekamen T. und K. eine geschlechtsspezifische, politische und religiöse Symbolbedeutung, die sie in anderen Ländern nie hatten. T. wurde von den Briten als Getränk wohlhabender Frauen und des unbeliebten, katholikenfreundlichen, zum Absolutismus tendierenden Königs erlebt, und K. galt als Getränk einfacher protestantischer Männer. Beide Seiten fanden immer auch Ärzte, die den jeweiligen Standpunkt vehement in der Öffentlichkeit unterstützten. So wurde ζ. B. von der einen Seite die Ansicht vertreten, daß K. den Körper austrockne und impotent mache, und von der anderen, daß der T.K o n s u m der Mütter für die hohe Säuglingssterblichkeit verantwortlich sei. 291

Geschichte des Tees und des Kaffees

In Österreich fanden gehobene Kreise ebenfalls rasch Geschmack am K., es dauerte allerdings vergleichsweise lange, bis T. und K. auch im einfachen Volk Anklang fanden. 4. T. und K.-Verbote in Europa. Auch wenn T. und K. in Europa seit deren Einführung um 1600 fast immer positiv beurteilt wurden, so gab es doch auch immer wieder Strömungen gegen den T.- und/oder K.-Konsum. Es kam mitunter zu Einschränkungen und vereinzelt sogar zu ausdrücklichen Verboten. Abgesehen von einem kurzen K.-Verbot in Osterreich (1810-1813) in Zusammenhang mit der Napoleonischen Kontinentalsperre gab es in Europa vor allem in Deutschland Bestimmungen zur Konsumbegrenzung und Konsumverbote. Ab 1701 hob Preußen einen hohen Importzoll auf Τ., K. und Kakao ein, und Personen, die diese Getränke konsumieren wollten, mußten einen staatlichen Permissionszettel erwerben. 1781 wurde das Rösten von K. in Preußen zum Staatsmonopol erklärt, und um Privatröster zu ertappen, wurden eigene „K.Schnüffler" angestellt. Der Bischof von Hildesheim verbot 1768 nicht nur den Besitz und Konsum von K. sondern auch den Besitz von K.-Geschirr. Der Fürstbischof von Paderborn erklärte 1777 K.-Genuß zum Vorrecht des Adels und der Geistlichkeit und bedrohte zuwiderhandelnde Bürger und Bauern mit Stockschlägen. Der Kurfürst von Hannover verbot 1780 den Verkauf von K. auf dem Lande und den Verkauf von kleinen K.-Mengen, wodurch er K.Konsum indirekt zum Privileg von Wohlhabenden machte. In Ostfriesland wurde T. vorübergehend als „Drachengift aus China" verboten. Auch in Schweden und in der Schweiz ist es im 18. Jh. zu K.-Verboten und Einschränkungen gekommen. Alle diese Maßnahmen wurden allerdings vor dem Ende des 18. Jh. wieder zurückgenommen. 5. T. und K. als Inhalt gesellschaftlicher Treffen. So, wie schon im arabischen und 292

Geschichte des Tees und des Kaffees

osmanischen Reich, entstanden in den meisten europäischen Ländern bald K.Häuser als gesellige Treffpunkte. Blumige Umschreibungen für K.-Häuser wie „Schulen der Weisheit" in Istanbul oder „Penny Universitäten" in England zeigen recht deutlich, daß K. mit der Schärfung des Verstandes assoziiert wurde. K.-Häuser galten als Zentren freien Denkens und politischer Unruhe. K. galt als „radikalstes Getränk der Welt" und als „Getränk der Demokratie". So erfolgte z.B. der Aufruf zum Sturm auf die Bastille und die Deklaration der Menschenrechte in einem Pariser K.-Haus. Angriffe gegen K. und K.-Häuser sowie K.-Verbote im Laufe der Geschichte waren daher auch immer Versuche, mit einem sachlichen Vorwand gegen politische Dissidenten vorzugehen. Etwas anders als im restlichen Europa verlief die Entwicklung in Großbritannien und in Deutschland. In Großbritannien entwickelten sich die K.-Häuser zu Vorläufern der elitären englischen Klubs mit rigiden Verhaltensvorschriften, zu denen die unteren Schichten und Frauen keinen Zutritt hatten. Es etablierten sich deswegen T.-Gärten und T.Häuser als Orte, in denen auch Mitglieder der einfachen Gesellschaft beiderlei Geschlechts willkommen waren. In Deutschland etablierte sich der K.-Konsum vor allem im privaten Kreis der Familie oder im „K.-Kränzchen" befreundeter Frauen, was der deutschen K.-Kultur ein eher spießbürgerliches Gepräge verlieh. 6. T. und K. als Wirtschaftsgut im Laufe der Geschichte. Als erstes europäisches Land profitierte Italien (die Hafenstädte Venedig und Genua) vom K.-Handel mit Arabien. Der K.-Handel war anfangs ausschließlich über die Hafenstadt Mokka (im heutigen Jemen) abgewikkelt worden, was dazu führte, daß sich für K. bald die Bezeichnung „Mokka" einbürgerte. Frankreich begann in der Folge, mittels K.-Pflanzungen in der Karibik ebenfalls am K.-Geschäft teil-

Geschichte des Tees und des Kaffees zunehmen, und erzeugte um 1800 rund 2 h der Weltk.-Produktion. Die Niederländer initiierten und kontrollierten ab 1610 den T.-Handel mit China. Die niederländische Ostindiengesellschaft hatte anfangs eine Monopolstellung im T.-Handel. In der zweiten Hälfte des 17. Jh. veränderten sich dann allerdings die Gewichte im T.-Handel rasch zuungunsten der Niederlande und zugunsten von Rußland und England. Rußland begann chinesischen T. (Karawanent.) über die Mongolei nach Europa zu liefern. England verfügte, daß Überseeprodukte nur auf englischen Schiffen nach England gebracht werden dürfen. Die neu gegründete englische Ostindiengesellschaft erwirkte 1676 vom chinesischen Kaiser ein Seehandelsmonopol mit China, und außerdem begann England erfolgreich, in Indien T. und in Ceylon K. zu pflanzen. U m nicht ganz aus dem lukrativen Geschäft mit T. und K. verdrängt zu werden, begannen die Niederländer 1696 erfolgreich, auf Java K. und ab 1878 auch T. zu kultivieren. In Binnenländern wie Deutschland und Österreich, die weder über geeignete Überseekolonien noch über eine handelsstrategisch gute Lage verfügten, ergaben sich mit zunehmendem T. und K.K o n s u m der Bevölkerung Probleme für die Handelsbilanz. Während Österreich darauf eher gelassen reagierte, versuchte Preußen Bier und den Zichorienk. als K.Ersatz zu propagieren, wobei Gutachten der medizinischen Fakultät die gesundheitsfördernde Wirkung des Zichorienk. und die gesundheitsschädigende Wirkung des K. untermauerten. Für den Ersatzk. bürgerte sich das Wort „Muckefuck", eine Verballhornung für das französische Wort „Mokka faux", ein. Der Erbfeind Preußens, die österreichische Monarchie, verbot daraufhin die Einfuhr des preußischen Zichorienk. und begründete diese M a ß n a h m e ebenfalls mit einem Gutachten der medizinischen Fakultät, das dem preußischen Gutachten diametral zuwiderlief.

Geschichte des Tees und des Kaffees Die Erzeugung von T. und K. in den eigenen Überseekolonien erfolgte in der Regel rasch; ohne Rücksicht auf die Bedürfnisse der bodenständigen Bevölkerung und ohne Rücksicht auf die Natur. Die plötzliche Umstellung von der traditionellen Subsistenzwirtschaft auf eine exportorientierte T. und K.-Produktion machte die U m w i d m u n g großer landwirtschaftlicher Flächen notwendig, wobei die ansässigen Bauern meist einfach enteignet wurden. Ein besonders krasses Beispiel war der niederländische K.-Anbau in Java, der so stark forciert wurde, daß auf der Insel Hungersnöte ausbrachen. Das niederländische Parlament mußte nach Protesten ein Gesetz verabschieden, das Plantagenbesitzern verbot, den K.-Anbau bis zur Hungersnot der einheimischen Bevölkerung auszuweiten. Aber auch heute noch ergibt sich durch die Exportabhängigkeit der meisten Anbauländer eine fatale Abhängigkeit von den wirtschaftlich und politisch wesentlich potenteren Industrienationen, wodurch erstere den Rohstoffpreisschwankungen am Weltmarkt durchwegs recht hilflos ausgeliefert sind. Auch die Umsiedlung von Personen aus anderen Regionen, um genügend und billige Arbeitskräfte für die K.- und T.Plantagen zu haben, hatte für manche Regionen recht nachhaltige Auswirkungen. Auf den französischen Karibikinseln kamen afrikanische Sklaven zum Einsatz, weswegen nach einem Sklavenaufstand die gesamte karibische K.-Produktion schlagartig ausfiel. Daß indische Tamilen in großem U m f a n g als Arbeitskräfte nach Ceylon geholt wurden, verursacht heute noch große ethnische Spannungen in der Region, die sich nun schon seit vielen Jahren in einem blutigen Bürgerkrieg entladen. Auch daß z . B . in Guatemala, einem Land, in dem K. 4 0 % des Exportvolumens ausmacht, 389 Familien 70% des bebaubaren Landes und 85% des K.-Anbaus kontrollieren, ist eine späte Folge der skrupellosen Kolonialpolitik mit 293

Geschichte des Tees und des Kaffees dramatischen sozialen und politischen Auswirkungen bis zum heutigen Tag. Große Monokulturen, wie sie beim K.und T.-Anbau vorkommen, stellen für die tropischen Anbaugebiete auch ein großes ökologisches Problem dar. Bodenerosion, unkontrollierte Ausbreitung von Schädlingen, Störung des Wasserhaushalts, Vergiftung der Umwelt durch Pestizide, Verarmung der Vegetation und teilweise sogar Klimaveränderungen sind der Preis, den viele Entwicklungsländer für die K.- und T.-Versorgung der Industrienationen bezahlen. Ein besonders krasses Beispiel für eine ökologische Katastrophe war das Auftreten eines Rostpilzes in Ceylon, der 1868 einen Großteil der K.-Plantagen zerstörte, was zu einer regionalen Wirtschaftskrise und in der Folge zu einer raschen Umstellung auf T.-Anbau führte. 7. T. und K. als aktueller Wirtschaftsfaktor. 1996 wurden weltweit 6,2 Mio. t K. und 2,7 Mio. t T. produziert. Das sind ca. 1,1 kg K. und 0,5 kg T. pro Jahr und Erdbewohner. Bei einem Exportpreis u m 2,7 U S $ pro kg K. und einem Exportpreis um 1,7 U S $ pro kg T. ergibt sich ein Wert von rund 17 Mrd. US $ bei K. und von 4,6 Mrd. U S $ bei T. Rund 3/4 der K.-Produktion und rund V3 der T.-Produktion gehen in den Export. Mit einem Jahresexportvolumen von deutlich mehr als 10 Mrd. US $ stellt K. die zweitwichtigste Welthandelsware dar, während T. mit unter 2 Mrd. US $ Jahresexportvolumen bloß eine vergleichsweise untergeordnete Rolle spielt. Seit langem gibt es Versuche, den T.- und K.-Preis durch internationale A b k o m men in einem für Erzeuger und Konsumentenländer akzeptablen Bereich zu halten. Alle Versuche, die Preise längerfristig stabil zu halten, sind bis heute allerdings gescheitert. Das erste internationale K . - A b k o m m e n kam 1992 unter Einbeziehung der Erzeuger und Verbraucherländer zustande. Die USA als bedeutendstes Verbraucherland, das 294

Geschichte des Tees und des Kaffees 30% des K.-Weltexportvolumens verbraucht, waren dabei tonangebend. D e m ersten Vertragswerk folgten vier weitere (1968, 1976, 1983 und 1994), die von der internationalen K.-Organisation (ICO) verwaltet werden, aber große Preisschwankungen nie verhindern konnten. So betrug der K.-Preis z . B . 1971 1 US $/kg, stieg 1977 auf 5,2 US $, sank 1992 auf 1,4 U S $, stieg 1995 wieder auf 3,3 US $ an und betrug 1996 2,7 US $. Nachdem die I C O offensichtlich gescheitert war, formierte sich 1993 eine Initiative der Erzeugerländer (Association of C o f f e e Producing Countries, ACPC), der nunmehr 28 Staaten mit 85% der Weltk.-Produktion angehören und die sich zur A u f g a b e gemacht hat, den K.-Preis durch Kontrolle der Abgabe einseitig zu stabilisieren. Die wichtigsten K.-Produzenten sind Brasilien (21%), Kolumbien (12%), Mexiko (6%) und Indonesien (5%). Was die U S A als Verbraucherland für K. sind, ist Großbritannien für T. Großbritannien verbraucht fast '/s des T.-Weltexportvolumens. Das erste T.-Abkommen war 1935 unter britischer Führung zustandegekommen, zumal die wichtigsten Produzentenländer Indien und Sri Lanka damals noch Teil des britischen Kolonialreiches waren und sich so die Interessen des wichtigsten Produzenten und Konsumenten in Großbritannien vereinigten. Versuche der UN-Organisation für Ernährung und Landwirtschaft (FAO) nach dem Zerfall des britischen Kolonialreichs ein neues effektives T.A b k o m m e n zustandezubringen, scheiterten bis heute. Kurzfristig, in den Jahren 1983 und 1985, gelang es Indien einseitig, d. h. ohne Abstimmung mit den Konsumentenländern, den T.-Preis durch eine Kontingentierung auf ein hohes Niveau zu bringen. Diese Versuche scheiterten allerdings längerfristig, da andere Erzeugerländer ihre dadurch entstandenen Chancen am Weltmarkt nutzten. Die wichtigsten T.-Produzenten sind Indien (29%), China (23%), Sri Lanka (10%), Kenya (8%) und Indone-

Geschlechtsspezifische Aspekte der Sucht

Geschlecht sien (6%). -»-Geschichte des Alkohols; -•Geschichte des Tabaks Lit.: Aleijos (1977), T ' U CH'UAN Grüne Wunderdroge T. - Schicksal einer Heilpflanze in 5 Jahrtausenden. Braunmüller, Wien; FAO (1998), FAOSTAT Database Results, internet, www. fao.org; Hadwiger, P., Hippler, J., Lötz, H. (1983), K. - Gewohnheit und Konsequenz. Marandü, Wuppertal; Maritsch, F., Uhl, A. (1989), K. und T„ in: Scheerer, S., Vogt, I., Drogen und Drogenpolitik, Campus, Frankfurt; Okakura, K. (1981), Das Buch vom T. Insel Taschenbuch, Baden-Baden; Rotzoll, F., Müller-Henniges, H.-G. (1998), Deutscher K.-Verband, Hamburg; Völger, G., Welck, K. (1982), Rausch und Realität Drogen im Kulturvergleich. Rowohlt, Reinbek bei Hamburg Alfred Uhl und Friedrich Maritsch, Wien Geschlecht -•Geschlechtsspezifische Aspekte Sucht

der

Geschlechtsspezifische Aspekte der Sucht I. Psychotrope Substanzen, geschlechtsspezifische Konsummuster und geschlechtsspezifische Risiken. In allen Industrieländern variiert der Konsum von -»psychotropen Substanzen systematisch mit dem Geschlecht, unbeschadet erheblicher Differenzen des ProKopf-Konsums in den jeweiligen Gesellschaften. Männer liegen mit ihren Konsummengen weit über denen der Frauen beim Alkohol und bei den illegalen Drogen. Ihre Konsumgewohnheiten stehen in engem Zusammenhang mit spezifischen, sozialen und gesundheitlichen Gefährdungen, insbesondere mit der Entwicklung von Sucht. Vergleicht man die Daten über Alkoholismus (Edwards et al. 1997) und Abhängigkeit von illegalen Drogen (Vogt 1998) miteinander, dann überwiegen z.B. in Deutschland die Männer die Frauen im Verhältnis von maximal 4:1 oder miniman:!.

Für Alkohol ist mittlerweile der Zusammenhang zwischen der konsumierten Menge (in Kombination mit der Konsumhäufigkeit sowie einigen weiteren Variablen) und der damit gekoppelten Problembelastung gut belegt. Je höher der durchschnittliche Alkoholkonsum der Männer liegt, umso größer ist ihr Risiko, wegen ihrer Konsumgewohnheiten Probleme am Arbeitsplatz, mit Freunden oder mit Familienmitgliedern zu haben, im angetrunkenen Zustand am Arbeitsplatz oder im Straßenverkehr in einen Unfall verwickelt zu sein oder wegen Gewalttätigkeiten gegenüber anderen, sehr oft gegen Frauen und Kinder, aufzufallen. Ebenso steigt die Wahrscheinlichkeit an, daß sich -•Sucht entwickelt. Das Risiko ist am höchsten für Männer der Altersgruppen zwischen 20 und 40 Jahren. Frauen weisen selbst bei hohem Alkoholkonsum in all diesen Bereichen eine insgesamt genommen geringere Problembelastung auf. Für beide Geschlechter gilt allerdings, daß mit der Dauer des exzessiven Konsums die Gefahr zunimmt, alkoholabhängig zu werden. Von den illegalen Drogen haben vorerst nur Haschisch bzw. Marihuana (mit einer Lifetime--»Prävalenz von 20%) eine relativ breite Konsumentenschicht erreicht, und da wiederum doppelt so häufig Männer als Frauen. Die Gefährdungen, die mit diesem Konsum verbunden sind, werden kontrovers diskutiert. Als neuen Trend beobachtet man einen rasanten Anstieg des Konsums von sogenannten Partydrogen, zu denen neben MDMA (Szenenname -»Ecstasy) die -•Amphetamine und -»LSD zählen (Rakete und Fülsmeier 1997). Das Gefährdungspotential dieser Drogenmischungen sollte nicht unterschätzt werden. Opiate, insbesondere -»Heroin, und Aufputschmittel wie -»Kokain und neuerdings -»Crack, werden nur von einer vergleichsweise kleinen Minderheit ausprobiert. Bleibt es nicht beim Experimentieren, und gewöhnen sich die Konsumenten an die Drogenwirkun295

Geschlechtsspezifische Aspekte der Sucht gen, dann entwickelt sich mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Sucht. Längere Suchtkarrieren sind in der Regel mit dem sozialen Abstieg der Betroffenen verbunden. Im Durchschnitt haben süchtige Frauen eine höhere Belastung mit anderen psychischen Störungen als süchtige Männer, z . B . -•Eßstörungen, Depressionen und Ängsten ( ^ K o m o r bidität). D a f ü r haben diese im Vergleich zu den Frauen eine um vieles höhere Kriminalitätsbelastung ( "-Sucht und Kriminalität) (Kreuzer et al. 1991). Dazu kommt ein ebenfalls höheres Risiko, an einem Selbstmordversuch, einer Überdosierung bzw. an unverträglichen Drogenkombinationen zu sterben (Heckmann et al. 1993). Frauen nehmen freilich im Vergleich zu den Männern sehr viel mehr psychotrope Medikamente wie Schmerzmittel, Beruhigungs- und Schlafmittel, Antidepressiva, Neuroleptika sowie eine nahezu unüberschaubare M e n g e von Kombinationspräparaten (-•Medikamentenabhängigkeit). Es handelt sich also um ein breit gefächertes Angebot von Mitteln, von denen die meisten in Deutschland rezeptpflichtig sind. Eine Ausnahme von dieser Regel stellen die Schmerzmittel dar, die sich Frauen vor allem in den Altersklassen zwischen 20 und 50 Jahren in großen Mengen selbst kaufen. Sie bekämpfen damit ihre alltäglichen Schmerzen, die offenbar weit größer sind als die von Männern. Erst im hohen -•Alter, also ab 70 Jahren, gleichen sich die Geschlechter an, wenn es um den Schmerzmittelkonsum geht. Ärzte verordnen vor allem Frauen ab 4 0 Jahren psychotrope Medikamente. Als Grund für die Verordnung gelten Diagnosen wie Neurosen, Ängste, Depressionen usw. Insbesondere die zu den -•Benzodiazepinen gehörenden Beruhigungs- und Schlafmittel haben ein verhältnismäßig hohes Suchtpotential (Glaeske et al. 1997). Frauen haben also ein weit höheres Risiko als Männer, sich an den Konsum dieser Medikamente zu gewöhnen und süchtig zu werden. So-

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Geschlechtsspezißsche Aspekte der Sucht fern es sich dabei um ärztliche Verordnungen handelt, sind Ärzte an der Suchtentwicklung beteiligt; die Sucht wird u. U. iatrogen ausgelöst (->iatrogene Abhängigkeit). In der ganz überwiegenden Mehrzahl der Fälle verläuft die Sucht unspektakulär, d. h. die Frauen fallen weder durch Verhaltens- noch durch Wesensveränderungen auf, sie sind vielmehr sozial gut angepaßt. Allerdings wehren sie sich auch nicht gegen unzumutbare Anforderungen und Erwartungen. Ganz offenbar helfen ihnen die Medikamente, sich selbst mit widrigen Lebensumständen zu arrangieren, neben anderem mit gewalttätigen und ausbeuterischen Männern und Partnern. Sie setzen die Medikamente nicht ein, um sich den unangenehmen und selbstzerstörerischen Lebensumständen zu entziehen, sondern um mit diesen „besser" zurecht zu k o m m e n . Nicht selten bemerken sie erst, daß sie von den Medikamenten abhängig sind, wenn diese kurzfristig abgesetzt werden. Selbstverständlich haben auch diese Medikamente unerwünschte Nebenwirkungen, allerdings sind diese z . B . bei den Benzodiazepinen vergleichsweise gering. Die Gefährdung liegt hier ganz eindeutig im Abhängigkeitspotential der Medikamente und in der allgemeinen Lethargie, die mit ihrem K o n s u m verbunden ist. Das Gefährdungspotential der psychotropen Medikamente steigt an, wenn sie mit anderen psychotropen Substanzen kombiniert werden. An erster Stelle sind hier die alkoholischen Getränke zu nennen, die gewöhnlich die Wirkung der Medikamente verstärken. •Polytoxikomanie mit den damit verbundenen teils unauffälligen teils sehr komplexen Störungsbildern ist typisch für Frauen, die von all den verschiedenen Stoffen vergleichsweise kleine Mengen einnehmen, die aber in der Kombination umso größere Wirkungen haben können. Besonders auffällig sind paradoxe Reaktionen wie aggressive Ausbrüche und Wutanfälle, aber auch Angstanfälle mit Schlaf-

Geschlechtsspezifische Aspekte der Sucht

losigkeit usw., die mit den Medikamenten eigentlich unterdrückt werden sollen, tatsächlich aber durch die Drogenmischungen ausgelöst werden. Für Frauen ist der (exzessive) Konsum aller psychotropen Substanzen während der Schwangerschaft ganz besonders gefährlich. Über den mütterlichen Organismus erreichen die Wirkstoffe den kindlichen Organismus, dessen Entwicklung sie behindern, verzögern oder beschädigen können. Das Risiko für den Fötus variiert mit den Stoffen, der Intensität und Dauer des Konsums und dem Entwicklungsstadium. Besonders riskant ist polytoxikomaner Drogenkonsum in Kombination mit einem Lebensstil, der durch -»Armut, Obdachlosigkeit oder ganz generell durch Hilflosigkeit geprägt ist. Je nach den konsumierten Drogen kann es zu Entwicklungsverzögerungen oder Mißbildungen kommen, die das Kind u. U. lebenslang beschädigen -»Embryopathie. Nach der Geburt, die oft mit Komplikationen verbunden ist, reagieren die Mütter häufig mit Schuldgefühlen auf die Not ihrer Kinder, und das belastet wiederum die Mutter-Kind-Beziehung. Die Lebensbedingungen der Kinder sind also nicht nur in der vorgeburtlichen Phase nicht optimal, sondern sehr oft auch in den nachfolgenden Jahren (Vogt 1996). Die Kinder antworten darauf mit Entwicklungs- und Verhaltensstörungen. Inwieweit Drogenkonsum und Drogenabhängigkeit das Erbgut und die Zeugungsfähigkeit von Männern beeinträchtigt, ist weitgehend unbekannt. Es läßt sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht abschätzen, wie hoch hier das geschlechtsspezifische Risiko zu veranschlagen ist. 2. Erklärungsmodelle für die geschlechtsspezifischen Differenzen. Wie kann man sich diese Unterschiede im Umgang mit psychotropen Stoffen und der Entwicklung von Sucht bei Frauen und Männern erklären? Zunächst ist hier auf die geschlechtsspezifische Sozialisa-

Geschlechtsspezifische Aspekte der Sucht

tion zu verweisen, also auf die spezifische Art und Weise, wie Mädchen und Jungen aus ganz unterschiedlichen sozialen Milieus die Geschlechtsrollen und die dazugehörigen Geschlechtsstereotypen lernen. Zwar sind die Geschlechtsrollen im Wandel begriffen, aber das hat bisher noch nicht zur Auflösung der klassischen Rollenmuster geführt. Wie stark der Wandel der Geschlechtsrollen in der Sozialisation berücksichtigt wird, hängt nicht zuletzt von der sozioökonomischen Lage der Familie ab: Der Konformitätsdruck ist am niedrigsten in der Ober- und Mittelschicht, er ist am stärksten in der Unterschicht. Ebenfalls in der -»Kindheit werden die Grundlagen gelegt für den geschlechtsspezifischen Umgang mit psychotropen Substanzen. Mädchen und Jungen lernen die instrumenteilen, sozialen und symbolischen Funktionen der verschiedenen Substanzen kennen. Diese haben für beide Geschlechter unterschiedliche Seiten und Bedeutungen; sie lassen sich also zu durchaus unterschiedlichen Zwecken einsetzen. Zur weiblichen Geschlechtsrolle gehört demnach der kontrollierte und „weiche" Umgang mit Drogen, zur männlichen der tendenziell unkontrollierte und „harte". Das gilt für die verschiedenen Stoffe ebenso wie für die Konsummengen und die damit verbundenen Verhaltensstile. Die symbolische Besetzung von Stoffen als „hart" z.B. hochprozentige Alkoholika, Zigaretten mit hohem Nikotingehalt, aber auch illegale Drogen wie Heroin und Kokain - oder von Verhaltensweisen ζ. B. sich betrinken bis man umfällt oder auch illegale Drogen injizieren - grenzt einen Handlungsbereich ab, der Männern vorbehalten ist (Helfferich 1994, Kolip 1997). Frauen können in diesen eindringen, ein Vorgang, der Rebellion signalisiert und meistens mit besonderen Sanktionen belegt ist. Anfangs sind die Eltern die wichtigsten Rollenmodelle, wenn es um -»Drogenkonsum geht. Kinder erfahren in der (er297

Geschlechtsspezifische Aspekte der Sucht weiterten) Familie, mit welchen psychotropen Substanzen Frauen und Männer umgehen, und welche Verhaltensweisen in welchen Situationen von welchen Personen und Gruppen toleriert werden. In diesem komplexen Lernprozeß spielt das gesamte Beziehungsgefüge zwischen Eltern und Kindern eine erhebliche Rolle, wie auch die Formen der Kommunikation zwischen allen Familienmitgliedern. Schon frühzeitig kommen andere sozialisatorische Einflüsse dazu; zu erwähnen sind hier neben d e m Kindergarten (-»Elementarbereich), der - • S c h u l e und den Peergruppen (-»Jugend) vor allem die Medien mit ihrem Uberangebot an Worten, Musik und Bildern. Sie greifen ein in den Sozialisationsprozeß mit virtuellen Rollenmodellen, denen Kinder ebenso wie Jugendliche und Erwachsene dennoch nachzueifern suchen. Sie transportieren zugleich Botschaften über den U m g a n g mit psychotropen Substanzen und über Suchtgefahren, die, da sie sich in virtuellen Räumen abspielen, nicht ohne weiteres auf ihren Realitätsgehalt überprüft werden können. Die Zuschauer werden vielmehr mit den Botschaften allein gelassen. Geht es um psychotrope Stoffe, führt der Realitätstest oft schnell zu Problemen. Nun ist nicht jeder K o n s u m von Drogen gleichzusetzen mit d e m Beginn von Sucht. Für Frauen und Männer m u ß einiges zusammenkommen, damit sich Sucht entwickelt. Dazu gehört eine offenbar für beide Geschlechter verschiedene biologische -»Vulnerabilität. Frauen und Männer, die in Familien aufwachsen, in denen ein Elternteil oder beide süchtig sind, haben ein ungleiches Risiko, selbst süchtig zu werden: das der Männer ist erheblich höher als das der Frauen (Searles 1994). Andererseits ist der weibliche Organismus anfälliger für die Drogenwirkungen. Das heißt, daß Frauen stärker auf Drogen reagieren, diese aber nicht schneller abbauen als Männer. Man nimmt an, daß es auch daran liegt, daß Frauen statistisch ge298

Geschlechtsspezifische Aspekte der Sucht sehen in kürzerer Zeit von Drogen körperlich abhängig werden als Männer. Psychische -»Abhängigkeit ist allerdings komplexer als körperliche; sie folgt nicht einfachen biologischen Mechanismen. Dazu k o m m e n in vielen Fällen Entwicklungsstörungen in der Kindheit und Jugend. Hier ist vor allem auf Traumatisierungen zu verweisen durch Vernachlässigung, Kindesmißhandlung und sexuellen Mißbrauch. Solche einschneidenden Erfahrungen behindern die Identitätsentwicklung oft nachhaltig. Sie bahnen zugleich auf eine bislang noch unbekannte Weise die Anfälligkeit für Sucht. Die Betroffenen beginnen dann meist schon im Jugendalter, in auffälliger Weise mit Drogen zu experimentieren. Manche werden schon in dieser Lebensphase süchtig. Aber es gibt auch ganz andere und weit weniger spektakuläre Suchtentwicklungen. Etwas plakativ überzeichnet kann man sagen, daß Frauen stärker auf Störungen in ihrem familialen Umfeld reagieren als Männer. Diejenigen von ihnen, die zur Bewältigung von Konflikten in der Familie psychotrope Substanzen nehmen, laufen Gefahr, den Konsum zu steigern bis zur Sucht. Das gilt vor allem für diejenigen Konsumentinnen, denen z.B. der Alkohol, die Medikamente oder eine Kombination von Stoffen psychische Erleichterungen bringen. Sie gewöhnen sich an die Wirkung. Allzu leicht übersehen sie Zeichen körperlicher und psychischer Abhängigkeit. Bei polytoxikomanem Niedrigkonsum bleibt die Sucht oft sehr lange verborgen. Erst wenn die Dosis nicht mehr ausreicht zur Verdrängung der Konflikte oder wenn die Mittel abgesetzt werden, wird die Sucht in verschiedenen Ausprägungen sichtbar. Im einen Fall suchen die Frauen nach Dosissteigerungen, und dazu sind ihnen alle legalen und illegalen Mittel recht. Sie nehmen auch in Kauf, daß die Drogen ihre Gesundheit zerstören. Im anderen Fall stellen sich Entzugssyndrome ein, die eine klinisch-therapeutische

Geschlechtsspezifische Aspekte der Sucht Behandlung notwendig machen. Im Rahmen dieser Behandlung werden sie als Süchtige diagnostiziert, ein Stigma, mit dem sie leben lernen müssen. Männer reagieren dagegen stärker als Frauen auf Schwierigkeiten bei der Berufsfindung und Problemen im Berufsleben. Dazu kommt ihr vergleichsweise großes Risiko, in die Sucht zu schlittern, weil es ihnen erlaubt ist, „hart" zu konsumieren. Wer ohnehin schon viel trinkt, und wer dann noch bei Konflikten mit d e m Arbeitgeber oder den Arbeitskollegen den Konsum steigert, braucht nicht viel, um süchtig zu werden. Viele Männer agieren ihre Sucht offen aus, was sie nicht daran hindert, diese zu leugnen. Zeichen von körperlicher und psychischer Abhängigkeit gelten ihnen als Schwächen, gegen die sie immer von neuem mit den Suchtmitteln angehen. In Ländern wie Deutschland mit großer Toleranz gegenüber Konsumexzessen werden Männer erst sehr spät in ihrer Suchtkarriere mit negativen Konsequenzen konfrontiert. Diese setzen dann aber recht radikal ein. Auch süchtige Männer werden stigmatisiert. Die Ausgrenzung macht es ihnen schwer, sich in klinischtherapeutische Behandlung zu begeben. Die Mehrzahl von ihnen geht eher unfreiwillig in die Suchtkliniken, in denen sie sich dann meist fehl am Platze fühlen. Frauen wie Männer, die süchtig waren, haben ein vergleichsweise hohes Rückfallrisiko. In Lebenskrisen neigen sie dazu, in alte und „bewährte" Verhaltensweisen zurückzufallen. Sucht ist eine Möglichkeit, sich Krisen zu entziehen. Unter dem Einfluß von Drogen wird man unempfindlich gegenüber Störungen, reagiert nicht mehr auf Schmerz und wird mehr oder weniger gleichgültig gegenüber der Außenwelt. Damit ist der soziale Abstieg vorgezeichnet. In Reaktion auf das Verhalten der Süchtigen ziehen sich die anderen zurück. Drogenabhängige vereinsamen schnell. A m Ende bleiben sie unter sich, in ihrer Subkultur, in der sie, von

Geschlechtsspezifische Aspekte der Sucht den anderen verachtet, eine Randexistenz führen. 3. Geschlechtsspezifische Wege aus der Sucht. Süchtige Episoden enden nicht immer und unbedingt in Suchtkarrieren. O f t handelt es sich um Lebensphasen von verhältnismäßig kurzer Dauer, die die Betroffenen mit und ohne professionelle Hilfe überwinden. Nach neuen Vorstellungen kann man Sucht ebenso wie andere Krankheiten überwinden; man kann also gesunden. Das macht die Frage nach den Wegen aus der Sucht heute so spannend. Wie die Forschung zeigt, unterscheiden sich Frauen und Männer nicht nur in ihrem Konsummuster und in der Entwicklung von Sucht, sondern auch, wenn es um den Ausstieg geht. Der Anteil der Frauen, die vergleichsweise kurze Suchtepisoden durchlaufen, ist allem Anschein nach höher als der der Männer. In diesen Fällen gelingt es den Frauen, aus eigener Kraft oder mit vergleichsweise wenig professioneller Hilfe, ihren Drogenkonsum ganz einzustellen oder so zu verändern, daß sie ihn wieder kontrollieren können. Das ist gut belegt für Frauen, die süchtig nach illegalen Drogen waren (Weber und Schneider 1997). Diese Befunde kann man durchaus verallgemeinern auf die große Gruppe von Frauen, die in bestimmten Lebensphasen psychotrope Medikamente nimmt, von diesen auch physisch abhängig ist, die Mittel aber ohne besondere Schwierigkeiten wieder aufgibt, wenn die aktuellen Probleme überwunden sind. Nicht immer verläuft Sucht bei Frauen so glimpflich. Daneben gibt es die Gruppe von Frauen, bei denen Sucht chronifiziert. Immerhin belegt die Forschung, daß sie entgegen früheren Annahmen genau so gute Heilungschancen haben wie die Männer, wenn sie sich z . B . in stationäre Behandlung begeben. Männer haben im Vergleich mit Frauen statistisch gesehen längere Suchtepisoden. Dennoch gelingt es auch einer Gruppe von Männern, aus eigener Kraft 299

Gesellschaft aus der Sucht auszusteigen (-»Maturing out). Da aber so viel mehr Männer als Frauen überhaupt süchtig sind, und da sie ihre Sucht gewöhnlich ganz offen ausleben, konzentriert sich das Interesse der Hilfeeinrichtungen und der Forschung mehr auf diejenigen, die lange Drogenkarrieren haben. Wie die Daten von katamnestischen Studien zeigen, sind die Hilfsangebote für Süchtige nur begrenzt erfolgreich. Je nach Art der Sucht und nach der Dauer der Karriere gelingt es maximal 50% bis minimal 25%, ihr Leben zu verändern und aus der Sucht auszusteigen. Die Heilungschancen sind für diejenigen Männer besonders gut, die von (nicht-süchtigen) Frauen bei ihren Bemühungen unterstützt werden. Und hier wiederum sind die Männer im Vorteil: Frauen kümmern sich weit mehr um süchtige Männer als Männer um süchtige Frauen. Das unterstreicht einmal mehr die Verschiedenheit der Geschlechter, wenn es um Sucht geht. Lit.: Edwards, G. et al. (1997), Alkohol und das Gemeinwohl, Stuttgart; Glaeske, G., Günther, J., Keller, S. (1997), Nebenwirkungen: Sucht, München; Hellferich, C. (1995), Jugend, Körper und Geschlecht, Opladen; Heckmann, W. et al. (1994), Drogennot- und -todesfälle, Baden-Baden; Kolip, P. (1997), Geschlecht und Gesundheit im Jugendalter, Opladen; Kreuzer, Α., RömerKlees, R„ Schneider, H. (1991), Beschaffungskriminalität Drogenabhängiger, Wiesbaden; Rakete, G., Fülsmeier, U. (1997), Der Konsum von Ecstasy. BzgA, Köln; Searles, J. S. (1994), Verhaltensgenetische Forschungen zum Risikofaktor Alkoholismus bei Kindern von Alkoholabhängigen, in: Appel, C. (Hrsg.), Kinder alkoholabhängiger Eltern, Freiburg; Vogt, I. (1996), Drogenabhängige Frauen, Schwangerschaft und Mutterschaft, in: Vogt, I., Winkler, K. (Hrsg.), Beratung süchtiger Frauen: Konzepte und Methoden, Freiburg (Lambertus); Vogt, I. (1998), Gender

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Gesundheitsförderung and Drug Treatment Systems, in: Klingemann, H„ Hunt, G. (Hrsg.), Drug Treatment Systems in an International Perspective - Drugs, Demons and Delinquents, London; Weber, G., Schneider, W. (1997), Herauswachsen aus der Sucht illegaler Drogen, Berlin. Irmgard Vogt, Frankfurt Gesellschaft ^•Kultur; »Sozialisation; sche Konzepte

•Soziologi-

Gesetz zur Bekämpfung des illegalen Rauschgifthandels und anderer Erscheinungsformen der Organisierten Kriminalität Das OrgKG trat 1992 in Kraft und veränderte das materielle Recht sowie das Strafverfahrensrecht. Ziel der strafverfahrensrechtlichen Regelungen ist insbesondere die Schaffung eindeutiger gesetzlicher Regelungen für den Einsatz Verdeckter Ermittler, Rasterfahndungen, Datenabgleich, Telefonüberwachung, den Einsatz technischer Mittel und eine Verbesserung des Zeugenschutzes. •Drogenpolitik Gesprächspsychotherapie -•Psychotherapie; -»Humanistische Psychologie; -»Motivational Interviewing; -»Suchtberatung Gestalttherapie -•Humanistische chotherapie

Psychologie;

-»Psy-

Gesundheitsförderung 1. Hintergrund, Definition. Gesundheitsförderung ist eine sozialpolitische Handlungsphilosophie für alle Bereiche des Gesundheitswesens, die Öffentliche Gesundheitspflege, die medizinische und nicht-medizinische -»Prävention, die Gesundheitsselbsthilfe sowie weitere gesundheitsrelevante gesellschaftliche Sektoren (Krankenhäuser, Betriebe, Gemeinden, Städte u. a.). Das Konzept wurde 1986 von der Weltgesundheitsorganisation W H O mit der „OttawaCharta" vorgestellt, auf mehreren Folgekonferenzen (Adelaide 1988, Sundsvall

Gesundheitsförderung 1991, Jakarta 1997) konkretisiert und ist seitdem weltweit als Modernisierungsimpuls im Gesundheitswesen wirksam geworden. Die W H O hat vielfältige „Settings"-Programme angeregt („Gesunde Städte", „Gesundheitsfördernde Schulen", „Gesundheitsfördernde Krankenhäuser" u. a.), die das gemeinsame Ziel haben, die Prinzipien und Handlungsstrategien in lokale Praxis umzusetzen und auf gesundheitsbezogene Lebensräume anzuwenden. Das Konzept Gesundheitsförderung greift emanzipatorische Impulse aus den Verbraucher- und Frauenbewegungen der 60er bis 80er Jahre auf und entwickelt die Medizin- und Institutionenkritik der Selbsthilfe- und Gesundheitsbewegungen weiter. Einen Großteil seiner professionellen gemeindeorientierten und sozialökologischen Elemente verdankt es d e m Handlungsprinzip Gemeinwesenarbeit der Sozialen Arbeit und der Gemeindepsychologie. Die Ottawa-Charta definiert: „Gesundheitsförderung zielt auf einen Prozeß, allen Menschen ein höheres M a ß an Selbstbestimmung über ihre Gesundheit zu ermöglichen und sie damit zur Stärkung ihrer Gesundheit zu befähigen". Zentral ist die aktive Gestaltung von gesundheitsrelevanten Lebensbedingungen. Ziel ist der Erwerb und Erhalt größtmöglicher persönlicher und kollektiver Kontrolle über die individuellen, verhaltensbezogenen Bedingungen und die sozialökologischen, verhältnisbezogenen Determinanten von Gesundheit. Dieses Ziel soll durch Stärkung und Wiederbelebung von persönlichen Lebenskompetenzen und sozialen Ressourcen erreicht werden („empowerment"). Stärkung der Gesundheit wird nicht nur als A u f g a b e des einzelnen verstanden (wie es die Vorläufer gesundheitliche Volksbelehrung und Gesundheitserziehung noch sahen), vielmehr als vernetzte Herausforderung in und zwischen allen Feldern öffentlicher und privater Politik, Wirtschaft, Versorgung, Alltagskultur und Gemeindeleben.

Gesundheitsforderung 2. Handlungsfelder und -Strategien, Praxisansätze. Die Gesundheitsförderung definiert als allgemeine Querschnittsaufgaben die Durchsetzung gesundheitlicher Chancengleichheit sowie die beständige Schaffung und Erhaltung von elementaren sozialen, kulturellen, ökonomischen und ökologischen Voraussetzungen für Gesundheit. Als prioritäre Handlungsfelder (im Sinne eines vernetzten Mehr-Ebenen-Modells) werden benannt: - Entwicklung von Lebenskompetenzen bei den Adressaten von Gesundheitsarbeit; - Unterstützung von Gemeinschaftsaktivitäten und Selbsthilfe in Nachbarschaft und Gemeinde; - Neuorientierung und Ö f f n u n g der Gesundheitsdienste, bürgerorientierte Prüfung der Gesundheitsverträglichkeit und Gesundheitsberichterstattung auf allen Ebenen; - Schaffung gesunder Lebenswelten in Gemeinden, Städten und Regionen und Erhaltung der natürlichen Ressourcen auf der ökologischen Mikrowie Makroebene; - Entwicklung einer gesundheitsfördernden Gesamtpolitik durch Verankerung von Gesundheitsförderung auf der politischen Tagesordnung. Zur Umsetzung dienen drei professionelle Handlungsstrategien: - anwaltschaftliche Interessenvertretung für Gesundheit; - befähigen und ermöglichen; - vermitteln und vernetzen (vgl. die folgende Abb.). Praxisansätze der Gesundheitsförderung können vertikal und horizontal sein. Vertikale Ansätze liegen eher im Bereich der individuen- und verhaltensorientierten Prävention. Ihre Ziele und Indikatoren sind die Veränderung von riskanten Lebensweisen bzw. spezifischen Risikofaktoren unter Einbezug des Protektivfaktors soziale Unterstützung. Horizontale Ansätze orientieren auf Lebenslagen und versuchen vorrangig, Veränderungen in gesundheitsrelevan301

Gesundheitsförderung

Gesundheitsforderung

Tätigkeiten

Rollen/Funktionen

Prinzipien/Ziele/Methoden

Interessen vertreten, Partei ergreifen (advocate)

Anwalt

Beteiligung, Partizipation

Befähigen und Ermöglichen (enable)

Anbieter, Unterstützer

Aktivierung, Kompetenzen fördern, Gesundheitspotentiale ausschöpfen

Vermitteln und Vernetzen (mediate)

Mediator, Moderator

Kooperation, Koordination, Vernetzung

ten Settings, d. h. in Lebensräumen und Handlungssystemen, anzustoßen („Verhältnisprävention"). Zwischen beiden Feldern und Ansätzen bestehen durchlässige Grenzen. Präventivmedizinische und verhaltenspräventive Inhalte und Strategien werden in der Gesundheitsförderung nicht überflüssig. Die herkömmliche biomedizinische Hegemonie soll sich jedoch einem systemischen, sozialökologischen Verständnis von Gesundheit und Krankheitsverhütung unterordnen. Im Idealfall umfaßt Gesundheitsförderung das aufeinander abgestimmte Zusammenwirken von zwei Leitorientierungen auf allen Ebenen des Mikro-, Meso- und Makrosystems: Verminderung gesundheitlicher Risiken in Einheit mit der Vermehrung gesundheitlicher Ressourcen. 3. Wissenschaftliche Einordnung, politische Wirkungen. Von gesundheitswissenschaftlicher Seite wird der Gesundheitsförderung - im größeren Verständnisrahmen einer New Public Health, d. h. einer Umorientierung der Öffentlichen Gesundheitspflege auf den Lebensweisen- und Lebenslagenansatz die Richtungsbezeichnung „stromaufwärts" zugewiesen. Damit wird der ätiologische und pragmatische Unterschied zur (Präventiv-)Medizin, traditionellen Gesundheitsaufklärung und Gesundheitserziehung herausgestellt. Jene intervenieren individuell, problembezogen, krankheitsorientiert und unmittelbar. Sie sind angesichts der multifaktoriellen Entstehung und Vorbeugung der zivilisatorischen Gesundheitsrisiken und der massenhaften chronisch-dege-

302

nerativen Erkrankungen eher „stromabwärts" anzusiedeln. „Stromaufwärts" steht hingegen die Veränderung der sozialen Organisation und der Umwelten, in denen gesunde, riskierte oder kranke Menschen leben, im Blickpunkt. Daher fokussiert Gesundheitsförderung zunehmend auf die Intervention in soziale Systeme und umschriebene Settings. Dabei können und sollen Interventionen, wenn nötig, auch „gegen den Strom" wirken. Die Gesundheitsförderung fügt sich ein in einen wissenschaftlichen Perspektivenwechsel. Klassische Ansätze wie die biomedizinisch begründete Prävention und Gesundheitserziehung betrachten Gesundheit und ihre Erhaltung aus primär „pathogenetischem" Blickwinkel, als Risikovermeidung im prekären Status der Nicht- bzw. Noch-Nicht-Krankheit. Gesundheitsförderung zielt dagegen auf den Erwerb, die Erweiterung und den Erhalt von personalen Kompetenzen und sozialen Ressourcen für Gesundheit. Ihr liegt die „salutogenetische" Perspektive auf Gesundheit und Krankheit näher. In Deutschland wurde Gesundheitsförderung 1989 in das Sozialgesetzbuch (SGB V) als Pflichtaufgabe der Krankenkassen eingeführt und als kooperatives Anliegen von Kassen, Ärzteschaft und dem Öffentlichen Gesundheitswesen festgelegt (Gesundheits-ReformGesetz). 1991 hoben die deutschen Ländergesundheitsminister/innen in ihrer 64. GMK-Entschließung als gesundheitspolitisches Ziel hervor, ein Mehr an Gesundheit nicht nur durch die Vermeidung und Begrenzung von

Gesundheitsförderung Krankheiten zu erreichen. Durch Gesundheitsförderung sollen die Lebensverhältnisse von Gesunden, Kranken und unter besonderen Risiken Lebenden einbezogen werden; eine „aktive Gestaltung" der stofflichen und sozialen Lebensbedingungen sei das neue Ziel. 1996 wurde die Gesundheitsförderung wieder aus dem S G B V herausgenomm e n (Beitrags-Entlastungs-Gesetz). Die Pflichtaufgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung in der Prävention sind seitdem auf medizinisch begründete und von der Ärzteschaft durchzuführende krankheitsbezogene Früherkennungsund Vorsorgeuntersuchungen zurückgeführt. 4. Perspektiven und Kritik. Das in der Ottawa-Charta zur Gesundheitsförderung vorgestellte Handlungskonzept führt neue Perspektiven in das präventiv orientierte Gesundheitswesen und dessen angrenzende Felder ein: - Orientierung an Gesundheit statt Krankheit mit dem Ziel einer praktisch umgesetzten salutogenetischen Perspektive in Alltag, Gemeinschaften, Institutionen und Strukturen der Gesundheitspolitik; - Orientierung an Kompetenzen, Schutzfaktoren und Ressourcen statt an Vermeidungsverhalten, Risikofaktoren und Defiziten; - Selbstverständnis von Gesundheitsförderung als persönliches und gemeinschaftliches Empowerment zur Kontrolle der Bedingungen der eigenen Gesundheit, als Einheit von Verhaltens- und Verhältnisprävention; - Teilhabe und Autonomie bei allen persönlichen, kollektiven und gesellschaftlichen Entscheidungen zur Gesundheit, verbunden mit der Unterstützung von Selbsthilfepotentialen; - Kontrolle und (Um-)Gestaltung der lebensweltlich und politisch gesundheitsrelevanten Determinanten von Lebensweisen und Lebenslagen; - intersektorale Zusammenarbeit in der

Gesundheitsförderung gesundheitlichen Versorgung und mit Sektoren außerhalb des Gesundheitswesens, mit der Perspektive, die bisherige medizinische Hegemonie in Theorie und Praxis aufzuheben. Die Bezeichnung Gesundheitsförderung steht aber auch in Gefahr, zur Projektionsfläche oder zum floskelhaften Trendbegriff zu werden, der mit inflationärer Tendenz beliebig vielen Aktivitäten in der Prävention übergestülpt wird. Der Vorwurf des Etikettenschwindels, des „alten Weins in neuen Schläuchen", wurde früh erhoben und hat wenig von seiner Aktualität verloren. Es besteht ein deutliches Mißverhältnis zwischen der rhetorischen Verbreitung und Akzeptanz des Gesundheitsförderungs-Programms und den „harten" Investitionen und Infrastrukturbildungen in diesem Bereich. Trotz der klaren Ausrichtung der Ottwa-Charta auf sozialpolitische Handlungsstrategien und -felder ist seit Ende der 80er Jahre immer wieder beobachtbar gewesen, wie Gesundheitsförderung politisch und professionell auf den Bereich der individuellen Verhaltensänderung (d. h. auf Inhalte, Ziele und Strategien der klassischen biomedizinischen Prävention) zurückgestutzt wurde. Gesundheitsförderung ist keine eigenständige wissenschaftliche Disziplin. Aus sozial- und gesundheitswissenschaftlicher Sicht stellt Gesundheitsförderung ein Aktionsprogramm dar, mit dem alle politischen Bereiche und lebensweltlichen Felder darauf ausgerichtet werden sollen, die gesundheitlichen Folgen ihrer spezifischen Politiken zu erkennen und gesundheitliche Ungleichheiten zu beseitigen. Im Idealfall soll schon im Planungsstadium darauf geachtet werden, daß nur solche Politiken entwickelt und implementiert werden, die nachhaltig und „gesundheitsverträglich" (in Anlehnung an: umweltverträglich) sind. In der Ottawa-Charta wird ausdrücklich festgehalten, daß Gesundheitsförderung ein umfassendes, alle Handlungsfelder einschließendes Kon-

303

Gesundheitsförderung zept darstellt. Es darf nicht auf isolierte Risikoverhaltensweisen von Bevölkerungsgruppen oder die präventive „Compliance" von einzelnen verkürzt werden. 5. Stellenwert für die Suchtprävention. Die organisierte Suchtprävention in der Bundesrepublik Deutschland ist in einem Umbruch, bei d e m das Konzept Gesundheitsförderung als übergeordnete Leitorientierung fungieren kann. Die klassische Abschreckungsphilosophie und Substanzfixierung wurden abgelöst durch eine primäre Suchtprävention, die sich als integraler Bestandteil der Gesundheitsförderung von Kindern und Jugendlichen versteht („Kinder stark machen"). Die Positionen und Praxisansätze in der Suchtprävention haben sich seit Ende der 60er Jahre prozeßhaft ausgeprägt. Überblickshaft lassen sich drei ineinanderübergehende und dabei aufeinander aufbauende Phasen ausmachen (vgl. die folgende Abb.).

Phase

Konzepte, Ziele, Methoden

Drogenprävention

Stoffkunde; Abschreckung vor illegalen Drogen und ihrem Konsum; Sanktionierung der Drogenkonsumenten

Suchtprävention/Suchtprophylaxe

Funktionales Verständnis von Risikoverhalten und Suchtgefährdung; Sanktionierung von Drogenmißbrauch (legale und illegale Drogen); Angebot und Förderung von Alternativen zum Risikoverhalten

Entwicklungsund Gesundheitsförderung

Frühzeitige Immunisierung gegen Suchthaltungen, gegen Kontakt mit allen Drogen; Förderung von Standfestigkeits- und Lebenskompetenzen (resistance/life skills); Aktivierung sozialer Unterstützung; erste Ansätze zur Förderung von „Risikokompetenz"

Erfolgreiche Suchtprävention sollte frühzeitig beginnen, langfristig angesetzt und umfassend durchgeführt wer-

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Gesundheitsförderung den. Eine personale Immunisierung und Kompetenzförderung muß einhergehen mit der Sicherung protektiver kultureller und soziostruktureller Rahmenbedingungen in den Lebens- und Medienwelten von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen. Suchtprävention als integrales Element von Gesundheitsförderung wird daher nicht nur personal intervenieren, sondern immer auch kontextund lebenslagenorientiert handeln. Mit diesem ganzheitlichen Ansatz bindet sich die moderne Suchtprävention konzeptionell und pragmatisch in die Handlungsphilosophie der Gesundheitsförderung ein. Sie qualifiziert sich als zielgruppensensible (Kinder, Jugendliche, j u n g e Erwachsene) und settingbezogene (Kindergarten, Schule, Jugendkultur, Arbeitswelt, u. a.) Umsetzung der allgemeinen Prinzipien der Gesundheitsförderung in einem konkreten Feld. Hierzu zählt ebenfalls die intersektorale Zusammenarbeit über die verstärkte Koordination und Vernetzung suchtpräventiver Angebote und Kampagnen in der Gemeinde und im überregionalen Rahmen. "*Gesundheitswissenschaft; •Prävention Lit.: Antonovsky, Α., Salutogenese, Tübingen, 1997; Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.), Leitbegriffe der Gesundheitsförderung, Schwabenheim, 1996; Franzkowiak, P , Risikokompetenz - Eine neue Leitorientierung für die primäre Suchtprävention? in: neue praxis, 1996 (5), 4 0 9 ^ 2 5 ; Franzkowiak, P., Sabo, P. (Hrsg.), Dokumente der Gesundheitsförderung, Schwabenheim, 2. Aufl., 1998; Großmann, R., Scala, K., Gesundheit durch Projekte fördern, Weinheim, 1994; Kaba-Schönstein, L., Gesundheitsförderung I-V, in: Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (Hrsg.), Leitbegriffe der Gesundheitsförderung, Schwabenheim, 1996, 3 9 - 5 3 ; KünzelBöhmer, J., Bühringer, G. und Janik-Konecny, T., Expertise zur Primärprävention des Substanzmißbrauchs, Baden-

Gesundheitswissenschaft

Gesundheitsrisiken Baden, 1993; Prävention - Zeitschrift für Gesundheitsförderung, 1996 (2), Schwerpunktheft „10 Jahre OttawaCharta"; Waller, H., Gesundheitswissenschaft, Stuttgart, 1995; Schwartz, F. W. u. a., Das Public Health Buch, München, 1998; Stark, W„ Empowerment, Freiburg, 1996. Peter Franzkowiak Gesundheitsrisiken -•Aids; -»Alkohol; •Gesundheitsförderung; -»Hepatitis; -»Infektionsrisiken; -•Prävention Gesundheitswissenschaft 1. Einleitung. Als „Gesundheitswissenschaften" werden diejenigen Wissenschaften bezeichnet, die sich - aus jeweils unterschiedlicher Perspektive mit Gesundheit beschäftigen, wie insbesondere Gesundheitssoziologie, Gesundheitspsychologie, Gesundheitspädagogik, Gesundheitsökonomie, aber auch Sozial- und Umweltmedizin. Damit konstituiert sich eine neue wissenschaftliche Disziplin. Hier wird der Begriff Gesundheitswissenschaft bewußt im Singular benutzt, weil nicht die einzelnen Wissenschaften dargestellt werden sollen, sondern versucht werden soll, ihre wichtigsten Elemente zu einer Wissenschaft von der Gesundheit zu integrieren (vgl. Waller 1996). Gesundheitswissenschaft läßt sich in Grundlagen und Praxis darstellen: Zu den Grundlagen gehören die Themen Gesundheitskonzepte, Gesundheitsressourcen, Gesundheitsrisiken und Gesundheitssysteme. Die gesundheitswissenschaftliche Praxis wird durch die darauf bezogenen Maßnahmen der Gesundheitssystemgestaltung (-»Suchtkrankenhilfe), •Gesundheitsförderung und -»Prävention konstituiert. G r u n d lagen und Praxis der Gesundheitswissenschaft haben in allen genannten Aspekten unmittelbare Bezüge zum Thema Sucht und zwar hinsichtlich ihrer Entstehung, Verbreitung, Vorbeugung sowie Versorgung.

2. Grundlagen der Gesundheitswissenschaft 2.1 Gesundheitskonzepte. Die vorliegenden Konzepte und Modellvorstellungen von Gesundheit lassen sich danach unterteilen, ob es sich um Laienkonzepte oder um wissenschaftliche Konzepte handelt, ob es sich - bei den wissenschaftlichen Konzepten - um Konzepte einzelner wissenschaftlicher Disziplinen (wie z.B. der Medizin, Psychologie, Soziologie) oder um integrierte (oder auch umfassend, ganzheitlich, holistisch genannte) Konzepte/Modelle handelt. Bei der Analyse der subjektiven Vorstellungen von Gesundheit (der Laiendefinition) geht es darum, die Vorstellungen in der Bevölkerung über Gesundheit, Gesunderhaltung, gesunde Lebensführung empirisch zu erfassen, und zwar differenziert nach sozialer Schichtzugehörigkeit, Geschlecht, ethnischer Herkunft und anderen wichtigen Merkmalen. Eine der ersten Arbeiten zu diesem Thema führte die französische Medizinsoziologin Claudine Herzlich (1973) durch. Sie untersuchte die subjektiven Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit bei Angehörigen der Pariser Mittelschicht. Die Antworten ließen sich folgenden drei Kategorien zuordnen: 1. Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit, 2. Gesundheit als Potential, sich gesund zu erhalten (körperliche Widerstandsfähigkeit) und 3. Gesundheit als Gleichgewichtszustand (persönlich erfahrbares Wohlbefinden). Die dritte Kategorie wurde von den Befragten am häufigsten genannt. Die Vorstellungen von Gesundheit als Abwesenheit von Krankheit oder als „funktionale Kompetenz" waren eher typisch für die Arbeiterschicht, wie z.B. Stott und Pill (1980) in ihren Untersuchungen bei Arbeiterinnen in Wales herausfanden. Das wohl bekannteste wissenschaftliche Gesundheitskonzept stammt von dem Medizinsoziologen Aaron Antonovsky. In zwei weithin beachteten Büchern (1979, 1987) entwickelte er sein Modell

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Gesundheitswissenschaft der „Salutogenese". Im Unterschied zu der üblichen pathogenisch-orientierten Frage nach den Ursachen von Krankheiten interessierte Antonovsky sich f ü r das Phänomen, daß Menschen trotz der Konfrontation mit einer Vielzahl von Gesundheitsrisiken gesund bleiben, statt zu erkranken. In seinem Gesundheitskonzept gibt es keine eindeutige Grenzlinie zwischen gesund und krank, stattdessen postuliert Antonovsky ein Kontinuum mit den beiden Endpunkten Gesundheit und Krankheit. Die Frage, wo eine Person auf diesem Kontinuum anzusiedeln ist, stellt sich als Ergebnis eines interaktiven Prozesses zwischen belastenden Faktoren (Stressoren) und schützenden Faktoren (Widerstandsressourcen) im Kontext der Lebenserfahrungen einer Person heraus. Als zentrale Widerstandsressource entwirft Antonovsky das Konzept des „Kohärenzsinns" (sense of coherence). Darunter versteht er die persönliche Fähigkeit, die Welt zu verstehen, sie zu kontrollieren und die Sinnhaftigkeit des eigenen Handelns zu erleben. 2.2 Gesundheitsressourcen. Gesundheitsressourcen lassen sich in personale Ressourcen, Verhalten und Lebensweisen sowie Lebensbedingungen als Gesundheitsressourcen unterteilen. Personale Ressourcen lassen sich in physische und psychische Ressourcen differenzieren. Wichtige gesundheitsfördernde psychische Ressourcen sind nach einer Untersuchung von Beutel: Zuversicht, internale Kontrollüberzeugung, Selbstvertrauen, positives Selbstwertgefühl, stabiles Selbstsystem, unbekümmerte Selbsteinschätzung, interpersonales Vertrauen, commitment, Herausforderung, Selbstaufmerksamkeit (Beutel 1989). Für die Analyse von Verhaltensweisen, die einen Einfluß auf Gesundheit haben, werden in der Literatur im wesentlichen zwei miteinander verwandte Konzepte herangezogen: das Gesundheitsverhaltenskonzept und das Lebensweisenkonzept. Schwarzer (1992) gibt einen um-

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Gesundheitswissenschaft fassenden Überblick über die unterschiedlichen theoretischen Konzepte zum Gesundheitsverhalten: Menschen verhalten sich dann gesundheitsbewußt, wenn - eine Gesundheitsbedrohung schwerwiegend erscheint, - wenn die subjektive Verletzlichkeit oder die Auftretenswahrscheinlichkeit für die Krankheit hoch ist, - wenn j e m a n d glaubt, persönlich eine protektive Handlung zur Verfügung zu haben und - wenn diese Handlung als eine wirksame M a ß n a h m e zur Abwehr der Gefahr eingeschätzt wird (zum Lebensweisenkonzept vgl. Wenzel 1986). Empirische Untersuchungen über das Gesundheitsverhalten und seine Auswirkungen auf den Gesundheitszustand liegen inzwischen auch aus Deutschland vor (vgl. ζ. B. Hoeltz u. a. 1990 über Ergebnisse aus dem Gesundheitssurvey der Deutschen Herzkreislauf-Präventionsstudie; Angestelltenkammer Bremen 1993). Zu den Lebensbedingungen als Gesundheitsressourcen zählt Becker (1992): - günstige familiäre Bedingungen, gekennzeichnet durch Achtung, Wärme, Rücksichtnahme und wechselseitige Unterstützung der Familienmitglieder, - günstige Bedingungen am Arbeitsplatz (z.B. positives Betriebsklima, angemessener Dispositionsspielraum, Gelegenheit zur Entfaltung eigener Fähigkeiten), - intakte nachbarschaftliche Beziehungen, - günstige materielle Bedingungen (Wohnung, Familieneinkommen), - gut ausgebautes Netz von Gesundheitsdiensten und sozialen, kulturellen und pädagogischen Einrichtungen und - demokratische und rechtsstaatliche politische Rahmenbedingungen. Für das Verständnis sozialer Ressourcen für Gesundheit ist das Konzept der sozialen Unterstützung (oder oft synonym

Gesundheitswissenschaft benutzt: der sozialen Bindungen oder sozialen Netzwerke) von großer Bedeutung, ähnlich wie das Streßkonzept f ü r das Verständnis von Gesundheitsrisiken (vgl. z . B . Badura 1981). Worin liegt nun das gesundheitsfördernde Geheimnis sozialer Unterstützung? House (1981) hat folgende Differenzierung dieser positiven Effekte vorgenommen in: - emotionale Unterstützung (Wertschätzung und Akzeptanz), - instrumentelle Unterstützung (finanzielle und andere Hilfen), - informationelle Unterstützung (Informationen etc.) und - Einschätzungsunterstützung (Bewertungs- und Lösungshilfen). 2.3 Gesundheitsrisiken. Personale Risiken lassen sich in physische und psychische Risiken unterteilen. Hinsichtlich der Persönlichkeitseigenschaften als Gesundheitsrisiken geht es um die Frage, ob es „typische" psychische Merkmale gibt, die die betreffende Person eher für die eine oder andere Krankheit anfällig machen (-»•Persönlichkeit und Suchtverhalten). Wissenschaftliche (und auch weniger wissenschaftliche) Versuche, Persönlichkeitstypen zu charakterisieren und sie mit bestimmten Krankheiten in Verbindung zu bringen, haben eine lange Tradition (vgl. z . B . die „Konstitutionstypen" von Kretschmer). Ein modernes Beispiel - wenngleich ebenfalls nicht unumstritten - sind die in den Arbeiten von Eysenck und GrossarthMaticek dargestellten „Persönlichkeitstpyen", die mit der Entstehung spezifischer Krankheiten in Verbindung stehen sollen, was die Autoren in mehreren empirischen Arbeiten untersucht haben: Typ I

wird als Krebspersönlichkeit bezeichnet: sie ist durch Verlusterlebnisse, Abhängigkeit von anderen Menschen, Gefühlsunterdrückung, Hilflosigkeit und Depression charakterisiert. Typ II wird als koronare Risikopersönlichkeit bezeichnet: sie ist durch Ärger, Feindseligkeit, Aggres-

Gesundheitswissenschaft sion und ebenfalls Abhängigkeit von anderen Menschen charakterisiert. Typ III wird eher als instabile, ängstliche, aber auch abhängige Persönlichkeit beschrieben, sie ist häufig bei Medikamentenabhängigen anzutreffen. Typ IV stellt die autonome Persönlichkeit dar. (zit. nach Schwarzer 1992: 117, hier findet sich auch eine ausführliche Auseinandersetzung mit den Arbeiten von Eysenck und Grossarth-Maticek). Verhaltensweisen werden dann als „Risikoverhaltensweisen" eingestuft, wenn sie an der Entstehung wichtiger und häufiger Erkrankungen („Volkskrankheiten") beteiligt sind. Dies trifft insbesondere für die folgenden Verhaltensweisen zu: - Rauchen (-»Nikotin) - Alkoholmißbrauch (-»·Alkoholabhängigkeit) - Fehl- und Überernährung - Bewegungsmangel Als weitere wichtige gesundheitsriskante Verhaltensweisen werden leichtsinniges Fahrverhalten, Drogenmißbrauch (-»Drogenabhängigkeit; * Medikamentenabhängigkeit) und - unter d e m Eindruck von -»AIDS - riskantes Sexualverhalten genannt (vgl. z.B. Schwarzer 1992: 186ff.). Badura hat das Thema Risikoverhalten mit dem Konzept der „Lebensgewohnheiten" verbunden. Auch für ihn als Soziologen ist Risikoverhalten - wie alles menschliche Verhalten - kein von Sozialstruktur und unmittelbarer sozialer Umwelt ablösbares Phänomen: „Bewältigung von Entfremdungs- und Unlustgefühlen sowie Streben nach Lustbefriedigung scheinen vor allem entscheidend für den Konsum von Zigaretten und Alkohol, von Drogen und Medikamenten. Z u m Verständnis dieser gesamten Problematik müssen z u m einen die Produktionsstrukturen und das Marktverhalten der Anbieter, zum anderen die Ursachen des Nachfrageverhaltens sehr viel genauer erforscht

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Gesundheitswissenschaft werden als dies der Fall ist" (Badura 1993: 74). 2.4 Gesundheitssysteme. Die noch darzustellenden Strategien und Methoden der angewandten Gesundheitswissenschaft benötigen einen gesellschaftlichen Ort, eine politische Legitimation und eine ökonomische und professionelle Basis, um wirksam zu werden. Dabei sind informelle und formelle Gesundheitssysteme zu unterscheiden. Informelle Gesundheitssysteme umfassen die •Familie, den Freundeskreis, die Nachbarschaft, -»Selbsthilfegruppen und Initiativen, formelle Systeme die beruflichen Handlungsfelder für Gesunderhaltung und ->Gesundheitsförderung im Rahmen des Gesundheits-, Sozial- und Bildungssystems und weiterer gesellschaftlicher Systeme. Diese Einteilung mag ungewöhnlich sein, sie ist aber für die Frage, w o Gesundheit „entsteht" und w o Gesundheit erhalten, geschützt und gefördert wird, überaus bedeutsam, sollen nicht ganze Lebensbereiche (und damit auch Chancen für Interventionen) ausgeblendet werden. Im Mittelpunkt der informellen Gesundheitssysteme steht die Gesundheitsselbsthilfe. Gesundheitsselbsthilfe läßt sich in individuelle und soziale Selbsthilfe einteilen, wobei individuelle Selbsthilfe für sich ohne Bezug auf andere geschieht und damit thematisch mit dem individuellen Gesundheitsverhalten übereinstimmt und in diesem Zusammenhang auch schon angesprochen wurde. Soziale Selbsthilfe beinhaltet dagegen die im Alltag zur Gesunderhaltung und zur Krankheitsbewältigung erbrachte gegenseitige Hilfestellung in primären und sekundären Netzwerken. Die Zahl der Selbsthilfegruppen in Deutschland im Gesundheits- und Sozialbereich beträgt ca. 6 0 0 0 0 . Sie haben zusammen ca. 2 Millionen Mitglieder. Auf der Basis einer Befragung von 3130 Selbsthilfegruppen haben Braun und Opielka (1992) folgende neun Selbsthilfebereiche nach ihrer Häufigkeit unterschieden:

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Gesundheits Wissenschaft - Chronische Erkrankungen - Psychosoziale Probleme - Behinderungen - Sucht/Abhängigkeit - Eltem-Kind-Selbsthilfe - Frauenselbsthilfe - Selbsthilfe in besonderen sozialen Situationen - Alter, Nachbarschaft - Kultur und Ökologie Die im Bereich des formellen Gesundheitssektors für die gesundheitswissenschaftliche Praxis relevanten Institutionen lassen sich grob danach einteilen, ob sie innerhalb oder außerhalb des Gesundheitswesens zu verorten sind: Einrichtungen innerhalb des Gesundheitswesens mit präventiven und gesundheitsfördernden Aufgaben sind Gesundheitsämter, Krankenkassen, Arztpraxen, Apotheken, Krankenhäuser etc. Außerhalb des Gesundheitswesens sind - in staatlicher oder gemeinnütziger Trägerschaft - zu nennen: Kindergärten (-•Elementarbereich), -»Schulen, Einrichtungen der Erwachsenenbildung (wie Volkshochschulen, Familienbildungsstätten etc.), psychosoziale Beratungsstellen (wie ζ. B. Erziehungs-, Drög e n · oder Eheberatungsstellen (-»ambulante Einrichtungen), Verbraucherberatungsstellen, Vereine (insbesondere Sportvereine) sowie die Medien (lokale Sender, Tageszeitungen etc.). Hinzu k o m m e n - in staatlicher, gemeinnütziger oder privater „Hand" - die Betriebe (-»Betriebliche Suchtprävention). (-•Suchtkrankenhilfe) 3. Praxis der Gesundheitswissenschaft 3.1 Gesundheitssystemgestaltung. Der Begriff „Gesundheitssystemgestaltung" geht auf Badura und Feuerstein (1994) zurück. Er ist besonders gut geeignet, die Aktivitäten von Gesundheitspolitik, Gesundheitsmanagement, Gesundheitsberichterstattung etc. zu „überschreiben". Man könnte Gesundheitspolitik (-•Drogenpolitik) als Systemgestaltung „im G r o ß e n " und Gesundheitsmanagement als Systemgestaltung „im Klei-

Gesundheitswissenschaft n e n " - d. h. auf institutioneller Ebene bezeichnen. Z u m Gesundheitsmanagement zählen Maßnahmen der Organisationsentwicklung, Projektplanung, -•Evaluation und -»-Qualitätssicherung. Gesundheitsberichterstattung liefert die relevanten Daten für Planung, Steuerung und Evaluation. Ein ganz entscheidender Beitrag der Gesundheitswissenschaft besteht in der Erkenntnis, daß Gesundheit primär im Alltag - und nicht im Gesundheitswesen - „hergestellt" wird. Für die Systemgestaltung bedeutet dies, daß Politikfelder, die in unseren Alltag hineinreichen (wie Verkehrs-, Umwelt-, Arbeits-, Sozial-, Kommununalpolitik etc.), f ü r Fragen der Gesunderhaltung und der Gesundheitsförderung weitaus wichtigere Einflußbereiche sind als das Gesundheitswesen. 3.2 Gesundheitsförderung und Prävention. •Gesundheitsförderung und -•Prävention werden hier als die beiden grundlegenden Strategien zur Verbesserung bzw. Erhaltung der Gesundheit verstanden, wobei sich Gesundheitsförderung auf die Erhaltung und Stärkung von Gesundheitsressourcen und Prävention auf die Reduzierung und Vermeidung von Gesundheitsrisiken beziehen. Gesundheitserziehung und -bildung, Gesundheitsaufklärung und -beratung sowie Gesundheitsselbsthilfe (s. o.) werden demgegenüber als unterschiedliche Methoden zur Umsetzung dieser Strategien verstanden. Als präventionsspezifische Methode k o m m e n präventivmedizinische Maßnahmen hinzu. Gesundheitsaufklärung und Gesundheitsberatung sind verwandte Methoden. In beiden Fällen handelt es sich u m Methoden der Informationsvermittlung, entweder - im Falle der Aufklärung mit Hilfe von Massenmedien („Massenkommunikation") oder - im Falle der Beratung - durch ein Gespräch („Personale Kommunikation"), wobei hier zur Information auch Entscheidungshilfen hinzukommen. Gesundheitserziehung, so läßt sich vereinfachend sagen, findet mit pädagogischen Methoden in Ein-

Gesundheitswissenschaft richtungen der Erziehung von Kindern und Jugendlichen statt (d. h. im Elternhaus, im Kindergarten, in Schulen sowie in außerschulischen und pädagogischen Einrichtungen), Gesundheitsbildung richtet sich dagegen primär an Erwachsene und findet in Einrichtungen der Erwachsenenbildung (Volkshochschulen, Familienbildungsstätten etc.) statt. Präventivmedizinische Maßnahmen bestehen in I m p f m a ß n a h m e n sowie M a ß n a h m e n der Krankheitsfrüherkennung (Früherkennungsuntersuchungen im Säuglings- und Kindesalter, Untersuchungen in der Schwangerschaft ( - • E m bryopathie), Krebsfrüherkennungsmaßnahmen, Gesundheits-Check-up etc.). Die Effektivität der präventivmedizinischen Maßnahmen steht und fällt mit der Beteiligung der Bevölkerung. Die Ziele und Prinzipien der •Gesundheitsförderung - so wie sie von der - • W H O entwickelt worden sind - lauten: „Gesundheitsförderung zielt darauf ab, die Menschen zu befähigen, größeren Einfluß auf die Erhaltung und die Verbesserung ihrer Gesundheit zu nehmen. Als Maßstab für die Gesundheit wird dabei die Möglichkeit des einzelnen und von Gruppen gesehen, einerseits ihre Wünsche und Bedürfnisse befriedigen zu können und andererseits mit ihrer Umwelt übereinzustimmen oder sie bewußt zu ändern. Gesundheit wird somit als eine wesentliche Grundbedingung des alltäglichen Lebens und nicht als Lebensziel verstanden. Gesundheit wird als positive A u f g a b e gesehen, zu deren Verwirklichung gesellschaftliche und persönliche sowie physische Ressourcen beitragen" (zitiert in Franzkowiak und Sabo 1993: 79). Praxisprojekte nach der Idee der Gesundheitsförderung haben eine Reihe von Gemeinsamkeiten: Sie beziehen sich - als Konsequenz des umfassenden Verständnisses von Gesundheitsförderung - auf komplexe Organisationen („settings"). Sie zielen auf die Erhaltung bzw. Schaffung von Gesundheitsres-

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Gesundheitswissenschaft sourcen, sie sind intersektoral (d. h. unter Berücksichtigung unterschiedlicher Organisations- und Politikebenen) und multidisziplinär (d. h. unter Beteiligung verschiedener Berufsgruppen) angelegt und betonen die besondere Bedeutung der Mitwirkung der Betroffenen (Partizipation). Die Einteilung von Präventivmaßnahmen läßt sich nach dem Zeitpunkt, nach der Zielgröße und nach der Methode (s. o.) vornehmen. Nach dem Zeitpunkt sind primäre Prävention (Krankheitsvermeidung), -»-sekundäre Prävention (Krankheitsfrüherkennung) und -•tertiäre Prävention (Verhütung des ' R ü c k falls, heute umfassender als -»Rehabilitation bezeichnet) zu unterscheiden. Damit beziehen sich primär-präventive Maßnahmen auf die Krankheitsursachen, sekundärpräventive Maßnahmen auf die Krankheitsentstehung und tertiärpräventive M a ß n a h m e n auf den Krankheitsverlauf. Nach der Zielgröße sind Verhaltensprävention (Krankheitsvermeidung durch Änderung des Verhaltens) und Verhältnisprävention (Krankheitsvermeidung durch Änderung der Verhältnisse) zu differenzieren. Maßnahmen der Verhaltensprävention zielen auf die Veränderung gesundheitsriskanten Verhaltens - wie z.B. Rauchen, Alkohol- und Drogenmißbrauch, Über- und Fehlernährung, Bewegungsmangel, Streß etc. - und werden mit unterschiedlichen Methoden wie Gesundheitsaufklärung- und beratung, Gesundheitserziehung und -bildung sowie Gesundheitsselbsthilfe zu realisieren versucht. Das Leitbild der Verhaltensprävention wird in der amerikanischen Literatur als „ K A P - M o d e l l " bezeichnet (K = Knowledge, A = Attitude, Ρ = Practice) (vgl. Young 1967). Wie inzwischen hinlänglich bekannt ist, verläuft die Abfolge von Wissensänderung über Einstellungsänderung zu Verhaltensänderung nicht annähernd so zwangsläufig, wie es dieses Modell suggeriert. Auch die Überschwemmung mit Verhaltensempfehlungen, denen man nicht

310

Gesundheitswissenschaft nachkommen kann, führt nicht nur zur Desorientierung, sondern - wie leicht nachzuvollziehen ist - zum gegenteiligen Effekt der verhaltenspräventiven Ziele: zu Hoffnungslosigkeit, Passivität und Rückzug aus allen Präventionsbemühungen. Maßnahmen der Verhältnisprävention zielen auf die Kontrolle, Reduzierung oder Beseitigung von Gesundheitsrisiken in den Umwelt- und Lebensbedingungen und werden in der Regel durch staatliche Maßnahmen auf der Basis von Gesetzen und Verordnungen etc. durchgeführt (->Drogenpolitik; •Drogenrecht). Zu den verhältnisbezogenen Maßnahmen werden auch solche Maßnahmen gerechnet, die eine Verhaltensänderung durch gesetzliche M a ß n a h m e n (wie z . B . Werbeverbot für Alkoholika oder Rauchverbot in öffentlichen Einrichtungen) erzwingen. Im überwiegenden M a ß e zielen Maßnahmen der Verhältnisprävention aber auf Gesundheitsrisiken, die nicht über das Verhalten, sondern im Rahmen eines direkten soziosomatischen Kausalpfades zustande k o m m e n (wie z.B. Gesundheitsgefahren durch Schadstoffe in der Luft, im Wasser, in Nahrungsmitteln). •Gesundheitsförderung Lit.: Angestelltenkammer Bremen (Hrsg.), Gesundheit und Lebensqualität, Bremen, 1993; Antonovsky, Α., Health, stress, and coping: New perspectives on mental and physical well-being. JosseyBass Publishers, San Francisco etc., 1979; Antonovsky, Α., Unraveling the mystery of health. H o w people manage stress and stay well. Jossey-Bass Publishers, San Francisco etc., 1987; Badura, B. (Hrsg.), Soziale Unterstützung und chronische Krankheit. Suhrkamp Verlag, Frankfurt/M., 1981; Badura, B., Soziologische Grundlagen der Gesundheitswissenschaften, in: Hurrelmann, K., U. Laaser (Hrsg.), Gesundheitswissenschaften, Weinheim und Basel 1993, 6 3 - 8 7 ; Badura, B „ Feuerstein, G., Systemgestaltung im Gesund-

Griffnähe

Gewalt und Drogen heitswesen. Juventa Verlag, Weinheim und München, 1994; Becker, P., Die Bedeutung integrativer Modelle von Gesundheit und Krankheit für die Prävention und Gesundheitsförderung, in: Paulus, P. (Hrsg.), Prävention und Gesundheitsförderung, Köln, 1992, 9 1 108; Beutel, M., Was schützt Gesundheit? Zum Forschungsstand und der Bedeutung von personalen Ressourcen in der Bewältigung von Alltagsbelastungen und Lebensereignissen. Psychothe. med. Psychol. 39 (1989) 4 5 2 462; Braun, J„ Opielka, M„ Selbsthilfeförderung durch Selbsthilfekontaktstellen. Kohlhammer Verlag, Stuttgart, 1992; Franzkowiak, P., Sabo, P. (Hrsg.), Dokumente der Gesundheitsförderung. Verlag Peter Sabo, Mainz, 1993; Herzlich, C., Health and illness. Α social psychological analysis. Academic Press, London, 1973; Hoeltz, J. u. a., Subjektive Morbidität, Gesundheitsrisiken, Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen. Band 1. Infratest Gesundheitsforschung, München, 1990; House, J. S., Work stress and social support. Addison-Wesley, Reading, 1981; Schwarzer, R., Psychologie des Gesundheitsverhaltens. Hogrefe, Göttingen etc., 1992; Stott, N. C. H„ Pill, R„ Health beliefs in an urban community. Department of General Practice, Welsh National School of Medicine, 1980; Waller, H., Gesundheitswissenschaft. Eine Einführung in Grundlagen und Praxis, 2. Auflage. Kohlhammer Verlag, Stuttgart, 1996; Wenzel, E. (Hrsg.), Die Ökologie des Körpers. Suhrkamp Verlag, Frankfurt/M., 1986; Young, Μ. Α., Review of research and studies of health education practice. Health Education Monographs No. 23 (1967). Heiko Waller, Lüneburg Gewalt und Drogen -•Sucht und Gewalt; minalität

»Sucht und Kri-

Gewöhnung Der Begriff der „drug

habitutation"

wurde 1957 von der W H O eingeführt und bezeichnet: 1. die pharmakologische G., die dazu führt, daß immer größere Dosen (-»Dosissteigerung) gebraucht werden, um den gewünschten Effekt zu erzielen und 2. die psychische Gewöhnung. G. ist eine Vorstufe zur -»Abhängigkeit, muß aber nicht zur Abhängigkeit führen. Glückspillen -•Designerdrogen Glücksspiel -»Spielsucht Goldenes Dreieck (Golden Triangel) Ein ca. 400000 km 2 großes (Schlaf-) Mohnanbaugebiet im Hochland von Burma, Thailand und Laos, südlich der Grenze zu China, in dem der größte Teil des heutigen illegalen Angebots an Rohopium angebaut wird. Aufgrund des hohen Kalkgehaltes ist der Boden ideal für den Mohnanbau und für die Bergbauern eine ideale Einnahmequelle, zu der es für sie wenig Alternativen gibt. Die Herstellung von Rohopium ist in der Region ein wichtiger Industriezweig, Schätzungen gehen von 600-1100 t Rohopium jährlich aus. Bis 1968 war das Goldene Dreieck kein bedeutender Faktor auf dem Weltmarkt für Heroin. Ab 1968 waren im Vietnamkrieg fast 500000 US-Soldaten in Vietnam stationiert, von denen ca. 10-15% Heroin konsumierten. Für die Chin Chan Syndikate entstand dadurch ein neuer Markt. Sie gründeten Fabriken im Grenzgebiet von Burma, Thailand und Laos. Nach dem Vietnamkrieg gingen ein Großteil der Exporte nach Europa und Australien. Griffnähe G. bezeichnet die Erreichbarkeit einer Substanz. Die G./-»Verfügbarkeit spielt eine wesentliche Rolle für den Konsum einer Substanz: j e verfügbarer eine Substanz ist, desto höher die Wahrscheinlichkeit, daß sie auch konsumiert wird. Das Abhängigkeitspotential und die 311

Grundstoffüberwachungsgesetz

Möglichkeit des schädlichen Gebrauchs spielt dabei keine Rolle, sondern eher die Unterscheidung in gesellschaftlich tolerierte -»Genußmittel und frei verkäufliche Medikamente und gesellschaftlich diskriminierte Substanzen, wie illegale Drogen (-•Betäubungsmittelgesetz). Die G. als Element der Faktorengruppe „gesellschaftliche Bedingungen" wird neben den Faktorengruppen „Persönlichkeit" und „Droge" als ein wesentlicher Aspekt bei der Entstehung von schädlichem Gebrauch und Abhängigkeit gesehen. -»Genese Grundstoffüberwachungsgesetz Die in dem 1995 in Kraft getretenen „Gesetz zur Überwachung des Verkehrs mit Grundstoffen, die für die unerlaubte Herstellung von Betäubungs-

312

Gruppentherapie

mittein mißbraucht werden können" (GÜG) vorgesehenen Maßnahmen verfolgen 1. den Zweck, die Abzweigung von Grundstoffen für die unerlaubte Herstellung von Betäubungsmitteln zu verhindern und 2. Verstöße gegen die Vorschriften dieses Gesetzes als Straftaten oder Ordnungswidrigkeiten zu verfolgen. Dazu werden im 2. Abschnitt detaillierte Vorschriften für den Verkehr mit Grundstoffen erlassen, im 3. Abschnitt die Zuständigkeiten für Meldungen und Überwachungen festgelegt, im 4. Abschnitt Vorschriften für die beteiligten Behörden erlassen und im 5. Abschnitt die Straf- und Bußgeldvorschriften festgelegt. Gruppentherapie -•Psychotherapie

Haaranalyse

Haaranalyse Η

Haaranalyse 1. Grundlagen. Haare als Untersuchungsmaterial bieten zahlreiche Vorteile hinsichtlich der längerfristigen Rekonstruktion einer Fremdstoffaufnahme. Ein Beispiel soll dies erläutern: In einem Hotel wird ein sog. verdeckter Ermittler der Polizei bewußtlos im Bett aufgefunden. In den im Zusammenhang mit den Notfallmaßnahmen (Reanimation) sichergestellten Harn- und Blutproben sind Stoffwechselprodukte des Heroin nachweisbar. Der Betroffene läßt sich dahingehend ein, daß er niemals zuvor in seinem Leben Heroin appliziert habe; vielmehr sei ihm von Dealern eine letale Menge „gespritzt" worden, da man ihn als verdeckten Ermittler entlarvt habe und beseitigen wollte. Der inzwischen festgenommene Dealer sagt dagegen aus, daß der verdeckte Ermittler bereits seit Monaten heroinabhängig und sein Stammkunde sei. In einem solchen Fall lassen sich anhand einer Untersuchung von Harn und Blut lediglich über eine wenige Tage zurückliegende Heroinaufnahme Aussagen machen, während die Zeit davor unaufgeklärt bleiben muß (-•Suchtstoffanalysen). Ganz andere Interpretationsmöglichkeiten bietet jedoch die H.: Fast alle Fremdstoffe werden in der Haarwurzel eingebaut und „wachsen" dann mit dem Haar weiter. Untersucht man die Haare abschnittsweise, so lassen sich längerfristige „Einblicke in eine Drogenkarriere" gewinnen. Im oben geschilderten Beispiel konnte man sicher feststellen, ob früher schon einmal eine Opiataufnahme erfolgte oder nicht. Das Wachstum beginnt im Haarbalg, der äußeren Schicht der Haarzwiebel. Hier entstehen die „Sproßzellen", die zur Haarpapille hineinwachsen und sich dort vervielfachen. Jeweils mehrere Keratinfasern bündeln sich dort zu Haarzellen, die durch die Haarzwiebel nach oben wachsen und den Schaft eines

neuen Haares bilden. Beim Wachsen stirbt das Haar langsam ab. Im Rahmen des Wachstumsprozesses werden im Zug der Blutversorgung offensichtlich auch im Blut enthaltene Fremdstoffe in das Haar „eingebaut". Sie gelangen mit dessen Wachstumsgeschwindigkeit durch die Kopfhaut nach außen. Obwohl im Einzelfall auch andere Wachstumsraten beobachtet worden sein sollen, wird man mit einem Wert von etwa 10 mm pro Monat den Realitäten meist nahekommen. Abhängig von der jeweiligen juristischen Fragestellung können, ähnlich wie bei der Begutachtung anderer Fremdstoffeinflüsse (z.B. der minimalen und maximalen Blutalkoholkonzentration) bei Bedarf „Szenarien" mit Mindest- bzw. Maximalwerten des Haarwachstums alternativ zur Diskussion gestellt werden. 2. Probennahme. Bald nach dem Vorliegen der Ergebnisse der ersten H. wurde deutlich, daß der Art der Probengewinnung eine große Bedeutung zukommt. Um die Standardisierung der Probengewinnung bei Haaren haben sich Denk, Raff und Sachs (1991) verdient gemacht. Als häufigste Mängel hatten sich nämlich herausgestellt: - Zu geringe Probenmengen (es wurden zum Beispiel Proben eingesandt, die insgesamt nur aus 5 bis 10 Haaren bestanden; diese Probenmenge ist nicht ausreichend). - In sich verschobene oder schräg abgeschnittene Haarstränge (hierdurch wird die Zuordnungsmöglichkeit der Zeiträume der Applikation stark eingeschränkt). - Unvollständige Dokumentation (insbesondere zur Schnittstelle und Haarspitze; weiterhin zur Länge der an der Kopfhaut verbliebenen Haarstoppeln). Die richtige Probennahme ist in den folgenden Regeln zusammengefaßt: 313

Haaranalyse - Die Probennahme, das Verpacken und Versenden dürfen nicht in der Nähe von Rauschmittelasservaten stattfinden und der Probenentnehmende sollte sichergehen, daß er vor der Prob e n n a h m e nicht in Kontakt mit diesen war. - Die Entnahme erfolgt, um vergleichbare Ergebnisse zu erhalten, primär über d e m Hinterhauptshöcker des Probanden. Ist dies nicht möglich, m u ß die Entnahmestelle entsprechend dokumentiert werden. - Die zu asservierende Probe sollte ein mindestens bleistift- bis kleinfingerdicker Strang sein. - Die Haare werden vor d e m Abschneiden mit einem festen Bindfaden, 2 - 3 cm von der Kopfhaut entfernt, fest zusammengebunden. Sollten die Haare zu kurz sein, kann auf diese Maßnahme verzichtet werden. - Die zusammengebundenen Haare sind direkt an der Kopfhaut abzuschneiden. Sollte dies nicht möglich sein, m u ß die Länge der zurückgebliebenen Haarreste dokumentiert werden. - Bei der Entnahme ist besonders darauf zu achten, daß sich die entnommenen Haare nicht ineinander verschieben. - Die entnommene Haarprobe ist fest in Aluminiumfolie einzurollen und mit Tesafilm auf einem Briefbogen zu fixieren. Die Probenbeschriftung mit Probenkennung, Bezeichnung von kopfnahem Ende und Haarspitze, sowie Angaben über die Länge der verbliebenen Haarstoppeln ist auf dem Briefbogen zu vermerken. 3. Analytik. Bald nach Bekanntwerden der ersten Untersuchungen wurde in der Literatur über den erfolgreichen Nachweis von Amphetaminen, Barbituraten, Cannabinoiden, Kokain, Methadon, Nicotin, Opiaten, Phencyclidin und einigen weniger wichtigen Fremdstoffen berichtet. Größtenteils handelt es sich hierbei um illegale Drogen, wenn man 314

Haaranalyse einmal von Barbituraten, Nicotin, Codein und ärztlicherseits bei Schmerzpatienten verordnetem Morphin absieht. 3.1 Probenvorbereitung. Eine ganz besondere Bedeutung kommt im Fall der H. den der eigentlichen instrumenteilen Analytik vorgeschalteten Aufarbeitungsverfahren zu: Die publizierten Untersuchungen benutzen häufig intensive saure oder alkalische Hydrolysemethoden, wobei jedoch viele empfindliche Strukturen zerstört werden. Gelegentlich wird aber auch auf aggressive präanalytische Verfahren verzichtet, um hydrolyseempfindliche Verbindungen (z.B. Kokain) zu erfassen. Eine beliebte Variante ist hierbei das Pulverisieren der Haarproben (nachdem diese mit flüssig e m Stickstoff in einen Bereich erhöhter Sprödigkeit abgekühlt wurden) mit anschließender Extraktion aus neutralem Milieu. Dennoch ist dabei die Ausbeute oft so gering, daß (falls nicht gerade eine Überdosierung vorliegt) extrem empfindliche aber auch unspezifische Methoden (z.B. der Radioimmunoassay; RIA) zum Nachweis herangezogen werden müssen. 3.2 Nachweisverfahren. Die Nachweismethode der Wahl ist die Kapillar-Gaschromatographie/Massenspektrometrie (GC/MS), neuerdings auch in Verbindung mit der Tandem-MS, da sich die damit erhaltenen sog. Tochterionenchromatogramme durch ein sehr gutes Signal-Rauschverhältnis auszeichnen. Im Hinblick auf die geringen Konzentrationen der Fremdstoffe im Haarmaterial wird insbesondere nach therapeutischer Dosierung die Einzelionendetektion (Single Ion Monitoring/SIM) bevorzugt eingesetzt. 4. Schlußbemerkung und Ausblick Die Analytik von Fremdstoffen in Haaren hat inzwischen das Stadium des qualitativen Nachweises längst überschritten. Neuere Publikationen befassen sich bereits damit, Grenzwerte der Konzentration festzulegen: Ergebnis solcher Auswertungen von 892 Segmenten von

Halluzinogene Haarproben ist beispielsweise die Erkenntnis, daß man in jeder Beziehung „im Zweifel für den Angeklagten handelt", wenn man die Grenze für einen chronischen Konsum und somit den strafbedrohten Erwerb bei 1 bis 2 ng Morphin pro m g Haar festlegt, Sachs und Möller (1992). Gutachten im Z u s a m m e n h a n g mit H. werden inzwischen bei Fragen nach dem fortgesetzten Betäubungsmittelgebrauch, der Schuldfähigkeit der Angeklagten, sowie der Glaubwürdigkeit von Angeklagten und Zeugen erstellt. Von den Verwaltungsbehörden werden Gutachten beispielsweise bei Fragen der Fahreignung nach fortgesetztem Betäubungsmittelkonsum oder etwa nach Entzug der Approbation bei Angehörigen der Heilberufe in Auftrag gegeben. Weitere Fragestellungen sind abzusehen: In den U S A interessieren sich beispielsweise Versicherungsunternehmen für den Nachweis von Nicotin bzw. dessen Hauptmetabolit Cotinin in Haaren, um „Raucherkarrieren" aufzudekken und entsprechende Risikozuschläge beim Abschluß von Lebens- und Unfallversicherungen fordern zu können. Die Anwendungsmöglichkeiten der Analytik von Fremdstoffen in Haaren sind damit sicher noch nicht erschöpft: Auch unter umweltanalytischen und arbeitsmedizinischen Gesichtspunkten sind neue Einsatzgebiete zu erwarten. M a n denke in diesem Z u s a m m e n h a n g nur an die zeitliche Zuordnung einer länger zurückliegenden Schadstoffbelastung durch entsprechende Emissionen von Industriebetrieben. Die weitere Entwicklung der H. bei illegalen Drogen erfordert eine enge Zusammenarbeit der damit betrauten Institute. U m zu validen Grenzwerten und Beurteilungsgrundlagen zu k o m m e n , m u ß das Erfahrungsmaterial möglichst vieler Untersuchungsstellen ausgewertet werden. Versuche am Menschen, die ansonsten bei verkehrsfähigen Arzneistoffen relativ problemlos durchzuführen sind, können bei illegalen Drogen

Halluzinogene selbstverständlich aus ethisch-rechtlichen Gründen nicht vorgenommen werden. Lit.: Denk, R„ Raff, I., Sachs, H „ Qualitätssicherung bei der Untersuchung von Kopfhaaren zum Nachweis von Betäubungsmitteln, in: Toxikol. Chem. Krimtech. (1991), 58, 7 9 - 8 3 ; Klug, E „ Zur Morphinbestimmung in Kopfhaaren, in: Z. Rechtsmed. (1980), 84, 189-193; Möller, M. R., Drug Detection in Hair by Chromatographie Procedures, in: J. Chromatogr. (Biomed. Appl.) (1992), 580, 125-134; Sachs, H „ Brunner, U „ (1986), Gaschromatographisch-massenspektrometrische Befunde von Morphin und Codein in Glaskörperflüssigkeit und Haaren, in: Beitr. Gerichtl. Med. (1986) 44, 2 8 1 - 2 8 8 ; Sachs, H „ Möller, M „ Detection of Drugs in Hair by G C / M S , in: Fresenius' Ζ. Anal. Chem. (1989), 334, 713; Sachs, H „ Möller, M „ Haaruntersuchungen auf Betäubungsmittel im Straf- und Verwaltungsgerichtsverfahren, in: Zbl Rechtsmed (1992), 38, 177; Schütz, H., Ahrens, B., Erdmann, F., Rochholz, G., Nachweis von Arzneiund anderen Fremdstoffen in Haaren, Pharmazie in unserer Zeit (1993, 22, 65-78. Harald Schütz, Gießen Halluzinogene H. sind -»psychoaktive Substanzen, die Sinnestäuschungen und Veränderungen der Sinneseindrücke hervorrufen. - • L S D und "-Meskalin zählen zu den klassischen, die •Dcsigncrdrogcn zu den modernen H. Im weiteren Sinne werden auch -»Cannabis, • Kokain und Amphetamine zu den H. gerechnet. Die meisten H. sind pflanzlicher Herkunft mit d e m bevorzugten Verbreitungsgebiet Nord-, Mittel- und Südamerika. Eine -»Klassifikation ist schwierig, da bei sehr unterschiedlicher molekularer Struktur der einzelnen Drogen ganz ähnliche psychische Wirkungen erzielt werden, so daß die Zuordnung lediglich nach den halluzinogenen Wirkungen 315

Halluzinose erfolgt. -•Drogenpflanzen; -•Drogenpilze; -»-Magische Pflanzen Halluzinose Als H. wird ein akutes Syndrom bezeichnet, in dem akustische Halluzinationen vorherrschen. Teil der Alkoholpsychose -•Delirium tremens. -•Psychose Hanf (Cannabis sativa) H. hatte und hat als 1. Nutzpflanze für die Gewinnung von Naturfasern eine nicht unerhebliche Bedeutung. Hanffasern sind wenig elastisch und deshalb besonders geeignet für die Herstellung von groben Textilien, Schnüren, Seilen und Segeltuch. In Deutschland wird zur Zeit die Freigabe zum Anbau von Hanf mit einem sehr geringen THC-Gehalt diskutiert, um Hanf als Nutzpflanze wieder zu legalisieren. Die Hanfsamen (eigentlich die Früchte) werden als Vogelfutter verwendet. 2. wird aus dem Harz, das von den weiblichen Blütenständen abgesondert wird, das -»Haschisch gewonnen. Als Marihuana wird eine Mischung aus den Blättern, den Trieben und den Blütenständen aus dem oberen Bereich der weiblichen Pflanze verstanden. Haschisch und Marihuana werden geraucht und zählen zu den -•illegalen Drogen und fallen unter das -•Betäubungsmittelgesetz. -»Cannabis Hang-over Tagesmüdigkeit mit psychomotorischer Behinderung nach der Einnahme von Schlafmitteln. »Medikamentenabhängigkeit Harte Drogen -•Drogenpolitik; -»Drogenabhängigkeit; -•Drogenrecht Haschisch Harz, das von den weiblichen Blütenständen des Hanfes abgesondert wird. -•Cannabis Heilmittel H. sind im Bereich der Sozialversicherung die Mittel zur Behandlung von 316

Hepatitis Krankheiten, die, im Gegensatz zu -•Arzneien vor allem äußerlich angewendet werden und alle ärztlich verordneten Dienstleistungen, die einem Heilzweck dienen oder einen Heilungserfolg sichern, dazu gehören u. a. Maßnahmen der physikalischen Therapie, Sprachund Ergotherapie. -»Arznei Hepatitis 1. Definition. Der Begriff H. ist eine allgemeine Bezeichnung für Leberentzündungen ohne Angabe zu Ursache oder Art der Entzündung. Am häufigsten werden Leberentzündungen durch Hepatitisviren verursacht. Heute sind 7 Formen von Hepatitis-Viren (A bis G) bekannt. Im Rahmen von Virusinfektionen mit Cytomegalic-Virus (CMV), Epstein-Barr-Virus, Varizella-ZosterVirus oder Herpes-Simplex-Virus kann es ebenfalls zu Leberentzündungen kommen. Viren wie das Gelbfiebervirus oder das Ebolavirus, die in Deutschland keine Rollen spielen, können für Touristen von Bedeutung sein und im Rahmen schwerer Allgemeinerkrankungen zu zum Teil schwersten Leberentzündungen führen. Weitere Erreger wie zum Beispiel Amöben können ebenfalls zu Leberentzündungen führen. Medikamente, chronischer Alkoholkonsum, Stoffwechselstörungen und gegen den eigenen Körper gerichtete Krankheiten (Autoimmunerkrankungen) können zu einer Entzündungsreaktion der Leber führen. Vergiftungen und der Konsum bestimmter Drogen können mit Leberentzündungen einhergehen. 2. Verlaufsformen der Virushepatitis. Bei viralen Leberentzündungen unterscheidet man generell: - Die akute Erkrankung, die zunächst mit Appetitlosigkeit, Widerwillen gegen Fett und Alkohol, einer allgemeinen Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen einhergeht. In dieser Phase besteht häufig ein mäßiges Fieber. Anschließend kann es zu einem Ikte-

Hepatitis

rus kommen. Diese Krankheitsbeschwerden klingen in der Mehrzahl der Fälle nach zwei bis sechs Wochen wieder ab. Selten kommt es zu einem akuten (raschen) Leberversagen. - Die chronische Infektion, die über Monate bis Jahre anhält und zu einer Leberzirrhose (bindegewebiger Umbau der Leber mit Verlust der Leberfunktion) oder zu einem Leberkarzinom führen kann. Hier werden die chronisch persistierende Form mit einer leichten Entzündung, Lebervergrößerung und Laborwertveränderungen und die chronisch aggressive Form mit häufig wiederkehrender Gelbsucht und starker Neigung zur Bildung einer Leberzirrhose unterschieden. Nur ein Teil der akuten Hepatitiden geht in eine chronische Infektion über, abhängig vor allem vom Virustyp, der die akute Leberentzündung verursacht. Chronische Verlaufsformen gibt es bei Infektionen mit dem Hepatitis B-, C- oder DVirus. 2.1 Hepatitis A. Die Hepatitis Α wird durch das Hepatitis A-Virus (HAV) verursacht und macht in Deutschland etwa 50% aller viral bedingten Leberentzündungen aus. Weltweit ist die Hepatitis A die häufigste Form der viralen Leberentzündungen. Sie ist in Asien, Afrika und den GUS-Staaten weit verbreitet. Für 1995 wird die Zahl der Hepatitis A-Fälle in Deutschland auf etwa 25000 geschätzt. Das Hepatitis Α-Virus wird meist fäkal-oral übertragen. Das Virus wird mit dem Stuhl ausgeschieden und die Weitergabe erfolgt von der Toilette über die Hand in den Mund. Auf Reisen ist eine Übertragung in der Regel durch verunreinigte Nahrungsmittel (vor allem rohe Meeresfrüchte, Eis, Obst, Salat) oder verschmutztes Trinkwasser möglich. Die Hepatitis Α wird daher auch als Reisehepatitis bezeichnet. Ein besonderes Infektionsrisiko haben Reisende in tropischen und subtropischen Ländern, i. v.-Drogengebraucher, Menschen in Haft, Gefängnispersonal,

Hepatitis

Angehörige von Heil- und Pflegeberufen, Heimbewohner und Betreuungspersonal. Bei Drogengebrauchem erreichen die Infektionsraten teilweise über 50%. Das Hepatitis A-Virus kann bei analoralen Sexualkontakten und durch Kontakt mit Urin übertragen werden. Eine Übertragung durch andere Sexualpraktiken oder durch Blutprodukte ist selten. Die Inkubationszeit beträgt etwa 10-40 Tage. Die Hepatitis ist eine akute Erkrankung, die zunächst mit Appetitlosigkeit, Abneigung gegen Fett und Alkohol, einer allgemeinen Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen unter dem rechten Rippenbogen einhergehen. In dieser Phase, etwa fünf bis neun Tage nach einer Infektion, besteht häufig ein mäßiges Fieber. Anschließend kann es zu einem Ikterus kommen. Anikterische Verläufe sind häufig. Die Beschwerden klingen in der Regel nach zwei bis sechs Wochen wieder ab. In etwa 1 von 1000 Fällen kommt es zu einem akuten Leberversagen mit hoher Sterblichkeit. Eine chronische Verlaufsform wurde bislang nicht beschrieben. Die Hepatitis Α heilt vollständig aus. Anschließend besteht eine lang anhaltende, eventuell lebenslange Immunität. Eine spezifische Behandlung gibt es nicht; empfohlen werden körperliche Schonung, ausreichende Ernährung und ein Verzicht auf Alkohol sowie die Vermeidung leberschädigender Medikamente. Gegen Hepatitis Α steht eine Schutzimpfung zur Verfügung. Der Impfstoff ist ein gentechnisch hergestellter Eiweißbestandteil, der keine Infektion hervorrufen kann. Bei Erwachsenen und Kindern mit normalem Immunsystem liegt der Impferfolg bei mehr als 90%, wobei noch nicht genau bekannt ist, wie lange der Impfschutz anhält. Bei einem eventuellen Risiko für eine Hepatitis-A-Infektion oder wenn (z.B. vor einer Fernreise) die Zeit für eine aktive Schutzimpfung nicht ausreicht, ist eine passive Immunisierung mit Immun317

Hepatitis globulinen möglich. Die Schutzwirkung der passiven Immunisierung hält circa drei Monate an. Vor allem in Ländern mit niedrigem Hygienestandard sollten ungekochte Nahrungsmittel vermieden und nur desinfiziertes oder abgekochtes Wasser getrunken werden. Der Verzehr von M u scheln oder Schalentieren ist besonders riskant, da Muscheln große Mengen von Wasser zu ihrer Ernährung filtern und Muschelbänke häufig im Abwassereinleitungsbereich liegen. Auf ungeschältes Obst, Salat, Eiswürfel und Speiseeis sollte generell verzichtet werden, wenn man in Länder reist, w o eine Trinkwasserverunreinigung möglich ist. Bei injizierendem Drogengebrauch verringern die einmalige Verwendung steriler Spritzen und Nadeln und ein Vermeiden von Needlesharing das Infektionsrisiko. Bei Vaginal- und Analverkehr verringern Safer Sex und Kondomgebrauch das Infektionsrisiko. Da Hepatitis Α auch bei anal-oralen Sexualkontakten übertragen werden kann, ist generell eine I m p f u n g zu empfehlen. 2.2 Hepatitis B. Die Hepatitis Β gehört weltweit zu den häufigsten übertragenen Krankheiten. Das Hepatitis B-Virus ( B H V ) ist in Deutschland mit einem Anteil von 30% der zweithäufigste Erreger von viralen Leberentzündungen. Jährlich gibt es etwa 2 5 0 0 0 - 5 0 0 0 0 Hepatitis B-Infektionen in Deutschland. 0,3% bis 0,7% der Bevölkerung in Deutschland haben eine chronische Hepatitis B. Weltweit sind schätzungsweise 300 Millionen Menschen chronische Hepatitis B-Träger. In einigen tropischen und subtropischen Ländern sind fast 30% der Bevölkerung chronische Hepatitis BTräger (Meier 1995). Das Hepatitis B-Virus wird durch Geschlechtsverkehr (vaginal, anal, oral), durch Blut und von der Mutter auf das Kind während der Geburt übertragen. Das Virus kann, wenn auch selten, durch Speichel übertragen werden. Ein besonderes Ansteckungsrisiko haben Personen mit häufig wechselnden 318

Hepatitis Sexualpartnern, Menschen, die mit chronisch infektiösen Personen zusammenleben, intravenöse Drogengebraucher (-•Needle-sharing), E m p f ä n g e r von Blut und Blutprodukten und Organtransplantaten, Dialysepatienten und Heil- und Pflegepersonal, Gefängnispersonal sowie Heimbewohner. Besonders gefährdet sind auch Neugeborene von Müttern, bei denen die Antigene H B s A G und H B e A g nachweisbar sind. Bei injizierenden Drogengebrauchern erreichen die Infektionsraten bis zu 50%. Die Inkubationszeit beträgt etwa 30 Tage bis ein halbes Jahr. Die akute Infektion verläuft in der Hälfte bis zwei Drittel der Fälle ohne größere Beschwerden und die Hepatitis wird nicht bemerkt. Der Krankheitsverlauf wird wesentlich von der Immunantwort des menschlichen Körpers bestimmt. Bei einer Hepatitis Β kann es im Unterschied zur Hepatitis Α in der Frühphase zu Gelenkschmerzen, Hautveränderungen und (selten) einer Nierenbeteiligung k o m m e n . Bei Hepatitis Β k o m m t es wesentlich öfter zu einem Ikterus. Ein fulminanter Verlauf mit Leberversagen tritt als Komplikation in etwa 1% auf. Zu einem Übergang in eine chronische Infektion kommt es bei Personen mit normalem Immunsystem in 5 - 1 0 % der Fälle, bei Drogengebrauchern und Dialysepatienten in 25%. Mehr als 90% der Neugeborenen, die während der Geburt mit Hepatitis B-Virus angesteckt wurden, entwickeln eine chronische Hepatitis B. Im Säuglingsalter endet die chronische Hepatitis Β in 2 5 % tödlich. Die chronische Infektion verläuft in der Mehrzahl der Fälle als chronisch-persistierende Hepatitis mit Lebervergrößerung, Laborwertveränderungen und (mikroskopisch feststellbaren) Entzündungszeichen. Viele chronisch Infizierte wissen wegen des beschwerdefreien Verlaufs der Hepatitis nichts von ihrer Infektion. In 1 0 - 3 0 % einer chronischen Hepatitis Β entwickeln sich Komplikationen. A m

Hepatitis

Ende einer chronisch-aktiven Leberentzündung kann, wenn es zu einer chronisch aggressiven Verlaufsform kommt, eine zunehmende Einschränkung der Leberfunktion stehen. Eine Ausheilung ist auch nach jahrelangem Verlauf prinzipiell möglich. Bei häufig rezidivierenden Krankheitsschüben kommt es jedoch oft zu einer Leberzirrhose. Eine weitere mögliche Spätfolge ist das Leberzellkarzinom. Prinzipiell können alle Erkrankungen, die mit einer Schwächung des Immunsystems einhergehen, den Verlauf einer Hepatitis Β negativ beeinflussen. Bei einer Immunschwäche kommt es vermehrt zu einer chronischen Verlaufsform der Hepatitis B. Nach einer Chemotherapie bei Krebserkrankungen kann eine aggressive Verlaufsform der Hepatitis Β auftreten (Rockstroh 1997). Bei Personen mit HIVInfektion und fortgeschrittener Immunschwäche entwickelt sich bei einer HBV-Infektion häufig eine chronische Hepatitis. Auch zurückliegende, scheinbar bereits ausgeheilte Infektionen können reaktiviert werden. Die Diagnose erfolgt durch den Nachweis von Antikörpern gegen das Hepatitis B-Virus im Blut. Sowohl Antikörper gegen Bestandteile der Virushülle (HBsAntigen, HBe-Antigen), als auch gegen innere Eiweißbestandteile des Virus (HBc-Antigen) werden zur Diagnostik genutzt. Ein Nachweis der viralen Erbinformation (HBV-DAN) ist ebenfalls möglich. Mit diesem Verfahren kann die aktive Virusvermehrung gemessen werden. Die Eiweißbestandteile HBs-, HBe, HBc-Antigen des Hepatitis B-Virus können direkt gemessen werden. Nach einer erfolgreichen Auseinandersetzung des Körpers mit dem Hepatitis Β-Virus sind nur noch die Antikörper (Anti-HBs und Anti-HBc) nachweisbar. Der Nachweis von Anti-HBs bedeutet, daß die Person gegen eine erneute Infektion immun ist. Bei einer Chronifizierung der Infektion bleiben die HBV-DNA sowie in der Regel das HBs-Antigen und gegebenenfalls das

Hepatitis

HBe-Antigen nachweisbar. Bei Nachweis der HBV-DNA gilt der Betroffene weiterhin als infektiös. Zur Therapie der chronischen Hepatitis Β wird Interferon alpha über ein halbes Jahr eingesetzt. Mit dieser Therapie kommt es in etwa 10-15% zu einer Ausheilung der chronischen Hepatitis (Berg, Hopf 1997). Da bei der Mehrzahl der behandelten Patienten die Therapie nicht erfolgreich ist, werden neue Medikamente erforscht. Zur Zeit werden die Substanzen 3TC (= Lamivudin), Famciclovir und Ganciclovir zur Behandlung der chronischen Hepatitis Β erprobt. 3TC ist zur antiretroviralen Therapie gegen HIV, Famciclovir zur Behandlung des Herpes Zoster und Ganciclovir zur Behandlung von Cytomegalie-Virusinfektionen (CMV) zugelassen. Bei diesen Medikamenten handelt es sich chemisch um Nukleosidanaloga, die durch den Einbau eines falschen chemischen Bausteins in die Erbsubstanz des Hepatitis B-Virus die Virusvermehrung hemmen können. Gelingt es, die Virusvermehrung zu unterdrücken, kann in der Folge die Leberentzündung abklingen. Eine Vorbeugung gegen Hepatitis Β ist durch Schutzimpfung möglich. Seit mehreren Jahren sind gentechnisch hergestellte sowie aus Blut gewonnene Impfstoffe verfügbar. Eine Hepatitis BInfektion durch den Impfstoff selbst ist zumindest bei den gentechnischen Impfstoffen - ausgeschlossen, weil lediglich Bruchstücke des Virus verwendet werden. Bei Menschen mit normalem Immunsystem ist die Impfung in fast 100% erfolgreich. Deutlich schlechtere Impfergebnisse zeigen sich bei Immunschwäche, zum Beispiel bei Patienten, die eine immunsupprimierende Therapie erhalten, oder bei HIV-Infizierten. Impfen lassen sollten sich alle Menschen, die zu den Hauptbetroffenengruppen gehören und bei denen noch keine Antikörper gegen Hepatitis B-Virus nachweisbar sind. Nach einer eventuellen Ansteckung wird empfohlen, so schnell wie möglich 319

Hepatitis Immunglobuline gegen Hepatitis Β zu geben. Die passive Immunisierung sollte in Kombination mit einer aktiven Immunisierung erfolgen. Dadurch wird die Wahrscheinlichkeit einer Infektion deutlich vermindert. Kondome können das Risiko einer sexuellen Übertragung erheblich vermindern. Bei intravenösem Drogengebrauch kann durch sterile Spritzen und Nadeln das Infektionsrisiko verringert werden. Spritzen und Utensilien sollten immer nur von einer Person benutzt werden. Im Krankenhaus, in der Arztpraxis oder beim Zahnarzt sind die gültigen Hygiene- und Desinfektionsregeln einzuhalten. Medizinisches und zahnärztliches Personal sollte sich impfen lassen. Die Hepatitis Β ist die häufigste Berufskrankheit bei Heilund Pflegeberufen. 2.3 Hepatitis C. Das Hepatitis C-Virus (HCV) wurde 1988 beschrieben. Heute sind drei Genotypen dieses Virus bekannt, die den Verlauf der chronischen Hepatitis C und den Erfolg einer Therapie beeinflussen. In Deutschland gehen 10% aller viralen Leberentzündungen auf das Hepatitis C-Virus zurück. 0,4% der Bevölkerung in Deutschland haben eine chronische Hepatitis C. Das Hepatitis C-Virus kommt vor allem in Asien, aber auch im Mittelmeerraum weitaus häufiger vor. Die Übertragung von Hepatitis C-Virus erfolgt vor allem durch Blut und Blutprodukte. Eine Übertragung durch Geschlechtsverkehr ist möglich; das Risiko einer sexuellen Übertragung ist jedoch geringer als beim Hepatitis B-Virus. Das Hepatitis B-Virus kann während der Geburt auf das Kind übertragen werden. D a das Hepatitis C-Virus erst seit wenigen Jahren bekannt ist, sind heute möglicherweise noch nicht alle Übertragungswege bekannt. Personen mit besonderem Ansteckungsrisiko sind Empfänger von Blut und Blutprodukten (z.B. Bluter) und von Organtransplantaten, Dialysepatienten, Angehörige von Heil- und Pflegeberufen sowie injizierende Drogengebrau-

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Hepatitis cher, von denen zwischen 5 0 - 9 0 % infiziert sind (Rockstroh 1997). Die Inkubationszeit beträgt etwa 20 Tage bis ein halbes Jahr. In etwa 9 0 % verläuft die akute Infektion ohne ausgeprägte Beschwerden. Ein Ikterus ist selten. 5 0 - 8 0 % der Hepatitis C-Infektionen verlaufen chronisch. Von diesen chronischen Infektionen geht wiederum ein Drittel in eine chronisch aggressive Form über. Bei der chronisch aggressiven Form kann sich eine Leberzirrhose mit anschließendem Leberversagen oder ein Leberkarzinom entwickeln. Zu den Komplikationen bei chronischer Hepatitis C gehören Autoimmunerkrankungen, bei denen das Immunsystem das körpereigene Gewebe angreift. Folgen können eine Verödung der Speicheldrüsen mit Versiegen des Speichelflusses, Schädigung der Schilddrüse mit Schilddrüsenunterfunktion oder Entzündungen der Niere sein. Weitere Beschwerden sind stoffwechselbedingte Hautveränderungen und eine Kryoglobulinbildung, bei der es bei Kälte zu einer Z u s a m m e n klumpung von Eiweißen im Blut kommt. Folgen der Kryoglobulinbildung sind Durchblutungsstörungen in Fingern und Zehen sowie Gelenkschmerzen. Als Standardtherapie bei chronischer Hepatitis C gilt zur Zeit die Behandlung mit Interferon alpha. Unter dieser Therapie bildet sich in etwa 50% die Leberentzündung zurück. Nach Absetzen heilt bei etwa der Hälfte der Patienten, die auf die Therapie angesprochen haben, die chronische Hepatitis aus. Diese Therapie ist nur bei 1 5 - 2 5 % der Behandelten erfolgreich. Daher werden z . B . mit Ribavirin vor allem in Kombination mit Interferon alpha zur Zeit weitere Medikamente in klinischen Studien erprobt (Berg, Hopf 1997). Bei HlV-Inflzierten scheint die chronische Hepatitis C rascher zu verlaufen und häufiger zu einem Leberversagen zu führen. Bei Hepatitis C wird die Ausbildung einer Leberzirrhose durch HIVInfektion und Immunschwäche begün-

Hepatitis stigt. Es gibl zur Zeit keine Anhaltspunkte dafür, daß der Verlauf der HIVInfektion durch Hepatitis C beschleunigt wird. Die Diagnose einer Hepatitis C-Virusinfektion erfolgt durch den Nachweis von Antikörpern gegen das Hepatitis C-Virus im Blut. Antikörper treten jedoch erst ein bis fünf Monate nach der akuten Erkrankung auf. Der Nachweis von Erbinformation des Virus (HCV-RNA) ist möglich. Die Mehrzahl der Personen mit Antikörpern gegen Hepatitis C-Virus hat auch das Virus selbst im Blut, d. h. diese Menschen sind chronisch infiziert. Ist die H C V - R N A nachweisbar, so ist der Betreffende als infektiös anzusehen. Eine aktive oder passive Immunisierung gegen Hepatitis C gibt es derzeit nicht. U m Infektionen durch Blut und Blutprodukte auszuschließen, werden Blutprodukte auf Antikörper gegen Hepatitis C gescreent und - wenn möglich - einem Virusinaktivierungsverfahren unterzogen. Bei injizierendem Drogengebrauch wird das Infektionsrisiko durch Verwendung von sterilen Spritzen und Nadeln vermieden, die immer nur von einer Person verwendet werden sollten. Das Risiko einer sexuellen Übertragung kann durch Kondomgebrauch und Safer Sex verringert werden. Im Krankenhaus, in der Arztpraxis oder beim Zahnarzt sind die gültigen Hygiene- und Desinfektionsregeln einzuhalten. 2.4 Hepatitis D. Das Hepatitis D-Virus ist ein „unvollständiges" Virus, das zu seiner Vermehrung die Hülle des Hepatitis B-Virus benötigt. Eine Infektion mit Hepatitis D-Virus ist nur möglich, wenn bereits eine Infektion mit Hepatitis BVirus vorliegt. Das Hepatitis D-Virus m u ß entweder gleichzeitig mit d e m Hepatitis B-Virus übertragen werden, oder es kann eine Person anstecken, die bereits eine chronische Hepatitis B-Infektion hat. Die Hepatitis D wird daher auch als „Satellitenvirusinfektion" bezeichnet. Das Hepatitis D-Virus k o m m t häufig im Mittelmeerraum, in den Balkanländern,

Hepatitis im vorderen Orient, in einigen Ländern Afrikas und in Südamerika vor. In Deutschland wurde es vor allem bei injizierenden Drogengebrauchern nachgewiesen. Eine Übertragung ist durch Blut-Blut-Kontakt, Blutprodukte, beim Geschlechtsverkehr und von der Mutter auf das Kind während der Geburt möglich. Die Inkubationszeit beträgt etwa einen Monat bis ein halbes Jahr. Bei gleichzeitiger Infektion mit Hepatitis B- und D-Virus heilt die Infektion in etwa 90%. Etwa 10% der Infektionen werden chronisch. Bei der Infektion von Menschen, die bereits eine chronische Hepatitis B-Infektion haben, entwickelt sich in etwa 90% eine chronische Hepatitis D-Infektion, da die Hepatitis Β in diesem Stadium selten ausheilt. Bei etwa 2% k o m m t es zu einem schweren Krankheitsverlauf mit einem raschen Leberversagen. Eine Standardtherapie zur Behandlung der Hepatitis D gibt es noch nicht. D a die Hepatitis D eng mit der Hepatitis BInfektion zusammenhängt, erscheint es sinnvoll, eine Therapie mit Interferon zu versuchen. Der Verlauf der Hepatitis Β bestimmt den Verlauf der Hepatitis D. Daher kommt es bei HIV-Infizierten, vor allem bei fortgeschrittener Immunschwäche, gehäuft zu einem chronischen Verlauf der Hepatitis D. Eine Hepatitis D-Infektion kann nur erfolgen, wenn eine Hepatitis B-Infektion vorliegt oder möglich ist. Die wirksamste Vorbeugung gegen eine Hepatitis DVirusinfektion besteht daher in einem Schutz vor einer Hepatitis B-Infektion, am effektivsten durch eine aktive Immunisierung: Eine Schutzimpfung gegen Hepatitis Β schützt auch gegen Hepatitis D. 2.5 Hepatitis E. Das Hepatitis E-Virus wurde Mitte der 80er Jahre als Erreger von entzündlichen Lebererkrankungen identifiziert. Es k o m m t vor allem außerhalb Europas (Vorderasien, Nordafrika, Südamerika) und in den Balkanländern 321

Heroin vor. Nach Deutschland gelangt das Hepatitis E-Virus in der Regel durch Reisende. Die Übertragung erfolgt wie beim Hepatitis Α-Virus fäkal-oral und im wesentlichen über verunreinigte Nahrungsmittel und Trinkwasser. Die Inkubationszeit beträgt etwa zwei Wochen bis zwei M o nate. Die Hepatitis Ε verläuft meist ähnlich wie die Hepatitis Α mit relativ gering ausgeprägten Beschwerden. Allerdings treten bei Schwangeren gehäuft schwere Verlaufsformen mit Leberversagen auf. Die Hepatitis Ε geht nicht in eine chronische Form über. Die Diagnose einer Hepatitis E-Infektion erfolgt durch Antikörpernachweis. Eine spezifische Therapie oder eine Schutzimpfung gegen Hepatitis Ε gibt es nicht. Die prophylaktischen Hygienemaßnahmen entsprechen denen bei Hepatitis A, da die Übertragungswege identisch sind. 2.6 Hepatitis G. 1995 wurde mit d e m Hepatitis G-Virus ( H G V ) ein weiteres Virus beschrieben, das möglicherweise Leberentzündungen auslöst. Es k o m m t gehäuft bei intravenösen Drogengebrauchern, Dialysepatienten, Blutern und HIV-positiven schwulen Männern vor. Noch ist nicht abschließend geklärt, welche Verlaufsformen von Hepatitis G es gibt. Möglicherweise ist das Hepatitis G-Virus Ursache für ein akutes Leberversagen (Kekule, Frösner 1997). Eine abschließende Beurteilung des Hepatitis G-Virus ist zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich. Eine Therapie ist zur Zeit nicht bekannt. 3. Impfungen gegen Hepatitis Schutzimpfungen (aktive Immunisierungen) sind heute gegen Hepatitis Α und Hepatitis Β möglich. Dazu wird ein Totimpfstoff verwendet, der selbst nicht zu einer Infektion führen kann. Impferfolg und erreichter Impfschutz sind abhängig vom Immunsystem der geimpften Person und liegen bei Menschen mit normalen Immunsystem für Hepatitis Α bei 322

Heroin über 95% und bei Hepatitis Β bei nahezu 100%. Da eine Hepatitis oft zu einer erheblichen Störung des Allgemeinbefindens und, häufiger bei Hepatitis B, zu lebensbedrohlichen Komplikationen und zum Tod führen kann, hat die Ständige Impfkommission (STIKO) für Hauptbetroffenengruppen eine I m p f u n g e m p f o h len. -•Needle-sharing; -»Safer use Lit.: Berg, Τ., Hopf, U., Therapie der chronischen Virushepatitis, in: Deutsche Medizinische Wochenschrift 122 (1997), 51, 1593-1598; Kekule, A. S„ Frösner, G. G., Molekularbiologie und Pathogenese des Hepatitis G-Virus, in: Deutsches Ärzteblatt 94 (1997), A2 0 6 4 - 2 0 6 8 ; Maier, K.-P, Hepatitis Hepatitisfolgen. Stuttgart, New York, 4 1995; Rockstroh, J„ Koinfektionen: HIV und Hepatitis, in: Jäger, H. (Hrsg.), AIDS. Neue Perspektiven. Therapeutische Erwartungen. Die Realität 1997, Landsberg 1997, 124-128. Stephan Dressler, Berlin Heroin 1. Pharmakologie. Heroinum hydrochloricum (Diacetylmorphin) wurde erstmals 1874 in einem Bericht von Wright über dessen Studien über natürlich vorkommende Alkaloide erwähnt. D e m g e m ä ß wurde es erstmals in Großbritannien im Londoner St. Mary's Hospital produziert. Allgemein zur Kenntnis genommen wurde es allerdings erst, als 1898 Dreser für die Firma Bayer darüber berichtete, es synthetisiert zu haben. Es ist ein weißes, kristallinisches, geruchloses Pulver von bitterem Geschmack und neutraler Reaktion. Es ist in Wasser außerordentlich leicht löslich (1:2) und schmilzt bei 2 3 0 - 2 3 1 Grad Celsius. Hinsichtlich seiner Wirkungsparameter ist es dem Morphin vergleichbar. Die analgetisch wirksame Einzeldosis wird mit 3 mg bei subkutaner, als hustendämpfend wirksame Dosis mit 2 - 8 m g bei peroraler Applikation angegeben, die Wirkungsdauer der Einzeldosis beträgt 3 - 4 Stunden.

Heroin Pharmakokinetik: Die Substanz wird rasch zu Monozetylmorphin und dieses dann wieder rasch zu Morphin hydrolysiert. Beim Erwachsenen ist die BlutHirnschranke gegenüber Morphin wesentlich effizienter als gegenüber Heroin und gegenüber Monoazetylamin, da beide stärker lipidlöslich sind als Morphin. Andererseits ist das Morphin f ü r die pharmakologische Wirksamkeit des Heroin verantwortlich. Heroin wird im Harn zum Großteil als freies und gebundenes Morphin ausgeschieden. In der einschlägigen pharmakologischen Literatur wird stets darauf verwiesen, daß zwischen der Wirkung von Morphin und von Heroin keine wesentlichen Unterschiede bestehen. 2. Medizinische Verwendung. Aufgrund der Untersuchungen und Veröffentlichungen von Dreser wurde die Substanz in den Arzneimittelschatz aufgenommen. Es wurde beschrieben, daß das Heroin einen spezifischen Einfluß auf die Atmungsorgane besitze, daß es die Atemfrequenz senke, dabei jedoch das Volumen jedes einzelnen Atemzuges größer würde. Dadurch, daß mit j e d e m einzelnen Atemzug mehr Luft mit größerer Energie eingesogen werde, würde allgemein die Arbeitsleistung der Lunge erhöht. Des Weiteren fand Dreser, daß der Sauerstoffverbrauch und die Kohlensäureproduktion herabgesetzt würden, ohne daß der von M o r p h i u m bekannte Effekt einer A b n a h m e der Empfindlichkeit des Atemzentrums gegenüber der Sauerstoffverarmung und der Kohlensäureüberladung eintrete. Die Wirkung des Heroins wurde als qualitativ gleichartig mit der des Kodeins, jedoch als dieser quantitativ überlegen, beschrieben. Eine allgemein schmerzlindernde Wirkung und eine schlaffördernde Wirkung wurden in dieser frühen Phase nicht beobachtet bzw. wurde der Standpunkt vertreten, daß die Substanz in dieser Hinsicht dem Morphium unterlegen sei. Aus all diesen Gründen wurde das Heroin als Arzneimittel vorwiegend bei

Heroin verschiedenen Indikationen in der Pulmologie empfohlen: bei akuten und chronischen Entzündungen der oberen und unteren Luftwege, bei Bronchitis, Laryngitis, Pleuritis, Phthisis, Hämatoptöe, aber auch bei Keuchhusten, Asthma und Katharrh der Emphysematösen (Skutetzky, 1908). Dieser Anwendungsbereich ist auch weiterhin den entsprechenden Darstellungen über die therapeutische Praxis zu entnehmen. (z.B. Biach, 1923). Außerdem wurde das Heroin als Mittel gegen bestimmte Formen von Herz-Kreislauferkrankungen, bei bestimmten Formen akuter und chronischer Entzündungen im Bereich der Gynäkologie und als „Anti-Aphrodisiakum" bei Pollutionen, „sexueller Neurasthenie" und gegen schmerzhafte Erektionen als Begleiterscheinung gonorrhoischer Infektionen empfohlen. 3. Heroinabhängigkeit. Den frühen Darstellungen der Substanz lassen sich merkwürdig widersprüchliche Beobachtungen entnehmen. Z u m einen wurde behauptet, daß die medizinische Anwendung der Substanz in geringerem A u s m a ß als von Morphium bekannt zu Dosissteigerung und Abhängigkeit führe und daß plötzliches Entziehen nach längerem Gebrauch lediglich leichte Morphinismussymptome nach sich ziehe, zum anderen warnten französische Autoren davor, Heroin als Ersatzmittel im Morphiumentzug anzuwenden, da es dann zu einem Heroinismus komme, der noch schwieriger zu behandeln sei (Mercks Index, 1905). Diese Publikationen sind die ersten Hinweise auf Heroinabhängigkeit, die in der wissenschaftlichen Literatur zu finden sind. Der europäischen Literatur ließen sich in der Periode, in der Heroin als verschreibbares Arzneimittel galt, nur wenige Hinweise auf eine größenmäßig relevante Ausbreitung der Heroinabhängigkeit entnehmen (Springer, 1992; 1996). Hingegen wurden in den U S A bereits in den 20er Jahren Berichte über 323

Heroin

eine spezifische Gefährdung durch die Substanz in großer Zahl veröffentlicht, und die amerikanische Produktion des Heroin wurde bereits 1924 verboten. Diese Diskrepanz läßt sich besser verstehen, wenn man bedenkt, daß an der Problematik, die in den USA zu beobachten war, eine Fülle von Einflußfaktoren beteiligt war: Aufgrund der prohibitiven Regulierung des Narkotikagebrauches, die bereits seit den 10er Jahren bestand, bemächtigten sich die Gangsterorganisationen des Drogenmarktes. Auf diese Weise entstand eine Verschränkung des Opiatgebrauches mit Kriminalität, die in Europa nicht vergleichbar dimensioniert war. Ebenso für die USA spezifisch war die Sitte, die Substanz intravenös zu applizieren, während in Europa in jener Zeit das Heroin wie auch die anderen damals geläufigen Sucht- und Rauschmittel entweder geschnupft oder subkutan injiziert wurde. Seit damals wird angenommen, daß die Gebrauchsform offenkundig entscheidenden Einfluß auf den Suchtprozeß hat: Das rasche Anfluten der Wirkung, das die intravenöse Injektion vermittelt, soll maßgeblich an jenem euphorischen Zustand beteiligt sein, der als „Flash" bekannt ist und dessen Erfahrung im allgemeinen von den Heroinabhängigen angestrebt wird. Aus den Schweizer Experimenten, die in den 90er Jahren über die Wirkung von Opiaten, die zur •Substitutionsbehandlung herangezogen werden können, durchgeführt wurden, wissen wir, daß die Umstellung auf perorale Einnahme des Heroins oder das Rauchen von heroinpräparierten Zigaretten von erfahrenen Heroingebrauchern im allgemeinen nicht akzeptiert wird. 4. Heroinkontrolle. Die Heroinprohibition entstand in den USA. Ihre ersten Vorzeichen zeichneten sich bereits während des Ersten Weltkrieges ab. Seit 1916 äußerten in den USA immer mehr medizinische Experten, daß der Nutzen der Droge weit geringer sei als das Ri324

Heroin

siko, das ihr Gebrauch mit sich bringe. Diese Einstellung wurde 1919 von einem Expertenkomittee festgeschrieben. 1920 nahm dann das Delegiertenhaus der Amerikanischen Ärztlichen Gesellschaft eine Resolution an, nach der das Heroin aus allen medizinischen Zubereitungen entfernt werden solle, das Heroin nicht verordnet und nicht abgegeben werden solle und Import, Erzeugung und Verkauf der Droge in Amerika verboten werden solle. 1923 wurde der Gebrauch des Heroins in der amerikanischen Armee untersagt. 1924 war dann das Schicksalsjahr für den medizinischen Gebrauch der Substanz, als in den USA ein Gesetz erlassen wurde, das den medizinischen Gebrauch und den legalen Handel mit Heroin untersagte und mit dem verfügt wurde, daß kein Opium eingeführt werden dürfe, um daraus Heroin zu erzeugen. Obwohl die USA mit Unterstützung durch China und Ägypten schon in der Zwischenkriegszeit gefordert hatten, daß ihr Standpunkt vom Völkerbund übernommen und mittels internationaler Abkommen für alle Mitgliedsstaaten verpflichtend werden solle, kam es zunächst nicht zur weltweiten Prohibition des Heroins, da die europäischen Länder sich vorerst diesem Ansinnen verweigerten. In vielen Ländern wurde auch weiterhin Heroin produziert und ärztlich angewendet. 1931 allerdings hatte sich die Meinung mancher europäischer Experten in die Richtung der amerikanischen Forderungen entwikkelt, wie ein Gutachten, das anläßlich der Genfer Konventionskonferenz erstellt wurde, deutlich erkennen läßt (Springer, 1992). Endgültig setzte sich der amerikanische Standpunkt aber erst in der „Einzigen Suchtgiftkonvention" aus dem Jahr 1962 durch. In ihr wurde die Ausnahmestellung, die die USA schon 1924 für die Substanz gefordert hatten, als international verpflichtende Regel festgeschrieben. Heroin wurde nicht - entsprechend der pharmakologischen Zu-

Heroin Ordnung - in eine Kategorie mit den anderen Opiaten aufgenommen, sondern in den Anhang 4 neben das - • C a n n a b i s verbannt. Damit wurde ihm wie auch den Hanfdrogen ein mythischer Sonderstatus verliehen, der nicht zuletzt auch den hohen Schwarzmarktwert der Substanzen bedingt. 5. Verbreitung des Gebrauches. 5.1 Medizinisch: In medizinischem Gebrauch ist das Heroin aufgrund seiner Zuordnung in der „Einzigen Suchtgiftkonvention" derzeit in nur wenigen Ländern. England hat sich der totalen Verbannung der Substanz aus dem Arzneimittelschatz nie angeschlossen, und auch in Belgien ist für pulmologische Indikationen die Verordnung von Heroin möglich. In den frühen 70er Jahren forderte in den U S A ein „Komittee für die Behandlung unerträglicher Schmerzen", daß die Substanz wieder zur Behandlung schwerkranker Patienten zugelassen werden sollte. 5.2 Heroinsubstitution: Die medizinische Abgabe von Heroin an Heroinabhängige war früher in Großbritannien üblich, bis dann seit den 70er Jahren zunehmend -»-Methadon als Substitutionsmittel eingesetzt wurde. Es ist jedoch speziell lizenzierten Ärzten bis heute möglich, diese Behandlungspraxis durchzuführen (Strang & Gossop, 1996). Insgesamt gibt es in Großbritannien rund 100 derart lizenzierte Ärzte, von denen etwa 300 Patienten auf diese Weise versorgt werden. Das entspricht einem Anteil von weniger als 2% der behandlungswürdigen Opiatabhängigen (Metrebian & Ma, 1996). Ein Versuch, bei entsprechender Indikation bei schwer heroinabhängigen Personen den Gebrauch der Droge unter Kontrolle zu bringen und die Folgen des illegalen Konsums zu begrenzen, wurde in den 90er Jahren in der Schweiz in Angriff genommen. Es wird über positive Resultate berichtet (Lichtenhagen u. a., 1996). (-•Drogenfreigabe)

Heroin 5.3 Außermedizinisch: Auf dem Schwarzmarkt genießt Heroin über die verschiedenen Drogenmoden hinweg stabile Wertschätzung. Es ist seit den 20er Jahren f ü r diverse Gruppen der organisierten Kriminalität ein begehrtes Handelsgut geblieben, das sich auf den Märkten des illegalen Drogenkonsums reger Nachfrage erfreut und dem illegalen Handel immer steigende Gewinne zu bringen scheint. De facto ist die Geschichte des Heroins auch die Geschichte des organisierten Verbrechens; angefangen von den frühen Tagen der Mafia bis zu den neuen Entwicklungen in den postkommunistischen Ländern der Balkanregion und Nord-Osteuropas. Man kann mit gutem Grund sagen, daß die prohibitiven Tendenzen gegenüber individuellem Drogengebrauch, die seit den 20er Jahren in zunehmendem M a ß die internationale Drogenpolitik bestimmen, ganz wesentlich zur Entwicklung und zum Wachstum der kriminellen Organisationen beigetragen haben (McCoy, A. W„ 1991). Die Bedeutung der Droge für den Schwarzmarkt resultiert daraus, daß hinter der Produktion eine Fülle von involvierten Gruppierungen steht; beginnend bei den Mohnbauern und endend bei den Kleinverteilern und den Großgewinnern. »Drogenabhängigkeit; -»-Drogenfreigabe; - • D r o genpolitik Lit.: Kohn, M., Narcomania on Heroin, faber & faber, London, 1987; McCoy, Α. W., The Politics of Heroin. Lawrence Hills Books, New York, 1991; Metrebian, N „ Shanahan, W„ Stimson, G. V., Heroin Prescribing in the United Kingdom: An Overview. Eur. Addict. Res. 2, 194-200, 1996; Springer, Α., Heroinmythologie und Heroinkontrolle. Zur Sozialgeschichte einer Beziehung, in: Böker, W., Nelles, J. (Hrsg.): Drogenpolitik wohin? Haupt, Bern 1992; Springer, Α., Heroin Control: A Historical Overview. Eur. Addict. Res. 2, 177-184, 1996; Trebach, A. S., The Heroin Solution. Univ. Press, Yale, 1982; Uchten325

Hilfe vor Strafe

Humanistische Psychologie

hagen, Α., Dobler-Mikola, Α., G u t z willer, F., Medical Prescription of Narcotics. Eur. Addict. Res. 2, 2 0 1 - 2 0 7 , 1996. Alfred Springer, Wien Hilfe vor Strafe -•Drogenrecht; -»-Therapie statt Strafe HIV-Infektion -•Aids Horrortrip (engl.) Drogenerlebnis nach der Einnahme eines -»Halluzinogens mit K o m plikationen. Der H. zeichnet sich durch Angstzustände aus, die durch die subjektive Befindlichkeit des Konsumenten, aber auch durch die reale U m gebung verursacht oder verstärkt werden. Der H. kann sowohl Auslöser einer neurotischen und/oder psychotischen Entwicklung sein, als auch die Reaktion bei Menschen mit einer neurotischen und/oder psychischen Erkrankung sein. Humanistische Psychologie 1. Begriff und Entwicklung. In den f ü n f ziger Jahren setzte sich A. Maslow dafür ein, eine andere Sicht des Menschen in der psychologischen Forschung und Praxis zu vertreten. Anders als Psychoanalyse und Behaviorismus betonte er die positive Grundausstattung der menschlichen Natur und der menschlichen Möglichkeiten. Im Grunde gen o m m e n sei der Mensch ein auf Wachstum und Selbstverwirklichung ausgerichtetes Wesen. Gute schöpferische Kräfte, wie Kreativität und Potenz für zielgerichtetes Handeln, zeichneten den Menschen aus. Damit vertrat Maslow eine pointierte Gegenposition zu triebdynamischen Theorien der Psychoanalyse und zu den über Belohnung und Bestrafung determinierenden Kräften zufälliger oder intendierter Lebensereignisse des Behaviorismus. 1961 wurde von A. Sutich das „Journal of Humanistic Psychology" herausgegeben. Ein Jahr später begann die „Ameri326

can Association of Humanistic Psychology" ihre Arbeit. Die Η. P. wird nun als eine eigene Richtung der Psychologie betrachtet mit A. Maslow als Hauptinitiator. Als Hauptvertreter gelten neben Maslow C. Bühler und C. Rogers. Maslow nannte die Η. P. eine „dritte Kraft" neben der Psychoanalyse und d e m Behaviorismus. Mittlerweile wird auch von einem dritten Paradigma gesprochen. Davison/Neale bezeichnen in Psychopathologie und Therapie die Η. P. als fünftes Paradigma nach dem physiologischen, dem psychoanalytischen, d e m lerntheoretischen und dem kognitiven Paradigma. Die Η. P. als „dritte Kraft" fand bald große Resonanz. Unterschiedliche Konzepte und Vorgehensweisen sind unter ihrem Dach zu finden. Dies erklärt sich daraus, daß die Η. P. als Gegenbewegung zu Psychoanalyse und Behaviorismus gleichzeitig eine Sammelbewegung gewesen ist für psychologische Ansätze, die sich zum Teil unabhängig voneinander entwickelt und zum Teil nach anfänglicher Gemeinsamkeit selbständig ausdifferenziert haben, aber sich in einer Art geistiger Wahlverwandtschaft verbunden fühlten. Je nach Betrachtungsweise und Selbstverständnis der jeweiligen Vertreter werden Encounterbewegung, Bioenergetik, Transaktionsanalyse, Logotherapie und Themenzentrierte Interaktion zur Humanistischen Psychologie gezählt. Die unterschiedliche theoretische Orientierung und Schwerpunktsetzung der jeweiligen Vertreter z.B. in Richtung Tiefenpsychologie oder Verhaltenstherapie macht eindeutige Zuordnungen schwierig, zumal sich die Η. P. eher als eine prozeß- und wachstumorientierte Selbsterfahrungs-, Beratungsund Behandlungspraxis versteht, als eine wissenschaftliche Schule mit eindeutig theoretischem Selbstverständnis. Im Z u s a m m e n h a n g mit der kulturkritischen Bewegung der 60er Jahre entwikkelten sich, unterstützt von den Grundgedanken der Η. P , vielfältige Angebote

Humanistische Psychologie unterschiedlicher Qualität: Sensitivity Trainings, gruppendynamische Laboratorien, Gruppendynamik, Selbsterfahrungsgruppen, Encountergruppen, Erlebnistherapie, Marathongruppen, Urschreitherapie, Konflikttraining, Teambuildingtrainings, Organisationsberatung u. ä. Es entstand ein unübersichtlicher Markt, der von Kritikern mit „ P s y c h o b o o m " und „Selbstverwirklichungstrip" etikettiert wurde. Die Qualität der Angebote war zum Teil fragwürdig, da es weder für die Angebote noch f ü r die Anbieter überprüfbare Qualitätskriterien gab. Dieses Problem ist auch gegenwärtig noch nicht zufriedenstellend gelöst. Trotz der vielfältigen Facetten der Η. P. haben deren Vertreter in der Regel ein gemeinsames Anliegen: - Auseinandersetzung mit Zielfindung und Sinnbestimmung menschlicher Existenz, - ganzheitlich konzipiertes Menschenbild, - Authentizität, - Selbstverwirklichung (Fromm, Horney) und Selbstaktualisierung (Goldstein, Maslow, Rogers) im Kontext eines Selbstverwirklichungs- und eigenverantwortlichen Wachstumsprozesses, - soziale Interaktion (Moreno; hier auch Kritik einer Selbstverwirklichung ohne soziale Einbindung), - Arbeit im Hier und Jetzt und - Selbsterfahrung durch organisiertes Feedback. 2. Hauptrichtungen der Η. P. Zu den Hauptrichtungen der Η. P. zählen F. Perls (Gestalttherapie) und C. Rogers (Gesprächspsychotherapie/klientenzentrierte Beratung). Eine Sonderstellung nimmt das Psychodrama nach J. L. M o reno ein. F. Perls, 1893-1970, verstand sich zunächst als Psychoanalytiker. Er begründete in kritischer Auseinandersetzung mit der Psychoanalyse und nach d e m Kennenlernen des Psychodramas von

Humanistische Psychologie J. L. Moreno die Gestalttherapie. Bevor der Begriff Gestalttherapie geprägt wurde, sprach F. Perls von einer Therapie, in der „awareness" (Bewußtheit, bewußtes Wahrnehmen seiner selbst) und „concentration" (Konzentration auf die eigentlichen G e f ü h l e und Bedürfnisse) im Mittelpunkt stehen sollten. Später entnahm er der Gestalt- und Ganzheitspsychologie zentrale Elemente. Wahrnehmen und Denken, Fühlen und Handeln, Körper und Geist stehen in wechselseitigem Zusammenhang und bilden eine Ganzheit. Der Organismus steht in ständiger Wechselbeziehung zu seiner Umwelt. Fremdes und Neues werden in einem Assimilationsprozeß aufgenommen, verarbeitet und nur das dem Wachstum Dienliche wird wirklich assimiliert. Störungen sind Störungen der Wahrnehmung, des Kontaktes zu den wesentlichen Bedürfnissen und des Assimilationsprozesses. Das Individuum kann für seine Bedürfnisbefriedigung keine angemessene Gestalt bilden. Figur und Hintergrund stimmen nicht zueinander, bilden keine vollendete Gestalt. Eine angemessene Gestaltbildung findet da statt, w o der Organismus in stimmiger Weise im Kontakt mit der Umwelt seine für ihn wichtigen Bedürfnisse erkennen und befriedigen kann. Die für den Augenblick wichtigen Bedürfnisse (Figur) werden erkannt und heben sich durch diesen Wahrnehmungsprozeß vom Hintergrund, d. h. den im Moment unwichtigen Bedürfnissen ab. Stimmen Figur und Hintergrund nicht zueinander, ist keine wachstumsfördernde Gestaltbildung möglich. Ziel der Gestalttherapie ist es, eine flexible Gestaltbildung zu ermöglichen und den Kontakt sowohl zu den eigenen Bedürfnissen, als auch zur U m w e l t wieder herzustellen und einen gesunden Handlungsfluß zu ermöglichen. Für diesen Kontakt sind Begegnung zwischen ICH und DU und konkretes Arbeiten im HIER und J E T Z T konstitutiv. Der Gestalt-Dialog mit einem relevanten Interaktionspartner oder ei327

Humanistische Psychologie

nem spezifischen Anteil der eigenen Person auf dem „leeren Stuhl", das Zusammenspiel zwischen Unterstützung und Konfrontation bis hin zu einer für den Wachstumsprozeß sinnvollen Frustration, die Arbeit mit Materialien sowie Phantasieübungen sind mögliche Interventionstechniken der Gestalttherapie. Gelegentlich wird kritisch geäußert, die Gestalttherapie sei die kreative Ansammlung verschiedener Interventionstechniken und deren Integration in die eigene therapeutische Philosophie. Der Ansatz des gestalttherapeutischen Konzeptes wurde von der Sozialarbeit/ Sozialpädagogik aufgegriffen. In sozialer Gruppenarbeit und in der Beratungspraxis hat die Gestaltarbeit mit ihrer Konzentration auf das Hier und Jetzt und mit der sinnlichen Vergegenständlichung einer Problemlage neue Zugänge zur jeweiligen Klientel geschaffen. Die aktuellen Konflikte konnten besser begriffen und erforderliche Klärungs- und Wachstumsprozesse schneller in Gang gesetzt werden. Die ausdifferenzierten Fort- und Weiterbildungsangebote tragen dem insofern Rechnung, als spezifische Qualifizierungen für Gestaltberatung und Gestaltpädagogik angeboten werden. In der Suchtarbeit ist der gestalttherapeutische Ansatz weit verbreitet. Der infolge der Suchterkrankung gestörte Zugang zu sinnlicher Wahrnehmung sowie die gestörte eigene Körperwahrnehmung werden durch die Gestaltarbeit in angemessener Weise Gegenstand der Behandlung. Wegen der Komplexität des Abhängigkeitssyndroms ist es notwendig, nicht nur psychodynamisch die Vergangenheit aufzuarbeiten, sondern durch adäquate Konfrontation im Hier und Jetzt auch die Fähigkeit für die Auseinandersetzung mit der Realität zu trainieren. Hier bietet die Gestalttherapie gute und direkte Zugänge. Die „Gesprächspsychotherapie" nach C. Rogers, 1902-1987, ist auch bekannt als klientenzentrierte Therapie und als nichtdirektive Gesprächsführung. In der 328

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Gesellschaft für wissenschaftliche Gesprächspsychotherapie (GWG) wird von klientenzentrierter Gesprächspsychotherapie, aber auch von klientenzentrierter Beratung gesprochen. Das Konzept von Rogers ist sowohl für die Therapie als auch für Beratung von Bedeutung. In der Beratungspraxis hat die „non-direktive" Gesprächsführung einen hohen Stellenwert für Sozialarbeit und Sozialpädagogik. Das Hauptverdienst von C. Rogers liegt darin, daß er eine neue Qualität der Therapeut-Klient-Beziehung bzw. BeraterKlient-Beziehung gefordert hat. Grundhaltung des Therapeuten/Beraters ist Echtheit oder Kongruenz in der Begegnung sowie Nichtdirektivität. Auf der Grundlage bedingungsloser Wertschätzung und uneingeschränkter Akzeptanz soll der Therapeut/Berater eine warme und angstfreie Gesprächsatmosphäre schaffen, in der der Klient sowohl seine für ihn relevanten Themen als auch letztlich seinen eigenen Weg finden kann. Methodisch versucht der Therapeut/Berater den Wachstumsprozess des Klienten zu fördern durch seine eigene Fähigkeit, sich in den Klienten einzufühlen, d. h. durch seine empathische Kompetenz und durch seine Fähigkeit, emotionale Erlebnisinhalte des Klienten zunächst stellvertretend zu verbalisieren. Der Ratsuchende ist in diesem Prozeß weniger Patient als vielmehr Klient. Durch die Betonung des Klientenstatus wird die Autonomie und Eigenverantwortlichkeit des Ratsuchenden hervorgehoben und gleichzeitig auch das Vertrauen in die Selbstheilungs- und Selbstverwirklichungskräfte des Individuums zum Ausdruck gebracht. Ein gelungener Gesprächsführungsprozeß soll dazu führen, daß der Klient sich selbst besser versteht und begreift. Er soll befähigt werden, seine eigenen Impulse zu verwirklichen und eigenverantwortlich zu aktualisieren. Die Selbstaktualisierungstendenz des Klienten soll gestärkt werden. (-»-Suchtberatung).

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Ein besonderes Verdienst von C. Rogers ist es, Tonbandaufnahmen in die psychotherapeutische Praxis eingeführt und dadurch vielfältiges Material für die Forschung und Weiterbildung gesammelt zu haben. Die Gesprächspsychotherapie hat sich in mehreren Phasen weiterentwickelt und ausdifferenziert. Kritisch zu prüfen wäre, ob die klientenzentrierte Gesprächspsychotherapie, bzw. -beratung die realen gesellschaftlichen Verhältnisse als Ursprung psychischen Leidens auch in angemessener Weise würdigt. In der Arbeit mit suchtkranken Menschen kommt der nichtdirektiven Vorgehensweise insofern eine besondere Bedeutung zu, als jeweils in Abhängigkeit von der individuell vorgegebenen Krankheitsgeschichte sowohl unterwürfig sich anpassende Verhaltensweisen als Ausdruck gestörter Ich-Stärke, als auch vielfältige Formen des Widerstands zum Schutz eben dieser gestörten Ich-Stärke vorliegen und zu Sucht führen können. In beiden Fällen kann die nichtdirektive Vorgehensweise helfen, die Selbstaktualisierungstendenz eines Klienten zu unterstützen und Ich-Stärke wachsen zu lassen. Die mangelnde Explorationsfähigkeit und die fehlentwikkelte Autonomie eines süchtigen Klienten können so gefördert und gestärkt werden. Dadurch kann geholfen werden, den suchtbedingten Kontrollverlust zu überwinden. Allerdings sollte die nichtdirektive Vorgehensweise eingebunden sein in ein umfassenderes Behandlungssetting, in dem sowohl angemessen konfrontiert als auch handlungsorientiert vorgegangen werden kann. Die triadische Methode von J. L. Moreno, 1889-1974, (Psychodrama, Soziometrie, Gruppenpsychotherapie), kurz Psychodrama genannt, nimmt in Bezug auf die Η. P. eine Sonderstellung ein. Wesentliches Gedankengut der Η. P. wurde von J. L. Moreno in Auseinandersetzung mit der Psychoanalyse (hier vor allem Adler) eigenständig entwickelt und konzipiert, lange bevor sich die

Humanistische Psychologie

Bewegung der Humanistischen Psychologie formierte. Wegbereiter der Η. P. wie K. Lewin, Begründer eigener Schulen innerhalb der H. P., und F. Perls sind von Moreno beeinflußt. Eric Berne, der Begründer der Transaktionsanalyse, sprach vom Morenoproblem und meinte damit, daß jeder „aktive" Psychotherapeut damit konfrontiert sei, daß praktisch alle „aktiven" Techniken bereits von Moreno im Psychodrama ausprobiert wurden. Es sei in Bezug auf diese Techniken schwierig, mit etwas Eigenem aufzuwarten, (vgl. Rowan, J., 1990, S. 126) Der Paradigmenwechsel vom individuumzentrierten zum interaktioneilen Ansatz in Psychotherapie und Pädagogik wurde durch Morenos soziometrisches Konzept initiiert. Er gilt auch als der Hauptbegründer der Gruppenpsychotherapie. Ebenso ist der Paradigmenwechsel von der monokausalen Betrachtungsweise menschlichen Verhaltens hin zur systemischen Sichtweise durch Morenos Netzwerktheorie vollzogen worden. Die Bedeutung der konkreten Arbeit im Hier und Jetzt in der Humanistischen Psychologie, sowie die Bedeutung von Spontaneität und Kreativität, die Aufwertung des subjektiven und schöpferischen Handelns und die Einbindung des Menschen in seine Umwelt, in seinen Kosmos haben ihren Ursprung im Gedankengut und in der therapeutischen Philosophie von Moreno. Nach J. Kriz (1981) wird Morenos Bedeutung häufig unterschätzt. Trotz der elementaren Bedeutung von Moreno für die Entwicklung der Η. P. läßt sich das Psychodrama nur bedingt in diese Bewegung einordnen. Das Psychodrama wurde unabhängig von der Bewegung der Humanistischen Psychologie entwickelt. Es stellt ein multiaxiales Konzept dar, mit vielfältigen aus der Methode entwickelten Techniken. Die triadische Methode insgesamt bezieht sich sowohl auf den Einzelnen innerhalb seines sozialen Atoms und seines psychosozialen Netzwerkes, als auch auf 329

Humanistische Psychologie die Interaktionsprozesse in Gruppen und in sozialen Organisationen. M o r e n o selbst hat sich nicht explizit der Bewegung der Η. P. zugeordnet. Er sah im Psychodrama eine eigene Qualität, die sich von der Psychologie unterschied. Deutlich wird die Differenz zur Humanistischen Psychologie in Morenos früher Kritik der Selbstverwirklichung. In Vorahnung eines entgleisenden Selbstverwirklichungstrips wurde bei Moreno der „ICH-Seuche" durch eine entsprechende therapeutische Philosophie und durch die Handlungstechniken der Methoden sozusagen methodisch vorgebeugt. Psychodrama ist nach M o r e n o „die Methode, welche die Wahrheit der Seele durch Handeln ergründet". Über spontane szenische Produktion relevanter früherer, mitunter verdrängter Interaktionen können unter Leitung und Begleitung durch den Psychodramaleiter nach einer angemessenen A n w ä r m u n g im psychodramatischen Spiel die betreffenden Erlebnisse vom Protagonisten, d e m für die Be-Handlung im Mittelpunkt stehenden Klient/Patient, wiedererinnert, wiedererlebt und durchgearbeitet werden. Auf der psychodramatischen Bühne innerhalb einer Gruppe begleiten die Gruppenmitglieder das szenische Handeln, wirken als Hilfs-Iche/Antagonisten in gewählten Rollen bei der Handlung mit und helfen durch Rollenfeedback und persönliche Rückmeldungen aufgrund eigener Betroffenheit (sharing) dem Protagonisten dabei, die gemachten Erfahrungen in sein Rollenrepertoir und sich selbst wieder aus der Spielrealität in die Gruppenrealität zu integrieren. Im Rollentausch mit den jeweiligen Interaktionspartnern werden neue Perspektiven gewonnen. Durch die Technik des Doppeins erhält der Protagonist angemessene Unterstützung für Ausdruck und Darstellung der Prozesse seiner inneren Bühne. Die Technik des Spiegeins ermöglicht dem Protagonisten Zugang zur Wahrnehmung seiner Inter-

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Humanistische Psychologie aktionsgestaltung aus einer distanzierten Position. Soziometrie ist der Teil der triadischen Methode, der die Interaktionsprozesse erforscht und Zugang verschafft zur emotionalen Tiefenstruktur von Gruppen. J. L. Moreno hat hierzu methodische Grundlagen geliefert für Untersuchungsinstrumente. Er gilt als der erste, der Gruppenprozesse per Film aufgezeichnet hat. In der Gruppenpsychotherapie ergänzen sich Psychodrama und Soziometrie. Die Einsicht in die Dynamik der Wechselwirkung zwischen Individuum, Gruppe und dem jeweiligen psychosozialen Netzwerk hilft, die Behandlung und Beratung des Einzelnen und seine Begleitung im psychodramatischen Spiel entsprechend zu gestalten. Das psychodramatische Stegreifspiel, das M o n o d r a m a (Anwendung des Psychodramas in der Einzelarbeit), das Soziodrama (szenische Arbeit mit Beziehungen und Konflikten zwischen verschiedenen sozialen Gruppen) und das Axiodrama (szenische Darstellung von Wert- und Sinnfragen, Zugang zu transzendenten Fragestellungen) sind weitere Formen psychodramati scher Arbeit. Der handlungsorientierte und körperintegrierende ganzheitliche Ansatz der Methode und das der Methode inhärente szenische Vorgehen ist für Pädagogik, Beratung, Therapie und Rehabilitation von bleibender Aktualität. Kritisch anzumerken sind Defizite in der Psychodramaforschung und Evaluation. In der Behandlung Suchtkranker kommt dem Psychodrama ein hoher Stellenwert zu. Das multifaktorielle Bedingungsg e f ü g e von Sucht, dem ein komplexes Zusammenspiel von sozialen und politischen Umweltbedingungen, persönlichen Faktoren und den spezifischen psychopharmakologischen Wirkungsmechanismen einer Droge zugrundeliegt, erfordert für die Behandlung Suchtkranker einen Behandlungsansatz, der der Komplexität des Abhängigkeitssyn-

Humanistische Psychologie droms Rechnung trägt. Die Einbeziehung der aktuellen Lage der Klienten, die Arbeit mit den psychosozialen Netzwerken eines Klienten, die Möglichkeit vielschichtige Rollencluster darstellbar und handhabbar zu machen, die Arbeit auf einer therapeutischen Bühne, auf der sowohl vergangene, gegenwärtige als auch zukünftige Szenen dargestellt und durchlebt werden können, bieten für Psychotherapie, für das Training sozialer Kompetenzen, für Realitätstraining und für Rehabilitation insgesamt einen geeigneten und wirksamen Rahmen. Das methodische Inventar des Psychodramas entspricht den Anforderungen eines ganzheitlichen und interdisziplinären Grundverständnisses von Rehabilitation. 3. Würdigung. Gestalttherapie, Gesprächspsychotherapie und Psychodrama zählen gegenwärtig nicht zu den sogenannten Richtlinienverfahren. Sie sind vom Verband der Deutschen Rentenversicherungsträger (VDR) für das Tätigkeitsfeld Sucht grundsätzlich als Verfahren anerkannt. Tätigkeitsfeldspezifische Curricula verschiedener Weiterbildungsträger für Gestalttherapie, Gesprächstherapie und Psychodrama sind vom V D R den Leistungsträgern der medizinischen Rehabilitation Abhängigkeitskranker zur Anerkennung empfohlen. In den 60er und 70er Jahren gab es auch kritische Stimmen zur Η. P , die vor einer anpassungsfördernden und unpolitischen Therapeutisierung der Gesellschaft warnten. Der kritische Diskurs zwischen Politik und Psychologie ist nach wie vor aktuell. Von universitärer und gesundheitspolitischer Seite wird die Wissenschaftlichkeit der Vorgehensweisen der verschiedenen Konzepte der Η. P. infrage gestellt. Hierzu ist zu bemerken, daß die Η. P. im allgemeinen mit Ausnahme der Gesprächspsychotherapie und den soziometrischen Untersuchungen von M o r e n o lange Zeit dem T h e m a Wissen-

Humanistische Psychologie schaftlichkeit nicht die notwendige Aufmerksamkeit gewidmet hat weder durch kritische Darstellung ihrer eigenen Vorgehensweisen noch durch die notwendige Kritik vorherrschender Konzepte von Wissenschaftlichkeit. Mittlerweile wenden sich, angeregt und herausgefordert durch die Ergebnisse und Verfahrensweisen der Psychotherapieforschung, die einzelnen Ausrichtungen der Η. P. verstärkt der Evaluationsforschung zu. Grundsätzlich bleibt das Verdienst der H. P., die Engführung psychologischer, psychotherapeutischer und pädagogischer Praxis auf Psychoanalyse und Behaviorismus aufgebrochen und neue Dimensionen für psychologische, pädagogische und interaktionelle Vorgehensweisen eröffnet zu haben. Der Handlungsspielraum für eigenverantwortliches Handeln, für existentielle und spirituelle Fragestellungen sowie für ganzheitlich orientierte Beratungsund Behandlungspraxis wurde erweitert. Sozialarbeit/Sozialpädagogik, Erziehungswissenschaft und Erwachsenenbildung wurden durch die Η. P. bereichert und maßgeblich beeinflußt. - • P s y chotherapie; -»Psychoanalyse; -•Verhaltenstherapie Lit.: Badaines, Α., Psychodrama, in: Rowan J., Dryden W., Neue Entwicklungen der Psychotherapie, Oldenburg, 1990; Bach, G. R „ Molter, H „ Psychoboom. Wege und A b w e g e moderner Therapie, Reinbeck, 1979; Bühler, C., Allen, M., Einführung in die humanistische Psychologie, Stuttgart, 1973; Bühler, C., Humanistische Psychologie, in Lexikon der Psychologie, Freiburg/ Brsg., 1987, 9 1 5 - 9 1 6 ; Davison, G. C „ Neale, J. M., Klinische Psychologie, München-Weinheim, 3 1988; Kriz, J„ Grundkonzepte der Psychotherapie, Weinheim, 3 1991; Maslow, Α. H „ Motivation und Persönlichkeit, OltenFreiburg/Brsg., 1977; Moreno, J. L., Grundlagen der Soziometrie, Opladen, 3 1974; Moreno, J. L., Psychodrama, 331

Hypnotika

Stuttgart, 1959; Perls, F., Grundlagen der Gestalttherapie, München, 1977; Rogers, C. R., Die Entwicklung der Persönlichkeit, Stuttgart, 1973; Rowan, J., Dryden W., Neue Entwicklungen der Psychotherapie, Oldenburg, 1990; Schwehm, H., Psychosoziale Aspekte von Sucht, in Nowak, Schifman, Brinkmann, Drogensucht, Stuttgart, 2 1996; Zucha, R. O., Humanistische Psychologie, in Grubitzsch S. u. Rexilius, G.

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Hypnotika

(Hrsg.), Psychologische Grundbegriffe, Hamburg, 1987, 464-467. Helmut Schwehm, Ingenheim Hypnotika Schlafmittel, zu den H. gehören vor allem die -»Barbiturate, die ζ. T. unter das »Betäubungsmittelgesetz fallen. H. haben ein hohes Abhängigkeitspotential. -»Benzodiazepine; -»Medikamentenabhängigkeit

Iatrogene Abhängigkeit

Iatrogene Abhängigkeit

I Iatrogene Abhängigkeit

1. Das Problem. Vielen im medizinischen Gebrauch stehenden Substanzen und wohl ganz besonders jenen mit psychoaktiver Wirkungskomponente wohnt ein ausgeprägtes Abhängigkeitspotential inne. Daher kommt Ärzten durch ihr Verordnungs- und Verschreibungsmonopol von alters her in der Verursachung von Substanzabhängigkeit eine Schlüsselposition zu. Ein Diskurs über die Verantwortlichkeit des Ärztestandes in der Suchtfrage läßt sich bis ins späte 19. Jahrhundert zurückverfolgen, als die Abhängigkeitsproblematik erstmals als medizinisches Problem erkannt wurde und ins Bewußtsein der Öffentlichkeit trat. Berühmt wurde damals etwa Erlenmayers Angriff auf Sigmund Freud, daß dieser durch seine Empfehlung, Kokain als unterstützendes Agens bei der Behandlung des Morphinismus einzusetzen, eine „weitere Geißel auf die Menschheit losgelassen habe". Die iatrogene Komponente der Epidemiologie der Sucht wirkt sich, wie bereits diesem frühen Zitat zu entnehmen ist, in zwei Feldern aus: zum einen am Individuum, dem einzelnen Klienten der Medizin, zum anderen aber auch in der Gemeinschaft. Zunächst war diese iatrogene Komponente in der Ausbreitung der Opiatabhängigkeit zu beobachten. Bereits im späten 19. Jahrhundert und auch noch während der Morphinismuswellen des frühen 20. Jahrhunderts wurde problematischen Auswirkungen des Umganges des ärztlichen Standes mit den Opiaten große Bedeutung hinsichtlich der Ausbreitung dieser Form der Substanzabhängigkeit zugeordnet. Zur Symptomatologie des chronischen Morphinismus gehörte es, daß die Abhängigen „Proselyten machten" - und opiatabhängige Ärzte waren von dieser Regel nicht ausgenommen. Da bis zur Mitte des

20. Jahrhunderts Angehörige der Heilberufe einen großen Anteil der Morphinisten repräsentierten, galten süchtige Ärzte aufgrund der ihnen zugeschriebenen bzw. auch tatsächlich gegebenen Bereitschaft, das Morphium selbst bei mäßig gerechtfertigter Indikation oder auf schlichtes Verlangen - bisweilen wohl auch aufgrund von Erpressungen zu verordnen, als eine Hauptursache dafür, daß die Schar der Opiatabhängigen immer wieder neue Mitglieder aufwies. Auch noch in der jüngsten Vergangenheit war zu beobachten, daß und in welchem Ausmaß ärztliches Fehlverhalten wesentliche Auswirkungen auf eine lokale epidemieartige Ausbreitung von Opiatabhängigkeit haben kann. In Großbritannien kam es in den frühen 60er Jahren zu einem merklichen Anstieg der Zahl der Heroinabhängigen und zu einer ebenso merkbaren Zunahme der Erhältlichkeit des Heroins auf dem illegalen Markt (-»-Drogenfreigabe). Diese Situation führte letztlich dazu, daß das bis dahin gültige und gut funktionierende „britische System" der medizinischen Versorgung Heroinabhängiger mit Heroin zunächst zusammenbrach und dann auf der Basis der •Methadon-Substitution restrukturiert wurde. Es ist gut belegt, daß diese folgenschwere Entwicklung auf die exzessive und exzentrische Verschreibungspraxis von nicht mehr als 5 Ärzten rückführbar ist (Kohn, 1987). Seit den 70er Jahren wird die Verantwortlichkeit der Heilberufe, iatrogene Abhängigkeit zu vermeiden, überwiegend in das Problemfeld der Verordnung von Tranquilizern verlagert. Darüber wird bisweilen vergessen, daß die Problematik der Iatrogenie weit in die Geschichte der Medizin zurückreicht und daher bei jenen Substanzen, die von altersher in diesem Kontext als Problemstoffe gelten müssen, auch heute noch Gültigkeit besitzt. 333

Iatrogene Abhängigkeit Das wahre Ausmaß des Problems der Iatrogenie ist kaum zu erfassen; es fällt sogar schwer, seine Dimension ausreichend abzuschätzen. Verschiedene Studien, die in den letzten Jahren in den U S A und in Großbritannien durchgeführt wurden, um verläßlichere Information über die Häufigkeit und den Stellenwert des Problems in der medizinischen Versorgung zu gewinnen, kamen zur einheitlichen Aussage, daß harte Daten in diesem Feld nur recht begrenzt zu erheben sind. Die Problematik der iatrogenen Abhängigkeit spielt sich im Spannungsfeld zwischen Arzt, Patient und Arzneimittel ab. In jeder dieser drei Komponenten müssen bestimmte Bedingungen zur Verfügung stehen, um den Prozeß der Iatrogenie in Gang zu setzen. 2. Die Substanzen. Iatrogene Abhängigkeit wird zumeist durch eine problematische Verschreibung der verschiedenen Substanzen und Substanzgruppen initiiert, kann aber auch bei entsprechender -•Vulnerabilität eines Patienten durch durchaus sachgerechte Verschreibungen eingeleitet werden; am häufigsten wohl bei der Verordnung der klassischen Stoffe mit Abhängigkeitspotential einschließlich der psychoaktiven Substanzen. (-»Medikamentenabhängigkeit). Dazu zählen einerseits d ä m p f e n d e Stoffe (Opioide, Tranquilizer/Sedativa/ Hypnotika), andererseits Stimulantien und Anorektika sowie Halluzinogene, bzw. Stoffe mit halluzinogener Nebenwirkung. Wir finden darüber hinaus jedoch verschreibungspflichtige Gebrauchsmuster auch bezüglich nicht opioidhaltiger Analgetika, Antitussiva mit antihistaminerger und cholinerger Wirkungskomponente, Psychopharmaka/Antidepressiva mit anticholinerger Wirkungskomponente, Laxantien, Beta-Blocker und Antibiotika. 3. Als ärztliches Fehlverhalten, das iatrogene Abhängigkeit nach sich ziehen kann, kennen wir: - Das vorsätzliche und bewußte Ver-

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Iatrogene Abhängigkeit schreiben von Stoffen, die unter besonderen Kontrollauflagen stehen, wobei ganz offenkundig die Verschreibung dem Mißbrauch dient. Dabei wird die Verschreibung oftmals von gewinnsüchtigen Motiven gesteuert. - Die unsachgemäße Verordnung durch Ärzte, die sich dem Begehren der Patienten nach bestimmten Arzneimitteln beugen. In diesen Fällen werden zumeist die Arzneimittel in großen Mengen und für längere Zeiträume verschrieben. Diese Verschreibungspraxis kann sowohl dazu führen, daß das Mißbrauchsverhalten des Patienten eingeleitet oder aufrecht erhalten wird, wie auch dazu, daß die Substanzen zu Mißbrauchszwecken an andere Personen weitergegeben werden. - Die unsachgemäße Verschreibung durch Ärzte, die nicht ausreichend informiert sind. Chambers, White und Lindquist konnten zum Beispiel einen eindeutigen Zusammenhang zwischen der Qualität der ärztlichen Ausbildung und der Bereitschaft zur Verschreibung von Tranquilizern herausarbeiten. - Die Selbstverordnung und -einnähme von Ärzten, die selbst diese Stoffe mißbrauchen oder von ihnen abhängig sind. 2.1 Hinsichtlich der unsachgemäßen und übermäßigen Verordnung (overprescribing) von psychoaktiven Substanzen werden folgende Muster beschrieben: - Die Verordnung von Psychopharmaka zur B e k ä m p f u n g von Streßsymptomen, die vom Patienten eventuell auch ohne Arzneimittel ausreichend in den Griff bekommen werden könnten. - Die Verordnung von Psychopharmaka an Patienten, die somatische Leidenszustände aufweisen. - Die Verschreibung zu großer Pakkungsgrößen in einzelnen Verordnungen.

Iatrogene Abhängigkeit - Die Abgabe verschiedener psychoaktiver Stoffe an einen einzelnen Patienten, ohne daß ein gesicherter Hinweis darauf bestünde, daß die Kombination dieser Stoffe einen günstigen Effekt bewirkt. - Das Wiederholungsrezept (Balint, 1970, Fleming und Cross 1984, Dennis, 1979). Die iatrogene Komponente der >Benzodiazepinabhängigkeit gilt als beachtliches gesundheitspolitisches Problem. So schrieb z.B. Glaeske in seinem Bericht über die Situation in Deutschland im „Jahrbuch Sucht '96": „Schließlich sind die in Ost und West schätzungsweise 1 bis 1,2 Millionen allein von solchen Mitteln Abhängigen auch durch Zutun von Ärzten in diese Situation geraten." 4. Hinsichtlich der Risikofaktoren auf Seiten der Patienten können zwei verschiedene Grundtypen abgegrenzt werden: - bestimmte Patientenmerkmale, die ein erhöhtes Risiko dafür einschließen, daß vom Arzt überhaupt Stoffe mit Abhängigkeitspotential verordnet werden und - die Vulnerabilität des Patienten, das heißt die individuellen Risikofaktoren für die Entwicklung einer Abhängigkeit, die in der Persönlichkeitsstruktur und der psychosozialen Befindlichkeit des Patienten gegeben sind. Jene Patientenmerkmale, die zu dominanten Risikofaktoren bezüglich der Verordnung von Tranquilizern werden können, sind vor allem Alter und Geschlecht. Jungen Männern werden diese Substanzen relativ selten verordnet. A m häufigsten werden die Substanzen Frauen und älteren Personen verschrieben. In diesem Kontext ist es interessant, daß die geschlechtsdiskriminierende Verordnungspraxis unabhängig vom Geschlecht des Arztes zu sein scheint (Morabia et al., 1992). Anorektika und Laxantien werden eben-

Iatrogene Abhängigkeit falls häufiger an Frauen verordnet. Das Alter stellt allerdings bei der Verschreibung dieser Stoffe kein vergleichbares Risiko dar. Als besonderes Risikoklientel für die eventuell unsachgemäße Verschreibung von Opiaten und Nicht-opioidhaltigen Analgetika müssen Schmerzpatienten aller Art gelten. Hinsichtlich der individuellen Vulnerabilität ist bekannt, daß Personen, die bereits andere Abhängigkeiten entwikkelt haben, etwa vom Alkohol- oder vom Opiattyp, einem hohen Risiko unterliegen, auch von anderen Stoffen abhängig zu werden, bzw. ein süchtiges Gebrauchsverhalten auch bezüglich dieser Stoffe zu entwickeln. Ärzte, die an derartige Personen Tranquilizer verordnen, gehen dadurch auf jeden Fall das Risiko ein, d e m abhängigen Verhalten ihrer Klienten eine iatrogene Komponente hinzuzufügen. 5. Die Typologie der iatrogenen Abhängigen. Die iatrogen abhängigen Patienten unterscheiden sich nach d e m aktuellen Wissensstand in wesentlichen Parametern von den außermedizinischen Suchtkranken. Sie sind älter (Durchschnittsalter 50 Jahre oder mehr), sozial integriert und überwiegend weiblichen Geschlechts. Die Substanzen, die hauptsächlich verwendet werden, sind Benzodiazepine und/oder Opiate. Bei den Störungen und Leiden, die die Behandlung einleiten, handelt es sich meistens um Schmerzzustände, Schlaflosigkeit, Angst und Depression. Wir können unterscheiden: - Ausschließlich iatrogen Abhängige. Dabei handelt es sich um Personen, die ausschließlich die vom Arzt verschriebene Substanz unter Beachtung der Einnahmevorschriften einnehmen. Unter diesen Patienten befindet sich auch eine Teilpopulation von chronischen Schmerzpatienten. - Iatrogene Schmerzvermeider. Diese Personen gebrauchen zwar auch ausschließlich die vom Arzt verschriebe-

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Iatrogene Abhängigkeit nen Substanzen, halten sich aber nicht an die Einnahmevorschriften. Zumeist steigern sie die Dosis nach Bedarf und versuchen bei anderen Ärzten an zusätzliche Verschreibungen heranzukommen. - Iatrogen erkrankte Professionelle. Dabei handelt es sich um Personen aus d e m Kreis der Heilberufe, die die leichte Zugänglichkeit der Substanzen benutzen und auf diesem Wege dazu kommen, die Stoffe ohne medizinische Notwendigkeit einzunehmen und eine Abhängigkeit entwickeln. - Iatrogene Unterstützung der Suche nach Euphorie. Ein bestimmter Anteil der substanzabhängigen medizinischen Klientel nimmt die verordneten Stoffe nicht nur als Arzneimittel, sondern versucht darüber hinaus, sich durch die Einnahme in einen angenehm erlebten Rauschzustand zu versetzen. - Eine weitere Patientengruppe wird im englischen Sprachraum als „Street Drug Manipulators" bezeichnet. Dabei handelt es sich um Personen, die bereits substanzabhängig sind, wenn sie sich psychoaktive Arzneimittel und/oder Opiate verordnen lassen. Sie sind d e m g e m ä ß nicht im engeren Sinn als iatrogen abhängig einzustufen, sondern benutzen lediglich die Möglichkeit, über die ärztliche Verschreibung an Suchtmittel heranzukommen, und bauen diese Möglichkeiten in ihre süchtige Lebensweise ein. 6. Iatrogene Abhängigkeit und süchtiger Gebrauch. Im Problembereich der iatrogenen Substanzabhängigkeit m u ß zwischen Abhängigkeit und süchtigem Gebrauch unterschieden werden (Miller, Dackis und Gold, 1987; Miller und Gold, 1989; Miller und Mahler, 1991). Nicht alle Patienten, die im Verlauf einer ärztlichen Behandlung von der verordneten Substanz physisch abhängig werden, entwickeln ein „süchtiges" Verhalten im Sinne eines ausgeprägten und 336

Iatrogene Abhängigkeit pathologischen Drogensuchtverhaltens. Obwohl die pharmakologische Abhängigkeit oftmals die Entwicklung des süchtigen Gebrauches der Benzodiazepine und der Opioide begleitet, ist dennoch dieser psychopharmakologische Effekt nur eine unspezifische Parallelerscheinung der Entwicklung der süchtigen Einnahme, die davon unabhängig sein kann. Als Charakteristika der süchtigen Einnahme gelten in diesem Sinne: - die Unfähigkeit des Patienten auf Rat des Arztes die Einnahme des Arzneimittels zu beenden oder zumindest die Dosis zu reduzieren, - eine starke Einengung des Patienten auf die Beschaffung der speziellen Arzneimittel und zwanghafter Gebrauch derselben, auch wenn unerwünschte Nebeneffekte spürbar werden und - das Rückfallsverhalten. 7. Die Kontrolle der Iatrogenic. Bemühungen, den Risikofaktor „Iatrogenie" möglichst einzuschränken, schlagen sinnvollerweise zwei Wege ein: zum einen die Kontrolle der Verschreibbarkeit der Stoffe und die direkte Regulierung der Verschreibungspraxis durch definierte restriktive Verschreibungsnormen, zum anderen die Förderung der professionellen Kompetenz. Offenkundig k o m m t in dieser Fragestellung drei Bereichen der professionellen Fähigkeiten besondere Bedeutung zu: - dem Informationsniveau der Ärzte über die Symptomatologie der Abhängigkeitskrankheiten, - den diagnostisch-prognostischen Fähigkeiten, wobei eine gewisse grundlegende Ausbildung in Persönlichkeitsdiagnostik und in der Diagnostik von Angstsyndromen und affektiven Erkrankungen ein unbedingtes Erfordernis d a f ü r ist, daß Ärzte imstande sind, ihre Patienten nach individuellen Risikofaktoren zu klassifizieren und darauf aufbauend adäquate, auf den Fall abgestimmte Behandlungs-

ICD-10 konzepte zu entwickeln (Kahn, 1995; Tyrer, 1989), und - der kommunikativen und interaktiven Kompetenz, die benötigt wird, um sich abgrenzen zu können und dem Drängen bestimmter Patienten, ihre potentiellen Mißbrauchsmittel verschrieben zu erhalten, besser Widerstand leisten zu können. Grundsätzlich stellt auch die Kompetenz in ärztlicher Gesprächsführung eine wesentliche Voraussetzung dar. -»Ethik; -•Medikamentenabhängigkeit Lit.: Balint, M„ Hunt, J., Joyce, D„ Marinker, M., Woodcock, J., Treatment or Diagnosis. A Study of Repeat Prescriptions in General Practice. Tavistock Publ., London, 1970; Chambers, C. D„ White, Ο. Z., Lindquist, J. H., Physician Attitudes and Prescribing Practices: A Focus on Minor Tranquilizers. J. of Psychoactive Drugs 15(1/2), 55-60, 1983; Dennis, P. J., Monitoring of Psychotropic Drug Prescriptions in General Practice. Brit. Med. J., 2, 1115-1116, 1979; Ettorre, E., Women and Substance Use. London, MacMillan 1992; Fleming, D. M., Cross, K. W., Psychotropic Drug Prescribing. J. of the Royal College of General Practitioneers, 34, 216-220, 1984; Glaeske, G„ Arzneimittel 1994. DHS Jahrbuch Sucht 96, 103-124, Neuland, Geesthacht, 1995; Greenfield, D. P. (Ed.), Prescription Drug Abuse and Dependence. Thomas, Springfield, 1995; Kahn, J. S., Prescription Drug Abuse and Dependence, Anxiety and Mood Disorders, Interactions and Implications, in: Greenfield, D. P. (Hrsg.), 1995. op. Cit.; Kohn, M „ Narcomania. On Heroin, faber & faber, London, 1987; Mendelsohn, R. S„ Male Practice. How Doctors Manipulate Women. Contemporary Books, Chicago, 1982; Miller, N. S„ Dackis, C. Α., Gold, M. S., The Relationship of Addiction, Tolerance and Dependence, A Neurochemical Approach. J. of Subst. Abuse Treatment 4, 197-207, 1987; Miller, N. S., Gold, M. S., Benzodiaze-

ICD-10 pines, A Major Problem. J. of Subst. Abuse Treatment 8, 1/2, 3 - 7 , 1991; Miller, N. S„ Mahler, J. C„ Addiction to and Dependence on Benzodiazepines. J. of. Subst. Abuse Treatment 8, 1/2, 6 1 67, 1991; Morabia, Α., The Influence of Patient and Physician Gender on Prescription of Psychotropic Drugs. J. Clin. Epidemiol. 45, 111-116, 1990; Tyrer, P. J., Risk of Dependence of Benzodiazepine Drugs. The Importance of Patient Selection. Brit. Med. J. 298, 102-105, 1989. Alfred Springer, Wien ICD-10 International Classifikation of Deseases 10. Revision, Internationale Klassifikation psychischer Störungen, von der W H O (Weltgesundheitsorganisation) erarbeitetes Diagnosenklassifikationssystem. Klassifikationssysteme sind nützlich für eine vergleichende Diagnostik und Prognostik, der internationalen Verständigung über Begrifflichkeiten und eine einheitliche Ausbildung. In den angelsächsischen Ländern ist das DSM IV verbreitet und konkurriert mit dem ICD-10. In diesem Zusammenhang ist das Kapitel V (F), Psychische und Verhaltensstörungen, Klinische Beschreibungen und diagnostische Leitlinien wichtig, da hier die Abhängigkeitserkrankungen in ihren Symptomatiken beschrieben werden. (F 10.0 - F 19.9) Neben einer Beschreibung der wesentlichen klinischen Charakteristika werden für jede Störung auch weitere wichtige, aber weniger spezifische Merkmale angegeben. Die „diagnostischen Leitlinien" geben dann die Anzahl und die Gewichtung der Symptome an, die zur Stellung einer sicheren Diagnose erforderlich sind. Für die Anwendung im Kontext ärztlicher und phsychotherapeutischer Leistungen hat das -»Deutsche Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesgesundheitsministeriums eine spezielle SGB-V-Fassung erarbeitet, in der 337

Illegale Drogen u. a. die Kennziffern Z 5 5 - Z 6 5 (Personen mit speziellen Gesundheitsrisiken aufgrund sozioökonomischer oder psychosozialer Umstände) enthalten sind. Lit.: W H O : Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F), Klinisch-diagnostische Leitlinien, Huber, Bern, Göttingen 1993 3 ; Deutsches Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMSI) (Hrsg.): I C D 10, Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, München, Wien, Baltimore 1994. -•Diagnostik Illegale Drogen Das -•Betäubungsmittelgesetz (BtMG) stellt den nichtärztlich verordneten Umgang mit einer durch Gleichstellungsverordnung laufend ergänzten Vielzahl von Substanzen unter Strafe. Nach der Art der Drogen wird nicht unterschieden, eine Abstufung ist jedoch im Rahmen der flexiblen Rechtsfolgen möglich. Handelt es sich um den Besitz oder den Erwerb einer geringen Menge zum Eigengebrauch, kann von Strafe abgesehen werden. Die Anlage I des B t M G führt alle nicht verkehrsfähigen Betäubungsmittel auf, dazu gehören Cannabis, Heroin, LSD, Mescalin, Ecstasy usw. Die Anlage II enthält die Betäubungsmittel, die zwar verkehrsfähig, aber nicht verschreibungsfähig sind (z.B. Cocablätter) und die Anlage III legt die Betäubungsmittel fest, die verkehrsfähig und verschreibungspflichtig sind (Sonderrezeptpflichtigkeit, z.B. Polamidon, Kokain, Opium, Diazepam. -•Betäubungsmittelrezept). -•Drogenabhängigkeit; ->Drogenpolitik; - • D r o genrecht Infektionsrisiken Durch den gemeinsamen Gebrauch von Spritzen durch i. v. Drogenkonsumenten steigt das Infektionsrisiko, insbesondere in Bezug auf >AIDS und die -»Hepatitis-B und -C-Viren. Um das I. zu minimieren, verteilen niedrigschwellige Ein-

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Institut für Therapieforschung (IFT) richtungen der -•Drogenhilfe Einwegspritzen im Spritzentausch kostenlos. Die Einrichtung von - • D r u c k r ä u m e n dient ebenfalls der Reduzierung von I. Zu den I. gehört auch der ungeschützte Geschlechtsverkehr, vor allem auch innerhalb der Beschaffungsprostitution. Die •„safer-use" und •„safer-sex" Kampagnen der -•Deutschen Aids-Hilfen sollen i. v. Drogenkonsumenten zu einer Veränderung ihres Verhaltens motivieren. •Aids; •Hepatitis Inhalative -•Schnüffelstoffe Institut für Therapieforschung (IFT) Das Institut für Therapieforschung wurde 1973 von Wissenschaftlern des Max-Planck-Instituts für Psychiatrie als ein unabhängiges Forschungsinstitut gegründet. Träger des IFT ist eine gemeinnützige G m b H ; die Finanzierung erfolgt überwiegend aus öffentlichen Mitteln (z.B. Ministerien, EU-Organisationen). Der Schwerpunkt der Forschung lag in den ersten Jahren in der angewandten psychologischen Forschung zu verschiedenen Themen aus dem Gesundheitsund Sozialbereich. Seit 1988 konzentriert sich die Forschung auf Untersuchungen zum Substanzmißbrauch im Bereich der Epidemiologie, Gesundheitsförderung, Prävention und Therapie, wobei alle psychoaktiven Substanzen einbezogen werden. Neben der anwendungsorientierten Forschung ist eine exemplarische Umsetzung von Forschungserkenntnissen in die Praxis ein weiterer satzungsgemäßer Aufgabenbereich des Instituts. Die verschiedenen Dienstleistungen lassen sich in drei übergeordnete Bereiche zuordnen: Serviceaufgaben für Dokumentationssysteme; Ausbildung, Fort- und Weiterbildung sowie Beratung. G e m ä ß der Satzung des IFT werden Forschungsergebnisse sowohl innerhalb der „scientific c o m m u n i t y " verbreitet, als auch auf einer breiteren Grundlage als Service für öffentliche Einrichtungen und andere Organisationen, die im Be-

Inzidenz

Integrative gemeindenahe Hilfe für Suchtkranke reich substanzinduzierter Störungen tätig sind. Anschrift: Parzivalstr. 25, 80804 München, Tel.: 089/360804-10, Fax: 089/ 360804-19, e-mail:[email protected] - http:// www.ift.de Integrative gemeindenahe Hilfe für Suchtkranke -•gemeindenahe Versorgung Integrierte Suchtberatungs- und Behandlungsstellen Die I. zeichnet sich durch eine regionale Zuordnung (Landkreis, kreisfreie Stadt, Stadtteil) sowie durch die Übernahme der Versorgungsverpflichtung aus. Sie ermöglicht den Erstkontakt unabhängig von der Art der konsumierten Droge oder des süchtigen Verhaltens. Die Trennung zwischen Alkohol- und Medikamentenberatungsstelle einerseits und Drogenberatungsstelle andererseits wird zugunsten einer -»-gemeindenahen Versorgung aufgehoben. I. sollten über ein multidisziplinäres Team verfügen und mit anderen Hilfe-

einrichtungen in der Region vernetzt sein. Zu den Leistungsangeboten einer I. gehören u. a.: Geregelte Sprech- und Öffnungszeiten, aufsuchende Arbeit zur Kontaktaufnahme, Beratung, Betreuung, psychosoziale wie lebenspraktische Hilfen, Kriseninterventionen, Ambulante Behandlung, Vermittlung in stat. Einrichtungen u. a. -•Ambulante Einrichtungen; -•Beratungs- und Behandlungsstellen für Suchtkranke Internationale Zusammenarbeit -•Drogenpolitik; -•Europa Intoxikation (lat.) Vergiftung -•Rausch; -•Entzug; -*Körperliche Entgiftung Inzidenz Das Maß für die Häufigkeit des Auftretens einer Krankheit (oder eines bestimmten Merkmals) in einer bestimmten Population. -»Epidemiologie

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Jugend

J Joint (engl) Selbstgedrehte Zigarette mit einer Mischung aus Tabak und Haschisch oder Marihuana pur. Jugend 1. Trends in der Verbreitung von Drogen. Analysen aus dem In- und Ausland über die Muster des Drogenkonsums zeigen deutliche Veränderungen über die letzten Jahre und Jahrzehnte. Ein Trend scheint besonders wichtig zu sein: Drogenkonsum - wie übrigens andere selbstzerstörerische Verhaltensweisen und verschiedene Formen des Risikoverhaltens auch - treten zunehmend schon bei Kindern in der Altersgruppe zwischen 10 und 13 Jahren auf. Zu beobachten ist diese Vorverlagerung von gesundheitsgefährdenden Verhaltensweisen schon seit mehreren Jahren. Hierdurch gefährden die jungen Leute ihre aktuelle und spätere Gesundheit oder - bei manchen Formen der Selbstaggression, z.B. dem Selbstmordversuch - sogar das eigene Leben. Wie die am Sonderforschungsbereich in Bielefeld seit 1986 regelmäßig im Jahresabstand durchgeführten repräsentativen Befragungen von 1700 Jungen und Mädchen ergaben, setzt der Drogenkonsum immer deutlicher schon zu Beginn des zweiten Lebensjahrzehnts ein. So sind 6% der Jungen und 7% der Mädchen in den 7. Schuljahrgängen regelmäßige Zigarettenraucher, 6% der Jungen und 2% der Mädchen dieser Altersgruppe, also der im Durchschnitt Dreizehnjährigen, trinken regelmäßig Alkohol. Bis zum 10. Jahrgang, also zur Altersgruppe der 16- bis 17jährigen, steigen diese Werte auf 25% regelmäßigen Zigarettenkonsum und 40% Alkoholkonsum bei den Jungen und jeweils 28% bei den Mädchen an. Auch die unkontrollierte Nutzung von Arzneimitteln und der Konsum der illegalen Drogen Kokain und Heroin beginnt in 340

ersten Schritten schon in dieser Altersgruppe. Diese Trends haben eindeutig etwas mit der familialen Situation, der schulischen Leistungssituation und der Freizeitsituation der Jugendlichen zu tun. Eine genauere Betrachtung dieser drei wichtigen Lebensfelder für Kinder und Jugendliche gibt zugleich auch die Gelegenheit, noch weitere interessante Trends in der Verbreitung von legalen und illegalen Drogen sowie in der Verbreitung von Arzneimitteln vorzustellen. 2. Famiiiale Ausgangsbedingungen für das Suchtverhalten. Aus den vorliegenden Studien ist bekannt, daß überbehütende Eltern, die ihr Kind gefühlsmäßig erdrücken und die Schritte zur Selbständigkeit erschweren, indirekt ihre Kinder für Drogen anfällig machen. Aber auch überforderte Eltern, die im Leistungsbereich hohe Erwartungen formulieren, sich aber ansonsten zu wenig um die Bedürfnisse und Interessen des Kindes kümmern, steigern nachweislich die spätere Suchtgefahr. Schließlich ist eine dritte Gruppe von Eltern zu identifizieren, die unbewußt falsches Erziehungsverhalten ausübt und damit die Suchtgefährdung der eigenen Kinder steigert: Eltern nämlich, die es nicht verstehen, das familiale Zusammenleben nach klaren sozialen Regeln aufzubauen und bei der Verletzung von Regeln dem Kind gegenüber ein konsequentes erzieherisches Verhalten zu zeigen. Verunsichertes Erziehungsverhalten, das die Beziehungen zwischen Eltern und Kindern stark irritiert, ist demnach also ein Einfallstor für die -»Sucht. Die Rolle des verhätschelten Mutterkindchens und des ausgestoßenen Randkindes führt zu einer Anfälligkeit gegenüber Zigaretten, Alkohol und später auch illegalen Drogen, weil sie mit Hilflosigkeit bei Konflikten im Alltag einhergeht. Kinder aus Elternbeziehungen, die sie nicht zu emo-

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tionaler und sozialer Stärke und zur Selbständigkeit stimulieren, sind immer wieder geneigt, ihre Defizitempfindungen durch den ausgleichenden Griff zur Droge zu verdrängen. Und Kinder, die in ihrer Familie ein Beziehungschaos und einen ständig wechselnden Erziehungs- und Umgangsstil erfahren, sind ebenso schlecht dran, weil sie durch diese „Anomie" der sozialen Beziehungen nicht wissen, wo sie stehen und wer sie sind. Es ist heute wohl sehr viel schwieriger als jemals zuvor, die Elternrolle kompetent auszufüllen. Mütter und Väter sehen sich vielfachen Ansprüchen im Berufsbereich gegenüber und verfolgen zugleich die Vorstellung eines freien und individuellen Lebens mit einem hohen Grad von persönlicher Entfaltung. In dieser Situation dauerhaft und mit Aufmerksamkeit für Kinder zur Verfügung zu stehen, ist keinesfalls selbstverständlich. Kindererziehung ist immer eine prekäre psychische und soziale Balance: Ein Kind sollte in der Familie gefühlsmäßige Wärme spüren und sich angenommen und geliebt fühlen. Es sollte zugleich seinem Alter und seinen Fähigkeiten entsprechend in seiner Selbständigkeit gefördert und in seinem Leistungswillen gestärkt werden. Es sollte schließlich zu Hause auch die sozialen Spielregeln für das Umgehen miteinander lernen, Konsequenzen erfahren und Grenzen erleben können. Kindern Grenzen setzen, das fällt den Eltern heute offenbar besonders schwer. Ohne das Einhalten von Regeln und konsequentes Handeln beim Verletzen von Regeln ist aber ein Miteinanderleben im Familienbereich ebenso wie in anderen sozialen Bereichen nicht möglich. Wenn Kindern jeder Wunsch erfüllt wird, werden sie unersättlich. Sie wollen dann immer mehr stets sofort Befriedigung und verletzen die Spielregeln für den Umgang mit den Eltern. Kinder, die nie eine Konsequenz von übertretenen Regeln erfahren, sind später anfälliger für Drogen. Ein klares, begründetes

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Nein dort, wo es gefährlich wird und gegen vereinbarte Regeln des Umgangs verstoßen wird, gibt den Kindern Orientierung und Schutz, auch Schutz vor der Verführung durch Drogen. Der eingangs angesprochene Trend einer Vorverlagerung des Einsteigens in den Drogenkonsum im Lebensalter geht - vermutlich - mit der heute tpyischen Verunsicherung der Eltern-Kind-Beziehungen einher. Als wichtige Ursache für den Drogenkonsum müssen wir lang andauernde Spannungen und Konflikte mit den Eltern verantwortlich machen, die nicht offen ausgetragen werden. Auch die hohen Anforderungen von Eltern an den Leistungserfolg der Kinder in der Schule und ungeklärte emotionale Beziehungsstrukturen bei der Ablösung der Kinder von den Eltern sind zu nennen. Alle diese Anforderungen und Entwicklungsaufgaben setzen heute früher ein als noch vor ein oder zwei Jahrzehnten. Die Jugendlichen reagieren hierauf teilweise mit der Aufnahme des Drogenkonsums. Nicht zu vergessen ist natürlich das unmittelbare Vorbildverhalten der Eltern. Der Umgang mit Drogen gehört heute zu den entscheidenden Aufgaben, denen sich jeder junge Mensch in unserer Gesellschaft stellen muß. Die Genußmittel stellen eine gesellschaftlich breit akzeptierte Verhaltensmöglichkeit dar. Ihr Gebrauch muß deswegen wohl oder übel in der Familie trainiert werden. Eltern, die selbst unkontrollierte Drogenkonsumenten oder sogar Drogenabhängige sind, haben hierbei natürlich schlechte Karten. Aber auch sie können ihre Kinder positiv beeinflussen, wenn sie ehrlich und offen über ihre eigenen Suchtprobleme sprechen. Wir wissen, wie wenigen Eltern das gelingt. Immer mehr steigt die Zahl der Familien an, in denen Suchtprobleme existieren, aber unter den Teppich gekehrt werden. Die Voraussetzungen, unter diesen Umständen selbst in die Suchtgefährdung hineinzuschlittern, sind für die Kinder leider in vollem Risiko gegeben. 341

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Eine solche Bestandsaufnahme im Hinblick auf die Familie darf nicht mit einer Beschuldigung von Familien verwechselt werden. Wenn immer mehr Eltern heute durch die Erziehung von Kindern überfordert sind, dann liegt es natürlich nicht an ihrem schlechten Willen, sondern an den gesellschaftlichen Rahmenbedingungen, unter denen heute die Elternschaft ausgeübt werden muß. Bekanntlich hat sich die wirtschaftliche Situation der Familien in den letzten Jahren spürbar verschlechtert. Wir leben in einer Gesellschaft, in der sehr viele Verhaltensweisen über finanzielle Anreize gesteuert werden. Die Elternrolle, die verantwortliche Erziehungsaufgabe, wird eindeutig nicht über diesen Anreiz gesteuert. Im Gegenteil verhalten sich alle die, die heute Kinder großziehen, finanziell unvernünftig. Wie die neuesten Zahlen zeigen, lebt ein Drittel der Familien mit mehr als 3 Kindern an der Armutsgrenze, gemessen am Sozialhilfesatz. Und 40% der Kinder aus Familien mit nur einem Elternteil teilen dieses wirtschaftliche Schicksal. Weiterhin ist auf die schwierige Vereinbarkeit von Beruf der Eltern und Aufgaben der Kindererziehung hinzuweisen. Hier ist die Bundesrepublik Deutschland in einer besonders ungünstigen Situation, weil zumindest im Westen unseres Landes keine ernstzunehmende Infrastruktur für die Entlastung und Unterstützung von Familienerziehung zur Verfügung steht. Zu einer ernstzunehmenden Suchtprävention gehört deswegen das ganze Feld der Erleichterung der Lebensbedingungen von Familien, inklusive der finanziellen Seite, aber eben auch der Entlastung der Mütter und Väter bei der Erziehung der Kinder, der Abbau der starren Rollenteilung zwischen Mann und Frau und die Verbesserung der Verbindung von Beruf und Privatleben für Männer und Frauen. „Drogengefährdendes Erziehungsverhalten", wenn dieser Begriff einmal verwendet werden darf, ist oft eine Antwort der Eltern auf ihre schwierige Lebenssi342

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tuation, in der sie sich mit ihrer Familie heute befinden. Eltern benötigen also viel mehr öffentliche Anerkennung für ihr Engagement und öffentliche Unterstützung bei den einzelnen Schritten der Kindererziehung. Der Druck auf das Elternverhalten ist heute sehr groß, viele von ihnen fühlen sich ohnehin an den Rand des gesellschaftlichen Mainstreams einer Single-Gesellschaft gedrängt. Man muß sich manchmal fragen, warum sich junge Männer und Frauen unter diesen Umständen überhaupt für Kinder entscheiden. Die Gefahr, an der Kindererziehung zu scheitern, ist jedenfalls objektiv sehr hoch. (-»Familie, -»Elementarbereich, -»-Kindheit, -»Soziologische Konzepte). 3. Schulische Bedingungen für das Suchtverhalten Kinder und Jugendliche leben heute in einer Wettbewerbsgesellschaft, die gesellschaftliche Positionen überwiegend nach dem Leistungsstatus vergibt - jedenfalls ist das die offizielle Philosophie. Die -»Schule ist der Arbeitsplatz der Kinder und Jugendlichen, und hier erleben sie gesellschaftlichen Wettbewerb auch in einer besonders intensiven Form. Man könnte sogar sagen, daß die Schule heute die Verkörperung der Leistungsgesellschaft in einer solchen Schärfe und Konsequenz ist, wie sie sich im Berufsleben nur selten abzeichnet. Denn in der Schule wird ja in der Tat die Position jedes einzelnen Jungen und jedes einzelnen Mädchens ausschließlich nach individuell erbrachter Leistungen definiert. Die Untersuchungen am Sonderforschungsbereich in Bielefeld zeigen sehr eindeutig: Der Konsum der legalen Drogen geht eindeutig in die Höhe, wenn es zu Schwierigkeiten mit den schulischen Leistungsanforderungen kommt. Besonders die Aufnahme des Zigarettenkonsums bei den 10- bis 17jährigen Schülerinnen und Schülern und die Häufigkeit des Konsums hängt eng mit Versagenserlebnissen im Schulbereich zusammen.

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Beim Alkoholkonsum sind die Zusammenhänge etwas schwächer, aber sie weisen in genau die gleiche Richtung. Nach diesen Untersuchungen hat der Konsum von Tabakprodukten bei Jugendlichen in den letzten Jahren leicht abgenommen. Die Zahl der Nichtraucher in den 9. Jahrgängen z.B., also bei den 15- bis 16jährigen, ist von 1986 65% auf heute etwa 75% gestiegen. Unter den bleibenden regelmäßigen Rauchern ist aber zugleich der Anteil von Jugendlichen mit schulischen Leistungsschwierigkeiten deutlich angewachsen. Die Aufnahme des Zigarettenrauchens ist in den meisten Fällen heute ein Hinweis auf quälende schulische Leistungs- und Anerkennungsprobleme: 80% der täglichen Raucherinnen und Raucher haben Schulprobleme. Offenbar greifen die Jugendlichen zur Zigarette, um Enttäuschungserlebnisse aus dem schulischen Raum auszugleichen und Aufmerksamkeit in anderen Feldern des sozialen Vergleiches, vor allem bei Gleichaltrigen, zu finden. Fazit: In einer stark wettbewerbsorientierten Gesellschaft kann die Schule ungewollt frühes Suchtverhalten bei Jugendlichen mit auslösen. Die starke Abhängigkeit von Zigarettenrauchen und schulischem Leistungsstand spiegelt sich auch in der Zusammensetzung der Raucher- und Nichtrauchergruppen nach Schulformen wider: Weitaus die meisten Raucherinnen und Raucher finden sich an den Hauptschulen: Hier sind 38% der Schülerinnen und Schüler starke, mindestens wöchentliche Raucher, während es an Realschulen und Gesamtschulen nur etwa 20% und an den Gymnasien 9% sind. Diese unterschiedlichen Werte haben eindeutig etwas mit der Prestigeeinstufung der Schulformen in der Öffentlichkeit zu tun, und sie spiegeln natürlich erneut Wettbewerbs- und Chancenstrukturen der ganzen Gesellschaft wider. Ganz ähnlichen Verbreitungsmustern wie das Zigarettenrauchen folgt der Alkoholkonsum. Auch hier ist die Zahl der

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Abstinenten in den letzten Jahren etwas gestiegen, zugleich hat sich aber bei den verbleibenden Alkoholkonsumenten die Nutzung der legalen Droge Alkohol eher verdichtet. Der Zusammenhang der Aufnahme und der Aufrechterhaltung des Alkoholkonsums mit Leistungsproblemen ist eindeutig. Der Alkoholkonsum klettert mit dem Alter kräftig in die Höhe. Während von den 12jährigen noch 88% angeben, abstinent zu sein, sind es bei den 16jährigen nur noch 65%. Die Zahl der täglichen Konsumenten wächst von 2% bei den 12jährigen auf 17% bei den 16jährigen. In der gymnasialen Oberstufe gehören 53% der Jugendlichen zu den regelmäßigen Konsumenten der weichen Alkoholika und 17% zu den regelmäßigen Konsumenten der harten Alkoholika. Bei Auszubildenden liegen die entsprechenden Werte höher, nämlich bei 60% und bei 23%. Der Tabak- und Alkoholkonsum ist also nach diesen Befunden nicht nur mit lang andauernden Spannungen und Konflikten im Elternhaus verbunden, sondern er dient auch zum Ausgleich von Streß und Spannung, zur Regulierung eines angeschlagenen Selbstwertgefühls, das sich aus schlechten schulischen Leistungen ergibt. Die jungen Männer sind dabei erheblich stärker durch Alkoholkonsum gefährdet als die jungen Frauen. Alkoholkonsum bei Frauen hat zwar in den letzten 5 Jahren etwas zugenommen, doch die Geschlechtsunterschiede sind weiterhin recht eindeutig. Beim Tabakskonsum sieht das anders aus. Hier haben die jungen Frauen in den letzten Jahren die Männer nicht nur eingeholt, sondern in den meisten Altersgruppen inzwischen sogar leicht überholt. (-• Alkoholabhängigkeit; ~>Nikotin). Mit in das Kapitel „Leistungswettbewerb und Drogen" gehört inzwischen der Medikamentenkonsum. Schulische Leistungsschwierigkeiten und die Sorge, an den selbst gesetzten Erwartungen und Zielen für die Schullaufbahn zu scheitern, führen nach unseren Untersuchungen zu psychosomatischen Be343

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schwerden und Beeinträchtigungen des Wohlbefindens, auf die viele Jugendliche durch den Konsum von psychoaktiven Arzneimitteln reagieren. Fast ein Drittel der Jugendlichen greift wöchentlich in den häuslichen Medikamentenschrank. Nach Häufigkeit der Nutzung liegen Erkältungs- und Grippemittel an der Spitze, gefolgt von Kopfschmerzmitteln, Mitteln gegen Allergien und Mitteln für Lunge und Bronchien. Es geben 40% der 12jährigen an, regelmäßig Kopfschmerzmittel einzunehmen. Dieser Wert steigt bei den 17jährigen auf 53%. Mittel gegen Erkältungen und Grippekrankheiten erreichen bei den 17jährigen eine Wert von 50% regelmäßiger Nutzung. Die regelmäßige Nutzung von Beruhigungs- und Schlafmitteln wird von 8% der 12jährigen und 12% der 17jährigen angegeben, während die regelmäßige Nutzung von Anregungs- und Aufputschmitteln von 6% der 12jährigen und 11% der 17jährigen genannt wird. In diesem Bereich greifen die Mädchen häufiger als die Jungen zu. Wie unsere Untersuchungen zeigen, prägt sich dieses geschlechtsspezifische Verhalten mit wachsendem Alter dann immer stärker aus. Offenbar neigen die jungen Frauen stärker als die jungen Männer dazu, Befindlichkeitsstörungen direkt mit Arzneimitteln zu bekämpfen. Für unseren Zusammenhang besonders wichtig ist der folgende Befund: Bei allen betroffenen Jugendlichen hängt der Arzneimittelkonsum mit schulischen Belastungen und Schulstreß zusammen. Treten Schwierigkeiten in der Schule auf, die sich in Versetzungsgefährdung, tatsächlicher Klasssenwiederholung, Verfehlen eines Schulabschlusses oder Verletzung der eigenen, teils sehr anspruchsvollen Leistungserwartungen ausdrücken, dann zeigen sich bei den Jugendlichen deutliche Beeinträchtigungen ihres Gesundheitszustandes und verstärkte psychosomatische Beschwerden wie Kopfschmerzen, Magenschmerzen, Schwindelgefühle, Störun344

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gen und Übelkeit. Mit dieser Gesundheitsbeeinträchtigung geht meist das Gefühl einher, durch die schulischen Anforderungen überbeansprucht zu sein. Genau hierin liegt die Ausgangskonstellation für verstärkten Arzneimittelgebrauch. Die Intensität der Nutzung aller Medikamentengruppen steigt an, wenn Jugendliche verstärkt über gesundheitliche Beschwerden und über einen unbefriedigenden Gesundheitszustand berichten. Auch hier sind die Reaktionen der Mädchen wiederum stärker als die der Jungen. Arzneimittel werden von vielen Jugendlichen heute in den Mustern ihrer Nutzung wie eine Droge konsumiert. Schon im Jugendalter wird mit einer mechanischen, pharmakologischen Reaktion auf Anspannungen und damit einhergehende gesundheitliche Beeinträchtigungen geantwortet. Mit Hilfe von chemischen Substanzen manipulieren Jugendliche ihre Befindlichkeit, ohne die eigentlichen Ursachen für das mangelnde Wohlbefinden zu bearbeiten. Sie kopieren damit sehr früh Verhaltensweisen, die sie bei Erwachsenen allzu oft direkt beobachten können. Sie verlernen auf diese Weise, sich produktiv mit Anforderungen und Spannungszuständen auseinanderzusetzen und eignen sich ein völlig falsches Verständnis von aktiver Gesundheit an. Im Unterschied zu den Drogen Nikotin und Alkohol setzen die Jugendlichen hier nicht allein auf die betäubende und spannungsabbauende Wirkung, sondern in zunehmendem Maße auf eine leistungssteigernde. Das geschieht meist auf dem Wege, daß Überforderung und Belastung durch schulische Aufgaben durch Schmerzmittel, darunter auch Erkältungs- und Grippemittel, bekämpft werden. Einige Jugendliche versuchen auch direkt, Leistungssteigerungen durch die Nutzung von psychoaktiven Arzneimitteln zu erreichen. Fazit: Mit Hilfe der verschiedenen Arzneimittel findet so etwas wie ein -••Doping in Eigenregie statt, um den Anforderungen der Schule in einer lei-

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stungsorientierten Wettbewerbsgesellschaft gerecht zu werden. (-»-Medikamentenabhängigkeit). Auch im schulischen Bereich zeigt deshalb die Bestandsaufnahme, wie eng das suchtgefährdende Verhalten mit gesellschaftlichen Rahmenbedingungen verbunden ist. 4. Bedingungen in Freizeit- und Freundeskreis. Die Aufnahme des Drogenkonsums (-»Einstieg in den Drogenkonsum) findet nach den Bielefelder Studien sehr stark in der Gleichaltrigengruppe und der Freundesclique statt. Die Dynamik dieser Gruppen hat es im Blick auf die Suchtgefährdung in sich. 15jährige Jugendliche, die sich in ihrer Freizeit nicht an einem Verein, sondern lieber an einer festen Clique von Bekannten und Freunden orientieren, haben z.B. in unserer Bielefelder Studie mehr als doppelt so hohe Häufigkeitswerte für den Alkoholkonsum wie die Vergleichsgruppen. Bei 25% dieser Jugendlichen mit einer dichten und festen Cliquenorientierung wurde ein regelmäßiger, wöchentlicher oder täglicher Konsum von Wein, Sekt oder Bier festgestellt; die entsprechenden Werte für die Jugendlichen mit einem aktiven Vereinsleben lagen nur bei 10%. Wer sich früh von den Eltern löst und sich stark zur Gruppe hinorientiert, benutzt den Alkohol offensichtlich als ein Mittel für den Zusammenhalt der Clique und zur Abgrenzung von der Erwachsenenwelt. Viele versuchen auch, durch übermäßiges Trinken Stärke und Unabhängigkeit zu demonstrieren. Diese Muster treten ganz besonders stark bei jungen Männern auf. Hierzu gehören gelegentliche und häufige Rauschzustände mit starker Betrunkenheit. Sie werden von 32% der 18jährigen männlichen Jugendlichen angegeben, während es bei den gleichaltrigen Frauen 19% sind. Die jungen Männer sind auf den Alkohol als Gefühls- und Spannungsregulierer und auch als Enthemmer viel stärker angewiesen als die jungen Frauen, die mit

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solchen Anspannungsgefühlen eher auf psychische Weise umgehen. Häufige Rauschzustände deuten darauf hin, daß Alkohol unkontrolliert und unmäßig vor allem von Männern konsumiert wird. So kann es auch nicht verwundern, daß gerade in dieser Gruppe schon von bis zu 5% ernsthaft Alkoholgefährdeten ausgegangen werden muß, bis hin zur lebensgefährlichen Vergiftung. Unkontrollierter Alkoholkonsum tritt meist mit anderen gesundheitsgefährdenden Verhaltensweisen zusammen auf. Zu den immer früher im Lebenslauf sich verbreitenden Risikoverhaltensweisen der Jugendlichen gehört heute auch ein hohes Ausmaß an aggressivem und kriminellem Verhalten. Prügeleien, Sachzerstörungen und Diebstähle werden von bis zu 40% der Jungen und 24% der Mädchen bei der Altersgruppe der 14- bis 15jährigen in unserer Studie angegeben. Spektakuläre „Mutproben" sind schon von 12- und 13jährigen bekannt, die Autos mit erhöhter Geschwindigkeit in Unfälle verwickeln. Auch das „U-Bahn-Surfen" oder das Mitreisen auf Fahrstühlen in den Schächten gehört zu den lebensgefährlichen Verhaltensweisen schon der 10- bis 13jährigen. Das Überqueren von Autobahnen im Jogging-Tempo, das Fahren mit Mofa ohne Licht gegen die Fahrtrichtung, das Fahren mit dem Fahrrad auf der Autobahn und andere lebensgefährliche Verhaltensweisen sind bekannt und treten bei immer mehr jüngeren Jugendlichen auf. Wieder sind es vor allem die Jungen, die auf diese Verhaltensweisen zurückgreifen. Viele dieser aggressiven und kriminellen Verhaltensweisen treten zusammen mit dem Drogenkonsum auf. Das gilt im übrigen auch für selbstaggressive Verhaltensweisen wie Selbstmordversuche und vollzogene Selbsttötungen und auch für die riskanten Verkehrsverhaltensweisen bei den älteren Jugendlichen. Bekanntlich sind fast 50% aller Todesfälle in der Altersgruppe der 10- bis 20jährigen heute auf Unfälle zurückzuführen, 345

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an 2. Stelle mit 15% steht der Selbstmord. Wie dicht der Zusammenhang mit dem Drogenkonsum, insbesondere dem Alkoholkonsum ist, ist bisher noch nicht endgültig abgesichert. Immer mehr verdichten sich aber die Annahmen, daß erheblich mehr Fälle als bisher angenommen mit intensivem Alkoholkonsum zusammenhängen. Welches sind die Motive der jungen Männer und - in Grenzen - auch der jungen Frauen, sich derartig in Gefahr zu bringen? Nach den Bielefelder Untersuchungen sehen die Jugendlichen ja durchaus die Gefahren ihres Handelns, sie sind sich der objektiven Risiken oft durchaus bewußt. Viele versprechen sich Vorteile für Anerkennung und Selbstwertgefühl, die ihnen an anderer Stelle verlorengehen. Ein Hunger nach Zuwendung und nach Aufmerksamkeit in einer nüchternen Wettbewerbsgesellschaft ist bei vielen die Antriebsfeder. Sie suchen sich den scheinbar „leistungsfreien" Freizeitbereich aus, um diesen Hunger zu stillen. Das gilt auch für die verzweifelte Suche nach dem Ich - den Versuch, sich selbst zu finden. Vielen und immer mehr Jugendlichen noch ist es eine Minderheit, aber wie lange noch? - fehlt es ganz offensichtlich an Möglichkeiten, in ihrem normalen Alltag diese Gefühle von Bestätigung und Selbstwert (-»-Narzißmus) zu erleben. Sie greifen auf den Drogenkonsum, die Manipulation durch Arzneimittel, auf die Selbst- und Fremdaggression und auf andere Risikoverhaltensweisen zurück und gehen dabei die gefährlichen Konsequenzen für ihre eigene Gesundheit und ihr eigenes Leben ein. Bei vielen Jugendlichen spielt in diesem Zusammenhang eine große Rolle, daß sie überspannte Erwartungen an die eigene Lebensgestaltung haben. Dieser Prozeß kann in immer jüngeren Lebensjahren beobachtet werden - auch hier wieder haben wir es mit einer biographischen Vorverlagerung zu tun. Jugendliche erleben Sinndefizite und reagieren darauf mit der Flucht in den Rausch, in 346

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die Ekstase oder eben auch - je nach Naturell und Situation - in die zerstörerische Depression und Selbstaggression. Vielen Jugendlichen fehlt es heute an realistischen Perspektiven und Visionen für die Gestaltung ihres Lebens und an echten, überzeugenden Vorbildern. Vielen fehlt es aber auch schlicht an sozialen Räumen und an Gelegenheiten für Abenteuer und Spannung. Sie wissen oft einfach nicht, wohin sie mit ihrem Aktions- und Erlebnishunger gehen können. Sie erleben sozial und leistungsmäßig nicht die Anerkennung, die sie benötigen. Ihr hochgesteigertes Verlangen nach Individualität und Aufmerksamkeit, durch den heutigen Lebensstil und nicht zuletzt durch eine immer penetranter auf diesen Aspekt abstellende Werbung in den Massenmedien unterstützt, wird nicht gestillt. Die Medien spielen ohnehin eine Schlüsselrolle in diesem Zusammenhang. Sie vermitteln vielfach den Eindruck, daß die Welt unermeßliche Erlebnisbereiche zur Verfügung hat, die jeder von uns sich nur zu erschließen brauche. Im nüchternen und farblosen Alltag aber läßt sich dieses Gefühl überhaupt nicht umsetzen. Gerade für die sozial schlechter gestellten Jugendlichen liegen hier abgrundtiefe Enttäuschungen, die ihre Selbstregulationskraft enorm herausfordern. Durch die Medien stimuliert, wirkt der Alltag tot und leer: keine Abenteuer, keine Anregungen, keine Aufmerksamkeit, die man auf sich ziehen kann. Jungen mit einem sehr oft an Kraft und Körperstärke orientierten Bild von Männlichkeit scheinen mit dieser Situation noch erheblich schlechter zurechtzukommen als Mädchen. Auch im Freizeit- und Freundesbereich müssen wir also zum Schluß dieser Analyse feststellen: Die Suchtgefährdung hängt unmittelbar mit den Lebensbedingungen zusammen, die Kinder und Jugendliche heute vorfinden. Ebenso wie im Bereich Familie und im Bereich Schule ist der Freizeitbereich ein Lebenssektor, in dem untaugliche Versu-

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Jugendhilfe che der Lebenserfüllung ablaufen und in dem versucht wird, Defiziterlebnisse durch Drogen zu betäuben. •Elementarbereich; -»Erziehung; -»-Familie; -»•Kindheit; -»Prävention; -»Schule; -•Soziologische Konzepte Klaus Hurrelmann, Bielefeld Jugendhilfe Unter den Begriff J. fallen primär alle Leistungen und Aufgaben, die im Kinder· und Jugendhilfegesetz (KJHG) festgelegt sind. -•Jugend; -•Prävention Jugendschutzgesetz Das Gesetz zum Schutz der Jugend in der Öffentlichkeit (JöSchG) in der Fas-

sung vom 1.4. 1985 beinhaltet in § 3 Regelungen über den Aufenthalt von Kindern und Jugendlichen in Gaststätten, in § 4 die Abgabe von Alkohol an Kinder und Jugendliche, in § 8 den Aufenthalt in Spielhallen und in § 9 das Rauchen von Kindern und Jugendlichen in der Öffentlichkeit. Aus Sicht der Jugendschutzbeauftragten sind die Wirkungsmöglichkeiten des Gesetzes insgesamt gesehen nicht als zufriedenstellend zu bezeichnen. Junkie (amerik.) -•Fixer

i. V.

Drogenkonsument

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Kaffee

Khatstrauch Κ

Kaffee Κ. ist ein Genußmittel und eine „Alltagsdroge" und, nach dem Erdöl, die zweitwichtigste Welthandelsware. Der wesentlichste Inhaltsstoff ist das zentral stimulierende -»Koffein (neben Gerbstoffen und Vitaminen). -»Geschichte des Tees und des Kaffees Kalter Entzug Kalter E. (oft auch „harter" Entzug oder jargonhaft „cold turkey") meint das sofortige ersatzlose Absetzen aller eingenommenen Drogen oder Medikamente und ist eng mit dem klassischen -»•Abstinenzparadigma verknüpft und galt mit diesem deshalb lange Zeit als die einzig angemessene Methode. Entzug wurde inhaltlich gleichgesetzt mit kaltem oder hartem E. Die Idee dahinter ist die Annahme, daß das Erleben, diese Form des Entzugs durchgehalten zu haben, sich positiv auf das meist geringe Selbstwerterleben abhängiger Menschen auswirkt und damit auch die Therapiemotivation und das Standhalten während der Therapie gefördert wird. Die Angst vor einer Wiederholung der Leiden während des Entzugs sollen zudem das Rückfallrisiko mindern. Sinnvollerweise sollte neben dem kalten E. der -»warme E. bedacht werden und die Entscheidung für die eine oder die andere Form klientenbezogen je nach Alter und körperlichen Zustand, nach Art der Droge, nach spezieller Lebenssituation, nach der Phase in der Drogenkarriere u. a. und auch nach den Vorstellungen der Klienten selbst getroffen werden. -»Entzug; -»Körperliche Entgiftung; -»Qualifizierte Entgiftung Katholische Sozialethische Arbeitsstelle e.V. Die Katholische Sozialethische Arbeitsstelle e.V. (KSA) wurde 1976 durch Zusammenlegung ehemals selbständiger Katholischer Institutionen gegründet. Sie verortet sich in der Verbindung 348

von Theorie und Praxis und sieht ihre Zielsetzung darin, die Bemühungen katholischer Institutionen und Verbände auf Bundes- und Diözesanebene in den Bereichen Wertevermittlung und Konsumpädagogik, Suchtprävention und Suchtkrankenpastoral, Kinder- und Jugendschutz sowie Sekten und Weltanschauungsfragen subsidiär zu unterstützen. Maßstäbe der Arbeit sind das christliche Menschenbild und die Botschaft des Evangeliums. Formen der Unterstützung bestehen in der Kooperation bei der Vorbereitung und Durchführung von Tagungen, Seminaren und Projekten, in der Bereitstellung von Hintergrundinformationen (Daten, Fachaufsätze etc.) und in der Übernahme von Arbeitsaufträgen wie z.B. Referate, schriftliche Beiträge, Gutachten. Schwerpunkte der Arbeit im Referat Suchtgefahren sind u. a. die sozialethische Aufarbeitung der Suchtproblematik, die seelsorgerliche Begleitung Suchtkranker sowie Methodik und Didaktik der Suchtprävention. Über dem am KSA angeschlossenen Fachverlag sind als Orientierungs- und Arbeitshilfen Aufsätze und Arbeitsergebnisse, wissenschaftlich fundierte Beiträge sowie Broschüren und Faltblätter erhältlich. Anschrift: Ostenallee 80, 59071 Hamm, Tel.: 02381/98020-0, Fax: 02381/ 9 8 0 2 0 9 9 , e-mail:ksa-hamm@t-online. de Khatstrauch K. ist ein kleiner Strauch, dessen frische Blätter gekaut werden. In Äthiopien und Somalia und von dort in den Jemen importiert, ist der Khat, neben seiner Verwendung als Rauschdroge (-»Drogenpflanzen), entsprechend seiner stimulierenden Wirkung, auch als pflanzliches Geriatrikum, das den -»Amphetaminen nahesteht, gebräuchlich.

Kick/Thrill Kick/Thrill Κ. oder Th. sind jargonhafte Bezeichnungen (zunächst für illegale Drogen, dann aber auch allgemeiner) für die euphorisierende Wirkung von Drogen, für die drogeninduzierte Hochstimmung und die körperlichen und psychischen Erregungen und Sensationen nach Einnahme von Drogen. Dieser rauschhafte Zustand wird je nach Droge und je nach Applikation unterschiedlich schnell erreicht, bei intravenöser Zufuhr von Heroin z.B. fast schlagartig (-»Flash) oder beim -»Crack-Konsum (-»Koka/Kokain) in Sekundenschnelle, beim niedrigprozentigem Alkoholkonsum sehr viel langsamer. Das Fehlen der euphorisierenden Wirkung bringt viele -»Methadon-Konsumenten (-»Substitution) zu einem Beigebrauch etwa von Alkohol oder -»Psychostimulanzien. Die immer wieder neue Suche nach dem K. ist auch bei -»stoffungebundenen Süchten ausgeprägt, besonders deutlich bei den Aktivitäten in Extremsituationen wie dem S-Bahnsurfen, dem BungeeSpringen u.v.a. mit Suchtcharakter (-•Endorphine; -»Neue Süchte). Kiffen K. ist eine jargonhafte Bezeichnung für das Rauchen von Marihuana und Haschisch. Das Rauchen erfolgt entweder mittels einer Pfeife oder einer selbstgedrehten Zigarette. -»Cannabis Kinder von suchtkranken Eltern 1. Suchterkrankung als Familienerkrankung. Abhängigkeitserkrankung wird als Familienproblem erkannt, das Eltern und Kinder gemeinsam betrifft. Es hat seine Wurzeln in der Geschichte der Eltern und wirkt weiter, wenn die Kinder erwachsen geworden sind. Die Probleme und Entwicklungsaufgaben der Kinder und ihrer Familien sind bei unterschiedlichen Formen der Sucht (sogenannte ,harte' Drogen, Alkoholismus, Medikamentenabängigkeit) grundsätzlich die gleichen, trotz möglichen und bisweilen notwendigen Differenzierungen.

Kinder von suchtkranken Eltern Wenn man die Lebenswelt der Kinder suchtkranker Eltern betrachten möchte, muß man einigen Schwierigkeiten die Stirn bieten. Je nach Einstellung nennt man die Kinder von Abhängigen (Suchtkranken) die „vergessenen" Kinder oder die „unschuldigen" Kinder. Die einen meinen: Kinder sind Randfiguren, um die man sich nicht sonderlich kümmern muß. Andere sagen: Die Kinder sind unschuldige Opfer. Das führt zu einer moralischen Entrüstung. In diesem Fall orientiert man sich an dem Täter-OpferModell, das besagt, daß der Täter bestraft werden muß, während das Opfer zu schützen ist. Erst seit wenigen Jahren hat man erkannt, daß man sich auch um die Kinder der Abhängigen kümmern muß. Sie sind extrem Betroffene, die man in der Therapie nicht vergessen darf und denen auch geholfen werden muß. Gleichzeitig muß das Täter-Opfer-Modell überwunden werden (Bärsch, 1995: 5). Neben dieser Sichtweise komplizieren es verschiedene Schwierigkeiten, die Lebenswelt und -Wirklichkeit von Familien mit einem suchtkranken Mitglied zu beschreiben. Das Bild der verelendeten Abhängigen, der Alkoholiker als verwahrloster Obdachloser und der Heroinabhängige als verelendeter Süchtiger auf der Straße muß überwunden werden. Die Abhängigen entsprechen diesem Bild nicht: Es gibt viele arbeitende Heroinabhängige (Soer & Wolny-Follath, 990), und die meisten Alkoholiker trinken jahrelang eingebettet in einen nach außen unauffälligen Kontext (Black, 1988). Die verschiedenen Lebensgeschichten, die unterschiedlichen biographischen Stationen sowohl der Eltern als auch der Kinder bleiben unberücksichtigt in groß angelegten Studien. Geglückte Ausstiege oder erfolgreiche' Elternschaft gehen in empirischen Studien unter, da sie ,nur' eine kleine Gruppe ausmachen und die Resultate weniger sensationell wären. Amerika ist das Ursprungsland der Forschung über das Thema Kinder sucht349

Kinder von suchtkranken Eltern kranker Eltern. Die Studien sind aber oft nicht übertragbar auf die europäische Situation, da die soziokulturellen Verhältnisse nicht mit den unsrigen übereinstimmen, in verschiedenen Ländern eine unterschiedliche Toleranz gegenüber den Problemen von abhängigen Menschen herrscht, die Verfügbarkeit von Drogen und Suchtmitteln, Methadonprogramme und andere Möglichkeiten für die Begleitung von Abhängigen unterschiedlich sind (van Baar & Graff, 1994: 1064). Auch die unterschiedliche Art und Weise wie in den einzelnen Ländern Sucht- und Drogenpolitik betrieben wird, hat einen großen Einfluß auf die Übertragbarkeit der Studien. Es ist sehr schwierig, die „normale" Lebenswirklichkeit von Kindern in unserer Gesellschaft und die „besondere" Situation der Kinder von Abhängigen voneinander abzugrenzen. Viele Probleme, die Kinder von suchtkranken Eltern haben, sind auch die Probleme der „normalen" Kinder und keineswegs suchtspezifisch wie z.B. Arbeitslosigkeit, Armut, Scheidung der Eltern usw. Die größte Gemeinsamkeit der Kinder von suchtkranken Eltern besteht in dem erhöhten Risiko, selbst - wie ihre Eltern - abhängig zu werden. Das Weitergeben der Abhängigkeitserkrankung findet oft schon über Generationen statt. 2. Zahlen, Daten, Fakten. Nach Schätzungen der Deutschen Hauptstelle gegen die Suchtgefahren leben in Deutschland auch im Jahr 1998 ca. 2,5 Millionen behandlungsbedürftige Alkoholabhängige, ca. 1,2 Millionen Medikamentenabhängige und ca. 120000 Abhängige von illegalen Drogen. Dazu kommen ca. sechs bis acht Millionen Kinder, Partner, Eltern und Geschwister, die ebenfalls von der Suchterkrankung eines Familienmitgliedes betroffen sind. Das bedeutet umgerechnet, daß etwa in jeder 7. bis 8. Familie ein suchtkranker Mensch lebt. Auffallend ist zudem - wie eine Umfrage ergab - , daß ζ. B. mehr als 50% der Alkoholabhängigen selbst Kinder 350

Kinder von suchtkranken Eltern aus Familien mit einem suchtkranken Elternteil waren und ca. 60% der Partnerinnen von Alkoholikern einen suchtkranken Vater hatten (Suchtgefahren Nr. 31, Seite 271/1985). 2.1 Suchtgefährdung der Kinder. Erst in jüngster Zeit wurde durch eine repräsentative epidemiologische Studie (Lachner/ Wittchen, 1997) bestätigt, daß die familiäre Belastung durch elterliche Suchterkrankung enorm hoch ist. Bei einer bevölkerungsrepräsentativen Stichprobe von 3021 Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter zwischen 14 und 24 Jahren stellte sich eine Quote elterlicher Alkoholabhängigkeit bzw. elterlichen Alkoholmißbrauchs von 15,1% heraus. Auch andere Untersuchungen belegen, daß Kinder von suchtkranken Eltern in einem weitaus höheren Maße gefährdet sind, später selbst suchtkrank zu werden oder sich einen Partner mit Suchtproblemen zu suchen, so daß sie das ihnen bekannte Muster aus der Kindheitsfamilie (unbewußt) fortsetzen. Dabei scheinen vor allem zwei Prozesse vor sich zu gehen: - Es wird ein Partner ausgewählt, der dem eigenen Vater/der eigenen Mutter gleicht, und - es wird die Partnerwahl des gleichgeschlechtlichen Elternteils imitiert, indem unter möglichen Partnern u. a. auf solche Signale besonders intensiv reagiert wird, auf welche die eigene Mutter bzw. der Vater auch schon besonders sensibel angesprochen haben (Burr, 1985). Die Kinder von Alkoholikern entwikkeln häufig ein ähnliches Trinkmuster wie ihre Eltern oder eine andere Sucht (Stark, 1987). Etwa 50% der Kinder von Alkoholikern werden wiederum alkoholkrank; dabei korreliert die Trinkhäufigkeit der Jungen hoch mit jener der Väter, die Trinkhäufigkeit der Mädchen mit jener der Mütter (Köppl u. Reiners, 1987). Nach Black et al. (1986) bezeichnen sich selbst 36,8% der erwachsenen Kinder (Kontrollgruppe 9,5%) als alkoholabhängig. In einer Studie von Fox

Kinder von suchtkranken Eltern

(1968) beträgt die Zahl der abhängigen erwachsenen Kinder 52% und bei Schuckit u.a. (1971) sogar 72% (vgl. Krämer, 1978). In mehreren Studien wurde nachgewiesen, daß Alkoholabhängige oft aus Familien stammen, in denen bereits ein Elternteil oder beide abhängig waren. Eine Langzeitstudie über einen Zeitraum von 33 Jahren brachte für Erwachsene, die suchtkranke Eltern (oder ein Elternteil) hatten, in 28% der Fälle eine Diagnose für Alkoholabhängigkeit (Drake/Vaillant, 1988). Männer mit einem abhängigen Vater hatten mehr als doppelt so häufig eine Alkoholabhängigkeit als Männer ohne abhängigen Vater. All diese Studien belegen, daß Kinder von Alkoholikern - insbesondere Söhne - als Risikogruppe für die Entwicklung von Alkoholmißbrauch und -abhängigkeit angesehen werden müssen. Insgesamt kann davon ausgegangen werden, daß diese Kinder ein bis zu sechsfach höheres Risiko haben, selber abhängig zu werden oder Mißbrauch zu betreiben. Offensichtlich ist auch, daß für Kinder suchtkranker Eltern das Risiko der Erkrankung an anderen psychischen Störungen (insbesondere Angst- und Persönlichkeitsstörungen, Depressionen) deutlich erhöht ist - wenn auch nicht so stark wie für die Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung (Vellemann 1992, wiedergegeben nach Klein 1998). 2.2 Die (Er-)Lebenswelt der Kinder suchtkranker Eltern. Kinder von suchtkranken Eltern sind meist besonders von der Abhängigkeit des Vaters/der Mutter betroffen, denn durch die Suchterkrankung wird der Erziehungsstil der Eltern entscheidend beeinflußt. Dieser ist oft sehr unbeständig und inkonsequent, ein Wechselbad zwischen Härte und Verwöhnung. Manche Verhaltensweisen werden manchmal bestraft und dann wieder gelobt - je nach der Befindlichkeit der Erwachsenen. Die Kinder sind in ihren Gefühlen hin und her gerissen

Kinder von suchtkranken Eltern

und sie können sich nicht wirklich auf die Eltern verlassen. Die Atmosphäre in diesen Familien ist durch eine ängstlich-gespannte Erwartungshaltung, Unruhe und Ungeborgenheit gekennzeichnet. Die Kinder versuchen, jede Situation genau zu erfassen und unter Mißachtung ihrer eigenen Gefühle ihr Verhalten auf die Stimmungsschwankungen des Abhängigen abzustimmen. Sie leben in einer ängstlichen Dauerspannung, denn sie wissen nie, was sie zu Hause erwartet. Das einzig Zuverlässige ist die Unzuverlässigkeit! Das zentrale Problem für diese Kinder ist wohl die permanente Überforderung. Sie können und dürfen ihre kindgemäßen Bedürfnisse oft nicht leben. Sie werden früh gefordert und überfordert, wenn sie Aufgaben der Eltern übernehmen müssen. 2.3 Gewalt. In Familien mit einem suchtkranken Elternteil kommt es zu einer ständigen Überforderung und damit auch zu unterschiedlichen Gewaltformen. Man kann davon ausgehen, daß in ca. 30% dieser Familien Kinder mißhandelt werden. Das ist im Durchschnitt doppelt bis dreifach so viel wie in anderen Familien. Grenzüberschreitungen sind in einer Suchtfamilie sozusagen „an der Tagesordnung". Der soziale Status und die Einkommenssituation in Suchtfamilien kann die ganze Bandbreite der Möglichkeiten einnehmen. In verstrickten Familien kommt es oft zu emotionalen, körperlichen und sexuellen Grenzüberschreitungen, also massiven Verletzungen der Ich-Grenze des Kindes. Durch die Wirkung des Alkohols wie Abbau von Ängsten und Hemmungen, Black-out, herabgesetzte Schamgrenze, Bagatellisierung des eigenen Verhaltens, ist die Gefahr der sexuellen Gewalt in Suchtfamilien erhöht. Mehr noch als bei körperlicher Gewalt sehen die Kinder oft keine Chance, sich gegen diese Form der Übergriffe und Grenzverletzungen zu wehren. Sie spalten ihre Gefühle ab, tun so, als merkten sie es nicht und mit der Zeit empfinden 351

Kinder von suchtkranken Eltern sie Mißhandlungen als „normal" oder „verdient". Die Kinder fühlen sich fatalerweise mitschuldig und diese Ausbeutung ist manchmal die einzige Form an Zuwendung, die sie in der Familie erhalten. 2.4 Die systemische Sichtweise. Die systemische Theorie bezog erstmals alle Familienmitglieder in ein ganzes System ein: der Abhängige, der Partner und die Kinder. Auch Familien mit einem suchtkranken Mitglied entwikkeln bestimmte Verhaltensweisen und Mechanismen, um eine gewisse Stabilität der Familie zu erreichen. Sie etablieren verschiedene Strategien, die als Abwehrmechanismen dienen, um mit den spezifischen und meist langandauernden Belastungen fertig zu werden. Zu diesen Strategien gehören rigide einzuhaltende Regeln und bestimmte Rollen, die übernommen werden und oft als einzige Überlebensstrategie dienen - also nicht mehr flexibel handhabbar sind. Diese Regeln prägen die Beziehungsmuster der Familienmitglieder. Das Leben der Kinder ist geprägt von starren Glaubens- und Beziehungsmustern, die nur schwer überwunden werden können, weil die Selbstverleugnung und -Unterdrückung oft über Jahre anhält. „Ein alkoholisches System - beziehungsweise jedes Suchtsystem - ist ansteckend, und wer darin lebt, infiziert sich früher oder später. Bei der infizierten Person laufen dieselben Muster und Entwicklungen ab wie beim Alkoholiker" (Schaef, 1991: 27). 3. Stellenwert für die Praxis der Suchtprävention. Das Thema erfordert, nicht nur über die Belastungen zu sprechen, denen die Kinder und Angehörigen in diesen Familien begegnen, sondern auch über präventive, beraterische und therapeutische Maßnahmen nachzudenken, die es in diesem Feld gibt oder geben muß (vgl. auch Arenz-Greiving, 1998). Wichtigstes Ziel eines Angebotes für Kinder von suchtkranken Eltern ist, den Teufelskreis der Abhängigkeit zu unter352

Kinder von suchtkranken Eltern brechen. Darüber hinaus ist es wichtig, daß sie (Lebens-)Regeln erlernen, die ihre Entwicklung ermöglichen und fördern. Angebote für diese Kinder und deren Eltern sollten darauf abzielen, daß die persönlichen Ressourcen wie z.B. Flexibilität, soziale Intelligenz, Temperament und Sensitivität gefördert und ihnen soziale Ressourcen wie Bindungsfähigkeit, stabile emotionale Beziehungen, offen unterstützendes Erziehungsklima, Modelle positiver Bewältigung und Wertorientierung angeboten werden. Es darf nicht darum gehen, diese Kinder als das „neue Klientel" der Suchtkrankenhilfe anzusehen, sondern es geht darum, gerade dieses zu verhindern! Deshalb haben verschiedene Ansätze und Maßnahmen der Suchtprävention eine besondere Bedeutung für Kinder suchtkranker Eltern. Unter präventiven Aspekten erscheint es ratsam, Kindern von suchtkranken Eltern möglichst früh Hilfen bereitzustellen, um eine optimale Entwicklung wahrscheinlicher zu machen bzw. erste auftretende Störungen schnell zu behandeln. Daher bewegen sich Frühinterventionen für diese Kinder meist an der Grenzlinie zwischen Primär- und Sekundärprävention. Dabei müssen auf der einen Seite das vorhandene Risiko zur Entwicklung einer Abhängigkeit und auf der anderen Seite die bereits vorhandenen Ressourcen genau erfaßt werden, um beide Bereiche in die Planung von Präventionsmaßnahmen und effektive Frühförderung einfließen zu lassen. -•Familie; -•Familientherapie und Systemische Therapie Lit.: Arenz-Greiving, I., Die vergessenen Kinder - Kinder von Suchtkranken, Hamm/Wuppertal, 1998; Baar, A. van, Cognitive Developement at PreschoolAge of Infants of Drugs-Dependent Motherd. Developmental Medicine and Child Neurology, 1994/36, S. 10631975; Bärsch, W., Drogenabhängigkeit und Elternschaft - eine vertretbare

Kindergarten Kombination? in: Landschaftsverband Westfalen Lippe (Hrsg.), Tagungsbericht ,Kinder haften für ihre Eltern', Münster, 1990; Black, C., Mir kann das nicht passieren!, Wildberg, 1988; Burr, Α., Alkohol in der Familie, München, 1985; Klein, M., Kinder suchtkranker Eltern: Fakten, Daten, Zusammenhänge, in: DiCv Köln e . V . (Hrsg.), Wenn Mamma und Papa high sind - bin ich down. Schriftenreihe des DiCV Köln, Köln, 1998; Krämer, H„ Helft mir meine Eltern trinken, Hamburg, 1980; Köppl, B./Reiners, W„ Hilfen für Kinder von alkoholkranken Vätern, Freiburg, 1987; Lachner, G./Wittchen, H. U., Familiär übertragene Vulnerabilitätsmerkmale für Alkoholmißbrauch und -abhängigkeit, in: Watzl, H, Rockstroh, B . (Hrsg.), Abhängigkeit und Mißbrauch von Drogen und Alkohol, 4 3 - 8 9 , Göttingen, 1997; Schaef, A. W„ Im Zeitalter der Sucht. Wege aus der Abhängigkeit, München, 1991; Soer, J. von, Wolny-Follath, Μ., Η wie Heroin, Betroffene erzählen ihr Leben, Hamburg, 1990. Ingrid Arenz-Greiving, Dülmen Kindergarten Nach den heutigen Annahmen zur -»Genese von Sucht ist der Kindergarten als erster „öffentlicher Ort" neben der -•Familie von besonderer Bedeutung für die primäre -»Prävention. Aufbauend auf die familiale -»Erziehung, manchmal dazu auch ausgleichend, kann über diese frühe außerfamiliale Förderung emotionaler, kognitiver und sozialer Kompetenzen die Entwicklung der Kinder gesundheitsfördernd unterstützt und dadurch auch eine protektive Basis bezüglich möglicher späterer Suchtentwicklungen geschaffen werden. • Elementarbereich Kindheit Beim Thema Kindheit und Sucht ist bezüglich der Gefährdungen im Kleinkind- und Kindergartenalter (bzw. dann auch bei den Präventionsbemühungen)

Kindheit zu unterscheiden zwischen suchtmittelspezifischen Gefährdungen durch den direkten oder indirekten Einfluß von Sucht- und Ersatzmitteln im Leben der Kinder und den allgemeinen Gefährdungen durch die psycho-soziale Lebenssituation von Kindern, die u. U. die Basis für eine spätere Suchtentwicklung bildet. Beide Bereiche überschneiden sich natürlich vielfach und verstärken sich wechselseitig. 1. Suchtmittelspezifische Gefährdungen. Zu den Gefährdungen durch Suchtmittel im Kindesalter, die den weiteren Lebensweg in das Jugend- und Erwachsenenalter hin oft erheblich belasten, zählen: - die körperliche und geistige Gefährdung der Kinder durch einen Suchtmittelmißbrauch der Mutter während der Schwangerschaft (-»Embryopathie), - die psychosoziale und körperliche Gefährdung der Kinder durch einen Suchtmittelmißbrauch der Eltern (-»Genetik; -»Kinder von suchtkranken Eltern); - die körperliche, geistige und psychosoziale Gefährdung der Kinder durch einen direkten Suchtmittelkonsum und - die psychosoziale Gefährdung der Kinder durch Alltagsdrogen und Ersatzmittel. 1.1 Pränatale Gefährdungen. Jährlich werden in Deutschland etwa 3 0 0 0 Kinder mit mehr oder weniger ausgeprägten körperlichen und geistigen Schädigungen geboren, die eindeutig auf den Alkoholkonsum der Mütter während der Schwangerschaft zurückzuführen sind. Diese sog. Alkohol-Embryopathien äußern sich in wahrnehmbaren Symptomen wie Minderwuchs, geistiger Retardierung, Gesichtveränderungen, Skelettfehlbildungen, Herzfehlern und sonstigen Organveränderungen. Eine Alkoholabhängigkeit der Mutter wirkt sich hier natürlich besonders gefährdend aus, aber schon relativ geringe Mengen von Alkoholika, viel-

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leicht noch in Verbindung mit Nikotin und dem einen oder anderen Medikament führen zu unkontrollierbaren und unheilbaren schädigenden Auswirkungen, denen das winzige Wesen im Mutterbauch schutzlos ausgeliefert ist. Werbeträchtig mit Schlagworten wie „Heilkraft der Natur" oder „Vitalität für's Leben" angebotene Alkoholpräparate zur Kräftigung und Nervenberuhigung von schwangeren Frauen können dann nur noch als blanker Hohn erscheinen. Die schädigenden Wirkungen diverser weiterer Suchtmittel sind inzwischen gut bekannt (-»-Embryopathie). Häufig sind es Ängste der Mütter bezüglich der neuen Rolle (Schwangerschaft), aber auch in Hinblick auf Partnerschaft und Beruf oder ganz allgemein diffuse Zukunftsängste, die sie zu diversen „Entlastungen" greifen lassen; dies manchmal sogar angeregt durch einen ärztlichen „Rat" (-»Iatrogene Abhängigkeit). Wobei diese „Lösungsversuche" in Wechselwirkung mit den streßerzeugenden zugrundeliegenden Ängsten für das Kind ein Lebensumfeld bzw. ein Klima schaffen, in dem es sich nicht oder nur begrenzt entwickeln kann. Neben informativen öffentlichen Kampagnen müßte die Bedeutung des Suchtmittelkonsums während der Schwangerschaft bei den medizinischen Vorsorgeuntersuchungen und bei den psychosozialen Schwangerschaftsberatungen einen sehr viel größeren und nachdrücklicheren Stellenwert einnehmen, als dies noch heute der Fall ist. 1.2 -»Kinder suchtkranker Eltern. Viele Suchtkranke haben Kinder. Nimmt man alleine nur die Zahlen von Abhängigkeitserkrankungen als Grundlage, dann sind in Deutschland mindestens 5 Millionen Kinder tagtäglich unmittelbar mit dem von Suchtmitteln bestimmten Verhalten von Eltem oder einem Elternteil konfrontiert. Suchtmittelabhängige Eltern können ihren Kindern krankheitsbedingt aber nur einen Zerrspiegel familialer Wirklichkeit bieten. An lügenden, vertuschenden, lallenden, phantasieren354

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den, unberechenbaren, ständig flüchtenden und an sich und der Umwelt leidenden Eltern können Kinder keine Orientierung finden. Suchtkranke Eltern können die kindlichen Wünsche nach Liebe, Wärme, Nähe und Zuneigung, nach Anerkennung und Anregung, nach spontanen und kreativen Spielen nicht oder nur unzuverlässig erfüllen. Fortgeschrittene Stadien der Abhängigkeit sind u. a. gekennzeichnet durch zunehmende soziale Belastungen, einem aggressiven Verhalten, Feindseligkeiten gegenüber der Umwelt, auffallendem Selbstmitleid, grundlosem Unwillen, Vernachlässigung der Ernährung, Eifersucht, tagelangen Rauschzuständen, Beeinträchtigungen des Denkens, undefinierbaren Ängsten, körperlichen Zusammenbrüchen und psychotischen Episoden. Wenn diese Symptome auch nicht immer alle zusammen auftreten, so zeigt diese mögliche Auswahl doch, daß in suchtkranken Familien eine extrem spannungsvolle Atmosphäre vorherrscht, die die Lebenssituation der Kinder schwer beeinträchtigt. Die zentrale Aufgabe moderner Familien, die Sozialisationsfunktion, die flexible und realitätsgerechte Vorbereitung der Kinder auf die außerfamiliale Welt, kann so nicht oder nur sehr unzureichend erfüllt werden. Eine angemessene Ausbildung hinreichender emotionaler, geistiger und sozialer Kompetenzen ist in diesem Klima nur schwer vorstellbar. Genau diese Unzulänglichkeiten sind es aber, die es Jugendlichen und Erwachsenen dann später so schwer machen, soziale Beziehungen aufzunehmen und ihr Leben im privaten und beruflichen Bereich (-•Berufsspezifische Aspekte) sinnvoll zu gestalten, Konflikte angemessen zu bewältigen und eben nicht ständig auszuweichen und u. U. in Suchtmitteln einen Lebensersatz zu suchen. In einem suchtkranken Familiensystem (-•Familie; ->Familientherapie und Systemische Therapie) ist der Abhängige meist das zentrale Familienmitglied, um

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den sich alles dreht. Neben ihm, dem „Symptomträger", agieren unbewußt vielfach die „Symptompfleger", meist die Ehepartner, aber auch die Kinder, die durch eine relativ starke Abschottung der Familiengrenzen nach außen, durch einen „Pakt des Schweigens" das Familiengeheimnis zu hüten versuchen. Kinder werden so eingebunden in dieses System, sie sind zunächst Opfer und werden dann aktive Mitgestalter und Aufrechterhalter dieser familialen Scheinwelt (-•Co-Abhängigkeit). Da dies alles unbewußt verläuft und getragen wird von Zuneigung und Liebe zum süchtigen Elternteil und dem Wunsch und der Hoffnung, eine „richtige" Familie zu sein, entwickelt sich so langsam eine schleichende seelische Vergiftung der Kinder. Das Elend bleibt so in der Familie und wird oft sehr lange Zeit nach außen hin nicht sichtbar. Dies bedeutet aber, daß Kinder ihre eigene Wahrnehmung der familialen Wirklichkeit ständig verleugnen müssen. Diese Kinder sind so einem psychosozialen Zerstörungsprozeß ausgesetzt, der sich auch organisch bemerkbar macht. „Wo der Mund schweigt, da sprechen die Organe!" verdeutlicht dies ein Grundsatz der Psychosomatischen Medizin. Solche verschlüsselten Hilferufe gibt es bei Kindern aus suchtkranken Familien - natürlich nicht nur bei ihnen! - häufig und ausgeprägt. Sie fallen auf durch Symptome wie Bettnässen, Einkoten, Schlafstörungen, Magenund Darmkrämpfe, Stottern, Zappeligkeit, unangemessen aggressives Verhalten oder aber auch durch starke Isolierungstendenzen, durch Konzentrationsstörungen, Angebereien. Hier sind viele deutliche Ansatzpunkte für Kinderärzte, Erzieherinnen, Verwandte und Nachbarn, frühzeitig zum Wohle des Kindes präventiv tätig zu werden, um den vernichtenden Teufelskreis so bald wie möglich zu durchbrechen. Daraus ließen sich dann auch zusätzlich Chancen für die suchtkranke Familie insgesamt ableiten.

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Die Auflösung der zerstörerischen familialen Mechanismen ist auch in der Hinsicht wichtig, daß sich immer wieder zeigt, daß viele Jugendliche, deren Väter alkoholabhängig waren, später selbst wieder von der gleichen Droge abhängig wurden, obwohl sie sich vielfach schon als Kind geschworen haben, daß dies auf keinen Fall eintreten darf. Dies ist allerdings kein eindeutiger Beleg für eine Vererbungstheorie (-•Genetik), sondern verweist darauf, daß diese Kinder keine anderen Problemlösungsstrategien erlernen konnten und so kurzschlußartig auf die gelernten Programme zurückgreifen müssen, daß also, wenn man so möchte, suchtzentrierte Konfliktlösungsstrategien „vererbt" wurden. 1.3 Direkter Suchtmittelkontakt. Daß bereits Kleinkinder vielfältigen direkten Suchtmittelkontakt haben ist ein trostloses Faktum unserer Zeit. Die „Pillen für den Störenfried" sind alltäglich geworden, selbst für Kinder im Kindergartenalter. Die Leichtfertigkeit mit der dies häufig geschieht, grenzt von Seiten der verschreibenden Ärzte als auch von Seiten der Eltern an Kindesmißhandlung. Das Verschreiben von Psychopharmaka muß auf wenige, wohl begründete und verantwortete Ausnahmen beschränkt bleiben. Viele der sog. Verhaltensstörungen mögen von den Eltern und Erziehern als lästig und eben störend empfunden werden, sie sind aber häufig ein Zeichen einer kreativen und absolut phasengerechten kindlichen Entwicklung, die gefördert und nicht behandelt werden sollte. Der Einsatz von Medikamenten jedenfalls vernichtet dieses zart keimende Pflänzchen der Selbstbehauptung, als ob es „Unkraut" wäre. Diese Erscheinungen gilt es aber sehr wohl zu unterscheiden von Verhaltensstörungen wie sie im vorherigen Abschnitt beschrieben wurden. Sie müssen als Warnzeichen von Erzieherinnen, Ärzten und Eltern unbedingt ernst genommen werden. Sie zeigen an, daß in der Umwelt des Kindes etwas nicht stimmt, daß dort angesetzt werden muß, 355

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und die Probleme sicher nicht über das medikamentöse Mundtotmachen der Kinder zu lösen sind. Aber auch gutwillige, verantwortungsbewußte und bemühte Eltern handeln oft grob fahrlässig, wenn sie ihren Kindern etwa scheinbar so gesunde naturheilkundliche Präparate oder „harmlose" Hustensäfte geben, oft in dem Glauben, daß sie damit den Kindern nur Gutes tun. Da diese Präparate teilweise mit hochprozentigem Alkohol versetzt sind, führt ihr längerdauernder Konsum - um beispielsweise die Abwehrkraft des Kindes zu stärken - zu einer frühzeitigen Gewöhnung an Rauschmittel, was zu körperlichen Schädigungen führen und auch eine spätere Abhängigkeit fördern kann. Neben dieser mißbräuchlichen Verwendung von Medikamenten, unter der die Kinder zu leiden haben, spielen gedankenlos-dümmliche, teilweise aber auch nur noch als kriminell zu bezeichnende Handlungen Erwachsener bezüglich des direkten Kontaktes von Kleinkindern mit Alkohol eine erhebliche Rolle. Wenn Dreijährige bei Bierfesten oder zu Geburtstagsfeiern aus dem Glas des Vaters trinken dürfen oder müssen, findet dies meist die lächelnd-wohlwollende Zustimmung der erwachsenen Zuschauer. In früheren Zeiten war es sehr üblich, daß Bauern ihre Kinder etwa mit einem alkoholgetränkten Stoffetzen als Schnuller ruhig stellten, um ungestört ihrer Feldarbeit nachgehen zu können. Leider ist dieses Verhalten auch heute noch nicht ausgestorben, wenn die Anlässe auch andere sind. Werden Kinder durch ein Glas Schnaps dazu gebracht, die Nacht durchzuschlafen, damit die Eltern ihre Party nicht versäumen, dann wird dies von den anderen Partygästen kaum als versuchter Totschlag gewertet, obwohl es die sehr schnell werden könnte. Bereits eine Dosis von 2 Gramm Alkohol pro Kilogramm Körpergewicht kann für ein Kleinkind tödlich sein. Beim Schulkind liegt diese Grenze etwa bei 3 Gramm, beim Erwachsenen 5 bis 6 356

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Gramm. Wie schnell eine tödliche Vergiftung bei Kleinkindern ausgelöst werden kann, sei es nun durch ein geplantes Verhalten oder durch Unachtsamkeit der Eltern, ist den meisten Erwachsenen überhaupt nicht bewußt. Ein Glas Wein (etwa 0,121) enthält zwischen 8 g (leichter Weißwein) und 12 g (Sekt) Alkohol, Südwein bis zu 20 g. Eine besondere Gefahr ist bei Kindern dadurch gegeben, daß die Wirkungsphasen der Droge Alkohol nicht in der für Erwachsenen typischen Form verlaufen. Der Entspannung folgt also nicht nach weiterem Trinken langsam die Enthemmung bis es schließlich nach weiterem Konsum zur Narkotisierung kommt, da bereits 0,5 Promille Alkohol im Blut bei Kindern Bewußtlosigkeit hervorrufen kann. Kleinkinder versinken dann oft schlagartig vom wachen Zustand in eine tiefe Bewußlosigkeit. Dies ist dann ein Fall für den Notarzt. Eine sofortige klinische Behandlung kann wenigstens tödliche Verläufe und schwerste körperliche und geistige Schädigungen mindern. Weniger dramatisch, durch die frühzeitige Gewöhnung an Suchtmittel aber äußerst bedenklich, ist die ständige, die alltägliche Zufuhr von Alkohol in kleinen Dosierungen über viele Lebensmittel, bei denen Alkohol zur Geschmacksverbesserung verwendet wird (Süßwaren, Suppen in Konservendosen, Pralinen, Speiseeis usw.) oder auch durch das sog. Kinderbier (Malzbier), das ebenfalls, wenn auch in geringen Mengen, Alkohol enthält. Neben dem Gewöhnungseffekt ist auch zu bedenken, daß beim Kleinkind bereits geringe Mengen von Alkohol, wenn sie über einen längeren Zeitraum verabreicht werden, auch zu körperlichen Defekten wie Leberschädigungen führen können. 1.4 Alltagsdrogen und „Ersatzmittel". Neben dem Ausgeliefertsein an Suchtstoffen in der vorgeburtlichen Lebensphase und im Kleinkind- und Kindesalter und der Konfrontation mit ausgeprägten Abhängigkeiten der Eltern von Drogen, sind Kinder heute in einem

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unermeßlichen Ausmaß in mildere Formen des Umgangs mit Alltagsdrogen und sog. Ersatzmitteln eingebunden. Als Alltagsdrogen gelten neben Alkohol (-•Alkoholabhängigkeit; -»Geschichte des Alkohols) und Medikamenten (-•Medikamentenabhängigkeit), Tabak (-•Geschichte des Tabaks; -•Nikotin), Kaffee und Tee (-•Geschichte des Tees und des Kaffees) für die ein hohes soziales Entgegenkommen besteht. Ihr Konsum, wie auch der kurzfristige Mißbrauch, wird gefördert und ihre Verwendung gehört zum Normalbild der Alltagsgestaltung in Familie, Freizeit und Beruf. Zur Zeit wird diskutiert, inwiefern eine Erweiterung der Palette von Alltagsdrogen sinnvoll ist („Haschischverkauf in Apotheken"), andererseits gibt es Gegenbewegungen, die das Rauchen aus bestimmten öffentlichen Bereichen verbannen wollen. Unter „Ersatzmittel" sollen Gegenstände und Tätigkeiten des alltäglichen Lebens (Alltagsmittel) verstanden werden, die - wie die Alltagsdrogen auch - längerfristig und ausschließlich einseitig zur Kompensation von Unlust, Unbefriedigtsein, Minderwertigkeitsgefühlen, Langeweile, Trauer, Frustration, inneren Spannungen usw. verwendet werden. Die Liste der u. U. mißbräuchlich und süchtig zu verwendenden Ersatzmittel ist enorm lang. Hierher gehören Fernsehen, Video und Computerspiele, Musikhören, Autofahren, Arbeiten, Sexualität, Hobbies, Putzen, Stricken, Joggen, (Nuckel-)Flaschen, Süßigkeiten u.v.a. Falls die Verwendung dieser Möglichkeiten süchtige Formen annimmt, handelt es sich um -•stoffungebundene Suchtformen, also um Süchte ohne Zufuhr von Drogen (mit ihrem entsprechenden Wirkungsspektrum auf das Zentralnervensystem). Diese Ersatzmittel dienen häufig nicht mehr dem Genuß, sondern sind Ersatzbefriedigungen, die dem Vermeiden und Ausweichen von fälligen Auseinandersetzungen mit sich selbst und der Umwelt dienen und damit im Dienste der Verdrängung stehen, was im Endeffekt

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den zugrundeliegenden Konflikt nur noch vergrößert. Hier ist es natürlich besonders wichtig, das „Kind nicht mit dem Bade auszuschütten". Die erwähnten Möglichkeiten und viele weitere und ständig neue gehören zum Alltag moderner Industriegesellschaften. Sie machen diesen Alltag auch lebenswert und sie sind durchaus stabilisierend, indem sie Befriedigung, Entspannung und Entlastung bieten und Selbstbewußtsein, Lust und Leistungssteigerung vermitteln. Problematisch wird es nur, wenn sie einseitig und langfristig als einzige Möglichkeit der psychosozialen Stabilisierung verwendet werden. Ansonsten kann es nicht darum gehen, Alltagsdrogen und Alltagsmittel pauschal und sektiererisch zu verteufeln, aber es muß darum gehen, die Gefährdungen durch deren Mißbrauch deutlich zu machen. Die Nachahmung ist ein wesentlicher Lernmechanismus für Kinder, und das Vorbild der Erwachsenen ist wirksamer als deren Ermahnungen. So kann ein familiales Sozialisationsklima, das durch einen unreflektierten und unbeherrschten Umgang mit Alltagsdrogen und Alltagsmitteln gekennzeichnet ist, bei Kindern, die dies alltäglich erleben, den Grund für den Mechanismus einer süchtigen Haltung legen. Sie werden als Jugendliche und Erwachsene, falls sie keine reizvollen Alternativen kennenlernen, immer wieder auf die alten und ja besonders wirksamen Mechanismen zurückgreifen müssen. Darüber können sie versuchen, genau so, wie sie es in der Kindheit erlebt haben, momentan als unangenehm und quälend erlebte Befindlichkeiten zu verändern. Gelangweilt den Fernseher einschaltende Eltern, der gekränkte Vater, der der Auseinandersetzung durch eine Autotour entgeht, der grantige Onkel, der erst lustig wird, wenn er sein Glas Wein intus hat, die kettenrauchende Erzieherin, die sich erst noch einen Kaffee gönnen muß usw., all dies sind programmatische Erfahrungen, die das Kind als 357

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Verhaltensmodelle speichert und mit großer Wahrscheinlichkeit in ähnlichen Situationen anwendet. Kinder sind aber auch direkt betroffen, wenn sich Eltern und Erzieherinnen einer verständigungsorientierten Auseinandersetzung entziehen, wenn sie nicht als ganzheitliche Personen, so wie sie nun einmal sind, auch mit ihren Schattenseiten, für das Kind greifbar zur Verfügung stehen, sondern auf die Angebote der Kinder, auf ihre Tränen, Fragen und spontanen Aktionen, auf Traurigkeiten und Aggressionen mit Süßigkeiten, mit dem Schnuller, der Nukkelflasche, dem Spielzeug, dem Einschalten der Kindersendung im Fernsehen oder dem Einlegen der Kassette vom „Meister Eder" reagieren. So verständlich dies mit Blick auf gestreßte Eltern manchmal auch ist, einseitig und auf Dauer ist das Anbieten unpersönlicher Mittel als Ersatz für soziale Beziehungen und für persönliche Zuwendung eine vernichtende Waffe, die die Entwicklung von Kindern schwer behindert. Eine humane Sozialisation, die durch verständigungsorientierte Bereitschaft und einfühlsame Unterstützung gekennzeichnet ist, läßt sich so nicht verwirklichen. Wenn menschliche „Hilfsiche" durch unpersönliche „Hilfsobjekte", durch zeit- und arbeitssparende technische Mittel ersetzt werden, wie der „Erfinder" des Psychodramas, J. L. Moreno, dies einmal formuliert hat, besteht zunehmend die Gefahr, daß nicht nur eine kurzfristige Ersatzbefriedigung über Ersatzmittel gesucht und gefunden wird, sondern auch eine ganze Ersatzwelt geschaffen wird. 2. Allgemeine Gefährdungen: Familie und Suchtentwicklung. Die zentrale familiale Aufgabe ist die Erfüllung der Sozialisationsfunktion, über die Kinder ausreichende emotionale, kognitive und soziale Kompetenzen erwerben, um sich im Kindergarten, in der Schule, im Kreis Gleichaltriger und später in Partnerschaften und im Beruf zurechtzufinden. 358

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Gefragt ist in modernen Gesellschaften ein „interaktionsfähiger" Mensch, der über alle Konflikte und Probleme hinweg, in immer wieder neuen Anläufen, kritisch und (selbst-)bewußt handelt und die persönlichen wie die sozialen und sachlichen Aufgaben zu bewältigen versucht. Die Grundlegung einer solchen Qualifizierung ist Aufgabe der Familienerziehung. Deren Gelingen ist gleichzeitig ein protektiver Faktor, der vor süchtigen Entwicklungen schützt ( + Genese), wie deren Mißlingen, wie in vielen Biographien abhängiger Menschen nachzuweisen, einen wesentlichen, vielleicht den bedeutsamsten, pathogenen Faktor für Suchtentwicklungen darstellt. Es stellt sich dann die Frage, wie eine Familie aussehen müßte, in der die genannte und andere Aufgaben zufriedenstellend erfüllt werden. Zwei amerikanische Autoren, R. D. Hess und G. Handel, haben in ihrem 1975 in deutsch erschienenen Buch „Familienwelten" die Aufgaben, für die jede Familie eine Lösung finden muß, aufgelistet. Diese innerfamilialen Voraussetzungen für die Persönlichkeitsbildung sind die Notwendigkeit, ein flexibles Verhältnis von Nähe und Distanz, von Fremd- und Selbstbildern, von Familie und sozialer Umwelt und zu den biosozialen Fragen (Alter und Geschlecht) zu entwickeln. Bei zwei Familientypen (Stimmer 1990) gelingt diese Aufgabe nur unvollkommen. Es sind dies - die „überorganisierte" Familie mit einer zentripetalen Ausrichtung, einer nach innen gerichteten Anziehung, einem hohen Grad des Zusammenhalts mit sehr dichten Beziehungen und ausgeprägten Wünschen nach emotionaler Nähe und - die „unterorganisierte" oder „desorganisierte" Familie, mit einer zentrifugalen Ausrichtung, einem Schub nach außen, einem geringen Grad des Zusammenhalts, emotionaler Distanz und einer relativ hohen Beziehungslosigkeit.

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Der „überorganisierte" Familientyp läßt sich zunächst in seiner „autoritäten" Ausprägung, für die erkennbarer Zwang und das Erwecken von Schuldgefühlen vorrangige „Erziehungsinstrumente" sind, beschreiben. Dieser Untertyp hat in den vergangenen vier Jahrzehnten, zumindest in Deutschland an Bedeutung verloren, wirkt aber nach wie vor. In der Lebensgeschichte von abhängigen Menschen tauchen immer wieder Erzählungen auf, die deutlich machen, wie sehr durch Androhung von Gewalt, manchmal noch schlimmer durch Erwecken von Schuldgefühlen, Kinder von früh an überfordert und gebrochen werden, so daß sie irgendwann die elterlichen Anordnungen widerspruchslos hinnehmen. Der zweite Untertyp der „überorganisierten" Familie ist durch eine übermächtige emotionale Bindung gekennzeichnet. Diese Familientypen, die der Psychoanalytiker Horst Eberhardt Richter (1970) so treffend mit „Sanatorium" und „Festung" umschrieben hat, haben eine enorme Sogwirkung auf alle Beteiligten. Beim Sanatoriumtyp wird Sicherheit dadurch gewonnen, daß die Familiengrenzen dichtgehalten werden. Es entsteht bei den Familienmitgliedern ein Gefühl, daß „draußen" eine feindliche Welt existiert, daß alles in Ordnung ist, solange die Familie nur zusammenhält und zusammenbleibt. Jeder Versuch der Abnabelung wird bei diesem Familientyp unterbunden, aber nicht durch äußeren Zwang, sondern mit sehr viel wirksameren Methoden. Schwere Schuldgefühle erwecken gehört sicherlich auch hierher, aber es gibt noch raffiniertere Strategien, um diesen Schonraum, zunächst natürlich von den Eltern ausgehend, später unter Mitwirkung auch der Kinder, über die Verwirrung der Realität zu sichern. Zwei Verhaltensmuster, die dem handelnden Mensch natürlich unbewußt bleiben, sind die „Mystifizierung" und die „Doppelbindung". Bei der Mystifizierung wird die Wahrnehmung von Menschen verwirrt. Wenn in einer Familie Aggressionen

Kindheit

tabu sind, werden sie aus der Wahrnehmung ausgeblendet. Hierher gehört aber auch ein Verhalten der Eltern, ihre Kinder zu „Prinzessinnen" oder „Helden" hochzustilisieren. Das hat nichts mit dem oft ja berechtigten Stolz der Eltern auf ihre Kinder zu tun, sondern blendet alles, was das überzogene elterliche Wunschbild stören könnte aus, dies mit der fatalen Folge, daß den Kindern ein absolut unrealistisches Selbstbild übergestülpt wird. Die Kinder haben hier die Phantasien der Eltern zu erfüllen. Alle Wahrnehmungen eigener Schwächen durch die Kinder werden verleugnet, indem das Schlechte, Böse, Schwache nach außen projeziert und dort quasi abgestellt wird oder auch bekämpft wird, wie dies beim Typ „Festung" der Fall ist, wo die Grenze wie beim Typ „Sanatorium" zwar auch eine sehr rigide ist, aber doch so etwas wie „Schießscharten" existieren. Wenn Mütter ihrem kleinen Prinzen verbieten mit einem bestimmten Jungen zu spielen, weil der immer so frech und ungezogen sei oder wenn Eltern ihr Mädchen zur Eisprinzessin hin trimmen, so sind das allbekannte Beispiele für dieses elterliche Verhalten, das aber in vielerlei Kleidern auftritt. Bei der Doppelbindung werden in einer Situation auf unterschiedlichen Kommunikationskanälen (z.B. Sprache und Mimik) gleichzeitig widersprüchliche Botschaften vermittelt und zwar in der Form, daß die eine die andere aufhebt. Ein Beispiel ist etwa, daß die Mutter zum Kind sagt „Du bist mir die Liebste von allen!", gleichzeitig aber mit ihrer Mimik und Gestik ausdrückt, „Bleib mir nur vom Leib!". Für Kinder, die diese Erfahrung einseitig und häufig erfahren, entstehen Unsicherheit und Verwirrung, die eigene Wahrnehmung wird im Laufe der Zeit immer mehr angezweifelt. Der „unterorganisierte" Familientyp ist eine Art Gegentyp zum „überorganisierten" und gehört heute zur Erfahrung vieler Kinder und Jugendlicher. Wenn im „überorganisierten" Typ, etwas 359

Klassifikation

überzogen formuliert, die Regel gilt: „Passe Dich an unsere Regeln an und verändere Dich nicht!", so gilt für den „unterorganisierten" die Botschaft: „Vermeide jegliche verbindliche Regelung und ändere dich entsprechend Deinen Bedürfnissen ohne Rücksicht auf andere!". Menschen werden im Extremfall austauschbar, Partnerwahlen und Partnerbeziehungen einer egozentrischen Wunscherfüllung unterworfen und Verpflichtungen auch in den Familienbeziehungen lästig, wenn sie eingefordert werden. Der Partner, dem Liebe, Zuwendung, Unterstützung „in guten wie in schlechten Zeiten" versprochen wurde, wird durch den „Lebensabschnittspartner" ersetzt. Dieser Familientyp ist stets von Auflösung bedroht. Die Familienmitglieder haben eine ausgeprägte Außenorientierung. Sie sind meist an vielen außerfamilialen Gruppierungen beteiligt, allerdings jeder für sich und ohne daß diese Erfahrungen in die Familie eingebracht, diskutiert und verarbeitet werden. Für die Entwicklung der Kinder in diesen Familien mit einem geringen Kohäsionsgrad fehlt die notwendige emotionale Nähe. Die Fähigkeit, Beziehungen aufzubauen, weiterzuentwickeln und zu erproben bleibt weitgehend auf der Strecke, da sie eines Klimas bedürfen, das durch einfühlende Bestätigung und gegenseitiges Vertrauen geprägt ist. Ein solches familiales Umfeld läßt sicher Menschen heranreifen, die in vielen Feldern unserer Gesellschaft, wo Emotionalität und Mitgefühl verpönt sind, gut funktionieren. Andere verkümmern in dieser Welt, die emotional kalt bleibt und die zudem sehr wenig gesichert erscheint. Ein im Sinne der Persönlichkeitsbildung günstiger Familientyp ist der „dynamisch organisierte", der damit für die -•Prävention und »Gesundheitsförde rung eine positive