Soins infirmiers : santé mentale et psychiatrie [1 ed.] 9782765036913

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SOINS INFIRMIERS SANTÉ MENTALE ET PSYCHIATRIE Katherine M. Fortinash Patricia A. Holoday Worret ÉDITION FRANÇAISE DIRECTION SCIENTIFIQUE

Claire Page Jean-Pierre Bonin Dominique Houle DIRECTION PÉDAGOGIQUE

Yvon Brassard

SOINS INFIRMIERS SANTÉ MENTALE ET PSYCHIATRIE Katherine M. Fortinash, MSN, APRN, PMHCNS Patricia A. Holoday Worret, MSN, APRN, PMHCNS ÉDITION FRANÇAISE DIRECTION SCIENTIFIQUE

Claire Page Jean-Pierre Bonin Dominique Houle DIRECTION PÉDAGOGIQUE

Yvon Brassard

Soins infirmiers Santé mentale et psychiatrie Traduction et adaptation de : Psychiatric Mental Health Nursing de Katherine M. Fortinash, MSN, APRN, PMHCNS, et Patricia A. Holoday Worret, MSN, APRN, PMHCNS © 2012 Mosby, Inc., an affiliate of Elsevier Inc. (ISBN 978-0-323-07572-5) This edition of Psychiatric Mental Health Nursing, 5th edition, by Katherine M. Fortinash, MSN, APRN, PMHCNS and Patricia A. Holoday Worret, MSN, APRN, PMHCNS is published by arrangement with Elsevier Inc. © 2013 Chenelière Éducation inc. Coordination éditoriale : André Vandal Édition : Sabina Badilescu, Sarah Bigourdan, Audrey Boursaud et Karine Nadeau Coordination : Sabina Badilescu, Caroline Côté, Johanne Lessard et Mélanie Nadeau Recherche iconographique : Rachel Irwin et Patrick St-Hilaire Traduction : Christiane Foley, Anne-Marie Mesa, Lucie Morin, Laurence Perron et Geneviève Ross Révision linguistique : Marie-Claude Rochon et Anne-Marie Trudel Correction d’épreuves : Natacha Auclair, Marie-Claude Rochon, Martine Senécal et Zérofôte Conception graphique : Dessine-moi un mouton Adaptation de la conception graphique originale : Nicolas Leclair (Protocole communications d’affaires) Illustrations : Late Night Studio et Serge Rousseau Conception de la couverture : Micheline Roy Adaptation de la couverture originale : Josée Brunelle Impression : TC Imprimeries Transcontinental Édition du matériel complémentaire Web : Sarah Bigourdan Coordination du matériel complémentaire : David Bouchet

Dans cet ouvrage, le féminin est utilisé comme représentant des deux sexes, sans discrimination à l’égard des hommes et des femmes, et dans le seul but d’alléger le texte. Des marques de commerce sont mentionnées ou illustrées dans cet ouvrage. L’Éditeur tient à préciser qu’il n’a reçu aucun revenu ni avantage conséquemment à la présence de ces marques. Celles-ci sont reproduites à la demande de l’auteur ou de l’adaptateur en vue d’appuyer le propos pédagogique ou scientifique de l’ouvrage. Tous les sites Internet présentés sont étroitement liés au contenu abordé. Après la parution de l’ouvrage, il pourrait cependant arriver que l’adresse ou le contenu de certains de ces sites soient modifiés par leur propriétaire, ou encore par d’autres personnes. Pour cette raison, nous vous recommandons de vous assurer de la pertinence de ces sites avant de les suggérer aux élèves. Les encadrés « Critères diagnostiques » présentés dans ce manuel sont extraits de l’American Psychiatric Association (2004). Mini DSM-IV-TR. Critères diagnostiques (Washington, D.C., 2000). Traduction française par J.-D. Guelfi et al. Paris : Elsevier Masson SAS, 384 pages. Tous droits réservés. First published in the United States by American Psychiatric Publishing, a Division of American Psychiatric Association, Washington, D.C. Copyright © 2000. All rights reserved. Used with permission. Translation of text into French has not been verified for accuracy by the American Psychiatric Association.

Catalogage avant publication de Bibliothèque et Archives nationales du Québec et Bibliothèque et Archives Canada Vedette principale au titre : Soins infirmiers : Santé mentale et psychiatrie Traduction de la 5e éd. de : Psychiatric Mental Health Nursing. Comprend des réf. bibliogr. et un index. ISBN 978-2-7650-3691-3 1. Soins infirmiers en psychiatrie. 2. Soins de santé mentale. Katherine M. ii. Holoday Worret, Patricia A. RC440.P78514 2013

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Fortinash,

C2012-941695-9

5800, rue Saint-Denis, bureau 900 Montréal (Québec) H2S 3L5 Canada Téléphone : 514 273-1066 Télécopieur : 514 276-0324 ou 1 800 814-0324 [email protected]

TOUS DROITS RÉSERVÉS. Toute reproduction du présent ouvrage, en totalité ou en partie, par tous les moyens présentement connus ou à être découverts, est interdite sans l’autorisation préalable de Chenelière Éducation inc. Toute utilisation non expressément autorisée constitue une contrefaçon pouvant donner lieu à une poursuite en justice contre l’individu ou l’établissement qui effectue la reproduction non autorisée. ISBN 978-2-7650-3691-3 Dépôt légal : 1er trimestre 2013 Bibliothèque et Archives nationales du Québec Bibliothèque et Archives Canada Imprimé au Canada 1

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Nous reconnaissons l’aide financière du gouvernement du Canada par l’entremise du Fonds du livre du Canada (FLC) pour nos activités d’édition. Gouvernement du Québec – Programme de crédit d’impôt pour l’édition de livres – Gestion SODEC.

La pharmacologie évolue continuellement. La recherche et le développement produisent des traitements et des pharmacothérapies qui perfectionnent constamment la médecine et ses applications. Nous présentons au lecteur le contenu du présent ouvrage à titre informatif uniquement. Il ne saurait constituer un avis médical. Certaines marques de commerce présentées dans le manuel ne sont plus commercialisées, mais couramment utilisées pour nommer les médicaments dans la pratique. Nous recommandons de consulter Santé Canada et Vigilance Santé pour trouver les marques de commerce des médicaments génériques. Il incombe au médecin traitant et non à cet ouvrage d’établir la posologie et le traitement appropriés de chaque client en particulier. Nous recommandons également de lire attentivement la notice du fabricant de chaque médicament pour vérifier la posologie recommandée, la méthode et la durée d’administration, ainsi que les contre-indications. Les cas présentés dans les mises en situation de cet ouvrage sont fictifs. Toute ressemblance avec des personnes existantes ou ayant déjà existé n’est que pure coïncidence. Chenelière Éducation, Elsevier, les auteurs, les adaptateurs et leurs collaborateurs se dégagent de toute responsabilité concernant toute réclamation ou condamnation passée, présente ou future, de quelque nature que ce soit, relative à tout dommage, à tout incident – spécial, punitif ou exemplaire – y compris de façon non limitative, à toute perte économique ou à tout préjudice corporel ou matériel découlant d’une négligence, et à toute violation ou usurpation de tout droit, titre, intérêt de propriété intellectuelle résultant ou pouvant résulter de tout contenu, texte, photographie ou des produits ou services mentionnés dans cet ouvrage. Le matériel complémentaire mis en ligne dans notre site Web et qui requiert un code d’accès est réservé aux résidants du Canada, et ce, à des fins d’enseignement uniquement. L’achat en ligne est réservé aux résidants du Canada.

AVANT-PROPOS L’ouvrage que vous avez entre les mains constitue la traduction et l’adaptation rançaise de la 5e édition de Psychiatric Mental Health Nursing de Fortinash et Holoday Worret, un livre jouissant d’une grande réputation internationale et dont l’édition américaine vient de paraître chez Elsevier. Cette nouvelle édition rançaise arrive avec une traduction entièrement reaite. De plus, l’entreprise d’adaptation a requis la collaboration d’une importante équipe d’experts du domaine de la santé mentale. Ensemble, quelque 60 universitaires, chercheurs et cliniciennes ont travaillé à produire un contenu à jour et adapté à l’exercice inrmier québécois. An de reféter adéquatement les pratiques québécoises, le chapitre de l’édition américaine portant sur l’évaluation de la condition mentale a été entièrement revu. Les chapitres consacrés à la situation de crise, au suicide ou aux personnes âgées ont été enrichis d’un contenu exclusi correspondant aux situations cliniques rencontrées en milieu hospitalier. De plus, une attention particulière a été portée à l’introduction du plan thérapeutique inrmier (PTI) ainsi qu’aux rôles et aux responsabilités de l’inrmière à la suite de l’adoption de la Loi modiant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines. Les nombreux cas cliniques et les analyses de situation de santé qui jalonnent cette édition permettent, en plus de développer la pensée critique et le jugement clinique, de multiplier les exemples concrets et réalistes. Comme les autres ouvrages de la collection, Soins infrmiers – Santé mentale et psychiatrie est accompagné d’un Guide d’études qui amène les étudiantes à mettre leurs connaissances à l’épreuve en ayant à résoudre des cas cliniques réalistes et à ajuster des PTI. Cet ensemble didactique est complété par un Guide de stage et par une série de huit vidéos qui mettent en scène des situations auxquelles une inrmière en santé mentale peut être conrontée. Cette réalisation unique et d’envergure complète d’éloquente açon la collection Soins infrmiers dont Chenelière Éducation a commencé la publication en 2010. En orant un ouvrage de qualité, nous souhaitons participer à la ormation, en santé mentale, d’une relève compétente et capable de répondre aux exigences d’une pratique proessionnelle de haut niveau. Claire Page Jean-Pierre Bonin Dominique Houle Yvon Brassard

REMERCIEMENTS L’Éditeur remercie tous ceux et celles qui ont contribué à la réalisation de cet ensemble scientique et pédagogique. Plus de 60 experts ont participé à l’adaptation de l’ouvrage original américain en nous aisant proter de leurs connaissances et de leurs compétences. Nous tenons à souligner plus particulièrement la collaboration de la Faculté des sciences inrmières de l’Université Laval pour la réalisation de la série de vidéos qui accompagne cet ouvrage. Enn, la production d’un ensemble de cette importance ne serait pas possible sans la compétence et le souci du détail d’une équipe d’éditrices et de chargées de projet déterminée et entièrement dévouée à la réalisation d’un ouvrage rigoureux. À tous et toutes : merci !

Avant-propos | Remerciements

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ÉQUIPE DE RÉDACTION ÉQUIPE DE L’ÉDITION FRANÇAISE

Direction scientifque JEAN-PIERRE BONIN, inf., Ph. D. (santé publique) Proesseur agrégé à la Faculté des sciences infrmières de l’Université de Montréal (santé mentale) et chercheur régulier au Centre de recherche Fernand-Seguin, aflié à l’Hôpital Louis-H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale, Jean-Pierre Bonin est coordonnateur de l’axe soins infrmiers du Réseau québécois de recherche sur le suicide. Ses domaines d’intérêt sont centrés sur l’évaluation des services destinés aux personnes atteintes de troubles mentaux, aux personnes itinérantes ayant des troubles concomitants de santé mentale et de toxicomanie et à leur amille. Il travaille aussi à des projets impliquant les amilles de personnes atteintes de troubles mentaux. DOMINIQUE HOULE, inf., psychologue, Ph. D. (éducation) Proesseure au Département des sciences infrmières de l’Université du Québec en Outaouais, Dominique Houle a consacré plus de 20 années à la ormation infrmière en santé mentale aux niveaux collégial et universitaire. Ses champs de recherche portent sur la transition, l’adaptation, l’identité proessionnelle et le développement de pratiques pédagogiques en ormation infrmière intégrée, sur le soutien à l’intégration proessionnelle d’infrmières novices (volet préceptorat) ainsi que sur la prévention du suicide chez les hommes. CLAIRE PAGE, inf., Ph. D. (sciences biomédicales – psychiatrie sociale) Après avoir travaillé plusieurs années comme infrmière en psychiatrie, Claire Page est, depuis 1992, proesseure à l’Université du Québec à Rimouski. Ses projets de recherche visent à mieux connaître les attitudes du personnel infrmier auprès des clients ayant des problèmes de santé mentale en première ligne. À titre de membre du Comité d’experts sur la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques créé par l’OIIQ en 2009, elle en a cosigné le rapport. De plus, elle est activement engagée dans les projets de création et d’implantation de programmes de ormation de deuxième cycle en sciences infrmières au Québec.

Direction pédagogique YVON BRASSARD, inf., M. Éd., D.E. Pendant près de 30 ans, Yvon Brassard a travaillé dans le milieu de l’enseignement des soins infrmiers au niveau collégial. Il a également donné de nombreuses conérences et réalisé des activités de ormation sur la rédaction des notes d’évolution au dossier, sujet sur lequel il a écrit deux volumes. Coauteur d’un ouvrage sur les méthodes de soins, adaptateur de Soins infrmiers – Fondements généraux, il assume depuis plusieurs années la direction pédagogique de la collection Soins infrmiers, des guides d’études et des activités interactives qui l’accompagnent.

Conseillère scientifque LOUISE-ANDRÉE BRIEN, inf., M. Sc. Chargée de cours à la Faculté des sciences infrmières de l’Université de Montréal, Louise-Andrée Brien est responsable des cours liés aux soins critiques pour le programme de baccalauréat en sciences infrmières. Détentrice d’une certifcation en neurosciences du Centre universitaire de santé McGill et d’une maîtrise en sciences infrmières (option ormation) de l’Université de Montréal, elle s’intéresse aussi à la ormation infrmière et interproessionnelle en soins de fn de vie auprès de clientèles non oncologiques.

Rédaction JEAN-PHILIPPE ARGUIN, inf., B. Sc. Détenteur d’un baccalauréat en sciences infrmières de l’Université Laval, Jean-Philippe Arguin est proesseur en soins infrmiers au Cégep de

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Équipe de rédaction

Sainte-Foy depuis 2003. À ses débuts infrmier polyvalent aux multiples champs d’intérêt, il est attiré par les défs de la santé mentale et oriente peu à peu sa carrière dans ce domaine. Son enseignement porte entre autres sur les troubles de l’humeur et sur l’évaluation de l’état mental. FRÉDÉRIC BANVILLE, M. A., Ph. D. (neuropsychologie) Neuropsychologue et proesseur au Département des sciences infrmières de l’Université du Québec à Rimouski, Frédéric Banville pratique l’évaluation des troubles cognitis depuis 1998 en centre de réadaptation comme en clinique privée. Il enseigne au deuxième cycle l’évaluation de la condition mentale et les interventions psychothérapeutiques concernant les troubles légers et modérés. GUY BEAUCHAMP, Ph. D. (pharmacologie) Proesseur régulier au Département de psychoéducation et de psychologie de l’Université du Québec en Outaouais (UQO), Guy Beauchamp a donné le cours de pharmacothérapie aux infrmières praticiennes spécialisées et le cours de psychopharmacologie aux études supérieures en sciences infrmières à l’UQO. Il donne présentement le cours de psychopharmacologie aux doctorants en neuropsychologie et en psychologie clinique. PATRICIA BEAULAC, inf., B. Sc. Infrmière clinicienne au programme Urgence-Dépendance du Centre Dollard-Cormier – Institut universitaire sur les dépendances (CDC-IUD), Patricia Beaulac a aussi travaillé à des programmes de désintoxication, jeunesse externe ainsi que liaison en centre hospitalier du CDC-IUD. HUGUETTE BÉGIN, inf. Infrmière diplômée depuis 28 ans, Huguette Bégin travaille dans le domaine de la toxicomanie depuis 15 ans. Elle est coordonnatrice clinicoadministrative (volet abus-dépendance à l’urgence et au triage) du Centre Dollard-Cormier – Institut universitaire sur les dépendances (CDC-IUD). De concert avec la directrice du service à la clientèle du CDC-IUD, elle a contribué à l’élaboration du projet des sites d’injection supervisés pour le Centre. DALILA BENHABEROU-BRUN, inf., M. Sc. Après avoir travaillé comme infrmière puis comme coordonnatrice en recherche clinique au Centre universitaire de santé McGill, Dalila Benhaberou-Brun est, depuis 2005, rédactrice indépendante, spécialisée en santé. Elle est infrmière diplômée d’État (IDE) de France (1988), et détient un baccalauréat en sciences, ainsi qu’une maîtrise en sciences biomédicales de l’Université de Montréal. EMMANUELLE BERNHEIM, LL.D., Ph. D. (sciences sociales) Proesseure au Département des sciences juridiques de l’Université du Québec à Montréal, Emmanuelle Bernheim détient un double doctorat en droit et en sciences sociales. Sa thèse, soutenue en 2011, portait sur les décisions judiciaires et cliniques d’autorisation de soins ou de garde en établissement. FRANÇOIS BLANCHETTE, sexologue clinicien et psychothérapeute, M.A. Superviseur clinique en approche cognitivo-comportementale pour le Département de sexologie de l’Université du Québec à Montréal depuis 1999, François Blanchette est aussi membre de l’Unité des dysonctions sexuelles de l’Hôpital Saint-Luc du CHUM depuis 1989. Il ut président de l’Association des sexologues du Québec de 2001 à 2003 et de 2004 à 2006. LYNE BOUCHARD, inf., M. Sc. Titulaire d’une maîtrise en soins infrmiers option santé mentale de l’Université de Montréal, Lyne Bouchard occupe les onctions de conseillère clinicienne en soins infrmiers depuis 13 ans, dont 9 ans à l’Institut Philippe-Pinel. Elle exerce actuellement le même rôle à l’Hôpital Louis-H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale.

CHRISTIANE BOURGIE, inf., M. Sc. Gestionnaire du programme de santé mentale au Centre hospitalier de St. Mary, à Montréal, Christiane Bourgie a travaillé comme conseillère clinicienne spécialisée pour ce même établissement ainsi qu’à l’Institut universitaire en santé mentale Douglas. Chargée de cours à l’Université de Montréal de 1993 à 2007, elle a conçu le cours portant sur les troubles de l’alimentation dans le cadre du certifcat en santé mentale. HÉLÈNE BROCHU, inf., B. Sc. Détentrice d’un baccalauréat en sciences de l’Université de Montréal, Hélène Brochu a occupé le poste d’adjointe à la direction des soins infrmiers de l’Institut Philippe-Pinel, centre aflié à l’Université de Montréal. Son expertise réside principalement en santé mentale et en psychiatrie légale. JACINTHE DION, Ph. D. (psychologie) Proesseure agrégée au module de psychologie du Département des sciences de la santé de l’Université du Québec à Chicoutimi (UQAC), Jacinthe Dion est aussi psychologue clinicienne, chercheuse régulière au Centre de recherche interdisciplinaire sur les problèmes conjugaux et les agressions sexuelles et chercheuse associée à la Chaire UQAC-Cégep de Jonquière sur les conditions de vie, la santé et les aspirations des jeunes. SARAH FILLION-BILODEAU, M. Ps., Ph. D. (c) Doctorante en psychologie, Sarah Fillion-Bilodeau rédige une thèse sur le profl des récidivistes de la conduite avec capacités aaiblies au sein du Programme de recherche sur les addictions de l’Institut universitaire en santé mentale Douglas. Elle a collaboré à plusieurs projets dans le domaine de la toxicomanie, dont l’élaboration du volet sur les troubles concomitants du programme de ormation en dépendances pour les CSSS. KARINE FORTIN, inf., M. Sc. Infrmière clinicienne spécialisée en santé mentale au Centre Augustinien à Dolbeau-Mistassini, notamment au Centre de rétablissement et d’intégration en santé mentale, Karine Fortin détient une maîtrise en sciences infrmières de l’Université du Québec à Chicoutimi. SUZANNE GAGNON, inf., B. Sc., M.A. Suzanne Gagnon possède plus de 40 ans d’expérience clinique. Au cours de sa carrière, elle a notamment été aide-infrmière-che en psychiatrie et proesseure en soins infrmiers au Cégep Limoilou de 1997 à 2011. La communication, la relation d’aide et la santé mentale ont constitué ses principaux champs d’enseignement. MATHIEU GOYETTE, Ph. D. (psychologie) Détenteur d’un doctorat en psychologie de l’Université de Montréal, Mathieu Goyette est psychologue au Service de ormation, consultation et enseignement au Centre Dollard-Cormier – Institut universitaire sur les dépendances, où il conçoit des ormations sur les dépendances, soutient l’implantation de projets cliniques et collabore à la rédaction d’ouvrages scientifques. MARIE-CLAUDE JACQUES, inf., Ph. D. (c) Proesseure à l’École des sciences infrmières de l’Université de Sherbrooke, Marie-Claude Jacques enseigne les soins en santé mentale et la réadaptation psychiatrique au programme de baccalauréat en ormation infrmière intégrée. Sa thèse de doctorat porte sur l’adaptation des personnes atteintes de schizophrénie dont le soutien social est limité ou inexistant. LISE LABERGE, inf., M. Sc. Détentrice d’une maîtrise en sciences infrmières de l’Université Laval, Lise Laberge est conseillère clinicienne en soins infrmiers à l’Institut universitaire en santé mentale de Québec. Elle travaille dans le domaine

de la psychiatrie depuis près de 30 ans et s’est impliquée de diverses manières au sein de l’Association québécoise des infrmières et infrmiers en santé mentale. ÉRIC LAVERTU, inf., B. Sc., M. Éd. Éric Lavertu a commencé sa carrière comme infrmier au Centre hospitalier aflié universitaire de Québec – Hôpital Saint-Sacrement et à l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec. Son intérêt pour la ormation et la relève infrmière l’a ensuite conduit vers l’enseignement. Depuis 2001, il poursuit sa carrière comme proesseur au Cégep de Sainte-Foy où il enseigne en santé mentale et en perte d’autonomie. GÉRARD LEBEL, inf., M. Ps., M.B.A. Détenteur d’un baccalauréat en sciences de l’Université de Montréal, d’une maîtrise en psychologie clinique, Gérard Lebel détient aussi une maîtrise en science de l’administration et gestion des organisations. Il cumule plus de 14 ans comme infrmier en soins physiques, a travaillé comme psychologue clinicien en pratique privée, comme infrmier clinicien en santé mentale et a de plus occupé des postes de gestion. NANCY LÉGARÉ, B. Pharm., M. Sc., Pharm. D., BCPP, BCPS Pharmacienne depuis 1995 et détentrice d’un doctorat clinique en pharmacie depuis 2010, proesseure adjointe au Département de psychiatrie de la Faculté de médecine de l’Université de Montréal, Nancy Légaré est spécialisée dans le domaine de la psychiatrie et des toxicomanies. Elle a pratiqué à l’Hôpital Louis-H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale de 1998 à 2005 et poursuit sa carrière à l’Institut Philippe-Pinel. DAVID LUCKOW, MDCM, B. Sc, MRO, DABAM Che médical au Centre Dollard-Cormier – Institut universitaire sur les dépendances depuis 2003, David Luckow est certifé par l’American Society o Addiction Medicine depuis 2006. Il est également médecin omnipraticien au CLSC Lac-Saint-Louis et médecin examinateur en dépistage de drogues. NATHALIE MALTAIS, inf., M. Sc. Conseillère clinicienne spécialisée en pédopsychiatrie à l’Hôpital Rivièredes-Prairies, Nathalie Maltais a démarré le premier blogue qui traite des soins inirmiers en lien avec les troubles mentaux des enants et des adolescents. Elle est chargée de cours à la Faculté des sciences infrmières de l’Université de Sherbrooke. MARIA-GRAZIA MARTINOLI, Ph. D. (physiologie-endocrinologie) Proesseure titulaire au Département de biologie médicale de l’Université du Québec à Trois-Rivières (UQTR), Maria-Grazia Martinoli possède deux ormations postdoctorales en neurosciences de l’Université McGill et de la Harvard Medical School (É.-U.). Elle dirige le laboratoire de recherche en neurobiologie cellulaire de l’UQTR. MARJORIE MONTREUIL, inf., M. Sc. (A) Conseillère clinicienne en soins spécialisés à l’Institut universitaire en santé mentale Douglas, Marjorie Montreuil est aussi chargée d’enseignement à l’École Ingram de sciences infrmières de l’Université McGill et détentrice de deux subventions du Réseau québécois de recherche sur le suicide – Axe sciences infrmières. ROBERT MORIN, inf., M. Éd. Retraité de l’enseignement en soins infrmiers, Robert Morin a travaillé pendant près de 40 ans dans divers champs d’exercices des soins infrmiers, dont la cardiologie, les soins en régions éloignées et la santé mentale. Il a enseigné durant 20 ans la réanimation cardiorespiratoire, tant auprès des étudiants en soins infrmiers de niveau collégial que du grand public. Équipe de rédaction

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JÉRÔME PELLETIER, in., B. Sc. Détenteur d’un baccalauréat en sciences infrmières de l’Université Laval, Jérôme Pelletier travaille depuis quatre ans en dépistage et suivi des inections transmises sexuellement et par le sang auprès des clientèles marginalisées. Il est aussi ormateur et consultant pour les programmes de ormation portant sur la santé sexuelle à l’Institut national de santé publique du Québec. ÉLISE PHANEUF, B. Sc. (OT) Détentrice d’un baccalauréat en ergothérapie de l’Université McGill, Élise Phaneu travaille en santé mentale au CSSS Drummond depuis 1983. Depuis deux ans, elle travaille à la Clinique spécialisée des jeunes adultes où son expertise est mise à proft auprès de la jeune clientèle psychotique. Elle participe à l’enseignement de tutorats et d’habiletés cliniques en santé mentale. MARGOT PHANEUF, in., M. Éd., Ph. D. (didactique) Après une ormation universitaire en sciences infrmières, Margot Phaneu obtient une maîtrise en éducation et un doctorat en didactique de la Faculté de l’éducation de l’Université de Montréal. Une des premières auteures québécoises en soins infrmiers, elle a publié des ouvrages et des logiciels pour la planifcation des soins, la ormation à la pharmacologie, l’enseignement au client, la relation d’aide, la maladie d’Alzheimer, la psychiatrie et l’évaluation de la perormance de l’étudiante infrmière. KARINE PHILIBERT, in., B. Sc. Inirmière bachelière, diplômée de l’Université de ColombieBritannique, Karine Philibert termine une maîtrise en sciences cliniques à l’Université de Sherbrooke afn de mieux accompagner les infrmières immigrantes dans leur intégration au système de soins de santé québécois. FRANCINE PILOTE, in., B. Sc., DESS Détentrice d’un baccalauréat en sciences infrmières de l’Université Laval et d’un DESS de l’Université de Montréal, Francine Pilote est, depuis cinq ans, directrice des soins infrmiers et des programmes de l’Institut Philippe-Pinel. Elle a travaillé dans les spécialités de gérontologie et de psychiatrie légale. NATHALIE POMBERT, in. Détentrice d’une certifcation en administration des aaires, Nathalie Pombert est infrmière-che d’équipe au programme de désintoxication du Centre Dollard-Cormier – Institut universitaire sur les dépendances depuis octobre 2011. Elle y est aussi présidente du comité exécuti des infrmières et infrmiers depuis 2010. HÉLÈNE PROVENCHER, in., Ph. D. (sciences infrmières) Proesseure titulaire à la Faculté des sciences infrmières de l’Université Laval, Hélène Provencher est aussi membre du Groupe de recherche sur l’inclusion sociale, l’organisation des services et l’évaluation en santé mentale du CSSS de la Vieille-Capitale. CATHERINE PUGNAIRE GROS, in., M. Sc. (A) Proesseure adjointe à l’École de sciences infrmières Ingram de l’Université McGill, Catherine Pugnaire Gros enseigne à cette université depuis plus de 25 ans. Elle est aussi conseillère clinicienne en soins spécialisés à l’Institut universitaire en santé mentale Douglas et membre du comité administrati du Réseau québécois de recherche sur le suicide. MARC-ANDRÉ SIROIS, in., B. Sc. Diplômé de l’Université de Montréal en sciences infrmières, MarcAndré Sirois occupe depuis 2003 un poste d’infrmier clinicien de liaison à la Clinique Cormier-Laontaine, clinique surspécialisée

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Équipe de rédaction

de troisième ligne en comorbidité. Dans le cadre de ses onctions de soutien au réseau, il a notamment donné des ormations sur les troubles concomitants comme conérencier au Centre Dollard-Cormier – Institut universitaire sur les dépendances. ISABELLE THIBAULT, in., B. Sc. Responsable des soins infrmiers depuis 2008 au Centre Dollard-Cormier – Institut universitaire sur les dépendances, Isabelle Thibault assume aussi les onctions de responsable de la prévention et du contrôle des inections. Détentrice d’un baccalauréat en science, son expérience de travail s’est bâtie dans le domaine de la dépendance depuis 2000. En 2008, elle a remporté, avec ses collègues, le concours Innovation clinique 3 M de l’OIIQ pour la région de Montréal et Laval. LINDA THIBEAULT, in., M. Sc. Détentrice d’une maîtrise en soins infrmiers de l’Université de Montréal ainsi que d’un diplôme de deuxième cycle en études interdisciplinaires sur la mort (Université du Québec à Montréal), Linda Thibeault a travaillé pendant 19 ans auprès des personnes âgées, dont 2 ans comme infrmière-che aux Résidences Mance-Decary, 8 ans comme conseillère clinique spécialisée en gériatrie à la Cité de la santé de Laval, puis 5 ans à titre de conseillère spécialisée en gérontopsychiatrie à l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal. LUCIE TREMBLAY, in., M. Sc., CHE, Adm. A. Diplômée en soins infrmiers, détentrice d’un baccalauréat en sciences et d’une maîtrise en administration des services de santé de l’Université de Montréal, Lucie Tremblay a été récipiendaire, en 2003, du titre proessionnel Certifed Health Executive du Collège canadien des leaders en santé ; en 2008, du prix Florence en excellence des soins, décerné par l’OIIQ. En 2011, elle a été nommée infrmière de l’année par le Collège canadien des leaders en santé. Lucie Tremblay a récemment été élue présidente de l’Ordre des infrmières et des infrmiers du Québec.

ÉQUIPE DE CONSULTATION Janique Beauchamp, in., M. Sc., Ph. D. (scolarité), Hôpital Louis-H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale Danielle Beaudoin, in., B. Sc., Institut universitaire en santé mentale de Québec René Bellemare, in., Cégep de l’Abitibi-Témiscamingue Steeven Bernier, in., M. Sc., CHU de Québec – CHUL/Université Laval Diane Bertin, in., B. Sc., DESS, M. Éd., Collège de Bois-de-Boulogne Dominique Boudreau, in., M. Sc., CHUM Mélanie Bourgoin, in., DESS., Hôpital Louis-H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale Monique Bourque, in., M.A. (gérontologie), CSSS-Institut universitaire de gériatrie de Sherbrooke Émilie Bourret, LL.B., avocate, Curateur public du Québec Marie-Claude Bourret, in., B. Sc., Cégep de Limoilou Colette Buteau, in., B. Sc., Collège de Maisonneuve Gaétan Desrosiers, in., Collège François-Xavier-Garneau Vayolette Dorlette, in., B. Sc., M. Éd., Collège de Bois-de-Boulogne Céline Duour, in., M. Sc., Cégep de Saint-Laurent Stéphanie Duval, in., M. Sc., CHU Sainte-Justine Isabelle Gaboury, Ph. D., Université de Sherbrooke Nicole Godin, in., M.A. (éducation), Cégep de Drummondville François Grimard, Ph. D., Institut universitaire en santé mentale de Québec Serge Hébert, in., B. Sc., Cégep de Saint-Hyacinthe Simon Larivière, in., B. Sc., Institut universitaire en santé mentale Douglas Douglas Katherine Leèbvre, in., Cégep de Trois-Rivières

Amélie Mailhot, B. Sc., Cégep de Saint-Laurent Murielle Ménard, inf., B. Sc., D.F.E.A., Cégep de Saint-Jérôme Éliane Montpetit, inf., B. Éd., Cégep de l’Outaouais Dany Morissette, inf., Cégep de l’Abitibi-Témiscamingue Josée M. Pilon, inf., B. Éd., Cégep de l’Outaouais Lorraine Plante, inf., B. Sc., CSSS Haut-Richelieu-Rouville Marie-Josée Potvin, inf., bioéthicienne, M. Sc., Ph. D. (c), Université de Montréal Josée Robitaille, inf., B. Sc., Cégep André-Laurendeau Manon Savard, inf., B. Sc., Cégep de Rimouski Élisabeth Toussaint, inf., M. Sc., CSSS Richelieu-Yamaska

CHANTAL M. FLANAGAN, RN, MS, CNS Associate Professor Palomar College

ÉQUIPE DE L’ÉDITION AMÉRICAINE

BONNIE M. HAGERTY, PhD, RN Assistant Dean, Undergraduate Programs Associate Professor School of Nursing, University of Michigan

Direction KATHERINE M. FORTINASH, MSN, APRN, PMHCNS Advanced Practice Clinical Specialist Psychiatric Mental Health Nursing Formerly : Clinical Specialist Sharp Hospital Behavioral Health Services Professor, Psychiatric Nursing Department of Nursing Education Grossmont College San Diego, California

CANDICE A. FRANCIS, EdD Professor Emerita Palomar College RUTH N. GRENDELL, DNSc, RN Nursing Professor Emerita Point Loma Nazarene University

LINDA HOLLINGER-SMITH, PhD, RN, FAAN Vice President Mather LifeWays Institute on Aging RUSSELL A. KELLEY, MN, ARNP, BC Instructor Intercollegiate College of Nursing Washington State University College of Nursing

PATRICIA A. HOLODAY WORRET, MSN, APRN, PMHCNS Advanced Practice Clinical Specialist Psychiatric Mental Health Nursing Professor Emerita Department of Nursing Education Palomar College San Marcos, California

DEBORAH EIMER KING, RN, MS, PhD Columbia, Maryland

Collaboration

PAMELA E. MARCUS, RN, APRN/PMH-BC Associate Professor of Nursing Prince George’s Community College

MERRY A. ARMSTRONG, DNSc, ARNP, BC Associate Professor Washington State University College of Nursing ANN WOLBERT BURGESS, DNSc, APRN, BC, FAAN Professor of Psychiatric Nursing William F. Connell School of Nursing Boston College PAULINE CHAN, RPh, MBA, BCPP, FCSHP, FASHP Senior Pharmaceutical Consultant Medi-Cal Pharmacy Policy Unit California Department of Health Services ANNA CLARKIN, MSW, LCSW Private Practice NANCY A. COFFIN-ROMIG, DNSc, PMHCNS-BC Assistant Professor California State University San Marcos School of Nursing

SHELLY F. LURIE-AKMAN, MS, APRN/ PMH-BC, CTHY Associate Faculty Johns Hopkins School of Nursing

SUSAN FERTIG F. McDONALD, DNP, PMHCNS-BC Clinical Nurse Specialist Inpatient Psychiatry & Alcohol Drug Treatment VA San Diego Healthcare System NANCY STARK NAPOLITANO, EdD, MSN, RN Professor of Psychiatric Nursing and Health Science Mt. San Jacinto College KATHLEEN L. PATUSKY, PhD, APRN-BC Assistant Professor School of Nursing University of Medicine and Dentistry of New Jersey Newark, New Jersey DONA PETROZZI, RN, MSN PhD Candidate William F. Connell School of Nursing

JUDY A. MALONE COLE, RN, PhD Clinical Director Richmond State Hospital

ALWILDA SCHOLLER-JAQUISH, RN, PhD Associate Professor Nursing Program Stevenson University

ROBERT L. ERB, Jr., PhD, RN, CS, CLNC Advanced Clinician Sharp HealthCare

KATE THOMAS, PhD Faculty Johns Hopkins University School of Medicine Équipe de rédaction

VII

CARACTÉRISTIQUES DE L’OUVRAGE Traduction de la 5e édition américaine Cette édition de Soins infrmiers – Santé mentale et psychiatrie de Katherine M. Fortinash et Patricia A. Holoday Worret est l’adaptation de la toute dernière édition américaine parue en 2012. Elle refète les plus récentes avancées dans le domaine des sciences inrmières. À l’instar de la version américaine, cette édition en langue rançaise a été réalisée en portant une attention particulière aux pratiques proessionnelles du milieu des soins inrmiers ainsi qu’à la lisibilité du texte an d’en aciliter la compréhension et la mise en pratique.

Liste des tableaux et des encadrés spécifques Regroupée par sujet, la liste intégrale des tableaux et des encadrés spéciques permet un repérage rapide. Elle comprend les éléments suivants.

TABLEAUX ET ENCADRÉS SPÉCIFIQUES

Collecte des données

Questions systémiques sur le système amilial – Tableau 20.5 . . . . . . . . . . 579 Risque de dépression chez la personne âgée – Tableau 26.5 . . . . . . . . . . . . 748

Aide-mémoire pour réaliser l’examen de l’état mental – Tableau 4.3 . . . . . . 83

Risque suicidaire chez la personne âgée – Encadré 26.8 . . . . . . . . . . . . . . . 761

Analyse de la situation – Encadré A.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A858

Schizophrénie et autres troubles psychotiques – Encadré 14.5 . . . . . . . . . .364

Analyse de la situation – Encadré 28.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801

Signes d’une condition stable – Encadré 17.15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504

Défcits neurologiques – Tableau 17.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493

Signes avorables pour la réadaptation – Encadré 16.16 . . . . . . . . . . . . . . .469

Échelle d’appréciation des symptômes positis et négatis – Tableau 14.4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356

Signes de rétablissement – Encadré 11.8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Échelle de manie de Young – Tableau 11.6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Éléments à considérer pour déterminer le risque de violence – Encadré 29.17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845 Éléments à évaluer au cours de l’entrevue – Encadré 19.5 . . . . . . . . . . . . . .545 Éléments à évaluer auprès d’un client inecté par le VIH et atteint d’un trouble anxieux, de l’adaptation ou dépressi majeur – Tableau 24.5 . . . . .694

Signes de rétablissement – Encadré 13.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Signes de rétablissement – Encadré 14.10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Signes de rétablissement – Encadré 18.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Signes de rétablissement – Encadré 19.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552 Signes de rétablissement – Encadré 29.18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .848

Évaluation de la condition mentale de la personne âgée – Tableau 26.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745

Suggestions de questions pour évaluer la dimension psychosociale – Encadré 4.5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Évaluation de la condition mentale d’un jeune enant – Encadré 25.14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727

Suggestions de questions pour évaluer les habitudes de vie et l’autonomie onctionnelle – Encadré 4.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Évaluation de la situation particulière de la cliente atteinte d’un trouble de l’alimentation – Tableau 18.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521

Suggestions de questions pour aire le dépistage des risques – Encadré 4.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Évaluation des maniestations du trouble de la personnalité – Encadré 15.16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403

Suggestions de questions pour reconstituer l’histoire de santé – Encadré 4.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Évaluation des relations et des processus mentaux du client atteint d’un trouble de la personnalité – Encadré 15.17 . . . . . . . . . . . . . . . .405

Test de dépistage de l’alcoolisme CAGE – Encadré 16.14 . . . . . . . . . . . . . . .455

Évaluation des relations sociales – Tableau 8.10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200

Troubles de l’adaptation – Tableau 10.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236

Évaluation des résultats du programme d’activités thérapeutiques – Encadré 17.13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503

Troubles de l’humeur – Tableau 11.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Évaluation globale – Encadré 13.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Évaluation infrmière ciblée en situation de crise – Encadré 27.4 . . . . . . . . . 775

• Enseignement au client et à ses proches

Troubles cognitis – Encadré 17.10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

• Psychopharmacothérapie

Variables liées au traitement – Encadré 21.5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

• Plan de soins et de traitements inrmiers

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR

Évaluation spécifque selon le trouble – Encadré 13.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

Abus, dépendance, intoxication et sevrage – Encadré 16.4 . . . . . . . . . . . . .430

Exemples de questions à poser – Encadré 29.8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833

Attaque de panique – Encadré 12.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Exemples de questions associées à l’évaluation du client – Encadré 17.14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503

Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité – Encadré 15.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388

Exemples de questions pour l’évaluation selon le modèle transactionnel du stress – Encadré 10.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Délirium dû à des étiologies multiples – Encadré 17.7. . . . . . . . . . . . . . . . . .488

Forces, intérêts et buts évalués par le client – Encadré 23.2 . . . . . . . . . . . .664 Index de sévérité de l’insomnie – Tableau 19.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

Démence due à d’autres aectations médicales générales – Encadré 17.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

Inventaire d’anxiété de Beck – Tableau 12.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303

Démence due à des étiologies multiples – Encadré 17.5. . . . . . . . . . . . . . . . 487

Observations au cours des visites à domicile – Encadré 23.1. . . . . . . . . . . .664

Démence vasculaire – Encadré 17.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

XIV

• Critères diagnostiques du DSM-IV-TR

Signes de rétablissement – Encadré 15.21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

Estimation de la dangerosité du passage à l’acte – Tableau 28.5 . . . . . . . . 798

Évaluation du client à l’aide de la démarche de restructuration cognitive – Encadré 20.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571

• Collecte des données

Signes de rétablissement – Encadré 12.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310

• Relation d’aide • Situation clinique et schéma intégrateur • Symptômes cliniques

• Pratiques inrmières suggérées

Démence de type Alzheimer – Encadré 17.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480

Tableaux et encadrés spécifques

Psychiatrie_FM.indd 14

13/03/13 2:57 PM

PARTIE

Troubles mentaux Chapitre 10

Stress et troubles de l’adaptation   226 Chapitre 11

Troubles de l’humeur              244 Chapitre 12

Troubles anxieux                  286 Chapitre 13

Troubles somatoformes, factices et dissociatifs             316 Chapitre 14

Schizophrénie et autres troubles psychotiques             342 Chapitre 15

Troubles de la personnalité        386 Chapitre 16

Troubles liés à une substance      422 Chapitre 17

Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques   476 Chapitre 18

Troubles de l’alimentation          510 Chapitre 19

Troubles du sommeil              534

VIII

• Recherche pour une pratique ondée sur des résultats probants

Caractéristiques de l’ouvrage

OUVERTURE DE PARTIE Les chapitres du manuel sont regroupés en six parties thématiques regroupant les particularités des soins en santé mentale et en psychiatrie, des troubles propres à la psychiatrie et des contextes de pratiques inrmières.

Écrit par : Pamela E. Marcus, RN, APRN/PMH-BC Bonnie M. Hagerty, PhD, RN Kathleen L. Patusky, PhD, APRN-BC

OUVERTURE DE CHAPITRE

Adapté par : Christianne Bourgie, inf., M. Sc.

1 Nom des auteures et des adaptatrices

chapitre

3

Stress et troubles de l’adaptation

OBJECTIFS

Le nom des auteures de l’édition américaine et des adaptatrices du chapitre de l’édition en langue rançaise fgure sur la page d’ouverture du chapitre. Les adaptatrices sont toutes issues du milieu des soins infrmiers québécois et canadien.

Guide d’études – RE11 Écrit par : Pamela E. Marcus, RN, APRN/PMH-BC Bonnie M. Hagerty, PhD, RN Kathleen L. Patusky, PhD, APRN-BC

1

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure :

■

■

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■

Adapté par : Christianne Bourgie, inf., M. Sc.

2

de décrire les fonctions du système Objectifs nerveux et du système endocrinien lorsqu’une personne est exposée à un stresseur ;

■

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

de décrire les fonctions du système nerveux et du système endocrinien lorsqu’une personne est exposée à un stresseur ;

de définir le syndrome général d’adaptation ; ■

de définir le syndrome général d’adaptation ;

■

d’expliquer le rôle du locus de contrôle dans l’adaptation au stress ;

■

de déterminer des interventions qui favorisent une adaptation positive au stress ;

■

■

■

de décrire le rôle de l’approche cognitivo-comportementale dans la gestion de la source de stress et de ses réactions ;

■

■

■

Troubles mentaux

■

■

de décrire les caractéristiques des troubles de l’adaptation ;

d’appliquer la démarche de soins aux clients souffrant de troubles de l’adaptation.

d’expliquer l’utilité de la réduction du stress basée sur la relaxation et la méditation ;

de déterminer des interventions qui 226 favorisent une adaptation positive au stress ;

226

■

d’utiliser une méthode de résolution 4 de problèmes afin de favoriser le clés Concepts sentiment de maîtrise du client sur les situations stressantes ;

d’utiliser une méthode de résolution de problèmes afin de favoriser le sentiment de maîtrise du client sur les situations stressantes ;

d’expliquer le rôle du locus de contrôle dans l’adaptation au stress ; Partie 3

de décrire le rôle de l’approche cognitivo-comportementale dans la gestion de la source de stress et de ses réactions ;

Guide d’études – RE11

d’expliquer l’utilité de la réduction du stress basée sur la relaxation et la méditation ; soit

2984-M_02I_224_243.indd 226

13-03-16 10:25 AM

de décrire les caractéristiques des troubles de l’adaptation ; d’appliquer la démarche de soins aux clients souffrant de troubles de l’adaptation.

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

3 Renvoi au Guide d’études

fait intervenir

varie selon

entraîne

Des activités sont proposées dans le Guide d’études, sous la orme de situations d’apprentissage ou de révisions éclair. Ces exercices avorisent l’appropriation des connaissances et le développement du jugement clinique.

comprend

10 provoquent

si

5

se manifestent par

patterns voit l’être humain comme un être unitaire pour qui l’inrmière doit tenter de déterminer les patterns uniques. Quant à l’école derequièrent l’interaction, le soin est un processus d’interaction entre la personne qui a besoin d’aide et la personne capable de lui ournir cette aide (Pepin, Kérouac & Ducharme, 2010). Qu’elles soient issues de l’une ou l’autre de dont ces écoles, plusieurs inrmières ches de le de la pratique ont contribué à l’instauration de soins humanitaires dans les divers milieux orant des services en santé mentale. La vision novatrice, la détermination et les actions de ces pionnières ont permis le progrès des soins dans ce domaine .

Cindy Laporte

Partie 3

alors

causés par

PORTRAIT Cindy Laporte, âgée de 20 ans, une jeune emme enceinte et émaciée, a été admise à l’unité des naissances depuis l’urgence. Les employés d’un restaurant l’ont trouvée étendue par terre dans les toilettes de l’établissement en train de crier. Ils ont appris qu’elle était sans abri et qu’elle vivait dans la rue. Les ambulanciers ont rapporté qu’elle était en travail acti et qu’elle n’arrêtait pas de crier. Elle semblait très erayée, luttait contre le personnel qui essayait de l’aider et injuriait tout le monde autour d’elle pendant chaque contraction. En plus de jurer, elle donnait des ordres aux démons et aux sorcières qui, disait-elle, entouraient son lit et armaient qu’ils allaient prendre son bébé et le donner au Diable.

Troubles mentaux

_Ch10.indd 226

Les résultats d’examens paracliniques ont conrmé l’absence de drogue dans le corps de madame Laporte. Marlène, l’inrmière en poste à l’admission, s’est rendu compte que la cliente était psychotique et a tenté d’établir un lien de conance avec elle. Madame Laporte a bien réagi, ses crises ont diminué, et elle n’a pas tardé à mentionner qu’elle était moins erayée quand Marlène était dans la pièce et lui parlait. Madame Laporte a avoué qu’elle s’était enuie de la maison après être devenue enceinte et n’avait plus communiqué avec sa mère depuis. Celle-ci a par la suite mentionné au personnel que madame Laporte avait reçu un diagnostic de léger retard mental, mais qu’elle avait aussi eu des périodes de délire et d’hallucination depuis son enance. Elle avait pu vivre à la maison sous les soins de sa amille jusqu’à sa ugue.

3.1

Pensée infrmière en santé mentale

3.2

L’annexe 3.1W, présentée au http://ortinash.cheneliere.ca, décrit les apports de l’école de l’interaction et de l’école des patterns ainsi que ceux des nombreuses infrmières pion­ nières en santé mentale.

1 À retenir

La pratique inrmière en santé mentale est une spécialité dynamique de la proession, aisant appel à la collaboration interdisciplinaire et exigeant de relever de nombreux dés. Bien que la pratique clinique dans le domaine de la santé mentale ait connu une évolution remarquable au cours du dernier siècle, la personne dans sa globalité (amille, groupe, communauté) demeure la principale préoccupation de cette discipline, peu importe le milieu d’intervention et les soins prodigués par l’inrmière.

3.2.1

La pratique d’aujourd’hui est issue de modèles conceptuels et de théories orant une perspective unique au développement de connaissances orientant la proession inrmière (Pepin, Kérouac & Ducharme, 2010). L’école de l’interaction et l’école des patterns ont marqué l’évolution de la pratique inrmière en santé mentale, et leurs infuences demeurent encore très présentes. L’école des

La carte conceptuelle présentée au début de chaque chapitre permet à l’étudiante d’avoir une vue d’en13/03/13 3:03 PM liens et des nombreux concepts clés qu’elle semble des découvrira au cours de sa lecture. Cette carte peut être utile pour réviser les notions apprises dans le chapitre.

Habiletés et compétences de l’infrmière Chapitre 10

Stress et troubles de l’adaptation

227

13/03/13 3:03 PM

5 Amorce

Chaque chapitre commence par la présentation d’un cas clinique concret. Ce dernier vise à conronter l’étudiante à la réalité qui sera analysée dans la suite du chapitre. Le questionnement suscité par cet exemple prépare l’étudiante à comprendre la réalité de la pratique infrmière en santé mentale et en psychiatrie et à aire des liens avec le contenu théorique présenté.

Principes directeurs

Soutien à l’expérience du rétablissement Le PASM 2005-2010 invite au soutien de la personne dans son expérience de rétablissement. L’inrmière qui collabore avec le client ayant un trouble mental devrait posséder les habiletés nécessaires an d’orienter ses interventions à l’égard de la restauration de la santé (être le moins malade possible), d’une part, et de l’optimisation du bien-être subjecti de la personne (être le plus en santé mentale positive possible), d’autre part. En d’autres termes, guidée par les normes de la pratique ainsi que par les politiques et procédures de son milieu de travail, l’inrmière est invitée à soutenir le client dans la gestion de sa maladie et de ses conséquences de même que dans les transormations positives qui l’accompagnent (Provencher & Keyes, 2010, 2011). Étant donné que le rétablissement est une expérience singulière, chaque intervention nécessite d’être adaptée en onction de la personne, en prenant appui sur

En lien direct avec les objectis d’apprentissage énoncés en début de chapitre, cette rubrique présente, sous orme de liste à puces, les notions importantes abordées dans celui-ci. Une version reproductible est oerte au http://ortinash. 54 cheneliere.ca. Il s’agit d’un outil efcace que l’étudiante appréciera pour réviser sa matière en préparation aux examens. Partie 1

4 Carte conceptuelle

La pratique inrmière en santé mentale ore une multitude de possibilités et présente de nombreux dés permettant à l’inrmière de s’actualiser sur le Psychiatrie_Ch10.indd 227 plan proessionnel. Les rôles et les interventions inrmières en santé mentale renvoient à certaines habiletés et compétences devant être acquises par l’inrmière dans le but d’obtenir une expertise clinique et de s’épanouir dans ce domaine. An de avoriser une meilleure compréhension des diverses habiletés et compétences de l’inrmière qui désire prodiguer des soins aux personnes présentant un problème de santé mentale ou vivant avec un trouble mental, celles-ci sont articulées à la lumière des principaux éléments recoupant les orientations du Plan d’action en santé mentale (PASM) 2005-2010 (Ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2005) FIGURE 3.1.

FERMETURE DE CHAPITRE

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Psychiatrie_Ch03.indd 54

2 Ressources

Cette rubrique ore à la lectrice désirant approondir ses connaissances un éventail de réérences complémentaires pertinentes liées aux thèmes abordés dans le chapitre : sites Internet, ouvrages de réérence, articles scientifques, vidéos, etc. Une version plus détaillée peut être consultée au http://ortinash.cheneliere.ca, où d’un seul clic l’étudiante a accès aux sites mentionnés.

2 Objectifs d’apprentissage

Les objectis d’apprentissages mettent en évidence les aspects essentiels abordés dans le chapitre. La lectrice survole ainsi les principales connaissances et compétences qu’elle acquerra en étudiant le chapitre.

1 À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://fortinash.cheneliere.ca

• Le syndrome général d’adaptation (SGA) est un ensemble de réac­ tions physiologiques au stress qui comporte trois phases : la phase d’alarme, la phase de résistance et la phase d’épuisement.

• La réaction de lutte ou de fuite fait intervenir les systèmes nerveux, endocrinien et cardiovasculaire. L’axe hypothalamo­hypophyso­ 13/03/13 3:05 PM surrénalien utilise les hormones pour aider l’organisme à se mobi­ liser rapidement en réaction aux stresseurs. • L’inrmière doit utiliser l’échelle d’évaluation de la réadaptation sociale (Holmes et Rahes) avec prudence pour évaluer le client, car celle­ci ne tient pas compte

2

d’indicateurs tels que les change­ ments permanents de la vie, la monotonie et le stress anticipé. • Les personnes ayant un locus de contrôle interne considèrent qu’elles ont de l’emprise sur leur vie et qu’elles sont en mesure d’en inuencer le cours, tandis que celles ayant un locus de contrôle externe s’estiment plutôt à la merci des événements qu’elles attribuent à des facteurs externes tels que la chance ou le destin. • L’inrmière s’efforcera de tenir compte du caractère unique que revêt l’expérience du stress chez chaque personne à qui elle prodigue des soins, ainsi que des variables qui inuenceront la réponse aux stresseurs pour chacun de ses clients. • L’inrmière encouragera les clients à avoir de saines habitudes de vie, comme une bonne alimentation, de

l’exercice et une bonne hygiène de sommeil an d’éviter des per­ turbations supplémentaires de l’organisme qui affecteront les capacités de régénération. • L’arbre décisionnel est une méthode utilisée pour gérer les effets négatifs du stress, car il permet de fractionner un problème, de prendre une saine distance et de schématiser un pro­ cessus de résolution du problème. • L’inrmière peut utiliser les techni­ ques de base et les outils de l’ap­ proche cognitivo­comportementale pour aider le client à reconnaître ses pensées automatiques et perceptions erronées, notamment le processus de restructuration cognitive.

• Le trouble de l’adaptation est dia­ gnostiqué lorsqu’il est possible de dégager un stresseur et que les symptômes du client ne sont pas sufsamment sévères pour corres­ pondre aux critères diagnostiques d’un autre trouble mental. Cela est controversé, entre autres parce que ses critères chevauchent ceux des troubles dépressifs ou anxieux. • Les clés du traitement des troubles de l’adaptation sont le soutien et la relativisation des symptômes mal­ gré le mal­être qu’ils suscitent. Les modèles d’intervention s’inspirent souvent de l’intervention en situa­ tion de crise.

• L’inrmière peut planier des inter­ ventions diversiées pour aider une personne exposée au stress, notamment la pratique d’activités de détente et de loisir ainsi que la méditation et la relaxation.

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Monographies Choque, S., & Choque, J. (2007). Soignants : stress, apprendre à le gérer (2e éd.). Paris : Lamarre.

Fradin, J. (2008). L’intelligence du stress. Paris : Éditions d’Organisation.

Multimédia

Lazarus, R.S., & Folkman, S. (1984). Stress appraisal and coping. New-York : Springer. Servan-Schreiber, D. (2011). Guérir le stress, l’anxiété et la dépression : sans médicaments ni psychanalyse. Paris : Pocket.

Articles, rapports et autres

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Botti, G., Daures, R., Clicha, C., et al. (2009). Prévention du stress, une expérience en ormation infrmière. Soins, 736, 24-27.

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10

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Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet

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ORGANISMES ET ASSOCIATIONS

Canadian Institute o Stress www.stresscanada.org

American Institute o Stress www.stress.org

Centre d’études sur le stress humain www.stresshumain.ca

American Psychological Association www.apa.org > Psychology Topics > Stress

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX

Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) www.cmha.ca/r > Santé mentale > Votre santé mentale > Le stress

242

Partie 3

Psychiatrie_Ch10.indd 242

Agence de la santé publique du Canada www.phac-aspc.gc.ca > Mesures et interventions d’urgence > Services d’interventions d’urgence > Faire ace aux événements stressants > Maladies chroniques > Maladie mentale > Comment bien gérer son stress ?

Centre canadien d’hygiène et de sécurité au travail www.cchst.ca > Réponses SST > Promotion - Santé / Bienêtre / Questions psychosociales > Stress en milieu de travail - Généralités Santé Canada www.hc-sc.gc.ca > Vie saine > Votre santé et vous > Mode de vie > Liste alphabétique complète > Santé mentale – Gestion du stress RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Cohérence cardiaque (Canada) www.coherencecardiaque.ca Everyday Health www.everydayhealth.com > Search > Stress Infressources www.infressources.ca > Banques et recherche > Santé > Santé mentale > Stress Chapitre 10

Troubles mentaux

13/03/13 3:06 PM

Stress et troubles de l’adaptation

Psychiatrie_Ch10.indd 243

Caractéristiques de l’ouvrage

243

13/03/13 3:06 PM

IX

11.4

DÉVELOPPEMENT DU JUGEMENT CLINIQUE 1

1 Capsules de jugement clinique

Ces capsules proposent de courtes mises en situation amenant l’étudiante à mettre en lien ses connaissances, la théorie ainsi que la pratique clinique. L’exercice que requiert la ormulation des réponses à ces questions avorise l’acquisition des compétences en matière de pensée critique. Le solutionnaire se trouve au http://ortinash.cheneliere.ca. 2 Jugement clinique

Germaine Grandmaison est âgée de 60 ans. Elle a perdu son mari il y a six mois et elle présente maintenant des signes de dépression majeure. C’est la raison pour laquelle elle est hospitalisée. Elle parle peu, sau pour dire qu’elle ne voit pas comment elle va s’en sortir : « C’est trop difcile pour moi, tout ça. Qu’est-ce que je vais devenir ? »

Elle néglige son apparence et reporte constamment le moment d’eectuer sa toilette, qu’elle ne ait pas quotidiennement. Elle ne mange pas beaucoup et demande à prendre ses repas dans sa chambre plutôt que dans la salle à manger. Elle cherche à s’isoler et préère qu’on lui parle le moins possible. {

3

Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Grandmaison, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 2. En sachant que la cliente mange peu, que devriez-vous évaluer plus spéciiquement sur le plan de son alimentation ?

CONNAISSANCES

3. D’après les données initiales, quel semble être le problème prioritaire de madame Grandmaison ?

• Fonctionnement d’une unité de soins psychiatriques • Dynamique de la personne souffrant de dépression • Rôle et fonctions de l’inrmière en santé mentale • Particularités d’une approche inrmière efciente en santé mentale

Planifcation des interventions – Décisions infrmières

http://fortinash.cheneliere.ca

4. Devriez-vous obliger madame Grandmaison à prendre une douche ou un bain quotidiennement ? Justifez votre réponse.

Lorsque la flle de madame Grandmaison vient la visiter, vous en proftez pour recueillir d’autres données sur la cliente. Vous apprenez ainsi que c’était une personne ière qui soignait son {

Le DSM-IV-TR. Critères diagn les troubles de l’humeur en tr et plan thérapeutique infrmiertroubles (PTI) dépressis (unipolaires À la fn de chaque chapitre, un caslaires clinique réaliste et les autresest troubles de l’ présenté abordant une des pathologies étudiées. À Psychiatric Association [APA] l’aide de questions, les étudiantesDSM-IV-TR, sont amenées déleàdiagnostic de tro velopper leur jugement clinique en les seexpérimentant onde sur les symptômes clin étapes de la démarche de soins. Elles sont ainsi invitées à préparer ou à modifer, s’il y a lieu, un extrait du Partie 3 Troubles mentaux plan252 thérapeutique infrmier (PTI). Le solutionnaire est présenté au http://ortinash.cheneliere.ca. 2 Analyse d’une situation de santé

comprendre les enjeux. La FIGURE 3.11 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE

1. Devriez-vous évaluer le risque suicidaire chez cette cliente ? Justifez votre réponse.

SOLUTIONNAIRE

3

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

apparence. Plus tard, vous proposez à la cliente qu’elle change de vêtements et qu’elle se coie tous les jours, objecti qu’elle accepte d’essayer d’atteindre. ”

EXPÉRIENCES

NORMES

• Expérience auprès d’une clien­ tèle éprouvant un problème de santé mentale • Habileté en relation d’aide

• Responsabilités, rôle et fonctions de l’inrmière en psychiatrie • Respect des règles de fonction­ nement d’une unité de soins psychiatriques

ATTITUDES • Respecter les limites de la cliente • Miser sur le potentiel de la cliente • Permettre des choix • Éviter d’être directif et d’imposer son point de vue

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • •

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. Est-ce un objecti réaliste ? Justifez votre réponse. 6. Même si la cliente s’isole et parle peu, devriez-vous attendre qu’elle amorce les interactions avec vous ? Justifez votre réponse. Voici un extrait du PTI de madame Grandmaison. Extrait des notes d’évolution

2013-06-22 12:00 D à d s r  a chb pltô q  a l à mg. S’s mê n ho  r e éfè u’on li   m .

Partie 1

Extrait

Risque suicidaire Hygiène personnelle et apparence de la cliente Raisons pour ne pas prendre ses repas à la salle à manger Impacts de l’isolement de la cliente Réceptivité et participation de madame Grandmaison aux interactions Motivation et intérêt à atteindre l’objectif convenu concernant les soins d’hygiène Atteinte des résultats escomptés pour les soins d’hygiène

CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

2013-06-22

12:00

2

Date

Heure

N°

2013-06-22

12:00

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Tendance à l’isolement

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

L.B.

JUGEMENT CLINIQUE

SUIVI CLINIQUE Directive infrmière

Signature de l’infrmière

Lucienne Bokondo

Initiales

FIGURE 3.11

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Demander à d’autres clients de la visiter. Initiales

Programme / Service

L.B.

Unité 2B – Santé mentale

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

3 Application de la pensée critique

7. La directive infrmière est-elle pertinente pour assurer le suivi clinique du problème prioritaire de la cliente ? Justifez votre réponse.

Psychiatrie_Ch11.indd 252 Chapitre 3

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Psychiatrie_Ch03.indd 68

13/03/13 3:07 PM

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

Psychiatrie_Ch03.indd 69

La fgure Application de la pensée critique met en évidence le processus de pensée critique appliquée au cas présenté dans l’Analyse d’une situation de santé. Elle démontre l’interrelation entre les connaissances, les expériences, les normes et les attitudes permettant à l’infrmière de procéder à l’évaluation et d’exercer son jugement clinique.

69

13/03/13 3:07 PM

AUTRES ÉLÉMENTS DISTINCTIFS 1 Tableaux, encadrés et fgures

Que ce soit pour illustrer un concept, ournir un complément d’inormation ou résumer des notions, des centaines de tableaux, d’encadrés et de fgures acilitent l’apprentissage.

1

TABLEAU 14.2

2 Renvois aux vidéos

Ces renvois invitent l’étudiante à consulter des vidéos présentant des situations cliniques auxquelles elle pourrait être conrontée dans l’exercice de sa proession. Tout au long du manuel, la lectrice est redirigée vers d’autres chapitres qui décrivent plus spécifquement des notions abordées sommairement dans le texte courant. 4 Pictos i

Ces pictogrammes invitent l’étudiante à approondir ses connaissances. Il peut s’agir de réérences supplémentaires, d’associations, d’organismes ou de sites Internet. 5 Rubriques Soins et traitement infrmiers

Caractéristiques de l’ouvrage

DESCRIPTION ET EXEMPLES

Idées de grandeur ou mégalomanie

La personne a des idées de richesse et de surestimation de ses capacités personnelles. Exemple : « Je suis conseillère du premier ministre, et il ne peut se passer de moi. »

Idées de persécution

La personne a la conviction que l’on essaie de lui nuire physiquement (idées d’empoisonnement, d’agression) et moralement (« on » l’insulte, « on » veut l’expulser de son appartement). Ce sont les plus réquentes. Exemple : « La Gendarmerie royale du Canada me poursuit constamment. » • de gérer avec succès les moments de plus grand stress La personne est convaincue que les autres parlent d’elleen ouintégrant lui ont signela notion que les pensées, les impulsions et les images sont involontaires, dans la rue, à la télévision ou ailleurs. de façon à réduire son sentiment de culpabilité Exemple : « À la télévision, les gens parlent de moi. » et l’anxiété qui l’accompagne ; La personne entretient des idées en lien avec• led’utiliser onctionnement de son corps, activement des stratégies apprises pour qui comprennent plusieurs thèmes variant selongérer les périodes. La personne l’anxiété et pourpense réduire les comporteêtre atteinte d’une imperection physique ou d’une maladie médicale générale. ments obsessionnels-compulsifs, par exemple, Exemple : « Je suis diabétique car, lorsque j’ai aim, je tremble etde j’aipleine de la diculté la méditation conscience ; à marcher. Mon médecin m’a dit que mes examens sanguins sont normaux mais je • de recourir à des techniques d’extinction des demeure convaincu que j’ai cette maladie. » pensées conscientes enseignées par la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pouvant La personne croit qu’une personne ou une puissance extérieure gouverne l’aider à réduire l’attention qu’il porte à des ses pensées ou activités. schèmes de pensée répétitifs qui amplient Exemple : « J’ai un l dans la tête par lequel ma amille guide tous mes gestes. » l’anxiété 20 ; La personne a de ausses croyances liées à des thèmes religieux spirituels. • de discuter duourégime pharmacologique et de Ces idées sont réquentes. prendre les médicaments comme prescrit ; Exemple : « Tant que je porte ces 10 médailles •bénites, il ne peut m’arriver aucun mal. » de savoir quand appeler le thérapeute pour des visites supplémentaires lorsque survient une crise.

Idées corporelles ou somatiques

Idées de contrôle ou d’infuence

Idées mystiques

Jugement clinique Monsieur Roméo a également des idées délirantes. Lorsqu’il lit une bande dessinée, il est convaincu que les personnages lui envoient des messages subliminaux, que lui seul peut détecter.

Désorganisation de la pensée et du comportement

La désorganisation de la pensée et du comportement est typique dans la schizophrénie. La désorganisation de la Quel type d’idées délirantes présente-t-il ? pensée survient lorsque la personne ne peut plus établir de liens entre ses idées, qui lui permettent en temps normal de communiquer clairement et logiquement avec les autres. Tantôt ses idées sont incohérentes, tantôt elles disparaissent temporairement. Lorsqu’elle parle, la personne saute d’un sujet à l’autre ou son discours ne comporte pas de liens Visionnez la vidéo Crise logiques entre les mots (salade de mots) ; de même, psychotique et famille au http://fortinash.cheneliere.ca. les mots peuvent être purement imaginés par le client (néologismes).

2

La désorganisation du comportement survient lorsque la personne éprouve de la difculté à terminer une tâche apparemment routinière, comme prendre un bain, s’habiller convenablement et préparer des repas simples. Au cours de la phase aiguë de la maladie, les personnes sont habituellement incapables de planifer leurs journées et d’accomplir des tâches qu’elles exécutaient auparavant sans difculté. La désorganisation peut se maniester également par des gestes répétitis non maîtrisés

354

Partie 3 Troubles mentaux

État de stress post-traumatique (persévération), sans but précis, ou par une agresen ESPT sera en mesure : sion en l’absenceLe declient provocation. manifestercomportementale une préoccupation quant à sa La violence est•lade perturbation sécurité en commençant à verbaliser la plus préoccupante causéepersonnelle par la schizophrénie. ses inquiétudes Le risque de violence augmente si; le client a un trouble coexistant• d’abus d’alcool ou de substance, de participer activement à un groupe de soutien, une personnalité antisociale ou desindividuelle défciences ou ner-aux deux ; à une thérapie veuses (APA, 2004, guidelines for the treat• Practice de reconnaître et d’utiliser un système de soument of patients with schizophrenia). Touteois, ces tien efcace et sufsant ; acteurs ne permettent pas de déterminer quelles • d’accepter de prendre des décisions quant à ses personnes deviendront violentes . propres besoins en santé ; • d’acquérir et de mettre en pratique des stratégies Symptômes négatifs d’adaptation pour faire face aux symptômes Les symptômes négatifs (ou défcitaires) succèdent d’anxiété, par exemple, des techniques de respihabituellement aux symptômes positis. Il est à ration, des exercices d’autorelaxation progresnoter que la plupart des clients atteints de schisive, la substitution de pensées, d’images et de zophrénie présentent les deux types de symptômes. souvenirs, et l’adoption de comportements plus Les symptômes négatis s’observent par un manque assurés ; ou une absence de comportements attendus et sont de discuter du régime pharmacologique et de présents pendant•toutes les phases de la maladie. prendre les médicaments comme prescrit ; Ils peuvent être défnis comme un déclin des aptide décider quand utiliser les médicaments à tudes habituelles•d’une personne. prendre au besoin an de réduire la réaction Les clients qui maniestent principalement des anxieuse à un signal de l’environnement ; symptômes négatis répondent plus difcilement contacter le thérapeute à la médication,•cedequi n’est pas le cas avecpour les une assistance lorsqu’une crisenégasurvient ; symptômes positis.immédiate Touteois, les symptômes de invalidants reconnaître àlalong nécessité le thératis peuvent être •plus termed’appeler en peute pour des visites supplémentaires quand les symptômes s’amplient.

5

Trouble d’anxiété généralisée Le client aux prises avec un TAG sera en mesure :

Psychiatrie_Ch14.indd 354

Ces rubriques mettent en évidence les interventions infrmières requises en lien avec une pathologie.

Description des types les plus courants d’idées délirantes

TYPE D’IDÉES DÉLIRANTES

Idées de réérence

3 Renvois aux autres chapitres

X

Jugement clinique

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 8. Qu’est-ce qui vous permettrait de conclure que l’objecti concernant les autosoins d’hygiène de madame Grandmaison est vraiment réaliste ?

68

Les troubles de l’humeur sont récurrence d’épisodes symptom dans le temps. Il s’agit de l’ majeur, de l’épisode maniaque, et de l’épisode hypomaniaque. sodes est apparition quence et la perturb Laurent Côté est un homme d’aaires âgé de 48 ans. soit le s Au cours d’une promenade en auto, un chauard a minant de brûlé un eu rouge et a percuté sa voiture. Sa emme changeme et ses deux fllettes sont décédées sur le coup. Il est gnition, a hospitalisé pour un épisode dépressi majeur. Lorsque physiolog vous lui annoncez qu’il pourra avoir un congé de fn tement o de semaine, il dit sur un ton monocorde avec un sou­ tableau cl rire timide : « J’imagine que ça va me aire du bien. » crits dans Quel type d’aect monsieur Côté présente­t­il ? suivantes.

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Analyse d’une situation de santé

Description cli

• de montrer une réduction importante des symp13/03/13 3:21 PM tômes physiologiques, cognitifs, comportementaux et émotionnels de l’anxiété ; • de montrer une capacité d’adaptation efcace ;

• de manifester une capacité accrue de prendre des décisions et de résoudre des problèmes ; • de montrer sa capacité de fonctionner de manière adaptée en état d’anxiété légère ; • de discuter du régime pharmacologique et de prendre les médicaments comme prescrit ; • de savoir quand appeler le professionnel de la santé pour des visites supplémentaires lorsque survient une crise ; • d’utiliser la méditation de pleine conscience quand il ressent des symptômes d’anxiété plus élevée.

3

Décider des soins Dans l’environnement actuel des soins de santé, la planifcation du traitement pour le client ayant des troubles anxieux est variée. Depuis le virage ambulatoire et la désinstitutionnalisation eectués au Québec au milieu des années 1990, la plupart des clients atteints de troubles anxieux sont traités en consultation externe. L’hospitalisation dans des unités de courte durée est surtout envisagée pour des clients qui représentent un danger pour eux-mêmes ou pour les autres. Les données soutiennent que les troubles anxieux sont associés à d’autres problèmes de santé, et ce sont habituellement ces problèmes (p. ex., le trouble dépressi, le risque suicidaire) plutôt que les troubles anxieux qui conduisent à l’hospitalisation (Santé Canada, 2002). Au lieu de seulement assumer leurs rôles traditionnels en orant des soins directs aux clients dans des établissements hospitaliers, les infrmières deviennent des intervenantes pivots. En tant que telles, elles ournissent des renseignements sur les options de traitement et sur les résultats escomptés à l’intention des clients et de leur amille.

4

12.6.4

20 La thérapie cognitivocomportementale est présentée dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

12

L’infrmière peut orienter le client vers des groupes d’entraide tels que La clé des champs ou Phobies-Zéro, répertoriés sur le site Web de l’Association / Troubles de l’humeur et d’anxiété au Québec : www.ataq.org.

Exécution des interventions Soins et traitements infrmiers

Une ois l’évaluation réalisée et un diagnostic de la amille des troubles anxieux confrmé, l’infrmière peut intervenir auprès du client de diverses açons. Son rôle dépend touteois du milieu de soins. L’infrmière enseigne au client en quoi consiste sa maladie et lui explique les options thérapeutiques retenues par l’équipe interdisciplinaire. Elle peut également lui présenter des moyens permettant de maîtriser l’anxiété, notamment les techniques de relaxation et de respiration FIGURE 12.5. Il lui est aussi possible d’orienter le client vers des groupes de soutien ou des organismes communautaires qui viennent en aide aux personnes aux prises avec des troubles anxieux. Elle peut également soutenir le client de açon plus directe, au cours d’entretiens de relation d’aide durant lesquels elle lui ait prendre conscience des liens qui existent entre ses symptômes physiques ou l’exacerbation des compulsions et l’anxiété. Chapitre 12 Troubles anxieux

Psychiatrie_Ch12.indd 305

305

13/03/13 3:18 PM

6

6 Schémas des quatre dimensions

SCHÉMA DES QUATRE DIMENSIONS Hypocondrie

DIMENSION PHYSIQUE • Symptômes physiques compatibles avec une maladie

• Anxiété • Capacité de concentration perturbée par la peur d’être malade

DIMENSION SPIRITUELLE

• Inquiétude excessive à propos de la maladie

• Difculté à faire conance • Peur qui domine la pensée aux professionnels de la santé

Lorsqu’elle croit être malade, madame Dupuis a de la difculté à participer aux activités familiales. Elle s’isole parfois dans la salle de bain pour s’examiner ou consulter des livres à propos de la maladie dont elle croit être atteinte.

FIGURE

• Irritabilité

Madame Dupuis a très peur d’être gravement malade. Elle envisage toujours le pire lorsqu’il s’agit de santé. Son som­ meil est fréquemment perturbé ; la cliente a de la difculté à demeurer concentrée lorsqu’elle présente un signe ou un symptôme physique et croit être malade.

DIMENSION SOCIALE • Tensions dans sa vie familiale et de couple

Ces schémas illustrent les conséquences et maniestations d’un problème de santé mentale dans la vie quotidienne en regard des dimensions physique, psychologique, spirituelle et sociale.

DIMENSION PSYCHOLOGIQUE

• Attention au moindre signe ou symptôme physique

Geneviève Dupuis est âgée de 42 ans. Elle est à l’écoute de son corps et devient anxieuse dès qu’elle y détecte le moindre changement. Lorsqu’elle repère un signe ou un symptôme, elle croit toujours être atteinte d’une maladie grave (p. ex., une douleur abdominale indique la maladie de Crohn, une tache sur la peau révèle un cancer).

Madame Dupuis n’est que temporairement rassurée à la suite d’une consultation médicale. Elle a de la difculté à faire conance aux professionnels de la santé, remet en doute le diagnostic et refuse de croire que son trouble puisse être de nature psychologique. Elle a consulté plusieurs médecins pour le même problème. Elle vit avec la peur d’être gravement malade chaque fois qu’un nouveau symptôme se manifeste.

7 Alertes cliniques

13

Ces alertes attirent l’attention de l’étudiante sur une inormation particulièrement importante pour sa propre sécurité ou celle du client.

13.1

débute parois au cours de l’enance. Son apparition peut être graduelle ou soudaine, mais son diagnostic peut être retardé pendant plusieurs années parce que le client cache souvent ses symptômes (APA, 2003). Ce trouble se produit quand un client est préoccupé par un déaut qu’il perçoit dans son apparence. Ce déaut peut être imaginaire. Si la personne a une légère anomalie physique, sa préoccupation est maniestement axée sur ce déaut, et elle s’avère démesurée par rapport à l’ampleur de celui-ci. Cette préoccupation cause une sourance ou un dysonctionnement social ou proessionnel qui est cliniquement signifcati et qui n’est pas dû à un autre trouble mental (APA, 2004). Selon la gravité des symptômes ressentis ou l’importance accordée au déaut perçu, le client peut avoir des comportements qui entraînent des problèmes à l’école ou au travail, comme de la difculté à se concentrer en raison de ses préoccupations, une baisse de son rendement ou un absentéisme accru. Certaines personnes atteintes du trouble de la peur d’une dysmorphie corporelle vont jusqu’à subir des chirurgies esthétiques importantes et douloureuses. Touteois, la plupart demeurent insatisaites des résultats, et,

dans certains cas, il y a exacerbation des symptômes après la chirurgie (Crerand, Menard & Phillips, 2010).

Jugement clinique

Yolande Maltéus, âgée de 39 ans, a perdu tous ses cheveux à la suite d’une chimiothérapie pour un can­ cer du sein gauche. Elle a également été traitée en Les imperections réelles radiothérapie, ce qui lui a occasionné des brûlures au ou perçues de la tête ou du thorax. Depuis ce temps, elle porte toujours un fou­ visage sont généralement lard ou un turban sur la tête, refuse de mettre des préoccupantes pour le vêtements décolletés et s’isole de plus en plus souvent, client atteint de ce trouble, de crainte qu’on ne remarque son apparence. Elle évite comme celles associées aux même de se déshabiller devant son conjoint. cheveux, à l’acné, au nez, Madame Maltéus montre­t­elle des signes de peur aux rides, aux oreilles, à la d’une dysmorphie corporelle ? Justiez votre réponse. bouche, aux dents, aux lèvres. L’infrmière est attentive à cette possible préoccupation ; elle demande directement au client s’il s’inquiète à ce sujet et comment il perçoit son déaut (Haas, Champion & Secor, 2008 ; Knoesen, Thai Vo & Castle, 2009).

8 Termes en gras et mots défnis en marge

Le client adopte souvent des comportements d’allure compulsive, comme consacrer un temps excessi à sa toilette, vérifer ou attaquer le déaut en grattant ou pinçant la peau jusqu’au sang, et il peut parois subir de multiples chirurgies esthétiques pour corriger le déaut ENCADRÉ 13.3. Par Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

Psychiatrie_Ch13.indd 323

Les termes en caractères gras indiquent qu’ils sont dénis dans le glossaire, à la n du manuel. Les mots surlignés en jaune sont dénis en marge an de aciliter la compréhension immédiate du texte. Ils se retrouvent également dans le glossaire.

323

13/03/13 3:20 PM

qu’il vieillit. Il ait progressivement la distinction entre la réalité et l’imaginaire. À l’âge adulte (audelà de 19 ans), l’être humain possède toutes les compétences nécessaires à la compréhension du monde qui l’entoure.

social. Le soutien social est étroitement lié à la santé mentale (Caron & Guay, 2005).

8.1.3

7

Stades de développement

Dans nos sociétés occidentales, trois périodes du cycle de vie sont reconnues.

9 Rappelez-vous interlocuteurs sont source d’émotions qui pren­ nent parois une grande importance dans les Ces rubriques présentées en marge ournissent un rappel des échanges de l’infrmière avec le client. Paracquises exemple, connaissances déjà par l’étudiante, lui permettant ainsi de La communication est soumise à l’inuence de une maniestation de désintérêt momentané de les associer au sujet abordé dans le chapitre. Se terminant par une 8 nombreux acteurs, comme : l’infrmière ou une pointe d’agressivité du l’étudiante client question, elles invitent à réactiver ses connaissances. • l’environnement ; peuvent complètement biaiser l’intervention et nuire à l’atteinte des objectis. Le client psychia­ • la nature de la relation entre les personnes ; 9 trique est ragile et sensible, aussi l’infrmière doit­ 10 Mots clés • le contenu du message et le contexte dans lequel elle observer attentivement les émotions qu’il interlocuteurs sont source d’émotions qui pren­ infuencent il s’insère ; Des mots clés sont surlignés en rose dans chaque section du 5 manieste, mais nent parois une grande importance dans lesaussi ses attitudes et son compor­ ation• les attitudes, leséchanges chapitre an de aciliter le repérage et l’apprentissage de émotions, valeurs avec et les tement ou non verbal dans le but d’en com­ de les l’infrmière le client. Parverbal exemple, l’étudiante. croyances ; de une maniestation de désintérêtprendre umise à l’inuence la signifcation. momentané de e: • l’origine ethnique, la culture et religion ; d’agressivité l’infrmière oulaune pointe du client L’attitude des personnes en présence inue éga­ peuvent complètement biaiser l’intervention et lement sur l’interaction. Elle détermine la manière • le statut socioéconomique ; 11 Conseils cliniques nuire à l’atteinte des objectis. Le client psychia­ dont une personne réagit envers une autre. Elle entre les personnes ; • l’âge et le sexe ; Cespréjugés, astuces visent à améliorer le conort du client et à aider l’inrtrique est ragile et sensible, aussiest l’infrmière doit­ par les conditionnée les expériences t le contexte dans lequel • le niveau de connaissance et l’éducation reçue ; les émotions qu’il mière dans travail. elle observer attentivement passées, l’ouverture d’esprit et son l’acceptation de • la capacité des liensmais avecaussi autrui. manieste, ses attitudes et sonLes compor­ 10 à établir l’autre. personnes issues de classes socioéco­ 5 ions, les valeurs et les tement verbal ou non verbal dans le but d’en com­ Les acteurs contextuels qui inuencent positi­ nomiques déavorisées, ayant une origine cultu­ prendre la signifcation. 12 Renvois au Web antécédents amiliaux vement ou négativement l’efcacité de la commu­ relle diérente ou des lture etnication la religion ; particuliers la difculté commu­ sont le temps, l’intensité du bruit, L’attitude des personnes en présence inueont éga­parois Cesderenvois dirigentà la lectrice vers des tableaux, des gures, des niquer,laenmanière raison de possibles de langage conortsur et l’interaction. la température. Les Elle détermine ue ; l’intimité, le degré delement encadrés barrières ou des annexes présentés au http://ortinash.cheneliere.ca. de leur niveau clients peuvent être dont ragiles, sorte queréagit le choix unede personne enversetune autre. Ellede connaissances (Gratton, 2009). plus, les diérences en matière de tradition, de du lieu même de l’interaction s’avère par crucial pour Deles est conditionnée les préjugés, expériences nce et l’éducation reçue ; et de conception de la santé et de la mala­ transmettre l’importance oul’ouverture l’authenticité de la et religion passées, d’esprit l’acceptation de 13 Exergues liens avec autrui. die constituent des défs importants à relever pour communication. Par exemple, pour un11 clientde classes l’autre. Les personnes issues socioéco­ Certaines phrases du texte sont mises en exergue an d’insister sur l’infrmière. anxieux qui apprend dans le corridor qu’il devra nomiques déavorisées, ayant une origine cultu­ s qui inuencent positi­ leur importance et d’inviter l’étudiante à réféchir sur sa pratique. subir analyses supplémentaires, ce des lieuantécédents im­ relle diérente ou amiliaux efcacité de des la commu­ Le niveau d’éducation d’une personne inuence CONSEIL CLINIQUE personnel le dispose pas à ce dérangement dans particuliers ont parois de la difculté à commu­ l’intensité du ne bruit, la communication et peut même être source routine. Les niquer, en raison de possibles barrières de langage ort et lasa température. de difcultés de compréhension, car il marque Compter jusqu’à 10 avant et de leur niveau de connaissances (Gratton, 2009).l’agir14deRéérences 14 es, de sorte que le choix 12 proondément la personne. Le type Le choix du moment de l’interaction est égale­ de répondre ore une De plus, les diérences en matière de tradition, de ion s’avère pouret attendre Lespersonne sources utilisées pourins­ appuyer période les notions ontouété actualisées. encourage, mentcrucial important, 13le moment propice peut d’éducation de chaque d’attente d’ac ­ et de de la santé dedécourage la mala­ diérents ou l’authenticité dediérence la religion Ces réérences assoient la rigueurcalmie scientique des contenus et pireetou aspects de la com­ aire toute la entre unconception apprentissage que nécessitent die constituent à relever pour emple,réussi pour et un permettent d’approondir Elles sont répertoriées par munication. Par exemple, un adolescent à qui la onmatière. unclient échec pour le client. des défs importants certaines personnes pour chapitre et accessibles sur le site http://ortinash.cheneliere.ca. s le corridor qu’il devra l’infrmière. s’assurer qu’elles sont capa­ Pour ce qui est du contenu du message, l’infr­ demande continuellement de se taire parce qu’il émentaires, ce lieu im­ parle trop adoptera un style de communication Le niveau d’éducation d’une personne inuence bles de discuter rationnelle­ mière est consciente des richesses et des pièges CONSEIL CLINIQUE s à ce dérangement dans la communication et peut même eacé et éprou vera de la difculté à s’afrmer à être source ment d’un sujetdedicile ou Caractéristiques l’ouvrage XI que recèlent ses perceptions ainsi que celles du à cause de son éducation. Les dié­ de comprendre un concept dea difcultés deinnée compréhension, caradulte il marque client. L’être humain cette aculté de per­ l’âge Compter jusqu’à 10 avant rences deLe niveau aussi essentiel. proondément l’agircelle de la type de connaissances e l’interaction est égale­ cevoir son environnement, c’est­à­dire depersonne. de répondre ore peuvent une

5.1.1

Développement psychosocial

Facteurs qui infuencent la communication

Dès le début de sa vie, l’enant entretient une relation étroite et tisse un lien d’attachement avec ses parents (Centres d’excellence pour le bien-être des enants, 2009). Au ur et à mesure qu’il grandit, il apprend à interagir avec son environnement, à respecter les règles de la vie en communauté – amille, école –, et est infuencé par ses échanges avec les autres. Les valeurs transmises par l’éducation et la culture continuent de açonner l’adulte ou la personne âgée dans leurs interactions avec l’environnement.

8.1.2

Facteurs de développement

Le développement de la personne est infuencé par des acteurs internes et des acteurs externes. Les premiers, innés, ont partie intégrante de la personne et ne peuvent être modiés. Les seconds sont surtout liés à l’environnement et il est possible de les infuencer.

Facteurs internes

Les acteurs héréditaires comme le sexe, les caractéristiques physiques ou encore le tempérament orientent dès la naissance l’évolution de la personne au cours de sa vie. Ainsi, le tempérament, tel que déni par Chess et Thomas (1999), conditionne la açon de penser et de se comporter avec les autres. La sensibilité et les émotions propres varient, de même que les habiletés pour appréhender les événements de la vie.

Facteurs externes

Les expériences de vie et la açon de réagir à certains événements sont non seulement liées aux acteurs internes, mais également aux apprentis sages sociaux plus ou moins réussis, qui avorisent le sentiment d’appartenance et l’estime de soi (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2009 ; Duclos, 2010). La amille immédiate et élargie, les pairs et les relations sociales ont une infuence notable sur le développement, particulièrement à l’adolescence, où l’acceptation par les autres constitue une valeur importante.

ALERTE CLINIQUE

Durant l’enance, période s’étalant de la naissance à 19 ans environ, le bébé dépendant de ses parents se transorme en une jeune personne en quête d’autonomie. L’enance est elle-même subdivisée en phases durant lesquelles l’enant se développe sur les plans physique, mental, cogniti et social, et acquiert les habiletés qui le préparent à devenir adulte. Cette période est cruciale en termes d’apprentissages. Après celle du milieu de l’enance (de 6 à 12 ans), celle de l’adolescence (de 12 à 19 ans), assez tumultueuse du ait de grandes transormations, peut représenter une transition assez dicile pour certains enants qui doivent aire ace à des questionnements majeurs sur leur identité et leur orientation sexuelle notamment (Société canadienne de pédiatrie, 2009).

L’isolement et un réseau social inadéquat doivent être considérés comme des acteurs de risque d’être atteint d’un trouble mental, particulièrement pour les personnes âgées (ASPC, 2009). L’infrmière évalue ces deux aspects avec attention à toutes les étapes du développe­ ment de la personne.

La période de l’âge adulte, allant de 19 à 64 ans environ, est ponctuée de divers événements importants de la vie tels que la n du statut d’étudiant, l’intégration à la vie citoyenne, la recherche d’identité sociale, le début de la vie en couple, l’activité proessionnelle ou encore la ondation d’une amille. Plusieurs crises peuvent survenir, notamment la perte ou le changement d’emploi, le deuil ou encore le départ des enants du oyer amilial. L’adulte réagira selon le contexte dans lequel il se trouve et selon ses capacités propres à vivre les transitions et les changements.

Tempérament : Manière de penser, de se comporter et de réagir caractéristique de chaque personne (innée). Ce concept renvoie aux tendances de comportement et non aux actes de comportement précis.

L’âge avancé, à partir de 65 ans, constitue la dernière période de la vie. Avec une espérance de vie qui a considérablement augmenté au cours des dernières décennies, cette période se trouve rallongée d’un peu plus de 10 ans depuis les années 1980 environ FIGURES 8.2 et 8.3 (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2010b). Ainsi, au l du troisième âge (de 65 à 74 ans), du quatrième âge (de 75 à 84 ans) et plus récemment du cinquième âge (85 ans et plus), les aînés ont ace à l’arrêt de leur activité proessionnelle, au deuil de leurs proches, à la maladie, à la perte progressive ou soudaine de leur autonomie, autant d’événements majeurs qui peuvent ragiliser la santé mentale de la personne dans la dernière partie de sa vie (Statistique Canada, 2006b).

8.1.4

8

RAPPELEZ-VOUS…

Le vieillissement ne conduit pas nécessairement à la ma­ ladie et à l’incapacité. La plupart des gens âgés de­ meurent indépendants dans l’accomplissement des activités de la vie quo­ tidienne et domestique, et ce, malgré une perte progressive de leur auto­ nomie onctionnelle. Des acteurs sont associés à la perte d’autonomie. Quels sont­ils ?

Développement

Par la suite, le réseau et le soutien sociaux garet santé mentale dent une grande importance au l des étapes principales de la vie. Ce sont deux concepts diérents ; La dimension mentale, au même titre que la le réseau social est le tissu ou la structure du dimension physique, détermine l’état de santé glogroupe, alors que le soubale de la personne. tien social est l’assistance Plusieurs acteurs infuenLe soutien social est étroitement lié à la émotionnelle ou tangible cent la santé des populasanté mentale. procurée par le réseau tions : les caractéristiques Chapitre 8

Psychiatrie_Ch08.indd 185

5.1.1

Facteurs qui infuencent la communication

La communication est soumise à l’inuence de nombreux acteurs, comme : • l’environnement ;

• la nature de la relation entre les personnes ;

• le contenu du message et le contexte dans lequel il s’insère ; • les attitudes, les émotions, les valeurs et les croyances ; • l’origine ethnique, la culture et la religion ; • le statut socioéconomique ; • l’âge et le sexe ;

• le niveau de connaissance et l’éducation reçue ; • la capacité à établir des liens avec autrui.

Les acteurs contextuels qui inuencent positi­ vement ou négativement l’efcacité de la commu­ nication sont le temps, l’intensité du bruit, l’intimité, le degré de conort et la température. Les clients peuvent être ragiles, de sorte que le choix du lieu même de l’interaction s’avère crucial pour transmettre l’importance ou l’authenticité de la communication. Par exemple, pour un client anxieux qui apprend dans le corridor qu’il devra subir des analyses supplémentaires, ce lieu im­ personnel ne le dispose pas à ce dérangement dans sa routine. Le choix du moment de l’interaction est égale­ ment important, et attendre le moment propice peut aire toute la diérence entre un apprentissage réussi et un échec pour le client.

185

13/03/13 3:16 PM

interlocuteurs sont source d’émotions qui pren­ nent parois une grande importance dans les échanges de l’infrmière avec le client. Par exemple, une maniestation de désintérêt momentané de l’infrmière ou une pointe d’agressivité du client peuvent complètement biaiser l’intervention et nuire à l’atteinte des objectis. Le client psychia­ trique est ragile et sensible, aussi l’infrmière doit­ elle observer attentivement les émotions qu’il manieste, mais aussi ses attitudes et son compor­ tement verbal ou non verbal dans le but d’en com­ prendre la signifcation.

5

L’attitude des personnes en présence inue éga­ lement sur l’interaction. Elle détermine la manière dont une personne réagit envers une autre. Elle est conditionnée par les préjugés, les expériences passées, l’ouverture d’esprit et l’acceptation de l’autre. Les personnes issues de classes socioéco­ nomiques déavorisées, ayant une origine cultu­ relle diérente ou des antécédents amiliaux particuliers ont parois de la difculté à commu­ niquer, en raison de possibles barrières de langage et de leur niveau de connaissances (Gratton, 2009). De plus, les diérences en matière de tradition, de religion et de conception de la santé et de la mala­ die constituent des défs importants à relever pour l’infrmière. Le niveau d’éducation d’une personne inuence la communication et peut même être source de difcultés de compréhension, car il marque proondément l’agir de la personne. Le type d’éducation de chaque personne encourage, ins­ pire ou décourage diérents aspects de la com­ munication. Par exemple, un adolescent à qui on demande continuellement de se taire parce qu’il parle trop adoptera un style de communication eacé et éprou vera de la difculté à s’afrmer à l’âge adulte à cause de son éducation. Les dié­ rences de niveau de connaissances peuvent aussi créer des problèmes dans une communication infrmière­client. Si le niveau d’éducation de l’infrmière est plus élevé que celui du client, il incombe à celle­ci d’adapter son enseignement aux besoins du client.

Pour ce qui est du contenu du message, l’infr­ mière est consciente des richesses et des pièges que recèlent ses perceptions ainsi que celles du client. L’être humain a cette aculté innée de per­ cevoir son environnement, c’est­à­dire celle de recevoir rapidement des impressions livrées par ses sens (vue, ouïe, odorat et toucher) et ondées sur ses réactions émotionnelles. Il interprète ensuite ces impressions à partir de ses fltres per­ sonnels (sa culture, ses valeurs et ses expériences La perception du message est déterminée par passées), ce qui risque de conérer un caractère de subjectivité aux observations et aux jugements l’expérience de vie du client. Pour éviter qu’une dans la relation infrmière­client. Pour éviter les mauvaise interprétation ne perturbe la com­ mésinterprétations, il importe donc que l’infr­ munication, l’infrmière doit demeurer à l’aût de mière soit consciente de ses propres impressions, toute possibilité de méprise. La communication qu’elle les évalue et qu’elle vérife aussi celles du dépend ainsi de la compréhension de ce qui a été client (Phaneu, 2007c). Les premières impres­ communiqué, de l’interprétation juste du message sions peuvent parois induire en erreur, et il est et de la rétroaction émise par le client permettant primordial de toujours vérifer les impressions de confrmer l’exactitude de son interprétation. La communication infrmière­ reçues ain de s’assurer client suppose une cer­ d’une bonne compréhen­ L’infrmière est consciente des richesses sion de la situation taine complicité qui trouve et des pièges que recèlent ses perceptions (Orlando, 1979). En eet, sa réalisation dans la rela­ ainsi que celles du client. les réactions des deux tion soignant­soigné .

Chapitre 5

Psychiatrie_Ch05.indd 103

Développement et vieillissement de la personne

CONSEIL CL INIQUE

Compter jusqu’à 10 avant de répondre ore une période d’attente ou d’ac­ calmie que nécessitent certaines personnes pour s’assurer qu’elles sont capa­ bles de discuter rationnelle­ ment d’un sujet dicile ou de comprendre un concept essentiel.

Une liste de acteurs contex­ tuels qui peuvent infuencer la communication est pré­ sentée dans l’encadré 5.1W, qui peut être consulté au http://ortinash.cheneliere.ca.

Communication et relation thérapeutique

103

13/03/13 3:13 PM

blir des limites saines qui proches. Il s’agit d’une relation davantage suivie, entretien motivationnel. permettent de défnirles claire­ parune des expérience interactionssimilaire chaleureuses propos. Par exemple, à un client qui exprime sa qu’elles ontenrichie déjà vécu et et atten­ ment le rôle de l’infrmière. L’entretien ormel dans le comprennent plan de tionnées, volonté de se rétablir alors qu’il ne est ait prévu aucun eort bien ceessentiellement qu’il éprouve. tournées vers le mieux­ Elles sont importantes dans être du client. Cette alliance se réalise par un traitement du client. Le moment, la réquence et pour suivre le traitement, l’inrmière peut dire sur Parce qu’une relation thérapeutique proessiontoute relation, mais un particu mobilise le dynamisme de la :durée de ces sont déterminés à travail bilatéral ton­ aable Vous dites querencontres vous voulez guérir, nelle inrmière-client vise àqui aider le client, l’inrlièrement dans la relation l’avance, et les que objectis de suivez progression client l’inrmière et celui du client, et même celui de ALERTE CLINIQUE mais vous dites également vous ne pas du mière doit réléchir soigneusement à tout ce avec le client psychiatrique. vers un mieux­être sont dénis avec lui au début ses proches. Par ses interventions, l’inrmière le traitement. qu’elle lui révèle. La révélation de soi par l’inrL’infrmière L’entretien inormel n’est pas ouvre tout un champ de compréhension réci­ La valorisation du client qui tente d’être Il le ne autdes pas rencontres. conondre rétroaction et conron- mière doit toujours viser à proter au client et l’amie prévu, il n’a pas de cadre précis et peut être réalisé proque et élargit les possibilités de prise de et la considération de d’un son client brouille tation. La rétroaction est issue de la simple alter- jamais à elle-même, pour se mettre en évidence. sur demande ou selon les besoins maniestés par conscience et de transormation de soi pour le côté humain ne processus signient thérapeutique et nance des échanges entre le client et l’inrmière. Il est par conséquent important de bien choisir le potentiel le client. Ses objectis sont de nature plus limitée. client, ce qui est susceptible de lui redonner pas que l’inrmière doive de rétablisse­ C’est la réponse intentionnelle de l’inrmière aux l’endroit et le moment de cette révélation de soi ment du client. tolérer des comportements L’entretien motivationnel ore une orme particu­ l’espoir d’un changement bénéque. propos du client où elle manieste qu’elle a prêté et de réféchir à ses motis an d’en déterminer la inappropriés ou se conten­ lière d’intervention empreinte de compréhension Bleu Tableaux et encadrés Cependant, pour être ecace, cette relation riche généraux attention à ce qui a été dit, alors que la conronta- nalité (Balzer, 2007). La révélation de soi doit ter de renseignements et dénuée de jugement, qui vise à stimuler le désir et vivante doit être authentique et adaptée aux tion se onde sur des objectis sous-jacents visant viser certains objectis précis an d’être protable Bleu acieret à Composante Plan de soins et de traitements Un texte aéré, une hiérarchie titres logique, uneet utilisation inadéquats. de de changement chez le client à réduire son besoins du client son évolution. Elle doit s’ac­ l’évolution du client. TABLEAU 5.4 . L’entretien motivationnel porte sur compagner d’une compréhension proessionnelle/ infrmiers (PSTI) proonde, com­ pédagogique de la couleur ambivalence. sont autant de moyens employés Pour recourir la révélation soi, l’inrmière les comportements à risque et a pour but d’aider porterà des objectisde précis pour l’évolution du Interventions cliniques 5.6.3 Habiletés de communication pour aciliter la lecture et lalenavigation dans lebonne texteestime et le chadoit avoir une relation thérapeutique avec le Situation clinique client à retrouver une de soi établi client, dénoter des habiletés relationnelles bien ultime être de laanimée révélation soi est des (Association rancophone de diusion declient. l’entre­Le but particulières maîtrisées, par lade motivation et s’arti­ Planifcations soins pitre. Les couleurs des tableaux et des encadrés thématiques clientd’une s’extériorise ensoigneusement retour. tien motivationnel, 2012 ; Phaneu, 2006).d’obtenir que culerleautour orientation pla­ Révélation de soi permettent de aire le lien avec les composantes et les champs L’inrmièreniée. doitRouge s’assurer derelationnels la pertinence de l’inComposante onctionPratiques infrmières suggérées Les enjeux d’une relation d’aide La révélation de soi a pour but de avoriser la rela5.5. ormation qu’elle livre TABLEAU sont complexes et dynamiques. 5.2.1la Mosaïque Alliance thérapeutique de compétences décrits: dans des compétences nelle/Opérationnelle Alliance thérapeutique tion de conance entre le soignant et le soigné. Cela Il est tout à Bien ait possible d’établir unetenter communiorce de la relation – Compétences que le client puisse d’entrer en rela­ Un objectisur important de l’inrmière cliniquesQualité de etl’infrmière initiales de l’OIIQ. peut devenir ecace le plan thérapeutique siqui travaille Vert Composante Collecte des données cation authentique et ranche débouchant sur une de collaboration entre le client auprès clients vivant des et problèmes les révélations sont des aites avec précaution basées de santé tion de açon amicale avec l’inrmière, elle n’est alliance thérapeutique sans orcément aire appel et le soignant dans la poursuite amie, mais plutôt pour se mentale est d’établirdeavec euxse une alliance théra- pas là pour être son proessionnelle/ sur une bonne compréhension ce qui passe. Démarche de soins à la révélation de soi. sur La révélation de buts thérapeutiques. les besoinsdedesoi cen’est dernier en lui peutique. Cet engagement mutuel et réciproque vise concentrer Les inrmières expérimentées conent certaines de Interventions que l’inirmière est (Tournebise, à l’aise cliniques le partage des eorts de deux personnes.thérapeutique Dans ce orant unesiaide thérapeutique 2010). Soins et traitement infrmiers leurs pensées, de leurs sentiments et racontent cerlorsqu’elle a recours etl’inrmière uniquement Cependant, nelorsque doit pascette conondre les cadre, le client a besoin de cette alliance pour aire y Processus thérapeutique tains épisodes de leur vie pour montrer au client révélation & Miller, 1994 ; Analyse d’une situation de santé ace aux dés qu’imposent sa situation et les inter­ prote limitesauà client établir(Collins avec une attitude roide et dis­ Schwartz Flowers, 2007). envers le client. La cordialité et l’authenti­ L’encadré 5.2W, présenté au ventions de l’inrmière pour le soutenir. Cette asso­ &tante Recherche pour pratique Orangé Composante toxicomanie et de santé mentalede [CAMH], Dalla Competence, 2010 ; Phaneu, 2010a, b). Les mo ­ une http://ortinash.cheneliere.ca, ciation est nécessaire au travail inrmier et infuence cité sont des qualités importantes l’inrmière. 25 Lana School o Public Health, Université de dèles culturels s’établissent tôt dans l’existence et TABLEAU 5.4 la révélation de soi par l’infrmière Les açons de communiquer ournit desObjectis exemples dede limites considérablement l’évolution du client Toucher vers un Celle­ci doit aider leetclient la sur la açon onctionnelle/ ondée sur des ses résultats probants Toronto al., 2010).à mieux reconnaître inuent dont chacun communique avec les jeunes selon leur idées Il arrive que l’infrmière ait à s’occuper d’enants et malsaines que l’infrmière peut présence ou l’absence de ses propres à et ses sentiments ainsi que sur la prise de niveau de développement mieux­être. L’alliance thérapeutique est auLe cœur de revêt toucher un sens diérent pour chaque per-limites décision. La relation infrmière­client dépend de Scientifque et d’adolescents. Elle doit donc adapter sa commu­ sont présentées dans le OBJECTIF donner au client pour EXEMPLE Critère diagnostics du DSM-IV-TR l’aider à la capacité de l’infrmière de com prendre le point la relation inrmière­client et constitue la pierre comprendre pourquoi il en est deainsi. Elle doit sonne. Plusieurs variables infuent sur la signicanication à leur stade particulier développement. chapitre 25, Enfants et adolescents. L’infrmière inorme les enants et les adolescents de vue de l’autre et son cadre de réérence. reconnaître la violation de aussi l’aider à s’exercer à xer des limites avec les angulaire sur laquelle se ondent les interventions tion de ce contact physique : la durée du contact, sur les soins qui leur sont prodigués et les ait par­ Les établissements de soins reçoivent de plus Faciliter la relation La révélation contribuera­t­elle à consolider la relation Symptômes cliniques limites. ticiper plus possible à leurs propres-décisions en plus de clients d’origines culturelles variées, 9 . dans la partie duautres corps touchée, laleaçon dont s’eec 5 thérapeutique. et aidera­t­elle leinrmières client à s’ouvrir ? le milieu psychiatrique (Phaneu, concernant ces soins. Il est essentiel d’inclure la et la diversité des habitudes de vie et des valeurs Le chapitre 9, Culture et 2011) ENCADRÉ 5.1. amille dans les discussions etdoit d’observer tue le contact et sa réquence. L’inrmière se l’interac­ de la clientèle Psychopharmacothérapie peut devenir source d’incompré­ santé mentale, traite plus tion entre l’enant et les parents . 25 hension pour l’infrmière. Par conséquent, il est Autonomie du client en proondeur des ques­ L’écoute active de l’inrmière contribue à aider Fournir au client un refet Cela aidera­t­il le client à mieux cerner ses sentiments montrer prudente lorsqu’elle touche les clients, individuelles ou de groupe existantes, selon constante de l’évolution des symptômes. Les infrmières peuvent être appelées à acquérir important qu’elle soit sensible aux aspects cultu­ tions de communication rels de la communication. Il peut être difcile de la personne an qu’elle prenne les mesures nécesavec les personnes concret de la réalité. en réactionla à un événement En raison de établissement l’évolution un savoir­aire afn des de s’adapter soins aux inrmiers clients Violet Composante Enseignement au client etissuesà ses particulièrement en psychia - de di­ vers actuel du leurs habiletés proessionnelles, nature des? L’inrmière compare le onctionnement d’un groupe culturel dié­ verses cultures et origines. La compétence inter­ communiquer de açon efcace avec les clients saires pour diminuer son sentiment d’impuissance l’autoresponsabilisation ou empowerment, l’enga­ rent de celui de l’infrmière. trique FIGURE 5.11 . L’âge et le sexe du client, son psychiatriques qui non seulement ont des difcul­ culturelle implique une série de valeurs, de problèmes du client le client typeapprendra­t­il de résultats client aux résultats escomptés et pose des quesL’Institut universitaire en santéet Le onctionnelle/ proches Enseigner certains quelque chose sur lui­même et tés à s’exprimer clairement, logiquement et de ENCADRÉ 5.1 Objectifs de l’alliance thérapeutique principes, de comportements et d’attitudes qui pour gement de l’inrmière est aussi comme nécessaire en jouant undu rôle d’acteur. Par ailleurs, geste, son origine culturelle et mentale de Québec aexemple, produit escomptés. Par une thérapie amiliale tionstroubles an déterminer les interprétation raisons susceptibles permettent à l’infrmière de travailler efcacement manière raisonnée à cause de leur trouble mental, éléments de la réalité. pourra­t­il aire ace plus adéquatement à sesde problèmes et des de l’alimentation. Il est possible (p. ex., laauthentiques vue serpent dans le cas d’une phobie à une autre culture, relationnelle mais, en plus, appartiennent amener client uned’un plus grande autonomie avecvers cette clientèle. La compétence l’établissement delerelations etinterculturelle réciRelation d’aide Les éléments à respecter pour l’à-propos du toucher sont autant d’éléments un guide d’information de peut être indiquéeetlorsque le acteur? précipitantqu’une d’expliquer pourquoi lesTOC résultats escomptés n’ont et pour qui le (c.-à-d. rançais est une langue seconde commence par la conscience de soi, être ce qui néces­ existentiels personne qui a un manieste une présimple) ou elles peuvent imprévisibles L’alliance thérapeutique permet au client : • d’acquérir et d’utiliser de nouvelles et l’aider à répondre à ses besoins et à résoudre ses proques avec d’autres permet non seulement de . Les infrmières doivent donc redoubler 9 infuençant leurs réactions au contact physique. un entretien culturellement site chez l’infrmière une réexion quant à ses soutien destiné aux proches se rapporte à l’organisation amiliale et que le pas été atteints (Fortinash & Holoday Worret, occupation hypocondriaque pour les sensations et non signalées, alors que rien dans l’environnement d’eorts pour ournir à ce type de clients toutes cohérent sont présentés dans propres valeurs, croyances et attitudes (Leininger, habiletés et des stratégiespourra d’adaptation problèmes 2011). recevoirdécider du soutien, mais donne aussi la possibi• de mieux sa situation, ­ d’une atteinte clientpersonne et la amille ont comprendre besoin d’aide pourd’ex gérer 2007). L’inrmière ensuite de (Phaneu, le chapitre 14 de Potter, P.A., 2000). Pour acquérir cette compétence, l’infrmière les ressources accessibles afn de avoriser leur le onctionnement de son corps. Une personne ne les déclenche) (APA, 2004). plus appropriées pour lui­même, ses lité d’en orir & Perry, A.G. (2010). Soins doit accorder de des la valeur aux autres cultures et compréhension de la situation. Il peut être néces­ à son tour, le client doit être encouprimer ses besoins et ses difcultés et Un objecti important soins psychiatriques de maladie mentale : une situation confictuelle. modier les résultats escomptés ou proposer de infrmiers – Fondements les respecter, s’inormer de leurs particularités, saire pour eux de trouver un interprète qui soit en atteinte deetcelatrouble présenter le syn- à partager proches société ; peut aussiragé Il est important de souligénéraux (3e éd.). être Montréal :prescrits de prendre conscience de l’existence par l’inrmière son expérience avec mesure non seulement de parler leur langue, mais intégrer ces connais sances à son travail clinique, est d’aider le client à se percevoir comme un être Des anticonvulsivants peuvent d’obtenir la www.institutsmq.qc.ca/ nouvelles interventions PSTI 10.1. Chenelière Éducation. également de traduire leurs pensées, leurs senti­ s’adapter, s’autoévaluer et gérer les diérences drome de Gilles de la Tourette, qui serait plus réTABLEAU 5.5 de réseaux Exemple de révélation de soi • de partager ce qu’il vit et de guérir ses gner que, selon la classifcade soutien ; d’autres, en s’engageant au sein de groupes de pairs responsable et à maintenir son autonomie dans la pour stabiliser l’humeur. Ces médicaments com- aux proches actualites-nouveautes/detail/ (Héron, 2010 ; National Center o Cultural ments et leurs émotions. 10.5.5 Évaluation des résultats – quent chez les enants maniestant des symptômes blessures mentales et émotionnellesaidants, ; du DSM-IV-TR, les l’atteinte mesure de tion ses(Adame capacités en visant par exemple & tout Leitner, 2008 ; Maurice Bruneau, âgé de 71 ans, est hospitalisé pour prennent le divalproex, la carbamazépine et la afn de leur article/le-guide-dinformation• de parler librement dans le respect COMMUNICATION THÉRAPEUTIQUE Évaluation en cours d’évolution de•TOC. Une incidence plus élevée de troubles attaques de qui panique ne avecune des objectis d’évolution ont été xés lui.pneumonie récurrente. Il est légèrement dys Anthony, 2008 ; Provencher, 2007). et-de-soutien-destine-auxet l’ouverture ; de avoriser son évolution. lamotrigine en monothérapie oup­en association, rapeutiques Analyse d’une situation de santé Jugement clinique d’apprentissage perturbateurs est également obserReconnaître les Tout plan de constituent pasavec unvous. troubleles autres, son enthousiaste d’aider néique et n’arrive pas à expectorer ses sécrétions. membres-de-lentourageainsi que l’oxcarbazépine et le topiramate trai- client riser avec l’adhés L’inrmière aitsoins appel et à latraitements révélation de inrmiers soi à la phase(PSTI) d’achèvement Client : Je suis vraiment Inrmière :Dans Cela m’a aitbesoin plaisir de travailler L’infrmière évalueen chaque la Les relations la amille ont une grande vée chez ces enants (APA, 2000). L’état de stressavec manifestations d’un de(CANMAT, FIGURE 3.2 et leur alliance, et de tout PTI doivent comprendre une surveillance mental en soi.être Lestristes. attaques Il voustement dit qu’il adjuvant s’inquiète son état,même car il2009). neattention voit pas dune-personne-atteinte-de/ Des études ont la relation. Elle valide les sentiments du client contrarié de devoir quit­ importance Je sais combien certains départs peuvent sans considérer la possipour les personnes qui vivent avec un Les dyso aigu et l’ESPT entraînent un risque plus élevé de de panique se produisent trouble somatoforme, Le àsoutien fourni parsa lesvie proches atteint de trouble d’amélioration malgré le traitement antibiotique. C’est index.html. Adama Boussou est une emme âgée de 40 ans démontré l’efcacité du divalproex en monothéencourageant du même coup celui­ci transérer dans per­ du clientter le centre hospitalier trouble Lorsque mental vous serez(Provencher, à la maison, il est2007). important que entrant dans la chambre, vous la trouvez assise à bilité qu’il eigne ses symptômes. Les acteurs sont des mo majeure, d’autres troubles anxieux, dans le cas de divers ; sa langue est la enêtre. Lorsque vous vous présentez et lui factice oumaternelle dissociatif trou-sénégalaise mental indispensable àdépression son rétablissement. d’une voix chevrotante qu’il exprime sa de mourir.intention sonnelle, après son départ, a apprisestdurant traitement. aujourd’hui. vous vous serviez des outils que vous acquis ici.d’origine rapie le traitement depeur première de (Fournier et 104 Partiece 1 qu’il Fondements de lalepratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques le wolo. Elle a été admise à l’unitédans de santé expliquez les raisons de votre visite, elle fxe le amiliaux infuent sur le avez processus de rétade trouble de somatisation, et d’abus d’alcool ou donc mentale en début d’après­midi pour un épi­ chaque sol d’un regard inexpressi en soutenant sa tête bles anxieux, dont le trouble L’infrmière évalue la manie aiguë et dans le traitement d’entretien Diriez­vous queVous monsieur montre signes blissement ou négativement,sode selon bles bipolai Plan de soins etNON de traitements infrmiers dépressi d’un trouble bipolaire. la avecBruneau sa main gauche. Ses des vêtements sont souillés proessionnels de d’autres drogues. En raison de la nature de cespositivement trou- panique, COMMUNICATION THÉRAPEUTIQUE la phobie sociale, rencontrez pour lad’une première oistroubles à 14 h 15. En bipolaires d’aliments et ses cheveux sontconsidérer décoiés. { avec lade même attention sans des (CANMAT, 2009). La sonnel car- accru attaque panique ? Justifez votre réponse. lesaprès cas (Liberman 2005). Il est cer- client d’obd soignant bles et du ait qu’ils se maniestent un événe- & Kopelowicz, planication et à l’organisaal., 2011). Ces mêmes recherches ont aussi permis survient raremen la phobie simple et l’ESPT. la possibilité qu’il eigne ses symptômes bamazépine en monothérapie est généralement L’inrmière à la révélation de soi au moment l’entretien Cliente :ilMon de tain Inrmière : Jeprésence comprends ce que vous ressentez, mon que la d’une amille attentive, disles PSTI 10.1 a recours Trouble de l’adaptation avecdehumeur dépressive client. lithium, L’inirmièr ment signifcati, estsalaud difcile déterminer si la tion des services (Provencher, Psychiatrie_Ch05.indd 104 13/03/13 en 3:14évidence PM de mettre divers acteurs de risquele de2009). associés sont la d chez lealors client, peut reuser êtrem’a incapable de de parois traumatisante le qui a apprécié ENCADRÉ 13.4 .aussi Elle observe attentivement utilisée en deuxième intention (CANMAT, d’admissionLaplante, et dès leâgé début relation, qu’aucun n’est ou mari laissée avec mari a ait même chose.pour Il ne pensait 2011). Ces mêmes recherches ont permis survient rarement seul ; les diagnostics souvent 10DÉMARCHE Dominique dede 40 laans, est célibataire. Ilqui rapport ponible respectueuse declient l’évolution etENal., des atypiques et E qu’à lui. MISE sur divers aspects condition comorbide apparue avant leetla trouble ŒUVRE DEen LA évidence DE SOINS 2008a) ; de ce ait,est elle a cette de mettre divers acteurs de risque de subir un ESPT, dont le sexe éminin, un jeune âge, associés sont la dépression, l’abus de substance reconnaître les limites de la relation. relation ainsi que l’attention et l’aide de et d’autres trou La lamotrigine, elle, est employée en première 12.4.2 Trouble encore établi. De plus, elle desdeinormations personnelles, alors trois enants à aire Ilayant existe d’autres outils,panique sous n’arrive pas à maintenir unerévèle relation couple en rai limites de la personne un trouble mental gain de d p évalueun l’impact subir un ESPT, dont le sexe éminin, un jeune âge, et d’autres troubles anxieux (Flint, 2005). de stressde ousentir si elleque en est une conséquence. Il existe d’autres outils, sous besoin l’inrla durée d’exposition à l’événement ainsi que le L’annexe E défnit le syn ­ l’inrmière. L’inrmière demeure donc attentive Seulement deux la durée d’exposition à l’événement ainsi que le pour– Analyse le traitement de la dépression aiguë Seulement deux personnes sur cinq atteintes du Collecte des données –intention Évaluation initiale et interprétation qu’elle ne agressivité devrait aller aussi loin. Ilrelation semble cette de révélation vivre etou je déprimé trouve çaà cause acilite orme de questionnaires orme de questionnaires La inrmière-client se termine naturelson d’une Il présente un trouble grandement son rétablissement (Corin, client, so Hubert Capes,jamais unimpulsive. client âgé de 57 ans deque l’unité médecine, est de la retraite, il le nie d’unIlton est agressi. avant Sa tout emme, essentiel avec de d’avoir diérencier trouble sur sondu onctionne été témoin dele gestes désespérés. mière lui donne l’occasion TAG consulteraient un proessionnel de la santé autoadministrés, pour évaluer drome métabolique, ses 1. révéEn ait plus des données ded’avoir la causée mise en contexte, quels sont les renseignements que vous devriez avoir obtenus ait été témoin de gestes désespérés. au client pour qui la n de la relation peut se TAG consulteraie par les troubles bipolaires et dans le traisoitbien plusconnu utile àdulimite. l’inrmière la lement cliente. dicile. autoadministrés, évaluer le client vaois mieux et obtient de personnalité obtenir de l’aide. De ce nombre, de 38 à 41 % le l’ESPT le TAG. Ils Le pronostic trouble d’anxiété généralisée personnelqu’à infrmier. Il a étéquand hospitalisé plusieurs durant il était son marié 10 ans, est morte il ypanique a environ 8TOC, mois. Ilet pour dit 2002). Comme le soutien de la amille etavoir des (avec ou sans agoraphobie) d’une attaque nées serviro enproconsultant le dossierdu de madame Boussou avant de la rencontrerpour ? aecti. Elle véri d’utiliser et de qui paraire ses depuis maniestations et Collecte des données peuvent être consultés s’avère sombre. L’évolutiond’entretien estverbal habituelle­ obtiennent unaect rétablissement partiel ou SC 11.1 annéesTrouble dépressi majeur récurrent tement des troubles bipolaires, bien pour obtenir de (Y l’ le TOC, l’ESPT et le TAG. Ilsles Ledumarquée pronostic du d’anxiété généralisée 2. D’après vos plutôt observations comportement non detrouble madame environ Boussou, comment est son ? congé, elle aussi àprendre en cas deparceler ait sonde deuil, qu’ildicile. reconnaît qu’il se plus sent triste qu’au début et les dernières pour stabiliser diabète, qui peut reste difcile maîtri- enn ches est précieux, les membres de amille demoins panique. Dans lelainfrmières cas du du client symptômes anxie au interventions www.anxietycanada.ca/ ment trouble chronique et panique, par desles uctuations complet après 5 ans de traitement (Tyrer & Comment pourriez-vous l’impliquer dansson unemais approche compétences vue réa3. Formulez une question ermée à poser à la cliente pour obtenir de l’inormation sur chacun des sujets suivants : rench/youth/seltests.htm. efcace pour les épisodes peuvent être consultés dessi symptômes auqu’elle cours de soit la sombre. vie.peu Le TAG s’avère plutôt L’évolution est habituelle­ environ obtienne Baldwin, 2006). prévenir transert de l’inrmière oudedu client. Quand elle Le processus se déroule mieux vivre cette situation plus sereinement à mesure lepanique temps passe. ser. À sade toute récente et admission, sonson engagement dans leliser plan soins a déclare SOLUTIONNAIRE comprennent lethérapeutique trouble, les que symptômes, les comattaques de surviennent de açon inattenveille étroite troubles anxieux permettant le protéger de de protéger entourage aérentes. a) Dernière hospitalisation ; d) Alimentation ; ses propres objectis ENCADRÉ 13.4 118 Partie 1 Fondements la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques Évaluation globale maniaques (CANMAT, 2009). au ment et marquée par des uctuations présents complet prévoit laintérêt n deminime. la relation, l’inrmière doit utiliIl est capable de parler des bons moments qu’ils ont partagés ensemble. été atypique, car n’y accordait Il a également reconnaît les diverses lab)de relaPrise ; chronique Autosoin en matière d’hygiène ; portements, la médication et les phases traitements lades médicaments deaprès açon due etwww.anxietycanada.ca/ récurrente, et de laEnpersonne demeure avec e)une niques du s5 http://fortinash.cheneliere.ca lorsqu’il manifeste de ill’agressivité ? qu’un ( Provencher, 2007). Par l’inrmière Isabelle une ser emme âgée 28stratégies ans, mariée et mère dede 2 jeunes troisième année. Elle se plaint aussi deseul atigue extrême qui l’empêche de socialdes c) Réseau ; ) Risqueau suicidaire. rench/youth/seltests.htm. symptômes cours de sont la vie. Le TAG certaines préparer cet de événeconsommé desGagnon alimentsestriches en sucre quideappartenaient à pour son voisin même temps, il se dit déçuutilise de vivre sa retraite et admet seetsentir rusBaldwin, 2006). tion, des stratégies ecaces manieste des D’autres médicaments prescrits pourbles les somatoorm crainte sufsamment importante d’avoir d’autres personne aidée, et acceptent la situation, plus leune question circonérenc conséquent, le client devient 4.de Formulez ouverte à poser à lasoins cliente pour connaître ses sentiments actuels. 12.6 Démarche de enants de 3 et 5 ans. Elle vient d’être admise à l’urgence psychiatrique. Elle répondre à certains besoins de ses propres enants. Elle se sent coupable cela 12 12.4.1 de chambre. Il nie ce comportement, s’intéresse à l’enseignement quiAttaques lui tré que cettepanique retraitemilieu ne corresponde ceattaques qu’il avait espéré. Il nie toute Ilmodife ment ain peu d’éviter une conclusion abrupte à chaque L’inrmière pendant les épisodes de dépression ou(Barsky, de Orav & B auétape. point qu’elle ses clients habitudes et deappropriées viepas deà cette dernière sera sain. est l’agentmajeurs de changement le plus important lui- réactions a connu dépressis par le passé, dont le plus récent il idéation y a pour et suicidaire. a l’impression d’être une mauvaise mère. Elleconient mentionne une perte Autres théra est ourni tant trois bien épisodes que mal et se replie sur lui-même. afrme réaliser son traitement Les amis quiimportant viennent leses voir auxégalement inirmières ENCADRÉ 5.2. EnIl eet, la npanique du est n’est des premiers contacts, il consiste essentiellement alors pas prise au dépourvu ou déstabilisée les benzodiazépines durantdes uneeets 12.6.1 Collecte des données – anxiogè L’anxiété distingue l’apparition soucomportements. Selon le DSM-IV-TR, lenotamment diadonc très pour l’inrmière qui œuvre Psychiatrie_Ch05.indd 118 13/03/13 3:14 PM manie, même (Mueser, Corrigan, Hilton et al., se 2002). Sou-etpar deux ans. Quelques semaines avant l’épisode actuel de dépression, madame d’appétit une incapacité à préparer les repas. Elle a perdu 5 kg au cours des à évaluer l’état de santé physique et mentale du Chapitre 5 Communication et relation thérapeutique 129 Évaluation initiale test de glycémie capillaire à domicile et s’administrer l’insuline convenablequ’il rechigne à participer aux réactions activités sociales et qu’il ou leur a amille dit maniestations qu’ilpanique préé| Électroconv par des négatives des période limitée pour soulager les symptômes assotions somatiques, daine de symptômes physiques pénibles accompagnostic de trouble est en eet posé lorsque client, à documenter tous les signes et les symp­ en santé mentale de prendre la en consitenu par l’inrmière, acquiert une motivation 6 dernières Cela ait 10 joursavec qu’elle pas4 pris de douche,quises cheGagnon et son mariaont à avoir desdeconits parilrapport aux diérentes Les premiers contacts avec les clients ayant des tômes qu’il présente à son arrivée et à le rassurer. ment. Monsieur Capes étécommencé récemment orcé prendre sa d’un retraite de rait rester seul etsemaines. n’avait pas envie d’être desn’agens. L’inirmière rapie consis de rejet inattendues. Quand elle connaît pastroubles les ciés d’anxiété, le client à détourn gnés sentiment de terreur, l’appréhension la personne éprouve une crainte persistante dedansles de la proession anxieux s’eectuent souvent un hypnotiques-sédatis ou la trazodération dans les interventions qu’elle eectue intérieure luietdésespérée, permettant une maîtrise veux grasde etCapes ne semblent pas avoir été brossés. ElleL’exercice ane beaucoup depar difculté d’élever leurs enants. se sentir bonne à rien et déclare infrmière, tel que défni CSSS, dans un groupe de médecine amiliale ou Reconnaître les manifestations de l’anxiété l’usine açons où infrmières il travaillait, ensuggérées raison deElle sonditdiabète, sa pension estd’exercer sufsante s’occupe desont monsieur au attendues centre hospitalier sait qu’il aura prochainePratiques trique au ce doneau pour réguler le sommeil et les antipsychotiques, réactions d’un client, elle peut à tort se tions physiques. d’une catastrophe ou d’une mort imminente, et de subir une autre attaque, des inquiétudes sujet avec la personne aidée ENCADRÉ 3.1 . l’Ordre des infrmières et ause service des urgences d’un centre hospitalier. sur ses conditions de vie, il reconnaît ses capacités à s’endormir et ne dort que trois heures par nuit. Elle pense constamment à que sa amille serait « bien mieux » si elle ne « aisait plus partie du décor ». La Il est important que l’infrmière puisse recon­ pour maintenir son niveau de vie. Quand il lui est demandélas’ilpeur se sent triste piégé. ment son congé aetd’abord amorce leresponsable suivi à la maison. infrmiers du Québec, est Dans de ce contexte, lespour infrmières souvent les hallucinations, les délires et les afn de trait les depeur. l’échec apparent d’une relad’être Freud décrit des implications éventuelles ousoulager desontses naître les maniestations dysonctionnelles de l’objetait du chapitre 4, cliente présente les signespersonnelles et les symptômesetsuivants réquents, tristesse, jeter d’un pontsentir en voiture, et cela les lui ait Elle a déjà deux tentatives de l’attaque arrive: pleurs à relever des dés (Provencher, premières, parmi les proessionnels de la santé, à l’anxiété afn que le traitement soit entrepris rapide­ Évaluation de la condition des premiers con Compléter l’évalu ENCADRÉ 5.2 Préparer la fn Lorsque decelaqui relation avec lepermet client avec résistan Lutte contre stigmatisation entrer en avec comportements ces clients. rôle de l’infr­ extrêmement agités tion. Ces sont souvent aux 12.6.1 Collecte des données –les clients(CANMAT, symptômes des àattaques qui se comportements produiconséquences (p. ex.,dus la perte decontact la maîtrise deLesoi, mentale. ment. Le plus souvent, présentant des irritabilité, incapacité de se2007). concentrer, perturbe son travail d’enseignante suide cide,panique, dont l’une au cours de sonla dernier épisode de dépression. l’inrmière la personne mière évolue au fl du traitement, mais au moment à évaluer l’état d symptômes d’anxiété ne pas ce trouble pie ou, moin etavecles préjugés 2009). L’ENCADRÉ 11.7 résume lamentionnent psychopharmacraintes du client à descrise problèmes nonle résolus. sent lorsque connexion entre l’anxiété et le dan- ou une cardiaque, ait de « devenir ou ») ; ou Pour certains troub Évaluation initiale vue quant à• la planication DIAGNOSTICS SELON LES AXESade donner son point de Axe I la Trouble de l’adaptation humeur dépressive comme étant la principale raison qui les amène à client, à documen pa cothérapie des troubles bipolaires. 4 pas Si ne bien les besoins ou ger menaçant est entièrement de vue :qui cescomprend encore lorsque desde modifcations comportemenconsulter. Par défnition, l’anxiété est un sentiment tage surmaîtrisée des élémen Lal’inrmière personne reçoit un diagnostic trouble Axe II et • Aucun des services qui la concernent qu’elle l’incite à perdue Symptômes cliniques Les premiers contacts avec les clients ayant des de malaise dius et dont la cause n’est pas nécessai­ a tômes(Agence qu’il prése d’ DIAGNOSTICS SELON LES AXES Axe Trouble dépressif récurrent attaques se par desmajeur symptômes les dicultés intenses du client, tales elle importantes peut même liées renoncer aux attaques àondéese maniestent données, alors que rement trouvée. L’infrmière qui se préoccupe de Les soins infrmiers relatis à l’administration mental entre très souvent dans un intéAxe IIIImaniestent ••Diabète le aire, elle montre alors son souci de la considéRecherche pour une pratique L’exercice deprocessus la proession troubles anxieux s’eectuent souvent dans un sesla TABLEAU 12.4 Caractéristiques de l’anxiété : symptômes santé mentale autant que de la santé physique dements modes moin d’int Axe II tremblements, Différéson des des vertiges ouextérieur des pal- trouve chez la décès personne (APA, 2004). Par exemple, une seront la relation qu’elle peu ou non satisaisante. manifestations Axe IVdroit ••Modéré ; lié àtrail’environnement social (retraite prématurée, de conjointe) sont d’une complexes. rieur et de stigmatisation etetd’autorer comme un acteurtels de que plein dans clients peut découvrir auprès personne infrmière, tellaque défni par sur des résultats probants CSSS,d’agents dans unpsychopharmacologiques groupe de médecine amiliale ou Reconnaître modeles d AxeV(Freud, III ••Évaluation Antécédents de migraines atteintele d’anxiété des signes qui indiquent la présente pitations 1917/1963). Les adolescente a DEeu troisbien attaques panique au courscomprend Si, au recherches contraire, l’inrmière comprend les Axe globale du fonctionnement (EGF) =(Langlois, 60 (actuel) L’infrmière mécanisme d’action, les Lequelques stigmatisation 2009 ;SYMPTÔMES Semaine de deau TYPES tement (Corin, 2002). l’Ordre des infrmières et MANIFESTATIONS service des urgencesnécessité d’undecentre hospitalier. procéder à une évaluation plus poussée •EGF Difcultés conjugales, familiales etdu professionnelles Il est thérapie important troubles, lorsquedem ce menéesAxe au IV cours des guerres mondiales, dont réactions client, elle infrmiers restementales, concentrée sur ses = 80deux (année antérieure) 12.4 présenteindésirables les maniestations 4 . Le TABLEAU posologies (thérapeutiques), les eets du Québec, est Symptômes physiques sensi bilisation aux ENCADRÉ maladies 2010). Le Dans ce contexte, les infrmières sont souvent les 14.9 ; Efcacité des antipsychotiques cliniques physiques et psychologiques de l’anxiété. Axedu V cardiologue • Évaluation Paul globaleDudley dusoins fonctionnement (EGF) = à30toutes (actuellement) d naîtrepeutique les manie le travail White (1886et traitements les phases de 4, la l’objet du chapitre et les éléments à surveiller pour chaque médicaCardiovasculaires Palpitations, ↑ pression artérielle, ↑ rythme cardiaque diagnostic désigne le mal dont soure unrelation client, Ce tableau constitue un bon de départ premières, parmi les proessionnels de la outil santé, à pour PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ ace aux autosoins liée à des stratégies d’adaptation inefficaces (retraite, EGF = 70 (année précédente) structures l’anxiété afn quecé l aider l’infrmière à comprendre comment l’anxiété 1973),Négligence ont permis d’en afner la cliÉvaluation la condition et elle continuellement desdestratégies avoRespiratoires Respiration rapide et supercielle, sensation d’oppression ment. Elle peut ainsi inormer les clients et observer etdescription nonutilise le client lui-même. La personne n’est pas entrer en contact avec ces clients. Le rôle de l’infr­ se manieste sur les systèmes de l’organisme, sur les Critères diagnostiques dulaDSM-IV-TR deuil de la conjointe), manifestée par unses manque d’engagement dans le 21 suivi de son état, ladans poitrine, dyspnée, suocation, boule dans la gorge Collecte des mentale. ment. LeDes plus sou 1999).lié Ce dernier collègues risant les résultats positis FIGURE 5.3 .données modes de pensée et sur le comportement du client. étude eets escomptés et indésirables du traitement. Enseignement client etDEà LA ses prochesDE SANTÉnique (Favaloro, la et maladie, et tous doivent continuer de la traiter mièreles PROBLÈME au DÉCOULANT SITUATION Risque de suicide à des antécédents de tentatives de suicide, aux idées suicidaires actuelles, évolue au fl du traitement, mais au moment négation de comportements à risque,ont lesrecueilli hospitalisations réquentes et la mise à la retraiteModication de l’appétit, malaise abdominal ou sensation Digestis L’infrmière procède notamment à une évaluation symptômes d’anxi du Massachusetts General Hospital des procédure demère l’électro­ 80 à 90 % En inormant davantage clients leurs avec respect, indépendamment son état ou d’êtrede brûlures d’estomac, diarrhée complèteles de l’état mental. Cesur aisant, elle doitmédiporter à l’humeur au désespoir, au conit conjugal, à l’impression d’êtreLa « de une mauvaise »plein, ENCADRÉ 12.2 précipitée pardéprimée, l’étatde de nombreux santé précaire Attaque denausées, une attention particulière à l’humeur, à l’aect,comme à étant la p données provenant clients qui préconvulsivothérapie est pré ­ panique

REPÉRAGE FACILE

Bleu

Jugement clinique

Vert

Bleu acier

Jugement clinique

Situation clinique

12.4

Description clinique

Rouge

12.6

Démarche de soins

Psychiatrie_Ch05.indd 129

13/03/13 3:15 PM

Orangé

Violet

ENCADRÉ 3.1 Implication des proches RÉSULTAT ESCOMPTÉ RÉSULTATS ESCOMPTÉS ayant un trouble mental

orir des soins e sente paraitees besoins seront et sans discrimiRÉ 9.4.

caments, l’infrmière avorise et encourage l’adhé- est utilisée e la situation. Neuromusculaires Hyperréfexie, insomnie, tremblements, ait d’arpenter la pièce l’estime de soi, au jugement, à l’autocritique ainsi (c.-à-d. aire de long en large), gaucherie, INTERVENTIONS INFIRMIÈRES sentée dans le chapitre 21,les 100 pas, marcher sentaient des symptômes tels que des palpitations, consulter. Par défc qu’aux suicidaires ou hétéroagressives. employée sion au traitement. Les idées clients sont alors capables INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS agitation, bouées vasomotrices, transpiration, tension La mise à prot des connaissances de l’inrSymptômes cliniques Psychopharmacothérapie des tremblements ou des vertiges,5.4 mais qui ne soumusculaire et de malaise dius e ment pharm de discuter de leurs inquiétudes et de aire des Déterminer le degré d’urgence de communication • Diminution des idées suicidaires et absence • Évaluer le risque suicidaire. mière par Modes qu’elle donne à la perautres thérapies biologiques. Reconnaissance de l’impact du changement de rôle social raient•pas Explorer l’impact ducardiaque changement de rôle social l’enseignement etIls duont deuil récent de sa conjointe sur la santé En cas d’attaque de panique ou de trouble panique, Génito-urinaires Réduction de la libido, mictions réquentes ou impérieusesau sujet de maladie organique. rement L’ Relation d’aide 60trouvée. %. Plusi choix éclairés de leur traitement. Il est utile de tentative de suicide l’apparition soudaine de symptômes physiques et sonne pour l’amener àlecibler diminuer sesévalué. propres • Assurer une surveillance discrète, étroite ou constante selon niveau d’urgence TABLEAU 12.4 Caractéristiques de l’anxiété : symptômes et du deuil d’un conjoint sur la santé de monsieur Capes pour avoriser chez lui la prise de conscience et les priorités Symptômes psychologiques donné à ce syndrome clinique le nom d’asthénie santé mentale auta le sentiment envahissant d’une menace imminente l’électrocon préjugés etCommunication lui procurer le soutien qu’elle désire et↓ attention, manifestations sont erayants. Ce sont ces symptômes physiques 5.4.1 verbale d’intervention. •sécurisante Déterminer Dans les facteurs de risque et de protection. Cognitis incapacité de se concentrer, perte de mémoire, neurocirculatoire. le même établissement, des Utilisation de stratégies d’adaptation permettant clients peut déc antidépress ENCADRÉ 9.4 Collecte Offrir une aide culturellement qui amènent le client au service d’urgence parce jugement aussé, blocage de la pensée, peur des blessures recevoir à l’égard de sa démarche de rétablissement qu’il craint d’être victime d’une crise cardiaque ou neuropsychiatres ont décrit un complexe de sympune meilleure prise en charge de la santé ••Explorer d’adaptation utilisées parmajorité le passé etde au besoin trouver d’autres options Lal’environnement grande la communication en soins ou de la mort atteinte d’anxiét Retirerles lesstratégies objets dangereux de immédiat. de données (AETMIS, 2 d’être sur le point de mourir. Le client atteint d’ago­ TYPES Psychopharmacothérapie DE SYMPTÔMES eststratégies une source d’aide l’incitant àactuelle. sortir de ce pro- MANIFESTATIONS açon à avoriser leont recours mieux adaptées à sa situation tômes similaire qu’ils baptisé névrose d’aninrmiers écrite etnégatis est rassemblée dans le dossier Élocution rapide, tension musculaire, léger tremblement nécessitéIlde procéd raphobie attire parois l’attention de l’infrmière •deEncourager à verbaliser avecà des l’infrmière lesest sentiments et lesComportementaux idées suicidaires dès existe cessus (Rice, 2007). Cela implique que le client doit, des mains, agitation, ait d’arpenter la pièce (c.-à-d. aire lorsqu’elle le prépare pour des examens paraclini­ goisse•(Favaloro, 1999). Ces cardiologues et ce ces client, que dans Symptômes les d’évolution oupas, marcher de long en large), hyperventilation . Le TABLEA 4 garantir Explorer le réseau de soutien de du M. Capes et vérifer sa soit connaissance desnotes ressources 100 physiques leur apparition. ques comprenant une tomodensitométrie ou une que ENCADRÉ Troubles bipolaires au les départ, apprendre à se connaître en11.7 tantlesque imagerie par résonance magnétique. Lorsque l’infr­ neuropsychiatres ont alors dépeint symptômes lerecours plan thérapeutique inirmier (Chapados & impatience, nervosité, peur, inquiétude cliniques physiqu avoriser à l’aide disponible. Irritabilité, les clients mière décrit la procédure et l’équipement, le client •communautaires Accompagner lapour cliente danslela reconnaissance d’autres solutions quePerceptuels le suicide. personne, à connaître sa maladie et les outils qui Cardiovasculaires Palpitations, ↑ pression artérielle, ↑ rythme cardiaque qui caractérisent aujourd’hui les attaques de Giguère-Kolment, 2012). Ce tableau consti ••Faire des démarches pour assurer un suivi en externe de façon à consolider les apprentissages qui préoccu peuventl’amélioration l’aider dans quotidien (Langlois, 2009). Suggérer des activités qui avoriseront deson l’estime de302 soi etPartie l’afrmation de soi. 3 Troubles mentaux panique.aits aider l’infrmière durant l’hospitalisation. Une Laattitude communication verbale le contenu Respiration rapide et supercielle, sensation d’oppression cogniti et in Respiratoires deconjugales. conance de laconcerne part de l’inrmière Mise en application • Encourager la discussionsont au sujet des difcultés se manieste le Les attaques de panique des épisodes soud’un message exprimé par des mots et comprend grade àsur cou • Évaluer la motivation de monsieur Capesla à chercher de l’aide de aussi façon ààajuster envers personne l’aide vaincre son auto- dans la poitrine, dyspnée, suocation, boule dans la gorge des soins Caractéristiques de l’ouvrage dains et modes de pensée spontanés qui s’accompagnent de maniesl’oral ainsi que l’écrit. Sa précision est importante PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ 2009). L’util Fatigue à l’humeur dépressive, à la privation deetsommeil et qui se manieste par l’incapacité sa priseliée en charge. stigmatisation à se réapproprier le pouvoir d’agir à Digestis L’infrmière procè tations se physiologiques laparce des peuvent que& mots prendre deset signicaconcentrer, par unecomme incapacité àtachycardie, travailler oules à prendre soin de soi, de la maison de la amille Modication de l’appétit, malaise abdominal ou sensation convulsivan (Cormier Quintal, 2009). complète l’état palpitations, des étourdissements, la dyspnée et leselon le contexte, la culture des d’être plein, nausées, brûlures d’estomac, diarrhée tions diérentes des de convuls RÉSULTATS ESCOMPTÉS INTERVENTIONS une attention par sentiment que la mort INFIRMIÈRES est imminente ENCADRÉ 12.2.

XII

ses diérences un diagnostic de e discrimination , le milieu hospi-

ion lat e Re ’aid d

nstitution contre• mple, à Saintpital Louis-H. • n santé mentale

dans les soins à la personne

Psychiatrie_Ch12.indd 302

13/03/13 3:18 PM

FIN DU MANUEL

1

1 Glossaire

GLOSSAIRE

Répertoriant pas moins de 300 défnitions, le glossaire permet une recherche rapide de mots clés, acilitant ainsi la compréhension et l’intégration des connaissances.

Acétylcholine : Neurotransmetteur excitateur du système nerveux autonome parasympa­ thique, elle déclenche la contraction musculaire, stimule l’excrétion de certaines hormones et est impliquée entre autres dans l’éveil, l’atten­ tion et la mémoire. Acide gamma-aminobutyrique (GABA) : Neurotransmetteur inhibiteur qui régule entres autres la motricité et les maniestions de l’an­ xiété en bloquant la libération d’autres neuro­ transmetteurs comme la dopamine, la noradrénaline et le glutamate. Activité électrique cérébrale : Mouvement d’ions chargés électriquement à travers la mem­ brane du neurone.

2 Références

Adaptation : Modication des onctions psy­ chiques de la personne qui, sans altérer sa nature, la rend apte à vivre en harmonie avec les nouvelles données de son milieu ou dans un nouveau milieu.

Les réérences bibliographiques utilisées pour appuyer les notions abordées dans le manuel sont répertoriées par chapitre. Elles permettent d’approondir les notions présentées et témoignent de la rigueur scientifque des contenus.

Affect : Expression ou maniestation externe d’un état émotionnel. Agente de liaison : Intervenante établissant le pont entre diérents services pour assurer une continuité dans le traitement d’un épisode de soins, notamment en situation de crise. Agent procognitif : Groupe de médicaments utilisés principalement pour le traitement des démences, an de stabiliser, voire d’améliorer sensiblement de açon transitoire les onctions cognitives des clients atteints. Âgisme : Opinions stéréotypées et discrimina­ tion envers les personnes âgées. Agoniste : Substance qui se xe sur les mêmes récepteurs cellulaires qu’une substance de réé­ rence et qui produit, au moins en partie, les mêmes eets. Agoraphobie : Anxiété liée au ait de se retrou­ ver dans des endroits ou des situations d’où une personne perçoit qu’il serait dicile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles elle ne pourrait pas trouver de secours en cas d’at­ taque de panique.

3 Index

Un index de plus de 5 000 termes permet de repérer rapidement l’inormation recherchée.

Agranulocytose : Eet indésirable grave de cer­ taines pathologies et de certains médicaments consistant en la diminution ou l’absence de leucocytes agranulocytes, ce qui augmente le risque d’inection pour le client. Aire de Broca : Aire motrice du langage habituel­ lement localisée dans le lobe rontal gauche.

G880

Glossaire

Psychiatrie_Glossary.indd 880

Aire de Wernicke : Aire de compréhension du langage et zone spécialisée du lobe temporal responsable de l’organisation des mots de açon qu’ils soient reconnus et qu’ils expriment convenablement un contenu émotionnel. Aire pariétale postérieure : Aire située immé­ diatement à l’arrière de l’aire somesthésique primaire. Sa principale onction consiste à inté­ grer les diérentes inormations somesthési­ ques et à les traduire en perception de taille, de texture et d’organisation.

Anorexie mentale : Peur maladive des consé­ quences de s’alimenter, comme prendre du poids, qui entraîne une restriction alimentaire obstinée et dangereuse. Antagoniste : Substance se xant sur les mêmes récepteurs cellulaires qu’une substance de réé­ rence, en empêchant celle­ci de produire tous ses eets habituels ou une partie de ceux­ci.

Alexie : Incapacité de lire. Alexithymie : Diculté à décrire et à exprimer ses émotions. Note : Les encadrés « Critères diagnostiques » présentés dansormes ce manuel extraits de Allèle : Une des quesont peut prendre un Psychiatric Association (2004). Mini gène l’American occupant un locus particulier sur un chro­ DSM-IV-TR. Critères diagnostiques (Washington, mosome. D.C., 2000). Traduction rançaise par J.-D. Guelf et al.thérapeutique Paris : Elsevier :Masson 384 pages. Tous Alliance QualitéSAS, et orce de la re ­ réservés. lationdroits de collaboration entre le client et le soi­ published in thede United by American gnantFirst dans la poursuite butsStates thérapeutiques. Psychiatric Publishing, a Division o American

Allostasie : Manière dontWashington, certains systèmes, Psychiatric Association, D.C. chez Copyright, l’humain,©maintiennent stabilité géné­ 2000, All rights la reserved. Used with permission. Translation o text intoeux­mêmes rench has not rale de l’organisme tout en étant been verifed or accuracy by the American très variables. Psychiatric Association.

Altruisme : Disposition à avoir et à maniester de la compassion, de la générosité, de la bien­ Chapitre 1 veillance, de la gentillesse, de l’amabilité et de la disponibilité envers autrui. Adams, L. (2008). Mental health nurses can play a

Aphasie : Diculté ou incapacité à s’exprimer (aphasie motrice) ou à comprendre le langage (aphasie sensorielle). Approche promotion cognitivo-comportementale and the Chronic Care Model. Hospital : Approche pour Quarterly, 7(1),laquelle 73-82. les interventions thé­ rapeutiques sont axées sur la modication et le Barry, M.M. (2009). Addressing the determinants o recadrage pensées comportements pro­ positivedes mental health :et Concepts, evidence and blématiques. practice. International Journal o Mental Health

Situation de santé

Jugement

clinique

Démence de type Alzheimer Chapitres à consulter 4

Évaluation de la condition mentale

17

Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

RE RE01 #

Situation de santé

Jugement

www.cheneliere.ca/fortinash http://fortinash.cheneliere.ca

Client : xxxxx Cliente : madame Geneviève Malenfant Madame Régine Portelance, âgée de 78 ans, est en hébergement depuis 8 mois pour démence de type Alzheimer. Avant d’y être admise, elle habitait avec sa fille aînée. Celle-ci avait remarqué que sa mère rangeait parfois la bouilloire électrique dans le réfrigérateur ou plaçait ses vêtements propres dans la baignoire. Elle utilisait sa brosse à dents pour se peigner et, fervente des jeux de cartes, elle demandait à sa fi lle : « Qu’est-ce que c’est, ces p’tits bouts de carton ? À quoi ça sert ? » { 1. Quel type de perte de mémoire madame Portelance présentait-elle avant d’être admise au centre d’hébergement ?

clinique

xxxxxx Une CEPI anxieuse

Bilsker, D. (2010). Le soutien à l’autogestion :

Demyttenaere, K., Bruaerts, R., Posada-Villa, J., et al. (2004). Prevalence, severity, and unmet need or treatment o mental disorders in the World Health Organization World Mental Health Surveys. JAMA, 291(21), 2581-2590. doi : 10.1001/jama.291.21.2581

réadaptation, tome 2 : Termes d’intervention et d’aide

Dixon, L.B., Dickerson, F., Bellack, A.S., et al. (2010). The 2009 schizophrenia PORT psychosocial treatment recommendations and summary statements. Schizophrenia Bulletin, 36(1), 48-70. doi : 10.1093/

axones.

INDEX

Arbre décisionnel : Outil d’aide à la résolution Maximiser les eets des soins de première ligne de problèmes procédant par questions succes­ en santé mentale. Quintessence, 2(1), janvier. sives, dont les branches matérialisent les Blouin, M., & Bergeron, C. (1997). Dictionnaire de la options selon les choix possibles.

www.dsm5.org/Pages/Deault.aspx (page consultée Amygdale (ou corps amygdaloïde) : Partie du le 4 août 2012). système limbique qui joue un rôle clé dans le onctionnement émotionnel et la régulation Anthony, W.A. (2002). Pour un système de santé axé le rétablissement : Douzeaux points de repère pour dessur réactions aectives événements. l’organisation d’ensemble desémotionnels services. Santécou­ mentale L’amygdale module les états au Québec, 27(1), 102-113. rants, tels les sentiments de colère, d’agressi­ W.A., M.J., Farkas, M.,leetmilieu al. (2004a). vité,Anthony, d’amour et Cohen, de bien­être dans La philosophie. Traduit par F. Elbouz & B. Heyden. social. nd

Bouchard, L., Montreuil, M., & Gros, C. (2010). Peer de médicaments en vente libre, 721 de pouvoir, 723, 838 sexuel, 716

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Programme / Service

36

Vos initiales

l’_, 268

guide to psychiatric rehabilitation practice. Boston : Boston University Center or Psychiatric Rehabilitation.

Australian Health Ministers (2009). National Mental Health Policy 2008. Canberra, Austr. : Australian Government Department o Health and Ageing.

Toxicomanie soins et traitements infrmiers corporelle, (2001). Trouble mental et criminalité : revue critique réorme 527 en santé mentale : Des services plus chez les adolescents, 449–450 des _, 728–731 incestueuse, A856 et continus pour une clientèle auprès des recherches Annales vulnérable. chez lesépidémiologiques. personnes âgées, 450, 754–médico- motriceaccessibles chez l’_, 537, 540–541 290administration de la santé,sommeil psychologiques, Leaccrue, point en 6(1), 34-39. 755 159(7), 487-495. suicide chez l’_, 720–721, 724, motrice excessive, 359 suicide et _, 792 792–793 stéréotypée, 707 Comeau, L., Denoncourt, J., & Desjardins, N. (2011). motriceFondation canadienne de la recherche sur les services troubles anxieux et _, 294–295 thérapie par conditionnement pédophilique, Pourquoi et comment investir en promotion de la de santéA856 (FCRSSS) (2012). Module d’enseignement. À l’_, 373 Abus de substance(s), voir aussi opérant chez voir aussi Exercice santé mentale et en prévention des troubles mentaux.physique, bas 651, les mythes de la FCRSS. [En ligne]. www.crss.ca/

Toxicomanie et Trouble(s) lié(s) trouble de défcit de l’attention/ physique Le Partenaire, 19(4), 4-12. publicationsandresources/Mythbusters/Mythbusters à une substance hyperactivité chez l’_, 704–705, récréatives, 13/03/13 3:25TeachingResources/SearchingForEvidence.aspx PM 730 chez les adolescents, 446, 449–450, 707, 712–715, 719–720, 732 Commission de la santé mentale du Canada (CSMC) réservées de la pratique infrmière, 705 (page consultée le 16 août 2012). trouble de la peur d’une 63–65, 75–77 (2009). Vers rétablissement chezleles enants, 705 et le bien-être : Cadre dysmorphie corporelle chez l’_, 818 What is the evidence on evidencepour unechez stratégie en matière de santé mentale au sérotoninergique, French, P. (2002). les emmes enceintes, 444– 322 sexuelle inappropriée, 720epistemological concern. J Adv Canada. Ottawa, Ont. : CSMC. based nursing ? An 445, 447–449 trouble des conduites chez l’_, 704 théorieNurs, de l’_,37(3), 200–201 250-257. doi : 2065 [pii] trouble envahissant du chez les personnes âgées, 450–451, Commission de la santé mentale du Canada (CSMC) thérapeutiques, 502–503 752–755 développement chez l’_, 705– des compétences, 61(2009). La mortalité (2012). Changer orientations,de changer des viesActualisation : Barr, V.J., Robinson, S., Marin-Link, B., et al. (2003). Gagné, M., & Légaré, G. par721–722 chez les les proessionnels la santé, 709, Acupuncture, 647,au 697 The expanded Chronic Care Model : An integration Stratégie en452 matière de santé mentale pour le Canada. suicide Québec : Tendances et données récentes – trouble obsessionnel-compulsi Adaptation1981-2007. [En ligne]. www.inspq.qc.ca/pd/ o concepts and strategies rom population health [En ligne]. http://strategie.commissionsantementale. critères cliniques d’un _, 430 chez l’_, 294, 705 capacité d’_, 186, 218, 228, 231, délirium et _, 478 troubles anxieux chez l’_, 704, 578, 689, 697–698 risque d’_, 86, 758 718–719 a Les réérences complètes (édition originale et édition rançaise) peuvent être consultées au http://ortinash.cheneliere.ca. déensive de l’infrmière liée à la schizophrénie et _, 349 troubles bipolaires chez l’_, 705, 720 culture du client, 211 suicide et _, 724, 794 troubles de l’alimentation chez l’_, défnition de l’_, 772 troubles amnésiques et _, 479 513–514, 516, 518, 527, 705, dysonctionnelle, 572 troubles de l’humeur et _, 260 722 habiletés d’_, 195, 350, 373, 375, troubles liés à l’_, 451, 713 troubles de l’humeur chez l’_, 20, 409 Références troubles psychotiques et _, 361– 251–252, 258, 719 inefcace, 194 362, 368 troubles de la personnalité chez l’_, mécanisme d’_, 772 violence et _, 844 388, 401 selon la théorie des transitions de Acamprosate, 468 troubles dépressis chez l’_, 705, vie, 194–195 Acceptation, attitude d’_, 650 719–720 stratégies d’_, voir Stratégie(s) Accès troubles dissociatis chez l’_, Psychiatrie_References.indd 890 14/03/13 8:13 PM331 d’adaptation aux services de santé mentale, 42– troubles du sommeil chez l’_, 719, syndrome général d’_, 228–230 43 721–722 troubles de l’_, voir Trouble(s) de guichet d’_, 23, 42–43 troubles liés à l’utilisation d’une l’adaptation Accident de travail, 780 substance chez l’_, 721 Adénosine, 539 Accident vasculaire cérébral (AVC), troubles mentaux chez l’_, 704–731 Adhésion au traitement, 599 483–484, 490 troubles psychotiques chez l’_, Adjuvant de l’anesthésie générale, 430 Accompagnateur, aspect légal de l’_, 363–364, 720–721 Adler, Alred, 566 139–140 violence chez l’_, 722–723 Adolescence Accompagnement de la Adrénaline, 171–172, 228, 230, 248, développement durant l’_, 187–193 pharmacothérapie, 664–665 292 développement interpersonnel Acétaldéhyde, 468 Adulte durant l’_ selon Sullivan, Acétate de zuclopenthixol, 604 âge _ comme stade de 190–191 Acétylcholine, 171–174, 498, 500, 539, développement, 185 troubles de l’_, 705–718 598–599 développement de l’_, 193–197 Barnes, M. (1973). Un voyage à travers la olie. Paris : Éditions du Seuil.

Index

Depuis qu’elle vit en hébergement, madame Portelance Madame répète souvent que c’est bon pour la santé de manger de la Geneviève Malenfant, âgée de 21sans ans, vient de terminer ses études en neige et de boire du pain. Elle peut rire et se fâcher soins infirmiers. Elle travaille comme raison apparente et elle marche dans le corridor pendant candidate à l’exercice de la profession environ 45 minutes en entrant dans les chambres des rmière (CEPI). Elle a terminé son autres clients. Il lui arrive même de se coucher dans d’infi leur lit d’études non sans effort parce qu’elle est fatiguée. Ces comportements sontprogramme maniet elle est très fière d’avoir enfin obtenu son diplôme. festes après le souper. { Elle se présentera à l’examen de l’OIIQ dans quelques jours. « Je suis terrorisée à l’idée de passer cet examen, 4. À la suite de l’analyse de ces les données, surtout ECOS. Jequel pourrai toujours me faire engager problème prioritaire devrait inscrit dans commeêtre clown ou éboueuse si j’échoue », dit-elle en le PTI de la cliente ? riant nerveusement. {

14/03/13 8:11 PM

{

2. D’après ces données, quel est le degré d’anxiété de madame Malenfant ?

GUIDE D’ÉTUDES Le Guide d’études accompagne le manuel et propose une série de situations d’apprentissage et de révisions éclair présentant des cas cliniques réalistes qui amènent l’étudiante à revoir et à appliquer les connaissances présentées dans les chapitres concernés. Le solutionnaire se retrouve au http://ortinash.cheneliere.ca.

3. Quel type d’anxiété la cliente montre-t-elle ? Justifiez votre réponse.

1. Quel mécanisme de défense madame Malenfant utilise-t-elle pour diminuer son degré d’anxiété devant cet important examen ?

Initiales

RÉSOLU / SATISFAIT Professionnels / Date Heure Initiales Services concernés

Signature de l’infirmière

Initiales

Programme / Service

Unité prothétique

Votre signature

démarche de soins auprès des _,

prévention théorie et les de l’_, 218 identité culturelle d’intervention, 75 des maladies chroniques : La

Autorisation de soins : Procédure judiciaire qui de la vie expériences étrangères. Québec, Qc : Ministère de 218 la Abus H., d’alcool, 431–432 immigrant, domestique (AVD), 374, Brouillet, Roberge, P., Fournier, L., et al. (2009). chez les adolescents, 446, 450 phobie sociale chez l’_, 297 Santé des Services sociaux, Direction des politiques permet d’imposer desune soins requis par l’état de 494, 742, et 744–746 Les soins en étapes, approche prometteuse pour les emmes enceintes, 445 inapte à de la vie prévention des troubles mentaux et quotidienne des orientations stratégiques. Psychiatric rehabilitation (2 ed). Charleroi, (AVQ), 253, santé d’unchez mineur ou d’un majeur le traitement des troubles anxieux et dépressis. chez les personnes âgées, 450–451, chez l’_, 18 Analyse d’interaction : Compte rendu détaillé Belgique : Socrate Éditions Promarex. 358, 374–375, 481, 490, 494, Quintessence, 1(1), octobre. consentir aux752–754 soins dans deux types de situa­ Fleury, M.J. (2009). Santé mentale en première ligne psychopharmacothérapie auprès de 713, 726–727, 730, 742, 744, et analyse critique d’une partie ou de la tota­ [éditorial]. Santé mentale au Québec, 34(1), Anthony, W.A., Cohen, M.J., Farkas, M., et al. (2004b). tions : 1) enschizophrénie cas de reus représen­ etinjustié _, la 354 l’_,19. 729–730 746–747 Coalition canadienne pour santé du mentale des aînés lité La d’un entretien avec un client, rapportant suicide et _, 792 schizophrénie chez l’_, 345, 348, réhabilitation psychiatrique. Traduit par F. Elbouz tant(CCSMA) légal (ou encore d’une absence prolongée cérébrale, (2006). Lignes directrices nationales de la électrique Fleury, M.J., &536–537 Grenier, G. (2004). Historique et720–721 enjeux troubles amnésiques et _, 489 705, & B. Heyden. Charleroi, Belgique : Socrate Éditions les paroles, les sentiments, les émotions et les électroencéphalographique, 546 ayant pour conséquence l’impossibilité de CCSMA sur la santé mentale des aînés : Évaluation et du système de santé mentale québécois. Ruptures, troubles anxieux et _, 294–295, 304 signes de la phase prémorbide de la 546 aitsPromarex. discutés. prise le en troubles charge de la àdépression. Toronto CCSMA. électromyographique, revue transdisciplinaire en santé, 10(1), 21-38. donner consentement) ; 2) pour le :majeur liés l’_, 683 schizophrénie chez l’_, 351 électrooculographique, 546 Anthony,: W.A., & Farkas, M.D. (2011).du The essential Abus deN., drogue, voirA.M., aussi situation de crise chez l’_, 772 Anhédonie Incapacité d’éprouver plaisir. inapte seulement en cas de reus catégorique. avorisant l’acceptation de l’image Combalbert, Favard, & Bouchard, M.A. Fleury, M.J., Latimer, E., & Vallée, C. (2010). La

Madame Malenfant a une élimination intestinale régulière. Le matin de l’examen, elle est plutôt constipée et se sent plus nerveuse et tendue. Juste avant l’examen écrit, elle craint d’avoir oublié tout ce qu’elle sait : « J’ai peur d’échouer », dit-elle. Lorsqu’elle réalise qu’elle est moins concentrée, elle se ressaisit et arrive à retrouver son attention. Elle sent des bouffées de chaleur l’envahir, mais n’y accorde pas d’importance. ”

{

Vos initiales

Madame Malenfant se décrit comme une personne dynamique. Même si cet examen génère un grand stress, elle croit qu’elle réussira si elle est bien préparée. Elle ajoute avec conviction que cela représente un beau défi 28/02/13 8:47 PM à relever. {

{

Guide d’études

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Guide d’études

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01/03/13 4:57 PM

1. ÉVALUATION DE LA CONDITION MENTALE L’évaluation de la condition mentale peut être réalisée au cours d’un entretien formel ou par observation du fonctionnement quotidien du client. Pour chacun de ces éléments, l’infi rmière note ses observations en utilisant des qualificatifs permettant d’en faire une description la plus obj ective possible TABLEAU 1.1.

Tableau 1.1 | Aide-mémoire pour réaliser l’examen de l’évaluation de la condition mentalea

GUIDE DE STAGE

Apparence Apparence physique

Poids proportionnel, maigreur, obésité, malformations physiques, signes distinctifs, tatouages, cicatrices

Présentation générale (habillement, tenue, hygiène, maquillage, état des cheveux et des ongles)

Propre, méticulosité excessive, extravagante, négligée, maniérée, inappropriée, désordonnée

Expression faciale

Calme, souriante, confuse, perplexe, en alerte, figée, tendue

Contact visuel

Bon, fuyant, absent, fi xe

Attitude

Coopérative, hostile, perplexe, dramatique, méfiante, familière, séductrice, irritable, tonique, mutisme, puérile, fermée, évasive, arrogante, théâtrale, ambivalente, désinhibée

De consultation acile, ce petit guide reprend les contenus essentiels, pratiques et synthétisés du manuel afn de répondre aux questions que l’étudiante peut se poser en cours de stage.

Comportement moteur Activité motrice

2

_Ch01.indd 2

Normale, agitation, ralentissement, rigidité, catatonie

▲

N°

19:00

10.1177/1078390309333544 Action neuroleptique, 347

Boudreau, F. (1984). De l’asile à la santé mentale. Autoactualisation : Réalisation de stéroïdes anabolisants,de 443soi, de son difculté de socialisation chez l’_, Les soinsphysique, psychiatriques : histoire et institutions. Activité(s) Dubé, F. (2006). Les modèles intégrés de gestion 444, 515, 709, 716 652 et de potentiel. d’évaluation, 75 Montréal : Éditions coopératives Albert Saint-Martin.

I926

CONSTATS DE L’ÉVALUATION Heure

Signature de l’infirmière

aspects légaux liés à l’_, 155

setting. Issues in Mental Health Nursing, 31(9), 589Development, process, and fnding. J Am Psychiatr Authenticité Capacité à demeurer sincèrement de :médicaments sur ordonnance, 724–731 du client, 155 598. doi : 10.3109/01612841003793049 Nurses Assoc, 15(2), 101-110. doi : 450–451 dépression d’un parent et eet sur voir Violence soi­même au cours de la relation avec l’aidé. Acte violent,

soins et traitements infrmiers dans l’évaluation d’un _, 196 Aect, 81, 83, 345 abrasé, 358 défnition de l’_, 246 émoussé, 81, 252, 355, 358, 486, 758 inapproprié, 358–359, 394 labile, 81 mobilisable, 81 plat, 252, 355, 394 positi, 747 Aection médicale, voir aussi Maladie démence due à une _, 484–487 dysonction sexuelle due à une _, A855 interaction entre trouble mental et _, 688–690 trouble dû à une _, 680 trouble psychotique dû à une _, 361 troubles de l’humeur induits par une _, 260 troubles du sommeil liés à une _, 544 Afrmation de soi, 116–117, 374–375 techniques d’_, 408 Âge(s) adulte comme stade de développement, 185 avancé comme stade de développement, 185 de la vie, théorie des _, 194 Agence de la santé publique du Canada, 707, 722 Agent adrénergique, 730 antiparkinsonien, 485 d’intervention physique, 847 de liaison, 580, 661, 806 de substitution, 463 inectieux, 348 procogniti, 632–635 stressant, 367, 513, 771 Âgisme, 214, 742, 829 Agitation, 258, 271–272, 300, 410, 435–436, 438–443, 482, 487, 501, 622, 843, 847 psychomotrice, 253 vespérale, 175 Agnosie, 482 Agoniste, 172 de la dopamine, 174, 349, 607 Agoraphobie, 294, 296, 302–303, 751 sans antécédent de trouble panique, 296 trouble panique avec _, 296, 683, 686 Agranulocytose, 602, 607 Agression, voir aussi Violence aspects légaux liés à l’_, 155 physique, 780 risque d’_, 86 sexuelle, 780, 820, 825, 837–843 Agressivité, 357, 361, 367, 486, 501, 615, 707, 717, 720, 779, 818– 819, 843 crise d’_, A867 évaluation et _, 89 expression de l’_, 780 gestion de l’_, A867 physique, 843 verbale, 843 Ail, supplément d’_, 697 Aire motrice

Troubles anxieux

Extrait

Date

Drew, B.L., & Delaney, K.R. (2009). National survey o

d’opiacés, 435 349, 449–450 Acte criminel tâche. support among inpatients in an adult mental health psychiatric mental health advanced practice nursing :

3

Psychiatrie_Index.indd 926

2. Madame Portelance montrait-elle des signes d’apraxie ? Justifiez votre réponse.

2013-06-18

D’Amour, D., Goulet, L., Labadie, J.F., et al. (2008). A model and typology o collaboration between proessionals in healthcare organizations. BMC Health Services Research, 8, 188. doi : 10.1186/1472-6963-8-188

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3. Quel terme désigne l’incapacité de la cliente à Chapitre à consulter reconnaître les cartes à jouer ? 12

Corrigan, P.W., Mueser, K.T., Bond, G.R., et al. (2008). Principles and practice o psychiatric rehabilitation : An empirical approach. New York : Guilord Press.

Benbow, A. (2007). Mental illness, stigma, and the Arborisation synaptique : Ramication des media. J Clin Psychiatry, 68(suppl. 2), 31-35.

R890

http://fortinash.cheneliere.ca

Cliente : madame Régine Portelance

ca/pd/strategie-text-r.pd (page consultée le 3 août 2012).

Promotion, 11(3), 4-17. Approche globale (ou approche holistique) : Bédard, D., Lazure, D., &sur Roberts, C.A. (1962). Rapport Soins et services basés une vision entière la Commission hôpitaux plus que de ladepersonne dontd’étude le toutdes représente psychiatriques. Québec, Qc : Ministère de la Santé la somme de ses composantes biologiques, psy­ du Québec. chologiques, socioculturelles et spirituelles.

Baronet, A.M. (1999). Factors associated with caregiver burden in mental illness : A critical review o the research literature. Clin Psychol Rev, 19(7), 819841. doi : 10.1016/S0272-7358(98)00076-2

SA SA A10 #

2

Anxiété : État de tension, d’appréhension ou sentiment de atalité imminente qui résulte de la perception que des infuences extérieures

de submerger la personne et son RÉFÉRENCES DEmenacent L’ÉDITION FRANÇAISEa intégrité.

Akathisie : Symptôme qui se manieste par l’impossibilité de rester en place, un besoin irrésistible de bouger, l’irritabilité, l’agitation.

Guide de stage

01/03/13 2:49 P

Caractéristiques de l’ouvrage

XIII

TABLEAUX ET ENCADRÉS SPÉCIFIQUES

Collecte des données

Questions systémiques sur le système amilial – Tableau 20.5 . . . . . . . . . . 579 Risque de dépression chez la personne âgée – Tableau 26.5 . . . . . . . . . . . . 748

Aide-mémoire pour réaliser l’examen de l’état mental – Tableau 4.3 . . . . . . 83

Risque suicidaire chez la personne âgée – Encadré 26.8 . . . . . . . . . . . . . . . 761

Analyse de la situation – Encadré A.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A858

Schizophrénie et autres troubles psychotiques – Encadré 14.5 . . . . . . . . . .364

Analyse de la situation – Encadré 28.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 801

Signes d’une condition stable – Encadré 17.15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504

Défcits neurologiques – Tableau 17.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .493

Signes avorables pour la réadaptation – Encadré 16.16 . . . . . . . . . . . . . . .469

Échelle d’appréciation des symptômes positis et négatis – Tableau 14.4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .356

Signes de rétablissement – Encadré 11.8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275

Échelle de manie de Young – Tableau 11.6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 Éléments à considérer pour déterminer le risque de violence – Encadré 29.17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .845 Éléments à évaluer au cours de l’entrevue – Encadré 19.5 . . . . . . . . . . . . . .545 Éléments à évaluer auprès d’un client inecté par le VIH et atteint d’un trouble anxieux, de l’adaptation ou dépressi majeur – Tableau 24.5 . . . . .694

Signes de rétablissement – Encadré 12.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310 Signes de rétablissement – Encadré 13.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .334 Signes de rétablissement – Encadré 14.10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376 Signes de rétablissement – Encadré 15.21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412 Signes de rétablissement – Encadré 18.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Signes de rétablissement – Encadré 19.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

Estimation de la dangerosité du passage à l’acte – Tableau 28.5 . . . . . . . . 798

Signes de rétablissement – Encadré 29.18 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .848

Évaluation de la condition mentale de la personne âgée – Tableau 26.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745

Suggestions de questions pour évaluer la dimension psychosociale – Encadré 4.5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Évaluation de la condition mentale d’un jeune enant – Encadré 25.14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727

Suggestions de questions pour évaluer les habitudes de vie et l’autonomie onctionnelle – Encadré 4.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80

Évaluation de la situation particulière de la cliente atteinte d’un trouble de l’alimentation – Tableau 18.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521

Suggestions de questions pour aire le dépistage des risques – Encadré 4.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86

Évaluation des maniestations du trouble de la personnalité – Encadré 15.16. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .403

Suggestions de questions pour reconstituer l’histoire de santé – Encadré 4.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Évaluation des relations et des processus mentaux du client atteint d’un trouble de la personnalité – Encadré 15.17 . . . . . . . . . . . . . . . .405

Test de dépistage de l’alcoolisme CAGE – Encadré 16.14 . . . . . . . . . . . . . . . 455

Évaluation des relations sociales – Tableau 8.10. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .200

Troubles de l’adaptation – Tableau 10.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236

Évaluation des résultats du programme d’activités thérapeutiques – Encadré 17.13 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503

Troubles de l’humeur – Tableau 11.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262

Évaluation du client à l’aide de la démarche de restructuration cognitive – Encadré 20.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 Évaluation globale – Encadré 13.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Évaluation infrmière ciblée en situation de crise – Encadré 27.4 . . . . . . . . . 775

Troubles cognitis – Encadré 17.10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491

Variables liées au traitement – Encadré 21.5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR

Évaluation spécifque selon le trouble – Encadré 13.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . 328

Abus, dépendance, intoxication et sevrage – Encadré 16.4 . . . . . . . . . . . . .430

Exemples de questions à poser – Encadré 29.8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .833

Attaque de panique – Encadré 12.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295

Exemples de questions associées à l’évaluation du client – Encadré 17.14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .503

Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité – Encadré 15.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388

Exemples de questions pour l’évaluation selon le modèle transactionnel du stress – Encadré 10.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231

Démence de type Alzheimer – Encadré 17.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480

Forces, intérêts et buts évalués par le client – Encadré 23.2 . . . . . . . . . . . .664

Délirium dû à des étiologies multiples – Encadré 17.7. . . . . . . . . . . . . . . . . .488

Index de sévérité de l’insomnie – Tableau 19.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547

Démence due à d’autres aectations médicales générales – Encadré 17.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .484

Inventaire d’anxiété de Beck – Tableau 12.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .303

Démence due à des étiologies multiples – Encadré 17.5. . . . . . . . . . . . . . . . 487

Observations au cours des visites à domicile – Encadré 23.1. . . . . . . . . . . .664

Démence vasculaire – Encadré 17.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .483

XIV

Tableaux et encadrés spécifques

Épisode dépressi majeur – Encadré 11.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Épisode hypomaniaque – Encadré 11.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Épisodes maniaque et mixte – Encadré 11.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256 État de stress aigu – Encadré 12.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300 État de stress post-traumatique – Encadré 12.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .299 Hypersomnie primaire – Encadré 19.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Insomnie primaire – Encadré 19.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542

Prévention de la consommation de substances psychoactives chez l’adolescent – Encadré 25.12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 722 Prévention des rechutes et maîtrise des phases aiguës – Encadré 14.8 . . . 370 Principaux eets indésirables d’un traitement par antidépresseurs – Encadré 21.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614 Scénario de protection en cas de violence conjugale – Encadré 29.11. . . . .836 Traitement au lithium – Encadré 21.10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618

Personnalité antisociale – Encadré 15.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396

Traitement du trouble de défcit de l’attention/ hyperactivité – Encadré 21.13. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631

Personnalité dépendante – Encadré 15.12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399

Traitement par benzodiazépines – Encadré 21.12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624

Personnalité évitante – Encadré 15.11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .399

Traitement par inhibiteurs de cholinestérases – Encadré 21.14 . . . . . . . . . . 633

Personnalité histrionique – Encadré 15.8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397

Traitement par médicaments psychotropes – Encadré 21.4 . . . . . . . . . . . . .600

Personnalité limite (borderline) – Encadré 15.7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .396

Troubles de l’adaptation – Encadré 10.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

Personnalité narcissique – Encadré 15.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .398

Troubles de l’alimentation – Tableau 18.7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524

Personnalité obsessionnelle-compulsive – Encadré 15.13 . . . . . . . . . . . . . .400

Utilisation de techniques non pharmacologiques – Encadré 26.7 . . . . . . . . 752

Personnalité paranoïaque – Encadré 15.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .393 Personnalité schizoïde – Encadré 15.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .394 Personnalité schizotypique – Encadré 15.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .395

Plan de soins et traitements infrmiers

Retard mental – Encadré 25.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705

Anorexie mentale – PSTI 18.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523

Schizophrénie – Encadré 14.3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352

Démence de type Alzheimer – PSTI 17.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .504

Syndrome de Gilles de la Tourette – Encadré 25.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 712

Insomnie liée à un trouble dépressi majeur – PSTI 19.1. . . . . . . . . . . . . . . . 552

Trouble amnésique – Encadré 17.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489

Trouble de défcit de l’attention/hyperactivité – PSTI 25.1 . . . . . . . . . . . . . . 732

Trouble autistique – Encadré 25.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707 Trouble d’anxiété de séparation – Encadré 25.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711 Trouble de défcit de l’attention/hyperactivité – Encadré 25.6 . . . . . . . . . . . 714 Troubles de l’adaptation – Encadré 10.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Troubles de l’alimentation – Encadré 18.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518

Trouble dépressi majeur et trouble d’anxiété généralisée – PSTI 23.1 . . . .668 Trouble dépressi majeur récurrent et dépendance à l’alcool et aux opiacés – PSTI 16.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .469 Troubles de l’adaptation avec humeur dépressive – PSTI 10.1 . . . . . . . . . . . 239 Trouble panique avec agoraphobie et dépendance à une substance – PSTI 24.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .686

Trouble des conduites – Encadré 25.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 717 Trouble dysthymique – Encadré 11.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Trouble oppositionnel avec provocation – Encadré 25.7 . . . . . . . . . . . . . . . . 716 Trouble réactionnel de l’attachement de la première ou de la deuxième enance – Encadré 25.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 710 Trouble somatisation – Encadré 13.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321

Pratiques infrmières suggérées Aborder la sexualité au moment de l’entrevue – Encadré A.2 . . . . . . . . . A857 Accompagner et encadrer le client à risque de violence – Tableau 29.14 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .846 Accompagner la personne présentant un trouble mental dans son cheminement – Tableau 3.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Enseignement au client et à ses proches Description de l’électroconvulsivothérapie – Encadré 21.15. . . . . . . . . . . . . 637 Données pouvant aire l’objet d’un dialogue – Encadré 28.7 . . . . . . . . . . . .802 Eets indésirables majeurs d’un traitement par antipsychotiques – Encadré 21.7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .609 Gestion des hallucinations, des idées délirantes et du stress – Encadré 14.7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .368 Implication des proches dans les soins à la personne ayant un trouble mental – Encadré 3.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Pratiques d’hygiène du sommeil – Encadré 19.7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .548

Accompagner le client ayant un trouble anxieux – Tableau 12.6 . . . . . . . . .306 Accompagner le client ayant un trouble de l’adaptation – Tableau 10.3 . . . 238 Accompagner le client ayant un trouble de la personnalité – Encadré 15.18. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Accompagner le client ayant un trouble du sommeil – Tableau 19.2 . . . . . .548 Accompagner le client dans la gestion autonome de sa médication – Encadré 23.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .665 Accompagner le client en psychopharmacothérapie – Encadré 21.3 . . . . . .599 Accompagner le client traité par benzodiazépines – Encadré 21.11 . . . . . . . 624 Accompagner un client atteint d’un trouble de la personnalité et d’un autre trouble mental – Tableau 24.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .684 Tableaux et encadrés spécifques

XV

Ajuster les objectis du traitement en collaboration avec le client et ses proches – Encadré 25.16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731 Appliquer les principes sous-jacents à toute intervention infrmière en prévention du suicide – Encadré 28.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .804

Préparer la fn de la relation avec le client – Encadré 5.2 . . . . . . . . . . . . . . . 108 Proposer au client de tenir un rapport quotidien des pensées dysonctionnelles – Tableau 11.11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

Appliquer des mesures pour réduire les craintes – Encadré 3.5. . . . . . . . . . . 62

Proposer des approches non pharmacologiques pour réduire la détresse psychologique – Tableau 26.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 746

Communiquer avec les clients ayant des besoins particuliers – Encadré 5.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Proposer des stratégies pour satisaire les besoins du client – Tableau 8.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

Conserver son équilibre en situation de crise – Tableau 27.2 . . . . . . . . . . . . 782

Reconnaître et désamorcer les signes avant-coureurs de la violence – Encadré 29.16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .844

Dépister la violence amiliale – Encadré 29.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 831 Eectuer le suivi de l’électroconvulsivothérapie – Encadré 21.16 . . . . . . . . 637 Eectuer le suivi de la psychopharmacothérapie – Encadré 21.2 . . . . . . . .599 Encourager la gestion personnelle – Tableau 19.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .549 Être empathique – Encadré 5.4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Évaluer et encourager la santé mentale positive – Encadré 8.1 . . . . . . . . . . 187 Évaluer et expliquer les soins à prodiguer selon l’âge de l’enant – Tableau 8.6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Évaluer et prévenir les problèmes de santé mentale chez l’adulte – Tableau 8.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Évaluer et prévenir les problèmes de santé mentale chez la personne âgée – Tableau 8.11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Évaluer et surveiller le traitement des troubles anxieux – Encadré 12.8 . . .308 Évaluer la difculté de la cliente à ne pas recourir à un comportement compensatoire après l’ingestion d’aliments – Encadré 18.3. . . . . . . . . . . . . 527 Évaluer sa propre perception des troubles mentaux – Encadré 9.2 . . . . . . . 213

S’évaluer et se connaître – Encadré 5.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Signaler un enant au Directeur de la protection de la jeunesse – Encadré 29.12. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 837 Soutenir l’enant en situation de crise – Tableau 27.1. . . . . . . . . . . . . . . . . . 774 Soutenir la personne âgée atteinte de schizophrénie – Tableau 26.10 . . . . 759 Soutenir la personne âgée ayant un trouble de l’humeur – Encadré 26.4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 750 Soutenir la personne âgée ayant un trouble somatoorme – Tableau 26.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 757 Soutenir la personne âgée en sevrage de benzodiazépines – Tableau 26.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 755 Soutenir le client qui songe à dévoiler son trouble – Encadré 2.2 . . . . . . . . . 39 Soutenir un client ayant une réaction catastrophique – Tableau 17.2 . . . . .482 Soutenir une personne atteinte d’un trouble cogniti – Tableau 17.8 . . . . . .499 Utiliser l’entretien motivationnel pour avoriser un changement de comportement – Tableau 20.7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .582

Évaluer si le client et ses proches sont prêts à déterminer leurs orces – Encadré 3.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Favoriser l’autonomie du client atteint de schizophrénie ou d’un trouble psychotique – Tableau 14.8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .369

Psychopharmacothérapie

Gérer l’environnement et avoriser les relations interpersonnelles – Tableau 14.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370

Antidépresseurs recommandés pour le trouble dépressi majeur – Tableau 11.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269

Intervenir auprès d’adolescents dépressis – Encadré 25.11 . . . . . . . . . . . . 720

Comparaison pharmacocinétique d’antipsychotiques de première génération à action prolongée – Tableau 21.2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .605

Intervenir auprès d’enants et d’adolescents ayant des problèmes de santé mentale – Tableau 25.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 728

Dépendances – Encadré 16.15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 467

Intervenir auprès d’un client atteint d’un trouble anxieux et d’un trouble lié à une substance – Tableau 24.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685

Dysonctions sexuelles – Encadré A.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A860

Intervenir auprès d’un client atteint de troubles comorbides – Tableau 24.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .692

Indications des anticonvulsivants approuvées au Canada (chez l’adulte) : traitement des troubles bipolaires – Tableau 21.10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618

Intervenir auprès d’un client ayant un trouble de l’humeur – Tableau 11.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

Indications des antidépresseurs approuvées au Canada (chez l’adulte) – Tableau 21.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611

Intervenir auprès d’une cliente atteinte d’un trouble de l’alimentation – Tableau 18.8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525

Indications des antipsychotiques de deuxième et de troisième générations approuvées au Canada (chez l’adulte) – Encadré 21.6 . . . . . . .602

Intervenir auprès des proches d’une personne suicidaire – Encadré 28.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .804

Indications des benzodiazépines approuvées au Canada (chez l’adulte) – Tableau 21.14. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623

Intervenir auprès du client ayant un trouble somatoorme, actice ou dissociati – Tableau 13.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332

Particularité du traitement des troubles anxieux chez la personne âgée – Encadré 26.6. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 751

Interagir avec l’équipe interdisciplinaire – Tableau 28.8. . . . . . . . . . . . . . . .807

Principales caractéristiques des anticonvulsivants – Tableau 21.11. . . . . . . 619

Intervenir en cours de sevrage – Tableau 16.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463

Principales caractéristiques des antidépresseurs – Tableau 21.7 . . . . . . . . 612

Orienter adéquatement le client – Encadré A.4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A858

Principales caractéristiques des antipsychotiques – Tableau 21.1 . . . . . . . .604

XVI

Tableaux et encadrés spécifques

Dyssomnies – Tableau 19.4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .550

Principales caractéristiques des anxiolytiques et hypnotiques – Tableau 21.15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627

Situation clinique

Principales caractéristiques des inhibiteurs de cholinestérases – Tableau 21.17 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632

Schizophrénie indiérenciée – SC 14.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 376

Principales caractéristiques des psychostimulants et de l’atomoxétine – Tableau 21.16 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .630

Trouble d’anxiété généralisée avec attaques de panique – SC 12.1 . . . . . . . 310

Trouble bipolaire I – SC 11.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

Principales caractéristiques du lithium – Tableau 21.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . 615

Trouble de la personnalité antisociale – SC 15.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

Traitement des eets extrapyramidaux – Tableau 21.5 . . . . . . . . . . . . . . . . 607

Trouble de la personnalité limite – SC 15.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415

Troubles anxieux – Encadré 12.7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307

Trouble dépressi majeur récurrent – SC 11.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

Troubles bipolaires – Encadré 11.7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272

Trouble dépressi majeur récurrent et urgence suicidaire – SC 28.1 . . . . . .808

Trouble de défcit de l’attention/hyperactivité – Encadré 25.15 . . . . . . . . . . 730

Trouble schizoaecti – SC 14.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Troubles de la personnalité – Encadré 15.20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410

Trouble somatisation – SC 13.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335

Troubles somatoormes, actices et dissociatis – Encadré 13.7 . . . . . . . . . 333

Symptômes cliniques Recherche pour une pratique fondée sur des résultats probants Efcacité des antipsychotiques – Encadré 14.9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Expérience de la douleur chez les proches aidants de personnes atteintes d’une démence de type Alzheimer ou de maladies apparentées – Encadré 17.12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .499 Potentiel de rémission pour le trouble de la personnalité limite – Encadré 15.15 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401 Relaxation par la musique – Encadré 19.8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Thérapie amiliale pour les clientes atteintes de troubles de l’alimentation – Encadré 18.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Utilité du milieu thérapeutique – Encadré 20.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .587

Relation d’aide Accompagner la personne victime de violence sexuelle – Encadré 29.15. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 842

Anorexie mentale – Tableau 18.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Boulimie mentale – Tableau 18.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 520 Caractéristiques de l’anxiété : symptômes et maniestations – Tableau 12.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .302 Caractéristiques des troubles de l’adaptation : symptômes et maniestations courantes – Encadré 10.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Critères cliniques pour le diagnostic du syndrome métabolique – Tableau E.1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .A872 Dépression chez les adolescents – Encadré 25.10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 719 Indices de violence – Encadré 29.7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833 Maniestations cliniques des atteintes précoce et tardive de la schizophrénie – Tableau 26.9. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 758 Signes et symptômes associés à la consommation d’alcool et d’autres substances psychoactives – Tableau 16.5 . . . . . . . . . . . . . . . . .454 Signes laissant présager la présence d’un trouble concomitant – Encadré 24.2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .685

Adapter la relation thérapeutique au client anxieux – Encadré 12.1 . . . . . . 291

Symptômes cliniques caractéristiques de la schizophrénie et des troubles psychotiques par catégorie – Encadré 14.4 . . . . . . . . . . . . .363

Adapter la relation thérapeutique au client atteint de schizophrénie – Encadré 14.6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .367

Symptômes comportementaux et cognitis de la démence associée au sida – Encadré 24.3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .690

Adopter une attitude empathique et respectueuse – Encadré 29.6. . . . . . . 832

Symptômes de sevrage de l’alcool – Encadré 16.7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .434

Encourager un client atteint d’un trouble de l’humeur – Encadré 11.6 . . . . . 267

Symptômes de sevrage des benzodiazépines – Encadré 16.8 . . . . . . . . . . .435

Établir une distance proessionnelle – Encadré 23.4. . . . . . . . . . . . . . . . . . .665

Symptômes de sevrage des dépresseurs du système nerveux central – Encadré 16.5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431

Être empathique avec le client atteint d’un trouble actice – Encadré 13.8. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Être empathique et encourageante avec la personne suicidaire et ses proches – Encadré 28.4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .800 Favoriser une relation efcace avec un client ayant un trouble de la personnalité – Encadré 15.19. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .409 Orir une aide culturellement sécurisante – Encadré 9.4. . . . . . . . . . . . . . . 217

Symptômes de sevrage des opiacés – Encadré 16.9. . . . . . . . . . . . . . . . . . .436 Symptômes de stress en situation de crise – Encadré 27.3 . . . . . . . . . . . . . 773 Syndrome d’alcoolisation œtale – Tableau 16.3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .446 Troubles anxieux chez les enants et les adolescents – Encadré 25.9 . . . . . 719 Troubles dépressis – Tableau 11.3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Tableaux et encadrés spécifques

XVII

TABLE DES MATIÈRES PARTIE

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques         3

234 Services non institutionnels                         44 24 Clientèles particulières                                   45 241 Personnes sans abri                                45 242 Personnes en prison                                47

CHAPITRE 1 Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

CHAPITRE 3 Principes de la pratique infrmière en santé mentale

11 Survol historique des soins en psychiatrie et en santé mentale au Québec                             6 111 Du début de la colonie à 1961                         6 112 De 1962 à 1988                                     7 113 De 1989 à 2004                                    7 114 De 2005 à aujourd’hui                               8 12 Concepts de base                                       10 121 Problème de santé mentale                          10 122 Trouble mental                                    10 123 Santé mentale positive                             14 124 Déterminants de la santé mentale                    14 13 Champs d’intervention                                   17 131 Promotion de la santé mentale                       17 132 Prévention des troubles mentaux                     18 133 Implications pour la pratique infrmière                 20 14 Réorme des services en santé mentale                     22 141 Responsabilité populationnelle                       22 142 Niveaux de services                                22 143 Piliers de la transormation des services               24 144 Défs de la pratique infrmière en santé mentale         26

31 Pensée infrmière en santé mentale                         54 32 Habiletés et compétences de l’infrmière                     54 321 Principes directeurs                                54 322 Considérations cliniques importantes                  57 33 Enjeux infrmiers en santé mentale                         60 331 Gérer les craintes                                  60 332 Privilégier le « plus ou moins » plutôt que le « tout ou rien »                                   61 333 Éviter les réactions évaluatives                       62 334 Proposer des solutions plutôt que résoudre des problèmes                                    63 335 Distinguer les observations des interprétations          63 34 Activités réservées de l’infrmière en santé mentale           63 341 Relation thérapeutique                             64 342 Évaluation de la condition physique et mentale et évaluation des troubles mentaux                   64 343 Surveillance clinique et utilisation des mesures de contention et d’isolement                         64 344 Suivi infrmier                                     64 345 Continuité et qualité des soins                       65 346 Soutien et développement de la pratique               65 35 Démarche de soins                                      65 351 Collecte des données – Évaluation initiale              65 352 Analyse et interprétation des données                 66 353 Planifcation des soins                              66 354 Exécution des interventions                          66 355 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                                66

CHAPITRE 2 Santé mentale et services dans la communauté 21 Concept de communauté                                 34 211 Santé publique                                    34 212 Santé communautaire                              35 22 Objectis des soins communautaires                        36 221 Promotion et prévention                             36 222 Continuité et partage des soins                       36 223 Intégration sociale                                 37 224 Accompagnement de la amille                       39 23 Milieux d’intervention et services                          39 231 Milieux de vie dans la communauté                   40 232 Accès aux services de santé mentale                  42 233 Services institutionnels de traitement et de réadaptation                                 43

XVIII

Table des matières

CHAPITRE 4 Évaluation de la condition mentale 41 Exercice infrmier et évaluation de la condition physique et mentale                                     74 411 Activité réservée de l’infrmière                      74 412 Défnition et objectis de l’évaluation                  75 413 Types d’évaluation                                 75

42 Sources d’inormation et moyens d’évaluation                76 421 Données subjectives et objectives                    76 422 Autres sources d’inormation                        76 423 Moyens d’évaluation                               77 43 Contenu de l’évaluation                                  78 431 Histoire de santé                                  78 432 État de santé physique                              78 433 Examen de l’état mental                            80 434 Dimension psychosociale                            85 435 Dépistage des risques                              86 436 Données provenant de grilles et d’échelles d’évaluation                                      87 44 Contextes de pratique et situations particulières              88 441 Contextes de pratique                              88 442 Évaluation dans des situations particulières             88 45 Constats d’évaluation                                    89 451 Jugement clinique et expertise                       90 452 Pensée critique                                    90 453 Problèmes prioritaires en soins inrmiers et diagnostics médicaux                            90 454 Modèles conceptuels et recueil de diagnostics inrmiers                            91 455 Plan thérapeutique inrmier                          91 46 Documentation au dossier                                91 461 Formulaires d’évaluation initiale                      91 462 Utilisation de grilles et d’échelles d’évaluation          92 463 Évaluation en cours d’évolution                       92 47 Collaboration interproessionnelle                          92 48 Pratique avancée                                        93 CHAPITRE 5 Communication et relation thérapeutique 51 Communication                                        100 511 Facteurs qui infuencent la communication             103 52 Communication et entretien avec le client                   104 521 Alliance thérapeutique                            104 53 Relation inrmière-client                                106 531 Phases de la relation inrmière-client                 106 54 Modes de communication                                108 541 Communication verbale                            108 542 Communication non verbale                        108 55 Types de communication                                109 551 Communication intrapersonnelle                     109 552 Communication interpersonnelle                     110 56 Principes de la communication thérapeutique                114 561 Rôle de l’inrmière dans la communication thérapeutique                       114 562 Attitudes et habiletés                             114 563 Habiletés de communication particulières             118

564 Techniques qui améliorent la communication          119 57 Enjeux de la communication thérapeutique                 123 571 Résistance                                     123 572 Transert                                       123 573 Contre-transert                                 123 574 Dépassement des limites                         124 575 Durée du séjour                                 124 576 Attitudes et comportements nuisibles               124 577 Clientèles particulières                           127 CHAPITRE 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques 61 Principes éthiques ondamentaux                        136 611 Autonomie                                     136 612 Bienaisance et non-malaisance                   136 613 Justice distributive                              136 62 Instances liées à l’éthique dans la pratique inrmière        137 63 Aspects légaux de la pratique inrmière en santé mentale    138 631 Grands mouvements de désinstitutionalisation        138 64 Droits des clients                                     139 641 Droit de choisir le proessionnel ou l’établissement    139 642 Droit d’être accompagné et assisté                 139 643 Droit d’accès au dossier                           140 644 Droit à la condentialité du dossier                 140 645 Droits au consentement et au reus de soins          141 65 Autorisation de soins                                  143 66 Gardes préventive, provisoire et en établissement           144 661 Garde préventive                                144 662 Garde provisoire                                 145 663 Garde en établissement                           146 664 Droits des clients sous garde                      146 67 Mesures de contrôle                                   147 671 Isolement, contentions et substances chimiques       147 672 Règles d’application                              147 673 Intervention planiée et intervention non planiée     148 68 Protection des personnes inaptes                        148 681 Mesures de protection                           149 682 Régimes en matière criminelle                     150 69 Responsabilité proessionnelle                          151 691 Connaître la réglementation de son champ de compétence et les normes de soins               151 692 Documenter les dossiers                          151 693 Respecter la condentialité et le secret proessionnel  152 694 Prévenir les autes proessionnelles                 153 695 Détenir une assurance responsabilité proessionnelle  154 610 Responsabilité des clients                              155

Table des matières

XIX

PARTIE

842 Théories                                        199 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     202

Dimensions biopsychoso­ ciales de la santé mentale et des troubles mentaux         161 CHAPITRE 7 Neurobiologie et santé mentale

71 Neurosciences et désordres mentaux                      164 72 Anatomie onctionnelle                                  164 721 Encéphale                                       165 73 Neurophysiologie                                      169 731 Cellules nerveuses                                169 732 Fonctionnement électro chimique du neurone           170 733 Description des principaux neurotransmetteurs         171 734 Rôle clinique des neurotransmetteurs                 173 74 Système nerveux et autres systèmes                      174 741 Psychoneuro-immunologie                          175 742 Neuroendocrinologie                              175 743 Chronobiologie                                   175 744 Neurogénétique                                  176 745 Technologie des cellules souches                    176 746 Neuroplasticité                                   177 75 Neuro-imagerie                                        177 751 Échographie                                     177 752 Tomodensitométrie                               177 753 Tomographie par émission de positrons et tomographie d’émission monophotonique                        178 754 Imagerie par résonance magnétique                  178 76 Soins inrmiers psychiatriques et neurobiologie              178

CHAPITRE 9 Culture et santé mentale 91 Dénition et objectis des soins ethnoculturels               210 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     210 92 Infuences de la culture sur la santé mentale                210 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     211 921 Santé mentale et modèles étiologiques               211 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     213 922 Signications des troubles mentaux                  213 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     215 93

94

95 96

923 Maniestations des troubles mentaux selon les cultures  215 Compétence culturelle et sécurité culturelle en santé mentale                                      216 931 Sécurité culturelle et minorités                      216 Communautés ethniques du Québec et psychiatrie           217 941 Communautés immigrantes                         218 942 Réugiés                                        219 943 Premières Nations et Inuits                         219 Genre et santé mentale                                 219 Culture et psychotropes                                 220

PARTIE CHAPITRE 8 Développement et vieillissement de la personne 81 Concepts et dénitions                                  184 811 Dimensions du développement                      184 812 Facteurs de développement                         185 813 Stades de développement                          185 814 Développement et santé mentale                    185 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     187 82 Développement de l’enant et de l’adolescent                187 821 Théories                                        187 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     192 83 Développement de l’adulte                               193 831 Théories                                        193 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     196 84 Vieillissement et développement de la personne âgée         198 841 Processus de vieillissement                         198

XX

Table des matières

Troubles mentaux                 225 CHAPITRE 10 Stress et troubles de l’adaptation

101 Dénition du stress                                    228 1011 Syndrome général d’adaptation (Hans Selye)          228 1012 Modèle transactionnel d’adaptation au stress         230 1013 Stress, réadaptation sociale et problèmes de santé    231 102 Locus de contrôle                                     232 103 Promotion de la santé et gestion du stress                 232 1031 Stress et soutien aecti                         232 1032 Résolution de problèmes                          232 1033 Approche cognitivo-comportementale               233 1034 Relaxation                                     234 1035 Méditation                                     234 1036 Vie équilibrée                                   234 104 Troubles de l’adaptation                                234 1041 Étiologie                                       234 1042 Épidémiologie                                  235

1043 Description clinique                              235 105 Démarche de soins                                    236 1051 Collecte des données – Évaluation initiale            236 1052 Analyse et interprétation des données              236 1053 Planifcation des soins                            236 1054 Exécution des interventions                       238 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     238 1055 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                              239 CHAPITRE 11 Troubles de l’humeur 111 Caractéristiques générales                              246 112 Étiologie                                             246 1121 Théories biologiques                             247 1122 Théories psychosociales                          248 113 Épidémiologie                                        251 114 Description clinique                                    252 1141 Troubles dépressis                              252 1142 Troubles bipolaires                               255 1143 Autres spécifcations diagnostiques                 258 1144 Troubles de l’humeur induits par une aection médicale générale ou une substance                260 115 Pronostic                                            260 1151 Troubles dépressis                              260 1152 Troubles bipolaires                               260 116 Démarche de soins                                    261 1161 Collecte des données – Évaluation initiale            261 1162 Analyse et interprétation des données                                    265 1163 Planifcation des soins                            265 1164 Exécution des interventions                       266 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                266 1165 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             275 CHAPITRE 12 Troubles anxieux 121 Caractéristiques de l’anxiété                            288 1211 Mécanismes de déense                          288 1212 Stades de l’anxiété                              290 1213 Typologie des réactions anxieuses                  290 122 Étiologie                                             292 1221 Théorie biologique                               292 1222 Théorie psychodynamique                        293 1223 Théorie comportementale                         293

1224 Théorie cognitivo-comportementale                 293 123 Épidémiologie                                        293 1231 Prévalence                                     293 1232 Variations culturelles                             294 1233 Comorbidité                                    294 124 Description clinique                                    295 1241 Attaques de panique                             295 1242 Trouble panique                                 295 1243 Phobies                                        296 1244 Trouble obsessionnel-compulsi                    297 1245 État de stress post-traumatique                    298 1246 État de stress aigu                               300 1247 Trouble d’anxiété généralisée                      300 125 Pronostic                                            300 126 Démarche de soins                                    302 1261 Collecte des données – Évaluation initiale            302 1262 Analyse et interprétation des données              304 1263 Planifcation des soins                            304 1264 Exécution des interventions                       305 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     305 1265 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             310 CHAPITRE 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs 131 Caractéristiques générales                              318 132 Étiologie                                             318 1321 Théorie biologique                               318 1322 Théorie psychanalytique                          318 1323 Théorie comportementale                         319 1324 Théorie cognitive                                319 133 Épidémiologie                                        319 134 Description clinique                                    320 1341 Troubles somatoormes                           320 1342 Troubles actices                                324 1343 Troubles dissociatis                             325 135 Pronostic                                            327 136 Démarche de soins                                    327 1361 Collecte des données – Évaluation initiale            327 1362 Analyse et interprétation des données              329 1363 Planifcation des soins                            329 1364 Exécution des interventions                       331 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     331 1365 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             334

Table des matières

XXI

CHAPITRE 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques 141 Caractéristiques générales                              344 1411 Évolution du concept                             344 1412 Théories contemporaines                         344 142 Étiologie                                             346 1421 Facteurs biologiques                             346 1422 Facteurs environnementaux                       348 143 Épidémiologie                                        350 144 Description clinique                                    350 1441 Apparition et évolution de la schizophrénie           350 1442 Symptômes                                    352 1443 Pronostic                                      357 145 Sous-types de la schizophrénie et autres troubles psychotiques                                  357 1451 Schizophrénie de type paranoïde                   357 1452 Schizophrénie de type désorganisé                 358 1453 Schizophrénie de type catatonique                  358 1454 Schizophrénie de type indiérencié                 359 1455 Schizophrénie de type résiduel                     359 1456 Trouble schizophréniorme                        360 1457 Trouble schizoaecti                            360 1458 Trouble délirant                                 360 1459 Trouble psychotique bre                          360 14510 Trouble psychotique partagé (olie à deux)            361 14511 Trouble psychotique dû à une aection médicale générale                               361 14512 Trouble psychotique induit par une substance         361 14513 Trouble psychotique non spécifé                   362 146 Démarche de soins                                    362 1461 Collecte des données – Évaluation initiale            362 1462 Analyse et interprétation des données              365 1463 Planifcation des soins                            365 1464 Exécution des interventions                       366 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     366 1465 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             375 CHAPITRE 15 Troubles de la personnalité 151 Caractéristiques générales                              388 1511 Critères diagnostiques généraux                   389 152 Étiologie                                             390 1521 Théories reudiennes                             390 1522 Théories de la relation d’objet                      391 1523 Théories biologiques                             392 153 Épidémiologie et description clinique                      393 1531 Troubles de la personnalité du groupe A             393

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Table des matières

1532 Troubles de la personnalité du groupe B             395 1533 Troubles de la personnalité du groupe C             397 1534 Troubles de la personnalité non spécifés             399 154 Pronostic                                            401 155 Démarche de soins                                    402 1551 Collecte des données – Évaluation initiale            402 1552 Analyse et interprétation des données              404 1553 Planifcation des soins                            404 1554 Exécution des interventions                       406 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     406 1555 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             411 CHAPITRE 16 Troubles liés à une substance 161 Caractéristiques générales                              424 1611 Défnitions des termes clés                        424 1612 Fondements neurobiologiques de la dépendance      425 162 Étiologie                                             427 1621 Facteurs individuels                              427 1622 Facteurs situationnels                            429 1623 Facteurs environnementaux                       429 163 Description clinique                                    430 1631 Dépresseurs du système nerveux central            430 1632 Stimulants du système nerveux central              437 1633 Perturbateurs du système nerveux central           440 1634 Principaux médicaments psychotropes              442 1635 Stéroïdes (androgènes et anabolisants)              442 164 Épidémiologie                                        443 1641 Conséquences de l’abus de substances psychoactives chez certains groupes                444 165 Pronostic                                            452 166 Démarche de soins                                    453 1661 Collecte des données – Évaluation initiale            453 1662 Analyse et interprétation des données              455 1663 Planifcation des soins                            457 1664 Exécution des interventions                       458 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     458 1665 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             468 CHAPITRE 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques 171 Caractéristiques générales                              478 1711 Démence                                      478 1712 Délirium                                       478 1713 Troubles amnésiques                             479

172 Démences                                           479 1721 Démences irréversibles                           479 1722 Démences réversibles                            487 173 Autres troubles cognitis                               487 1731 Trouble cogniti léger                             487 1732 Délirium                                       488 1733 Troubles amnésiques                             489 174 Démarche de soins                                    490 1741 Collecte des données – Évaluation initiale            490 1742 Analyse et interprétation des données              496 1743 Planifcation des soins                            497 1744 Exécution des interventions                       497 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     497 1745 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             502 CHAPITRE 18 Troubles de l’alimentation 181 Caractéristiques des troubles de l’alimentation              512 182 Étiologie                                             513 1821 Facteurs biologiques                             513 1822 Facteurs socioculturels                           514 1823 Facteurs psychologiques                          514 1824 Facteurs amiliaux                               515 1825 Cercle vicieux des troubles de l’alimentation          515 183 Épidémiologie                                        516 184 Description clinique                                    517 185 Pronostic                                            518 186 Démarche de soins                                    519 1861 Collecte des données – Évaluation initiale            519 1862 Analyse et interprétation des données              520 1863 Planifcation des soins                            520 1864 Exécution des interventions                       522 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     522 1865 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             527 CHAPITRE 19 Troubles du sommeil 191 Caractéristiques générales                              536 1911 Structure du sommeil                            536 1912 Rythmes circadiens                              538 192 Étiologie                                             538 1921 Facteurs biologiques et physiques                  539 1922 Facteurs psychologiques et psychiatriques           540 1923 Facteurs socioculturels                           540 1924 Facteurs environnementaux                       540

193 Épidémiologie                                        540 1931 Dyssomnies                                    540 1932 Parasomnies                                   541 194 Description clinique                                    541 1941 Dyssomnies                                    541 1942 Parasomnies                                   543 1943 Troubles du sommeil liés à un autre trouble ou à une substance                              544 195 Pronostic                                            545 196 Démarche de soins                                    545 1961 Collecte des données – Évaluation initiale            545 1962 Analyse et interprétation des données              546 1963 Planifcation des soins                            546 1964 Exécution des interventions                       547 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     547 1965 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             551

PARTIE

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique       559 CHAPITRE 20 Modèles et stratégies thérapeutiques

201 Considérations générales                               562 2011 Défnition de la psychothérapie                    562 2012 Types de psychothérapies                         563 2013 Approches éclectique et intégrative                 564 2014 Thérapie brève                                  564 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     565 202 Perspective psychodynamique                           565 2021 Thérapie d’orientation psychodynamique             566 2022 Apport et limites de la perspective psychodynamique    566 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     567 203 Perspectives comportementale et cognitive                567 2031 Perspective comportementale                     567 2032 Évolution des perspectives cognitive et comportementale                             569 2033 Apport et limites des perspectives comportementale et cognitive                     574 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     574 204 Perspective humaniste                                 575 2041 Thérapie d’orientation humaniste                   575 2042 Apport et limites de la perspective humaniste        576 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     576 205 Psychothérapie interpersonnelle                         576

Table des matières

XXIII

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

                    577

206 Approche amiliale systémique                          577 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     578

215 Stabilisateurs de l’humeur                              614 2151 Lithium                                        615 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     616

207 Entretien motivationnel                                 580 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     581

2152 Anticonvulsivants                               617 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     621

208 Intervention de soutien                                 581 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     583

216 Anxiolytiques et hypnotiques                            622 2161 Benzodiazépines                                622 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     624

209 Approche de résolution de problèmes                     583 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     585 2010 Milieu thérapeutique                                   585 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     586 2011 Thérapie de groupe                                    587 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     591

CHAPITRE 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques 211 Enjeux de la psychopharmacothérapie                     598 2111 Rétablissement                                 598 2112 Mécanismes d’action des médicaments psychotropes                                   598 212 Responsabilités de l’infrmière liées à la psychopharmacothérapie                            599 2121 Partenariat et adhésion au traitement               599 2122 Évaluation et surveillance                         600 213 Antipsychotiques                                      601 2131 Mécanismes d’action                             601 2132 Indications                                     601 2133 Efcacité clinique                                602 2134 Autres indications potentielles                     603 2135 Pharmacocinétique et posologie                    603 2136 Eets indésirables                               603 2137 Contre-indications                               608 2138 Interactions                                    608 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     608 214 Antidépresseurs                                      609 2141 Mécanismes d’action                             609 2142 Indications                                     611 2143 Efcacité clinique                                611 2144 Autres indications potentielles                     611 2145 Pharmacocinétique et posologie                    611 2146 Eets indésirables                               613 2147 Contre-indications                               613 2148 Interactions                                    613 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     614

XXIV

Table des matières

2162 Buspirone                                      624 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     625 2163 Hypnotiques non benzodiazépiniques                625 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     626 2164 Autres anxiolytiques et hypnotiques                626 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     629 217 Psychostimulants et atomoxétine                         629 2171 Mécanismes d’action                            629 2172 Indications                                     629 2173 Efcacité clinique                                629 2174 Autres indications potentielles                     629 2175 Pharmacocinétique et posologie                    630 2176 Eets indésirables                               630 2177 Contre-indications                               631 2178 Interactions                                    631 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     631 218 Agents procognitis                                    632 2181 Inhibiteurs de cholinestérases                     632 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     633 2182 Mémantine                                     634                     634

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

219 Autres thérapies biologiques                            635 2191 Électroconvulsivothérapie                         635 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     636 2192 Autres traitements pour les troubles de l’humeur      637 CHAPITRE 22 Approches complémentaires et parallèles en santé mentale 221 Caractéristiques générales                              644 2211 Origine des approches complémentaires et parallèles en santé                            644 2212 Modèles et approches actuels                     645 2213 Enjeux                                         647

222 Approches complémentaires et parallèles en santé : classication et utilisation en santé mentale                648 2221 Taxonomie et classication du National Center or Complementary and Alternative Medicine         648 2222 Produits naturels                                648 2223 Approches corps-esprit                           650 2224 Pratique aisant appel à la manipulation et aux mouvements du corps : la massothérapie         652 2225 Autre approche complémentaire et parallèle en santé : le toucher thérapeutique                 652 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     653

CHAPITRE 23 Soins infrmiers et suivis dans la communauté 231 Responsabilités de l’inrmière dans la communauté          660 2311 Éducation à la santé                             660 2312 Coordination des soins                           661 2313 Interventions en situation de crise                  662 232 Suivis à domicile                                      663 2321 Évaluation de l’environnement                     664 2322 Évaluation des besoins                           664 2323 Accompagnement de la pharmacothérapie           664 2324 Sécurité et mesures préventives                   665 233 Suivis auprès de clientèles particulières                   665 2331 Soins aux personnes sans abri                     666 2332 Soins aux personnes en prison                     667

PARTIE

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques         675

CHAPITRE 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants 241 Caractéristiques générales                              678 2411 Dénitions des termes et des concepts              678 242 Étiologie et interdépendance des maniestations            680 2421 Étiologie générale                               680 2422 Interdépendance des maniestations                681 243 Description clinique et réquence observée des combinaisons de troubles comorbides et concomitants       681 2431 Combinaisons de plusieurs troubles mentaux et exemples                                    681 2432 Troubles concomitants et exemples                 683 2433 Combinaison d’un trouble mental et d’une aection physique                        688 244 Démarche de soins                                    691 2441 Collecte des données – Évaluation initiale            693 2442 Analyse et interprétation des données              695

2443 Planication des soins                            695 2444 Exécution des interventions                       696 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     696 2445 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             697 CHAPITRE 25 Enants et adolescents 251 Caractéristiques générales                              704 252 Troubles de la première enance, de la deuxième enance ou de l’adolescence                             705 2521 Retard mental                                  705 2522 Troubles envahissants du développement            706 2523 Troubles liés à l’attachement                      709 2524 Tics                                           712 2525 Décit de l’attention et comportements perturbateurs  713 253 Autres troubles mentaux                               718 2531 Troubles anxieux                                718 2532 Troubles de l’humeur                             719 2533 Schizophrénie et autres troubles psychotiques        720 2534 Troubles liés à l’utilisation d’une substance           721 2535 Troubles du sommeil                             721 2536 Troubles de l’alimentation                         722 254 Violence                                             722 2541 Intimidation                                    722 255 Automutilation                                        723 256 Suicide                                              724 257 Démarche de soins                                    724 2571 Collecte des données – Évaluation initiale            725 2572 Analyse et interprétation des données                                    727 2573 Planication des soins                            727 2574 Exécution des interventions                       728 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     728 2575 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             731 CHAPITRE 26 Personnes âgées 261 Situation de la population âgée                          740 2611 Population âgée immigrante et diérences culturelles                                     741 2612 Facteurs infuant sur la santé                      741 262 Évaluation de l’état de santé de la personne âgée           744 2621 Évaluation de l’état onctionnel                    744 2622 Évaluation de la condition mentale                  745 263 Particularités des troubles mentaux                       745

Table des matières

XXV

2631 Détresse psychologique et stress                   745                     746

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

2632 Troubles de l’humeur                             747 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     748 2633 Troubles anxieux                                750                     751

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

2634 Troubles liés à l’abus de substances                 752 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     753 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

                    754

2635 Troubles somatoormes                           755                     755

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

2636 Schizophrénie                                   757                     759

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

2637 Suicide                                        760 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     761

PARTIE

Interventions infrmières en situation de crise              767 CHAPITRE 27 Situation de crise

271 Évolution du concept de crise                            770 272 Facteurs infuençant la crise                             771 2721 Facteurs de stabilisation ou compensatoires : modèle d’Aguilera                               771 2722 Facteurs précipitants, acteurs contribuants et acteurs de protection                          772 273 Caractéristiques de la crise                             773 2731 Objectis des interventions inrmières               773 2732 Issues possibles de la crise                        774 2733 Crise psychosociale                              775 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     776 2734 Crise psychopathologique et urgence psychiatrique    779                     779

SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

2735 Crise psychotraumatique                          780 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     781 2736 Catastrophes d’origine naturelle ou humaine          781 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     782 2737 Stratégies de prévention                          783

XXVI

Table des matières

CHAPITRE 28 Suicide 281 Caractéristiques générales                              790 282 Étiologie                                             790 2821 Théories biologiques et environnementales           790 2822 Théories psychologiques                          791 2823 Théorie sociologique                             791 283 Épidémiologie                                        792 2831 Hommes                                       792 2832 Jeunes de 15 à 24 ans                            792 2833 Personnes âgées de 65 ans et plus                  793 2834 Populations autochtones                          793 2835 Personnes homosexuelles, bisexuelles ou transsexuelles                                794 2836 Personnes ayant un trouble mental                 794 2837 Personnes ayant un problème de dépendance         794 2838 Personnes ayant un problème de santé physique      794 284 Description clinique                                    795 2841 Processus de la crise suicidaire                    795 2842 Facteurs associés au suicide                       795 2843 Dangerosité du passage à l’acte                    797 2844 Mythes concernant le suicide                      798 285 Pronostic                                            799 286 Démarche de soins                                    800 2861 Collecte des données − Évaluation initiale            800 2862 Analyse et interprétation des données              802 2863 Planication des soins                            802 2864 Exécution des interventions                       803 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     803 2865 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             807 CHAPITRE 29 Violence 291 Caractéristiques générales                              816 292 Étiologie                                             817 2921 Facteurs individuels                              818 2922 Facteurs relationnels, communautaires et sociétaux    820 293 Violence amiliale                                     821 2931 Violence conjugale                               821 2932 Violence amiliale envers les enants                824 2933 Violence amiliale envers les personnes âgées        827 294 Démarche de soins                                    831 2941 Collecte des données – Évaluation initiale            831 2942 Analyse et interprétation des données              834 2943 Planication des soins                            835

2944 Exécution des interventions                       836 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     836 2945 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution                             837 295 Violence sexuelle                                      837 2951 Description                                     838 2952 Facteurs de risque spécifques                     838 2953 Épidémiologie                                  839 2954 Conséquences chez les victimes                    839 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS                     840 296 Violence et troubles mentaux                            843 2961 Description                                     843 2962 Facteurs de risque spécifques                     843 2963 Épidémiologie                                  844 2964 Soins et traitements                             844 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

                    845

ANNEXE A Troubles sexuels A1 Caractéristiques générales                             A852 A11 Défnitions des concepts clés                     A852 A2 Dysonctions sexuelles                                A852 A21 Étiologie                                      A852 A22 Épidémiologie                                  A854 A23 Description clinique                             A855 A24 Troubles mentaux et sexualité                     A855 A25 Pronostic                                      A856 SOINS ET TRAITEMENTS INFIRMIERS

                  A856

A26 Soins et traitements en interdisciplinarité           A859 ANNEXE B Évaluation globale du fonctionnement                     A863

ANNEXE C Examen de Folstein sur l’état mental                      A864 ANNEXE D Approche Oméga D1 Historique                                          A866 D2 Fondements d’Oméga : valeurs et principes              A866 D3 Situation de travail                                  A867 D31 Appréciation du degré d’alerte                  A867 D4 Grille du potentiel de dangerosité                     A867 D5 Pyrami de d’interventions                             A868 D51 Pacifcation                                   A868 D52 Trêve                                         A868 D53 Requête alpha                                 A868 D54 Recadrage                                    A869 D55 Alternative                                    A869 D56 Option fnale                                   A869 D57 Intervention physique                           A870 D58 Révision postévénement                        A870 ANNEXE E Syndrome métabolique E1 Évaluation initiale                                    A872 E2 Interventions infrmières                              A873 ANNEXE F Échelle d’évaluation des symptômes extrapyramidaux (ESRS) F1 Questionnaire : parkinsonisme, akathisie, dystonie et dyskinésie                                A872 F2 Examen                                            A873 F3 Impression clinique globale                           A878

Table des matières

XXVII

PARTIE

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques CHAPITRE 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs       4 CHAPITRE 2

Santé mentale et services dans la communauté               32 CHAPITRE 3

Principes de la pratique infrmière en santé mentale         52 CHAPITRE 4

Évaluation de la condition de santé mentale                  72 CHAPITRE 5

Communication et relation thérapeutique                     98 CHAPITRE 6

Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques         134

chAPITRE

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

Écrit par : Hélène Provencher, in, Ph D (sciences infrmières) D’après un texte de : Patricia A Holoday Worret, MSN, APRN, PMHCNS

Guide d’études – RE14

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

d’expliquer les événements marquants des principales périodes historiques de l’évolution des soins en psychiatrie et en santé mentale au Québec ;

■

de déinir ce qu’est un problème de santé mentale et un trouble mental ;

■

d’expliquer les acteurs et les dimensions de la santé mentale positive ;

■

de nommer les axes qui sont à la base de l’évaluation multiaxiale du DSM-IV-TR ;

■

4

de déinir la promotion de la santé mentale en l’illustrant à l’aide d’une intervention inirmière ;

Partie 1

■

■

■

de distinguer les trois niveaux de prévention des troubles mentaux en illustrant chacun à l’aide d’une intervention inirmière ; d’expliquer la stigmatisation à l’égard des personnes ayant des troubles mentaux et les interventions inirmières contribuant à réduire ce phénomène ; de décrire les interventions inirmières destinées aux personnes ayant des troubles mentaux modérés, d’une part, et aux personnes ayant des troubles mentaux graves, d’autre part ;

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

■

■

■

■

de déinir le principe de responsabilité populationnelle ainsi que les trois lignes de services en santé mentale ; d’expliquer ce qu’est l’expérience de rétablissement ; d’énumérer les services qui ont partie de la gamme essentielle des services orientés vers le rétablissement ; d’expliquer les déis de la pratique inirmière en santé mentale

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées

explorent les tendances actuelles

1

sont infuencées par

sont

contribue à

vise à

exige

est à la ois

assure

implique

et

pour créer

dont

utilise

Chapitre 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

5

PORTRAIT Jade-Maude Gouin Jade-Maude Gouin, âgée de 17 ans, vient d’être admise à l’unité de soins psychiatriques. On l’a trouvée errant dans un parc en pleine nuit. Elle est enceinte de 36 semaines. Elle manieste des symptômes de trouble délirant et elle s’est inigé des blessures superfcielles à l’abdomen à l’aide d’un bâton pointu. L’infrmière qui la reçoit constate que les problèmes de Jade-Maude doivent être priorisés et traités dans le cadre d’une collaboration entre plusieurs services, dont obstétrique, médecine-chirurgie et psychiatrie.

1.1

Survol historique des soins en psychiatrie et en santé mentale au Québec

1.1.1

Du début de la colonie à 1961

En Nouvelle-France, au début de la colonie, un climat de tolérance prévaut à l’égard des personnes ayant des troubles mentaux la plupart d’entre elles vivant dans la communauté et leurs amilles (Fleury & Grenier, 2004). À cette époque, ces personnes sont désignées comme étant olles ou lunatiques. Le traitement comprend des saignées pour rétablir l’équilibre entre les humeurs, lesquelles correspondaient alors au sang, à la bile noire, à la bile jaune et à la lymphe. L’hypothèse du dérèglement des humeurs remonte à l’Antiquité et aux travaux d’Hippocrate environ 400 av. J.-C. Elle coexiste au Moyen-Âge et à la Renaissance avec l’idée que la olie est l’œuvre du Diable et qu’elle requiert l’exorcisme ou divers châtiments corporels (p. ex., la torture). Ces personnes sont alors considérées comme incapables de gérer leurs avoirs ; c’est le roi qui assume la garde de leurs biens et les profts générés servent à entretenir les malades eux-mêmes et leur amille. Lorsque les personnes olles représentent un danger pour la amille ou la communauté, elles sont mises à l’écart de la société dans des prisons ou d’autres lieux où elles côtoient des prostitués, des sans-abri et des criminels. Aucun traitement n’est oert dans ces divers milieux, et les crises de olie sont maîtrisées à l’aide de chaînes ou d’autres mesures coercitives. Avec le xixe siècle, la olie est redéfnie dans un cadre médical. À cette époque, l’idée d’un traitement moralement humain et d’un environnement

6

Partie 1

sain (p. ex., un lieu de soins localisé à la campagne) s’impose de plus en plus. Le médecin rançais Philippe Pinel (1745-1826) a joué un rôle majeur dans cette réorme des soins qui est à l’origine des asiles psychiatriques érigés dans la deuxième moitié du xix e siècle au Québec FIGURE 1.1 . Il s’agit de l’Asile de Beauport en 1845, actuellement l’Institut de santé mentale de Québec, et de l’Asile de Saint-Jean-de-Dieu en 1873, aujourd’hui l’Hôpital Louis-H. Laontaine-Institut universitaire en santé mentale. À partir de la dernière décennie du xixe siècle, les communautés religieuses assurent l’administration de ces deux asiles, et cela jusqu’au début des années 1960. Quant au Protestant Hospital or the Insane, devenu l’Hôpital Douglas, il voit le jour en 1881 et dessert la clientèle anglophone (Fleury & Grenier, 2004). Au fl des années, d’importantes dérives du système asilaire apparaissent, notamment le surpeuplement, l’utilisation de mesures de contrôle (p. ex., les mesures de contention) plutôt que de traitement ainsi que la suppression des droits des personnes internées. Cette période est d’ailleurs désignée comme étant celle du grand renermement, l’internement à l’asile étant de longue durée et même à vie dans plusieurs cas (Boudreau, 1984). Il aut remarquer que l’Institut Albert-Prévost (1955) et le Allan Memorial Institute (1943) se démarquent en orant des soins à une clientèle sourant de troubles mentaux plus légers (p. ex., des névroses) que celle internée dans les asiles (p. ex., des psychoses) ainsi que des approches de traitement issues de la psychanalyse. Touteois, les travaux du Dr Donald Ewen Cameron au Allan Memorial Institute de Montréal, inancés par la Central Intelligence Agency (CIA) et portant sur le lavage de cerveau au cours de la période 1956-1963, ont ait scandale ; quelques-unes des personnes concernées ont d’ailleurs reçu une compensation fnancière à la suite de poursuites judiciaires (Boudreau, 1984). Finalement, le recours aux premiers antipsychotiques et neuroleptiques marque la fn de cette période, la chlorpromazine (Largactilmd) ayant été le

FIGURE 1.1 Philippe Pinel croyait en un traitement des troubles mentaux empreint de compassion et de patience plutôt que de cruauté et de violence.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

premier médicament utilisé pour traiter les personnes ayant des psychoses et dont l’usage au Québec remonte à 1953.

1.1.2

De 1962 à 1988

La Révolution tranquille caractérise la décennie 1960 au Québec. L’émergence de l’État-providence et la séparation entre l’Église catholique et l’État sont à la base d’une série de changements dans la société québécoise, dont les services oerts aux personnes ayant des troubles mentaux. En 1961, la publication du livre Les fous crient au secours (Pagé, 1961) décrie l’institutionnalisation massive des personnes ayant des troubles mentaux et l’inadéquation du système asilaire pour orir un véritable traitement. Cet ouvrage est à l’origine de la commission Bédard, dont le rapport (Bédard, Lazure & Roberts, 1962) a conduit à la ermeture de plus du quart des lits psychiatriques au Québec et à la première vague de désinstitutionnalisation. Le retour dans la communauté des personnes atteintes de troubles mentaux s’accompagne de diverses mesures, incluant la création des services de psychiatrie dans les hôpitaux généraux et la mise en place de ressources résidentielles dans la communauté. La sectorisation est l’approche utilisée pour organiser les services psychiatriques, recoupant la notion de psychiatrie de secteur ou de psychiatrie communautaire. À cette fn, des établissements sont désignés pour assumer la responsabilité clinique, et des équipes interdisciplinaires (p. ex., des infrmières, des psychologues, des psychiatres, des travailleurs sociaux, des ergothérapeutes) sont mises en place pour couvrir les services à orir sur un territoire donné, de l’hospitalisation de la personne à son retour dans la communauté (Fleury & Grenier, 2004). Cette première vague de désinstitutionnalisation coïncide également avec l’arrivée sur le marché de plusieurs antipsychotiques et antidépresseurs et avec le mouvement de l’antipsychiatrie. Les psychiatres Ronald Laing et David Cooper sont considérés comme les pères de ce mouvement qui rejette la démarcation entre le normal et le pathologique et la relation de pouvoir du soignant sur le soigné. Dans cette optique, l’asile devrait disparaître pour permettre aux malades de retrouver et d’exercer leurs droits et à la société de les accueillir et de reconnaître leur potentiel. Le livre de Mary Barnes (1973), Un voyage à travers la folie, donne un aperçu des méthodes de traitement utilisées dans ce domaine. La deuxième vague de désinstitutionnalisation au Québec est ortement marquée par les travaux de la commission Castonguay-Nepveu et couvre la période allant de 1971 à 1988. Le centre hospitalier psychiatrique devient un lieu de traitement parmi d’autres, les centres hospitaliers généraux (p. ex., les unités d’hospitalisation, les cliniques externes

de psychiatrie) et les centres locaux de services communautaires (CLSC) étant de plus en plus impliqués dans l’ore de services aux personnes ayant des troubles mentaux. Une autre orte tendance est la démédicalisation de la maladie mentale, dont le recours de plus en plus grand au terme santé mentale qui renvoie à l’importance des conditions sociales (p. ex., la pauvreté) sur l’apparition et l’évolution du trouble mental de même qu’à la présence de orces chez la personne atteinte, en dépit du trouble mental. Par ailleurs, plusieurs organismes communautaires voient le jour dans les années 1980 et orent divers services, dont de l’aide aux amilles et du soutien à la réintégration proessionnelle. Des ressources et des options de traitement dans la communauté qui se distancient des soins oerts dans le système hospitalier apparaissent également au cours de cette période, et le mouvement de déense des droits des personnes ayant des troubles mentaux prend de plus en plus d’ampleur. De plus, la productivité et la rentabilité des services deviennent des préoccupations majeures, et les gestionnaires jouent un rôle de plus en plus grand dans la mise en place de mesures liées à la perormance et à la qualité des services. La désinstitutionnalisation entraîne plusieurs retombées positives dont la démystifcation des troubles mentaux, des approches plus humaines de traitement et la mise en place de nouvelles ressources dans la communauté. Les aspects négatis de la désinstitutionnalisation comprennent le syndrome de la porte tournante, soit la répétition du schéma de retour dans la communauté-hospitalisation, de même que l’accroissement du ardeau amilial, de l’itinérance et des problèmes avec la justice chez les personnes ayant des troubles mentaux (Dorvil & Guttman, 1997). De plus, le manque de services dans la communauté et la ragmentation des services représentent d’importants reins à la désinstitutionnalisation. Finalement, certains auteurs mentionnent deux autres vagues de désinstitutionnalisation, soit de 1989 à 1996 et de 1997 à 2002 6 .

1.1.3

1

La commission CastonguayNepveu est notamment à l’origine de la Loi sur l’assurance maladie. Un résumé des travaux et des répercussions est présenté sur le site du gouvernement du Québec, au www.revolutiontranquille. gouv.qc.ca/index.php?id= 104&tx_ttnews%5Btt_ news%5D=174&cHash= a7ca929dd3520ac6cc addc452dc2f8ac.

6 Le chapitre 6, Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques, décrit les quatre phases de désinstitutionnalisation

De 1989 à 2004

En 1989, le Québec adopte la Politique de santé mentale (PSM) (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 1989) qui repose sur une approche biopsychosociale de la santé mentale TABLEAU 1.1. La création de l’Association des groupes d’intervention en déense des droits en santé mentale du Québec (AGIDD-SMQ) en 1990 est l’une des importantes retombées de la PSM. En s’appuyant sur le nouveau développement des réseaux intégrés de services en santé mentale, la PSM place la personne et ses proches au centre des services, et privilégie la décentralisation et la diversifcation des services de même que la mise en commun des responsabilités à l’égard des services à orir sur un territoire Chapitre 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

7

TABLEAU 1.1

Principales orientations de la Politique de santé mentale

ORIENTATION

EXEMPLES

Assurer la primauté de la personne.

• Individualisation et continuité des soins • Protection des droits

Accroître la qualité des services.

• Formation continue des intervenants • Soutien à la recherche

Atteindre l’équité des services sur le plan régional.

• Augmentation de l’offre de services de pédopsychiatrie en régions éloignées

Chercher des solutions dans le milieu de vie.

• Participation active des membres de la famille dans l’offre de soins à la personne

Consolider le partenariat en misant sur le potentiel des divers acteurs.

• Personnes utilisatrices, proches, intervenants • Collaboration entre les secteurs des services sociaux et de santé

L’AGIDD-SMQ regroupe près de 25 organismes répartis dans toutes les régions du Québec (www.agidd.org).

2 Les grandes orientations du prochain Plan d’action en santé mentale 2012-2017 sont présentées dans le chapitre 2, Santé mentale et services dans la communauté

donné, incluant le réseau communautaire et public — centre hospitalier, CLSC —, ainsi que divers secteurs liés à la santé mentale comme le logement, le travail et l’éducation. Touteois, le centre hospitalier demeure le principal établissement à partir duquel les services sont dispensés au cours des années qui suivent la mise en application de la PSM, et les services oerts dans la communauté s’avèrent insufsants, peu diversifés et ragmentés (Fleury & Grenier, 2004). Pour pallier ces lacunes, de nouvelles orientations ministérielles sont proposées et fgurent dans le premier Plan d’action pour la transformation des services de santé mentale (MSSS, 1998). L’une des mesures ciblées consiste à allouer plus de onds aux services oerts dans la communauté, et cela comparativement aux services d’hospitalisation. Il est ainsi prévu de consacrer 60 % du budget en santé mentale à des services oerts en consultation externe, par les organismes communautaires et les CLSC. Ce premier plan d’action a principalement pour objecti la mise en place d’une gamme essentielle et variée de services destinés aux personnes ayant des troubles mentaux graves. Ces services comprennent le suivi dans la communauté, l’intervention en situation de crise, le soutien pour répondre aux besoins de subsistance, le traitement dans la communauté, l’hospitalisation, l’entraide entre pairs, le soutien aux amilles et aux proches ainsi que le développement des secteurs du loisir, de l’éducation et de l’intégration au travail. Durant la décennie 1990, désignée comme la décennie du cerveau (the decade of the brain aux États-Unis), la recherche sur la biologie du cerveau est en eervescence, l’émergence de nouvelles technologies liées à l’étude des neurosciences

8

Partie 1

contribuant largement à l’avancement des connaissances dans ce domaine. Dans la oulée de ces travaux, le consensus prévaut à l’égard de l’étiologie multiactorielle des troubles mentaux, ceuxci découlant de la combinaison de acteurs d’ordre neurobiologique (p. ex., la génétique, l’activité des neurotransmetteurs), psychologique, social, culturel et environnemental, la combinaison de ces acteurs étant propre à chaque personne. À la fn des années 1990, le MSSS met sur pied un groupe d’appui, ormé d’experts en santé mentale, qui le conseille dans la mise en place des mesures liées à l’implantation du premier plan d’action (MSSS, 2000). En complément à cette initiative, la tenue d’un orum national permet notamment de aire ressortir des cibles prioritaires d’action pour guider l’amélioration des services en santé mentale (MSSS, 2001). Touteois, le rapport du vérifcateur général du Québec, paru en 2003, dresse un portrait peu reluisant de l’organisation des services en santé mentale (Vérifcateur général du Québec, 2003). Outre le sous-fnancement des services, le manque de mesures d’éva luation de la qualité de ceux-ci et de surveillance de l’état de santé de la population, ainsi que la rareté des services oerts aux personnes ayant des troubles mentaux modérés, comme les troubles dépressis et les troubles anxieux, ont partie des principales lacunes relevées. Le second plan d’action en santé mentale (PASM) au Québec, le PASM 2005-2010, cherche à corriger ces lacunes.

1.1.4

De 2005 à aujourd’hui

Reconnaissant la santé mentale comme une priorité nationale, le PASM 2005-2010 (MSSS, 2005) représente un important tournant dans l’organisation des services en santé mentale au Québec : il mise sur les services de première ligne, oerts à l’ensemble de la population, comme voie d’accès à l’ensemble des services en santé mentale et comme le lieu de traitement et d’intégration des soins à orir à la personne 2 . Cet accent sur les services de première ligne en santé mentale s’explique, entre autres, par le ait qu’une personne sur six a un problème de santé mentale au Québec, d’où l’importance d’accroître l’accessibilité aux services (MSSS, 2005). Les ser­ vices de première ligne s’adressent à des clientèles très variées, incluant les personnes qui sont en situation de détresse sans avoir un trouble mental, les personnes atteintes de troubles modérés (p. ex., des troubles anxieux, des troubles dépressis) et celles qui ont un trouble mental grave (p. ex., un trouble de schizophrénie, un trouble bipolaire). La consolidation des services de première ligne est d’ailleurs une orientation privilégiée tant à l’échelle internationale (World Health Organization & World Organization o Family Doctors [WHO/WONCA], 2008) que canadienne (Commission de la santé

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

mentale du Canada [CSMC], 2009, 2012) ; elle est au cœur des réormes des services sociosanitaires entreprises dans d’autres pays, dont les États-Unis (New Freedom Commission on Mental Health [NFCMH], 2003), l’Angleterre (Department o Health, 1999) et l’Australie (Australian Health Ministers, 2009). Le PASM 2005-2010 a également pour but d’améliorer les mesures de prévention en matière de suicide auprès de l’ensemble de la population, le Québec ayant le taux le plus élevé de suicide au Canada en 2005 (MSSS, 2005). Le PASM 2005-2010 propose six principes qui guident les décisions et la mise en place de nouvelles açons d’organiser et d’orir les soins et les services. Il s’agit du pouvoir d’agir des personnes utilisatrices de services et de leurs proches, du rétablissement, de l’accessibilité des services de première ligne, de la continuité et de la uidité entre les services, du partenariat entre les dispensateurs de services de même que de l’efcience du système de services. Ces divers principes recoupent l’importance d’inclure les clients et leurs proches dans toutes les décisions relatives à l’ore de soins et de services ; de soutenir le développement optimal des capacités d’autosoins de la personne ; et d’accroître la qualité des services en renorçant la collaboration entre les intervenants et la mise en réseau des ressources de la communauté. Le PASM 2005-2010 coïncide avec la publication du rapport Trudeau (Ofce des proessions du Québec [OPQ], 2005) qui porte sur la modernisation du champ d’exercice de la pratique en santé mentale pour les proessions de travailleur social, de thérapeute conjugal et amilial, de conseiller d’orientation, de psychologue, de médecin, de psychoéducateur, d’ergothérapeute et d’infrmière. Cela a conduit à la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines, en vigueur depuis septembre 2012. Cette loi vient s’ajouter à la Loi sur les infrmières et les infrmiers et à la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, cette dernière ayant été adoptée en 2002. Ces lois précisent le champ de l’exercice infrmier en santé mentale et positionnent l’infrmière au centre de la promotion de la santé mentale et de la prévention des troubles mentaux. À titre d’exemple, l’infrmière et le médecin sont les seuls proessionnels autorisés à évaluer la condition de santé physique et mentale d’une personne symptomatique. De plus, la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines permet à l’infrmière de décider des mesures d’isolement et lui octroie la possibilité d’évaluer les troubles mentaux, à l’exception du retard mental, si elle détient une ormation de deuxième cycle universitaire et sufsamment d’expérience

clinique en soins psychiatriques, dont les critères seront déterminés par l’Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ, 2009). La réorme des services et les changements d’ordre législati ont été d’importants incitatis pour revoir les rôles et les compétences attendues de l’infrmière en santé mentale ainsi que les programmes de ormation infrmière (OIIQ, 2009) 3 . La consolidation de la pratique infrmière en santé mentale représente d’ailleurs un enjeu crucial pour l’avenir de la proession, comme en témoigne l’engagement de l’OIIQ envers ce domaine de pratique. Outre le rapport du Comité d’experts sur la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques (OIIQ, 2009), la revue Perspective infrmière consacre une rubrique à ce champ de pratique. À cela s’ajoute un guide de pratique clinique qui traite spécifquement de la prévention du suicide auprès de diverses clientèles (OIIQ, 2007). Par ailleurs, accroître le nombre d’infrmières détenant une ormation universitaire de deuxième cycle s’avère nécessaire pour promouvoir la pratique avancée en santé mentale et renorcer l’apport de l’infrmière dans l’équipe de soins interdisciplinaires, aspect examiné plus loin dans ce chapitre.

1 3 Les rôles réservés à l’infrmière en santé mentale sont présentés en détail dans le chapitre 3, Principes de la pratique infrmière en santé mentale

La açon de concevoir le trouble mental et les soins en psychiatrie et en santé mentale a considérablement évolué au fl des siècles, du début de la colonie à aujourd’hui. Le TABLEAU 1.2 propose une vue d’ensemble des principaux événements historiques qui ont marqué cette évolution. TABLEAU 1.2

Principaux événements en santé mentale et en psychiatrie

ANNÉES

ÉVÉNEMENT

1801

Publication du Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale de Philippe Pinel

1845

Création de l’Asile de Beauport

1873

Création de l’Asile de Saint-Jean-de-Dieu

1881

Création du Protestant Hospital for the Insane

1953

Premier usage de médication au Québec pour traiter les psychoses

1961

Publication du livre Les fous crient au secours

1962

Dépôt du rapport de la commission Bédard

1962-1970

Première grande vague de désinstitutionnalisation

1971

Dépôt du rapport de la commission Castonguay-Nepveu

1973

Publication du livre Un voyage à travers la folie qui donne un aperçu des méthodes de traitement utilisées en antipsychiatrie

1971-1988

Deuxième grande vague de désinstitutionnalisation

1989

Mise sur pied de la Politique de santé mentale

Chapitre 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

9

ANNÉES

ÉVÉNEMENT

1998

Dépôt du Plan d’action pour la transformation des services de santé mentale

Plante, 2010). Il est à noter que les proches aidants d’une personne ayant des troubles mentaux sont jusqu’à trois ois plus susceptibles de présenter un niveau élevé de détresse psychologique que la population générale québécoise (Provencher, Perreault, St-Onge et al., 2003).

1989-1996

Troisième vague de désinstitutionnalisation

1.2.2

1999

Création du Groupe d’appui à la transormation des services de santé mentale

2000

Tenue du Forum national sur la santé mentale

2002

Fin de la quatrième vague de désinstitutionnalisation ayant débuté en 1996

2003

Mise en application de la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé

2005

Dépôts du PASM 2005-2010 et du rapport Trudeau

2009

Adoption du projet de loi 21

2012

Entrée en vigueur de la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines

Les troubles mentaux correspondent à des « aections cliniquement signifcatives qui se caractérisent par un changement du modèle de pensée, de l’humeur (aect) ou du comportement associé à une détresse psychique et/ou à une altération des onctions mentales » (Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2001a, p. 21). Pour sa part, la défnition du trouble mental dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition révisée (DSM-IV-TR) précise qu’il s’agit d’« un modèle ou un syndrome comportemental ou psychologique cliniquement signifcati, survenant chez un individu et associé à une détresse concomitante (p. ex., des symptômes de sourance) ou à un handicap (p. ex., une altération d’un ou plusieurs domaines du onctionnement) ou à un risque signifcativement élevé de décès, de sourances, de handicap ou de perte importante de liberté » (American Psychological Association [APA], 2004). L’absence d’une altération dans le onctionnement de la personne ainsi que la présence d’un dysonctionnement renvoient aux notions de normalité et d’anormalité. Celles-ci varient selon la culture de la personne, incluant les valeurs, les normes sociales et la conception du trouble mental qui prévalent au sein de son groupe d’appartenance (Horwitz, 2002) 9 .

TABLEAU 1.2

Principaux événements en santé mentale et en psychiatrie (suite)

9 L’infuence de l’appartenance culturelle sur les troubles mentaux est présentée dans le chapitre 9, Culture et santé mentale

1.2

Concepts de base

1.2.1

Problème de santé mentale

Les problèmes de santé mentale peuvent survenir chez des personnes qui subissent des pertes importantes (p. ex., la mort ou la disparition d’un être aimé, un divorce) ou qui vivent des événements traumatisants (p. ex., un viol, une guerre, un ouragan, un tremblement de terre). Ces situations sont susceptibles d’engendrer des perturbations mentales, émotionnelles ou comportementales tout en étant en deçà de celles associées aux troubles mentaux. Ainsi, les problèmes de santé mentale correspondent à des perturbations qui interèrent avec le onctionnement habituel de la personne ainsi qu’à des symptômes qui s’apparentent à ceux liés aux troubles mentaux, tout en étant moins importants et d’une durée plus courte (Institut national de santé publique du Québec [INSPQ, 2008] ; WHO, 2004). Bien que le terme problème de santé mentale soit souvent employé comme synonyme de trouble mental, les écrits scientifques diérencient clairement ces deux termes.

Trouble mental

Les troubles mentaux varient en onction de leur gravité et de leur persistance, deux caractéristiques qui sont prises en compte dans l’établissement du diagnostic psychiatrique. Il importe aussi de préciser que la réorme des services en santé mentale au Québec s’appuie sur une diérenciation entre troubles mentaux modérés et troubles mentaux graves. À ce propos, le PASM 2005-2010 (MSSS, 2005) met l’accent sur l’importance d’accroître l’accessibilité des services aux personnes ayant des troubles mentaux modérés, une clientèle qui a été négligée dans le premier plan d’action en santé mentale (MSSS, 1998). Les troubles modérés comprennent la dépression, les La détresse psychologique est un indice utilisé troubles anxieux et les troubles liés à la consommapour évaluer la présence d’un problème de santé tion d’une substance, alors que la schizophrénie et mentale. Ainsi, les personnes dont le degré de les autres troubles psychotiques, le trouble bipolaire détresse est élevé sont plus susceptibles d’avoir et le trouble autistique ont partie des troubles menun trouble mental. Au taux graves (MSSS, 2005). Québec, près de un adulte Par ailleurs, la personne Les problèmes de santé mentale corressur quatre rapporte vivre peut présenter de la comorpondent à des perturbations qui interfèavec un niveau élevé de bidité, c’est-à-dire avoir rent avec le fonctionnement habituel de détresse psychologique deux ou plusieurs troubles la personne. (Bordeleau, Dumitru & mentaux diagnostiqués.

10

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Le premier épisode du neurobiologique, alors que Les troubles mentaux varient en fonction trouble mental peut arriles travaux de recherche ne de leur gravité et de leur persistance. ver brusquement ou de sont pas concluants à cet égard. Comme le DSM-V-TR açon insidieuse, les symptômes apparaissant graduellement et aug- est en cours de validation, d’autres modifcations mentant en intensité au fl du temps. Au cours du peuvent être apportées d’ici sa parution. premier épisode, la personne présente tous les Évaluation multiaxiale du DSM-IV-TR symptômes nécessaires à l’établissement du diaLe DSM-IV-TR propose un système multiaxial gnostic psychiatrique. Le traitement peut conduire d’évaluation qui repose sur cinq axes, chacun corà la disparition totale du trouble mental ou à une respondant à un domaine particulier . Le recours L’annexe BW présente la Clasrémission incomplète. Dans ce cas, la personne aux cinq axes acilite une évaluation systématique sifcation du DSM-IV-TR présente encore des symptômes bien qu’ils soient et globale qui tient compte des divers troubles menElle peut être consultée au de moindre intensité que ceux présents au moment taux (axes I et II), des aections médicales (axe III), http://ortinashcheneliereca de l’épisode aigu. La survenue de plus d’un épides problèmes psychosociaux et environnementaux sode signale la récurrence du trouble mental. La (axe IV) ainsi que du onctionnement de la pertrajectoire du trouble mental varie d’une personne sonne (axe V). Cette évaluation multiaxiale dirige à l’autre, que ce soit à l’égard du nombre de re ainsi l’attention sur le contexte d’apparition du chutes ou de symptômes qui perdurent en prétrouble mental, celui-ci n’étant pas évalué de açon sence de traitement. Comparativement aux isolée. De plus, elle permet de saisir la singularité troubles mentaux graves, les troubles mentaux des acteurs personnels et environnementaux qui modérés ont un meilleur pronostic d’évolution ; sont liés à l’expérience du trouble mental. en outre, les rechutes sont moins réquentes, et les L’axe I comprend l’enaltérations du onctionnement habituel de la persemble des troubles mensonne s’avèrent moins marquées. Sébastien Lamontagne est un adolescent de 16 ans. taux, à l’exception des Étant de nature timide, il est réquemment victime de Systèmes de classifcation troubles de la personnalité taxage et d’intimidation à l’école depuis plus de un an. Pour établir le diagnostic des troubles mentaux, les et du retard mental qui sont Ses résultats scolaires ont diminué, il voit de moins en proessionnels en santé mentale ont recours à des indiqués en axe II. L’axe I moins ses amis, s’isole dans sa chambre, et dès que systèmes d’évaluation et de classifcation. À ce pro- sert aussi à préciser cerses parents le questionnent, il donne toujours des répos, deux manuels couvrent l’ensemble des trou- taines situations qui peuvent ponses vagues et brèves. Il a même avisé ses parents bles mentaux et proposent des critères diagnostiques aire l’objet d’un examen qu’il abandonnerait l’école avant la fn de l’année pour évaluer chaque trouble mental. Il s’agit du clinique, dont les troubles scolaire. Il a également donné sa guitare à son cousin. Diagnostic and Statistical Manual o Mental des mouvements induits par Devriez-vous suspecter un problème de santé mentale Disorders (DSM-IV-TR), d’origine étatsunienne un médicament (p. ex., le chez Sébastien ? Justifez votre réponse. parkinsonisme, la dyskiné(APA, 2004), et de l’International Classifcation sie), les problèmes relationo Diseases (ICD-10), d’origine européenne nels, les problèmes liés à des sévices ou à la (WHO, 1992). négligence dans la non-observance du traitement. La première édition du Diagnostic and Même si le retard mental et les troubles de la Statistical Manual (DSM) remonte à 1948. La trapersonnalité représentent des troubles mentaux, ils duction rançaise de sa quatrième édition révisée, sont codés sur un axe séparé, soit l’axe II, de manière le DSM-IV-TR. Critères diagnostiques, parue en à toujours les prendre en considération, notamment 2004, est présentement utilisée au Québec. La dans le contexte où les troubles mentaux en axe I parution de la cinquième édition du DSM est prévue en 2013. Parmi les modifcations anticipées, représentent souvent la principale raison de consulle nom de certains diagnostics sera changé (p. ex., tation. Ainsi, le codage du retard mental et des retard mental sera remplacé par défcience intel- troubles de la personnalité sur l’axe II est garant de lectuelle ; abus de substances et troubles de dépen- leur prise en compte dans l’évaluation de la perdance seront remplacés par dépendances et sonne de même que dans la planifcation des soins.

Jugement clinique

troubles connexes). Certains diagnostics qui n’apparaissent pas dans le DSM-IV-TR seront ajoutés (p. ex., l’hyperphagie boulimique) alors que d’autres seront combinés (p. ex., les quatre troubles d’autisme deviendront les troubles du spectre autistique). De plus, certains diagnostics seront éliminés et d’autres seront redéfnis ou ajoutés, dont les troubles relationnels (APA, 2012). L’une des modifcations qui suscitent une grande controverse concerne la défnition même du trouble mental. Celle-ci indiquerait que tous les troubles mentaux sous-tendent un dysonctionnement

L’axe III sert à indiquer les aections médicales générales susceptibles d’être présentes, et il apporte des renseignements supplémentaires sur la compréhension de l’état clinique de la personne et des soins à lui orir. Sur le plan physiologique, l’aection médicale générale peut jouer un rôle étiologique dans l’apparition de symptômes liés à un trouble mental en axe I, comme des symptômes dépressis dus à une hypothyroïdie. Par ailleurs, un trouble de l’adaptation (en axe I) peut être une réaction psychologique à un diagnostic d’un carcinome du sein (en axe III) ou une Chapitre 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

11

1

RAPPELEZ-VOUS…

L’infrmière praticienne prodigue, selon une approche globale, des soins infrmiers et des soins médicaux répondant aux besoins complexes des clients et de leur amille dans un domaine de spécialité, en tenant compte de leur expérience en matière de santé. L’infrmière praticienne ormée pour les soins de première ligne devrait pouvoir exercer dans les centres de santé et de services sociaux, au sein des groupes de médecine de amille et dans les dispensaires.

4 Le chapitre 4, Évaluation de la condition mentale, explique en détail les étapes de l’évaluation et les divers outils nécessaires à l’infrmière pour accomplir cette tâche réservée B L’annexe B présente l’Évaluation globale du fonctionnement

conséquence de celui-ci, sans étiologie directe. En outre, une personne ayant un trouble de schizophrénie (en axe I) peut aussi avoir un diabète (en axe III), ce dernier n’ayant aucun lien avec le trouble mental, mais devant aussi aire l’objet de mesures thérapeutiques. Bre, ces divers exemples témoignent de l’importance d’évaluer les aections médicales générales chez les personnes ayant des troubles mentaux. L’axe IV correspond à des problèmes psychosociaux et environnementaux qui peuvent être présents au moment de l’évaluation de la personne. Ils concernent le groupe de soutien principal (p. ex., un décès, une naissance, une maladie, des sévices sexuels), l’environnement social (p. ex., l’acculturation), l’éducation (p. ex., l’analphabétisme), l’emploi (p. ex., le chômage), le logement (p. ex., l’itinérance), les conditions socioéconomiques (p. ex., la pauvreté), les services sociaux et de santé (p. ex., le manque d’accès ou de continuité), les mesures judiciaires (p. ex., une arrestation) ainsi que d’autres événements majeurs (p. ex., une catastrophe naturelle, une guerre). Les problèmes psychosociaux et environnementaux peuvent être la conséquence d’une psychopathologie, d’une part, et inuer sur la première apparition ou les rechutes du trouble mental, d’autre part. L’axe V consiste en une évaluation globale du onctionnement de la personne qui tient compte de la gravité des symptômes psychiatriques et de la présence de défcits d’ordre onctionnel ou social B . L’Échelle d’évaluation globale du onctionnement est utilisée à cette fn, et une note est attribuée à la personne, les scores variant de 1 à 100. Par exemple, un score se situant entre 100 et 91 correspond au niveau supérieur de onctionnement et à l’absence de symptômes. Cette évaluation globale du onctionnement concerne habituellement la période actuelle, c’est-à-dire le moment de l’évaluation. La cotation peut aussi se rapporter au niveau de onctionnement le plus élevé au cours de l’année précédant l’évaluation. La comparaison de ces deux cotes permet de mettre en perspective le onctionnement actuel de la personne. Par exemple, une personne obtient une cote de 35 au moment de son admission dans une unité d’hospitalisation, la dépression majeure dont elle soure limitant son onctionnement de açon importante. Touteois, la cote la plus élevée au cours des 12 derniers mois correspond à 75 pour cette personne, ce qui révèle un potentiel de onctionnement relativement élevé.

dans la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines et dans la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé. De nombreux outils diagnostiques (p. ex., les entrevues structurées, les questionnaires), basés sur les critères diagnostiques du DSM-IV-TR, peuvent d’ailleurs aider l’infrmière dans ses onctions. L’infrmière saura les reconnaître et sera prête à intervenir en cas de besoin FIGURE 1.2. Faisant partie de la démarche de soins, l’évaluation de la condition mentale de la personne symptomatique ou bien l’évaluation des troubles mentaux concerne toutes les infrmières, quel que soit leur milieu de pratique, tout en étant ortement accentuée chez les infrmières travaillant dans les gui­ chets d’accès en santé mentale. Les niveaux de services sont décrits en détail dans la dernière section de ce chapitre 4 . Le diagnostic psychiatrique est l’un des éléments qui orientent les soins infrmiers à orir à la personne. Le pronostic initial associé au diagnostic est un autre élément qui peut guider la prestation des soins. Par exemple, le pronostic du trouble schizoaecti est habituellement plus avorable que celui de la schizophrénie. Touteois, la trajectoire des divers troubles mentaux tend à varier d’une personne à l’autre, et la prudence est requise en présence d’un pronostic déavorable. De plus, l’espoir demeure un important moteur du rétablissement, et les interventions de l’infrmière doivent soutenir la personne dans l’optimisation de ses orces et de ses capacités ainsi que dans la poursuite de ses objectis personnels, qu’importe le pronostic. L’annonce du diagnostic psychiatrique suscite diverses réactions chez le client et les membres de la amille. Certains sont soulagés d’apprendre que les perturbations émotionnelles et comportementales correspondent à un diagnostic médical et qu’il existe des traitements pour aider la

Diagnostic psychiatrique et pratique infrmière Les connaissances sur la classifcation et les critères diagnostiques des troubles mentaux sont nécessaires à l’accomplissement de certaines activités réservées de l’infrmière, comme l’évaluation de la condition de santé physique et mentale de la personne symptomatique ainsi que l’évaluation des troubles mentaux. Ces connaissances sont stipulées

12

Partie 1

FIGURE 1.2 L’utilisation des critères diagnostiques basés sur un système multiaxial facilite la communication entre les professionnels de la santé.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

personne à se rétablir. D’autres réactions initiales se rapportent au choc et au déni, recoupant les premières étapes du processus de deuil. La honte d’avoir un trouble mental n’est pas étrangère à ces réactions et renvoie à la stigmatisation associée aux troubles mentaux. De plus, le premier épisode d’un trouble mental représente un moment charnière dans les soins à orir à la personne et aux membres de la amille incluant l’ore de psychoéducation et de soutien pour les aider à aire ace à leurs préjugés et ausses croyances (van Dusseldorp, Goossens & van Achterberg, 2011). Dans les toutes premières années de la maladie, les périodes d’amélioration peuvent être perçues comme des signes de rétablissement. Cela peut conduire à l’arrêt de la médication ou d’autres traitements et même générer de aux espoirs quant à l’évolution de la maladie. La présence d’un deuil à retardement réitère l’importance d’orir de la psychoéducation et un accompagnement soutenu au client et à ses proches, notamment de l’aide pour aire ace à leurs propres préjugés qui sont souvent le refet de ceux présents dans la population.

Données épidémiologiques À l’échelle mondiale, le nombre de personnes ayant des troubles mentaux est à la hausse, le taux de prévalence annuel se situant entre 13 et 30 % (Demyttenaere, Bruaerts, Posada-Villa et al., 2004). Au Québec, près du quart (23 %) des adultes rapportent une dépression majeure, une manie ou un trouble anxieux, ce dernier comprenant le trouble panique, l’agoraphobie et la phobie sociale (Lesage, Bernèche & Bordeleau, 2010). La dépression est le trouble mental le plus réquent chez les aînés, qu’ils vivent dans la communauté ou qu’ils résident dans des établissements de soins de longue durée (Coalition canadienne pour la santé mentale des aînés [CCSMA], 2006 ; Institut canadien d’inormation sur la santé [ICIS], 2010). À l’échelle canadienne, la prévalence des troubles de schizophrénie sur 12 mois se situe autour de 0,3 %, alors que d’autres enquêtes indiquent plutôt un taux de 1 % (Gouvernement du Canada, 2006). La prévalence des troubles liés au jeu pathologique se situe à 2 % dans la population canadienne (Gouvernement du Canada, 2006).

ois plus grande chez les personnes ayant une dépendance à l’alcool, comparativement à celles qui ne sont pas alcoolodépendantes (Gouvernement du Canada, 2006).

1

Relativement à la présence concomitante de troubles mentaux et physiques, les personnes atteintes de dépression ont un risque plus élevé de maladies chroniques, notamment le diabète (Patten, 2001). En outre, la dépression majeure est souvent présente chez les personnes ayant diverses aections médicales chroniques, comme les accidents vasculaires cérébraux, les cardiopathies, l’obésité, la maladie de Parkinson, l’épilepsie, l’arthrite, le cancer, le sida, la maladie pulmonaire obstructive chronique, la démence et la maladie d’Alzheimer (Gouvernement du Canada, 2006). Les maladies cardiovasculaires représentent la principale cause de décès chez les personnes ayant un trouble de l’humeur ou de schizophrénie. (Parks & Radke, 2008) D’ailleurs, ces dernières vivent 25 ans de moins que la population générale (Newcomer & Hennekens, 2007). Au Québec, le quart des consultations auprès d’un médecin omnipraticien concerne des problèmes de santé mentale (Imboua & Fleury, 2009). Les médecins de amille, suivis des psychologues, sont les proessionnels les plus souvent consultés pour raison de santé mentale. Touteois, les médecins de amille ont tendance à prendre davantage en charge les personnes ayant des troubles mentaux modérés (p. ex., une dépression, un trouble d’anxiété), et cela, comparativement aux personnes ayant des troubles mentaux graves (p. ex., la schizophrénie, le trouble bipolaire) (Imboua & Fleury, 2009). Par ailleurs, plusieurs personnes ayant des troubles mentaux hésitent à consulter un proessionnel de la santé. En 2002, seulement 37 % des Québécois ayant un trouble de l’humeur, un trouble anxieux ou un problème de toxicomanie ont consulté un tel proessionnel (Lesage et al., 2010).

Jugement clinique

En 2003, près du tiers des demandes de prestaEn vous reportant à la capsule précédente, devriez-vous tions d’invalidité au Canada envisager un potentiel suicidaire chez Sébastien ? se rapportaient aux trouJustifez votre réponse. bles mentaux, et ceux-ci représentaient 70 % des coûts, soit une somme variant de 15 à 33 milliards Au Québec, 16 % des adultes consomment de de dollars par an (Sroujian, 2003). Les coûts assol’alcool ou des substances illicites de açon exces- ciés aux troubles mentaux et aux incapacités sive, et près de 2 % ont une dépendance à l’alcool. qu’ils génèrent sont en expansion au Québec et La dépendance aux substances est présente dans ailleurs dans le monde. Alors qu’il représentait une proportion près de quatre ois plus grande 11 % de l’ensemble des maladies en 1990, ce taux chez les personnes ayant des troubles anxieux ou devrait s’élever à 15 % en 2020 (INSPQ, 2008). de l’humeur, comparativeLes années de vie corriment à la population gées de l’incapacité sont À l’échelle mondiale, le nombre de pergénérale. Par ailleurs, la l’un des indicateurs liés sonnes ayant des troubles mentaux est à dépression se retrouve au ardeau des maladies la hausse. et correspondent à la dans une proportion trois Chapitre 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

13

somme des années de vie perdues à cause de la maladie (décès prématuré) et des années de vie vécues avec une incapacité. D’ici 2030, la dépression majeure représentera la première cause à l’origine des années de vie corrigées de l’incapacité dans les pays à revenu élevé (Mathers & Loncar, 2006). Outre la sourance vécue par les personnes atteintes de troubles mentaux, les conséquences économiques et sociales associées ainsi que les coûts psychosociaux pour les membres de leurs amilles sont élevés. Touteois, nombre de amilles développent, au fl du temps, des stratégies qui les aident à devenir résilientes et à s’épanouir en dépit du stress lié au soutien à ournir au proche ayant un trouble mental. Sur le plan socioéconomique, les incapacités et la diminution du revenu peuvent conduire à un glissement social marqué par la déavorisation, comme le ait de vivre dans des quartiers plus pauvres ou de devenir itinérant (Markowitz, 2005).

1.2.3 Santé mentale positive : Présence de bien-être émotionnel, de bien-être psychologique et de bien-être social.

8 Le continuum de santé mentale est présenté dans le chapitre 8, Développement et vieillissement de la personne

Santé mentale positive

L’une des défnitions de la santé mentale largement citée est celle proposée par l’OMS qui la conçoit comme « un état de bien-être dans lequel la personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail producti et ructueux et contribuer à la vie de sa communauté » (OMS, 2001b, p. 1). Cet accent sur l’aspect positi de la santé mentale recoupe le concept de bien-être subjecti, lequel est aussi désigné par l’appellation bonne santé mentale ou santé mentale positive (Keyes, 2005, 2008, 2009, 2010). Pour sa part, l’Agence de la santé publique du Canada défnit la santé mentale comme « la capacité de rééchir, ressentir les choses et agir de manière à mieux jouir de la vie et relever les défs ». La comparaison de ces deux défnitions révèle une certaine complémentarité. Près des trois quarts des adultes québécois perçoivent leur santé mentale comme étant très bonne ou excellente, les hommes davantage que les emmes (Bordeleau et al., 2010). De plus, environ 9 personnes sur 10 rapportent un sentiment de satisaction à l’égard de leur vie ainsi qu’un état de bien-être psychologique, celui-ci comprenant des indices d’estime de soi, d’engagement social, de bonheur, de maîtrise de soi et de sociabilité. Ces divers indices renvoient aux multiples açons de défnir la santé mentale positive. À ce propos, un cadre intégrateur ait de plus en plus l’objet d’un consensus auprès d’experts scientifques (Barry, 2009) ; il propose de défnir la santé mentale positive à partir de trois acteurs, soit le bien-être émotionnel, le bien-être psychologique et le bien-être social, chacun reposant sur des dimensions qui lui sont propres. Ces acteurs sont utilisés pour évaluer le profl de la

14

Partie 1

santé mentale positive d’une personne qui correspond à l’une des trois catégories suivantes : une santé mentale positive élevée (c.-à-d. orissante), une santé mentale modérée ou une aible santé mentale positive (c.-à-d. languissante) TABLEAU 1.3 . Ces trois catégories défnissent l’axe de santé mentale positive, et celui-ci s’ajoute à l’axe de la maladie mentale, les deux axes représentant la santé mentale complète (Keyes, 2005, 2008, 2009, 2010). L’importance de promouvoir la santé mentale positive s’appuie notamment sur le ait que l’augmentation de la santé mentale positive réduit le risque d’apparition des troubles mentaux et de maladies cardiovasculaires ainsi que la perte de productivité (p. ex., des absences au travail) (Keyes, 2005, 2010). L’optimisation de la santé mentale positive nécessite des interventions qui misent sur le côté sain de la personne et sur le développement de la résilience.

1.2.4

Déterminants de la santé mentale

Depuis plus de 60 ans, il se dégage d’un large consensus que la santé ne se réduit pas à l’absence de maladie ou d’infrmité, mais inclut également un état de bien-être physique, mental et social (OMS, 1948). Le modèle de la santé mentale complète, ou modèle des deux continuums, s’inscrit dans cette perspective en concevant le trouble mental et la santé mentale positive comme deux concepts distincts, mais complémentaires, lesquels sont représentés à l’aide de deux axes qui se recoupent : l’axe horizontal allant de la présence à l’absence du trouble mental ; et l’axe vertical allant de l’absence à un niveau optimal de santé mentale positive (Keyes, 2005, 2010) 8 . L’INSPQ propose une liste des déterminants majeurs de la santé mentale subdivisés en acteurs de protection et en acteurs de risque (INSPQ, 2008). Les acteurs de risque augmentent la probabilité d’avoir un problème de santé mentale ou un trouble mental et nuisent à l’optimisation de la santé mentale positive. Quant aux acteurs de protection, ils atténuent l’impact de l’exposition à des situations liées à l’apparition d’un problème de santé mentale ou d’un trouble mental, ou à un aaiblissement de la santé mentale positive. Ils représentent également des attributs personnels ou des conditions qui contribuent à diminuer les eets négatis du stress sur l’état de santé, réduisant la probabilité d’avoir un problème de santé mentale ou un trouble mental et optimisant la santé mentale positive. Les acteurs de protection et les acteurs de risque sont notamment l’objet d’interventions dans les champs de la promotion de la santé mentale et de la prévention des troubles mentaux, lesquelles sont

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

TABLEAU 1.3

1

Facteurs et dimensions de la santé mentale forissante

FACTEUR

DIMENSIONS

Bien-être émotionnel 1. Aect positi

Est intéressé par la vie, de bonne humeur, heureux, plein de vie.

2. Qualité de vie déclarée

Est plutôt satisait ou très satisait de sa vie ou de certains aspects de sa vie.

Bien-être psychologique 3. Acceptation de soi

A une image positive de sa personne et accepte la plupart des aspects de sa personnalité.

4. Croissance personnelle

Reconnaît son propre potentiel et la possibilité de s’épanouir ; démontre de l’ouverture à de nouvelles expériences.

5. Sens à la vie

Donne une direction et un sens à sa vie.

6. Maîtrise de l’environnement

Exerce sa capacité à gérer et à organiser son environnement pour satisaire ses besoins personnels.

7. Autonomie

Fait preuve d’autodétermination en ayant ses propres standards ; peut résister aux pressions sociales.

8. Relations positives avec les autres

A des relations chaleureuses, satisaisantes et conantes avec les autres ; démontre de l’empathie ; est capable d’intimité.

Bien-être social 9. Acceptation sociale

Garde une attitude positive envers les autres ; reconnaît et accepte les diérences chez les autres.

10. Actualisation sociale

Croit que les gens, les groupes sociaux et la société ont du potentiel et peuvent évoluer positivement.

11. Contribution sociale

Voit sa vie comme étant utile à la société et ses activités comme étant appréciées par la société.

12. Cohérence sociale

S’intéresse à la société et à la vie sociale ; trouve que le monde dans lequel il vit est intelligible, prévisible et signiant.

13. Intégration sociale

A un sentiment d’appartenance à la communauté et se sent soutenu par ses membres.

Source : Adapté de Provencher & Keyes (2010)

présentées plus loin dans le chapitre TABLEAU 1.4. Bien que les catégories de acteurs soient principalement reliées à l’apparition de troubles dépressis, de troubles anxieux, de toxicomanie et de problèmes de comportements chez les enants, elles ciblent également des acteurs impliqués dans l’apparition des troubles mentaux graves. Les catégories de acteurs de protection et de risque recoupent des caractéristiques liées à la personne et à l’environnement. Les catégories d’ordre personnel associées aux acteurs de protection se rapportent à l’estime soi et à diverses ressources personnelles, comme les capacités cognitives, les habiletés sociales et la résilience. Sur le plan environnemental, les acteurs de

Jugement clinique

protection correspondent au soutien social, à l’incluD’après le tableau 1.3, quelles dimensions d’une santé sion sociale et à un envimentale forissante s’appliquent à votre personne actuelronnement avorable. Cela lement ? Quelle importance accordez-vous à chacune comprend des parents, une des dimensions ? amille et des amis qui sont bienveillants ainsi que des enseignants ou des employeurs qui misent sur les capacités de la personne et encouragent sa participation dans l’organisation des activités d’apprentissage et de travail. Un revenu sufsant et l’accès à des ressources de récréation et de loisirs représentent des caractéristiques liées à un environnement avorable. Quant aux acteurs de risque, la catégorie d’ordre personnel cible les acteurs biologiques Chapitre 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

15

Déterminants majeurs de la santé mentale

TABLEAU 1.4

FACTEURS DE PROTECTION

FACTEURS DE RISQUE

Ressources personnelles de base

Facteurs biologiques négatifs

Connaissances, compétences et attitudes permettant à un individu de aire ace aux demandes et aux défs de la vie. Elles s’acquièrent tout au long de la vie et sont généralement amenées à se moduler selon son développement.

Facteurs entravant le développement et le onctionnement normal de cerveau. Ils comportent, entre autres, les toxines ainsi que les privations alimentaires, cognitives et sociales.

Estime de soi

Stress

Perception d’un individu de sa valeur, de son identité distincte et de ses compétences dans les diérents domaines de sa vie.

Situations ou événements contribuant à créer un déséquilibre entre les demandes de l’environnement et les ressources d’un individu pour y répondre. Les stresseurs peuvent être quotidiens (p. ex., la conciliation travail-amille), chroniques (p. ex., les maladies), majeurs (p. ex., un déménagement) ou transitoires (p. ex., un changement d’emploi).

Soutien social

Inégalités socioéconomiques

Réponse de l’environnement à la demande d’aide et de soutien émoti, inormati ou matériel d’un individu. Perception que se ait celui-ci du réconort, de l’appréciation, de l’aide et des soins reçus de son entourage. Enfn, il s’agit de l’étendue des liens établis par un individu avec des personnes signifcatives de son environnement mesurée en termes de liens sociaux, de participation à des organisations, de richesse et de complexité du réseau, de l’accessibilité et de l’adéquation de ce soutien.

Écarts socioéconomiques au sein de la population (écarts de revenu, d’éducation, de connaissances). La pauvreté en particulier a des répercussions majeures.

Inclusion sociale

Exclusion sociale

Processus d’engagement des individus ou des groupes soutenant la contribution active de tous et de chacun à la société, que celle-ci soit de nature économique, sociale, culturelle ou politique.

Situations entraînant la stigmatisation et l’exclusion sociale de certains individus sur la base de la race, du genre, de la classe sociale, de la santé mentale ou d’autres raison discriminatoires. L’exclusion sociale se réère aux acteurs qui réduisent l’accès de certaines personnes aux ressources sociales, économiques et politiques.

Environnement favorable

Environnement défavorable

Environnement socioéconomique, physique, politique et communautaire contribuant de açon positive à la santé mentale de la personne. Il inclut notamment les inrastructures et les services, de même que l’accès à des milieux sains, stimulants et sécuritaires.

Environnement socioéconomique, physique, politique et communautaire ayant un eet négati sur la santé mentale de la personne. L’environnement déavorable comprend notamment les éléments liés aux conditions de vie.

Source : Comeau, Denoncourt & Desjardins (2011)

négatis, alors que les catégories d’ordre environnemental comprennent le stress, les inégalités socioéconomiques, l’exclusion sociale et un environnement déavorable. Plus précisément, les inégalités socioéconomiques comprennent la pauvreté, alors que l’exclusion sociale prend diverses ormes, dont les préjugés, la discrimination et l’intimidation. Le nombre réduit de logements à prix modique ou la précarité des emplois sont deux exemples d’environnement déavorable à la santé mentale. Que ce soit pour les acteurs de protection et de risque, les acteurs individuels interagissent avec les acteurs environnementaux dans l’optimisation de la santé mentale positive ainsi que dans l’apparition des problèmes de santé mentale

16

Partie 1

et des troubles mentaux (INSPQ, 2008). Un vaste courant dans la littérature en santé mentale insiste sur l’importance des déterminants sociaux de la santé. Parmi les nombreux modèles, l’un d’entre eux est ancré dans les réalités canadiennes (Mikkonen & Raphael, 2011 ; Raphael, 2009). Il propose 14 déterminants sociaux de la santé qui ont également une inuence sur la santé mentale ENCADRÉ 1.1. Les divers déterminants de la santé mentale soulignent la nécessité d’agir en amont des troubles mentaux et de contribuer aux eorts de prévention. De plus, optimiser la santé mentale positive auprès de la population et des clientèles vulnérables ou atteintes de troubles mentaux représente un autre rôle important de l’infrmière.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

ENCADRÉ 1.1

Déterminants sociaux de la santé

1. Chômage et sécurité de l’emploi 2. Conditions et milieu de travail 3. Filet de sécurité sociale 4. Insécurité alimentaire 5. Expériences de vie liées à la petite enance 6. Revenu et répartition du revenu 7. Sexe 8. Éducation 9. Exclusion sociale 10. Handicap 11. Logement 12. Race 13. Services de santé 14. Statut d’autochtone Source : Adapté de Mikkonen & Raphael (2011)

1.3

Champs d’intervention

Le Programme national de santé publique 20032012 (MSSS, 2008b) propose des orientations pour guider l’intervention en matière de promotion de la santé mentale et de prévention des troubles mentaux. Ces orientations sont d’ailleurs cohérentes avec celles du PASM 2005-2010 (MSSS, 2005), lequel consacre tout un chapitre à la promotion de la santé mentale et à la prévention des troubles mentaux 2 . Conormément à l’article 36 de la Loi sur les infrmières et les infrmiers (L.R.Q., c. I-8), les activités de promotion de la santé mentale et de prévention des troubles mentaux sont au cœur de la pratique infrmière. Bien que ces diverses activités soient partagées avec d’autres proessionnels, cette section précise la contribution de l’infrmière dans ces grands champs d’intervention.

1.3.1

Promotion de la santé mentale

l’égard de la santé et du bien-être des personnes vivant sur un territoire), à créer des milieux avorables à la santé, à renorcer l’action communautaire (p. ex., la mobilisation collective de citoyens pour la mise en place d’initiatives locales visant à réduire les préjugés à l’égard des personnes ayant des troubles mentaux), à optimiser les aptitudes individuelles (p. ex., des interventions visant à promouvoir les orces et les capacités de la personne dans la gestion de la maladie) et à améliorer les services de santé (p. ex., un fnancement équitable entre les services orientés vers la promotion de la santé mentale et la prévention des troubles mentaux). À l’échelle internationale, l’OMS joue un rôle important dans la mise sur pied de politiques sociosanitaires orientées vers la promotion de la santé mentale. Celle-ci concerne tout le monde (WHO, 2004) et consiste à « optimiser la santé mentale positive chez la population générale, les qui sont à risque d’avoir un trouble mental ainsi que celles qui sont atteintes d’un trouble mental » (traduction libre ; Barry, 2009, p. 7). Sur le plan individuel, les interventions en promotion de la santé mentale soutiennent le développement de la résilience ainsi que le recours à des stratégies d’appropriation du pouvoir sur la santé, qui ont pour objectis l’adoption de saines habitudes de vie et l’optimisation des diverses dimensions liées à la santé mentale orissante; celles-ci recoupent le bien-être tant émotionnel que psychologique et social de la personne. Sur le plan environnemental, de nombreuses initiatives consistent à agir sur les déterminants sociaux de la saté. Cela inclut notamment des actions intersectorielles, c’est-à-dire un travail de collaboration entre le secteur de la santé et d’autres secteurs, dont celui du logement, de l’emploi et de la sécurité du revenu (Raphael, 2009). À titre d’exemple, augmenter l’accès à des logements salubres et abordables pour les personnes ayant des troubles mentaux requiert des interventions qui débordent du secteur de la santé et qui ont appel, entre autres, à la contribution du secteur de l’habitation. Une autre avenue en matière de promotion de la santé mentale concerne le développement des communautés. Il ait largement écho à la participation citoyenne et comprend des initiatives entreprises par et pour la communauté locale en vue d’améliorer la qualité de vie dans le quartier (p. ex., la sécurité des résidents) (Keleher & Armstrong, 2005).

Selon l’OMS (1986), la promotion de la santé est le processus qui permet aux personnes et aux collectivités d’optimiser leur santé en maîtrisant mieux les Orir des interventions dans les milieux de vie déterminants de la santé. Cela souligne l’importance pour qu’ils avorisent la santé mentale représente d’actions à multiples acettes pour améliorer la santé. un autre volet en matière de promotion de la santé Les stratégies proposées par la Charte d’Ottawa mentale. La amille est l’un de ces milieux de vie (OMS, 1986) sont largement utilisées comme repères et contribue au bien-être de ses membres de mulpour mettre en œuvre des interventions dans le tiples açons. Elle répond aux besoins ondamenchamp de la promotion de la santé mentale. Ces stra- taux (nourriture, vêtements, abri) et procure de la tégies consistent à implansécurité, du réconort, de ter des politiques publiques l’aection et de l’amour. La promotion de la santé mentale concerne saines (p. ex., la responsaLa amille est aussi un tout le monde. bilité populationnelle à milieu d’apprentissage et Chapitre 1

1

2 Le chapitre 2, Santé mentale et services dans la communauté, se penche sur la promotion de la santé mentale et sur la prévention des troubles mentaux

RAPPELEZ-VOUS…

La Charte d’Ottawa reconnaît l’infuence des conditions sociales sur la santé en énumérant des conditions préalables à celle-ci : la paix, un abri, l’instruction, la nourriture, un revenu, un écosystème stable, des ressources durables, la justice sociale, l’équité. Ces conditions préalables ne touchent pas seulement le mode de vie et les comportements individuels en matière de santé, mais englobent aussi le contexte psychologique, social, environnemental et politique.

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

17

d’épanouissement, orant des modèles de comportement et soutenant l’acquisition de compétences dans de multiples domaines, que ce soit à l’égard de l’autonomie, des relations interpersonnelles ou des règles de conduite en société FIGURE 1.3. Les visites à domicile eectuées par des infrmières dans le cadre de services en périnatalité et de la petite enance sont un exemple d’intervention visant la promotion de la santé. Ces interventions infrmières représentent d’importants leviers pour avoriser l’optimisation de la santé mentale dans le milieu amilial, notamment auprès de amilles vivant dans la pauvreté et d’enants ayant un poids insufsant à la naissance ou nés prématurément. Cette pratique permet un suivi individualisé et procure des activités éducatives qui misent sur l’apport du milieu amilial au développement de l’enant, dont des méthodes parentales et des modes de communication sains (Barry, 2009 ; INSPQ, 2008).

communauté. Cette approche cherche notamment à soutenir la réussite scolaire et à promouvoir un environnement scolaire sain, qui inclut notamment la lutte contre l’intimidation et l’enseignement de stratégies liées à l’optimisation de la santé mentale, lesquels sont intégrés au curriculum scolaire (Barry, 2009 ; INSPQ, 2008). D’autres exemples d’interventions en promotion de la santé mentale mettent à contribution l’expertise de l’infrmière :

Outre la amille, la promotion de la santé mentale concerne d’autres milieux de vie comme l’école, le travail et diverses ressources localisées dans la communauté. Découlant d’une entente conclue en 2003 entre le MSSS et le ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport, l’approche École en santé est un bon exemple d’actions intersectorielles pour la promotion de la santé et du bien-être des jeunes et la prévention de troubles mentaux auprès de cette clientèle. Elle repose sur le partage des responsabilités entre la amille, l’école, le centre de santé et de services sociaux (CSSS) et les autres partenaires de la

1.3.2

• diffuser de l’information pour renseigner le public sur la santé mentale et les troubles mentaux; • optimiser la santé mentale dans le milieu du travail (p. ex., des stratégies de conciliation travail-famille) ; • faciliter l’accès aux soins de santé ; • promouvoir l’activité physique ; • réduire la stigmatisation des troubles mentaux.

Prévention des troubles mentaux

Le champ de la prévention des troubles mentaux est très vaste. Il comprend trois niveaux : la prévention primaire, secondaire et tertiaire.

Prévention primaire La prévention primaire a pour but de réduire l’incidence des troubles mentaux, laquelle correspond au nombre de nouveaux cas dans une population au cours d’une période donnée. Elle cible des mesures universelles qui s’adressent à l’ensemble de la population, indépendamment des acteurs de risque. La prévention primaire comprend aussi des mesures sélectives qui s’adressent à des personnes à risque d’avoir des troubles mentaux ainsi que des mesures indiquées qui ciblent celles ayant certaines maniestations du trouble mental tout en ne présentant pas l’ensemble des signes et symptômes nécessaires pour poser un diagnostic psychiatrique. La prévention primaire se situe donc en amont de l’apparition des troubles mentaux. Ce champ d’intervention recoupe largement les activités de l’infrmière en matière d’éducation à la santé. Les trois exemples suivants concernent l’ore de mesures sélectives. 1. Enseigner des techniques de réduction du stress à des adolescents en situation d’échec scolaire et présentant un risque de toxicomanie.

FIGURE 1.3 La famille est un milieu qui contribue au bien-être de chacun de ses membres.

18

Partie 1

2. Orir un programme d’éducation sur les pratiques parentales positives auprès de amilles monoparentales vivant en contexte de pauvreté, dont de l’inormation sur les stages de développement de l’enant, de l’accompagnement pour optimiser les compétences en matière de discipline, de communication et de résolution de problèmes, de même que l’aide pour l’apprentissage de stratégies avorisant le bien-être et la réussite scolaire de l’enant. 3. Soutenir les personnes âgées et endeuillées à risque de dépression en renorçant l’adoption de

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

comportements de santé (p. ex., une saine alimentation, de l’exercice physique) et en prévenant l’isolement par des mesures orientées vers le maintien ou la consolidation de leur réseau social. Bien que le taux de suicide ait connu une baisse au Québec au cours de la période allant de 1981 à 2007, la prévention du suicide demeure un axe prioritaire d’interventions en santé mentale (Gagné & Légaré, 2009). L’engagement du MSSS envers la prévention du suicide remonte d’ailleurs à plus de une décennie, comme en témoigne la Stratégie québécoise d’action face au suicide qui date de la fn des années 1990 (MSSS, 1998). Les mesures de prévention du suicide s’adressent à la population générale, aux personnes à risque ainsi qu’à celles ayant des troubles mentaux (MSSS, 2005 ; MSSS, 2008b).

Prévention secondaire La prévention secondaire cherche à réduire la prévalence des troubles mentaux, soit le nombre total de cas de maladie dans une population. Ce type de prévention comprend des mesures de détection et de traitement. La détection repose sur des activités de dépistage et de recherche de cas. Le dépistage sert à reconnaître les personnes qui en sont aux premiers stades de la maladie, mais qui demeurent asymptomatiques, alors que les mesures de recherche de cas ciblent les personnes qui peuvent avoir un trouble mental et présentent plusieurs acteurs de risque (INSPQ, 2008). La recherche de cas et le dépistage de la dépression et de la toxicomanie auprès de clientèles ciblées représentent deux domaines prioritaires d’intervention en santé mentale au Québec, et les infrmières joueront un rôle de plus en plus important à cet égard (MSSS, 2011). Cela accentue l’importance pour l’infrmière de se amiliariser avec des échelles de mesure standardisées afn d’y recourir au besoin dans le cadre de l’évaluation initiale et du suivi de la clientèle 4 . Arrêter le processus pathologique en intervenant le plus tôt possible dans l’évolution du trouble mental est à la base des activités de détection et concerne également l’intervention précoce. Par exemple, les modalités d’interventions précoces dans le traitement de la dépression et de la schizophrénie ont connu d’importantes avancées au cours de la dernière décennie, contribuant à réduire le délai entre l’apparition de la maladie et l’ore de services en santé mentale. Sur le plan clinique, ce délai a d’importantes répercussions négatives sur l’évolution du trouble mental. À titre d’exemple, les personnes atteintes de schizophrénie qui tardent à consulter un proessionnel de la santé ont un risque plus élevé de rechutes et d’hospitalisation ainsi qu’un taux plus aible de rétablissement et sont davantage susceptibles de nécessiter des doses plus élevées de médicaments (Yung, Killackey, Hetrick et al., 2007). Plusieurs acteurs expliquent la présence d’un délai dans la recherche d’aide proessionnelle, dont un manque de

renseignements sur les signes et les symptômes des troubles mentaux ainsi que la gêne ou la honte de consulter en raison d’un trouble mental. Ces acteurs rappellent l’importance des campagnes d’inormation sur les troubles mentaux et de lutte contre la stigmatisation auprès de l’ensemble de la population.

1

Dans le cadre de la prévention secondaire, les mesures de traitement sont orientées vers le soulagement et la maîtrise des symptômes du trouble mental ainsi que sur la prévention des rechutes. Ces mesures visent la rémission totale de la maladie et le retour au onctionnement antérieur de la personne. Touteois, plusieurs d’entre elles ne connaissent qu’une rémission partielle, notamment celles ayant des troubles mentaux graves (p. ex., la schizophrénie), et des mesures de réadaptation leur sont oertes pour les aider à vivre avec des symptômes persistants et des défcits onctionnels. La communauté représente le principal lieu de traitement, incluant les services oerts par les cliniques externes de psychiatrie, les organismes communautaires, les CSSS, les groupes de médecine amiliale (GMF) ou en cabinet privé. Touteois, la phase aiguë du trouble mental peut requérir une hospitalisation, voire une admission dans des unités de soins intensis psychiatriques. Lorsque requise, une hospitalisation de courte durée est privilégiée et elle vise à stabiliser l’état clinique de la personne et à planifer son retour dans la communauté avec la participation des proches.

Prévention tertiaire La prévention tertiaire a pour but de réduire la morbidité et les incapacités associées à la présence d’une maladie (McKenna, Taylor, Marks et al., 1998). Elle concerne les personnes qui présentent des symptômes et des défcits onctionnels persistants en dépit de l’ore d’interventions thérapeutiques. L’évolution du trouble mental chez certaines personnes tend à être de nature chronique, ponctuée par des périodes de rétablissement et d’exacerbation de la maladie, dont la disparition se produit rarement. Les troubles mentaux graves présentent ces caractéristiques, et la prévention tertiaire s’adresse notamment aux personnes qui en sont atteintes.

4 Le chapitre 4, Évaluation de la condition mentale, présente plusieurs outils et échelles pouvant être utilisés pour dépister la présence de troubles mentaux

Les mesures de prévention tertiaire en santé mentale recoupent largement les interventions oertes dans le domaine de la réadaptation psychiatrique, aussi désigné par le terme réadaptation psychosociale FIGURE 1.4. Gérer de açon optimale le trouble mental (p. ex., utiliser la médication, surveiller les signes avant-coureurs de la rechute) est l’un des principaux objectis de même que la reprise de divers rôles dans la société. Ces objectis concernent l’acquisition de certaines habiletés chez la personne, le soutien aux membres de son entourage de même que la mobilisation et la participation de diverses ressources dans la communauté pour augmenter les possibilités de réinsertion de la personne dans la société. Chapitre 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

19

• Dans le cadre de la réintégration au travail, aider la personne à préciser ses centres d’intérêt dans ce domaine et l’accompagner dans les mesures qu’elle privilégie pour atteindre ses objectifs personnels, pouvant inclure des activités de préparation à l’emploi (p. ex., l’acquisition de compétences professionnelles) et l’offre de soutien au moment de la reprise d’activités de travail, que ce soit en milieu adapté ou sur le marché régulier de l’emploi.

1.3.3 FIGURE 1.4

Les mesures de prévention tertiaire ont pour but d’outiller la personne pour qu’elle se réalise le plus pleinement possible malgré la présence de limites liées au trouble mental.

Jugement clinique

La réadaptation psychiatrique cible à la ois la perJulius Markov est âgé de 21 ans. Il habite avec un ami sonne et son environnement, inscrit au même programme d’études universitaires. des interventions à ces deux Depuis quelque temps, ce dernier a remarqué que niveaux étant nécessaires et Julius s’isolait souvent avec des écouteurs, refusant complémentaires (Anthony & de faire les travaux en équipe comme demandé. Il Farkas, 2011). L’acquisition devient même agressif pour des riens, lui qui est de d’habiletés personnelles mise nature douce et souriante. Inquiet parce que ces sur la découverte de noucomportements sont de plus en plus fréquents, le velles orces et sur la réacticopain de Julius essaie de le convaincre de consulter vation de celles qui sont un psychologue du service aux étudiants. présentes, mais peu utilisées, Quel niveau de prévention des troubles mentaux cette ainsi que sur la réduction situation illustre-t-elle ? de défcits sur le plan cogniti (p. ex., une difculté de concentration), social (p. ex., peu de contacts avec les autres) et onctionnel (p. ex., un manque d’autonomie dans les activités de la vie quotidienne, des incapacités liées à un retour sur le marché du travail). Quant aux interventions dans la communauté, elles cherchent notamment à réduire les préjugés à l’égard des personnes ayant des troubles mentaux et à soutenir les milieux qui les intègrent. Voici quelques exemples de mesures de prévention tertiaire pouvant être utilisées par l’infrmière :

Au Québec, le site du Centre d’études sur la réadaptation, le rétablissement et l’insertion sociale (CÉRRIS) offre notamment de la documentation, des forums de discussions en ligne et un blogue pour promouvoir la recherche et l’innovation en réadaptation psychiatrique (www.hlhl.qc.ca/ le-cerris.html).

20

Partie 1

• Dans le cadre de services offerts en consultation externe, animer un groupe composé de personnes ayant un même diagnostic psychiatrique pour leur donner de l’information et du soutien relatifs à une gestion optimale du trouble mental et de ses conséquences psychosociales ; • Dans le cadre de soins offerts aux familles dont un proche est atteint d’un trouble mental, organiser des rencontres d’information et de soutien portant notamment sur la surveillance des symptômes, la supervision de la prise de médicaments, la mise en place de limites aux comportements problématiques et l’apprentissage de modes de communication efcaces ;

Implications pour la pratique infrmière

La stigmatisation et les expériences de discrimination que vivent les personnes aux prises avec un trouble mental soulignent l’importance d’interventions infrmières dans ce domaine. Par ailleurs, la promotion de la santé mentale et la prévention des troubles mentaux reposent sur une conception de la pratique infrmière en tant qu’art et science, ce dernier volet recoupant les pratiques basées sur des résultats probants.

Stigmatisation Pour un bon nombre de personnes, il est plus difcile de se rétablir de la stigmatisation liée au trouble mental que du trouble mental lui-même (Anthony, Cohen, Farkas et al., 2004a ; Perese, 2007 ; Thornicrot, 2006). La stigmatisation correspond à des croyances, à des attitudes ou à des comportements qui sous-tendent une vision négative de la personne, contribuant à la marginaliser et à générer un sentiment de honte chez elle (Blouin & Bergeron, 1997). Au Canada, près de trois hommes sur cinq et plus de la moitié des emmes rapportent éprouver de la gêne et avoir ait l’objet de discrimination en raison de leur trouble mental, que ce soit un trouble de l’humeur, un trouble anxieux ou une toxicomanie (Gouvernement du Canada, 2006). La présence d’un trouble mental est souvent associée à un risque accru de violence ; touteois, la littérature scientifque indique que le trouble mental n’est ni une cause nécessaire ni une cause sufsante de violence (Benbow, 2007). Les principaux acteurs liés à la violence relèvent plutôt de caractéristiques sociodémographiques, des jeunes hommes vivant dans des milieux socioéconomiquement déavorisés, à titre d’exemple. Dans le domaine de la santé mentale, les personnes qui sont les plus à risque de commettre des actes violents sont celles qui présentent à la ois des troubles mentaux et de toxicomanie et qui ont arrêté de prendre leur médication, ces caractéristiques cliniques pouvant toutes aire l’objet d’interventions cliniques et ainsi contribuer à réduire le risque de violence (Combalbert, Favard & Bouchard, 2001 ; Stuart, 2003). Par ailleurs, les personnes ayant des troubles mentaux sont nettement plus susceptibles d’être la cible d’actes violents, et cela renvoie à la vaste littérature portant

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

sur le syndrome post-traumatique chez cette population (Maniglio, 2009 ; Grubaugh, Zinzow, Paul et al., 2011). L’approche globale des soins nécessite la prise en compte de la stigmatisation à laquelle est conrontée la personne ayant un trouble mental. Sur le plan individuel, l’infrmière aide la personne à aire ace aux préjugés qui nuisent à la reprise d’activités qu’elle désire entreprendre (p. ex., un travail, des études, des loisirs), dont de l’accompagnement pour déendre ses droits. Sur le plan environnemental, l’infrmière contribue à réduire les préjugés en orant des activités d’éducation sur les troubles mentaux à la population et à diverses ressources dans la communauté. En dernier lieu, mais de première importance, l’infrmière s’eorce de reconnaître les préjugés qu’elle peut avoir à l’égard des personnes ayant des troubles mentaux et veiller à les corriger (Page & Banville, 2011) 2 .

Science et art La pratique infrmière en santé mentale relève à la ois de l’art, par l’utilisation thérapeutique de soi, et de la science, par le recours à une gamme étendue de connaissances scientifques issues de la recherche en sciences infrmières et dans d’autres domaines. Bien que la maîtrise de la science soit essentielle à la pratique infrmière en santé mentale, l’importance de l’art dans ce do maine est cruciale. Une acette essentielle du travail avec le client dans tout milieu, et particulièrement en milieu psychiatrique, est la création d’une alliance thérapeutique entre l’infrmière et la personne. Ce lien permet au client d’avoir confance en l’infrmière, de discuter librement de ses besoins et de ses problèmes sans crainte d’être critiqué ou jugé, et il acilite aussi son engagement dans le processus thérapeutique 5 .

Promouvoir l’utilisation de ces pratiques chez les infrmières et les autres proessionnels ait partie des politiques sociosanitaires au Québec, comme ailleurs dans le monde, et représente un levier à la bonifcation des services qui sont oerts dans les divers établissements de santé, incluant le secteur de la santé mentale. Le recours à des pratiques ondées sur des résultats probants repose sur une approche centrée sur la personne. Cela souligne l’importance de tenir compte des préérences et des valeurs de la personne de même que d’assurer sa participation active dans le choix d’interventions efcaces. La pratique ondée sur des résultats probants concerne autant les personnes ayant des troubles mentaux modérés que celles atteintes de troubles mentaux graves. L’efcacité des interventions suivantes est de plus en plus démontrée auprès des personnes ayant des troubles mentaux modérés : l’autogestion des soins, l’entretien motivationnel, les groupes de soutien ou d’entraide, l’utilisation de programmes spécialisés sur Internet, l’activité physique et une nutrition équilibrée (Lethinen, Katshchnig, Kovess-Maséty et al., 2007 ; Walters, Tylee & Goldberg, 2008). Les soins par étape s’ajoutent également à cette liste et correspondent à des interventions qui sont oertes en onction de la gravité de l’état clinique du client. Plus la gravité de la maladie augmente, plus la médication est recommandée en association avec la psychothérapie, notamment l’approche cognitivo-comportementale (Brouillet, Roberge, Fournier et al., 2009).

Les pratiques basées sur des résultats probants qui s’adressent aux personnes ayant des troubles mentaux graves recoupent largement le domaine de la réadaptation psychiatrique (Anthony, Cohen, Farkas et al., 2004b ; Corrigan, Mueser, Bond et al., 2008 ; Lecomte & Leclerc, 2004). Les interventions Le savoir scientifque comprend le vaste éventail infrmières au sein des équipes de suivi intensi de pratiques basées sur des résultats probants dans dans la communauté ont partie des pratiques le domaine de la santé mentale. La démarche de basées sur des résultats probants de même les intersoins, alliant la méthode de résolution de pro- ventions amiliales et psychoéducatives (Dixon, blèmes à l’ore de soins individualisés, ait appel Dickerson, Bellack et al., 2010). Le programme à ces pratiques pour orir des soins efcaces et de Illness Management and Recovery (Substance qualité à la personne. Abuse and Mental Health Services Administration [SAMHSA], 2010) est un programme de psychoPratique fondée sur des résultats probants éducation qui propose l’apprentissage d’un en La pratique ondée sur des résultats probants se semble de stratégies permettant à la personne de démarque de celles basées sur l’intuition, qui sont jouer un rôle acti dans l’atteinte de ses objectis choisies simplement parce que cela a toujours été personnels en matière de rétablissement. Faisant ait ainsi ou qui sont approuvées depuis longtemps appel à la participation de la amille, les stratégies par des experts ou des collègues (French, 2002 ; sont très variées et vont de la gestion des sympMelnyk & Fineout-Overholt, 2005). Les pratiques tômes et de la médication à la consolidation des relations avec les autres en basées sur des résultats passant par la déense des probants permettent d’oPour un bon nombre de personnes, il est intérêts et des droits de rir à la clientèle des soins plus difcile de se rétablir de la stigmatila personne. L’ore de ce qui sont reconnus pour sation liée au trouble mental que du programme d’intervenleur rentabilité et leur trouble mental lui-même. eicacité (Rice, 2008). tions par des infrmières Chapitre 1

1 La pratique ondée sur des résultats probants en soins infrmiers est présentée en détail dans le chapitre 6 de Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers – Fondements généraux. Montréal : Chenelière Éducation.

RAPPELEZ-VOUS…

La pratique ondée sur des résultats probants est une démarche méthodique de prise de décision éclairée, qui acilite l’utilisation des meilleures approches infrmières.

2 La stigmatisation sociale est expliquée en détail dans le chapitre 2, Santé mentale et services dans la communauté

5 Le chapitre 5, Communication et relation thérapeutique, explique en détail l’alliance thérapeutique

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

21

dispensant des services de suivi intensi est une pratique documentée (Salyers, McGuire, Rollins et al., 2010). D’autres pratiques basées sur des résultats probants concernent le soutien à l’emploi, le traitement intégré des troubles mentaux et de la toxicomanie. L’embauche de pairs aidants dans des ressources en santé mentale est une pratique en émergence qui s’avère prometteuse (Dixon et al., 2010). Les pairs aidants sont des personnes aux prises avec un trouble mental qui se sont rétablies, les connaissances découlant de leur propre expérience de rétablissement étant considérées comme un atout pour aider leurs pairs FIGURE 1.5.

Le site Internet du programme PAR (www.aqrp-sm.org/ projets/pairs-aidants/index. html) contient une mine de renseignements à intention du pair aidant, dont son rôle et ses onctions.

Au Québec, le programme Pairs aidants Réseau (PAR) ore de la ormation et du soutien aux pairs aidants depuis 2008. À ce jour, près d’une quarantaine d’entre eux travaillent dans diverses ressources, dont des équipes orant des services de suivi intensi ou du soutien d’intensité variable de même que dans des centres de réadaptation et des ressources d’hébergement. Les infrmières ont partie des proessionnels qui collaborent avec les pairs aidants pour aider les personnes à se rétablir, notamment celles ayant des troubles mentaux graves. À l’instar du Québec, l’intégration de pairs aidants dans des ressources en santé mentale est une pratique en émergence, notamment aux États-Unis, en Écosse, en Australie, en Angleterre et en France.

FIGURE 1.5

Les pairs aidants contribuent au rétablissement des personnes ayant des troubles mentaux.

populationnelle et la hiérarchisation des services sont à la base de la réorme des services en santé mentale (MSSS, 2005).

1.4.1

La responsabilité populationnelle renvoie à la notion de réseau local de services, c’est-à-dire aux services qui sont oerts dans un territoire donné. Chaque CSSS est responsable de la mise en place de mesures qui permettent d’améliorer et de maintenir la santé et le bien-être de la population vivant sur son territoire. Cela comprend l’ore de services en matière de promotion de la santé mentale et de prévention des troubles mentaux, qui couvrent tous les cycles de la vie. Cette ore ait appel à la collaboration entre les intervenants du réseau de la santé et des services sociaux et des autres secteurs d’activité (p. ex., les secteurs de l’éducation, du travail) pour qu’ils coordonnent leurs actions en vue de répondre le mieux possible aux besoins de la population. Orir des services le plus près possible des milieux de vie des personnes résidant sur le territoire est privilégié et ait ici réérence à la notion de soins de proximité. Le projet clinique représente le moyen qui permet de mettre en place le réseau local de services en santé mentale. Comme les caractéristiques et les besoins de la population varient d’un territoire à l’autre, le projet clinique est un exercice de planifcation, sous la gouverne du CSSS, qui comprend les éléments suivants : 1) l’évaluation des besoins sociosanitaires et les particularités de la population en onction d’une connaissance de l’état de santé et de bien-être de celle-ci ; 2) la détermination d’objectis liés à l’amélioration de la santé et du bienêtre de la population ; 3) l’ore de services requise pour satisaire aux besoins et aux particularités de la population par une gamme de services ; et 4) la précision et la mise en place des modes d’organisation des services et des pratiques en tenant compte de la collaboration attendue des divers partenaires du réseau local de services. Bre, le projet clinique a pour objecti d’assurer une continuité et une intégration des services au moyen d’actions coordonnées et concertées, dont des activités de monitorage et d’évaluation de la qualité des services.

1.4.2

1.4

La fgure 1.1W, présentée au http://ortinash.cheneliere.ca, illustre le cheminement de la personne entre les divers niveaux de services.

22

Partie 1

Réforme des services en santé mentale

En 2003, l’adoption de la Loi sur les agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux (projet de loi 25) (L.R.Q., c. A-8.1) a conduit à la création des CSSS qui jouent un rôle clé dans la transormation des services en santé. Comme dans d’autres secteurs du système de santé québécois, la responsabilité

Responsabilité populationnelle

Niveaux de services

La hiérarchisation des services se rapporte à l’expertise requise pour aider la personne à se rétablir d’un trouble mental ; elle varie en onction de la complexité de la psychopathologie. Trois niveaux de services sont diérenciés, soit les services de première, de deuxième et de troisième ligne .

Services de première ligne Les services de première ligne, ou soins primaires de santé mentale, sont oerts à toute la population tout en répondant également aux besoins de la plupart

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

des personnes aux prises avec des troubles mentaux, notamment celles ayant des troubles mentaux modérés ou des troubles mentaux graves dont l’état est stabilisé. Les services oerts en première ligne sont très variés, allant du diagnostic à la réadaptation en passant par le traitement. À titre d’exemples, le suivi intensi dans le milieu, le soutien d’intensité variable ainsi que le soutien aux études et à l’intégration au travail représentent des services de réadaptation psychiatrique oerts en première ligne. Les services de première ligne comprennent des services généraux, comme ceux oerts par des omnipraticiens (p. ex., dans des GMF, des cliniques réseaux), des CSSS (c.-à-d. des services oerts par le programme amille-enance-jeunesse, des services courants) ou des pharmacies communautaires. À cette liste s’ajoutent des services en santé mentale, incluant ceux oerts par des psychologues pratiquant en cabinet privé, des organismes communautaires et des urgences de centres hospitaliers. De plus, les CSSS jouent un rôle de premier plan dans l’ore d’autres services de première ligne en santé mentale, soit ceux oerts par les guichets d’accès et les équipes de première ligne en santé mentale. Le guichet d’accès représente la porte d’entrée pour recevoir des soins et des services en santé mentale (MSSS, 2008a, 2011). Outre son apport dans l’évaluation des demandes de services, le guichet d’accès permet d’assurer l’accès et la continuité des soins et des services. Une équipe de proessionnels (p. ex., une infrmière, un psychologue, un travailleur social) gère la liste d’attente, évalue les demandes de services et oriente la personne et ses proches vers les ressources répondant à leurs besoins. De plus, des soins directs sont oerts à la clientèle qui utilise le guichet d’accès, notamment du soutien à l’égard du traitement autogéré (MSSS, 2011). Celui-ci concerne, entre autres, les personnes aux prises avec une dépression ou un trouble anxieux et comprend des guides d’autosoins, de la bibliothérapie et des programmes de thérapie cognitivo-comportementale assistés par ordinateur (Bilsker, 2010). L’équipe de première ligne en santé mentale dans les CSSS est multidisciplinaire, plusieurs types de proessionnels permettant de répondre aux besoins diversifés de la clientèle FIGURE 1.6. La prévention secondaire et la prévention tertiaire représentent les principaux champs d’intervention de l’équipe de première ligne en santé mentale. Cela comprend le dépistage précoce des troubles mentaux de même que des interventions thérapeutiques basées sur des résultats probants. Ces pratiques en première ligne reposent sur l’interdisciplinarité et les soins de collaboration (MSSS, 2011). À l’intérieur des équipes de première ligne en santé mentale, les infrmières orent des services de suivi intensi dans le milieu ou de soutien d’intensité variable (Thompson, Neveu & Léoure, 2010). Plus

1

FIGURE 1.6

L’infrmière, le psychologue et le travailleur social orment le noyau de base de l’équipe de première ligne en santé mentale dans les CSSS.

spécifquement, le suivi intensi dans le milieu s’adresse aux personnes qui ont d’importantes difcultés à vivre dans la communauté et qui utilisent régulièrement des services de crise ou d’hospitalisation. La personne se voit assigner un intervenant primaire et un intervenant secondaire, les deux orant un suivi très étroit qui comprend de réquentes visites à domicile. Quant aux services de soutien d’intensité variable, ils ciblent les personnes ayant des troubles mentaux graves qui requièrent un suivi plus espacé, lequel est assumé par un intervenant pivot qui eectue la majorité des interventions et qui assure la coordination avec d’autres services dont la personne a besoin pour se rétablir 23 .

23 Le rôle d’intervenant pivot est présenté dans le chapitre 23, Soins infrmiers et suivis dans la communauté

Services de deuxième ligne Les services de deuxième ligne ont appel à une expertise spécialisée pour les personnes ayant des troubles mentaux plus graves, dont celles qui résistent aux modalités habituelles de traitement tout en ayant un potentiel de rétablissement. Ces soins spécialisés sont notamment oerts par des centres hospitaliers ayant un service de psychiatrie. Ils comprennent l’évaluation, le diagnostic et le traitement médical spécialisé et incluent les services d’urgence, d’hospitalisation et de réadaptation de même que les services oerts dans les centres de jour et les cliniques externes de psychiatrie. Par ailleurs, les intervenants orant des services de deuxième ligne apportent également un soutien aux proessionnels dont les pratiques se ont en première ligne.

Le Centre national d’excellence en santé mentale (CNESM) a notamment le mandat de promouvoir et de soutenir l’implantation des programmes de suivi intensif et de soutien d’intensité variable au Québec (www.douglas.qc.ca/pages/ view?section_id=298).

Services de troisième ligne Les services de troisième ligne ont appel à une expertise ultraspécialisée pour les personnes ayant des problèmes très complexes et qui débordent de l’expertise oerte en deuxième ligne. Les hôpitaux psychiatriques, de même que les départements de psychiatrie de centres hospitaliers universitaires et de centres afliés, orent des services de troisième ligne. Trois des six hôpitaux psychiatriques sont Chapitre 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

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des instituts de santé mentale : deux instituts ont une vocation générale, soit l’Institut de santé mentale Douglas à Montréal et l’Institut de santé mentale de Québec à Québec, et le troisième, l’Institut Philippe-Pinel, a un mandat national en psychiatriejustice. Quant aux autres hôpitaux psychiatriques, le centre hospitalier Rivière-des-Prairies est spécialisé en pédopsychiatrie (Montréal) alors que les deux derniers, l’Hôpital Louis-H. Laontaine Institut universitaire en santé mentale à Montréal et le Centre hospitalier Pierre-Janet en Outaouais, ont une vocation générale en psychiatrie. Faisant partie des réseaux universitaires intégrés de santé (RUIS), ces milieux se divisent la couverture de l’ensemble des régions du Québec pour leurs services de troisième ligne. Ceux-ci orent une expertise très spécialisée pour les troubles de la personnalité, les troubles anxieux et dépressis, les troubles alimentaires ainsi que les troubles psychotiques, incluant les premières psychoses et les troubles psychotiques réractaires. En guise de conclusion, il convient de rappeler que les hôpitaux psychiatriques et les départements de psychiatrie des centres hospitaliers de soins généraux et spécialisés ont procédé à Anita Bodic est une mère de amille monoparentale âgée des remaniements du personde 35 ans. Sa flle âgée de 14 ans s’adonnerait à de la nel et de la clientèle en les prostitution pour payer la drogue de son ami de cœur redirigeant vers les services de qui, lui, est âgé de 18 ans. Ce dernier serait membre première ligne. Ce transert a d’un gang de rue. Découragée et se sentant démunie, contribué à l’implantation des madame Bodic consulte un psychologue, car elle ne sait équipes en santé mentale dans pas comment sortir sa flle de ce cercle malsain. les CSSS, dont celles orant À quel niveau de services en santé mentale madame du suivi intensi ou du souBodic s’adresse-t-elle ? tien d’intensité variable.

Jugement clinique

1.4.3

Piliers de la transformation des services

Rétablissement Mener une vie enrichissante et satisaisante, malgré la présence de symptômes et de défcits liés au trouble mental, caractérise l’expérience du rétablissement (Provencher & Keyes, 2010, 2011). Celui-ci implique des changements positis dans le rapport à soi, aux autres et à l’environnement (Noiseux & Ricard, 2005 ; Onken, Craig, Ridgway et al., 2007). L’espoir dans une meilleure qualité de vie, la consolidation du pouvoir d’agir sur la gestion du trouble mental, l’optimisation de la santé mentale positive de même que l’accès à des ressources dans la communauté (p. ex., un logement, un travail, des loisirs, des activités sociales) représentent tous d’importants leviers à la promotion du rétablissement. Comme la signifcation du rétablissement de même que ses objectis varient d’une personne à l’autre, les besoins en matière de services sont extrêmement diversifés et ne peuvent être comblés que par une gamme variée de services (Anthony, 2002). Ceux-ci

24

Partie 1

se rapportent à l’intervention de crise, au traitement, à la réadaptation et à la réinsertion sociale, au suivi communautaire (p. ex., la liaison avec des ressources), à l’enrichissement de la personne (p. ex., le soutien à l’optimisation de la santé mentale positive), au soutien relati à des besoins de base, à l’entraide entre pairs, à la déense des droits ainsi qu’à la prévention et à la promotion du mieuxêtre (p. ex., le dépistage de troubles physiques, le soutien à l’adoption de saines habitudes de vie). La gamme de services met en évidence l’importance d’orir des interventions proessionnelles et non proessionnelles, comme le soutien entre pairs. Elle souligne aussi la pertinence de miser sur des interventions qui ont pour but l’amélioration de la santé mentale et de la santé physique, reposant sur une approche globale des soins. De plus, l’ensemble des services met en relie des actions qui se rapportent à la ois à la personne et à l’environnement. Par exemple, les services de réadaptation orent du soutien à la reprise de rôles (travail, études, loisirs) en aidant la personne à acquérir les habiletés nécessaires et en contribuant à accroître les possibilités de réinsertion dans la société par l’entremise d’actions intersectorielles (p. ex., dans les secteurs de la santé, de l’emploi, de l’éducation, des loisirs). La gamme de services propose donc des stratégies à composantes multiples qui reposent sur une vision globale et intégrée des soins à orir aux personnes ayant des troubles mentaux graves. Les stratégies à composantes multiples sont d’ailleurs à la base du modèle Expanded Chronic Care Model utilisé pour organiser et orir les soins et les services aux personnes ayant des troubles de dépression ou des troubles anxieux (Barr, Robinson, Marin-Link et al. (2003) ; Dubé, 2006). Ces stratégies sont essentielles pour améliorer la perormance du système de santé mentale (Fleury, 2009).

Soins de collaboration « La orce des liens » est le sous-titre du PASM 20052010 (MSSS, 2005). Ce sous-titre ait écho à l’importance des soins de collaboration qui concernent le client et ses proches de même qu’au partenariat entre les ournisseurs de soins et de services (Initiative canadienne de collaboration en santé mentale [ICCSM], 2006 ; MSSS, 2011).

Collaboration avec le client et ses proches Les soins de collaboration reconnaissent le client et ses proches comme des membres à part entière de l’équipe en santé mentale, et ils misent sur l’expertise qu’ils ont acquise au fl de leurs expériences avec la maladie. Le principe d’autodétermination a pour corrolaire la participation active du client et de ses proches à l’ensemble des décisions relevant de l’ore des services, ainsi que la prise en compte de leurs préérences en matière de traitement. À ce propos, l’infrmière leur donnera sufsamment de renseignements sur les options

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

possibles de traitement, incluant les bienaits et les eets indésirables potentiels. Cette inormation permet ainsi au client et à ses proches de aire un choix éclairé en matière de soins et de services. Leur participation active s’insère aussi dans la perspective de l’ore de mesures de soutien qui ciblent le renorcement de leurs capacités d’autosoins dans la gestion du trouble mental ainsi que l’optimisation de la santé mentale positive.

Collaboration interdisciplinaire La collaboration de l’infrmière avec d’autres proessionnels contribue à l’ore de soins et de services qui répondent à l’ensemble des besoins de la personne. À l’unité d’hospitalisation, l’infrmière travaille avec les membres de l’équipe interdisciplinaire pour stabiliser l’état clinique de la personne et assurer une continuité de soins après le congé du centre hospitalier. Le plan de soins et de TABLEAU 1.5

traitements infrmiers (PSTI) et le suivi systéma­ tique représentent deux outils cliniques qui ont largement appel au travail d’équipe et qui sont utilisés durant l’hospitalisation ainsi que dans l’ore de services ambulatoires. Le suivi dans la communauté renvoie également à la collaboration interdisciplinaire, incluant l’apport de l’infrmière dans l’élaboration, la mise en place et l’évaluation du plan de services individualisés, de même qu’à ses rôles d’agent de liaison et d’intervenants pivots.

1

Les compétences liées à la collaboration interdisciplinaire permettent à l’infrmière d’exercer un leadership partagé dans la transormation des pratiques et l’ore de services de qualité à la clientèle (D’Amour, Goulet, Labadie et al., 2008). L’une des compétences de base est la connaissance des principaux rôles des membres de l’équipe en santé mentale TABLEAU 1.5.

Rôles de divers intervenants en santé mentale et en psychiatrie

PROFESSION

FORMATION

RÔLES

Psychiatre

Médecin spécialisé

Faire l’admission des clients dans les établissements, prescrire des médicaments et tout autre traitement somatique (p. ex., des électrochocs), orir de la psychothérapie.

Médecin

Proessionnel détenant un doctorat en médecine

Évaluer et diagnostiquer toute défcience de la santé, prévenir et traiter les maladies dans le but de maintenir la santé ou de la rétablir chez l’être humain en interaction avec son environnement.

Psychologue

Proessionnel détenant un doctorat en psychologie

Évaluer le onctionnement psychologique et mental ainsi que déterminer, recommander et eectuer des interventions et des traitements dans le but de avoriser la santé psychologique et de rétablir la santé mentale de l’être humain en interaction avec son environnement.

Infrmière

Proessionnelle détenant un diplôme d’études collégiales en soins infrmiers ou un baccalauréat en sciences infrmières

Évaluer l’état de santé, déterminer et assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infrmiers, prodiguer les soins et les traitements infrmiers et médicaux dans le but de maintenir et de rétablir la santé de l’être humain en interaction avec son environnement, prévenir la maladie ainsi que ournir les soins palliatis.

Infrmière clinicienne spécialisée en psychiatrie et santé mentale

Infrmière ayant une ormation de deuxième cycle universitaire

Évaluer les troubles mentaux (ait partie des activités réservées à l’infrmière dans le cadre de la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines), orir de la psychothérapie à la suite de l’obtention d’un permis délivré par l’Ordre des psychologues du Québec, soutenir l’acquisition de compétences du personnel infrmier par l’ore de ormation en cours d’emploi, de consultation et de supervision.

Travailleur social

Proessionnel ayant une ormation de premier cycle universitaire pour intervenir en santé mentale

Évaluer le onctionnement social, déterminer un plan d’intervention et en assurer la mise en œuvre ainsi que soutenir et rétablir le onctionnement social de la personne en réciprocité avec son milieu dans le but de avoriser le développement optimal de l’être humain en interaction avec son environnement.

Ergothérapeute

Proessionnel ayant une ormation de deuxième cycle universitaire

Évaluer les habiletés onctionnelles, déterminer et mettre en œuvre un plan de traitement et d’intervention, développer, restaurer ou maintenir les aptitudes, compenser les incapacités, diminuer les situations de handicap et adapter l’environnement dans le but de avoriser l’autonomie optimale de l’être humain en interaction avec son environnement.

Technicien en loisirs ou récréologue

Proessionnel ayant une ormation collégiale ou universitaire

Organiser des activités sociales, sportives et artistiques qui ont une visée psychoéducative et qui contribuent à l’acquisition de compétences de base chez la personne, dont l’estime de soi et les habiletés de communication.

Préposé aux bénéfciaires

Aucune ormation de base requise

Orir d’aider la personne pour les soins d’hygiène et d’autres activités quotidiennes.

Source : Adapté de Ofce des proessions du Québec (2012) Chapitre 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

25

À cette liste peuvent s’ajouter une nutritionniste pour conseiller les personnes en matière d’alimentation saine et équilibrée de même qu’un pharmacien pour avoriser l’observance du traitement pharmacologique (MSSS, 2011). Les rencontres d’équipe ont lieu sur une base régulière, et l’expertise de chacun est mise à contribution pour évaluer les besoins du client, orir un suivi individualisé et assurer une continuité des soins. Au Québec, il n’existe aucun examen conduisant à la certifcation d’une spécialisation en santé mentale à la suite de l’obtention d’une maîtrise en sciences inirmières, comme c’est le cas aux États-Unis. Touteois, l’une des activités associées à la pratique infrmière avancée a ait l’objet d’un règlement en juin 2012, autorisant les infrmières à exercer la psychothérapie (approches psychodynamique, cognitivo-comportementale, systémique ou humaniste) après l’obtention d’un permis délivré par l’Ordre des psychologues du Québec. Une autre activité est en attente de règlement et concerne l’évaluation des troubles mentaux (à l’exception du retard mental) par les infrmières ayant une ormation de deuxième cycle universitaire et une expérience clinique en soins infrmiers psychiatriques.

1.4.4

Le rapport du Comité d’experts sur la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques est accessible sur le site Internet de l’OIIQ au www.oiiq.org/uploads/ publications/autres_ publications/rapport_ octobre2009_v.pd.

RAPPELEZ-VOUS…

L’évaluation de la condition physique et mentale d’une personne symptomatique constitue une activité réservée à l’infrmière d’après l’article 36 de la Loi sur les infrmières et les infrmiers.

Défs de la pratique infrmière en santé mentale

En 2010-2011, environ 6 % des 67 050 infrmières québécoises exerçaient leur proession dans le domaine de la santé mentale (OIIQ, 2011). Dans ce domaine, 2 infrmières sur 5 sont âgées de 50 ans et plus et prendront leur retraite au cours des prochaines années. Les soins de première ligne en santé mentale ont connu une nette augmentation au cours des dernières années, représentant 35 % de l’eecti infrmier en santé mentale en 2010-2011 (OIIQ, 2011). La majorité des infrmières en santé mentale ore des services de deuxième et de troisième ligne. Plus précisément, près de 3 infrmières sur 5 orent des soins spécialisés et ultraspécialisés en santé mentale, et seulement 5 % d’entre elles travaillent en toxicomanie. Par ailleurs, près de 16 % des infrmières québécoises pratiquent dans divers milieux de la première ligne FIGURE 1.7 ; elles orent des services à des clientèles pouvant présenter des troubles mentaux modérés ou des troubles à la ois physiques et mentaux (OIIQ, 2011). Cet élargissement de la pratique infrmière en santé mentale dans l’ore de services généraux représente une tendance qui devrait s’accentuer dans les années à venir, compte tenu de l’accroissement des troubles mentaux et de l’importance d’orir des services en première ligne, d’une part, et du vieillissement de la population et des problèmes de morbidité qui y sont liés, d’autre part. Ce portrait de l’exercice infrmier en santé mentale souligne la nécessité de renouveler l’eecti

26

Partie 1

infrmier et de pouvoir compter sur une relève compétente dans ce domaine. À cet égard, le Comité d’experts sur la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques recommande d’établir des profls de pratique infrmière en onction du continuum de la ormation (OIIQ, 2009). Ainsi, il est suggéré de voir la ormation collégiale comme préparant les infrmières à exercer leur proession auprès des personnes présentant des problèmes de santé mentale ou des troubles mentaux qui utilisent des services de santé physique. Quant aux programmes de baccalauréat (c.-à-d. DEC-BAC ou baccalauréat initial), ils sont vus comme préparant à la pratique infrmière en santé mentale dans les trois lignes de services, alors que la ormation oerte à la maîtrise en sciences infrmières cible la pratique avancée en santé mentale, dont l’acquisition de compétences associées aux activités de soins complexes dans les trois lignes de services. De plus, le rapport du comité d’experts souligne deux importants enjeux liés à la consolidation de la pratique infrmière en santé mentale au Québec et qui sont aussi d’intérêt pour assurer l’avenir de cette pratique dans d’autres pays, dont les États-Unis (Institute o Medicine [IOM], 2010). Il s’agit de rehausser la ormation (p. ex., augmenter les heures de ormation théorique et pratique au cégep et à l’université) et de soutenir l’actualisation des compétences des infrmières, incluant l’ore accrue de ormation continue et de supervision. Ces deux enjeux s’insèrent dans un contexte où la transormation des services en santé mentale demeure inachevée et comporte plusieurs lacunes (Fleury, Latimer & Vallée, 2010 ; Latimer, 2005 ; Lecomte, 2008 ; Lesage et al., 2010 ; Vallée, Poirier, Aubé et al., 2009 ; Vérifcateur général du Québec, 2003). Tout d’abord, l’intégration des trois niveaux de services est inégalement implantée dans les diverses régions du Québec, d’où l’importance de renorcer les liens de collaboration entre les services de la première et de la deuxième ligne.

FIGURE 1.7 Près de 16% des infrmières québécoises pratiquent dans divers milieux de la première ligne.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Deuxièmement, l’accès aux services de première ligne en santé mentale demeure problématique, les délais d’attente pouvant atteindre plusieurs mois. À cela s’ajoute le nombre insufsant d’équipes orant des services de suivi intensi dans le milieu ou de soutien d’intensité variable. La quatrième lacune concerne le manque de continuité entre les services des secteurs jeunesse et adulte pour les usagers qui atteignent l’âge de 18 ans. Le manque de continuité est aussi une lacune qui caractérise les services oerts à la clientèle adulte. Finalement, la lutte contre la stigmatisation, les pratiques ondées sur les résultats probants ainsi que le dépistage de la dépression, de la toxicomanie et des troubles d’apprentissage (p. ex., la dyslexie) en première ligne représentent des domaines à consolider. Le quatrième rapport d’appréciation du Commissaire à la santé et au bien-être du Québec porte sur le secteur de la santé mentale et paraîtra à l’automne 2012. Ce document proposera des stratégies pour pallier les lacunes liées à l’organisation et à l’ore des services et dont pourra s’inspirer le nouveau plan d’action en santé mentale, lequel est attendu en 2013. En dépit de ces lacunes, la réorme des services en santé mentale est bien amorcée et repose sur de nouvelles structures d’organisation des services (p. ex., les CSSS, des équipes de santé mentale en première ligne, la hiérarchisation des services). Consolider les pratiques proessionnelles à l’intérieur de ces structures représente un important objecti qui recoupe le renorcement des soins de collaboration et d’une culture des services de première ligne (MSSS, 2011). L’avenir de la pratique infrmière en santé mentale implique la relève de plusieurs défs. Ceux-ci représentent d’ailleurs d’importants leviers pour combler les lacunes liées à l’ore des services en santé mentale et pour promouvoir le leadership de l’infrmière à l’égard de l’amélioration de la santé et du bien-être de la population au Québec. Quatre défs ciblent les trois niveaux de services et concernent l’ensemble des infrmières. Le premier déf concerne le plus grand recours à des pratiques ondées sur des résultats probants, celles-ci demeurant sous-utilisées par les infrmières et les autres proessionnels. Le second déf se rapporte au décloisonnement des soins physiques et psychiatriques. La prévalence des troubles physiques chez la clientèle psychiatrique de même que des troubles mentaux chez la clientèle sourant de maladies physiques chroniques renvoient à des interventions infrmières basées sur l’approche globale des soins, que ce soit dans le cadre de services généraux de première ligne, de services spécialisés en santé physique (p. ex., en oncologie, en médecinechirurgie) ou de services en santé mentale (Adams, 2008; MSSS, 2011). Le troisième déf réside dans le renorcement des soins de collaboration, accentuant la participation active de la personne et des

membres de sa amille et les liens de partenariat avec les proessionnels impliqués dans l’ore de services. Le quatrième et dernier déf consiste à poursuivre la lutte contre la stigmatisation, dont l’ore d’inormation sur les troubles mentaux à la population et l’accroissement des possibilités d’inclusion sociale de la clientèle en intervenant auprès de ressources dans la communauté. En ce qui concerne les défs liés à la première ligne, les infrmières qui travaillent en GMF peuvent soutenir les omnipraticiens en étant davantage impliquées dans le suivi conjoint des personnes ayant des troubles mentaux modérés. Le dépistage précoce de troubles mentaux, comme la toxicomanie et la dépression, représente également un rôle à consolider chez l’infrmière de même que les rôles d’intervenant pivot et d’agent de liaison. Quant à la pratique infrmière en deuxième et troisième lignes, elle concerne, entre autres, la thérapie de milieu orientée vers le rétablissement (Oeye, Bjelland, Skorpen, & Anderssen, 2009), incluant la promotion du soutien entre pairs sur les unités d’hospitalisation (Bouchard, Montreuil, & Gros, 2010 ; Repper & Carter, 2011) et l’utilisation thérapeutique des mesures de contrôle (p. ex., l’isolement, les contentions) (Larue, Dumais, Ahern, Bernheim, & Mailhot, 2009). Relativement aux défs liés à l’intégration des trois niveaux de services, les interventions infrmières, comme celles des autres proessionnels, demandent à être consolidées à l’égard du traitement des personnes ayant à la ois des troubles mentaux et de toxicomanie 24 . Cela inclut de la ormation croisée entre les spécialistes en toxicomanie et ceux de la santé mentale (Perreault et al., 2009). Un autre déf se rapporte au suivi systématique de la clientèle en santé mentale. Les infrmières sont très engagées dans ce domaine et l’implantation accrue de modèles de suivi systématique est une voie à privilégier pour gérer l’épisode de soins et améliorer la continuité des services (MSSS, 2011). Finalement, la plus grande promotion du rôle de proessionnel répondant chez les infrmières de deuxième et de troisième ligne représente un autre déf. Leur expertise clinique peut être davantage utilisée pour actualiser les compétences en santé mentale de leurs collègues de première ligne, dont l’ore de soutien et de conseils, du mentorat et de la ormation .

1

Le Réseau Qualaxia (www. qualaxia.org) ournit des renseignements sur la promotion de la santé mentale et sur le traitement en première ligne des personnes ayant des troubles dépressis ou des troubles anxieux. 24 Le traitement des personnes ayant un trouble mental et un problème d’abus de substances est présenté dans le chapitre 24, Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

Le tableau 1.1W montre un résumé des défs de la pratique infrmière en santé mentale au Québec ; il est présenté au http://ortinash.cheneliere.ca

L’infrmière peut apporter une contribution signifcative dans la réponse aux besoins des personnes présentant une problématique de santé mentale et à ceux de leurs proches. Avant tout, il importe que toutes les infrmières, individuellement et collectivement, saisissent leur rôle par rapport à la santé mentale de la population (Page & Banville, 2011). Quel que soit son milieu de pratique, chacune doit se sentir concernée par les moyens à mettre en œuvre pour prévenir et traiter les troubles mentaux. Chapitre 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

27

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Diane Rochette est infrmière en santé scolaire au niveau collégial. Hier, une étudiante s’est suicidée. Sa meilleure amie croit que c’est parce qu’elle a échoué son stage de fn d’études. Ses camarades

de classe sont atterrés. De concert avec le psychologue du collège, l’infrmière propose une rencontre de groupe afn de discuter du malheureux événement. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Qui devrait assister à cette rencontre ? 2. Quelles données les deux intervenants devraient-ils rechercher chez la clientèle ciblée au cours de cette rencontre ?

N’ayant détecté aucun signe laissant suspecter un risque suicidaire chez leur amie, trois collègues de classe ont exprimé leur grande peine de l’avoir perdue. Elles pleurent et trouvent incompréhensible {

SOLUTIONNAIRE

http://fortinash.cheneliere.ca

qu’elle ait posé un tel geste et ne comprennent pas qu’elle ne leur ait jamais parlé de ses difcultés. « On comprend que c’est difcile d’accepter un échec, mais de là à mettre fn à ses jours… », disent-elles. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

3. D’après ces nouvelles données, quel problème l’infrmière peut-elle dépister chez ces trois étudiantes ?

Planifcation des interventions – Directives infrmières 4. À quel niveau de prévention ce genre d’intervention correspond-il ? 5. Les intervenants devraient-ils aborder le sujet des comportements indicateurs d’une personne suicidaire ? Justifez votre réponse

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 6. Comment les intervenants pourraient-ils vérifer que la rencontre a été bénéfque pour la clientèle visée ?

28

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de cette clientèle étudiante, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la clientèle

1

cible et en comprendre les enjeux La FIGURE 1.8 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette clientèle, mais elle n’est pas exhaustive

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORME

EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Caractéristiques de la dynamique d’un groupe d’étudiants de niveau collégial • Comportements indicateurs du risque suicidaire • Impacts physiques, psychologiques et sociaux du suicide d’une collègue • Ressources locales disponibles • Interventions de prévention en santé mentale, quel que soit le niveau de prévention

• Expérience de travail auprès d’une clientèle étudiante • Collaboration avec d’autres intervenants en santé mentale • Expérience d’avoir eu une personne de son entourage personnel ayant eu des intentions suicidaires ou ayant passé à l’acte • Expérience en relation d’aide et en animation de groupe

• Règles locales de onctionnement pour ce genre d’intervention

ATTITUDES • Faire preuve d’ouverture pour que les participants puissent s’exprimer librement • Se montrer disponible pour apporter une aide plus soutenue aux personnes plus sérieusement aectées

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • •

Perception de l’événement par la clientèle étudiante Émotions ressenties à la suite de l’annonce du suicide d’une collègue de classe Moyens dont dispose la clientèle cible pour aire ace à la situation Impacts physiques et psychologiques de l’événement qui s’est produit (p. ex., des troubles du sommeil, une difculté de concentration, de l’anxiété) • Besoins d’aide particulière pour certaines personnes plus aectées et se sentant démunies devant une telle situation

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 1.8

Chapitre 1

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

29

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

Québec ; la première coïncide avec la Révolution tranquille qui a lieu au début des années 1960, alors que la seconde est ortement marquée par les travaux de la commission Castonguay-Nepveu et couvre la période de 1971 à 1988. La troisième vague correspond à la période 1989-1996 et l’année 2002 signale la fn de la quatrième vague.

http://ortinash.cheneliere.ca

• Au début de la colonie, la majorité des personnes ayant des troubles mentaux vivaient dans la communauté, et l’emprisonnement ainsi que des mesures coercitives étaient largement utilisés pour celles qui perturbaient l’ordre public. • L’idée d’un traitement n’apparaît qu’au xixe siècle avec l’émergence d’une conception médicale de la olie. • L’arrivée des premiers neuroleptiques marque un tournant dans les soins psychiatriques en orant un soulagement des crises psychotiques. • Quatre vagues majeures de désinstitutionnalisation ont eu lieu au

• L’année 2005 signale le début d’une importante réorme des soins et des services en santé mentale au Québec. • La promotion de la santé mentale et la prévention des troubles mentaux représentent des champs d’intervention importants de l’infrmière. • Le diagnostic de trouble mental est posé à partir de critères qui sont propres à chaque trouble, et ceux proposés par le manuel DSM-IV-TR sont largement utilisés.

• La prévention primaire se situe en amont des troubles mentaux. Elle comprend des mesures universelles, sélectives et indiquées. • La prévention secondaire s’attarde à la détection des troubles mentaux et à l’ore de mesures de traitement orientées vers le soulagement des symptômes et la prévention des rechutes. • La prévention tertiaire englobe le domaine de la réadaptation psychiatrique, dont l’objecti est de prévenir les séquelles liées au trouble mental, notamment la diminution des incapacités. • La hiérarchisation des services est à la base du PASM 2005-2010, qui propose trois niveaux de services : la première, la deuxième et la troisième ligne. • La première ligne représente la portée d’entrée pour recevoir des

services. Elle assure la continuité des soins et des services et agit en complémentarité avec la deuxième et la troisième ligne qui orent respectivement des soins spécialisés et ultraspécialisés. • La lutte contre la stigmatisation, la promotion de l’expérience du rétablissement et les soins de collaboration caractérisent le soutien oert à la personne et à ses proches. • La pratique en santé mentale chez les infrmières orant des services généraux de première ligne ou des services spécialisés (p. ex., en oncologie, en médecine-chirurgie) représente un domaine à consolider au cours des prochaines années. • La pratique avancée représente l’une des voies d’avenir pour consolider l’apport de l’infrmière à l’amélioration du bien-être et de la santé de la population.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://fortinashcheneliereca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) – Filiale de Montréal wwwacsm-caqcca > La maladie mentale > Les maladies mentales les plus fréquentes Association des groupes d’intervention en défense des droits en santé mentale du Québec (AGIDD-SMQ) wwwagiddorg

30

Partie 1

Fondation des maladies mentales wwwfondationdesmaladiesmentalesorg > Aider une personne > Les maladies mentales

Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) wwwinspqqcca

Initiative canadienne de collaboration en santé mentale (ICCSM) wwwccmhica > Les professionnels de la santé > Série de documents > Document # 1 : Avancement des objectifs des soins de santé mentale axés sur la collaboration

Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) wwwmsssgouvqcca > Problèmes de santé > Santé mentale > Comprendre et prévenir Santé Canada wwwsc-hcgcca > Vie saine > Santé mentale

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada (ASPC) wwwphac-aspcgcca > Promotion de la santé > Santé mentale > Promotion de la santé mentale > Les problèmes de santé mentale et les troubles mentaux

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Centre d’études sur la réadaptation, le rétablissement et l’innovation sociale (CÉRRIS) wwwhlhlqcca/le-cerrishtml > Réadaptation > Rétablissement > Insertion sociale

1 Hôpital Louis-H. Lafontaine - Institut universitaire en santé mentale wwwhlhlqcca > Santé mentale > En chiffres > Santé mentale > État de stress post-traumatique Organisation mondiale de la Santé (OMS) wwwwhoint/fr > Thèmes de santé > Troubles mentaux Pairs aidants Réseau (PAR) wwwaqrp-smorg

Monographies Boudreau, F (1984) De l’asile à la santé mentale. Les soins psychiatriques : histoire et institutions Montréal : Éditions coopératives Albert Saint-Martin De Mailly, L (2011) Sociologie des troubles mentaux Paris : La Découverte Pepin, J, Kérouac, S, & Ducharme, F (2010) La pensée infrmière Montréal : Chenelière Éducation

Articles, rapports et autres Bisaillon, A, Beaudet, N, Sauvé, M-C, et al (2010) L’approche populationnelle au quotidien Perspective infrmière, 7(1), 58-62 Comeau, L, Denoncourt, J, & Desjardins, N (2011) Pourquoi et comment investir en promotion de la santé mentale et en prévention des troubles mentaux Le Partenaire, 19(4), 4-12 Commission de la santé mentale du Canada (CSMC) (2012) Changer les orientations, changer des vies : Stratégie en matière de santé mentale pour le Canada Calgary, Alb : CSMC http://strategiecommissionsantementaleca/ pdf/strategie-text-frpdf Desrosiers, G, & Gaumer, B (2004) Réformes et tentatives de réformes du réseau de la santé au Québec contemporain : une histoire tourmentée Ruptures, 10 (1), 8-20 Fleury, MJ, & Grenier, G (2004) Historique et enjeux du système de santé mentale québécois Ruptures, 10 (1), 21-38 Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) (2011) Orientations relatives à l’orga-

Chapitre 1

nisation des soins et des services oerts à la clientèle adulte par les équipes en santé mentale de première ligne en CSSS Québec, Qc : Gouvernement du Québec Ruel, S, & Hamel, M (2012) Le Québec se préoccupe de promotion et de prévention en santé mentale Quintessence, 4(3), 1-2

Multimédia Commission de la santé mentale du Canada (2012) Launch o the Mental Health Strategy or Canada, (vidéo, 4 min 29 s) wwwyoutube com/watch?v=a4gmxPZDzAY&feature=youtube Historia (2008, janvier) Maudits ous! (télévision), série de trois épisodes réalisée par Jean Bourbonnais wwwhistoriatvcom/emissions/maudits-fous/ Revue Santé mentale au Québec & TÉLUQ (2002) Histoire de la psychiatrie québécoise (vidéo, 18 émissions & 2 entrevues), série Les artisans d’une psychiatrie nouvelle wwwsantementaleauquebecca/spip php?article255¶m=e

Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs

31

chapitre

Santé mentale et services dans la communauté

Écrit par : Marie­Claude Jacques, inf., Ph. D. (c) D’après un texte de : Alwilda Scholler­Jaquish, RN, Ph. D.

Guide d’études - RE08

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

de décrire les fondements des soins communautaires en santé mentale ;

■

de reconnaître les signes d’un trouble mental grave ;

■

32

de présenter les ressources d’héberge­ ment disponibles dans la communauté pour les clients atteints de troubles mentaux ;

Partie 1

■

■

d’expliquer les divers traitements sans hospitalisation offerts dans la communauté ; d’expliquer les éléments qui entrent en jeu dans la problématique des personnes sans abri ;

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

■

de déterminer les facteurs qui contribuent à l’incarcération d’une personne atteinte d’un trouble mental.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

2

constituent

ont pour objectis

oerts dans

rôles de l’infrmière

et clientèles particulières

Chapitre 2 Santé mentale et services dans la communauté

33

PORTRAIT Marc Robitaille Marc Robitaille, âgé de 45 ans, est atteint depuis longtemps de schizophrénie paranoïde chronique. Il vit dans une habitation à loyer modique (HLM) et participe cinq jours par semaine aux activités d’un centre de jour en santé mentale, notamment aux ateliers de menuiserie et aux séances de musicothérapie. Chaque client du centre est invité à s’impliquer, et les principales tâches de monsieur Robitaille sont de laver la vaisselle et de servir la nourriture. Dans l’environnement du centre, monsieur Robitaille a un comportement social adéquat et est aimable. Il ne manieste aucun symptôme positi d’hallucinations ou de délires, mais il présente certains symptômes négatis d’athymie, d’apathie, de mauvaise hygiène personnelle et de perturbation de ses habiletés ondamentales. Monsieur Robitaille a exprimé le désir de prendre l’autobus, et l’infrmière lui ore de se rendre chez lui pour lui montrer le trajet de son appartement au centre de jour. Lorsque l’infrmière arrive chez monsieur Robitaille, elle constate que son appartement pose un risque pour sa santé. Les comptoirs de la cuisine sont couverts de vaisselle sale, de restes d’aliments moisis et de coquerelles. Du linge sale traîne partout dans l’appartement et cela sent mauvais. Monsieur Robitaille a caché un salami sous le soa, car il craint que les voisins viennent le lui voler dans son rérigérateur. Il y a des brûlures de cigarette sur le soa et le lit. Il n’y a aucune serviette dans la salle de bain ; monsieur Robitaille déclare qu’il ne prend pas de bain et ne se lave pas les mains après être allé aux toilettes.

2.1 23 Les responsabilités de l’infrmière au sein de la communauté sont défnies dans le chapitre 23, Soins infrmiers et suivis dans la communauté.

Concept de communauté

En sciences infrmières, la communauté est défnie comme un groupe ou une collectivité de personnes ondé sur une localité, interagissant en unité sociale, et partageant des intérêts, des caractéristiques, des valeurs ou des buts communs (McEwen & Nies, 2011). De nos jours, les personnes atteintes de troubles mentaux ne sont pas systématiquement institutionnalisées. Ces personnes jouissent, en théorie, des mêmes droits et libertés que les autres citoyens et peuvent habiter là où elles le désirent. Ici, la notion de communauté renvoie d’abord au ait de ne pas être enermé contre son gré dans un établissement de santé et donc d’habiter au même endroit que l’ensemble de la population. L’accent est mis sur les soins ambulatoires et communautaires. Ces soins sont oerts dans divers contextes (p. ex., en milieu hospitalier, en centre de réadaptation en santé mentale, au domicile du

34

Partie 1

client et dans plusieurs autres situations de vie autonome ou semi-autonome). En particulier, les soins infrmiers englobent une variété de traitements, de méthodes et d’activités dont l’objecti est de satisaire les besoins des clients, notamment ceux qui sont atteints d’un trouble mental grave et qui tentent de conserver une place stable au sein de la communauté 23 .

2.1.1

Santé publique

La santé publique est une combinaison d’actions concertées (programmes, services, politiques) visant la protection et l’amélioration de la santé d’une population (Association canadienne de santé publique [ACSP], 2010). Au Québec, la Loi sur la santé publique adoptée en 2001 (L.R.Q., c. S-2.2) et le Programme national de santé publique 2003-2012 orment le cadre pour l’organisation et la structuration des services en santé mentale. Les responsabilités et les services en lien avec la santé de la population sont décentralisés, c’est-à-dire que chaque centre de santé et de services sociaux (CSSS) a une responsabilité envers la population de son territoire et établit son ore de services selon les caractéristiques de celle-ci. Plus précisément, l’organisation des services repose sur le Plan d’action en santé mentale (PASM) 2005-2010 (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2005). Dans un eort cherchant à avoriser la participation des personnes aux décisions qui les concernent, ce plan d’action a été élaboré de concert avec divers acteurs interpellés par la santé mentale de la population (p. ex., les services spécialisés et surspécialisés, les organismes communautaires, les entreprises d’économie sociale, les ressources privées), incluant des personnes utilisatrices de services en santé mentale et leurs proches. Le PASM 2005-2010 met l’accent sur la hiérarchisation des services et prévoit notamment l’organisation de mesures de soutien dans la communauté pour les personnes les plus vulnérables, c’est-à-dire celles atteintes de troubles mentaux graves ENCADRÉ 2.1. La hiérarchisation des services s’appuie sur une première ligne orte (MSSS, 2003b, 2008c). Ainsi, la première ligne a pour but d’orir le bon service, à la bonne personne, par le bon intervenant, au bon moment, pour la bonne durée et au bon endroit. Le PASM 2012-2017 poursuit les mêmes objectis. Ses grandes orientations sont (MSSS, 2011b) : • la poursuite des travaux visant à améliorer les services de première ligne ; • le maintien dans la communauté des services destinés aux personnes atteintes de troubles mentaux modérés ; • le déploiement d’une offre de services destinée aux clientèles marginalisées ;

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

• l’amélioration du réseautage entre les professionnels de la santé concernés par la clientèle en santé mentale ; • la mise sur pied d’un processus de dépistage rapide pour les troubles d’apprentissage et les troubles mentaux (chez les enfants et les adultes) ; • la mise en place d’outils de prévention et la poursuite de la lutte contre la stigmatisation.

2.1.2

Santé communautaire

Les soins communautaires concilient à la ois la discipline des soins infrmiers et celle de la santé publique (ACSP, 2010). Ce sont les soins prodigués au client dans son milieu de vie. Au Québec, les soins communautaires en santé mentale ont émergé à la suite des premières vagues de désinstitutionnalisation du début des années 1960. Les premières institutions psychiatriques ont vu le jour au Québec au cours du xixe siècle. En l’absence de traitements efcaces, les amilles qui n’arrivaient alors plus à s’occuper de leurs proches atteints de troubles mentaux les envoyaient dans des institutions psychiatriques. Les clients y passaient parois le reste de leurs jours. En 1961, le Québec comptait 9 établissements psychiatriques, hébergeant plus de 20 000 personnes (Dorvil & Guttman, 1997). La découverte des neuroleptiques, introduits dans la province en 1953, a contribué à modifer la conception du trouble mental ; les personnes atteintes pouvaient être traitées et retournaient dans leur milieu (Fleury & Grenier, 2004). À partir des années 1960, des milliers de clients ont ainsi été « libérés » dans la communauté : selon Fleury et Grenier (2004), 5 789 lits de soins psychiatriques ont été ermés entre 1965 et 1975. La désinstitutionnalisation devait s’accompagner d’un déploiement des services dans la communauté destinés aux personnes atteintes de troubles mentaux qui sortiraient des asiles. Ces personnes se sont retrouvées dans leurs amilles, dans des oyers d’hébergement fnancés par le MSSS ou dans des oyers privés, dans des chambres à aible coût, mais aussi dans la rue et dans les prisons. En eet, la communauté n’était pas toujours prête à les recevoir. À partir des années 1980, de nouvelles problématiques ont émergé : le manque d’accès aux services de santé mentale, l’accroissement du ardeau des amilles, la judiciarisation et l’incarcération des personnes atteintes de troubles mentaux, l’itinérance et l’opposition de certaines municipalités à l’implantation de pavillons d’hébergement (Doré, 1987). Au cours des années 1980 et 1990, davantage de lits ont été ermés dans les centres hospitaliers psychiatriques et dans les unités psychiatriques des centres hospitaliers généraux. Une nouvelle

ENCADRÉ 2.1

Défnition du trouble mental grave

Le PASM 2005-2010 associe les troubles mentaux graves à « un niveau d’incapacité qui interère de açon signifcative dans les relations interpersonnelles, les compétences sociales de base et la capacité onctionnelle dans la production d’un travail » (p. 40). Une incapacité (suivie, prolongée ou durable) dans au moins l’un de ces trois domaines caractérise les troubles mentaux graves.

2

Au Québec, de 2 à 3 % de la population adulte (soit de 150 000 à 200 000 per personnes) est atteinte d’un trouble mental grave. Plusieurs services, décrits dans la troisième section de ce chapitre, leur sont destinés : le suivi intensi et le soutien d’intensité variable ainsi que les services d’intégration sociale (notamment les services résidentiels et l’intégration au travail).

Source : Adapté de MSSS (2005)

clientèle était traitée : les jeunes de 18 à 35 ans qui n’avaient pas connu les asiles, mais qui vivaient des hospitalisations brèves et répétitives, en raison de la ermeture de lits et du raccourcissement des séjours hospitaliers (syndrome de la porte tournante). Ce phénomène s’explique principalement par une absence de services d’intégration sociale (Dorvil & Guttman, 1997). La ermeture de lits dans les unités de soins physiques était justifée par l’évolution de la science médicale (aisant que les clients guérissent plus vite), mais elle a nui aux personnes atteintes de troubles mentaux. Si « la médication apaise les symptômes de la maladie mentale, elle ne guérit pas grand-chose » (Dorvill & Guttman, 1997). De plus, les eets secondaires des psychotropes nuisent à un onctionnement normal et, par conséquent, à une vie normale dans la communauté (p. ex., au ait de trouver un emploi, de se rebâtir un réseau social). En 1999, un nouveau plan, le Plan d’action pour la transformation des services en santé mentale, est donc paru afn de maintenir dans la communauté les personnes atteintes de troubles mentaux (MSSS, 1998). Il s’appuyait sur le principe général de l’appropriation du pouvoir et avait pour cibles prioritaires les adultes atteints de troubles mentaux graves et les enants et les jeunes ayant des troubles mentaux. Le MSSS reconnaissait que la mise en place d’un système de services de santé mentale dans la communauté ne s’était pas encore véritablement concrétisée. Il mentionnait que même si les troubles mentaux graves ne touchaient que de 2 à 3 % de la population, ils représentaient 80 % des journées d’hospitalisation. Le rapport recommandait, entre autres, la mise en place d’équipes de suivi dans la communauté, de type intensi et non intensi, selon la gravité des troubles et la vulnérabilité des personnes. Par ailleurs, l’hospitalisation devait être réservée aux clients présentant une dangerosité pour eux-mêmes ou pour autrui, ou ayant une problématique complexe à traiter. Un ratio de 0,4 lit par 1 000 personnes était visé pour 2002. Chapitre 2 Santé mentale et services dans la communauté

35

Le PASM 2005-2010 poursuit l’objecti d’intégration à la communauté et recommande la modifcation des services résidentiels (MSSS, 2005). En 2005, il y avait encore au Québec environ 9 000 places dans des services résidentiels, dont plus de 6 000 dans des ressources d’hébergement à durée illimitée. (Cela concerne uniquement les ressources fnancées par le MSSS et non les nombreuses ressources privées présentées dans la troisième section de ce chapitre.) Le PASM 2005-2010 préconise la ermeture de la plus grande partie de ces lits pour transérer les ressources ainsi libérées, et accroître l’ore de logements autonomes avec soutien ainsi que l’ore de services dans la communauté.

2.2

Objectifs des soins communautaires

La plupart des soins et des services en santé mentale sont maintenant oerts dans la communauté. L’infrmière est appelée à soigner les personnes directement dans leur milieu de vie, ce qui implique des enjeux particuliers : elle se retrouve beaucoup plus près de la vie au quotidien de la personne soignée et doit adapter son intervention en conséquence FIGURE 2.1. De plus, elle doit posséder une fne connaissance des services oerts dans la communauté et des solutions d’hébergement proposées aux clients.

2.2.1 1 Des interventions de promotion et de prévention primaire, secondaire ou tertiaire sont exposées dans le chapitre 1, Perspectives en santé mentale : notions ondamen­ tales et défs.

Promotion et prévention

La promotion de la santé mentale et la prévention des troubles mentaux ont partie du rôle de l’infrmière qui intervient dans la communauté. Plusieurs activités en ce sens contribuent à diminuer la prévalence des troubles mentaux dans la population, ainsi que l’aggravation de la maladie chez les personnes qui en sont atteintes. Ces mesures améliorent la santé de la population en général, diminuent l’absentéisme au travail, ainsi que la mortalité et la morbidité liées aux troubles mentaux (Cooper, 2011 ; Institut canadien d’inormation sur la santé [ICIS], 2011).

Jugement clinique

Kurt Merkel est âgé de 70 ans. Il habite avec son épouse atteinte de la maladie d’Alzheimer. C’est lui qui en prend soin, car il ne peut envisager l’idée de la placer en centre d’hébergement. Monsieur Merkel est aidé de ses enfants qui viennent à tour de rôle le libérer deux après-midis et deux soirées par semaine. Il peut ainsi participer à un groupe de proches aidants où il échange avec d’autres personnes vivant une situation similaire. Quel niveau de prévention est illustré par cette situation ?

36

Partie 1

La promotion de la santé mentale concerne autant les individus que les collectivités. Elle cherche à maximiser la santé mentale et le bienêtre tant des personnes en bonne santé que des personnes atteintes de troubles mentaux. Les interventions de promotion portent sur les déterminants de la santé mentale afn d’augmenter le

FIGURE 2.1 Dans la communauté, l’infrmière intervient au quotidien et dans le milieu de vie du client.

pouvoir d’agir et les capacités d’adaptation des communautés et de leurs membres (Institut national de santé publique du Québec [INSPQ], 2008). La prévention des troubles mentaux, pour sa part, a pour but de réduire l’incidence de la maladie en agissant sur les acteurs de risque qui menacent la santé mentale des personnes, et ce, avant l’apparition des problèmes. Les mesures de prévention ciblent à la ois les acteurs de risque de trouble mental et les groupes de personnes vulnérables aux problèmes de santé mentale (INSPQ, 2008) 1 . Les interventions de promotion et de prévention en santé mentale peuvent s’adresser à tous les groupes d’âge. Par exemple, les infrmières peuvent eectuer des interventions éducatives dans le but de prévenir l’abus de substances en milieu scolaire, eectuer le dépistage systématique de la dépression en groupe de médecine de amille ou encore promouvoir l’activité physique chez les aînés.

2.2.2

Continuité et partage des soins

Les troubles mentaux sont généralement dépistés et traités dans la communauté plutôt qu’au centre hospitalier, et les hospitalisations associées aux épisodes aigus de troubles mentaux sont de plus en plus courtes (MSSS, 2012). L’infrmière qui travaille dans la communauté a donc un rôle primordial à jouer pour la continuité des soins. Elle peut endosser un rôle d’agente de liaison et ainsi voir à

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

la continuité des soins en vérifant que le client, notamment celui qui vit une période de crise, ne se retrouve pas sans services à sa sortie du centre hospitalier ou du centre de crise. L’infrmière peut aussi avoir un rôle pivot et assurer la continuité des services à l’intérieur de l’équipe interdisciplinaire en utilisant le plan d’intervention, ou le plan de services individualisé. 23 . L’infrmière intervenante pivot est la personne de l’équipe qui a la relation la plus étroite avec le client et ses proches. Elle assure la continuité des soins et des services à travers l’ensemble du système de santé, incluant les partenaires de la communauté, comme les organismes communautaires, le service de police local ou les résidences d’hébergement privées. La personne qui bénéfcie du suivi ainsi que ses proches ont partie intégrante de l’équipe de soins et contribuent aux décisions les concernant tout au long du continuum de soins (MSSS, 2011b). L’interdisciplinarité est essentielle aux soins communautaires en santé mentale. L’infrmière est appelée à travailler en équipe avec plusieurs autres proessionnels : psychologues, psychiatres, omnipraticiens, travailleurs sociaux, ergothérapeutes, psychoéducateurs, etc. L’interdisciplinarité désigne un travail conjoint des membres de l’équipe eectué dans l’intérêt du client. Les problématiques rencontrées sont souvent complexes et nécessitent le partage de l’expertise de chacun de açon à orir les meilleurs soins. Cela signife donc un seul plan d’intervention auquel collaborent les divers proessionnels, en partenariat avec le client et ses proches. Les soins partagés (ou soins axés sur la collaboration) sont recommandés. En eet, ce modèle d’organisation a pour but d’optimiser la coordination des services entre les omnipraticiens, les psychiatres et les équipes interdisciplinaires de santé mentale (Fleury, 2009). Ainsi, chacun ore des services de açon complémentaire. Ce type de collaboration nécessite « une meilleure communication, des contacts proessionnels plus étroits, le partage des soins cliniques, des programmes d’éducation communs, [et des] programmes communs et la planifcation des systèmes » (Craven & Bland, 2006). Au Québec, l’émergence des soins partagés est associée à une implication accrue des omnipraticiens, qui peuvent diagnostiquer et traiter une variété de troubles mentaux, mais aussi des équipes de santé mentale en première ligne des CSSS (Fleury, 2009). Par exemple, l’équipe de santé mentale de première ligne en CSSS peut se réérer au psychiatre répondant de son territoire pour obtenir son avis sur un cas en particulier. Ce proessionnel n’est pas le psychiatre traitant du client, mais il partage son expertise avec l’équipe de première ligne, ce qui permet à celle-ci de prendre des

décisions plus éclairées sur les orientations à défnir avec le client. Enfn, les soins par étapes constituent une approche privilégiée pour les services en santé mentale au Québec. Il s’agit d’un modèle de soins de collaboration centrés sur le client et qui lui permettent de recevoir des soins adaptés à ses besoins. Les étapes correspondent à la gravité du trouble mental. Ainsi, un trouble léger ne nécessite pas tous les soins et services que peut requérir un trouble mental grave. Il existe plusieurs types de soins par étapes. Par exemple, le modèle NICE (National Institute or Health and Clinical Excellence) pour le trouble dépressi associe à chaque stade du trouble des interventions cliniques démontrées comme étant efcaces ou recommandées par un consensus d’experts (Brouillet, Roberge, Fournier et al., 2009). La FIGURE 2.2 illustre ce modèle et révèle que trois des quatre profls cliniques du trouble dépressi peuvent être traités dans la communauté (MSSS, 2011a). Les soins sont de plus en plus spécialisés du bas vers le sommet de la pyramide. À la base, il s’agit des soins les moins intrusis. Si la personne ne répond pas à ces interventions, ou les reuse, les interventions appropriées de l’étape suivante devraient lui être oertes (NICE, 2009).

2.2.3

Plan d’intervention : Outil qui sert à la coordination des services lorsque plusieurs intervenants d’un même établissement offrent des services au client. Il contient les besoins du client, les objectifs poursuivis, les moyens à utiliser et la durée prévisible pendant laquelle des services devront lui être fournis.

23 Les responsabilités de l’infr­ mière agente de liaison ou intervenante pivot sont pré­ cisées dans le chapitre 23, Soins infrmiers et suivis dans la communauté.

Intégration sociale

Les infrmières qui interviennent dans la communauté occupent une place privilégiée pour avoriser l’intégration sociale des personnes atteintes de troubles mentaux. Ces personnes vivent encore beaucoup d’exclusion sociale, ce qui nuit grandement à leur réadaptation. Par exemple, bien que 92 % des répondants d’un vaste sondage réalisé au Canada avaient déjà entendu parler de schizophrénie, plusieurs ne connaissaient pas les véritables maniestations de ce trouble (Société canadienne de la schizophrénie, 2009).

Lutte contre la stigmatisation Il existe deux types de stigmatisation : la stigmatisation publique et l’autostigmatisation. La stigmatisation publique se rapporte aux réactions de la population générale envers les personnes atteintes de troubles mentaux. Elle est alimentée par les maniestations de ces troubles et par les médias (Corrigan, Mueser, Bond et al., 2009). L’affect inapproprié, le manque de contact visuel, le ait de parler seul ou l’hygiène défciente sont autant de stigmates qui contribuent à ormer une opinion négative de la population envers les personnes atteintes de troubles mentaux. Les médias, pour leur part, contribuent à la stigmatisation en véhiculant l’idée que les personnes ayant des troubles mentaux sont dangereuses, qu’il s’agisse des médias de communication (journaux, télévision) ou des œuvres de fctions (téléromans, Chapitre 2 Santé mentale et services dans la communauté

37

2

Situations cliniques

Interventions proposées

Étape 4 : Dépression grave et complexe ; risque pour la vie, négligence majeure

Médication, interventions psychologiques intenses, sismothérapie, services de crise, traitements combinés, soins interdisciplinaires et hospitalisation

Étape 3 : Symptômes dépressifs persistants ou dépression de légère à modérée avec réponse inadéquate aux interventions initiales ; dépression modérée et grave

Médication, interventions psychologiques intenses, traitements combinés, soins en collaboration, et recommandation pour d’autres évaluations et interventions

Étape 2 : Symptômes dépressifs persistants ou dépression de légère à modérée

Interventions psychosociales d’une faible intensité, interventions psychologiques, médication, et recommandation pour d’autres évaluations et interventions

Étape 1 : Toutes les présentations connues ou suspectées de la dépression

Évaluation, soutien, psychoéducation, surveillance active, et recommandation pour d’autres évaluations et interventions

FIGURE 2.2 Les soins par étapes permettent de cibler les interventions en fonction des besoins précis du client.

lms). La stigmatisation d’améliorer sa situation. L’autostigmatisation est une conséquence publique a un eet sur L’autostigma tisation nuit très préoccupante de la stigmatisation toute la société. Les proRAPPELEZ-VOUS… même à la santé mentale publique. ches de la personne des personnes, qui peuLe rôle de proche aidant ne atteinte d’un trouble menvent éviter de demander s’accomplit pas sans heurts tal vivent éventuellement de la honte et de la des services de peur d’être associées au groupe et peut représenter une culpabilité, et le client éprouve de la diculté à stigmatisé. menace à la santé physique accéder à des services de santé en soins physiLe dévoilement de son trouble est notamment un et mentale de la personne ques, de même qu’à un emploi de son choix ou à enjeu important pour le client. Il s’expose à une stigqui l’assume. Mais il y a un logement adéquat (Corrigan et al., 2009). matisation accrue, mais, d’un autre côté, il peut resaussi des impacts bénéL’autostigmatisation est une conséquence très sentir du soulagement et du soutien s’il parvient à fques associés à ce rôle. préoccupante de la stigmatisation publique. parler ouvertement de ses dicultés. La perception Quels sont-ils ? La personne intériorise les attitudes négatives du public envers les troubles mentaux, la culture, le de la société à son égard, ce ait d’admettre ou non son trouble, ainsi que la perqui l’amène à se blâmer ception des conséquences négatives du dévoilement et à entretenir une aible estime d’elle-même. Elle croit infuent sur la décision de la personne de dévoiler Marie-Judes Bélizaire est âgée de 34 ans. Elle est d’orialors qu’elle ne vaut rien ou non son trouble. Aussi, le dévoilement peut gine haïtienne et se cherche un emploi de journaliste. parce qu’elle a un trouble atteindre diérents niveaux, allant du partage de son Elle ne trouve pas de travail, car les employeurs reumental (Corrigan et al., expérience devant des groupes à l’évitement social, sent systématiquement de l’engager dès qu’elle dit 2009). Par exemple, elle en passant par un dévoilement sélecti lorsque la être atteinte d’un trouble bipolaire. Elle a déjà ait peut considérer comme nor- personne choisit avec parcimonie à qui elle révèle une tentative de suicide alors qu’elle vivait un épimal d’être pauvre et sans son trouble (Corrigan et al., 2009). Cela dit, c’est à la sode dépressi. Actuellement, son état est plutôt stable, emploi, juger que toutes les personne de décider si elle parle de son trouble et à mais madame Bélizaire croit qu’elle est stigmatisée en raison de son état de santé mentale. personnes ayant un trouble qui elle le ait. L’ENCADRÉ 2.2 présente des intermental le sont et penser ventions que l’inrmière peut mettre en place pour Que pensez-vous de la situation de madame Bélizaire ? qu’il ne sert à rien d’essayer accompagner le client.

Jugement clinique

38

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Rétablissement et réadaptation Malgré les difcultés qu’arontent les personnes atteintes de troubles mentaux en raison de la stigmatisation, d’autres éléments contribuent touteois à avoriser leur intégration sociale. Le rétablissement en santé mentale et même la pleine citoyenneté pour les personnes atteintes sont des objectis orts des politiques publiques. De ait, il existe au Québec et au Canada une volonté politique plusieurs ois maniestée de promouvoir le rétablissement à tous les paliers des services en santé mentale et dans toute la société. Le rétablissement implique que les inconvénients causés par un trouble mental n’empêchent pas la personne de réaliser ses objectis personnels, ses rêves pour accéder à une vie satisaisante et utile (Commission de la santé mentale du Canada, 2012 ; MSSS, 2005) 1 . La pleine citoyenneté, elle, est défnie dans l’ENCADRÉ 2.3. Les regroupements communautaires en santé mentale adoptent souvent un modèle de réadaptation orienté sur le rétablissement et la pleine citoyenneté des personnes. Les services de réadaptation sont individualisés, centrés sur la personne, et ils misent sur une approche de collaboration avec celle-ci (Anthony & Farkas, 2009). Les intervenants en santé mentale aident le client à normaliser ses relations, tant à l’égard de lui-même que d’autrui, afn de lui permettre de s’intégrer en société.

2.2.4

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 2.2

Soutenir le client qui songe à dévoiler son trouble

• Évaluer avec la personne le pour et le contre du dévoilement. Considérer les implications à court et à long terme. • Considérer le dévoilement selon les situations (p. ex., le dévoilement à ses proches ou à son employeur).

2

trouble mental (en particulier un proche qui a dévoilé son trouble). • Diriger la personne vers un organisme communautaire en santé mentale pour y être conseillée (p. ex., un organisme de défense des droits).

• Suggérer au client de se faire conseiller par sa famille ou par un proche atteint de Source : Adapté de Corrigan et al. (2009)

ENCADRÉ 2.3

Enjeux de la pleine citoyenneté

• Avoir une place: exister parmi les autres avec les mêmes conditions (travail, logement, éducation) et le même traitement (absence de discrimination, de stigmatisation). • Avoir sa place : avoir un travail, une famille, des amis, des projets, des espoirs, contribuer activement à la société tout en ayant la reconnaissance des autres.

• Être sujet (ou être quelqu’un): avoir la certitude de sa propre valeur, et une image de soi qui ne se limite pas au trouble, au handicap, au chômage, etc. S’impliquer dans les décisions qui nous concernent, se faire entendre, avoir des idées, agir sur le monde.

Source : Clément (2008)

Accompagnement de la amille

Les infrmières en santé communautaire occupent une place privilégiée pour soutenir les amilles dont un membre est atteint de trouble mental. Autreois, la amille était considérée comme un agent causal du trouble mental, et l’institutionnalisation devait permettre notamment de retirer les personnes de milieux jugés pathologiques (Leclerc & Thérien, 2012). Entre autres, la théorie des émotions exprimées a contribué à culpabiliser les amilles dont un membre était atteint de schizophrénie. Selon cette théorie énoncée dans les années 1970, les rechutes seraient plus réquentes chez les amilles à orte expression émotionnelle (en raison d’attitudes intrusives et de commentaires critiques, en particulier de la mère) (Morin, 2012). Cependant, le lien entre les ortes émotions exprimées et les comportements négatis de la personne atteinte de schizophrénie n’a pas été démontré de açon concluante (Barrowclough & Hooley, 2003 ; King, 2000). Par la suite, la clientèle issue de la désinstitutionnalisation a augmenté le fardeau familial, les amilles interpellées pour prendre soin de leur proche atteint n’étant pas outillées ni soutenues adéquatement pour aire ace à ce déf (Dorvil & Guttman, 1997). Le ardeau amilial est dû, entre autres, aux problèmes pratiques, fnanciers et organisationnels, comme la perte de loisirs, aux

problèmes relationnels, ou encore au temps investi à prendre soin de la personne malade et à la surveiller (Chan, 2011). Aujourd’hui, la amille est appelée à prendre de plus en plus sa place dans l’intervention et à occuper trois rôles principaux : 1) être une alliée de l’équipe d’intervention comme source précieuse d’inormation ; 2) être une partenaire dans les interventions, et assumer un rôle de soutien, de participation au plan de traitement de son proche et aux politiques de santé mentale ; et 3) revendiquer ses droits et aire valoir ses besoins (Morin, 2012) .

2.3

1 Le rétablissement, pilier de la transormation des services en santé mentale, est défni en détail dans le chapitre 1, Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs.

Milieux d’intervention et services

Les personnes atteintes de troubles mentaux sont de moins en moins hospitalisées, comme il a été expliqué dans la première section de ce chapitre. Les hospitalisations sont en général destinées aux personnes dangereuses pour elles-mêmes ou pour autrui, qui sont très désorganisées ou qui ont besoin d’un traitement spécialisé. Le centre hospitalier n’est

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Chapitre 2 Santé mentale et services dans la communauté

39

CONSEIL CLINIQUE

Les emmes ayant un trouble mental grave présentent des risques élevés de victimisation, et les enants dont un parent ou les deux sont atteints d’un trouble mental risquent ortement de sourir, à leur tour, de problèmes ou de troubles physiques ou mentaux (Scholler-Jaquish, 2000). L’infrmière y porte une attention particulière et les oriente adéquatement.

ENCADRÉ 2.4

schizophrénie et vivant donc pas un milieu de vie, Le manque de soutien social est prédictif et il est plutôt considéré dans la communauté a de l’aggravation des incapacités psychia­ comme un service disporévélé que 82 % d’entre triques, incluant les rechutes de symp­ nible parmi d’autres dans eux n’occupaient pas tômes et les réhospitalisations. la communauté (Rodriguez, d’emploi et que 92 % 2006). La majorité des seravaient un revenu annuel vices en santé mentale sont en ait oerts directe- de moins de 12 000 $ (Lecomte & Mercier, 2005). ment dans la communauté et accessibles dans le Une personne vivant de l’aide sociale (ce qui est milieu de vie des personnes qui en ont besoin. souvent le cas des personnes ayant un trouble mental grave) reçoit mensuellement 589 $ si elle n’a pas de contraintes à l’emploi et 896 $ si elle a 2.3.1 Milieux de vie dans une contrainte majeure à l’emploi (ministère de la communauté l’Emploi et de la Solidarité sociale, 2012). Les milieux de vie des personnes atteintes de troubles Touteois, au Québec, le coût moyen d’un logementaux sont multiples et déterminés principalement ment de deux chambres est de 677 $ (Société canapar le degré d’autonomie de celles-ci, la gravité de dienne d’hypothèque et de logement, 2012). leurs symptômes, la présence d’un soutien social ou Les personnes atteintes de troubles mentaux qui du moins d’un intervenant, et leurs ressources vivent de açon autonome sont généralement locafnancières. taires. Elles sont beaucoup plus susceptibles que Hébergements autonomes la moyenne de vivre dans des logements insalubres, Plusieurs personnes atteintes de troubles mentaux dans des quartiers déavorisés, et de consacrer une vivent dans leur amille, en particulier les jeunes proportion plus élevée de leurs revenus au logequi sont malades depuis peu ou qui, à leur âge, ment (Gonzalez, Gonzalez & Fernandez Aguirre, seraient encore chez leurs parents même s’ils 2001). La maison de chambres est le type d’habitan’avaient pas un trouble mental. Le milieu de vie tion le plus accessible ; de nombreuses personnes des clients est alors qualifé de amille naturelle. ayant un trouble mental grave habitent en chambre, Dans ce cas, l’infrmière a un accès acilité à la parce qu’elles sont seules, en raison du aible coût amille, et il lui est plus acile d’établir une relation (Commission populaire sur la sauvegarde des maisons de chambres, 2010), mais aussi parce que ces de partenariat avec elle. Cependant, de nombreuses personnes atteintes maisons sont souvent situées dans des quartiers où de troubles mentaux vivent seules, en logement la marginalité est mieux acceptée (Dorvil & privé, et souvent dans la précarité en raison d’un Guttman, 1997 ; Otero, 2010). Une autre option aible revenu. Leur réseau social est signifcative- accessible est le logement privé (à but lucrati) ou ment restreint, et les intervenants constituent un HLM, seul ou en colocation. Le loyer du HLM souvent la plus grande partie de ce réseau ne peut dépasser 25 % du revenu du locataire. (Bengtsson-Tops & Hanson, 2001 ; Bronowski & Zaluska, 2008). Par exemple, plus de la moitié des personnes atteintes de schizophrénie expriment de la solitude et de l’isolement social (Perese & Wol, 2005). Le manque de soutien social est prédicti de l’aggravation des incapacités psychiatriques, incluant les rechutes de symptômes et les réhospitalisations (Corrigan et al., 2009). Par ailleurs, une étude eectuée au Québec en 2005 auprès de 101 participants atteints de

Exemple de ressource de type familial

Une ressource de type amilial permet au client d’acquérir autonomie et confance. Ainsi, une cliente d’une quarantaine d’années, atteinte d’un trouble d’anxiété généralisée et d’un trouble de personnalité limite, apprécie vivre dans une amille d’accueil avec sept autres pensionnaires et bénéfcier d’un suivi régulier de l’infrmière du CSSS. En raison de nombreuses hospitalisations depuis la fn de

40

Partie 1

l’adolescence et d’un mode de vie désorganisé, elle n’a jamais vécu de açon autonome. Elle aime cet endroit où elle se sent en sécurité. Elle y apprend à interagir de açon adéquate avec les autres, en même temps qu’elle eectue diverses tâches domestiques. Elle espère pouvoir devenir assez habile pour accéder à un appartement supervisé où elle aurait plus d’intimité.

Hébergements semi-autonomes ou structurés Les personnes moins autonomes en raison des symptômes de leur trouble mental peuvent se tourner vers des ressources d’hébergement telles que les ressources intermédiaires ou de type amilial, le logement supervisé (ou soutien au logement) et les résidences d’hébergement privées.

Ressources de type familial et intermédiaires Au Québec, il existe des ressources de type amilial ou intermédiaires, à raison de 40 places par 100 000 ha bitants par territoire administrati (MSSS, 2005). De même, il existe 50 places en logement supervisé par 100 000 habitants (MSSS, 2005). Une ressource de type amilial ENCADRÉ 2.4 ore des services d’assistance et de soutien (p. ex., une aide à l’hygiène, l’entretien de la literie, la préparation des repas, l’administration des médicaments, la surveillance, la gestion des comportements) pour un maximum de neu adultes ou personnes âgées, et ce, dans un milieu orant des conditions de vie se rapprochant le plus possible d’un milieu naturel

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

(MSSS, 2003a). Ce type de ressource profte au client incapable de tolérer le grand nombre de personnes qui résident dans les établissements de soins en commun, mais il s’avère plus difcile pour celui qui n’accepte pas l’intimité amiliale. Une ressource de type intermédiaire ore aussi des services d’assistance et de soutien, mais dans un milieu diérent. Le nombre de résidents varie selon le type d’organisation résidentielle. Il peut s’agir de maisons de chambres, de résidences de groupes ou autres (MSSS, 2001). Ces milieux orent une surveillance continue de leurs résidents : les intervenants ournissent la nourriture, le logement, ainsi qu’un suivi de l’adhésion au traitement et des habiletés de la vie quotidienne. Les logements supervisés constituent d’autres ressources intermédiaires. La personne habite alors un appartement et bénéfcie d’un service de soutien dont l’ore peut varier de quelques heures par semaines à plusieurs heures par jour (Felx, Piat, Lesage et al., 2012). Les résidents de ces milieux de vie reçoivent souvent un traitement ambulatoire au CSSS. L’avantage de ces ressources, comparativement aux ressources privées, est qu’une surveillance et un contrôle de la qualité des services sont garantis. De plus, ce type d’hébergement comprend un

TABLEAU 2.1

système pour recevoir les plaintes des usagers, le cas échéant. Cependant, leur accès est limité, étant donné le nombre restreint de places oertes, et ces endroits n’ont pas ormellement de mission de réadaptation. Il s’agit d’hébergements simples réservés à des personnes ayant une perte d’autonomie importante, en particulier les personnes âgées atteintes d’un trouble mental grave.

2

Ressources privées Depuis la désinstitutionnalisation, diverses ressources privées qui peuvent garder en pension des personnes atteintes de troubles mentaux ont vu le jour. En ait, toute personne peut s’improviser hébergeur pour cette clientèle pourtant vulnérable. Il n’existe aucune loi ni réglementation qui en cadre la pratique. En eet, ces milieux sont seulement assujettis à des règlements municipaux variables d’un endroit à l’autre, et plusieurs ne seraient pas connus des autorités municipales (Côté, 2001 ; Felx et al., 2012). Certains milieux privés sont tout à ait adéquats, mais, dans d’autres, les résidents peuvent être victimes d’abus ou de sévices (fnanciers, physiques ou psychologiques), ou de négligence. Le TABLEAU 2.1 permet de comparer les conditions d’accès des diverses ressources d’hébergement et les enjeux qu’ils impliquent pour l’infrmière.

ALERTE CLINIQUE

Il est primordial que l’infrmière qui prend soin d’une personne hébergée en ressource privée lui rende visite régulièrement et assure un suivi constant avec la ressource, et ce, afn d’éviter des sévices, des abus ou toute orme de négligence.

Milieux de vie dans la communauté

MILIEU DE VIE

CRITÈRES QUANT AU CLIENT

MODALITÉS D’ACCÈS

ENJEUX POUR L’INFIRMIÈRE

Famille naturelle

• Présente une condition mentale de préérence stable ; sinon, les symptômes ne doivent pas dépasser ce que la amille est en mesure de gérer.

• Non applicable

• Soutien et enseignement au client et à ses proches

Logement privé ou HLM

• Est stable.

• Revenu sufsant

• Démontre qu’il possède la plupart des aptitudes nécessaires pour vivre de manière indépendante.

• Disponibilité des logements

• Partenariat avec le propriétaire ou avec l’intervenant communautaire en HLM

• Réalise les activités de la vie quotidienne (AVQ) et les activités de la vie domestique (AVD) de açon satisaisante.

• Dépistage des risques d’insalubrité • Surveillance accrue de la condition mentale pour dépistage précoce des signes de rechute du trouble (décompensation), surtout en cas d’isolement social

• Prend ses médicaments de açon responsable. • Organise son temps adéquatement. Ressource de type amilial

• Est en mesure de s’entendre avec les autres. • Organise son temps adéquatement avec de l’aide.

• Dépistage des situations de discrimination envers le client

• Comité d’accès

• Partenariat avec les responsables de la ressource

• Se conorme aux règles de la maison et au plan de traitement (s’il y a lieu). • Réalise les AVQ de açon satisaisante, avec de l’aide au besoin. • Prend ses médicaments de açon adéquate avec de l’aide.

Chapitre 2 Santé mentale et services dans la communauté

41

Milieux de vie dans la communauté (suite)

TABLEAU 2.1 MILIEU DE VIE

CRITÈRES QUANT AU CLIENT

MODALITÉS D’ACCÈS

ENJEUX POUR L’INFIRMIÈRE

Ressource intermédiaire (maison de groupe)

• Tolère la vie en groupe.

• Comité d’accès

• Partenariat avec les responsables de la ressource

• Est stable.

• Revenu sufsant

• Démontre qu’il possède le potentiel nécessaire pour vivre de manière indépendante.

• Comité d’accès

• Partenariat avec les intervenants de la ressource qui assurent la supervision

• Est en mesure de s’entendre avec les autres. • Organise son temps adéquatement. • Se conorme aux règles de la maison et au plan de traitement (s’il y a lieu). • Réalise les AVQ de açon satisaisante. • Prend ses médicaments de açon adéquate.

Logement supervisé

• Surveillance accrue de la condition mentale pour dépistage précoce de décompensation, surtout en cas d’isolement social

• Réalise les AVQ et les AVD de açon satisaisante avec de l’aide. • Prend ses médicaments de açon responsable. • Organise son temps adéquatement. Maison d’hébergement privée

• Est capable de communiquer ses difcultés et ses besoins.

• Revenu sufsant

• Tolère la vie en groupe.

• Partenariat avec les responsables de la ressource • Surveillance de la qualité des services oerts (risques de sévices, d’abus et de négligence)

• Est en mesure de s’entendre avec les autres. • Organise son temps adéquatement.

• Surveillance accrue de la condition mentale pour dépistage précoce de décompensation

• Se conorme aux règles de la maison. • Réalise les AVQ de açon satisaisante. • Prend ses médicaments de açon adéquate.

2.3.2

La fgure 1.1W, présentée au http://ortinash.cheneliere.ca, illustre le cheminement de la personne entre les divers niveaux de services.

Accès aux services de santé mentale

Au Québec, la transormation des services en santé mentale vise notamment à en aciliter l’accès (MSSS, 2005) . Ainsi, en première ligne, le rôle des omnipraticiens a été valorisé, les guichets d’accès en santé mentale ont été créés et des centres de crise ont été déployés partout au Québec.

Cliniques Les médecins omnipraticiens peuvent eectuer le diagnostic et le traitement de divers troubles mentaux. Vingt pour cent des personnes qui ont déjà consulté un omnipraticien l’ont ait pour un problème de santé mentale (Ouadahi, Lesage, Rodrigue et al., 2009). Quel que soit le type de clinique, la personne présentant des symptômes de trouble mental peut y être évaluée. Un traitement est ensuite entrepris ou le client est adressé à un psychiatre de deuxième ligne, selon le cas. Les cas de dépression, notamment, sont la plupart du temps traités par des omnipraticiens et leurs équipes (Fournier, Roberge & Brouillet, 2012).

42

Partie 1

Guichets d’accès en santé mentale des centres de santé et de services sociaux Les guichets d’accès en santé mentale des CSSS sont la porte d’entrée des demandes de service provenant de la communauté (MSSS, 2008a, 2011b). Les services de ces guichets sont oerts par une équipe de proessionnels en santé mentale, incluant le plus souvent des infrmières. Les membres de l’équipe ont une excellente connaissance des services, des mécanismes d’accès et des partenaires du réseau en santé mentale de leur territoire. L’équipe du guichet d’accès en santé mentale assume six rôles : 1) évaluer les demandes de services ; 2) amorcer des protocoles d’évaluation, de soins et de traitement ; 3) entreprendre le traitement autogéré (p. ex., proposer un outil d’autotraitement pour trouble anxieux léger) ; 4) gérer la liste d’attente (dont les délais d’accès aux services recommandés) ; 5) repérer et dépister les conditions cliniques morbides et multimorbides ; et 6) orienter la personne et ses proches vers les ressources répondant à leurs besoins. L’accès au guichet se ait par le service de l’accueil-évaluation-orientation-réérence (AEOR) du CSSS, où toute personne qui en ressent le

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

besoin peut se présenter, ou alors directement par l’entremise des partenaires tels que les salles d’urgence des centres hospitaliers ou les services de santé mentale de deuxième et de troisième lignes (MSSS, 2008a).

Centres de crise Les centres de crise orent des services en tout temps, jour et nuit, aux personnes vivant une crise psychosociale ou psychiatrique 27 . L’objecti de ces services est de réduire l’impact des acteurs qui précipitent la crise, de restaurer l’équilibre antérieur à celle-ci, de aire appel aux ressources personnelles du client et de mobiliser celles du milieu (MSSS, 2005). Le centre de crise ore des services d’évaluation, de réérence, de suivi et d’hébergement à court terme.

2.3.3

Services institutionnels de traitement et de réadaptation

Les établissements (centres hospitaliers et CSSS) orent à la ois des services de traitement et de réadaptation en santé mentale dans la communauté. Les infrmières interviennent pour ces deux volets de soins, idéalement prodigués simultanément. Le traitement a pour but le soulagement des symptômes et de la détresse occasionnés par le trouble mental. Il relève de la prévention secondaire. Il comprend notamment la médication et les psychothérapies. La réadaptation psychosociale se distingue du traitement par une perspective plus large et relève de la prévention tertiaire. Celle-ci est destinée à prévenir la réapparition ou l’aggravation du trouble, et ce, dans le but de limiter son impact sur les onctions, la longévité et la qualité de vie des personnes (Anthony & Farkas, 2009). La réadaptation psychosociale a donc pour objecti d’aider la personne à développer ses habiletés et à accéder aux ressources nécessaires pour y parvenir afn d’avoir une vie réussie et satisaisante dans le milieu de vie, de travail, d’apprentissage et social de son choix. Ce type de réadaptation avorise le rétablissement, la pleine intégration à la communauté et l’amélioration de la qualité de vie, comme il a été expliqué dans la deuxième section de ce chapitre.

Suivi intensif dans la communauté Il existe plus de 40 équipes de suivi intensi au Québec (Institut universitaire en santé mentale Douglas, 2012). Ce type de suivi en équipe interdisciplinaire est approprié en cas de trouble mental grave qui entrave sérieusement le onctionnement de la personne sur une longue période. L’intensité de service signife ici des visites au client plusieurs ois par semaine et même plusieurs ois par jour (pas nécessairement par le même intervenant chaque ois). Le modèle le plus connu et le plus

étudié est le modèle PACT, pour Program of Assertive Community Treatment, aussi appelé au Québec Suivi intensif dans le milieu. L’équipe de suivi intensi ore des traitements psychiatriques et des services de réadaptation, de soutien et d’accompagnement à un petit groupe de clients (moins de 20 clients par intervenant), et ce, directement dans leur milieu de vie. Ce suivi est d’une durée indéterminée, et il peut continuer pendant plusieurs années. Les infrmières ont plusieurs tâches : évaluer l’état de santé mentale et physique des clients ; participer au diagnostic, à l’élaboration du plan d’intervention individualisé interdisciplinaire ; déterminer et assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infrmiers (PSTI) ; et collaborer au suivi de la clientèle atteinte de troubles mentaux graves (Centre national d’excellence en santé mentale, 2012).

2

27 Les types de crise sont décrits dans le chapitre 27, Situation de crise.

Les programmes de suivi intensi ont démontré leur efcacité de açon signifcative pour la clientèle atteinte de troubles mentaux graves à plusieurs égards : comparativement aux personnes ayant un suivi non intensi, ces clients ont plus tendance à poursuivre le suivi, ont un onctionnement général amélioré, occupent plus souvent un emploi, ne deviennent pas des personnes sans abri et connaissent des hospitalisations plus courtes. Ce type de suivi diminuerait également le risque de décès et de suicide (Dieterich, Irving, Park et al., 2010).

Soutien d’intensité variable Le soutien d’intensité variable évolue de quelques rencontres par semaine à quelques rencontres par mois, selon les besoins du client. L’infrmière ait partie d’une équipe interdisciplinaire, mais elle intervient individuellement auprès du client. Ce type de suivi, de première ligne, vise essentiellement à accroître l’autonomie du client en l’aidant à acquérir des aptitudes individuelles et à y recourir. De plus, l’infrmière s’assure que l’état de la personne reste stable et peut intervenir rapidement au besoin (Agence de la santé et des services sociaux de Montréal, 2009).

Consultations externes et centres hospitaliers de jour Les centres hospitaliers proposent des services à une clientèle non hospitalisée. En consultation externe, ils orent des services ambulatoires d’évaluation, de consultation et de traitement. Les équipes sont composées de psychiatres, d’infrmières, de travailleurs sociaux ou de psychologues. Il peut s’agir, par exemple, d’une consultation externe de suivi de la clozapine (Clozarilmd), destinée aux clients bénéfciant de ce traitement qui nécessite une surveillance particulière. L’accès à ces services exige une recommandation médicale, car il s’agit de services de deuxième ligne (MSSS, 2005). Chapitre 2 Santé mentale et services dans la communauté

43

Le centre hospitalier de jour, pour sa part, est une solution de rechange intéressante à l’hospitalisation et peut être vu comme un laboratoire sécuritaire où le client peut apprendre et expérimenter des attitudes et des habiletés nécessaires à son intégration sociale (Larivière, Desrosiers, Tousignant et al., 2012). Ce dernier est suivi par une équipe interdisciplinaire et participe à un certain nombre de rencontres de groupes et individuelles sur une période d’environ huit semaines. L’objecti est de réduire les symptômes que présente le client, et d’élever son onctionnement à un niveau qui lui permet de demeurer à l’extérieur du centre hospitalier et de aire partie de la communauté. L’infrmière ait le suivi des symptômes et de la condition mentale du client, anime les séances de groupe, intervient en psychoéducation, planife et réalise les activités, et collabore avec le psychiatre pour suivre les eets thérapeutiques ou secondaires des médicaments.

Centres de réadaptation en dépendance et santé mentale Les centres de réadaptation orent des services d’évaluation et de traitement de première et de deuxième lignes. Ils sont destinés à des personnes ayant un trouble mental, de dépendance (toxicomanie) ou les deux, selon les centres. Ils sont coordonnés par des équipes interdisciplinaires, et la clientèle peut y être hébergée ou suivie en consultation externe. L’intervention se ait individuellement ou en groupe. Globalement, la mission de réadaptation de ces centres est de avoriser l’intégration sociale de personnes (jeunes ou adultes) qui, en raison de leur problématique de santé mentale ou de dépendance, éprouvent des difcultés à ce sujet.

2.3.4

Services non institutionnels

L’infrmière dans la communauté est régulièrement appelée à travailler en partenariat avec des organismes non institutionnels.

ENCADRÉ 2.5

Types d’organismes communautaires en santé mentale

Organismes communautaires Le réseau des organismes communautaires en santé mentale (OCSM) est extrêmement développé au Québec, qui en compte plus de 400. Les organismes communautaires orent une variété de services, principalement aux personnes ayant des troubles mentaux graves : près du quart de ces organismes constituent un milieu de vie grâce aux services oerts directement dans leurs locaux, et environ 15 % d’entre eux proposent des services d’hébergement, de crise et d’écoute, ou d’aide aux amilles et aux proches (Grenier & Fleury, 2009) ENCADRÉ 2.5. La plupart des OCSM reçoivent un soutien fnancier du MSSS. Ils ont un impact positi, car ils sont acilement accessibles, avorisent une utilisation judicieuse du réseau institutionnel par leurs clients, et ceux-ci connaîtraient moins d’hospitalisations et des hospitalisations plus brèves que les clients qui ne les utilisent pas (Grenier & Fleury, 2009). Bien que la pertinence et l’efcacité des services oerts par ces organismes soient de plus en plus reconnues, la collaboration entre les intervenants du réseau communautaire et du réseau public (p. ex., les CSSS, les centres hospitaliers) demande à être resserrée (Grenier & Fleury, 2009). Il est à noter que les services des OCSM ne sont pas nécessairement oerts par des proessionnels en santé mentale, ce qui nécessite une vigilance de l’infrmière qui y dirige des clients.

Ressources alternatives en santé mentale Plusieurs OCSM ont partie du Regroupement des ressources alternatives en santé mentale du Québec (RRASMQ). Ces organismes se distinguent des autres OCSM par : • « une façon “autre” d’accueillir la souffrance psychique et la détresse émotionnelle ; une reconnaissance de la parole des personnes usagères, de leur expérience et de leur vécu ; • une place prépondérante occupée par les personnes usagères dans la société (être vues et entendues) ; • une vision de la communauté en tant qu’actrice de son développement ;

Les OCSM sont répartis en neuf catégories selon leurs objectifs particuliers et en fonction de la population desservie:

• les groupes qui offrent un milieu de vie dont les activités se déroulent dans leurs locaux à certaines heures prédéterminées ;

• un point de vue critique [au] regard de l’ap­ proche biomédicale de la santé mentale. » (RRASMQ, 2009, p. 3)

• les organismes de promotion de la santé mentale, qui offrent des services à la population générale;

• les groupes d’entraide, dont les services sont offerts principalement par des pairs ;

Selon Corin, Poirel et Rodriguez (2011), sur la centaine de membres du RRASMQ, une douzaine sont des organismes se défnissant comme des milieux de traitement. Ils se présentent sous orme de centres de jour ou d’hébergement, et orent une variété de services tels que la thérapie individuelle ou de groupe, les programmes de réinsertion au travail, l’apprentissage de l’autogestion de la médication, ainsi que des activités diverses (p. ex., la relaxation, la cuisine de groupe, des ateliers de connaissance de soi, l’art-thérapie).

• les centres de crise et d’écoute, qui sont destinés aux personnes atteintes de troubles mentaux en général ; • les groupes d’aide aux familles et aux proches ; Source : Adapté de Grenier & Fleury (2009)

44

Partie 1

• les ressources d’hébergement, qui offrent des services en tout temps, jour et nuit, à leurs résidents ; • les organismes de suivi dans la communauté; • les organismes d’intégration au travail ; • les groupes de défense des droits.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Autres services Il importe de mentionner que les clients qui ont un trouble mental ne devraient pas être exclusivement adressés à des services et à des organismes en santé mentale. Autrement, cela pourrait renorcer leur stigmatisation. Ces personnes aspirent, comme les autres, à une vie gratifante et peuvent donc bénéfcier d’autres services, selon leurs besoins. Par exemple, il peut s’agir de services aux immigrants, d’une soupe populaire, de services à la amille ou aux aînés. Il peut être nécessaire que l’infrmière soutienne le client dans la déense de ses droits afn qu’il ait aussi accès à des services qui ne sont pas étiquetés « santé mentale ». Il s’agit de normaliser l’ore des services, de açon à ce qu’elle corresponde aux intérêts et aux objectis du client, en lui acilitant l’accès aux mêmes services qu’a l’ensemble de la population (Provencher, 2008).

2.4

Clientèles particulières

La pratique infrmière dans la communauté concerne aussi les soins à des clientèles particulières qui ont besoin de soins adaptés. Les personnes sans abri sont une clientèle extrêmement vulnérable et qui peut être difcile à rejoindre. Les personnes en prison atteintes de troubles mentaux, bien que se trouvant dans un milieu sécuritaire et ermé, constituent aussi une clientèle ragile qui demande une attention particulière.

2.4.1

Personnes sans abri

L’itinérance est un problème majeur, dont les causes sont complexes, et qui touche l’ensemble du Québec. Dans une étude approondie et reconnue des personnes sans abri de la ville de Philadelphie, Culhane (1990) a démontré que l’itinérance était produite par une combinaison dynamique de conditions de vie, de caractéristiques sociales et

TABLEAU 2.2

individuelles, ainsi que de choix personnels. En eet, chacun des acteurs comme la pauvreté, le manque de logement social ou encore les problèmes de dépendance à l’alcool ne peut expliquer isolément l’itinérance. Au Québec et au Canada, des acteurs structurels, individuels et institutionnels associés à quatre types de problèmes ont été reconnus comme contribuant à l’itinérance TABLEAU 2.2 (Echenberg & Jensen, 2012 ; MSSS, 2008b).

2

Les acteurs structurels tels que la hausse des prix des logements et, plus généralement, du coût de la vie occasionnent un appauvrissement graduel des personnes qui ont les plus bas revenus, ce qui peut mener à l’itinérance. Des difcultés personnelles, comme la violence amiliale, contribuent également à l’itinérance de plusieurs açons. Des emmes quittant un conjoint violent peuvent se retrouver sans ressources. D’autres personnes sans abri ont parois vécu une violence amiliale dans l’enance (Echenberg & Jensen, 2012). De plus, les placements répétés en centres d’accueil ont aussi partie du passé de nombreuses jeunes personnes sans abri (Robert, Pauzé & Fournier, 2005). Enfn, des personnes sont aujourd’hui sans abri en raison de la désinstitutionnalisation et de la noninstitutionnalisation, principalement à cause des ermetures de lits dans les institutions psychiatriques et à la suite de l’adoption de la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui (L.R.Q., c. P-38.001) 6 . Plusieurs personnes atteintes de trouble mental, mais ne présentant pas un danger grave et immédiat, se retrouvent à la rue, incapables de prendre soin d’elles-mêmes et reusant les soins (Dubreucq, 2008).

6 Les droits des clients ayant un trouble mental sont pré­ sentés dans le chapitre 6, Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques.

Plus précisément, de 30 à 50 % des personnes sans abri auraient, ou auraient eu, un trouble mental (MSSS, 2008b). Comme Dubreucq (2008) l’a mentionné, le ait d’être atteint d’un trouble mental prédispose à l’itinérance. La schizophrénie, qui

Facteurs explicatifs de l’itinérance et problèmes associés

FACTEURS STRUCTURELS

FACTEURS INDIVIDUELS

FACTEURS INSTITUTIONNELS

PROBLÈMES ASSOCIÉS

• Appauvrissement

• Problèmes relationnels

• Désinstitutionalisation

• Manque de logements à coût accessible

• Confits amiliaux ou divorce

• Non-institutionnalisation

• Problèmes de santé physique liés au mode de vie itinérant

• Violence

• Judiciarisation

• Problèmes de santé mentale

• Faible revenu

• Sévices sexuels

• Criminalisation

• Manque de nancement des services de soutien communautaires

• Placements répétés en centre d’accueil

• Éclatement ou reconguration de la amille

• Dépendance à l’alcool et aux drogues

• Promoteurs de logements sociaux victimes du « pas-dans-ma-cour »

• Problèmes découlant de la judiciarisation

Source : Adapté de Echenberg & Jensen (2012) Chapitre 2 Santé mentale et services dans la communauté

45

contribue à la désorganisation de la personne, est surreprésentée dans cette population, de même que le trouble de la personnalité antisociale ainsi que le syndrome de stress post-traumatique. Les problèmes liés à l’alcool ou aux drogues peuvent concerner plus de 50 % des personnes sans abri. La comorbidité de problèmes de santé mentale et de toxicomanie, également réquente chez ces personnes, est susceptible de prolonger les épisodes d’itinérance (ICIS, 2007). Les personnes sans abri et atteintes d’un trouble mental grave ont tendance à ne pas suivre le traitement qui leur est prescrit, en raison du manque de soutien, de stabilité et de moyens fnanciers, de même que par manque de confance envers les autres. Il aut préciser que cette clientèle a un passé d’exclusion sociale important, notamment de la part des services de santé. En particulier, les personnes sans abri sont souvent réticentes à consulter pour demander de l’aide. En plus d’être aux prises avec un trouble mental non maîtrisé, les membres de cette population éprouvent de la diiculté à maintenir une hygiène adéquate et connaissent une multitude de problèmes de santé physique. Ben Wilson, d’origine jamaïcaine, est âgé de 58 ans. Les conditions de vie dans la Veu depuis cinq ans, il a deux fls avec lesquels il n’a rue prédisposent ces perplus de contact depuis plusieurs années. Il a perdu tous sonnes à des carences nutrises biens dans de mauvaises transactions. Selon tives, à l’hypothermie ou aux monsieur Wilson, ses fls seraient les principaux responcoups de chaleur, aux parasables de ces mauvaises transactions puisqu’ils ont tousites et dermatoses, et aux jours cherché à lui soutirer le plus d’argent possible. Il inections diverses. De plus, les est devenu dépressi, mais n’a jamais consulté. Depuis, personnes sans abri ont tenil est une personne sans abri et mendie pour survivre. dance à demander de l’aide Il y a un an, il a subi un accident vasculaire cérébral uniquement lorsque leurs proqui l’a laissé hémiplégique du côté gauche. blèmes se sont particulièrement Quels sont les deux acteurs et les deux problèmes aggravés (Thibaudeau, 2000 ; associés à l’itinérance de monsieur Wilson ? Thibaudeau & Denoncourt, 1999).

Jugement clinique

Par ailleurs, les personnes sans abri sont davantage victimes de judiciarisation, en particulier en milieu urbain. De moins en moins tolérées, elles reçoivent des contraventions pour des inractions mineures telles que l’ébriété publique, l’entrave à la circulation, se trouver dans un parc en dehors des heures d’ouverture ou s’allonger sur un banc dans le métro. Cependant, les personnes sans abri ne peuvent généralement pas payer ces contraventions et sont alors incarcérées. Cette judiciarisation est coûteuse pour les municipalités, et elle engendre aussi un coût social. En eet, la personne qui est incarcérée peut perdre un ami ou un conjoint, son logement ou son emploi. Par ailleurs, l’incarcération est une situation stressante, et elle nuit à la réputation de la personne. Cette problématique contribue à la désorganiser et à l’enliser dans l’itinérance (Bellot, Raestin, Royer at al., 2005).

46

Partie 1

La condition des emmes sans abri est préoccupante. Bien qu’elles représentent environ 20 % des personnes dans cette situation, elles sont beaucoup moins visibles. En eet, elles prennent plus soin de leur personne que les hommes, malgré leur grande précarité, et utilisent de nombreux stratagèmes pour éviter de dormir dans l’espace public (dont la prostitution), conservant leur logement le plus longtemps possible (sans nourriture et très endettées). Ce sont les emmes les plus vulnérables et les plus désorganisées qui se retrouvent dans la rue FIGURE 2.3 (Réseau d’aide aux personnes seules et itinérantes de Montréal, 2007). D’ailleurs, les emmes sans abri sont davantage aux prises avec des problèmes de santé mentale. Dans les maisons d’hébergement pour emmes sans abri de Montréal, de 42 à 100 % d’entre elles déclaraient avoir reçu au moins un diagnostic de trouble mental (Conseil du statut de la emme, 2012). Ainsi, les personnes sans abri et atteintes de troubles mentaux constituent une clientèle extrêmement vulnérable et dont le suivi s’avère très complexe. Le reus de soins, réquent, est souvent combiné aux problématiques d’exclusion des services. Les infrmières peuvent ressentir de l’impuissance devant cette clientèle. Une intervention efcace passe nécessairement par un travail interdisciplinaire eectué en partenariat avec l’ensemble des ressources concernées : établissement de santé, service de police et services juridiques, milieu municipal, centres locaux d’emploi, organismes communautaires, propriétaires d’immeubles locatis privés, etc. (Hurtubise & Babin, 2011).

FIGURE 2.3 Les femmes sans abri sont particulièrement vulnérables.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

2.4.2

Personnes en prison

L’incarcération des personnes atteintes d’un trouble mental constitue un enjeu important à l’échelle nationale. Les personnes sont incarcérées soit en centre de détention, de compétence provinciale, soit en pénitencier, de compétence édérale. La population carcérale des centres de détention est composée de prévenus (personnes incarcérées en attente de leur sentence) et de détenus (personnes condamnées à une peine de deux ans moins un jour). Les sentences de deux ans et plus relèvent pour leur part des pénitenciers. Dans une enquête sur la population carcérale québécoise menée en 2006-2007, 61 % des personnes incarcérées avaient à leur dossier, au cours des 5 années précédentes, au moins un diagnostic de problème de santé mentale ou de consommation problématique d’alcool ou de drogues (Protecteur du citoyen, 2011). De ces personnes, 17,4 % avaient reçu un diagnostic de catégorie « troubles graves et persistants », qui incluent entre autres la schizophrénie. À titre de comparaison, ces troubles touchent de 1 à 3 % de la population (Protecteur du citoyen, 2011). Cependant, les statistiques portant sur les personnes en prison sont proches de celles des personnes sans abri. Dans les pénitenciers édéraux, en 2010, la proportion de personnes ayant reçu un diagnostic de trouble mental était de 13 % à l’admission. Ce taux était de 29 % chez les emmes et de 9 % chez les Autochtones en 2009 (Services correctionnels du Canada, 2010).

médicaments psychotropes. En outre, le taux de suicide chez les détenus ayant un trouble mental est plus élevé que chez tout autre groupe de détenus (Lalande & Giguère, 2009).

2

Il n’y a rien de plus difcile pour une amille que de aire appel à la police pour aire arrêter un proche. Les amilles préèrent généralement la garde en établissement et le traitement plutôt que l’incarcération (Fradet, 2009). Malheureusement, nom breuses sont les personnes atteintes d’un trouble mental grave qui doivent purger une longue peine et qui ne bénéfcient que de peu de traitements psychiatriques. En prison, le traitement des détenus ayant un trouble mental est axé sur le soulagement des symptômes plutôt que sur le traitement de la maladie en soi. D’ailleurs, les détenus atteints d’un trouble mental grave risquent ort de demeurer en prison plus longtemps que les autres détenus qui ont commis un délit semblable. Une ois qu’ils sont fnalement libérés, ils retrouvent une vie sans structure, sans suivi adéquatement planifé et sans soutien social (Protecteur du citoyen, 2011).

Les tribunaux en santé mentale constituent une option prometteuse à la judiciarisation. Ils constituent des programmes multijuridictionnels communautaires qui orent une surveillance et des services judiciaires aux personnes atteintes d’un trouble mental avec la coopération de diverses organisations provinciales, nationales ou locales. Le Programme d’accompagnement justice-santé Les détenus chez qui un diagnostic de schizo- mentale à Montréal (PAJ-SM) a été le premier du phrénie, de trouble dépressi majeur, de trouble genre au Québec (Jaimes, Crocker, Bédard et al., bipolaire ou de trouble non psychotique a été posé 2009). L’objecti est de avoriser le traitement de présenteraient en outre un risque accru de rechute ces personnes, d’améliorer leur qualité de vie, (Baillargeon, Binswanger, Penn et al., 2009). de réduire les risques de récidive ainsi que d’acCertaines personnes sont arrêtées pour des délits croître la sécurité au sein de la communauté, de mineurs, puis incarcérées au centre de détention. même que sa conscience sociale (Breen & Breen, Celles qui ont un trouble mental sont parois arrêtées 2008). Ces programmes orent des services parce qu’aucun établissement de soins ne peut les exhaustis, mais ne peuvent à eux seuls régler recevoir. Il n’est pas rare qu’elles soient arrêtées pour toute la problématique de la judiciarisation des des délits mineurs, notamment pour vagabondage, personnes atteintes de trouble mental. Par conséintrusion, inconduite, ou pour des « délits de pau- quent, les experts en ce domaine recommandent vreté », comme partir du restaurant sans payer après de se pencher sur le traitement judiciaire des peravoir mangé. Les prisons ne sont pas préparées de sonnes ayant un trouble mental, ainsi que sur la prévention de leur crimiaçon adéquate pour nalisation et sur l’accessiaccueillir les personnes Il n’y a rien de plus difcile pour une bilité aux services de atteintes d’un trouble menamille que de aire appel à la police deuxième et troisième tal et qui sont libres de pour aire arrêter un proche. ligne (Jaimes et al., 2009). reuser de prendre leurs

Chapitre 2 Santé mentale et services dans la communauté

47

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Rose Parent est veuve depuis un an. Elle est âgée de 62 ans et elle n’a jamais eu d’enants. Elle habite un petit village de la Gaspésie. C’est dans ce même village qu’elle a vécu 30 belles années avec son mari. Elle a un rère qui habite à Montréal et deux sœurs qui vivent à Québec. Ils se voient une ois par année à l’occasion de Noël. Depuis la mort de son mari, elle a été hospitalisée à deux reprises pour des épisodes dépressis. Elle prend de la sertraline (Zolotmd)

50 mg le soir depuis deux mois, mais elle l’oublie parois, s’endormant devant la télévision. Elle a même quitté l’emploi qu’elle occupait comme vendeuse dans une boutique d’artisanat. Madame Parent vit maintenant de l’aide sociale et habite un petit logement. Bien qu’il n’ait que deux pièces, elle n’arrive pas à le maintenir propre. Elle s’alimente mal et cuisine peu. Elle aurait perdu près de 7 kg depuis le décès de son mari. Elle est suivie par une équipe interdisciplinaire en santé mentale. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. D’après les données de la mise en contexte, nommez quatre éléments qui nécessitent une évaluation approondie de la situation de madame Parent et justifez la pertinence d’évaluer ces éléments.

SOLUTIONNAIRE

http://fortinash.cheneliere.ca

2. Faudrait­il également évaluer la condition de santé mentale et l’autonomie de madame Parent à eectuer ses AVQ ? Justifez votre réponse. 3. En analysant les quelques données connues, quel serait le besoin prioritaire de madame Parent ?

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 4. Que pourrait aire la cliente pour ne pas oublier de prendre son médicament ? 5. Outre l’adhésion au traitement pharmacologique, ormulez deux objectis réalistes qui mériteraient d’apparaître dans le plan de soins interdisciplinaire de madame Parent.

{ Devant

la réponse de madame Parent au regard de la sertraline 50 mg, le médecin a augmenté la dose, et elle en reçoit maintenant 100 mg die, qu’elle prend le matin puisque cette dose peut causer de l’insomnie. Au cours d’une visite ultérieure, l’infrmière constate que l’appartement de madame Parent est plus propre : la vaisselle est lavée et rangée, rien ne traîne sur le plancher,

le lit est ait, la poubelle est vidée. Madame Parent dit qu’elle a oublié de prendre sa médication une seule ois. Elle prend un petit déjeuner, une collation vers 14 h et mange peu au souper. De plus, elle a entrepris des démarches pour reprendre son travail à la boutique d’artisanat. L’infrmière avise l’équipe de ces nouvelles données. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 6. En tenant compte de l’alimentation actuelle de madame Parent, qu’est­ce qui devrait être évalué pour s’assurer que la cliente satisait ses besoins nutritionnels ? 7. Quels critères indiquent que la condition de santé mentale de madame Parent est plus stable ?

48

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Parent, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente

et en comprendre les enjeux. La FIGURE 2.4 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

2

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORME

EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Organisation du réseau de la santé • Services communautaires oerts en santé mentale • Fonctionnement d’une équipe interdisciplinaire • Rôles des divers intervenants • Difcultés qu’éprouvent les personnes ayant un problème de santé mentale lorsqu’elles vivent en société • Eets de la stigmatisation des personnes atteintes de trouble mental

• Expérience de travail en santé mentale et en santé communautaire • Expérience dans une équipe interdisciplinaire

• Champ d’exercice de chacun des proessionnels impliqués dans une équipe interdisciplinaire

ATTITUDES • Éviter de juger madame Parent à cause de la malpropreté de son logement • Ne pas sous-estimer les capacités de prise en charge de la cliente • Ne pas culpabiliser la cliente parce qu’elle oublie parois de prendre sa médication

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • •

Adhésion au traitement pharmacologique Alimentation et poids de la cliente Capacité à eectuer les AVD Capacité à eectuer les AVQ Réseau social et de soutien Condition de santé mentale actuelle Capacité à subvenir à ses besoins de base

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 2.4

Chapitre 2 Santé mentale et services dans la communauté

49

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• Au Québec, le nombre de services en santé mentale communautaire a augmenté considérablement depuis les années 1960.

• Les soins communautaires en santé mentale et en psychiatrie sont essentiels au traitement des personnes atteintes d’un trouble mental grave. • L’infrmière en psychiatrie communautaire occupe une position privilégiée pour eectuer un travail de

promotion de la santé mentale et de prévention des troubles mentaux. • Les centres hospitaliers de jour en psychiatrie aident le client à s’intégrer à la société. • De 30 à 50 % des personnes sans abri ont, ou ont eu, un trouble mental.

• Pas moins de 17 % des personnes en prison sont atteintes d’un trouble mental grave. • La grande majorité des personnes atteinte de trouble mental qui sont incarcérées le sont pour des délits mineurs.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Réseau d’aide aux personnes seules et itinérantes de Montréal (RAPSIM) www.rapsim.org ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS AGIR ! Alliance des groupes d’intervention pour le rétablissement en santé mentale www.agirensantementale.ca Fédération des amilles et amis de la personne atteinte de maladie mentale (FFAPAMM ) www.apamm.com Infrmières et infrmiers en santé communautaire du Canada (IISCC) www.iiscc.ca > Publications et ressources > Modèle et Normes de pratique des soins infrmiers en santé communautaire au Canada – Révisé en mars 2011 Institut canadien d’inormation sur la santé (ICIS) www.cihi.ca > Types de soins > Soins communautaires

50

Partie 1

Agence de la santé publique du Canada (ASPC) www.phac­aspc.gc.ca > Maladies chroniques > Maladie mentale > Maladies chroniques > Maladie mentale > Faits et chires sur les maladies mentales > Maladies chroniques > Maladie mentale > Aspect humain de la santé mentale et de la maladie mentale au Canada 2006 > Promotion de la santé > Santé mentale > Promotion de la santé mentale Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec www.msss.gouv.qc.ca > Ressources > Atlas de la santé > Services et ressources > Organismes communautaires Portail Santé Montréal www.santemontreal.qc.ca > Aide et services > Services par thème > Santé mentale Santé Canada www.hc­sc.gc.ca > Système de soins de santé > Soins à domicile et soins continus

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES CSSS de la Vieille-Capitale www.csssvc.qc.ca > Services > Services psychosociaux et santé mentale > Ressources d’hébergement non institutionnelles en santé mentale Hôpital Louis-H. Laontaine - Institut universitaire en santé mentale www.hlhl.qc.ca > Intégration sociale > Ressources résidentielles > Hébergement transitoire Institut universitaire en santé mentale de Québec www.institutsmq.qc.ca > Publications > Guide d’inormation et de soutien destiné aux membres de l’entourage d’une personne atteinte de maladie mentale Institut universitaire en santé mentale / Douglas www.douglas.qc.ca > Soins > Réadaptation et hébergement Projet Suivi communautaire www.projetsuivicommunautaire.com

Monographies Carroll, G. (2006). Pratiques en santé commu­ nautaire. Montréal : Chenelière Éducation.

Felx, A., Piat., M., Lesage, A., et al. (2012). De l’institution à l’appartement. L’éventail du logement pour les personnes avec trouble mental. Dans T. Lecomte & C. Leclerc (dir.). Manuel de réadaptation psychiatrique (2e éd.). Montréal : Les Presses de l’Université du Québec. Fréchette, L. (2001). La prévention et la promo­ tion en santé mentale : des incontournables en psychologie communautaire. Dans F. Duort (dir.) avec la coll. de J. Guay. Agir au cœur des communautés. Québec, Qc : Les Presses de l’Université Laval. Thibaudeau, M.­F. (2000). L’accès aux services de santé et leur utilisation par les personnes itinérantes. Dans D. Laberge (dir.). L’errance urbaine. Sainte­Foy, Qc : Éditions Multimondes.

Articles, rapports et autres Grenier, G., & Fleury, M.­J. (2009). Les orga­ nismes communautaires en santé mentale au Québec : rôle et dynamique partenariale. Santé mentale au Québec, 34(1), 101­126. Institut national de santé publique du Québec (2006). Portrait de santé du Québec et de ses régions 2006 – Deuxième rapport national sur l’état de santé de la population du Québec. Les analyses. Québec, Qc : Gouvernement du Québec. www.inspq.qc.ca/pd/publications/ 546­PortraitSante2006_Analyses.pd

Laperrière, H. (2006). Réfexion sur la pratique inrmière avancée en soins communautaires dans le contexte de vulnérabilité. L’infrmière clinicienne, 3(1). Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) (2011). Orientations relatives à l’orga­ nisation des soins et des services oerts à la clientèle adulte par les équipes en santé men­ tale de première ligne en CSSS – La orce des liens. Québec, Qc : MSSS. http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat// documentation/2011/11­914­01F.pd

Chapitre 2 Santé mentale et services dans la communauté

51

2

chapitre

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

Écrit par : Karine Fortin, inf., M. Sc. D’après un texte de : Patricia A. Holoday Worret, MSN, APRN, PMHCNS

Guide d’études – RE08

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

d’énoncer les habiletés et les compé­ tences de l’infirmière en santé mentale ;

■

d’expliquer l’importance d’intégrer la famille dans toutes les étapes de la démarche de soins ;

52

Partie 1

■

de décrire les principaux enjeux de la pratique infirmière dans le domaine de la santé mentale et des façons de les maîtriser ;

■

de décrire les activités réservées de l’infirmière en santé mentale ;

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

■

de déterminer les particularités de la démarche de soins applicables au domaine de la santé mentale ;

■

d’expliquer des interventions infirmières autonomes dans les services en santé mentale.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

3

impliquent

visent

sont

orientée vers

guidée par

infuencée par

dont

sont

Chapitre 3

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

53

PORTRAIT Cindy Laporte Cindy Laporte, âgée de 20 ans, une jeune emme enceinte et émaciée, a été admise à l’unité des naissances depuis l’urgence. Les employés d’un restaurant l’ont trouvée étendue par terre dans les toilettes de l’établissement en train de crier. Ils ont appris qu’elle était sans abri et qu’elle vivait dans la rue. Les ambulanciers ont rapporté qu’elle était en travail acti et qu’elle n’arrêtait pas de crier. Elle semblait très erayée, luttait contre le personnel qui essayait de l’aider et injuriait tout le monde autour d’elle pendant chaque contraction. En plus de jurer, elle donnait des ordres aux démons et aux sorcières qui, disait-elle, entouraient son lit et armaient qu’ils allaient prendre son bébé et le donner au Diable. Les résultats d’examens paracliniques ont conrmé l’absence de drogue dans le corps de madame Laporte. Marlène, l’inrmière en poste à l’admission, s’est rendu compte que la cliente était psychotique et a tenté d’établir un lien de conance avec elle. Madame Laporte a bien réagi, ses crises ont diminué, et elle n’a pas tardé à mentionner qu’elle était moins erayée quand Marlène était dans la pièce et lui parlait. Madame Laporte a avoué qu’elle s’était enuie de la maison après être devenue enceinte et n’avait plus communiqué avec sa mère depuis. Celle-ci a par la suite mentionné au personnel que madame Laporte avait reçu un diagnostic de léger retard mental, mais qu’elle avait aussi eu des périodes de délire et d’hallucination depuis son enance. Elle avait pu vivre à la maison sous les soins de sa amille jusqu’à sa ugue.

3.1

L’annexe 3.1W, présentée au http://ortinash.cheneliere.ca, décrit les apports de l’école de l’interaction et de l’école des patterns ainsi que ceux des nombreuses infrmières pion­ nières en santé mentale.

Pensée infrmière en santé mentale

La pratique inrmière en santé mentale est une spécialité dynamique de la proession, aisant appel à la collaboration interdisciplinaire et exigeant de relever de nombreux dés. Bien que la pratique clinique dans le domaine de la santé mentale ait connu une évolution remarquable au cours du dernier siècle, la personne dans sa globalité (amille, groupe, communauté) demeure la principale préoccupation de cette discipline, peu importe le milieu d’intervention et les soins prodigués par l’inrmière. La pratique d’aujourd’hui est issue de modèles conceptuels et de théories orant une perspective unique au développement de connaissances orientant la proession inrmière (Pepin, Kérouac & Ducharme, 2010). L’école de l’interaction et l’école des patterns ont marqué l’évolution de la pratique inrmière en santé mentale, et leurs infuences demeurent encore très présentes. L’école des

54

Partie 1

patterns voit l’être humain comme un être unitaire pour qui l’inrmière doit tenter de déterminer les patterns uniques. Quant à l’école de l’interaction, le soin est un processus d’interaction entre la personne qui a besoin d’aide et la personne capable de lui ournir cette aide (Pepin, Kérouac & Ducharme, 2010). Qu’elles soient issues de l’une ou l’autre de ces écoles, plusieurs inrmières ches de le de la pratique ont contribué à l’instauration de soins humanitaires dans les divers milieux orant des services en santé mentale. La vision novatrice, la détermination et les actions de ces pionnières ont permis le progrès des soins dans ce domaine .

3.2

Habiletés et compétences de l’infrmière

La pratique inrmière en santé mentale ore une multitude de possibilités et présente de nombreux dés permettant à l’inrmière de s’actualiser sur le plan proessionnel. Les rôles et les interventions inrmières en santé mentale renvoient à certaines habiletés et compétences devant être acquises par l’inrmière dans le but d’obtenir une expertise clinique et de s’épanouir dans ce domaine. An de avoriser une meilleure compréhension des diverses habiletés et compétences de l’inrmière qui désire prodiguer des soins aux personnes présentant un problème de santé mentale ou vivant avec un trouble mental, celles-ci sont articulées à la lumière des principaux éléments recoupant les orientations du Plan d’action en santé mentale (PASM) 2005-2010 (Ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2005) FIGURE 3.1.

3.2.1

Principes directeurs

Soutien à l’expérience du rétablissement Le PASM 2005-2010 invite au soutien de la personne dans son expérience de rétablissement. L’inrmière qui collabore avec le client ayant un trouble mental devrait posséder les habiletés nécessaires an d’orienter ses interventions à l’égard de la restauration de la santé (être le moins malade possible), d’une part, et de l’optimisation du bien-être subjecti de la personne (être le plus en santé mentale positive possible), d’autre part. En d’autres termes, guidée par les normes de la pratique ainsi que par les politiques et procédures de son milieu de travail, l’inrmière est invitée à soutenir le client dans la gestion de sa maladie et de ses conséquences de même que dans les transormations positives qui l’accompagnent (Provencher & Keyes, 2010, 2011). Étant donné que le rétablissement est une expérience singulière, chaque intervention nécessite d’être adaptée en onction de la personne, en prenant appui sur

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Approche globale des soins Qu’elle travaille en santé mentale ou dans d’autres domaines, l’inrmière utilisera et mettra en corrélation des principes, des politiques et des traitements divers qui orientent son travail auprès de la personne et inclura cette dernière dans tout le processus de prise de décisions la concernant (MSSS, 2005). Bien que l’inrmière qui prodigue des soins de santé généraux ne soit pas nécessairement spécialisée en santé mentale, elle ore tout de même des soins de santé physique et mentale basés sur une approche globale de la personne. L’action réciproque de la santé physique et mentale est clairement reconnue, et ces deux composantes ne doivent pas être traitées comme des entités distinctes, mais comme aisant partie d’un tout. La santé physique et la santé mentale sont indissociables en vue du rétablissement et du mieux-être de la personne qui vit avec un problème de santé mentale ou un trouble mental (Shriqui, 2011 ; Weiss, Haber, Horowitz et al., 2009). L’approche globale des soins renvoie à une vision holistique de l’être humain qui conçoit la personne comme étant plus que la somme de ses parties et représentant un être biologique, psychologique, social et spirituel proondément enraciné dans sa culture et son environnement et infuencé par ceuxci (Brimblecombe, Tingle, Tunmore et al., 2007).

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Services aux personnes à potentiel suicidaire élevé

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Services à la population en général

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La satisaction du travail chez l’inrmière est l’une des importantes retombées liées à l’accompagnement du client orienté vers l’optimisation de sa santé et de son bien-être. Comme dans tous les autres domaines de la pratique inrmière, l’exercice inrmier en santé mentale comporte de nombreux dés et représente une source d’épanouissement personnel.

Partenariat, la

s ur te

les orces de cette dernière tout en considérant et en respectant son vécu (Provencher, 2008a). En posant sur la personne aidée un regard égalitaire et compatissant et en la considérant avec respect, l’inrmière lui permet d’arriver à se diérencier du trouble mental et à expérimenter le rétablissement comme un nouveau sens de soi, au sein et au-delà des limites de sa maladie (Deegan, 2008 ; Provencher, 2007 ; Rapp, 2004).

Services aux personnes ayant plusieurs problèmes

Utilisateurs de services et leurs proches Services hiérarchisés Enfants-Jeunes Services hiérarchisés Adultes

Information Formation

Activités de soutien

Évaluation Recherche

Suivi

FIGURE 3.1 Cinq grands axes du Plan d’action en santé mentale 2005-2010 pour la pratique infrmière

importe de centrer les interventions dans le cadre de la démarche de soins personnalisés qui tient compte des besoins physiques du client, ceux-ci pouvant souvent être relégués au second plan puisque l’accent est alors mis davantage sur ses besoins psychologiques.

Jugement clinique Caroline Bergevin, âgée de 32 ans, vient d’accoucher de son premier enfant. Son bonheur est assombri par le fait que son bébé a six orteils au pied gauche. Que diriez­vous à la cliente pour lui démontrer de l’empathie ?

Reconnaissance du potentiel et du rôle de la personne et de ses proches

La reconnaissance du potentiel et du rôle des personnes utilisatrices de services, des amilles et des proches doit aire partie des priorités de l’inrmière qui travaille dans le domaine de la santé mentale FIGURE 3.2. Ainsi, par ses interventions auprès du client, l’inrmière a pour objecti de De nombreuses personnes ayant des troubles l’encourager à aire ses propres choix, à prendre mentaux sont hospitalisées ou utilisent des ser- ses propres décisions, tout en les respectant vices ambulatoires en raison de troubles physi- (d’Auteuil & Bizier, 2011), et à mettre au point ses ques liés à divers domaines précis de la pratique propres stratégies (Deegan, 2007). Comme le pouinrmière. voir d’agir représente une dimension centrale du processus de rétablissement (Deegan, 1996), L’inrmière évite d’« obla personne doit avoir en jectiver » la personne ayant tout temps la possibi un trouble mental et de la La santé physique et la santé mentale sont lité de participer activepercevoir plutôt comme indissociables en vue du rétablissement ment aux décisions la « un cas », les comporteet du mieux-être de la personne qui vit concernant, de donner son ments ou les idées bizarres avec un problème de santé mentale ou un point de vue et de prendre de celle-ci retenant princitrouble mental. part, avec ses proches, à la palement son attention. Il Chapitre 3

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

55

3

L’Institut universitaire en santé mentale de Québec a produit un guide d’inormation et de soutien destiné aux proches d’une personne atteinte de maladie mentale : www.institutsmq.qc.ca/ actualites­nouveautes/detail/ article/le­guide­dinormation­ et­de­soutien­destine­aux­ membres­de­lentourage­ dune­personne­atteinte­de/ index.html.

L’écoute active de l’inrmière contribue à aider la personne an qu’elle prenne les mesures nécessaires pour diminuer son sentiment d’impuissance en jouant un rôle d’acteur. Par ailleurs, comme l’établissement de relations authentiques et réciproques avec d’autres permet non seulement de recevoir du soutien, mais donne aussi la possibilité d’en orir à son tour, le client doit être encouragé par l’inrmière à partager son expérience avec d’autres, en s’engageant au sein de groupes de pairs aidants, par exemple (Adame & Leitner, 2008 ; Anthony, 2008 ; Provencher, 2007). FIGURE 3.2

Le soutien fourni par les proches du client atteint de trouble mental est indispensable à son rétablissement.

Jugement clinique

planication et à l’organisation des services (Provencher, Dominique Laplante, âgé de 40 ans, est célibataire. Il 2008a) ; de ce ait, elle a n’arrive pas à maintenir une relation de couple en rai­ besoin de sentir que l’inrson d’une agressivité impulsive. Il présente un trouble mière lui donne l’occasion de personnalité limite. d’utiliser et de paraire ses Comment pourriez­vous l’impliquer dans une approche compétences en vue de réapermettant de le protéger et de protéger son entourage liser ses propres objectis lorsqu’il manieste de l’agressivité ? ( Provencher, 2007). Par conséquent, le client devient l’agent de changement le plus important pour luimême (Mueser, Corrigan, Hilton et al., 2002). Soutenu par l’inrmière, il acquiert une motivation intérieure lui permettant d’exercer une maîtrise sur ses conditions de vie, il reconnaît ses capacités personnelles et arrive à relever des dés (Provencher, 2007). Lorsque l’inrmière permet à la personne de donner son point de vue quant à la planication des services qui la concernent et qu’elle l’incite à le aire, elle montre alors son souci de la considérer comme un acteur de plein droit dans son traitement (Corin, 2002).

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 3.1

Implication des proches dans les soins à la personne ayant un trouble mental

• Fournir des renseignements clairs et accessibles sur le trouble mental de la personne afn qu’elle et ses proches soient en mesure de comprendre et de reconnaître le trouble, ses symptômes et ses maniestations. • Donner de l’inormation claire et accessible sur les causes du trouble mental et sur les moyens de le traiter. • Déterminer et expliquer les raisons de demander de l’aide.

56

Partie 1

• Fournir des ressources communautaires et proposer des associations auxquelles la personne et ses proches peuvent s’adresser en cas de besoin. • Reconnaître et mettre en valeur les orces et les aptitudes de la personne et de ses proches. Plutôt que sur les défcits occasionnés par la maladie. • Encourager l’établissement de petits objectis concrets et atteignables à court terme.

Les relations avec la amille ont une grande importance pour les personnes qui vivent avec un trouble mental (Provencher, 2007). Les acteurs amiliaux infuent donc sur le processus de rétablissement positivement ou négativement, selon les cas (Liberman & Kopelowicz, 2005). Il est certain que la présence d’une amille attentive, disponible et respectueuse de l’évolution et des limites de la personne ayant un trouble mental acilite grandement son rétablissement (Corin, 2002). Comme le soutien de la amille et des proches est précieux, plus les membres de la amille comprennent le trouble, les symptômes, les comportements, la médication et les traitements de la personne aidée, et acceptent la situation, plus le milieu de vie de cette dernière sera sain. Il est donc très important pour l’inrmière qui œuvre en santé mentale de prendre la amille en considération dans les interventions qu’elle eectue avec la personne aidée ENCADRÉ 3.1.

Lutte contre la stigmatisation et les préjugés La personne qui reçoit un diagnostic de trouble mental entre très souvent dans un processus intérieur et extérieur de stigmatisation et d’autostigmatisation (Langlois, 2009 ; Semaine de sensibilisation aux maladies mentales, 2010). Le diagnostic désigne le mal dont soure un client, et non le client lui-même. La personne n’est pas la maladie, et tous doivent continuer de la traiter avec respect, indépendamment de son état ou de la situation. La mise à prot des connaissances de l’inrmière par l’enseignement qu’elle donne à la personne pour l’amener à diminuer ses propres préjugés et lui procurer le soutien qu’elle désire recevoir à l’égard de sa démarche de rétablissement est une source d’aide l’incitant à sortir de ce processus (Rice, 2007). Cela implique que le client doit, au départ, apprendre à se connaître en tant que personne, à connaître sa maladie et les outils qui peuvent l’aider dans son quotidien (Langlois, 2009). Une attitude de conance de la part de l’inrmière envers la personne l’aide aussi à vaincre son autostigmatisation et à se réapproprier le pouvoir d’agir (Cormier & Quintal, 2009).

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

L’ignorance et la crainte sont souvent à l’origine de la stigmatisation et de la perpétuation des préjugés. Ainsi, l’inrmière qui travaille en santé mentale est invitée à participer à la réalisation d’activités d’inormation et de sensibilisation ayant pour but la diminution de la stigmatisation et de la discrimination engendrées par la maladie mentale (MSSS, 2005). Plus le public est inormé sur les troubles mentaux, les possibilités de traitements et les lieux de services, plus les préjugés et les obstacles au traitement devraient diminuer, permettant ainsi aux clients d’avoir recours aux services dont ils ont besoin. L’inrmière peut lutter contre la stigmatisation et la discrimination notamment en pratiquant l’examen de ses propres préjugés, en prodiguant des soins de santé mentale avec le même sérieux que ceux oerts en santé physique et en soutenant des interventions visant la promotion de la déense des droits de la personne aidée. Bre, l’inrmière sera disponible pour la personne an de lui procurer tout le soutien dont elle a besoin pour aire ace aux préjugés et à la discrimination dont elle peut être victime (MSSS, 2005 ; Provencher, 2008a).

Intervention en prévention et en promotion de la santé mentale L’inrmière qui travaille en santé mentale devrait détenir des habiletés relatives à la promotion de la santé mentale et à la prévention du trouble mental 1 . En ayant une vision optimiste du trouble mental et du rétablissement, elle préconise l’optimisation de la santé mentale positive de chaque personne en misant sur ses orces, ses aptitudes et ses possibilités, avorisant ainsi son bien-être subjecti (Keyes, 2007). Dans le but de promouvoir la santé mentale de la personne, l’inrmière eectuera des interventions visant l’augmentation du bien-être de cette dernière, son équilibre aecti, le développement de ses capacités à gérer sa vie, la maximisation de son plein potentiel ainsi que sa participation et sa contribution à la société dans laquelle elle vit (Barry, 2009). L’Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) a produit une liste de conseils pour avoriser une bonne santé mentale ENCADRÉ 3.2.

Collaboration interdisciplinaire La collaboration interdisciplinaire est ondamentale, et elle représente la clé du succès des soins oerts en santé mentale (PASM, 2005). L’inrmière qui pratique dans ce domaine maniestera une aptitude à travailler en étroite collaboration avec les acteurs qui agissent à divers niveaux de services. Elle sera capable de concertation et apte à partager ses connaissances pour concourir au rétablissement du client (MSSS, 2005). L’inrmière supervise et coordonne l’équipe de soins

ENCADRÉ 3.2

Conseils pour favoriser une santé mentale positive

• Rêvasser.

• S’amuser.

• « Collectionner » les moments positis.

• Déterminer des objectis personnels.

• Apprendre à conjuguer avec les pensées négatives.

• Écrire un journal.

• Considérer une chose à la ois.

• Faire du bénévolat.

• Faire de l’exercice.

• Prendre soin de soi.

3

• Faire preuve d’humour.

Source : Adapté de Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) (2012)

inrmiers et peut participer à l’élaboration du plan d’intervention.

3.2.2

Considérations cliniques importantes

Apporter son aide et protéger la personne L’aide est un élément ondamental des soins inrmiers, et l’inrmière doit comprendre cette notion complexe avant de s’engager dans n’importe quel champ de pratique. Le client et l’inrmière en bénécieront tout autant.

1 Les activités de promotion et de prévention en santé men­ tale sont présentées dans le chapitre 1, Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs.

Jugement clinique

Les inrmières mentionnent souvent le désir d’aider Maryse Voyer est une mère de amille monoparentale les autres comme un moti âgée de 43 ans. Elle a trois enants, tous de père important du choix et de la diérent, et elle est sur le point d’accoucher de son continuation de leur proesquatrième enant. Elle est atteinte de trouble bipolaire sion. Il est donc essentiel et néglige de prendre sa médication régulièrement. Au que l’inrmière travaillant moment du rapport de relève, l’infrmière transmet les en santé mentale soit bien renseignements suivants sur la cliente : Elle présente préparée aux interactions un trouble bipolaire, et même si elle ne prend pas sa thérapeutiques. Elle devrait médication régulièrement, son humeur est plutôt notamment être consciente stable d’après le rapport du psychiatre qui la suit. des raisons pour lesquelles Ces renseignements dénotent­ils un jugement négati elle a choisi une proession par rapport à madame Voyer ? Justifez votre réponse. d’aide. Par conséquent, la pratique réfexive eectuée régulièrement par l’inrmière avorise la connaissance de soi et améliore la qualité de ses interactions avec la personne qu’elle accompagne ENCADRÉ 3.3. Dans le but d’aider la personne, le désir de la protéger et de protéger les autres peut aussi aire surace chez l’inrmière qui œuvre en santé mentale. Dans ce milieu, certaines personnes à risque peuvent nécessiter une protection à divers degrés en raison de leur diculté à juger une situation et d’autres symptômes liés à leur trouble mental ou à leur situation de crise. Par exemple, un client en dépression qui a des pensées et des gestes suicidaires a réellement besoin d’une surveillance étroite et de protection contre les actes autodestructeurs. Lorsqu’elle a pour objecti d’aider un client aux prises avec un tel problème, l’inrmière prend des décisions qui le protègent en onction de ses besoins individuels et de sa situation. Chapitre 3

La description complète de chacun des conseils est présentée sur le site Internet de l’ACSM (www.cmha.ca/r/ mental_health/conseils­pour­ la­bonne­orme­mentale).

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

57

ENCADRÉ 3.3

Pistes de réexion pour l’infrmière

Afn d’évaluer ses habiletés et ses aptitudes et de mettre en œuvre les principes directeurs décrits précédemment, l’infrmière peut se poser certaines questions. SOUTIEN AU RÉTABLISSEMENT

• Est­ce que j’ai le désir d’aider les personnes à se rétablir, de croire en elles au point de susciter chez elles un espoir qui palliera leur sourance? • Est­ce qu’il est important pour moi d’aider la personne à découvrir son plein potentiel, ses orces et ses habiletés et de la voir prendre du pouvoir sur sa vie? • Est­ce que je me sens dynamisée par le déf d’aider la personne à se fxer des objectis et des buts qui l’amènent à donner un sens à sa vie ?

d’être heureuse, de goûter le bonheur et d’avoir des rêves et des buts dans la vie ? • Est­ce que j’ai le désir de m’investir afn que la dignité et les droits des personnes qui vivent avec un trouble mental soient respectés? • Est­ce que le ait d’être disponible pour soutenir la personne afn qu’elle soit en mesure de aire ace aux préjugés et à la discrimination quotidienne dont elle est victime ait partie de mes valeurs ? • Est­ce que je suis capable de voir mes propres préjugés et d’y aire ace afn de pouvoir aider la personne qui présente un trouble mental? INTERVENTION EN PRÉVENTION ET EN PROMOTION DE LA SANTÉ MENTALE

RECONNAISSANCE DU POTENTIEL ET DU RÔLE DU CLIENT ET DE SES PROCHES

• Est­ce que je considère avec dignité et situe les personnes qui utilisent les services en santé mentale sur un pied d’égalité que moi et est­ce que je me sens motivée par l’idée de ormer un partenariat avec elles ? • Est­ce que le ait de lire un récit autobiographique ou d’entendre le témoignage d’une personne vivant avec un trouble mental me donne un dynamisme et une motivation pour prodiguer des soins de qualité que ces personnes sont dignes de recevoir? • Est­ce que j’ai à cœur de reconnaître que les personnes qui utilisent les services en santé mentale et leurs proches sont des êtres remplis de potentiel et qu’ils peuvent apporter beaucoup à leurs pairs, à la société et au système de santé ?

• Est­ce que j’ai le souci et la volonté d’aider toute personne à défnir et à réaliser ses propres objectis dans le but d’optimiser sa santé mentale positive et ainsi de jouer un rôle important dans la prévention du trouble mental ? • Est­ce que le ait de procéder à des activités de diusion d’inormation afn de mieux renseigner et de sensibiliser la population sur la santé mentale et les troubles mentaux représente pour moi un déf stimulant? COLLABORATION INTERDISCIPLINAIRE

• Est­ce que le ait de travailler en collaboration avec divers acteurs est pour moi une source de satisaction et de réalisation proessionnelles ?

LUTTE CONTRE LA STIGMATISATION

• Est­ce que je suis motivée par le ait d’avoir à déléguer des responsabilités aux membres de l’équipe, afn que l’équipe dans son ensemble contribue au bien­être et au rétablissement de la personne aidée?

• Est­ce que j’ai à cœur de réaliser les interventions nécessaires ain de prouver à la personne qui a reçu un diagnostic de trouble mental qu’elle est quelqu’un, un être à part entière, une personne qui a le droit

• Est­ce que les interactions avec d’autres proessionnels ainsi qu’avec le client et ses proches sont pour moi une source d’apprentissage et d’actualisation continuelle de mes connaissances?

Développer l’altruisme Altruisme : Disposition à avoir et à maniester de la compassion, de la générosité, de la bienveillance, de la gen­ tillesse, de l’amabilité et de la disponibilité envers autrui.

L’altruisme est une qualité particulièrement souhaitable et utile pour l’inrmière qui travaille en santé mentale FIGURE 3.3. L’inrmière analyse continuellement ses propres actions et motis quand elle interagit avec une personne. Il importe qu’elle ne laisse jamais sa gentillesse envers une personne obscurcir son jugement.

Approondir et synthétiser les connaissances et les habiletés

Jugement clinique Marie­Judes Lizaire, d’origine haïtienne, est âgée de 21 ans. Elle est votre meilleure amie. Elle étudie en droit pour devenir avocate. Cependant, elle mani­ este des signes de dépression, situation que vous ne soupçonniez pas. Elle tient à ce que vous ne par­ liez de ses difcultés à personne. « Je vais m’en sortir toute seule, je n’ai pas besoin d’aide », dit­elle. Que pourriez­vous aire pour la soutenir malgré son reus d’être aidée ?

58

Partie 1

Un des dés de l’inrmière est d’être continuellement à l’aût des nouvelles idées et habiletés pour améliorer sa pratique. Cela est particulièrement vrai depuis quelques années, compte tenu de la pratique de plus en plus répandue des soins intégrés. L’inirmière qui travaille en santé mentale ait continuellement appel

FIGURE 3.3 Les personnes qui sont traitées pour des blessures mentales et émotionnelles apprécient l’altruisme sincère de l’infrmière et son attitude positive inconditionnelle.

aux connaissances acquises dans plusieurs spécialités. La fexibilité d’une inrmière et sa capacité de synthétiser la théorie et la pratique sont bénéques

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

à toute personne requérant son aide. Étant donné que l’exercice inrmier en santé mentale renvoie à des connaissances spécialisées ainsi qu’à des compétences de plus en plus complexes et étendues, l’apprentissage de l’inrmière se poursuit tout au long de sa carrière. Par conséquent, le rapport portant sur la pratique inrmière en santé mentale de l’Ordre des inrmières et inrmiers du Québec (OIIQ) mentionne que le personnel inrmier œuvrant dans ce domaine doit être en mesure de suivre des activités de ormation continue, notamment sur l’évaluation de la condition de l’état physique et mental, sur la planication du congé, sur l’intervention auprès des amilles et sur les approches thérapeutiques novatrices. Le but de ces ormations est de permettre à l’inrmière de paraire et de mettre à jour ses connaissances an d’orir des soins de qualité (OIIQ, 2009).

Établir les priorités L’établissement des priorités de soins inrmiers est l’une des compétences les plus importantes que l’inrmière acquiert. L’inrmière utilise diérentes sources d’inormation (client, environnement, dossier médical, etc.) pour réévaluer constamment les priorités. Il s’agit d’une activité ouverte qui ne prend n que lorsque la personne obtient son congé ou que la prise en charge est transérée à d’autres proessionnels de la santé ou organismes. L’inrmière établit les priorités relatives aux problèmes découlant de la situation de santé, aux résultats escomptés et aux interventions inrmières tout en étant préparée à les modier en onction des réactions de la personne et des évaluations inrmières. Le jugement clinique, la capacité d’organiser et de gérer les interventions ainsi que la fexibilité sont des qualités précieuses pour l’inrmière.

Déterminer et consolider les forces Il importe que l’inrmière s’attarde aux caractéristiques saines et consolide les orces du client et de ses proches puisque celles-ci sont essentielles à leur bien-être et au rétablissement du client.

3

FIGURE 3.4 L’infrmière interagit avec les proches et les aide à déterminer les orces et les autres éléments positis de leur noyau amilial.

diculté à apprendre à vivre avec un trouble mental récurrent ou chronique FIGURE 3.4. Pour diverses raisons, la personne aidée et sa amille peuvent être incapables de déterminer leurs orces au début d’un épisode psychiatrique aigu. Les membres de la amille sont parois sous le choc ou dans le déni, dépassés par le comportement de la personne ou âchés des circonstances qui entourent l’épisode. Si la personne est en psychose, en dépression grave, sous l’infuence de substances ou si elle a une aible estime de soi, elle sera généralement incapable de déterminer ses orces. L’inrmière évalue si la personne aidée et sa amille sont prêtes à se tourner vers des aspects positis de l’événement perturbateur en cours et leur donne le temps de comprendre et d’accepter ce qui s’est produit. Dans une telle situation, l’inrmière peut revoir la hiérarchie des besoins de Maslow 8 . En eet, la personne n’est pas prête à se réaliser ou en est incapable lorsque ses besoins primaires ne sont pas satisaits en raison d’un épisode perturbateur associé à un trouble mental grave. Touteois, au moment opportun, l’inrmière peut aider le client et sa amille à déterminer et à consolider leurs orces ENCADRÉ 3.4. Quand celles-ci sont discutées et que les membres de la amille peuvent voir la situation d’un meilleur œil, ses côtés négatis s’atténuent, et le courage, l’estime de soi et la motivation de la personne s’améliorent.

8 La pyramide de Maslow est présentée dans le chapitre 8, Développement et vieillissement de la personne.

L’inirmière et tous les autres membres de l’équipe de soins sont là pour assister le client et ses proches en vue de déterminer les orces de la personne aidée. Ils travaillent avec celle-ci pour l’aider Autres principes cliniques à consolider ses orces, à acquérir des habiletés et à L’expérience clinique est boniée quand l’inrtrouver ou à retrouver des raisons d’être en bonne mière intègre des principes élémentaires dans sa santé et de retrouver le désir pratique. Les interventions de vivre. Si la amille et la suivantes peuvent être Il importe que l’infrmière s’attarde aux personne aidée ne s’engautiles pour l’inrmière qui caractéristiques saines et aux orces du gent pas dans cette voie, travaille en santé mentale, client et de ses proches puisque celles-ci celle-ci risque d’être incanotamment au cours de ses sont essentielles à leur bien-être et au pable de surmonter cette interactions avec la perrétablissement du client. crise ou peut avoir de la sonne aidée TABLEAU 3.1.

Chapitre 3

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

59

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 3.4

Évaluer si le client et ses proches sont prêts à déterminer leurs orces

• L’inrmière peut d’abord se poser les questions suivantes au sujet du client et de ses proches : − Sont­ils sous le choc ? − Présentent­ils du déni ? − Sont­ils en colère ? Si oui, la personne et ses proches peuvent avoir de la diculté à déterminer leurs orces. • Formuler des commentaires objectis et encourager la personne et ses proches. • Aider la personne à nommer des raisons précises et des avantages de se rétablir et de rester en bonne santé. • Si la personne est incapable de nommer ses orces, modier la stratégie ou utiliser d’autres méthodes : − demander à la personne de réféchir à ses orces après la rencontre et d’en dresser une liste qu’elle rapportera à la prochaine rencontre;

− laisser plus de temps à la personne pour analyser l’inormation ; − demander à la personne de représenter les « raisons » de se rétablir et de rester en bonne santé au cours d’une thérapie par l’art ou d’exprimer ses orces à l’occasion d’une thérapie par le jeu ou d’autres types de thérapies. • Demander à la personne ce qu’un membre apprécié de sa amille, de son entourage ou un ami dirait de ses orces. • Proposer à la personne d’assister à une rencontre de l’équipe interdisciplinaire et d’écouter le médecin et les autres membres du personnel décrire ses orces. • Assigner aux participants d’un groupe de traitement la tâche de discuter de leurs orces mutuelles.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 3.1

Accompagner la personne présentant un trouble mental dans son cheminement

INTERVENTION

JUSTIFICATION

Aider la personne en établissant des limites aux comportements qui sont autodestructeurs ou qui repré­ sentent une menace pour elle ou d’autres personnes.

La personne doit apprendre que ses gestes ont des conséquences. En la laissant aire des choses qui sont socialement inacceptables, l’inrmière nuit à ses progrès et à sa compréhension pendant le traitement, mais aussi à son acceptation ultérieure par la société.

Éviter de vouloir être la seule personne à venir en aide à celle qui en a besoin.

Les membres de l’équipe de soins aident collectivement la personne à eectuer des changements qui avorisent son bien­être. Aucun membre du personnel ne le ait seul.

Demander de l’aide lorsque le comportement de la personne commence à être non maîtrisable ou agressi.

L’omission d’agir rapidement entraîne souvent la perte de maîtrise de la personne, ce qui peut entraîner des blessures à cette dernière ou à d’autres personnes.

Considérer le milieu clinique comme le laboratoire de la personne.

La personne est souvent capable de résoudre beaucoup de ses problèmes quand l’inrmière est disposée à discuter de ses idées et à la laisser essayer de nouveaux comportements sous sa supervision.

Encourager la personne à assumer la responsabilité de ses gestes, de ses décisions, de ses choix et de sa vie quand elle en est capable.

En évitant d’encourager les comportements de dépendance et avec le soutien véritable du personnel, l’inrmière permet à la plupart des personnes d’apprendre à structurer leur propre vie selon leurs aptitudes et dans le cadre de leur réseau de soutien.

3.3 Le tableau 3.1W, présenté au http://ortinash.cheneliere.ca, propose des solutions possi­ bles à certains obstacles qui peuvent survenir dans les établissements de santé mentale et de psychiatrie.

60

Partie 1

Enjeux infrmiers en santé mentale

La pratique infrmière en santé mentale est une source constante de réalisation, d’accomplissement et de dépassement pour l’infrmière, mais elle s’accompagne inévitablement de défs et d’enjeux qui peuvent s’avérer parois déstabilisants pour elle si elle ne sait pas bien les gérer. L’infrmière qui y est préparée pourra en tirer tout l’enseignement nécessaire pour perectionner sa

pratique auprès de personnes aux prises avec un trouble mental, en plus d’y trouver une grande ferté .

3.3.1

Gérer les craintes

La crainte est une réaction courante de l’infrmière qui intervient auprès de personnes sourant de troubles mentaux graves. Il est normal de ressentir une certaine appréhension. La crainte engendrée par la stigmatisation liée aux troubles mentaux, celle de l’échec ainsi que le

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

doute de soi en sont des exemples. L’inrmière doit déterminer ses craintes, les surmonter grâce à une meilleure connaissance et à une meilleure compréhension des troubles mentaux et prendre des mesures ain de devenir une ai dante ecace.

Crainte engendrée par la stigmatisation liée aux troubles mentaux Les idées préconçues et ausses qui sont véhiculées dans la société sur les personnes aux prises avec des troubles mentaux peuvent occasionner une certaine crainte chez l’inrmière qui se prépare à travailler auprès de personnes présentant des troubles mentaux. Touteois, ces stéréotypes ne refètent pas la réalité. Lorsque l’inrmière éprouve des craintes, il est préérable qu’elle adopte une attitude honnête et ouverte envers la personne aidée quant à son degré d’expérience. Ainsi, un climat de conance et de coopération entre les deux acteurs peut s’établir FIGURE 3.5. L’inrmière ayant vécu des expériences négatives avec des parents ou des personnes de son entourage sourant de troubles mentaux peut entretenir une image aussée des personnes vivant avec de telles maladies. L’inrmière qui pense à ce genre d’expériences passées avant de rencontrer un client nuit à la relation thérapeutique. Il n’y a pas deux personnes semblables, même si elles ont reçu le même diagnostic. L’inrmière évolue sur le plan personnel quand elle voit que toute personne a ses propres besoins, problèmes et orces et qu’elle interagit avec chacune en conséquence. La crainte de comportements violents imprévisibles ainsi que la perception de manque de volonté attribué à la personne devant la récurrence des épisodes du trouble mental ont partie des réactions possibles de la part des inrmières (Ross & Goldner, 2009). Cela requiert l’actualisation des compétences inirmières liées à l’utilisation

thérapeutique du soi, aspect central de la pratique inrmière, et à la promotion d’interventions basées sur l’approche du rétablissement, incluant le respect du client et de son vécu, la promotion de l’espoir et le soutien au développement optimal des orces et des capacités de la personne (Provencher, 2008a).

Crainte de l’échec

Jugement clinique

Les personnes sourant de troubles mentaux peuvent Vous commencez votre stage en santé mentale, et parois avoir des comportel’enseignante vous demande de choisir le client au­ ments diérents de ceux près de qui vous interviendrez. Vous êtes dans une attendus ou éprouver de la unité de soins où se trouvent des clients qui mani­ diculté à exprimer leurs estent de l’agressivité, d’autres qui présentent des émotions et leurs besoins. troubles de la personnalité et d’autres encore Comprendre et accueillir le qui commettent des actes d’automutilation. client dans ce qu’il est et Auprès de quel type de clients croyez­vous que vous dans ce qu’il vit représente auriez le plus de difculté à intervenir ? un dé pour l’inrmière qui travaille dans ce domaine. Une crainte de l’inrmière en santé mentale peut être de ne pas savoir quoi dire ou quoi aire. Elle craint d’être gênée ou rejetée par la personne qu’elle essaie d’aider. L’inrmière peut donc se sentir impuissante dans l’aide qu’elle apporte au client Les préoccupations que peut et, parois, être portée à l’éviter. Il est important que avoir l’infrmière qui travaille l’inrmière soit capable d’introspection et d’anaen psychiatrie quant à sa lyse de ses craintes an de trouver des moyens d’y propre santé mentale sont exposées à l’annexe 3.2W aire ace . Elle pourra ainsi devenir à l’aise présentée au http://ortinash. d’interagir avec la personne qu’elle accompagne, cheneliere.ca. lui orir une écoute attentive et acquérir de l’expérience en communication. La crainte engendre l’évitement, mais la connaissance et la préparation réduisent la crainte et donnent de l’assurance ENCADRÉ 3.5. Le travail en santé mentale exige une connaissance des troubles mentaux, mais aussi la compréhension des ondements des interventions particulières à chaque situation. Avec le temps, l’inrmière acquiert des compétences spéciques pour intervenir auprès de cette clientèle.

3.3.2

FIGURE 3.5 Une expression faciale détendue et une posture ouverte non imposante indiquent un intérêt et une préoccupation envers la personne aidée.

3

Privilégier le « plus ou moins » plutôt que le « tout ou rien »

Contrairement à la plupart des sciences physiques qui sont prévisibles et exactes, la psychiatrie et la psychologie peuvent sembler imprécises et ambiguës à l’inrmière. La dénition, la description et le classement des diagnostics psychiatriques dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-IV-TR) reposent sur des critères assez précis ; touteois, en raison de la complexité de la nature humaine, chaque personne exprime ses symptômes d’une manière unique. L’inrmière évite de penser en termes absolus et de voir les symptômes comme étant présents ou absents (c.-à-d. « tout ou rien »). En réalité, les Chapitre 3

ALERTE CLINIQUE

Afn d’acquérir de l’expé­ rience et de l’assurance, l’infrmière prendra cer­ tains risques et cherchera les diverses occasions d’exercer ses habiletés d’interactions avec la personne dans diverses situations ; cependant, la sécurité doit toujours demeurer une priorité de l’infrmière.

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

61

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 3.5

Appliquer des mesures pour réduire les craintes

• Amorcer les interactions et approcher la personne pour lui parler plutôt qu’attendre qu’elle le asse. La personne a le droit de reuser de parler à l’infrmière, et elle le ait parois pour diverses raisons. L’infrmière ne doit pas se sentir personnellement visée. Le client peut hésiter à révéler des renseignements à quelqu’un qu’il ne connaît pas. Peu importe la raison, il aut persévérer et parler à d’autres personnes. Ultérieurement, l’infrmière tentera à nouveau d’avoir une interaction avec les clients qui ont reusé de lui parler initialement.

• Avoir des attentes réalistes en ce qui a trait à son rendement. L’infrmière acquiert des habiletés et de l’assurance chaque jour de sa pratique, et elle apprend continuellement. L’infrmière qui travaille en santé men­ tale visera les accomplissements quotidiens, si petits soient­ils.

• Approcher chaque personne en utilisant les techniques et les habiletés élémentaires de communication thérapeu­ tique ainsi qu’en ayant recours à des questions et à des afrmations ouvertes, si possible.

• Revoir la théorie et les politiques de l’établissement concernant la sécurité, la confdentialité et les limites des soins afn d’être préparée aux diverses éventualités.

• S’eorcer d’éviter les stéréotypes et les préjugés. Cela est plus acile si l’infrmière en a ait un objecti planifé. • Se donner des défs en prenant l’initiative d’interagir avec les personnes ayant reçu diérents diagnostics. • Apprendre les symptômes de chaque diagnostic psychia­ trique et les interventions particulières destinées à ces symptômes et aux réactions qu’ils suscitent. Le perec­ tionnement des habiletés procure un sens de maîtrise de chaque situation et réduit davantage la crainte.

RAPPELEZ-VOUS…

Un objecti de soins et les résultats escomptés doivent être centrés sur le client, observables et mesurables, limités dans le temps et réalistes.

symptômes peuvent changer légèrement ou énormément en quelques heures ou en quelques jours (c.-à-d. « plus ou moins »). Puisque les symptômes psychiatriques ne sont pas toujours mesurés par des résultats d’examens paracliniques, par des tableaux et des graphiques, une observation particulière de l’infrmière est nécessaire pour les détecter. Des modifcations subtiles sont parois un signe de changements plus importants à venir, et l’infrmière note attentivement toute augmentation ou diminution des symptômes. Les symptômes sont dynamiques et se comparent plus souvent à des tons variables de gris qu’à du noir et du blanc. Par exemple, une personne qui a des tendances à la paranoïa montre de la méfance en parlant ort et en étant accusatrice à son admission. Elle se calme ensuite, mais reste sur ses gardes, suspicieuse et renermée au cours des jours suivants. Le symptôme de paranoïa est semblable, mais les maniestations varient selon les stimulus internes de la personne, son type de personnalité, l’environnement de l’unité, la situation ou les événements. Il est important d’observer la personne et d’interagir avec elle au cours de la journée, d’écouter attentivement les rapports des quarts de travail et de discuter avec les autres membres du personnel.

62

Partie 1

• Utiliser l’afrmation de soi positive en se répétant, par exemple : Je me débrouille bien. Et : Je possède exactement les compétences requises à mon niveau proessionnel.

• Écrire ses objectis personnels particuliers avant chaque quart de travail. Ils serviront d’outils de répétition pour l’expérience clinique. Cela permettra d’acquérir de la confance en soi. Les objectis pourraient être d’interagir avec une personne qui a une dépression majeure et d’utiliser certaines interventions précises, de garantir la sécurité d’une personne en suivant les procédures de l’unité de soins (p. ex., l’évaluation et la prévention du suicide) ou encore de créer un environnement sûr et sans préjugé propice aux interactions de la personne.

Il aut aussi établir des objectis optimistes, mais réalistes pour celle-ci. Par exemple, un objecti irréaliste serait d’éliminer les hallucinations de la personne d’ici la fn de la semaine.

3.3.3

Éviter les réactions évaluatives

La personne réagit plus avorablement à une communication interpersonnelle et au traitement quand elle ne se sent pas observée scrupuleusement, constamment évaluée ou obligée de se comporter d’une manière précise pour être acceptée. C’est pourquoi l’infrmière évitera les réactions évaluatives d’approbation ou de désapprobation qui indiquent que la personne est bonne ou mauvaise ou qu’elle a raison ou tort. Ainsi, il est nécessaire de commenter les comportements de la personne, mais pas la personne elle-même. Les interactions neutres montrent une reconnaissance, une acceptation et du respect pour le client sans lien avec des exigences ou des qualifcations. La reconnaissance neutre de l’apparence, du comportement et du progrès du client donne de meilleurs résultats. Par exemple, lorsqu’une cliente dépressive recommence à prendre soin d’elle et de son apparence après plusieurs semaines sans l’avoir ait, une attitude évaluative serait de lui dire : Marie, cette robe jaune vous va vraiment bien !

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Mieux que tout ce que vous avez porté depuis votre arrivée dans cette unité. Dans une telle situation, il est plus indiqué d’utiliser une armation neutre comme celle-ci : Bonjour Marie. Vous êtes douchée et habillée. Je vais vous accompagner jusqu’à la salle à manger. Il est important de préciser que des énoncés neutres de reconnaissance ne sont en rien synonymes d’indiérence. Celle-ci aecte rapidement ou décourage complètement une personne, et elle réduit sa motivation et sa volonté de s’engager dans son propre processus de rétablissement ; c’est l’antithèse d’une pratique inrmière ecace.

3.3.4

Proposer des solutions plutôt que résoudre des problèmes

L’inrmière devrait s’abstenir de prendre en main des situations et des événements que la personne aidée est en mesure de gérer. De même, elle évite la recherche de prestige ou de pouvoir dans son travail avec le client. Ainsi, elle préserve la dignité de la personne aidée, peu importe sa situation. Cette dernière peut donc découvrir l’ensemble des possibilités malgré les limites que lui impose la maladie (Deegan, 2007), de même que centrer son attention sur la personne qu’elle désire être plutôt que sur celle qu’elle n’est plus (Pettie & Triolo, 1999). L’inrmière écoute activement la personne et oriente son plan de traitements pendant que celle-ci résout ses propres problèmes et trouve des réponses qui conviennent à sa situation FIGURE 3.6. L’inrmière amorce une communication thérapeutique avec la personne et l’aide à exprimer ses pensées et ses sentiments. Lorsque la personne est capable d’écouter ses propres paroles, le processus de résolution de problèmes débute, et elle commence à trouver ses solutions personnelles. Si l’inrmière dit à la personne quoi aire ou comment le aire, elle ne reconnaît pas l’expérience de celle-ci. De plus, il est possible que les solutions de

l’inrmière ne conviennent pas à la situation ou au mode de vie de la personne aidée. Si, pour une raison quelconque (p. ex., une dépression, une décience cognitive, un choc pendant une crise), la personne est incapable de trouver des réponses, l’inrmière peut lui suggérer des solutions ou des choix. Il s’agit d’orir de l’aide et des encouragements sans donner de réponses ou de conseils. La plupart des personnes connaissent les solutions à leurs problèmes, mais ont parois seulement besoin d’un peu d’aide pour organiser leurs pensées, prendre conscience des solutions et apporter des changements 5 .

3.3.5

Le chapitre 5, Communication et relation thérapeutique, ournit des exemples de or­ mulation qui permettent à l’infrmière de suggérer des solutions sans décider pour le client.

Distinguer les observations des interprétations

Lorsque l’inrmière interprète le comportement de la personne, elle prend une décision sur la cause de ce comportement, lui donne une raison et tire une conclusion. Ce processus comporte un grand potentiel d’erreur et de partialité. L’inrmière se onde alors sur son propre cadre de réérence, ses perceptions et ses expériences, qui peuvent avoir peu de lien, voire aucun, avec le comportement du client. De plus, elle ne donne pas l’occasion à la personne aidée de résoudre les problèmes et de communiquer ses réfexions et ses idées sur des questions importantes. Une ausse conclusion peut aussi mal orienter les objectis de traitement. An d’éviter d’interpréter le comportement de la personne, l’inrmière peut réagir par l’observation plutôt que par l’inérence, valider les interprétations avec la personne pour arriver à des conclusions mutuelles et analyser les conclusions avec cette dernière. Pour éviter les interprétations, l’inrmière s’eorce de comprendre le point de vue du client sur les situations et les événements qui le concernent plutôt que de se aire une opinion personnelle à leur sujet. L’inrmière ne donne pas de raisons et ne propose aucune conclusion concernant ces situations maniestement révélatrices.

3.4

FIGURE 3.6 Le personnel infrmier écoute la personne et l’aide à trouver elle-même les solutions à ses problèmes.

3

5

CONSEIL CLINIQUE

Pour éviter l’interprétation, l’infrmière observe les comportements. Elle peut dire, par exemple : J’ai vu votre emme partir, Daniel, et maintenant vous pleurez ; ou Manuel, ce que vous ve­ nez de dire a suscité une orte réaction de la part du groupe.

Activités réservées de l’infrmière en santé mentale

Dans le but de aire la lumière sur l’axe central de la pratique infrmière en santé mentale au Québec, le Comité d’experts sur la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques a élaboré six volets de compétences infrmières appliqués au champ de la santé mentale, soit : 1) la relation thérapeutique ; 2) l’évaluation de la condition physique et mentale et l’évaluation des troubles

Chapitre 3

Le rapport du Comité d’experts sur la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques peut être consulté sur le site Internet de l’OIIQ : www.oiiq.org/sites/ deault/fles/251_rapport_ octobre2009_v.pd.

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

63

mentaux ; 3) la surveillance clinique et l’utilisation des mesures de contention et d’isolement ; 4) le suivi infrmier ; 5) la continuité et la qualité des soins ; et 6) le soutien et le développement de la pratique (OIIQ, 2009).

3.4.1

Relation thérapeutique

La relation thérapeutique est une activité transversale de la pratique inrmière en santé mentale. Elle doit être utilisée de manière judicieuse par la mise en application des principes liés à la communication interpersonnelle ecace de même que des attitudes thérapeutiques associées à la relation d’aide tout au long de la démarche de soins. Par ailleurs, l’utilisation d’une approche de pratique réfexive, notamment à l’égard de l’utilisation thérapeutique du soi, contribue à bonier l’exercice inrmier en santé mentale (OIIQ, 2009 ; Provencher, 2008a).

3.4.2

Évaluation de la condition physique et mentale et évaluation des troubles mentaux

Depuis l’entrée en vigueur de la Loi modiant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, évaluer la santé physique et mentale d’une personne symptomatique et évaluer le trouble mental représentent deux des activités réservées de l’inrmière. Selon cette loi, toute inrmière, peu importe son milieu de travail, doit avoir les compétences nécessaires pour évaluer la santé mentale d’une personne qui présente des symptômes. Pour ce aire, elle crée d’abord un climat de conance avec le client et ses proches, avorisant ainsi l’émergence de liens de collaboration et de partenariat. Comorbidité : Présence de deux maladies/troubles ou plus dans une période de temps précise, dont l’étiologie et le développement peuvent être associés ou indépendants.

En ce qui a trait à l’évaluation du trouble mental, l’inrmière qui détient une ormation universitaire de deuxième cycle ainsi qu’une expérience clinique déterminée par l’OIIQ doit établir de açon détaillée le prol de la situation de santé de la personne ; elle le ait en recoupant ses données relatives à l’évaluation de l’état physique et mental de la personne à l’aide de ses connaissances en matière de psychopathologie et d’évaluation de l’état physique et mental. Cette articulation permet à l’inrmière de ormuler une impression clinique en onction d’une taxonomie des troubles mentaux (p. ex., celle du DSM-IV-TR).

3.4.3

Partie 1

En portant un jugement clinique déterminant la pertinence ou non de l’utilisation des mesures de contention et d’isolement ainsi qu’en utilisant ces mesures en onction de leurs indications thérapeutiques et en tenant compte des contreindications, l’inrmière est en mesure de décider de l’utilisation de telles mesures.

3.4.4

Suivi infrmier

Eectuer le suivi inrmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes est une autre activité réservée de l’inrmière. Dans le but d’exercer pleinement ce rôle, l’inrmière en santé mentale procède au suivi de la personne dans le cadre d’une approche thérapeutique appropriée à l’état de santé et aux besoins propres à cette dernière, et cela, en utilisant les valeurs du rétablissement comme cadre d’orientation FIGURE 3.7. Dans son intervention thérapeutique auprès de la personne, l’inrmière eectue notamment un suivi pharmacologique pour surveiller, prévenir, anticiper et évaluer les eets secondaires relatis à la prise de la médication. Dans le cadre du suivi, l’inrmière exerce un rôle central d’enseignement et de guide en matière de prévention des troubles mentaux et de promotion de la santé mentale auprès de la personne, de la amille, des groupes et de la communauté. Par ailleurs, l’inrmière est habilitée à eectuer le suivi des clients qui sont aux prises avec des problèmes de santé complexes et qui présentent de la comorbidité. De même, elle

Surveillance clinique et utilisation des mesures de contention et d’isolement

Lorsque l’inrmière exerce une surveillance clinique de la condition d’un client présentant des risques, elle eectue une évaluation continue des signes d’amélioration ou, dans le cas contraire, de détério-

64

ration de l’état de santé de la personne. Ce processus d’évaluation continue lui permet, entre autres, de prévoir tout risque inhérent à la sécurité de la personne, de ses proches ou encore des membres de l’équipe soignante. Par ailleurs, il relève du rôle de l’inrmière en santé mentale de mettre en place des modalités de gestion de situations à risque ou de situations de crise, que ce soit dans les établissements de santé ou dans la collectivité.

FIGURE 3.7 Le suivi infrmier est eectué régulièrement et permet à l’infrmière et au client d’échanger, entre autres, sur les diverses acettes du traitement.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

eectue le suivi des personnes ayant une double problématique et nécessitant des services spécialisés comme un trouble mental associé à une défcience intellectuelle, à un trouble grave du comportement (p. ex., des agressions envers autrui) ou à un trouble envahissant du développement (p. ex., l’autisme).

Continuité et qualité des soins

Dans le but d’assurer la continuité et la qualité des soins, l’infrmière coordonne les soins et services. Ainsi, par l’entremise de ses relations de collaboration avec l’équipe soignante, la personne et ses proches, elle exerce un leadership proessionnel. De plus, l’infrmière intervient en donnant des soins qui sont conormes aux standards de la pratique ou aux pratiques exemplaires en santé mentale, c’est-à-dire aux pratiques qui sont aidantes et qui ont des retombées positives auprès de personnes vivant avec un trouble mental (OIIQ, 2009).

Le ait de contribuer au développement et au soutien de la pratique proessionnelle dans une perspective d’amélioration continue de la qualité des soins en santé mentale et selon la mission de l’établissement de santé représente un des rôles de l’infrmière. Pour y arriver, elle devrait s’engager pleinement dans son développement proessionnel. De la sorte, elle peut prendre part à la recherche et au transert des connaissances (empiriques, théoriques, pratiques), ainsi qu’à la ormation et à la supervision de divers groupes (p. ex., les pairs, les étudiants, les proessionnels et les non-proessionnels). De plus, l’infrmière exerce une onction de consultante, ce qui lui permet d’outiller diverses personnes ou certains groupes. Parallèlement, en proposant des projets de recherche ou en y participant, elle contribue à l’enrichissement du corpus de connaissances de la pratique infrmière en santé mentale (OIIQ, 2009).

3

Démarche de soins

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Collecte des données

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Analyse et interprétation

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Collecte des données – Évaluation initiale

La collecte de données en santé mentale peut s’eectuer dans n’importe quel milieu, que ce soit en centre hospitalier, à l’urgence, dans une clinique ou dans le milieu de vie de la personne. L’infrmière en santé mentale recueille des données portant sur la santé du client dans une perspective globale. À cet eet, elle procède à une évaluation initiale au cours du premier contact avec la personne. Cette collecte de données sert à obtenir des renseignements de base sur

tio

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3.5.1

an

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plusieurs approches éprouvées et en aisant preuve de patience, de compréhension et d’écoute.

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Infirmière

Collecte des données

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Afn d’évaluer la santé physique et mentale d’une personne symptomatique et d’assurer une surveillance clinique, l’infrmière utilise la démarche de soins qui vise à prodiguer des soins appropriés et de qualité à chaque personne FIGURE 3.8. Chacune des étapes s’inscrit dans un processus dynamique et continu qui se poursuit aussi longtemps que la personne aidée le désire (Dallaire et al., 2010). La démarche de soins infrmiers en santé mentale revêt un caractère particulier du ait de la complexité des troubles mentaux. Ainsi, la mise en œuvre de la démarche n’assure pas un soulagement immédiat des symptômes. L’infrmière peut cependant aider la personne à onctionner plus adéquatement et à composer avec sa maladie en appliquant

Client

in

3.5

Soutien et développement de la pratique

A in nal te ys r e tio pré et n ta-

3.4.5

3.4.6

Collecte des données

FIGURE 3.8

La démarche de soins est un processus dynamique qui implique une constante réévaluation de l’état de la personne. Chapitre 3

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

65

Visionnez la vidéo Crise psychotique et famille au http://fortinash.cheneliere.ca.

l’état physique et mental de celle-ci. Elle permet d’établir le prol du client, de préciser ses besoins prioritaires et de déterminer les directives inrmières requises. Les constats d’évaluation et les directives inrmières sont alors notés dans le plan thérapeutique inrmier (PTI). L’inrmière procède à la collecte des données, non seulement avec la personne aidée, mais elle consulte aussi les proches de celle-ci an de recueillir le plus d’inormation possible .

Cette collecte de données ne porte pas uniquement sur les éléments ournis verbalement par la personne aidée et ses proches, car l’inrmière recueille également de l’inormation importante en portant une attention particulière à l’apparence, au comportement moteur et au langage verbal et non verbal Carol Duranceau est âgé de 52 ans. Il est paraplégique du client, entre autres. Par et se déplace en auteuil roulant. Il a des comporte­ exemple, lorsque l’inrmière ments impulsis de violence envers les autres. Il soure remarque que la personne a de céphalées intenses et reçoit un analgésique opioïde une apparence négligée (p. au besoin. L’équipe soignante soupçonne qu’il a ex., des vêtements sales, des développé une dépendance à ce médicament. Il a reçu cheveux non coiés, etc.), il une dose il y a une heure et il en a demandé une autre. est important qu’elle le note Parce que l’infrmière a reusé de la lui donner, il s’est mis à crier, à bousculer les meubles, à lancer des puisque cela peut sous-tendre objets. Il a même proéré des menaces de mort et a dit un problème mental chez qu’il erait mettre une bombe dans le centre hospitalier, la personne et, notamment, parce qu’il a des contacts dans le milieu criminel. Une laisser supposer un état dééquipe de sécurité a été demandée. pressi. D’autres sources de données comme le dossier Quelle intervention autonome de l’infrmière pourrait médical ou les suivis aits par être appliquée pour assurer un suivi clinique de la diérents intervenants sont condition de monsieur Duranceau ? aussi consultées.

Jugement clinique

3.5.2 RAPPELEZ-VOUS…

Le dossier de santé, les données obtenues pendant l’examen physique ou les résultats des examens paracliniques constituent d’autres sources de données disponibles. Les expériences antérieures de l’infrmière avec certains clients repré­ sentent aussi une source additionnelle de données.

Analyse et interprétation des données

L’analyse des données recueillies sert à déterminer les problèmes actuels ou potentiels, ainsi qu’à ormuler des problèmes prioritaires qui seront consignés au PTI. L’inirmière qui pratique dans le domaine de la santé mentale acquiert son expertise clinique grâce aux concepts théoriques, mais aussi à partir de sa créativité et de son intuition. Comme chaque personne qui vit avec un trouble mental a sa propre açon de réagir et présente des symptômes et des maniestations qui lui sont propres, il importe que l’inrmière soit en mesure d’utiliser son intuition pour valider certaines données qu’elle remarque chez la personne aidée, an de déterminer l’état de celle-ci et d’eectuer les interventions appropriées.

3.5.3

Planifcation des soins

La planication des soins permet d’établir les problèmes prioritaires de la personne, de son état de santé, de ses besoins et de ses attentes. La planication des objectis et des résultats escomptés doit être eectuée de concert avec la personne et ses proches. Ainsi, ces résultats ne doivent pas être ceux que

66

Partie 1

l’inrmière voudrait voir se réaliser, mais plutôt ceux que la personne peut et désire atteindre, car c’est elle qui doit eectuer les eorts pour les réaliser dans son cheminement. Il importe donc de déterminer les interventions et les directives à partir des besoins, des désirs et des choix du client et de les documenter dans le PTI. Par ailleurs, pour avoriser le rétablissement de la personne, les objectis et les résultats escomptés doivent être en lien, d’une part, avec la restauration de la maladie et, d’autre part, avec la restauration de la santé mentale positive de la personne (Provencher & Keyes, 2010, 2011). Le recours à une équipe interdisciplinaire est généralement indiqué pour planier et eectuer le suivi des soins.

3.5.4

Exécution des interventions

C’est à cette étape de la démarche de soins que l’inrmière exécute, en collaboration avec la personne et ses proches lorsque cela est possible, les interventions et les directives qui ont été planiées. Dans un contexte de santé mentale, le traitement exige souvent des habiletés de communication et d’enseignement, qui constituent l’essentiel des interventions psychosociales.

Interventions infrmières autonomes La majorité des interventions s’eectue en collaboration avec tous les intervenants qui suivent la personne tout au long de son traitement. Dans ce cadre, l’inrmière collabore aux soins, notamment grâce à des interventions autonomes. Ces interventions particulières sont ondées sur les connaissances de l’inrmière et vont souvent au-delà des interventions prescrites par l’équipe interdisciplinaire et contribuent à la réalisation du plan de soins et de traitement global. L’inrmière qui travaille en santé mentale eectue une intervention autonome lorsqu’elle ait le suivi des traitements médicamenteux en stimulant la participation et la délisation de la personne (OIIQ, 2012) et lorsqu’elle ajuste le PTI an qu’il refète l’évolution de la situation du client.

3.5.5

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

L’inrmière évalue la réponse de la personne en lien avec les résultats escomptés. Tout en échangeant avec le client et en accord avec lui, l’inrmière adapte les soins dans le but de répondre le plus dèlement possible aux attentes et aux besoins de celui-ci. Pour eectuer l’évaluation des résultats, l’inrmière compare l’état psychiatrique actuel de la personne avec celui souhaité pour l’atteinte des résultats escomptés et détermine si son état s’est amélioré ou détérioré. Si les résultats n’ont pas été atteints, l’inrmière évalue les raisons qui peuvent expliquer la situation.

Plan thérapeutique infrmier An d’être en mesure d’assurer un suivi clinique de qualité, toutes les décisions ou tous les ajustements

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

inscrits au PTI nécessitent d’être documentés et justifés cliniquement dans les notes d’évolution au sujet de la personne (Chapados & Giguère Kolment, 2012 ; Leprohon & Lessard, 2006) FIGURE 3.9. Par ailleurs, il importe de mentionner que, pour être cohérente avec l’approche axée sur le rétablissement privilégiée dans le PASM 2005-2010, l’inirmière établira les priorités de soins et construira l’ensemble du PTI en étroite collaboration avec le client et ses proches. De même, l’application du PTI demande de la souplesse et un ajustement constant de la part de l’infrmière. Celui-ci ne doit pas être mis en œuvre sans que l’infrmière se questionne de nouveau sur sa pertinence clinique actuelle. Les directives infrmières consignées au PTI donnent des indications importantes, voire primordiales pour le suivi clinique de la personne et contribuent soit à mettre

en place une stratégie d’intervention, soit à déterminer une condition de réalisation FIGURE 3.10.

3

FIGURE 3.9

L’infrmière consigne les directives infrmières dans le PTI et ajuste celui-ci en onction de l’évolution de la situation du client.

PLAN THÉRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI)

Identification de la personne

CONSTATS DE L'ÉVALUATION Date

Heure

2013-03-19 08:32

1

Initiales

Problème ou besoin prioritaire

N°

RÉSOLU / SATISFAIT Heure Initiales Date

Professionnels / Services concernés

Trouble psychotiques : Hallucinations auditives, délire de persécution

2

Risque sucidaire : Niveau d'urgence modéré (5)

3

Troubles de l'humeur : Épisode dépressif

K.F.

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

2013-03-19 08:32

N°

Directive infirmière

Initiales

1

Procéder à un examen de l'état mental chaque lundi en soirée par inf.

1

Vérifier la présence d'hallucination en questionnant directement (+ dir. p. trav. PAB).

1

Orienter vers des activités concrètes : AVQ, AVD, activités récréatives, etc

CESSÉE / RÉALISÉE Heure Initiales Date

(+ dir. p. trav. PAB) (+ dir. éduc.). 2

Aviser inf. si modifications de l'affect et du comportement (passage soudain de la tristesse/dépression à la joie/sentiment de paix) (+ dir. p. trav. PAB).

3

Encourager l'utilisation du Journal - Suivi de mon humeur (+ dir. p. trav. PAB).

Signature de l'infirmière Karine Fortin

Initiales

Programme / Service

K.F.

Unité de psychiatrie

Signature de l'infirmière

K.F.

Initiales

Programme / Service

PLAN THÉRAPEUTIQUE INFIRMIER (PTI) FIGURE 3.10 Exemple d’un plan thérapeutique infrmier en santé mentale et psychiatrie

Chapitre 3

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

67

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Germaine Grandmaison est âgée de 60 ans. Elle a perdu son mari il y a six mois et elle présente maintenant des signes de dépression majeure. C’est la raison pour laquelle elle est hospitalisée. Elle parle peu, sau pour dire qu’elle ne voit pas comment elle va s’en sortir : « C’est trop difcile pour moi, tout ça. Qu’est-ce que je vais devenir ? »

Elle néglige son apparence et reporte constamment le moment d’eectuer sa toilette, qu’elle ne ait pas quotidiennement. Elle ne mange pas beaucoup et demande à prendre ses repas dans sa chambre plutôt que dans la salle à manger. Elle cherche à s’isoler et préère qu’on lui parle le moins possible. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Devriez­vous évaluer le risque suicidaire chez cette cliente ? Justifez votre réponse. 2. En sachant que la cliente mange peu, que devriez­vous évaluer plus spéciiquement sur le plan de son alimentation ? 3. D’après les données initiales, quel semble être le problème prioritaire de madame Grandmaison ?

SOLUTIONNAIRE

Planifcation des interventions – Décisions infrmières

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4. Devriez­vous obliger madame Grandmaison à prendre une douche ou un bain quotidiennement ? Justifez votre réponse.

Lorsque la flle de madame Grandmaison vient la visiter, vous en proftez pour recueillir d’autres données sur la cliente. Vous apprenez ainsi que c’était une personne ière qui soignait son {

apparence. Plus tard, vous proposez à la cliente qu’elle change de vêtements et qu’elle se coie tous les jours, objecti qu’elle accepte d’essayer d’atteindre. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. Est­ce un objecti réaliste ? Justifez votre réponse. 6. Même si la cliente s’isole et parle peu, devriez­vous attendre qu’elle amorce les interactions avec vous ? Justifez votre réponse. Voici un extrait du PTI de madame Grandmaison. Extrait des notes d’évolution

2013-06-22 12:00 D à d s r  a chb pltô q  a l à mg. S’s mê n ho  r e éfè u’on li   m .

68

Partie 1

Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2013-06-22 12:00

N°

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Tendance à l’isolement

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

L.B.

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-06-22

12:00

2

Directive infrmière

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Demander à d’autres clients de la visiter.

Signature de l’infrmière

Lucienne Bokondo

Initiales

Initiales

Programme / Service

L.B.

Unité 2B – Santé mentale

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

7. La directive infrmière est­elle pertinente pour assurer le suivi clinique du problème prioritaire de la cliente ? Justifez votre réponse.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 8. Qu’est­ce qui vous permettrait de conclure que l’objecti concernant les autosoins d’hygiène de madame Grandmaison est vraiment réaliste ?

3

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Grandmaison, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proession­ nelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en

comprendre les enjeux. La FIGURE 3.11 illustre le proces­ sus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES • Fonctionnement d’une unité de soins psychiatriques • Dynamique de la personne sourant de dépression • Rôle et onctions de l’infrmière en santé mentale • Particularités d’une approche infrmière efciente en santé mentale

EXPÉRIENCES

NORMES

• Expérience auprès d’une clien­ tèle éprouvant un problème de santé mentale • Habileté en relation d’aide

• Responsabilités, rôle et onctions de l’infrmière en psychiatrie • Respect des règles de onction­ nement d’une unité de soins psychiatriques

ATTITUDES • Respecter les limites de la cliente • Miser sur le potentiel de la cliente • Permettre des choix • Éviter d’être directi et d’imposer son point de vue

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • •

Risque suicidaire Hygiène personnelle et apparence de la cliente Raisons pour ne pas prendre ses repas à la salle à manger Impacts de l’isolement de la cliente Réceptivité et participation de madame Grandmaison aux interactions Motivation et intérêt à atteindre l’objecti convenu concernant les soins d’hygiène Atteinte des résultats escomptés pour les soins d’hygiène

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 3.11

Chapitre 3

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

69

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• La pratique inrmière en santé mentale représente une proes­ sion dynamique qui a connu des avancées cliniques très importantes et des changements de rôle au cours des dernières décennies. • L’inrmière en santé mentale oriente sa pratique sur les soins de la per­ sonne dans sa globalité et vise son rétablissement.

soins, la reconnaissance du poten­ tiel et du rôle de la personne aidée et de ses proches, la lutte contre la stigmatisation, l’intervention en prévention et en promotion de la santé mentale et le partenariat inter­ disciplinaire sont les principes direc­ teurs des soins et des services en santé mentale. • Les interventions inrmières doivent impliquer la personne et ses proches pour aider le client à cheminer vers le rétablissement.

• L’école de l’interaction et l’école des patterns ont marqué l’évolution de la pratique inrmière en santé men­ tale, et leurs infuences demeurent très présentes encore aujourd’hui.

• Aider les autres est un concept et une activité complexes dans le traitement des personnes dans un contexte de santé mentale. Pour être en mesure d’aider adéquate­ ment les autres, l’inrmière doit se questionner sur ses motivations.

• Le soutien à l’expérience du réta­ blissement, l’approche globale des

• Les principes cliniques appris en santé mentale ournissent à l’inr­

mière l’occasion d’accroître ses connaissances et ses compétences pour interagir avec les personnes dans n’importe quel milieu clinique. • Les craintes de l’inrmière ressen­ ties à l’égard de l’intervention auprès de clients présentant des troubles mentaux sont légitimes ; touteois, plusieurs mesures et attitudes sont possibles pour les maîtriser et en tirer un enseigne­ ment an de paraire les connais­ sances et les pratiques. • Le « tout ou rien », les réactions évaluatives, la résolution des problèmes à la place de la personne et l’interprétation de ses comportements sont à éviter en santé mentale. • La relation thérapeutique, l’évaluation de la condition

physique et mentale et l’évaluation des troubles mentaux, la surveillance clinique et l’utilisation des mesures de contention et d’isolement, le suivi inrmier, la continuité et la qualité de soins ainsi que le soutien et le développement de la pratique correspondent aux principaux volets de compétences requises pour l’inrmière en santé mentale et en soins psychiatriques. • L’établissement des priorités et leur modication sont des compétences inrmières essentielles, peu importe le champ de pratique. Touteois, elles deviennent cruciales en milieu de santé mentale, car l’imprévisibi­ lité y est réquente, et l’inrmière demeure sans cesse à l’aût de toute modication chez la personne aidée.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) www.acsm­ca.qc.ca > Chaudière­Appalaches > Virage > Dossiers spéciaux Association des infrmières et infrmiers du Canada www.canadian­nurse.com > Numéros antérieurs > Au travail > Le mental, ça compte

70

Partie 1

Association québécoise des infrmières et infrmiers en santé mentale (AQIISM) www.aqiism.org

> Sujets > Problèmes de santé > Santé mentale > Rétablissement

Association québécoise pour la réadaptation psychosociale (AQRP) www.aqrp­sm.org

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES

Fondation des maladies mentales www.mm­mi.ca > Aider une personne > Nos programmes d’aide ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada www.phac­aspc.gc.ca > Promotion de la santé > Promotion de la santé mentale > Publications > Promotion de la santé mentale auprès des personnes atteintes d’une maladie mentale > Modèles existants Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) www.msss.gouv.qc.ca

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Institut universitaire en santé mentale de Québec www.institutsmq.qc.ca > Enseignement > Répertoire des guides cliniques pour l’élaboration des PTI en santé mentale Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) www.oiiq.org > Ordres régionaux > 10 ­ Chaudière­Appala­ ches > Cyberjourn@l > Cyberjourn@l – vol. 1, no 1 ­ Hiver 2010 > Tendances infrmières > Pratique infrmière > Encadrement de la pratique > PTI ­ Plan thérapeutique infrmier > Publications > Répertoire des publications > Perspectives de l’exercice de la proession d’infrmière, édition 2010

> Pratique inrmière > Champ d’exercice et activités réservées > Décider de l’utilisation des mesures de contention Semaine de sensibilisation aux maladies mentales www.miaw.ca > À propos de la santé mentale > La stigmati­ sation et la discrimination

Monographies Fortin, B. (2006). Intervenir en santé mentale. Anjou, Qc : Fides. Gottlieb, L., & Feely, N. (2007). Collaboration infrmière-patient : un partenariat complexe. Montréal : Chenelière Éducation.

Articles, rapports et autres

Multimédia

Association canadienne de santé publique (ACSP) (2010). La pratique infrmière en santé publique – en santé communautaire au Canada. Rôles et activités (4e éd.). Ottawa, Ont. : ACSP. Bélanger­Laberge, R., Di Lalla, J., Dumoulin, S. et al. (2011). Comprendre le rôle de l’infrmière clinicienne dans le processus de rétablissement en santé mentale. Colloque Alice­Girard. www.oriiml.org/content/download.php?id=235 Lafamme, F. (2010). La contribution des inr­ mières : Rôles de l’inrmière et de l’inrmière clinicienne spécialisée en santé mentale au sein des équipes multidisciplinaire de pre­ mière ligne. Perspective infrmière, 7(3), 29­32.

Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale­Nationale (2005). [s. t.], série de vidéos sur la pratique inrmière en santé mentale. www.rrsss03.gouv.qc.ca/videos­psychiatrie. html Barrette, B. (2008). Ces voix oubliées – un chœur qui déjoue les préjugés. Québec, Qc : ONF, 43 minutes. Institut universitaire en santé mentale/ Douglas (2009). Portrait d’une infrmière clinicienne de l’Institut Douglas, no 45 (vidéo Web, 4 min 45 s). www.douglas.qc.ca/videos/67

Pepin, J., Kérouac, S., & Ducharme, F. (2010). La pensée infrmière. Montréal : Chenelière Éducation.

Ordre des inrmières et inrmiers du Québec (OIIQ) (2009). La pratique infrmière en santé mentale. Une contribution essentielle à consolider. www.oiiq.org/uploads/publications/autres_ publications/rapport_octobre2009_v.pd

Secrétariat international des inrmières et inrmiers de l’espace rancophone (2011). Pratiques infrmières avancées en santé mentale, où en sommes-nous ? Visioconé­ rence internationale en santé mentale. www.sidiie.org/Accueil/6_0_Evenements/ 6_8_VisioconerenceSanteMentale.aspx

Provencher, H.L. (2012). Introduction à la pratique infrmière en santé mentale. Québec, Qc : Faculté des sciences inrmières, Université Laval.

Ordre des inrmières et inrmiers du Québec (OIIQ) (2009). Rapport du comité d’experts sur la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques. Montréal : OIIQ.

Vigneault, L. (2008). Chaise berçante à vendre – le pouvoir d’agir entre le discours et la pratique. Québec, Qc : Communication Bastien Décary – APUR, 22 minutes.

Leprohon, J., & Lessard, L.­M. (2006). Le Plan thérapeutique infrmier : La trace des décisions cliniques de l’infrmière. Montréal : Ordre des inrmières et inrmiers du Québec.

Chapitre 3

Principes de la pratique infrmière en santé mentale

71

3

chapitre

Évaluation de la condition mentale

Écrit par : Lise Laberge, inf., M. Sc. D’après un texte de : Katherine M. Fortinash, MSN, APRN, PMHCNS

Guide d’études – SA07, SA09, SA10, SA12

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

d’énumérer les objectifs de l’évaluation faite par l’infirmière ; de distinguer les objectifs de l’évalua­ tion initiale de ceux de l’évaluation en cours d’évolution ;

■

de distinguer les données subjectives des données objectives ;

■

de décrire les divers moyens d’évaluation ;

72

Partie 1

■

de détailler les principaux éléments de l’évaluation ;

■

d’interpréter un génogramme et une écocarte ;

■

de décrire les composantes de l’examen de l’état mental ;

de formuler des problèmes infirmiers en santé mentale ;

■

de rédiger une note d’évolution en santé mentale.

■

■

d’expliquer les différents thèmes utilisés pour décrire les observations de l’examen de l’état mental ;

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

■

de décrire des moyens à utiliser pour évaluer un client en situation particulière ;

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

4

afn d’établir

pour déterminer

vise à porter

est

comprend

par

inclut

basée sur

Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

73

PORTRAIT Steve Cormier Steve Cormier, âgé de 28 ans, se présente à l’urgence avec des blessures au visage et aux jointures. Les ambulanciers qui l’ont amené rapportent qu’il s’est battu dans un bar sans trop comprendre ce qui l’a motivé. Au cours de l’entretien, l’infrmière observe qu’il est très agité et que ses signes vitaux sont élevés. Après lui avoir donné les premiers soins, elle pousse l’évaluation plus loin. L’inirmière tente de reconstituer l’histoire de santé de monsieur Cormier. Elle apprend ainsi qu’il a consommé de l’alcool et des amphétamines. Il rapporte avoir, du côté de son père, des antécédents de maladie bipolaire avec épisode psychotique. À l’examen de son état mental, elle observe chez le client une hypervigilance, des blocages de la pensée et de la tachypsychie ; de plus, il tient des propos délirants. Elle soupçonne également qu’il a des hallucinations. Sur le plan psychosocial, monsieur Cormier lui dit qu’il a toujours eu des problèmes dans ses études. Il connaît peu de personnes sur qui il peut compter. L’infrmière décide d’instaurer une surveillance constante et demande une évaluation du client par le psychiatre.

4.1

Exercice infrmier et évaluation de la condition physique et mentale

L’investissement de l’infrmière dans une relation de qualité avec le client et ses proches constitue la pierre angulaire des soins infrmiers. Prendre soin de la personne dans un contexte de problèmes de santé mentale exige de l’infrmière une bonne connaissance de soi, de son rôle proessionnel et de contenus théoriques.

RAPPELEZ-VOUS…

L’article 36 de la Loi sur les infrmières et les infrmiers (L.R.Q., c. I-8) précise 17 activités réservées de l’infrmière. Lesquelles pouvez-vous nommer ?

74

Partie 1

(L.Q. 2002, c. 33), des activités proessionnelles ont été réservées à chacune des proessions en onction du risque de préjudices, des compétences requises et des connaissances exigées pour les exercer. Ainsi, l’activité consistant à « évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique » (Loi sur les infrmières et les infrmiers, L.R.Q., c. I-8, art. 36, al. 1) est devenue une activité réservée de l’infrmière, au même titre que celle de « diagnostiquer les maladies » (Loi médicale, L.R.Q., c. M-9, art. 31, al. 1) est réservée aux médecins. Cette loi, qui redéfnit le partage des activités cliniques de 11 proessions de la santé, reconnaît ainsi la contribution de l’infrmière et son jugement clinique. L’évaluation de la condition physique et mentale est donc l’assise de l’exercice infrmier qui distingue la pratique des infrmières et des médecins de celle des autres proessionnels (Ordre des infrmières et infrmiers du Québec [OIIQ], 2003b). Les infrmières ont aussi un rôle majeur à jouer dans les activités déterminantes comme le suivi infrmier des personnes ayant des problèmes de santé complexes et la surveillance clinique, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infrmier (PTI), lesquelles doivent nécessairement s’appuyer sur une évaluation continue de l’état de santé et des orces de la personne FIGURE 4.1. Dans son rapport intitulé La pratique infrmière en santé mentale : Une contribution essentielle à consolider, le Comité d’experts sur la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques met en évidence la contribution ondamentale de l’infrmière dans un système de santé en proonde réorganisation à la suite des progrès scientiiques réalisés au cours des dernières années : « En vertu de ces découvertes dans le domaine de la santé mentale, l’évaluation par l’infrmière de la condition physique et mentale d’une personne symptomatique est devenue une

La pratique infrmière s’inscrit dans une démarche systématique de résolution de problèmes, nommée démarche de soins. L’évaluation de la condition physique et mentale est une activité essentielle à la détermination des problèmes de santé et des besoins de la personne. Elle permet de poser un jugement clinique qui déterminera l’orientation des soins et l’ensemble des interventions infrmières.

4.1.1

Activité réservée de l’infrmière

Au Québec, avec l’entrée en vigueur en 2003 de la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé

FIGURE 4.1 L’infrmier joue un rôle déterminant dans le suivi clinique d’un client.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

activité particulièrement importante pour améliorer l’accès aux soins de santé mentale et la qualité des interventions. D’une part, l’évaluation permet de rafner les données nécessaires au médecin pour poser un diagnostic. D’autre part, elle vise à reconnaître les symptômes communs que peuvent présenter les maladies physiques et mentales, à les distinguer et/ou découvrir leur interaction. Les résultats d’une telle évaluation servent à établir le suivi approprié et à orienter les soins et le traitement » (OIIQ, 2009, p. 4).

4.1.2

Défnition et objectis de l’évaluation

L’évaluation consiste à « poser un jugement clinique sur la condition de santé d’une personne et en communiquer les conclusions » (OIIQ, 2010a). Il s’agit pour l’infrmière de rassembler des données sur la situation de santé du client, puis d’analyser cette inormation en vue de ormuler des hypothèses ou d’établir des problèmes, lesquels permettent d’instaurer un plan de soins et de traitements infrmiers (PSTI) personnalisé ou de diriger la personne vers la ressource qui sera en mesure de répondre à ses besoins ENCADRÉ 4.1. De plus, par les données qu’elle recueille auprès du client, de sa amille et de ses proches, l’infrmière contribue au diagnostic médical. L’évaluation s’inscrit donc dans la démarche de soins, partie intégrante d’un processus systématique et dynamique au cours duquel l’infrmière : • recueille des données cliniques sur la situation de santé de la personne (collecte des données) ; • analyse et interprète ces données de manière à déterminer les problèmes prioritaires (analyse et interprétation) ; • planie des interventions de soins susceptibles de répondre aux besoins propres au client selon son champ de pratique (planication) ; • intervient et coordonne les activités de soins dans un contexte de collaboration intraprofessionnelle et interprofessionnelle en assurant la surveillance clinique et le monitorage (intervention) ; • évalue l’atteinte des résultats escomptés en vue d’apporter les ajustements thérapeutiques requis (évaluation).

ENCADRÉ 4.1

Objectis de l’évaluation aite par l’infrmière

Selon l’OIIQ (2010a), l’évaluation de l’infrmière a essentiellement pour objectis : • de distinguer l’anormalité de la normalité; • de détecter des complications ; • de déceler des problèmes de santé ;

interventions. Tout au long de la mise en œuvre des interventions, elle instaure une surveillance clinique de l’évolution des symptômes du client et le monitorage des interventions, puis elle procède à l’évaluation des résultats obtenus.

Évaluation initiale

4

Jugement clinique Jean-Claude Lagarde, âgé de 56 ans, est hospitalisé à l’unité de psychiatrie pour une dépression majeure consécutive à une perte d’emploi et à la saisie de sa maison. Il dit qu’il va mettre fn à ses jours, mais demeure vague sur ses intentions. D’après ces données, quel serait l’objecti de l’évaluation de la condition mentale que vous aites de monsieur Lagarde ?

Activités d’évaluation

Évaluation en cours d’évolution

4.1.3

• Surveillance clinique et monitorage

Il existe une relation étroite et dynamique entre les activités d’évaluation et les activités d’intervention FIGURE 4.2. Au cours de l’évaluation initiale, l’infrmière recueille un ensemble de données qui, une ois analysées et interprétées, la conduisent à l’établissement des priorités et à la planifcation des

• d’établir les priorités et les conditions d’intervention.

L’évaluation initiale s’eectue à l’admission du client en milieu hospitalier ou à l’occasion d’un premier contact à la suite d’une demande de service. Elle vise à obtenir des données de base sur l’état de santé physique et mentale du client afn d’établir son profl actuel de santé globale, incluant les aspects onctionnels et dysonctionnels, de préciser ses besoins et ses attentes, de déterminer les complications potentielles et les acteurs de risque et de protection, ainsi que de cerner les besoins d’enseignement. Sans être exhaustive, cette première évaluation a pour but d’obtenir sufsamment d’inormation pour prodiguer des soins sécuritaires et de qualité au client. L’analyse des données recueillies permet d’établir les priorités de soins en vue d’élaborer le PTI s’il y a lieu, ainsi que le PSTI. Elle permet à l’infrmière de se préparer à la réunion interdisciplinaire au cours de laquelle elle transmettra ses conclusions et ses hypothèses à l’équipe.

La démarche de soins est un processus constant, puisque l’infrmière évalue régulièrement le client en cours d’évolution afn d’adapter ses interventions de açon continue.

Types d’évaluation

• de déterminer le degré de gravité ou d’urgence de la situation de santé du client ;

Activités d’intervention

Évaluation initiale Planification des interventions

Mise en œuvre des interventions

• Évaluation des résultats obtenus auprès du client FIGURE 4.2

Interrelations entre les activités d’évaluation et les activités d’intervention Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

75

Évaluation en cours d’évolution L’évaluation en cours d’évolution consiste à établir des liens entre les données actuelles et les données antérieures. Elle comprend les activités de surveillance clinique dans le but de suivre l’évolution de l’état de santé physique et mentale de la personne, de déceler tout signe de déséquilibre et d’intervenir ecacement au moment opportun. Elle permet de réviser les priorités de soins et d’ajuster le PTI ainsi que le PSTI. L’évaluation en cours d’évolution inclut aussi la collecte de renseignements visant à approondir des situations cliniques particulières. Par exemple, si un client montre des signes d’anxiété, a des comportements inadaptés ou est atteint d’un trouble du sommeil, l’inrmière pourra explorer le problème auprès de la personne et de ses proches à un moment opportun. Elle pourra utiliser un questionnaire plus détaillé pour préciser certains aspects du problème ou encore une grille d’observation systématique permettant de dresser un tableau de la situation. Ces outils peuvent être utilisés sur une base continue ou à des moments précis an d’apprécier l’évolution clinique du client.

4.2

Sources d’information et moyens d’évaluation

4.2.1

Données subjectives et objectives

L’évaluation en soins inrmiers se onde à la ois sur des données subjectives, c’est-à-dire sur ce que le client dit de lui-même, et sur des données objectives, à savoir ce que l’inrmière observe. Les données subjectives se rapportent à tout ce que le client transmet à son sujet, par exemple les symptômes qu’il ressent, les événements de sa vie, ce qui le perturbe, ses valeurs et ainsi de suite. Ces données sont obtenues par l’histoire de santé, présentée en détail plus loin dans ce chapitre, et par le questionnement de la personne sur ses habitudes de vie et son onctionnement psychosocial FIGURE 4.3. Les données objectives proviennent d’une observation structurée sur divers aspects, par exemple la mesure des signes vitaux, l’auscultation des poumons, la description du cours de la pensée ou l’évaluation de la mémoire. Elles sont généralement recueillies pendant l’examen physique et par l’examen de l’état mental (traité plus loin). Ces observations viennent compléter et valider les données subjectives de açon à constituer la base de données à partir de laquelle l’inrmière évaluera l’état de santé de la personne et déterminera les problèmes prioritaires.

76

Partie 1

FIGURE 4.3 Au cours de l’évaluation initiale, l’infrmière recueille auprès du client des données portant sur ce qu’il ressent et sur ce qu’il comprend de sa situation de santé.

4.2.2

Autres sources d’information

Le client est la source privilégiée d’inormation portant sur sa situation de santé. D’autres sources peuvent être consultées telles qu’un membre de la amille ou un ami, pour obtenir cette inormation dans le cas où le client en serait incapable (p. ex., s’il est inconscient), pour obtenir de l’inormation complémentaire ou pour valider, au besoin, les renseignements obtenus. Par ailleurs, les échanges avec des personnes signicatives permettent de poser un regard systémique, c’est-à-dire qui tient compte des divers éléments ayant un impact sur la santé comme les croyances et les valeurs amiliales. Touteois, les renseignements provenant d’autres sources doivent être analysés à la lumière de la relation entretenue avec le client. Par exemple, un proche qui n’est pas au ait de la situation de santé de la personne ou qui est en confit avec cette dernière risque de ournir des renseignements inexacts. Il convient de valider l’inormation obtenue auprès d’autres sources, autant que possible. Le dossier médical constitue une autre source d’inormation. Les antécédents du client peuvent y être consignés. Il importe de prendre connaissance des données les plus récentes sur le client dès qu’elles sont disponibles. Les renseignements antérieurs, malgré leur utilité, ne décrivent pas toujours de açon juste et complète la situation actuelle du client. Dans plusieurs établissements de santé, la tenue de dossiers électroniques permet à l’inrmière d’obtenir rapidement et ecacement les données les plus récentes. Les résultats des tests de laboratoire ournissent aussi une inormation utile sur les composantes biochimiques, les anomalies des enzymes hépatiques et les concentrations de drogues ou de médicaments dans le sang. Ces résultats peuvent expliquer certains

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

symptômes ou changements de comportements, par exemple :

arriver à couvrir le contenu adéquatement. Cela doit être ait sans brusquer le client.

• le dosage sanguin des hormones thyroïdiennes peut révéler une hypothyroïdie, dont les symptômes s’apparentent à ceux de la dépression ;

De plus, l’inrmière demeure attentive tout au long de l’entretien sur les eets que produisent sur elle les comportements ou les propos du client. Ces inormations peuvent être utiles dans l’évaluation. Par exemple, la peur qu’elle ressent peut être un indice d’un potentiel de violence chez le client. Ressentir de la conusion peut mettre sur la piste d’une pensée illogique ou caractérisée par un relâchement des associations.

• L’hypoglycémie peut entraîner un changement dans l’état de conscience pouvant aller jusqu’au coma ; l’agitation peut être un signe d’hyperglycémie ; • une lithémie (dosage du lithium sanguin) audelà des valeurs thérapeutiques peut révéler une intoxication se manifestant par de l’apathie et de la confusion mentale ; • le dépistage toxicologique peut indiquer la présence de drogue pouvant entraîner des comportements impulsifs ou violents.

4.2.3

Moyens d’évaluation

Pour réaliser son évaluation, l’inrmière utilise diérents moyens en onction de l’objet de l’évaluation, de son contexte et de la clientèle desservie. Les principaux moyens employés sont l’entretien, l’observation et l’utilisation de grilles et d’échelles d’évaluation. L’évaluation porte sur les comportements et les pensées que présente la personne durant l’entretien (Shea, 2005). L’inrmière évite de se laisser infuencer par d’anciennes données ou opinions. Tout au long de l’évaluation, elle utilise une terminologie précise et partagée par les proessionnels de la santé.

Entretien L’entretien est le moyen par excellence pour recueillir des données sur la situation de santé du client. Il permet à l’inrmière d’utiliser ses divers sens (vue, ouïe, toucher et odorat), ses connaissances et son expérience pour explorer les sujets clés et les préoccupations exprimées par le client. L’entretien doit entre autres inclure un portrait des orces du client. L’inrmière acilite la participation active de celui-ci en créant dès le départ une relation de conance 5 .

Une évaluation complète nécessite parois plusieurs entretiens, le client pouvant montrer de la méance, par exemple, ou manquer d’énergie. Il est donc important de aire preuve de patience et de compréhension. Plus les connaissances de l’inrmière dans le domaine du comportement humain, de la psychologie et de la psychopathologie sont étendues, plus elle est en mesure de conduire ecacement un entretien d’évaluation selon une conception holistique de la personne. L’inrmière reconnaît les eets des problèmes de santé mentale sur les relations du client avec sa amille et ses proches ; elle traite chaque client comme une personne unique et évite les stéréotypes ou les préjugés qui compromettent la qualité des soins.

4

ALERTE CLINIQUE

Pour effectuer l’entretien, il est important de disposer d’un espace assurant le respect de la vie privée et de l’intimité du client. De plus, aucune interruption extérieure ne doit être tolérée, sauf en cas d’urgence.

Observation L’observation consiste à porter une attention à la personne, durant laquelle les attitudes, les expressions aciales, les comportements, les paroles et même les silences revêtent une signication particulière. Selon Phaneu (2007), une observation de qualité repose sur deux règles, à savoir la capacité d’attention et de concentration orientée vers la personne et l’objectivité, qui consiste à conserver le plus possible une neutralité aective et une impartialité. En milieu hospitalier, l’inrmière a l’occasion d’observer le client dans les sphères de son quotidien : la açon dont il se comporte dans ses relations avec ses proches et avec ses pairs, son mode de onctionnement, ses habitudes de vie et ses réactions dans diverses situations. L’observation permet, par exemple, de détecter la présence de signes d’intoxication ou les eets de la médication sur son comportement. Si l’inrmière eectue des visites à domicile, elle peut de plus porter une attention à son environnement en observant la propreté des lieux, l’aménagement et les objets qui s’y trouvent (p. ex., des objets inhabituels, une accumulation excessive). Elle accorde de l’attention aux interactions du client avec son entourage, notamment avec les personnes signicatives.

5 L’alliance thérapeutique avec le client est expli­ quée dans le chapitre 5, Communication et rela­ tion thérapeutique.

Pour avoriser l’expression des besoins, l’inrmière démontre de l’intérêt et du respect envers la personne. Elle l’invite à s’exprimer, adopte une attitude d’écoute et utilise des techniques telles que la reormulation, les questions ouvertes et la synthèse. Elle demande de clarier les propos vagues et valide certaines perceptions ou impressions. Elle démontre de la compassion et de l’empathie. Sans se laisser envahir par le vécu du client, elle conserve sa capacité de poser un regard objecti et d’orienter ecacement l’entretien d’évaluation. Lorsque le client introduit un thème, L’entretien demeure l’un des moments les plus l’inrmière peut choisir d’approondir celui-ci avant avorables pour observer le client. Que ce soit au de passer à un autre, tout en cours de l’évaluation inigardant le l de l’entretien tiale, d’un entretien inorL’entretien demeure l’un des moments les Il est parois nécessaire de mel ou d’un entretien plus favorables pour observer le client. recentrer le client pour visant un objecti précis, ce Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

77

temps d’échange privilégié avec le client permet de noter divers aspects telles la qualité de son langage, sa capacité d’attention, ses mimiques, ses attitudes d’ouverture ou de méfance, ses mani estations d’anxiété ou la présence de signes d’hallucination. L’infrmière rapporte des données négatives pertinentes (p. ex., ne présente aucun signe d’hallucination auditive et nie en avoir ; ne présente aucune odeur éthylique ; nie avoir des idées suicidaires), ce qui démontre que ces aspects ont été considérés dans le cadre d’une évaluation minutieuse.

Utilisation de grilles et d’échelles d’évaluation

C L’examen de Folstein sur l’état mental est présenté dans l’annexe C.

Les outils mnémotechniques PQRSTU et AMPLE ainsi que des exemples de questions concernant les modes fonctionnels de santé sont présentés dans le chapitre 3 du manuel de Lewis, Dirksen, Heitkemper et al. (2011). Soins infrmiers – Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

La recherche clinique et l’évolution des pratiques ont avorisé la mise au point de nombreux outils permettant d’observer de açon systématique et d’évaluer avec plus de précision divers aspects de la situation de santé des personnes. Qu’il s’agisse d’une échelle normalisée (p. ex., l’Échelle d’anxiété de Hamilton, le Mini-examen de l’état mental de Folstein), de grilles d’observation systématisée (p. ex., une grille d’observation d’un comportement perturbateur) ou d’un questionnaire visant à explorer un sujet particulier (p. ex., l’instrument Dépistage/ Évaluation du besoin d’aide-Alcool [DEBA–Alcool], une échelle d’évaluation des eets indésirables), l’infrmière considère l’intérêt d’utiliser ces outils en vue d’approondir l’évaluation C . Par contre, elle s’assure de posséder les connaissances nécessaires afn de les utiliser à bon escient et, surtout, d’interpréter les résultats adéquatement.

4.3 Somatique : Qui a rapport au corps.

Contenu de l’évaluation

L’évaluation de l’état de santé consiste à dresser le portrait le plus complet de la situation de santé de la personne. À partir du ou des problèmes de santé à l’origine de la demande, l’infrmière recueille des données propres à la situation actuelle (histoire de santé) de même que des renseignements associés aux dimensions physique, mentale et psychosociale avorisant une compréhension globale de l’état de santé. Par ailleurs, l’évaluation vise à repérer les risques potentiels afn d’intervenir efcacement et de açon sécuritaire. Les principaux éléments de l’évaluation de la condition physique et mentale sont décrits de açon détaillée dans les sections suivantes :

78

Partie 1

• la raison de la consultation ou de l’hospitalisation, c’est-à-dire le motif principal à l’origine de la demande (ou du besoin) de soins ou de services ; • l’histoire du problème de santé actuel, à savoir la description du malaise ou des symptômes en donnant des précisions sur le début, la gravité, la durée, la fréquence et les causes de ceux-ci, ainsi que les moyens utilisés pour tenter de les soulager ; • les changements récents sur le plan de l’état de santé générale, des émotions, des relations, des fonctions cognitives, des pensées et du fonctionnement quotidien ; • les antécédents médicaux personnels et familiaux au regard de la santé physique (p. ex., des allergies, des chirurgies, des maladies) et mentale (p. ex., une dépression, une tentative de suicide, un abus de substances), incluant un génogramme au besoin ; • le traitement médicamenteux actuel, son efcacité, les effets indésirables, les connaissances du client et son adhésion au traitement. Le génogramme est la représentation d’une amille, rassemblant sur un même schéma les membres de deux ou trois générations, les liens qui les unissent ainsi que les renseignements biomédicaux et psychosociaux. Utilisé dans le cadre de l’évaluation de l’état de santé, le génogramme est un instrument efcace permettant de montrer la constitution de la amille et les relations qui existent entre les membres FIGURE 4.4.

4.3.2

État de santé physique

• le dépistage des risques ; • les données provenant de grilles et d’échelles d’évaluation.

Sans être exhaustive, l’évaluation de l’état de santé physique doit comprendre : 1) l’examen des

• l’état de santé physique ;

Le délirium se différencie de la démence et de la dépression. Qu’est-ce qui le caractérise par rapport à ces deux autres troubles ?

Histoire de santé

L’histoire de santé correspond à la description détaillée que ait le client de sa situation de santé et des problèmes qui l’amènent à consulter un proessionnel de la santé. Elle s’appuie sur la perception de la personne et de ses proches ENCADRÉ 4.2. Les composantes que l’infrmière doit évaluer concernant l’histoire de santé sont les suivantes :

Plusieurs troubles mentaux (p. ex., le trouble bipolaire, les troubles anxieux) peuvent entraîner des symptômes somatiques tels que des douleurs ou des troubles de la digestion. De même, plusieurs aections physiques (p. ex., l’hypothyroïdie, le cancer) peuvent engendrer des symptômes psychiatriques comme la dépression ou un épisode de délirium. Chez les personnes âgées, des comportements comme l’agitation et l’irritabilité peuvent être liés à des troubles tels que des difcultés à uriner, la déshydratation, un écalome et la pneumonie. L’infrmière demeure alerte quant aux maniestations de ces troubles, car ils peuvent mettre la vie du client en danger.

• l’histoire de santé ; RAPPELEZ-VOUS…

4.3.1

• l’examen de l’état mental ; • la dimension psychosociale ;

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Collecte des données ENCADRÉ 4.2

Suggestions de questions pour reconstituer l’histoire de santé

RAISON DE LA CONSULTATION

• Avez-vous déjà consulté un proessionnel de la santé ou suivi une thérapie ?

• Qu’est-ce qui vous a amené à consulter? • Quelle est la raison de votre hospitalisation ?

• Avez-vous déjà pris des médicaments pour un trouble émotionnel ou un problème de santé mentale ?

PROBLÈME DE SANTÉ ACTUEL

• Est-ce votre premier épisode ou est-ce que ces symptômes reviennent régulièrement ? À quelle réquence ?

• Décrivez-moi votre malaise ou vos symptômes. • Depuis quand ? Est-ce toujours présent ?

4

ANTÉCÉDENTS DE SANTÉ PHYSIQUE

• Comment cela a-t-il commencé ? À votre avis, quelle est la cause ?

• Avez-vous des problèmes de santé graves ?

• Avez-vous tenté des choses pour vous soulager ? Est-ce efcace ?

• Êtes-vous en investigation ou en traitement actuellement?

• Y a-t-il d’autres signes ou symptômes qui accompagnent votre malaise?

• Avez-vous subi des chirurgies au cours des dernières années?

CHANGEMENTS RÉCENTS

• Avez-vous des allergies?

Avez-vous observé des changements au cours des dernières semaines au niveau de:

ANTÉCÉDENTS FAMILIAUX

• Des membres de votre amille ont-ils des problèmes de santé physique (diabète, HTA, cardiaque, etc.) ?

• votre état de santé (insomnie, alimentation, malaises, etc.) ? • vos émotions (tristesse, peur, excitation, etc.) ?

• Des membres de votre amille ont-ils des problèmes de santé mentale (dépression, dépendance, suicide, etc.) ?

• vos relations (conjoint, enants, etc.) ? • vos onctions cognitives (attention, concentration, mémoire, etc.) ? • vos pensées (ruminations, sentiment d’être puni, rejeté, coupable, etc.)?

PHARMACOTHÉRAPIE

• votre onctionnement quotidien (travail, hygiène, activités, entretien de la maison, etc.) ?

• Prenez-vous des médicaments ?

ANTÉCÉDENTS DE SANTÉ MENTALE

• Êtes-vous conortable avec votre médication?

• Avez-vous déjà été traité pour un trouble émotionnel ou psychiatrique?

• Prenez-vous vos médicaments régulièrement?

• Avez-vous déjà été hospitalisé en psychiatrie ?

• Connaissez-vous les médicaments que vous prenez ?

• Considérez-vous que vos médicaments sont efcaces ?

Source : Adapté de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec (2008)

George-Émile Alcoolisme Angine

Blanche

77

58

Dépression Cancer du sein

55

52

55

50

47

Josiane Dépressive

Rolande

Jacques

Marthe

Bernard Alcoolisme

32

29

20

Martin Drogues

Johanne

Isabelle Tentative de suicide à 17 ans

LÉGENDE Homme

Cas discutés

Décès

Femme

Mariage Union de fait

Avortement

Séparation

Divorce

FIGURE 4.4

Exemple de génogramme Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

79

onctions cardiovasculaire, respiratoire, neurologique, etc. afn de dépister ou d’évaluer des problèmes de santé éventuels ; 2) l’analyse des plaintes somatiques (p. ex., des céphalées, des douleurs, des malaises gastriques) au moyen de la méthode PQRSTU et des techniques d’inspection, de palpation, de percussion et d’auscultation au besoin ; 3) les habitudes de vie et l’autonomie onctionnelle de la personne : alimentation, hydratation, hygiène, habillement, élimination, déplacements, activités, sommeil, repos, consommation de tabac et sexualité (cycle menstruel, libido, partenaires, utilisation de moyens de protection et de contraception) ENCADRÉ 4.3.

4.3.3

Examen de l’état mental

Tout d’abord, il convient de rappeler que les symptômes correspondent aux plaintes subjectives exprimées par le client au cours de l’histoire de santé, alors que les signes sont les maniestations objectives observées à l’occasion de l’examen de l’état mental. Les divers éléments de l’examen de l’état mental constituent une décomposition d’un tout en ses diverses parties dans le but de recueillir

de açon systématique des données objectives portant sur le onctionnement émotionnel et cogniti de la personne (Lalonde, Aubut, Grunberg et al., 2001). Le TABLEAU 4.1 présente une vue d’ensemble des composantes de l’examen de l’état mental. L’apparence générale, et plus particulièrement l’apparence physique, donne une impression globale de l’état de santé du client ENCADRÉ 4.4. Par exemple, celui-ci peut sembler plus vieux ou plus jeune que son âge ; il peut avoir des malormations ou montrer des signes distinctis. La présentation générale, comprenant l’hygiène, l’habillement et l’état des cheveux et des ongles, signale l’intérêt que porte la personne à prendre soin d’elle-même. L’expression aciale et la qualité du contact visuel donnent des indications sur l’état d’esprit de la personne. L’attitude traduit la position aective du client quand il est en relation avec autrui. Le comportement moteur peut être augmenté ou diminué. Par exemple, la personne qui présente une dépression majeure se mobilise avec lenteur. L’infrmière observe non seulement la vitesse de l’activité motrice, mais aussi le type, la quantité, le

Collecte des données ENCADRÉ 4.3

Suggestions de questions pour évaluer les habitudes de vie et l’autonomie fonctionnelle

ALIMENTATION ET HYDRATATION

ACTIVITÉS

• Comment qualifez-vous votre appétit (normal, augmenté, diminué) ?

• Faites-vous des activités physiques ? Si oui, précisez.

• Avez-vous observé une variation de votre poids ? Si oui, précisez.

• Avez-vous des loisirs? Si oui, précisez.

• Comment qualifez-vous votre hydratation (normale, augmentée, diminuée)? • Avez-vous besoin d’aide pour vous alimenter ? vous hydrater ? Si oui, précisez.

SOMMEIL ET REPOS

• À quelle heure avez-vous l’habitude de vous coucher ? de vous lever ?

HYGIÈNE ET HABILLEMENT

• Avez-vous l’habitude de aire des siestes ? Si oui, précisez.

• Avez-vous besoin d’aide pour vous laver ? Si oui, précisez. • Avez-vous besoin d’aide pour vous habiller ? Si oui, précisez.

• Comment qualifez-vous votre sommeil (récupérateur, léger, agité, difculté d’endormissement, réveils réquents, réveil tôt, cauchemars)?

• Avez-vous besoin d’aide pour entretenir votre personne? Si oui, précisez.

• Utilisez-vous des moyens pour aciliter votre sommeil ? Si oui, précisez.

ÉLIMINATION

SEXUALITÉ

• Vos urines présentent-elles des particularités ? Si oui, précisez.

• Comment est votre cycle menstruel (régulier, irrégulier, ménopause)?

• À quelle réquence allez-vous à la selle?

• Avez-vous observé des changements au niveau de votre libido ?

• Quelle est la texture de vos selles (normales, dures, molles, liquides) ?

• Avez-vous des relations avec un seul partenaire ou avec plusieurs partenaires ?

• Utilisez-vous des laxatis ? Si oui, précisez. DÉPLACEMENTS

• Comment qualifez-vous votre démarche (sûre, ralentie, instable, rapide) ? • Avez-vous besoin d’aide pour vous mobiliser ? Si oui, précisez. • Utilisez-vous des aides techniques pour vous déplacer? Si oui, précisez.

• Utilisez-vous un moyen de protection (condom)? • Utilisez-vous un moyen de contraception? Si oui, précisez. TABAC

• Fumez-vous ? Si, oui, précisez la consommation quotidienne.

• Avez-vous ait une ou des chutes au cours des trois derniers mois ? Si oui, précisez. Source: Adapté de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec (2008)

80

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

TABLEAU 4.1

Composantes de l’examen de l’état mental

ENCADRÉ 4.4

Exemples de description de l’apparence générale

EXEMPLE DE DESCRIPTION VAGUE ET IMPRÉCISE

COMPOSANTE

OBSERVATIONS

Apparence

• Apparence physique

Le client s’est présenté dans une tenue négligée et non appropriée. Il semblait fatigué. Il a émis des propos étranges et semblait distrait.

• Présentation générale

EXEMPLE DE DESCRIPTION ADÉQUATE

• Expression faciale • Contact visuel • Attitude Comportement moteur

• Activité motrice

Langage

• Qualité

• Mouvements • Débit • Particularités

État émotionnel

• Humeur • Affect

Opérations de la pensée

• Cours/processus • Contenu • Délire

Perceptions

• Hallucinations • Autres troubles perceptuels

Fonctions cognitives

4

Le client se présente à l’entrevue vêtu d’un jean troué aux genoux et d’un chandail noir avec un dessin représentant une tête de mort à l’avant. Ses vêtements sont défraîchis et tachés de peinture. Il porte les cheveux longs attachés dans son dos. À plusieurs occasions, il se frotte le front et soupire. Il a les yeux rougis, ce qui lui donne l’air fatigué.

• Niveau de conscience • Orientation • Mémoire • Attention/concentration • Jugement • Autocritique

rythme et l’amplitude de celle-ci. Certains mouvements (p. ex., des tremblements, de l’agitation, des sauts, des tics, des grimaces) peuvent aussi être caractéristiques de problématiques particulières .

rique (bonheur exagéré) ou labile (passe rapidement d’un excès à l’autre).

Jugement clinique Rosie Vanier, âgée de 40 ans, rapporte que son père, de qui elle était très proche, est décédé il y a trois semaines. Elle raconte des blagues grivoises à propos de celui-ci et décrit les funérailles comme étant une grande fête où tout le monde riait. « C’était un vrai party », dit-elle en s’esclaffant.

L’aect est un état d’esprit passager qui varie habituellement selon le contenu émotionnel du discours. L’aect peut être concordant Quel type d’affect madame Vanier montre-t-elle ou inapproprié par rapport dans ses comportements ? au contenu du discours. Il peut être émoussé (peu d’expression), plat (absence d’expression) ou labile. Il est qualié de mobilisable lorsque la personne réagit quand elle est interpellée. Les opérations de la pensée se rapportent au cours de la pensée et au contenu exprimé. Le cours – ou processus – de la pensée peut être accéléré (tachypsychie) ou ralenti (bradypsychie). La logique renvoie à la cohérence. Ainsi, le discours peut être cohérent ou décousu et insolite. Le discours peut aussi être pauvre, alogique ou circonstancié (long, dius et contenant des détails inutiles). Le TABLEAU 4.2 dénit une série de termes pouvant être utilisés pour décrire les divers troubles du cours de la pensée.

Le langage est le moyen d’expression de la pensée et des émotions. L’évaluation porte sur la qualité du langage, ce qui comprend l’énonciation, l’articulation, l’intonation, le vocabulaire et la acilité avec laquelle s’exprime le client. Le débit donne des indications sur la fuidité de la pensée. Certaines particularités sont relevées, par exemple l’aphasie (incapacité de parler) ou le soliloque (monologue intérieur ou le ait de se parler seul).

Le contenu de la pensée peut être envahi par des ruminations (penser toujours à la même chose), des obsessions (pensées persistantes et indépendantes de la volonté), des compulsions (besoin d’accomplir des actes que la raison reuse), des phobies (peurs irrationnelles), de la méance ou même par des idées délirantes. La présence de délire doit être documentée quant à sa nature, par exemple : délire de grandeur ; de persécution ; mystique ; de contrôle (les autres exercent un contrôle sur soi) ; ou de réérence (tout ce qui se passe autour se rapporte à soi) 14 .

L’état émotionnel comprend l’humeur et l’affect. L’humeur est le sentiment qui se manieste le plus constamment au cours de l’entretien. Il refète l’état émotionnel global et durable dans lequel se trouve la personne. Une humeur est dite euthymique lorsqu’elle exprime une tranquillité d’esprit. Elle peut aussi être colérique, anxieuse, triste, eupho-

Les perceptions ont réérence à la açon dont la personne décode l’inormation perçue par les cinq sens. Celle-ci peut s’éloigner de la réalité objective selon l’intensité des symptômes. La dépersonnalisation est le sentiment d’être irréel, détaché de soi-même. La déréalisation est une sensation d’étrangeté accompagnée d’une orte Chapitre 4

Visionnez la vidéo Trouble obsessionnel-compulsif au http://fortinash.cheneliere.ca.

Rumination : Pensées répétitives indésirables qui occupent l’esprit d’une personne de façon obsédante. Délire : Conviction erronée, irréductible par la logique et non conforme aux croyances du groupe.

14 Les formes de délire sont expliquées plus en détail dans le chapitre 14, Schizophrénie et autres troubles psychotiques.

Évaluation de la condition mentale

81

TABLEAU 4.2

Terminologie utilisée pour décrire le cours de la pensée

TERME

DÉFINITION/MANIFESTATIONS

Circonstancialité

Pensée qui passe par de nombreux détails superfus et qui met beaucoup de temps à arriver au but.

Tangentialité

Incapacité à produire des associations de pensée orientées vers un but. La personne s’éloigne de plus en plus de la question posée à un tel point qu’elle n’y répond jamais.

Relâchement des associations

Idées qui passent d’un sujet à l’autre sans rapport net avec le précédent et sans lien logique. La personne peut aire des associations sans lien ou des associations sonores.

Blocage

Interruption brusque au milieu d’une phrase ou avant la n d’une idée.

Fuite des idées

Expression rapide et décousue, avec changements brusques de sujet qui ne s’ordonnent pas en une conversation sensée.

Écholalie

Répétition en écho des mots ou de phrases prononcés par autrui.

Logorrhée

Loquacité excessive, surabondance démesurée du discours avec une vitesse accélérée.

Néologismes

Fabrication de nouveaux mots que personne ne comprend.

Persévération

Répétition pathologique d’une phrase, d’un mot.

Salade de mots

Groupement de mots ou de phrases incompréhensibles ou dépourvus de toute logique.

Fabulation

Invention de aits ou d’événements en réponse à des questions, pour combler les trous d’une mémoire altérée.

Pensée illogique

Pensée caractérisée par des conclusions illogiques.

impression que l’intégrité des choses a été modifée. L’illusion est la perception déormée ou une ausse interprétation d’un objet réel, par exemple voir des monstres dans les ombres anodines sur un mur. Les hallucinations sont des perceptions sensorielles pour lesquelles il n’y a pas de stimulus externe. Elles peuvent toucher tous les sens : hallucinations visuelles (voir une personne qui n’est pas là) ; auditives (entendre des voix ou de la musique) ; tactiles (ressentir une brûlure au toucher) ; olactives (sentir des odeurs absentes) ; gustatives (percevoir un goût anormal souvent désagréable des aliments).

reux ou à la douleur); comateux (totalement inconscient et non réacti, même à la douleur).

Les onctions cognitives comprennent le niveau de conscience, l’orientation, l’attention et la concentration, la mémoire, le jugement et l’autocritique. Le niveau de conscience d’un client peut être qualifé en utilisant l’échelle à cinq niveaux inspirée de l’instrument Confusion Marco Gravel, un jeune homme âgé de 21 ans, est Assessment Method (CAM) : en phase maniaque d’un trouble bipolaire. Lorsque alerte (éveillé et complètequelqu’un lui demande « Comment ça va ? », il répond ment récepti) ; vigilant (hyperavec un débit rapide : « Ça va pas pire. Le Pirée est en alerte, sursaute aux moindres Grèce. La graisse animale, c’est du mauvais cholestérol. stimulus) ; léthargique (somLes esters, c’est pas des produits chimiques, ça ? » nolent, mais réacti à la voix) ; Quel terme décrit le cours de la pensée de stuporeux (inconscient, mais monsieur Gravel ? réacti à un stimulus vigou-

Le jugement est la capacité d’évaluer une situation correctement et d’y réagir de açon adéquate. Il est évalué d’après l’histoire rapportée par le client et sa açon de mener sa vie au quotidien. Par exemple, a-t-il une compréhension juste de sa situation ? Prend-il de bonnes décisions ? Enfn, l’autocritique est la capacité de reconnaître ses difcultés, son besoin d’aide et les conséquences de ses actes.

Des exemples d’outils d’évaluation de la mémoire sont présentés dans le chapitre 23 du manuel de Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers – Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Consultez le tableau 4.1W au http://ortinash.cheneliere.ca pour une version de cet aide-mémoire sous orme de questionnaire.

Jugement clinique

82

Partie 1

L’orientation s’évalue par rapport à l’espace (savoir à quel endroit la personne se trouve), au temps (savoir quels sont l’année actuelle, la date et le jour) et aux personnes (reconnaître les gens de l’entourage). L’attention et la concentration se mesurent à l’aide d’une tâche simple, comme nommer les mois de l’année à l’envers. La mémoire s’évalue par la vérifcation de la capacité de se souvenir de choses ou d’événements dans l’immédiat (après quelques minutes), récents (au cours des dernières heures ou journées) et anciens (après plusieurs années).

Pour chacun de ces éléments, l’infrmière note ses observations en utilisant des qualifcatis permettant d’en aire une description la plus objective possible TABLEAU 4.3 . L’examen de l’état mental peut être réalisé au cours d’un entretien ormel ou par observation du onctionnement quotidien. L’infrmière adapte les moyens utilisés selon la

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Collecte des données TABLEAU 4.3

Aide-mémoire pour réaliser l’examen de l’état mentala

APPARENCE

Apparence physique

• Poids proportionnel

• Malormations physiques

• Tatouages

• Maigreur

• Signes distinctis

• Cicatrices

4

• Obésité Présentation générale (habillement, tenue, hygiène, maquillage, état des cheveux et des ongles)

• Propre

• Négligée

• Inappropriée

• Méticulosité excessive

• Maniérée

• Désordonnée

Expression aciale

• Calme

• Perplexe

• Figée

• Souriante

• En alerte

• Tendue

• Absent

• Fixe

• Coopérative

• Séductrice

• Évasive

• Hostile

• Irritable

• Arrogante

• Perplexe

• Tonique

• Théâtrale

• Dramatique

• Mutisme

• Ambivalente

• Méfante

• Puérile

• Désinhibée

• Familière

• Fermée

• Normale

• Ralentissement

• Agitation

• Rigidité

• Normaux

• Compulsis

• Tremblements

• Excessis

• Tics

• Brusques

• Rapides

• Maniérisme

• Articulé

• Monotone

• Stéréotypé

• Spontané

• Répétiti

• Pauvre

• Régulier

• Rapide

• Hésitant

• Lent

• Volubile

• Ton aible

• Soliloque

• Peu loquace

• Ton élevé

• Aphasie

• Bégaiement

• Euthymique

• Triste

• Colérique

• Euphorique

• Irritable

• Anxieuse

• Concordant

• Plat

• Mobilisable

• Inapproprié

• Labile

• Non mobilisable

• Extravagante

• Conuse Contact visuel

• Bon • Fuyant

Attitude

COMPORTEMENT MOTEUR

Activité motrice

Mouvements

• Catatonie

LANGAGE

Qualité

Débit

Particularités

ÉTAT ÉMOTIONNEL

Humeur

• Labile Aect

• Émoussé

Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

83

Aide-mémoire pour réaliser l’examen de l’état mental (suite)

TABLEAU 4.3

OPÉRATIONS DE LA PENSÉE

Cours/processus

• Cohérent

• Désorganisé

• Fuite des idées

• Bradypsychie

• Circonstancié

• Écholalie

• Tachypsychie

• Tangentiel

• Néologismes

• Blocage

• Logorrhée

• Salade de mots

• Relâchement des associations

• Persévération

• Préoccupations

• Désespoir

• Compulsions

• Ruminations

• Dévalorisation

• Phobies

• Découragement

• Obsessions

• Méance

• Aucun

• De grandeur

• De contrôle

• De persécution

• De réérence

• Mystique

• Aucune

• Visuelles

• Olactives

• Auditives

• Tactiles

• Gustatives

• Aucun

• Dépersonnalisation

• Déréalisation

• Vigilant

• Léthargique

• Comateux

• Alerte

• Stuporeux

Espace

• Orienté

• Hésitant

• Désorienté

Temps

• Orienté

• Hésitant

• Désorienté

Personnes

• Orienté

• Hésitant

• Désorienté

Contenu

Délire

PERCEPTIONS

Hallucinations

Autres troubles perceptuels

• Illusions FONCTIONS COGNITIVES

Niveau de conscience

Orientation

Immédiate : répéter une série de 3 mots (feur, journée, charité) immédiatement puis 5 minutes plus tard.

• Intacte

• Altérée

Récente : ce qu’il a mangé au repas précédent, activités de la journée et de la veille, etc.

• Intacte

• Altérée

Ancienne : date de naissance, date du mariage, école réquentée dans sa jeunesse, etc.

• Intacte

• Altérée

Attention et concentration

Nommer les mois de l’année à l’envers. Compter en descendant à partir de 20 jusqu’à 1.

• Concentré

• Distractible

Jugement

Capacité d’évaluer une situation correctement et d’y réagir de açon adéquate. Par ex. : l’alarme de eu

• Préservé

• Altéré

Capacité de reconnaître ses dicultés, son besoin d’aide et les conséquences de ses actes.

• Bonne

• Supercielle

• Partielle

• Absente

Mémoire

Autocritique

a

• Absent

Des éléments à observer ou des adjectis qualifcatis sont proposés en exemple pour chaque section de l’examen, mais ils doivent être complétés par une description la plus objective et précise possible. Source : Adapté de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec (2008)

84

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

collaboration et les capacités du client. Elle demeure attentive autant au langage verbal que non verbal, ainsi qu’aux changements de comportement, d’attitude ou d’aect.

4.3.4

Dimension psychosociale

An de dresser un portrait complet de la situation du client, l’inrmière s’intéresse aussi aux dimensions psychologique et sociale qui infuent sur sa condition physique et mentale ENCADRÉ 4.5. Ainsi, elle recueille des données sur les aspects suivants : • L’environnement physique et social, qui comprend la situation conjugale et familiale, le milieu de vie et les principales occupations. L’écocarte peut être utile pour rassembler ces renseignements puisqu’elle représente graphiquement l’intensité et la qualité des relations qu’une personne, ou une famille, entretient avec son entourage FIGURE 4.5. • La qualité et le degré de satisfaction du client concernant ses relations interpersonnelles et

son réseau de soutien. Les relations interpersonnelles sont très révélatrices de l’état émotionnel dans lequel le client se trouve. Des données peuvent ainsi être recueillies sur la socialisation, la communication, l’expression des émotions, la capacité de s’afrmer et les liens affectifs que la personne entretient avec les autres.

4

• Les facteurs de stress et la capacité du client à gérer son anxiété. Leur évaluation se fait par un questionnement de la personne ou l’observation de ses caractéristiques psychologiques (p. ex., des tremblements), comportementales (p. ex., des frottements de mains), affectives (p. ex., des pleurs) et cognitives (p. ex., une difculté d’attention). L’inrmière note les sources de stress rapportées par la personne. • Les facultés adaptatives. Elles concernent les capacités à résoudre des problèmes, à prendre des décisions, à s’exprimer, à demander de l’aide de même que le degré d’estime de soi.

Collecte des données ENCADRÉ 4.5

Suggestions de questions pour évaluer la dimension psychosociale

ENVIRONNEMENT PHYSIQUE ET SOCIAL

FACULTÉS ADAPTATIVES

• Quelle votre situation conjugale/amiliale ?

• Comment qualiez-vous votre capacité à : − résoudre des problèmes? − prendre des décisions? − vous armer? − exprimer vos émotions ? − reconnaître vos limites ? − demander de l’aide ?

• Dans quel type de résidence habitez-vous ? • Habitez-vous seul ou avec d’autres personnes ? • Quelle est votre occupation principale (travail, études, bénévolat, etc.) ? RELATIONS ET RÉSEAU DE SOUTIEN

• Quels sont les personnes ou les groupes sociaux que vous réquentez (amis, proches, collègues de travail, école, loisirs) ? • Quelle est la réquence de vos contacts sociaux (réquents, plus ou moins réquents, rares) ? • Comment qualiez-vous vos relations avec autrui (bonnes, plus ou moins bonnes, confictuelles, malsaines, absentes) ? • Comment qualiez-vous vos relations avec la amille (bonnes, plus ou moins bonnes, confictuelles, malsaines, absentes) ? • Recevez-vous des services d’aide ou de soutien dans la communauté? Si oui, précisez. FACTEURS DE STRESS

• Quelle opinion avez-vous de vous-même (estime de soi)? SITUATION FINANCIÈRE

• Avez-vous des dicultés nancières ? Si oui, précisez. • Avez-vous besoin d’aide pour votre budget ? CULTURE ET SPIRITUALITÉ

• Quelles sont les valeurs importantes pour vous ? • Qu’est-ce qui donne un sens à votre vie ? • La religion a-t-elle une importance dans votre vie ?

• Avez-vous eu des événements stressants récemment ? Si oui, précisez.

PROJET DE VIE ET OBJECTIFS

• Comment réagissez-vous ace aux situations stressantes ?

• Avez-vous un projet de vie? Si oui, précisez. (Note : un projet de vie représente ce que vous rêvez d’accomplir, ce qui vous rendrait heureux dans le utur.)

• Quels moyens utilisez-vous pour aronter les situations stressantes (relaxer, se changer les idées, voir des amis, etc.) ? Est-ce ecace ? • Comment qualiez-vous votre niveau d’anxiété générale (léger, modéré, sévère, panique) ?

• Avez-vous des préoccupations ou des besoins particuliers en lien avec ce projet ? • Sur quoi voulez-vous travailler pendant votre épisode de soins?

Source: Adapté de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec (2008) Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

85

Père

• Le projet de vie du client. Celui-ci se rapporte aux rêves qu’il souhaite réaliser dans le futur et à ses objectifs liés à l’épisode de soins.

Fille Johanne

Travail Secrétaire

4.3.5 Fille Isabelle

ROLANDE Ami(e)s Fils Martin Conjoint actuel

Sœur Josiane

LÉGENDE Intensité des liens:

Forts

Qualité des liens:

Modérés

Faibles

Très faibles

Relations conictuelles, tensions, conits

FIGURE 4.5

Exemple d’écocarte

• La situation nancière et les ressources. Celles-ci peuvent avoir un impact important sur la qualité de vie et générer du stress. • La culture et la spiritualité. Ces éléments peuvent inuer sur les perceptions, les choix de santé et le sens donné à la maladie.

Collecte des données ENCADRÉ 4.6

Suggestions de questions pour faire le dépistage des risques

RISQUE SUICIDAIRE

RISQUE D’AGRESSION

• Avez-vous déjà été découragé au point de souhaiter mourir ?

• Avez-vous déjà été violent verbalement ? Si oui, précisez.

• Avez-vous déjà fait des tentatives de suicide ? Si oui, précisez le nombre et les circonstances.

• Avez-vous déjà été violent physiquement ? Si oui, précisez.

• Avez-vous des idées suicidaires actuellement ? Si oui, précisez la nature et la fréquence. • Avez-vous pensé à un moyen? Si oui, précisez le COQ, l’accès aux moyens et les préparatifs.

ABUS DE SUBSTANCES

• Consommez-vous de l’alcool? Si oui, précisez la quantité et la fréquence. • Consommez-vous des drogues? Si oui, précisez les types, la quantité et la fréquence.

Source: Adapté de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec (2008)

86

Partie 1

Dépistage des risques

Au cours de l’évaluation, l’infrmière porte une attention particulière aux comportements et aux risques qui menacent la sécurité du client ou celle d’autres personnes. Au regard de la santé physique, elle surveille par exemple les risques de chute, d’obstruction respiratoire, d’inection et de réaction allergique. En psychiatrie, les principaux risques sont le suicide, l’agression et l’abus de substances. En raison de la dangerosité qu’ils représentent, ces risques doivent être dépistés systématiquement et précocement à l’évaluation initiale, puis évalués en proondeur et de açon continue tout au long de l’épisode de soins. Il est possible de dépister le risque suicidaire en étant attenti aux signes de détresse, aux messages verbaux directs et indirects et en questionnant directement le client sur la présence d’idées suicidaires . S’il y a lieu, l’infrmière vérife la réquence des idées suicidaires, la présence d’un plan en utilisant la méthode COQ (comment, où, quand) ainsi que les tentatives antérieures de suicide. Selon les recommandations de bonnes pratiques du ministère de la Santé et des Services sociaux, l’infrmière qui intervient auprès d’une personne suicidaire procède aussi à l’estimation de la dangerosité du passage à l’acte. Pour ce aire, elle estime l’importance des acteurs reconnus comme étant le plus près d’un passage à l’acte, soit : la planifcation du suicide ; les tentatives de suicide antérieures ; la capacité à espérer un changement ; l’usage de substances ; la capacité à se maîtriser ; la présence des proches ; et la capacité à prendre soin de soi (gouvernement du Québec, 2010) 28 . Le risque d’agression doit être évalué de açon approondie dès que le client présente l’un des quatre acteurs suivants au cours de l’évaluation initiale : des antécédents de violence ; le ait d’être intoxiqué au moment de l’admission ; des menaces verbales ou physiques ; et une impulsivité marquée. Par la suite, l’infrmière demeure attentive aux maniestations de violence et de désorganisation afn de prévenir les risques de passage à l’acte 29 . L’abus de substances est évalué non seulement en raison des risques de dépendance, mais aussi à cause des eets possibles sur la pathologie psychiatrique, sur le traitement médicamenteux et sur l’augmentation de l’impulsivité. L’infrmière aborde ranchement le sujet de la consommation d’alcool et de drogues et demeure attentive aux signes d’intoxication et de sevrage ENCADRÉ 4.6. Une analyse sanguine (dépistage des drogues de rue) peut être demandée au besoin. Pour aciliter la collecte et l’analyse des données, tous les renseignements qui ont partie intégrante

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

de l’évaluation peuvent être consignés dans un ormulaire. Celui-ci peut être rempli par plus d’une infrmière selon le déroulement des entretiens et des observations. Cependant, cet outil ne pourrait être utilisé s’il donne l’impression d’un interrogatoire dépourvu d’écoute et de sensibilité, avec pour seul but une collecte de données .

4.3.6

Données provenant de grilles et d’échelles d’évaluation

Avant d’utiliser une échelle d’évaluation, l’infrmière s’assure de posséder les connaissances et les compétences requises. Certaines échelles normalisées avec cotation requièrent une ormation et une

TABLEAU 4.4

supervision particulières afn d’assurer la fabilité des résultats. Elles sont davantage utilisées par des cliniciens expérimentés telles les infrmières ayant une ormation de deuxième cycle. Par contre, plusieurs outils ne nécessitent pas de ormation ; c’est le cas des questionnaires autoadministrés que le client peut remplir lui-même avec le soutien de l’infrmière. Il en est de même pour plusieurs grilles d’observation de comportements ou de symptômes. La majorité des grilles et des échelles présentées dans le TABLEAU 4.4 correspondent à un niveau de pratique général des infrmières en psychiatrie, et plusieurs d’entre elles sont présentées dans les chapitres de ce manuel.

4 28 Le chapitre 28, Suicide, exa­ mine particulièrement la question de la prévention du suicide.

29

Exemple de grilles et d’échelles d’évaluation

Les interventions en situation de violence sont présentées dans le chapitre 29, Violence.

BUT DE L’ÉVALUATION

OUTILS

Fonctionnement global

• Évaluation globale du onctionnement (EGF)

Autonomie onctionnelle

• Système de mesure de l’autonomie onctionnelle (SMAF)

Anxiété

• Échelle d’appréciation de l’anxiété de Hamiltona

Estime de soi

• Échelle d’estime de soi de Rosenberg

Sommeil

• Questionnaire sur l’insomnie de Morin

B

Un exemple de ormulaire d’évaluation de la condition mentale en soins infrmiers adapté de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec est présenté dans la fgure 4.1W au http://ortinash.cheneliere.ca.

• Grille d’observation des troubles du sommeil Consommation de substances

Visionnez la vidéo Trouble dépressif majeur et abus de substance au http://ortinash. cheneliere.ca.

• Grille d’évaluation du sevrage acti de l’alcool CIWA-Ar • Grille d’évaluation de la consommation d’alcool DEBA-Alcool • Grille d’évaluation de la consommation de drogues DEBA-Drogues

Troubles psychotiques

• Échelle abrégée d’évaluation psychiatrique BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)a B

• Échelle des symptômes positis et négatis PANSSa Troubles cognitis

L’annexe B présente l’Évaluation globale du fonctionnement (EGF).

• Mini-examen de l’état mental de Folstein (MMSE) • Test d’évaluation cognitive de Montréal (MoCA) • Échelle de détérioration globale de Reisberga

Dépression

• Inventaire abrégé de dépression de Beck • Échelle de dépression gériatrique • Échelle de Cornell (dépression dans le syndrome démentiel)a

Désespoir

• Échelle de désespoir de Beck

État maniaque

• Échelle d’évaluation de la manie de Younga

Comportement inadapté

• Grille d’observation clinique du comportement

Risque d’agression

• Grille de détection précoce du comportement agressi DASA • HCR-20 (Historical-Clinical-Risk management)a

Médication

• Échelle d’évaluation UKU des eets indésirables

Délirium

• Confusion Assessment Method (CAM) • Minimum Data Set (MDS-2)

Réseau de soutien social

• Échelle d’évaluation de l’ajustement social de Holmes et Rahe

Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

87

TABLEAU 4.4

a

Exemple de grilles et d’échelles d’évaluation (suite)

BUT DE L’ÉVALUATION

OUTILS

Symptômes psychologiques et comportementaux de la démence

• Inventaire d’agitation de Cohens-Mansfeld

Trouble de défcit de l’attention avec ou sans hyperactivité

• Échelle d’évaluation du TDA/H chez l’enant (SNAP-IV)

• Inventaire neuropsychiatrique de Cummings (NPI)a • Échelle d’autoappréciation des symptômes du TDA/H de l’adulte

Outil s’adressant à des cliniciens expérimentés ou nécessitant une ormation particulière

4.4

Contextes de pratique et situations particulières

4.4.1

Contextes de pratique

Les compétences de l’infrmière à procéder à une évaluation de la condition mentale des clients peuvent être mises à contribution dans de nombreux milieux de pratique. Outre les établissements à vocation psychiatrique, l’infrmière peut œuvrer au sein d’équipes de santé mentale implantées dans la majorité des centres de santé et de services sociaux au Québec. De même, de nombreux centres hospitaliers ont une urgence psychiatrique, ce qui permet de mieux répondre aux besoins propres à cette clientèle en période de crise. Les guichets d’accès en santé mentale ont aussi appel à l’infrmière afn d’évaluer et d’orienter la clientèle dans les divers services en santé mentale. Ainsi, l’infrmière est en mesure de procéder à l’évaluation globale de la condition physique et mentale de la clientèle, peu importe son milieu de pratique. Même si elle œuvre dans des secteurs d’activités non dédiés à la psychiatrie, elle ait ace quotidiennement à des situations cliniques où l’évaluation de la condition mentale prend toute son importance. Voici des exemples de telles situations :

Évaluation dans des situations particulières

Certains clients posent des défs majeurs à l’infrmière en raison de leurs comportements ou de leur incapacité à collaborer pendant l’entretien. L’infrmière adapte alors son approche et ait preuve d’attention, de patience et de tact pour recueillir ses données.

Client qui ne parle pas

• un jeune homme ayant fait une tentative de suicide dans un établissement correctionnel ; • une personne atteinte de dépression chronique suivie à domicile FIGURE 4.6.

Le client ayant une défcience intellectuelle peut aussi éprouver des difcultés majeures à s’exprimer

• un homme gravement blessé et en deuil se trouvant dans une unité de soins intensifs ; • une mère sans abri et son enfant logés dans un centre d’hébergement communautaire ; • un enfant ayant des troubles mentaux et émotionnels se présentant à la clinique de santé de son école ; • une personne s’inquiétant de la mémoire défaillante d’un parent au cours d’une visite dans un groupe de médecine de famille ;

Partie 1

4.4.2

Souvent, les troubles mentaux graves engendrent des problèmes de communication importants tels que l’aphasie (perte de la capacité de parler) et la catatonie (inertie psychomotrice et négativisme envers le monde extérieur). Ces difcultés rendent quasi impossible la réalisation efcace d’un entretien d’évaluation. Dans ces situations, il importe de continuer à démontrer un accueil chaleureux et respectueux et d’éviter de bousculer le client, qui deviendrait encore plus anxieux. L’infrmière s’adapte alors en utilisant d’autres sources d’inormation. Elle ait appel aux membres de la amille ou à d’autres personnes signifcatives ainsi qu’aux autres membres de l’équipe soignante. Elle peut aussi observer minutieusement les comportements et les interactions du client.

• un adolescent couvert de blessures amené à l’urgence ;

88

FIGURE 4.6 L’infrmière en santé mentale s’adapte au contexte dans lequel elle doit intervenir.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

verbalement. L’observation du comportement non verbal prend alors une grande importance, car il est réquent que ces personnes expriment leurs malaises par des comportements inadaptés, comme rapper sur les murs ou s’automutiler.

Client qui refuse de collaborer Il peut arriver que le client reuse de rencontrer l’inrmière et de lui transmettre l’inormation portant sur sa situation de santé. Ce reus peut être causé par une peur liée à l’incompréhension de ce qui lui arrive, par une méance associée à des idées paranoïdes ou encore par une réaction de colère et de rustration devant une consultation ou une hospitalisation imposée. La patience et l’empathie deviennent alors des outils indispensables. Le reus de collaborer du client demande d’agir avec beaucoup de doigté. L’inrmière tente de créer une alliance thérapeutique et de diminuer les résistances. Si la situation ne présente pas de danger imminent pour la personne ou pour autrui, elle privilégie un partenariat axé sur l’autodétermination et sur la prise de décision par le client lui-même, autant que possible. Elle peut proter de toutes les occasions pour entrer en contact avec le client, souvent de açon inormelle, an de gagner graduellement sa conance tout en recueillant des données. Par exemple, pendant les soins, elle peut observer des blessures et s’inormer de leur origine. Au cours d’une activité récréative, si la personne est hospitalisée, elle peut évaluer sa capacité d’attention et de concentration. À l’occasion de chaque interaction, même la plus banale, elle se ait rassurante, cherche à démontrer son intérêt et réitère sa disponibilité.

comprendre certains agissements ou certaines réactions irrationnelles.

Client agressif

Jugement clinique Séverine Labonté, une mère monoparentale âgée de 32 ans, est atteinte d’un trouble de la personnalité antisociale. À la moindre contrariété, elle devient agressive. À l’occasion d’un rendez-vous en consultation externe de psychiatrie, elle s’est âchée parce qu’elle a dû attendre 10 minutes avant de rencontrer l’infrmière. Elle a bousculé les chaises de la salle d’attente et s’est mise à crier. Au moment où l’infrmière l’approche, elle dit qu’elle ne restera pas et qu’elle ne répondra pas aux questions. L’infrmière sait que madame Labonté pourrait être impulsive puisqu’il s’agit d’une caractéristique liée au diagnostic de trouble de la personnalité antisociale.

Il peut arriver qu’une personne manieste de la colère et de l’agressivité au cours de l’entretien d’évaluation. Lorsqu’il est possible de poursuivre l’entretien, l’inrmière s’assure que l’environnement est sécuritaire et demande à un autre membre du personnel de l’accomOutre l’agressivité de la cliente, qu’est-ce qui peut pagner. Elle privilégie un rendre l’évaluation difcile pendant l’entretien ? milieu ouvert ou une pièce de laquelle le client ou elle peut sortir rapidement. Pour prévenir l’escalade de l’agressivité, elle ache de l’ouverture et évite la ALERTE CLINIQUE conrontation. Par une attitude calme et compréhensive, elle tente d’établir un lien de conance. L’infrmière doit prioElle invite le client à exprimer son mécontentement ritairement assurer et ses rustrations tout en lui indiquant qu’aucune sa sécurité et celle de maniestation de violence ne peut être tolérée l’entourage et ne pas FIGURE 4.7. hésiter à remettre la rencontre à plus tard si elle a le sentiment que la situation peut dégénérer.

4

Client désorienté et désorganisé Parois, le client est trop désorienté ou désorganisé pour participer à un entretien structuré. Cela peut être le cas au cours d’un épisode psychotique, d’un délirium ou d’une démence, ou lorsque la personne se trouve sous l’infuence d’une drogue hallucinogène. Dans ces situations, l’examen de l’état mental revêt une importance primordiale. L’inrmière peut ainsi observer le cours de la pensée du client, évaluer ses onctions cognitives, vérier ses perceptions et détecter les signes d’hallucination. La présence de délires ou d’hallucinations doit être évaluée de açon rigoureuse. Ainsi, l’inrmière n’hésite pas à demander directement à la personne si elle voit des choses inhabituelles ou si elle entend des voix que les autres n’entendent pas. Certains clients peuvent nier qu’ils sont atteints d’un trouble mental, mais ils reconnaissent généralement qu’ils expérimentent des sensations étranges. En aidant la personne à décrire ces sensations, l’inrmière accède à son monde intérieur et peut mieux

FIGURE 4.7 En présence d’un client agressi, l’infrmière doit avant tout assurer sa propre sécurité.

4.5

Constats d’évaluation

Le constat d’évaluation est un énoncé qui décrit l’état d’une personne et ses réactions à des troubles de santé existants ou potentiels. Il doit être ondé sur une analyse minutieuse des données recueillies et requiert le recours à une pensée critique après une évaluation approondie. Il sera inscrit dans le PTI. Il est essentiel que l’inrmière pose un constat basé sur une évaluation exacte des besoins immédiats du client, car les résultats thérapeutiques escomptés et les interventions qui permettront d’améliorer l’état du client sont ondés sur celui-ci. Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

89

4.5.1

Jugement clinique et expertise

Le jugement clinique est un processus complexe dont l’objecti est d’émettre une opinion claire à la suite d’un processus d’observation, de réfexion et de raisonnement. Phaneu (2008) exprime ainsi cette complexité : « Au-delà de la simple observation, le jugement clinique permet de réunir le aisceau des inormations qui en résulte, de les examiner, de les relier entre elles, d’établir des liens avec ce qui est déjà connu sur le sujet et de les considérer d’un regard rationnel et critique qui conduit l’inrmière à interpréter de manière synthétique ce qu’elle constate. Ainsi, dans ce jugement, elle reconnaît et rassemble certains signes et symptômes reliés par leur appartenance à un problème déni auquel elle donne une interprétation. »

Le concept de pensée critique en lien avec les soins infrmiers est décrit dans le chapitre 1 du manuel de Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers – Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

ENCADRÉ 4.7

Le processus intellectuel pour poser ce jugement peut être plus long chez l’inrmière qui a peu d’expérience, alors qu’il peut devenir intuiti et très rapide pour l’inrmière qui pratique depuis plusieurs années. Le raisonnement intuiti désigne l’application des connaissances à une situation sans analyse critique préalable (p. ex., un pressentiment). Selon la plupart des inirmières, le raisonnement intuiti est compatible avec le raisonnement scientique parce qu’ils sont tous deux probablement liés à la pratique et à l’expérience. Une inrmière acquiert un raisonnement intuiti par la pratique clinique plutôt que par sa ormation scolaire. Benner arme que l’inrmière ayant un raisonnement ondé sur l’intuition et sur la science démontre généralement une meilleure compréhension et un meilleur jugement clinique dans la prestation de soins (Benner, 2001). Pour sa part, Fidaleo allègue qu’« une orte intuition ne surgit pas du néant » (traduction libre ; Fidaleo, 2008). Elle vient généralement du client qui transère sa douleur à l’inrmière, alors que cette dernière l’approche dans un « état neutre », c’est-à-dire avec ouverture et réceptivité. Ce type de raisonnement intuiti est particulièrement important au moment de l’évaluation du client suicidaire ENCADRÉ 4.7.

Exemple d’utilisation de l’intuition chez l’infrmière en milieu psychiatrique

Une cliente mentionne à une infrmière qu’un membre du personnel lui a dit qu’elle n’était plus suicidaire et qu’elle n’avait plus besoin d’une surveillance étroite. Elle dit avoir hâte de bénéfcier d’un peu d’intimité et elle entre dans sa chambre. Bien qu’elle semble calme et sûre d’elle, l’infrmière décide de la suivre dans sa chambre. Elle reste debout en silence, et la cliente s’assoit sur le lit et se met à pleurer. L’infrmière s’assoit sur une chaise près de la

90

Partie 1

cliente, et celle-ci lui confe qu’elle pensait prendre une bouteille entière de médicaments qu’elle avait mise de côté. Interrogée par la suite au sujet de ses interventions, l’infrmière mentionne qu’une intuition l’avait incitée à rester auprès de la cliente à ce moment précis, sentant qu’elle ne devait pas la laisser seule. La cliente a admis que l’empathie et la préoccupation de l’infrmière l’avaient incitée à exprimer ses sentiments et ses intentions suicidaires à ce moment.

L’analyse critique et les habiletés acquises par les connaissances et la pratique clinique déterminent le degré de compétence de l’inrmière. L’expertise et le raisonnement intuiti sont nécessaires à la ormulation d’un jugement clinique iable, et ils infuent tous deux sur les soins et traitements inrmiers. L’expertise et l’intuition sont des aptitudes que l’inrmière cherchera à cultiver tout au long de sa vie proessionnelle.

4.5.2

Pensée critique

La pensée critique ait réérence à un ensemble de acultés qui inclut le jugement, l’intuition et l’expertise. Elle s’acquiert avec le temps et contribue à élargir les connaissances de l’inrmière. Tout comme la démarche de soins, il s’agit d’un processus dynamique et interacti plutôt que linéaire. L’inrmière onde généralement ses décisions sur ses connaissances, son expérience ainsi que des principes scientiques. Pour cela, elle ormule diverses hypothèses concernant les raisons possibles d’un trouble ain d’éviter les constats d’évaluation hâtis ou précipités. L’inrmière combine les connaissances, l’expérience et le jugement qu’elle a acquis dans ses études en soins inrmiers et dans d’autres disciplines et applique cet éventail de compétences à tous les aspects de la démarche de soins. Par exemple, l’inrmière expérimente de nouvelles méthodes de résolution de problèmes pour procéder à l’évaluation lorsque les méthodes usuelles échouent. Elle exerce également sa pensée critique lorsqu’elle distingue les données signicatives des données non pertinentes, valide les données déterminantes par des observations et des échanges et complète l’inormation lorsque cela est requis.

4.5.3

Problèmes prioritaires en soins infrmiers et diagnostics médicaux

Les données recueillies par l’inrmière au cours de l’évaluation contribuent à l’établissement du diagnostic médical. Par ailleurs, les problèmes prioritaires en soins inirmiers tiennent compte des diagnostics médicaux, mais ils en dièrent du ait qu’ils renvoient plutôt aux réactions et aux besoins du client que l’inrmière est en mesure de traiter en lien avec ses compétences et son champ d’exercice. En psychiatrie, le diagnostic médical représente un trouble mental, par exemple la schizophrénie. Le psychiatre se concentre principalement sur la maladie décrite par le diagnostic et s’eorce d’en trouver la cause et le traitement, s’il en existe un. Bien que l’inrmière connaisse les troubles mentaux et leurs traitements, elle porte surtout son attention sur les réactions du client liées au trouble mental et aux eets dus aux traitements

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

médicaux de ce trouble, c’est-à-dire sur les problèmes qui découlent de sa situation de santé. Par conséquent, elle se concentre sur les pensées perturbées et sur les perceptions sensorielles secondaires aux délires et aux hallucinations plutôt que de tenter de traiter la schizophrénie. L’inrmière s’intéresse aussi aux vulnérabilités, aux mécanismes d’adaptation et aux acteurs de risque. Des problèmes prioritaires relevés par l’inrmière, comme un risque suicidaire, une adaptation inecace, une perception sensorielle perturbée ou une perturbation du processus de la pensée, sont déterminés en onction des réactions du client. Puisqu’un client peut avoir de nombreuses réactions à un seul trouble médical, il y a plus de problèmes découlant d’une situation de santé que de diagnostics médicaux. Peu importe leurs objectis particuliers, l’inrmière et le médecin visent l’établissement d’un diagnostic précis et pertinent basé sur des données d’évaluation sensées et des principes scientiques.

4.5.4

Modèles conceptuels et recueil de diagnostics infrmiers

La conception qu’une inrmière a de sa propre discipline exerce orcément une infuence sur ses activités proessionnelles. Si l’inrmière appuie sa vision des soins inrmiers sur un modèle conceptuel, celui-ci donnera une couleur particulière à son analyse des données et à la ormulation des problèmes. Ainsi, en lien avec le modèle de Virginia Henderson, les constats d’évaluation sont ormulés sous l’angle des problèmes de dépendance dans la satisaction de ses besoins ondamentaux. Si l’inrmière se réère au modèle de Callista Roy, elle s’intéressera davantage aux problèmes d’adaptation. Avec le modèle de caring de Watson, l’inrmière considère l’harmonie entre les trois pôles que sont le corps, le mental et l’esprit. Le modèle McGill propose quant à lui de cibler les besoins d’apprentissage pour le client et sa amille. L’inrmière peut aussi se réérer à une nomenclature standardisée telle la taxonomie des diagnostics inrmiers publiée par l’Association nordaméricaine du diagnostic inirmier (ANADI). L’ANADI est une organisation internationale d’origine nord-américaine qui coordonne les eorts en matière de recherche et de reconnaissance des diagnostics inrmiers. Cette organisation dénit le concept de diagnostic inrmier comme « l’énoncé d’un jugement clinique sur les réactions aux problèmes de santé présents ou potentiels d’une personne, d’un groupe ou d’une collectivité sur lesquels se onde une thérapie visant l’atteinte des résultats dont l’inrmière est responsable » (traduction libre ; North American Nursing Diagnosis Association International [NANDA-I], 2009). En 2002, l’ANADI a publié sa seconde taxonomie qui

décrit 205 diagnostics, répartis en 47 catégories et distribués selon 13 modes onctionnels de santé. Bien que l’utilisation des diagnostics inrmiers ait reçu un intérêt mitigé auprès de l’ensemble des inrmières au Québec, il n’en demeure pas moins que la taxonomie de l’ANADI est assez souvent utilisée comme modèle au besoin.

4.5.5

Plan thérapeutique infrmier

Au Québec, l’OIIQ a introduit le PTI comme norme de documentation dont l’application est obligatoire depuis le 1er avril 2009. La norme à cet eet est la suivante : « L’inrmière consigne au dossier de chaque client, dans un outil de documentation distinct, le plan thérapeutique inrmier qu’elle détermine ainsi que les ajustements qu’elle y apporte selon l’évolution clinique du client et l’ecacité des soins et des traitements qu’il reçoit » (OIIQ, 2006). En ait, il s’agit de déterminer les problèmes et les besoins prioritaires du client à partir des données recueillies et analysées (OIIQ, 2006). Il peut s’agir d’un problème actuel, comme un « état maniaque », une « urgence suicidaire », la « non-adhésion au traitement médicamenteux » ou encore d’un problème potentiel tel qu’un « risque suicidaire » ou un « risque de violence » basé sur les antécédents du client et sur les signes de désorganisation qu’il présente. L’inrmière peut aussi établir des constats selon les besoins du client. Par exemple, il pourrait s’agir du besoin de reconnaître les signes de rechute ou du besoin d’apprendre à autogérer la médication. Ces constats orientent les directives inrmières à propos de la surveillance clinique, des soins et des traitements requis. Le tout est consigné au dossier du client.

Plusieurs exemples de diagnostics de l’ANADI sont présentés dans le chapitre 9 du manuel de Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers – Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

4

L’inrmière détermine les priorités en tenant compte des besoins dénis en partenariat avec le client et ses proches. Selon l’OIIQ (2008), les critères de pertinence pour déterminer les problèmes et les besoins prioritaires sont : • l’exigence d’un suivi clinique particulier du client ; • l’incidence sur le suivi clinique du client ; • la présence d’un changement clinique signicatif pour le suivi du client.

4.6

Documentation au dossier

4.6.1

Formulaires d’évaluation initiale

Les établissements de santé ont souvent leurs propres ormulaires d’évaluation initiale qui sont reconnus ociellement et conservés au dossier du client. Dans certains cas, ces ormulaires servent aussi de notes au dossier. C’est le cas du ormulaire Notes de l’infrmière à l’admission produit par la Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

91

Communauté de pratique des conseillères cliniciennes en soins infrmiers de l’Association québécoise des infrmières et infrmiers en santé mentale. Ce document permet de consigner les renseignements recueillis à l’arrivée d’un client à l’unité de soins psychiatriques. Lorsque l’infrmière utilise un ormulaire conservé au dossier du client, elle a généralement peu de renseignements supplémentaires à noter dans la section « Observations de l’infrmière ». Selon la situation, elle peut indiquer la réalisation de l’entretien en vue de recueillir les données d’évaluation (p. ex., Entretien d’évaluation initiale de 19 h 00 à 19 h 20) ou spécifer les raisons pour lesquelles l’évaluation n’a pu être réalisée (p. ex., Se dit trop atigué, reuse toute présence). Il est pertinent aussi de préciser le degré de collaboration du client (p. ex., Répond longuement aux questions, se dit exaspéré de répéter les mêmes renseignements) de même que les réactions de celuici au cours de l’entretien (p. ex., Pleure, a de la difculté à se concentrer).

4.6.2

1 Les rôles des divers inter­ venants de l’équipe de soins sont expliqués dans le chapitre 1, Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs.

ENCADRÉ 4.8

L’utilisation de grilles et d’échelles d’évaluation requiert des notes beaucoup plus détaillées, car, sau exception, ces outils ne sont pas conservés au dossier du client. Il est donc nécessaire de préciser le contexte de leur utilisation, le cas échéant (p. ex., Projet de recherche, Complément d’inormation sur une situation problématique particulière, Suivi de l’évolution clinique), de résumer les données pertinentes recueillies et de préciser le degré de collaboration et les réactions du client. S’il s’agit d’une échelle standardisée, il aut de plus indiquer le nom exact de l’outil et, s’il y a lieu, le score obtenu. Par exemple :

Exemple de note d’évolution

Voici un exemple d’une note consignée par l’infrmière au retour du client d’un congé de fn de semaine: Entretien pour évaluer le congé d’essai. Dit que ça ne s’est pas très bien passé. A eu une altercation avec sa mère et dit ne pas avoir été capable de respecter son engagement à ne pas consommer. A pris des amphétamines et du cannabis. Examen de l’état mental : coopératif au cours de l’entretien, mais devient rapidement méfiant et tendu. Contact visuel fuyant, parfois fixe et absent. Présente de l’agitation : se frotte les bras et le front avec intensité. Langage articulé parfois hésitant. Humeur anxieuse, affect

92

Partie 1

Utilisation de grilles et d’échelles d’évaluation

concordant. Propos parfois incohérents avec relâchement des associations. Se montre méfiant : croit qu’il y a des micros dans la pièce. Présente hallucinations visuelles : regarde un peu partout, répond à quelqu’un alors qu’il n’y a personne d’autre que lui et moi dans la pièce. Avoue voir des choses inhabituelles qu’il décrit comme des ombres sur les murs. Délire mystique : dit parler avec Dieu. Fonctions cognitives : hyperalerte, orienté, mémoire intacte. Difficulté d’attention et de concentration. Jugement partiellement altéré par ses hallucinations et sa méfiance. Autocritique : reconnaît ses problèmes de consommation et accepte l’aide.

Inventaire abrégé de dépression de Beck rempli en prévision de l’introduction d’un nouvel antidépresseur. Résultat : 26 sur 39. Se dit incapable de reprendre le dessus depuis sa séparation, se sent découragé et ressent beaucoup de culpabilité, n’a aucun intérêt pour ses activités habituelles. Avoue avoir des idées morbides par moments. Accepte de répondre aux questions et de participer à l’entretien, mais éprouve des problèmes de concentration. Se dit très atigué à la fn de l’entretien.

4.6.3

Évaluation en cours d’évolution

Les renseignements recueillis au fl de l’évaluation en cours d’évolution s’intègrent aux notes d’évolution rédigées quotidiennement pendant l’hospitalisation ou encore dans le rapport d’intervention à la suite d’une rencontre de suivi en consultation externe. L’évaluation en cours d’évolution porte essentiellement sur la surveillance clinique, les résultats des interventions mises en œuvre de même que sur des aspects comme l’anxiété, la médication ou les relations interpersonnelles. Les notes de l’infrmière rendent compte des éléments de l’examen de l’état mental recueillis au cours de l’observation des comportements ou de l’entretien ormel ENCADRÉ 4.8.

4.7

Collaboration interprofessionnelle

Les données recueillies par l’infrmière contribuent à l’établissement du diagnostic psychiatrique et inorment le médecin sur l’évolution clinique du client et sur la réponse au traitement instauré. Inversement, l’évaluation psychiatrique, les résultats des examens paracliniques et les rapports de consultations médicales sont des sources que l’infrmière consulte afn de compléter sa propre évaluation. Par ailleurs, l’infrmière est souvent appelée à travailler avec une équipe de soins composée de divers intervenants tels que des infrmières auxiliaires, des préposés aux bénéfciaires, des éducateurs ou des auxiliaires amiliaux 1 . En raison de leur proximité avec les clients, ceux-ci peuvent grandement collaborer à la collecte de données et à la surveillance clinique. Il peut arriver que ces intervenants soient perçus comme étant moins menaçants par certains clients, ce qui acilite parois l’établissement de liens signifcatis. Afn d’optimiser le travail de collaboration, l’infrmière guide les observations des membres de l’équipe de soins en portant leur attention sur les problèmes à surveiller et les traitements en cours. Elle inscrit ces directives dans le PTI, par exemple :

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

 Surveiller les signes d’hallucination.  Aviser l’infirmière si soupçons de consommation d’alcool [dir. p. trav. PAB].  Observer ses réactions à l’égard de son voisin de palier [dir. verb. aux. fam.]. La collaboration interprofessionnelle est aussi importante avec l’ensemble des professionnels qui composent les équipes de santé mentale : travailleur social, ergothérapeute, psychologue, pharmacien, éducateur spécialisé, nutritionniste et autres, le cas échéant. Le partage de ces expertises complémentaires permet de dresser un portrait plus juste de la situation à partir de différents points de vue sur plusieurs dimensions relatives à la santé et au

FIGURE 4.8 L’infrmière s’assure que toute l’équipe de soins est en mesure d’assurer un suivi clinique qui répond adéquatement aux besoins prioritaires du client.

rétablissement du client. Dans cet esprit, la réunion clinique est un moment privilégié où les professionnels partagent leurs observations, assurent une compréhension commune et conviennent d’un plan d’intervention FIGURE 4.8.

4.8

Pratique avancée

Au Québec, la Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines fait de l’évaluation des troubles mentaux un acte réservé pour les infirmières qui auront une formation universitaire de deuxième cycle. L’évaluation des troubles mentaux consiste à utiliser des connaissances approfondies et des habiletés avancées en psychopathologie afin de porter un jugement clinique à partir du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition révisée (DSM-IV-TR). Cette activité englobe aussi l’analyse comparative des données cliniques afin de procéder à un diagnostic différentiel, l’examen des interrelations avec les troubles concomitants (toxicomanie et autres dépendances) et l’évaluation de la capacité du client à consentir à ses soins. Afin d’approfondir et de raffiner l’évaluation, l’infirmière en pratique avancée est aussi appelée à utiliser des outils de mesure standardisés requérant une formation et une supervision particulières afin d’assurer la validité et la fiabilité des résultats.

J Jugement clinique

Analyse d’une situation de santé Louis Lemaire est âgé de 35 ans. Il a été conduit à l’urgence hier soir à la suite d’une tentative de suicide par pendaison. C’est son frère qui l’a découvert. Vous avez lu dans les notes d’admission qu’après une faillite personnelle dont il ne s’est jamais relevé, sa conjointe l’a quitté avec ses deux enfants. Monsieur Lemaire a dû abandonner les procédures pour obtenir un droit de visite, faute de pouvoir payer son avocat.

Le Résea Réseau de collaboration sur les pratiques interprofessionnelles en santé et services sociaux (RCPI) (www.rcpi. ulaval.ca/) de l’Université Laval fournit des renseignements ainsi que des formations sur la collaboration interprofessionnelle.

Vous rencontrez monsieur Lemaire dans sa chambre pour effectuer la collecte des données. Le client est assis dans son lit et regarde ses mains fixement. Il est dépeigné, sa barbe n’est pas rasée, et il porte des vêtements froissés. Lorsque vous le saluez, il répond par un léger signe de tête. Lorsque vous lui demandez comment il se sent, il dit que tout est vide autour de lui, qu’il est désemparé et qu’il n’a pas le goût de vivre. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Relevez toutes les données objectives et subjectives recueillies au cours de votre première rencontre avec monsieur Lemaire. SOLUTIONNAIRE

http://fortinash.cheneliere.ca

2. Quelles sont les deux sources principales qui vous fournissent de l’information sur monsieur Lemaire ? 3. Quelle donnée de la mise en contexte est manquante concernant l’information sur la tentative de suicide du client ?

Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

93

4

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

4. Quelles autres données aideraient à évaluer la gravité du geste suicidaire du client ? 5. Quelles questions aut­il poser à monsieur Lemaire pour évaluer plus précisément le malaise principal qu’il exprime, soit le ait qu’il n’a pas le goût de vivre ? Trouvez­en au moins trois.

Monsieur Lemaire avait consulté son médecin parce qu’il n’arrivait pas à dormir dans les semaines qui ont suivi sa faillite personnelle. Ce {

dernier lui avait prescrit du lorazépam 1 mg h.s. et du citalopram 20 mg le matin. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Citez deux éléments à vérifer auprès du client concernant la médication prescrite. 7. Trouvez au moins six questions à poser à monsieur Lemaire pour évaluer ses habitudes de sommeil.

{

Monsieur Lemaire dit qu’il mange peu depuis sa faillite personnelle et le départ de sa conjointe. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

8. Trouvez au moins deux questions ermées et au moins deux questions ouvertes pour évaluer l’alimentation de monsieur Lemaire.

{ Les frères de monsieur Lemaire ont téléphoné pour dire qu’ils viendront le visiter en aprèsmidi. Le client dit sur un ton monocorde : « Ah ! Bon. Tant mieux. » Vous remarquez que son faciès

est neutre et que son regard reste distant. Quand vous lui posez des questions, il commence à y répondre, mais s’arrête parfois au milieu de ses phrases. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

9. Comment l’aect du client doit­il être qualifé ? 10. L’aect est­il mobilisable ? Justifez votre réponse. 11. Quel terme décrit la pensée de monsieur Lemaire lorsqu’il commence à parler de quelque chose, mais qu’il s’arrête au milieu de ses phrases ?

{

94

Partie 1

Voici le génogramme de monsieur Lemaire. {

57

55

Hospitalisé en psychiatrie en 2005

Été 2005

35

34

5

5

32

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

28

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

12. Quelles sont les deux renseignements manquants dans ce génogramme ? 13. Quelles échelles pourriez­vous utiliser pour évaluer la condition mentale de monsieur Lemaire ?

Monsieur Lemaire ne se lave pas tous les jours. Il dit que son apparence n’a plus d’importance et qu’il se sent bien ainsi. Lorsque vous lui demandez s’il a {

4

encore l’intention de mettre fn à ses jours, celui-ci répond : « Je ne sais pas. Je me sens tellement vide que je n’ai même plus la orce de penser à cela. » ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

14. Quel problème prioritaire devriez­vous alors inscrire dans le plan thérapeutique infrmier de monsieur Lemaire ? Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2013-08-14 10:30

N°

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

2

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Unité de psychiatrie

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 15. Vérifez la réponse à la question précédente et émettez une directive infrmière pour assurer un suivi clinique de la condition actuelle du client.

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Extrait SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-08-14

10:30

2

Signature de l’infrmière

Directive infrmière

Initiales

Programme / Service

Initiales

Signature de l’infrmière

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Initiales

Programme / Service

Unité de psychiatrie

16. Devriez­vous assurer une présence constante auprès de monsieur Lemaire ? Justifez votre réponse.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 17. D’après l’ensemble des données de la situation, nommez les cinq principaux points sur lesquels votre évaluation continue de la condition mentale de monsieur Lemaire devra porter.

Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

95

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de monsieur Lemaire, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé du client et

en comprendre les enjeux. La FIGURE 4.9 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Importance d’une collecte des données détaillée • Points importants à évaluer au cours d’un entretien avec un client qui présente un problème de santé mentale • Types de questions à poser • Instruments d’évaluation (grilles d’observation et échelles d’évaluation, génogramme et écocarte) • Diérentes sources de renseignements à consulter • Processus de la démarche de soins • Dynamique d’une personne suicidaire

NORME

• Expérience auprès de personnes présentant des problèmes de santé mentale, plus particulièrement la dépression et les idées suicidaires • Expérience en relation d’aide • Habileté à mener un entretien • Connaissance de soi

• Utilisation de grilles et d’échelles d’évaluation validées scientifquement

ATTITUDES • Démontrer de l’écoute active tout au long de l’entretien d’évaluation • Être attentive aux maniestations non verbales du client pour reconnaître ses réactions et son aect • Respecter le rythme du client

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • •

Posture et attitude du client Aect Intentions suicidaires après une première tentative Sommeil et alimentation Qualité des autosoins Opérations de la pensée Adhésion au traitement médicamenteux prescrit

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 4.9

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• L’évaluation de la condition physique et mentale est une activité réservée de l’infrmière. • L’évaluation permet à l’infrmière de rassembler des données sur la situation de santé du client pour

96

Partie 1

ensuite les analyser et déterminer les constats d’évaluation qui serviront de base pour rédiger le PTI. • L’évaluation initiale a pour but d’obtenir des données de base sur l’état de santé physique et mentale du client afn d’établir son profl actuel de santé globale, alors que l’évaluation en cours d’évolution consiste à établir des liens entre les données actuelles et les

données antérieures et permet de réviser les priorités de soins et d’ajuster le PTI ainsi que le PSTI. • Les données subjectives se rapportent à tout ce que le client transmet à son sujet dans son histoire de santé, alors que les données objectives sont celles établies par l’observation de l’infrmière au cours de l’examen de l’état mental.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

• La amille, les amis, les autres membres de l’équipe soignante et le dossier médical constituent des sources supplémentaires de données sur la situation du client. • L’entretien, l’observation, l’utilisation de grilles et d’échelles d’évaluation constituent les principaux moyens pour évaluer la situation du client. • L’évaluation porte sur l’histoire de santé, l’état de santé physique,

l’examen de l’état mental, la dimension psychosociale, le dépistage des risques et les données provenant de grilles et d’échelles d’évaluation. • Plusieurs troubles mentaux peuvent entraîner des symptômes somatiques, alors que plusieurs aections physiques peuvent engendrer des symptômes psychiatriques. • L’examen de l’état mental porte sur l’apparence, le comportement moteur, le langage, l’état émotionnel, les opérations de la pensée, les perceptions et les onctions cognitives.

• La dimension psychosociale s’intéresse à l’environnement physique et social, aux relations et au réseau de soutien, aux acteurs de stress, aux acultés adaptatives, à la situation fnancière, à la culture et la spiritualité de même qu’au projet de vie et aux objectis du client. • Les risques de suicide et d’agression ainsi que l’abus de substances représentent les principaux risques à dépister en psychiatrie. • Des grilles et des échelles d’évaluation peuvent être utilisées pour évaluer certains aspects précis de l’état de santé mentale de la personne ; certains de ces outils nécessitent une ormation et une

supervision particulières, alors que d’autres n’exigent pas de ormation. • L’évaluation de la condition de santé mentale ne s’eectue pas uniquement en établissement psychiatrique, mais également dans de nombreux milieux comme l’urgence, les soins intensis, en centre d’hébergement, en milieu scolaire ou à domicile. • Le jugement clinique, la pensée critique, l’intuition, l’expérience et les connaissances de l’infrmière sont des éléments essentiels à l’établissement de problèmes prioritaires. • Les données recueillies par l’infrmière contribuent à

l’établissement du diagnostic médical par le psychiatre ou le médecin sous orme de trouble mental. Pour sa part, l’infrmière se concentre surtout sur les réactions du client au trouble mental et sur les eets de ce trouble et des traitements médicaux sur lui, c’està-dire sur les problèmes qui découlent de sa situation de santé. • L’infrmière est souvent appelée à travailler avec une équipe de soins composée de divers intervenants qui, en raison de leur proximité avec les clients, peuvent grandement collaborer à la collecte des données et à la surveillance clinique.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Réseau de collaboration sur les pratiques interproessionnelles en santé et services sociaux (RCPI) www.rcpi.ulaval.ca RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Infressources www.infressources.ca > Banques et recherche > Rechercher dans la banque > Le génogramme, moyen d’enrichissement de l’entretien 1 re partie : les principes Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) www.oiiq.org > Pratique infrmière > Champ d’exercice et activités réservées > Évaluer la condition physique et mentale

Monographies Beauzée, N., Cabier, M.C., Lelevrier­Vasseur, A., et al. (2002). L’entretien infrmier en santé mentale : l’apport systémique dans une proes­ sion en mutation. Toulouse, France : Éditions Érès. Cloutier, L., Delmas, P., & D’All Ava­Santucci, J. (2010). La pratique infrmière de l’examen clinique. Paris : De Boeck. Jarvis, C. (2010). Évaluation de l’état mental. Dans C. Chapados (dir.). L’examen clinique et l’évaluation de la santé. Montréal : Beauchemin.

Articles, rapports et autres Ofce des proessions du Québec (2012). Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines. Guide explicati. www.opq.gouv.qc.ca/fleadmin/documents/ Systeme_proessionnel/Guide_explicati.pd Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) (2003). Guide d’application de la nouvelle Loi sur les infrmières et les infrmiers et de la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé.

Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) (2003). L’évaluation de la condition physique et mentale d’une personne. Dans L’exercice infrmier en santé mentale et en psychiatrie. www.oiiq.org/uploads/publications/autres_ publications/181_exercice_in_sante_ mentale.pd www.oiiq.org/uploads/publications/autres_ publications/Guide_application_loi90.pd Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) (2009). La pratique infrmière en santé mentale : une contribution essentielle à consolider – Rapport du Comité d’experts sur la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques. www.oiiq.org/uploads/publications/autres_ publications/rapport_octobre2009_v.pd Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) (2011). L’évaluation de la condition mentale. Comment allez­vous aujourd’hui ? Perspective infrmière, 8(2). www.oiiq.org/sites/deault/fles/uploads/pd/ publications/perspective_infrmieres/2011_ vol8_no2/11_evaluation.pd

Multimédia La psychiatrie : une proession, une passion www.rrsss03.gouv.qc.ca/videos­psychiatrie.html

Chapitre 4

Évaluation de la condition mentale

97

4

chapitre

Communication et relation thérapeutique

Écrit par : Susan Fertig McDonald, DNP, PMHCNS-BC Adapté par : Margot Phaneuf, M. Éd., Ph. D. (didactique)

Guide d’études – RE06, RE07, RE19, SA03, SA12

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

d’effectuer une analyse d’interactions ;

■

de discuter des facteurs qui influent sur la communication ;

■

de décrire les caractéristiques de l’alliance thérapeutique ;

■

d’expliquer les phases de la relation infirmière-client ;

■

d’expliquer les composantes de la communication non verbale ;

98

Partie 1

■

■

■

de distinguer les communications sociale, fonctionnelle, interdisciplinaire, éducative et thérapeutique ; de discuter des divers rôles que joue l’infirmière dans le cadre de l’interaction thérapeutique avec les clients en milieu psychiatrique ; d’appliquer les habiletés nécessaires à une communication thérapeutique efficace ;

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

■

■

■

d’expliquer les techniques susceptibles d’améliorer la communication ; de distinguer les facteurs qui améliorent la communication thérapeutique de ceux qui l’entravent ; de discuter des difficultés de communication qui peuvent survenir avec certaines clientèles particulières.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

5

infuencées par

inclut

types de communication

nécessitent

contexte thérapeutique

Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

99

PORTRAIT

Marie-Ève Savoie Marie-Ève Savoie, âgée de 20 ans, eectue sa cinquième semaine de stage en psychiatrie dans le cadre d’un programme d’études en sciences inrmières. Elle se sent à l’aise dans l’unité psychiatrique. Marie-Ève a établi un contrat avec Karina, une cliente de 15 ans de l’unité ermée des adolescents : se rencontrer chaque jour an de permettre à Karina de parler de son impulsivité. Elle la voit tous les jours depuis déjà trois semaines. Les parents de Karina ont ait admettre leur lle dans cet établissement en raison de son comportement impossible à maîtriser, notamment l’abus de plusieurs substances toxiques, des ugues de la maison pendant plusieurs semaines, l’absence de l’école et la réquentation d’amis beaucoup plus âgés qu’elle et ayant des antécédents de consommation de drogues. Marie-Ève se prépare à quitter l’unité pour aller à un atelier de ormation lorsque Karina l’arrête et lui dit à voix basse qu’elle veut lui parler. Marie-Ève lui explique qu’elle s’en va à une réunion qui doit commencer dans 20 minutes. Karina insiste pour lui parler, mais Marie-Ève doit lui promettre de ne rien dire à personne. Marie-Ève dit à Karina qu’elle ne peut garder aucun secret qui pourrait nuire à son traitement et que le médecin ainsi que le personnel de l’équipe de soins devront aussi être inormés. Elle ajoute que cela doit sûrement être très important, sinon elle n’insisterait pas tant pour lui parler.

5.1

Les composantes de base nécessaires à toute commu­ nication sont présentées en détail dans le chapitre 11 de Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers – Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Communication

La communication constitue un processus dynamique au cours duquel deux ou plusieurs personnes échangent diérents types d’inormations. Malgré le ait que l’apprentissage de la parole se ait très tôt chez l’enant, ce processus s’avère complexe. L’échange d’inormation repose sur le recours à une combinaison de comportements verbaux et non verbaux utilisés de diérentes açons et conditionnés par le contexte social et émoti. Ainsi, il aut beaucoup d’application pour que la communication soit ecace. Cette communication ecace est essentielle au succès des interventions inrmières en psychiatrie et représente un acteur majeur avorisant la satisaction du client, son adhésion au traitement et sa progression vers un mieux-être. Sans une communication ecace, la relation thérapeutique entre le client et l’inrmière n’est pas envisageable. En conséquence, en psychiatrie, l’inrmière doit comprendre et maîtriser les principes généraux de la communication ainsi que ceux de la relation thérapeutique.

100

Partie 1

La communication, dans le cadre d’une relation de qualité, est l’outil le plus puissant dont dispose l’inrmière, et c’est ce qu’elle utilise pour amorcer la démarche de soins. C’est sur cet outil que repose essentiellement la relation thérapeutique inrmièreclient au cours des soins et traitements inrmiers. Hildegard E. Peplau, pionnière et éducatrice en matière de soins inrmiers en santé mentale, a été la première à dénir ce concept (Peplau, 1951). Selon elle, l’interaction thérapeutique entre l’inrmière et le client se produit dans le cadre de la relation entre ces deux personnes et passe par des phases distinctes qui se chevauchent, allant de l’orientation (admission) à la résolution (congé). En vue de la ormation des inrmières sur les eets de l’interaction thérapeutique, Peplau a mis au point l’analyse d’interactions, une méthode reconnue depuis longtemps qui aide l’inrmière à examiner la relation qu’elle entretient avec le client grâce à un compte rendu écrit qu’elle consigne immédiatement après l’interaction. L’inrmière vérie ensuite si ces interventions ont reiné ou encouragé les eorts du client à communiquer, ou si des sujets de conversation n’ont pas été soulevés à temps. Elle détermine également les habiletés de communication employées et celles qui auraient pu l’être. Selon Peplau (1951), l’inrmière et le client sont des participants égaux au cours du processus thérapeutique, et l’objecti global alors poursuivi est d’améliorer la santé et le bien-être du client. Ces interactions se situent dans une approche existentielle-humaniste ondée sur la conance dans l’être humain, sur sa capacité de diriger sa vie et de réaliser son propre potentiel. Cette orientation se centre sur le présent et sur les capacités de prise de conscience et de réalisation de soi de la personne. Elle tire ses origines dans la philosophie ancienne et les avancées plus récentes de la psychologie, marquées notamment par l’inluence de Carl Rogers, d’Abraham Maslow et de Frankl. Cette approche place le client au cœur des soins, ce qui infuence ortement la nature de la relation inirmière-client et les soins qui en découlent. L’orientation existentielle-humaniste vise l’épanouissement de la personne et respecte le sens que celle-ci entend donner à sa vie, en ce sens qu’elle se veut respectueuse de la liberté du client et de sa capacité de décider pour luimême. Aussi, les buts et objectis de l’intervention inrmière sont ormulés en collaboration avec le client, qui prend conscience du poids de ses propres décisions et progresse de cette manière vers une plus grande autonomie. Cette approche respectueuse de la personne teinte toutes les interventions de l’inrmière et est mise en évidence dans l’analyse d’interactions avec les clients TABLEAU 5.1.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

TABLEAU 5.1

Exemple d’une analyse d’interactions

COMMUNICATION DE L’INFIRMIÈRE

COMMUNICATION DU CLIENT

1. Verbale : « Bonjour Jeanne. Je m’appelle Laurence, je suis étudiante inrmière. Je vais être ici deux soirs par semaine pen­ dant environ huit semaines. J’aimerais passer du temps avec vous et parler de votre séjour à l’hôpital. Qu’en pensez­vous ? » Non verbale : posture ouverte, contact visuel, ton de voix modéré et calme, limites spatiales adéquates (environ 1 m).

HABILETÉS DE COMMUNICATION INFIRMIÈRE

CLIENT

1. Verbale : « Je pense que ça me convient tant que nous ne parlons pas quand c’est l’heure de ma pause cigarette ou de mes activités de groupe. Je ais un dessin pour ma lle. Elle me manque beaucoup. » Non verbale : posture ermée, expression aciale soucieuse, voix tremblante, nervosité et agitation en position assise.

1. Ore de son temps et donne de l’inormation ; établit des limites et des rontières ; pose des questions ouvertes et utilise des techni­ ques thérapeutiques qui avorisent la con­ ance et la relation.

1. D’accord pour interagir avec l’inrmière à la condition que ses demandes soient satis­ aites (pause pour umer, activités de groupe) ; est peut­être anxieuse à l’idée de s’ouvrir à une étrangère.

2. Verbale : « Je comprends que vous avez besoin de participer à des activités et je ne perturberai pas votre emploi du temps. Comment cela se passe­t­il pour vous à l’hôpital jusqu’à présent ? » Non verbale : semblable au no 1.

2. Verbale : « Oh, pas très bien. Je ne pense pas que ce soit ma place ici avec les autres personnes. Leurs problèmes semblent vraiment graves. Tout ce que je veux, c’est nir le dessin pour ma lle et retourner à la maison. » Non verbale : semblable au no 1.

2. Reconnaît et respecte les besoins exprimés par la cliente ; utilise des questions ouvertes et manieste des attitudes d’écoute pour clarier les perceptions et les sentiments de la cliente concernant son séjour hospitalier et ses progrès.

2. Exprime des émotions légère­ ment négatives (c.­à­d. « pas très bien »), indiquant qu’elle n’a pas encore vraiment ac­ cepté son état et son traite­ ment ; semble utiliser des mécanismes de déense comme le déni et le manque d’introspection (c.­à­d. « Je ne pense pas que ce soit ma place ici avec les autres patients »).

3. Verbale : « Vous ne pensez pas que vous devriez être à l’hôpital ? Qu’est­ce qui vous a amenée ici ? » Non verbale : position penchée légère­ ment vers la cliente pour maniester son intérêt, ton modéré, expression aciale intéressée.

3. Verbale : « Je pense que j’avais simplement trop d’énergie et de pensées en même temps. J’aimais bien avoir beaucoup d’énergie, mais toutes ces pensées, c’était trop pour moi et j’étais désorientée. Je me sens mieux maintenant, tout ce que je veux, c’est rentrer à la maison ! » Non verbale : bras qui remuent dans les airs pour illustrer la quantité d’énergie dont elle parle, expression aciale et ton de voix qui semble indiquer que l’épisode n’était pas grave.

3. Utilise le refet pour répéter la réponse de la cliente an que cette dernière puisse réféchir à ses propres propos ; utilise des questions ouvertes pour éclaircir les rai­ sons de l’hospitalisation.

3. Continue à nier le problème et semble minimiser les événements liés à son hospitalisation ; réitère son désir de rentrer à la maison ; semble minimiser ce qui s’est passé.

4. Verbale : « Parlez­moi de l’énergie et des pensées que vous aviez. » Non verbale : contact visuel, expression aciale et ton de voix exprimant de l’intérêt.

4. Verbale : « Eh bien, mon médecin m’a dit que j’ai eu un épisode maniaque, j’ai probablement omis de prendre quelques doses de médicament. » Non verbale : pas de contact visuel, gestes de la main comme si elle voulait minimiser la gravité de ces actions.

4. Utilise la question ouverte de clarication pour mieux comprendre ce qui s’est passé durant la période d’excitation que la cliente a vécue.

4. Admet avoir eu un épisode de manie, ce qui ait partie du trouble bipolaire ; admet également ne pas avoir pris ses médicaments ; langage corporel qui indique que le comportement à ce moment n’était pas grave.

5. Verbale : « Je vois. Donc, vous dites que votre épisode maniaque s’est produit parce que vous avez cessé de prendre vos médicaments ? » Non verbale : position penchée vers l’avant pour maniester son intérêt et sourcils légèrement roncés pour indiquer sa préoccupation et son désir de comprendre la raison de l’admission de la cliente.

5. Verbale : « Oui, je suppose que je n’aurais pas dû cesser de prendre mes pilules, mais les eets secondaires me dérangeaient. » Non verbale : léger contact visuel, gigotements sur sa chaise.

5. Refète les paroles de la cliente pour valider ce qu’elle comprend à propos de ce qui est exprimé et établir une compréhension mutuelle.

5. Relie l’arrêt des médicaments à son épisode maniaque ; donne un aperçu de la raison pour laquelle elle a cessé de les prendre et semble com­ prendre la relation de cause à eet entre l’arrêt de sa mé­ dication et les symptômes qui se sont maniestés.

Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

101

5

TABLEAU 5.1

Exemple d’une analyse d’interactions (suite)

COMMUNICATION DE L’INFIRMIÈRE

COMMUNICATION DU CLIENT

6. Verbale : « L’arrêt des médicaments à cause des eets secondaires, cela arrive, mais il y a des risques d’en­ traîner le retour de vos symptômes. Nous pourrions peut­être parler des eets secondaires que vous ressentiez. » Non verbale : similaire au no 5.

HABILETÉS DE COMMUNICATION INFIRMIÈRE

CLIENT

6. Verbale : « OK. Je sais que j’ai été vraiment stupide de cesser de les prendre. » Non verbale : prend sa tête dans ses mains et la secoue de droite à gauche.

6. Fournit de l’inormation ; reconnaît les raisons données par la cliente pour expliquer l’arrêt de ses médicaments ; recentre la conversa­ tion sur un seul point important, soit les pro­ blèmes éprouvés par la cliente avec les médica­ ments en posant une question ouverte, ce qui devrait amener la cliente à élaborer un peu plus sur ce point.

6. Semble contrariée à cause de son comportement (arrêt des médicaments) ; manieste sa rustration en secouant la tête et en se traitant de stu­ pide alors qu’en ait, elle se sent inadéquate.

7. Verbale : « On dirait que vous reconnais­ sez que l’arrêt des médicaments peut avoir causé votre épisode maniaque, que, si je comprends bien, vous avez trouvé très pénible. » Non verbale : contact visuel, ton et langage corporel exprimant l’empathie. (Moment de silence) Verbale : « Jeanne, c’est correct de remettre vos actions en question. C’est comme ça qu’on apprend tous. » Non verbale : contact visuel, position tranquillement assise près de la cliente et maniestation de sa compréhension empathique : ton, regard, expression d’intérêt.

7. Verbale : « J’imagine. C’est juste que je répète tout le temps les mêmes erreurs et je me retrouve dans cet hôpital stupide où je ne devrais pas être. » Non verbale : baisse la tête sur sa poitrine et la secoue de droite à gauche.

7. Reconnaît la prise de conscience de la cliente et manieste de l’empa­ thie ace à sa détresse ; crée un climat avo­ rable à l’expression des émotions et des sentiments ; se rend disponible pour la cliente en demeurant près d’elle et en mani­ estant son intérêt et sa compréhension.

7. Semble comprendre que l’arrêt des médicaments empire les symptômes du trouble mental, bien qu’elle ait du mal à reconnaître le rôle que jouent ses pensées et son comportement dans son hospitalisation.

8. Verbale : « Aujourd’hui, nous avons parlé du lien entre les médicaments que vous prenez, vos symptômes et les problèmes que vous vivez et qui vous empêchent de prendre vos médicaments. On pourrait s’arrêter là­dessus pour aujourd’hui. La prochaine ois que nous nous verrons, nous parlerons des açons qui vous permettraient de gérer la même situation à l’avenir. » Non verbale : position assise avec les épaules en arrière dans une posture ouverte et regard dirigé vers la cliente.

8. Verbale : « OK, tant mieux parce que j’ai besoin d’une cigarette maintenant. Merci de m’avoir écoutée. Je vous verrai la prochaine ois que vous serez ici. » Non verbale : se lève pour aller prendre sa pause à l’extérieur et regarde briève­ ment l’infrmière.

8. Résume les propos de la cliente et termine la conversation en l’en­ courageant à suggérer des actions pour amé­ liorer la situation.

8. Est restée tout au long de l’interaction ; éprouve encore le besoin de minimiser ses problèmes ; ume pour s’aider à tenir le coup, accepte de reparler à l’infrmière et la remercie de son écoute, aisant ainsi preuve de maturité et de respect.

9. Verbale : « OK, Jeanne, je comprends. Je vous reparle dans quelques jours. Merci d’avoir discuté avec moi. » Non verbale : se lève doucement.

102

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

5.1.1

Facteurs qui infuencent la communication

La communication est soumise à l’infuence de nombreux acteurs, comme : • l’environnement ; • la nature de la relation entre les personnes ; • le contenu du message et le contexte dans lequel il s’insère ; • les attitudes, les émotions, les valeurs et les croyances ; • l’origine ethnique, la culture et la religion ; • le statut socioéconomique ; • l’âge et le sexe ; • le niveau de connaissance et l’éducation reçue ; • la capacité à établir des liens avec autrui. Les acteurs contextuels qui infuencent positivement ou négativement l’ecacité de la communication sont le temps, l’intensité du bruit, l’intimité, le degré de conort et la température. Les clients peuvent être ragiles, de sorte que le choix du lieu même de l’interaction s’avère crucial pour transmettre l’importance ou l’authenticité de la communication. Par exemple, pour un client anxieux qui apprend dans le corridor qu’il devra subir des analyses supplémentaires, ce lieu impersonnel ne le dispose pas à ce dérangement dans sa routine. Le choix du moment de l’interaction est également important, et attendre le moment propice peut aire toute la diérence entre un apprentissage réussi et un échec pour le client.

interlocuteurs sont source d’émotions qui prennent parois une grande importance dans les échanges de l’inrmière avec le client. Par exemple, une maniestation de désintérêt momentané de l’inrmière ou une pointe d’agressivité du client peuvent complètement biaiser l’intervention et nuire à l’atteinte des objectis. Le client psychiatrique est ragile et sensible, aussi l’inrmière doitelle observer attentivement les émotions qu’il manieste, mais aussi ses attitudes et son comportement verbal ou non verbal dans le but d’en comprendre la signication.

5

L’attitude des personnes en présence infue également sur l’interaction. Elle détermine la manière dont une personne réagit envers une autre. Elle est conditionnée par les préjugés, les expériences passées, l’ouverture d’esprit et l’acceptation de l’autre. Les personnes issues de classes socioéconomiques déavorisées, ayant une origine culturelle diérente ou des antécédents amiliaux particuliers ont parois de la diculté à communiquer, en raison de possibles barrières de langage et de leur niveau de connaissances (Gratton, 2009). De plus, les diérences en matière de tradition, de religion et de conception de la santé et de la maladie constituent des dés importants à relever pour l’inrmière. Le niveau d’éducation d’une personne infuence la communication et peut même être source de dicultés de compréhension, car il marque proondément l’agir de la personne. Le type d’éducation de chaque personne encourage, inspire ou décourage diérents aspects de la communication. Par exemple, un adolescent à qui on demande continuellement de se taire parce qu’il parle trop adoptera un style de communication eacé et éprouvera de la diculté à s’armer à l’âge adulte à cause de son éducation. Les diérences de niveau de connaissances peuvent aussi créer des problèmes dans une communication inrmière-client. Si le niveau d’éducation de l’inrmière est plus élevé que celui du client, il incombe à celle-ci d’adapter son enseignement aux besoins du client.

Pour ce qui est du contenu du message, l’inrmière est consciente des richesses et des pièges que recèlent ses perceptions ainsi que celles du client. L’être humain a cette aculté innée de percevoir son environnement, c’est-à-dire celle de recevoir rapidement des impressions livrées par ses sens (vue, ouïe, odorat et toucher) et ondées sur ses réactions émotionnelles. Il interprète ensuite ces impressions à partir de ses ltres personnels (sa culture, ses valeurs et ses expériences La perception du message est déterminée par passées), ce qui risque de conérer un caractère de subjectivité aux observations et aux jugements l’expérience de vie du client. Pour éviter qu’une dans la relation inrmière-client. Pour éviter les mauvaise interprétation ne perturbe la commésinterprétations, il importe donc que l’inr- munication, l’inrmière doit demeurer à l’aût de mière soit consciente de ses propres impressions, toute possibilité de méprise. La communication qu’elle les évalue et qu’elle vérie aussi celles du dépend ainsi de la compréhension de ce qui a été client (Phaneu, 2007c). Les premières impres- communiqué, de l’interprétation juste du message sions peuvent parois induire en erreur, et il est et de la rétroaction émise par le client permettant primordial de toujours vérier les impressions de conrmer l’exactitude de son interprétation. La communication inrmièrereçues ain de s’assurer client suppose une cerd’une bonne compréhenL’infrmière est consciente des richesses sion de la situation taine complicité qui trouve et des pièges que recèlent ses perceptions (Orlando, 1979). En eet, sa réalisation dans la relaainsi que celles du client. les réactions des deux tion soignant-soigné .

Chapitre 5

CONSEIL CLINIQUE

Compter jusqu’à 10 avant de répondre ore une période d’attente ou d’ac­ calmie que nécessitent certaines personnes pour s’assurer qu’elles sont capa­ bles de discuter rationnelle­ ment d’un sujet dicile ou de comprendre un concept essentiel.

Une liste de acteurs contex­ tuels qui peuvent infuencer la communication est pré­ sentée dans l’encadré 5.1W, qui peut être consulté au http://ortinash.cheneliere.ca.

Communication et relation thérapeutique

103

5.2 ALERTE CLINIQUE

Dans la relation thérapeu­ tique, il est important d’éta­ blir des limites saines qui permettent de défnir claire­ ment le rôle de l’infrmière. Elles sont importantes dans toute relation, mais particu­ lièrement dans la relation avec le client psychiatrique. L’infrmière qui tente d’être l’amie d’un client brouille le processus thérapeutique et le potentiel de rétablisse­ ment du client.

Alliance thérapeutique : Qualité et orce de la relation de collaboration entre le client et le soignant dans la poursuite de buts thérapeutiques.

L’encadré 5.2W, présenté au http://ortinash.cheneliere.ca, ournit des exemples de limites malsaines que l’infrmière peut donner au client pour l’aider à reconnaître la violation de limites.

ENCADRÉ 5.1

En psychiatrie, les interventions de l’inrmière se ont souvent au cours d’entretiens, qui revêtent donc une importance majeure. Ces entretiens se présentent sous divers aspects et peuvent être soit ormels soit inormels, ou prendre la orme d’un entretien motivationnel. L’entretien ormel est prévu dans le plan de traitement du client. Le moment, la réquence et la durée de ces rencontres sont déterminés à l’avance, et les objectis de progression du client vers un mieux-être sont dénis avec lui au début des rencontres. L’entretien inormel n’est pas prévu, il n’a pas de cadre précis et peut être réalisé sur demande ou selon les besoins maniestés par le client. Ses objectis sont de nature plus limitée. L’entretien motivationnel ore une orme particulière d’intervention empreinte de compréhension et dénuée de jugement, qui vise à stimuler le désir de changement chez le client et à réduire son ambivalence. L’entretien motivationnel porte sur les comportements à risque et a pour but d’aider le client à retrouver une bonne estime de soi (Association rancophone de diusion de l’entretien motivationnel, 2012 ; Phaneu, 2006).

5.2.1

Objectifs de l’alliance thérapeutique

• de mieux comprendre sa situation, d’ex­ primer ses besoins et ses difcultés et de prendre conscience de l’existence de réseaux de soutien ; • de parler librement dans le respect et l’ouverture ;

Partie 1

Alliance thérapeutique

Un objecti important de l’inrmière qui travaille auprès des clients vivant des problèmes de santé mentale est d’établir avec eux une alliance thérapeutique. Cet engagement mutuel et réciproque vise le partage des eorts de deux personnes. Dans ce cadre, le client a besoin de cette alliance pour aire ace aux dés qu’imposent sa situation et les interventions de l’inrmière pour le soutenir. Cette association est nécessaire au travail inrmier et infuence considérablement l’évolution du client vers un mieux-être. L’alliance thérapeutique est au cœur de la relation inrmière-client et constitue la pierre angulaire sur laquelle se ondent les interventions inrmières dans le milieu psychiatrique (Phaneu, 2011) ENCADRÉ 5.1.

L’alliance thérapeutique permet au client :

104

Communication et entretien avec le client

• d’acquérir et d’utiliser de nouvelles habiletés et des stratégies d’adaptation plus appropriées pour lui­même, ses proches et la société ; • de partager ce qu’il vit et de guérir ses blessures mentales et émotionnelles ; • de avoriser son évolution.

En psychiatrie, l’alliance thérapeutique permet également d’aider le client à aire ace aux problèmes, à prendre des décisions, à améliorer ses comportements indésirables, à améliorer sa conance en soi et à analyser ses relations actuelles. Par le lien établi à travers cette alliance, l’inrmière crée un environnement relationnel sécuritaire qui suscite la conance du client et de ses proches. Il s’agit d’une relation davantage suivie, enrichie par des interactions chaleureuses et attentionnées, essentiellement tournées vers le mieuxêtre du client. Cette alliance se réalise par un travail bilatéral qui mobilise le dynamisme de l’inrmière et celui du client, et même celui de ses proches. Par ses interventions, l’inrmière ouvre tout un champ de compréhension réciproque et élargit les possibilités de prise de conscience et de transormation de soi pour le client, ce qui est susceptible de lui redonner l’espoir d’un changement bénéque. Cependant, pour être ecace, cette relation riche et vivante doit être authentique et adaptée aux besoins du client et à son évolution. Elle doit s’accompagner d’une compréhension proonde, comporter des objectis précis pour l’évolution du client, dénoter des habiletés relationnelles bien maîtrisées, être animée par la motivation et s’articuler autour d’une orientation soigneusement planiée. Les enjeux relationnels d’une relation d’aide sont complexes et dynamiques. Bien que le client puisse tenter d’entrer en relation de açon amicale avec l’inrmière, elle n’est pas là pour être son amie, mais plutôt pour se concentrer sur les besoins de ce dernier en lui orant une aide thérapeutique (Tournebise, 2010). Cependant, l’inrmière ne doit pas conondre les limites à établir avec une attitude roide et distante envers le client. La cordialité et l’authenticité sont des qualités importantes de l’inrmière. Celle-ci doit aider le client à mieux reconnaître la présence ou l’absence de ses propres limites et à comprendre pourquoi il en est ainsi. Elle doit aussi l’aider à s’exercer à xer des limites avec les autres .

Autonomie du client En raison de l’évolution des soins inrmiers vers l’autoresponsabilisation ou empowerment, l’engagement de l’inrmière est aussi nécessaire pour amener le client vers une plus grande autonomie et l’aider à répondre à ses besoins et à résoudre ses problèmes (Phaneu, 2011). Un objecti important des soins psychiatriques est d’aider le client à se percevoir comme un être responsable et à maintenir son autonomie dans la mesure de ses capacités tout en visant l’atteinte des objectis d’évolution qui ont été xés avec lui. Dans son besoin enthousiaste d’aider les autres,

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

l’inrmière trouve parois plus acile de aire les choses à la place du client plutôt que de les aire avec lui ou d’attendre qu’il réussisse par luimême. Trouver un équilibre entre aire à sa place et permettre de aire est alors essentiel. Le client qui éprouve de la diculté à gérer sa propre situation en raison de la gravité de ses symptômes ou d’une situation de crise peut évoluer et réussir à prendre sa propre vie en main. L’inrmière doit éviter de aire de lui un observateur passi de ses propres soins et garder en tête que l’autonomie s’acquiert progressivement. Il aut d’abord évaluer avec le client ce qu’il peut accomplir dans diverses situations, et peu importe les habiletés de celui-ci, l’alliance thérapeutique doit tenir compte de ses aptitudes et devenir un partenariat où les deux parties se concentrent sur l’atteinte des objectis de soins.

Interactions axées sur le client Pendant une rencontre, il arrive que le client détourne la conversation de lui-même pour éviter de parler de ses dicultés. Celui-ci change de sujet pour diverses raisons : par crainte d’être jugé, pour éviter de nommer ses sources d’anxiété, par ennui, pour éviter des sujets dont il a déjà discuté avec d’autres thérapeutes ou parce qu’il est incapable de rester concentré en raison de dicultés cognitives. La diversion est une manœuvre qui représente un indice de résistance. Il est important de la détecter et d’intervenir selon les capacités du client.

Objectif dirigé vers l’évolution du client Un objecti ondamental de l’alliance thérapeutique est d’aider le client à progresser vers le rétablissement. Dans cette approche infuencée par les principes humanistes-existentiels, le client et l’inrmière cernent ensemble les besoins du client et établissent des objectis réalistes pour ensuite travailler à l’atteinte de ces objectis avec un ajustement des stratégies au besoin. Les activités réalisées varient selon les besoins du client et elles sont planiées sur la base de son plan de traitements individuel FIGURE 5.1.

Neutralité La neutralité est une des conditions de la relation soignant-soigné et est nécessaire au cours d’un entretien. L’action de l’inrmière exerce un eet thérapeutique seulement lorsque celle-ci reste objective, c’est-à-dire qu’elle eectue ses interventions sans juger la conduite ou les valeurs du client. L’inrmière évite ainsi les biais, les préjugés et l’identication personnelle avec le client ou sa situation. La réaction d’un client à une inrmière incapable de demeurer objective risque d’être négative.

5

FIGURE 5.1

L’infrmière établit des objectis avec l’aide du client afn de répondre à ses besoins.

Jugement clinique

Il pourrait hésiter à partager des inormations avec elle, Marion Lepers, âgée de 30 ans, présente un trouble de parce qu’il éprouve un senpersonnalité paranoïaque. Elle est peu loquace avec timent de médiocrité et vous, car elle se mée de toutes les personnes qui peut-être même de rejet. Il veulent lui parler. « Tout le monde veut m’arracher pourrait en être de même si des secrets sur ma vie privée. Pourquoi ? Pour s’en le client sent la ragilité de servir contre moi, c’est sûr », dit­elle pour expliquer l’inrmière, parce qu’il veut son attitude. éviter de lui causer d’autres Quel devrait être le but de votre alliance thérapeutique douleurs émotionnelles, ou avec madame Lepers ? encore s’il la croit inadéquate et incapable de gérer ses propres problèmes et donc encore moins de s’occuper des siens. Lorsqu’une diculté majeure surgit, une inrmière responsable peut demander l’aide d’un superviseur ou encore entreprendre une thérapie si ses problèmes personnels interèrent avec la qualité de la relation thérapeutique. Il est aussi important qu’elle puisse se ressourcer en dehors de son milieu de travail et que ses relations personnelles lui procurent de la satisaction.

Interactions d’une durée limitée Le principe des rencontres d’une durée limitée est important pour plusieurs raisons en psychiatrie. Dans leurs expériences des relations humaines, certains clients n’ont souvent pas appris que les limites sont cruciales dans toute relation et que leur absence entraîne des problèmes. Après l’établissement des règles élémentaires au début de la relation, l’inrmière et le client déterminent le temps qu’ils souhaitent et peuvent consacrer aux rencontres. Cela évite les situations incertaines ou anxiogènes. Ils décident alors de l’utilisation appropriée du temps dont ils disposent. De plus, puisque toute relation doit inévitablement se terminer, l’inrmière et le client préviendront l’apparition de dicultés s’ils connaissent bien les limites de leur relation et les respectent tous les deux. De plus, cela permet au client de s’initier aux rudiments de

Chapitre 5

RAPPELEZ-VOUS…

L’article 21 du Code de déon­ tologie des inrmières et inrmiers porte sur l’indépen­ dance proessionnelle et les confits d’intérêts. Que dit cet article à propos de la neutra­ lité dont l’inrmière doit aire preuve ?

Communication et relation thérapeutique

105

Jugement clinique Denise Charron est hospitalisée pour une dépression majeure à la suite de la mort de son mari survenue il y a deux mois. Elle est âgée de 63 ans et n’a jamais travaillé à l’extérieur. Elle vit de l’aide sociale et devra quitter son logement qu’elle ne pourra payer désormais. La cliente reste couchée la plupart du temps et garde sa chemise de nuit depuis trois jours. L’infrmière lui propose de l’aider à changer de vêtements et sort une blouse et un pantalon de la garde­robe. Elle dit à la cliente sur un ton aable : « Ça va vous remonter le moral de porter des vêtements propres. Je vais vous maquiller en plus, vous allez être contente. »

l’établissement de relations saines, ce qui l’aidera dans le utur dans ses propres relations, qu’elles soient durables ou passagères.

le rapport à la personne dière toujours selon la situation et les personnalités en présence. Cette relation orme la base relationnelle sur laquelle se construit l’alliance thérapeutique entre l’inrmière et le client (Phaneu, 2011).

Fidélité aux rendez-vous

5.3.1

La délité aux rendez-vous est essentielle ; c’est au cours de ces rencontres que l’inrmière suit et évalue l’état du client, assure la poursuite du traitement et agit pour prévenir certaines rechutes. Cette délité L’attitude de l’infrmière est­elle aidante pour madame est aussi nécessaire pour le Charron ? Expliquez votre réponse. client qui a besoin de cette présence qui le comprend, le rassure et l’encadre. Un manquement de la part de l’inrmière risque de briser la conance du client, et de l’autre côté, la non-délité du client illustre la présence d’un malaise ou dénote l’absence de motivation au traitement. En conséquence, l’inrmière doit respecter toutes les rencontres prévues avec le client. Quand les circonstances empêchent la tenue d’une rencontre, elle doit l’en inormer et prévoir un nouveau rendez-vous.

5.3 RAPPELEZ-VOUS…

L’article 38 du Code de déon­ tologie mentionne que l’infr­ mière ne peut établir de liens d’amitié avec le client. Quels autres types de liens ne peuvent être établis avec un client pendant la durée de la relation proessionnelle ?

106

Partie 1

Relation infrmière-client

La relation inrmière-client possède des caractéristiques particulières. Ce n’est ni une relation d’amitié, ni une relation sociale ordinaire. Il s’agit plutôt d’une relation circonscrite par des normes proessionnelles. Elle est essentiellement axée sur les besoins du client et sur les objectis de soins à atteindre à court et à long terme. Cette relation est particulière au milieu thérapeutique et orme la base des interactions quotidiennes avec le client. La valeur de cette relation constitue l’une des composantes essentielles de la qualité des soins. Les éléments médicaux, organisationnels, techniques et même technologiques sont importants, mais sans ce contact particulier qu’est la relation soignant-soigné, rien n’est possible. Ces aspects sont comme les deux aces d’une même médaille. La relation soignant-soigné projette une image orte de rencontre humaine, d’accompagnement et d’intérêt particulier pour l’être sourant. Les échanges avec les clients psychiatriques se déroulent dans un contexte caractéristique de réponse à leurs besoins et de gestes techniques. Mais la trame de ond de ces rencontres demeure le lien qui s’établit entre le soignant et le soigné en raison des dicultés que vit celui-ci et de la réponse d’aide et de compréhension que lui apporte l’inrmière. Les soins sont souvent répétitis et guidés par des protocoles dénis et des plans de soins et de traitements précis, mais

Phases de la relation infrmière-client

La relation inrmière-client se déroule selon un certain ordre qui peut varier selon les circonstances. La connaissance de son déroulement aide l’inrmière dans son intervention auprès du client (Peplau, 1951).

Phase de préorientation À ce moment, avant même de rencontrer le client, l’inrmière doit accomplir des tâches précises. La première consiste à recueillir de l’inormation sur le client, son état et sa situation actuelle. Elle puise cette inormation dans toutes les sources disponibles, notamment le dossier du client, les rapports du personnel et les rapports médicaux, et auprès de la amille du client et même parois auprès d’autres sources iables telles que les policiers et les ambulanciers. En deuxième lieu, l’inormation recueillie permettra à l’inrmière de procéder à l’étape d’autoévaluation qui consiste à analyser ses perceptions, ses pensées, ses sentiments et ses attitudes envers ce client et sa situation particulière. Des jugements, des biais et des stéréotypes peuvent l’infuencer et avoir des répercussions négatives sur sa relation thérapeutique avec le client. Par exemple, si, au cours des entretiens l’inrmière apprend des éléments qui lui rappellent une personne qu’elle aime ou qu’elle craint, et si elle ne reconnaît pas et n’analyse pas ces aits, elle risque de réagir de manière subjective, non thérapeutique et inecace auprès du client.

Phase d’orientation Après la phase de préorientation, l’inrmière et le client se rencontrent et procèdent aux présentations. C’est à cette étape que la relation peut commencer à s’établir. Ils ont connaissance, instaurent un rapport de conance et démontrent leur acceptation réciproque du processus qui s’amorce. C’est alors que le client commence avec l’aide de l’inrmière à travailler sur les aspects importants de sa vie. À cette étape, l’inrmière et le client déterminent ensemble les orces, les li mites et les problèmes du client. Ensemble, ils établissent des critères de résultats et élaborent un plan de soins et de traitements. Les réactions des clients varient grandement à cette étape. C’est également à ce moment que l’inrmière et le client dénissent les balises concrètes de leur relation que l’inrmière présente sous orme d’un accord ou d’un contrat.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Contrat thérapeutique Avant d’entreprendre une relation thérapeutique avec un client, l’infrmière en établit clairement le cadre en déterminant de manière explicite les paramètres pertinents dont ils conviendront entre eux. Le contrat peut être ormel ou inormel, écrit ou oral. Il peut concerner les rendez-vous à respecter (date, heure, endroit et durée), les comportements à adopter ou à éviter, ainsi que des objectis à atteindre. Il est important de préciser que le contrat prend une orme diérente selon que le client est hospitalisé dans une unité de soins aigus où les comportements à maîtriser sont généralement beaucoup plus sérieux que dans une unité de soins prolongés. Une autre orme réquente de contrat porte sur des comportements particuliers qu’il serait important de voir apparaître ou disparaître. Ce contrat peut toucher, par exemple, la gestion de la colère ou de la violence, la consommation d’alcool ou de drogue, la difculté à suivre un régime alimentaire, la dépendance au jeu, etc. Dans un tel contrat, le client s’engage à respecter des conditions prédéterminées afn d’atteindre certains résultats. Le contrat valorise l’autonomie du client et le place devant ses responsabilités individuelles. Cela lui permet de prévenir l’apparition de ses difcultés plutôt que de les subir, et de devenir ainsi acteur de sa propre réalité. Par exemple, dans le cas où un client aurait des tendances à l’automutilation, l’infrmière peut d’abord l’écouter avec ouverture d’esprit et empathie en vue d’évaluer le risque de récidive. Par la suite, elle peut proposer une entente ormelle dans laquelle le client s’engage à ne pas aire de gestes autodestructeurs d’ici leur prochaine rencontre. L’inirmière valide ensuite l’acceptation du client. Si celui-ci est d’accord, le contrat est établi. Le client a le droit de reuser cette entente ; dans ce cas, l’infrmière ne doit pas se sentir personnellement visée, car pour diverses raisons, il se peut que le client ne soit pas prêt à la rencontrer et à travailler avec elle. L’infrmière utilise plus réquemment le contrat inormel et oral avec le client qui se trouve dans un centre de soins de courte durée où elle le rencontre régulièrement. L’infrmière devra peut-être rédiger un contrat plus précis et plus ormel pour le client qui se trouve dans un milieu communautaire (p. ex., en soins à domicile, dans un programme de traitement de jour à temps partiel ou dans une maison de transition) FIGURE 5.2. Le contrat précise la date, le jour de la semaine et l’heure des rencontres ainsi que les numéros de téléphone où le client peut joindre l’infrmière s’il a des questions entre les rencontres. Peu importe le type de contrat, l’infrmière doit expliquer le but des rencontres, les objectis visés et les rôles respectis de l’infrmière et du client. Ensemble, ils déterminent les objectis à court et à long terme.

5

FIGURE 5.2

Un contrat formel et écrit est plus fréquent lorsque le client vit dans la communauté.

Phase de travail La phase de travail débute quand le client assume la responsabilité de son plan de soins et de traitements et qu’il y participe activement. L’acceptation de sa responsabilité ainsi que sa participation s’expriment par un engagement à renorcer les aspects positis de sa vie et à travailler sur les éléments perturbateurs de celle-ci. Le client doit également s’engager à modiier certains de ses comportements. Tant que le client ne se mobilise pas pour apporter de tels changements, l’étape du travail ne peut commencer. Avec l’expérience, l’infrmière est plus en mesure de reconnaître à quel moment le client entre réellement dans la phase de travail et ne résiste plus aux changements. Elle l’aide à mieux se comprendre, à acquérir plus d’autonomie et à maîtriser sa vie en l’encourageant à participer à sa propre évolution.

ALERTE CLINIQUE

Dans toutes les phases de la relation infrmière­client, la sécurité du client et les troubles de santé sont prio­ ritaires. L’infrmière doit d’abord s’assurer que le client ne représente pas de danger pour lui­même ou pour les autres, et elle doit s’occuper de ses besoins physiques pressants avant d’entreprendre toute autre intervention.

L’analyse des besoins du client permet de déterminer ceux qui requièrent une attention immédiate, et elle avorise l’organisation du traitement. Dans la relation établie, elle aide le client à examiner ses troubles cognitis, aectis et comportementaux. Le client, alors en confance, commence à explorer ses pensées et ses sentiments et à modifer ses comportements problématiques dans un environnement sécuritaire où il peut utiliser ses nouvelles habiletés. Pour l’encourager, l’infrmière doit souligner ses progrès et les résultats positis obtenus.

Jugement clinique

Fin de la relation À cette étape, la relation touche à sa fn. En ait, l’étape inale commence pendant l’étape d’orientation, quand l’infrmière fxe le calendrier des rencontres. Cela indique au client que la relation est sur le point de commencer, mais qu’elle a également des limites et aura une fn. Cela évite de créer de la conusion

Franka Joseph est une adolescente âgée de 15 ans. Elle séjourne dans un centre pour jeunes flles en difculté. Elle a ait deux ugues du centre pour se procurer de la drogue. Elle avait l’habitude d’en consommer quotidien­ nement. C’est une jeune flle difcile à aborder. « Vous êtes toutes des vieilles peaux rustrées et mal baisées », dit­elle sur un ton condescendant avec un sourire mo­ queur et un regard en coin. Quel devrait être l’objet d’un contrat que vous établiriez avec Franka? S’agirait­il d’un contrat ormel ou inormel?

Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

107

chez le client, qui peut reuser ou être incapable de reconnaître les limites de la relation. La relation inrmière-client se termine naturellement quand le client va mieux et obtient son congé, mais elle peut aussi prendre n en cas de transert de l’inrmière ou du client. Quand elle prévoit la n de la relation, l’inrmière doit utiliser certaines stratégies pour préparer cet événement ain d’éviter une conclusion abrupte ENCADRÉ 5.2 . En eet, la n du traitement est

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 5.2

Préparer la fn de la relation avec le client

• Réduire la durée des rencontres avec le client et espacer les rencontres à mesure que son état s’améliore. • Préparer le client à sa sortie (c.­à­d. ses plans uturs) plutôt que de se concentrer sur ses problèmes actuels ou passés. • Favoriser l’autonomie et l’automaîtrise du client. • Déterminer avec le client les personnes qui l’aideront dans une prochaine thérapie.

• Demander au client de nommer les progrès qu’il a accomplis pour avoriser son évolu­ tion et lui communiquer ses perceptions de son évolution. • Aider le client à exprimer ses sentiments concernant la fn de la relation. • Si l’infrmière n’est plus en mesure de rencontrer le client, inormer celui­ci à l’avance et lui dire à quel moment leurs rencontres cesseront.

ion lat e Re ’aid d

Collecte de données

Évaluation

Détermination des résultats recherchés

FIGURE 5.3 La relation d’aide et les diverses étapes de la démarche de soins sont constamment en évolution et s’infuencent mutuellement.

108

Partie 1

Le processus thérapeutique se déroule mieux si l’inrmière reconnaît les diverses phases de la relation, utilise des stratégies ecaces et manieste des réactions appropriées à chaque étape. L’inrmière n’est alors pas prise au dépourvu ou déstabilisée par des réactions négatives ou des maniestations de rejet inattendues. Quand elle ne connaît pas les réactions attendues d’un client, elle peut à tort se sentir responsable de l’échec apparent d’une relation. Ces comportements sont souvent dus aux craintes du client ou à des problèmes non résolus. Si l’inrmière ne comprend pas bien les besoins ou les dicultés du client, elle peut même renoncer à la relation qu’elle trouve peu ou non satisaisante. Si, au contraire, l’inrmière comprend bien les réactions du client, elle reste concentrée sur ses soins et traitements à toutes les phases de la relation et elle utilise continuellement des stratégies avorisant les résultats positis FIGURE 5.3.

5.4

Modes de communication

5.4.1

Communication verbale

La grande majorité de la communication en soins inrmiers est écrite et est rassemblée dans le dossier du client, que ce soit dans les notes d’évolution ou le plan thérapeutique inirmier (Chapados & Giguère-Kolment, 2012). La communication verbale concerne le contenu d’un message exprimé par des mots et comprend l’oral ainsi que l’écrit. Sa précision est importante parce que les mots peuvent prendre des signications diérentes selon le contexte, la culture des personnes en présence, leur âge et leur éducation. Certains mots prennent un sens propre à une génération ou à un groupe particuliers. Ainsi, la signication des gures de style, des plaisanteries, des clichés et des expressions amilières peut varier.

Mise en application des soins

Planification des soins

parois traumatisante pour le client qui a apprécié cette relation ainsi que l’attention et l’aide de l’inrmière. L’inrmière demeure donc attentive au client pour qui la n de la relation peut se révéler dicile.

5.4.2

Communication non verbale

Langage corporel Le langage corporel comprend les expressions aciales, les réfexes, la posture, les gestes, les mouvements oculaires, le maniérisme et les autres mouvements du corps. La posture et les expressions aciales, y compris les mouvements oculaires, représentent deux des messages corporels les plus importants qui permettent d’évaluer la réaction d’une personne aux messages transmis par l’émetteur. La démarche indique également

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

l’opinion que le client a de lui-même. L’observation vigilante de la gestuelle des mains peut renseigner sur l’état dans lequel se trouve le client : la colère, l’agitation, la rustration, le désespoir, la relaxation ou l’apathie.

Paralangage Les comportements paralinguistiques (paralangage) regroupent tous les sons audibles à l’exception des mots prononcés. Ils comprennent le ton de la voix, l’infexion, l’intervalle entre les mots, le débit, l’accentuation, l’intensité, les gémissements, les rires, les pleurs, les lamentations et les autres sons perceptibles. Comme tous les signaux non verbaux, ces signaux audibles sont importants dans l’évaluation du client. Ils peuvent être révélateurs d’un changement dans son humeur et même parois d’une montée de l’agressivité.

Proxémie L’utilisation de l’espace (proxémie) comporte aussi un autre message non verbal. Chaque personne maintient une zone de conort ou une délimitation invisible de l’espace qui l’entoure lorsqu’elle entre en interaction avec les autres FIGURE 5.4. Cette rontière s’élargit ou se reerme selon la nature de la relation. L’aire intime représente la plus petite distance entre deux personnes. L’aire personnelle convient aux relations intimes où le contact physique est possible, alors que l’aire sociale implique une plus grande distance entre les personnes. Enn, l’aire publique correspond à celle existant dans les rassemblements. Les interventions inrmières se situe généralement dans les deux premières aires. L’inirmière et le client devant respecter mutuellement les distances imposées par chacun, il est primordial pour celle-ci de comprendre le concept d’espace en tant que limite de sécurité. Par exemple, si le client a des antécédents récents d’agression, l’inrmière devrait rester à une distance physique raisonnable pour des raisons évidentes de sécurité (Fox et al., 2010). Pour que la communication soit ructueuse, les interlocuteurs doivent se sentir en sécurité. Certains clients ont

Zone Zone intime personnelle 15-46 cm 46 cm-1,2 m

Zone sociale 1,2-2,7 m

FIGURE 5.4

Distance thérapeutique entre les personnes

Zone publique > 2,7 m

de la diculté à respecter les rontières et sont susceptibles d’envahir l’aire intime des autres clients. Le client qui ressent cette invasion comme une menace peut réagir de açon agressive à une telle violation de son espace intime. En de telles circonstances, l’inrmière devrait aider le client à comprendre l’importance de se tenir à une distance appropriée de son entourage en établissant clairement, s’il le aut, les limites à conserver en centimètres ou en mètres. Si le client viole l’aire intime de l’inrmière, celle-ci peut se voir obligée, dès cette première intrusion, d’établir une distance que le client devra respecter. Par exemple, l’inrmière peut tendre le bras pour aider le client à saisir la distance à respecter.

CONSEIL CLINIQUE

Il est souvent nécessaire de prêter attention à ce qu’un client ait, pas seulement à ce qu’il dit. Ce conseil est particulièrement important dans le cas des clients psy­ chiatriques, dont les actes et les paroles ne concor­ dent souvent pas.

Toucher Le toucher est un message non verbal qui concerne l’action et l’espace intime. C’est une açon de signier qu’un contact avec la personne est souhaité. Les inrmières utilisent le toucher pour communiquer des messages d’empathie au client et lui démontrer de l’intérêt. L’inrmière doit aire preuve de prudence lorsqu’elle décide de toucher un client sourant d’un trouble mental, puisque tous ne souhaitent pas être touchés. Le toucher en tant qu’outil de communication est détaillé plus loin dans ce chapitre.

Apparence L’apparence projette une image de la personne et indique son état psychologique. Elle se rapporte à la açon dont une personne se vêt (vêtements et accessoires), se maquille et se coie. L’apparence concerne également les habitudes d’hygiène corporelle. Ces messages non verbaux révèlent la plupart du temps la manière dont Philippe est infrmier. En passant devant la chambre la personne souhaite que d’une cliente, il s’aperçoit que celle­ci pleure et qu’elle les autres la perçoivent. essaie de cacher une photo lorsqu’elle voit l’infrmier L’allure négligée d’un client s’approcher. Ce dernier s’accroupit devant elle et lui (vêtements débraillés et prend les mains en lui demandant ce qui ne va pas. souillés) indique une diLa cliente a un mouvement de retrait et dit que tout culté à assumer ses soins va bien. personnels et peut démonQuelle erreur Philippe a­t­il commise dans son intention trer la présence d’une insd’aider la cliente ? Qu’aurait­il dû aire alors ? tabilité mentale.

Jugement clinique

5.5

Types de communication

5.5.1

Communication intrapersonnelle

Chaque être humain, sans s’en rendre compte, entretient un langage intérieur appelé communication intrapersonnelle. Chez le client comme chez l’inrmière, cette conversation interne peut s’avérer positive et infuencer avorablement la relation et Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

109

5

Le site Internet de PasseportSanté.net (www.passeportsante.net) offre des renseignements sur la programmation neurolinguistique.

le traitement. Il arrive touteois que ces messages soient négatis et deviennent plutôt des distorsions cognitives, qui sont des interprétations incorrectes de la réalité. Ces processus mentaux engendrent des pensées déaitistes par rapport à soi ou aux autres, des généralisations, des jugements sans ondements, etc. Par exemple, il peut s’agir d’un client qui, après un entretien où il n’était pas à l’aise, se dit intérieurement : Je vois bien que je ne vaux rien ou d’une infrmière qui pense dans son or intérieur : Ces clients, ils sont tous les mêmes, ils ne cherchent pas à s’aider (Ferey, 2009 ; Stoop, 2003). La programmation neurolinguistique s’intéresse particulièrement à l’impact des distorsions cognitives dans les interventions auprès des personnes présentant des problèmes de santé mentale.

5.5.2

Communication interpersonnelle

La communication interpersonnelle survient entre deux ou plusieurs personnes et comporte des messages à la ois verbaux et non verbaux. Elle constitue un processus complexe dans lequel de nombreux acteurs entrent en jeu. Ce type de communication peut prendre plusieurs ormes. Ainsi, dans son travail, l’infrmière communique à un niveau interpersonnel avec une diversité de personnes et de groupes. Elle recourt à divers types de communication selon le contexte et l’interlocuteur à qui elle s’adresse.

Communication fonctionnelle La communication fonctionnelle recouvre les échanges quotidiens de l’infrmière avec les clients et les amilles à l’occasion de conversations pratiques concernant le client ou le onctionnement du service. Ces échanges concernent les besoins du client, son agir ou son traitement courant. Ce type de communication est simple, efcace et orienté vers l’action. La communication onctionnelle est chaleureuse, marquée par le respect et l’amabilité envers les personnes en présence. Elle doit témoigner d’un climat de réceptivité et de partage qui transparaissent dans les attitudes à la ois verbales et non verbales. Elle sert aux échanges journaliers à l’intérieur d’un service et peut servir de base pour une communication thérapeutique.

FIGURE 5.5 La communication thérapeutique représente l’outil principal dont dispose l’infrmière en santé mentale.

verbale ; son but est de promouvoir la croissance du client vers un mieux-être physique et psychologique. Ce type de communication est centré sur le client et sur sa progression vers un niveau de soins plus élevé, qui s’eectue à travers les interactions thérapeutiques mises en place. Au cours de la relation thérapeutique, le client est amené à révéler des renseignements personnels et parois à se remémorer des souvenirs et des situations pénibles qui peuvent raviver des émotions douloureuses. Le ait de partager de tels sentiments est très bénéfque pour le client, qui peut ainsi objectiver ses expériences et les émotions qui y sont associées, pour ensuite en discuter dans un contexte où il se sent en sécurité. Pour aciliter l’interaction, l’infrmière doit garantir la confdentialité et la tranquillité du lieu, encourager le client à discuter ouvertement de ses pensées et de ses sentiments, l’écouter attentivement et aire preuve d’acceptation, d’empathie et de respect.

La communication thérapeutique peut s’avérer intimidante pour le client comme pour l’infrmière, puisqu’il n’est pas acile de parler de sentiments et d’émotions intenses. Beaucoup de clients n’ont jamais abordé ces sujets auparavant, par crainte d’une réaction non désirée chez les autres, d’un manque de compréhension ou d’une peur de représailles. Ils peuvent aussi se sentir peu dignes d’intérêt ou inadéquats. Par ailleurs, l’intensité des sentiments du client ou de ses Communication thérapeutique réponses verbales peut erayer l’infrmière qui La communication thérapeutique est le onde- commence sa pratique ou la prendre au dépourment des soins infrmiers psychiatriques. Ce type vu, par exemple, lorsqu’un client désespéré de communication est un processus interacti qui manieste ouvertement son désir de mourir. s’opère entre l’infrmière et le client FIGURE 5.5. L’infrmière peut aussi être gênée lorsqu’un client L’art d’interagir sur le exprime des émotions ou plan thérapeutique est des sentiments analogues Le but de la communication thérapeu­ une compétence acquise aux siens. Elle peut se tique est de promouvoir la croissance du qui implique à la ois la sentir anxieuse si elle n’a client vers un mieux­être physique et psy­ communication verbale pas appris à aire ace à chologique. ses propres problèmes. et la communication non

110

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

La communication thérapeutique vise trois objectis essentiels : 1. Permettre au client d’exprimer ses pensées et ses sentiments et d’examiner ses comportements et ses expériences d’une manière constructive.

Évaluation initiale : besoins d’apprentissage

Dé

ma rc

Prestation de l’enseignement Évaluation initiale : besoins de soins

Ce rôle d’éducation consiste à enseigner aux clients ce qu’il aut savoir pour prévenir la maladie et ce qu’il aut aire au sujet du problème de santé dont ils sourent. L’inrmière inorme les clients de leurs droits et de leurs obligations, et elle les soutient dans leur processus de prise de décisions. Elle protège également les droits des clients en aisant le lien entre la déontologie et la loi 21 : Loi modiant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines [c. 28, 2009] ; Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui [L.R.Q., c. P-38.001, 2012]). La communication éducative comporte diérentes phases FIGURE 5.6. L’inrmière onde son évaluation des besoins d’inormation d’un client sur l’observation de l’agir de celui-ci, les demandes qu’il a lui-même ormulées, de même que les impératis de son plan de traitement dans le but d’en avoriser la compréhension et le suivi. L’exécution de l’enseignement exige certaines habiletés de communication. L’inrmière utilise un langage clair et succinct et en termes simples, ournit des explications courtes, démontre une disponibilité entière pour répondre aux questions et témoigne une acceptation empathique en présence d’obstacles à la compréhension. Par exemple, le client dépressi ou ortement médicamenté peut en eet éprouver des dicultés à suivre l’enseignement. La phase nale d’évaluation consiste à eectuer un retour sur le processus de communication où l’inrmière s’interroge

5 Évaluation de l’enseignement

Analyse : jugement clinique

Communication éducative La pratique inrmière est de plus en plus orientée vers l’inormation et l’éducation du client, et la communication éducative revêt ainsi une importance cruciale (Eymard, 2008). Elle avorise une meilleure compréhension du traitement entrepris en établissement et permet d’en assurer la poursuite à la sortie du client. La courte durée des séjours hospitaliers implique la nécessité de satisaire les besoins éducatis des clients et de leurs proches. Ce type de communication est une conséquence obligée d’une alliance thérapeutique orientée vers l’évolution du client (Phaneu, 2003).

nt

Planification de l’enseignement

2. Favoriser la compréhension de la signication des problèmes du client ainsi que le rôle que celui-ci et ses proches jouent dans la perpétuation de ces problèmes. 3. Contribuer à la mise en évidence et à l’examen des comportements perturbateurs pour la santé physique ou mentale et à l’implantation de moyens de les éviter.

he d au ’ense cli en ignem t e

Analyse des données : diagnostic pédagogique

Planification des soins

Dé

ma rc

he

cli

Interventions infirmières

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Démarche de soins et d’enseignement au client

Évaluation des résultats

FIGURE 5.6 L’enseignement à fournir au client et à ses proches s’effectue en parallèle avec la démarche de soins.

ou interroge le client ou ses proches sur la qualité de l’enseignement transmis an de l’améliorer. En psychiatrie, la communication éducative se double d’une infuence socialisatrice par l’organisation d’activités diverses visant à réunir les clients. Ces activités permettent de briser leur isolement social, leur ournissent des occasions d’éprouver leurs nouvelles aptitudes relationnelles et leur servent de tremplin pour s’exercer en groupe une ois rendus à la maison.

Communication interdisciplinaire La communication interdisciplinaire, soit entre divers proessionnels inrmiers et entre collègues de diérentes disciplines, a pour objecti de avoriser une collaboration proessionnelle ecace. L’équipe interdisciplinaire se réunit régulièrement pour élaborer, revoir et modier le plan de traitement du client. Il est ondamental que tous ceux qui contribuent au traitement participent activement à ces rencontres. Tous les membres de cette équipe jouent des rôles essentiels au succès du processus de traitement. L’inrmière peut se charger, par exemple, d’animer les réunions ou de rédiger les comptes rendus. Ces rôles ont appel à de bonnes habiletés de communication Vous vous occupez d’Antonio Barbaro, âgé de 52 ans. Il orale et écrite. Les réunions présente un trouble de personnalité antisociale. C’est la de proessionnels en soins première fois que vous le rencontrez. En entrant dans inrmiers ont pour but presa chambre, il vous dit sur un ton agressif : « T’es une étudiante, toé ? Je veux rien savoir de toé, sort d’icitte. » mier le partage des connaissances et la collaboration à Quelle est votre réaction devant les propos du client ? un projet donné.

Jugement clinique

Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

111

Pendant le processus de collaboration, aucun des membres du groupe ne prévaut sur un autre, ni sur le groupe. La contribution de chaque membre est d’une importance égale pour la réussite du projet et l’atteinte des objectis. L’infrmière doit être capable de prendre sa place dans ce groupe FIGURE 5.7.

Communication sociale La communication sociale intervient dans les situations quotidiennes, généralement à l’extérieur du cadre de travail. Ce type d’interaction comprend notamment les discussions concernant les questions amiliales, les activités sociales, les vacances ou l’école. La plupart de ces interactions sont légères, superfcielles et souvent dépourvues de but précis. Il existe plusieurs niveaux d’intimité dans la communication sociale. Elle prend un caractère diérent, par exemple, avec les parents, les amis et les proesseurs.

TABLEAU 5.2

FIGURE 5.7 Les interactions des infrmières avec les membres de l’équipe de soins relèvent de la communication interdisciplinaire.

Le TABLEAU 5.2 résume et compare les diverses caractéristiques des cinq types de communication.

Comparaison des différents types de communication COMMUNICATION

FONCTIONNELLE

THÉRAPEUTIQUE

ÉDUCATIVE

INTERDISCIPLINAIRE

SOCIALE

• Croissance et soutien vers le mieux­être (rétablisse­ ment du client)

• Apprentissages acilités, infuence socialisatrice

• Dépassement des jeux de pouvoir, d’infuence et de concurrence des compétences en aveur d’un processus de col­ laboration

• Entretien des relations, plaisir

• Inrmière et client quand celui­ci éprouve une diculté à saisir son problème, à modi­ er ses comportements et ses habitudes de vie

• Clients et amille de manière individuelle ou en groupe

• Collègues dans la communauté et toute autre personne de l’environnement de travail : équipe soignante et équipe interdisciplinaire

• Amis, amille, connaissances

• Établissement clinique, environnement privé, tranquille, condentiel, sécuritaire

• Milieu de travail en éta­ blissement de soins, de transition ou à domicile

• Milieu de travail, communauté de proessionnels

• Domicile, hors du milieu de tra­ vail, tous types de milieux

• Promotion de la croissance et du changement chez le client

• Prise de conscience des besoins d’apprentissage du client ou de la amille

• Collaboration avec les autres proessionnels, partage d’inormation sur les clients, discussion de questions proessionnelles et partage d’idées

• Maintien des relations, partage d’inormation, des idées, des pensées, des croyances et des sentiments

Enjeux • Ecacité des liens

Qui • Clients et amille

• Alliance thérapeutique axée sur la relation et les connaissances néces­ saires à l’évolution du client

Milieu • Milieu de travail en établissement de soins ou à domicile But • Recueil des inorma­ tions nécessaires à la prestation des soins

112

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

TABLEAU 5.2

Comparaison des différents types de communication (suite) COMMUNICATION

FONCTIONNELLE

THÉRAPEUTIQUE

ÉDUCATIVE

INTERDISCIPLINAIRE

• Attention à apporter aux besoins du client, à sa sourance, à son anxiété et à ses inquiétudes

• Soutien apporté à son acceptation de travailler à son évolution personnelle

• Transmission des inormations nécessaires à la poursuite de la médication et du traitement

• Meilleure coordination du traitement

• Alliance thérapeutique orte : attitude d’écoute, accepta­ tion du client, non­jugement, considération positive

• Transmission des inormations

• Conversation thérapeu­ tique : expression par le client de ses pensées, de ses sentiments, de son anxiété, de ses inquiétudes, de ses craintes et de ses problèmes ; détermination de ses besoins

• Démonstration pratique des interventions à poursuivre au client et à ses proches : mesures d’hygiène, médication, surveil­ lance à exercer, moyens d’inter­ vention en cas de situations plus tendues

• Partage du plan de trai­ tement du client, pra­ tique proessionnelle en milieu de travail, échanges sur les observations, les meilleures pratiques

SOCIALE

• Ajustement du plan de soins et de traitements

5

Contenu • Transmission d’inor­ mation concernant l’évolution de l’état de santé du client

• Enseignement au client ou à ses proches en vue de la pour­ suite du plan de traitement

• Recours d’urgence • Réponse aux préoccupations du client et de ses proches

• Conversation sociale concer­ nant les enants, les vacances, la amille, les loisirs, la spiritualité, etc.

• Communication écrite : notes d’évolution au dossier, plan de soins et de traitements inr­ miers et plan thérapeu­ tique inrmier

Particularités • Attentive et chaleu­ reuse, orientée vers le client et ses besoins • Simple, claire, précise et pragmatique • Axée sur l’action dans le présent • Bonne base pour l’éta­ blissement d’une re­ lation de conance et d’une relation thérapeutique

• Compétence acquise, but précis, centrée sur le client détermination des objectis, échange planié, dicile, intense, divulgation par le client d’inormations personnelles

• Ouverte et attentive aux besoins d’apprentissage du client et des proches

• Collaborative, interdiscipli­ naire, centrée sur le client et son problème

• Établissement d’une relation signicative et personnelle (mais non intime)

• Buts : prévention et traitement de la maladie ; enseignement au client concernant les éléments comportementaux ou émotis qui conditionnent sa vie ; acquisition par le client de son indépendance et de son autonomie

• Utilisation d’habiletés proessionnelles spécialisées

• Recours à des habiletés de communication : questions ouvertes et ermées

• Utilisation de questions ouvertes, ermées, complexes

• Utilisation de réponses­ refets, de stratégies pour aider le client à comprendre la nécessité de prendre en charge son traitement

• Supercielle, spontanée, agréable • Orientée à la ois vers l’émetteur et le récepteur ; suggestions, conseils • Établissement d’une relation personnelle ou intime

Habiletés • Interactions aimables qui montrent la dispo­ nibilité de l’inrmière et son intérêt pour le client • Langage simple, questions claires ouvertes et ermées • Communication essentielle à la création d’une alliance théra­ peutique

• Utilisation de réponses­ refets • Cohérence des comporte­ ments de l’inrmière • Maniestation d’empa­ thie tout en évitant de s’identier au client

• Réponse collaborative, interactions ecaces en groupe, habiletés de communication interpersonnelle et armation de soi

• Recours à une variété de res­ sources durant la socialisation

• Maniestation d’une accep­ tation empathique en pré­ sence de dicultés de compréhension

Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

113

5.6

Principes de la communication thérapeutique

5.6.1

Rôle de l’infrmière dans la communication thérapeutique

Les inrmières assument diérents rôles proessionnels dans leurs communications avec les clients. L’inrmière agit en tant qu’enseignante, socialisatrice, TABLEAU 5.3

Rôles de l’infrmière dans la relation thérapeutique

RÔLE

DESCRIPTION

Enseignante

• Recourt à une communication ouverte, chaleureuse et organisée, susceptible d’orienter et d’inormer les clients. • Aide le personnel soignant à se ressourcer et à évoluer.

Socialisatrice

• Organise des activités diverses visant à réunir les clients an de briser l’isolement social durant le traitement et de les aider à apprendre de nouveaux comportements relationnels.

Protectrice

• Inorme les clients de leurs droits, de leurs obligations et de leurs devoirs et les soutient dans leur processus de prise de décisions. • Protège les droits du client en aisant le lien entre la déontologie et la loi.

Intervenante en santé mentale

• Réalise des entretiens avec les clients. • Anime des séances individuelles ou de groupe avec les clients ou leur amille. • Peut aider les clients à résoudre certains problèmes, en particulier, leurs diérends avec leur amille.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 5.3

S’évaluer et se connaître

• Accroître sa capacité de recourir à l’utilisation thérapeutique de soi. • Améliorer sa connaissance et son estime de soi, sa conance en soi et sa capacité de s’armer. • Déterminer ses propres valeurs et l’in­ fuence de son vécu personnel sur son acceptation des diverses clientèles. • Accroître sa capacité d’observation et de jugement pour bien saisir la situation ainsi que le comportement verbal et non verbal du client. • Rehausser sa capacité d’écoute et de compréhension sans juger. • Prendre conscience de ses propres émo­ tions comme radar pour comprendre ce que vit le client.

114

Partie 1

• Apprendre à maîtriser ses émotions et à les exprimer au besoin, dans l’intérêt du client. • Connaître et utiliser les outils de la com­ munication et de la relation : questions, refets, acceptation, respect, empathie, imposition de limites, utilisation de la conrontation douce au besoin. • Apprendre à mener l’entretien de manière non directive, mais conante et orientée vers les objectis. • Renorcer sa capacité d’orienter le client dans son évolution en lui enseignant les açons les plus adaptées de aire ace à ses dicultés.

protectrice, et intervenante en santé mentale TABLEAU 5.3. Dans toute relation avec un client, l’inrmière est appelée à se glisser dans tous ces rôles. Le nombre de rôles dépend du type et de la durée de la relation inrmière-client et du cadre des interactions.

5.6.2

Attitudes et habiletés

Utilisation thérapeutique de soi L’utilisation thérapeutique de soi a été dénie par Travelbee comme étant la « capacité d’utiliser sa personnalité de açon consciente et réféchie pour tenter d’établir une relation et pour structurer les interventions inrmières » (Travelbee, 1971). Ainsi, par l’utilisation thérapeutique de soi, l’inrmière s’utilise elle-même en quelque sorte comme un instrument pour établir le lien avec le client et mettre en place une relation thérapeutique. L’inrmière possède en elle tous les éléments essentiels pour aider les autres ; c’est ce qui rend ce métier si stimulant. L’utilisation thérapeutique de soi exige une bonne connaissance de soi. L’inrmière ne peut aider les autres qu’à partir du moment où elle peut s’aider elle-même. Se connaître est un processus complexe qui dure toute une vie, mais qui est essentiel. Pour ce aire, l’inrmière doit évaluer sa manière de communiquer avec les autres, de les écouter, de reconnaître leurs dicultés et de comprendre ce qu’ils vivent (Phaneu, 2012) ENCADRÉ 5.3. Plus l’inrmière est consciente de ses propres valeurs et croyances, et plus elle connaît et comprend ses antécédents amiliaux et son environnement culturel, plus elle est en mesure de réaliser comment ceux-ci ont contribué à modeler sa pensée et à orger ses préjugés jusqu’à la non-acceptation de certaines clientèles. La relation thérapeutique se onde essentiellement sur le respect et l’acceptation du client, alors que les préjugés créent un écran nuisible. Par exemple, si un de ses parents était violent, l’inrmière peut éprouver de la diculté à travailler avec un client violent puisqu’il peut soulever en elle des souvenirs diiciles. Touteois, grâce à l’introspection, elle réussira à discerner ses propres dés et à distinguer ses dicultés de celles du client. Un modèle de communication qui peut aider l’inrmière à prendre conscience d’elle-même est la enêtre de Johari qui représente la relation d’une personne avec un groupe (Lut & Ingham, 1955). Cet outil permet de mettre en évidence le degré de connaissance de soi et de l’autre dans les relations interpersonnelles, traduit les diérentes interactions entre la personne et le groupe dans lequel celle-ci évolue et représente la personne dans sa totalité FIGURE 5.8. Pour améliorer sa conscience de soi, l’inrmière doit s’eorcer d’augmenter la zone ouverte et diminuer les zones aveugles, cachées ou inconnues.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

l’outil mnémotechnique suivant peut aider l’inrmière à se rappeler ces éléments importants : F : position ace au client Zone connue de soi et des autres

Zone connue uniquement des autres, inconnue de soi

O : attitude ouverte P : tronc légèrement penché vers l’avant Y : regard xé dans les yeux du client D : maintien d’une distance thérapeutique FIGURE 5.9

Zone ouverte

Zone connue uniquement de soi, inconnue des autres

Zone aveugle

Zone cachée

Zone inconnue de soi ou des autres

Zone inconnue

FIGURE 5.8

Fenêtre de Johari

Lorsqu’elle partage avec les autres des renseignements qui la concernent, la zone cachée diminue. Si elle demande aux autres de lui reféter ses paroles, ses attitudes ou ses comportements, la zone aveugle se rétrécit. Lorsque l’inrmière apprend à mieux communiquer et qu’elle augmente sa conscience d’elle-même grâce aux apprentissages interpersonnels, la zone ouverte s’agrandit et les autres zones rapetissent. Comme la relation thérapeutique a pour objecti d’aider les clients, l’inrmière doit comprendre ce qui la motive à aider les autres et reconnaître ses propres besoins émotis an qu’ils n’entravent pas sa capacité d’établir une relation thérapeutique et de garder la maîtrise de la communication, particulièrement lorsqu’un client se montre intimidant, manipulateur ou menaçant. L’inrmière doit aussi être à même d’autoévaluer périodiquement ses réactions ace aux clients grâce à la pratique réfexive 3 .

L’écoute active est un processus dynamique et interacti exempt de jugement. L’inrmière écoute les aits et tente d’en déterminer la signication sous-jacente pour le client an d’interpréter précisément son message et de lui communiquer ce qu’elle en comprend (Faure & Giraudet, 2003). Le résultat nal de l’écoute active est l’entière compréhension de la signication de la communication (Arnold & Underman Boggs, 2007). Une inrmière qui écoute activement manieste de l’intérêt et de l’engagement.

Empathie L’empathie est le ondement de toute relation thérapeutique entre l’inrmière et le client ; c’est une caractéristique essentielle que l’inrmière doit posséder pour répondre aux besoins de ses clients ENCADRÉ 5.4.

CONSEIL CLINIQUE

Les besoins émotis person­ nels de l’infrmière doivent être satisaits à l’extérieur de son travail. Ainsi, un mode de vie équilibrée et des relations interperson­ nelles harmonieuses sont une source de satisaction pour elle, ce qui lui permet de préserver sa capacité d’aider le client grâce à la communication thérapeu­ tique (Arnold & Underman Boggs, 2007). 3 La pratique réexive et des exemples de questions que peut se poser l’infrmière pour mieux se connaître sont présentés dans le chapitre 3, Principes de la pratique infrmière en santé mentale.

FIGURE 5.9 L’infrmière s’assoit ace à la cliente, maintient un contact visuel et adopte une attitude d’ouverture et d’écoute.

Écoute L’écoute est une habileté essentielle à la relation d’aide. Pour comprendre, il aut d’abord écouter le client ; sans écoute, les autres attitudes propres à la relation d’aide sont vaines.

Pratiques infrmières suggérées

L’écoute active, qui est considérée comme un élément central dans la recherche de compréhension (Shattell, Starr & Thomas, 2007), est étroitement liée à l’empathie, parce qu’elle intègre les comportements verbaux et non verbaux nécessaires à la communication thérapeutique. Il s’agit de prêter attention à la ois au langage verbal et non verbal du client pour comprendre l’entièreté du message. Certains comportements non verbaux de l’inrmière peuvent aciliter l’écoute active, et

• Être émotionnellement attentive et ouverte au client en aisant abstraction de ses propres problèmes, de ses intérêts personnels ou proessionnels et en concentrant toute son attention sur lui.

ENCADRÉ 5.4

Être empathique

• Répondre sur un ton approprié aux com­ munications verbales et non verbales du client.

• Exprimer de la chaleur, de l’intérêt envers le client et se soucier de lui en manies­ tant des comportements non verbaux appropriés. • Relever les points les plus importants du discours du client. • Se montrer cohérente dans sa propre communication verbale et non verbale.

• Se concentrer sur les orces du client.

Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

115

5

L’empathie ou la compréhension empathique représente la capacité de l’infrmière à percevoir le point de vue du client et à lui communiquer cette compréhension. Certaines recherches montrent que l’empathie est une caractéristique naturelle chez l’être humain, que chacun la possède à divers degrés et qu’elle augmente au ur et à mesure que l’être humain évolue (Rizzolati & Sinigaglia, 2006).

Visionnez la vidéo Trouble dépressif majeur en première ligne au http://fortinash. cheneliere.ca.

On ne doit pas conondre empathie et sympathie. La sympathie consiste à s’engager démesurément dans le problème du client et à se centrer sur ses propres émotions plutôt que sur celles du client. Elle n’a rien d’objecti et vise surtout à réduire son propre désarroi. L’empathie porte l’infrmière vers ce que vit et ressent le client, alors que la sympathie la conduit plutôt à partager sa difculté en se reportant à ses propres émotions et à sourir avec lui (Tournebise, 2000). L’empathie implique une compréhension de la difculté du client sans vivre ses émotions. C’est une réaction aective intérieure, mais qui doit également être extériorisée par une expression aciale et un ton de voix en accord avec la situation .

Jugement clinique

Par exemple, si un client révèle à l’infrmière le décès de sa mère dans un accident Gabrielle Chrétien n’est âgée que de 29 ans, mais elle a de voiture, l’infrmière lui déjà ait quatre ausses couches. Elle a réussi à rendre répond avec sympathie si sa dernière grossesse à terme, mais son bébé est atteint elle lui dit que sa mère est de malormations aux jambes, de microcéphalie et de aussi décédée d’un accident bec­de­lièvre avec fssure palatine complète. La cliente et qu’elle s’est aussi sentie vous dit en pleurant : « Moi qui voulais tant avoir des enants, je ne méritais pas cette épreuve. » triste pendant longtemps. L’attention est alors portée Quelle réponse de votre part montrerait une attitude sur l’infrmière plutôt que sur empathique ? le client, qui ne trouve aucun réconort dans cette réponse. Une réponse empathique serait plutôt : Je comprends que cela a dû être difcile pour vous. Comment vous êtes-vous senti et comment avez-vous réagi à la suite de cette perte ? L’attention est alors centrée sur le client (Tournebise, 2004). ALERTE CLINIQUE

Tous les renseignements que l’infrmière a obtenus du client sont protégés par le droit du client à la conf­ dentialité. Ils peuvent être communiqués à l’équipe soignante afn d’établir le plan de traitement. Toute­ ois, l’infrmière a le devoir de respecter et de protéger la vie privée de son client et ne doit pas divulguer ces in­ ormations à des personnes n’appartenant pas à cette équipe.

116

Partie 1

Loyauté et responsabilité La loyauté est une caractéristique essentielle chez une infrmière efcace. Être loyale signife être responsable et digne de confance. Les infrmières loyales honorent leurs engagements et tiennent leurs promesses. Elles sont cohérentes dans leur approche et leurs réactions avec les clients. Par exemple, si l’infrmière dit au client qu’elle le verra après le déjeuner et qu’elle tient sa promesse, elle démontre sa fabilité et suscite la confance du client à son égard. Les infrmières loyales respectent la vie privée du client, ses droits et son désir de confdentialité. Communiquer de açon responsable implique de se porter garante du résultat de ses interactions proessionnelles. L’infrmière responsable assume son rôle au sein de l’interaction et s’assure que tous

les messages sont reçus et interprétés correctement. Les infrmières qui communiquent de manière responsable avorisent le développement des autres.

Clarté L’infrmière doit communiquer clairement avec les clients qui peuvent avoir des difcultés à traiter l’inormation ou à avoir une pensée claire à cause du trouble mental dont ils sourent. En s’exprimant de açon précise, concise et claire, elle évite les ambiguïtés. Une communication acile à comprendre repose sur le choix de mots simples et la ormulation de questions afn de clarifer le sens des propos. Bien que l’utilisation du vocabulaire médical asse partie de la proession infrmière, il ne aut pas oublier que les clients ne comprennent pas toujours ces termes complexes. Puisque les clients sont souvent trop gênés pour demander des précisions, l’infrmière doit aire un eort conscient pour utiliser un langage que le client peut saisir. Ce principe s’applique également à la communication écrite. Lorsque des documents écrits sont utilisés pour l’enseignement aux clients, il est préérable de ne pas donner d’inormations non essentielles. De plus, l’infrmière doit s’assurer que toutes les instructions sont rédigées dans un langage accessible. Tous les enseignements et les instructions ournis aux clients devraient tenir compte de leur niveau de compréhension ; au besoin, l’infrmière peut demander au client de reormuler ce qu’elle vient de lui enseigner (Phaneu, 2011).

Afrmation de soi L’afrmation de soi est une attitude intérieure qui implique que l’infrmière croit en ses capacités personnelles et en ses connaissances, ce qui lui permet d’exprimer ses sentiments aisément, avec assurance et d’une manière positive, honnête et ranche, dans le respect de soi et des autres (Balzer, 2007). Grâce à cette attitude, l’infrmière décide délibérément de la açon dont elle communique avec les autres. L’afrmation de soi est un choix de style de communication applicable à toute situation quel que soit le moment. Pour se amiliariser avec certaines habiletés de base dans l’afrmation de soi, l’infrmière utilise un langage responsable en recourant au « je » plutôt qu’au « vous », par exemple : Je me sens blessée lorsque vous dites cela, plutôt que Vous me blessez par ces mots. En blâmant l’autre, elle réduit grandement toute possibilité de changement et indique qu’elle ne maîtrise pas les stratégies de communication. Il en est de même pour le client qui déclare : Mon père me met en colère. Il exprime ainsi qu’il n’assume pas la responsabilité de ses propres réactions. S’airmer signiie aussi savoir commencer une conversation, savoir dire non, exprimer ses

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

opinions, ses sentiments et ses croyances. En langage non verbal, l’armation de soi consiste à maintenir le contact visuel dans la relation avec l’autre. C’est aussi transmettre un message dans lequel les éléments verbaux et non verbaux sont cohérents.

Authenticité et cohérence L’inrmière est authentique lorsqu’elle demeure elle-même dans sa relation avec le client et lorsqu’il y a cohérence entre son comportement verbal et non verbal, ce qui montre son ouverture, son honnêteté et sa sincérité. L’authenticité est nécessaire à l’établissement de la conance du client envers l’inrmière, ce qui peut encourager celui-ci à se montrer plus authentique en retour. Cette interaction authentique ne signie pas que l’inrmière doive révéler des inormations personnelles au client et établir avec lui un rapport social, mais plutôt qu’elle se concentre sur le lien qui les unit et qu’elle réagisse de açon thérapeutique. Une inrmière ne peut s’attendre à ce que le client soit ranc et honnête si elle-même ne l’est pas envers lui (Tournebise, 2010).

Regard positif et respect Le regard positi que Carl Rogers appelait la considération positive est une maniestation du respect et de l’acceptation du client tel qu’il est (Phaneu, 2007a). Le respect est à la ois un sentiment intérieur de considération pour le client par lequel l’inrmière reconnaît la dignité et la valeur de l’aidé et adopte une attitude extérieure attentive et intéressée concernant son vécu dicile. Dans ce cadre, le but recherché n’est pas d’obtenir un changement, si ce n’est à la suite du traitement. Le regard positi et le respect se communiquent de multiples açons et se maniestent par l’écoute attentive du client et de ses préoccupations, les réactions de l’inrmière ace à ce qui aecte celuici, la validation de ses sentiments ou la prise de mesures adéquates devant un comportement inapproprié (Tournebise, 2010). Le regard positi consiste notamment à ne pas porter de jugement sur le comportement et les sentiments du client, car ils sont réels et ne peuvent être ni contestés, ni rejetés, ni critiqués, ce qui risquerait de mettre le client mal à l’aise ou de le blesser FIGURE 5.10. Il aut éviter d’étiqueter les comportements des autres en se basant sur son propre système de valeurs, mais plutôt aider le client à explorer son comportement en parlant ouvertement des pensées et des sentiments qui l’animent. Une ois que le client constate l’absence de jugement, il se sent plus libre d’exprimer ses pensées et ses sentiments les plus intimes. L’inrmière ne peut établir une telle relation de ranchise que dans la mesure où elle prend conscience de ses propres pensées et de ses propres sentiments au sujet du client et de sa situation.

5

FIGURE 5.10 Le regard positif consiste notamment à ne pas porter de juge­ ment sur le comportement et les sentiments du client, car ils sont réels et ne peuvent être ni contestés, ni rejetés, ni critiqués.

Immédiateté

Jugement clinique

L’immédiateté consiste en une attention soutenue de Le médecin a augmenté à 1 mg per os bid la dose l’inrmière dans le but de derisperidone pour madame Johanne Castro, âgée préserver la qualité de la de 60 ans. La cliente doit prendre le médicament relation instaurée avec le au déjeuner et au souper. client. Elle demeure ainsi à l’aût de ce que le client vit Que devriez­vous dire à la cliente pour lui expliquer et de ce qui se passe au ce changement de façon claire et précise ? cours des rencontres qui les unissent. Il s’agit d’une attention portée à l’ici et maintenant, au moment présent. L’immédiateté peut prendre la orme d’une compréhension proonde, une sorte d’empathie instantanée, d’une interrogation de l’inrmière ou d’une réfexion réciproque avec le client sur la valeur de cette relation et des interventions qui s’y déroulent. Par exemple, le client semble-t-il distrait ? Pourquoi ? Qu’est-ce qui motive ses retards ? Les réponses à ce questionnement permettent ensuite à l’inrmière de réorienter les rencontres par une modication de ses attitudes, par exemple, l’adoption d’une approche plus chaleureuse.

Confrontation La confrontation est une habileté propre à la relation d’aide qui consiste à questionner ou à répondre au client de manière à l’aider à prendre conscience de l’illogisme de ses paroles ou de l’incongruité de sa açon d’agir. Elle doit être constructive an de permettre au client d’examiner ses vrais sentiments et de modier ses comportements. Elle doit se aire dans le respect de la personne, être bien enracinée dans l’empathie et être motivée par une volonté d’aide. L’inrmière ne devrait avoir recours à cette technique que lorsqu’elle a établi une bonne relation avec le client puisque celui-ci peut réagir ortement ou négativement (Fortinash & Holoday Worret, 2007). Ce type de conrontation est généralement qualié de doux, puisqu’il s’agit d’éviter tout caractère d’arontement ou de violence dans Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

117

ALERTE CLINIQUE

La valorisation du client et la considération de son côté humain ne signient pas que l’inrmière doive tolérer des comportements inappropriés ou se conten­ ter de renseignements inadéquats.

les propos. Par exemple, à un client qui exprime sa volonté de se rétablir alors qu’il ne ait aucun eort pour suivre le traitement, l’inrmière peut dire sur un ton aable : Vous dites que vous voulez guérir, mais vous dites également que vous ne suivez pas le traitement. Il ne aut pas conondre rétroaction et conrontation. La rétroaction est issue de la simple alternance des échanges entre le client et l’inrmière. C’est la réponse intentionnelle de l’inrmière aux propos du client où elle manieste qu’elle a prêté attention à ce qui a été dit, alors que la conrontation se onde sur des objectis sous-jacents visant l’évolution du client.

5.6.3

Habiletés de communication particulières

Révélation de soi La révélation de soi a pour but de avoriser la relation de conance entre le soignant et le soigné. Cela peut devenir ecace sur le plan thérapeutique si les révélations sont aites avec précaution et basées sur une bonne compréhension de ce qui se passe. Les inrmières expérimentées conent certaines de leurs pensées, de leurs sentiments et racontent certains épisodes de leur vie pour montrer au client

TABLEAU 5.4

Objectis de la révélation de soi par l’infrmière

OBJECTIF

EXEMPLE

Faciliter la relation thérapeutique.

La révélation contribuera­t­elle à consolider la relation et aidera­t­elle le client à s’ouvrir ?

Fournir au client un refet concret de la réalité.

Cela aidera­t­il le client à mieux cerner ses sentiments en réaction à un événement ?

Enseigner certains éléments de la réalité.

Le client apprendra­t­il quelque chose sur lui­même et pourra­t­il aire ace plus adéquatement à ses problèmes existentiels ?

TABLEAU 5.5

qu’elles ont déjà vécu une expérience similaire et comprennent bien ce qu’il éprouve. Parce qu’une relation thérapeutique proessionnelle inrmière-client vise à aider le client, l’inrmière doit réléchir soigneusement à tout ce qu’elle lui révèle. La révélation de soi par l’inrmière doit toujours viser à proter au client et jamais à elle-même, pour se mettre en évidence. Il est par conséquent important de bien choisir l’endroit et le moment de cette révélation de soi et de réféchir à ses motis an d’en déterminer la nalité (Balzer, 2007). La révélation de soi doit viser certains objectis précis an d’être protable TABLEAU 5.4 . Pour recourir à la révélation de soi, l’inrmière doit avoir établi une relation thérapeutique avec le client. Le but ultime de la révélation de soi est d’obtenir que le client s’extériorise en retour. L’inrmière doit s’assurer de la pertinence de l’inormation qu’elle livre TABLEAU 5.5. Il est tout à ait possible d’établir une communication authentique et ranche débouchant sur une alliance thérapeutique sans orcément aire appel à la révélation de soi. La révélation de soi n’est thérapeutique que si l’inirmière est à l’aise lorsqu’elle y a recours et uniquement lorsque cette révélation prote au client (Collins & Miller, 1994 ; Schwartz & Flowers, 2007).

Toucher Le toucher revêt un sens diérent pour chaque personne. Plusieurs variables infuent sur la signication de ce contact physique : la durée du contact, la partie du corps touchée, la açon dont s’eectue le contact et sa réquence. L’inrmière doit se montrer prudente lorsqu’elle touche les clients, particulièrement en établissement psychia trique FIGURE 5.11. L’âge et le sexe du client, son interprétation du geste, son origine culturelle et l’à-propos du toucher sont autant d’éléments infuençant leurs réactions au contact physique.

Exemple de révélation de soi

COMMUNICATION THÉRAPEUTIQUE

L’inrmière ait appel à la révélation de soi à la phase d’achèvement de la relation. Elle valide les sentiments du client et leur alliance, encourageant du même coup celui­ci à transérer dans sa vie per­ sonnelle, après son départ, ce qu’il a appris durant le traitement.

Client : Je suis vraiment contrarié de devoir quit­ ter le centre hospitalier aujourd’hui.

Inrmière : Cela m’a ait plaisir de travailler avec vous. Je sais combien certains départs peuvent être tristes. Lorsque vous serez à la maison, il est important que vous vous serviez des outils que vous avez acquis ici.

Cliente : Mon salaud de mari m’a laissée avec trois enants à aire vivre et je trouve ça dicile.

Inrmière : Je comprends ce que vous ressentez, mon mari a ait la même chose. Il ne pensait qu’à lui.

COMMUNICATION NON THÉRAPEUTIQUE

L’inrmière a recours à la révélation de soi au moment de l’entretien d’admission et dès le début de la relation, alors qu’aucun rapport n’est encore établi. De plus, elle révèle des inormations personnelles, alors qu’elle ne devrait jamais aller aussi loin. Il semble que cette révélation soit plus utile à l’inrmière qu’à la cliente.

118

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

5

FIGURE 5.11

FIGURE 5.12

La chaleur des contacts dépend de l’aisance de l’infrmière et de la capacité du client à les recevoir.

L’infrmier peut avoir recours à l’humour pour détendre l’atmosphère et avoriser la discussion.

Dans sa décision d’établir un contact physique avec le client et son choix du type de contact approprié, l’inrmière doit tenir compte des réactions potentielles du client. Ainsi, un client déprimé peut réagir positivement au toucher et l’interpréter comme un geste d’intérêt. Par contre, un client paranoïaque et hostile peut, dans ce cas, mésinterpréter ce contact et le percevoir comme une agression.

L’inrmière doit se montrer vigilante dans son évaJim Taylor est un jeune homme âgé de 23 ans atteint de luation du sens de l’humour schizophrénie. Il vous dit qu’il n’a pas d’hallucinations du client. Les clients dépriauditives, mais vous l’entendez parler à quelqu’un alors més rient peu et ne maniesqu’il n’y a que lui et vous dans la chambre. tent pas de plaisir. Les Que diriez­vous pour le conronter doucement à la contra­ clients atteints de délires diction qu’il démontre ? paranoïdes sont quant à eux incapables de rire. Ils peuvent même percevoir le rire des autres comme une CONSEIL CLINIQUE agression. D’autre part, certains clients présentant un épisode maniaque peuvent rire de n’importe Au cours de l’entretien, quoi, qu’il s’agisse ou non de situations drôles. un contact physique de la Cette expression exagérée et articielle d’un mieuxmain peut être proftable être indique un manque de jugement de la part du au client. Les contacts vont client. Elle peut même se transormer en sarcasme d’un simple toucher sur la cinglant et blessant. main, le bras ou l’épaule à une poignée de main 5.6.4 Techniques qui améliorent et jusqu’à une certaine la communication étreinte dans des situa­ tions critiques. Il existe certaines techniques qui encouragent les clients à interagir d’une açon qui avorise leur croissance, l’atteinte des objectis de traitement ainsi que leur rétablissement. L’inrmière devrait maîtriser ces stratégies an d’établir une relation de conance et de collaboration entre le client et elle (Arnold & Underman Boggs, 2007). Ces techniques visent à créer une atmosphère propice à la communication en vue de la résolution de problèmes .

La décision de recourir au contact physique en dehors des gestes techniques relève de la préérence personnelle de l’inrmière. Les inrmières ne se sentent pas nécessairement toutes à l’aise de toucher leurs clients. Cette décision dépend du niveau de conort de l’inrmière ace au contact physique, de l’aptitude du client à interpréter correctement le geste ainsi que du caractère approprié de l’utilisation du toucher. Le recours au toucher peut être très bénéque pour l’évolution du client parce qu’il peut contribuer à l’amélioration de la relation inrmière-client et de l’état de santé du client (Hentz, Mulliez, Belgacem et al., 2009).

Humour et plaisir L’humour peut se révéler très utile en soins psychiatriques, car il crée un climat de légèreté et de plaisir (Phaneu, 2002). Le sens de l’humour, y compris la capacité de rire avec les autres et à rire de soi, a une infuence positive sur la santé (Simonds & Warren, 2004). Le recours à l’humour peut contribuer à créer un environnement détendu, sécuritaire et intimiste qui acilite les interactions diciles FIGURE 5.12. Un humour sain allège l’ambiance, il incite à rire avec les autres et non des autres. L’humour sain est celui qui convient à la situation ; il inclut et respecte les autres tout en préservant leur dignité. L’humour blessant (ironie ou sarcasme) exclut les autres, les isole et les ridiculise. L’humour est un mécanisme de déense éprouvé, qui permet à l’inrmière d’aronter certaines situations diciles, de prendre un peu de recul vis-à-vis d’un problème et d’alléger l’atmosphère pour quelques instants (Adams, 2000 ; Cousins, 2003 ; Lüthi, 2002).

Jugement clinique

L’inrmière ore un soutien verbal et non verbal au client et le rassure avec authenticité et honnêteté. Celui-ci a besoin d’être dans un environnement sécuritaire où il se sent capable de discuter de sujets sensibles et libre d’exprimer ses pensées et ses sentiments, une étape nécessaire à l’amélioration de sa santé mentale. Il a souvent besoin d’être encouragé ain de préciser ses propos. L’inrmière peut utiliser plusieurs techniques pour amener le client à élaborer davantage sur ses perceptions TABLEAU 5.6. Chapitre 5

Certaines stratégies de com­ munication sont présentées dans l’encadré 5.3W, qui peut être consulté au http://ortinash.cheneliere.ca.

Communication et relation thérapeutique

119

ALERTE CLINIQUE

TABLEAU 5.6

Habiletés de communication

HABILETÉS

DESCRIPTION

EXEMPLES

Se présenter au client au moment de l’admission.

En se présentant au client, l’inrmière crée d’emblée un climat de conance.

• « Bonjour, je m’appelle Suzanne. Je suis votre inrmière aujourd’hui. »

Démontrer sa disponibilité.

L’inrmière adopte une attitude honnête et ouverte. Elle montre qu’elle est disponible, qu’elle s’intéresse au client et qu’elle se soucie de lui.

• « Je dois vous demander des inormations. Asseyons­nous an de commencer votre admission. »

Écouter activement.

L’inrmière recourt à la ois aux techniques de communication verbales et non verbales, an de démontrer qu’elle accorde toute son attention au client.

• L’inrmière ait ace au client et adopte une attitude ouverte, garde le contact visuel avec lui et utilise des messages verbaux et non verbaux pour maniester toute son attention : « Continuez, je vous écoute. »

Poser des questions.

L’inrmière pose des questions ouvertes. Cette habileté permet d’éviter de poser trop de ques­ tions personnelles en une seule séance. Ces questions visent à obtenir des réponses per­ tinentes et plus détaillées. Le recours aux questions ermées permet de recueillir de l’inormation actuelle.

• Exemples de questions ermées : « Combien d’enants avez­vous ? » ; « Cela vous est­il déjà arrivé ? »

Utiliser le silence.

Le silence permet au client d’avoir un temps de réfexion ou un moment an de démêler ce qui se passe en lui pour pouvoir ensuite exprimer ses pensées et sentiments. Le client, tout comme l’inrmière, doit se sentir à l’aise pendant ce silence.

• L’inrmière reste assise en silence et main­ tient un contact visuel avec le client, en lui maniestant son intérêt grâce à des signes non verbaux et à des expressions du visage variées.

Fournir de l’inormation ancrée dans la réalité.

L’inrmière peut décrire au client l’unité dans laquelle il se trouve, lui aire aire une courte visite et lui ournir des inormations concernant l’unité de soins et les documents relatis à l’admission.

• « Jean, voici un exemplaire des règles de l’unité. Passons en revue quelques points importants. »

Le silence ne doit être utilisé que pour atteindre un but particulier et non pour erayer ou gêner un client déjà angoissé.

• Exemples de questions ouvertes : « Racontez­ moi ce qui vous a amené à cesser de prendre vos médicaments. » « Que voulez­vous dire ? » « Dites­moi ce que vous ressentez en ce moment. »

• « Vous vous trouvez actuellement dans l’unité à accès surveillé. » • « Nous sommes vendredi. Vous avez été admis hier après­midi. »

Réitérer.

L’inrmière reprend le discours du client an de lui montrer qu’elle l’a compris et passe en revue ce qui a été dit. Au besoin, elle paraphrase les pensées et les sentiments du client.

• « Vous trouvez que votre séjour ici se prolonge trop longtemps ? » • « Vous avez commencé à être déprimé peu après l’accident ? » • « Vous dites que la mort de votre ami vous a ait beaucoup de peine ? »

Clarier.

L’inrmière pose des questions précises pour aider le client à élucider certains éléments de son discours.

• « Lorsque vous avez essayé l’une des tech­ niques que vous mentionnez, cela vous a­t­il aidé ? » • « Laquelle de ces techniques vous a­t­elle ait le plus de bien ? » • « Votre mère s’est remariée peu après votre naissance ? »

120

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

TABLEAU 5.6

Habiletés de communication (suite)

HABILETÉS

DESCRIPTION

EXEMPLES

Reféter la réalité.

L’inrmière ore un point de vue réaliste au client, tout en restant compréhensive.

• « Je sais que vous croyez que des gens vous poursuivent. Je ne crois pas que cela soit le cas. Vous êtes ici en sécurité. Ces médi­ caments atténueront ces pensées. »

Communiquer ses observations.

L’inrmière ournit un avis sur ce qu’elle a observé ou entendu, an de avoriser la verbalisation.

• « Je sens que vous êtes inquiet. »

Encourager la description des perceptions.

L’inrmière demande au client de décrire sa situation.

• « Aidez­moi à comprendre comment cela vous aecte en ce moment. »

Ordonner les événements dans le temps.

L’inrmière pose des questions an d’établir le lien entre les événements et d’aider le client à prendre un peu de recul.

• « La naissance de votre enant précède­t­elle ou suit­elle l’arrivée de votre mère chez vous ? »

Formuler des doutes.

L’inrmière exprime toute incertitude concernant les perceptions du client. L’utilisation de cette technique doit se aire avec prudence parce que l’expression d’un doute peut parois entraver la relation entre le client et l’inrmière.

• « J’ai de la diculté à croire que vous n’avez ressenti aucune joie à l’idée qu’elle soit toujours en vie. »

L’inrmière relève les éléments qui reviennent très réquemment au cours de la conversation.

• « Vous avez mentionné cela à plusieurs reprises. Cela semble très important pour vous. »

Souligner les thèmes récurrents.

5

• « J’ai remarqué que vous aviez eu de la diculté à dormir la nuit dernière. »

• À un client qui a des hallucinations : « Que vous dit la voix que vous entendez ? »

• « Votre abus d’alcool a­t­il commencé tout de suite après votre divorce ? »

• « Êtes­vous sûr d’être resté alité toute une année après cet événement ? »

• « Lorsque cela se répète, comment vous sentez­vous ? » Favoriser les comparaisons.

L’inrmière questionne le client sur les simila­ rités et les diérences existant sur le plan de ses sentiments, de ses pensées, de ses com­ portements et de son vécu.

• « Ressentez­vous la même chose que la dernière ois que c’est arrivé ou est­ce diérent ? »

Résumer ou aire une synthèse.

L’inrmière récapitule ce que le client a dit sur un sujet ou un événement donné.

• « Voyons si j’ai bien saisi votre inquiétude concernant... » • « D’après ce que vous me dites, votre amille semble être... »

Bien cerner chaque sujet.

Les éléments importants doivent devenir clairs, à la ois pour le client et pour l’inrmière.

• « Vous parlez de la perte d’un être cher, racontez­moi plus en détail ce que vous avez subi. » • « Vous avez mentionné votre consommation d’alcool. Soyez plus précis. »

Évaluer.

L’inrmière encourage le client à préciser l’importance de chaque événement.

• « Qu’évoque pour vous ce type de compor­ tement ? » • « Lorsque vous vous rappelez les événements, comment cela vous aecte­t­il ? »

Encourager le client à se xer des objectis.

Les objectis sont importants autant pendant qu’après l’hospitalisation.

• « Je vous propose que nous établissions ensemble quelques buts réalisables pour la durée de votre hospitalisation. Avez­vous quelques idées ? »

Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

121

TABLEAU 5.6

Habiletés de communication (suite)

HABILETÉS

DESCRIPTION

EXEMPLES

Fournir de l’inormation.

L’inrmière présente des données qui aideront le client à se xer des buts et à établir un plan d’action.

• « Cette liste descriptive de centres qui peuvent vous aider vous aidera peut­être à choisir celui qui vous conviendra le mieux après votre congé. »

Suggérer d’autres solutions.

L’inrmière avorise la prise de décision en encourageant le client à soupeser diérentes options pour prendre des décisions saines et porteuses de changement.

• « Avez­vous pensé à… ? »

Recourir à la simulation.

L’inrmière joue le rôle de la personne à qui le client a besoin de dire quelque chose, an de l’amener à exprimer ce qu’il ressent.

• « Je vais jouer le rôle de votre père, pendant que vous jouerez le vôtre. Voyons ce que vous avez envie de lui dire. »

Fournir une rétroaction.

L’inrmière encourage le client en ormulant des commentaires encourageants en réponse à ses comportements ou à son discours.

• « Dites­moi ce que vous avez à dire. Je suis là pour vous écouter et et je vous donnerai ranchement mon opinion. »

• « D’autres clients ont essayé ces solutions : … » • « Les autres solutions pourraient être… » • « Au regard de cette situation, quelle serait la meilleure décision ? »

• « Vous avez ait des progrès encourageants. » • « À ce que je vois, vos rapports avec votre amille se sont améliorés parce que vous vous êtes comporté de cette açon. » Fixer des limites.

L’inrmière pose des limites au client sur le plan des pensées, sentiments ou comportements.

• « Vous vous êtes encore mis très en colère. Si vous voulez rester dans la salle commune, je vous invite à vous calmer. » • « Vous pouvez marcher dans le couloir si vous avez besoin de vous lever. »

Évaluer les actions.

L’inrmière encourage le client à prendre du recul par rapport à son comportement et aux réactions qu’il provoque.

• « Lorsque vous avez essayé cette action, comment cela s’est­il passé ? » • « Quand vous lui direz de partir, comment pensez­vous qu’elle réagira ? » • « Est­ce que cela vous a aidé ? »

Encourager les comportements sains.

L’inrmière avorise les réactions positives chez le client qui tente de modier sa conduite et l’aide à prendre des décisions ecaces.

• « Avoir à vous déendre, c’est quelque chose de nouveau pour vous. »

Favoriser la transition entre l’hôpital et le domicile.

L’inrmière aide le client à déterminer les pensées qu’il devra mieux maîtriser ou les actions qu’il aurait intérêt à tenter après sa sortie.

• Que pensez­vous de continuer à travailler votre armation de soi ? »

• « Vous y êtes parvenu, il est donc important de vous exercer tous les jours. »

• « Comment un plan de prévention des rechutes pourrait­il vous aider après votre sortie de l’hôpital ? » • « À quoi erez­vous attention une ois revenu à la maison ? »

122

Partie 1

Utiliser le refet simple.

L’inrmière contribue à augmenter la compré­ hension de soi du client et lui conrme qu’elle l’écoute attentivement.

• Client : « Je me sens très atigué aujourd’hui. »

Utiliser le refet des sentiments.

L’inrmière démontre au client que ses senti­ ments sont légitimes et dignes d’intérêt, et lui rappelle qu’en matière de sentiments, il n’existe pas de bonne ou de mauvaise réponse.

• Client : « Mes dicultés en aaires étaient si lourdes que j’ai craqué. »

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

• Inrmière : « Vous me dites que vous êtes très atigué ? » (ton interrogati)

• Inrmière : « Vos dicultés en aaires vous ont complètement découragé ? »

5.7

Enjeux de la communication thérapeutique

Certains enjeux peuvent surgir dans la relation infrmière-client et altérer la nature de la communication. Ils peuvent résulter du trouble même dont soure le client ou de son manque de connaissances. Ils peuvent aussi découler de l’inefcacité de l’infrmière, à cause de son manque d’expérience ou de connaissances, ou encore relever de ses attitudes relationnelles.

5.7.1

Résistance

La résistance intervient chez les clients qui consciemment ou inconsciemment ont abstraction de leurs problèmes pour éviter l’angoisse. Cette résistance peut prendre la orme d’une réserve naturelle de courte durée concernant l’acceptation d’un problème, ou d’une négation à long terme et ortement ancrée du problème. Cette résistance au changement est dans la nature humaine, mais elle doit être soulignée par l’infrmière et reconnue par le client pour qu’un changement positi puisse se produire. Les infrmières aident les clients à surmonter cette résistance en aisant preuve d’écoute et d’empathie, ce qui avorise chez ceux-ci la découverte de leurs orces, ainsi qu’en soulignant leurs progrès. L’infrmière peut alors rappeler au client les progrès qu’il a accomplis. Par exemple, elle peut lui dire : Vous avez déjà atteint certains de vos buts et vous avez ait des plans concrets concernant la continuation du traitement après votre congé. Toutes ces choses vous paraissaient impossibles à votre admission dans cet établissement. De telles observations renorcent la confance du client et lui redonnent espoir tout en amenuisant sa résistance. Avec un client résistant, l’infrmière doit employer une approche empathique, aidante et acilitante plutôt que sermonner ou conronter. Elle peut aider efcacement le client en se montrant sensible à sa résistance et en lui soulignant son comportement avec délicatesse et empathie. Si elle considère la résistance comme un comportement négati et qu’elle y réagit en obligeant le client à aire ace à cette attitude et en lui indiquant comment se comporter, elle ne ait que renorcer son opposition (Arkowitz, Miller, Westra et al., 2008). En cas de résistance à aire ace, par exemple, à ses responsabilités, il est important d’attirer l’attention du client sur cette attitude, d’éclaircir avec lui les raisons susceptibles de l’expliquer et d’examiner ensemble les moyens d’y remédier.

5.7.2

Transfert

Le transfert est la réaction inconsciente par laquelle les clients associent l’infrmière à un être signifcati de leur vie. Le client transère ainsi sur l’infrmière les sentiments et les attitudes qu’il lui attribuait.

Jugement clinique

Ainsi, une infrmière peut devenir l’image de la mère Vous discutez avec Marline Roger, une cliente âgée de pour un client, uniquement 18 ans qui a fait une tentative de suicide. Elle habite à cause d’une particularité chez ses parents. Elle vous parle de son désaccord avec qui lui évoque sa propre ceux­ci concernant les règles à suivre dans la maison, mère. Si ses sentiments du contrôle des sorties, de la façon de s’habiller et des envers sa mère sont positis, amis qu’elle fréquente. Elle dit leur avoir parlé de leurs ce transert pourrait se révéexigences, mais en vain. Elle a demandé à une tante ler bénéfque. Touteois, si d’intervenir en sa faveur pour qu’elle ait plus de liberté, ses sentiments sont teintés mais rien n’a changé. Elle les a même menacés de par­ d’amertume et de rancœur, tir en appartement, mais ils ont renforcé leur attitude. le client risque d’éprouver Que devriez­vous dire à Marline pour synthétiser des sentiments négatis à ce qu’elle vous a raconté ? l’égard de l’inirmière et, même sans provocation, peut devenir urieux ou préoccupé au cours des interactions avec elle. Bien souvent, la réponse intense du client ne correspond en rien à la situation ni au contenu de l’échange, et la relation ne pourra pas progresser tant que l’infrmière n’aura pas mis en évidence les eets de ce transert sur le plan relationnel. L’infrmière peut chercher à tirer proft du transert en se montrant disposée à entendre les réponses irrationnelles du client, dont les propos peuvent comporter une charge aective positive ou négative importante. Elle doit l’écouter attentivement, puis clarifer ses paroles et lui poser des questions pour approondir le problème. L’objecti est de lui aire réaliser la situation si elle n’est pas avorable et de l’amener à reconnaître ses impacts.

5.7.3

CONSEIL CLINIQUE

Le transfert est souvent perçu comme un obstacle à la communication : cepen­ dant, lorsqu’il est positif, il peut s’avérer un outil inté­ ressant pour approfondir la relation thérapeutique.

Contre-transfert

Le contre-transfert découle de la réaction émotionnelle positive ou négative de l’infrmière par rapport à un client. Cette réaction irrationnelle inappropriée et très chargée aectivement est provoquée par certaines particularités d’un client jugées plaisantes ou déplaisantes par l’infrmière, ce qui dénote ses préérences pour certains clients. C’est le transert de l’infrmière, qui a naturellement ses propres réactions vis-à-vis d’un client. Le contre-transert est un phénomène normal et incontournable qui se produit lorsque les sentiments ressentis, qu’ils soient positis ou négatis, sont intenses et ne correspondent pas à la réalité thérapeutique immédiate. Si la présence d’un contre-transert est ignorée ou que son importance est minimisée, le contre-transert risque d’entraver l’efcacité thérapeutique. Mais il peut ournir des pistes pour le travail thérapeutique si l’infrmière demeure vigilante afn d’en déceler les signes. L’infrmière peut se retrouver dans une situation de contre-transert lorsque le client a un comportement perturbateur, agressi, irritant ou séducteur ou s’il ore de la résistance, mais également dans un contexte relationnel tout à ait ordinaire. Il y a maniestation de contre-transert Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

123

5

6 Les considérations éthiques entourant la relation entre l’infrmière et le client sont examinées dans le chapitre 6, Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques.

si l’inrmière réagit en se âchant contre le client ou si elle perd la neutralité nécessaire pour avoriser chez lui un changement sain. Les inrmières peuvent également ressentir une attirance exagérée pour un client. Elles doivent alors en prendre conscience et reprendre leur position proessionnelle à l’intérieur de la relation avec le client. Pour aire ace au contre-transert, il aut se prêter à une autoréfexion honnête tout au long de la relation thérapeutique et bien comprendre les enjeux mutuels de la relation. Si cette autoévaluation révèle des émotions de nature plus intense, l’inrmière devrait se questionner sur ses sentiments. Il aut eectuer ce travail dès que le problème est décelé. Si elle n’est pas à même de surmonter seule ses sentiments, elle aura besoin de l’aide d’un autre clinicien.

5.7.4

Dépassement des limites

Le dépassement des limites se produit lorsque l’inrmière va au-delà des normes établies pour la relation thérapeutique et qu’elle s’engage dans une relation sociale, personnelle avec le client. Un client peut également tenter d’outrepasser les limites de la relation thérapeutique et essayer d’établir, de açon inappropriée, un contact physique avec elle. Certaines de ces transgressions surviennent si l’inrmière s’implique de açon inappropriée avec le client, ce qui indique un surinvestissement, si elle accepte des cadeaux ou des compensations en échange du traitement, si son langage et son habillement ne conviennent pas, ou si la révélation de soi ou les contacts physiques établis manquent de proessionnalisme et n’ont aucune nalité thérapeutique. TABLEAU 5.7

Le dépassement des limites proessionnelles avec les clients est également considéré comme un problème éthique et légal et entraîne des sanctions juridiques et proessionnelles pour l’inrmière 6 .

5.7.5

Le raccourcissement des séjours hospitaliers peut poser une diculté en matière de communication. Pour certains clients, la durée du séjour n’excède pas deux à trois jours, alors que d’autres demeurent plus longtemps en centre hospitalier. Le dé des inrmières est donc d’établir rapidement une relation avec le client en onction du temps disponible et du contexte d’hospitalisation.

5.7.6

Partie 1

Attitudes et comportements nuisibles

De nombreux comportements ont obstacle à l’atteinte des résultats souhaités et se révèlent donc non thérapeutiques. L’inrmière doit les connaître an de les éviter dans ces interventions dans le cadre de la relation d’aide TABLEAU 5.7. Plusieurs raisons expliquent l’échec de certaines interactions avec le client. L’insécurité de l’inrmière inexpérimentée en est une, particulièrement avec les clients psychiatriques. L’inrmière peut être incapable de venir travailler tous les jours reposée et disposée à écouter le client, ou elle peut vivre des situations personnelles qui entravent sa capacité à se concentrer sur le client et ses besoins. Par ailleurs, l’inrmière peut être en colère contre un client parce que ce dernier ne se comporte pas de manière socialement acceptable, parce qu’il reuse de aire ce qu’on lui demande ou bien parce qu’elle se sent personnellement visée par ses paroles.

Obstacles à la communication thérapeutique

TECHNIQUE NUISIBLE

124

Durée du séjour

EXEMPLES D’ÉNONCÉS NON THÉRAPEUTIQUES

THÉRAPEUTIQUES

Prodiguer un semblant de réconfort. L’infrmière communique certains clichés rassurants pour essayer d’aider le client et tenter d’atténuer sa douleur. Cette réponse ne se base pas sur des aits et ignore les sentiments du client. Elle provient souvent de l’incapacité de l’infrmière à écouter les émotions négatives du client et à lui répondre adéquatement.

• « Ne vous inquiétez pas, tout ira bien. »

• « Je sais que vous traversez beaucoup de choses pénibles en ce moment. Faisons une liste et examinons­les une à une. En cherchant des solu­ tions, vous pourrez les surmonter. »

Ne pas écouter. L’infrmière est préoccupée par une autre tâche qu’elle doit accomplir, elle est distraite par un bruit ou troublée par ses problèmes personnels.

• « Qu’avez­vous dit ? »

• « Ce n’est pas grave, ça va bien aller. » • « Les choses vont bientôt s’arranger. »

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

• « De quelle situation aimeriez­vous discuter en priorité ? »

• « C’est intéressant. Pourriez­vous m’expliquer davantage ? » • « Je comprends ce que vous dites... Cela doit être difcile. »

TABLEAU 5.7

Obstacles à la communication thérapeutique (suite)

TECHNIQUE NUISIBLE

EXEMPLES D’ÉNONCÉS NON THÉRAPEUTIQUES

THÉRAPEUTIQUES

Donner son approbation ou sa désapprobation. Ce qui compte avant tout, c’est la manière dont se sent un client par rapport à ce qu’il exprime. Ce dernier doit, au bout du compte, être en accord avec ses propres actions.

• « C’est bien. »

• « Que pensez­vous de ce que vous lui avez dit ? »

Minimiser le problème. L’infrmière peut commettre cette erreur lorsqu’il est difcile d’accepter l’énormité d’un problème donné. Elle peut croire que le client se sentira mieux. Une telle réponse risque de mettre fn à la relation.

• « Ce n’est rien comparative­ ment au problème de cet autre client. »

Donner des conseils. Cette réponse brime la capacité du client à résoudre ses propres problèmes et a­ vorise sa dépendance. Si la solution que l’infrmière lui propose ne onctionne pas, le client pourra blâmer l’infrmière. Dans ce cas, le client ne prend pas la responsabilité de ses actions. L’infr­ mière garde le contrôle de la situation et dévalorise le client.

• « Je crois que vous devriez... »

Fournir des réponses en prenant les afrmations du client au pied de la lettre. L’infrmière nourrit les illusions ou les hallucinations du client et lui enlève la possibilité de aire ace à la réalité. Cette réponse ne avorise en rien l’évolution du client.

• Le client : « Ce téléviseur est en train de me parler. » L’infrmière : « Que vous dit­il ? »

Changer de sujet. L’infrmière change de sujet au moment crucial, lorsque la discussion prend un tournant difcile, ce qui a pour eet de nier les intérêts exprimés par le client. Dans ce cas, la communication demeure superfcielle.

• Le client : « Ma mère me rabaisse toujours. » L’infrmière : « C’est inté­ ressant, mais parlons plutôt de... »

• « Parlez­moi de votre relation avec votre mère. »

Ne pas accepter les sentiments du client. L’infrmière minimise les sentiments exprimés par le client pour éviter d’avoir à aire ace à ses propres sentiments douloureux. Elle désire se protéger.

• Le client : « Je ne désire plus vivre maintenant que mon enant a disparu. » L’infrmière : « Vous ne devriez pas penser à cela. Ça ira mieux demain. »

• Le client : « Je ne désire plus vivre maintenant que mon enant a dis­ paru. » L’infrmière : « Cette perte a dû être très difcile à vivre. Aimeriez­ vous m’en parler un peu ? »

• « Je suis d’accord. Je crois que vous avez bien ait de lui dire. »

• « Tout le monde ressent cela à un moment ou à un autre. Ce n’est pas très grave. »

• « À mon avis, il serait sage de... » • « Pourquoi ne aites­vous pas cela ? » • « La meilleure solution consiste à... »

• Le client : « Il y a de l’énergie nucléaire qui passe par cette bouche d’aération. » L’infrmière : « Je vais éteindre le climatiseur pendant un moment. »

• « Comment vous sentez­vous par rapport à tout ça ? »

5

• « Il s’agit d’un problème difcile pour vous. » • « Ça semble très important pour vous d’y aire ace. »

• « À votre avis, qu’est­ce que vous devriez aire ? » • « Il existe plusieurs options ; examinons­en quelques­unes. La décision fnale vous appartient. Vous pourrez ainsi envisager la situation de açon plus éclairée. Nous pourrions examiner les pour et les contre afn de vous aider à la résoudre. » • Le client : « Ce téléviseur est en train de me parler. » L’infrmière : « Je n’entends pas ces voix dont vous parlez. Cette émission est destinée à tout le monde. » • Le client : « Il y a de l’énergie nucléaire qui passe par cette bouche d’aération. » L’infrmière : « Il y a un vent rais en provenance des bouches d’aération. C’est le système de climatisation. »

• « Racontez­moi ce qui se passe. »

Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

125

TABLEAU 5.7

Obstacles à la communication thérapeutique (suite)

TECHNIQUE NUISIBLE

ALERTE CLINIQUE

Les questions précédées du mot pourquoi peuvent mettre le client sur la déensive et paralyser les échanges ultérieurs.

126

Partie 1

EXEMPLES D’ÉNONCÉS NON THÉRAPEUTIQUES

THÉRAPEUTIQUES

Exprimer un jugement. Les réponses de l’infrmière traduisent ses jugements. Cela démontre un manque d’acceptation des particularités du client, ce qui ait obstacle aux révélations ultérieures.

• « Cela n’est certainement pas la meilleure chose à aire en tant qu’adulte. »

• « Qu’est­ce que le ait d’avoir ce bébé vous apportera ? »

Poser trop de questions. Cela sert à contrôler la nature des réponses du client, surtout si les questions sont er­ mées. L’infrmière pose plusieurs questions avant même que le client ne soit prêt à y répondre. Il s’agit d’une technique auto­ protectrice de l’infrmière pour éviter l’anxiété des silences inconortables. Le client se sent accablé, envahi, et risque de se replier sur lui­même.

• « Pourquoi aites­vous cela ? »

Défer le client. Ces réponses reposent sur la conviction qu’un client qui a une croyance irréaliste doive être défé pour le contraindre à aire ace à la réalité. Le client, ainsi défé, risque plutôt de se sentir menacé et d’adopter une attitude déensive.

• « Vous n’êtes pas un super héros. »

• « Pouvez­vous m’expliquer un peu plus ? »

• « Ce que vous me dites est aux ! »

• « Je sais que c’est difcile pour vous, mais avec un peu de travail, vous pourrez y arriver. »

Faire des commentaires superfciels. L’infrmière donne des réponses simples et vides de sens au client, qui peuvent passer pour un manque de compréhen­ sion et de respect. Ces interactions main­ tiennent la distance entre l’infrmière et le client, de sorte que le lien est plus di­ fcile à créer.

• « Belle journée, n’est­ce pas ? »

Avoir une réaction déensive. L’infrmière ne prend pas assez de temps pour écouter les inquiétudes du client. Elle peut croire qu’elle doit se déendre, déendre le personnel ou le centre hos­ pitalier. Il est préérable qu’elle aide le client à approondir ses pensées et ses sentiments.

• « Votre médecin est l’un des meilleurs. Jamais il ne dirait une chose pareille. »

Demeurer centrée sur soi-même. L’infrmière ne concentre pas son atten­ tion sur le client lorsqu’elle entretient ses propres pensées, se ocalise sur ses propres sentiments ou sur ses propres problèmes. L’attention n’est pas portée sur le client qui demande de l’aide. L’in­ frmière est davantage désireuse d’ex­ poser son point de vue que d’écouter activement le client.

• « Il m’est arrivé la même chose deux ois le mois passé, ce qui m’a beaucoup aectée. »

• « Vous pensez à divorcer alors que vous avez trois enants ? »

• « Quelle était la véritable cause selon vous ? » • « Pourquoi ressentez­vous cela ? » • « Pourquoi pensez­vous ainsi ? »

• « Qu’est­ce qui vous pousse à envisager cette option ? »

• « Dans cette situation, qu’est­ce qui vous contrarie ? » • « Quelle en est la cause, selon vous ? » • « Racontez­moi comment vous vous sentez lorsque cela arrive. » • « Expliquez­moi, si vous le pouvez, ce que vous en pensez. »

• « Vous ne tentez jamais de vous améliorer ! »

• « Vous devriez vous sentir bien ; vous quittez le centre hospitalier aujourd’hui. » • « Soyez positi ; votre docteur ne devrait pas tarder à venir vous voir. »

• « Notre personnel est très expérimenté. Jamais aucun de nous ne erait une telle chose. »

• « Comment vous sentez­vous aujourd’hui ? » • « Que ressentez­vous par rapport au ait que vous quittiez le centre hospitalier aujourd’hui ? » • « Vous semblez inquiet. Comment pourrais­je vous aider par rapport à cette inquiétude ? » • « Qu’est­ce qui vous contrarie tant à propos de votre médecin ? » • « Parlez­moi de ce qui s’est passé hier soir. » • « Vous vous êtes senti négligé ? »

• « Vous savez, les infrmières ont beaucoup de travail. »

• « Pardonnez­moi, pouvez­vous répéter ? Cela me ait penser à une situation dans ma amille. »

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

• « Racontez­moi cet incident plus en détail et de quelle manière il pourrait être relié à votre tristesse actuelle. » • « Si je vous ai bien compris, vous avez dit... »

TABLEAU 5.7

Obstacles à la communication thérapeutique (suite)

TECHNIQUE NUISIBLE

Critiquer les autres. L’infrmière rabaisse les autres lors­ qu’elle communique avec le client.

EXEMPLES D’ÉNONCÉS NON THÉRAPEUTIQUES

THÉRAPEUTIQUES

• Le client : « Les membres de l’équipe de jour m’ont laissé umer deux cigarettes. » L’infrmière : « L’équipe de jour contourne toujours le règlement. »

• L’infrmière : « La politique du service est de ne umer qu’une seule cigarette et c’est celle que nous appliquons. »

• Le client : « Ma flle est odieuse avec moi. » L’infrmière : « Elle ne doit pas être acile à vivre. » Interpréter ou analyser prématurément. L’infrmière n’attend pas que le client ait terminé d’exprimer ses pensées et sentiments concernant un problème en particulier. Ceci le bouscule et ses commentaires ne sont pas pris en compte. L’infrmière risque de passer à côté de ce que le client tente d’expliquer.

5.7.7

• « Je crois que c’est ce que vous vouliez dire. »

• « Qu’est­ce que cela signife selon vous ? »

• « Vous croyez peut­être cela de açon consciente, mais inconsciemment... »

• « Vous pensez donc que... »

Clientèles particulières

La plupart des infrmières redoutent de communiquer avec des clients agressis, en détresse, impopulaires, manipulateurs ou résistant au changement ENCADRÉ 5.5. Ce genre de comportement provocateur traduit un manque de respect envers lui-même ou pour autrui. La réaction normale est de se protéger par un rejet du client. Bien que l’estime et la sécurité personnelle de l’infrmière soient attaquées, celle-ci peut y aire ace grâce à l’afrmation de soi et l’établissement de limites ermes et réalistes. La plupart des centres psychiatriques orent une ormation pour aider les membres du personnel à gérer ce genre de conduite. Les clients en détresse psychologique expriment souvent leur tristesse verbalement et non verbalement, parois même en permanence. Dans une relation avec un tel client, l’infrmière peut se sentir accablée et vivre de l’impuissance. Dans de telles situations, il est primordial que l’infrmière conserve sa lucidité et qu’elle communique de manière responsable sa compréhension au client sans le juger et sans minimiser ses propres perceptions et les sentiments que cela éveille. Il est tout aussi important de rester vigilante ace aux émotions que ces clients suscitent. Certains clients ont des besoins spéciaux en raison de limitations physiques, visuelles ou auditives ainsi que de défcits cognitis. L’infrmière doit évaluer soigneusement chaque client pour déterminer ses besoins en matière de communication. Par

ENCADRÉ 5.5

5

• L’infrmière : « Il semble que vous viviez une période difcile avec votre flle en ce moment. »

Caractéristiques générales des clients non coopérants

Les clients non coopérants :

• sont très agressis ou violents;

• prétendent être davantage malades que ce que croit l’infrmière ;

• sourent de troubles graves et complexes, associés à un pronostic sérieux;

• expriment souvent leur aversion envers le centre hospitalier;

• sourent des problèmes qu’ils provoquent (p. ex., une maladie due à l’alcoolisme) selon les infrmières;

• monopolisent le temps et l’attention de l’infrmière ; • abusent de l’hospitalisation;

• ont des normes sociales ou morales très basses ;

• ne collaborent pas et revendiquent constamment ;

• suscitent un sentiment d’incompétence chez l’infrmière.

exemple, pour ne pas surprendre le client sourant de troubles de la vue, l’infrmière doit s’approcher lentement en parlant d’une voix douce. Elle manieste ainsi son intérêt et sa compassion. Communiquer avec des personnes ayant des besoins spéciaux peut être aussi valorisant qu’exigeant, mais l’infrmière peut y parvenir en adaptant ses soins à chaque situation ENCADRÉ 5.6.

Jugement clinique Bertin Martineau est en phase terminale du sida. Il est âgé de 44 ans et est acti sexuellement depuis qu’il a 17 ans, s’adonnant à des relations bisexuelles principa­ lement. De plus, il a consommé des drogues injectables. Il dit se sentir coupable, car il a sûrement contaminé plusieurs autres personnes. L’infrmière lui répond, sur un ton doux et sympathique, qu’il a contribué à sa condition et qu’il a raison de s’en vouloir. En quoi la réponse de l’infrmière au client constitue­ t­elle un obstacle à la communication ?

Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

127

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 5.6

Communiquer avec les clients ayant des besoins particuliers

CLIENT QUI EST INCAPABLE DE PARLER CLAIREMENT (APHASIE, DYSARTHRIE OU MUTISME)

• Éviter les changements de sujet.

• Écouter attentivement le client, être patiente et ne pas l’interrompre, afn qu’il sente que l’infrmière est disponible pour écouter ce qu’il essaie de dire.

• Laisser au client le temps de répondre, afn de lui permettre d’organiser ses idées pour les exprimer clairement.

• Poser des questions simples qui appellent une réponse par oui ou par non. Les questions ermées permettent au client de donner une réponse claire sans trop d’eort.

• Être à l’écoute de açon attentive.

• Laisser au client le temps de comprendre et de répondre pour s’assurer qu’il a bien assimilé l’inormation et qu’il s’exprime à son aise.

• Poser une question à la ois et attendre la réponse.

• Inclure la amille et les amis dans les conversations, particulièrement lorsque les sujets de discussion sont connus du client. CLIENT QUI NE RÉAGIT PAS

• Faire appel à des signes visuels (p. ex., des mots, des images et des objets) lorsque cela est possible, pour renorcer le message verbal.

• Appeler le client par son nom au cours des interactions afn d’attirer son attention et de personnaliser les soins.

• Ne permettre qu’à une seule personne à la ois de parler pour ne pas créer de conusion.

• Parler au client comme s’il entendait afn de lui démontrer son respect.

• Ne pas crier ni parler trop ort pour ne pas intimider le client. • Encourager le client à converser. • Inormer le client en cas d’incompréhension afn d’éviter les malentendus. • Collaborer avec l’orthophoniste, s’il y a lieu. • Proposer des aides à la communication : − bloc­notes et stylo­eutre ou ardoise d’écolier, si le client s’exprime mieux par écrit ; − tableau de communication comprenant les mots, lettres ou images qui s’appliquent aux besoins ondamentaux (p. ex., le client qui ne peut pas parler peut pointer les mots ou images pour se aire comprendre rapidement) ; − cloches d’appel ou alarmes, pour encourager le client à demander de l’aide au besoin ; − langage gestuel, pour que le client puisse associer les mots aux gestes, ce qui peut l’aider à comprendre; − usage du clin d’œil ou du mouvement des doigts, pour des réponses simples (oui ou non).

• Communiquer à la ois verbalement et par le toucher.

• Expliquer tous les procédés et toutes les sensations possi­ blement reliés au traitement afn de rassurer le client. • Orienter la personne dans l’espace et dans le temps. • Éviter de parler du client aux autres en sa présence, car cela peut être insultant pour lui d’être l’objet d’une discussion comme s’il était absent. • Éviter de dire des choses que le client ne devrait pas entendre. CLIENT QUI NE PARLE PAS LA LANGUE D’USAGE

• Parler au client sur un ton de voix normal, car parler ort peut être interprété comme de la colère. • Décider, avec le client, d’un moyen afn qu’il puisse signaler son désir de communiquer (lampe ou cloche d’appel). • Faire appel à un interprète (traducteur) au besoin. • Éviter le recours aux membres de la amille, particulière­ ment les enants, comme interprètes.

CLIENT QUI A UN DÉFICIT COGNITIF

• Créer un tableau, des images ou des cartes de communication.

• Diminuer les distractions ambiantes pendant la conversa­ tion afn d’aider le client à se concentrer.

• Traduire une liste des mots de la langue d’origine en rançais pour les demandes courantes du client.

• Obtenir l’attention du client avant de parler.

• Mettre un dictionnaire bilingue à la disposition du client si celui­ci sait lire.

• Utiliser des phrases simples et éviter les longues explications pour ne pas conondre le client. Source : Potter & Perry (2010)

Les infrmières qui travaillent avec les clients âgés doivent utiliser des techniques de communication qui avorisent la santé et le vieillissement sain. Étant donné les défciences physiques, sensorielles et cognitives parois présentes chez cette population, les infrmières peuvent communiquer sans le savoir des messages de dépendance et

128

Partie 1

d’incompétence en utilisant un type de discours inantilisant. Peu importe les limites du client, l’infrmière doit communiquer avec lui à l’aide d’un langage adulte qui manieste du respect et de la bienveillance et qui préserve l’autonomie, l’indépendance ainsi que la dignité du client (Arnold & Underman Boggs, 2007 ; Centre de

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

toxicomanie et de santé mentale [CAMH], Dalla Lana School of Public Health, Université de Toronto et al., 2010).

Il arrive que l’infirmière ait à s’occuper d’enfants et d’adolescents. Elle doit donc adapter sa communication à leur stade particulier de développement. L’infirmière informe les enfants et les adolescents sur les soins qui leur sont prodigués et les fait participer le plus possible à leurs propres décisions concernant ces soins. Il est essentiel d’inclure la famille dans les discussions et d’observer l’interaction entre l’enfant et les parents 25 . Les infirmières peuvent être appelées à acquérir un savoir-faire afin de s’adapter aux clients de diverses cultures et origines. La compétence interculturelle implique une série de valeurs, de principes, de comportements et d’attitudes qui permettent à l’infirmière de travailler efficacement avec cette clientèle. La compétence interculturelle commence par la conscience de soi, ce qui nécessite chez l’infirmière une réflexion quant à ses propres valeurs, croyances et attitudes (Leininger, 2000). Pour acquérir cette compétence, l’infirmière doit accorder de la valeur aux autres cultures et les respecter, s’informer de leurs particularités, intégrer ces connaissances à son travail clinique, s’adapter, s’autoévaluer et gérer les différences (Héron, 2010 ; National Center of Cultural

Competence, 2010 ; Phaneuf, 2010a, b). Les modèles culturels s’établissent tôt dans l’existence et influent sur la façon dont chacun communique ses idées et ses sentiments ainsi que sur la prise de décision. La relation infirmière-client dépend de la capacité de l’infirmière de comprendre le point de vue de l’autre et son cadre de référence. Les établissements de soins reçoivent de plus en plus de clients d’origines culturelles variées, et la diversité des habitudes de vie et des valeurs de la clientèle peut devenir source d’incompréhension pour l’infirmière. Par conséquent, il est important qu’elle soit sensible aux aspects culturels de la communication. Il peut être difficile de communiquer de façon efficace avec les clients psychiatriques qui non seulement ont des difficultés à s’exprimer clairement, logiquement et de manière raisonnée à cause de leur trouble mental, mais, en plus, appartiennent à une autre culture, et pour qui le français est une langue seconde 9 . Les infirmières doivent donc redoubler d’efforts pour fournir à ce type de clients toutes les ressources accessibles afin de favoriser leur compréhension de la situation. Il peut être nécessaire pour eux de trouver un interprète qui soit en mesure non seulement de parler leur langue, mais également de traduire leurs pensées, leurs sentiments et leurs émotions.

25 Les façons de communiquer avec les jeunes selon leur niveau de développement sont présentées dans le chapitre 25, Enfants et adolescents. 9 Le chapitre 9, Culture et santé mentale, traite plus en profondeur des questions de communication avec les personnes issues d’un groupe culturel différent de celui de l’infirmière.

Les élém éléments à respecter pour un entretien culturellement cohérent sont présentés dans le chapitre 14 de Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Soins infirmiers – Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Analyse d’une situation de santé

J Jugement clinique

Adama Boussou est une femme âgée de 40 ans d’origine sénégalaise ; sa langue maternelle est le wolof. Elle a été admise à l’unité de santé mentale en début d’après-midi pour un épisode dépressif d’un trouble bipolaire. Vous la rencontrez pour la première fois à 14 h 15. En

entrant dans la chambre, vous la trouvez assise à la fenêtre. Lorsque vous vous présentez et lui expliquez les raisons de votre visite, elle fixe le sol d’un regard inexpressif en soutenant sa tête avec sa main gauche. Ses vêtements sont souillés d’aliments et ses cheveux sont décoiffés. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. En plus des données de la mise en contexte, quels sont les renseignements que vous devriez avoir obtenus en consultant le dossier de madame Boussou avant de la rencontrer ? 2. D’après vos observations du comportement non verbal de madame Boussou, comment est son affect ? SOLUTIONNAIRE

http://fortinash.cheneliere.ca

3. Formulez une question fermée à poser à la cliente pour obtenir de l’information sur chacun des sujets suivants : a) Dernière hospitalisation ;

d) Alimentation ;

b) Prise des médicaments ;

e) Autosoin en matière d’hygiène ;

c) Réseau social ;

f) Risque suicidaire.

4. Formulez une question ouverte à poser à la cliente pour connaître ses sentiments actuels.

Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

129

5

{

Madame Boussou n’a pas donné beaucoup de détails dans ses réponses aux questions ouvertes.

{

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. Outre son épisode dépressi, quels éléments devriez-vous considérer pour expliquer le ait qu’elle est peu loquace ?

Madame Boussou vous demande de ne pas donner de renseignements sur son état si un membre de sa amille vous pose des questions. Vous lui répondez : Souhaitez-vous que votre amille ne soit pas au cou{

rant de votre condition ? Est-ce parce que vous avez peur de leur réaction ? Êtes-vous gênée de votre situation ? Craignez-vous d’être jugée ? La cliente se tait et regarde à nouveau le sol. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Qu’est-ce qui explique la réaction de la cliente à votre question ?

Vous respectez le silence qui s’est installé et dites à la cliente en posant votre main sur la sienne : J’ai l’impression que je n’aurais pas dû

{

vous demander cela. Vous devez vous sentir incomprise, n’est-ce pas ? {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

7. En quoi le respect du silence qui s’est installé est-il bénéfque pour vous et la cliente ? 8. Faites-vous preuve d’authenticité dans les propos que vous tenez en brisant le silence ? Justifez votre réponse. 9. Démontrez-vous également de l’empathie dans vos propos ? Justifez votre réponse.

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 10. Quels seront les buts de l’alliance thérapeutique que vous établirez avec madame Boussou ?

Vous proposez à madame Boussou de la rencontrer quotidiennement à 14 h pour un échange d’environ 30 minutes. Vous convenez de discuter des sentiments qu’elle éprouve, de l’énergie qu’elle doit déployer pour eectuer ses activités {

de la vie quotidienne et de la açon dont elle entrevoit l’avenir. Vous rassurez la cliente en lui disant que tous ces points ne seront pas discutés en même temps. Voici un extrait du plan thérapeutique infrmier (PTI) de madame Boussou. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2013-07-18 13:00

N°

1

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Épisode dépressif d’un trouble bipolaire

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

M.H.

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

Signature de l’infrmière

Magdalena Hortiz

Directive infrmière

Initiales

M.H.

Programme / Service

Initiales

Signature de l’infrmière

Psychiatrie

11. Émettez une directive infrmière pour le problème prioritaire numéro un.

130

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Initiales

Programme / Service

Le lendemain de son admission, l’équipe multidisciplinaire composée du psychiatre, de l’ergothérapeute et de la travailleuse sociale rencontre madame Boussou à 13 h. Vous assistez à cette rencontre. Trois jours plus tard, vous constatez {

qu’il est difcile de respecter le moment prévu pour vos rencontres ormelles avec la cliente, soit parce qu’elle ait une sieste ou qu’elle reçoit des visiteurs. Vous suggérez alors de la rencontrer à 10 h 30. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

12. Ajustez le PTI de la cliente en onction des nouvelles données de la mise en contexte.

5

Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2013-07-18 13:00

N°

1

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Épisode dépressif d’un trouble bipolaire

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

M.H.

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

Signature de l’infrmière

Magdalena Hortiz

Directive infrmière

Initiales

M.H.

Programme / Service

Initiales

Signature de l’infrmière

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Initiales

Programme / Service

Psychiatrie

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 13. Dans le déroulement des rencontres ultérieures, qu’est-ce qui vous erait croire que votre alliance thérapeutique avec madame Boussou se concrétise efcacement ?

Le congé de madame Boussou est prévu dans deux jours. Vous avez commencé à la préparer au retour à la maison et lui expliquez que votre relation thérapeutique prendra fn bientôt. Vous lui dites : Au cours de nos rencontres, nous avons discuté de {

plusieurs sujets comme l’importance de prendre vos médicaments tous les jours et de ne pas les arrêter même quand vous allez bien, les difcultés que vous aviez à prendre soin de vous, l’aide que vous pouviez demander, entre autres. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

14. Quelle technique de communication avez-vous utilisée ? 15. Que pourriez-vous dire à la cliente pour mettre fn à votre relation thérapeutique en évitant une conclusion abrupte ?

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Boussou, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente

et en comprendre les enjeux. La FIGURE 5.13 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

Chapitre 5

Communication et relation thérapeutique

131

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES • • • • • • • • •

Facteurs qui infuent sur la communication inrmière­client Modes de communication Phases de la relation d’aide et buts de chacune de ces phases Buts de l’alliance thérapeutique avec le client Attitudes, habiletés et techniques acilitant la communication thérapeutique Enjeux de la communication Types de communication proessionnelle Stratégies de communication avorables à la relation inrmière­client Communication avec des clients ayant des besoins particuliers

EXPÉRIENCES

NORMES

ATTITUDES

• Expérience de travail en psychiatrie • Habiletés en relation d’aide

• Champ d’exercice des intervenants impliqués dans une équipe multidisciplinaire • Établissement de contrats proessionnels entre l’inrmière et le client

• Être chaleureuse et démon­ trer de la compréhension et de l’empathie • Respecter les silences qui s’installent • Être authentique • Respecter les particularités de madame Boussou (elle est d’origine sénégalaise et ne maîtrise peut­être pas le rançais)

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • •

Comportements verbaux et non verbaux Aect Pertinence des réponses et réactions aux questions posées, qu’elles soient ouvertes ou ermées Degré de participation de la cliente au cours des rencontres ormelles et à chacune des phases de la relation thérapeutique • Réactions de la cliente aux comportements de l’inrmière (p. ex., lorsqu’elle est touchée ou au moment de son congé) • Progrès eectués par madame Boussou : amélioration de son bien­être ou augmentation des résultats positis obtenus depuis la phase de préorientation jusqu’à la n de la relation

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 5.13

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• Les acteurs environnementaux, la relation entre l’émetteur et le récepteur, le contexte dans lequel s’insère la communication ainsi que les attitudes, les croyances, les connaissances et la percep­ tion des personnes infuent sur la communication. • Les signaux de la communication non verbale sont captés par les sens (vue, ouïe, odorat et toucher) et ondés sur les réactions émotionnelles. Pour que

132

Partie 1

la communication soit ecace, les communications verbale et non verbale doivent être cohérentes. • La communication interpersonnelle peut être onctionnelle, thérapeu­ tique, éducative, interdisciplinaire ou sociale. • Les trois objectis de la communica­ tion thérapeutique sont les suivants : permettre au client de s’exprimer, comprendre la signication des pro­ blèmes du client et contribuer à la détermination des problèmes et à leur résolution. • Dans le cadre de sa relation avec le client, l’inrmière peut tenir plu­ sieurs rôles : enseignante, sociali­

satrice, protectrice, et intervenante en santé mentale. • L’empathie est une qualité primordiale de la communication thérapeutique. Elle est essentielle au succès de la relation entre l’inrmière et le client ainsi qu’à la progression du client vers la réalisation des objectis de traitement. • La révélation de soi constitue une technique ecace lorsque l’inrmière l’utilise à bon escient, c’est­à­dire lorsque le client peut en tirer prot. • Diverses techniques de réponse per­ mettent d’enrichir la communication thérapeutique : le silence, l’écoute active, le soutien, la rétroaction, la communication d’inormation, la re­

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

ormulation, le refet, la clarication des propos et la simulation. • La résistance, le transert, le contre­ transert, le dépassement des limites et la durée de séjour représentent des enjeux cruciaux de la communi­ cation thérapeutique. • Minimiser le problème du client, le conseiller, le juger, le déer, poser trop de questions et ormuler des commentaires superciels sont des exemples de pratiques qui entravent la communication thérapeutique. • Les déciences physiques, l’âge du client et les diérences langagières et culturelles représentent des en­ jeux de la communication ecace.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne de protection médicale (ACPM) www.cmpa-acpm.ca > Éducation > Articles et ressources > Soins plus sécuritaires : éviter les événements indésirables > Communication > Les notes et les communications des infrmières Association rancophone de diusion de l’entretien motivationnel (AFDEM) www.entretienmotivationnel.org > Ressources > Articles > 2012 - Revue Santé Mentale n° 164 Fondation des maladies mentales www.mm-mi.ca > Aider une personne > Nos programmes d’aide > Pour les gestionnaires et employés > La maladie mentale > Tabous et préjugés ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Publications du Québec www2.publicationsduquebec.gouv.qc.ca/ dynamicSearch/telecharge.php? type=3&fle=/I_8/I8R9.HTM RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Infressources www.infressources.ca > Banques et recherche > Processus infrmier > Communication > Banques et recherche > Processus infrmier > Communication > L’entretien motivationnel > Banques et recherche > Processus infrmier > Communication > L’observation en psychiatrie : une compétence à développer

> Banques et recherche > Processus infrmier > Communication > Relation d’aide et utilisation thérapeutique de soi, des outils pour les soins infrmiers > Carreour des rubriques > Carreour clinique > Santé mentale et communication > Carreour des rubriques > Carreour clinique > Soins en psychiatrie > L’enrichissement des interventions en soins psychiatriques : les tableaux de Beck Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) www.oiiq.org > Pratique infrmière > Déontologie > Chroniques > Les obstacles à la relation thérapeutique > Pratique infrmière > Déontologie > Code de déontologie > Pratique infrmière > Encadrement de la pratique > Plan thérapeutique infrmier > Publications > Répertoire des publications > La tenue vestimentaire des infrmières Passeport Santé www.passeportsante.net > Approches complémentaires > Thérapies > Programmation neurolinguistique (PNL)

Phaneu, M. (2011). La relation soignant­ soigné. Montréal : Chenelière Éducation.

Articles, rapports et autres

5

Chapados, C., & Giguère-Kolment, L. (2012). Après l’examen clinique, savoir consigner ses notes d’observation au dossier. Perspective infrmière, 9 (1) janvier-évrier. www.oiiq.org/sites/deault/fles/uploads/pd/ publications/perspective_infrmieres/2012_ vol09_no1/15_Notes-observation.pd Durand, S., Brodeur, J., & Thibault, C. (2006). La tenue vestimentaire des infrmières. Prise de position. Westmount : Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ), Service de l’édition : Direction des services aux clientèles et des communications. www.oiiq.org/sites/deault/fles/218_doc_0.pd Gros-Louis, Y. (2010). Pour installer une orte alliance, rejoindre le monde du client. Wendake : Centre psycho-solutions. www.psycho-solutions.qc.ca/documents/ Pour_installer_orte_aliance_rejoindre_ monde_client.pd Jorland, G. (2006). Empathie et thérapeutique. Recherche en soins infrmiers, 84, 58-65.

Monographies Brassard, Y. (2008). Apprendre à rédiger des notes d’évolution au dossier, vol. 1 (4e éd.). Longueuil, Qc : Loze-Dion. Chaliour, J. (2000). L’intervention thérapeu­ tique : stratégies d’intervention, vol. 2. Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Hétu, J.L. (2007). La relation d’aide : éléments de base et guide de perectionnement (4e éd.). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur. Patenaude, O. (2008). Au cœur des soins infrmiers : guide d’apprentissage de la relation d’aide (2e éd.). Anjou, Qc : Éditions Saint-Martin. Phaneu, M. (2002). Communication, entre­ tien, relation d’aide et validation. Montréal : Chenelière Éducation.

Chapitre 5

Phaneu, M. (2009). L’enrichissement des interventions en soins psychiatriques : les tableaux de Beck. www.infressources.ca/er/ depotdocuments/L_enrichissement_des_ interventions_en%20psychiatrie-les_tableaux_ de_Beck.pd

Multimédia Hagan, L. (2005). Éduquer à la santé : comment aire ? Illustrations des habiletés de base pour l’exercice de la onction éducative (CD-ROM). Québec : Presses de l’Université de Laval. Trépanier, L. (2006). SECRA : Simulation d’un exercice de communication en relation d’aide, version 3.0. Montréal : Collège de Maisonneuve.

Communication et relation thérapeutique

133

chapitre

Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Écrit par : Emmanuelle Bernheim, LL. D., Ph. D. (sciences sociales) D’après un texte de : Robert L. Erb, Jr., PhD, RN, CS, CLNC

Guide d’études – SA11

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

■

■

de retracer les faits historiques de l’évolution du cadre légal dans le domaine de la psychiatrie ; d’expliquer les droits des clients en santé mentale ainsi que leur mise en application ; de décrire les modalités de l’autorisa­ tion de soins ; de décrire les diverses formes d’admis­ sion contrainte dans un établissement de santé et de psychiatrie ;

134

Partie 1

■

■

de définir les circonstances qui conduisent au recours à la garde en établissement ; d’énoncer les raisons justifiant l’utilisa­ tion de mesures de contrôle ainsi que les balises légales et déontologiques entourant leur application ;

■

de distinguer les différents régimes de protection des personnes inaptes ;

■

de différencier l’inaptitude à subir un procès et la non­responsabilité

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

criminelle pour cause de troubles mentaux ; ■

■

d’illustrer le concept de faute profes­ sionnelle dans le cadre de la pratique courante ; d’énoncer les exceptions au respect du secret professionnel.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

mais nécessitent

6

mais si inapte

si mesures de contrôle comme

s’appuie sur

basés sur encadrées par

obligation de respecter en cas de non-respect

sauf si si faute causant un dommage

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

135

PORTRAIT Antoine-Jean Lafrance Antoine­Jean Larance, un homme âgé de 28 ans, est infrmier dans un oyer hébergeant des per­ sonnes sourant de problèmes psychiatriques. Il a, à plusieurs reprises, touché et pincé les seins d’une bénéfciaire sous les yeux des autres bénéfciaires et des préposés. La vic­ time a spontanément réagi, à chaque ois, par des gestes et des paroles. La Cour d’appel du Québec l’a trouvé cou­ pable d’agression sexuelle, car il avait « sciemment eectué un toucher à connotation sexuelle, sachant que la victime n’y consentait pas ou n’était pas en mesure de donner un consen­ tement valide ». Le ait que l’infrmier bénéfcie de la confance des bénéfciaires et qu’il ait sur eux une cer­ taine autorité contribue à la gravité de l’acte. Sa demande d’appel a été rejetée par la Cour suprême du Canada : R. c. Bernier, [1998] 1 R.C.S. 975. Source : Adapté de R. c. Bernier, [1997] R.J.Q. 2404

6.1

Principes éthiques fondamentaux

L’éthique constitue l’ensemble des connaissances qui touchent aux problèmes moraux soulevés par une question donnée. Les principes éthiques qui ondent les interventions en santé mentale, comme dans tout autre secteur de la santé, sont l’autono­ mie, la bienaisance, la non­malaisance et la jus­ tice. Dans le domaine psychiatrique, diérents dilemmes éthiques sont liés à la nature des inter­ ventions, à l’incapacité de certains clients à donner leur consentement et aux contradictions entre les obligations légales ou déontologiques des proes­ sionnels et leurs croyances personnelles.

6.1.1

Partie 1

Les situations où entre en jeu une orme d’inca­ pacité des clients à assurer leur propre sécurité ou celle des tiers et qui, par le ait même, contraignent les proessionnels à imposer leurs propres déci­ sions provoquent parois une orte angoisse.

6.1.2

Bienfaisance et non-malfaisance

Les personnes œuvrant dans le domaine de la santé ont la responsabilité et le devoir particulier d’agir dans l’intérêt des clients. Le terme bienaisance renvoie à l’idée d’accomplir un acte en aveur du bien du client (Le Coz, 2007). En santé mentale, l’objecti est d’aider les clients à retrouver un mode de vie sain sur le plan psychologique. Ainsi, le principe moral primum non nocere (« avant tout, ne pas nuire ») est primordial en intervention clinique auprès d’une personne sou­ rant de troubles mentaux FIGURE 6.1. Le ait d’administrer des électrochocs dans les cas où les antidépresseurs ne se sont pas avérés efcaces et que le client se montre toujours suicidaire en est un exemple. Les pertes de mémoire constituent un eet secondaire connu des électrochocs. À la lu­ mière de ces renseignements, les avantages du trai­ tement l’emportent­ils sur ses eets secondaires possibles ? Ce type de dilemme angoisse le client, sa amille, de même que le proessionnel de la santé à l’étape de la prise de décision.

6.1.3

Justice distributive

Selon Purtilo (1993), l’appellation justice distribu­ tive ait réérence au « traitement comparati des individus en onction des bénéfces et de la charge associée ». « Le principe de justice est basé sur le

Autonomie

Le terme autonomie renvoie au respect des déci­ sions d’une personne ou de son autodétermination en ce qui concerne ses soins de santé. Le respect de l’autonomie et de la volonté est la norme, tant sur le plan légal que déontologique, et est particulière­ ment important lorsqu’il est question du droit de mourir ainsi que du droit au reus et au choix en matière de soins. En santé mentale, lorsque l’hos­ pitalisation contrainte s’avère nécessaire, il peut être difcile pour les proessionnels de aire ce que le droit prescrit plutôt que ce que le client souhaite. Les soignants voudraient, conormément à ce que prévoient leurs obligations déontologiques, laisser

136

les clients prendre leurs propres décisions. Mais si, par exemple, en raison de son état mental, un client menace de se suicider, il est nécessaire d’agir contre sa volonté pour assurer sa sécurité et ainsi respecter la loi.

FIGURE 6.1 L’administration d’antipsychotiques à un client alors qu’ils posent un risque d’effets indésirables irréversibles est un exemple du principe moral primum non nocere.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

ait qu’une personne devrait être traitée selon ce qui est juste et selon ce qui lui est dû » (Chally & Loriz, 1998). Autrement dit, il s’agit de s’assurer de l’accès aux soins pour tous les citoyens, peu im­ porte qui ils sont et d’où ils viennent. Pourtant, il n’est pas rare que le coût des hospi­ talisations et des traitements asse l’objet de débats, et à cet égard les soins psychiatriques ne sont pas toujours présentés à égalité avec les soins physiques. Les soins psychiatriques requièrent par­ ois de longues hospitalisations, des suivis inten­ sis, des traitements à long terme, alors que les bénéfces ne sont pas toujours évidents. Cette si­ tuation compromet l’accès aux soins en santé men­ tale, les besoins des clients n’étant pas toujours considérés.

6.2

Instances liées à l’éthique dans la pratique infrmière

La constitution des ordres proessionnels et la or­ malisation des obligations éthiques des proession­ nels dans des codes de déontologie visent à encadrer les activités proessionnelles et à mettre à la disposition du public une instance d’inorma­ tion et de plainte. Le rôle des ordres proessionnels est d’abord la protection du public, puis la protec­ tion des intérêts et la représentation de ses mem­ bres, la reconnaissance de compétences et la prise de décisions disciplinaires liées aux obligations déontologiques. L’admission à la proession d’infrmière, par son inscription au tableau de l’Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ), permet de bénéfcier de la reconnaissance de sa ormation et de ses com­ pétences spécifques, accordant notamment la pos­ sibilité de poser des actes réservés aux membres de l’OIIQ (Loi sur les infrmières et les infrmiers, art. 36). Néanmoins, ces activités proessionnelles sont encadrées par des règles de bonne pratique et des règles éthiques que doivent connaître les infr­ mières et qui permettent aux clients de s’attendre à une certaine qualité de soins. Le Code de déon­ tologie des infrmières et infrmiers présente un cadre de principes à l’intérieur duquel se déroulent les activités proessionnelles des infrmières. Dans le cas où un client est insatisait des soins reçus ou de la relation thérapeutique qu’il a avec une infr­ mière, le conseil de discipline de l’OIIQ s’assurera que toutes les normes édictées dans le Code de déontologie des infrmières et infrmiers et dans le Code des proessions ont bien été respectées (Code des proessions, art. 156). Les établissements de santé sont tous dotés d’instances auxquelles peuvent recourir les proes­ sionnels pour obtenir un éclairage sur les aspects

éthiques de leur pratique. Il s’agit essentielle­ ment du directeur des soins infrmiers (DSI), du conseil des infrmières et infrmiers (CII) et des comités d’éthique. Les établissements de santé ont l’obligation de se doter d’un DSI. Le DSI doit être un infrmier ou une infrmière (Loi sur les services de santé et les services sociaux [LSSSS], art. 206). Son rôle est d’élaborer des règles de soins qui tiennent compte des besoins des clients, des obligations éthiques des infrmières et des ressources disponibles, de plani­ fer, de même que de coordonner, de surveiller et de contrôler la qualité des soins infrmiers dispensés dans l’établissement (LSSSS, art. 207 et 208). Le DSI peut, pour des raisons disciplinaires ou d’in­ compétence, limiter ou suspendre l’activité proes­ sionnelle d’une infrmière dans l’établissement (LSSSS, art. 207.1).

6

Les établissements de santé ont également l’obli­ gation de constituer un CII (LSSSS, art. 219). Son mandat est notamment d’apprécier la qualité des actes infrmiers posés dans l’établissement et de aire des recommandations sur les règles de soins infrmiers et les règles d’utilisation des médica­ ments (LSSSS, art. 220). Les comités d’éthique peuvent être de deux types : les comités d’éthique clinique (CÉC) et les comités d’éthique de la recherche (CÉR). Les CÉC jouent un rôle de sensibilisation et d’accompagne­ ment des proessionnels par la diusion d’inorma­ tions, la mise à disposition d’un lieu d’échange sur les enjeux éthiques au sein de l’établissement, la défnition d’orientations ou de lignes directrices, etc. Pour le moment, le mandat et le onctionne­ ment des CÉC ne ont pas l’objet d’un encadrement ormel, et chaque établissement défnit selon ses besoins les paramètres de onctionnement de son CÉC (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2012 ; Parizeau, 1995). Néanmoins, notam­ ment en santé mentale, les CÉC s’intéressent tout particulièrement aux droits des clients (Zacchia & Tremblay, 2006). L’éthique de la recherche avec des sujets humains est un domaine très encadré. En plus de s’assurer de la validité scientifque des recherches et de l’intégrité des chercheurs, le mandat des CÉR est de s’assurer de la protection des sujets de re­ cherche, notamment par des procédures strictes d’obtention du consentement et des mesures ef­ caces de protection de la confdentialité. Toute l’activité des CÉR est encadrée, depuis sa composi­ tion et son onctionnement à la reddition de comptes (Conseil de recherche en sciences humaines du Canada, Conseil de recherche en sciences natu­ relles et en génie du Canada & Instituts de re­ cherche en santé du Canada, 2010). Dans le cas de recherches menées avec le concours de mineurs ou de majeurs inaptes, les activités des CÉR sont encadrées par le Code civil du Québec (art. 21).

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

137

6.3

Institutionnalisation : Hospitalisation psychiatrique à long terme.

Syndrome de la porte tournante : Va-et-vient incessant des clients en psychiatrie entre le centre hospitalier et la communauté.

Aspects légaux de la pratique infrmière en santé mentale

À l’époque de la colonisation, le Canada était une société extrêmement tolérante. Tant les handicapés que les personnes sourant de troubles mentaux et les marginaux étaient mis à contribution, recevant en retour le soutien dont ils avaient besoin (Dorvil, 1987 ; Swain, 1994). Jusqu’au début du xixe siècle, on enermait dans les prisons ou les hôpitaux les personnes considérées comme dangereuses (Meloche, 1981 ; Paradis, 1977). Dès le début du xixe siècle, les personnes malades ou infrmes peu­ vent être prises en charge par les communautés religieuses (Acte pour le soulagement des per­ sonnes dérangées dans leur esprit, et pour le sou­ tien des enants abandonnés, 1801), mais ce n’est qu’à partir de 1851 que l’internement psychiatrique bénéfcie d’une existence légale (Acte pour autori­ ser la réclusion des personnes aliénées dans les cas où leur liberté pourrait orir des dangers pour le public, 1851 ; Acte pour régler l’administration des asiles privés des aliénés, 1851). En 1962, l’interne­ ment vise principalement à empêcher la commis­ sion de délits, bien que la présence d’un danger pour soi­même ou les autres puisse justifer l’ener­ mement. Progressivement, le cadre légal s’élargit, et il devient possible d’interner sur dénonciation (Acte concernant les asiles d’aliénés subventionnés par le gouvernement de la province du Québec, 1880), puis à la demande de la amille avec l’appui d’un curé ou d’un vicaire (Loi concernant les asiles d’aliénés, 1925 ; Loi sur les asiles d’aliénés, 1909). Les patients internés perdaient automatiquement leur capacité légale, donc la gestion de leurs biens et de leur personne, puisqu’ils étaient mis sous

TABLEAU 6.1

Nombre de lits psychiatriques par 100 000 habitants au Québec

ANNÉE

1871

1911

1931

1961

NOMBRE DE LITS

68,3

198,3

280,2

383,1

curatelle (Loi instituant une curatelle publique, 1945). Mis à part le recours au bre d’habeas corpus, c’est­à­dire au droit de ne pas être emprisonné sans jugement, les aliénés ne disposent d’aucun recours. La période asilaire ne débute qu’au milieu du xixe siècle, avec la construction de l’Asile de Beauport, aujourd’hui l’Institut universitaire en santé mentale de Québec (Wallot, 1998). Alors que l’institutionnalisation s’accélère jusqu’en 1960, les conditions de vie des aliénés, le manque criant de psychiatres – en 1948, le Québec ne compte que 15 psychiatres –, la privatisation des asiles et leur contrôle par les communautés religieuses sont, dès 1880, rapidement dénoncés (Fleury & Grenier, 2004 ; Wallot, 1998). Néanmoins, le nombre de patients retenus et la longueur des séjours dans les asiles du Québec ne cessent de progresser TABLEAUX 6.1 et 6.2.

6.3.1

C’est le début d’un vaste programme de désinstitutionalisation qui s’étendra sur quatre décennies TABLEAU 6.3. La désinstitutionalisation est un mode de réorme qui passe à la ois par : 1) la sortie des personnes institutionnalisées ; 2) la non­ institutionnalisation des personnes susceptibles de l’être ; 3) l’implantation de ressources communau­ taires ; 4) la ermeture des hôpitaux psychiatriques (Dorvil, 2005 ; Régie régionale de la santé et des services sociaux de Montréal­Centre & Direction de la santé publique, 1995). Le début de la réorme est marqué par l’émer­ gence de phénomènes corollaires à la désinstitutio­ nalisation : syndrome de la porte tournante, judiciarisation des « ex­psychiatrisés », puis, sur­ tout à partir des années 1980, ghettoïsation urbaine, itinérance et responsabilités accrues des amilles, principales ressources depuis la désinstitutionali­ sation (Comité de la santé mentale du Québec, 1987, 1997 ; Laberge & Morin, 1995 ; Lecomte, 1997 ; Leebvre, 1987 ; Morin, 2001).

TABLEAU 6.3

Source : Adapté de Wallot (1998)

Durée des séjours psychiatriques en 1960 au Québec

TABLEAU 6.2 DURÉE DU SÉJOUR

POURCENTAGE DE CLIENTS

5-20 ans

41,6 %

+ de 20 ans

28,7 %

Séjour moyen : 10 ans Sources : Adapté de Wallot (1998) ; Dorvil, Guttman & Cardinal (1997)

138

Partie 1

Grands mouvements de désinstitutionalisation

Les quatre vagues de désinstitutionalisation au Québec

ANNÉES

NOMBRE DE LITS FERMÉS

1962-1970

3 519

1971-1988

6 485

1989-1996

3 724

1996-2002

2 504

Sources : Adapté de Comité de la santé mentale du Québec (1997) ; Vérifcateur général du Québec (2003)

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Dans les années 1960, les premiers débats concernant les droits des usagers des services de santé mentale ont lieu devant les tribunaux (Bergeron, 1981 ; McCubbins & Cohen, 1998). Dans la oulée de la première vague de désinstitution­ nalisation, une distinction est établie pour la pre­ mière ois entre curatelle et internement, puis certains droits sont reconnus aux personnes inter­ nées tels les droits de correspondre en toute conf­ dentialité avec le « ministre de la Santé, [...] un ofcier du département de la santé, [sa] amille ou [les] personnes qui [avaient] participé à son admission » ou de recevoir les visites permises par son psychiatre (Loi de la curatelle publique, 1963 ; Loi des institutions pour malades mentaux, 1964). L’institution du Protecteur du citoyen est créée à la fn des années 1960, et un de ses man­ dats est d’enquêter sur les plaintes des personnes internées. En 1969, le gouvernement met en place le Bureau d’étude et d’application de la législation psychiatrique dont le travail débouche sur l’adop­ tion de la Loi de protection du malade mental (1972), qui impose une nouvelle procédure d’inter­ nement plus complexe et des modalités de révision obligatoire. Néanmoins, le débat est loin d’être clos puisqu’aucune disposition ne prévoit de modalités de traitements imposés. Plusieurs dénoncent d’ailleurs l’irrégularité des pratiques et les pres­ sions exercées sur les clients afn qu’ils se soumet­ tent aux traitements (Bergeron, 1981 ; Commission des droits de la personne du Québec, 1978). Il aut attendre la in des années 1980 pour que des régimes diérenciés d’internement (garde en établissement) et de soins (autorisation de soins) voient le jour. Dorénavant, les procédures sont entièrement judiciarisées.

6.4

Droits des clients

Les clients des services de santé mentale disposent des mêmes droits et des mêmes obligations que tout client du système de santé (Ménard, 1998). La LSSSS consacre le droit de tout client de rece­ voir des services de santé et des services sociaux adéquats sur les plans scientifque, humain et social, avec continuité et de açon personnalisée et sécuritaire (LSSSS, art. 5). Un établissement ne peut donc autoriser un client à partir que si son état de santé permet son retour à la maison ou dans une autre ressource adaptée (LSSSS, art. 14). En soins psychiatriques, tout comme dans les autres sec­ teurs de la médecine, un établissement de santé ou de services sociaux est tenu de veiller à assurer des services adéquats à ses clients, ou de aire en sorte qu’un autre établissement ore de tels services dans les délais requis (LSSSS art. 101).

6.4.1

Droit de choisir le professionnel ou l’établissement

Tout client a le droit de choisir le proessionnel et l’établissement desquels il recevra des soins ou des services sociaux (LSSSS, art. 6). Exception : Lorsque la vie ou l’intégrité du client est menacée, les services doivent impérativement être ournis (LSSSS, art. 7). Exception : Le droit d’accès aux services et le droit de choisir son établissement de santé restent tribu­ taires de l’organisation des services et des ressources humaines, matérielles et fnancières disponibles (Lajoie, 1994 ; LSSSS, art. 13). C’est ce qui explique qu’un établissement ne peut être tenu d’orir des services qui ne ont pas partie de son ore de soins, mais qu’il doit, au besoin, orienter les clients vers d’autres établissements (LSSSS, art. 101).

6

Précision : l’infrmière ne peut « reuser de our­ nir des services proessionnels à une personne en raison de la race, la couleur, le sexe, la grossesse, l’orientation sexuelle, l’état civil, l’âge, la religion, les convictions politiques, la langue, l’ascendance ethnique ou nationale, l’origine ou la condition sociale, le handicap ou l’utilisation d’un moyen pour pallier ce handicap » (Code de déontologie des infrmières et infrmiers, art. 2 (1)). Elle « peut cependant, dans l’intérêt du client, le réérer à une autre infrmière ou un autre infrmier » (Code de déontologie des infrmières et infrmiers, art. 2 (2)). Lorsqu’un client hospitalisé est un membre de la amille de l’infrmière ou tout autre proche, il est préérable que les soins soient donnés par un autre proessionnel, dans l’intérêt du client. Aussi, il peut arriver qu’une infrmière ne soit pas à l’aise avec certains clients ou certaines situations particulières qui vont à l’encontre de ses valeurs. À titre d’exem­ ples, un homme qui a commis un acte criminel ou une emme qui demeure avec un conjoint violent et ne souhaite pas le quitter. Dans ces situations, l’infr­ mière peut demander à son supérieur de voir avec ses collègues s’il y a des possibilités, en tenant compte des ressources disponibles, de aire des échanges de tâches et de s’occuper d’autres clients. Si une infrmière est victime de menace ou d’agres­ sion de la part d’un client, il va de soi que la prise en charge de ce client doit se aire par une autre collègue et que des mesures administratives, clini­ ques et judiciaires doivent être prises.

6.4.2

Droit d’être accompagné et assisté

Tout client a le droit d’être accompagné et assisté dans ses démarches en vue d’obtenir de l’inormation ou des soins (LSSSS, art. 11). Il s’agit pour l’accom­ pagnateur de soutenir le client, de l’aider à com­ prendre les inormations et à exprimer ses volontés, éventuellement de le conseiller. L’accompagnateur

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

139

peut être un membre de la amille, un ami, un voisin. C’est le client qui choisit son accompagnateur.

L’accompagnateur ne peut pas prendre de décisions pour le client, contrairement au représentant légal qui est le principal interlocuteur des professionnels de la santé.

Si elle croit que le client en a besoin, l’infrmière peut lui proposer de se aire accompagner. Elle ne peut en aucun cas reuser que l’accompagnateur assiste aux démarches aites par un client pour obtenir de l’in­ ormation ou des soins, à moins que le comporte­ ment de ce dernier contrevienne aux règles de conduite de l’établissement ou que l’accompagna­ teur n’agisse pas dans l’intérêt de l’usager. Précision : L’accompagnateur n’est pas un repré­ sentant légal et il est important de aire la distinc­ tion entre les deux. Alors que la personne inapte doit impérativement être représentée par son repré­ sentant légal dans l’exercice de ses droits (Code civil, art. 15 et 258), n’importe quel client peut choisir de se aire accompagner.

L’accompagnateur ne peut pas prendre de déci­ sions pour le client, contrairement au représentant légal qui est le principal interlocuteur des proes­ sionnels de la santé. Si l’accompagnateur nuit, par exemple s’il se met à parler à la place du client, qu’il lui coupe la parole, qu’il empêche l’équipe traitante de donner les inormations requises par l’état du client ou s’il ne comprend pas ce qu’est son rôle d’accompagnateur (p. ex., il peut penser qu’il a la responsabilité de décider à la place du client, et cela peut engendrer beaucoup d’inconort et d’angoisse), l’infrmière peut prendre un temps d’arrêt et amener l’accompagnateur à l’écart. Après avoir obtenu le consentement du client sur le contenu qu’il autorise à dévoiler, l’infrmière explique à l’accompagnateur quel est son rôle, quelles sont les limites de ses interventions ainsi que les conditions particulières de la situation de l’usager, comment il peut l’aider et par quels moyens. Si le comportement inadéquat se poursuit, des mesures administratives pourraient être appliquées par le gestionnaire en place.

6.4.3

Droit d’accès au dossier

Tout client a droit d’accès à son dossier (LSSSS, art. 17) ainsi qu’à l’assistance d’un proessionnel qualifé pour l’aider à en comprendre le contenu (LSSSS, art. 25). Il peut également exiger la rectif­ cation de tout renseignement inexact ou incomplet apparaissant dans son dossier (Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protec­ tion des renseignements personnels, art. 89). Sous réserve d’un avis contraire émanant du médecin traitant, les proessionnels, dont les infrmières, doi­ vent respecter le droit de leurs clients de prendre connaissance de l’inormation contenue au dossier les concernant et, le cas échéant, de la aire corriger (Code des proessions, art. 60.5 et 60.6 ; Loi sur l’ac­ cès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, art. 87.1 ;

140

Partie 1

LSSSS, art. 17). Les avis médicaux et infrmiers ne sont pas sujets à rectifcation.

Tout client peut éga­ lement demander que son dossier (extrait, résumé ou copie complète) soit transmis dans les plus bres délais à un autre établis­ sement ou à un autre proessionnel (LSSSS, art. 24). Exception : Le client a moins de 14 ans. Dans ce cas, le droit d’accès à son dossier ne peut être exercé que par le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur, le cas échéant (Loi sur l’accès aux docu­ ments des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, art. 83 (3) ; LSSSS, art. 17, 20 et 21). Exception : Selon l’avis d’un médecin, la com­ munication du dossier ou d’une partie de celui­ci causerait un préjudice grave à la santé du client (LSSSS, art. 17) ; Exception : Le dossier contient des inormations transmises par un tiers (qui n’est pas un proession­ nel de la santé ni un employé d’un établissement de santé) et la divulgation de cette inormation en permettrait l’identifcation. Il aut alors obtenir son autorisation pour transmettre au client les inorma­ tions concernées (Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des ren­ seignements personnels, art. 88 ; LSSSS, art. 18).

6.4.4

Droit à la confdentialité du dossier

Toute personne a droit à la confdentialité de son dossier médical. Nul ne peut y avoir accès, à moins que le client n’y ait d’abord consenti (Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels, art. 53 ; LSSSS, art. 19). Depuis quelques années, ce prin­ cipe connaît des exceptions de plus en plus nom­ breuses (Paquet, 2010). Exception : Le client a moins de 14 ans. Le titulaire de l’autorité parentale a le droit d’accès au dossier médical (Loi sur l’accès aux documents des orga­ nismes publics et sur la protection des renseigne­ ments personnels, art. 83 (3) ; LSSSS, art. 17, 20 et 21). • Dans le cas du client de plus de 14 ans, l’établissement doit obtenir préalablement son consentement et peut décider de refuser l’accès au titulaire de l’autorité parentale s’il détermine que la communication du dossier pourrait lui causer préjudice. • Dans le cas d’un client de moins de 14 ans faisant l’objet d’une intervention du Directeur de la protection de la jeunesse (DPJ), l’établissement doit d’abord consulter le DPJ pour déterminer si la communication du dossier au titulaire de l’autorité parentale pourrait causer préjudice au mineur (LSSSS, art. 21 (1)).

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Exception : Le client est inapte. Le tuteur, le cura­ teur, le mandataire ou toute personne autorisée à consentir aux soins pour un client a droit d’accès à son dossier dans la mesure où les inormations transmises sont nécessaires à l’exercice de son pou­ voir (LSSSS, art. 22). Exception : L’accès à une évaluation médicale et psychosociale contenue dans le dossier d’un client est permis à toute personne qui atteste sous serment vouloir ouvrir ou réviser un régime de protection ou valider un mandat en prévision de l’inaptitude pour ce client, à condition que cette évaluation conclut à l’inaptitude du client à prendre soin de lui­même et à administrer ses biens (LSSSS, art. 22). Exception : Le client est décédé. Les héritiers, les légataires particuliers et les représentants légaux d’un client décédé peuvent, dans certaines circons­ tances, avoir accès à des inormations du dossier de cette personne, si ces inormations leur permet­ tent d’exercer leurs droits (LSSSS, art. 23). Exception : Un acte de violence, y compris un suicide, pourrait être évité par la communication d’un ou de plusieurs renseignements contenus dans le dossier d’un client (Code de déontologie des infrmières et infrmiers, art. 31.1 ; Code des proes­ sions, art. 60.4 ; Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des rensei­ gnements personnels, art. 59.1 ; LSSSS, art. 19.0.1). Exception : À des fns d’étude, d’enseignement ou de recherche, le directeur des services proes­ sionnels d’un établissement peut autoriser, pour une durée déterminée, un proessionnel de la santé et des services sociaux à avoir accès au dossier (LSSSS, art. 19.2). Exception : Le client est transéré dans un autre établissement. Dans ce cas, un sommaire des ren­ seignements nécessaires à la prise en charge doit être communiqué dans les 72 heures (LSSSS, art. 19.0.3).

Pour les proessionnels de la santé, l’obtention du consentement et le respect du reus, peu importe les conséquences, est une obligation tant légale que déontologique FIGURE 6.2. Cette obligation in­ combe parois aux infrmières. Même si le consen­ tement doit être consigné par écrit dans certaines situations (p. ex., dans les cas d’expérimentation de nouveaux traitements), le ait qu’un consente­ ment ait été donné par écrit ne constitue pas en soi une preuve de sa validité : le caractère libre et éclairé du consentement doit toujours être validé. 6

Précision : La notion de soins renvoie à « toute espèce d’examens, de prélèvements, de traitements ou d’interventions, de nature médicale, psychologique ou sociale, requis ou non par l’état de santé, phy­ sique ou mentale. Il couvre également, comme acte pré­ alable, l’hébergement en établissement de santé lorsque la situation l’exige » (ministère de la Justice, 1993). Précision : Le client a le droit de participer à « toute décision aectant son état de santé et son bien­être » (LSSSS, art. 10). Précision : Pour le client de moins de 14 ans, le consentement est donné par le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur (Code civil, art. 14). Le consentement d’un seul des parents est sufsant à moins que le proessionnel ait un doute sur le ait que les deux parents soient en accord. Le tribunal peut intervenir si : • les parents ou le tuteur refusent les soins requis par l’état de santé du mineur de façon injustiée ; • les parents ou le tuteur sont dans l’impossibilité de donner leur consentement ; • les soins ne sont pas requis par l’état de santé du mineur et ces soins représentent un risque sérieux pour sa santé ou peuvent lui causer des effets graves et permanents.

Exception : Sur ordre du tribunal ou d’un coro­ ner, à la demande du commissaire local aux plaintes ou de diérentes instances gouvernementales, un renseignement fgurant au dossier d’un client peut être communiqué (LSSSS, art. 19).

6.4.5

Droits au consentement et au refus de soins

Le droit à l’intégrité est un droit ondamental reconnu par la Charte des droits et libertés de la personne (art. 1) et le Code civil du Québec (art. 10). Les droits au consentement et au reus de soins y sont intimement liés : « Nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins, quelle qu’en soit la nature, qu’il s’agisse d’examens, de prélèvements, de traitements ou de toute autre intervention » (Code civil, art. 11 ; LSSSS, art. 9).

FIGURE 6.2 Une personne ne peut être soumise à des soins sans son consentement.

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

141

Jugement clinique Salomé Milos est une adolescente âgée de 16 ans. Elle est hospitalisée à l’unité d’anorexie-boulimie d’un centre universitaire en santé mentale. Elle est de nature renermée et communique très peu avec son entourage de açon générale. Sa mère est psychiatre dans une autre institution, et au cours d’une visite aite à sa flle, elle vous demande de consulter son dossier. Devriez-vous accéder à sa demande ? Justifez votre réponse.

Exception : lorsque la vie du client est en danger ou que son intégrité est menacée et que le consentement ne peut être obtenu à temps (Code civil, art. 13). Exception : lorsqu’il s’agit de soins d’urgence ou de soins d’hygiène pour un client inapte (Code civil, art. 16).

Exception : lorsqu’il s’agit d’une mesure de contrôle appliquée en contexte d’intervention non planié (LSSSS, art. 118.1). La liberté du consentement et du reus réère à une décision prise en dehors de toute infuence ou contrainte indue, tant de la part des proessionnels de la santé que des proches du client. Le consente­ ment et le reus éclairés renvoient directement à l’obligation d’inormer le client de manière à lui permettre de aire un choix (Code de déontologie des inrmières et inrmiers, art. 41 ; LSSSS, art. 8). La divulgation d’inormation se rapporte à la com­ munication objective de aits, et non à l’expression d’opinions ou de conseils (Kouri & Philips­Nootens, 2005). Néanmoins, l’inrmière peut parois être amenée à donner son avis ou un conseil : dans ce cas, elle doit s’assurer de connaître tous les aits pertinents et de ne pas se contredire ou d’omettre des éléments importants (Code de déontologie des inrmières et inrmiers, art. 15). Précision : Le Code de déontologie des inr­ mières et inrmiers (art. 40) prévoit que, même dans les cas où elle n’a pas à obtenir de consentement de la part du client, l’inrmière est tenue de lui ournir toute l’inormation nécessaire pour qu’il puisse comprendre les soins ou les traitements qu’elle lui prodigue. L’inormation doit porter sur le diagnostic, la na­ ture et l’objecti du traitement proposé, les risques, les eets et les bénéces du traitement, la procédure, la conséquence d’un non­traitement et les options thérapeutiques possibles (Ménard, 1993 ; Philips­ Nootens, Lesage­Jarjoura & Kouri, 2007). Le client doit être en mesure de comprendre et d’évaluer les inormations et de prendre une décision en onction de ses besoins personnels ; l’impossibilité de le aire constitue l’inaptitude à consentir aux soins.

se ait sur la base des réponses aux cinq questions suivantes : 1. La personne comprend­elle la nature de la mala­ die pour laquelle un traitement lui est proposé ? 2. La personne comprend­elle la nature et le but du traitement ? 3. La personne comprend­elle les risques associés à ce traitement ? 4. La personne comprend­elle les risques si elle ne reçoit pas le traitement ? 5. La maladie de la personne aecte­elle sa capacité à consentir ? (Institut Philippe Pinel c. A.G.) Précision : Lorsque l’inaptitude à consentir aux soins est constatée par un médecin, le consente­ ment est donné par le mandataire, le tuteur ou le curateur ou, si la personne n’est pas ainsi représen­ tée, par le conjoint ou, à déaut, par un proche parent ou une personne qui démontre un intérêt particulier pour le client (Code civil, art. 15). Dans la mesure du possible cependant, la volonté expri­ mée par le client doit être au mieux respectée, du moins prise en compte (Code civil, art. 12). Pour l’inrmière, comme pour les autres proes­ sionnels de la santé, cela veut dire qu’elle s’assure que le client sous sa charge est capable de recevoir et de comprendre l’inormation et qu’il est en mesure d’exprimer sa volonté. Par exemple, un psy­ chiatre ordonne l’administration d’une injection de médicament neuroleptique à longue action à un client qui est dans une phase psychotique, très ambivalent et dans un état quasi catatonique. Lorsque l’inrmière s’apprête à lui donner l’injec­ tion, le client, sans exprimer verbalement un reus, la regarde avec des yeux apeurés, comme s’il croyait que celle­ci allait lui aire du mal. Dans une telle situation, l’inrmière peut déduire que le client ne comprend pas la nature du traitement et soumet ses observations au médecin. Même si l’inrmière n’a pas la responsabilité d’établir l’inaptitude à consen­ tir aux soins, qui incombe aux médecins, elle pro­ cède à l’évaluation de l’état de santé et collige ses observations. L’obligation d’évaluer l’aptitude à consentir aux soins revient aux proessionnels de la santé en tout temps, et non seulement lorsque les clients reusent les traitements.

Le concept d’aptitude à consentir aux soins ait l’objet de débats depuis de nombreuses années. L’évaluation de l’aptitude à consentir aux soins Le consentement aux soins étant un processus dépend directement de la compréhension par le continu, la détermination de l’aptitude l’est éga­ client des inormations que lui donnent les proes­ lement. L’aptitude à consentir aux soins doit sionnels de la santé, d’une part, et de sa capacité à donc être évaluée chaque ois qu’une personne exprimer un consentement jugé valable, d’autre reçoit un soin, et s’évalue en onction de la capa­ part. Or, on sait que « les limites de la compréhen­ cité du client de com­ sion, l’inattention, la dis­ traction, la peur, l’anxiété, prendre les inormations L’aptitude à consentir aux soins doit être le selective hearing, les données, de prendre une évaluée chaque fois qu’une personne eets de la maladie et de la décision et de l’exprimer. reçoit un soin. médication » constituent des L’évaluation de l’aptitude

142

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

obstacles majeurs à la bonne assimilation de l’inor­ mation (Philips­Nootens et al., 2007). De même, la orme et la nature d’un consentement valable n’ont jamais été clairement établies : Doit­il être explicite et ormel ou simplement implicite ? Doit­il être écrit ou oral ? Certaines recherches tendent à démontrer que l’aptitude est souvent déduite du consentement ou de la passivité (Corbeil, 1997). L’inaptitude à consentir aux soins ne doit pas être conondue avec l’incapacité à subir son pro­ cès, ou encore l’inaptitude à gérer ses biens ou à s’occuper de sa personne. Le ait d’être sous garde en établissement ou sous régime de protection ou encore celui d’avoir été déclaré inapte à subir son procès ou irresponsable pour cause de troubles mentaux n’ont aucun eet sur l’aptitude à con­ sentir aux soins et ne dispensent en aucun cas les proessionnels d’obtenir un consentement libre et éclairé. L’aptitude à consentir aux soins doit être présu­ mée chez tous les clients, peu importe leurs dia­ gnostics ou leur situation légale (Code civil, art. 4 ; Institut Philippe­Pinel de Montréal c. Blais). Par exemple, bien qu’il soit reconnu que l’aptitude à consentir aux soins d’un client en psychose puisse être altérée, la détermination de cette capacité ne peut simplement reposer sur sa situation clinique. Un client qui est hospitalisé en phase maniaque de sa maladie bipolaire peut reuser toute visite de la part de son épouse et ses enants qui l’ont con­ vaincu de se aire hospitaliser, mais être considéré comme apte à consentir à son traitement. Autre exemple : Une cliente en dépression postpartum est admise à l’unité de soins psychiatriques après avoir révélé des idées homicidaires envers son enant peut être apte à consentir à des traitements de sismothérapie (électrochocs) à la suite d’échecs répétés de traitement avec des antidépresseurs. Même dans le cas où l’évaluation a déjà démontré que le client était inapte, il aut en reaire la véri­ fcation systématiquement au moment des soins. Dans certains cas, la qualité de l’aptitude à consen­ tir varie plusieurs ois par jour. Dans d’autres cas, elle se stabilise. Dans le cas où un client est inapte de açon continue (mais pas orcément de açon permanente), son médecin pourra décider de aire une demande d’autorisation de soins pour lui, si les soins sont requis par l’état de santé du client et que l’usager oppose un reus catégorique même si son représentant légal donne son consentement.

6.5

Autorisation de soins

L’autorisation de soins est une procédure judiciaire qui permet d’imposer des soins requis par l’état de santé d’un mineur ou d’un majeur inapte à consentir aux soins dans deux types de situations: 1) en cas de

Jugement clinique

reus injustifé du représentant légal, ou encore d’une Corine De Belleeuille est âgée de 19 ans. Elle vit dans absence prolongée de celui­ un centre d’accueil pour personnes ayant une défcience ci ayant pour conséquence intellectuelle. Vous la recevez au service d’endoscopie, l’impossibilité de donner car elle doit subir une coloscopie courte. Elle est accomle consentement (p. ex., le pagnée d’une préposée aux bénéfciaires de son centre. client qui est en état de cata­ Corine est incapable de parler, mais elle sait écrire. Elle tonie depuis plusieurs jours, exécute machinalement tout ce que la préposée lui dit. ne s’alimente et ne s’hydrate Cette dernière vous convainc que Corine comprend pas, dont le représentant l’examen qu’elle va subir, car ce n’est pas la première légal reuse qu’un antipsy­ ois qu’elle y est soumise. chotique injectable lui soit Devriez-vous aire signer le consentement à l’examen administré pour tenter de le par Corine ou par la préposée ? Justifez votre réponse. ramener à la réalité) ; 2) pour le majeur inapte seulement, en cas de reus catégorique (Code civil, art. 16). Cette autorisation judiciaire est Représentant légal : Personne nommée pour agir au nécessaire avant d’administrer les traitements et elle nom d’une personne inapte, en peut être obtenue urgemment. respectant ses droits, son autoL’infrmière ne peut pas orcer l’administration nomie et sa vie privée. d’un traitement « en attendant » d’obtenir l’autori­ sation de soins, à moins qu’il ne s’agisse d’un cas d’urgence. Par exemple, elle ne dissimulera pas de médicament dans la nourriture d’un client pas plus qu’elle ne lui présentera un antipsychotique en pré­ tendant qu’il s’agit de vitamines. De la même açon, lorsqu’elle administre en urgence un traitement à un client, elle ne doit pas profter de l’occasion pour lui administrer en même temps un traitement à longue action. Un exemple de situation typique : un client est complètement désorganisé et, parce qu’il risque de se blesser et menace l’intégrité d’autrui, l’infr­ mière utilise la orce jugée nécessaire pour le contraindre à recevoir une injection de courte durée d’Haldolmd et d’Ativanmd qu’il reuse. Par ailleurs, le médecin demande qu’une injection de Clopixolmd dépôt, dont la durée d’action est de quelques se­ maines, lui soit aussi administrée dans le but de réduire les périodes d’agressivité jusqu’à l’obtention de l’autorisation de soins. L’infrmière ne peut que donner l’Haldolmd et l’Ativanmd, car le traitement doit permettre seulement de pallier la situation d’urgence. L’injection orcée du Clopixolmd dépôt outrepasse les pouvoirs des proessionnels de la santé et les expose à des plaintes ou des poursuites. Précision : Le reus du représentant légal d’un mineur de moins de 14 ans ou d’un majeur inapte est injustifé lorsque les soins, requis par l’état de santé, sont reusés sans explications valables. Précision : L’inaptitude à consentir aux soins d’un client ne permet pas de lui administrer un traitement sans consentement : il aut systématique­ ment obtenir le consentement de son représentant légal ou de la personne autorisée à consentir pour lui, ou encore une autorisation judiciaire de soins le cas échéant. Pour qu’une autorisation de soins soit prononcée par un juge de la Cour supérieure, il aut que des

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

143

6

traitements spécifques soient précisés et que le ait de ne pas les administrer ait des conséquences pour le client. Autrement dit, le ait que le client soit mineur ou inapte à consentir aux soins n’est pas sufsant pour passer outre au consentement de son représentant ou au sien.

ressources externes relevant des établissements pour une partie ou la totalité de la durée de l’autorisation de soins. Même dans le cas où le client sous autori­ sation de soins ait l’objet d’un hébergement contre son gré, il ne s’agit pas d’une mesure visant à inter­ venir en raison de la présence de dangerosité.

Le tribunal, après avoir constaté l’inaptitude du client le cas échéant, soupèse, dans le contexte particulier de ce client, les eets du traitement à court, moyen et long terme, ainsi que les risques anticipés par rapport aux bénéfces potentiels. Les risques ne doivent en aucun cas surpasser les avantages (Bernheim, 2011).

6.6

Précision : Un client apte peut reuser n’importe quel soin, peu importe les conséquences, y compris la mort. Sa volonté prime toujours. Dans le cas d’un client inapte (Nancy B. c. Hôtel­ Dieu de Québec, [1992] R.J.Q. 361), bien que sa volonté doit être dans la mesure du possible respectée, le principe de base est celui de la prise de décisions dans son meilleur intérêt (Code civil, art. 12). Si des soins sont nécessaires, ils doivent donc être ournis. L’autorisation de soins n’est pas une mesure d’in­ ternement, mais elle peut parois permettre d’hospi­ taliser un client contre son gré si l’hospitalisation acilite l’administration du traitement. L’autorisation est généralement accordée pour quelques années (de deux à cinq ans selon les cas) et pour des traitements précis. C’est la seule procédure qui permet de soigner un client contre son gré. Les clients peuvent deman­ der l’intervention du tribunal pour aire valoir leurs droits et doivent être encouragés à le aire. Ils ont droit à la représentation par un avocat et peuvent produire des témoins. Dans le cas des clients hospi­ talisés, le personnel hospitalier doit leur permettre de communiquer avec leur avocat et de recevoir sa visite en toute confdentialité. Les clients peuvent interjeter appel de l’autorisation de soins devant la Cour d’appel du Québec. Aucune procédure de révi­ sion automatique n’est cependant prévue. Les clients qui ont l’objet d’une autorisation de soins sont obligés de recevoir les traitements prévus par l’autorisation judiciaire. Par exemple, une auto­ risation de soins pour un client peut consister en l’obligation de recevoir une injection de neurolep­ tique toutes les quatre semaines. Les traitements peuvent être dispensés à domicile ou en clinique externe. Si le client ne se présente pas à ses rendez­ vous ou reuse de recevoir ses injections, il pourra être amené au centre hospitalier par les services de police, à la demande de l’équipe soignante. Il rece­ vra son traitement en établissement de santé et, si l’hébergement apparaît comme une mesure acili­ tant la prise du traitement, il pourra également aire l’objet d’une hospitalisation contre son gré. Lorsque le milieu de vie des clients n’est pas adé­ quat pour la mise en place des traitements, les clients peuvent être hospitalisés ou placés dans des

144

Partie 1

Gardes préventive, provisoire et en établissement

Les diérentes mesures de garde permettent de gar­ der une personne dans un établissement de santé et de services sociaux contre sa volonté. Ces mesures sont exceptionnelles et ne doivent être utili­ sées qu’en dernier recours. Ainsi, les diérents inter­ venants – policiers, intervenants d’un centre de crise, ambulanciers – doivent tenter d’obtenir le consen­ tement du client avant de le conduire dans un éta­ blissement. C’est uniquement dans la mesure où le danger est grave et immédiat qu’ils peuvent emme­ ner le client contre son gré sans une ordonnance du tribunal (Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles­ mêmes ou pour autrui [LPPEM], art. 8). Les diérentes gardes sont des mesures d’excep­ tion qui permettent de garder une personne dans un établissement de santé ou de services sociaux contre sa volonté. Il existe trois sortes de garde : la garde préventive, la garde provisoire et la garde en établissement. Les deux premières sortes de garde se rapportent à la procédure d’admission ou d’évaluation, alors que la troisième constitue un internement psychiatrique, pour une période déf­ nie, ordonné par un juge de la Cour du Québec. Malgré l’atteinte importante aux droits onda­ mentaux des clients mis sous garde, rien n’est prévu dans la loi en termes d’accompagnement ou de soutien. Pourtant, au cours des consultations sur le projet de loi menant à la réorme de l’internement dans les années 1990, l’OIIQ et le Barreau du Québec avaient recommandé l’instauration de mesures de cet ordre, soulignant entre autres les difcultés liées à l’analphabétisme de plusieurs clients (Bernheim, 2011).

6.6.1

Garde préventive

La garde préventive est une mesure exceptionnelle permettant à un établissement de garder une per­ sonne contre son gré pour une période maximale de 72 heures, à la condition que cette personne pré­ sente un danger grave et immédiat pour elle­même ou pour autrui (LPPEM, art. 7). La mise sous garde préventive ne nécessite l’intervention ni du tribunal, ni d’aucune autre instance, ni même celle d’un psy­ chiatre, puisque l’avis d’un médecin généraliste suft.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Les policiers peuvent (Code civil, art. 27). Cette La garde préventive est uniquement un évaluation consiste en amener un client, contre arrêt d’agir. Autrement dit, il s’agit uni­ deux examens psychiatri­ son gré, dans un établisse­ quement d’empêcher le client de passer ques qui doivent être aits ment de santé à la de­ à l’acte. par des psychiatres, à mande d’un intervenant de moins qu’il soit impossible centre de crise ou d’une personne comme un titulaire de l’autorité parentale, d’obtenir leurs services. Dans un tel cas, des méde­ un tuteur, un conjoint, un proche parent ou toute cins généralistes pourront procéder à l’évaluation personne démontrant un intérêt particulier pour le (LPPEM, art. 2). Si un de ces deux examens conclut client (LPPEM, art. 8). Bien souvent, les policiers à l’absence de dangerosité, la personne doit être contactent d’avance l’établissement pour prévenir immédiatement relâchée (Code civil, art. 28). Si la du ait qu’ils emmènent un client potentiellement dangerosité est établie, l’établissement pourra dangereux, ce qui permet à l’équipe de l’urgence de ensuite déposer une requête pour garde en établis­ se préparer. Lorsqu’un tel client est amené à l’ur­ sement (Code civil, art. 30). gence, l’établissement de santé doit le prendre en La garde provisoire peut être demandée par un charge dès son arrivée (LPPEM, art. 8). L’infrmière établissement de santé ou par un intéressé et permet reçoit le client et évalue s’il a besoin de soins d’ur­ aux policiers et aux ambulanciers d’amener un gence et si le risque suicidaire ou hétéroagressi client contre son gré dans un établissement de justife la mise en place d’une surveillance étroite. santé. La durée de la garde provisoire peut varier Le client doit impérativement être vu par un méde­ selon que l’usager était ou non d’abord sous garde cin urgentologue ou généraliste qui devra constater préventive, mais ne peut durer plus de sept jours la dangerosité grave et immédiate justifant la mise (Code civil, art. 29). en garde préventive du client contre son gré. Dans le cas d’un client aisant déjà l’objet d’une La garde préventive est uniquement un arrêt garde préventive, le client étant déjà maintenu d’agir. Autrement dit, il s’agit uniquement d’empê­ dans un établissement, le premier examen psy­ cher le client de passer à l’acte. Elle ne permet en chiatrique doit être ait dans les 24 heures suivant aucun cas de traiter un client contre son gré, ni l’ordonnance de garde provisoire FIGURE 6.3. Si même de lui imposer un examen clinique psychia­ cet examen conclut à la présence de dangerosité, trique. Dans la mesure où l’établissement de santé le second examen doit être ait par un autre psy­ voudrait le garder plus longuement et l’évaluer en chiatre dans les 24 heures suivant l’ordonnance vue de déposer une requête pour garde en établis­ (Code civil, art. 28). sement, il devrait déposer au tribunal une requête Dans le cas d’un client admis sous garde provi­ pour garde provisoire. soire, le client n’étant pas sous garde préventive, Précision : Le danger grave et immédiat signife les délais commencent à courir lorsqu’il arrive dans que le client semble sur le point de poser des gestes l’établissement de santé FIGURE 6.4. Le premier auto ou hétéroagressis. Il n’est pas orcément passé examen doit être ait dans les 24 heures de la prise à l’acte, mais des aits, comme ses propos ou son en charge par l’établissement. Si cet examen conclut comportement, laissent croire en cette possibilité à la présence de dangerosité, le second examen doit à très court terme. Par exemple, il peut s’agir de avoir lieu dans les 96 heures de la prise en charge menaces de mort, d’agression ou de sévices contre (Code civil, art. 28). autrui, de menaces de se suicider ou encore d’un état de très grande vulnérabilité documentée (dé­ lires paranoïdes, nudité, etc.). Précision : Le ait d’entendre des voix, l’itiné­ rance, l’isolement, les altercations avec les pro­ ches, etc. ne représentent pas une orme de danger grave et imminent. Le danger doit être circonscrit par des aits, et non des impressions ou des déduc­ tions. L’infrmière peut aussi tenir compte des antécédents de violence du client, dans la mesure où ces antécédents peuvent être prédictibles de violence uture.

6.6.2

Garde provisoire

La garde provisoire est ordonnée par le tribunal dans le but de soumettre une personne à une éva­ luation psychiatrique afn de déterminer si elle est dangereuse ou non en raison de son état mental

Mise sous garde préventive art. 7 (1) LPPEM

24 h après le premier examen psychiatrique ou 48 h après l’ordonnance : 2e examen psychiatrique art. 28 (2) C.c.Q.

72 h après la mise sous garde préventive : requête pour évaluation psychiatrique art. 27 C.c.Q.

6

24 h après l’ordonnance : 1er examen psychiatrique art. 28 (1) C.c.Q.

48 h après le dernier examen psychiatrique : requête pour garde en établissement art. 30 C.c.Q.

FIGURE 6.3

Séquence d’intervention depuis la garde préventive jusqu’à la garde en établissement

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

145

Ordonnance d’examen psychiatrique art. 27 C.c.Q.

Dans les 24 h de la prise en charge par l’établissement : 1er examen psychiatrique art. 28 (1) C.c.Q.

Si le 1er examen conclut à la nécessité de garder la personne : 2e examen psychiatrique dans les 96 h de la prise en charge par l’établissement

Si le 2e examen conclut à la nécessité de la garde : requête pour la garde en établissement au plus 48 h après le 2e examen psychiatrique

art. 28 (2) C.c.Q.

art. 28 (2) C.c.Q.

FIGURE 6.4 Séquence d’intervention depuis la garde provisoire jusqu’à la garde en établissement

6.6.3

Garde en établissement

La garde en établissement ne peut être ordonnée qu’en raison d’une dangerosité en lien avec l’état mental. Cette dangerosité doit être importante ou « clairement envisageable dans le présent ou dans un avenir rapproché » et être établie par les deux rapports psychiatriques préparés durant la garde provisoire. Par exemple, un usager a ait une tenta­ tive de suicide et demeure, à l’évaluation, à haut risque de suicide, et il reuse la prolongation de l’hospitalisation. Autre exemple : un usager dans un état psychotique aigu, avec délire paranoïde, est convaincu que son voisin lui veut du mal et que la seule solution est de l’éliminer, et il reuse le main­ tien en centre hospitalier durant la crise. Précision : le danger important ou clairement envisageable dans le présent ou un avenir rappro­ ché ait réérence au ait que l’état mental de la personne la met ou met autrui en danger de açon évidente à court ou moyen terme. Cette dangerosité doit être documentée par des aits avérés et toucher à la protection de l’intégrité de la personne ou des tiers. Le client n’est donc pas passé à l’acte, mais ses propos et son comportement laissent penser que ce soit possible à court ou moyen terme. Précision : le reus de soins ne constitue en aucun cas un danger à lui seul. Pour ordonner une garde en établissement, un juge doit avoir des motis sérieux de croire que la personne est dangereuse et que sa garde est néces­ saire (Code civil, art. 30 (2)). La durée de cette garde, fxée par le tribunal (Code civil, art. 30.1 (1)) est généralement de 21 jours à 6 mois. Peu importe la durée fxée par le tribunal, la nécessité de la garde doit automatiquement être réé­ valuée, au moyen d’un examen clinique psychia­ trique au 21e jour à compter de la décision prise par le tribunal et par la suite, tous les 3 mois (LPPEM, art. 10). Si l’un ou l’autre de ces examens conclut

146

Partie 1

que la garde n’est plus nécessaire, la garde prend fn automatiquement, peu importe le terme prévu par la décision judiciaire initiale (Code civil, art. 30.1 (2)). Dans la pratique, lorsque l’examen conclut à la présence de dangerosité et à la nécessité de pour­ suivre la garde en établissement, un second examen psychiatrique doit être ait pour porter une nouvelle requête pour garde en établissement devant un juge de la Cour du Québec (Code civil, art. 30.1 (3)). Les clients peuvent aller au tribunal aire valoir leurs droits. Ils ont droit à la représentation par avocat et ils peuvent produire des témoins. Le per­ sonnel hospitalier doit permettre aux clients de communiquer et de recevoir seul à seul les per­ sonnes de leur choix, et notamment leur avocat, en toute confdentialité, sau indication contraire de la part du médecin (LPPEM, art. 17). Les clients peuvent aire appel de l’ordonnance judiciaire de garde en établissement devant la Cour d’appel du Québec sur des points de droit ou de aits. S’ils pensent pouvoir démontrer que leur garde n’est plus nécessaire, ils peuvent également aire une demande de révision au Tribunal administrati du Québec (TAQ). Alors que l’appel porte sur la déci­ sion rendue par le tribunal, la révision sert à recon­ sidérer la nécessité de la garde en établissement à la lumière de l’évolution de l’état du client.

6.6.4

Droits des clients sous garde

Les clients placés sous garde conservent tous les droits des clients du système de santé, hormis le droit à la liberté : ils conservent en eet leur droit à consentir et à reuser des soins (excepté pour les examens psychiatriques ordonnés par la Cour), à participer aux décisions les concernant, au choix du proessionnel et de l’établissement desquels ils reçoivent des soins. Concernant le choix du proessionnel et de l’établissement, les clients sous garde en établissement peuvent aire une demande de transert d’établissement, sous certaines conditions comme la disponibilité des ressources (LPPEM, art. 11). Certains droits sont expressément prévus pour protéger les clients placés sous garde. Il s’agit notamment du droit à la communication confden­ tielle, notamment avec son représentant légal, son avocat, le Curateur public ou le Tribunal adminis­ trati (LPPEM, art. 17 (3)), et du droit à l’inormation sur le lieu, le moti de la garde et sur le droit de communiquer immédiatement avec ses proches et un avocat (LPPEM, art. 14 et 15). Cette inormation doit être communiquée par les policiers au moment d’amener le client contre son gré à l’établissement ou par le personnel de l’établissement dès la prise en charge (LPPEM, art. 14 et 15). L’inormation sur l’ensemble des droits n’est transmise, par écrit, qu’après l’obtention de l’ordonnance de garde en établissement (LPPEM, art. 16). Le droit internatio­ nal reconnaît pourtant depuis longtemps

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

l’importance pour les clients d’être inormés de leurs droits dès leur admission, dans un langage qu’ils peuvent comprendre (Bernheim, 2009 ; Organisation des Nations Unies, 1991). En 2011, deux rapports ont ait état d’une situa­ tion préoccupante dans les établissements de santé québécois appliquant les mesures de garde en éta­ blissement (Direction de la santé mentale du ministère de la Santé et des Services sociaux, 2011 ; Protecteur du citoyen, 2011). Les situations sui­ vantes ont été notamment rapportées : l’absence de dénition claire du critère de dangerosité, des atteintes aux principes de l’inormation, du consen­ tement et de la condentialité ainsi que le ait que des clients ont été gardés de manière abusive ou illégale. La proportion de personnes présentes à leur audience au tribunal est également aible (Goulet, 2007).

6.7

Mesures de contrôle

L’utilisation de la orce, de l’isolement, de tous moyens mécaniques ou de toutes substances chi­ miques comme moyen de contrôler physiquement un client constituent des mesures de contrôle ENCADRÉ 6.1. Ces mesures ne peuvent être appli­ quées que pour empêcher un client de s’infiger ou d’infiger à autrui des lésions. Son utilisation doit être minimale et exceptionnelle, et elle doit tenir compte de l’état physique et mental du client. Les mesures de contrôle doivent être utilisées en der­ nier recours, l’objecti ultime étant leur réduction, voire leur élimination.

ENCADRÉ 6.1

Principes généraux d’utilisation des mesures de contrôle

Toute mesure de contrôle : 1. doit être envisagée comme une mesure d’exception ne s’appliquant qu’à la personne dont les comportements sont susceptibles de mettre sa santé, sa sécurité ou celles d’autrui en danger immédiat, dans le respect de la personne, de sa liberté de mouvement, de son autonomie et de sa dignité, et uniquement lorsque les autres moyens ont échoué (dernier recours); 2. requiert une évaluation clinique initiale et continue afn de déterminer la nature du problème et son étiologie, les interventions infrmières requises, les mesures de remplacement les plus appropriées, les mesures de contention envisagées (si elles sont justifées) ainsi que les modifcations à apporter au plan de soins et de traitements infrmiers, s’il y a lieu ; 3. est ondée sur une approche individualisée dans un contexte interdisciplinaire ;

4. doit toujours viser un objecti thérapeutique et ne jamais être une mesure punitive; 5. requiert le consentement libre et éclairé de la personne ou de son représentant légal, sau en situation d’intervention non planifée ; 6. constitue une mesure dont la durée d’application est limitée au temps minimal indispensable et dont la pertinence est réévaluée de açon continue; 7. doit toujours être optimale sans être excessive, de manière à ne pas brimer inutilement la liberté ni compromettre la sécurité de la personne ou d’autrui ; 8. exige une surveillance dont les modalités sont déterminées selon la condition du client et le protocole d’application; 9. doit être balisée par des procédures et évaluée aux fns de conormité du protocole d’application.

Source : Adapté de OIIQ (2003)

6.7.1

Isolement, contentions et substances chimiques

En onction des actes réservés aux diérentes pro­ essions, la décision d’utiliser la contention peut être prise par l’inrmière (Loi sur les inrmières et les inrmiers, art. 36 (14)), alors que celle d’imposer une substance chimique doit être ordonnée par un médecin. Une ois la décision prise par l’inrmière, les mesures de contention peuvent cependant être appliquées « par les membres de l’équipe de soins, en conormité avec le PTI [plan thérapeutique inr­ mier] établi », conormément aux lignes directrices (OIIQ, 2012) .

Par exemple, un client est amené par les poli­ ciers à l’urgence d’un centre hospitalier après que ce dernier ait rappé un proche. Il est de toute évidence intoxiqué et demeure agressi à son arri­ vée, malgré les interventions de l’équipe de soins, et tente même de rapper le personnel. Ce client pourrait aire l’objet de mesures de contrôle pen­ dant le temps minimal nécessaire pour qu’il se 6.7.2 Règles d’application calme. Au besoin, et selon l’évaluation médicale, La mesure de contrôle appliquée doit être la moins une contention chimique pourrait aussi lui être contraignante pour le client, et doit aire l’objet administrée pour l’aider à reprendre la maîtrise d’une supervision attentive (MSSS, 2002). Il est de lui­même. Une surveillance accrue doit être important pour l’inrmière de connaître les prin­ mise en place à ce moment an d’assurer des soins cipes qui encadrent la pratique exceptionnelle de sécuritaires. Par exemple, la mise sous contention l’utilisation des mesures de contrôle, soit les des clients atteints de problèmes cardiaques peut normes de pratique clinique, les orientations minis­ être à risque ou la mise en isolement d’une per­ térielles, le protocole d’application des mesures sonne suicidaire nécessite d’assurer une sur­ adopté par l’établissement et les règles de soins veillance étroite de la personne. Les établissements applicables. Ces principes touchent l’évaluation ont l’obligation d’adopter de l’état de santé de la per­ un protocole d’utilisation sonne, le jugement clini­ Les mesures de contrôle doivent être utili­ des mesures de contrôle et que à poser, l’analyse des sées en dernier recours, l’objectif ultime d’en surveiller l’applica­ eets indésirables et des étant leur réduction, voire leur élimination. tion (LSSSS, art. 118.1). avantages, l’obtention du

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Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

147

6

consentement éclairé et sa consignation au dossier, la détermination et la consignation des données pertinentes dans le plan thérapeutique, l’évalua­ tion des mesures de remplacement, la réévaluation régulière de la situation et la consultation d’autres proessionnels de la santé. L’utilisation des mesures de contrôle doit être docu­ mentée, et l’infrmière notera dans le dossier tous les événements ayant mené à leur application, et notam­ ment « la description des moyens utilisés, la période pendant laquelle ils ont été utilisés et une description du comportement qui a motivé la prise ou le maintien de cette mesure » (LSSSS, art. 118.1 (2)).

6.7.3

Intervention planifée et intervention non planifée

Les mesures de contrôle peuvent être appliquées dans deux contextes diérents : celui de l’interven­ tion planifée et celui de l’intervention non plani­ fée ENCADRÉ 6.2. Dans le contexte de l’intervention planifée, la situation de risque est prévisible et a ait l’objet de discussions avec le client, et les mesures de contrôle ont été convenues à l’avance dans le PTI. Lorsque les acteurs de risque sont présents et que le client y consent, les mesures pourraient être appliquées pour prévenir des gestes d’autodestruction. Par exemple, une personne âgée reconnue inapte qui a des dif­ cultés à se mobiliser, qui se lève toutes les nuits sans demander de l’aide malgré le risque de chute évalué comme étant élevé et qui, de surcroît, s’est racturé une hanche il y a quelques mois pourrait aire l’objet ENCADRÉ 6.2

Comparaison des situations d’intervention planifées et non planifées

PRÉVISIBILITÉ DE LA SITUATION

• Intervention planifée: oui • Intervention non planifée : non MESURES DE CONTRÔLE PRÉVUES DANS LE PLAN DE SERVICES

• Intervention planifée: oui • Intervention non planifée : non CONSENTEMENT OBTENU

• Intervention planifée: oui • Intervention non planifée : non EXEMPLES

• Intervention planifée: Un client qui, en période de stress, a des tendances à l’automutilation pourrait aire l’objet de mesures de contrôle planifées dans son plan de soins. Source : Adapté de MSSS (2002)

148

Partie 1

• Intervention non planifée: Un client a été amené à l’urgence durant la fn de semaine. Il a cessé son médicament Clozarilmd depuis plus de 48 heures. Le client a collaboré à cet accompagnement. L’intervenant soupçonne que le client a repris sa consommation de cannabis, car il tient des propos paranoïdes, qui sont des signes précurseurs de désorganisation chez ce client. Durant l’attente pour voir le psychiatre, le client s’impatiente. Il prend au col l’intervenant et ne le lâche pas. L’équipe de soins en place ait un appel d’urgence à l’équipe de code blanc. Le client est maîtrisé et amené dans la salle d’isolement. Le psychiatre doit évaluer le client afn que ce dernier soit l’objet de mesures de contrôle le moins longtemps possible.

de mesures de contrôle avec l’accord de son repré­ sentant légal. Il pourrait s’agir d’une contention fxée à la taille et au lit pour la durée de la nuit. Dans ce cas, le client, ou son représentant légal, doit avoir expressément consenti à l’application des mesures. Par exemple, le client est connu du milieu de soins et a déjà présenté un état de désorganisation mettant en danger sa santé, sa sécurité ou celles d’autrui. Le personnel lui explique la nature des comportements qui ne seront pas tolérés ainsi que la chaîne des inter­ ventions applicables jusqu’aux mesures de contrôle. Le client les comprend et accepte à l’avance l’utili­ sation des mesures de contrôle dans le cas où la situation se présenterait. Précision : L’existence d’un danger prévisible conjuguée au reus du client de consentir à l’appli­ cation des mesures de contrôle ne correspond pas à un contexte d’intervention planifée. Le contexte d’intervention non planifée survient quand un client a un comportement inhabituel et que l’utilisation des mesures de contrôle n’est pas prévue dans son PTI. Par exemple, un client qui est hospitalisé à l’unité interne de psychiatrie pour une dépression majeure tente de se pendre dans la salle de bain de sa chambre. Il sera installé dans la salle d’isolement pour sa sécurité jusqu’à l’arrivée d’un membre du personnel supplémentaire, qui aura pour tâche de le surveiller constamment jusqu’à son évaluation avec le psychiatre afn que le plan de soins soit ajusté en équipe interdisciplinaire avec le personnel infrmier en place. Dans ce cas, le risque et l’urgence de la situation justifent le ait d’intervenir sans le consentement du client. Précision : Les mesures de contrôle ne peuvent en aucun cas être utilisées pour orcer un client à prendre une médication contre son gré. Les mêmes principes doivent guider la décision dans les deux cas (MSSS, 2002).

6.8

Protection des personnes inaptes

Le terme inaptitude est employé dans diérents contextes légaux. Il peut désigner : 1) l’incapacité de prendre soin de soi­même ou d’administrer ses biens (inaptitude générale) ; 2) l’incapacité de com­ prendre les inormations sur la maladie et les soins et de prendre une décision (inaptitude à consentir aux soins) ; 3) l’incapacité de comprendre la nature et l’objet des poursuites et leurs conséquences ainsi que d’assumer sa déense ou de donner des instructions à son avocat pour un procès (inapti­ tude à subir un procès) ; 4) la non­responsabilité criminelle, au moment d’un délit, en raison de troubles mentaux. Ces diérentes ormes d’inap­ titude requièrent un type d’évaluation distinct.

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

La maladie mentale n’est l’aide. C’est ainsi que le per­ La maladie mentale n’est pas la seule pas la seule cause d’inapti­ sonnel a pris connaissance cause d’inaptitude. tude. Les causes de l’inap­ de la situation. Par ailleurs, titude sont notamment la la mère reuse de quitter déicience intellectuelle, la maladie mentale, son ls et se sent coupable de la dénonciation. Le ls dégénérative ou organique, un traumatisme cranio­ est repentant, mais recommencera. Dans cette situa­ cérébral et une altération des acultés mentales ou de tion, la mère n’est pas inapte dans toutes les sphères l’aptitude physique à exprimer sa volonté due à l’âge de sa vie puisqu’elle possède un certain onctionne­ (Curateur public du Québec, 2011). ment dont il est touteois possible de prédire la déchéance à cause de la démence qui s’installe, mais elle a un besoin évident de protection. 6.8.1 Mesures de protection L’inaptitude légale d’une personne, donc son inca­ pacité à prendre soin d’elle­même ou administrer ses biens, et son besoin de protection doivent être démontrés par des évaluations médicales et psy­ chosociales (Code civil, art. 270). Le tribunal doit également donner au majeur l’occasion d’être entendu, personnellement ou par représentant si son état de santé le requiert (Code civil, art. 276). C’est pourquoi un médecin (généraliste ou spécia­ liste) ait une évaluation médicale et un proession­ nel de la santé (souvent un travailleur social) procède à une évaluation psychosociale. L’év aluation médicale (antécédents médicaux, symptômes, diagnostic) apporte des précisions sur l’état de santé de la personne, la cause, le degré et la durée prévisible de son inaptitude, alors que l’évaluation psychosociale permet de déterminer l’autonomie de la personne et son besoin de pro­ tection (Curateur public du Québec, 2011). Au Québec, il existe des mesures spéciques pour protéger les personnes jugées inaptes. Ce sont les régimes de protection, mis en place par décision judi­ ciaire uniquement, qui visent à assurer le bien­être des personnes inaptes, l’administration de leurs biens, de même que l’exercice de leurs droits TABLEAU 6.4. Un tuteur ou un curateur à la personne a comme mandat de prendre soin d’une personne inapte. Ce représentant légal peut être un parent ou un proche, ou, à déaut, le Curateur public. C’est dans ce cadre qu’un représentant de la personne inapte peut être amené à rencontrer l’équipe soignante et à consentir aux soins pour elle. Touteois, ce n’est pas parce qu’une personne est sous un régime de tutelle qu’elle est nécessairement inapte à consentir à ses soins. Dans tous les cas, la personne qui prend une décision pour une personne inapte doit le aire dans son inté­ rêt, le respect de ses droits et la sauvegarde de son autonomie (Code civil, art. 257). Le besoin de protection n’est pas uniorme d’une personne inapte à une autre, pas plus que son degré d’inaptitude à prendre soin d’elle­même ou à gérer ses biens. Par exemple, une dame de 85 ans vit avec son ls. Elle a un début de démence rontale, mais est encore capable de aire onctionner la maison. Son ls abuse d’elle nancièrement et lui infige aussi de la violence physique. Au cours d’un épisode de vio­ lence particulièrement dicile, la mère se réugie au centre de santé et de services sociaux pour obtenir de

6

Certaines personnes sont en mesure d’eectuer les transactions nancières de la vie courante, mais pas d’administrer des placements, alors que d’autres peuvent s’occuper d’elles­mêmes (hygiène, alimen­ tation, etc.), mais pas de leur argent. D’autres encore sont incapables de prendre soin d’elles­mêmes et d’administrer leurs biens, ayant parois même besoin d’une surveillance constante. Le Code civil du Québec prévoit donc trois régimes de protection dont la onction est adaptée au degré d’inaptitude aux besoins de protection : 1) le conseiller au majeur; 2) la tutelle au majeur; et 3) la curatelle au majeur. Un seul régime est prévu pour les mineurs : la tutelle au mineur. À ces régimes de protection s’ajoute le mandat en prévision de l’inaptitude qui est rédigé par la personne elle­même, alors qu’elle était apte, et qui désigne une personne de conance pour voir

TABLEAU 6.4

Les différents régimes de protection CONSEILLER AU MAJEUR

TUTELLE

CURATELLE

Degré d’inaptitude

Généralement apte

Partiellement inapte

Totalement inapte

Temporalité

Possiblement temporaire

Possiblement temporaire

Permanente

Personne ou biens

Biens

Personne ou biens

Personne et biens

Statut de la personne nommée

Conseiller seulement

Représentant légal

Représentant légal

Implication possible du Curateur public

Non

Oui

Oui

Exemples

Capable d’eectuer ses transactions bancaires courantes, une personne a besoin d’assistance pour réaliser des transactions fnancières plus complexes pour gérer son héritage.

Une personne hospitalisée à long terme ne peut s’occuper de ses aaires pour un certain temps.

Une personne victime d’un accident grave devient incapable de prendre soin d’elle-même et d’administrer ses biens.

Source : Adapté du Code civil du Québec

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

149

à la protection de sa personne ou à l’administration de ses biens dans l’éventualité où elle deviendrait inapte (Code civil, art. 2131). Le mandat peut prévoir des directives concernant les soins de santé. Des trois régimes de protection, le conseiller au majeur est le régime le moins contraignant : il vise la personne qui est généralement ou habituellement apte à prendre soin d’elle­même et à administrer ses biens, mais qui a besoin, pour certains actes ou tem­ porairement, d’être assistée ou conseillée dans l’ad­ ministration de ses biens (Code civil, art. 291). Le conseiller au majeur n’est pas un représentant et cette tâche ne peut être assumée par le Curateur public. La tutelle au majeur est destinée à la personne inapte partiellement ou temporairement à prendre soin d’elle­même ou à gérer ses biens et qui a besoin d’être représentée dans l’exercice de ses droits civils. C’est le régime de protection qui ore le plus de sou­ plesse, puisqu’il peut s’appliquer selon trois modes : 1) la tutelle aux biens seulement ; 2) la tutelle à la per­ sonne seulement ; ou 3) la tutelle aux biens et à la personne (Code civil, art. 285). Sous un régime de tutelle, la personne inapte peut aire seule certains actes et sera représentée par son tuteur pour certaines décisions importantes. Par exemple, la personne prend soin d’elle­même, mais a besoin d’être repré­ sentée pour la gestion de ses biens, auprès de son ins­ titution bancaire. Ou encore elle s’occupe de ses biens, mais a besoin d’aide pour son propre entretien ou sa garde. Elle peut également, si elle est jugée inapte à consentir aux soins, avoir un représentant légal qui autorise ou reuse les soins médicaux pour elle. La curatelle au majeur est prévue pour la per­ sonne inapte de açon totale et permanente et qui a besoin d’être représentée dans l’exercice de ses droits civils (Code civil, art. 281). C’est le régime destiné aux « situations les plus graves » (MSSS, 1999). Le curateur au majeur est le représentant d’une personne qui a besoin d’être représentée dans toutes les dimensions de sa vie. TABLEAU 6.5

Inaptitude à subir son procès et irresponsabilité pour cause de troubles mentaux INAPTITUDE À SUBIR SON PROCÈS

NON-RESPONSABILITÉ CRIMINELLE POUR CAUSE DE TROUBLES MENTAUX

Moment de l’inaptitude

Au moment du procès

Au moment des faits

Soulevé par

La défense, la poursuite ou le tribunal

La défense ou la poursuite

Conséquences

Suspension des procédures et reprise éventuelle lorsque l’accusé redevient apte

Pas de verdict de culpabilité et prise en charge par le Tribunal administratif du Québec, section des troubles mentaux

Source : Adapté du Code criminel

150

Partie 1

Les régimes de protection doivent toujours tenir compte du degré d’inaptitude (Code civil, art. 259) et avoriser la sauvegarde de l’autonomie du majeur inapte (Code civil, art. 257). Le tribunal n’est pas lié par la demande d’ouverture de régime de pro­ tection et peut rejeter les requêtes ou fxer un régime diérent de celui dont l’ouverture est demandée (Code civil, art. 268).

6.8.2

Régimes en matière criminelle

En matière criminelle, deux régimes distincts inhé­ rents à l’inaptitude concernent les personnes accu­ sées. Cette inaptitude n’est cependant liée d’aucune açon à l’aptitude légale ou à l’aptitude à consentir aux soins. Comme en matière de soins, l’aptitude est toujours présumée (Code criminel, art. 16 et 672.22). L’inaptitude à subir son procès renvoie à l’état mental de l’accusé au moment du procès, à son incapacité de comprendre la nature et l’objet des poursuites ainsi que leurs conséquences et à l’incapacité de donner des instructions à son avocat ou d’assumer sa déense. La non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux con­ cerne plutôt l’état mental de l’accusé au moment des aits, soit l’incapacité pour l’accusé de « juger de la nature et de la qualité » de son acte (Code criminel, art. 16) TABLEAU 6.5. À toutes les étapes des procédures, la déense, la poursuite ou le tribunal lui­même peuvent sou­ lever la question de l’inaptitude de l’accusé à subir son procès (Code criminel, art. 672.23). Le tribunal, s’il a des motis raisonnables de croire qu’un accusé est inapte à subir son procès, doit, si l’accusé n’est pas représenté par un avocat, lui en désigner un (Code criminel, art. 672.24). À cette étape du pro­ cessus, le tribunal peut ordonner une évaluation de l’état mental de l’accusé, mais pas le contraindre aux traitements (Code criminel, art. 672.19). Si l’évaluation de l’état mental de l’accusé déter­ mine qu’il est inapte à subir son procès, les procé­ dures sont suspendues et reprennent lorsque l’accusé est redevenu apte (Code criminel, art. 672.31 et 672.32). L’accusé peut être gardé au centre hospitalier en attendant la reprise des procédures et traité contre son gré pendant au plus 60 jours (Code criminel, art. 672.49 et 672.58). Si l’inaptitude est permanente, l’accusé pourra, en onction du risque qu’il représente pour la société, être libéré incondi­ tionnellement, libéré sous condition ou détenu dans un centre hospitalier sous réserve de modalités (Code criminel, art. 672.54 ). Le tribunal doit tenir une audience au plus tard deux ans après le verdict d’inaptitude à subir son procès, et tous les deux ans par la suite, jusqu’à ce que l’accusé soit acquitté ou subisse son procès (Code criminel, art. 672.33). La non­responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux peut être soulevée par la déense, ou la poursuite, et c’est la même partie qui devra ensuite la prouver (Code criminel, art. 16).

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

Le tribunal ordonne une évaluation de l’état mental de l’accusé, mais ne peut pas le contraindre aux traitements contre son gré (Code criminel, art. 672.19). Dans la mesure où le juge ou le jury déter­ mine que l’accusé a commis l’acte qui lui est repro­ ché, mais qu’au moment de l’inraction, il était atteint de troubles mentaux de nature à le dégager de sa responsabilité criminelle, il doit rendre un verdict de non­responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux (Code criminel, art. 672.34). L’accusé n’est donc pas déclaré coupable (Code criminel, art. 672.35). Sous réserve du risque qu’il présente pour la société, il peut être libéré incon­ ditionnellement, libéré sous condition ou détenu dans un centre hospitalier sous réserve de modali­ tés (Code criminel, art. 672.54 ; Winko c. Colombie­ Britannique). La décision rendue ne peut touteois pas imposer de traitement ; elle peut comporter une condition relative à un traitement, mais l’accusé doit y consentir (Code criminel, art. 672.55).

6.9

Responsabilité professionnelle

Connaître la réglementation de son champ de compétence et les normes de soins

Une infrmière généraliste doit respecter les normes exigées pour toute infrmière de sa compétence dans l’exécution de son travail, alors qu’une infrmière experte dans un champ spécifque est tenue de

6

La réglementation de la pratique infrmière par des règles légales et déontologiques visent à proté­ ger les clients ; leur ignorance ne peut pas constituer une déense en cas de poursuite en responsabilité proessionnelle. La Loi sur les infrmières et les infrmiers défnit l’exercice infrmier ENCADRÉ 6.3.

6.9.2

Les infrmières sont tenues de connaître et de respec­ ter les normes reconnues dans leur proession (Cloutier c. Centre hospitalier de Laval). Il s’agit de leur responsabilité. La aute proessionnelle se défnit précisément comme un manquement à cette obliga­ tion (Philips­Nootens et al., 2007). C’est l’évaluation des circonstances entourant le préjudice qui permet de déterminer la aute proessionnelle, où le compor­ tement de l’infrmière poursuivie est comparé avec celui promu par la norme reconnue dans le milieu (Cloutier c. Centre hospitalier de Laval). Autrement dit, le tribunal se demande « ce qu’aurait ait en pareil cas une autre infrmière, de science, de compétence et d’habilité ordinaires et raisonnables, placé dans des circonstances semblables à celles où se trouvait celui ou celle dont on veut juger la conduite » (Hôpital général de la région de l’Amiante Inc. c. Perron). Les infrmières n’ont cependant pas d’obli­ gation de résultats envers leurs clients, mais plutôt une obligation de moyens : elles n’ont pas à garantir un résultat dans la prestation de soins, mais doivent plutôt mettre en œuvre tous les moyens nécessaires à l’atteinte d’un résultat. Dans ce cadre, elles ont une obligation de prudence et de diligence (Hôpital géné­ ral de la région de l’Amiante inc. c. Perron).

6.9.1

répondre aux normes spécifques de son champ d’expertise. Les soins infrmiers ont des normes de pratique défnies pour la certifcation des infrmières qui travaillent dans des secteurs précis, comme la salle d’opération, les soins intensis, les soins psy­ chiatriques, etc. Ces normes, ainsi que la politique et les procédures des établissements, décrivent en détail la açon dont les infrmières doivent eectuer leurs tâches. Par exemple, une procédure ou une politique qui décrit dans ses grandes lignes les étapes à suivre dans l’administration d’une médica­ tion donne des inormations précises sur la manière dont les tâches doivent être exécutées. Ces directives ournissent une défnition des normes de soins.

Documenter les dossiers

Toute infrmière se doit d’inscrire au dossier du client des notes d’évolution précises, complètes, perti­ nentes et objectives. Elle démontre ainsi l’étendue des soins qu’elle a administrés. Ces notes montrent aussi l’évaluation clinique aite par l’infrmière et les résultats des soins prodigués. Afn de avoriser une communication efcace avec les membres de l’équipe multidisciplinaire, il est important que les notes d’évolution soient rédigées clairement et dans un ordre chronologique. En eet, lorsque les inorma­ tions sont mises à jour régulièrement, les autres pro­ essionnels de la santé peuvent prendre connaissance non seulement des traitements reçus par le client, mais aussi du comportement de ce dernier durant la journée. De ce ait, tous les intervenants peuvent ajus­ ter leurs interventions afn de maximiser les traite­ ments administrés au client. Bien documenter les dossiers permet d’améliorer l’efcacité du traitement, avorise une meilleure continuité des soins et aide à prévenir les accidents et les incidents liés aux soins.

Des explications pour inscrire correctement les notes au dossier sont fournies dans le chapitre 10 du manuel de Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Le dossier doit aire état des démarches entreprises pour obtenir le consentement du client (inormations données, interrogations du client, etc.) et doit décrire les séquences d’inter­ ventions très précisément. Si des inormations sont manquantes ou s’il est impossible de reconstituer l’historique des interventions (on ne sait pas qui a donné l’inormation, on ne sait pas à quel moment les médicaments ont été donnés, etc.), l’infrmière pourra difcilement démontrer que les soins étaient de qualité. Les notes au dossier du client doivent être libellées convenablement. S’il y a une erreur d’inscription, il est important de la corriger en respectant la politique et les procédures de l’établissement. Le ait de mas­ quer ou d’eacer une erreur peut semer le doute et laisser croire qu’il s’agit d’une raude.

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

151

ENCADRÉ 6.3

Extraits de la Loi sur les infrmières et les infrmiers et du Code des proessions

LOI SUR LES INFIRMIÈRES ET LES INFIRMIERS

36. L’exercice infrmier consiste à évaluer l’état de santé d’une personne, à déterminer et à assurer la réalisation du plan de soins et de traitements infrmiers, à prodiguer les soins et les traitements infrmiers et médicaux dans le but de maintenir la santé, de la rétablir et de prévenir la maladie ainsi qu’à ournir les soins palliatis. Dans le cadre de l’exercice infrmier, les activités suivantes sont réservées à l’infrmière et à l’infrmier: 1. Évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique; 2. Exercer une surveillance clinique de la condition des personnes dont l’état de santé présente des risques, incluant le monitorage et les ajustements du plan thérapeutique infrmier; 3. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques, selon une ordonnance; 4. Initier des mesures diagnostiques à des fns de dépistage dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique (c S-2.2); 5. Eectuer des examens et des tests diagnostiques invasis, selon une ordonnance ; 6. Eectuer et ajuster les traitements médicaux, selon une ordonnance ; 7. Déterminer le plan de traitement relié aux plaies et aux altérations de la peau et des téguments et prodiguer les soins et les traitements qui s’y rattachent ; 8. Appliquer des techniques invasives; 9. Contribuer au suivi de la grossesse, à la pratique des accouchements et au suivi postnatal ; 10. Eectuer le suivi infrmier des personnes présentant des problèmes de santé complexes ; 11. Administrer et ajuster des médicaments ou d’autres substances, lorsqu’ils ont l’objet d’une ordonnance; 12. Procéder à la vaccination dans le cadre d’une activité découlant de l’application de la Loi sur la santé publique;

13. Mélanger des substances en vue de compléter la préparation d’un médicament, selon une ordonnance; 14. Décider de l’utilisation des mesures de contention ; 15. Décider de l’utilisation des mesures d’isolement dans le cadre de l’application de la Loi sur les services de santé et les services sociaux et de la Loi sur les services de santé et les services sociaux pour les autochtones cris; 16. Évaluer les troubles mentaux, à l’exception du retard mental, lorsque l’infrmière ou l’infrmier détient une ormation de niveau universitaire et une expérience clinique en soins infrmiers psychiatriques [...] ; 17. Évaluer un enant qui n’est pas encore admissible à l’éducation préscolaire et qui présente des indices de retard de développement dans le but de déterminer des services de réadaptation et d’adaptation répondant à ses besoins. 36.1 L’infrmière et l’infrmier peuvent, lorsqu’ils y sont habilités par règlements pris en application du paragraphe b du premier alinéa de l’article 19 de la Loi médicale (c. M-9) et du paragraphe f de l’article 14 de la présente loi, exercer une ou plusieurs des activités suivantes, visées au deuxième alinéa de l’article 31 de la Loi médicale : 1. Prescrire des examens diagnostiques ; 2. Utiliser des techniques diagnostiques invasives ou présentant des risques de préjudice ; 3. Prescrire des médicaments ou d’autres substances ; 4. Prescrire des traitements médicaux ; 5. Utiliser des techniques ou appliquer des traitements médicaux, invasis ou présentant des risques de préjudice. CODE DES PROFESSIONS

39.4 L’inormation, la promotion de la santé et la prévention de la maladie, des accidents et des problèmes sociaux auprès des individus, des amilles et des collectivités sont comprises dans le champ d’exercice du membre d’un ordre dans la mesure où elles sont reliées à ses activités proessionnelles.

Les établissements de santé régis par la LSSSS et les cliniques privées ont des obligations quant à la conservation et à l’archivage des dossiers de leurs clients (Loi sur les archives, art. 7 ; Règle­ ment sur la tenue des dossiers, des cabinets ou bureaux des médecins ainsi que des autres eets, art. 12). Les notes conservées aux dossiers sont des élé­ ments primordiaux aux fns de poursuites en res­ ponsabilité proessionnelle ou devant un conseil de discipline. Les notes doivent contenir sufsam­ ment d’inormation pour permettre de juger de la qualité des soins reçus par le client. Un dossier perdu ou incomplet pourrait constituer une preuve de négligence. Le dossier doit établir une descrip­ tion continue des interventions de soins infrmiers et, quand il est rédigé correctement, il constitue la meilleure preuve contre des allégations de négli­ gence ou de violation des normes de soins infr­ miers. Par exemple, un client qui a ugué en après­midi s’est suicidé en se jetant dans la rivière.

152

Partie 1

Son corps est retrouvé par le service de police quel­ ques semaines plus tard. Il y a enquête et le dossier médical est examiné. Il est rapporté dans les notes d’évolution de l’infrmière de ce jour que le client va bien, qu’il s’est bien alimenté au dîner et que l’après­midi s’est passée sans particularités. Évidemment, dans cette situation, il sera question de l’évaluation du client et de la surveillance à laquelle celui­ci a été soumis, et les notes à son dossier ne ourniront pas de réponses très précises à ce sujet.

6.9.3

Respecter la confdentialité et le secret proessionnel

Le ait d’être en contact avec des inormations conf­ dentielles est une des caractéristiques des membres des ordres proessionnels (Code des proessions, art. 25). Les proessionnels, et notamment les infr­ mières, sont tenus de respecter le secret de tout renseignement de nature confdentielle qui est porté à leur connaissance dans l’exercice de leur

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

proession ENCADRÉ 6.4. Le secret proessionnel vise à préserver une relation de confance avec les clients. Cette obligation est à la ois légale et déon­ tologique, puisqu’elle fgure expressément dans la Charte des droits et libertés (art. 9), le Code des proessions (art. 60.4) et le Code de déontologie des infrmières et infrmiers (art. 31). Le droit au secret proessionnel est d’ailleurs un droit ondamental consacré par la Charte des droits et libertés de la personne et les proessionnels tenus au secret proessionnel ne peuvent, même en jus­ tice, divulguer des inormations confdentielles (Charte des droits et libertés de la personne, art. 9). En vertu de ce droit ondamental, les personnes qui travaillent dans le secteur de la santé et qui ne sont pas membres d’un ordre proessionnel (p. ex., les préposés aux bénéiciaires) sont quand même tenues à la confdentialité.

ENCADRÉ 6.4

Le secret proessionnel dans la pratique infrmière

• L’infrmière respectera les règles prévues dans la Charte des droits et libertés, le Code des proessions et le Code de déontologie des infrmières et infrmiers relativement au secret proessionnel, à la confdentialité des inormations qui sont portées à sa connaissance dans l’exercice de sa proession et sera au ait des cas exceptionnels où elle peut être relevée de ce secret. • L’infrmière ne révélera pas qu’une perper sonne a ait appel à ses services, sau si, dans l’intérêt du client, cette révélation est nécessaire. • L’infrmière prendra les moyens raisonnables afn de s’assurer que les personnes sous son autorité, sa supervision ou à son emploi ne divulguent pas des renseignements de nature confdentielle concernant les clients.

d’un client ou en vue d’obtenir directement ou indirectement un avantage pour elle-même ou pour autrui. • L’inirmière qui demandera à un client de lui révéler des renseignements de nature conidentielle ou qui permettra que de tels renseignements lui soient coniés s’assurera que le client connaît les raisons de cette demande et l’utilisation qui peut être aite des renseignements coniés. • L’infrmière ou l’infrmier évitera d’engager ou d’alimenter des conversations indiscrètes au sujet d’un client et des services qui lui sont rendus. − Précision : L’infrmière sera prudente lorsqu’elle se trouvera dans un autre cadre que celui du travail (soirée entre amis, réseaux sociaux, courriels, etc.) et ne donnera pas d’inormation qui permettrait de reconnaître les clients.

Outre ce qui est consigné dans le dossier du client, le secret proessionnel s’étend à tout ce qui est porté à la connaissance de l’infrmière en onction dans son lien avec les clients, soit par des révélations, soit par des constatations qu’elle erait elle­même. Ainsi, le secret proessionnel ne se limite pas à ce que le client a lui­même révélé, mais également à ce que l’infrmière, en raison de ses connaissances, a pu elle­ même observer (Philips­Nootens et al., 2007). Le dossier lui­même, matériellement, doit également être protégé en vertu du secret proessionnel. L’infrmière, au même titre que les autres proession­ nels de la santé, doit veiller à ce que l’accès au dos­ sier ne soit permis qu’aux personnes autorisées.

Source : Adapté du Code de déontologie des infrmières et infrmiers, art. 31 à 36

Exception : Le client consent à la divulgation (Charte des droits et libertés de la personne, art. 9). Il peut autoriser la transmission de son dossier ou d’un résumé de son dossier à un autre proessionnel ou à un autre établissement, ou encore la divulga­ tion d’inormation confdentielle à un tiers comme une compagnie d’assurance ou un proche.

Précision : Le ait de ne pas respecter le secret proessionnel constitue une aute proessionnelle passible de poursuites civiles ou de plaintes déontologiques.

Exception : Le client entreprend une action en responsabilité proessionnelle. Pour se déendre, l’infrmière peut éventuellement, avec l’autorisa­ tion du tribunal, briser le secret, en produisant s’il y a lieu, le dossier médical du client contenant ses notes (Philips­Nootens et al., 2007). Exception : L’infrmière peut divulguer qu’un client recourt à ses services si cette divulgation est nécessaire dans l’intérêt de celui­ci (Code de déon­ tologie des infrmières et infrmiers, art. 32). Exception : Dans le cas où un danger imminent de mort ou de blessures graves, y compris le sui­ cide, menace une personne ou un groupe de personnes identiiables, le proessionnel peut divulguer aux personnes exposées à ce danger les inormations susceptibles d’assurer leur protection (Code de déontologie des infrmières, art. 31.3 ; Code des proessions, art. 60.4 ; LSSSS, art. 19.0.1 ; Smith c. Jones).

• L’infrmière ne era pas usage de renseignements confdentiels au préjudice

Exception : Dans le cas où l’infrmière a un moti raisonnable de croire que la sécurité ou le dévelop­ pement d’un enant est ou peut être considéré comme compromis, elle doit signaler sans délai la situation au DPJ (Loi sur la protection de la jeu­ nesse, art. 39).

Par exemple, une personne publiquement connue est hospitalisée dans une unité de soins psychiatriques en raison d’une crise de manie. Des journalistes téléphonent à l’unité pour lui parler et l’infrmière confrme la présence de cette per­ sonne. La confdentialité est brisée, et cette situa­ tion ne ait pas partie des exceptions qui permettent de l’enreindre.

6.9.4

Prévenir les autes proessionnelles

L’infrmière doit toujours exercer son jugement pro­ essionnel dans l’exécution de son travail même lorsqu’elle exécute les ordonnances prescrites par les médecins ou par d’autres proessionnels. La négligence dont ait preuve une infrmière lors­ qu’elle donne des soins ou un traitement à un client constitue une aute proessionnelle. Un comportement qui ne respecte pas les normes de soins établies peut être considéré

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

153

6

RAPPELEZ-VOUS…

L’infrmière peut commettre un acte de négligence de açon non intentionnelle. Outre ceux mentionnés dans cette section, nommez d’autres exemples de autes proessionnelles par négligence pouvant causer un préjudice au client.

comme une aute proessionnelle, même dans le cas où l’infrmière est convaincue de aire au mieux. La aute peut impliquer une erreur dans l’administration des soins (p. ex., le ait de se tromper dans le dosage d’une médication), mais elle peut également découler d’une erreur de juge­ ment dans l’intervention auprès d’un client (p. ex., retarder l’administration d’une médication pres­ crite au besoin) ou d’une erreur dans une inter­ vention qui ne relève pas du traitement (p. ex., omettre de transmettre au client des inormations importantes). Une infrmière qui exécute un trai­ tement pour lequel elle n’a pas reçu de ormation, ou qui tente d’inormer un client approximative­ ment, s’expose à des poursuites judiciaires si un préjudice est causé au client. Pour qu’une infrmière soit condamnée à payer des dommages­intérêts à un client qui la poursuit en responsabilité proessionnelle, le client devra prouver trois choses : 1) que l’infrmière a com­ mis une aute ; 2) qu’il a lui­même subi un pré­ judice corporel, moral ou matériel ; 3) qu’il existe un lien de causalité entre la aute et le préjudice, soit que la aute de l’infrmière a directement causé le préjudice qu’il a subi (Code civil, art. 1457­1458). Le préjudice est le tort causé au client. Le pré­ judice pourra être réparé s’il est causé directement par la aute de l’infrmière. La valeur de l’indem­ nité dépend généralement de la gravité du pré­ judice subi et non de la gravité de la aute. Une aute, même légère, peut entraîner la responsa­ bilité proessionnelle de l’infrmière (Philips­ Nootens et al., 2007). Précision : Une aute proessionnelle peut égale­ ment avoir pour conséquence une enquête menée par le bureau du syndic de l’OIIQ, voire une audience devant le Conseil de discipline de l’OIIQ. Contrairement aux recours civils, les recours disci­ plinaires visent la protection du public, la dissua­ sion et l’exemplarité (Pigeon c. Daigneault).

Inconduite sexuelle

l’article 59.1 du Code des proessions : « Constitue un acte dérogatoire à la dignité de sa proession le ait pour un proessionnel, pendant la durée de la relation proessionnelle qui s’établit avec la per­ sonne à qui il ournit des services, d’abuser de cette relation pour avoir avec elle des relations sexuelles, de poser des gestes abusis à carac­ tère sexuel ou de tenir des propos abusis à caractère sexuel. » La jurisprudence du Tribunal des proessions et du Conseil de discipline de l’OIIQ est abon­ dante en matière d’inconduite sexuelle, qui est considérée comme une « aute très grave », car le « proessionnel est en position de orce par rap­ port à sa cliente qui est vulnérable » (Cadrin c. Psychologues [Ordre proessionnel des] ; Sirois c. Psychologues [Ordre proessionnel des]). Pour le Conseil de discipline de l’OIIQ, la bonne oi de l’infrmière ou de l’infrmier n’est pas un ac­ teur dont il aut tenir compte dans de tels cas, mais plutôt le ait que l’exercice de la proession est un privilège qui comporte des obligations, dont celle de respecter les exigences de l’Ordre (Ordre des infrmières et infrmiers du Québec c. Grenier). La fnalité de la relation thérapeutique étant d’aider le client et non de combler les besoins de l’infrmière ou de l’infrmier, même une relation sincère ou stable ne peut être consi­ dérée comme acceptable au regard des obligations déontologiques des inirmières et inirmiers (Infrmières et infrmiers c. Cayer). Les études menées auprès d’infrmières et d’in­ frmiers pratiquant en psychiatrie au Canada dé­ montrent que la grande majorité désapprouvent ortement l’établissement de liens intimes ou sexuels avec les clients. Néanmoins, une minorité d’entre eux ne connaissent pas leurs obligations déontologiques ou considèrent acceptable le ait de créer de tels liens. Étant donné les sanctions très sévères auxquelles s’exposent les infrmières et les infrmiers, les auteurs préconisent de leur orir une meilleure éducation (Campbell, Yonge & Austin, 2005).

L’article 38 du Code de déontologie des infrmières et infrmiers est très clair au sujet de l’inconduite 6.9.5 Détenir une assurance sexuelle : « Pendant la durée de la relation proes­ responsabilité professionnelle sionnelle, l’infrmière ou l’infrmier ne peut établir de liens d’amitié, intimes, amoureux ou sexuels Toute infrmière doit souscrire une assurance res­ avec le client. Pour déterminer la durée de la rela­ ponsabilité proessionnelle, par l’intermédiaire de tion proessionnelle, l’infrmière ou l’infrmier l’OIIQ ou d’une compagnie d’assurances. Cette doit tenir compte, notamment, de la vulnérabilité assurance est obligatoire en vertu du Règlement du client, de son problème de santé, de la durée sur l’assurance responsabilité proessionnelle des de l’épisode de soin et de la probabilité d’avoir à infrmières et des infrmiers (art. 2.01). En eet, redonner des soins à ce malgré les eorts qu’elle client. » ournit afn de prodiguer Une aute, même légère, peut entraî­ les meilleurs soins possi­ La pratique des infr­ ner la responsabilité proessionnelle de bles, l’infrmière demeure mières et inirmiers est l’infrmière. sujette à des poursuites. également soumise à

154

Partie 1

Fondements de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

6.10

Responsabilité des clients

Les infrmières canadiennes de tous les domaines de la santé rapportent des taux élevés de violence psychologique et de menace d’agression, en plus des cas de violence physique réelle (Aiken, Clarke, Sloane et al., 2001). Dans le milieu de la santé men­ tale, cet enjeu constitue un réel problème clinique et administrati : en plus d’aecter la qualité des soins, la violence de la clientèle représente un risque pour la santé et la sécurité des proessionnels (Atawneh, Zahid, Al­Sahlawi et al., 2003). Une recherche menée auprès de proessionnels d’une unité de soins intensis dans un hôpital psychia­ trique démontre qu’une bonne connaissance des causes de l’agression et des outils de gestion des comportements agressis est essentielle pour permettre de mettre en place des mesures de pré­ vention (Ahern, Larue & Ricard, 2010). Les clients du système de santé québécois sont tenus de se comporter de manière convenable et respectueuse envers les proessionnels et les autres clients (LSSSS, art. 3). Les établissements de santé ont tous des protocoles d’intervention en cas de comportement agressi qui prévoient précisément la chaîne des interventions à eectuer (Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, 2010), et les infrmières doivent s’assurer de bien connaître le protocole en place dans leur milieu de travail.

Lorsqu’une infrmière est témoin ou victime d’une agression dans son milieu de travail, elle peut recourir à diérentes procédures administra­ tives ou judiciaires. Les procédures administratives, internes à l’établissement, consistent en premier lieu en la rédaction d’un rapport d’accident­ incident. Dans le cas où la victime d’agression est un client, l’infrmière peut le diriger vers toute ins­ tance en mesure de lui orir le soutien approprié, comme le commissaire aux plaintes de l’établisse­ ment ou le comité des usagers. L’infrmière peut, si elle ressent le besoin d’un soutien psychologique, recourir au programme d’aide aux employés.

6

Si le comportement d’un client s’apparente à un acte criminel, il est possible de recourir aux procé­ dures judiciaires en portant plainte aux services policiers. La plainte ne peut être portée que par la victime elle­même : dans le cas où il s’agit d’un client, l’infrmière peut lui donner les inormations pertinentes. Évidemment, le ait de porter plainte n’implique pas orcément une judiciarisation : l’en­ quête déterminera si les preuves sont sufsantes pour que le Directeur des poursuites criminelles et pénales entame des procédures contre le client. L’issue dépendra ensuite de l’état mental du client : nous avons vu en eet que s’il était inapte au moment des aits, ou s’il est inapte à subir son procès, les procédures judiciaires peuvent être sus­ pendues ou ne pas déboucher sur un verdict de culpabilité.

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Ken Appleby présente un trouble de personnalité antisociale. Il est âgé de 37 ans et est présente­ ment hospitalisé en psychiatrie parce qu’il a attenté à la vie d’une personne à la suite d’une altercation dans un bar. Il consomme réguliè­ rement des drogues dures (cocaïne et crystal­ meth) et il a un casier judiciaire.

menaces au personnel disant qu’on l’empêchait d’aller umer dehors. Finalement, il s’était apaisé parce qu’il avait respecté la consigne de rester dans sa chambre.

Vous êtes de service en soirée. Au rapport de relève, l’inirmière vous a avisée que monsieur Appleby était instable pendant la journée, qu’il avait maniesté de l’agressivité verbale envers d’autres clients dans la salle communautaire, et qu’il avait même ait des

Vers 20 h 45, monsieur Appleby s’est âché contre une préposée qui a repoussé ses avances (il lui aurait demandé de coucher avec lui et de le mas­ turber). Il l’a bousculée en criant : « T’es rien qu’une agace, tu vas en manger toute une. » Aler­ tée, vous lui avez demandé de se retirer dans sa chambre, mais il a reusé et vous a également menacée en montrant les poings. Vous songez sérieusement à recourir à la contention. {

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

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SOLUTIONNAIRE

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

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Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Que devez­vous évaluer chez le client pour justifer le recours à la contention ? 2. D’après la mise en contexte, le recours à la contention est­il envisagé dans un contexte planifé ou non planifé ? Justifez votre réponse.

Vous avez demandé l’aide de deux agents de sécurité pour tenter de calmer le client. Malgré leur intervention, monsieur Appleby est encore plus agressi et proère des menaces encore plus {

Extrait des notes d’évolution

2013-08-19 20:45 A dd à  é d couch v li  d  mstb. S  fâch cont el pc qu’el a r  c (o rcll è d a PAB). I ’a bocé  cn : « T’  qu’ gc, tu   mg o . » R d  rt dn a c o  li dmd, mont  g. F  , rnv  m d a l d jo, c d , boc  t cln  li n   qu’ a c. Ae ux gn d u. Dux gn vn à 20  50  nn d  rn. Dvn co l g   d mc : « Si o m âchz p,  os ’ô   t equ’. »

156

Partie 1

maniestes : « Si vous me lâchez pas, je poursuis l’hôpital et je tue quelqu’un. » Vous décidez alors de mettre le client sous contention. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 3. La contention constitue­t­elle un moyen de dernier recours dans ce cas­ci ? Justifez votre réponse. 4. Quel serait alors le but de la mise en place d’une contention pour monsieur Appleby ?

{

Voici un extrait du plan thérapeutique infrmier de monsieur Appleby. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2013-08-19 20:45

N°

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Violence envers les autres

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

KD

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-08-19

20:45

2

Directive infrmière

Initiales

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Appliquer une contention ad ↓ agressivité Visiter q. 15 min (+ dir. P. trav. PAB) Évaluer comportement agressif par inf.

Signature de l’infrmière

Karine Demoors

Initiales

KD

Programme / Service

Vos initiales

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Unité de psychiatrie

5. Ain d’assurer un suivi clinique du comportement violent de monsieur Appleby, les directives inirmières devraient­elles être aussi détaillées ? Justifez votre réponse. 6. Que devriez­vous écrire de açon précise dans les notes d’évolution au dossier de monsieur Appleby à la suite de la mise en place de la contention ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 7. Sur quoi devriez­vous vous baser pour décider de retirer la contention à monsieur Appleby ?

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APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de monsieur Appleby, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé du client et

en comprendre les enjeux. La FIGURE 6.5 illustre le pro­ cessus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de or­ muler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE 6 EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Lois et règlements régissant la proession infrmière (Code des proessions, Loi sur les infrmières et les infrmiers, Code de déontologie des infrmières et infrmiers, entre autres) • Charte des droits et libertés de la personne • Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui • Droits des client sourant de troubles mentaux • Mesures de contention et d’isolement • Caractéristiques d’un trouble de personnalité antisociale • Approche Omega • Symptômes de sevrage des drogues dures

• Expérience de travail en psychiatrie • Expérience auprès d’une clientèle maniestant de la violence envers l’entourage • Expérience dans l’application des mesures de contrôle

NORMES

ATTITUDES

• Activité réservée de l’infrmière d’après l’article 36 de la Loi sur les infrmières et les infrmiers (décider de l’utilisation des mesures de contentions) • Protocole local d’application des mesures de contention • Procédure locale pour assurer la sécurité du client et de son entourage

• Éviter la conrontation • Demeurer calme même si le client est menaçant pour la sécurité d’autrui • Être respectueuse • Ne pas répondre à l’agressivité par l’agressivité

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • Maniestations verbales et non verbales d’agressivité • Moyens pris avant de recourir à la contention (demande de se retirer dans sa chambre, intervention des agents de sécurité) • Comportements justifant l’application de la contention comme dernier recours pour assurer la sécurité du client et d’autrui • Comportements du client alors qu’il est sous contention (durant les visites aites régulièrement selon la réquence déterminée dans le protocole local) et après le retrait de celle-ci • Signes de sevrage des drogues consommées par le client

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 6.5

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

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À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

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• L’éthique et le droit servent à encadrer l’exercice des compétences proessionnelles dans un objecti de protection du public et des proessionnels. • L’histoire psychiatrique du Québec est marquée par une longue période de désinstitutionnalisation qui coïncide avec la mise en place d’un cadre juridique de plus en plus structuré. • Selon la loi, tout citoyen québécois a droit aux soins de santé. Des droits particuliers complètent ce droit ondamental, dont le droit au choix du proessionnel et de l’établissement desquels il reçoit des soins, le droit d’accès à son dossier et le droit au consentement et au reus de soins. • Les personnes inaptes à consentir aux soins peuvent être orcées à recevoir un traitement si les soins sont requis par leur état de santé, mais seulement en vertu d’une autorisation du tribunal.

• En dehors des dispositions du Code criminel, seule la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui, de concert avec le Code civil du Québec, permet de garder en établissement une personne contre son gré. • Au Québec, il existe trois sortes de garde en établissement : la garde préventive, la garde provisoire et la garde autorisée. Une personne mise sous garde conserve tous les droits des clients du système de santé, hormis ceux à la liberté et au consentement à l’examen psychiatrique (dans le cas de la garde provisoire). • Les mesures de contrôle sont des mesures qui limitent la liberté de mouvement d’une personne, par le moyen des contentions, de l’isolement ou des substances chimiques. Il s’agit de mesures d’exception encadrées par des principes rigoureux. • Au Québec, il existe des mesures pour protéger les personnes jugées inaptes à s’occuper d’elles-mêmes ou à administrer leurs biens, ces

régimes de protection étant de trois ordres : le conseiller au majeur, la tutelle au majeur et la curatelle au majeur. • Les personnes accusées d’un acte criminel peuvent être désignées inaptes à subir leur procès. Dans ce cas, les procédures seront suspendues jusqu’à ce qu’elles redeviennent aptes. Elles peuvent également être déclarées criminellement non responsables pour cause de troubles mentaux. Dans ce cas, elles ne reçoivent pas de verdict de culpabilité et peuvent être relâchées sans conditions ou avec conditions, ou encore être retenues dans un établissement de santé. • L’infrmière se doit de respecter les normes de soins défnies dans la Loi sur les infrmières et les infrmiers, dans les lignes directrices du Code de déontologie des infrmières et infrmiers ainsi que dans la politique et les procédures de l’établissement qui l’emploie. • Une infrmière peut voir sa responsabilité proessionnelle engagée lorsqu’elle commet une aute, c’est-

à-dire dans le cas où elle ne ournit pas une prestation de soins répondant à la norme reconnue dans son milieu, et que cette aute entraîne un préjudice pour le client. Elle s’expose également à des sanctions disciplinaires. • L’infrmière qui ne respecte pas le secret proessionnel s’expose à des sanctions disciplinaires et à des poursuites légales. • L’infrmière peut être relevée du secret proessionnel lorsque le client l’autorise à divulguer certains renseignements ou bien lorsque la loi l’y autorise ou l’y oblige. • Les clients en santé mentale ont les mêmes obligations que tous les clients du système de santé et doivent adopter un comportement adéquat. • Les infrmières victimes de violence verbale ou physique, ou témoins de tels actes à l’encontre d’une collègue ou d’un client, disposent de recours administratis ou judiciaires.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

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Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association des groupes d’intervention en défense de droits en santé mentale au Québec (AGIDD-SMQ) www.agidd.org > Documentation > Guide de survie – La garde en établissement

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Partie 1

Association des services de réhabilitation sociale du Québec (ASRSQ) www.asrsq.ca Barreau du Québec www.barreau.qc.ca > Activités médias et positions > Positions du Barreau > Positions 2010 > Rapport du Groupe de travail sur la santé mentale et la justice (24 mars 2010) Conseil pour la protection des malades http://cpm.qc.ca Éducaloi www.educaloi.qc.ca > La loi vos droits > Usagers et profession­ nels du système de santé > Le consentement aux soins

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> La loi vos droits > Usagers et professionnels du système de santé > L’inaptitude > La loi vos droits > Usagers et professionnels du système de santé > L’ouverture d’un régime de protection ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Curateur public du Québec www.curateur.gouv.qc.ca > Le Curateur public en bref > Statistiques > Protection des majeurs inaptes > Droits de la personne inapte > Protection des majeurs inaptes > Inaptitude et besoin de protection > Mesures de protec­ tion juridique

Ministère de la Justice du Québec www.justice.gouv.qc.ca > Publications > Inormations générales > Vivre en société > Justice et troubles mentaux Tribunal administrati du Québec www.taq.gouv.qc.ca > Santé mentale (En savoir plus)

Monographies Bernheim, E. (2011). Garde en établissement et autorisation de soins : quel droit pour quelle société ? Cowansville : Yvon Blais. Kouri, R.­P., Lesage­Jarjoura, P., & Philips­Noo­ tens, S. (2007). Éléments de responsabilité civile médicale : le droit dans le quotidien de la médecine (3e éd.). Cowansville : Yvon Blais.

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Institut universitaire en santé mentale / Douglas www.douglas.qc.ca > Inos santé mentale > Santé mentale de A­Z > Présenter un danger pour soi­même ou pour autrui Infressources www.infressources.ca > Banques et recherche > Traitements > Les soins psychiatriques infrmiers au Québec dans un contexte de changement

Articles, rapports et autres

juridique ? Santé mentale au Québec, 35(2), 163­184. Direction des communications du ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (2009). Guide pratique sur les droits en santé mentale : réponse aux questions des membres de l’entourage de la personne ayant des problèmes de santé mentale. http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat// documentation/2009/09­914­05F.pd Fleury, M.­J., & Grenier, G. (2004). Historique et enjeux du système de santé mentale qué­ bécois. Ruptures, revue transdisciplinaire en santé, 10 (1), 21­38.

Association des groupes d’intervention en déense des droits en santé mentale du Québec (AGIDD) (2007). Guide de survie : la garde en établissement. Montréal : AGIDD. Bernheim, E. (2010). La médication psychia­ trique comme contention : entre autonomie et protection, quelle place pour un cadre

Chapitre 6 Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques

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6

PARTIE

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux CHAPITRE 7

Neurobiologie et santé mentale     162 CHAPITRE 8

Développement et vieillissement de la personne                   182 CHAPITRE 9

Culture et santé mentale           208

chAPITRE

Neurobiologie et santé mentale

Écrit par : Candice A Francis, EdD Adapté par : Maria­Grazia Martinoli, Ph D (physiologie­endocrinologie)

Guide d’études – RE15, SA12

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

de reconnaître les principales struc­ tures anatomiques du système nerveux central ;

■

de décrire les fonctions physiologiques du système nerveux central ;

■

de décrire le fonctionnement normal des neurones ;

162

Partie 2

■

■

d’expliquer le rôle des principaux neurotransmetteurs dans le fonction­ nement du système nerveux central ; de décrire le mécanisme électro­ chimique du fonctionnement du système nerveux central ;

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

■

de nommer les technologies émer­ gentes qui risquent d’avoir un impact important sur l’avenir des soins infirmiers psychiatriques

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées

7

composé de

responsables de

formé par

comprend

produisent

comprennent

constitué de

composé de

s’intéresse au

utilise

facilite

Chapitre 7 Neurobiologie et santé mentale

163

PORTRAIT Carlos Moreno Carlos Moreno, âgé de 34 ans, est un client de l’unité neurologique du centre hospitalier qui accueille les anciens combattants canadiens. Il est traité par le service psychiatrique depuis plusieurs années et a reçu un dia­ gnostic de schizophrénie ondé essentiel­ lement sur des hallucinations visuelles et auditives importantes et constantes portant sur son ancien sergent instructeur. Dans le passé, il a pris de l’halopéridol, un médi­ cament antipsychotique. Né au Chili, monsieur Moreno est arrivé au Canada à l’âge de cinq ans. Il s’est enrôlé dans l’armée à 18 ans. Il n’a pu terminer son entraîne­ ment de base en raison d’un épisode psychotique au cours duquel il a agressé son sergent instructeur. Monsieur Moreno a été admis à l’unité de neurologie après avoir dit à sa amille, un matin, qu’il ne pouvait plus marcher. Il n’avait pas ait de chutes et n’avait pas subi de blessures récentes. L’examen physique et la tomodensitométrie n’ont montré aucune anomalie physiologique. Pendant l’examen de l’état mental, le client a mentionné ne plus entendre de voix. De plus, la collecte des données de l’infrmière a montré qu’il n’était nullement préoccupé par son incapacité à marcher.

7.1 Neuroanatomie : Étude de la localisation des structures du système nerveux et de leurs relations spatiales. Neurophysiologie : Étude du fonctionnement des cellules et des circuits du système nerveux.

Neurosciences et désordres mentaux

Partie 2

La connaissance de la structure et du onction­ nement normal du système nerveux aide les pro­ essionnels de soins en santé mentale à orir des traitements d’une qualité optimale aux personnes atteintes de maladies liées au onctionnement céré­ bral. De plus, la compréhension des anomalies structurales ou neurochimiques qui touchent les clients atteints de troubles mentaux permet à l’infr­ mière d’évaluer efcacement leurs réactions, de planifer ses interventions et de prodiguer les soins et les traitements optimaux.

7.2

Anatomie fonctionnelle

Les perceptions, pensées, sentiments, impulsions et actions humaines, des plus rudimentaires aux plus complexes, naissent dans le SNC, ormé par l’encéphale et la moelle épinière. L’encéphale constitue le principal système intégrateur qui ré­ gule et détermine les interactions d’une personne avec son environnement. Toutes les réactions humaines résultent d’interactions complexes entre les acteurs génétiques, environnementaux et déve­ loppementaux, qui açonnent les structures du cerveau (neuroanatomie) et déterminent leur onctionnement (neurophysiologie).

Les connaissances portant sur le système nerveux central (SNC) ont considérablement progressé depuis les années 1990, et plus particulièrement durant la « décade du cerveau », de 1990 à 1999. Les recherches eectuées ont permis de com­ prendre que l’encéphale humain est l’ordinateur le plus sophistiqué jamais créé et ainsi de mettre au point de nouvelles stratégies de traitement et d’ap­ proches ainsi que de modifer la perception des troubles mentaux pour la majorité de la population.

Le système nerveux humain se compose de deux divisions anatomiques distinctes, mais interconnec­ tées entre elles : le SNC et le système nerveux péri­ phérique (SNP) qui comprend les ners périphériques, soit 12 paires de ners crâniens et 31 paires de ners spinaux émergeant de la moelle épinière FIGURES 7.1 et 7.2. Les ners périphériques transmettent l’inor­ mation sensorielle (aérente) vers le SNC et l’inormation motrice (eérente) à partir du SNC vers les muscles et les glandes.

Le modèle biologique de la maladie psychia­ trique s’est perectionné en raison de la création et de la disponibilité de nouveaux outils de travail. Ce modèle a acilité le diagnostic des troubles céré­ braux et a permis la mise au point de traitements et d’interventions nouveaux et efcaces (Bear, Connors & Paradiso, 2007).

Bien que le SNP et certaines interactions avec le système nerveux autonome soient d’une impor­ tance cruciale pour le onctionnement physiolo­ gique de l’organisme humain, la compréhension des troubles mentaux repose principalement sur une connaissance approondie de la structure et du onctionnement du SNC et en particulier de l’encéphale. C’est pour cette raison que le présent chapitre porte sur l’anatomie et la physiologie de l’encéphale et sur la manière dont l’infrmière uti­ lisera ces connaissances pour orir des soins aux personnes atteintes de troubles mentaux et d’autres troubles neurologiques.

Les maniestations cliniques associées aux troubles mentaux se maniestent généralement par des com­ portements dysonctionnels. Les clients atteints de troubles mentaux se comportent réquemment d’une manière perçue par la société comme diérente, étrange ou anormale. Leurs troubles s’expriment

164

par des maniestations allant de modérées (p. ex., la personne exprime une proonde tristesse de açon permanente) à graves (p. ex., le client entend des voix que personne d’autre ne perçoit, il croit que tout le monde cherche à lui nuire). Ces perceptions, pensées et comportements anormaux ont généralement un ondement neurobiologique.

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

cerveau

nerfs crâniens plexus brachial

cervelet

nerf circonflexe

+

colonne vertébrale

nerf médian nerf cubital nerf obturateur nerf grand abdomino-génital

nerf radial nerf intercostal plexus lombaire

nerf petit abdomino-génital nerf fémoro-cutané nerf crural nerf grand sciatique

plexus sacré nerf fessier

7

nerf digital

nerf saphène interne nerf petit sciatique +

moelle épinière cul-de-sac dural

dure-mère

nerf sciatique poplité externe nerf musculo-cutané

nerf sciatique poplité interne

nerf tibial antérieur

nerf saphène externe

filum terminal

FIGURE 7.1 Système nerveux central

FIGURE 7.2 Système nerveux périphérique

7.2.1

La coordination efcace des activités humaines exige une interdépendance complexe et une com­ munication au sein des deux hémisphères et entre eux. Une importante lame de substance blanche appelée corps calleux relie les deux hémisphères. L’inormation sensorimotrice circule continuelle­ ment entre les hémisphères par les voies nerveuses du corps calleux.

Encéphale

L’encéphale est l’une des structures les plus impor­ tantes et les plus complexes de l’organisme humain ; il renerme environ 100 milliards de cellules. Il est composé de structures anatomiquement distinctes, mais physiologiquement interdépendantes : les hémisphères cérébraux, le diencéphale, le cervelet et le tronc cérébral.

Hémisphères cérébraux Les deux hémisphères cérébraux orment la por­ tion la plus volumineuse de l’encéphale ; d’impor­ tantes régions onctionnelles s’y trouvent telles que le cortex cérébral, les noyaux de la base et le système limbique. Les hémisphères cérébraux renerment plus de 70 % des neurones du SNC et sont responsables de onctions comme l’ouïe, la vue, le langage, les onctions cognitives, la maîtrise des muscles et l’interprétation sensorielle. L’hémisphère gauche est dominant chez une large majorité de la popula­ tion et gère principalement les onctions motrices et sensorielles de la partie droite de l’organisme (Hamberger & Cole, 2011 ; Hamilton, Chrysikou & Coslett, 2011). L’hémisphère droit gouverne les onctions du côté gauche du corps.

Cortex cérébral Le cortex cérébral orme des replis séparés par des rainures et des échancrures. Les rainures peu pro­ ondes portent le nom de sillons, et celles qui s’éten­ dent proondément dans le cerveau sont des scissures. Les portions surélevées des replis sont les gyrus ou circonvolutions. Les sillons et les circonvo­ lutions augmentent de açon spectaculaire la surace totale de l’encéphale. Anatomiquement, le cortex cérébral est divisé par les scissures majeures en quatre régions onctionnelles distinctes appelées lobes. Il s’agit des lobes rontal, temporal, occipital et parié­ tal. Bien que ces lobes agissent souvent ensemble, chacun possède ses onctions propres FIGURE 7.3. Les onctions normales de chacun des lobes, ainsi que les symptômes généralement associés aux per­ turbations de chacune des régions corticales des lobes cérébraux sont décrits dans le TABLEAU 7.1. Chapitre 7 Neurobiologie et santé mentale

165

Lobe frontal

Aire prémotrice

Gyrus précentral (aire motrice primaire)

Sillon central

Lobe Gyrus pariétal postcentral (aire somesthésique primaire) Aire gustative primaire Aire pariétale postérieure

Aire préfrontale

Aire visuelle associative

Aire visuelle primaire

Aire de Broca (aire motrice du langage)

Gyrus transverse

Aire auditive associative Aire de Wernicke (aire de compréhension du langage)

Aire auditive primaire

Lobe temporal FIGURE 7.3

Aires fonctionnelles du cortex cérébral

TABLEAU 7.1

Fonctions normales des lobes cérébraux et symptômes liés à leur dysfonctionnement

LOBE

FONCTIONS NORMALES

SYMPTÔMES DE DYSFONCTIONNEMENT

Frontal

• Programmation et exécution des onctions motrices

• Variabilité de l’humeur et de l’aect (p. ex., être rapidement démoralisé, être colérique)

• Fonctions supérieures de la pensée, comme la plani­ fcation, la capacité d’abstraction, l’apprentissage par essais et erreurs et la prise de décisions

• Perturbation de l’expression du langage • Altération du onctionnement moteur

• Intuition intellectuelle et jugement

• Comportement impulsi

• Expression des émotions et de la conscience de soi

• Altération du processus décisionnel

• Production de la parole (aire de Broca)

• Altération de la pensée rationnelle • Perte d’inhibition sociale et accroissement de la libido • Diminution de la motivation

Pariétal

• Perception sensorielle : réception de l’inormation provenant de l’environnement, son organisation et sa communication au reste de l’encéphale • Aires associatives permettant des activités telles qu’eectuer des tâches précises (p. ex., suivre les indications d’une carte routière), mais aussi de lire l’heure et de s’habiller

• Altération des perceptions sensorielles (p. ex., une conscience moindre des sensations douloureuses) • Perte de la notion du temps (p. ex., conduisant à l’incapacité de respecter des rendez­vous) • Altération de l’hygiène personnelle • Altération de la capacité arithmétique • Incapacité à accomplir correctement les séquences d’activités motrices courantes • Conusion entre la droite et la gauche • Temps de concentration limité

166

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

Lobe occipital

TABLEAU 7.1

Fonctions normales des lobes cérébraux et symptômes liés à leur dysfonctionnement (suite)

LOBE

FONCTIONS NORMALES

SYMPTÔMES DE DYSFONCTIONNEMENT

Temporal

• Surtout responsable de l’interprétation des sons et de la production d’un langage cohérent (aire de Wernicke)

• Hallucinations auditives • Perturbations de la mémoire • Altération des réactions émotionnelles • Aphasie sensorielle

Occipital

• Surtout responsable de l’interprétation des stimulus visuels

Beaucoup de symptômes présentés par les clients atteints de troubles neurologiques et mentaux résul­ tent de désordres du onctionnement de un ou de plusieurs de ces lobes cérébraux. Le lobe rontal est le plus volumineux de l’encéphale humain. Une grande partie de ce qui rend unique le comportement humain est due au onctionnement du lobe rontal. Celui­ci contient plusieurs structures importantes : l’aire motrice primaire, l’aire prémotrice, l’aire motrice supplé­ mentaire, l’aire prérontale, le cortex prérontal, l’aire de Broca. L’aire motrice primaire (ou aire corticale pri­ maire) est située devant le sillon central, aussi appelé gyrus précentral. Cette aire est responsable de la gestion de l’activité motrice volontaire de chaque muscle. Les neurones qui prennent nais­ sance dans l’aire motrice primaire sont en conti­ nuité directe avec les ners périphériques qui innervent les muscles de l’organisme. C’est près du bulbe rachidien que les faisceaux nerveux traver­ sent du côté opposé de la moelle épinière (décus­ sation). À cause de ce changement de côté des bres nerveuses, le cortex moteur droit commande l’acti­ vité motrice volontaire du côté gauche du corps, et le cortex moteur gauche gouverne le côté droit du corps. Quand les aisceaux nerveux quittent l’encéphale, ils orment un renfement apparenté à la orme d’une pyramide qui porte le nom de sys­ tème pyramidal 21 . Le lobe rontal abrite également l’aire prémo­ trice ; située devant l’aire motrice primaire, elle est responsable de la coordination des mouvements de nombreux muscles. Elle voisine l’aire motrice sup­ plémentaire, responsable de la coordination des habiletés motrices apprises. Cette dernière aire est une aire associative. Les aires primaires déclen­ chent le mouvement, et les aires associatives l’analysent.

• Hallucinations visuelles

du lobe rontal peuvent entraîner des changements de la personnalité. Par ailleurs, le raisonnement, la planication, la xation des priorités, l’organisation du comportement, la connaissance intuitive, la aculté d’adaptation et le jugement sont des onc­ tions dites exécutives qui relèvent du cortex pré­ rontal. Les onctions normales du lobe rontal aident aussi à modérer les impulsions et les actions plus primitives. Le lobe rontal permet également à une personne de traiter adéquatement les stimulus sensoriels, de raisonner, de se concentrer sur des tâches et de réagir aux signaux sociaux. La diculté dans l’accomplissement de ces activités représente souvent un symptôme de troubles mentaux. L’aire de Broca, ou aire motrice du langage, est une autre aire importante habituellement localisée seulement dans le lobe rontal gauche. Touteois, le degré de latéralisation varie de açon importante selon les personnes. Les traumas ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC) qui endommagent cette aire peuvent entraîner une aphasie motrice, soit l’incapacité de parler.

7

Faisceau nerveux : Ensemble de fbres qui cheminent au sein du sys­ tème nerveux central.

21 Les effets extrapyrami­ daux, liés à la prise de certains médicaments psychotropes, sont décrits dans le chapitre 21, Psycho­ pharmacothérapie et autres thérapies biologiques

Le lobe pariétal agit comme principal centre de traitement sensoriel. Le gyrus postcentral de ce lobe abrite l’aire somesthésique primaire qui interprète l’in­ ormation sensorielle. L’aire Michaël Fortin est âgé de 24 ans. Il prend de l’aripipra­ pariétale postérieure, située zole 15 mg die (Abiliymd) depuis un an pour trouble derrière, est une aire associa­ schizophrénique. Il ait de l’insomnie, soure de cons­ tive responsable de l’organi­ tipation et de céphalées, et manieste des épisodes sation, de l’intégration et de d’agitation motrice. l’analyse de l’inormation

Jugement clinique

sensorielle que l’aire somes­ thésique primaire du gyrus postcentral interprétera plus spécialement.

Parmi ces eets indésirables, lequel représente une réaction extrapyramidale de sa médication ?

Le lobe temporal est responsable des onctions essentielles du langage parlé et écrit, de la mémoire, de la reconnaissance visuelle et des émotions. L’aire prérontale est une autre aire associative L’aire de Wernicke (aire de compréhension du lan­ importante située dans le lobe rontal. La cognition, gage) est une zone spécialisée du lobe temporal la mémoire et les onctions responsable de l’organisa­ analytiques constituent tion des mots de açon Une grande partie de ce qui rend unique des onctions qui lui sont qu’ils soient reconnus le comportement humain est due au foncen grande partie dévolues. et qu’ils correspondent au tionnement du lobe frontal. Des lésions de cette région contenu émotionnel à Chapitre 7 Neurobiologie et santé mentale

167

16 Les effets de la consomma­ tion excessive d’alcool sont décrits dans le chapitre 16, Troubles liés à une substance.

exprimer. À long terme, la consommation excessive d’alcool peut endommager cette région 16 . Cette aire agit de concert avec l’aire de Broca (dans le lobe rontal) pour avoriser une communication cohérente. Les troubles de la communication peu­ vent ainsi mettre en cause plusieurs régions du lobe rontal et du lobe temporal : par exemple, les aphasies peuvent avoir plusieurs origines, dans l’aire de Broca ou de Wernicke. L’aire auditive associative du lobe temporal est impliquée dans les souvenirs, en particulier ceux qui sont associés à des signaux visuels et auditis. L’aire visuelle primaire du cortex se situe dans le lobe occipital. La reconnaissance des couleurs, la capacité de distinguer visuellement les objets et de les nommer ainsi que de reconnaître des objets en mouvement sont des onctions du lobe occipital. Un trauma qui survient dans cette région de

TABLEAU 7.2

Structures du système limbique

STRUCTURE

FONCTION

Amygdale

• Modulation des états émotionnels • Régulation des réactions affectives aux événements

Thalamus

• Relai de toute l’information sensorielle, sauf l’odorat • Sélection de l’information afférente concernant les émotions, l’humeur et la mémoire

Hypothalamus

• Régulation des fonctions humaines de base, comme les cycles veille­sommeil, la température corporelle et les pulsions de survie, telles la faim et la reproduction • Modulation des pulsions sexuelles

Hippocampe

• Organisation de l’apprentissage et de la mémoire

Gyrus cingulaire

Lobe pariétal Corps calleux

Troisième ventricule

CORTEX

SYSTÈME LIMBIQUE Thalamus Amygdale Hippocampe

Lobe occipital

Sillons corticaux

Cervelet

Les instincts, l’excitation sexuelle, la peur, l’agres­ sivité et d’autres émotions primitives ont partie des mécanismes qui contribuent à la survie de l’espèce. Ces onctions sont coordonnées dans des structures proondes de l’encéphale qui orment le système limbique. Le terme système est utilisé, car ses onctions résultent des actions interreliées et étroitement coordonnées de diverses structures cérébrales TABLEAU 7.2 et FIGURE 7.4.

Gyrus hippocampique

Tronc cérébral

L’hippocampe est situé en proondeur dans le lobe temporal ; des connexions directes le relient

Système limbique Partie 2

Certains médicaments utilisés pour traiter des troubles mentaux altèrent le onctionnement des noyaux gris centraux. Par exemple, la chlorproma­ zine et l’halopéridol ainsi que l’ensemble des anti­ psychotiques typiques (de première génération) provoquent parois une hypertonie, ou dystonie, une condition caractérisée par un tonus musculaire excessi.

Système limbique

FIGURE 7.4

168

Les noyaux de la base, également appelés noyaux gris centraux ou ganglions de la base, sont des amas de corps cellulaires qui participent de près aux onctions motrices et associatives. Il s’agit de substance grise enouie dans la substance blanche de l’encéphale. Ils possèdent un nombre incalcu­ lable de connexions à la ois avec le cortex, situé plus superfciellement, et avec les structures pro­ ondes du mésencéphale, en dessous. Le striatum (noyau caudé et putamen), le globus pallidus (ou pallidum) et la substance noire ont partie des noyaux de la base les plus connus. Ces noyaux interviennent au moment où sont amorcés les mouvements, et ils contribuent à l’apprentissage et à la programmation du comportement moteur afn qu’il devienne automatique. En eet, les acti­ vités motrices complexes, comme marcher, man­ ger, conduire une automobile, deviennent si naturelles qu’une personne n’a pas besoin d’y penser consciemment lorsqu’elle les accomplit. Cela explique pourquoi certaines personnes at ­ teintes de démence retiennent quelques­unes de ces habiletés motrices longtemps après avoir subi une importante perte de la mémoire ou de la aculté de parler. Des aections comme la chorée de Huntington et la maladie de Parkinson sont asso­ ciées à un dysonctionnement des noyaux gris centraux et à l’incapacité de ces structures de com­ muniquer efcacement avec le cortex moteur (Seibyl, Russell, Jennings et al., 2012 ; Wol, Grön, Sambataro et al., 2011).

Lobe frontal

Hypophyse

Bulbe rachidien

Noyaux de la base

Septum pellucidum Sillon hypothalamique

Quatrième ventricule

l’encéphale provoque parois la cécité, même si les ners optiques et les yeux restent intacts. Des lésions du lobe occipital peuvent entraîner des hal­ lucinations visuelles et d’autres anomalies du onc­ tionnement visuel, telle l’alexie, c’est­à­dire l’incapacité de lire.

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

au diencéphale. Il joue un rôle majeur dans l’enco­ dage, la consolidation et le rappel des souvenirs. L’hippocampe des clients atteints de la maladie d’Alzheimer est endommagé, ce qui occasionne des problèmes de mémoire de travail et de capacité d’apprentissage. L’amygdale (ou corps amygdaloïde) module les états émotionnels courants, tels les sentiments de colère, d’agressivité, d’amour et de bien­être dans le milieu social. La onction de régulation émotion­ nelle du système limbique est liée aux voies olac­ tives qui communiquent avec l’amygdale. C’est la raison pour laquelle certaines odeurs suscitent parois de vives réactions émotionnelles et des sou­ venirs (Hoover, 2010 ; Matsunaga, Isowa, Yamakawa et al., 2011). De plus, le système limbique soulève un intérêt grandissant chez les chercheurs qui ten­ tent de déterminer l’étiologie biologique du trouble bipolaire. Pour certains, le onctionnement déec­ tueux des neurones de l’amygdale y tiendrait un rôle important (Karchemskiy, Garrett, Howe et al., 2011). L’amygdale est également étudiée an de mieux comprendre les réactions anormales de peur, comme la panique, et les comportements violents de rage (Carlson, 2009).

Diencéphale Le thalamus, l’hypothalamus et l’épithalamus sont des parties de l’encéphale désignées collectivement sous le terme de diencéphale. D’un point de vue onctionnel, les structures du diencéphale ont éga­ lement partie du système limbique. Le thalamus est une structure qui agit d’abord comme un relais pour diriger l’inormation senso­ rielle vers le cortex cérébral. Ainsi, toute l’inor­ mation sensorielle, sau l’inormation olactive, provenant du SNP passe par le thalamus avant d’atteindre le cortex cérébral. Le thalamus sélec­ tionne et ltre l’inormation sensorielle aérente et la dirige vers des régions précises du cortex, où elle pourra être interprétée et évaluée plus en détail. Cela comprend aussi l’inormation senso­ rielle qui agit sur les émotions, l’humeur et la mémoire. L’hypothalamus est une autre partie onction­ nelle du système limbique située en proondeur dans l’encéphale ; il contribue à la régulation de certaines des onctions humaines les plus onda­ mentales, dont les cycles veille­sommeil, la tempé­ rature corporelle, la soi et des pulsions de survie, telles la aim et les pulsions sexuelles. Les recher­ ches actuelles indiquent que certains comporte­ ments symptomatiques – tels les problèmes d’appétit et de sommeil chez le client déprimé, les modications saisonnières de l’humeur observées dans le trouble aecti saisonnier et les problèmes de thermorégulation chez les clients atteints de schizophrénie (p. ex., porter un manteau d’hiver en été) – pourraient être le résultat d’un dérèglement

hypothalamique (Gallup & Gallup, 2008 ; Vandewalle, Hébert, Beaulieu et al., 2011).

Cervelet Le cervelet, tout comme le cerveau, est bilobé, et son centre de substance blanche est recouvert de substance grise. Fonctionnellement, le cervelet est associé à des activités comme la coordination motrice et l’équilibre. Touteois, en raison de ses communications avec les hémisphères cérébraux, un rôle dans la cognition lui est également re­ connu, et son dysonctionnement à l’échelle cel­ lulaire pourrait intervenir dans certains troubles complexes, tels la schizophrénie et l’autisme (Aoki, Kasai & Yamasue, 2012 ; Bullock, Cardon, Bustillo et al., 2008).

7

Tronc cérébral Le tronc cérébral se compose du pont (ou protubé­ rance) et du bulbe rachidien. Ces deux régions sont souvent considérées comme des centres de relais régulant des onctions aussi essentielles que la res­ piration et le rythme cardiaque.

7.3

Neurophysiologie

La neurophysiologie est l’étude du onctionnement des cellules et des circuits nerveux. Il est important de connaître les cellules qui composent le système nerveux ainsi que leur onctionnement pour com­ prendre les interactions complexes qui caractéri­ sent les comportements humains normaux et pathologiques.

7.3.1

Cellules nerveuses

Les cellules nerveuses appartiennent à deux grandes catégories : les neurones et les cellules gliales. Environ 10 % des cellules qui constituent le SNC sont des neurones, des cellules hautement spécialisées pour générer et conduire les signaux électriques. Les cellules gliales représentent un autre type de cellules nerveuses qui procurent un soutien mécanique et physiologique aux neu­ rones et qui produisent un important matériel isolant appelé gaine de myéline. La substance blanche de l’encéphale et de la moelle épinière se compose d’axones de neurones qui sont entou­ rés et isolés par la gaine de myéline et les cellules gliales, les oligodendrocytes, qui la produisent. La substance grise, qui orme par exemple le cortex de l’encéphale, ne contient presque pas de myéline. Les neurones sont directement responsables de la production et de la conduction de l’infux ner­ veux. Chaque neurone établit des milliers, voire des centaines de milliers de connexions avec Chapitre 7 Neurobiologie et santé mentale

169

d’autres neurones. Ces connexions, qui portent le nom de synapses, permettent à diverses régions du SNC de communiquer entre elles pour interpréter l’inor­ mation sensorielle et produire la réponse motrice. Le noyau et les autres principaux organites du neurone se trouvent en général dans une région de la cellule appelée corps cellulaire. Deux types de prolongements émergent de la région du corps cellulaire. Les dendrites acheminent les infux élec­ triques vers le corps cellulaire, alors que les axones transmettent les infux à partir de celui­ci. Certains axones ont plus de un mètre de long. L’axone se termine par l’arborisation synaptique, où se trou­ vent de petits boutons synaptiques FIGURE 7.5.

7.3.2

Fonctionnement électro­ chimique du neurone

Tous les neurones peuvent détecter, traiter, générer et conduire des signaux électrochimiques appelés potentiels d’action. Les neurones ont des pro­ priétés spéciales qui permettent des changements rapides de la concentration d’ions intracellulaires et extracellulaires, tels les ions sodium, potassium et chlorure. La distribution inégale des ions de part et d’autre de la membrane plasmique du neu­ rone crée un potentiel électrique et conère la capa­ cité de conduire un courant électrique. Un potentiel d’action est généré par le mouvement rapide des ions à travers la membrane de la cellule nerveuse qui inverse temporairement la charge électrique de part et d’autre de cette membrane.

La conduction du potentiel d’action est un phé­ nomène d’un intérêt particulier pour l’inrmière, puisqu’il met en jeu des substances chimiques appelées neurotransmetteurs. Quand un potentiel d’action atteint une terminaison axonale synap­ tique, il provoque un changement de la perméabilité de la membrane axonale, permettant ainsi aux subs­ tances neurotransmettrices emmagasinées dans le bouton synaptique d’être libérées dans l’espace (la fente synaptique) qui sépare deux neurones adja­ cents FIGURE 7.6. Les neurotransmetteurs sont essentiels à l’ecacité de la communication neu­ ronale, et ils sont en cause dans beaucoup de trou­ bles neurologiques (p. ex., la maladie de Parkinson) et neuropsychiatriques (p. ex., la schizophrénie) (Stahl, 2008) TABLEAU 7.3.

A

Jonction serrée



 

   

Conduction du potentiel   d’action 

Jonctions communicantes

Charges électriques    

   



  



 







Jonction serrée Cellule postsynaptique

Cellule présynaptique

Dentrites B

Cellule présynaptique

Cellule postsynaptique

Récepteur

Collatérale axonale Corps cellulaire

Vésicules synaptiques

Gaine de myéline (oligodendrocyte)

Axone

Molécules de neurotransmetteur Fente synaptique

Arborisation terminale

FIGURE 7.5 Caractéristiques structurales du neurone : dendrites, corps cellulaire et axone

170

Partie 2

Mitochondrie

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

Membrane postsynaptique

FIGURE 7.6 Synapses électriques et chimiques – A Les synapses électriques font intervenir des jonctions communicantes qui, en laissant le courant électrique circuler entre les cel­ lules, permettent aux potentiels d’action de passer directe­ ment d’une cellule à l’autre. Elles ne sont pas nombreuses dans le SNC humain. B Les synapses chimiques fonction­ nent par l’intermédiaire de messagers chimiques, les neuro­ transmetteurs, qui agissent sur les cellules postsynaptiques, où ils peuvent déclencher un potentiel d’action. Ces synapses sont caractéristiques du SNC humain.

TABLEAU 7.3

Neurotransmetteurs du système nerveux central

NOM DU NEUROTRANSMETTEUR PAR CATÉGORIE MOLÉCULAIRE

ACTIVITÉ

LIEUX PRINCIPAUX DE PRODUCTION

Acétylcholine

Excitateur

Neurones moteurs, pont, noyau basal de Meynert, noyau septomédian

Aspartate

Excitateur

SNC

Glutamate

Excitateur

80% des neurones du SNC

Acide gamma­aminobutyrique (GABA)

Inhibiteur

Mésencéphale, cervelet, tronc cérébral

Glycine

Inhibiteur

Moelle épinière

Adrénaline

Excitateur

Pont et bulbe rachidien

Dopamine

Excitateur

Noyaux gris centraux, système limbique, aire tegmentale ventrale

Noradrénaline

Excitateur

Pont et bulbe rachidien

Histamine

Excitateur

Hypothalamus et bulbe rachidien

Sérotonine

Excitateur

Tronc cérébral, pont et bulbe rachidien

Nombreux peptides ; par exemple, peptide vasoacti intestinal, bombésine, cholécys­ tokinine, endorphines

Excitateurs

SNC et SNP

Oxyde nitrique, monoxyde de carbone

Incertaine

SNC et SNP

7.3.3

Description des principaux neurotransmetteurs

La communication entre deux neurones repose sur le cheminement du potentiel d’action vers le bouton synaptique. Une ois qu’un potentiel d’action a atteint le bouton présynaptique, le neurotransmetteur est libéré et se répand dans la synapse par simple diu­ sion. Le neurotransmetteur se fxe à la membrane postsynaptique sur des sites récepteurs qui lui sont propres. En règle générale, il sera désactivé par dégra­ dation enzymatique et sera réabsorbé dans la cellule présynaptique ou dans une cellule gliale avoisinante. Ce mécanisme se répète encore et encore. Les neuro­ transmetteurs sont déinis par cette succession d’étapes et sont déterminés comme étant excitateurs ou inhibiteurs selon leur eet sur la membrane post­ synaptique ENCADRÉ 7.1. Les neurotransmetteurs inhibiteurs agissent en ralentissant ou en arrêtant complètement la propagation du potentiel d’action. Beaucoup de toxines synthétiques ou naturelles, des drogues illicites, des anesthésiques et des médi­ caments utilisés pour traiter des troubles mentaux agissent sur la synapse directement sur les récep­ teurs propres aux neurotransmetteurs. Par exemple, certaines drogues, comme les opioïdes, agissent directement sur les récepteurs postsynaptiques, et d’autres sur les enzymes de recaptage du neuro­ transmetteur dans la ente synaptique, par exemple la cocaïne.

ENCADRÉ 7.1

7

Critères défnissant un neurotransmetteur

Le neurotransmetteur : • est synthétisé dans le neurone; • est présent dans la terminaison présynaptique et libéré en quantités sufsantes pour exercer un eet précis sur un neurone postsynaptique ; • se lie à un récepteur spécifque ; • est inactivé par un processus de recaptage ou de dégradation.

De même, un nombre croissant de dysonction­ nements neurologiques sont attribués à des ano­ malies associées à une augmentation ou à une diminution de la libération de neurotransmetteurs dans la ente synaptique. Les interactions complexes des cellules ner­ veuses et la distribution des divers neurotransmet­ teurs dans les diérentes parties de l’encéphale sont à la base de toutes les activités du SNC. L’acétylcholine (ACh) a été la première subs­ tance identifée comme étant un neurotransmetteur. Elle se trouve presque partout dans l’encéphale, mais les noyaux gris centraux et le cortex moteur du lobe rontal en contiennent des concentrations Chapitre 7 Neurobiologie et santé mentale

171

Système nigrostrié : Groupe de neurones se situant dans la substance noire et se projetant vers le striatum. Ils sont impli­ qués dans l'initiation des mouvements volontaires et leur dysfonctionne­ ment explique les symp­ tômes de la maladie de Parkinson.

particulièrement élevées. Les neurones qui utilisent l’ACh comme neurotransmetteur sont qualifés de cholinergiques. Il existe deux types de récepteurs pour l’ACh : les récepteurs muscariniques et les récepteurs nicotiniques. De nombreux médica­ ments, tels les antipsychotiques de première gé­ nération (aussi appelés neuroleptiques ou antipsychotiques typiques), interagissent avec l’ACh et ses sites récepteurs muscariniques, pro­ duisant ainsi des eets indésirables anticholiner­ giques. La sécheresse de la bouche, la vision brouillée, la constipation et la rétention urinaire ont partie de ces eets indésirables. Souvent très incommodants pour les clients, ils s’avèrent la cause réquente de la non­adhésion au traitement thérapeutique prescrit. De plus, le blocage des récepteurs muscariniques peut entraîner des eets plus graves comme la conusion et le délirium, en particulier chez les clients âgés.

Les récepteurs nicotiniques réagissent positive­ ment à la nicotine. Ils se trouvent surtout dans les jonctions neuromusculaires, de même que dans certaines régions du SNC et du SNP. La nicotine, présente dans le tabac, se lie aux sites récepteurs nicotiniques. Elle peut repro­ duire les eets de l’Ach libé­ rée dans certains centres Colette Senez est âgée de 47 ans. Elle est hospitalisée cérébraux associés au plaisir, à l’unité de santé mentale pour une dépression ce qui ait que la nicotine crée majeure. Elle a des épisodes dépressifs récurrents et une orte dépendance. son conjoint vous dit qu’il en a marre de la voir ainsi : L’exposition à des taux exces­ « Je veux bien comprendre qu’elle n’est pas bien, mais sis de nicotine causera par­ elle devrait faire plus d’efforts pour s’en sortir. » ois la paralysie musculaire, Que devriez­vous répondre au conjoint de la cliente ce qui explique pourquoi il pour lui expliquer que ce n’est pas le manque de s’agit aussi d’un insecticide volonté qui explique la condition de son épouse ? efcace.

Jugement clinique

Neuropeptide : Peptide utilisé par l’organisme comme neurotransmetteur tel que l’endorphine et les enképhalines.

ALERTE CLINIQUE

Les aliments riches en tyro­ sine et en tyramine sont à éviter pour les clients qui prennent certains médica­ ments antidépresseurs ou pour traiter la maladie de Parkinson.

172

Partie 2

Le glutamate (acide glutamique), un acide aminé, est un neurotransmetteur excitateur de l’encéphale, tandis que le principal neurotransmetteur inhibi­ teur de l’encéphale est le GABA, qui dérive chimi­ quement du glutamate. Le glutamate et le GABA sont à la base des processus de mémorisation dans l’hippocampe ; voilà pourquoi ils ont l’objet de recherches approondies portant sur des troubles comme la maladie d’Alzheimer et la schizophrénie (Schinder & Morgenstern, 2009). La noradrénaline, l’adrénaline, la dopamine, la sérotonine et l’histamine appartiennent à la classe de neurotransmetteurs désignés comme mono­ amines. La dopamine, la noradrénaline et l’adréna­ line sont synthétisées à partir de la tyrosine, un acide aminé et sont aussi appelées catécholamines. La dopamine est un neurotransmetteur présent dans plusieurs régions de l’encéphale, dont la subs­ tance noire du mésencéphale et l’hypothalamus. Les cellules du mésencéphale qui contiennent de la dopamine envoient leurs axones vers le cortex limbique (voie mésolimbique). Les chercheurs Heinz et Schlagenhau (2010) croient que les clients

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

atteints de schizophrénie sont atteints d’un dys­ onctionnement de ces régions de l’encéphale. Des antagonistes (substances qui inactivent le récep­ teur) de la dopamine sont en eet prescrits pour le traitement de certaines psychoses. Dans la maladie de Parkinson, ce sont les cellules de la substance noire (système nigrostrié) contenant de la dopa­ mine qui sont détruites. Dans ce cas, des agonistes (substances qui activent le récepteur) de la dopa­ mine sont alors prescrits pour le traitement des symptômes. Nombre d’études indiquent que les clients atteints de troubles de l’humeur, en particulier la dépression majeure, ont une carence en noradréna­ line (Crupi, Marino & Cuzzocrea, 2011). La nora­ drénaline se concentre surtout dans une petite zone de l’encéphale connue sous le nom de locus coeruleus. Lorsqu’elle est libérée directement dans la circulation sanguine, la noradrénaline agit comme une hormone qui amplife l’eet de l’ACh libérée localement aux jonctions neuromusculaires. Par exemple, les ners sympathiques qui innervent les muscles lisses autour des vaisseaux sanguins ont des concentrations importantes de noradrénaline, ce qui explique le rôle de celle­ci dans l’élévation de la pression artérielle au cours d’une réaction de lutte ou de uite. La sérotonine est synthétisée à partir du trypto­ phane, un autre acide aminé. La production de sérotonine se ait principalement dans le tronc céré­ bral, mais elle est également répandue dans le cor­ tex cérébral et la moelle épinière. La sérotonine contribue à réguler l’homéostasie, agissant sur la régulation de la température corporelle, sur la prise de nourriture, sur les cycles veille­sommeil, ainsi que sur l’humeur. Tous ces aspects sont assujettis à des concentrations sufsantes de sérotonine. Des problèmes signifcatis sur le plan clinique, par exemple les nombreux symptômes comportemen­ taux liés à la dépression, apparaissent quand le taux de sérotonine d’un client est aible. Les onctions des neuropeptides, telles la cho­ lécystokinine, les endorphines (opioïdes endo­ gènes) et la substance P sont présents dans plusieurs sites de l’encéphale. Les chercheurs croient que ces molécules jouent un rôle dans la prise de nourri­ ture, les dépendances et la modulation endogène de la douleur (Hannon­Engel, 2012 ; Maldonado, 2010). De plus, des recherches récentes mettent en évi­ dence que deux gaz – le monoxyde de carbone et l’oxyde nitrique – agissent à la manière de neuro­ transmetteurs (Benarroch, 2011 ; Fujita, Yamauji, Nakabeppu et al., 2012). Ces deux gaz toxiques et instables sont des sous­produits des émissions de gaz d’échappement et d’autres ormes de combus­ tion. Dans l’organisme humain, ils sont produits par le métabolisme cellulaire. L’oxyde nitrique n’est pas emmagasiné dans des vésicules synaptiques ; en

réalité, il agit plutôt dans la direction opposée, se déplaçant du neurone postsynaptique vers le neu­ rone présynaptique, et on ne lui connaît pas de sites récepteurs spéciques. Il agit touteois comme mes­ sager chimique dans l’encéphale et dans les vais­ seaux sanguins périphériques. De plus, il intervient dans la relaxation des vaisseaux sanguins du clitoris et du pénis au moment de l’excitation sexuelle (Andersson, 2011). Les chercheurs indiquent aussi que l’oxyde nitrique ainsi que le monoxyde de car­ bone jouent un rôle dans la onction mnésique de l’hippocampe et qu’ils participent peut­être à la maladie complexe qu’est la dépression majeure (Borras, Constant, De Timary et al., 2009 ; Cutajar & Edwards, 2007 ; Moroz & Kohn, 2011).

7.3.4

Rôle clinique des neurotransmetteurs

Des recherches approondies sont consacrées à la mise au point de nouveaux médicaments qui agis­ sent sur les synapses dans l’encéphale pour rendre le traitement des troubles mentaux plus ecace et précis (Manolopoulos, Ragia & Alevizopoulos, 2012). Toute molécule chimique qui imite celle du neuro­ transmetteur (agoniste), ou qui entre en compétition avec lui, ou qui le détruit (antagoniste), ou qui empêche sa liaison avec des sites récepteurs dans la mem­ brane postsynaptique peut modier l’ecacité de la communication entre les neurones. Le TABLEAU 7.4 présente les principaux neuro­ transmetteurs et leur relation avec certains troubles mentaux.

Dépression La sérotonine et les substances qui lui sont chimi­ quement apparentées, comme la dopamine et la noradrénaline, sont les neurotransmetteurs le plus souvent en cause dans les diverses ormes de dépression. En eet, plusieurs antidé­ presseurs – les antidépresseurs tricycliques (amitriptyline [Elavil md]) et les inhibiteurs sé­ lectis du recaptage de la sérotonine (fuoxétine [Prozacmd]) – se distinguent surtout par leurs eets sur les taux de noradrénaline ou de sérotonine. Touteois, certains médicaments qui ciblent spéci­ quement la sérotonine (p. ex., la fuoxétine, la paroxétine) peuvent être inecaces chez certains clients, mais bien convenir à d’autres. Les antidé­ presseurs de la classe des inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine inhibent le recaptage de la sérotonine par les cellules présynaptiques. Cela augmente la disponibilité de la sérotonine dans la ente synaptique pour se xer sur ses sites récep­ teurs spéciques. D’autres antidépresseurs agissent en tant qu’inhibiteurs de la monoamine­oxydase (p. ex., la phénelzine [Nardilmd]). La monoamine­ oxydase est l’enzyme qui désactive la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine, dans la ente synaptique, et elle les empêche d’agir sur les

TABLEAU 7.4

Relation entre le dysfonctionnement de la sécrétion des neurotransmetteurs et certains troubles mentaux

NEUROTRANSMETTEUR

DYSFONCTIONNEMENTS DE LA SÉCRÉTION

TROUBLES MENTAUX

Dopamine

• Excès (mésolimbique) et défcit (mésocortical)

• Schizophrénie

• Défcit (système nigrostrié)

• Maladie de Parkinson

• Défcit

• Dépression

• Excès

• Anxiété

• Défcit

• Dépression

• Excès

• Anxiété, schizophrénie

GABA

• Défcit

• Troubles anxieux, chorée de Huntingdon

Ach

• Défcit

• Maladie d’Alzheimer

• Excès

• Dépression

Sérotonine Noradrénaline

7

neurones postsynaptiques. Donc, une enzyme ou un médicament qui agit à l’opposé de la monoamine­ oxydase ou qui est un inhibiteur de cette substance augmente la transmission des signaux entre les neurones. L’usage des inhibiteurs de la monoamine­ oxydase requiert une surveillance très contrai­ gnante à cause de leurs nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires, et ces substances ne sont maintenant que très rarement utilisées. Étant donné que la noradrénaline est également importante pour la régulation de paramètres comme le rythme cardiaque et la pression artérielle, les antidépresseurs qui agissent sur le système de la noradrénaline (p. ex., la venlaaxine [Eexormd]) peuvent avoir des eets indésirables qui perturbent ces onctions.

Anxiété Un certain nombre d’aections liées à l’anxiété, tels les troubles paniques et les phobies extrêmes, sont dues à une production excessive de certains neu­ rotransmetteurs excitateurs qui causent une hyper­ excitabilité de la membrane postsynaptique. Le GABA, l’un des plus importants neurotransmet­ teurs inhibiteurs du SNC, s’oppose normalement aux eets de ces neurotransmetteurs excitateurs. Beaucoup de médicaments anxiolytiques (p. ex., le diazépam [Valiummd], l’alprazolam [Xanaxmd]) agis­ sent en se liant aux récepteurs du GABA, ce qui augmente ses propriétés inhibitrices sur le neurone postsynaptique et ainsi module l’eet des neuro­ transmetteurs excitateurs. Cela produit un eet calmant chez les clients qui sourent d’anxiété. Le neurone devra ensuite subir une excitation plus orte pour être activé 12 .

12 Le chapitre 12, Troubles anxieux, présente la phar­ macothérapie et les autres thérapies prodiguées pour ce type de troubles

Chapitre 7 Neurobiologie et santé mentale

173

Schizophrénie

14 Les facteurs biochimiques de la schizophrénie ainsi que les traitements asso­ ciés sont abordés dans le chapitre 14, Schizophrénie et autres troubles psychotiques.

De nombreux acteurs entrent en jeu dans un trouble complexe comme la schizophrénie, dont une prédisposition génétique, le développement prénatal et l’environnement. La cause principale des symptômes neurologiques maniestés par les clients atteints de schizophrénie est une perturba­ tion de l’activité normale des neurotransmetteurs, en particulier la dopamine. Selon des études ré­ centes, les taux de dopamine seraient élevés chez les personnes atteintes de schizophrénie dans la voie mésolimbique, mais diminués dans la voie mésocorticale (Wadenberg, 2010). Certains cher­ cheurs soutiennent qu’au moins six autres neuro­ transmetteurs – le glutamate, la sérotonine, la noradrénaline, l’ACh, le GABA et la cholécystoki­ nine – sont aussi en cause dans la schizophrénie (Bennett, 2009 ; Meltzer & Huang, 2008). Touteois, le traitement actuel reste essentiellement ondé sur l’hypothèse dopaminergique, et les médicaments antipsychotiques les plus réquemment prescrits modulent les eets de la dopamine 14 .

Maladie de Parkinson et maladie d’Alzheimer 26 La maladie d’Alzheimer est traitée en détail dans le chapitre 26, Personnes âgées.

La plupart des chercheurs conviennent que la cause immédiate du parkinsonisme est une carence en dopamine dans la substance noire du mésencéphale qui gouverne les noyaux gris centraux intervenant dans la coordination motrice. Les clients atteints de la maladie de Parkinson présentent de açon caractéristique des tremblements au repos, une démarche traînante, une perte progressive de la gestion motrice qui mène à une rigidité caractéris­ tique et à une réduction de la maîtrise des mouve­ ments du visage ; ces clients ont alors un visage sans expression et éprouvent des troubles de l’élocution. Les causes de la carence en dopamine chez les clients atteints de la maladie de Parkinson seraient à la ois génétiques (moins de 5 %), environnemen­ tales et idiopathiques. Le parkinsonisme est actuel­ lement traité à l’aide de la lévodopa (L­DOPA [Sinemetmd]), un précurseur de la dopamine ca­ pable de traverser la barrière hématoencéphalique. Les cellules cérébrales contenant les enzymes Partie 2

Maladie d’Alzheimer La maladie d’Alzheimer ait partie des principales causes d’invalidité et de décès chez les aînés au Canada et aux États­Unis, et le nombre de per­ sonnes atteintes augmente d’année en année en raison du vieillissement de la population FIGURE 7.7. L’ACh est le neurotransmetteur princi­ palement mis en cause dans cette aection. Les taux réduits d’ACh entraînent nombre des maniesta­ tions comportementales de la maladie, comme la perte de mémoire et la désorientation. Le donépézil (Ariceptmd) et d’autres médicaments similaires inhi­ bent l’enzyme cholinestérase qui dégrade l’ACh dans la ente synaptique. Cela augmente la quantité d’ACh disponible entre les synapses, retardant de ce ait l’apparition des symptômes (Dumas & Newhouse, 2011) 26 .

La maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer sont toutes deux des exemples de troubles céré­ braux dont la cause organique est connue aujourd’hui : une perte de neurones contenant la dopamine dans la substance noire du mésencéphale pour la maladie de Parkinson et une perte de neu­ rones contenant l’acétylcholine dans le cortex céré­ bral, pour la maladie d’Alzheimer (Dumas & Newhouse, 2011 ; Schwartz & Sabetay, 2012). Les eets dévastateurs de ces aections dégénératives sont liés aux troubles de l’humeur et à la démence qui apparaissent chez les clients et auxquels seront conrontées les inrmières.

Maladie de Parkinson

174

nécessaires convertiront la lévodopa en dopamine. Les agonistes de la dopamine (p. ex., le prami­ pexole [Mirapexmd], le ropinirole [ReQuipmd]), des molécules très semblables à la dopamine et qui en imitent les eets, sont aussi employés en usage thérapeutique.

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

FIGURE 7.7

La prévalence de la maladie d’Alzheimer est directement liée au vieillissement de la population. La maladie semble toucher davantage les femmes que les hommes.

7.4

Système nerveux et autres systèmes

Même si le siège des troubles mentaux se trouve avant tout dans l’encéphale, il est important de considérer d’autres étiologies biologiques. L’encéphale onctionne avec les autres systèmes de l’organisme dans un équilibre délicat appelé homéostasie; de plus, la relation entre l’esprit et le corps demeure indéniable. La recherche démontre que le SNC infue sur le système immunitaire, le système endocrinien, les rythmes biologiques natu­ rels ainsi que sur d’autres systèmes, tout comme il

est sous l’infuence de ceux­ci (Stasiolek, 2011). Les sections suivantes présentent des exemples d’inte­ ractions entre des systèmes de l’organisme et la açon dont leur perturbation entraîne parois des dysonctionnements ou des troubles mentaux, aectis et comportementaux.

7.4.1

Psychoneuro­immunologie

La psychoneuro­immunologie est l’étude des rela­ tions entre le système nerveux, endocrinien et immunitaire et certains comportements associés à ces systèmes. Les cytokines sont des médiateurs chimiques libérés par les cellules du système immunitaire et sont impliquées dans la régulation de la réponse infammatoire. La relation entre les cytokines et la physiopathologie d’aections comme le cancer, les allergies et les maladies neuro­ immunes, les maladies neurodégénératives, ainsi que les troubles mentaux, comme la dépression majeure, la schizophrénie et la maladie d’Alzhei­ mer, a été mise en évidence (Czirr & Wyss­Coray, 2012 ; Stasiolek, 2011). Le stress entraîne la libéra­ tion de corticolibérine qui inhibe le système immu­ nitaire, en aisant produire, entre autres, beaucoup de glucocorticoïdes FIGURE 7.8. Des études mon­ trent que les émotions négatives, l’anxiété et les troubles mentaux, comme la schizophrénie et les troubles de l’humeur, sont parois liés au onc­ tionnement réduit du système immunitaire (Richard & Brahm, 2012). Par exemple, l’état de stress post­traumatique est associé à une immuno­ suppression de longue durée (Miura, Ozaki, Sawada et al., 2008).

7.4.2

Neuroendocrinologie

La neuroendocrinologie est l’étude de la relation entre le système nerveux et le système endocrinien. En raison de son association anatomique étroite avec l’hypophyse, l’hypothalamus infue aussi sur la régulation hormonale propre à celle­ci (p. ex.,

FIGURE 7.8 Le stress entraîne la libération de corticolibérine qui inhibe le système immunitaire, en faisant produire, entre autres, beaucoup de glucocorticoïdes.

l’axe hypothalamo­hypophyso­surrénalien). Un certain nombre de neurotransmetteurs, dont l’adrénaline, peuvent agir comme des hormones. En eet, plusieurs troubles d’origine hormonale, par exemple l’hypothyroïdie et la maladie d’Addi­ son, entraînent des symptômes psychiatriques comme la dépression et la atigue (Fornaro, Iovieno, Clementi et al., 2010 ; Kosteniuk, Morgan & D’Arcy, 2012). En outre, la schizophrénie et d’autres troubles mentaux apparaissent plus souvent pendant la période de écondité, alors que l’activité des hor­ mones sexuelles est maximale, ce qui donne à pen­ ser que le système endocrinien pourrait exercer une infuence importante dans l’apparition des troubles mentaux chez certaines personnes (Riecher­Rössler & Kulkarni, 2011).

7.4.3

7

Chronobiologie

La chronobiologie est l’étude des rythmes biologi­ ques de l’organisme, couramment appelés rythmes circadiens. Ces rythmes se maniestent par des variations de la vitesse du métabolisme, des cycles veille­sommeil, de la pression artérielle, des taux hormonaux et de la température corporelle. L’encéphale gère ces rythmes grâce à ses interac­ tions avec divers organes endocriniens et au moyen de l’inormation qu’il reçoit des organes sensoriels, comme les yeux. Certains troubles mentaux et médicaux comme la schizophrénie, la dépression et le trouble bipolaire apparaissent plus réquem­ ment ou sont ampliés lorsque les phases du som­ meil et les rythmes biologiques sont perturbés (Lamont, Legault­Coutu, Cermakian et al., 2007 ; Maldonado, Pérez­San­Gregorio & Reiter, 2009). L’agitation vespérale, ou syndrome des états cré­ pusculaires, est une exacerbation des symptômes psychotiques ou dépressis durant l’après­midi ou la soirée qui se manieste par la désorientation et la conusion. Certaines études associent l’agitation vespérale avec une perturbation des rythmes circa­ diens (Westrich & Sprouse, 2010). Des aections psychiatriques et médicales, comme la maladie d’Alzheimer, perturbent également les rythmes cir­ cadiens du client (Cardinali, Furio & Brusco, 2011). Il a également été démontré que la réduction de l’exposition à la lumière durant les mois d’hiver entraînait des symptômes dépressis chez les clients atteints de trouble aecti saisonnier (dépression saisonnière) (Srinivasan, De Berardis, Shillcutt et al., 2012). Le rôle de la mélatonine – une hormone sécrétée pendant la nuit par l’épiphyse, une petite glande située dans le diencéphale – dans les troubles chro­ nobiologiques est très étudié (Coogan & Thome, 2011 ; Srinivasan, Pandi­Perumal, Cardinali et al., 2006). En eet, les travailleurs de nuit sont plus à risque d’être atteints de troubles mentaux tels que la dépression ou les troubles anxieux Chapitre 7 Neurobiologie et santé mentale

175

(Simon, 2012). Il aut aussi savoir que les recher­ ches en chronopharmacologie, une branche de la pharmacologie qui étudie le moment précis d’admi­ nistration d’un médicament par rapport aux ry­ thmes biologiques pour en assurer la meilleure ecacité possible, sont en pleine évolution.

19 La régulation physiologique et homéostatique du som­ meil est détaillée dans le chapitre 19, Troubles du sommeil

En plus de gérer les rythmes circadiens, le cer­ veau possède aussi des rythmes endogènes d’ondes cérébrales qui refètent la réquence d’activation de certains circuits cérébraux FIGURE 7.9. Des anoma­ lies dans les rythmes des ondes cérébrales, dues à l’activation insusante de certains circuits céré­ braux, pourraient entrer en jeu dans des troubles neurologiques (p. ex., l’épilepsie) et mentaux (p. ex., la dépression). Les médicaments psychoactis modi­ ent le rythme des ondes cérébrales chez les clients présentant un épisode psychotique, ce qui rétablit temporairement la normalité des circuits cérébraux. Les antidépresseurs amplient les ondes cérébrales et suppriment ou réduisent le sommeil paradoxal, la phase du sommeil où, très probablement, se situent les rêves. La thérapie électroconvulsive sup­ prime les ondes cérébrales anormales, restaurant de ce ait des tracés plus typiques 19 .

7.4.4

Neurogénétique

Les gènes sont les unités héréditaires des chromo­ somes qui déterminent les caractéristiques propres à un organisme. Une inormation considérable a été rassemblée au cours des années 1990, durant la « décennie du cerveau », dont la plus importante ut probablement le Projet génome humain. Ce projet a abouti à l’identication de tous les gènes contenus dans les 23 paires de chromosomes humains. Les recherches actuelles mettent en évidence que de nombreux gènes exercent une infuence sur l’appa­ rition de troubles mentaux et de comportements dysonctionnels symptomatiques sous­jacents (Miyake, Hirasawa, Koide et al., 2012 ; Petronis, Qottesman, Kan et al., 2003). Des tendances ami­ liales se maniestent pour certains troubles mentaux comme la schizophrénie. Selon la littérature la plus

Ondes alpha

Ondes bêta

Ondes thêta

Ondes delta 1 seconde FIGURE 7.9 Il existe quatre types principaux d’ondes cérébrales chez une personne dont les rythmes circadiens et les ondes cérébrales sont normaux.

176

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

récente, jusqu’à 150 gènes portés par près d’une dou­ zaine de chromosomes diérents pourraient contri­ buer aux causes de la schizophrénie (Moore, Kelleher & Corvin, 2011). Les origines génétiques de plusieurs autres troubles mentaux sont aussi à l’étude, par exemple, le trouble décitaire de l’attention avec hyperactivité, le trouble de la personnalité anti­ sociale et les comportements violents (Craddock, O’Donovan & Owen, 2005 ; Siebner, Callicot, Sommer et al., 2009). Des gènes liés au trouble bipo­ laire et à la dépendance aux drogues ont aussi été identiiés (Agrawal, Verweij & Gillespie, 2012 ; Seiuddin, Mahon, Judy et al., 2012). Touteois, les gènes ne déterminent que la possi­ bilité de développer une condition normale ou anor­ male. En eet, il existe de plus en plus d’indices montrant que l’environnement et les conditions de développement in utero contribuent à l’expression de ces gènes, qui se maniesteront plus tard par des comportements anormaux (Dauncey, 2012).

7.4.5

Technologie des cellules souches

La technologie des cellules souches est peut­être la technique la plus controversée et la plus promet­ teuse qui pourrait mener au traitement et à la gué­ rison des maladies et des lésions neurologiques. Les cellules souches sont des cellules dont le gé­ nome est intact et qui ne se sont pas encore dié­ renciées ou développées en un type cellulaire précis. La recherche se poursuit à la ois sur les cellules souches embryonnaires et sur les cellules souches adultes. Un ovule écondé est totipotent, ce qui signie qu’il a le plein potentiel de se développer en un être humain complet. À mesure que des gènes sont acti­ vés et que d’autres sont désactivés, les cellules embryonnaires se spécialisent. Touteois, dans cer­ tains tissus (dont la moelle osseuse, certains tissus conjonctis et même le tissu cérébral), des cellules non spécialisées persistent : ce sont les cellules sou­ ches adultes. Cependant, la possibilité de les cultiver avec succès et de les utiliser à des ns thérapeutiques demeure limitée (Zou, Jiang, Zhang et al., 2010). En revanche, les chercheurs sont capables d’in­ duire l’expression de gènes spéciques dans des cellules souches embryonnaires. Ainsi spécialisées, elles pourraient être amenées à se développer en organes destinés à des transplantations dont les complications attribuables au rejet tissulaire seront moindres. Cette technologie pourrait aussi se révé­ ler utile pour traiter des lésions de l’encéphale et de la moelle épinière, ainsi que des aections dé­ génératives comme la sclérose latérale amyotro­ phique, la maladie de Parkinson et la maladie d’Alzheimer. Touteois, l’utilisation du tissu embryonnaire humain soulève de nombreuses questions éthiques.

7.4.6

Neuroplasticité

L’encéphale constitue un environnement dyna­ mique en continuel changement. La neuroplasticité, soit la capacité de l’encéphale d’adapter sa structure et son onctionnement tout au long de la vie, a conduit à de nouvelles approches pour le traitement des lésions neurologiques. Nombreux étaient ceux qui croyaient jusqu’à maintenant que la capacité de l’encéphale adulte de se réparer lui­ même après une lésion ou de remplacer des cellules dégénérées était minimale. La recherche a touteois révélé que la plasticité des cellules nerveuses du SNC est possible dans plusieurs situations. Par exemple, les études portant sur l’impact des lésions périphériques (p. ex., l’amputation d’un doigt) sur la réorganisation onctionnelle du cortex sensiti ont permis de conclure que les neurones corticaux qui ont perdu leurs aérences principales (p. ex., l’amputation du troisième doigt) étendent leur ter­ ritoire sensiti aux aires voisines (aux deuxième et quatrième doigts). Depuis, d’autres régions du cer­ veau ont été étudiées pour leur potentiel plastique, par exemple, le cortex visuel et le cortex auditi (le succès actuel des implants cochléaires se onde sur les capacités plastiques du cortex auditi). Les études sur la plasticité de la moelle épinière ont mené à un succès grandissant dans la gestion de lésions spinales touchant la motricité des mains, par exemple. De plus, des clients ayant subi des dommages à l’encéphale consécutis à un accident ou à un AVC et auxquels on n’aurait prédit autreois que de aibles chances de rétablissement sont aujourd’hui traités avec plus d’espoir (Kerr, Cheng & Jones, 2011 ; Sterr & Conorto, 2012). La recherche et les découvertes concernant la neuroplasticité ont aussi entraîné des changements importants dans les plans de traitement (Villamar, Santos Portilla, Fregni et al., 2012). Le délai d’intervention, l’impor­ tance de la lésion ainsi que l’attitude du client sont des enjeux important pour la réussite de la régéné­ ration après lésions.

7.5

Neuro­imagerie

La mise au point de techniques d’imagerie médicale depuis le début des années 1980 a modifé de açon spectaculaire la compréhension de la structure de l’encéphale et de son onctionnement. Une grande variété de techniques a permis de cartographier minutieusement l’anatomie et la physiologie de l’encéphale et de récolter ainsi nombre d’éléments d’inormation précieux. Les techniques de neuro­ imagerie utilisées actuellement sont l’échographie, la tomodensitométrie (TDM), la tomographie par émission de positrons (TEP), la tomographie d’émission monophotonique (TEMP), l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et l’imagerie par

résonance magnétique onctionnelle (IRM) FIGURE 7.10. À la diérence de la technologie radiologique plus ancienne, qui exigeait l’emploi de pellicules radiographiques, ces techniques utilisent maintenant des ordinateurs pour générer les images.

7.5.1

Échographie

L’échographie de l’encéphale, ou échoencéphalogra­ phie, utilise des ondes sonores de haute réquence pour ormer des images des cavités et des masses de l’encéphale. Étant donné que cette technique n’utilise pas de radiations nocives, nombreux sont ceux qui la préèrent pour détecter des anoma­ lies de l’encéphale en développement comme l’hydrocéphalie.

7.5.2

7

Tomodensitométrie

Cet examen radiologique utilisant le tomodensito­ mètre (ou scanneur à rayon X) permet d’obtenir des vues tridimensionnelles de l’encéphale en générant des images de minces coupes sériées de la subs­ tance cérébrale. Ces multiples sections permettent de mettre en évidence des malormations de l’encéphale, certaines aections cérébrales (malor­ mations des vaisseaux cérébraux, hémorragies et ischémies cérébrales) et les tumeurs de l’encéphale. De plus, cette technique est très utilisée pour éva­ luer les conséquences d’un trauma crânien. La TDM a montré des anomalies cérébrales non spécifques chez des clients ayant reçu un diagnostic de schi­ zophrénie, de trouble bipolaire, de certains troubles de l’humeur, d’alcoolisme, de démence vasculaire et de maladie d’Alzheimer. La TDM est souvent utilisée en raison de son accessibilité et de son coût raisonnable. Ses incon­ vénients sont le manque de sensibilité technique et l’impossibilité de ournir des images dans les plans sagittal et rontal. Comme l’examen nécessite l’injection d’un produit de contraste iodé, il aut s’assurer que le client n’y est pas allergique. Les clients sourant d’insufsance rénale doivent boire beaucoup avant et après l’examen. Il existe des contre­indications évidentes chez la emme enceinte en raison des dangers des rayons X pour le œtus.

A

B

C

FIGURE 7.10 Techniques de neuro­imagerie – A Tomodensitométrie B Imagerie par résonance magnétique C Tomographie par émission de positrons

Chapitre 7 Neurobiologie et santé mentale

177

7.5.3 Positron : Particule élé­ mentaire de même masse que l’électron, mais de charge positive.

14 Le chapitre 14, Schizophrénie et autres troubles psychoti­ ques, présente entre autres une IRM de jumeaux atteints de schizophrénie et la perte de volume cérébral liée à cette pathologie

Tomographie par émission de positrons et tomographie d’émission monophotonique

Fondées sur une technologie similaire à celle de la TDM, ces deux techniques sont à la fne pointe de la neuro­imagerie. La TEP et la TEM (ou tomoscinti­ graphie) sont aussi désignées par le terme d’imagerie isotopique : elles demandent toutes deux l’introduc­ tion de substances radioactives dans la circulation sanguine. Le radionucléide émet des positrons; ceux­ ci interagissent avec les molécules de l’encéphale, ce qui produit des photons, qui sont détectés par l’appa­ reil et qui produisent des variations de couleur or­ mant une image tridimensionnelle des structures de l’encéphale sur un moniteur FIGURE 7.10C. Ces deux types de tomographie permettent de mettre en évidence l’activité métabolique de l’encéphale, surtout le débit et le volume sanguin ainsi que le métabolisme du glucose. L’avantage de la TEP sur les autres techniques d’imagerie nucléaire est lié à la nature du traceur radioacti utilisé. En eet, les traceurs sont des iso­ topes des atomes constituant la plupart des molé­ cules de l’organisme, et ils disparaissent rapidement de l’organisme. Enfn, la TEP permet d’obtenir des images de plus haute résolution que les autres tech­ niques. Les inconvénients de la TEP résident sur­ tout dans son coût et dans la production des radio­isotopes produits par un cyclotron médical. Étant donné l’importance de l’irrigation sanguine de l’encéphale, la TEMP est particulièrement utile pour visualiser ses structures vasculaires et pour diagnostiquer des aections comme les AVC ou les anomalies des vaisseaux cérébraux. La TEMP est un outil d’investigation de plus en plus utilisé en neu­ rologie, par exemple pour déceler des anomalies du cortex cérébral chez des clients atteints d’épilepsie, et en neuropsychiatrie pour détecter les anomalies structurales dans la maladie d’Alzheimer et dans d’autres types de démences. Cette technique a été récemment utilisée avec succès pour déceler des anomalies dans le débit sanguin de clients atteints d’hyperactivité ou de troubles bipolaires (Di Tommaso, 2012). Les principales contre­indications de la TEMP sont la grossesse et l’allaitement.

7.5.4

Imagerie par résonance magnétique

L’IRM utilise les propriétés de résonance magné­ tique des composantes du corps humain, sans la nécessité d’introduire des substances radioactives. Cette technique représente aujourd’hui, dans les pays occidentaux, 70 % de l’imagerie neurologique, soit en complément de la TDM, soit en première indication. Elle est devenue un excellent outil dia­ gnostique des maladies du SNC. Par rapport à la TDM, elle ournit des images tridimensionnelles plus pré­ cises, surtout dans certaines zones comme la moelle

178

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

épinière. De plus, elle permet d’obtenir des vues des structures cérébrales proches du crâne. La présence de matière osseuse n’altère pas les images de l’IRM, qui permettent également de distinguer la substance blanche de la substance grise. Elle ore un avantage considérable pour l’établissement des diagnostics psychiatriques en montrant les modifcations neu­ roanatomiques chez les clients atteints de schizo­ phrénie, dont l’augmentation de la taille des ventricules, la réduction du lobe temporal et de l’hippocampe ainsi que l’atrophie corticale 14 . Touteois, l’IRM ne convient pas à tous les clients, comme ceux qui portent un stimulateur cardiaque, des implants, des plaques ou des vis métalliques et des pompes à perusion. En outre, les clients atteints de claustrophobie sont souvent incapables de subir ce type d’examen, car l’espace est restreint dans l’appareil d’IRM, et le client doit y demeurer immobile. En raison du milieu confné et du bruit excessi de l’équipement, l’infr­ mière met l’accent sur l’enseignement au client avant l’examen et surveille étroitement son degré d’anxiété durant son déroulement. Aujourd’hui, de nouveaux appareils d’IRM ouverts peuvent rendre cet examen plus acile pour les clients.

Imagerie par résonance magnétique onctionnelle L’IRM est une variante de l’IRM qui décèle l’activité cérébrale en mesurant la consommation d’oxygène et les diérences métaboliques dans des parties dis­ tinctes de l’encéphale. L’IRM révèle, par exemple, que le métabolisme du glucose dans les régions corticales de l’encéphale est réduit chez les clients atteints de la maladie d’Alzheimer (Schee, Spottke, Daerr et al., 2012). Il s’agit en outre d’un outil efcace pour déter­ miner les régions onctionnelles précises de l’encéphale qui sont atteintes en cas de tumeurs, d’AVC et de certaines aections chroniques comme la sclérose en plaques. De plus, l’IRM constitue un excellent moyen de documenter certaines anomalies du cerveau en lien avec la démence et les crises d’épilepsie.

7.6

Soins infrmiers psychiatriques et neurobiologie

La neurobiologie a connu des avancées prodigieuses au cours des dernières décennies. Mieux comprendre les interactions entre le corps et l’esprit permet à l’infrmière de concevoir et de prodiguer des soins complets, selon une approche holistique. Une connaissance sufsante des ondements neurobio­ logiques des troubles mentaux lui permet d’être à l’aût de maniestations en lien avec les processus physiologiques au moment de l’évaluation initiale de la santé mentale et physique et de contribuer

plus ecacement à l’établissement du diagnostic médical. De plus, cette connaissance est essentielle à la compréhension des mécanismes d’action des psychotropes, ce qui permet d’assurer une sur­ veillance clinique adéquate. Ces notions, enseignées au client et à ses proches, peuvent avoriser l’adhé­ sion au traitement pharmacologique prescrit. L’inrmière intervient en gardant à l’esprit que si les acteurs biologiques jouent un rôle dans l’apparition des troubles mentaux, l’inverse est aussi vrai, à savoir que l’expérience vécue et l’en­ vironnement de la personne infuent également sur le comportement. Ainsi, des soins inrmiers peuvent avoir un impact positi sur le rétablisse­ ment de la personne. La possibilité d’améliorer la condition de santé du client génère de l’espoir chez lui et ses proches, de même que chez les soignants eux­mêmes. Reconnaître les ondements neurobiologiques et génétiques des troubles mentaux peut contribuer

à diminuer la stigmatisation dont les personnes qui en sourent sont encore aujourd’hui trop sou­ vent victimes. Par conséquent, dispenser un ensei­ gnement sur les troubles mentaux, les acteurs liés à leur apparition et les traitements possibles repré­ sente un aspect important du rôle de l’inrmière. Cet enseignement vise non seulement la personne atteinte, mais aussi les membres de sa amille, des groupes particuliers et la population en général. Une solide ormation en neurobiologie ait de plus en plus partie des normes de la pratique inr­ mière en santé mentale et en psychiatrie (American Nurse Association, 2006; Ordre des inrmières et inrmiers du Québec [OIIQ], 2009). Les neuro­ sciences ne cessent de progresser et de nouvelles connaissances sont de plus en plus accessibles. Rester au ait des nouvelles découvertes permet à l’inrmière d’améliorer continuellement sa pra­ tique auprès des personnes atteintes de troubles mentaux et des proches de celles­ci.

7

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Jean­Olivier Caron est âgé de 23 ans. Il est suivi à la clinique de consultation externe de psychiatrie pour des maniestations de schizophrénie. Ses parents disent qu’il dort beaucoup durant la journée et qu’il s’aaire à toutes sortes d’activi­ tés la nuit. D’après eux, leur ls vit beaucoup d’anxiété, mais ils ne peuvent en déterminer les causes. Ils ont également observé qu’il semble

parois adopter une attitude d’écoute comme s’il devait répondre à quelqu’un, bien qu’il n’y ait per­ sonne auprès de lui. Dans son dossier, le rapport d’IRM indique qu’il y a une modication neuroana­ tomique, plus spéciquement une réduction du lobe temporal, et une augmentation du taux de dopa­ mine sérique. Une TDM a également été demandée. Cependant, le client a peur de subir cet examen. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Quelle réaction physiologique pourrait expliquer l’inversion des cycles veille­sommeil chez monsieur Caron ? 2. Pourquoi est­il important de vérifer le taux de dopamine chez le client ?

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 3. D’après le rapport d’IRM, quelle maniestation devriez­vous surveiller chez monsieur Caron ? Justifez votre réponse

SOLUTIONNAIRE

http://fortinash.cheneliere.ca

4. Que audra­t­il évaluer avant que le client passe sa TDM ? Justifez votre réponse

{

Le psychiatre a prescrit de l’olanzapine (Zyprexamd) 5 mg die à monsieur Caron. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 5. En raison de la prise de ce médicament, que audra­t­il vérifer chez monsieur Caron à l’occasion des consultations ultérieures ?

Chapitre 7 Neurobiologie et santé mentale

179

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de monsieur Caron, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé du client et

en comprendre les enjeux La FIGURE 7.11 illustre le pro­ cessus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de or­ muler son jugement clinique Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORME

ATTITUDE

• Protocole de préparation du client à une tomodensitométrie

• Respect des craintes du client à subir une tomodensitométrie

EXPÉRIENCE

CONNAISSANCES • Fonctions des lobes du cerveau et conséquences selon la zone touchée • Fonctionnement des neurotransmetteurs et eets indésirables associés au blocage des récepteurs de ces neurotransmetteurs par les médicaments antipsychotiques • Examens paracliniques en neurobiologie • Médicaments antipsychotiques et eets indésirables • Notions de base en chronobiologie

• Expérience de travail auprès d’une clientèle atteinte de schizophrénie

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • Sommeil du client (il dort beaucoup durant la journée et il s’aaire à toutes sortes d’activités la nuit) • Degré d’anxiété général • Degré d’anxiété avant de subir la tomodensitométrie • Sensation de claustrophobie (avant de subir la tomodensitométrie) • Résultats des examens paracliniques (IRM et taux de dopamine sérique) • Présence ou absence d’eets extrapyramidaux en raison de la prise de l’antipsychotique olanzapine

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 7.11

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• Les résultats de la recherche portant sur le cerveau et sur son onctionne­ ment sont en constante évolution. • Le système nerveux est le système le plus complexe du corps humain et l’un des plus importants du ait de ses multiples onctions.

180

Partie 2

• Les troubles mentaux sont des maladies caractéristiques d’un dérèglement physiologique de l’encéphale. • Il est impérati que les infrmières maîtrisent les connaissances liées à l’anatomie et à la physiologie de l’encéphale et des autres systèmes en interaction avec le système nerveux. • L’un des éléments clés de la compré­ hension des stratégies de traitement

des troubles mentaux est de reconnaître le rôle que jouent les neurotransmetteurs dans la com­ munication neuronale. • Par sa compréhension de la neuro­ plasticité de l’encéphale, l’infrmière intègre les approches psychobiolo­ giques des traitements des troubles mentaux. • Les techniques modernes d’imagerie cérébrale contribuent à expliquer la structure et le onctionnement de

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

l’encéphale et permettent de poser un meilleur diagnostic des maladies psychiatriques. • Des domaines émergents en neuro­ science (p. ex., la neurogénétique et la recherche sur les cellules sou­ ches) poursuivent leurs avancées technologiques vers l’amélioration des soins médicaux et infrmiers pour les clients atteints de troubles neurobiologiques.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinashcheneliereca

Le cerveau à tous les niveaux http://lecerveaumcgillca

Inserm (2010, 19 mai) Dossier de presse : Le nouveau visage des maladies psychiatriques wwwinsermr/content/download/11124/83085/ le/dp_maladies_psy19mai10pd

Médecine et Santé wwwmedecine­et­santecom > Anatomie > Anatomie du système nerveux

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS American Academy o Neurology (AAN) wwwaancom Association canadienne des infrmières et infrmiers en neurosciences (ACIIN) wwwcannca Association des neurologues du Québec (ANQ) wwwanqqcca Association canadienne des radiologistes (CAR) wwwradiologyinoca > Partie du corps / Système > Cerveau > IRM Fédération des sciences neurologiques du Canada (FSNC) wwwcnsederationorg Fondation FondaMental wwwondation­ondamentalorg > Recherche > Les chaires > Pr Thomas Bourgeron (Chaire FondaMental de biologie intégrée de l’autisme)

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Neuroplasticité wwwneuroplasticitecom Neuroscience Inormation Framework http://neuinoorg

La Presseca (21 mai 2010) Maladies men­ tales : quand la génétique vient bousculer les frontières wwwlapresseca/vivre/sante/201005/21/ 01­4282763­maladies­mentales­quand­la­ genetique­vient­bousculer­les­rontieresphp

PasseportSanté.net wwwpasseportsantenet > Le corps humain > Le système nerveux Soins­Infrmiers.com wwwsoins­inrmierscom > Modules Cours > Neurologie > Anatomie – Physiologie > Le système nerveux > Examens médicaux > Imagerie par résonance magnétique : IRM

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Groupe de recherche sur le système nerveux central (GRSNC) wwwgrsncumontrealca

Michael­Titus, A, Revest, P, & Shortland, P (2010) The nervous system : Basic science and clinical conditions (2nd ed) New York : Churchill Livingstone

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX

Nieuwenhuys, R, Voogd, J, & van Huijzen, C (2008) The human central nervous system (4th ed) New York : Springer

Conseil national de recherches Canada (CNRC) wwwnrc­cnrcgcca Institut des neurosciences, de la santé mentale et des toxicomanies (INSMT) wwwcihr­irscgcca Instituts > Neurosciences, de la santé et des toxicomanies RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Institut universitaire en santé mentale Douglas wwwdouglasqcca

Vander, AJ, Widmaier, EP, Ra, H, et al. (2009) Physiologie humaine : les mécanismes du fonctionnement de l’organisme (5e éd) Montréal : Chenelière Éducation

Articles, rapports et autres

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> Actualités > Nouvelles > Techniques de stimulation cérébrale (04­10­2010) Chapitre 7 Neurobiologie et santé mentale

181

7

chapitre

Développement et vieillissement de la personne

Écrit par : Linda Hollinger­Smith, PhD, RN, FAAN Adapté par : Dalila Benhaberou­Brun, inf., M. Sc.

Guide d’études – RE09

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

de décrire l’importance du dévelop­ pement de la personne selon une perspective biopsychosociale ;

■

de discuter de la façon dont les facteurs biologiques, psychologiques et sociaux influencent les transitions de la vie ;

■

d’expliquer les principaux éléments des théories du développement ;

■

d’expliquer les processus physiques et psychosociaux normaux ;

182

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

■

de définir les concepts d’adaptation et de résilience ;

■

d’analyser certains éléments du dévelop­ pement de la personne dans l’évaluation de sa condition mentale.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

exigeant

8 marqués par

contribuent à

caractérisés par

marqués par

caractérisées par

entraînant

marquées par

selon trois stades

sur les plans

infuencé par

comme

Chapitre 8

comme

Développement et vieillissement de la personne

183

Andrée Lavoie Andrée Lavoie est âgée de 48 ans. Divorcée, elle vit maintenant seule depuis que son fls est parti vivre dans l’Ouest canadien. Madame Lavoie travaille comme aide-pâtissière dans un grand hôtel du centre-ville. Depuis quelques semaines, elle rend visite à sa mère – Germaine Bélanger – âgée de 80 ans et en convalescence dans un centre de réadaptation à la suite d’un remplacement total de la hanche. Chaque soir, après le travail, madame Lavoie se rend auprès de sa mère pour lui tenir compagnie pour le souper. Après l’évaluation des conditions de vie au domicile de Germaine Bélanger, l’équipe soignante a inormé madame Lavoie des démarches pour aménager le domicile de sa mère en prévision d’un retour à la maison. Madame Lavoie ait part de son désarroi devant la situation à l’infrmière intervenante pivot. Elle craint que les services à domicile ne soient pas sufsants pour permettre à sa mère âgée de retourner vivre chez elle. Madame Lavoie se sent coupable de ne pas pouvoir héberger sa mère parce qu’elle vit dans un appartement au troisième étage d’un immeuble sans ascenseur. Elle pleure, se dit démunie sans la présence de son fls, et craint de ne pas être à la hauteur de la situation.

8.1

Concepts et défnitions

Les changements physiolo­ giques qui surviennent chez la personne âgée sont présentés dans le chapitre 12 du manuel de Potter, P.A., & Perry, A.G. (2010). Soins infrmiers – Fondements généraux (3e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Le développement de la personne est un processus dynamique et continu qui n’est pas le ruit du hasard et qui se poursuit tout au long de la vie. Le développement désigne tous les changements (biologiques, cognitis, psychosociaux et aectis) survenant chez une personne, de la naissance à la mort (Santrock, MacKenzie-Rivers, Malcomson et al., 2011). Certains acteurs de développement sont héréditaires, d’autres sont attribuables à l’environnement.

Personnalité : Ensemble des caractéristiques affectives, émotionnelles, dynamiques générales de la manière d’être d’une personne, selon sa façon de réagir aux situations dans lesquelles elle se trouve.

Les théoriciens du développement défnissent des âges, des stades ou des périodes de la vie pour expliquer ces changements. Les premiers théoriciens ayant étudié le développement de la personne – Freud et Piaget – se sont d’abord intéressés aux enants et aux adolescents, et ont ondé leur travail sur l’idée que la cognition, l’intellect, la personnalité et les habiletés sociales se développent à un jeune âge (Santrock et al., 2011). Les chercheurs considèrent aujourd’hui que le développement de la personne s’étend au-delà de l’enance, pendant l’âge adulte et jusqu’à l’âge avancé (Ebersole & Hess, 2011). Une compréhension claire du développement de la personne est essentielle à l’infrmière en santé

184

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

mentale et en psychiatrie, pour être en mesure d’évaluer la santé mentale, défnie par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) comme « un état de bien-être dans lequel une personne peut se réaliser, surmonter les tensions normales de la vie, accomplir un travail producti et contribuer à la vie de sa communauté » (OMS, 2010).

8.1.1

Dimensions du développement

Développement physique Le développement physique concerne les modifcations du corps humain, tant des organes que des tissus. Les deux périodes où le développement physique est le plus considérable sont le début de l’enance, entre 0 et 1 an, et la fn de l’enance, entre 13 et 16 ans environ, avec des variations importantes et des diérences marquées entre les flles et les garçons FIGURE 8.1. À la fn de l’adolescence, ces derniers ont presque atteint leur taille adulte. La vieillesse est une autre période notable du développement physique. Le processus de vieillissement altère de açon irréversible la peau, les os, la masse musculaire et les principaux systèmes physiologiques (cardiovasculaire et respiratoire notamment), modifant autant l’apparence que les capacités physiques de la personne.

Développement cogniti Parallèlement au développement physique, des changements s’opèrent progressivement sur le plan cogniti. Après l’acquisition du langage et d’un vocabulaire de plus en plus riche au début de l’enance (entre 1 et 6 ans), le jeune enant acquiert des connaissances diverses – lecture, écriture, calcul, concepts de temps et d’espace – au milieu de l’enance (entre 6 et 11 ans). Sa pensée se précise et son raisonnement s’afne à mesure

Croissance (cm)

PORTRAIT

24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

Filles

2

4

6

8 10 12 Âge (années)

Garçons

14

16

18

FIGURE 8.1

Le développement physique s’illustre notamment par des variations importantes de la croissance au cours de l’enfance et de l’adolescence.

qu’il vieillit. Il ait progressivement la distinction entre la réalité et l’imaginaire. À l’âge adulte (audelà de 19 ans), l’être humain possède toutes les compétences nécessaires à la compréhension du monde qui l’entoure.

Développement psychosocial Dès le début de sa vie, l’enant entretient une relation étroite et tisse un lien d’attachement avec ses parents (Centres d’excellence pour le bien-être des enants, 2009). Au ur et à mesure qu’il grandit, il apprend à interagir avec son environnement, à respecter les règles de la vie en communauté – amille, école –, et est infuencé par ses échanges avec les autres. Les valeurs transmises par l’éducation et la culture continuent de açonner l’adulte ou la personne âgée dans leurs interactions avec l’environnement.

8.1.2

Facteurs de développement

Le développement de la personne est infuencé par des acteurs internes et des acteurs externes. Les premiers, innés, ont partie intégrante de la personne et ne peuvent être modiés. Les seconds sont surtout liés à l’environnement et il est possible de les infuencer.

Facteurs internes Les acteurs héréditaires comme le sexe, les caractéristiques physiques ou encore le tempérament orientent dès la naissance l’évolution de la personne au cours de sa vie. Ainsi, le tempérament, tel que déni par Chess et Thomas (1999), conditionne la açon de penser et de se comporter avec les autres. La sensibilité et les émotions propres varient, de même que les habiletés pour appréhender les événements de la vie.

Facteurs externes Les expériences de vie et la açon de réagir à certains événements sont non seulement liées aux acteurs internes, mais également aux ap prentis sages sociaux plus ou moins réussis, qui avorisent le sentiment d’appartenance et l’estime de soi (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2009 ; Duclos, 2010). La amille immédiate et élargie, les pairs et les relations sociales ont une infuence notable sur le développement, particulièrement à l’adolescence, où l’acceptation par les autres constitue une valeur importante.

social. Le soutien social est étroitement lié à la santé mentale (Caron & Guay, 2005).

8.1.3

Stades de développement

Dans nos sociétés occidentales, trois périodes du cycle de vie sont reconnues.

ALERTE CLINIQUE

Durant l’enance, période s’étalant de la naissance à 19 ans environ, le bébé dépendant de ses parents se transorme en une jeune personne en quête d’autonomie. L’enance est elle-même subdivisée en phases durant lesquelles l’enant se développe sur les plans physique, mental, cogniti et social, et acquiert les habiletés qui le préparent à devenir adulte. Cette période est cruciale en termes d’apprentissages. Après celle du milieu de l’enance (de 6 à 12 ans), celle de l’adolescence (de 12 à 19 ans), assez tumultueuse du ait de grandes transormations, peut représenter une transition assez dicile pour certains enants qui doivent aire ace à des questionnements majeurs sur leur identité et leur orientation sexuelle notamment (Société canadienne de pédiatrie, 2009).

L’isolement et un réseau social inadéquat doivent être considérés comme des acteurs de risque d’être atteint d’un trouble mental, particulièrement pour les personnes âgées (ASPC, 2009). L’infrmière évalue ces deux aspects avec attention à toutes les étapes du développe­ ment de la personne.

La période de l’âge adulte, allant de 19 à 64 ans environ, est ponctuée de divers événements importants de la vie tels que la n du statut d’étudiant, l’intégration à la vie citoyenne, la recherche d’identité sociale, le début de la vie en couple, l’activité proessionnelle ou encore la ondation d’une amille. Plusieurs crises peuvent survenir, notamment la perte ou le changement d’emploi, le deuil ou encore le départ des enants du oyer amilial. L’adulte réagira selon le contexte dans lequel il se trouve et selon ses capacités propres à vivre les transitions et les changements.

Tempérament : Manière de penser, de se comporter et de réagir caractéristique de chaque personne (innée). Ce concept renvoie aux tendances de comportement et non aux actes de comportement précis.

L’âge avancé, à partir de 65 ans, constitue la dernière période de la vie. Avec une espérance de vie qui a considérablement augmenté au cours des dernières décennies, cette période se trouve rallongée d’un peu plus de 10 ans depuis les années 1980 environ FIGURES 8.2 et 8.3 (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2010b). Ainsi, au l du troisième âge (de 65 à 74 ans), du quatrième âge (de 75 à 84 ans) et plus récemment du cinquième âge (85 ans et plus), les aînés ont ace à l’arrêt de leur activité proessionnelle, au deuil de leurs proches, à la maladie, à la perte progressive ou soudaine de leur autonomie, autant d’événements majeurs qui peuvent ragiliser la santé mentale de la personne dans la dernière partie de sa vie (Statistique Canada, 2006b).

8.1.4

RAPPELEZ-VOUS…

Le vieillissement ne conduit pas nécessairement à la ma­ ladie et à l’incapacité. La plupart des gens âgés de­ meurent indépendants dans l’accomplissement des activités de la vie quo­ tidienne et domestique, et ce, malgré une perte progressive de leur auto­ nomie onctionnelle. Des acteurs sont associés à la perte d’autonomie. Quels sont­ils ?

Développement

Par la suite, le réseau et le soutien sociaux garet santé mentale dent une grande importance au l des étapes principales de la vie. Ce sont deux concepts diérents ; La dimension mentale, au même titre que la le réseau social est le tissu ou la structure du dimension physique, détermine l’état de santé glogroupe, alors que le soubale de la personne. tien social est l’assistance Plusieurs acteurs infuenLe soutien social est étroitement lié à la émotionnelle ou tangible cent la santé des populasanté mentale. procurée par le réseau tions : les caractéristiques Chapitre 8

Développement et vieillissement de la personne

185

8

14

90 Hommes

Total

65 à 74 ans

12

85

75 à 84 ans 85 ans et plus

10 Pourcentage

Nombre d’années

Femmes

80

75

8 6 4 2 0

70 1983

1988

1993

1998

2003

2008

FIGURE 8.2

1981-2008 : l’augmentation de l’espérance de vie est un enjeu majeur pour les services de santé.

Jugement clinique Alexandra Leblanc est une adolescente âgée de 14 ans. C’est une première de classe dans toutes les matières. Comme elle est très perectionniste, elle préère travailler seule. Bien qu’elle n’aime pas le travail en équipe, elle a accepté de travailler avec une collègue pour monter un kiosque pour l’expo sciences de son école, mais elle re­ ait constamment ce que sa compagne a ait. « Je veux absolument gagner le concours », dit­elle. Sa collègue a remarqué qu’Alexandra mangeait de moins en moins depuis le début de ce travail et qu’elle a maigri. Inquiète, elle en a avisé l’infrmière scolaire qui désire rencontrer l’adolescente. Quel but l’infrmière peut­elle viser à l’occasion d’une rencontre avec Alexandra ?

individuelles, les milieux de vie, les systèmes et les programmes, ainsi que le contexte global FIGURE 8.4 (MSSS, 2010a). Chaque personne appréhende diéremment son existence, selon ses capacités propres et son réseau psychosocial. Tous les événements heureux ou malheureux de l’existence constituent des défs à relever. Certaines personnes

1981

2001

2016

2026

2036

sauront appréhender le stress, la maladie ou les crises sans trop de difcultés parce qu’elles utilisent des stratégies d’adaptation, apprises au cours de leur vie. À l’inverse, d’autres ne pourront pas gérer adéquatement les crises qui pourront survenir, parce qu’elles ne connaissent pas les stratégies d’adaptation à utiliser ou parce qu’elles sont incapables de les déployer, selon les circonstances. Directement en lien avec la capacité d’adaptation, la résilience représente « la capacité d’un sujet conronté à des stress importants au cours de son existence de mettre en jeu des stratégies adaptatives lui permettant non seulement de “tenir le coup”, mais de rebondir en tirant un certain proft

Systèmes

Caractéristiques biologiques et génétiques Compétences personnelles et sociales

Contextes social et culturel

Contextes technologique et scientifique

Aménagement du territoire

Environnement naturel et écosystèmes

Communauté locale et voisinage

Autres systèmes et programmes

FIGURE 8.4

Facteurs interagissant avec la santé mentale

186

Partie 2

Santé physique

Habitudes de vie et comportements

Milieux d’hébergement

Soutien à l’emploi et solidarité sociale

Santé globale

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

Caractéristiques socioéconomiques

Santé mentale et psychosociale

ac e

Milieu de travail

État de santé de la population

Esp

Milieux scolaire et de garde

Systèmes des services sociaux et de santé

Caractéristiques individuelles

Milieu familial

ps

Contexte démographique

Milieux de vie

m Te

Contexte économique

Systèmes d’éducation et de services de garde à l’enfance

2056

FIGURE 8.3 1981-2056 : la proportion de personnes âgées augmente continuellement depuis le début des années 2000.

Contexte global Contextes politique et législatif

2046

d’un tel arontement » (Association canadienne pour la santé mentale, 2000).

Soins et traitements infrmiers An d’accompagner le client dans son développement, il est essentiel pour l’inrmière : • de reconnaître que chaque personne a des habiletés qui lui sont propres pour appréhender les événements de la vie et de respecter l’unicité de la personne (Ordre des inrmières et inrmiers du Québec, 2009) ; • d’évaluer et de promouvoir la santé mentale positive ENCADRÉ 8.1 1 ; • d’évaluer et de promouvoir le développement du client selon ses besoins TABLEAU 8.1 ; • de mesurer et de prévenir les risques que le client souffre d’un trouble de santé mentale ; • de tenir compte d’un éventuel trouble mental dans l’évaluation du développement ; • de considérer et d’évaluer l’inuence du milieu environnant en relation avec la santé mentale du client.

socialement acceptable les tensions créées par ces situations confictuelles. Par exemple, ils doivent accepter qu’on leur dise non. Les adolescents, eux, cherchent à déer l’autorité de leurs parents et à s’éloigner de ces derniers pour se rapprocher de leurs amis et s’intégrer dans des groupes. La conrontation de deux orces – le ça (représentant les pulsions primitives axées sur le plaisir) et le surmoi (correspondant à la morale et aux principes) – caractérise chaque stade. Durant les premières années de la vie, le sens de la réalité de la personne, auquel Freud donne le nom de moi (ou ego), commence à se orger et agit comme médiateur entre le ça et le surmoi. La personne apprend à partir des confits antérieurs et commence à recourir à des mécanismes de déense (mécanismes de déense du moi) pour maintenir l’équilibre dans sa vie 12 . Dans la conception de Freud, ce que l’on est et devient est déterminé durant les quelques premières années de la vie. À chaque stade de développement, la personne accroît sa capacité de tolérer les arontements entre le ça et le surmoi grâce aux expériences passées de son enance. Selon Freud, la libido, soit l’énergie sexuelle, infuence la capacité d’une personne à gérer avec succès les confits et les dés de la vie.

1 La santé mentale positive est défnie dans le chapitre 1, Perspectives en santé men­ tale : notions ondamentales et défs.

La fgure 8.1W présente la hiérarchie des besoins selon Maslow. Elle peut être consultée au http://ortinash. cheneliere.ca.

8

12 Les mécanismes de déense du moi sont défnis dans le chapitre 12, Troubles anxieux.

Freud a déterminé cinq stades de développement : le stade oral, le stade anal, le stade phallique, la période de latence et le stade génital 15 .

8.2

Développement de l’enant et de l’adolescent

L’enance constitue une période déterminante dans le développement de la personne. Par-delà les acteurs héréditaires, tous les changements majeurs qui surviennent entre la naissance et l’âge de 19 ans environ conditionnent l’adulte en devenir, et ce, pour le reste de sa vie.

8.2.1

Théories

Plusieurs théories tentent d’expliquer le développement de l’enant et de l’adolescent. Psychiatres et psychologues ont énoncé des hypothèses expliquant les grands apprentissages de cette période de la vie.

Perspective psychodynamique Développement psychosexuel Sigmund Freud (1856-1939) considère le développement de l’enant comme une série de confits biologiquement déterminés. Selon cette théorie, les nourrissons et les jeunes enants sont d’abord centrés sur la satisaction de leurs propres besoins internes. À travers les interactions parentales, ils ont l’expérience du confit entre leurs désirs internes égoïstes et les contrôles parentaux qui exigent d’eux qu’ils apprennent à réduire de manière

Développement psychosocial Erik Erikson (1902-1994), élargissant la théorie reudienne, voit les interactions sociales comme étant le moteur qui infuence le développement de la personne. Contrairement à Freud, il pense d’ailleurs que ce développement se poursuit durant toute la vie. En associant les eets du milieu social à la maturation biologique, Erikson (1963) ormule la théorie psychosociale du développement de la personne, qui se onde sur huit stades principaux. S’appuyant sur les stades précédents et infuencé par les expériences passées, chacun des huit stades représente une crise psychosociale particulière que le moi doit résoudre, avec ou sans succès, avant de passer à l’autre stade. La source de la crise peut être interne ou externe. Chaque

15 Les stades du développe­ ment selon Freud sont détaillés dans le chapitre 15, Troubles de la personnalité.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 8.1

Évaluer et encourager la santé mentale positive

Le concept de santé mentale positive recoupe celui de bien­être. L’infrmière reconnaît le caractère positi de la santé mentale du client sur la base des attitudes suivantes présentes chez lui:

• le ait d’avoir une opinion positive de soi pour pouvoir se reconnaître des qualités et des orces ;

• le ait de se sentir cohérent dans les situations de la vie et d’y trouver un sens ;

• le ait de se sentir heureux.

Chapitre 8

• le ait d’avoir l’impression de maîtriser sa vie ;

Développement et vieillissement de la personne

187

Pratiques infrmières suggérées

Proposer des stratégies pour satisaire les besoins du client

TABLEAU 8.1

HIÉRARCHIE DES BESOINSa

BESOINS

STRATÉGIES ET INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Intégrité biophysiologique

• Survie

• Évaluer et assurer le bien­être physique du client.

• Conort

• Évaluer les conditions sanitaires. • Évaluer si les apports nutritionnels de base sont comblés.

Sécurité

• Perception du danger

• Favoriser l’indépendance domestique (logement adapté, équipement d’appoint, etc.).

• Environnement immédiat sûr

• Faire de la prévention pour éviter les chutes (personnes âgées), les intoxications (jeunes enants), etc.

• Accès aux recours juridiques et économiques

• Dépister la violence (amiliale, scolaire, etc.). • Aider à obtenir de l’aide juridique ou fnancière.

Amour et sentiment d’appartenance

• Relations sociales signifcatives

• Déterminer l’impact d’une perte sur la personne.

• Intimité et liens aectis

• Faciliter la socialisation.

• Afliations et amitiés

• Orir un soutien relativement aux besoins d’intimité et de sexualité. • Faciliter les transitions.

Estime de soi

• Rôles sociaux

• Favoriser le maintien des rôles importants selon la personne.

• Réseau de soutien

• Encourager le souci de l’apparence physique.

• Reconnaissance par les pairs

• Encourager la participation à des processus de prise de décisions et l’autonomie.

• Perception de la maîtrise de sa vie

• Souligner les orces de la personne.

• Conscience de soi Réalisation de soi

• Recherche d’un sens à la vie et à la mort

• Favoriser l’introspection sur les valeurs et les réalisations de la personne.

• Créativité

• Encourager la verbalisation sur les expériences passées et les perspectives d’avenir.

• Ouverture

• Faciliter la prise de décisions.

a

Maslow (1908-1970) a défni la hiérarchie des besoins de la personne pouvant guider l’infrmière dans la promotion d’un milieu développemental sain. Source : Adapté de Ebersole & Hess (1999)

Les stades de développement de l’enant et de l’adolescent sont traités dans le chapitre 4 du manuel Hockenberry, M.J., & Wilson, D. (2012). Soins infr­ miers – Pédiatrie. Montréal : Chenelière Éducation.

stade de développement repose sur le maintien d’un équilibre entre deux pôles : la syntonie (état de stabilité) et la dystonie (état de désordre) (Erikson, Erikson & Kivnick, 1986). En général, la résolution de ces crises n’est pas une situation du tout ou rien. Dans certains cas, les expériences utures amènent la personne à se méer de l’environnement social, mais globalement, son développement psychosocial peut se aire avec succès si elle ait conance à son environnement social dans la plupart des situations et que, par conséquent, un pôle domine l’autre. Progressivement, la conance avorise un développement harmonieux, signe d’une santé mentale positive. Les cinq premiers stades d’Erikson concernent le développement de l’enant et de l’adolescent. Les trois derniers stades touchent le développement de l’adulte et de la personne âgée.

Application en santé mentale Selon Freud, les traumatismes passés peuvent entraîner des problèmes mentaux et physiques plus

188

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

tard dans la vie, car tout se joue durant l’enance. C’est pourquoi son modèle théorique s’arrête avant l’âge adulte TABLEAU 8.2. La théorie d’Erikson, qui conçoit le développement de la personnalité de açon plus large, englobe l’impact des acteurs sociaux, culturels et environnementaux plutôt que les seuls eets de la sexualité.

Perspective cognitive Développement cogniti Jean Piaget (1896-1980) a étudié la structure et le développement des processus mentaux ainsi que leur infuence sur le comportement. Selon lui, la structuration de ces processus passe par le développement de schèmes (c’est-à-dire d’images mentales ou de structures cognitives). L’enant développe son imagination et commence à saisir le monde qui l’entoure. Quand l’enant entre en contact avec une nouvelle inormation qu’il reconnaît et comprend à l’intérieur d’un schème existant, il assimile cette nouvelle inormation. S’il est incapable de lier la nouvelle

inormation à un schème existant, il doit se ormer de nouvelles images mentales ou de nouveaux motis de pensée, ce qu’il era grâce au mécanisme d’accommodation. Tant que l’enant peut assimiler de nouvelles connaissances de manière adéquate, il demeure capable de maintenir un équilibre mental. Il se produit un déséquilibre lorsque les schèmes sont insusants pour aciliter l’apprentissage. Piaget décrit quatre stades de développement (Piaget, 1970). Durant chaque stade, le développement de nouvelles structures cognitives infuence les actions et les comportements de l’enant, qui doit atteindre les objectis de chaque stade avant d’accéder au suivant.

Développement moral Le développement moral est soutenu par les processus mentaux puisqu’il met en jeu la prise de décisions concernant les bonnes ou les mauvaises actions à accomplir dans une situation donnée. Les travaux de Piaget ont aussi porté sur le concept de développement moral, qu’il a déni selon deux stades. Avant l’âge de 10 ou 11 ans, les enants ne considèrent pas les dilemmes moraux de la même manière que les enants plus âgés, en raison de leur perception du système de règles : pour les enants plus jeunes, les règles sont absolues et proviennent d’une igure d’autorité. Les enants plus âgés apprennent que les règles peuvent changer dans certaines circonstances. Selon Piaget, les enants plus jeunes ondent leur jugement moral sur un seul aspect − l’importance de la aute ou son résultat −, alors que les enants plus âgés tiennent compte de l’ensemble de la situation et des motivations. Pour reprendre l’exemple de Piaget, un enant peut aire une grande tache d’encre avec un encrier en voulant rendre service, ou encore aire une petite tache en jouant avec le contenant. L’enant plus jeune se onde sur l’importance du dommage pour armer que la première action est plus grave. Par opposition, l’enant plus âgé désigne la seconde comme étant plus dommageable, car pour lui, l’immoralité du geste repose sur les motivations en cause dans la situation (Papalia, Olds & Feldman, 2010). À partir des travaux de Piaget, Lawrence Kohlberg a concentré ses recherches sur les dilemmes moraux que les enants et les adolescents doivent résoudre (Kohlberg, 1973). S’appuyant sur le modèle de Piaget, Kohlberg distingue plutôt trois niveaux dans le développement moral, chacun caractérisé par deux stades TABLEAU 8.3. Les trois niveaux décrivent comment l’enant apprend à discerner le bien du mal dans le processus d’élaboration de son appréciation morale.

TABLEAU 8.2

Correspondance des théories psychodynamiques

ÂGE

STADES SELON LA THÉORIE PSYCHOSEXUELLE (FREUD)

STADES SELON LA THÉORIE PSYCHOSOCIALE (ERIKSON)

< 1 an

Stade oral

Confance vs méfance

1­3 ans

Stade anal

Autonomie vs honte et doute

3­6 ans

Stade phallique

Initiative vs culpabilité

6­12 ans

Période de latence

Travail vs inériorité

12­18 ans

Stade génital

Identité vs conusion

19­40 ans

Intimité vs isolement

40­65 ans

Générativité vs stagnation

> 65 ans

Intégrité personnelle vs désespoir

8

TABLEAU 8.3

Correspondance des théories cognitives

ÂGE

STADES DE DÉVELOPPEMENT COGNITIF

• < 1 an

• Période sensorimotrice (entre 0 et 2 ans)

• 1­3 ans

• Période préopératoire « de 2 à 7 ans »

• Période préconventionnelle « de 4 à 10 ans »

• 6­12 ans

• Période des opérations concrètes « de 7 à 11 ans »

• 12­18 ans

• Période des opérations ormelles « de 11 à 16 ans »

• Période conventionnelle « à partir de 10 ans et pendant l’adolescence »

• 3­6 ans

NIVEAUX DE DÉVELOPPEMENT MORAL

• 19­40 ans

• Période postconventionnelle

• 40­65 ans

• Contrat social et principes éthiques universels

• > 65 ans

L’inrmière peut observer l’enant ou l’adolescent pour évaluer comment il se comporte ace à de nouveaux événements, s’il ressent de la peur ou s’il évite systématiquement certaines situations. Ces éléments lui permettent de comprendre certains schémas de pensée et de dépister, par exemple, d’éventuels troubles anxieux ou obsessionnelscompulsis. Un développement cogniti et moral décient peut conduire à un retard mental, à des troubles d’apprentissage et même à certains troubles de comportement comme les troubles envahissants du développement (Maki, Jeste & Spence, 2011).

Application en santé mentale

Perspective comportementale

Le développement cogniti représente les tentatives constantes de l’être humain de s’adapter à son environnement et d’y trouver un sens.

Les précurseurs des théories behavioristes sont les scientiques John B. Watson (1878-1958) et

Théories behavioristes

Chapitre 8

Développement et vieillissement de la personne

189

B.F. Skinner (1904-1990). Rotter croit aussi que la Fondamentalement, les personnes sont À l’aide de techniques de personnalité continue de poussées à chercher des stimulus positifs recherche élaborées par se développer à travers les ou renforçateurs, et à éviter les stimulus Ivan Pavlov, Watson a nouvelles expériences de négatifs ou aversifs. démontré que les êtres la vie ou les nouvelles humains apprennent de occasions d’apprentissage, nouveaux comportements grâce à un conditionne- bien qu’avec l’âge, les stimulus doivent être plus ment classique (ou répondant ou pavlovien) intenses pour produire un même degré de changeENCADRÉ 8.2. Quand le chercheur retire le stimulus ment dans la personnalité. inconditionnel, le stimulus conditionnel continue Rotter, Lah et Raerty (1992) ont déni le locus à produire la même réaction. Skinner a poursuivi de contrôle comme étant un aspect de la personnales travaux de Watson, présumant que l’apprentislité. Il est déterminé par la perception que chaque sage se produit par l’association d’un comportement personne a de ce qui infuence ou non la maîtrise avec une conséquence particulière, mécanisme d’une situation – le soi ou une quelconque orce auquel il a donné le nom de conditionnement opéexterne. Deux catégories sont dénies : le locus de rant. Ainsi, le conditionnement opérant se distingue contrôle interne (p. ex., les eorts, le talent) et du conditionnement classique par le ait qu’il agit le locus de contrôle externe (p. ex., le hasard, la sur des comportements volontaires et non sur des chance, la atalité) (Burns, 1984). réfexes. Skinner détermine trois conséquences ou La contribution d’Albert Bandura (1986) à la réponses ondamentales à des situations d’apprentissage : le renorcement, l’extinction et la punition. théorie de l’apprentissage social de Rotter met en Le renforcement est une réponse positive qui conso- relie le rôle de l’observation des actions, des émolide un comportement particulier ; l’extinction est tions et des attitudes des autres dans le modelage une réaction négative qui abolit le comportement du comportement. Bandura introduit le concept ou l’élimine. La punition est une réponse déplaisante d’autorégulation en tant que moyen pour une personne de considérer ses expériences, de réféchir qui vise à réduire la réquence du comportement. à ses propres processus mentaux et d’ajuster sa penThéorie de l’apprentissage social sée en conséquence. La perception de l’ecacité Julian Rotter (1916-) s’est écarté de l’idée que des personnelle, une orme d’autorégulation qui motis biologiques déterminent le comportement infuence les comportements d’une personne, est humain. Il a ondé sa théorie sur la loi empirique de un point central des recherches de Bandura. Les l’eet en tant que acteur de motivation animant le personnes acquièrent des perceptions de leur comportement humain. Fondamentalement, les perpropre ecacité, ce qui guide leur comportement. sonnes sont poussées à chercher des stimulus posiLa perception de l’ecacité personnelle détermine tis ou renorçateurs, et à éviter les stimulus négatis ce que la personne tentera et la somme d’eorts ou aversis. Ainsi, un enant qui reçoit une bonne qu’elle consentira pour atteindre ses objectis. note pour un devoir doit comprendre que c’est le résultat de son travail et non du hasard. Il réalisera Application en santé mentale qu’il peut exercer une maîtrise sur la situation : un La théorie de l’apprentissage social a apporté une eort récompensé par une bonne note. Rotter va contribution importante à plusieurs domaines, plus loin en disant que la personnalité est essentiel- notamment l’éducation, les soins de santé et la thélement liée à l’environnement d’une personne. Son rapie comportementale. En particulier, la thérapie approche de la psychologie clinique englobe l’étude d’autocontrôle basée sur les concepts d’autorégu20 non seulement de l’histoire de la personne, de sa lation vise à changer des comportements habituels Les thérapies sont différen­ personnalité et de ses expériences, mais aussi de la qui sont des sources de déséquilibres tels que l’hyciées dans le chapitre 20, conscience que celle-ci a de son environnement et perphagie ou la consommation de drogues 20 . Modèles et stratégies théra­ de sa réaction ace à celui-ci. Contrairement à Par ailleurs, les théories comportementales ont peutiques. d’autres théoriciens du développement de l’enant, permis d’établir des liens entre l’autisme et des troubles comportementaux durant la première année de vie chez des enants qui babillent peu, n’établissent pas de contact visuel ou n’imitent pas ENCADRÉ 8.2 Réfexe de Pavlov les autres (Drash & Tudor, 2004). Pavlov (1849­1936) a été le premier à distin­ guer le stimulus inconditionnel, inné, et le stimulus conditionnel, acquis par l’appren­ tissage ou l’habitude. Au cours d’une expé­ rience, il sert de la nourriture à un chien et lui ait entendre une cloche au même mo­ ment. Après plusieurs essais, le chien salive

190

Partie 2

dès qu’il entend la cloche, par réfexe, sans qu’aucune nourriture n’ait été présentée. Pavlov conrme ainsi qu’un stimulus condi­ tionnel, associé à un stimulus inconditionnel, déclenche une réponse conditionnée ou une modication du comportement.

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

Perspective écologique Théorie interpersonnelle Harry Stack Sullivan (1892-1949) considère les comportements interpersonnels et les relations comme les acteurs centraux qui infuencent le développement de l’enant et de l’adolescent à travers six périodes, du début de l’enance à l’adolescence.

Il existe deux dimensions aux comportements interpersonnels : le besoin de satisaire des attachements sociaux, et le désir de combler ses besoins biologiques et psychologiques FIGURE 8.5. Les comportements interpersonnels engendrent des réactions sociales qui les renorcent, ou les discréditent (Sullivan, 1953). Par exemple, l’enant apprend que les comportements qui suscitent la erté de ses parents sont préérables aux comportements entraînant une punition qui accroît son anxiété. Plusieurs périodes sont dénies dans le TABLEAU 8.4.

Théorie de l’attachement John Bowlby (1908-1990) reconnaît l’importance de la ormation de liens aectis avec la mère dans le développement de l’enant, phénomène constant

dans toutes les cultures. Il voit l’attachement au cœur de tout développement de la personne et à la base de l’édication des relations. À partir d’études initiales sur des animaux, puis par la suite chez l’humain, Bowlby constate que l’établissement de liens aectis orts résulte des actions posées par une personne qui prend soin de l’enant dans le but de le protéger (Bowlby, 1988). Les réactions de l’adulte ace à la sécurité et les soins donnés au nourrisson infuencent ainsi le développement des interactions sociales de l’enant. Selon la théorie de l’attachement, les enants qui ont connu des attachements sécurisants ont plus de chances de devenir des personnes résilientes, heureuses et capables, alors que celles qui ont connu des attachements peu sécurisants pourraient être passives, se sentir impuissantes, avoir besoin de plus d’attention ou, plus rarement, sourir d’un trouble de la personnalité (Levy, 2005) 15 . Ainsi, un enant très aecté par la perte d’un parent risque d’emprunter une voie de développement plus négative. Bowlby voit ces expériences comme un processus d’adaptation. D’autres gures de réérence, comme un enseignant ou un proessionnel de la santé, peuvent infuencer positivement le développement de l’enant et devenir des tuteurs de résilience.

8

15 La relation entre l’attache­ ment et la personnalité est davantage expliquée dans le chapitre 15, Troubles de la personnalité.

Théorie de séparation-individuation FIGURE 8.5

Une participation intergénérationnelle saine profte à la amille entière.

Margaret Mahler (1897-1985) a ondé sa théorie sur l’observation de mères et de jeunes enants, pendant les trois premières années de vie de ceux-ci. La chercheuse (Mahler, 1963, 1972) a décrit quatre stades

TABLEAU 8.4

Périodes du développement selon Sullivan

PÉRIODE

CARACTÉRISTIQUES

Période infantile

Les deux premières années de la vie représentent une phase de dépendance par rapport aux parents pour la satisfaction de tous les besoins biophysiologiques et de survie. Les parents communiquent leur humeur de façon empathique, de sorte que l’enfant se sent réconforté quand ses parents lui communiquent de la tendresse et qu’il ressent de l’anxiété lorsqu’ils lui transmettent de la frustration.

Enfance

La période de l’enfance (de 2 à 6 ans) s’étend du début du développement du langage jusqu’au début des relations sociales avec les pairs. L’enfant continue de développer des stratégies d’adaptation à partir des interactions apprises avec ses parents, ses enseignants et les autres personnes qui en prennent soin.

Période juvénile

De 6 à 10 ans, l’enfant commence à former des amitiés avec des pairs, ce qui correspond à un élargissement de son cercle social. À ce stade, il développe des éléments de sa conscience et de sa personnalité qui l’aideront à fonctionner en société.

Préadolescence

De 10 à 13 ans, les amitiés avec des enfants du même sexe s’approfondissent en raison de la nécessité de créer des alliances visant à satisfaire les besoins mutuels. Les groupes sociaux se forment, acquièrent leur propre identité et tendent vers un but. Les préadolescents apprennent l’importance de la réciprocité (l’échange de faveurs ou de privilèges) et de l’égalité dans les relations interpersonnelles.

Adolescence

La période de l’adolescence (de 13 à 17 ans) commence à la puberté, alors que la personne éprouve des attirances et des désirs sexuels pour la première fois. Les adolescents constamment critiqués ou punis par leurs parents en raison de leurs pensées ou de leurs comporte­ ments sexuels pourront avoir une faible estime de soi, et éprouver des sentiments d’insécurité, d’anxiété et d’isolement.

Fin de l’adolescence

Pendant cette période (de 17 à 19 ans), l’adolescent apprend à être à l’aise dans des relations intimes, tout en satisfaisant les attentes d’acceptabilité sociale de son entourage. Les adolescents qui n’ont pas appris à créer des relations intimes retournent parfois à la période juvénile et gardent une personnalité égocentrique tout au long de leur vie, incapables d’établir des relations interpersonnelles satisfaisantes.

Chapitre 8

Développement et vieillissement de la personne

191

du processus de séparation et d’individuation, au cours duquel l’enant développe graduellement un moi distinct (séparation) et acquiert des caractéristiques propres (individuation) TABLEAU 8.5. TABLEAU 8.5

Stades de séparation et d’individuation de Mahler

STADE

CARACTÉRISTIQUES

Différenciation

De 3 à 8 mois, l’enfant différencie peu à peu sa propre image de celle de sa mère ou de la personne qui prend soin de lui.

Essais

De 8 à 15 mois, l’enfant explore activement son environnement, parce qu’il est capable de se mouvoir à quatre pattes, puis de marcher.

Rapprochement

De 15 à 22 mois, après avoir terminé l’exploration de son environne­ ment, il revient vers sa mère pour satisfaire ses besoins émotionnels. D’humeur changeante, l’enfant veut tout contrôler. Il doit gérer ses désirs d’indépendance et d’individuation ainsi que son besoin d’amour et de réconfort auprès de sa mère ou de la personne qui prend soin de lui.

Début de la permanence de l’objet émotionnel

À partir de 25 mois, l’enfant acquiert la capacité de maintenir une relation, peu importe les changements et les frustrations qui survien­ nent dans celle­ci. L’enfant est capable de penser à sa mère, même si elle est absente, et il peut se réconforter avec une représentation de sa mère, par exemple un objet (« doudou ») qui lui rappelle cette dernière.

Source : Adapté de Mahler (1972)

Application en santé mentale Selon la perspective écologique, l’enant, dès les premières minutes de vie, établit des liens aectis proonds avec sa mère et son père. Même s’il ne parle pas, le nourrisson exprime des besoins de sécurité et d’amour par des pleurs et des mouvements du corps. Par la suite, l’enant s’exprime et se manieste plus explicitement par des paroles et des actes. En répondant à ses besoins selon l’âge, le parent consolide les liens qui l’unissent à l’enant, et açonne ses émotions et ses comportements présents et à venir.

Soins et traitements infrmiers L’infrmière explique aux nouveaux parents l’importance de répondre aux besoins du nourrisson. Dès la naissance, elle avorise le contact peau à peau de l’enant contre le parent, une intimité dont les conséquences ont des eets durables (ASPC, 2010) . Au fl du développement de l’enant, l’infrmière évalue diverses habiletés comportementales, cognitives, sociales et relationnelles avant de prodiguer aux parents un enseignement adapté à l’âge et aux capacités de l’enant ou de l’adolescent TABLEAU 8.6.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 8.6

Évaluer et expliquer les soins à prodiguer selon l’âge de l’enant

QUESTIONS D’ÉVALUATION

EXEMPLES DE SUJETS ET DE THÈMES À DISCUTER AVEC LES PARENTS

Nourrisson (0-12 mois) • Quel est le tempérament de l’enfant (p. ex., nerveux, stressé, rieur) ?

• Importance de répondre aux besoins de l’enfant

• Quel est le comportement de l’enfant en présence des parents ?

• Création d’un environnement sécurisant avec des objets que l’enfant reconnaît

• Comment le nourrisson réagit­il en présence d’un étranger ? • Le nourrisson a­t­il de la facilité à sourire (après 3 mois) ? • De quelle façon le parent répond­il aux besoins du nourrisson ? • Comment peut­on rassurer ou consoler le nourrisson ? • Quelles sont ses habitudes de vie : sommeil, éveil, repas, sieste, bain, jeux, etc. ?

• Maintien de routines stables dans les activités de la vie quotidienne (bain, sommeil, alimentation, etc.) • Importance de jouer avec le nourrisson • Nécessité de lui parler souvent, d’établir un contact visuel et d’interagir avec lui en utilisant différentes expressions faciales • Quelle est votre préoccupation la plus importante en ce moment en lien avec votre enfant ?

Début de l’enance (1-6 ans) • Quelles sont les limites de comportement imposées ?

• Importance de donner des consignes et limites claires à l’enfant

• Quelles sont les stratégies employées pour renforcer un bon comportement ? • Comment l’enfant exprime­t­il ce qu’il aime et ce qu’il n’aime pas ?

• Discipline (p. ex., suggérer d’éviter les punitions trop longues et expli­ quer brièvement les divers moyens que les parents peuvent utiliser)

• Dans un nouveau contexte, comment l’enfant explore­t­il son environnement (déplacements dans l’espace, regards) ?

• Importance de passer du temps avec l’enfant pour jouer, lui enseigner des choses et partager des activités chaque jour

• Quel genre de questions pose­t­il quand il ne connaît pas le nouveau contexte ?

• Importance d’exprimer du renforcement positif en présence de bons comportements

• Comment l’enfant réagit­il à la séparation du parent (garderie, gardienne) ? • Comment socialise­t­il en présence d’autres enfants ? • Comment communique­t­il avec les autres enfants et les autres adultes ?

192

Partie 2

• Importance de donner l’exemple • Quelle est votre préoccupation la plus importante en ce moment en lien avec votre enfant ?

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

TABLEAU 8.6

Évaluer et expliquer les soins à prodiguer selon l’âge de l’enfant (suite)

QUESTIONS D’ÉVALUATION

EXEMPLES DE SUJETS ET DE THÈMES À DISCUTER AVEC LES PARENTS

Milieu de l’enfance (6-11 ans) • Comment l’enant s’adapte­t­il à l’absence du parent ?

• Lien parent­enant

• Quels signes démontrent le plaisir qu’éprouve l’enant à jouer ou à travailler avec les autres enants ou adultes ?

• Jeux pour enseigner de bons comportements ou enseignement sur les conséquences d’un mauvais comportement

• Peut­il créer des jeux et imaginer des histoires ? • Comment s’arme­t­il dans diérentes situations ?

• Jeux créatis et imaginatis (p. ex., dessiner un soleil et écrire ses qualités sur chacun des rayons)

• Qu’est­ce qui acilite ou entrave le respect des règles établies ?

• Accompagnement de l’enant dans la verbalisation de ce qu’il ressent

• Quelle est sa compréhension de ce qui est bien et de ce qui est mal ?

• Résolution de confits

• Comment l’enant s’identie­t­il aux pairs du même sexe ?

• Dés à relever

• Peut­il énumérer quelques­uns de ses déauts ou de ses qualités ?

• Adoption d’une routine quotidienne (p. ex., les périodes de jeux, le brossage de dents, l’heure du coucher, etc.)

• Comment participe­t­il aux tâches ménagères ?

8

• Quelle est votre préoccupation la plus importante en ce moment en lien avec votre enant ?

Fin de l’enfance (11-19 ans) • Quels éléments démontrent l’indépendance du jeune dans ses activités quotidiennes ? • Quels sont les acteurs acilitant ou entravant la participation à des travaux de groupe ou individuels et le respect des règlements ? • À quoi voit­on que l’enant s’intéresse aux autres personnes de son âge et qu’il cherche à s’en rapprocher ?

• Activités bénévoles et communautaires qui avorisent le don de soi et les contacts sociaux • Accompagnement de l’enant dans la description de ses besoins et de ses responsabilités • Programmes et activités qui peuvent présenter un dé pour le jeune

• Combien a­t­il d’amis ? Quel rôle joue­t­il au sein d’un groupe (avec infuence positive) et comment s’identie­t­il à celui­ci ?

• Relations amiliales harmonieuses

• Comment ses relations amiliales peuvent­elle être qualiées ? Quels moments heureux rapporte­t­il ?

• Pratique régulière d’activités sportives

• Quel rôle joue la amille immédiate dans les périodes plus diciles ? • De quelle açon le jeune exprime­t­il ses émotions ?

• Communication au sein de la amille • Estime de soi et concept de soi positi • Activités sur l’image de soi • Quelle est votre préoccupation la plus importante en ce moment en lien avec votre enant ?

• Comment l’enant démontre­t­il qu’il aime aider les autres ? • Quel concept de soi et quelle estime de soi le jeune manieste­t­il ? • Quel est son niveau de conance à relever des dés ? • Comment trouve­t­il des solutions à ses problèmes ? • Quelles sont ses acilités ou dicultés ace au règlement de confits ?

8.3

Développement de l’adulte

L’âge adulte est une période où les événements extérieurs (p. ex., le mariage, le travail, la amille) infuencent autant le développement de la personne que les processus internes (p. ex., le stress, l’introversion, l’énergie émotionnelle, etc.). La recherche sur le développement de l’adulte s’est accrue au milieu des années 1970 pour englober une vision plus complexe de l’âge adulte en tant que processus continu et acti de croissance et de développement. Il est vite devenu apparent que les valeurs, les habiletés cognitives, la santé mentale et physique, et de nombreux autres acteurs continuent de se modier chez l’adulte (Ratey & Loehr,

2011). Parvenue à l’âge adulte, la personne quitte le oyer amilial, s’intègre dans la vie proessionnelle et onde une amille à son tour. L’adulte utilise ses connaissances et en acquiert de nouvelles pour aire des choix de vie dans les sphères personnelle et proessionnelle ; il se questionne sur son rôle et ses capacités au sein de sa amille et de sa communauté en général. Échecs et succès jalonnent cette longue période de vie de plus de 40 ans. Les expériences infuencent signicativement la croissance et le développement au cours de ces années.

8.3.1

Le tableau 8.1W présente des techniques pour encourager l’attachement sécurisant et le développement positi du nourrisson. Il peut être consulté au http://ortinash. cheneliere.ca.

Théories

Plusieurs théories tentent d’expliquer le développement de la personne à l’âge adulte. Elles ont en Chapitre 8

Développement et vieillissement de la personne

193

commun de voir le développement en onction des nombreuses transitions vécues. Elles mettent en exergue les grands dés dans cette période de la vie ainsi que les stratégies d’adaptation.

Théorie psychosociale Erikson distingue huit stades dans le développement psychologique. Les deux stades de l’âge adulte sont l’intimité ou l’isolement, et la générativité ou la stagnation TABLEAU 8.2. Comme pour les autres stades, le passage au stade suivant repose sur la résolution du stade précédent ENCADRÉ 8.3.

Théorie des âges de la vie La théorie des âges de la vie divise la durée de la vie en une série de transitions séquentielles accompagnées de tâches développementales adaptées à l’âge, qu’il aut accomplir à chaque étape. Ces tâches peuvent concerner les habiletés cognitives, l’apprentissage ou le développement du concept de soi durant la vie adulte. La théorie des âges de la vie de Carl Jung (1971) se onde sur la théorie psychanalytique qui soutient qu’à mesure qu’une personne vieillit, elle acquiert des habiletés d’exploration intérieures qui ajoutent du sens à sa vie. Le degré auquel une personne est capable de s’ouvrir à des expériences nouvelles ou inconnues infuence les transitions vers les uturs stades de sa vie. Jung considère le développement de l’adulte comme un continuum traversant le cycle de la vie. Avec une vision « dynamique », ce médecin suisse, disciple et ami de Freud, conçoit l’humain comme un être en devenir qui ne cesse de se transormer. Il établit que les adultes âgés de 20 à 35 ans continuent à développer leur individualité et d’autres schèmes de personnalité en même temps qu’ils établissent leur amille. Jung a été l’un des premiers à décrire la transition du milieu de la vie, entre 35 et 40 ans, comme une

ENCADRÉ 8.3

Stades du développement de l’adulte selon Erikson

INTIMITÉ OU ISOLEMENT

Au début de l’âge adulte, les personnes acquièrent la capacité d’avoir des relations amoureuses et amicales, et elles commencent à contracter des engagements à long terme dans leurs relations. Certaines demeurent repliées sur elles­mêmes et trouvent difcile d’établir et de maintenir des relations ; elles tendent par conséquent à s’isoler. GÉNÉRATIVITÉ OU STAGNATION

Au milieu de l’âge adulte, les personnes cherchent des occasions de guider le développement de la génération suivante. À mesure que leurs enants deviennent plus

194

Partie 2

indépendants, les parents vieillissants deviennent plus dépendants. Les parents arrivant au milieu de l’âge adulte ont alors ace à des rôles, à des responsabilités et à des défs nouveaux. La générativité comprend aussi la capacité d’évaluer et d’apprécier les expériences passées de la vie, d’envisager l’avenir, d’assumer des relations et des responsabilités nouvelles, et d’accroître sa créativité. Les adultes qui ne peuvent parvenir à de tels résultats et qui considèrent alors leur vie comme étant ennuyeuse et peu satisaisante ont le sen­ timent que leur existence est stagnante ou vide.

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

période de conscience croissante des aspects masculins et éminins de la personnalité présents dans chaque personne. La dernière étape de l’âge adulte (entre 40 et 50 ans) ait place à des préoccupations spirituelles (sur le sens de la vie).

Théorie des transitions de la vie Pendant l’âge adulte, le développement se centre sur la capacité d’interagir avec les aspects transitoires des expériences de la vie et de l’environnement. La reconnaissance et l’acceptation du caractère ni du temps et de l’inévitabilité de la mort sont essentielles pour le développement de l’adulte. Daniel Levinson, un théoricien psychosocial, a étudié les stades de la vie du début à la n de l’âge adulte en adoptant une perspective large ondée sur les travaux d’Erikson (Levinson, Darrow, Klein et al., 1986). Par opposition à ce dernier, Levinson porte moins son attention sur les changements survenant à l’intérieur de la personne que sur les connexions entre le soi et le monde interpersonnel. Sa théorie psychosociale du développement de l’adulte touche l’évaluation du soi de la personne dans le monde et son onctionnement, ainsi que la relation de celui-ci avec l’environnement (Newton & Levinson, 1979). Elle met l’accent sur la connexion de la personne au soi et à l’environnement, sur les expériences de la vie et sur la créativité de la personne. Levinson a introduit le concept de cycle de vie universel subdivisé en ères. Chaque ère se rapporte à une unité ondamentale du cycle de la vie et dure environ 20 ans. Une personne traverse des périodes stables de six ou sept ans, suivies par des périodes de transition de quatre à cinq ans. Chaque période comprend des tâches précises que la personne doit accomplir. D’un point de vue clinique, les thérapeutes ont trouvé ce cadre utile pour déterminer les périodes de transition, qui sont souvent des moments de confit intérieur et qui constituent de ce ait un moti pour rechercher un traitement (Myers, 1998). Les événements clés survenant durant les stades et les transitions de Levinson sont résumés dans le TABLEAU 8.7.

Transitions du milieu de la vie Entre chaque période de vie, il se produit une transition, quelqueois synonyme de lutte ou de crise (Bee & Boyd, 2012 ; Bridges, 2006). Selon Levinson, jusqu’à 80 % des personnes vivent une telle période de crise. George Vaillant s’est intéressé à l’adaptation de l’adulte en lien avec les mécanismes de déense du moi. Il a déterminé les comportements qui contribuent à l’adaptation ainsi que ceux qui avorisent une adaptation inecace (Vaillant, 2002). En raison du dynamisme des mécanismes de déense du moi et de leur maturation tout au long de la vie, les

TABLEAU 8.7

Cycle de vie selon Levinson

PÉRIODE

ÂGE

CARACTÉRISTIQUES

Ère préadulte

< 17 ans

C’est vers 17 ans que commence la transition vers l’âge adulte. Celle­ci dure de 17 à 22 ans, moment où la personne commence à modifer ses relations avec sa amille et ses amis.

Début de l’âge adulte

17­40 ans

Cette période se caractérise par des stades de vitalité, de contradictions et de stress. La personne est mise en ace de tâches majeures dans la vie : atteindre ses objectis, élever sa amille et établir sa position dans la société.

Transition du milieu de la vie

40­45 ans

Devant le constat de l’impossibilité d’accomplir tous les objectis de la vie, la personne vit d’abord de la déception, puis procède à une reormulation des objectis précédents.

Milieu de l’âge adulte

45­60 ans

Pendant ces années, le potentiel qu’a la personne d’avoir un impact positi sur la société est à son maximum.

Transition de la fn de l’âge adulte

60­65 ans

La personne ressent une certaine anxiété ace à son déclin physique.

Fin de l’âge adulte

> 65 ans

La personne apprend à accepter les réalités du passé, du présent et de l’avenir.

personnes qui s’adaptent avec succès sont capables de choisir parmi un éventail de mécanismes de déense pour aire ace à leurs problèmes. Chez les adultes sains, ces mécanismes ructueux comprennent, entre autres, l’altruisme, la suppression, l’anticipation et l’humour.

relations conjugales ou le travail, l’incapacité de profter des moments de loisir et le stress découlant de la nécessité de s’occuper de parents vieillissants. L’accent n’est plus mis sur le nombre d’années vécues, mais sur le nombre d’années qu’il reste à vivre.

Les nouvelles responsabilités (s’occuper d’adolescents ou de parents âgés) caractérisent en général l’âge adulte moyen (entre 40 et 65 ans). En présence d’une détérioration physique ou mentale de son parent, l’adulte d’âge moyen se retrouve dans une situation de renversement des rôles. Alors qu’il vient juste de fnir d’élever ses propres enants et qu’il planife sa propre retraite pour les prochaines années, l’adulte joue le rôle de proche aidant. Le plus souvent, c’est la flle, plutôt que le fls, qui prend soin du parent âgé rappé d’incapacité (Pope, Kolomer & Glass, 2012). Quelque quatre millions de personnes assument ces responsabilités au Canada, avec le stress et les émotions que cela comporte (Ducharme, 2006, 2011). Dans ces circonstances, il est aussi important de soutenir le proche aidant que la personne qui reçoit les soins (Ducharme, Dubé, Lévesque et al., 2012).

Application en santé mentale

En outre, la personne assume parois de nouvelles responsabilités proessionnelles, et sent par la suite le besoin de réévaluer sa vie et de procéder à des changements pendant qu’il en est encore temps. L’expression crise du milieu de la vie décrit le moment où les personnes vivent une crise précipitée par la prise de conscience de leur propre mortalité (Bee & Boyd, 2012). Ces constatations entraînent souvent des conséquences négatives comme la perception d’une détérioration de la santé, des sentiments négatis concernant les

8

Il est possible que le stress ait en ait un eet positi sur le développement de l’adulte. Dans de nombreux cas, des personnes qui vivent un événement stressant découvrent avec le temps qu’elles retirent quelque chose de l’expérience, qui leur a permis d’acquérir de nouvelles habiletés d’adaptation, d’améliorer leur connaissance de soi ou de renorcer leur réseau social. Certaines croient que ces expériences stressantes leur ont permis d’être de meilleures personnes. Valérie Rossellini est âgée de 34 ans. Elle est célibataire Il est très important de et vit avec sa mère. Celle­ci est veuve depuis 30 ans et comprendre comment soure d’insufsance cardiaque. Madame Rossellini l’adulte ait ace aux événegagne sufsamment sa vie pour être indépendante, ments stressants de sa vie mais elle prend soin de sa mère malade. Elle passe ses (perte d’emploi, divorce, soirées et ses fns de semaine à la maison et n’a pas de rôle de proche aidant, etc.). relations amicales ou amoureuse connues. Madame Les stratégies d’adaptation Rossellini a toujours rêvé de voyager et de travailler à et le soutien amilial et l’étranger mais étant flle unique, elle ne s’est jamais social aident la personne à résignée à trouver une place dans un centre d’héberge­ gérer la situation difcile ment pour sa mère. Elle ait toujours passer le bien­être FIGURE 8.6. Sans ces capade sa mère avant le sien. Sa mère, s’inquiétant de la cités et ce soutien, l’adulte voir triste et sans entrain, l’invite à consulter au centre peut éprouver de l’anxiété, de santé et de services sociaux (CSSS). et présenter des signes Devriez­vous soupçonner un trouble dépressi chez dépressis ou d’isolement madame Rossellini ? social.

Jugement clinique

Chapitre 8

Développement et vieillissement de la personne

195

FIGURE 8.6 L’adulte passe au travers d’importantes transitions grâce aux stratégies d’adaptation.

10 Des exemples de stratégies d’adaptation sont donnés dans le chapitre 10, Stress et troubles de l’adaptation.

Tout le monde n’a pas la même perception des dés qui jalonnent la vie, et l’inrmière en santé mentale veille à détecter les aiblesses et les orces de l’adulte aux prises avec des dicultés dans sa vie personnelle, sociale ou proessionnelle. Certaines personnes ont tendance à sous-estimer ou à surestimer les situations auxquelles elles ont ace. La psychologie positive, soit l’étude scientique des traits et des qualités qui permettent aux personnes de bien se développer, s’est érigée

sur la base des travaux d’Erikson et d’autres théoriciens, notamment Maslow, Vaillant et Seligman. Les traits principaux sont la créativité, la persévérance, la bonté, l’impartialité, l’indulgence et la gratitude. Les psychologues avorisant cette approche croient que les acteurs qui infuencent les émotions ou les traits de caractère positis ne sont pas simplement l’opposé (ou l’absence) de ceux qui infuent sur les émotions ou les traits négatis. En d’autres termes, les acteurs qui rendent les personnes plus heureuses ne sont pas nécessairement le contraire de ceux qui provoquent du stress chez elles (Wood & Tarrier, 2010).

Soins et traitements infrmiers L’inrmière évalue les dicultés que rencontre la personne dans son parcours de vie TABLEAU 8.8. Elle évalue les ressources personnelles, de même que les ressources externes dont dispose la personne. Cette évaluation, aite en collaboration avec le client, comprend également les stratégies d’adaptation qu’utilise la personne ace à diérents événements pour déterminer leur degré d’eicacité 10 . L’évaluation permet aussi d’orienter la personne vers une ressource complémentaire appropriée au besoin (psychologue, travailleur social, psychoéducateur, etc.).

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 8.8

Évaluer et prévenir les problèmes de santé mentale chez l’adulte

PÉRIODES POSSIBLES DE TRANSITIONa

EXEMPLES DE QUESTIONS OU DE THÈMES À DISCUTER

Entrée sur le marché du travail

• Quelle appréciation la personne donne­t­elle de son travail : ardeau ou plaisir ? • Son travail satisait­il ses attentes ? • Quel est le lien établi avec ses collègues de travail ? • Comment la personne se sent­elle dans son travail (p. ex., valorisée et utile) ? • Quelle est sa capacité à satisaire aux diérentes demandes qui lui sont aites (capacité à improviser) ? • Quelles sont ses stratégies d’adaptation au stress ? • Quelles sont ses habitudes de vie (alimentation, sommeil, exercice, poids santé, etc.) ? • Comment la personne répartit­elle ses revenus pour aire ace à ses obligations fnancières (budget) ? • Comment la personne se sent­elle si elle n’arrive pas à respecter un budget ?

Relations amicales ou amoureuses

• La personne est­elle engagée dans une relation amicale ou amoureuse stable ? • Comment la communication entre les amis ou les conjoints se passe­t­elle ? • Comment la relation répond­elle aux besoins des deux amis ou des conjoints ? • Quelles sont les activités que les amis ou les conjoints ont ensemble ? • Quels moments d’intimité les personnes s’accordent­elles pour discuter et échanger ? • Quelles difcultés les amis ou les conjoints ont­ils surmontées et comment ont­elles été résolues (stratégies d’adaptation) ? • Quels ajustements ou concessions chacun a­t­il dû aire dans sa vie ?

196

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

TABLEAU 8.8

Évaluer et prévenir les problèmes de santé mentale chez l’adulte (suite)

PÉRIODES POSSIBLES DE TRANSITIONa

EXEMPLES DE QUESTIONS OU DE THÈMES À DISCUTER

Fondement d’une amille

• Comment la personne gère­t­elle ses diérents rôles (père, mère, conjoint, employé, etc.) ? • Quels sentiments génèrent ces rôles (anxiété, etc.) ? • Comment la personne perçoit­elle ses nouvelles responsabilités ? • Comment la personne gère­t­elle ses soucis nanciers ? • Quelles solutions aux diérents dés et aux nouvelles obligations qu’impose le rôle de parent la personne a­t­elle trouvées ? • Quel type d’interaction caractérise la situation conjugale (entraide, confit, etc.) ? • De qui la personne reçoit­elle du soutien dans son entourage (amis, amille) ? • En période de atigue, comment la personne gère­t­elle ses responsabilités amiliales ?

Vie en couple

8

• La situation génère­t­elle un bon stress (des dés positis et constructis) ? • Comment la personne perçoit­elle l’autre : est­il soutenant, compréhensi et aidant ? • Comment la personne vit­elle son attachement à l’autre ? • Que représente son conjoint pour la personne ? • Comment les situations de confit se règlent­elles ? • Quel impact le conjoint représente­t­il en termes de bonheur et de sécurité ? • Comment sont les relations avec la belle­amille (aidantes ou confictuelles) ? • Quels sont les projets d’avenir ? • Quels sont les projets communs ? • Quelles sont les valeurs (santé positive) véhiculées ? • En quoi une personne répond­elle aux besoins de l’autre ?

Départ des enants de la maison

• Quelles sont les activités sociales de la personne ? • Que représente le départ des enants pour la personne ? • Quel était le lien avec les enants ? • Fait­elle ace à une situation de solitude ? • Comment maintient­elle un lien avec les enants ? • Quels changements y a­t­il eu au niveau nancier ? • Qui sont les amis ou parents sur lesquels la personne peut compter ? • Quel est l’état de santé physique et psychologique de la personne au moment du départ des enants ? • Quelle est l’hygiène de vie de la personne ? • Comment les dicultés rencontrées se règlent­elles ? • Quelles sont les stratégies d’adaptation utilisées pour aire ace aux périodes de solitude, le cas échéant ?

Planication de la retraite

• Comment la personne s’est­elle préparée à prendre sa retraite ? • Quelles activités de remplacement a­t­elle planiées ? • Qui compose le réseau d’amis en dehors du travail ? • Quels sont les projets d’avenir de la personne ? • Quelle sera sa situation nancière ? • Quel est son état de santé physique ? • Quelle hygiène de vie est envisagée ? • Quelle sera la situation du conjoint ? • Quelles seront les relations amiliales ? • Quelles sont les inquiétudes de la personne (réalistes et non ondées) ?

a

Ce tableau s’inspire du cycle de la vie familiale et est adapté de Carter & McGoldrick (1999).

Chapitre 8

Développement et vieillissement de la personne

197

8.4

Vieillissement et développement de la personne âgée

Les progrès des sciences de la santé garantissent à une proportion plus importante de la population une plus grande longévité associée à une meilleure qualité de vie. Plus que jamais, en ce début de xxie siècle, le vieillissement est devenu un processus évoluti complexe qui met en cause des acteurs biologiques, psychologiques, sociaux et environnementaux. La açon unique dont chaque personne s’adapte au vieillissement ait qu’une seule théorie ne peut expliquer adéquatement les eets du vieillissement sur son développement personnel. Avant d’aborder la question de la santé mentale, il est important de comprendre en quoi consiste le vieillissement biologique. Les dés de la personne âgée sont surtout liés à l’adaptation à ces changements irréversibles.

8.4.1

Processus de vieillissement

Vieillissement physique Plusieurs théories sur le vieillissement ont été élaborées au cours des 60 dernières années. Le vieillissement est tout d’abord un processus

TABLEAU 8.9

198

Partie 2

physiologique et biologique au même titre que la croissance. Plusieurs théories biologiques dénissent le processus de vieillissement soit comme une usure normale et graduelle de tous les systèmes, soit comme une suite anormale de dommages cellulaires ou de mutations qui nissent par compromettre la capacité de l’organisme de se réparer (Masoro & Austad, 2011) TABLEAU 8.9. Cependant, aucune n’est unanimement acceptée.

Vieillissement cognitif Les comportements cognitis se divisent en plusieurs processus étroitement liés qui comprennent l’intelligence, la mémoire, l’attention, le temps de réaction et la résolution de problèmes. Plusieurs acteurs infuent sur le onctionnement cogniti des personnes âgées. Ces acteurs comprennent l’état de santé, le prol génétique, le statut socioéconomique, l’éducation et les comportements liés au mode de vie (Wolinsky, Bentler, Hockenberry et al., 2011). Les pertes cognitives peuvent provoquer une décience onctionnelle et des incapacités physiques, ce qui cause une accentuation du déclin de la santé mentale des personnes âgées. Il apparaît que le onctionnement cogniti présente autant de variabilité durant le vieillissement que les indicateurs physiologiques (MacDonald, DeCarlo & Dixon, 2011).

Théories biologiques du vieillissement

THÉORIE

EXPLICATIONS

Théorie génétique

Le code génétique interne régit le processus de vieillissement et la durée de vie. Ainsi, la théorie génétique d’Hayfick, ormulée à la n des années 1960, considère que la division des cellules est limitée génétiquement (Pinel, 2007). Ce constat permet d’établir la longévité humaine à près de 120 ans. La théorie génétique sert aussi à expliquer l’apparition de gènes nuisibles, qui perturbent les processus biologiques (p. ex., l’altération de l’apparence du corps et, par conséquent, de la perception de soi).

Théorie immunologique

La onction immunitaire se modie de açon signicative avec le vieillissement, soit à cause d’un déclin soit à cause d’une suractivité (Pae, Meydani & Wu, 2012). Le vieillissement est associé à une augmentation de la corticostérone et d’autres substances infammatoires, toutes impliquées dans la neurodégénérescence (Jacque & Thurin, 2002).

Théorie des liaisons transversales

Le collagène, un composant important du tissu conjoncti qui maintient la structure des cellules, des tissus et des organes, se modie au cours du vieillissement. Le collagène procure l’élasticité nécessaire à plusieurs types de tissus. Avec l’âge, la combinaison des modications chimiques et des stimulus externes entraîne la ormation de liaisons moléculaires dans le collagène – appelées liaisons transversales – qui tendent à stabiliser les bres de collagène, rendant ainsi ce tissu rigide et ragile (Zimmerman, Schaible, Bale et al., 2011).

Théorie des radicaux libres

Les biologistes émettent l’hypothèse que certains stimulus de l’environnement (p. ex., les radiations, l’ozone, certains produits chimiques) entravent l’activité cellulaire et entraînent ainsi la production de radicaux libres. Ces derniers interagissent parois avec diverses structures cellulaires et perturbent le onctionnement normal de la cellule (Poljšak & Dahmane, 2012). Les dommages créés aux neurones par les radicaux libres expliquent certaines maladies neurodégé­ nératives, comme la maladie de Parkinson ou l’Alzheimer (PasseportSanté.net, 2011).

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

Intelligence Il aut distinguer deux types d’intelligence , que des chercheurs de Yale ont comparés chez des personnes de 22 et 90 ans (Kauman, Liu & Johnson, 2009). L’intelligence cristallisée provient des connaissances acquises par l’expérience et l’éducation. L’intelligence fuide se développe, quant à elle, par la pensée et les réactions dans des situations nouvelles ; elle correspond à l’habileté de raisonnement. Le déclin du système nerveux qui accompagne le vieillissement et aecte le champ de l’attention ou le temps de réaction entraîne une perte d’intelligence fuide. Cette perte ne se traduit pas toujours par une diminution des capacités cognitives, malgré les conclusions de certaines études associant directement le déclin de l’intelligence avec le vieillissement (Birren & Schaie, 1985). En rétrospective, il semble que le délai de réponse plus long des personnes âgées s’explique davantage par la circonspection dont elles ont preuve dans l’évaluation des options, plutôt que par une perte de acultés cognitives. Il est important d’éviter de conondre vieillissement et perte d’intelligence.

Mémoire et traitement de l’information Les chercheurs croient que le traitement automatique de l’inormation ne se modie pas avec l’âge (Friedman, Nessler & Johnson, 2007). Ainsi, des indices ournis à une personne âgée l’aident à se rappeler de l’inormation stockée dans des régions plus proondes de sa mémoire. Par exemple, l’inormation que le cerveau traite d’une manière plus complexe (p. ex., les équations algébriques) est stockée dans une zone plus proonde de la mémoire et y demeurera plus longtemps. L’inormation que le cerveau reconnaît acilement demande moins d’attention. Ainsi, des tâches comme le démarrage d’une voiture sont presque automatiques. La mémoire déclarative, soit la capacité de se rappeler un nom ou un endroit précis, tend à diminuer avec l’âge tout comme la mémoire de travail, qui est nécessaire pour accomplir les activités quotidiennes (McGill, 2012). Avec l’âge, la perception de sa propre mémoire se modie, de même que la perception de l’ecacité personnelle, qui infuence la perormance mnémonique (McDougall, 2009). Le terme métamémoire se rapporte aux croyances et connaissances d’une personne concernant sa mémoire, son contenu, son onctionnement et ses capacités (BDSP, 2012). Ainsi, les personnes âgées qui prennent plus de temps pour traiter l’inormation (ce qui est aussi normal en vieillissant) et qui ont certains problèmes de mémoire craignent souvent d’y voir un signe de la maladie d’Alzheimer. Il est important de leur décrire le vieillissement biologique normal et de les encourager à chercher des moyens pour améliorer leur onctionnement cogniti par l’entraînement et la pratique.

Vieillissement psychosocial Personnalité Des traits de personnalité s’intensient avec l’âge, comme la circonspection, qui est souvent un mécanisme de déense ecace pour les personnes âgées. D’autres, comme le locus de contrôle, constituent des aspects de la personnalité qui demeurent stables dans le temps (Denoux & Macaluso, 2006). Les personnes dont le locus de contrôle est interne ont le sentiment qu’elles maîtrisent activement leur propre destinée. Elles ont en général une meilleure capacité d’adaptation. À l’inverse, les personnes dont le locus de contrôle est externe croient qu’elles n’ont aucune prise sur leur destinée et que leurs comportements n’ont aucun eet sur ce qui leur arrive. Elles peuvent devenir dépendantes et préèrent que les autres prennent des décisions pour elles. Ce phénomène est appelé détresse acquise.

CONSEIL CLINIQUE

L’infrmière mène une éva­ luation plus approondie de l’état mental pour dépister d’éventuels troubles cogni­ tis chez les personnes à risque, et cette évaluation peut aussi se révéler rassu­ rante pour les personnes âgées préoccupées par les changements souvent nor­ maux qu’elles observent au plan de leurs capacités cognitives.

Selon Denoux et Macaluso (2006), avec l’âge, la croyance que les événements de la vie sont organisés par des déterminants externes s’accroît, et de ce ait les stratégies d’ajustement se centrent davantage sur l’émotion ace à un stress récent, en particulier la stratégie d’évitement.

Réseau social Le réseau social est considéré comme un des acteurs clés du vieillissement réussi chez les Canadiens (Statistique Canada, 2009). Le TABLEAU 8.10 ore des exemples de certaines questions pertinentes pour l’évaluation des relations sociales (Oxman & Berkman, 1990).

Sexualité Le vieillissement apporte des transormations physiques au système reproducteur chez les hommes et chez les emmes. Plusieurs acteurs infuencent les aspects psychologiques de la sexualité et les rapports intimes des personnes âgées, notamment les expériences antérieures, les attitudes ace aux rapports intimes, les opinions de la société sur la sexualité chez les personnes âgées et l’état onctionnel. Plusieurs tabous sur la sexualité des personnes âgées perdurent. Maintenir une activité sexuelle permet d’atténuer les eets physiologiques et psychologiques du vieillissement (Santé Canada, 2010).

8.4.2

Théories

Les théories présentées dans cette section concernent les sphères psychologique, sociale et sociologique du vieillissement. Même si la recherche concernant les personnes âgées évolue, aucune des théories n’est encore unanimement acceptée. Chapitre 8

RAPPELEZ-VOUS…

Un mythe persistant au sujet des personnes âgées consiste à croire que la sexualité ne présente aucun intérêt pour elles. D’autres mythes et stéréo­ types persistent au sujet des personnes âgées. Pouvez­vous en donner des exemples ?

Jugement clinique Thomas Simoneau est âgé de 78 ans. Il dit perdre réquemment ses clés et passer un long moment à essayer de les retrouver. Il oublie certains articles lorsqu’il va à l’épicerie. Il lit beaucoup moins qu’avant, car il éprouve de la difculté à se concentrer. Il consulte parce qu’il se demande s’il n’est pas en train de devenir sénile. Devriez­vous soupçonner un défcit cogniti chez monsieur Simoneau ? Justifez votre réponse.

Développement et vieillissement de la personne

199

8

Collecte des données

Évaluation des relations sociales

TABLEAU 8.10 COMPOSANTE

CARACTÉRISTIQUES

EXEMPLES DE QUESTIONS

Réseau social

• Partenaire conjugal ou condent

• Êtes­vous marié ?

• Nombre de proches et lien de proximité

• Combien avez­vous d’enants ou de personnes signicatives proches ?

• Fréquence et type de contacts

• Combien de personnes voyez­vous par semaine ? Qui sont­elles ?

• Soutien aecti

• À combien de reprises au cours du dernier mois quelqu’un a­t­il tenté de vous aire sentir mieux au sujet de votre maladie ?

Structure et composition

Type et importance du soutien social, et onctionnement

• Aide tangible

• De quelle personne vous sentez­vous très proche et avec qui êtes­vous intime ? • Combien d’entre eux vivent à moins de une heure de chez vous ? • Avec combien de personnes avez­vous des contacts téléphoniques ou épistolaires au moins une ois par semaine ?

• À quelle réquence quelqu’un vous a­t­il aidé à prendre vos médicaments au cours du dernier mois ?

• Conseils

• Combien de ois quelqu’un vous a­t­il suggéré d’appeler le médecin au cours du dernier mois ? Perception du caractère approprié du soutien social

• Soutien général • Soutien spécique

• Au cours des trois derniers mois, combien de ois avez­vous eu recours à de l’aide pour les tâches journalières ? • Qui sont les personnes qui vous soutiennent ?

Source : Oxman & Berkman (1990)

Elles permettent de comprendre les autres défs qui attendent la personne âgée dans la dernière partie de sa vie.

Théorie psychosociale Erikson décrit les éléments nécessaires pour préserver les capacités d’une personne de croître et d’acquérir de la maturité, et ce, tout au long de sa vie TABLEAU 8.2. Selon lui, les huit stades de la vie entraînent le développement des orces vitales individuelles. Ces orces comprennent la confance, la volonté, la détermination, la compétence, la fdélité, l’amour, l’attention et la sagesse. Le stade qui correspond à la fn de la vie est l’intégrité du moi ou le désespoir ENCADRÉ 8.4.

ENCADRÉ 8.4

Stade du développement de la personne âgée selon Erikson

INTÉGRITÉ DU MOI OU DÉSESPOIR

Vers la n de la vie, les personnes commen­ cent à accepter la açon dont elles ont vécu leur vie et l’importance des relations qu’elles ont nouées tout au long de celle­ci. Erikson décrit le stade nal de la vie comme le processus d’équilibration des sentiments d’intégrité et de désespoir, qui nécessite de dresser un bilan de la vie menée jusque­là et

de l’accepter. La personne dont le moi est intègre est prête à déendre la dignité de son mode de vie et de ses choix de vie. Celle qui n’a pas assumé avec succès les tâches développementales des stades précédents manque d’intégrité personnelle et se sent afigée en raison de son épanouissement inachevé dans sa vie et de la perspective de la mort.

Source : Erikson et al. (1986)

200

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

Théories sociologiques Les théories sociologiques du vieillissement envisagent les aspects sociaux du processus de vieillissement. Elles analysent les rôles, les relations et les expériences d’une personne, qui se modifent à mesure qu’elle vieillit. Les théories du désengagement, de la continuité et de l’activité adoptent chacune une approche diérente des aspects sociaux du vieillissement.

Théorie du désengagement En 1961, Cumming et Henry publient les résultats d’une étude exploratoire menée auprès de 275 personnes âgées de 50 à 95 ans : ils émettent l’hypothèse d’un processus de retrait mutuel entre la société et la personne âgée. Cette dernière prend du recul par rapport à la société, qui, elle, reprend certaines responsabilités. Le passage à la retraite ore un exemple de ce désengagement. Selon Cumming et Henry, le désengagement serait inévitable et universel. Cependant, le degré auquel les personnes âgées sont prêtes à eectuer un changement de rôles et à l’accepter détermine leur capacité de s’adapter et, par conséquent, leur satisaction de vivre ENCADRÉ 8.5. C’est une combinaison des préérences personnelles et des besoins de la société, plutôt que ces éléments séparés, qui détermine le degré de désengagement et la açon dont il se réalise (Cornwell, Laumann & Schumm, 2008).

Théorie de l’activité Le maintien d’un mode de vie acti et de ses rôles sociaux compense les eets négatis du vieillissement

ENCADRÉ 8.5

Transitions de rôles

Dans une perspective développementale, les rôles compren­ nent les responsabilités variées qu’une personne doit accomplir dans sa vie et chacun d’eux met en jeu des tâches diérentes. Certaines sont nouvelles pour la personne si le rôle en est un complètement nouveau, alors que d’autres tâches sont semblables à celles qu’elle réalisait plus tôt dans sa vie (p. ex., le renversement de rôles). L’importance qu’a le rôle pour la personne infuence la réussite de son adaptation à la transition. La retraite représente une transition de rôle majeure pour de nombreuses personnes. Étant donné que les personnes vivent plus longtemps, la période de la retraite peut durer jusqu’à 15 ou 20 ans. Les événements de la vie qui entourent la retraite infuent sur l’adaptation plus que sur le processus de la retraite lui­même (Reitzes & Mutran, 2004). Des événements particuliers de la vie orcent parois le départ à la retraite. Par exemple, les emmes réduisent leur temps de travail ou quittent plus tôt leur emploi pour occuper le rôle d’aidant auprès d’un proche plus âgé ; cela peut occasionner de l’isolement et du stress (Alliance des emmes de la rancophonie canadienne, 2009).

FIGURE 8.7. Les théoriciens de l’activité estiment

qu’en gardant un niveau élevé de participation à son environnement social, la personne âgée aura globalement un niveau plus élevé de satisaction de vivre et une conception d’elle-même plus positive (Santrock, 2011). L’accessibilité et le goût pour une activité particulière sont des acteurs essentiels qui infuencent l’estime de soi et la satisaction de vivre. Il est possible néanmoins que la théorie de l’activité ne s’applique qu’aux personnes âgées qui sont capables de s’engager dans des activités et des interactions sociales signicatives.

Théorie de la continuité Découlant de la théorie du désengagement et de la théorie de l’activité, la théorie de la continuité se onde sur la notion qu’une personne s’adapte au mieux quand il lui est permis d’être elle-même. Avec l’âge, les personnes deviennent davantage

Une autre transition de rôle majeure se produit après la perte d’un conjoint, quand l’adaptation exige du survivant d’accomplir les tâches réalisées auparavant par son partenaire. Les couples qui ont partagé les responsabilités durant leur vie ont moins de diculté avec ces changements de rôles. En 2006, au Québec, le pourcentage de veuves est plus important que le pourcentage de veus (Statistique Canada, 2006a). Le rôle de grand­parent grand parent représente une autre transition. Le grand­parent du xxie siècle joue un rôle privilégié dans la société canadienne puisque 4 personnes sur 5 âgées de plus de 75 ans ont des petits­enants (Statistique Canada, 2003). Le grand­parent qui entretient une relation aective avec ses enants et ses petits­enants évite l’isolement, notamment celui lié au veuvage. Le grand­parent peut par exemple s’occuper régulièrement de ses petits­enants – durant l’année scolaire par exemple – pendant que les parents travaillent ; cela aurait même une infuence sur le développement des jeunes enants (Millan & Hamm, 2003; Wellard, 2010).

elles-mêmes en ceci qu’elles tentent de maintenir la continuité de leurs habitudes, de leurs croyances, de leurs normes, de leurs valeurs et d’autres aspects de leur personnalité. Si une personne a de la diculté à s’adapter à des changements comme la retraite ou un déménagement, la théorie de la continuité soutient que ce n’est pas le processus de vieillissement qui nuit à son adaptation, mais plutôt des acteurs de sa personnalité ou son environnement social qui infuencent son adaptation. La théorie de la continuité reconnaît les diérences individuelles dans le processus de vieillissement et pose l’hypothèse que la personnalité de chacun renerme une composante d’autoentretien. Cela signie que les modes de comportement adoptés de longue date infuent sur la capacité de la personne d’aronter de nouvelles situations et de s’y adapter tout au long de sa vie (Atchley, 1989 ; Onega & Tripp-Reimer, 1997).

8

RAPPELEZ-VOUS…

Dans le processus de matu­ ration, la personne s’adapte à son environnement et dé­ montre des compétences dans de nouvelles situations. An d’acquérir de la maturité, la personne doit parois re­ noncer à des comportements qu’elle avait adoptés et à des connaissances qu’elle avait emmagasinées, ou intégrer de nouvelles habitudes concernant des comportements existants. Qu’est­ce qui distingue le pro­ cessus de maturation du processus de diérenciation ?

Théories émergentes

FIGURE 8.7 L’intérêt soutenu pour un loisir apprécié ainsi que sa pratique contribuent à préserver le fonctionnement cognitif et physique.

Les théories du vieillissement plus récentes sont celles de la gérodynamique, de la génétique comportementale et de la gérontotranscendance. La théorie gérodynamique se onde sur plusieurs théories physiques, notamment la théorie du système général et la théorie du chaos. La gérodynamique a comme postulat que les personnes traversent une série de changements ou d’événements au l de la vie et qu’elles en sont par conséquent transormées (Schroots, 1996). La génétique comportementale étudie l’impact signicati de acteurs génétiques et environnementaux (p. ex., le stress) sur les réactions Chapitre 8

Développement et vieillissement de la personne

201

biologiques et comportementales des personnes au cours de leur vie (Garrido, 2011). La théorie de la gérontotranscendance considère le vieillissement selon trois niveaux : le niveau cosmique, le soi et les relations sociales. Elle suggère que le vieillissement entraîne des changements tels qu’une modication de la perception du temps, l’acceptation des mystères de la vie et de la mort, le comportement altruiste, et un besoin accru de solitude et de réfexion (Wadensten, 2010).

s’occupant d’un petit jardin (optimisation) qu’il cultive dans des pots surélevés pour qu’il soit plus acile de les atteindre (compensation). Certaines personnes ont du mal à accepter l’arrêt de leur activité proessionnelle, et elles peuvent se sentir diminuées, rejetées, voire déprimées. Pour prévenir ces sentiments négatis, il aut planier des activités de remplacement qui respectent les goûts et les capacités de la personne.

Application en santé mentale

26 Le chapitre 26, Personnes âgées, examine en détail l’évaluation de la condi­ tion mentale de cette population.

Soins et traitements infrmiers

Les personnes réagissent diéremment aux événements de la vie, qui soit les aaiblissent, soit les ortient. Celles qui parviennent à s’adapter aux événements stressants ou traumatiques et à maintenir un mode de vie sain vieillissent plus acilement. Des modèles de vieillissement sain ou de vieillissement réussi émergent et intègrent non seulement la santé en tant que telle (physique, onctionnelle, psychologique et sociale), mais aussi la perception qu’ont les personnes âgées de leur santé et de leur bien-être. Certains théoriciens mettant l’accent sur le vieillissement réussi ont élaboré un modèle psychologique qui englobe le développement psychosocial ; il s’agit du modèle d’optimisation sélective avec compensation (Baltes & Baltes, 1990) FIGURE 8.8.

L’inrmière sait distinguer les transormations normales et anormales du vieillissement ainsi que leur impact sur les processus mentaux, les activités de la vie quotidienne, le soutien social et les changements de rôles TABLEAU 8.11. L’évaluation de l’état mental des personnes âgées comprend les aspects suivants : apparence, humeur, communication, processus mentaux, habiletés perceptuelles et motrices, attention, mémoire, conscience et orientation. Les comportements et les réactions du client âgé sont d’autres aspects importants de la collecte de données. L’inrmière dispose de plusieurs outils de dépistage pour une évaluation rapide de l’état mental de la personne âgée 26 .

Les personnes qui vieillissent bien sont celles qui choisissent des activités qui enrichissent leur vie malgré le déclin de leur énergie. Les ressources physiques et psychologiques peuvent en conséquence être mobilisées pour aire ace aux pertes subies plus tard dans la vie. Posons l’exemple d’un homme âgé qui a exercé le métier de paysagiste pendant la plus grande partie de sa vie. Maintenant qu’il est moins mobile, il devient sélecti en

L’inrmière considère que la santé physique et mentale refète l’ensemble des croyances et des pratiques de soins de santé du client. Dans sa collecte des données et sa planication des soins, l’inrmière évalue les perceptions que la personne âgée a de la santé et du bien-être. La théorie de Maslow (1962) sur la hiérarchie des besoins, dont il a été question précédemment, constitue un modèle précieux pour comprendre les besoins du client.

Conditions antérieures • Développement au cours de la vie selon un processus d’adaptation spécifique et selon l’âge • Diminution de la réserve, des capacités

Processus • Sélection

Résultats

• Optimisation

• Fonctions diminuées et transformées

• Compensation

• Vie active

• Perte de certaines fonctions spécifiques

FIGURE 8.8

Le modèle d’optimisation sélective avec compensation : le développement est un processus d’adaptation continu.

202

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 8.11

Évaluer et prévenir les problèmes de santé mentale chez la personne âgée

PÉRIODES POSSIBLES DE TRANSITIONa

EXEMPLES DE SUJETS ET DE THÈMES À EXPLORER OU À ÉVALUER

Retraite

L’infrmière peut évaluer les éléments suivants : • Perception de la retraite • Situation fnancière • Santé physique • Hygiène de vie • Situation du conjoint • Relations amiliales

8

• Pertes d’autonomie vécues ces dernières années (à court terme, sur deux ans) • Inquiétudes (réalistes et non ondées) Deuil du conjoint

L’infrmière peut : • encourager le client à verbaliser les émotions ressenties ; • être attentive aux étapes du deuil ; • explorer les relations avec les autres membres de la amille (ratrie, enants, petits­enants, etc.) ; • explorer les croyances religieuses ; • explorer le réseau de relations sociales ; • évaluer le niveau d’autonomie.

Déménagement dans une résidence pour personnes âgées

L’infrmière veille à : • aire ressortir les avantages de ce déménagement ; • évaluer les réactions à ce déménagement ; • évaluer qui sont les personnes signifcatives dans ce nouveau milieu ; • évaluer l’état de santé physique et mentale ; • évaluer l’estime de soi (p. ex., se sent vulnérable, etc.).

a

Trois étapes importantes du vieillissement ont été prises en exemple, mais ce ne sont pas les seules ; elles peuvent varier selon les personnes.

Chapitre 8

Développement et vieillissement de la personne

203

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Laureen MacDowell est âgée de 74 ans. Elle soure d’insusance cardiaque sévère entraînant de l’essoufement marqué et de la atigue qui limitent son autonomie dans les activités de la vie quotidienne. Sa condition physique nécessite des hospitalisations tous les six mois environ. Elle est suivie par une inrmière du CSSS qui la visite à domicile deux ois par semaine.

cuisinière. Si le couple doit sortir pour aire des courses, il montre des signes d’anxiété dès qu’il se retrouve dans des endroits moins amiliers.

Madame MacDowell habite avec son mari âgé de 78 ans, qui est atteint de la maladie d’Alzheimer. Ce dernier oublie de plus en plus de choses, comme ermer le robinet du bain ou éteindre la

Chaque ois que la cliente doit être hospitalisée, son conjoint reste seul dans leur petit appartement au dernier étage d’un duplex. Le couple a cinq enants. À sa dernière hospitalisation, madame MacDowell a demandé au médecin de retourner chez elle le plus vite possible même si sa condition n’était pas tout à ait stabilisée. « Je vais aire attention à moi surtout si mon cœur va mieux. Je veux juste retourner avec mon mari le plus rapidement possible », dit-elle. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Trouvez au moins trois questions à poser à madame MacDowell pour évaluer son réseau social, ainsi que la structure et la composition de celui­ci.

SOLUTIONNAIRE

2. Quels sont les deux acteurs qui infuent sur le onctionnement cogniti de madame MacDowell ?

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Madame MacDowell trouve parois dicile de s’occuper de son mari. « Il est tellement dépendant de moi. Mais je ne peux pas lui en vouloir, il m’arrive aussi d’oublier des choses. Je ne me souviens jamais {

de votre nom, j’ai trop de choses en tête. Je téléphone parois à ma sœur, mais j’ai toujours peur de la déranger avec mes problèmes. Je ne veux surtout pas l’inquiéter », dit-elle à l’inrmière qui la visite. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

3. D’après ces nouvelles données, quelle stratégie d’adaptation madame MacDowell utilise­t­elle pour aire ace à sa situation globale ? 4. Est­ce normal que la cliente oublie le nom de l’inrmière ? Justiez votre réponse. 5. Quel semble être la plus grande préoccupation de la cliente en ce moment ?

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 6. Quel type d’aide ou de soutien social l’inrmière peut­elle orir à la cliente et à son mari ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 7. Compte tenu de la situation globale de madame MacDowell, qu’est­ce qui indiquerait à l’inrmière que l’état psychologique de la cliente est satisaisant ?

204

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame MacDowell, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente

et en comprendre les enjeux. La FIGURE 8.9 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORME

EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Processus de vieillissement physique • Théories sociologiques du vieillissement • Changements cognitis normaux dans le processus de vieillissement • Impacts globaux d’un problème de santé sur la personne atteinte et son entourage • Tâches développementales en lien avec le processus de vieillissement • Génogramme et écocarte

• Expérience de travail auprès d’une clientèle âgée • Expérience en santé communautaire • Expérience auprès de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer

• Services oerts par un CSSS selon le domaine concerné (santé communautaire dans ce cas)

ATTITUDES • Être empathique ace aux inquiétudes de la cliente • Être compréhensive ace à sa réticence à demander de l’aide • Être authentique, respectueuse et capable d’eectuer une conrontation douce afn que la cliente comble son besoin d’aide • Être à l’écoute pour tenter de comprendre les enjeux développementaux de la cliente et du couple

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • •

État physique État cogniti de la cliente Préoccupation de la cliente ace à la condition de son conjoint lorsqu’elle doit être hospitalisée Réseau social (écocarte) et réseau amilial (génogramme) Stratégie d’adaptation de la cliente pour aire ace à sa situation globale Besoin d’aide de la cliente et de son conjoint

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 8.9

Chapitre 8

Développement et vieillissement de la personne

205

8

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

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déroule rapidement, avec de grandes variations individuelles. • Le développement mental dépend de facteurs internes et externes. Plu­ sieurs théories en rendent compte.

• L’enfant passe de l’état de dépen­ dance (attachement) à l’autonomie (séparation­individuation).

• Dès l’enfance et jusqu’à un âge avancé, la personne acquiert des stratégies d’adaptation.

• Pendant l’enfance, le développement physique, cognitif et psychosocial se

• À l’âge adulte (entre 19 et 64 ans), le développement est moins

spectaculaire que pendant l’enfance. • La vie adulte est ponctuée d’événements majeurs (profes­ sionnels et familiaux) et de phases de transition qui peuvent entraîner des périodes de stress important. • La personne âgée voit certaines fonctions cognitives amoindries à mesure qu’elle vieillit.

• La personne âgée doit s’adapter à des changements de rôles familiaux et sociaux importants. • À tout âge, les événements de la vie peuvent avoir un impact négatif sur la santé mentale. • Le réseau familial et social peut jouer un rôle déterminant pour prévenir les troubles de santé mentale.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

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> Le stress > Déjouer le stress > Stratégies d’adaptation Fondation Jean Piaget www.ondationjeanpiaget.ch

Références Internet

Le cerveau à tous les niveaux ! http://lecerveau.mcgill.ca > Le développement de nos acultés > Niveau d’organisation psychologique

ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) – Filiale de Chaudières-Appalaches www.acsm­ca.qc.ca > Bulletin associati > Virage > Volume 6 (2000­2001) > Qu’est­ce que la résilience ? B.F. Skinner Foundation www.bskinner.org Cairn.ino www.cairn.ino > E > Enance (revue) Centre d’études sur le stress humain (CESH) www.stresshumain.ca

206

Partie 2

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada www.phac­aspc.gc.ca > Promotion de la santé > Santé mentale > Promotion de la santé mentale > Foire aux questions Institut de la statistique du Québec www.stat.gouv.qc.ca www.jesuisjeserai.stat.gouv.qc.ca Statistique Canada www.statcan.gc.ca > Outils de recherche spécialisés > Publica­ tions > Un portrait des aînés au Canada

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Centre collégial de développement de matériel didactique (CCDMD) www.ccdmd.qc.ca > Catalogue > Le développement de l’enant (0­10 ans) Encyclopédie sur le développement des jeunes enants www.enant­encyclopedie.com > Liste des thèmes > Résilience Infrmiers.com www.infrmiers.com > Ressources > Cours > Semestre 1 > Le développement de la structure psycho­ aective de l’enant > Ressources > Cours > Le développement psychosocial de l’enant www.infrmiers.com/etudiants­en­isi/cours/ cours­le­developpement­psychosocial­de­ lenant.html Psychiatriinfrmiere.ree.r http://psychiatriinfrmiere.ree.r > Formation

Répertoire de ressources UQAM http://www.er.uqam.ca/nobel/k31610/DIVERS/ sites­ressources­dev.htm

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Développement et vieillissement de la personne

207

chapitre

Culture et santé mentale

Écrit par : Karine Philibert, inf., B. Sc. D’après un texte de : Ruth N. Grendell, DNSc, RN

Guide d’études – RE09

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

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d’expliquer les liens entre la culture et la santé mentale ; de décrire l’influence négative des préjugés sur la qualité de vie des personnes atteintes d’un trouble mental, de leurs familles et de leurs communautés ; d’expliquer l’influence de ses propres cultures sur sa conception du trouble mental et les soins prodigués ; de discuter du concept de sécurité culturelle ;

208

Partie 2

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de déterminer des moyens concrets d’offrir des soins culturellement adaptés aux clients et à leur famille ; d’expliquer les défis que pose l’im­ migration à la santé mentale des personnes et de leurs familles ; de décrire les principales causes des problèmes de santé mentale chez les communautés autochtones ; d’énumérer des moyens d’accompa­ gner de manière respectueuse les

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

personnes autochtones dans leur processus de guérison ; ■

■

de cerner les principaux défis que posent le trouble mental et l’offre de soins culturellement sécuritaires chez les personnes de cultures minoritaires ; d’expliquer l’importance du lien thérapeutique et de la culture dans l’efficacité du traitement psychopharmacologique.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

dont

9

varient selon

infuence

la culture est

présentent

culture diérenciée

assure

si

exige

au Québec peut infuencer

Chapitre 9

Culture et santé mentale

209

PORTRAIT Maria Martinez Maria Martinez, âgée de 50 ans et d’origine espagnole, a perdu son mari il y a 14 mois en raison d’un inarctus du myocarde. Elle se rend à la clinique médicale de son quartier après avoir commencé à ressentir de la douleur dans la poitrine. Étant donné ce qui est arrivé à son mari, elle craint qu’il s’agisse d’un signe avant-coureur de problèmes cardiaques.

FPO

Elle est aussitôt reçue par un médecin. Au cours de l’entrevue d’évaluation, celui-ci remarque que madame Martinez est vêtue de noir. Intrigué, il lui demande si elle a perdu quelqu’un de sa amille récemment. Après que madame Martinez lui a parlé de la mort de son mari qui a eu lieu 14 mois plus tôt, il ajoute un diagnostic de deuil non résolu au dossier, sans tenir compte des origines culturelles de la cliente. Cette dernière est de culture hispanique, et dans cette culture, la coutume veut que l’on porte le noir pendant un an ou plus. Il serait socialement inacceptable pour madame Martinez de ne pas respecter cette coutume.

9.1

210

Partie 2

Soins et traitements infrmiers Il apparaît donc clairement que l’infrmière ne peut pas adopter une vision stéréotypée des personnes qu’elle soigne, en se basant uniquement, par exemple, sur leur origine ethnique pour adapter ses soins ENCADRÉ 9.1. Chaque personne possède sa propre histoire, traversée par plusieurs cultures. L’infrmière ne peut pas présumer qu’elle connaît la personne devant elle à partir de ses propres connaissances d’une seule de ces cultures. Au contraire, il lui aut, dans la perspective de MarieFrançoise Collière (2001), aire du client sa première source de connaissances en cherchant, tout au long de sa collecte des données, à s’inormer sur la personne elle-même afn de connaître les priorités de celle-ci, ses besoins et ses préoccupations proondes, sans jamais se onder sur des présomptions. Le présent chapitre traite des interactions possibles entre les diérentes appartenances culturelles et la santé mentale, ainsi que des meilleurs soins psychiatriques à prodiguer en tenant compte de ces nombreuses interactions.

Défnition et objectis des soins ethnoculturels

Le terme culture, autreois limité aux groupes ethniques et minoritaires, se défnit de nos jours de manière beaucoup plus large. Selon Helman (2007), la culture est un ensemble de normes implicites et explicites dont héritent les membres d’une société particulière. Ces règles dictent comment voir le monde, l’expérimenter émotionnellement et se comporter.

Marie-Françoise Collière est une infrmière rançaise qui s’est inspirée de l’anthropologie pour élaborer une approche qui consiste à construire une compréhension de la situation de soins à partir des éléments signifcatis pour la personne, que l’infrmière relie ensuite entre eux afn de mieux cerner le contexte avec lequel le client doit composer et les enjeux que le problème de santé soulève dans ce contexte particulier.

interdépendantes (Catalano, 2009 ; Giger & Davidhizar, 2007) TABLEAU 9.1.

Selon cette défnition, il est impossible de ne pas avoir de culture. Au contraire, tout le monde possède même plusieurs cultures. Les premières appartenances culturelles d’une personne sont transmises par le milieu amilial et les institutions qu’elle réquente durant son enance. Ces premières cultures sont, par exemple, celles d’un groupe ethnique, d’un quartier ou d’un village, et d’un statut économique particulier. Chaque personne possède aussi une culture propre à son âge, selon qu’elle soit de la génération tranquille, des baby-boomers, des X ou des Y, ainsi qu’une culture liée à son genre, masculin, éminin ou autre. Les cultures auxquelles la personne décide de s’associer peuvent ensuite varier au cours de sa vie. Elles dépendront, par exemple, de son orientation sexuelle, de ses allégeances politiques, de ses milieux de travail et statuts d’emplois, de son niveau de scolarité, des loisirs qu’elle pratique, etc. Ces diérentes cultures chez une même personne sont interreliées et

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

9.2

Inuences de la culture sur la santé mentale

Que signife posséder une bonne santé mentale ? Ne pas sourir d’un trouble psychique ? Être bien dans sa peau ? Posséder la résilience nécessaire pour surmonter les obstacles et atteindre ses buts ? Vivre en harmonie avec sa communauté ? La réponse peut varier selon les valeurs, la conception du

TABLEAU 9.1

Sous-cultures liées aux générations actuelles au Canada

GÉNÉRATION

ANNÉES DE NAISSANCE

Première Guerre mondiale (la plus grande génération)

1900-1924

Génération silencieuse

1925-1945

Baby-boomers

1945-1960

Génération X

1961-1981

Génération Y

1982-2004

Génération Z

2005-2025

monde, les croyances et les connaissances de chaque personne, bre en onction des cultures auxquelles celle-ci appartient. Selon l’Agence de la santé publique du Canada (2012), la santé mentale se dénit comme la capacité de réféchir, de ressentir les choses, d’agir de manière à mieux jouir de la vie et de relever les dés qui se posent. Or, le ait que le rôle de la culture soit justement d’enseigner comment concevoir le monde, l’expérimenter émotionnellement et se comporter démontre l’existence de liens très étroits entre la culture et la santé mentale. En réalité, la culture infuence la santé mentale aux plans : • des modèles étiologiques, c’est-à-dire les explications des troubles mentaux qui varient selon les cultures ; • des signications des troubles mentaux et des attitudes qui en résultent ; • des manifestations (signes et symptômes) des troubles mentaux, que les personnes d’une culture particulière peuvent considérer comme pathologiques ; • de la distribution des troubles mentaux, qui varie selon les communautés (Canino & Alegria, 2008 ; Tandon, Keshavan & Nasrallah, 2008) ; • de l’accessibilité des soins et traitements (Helman, 2007).

Soins et traitements infrmiers L’inrmière qui cherche à orir des soins psychiatriques adaptés à la culture s’assure de bien comprendre ces liens étroits entre le trouble mental et les cultures des personnes et des populations qu’elle soigne. Mais avant tout, elle prend soin d’explorer comment son propre bagage culturel infuence sa compréhension de la santé et du trouble mental. Cet examen lui permet de constater que plusieurs acteurs infuent sur cette compréhension, notamment son genre et son âge, ses expériences antérieures, ses valeurs et ses croyances religieuses. Mais elle est aussi infuencée en grande partie par les cultures médicales et inrmières de tradition occidentale, héritées de sa ormation et de sa pratique inrmières.

9.2.1

Santé mentale et modèles étiologiques

ENCADRÉ 9.1

Exemples de problèmes prioritaires erronés

• Adaptation déensive et non-observance. Les clients de cultures minoritaires qui ont été l’objet de discrimination, de préjugés et de stéréotypes sont souvent réticents ace aux interventions inrmières appropriées, par exemple dans le domaine de l’enseignement et de la planication du congé de l’hôpital. La suspicion et la méance ont en sorte que l’inrmière peut mal comprendre les comportements du client, ce qui donne lieu à des interprétations erronées. • Rôle inecace et parentage décient. Le recours à de telles conclusions nécessite une bonne compréhension des rôles particuliers à la culture du client et aux activités relatives au parentage. Une divergence opposera la vision de l’inrmière à celle de la culture dominante. • Interaction sociale et communication verbale décientes. L’incompréhension a lieu lorsque

l’inrmière ne réussit pas à tenir compte des modèles d’interaction particuliers à la culture. Le silence, un contact visuel peu soutenu, la honte, la peur et les barrières linguistiques perturbent l’habileté du client à interagir. Le sexe de l’inrmière et celui du client infuencent également la communication parce que de nombreuses cultures ont des codes comportementaux particuliers au genre et au rôle. • Processus de pensée perturbés. Les modèles et les processus de pensée qui semblent être perturbés sont parois liés à des expressions d’anxiété et de peur propres à la culture. Une évaluation rigoureuse permettra à l’inrmière de déceler correctement l’anxiété ou la peur chez de nombreux clients plutôt que de supposer que les processus de pensée sous-jacents sont perturbés.

d’un problème de santé mentale. Les troubles mentaux sont en eet des phénomènes complexes aux causes multiples que la communauté scientique elle-même ne parvient pas encore à bien expliquer. Par exemple, parmi ces causes hypothétiques, il existerait un ensemble de gènes qui pourraient augmenter les risques d’être atteint de certaines pathologies d’ordre psychiatrique au cours de sa vie. Mais ces gènes ne sont pas encore bien identiés, et les chercheurs s’entendent pour dire qu’ils ne susent pas à expliquer à eux seuls l’apparition de troubles mentaux chez une personne (Tandon et al., 2008). D’autres hypothèses sont aussi avancées, comme celle postulant l’existence d’une dérégulation de diérents mécanismes de neurotransmission dans le cerveau des personnes atteintes de troubles psychiques 7 .

9

RAPPELEZ-VOUS…

Il est important pour l’inrmière de se rappeler que sa propre culture peut avoir une infuence sur la açon dont elle perçoit les clients. Mais que signie prodiguer des soins inrmiers transculturels ? 7 Le mécanisme d’action des neurotransmetteurs est dé­ crit dans le chapitre 7, Neuro­ biologie et santé mentale.

La communauté scientique internationale propose plusieurs autres causes aux troubles mentaux en-dehors des causes physiques. Ces modèles étiologiques demeurent en constante évolution et peuvent encore se transormer au gré des nouvelles découvertes scientiques. Ils sont reconnus et acceptés dans plusieurs cultures, particulièrement chez les personnes ayant réquenté la culture scientique occidentale dans le cadre de leurs études ou de leur travail.

Un modèle étiologique est un modèle permettant d’expliquer les causes à l’origine d’une ou des maladies. Il existe plusieurs modèles étiologiL’inrmière prend soin d’explorer comques diérents tentant ment son propre bagage culturel infuence d’expliquer comment et sa compréhension de la santé et du trouble pourquoi certaines permental. sonnes souriront un jour

D’autres modèles ne sont pas reconnus par la communauté scientique. Ces modèles ont servi à expliquer les troubles de la pensée et du comportement Chapitre 9

Culture et santé mentale

211

Émique : Qualie une approche qui respecte les principes et les valeurs propres à une culture donnée ; elle refète par exemple les conceptions populaires de la maladie et de la santé dans un contexte culturel donné. Étique : Qualie une approche qui respecte les conditions de la recherche scientique caractérisée par une connaissance rationnelle, objective et indépendante de l’observateur ; elle renvoie à la dimension universelle du savoir médical.

bien avant les percées de la science en psychiatrie. Ces modèles s’inscrivent dans la perspective émique, c’est-à-dire à l’intérieur d’une vision du monde particulière, partagée par un groupe culturel particulier, en opposition aux modèles étiques qui aspirent à une portée universelle parce qu’ils s’appuient sur des données probantes FIGURE 9.1. L’inrmière aurait tort de considérer ces modèles explicatis comme un simple manque de connaissances de la part du client et de sa amille. En eet, il aut comprendre que ces modèles ont partie d’un ensemble de liens de signication plus large regroupant toute la vision du monde d’une communauté, ses valeurs, ses croyances, sa manière de vivre ensemble, de ressentir et d’agir (Massé, 1995). Ces modèles émiques peuvent d’ailleurs souvent coexister chez une personne avec sa compréhension des modèles étiologiques scientiques. Ainsi, une inrmière peut comprendre que la schizophrénie résulte, entre autres, d’un excès de dopamine dans le cerveau, mais considérer en même temps qu’il s’agit d’un manque de volonté de la part de la personne malade. Avant que la méthode scientique ne permette de mieux expliquer le monde qui les entoure et les règles qui le régissent, les êtres humains ont longtemps cherché une explication aux phénomènes naturels dans la magie et la religion. Ainsi, plusieurs communautés culturelles croient encore que la maladie peut être le résultat d’un mauvais sort (Ally & Laher, 2008). Il s’agit souvent du « mauvais œil », c’est-à-dire une malédiction jetée par une personne envieuse. Ce modèle explicati est présent dans plusieurs cultures, autant en Asie qu’autour de la Méditerranée, en Haïti et en Amérique latine (Ally & Laher, 2008 ; Caplan, Escobar, Paris et al., 2012 ; Khalia, Hardie, Lati et al., 2011 ; Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2010).

10 Les troubles liés au stress sont expliqués dans le chapitre 10, Stress et troubles de l’adaptation.

Plusieurs communautés religieuses expliquent aussi le trouble mental comme une punition de nature divine. La maladie résulterait alors d’un péché commis soit par la personne elle-même, un

FIGURE 9.1 Les gesticulations du chaman ont souvent été prises pour de la folie par les Européens.

212

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

de ses proches ou un de ses ancêtres, dans cette vie ou dans une vie précédente (Abdullah & Brown, 2011 ; Caplan et al., 2012 ; Dassa, Mbassa Menick, Tabo et al., 2009). D’autres communautés reli gieuses, ace à une personne maniestant des comportements perturbateurs, envisageront la possibilité d’une possession. Cette conception du trouble mental se retrouve, entre autres mais pas exclusivement, dans certaines communautés asiatiques, musulmanes et chrétiennes (Abdullah & Brown, 2011 ; Bartocci & Eligi, 2008). Dans la tradition philosophique et médicale occidentale, l’être humain possède deux dimensions : le corps et l’esprit. Il existe donc une distinction très claire entre les maladies physiques et mentales. Mais pour plusieurs autres traditions à travers le monde, les choses ne sont pas aussi tranchées. Au contraire, une approche plus répandue préconise une vision « holistique » de la personne, où l’être humain est compris comme un tout en lien étroit avec le reste de l’univers. Lorsque l’ordre naturel de cet ensemble est perturbé, la personne peut être atteinte d’un trouble physique ou mental (Lefey, 2010). Cette conception de la santé se retrouve sous diverses ormes à travers le monde, parmi des cultures très diérentes et éloignées les unes des autres. Par exemple, elle est à la base de la médecine traditionnelle chinoise (Hwang, Myers, AbeKim et al., 2008), et est présente en Haïti (OMS, 2010) ainsi que chez les Premières Nations des Amériques (Grandbois, 2005). Si plusieurs communautés très éloignées les unes des autres peuvent parois partager un même modèle étiologique, à l’opposé, les membres d’une même communauté peuvent s’expliquer la maladie de manières très variées. Par exemple, Dassa et ses collaborateurs (2009) ont répertorié dans une vingtaine de villages du Togo plusieurs modèles étiologiques diérents servant à expliquer les handicaps mentaux inantiles, parmi lesquels la malnutrition, l’hérédité et la sorcellerie. Dans plusieurs cultures populaires en Amérique du Nord, le stress est considéré comme une cause importante de plusieurs maladies, physiques ou mentales (Collin & Hugues, 2010 ; Groleau, Whitley, Lespérance et al., 2010) 10 . Le stress est parois perçu comme la cause de la maladie, parois comme un acteur précipitant ou aggravant celle-ci. Bien qu’il existe eectivement un lien entre le stress et la sourance psychique, il peut être important pour l’inrmière de rappeler à ses clients qu’une réduction du stress ne sura probablement pas à procurer la guérison et que d’autres traitements, par exemple, certains médicaments, pourraient s’avérer nécessaires à leur rétablissement. Dans plusieurs cultures, la dépression, l’angoisse et l’anxiété ne sont pas considérées comme des problèmes de santé mentale FIGURE 9.2 .

• des valeurs et des normes de la communauté, et de leur possible transgression par la personne malade par ses attitudes, paroles et comportements ;

FIGURE 9.2

Dans certaines sociétés, la dépression n’est pas considérée comme une maladie.

Il s’agirait plutôt des réactions normales d’une personne ace aux difcultés rencontrées au courant de la vie (Grover, Kumar, Chakrabarti et al., 2012 ; Kirmayer, 2001 ; Kleinman, 2004 ; Martinez Tyson, Castañeda, Porter et al., 2011 ; Pereira, Andrew, Pednekar et al., 2007). Les personnes adhérant à cette conception de la sourance psychique seront moins enclines à demander de l’aide lorsqu’elles traversent une période d’angoisse ou de désespoir (Buus, Johannessen & Stage, 2012 ; Kirmayer, 2001). Les troubles de la personnalité sont vus dans certaines cultures comme de simples autes de caractère ne nécessitant aucun traitement en-dehors de la communauté (Lee, 2001) 15 .

• du rôle de la personne malade au sein de sa communauté, et de sa capacité à remplir ce rôle ainsi que les obligations qui y sont rattachées malgré la maladie.

Jugement clinique Matt-Bishop Dorcéus est âgé de 32 ans et présente un trouble de la personnalité antisociale. Il est d’apparence imposante, très musclé, et arbore de nombreux tatouages à caractère violent (couteaux, têtes de morts, corps éventrés). C’est un che de gang de rue hospitalisé à la suite d’une tentative de meurtre sur sa personne alors qu’il était en prison. Un gardien demeure en permanence dans sa chambre. Au moment où vous entrez pour lui apporter son repas, monsieur Dorcéus vous fxe avec un regard hargneux, les yeux grands ouverts, serre les dents et les poings, et suit vos gestes comme s’il analysait votre réaction. Il vous dit sur un ton menaçant : « Je te ais peur, hein ? »

L’attitude signiie la Comment croyez-vous que vous réagiriez dans une telle manière dont une personne situation ? Que répondriez-vous à monsieur Dorcéus à la se comporte dans une suite de ses propos ? situation particulière. Par exemple, devant une personne atteinte d’un problème de santé mentale, certains agiront avec respect, alors que d’autres adopteront une attitude trahissant de la peur, de l’incompréhension ou du mépris. L’ attitude de l’infrmière en relation avec ses clients dépendra en grande partie de sa propre conception du trouble mental, açonnée notamment par ses expériences personnelles, 15 ses cultures et ses connaissances scientifques Les divers troubles de la per­ ENCADRÉ 9.2. L’attitude se traduit, entre autres, sonnalité et la démarche de par le comportement non verbal et le ton de la soins appropriée sont pré­ voix. Il peut s’agir d’une attitude ouverte ou sentés dans le chapitre 15, méfante, chaleureuse ou contrôlante, respecTroubles de la personnalité. tueuse ou méprisante, empathique ou empreinte de pitié.

Soins et traitements infrmiers Au cours de son évaluation, l’infrmière questionne le client sur sa conception du trouble mental, et ce, sans préjugés ni présuppositions. Elle ne présume pas, par exemple, qu’un immigrant récent n’est pas amilier avec la médecine occidentale, ou encore qu’une personne née au Québec privilégiera d’emblée une explication scientifque à son problème de santé mentale. En ait, l’infrmière comprend qu’une même personne peut se reporter à des modèles étiologiques diérents, parois même opposés, selon les diérentes communautés culturelles auxquelles elle appartient.

9.2.2

Signifcations des troubles mentaux

Les signifcations qui sont attribuées à l’apparition de symptômes psychiatriques chez une personne dépendent de plusieurs acteurs, entre autres : • des causes de la maladie selon la culture, et de l’effet potentiellement stigmatisant de la maladie pour la personne et ses proches ;

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 9.2

Évaluer sa propre perception des troubles mentaux

Les énoncés suivants, avec lesquels l’infrmière peut être d’accord ou non, lui permettent d’explorer sa propre attitude envers les personnes atteintes de troubles mentaux.

• Je ne voudrais pas travailler avec une personne ayant des problèmes de santé mentale. • Je n’ai pas d’objections à ce qu’un de mes proches épouse une personne atteinte d’un trouble mental.

• Les problèmes de santé mentale sont très communs. • Le public devrait être mieux protégé des personnes atteintes d’un trouble mental.

• Les personnes atteintes d’un trouble mental ne peuvent pas contribuer à la société.

• Je trouverais difcile de parler avec une personne atteinte d’un trouble mental.

• La majorité des personnes sourant d’un problème de santé mentale vont guérir.

• Les personnes qui ont des problèmes de santé mentale devraient avoir les mêmes droits que tout le monde.

• N’importe qui peut être atteint d’un problème de santé mentale.

• Les personnes sourant de troubles mentaux sont responsable de leur état.

• Si j’étais atteinte d’un problème de santé mentale, je ne le dirais à personne.

Source : Adapté de Knifton, Gervais, Newbigging et al. (2010) Chapitre 9

Culture et santé mentale

213

9

Il existe peu de cultures où le trouble mental n’est pas incompris et tabou à divers degrés, et nos cultures nord-américaines ne ont pas exception ENCADRÉ 9.3. La culture populaire nord-américaine profte parois de ce manque de connaissances pour pimenter ses flms et ses romans. Par exemple, les flms populaires Repulsion, Fatal Attraction et The Butterfy Eect dépeignent les personnes atteintes d’un trouble mental comme dangereuses et imprévisibles, alors que ces personnes sont dans les aits plus à risque d’être victimes de violence que violentes elles-mêmes (Association canadienne pour la santé mentale, 2012 ; Lovell, Cook & Velpry, 2008). Ces représentations déormées du trouble mental dans les médias de masse perpétuent l’ignorance et attisent la peur du public envers les personnes malades, et elles causent beaucoup de tort en encourageant une attitude de peur et de honte (Anderson, 2003 ; Camp, Webster, Coverdale et al., 2010 ; Castillo, Lannoy, Seznec et al., 2007).

Jugement clinique

Et pourtant, les préjugés entourant le diagnostic de trouble mental seraient le Magda Vasarevic est d’origine croate et elle est âgée principal obstacle au biende 34 ans. Elle se cherche du travail comme biochiêtre des personnes atteintes miste, mais au cours des entrevues, elle se bute au (Abdullah & Brown, 2011). refus de sa candidature lorsqu’elle mentionne qu’elle Par exemple, bien que un est atteinte de trouble bipolaire. Son état n’est toujours tiers de la population admet pas stabilisé même si elle prend sa médication. avoir souert d’un problème Que pensez-vous de cette situation ? de santé mentale ou connaître un proche atteint d’un trouble mental, 68 % des Américains n’aimeraient pas 16 qu’une personne ayant reçu un diagnostic de trouble mental se marie avec l’un de leurs proches (Abdullah L’approche thérapeutique préconisée avec les per­ & Brown, 2011). Les employeurs hésitent aussi à sonnes aux prises avec engager une personne ayant reçu un diagnostic de un problème de dépen­ trouble mental. Les personnes atteintes d’un trouble dance est traitée dans le mental intériorisent ces préjugés, ce qui aecte leur chapitre 16, Troubles liés estime de soi (Abdullah & Brown, 2011 ; Corrigan & à une substance. Rao, 2012) et nuit à leur rétablissement (Corrigan,

ENCADRÉ 9.3

Préjugés ou partis pris courants

• Racisme : croyance selon laquelle les membres d’une race sont supérieurs à ceux des autres races. • Sexisme : croyance selon laquelle les membres appartenant à un sexe sont supérieurs à ceux de l’autre sexe. • Hétérosexisme : croyance selon laquelle tout le monde est ou devrait être hétérosexuel, et selon laquelle l’hétérosexualité est préférable, normale et supérieure. • Âgisme : croyance selon laquelle les membres d’un groupe d’âge

sont supérieurs à ceux des autres groupes d’âge. • Ethnocentrisme : croyance selon laquelle son propre groupe culturel, ethnique ou professionnel est supérieur aux autres. La personne juge ainsi les autres en fonction de son propre critère d’appréciation et s’avère incapable ou refuse de saisir en quoi consiste véritablement l’autre groupe. • Xénophobie : peur maladive des étrangers et de tous ceux qui ne font pas partie de son propre groupe ethnique.

Source : Adapté de American Nurses Association (2006)

214

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

2004 ; Link, 2001 ; Tew, Ramon, Slade et al. 2011; Yanos, Lysaker & Roe, 2010). Les préjugés entourant le trouble mental et les attitudes qui en découlent varient selon les cultures. Les membres de communautés qui conçoivent le trouble mental comme une punition divine, une malédiction ou une possession peuvent chercher à dissimuler le diagnostic de trouble mental à leur entourage, entre autres pour ne pas nuire aux chances de la personne malade de se marier dans sa communauté (WonPat-Borja, Yang, Link et al., 2012). Bien que la taille et le degré d’organisation des communautés ethniques au Québec varient beaucoup, plusieurs amilles peuvent hésiter à consulter de peur que la nouvelle ne se propage dans la communauté ou que les règles de confdentialité ne soient pas respectées par le milieu clinique. Par exemple, il peut être difcile pour l’infrmière de trouver un interprète parlant le dialecte du client et de sa amille tout en préservant la confdentialité, surtout si la communauté ethnique est très petite et ses membres étroitement liés. Les cultures qui considèrent la dépression et l’anxiété comme des réactions normales devant les difcultés de la vie peuvent juger durement les personnes déprimées ou anxieuses, surtout si celles-ci ne parviennent plus à remplir leurs obligations à cause de la maladie, ou qu’elles décident de consulter (Abdullah & Brown, 2011). Dans les cultures où les troubles de la personnalité et les dépendances à l’alcool et aux drogues ne sont pas vus comme des troubles mentaux, mais plutôt comme des autes morales, les personnes ayant un diagnostic de trouble de la personnalité ou aux prises avec un problème de dépendance 16 pourraient se heurter à des attitudes de mépris et d’intolérance de la part des membres de leur communauté. En Amérique du Nord, par exemple, deux conceptions diérentes des troubles de dépendance aux drogues illicites s’opposent et s’arontent dans les domaines politique, juridique et médical. Dans certaines communautés, les dépendances aux drogues sont des autes morales devant être sévèrement criminalisées, alors que chez d’autres, il s’agit de problèmes relevant du domaine médical. Adopter une explication scientifque des troubles mentaux n’élimine malheureusement pas les attitudes discriminatoires envers les personnes ayant reçu un diagnostic de trouble mental. Au contraire, plusieurs études récentes (Angermeyer, Holzinger, Carta et al., 2011 ; Rüsch, Todd, Bodenhausen et al., 2010) révèlent que le ait de croire que les troubles mentaux sont causées par certains gènes génère de nouveaux préjugés. La personne soignante peut être moins encline à juger la personne ou sa amille responsables de la maladie, mais davantage portée à croire que la personne malade ne pourra jamais guérir. Ces nouveaux

préjugés peuvent aussi éclabousser la amille du client, ses membres risquant d’être soupçonnées de posséder de « mauvais gènes ».

Soins et traitements infrmiers L’inrmière s’eorce d’être consciente des peurs et des préjugés importants qui circulent dans toutes les cultures à propos du trouble mental. Elle s’assure que tout diagnostic psychiatrique est annoncé au client et à sa amille avec délicatesse. Elle ait preuve d’empathie et se sert de ses habiletés en communication avancée pour soutenir ces derniers dans ces moments qui peuvent s’avérer diciles. Elle acilite le recadrage ace à certaines croyances stigmatisantes et ore tout l’enseignement dont le client et sa amille ont besoin pour dissiper leurs craintes et leurs idées ausses concernant les troubles mentaux.

9.2.3

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition révisée (DSM-IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000) est le manuel de classication des troubles mentaux employé en Amérique du Nord. Chaque trouble mental y est décrit selon une liste de comportements jugés « pathologiques » que le psychiatre se doit d’observer chez la personne malade avant de poser son diagnostic. En Europe, un autre manuel, la Classifcation statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10), est employé pour diagnostiquer les troubles mentaux. En Chine, on utilise le Chinese Classifcation o Mental Disorders (CCMD-III). Dans ces trois manuels de classication, les troubles de la pensée, de l’humeur et du comportement sont classiés selon des ensembles de symptômes diérents.

L’infrmière s’eorce d’être consciente des peurs et des préjugés importants qui circulent dans toutes les cultures à propos du trouble mental.

Maniestations des troubles mentaux selon les cultures

Pour diagnostiquer un trouble mental, le psychiatre doit observer l’attitude, les croyances, le discours et le comportement de la personne. Si ceux-ci dérogent susamment de ce qui est considéré comme « normal » dans la culture dominante, le psychiatre peut soupçonner un problème mental sous-jacent. L’inrmière agit de la même açon pour évaluer ses clients. En eet, là où l’inrmière en soins physiques dépistera chez son client les valeurs anormales pouvant indiquer un problème de santé physique (p. ex., une pression artérielle ou une température en-dehors de valeurs normales), l’inrmière se base sur des normes culturelles pour déterminer si son client y déroge susamment pour qu’un trouble mental puisse être soupçonné. Sans considération pour la culture, la psychiatrie peut en eet dicilement déterminer la normalité ou l’anormalité d’une croyance ou d’un comportement (Perucca, 2010). Par exemple, jouer à des jeux de hasard avec de l’argent est un passe-temps répandu dans plusieurs régions de la Chine FIGURE 9.3. La dépendance au jeu n’y est donc pas considérée comme un diagnostic de trouble mental, en raison du trop grand nombre de personnes s’y adonnant sur une base régulière. En Chine, les personnes qui jouent au point de se ruiner ne reçoivent pas un diagnostic de dépendance nécessitant un traitement médical, mais sont perçues comme des personnes ayant ait preuve d’un comportement irresponsable et abusi (Lee, 2001).

9

Les maladies seront donc diagnostiquées diéremment d’une culture à l’autre, mais les symptômes aussi se maniesteront diéremment selon les pensées, les émotions et les comportements jugés acceptables dans la culture du client. Par exemple, dans les communautés ayant une conception plus holistique de la santé et dans celles où les troubles dépressis et anxieux ne sont pas considérés comme des problèmes psychiatriques, les personnes dépressives ou anxieuses viendront plus aisément consulter pour des problèmes d’insomnie, de manque d’énergie et de douleurs diuses. En soignant ses clients en psychiatrie, l’inrmière veille donc à ne pas laisser ses propres conceptions culturelles de ce qui est socialement acceptable infuencer son jugement clinique. Par exemple, une inrmière catholique ne risque pas de juger psychotique une cliente qui croit que le corps du Christ se trouve dans l’hostie à la messe, parce qu’elle sait qu’il s’agit d’une croyance répandue et socialement acceptée dans la culture

FIGURE 9.3 En Chine, la dépendance au jeu n’est pas considérée comme une maladie.

Chapitre 9

Culture et santé mentale

215

Le tableau 9.1W répertorie plusieurs problèmes de santé mentale dont le diagnostic et les manifestations sont étroitement liés à une culture particulière. Il peut être consulté au http://fortinash. cheneliere.ca.

religieuse catholique. Par contre, elle pourrait considérer comme « psychotique » une cliente d’origine haïtienne qui pratique le vaudou et croit aux zombies si elle ne possède elle-même aucune connaissance sur les croyances religieuses et les pratiques médicales traditionnelles haïtiennes. Un bon moyen d’éviter les jugements hâtis consiste à se demander si le comportement ou la croyance du client peut devenir un danger ou une sourance réelle pour lui-même ou pour d’autres. Si ce n’est pas le cas, l’inrmière s’abstient d’imposer ses propres normes culturelles au client. En cas de doute, elle n’hésite pas à s’inormer sur les cultures de son client et à consulter ses collègues .

9.3

Compétence culturelle et sécurité culturelle en santé mentale

La compétence culturelle est un ensemble d’attitudes, de connaissances et de pratiques qui s’acquièrent graduellement, à partir de rencontres, de réfexions, de lectures et d’études de la part de l’inrmière, et qui lui permettent d’adapter ses soins de manière à ce qu’ils se révèlent culturellement cohérents pour le client (Bhui, Wara, Edonya et al., 2007 ; Coutu-Wakulcik, 2003) FIGURE 9.4.

Compétence initiale

Prise de conscience culturelle

Connaissances interculturelles

Compétence culturelle

Sécurité culturelle

FIGURE 9.4 Continuum de développement de la compétence culturelle

Sécurité culturelle Conditions de santé déficientes

Traumatismes historiques

Colonisation, assimilation

FIGURE 9.5

Déterminants culturels sous-jacents

216

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

La notion de sécurité culturelle permet de pousser plus loin la réfexion nécessaire à une bonne compétence culturelle chez l’inrmière. Dans une perspective de sécurité culturelle, ce n’est pas l’écart entre les cultures qui est susceptible d’augmenter le risque de problèmes sociaux et de troubles mentaux, mais les diicultés concrètes d’existence (emploi, logement, etc.), ainsi que les inégalités et les injustices qui résultent souvent du statut de culture minoritaire. Irihapeti Ramsden (1946-2003), une inrmière néo-zélandaise, a élaboré avec d’autres inrmières maories le concept de sécurité culturelle. Ramsden dénit la sécurité culturelle comme étant une relation respectueuse entre un client ou sa amille et une inrmière d’une culture diérente, mais qui a entrepris une réfexion sur ses propres appartenances culturelles et leur infuence sur sa pratique, et qui s’assure d’orir des soins respectueux et égalitaires en tout temps. La sécurité culturelle encourage donc une réfexion approondie sur la culture, resituant celle-ci dans ses contextes historique, géographique, politique et socioéconomique, an de mieux comprendre la situation réelle dans laquelle se déroulent les relations de soins FIGURE 9.5.

9.3.1

Sécurité culturelle et minorités

Bien que ce concept ait d’abord été introduit dans les communautés maories de Nouvelle-Zélande, la sécurité culturelle a depuis été adaptée de manière à s’appliquer à toute communauté minoritaire en relation avec des membres et des institutions de la culture dominante. Par exemple, au Québec, est-ce qu’un Cri, une emme lesbienne, un enant marocain, une personne malentendante peuvent se sentir en sécurité à l’hôpital, c’està-dire être assurés de recevoir des soins optimaux et respectueux de leurs propres valeurs et coutumes, et ce, malgré les diérences existant entre eux et la culture dominante ? Le concept de sécurité culturelle est particulièrement pertinent en psychiatrie. En eet, comme nous l’avons vu plus haut, le rôle des proessionnels en santé mentale est de déterminer qui déroge susamment des normes sociales pour être jugé atteint d’un trouble mental. Comme les personnes de cultures minoritaires sont déjà hors normes par rapport à la culture dominante, les risques sont plus élevés qu’elles soient considérées comme étant atteintes d’un trouble mental sans raison. Pour mieux comprendre l’ampleur de ce risque, il aut se rappeler que, jusqu’en 1973, l’homosexualité était un diagnostic de trouble mental répertorié dans le DSM-II. Historiquement et à travers le monde, les institutions psychiatriques ont longtemps servi à exclure de la société quiconque déviait trop des normes de la communauté dominante (Weisstub & ArboledaFlórez, 2006). Même au Québec, de nombreuses

personnes ont ainsi été placées en institution contre leur gré dans le passé, par exemple, à SaintJean-de-Dieu, maintenant l’Hôpital Louis-H. Laontaine - Institut universitaire en santé mentale (Cellard & Thiault, 2007). La sécurité culturelle consiste à orir des soins de manière à ce que la personne se sente paraitement en sécurité et confante que ses besoins seront satisaits de manière respectueuse et sans discrimination ni abus de pouvoir ENCADRÉ 9.4. À la crainte d’être jugée pour ses diérences s’ajoute, pour la personne qui a reçu un diagnostic de trouble mental, celle d’être victime de discrimination à cause de son trouble mental. Enfn, le milieu hospitalier peut s’avérer intimidant pour une personne qui ne travaille pas dans le domaine de la santé. Il y existe une sous-culture proessionnelle qui donne au client l’impression d’entrer dans un pays dont il ne connaît ni les règles, ni le langage, ni le onctionnement.

9.4

Relation d’aide ENCADRÉ 9.4

Offrir une aide culturellement sécurisante

Pour se sentir en sécurité culturellement, la personne doit:

en compte, et ce, même s’ils dièrent des priorités du personnel soignant;

• se sentir respectée par les soignants ;

• connaître ses droits, et ses recours si ces droits ne sont pas respectés;

• pouvoir s’exprimer librement sans crainte d’être jugée ou que ses propos soient mal interprétés ;

• comprendre les soins qui lui sont prodigués; • être assurée de la confdentialité de son dossier.

• être assurée que les besoins qu’elle considère comme prioritaires seront pris

9

Communautés ethniques du Québec et psychiatrie

Les communautés ethnoculturelles canadiennerançaise et canadienne-anglaise sont considérées comme dominantes au Québec et au Canada. Les personnes de ces deux communautés ont davantage l’assurance de recevoir des soins qui respecteront leurs valeurs et leurs coutumes, de se aire comprendre aisément dans leur langue, et de ne pas être victimes de discrimination. Il existe plusieurs autres communautés culturelles au Québec , certaines installées depuis si longtemps qu’elles ont partie intégrante de l’histoire de la province, qu’elles ont aidé à défnir et à construire. Parmi celles-ci se trouvent les communautés haïtienne, irlandaise, italienne, chinoise et portugaise FIGURE 9.6. Le Québec reçoit près de 50 000 immigrants par année (ministère de l’Immigration et des Communautés culturelles [MICC], 2012), et avec la mondialisation, ce chire ne risque pas de diminuer FIGURE 9.7. Environ 70 % de ces nouveaux arrivants s’installent dans la région montréalaise. Si les vagues d’immigration étaient autreois surtout originaires d’Europe, un tiers des nouveaux arrivants sont maintenant d’origine aricaine, surtout du Petit Maghreb (Algérie, Maroc et Tunisie), et un quart sont originaires d’Asie (MICC, 2012) FIGURE 9.8. La majorité des immigrants récents parlent rançais à leur arrivée et possèdent un niveau d’éducation très élevé (Clarkson, 2005). À leur arrivée, les immigrants possèdent généralement une bonne santé physique et mentale, ceci en grande partie parce qu’ils sont méticuleusement sélectionnés (Clarkson, 2005). Cependant,

Italie

Maroc

France

Algérie

Haïti

Roumanie

Chine

États-Unis

Liban

Viêt Nam

FIGURE 9.6 Population immigrée du Québec, selon les 10 principaux pays de naissance, en 2011.

4e trimestre 2011 Haïti Chine Algérie France Maroc Colombie Cameroun Tunisie Égypte Moldavie

2011 1 457

1 106 952 829 642 410 372 362 339 286 0

300 600 900 1 200 1 500 1 800

Haïti Chine Algérie France Maroc Colombie Iran Liban Égypte Tunisie

5 091 4 916 4 067 3 943 3 235 2 080 1 741 1 654 1 505 1 260 0

1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000

FIGURE 9.7

Immigration au Québec selon les principaux pays de naissance, en 2011

ces données représentent une moyenne de l’ensemble des immigrants et peuvent donc masquer des inégalités sévères. Dans les aits, il est permis de supposer que certains immigrants arrivent avec une excellente santé mentale, surtout les immigrants de classes économiquement aisées, tandis que d’autres immigrants, par exemple les réugiés, peuvent accuser des problèmes de santé mentale Chapitre 9

Culture et santé mentale

217

conditions de l’immigration et les ressources dont dispose la amille à son arrivée. Le statut, les rôles et les responsabilités que chacun des membres de la amille risque de se voir conérer dans sa nouvelle terre d’accueil, ainsi que les possibilités et les limitations que chacun risque de rencontrer, varieront aussi selon le genre et l’âge de chacun (Ward, Fox, Wilson et al., 2010).

Asie 28,1 %

Europe 15,3 %

Amériques 23,4 %

Océanie 0,1 % Afrique 33,0 %

FIGURE 9.8 Continent de naissance des nouveaux arrivants en 2011

sévères, leur immigration n’ayant pas été choisie mais imposée par des conditions de vie insoutenables dans leur pays d’origine. Peu importe l’état de la santé mentale à l’arrivée et les conditions d’immigration, immigrer demeure toujours une période d’adaptation importante pour une personne et sa amille, période pendant laquelle la santé mentale peut s’avérer plus précaire (Hwang et al., 2008 ; Wa Tshisekedi, 2008).

9.4.1

Communautés immigrantes

L’immigration nécessite de grandes capacités d’adaptation pour la personne et sa amille, peu importe le type d’immigration (indépendante, regroupement amilial ou demande d’asile). Le choc culturel s’atténue à mesure que la personne s’adapte à son nouveau pays et qu’elle apprend à composer avec les cultures dominantes et à communiquer dans une nouvelle langue, et lorsqu’elle se trouve un nouvel emploi satisaisant. La personne et sa amille immigrante doivent aussi traverser plusieurs deuils, soit ceux du pays d’origine, des personnes laissées derrière, d’un travail, d’une culture, etc. À ces dés pour la santé mentale s’ajoutent les risques de discrimination. Les personnes identiées comme arabes ou musulmanes, par exemple, sont particulièrement à risque de racisme depuis le 11 septembre 2001, mais les personnes de minorités visibles ou audibles sont toutes à risque de vivre des épisodes de racisme (Abu-Rass & Abu-Bader, 2008 ; Brondolo, Beatty, Cubbin et al., 2009). Toutes ces dicultés doivent se résoudre dans un certain isolement, loin du réseau de soutien habituel et des ressources connues. Les amilles récemment immigrées au Québec traversent une période de transormation plus ou moins importante, selon le degré de diérence culturelle entre elles et les cultures hôtes dominantes, les

218

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

Par exemple, les personnes âgées observent souvent une perte de leur statut social dans la culture nord-américaine, qui valorise surtout la jeunesse (Kirmayer, Narasiah, Munoz et al., 2011). Elles peuvent se sentir davantage déracinées, la majeure partie de leur vie s’étant déroulée dans un pays qu’elles ont maintenant quitté. L’intégration peut aussi s’avérer plus ardue si elles ne comptent pas étudier ou travailler après l’immigration, les milieux scolaires et proessionnels étant les principales portes d’entrée des immigrants dans la culture hôte. Les hommes verront parois leur statut diminué au sein de la amille et de la communauté s’ils ne parviennent pas à trouver un emploi satisaisant rapidement, ce qui provoque de l’anxiété et de la honte chez l’homme ainsi que des tensions dans la amille. À l’inverse, il arrive que l’épouse se trouve un emploi pour la première ois. Certaines emmes de cultures aux rôles sexuels plus traditionnels eront ainsi leurs premiers pas dans la sphère publique, traditionnellement réservée aux hommes de la communauté. À l’inverse, il arrive que les hommes doivent s’investir davantage dans la sphère privée. Ces réajustements peuvent causer des tensions au sein de la amille, même si des études démontrent que les hommes et les emmes sont en majorité ouverts à ces changements et s’y adaptent bien (Kuster, Goulet & Pépin, 2002). Les adolescents sont de leur côté amenés à se construire une identité entre la culture d’origine et la nouvelle culture. Des tensions et des confits dans la amille peuvent en résulter si les appartenances culturelles que choisit l’adolescent vont à l’encontre de celles que les parents cherchent à transmettre (Batista Wiese, Van Dijk, Seddik, 2009 ; Lamb & Bougher, 2009). Plusieurs études démontrent que les personnes de communautés ethniques minoritaires utilisent moins les services de santé et les services psychiatriques que le reste de la population québécoise, et ce, même en cas de problèmes de santé importants (Clarkson, 2005 ; Nanhou & Audet, 2008). Il existe en eet plusieurs barrières à leur accessibilité au système de santé, parmi lesquelles : la diérence de langue ; la crainte d’être victimes de discrimination de la part du personnel ou de la communauté ethnique ; le ait que certains troubles mentaux ne sont pas considérés comme relevant du domaine médical ; et le manque de connaissances sur les services disponibles.

9.4.2

Réfugiés

Les réugiés ont dû uir leur pays d’origine à cause de conditions de vie précaires, voire de menaces importantes pour leur santé physique et mentale. Il s’agit d’une immigration qui n’a pas été choisie. Parmi les réugiés, plusieurs ont été victimes ou témoins d’actes de violence majeurs. Chez ces personnes, les symptômes d’anxiété sont plus sévères que chez les autres immigrants, leur satisaction ace à la vie actuelle est moins grande (Clarkson, 2005) et le risque de syndromes post-traumatiques est plus élevé.

9.4.3

Premières Nations et Inuits

Il existe au Québec les Premières Nations autochtones (au nombre de 10) et la nation des Inuits. Ensemble, ces 11 peuples autochtones représentent près de 80 000 habitants, soit environ 1 % de la population québécoise (Brousseau, Jobidon, Paillé et al., 2005). Le Québec compte aussi la population des Métis, c’est-à-dire un groupe constitué de personnes d’origine à la ois autochtone et européenne, mais cette population est peu connue et n’est pas répertoriée dans les statistiques oicielles. La nation des Inuits et les Premières Nations amérindiennes possèdent leur propre histoire, leur propre culture et leur propre langue. Malgré tout, il existe certains éléments communs aux Premières Nations du Canada et aux Inuits. Par exemple, il s’agit de communautés traditionnellement collectivistes, par opposition aux communautés d’origine européenne qui sont plus individualistes. Les communautés autochtones et inuites partagent aussi une même vision holistique du monde. Pour plusieurs d’entre elles, être en santé signife avant tout vivre en harmonie avec sa amille, sa communauté et la nature (Roy, 2002). Les communautés inuites et amérindiennes ont toutes été victimes de la colonisation européenne, une colonisation violente durant laquelle leurs membres ont perdu tous leurs droits et ont été relégués au statut de mineurs à vie. Elles ont en eet été chassées de leurs territoires et villages pour être relocalisées dans de petites propriétés canadiennes, nommées réserves, de plus en plus étroites à mesure que le gouvernement cherchait à exploiter les ressources naturelles qui s’y trouvent. Les enants ont été envoyés de orce dans des pensionnats loin des amilles, où il leur était interdit de pratiquer leurs coutumes et de parler leurs langues, et où les actes de violence psychologique, physique et sexuelle étaient courants. L’infrmière qui cherche à orir des soins culturellement sécuritaires aux personnes autochtones comprend que les problèmes sociaux et de santé que connaissent encore ces communautés sont les conséquences directes de la perte de leur culture, de leur non-reconnaissance sur le plan

politique, de l’impuissance apprise (ou résignation acquise) et des rustrations qui en découlent, des mauvais traitements subis et des traumatismes intergénérationnels associés aux pensionnats et aux placements en établissements éloignés après qu’un diagnostic de tuberculose avait été posé (Cameron, 2011). Selon Mitchell et Maracle (2005), ces violences auraient provoqué chez les communautés autochtones un syndrome posttraumatique chronique, qui, ajouté à la pauvreté, aux logements insalubres et trop petits ainsi qu’aux injustices institutionnelles encore présentes, se manieste par des problèmes de santé mentale sévères, auxquels se greent d’autres problèmes comme la violence conjugale et les mauvais traitements, la toxicomanie et des taux de suicide élevés. 9

Étant donné les causes historiques à l’origine de ces problèmes sociaux et de santé mentale ainsi que des injustices encore commises à l’égard des communautés autochtones, il n’est pas étonnant que les membres des communautés les plus touchées demeurent parois réticents à collaborer avec le personnel de soins (Roy, 2002 ; Sabbagh, 2008). L’infrmière interagissant avec les clients autochtones est consciente du contexte sociopolitique dans lequel se déroulent les soins qu’elle prodigue et s’assure d’orir à sa clientèle un environnement culturellement sécuritaire en tout temps. Pour ce aire, elle accepte que le lien de confance puisse être plus long à établir, elle ne pose pas de jugements hâtis, elle s’enquiert de la culture du client et reconnaît le pouvoir de résilience de celui-ci au sein de sa communauté. En eet, malgré les violences et les injustices qu’elles ont subies, les communautés autochtones du Québec reprennent lentement leur destin en main, à travers un long processus de guérison. Selon plusieurs études, les programmes en santé mentale les plus efcaces auprès des communautés autochtones s’inspirent à la ois des approches autochtones et européennes de la santé, et laissent une grande place à la communauté, par exemple en consultant les anciens et en les impliquant dans le processus de décisions (Fondation autochtone de guérison, 2008 ; Macaulay, 2009).

9.5

Genre et santé mentale

Dans toutes les cultures, il existe des prescriptions culturelles indiquant la manière dont une personne doit se comporter selon son sexe. Dans certaines cultures, enreindre ces normes peut conduire à des sentences sévères, voire à des condamnations à mort. Par exemple, un homme qui s’habille ou se comporte de manière « éminine » peut être victime de discrimination dans plusieurs cultures, Chapitre 9

Culture et santé mentale

219

et l’homosexualité est passible de mort encore aujourd’hui dans plusieurs pays. On appelle sexisme la discrimination basée sur le sexe d’une personne et homophobie la discrimination basée sur l’orientation sexuelle. En Occident, les dérivations aux normes culturelles basées sur le sexe, le genre et l’orientation sexuelle ont longtemps été considérées comme des problèmes de santé mentale nécessitant des traitements médicaux. Ces hypothèses sont maintenant abandonnées, jugées non scientiques et basées uniquement sur l’ignorance et la peur de la diérence. Par contre, la discrimination dont les personnes transgenres ou homosexuelles sont encore souvent victimes peut conduire à de véritables problèmes de santé mentale. Les hommes et les emmes sont socialisés de manière diérente dès leur plus jeune âge (Roseneld, Lennon & White, 2005). Ces diérences conduisent à des cultures de genre diérenciées, et donc à des problèmes de santé mentale particuliers, avec des maniestations distinctes ainsi que des stratégies d’adaptation et des ressources qui varient aussi. À l’âge adulte, les emmes accusent ainsi plus souvent des problèmes de dépression et d’anxiété, tandis que les hommes ont davantage de problèmes de consommation de drogues illicites et de troubles de comportements antisociaux (Roseneld & Smith, 2010 ; Stewart, Rondon, Damiani et al., 2001). Les emmes étant plus socialement encouragées à s’accomplir à travers les relations sociales, le couple et la amille, elles ont tendance à se constituer un meilleur réseau de soutien, ce qui peut s’avérer un acteur de protection important contre les troubles mentaux. D’un autre côté, elles sont plus souvent sollicitées lorsqu’un membre du réseau devient malade, ce qui peut causer un stress supplémentaire. Les préjugés entourant le trouble mental aectent aussi les hommes et les emmes diéremment (Roseneld & Smith, 2010). Les emmes reçoivent plus acilement un diagnostic de trouble mental, et que ce soit pour leur propre compte ou pour celui des personnes qu’elles soignent, elles hésiteront moins à rechercher l’aide de proessionnels de la santé en cas de besoin. Le trouble mental est moins souvent reconnu chez les hommes, mais ceux-ci hésiteront beaucoup plus à demander de l’aide, cette demande d’aide pouvant être considérée comme un signe de dépendance et de aiblesse allant à l’encontre des

220

Partie 2

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

modèles culturels de virilité masculine (Conrad, 2010).

9.6

Culture et psychotropes

Plusieurs études récentes (Lin, 2012) démontrent que les médicaments, et d’autant plus les médicaments psychotropes , agissent diéremment sur le cerveau selon les cultures de la personne. Ces diérences dépendraient entre autres des croyances de la personne concernant l’ecacité du médicament. En eet, la simple croyance en l’ecacité de la médication peut grandement augmenter son ecacité. Il s’agit de l’eet placebo. À l’inverse, une méance envers la médication peut créer un eet nocebo, dans lequel la personne expérimente des eets indésirables et peu ou pas d’eet thérapeutique. L’un des principaux acteurs infuençant l’attitude du client ace à son traitement réside dans le lien de conance entre lui et la personne lui administrant la médication. L’inrmière s’assure donc de conserver en tout temps un lien de conance thérapeutique avec son client. Toujours grâce à l’eet placebo, les traitements dont l’ecacité n’est pas reconnue par la communauté scientique, mais auxquels les membres d’une culture attachent une grande importance symbolique, peuvent parois s’avérer thérapeutiques dans certaines circonstances. L’inrmière, par contre, s’assure toujours que ces traitements n’ont pas d’eets indésirables qui peuvent nuire à la santé du client, et que leur suivi par le client n’interère en rien avec l’observance du traitement médical prescrit. Il existe aussi des diérences en matière de vitesse de métabolisation des substances psychotropes selon l’origine ethnique. Par exemple, les personnes originaires d’Arique noire peuvent métaboliser plus rapidement certains médicaments si elles possèdent certains gènes particuliers. Les personnes d’origine asiatique, quant à elles, possèdent parois des gènes qui ralentissent le métabolisme de certains médicaments psychotropes. L’inrmière s’assure donc, surtout au moment des premières administrations et au cours des mois qui suivent, que la dose est appropriée selon le poids et l’origine ethnique du client, et elle surveille avec celui-ci les signes possibles d’intoxication.

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Zineb Abadou est une jeune emme âgée de 17 ans et d’origine marocaine. Elle est la cadette d’une amille de conession musulmane, et ses parents sont très religieux. L’adolescente est au service des urgences à la suite d’une tentative de suicide ; elle aurait avalé 30 comprimés d’acétaminophène 325 mg. Les raisons de son geste sont inconnues, mais son état n’est pas inquiétant.

sont mal à l’aise par rapport au geste que leur flle a posé. Comme cette dernière est plutôt somnolente et ne peut répondre à vos questions, c’est à eux que vous vous adressez pour obtenir plus de renseignements. C’est avec hésitation qu’ils disent que leur flle était diérente depuis quelque temps, mais ils nient qu’elle ait pu être dépressive. Ils ont d’ailleurs reusé qu’elle consulte le psychologue du collège où elle étudie. {

Vous rencontrez les parents de Zineb. Ceux-ci vous accueillent poliment. Vous sentez qu’ils

9 MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Pourquoi serait­il pertinent de demander aux parents de Zineb ce qui les amène à croire que leur flle n’était pas dépressive ?

SOLUTIONNAIRE

2. Pourquoi serait­il pertinent de demander aux parents de Zineb de préciser ce qu’ils veulent dire par « leur flle était diérente depuis quelque temps » ?

http://fortinash.cheneliere.ca

3. Qu’est­ce qui pourrait expliquer le reus des parents que leur flle consulte le psychologue ?

Zineb a toujours été perçue comme une flle docile et soumise aux pratiques amiliales et religieuses. Ses parents vous disent que le geste {

qu’elle a posé est inacceptable dans leur religion et leur culture, et que la malédiction rappe désormais toute la amille. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

4. Nommez deux réactions pouvant expliquer l’attitude des parents de Zineb.

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 5. Quelles attitudes de votre part vous permettraient d’intervenir de açon culturellement cohérente avec les parents de Zineb ?

Zineb est moins somnolente. Elle pleure en voyant ses parents, mais elle ne semble pas vouloir leur parler même si ceux-ci lui demandent pour{

quoi elle a tenté de mettre fn à ses jours. Ils lui promettent de l’aider à se rétablir et lui disent qu’ils ont craint pour sa vie. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 6. Dans ce contexte, comment l’attitude des parents de Zineb peut­elle être interprétée ?

Chapitre 9

Culture et santé mentale

221

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Zineb, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connais­ sances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en comprendre les

enjeux. La FIGURE 9.9 illustre le processus de pensée cri­ tique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement cli­ nique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’inirmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Conceptions du trouble mental selon les groupes culturels et religieux • Répercussions du trouble mental sur l’entourage culturel

ATTITUDES

NORME

• Expérience de travail auprès des clientèles ethniques • Expérience en relation d’aide

• Politique locale de respect des demandes spéciales reliées à la culture et à la pratique religieuse

• Respecter les valeurs et les croyances des parents ace à un problème de santé mentale • Éviter de leur imposer ses propres valeurs • Démontrer de la compréhension ace à leur perception d’un trouble mental et à leur attitude actuelle • Reconnaître que la culture infue grandement sur la nature et la signication des symptômes maniestés

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • •

Perception des parents ace à un problème de santé mentale Interprétation du geste suicidaire de leur lle Infuence de leur appartenance ethnique et religieuse sur la santé mentale de leur lle Moyens qu’ils comptent prendre pour aider leur lle

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 9.9

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• Chaque personne possède plusieurs cultures, selon son origine ethnique, mais aussi selon son âge, sa religion, sa proession, et les autres communautés parmi lesquelles elle a grandi, puis celles auxquelles elle décide plus tard de s’associer. • Chacune de ces cultures transmet à la personne une vision du monde, une manière de se comporter, de

222

Partie 2

communiquer, ainsi que des pratiques, des valeurs et des croyances particulières. • Pour orir des soins culturellement adéquats, l’inrmière cherche à comprendre comment son propre bagage culturel infuence sa compréhension de la santé, du trouble mental, et des autres cultures. • Les signications données au trouble mental varient d’une culture à l’autre, selon les causes attribuées à la maladie et la capacité de la personne à respecter les normes et valeurs de sa communauté, malgré sa maladie.

• Dans la plupart des cultures, les personnes atteintes d’un trouble mental sont victimes de préjugés qui peuvent conduire à de la discrimination et diminuer l’estime de soi des personnes atteintes. • Pour mieux combattre les préjugés et idées ausses sur le trouble mental, l’inrmière ore du soutien et ait de l’enseignement, en plus de démontrer en tout temps une attitude respectueuse envers ses clients. • Pour se sentir en sécurité d’un point de vue culturel, le client doit être convaincu qu’il obtiendra des soins

Dimensions biopsychosociales de la santé mentale et des troubles mentaux

optimaux même s’il n’appartient pas à la culture dominante. • L’immigration s’avère une période d’adaptation intense dans la vie des amilles, ce qui peut conduire à des problèmes de santé mentale, particulièrement chez les personnes âgées, les enants et les réugiés. • En raison des violences subies depuis l’arrivée des colons européens, certaines Premières Nations accusent d’importants problèmes sociaux et de santé mentale dans leurs communautés.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Alliance des communautés culturelles pour l’égalité dans la santé et les services sociaux (ACCÉSSS) www.accesss.net > Dossiers > Adhésion aux traitements Association des infrmières et des infrmiers autochtones du Canada www.anac.on.ca Centre de ressources multiculturelles en santé mentale www.mmhrc.ca/r > Services > Formation et éducation > Lutter contre la stigmatisation et la discrimination Institut interculturel de Montréal (IIM) www.iim.qc.ca Service de consultation culturelle (SCC) www.mcgill.ca/culturalconsultation

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Institut national de santé publique du Québec www.inspq.qc.ca > Santé des autochtones Secrétariat aux aaires autochtones www.autochtones.gouv.qc.ca RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Clinique de psychiatrie transculturelle www.cssscoeurdelile.ca > Soins et services > Services en santé mentale > Clinique de psychiatrie transculturelle EthnoMed http://ethnomed.org Infressources www.infressources.ca > Carreour des rubriques > Carreour clinique > Soins interculturels > Banques et recherche > Santé > Multiculturalisme

Monographies Legault, G., & Rachédi, L. (dir.) (2008). L’inter­ vention interculturelle (2e éd.). Montréal : Gaëtan Morin.

Lévy, I. (2006). Mémento pratique des rites et des religions à l’usage des soignants (3e éd.). Issy­les­Moulineaux, Fr. : Estem.

Articles, rapports et autres Association des infrmières et des infrmiers autochtones du Canada (ANAC) (2009). Compétence culturelle et sécurité culturelle en enseignement infrmier des Premières nations, des Inuit et des Métis. Ottawa, Ont. : ANAC. Institut de la statistique du Québec (1998­1999, édition révisée en 2002). Santé et bien­être, immigrants récents au Québec : une adaptation réciproque ? Étude auprès des communautés culturelles 1998­1999. Québec, Qc : Les publications du Québec.

Multimédia Beauregard, D. (2009). Les défs interculturels dans la pratique infrmière (DVD, env. 60 min). Sherbrooke, Qc : Cégep de Sherbrooke. Radio­Canada, L’après­midi porte conseil (2012, 29 mai). L’ethnopsychiatrie : au croisement de la psychiatrie et de l’ethnologie (radio, 10 min 24 s). www.radio­canada.ca/emissions/lapres­ midi_porte_conseil/2011­2012/chronique. asp?idChronique=223762

Chapitre 9

Culture et santé mentale

223

9

PARTIE

Troubles mentaux CHAPITRE 10

Stress et troubles de l’adaptation   226 CHAPITRE 11

Troubles de l’humeur              244 CHAPITRE 12

Troubles anxieux                  286 CHAPITRE 13

Troubles somatoformes, factices et dissociatifs             316 CHAPITRE 14

Schizophrénie et autres troubles psychotiques             342 CHAPITRE 15

Troubles de la personnalité        386 CHAPITRE 16

Troubles liés à une substance      422 CHAPITRE 17

Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques   476 CHAPITRE 18

Troubles de l’alimentation          510 CHAPITRE 19

Troubles du sommeil              534

chAPITRE

Stress et troubles de l’adaptation

Écrit par : Pamela E Marcus, RN, APRN/PMH-BC Bonnie M Hagerty, PhD, RN Kathleen L Patusky, PhD, APRN-BC Adapté par : Christianne Bourgie, inf, M Sc

Guide d’études – RE11

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

de décrire les fonctions du système nerveux et du système endocrinien lorsqu’une personne est exposée à un stresseur ;

■

de définir le syndrome général d’adaptation ;

■

d’expliquer le rôle du locus de contrôle dans l’adaptation au stress ;

■

de déterminer des interventions qui favorisent une adaptation positive au stress ;

226

Partie 3

Troubles mentaux

■

■

■

de décrire le rôle de l’approche cognitivo-comportementale dans la gestion de la source de stress et de ses réactions ; d’utiliser une méthode de résolution de problèmes afin de favoriser le sentiment de maîtrise du client sur les situations stressantes ; d’expliquer l’utilité de la réduction du stress basée sur la relaxation et la méditation ;

■

■

de décrire les caractéristiques des troubles de l’adaptation ; d’appliquer la démarche de soins aux clients souffrant de troubles de l’adaptation

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées

fait intervenir

soit

varie selon

entraîne

comprend

10 provoquent

si

alors

se manifestent par

causés par

requièrent

dont

Chapitre 10

Stress et troubles de l’adaptation

227

PORTRAIT Sacha Olivier Sacha Olivier, âgée de 35 ans, a appris de son médecin, il y a quelques jours, qu’elle est atteinte d’un cancer du sein. La nouvelle du diagnostic l’a sérieusement ébranlée, elle d’ordinaire si confante et si sereine. Depuis qu’elle a appris cette nouvelle, elle a commencé à aire de l’insomnie. Elle ne parvient plus à se concentrer à son travail, elle se montre impatiente avec ses enants et elle n’a plus d’appétit. Elle décide de consulter au Centre de santé et de services sociaux (CSSS) afn d’obtenir de l’aide. Elle souhaite recourir à une médication pour retrouver le sommeil. L’entrevue permet à l’infrmière de dégager plusieurs acteurs à l’origine de cette crise. Elle apprend ainsi que la mère de Sacha est elle-même décédée d’un cancer du sein il y a quelques années. Sacha est aussi en instance de divorce et est à la recherche d’un logement plus adapté à ses besoins. Le ait pour Sacha d’avoir reçu le même diagnostic que sa mère ainsi que son divorce et son déménagement ne sont pas les éléments causals prépondérants ayant précipité sa crise, mais ces acteurs aggravants risquent de compliquer la situation. Heureusement, Sacha possède un bon réseau d’amies à qui elle peut se confer et qui peuvent l’aider au besoin. Elle dispose aussi de certains renseignements sur le cancer du sein, accumulés à l’époque de la maladie de sa mère.

10.1

RAPPELEZ-VOUS…

La perspective physiologique parle de stressréaction, la perspective sociologique, de source de pression et la perspective psychologique parle d’interaction entre l’environnement et les caractéristiques de la personne. À quoi sont attribuées ces différences ?

Défnition du stress

Tous les êtres vivants sont exposés au stress. L’expérience humaine du stress est cependant soumise à de nombreux déterminants individuels et environnementaux qui en moduleront les eets chez les personnes exposées. Trois principales perspectives permettent de mieux défnir le stress : il s’agit des perspectives physiologique, sociologique et psychologique. La prise en compte de l’ensemble de ces modèles permet maintenant d’apporter d’importantes nuances à la compréhension des mécanismes du stress. Ainsi, selon les données scientifques maintenant disponibles, le stress n’est pas uniquement associé à des événements malheureux, pas plus qu’il n’est automatiquement source de détresse. L’infrmière s’eorcera donc de tenir compte du caractère unique que revêt l’expérience du stress chez chaque personne à qui elle prodigue des soins. Selon Chandler (2010), le stress résulte de l’interaction entre la personne et les exigences

228

Partie 3

Troubles mentaux

de l’environnement qui mettent à l’épreuve ses capacités d’adaptation. Les stimulus qui causent le stress sont appelés stresseurs ou acteurs de stress. Les stresseurs peuvent émaner de la personne (stresseur interne) ou de l’environnement extérieur (stresseur externe). Une situation pour laquelle une personne doit accomplir une tâche qui exige un haut niveau de perormance physique alors qu’elle ne s’est pas alimentée adéquatement et qu’elle a souert d’insomnie pendant plusieurs nuits représente un exemple de stresseur interne. Dans ce cas, le corps peut difcilement supporter le stress causé par une alimentation inadéquate et par le manque de sommeil. La personne peut présenter de la dyspnée, de la tachycardie, des céphalées ainsi que des douleurs musculaires, et elle peut éprouver également une sensation envahissante de atigue et d’irritation. En plus de ces réactions physiologiques, elle peut se sentir vulnérable et incompétente. L’eet d’un stresseur externe peut s’observer, par exemple, dans le cas d’une personne qui doit se présenter à une entrevue de sélection pour un emploi. Certaines variables telles que la vulnérabilité personnelle, le degré de préparation, la peur de l’échec et les expériences antérieures peuvent provoquer un ensemble de symptômes incommodants susceptibles de se répercuter dans les sphères biopsychosociales.

10.1.1

Syndrome général d’adaptation (Hans Selye)

Le chercheur et endocrinologue Hans Selye (1974) a permis de mieux comprendre les mécanismes d’action et les eets du stress. Une de ses principales contributions réside dans sa description du syndrome général d’adaptation. Le syndrome général d’adaptation (SGA) s’explique selon trois phases de réactions physiologiques au stress. La première est appelée phase d’alarme. Cette phase implique un enchaînement de réactions devant ce qui peut être perçu, à tort ou à raison, comme un danger ou une menace. Pendant cette phase, le cerveau et les systèmes cardiovasculaire et hormonal s’activent afn que la personne soit en mesure de réagir au stresseur. Le signal d’alarme est reçu par le système nerveux autonome qui envoie un message au bulbe rachidien afn d’augmenter le débit sanguin de certains organes (p. ex., les muscles) pour permettre à la personne de se protéger du stresseur (réaction de uite) ou de le combattre (réaction de lutte). Le cerveau reçoit alors un surcroît de sang oxygéné afn d’accroître la vigilance. Il y a également augmentation des taux sanguins de glucose, d’adrénaline et de noradrénaline, toujours en vue de préparer la réponse au signal initial FIGURE 10.1. La ormation réticulaire soutient la coordination des voies sensorielles et motrices du cerveau, ce qui avorise les réactions de lutte ou de uite (Baier, 2009). L’axe

Phase d’alarme Rétablissement 1. Hypothalamus

¬

¬

¬

ADH

réabsorption de l’eau

¬

2. Neurohypophyse

production d’urine

Résistance

3. Adénohypophyse 1. Stabilisation

cortex surrénal

2. Retour à la normale des niveaux hormonaux

¬

3. Activité du système nerveux parasympathique

¬

4. Adaptation aux stresseurs

production d’urine

2.

¬

excrétion du potassium

3.

rythme cardiaque

¬

débit sanguin dans les muscles squelettiques

¬

¬ ¬

¬

¬ ¬ ¬ ¬

¬

noradrénaline

réponse physiologique telle que notée dans la phase d’alarme

10

niveau d’énergie

adaptation physiologique

4. Décès

4. Système nerveux sympathique et médullosurrénal adrénaline

1.

¬

¬

réabsorption du sodium réabsorption de l’eau

Épuisement

¬

catabolisme des protéines catabolisme des graisses

¬

¬

¬

aldostérone

gluconéogenèse

¬

¬ ¬

¬

Cortisol

¬

¬

¬

ACTH

résistance vasculaire systémique ( pression artérielle)

apport de O2 (relié à la dilatation des bronches) glycémie acuité mentale

¬

5. Réponse de lutte ou de fuite FIGURE 10.1 Schéma des principaux changements du système nerveux dans le syndrome général d’adaptation

hypothalamo-hypophysaire-surrénalien est activé, et la zone limbique du cerveau informe l’hypothalamus de la présence du stresseur alors que l’hypothalamus sécrète la corticolibérine (CRF, substance libératrice de la corticotropine), qui prévient l’hypophyse de la nécessité d’agir contre le stresseur. L’hypophyse sécrète alors la corticotrophine (ACTH), qui stimule la libération du cortisol par le cortex surrénal. Le cortisol aide tout le corps à réagir au stress en activant le catabolisme et en induisant la mobilisation des réserves d’énergie pour favoriser une réponse rapide (Alters & Schiff, 2006 ; Fontaine, 2009). Les manifestations physiques de la phase d’alarme peuvent durer entre une minute et plusieurs heures. Cette chaîne de réactions a constitué un

moyen de survie pour l’espèce humaine depuis ses origines, mais n’est pas toujours adaptée à la nature de la menace réelle dans notre monde contemporain FIGURE 10.2. Doris Gagnon est âgée de 19 ans et étudie en soins La seconde phase est infrmiers. Elle commence un stage en psychiatrie et appelée phase de résistance. invite son client à s’asseoir pour commencer une L’organisme tente ici de entrevue. Ce dernier reuse en criant agressivement : s’adapter au stresseur et « Fous-moi la paix. » Doris ne s’attendait pas à une telle mobilise ses forces pour y réaction et sent une orte bouée de chaleur l’envahir résister (Lewis, Dirksen, et des palpitations. Elle reste fgée devant le client, Heitkemper et al., 2011). Les totalement incapable de réagir. effets physiques se stabilisent À quelle phase du SGA correspondent les maniestaet le corps retourne progrestions que ressent Doris ? sivement à l’homéostasie,

Jugement clinique

Chapitre 10

Stress et troubles de l’adaptation

229

↑ activité mentale

Dilatation des pupilles

Dilatation des bronches

↑ rythme cardiaque

↑ fréquence respiratoire

↑ débit cardiaque

↑ glucose

↑ pression artérielle

↑ acides gras

↑ débit sanguin dans les muscles squelettiques

FIGURE 10.2 Phase d’alarme : réaction de lutte ou de fuite

c’est-à-dire à son équilibre naturel. Les neurotransmetteurs, les systèmes cardiovasculaire et endocrinien recouvrent graduellement leur niveau normal de onctionnement pendant cette phase. Un ensemble de ressources internes et externes entrent en jeu pour avoriser le retour à cet équilibre. En plus d’être infuencée par la nature et l’intensité des stresseurs, une adaptation adéquate sera tributaire de acteurs liés à la personnalité et à la vulnérabilité physiologique ou psychologique de la personne ainsi qu’au soutien social dont elle peut bénécier. Touteois, si le corps ne parvient pas à s’adapter et que le stresseur continue de produire ses eets, une troisième phase, appelée phase d’épuisement, risque d’apparaître. La réponse au stresseur demeure sensiblement la même que dans la phase d’alarme, sau qu’elle perdure dans le temps. Le corps nit par s’épuiser puisqu’il est incapable de soutenir à long terme l’intensité des changements suscités par la phase d’alarme. La phase d’épuisement peut rendre la personne plus vulnérable aux maladies puisque le corps ne récupère pas et ne retrouve pas l’énergie nécessaire à l’homéostasie des systèmes. Les personnes atteintes d’anxiété chronique ou de dépression majeure décrivent souvent cette sensation d’épuisement et cette incapacité à retrouver l’équilibre. De plus, la phase d’épuisement peut être associée à des problèmes de santé tels

230

Partie 3

Troubles mentaux

qu’une vulnérabilité accrue aux inections, des céphalées, de l’hypertension, des crises d’asthme, un syndrome de atigue chronique, etc. Si la phase d’épuisement se poursuit pendant une longue période de temps, elle peut même entraîner la mort (Baier, 2009 ; Zuck & Frey, 2006). Si le stress disparaît ou que le corps est en mesure de s’y adapter, la phase d’épuisement régresse habituellement et n’a que des eets limités. Par ailleurs, Harold Wol, proesseur à l’Université Cornell, a étudié les réactions humaines aux acteurs de stress chronique de 1930 à 1962. Ses travaux montrent que, même lorsque les stratégies d’adaptation sont appropriées, l’utilisation répétée d’une même stratégie provoque parois des changements pathologiques et des lésions tissulaires dans un système, un appareil, un organe ou une muqueuse de l’organisme. Les recherches de Stewart Wol, réalisées en 1979, ont également mis en évidence que des concentrations constamment élevées d’adrénaline, de glucose sérique, de cortisol et d’autres hormones sont nocives pour les tissus corporels (Hellman, 2004). De plus, l’exposition chronique au stress aurait des eets inhibiteurs sur le système immunitaire (Lewis et al., 2011). Pour Neurnberger (1981), il peut aussi arriver que la personne reste plutôt « paralysée » et qu’elle soit incapable de réagir de quelque manière que ce soit au stresseur. Cet auteur a qualié cette réaction de syndrome d’inhibition. Cette réaction est le résultat d’une surstimulation du système nerveux parasympathique et se déclenche automatiquement comme moyen de survie, entraînant un eet « de paralysie ou d’engourdissement » (Phillips, 2010). Finalement, bien que Selye ait mis l’accent sur le ait que toute réponse au stress revêt un caractère identique d’une personne à l’autre, ce caractère non spécique est de nos jours beaucoup plus nuancé. Il apparaît que les réponses individuelles varient en onction de la nature des stresseurs et de certaines caractéristiques personnelles telles que la hardiesse, une nature optimiste et une bonne estime de soi (Lewis et al., 2011). Par exemple, les personnes hardies sont caractérisées par leur sens de l’engagement et leur maîtrise de soi, et elles auront tendance à voir les stresseurs comme des dés et des occasions de croissance plutôt que des obstacles.

10.1.2

Modèle transactionnel d’adaptation au stress

Lazarus et Folkman (1984), pour leur part, ont décrit le stress comme un processus ou une transaction entre la personne et son environnement plutôt qu’un événement. Ce processus entre en action lorsque la personne eectue une évaluation cognitive primaire

de açon à jauger la nature et les enjeux liés au stress rencontré ENCADRÉ 10.1. En ait, la personne en évalue la connotation positive (plaisir, absence de danger) ou négative (perte, menace). L’évaluation cognitive secondaire servira à déterminer la stratégie d’adaptation qui permettra de réduire l’eet du stress ou encore de composer avec sa présence (coping). La capacité adaptative de la personne dépend de ses expériences antérieures, de son contexte de vie ainsi que de l’efcacité du soutien social disponible et des stratégies d’adaptation déployées.

10.1.3

Stress, réadaptation sociale et problèmes de santé

En 1967, les chercheurs Holmes et Rahe ont mis au point l’échelle d’évaluation de la réadaptation sociale . Cette échelle décrit 43 stresseurs auxquels des points sont accordés en onction de leur intensité. La personne additionne le nombre de points en se basant sur les événements qu’elle a vécus au cours de l’année précédente. Selon ces auteurs, plus le total des points est élevé, plus

cette personne est susceptible de sourir d’un problème de santé. Bien que cette échelle ait été mise au point en 1967, elle est encore largement utilisée en recherche et en milieu clinique (Scully et al., 2000).

L’échelle complète est reproduite Les recherches menées par Holmes & Rahe (1967) dans le tableau 10.1W que vous ont porté principalement sur les réactions au stress pouvez consulter au http:// lié aux étapes du développement et de la maturation. ortinash.cheneliere.ca. Ils ont constaté que de nombreux changements importants, notamment le décès du conjoint ou d’un enant, un mariage, un diBruno St-Cyr est âgé de 52 ans et il est veu. Il est vorce, une perte d’emploi, présentement hospitalisé à l’unité des soins intensis des blessures, une maladie et coronariens à la suite d’un inarctus du myocarde. la retraite, peuvent rapideSon état est stable, mais il avoue avoir eu très peur de ment ragiliser les capacités mourir. Cependant, il aimerait beaucoup avoir son congé adaptatives d’une personne. de l’hôpital le plus rapidement possible pour s’occuper S’inspirant du modèle de de sa flle lourdement handicapée. Pour l’instant, c’est base, Miller & Rahe (1997) une voisine qui en prend soin. ont apporté des modiicaQuel événement semble le plus stressant dans l’immétions à cette échelle en y diat pour monsieur St-Cyr ? ajustant le pointage et

Jugement clinique

Collecte des données ENCADRÉ 10.1

Exemples de questions pour l’évaluation selon le modèle transactionnel du stress

Afn d’évaluer le client, l’infrmière pourra utiliser les questions suggérées ci-dessous.

• Qu’avez-vous essayé cette ois-ci ?

STRESSEURS

RÉACTION DE STRESS

• Pouvez-vous me décrire ce qui vous arrive maintenant ?

• Comment vous sentez-vous maintenant ?

• Quelles sont les sources de stress dans votre vie en ce moment ?

• Comment cet événement touche-t-il votre vie actuellement ?

• Qu’est-ce qui vous préoccupe le plus ?

• Qu’est-ce qui vous dérange le plus dans cet événement ?

• Depuis quand vivez-vous cette situation ? ÉVALUATION COGNITIVE

• Comment voyez-vous cette situation précise? • Qu’est-ce qui est le plus difcile pour vous ?

• Que pourriez-vous aire maintenant ?

IMPACT SUR LA SANTÉ

• Quelles sont les conséquences de ce problème sur votre santé physique ?

• Que signife cet événement pour vous ?

• Quelles en sont les conséquences sur votre santé psychologique ?

• Quel sens donnez-vous à cette épreuve ?

SOUTIEN SOCIAL

• Cette situation représente-t-elle un danger, une menace ?

• Avec qui vivez-vous?

• Qu’est-ce que cet événement vient perturber dans votre vie?

• Avez-vous quelqu’un à qui parler ?

• Vous sentez-vous capable d’aronter la situation ?

• Avec qui parlez-vous quand vous ne vous sentez pas bien?

• Qu’est-ce qui vous donne de l’espoir ?

• Comment vos proches réagissent-ils ?

STRATÉGIES D’ADAPTATION

• Comment peuvent-ils vous aider ?

• Que aites-vous habituellement pour vous sentir mieux ?

• Connaissez-vous quelqu’un qui a vécu une situation semblable ?

• Dans le passé, avez-vous ait ace à une situation difcile? • Qu’est-ce qui était aidant pour vous dans cette açon de aire ?

• Avez-vous accès à des ressources communautaires ? • Avez-vous quelqu’un qui vous soutient dans cette épreuve?

Source : Adapté de Winterhalter (2001) Chapitre 10

Stress et troubles de l’adaptation

231

10

en ajoutant 44 nouveaux événements constituant des stresseurs. Touteois, l’utilisation de ce genre d’outil appelle à la prudence, car il ne tient pas compte d’indicateurs tels que les changements permanents de la vie, la monotonie et le stress anticipé. De plus, bien qu’une telle échelle puisse ournir d’importants repères pour la collecte de données, il est essentiel que l’inrmière tienne compte de la signication que le client donne à chaque événement. Par exemple, même si les scores attribués aux changements relatis au monde de l’emploi ne sont pas toujours très élevés, ce domaine représente un dé perpétuel pour les personnes présentant des troubles mentaux (Corbière & Durand, 2011). En eet, ces personnes connaissent des taux élevés d’absentéisme (plus de 30 %), des périodes d’instabilité liées à la fuctuation des symptômes et des problèmes liés à l’intégration ou à la réintégration au travail (Corbière & Durand, 2011). Le stress lié au travail est d’ailleurs souvent désigné par les clients comme une cause majeure de rustration et de prédisposition à la maladie.

10.2

Locus de contrôle

Bien que le stress asse partie de la vie quotidienne, certaines personnes s’y adaptent plus acilement que d’autres, et cela indépendamment de la nature et de l’intensité du stresseur. Chacun possède ses propres stratégies adaptatives sur les plans cogniti, émotionnel et comportemental (Lewis et al., 2011). Face au stress, certaines personnes ont appris à le considérer comme un dé, tandis que d’autres se sentent dépassées, voire submergées. Selon Rotter (1975), ces diérences seraient attribuables aux croyances personnelles que chacun entretient quant aux causes des dicultés de la vie. Ces croyances sont modulées en onction des traits de personnalité, des comportements appris, des aptitudes, des particularités culturelles et des valeurs. Deux systèmes de croyances personnelles sont décrits par Rotter (1975), soit les locus de contrôle (ou lieux de contrôle) interne et externe. Les personnes ayant un locus de contrôle interne considèrent qu’elles ont de l’emprise sur leur vie et qu’elles sont en mesure d’en infuencer le cours ; elles croient que leurs eorts entrent en compte dans le dénouement de situations diiciles. Une personne ayant un locus de contrôle externe s’estime plutôt à la merci des événements qu’elle attribue à des acteurs externes tels que la chance ou le destin. Étant donné la diversité des açons dont les personnes s’adaptent à des stresseurs de même nature, l’évaluation de l’infuence du locus de contrôle présente un intérêt. Cette inormation est une autre piste permettant d’orienter plus adéquatement l’approche de l’inrmière.

232

Partie 3

Troubles mentaux

10.3

Promotion de la santé et gestion du stress

La compréhension des acteurs de causalité du stress ainsi que des réponses physiologiques, émotionnelles et psychologiques individuelles permet à l’inrmière d’aider son client à déterminer s’il possède les ressources pour appliquer des stratégies d’adaptation appropriées. Dans la planication de ses interventions, l’inrmière mettra l’accent sur l’élaboration ou la consolidation de ces stratégies en orant au client des outils individualisés et le soutien nécessaire à leur application. De saines habitudes de vie contribuent au maintien d’une santé optimale. Paradoxalement, c’est souvent l’alimentation, l’exercice et le sommeil qui sont perturbés lorsque les personnes sont exposées au stress. L’organisme étant déjà sollicité en raison même des stratégies d’adaptation au stress, ces perturbations auront à leur tour une incidence négative sur les capacités de régénération physiologiques. La littérature traitant de la gestion du stress insiste sur la nécessité de prendre le temps de aire de l’exercice, de manger sainement et de se reposer an d’en réduire les eets négatis sur la santé. Il aut donc encourager les clients à viser cet équilibre comme acteur avorisant le rétablissement.

10.3.1

Stress et soutien affectif

Floyd et ses collaborateurs (2007) ont étudié l’eet du stress chez des sujets recevant des démonstrations verbales d’aection et d’appréciation de la part d’un proche avec qui ils entretenaient une relation aective. Ces chercheurs ont démontré que les personnes bénéciant de démonstrations d’aection étaient mieux protégées contre le stress et avaient de meilleures capacités de rétablissement. Ces conclusions ont été tirées à partir d’observations eectuées auprès d’un groupe de 30 sujets exposés à diérents stresseurs, chez qui le rythme cardiaque et le cortisol salivaire avaient été mesurés. Les résultats de ce type de recherches corroborent ceux de la littérature traitant du lien entre la qualité des relations aectives et le bienêtre général, en plus de servir d’assises à la promotion et au renorcement de méthodes de communication personnelles et sociales qui ont des eets bénéques sur la santé physique et mentale (Floyd et al., 2007).

10.3.2

Résolution de problèmes

Une des méthodes préconisées pour gérer les eets négatis du stress consiste en l’utilisation d’un arbre décisionnel an d’aider les clients à acquérir une certaine objectivité au regard des problèmes décelés. L’arbre décisionnel permet à la personne

d’améliorer sa capacité à réféchir et à prendre du recul an d’éviter de se sentir envahie par les eets physiologiques, émotionnels et psychologiques du stress FIGURE 10.3.

Problème ou stresseur

L’arbre décisionnel est utilisé pour ractionner le problème, permettant ainsi de prendre une saine distance an de dégager diérentes pistes de solution. L’évaluation des conséquences éventuelles de chaque solution augmente la capacité à aire des choix éclairés.

10.3.3

Option pour la résolution du problème

Option pour la résolution du problème

Option pour la résolution du problème

Conséquence

Conséquence

Conséquence

Approche cognitivocomportementale

Cette approche thérapeutique ayant ait l’objet de nombreuses recherches et applications pratiques est appliquée dans divers milieux orant des services en santé mentale 20 . L’inrmière en utilise les principes de base et les outils cliniques en tenant compte des besoins du client et du contexte dans lequel il évolue (Ordre des inrmières et inrmiers du Québec [OIIQ], 2009). Cette approche consiste à aider les personnes à reconnaître comment des pensées automatiques irréalistes à caractère contraignant peuvent générer des émotions dysonctionnelles (ou inappropriées) et des réactions inadaptées, ampliant ainsi leur niveau d’inconort (Chalout, 2008). Ces croyances erronées ou distorsions cognitives (ou déformations cognitives) peuvent aller jusqu’à aecter la personne dans l’estimation de sa propre valeur (Beck, 1976). « Tout ce que je touche est voué à l’échec » et « Les autres ne sont pas dignes de conance » sont des exemples de pensées automatiques. L’inirmière peut centrer son intervention sur les principes de l’approche cognitivo-comportementale visant à réduire le stress en recourant au processus de restructuration cognitive. La restructuration

TABLEAU 10.1

Décision d’agir

Évaluation

10 FIGURE 10.3 L’arbre décisionnel schématise un processus de résolution de problèmes.

cognitive comporte cinq étapes : 1) la détermination de la source de stress ; 2) la prise de conscience des émotions engendrées ; 3) la reconnaissance des pensées automatiques qui surgissent ; 4) le remplacement de ces pensées par d’autres plus adaptées ; 5) l’évaluation de l’eet de ces nouvelles pensées sur les émotions (Chalout, 2008) TABLEAU 10.1 . La personne peut ainsi apprendre à changer de perspective pour aborder une situation et même à l’accepter. La capacité de réguler les émotions, le comportement et l’environnement est également une composante essentielle de cette approche qui vise une gestion ecace du stress.

20 Le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques, présente les techniques à mettre en pratique dans le cadre de l’approche cognitivo-comportementale

Distorsion cognitive (ou déformation cognitive) : Altération de la pensée sur soi, sur les autres, sur les événements provenant d’un jugement déplacé, préconçu, erroné de la situation.

Exemple illustrant le processus de restructuration cognitive

ÉTAPE

SITUATION DU CLIENT

1. Détermination du stresseur

Un client apprend qu’il soure de dépression majeure.

2. Prise de conscience des émotions

Il se sent paralysé par l’annonce du diagnostic.

3. Reconnaissance des pensées automatiques

Comme sa mère a déjà reçu ce diagnostic il y a 40 ans, les images qui lui viennent à l’esprit sont terrifantes. Il se voit hospitalisé à long terme et stigmatisé par ses pairs, incluant sa amille et son employeur. Il craint également de prendre des médicaments dont les nombreux eets secondaires sont invalidants. L’annonce du diagnostic ajoute à la détresse liée à son état, plutôt que de lui donner espoir qu’un rétablissement est possible grâce au traitement.

4. Remplacement des pensées automatiques par des pensées plus adaptées

Ces images le hantent jusqu’à ce qu’il intègre les propos rassurants de son infrmière et conronte ainsi ses croyances erronées. Il se dit alors que les traitements ont beaucoup évolué depuis 40 ans, que la médication est mieux adaptée et comporte moins d’eets secondaires, que la maladie mentale est beaucoup moins taboue et qu’il a de loin un meilleur soutien social que sa mère, cela étant un acteur prédicti d’un état de mieux-être.

5. Évaluation des émotions suscitées par les nouvelles pensées

Malgré les symptômes de la dépression, le client est maintenant confant qu’il pourra se rétablir en suivant les recommandations de son équipe traitante.

Chapitre 10

Stress et troubles de l’adaptation

233

10.3.4

Relaxation

Il est démontré que la pratique régulière de la relaxation diminue la production des hormones du stress, ce qui a des eets bénéfques sur la santé (Bei-Hung, Dussek & Herbert, 2011). De plus, cette pratique aurait des propriétés préventives à long terme sur les capacités d’adaptation au stress (Bei-Hung et al., 2011).

La cohérence cardiaque est une autre méthode mettant l’accent sur le lien corps-esprit et est présentée sommairement dans l’encadré 10.1W. On peut le consulter au http://fortinash. cheneliere.ca.

Les techniques de relaxation reposent sur la gestion de la réaction au stress plutôt que sur sa source. Elles visent à réduire les symptômes d’inconort afn de avoriser un état de détente physiologique et psychologique proond (Lewis et al., 2011). Habituellement accompagnées de respirations abdominales contrôlées, elles permettent de réguler les symptômes physiques associés au stress tels que la tachycardie, l’hypertension artérielle, l’hyperventilation, les tensions musculaires, etc. . Plusieurs techniques existent, visant toutes la réconciliation corps-esprit, qu’il s’agisse de gestion de la douleur et de certains symptômes de la dépression, de la réduction de l’anxiété, ou encore de l’accroissement de la spiritualité (Bei-Hung et al., 2011). Une variété d’outils sont disponibles afn de guider la pratique de techniques qui seront adaptées aux besoins du client (relaxation musculaire de Jacobson, training autogène, yoga, imagerie dirigée, visualisation, musique, etc.).

10.3.5

Méditation

Une des techniques de gestion du stress largement répandue est la méditation de pleine conscience. Cette orme de méditation, inspirée des pratiques bouddhistes, a pour but d’apprivoiser le stress en portant une attention bienveillante et ouverte à ce qui se passe dans le moment présent (Maex, 2011). En prenant un temps d’arrêt spécialement consacré à la prise de conscience de ses sensations corporelles, de ses pensées et de ses émotions, la personne évite de se laisser submerger par un malaise dius et incontrôlable. Un des grands avantages de cette méditation est qu’elle permet de reconnaître et d’accueillir ce qui se passe en soi afn d’agir en toute conscience plutôt que de réagir.

22 Le chapitre 22, Approches complémentaires et paral­ lèles en santé mentale, fournit des renseignements quant aux stratégies d’application et d’évaluation des différentes approches

234

Partie 3

Les bénéfces d’autres techniques de méditation ont également été étudiés en recherche. Lane et ses collaborateurs (2007), par exemple, ont enseigné à des adultes en santé comment recourir à la méditation sur un mantra afn de réduire le stress. Les auteurs ont découvert que les sujets amélioraient ainsi leur humeur et leur perception des sources de stress. Plus la personne méditait souvent, plus les résultats positis étaient durables. Dans une autre étude eectuée auprès d’étudiants de premier cycle, Oman et ses collègues (2008) ont constaté que le recours à deux techniques de méditation, incluant celle de la pleine conscience, permettait de réduire le stress et les ruminations mentales 22 .

Troubles mentaux

10.3.6

Vie équilibrée

De açon générale, l’équilibre entre le travail, les obligations du quotidien et les activités générant du plaisir est nécessaire pour une qualité de vie optimale. L’intégration des loisirs tels que les arts, la musique, la lecture, etc., et de la spiritualité ne doit pas être négligée. Une évaluation des diérents aspects de la vie du client est nécessaire pour déterminer si l’infrmière doit encourager ou remettre en question les stratégies d’adaptation qu’il aura utilisées à ce jour. Son jugement clinique la guidera également dans le choix de mesures à avoriser pour aider le client à retrouver un état de mieux-être. Elle pourra donc privilégier l’intervention sur la source de stress ellemême ou proposer des moyens pour renorcer la résistance du client par l’utilisation d’outils qui visent la réduction des conséquences biopsychosociales des stresseurs.

10.4

Troubles de l’adaptation

Les troubles de l’adaptation peuvent se maniester lorsqu’un ou des stresseurs constituent une surcharge et entraînent une réaction mésadaptée et pathologique (American Psychiatric Association [APA], 2004 ; Lalonde, Aubut & Grunberg, 1999). Les troubles de l’adaptation sont parois conondus avec la dépression majeure en raison de symptômes apparentés tels que la tristesse, l’anxiété, l’irritabilité, les malaises physiques, etc. La principale distinction entre les deux réside dans le ait qu’un ou des stresseurs psychosociaux décelables peuvent être mis en évidence dans les troubles de l’adaptation (Carta, Balestrieri, Murru et al., 2009). Ces stresseurs peuvent être de diérente nature, incluant notamment une perte, une tragédie personnelle, une modifcation du mode de vie, une crise existentielle ou même un succès ou un gain. En raison de l’intensité des symptômes, les principales répercussions du trouble de l’adaptation engendrent des difcultés dans l’exercice des rôles sociaux et amiliaux. Elles peuvent parois même conduire à un niveau de détresse rendant la personne vulnérable à un passage à l’acte suicidaire (APA, 2004 ; Carta et al., 2009). Par ailleurs, les symptômes ne durent habituellement pas plus de six mois après la disparition du stresseur ou de ses conséquences (APA, 2004).

10.4.1

Étiologie

Il n’y a pas toujours de trouble mental préexistant chez une personne sourant d’un trouble de l’adaptation. Comme il a été vu précédemment, la réactivité aux stresseurs est modulée par un ensemble de acteurs individuels se rapportant, entre autres, à la personnalité, au locus de contrôle, à

l’environnement, aux expériences antérieures, aux valeurs et à la culture. L’interaction de ces acteurs est susceptible d’aecter la vulnérabilité individuelle et ainsi d’infuer sur les prédispositions à sourir d’un trouble de l’adaptation.

cependant une prévalence estimée entre 5 et 21 % dans les services de consultation en psychiatrie adulte (Carta et al., 2009). Chez les enants et les adolescents, la prévalence des troubles de l’adaptation est évaluée entre 2 et 8 % (APA, 2004).

10.4.2

10.4.3

Épidémiologie

Toute personne peut être atteinte d’un trouble de l’adaptation, peu importe l’âge, le sexe ou le statut socioéconomique (Casey, 2009). Bien que les troubles de l’adaptation soient considérés comme réquents, les données épidémiologiques portant sur ce trouble mental varient signicativement selon les méthodes de collecte de données utilisées (APA, 2004 ; Carta et al., 2009). Certains auteurs avancent

Description clinique

Les critères diagnostiques des troubles de l’adaptation sont énumérés dans l’encadré sur les critères du DSM-IV-TR ENCADRÉ 10.2. Ces troubles se maniestent quand le niveau de détresse est supérieur à la normale et que le onctionnement social, proessionnel ou scolaire est perturbé. Par exemple, un confit avec un employeur peut entraîner une perturbation du sommeil et une humeur dépressive,

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 10.2

Troubles de l’adaptation

A. Développement de symptômes dans les registres émotionnels et comportementaux, en réaction à un ou plusieurs acteur(s) de stress identifable(s), au cours des trois mois suivant la survenue de celui-ci (ceux-ci). B. Ces symptômes ou comportements sont cliniquement signifcatis, comme en témoignent : (1) soit une sourance marquée, plus importante qu’il n’était attendu en réaction à ce acteur de stress ; (2) soit une altération signifcative du onctionnement social ou proessionnel (scolaire). C. La perturbation liée au stress ne répond pas aux critères d’un autre trouble spécifque de l’axe I et n’est pas simplement l’exacerbation d’un trouble préexistant de l’axe I ou de l’axe II. D. Les symptômes ne sont pas l’expression d’un deuil. E. Une ois que le acteur de stress (ou ses conséquences) a disparu, les symptômes ne persistent pas au-delà de six mois. Spécifer si : Aigu : si la perturbation persiste moins de six mois. Chronique : si la perturbation persiste six mois ou plus. Par défnition, les symptômes ne peuvent pas persister plus de six mois une ois que le acteur de stress ou ses conséquences ont disparu. Cette spécifcation s’applique donc lorsque la durée de la perturbation est plus importante que six mois, en réaction à un acteur de stress lui-même prolongé ou bien dont les conséquences sont durables. Les troubles de l’adaptation sont codés par sous-types, qui sont sélectionnés en onction des symptômes prédominants. Le acteur de stress (stresseur) spécifque peut être caractérisé sur l’axe IV. F43.20 [309.0] F 43.21

Avec humeur dépressive Ce sous-type doit être utilisé lorsque les maniestations prédominantes sont des symptômes tels qu’une humeur dépressive, des pleurs ou des sentiments de désespoir. La CIM-10 distingue la réaction dépressive brève F43.20 et la réaction dépressive prolongée F43.21 (N.d.T.).

10 F43.28 [309.24]

Avec anxiété Ce sous-type doit être utilisé lorsque les maniestations prédominantes sont des symptômes tels que la nervosité, l’inquiétude ou l’agitation ou bien, chez l’enant, la peur de se séparer des personnes auxquelles il est le plus attaché. F43.22 [309.28]

Avec à la ois anxiété et humeur dépressive Ce sous-type doit être utilisé lorsque la maniestation prédominante est une combinaison de dépression et d’anxiété. F43.24 [309.3]

Avec perturbation des conduites Ce sous-type doit être utilisé lorsque la maniestation prédominante est une perturbation des conduites qui comporte une violation des droits d’autrui ou des normes et des règles essentielles de la vie sociale, compte tenu de l’âge du sujet (p. ex., l’école buissonnière, le vandalisme, une conduite automobile imprudente, des bagarres, un manquement à ses responsabilités légales). F43.25 [309.4]

Avec perturbation à la ois des émotions et des conduites Ce sous-type doit être utilisé lorsque les maniestations prédominantes sont à la ois des symptômes du registre émotionnel (comme la dépression, l’anxiété) et une perturbation des conduites (voir le sous-type précédent). F42.29 [309.9]

Non spécifé Ce sous-type doit être utilisé pour coder des réactions inadaptées (p. ex., des plaintes somatiques, un retrait social ou une inhibition au travail ou à l’école) à des acteurs de stress (stresseurs) qui ne peuvent pas être classés parmi les sous-types spécifques de trouble de l’adaptation. Note de codage. Lors d’une évaluation multiaxiale, la nature du acteur de stress (stresseur) peut être précisée sur l’axe IV (p. ex., un divorce).

Source : American Psychiatric Association (APA) (2004). Mini DSM-IV-TR. Critères diagnostiques (Washington, D.C., 2000). Traduction rançaise par J.-D. Guelf et al. Paris : Elsevier Masson SAS, 384 pages, p. 281-283. Chapitre 10

Stress et troubles de l’adaptation

235

en plus de générer de l’absentéisme au travail. Le trouble de l’adaptation est diagnostiqué lorsqu’il est possible de dégager un stresseur et que les symptômes du client ne sont pas sufsamment sévères pour correspondre aux critères diagnostiques d’un autre trouble mental (APA, 2004 ; Casey, 2009 ; Lalonde et al., 1999). La catégorie diagnostique des troubles de l’adaptation est controversée pour de nombreuses raisons, entre autres parce qu’il est estimé que ses critères chevauchent ceux des troubles dépressis ou anxieux (Carta et al., 2009). Les réactions au stress

10.5 10.5.1 27 Le chapitre 27, Situation de crise, présente la mise en œuvre de la démarche de soins appliquée en fonction des différents stresseurs

Démarche de soins Collecte des données – Évaluation initiale

Les clients n’étant généralement pas hospitalisés pour un trouble de l’adaptation, les infrmières eectuent plus réquemment la collecte des données dans un contexte ambulatoire ou à domicile. Dans son évaluation de la condition physique et mentale du client, l’infrmière cherche à déceler les stresseurs qui ont précédé l’apparition des symptômes. Elle évalue également comment les sources de stress aectent les dimensions physique, sociale, psychologique et spirituelle de la personne TABLEAU 10.2 – FIGURE 10.4 . Les symptômes varient selon le sous-type de trouble de l’adaptation ENCADRÉ 10.3.

10.5.2

sont très individualisées, tant en ce qui a trait à la perception qu’à l’expression ; les symptômes particuliers sont donc difciles à déterminer. L’absence de marqueurs biologiques, les liens étroits avec les acteurs environnementaux et l’absence de critères mesurables clairs sont problématiques. Par ailleurs, dans certains cas, l’existence d’une diérence entre les troubles de l’adaptation et les réactions d’adaptation normales a été mise en doute, ce qui alimente les craintes que les diagnostics actuels et les pratiques relatives au traitement surmédicalisent un processus qui n’est pas réellement pathologique.

Analyse et interprétation des données

L’infrmière détermine les problèmes prioritaires à partir de l’évaluation approondie de l’état de santé du client eectuée à l’aide de la collecte des données.

L’ordre de priorité des problèmes est établi en onction des questions de sécurité et des besoins du client ENCADRÉ 10.4.

10.5.3

Planifcation des soins

Les clés du traitement des troubles de l’adaptation résident dans le soutien et la relativisation des symptômes malgré le mal-être qu’ils suscitent. Les modèles d’intervention s’inspirent souvent de l’intervention en situation de crise 27 . Les clients doivent savoir qu’il peut être normal d’éprouver de la difculté à gérer des situations stressantes et qu’ils ont la capacité d’apprendre de nouvelles açons de s’adapter plus efcacement. L’infrmière orira soutien et accompagnement afn que le client puisse choisir les options et les ressources appropriées. Les renseignements obtenus au moment de la collecte de données permettent d’amorcer le plan de soins et de traitements infrmiers.

Collecte des données TABLEAU 10.2

Troubles de l’adaptation

EXEMPLE DE QUESTION

JUSTIFICATION

Quels événements ont récemment marqué votre vie ?

Établir si le client peut dégager un ou plusieurs stresseurs précédant le trouble de l’adaptation.

Comment ces événements vous affectent-ils ?

Évaluer l’impact des événements sur les dimensions physique, sociale, psychologique et spirituelle.

Comment avez-vous réagi lorsque ces événements se sont produits ?

Déterminer si le client dispose de stratégies d’adaptation adéquates.

Parlez-moi de votre famille, de vos amis et de leur rôle au cours de ces événements.

Évaluer la qualité du réseau de soutien actuel et obtenir de l’information sur la famille et les proches.

Source : Adapté de Fortinash & Holoday-Worret (2003)

236

Partie 3

Troubles mentaux

SCHÉMA DES QUATRE DIMENSIONS Trouble de l’adaptation DIMENSION PSYCHOLOGIQUE

DIMENSION PHYSIQUE

• Tristesse, culpabilité, anxiété ou révolte

• Perturbations possibles du sommeil, de l’alimentation ou d’autres onctions, liées à des changements dans les habitudes de vie

Madame Lavoie n’a rien vu venir et ne comprend pas ce qui lui arrive. Atteinte dans son estime de soi, elle est certaine qu’elle ne pourra plus reaire sa vie. De plus, elle se sent incapable de prendre en charge tous les aspects de sa vie au quotidien puisqu’elle arrive à peine à prendre soin de sa personne.

Michelle Lavoie est âgée de 55 ans. Son conjoint vient de la quitter en lui annonçant qu’il a une autre emme dans sa vie. Elle se retrouve seule dans une grande maison du jour au lendemain. Elle dort peu et arrive à peine à s’alimenter en raison d’un ort sentiment d’angoisse.

DIMENSION SOCIALE

DIMENSION SPIRITUELLE

• Perturbation ou réorganisation du réseau social

• Sentiment d’être dépassée par les événements • Perte du sens de la vie

Madame Lavoie cherche à savoir comment elle est responsable du départ de son conjoint et passe de longues heures à penser, isolée dans sa chambre. Elle reuse toute invitation à sortir.

10

• Désorientation, perte des balises

Madame Lavoie ne peut s’imaginer sans son conjoint avec qui elle était depuis 20 ans. Elle n’accepte pas son sort et éprouve un ort sentiment d’injustice.

FIGURE 10.4

Symptômes cliniques ENCADRÉ 10.3

Caractéristiques des troubles de l’adaptation : symptômes et manifestations courantes

COGNITIFS

Troubles de concentration, baisse d’attention portée à l’environnement extérieur, perte d’intérêt pour les détails, sentiment d’ambivalence et difculté à prendre des décisions, velléités suicidaires COMPORTEMENTAUX

Manque d’intérêt pour les événements extérieurs, altération des relations interpersonnelles, retrait social, désintéressement

Établir les résultats escomptés Les résultats escomptés peuvent varier en fonction des symptômes. En voici quelques exemples. Le client sera en mesure : • d’établir des objectifs réalistes ; • de déterminer les ressources internes et ex­ ternes favorisant son adaptation et les moyens de les utiliser ;

vis-à-vis des projets proessionnels ou des études, augmentation ou baisse de l’activité psychomotrice, difculté à accomplir les tâches, insomnie ÉMOTIONNELS

Sentiment de tristesse, impression de vide et dévalorisation, baisse de l’estime de soi, détresse spirituelle, inhabilité à articuler ses émotions, inquiétude excessive concernant les événements de la vie

ENCADRÉ 10.4

Problèmes découlant d’un trouble de l’adaptation

• Inadaptation à un changement dans les liens aectis et le statut social

• Diminution de l’estime de soi

• Anxiété

• Détresse spirituelle

• Stratégies d’adaptation individuelles inefcaces

• Culpabilité

• Tristesse altérant le onctionnement quotidien

• Interactions sociales perturbées

• Risque de violence envers soi

Chapitre 10

Stress et troubles de l’adaptation

237

• de décrire les stresseurs auxquels il a été exposé et les moyens qu’il aurait pu prendre pour les gérer efcacement ;

21 Le chapitre 21, Psychophar­ macothérapie et autres théra­ pies biologiques, présente les interventions infrmières liées à l’administration d’anxiolytiques ou d’antidépresseurs

• d’examiner les changements à effectuer an de mieux dépister les sources de stress potentielles.

10.5.4

Exécution des interventions

Des interventions adaptées au client jumelées à des interventions en collaboration avec les autres

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 10.3

Accompagner le client ayant un trouble de l’adaptation

INTERVENTION

JUSTIFICATION

Évaluer tout risque d’idéation, de geste ou de projet suicidaires.

Assurer la sécurité du client.

Aider le client à élaborer des stratégies d’adaptation.

Faciliter le recours à ses ressources internes.

Encourager les activités avorisant la socialisation.

Réduire l’isolement.

Soutenir le client dans la verbalisation de ses pensées et de ses émotions.

Favoriser la reconnaissance de ses schémas de pensée et la mise en œuvre du processus de résolution de problèmes.

Inormer le client, sa amille et ses proches sur les symptômes et le traitement du trouble de l’adaptation et identifer avec le client les personnes signifcatives qui pourraient le soutenir.

Favoriser la participation du réseau et diminuer la détresse attribuable au manque de connaissances.

Soutenir les eorts du client dans la poursuite de ses objectis et encourager les gestes constructis.

Contribuer au rehaussement de son estime de soi.

Encourager le client à se rappeler ses réussites antérieures.

Renorcer l’estime de soi, valider les solutions créatives aux problèmes et rehausser la confance en l’avenir.

Troubles de l’adaptation

• Enseigner au client, à sa amille et aux proches : − que les symptômes disparaissent habituellement après quelques mois; − que plusieurs techniques peuvent avoriser un état de mieux-être (p. ex., la pratique régulière d’exercices de relaxation pour réduire l’anxiété); − que l’aggravation des symptômes doit immédiatement être signalée au soignant ;

238

Partie 3

Troubles mentaux

Soins et traitements infrmiers L’infrmière individualise le plan de soins selon les symptômes prédominants du trouble de l’adaptation afn que le client rassemble les ressources nécessaires pour atteindre un niveau de onctionnement adéquat dans la vie quotidienne TABLEAU 10.3 et ENCADRÉ 10.5.

Soins et traitements en interdisciplinarité L’infrmière ait partie intégrante de l’équipe interdisciplinaire et collabore à l’élaboration du plan d’intervention visant le rétablissement du client. Avec ses collègues, elle assure le suivi et évalue la réponse aux traitements instaurés. Comme chaque discipline dispose d’une perspective unique sur le traitement du client, le plan d’intervention élaboré en équipe interdisciplinaire est plus efcace que ne le serait la contribution individuelle de chacun de ses membres. À titre d’exemple, un client peu volubile a des chances de réagir aux interventions proposées par l’ergothérapeute, alors qu’il serait relativement passi pendant des interventions de traitement axées directement sur la verbalisation.

Autres interventions Psychopharmacothérapie

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 10.5

proessionnels de la santé permettent de réduire l’acuité des épisodes du trouble de l’adaptation et de promouvoir un onctionnement optimal.

− que la réaction à un événement peut être normale parce que les personnes ont des açons de réagir qui leur sont propres. • Renseigner sur la posologie, l’horaire et les eets des médicaments. Inclure des renseignements sur les eets indésirables courants et inormer quand appeler un proessionnel de la santé en cas de questions ou de problèmes concernant la prise des médicaments.

Le recours aux médicaments pour le traitement des troubles de l’adaptation est controversé puisque les symptômes se résorbent souvent d’eux-mêmes avec le temps (Carta et al., 2009). L’approche préconisée est souvent la psychothérapie (Carta et al., 2009). La pharmacothérapie cible surtout le traitement des symptômes qui peuvent causer des difcultés de onctionnement importantes. Les médicaments prescrits peuvent inclure les anxiolytiques comme les benzodiazépines durant de courtes périodes pour soulager l’anxiété et l’insomnie, ainsi que les antidépresseurs si les symptômes entravent la capacité du client à mobiliser ses ressources, bien que l’efcacité de ces derniers dans le traitement des troubles de l’adaptation ne soit pas bien démontrée (Casey, 2009) 21 .

Thérapies de soutien Les infrmières cliniciennes spécialisées en santé mentale, les médecins, les travailleurs sociaux, les ergothérapeutes et les psychologues sont ormés pour apporter un soutien thérapeutique aux clients chez qui un trouble de l’adaptation a été diagnostiqué. Les thérapeutes peuvent choisir parmi les diérentes approches thérapeutiques

individuelles ou de groupe existantes, selon leurs habiletés proessionnelles, la nature des problèmes du client et le type de résultats escomptés. Par exemple, une thérapie amiliale peut être indiquée lorsque le acteur précipitant se rapporte à l’organisation amiliale et que le client et la amille ont besoin d’aide pour gérer une situation confictuelle.

10.5.5

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

constante de l’évolution des symptômes. L’inrmière compare le onctionnement actuel du client aux résultats escomptés et pose des questions an de déterminer les raisons susceptibles d’expliquer pourquoi les résultats escomptés n’ont pas été atteints (Fortinash & Holoday Worret, 2007). L’inrmière pourra ensuite décider de modier les résultats escomptés ou proposer de nouvelles interventions PSTI 10.1.

Tout plan de soins et traitements inrmiers (PSTI) et tout PTI doivent comprendre une surveillance

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 10.1

Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive

Hubert Capes, un client âgé de 57 ans de l’unité de médecine, est bien connu du personnel infrmier. Il a été hospitalisé plusieurs ois durant les dernières années pour stabiliser son diabète, qui reste difcile à maîtriser. À sa toute récente admission, son engagement dans le plan de soins a été atypique, car il n’y accordait qu’un intérêt minime. Il a également consommé des aliments riches en sucre qui appartenaient à son voisin de chambre. Il nie ce comportement, s’intéresse peu à l’enseignement qui lui est ourni tant bien que mal et se replie sur lui-même. Il afrme réaliser son test de glycémie capillaire à domicile et s’administrer l’insuline convenablement. Monsieur Capes a été récemment orcé de prendre sa retraite de l’usine où il travaillait, en raison de son diabète, et sa pension est sufsante pour maintenir son niveau de vie. Quand il lui est demandé s’il se sent triste

10 ou déprimé à cause de la retraite, il le nie d’un ton agressi. Sa emme, avec qui il était marié depuis 10 ans, est morte il y a environ 8 mois. Il dit avoir ait son deuil, parce qu’il reconnaît qu’il se sent moins triste qu’au début et déclare vivre cette situation plus sereinement à mesure que le temps passe. Il est capable de parler des bons moments qu’ils ont partagés ensemble. En même temps, il se dit déçu de vivre sa retraite seul et admet se sentir rustré que cette retraite ne corresponde pas à ce qu’il avait espéré. Il nie toute idéation suicidaire. Les amis qui viennent le voir conient aux inirmières qu’il rechigne à participer aux activités sociales et qu’il leur a dit qu’il préérait rester seul et n’avait pas envie d’être avec des gens. L’inirmière qui s’occupe de monsieur Capes au centre hospitalier sait qu’il aura prochainement son congé et amorce le suivi à la maison.

DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Négligence ace aux autosoins liée à des stratégies d’adaptation ineicaces (retraite, deuil de la conjointe), maniestée par un manque d’engagement dans le suivi de son état, la négation de comportements à risque, les hospitalisations réquentes et la mise à la retraite précipitée par l’état de santé précaire

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Reconnaissance de l’impact du changement de rôle social et du deuil d’un conjoint sur la santé

• Explorer l’impact du changement de rôle social et du deuil récent de sa conjointe sur la santé de monsieur Capes pour avoriser chez lui la prise de conscience et cibler les priorités d’intervention.

• Utilisation de stratégies d’adaptation permettant une meilleure prise en charge de la santé

• Trouble de l’adaptation avec humeur dépressive • Aucun • Diabète • Modéré ; lié à l’environnement social (retraite prématurée, décès de la conjointe) • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 60 (actuel) EGF = 80 (année antérieure)

• Explorer les stratégies d’adaptation utilisées par le passé et au besoin trouver d’autres options de açon à avoriser le recours à des stratégies mieux adaptées à sa situation actuelle. • Explorer le réseau de soutien de M. Capes et vérifer sa connaissance des ressources communautaires pour avoriser le recours à l’aide disponible. • Faire des démarches pour assurer un suivi en externe de açon à consolider les apprentissages aits durant l’hospitalisation. • Évaluer la motivation de monsieur Capes à chercher de l’aide de açon à ajuster sa prise en charge.

Chapitre 10

Stress et troubles de l’adaptation

239

PSTI 10.1

Troubles de l’adaptation avec humeur dépressive (suite)

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Utilisation de mots pour exprimer la colère

• Aider monsieur Capes à explorer ses sentiments négatis pour lui permettre d’exprimer sa colère de açon plus constructive.

• Compréhension du processus de deuil

• Faire de l’enseignement sur le processus de deuil et normaliser les émotions ainsi que comportements liés aux pertes pour diminuer le sentiment d’incompétence ou d’impuissance que vit monsieur Capes.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Interactions sociales perturbées liées à une retraite précipitée et au deuil récent de sa conjointe, maniestées par l’interruption de ses activités sociales habituelles et l’isolement

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Participation accrue à des activités sociales

• Déterminer les activités qui plaisent à monsieur Capes et qu’il peut reprendre afn de l’encourager à se centrer sur les aspects positis de sa situation de retraité. • Explorer avec lui les changements de rôle maintenant qu’il vit seul de açon à l’aider à cerner les impacts négatis de ces changements et trouver des options satisaisantes.

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Rina Berti est âgée de 47 ans. Elle vient tout juste d’apprendre qu’elle a un cancer du sein droit. Une infrmière de la clinique médicale rencontre la cliente avant le départ de celle-ci,

constatant qu’elle est dévastée. « C’est terrible ce que je viens d’apprendre. Qu’est-ce qui va m’arriver ? Ma mère est décédée d’un cancer du sein », dit-elle en pleurant. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. L’inirmière demande à la cliente ce qui la préoccupe le plus actuellement A-t-elle raison de poser cette question ? Justifez votre réponse

Au ur et à mesure que la discussion progresse, la cliente dit être totalement déroutée par le diagnostic, évite de prononcer le mot cancer, tremble des mains

{

SOLUTIONNAIRE

http://ortinash.cheneliere.ca

et parle d’une voix chevrotante. Elle ne répond pas directement aux questions de l’infrmière et répète: « Je ne sais pas quoi aire, je ne sais pas quoi aire. » {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

2. À l’analyse de ces données, quel est le problème prioritaire de madame Berti ?

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 3. Quel devrait être le but premier de l’approche de l’infrmière à ce stade-ci de la situation de madame Berti ?

240

Partie 3

Troubles mentaux

L’infirmière essaie de faire préciser à la cliente le sens qu’elle donne à son diagnostic

{

de cancer et le lien qu’elle fait avec le cancer de sa mère. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

4. Expliquez en quoi l’approche de l’infrmière peut aider madame Berti à ce stade-ci

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 5. Sur quoi devrait porter principalement l’évaluation de la condition de la cliente avant que celle-ci quitte la clinique médicale ?

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Berti, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et

en comprendre les enjeux La FIGURE 10.5 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive

10

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORME

ATTITUDES

• Utilisation d’un modèle d’évaluation de réaction au stress

• Respect des valeurs et des croyances de la cliente • Empathie ace aux réactions immédiates de madame Berti à la suite de l’annonce de son diagnostic de cancer • Reconnaissance de ses limites dans sa capacité d’intervenir auprès de madame Berti

EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Maniestations physiques, psychologiques et sociales du stress • Réactions possibles d’une personne à l’annonce d’un diagnostic de cancer • Techniques et attitudes acilitantes en relation d’aide

• Expérience en soins infrmiers oncologiques • Aptitudes à la relation d’aide • Expérience personnelle de cancer ou du cancer d’une personne de son entourage

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • •

Stresseurs que madame Berti associe au cancer Maniestation de détresse Impacts du diagnostic Niveau de détresse émotionnelle Stratégies d’adaptation de la cliente ace à sa situation de santé

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 10.5

Chapitre 10

Stress et troubles de l’adaptation

241

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

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• Le syndrome général d’adaptation (SGA) est un ensemble de réactions physiologiques au stress qui comporte trois phases : la phase d’alarme, la phase de résistance et la phase d’épuisement. • La réaction de lutte ou de uite ait intervenir les systèmes nerveux, endocrinien et cardiovasculaire. L’axe hypothalamo-hypophysosurrénalien utilise les hormones pour aider l’organisme à se mobiliser rapidement en réaction aux stresseurs. • L’inrmière doit utiliser l’échelle d’évaluation de la réadaptation sociale (Holmes et Rahes) avec prudence pour évaluer le client, car celle-ci ne tient pas compte

l’exercice et une bonne hygiène de sommeil an d’éviter des perturbations supplémentaires de l’organisme qui aecteront les capacités de régénération.

d’indicateurs tels que les changements permanents de la vie, la monotonie et le stress anticipé. • Les personnes ayant un locus de contrôle interne considèrent qu’elles ont de l’emprise sur leur vie et qu’elles sont en mesure d’en infuencer le cours, tandis que celles ayant un locus de contrôle externe s’estiment plutôt à la merci des événements qu’elles attribuent à des acteurs externes tels que la chance ou le destin. • L’inrmière s’eorcera de tenir compte du caractère unique que revêt l’expérience du stress chez chaque personne à qui elle prodigue des soins, ainsi que des variables qui infuenceront la réponse aux stresseurs pour chacun de ses clients. • L’inrmière encouragera les clients à avoir de saines habitudes de vie, comme une bonne alimentation, de

• L’arbre décisionnel est une méthode utilisée pour gérer les eets négatis du stress, car il permet de ractionner un problème, de prendre une saine distance et de schématiser un processus de résolution du problème. • L’inrmière peut utiliser les techniques de base et les outils de l’approche cognitivo-comportementale pour aider le client à reconnaître ses pensées automatiques et perceptions erronées, notamment le processus de restructuration cognitive.

• Le trouble de l’adaptation est diagnostiqué lorsqu’il est possible de dégager un stresseur et que les symptômes du client ne sont pas susamment sévères pour correspondre aux critères diagnostiques d’un autre trouble mental. Cela est controversé, entre autres parce que ses critères chevauchent ceux des troubles dépressis ou anxieux. • Les clés du traitement des troubles de l’adaptation sont le soutien et la relativisation des symptômes malgré le mal-être qu’ils suscitent. Les modèles d’intervention s’inspirent souvent de l’intervention en situation de crise.

• L’inrmière peut planier des interventions diversiées pour aider une personne exposée au stress, notamment la pratique d’activités de détente et de loisir ainsi que la méditation et la relaxation.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinashcheneliereca

Références Internet

Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) – Chaudières-Appalaches wwwacsm-caqcca > Dossier stress Association pour le développement de la Mindulness wwwassociation-mindulnessorg

ORGANISMES ET ASSOCIATIONS

Canadian Institute o Stress wwwstresscanadaorg

American Institute o Stress wwwstressorg

Centre d’études sur le stress humain wwwstresshumainca

American Psychological Association wwwapaorg > Psychology Topics > Stress

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX

Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) wwwcmhaca/r > Santé mentale > Votre santé mentale > Le stress

242

Partie 3

Troubles mentaux

Agence de la santé publique du Canada wwwphac-aspcgcca > Mesures et interventions d’urgence > Services d’interventions d’urgence > Faire ace aux événements stressants > Maladies chroniques > Maladie mentale > Comment bien gérer son stress ?

Centre canadien d’hygiène et de sécurité au travail wwwcchstca > Réponses SST > Promotion - Santé / Bienêtre / Questions psychosociales > Stress en milieu de travail - Généralités Santé Canada wwwhc-scgcca > Vie saine > Votre santé et vous > Mode de vie > Liste alphabétique complète > Santé mentale – Gestion du stress RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Cohérence cardiaque (Canada) wwwcoherencecardiaqueca Everyday Health wwweverydayhealthcom > Search > Stress Infressources wwwinfressourcesca > Banques et recherche > Santé > Santé mentale > Stress

PasseportSanté.net wwwpasseportsantenet > Actualités > Dossiers > Le stress et l’anxiété PsychoMedia wwwpsychomediaqcca > Lexique de psychologie > Psychothérapie cognitivo-comportementale > En savoir plus > Défnition : Psychothérapie cognitivo-comportementale > Lexique de psychologie > Méditation de pleine conscience (mindulness) > En savoir plus > Défnition : Méditation de pleine conscience (mindulness) > Pleine conscience (mindulness) > Lexique de psychologie > Trouble de l’adaptation > En savoir plus > Défnition : Trouble de l’adaptation > Trouble de l’adaptation > Qu’estce que le trouble de l’adaptation ? (Défnition, symptômes, diagnostic)

Monographies Choque, S, & Choque, J (2007) Soignants : stress, apprendre à le gérer (2e éd) Paris : Lamarre

Fradin, J (2008) L’intelligence du stress. Paris : Éditions d’Organisation

Multimédia

Lazarus, RS, & Folkman, S (1984) Stress appraisal and coping. New-York : Springer Servan-Schreiber, D (2011) Guérir le stress, l’anxiété et la dépression : sans médicaments ni psychanalyse. Paris : Pocket

Articles, rapports et autres

Godbout, J (1990) Pour l’amour du stress (flm, 58 min 55 s) Montréal : Ofce national du flm Institut Douglas (2007, en anglais) Stress, mémoire et vieillissement, conérence présentée par Sonia Lupien, Ph D, dans le cadre du Mois de l’Alzheimer wwwdouglasqcca/videos/24

Botti, G, Daures, R, Clicha, C, et al. (2009) Prévention du stress, une expérience en ormation infrmière Soins, 736, 24-27

Radio-Canada (1980, 4 janvier) Le stress selon Hans Selye (télévision, 19 min 31 s), série Les Ateliers

Fondation des maladies du cœur & Association canadienne de la santé mentale (ACSM) (2009) Le stress apprivoisé. Ottawa, Ont : ACSM

Radio-Canada (2012, 18 évrier) « Les maladies du stress », Par 4 chemins (radio), animateur : Jacques Languirand wwwradio-canadaca/emissions/ par_4_chemins/2011-2012/chronique asp?idChronique=202368

Lebel, G (2011) Guide d’autosoins pour la gestion du stress. Montréal : Publications Douglas Shields, M (2004) Stress, santé et bienaits du soutien social Statistique Canada, Rapports sur la santé, 15(1), 82-0030

Resnais, A (1980) Mon oncle d’Amérique (flm, 2 h 05 min) Paris : Andrea flms/TF1 Film production

Chapitre 10

Stress et troubles de l’adaptation

243

10

chapitre

Troubles de l’humeur

Écrit par : Bonnie M. Hagerty, PhD, RN Kathleen L. Patusky, PhD, APRN-BC Adapté par : Jean-Philippe Arguin, inf., B. Sc.

Guide d’études – SA08, SA09, SA11

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

d’expliquer les théories biologiques et psychosociales relatives à l’étiologie des troubles de l’humeur ; de comparer les catégories de troubles dépressifs et bipolaires du DSM-IV-TR.

244

Partie 3

Troubles mentaux

■

■

de discuter de l’épidémiologie et de l’évolution des troubles dépressifs et bipolaires ; d’appliquer la démarche de soins auprès des clients atteints de troubles de l’humeur ;

■

de décrire les interventions autonomes et les interventions en interdisciplinarité pratiquées par les infirmières auprès des clients atteints de troubles de l’humeur.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

11

incluent

comprennent

incluent

durent

sont expliqués par

présentent

avec

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

245

PORTRAIT Stéphanie Fortin Stéphanie Fortin, âgée de 30 ans, se rend au groupe de médecine de amille pour une consul­ tation annuelle. Elle se plaint de réquentes céphalées, de douleurs musculaires, d’une atigue extrême et de dicultés à s’endormir. L’inrmière qui l’accueille la questionne davantage. La cliente ajoute avoir l’impres­ sion de ne jamais être reposée. Elle a perdu 10 kg au cours du mois précédent sans suivre de régime. Elle a cessé de participer aux groupes de lecture et au cours de danse qu’elle avait l’habitude d’apprécier parce qu’elle n’a pas susamment d’énergie. Lorsque l’inrmière lui demande de décrire com­ ment elle se sent et de parler de ses émotions, madame Fortin répond que sa mère est atteinte d’accès de dépression et que cette dernière pense qu’il s’agit peut­être aussi du problème de sa lle. Pourtant, la cliente ne se sent pas particulièrement déprimée. Son aect est émoussé, et elle admet se sentir parois triste sans raison.

11.1

Caractéristiques générales

Les troubles de l’humeur constituent un ensemble de troubles mentaux dont le symptôme principal est l’instabilité de l’humeur ou des émotions. L’humeur est la description par le client lui­même de son état émotionnel. L’émotion est une réaction subjective automatique en réponse à un stimulus, à une situation, à une expérience. Elle peut se maniester par des changements physiologiques et comportementaux (p. ex., des palpitations, des tremblements, des cris). À ne pas conondre avec l’humeur, l’affect est l’état émotionnel du client observé par les autres. La dépression et l’exaltation sont des réactions normales aux événements de la vie. Une personne

Manifestations possibles de l’humeura

TABLEAU 11.1

a

ayant subi une perte peut, par exemple, avoir du chagrin, ressentir des symptômes physiques comme une diminution de l’appétit et éprouver des di­ cultés à se concentrer. Par ailleurs, le succès ou les moments heureux peuvent entraîner une élévation de l’humeur, une exaltation et de l’euphorie. Ces sentiments ne sont généralement pas excessis et demeurent limités dans le temps. Leur intensité dépend de la réactivité émotionnelle de la per­ sonne, c’est­à­dire sa tendance à réagir avec émotion aux événements, et de la régulation des émotions, soit sa capacité à maîtriser ses émotions. En cas de troubles de l’humeur, les changements d’humeur deviennent plus prononcés et sont récur­ rents au l du temps TABLEAU 11.1. Ils se caracté­ risent par la réquence de l’occurrence, la durée et l’intensité des symptômes. Plusieurs symptômes prédominent, notamment sur les plans physique, cogniti et comportemental ; ils sont décrits dans la quatrième section de ce chapitre. Les troubles de l’humeur peuvent être unipo­ laires ou bipolaires. L’expression trouble de l’hu­ meur unipolaire concerne les personnes atteintes uniquement d’épisodes dépressis ou, plus rare­ ment, exclusivement d’épisodes maniaques. Le trouble bipolaire est caractérisé par des périodes de dépression alternant avec des périodes d’exaltation, d’impulsivité et d’hyperactivité (manie). Les troubles de l’humeur peuvent apparaître tout au long de la vie ; ils entraînent une sourance per­ sonnelle et causent des dicultés relationnelles. Les idées suicidaires et le suicide peuvent aire partie du tableau clinique de ces troubles. Le trouble dépressi majeur, souvent appelé dépres­ sion, est la première cause d’incapacité dans le monde, et les troubles bipolaires, anciennement appelés maniacodépression, en sont la sixième cause (World Health Organization [WHO], 2008). La dépression est également associée à plusieurs pathologies, dont les maladies cardiovasculaires, les accidents vasculaires cérébraux, les cancers et le syndrome d’immunodécience acquise, dont elle peut infuencer la morbidité et la mortalité (Carota, Berney, Aybek et al., 2005 ; Evans, Charney, Lewis et al., 2005 ; Regenold, Thapar, Marano et al., 2002 ; Shin, Hagerty & Williams, 2010). Les proessionnels de la santé sont conscients de l’importance d’éva­ luer les clients atteints de ces maladies, et ce, an d’intervenir adéquatement.

TYPE D’HUMEUR

DÉFINITION

Euthymie

Humeur normale, sans variation excessive

Humeur dépressive

Humeur triste, mélancolique

Humeur élevée, exaltée ou euphorique

Humeur intense ; sentiment exagéré de bien-être et d’euphorie pouvant aller jusqu’à la surexcitation

11.2

Humeur expansive

Humeur débordante, exubérante, sans retenue

Humeur irritable

Humeur qui se manifeste lorsque le client est facilement colérique

Les principales théories sur l’étiologie des troubles de l’humeur analysent les acteurs biologiques et psychosociaux qui contribuent à l’apparition de la dépression et de la manie. Chaque perspective

Ces maniestations possibles de l’humeur permettent à l’infrmière de détailler ses notes d’évolution.

246

Partie 3

Troubles mentaux

Étiologie

théorique explique certains aspects des troubles de l’humeur, mais aucune ne rend entièrement compte de leur maniestation.

11.2.1

Théories biologiques

La recherche biologique constitue la principale approche pour comprendre les causes du trouble dépressi et du trouble bipolaire. Elle révèle des associations possibles entre la physiologie, la géné­ tique et les troubles de l’humeur, mais n’établit pas de lien direct de cause à eet. Les théories biologi­ ques importantes sont celles de la neurotransmis­ sion, des dérèglements neuroendocriniens et de la transmission génétique.

Neurotransmission Les premières recherches sur les neurotransmet­ teurs portaient sur la noradrénaline et la séroto­ nine. Selon les théories de la disponibilité des neurotransmetteurs et de la modiication des récepteurs (Institut de recherche en santé du Canada & Institut des neurosciences, de la santé mentale et des toxicomanies, 2012), l’activité de neurotransmission serait inérieure à la normale pendant la dépression et serait supérieure à la nor­ male pendant la manie 7 . La neurotransmission est une activité complexe qui comprend de multiples processus comme la synthèse et la libération de neurotransmetteurs par les neurones, la onction et la modifcation du site récepteur, les interactions entre les divers neuro­ transmetteurs et diverses hormones ainsi que l’ac­ tion de ces neurotransmetteurs et hormones sur le matériel génétique. Post (1992) a décrit un important phénomène appelé embrasement au cours duquel la neuro­ transmission est d’abord modifée par le stress, ce qui provoquerait un premier épisode de dépres­ sion ou de manie. Cet épisode initial crée une sen­ sibilité électrophysiologique de telle sorte que l’épisode dépressi ou maniaque suivant exige un stress moindre pour se déclencher. Ce processus est ondé sur la neuroplasticité, soit la capacité des neurones à se régénérer ou à se restructurer (Pittenger & Duman, 2008). Le modèle de l’embra­ sement rend compte de la nature cyclique et pro­ gressive des troubles de l’humeur et suggère aux proessionnels de la santé de traiter les clients dès l’apparition des premiers épisodes, puis de main­ tenir le traitement pharmacologique pendant de longues périodes afn d’éviter une détérioration physiologique du cerveau au fl du temps. Des études plus récentes se sont concentrées sur la modifcation des récepteurs, sur les processus relatis aux canaux ioniques et sur les acteurs de croissance neurotropes (p. ex., le acteur neurotrope dérivé du cerveau) qui nourrissent les neurones. Ainsi, des défciences ou des modifcations des

neurotrophines peuvent entraîner l’atrophie des cellules du cerveau ou les empêcher de se régénérer en cas de stress (Duman, 2009). Les nouvelles techniques d’imagerie médicale démontrent des perturbations du onctionnement cérébral pendant la dépression et la manie. La tomographie par émission de positrons confrme que le cortex rontal et le système limbique du cer­ veau de personnes ayant un trouble dépressi présentent des perturbations physiologiques et ana­ tomiques (Duman, 2009) FIGURE 11.1.

Dérèglements neuroendocriniens Des études indiquent que le dérèglement de l’axe limbique hypothalamo­hypophyso­surrénalien est associé à la dépression (Holsboer & Barden, 1996 ; Wikgren, 2012). Cet axe comprend l’hypothalamus, les glandes hypophysaires et surrénales ainsi que l’hippocampe, et il régule les réponses physiologi­ ques au stress.

Neurotrophine : Catégorie de molécules qui a pour fonction de maintenir le neurone en vie et de faciliter la croissance de ses prolongements.

Hypothalamus : Région du diencéphale, centre principal du système neurovégétatif jouant un rôle important dans la régulation de certaines des fonctions humaines les plus fondamentales, dont les cycles veille-sommeil, la température corporelle, la soif et des pulsions de survie telles la faim et les pulsions sexuelles.

En réponse au stress, l’hypothalamus libère l’hor­ mone qui stimule la sécrétion de corticotrophine

11

A

7 Les fonctions de la noradrénaline et de la sérotonine sont approfondies dans le chapitre 7, Neuro­ biologie et santé mentale.

B

FIGURE 11.1

A Tomographies par émission de positrons du même cerveau pendant un épisode dépressif (à gauche), puis après une pharmacothérapie (à droite). Plusieurs régions du cerveau, en particulier le cortex préfrontal (partie supérieure), montrent une activité réduite (couleurs plus sombres) pendant l’épisode dépressif. B Tomographies d’un sujet dépressif (à gauche) et d’un sujet non atteint (à droite). Ces tomographies révèlent une activité réduite du cerveau (couleurs plus sombres) pendant l’épisode dépressif, en particulier dans le cortex préfrontal. Du glucose radioactif a servi de traceur pour visualiser les niveaux d’activité du cerveau.

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

247

par les glandes hypophysaires antérieures. À son tour, la corticotrophine agit sur la corticosurrénale, qui sécrète du cortisol déversé dans le sang. Le cortisol sérique est élevé en cas de stress et stimule le système nerveux végétati en augmentant les niveaux d’adrénaline et de noradrénaline. L’hy­ persécrétion chronique du acteur de libération de la corticotrophine et de cortisol ainsi que l’acti­ vation du système nerveux autonome augmentent la réactivité physiologique au stress et provo­ quent même des modications sur le plan cérébral (Gillespie & Nemero, 2005). L’axe hypothalamo­ hypophyso­surrénalien est souvent hyperacti chez les clients atteints de trouble dépressi. Les clients ayant une dépression modérée à majeure peuvent présenter des taux sériques de cortisol élevés. Au l du temps, des niveaux élevés de cortisone peuvent endommager l’hippocampe. Des données probantes associent la diminution du volume de l’hippocampe au stress et à la dépression récurrente et chronique (Frodl, Möller, Meisenzahl et al., 2008). Les consé­ quences graves comprennent un décit cogniti et particulièrement des dicultés mnésiques.

19 Un plan de soins et de traitements infrmiers pour insomnie en cas de trouble dépressi majeur est proposé dans le chapitre 19, Troubles du sommeil.

Le onctionnement de l’axe hypothalamo­hypo­ physo­surrénalien est lié au cycle de 24 heures des rythmes circadiens qui régulent les processus phy­ siologiques. Normalement, la concentration de cortisol dans le sang est aible en début de matinée et atteint son maximum durant la journée, bien que des taux constamment élevés soient réquem­ ment observés en cas de dépression. Plusieurs clients atteints de dépression sourent alors d’hy­ persomnie (sommeil excessi), tandis que les clients atteints de manie ont moins besoin de som­ meil. La perturbation du sommeil est souvent associée aux troubles de l’humeur 19 .

Transmission génétique Les troubles de l’humeur apparaissent parois au sein d’une même amille, et plusieurs chercheurs pensent que la génétique est responsable de leur maniestation (Kendler, Gatz, Gardner et al., 2006). Les résultats des études portant sur les amilles montrent invariablement que les enants de parents sourant d’un trouble bipolaire ou d’une dépression unipolaire courent de plus grands risques d’être atteints de troubles de l’humeur. Ce risque est par­ ticulièrement élevé chez les personnes dont les parents ont un trouble bipolaire, ce Amélie Lapointe, âgée de 21 ans, a terminé sa ormation qui indique probablement d’infrmière. Elle s’est inscrite à la prochaine session une plus grande composante d’examen d’admission à l’exercice de la proession. Elle génétique pour ce trouble que se sent très anxieuse parce qu’elle est convaincue qu’elle pour la dépression unipolaire ne réussira pas cet examen puisque sa meilleure amie l’a (Nomura, Wickramaratne, échoué l’an passé. « Comme ses notes étaient bien Warner et al., 2002). meilleures que les miennes, c’est certain que je vais

Jugement clinique

échouer », pense-t-elle. Qu’est-ce qui empêche madame Lapointe d’avoir une vision objective de sa situation?

248

Partie 3

Troubles mentaux

Si un jumeau monozygote est atteint d’un trouble de l’hu­ meur, il y a de ortes chances que l’autre jumeau en soure

également. Cette possibilité atteint 100 % dans cer­ taines études (généralement pour le trouble bipo­ laire). Bien que les taux de concordance chez les jumeaux dizygotes soient élevés, ils sont inérieurs à ceux des jumeaux monozygotes (Kendler, 2001). Les études portant sur l’adoption appuient éga­ lement le rôle des acteurs génétiques dans les trou­ bles de l’humeur. La plupart des études ont particulièrement examiné le trouble bipolaire et montré que sa prévalence est beaucoup plus élevée chez les parents biologiques d’adultes atteints de troubles bipolaires que chez les parents adoptis d’adultes ayant un trouble bipolaire (Leboyer, 2005). Bien que ces données montrent que la transmission génétique joue un rôle dans la maniestation des trou­ bles de l’humeur, bon nombre de questions demeurent sans réponse, et la recherche de l’origine génétique propre à ces troubles continue. De nombreux cher­ cheurs s’entendent pour dire que l’expression et la transmission génétique des troubles de l’humeur ainsi que leur interaction avec l’environnement sont des éléments clés pour comprendre, diagnostiquer et trai­ ter ces troubles (Keltikangas­Jarvinen & Salo, 2009).

11.2.2

Théories psychosociales

Théorie cognitive Selon cette théorie, des perturbations d’ordre cogniti seraient à l’origine de la dépression. Beck (1967) a distingué plusieurs niveaux de cognition qui infuent sur la dépression : les pensées automatiques, les sché­ mas (ou suppositions) et les distorsions cognitives (ou déformations cognitives).

Pensées automatiques Les pensées automatiques sont celles auxquelles la personne réagit, mais qu’elle ne reconnaît pas comme étant le ondement de ses comportements et de ses émotions. Les pensées automatiques appa­ raissent habituellement à la suite d’expériences répétitives. Elles exercent une infuence sur la per­ ception d’une situation par la personne, et c’est cette perception, plutôt que les aits objectis relatis à la situation, qui entraîne certaines réponses émo­ tionnelles et comportementales. Ainsi, deux per­ sonnes pourraient vivre la même situation et ressentir des sentiments diérents. Par exemple, deux étudiantes en soins inrmiers reçoivent le résultat de leur évaluation sommative de stage : elles ont toutes deux obtenu 80 %. Selon leur proesseur, elles doivent améliorer la gestion de leur temps. Parce qu’elle n’a pas obtenu 90 %, l’une d’elles se sent incompétente et met en doute son choix de carrière. Cela la rend triste, et elle devient très anxieuse à la pensée de son prochain stage. Quant à la seconde, elle est très heureuse de son résultat et consciente des éléments qu’elle doit travailler. Elle est persuadée de pouvoir améliorer cet aspect de son travail au cours du stage suivant. Si les per­ ceptions à propos d’une situation sont erronées, les réponses et les déductions ne seront pas adaptées.

Schémas Les schémas (ou suppositions) sont des représenta­ tions internes de soi et du monde. Ils sont utilisés pour comprendre l’information, la coder et s’en souvenir. Beck (1967) a proposé une triade de pensées (schémas) qui déclenchent l’apparition de la dépression : • une perception négative et autodévalorisante de soi ; • une vision négative des expériences de la vie ; • une vision pessimiste de l’avenir.

TABLEAU 11.2

Un traitement erroné de l’information conduit la personne à formuler des hypothèses et à com­ mettre des erreurs de logique, qui entraînent à leur tour des symptômes dépressifs et une vision per­ pétuellement négative de la vie.

Distorsions cognitives Les distorsions cognitives lient les schémas et les pensées automatiques. Il s’agit d’une altération de la pensée sur soi, sur les autres et sur les événe­ ments TABLEAU 11.2.

Exemples de distorsions cognitives

DÉFINITION/DESCRIPTION

EXEMPLE

Pensée « tout ou rien » Tendance à classer les choses en deux seules catégories : les bonnes et les mauvaises. Toute erreur ou imperection incitera la personne à se déprécier.

Un proesseur se dit : « Je dois tout connaître et avoir réponse à toutes les questions de mes étudiants. Si je n’y arrive pas, c’est que je suis un mauvais proesseur. »

11

Surgénéralisation Tendance à conclure arbitrairement que lorsqu’une chose arrive une ois, elle se reproduira toute la vie.

Un candidat à l’embauche reçoit une réponse négative après une entrevue pour un premier emploi. Il se dit : « Je suis mauvais, jamais je ne trouverai de travail. »

Filtre Tendance à s’attarder à un détail négati d’une situation, ce qui amène la personne à percevoir l’ensemble de cette situation de açon négative. Ce processus de ltrage de la pensée ausse la vision de la réalité.

Un employé se rend compte qu’un collègue écrit un texto alors qu’il termine une présentation. Il pense : « Si ce collègue ne m’écoute pas, cela signie que personne ne m’écoute, car je suis incompétent. »

Rejet du positif Tendance persistante à transormer des expériences neutres ou même positives en expériences négatives.

Un comédien est ovationné à la n de son spectacle. Il pense : « Si je suis applaudi, ce n’est pas pour ma perormance, le texte était génial, et le metteur en scène, hors pair. Je ne suis pas assez bon pour qu’on m’applaudisse. »

Conclusions hâtives Erreur de prévision Tendance à tirer trop rapidement une conclusion négative que les aits ne justient pas.

Une personne aimerait participer à des ateliers de dessin, mais se ravise : « Je n’ai jamais été créative, je ne serai pas capable. À quoi bon essayer, ça ne onctionnera jamais. »

Interprétation indue ou lecture de la pensée d’autrui Tendance à décider arbitrairement que quelqu’un a une attitude négative envers soi sans prendre la peine de vérier les aits.

Au cours d’un exposé, un étudiant voit deux camarades prises d’un ou rire parce qu’elles ont remarqué que leur proesseur dormait. Il conclut à tort : « Elles rient de moi, car j’ai dit quelque chose de ridicule. »

Exagération et minimisation Tendance à amplier l’importance accordée à ses propres erreurs, à ses craintes et à ses imperections, et à minimiser ses points orts. Un événement désagréable, mais banal, devient quelque chose d’extraordinaire, de cauchemardesque.

Une personne participe à une activité sportive, mais elle est la seule débutante. Ses mouvements sont hésitants, et elle manque de soufe : « C’est ma aute, je ne saurai jamais le aire, même avec de l’entraînement. Les autres sont tellement meilleurs. »

Raisonnements émotifs Tendance à présumer que ses sentiments les plus sombres refètent nécessairement la réalité des choses.

Une personne se répète : « Je me sens coupable, j’ai donc dû aire quelque chose de mal. »

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

249

TABLEAU 11.2

Exemples de distorsions cognitives (suite)

DÉFINITION/DESCRIPTION

EXEMPLE

Obligation « Je dois » et « Je devrais » Tendance à se motiver par des « je dois aire ceci » ou des « je devrais aire cela », ce qui entraîne un sentiment de culpabilité si les choses ne sont pas aites. Le ait d’attribuer ces obligations aux autres peut provoquer des sentiments de rustration et de colère, causant bien des déceptions inutiles dans le quotidien.

Un rère reuse gentiment de rendre service à sa sœur, car il a d’autres obligations urgentes. Cette dernière est en colère : « Je lui ai rendu service le mois dernier, il devrait accepter de m’aider. »

Étiquetage et erreurs d’étiquetage Tendance à s’apposer une étiquette négative, au lieu de qualifer son erreur. La personne ait de même avec les gens dont le comportement lui déplaît. Il s’agit d’une orme extrême de généralisation à outrance.

Un inormaticien ne comprend pas l’origine d’une panne. Son supérieur lui vient en aide. Il se dit « Je suis mauvais » plutôt que de se dire « Avec l’expérience, je progresserai ».

Personnalisation Tendance à assumer la responsabilité d’un événement âcheux sans en être la cause. C’est l’origine du sentiment de culpabilité.

Un sporti de haut niveau n’est pas sélectionné pour les Jeux olympiques. Son entraîneur conclut aussitôt : « Tout est de ma aute, je ne l’ai pas bien préparé. »

Source : Adapté de Burns (2011)

Jugement clinique Jean Lévesque est âgé de 42 ans. Sa conjointe l’a quitté pour un autre homme sans lui donner de raisons précises. Ce n’est pas la première ois qu’il vit ce genre de situation, mais cette ois-ci, il croyait vraiment pouvoir envisager une relation durable. Il confe à un ami qu’il trouve difcile de revivre le même deuil, qu’il ne se doutait aucunement de cette issue et ajoute : « Je sais que je vais m’en sortir encore une ois, que je dois me donner du temps pour m’en remettre, mais je ne comprends pas ce qui m’arrive. » Puis, il se met à pleurer.

Les types de stresseurs sont distingués dans le chapitre 10, Stress et troubles de l’adaptation.

250

Partie 3

La théorie cognitive présume que la dépression résulte d’erreurs cognitives. Cette cognition altérée implique l’incapacité apprise, qui peut se maniester par de la détresse, de l’apathie, un sentiment d’impuissance et la dépression.

D’après la théorie originale de Seligman (1975), le ait de vivre des événements stres­ sants sans pouvoir les maîtri­ ser entraîne une absence de motivation à réagir à l’environnement. La théorie de l’incapacité apprise a été enrichie pour souligner que, devant des évé­ nements actuels et à l’égard des expériences pas­ sées, les personnes ont l’idée (cognition) que les événements extérieurs sont non maîtrisables (Abramson, Seligman & Teasdale, 1978).

Diriez-vous que monsieur Lévesque est à risque de dépression actuellement ? Justifez votre réponse.

10

Théorie de l’incapacité apprise

pense qu’elle est incapable de se relever de son divorce (instabilité), que sa vie entière est gâchée (généralisation) et que son précédent mariage est l’unique centre de sa vie (importance). L’absence de soutien social au moment où ces événements négatis se produisent peut mener à une augmen­ tation de la détresse, du désespoir et de la dépres­ sion (Caron & Guay, 2005).

Théorie du stress Holmes et Rahe (1967) indiquent que tous les évé­ nements, même les plus agréables, sont suscepti­ bles de provoquer du stress à divers degrés. Ainsi, même des vacances ou une promotion peuvent générer un stress élevé 10 . La perception ou l’évaluation que ait la personne d’un événement est aussi importante que le changement consécuti dans le quotidien. Les acteurs comme le soutien social et la perception que la personne a de ce sou­ tien infuent également sur l’eet d’un événement stressant (Caron & Guay, 2005).

Plusieurs acteurs sociaux stressants contribue­ raient de açon importante à rendre une personne La théorie du désespoir est un prolongement vulnérable à la dépression (Brown & Harris, 1978). de la théorie de l’incapacité apprise. Selon cette Ravindran et ses collaborateurs (2002) ont associé théorie, l’incapacité est l’une des composantes du l’état dépressi à une perception accrue du stress, désespoir, qui serait, lui, un acteur de dépression. à une perception diminuée des événements posi­ Les conclusions négatives auxquelles arrive le tis, au recours à des stratégies d’adaptation on­ client, jumelées à la négation du soi, sont des élé­ dées sur les émotions plutôt que sur la pensée ments clés du trouble dépressi. Lorsque survient un événement malheureux, les personnes qui rationnelle et sur la qualité de vie. Le stress vécu pendant la petite enance, sont à risque de dépres­ y compris la maltraitance sion attribuent une insta­ La perception ou l’évaluation que fait la envers les enants ainsi bilité, une généralisation personne d’un événement est aussi imporque la perte, inlue sur et une importance exces­ tante que le changement consécutif dans l’apparition de la dépres­ sive à ces événements. le quotidien. Par exemple, une cliente sion, probablement en

Troubles mentaux

raison de la perturbation du onctionnement de l’axe hypothalamo­hypophyso­surrénalien, comme expliqué en début de section. Les événe­ ments de la vie sont susceptibles d’avoir un impact sur l’apparition et la récurrence de la dépression, déterminé par l’expérience psychologique et, en dénitive, biologique du stress (Heim, Newport, Mletzko et al., 2008). Par ailleurs, la plus grande prévalence de la dépression chez les emmes par rapport aux hommes n’est pas attribuable au nombre d’événe­ ments stressants rapportés ni à une sensibilité di­ érente aux événements stressants (Kendler, Thornton & Prescott, 2001). La situation conjugale, des exigences supérieures quant au rôle, un stress amilial plus grand ainsi que le niveau de scolarité élevé et la présence des enants dans le ménage peuvent expliquer cette diérence entre les sexes (Barnow, Linden, Lucht et al., 2002). Il y a moins de données concernant le lien entre les événements stressants de la vie et le trouble bipolaire, bien que certaines études suggèrent que la perturbation des habitudes sociales ou des rythmes circadiens pourrait jouer un rôle. Malko­ Schwartz et ses collaborateurs (2000) ont étudié l’infuence de la perturbation du rythme social en tant qu’événement stressant de la vie. Ils ont décou­ vert que les événements stressants, particulière­ ment la perturbation du rythme social, infuaient sur l’apparition des épisodes maniaques. Ces cher­ cheurs suggèrent que les interventions visant à réduire le stress et la perturbation du rythme social chez les clients ayant des antécédents de manie contribueraient à prévenir la survenue des épisodes maniaques.

Théorie psychodynamique Le principe ondamental de la théorie psychanaly­ tique est que les processus inconscients entraînent l’expression de symptômes, parmi lesquels gu­ rent la dépression et la manie. Freud (1957) a distingué la dépression du deuil normal, les deux étant une réponse à une perte réelle ou symbolique. D’après Freud, la perte engendre, envers l’objet perdu, des sentiments intenses et hostiles. La per­ sonne dirige ensuite ces sentiments contre elle­ même, ce qui entraîne de la culpabilité et une perte d’estime de soi. La dépression est donc associée à la perte et à l’agressivité. Cependant, un grand nombre de personnes ayant vécu une perte et de la colère dans la petite enance ne eront jamais de dépres­ sion, tandis que d’autres qui n’ont jamais vécu de perte visible ou reconnue en sont atteintes. D’un point de vue psychodynamique, la manie est une déense contre la dépression. Le client nie ses sentiments de colère, de pauvre estime de soi et de aible valeur, et il inverse l’aect de telle sorte qu’il éprouve une conance triomphante en lui­même.

Peu de données appuient les théories psychody­ namiques de la dépression et de la manie, bien que certaines preuves indiquent que les clients atteints de dépression ont vécu plus de pertes et de priva­ tions tôt dans l’enance que les personnes non déprimées (Brown & Harris, 1978). Les cliniciens remarquent également que la colère est souvent associée à la dépression, bien que la relation entre celles­ci demeure obscure. La théorie psychanaly­ tique constitue une explication parmi d’autres pour tenter de rendre compte des dynamiques intrapsy­ chiques de la dépression et de la manie. La perti­ nence de cette perspective théorique repose sur ses réérences à l’environnement pendant la petite enance où une perte, une perturbation ou un chaos peuvent causer un stress, qui, à son tour, provoque les mécanismes physiologiques décrits dans la sous­section précédente.

11.3

Épidémiologie

11

Au Québec, 6,3 % des personnes âgées de 12 ans et plus ont reçu un diagnostic de trouble de l’humeur en 2009 (Statistique Canada, 2011). Le pourcentage de emmes québécoises atteintes de trouble de l’humeur est plus élevé (8 %) que celui des hommes (4,5 %) (Statistique Canada, 2011). Les troubles bipolaires I et II touchent 2,1 % de la population canadienne, soit près de 700 000 per­ sonnes (Association canadienne pour le traitement des troubles anxieux et de l’humeur [CANMAT], 2009). L’âge moyen d’apparition d’un trouble bipo­ laire est de 17 à 21 ans (CANMAT, 2009). Touteois, de récentes études démontrent que ces troubles pourraient débuter plus tôt (Merikangas, Cui, Kattan et al., 2012). Les troubles bipolaires (comme le trouble dépressi) peuvent avoir un début précoce. Jusqu’à 66 % des personnes atteintes de troubles bipolaires présentent leur premier épisode pendant l’enance ou l’adolescence avec des répercussions importantes sur les plans individuel, amilial, psy­ chosocial et scolaire (CANMAT, 2009) 25 .

25 Les symptômes du trouble bipolaire d’apparition précoce et du trouble dépressif chez l’enfant sont décrits dans le chapitre 25, Enfants et adolescents.

Selon plusieurs estimations, environ 1 Canadien sur 10 (de 10 à 12 %) a vécu un épisode dépressi majeur à un moment donné de sa vie (Patten & Juby, 2008). Au Québec, la prévalence du trouble dépres­ si majeur serait de 17,2 % chez les emmes et de 10,5 % chez les hommes (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2002). Les emmes seraient de deux à quatre ois plus à risque de dépression pendant la ménopause et dans les deux années suivant celle­ci (Bromberger, Kravitz, Chang et al., 2011). Le risque d’être atteint d’une dépression et d’une manie augmente en cas d’antécédents a­ miliaux positis de troubles de l’humeur (Perlis, Chapitre 11

Troubles de l’humeur

251

26 Les manifestations et les facteurs de risque associés à la dépression chez les aînés sont présentés dans le chapitre 26, Personnes âgées.

Brown, Baker et al., 2006). Des données indiquent qu’un début de dépression à un jeune âge (adoles­ cence ou début de la vingtaine) ou, au contraire, après l’âge de 55 ans, annonce un trouble généra­ lement plus long et chronique (Greden, 2001). Les taux de diagnostic de la dépression chez les per­ sonnes âgées varient en onction de leur milieu de vie : de 1 à 5 % chez les personnes vivant dans la communauté et de 14 à 42 % chez les personnes hébergées dans des établissements de soins de longue durée (Institut canadien d’inormation sur la santé [ICIS], 2010) 26 . Des acteurs socioculturels sont parois liés à la dépression et à la manie (Ali, 2002). Il semble que la dépression soit plus réquente dans les groupes socioéconomiques déavorisés. Les personnes issues des quartiers les plus déavorisés du Canada seraient 85 % plus susceptibles d’être hospitalisées en raison d’une dépression que les personnes vivant dans les quartiers avorisés (ICIS, 2009). Les immigrants arrivés au Canada depuis quelques années seulement achent des taux de dépression inérieurs à ceux de la population canadienne (Ali, 2002). La dépression et la manie sont présentes dans le monde entier, mais l’appartenance ethnique et la culture ont une infuence sur l’expression des symptômes.

11.4

Description clinique

Les troubles de l’humeur sont caractérisés par la récurrence d’épisodes symptomatiques similaires dans le temps. Il s’agit de l’épisode dépressi majeur, de l’épisode maniaque, de l’épisode mixte et de l’épisode hypomaniaque. Chacun de ces épi­ sodes est déini selon son apparition, sa gravité, sa ré­ quence et sa durée. Bien que la perturbation de l’humeur Laurent Côté est un homme d’aaires âgé de 48 ans. soit le symptôme prédo­ Au cours d’une promenade en auto, un chauard a minant de ces troubles, des brûlé un eu rouge et a percuté sa voiture. Sa emme changements relatis à la co­ et ses deux fllettes sont décédées sur le coup. Il est gnition, au onctionnement hospitalisé pour un épisode dépressi majeur. Lorsque physiologique et au compor­ vous lui annoncez qu’il pourra avoir un congé de fn tement ont aussi partie du de semaine, il dit sur un ton monocorde avec un soutableau clinique. Ils sont dé­ rire timide : « J’imagine que ça va me aire du bien. » crits dans les sous­sections Quel type d’aect monsieur Côté présente-t-il ? suivantes.

Jugement clinique

Le DSM-IV-TR. Critères diagnostiques subdivise les troubles de l’humeur en trois catégories : les troubles dépressis (unipolaires), les troubles bipo­ laires et les autres troubles de l’humeur (American Psychiatric Association [APA], 2004). Suivant le DSM­IV­TR, le diagnostic de troubles de l’humeur se onde sur les symptômes cliniques (APA, 2004).

252

Partie 3

Troubles mentaux

11.4.1

Troubles dépressifs

Les personnes qui ont un trouble dépressi (dépres­ sion unipolaire) ne connaissent que des épisodes de dépression, sans épisode de trouble maniaque ou hypomaniaque. Un trouble dépressi peut être majeur, dysthymique ou non spécié.

Trouble dépressif majeur Le trouble dépressi majeur est caractérisé par la présence d’un épisode dépressi majeur. Si un seul épisode apparaît, le diagnostic sera celui d’un trouble dépressi majeur, épisode isolé. Si deux épisodes au moins se succèdent à intervalle de deux mois ou plus, il s’agira d’un trouble dépressi majeur récurrent (APA, 2004). Les maniestations de l’épisode dépressi majeur sont présentées dans l’ENCADRÉ 11.1. Selon le nombre et la gravité des symptômes, le trouble dépressi majeur est qualié de léger, modéré ou sévère (APA, 2004).

Symptômes émotionnels L’humeur dépressive ainsi que la perte d’intérêt et de la capacité d’éprouver du plaisir (anhédonie) sont les deux principaux symptômes d’un épisode dépres­ si majeur. Pour qu’un diagnostic de trouble dépressi majeur soit posé, le client doit donc éprouver au moins l’un de ces deux symptômes (APA, 2004). Le client peut dire qu’il se sent déprimé, triste, vide ou insensible. Il peut signaler des dicultés à retirer du plaisir ou de la satisaction de ses acti­ vités habituelles, comme la sexualité, les loisirs ou les sorties avec des amis. Bien que les clients décrivent généralement des sentiments de tristesse ou des pleurs réquents, certaines personnes atteintes de dépression sont incapables de décrire leurs sentiments et signalent plutôt une perte d’intérêt, une déconnexion ou une incapacité à ressentir des émotions. Le client peut parois aussi éprouver de l’anxiété, de l’irritabilité ou de la colère. Il peut aire état d’un sentiment de solitude, d’impuissance ou de déses­ poir. L’aect d’une personne dépressive est habi­ tuellement plat ou émoussé, mais celle­ci peut sembler plutôt normale à première vue.

Symptômes cognitifs Une diminution de l’aptitude à penser, à se concen­ trer ou à prendre des décisions, des pensées de mort et une diminution excessive de l’estime de soi peu­ vent être les symptômes cognitis d’un trouble dépressi majeur (APA, 2004). Des actions comme se concentrer sur une tâche, lire le journal ou suivre une conversation peuvent s’avérer impossibles pour les clients dépressis. Ceux­ci sont parois incapables de prendre des décisions concernant des questions simples, comme l’habillement le matin ou les achats à l’épi­ cerie. Ils éprouvent des problèmes au travail, notamment en ce qui a trait à la mémoire et aux

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 11.1

Épisode dépressif majeura

A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au onctionnement antérieur; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir. N.B. Ne pas inclure des symptômes qui sont maniestement imputables à une aection médicale générale, à des idées délirantes ou à des hallucinations non congruentes à l’humeur. (1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p. ex., se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p. ex., il pleure). N.B. Éventuellement irritabilité chez l’enant et l’adolescent. (2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). (3) Perte ou gain de poids signifcati en l’absence de régime (p. ex., une modifcation du poids corporel en un mois excédant 5%), ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. N.B. Chez l’enant, prendre en compte l’absence de l’augmentation de poids attendue. (4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. (5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (constaté par les autres, non limité à un sentiment subjecti de ébrilité ou de ralentissement intérieur).

(6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours. (7) Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (pas seulement se aire grie ou se sentir coupable d’être malade). (8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer, ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres). (9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider. B. Les symptômes ne correspondent pas aux critères d’épisode mixte. C. Les symptômes induisent une sourance cliniquement signifcative ou une altération du onctionnement social, proessionnel ou dans d’autres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas imputables aux eets physiologiques directs d’une substance (p. ex., substance donnant lieu à abus, médicament) ou d’une aection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie).

11

E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c’est-à-dire après la mort d’un être cher, les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du onctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur.

a

Il n’existe pas de code diagnostique propre à l’épisode dépressif majeur, qui ne peut pas être diagnostiqué comme une entité autonome. Cependant, il est utilisé pour établir les diagnostics des troubles dépressifs. Source : APA (2004), p. 163-165

onctions exécutives, ce qui se traduit par une incapacité à s’organiser, à commencer ou à termi­ ner une tâche. Les idées de suicide, de mort par cause naturelle ou les pensées existentielles sur la mort sont ré­ quentes. Il en va de même pour la culpabilité exces­ sive, la dévalorisation et les pensées négatives. Le client rumine ses actions passées ainsi que sa vision négative de lui­même et du monde. Le client présente possiblement des idées déli­ rantes et des hallucinations. Le trouble dépressi sévère peut en eet avoir des caractéristiques psychotiques (APA, 2004).

Symptômes comportementaux Les symptômes comportementaux d’un trouble dépressi majeur sont une perte ou un gain de poids, un changement d’appétit important, de l’in­ somnie ou de l’hypersomnie, une agitation ou un ralentissement psychomoteurs et de la atigue (APA, 2004). Parois, le changement de poids n’est pas apparent, mais le client signale une modifca­ tion importante de son appétit. Les troubles du sommeil sont courants ; le client se plaint de ne pas pouvoir dormir (insomnie) ou de trop dormir (hypersomnie) presque tous les jours 19 . La personne peut exprimer des sensations de atigue,

de perte d’énergie et mentionner une incapacité à accomplir les activités de la vie quotidienne (AVQ). Elle peut négliger sa tenue vestimentaire, son appa­ rence ou son hygiène. Il arrive que le client ait une posture voûtée et qu’il évite le contact visuel. Un trouble dépressi a parois des caractéristiques catatoniques (APA, 2004). En cas de ralentis­ sement psychomoteur, ce sont particulièrement les mouvements et le débit de parole qui sont touchés. Tout le corps est ralenti, ce qui se traduit par des symptômes comme la constipation et la dyspepsie. Certains clients maniestent de l’hyperactivité plu­ tôt qu’un ralentissement psychomoteur. L’agitation psychomotrice est apparente lorsque le client semble agité, ne tient pas en place ou est irritable.

Dyspepsie : Digestion douloureuse et difcile, survenant sans lésion organique, après les repas.

Changements sociaux Un trouble dépressi majeur cause une détresse personnelle et un dysonctionnement social et pro­ essionnel importants (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2006). Les changements émo­ tionnels, cognitis et comportementaux vécus par le client au cours d’un épisode dépressi majeur peuvent être difciles à comprendre pour les mem­ bres de la amille et les amis. Ceux­ci peuvent alors ressentir diverses émotions comme la tristesse, la colère, la culpabilité et le sentiment d’abandon. La Chapitre 11

19 Les manifestations de l’insomnie et de l’hypersomnie sont étudiées dans le chapitre 19, Troubles du sommeil.

Troubles de l’humeur

253

détresse conjugale peut survenir pendant l’épisode dépressi et même se poursuivre après le rétablis­ sement. Lorsque la personne est incapable de tra­ vailler, les problèmes nanciers perturbent parois l’équilibre amilial. Le client peut se retirer de sa amille et éviter les interactions sociales (ASPC, 2006 ; Patten & Juby, 2008).

Trouble dysthymique La dysthymie se distingue du trouble dépressi majeur par son caractère dépressi plus léger et chronique plutôt qu’épisodique ENCADRÉ 11.2.

Symptômes émotionnels L’humeur dépressive est le symptôme prédominant du trouble dysthymique (APA, 2004). Le client peut signaler qu’il se sent chroniquement abattu, morose ou triste. L’anhédonie caractérise également le trouble dysthymique, bien qu’elle n’en soit pas l’un des symp­ tômes principaux (au contraire du trouble dépressi majeur). L’irritabilité ou la colère sont d’autres

symptômes. Le client peut se sentir coupable de son irritabilité, mais il est incapable de la maîtriser.

Symptômes cognitifs Les symptômes cognitis de la dysthymie sont essentiellement une aible estime de soi, une perte d’espoir et des dicultés de concentration (APA, 2004). Le client manque de conance en lui et en la vie, il réféchit aux événements du passé et se sent coupable de leurs circonstances. S’il se plaint d’une baisse de mémoire ou de concentration et d’une diculté à prendre des décisions, le dys­ onctionnement cogniti n’est généralement pas aussi important qu’en cas de trouble dépressi majeur.

Symptômes comportementaux Le client atteint de dysthymie se plaint couram­ ment de atigue ou d’une baisse d’énergie (APA, 2004). Les activités habituelles peuvent l’épuiser, et une perturbation du sommeil est possible. Le client connaît parois des variations de l’appétit (APA, 2004).

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 11.2

Trouble dysthymique

A. Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, plus de un jour sur deux pendant au moins deux ans, signalée par le sujet ou observée par les autres. N.B. Chez les enants et les adolescents, l’humeur peut être irritable, et la durée doit être d’au moins un an. B. Quand le sujet est déprimé, il présente au moins deux des symptômes suivants : (1) perte d’appétit ou hyperphagie ; (2) insomnie ou hypersomnie ; (3) baisse d’énergie ou atigue; (4) aible estime de soi ; (5) difcultés de concentration ou difcultés à prendre des décisions; (6) sentiments de perte d’espoir. C. Au cours de la période de deux ans (un an pour les enants et les adolescents) de perturbation thymique, le sujet n’a jamais eu de périodes de plus de deux mois consécutis sans présenter les symptômes des critères A et B. D. Au cours des deux premières années (de la première année pour les enants et les adolescents) de la perturbation thymique, aucun épisode dépressi majeur n’a été présent ; c’est-à-dire que la perturbation thymique n’est pas mieux expliquée par un trouble dépressi majeur chronique ou par un trouble dépressi majeur en rémission partielle. N.B. En cas d’épisode dépressi majeur antérieur, celui-ci doit avoir été en rémission complète (absence de signes Source : APA (2004), p. 172-174

254

Partie 3

Troubles mentaux

ou de symptômes signifcatis pendant deux mois) avant le développement du trouble dysthymique. Par ailleurs, après les deux premières années (la première année pour les enants et les adolescents) du trouble dysthymique, des épisodes de trouble dépressi majeur peuvent se surajouter : dans ce cas, les deux diagnostics doivent être portés si les critères d’un épisode dépressi majeur sont remplis. E. Il n’y a jamais eu d’épisode maniaque, mixte ou hypomaniaque, et les critères du trouble cyclothymique n’ont jamais été réunis. F. La perturbation thymique ne survient pas uniquement au cours de l’évolution d’un trouble psychotique chronique, tel une schizophrénie ou un trouble délirant. G. Les symptômes ne sont pas dus aux eets physiologiques directs d’une substance (p. ex., drogue donnant lieu à abus, médicament) ou d’une aection médicale générale (p. ex., hypothyroïdie). H. Les symptômes entraînent une sourance cliniquement signifcative ou une altération du onctionnement social, proessionnel ou dans d’autres domaines importants. Spécifer si : Début précoce : si survenue du trouble avant l’âge de 21 ans; Début tardi : si survenue du trouble à l’âge de 21 ans ou après. Spécifer (pour les deux années les plus récentes du trouble dysthymique) : Avec caractéristiques atypiques.

Changements sociaux Le client, déprimé, fatigué et irritable, ne tire plus la même satisfaction de ses activités, ce qui aug­ mente son isolement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (Statistique Canada, 2012). Le TABLEAU 11.3 permet de comparer les symptômes cliniques du trouble dépressif majeur et du trouble dysthymique.

Troubles dépressis non spécifés Certains troubles dépressifs ne correspondent pas aux critères du trouble dépressif majeur ou à ceux du trouble dysthymique, ou sont des troubles en soi. Il s’agit du trouble dysphorique prémenstruel, du trouble dépressif mineur, du trouble dépressif bref récurrent et du trouble dépressif postpsycho­ tique de la schizophrénie (APA, 2004).

11.4.2

Symptômes cliniques TABLEAU 11.3

Troubles dépressis

TROUBLE DÉPRESSIF MAJEUR

TROUBLE DYSTHYMIQUE

Critères diagnostiques • Au moins cinq des symptômes listés ci-après, dont l’humeur dépressive ou l’anhédonie, doivent être présents pratiquement toute la journée, presque tous les jours, pendant deux semaines ou plus.

• En plus de l’humeur dépressive présente pratiquement toute la journée plus de un jour sur deux pendant deux ans ou plus, au moins deux symptômes suivants doivent être présents.

Principaux symptômes émotionnels • Humeur dépressive

• Humeur dépressive

• Anhédonie Principaux symptômes cognitis

Troubles bipolaires

Les troubles bipolaires se caractérisent par des épisodes thymiques cycliques de manie ou d’hypomanie et de dépression (APA, 2004) FIGURE 11.2. Le trouble bipolaire peut être à cycles rapides, compter au moins quatre épisodes par année et combiner manie, hypomanie ou dépression (Société pour les troubles de l’humeur du Canada [STHC], 2009). Bien que la présence de manie ou d’hypomanie soit à la base du diagnostic des trou­ bles bipolaires, les clients qui en sont atteints pas­ sent plus de temps en phase dépressive qu’en phase maniaque ou hypomaniaque (Kjernisted, 2012) FIGURE 11.3. Un client peut être atteint du trouble bipolaire I ou du trouble bipolaire II. La principale caracté­ ristique du trouble bipolaire I est la présence d’au moins un épisode complet maniaque ou mixte. La principale caractéristique du trouble bipolaire II est un cycle récurrent d’épisodes dépressifs majeurs qui s’accompagne d’au moins un épisode hypomaniaque. Le client recevant un diagnostic de trouble bipolaire II n’a jamais vécu un épisode maniaque ou mixte complet (APA, 2004).

• Sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive ou inappropriée (voire délirante)

• Faible estime de soi

• Diminution de la capacité à penser, à se concentrer ou à prendre des décisions

• Difculté à se concentrer, à mémoriser ou à prendre des décisions

• Pensées récurrentes de mort (pas nécessairement toute la journée ni tous les jours)

• Sentiments de perte d’espoir

11

Principaux symptômes comportementaux • Perte ou gain de poids important ou changement important dans l’appétit

• Perte d’appétit ou hyperphagie

• Insomnie ou hypersomnie

• Insomnie ou hypersomnie

• Fatigue ou perte d’énergie

• Baisse d’énergie ou atigue

• Agitation ou ralentissement psychomoteurs Changements sociaux • Retrait des interactions amiliales et sociales

• Retrait social

• Problèmes au travail résultant de l’incapacité à s’organiser, à commencer ou à terminer les tâches • Problèmes fnanciers Sources : Adapté de APA (2004) ; Statistique Canada (2012)

Polarité des symptômes

Euthymie

Manie

Hypomanie

9%

6%

1% 2% Asymptomatique Dépressif Maniaque/ hypomaniaque

Temps 32 % Dépression subsyndromale Dépression

Dépression

FIGURE 11.2 Le trouble bipolaire est défni par des changements cycliques d’humeur.

146 clients bipolaires (type I) suivis sur une base hebdomadaire pendant 12,8 années

53 %

46 %

50 %

86 clients bipolaires (type II) interrogés tous les 6 à 12 mois pendant 13,4 années

Symptômes affectifs mixtes/cycliques

FIGURE 11.3 Quel que soit le trouble bipolaire, le temps passé en épisode dépressi ou en période asymptomatique (euthymique) est toujours le plus long.

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

255

Trouble bipolaire I Le trouble bipolaire I est caractérisé par la présence d’au moins un épisode complet maniaque ou mixte (APA, 2004). Des épisodes dépressis ou hypoma­ niaques peuvent s’être produits dans le passé, et des symptômes psychotiques (délires, hallucina­ tions) ont parois partie du tableau clinique.

Épisode maniaque ou mixte L’épisode maniaque est déni par une humeur anormalement élevée et exaltée pendant au moins une semaine, tandis que l’épisode mixte réunit les critères de l’épisode maniaque et de l’épisode dépressi majeur presque tous les jours pendant au moins une semaine (APA, 2004). L’ENCADRÉ 11.3 résume leurs maniestations cliniques.

Spécifcités de l’épisode maniaque | Symptômes émotionnels | Le client semble eupho­ rique, avec des périodes ponctuées par l’irritabilité et la colère. Certains clients signalent une euphorie minime, mais décrivent une irritabilité constante.

La labilité émotionnelle, notamment les fuctua­ tions entre l’euphorie et la colère, est courante. | Symptômes cognitis | Une augmentation exagérée de l’estime de soi et le délire de grandeur sont des symptômes courants de la manie (APA, 2004). Le client indique qu’il est capable de faire des choses mieux que les autres. Au fur et à mesure que la manie s’intensie, le client se décrit dans des termes glorieux et peut s’imaginer qu’il est capable d’exploits et d’accomplissements extraordinaires. Les idées de grandeur peuvent être évidentes durant les épisodes de manie graves, lorsque le client pense qu’il possède des dons extraordi­ naires, qu’il est célèbre ou qu’il connaît personnelle­ ment une personne de renom. Le client atteint de manie a une faible autocritique et un jugement altéré. La manie est également caractérisée par des pen­ sées qui délent et par la uite des idées. Cette der­ nière se traduit par un enchaînement rapide d’idées peu élaborées ayant un certain rapport entre elles et par un changement rapide de sujets. Le relâchement

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR

Épisodes maniaque et mixtea

ENCADRÉ 11.3 ÉPISODE MANIAQUE

A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de açon anormale et persistante, pendant au moins une semaine (ou toute autre durée si l’hospitalisation est nécessaire). B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur, au moins trois des symptômes suivants (quatre si l’humeur est seulement irritable) ont persisté avec une intensité sufsante : (1) augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur; (2) réduction du besoin de sommeil (p. ex., le sujet se sent reposé après seulement trois heures de sommeil); (3) plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment ; (4) uite des idées ou sensations subjectives que les pensées déflent; (5) distractibilité (p. ex., l’attention est trop acilement attirée par des stimulus extérieurs sans importance ou insignifants); (6) augmentation de l’activité orientée vers un but (social, proessionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice ; (7) engagement excessi dans des activités agréables, mais à potentiel élevé de conséquences dommageables (p. ex., la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables). C. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’un épisode mixte. D. La perturbation de l’humeur est sufsamment sévère pour entraîner une altération marquée du onctionnement proessionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter l’hospitalisation afn a

de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques. E. Les symptômes ne sont pas dus aux eets physiologiques directs d’une substance (p. ex., substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d’une aection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie). N.B. Des épisodes d’allure maniaque clairement secondaires à un traitement antidépresseur somatique (p. ex., médicament, sismothérapie, photothérapie) ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de trouble bipolaire I. ÉPISODE MIXTE

A. Les critères sont réunis à la ois pour un épisode maniaque et pour un épisode dépressi majeur (à l’exception du critère de durée), et cela, presque tous les jours pendant au moins une semaine. B. La perturbation de l’humeur est sufsamment sévère pour entraîner une altération marquée du onctionnement proessionnel, des activités sociales habituelles ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter l’hospitalisation afn de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou il existe des caractéristiques psychotiques. C. Les symptômes ne sont pas dus aux eets physiologiques directs d’une substance (p. ex., substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d’une aection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie). N.B. Des épisodes d’allure mixte clairement secondaires à un traitement antidépresseur somatique (p. ex., médicament, sismothérapie, photothérapie) ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de trouble bipolaire I.

Il n’existe pas de code diagnostique propre aux épisodes maniaque et mixte, qui ne peuvent pas être diagnostiqués comme des entités autonomes. Cependant, ils sont utilisés pour établir les diagnostics des troubles bipolaires. Source : APA (2004), p. 165-167

256

Partie 3

Troubles mentaux

des associations s’exprime des épisodes de rage au Le client atteint de manie a une faible volant et des transactions par le ait que les idées par­ autocritique et un jugement altéré. d’aaires imprudentes tent parois dans tous les (Statistique Canada, 2012). sens, sans qu’il y ait de rap­ port entre elles. Lorsque le relâchement des asso­ | Changements sociaux | Au début, la manie semble ciations est marqué, le discours peut devenir promouvoir la sociabilité, et le client devient plus incohérent. sociable et acti. Très vite, | Symptômes perceptuels | Un des symptômes per­ cependant, avec l’intuition ceptuels de la manie est la distractibilité, c’est­à­ et le jugement qui ont Osvaldo Perez est âgé de 28 ans. Il dit être le meilleur dire un état où l’attention est acilement et déaut, ce même client cycliste de la ville et, pour le prouver, il a parcouru devient dérangeant. Il inter­ réquemment attirée par des stimulus non perti­ 100 km de vélo en pleine nuit. C’est avec un large rompt les conversations et nents (APA, 2004). Le client semble incapable de sourire adressé à sa copine qu’il ajoute : « Je l’avais dit fltrer les stimulus périphériques (p. ex., les bruits, les activités des autres, que j’étais le meilleur. Je ne suis même pas fatigué et les autres voix et les attractions visuelles) qui ne passe de l’euphorie à la co­ je n’ai pas sommeil. » Il repart aussitôt pour acheter sont pas nécessaires ou pertinents pour la tâche en lère et perturbe les interac­ deux paires supplémentaires de souliers de course. cours. La distractibilité gêne l’attention, la concen­ tions sociales. Le client Il en avait déjà acheté une la veille. atteint de manie a de la dif­ tration et la mémoire. Nommez au moins deux symptômes d’un épisode culté à respecter les limites à Les perturbations perceptuelles peuvent égale­ maniaque que présente monsieur Perez. la ois physiques et émo­ ment se maniester sous orme d’hallucinations. Les tionnelles ; il empiète sur hallucinations maniaques peuvent survenir sous l’espace physique des autres et se mêle des pro­ n’importe quel mode sensoriel, mais elles sont blèmes personnels de ceux­ci. D’abord drôle et généralement auditives, avec des thèmes qui appar­ plein d’esprit, il peut devenir colérique et isolé au tiennent au délire de grandeur, au pouvoir et, occa­ ur et à mesure que l’humeur s’intensife. sionnellement, à la paranoïa. Environ la moitié des épisodes maniaques sont caractérisés par la pré­ Trouble bipolaire II sence d’éléments psychotiques (Yathman, Kennedy, Le diagnostic de trouble bipolaire II est posé en O’Donovan et al., 2005). présence de un ou de plusieurs épisodes dépres­ | Symptômes comportementaux | L’augmentation de sis majeurs et d’au moins un épisode hypoma­ l’activité psychomotrice est un symptôme notable niaque. Le client recevant un diagnostic de trouble de la manie (APA, 2004). Au ur et à mesure que la bipolaire II n’a jamais vécu un épisode maniaque manie progresse, le client devient plus loquace, le ou mixte (APA, 2004). Il peut s’avérer difcile de débit de son discours s’accélère et peut être difcile poser ce diagnostic chez les personnes habituel­ à suivre ou à interrompre (logorrhée ou pression de lement très énergiques et perormantes ou si les la parole). Le besoin de sommeil diminue égale­ eets sur la vie sociale ou proessionnelle sont ment, et le client ne se sent pas atigué (APA, 2004). limités (STHC, 2009). L’apparence de certains clients peut devenir Les épisodes maniaques et hypomaniaques révè­ négligée, leurs vêtements sont dépareillés, leur lent les mêmes symptômes et se distinguent prin­ maquillage est excessi. Le client peut changer sou­ cipalement par leur gravité et leur durée. Les dainement d’apparence et porter des vêtements épisodes hypomaniaques ne sont pas sufsamment inhabituels, colorés, alors qu’il préère générale­ graves pour causer un dysonctionnement social et proessionnel notable ni pour exiger une hospita­ ment les couleurs sombres. La personne commence à participer à plus d’acti­ lisation (APA, 2004).

Jugement clinique

vités, en se chargeant de tâches additionnelles et en entreprenant de nouveaux projets. La productivité peut sembler augmenter étant donné que le client eectue des tâches supplémentaires, mais au ur et à mesure que la manie s’intensife, la productivité réelle diminue, car le client devient plus distrait, désorganisé et agité. Il ait les cent pas, il remue et reste rarement immobile. Il devient de plus en plus difcile pour lui de manger ou de boire en raison de ses activités et mouvements excessis. Étant donné que son intuition et son jugement diminuent, le client entreprend des activités qu’il perçoit comme plaisantes, mais qui comportent un risque important de danger ou de conséquences négatives. Le client signale possiblement des liaisons extraconjugales, des dépenses extravagantes, des problèmes de jeu,

Pendant une phase hypomaniaque, le client peut sembler extrêmement heureux et sympa­ thique, à l’aise dans les conversations sociales et plein d’humour. Bien que les moments d’exal­ tation de l’humeur semblent être désirables, ils représentent des états aectis dysonctionnels pendant lesquels le client ne maîtrise pas complè­ tement les états émotionnels et les comportements qui les accompagnent. Le client peut signaler qu’il aime l’expérience de l’hypomanie. Il se sent alors plus producti, plus créati et constate un niveau de onctionnement élevé. Bien que ce soit vrai dans certains cas, il s’agit d’une période dangereuse, parce que l’hypomanie peut se transormer en manie. Lorsque le jugement diminue, le client ne parvient pas toujours à Chapitre 11

Troubles de l’humeur

257

11

reconnaître les conséquences de ses actes. Parfois, il peut cesser de prendre ses médicaments pour vivre des épisodes hypomaniaques (Corruble & Hardy, 2003). Les manifestations de l’épisode hypo­ maniaque sont présentées dans l’ENCADRÉ 11.4.

Trouble cyclothymique

2004). Le début de l’épisode dépressif en période postpartum est une autre caractéristique possible des troubles de l’humeur (APA, 2004).

Dépression mélancolique Les caractéristiques de la dépression mélancolique sont les suivantes :

Le trouble cyclothymique est un trouble bipolaire chronique d’une durée d’au moins deux ans (un an pour les enfants et les adolescents), au cours des­ quels des symptômes hypomaniaques et dépressifs sont présents sans que soient réunis les critères d’un épisode dépressif majeur. Sur une période d’au moins deux années, il ne s’écoule pas deux mois sans que les symptômes se manifestent (APA, 2004). Cependant, ces symptômes sont moins graves ou intenses que ceux qui apparaissent dans les épisodes de dépression majeure ou de manie.

• anhédonie et manque de réactivité aux stimulus habituellement agréables ;

11.4.3

• sentiment de culpabilité excessif (APA, 2004).

Autres spécifcations diagnostiques

Les symptômes d’un épisode dépressif majeur, qu’il fasse partie d’un trouble dépressif ou d’un trouble bipolaire, peuvent présenter des caractéristiques mélancoliques, atypiques ou saisonnières (APA,

• humeur dépressive perçue comme différente du sentiment ressenti après la mort d’un être cher ; • humeur dépressive plus intense le matin ; • réveil matinal précoce au moins deux heures avant l’heure habituelle ; • ralentissement psychomoteur ou agitation importante ; • perte de poids ou manque d’appétit notable ;

Dépression atypique Les symptômes de la dépression atypique incluent une réactivité de l’humeur, c’est­à­dire que les évé­ nements positifs réels ou potentiels l’améliorent (APA, 2004). Un gain de poids ou une augmentation

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 11.4

Épisode hypomaniaquea

A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de açon persistante, expansive ou irritable, clairement diérente de l’humeur non dépressive habituelle, et ce, tous les jours pendant au moins quatre jours. B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur, au moins trois des symptômes suivants (quatre si l’humeur est seulement irritable) ont persisté avec une intensité sufsante: (1) augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur; (2) réduction du besoin de sommeil (p. ex., le sujet se sent reposé après seulement trois heures de sommeil); (3) plus grande communicabilité que d’habitude ou insistance pour parler constamment ; (4) uite des idées ou sensations subjectives que les pensées déflent; (5) distractibilité (p. ex., l’attention est trop acilement attirée par des stimulus extérieurs sans importance ou insignifants) ; (6) augmentation de l’activité orientée vers un but (social, proessionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice ; (7) engagement excessi dans des activités agréables, mais à potentiel élevé de conséquences dommageables a

(p. ex., la personne se lance sans retenue dans des achats inconsidérés, des conduites sexuelles inconséquentes ou des investissements commerciaux déraisonnables). C. L’épisode s’accompagne de modifcations indiscutables du onctionnement, qui dière de celui du sujet hors période symptomatique. D. La perturbation de l’humeur et la modifcation du onctionnement sont maniestes pour les autres. E. La sévérité de l’épisode n’est pas sufsante pour entraîner une altération marquée du onctionnement proessionnel ou social ou pour nécessiter l’hospitalisation, et il n’existe pas de caractéristiques psychotiques. F. Les symptômes ne sont pas dus aux eets physiologiques directs d’une substance (p. ex., substance donnant lieu à abus, médicament ou autre traitement) ou d’une aection médicale générale (p. ex., hyperthyroïdie). N.B. Des épisodes d’allure hypomaniaque clairement secondaires à un traitement antidépresseur somatique (p. ex., médicament, sismothérapie, photothérapie) ne doivent pas être pris en compte pour le diagnostic de trouble bipolaire II.

Il n’existe pas de code diagnostique propre à l’épisode hypomaniaque, qui ne peut pas être diagnostiqué comme une entité autonome. Cependant, il est utilisé pour établir le diagnostic du trouble bipolaire II. Source : APA (2004), p. 167-168

258

Partie 3

Troubles mentaux

de l’appétit importante, une hypersomnie, une forte impression de lourdeur dans les bras et les jambes, ainsi qu’une sensibilité présente de longue date au rejet interpersonnel sont d’autres symptômes pos­ sibles (APA, 2004). La dépression atypique peut être associée plus souvent à des tentatives de sui­ cide que dans les autres types de dépression (Sanchez­Gistau, Colom, Mané et al., 2009).

Trouble de l’humeur saisonnier Il y a cycle saisonnier lorsque le début et la rémis­ sion d’un épisode dépressif majeur (unipolaire ou bipolaire) reviennent régulièrement à la même époque chaque année (APA, 2004). Ce cycle doit être présent pendant deux années consécutives sans qu’il y ait d’épisodes apériodiques. Au cours de la vie entière de la personne, les épisodes saisonniers des troubles de l’humeur sont nettement plus nom­ breux que les épisodes non saisonniers. Ce cycle est couramment désigné trouble de l’humeur saisonnier. Les clients ayant un trouble de l’humeur saison­ nier sont habituellement atteints d’une dépression à partir d’octobre ou de novembre, et leurs symp­ tômes diminuent en mars ou en avril, bien que

certains manifestent un modèle inhabituel dans lequel leur dépression se produit en été FIGURE 11.4. Les caractéristiques atypiques peuvent égale­ ment être associées au trouble de l’humeur saison­ nier. Un cycle saisonnier peut également être observé dans les troubles bipolaires, en particulier dans le trouble bipolaire II, dans lesquels une aug­ mentation de la lumière déclenche des épisodes maniaques ou hypomaniaques.

Trouble de l’humeur postpartum Certaines femmes peuvent vivre un trouble de l’humeur postpartum, dépressif ou bipolaire, à la suite de la naissance d’un enfant FIGURE 11.5. Il s’agit de la complication la plus courante liée à cet événement. En effet, entre 15 et 20 % des nouvelles mères sont atteintes de ce trouble (Beck, 2008). Il apparaît généralement au cours des quatre semaines suivant la naissance et se caractérise par les symp­ tômes de dépression ou de manie décrits plus tôt dans ce chapitre (APA, 2004). Les nouvelles mères atteintes de la forme grave de ce trouble deviennent psychotiques, entendent des voix et peuvent som­ brer dans le délire. Certaines nouvelles mères éprouvent alors énormément de difficulté à

11

SCHÉMA DES QUATRE DIMENSIONS Trouble bipolaire II avec caractère saisonnier DIMENSION PHYSIQUE • Durant les épisodes dépressifs : diminution de l’appétit, fatigue et hypersomnie

• Durant les épisodes hypomaniaques : hyposomnie et activité intense

DIMENSION PSYCHOLOGIQUE • Alternance d’épisodes de dépression et d’hypomanie • Estime de soi changeante (selon les épisodes)

• Pensées de mort occasionnelles

Matthieu Bergeron, âgé de 34 ans, est travailleur autonome. Il est affecté par les saisons. L’hiver, il passe la plupart du temps chez lui et il manque d’énergie. Souvent, il arrête de travailler. L’été, au contraire, il déborde de vitalité, sort tous les soirs et vit dans l’euphorie.

Dépressif, monsieur Bergeron a déjà pensé à se suicider. Il n’est jamais passé à l’acte.

DIMENSION SOCIALE

DIMENSION SPIRITUELLE

• Durant les épisodes dépressifs : retrait social

• Durant les épisodes hypomaniaques : capacité de travail accrue, intense activité sexuelle

Monsieur Bergeron n’arrive pas à s’investir dans une relation quand il est triste. L’été, par contre, il s’engage dans d’innombrables projets et accumule les relations.

• Désespoir durant les épisodes dépressifs

• Idées de grandeur durant les épisodes hypomaniaques

Depuis quelques mois, monsieur Bergeron est régulièrement suivi par un psychiatre. Il prend conscience de son trouble et concentre son énergie à le gérer. Il prend scrupuleusement ses médicaments et il surveille son hygiène de vie.

FIGURE 11.4

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

259

présente les types d’aections médicales générales et de substances communément associés à l’appa­ rition des troubles de l’humeur.

11.5

FIGURE 11.5 Une femme peut ressentir un changement important de son humeur dans les quatre semaines qui suivent l’accouchement.

s’occuper de leur enant. De nombreuses emmes décrivent des modifcations de l’humeur après l’accouchement qui sont moins graves et qui dis­ paraissent en quelques semaines. CONSEIL CLINIQUE

Lorsque l’infrmière détecte des changements de l’humeur chez le client, elle eectue une révision de la pharmacothérapie de ce dernier et vérife s’il prend des médicaments qui pourraient avoir un impact sur l’humeur.

TABLEAU 11.4

11.4.4

Troubles de l’humeur induits par une affection médicale générale ou une substance

Le DSM­IV­TR présente également les critères dia­ gnostiques des troubles de l’humeur dus à une aection médicale générale ou à la consommation d’alcool ou de drogue (APA, 2004). L’humeur dépri­ mée ou exaltée et les symptômes qui les accompa­ gnent découlent alors d’une aection médicale générale ou de l’abus de substance (p. ex., un médi­ cament, l’alcool, la drogue). Le TABLEAU 11.4

Affections médicales et substances fréquemment associées aux troubles de l’humeur

AFFECTIONS MÉDICALES

SUBSTANCES

• Maladie d’Alzheimer

• Alcool ou autres substances entraînant une dépendance

• Arthrite • Accident vasculaire cérébral • Anémie pernicieuse • Cardiopathies

• Antiarythmiques (p. ex., Digoxinemd) • Antibiotiques sulamides • Bêtabloquants (p. ex., Propranololmd)

• Diabète • Hépatite • Hypothyroïdie/hyperthyroïdie

• Contraceptis oraux

• Maladie de Cushing

• Diurétiques thiazidiques (p. ex., l’hydrochlorothiazide)

• Maladie de Parkinson

• Marijuana

• Maladie pulmonaire obstructive chronique

• Stéroïdes anabolisants

Pronostic

Lorsque le traitement est adéquat, le pronostic de rétablissement des personnes atteintes de troubles de l’humeur est bon (Langlois, Samskhvalov, Rehm et al., 2012). La non­demande d’aide, le manque d’inormation sur le trouble, l’absence de diagnos­ tic et de traitement adéquats, la non­adhésion au traitement ou la résistance des symptômes aux traitements classiques peuvent perturber le onc­ tionnement quotidien de ces personnes pendant de longues périodes.

11.5.1

Troubles dépressifs

Le trouble dépressi majeur est un trouble sérieux et récidivant pour la majorité des personnes atteintes (Greden, 2001). Chez les clients ayant eu un épisode de dépression majeure, 50 % vivront un épisode subséquent (ASPC, 2006). De plus, les épi­ sodes récurrents ont tendance à être de plus en plus intenses avec des intervalles plus courts. Ces épi­ sodes comportent des conséquences négatives à long terme et entravent la productivité, le onction­ nement social et proessionnel ainsi que la santé physique (Greden, 2001). Chaque épisode prépare le cerveau à d’autres changements négatis (Yiend, Paykel, Merritt et al., 2009). L’éducation, la sur­ veillance tout au long de la vie, l’adhésion au trai­ tement et la continuité de celui­ci peuvent avoriser la santé et réduire le risque de récidive. Les clients doivent être inormés de la nature récurrente de leur trouble et de l’importance de reconnaître les symptômes et de chercher de l’aide dès qu’ils se maniestent, comme expliqué dans la sixième sec­ tion de ce chapitre. La dysthymie continue souvent pendant des années avant que les personnes ne demandent de l’aide pour soulager leurs symptômes. De nombreuses personnes ne sont pas conscientes du ait que la dépression chronique légère qui réduit leur énergie est, en ait, une orme de trouble dépressi et peut être traitée. Malheureusement, plus de 75 % des personnes atteintes de dysthy­ mie inissent par sourir d’une dépression majeure (Klein, Shankman & Rose, 2006 ; Sansone & Correll, 2005).

• Mononucléose

11.5.2

• Pancréatite

Les troubles bipolaires présentent un ort taux de récidive et de rechute. Plus de 90 % des clients ayant eu un épisode maniaque vivront un épisode subséquent (Langlois et al., 2012). Les acteurs qui

• Sclérose en plaques • Virus de l’immunodéfcience humaine

260

Partie 3

Troubles mentaux

Troubles bipolaires

contribuent à la rechute sont, entre autres, l’abus de substances, la non­adhésion au traitement et les changements de routine du sommeil (Société cana­ dienne de psychologie, 2009). Une surveillance et un traitement adéquats permettent de maîtriser les nombreuses récidives. Des données probantes indiquent qu’il existe des diérences entre l’épisode dépressi du trouble bipolaire et celui du trouble dépressi majeur. Il s’agit des antécédents amiliaux de trouble bipo­ laire, de l’apparition de ce trouble à un jeune âge, du nombre accru d’épisodes dépressis en cas de trouble bipolaire et de symptômes individuels qui

11.6 11.6.1

peuvent varier. L’épisode dépressi du trouble bipo­ laire peut être diicile à traiter. Il se manieste par de l’hypersomnie, de l’hy­ perphagie et un gain de poids (Kjernisted, 2012).

Jugement clinique Goldie Dvorkin est âgée de 44 ans. Elle est hospitalisée pour tentative de suicide. Elle est atteinte de sclérose en plaques traitée par des injections S.C. d’interéron 1a (Rebimd). Elle prend également de la lévothyroxine (Synthroïdmd) pour traiter son hypothyroïdie.

Nommez deux éléments qui auraient pu avoir un eet Il est par ailleurs plus di­ sur son humeur et précipiter la tentative suicidaire. fcile de traiter les personnes atteintes de troubles bipo­ laires à cycles rapides avec épisodes mixtes. Des don­ nées suggèrent qu’il est alors plus difcile et plus long d’atteindre le rétablissement (Yathman et al., 2005).

Démarche de soins Collecte des données – Évaluation initiale

La plupart des clients atteints de troubles de l’hu­ meur ne sont pas hospitalisés et reçoivent des traitements en consultation externe. Ils sont éven­ tuellement traités pour un problème médical comme un épisode cardiaque aigu, un cancer ou un accident vasculaire cérébral, tout en ayant un trouble de l’humeur sous­jacent qui augmente le risque de morbidité et de mortalité (Ramasubbu, Taylor, Samaan et al., 2012). Les clients dépressis consultent principalement leur omnipraticien (Patten & Juby, 2008). Ils se pré­ sentent tout d’abord avec des symptômes de atigue, d’insomnie ou de changement signifcati de poids. Nombre d’entre eux ne réalisent pas qu’ils sont atteints d’un trouble de l’humeur. Cela rend dif­ ciles le diagnostic et, par le ait même, le traitement (Solberg, Trangle & Wineman, 2005). Les clients atteints de manie peuvent se sentir si bien qu’ils ne consultent pas spontanément un médecin. C’est souvent un membre de la amille ou un proche qui les encourage à consulter (Centre de toxicomanie et de santé mentale, 2012).

Reconnaître un dérèglement de l’humeur Un client atteint d’un trouble de l’humeur exprime généralement des plaintes vagues concernant son état physique. Il peut arriver qu’un diagnostic ina­ déquat soit posé et des interventions inappropriées pourraient avoir lieu. L’infrmière reste vigilante et attentive aux symptômes de dépression et de manie. Son rôle est d’évaluer l’état de santé physique et mentale du client, de documenter tous les symp­ tômes présentés et d’intervenir adéquatement.

Évaluation de la condition mentale Il est important que l’infrmière sache reconnaître les maniestations d’un dérèglement de l’humeur .

Le TABLEAU 11.5 liste plusieurs questions visant à évaluer la condition men­ tale et les maniestations émotionnelles, cognitives, perceptuelles, comporte­ mentales et sociales d’une éventuelle perturbation de l’humeur.

Évaluation de la condition physique

Jugement clinique Jimmy Baldwin est un étudiant en linguistique âgé de 22 ans. Il a commencé à écrire un roman de sciencefction, sujet pour lequel il a toujours montré beaucoup d’intérêt. Il est suivi pour un trouble bipolaire présentement maîtrisé par la médication. Monsieur Baldwin rencontre une infrmière clinicienne en santé mentale une ois par semaine depuis sa sortie du centre hospitalier il y a deux mois. Au cours d’un échange, l’infrmière lui demande si l’écriture de son roman progresse et s’il est capable d’écrire pendant de longues heures.

Les symptômes physiques des divers troubles de l’hu­ Pourquoi cette question est-elle pertinente ? meur sont décrits dans la quatrième section de ce cha­ pitre. L’infrmière peut s’y reporter afn d’adapter les questions à poser au client. Celui­ci peut égale­ ment décrire de vagues symptômes comme des céphalées, des dorsalgies, des douleurs gastro­ intestinales ou des nausées. En cas de manie, le comportement hyperacti et l’incapacité à se concentrer sur des tâches empê­ chent souvent le client de se nourrir adéquatement, ce qui a pour résultat la déshydratation et une ali­ mentation défciente. À mesure que les symptômes du client en phase maniaque se détériorent, son activité métabolique augmente, et les valeurs des signes vitaux peuvent s’élever.

ALERTE CLINIQUE

Sans évaluation ni intervention appropriées, le client atteint de manie peut courir un risque de déshydratation, de malnutrition ou d’hypertension.

Déterminer le degré d’urgence L’infrmière peut demander au client d’évaluer son propre niveau de dépression ou de manie en l’invi­ tant à utiliser une échelle de 10 points. Elle peut lui poser la question : Si 0 correspond à un état de bien­être et 10 à la pire dépression jamais ressentie, quelle note attribuez­vous à votre humeur actuelle ? Cela lui permet d’eectuer des comparaisons quo­ tidiennes de l’humeur en utilisant les données empiriques propres au client. Chapitre 11

Visionnez la vidéo Trouble dépressif majeur en première ligne au http://fortinash. cheneliere.ca.

Troubles de l’humeur

261

11

Collecte des données TABLEAU 11.5

Troubles de l’humeur

QUESTIONS

OBJECTIF

Comment décririez-vous votre humeur ?

Évaluer le degré de connaissance du client par rapport à son état.

Avez-vous remarqué un changement dans votre comportement au cours des derniers mois ?

Déterminer à quel point le client est conscient de ses changements comportementaux.

Des personnes vous ont-elles dit avoir remarqué des changements de comportement chez vous comme l’irritabilité ou l’hyperactivité ?

Déterminer à quel point le client est sensible aux observations des autres par rapport à ses changements comportementaux.

Quelles activités avez-vous trouvées agréables au cours du dernier mois ? Les avez-vous appréciées autant qu’avant ? Pouvez-vous imaginer un événement ou une situation qui vous procurerait du plaisir ? Avez-vous pris plaisir à manger ou à pratiquer vos loisirs au cours du dernier mois ?

Déterminer la qualité de vie actuelle du client.

Quand avez-vous commencé à vous sentir déprimé (ou exalté) ? D’autres personnes vous ont-elles dit que votre humeur semblait plus déprimée (ou plus élevée) que d’habitude ? Vous êtes-vous déjà senti comme cela avant ? Quand ? Comment était-ce ?

Repérer les modèles comportementaux du client.

Dormez-vous bien ? Êtes-vous capable de vous endormir le soir ? Êtes-vous capable de rester endormi toute la nuit ? Vous arrive-t-il de vous réveiller tôt et d’être incapable de vous rendormir ? Dormez-vous plus que d’habitude au cours d’une période de 24 heures ? Combien d’heures ? Dormez-vous moins que d’habitude ? Combien d’heures ?

Déterminer les habitudes de sommeil du client.

Avez-vous eu de l’appétit au cours du dernier mois ? Combien de poids avez-vous pris ou perdu au cours du dernier mois ?

Déterminer l’état nutritionnel et métabolique du client.

Quel est votre niveau d’énergie ? Vous sentez-vous atigué tous les jours ? Vous arrive-t-il de sentir que vos membres sont lourds ? Avez-vous plus d’énergie que d’habitude ?

Évaluer l’état de atigue du client.

Parvenez-vous à vous concentrer sur une conversation ou sur une tâche (p. ex., sufsamment longtemps pour lire le journal) ? Êtes-vous capable de vous concentrer sur des projets ou des activités assez longtemps pour les terminer ? Qu’en est-il de votre prise de décision ? Avez-vous eu des pensées qui déflaient ?

Évaluer les habiletés cognitives du client.

Comment vous êtes-vous senti dernièrement ? Vous sentez-vous plus coupable (ou plus fer) que d’habitude à propos de choses que vous avez aites ?

Déterminer le degré de confance et d’estime de soi du client.

Vous êtes-vous senti particulièrement au ralenti dernièrement (ou vi) ? Les autres vous ont-ils dit que vous sembliez bouger ou parler plus lentement (ou rapidement) que d’habitude ?

Déterminer la présence d’un changement psychomoteur chez le client.

Vous êtes-vous senti particulièrement « surexcité » au point de l’avoir remarqué ou au point que quelqu’un vous l’a ait remarquer ?

Déterminer la présence de manie ou d’hypomanie chez le client.

Avez-vous déjà pensé à la mort ou au suicide ? Avez-vous envisagé de vous aire du mal ? Combien de ois ? Qu’avez-vous pensé précisément aire pour vous aire du mal ? Qu’est-ce qui vous a empêché de passer à l’action jusqu’à maintenant ?

Déterminer la présence d’intentions suicidaires chez le client.

Avez-vous pensé à aire du mal à une personne ou à tuer quelqu’un ? Combien de ois ? Qu’avez-vous pensé aire précisément pour aire du mal à autrui ?

Déterminer la présence d’intentions hétéroagressives chez le client.

Qu’avez-vous ait dernièrement pour gérer vos émotions et sentiments ? Cela vous a-t-il aidé ?

Évaluer l’efcacité des mécanismes et des stratégies d’adaptation du client.

À quel point votre humeur a-t-elle perturbé votre travail ? Votre amille ? Votre vie sociale ? Vos relations interpersonnelles ?

Évaluer l’omniprésence de l’humeur actuelle du client.

Avez-vous été traité par un proessionnel de la santé mentale par le passé ? Quel type de traitement avez-vous reçu ? Cela vous a-t-il aidé ?

Déterminer l’existence et l’efcacité d’un traitement antérieur.

262

Partie 3

Troubles mentaux

L’infrmière qui a reçu la ormation adéquate peut recourir à l’inventaire de dépression de Beck (1961), à l’échelle de dépression de Rush (Rush, Trivedi, Ibrahim et al., 2003) ou à l’échelle de manie de Young (Young, Biggs, Ziegler et al., 1978) TABLEAU 11.6. Ces échelles permettent d’évaluer l’exacerbation ou l’amélioration des symptômes de dépression ou de

manie et de déterminer le degré d’urgence. Les clients atteints de troubles de l’humeur vivent une sou­ rance émotionnelle et psychologique qui peut être associée à des risques plus élevés de suicide en cas d’épisode dépressi majeur (Olié, Guillaume, Jaussent et al., 2010). L’infrmière évalue également le risque et l’urgence suicidaires 28 .

28 Les recommandations de l’Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) pour évaluer et prévenir le suicide sont présentées dans le chapitre 28, Suicide.

Collecte des données TABLEAU 11.6

Échelle de manie de Younga

SCORE

OBSERVATION

L’échelle de dépression de Beck est présentée au www.echelles-psychiatrie. com/pdf/echelle-beck.pdf.

1. Élévation de l’humeur 0

Absente

1

Légèrement ou possiblement élevée lorsqu’on l’interroge

2

Élévation subjective nette ; optimiste, plein d’assurance ; gai ; contenu approprié

3

Élevée, au contenu inapproprié ; plaisantin

4

Euphorique ; rires inappropriés ; chante

11

2. Activité motrice et énergie augmentées 0

Absentes

1

Subjectivement élevées

2

Animé ; expression gestuelle plus élevée

3

Énergie excessive ; parfois hyperactif ; agité (peut être calmé)

4

Excitation motrice ; hyperactivité continuelle (ne peut être calmé)

3. Intérêt sexuel 0

Normal ; non augmenté

1

Augmentation légère ou possible

2

Clairement augmenté lorsqu’on l’interroge

3

Parle spontanément de la sexualité ; élabore sur des thèmes sexuels ; se décrit comme étant hypersexuel

4

Agissements sexuels manifestes (envers les patients, les membres de l’équipe ou l’évaluateur)

4. Sommeil 0

Ne rapporte pas de diminution de sommeil

1

Dort jusqu’à une heure de moins que d’habitude

2

Sommeil réduit de plus de une heure par rapport à l’habitude

3

Rapporte un moins grand besoin de sommeil

4

Nie le besoin de sommeil

5. Irritabilité 0

Absente

1

Subjectivement augmentée

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

263

TABLEAU 11.6

Échelle de manie de Younga (suite)

SCORE

OBSERVATION

2

Irritable par moment durant l’entretien ; épisodes récents d’énervement ou de colère dans le service

3

Fréquemment irritable durant l’entretien ; brusque ; abrupt

4

Hostile, non coopérati ; évaluation impossible

6. Discours (débit et quantité) 0

Pas augmenté

1

Se sent bavard

2

Augmentation du débit ou de la quantité par moments ; prolixe par moments

3

Soutenu ; augmentation consistante du débit ou de la quantité ; difcile à interrompre

4

Sous pression ; impossible à interrompre ; discours continu

7. Langage – troubles de la pensée 0

Absent

1

Circonstanciel ; légère distractivité ; pensées rapides

2

Distractivité ; perd le fl de ses idées ; change réquemment de sujet ; pensées accélérées

3

Fuite des idées ; réponses hors sujet ; difcile à suivre ; ait des rimes, écholalie

4

Incohérent ; communication impossible

8. Contenu 0

Normal

1

Projets discutables ; intérêts nouveaux

2

Projet(s) particulier(s) ; hyper religieux

3

Idées de grandeur ou de persécution ; idées de réérence

4

Délires ; hallucinations

9. Comportement agressif et perturbateur 0

Absent, coopérati

1

Sarcastique ; parle ort par moments, sur la déensive

2

Exigeant ; ait des menaces dans le service

3

Menace l’évaluateur ; crie ; évaluation difcile

4

Agressi physiquement ; destructeur ; évaluation impossible

10. Apparence

264

Partie 3

Troubles mentaux

0

Soigné et habillement adéquat

1

Légèrement négligé

2

Peu soigné ; modérément débraillé ; trop habillé

3

Débraillé ; à moitié nu ; maquillage criard

4

Complètement négligé ; orné ; accoutrement bizarre

TABLEAU 11.6

Échelle de manie de Younga (suite)

SCORE

OBSERVATION

11. Introspection 0

Présente ; admet être malade ; reconnaît le besoin de traitement

1

Éventuellement malade

2

Admet des changements de comportement, mais nie la maladie

3

Admet de possibles changements de comportement, mais nie la maladie

4

Nie tout changement de comportement

a

L’échelle de manie de Young résume les symptômes possibles de la manie. Elle est utilisée par un clinicien professionnel. Un score de gravité est accordé à chaque élément. Source : Favre, Aubry, McQuillan et al. (2003)

Documenter les habitudes de vie L’infrmière interroge le client sur les modifca­ tions de ses habitudes de vie et lui demande par exemple de décrire une journée type, à la re ­ cherche de symptômes de troubles de l’humeur. Ainsi, elle le questionne sur son alimentation, la stabilité de son poids, ses habitudes de sommeil et sa capacité de concentration. Si un client se présente en consultation pour des symptômes dépressis, l’infrmière oriente son questionne­ ment à la recherche de périodes antérieures d’élé­ vation de l’humeur, de besoin moindre de sommeil, de comportements impulsis ou d’autres symptômes qui pourraient mener à l’établissement d’un diagnostic de trouble bipolaire. L’infrmière recherche également de l’inorma­ tion sur la dynamique amiliale, la réquence et la qualité des contacts sociaux ainsi que la pro­ ductivité au travail. En plus d’évaluer les antécé­ dents amiliaux et médicaux qui pourraient avoir un impact sur l’humeur du client, l’infrmière vérife les habitudes de consommation d’alcool, de drogue et de médicaments avec ou sans ordonnance .

11.6.2

Analyse et interprétation des données

L’infrmière utilise les données objectives et sub­ jectives obtenues pendant l’évaluation et se onde sur le diagnostic médical pour déterminer les pro­ blèmes prioritaires du client atteint d’un trouble de l’humeur. Les données provenant de toutes les sources (client, proches et autres proessionnels) sont organisées et mises en relation afn d’établir un plan d’interventions individualisé (PII). Le TABLEAU 11.7 énumère des problèmes qui décou­ lent souvent de troubles de l’humeur. L’infrmière établit les besoins prioritaires du client en collabo­ ration avec celui­ci.

TABLEAU 11.7

Problèmes pouvant être associés aux troubles de l’humeur

DÉPRESSION

MANIE

• Anxiété

• Accélération psychomotrice

• AVQ défcientes : bain/hygiène ; habillement/toilette ; alimentation

• AVQ défcientes : bain/hygiène ; habillement/ toilette ; alimentation

• Désespoir

• Comportements à risque

• Fatigue

• Désorganisation

• Isolement

• Isolement

• Non-adhésion au traitement

• Non-adhésion au traitement

• Perte ou gain de poids

• Perte ou gain de poids

• Risque de suicide

• Risque de violence envers soi ou autrui

• Troubles du sommeil

• Troubles du sommeil

11

Source : Adapté de North American Nursing Diagnosis Association International (NANDA-I) (2007)

11.6.3

Planifcation des soins

Établir les résultats escomptés Les résultats escomptés pour les clients atteints de troubles de l’humeur sont les comportements et les réponses (à court terme et à long terme) qui indiquent une amélioration du onctionnement. La sécurité et la santé du client sont extrêmement importantes. Les résultats escomptés sont défnis en onction des problèmes prioritaires et exigent l’exécution de soins infrmiers planifés. Ils sont établis pour les diverses phases de traitement, y compris la phase aiguë du trouble et la poursuite du traitement, et ce, afn de prévenir les rechutes et de avoriser le rétablissement à long terme. Ils donnent une orien­ tation à l’infrmière pour évaluer la réaction du client aux soins et son rétablissement ENCADRÉ 11.5.

Visionnez la vidéo Trouble bipolaire en épisode maniaque et diabète au http://fortinash. cheneliere.ca.

Décider des soins L’infrmière ore des soins aux clients atteints de troubles de l’humeur dans tous les milieux (p. ex., Chapitre 11

Troubles de l’humeur

265

ENCADRÉ 11.5

Exemples de résultats escomptés en cas de troubles de l’humeur

Le client sera en mesure: • de rester en sécurité et hors de danger ; • de verbaliser ses idées de suicide et de s’engager à ne pas nuire aux autres ni à lui-même ; • de verbaliser l’absence d’intentions suicidaires ou hétéroagressives ; • d’exprimer le désir de vivre et de ne pas nuire aux autres ; • de aire des plans d’avenir réalistes, en verbalisant des sentiments d’espoir ; • de signaler l’absence d’hallucinations ou de délires ; • de signaler une amélioration de son estime personnelle et de sa confance en soi ou des idées de grandeur; • de décrire des stratégies d’adaptation pour répondre aux stresseurs en tenant compte de ses orces et de ses limites ; • de mettre au point des stratégies pour pallier un sommeil inadéquat ; • de se nourrir adéquatement et de continuer à le aire; • de décrire l’évolution de son trouble, ses maniestations, ainsi que les ressources accessibles en cas de besoin ;

les centres de santé et de services sociaux, les unités de médecine et de chirurgie, les unités d’hospitali­ sation en psychiatrie, les cliniques pédiatriques). Les soins se concentrent non seulement sur les épisodes aigus du trouble, mais aussi sur les risques d’épisodes récurrents. L’infrmière rappelle au client le caractère chronique de son trouble et l’im­ portance d’une gestion à long terme efcace de celui­ci. L’infrmière planife les soins du client en collaboration avec ce dernier, afn qu’il puisse s’impliquer activement dans son rétablissement.

2 La stigmatisation des clients atteints de troubles mentaux et les interventions infrmières associées sont présentées dans le chapitre 2, Santé mentale et services dans la communauté.

Quel que soit le milieu, le premier objecti du plan de soins et de traitements infrmiers (PSTI) est d’établir une relation d’aide avec le client ENCADRÉ 11.6. Les clients atteints de troubles de l’humeur peuvent éprouver de la difculté à nouer une alliance thérapeutique et éviter les relations interpersonnelles. Même si les troubles de l’humeur sont considérés comme des troubles à part entière, les clients sont parois gênés de le reconnaître par peur d’être stigmatisés 2 . Une approche res­ pectueuse empreinte d’empathie et d’authenticité est réconortante pour les clients et avorise leur confance en l’infrmière.

11.6.4

Exécution des interventions

Les soins et traitements infrmiers pour les clients atteints de troubles de l’humeur varient selon que le client est déprimé ou maniaque. Des interven­ tions infrmières adaptées au client jumelées à des

266

Partie 3

Troubles mentaux

• d’établir un programme de repos et d’activités qui lui permet de remplir son rôle et d’eectuer les autosoins nécessaires ; • de connaître les médicaments, y compris leur action, leur posologie, leurs eets indésirables et thérapeutiques ; • de reconnaître les symptômes avant-coureurs (précoces) des récidives et d’utiliser des stratégies pour gérer les symptômes récurrents ; • de suivre les stratégies de traitement proessionnel et d’autosoins prescrites; • de prendre des décisions à l’aide de ses capacités de résolution de problèmes ; • de prendre l’initiative d’avoir des interactions sociales satisaisantes avec des proches ou des pairs, et ce, avec leur aide; • de participer à des activités du milieu, du groupe et de la communauté; • de signaler l’augmentation de la communication et de la résolution de problèmes avec les proches en ce qui a trait à son trouble.

interventions en collaboration avec les autres pro­ essionnels de la santé permettent de réduire l’acuité des épisodes du trouble et de promouvoir un onc­ tionnement optimal.

Soins et traitements infrmiers Les troubles de l’humeur aectent la personne dans sa globalité, comme expliqué dans la quatrième section de ce chapitre, et l’infrmière prodigue des soins directs au client.

Orir des soins directs Les premières interventions au centre hospitalier ou dans la communauté ont pour buts d’éviter les actes autodestructeurs, de promouvoir la santé physique (p. ex., s’alimenter adéquatement, se laver, soigner son apparence, dormir), de surveiller les eets des médicaments et de rétablir les processus de pensée et la communication altérés TABLEAU 11.8. Les situations cliniques SC 11.1 et 11.2 détaillent respectivement les interventions infrmières pour un client ayant un trouble dépressi majeur ou un trouble bipolaire I. L’infrmière promeut également l’estime de soi, les interactions sociales, ainsi que la compréhen­ sion du trouble et de son traitement en plus de souligner la nécessité d’adhérer à ce dernier. Elle renseigne aussi le client sur la planifcation de la sortie du centre hospitalier et sur la continuité des

Relation d’aide ENCADRÉ 11.6

Encourager un client atteint d’un trouble de l’humeur

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

RECOMMANDATIONS EN CAS DE DÉPRESSION

La négativité de la dépression ou l’euphorie expansive, l’hyperactivité et les idées de grandeur présentes en cas de manie pourraient entraîner de la atigue, de l’irritabilité et des sentiments négatis chez l’inrmière. Celle-ci reste consciente de sa propre réaction, de son attitude et de leurs conséquences sur la relation qu’elle entretient avec le client et sur les soins subséquents. Elle garde en tête qu’un client atteint d’un trouble de l’humeur est émotionnellement sourant et qu’il a besoin d’aide. Elle évite les commentaires comme : Ressaisissez-vous ou Prenez-vous en mains. Le client a besoin d’entendre qu’il n’est pas toujours responsable de son état émotionnel et qu’il est atteint d’un trouble mental. En d’autres termes, il a besoin de ressentir l’acceptation et le respect. Il est important que l’inrmière soit ranche, conante et inspire l’espoir. Certains commentaires rassurants n’aident pas le client, parce qu’ils communiquent un aux sentiment de sécurité, par exemple : Je sais que vous allez bientôt aller mieux. Il est par contre approprié d’exprimer de l’espoir en aisant des commentaires comme: On va travailler ensemble pour que vous vous en sortiez. L’inormation ournie par le client atteint d’un trouble de l’humeur est parois minime ou inexacte à cause de ses décits cognitis, des variations de son humeur ou des perturbations de son comportement. Un membre de la amille ou un proche constitue une importante source d’inormation lorsque le client n’est pas able. Les entrevues doivent être courtes et plus directes si le client manieste des dicultés comportementales ou cognitives.

La gravité de la dépression détermine la açon de communiquer avec la personne. Un client atteint de dépression majeure est réquemment ralenti physiquement et cognitivement et éprouve des problèmes d’attention, de concentration et de prise de décision. Une communication simple et claire s’avère très utile dans cette situation. L’inrmière est plus directive si la personne a des dicultés à prendre des décisions et à onctionner. Elle peut lui dire: C’est l’heure de dîner, je vais vous accompagner plutôt que : Aimeriez-vous aller manger ? Au ur et à mesure que l’état du client s’améliore, il traite une inormation plus complexe sur le plan cogniti, se concentre mieux et prend plus acilement des décisions. RECOMMANDATIONS EN CAS DE MANIE

La communication avec un client atteint de manie mérite également une attention particulière. L’hyperactivité, l’humeur expansive ou irritable et l’incapacité à ltrer les stimulus sont des obstacles à une communication ecace. L’inrmière utilise des propos simples, clairs, directs et un ton erme. Le client doit savoir que l’inrmière se soucie de lui et qu’elle se préoccupe de son comportement. Il n’est pas approprié de demander au client d’examiner en proondeur ses sentiments lorsqu’il traverse un épisode aigu de manie. Les interactions doivent être brèves et directes pour limiter les stimulus inutiles. Il est également important de ne pas menacer ou de mettre au dé un client pendant un épisode maniaque ; dans certaines situations, l’état du client s’aggravera, et ce dernier réagira avec colère ou rage.

11

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 11.8

Intervenir auprès d’un client ayant un trouble de l’humeur

INTERVENTION

JUSTIFICATIONS

• Établir une alliance thérapeutique avec le client et lui maniester du respect.

• Favoriser le désir du client de communiquer ses pensées et ses sentiments.

• Évaluer le risque suicidaire au besoin, que le client soit en phase dépressive ou maniaque. Pour ce aire, tenir compte du ait que le risque suicidaire augmente lorsque le client passe de la manie à la dépression (Simpson & Jamison, 1999).

• Assurer la sécurité du client et éviter qu’il devienne un danger pour lui-même ou pour les autres.

• Maintenir un environnement sûr et sans danger au moyen d’une surveillance étroite et réquente. Entre autres, vérier qu’aucun objet ne aciliterait l’automutilation.

• Réduire le risque d’automutilation et de violence.

• Aider le client à verbaliser ses sentiments.

• Promouvoir une orme de communication saine et expressive : au cours d’un épisode aigu (particulièrement de manie), l’inrmière se concentre sur les symptômes aigus tels que les décits cognitis et l’hyperactivité, mais il est approprié d’encourager le client à discuter en proondeur de ses sentiments lorsqu’il est capable de se concentrer et de réféchir.

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

267

TABLEAU 11.8

Intervenir auprès d’un client ayant un trouble de l’humeur (suite)

INTERVENTION

JUSTIFICATIONS

• Reuser gentiment d’établir des ententes secrètes avec le client, l’encourager plutôt à partager l’inormation importante et pertinente avec le personnel.

• Promouvoir la participation du client aux soins et sa responsabilité par rapport aux actes qu’il pose.

• Évaluer le processus cogniti et perceptuel du client.

• Établir avec précision l’existence de délires ou d’hallucinations pouvant être troublants ou nuisibles pour le client.

• Aider le client à reconnaître les pensées négatives et autodestructrices ou les idées de grandeur et à les remplacer par des pensées réalistes.

• Promouvoir des pensées plus exactes, plus positives sur soi et les autres.

• Aider le client à se fxer des attentes et des objectis quotidiens simples, réalistes et adaptés à son état, qui se complexiferont avec l’amélioration de sa condition (p. ex., marcher 15 minutes 1 ois par jour, puis augmenter progressivement la durée et la réquence).

• Faciliter le onctionnement du client désorienté grâce à un encadrement structuré.

• Fournir des directives et de l’inormation claires et simples dans un environnement orant peu de stimulus.

• Aider les clients ayant des difcultés cognitives par une communication claire et un environnement calme. Un environnement comprenant de nombreux stimulus (p. ex., du bruit, de la musique, beaucoup de monde) peut notamment entraîner une aggravation des symptômes maniaques.

• Établir des limites ermes, cohérentes et bienveillantes, notamment avec les clients atteints de manie.

• Éviter les conséquences nuisibles associées au non-respect de certaines limites. En cas de manie, le client a de la difculté à établir des limites ou à créer une structure.

• Orienter l’énergie du client vers des activités constructives.

• Favoriser le onctionnement de açon positive en aidant le client à canaliser son énergie.

• Suivre et mettre en œuvre des stratégies comme un bilan hydrique ou alimentaire ainsi qu’un suivi du poids plus réquent.

• Assurer une nutrition et une hydratation adéquates.

• Promouvoir les AVQ (bain, habillement, alimentation et toilette personnelle).

• Évaluer le onctionnement du client et augmenter son estime de soi. À noter qu’en phase de dépression aiguë, le client peut ne pas avoir l’énergie ou la motivation de prendre soin de lui. Inversement, le client maniaque peut être tellement hyperacti qu’il devient incapable de gérer ses AVQ.

• Inormer le client et ses proches sur le trouble et le traitement lorsque le client est capable d’apprendre.

• Améliorer les connaissances peut avoriser l’adhésion au traitement et réduire au minimum les sentiments de culpabilité par rapport au trouble.

• Connaître le système de soutien social du client et encourager ce dernier à l’utiliser.

• Réduire l’isolement et la solitude tout en aidant le client à surveiller le trouble et son traitement, et ce, avec du soutien.

• Encourager le client à participer à des groupes thérapeutiques qui donnent de la rétroaction.

• Recadrer la pensée du client grâce au soutien des autres ; il peut se sentir mieux compris et moins seul lorsqu’il est en contact avec des personnes vivant un problème semblable au sien.

• Féliciter le client pour ses tentatives d’alterner activités et interactions avec les autres.

• Renorcer un comportement, encourager la socialisation et promouvoir l’estime de soi par la rétroaction positive.

• Renorcer l’estime de soi du client qui atteint ses objectis. • Diminuer les symptômes dépressis et augmenter le niveau d’énergie par l’exercice.

soins. Étant donné que les épisodes de dépression et de manie touchent la amille tout entière, il est important que les proches du client comprennent le trouble et participent aux interventions an d’être en mesure d’aider le client à récupérer.

Intervenir auprès de la famille Les troubles de l’humeur ont une infuence non seulement sur le client atteint, mais aussi sur la amille. La dépression d’un parent peut par

268

Partie 3

Troubles mentaux

exemple avoir des eets négatis sur les enants et les adolescents (Marshall & Harper­Jaques, 2008). Le plus souvent, l’inrmière rencontre la amille ou les proches durant l’épisode aigu de dépression ou de manie du client. Les confits et les problèmes de communication qui existaient dans le milieu amilial avant le début de l’épisode s’intensiient et, généralement, le mode de onctionnement habituel est perturbé. Le client

apprécie souvent cette occasion pour exprimer sa conusion, sa colère, son inquiétude ou sa rustra­ tion. L’inirmière inorme les membres de la amille de la nature biologique du trouble, ce qui leur permet de comprendre la situation et de moins blâmer le client. Beaucoup sont soulagés d’entendre que l’attitude de leur proche peut s’expliquer et qu’elle est gérable. Ils sont également rassurés de savoir que l’attitude éventuellement insultante du client envers les autres membres de la amille n’est pas intentionnellement oensante, mais qu’elle ait partie des maniestations de la dépression ou de la manie. Les infrmières observent les interactions client­ amille, sont à l’écoute de leurs inquiétudes et recensent les domaines où des problèmes peuvent se produire. Elles collaborent avec les autres pro­ essionnels de santé mentale, y compris avec les travailleurs sociaux, pour mesurer le besoin d’une thérapie amiliale. Les interventions, comme celle de préparer la amille au congé du centre hospitalier, acilitent le retour du client et sa réinsertion dans la commu­ nauté. Même après la disparition des symptômes, le client qui a vécu des épisodes de trouble de l’hu­ meur peut continuer d’éprouver des difcultés dans ses relations interpersonnelles et proessionnelles.

Encourager la socialisation L’intervention de groupe peut apporter de nom­ breux bienaits et bénéfces au client atteint d’un trouble de l’humeur, dont la socialisation, l’accès à de l’inormation sur le trouble, des discussions portant sur de nouvelles stratégies d’adaptation, l’occasion d’exprimer ses sentiments, l’établisse­ ent d’objectis personnels et la prise de conscience que les autres ont des problèmes similaires, ce qui contribue à réduire l’isolement et le désespoir. L’infrmière, en collaboration avec les autres pro­ essionnels de santé mentale, évalue la capacité du client à participer à des groupes en se basant sur son attitude, sa condition mentale, sa prépa­ ration psychologique et son état physiologique.

Soins et traitements en interdisciplinarité Psychopharmacothérapie Bien qu’aucun médicament ne guérisse déi­ nitivement les troubles de l’humeur, des avancées majeures ont eu lieu, depuis les années 1950, dans l’élaboration des médicaments qui traitent les symptômes associés. Les recherches portant sur la neurobiologie de la dépression et de la manie ont ourni des orientations permettant de mettre au point de nouveaux médicaments. Les recherches suggèrent notamment que les antidépresseurs modifent l’expression des gènes et la neuroplasti­ cité (Yamada, Yamada & Higuchi, 2005). Étant donné qu’il existe plusieurs types de médi­ caments pour traiter diérents types de dépression et de manie chez divers clients, le choix du médi­ cament et de la posologie efcace pour une personne est souvent un processus complexe. Par exemple, jusqu’à deux tiers des clients ne se rétablissent pas de leur état dépressi avec le premier antidépresseur prescrit (Hadjipavlou & Lam, 2009).

L’infrmière explique aux clients que certaines personnes ne répondent pas au premier, voire au deuxième médicament prescrit, mais que la plupart trouvent un médicament qui onctionne bien pour elles. L’utilisation d’échelles d’évaluation validées aide à surveiller efcacement l’évolution des symptômes du client et l’efcacité des médicaments.

11

| Troubles dépressifs | Plusieurs types de médica­ ments antidépresseurs sont utilisés pour traiter les personnes ayant un trouble dépressi majeur et certaines personnes atteintes de dysthymie TABLEAU 11.9. Le choix d’un antidépresseur repo­ se sur plusieurs acteurs cliniques, dont le profl des symptômes, la réponse antérieure aux trai­ tements, les interactions médicamenteuses, la com­ orbidité et la sensibilité aux eets indésirables

Psychopharmacothérapie TABLEAU 11.9

Antidépresseurs recommandés pour le trouble dépressif majeur

INTENTION

MÉDICAMENTS

Première intention

• Bupropion • Citalopram • Desvenlaaxine

À titre d’exemple, les clients atteints de manie qui sont hyperactis et extrêmement agités sont incapables d’assister à une discussion de groupe, ils deviennent surstimulés et perturbent le groupe. Un client atteint d’une dépression majeure accompagnée d’un ralentissement psychomoteur et de perturbations cognitives pourrait avoir des difcultés à suivre la discussion et se sentir dépassé au sein d’un groupe ormel. Certains types de groupes (p. ex., une rencontre communautaire dans l’unité ou des groupes d’acti­ vités) peuvent être moins structurés et moins impressionnants qu’une thérapie de groupe or­ melle. L’infrmière oriente adéquatement le client et l’encourage à participer à des activités.

CONSEIL CLINIQUE

• Duloxétine • Escitalopram • Fluoxétine • Fluvoxamine • Mirtazapine • Paroxétine • Sertraline • Venlaaxine Deuxième intention

• Antidépresseurs tricycliques

Troisième intention

• Inhibiteurs de la monoamine oxydase

Source : Adapté de Ravindran, Lam, Filteau et al. (2009)

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

269

21 Les interventions infrmières liées à l’administration des antidépresseurs sont détaillées dans le chapitre 21, Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques.

TABLEAU 11.10

(Fournier, Roberge & Brouillet, 2012). Les inhibi­ teurs sélectis du recaptage de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs du recaptage de la séroto­ nine et de la noradrénaline (IRSN), le bupropion et la mirtazapine sont habituellement utilisés en première intention en raison de leur caractère tolérable et de leur innocuité. Les antidépresseurs tricycliques sont recommandés comme médica­ ments de deuxième intention, alors que les inhi­ biteurs de la monoamine oxydase sont des options de troisième intention (Hadjipavlou & Lam, 2009).

La période où le risque suicidaire est le plus élevé se situe dans les quelques semaines après que le client a commencé à prendre un antidépresseur (Delavenne, Garcia & Thibaut, 2012). Durant cette période, un phénomène d’activation et une levée des inhibitions peuvent se maniester et avoriser un passage à l’acte. Il est cependant important de garder à l’idée que les antidépresseurs ont en géné­ ral un eet protecteur du risque suicidaire chez les clients adultes atteints de dépression majeure (Delavenne et al., 2012).

Étant donnée la nature récurrente des troubles dépressis, de nombreux clients prennent ces médi­ caments pendant des années, voire toute leur vie (Fournier et al., 2012). Les débats portant sur la sécurité, notamment sur les avantages et les pro­ blèmes liés aux antidépresseurs pendant la gros­ sesse, continuent (Réseau canadien pour la santé des emmes [RCSF], 2010). Les antidépresseurs ont des eets puissants non seulement sur l’humeur, mais également sur tous les symptômes de la dépression, y compris les symptômes neurovégétatifs. Comme tout médicament, ils peuvent entraî­ ner des eets indésirables qui provoquent un malaise et ils sont parois dangereux.

Les dysonctions sexuelles, dont la diminution de la libido, l’impuissance et l’anorgasmie, seraient présentes chez environ 50 % des clients traités aux ISRS et constitueraient un moti courant d’abandon du traitement (Hadjipavlou & Lam, 2009). En éva­ luant l’apparition de ces symptômes, l’infrmière peut aviser le médecin qui ajustera ensuite le do­ sage ou prescrira un antidépresseur ayant moins tendance à provoquer une dysonction sexuelle (p. ex., le bupropion, un inhibiteur du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine). D’autres eets indésirables causés par les antidépresseurs ont également l’objet d’une surveillance étroite de la part de l’infrmière TABLEAU 11.10 21 .

DYSFONCTIONS SEXUELLES

ANXIÉTÉ

FATIGUE

CONSTIPATION

DIARRHÉE

NAUSÉES

SUDATION

SÉCHERESSE BUCCALE

Citalopam

TREMBLEMENTS

ISRS

CÉPHALÉE

MÉDICAMENT

SOMNOLENCE

CLASSE

INSOMNIE

Effets indésirables des antidépresseurs

Escitalopram Fluoxétine Fluvoxamine Paroxétine Sertraline IRSN

Duloxétine Venlafaxine Desvenlafaxine

Autres

ND

Buproprion Mirtazapine Moclobémide

≥ 50 % ND

ND

ND 0-9 %

Source : Fournier et al. (2012)

270

Partie 3

Troubles mentaux

ND

ND 10-29 %

ND

ND

ND

ND

ND

ND

≥ 30 % selon les taux non corrigés tirés des monographies

Les premiers signes d’un eet thérapeutique peu­ vent être détectables de une à deux semaines après le début du traitement. Touteois, il peut s’écouler de 4 à 8 semaines avant qu’une réponse clinique (soit la réduction de 50 % des symptômes sur une échelle d’évaluation) ne soit évidente (Hadjipavlou & Lam, 2009). Lorsque le médicament commence à exercer son eet thérapeutique, un bon nombre des eets indésirables diminue généralement. L’emploi prudent de benzodiazépines peut atté­ nuer la nervosité ou l’agitation pouvant survenir au début du traitement par antidépresseurs. Les benzodiazépines et les hypnotiques non benzodia­ zépiniques peuvent aussi être prescrits an d’amé­ liorer le sommeil du client. Certaines données probantes indiquent que les substances à base de plantes comme le millepertuis peuvent avoir un eet sur les symptômes dépressis de légers à modérés (Clement, Covertson, Johnson et al., 2006). Les acides gras oméga­3 de type AEP (qui se trouvent dans les produits de la mer comme le saumon) se sont avérés eicaces pour les clients atteints de dépression sans trouble anxieux (Lespérance, Frasure­Smith, St­André et al., 2011). Il est important que les inrmières connaissent tous les médicaments que leurs clients prennent, y com­ pris les produits naturels, et les autres traitements complémentaires et parallèles parce qu’ils peuvent infuer sur les eets et l’innocuité des médicaments antidépresseurs. | Troubles bipolaires | Dépression bipolaire Le traitement de l’épisode dépressi en cas de trouble bipolaire dière de celui du trouble dépressi majeur ou dysthymique. L’objecti premier est l’optimisation du stabilisateur de l’humeur. La monothérapie par le lithium, la lamotrigine ou la quétiapine et le traitement combiné lithium­divalproex, lithium (ou divalproex)­ISRS, lithium (ou divalproex)­bupropion et olanzapine­ ISRS sont les traitements de première intention pour le traitement de la dépression bipolaire (CANMAT, 2009) 1 . Manie La première étape du traitement de la manie est le recours à un stabilisateur de l’humeur tel que le lithium et le divalproex, ou à un antipsy­ chotique de deuxième génération. Les médica­ ments de la amille des benzodiazépines peuvent être utiles pour calmer l’agitation des clients en manie, car ils agissent plus rapidement que les anticonvulsivants et le lithium 2 . Cependant, ils ne devraient pas être utilisés en monothérapie chez les clients bipolaires (Yathman et al., 2005). Dans les cas de manie aiguë où le client est agité, représente un danger pour lui­même ou pour les autres et reuse la médication orale, une médi­ cation en injection intramusculaire pourra être administrée. Touteois, il est recommandé d’orir la médication par voie orale en premier, les études

ayant démontré que leur ecacité était la même que celle des ormules en injection (Yathman et al., 2005). Il est à noter que le lithium et les anti­ convulsivants ne peuvent être administrés que par voie orale. Le lithium agit comme un sel dans l’organisme, et ses concentrations sanguines sont étroitement liées à l’hydratation et aux prises de sodium du client. Il provoque les eets indésirables sui­ vants : eets sur le système nerveux central (tremblements, troubles de mémoire, cognition ralentie), eets gastro­intestinaux (nausées, diar­ rhée), eets rénaux (polyurie), gain de poids et hypothyroïdie. Les concentrations sanguines en lithium doivent donc aire l’objet d’un suivi étroit pour assurer une concentration thérapeutique non toxique. Le lithium étant éliminé par les reins, l’inrmière reste prudente avec les clients atteints d’un trouble rénal, et elle leur recom­ mande d’utiliser les diurétiques sous surveillance étroite, car ces médicaments peuvent provoquer une augmentation rapide des concentrations san­ guines de lithium. Les changements en matière d’hydratation dus à la transpiration, aux vomis­ sements et à une diminution de la consommation de liquides peuvent également entraîner un taux de lithium élevé et une toxicité. L’inrmière en inorme le client. Par ailleurs, la thérapie au lithium augmente les risques d’hypothyroïdie. L’inrmière surveille donc régulièrement les épreuves de la onction thyroïdienne du client et est à l’aût de l’apparition des signes cliniques de l’hypothyroïdie comme la atigue, le gain de poids, un aible appétit, la sensibilité accrue au roid et un rythme cardiaque ralenti. Le traite­ ment consiste en une hormonothérapie de sup­ pléance thyroïdienne.

11

Les antipsychotiques de deuxième et troisième génération, incluant la rispéridone, l’olanzapine, la quétiapine, la ziprasidone et l’aripiprazole, sont ecaces pour le traitement de première intention de la manie aiguë (CANMAT, 2009). Certaines études suggèrent que l’utilisation combinée d’un stabilisateur de l’humeur et d’un antipsychotique de deuxième ou troisième ALERTE CLINIQUE génération pour le traite­ ment de la manie aiguë est 1 L’utilisation des antidépresseurs chez les clients plus rapidement ecace et dépressis atteints de troubles bipolaires doit aire augmente le taux de réponse l’objet d’une surveillance étroite en raison du risque de 20 % comparativement à de passage en phase maniaque (Bhagwagar, 2007). une monothérapie par un L’échelle de manie de Young peut aider l’infrmière stabilisateur de l’humeur à détecter de açon précoce l’exacerbation des (CANMAT, 2009). Des anti­ symptômes de manie. psychotiques de deuxième génération peuvent aussi 2 Les clients en phase maniaque devraient être être utilisés dans le traite­ encouragés à réduire au minimum leur consommation ment d’entretien de trou­ de stimulants comme la caéine. bles bipolaires. Chapitre 11

Troubles de l’humeur

271

E L’annexe E défnit le syndrome métabolique, ses maniestations et les interventions infrmières aérentes.

Des anticonvulsivants peuvent être prescrits pour stabiliser l’humeur. Ces médicaments com­ prennent le divalproex, la carbamazépine et la lamotrigine en monothérapie ou en association, ainsi que l’oxcarbazépine et le topiramate en trai­ tement adjuvant (CANMAT, 2009). Des études ont démontré l’efcacité du divalproex en monothé­ rapie dans le traitement de première intention de la manie aiguë et dans le traitement d’entretien des troubles bipolaires (CANMAT, 2009). La car­ bamazépine en monothérapie est généralement utilisée en deuxième intention (CANMAT, 2009). La lamotrigine, elle, est employée en première intention pour le traitement de la dépression aiguë causée par les troubles bipolaires et dans le trai­ tement d’entretien des troubles bipolaires, bien qu’elle soit peu efcace pour prévenir les épisodes maniaques (CANMAT, 2009). D’autres médicaments sont prescrits pour les clients pendant les épisodes de dépression ou de manie, notamment les benzodiazépines durant une période limitée pour soulager les symptômes asso­ ciés d’anxiété, les hypnotiques­sédatis ou la trazo­ done pour réguler le sommeil et les antipsychotiques, pour soulager les hallucinations, les délires et les comportements extrêmement agités (CANMAT, 2009). L’ENCADRÉ 11.7 résume la psychopharma­ cothérapie des troubles bipolaires.

21 La procédure de l’électroconvulsivothérapie est présentée dans le chapitre 21, Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques.

Les soins infrmiers relatis à l’administration d’agents psychopharmacologiques sont complexes. L’infrmière comprend le mécanisme d’action, les posologies (thérapeutiques), les eets indésirables et les éléments à surveiller pour chaque médica­ ment. Elle peut ainsi inormer les clients et observer les eets escomptés et indésirables du traitement. En inormant davantage les clients sur leurs médi­ caments, l’infrmière avorise et encourage l’adhé­ sion au traitement. Les clients sont alors capables de discuter de leurs inquiétudes et de aire des choix éclairés au sujet de leur traitement. Il est utile

Psychopharmacothérapie ENCADRÉ 11.7

Troubles bipolaires

• Le traitement pharmacologique de la manie aiguë dans le trouble bipolaire comprend le lithium, le divalproex, la carbamazépine et l’oxcarbazépine. • Les antipsychotiques de deuxième génération (atypiques) sont approuvés pour le traitement de la manie bipolaire aiguë. L’olanzapine en combinaison avec un ISRS et la quétiapine en monothérapie sont indiquées pour traiter la dépression bipolaire aiguë. Source : Adapté de CANMAT (2009)

272

Partie 3

Troubles mentaux

• Les antidépresseurs (p. ex., le citalopram, la fuoxétine, la paroxétine, le bupropion) sont généralement utilisés avec précaution et uniquement en combinaison avec un stabilisateur de l’humeur en raison du risque d’entraîner de la manie chez le client ou d’accélérer le rythme du cycle de l’humeur. • Les benzodiazépines, dont le clonazépam, sont souvent utilisées comme traitement adjuvant pour la manie aiguë.

d’obtenir la permission du client pour expliquer aux proches les médicaments que prend celui­ci afn de leur permettre d’en surveiller les eets thé­ rapeutiques et les eets indésirables. Cela peut avo­ riser l’adhésion au traitement. Les dysonctions sexuelles et le gain de poids sont des motis courants d’abandon du traitement (Fournier et al., 2012). Les clients atteints de trou­ bles bipolaires présentent notamment un risque accru d’obésité (CANMAT, 2009). Puisque le lithium, les anticonvulsivants, les antipsychotiques atypiques et les antidépresseurs ont été associés à un gain de poids, l’infrmière mesure, à l’admission du client, son poids et son tour de taille. Ces don­ nées serviront de valeurs de réérence pour le suivi du client (Yathman et al., 2005). L’infrmière sur­ veille étroitement l’apparition des symptômes cli­ niques du syndrome métabolique, notamment la circonérence de la taille du client E .

Autres thérapies de nature biologique | Électroconvulsivothérapie | L’électroconvulsivothé­ rapie consiste à appliquer un bre stimulus élec­ trique au cerveau pour provoquer des convulsions afn de traiter le trouble dépressi majeur sévère avec résistance ou intolérance à la pharmacothéra­ pie ou, moins réquemment, la manie intense non maîtrisée par le lithium ou par un antipsychotique (Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé [AETMIS], 2003). Le mode d’action précis de l’électroconvulsivo­ thérapie demeure à ce jour inconnu. L’eet théra­ peutique découlerait de la dépolarisation de structures cérébrales proondes (AETMIS, 2003). Des études ont démontré un taux d’efcacité de 80 à 90 % lorsque l’électroconvulsivothérapie est utilisée en première intention. Lorsqu’elle est employée chez les clients réractaires au traite­ ment pharmacologique, le taux estimé est de 50 à 60 %. Plusieurs métaanalyses ont prouvé que l’électroconvulsivothérapie a un meilleur eet antidépresseur aigu que la pharmacothérapie (AETMIS, 2003). Il existe des protocoles d’administration afn de garantir que ce traitement est sûr et efcace pour les clients 21 . Les principaux eets indésirables qui préoccupent davantage les clients sont d’ordre cogniti et incluent l’amnésie rétrograde et antéro­ grade à court terme (Kennedy, Lam, Parikh et al., 2009). L’utilisation des benzodiazépines et des anti­ convulsivants peut diminuer la durée et l’efcacité des convulsions ; ils sont habituellement omis la veille et le jour du traitement. Le lithium peut aug­ menter la conusion et le délirium consécuti à l’électroconvulsivothérapie. | Stimulation magnétique transcrânienne | La stimulation magnétique transcrânienne est une intervention non eractive qui consiste à placer un électroaimant sur le cuir chevelu. Le courant électrique est généré au

moyen d’oscillations rapides dans le champ magné­ tique, ce qui provoque la dépolarisation des neuro­ nes corticaux. Bien que le mode d’action précis de ses eets antidépresseurs demeure inconnu, cette intervention peut augmenter les concentrations de monoamine dans le cerveau lorsqu’elle est eectuée à plusieurs reprises. Les premières recherches ont donné des résultats encourageants en ce qui concerne la dépression unipolaire (Fitzgerald, Benitez, de Castella et al., 2006). La stimulation magnétique transcrânienne est recommandée comme traitement de deuxième intention pour le trouble dépressi majeur résistant au traitement (Fournier et al., 2012). | Stimulation du nerf vague | La stimulation du ner vague est provoquée par un stimulateur de ce ner implanté dans la paroi gauche de la cage thora­ cique sous la clavicule. Ce traitement s’est révélé utile, particulièrement pour les clients dont le trouble dépressi majeur résiste au traitement pharmacologique ou psychologique (George & Aston­Jones, 2010). | Stimulation des tissus profonds du cerveau | Ce traite­ ment consiste à insérer une électrode proondément dans le cerveau et à envoyer un courant électrique qui stimule celui­ci. L’application de ce traitement aux clients atteints de troubles de l’humeur est récente ; la recherche actuelle examine son utilisa­ tion chez les clients dont le trouble dépressi majeur est réractaire au traitement (George, Sackeim, Rush et al., 2006). | Luminothérapie | La luminothérapie réduit efcace­ ment les symptômes des troubles de l’humeur sai­ sonniers. Son mécanisme d’action demeure touteois inconnu. Les chercheurs pensent que l’exposition à la lumière du matin régule les rela­ tions normales entre le sommeil et les rythmes cir­ cadiens (Golden, Gaynes, Ekstrom et al., 2005). La luminothérapie est prescrite après un examen complet des antécédents psychiatriques qui con­ frme l’occurrence des troubles de l’humeur saison­ niers. La luminothérapie est habituellement administrée à un client à son réveil, idéalement entre 5 h et 8 h. Le client est assis ou allongé en ace d’un caisson lumineux pendant une durée pouvant aller de 30 minutes (à une intensité de 10 000 lux) à plusieurs heures, selon la puissance de la source lumineuse. L’eet antidépresseur est habituellement constaté à l’intérieur de une à trois semaines (Kennedy et al., 2009). Le traitement d’entretien consiste pour le client à s’asseoir en ace de la source lumineuse pendant environ 30 minutes chaque jour. Les eets indésirables sont rares, bien que cer­ tains clients signalent de l’irritabilité, des cépha­ lées, une atigue oculaire ou de l’insomnie. La luminothérapie n’est pas efcace pour toutes les personnes atteintes d’un trouble de l’humeur

saisonnier ; certaines ne répondent pas au traite­ ment, et d’autres n’y réagissent que partiellement.

Psychothérapies En dépit de l’efcacité indiscutable des antidépres­ seurs et des stabilisateurs de l’humeur, les psycho­ thérapies sont également importantes pour le traitement des troubles de l’humeur. La pharmaco­ thérapie peut provoquer des eets indésirables importants qui interèrent avec le onctionnement habituel du client, ce qui peut mener à la non­adhé­ sion au traitement. De plus, une psychothérapie peut être justifée, car de nombreux problèmes psy­ chologiques, sociaux et interpersonnels accompa­ gnent les épisodes de dépression et de manie.

L’Institut universitaire en santé mentale Douglas donne de l’information sur la stimulation magnétique transcrânienne, qui peut être consultée au www. douglas.qc.ca/news/1031.

Les psychothérapies utilisées pour traiter les troubles de l’humeur et les problèmes psychoso­ ciaux connexes sont la thérapie cognitive, la thé­ rapie comportementale, la thérapie cognitivo­ comportementale, la thérapie interpersonnelle et la thérapie psychodynamique. Le succès de la thé­ rapie est lié à plusieurs acteurs : la nature de la relation entre le thérapeute et le client ; la compré­ hension, le soutien, l’aide et l’espoir apportés ; l’éta­ blissement d’un cadre de travail pour comprendre et interpréter les problèmes du client ; la possibilité d’explorer et d’essayer de nouvelles stratégies d’adaptation ; l’engagement et la motivation du client (PasseportSanté.net, 2010).

11

| Thérapie cognitive | La thérapie cognitive décrite par Beck (1967) s’intéresse aux erreurs systématiques de la pensée du client qui maintient un processus cogniti négati. Son objecti est de déceler les sché­ mas cognitis et les distorsions cognitives sous­jacents, défnis dans la deuxième section de ce chapitre. La thérapie cognitive s’est révélée efcace pour trai­ ter en consultation externe les clients atteints d’un trouble dépressi de léger à modéré. Elle peut aug­ menter le taux d’amélioration des symptômes de la dépression (Fondation des maladies mentales, 2012). Parallèlement, l’infrmière peut aider le client à reconnaître ses pensées automatiques, afn qu’il soit capable d’examiner logiquement ses idées et ses hypothèses négatives. Cela aide le client à comparer ses pensées à la réalité et, fnalement, à les valider ou à les réuter TABLEAU 11.11. | Thérapie comportementale | La thérapie comportemen­ tale, souvent utilisée en conjonction avec la thérapie cognitive, peut aider les clients légèrement ou modé­ rément déprimés (Fondation des maladies mentales, 2012). Elle s’appuie sur la théorie de l’apprentissage. Les comportements anormaux, comme les symp­ tômes de dépression et de manie, apparaissent en réponse à des événements environnementaux aver­ sis (négatis). Le thérapeute cherche à déterminer avec les clients les comportements à modifer et les acteurs qui suscitent et renorcent ces comporte­ ments. L’imitation de rôles, les jeux de rôle et l’ana­ lyse de situations aident les clients à apprendre et à Chapitre 11

Troubles de l’humeur

273

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 11.11

Proposer au client de tenir un rapport quotidien des pensées dysonctionnelles

SITUATION

SENTIMENTS

PENSÉES AUTOMATIQUES

PENSÉES RATIONNELLES

RÉSULTAT

Recommandations pour le client Décrire objectivement et brièvement l’événement qui est à l’origine de l’émotion négative.

Préciser le ou les sentiments (p. ex., l’anxiété, la colère, la tristesse, etc.).

Pondérer le sentiment de 1 à 100 %.

Noter les pensées automatiques qui accompagnent les émotions.

Prendre du recul devant la situation et les pensées automatiques et noter les pensées plus rationnelles.

Réévaluer le ou les sentiments.

Pondérer le sentiment de 1 à 100 %.

Anxiété

100 %

Elle a toujours été meilleure que moi, c’est certain que je vais échouer à cet examen.

Rien ne peut confrmer que je vais subir un échec parce qu’elle a échoué. Le taux de réussite à cet examen est bon, il y a donc de ortes chances que je le réussisse si je m’y prépare bien.

Anxiété

50 %

Exemple Mon amie a échoué à son examen de conduite, que je dois aussi subir.

Source : Adapté de Burns (2011)

RAPPELEZ-VOUS…

L’apprentissage qu’une personne ait dépend de acteurs intrinsèques et extrinsèques. Nommezen trois.

pratiquer divers comportements adaptés. La thérapie ne vise pas à comprendre les problèmes sous­jacents ni la psychopathologie : elle cible seulement les com­ portements précis pouvant être modiés. La thérapie comportementale présente plusieurs avantages (p. ex., une durée de traitement plus courte que les autres types de thérapie, une concentration sur des compor­ tements particuliers qui peuvent être corrigés), et elle peut s’appliquer à plusieurs clients. | Thérapie cognitivo-comportementale | Il existe plusieurs types de thérapies cognitivo­comportementales (TCC) qui, comme leur nom l’indique, réunissent la thérapie cognitive et la thérapie comportemen­ tale (béhaviorale). L’infuence de la thérapie cognitive se perçoit dans l’utilisation de straté­ gies permettant de aciliter le lien entre un évé­ nement et la réponse à celui­ci, alors que l’infuence de la thérapie comportementale se manieste par la modication des comportements. La TCC aide le client à aire le lien entre les schémas de pensées, les émotions et les comportements. En reconnaissant ses distorsions cognitives et en apprenant à modier ses perceptions en lien avec les événements vécus, le client peut arriver à modier ses sentiments de açon plus positive et ainsi à changer ses comporte­ ments (Centre or Applied Research in Mental Health and Addictions [CARMHA], 2007). En cas de dépression, la TCC vise à aider la per­ sonne à planier des activités quotidiennes et à retrouver une structure de vie. En cas de trouble bipolaire, la TCC est généralement employée en plus de la pharmacothérapie, an de stabiliser l’humeur (CARMHA, 2007). Elle vise à expliquer au client la nature de son trouble et à lui enseigner comment

274

Partie 3

Troubles mentaux

déterminer et gérer les stresseurs qui peuvent déclencher un épisode de dépression. | Thérapie interpersonnelle | Le proessionnel qui utilise la thérapie interpersonnelle considère la dépression comme le résultat de modes de relations interper­ sonnelles pathologiques précoces et qui continuent de se répéter à l’âge adulte (Kennedy et al., 2009). L’accent est mis sur le onctionnement social et les relations interpersonnelles ; une attention particu­ lière est également accordée au milieu ou à l’envi­ ronnement. Les événements de la vie, y compris les changements, les pertes et les confits relationnels, peuvent déclencher des modes relationnels anté­ rieurs, et le client ressent alors un échec, une déva­ lorisation et une perte. Le but de la thérapie est d’éclairer le contexte social des problèmes actuels sur la base des relations précédentes et de permettre ainsi une résolution ou une gestion des problèmes interpersonnels actuels susceptible d’apporter un soulagement des symptômes. Le client et le théra­ peute sélectionnent un ou deux problèmes interper­ sonnels actuels et examinent de nouvelles stratégies communicationnelles et interpersonnelles, an de gérer les relations de açon plus ecace. La thérapie interpersonnelle donne de bons résultats chez les clients atteints d’un trouble dépressi de léger à modéré, mais rien n’indique qu’elle est plus ecace que les autres types de thé­ rapie (Kennedy et al., 2009). | Thérapie psychodynamique | La thérapie psychody­ namique s’inspire du modèle psychanalytique de Freud. Le trouble dépressi est considéré comme le résultat de la perte d’un objet aimé dans

l’enance et d’une ambivalence vis­à­vis de cet objet ; il est également dû à l’introjection de la colère contre le moi. L’estime de soi est mise à mal, et ce cycle de perte peut se répéter tout au long de la vie. Grâce à sa relation avec le théra­ peute, le client parvient à découvrir des expé­ riences reoulées, à libérer ses sentiments, à conron­ ter ses mécanismes de déense, à interpréter son comportement actuel et à comprendre sa perte initiale et son besoin d’amour. La psychothérapie psychodynamique aide certains clients à acquérir une connaissance approondie de soi qui avorise un changement de comportement. Beaucoup de clients, cependant, dont ceux atteints d’un trouble dépressi majeur sévère, peuvent être incapables de participer à ce genre de thérapie ou ne pas être motivés. Pour ces clients, traiter les problèmes comme les soins personnels défcients, le ralentis­ sement psychomoteur et la atigue devient une priorité (Kennedy et al., 2009).

11.6.5

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

L’infrmière évalue les progrès du client en mesu­ rant l’atteinte des résultats escomptés. Elle con­ signe les données qui conirment ou réutent

l’atteinte de ces objectis, comme ses propres obser­ vations ou celles d’autres proessionnels de la santé, ainsi que les déclarations du client, de sa amille et de ses amis. L’évaluation se ait au fl des soins prodigués au centre hospitalier ou dans la communauté. Au centre hospitalier, l’infrmière prépare le congé et oriente le client vers des intervenants communau­ taires, en même temps qu’elle évalue les objectis prioritaires à court terme. Dans la communauté, l’infrmière peut évaluer les résultats à plus long terme, que ce soit pour des clients qui n’ont jamais été admis en centre hospitalier ou pour des clients qui en sortent. L’ENCADRÉ 11.8 établit la distinction entre les signes de rétablissement à court ou à long terme pour un client atteint de trouble dépressi ou bipolaire. Il aut noter que les clients atteints de manie présentent une situation unique, car les épisodes de manie sont souvent suivis d’une dépression. En conséquence, bien que le client ait retrouvé un état hypomaniaque ou euthymique au moment de sa sortie du centre hospitalier, l’infrmière reste atten­ tive à tout signe de dépression. Il sera impérati d’eectuer un suivi étroit après la sortie de l’éta­ blissement et le retour dans la communauté.

11

Collecte des données ENCADRÉ 11.8

Signes de rétablissement

SIGNES DE RÉTABLISSEMENT À COURT TERME

SIGNES DE RÉTABLISSEMENT À LONG TERME

Le client est en mesure:

Le client est en mesure:

• d’exprimer l’absence d’intention suicidaire imminente;

• de poursuivre les objectis atteints à court terme;

• de proposer et d’adopter des stratégies d’adaptation pour éviter le retour possible des idées suicidaires;

• d’adhérer aux soins, notamment au traitement pharmacologique ;

• de demander de l’aide si les idées suicidaires deviennent intenses;

• de montrer une amélioration continue des processus cognitis et de l’énergie ;

• de présenter un soulagement partiel des symptômes neurovégétatis de la dépression (p. ex., des perturbations du sommeil, une modication de l’appétit, de la atigue, un ralentissement psychomoteur);

• de décrire son humeur et d’en reconnaître les changements éventuels;

• de maniester une atténuation du comportement hyperacti symptomatique de la manie ;

• d’énoncer des stratégies positives et aidantes pour aire ace aux menaces, aux préoccupations et aux stresseurs;

• de montrer une amélioration du onctionnement cogniti et de la capacité à communiquer ;

• d’utiliser les techniques et les stratégies apprises pour prévenir ou diminuer les symptômes ;

• de démontrer sa capacité à eectuer les activités de la vie quotidienne et domestique ;

• de verbaliser des attentes réalistes pour soi et pour les autres ;

• de reconnaître les signes et les symptômes du trouble de l’humeur, y compris les signes avant-coureurs (précoces) qui indiquent la nécessité de demander de l’aide ; • de verbaliser sa connaissance du traitement médical et des stratégies d’autosoins nécessaires; • de décrire comment entrer en contact avec les personnes appropriées pour validation ou intervention, si nécessaire.

• de déterminer les stresseurs psychosociaux ou physiques qui infuent sur l’humeur et la pensée ;

• de aire appel à la amille ou à des proches comme source de soutien ; • d’améliorer son implication et son intégration sociales; • de reprendre ses rôles amilial et proessionnel ; • de structurer sa vie pour y inclure les activités appropriées qui avorisent le soutien social, qui réduisent le stress et qui acilitent l’adoption d’un mode de vie sain.

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

275

Situation clinique SC 11.1

Trouble dépressi majeur récurrent

Isabelle Gagnon est une emme âgée de 28 ans, mariée et mère de 2 jeunes enants de 3 et 5 ans. Elle vient d’être admise à l’urgence psychiatrique. Elle a connu trois épisodes dépressis majeurs par le passé, dont le plus récent il y a deux ans. Quelques semaines avant l’épisode actuel de dépression, madame Gagnon et son mari ont commencé à avoir des confits par rapport aux diérentes açons d’élever leurs enants. Elle dit se sentir désespérée, bonne à rien et déclare que sa amille serait « bien mieux » si elle ne « aisait plus partie du décor ». La cliente présente les signes et les symptômes suivants : pleurs réquents, tristesse, irritabilité, incapacité de se concentrer, ce qui perturbe son travail d’enseignante

de troisième année. Elle se plaint aussi de atigue extrême qui l’empêche de répondre à certains besoins de ses propres enants. Elle se sent coupable de cela et a l’impression d’être une mauvaise mère. Elle mentionne également une perte d’appétit et une incapacité à préparer les repas. Elle a perdu 5 kg au cours des 6 dernières semaines. Cela ait 10 jours qu’elle n’a pas pris de douche, ses cheveux sont gras et ne semblent pas avoir été brossés. Elle a beaucoup de diculté à s’endormir et ne dort que trois heures par nuit. Elle pense constamment à se jeter d’un pont en voiture, et cela lui ait peur. Elle a déjà ait deux tentatives de suicide, dont l’une au cours de son dernier épisode de dépression.

DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de suicide lié à des antécédents de tentatives de suicide, aux idées suicidaires actuelles, à l’humeur déprimée, au désespoir, au confit conjugal, à l’impression d’être « une mauvaise mère »

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Diminution des idées suicidaires et absence de tentative de suicide

• Évaluer le risque suicidaire.

• Trouble dépressif majeur récurrent • Différé • Antécédents de migraines • Difcultés conjugales, familiales et professionnelles • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 30 (actuellement) ; EGF = 70 (année précédente)

• Assurer une surveillance discrète, étroite ou constante selon le niveau d’urgence évalué. • Déterminer les acteurs de risque et de protection. • Retirer les objets dangereux de l’environnement immédiat. • Encourager à verbaliser avec l’inrmière les sentiments négatis et les idées suicidaires dès leur apparition. • Accompagner la cliente dans la reconnaissance d’autres solutions que le suicide. • Suggérer des activités qui avoriseront l’amélioration de l’estime de soi et l’armation de soi. • Encourager la discussion au sujet des dicultés conjugales.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Fatigue liée à l’humeur dépressive, à la privation de sommeil et qui se manieste par l’incapacité à se concentrer, par une incapacité à travailler ou à prendre soin de soi, de la maison et de la amille

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Meilleur sommeil et capacité accrue de concentration

• Établir une routine de sommeil.

• Réalisation de certaines AVQ de açon autonome

• Enseigner des techniques de relaxation. • Stimuler l’exécution d’AVQ simples (p. ex., aire son lit) pour débuter, puis la participation à certaines tâches de l’unité comme arroser les plantes, nettoyer les tables de la salle à manger. • Accompagner la cliente dans la résolution de problèmes.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Soins personnels défcients (bain/hygiène, habillement, alimentation) liés à l’humeur dépressive et à la atigue et qui se maniestent par une apparence négligée, un manque de préoccupation envers son apparence et une perte d’appétit et de poids

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Intérêt accru pour les soins d’hygiène et l’apparence

• Établir avec la cliente une routine d’hygiène quotidienne progressive adaptée à son état.

• Maintien ou augmentation du poids

• Encourager le maintien de cette routine par des aide-mémoire et du renorcement positi. • Proposer de prendre cinq petits repas par jour, avec des aliments nutritis choisis par la cliente.

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

276

Partie 3

Troubles mentaux

SCHÉMA INTÉGRATEUR À partir des données consignées au dossier de la cliente, la FIGURE 11.6 illustre un exemple de plan de soins mis en œuvre par l’infrmière.

Problème de santé : Trouble dépressif majeur récurrent

11

Constat médical

Facteurs de risque

Problèmes découlant de la situation de santé

Résultats escomptés

Physiopathologie

Maniestations cliniques

Interventions interdisciplinaires

Interventions infrmières

FIGURE 11.6 Plan de soins et de traitements infrmiers d’Isabelle Gagnon

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

277

Situation clinique SC 11.2

Trouble bipolaire I

Vincent Girard est un courtier d’assurances âgé de 40 ans. Il s’est récemment séparé de sa emme et a 2 enants de 10 et 12 ans. Le médecin a posé un diagnostic de trouble bipolaire lorsque monsieur Girard avait 21 ans, juste après l’obtention de son diplôme collégial. Il onctionne bien entre les épisodes de son trouble, particulièrement lorsque son état est stabilisé grâce aux médicaments (lithium), mais il a cessé de prendre son lithium il y a deux mois. Au cours du dernier mois, monsieur Girard est devenu de plus en plus hyperacti. Il s’est lancé dans de nouveaux projets chaque jour sans en terminer aucun et a acheté plusieurs objets dont il n’avait pas besoin. Il a appelé ses amis en insistant pour qu’ils achètent de nouvelles polices d’assurance et s’est mis en colère lorsqu’ils lui disaient non. Il prévoit investir toutes ses économies dans une entreprise commerciale risquée et

veut embaucher de 10 à 15 employés, bien qu’il ait déjà dépensé une grande partie de ses économies. Monsieur Girard ne dort que trois heures par nuit et est tellement accaparé par ses projets qu’il ne pense pas à manger ni à boire. Il s’est plaint d’avoir la bouche sèche et d’éprouver des vertiges et des nausées. Le rythme de son discours est rapide, et il se montre contrarié lorsque les gens disent qu’ils ne parviennent pas à le comprendre. Il a l’impression d’avoir des choses importantes à dire, mais ses pensées sont si rapides que ses verbalisations deviennent difciles à suivre. Lorsque sa emme l’a quitté, elle a parlé de son irritabilité, de son habitude de aire les cent pas à n’importe quelle heure de la nuit, de ses idées de grandeur et de son incapacité à gérer son argent. Finalement, ses parents et un ami proche l’ont conduit à l’urgence d’un centre hospitalier.

DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Hyperactivité liée à l’humeur élevée et se maniestant par une uite des idées, des idées de grandeur, une désorganisation et par un jugement défcient

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Diminution des symptômes maniaques selon l’échelle d’évaluation de manie de Young

• Évaluer l’humeur avec l’échelle d’évaluation de manie de Young une ois par semaine et selon l’évolution de l’état de manie.

• Capacité à terminer les tâches entreprises

• Encourager l’utilisation d’un journal de suivi de l’humeur.

• Capacité à structurer et à organiser les journées adéquatement

• Retirer l’accès aux objets susceptibles d’augmenter l’agitation psychomotrice.

• Trouble bipolaire I : épisode maniaque • Différé • Déséquilibre hydroélectrolytique • Stress conjugal, difcultés nancières • EGF = 25 (actuellement) ; EGF = 75 (année précédente)

• Diminuer les stimulus environnementaux (p. ex., la lumière, le bruit, la télévision). • Encadrer les comportements du client en établissant avec lui un horaire quotidien structuré incluant des périodes de repos et d’activité physique (p. ex., du vélo stationnaire) qui permettront de canaliser son surplus d’énergie. • Renorcer positivement les comportements ne dépassant pas les limites de l’horaire quotidien structuré. PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Non-adhésion au traitement liée aux eets indésirables et se maniestant par une rechute du trouble en phase maniaque

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Capacité à expliquer les conséquences de la non-adhésion au traitement

• Enseigner les eets escomptés et indésirables des médicaments.

• Adhésion au traitement

• Déterminer avec le client les signes précurseurs de rechute.

• Consultation auprès du médecin ou de l’infrmière avant de prendre la décision de cesser ou de diminuer les doses de médicament

• Renseigner le client sur le trouble bipolaire.

278

Partie 3

Troubles mentaux

• Explorer avec le client les causes de la non-adhésion au traitement.

SC 11.2

Trouble bipolaire I (suite)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Défcit du volume liquidien lié à l’état hypermétabolique, à la prise de lithium et à une désorganisation de la pensée et maniesté par un apport hydrique insufsant, la sécheresse de la bouche, des vertiges et des nausées

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Absence de signes et symptômes de déshydratation

• Établir un horaire pour l’hydratation quotidienne. • Surveiller les signes vitaux et les signes de déshydratation (p. ex., la diurèse, les nausées, les vertiges, la sécheresse de la peau et des muqueuses). • Proposer des liquides variés, mais nutritis (p. ex., des suppléments à boire). • Proposer des gels ou des liquides roids pour pallier la sécheresse de la bouche tout en avorisant l’hydratation.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Perturbation du rôle social liée aux réactions au trouble mental et à l’arrêt de la médication et maniesté par l’altération des perceptions, l’isolement et une modifcation des comportements sociaux et de l’expression verbale

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Conscience de l’impact des comportements

• Déterminer avec le client les stresseurs.

• Retour à des relations sociales satisaisantes

• Favoriser l’adhésion au traitement.

11

• Faire de la restructuration cognitive. • Enseigner des mesures de gestion du comportement (encadrement). • Favoriser la participation des proches. • Proposer l’intégration à un groupe de soutien. PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Patron de sommeil perturbé lié à la manie et à l’hyperactivité et qui se manieste par une réduction des heures de sommeil, de l’agitation et de l’irritabilité

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Allongement des périodes de sommeil

• Établir avec le client un horaire de sommeil progressi.

• Meilleur équilibre de l’humeur

• Reconnaître avec le client les agents perturbateurs du sommeil et proposer des stratégies pour mieux les gérer. • Prévoir des moments de calme entre les périodes d’activité. • Favoriser un environnement calme en diminuant les stimulus. • Intégrer dans la routine quotidienne des activités relaxantes (p. ex., la relaxation, la musique).

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

279

SCHÉMA INTÉGRATEUR

FIGURE 11.7 Plan de soins et de traitements infrmiers de Vincent Girard

280

Partie 3

Troubles mentaux

Interventions infrmières Interventions interdisciplinaires Maniestations cliniques Physiopathologie

Résultats escomptés Problèmes découlant de la situation de santé Facteurs de risque Constat médical

Problème de santé : Trouble bipolaire I

À partir des données consignées au dossier du client, la FIGURE 11.7 illustre un plan de soins mis en œuvre par l’infrmière.

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Jorge Da Sylva est vendeur de voitures. Il est âgé de 31 ans et prend du carbonate de lithium 300 mg b.i.d. pour traiter un trouble bipolaire. Il se sent reposé et onctionnel après trois ou quatre heures de sommeil. Il a brusquement cessé de prendre son médicament il y a une semaine, car il se sent en maîtrise de lui­même. Il ait des heures sup­ plémentaires tous les soirs puisqu’il vient tout juste d’acheter une voiture de luxe et une puis­ sante moto sans en aviser sa conjointe au préalable.

Celle­ci, ne sachant pas qu’il ne prenait plus sa médication, lui a ait remarquer que ces dépenses étaient olles, qu’il n’avait pas les moyens de s’orir ces véhicules et que c’était beaucoup plus important de payer tous les comptes à la fn du mois. Monsieur Da Sylva s’est âché, renversant quelques meubles dans la maison. Apeurée, sa conjointe a appelé le 911, et le client a été conduit à l’urgence psychia­ trique. Il est présentement hospitalisé jusqu’à ce que sa condition soit stabilisée. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Quel symptôme émotionnel du trouble bipolaire monsieur Da Sylva a-t-il présenté à la suite des remarques de sa conjointe ?

SOLUTIONNAIRE

2. Devriez-vous vérifer la présence d’hallucinations chez ce client ? Justifez votre réponse.

http://fortinash.cheneliere.ca

Extrait des notes d’évolution

2013-06-04 10:00 P x u cl  cu d cé d u. Ct rf :  jt x c  dmd a pisn, d d cl x u  ue d vu, u gè d mo u  u can ’c. P  ê, dt vb d. S  u  mft p t ’ê u  ,   âch e u t q’l t  d  p ’u, c  t  mlu vdu d u a c.

Monsieur Da Sylva participe aux activités de l’unité. Il parle aisément aux autres clients, n’hé­ sitant pas à se joindre aux conversations sans demander la permission. Il se permet alors de leur donner des conseils au sujet des voitures et leur suggère des moyens pour diminuer leur consom­ mation d’essence. Son débit verbal est rapide, et {

il parle sans arrêt. Si les autres ne maniestent pas vraiment d’intérêt pour ses propos, il se âche et ne se gêne pas pour leur dire qu’ils sont imbéciles de ne pas l’écouter, car il est le meilleur vendeur dans toute la province. Il a même menacé de rap­ per un autre client et lui a lancé un verre d’eau en pleine fgure. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

3. Comment devriez-vous qualifer le comportement social de monsieur Da Sylva ? 4. Quelle donnée de cet épisode prouve que le client est irritable ? 5. Quel autre symptôme comportemental d’un épisode maniaque reconnaissez-vous dans cet épisode ? 6. Monsieur Da Sylva manieste-t-il des idées de grandeur ? Justifez votre réponse. 7. D’après les données de cet épisode, quel problème prioritaire nécessitant un suivi clinique particulier mérite d’être inscrit dans l’extrait du plan thérapeutique infrmier du client ? Inscrivez votre réponse vis-à-vis du constat numéro 3. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

2013-06-04 10:00

2

2013-06-04 11:00

3

Problème ou besoin prioritaire

Épisode maniaque

Signature de l’infrmière

Yannick Beaudin Votre signature

Initiales

Y.B.

Initiales

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels/ Date Heure Initiales Services concernés

Y.B.

Programme / Service

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Psychiatrie

Vos initiales Psychiatrie

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

281

11

Au cours d’une rencontre formelle avec le client, vous lui soulignez qu’il a tendance à s’immiscer dans les conversations des autres sans leur en demander la permission. Il reconnaît cela, mais s’explique en disant ceci : « Les voitures, je connais {

ça. Depuis le début des temps, l’homme a toujours voulu aller plus vite. Il est même allé sur la Lune. Les soirs de pleine lune, c’est romantique. On devrait tous être romantiques. Il n’y a pas que Rome qui est antique. » {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

8. Sur le plan cogniti, comment doivent être qualifés les propos du client ?

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 9. Écrivez deux directives infrmières dans l’extrait du plan thérapeutique infrmier du client pour assurer le suivi clinique du problème prioritaire numéro 2. Une de ces directives doit s’adresser également au PAB et au client. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2013-06-04 10:00

N°

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Épisode maniaque

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels/ Date Heure Initiales Services concernés

Y.B.

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-06-04

10:00

2

Signature de l’infrmière

Yannick Beaudin

Directive infrmière

Initiales

Y.B.

Programme / Service

Initiales

Signature de l’infrmière

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Initiales

Programme / Service

Psychiatrie Psychiatrie

10. Dans la relation thérapeutique avec monsieur Da Sylva, pourquoi est-il important de l’amener à reconnaître les pensées négatives qu’il peut entretenir au sujet des autres clients ? 11. Devriez-vous évaluer le risque suicidaire chez ce client ? Justifez votre réponse. 12. Que pourriez-vous aire pour vous assurer que monsieur Da Sylva ne montre pas de signes de violence envers les autres clients ?

Monsieur Da Sylva prend sa médication régu­ lièrement. Il choisit de participer à certaines acti­ vités de groupe, mais il manifeste parfois des accès d’irritabilité. Lorsqu’il reconnaît cela, il se retire. Quand il revient vers le groupe, il tente de changer {

les règles de l’activité et cherche à convaincre les autres que sa façon est la meilleure. S’il se heurte à un désaccord, il ne se fâche plus, mais se retire à nouveau en maugréant. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 13. D’après ces données, monsieur Da Sylva serait-il en mesure d’obtenir son congé du centre hospitalier ? Justifez votre réponse.

282

Partie 3

Troubles mentaux

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de monsieur Da Sylva, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé du client et

en comprendre les enjeux. La FIGURE 11.8 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORMES

ATTITUDES

• Critères de congé du centre hospitalier pour un client ayant un trouble bipolaire • Procédure pour appliquer des mesures de contrôle

• Être ferme et authentique pour imposer des limites au client • Rester vigilante pour assurer la sécurité du client et des autres • Démontrer de l’écoute active pour ramener le client dans le sujet au cours des rencontres formelles • Demeurer calme pour ne pas le stimuler davantage

EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Différences et caractéristiques des troubles dépressifs et bipolaires • Traitement pharmacologique d’un trouble bipolaire • Risques pour le client selon qu’il présente un épisode maniaque ou un épisode dépressif • Signes avant-coureurs d’un épisode de manie et d’un épisode dépressif

• Expérience de travail en santé mentale • Expérience en relation d’aide • Expérience auprès de clients atteints de trouble bipolaire

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • •

Condition mentale de monsieur Da Sylva Risque de violence envers les autres Comportements du client lorsqu’il participe à des activités de groupe Réactions lorsqu’il se heurte à un désaccord Prise de la médication Évolution des symptômes initiaux pour autoriser le congé du centre hospitalier

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 11.8

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

283

11

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• Les troubles de l’humeur sont un problème de santé publique, et le trouble dépressi majeur est considéré comme la principale cause d’incapacité au monde. • Les troubles dépressis et les troubles bipolaires constituent les deux grandes catégories de troubles de l’humeur.

• De nombreuses théories, notamment biologiques et psychosociales, tentent d’expliquer les troubles de l’humeur. • La dépression et la manie s’accompagnent de symptômes émotionnels, cognitis, perceptuels, comportementaux et de changements sociaux. • Les troubles de l’humeur sont habituellement récidivants et requièrent un traitement à long terme.

• Les clients atteints de dépression et de manie sont traités dans tous les milieux de soins. • Les troubles comorbides sont réquents chez les clients atteints de troubles de l’humeur. • Les soins infrmiers consistent en une collecte des données détaillée, suivie d’une planifcation et d’interventions adaptées aux divers problèmes prioritaires qui tiennent compte des besoins physiques et

psychosociaux du client atteint d’un trouble de l’humeur. • Les infrmières collaborent avec d’autres intervenants en santé mentale pour eectuer les interventions amiliales et de groupe. • Le ait de s’eorcer de considérer l’expérience du client selon son point de vue avorise le processus thérapeutique.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) www.cmha.ca > Santé mentale > Comprendre la maladie mentale > Les troubles de l’humeur Association des médecins psychiatres du Québec (AMPQ) www.ampq.org > Listes et inormations > Ino-maladies > Psychiatrie adulte > Dépression majeure > Listes et inormations > Ino-maladies > Psychiatrie adulte > Trouble bipolaire Association québécoise des parents et amis de la personne atteinte de maladie mentale (AQPAMM) www.aqpamm.ca > Ressources > Fiches maladies > La dépression > Ressources > Fiches maladies > Les troubles bipolaires Fondation des maladies mentales www.mm-mi.ca > Maladies mentales > Le trouble bipolaire

284

Partie 3

Troubles mentaux

Revivre www.revivre.org > Troubles dépressis > Troubles bipolaires ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada (ASPC) www.phac-aspc.gc.ca > Maladies chroniques > Maladie mentale Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) www.msss.gouv.qc.ca > Statistiques > Statistiques de santé et de bien-être selon le sexe > État de santé et de bien-être > (Santé mentale) Dépression majeure, manie et trouble de l’humeur > Problème de santé > Santé mentale > Campagne d’inormation > Campagne d’inormation 2011-2012 Statistique Canada www.statcan.gc.ca > Rechercher dans le site « Troubles de l’humeur » > Troubles de l’humeur, 2009 RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Infrmiers.com www.infrmiers.com > Étudiants IFSI > Cours > Semestre 5 > Les troubles de l’humeur

Institut universitaire en santé mentale/ Douglas www.douglas.qc.ca > Inos santé mentale > Santé mentale de A-Z > (D) Dépression : types et causes > Inos santé mentale > Santé mentale de A-Z > (T) Troubles bipolaires : causes, symptômes et traitements > Soins > Troubles de l’humeur > Troubles bipolaires (programme) Le cerveau à tous les niveaux http://lecerveau.mcgill.ca > Les troubles de l’esprit > Dépression et maniaco-dépression > Les troubles de l’esprit > Dépression et maniaco-dépression > Moléculaire intermédiaire > Sérotonine et autres molécules impliquées dans la dépression > Les troubles de l’esprit > Dépression et maniaco-dépression > Moléculaire intermédiaire > Sérotonine et autres molécules impliquées dans la dépression > Activation de l’axe du stress sur la dépression

Monographies Cottereau, M.-J. (2003). Soins infrmiers aux personnes atteintes de troubles psychiatri­ ques – Tome 2 : Prise en charge et diagnostics infrmiers. Paris : Masson.

Filteau, M.-J. (2008). Le trouble bipolaire pour ceux qui en sourent. Montréal : Éditions la semaine. Leblanc, J., et al. (1996). Démystifer les maladies mentales : les dépressions et les troubles aectis cycliques. Boucherville (Québec) : Gaëtan Morin Éditeur. Mirabel-Sarron, C. (2005). Soigner les dépressions avec les thérapies cognitives : démarche pratique et prévention des rechutes. Paris : Dunod. Ramirez Basco, M. (2008). Le trouble bipolaire – Manuel d’exercices pour une meilleure qualité de vie. Charleroi, Belgique : Socrate Editions Promarex.

Articles, rapports et autres Association canadienne pour le traitement des troubles anxieux et de l’humeur (2009). Les troubles de l’humeur et de l’anxiété. Conérences scientifquesmd, 1(1). Couturier, L. (2005, mars/avril). Dépression : quel lien avec la neuroplasticité cérébrale ? Proessions Santé Infrmier Infrmière, 62, 33.

Institut canadien d’inormation sur la santé (ICIS) (2009). Le lien entre le statut socioécono­ mique et l’hospitalisation pour une dépression. Ottawa, Ont. : ICIS. Ouellette, V., & Marcotte, D. (2009). Distorsions cognitives et symptômes précurseurs de la concomitance dépression/troubles de comportement chez les adolescents. Revue québécoise de psychologie, 30(1), 81-102. Réseau canadien pour la santé des emmes (2010). Grossesse et antidépresseurs ISRS : considérations et risques. Winnipeg, Man. : Réseau canadien pour la santé des emmes. Société pour les troubles de l’humeur du Canada (STHC) (2009). Qu’est­ce que le trouble bipolaire ? Guelph, Ont. : STHC.

Institut Douglas (2009, en anglais). Les hauts et les bas des troubles bipolaires, Partie 2, cours donné par Serge Beaulieu, M.D., Ph. D., FRCPC, (32 min 04 s) dans le cadre de l’École Mini Psy 2009. www.douglas.qc.ca/videos/138 Institut Douglas (2011). Le ond du baril – Dé­ prime ou épuisement ?, cours donné par Mimi Israël, M.D., FRCPC, (57 min 04 s) dans le cadre de l’École Mini Psy 2011. www.douglas.qc.ca/videos/221 Radio-Canada. « La dépression, maladie incomprise », Estrie­Express, animateur : Réjean Blais (radio, 6 min, 18 s). www.radio-canada.ca/emissions/estrie_ express/2011-2012/chronique. asp?idChronique=231966

Multimédia

11

Institut Douglas (2009, en anglais). Les hauts et les bas des troubles bipolaires, Partie 1, cours donné par Serge Beaulieu, M.D., Ph. D., FRCPC, (25 min 44 s) dans le cadre de l’École Mini Psy 2009. www.douglas.qc.ca/videos/137

Chapitre 11

Troubles de l’humeur

285

chapitre

Troubles anxieux

Écrit par : Pamela E. Marcus, RN, APRN/PMH-BC Adapté par : Éric Lavertu, inf., B. Sc., M. Éd.

Guide d’études – RE01, RE02, RE03

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

■

■

d’expliquer les quatre stades de l’anxiété et leurs manifestations ; de décrire les divers mécanismes de défense qu’une personne utilise lorsqu’elle se sent anxieuse ; de reconnaître les signes et symptômes de l’anxiété et des divers troubles anxieux ; de décrire les mécanismes d’adaptation des victimes de

286

Partie 3

Troubles mentaux

traumatisme qui aident l’infirmière à évaluer le risque d’état de stress post-traumatique ; ■

■

d’appliquer la démarche de soins infirmiers afin d’offrir des soins complets aux clients atteints de troubles anxieux ; de déterminer les problèmes prioritaires des clients ayant des troubles anxieux ainsi que

les interventions infirmières en lien avec ces problèmes ; ■

■

d’analyser le rôle de l’infirmière auprès des clients anxieux ; d’établir les liens entre le modèle biologique, certains symptômes ciblés et les agents thérapeutiques utilisés dans les interventions psychopharmacologiques auprès des clients atteints d’anxiété et de troubles connexes.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

est

gérée par

présente

caractérisés par

12

comprennent

dont

pouvant engendrer

Chapitre 12 Troubles anxieux

287

PORTRAIT Jacob Abensur Jacob Abensur, âgé de 19 ans, en est à sa première année au cégep. Un samedi, au cours d’une soi­ rée organisée par l’association étudiante, ses amis le conduisent au service des urgences pour une intoxication alcoolique aiguë. À la suite de cet événement, Jacob a accepté un suivi en consultation externe au Centre de santé et de services sociaux (CSSS) de son quartier. Au cours de la première éva­ luation, l’inrmière lui pose des questions sur ses habitudes de consommation d’alcool. Il répond qu’il a commencé à consommer de l’alcool à 14 ans lorsqu’un de ses amis lui a pro­ posé de boire une bière avant de se rendre à la ête de l’école. À sa grande surprise, il a constaté qu’en arrivant à la ête, il était particulièrement détendu et capable de discuter avec les autres. Il est même parvenu à demander à deux lles de danser avec lui. L’inrmière poursuit l’entrevue au cours de laquelle le jeune homme men­ tionne que, depuis qu’il va à l’école, il est incapable de participer aux conver­ sations banales et aux bavardages habituels avec les autres élèves. Il a peur de n’avoir rien à apporter à la conversation, s’inquiète de son apparence et de sa maladresse. Au secondaire, il a constaté que ce malaise l’isolait des autres élèves de son âge, même s’il ne vit pas ces dicultés avec les membres de sa amille. Depuis cette première ête à l’école, Jacob continue de boire avant les êtes, les soirées, les parties de ootball, et toute autre activité sociale ou tout cours qui demande une participation active de sa part.

12.1

RAPPELEZ-VOUS…

La personne met en œuvre des stratégies d’adaptation dans le but de réduire les tensions et de maintenir l’équilibre pour s’adapter à la situation stressante.

288

Partie 3

Caractéristiques de l’anxiété

personne, ou inappropriées si l’anxiété perdure alors que la menace a disparu. À ne pas conondre avec l’anxiété, le stress dé­ signe l’ensemble des perturbations biologiques et psychologiques provoquées par une agression quel­ conque sur l’organisme. Il s’agit de la réponse phy­ siologique de la personne à un stimulus qui nécessite une adaptation. L’anxiété est plutôt la réaction émotionnelle au même stimulus, et elle se traduit par un sentiment vague ou indénissable d’insécurité. La peur est également une réaction émotionnelle, mais elle se rapporte à une menace dénie, le plus souvent connue.

12.1.1

Mécanismes de défense

Les mécanismes de défense, présentés par Anna Freud (1937) et repris ensuite par plusieurs auteurs, sont les principales stratégies auxquelles l’ego (le moi) ait appel pour maîtriser ou gérer l’anxiété. Ils protè­ gent la personne contre toute menace à son intégrité physique, mentale et sociale. La théorie psychanaly­ tique précise qu’au niveau inconscient, le ait d’igno­ rer les signaux d’anxiété provoque la menace « d’être détruit » ou de ne plus exister (Freud, 1923/2010). Ainsi, l’identication est un mécanisme de déense couramment utilisé, par exemple par une adolescente qui voudrait ressembler aux lles les plus populaires de son école. La jeune lle recourt inconsciemment à ce mécanisme de déense pour s’identier aux com­ pagnes qu’elle admire, elle dilue sa propre identité dans celle des autres an d’être admise au sein du groupe. Pour ce aire, elle peut également adopter certaines valeurs des autres ou imiter quelques­uns de leurs comportements. Le ait d’être diérent com­ prend la menace de rejet, ce qui crée une proonde anxiété chez la plupart des adolescents. Nombre de jeunes gens nissent touteois par devenir des adultes sûrs d’eux qui découvrent leur propre identité. Chaque personne utilise des mécanismes de déense à diverses étapes de sa vie TABLEAU 12.1.

L’anxiété ait partie intégrante de l’expérience Tous les mécanismes de déense réduisent humaine. Il s’agit d’un sentiment dius et subjecti l’anxiété, et la plupart des personnes en emploient de malaise, sans objet identiable. Sa onction est certains occasionnellement pour traverser un d’avertir la personne d’un confit ou d’un danger, moment dicile ou pour aronter les dés d’une que la menace soit réelle ou non. L’anxiété est en étape déterminante de leur développement. D’un eet un état de tension, d’appréhension ou un sen­ point de vue émotionnel, les personnes qui utili­ timent de atalité imminente qui résulte d’infuences sent des mécanismes de déense immatures, de extérieures menaçant de submerger la personne et açon rigide ou constante, ont une probabilité plus son intégrité. Lorsqu’une personne reçoit le signal aible de s’épanouir et de devenir des êtres sains et d’un danger imminent, elle devient motivée à agir, responsables (Vaillant, 2000). Cela est réquemment soit en uyant, soit en arontant la situation mena­ observé chez les personnes ayant reçu un diagnos­ çante. Il arrive aussi que certaines personnes restent tic de trouble de la personnalité (Chabrol, 2005 ; plutôt gées et soient incapables de réagir devant un Vaillant, 2011). Une personne ayant un trouble de danger. L’anxiété en soi n’est pas pathologique, mais la personnalité antisociale, par exemple, recourt souvent au mécanisme de elle peut le devenir lorsque projection pour maîtriser la réponse anxieuse prend L’anxiété en soi n’est pas pathologique, son anxiété, et elle projette des proportions exagérées, mais elle peut le devenir lorsque la réponse ses propres insusances au point d’altérer le onc­ anxieuse prend des proportions exagérées. sur une autre personne ou tionnement normal de la

Troubles mentaux

TABLEAU 12.1

Principaux mécanismes de défense selon le DSM-IV-TRa

MÉCANISME DE DÉFENSE

DÉFINITION

EXEMPLE

Niveau d’adaptation élevé Perception consciente des sentiments, des idées et de leurs conséquences Humour

Recourir à l’humour pour gérer les agents stressants de tous les jours.

La personne utilise des histoires amusantes, dans lesquelles l’interlocuteur peut s’identifer, pour parler de sa dépendance à l’alcool ou aux drogues et de sa guérison en cours.

Sublimation

Canaliser les pensées et les sentiments non adaptés, telle l’agressivité, vers des comportements socialement acceptables.

Un jeune homme, victime d’intimidation quand il était enant, devient policier ; il a canalisé ses sentiments de colère et d’impuissance devant l’intimidation vers l’observation et l’application de la loi.

Répression

Éviter délibérément de penser à des problèmes, désirs, sentiments ou expériences pénibles. (Contrairement au reoulement, qui est habituellement inconscient.)

Une étudiante consacre toute son énergie à ses travaux scolaires pour échapper à plusieurs problèmes qu’elle éprouve à la maison.

Niveau des inhibitions mentales et de la formation de compromis Maintien hors de la conscience des idées, sentiments, souvenirs, désirs ou craintes potentiellement menaçants Déplacement

Transérer un sentiment ou une réaction envers quelqu’un vers une autre personne moins menaçante ou vers un objet.

Une mère, âchée que sa flle adolescente réussisse moyennement à l’école et lui désobéisse, va au gymnase et se dépense dans une vigoureuse partie de tennis.

Dissociation

Modifer involontairement les onctions d’intégration de la conscience, de la mémoire, de la perception de soi, de l’environnement ou du comportement sensorimoteur.

Le client dit se sentir détaché de son corps et le regarder d’en haut, à partir du coin de la pièce.

Reoulement

Repousser involontairement hors de sa conscience les pensées, les expériences ou les désirs perturbants. (Plus intense que la répression, qui est intentionnelle.)

En décrivant son enance marquée par une agression sexuelle, le client est incapable de se rappeler plusieurs de ses premières expériences et semble détaché de celles-ci.

Niveau de distorsion mineure de l’image Altération de l’image de soi, du corps ou des autres dans le but de réguler l’estime de soi Dépréciation

S’attribuer ou attribuer aux autres des déauts exagérés.

Le client est incapable de se trouver des orces ou des qualités et reconnaît seulement des déauts qui le dévalorisent.

Niveau du désaveu Maintien hors de la conscience des acteurs de stress, des impulsions, des idées, des aects ou des sentiments de responsabilité, et ce, qu’ils assent ou non réérence à des causes externes Déni

Reuser inconsciemment d’admettre une réalité douloureuse ou une expérience subjective que les autres constatent.

Le client consomme plusieurs bières sur une base quotidienne, mais ne reconnaît pas avoir un problème d’alcool.

Projection

Attribuer à une autre personne ses propres autes, sentiments, impulsions ou pensées inacceptables.

Le client s’emporte contre l’infrmière qui établit des limites et il l’accuse d’être âchée contre lui.

Niveau de distorsion majeure de l’image Altération complète de l’image de soi ou des autres dans le but de protéger l’estime de soi Clivage de l’image de soi ou des autresb

Compartimenter des états aectis opposés tout en échouant à intégrer ses propres qualités et déauts et ceux des autres dans des images cohérentes.

Le client est incapable de nuance, il ne voit les choses qu’en noir ou blanc.

a

Ce tableau présente quelques-uns des principaux mécanismes d’adaptation en lien avec les troubles anxieux et contenus dans le DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition révisée (American Psychiatric Association [APA], 2000). Le DSM-IV-TR défnit un total de 7 niveaux et de 31 mécanismes d’adaptation qui ne se limitent pas exclusivement aux troubles anxieux. b Le clivage est un mécanisme de déense réquemment observé en cas de trouble de la personnalité, notamment le trouble de la personnalité limite (borderline). Sources : Adapté de APA (2000) ; Chabrol (2005) Chapitre 12 Troubles anxieux

289

12

Jugement clinique Maxime Lajeunesse est âgé de 34 ans. En raison de sa timidité et de sa petite taille, il a fréquemment été victime de taxage et de violence physique et verbale alors qu’il était en sixième année du primaire. Lorsque son entourage discute de l’intimidation à l’école, il dit, en adoptant un air détaché, qu’il en a sans doute subi, comme plusieurs enfants, mais qu’il ne s’en souvient pas. Quel mécanisme de défense monsieur Lajeunesse utilise-t-il ?

sur la situation. Dans un sens, la projection réduit eective­ ment l’anxiété. Touteois, en ayant constamment recours à ce mécanisme de déense, la personne ne réussit pas à aire ace à ses vulnérabili­ tés et à les combattre ; elle cesse alors de croître.

Les personnes ayant moins de succès avec les divers mécanismes de déense ou qui dépendent surtout de mécanismes de déense moins adaptatis présentent parois des symp­ tômes de troubles anxieux parce qu’elles n’ont pas réussi à gérer efcacement leur anxiété. Par exemple, une personne atteinte du trouble d’an­ xiété généralisée (TAG) qui éprouve une anxiété élevée a tendance à utiliser des mécanismes de déense moins adaptatis comme la dépréciation et mentionne ne pas être en mesure de maîtriser son anxiété. Le traitement des troubles anxieux comprend alors l’enseignement et l’utilisation de diverses techniques visant à réduire et à gérer l’anxiété.

12.1.2

Stades de l’anxiété

Dans Interpersonal Relations in Nursing (1952), Hildegard E. Peplau, une pionnière des soins infr­ miers en santé mentale et en psychiatrie, situe les stades de l’anxiété sur un axe ormant Laurence Béliveau est âgée de 49 ans. Elle se trouve un continuum. Son travail présentement à l’aéroport, car elle part en voyage avec illustre le concept d’anxiété et une nouvelle collègue de travail qu’elle connaît très peu. de tension élaboré par Harry Au moment de s’enregistrer au comptoir des départs, elle Stack Sullivan (1892­1949), se met à pleurer, montre des signes d’hyperventilation, elle psychiatre américain et théo­ gesticule sans arrêt et ne comprend pas les explications de ricien du développement. La la préposée à l’enregistrement. Elle ressent l’urgence de FIGURE 12.1 décrit le conti­ téléphoner à une amie pour que celle-ci lui dise quoi faire, nuum anxieux selon quatre car elle ne sait plus si elle veut partir ou non. stades : anxiété légère, modé­ Quel est le stade d’anxiété de madame Béliveau ? rée, grave ou panique.

Jugement clinique

Anxiété légère

Anxiété modérée

Anxiété grave

Anxiété panique

Anxiété chronique À mesure que I’anxiété augmente : 1. Les champs de perception rétrécissent. 2. L’énergie devient disponible pour la résolution de problèmes. 3. La désorganisation s’amplifie. Rôle de l’infirmière : Faciliter le transfert de l’énergie rendue disponible par l’anxiété vers des comportements adaptatifs sains. FIGURE 12.1

Continuum anxieux d’après Hildegard E. Peplau

290

Partie 3

Troubles mentaux

Les personnes qui onctionnent de açon opti­ male se situent généralement à un stade léger d’anxiété, qui acilite l’apprentissage, la créativité et le développement personnel. Ainsi, les étudiants connaissent réquemment une légère anxiété alors qu’ils s’eorcent d’exceller dans leur travail. Le déplacement occasionnel vers le stade modéré est un mécanisme d’adaptation permettant de aire ace à des situations plaisantes ou déplaisantes. Par exemple, une étudiante qui ait une importante présentation orale ou qui s’attend à une interroga­ tion difcile connaît une anxiété modérée. Lorsque l’étudiante maîtrise l’agent stressant, elle revient ensuite le long du continuum vers une anxiété légère. L’anxiété modérée et l’anxiété grave peuvent être aiguës ou chroniques. En cas d’anxiété grave, la personne consacre surtout son énergie à la réduc­ tion de la sourance et du malaise occasionnés par l’anxiété plutôt qu’à l’adaptation à son environne­ ment. Le onctionnement de cette personne s’en trouve atteint, et, souvent, elle a besoin d’aide pour inverser la situation. Quand l’anxiété atteint le stade de la panique, la personne est désorganisée et présente un accroissement de son activité mo­ trice, une distorsion de son champ visuel et per­ cepti, une perte de sa pensée rationnelle et une réduction de sa capacité d’entrer en relation avec les autres. Le TABLEAU 12.2 expose en détail les réactions qui caractérisent les quatre stades de l’anxiété et qui orment un continuum. L’infrmière tient compte de l’anxiété présentée par le client et module la relation thérapeutique en conséquence ENCADRÉ 12.1.

12.1.3

Typologie des réactions anxieuses

En plus des stades évolutis de l’anxiété, il est pos­ sible d’en distinguer divers types, selon leur cause. L’anxiété situationnelle (ou induite), ou état d’alerte, est provoquée par un acteur déclenchant (Spielberger, 1988). Il est important de souligner que bien que l’anxiété de ce type soit apprise, par exemple par imitation ou par conditionnement, elle résulte de situations qui ont été réprimées avec suc­ cès ou gérées à l’aide d’un autre mécanisme de déense. Par conséquent, l’agent déclencheur est efcacement exclu de la conscience de la personne. L’anxiété situationnelle est le acteur étiologique prédominant des troubles phobiques. Un signal de l’environnement entraîne de l’anxiété, dont la nature peut devenir grave et qui aboutit à une attaque de panique. Initialement, la personne est inconsciente du signal, car l’expérience d’origine le mettant en cause a été réprimée. Par exemple, une personne peut avoir une anxiété grave ou même une attaque de panique dès qu’elle se trouve en présence d’un chien, mais ne décèle pas de cause précise (p. ex., une morsure ou une attaque) pour expliquer sa pho­ bie des chiens.

TABLEAU 12.2 STADE D’ANXIÉTÉ

Réactions à l’anxiété RÉACTIONS PHYSIOLOGIQUES

COGNITIVES / PERCEPTIVES

ÉMOTIONNELLES / COMPORTEMENTALES

Léger

Signes vitaux normaux, tension musculaire minimale, pupilles normales

Champ visuel étendu ; conscience de multiples stimulus environnementaux et internes ; pensées souvent dispersées, mais maîtrisées

Sentiment de conort et de sécurité ; apparence détendue, voix calme ; état normal de productivité ; comportements habituels

Modéré

Signes vitaux normaux ou légèrement élevés ; tension ; sensation de malaise ou de plaisir (tendu ou excité)

Alerte ; champ visuel rétréci et concentré ; état optimal pour la résolution de problèmes et l’apprentissage ; attention élevée

Sentiment d’être prêt et apte à aronter des défs ; plein d’énergie ; engagement dans une activité compétitive et apprentissage de nouvelles habiletés ; voix et expression aciale intéressées ou attentives

Grave

Réaction de lutte ou de uite ; système nerveux autonome stimulé (signes vitaux élevés, diaphorèse, mictions plus réquentes, diarrhée, bouche sèche, ↓ appétit, dilatation des pupilles) ; muscles tendus ; ↓ audition ; ↓ douleur

Champ visuel très rétréci ; attention sélective ; distorsion du temps (les choses semblent se passer plus vite ou plus lentement) ; tendances de dissociation ; détachement ; hypervigilance

Sentiment de menace et hypersensibilité ; sentiment de « surcharge » ; agitation psychomotrice (arpente la pièce, se sauve, se tord les mains, gémit, tremble, bégaye, a un comportement désorganisé ou se retire, se fge ou est incapable de bouger) ; signes de dépression (semble déprimé et se sent déprimé) ; maniestation de déni ; plaintes de maux et de douleurs ; agitation ou irritabilité ; besoin d’espace ; mouvements constants des yeux ou regard fxe

Panique

Amplifcation des symptômes décrits ci-dessus jusqu’au relâchement du système sympathique ; pâleur ; ↓ pression artérielle et hypotension ; mauvaise coordination musculaire ; sensations auditives et douloureuses à leur minimum

Perception totalement dispersée ou bloquée ; résolution de problèmes et pensée logique très improbables ; perception d’irréalité par rapport à soi-même, à l’environnement ou à l’événement ; dissociation réquente

Sentiment d’impuissance, avec perte totale de maîtrise de soi ou de la situation ; sentiment d’être âché ou terrifé ; attitude combative ou retrait complet, pleurs ou uite ; désorganisation totale ; comportement extrêmement acti ou inacti

Source : Adapté de Green et al. (1995)

L’anxiété dépend parois de la structure de la personnalité. Au cours de leur processus dévelop­ pemental ou au l des événements, certaines per­ sonnes vivent des expériences plus traumatisantes ou réussissent moins bien à s’adapter aux événe­ ments, ce qui entraîne des confits non résolus ou de la conusion. Ces personnes sont atteintes d’une diathèse anxieuse, soit une prédisposition à l’anxiété lorsqu’elles sont stressées. Elles risquent davantage de s’inquiéter qu’une autre qui ne possède pas ce trait de personnalité. Les situations qui recréent ou qui représentent le confit ou l’expé­ rience d’origine provoquent une réaction anxieuse plus intense chez les personnes dont le degré d’anxiété réactionnelle est plus élevé. Par exemple, une emme craint de açon excessive que ses enants se blessent ou contractent le rhume parce que, pen­ dant la plus grande partie de son enance, sa propre mère sourait d’une maladie chronique. Elle limite alors leurs activités et devient anxieuse et surpro­ tectrice. Lorsque la personne présente ainsi des symptômes émotionnels ou manieste des compor­ tements en raison d’un acteur de stress important,

Relation d’aide ENCADRÉ 12.1

Adapter la relation thérapeutique au client anxieux

• L’objecti premier de la relation infrmièreclient est de se rendre disponible pour le client ; la relation thérapeutique est centrée sur celui-ci. • Avant tout, l’infrmière connaît et maîtrise son anxiété ou ses propres doutes, pour éviter de les transmettre au client. Elle se montre rassurante et confante, et évite de juger les comportements, les réactions, les mécanismes de déense du client, surtout si son anxiété est importante.

• Lorsque le client est plus calme, l’infrmière discute avec lui et l’aide à mieux comprendre son problème et à déterminer les personnes-ressources qui peuvent l’aider dans la résolution de celui-ci. Elle lui permet d’exprimer ses émotions alors qu’elle le questionne dans le but d’établir ses besoins avec précision. • Plus tard, l’infrmière observe le client et soutient les démarches qu’il entreprend pour résoudre son problème.

son anxiété est dite réactionnelle. Si la personne répond aux critères, un diagnostic de trouble de l’adaptation avec anxiété peut être posé (APA, 2004). L’anxiété chronique apparaît dans des situa­ tions reconnues comme étant confictuelles ou Chapitre 12 Troubles anxieux

291

12

stressantes et sur lesquelles la personne exerce une maîtrise limitée. Elle est souvent perçue comme une anxiété déjà ressentie. La sensation d’avoir des « papillons dans le ventre » que certains étudiants éprouvent avant un examen important est un exemple de légère anxiété chronique. Une personne qui a déjà été mordue par un chien et dont le ryth­ me cardiaque s’accélère lorsqu’elle en croise un dans la rue manieste un état d’anxiété chronique plutôt modéré. Une emme ayant d’importants antécédents amiliaux de cancer qui tarde à prendre rendez­vous avec son médecin après que celui­ ci a décelé une masse dans son sein ait montre d’une anxiété chronique élevée et non adaptée. Ce qui caractérise l’anxiété chronique, c’est qu’elle perdure dans le temps, c’est­à­dire que la personne ressent l’anxiété de açon presque permanente. L’anxiété diuse est un sentiment envahissant de menace ou de atalité non lié à une quelconque idée ou à un événement. Ce type d’anxiété conduit souvent à un état de panique si les agents stressants dépassent la capacité d’adaptation de la personne.

12.2

Étiologie

12.2.1

Théorie biologique

L’origine du modèle biologique des troubles anxieux remonte au xixe siècle. Charles Darwin (1809­1882) estime, alors que les expressions émotionnelles changent au cours de l’évolution an que l’espèce s’adapte davantage à son environnement, comme cela se produit pour les structures anatomiques. Médullosurrénale : Partie centrale de la glande surrénale qui sécrète les hormones du groupe des catécholamines (adrénaline et noradrénaline). 10 Le syndrome général d’adaptation, découvert par Hans Selye et présenté dans le chapitre 10, Stress et troubles de l’adaptation, permet de comprendre les manifestations physiologiques et comportementales qui accompagnent le stress.

RAPPELEZ-VOUS…

Toutes les personnes ne réagissent pas exactement de la même façon au stress sur le plan biologique.

292

Partie 3

Dès la première moitié du xxe siècle, le lien entre le système endocrinien et les émotions telles que l’anxiété est conrmé, alors que la relation entre la médullosurrénale et la production d’adrénaline, notamment responsable de la réaction de lutte ou de fuite, est démontrée (Wrobel, 2007). Après la Seconde Guerre mondiale, Selye (1956) s’appuie sur ce postulat pour étudier le stress et l’anxiété maniestés par les soldats qui ont combattu 10 .

recherche porte sur ces deux parties du cerveau an de déceler des changements éventuels dans leur taille et leur onctionnement lorsqu’une per­ sonne ressent des symptômes caractéristiques des troubles anxieux tels que l’état de stress post­ traumatique (ESPT), la phobie sociale et le TAG. L’amygdale intervient dans la réaction de lutte ou de uite, et, selon une première hypothèse, les divers troubles anxieux en perturberaient dié­ rentes régions. Une deuxième hypothèse à l’étude est la possibilité qu’il puisse y avoir une réduction de la taille de l’amygdale et de l’hippocampe chez les adultes ayant une phobie sociale généralisée, et que le stress chronique puisse causer des modica­ tions à l’amygdale, à l’hippocampe et même au cor­ tex prérontal (Irle, Rushleder, Lange et al., 2010). D’autres recherches ont démontré que certains circuits cérébraux également situés dans l’amyg­ dale contribuent à l’extinction de la peur. Les per­ sonnes atteintes de troubles anxieux ont des déciences qui rendent ces circuits inecaces (Amano, Unal & Paré, 2010 ; Likhtik, Popa, Apergis­Schoute et al., 2008). L’extinction de la peur est la capacité de prendre en compte un signal de l’environnement qui pourrait accroître l’anxiété, puis d’utiliser une réaction cognitive pour réduire la peur. Les personnes dont les cir­ cuits cérébraux responsables de l’extinction de la peur sont normaux tendent à réagir au stimulus en utilisant une approche de résolution de pro­ blèmes plutôt qu’en adoptant une réaction de lutte ou de uite ou en restant gées. Il s’agit là d’une notion importante à considérer dans la planica­ tion des soins pour une personne atteinte de trou­ bles anxieux (p. ex., des phobies).

Parallèlement, des chercheurs étudient les eets de la neuropharmacologie sur le système nerveux autonome (SNA) pour la régulation des réactions motrices, cardiovasculaires et gastro­intestinales (Rubin, 2007). Il est établi que le SNA, et particulière­ ment le système sympathique, réagit aux stimulus envi­ ronnementaux, y compris aux états émotionnels.

La génétique infuencerait aussi les émotions et l’anxiété. L’imagerie par résonance magnétique onc­ tionnelle a permis de découvrir que certaines per­ sonnes possèdent une ou deux copies d’une variante courte du gène du transporteur de la sérotonine plutôt que la variante longue de ce gène (Lachiewicz, Dawson, Spiridigliozzi et al., 2010 ; Lightbody & Reiss, 2009) et que ce gène infue sur une protéine qui recycle la sérotonine dans la synapse. Lau et ses collègues (2009) ont comparé les variantes de ce gène chez des adultes et des adolescents en santé et chez d’autres atteints de troubles anxieux. Ils ont découvert que les adultes et les adolescents dotés d’un gène long et d’un gène court avaient tendance à être plus anxieux que ceux qui possédaient deux gènes longs.

À mesure que s’élargit la compréhension de la physiologie du cerveau grâce à l’imagerie par réso­ nance magnétique onctionnelle, le lien entre le stress et le onctionnement cérébral est conrmé. La compréhension du rôle de l’amygdale et de l’hippocampe s’est avérée particulièrement impor­ tante pour l’évaluation de l’anxiété, car ces struc­ tures sont associées à la peur. De nos jours, la

En étudiant et en comprenant le onctionnement cérébral et la génétique, les chercheurs réalisent des progrès dans l’utilisation des agents pharma­ ceutiques et des approches psychothérapeutiques pour aider les clients ayant des troubles anxieux. L’inrmière rassure donc ces clients quant à l’ori­ gine de leur trouble et leur présente les modalités thérapeutiques qui s’orent à eux.

Troubles mentaux

12.2.2

Théorie psychodynamique

Sur le plan psychodynamique, l’anxiété est un aver­ tissement destiné à l’ego, lui signalant qu’il est en danger en raison d’une menace intérieure ou exté­ rieure. L’anxiété intervient dans le développement et le onctionnement de la personnalité, ainsi que dans l’apparition et le traitement des névroses et des psychoses. Les travaux de Freud sont à la base du classement de la névrose d’angoisse, c’est­à­dire des troubles anxieux, dans une catégorie distincte. Freud reconnaît trois types d’anxiété : l’angoisse réelle, l’angoisse morale et l’angoisse névrotique. L’angoisse réelle est une expérience aective douloureuse résultant de la perception d’un dan­ ger venant du monde extérieur, comme la peur d’une agression, voire d’une éventuelle attaque terroriste. La peur constitue une réaction à un dan­ ger extérieur et entraîne, en conséquence, de l’anxiété. L’angoisse morale est l’expérience de culpabilité ou de honte ressentie par l’ego. Par exemple, une personne peut la ressentir lorsqu’elle se sent coupable d’exprimer de la colère envers un membre de sa amille. L’angoisse névrotique est la perception instinctive d’une menace. Selon la théorie reudienne d’état d’alerte, l’anxiété représente un avertissement de l’émergence immi­ nente d’un contenu mental inconscient menaçant. Les symptômes névrotiques, soit les symptômes somatiques, les obsessions, les compulsions et les phobies, apparaissent comme une tentative de se déendre contre l’anxiété. Peu de données appuient les théories psychody­ namiques de l’anxiété, mais elles expliquent néan­ moins qu’une perte ou un traumatisme subi pendant l’enance peut générer du stress et déclen­ cher un trouble anxieux.

12.2.3

Théorie comportementale

Des cliniciens qui jugeaient incomplets le modèle et les méthodes psychanalytiques, notamment Joseph Wolpe (1915­1997), ont conçu des modèles comportementaux en psychiatrie et en psychologie. Ils ont ait de la psychologie expérimentale un point de départ pour orir de nouveaux traitements. Selon les modèles comportementaux, ondés sur la théorie de l’apprentissage, l’étiologie des symp­ tômes anxieux est la généralisation d’une expé­ rience passée traumatisante par conditionnement. Par exemple, un enant maladroit est tourné en ridicule par ses parents alors qu’il joue aux quilles. Il associe en conséquence la gêne et la honte aux activités sportives intérieures et aura des attaques de panique en jouant au basketball. Le même type d’opérations cognitives associant l’embarras aux activités sportives relie l’anticipation de l’embarras à l’évocation d’un événement sporti, et la personne commence à avoir des attaques de panique en lisant la page sportive du journal. Par conséquent, selon

ce modèle, l’anxiété apparaît quand une personne se heurte à un signal qui lui rappelle un événement douloureux ou redouté 20 .

12.2.4

Théorie cognitivocomportementale

Le modèle cognitivo­comportemental (Beck, 1976 ; Cottraux, 2001) reprend à la ois les ondements du modèle comportemental et ceux du modèle cogni­ ti. La principale caractéristique de ce modèle est qu’il s’intéresse autant aux comportements qu’aux pensées problématiques qui y sont associées.

20 Les théories comportementales du conditionnement et les rôles de l’infrmière sont détaillés dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

Le modèle cogniti repose sur trois ondements principaux intégrés dans l’approche cognitivo­ comportementale : • les pensées inuent sur les émotions et les comportements ; • les pensées peuvent être évaluées et remises en question ; • les changements comportementaux désirés peuvent découler d’une modification cognitive (Giroux & Provencher, 2010).

12

Par exemple, dans le cas du TAG, le client pré­ sente des anomalies dans le traitement de l’inor­ mation, dues à une attention sélective portée aux signaux de danger plutôt qu’aux signaux de sécurité (Rapee & Barlow, 1991). Plusieurs états sont décrits : la vulnérabilité biologique et psychologique ; la ocalisation systématique et chronique de l’atten­ tion sur des dangers potentiels ; le sentiment d’im­ puissance à maîtriser les événements, qui se traduit par le pessimisme, le besoin d’être rassuré, les véri­ fcations systématiques et l’évitement d’un grand nombre de situations. Le modèle cognitivo­comportemental reconnaît donc deux acteurs principaux qui contribuent à l’apparition et au maintien des difcultés : les pensées que le client entretient (qui sont parois irréalistes) et les comportements qu’il adopte tels que l’évitement systématique de certaines situa­ tions. Contrairement à l’approche comportemen­ tale, qui ne vise qu’à cibler des comportements problématiques et à les modiier, l’approche cognitivo­comportementale vise aussi à cerner les pensées et à les remplacer.

12.3

Épidémiologie

12.3.1

Prévalence

Au Québec, le taux de prévalence à vie des troubles anxieux est de l’ordre de 21 %, soit plus de 1 per­ sonne sur 5 (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2005). Au cours d’une année, envi­ ron 11 % de la population adulte est atteinte de l’un ou l’autre des troubles mentaux suivants : les troubles Chapitre 12 Troubles anxieux

293

anxieux (le type le plus réquent), les troubles de l’humeur, ou un trouble lié à l’usage d’alcool ou de drogues (MSSS, 2004). Les troubles anxieux sont également parmi les plus courants chez les jeunes ; ils s’observent chez 6,5 % d’entre eux (MSSS, 2005). Le plus réquent des troubles anxieux est la phobie sociale, dont les études estiment la prévalence à vie entre 11 et 13 % de la population (Savard, Bugeaud, Van DaO et al., 2009). Au Canada, les données varient selon les études, mais de 1 personne sur 5 à 1 personne sur 12 envi­ ron qui consultent les proessionnels en première ligne présente des symptômes de troubles anxieux (Association des psychiatres du Canada [APC], 2006). Sur une période de 1 an, les troubles anxieux touchent environ 9 % des hommes et 16 % des emmes ; les taux d’admission en centre hospitalier général sont plus élevés chez les personnes âgées de 65 ans et plus (Santé Canada, 2002). À titre de comparaison, aux États­Unis, 40 millions d’adultes âgés de 18 ans ou plus, soit environ 13 % de la population, sont atteints de troubles anxieux (National Institute o Mental Health [NIMH], 2010). Les symptômes de phobie sociale apparaissent durant l’enance et l’adolescence, commençant en général vers l’âge de 13 ans (NIMH, 2010). En moyenne, chaque année, les phobies sociales repré­ sentent 6,7 % de l’ensemble des troubles anxieux (Santé Canada, 2002). Presque tous les clients des échantillons cliniques atteints d’agoraphobie ont un diagnostic ou des antécédents de trouble pa­ nique. L’agoraphobie se manieste quand une per­ sonne ressent une peur envahissante des endroits d’où elle ne pourrait pas s’échapper au besoin. Par exemple, une personne peut être incapable de voya­ ger en avion parce qu’elle a peur que si celui­ci s’écrase, elle ne puisse s’en échapper et y trouvera la mort. L’agoraphobie est plus réquente chez les emmes que chez les hommes. Les phobies spéci­ ques commencent à s’installer durant l’enance, vers l’âge de sept ans (NIMH, 2010). Elles représen­ tent de 6 à 8 % des troubles anxieux selon les années et sont donc le trouble anxieux le plus ré­ quent (Santé Canada, 2002). La prévalence de la phobie simple est plus élevée chez les emmes que chez les hommes (NIMH, 2010). Le trouble obsessionnel­compulsi (TOC) se manieste durant l’enance et l’adolescence, avec un âge médian d’apparition de 19 ans (NIMH, 2010). Par année, il représente moins de 2 % de l’ensemble des troubles anxieux (Santé Canada, 2002). L’ESPT survient après un incident violent ou perçu par la personne comme menaçant pour sa vie, par exemple, une guerre, une agression phy­ sique violente, un accident ou une catastrophe naturelle. La prévalence à vie de l’ESPT varie entre 9,2 et 37 % en onction des régions. Elle est plus élevée dans les régions où sont survenus des confits (APC, 2006).

294

Partie 3

Troubles mentaux

L’âge médian d’apparition d’un TAG est de 31 ans, bien que les symptômes puissent se mani­ ester n’importe quand au cours de la vie de la per­ sonne (NIMH, 2010).

12.3.2

Variations culturelles

La plupart des études qui ont permis d’établir la classication du DSM­IV­TR ont été conduites aux États­Unis ; par conséquent, les symptômes dénis­ sant les troubles sont représentatis de la culture nord­américaine. Touteois, l’inirmière tient compte des normes culturelles lorsqu’elle évalue un client sourant d’anxiété et de troubles connexes. Par exemple, certaines cultures restreignent la participation des emmes aux activités publiques ; l’agoraphobie y est donc moins souvent diagnostiquée. La peur de la magie et des esprits est présente dans de nombreuses cultures, et elle ne devient pathologique que lorsqu’elle est jugée excessive dans le contexte de cette culture. Beaucoup de cultures marquent les événements importants de la vie des personnes par des rites. L’observation de ces rites n’est pas indicative d’un TOC à moins de dépasser les normes de cette culture, de se maniester à des moments et à des endroits inappropriés pour cette culture ou de perturber le onctionnement social. Il semble qu’à l’exception du TOC et de la phobie sociale, l’anxiété et les troubles connexes montrent une prévalence plus élevée chez les emmes que chez les hommes. Il est possible qu’il s’agisse là aussi d’une variation culturelle. En eet, les emmes sont généralement plus susceptibles que les hom­ mes de chercher un traitement ou d’entrer en contact avec un proessionnel de la santé (APA, 2000).

12.3.3

Comorbidité

Il est important que l’inrmière comprenne la cooccurrence des troubles anxieux avec d’autres troubles de l’axe I du DSM-IV-TR. Critères diagnostiques (APA, 2004) an d’orir un traitement com­ plet. Le taux élevé de comorbidité entre l’anxiété et la dépression est notamment connu. Les clients atteints de troubles anxieux présentent souvent un risque 10 ois plus élevé d’idées ou de comporte­ ments suicidaires que ceux qui n’ont ni l’un ni l’autre de ces troubles (APC, 2006). Au Québec, plus de 1 300 décès par suicide sont dénombrés en moyenne chaque année, ce qui représente près de 4 personnes par jour (Institut national de santé publique du Québec, 2006). Il y a une concomitance substantielle entre l’abus d’alcool ou d’autres dro­ gues et les troubles anxieux, car la personne peut tenter de « soigner » ses symptômes d’anxiété à l’aide de médicaments ou d’alcool (APA, 2004). En particulier, le TOC s’observe avec la présence d’autres troubles anxieux aussi bien qu’avec l’abus d’alcool ou d’autres drogues, la dépression majeure

et des troubles de l’alimentation. Il est possible qu’une personne qui a un TOC manieste une pré­ occupation hypocondriaque pour les sensations et le onctionnement de son corps. Une personne atteinte de ce trouble peut aussi présenter le syn­ drome de Gilles de la Tourette, qui serait plus ré­ quent chez les enants maniestant des symptômes de TOC. Une incidence plus élevée de troubles d’apprentissage perturbateurs est également obser­ vée chez ces enants (APA, 2000). L’état de stress aigu et l’ESPT entraînent un risque plus élevé de dépression majeure, d’autres troubles anxieux, de trouble de somatisation, et d’abus d’alcool ou d’autres drogues. En raison de la nature de ces trou­ bles et du ait qu’ils se maniestent après un événe­ ment signifcati, il est difcile de déterminer si la condition comorbide est apparue avant le trouble de stress ou si elle en est une conséquence.

12.4

Description clinique

12.4.1

Attaques de panique

L’anxiété panique se distingue par l’apparition sou­ daine de symptômes physiques pénibles accompa­ gnés d’un sentiment de terreur, de l’appréhension d’une catastrophe ou d’une mort imminente, et de la peur d’être piégé. Freud a d’abord décrit les symptômes des attaques de panique, qui se produi­ sent lorsque la connexion entre l’anxiété et le dan­ ger menaçant est entièrement perdue de vue : ces attaques se maniestent par des symptômes intenses tels que des tremblements, des vertiges ou des pal­ pitations (Freud, 1917/1963). Les recherches menées au cours des deux guerres mondiales, dont le travail du cardiologue Paul Dudley White (1886­ 1973), ont permis d’en afner la description cli­ nique (Favaloro, 1999). Ce dernier et ses collègues du Massachusetts General Hospital ont recueilli des données provenant de nombreux clients qui pré­ sentaient des symptômes tels que des palpitations, des tremblements ou des vertiges, mais qui ne sou­ raient pas de maladie cardiaque organique. Ils ont donné à ce syndrome clinique le nom d’asthénie neurocirculatoire. Dans le même établissement, des neuropsychiatres ont décrit un complexe de symp­ tômes similaire qu’ils ont baptisé névrose d’an­ goisse (Favaloro, 1999). Ces cardiologues et ces neuropsychiatres ont alors dépeint les symptômes qui caractérisent aujourd’hui les attaques de panique. Les attaques de panique sont des épisodes sou­ dains et spontanés qui s’accompagnent de manies­ tations physiologiques comme la tachycardie, des palpitations, des étourdissements, la dyspnée et le sentiment que la mort est imminente ENCADRÉ 12.2. Ces attaques surviennent dans des situations pré­ cises, elles peuvent être déclenchées par un signal

(p. ex., la vue d’un serpent dans le cas d’une phobie simple) ou elles peuvent être imprévisibles (c.­à­d. non signalées, alors que rien dans l’environnement ne les déclenche) (APA, 2004). Il est important de souli­ gner que, selon la classifca­ tion du DSM­IV­TR, les attaques de panique ne constituent pas un trouble mental en soi. Les attaques de panique se produisent dans le cas de divers trou­ bles anxieux, dont le trouble panique, la phobie sociale, la phobie simple et l’ESPT.

12.4.2

Jugement clinique Maurice Bruneau, âgé de 71 ans, est hospitalisé pour une pneumonie récurrente. Il est légèrement dyspnéique et n’arrive pas à expectorer ses sécrétions. Il vous dit qu’il s’inquiète de son état, car il ne voit pas d’amélioration malgré le traitement antibiotique. C’est d’une voix chevrotante qu’il exprime sa peur de mourir. Diriez-vous que monsieur Bruneau montre des signes d’une attaque de panique ? Justiez votre réponse.

Trouble panique

Il est avant tout essentiel de diérencier le trouble panique (avec ou sans agoraphobie) d’une attaque de panique. Dans le cas du trouble panique, les attaques de panique surviennent de açon inatten­ due et récurrente, et la personne demeure avec une crainte sufsamment importante d’avoir d’autres attaques au point qu’elle modife ses habitudes et ses comportements. Selon le DSM­IV­TR, le dia­ gnostic de trouble panique est en eet posé lorsque la personne éprouve une crainte persistante de subir une autre attaque, des inquiétudes au sujet des implications éventuelles de l’attaque ou de ses conséquences (p. ex., la perte de la maîtrise de soi, une crise cardiaque, le ait de « devenir ou ») ; ou encore lorsque des modifcations comportemen­ tales importantes liées aux attaques se maniestent chez la personne (APA, 2004). Par exemple, une adolescente a eu trois attaques de panique au cours

12

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 12.2

Attaque de panique

Une période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum 4 des symptômes suivants sont survenus de açon brutale et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes : (1) palpitations, battements de cœur ou accélération du rythme cardiaque ; (2) transpiration ; (3) tremblements ou secousses musculaires; (4) sensation de « soufe coupé» ou impression d’étouement; (5) sensation d’étranglement; (6) douleur ou gêne thoracique ; (7) nausées ou gêne abdominale ;

(8) sensation de vertige, d’instabilité, tête vide ou impression d’évanouissement ; (9) déréalisation (sentiments d’irréalité) ou dépersonnalisation (être détaché de soi) ; (10) peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir ou; (11) peur de mourir ; (12) paresthésies (sensations d’engourdissement ou de picotements) ; (13) rissons ou bouées de chaleur. Une attaque de panique ne peut pas être codée comme un trouble anxieux spécique en tant que tel.

Source : APA (2004), p. 205-206 Chapitre 12 Troubles anxieux

295

des deux derniers mois. La première s’est produite au moment où elle était dans l’autobus avec une amie, la deuxième a eu lieu à la maison alors qu’elle était seule et la troisième, lorsqu’elle courait avec sa sœur. Depuis la deuxième attaque, la jeune flle se dit nerveuse et constamment inquiète d’en subir d’autres. Une peur constante d’avoir de nouvelles attaques, qui perdure depuis plus de un mois, s’est développée chez elle ; cette jeune flle est atteinte d’un trouble panique.

Trouble panique sans agoraphobie Dans le cas des clients atteints de trouble panique sans agoraphobie, la personne ne présente pas les symptômes d’agoraphobie, les attaques de panique ne sont pas liées aux eets directs d’une substance (drogues, médicaments), et elles ne sont pas attri­ buables à une condition physiologique (p. ex., l’hyperthyroïdie) (APA, 2004).

Trouble panique avec agoraphobie Les critères diagnostiques du trouble panique avec agoraphobie sont les mêmes que ceux du trouble panique sans agoraphobie, auxquels s’ajoutent ceux de l’agoraphobie (APA, 2004). L’agoraphobie se manieste par la crainte d’être incapable de s’échapper d’une situation contraignante (p. ex., d’une automobile en mouvement) ou d’une situa­ tion embarrassante si des secours ne sont pas dis­ ponibles en cas d’attaque de panique. Sortir seul, se trouver dans une oule ou une fle d’attente, traverser un pont, voyager en autobus, en train ou en voiture sont des situations qui suscitent ré­ quemment des peurs agoraphobes. Ces situations sont soit évitées, soit vécues avec la crainte d’avoir une attaque de panique ; ou alors, elles nécessitent la présence d’un accompagnant (APA, 2004). La personne agoraphobe peut adopter des comporte­ ments d’évitement. Elle uit les situations agora­ phobes et ressent de l’anxiété à l’idée d’avoir une attaque de panique. Cette personne ne se rend pas à des endroits ou à des événements où elle a déjà connu une réaction agoraphobe sans être accom­ pagnée par un ami de confance ou par son com­ pagnon FIGURE 12.2 . Par exemple, une jeune emme qui a eu plusieurs attaques de panique au cours des derniers mois et qui s’inquiète des conséquences d’une éventuelle attaque alors qu’elle est au travail ou en voiture s’absente parois de son travail. Elle évite les situations dans lesquelles elle a déjà vécu une attaque de panique. Elle eec­ tue un détour de cinq kilomètres afn d’éviter de traverser un pont sur lequel elle a déjà eu une attaque et s’isole de plus en plus. Dans de rares cas, il arrive cependant que l’ago­ raphobie survienne sans déclencher d’attaques de panique ; il s’agit du diagnostic d’agoraphobie sans antécédent de trouble panique.

296

Partie 3

Troubles mentaux

FIGURE 12.2 L’agoraphobie peut se manifester par la peur de quitter un lieu sûr et confortable tel que le domicile.

12.4.3

Phobies

La caractéristique principale des troubles phobi­ ques (ou phobies) est que le client connaît des attaques de panique en réaction à des situations particulières ou qu’il a appris à éviter ces situa­ tions qui provoquent des attaques de panique.

Phobies spécifques Les critères du DSM­IV­TR défnissent une phobie spécifque comme étant une peur marquée et per­ sistante par rapport à un objet ou à une situation précise, comme un animal, un insecte, les hauteurs, un voyage en avion ou la vue du sang FIGURE 12.3 (APA, 2004). L’exposition au stimulus phobogène ou son anticipation déclenche une réponse anxieuse immédiate chez la personne. Cette réponse anxieuse peut prendre la orme d’une attaque de panique liée à la situation. Les enants expriment leurs phobies en pleurant, en piquant une colère, en se fgeant, ou en se cramponnant à quelque chose ou à quelqu’un. Les adultes qui ont une phobie spé­ cifque reconnaissent que leurs peurs sont exces­ sives ou irrationnelles (APA, 2004). Ils évitent les situations phobiques ou ils les endurent avec une grande sourance (APA, 2004). L’intensité de la réaction varie habituellement avec le degré de proxi­ mité du stimulus phobogène et la possibilité d’y

subissent avec une anxiété et une détresse intenses (APA, 2004). Ces personnes ont parois de la dif­ culté à travailler en groupe. Si un tel client se trouve au centre hospitalier pour un trouble concomitant comme l’abus d’alcool ou d’autres drogues, le recours à une thérapie de groupe pourrait susciter en lui beaucoup d’anxiété et, de ce ait, ne pas lui convenir. Touteois, lorsqu’une personne est traitée pour phobie sociale, la thérapie de groupe permet­ tra une exposition aux peurs et diminuera, de ce ait, l’évitement. Également, les soins de cette per­ sonne devraient comprendre un travail individuel portant sur ses problèmes et le recours à un médi­ cament antidépresseur, comme un inhibiteur sélec­ ti du recaptage de la sérotonine (ISRS) ou encore la venlaaxine (APA, 2009 ; APC, 2006).

12.4.4

FIGURE 12.3 Les phobies spécifques se maniestent de diverses manières selon les clients.

échapper (p. ex., la proximité d’un chien et la capa­ cité ou non de uir le lieu si ce chien s’approche).

Phobie sociale La phobie sociale s’observe quand une personne ressent une peur envahissante à l’idée de se trouver en société ou de devoir interagir avec plusieurs personnes à la ois. Une personne atteinte de phobie sociale se préoccupe énormément de l’opinion des autres, et elle craint de se comporter d’une açon qui serait humiliante ou embarrassante. Les enants touchés par cette aection ont preuve d’une anxiété extrême quand ils interagis­ sent avec leurs pairs ou avec des personnes qu’ils ne connaissent pas bien. Par exemple, un enant peut déclarer à sa mère qu’il ne participera pas à une activité en groupe, car les autres enants croi­ ront qu’il est stupide. Les enants expriment leur peur en pleurant ou en adoptant un comportement colérique. Les adultes atteints de phobie sociale reconnaissent que leur peur est excessive ou dérai­ sonnable (APA, 2004). Les personnes atteintes de phobie sociale évitent les situations où elles devraient se trouver en société ou intervenir devant un public, ou alors elles les

Trouble obsessionnelcompulsif

Le TOC se manieste par des symptômes qui se transorment en obsessions ou en compulsions chez la personne. Le DSM­IV­TR défnit une obsession comme une idée, une pensée ou une impulsion récurrente et persistante importune qui entraîne un accroissement marqué de l’anxiété (APA, 2004). La personne tente de supprimer ou d’ignorer ces pen­ sées et ces impulsions, ou de les neutraliser par d’autres pensées ou d’autres actions. Les personnes atteintes de TOC reconnaissent que les idées obses­ sionnelles ont partie de leurs propres pensées et ne proviennent pas d’ailleurs, comme c’est le cas avec l’insertion de pensée qui peut apparaître dans la schizophrénie 14 .

12 14 Les symptômes et les critères diagnostiques de la schizophrénie sont présentés dans le chapitre 14, Schi­ zophrénie et autres troubles psychotiques.

Les compulsions sont des comportements phy­ siques ou des actes mentaux répétitis qu’une per­ sonne se sent obligée d’accomplir en réaction à une obsession TABLEAU 12.3. Se laver les mains TABLEAU 12.3

Exemples d’obsessions et de compulsions

OBSESSIONS

COMPULSIONS

Peur de la contamination

Soins d’hygiène ou hygiène des mains excessis

Peur d’avoir oublié quelque chose ou de aire quelque chose

Vérifcations incessantes (p. ex., une porte barrée, le our éteint)

Besoin de symétrie et d’ordre

Rangement ou classement des objets en ligne ou dans un certain ordre, rangement continuel

Peur de se débarrasser de choses

Accumulation et conservation d’objets même s’ils sont inutiles

Superstitions ou croyances particulières

Prière continuelle, calculs mentaux à répétition, évitement des craques du trottoir pour ne pas subir un malheur

Autres obsessions

Divers rituels visant à réduire l’anxiété tels que toucher des objets de açon répétitive, allumer et ermer la lumière à répétition, etc.

Chapitre 12 Troubles anxieux

297

Jugement clinique

à répétition, vériier plu­ sieurs ois que les électromé­ Anna-Maria Godilo est une emme d’aaires âgée de nagers sont débranchés avant 37 ans. Son travail l’oblige à prendre souvent l’avion de quitter la maison, compter pour assister à des réunions ou à des rencontres à des objets à répétition en sont l’étranger. Madame Godilo craint parois qu’un accident des exemples. Ces comporte­ d’avion se produise ; c’est pourquoi elle repère la sortie ments ou ces pensées repré­ la plus proche de son siège dès qu’elle monte dans sentent une tentative pour l’appareil. De plus, elle compte régulièrement le prévenir ou réduire la détresse nombre de rangées la séparant de la sortie, vérife suscitée par l’obsession ou la présence d’un gilet de sauvetage, consulte les pour empêcher une menace consignes de sécurité à plusieurs reprises durant redoutée de se concrétiser (p. le vol tout en aisant des signes de croix. ex., le eu, en vérifant les Madame Godilo afche-t-elle des comportements appareils électroménagers). compulsis ? Justifez votre réponse. Touteois, ils ne constituent pas une açon réaliste de pré­ venir une situation redoutée et ils sont souvent excessis, en plus d’être anxiogènes.

La Fondation québécoise pour le trouble obsessionnelcompulsi ore de l’inormation et du soutien aux personnes atteintes de TOC, et ce, en vue de renorcer leur intégration sociale : http://qtoc.mtl.rtss. qc.ca.

Les personnes ayant des obsessions ou des com­ pulsions vivent une détresse marquée parce que ces pensées dévorent du temps et qu’elles pertur­ bent leur routine normale ou leur onctionnement proessionnel de açon importante. Les infrmières scolaires sont conscientes de l’existence de ce trouble chez les enants. Il arrive souvent qu’un TOC ne soit pas décelé chez un élève en raison de sa timidité qui masque souvent les symptômes. Parois, ce n’est que lorsque l’enant est incapable

ENCADRÉ 12.3

• Le client atteint du TOC connaît des pensées récurrentes qui perturbent son onctionnement quotidien. Afn de réduire l’anxiété envahissante ressentie à cause de ces pensées, le client adopte des compulsions ou certains schèmes de comportement (rituels). Certaines compulsions consistent à compter, à classer, à vérifer (p. ex., que la cuisinière est éteinte ou que la porte est verrouillée) ou à se préoccuper des microbes. • Les pensées, les impulsions et les images sont involontaires, et elles sont aggravées par le stress. SOINS PROPOSÉS

• Le TOC est un trouble anxieux chronique qui répond à diverses stratégies thérapeutiques. • Au moment de l’admission d’un client atteint du TOC, l’infrmière crée tout d’abord une alliance thérapeutique avec celui-ci afn de diminuer l’anxiété du client. • Au début de l’hospitalisation, l’infrmière ne cherche pas à limiter le temps que le client accorde à ses rituels puisque cela pourrait nuire à la relation thérapeutique à ce stade-ci. Elle observe plutôt le client et note la durée ainsi que la nature des rituels afn d’en discuter plus tard avec lui.

Partie 3

Troubles mentaux

12.4.5

État de stress post-traumatique

C’est dans le DSM­III (1980) que l’ESPT a été défni en tant que catégorie diagnostique pour la première ois. Avant cela, ce mode de réaction suivant un évé­ nement traumatique était surtout reconnu chez les soldats et pouvait prendre le nom de choc de l’obus ou d’épuisement au combat. L’ESPT désigne la réac­ tion d’une personne à des événements traumatisants comme la guerre, la violence sexuelle ou physique, une catastrophe naturelle, un accident ou un deuil. Il est probable que des cas d’ESPT se maniestent après des catastrophes telles que les événements du 11 septembre 2001, les tremblements de terre comme celui qui s’est produit à Haïti, le tsunami au Japon, la guerre en Aghanistan ou la usillade du Collège Dawson. En raison du nombre élevé de personnes atteintes d’ESPT ou de troubles comorbides après ces événements, ces désastres ont habituellement un impact sur le système de soins de santé pour les années qui suivent dans les régions touchées (Cukor, Wyka, Mello et al., 2011 ; Neria, DiGrande & Adams, 2011). Plusieurs travailleurs des services d’urgence qui sont intervenus après les attaques terroristes du

Trouble obsessionnel-compulsif

CARACTÉRISTIQUES DU TROUBLE OBSESSIONNELCOMPULSIF

298

de jouer, de se aire des amis ou de se concentrer à l’école que le TOC peut être décelé et traité ENCADRÉ 12.3 (Helbing & Ficca, 2009).

• Il est important d’appliquer des stratégies comportementales et cognitives pour gérer l’anxiété et réduire les symptômes du trouble lorsque les pensées sont envahissantes et que les compulsions deviennent perturbantes. Au ur et à mesure que la relation infrmière-client s’installe, l’infrmière convient avec le client des objectis de traitement et détermine la açon de les atteindre. • Le recours à une approche cognitivo-comportementale aide à réduire les symptômes du TOC (APC, 2006). Avec le client, l’infrmière cible des rituels que celui-ci souhaite éliminer et établit un plan de traitement pour y arriver graduellement. • La pharmacothérapie est une modalité efcace qui ait habituellement appel à un médicament de la catégorie des antidépresseurs, principalement la classe des ISRS comme médication de premier recours (APC, 2006). • Le profl d’eets indésirables varie selon la classe de médicaments ; il est important de reconnaître et de rapporter les eets indésirables pour la gestion de la pharmacothérapie du client. • Six semaines peuvent être nécessaires pour parvenir à maîtriser les symptômes grâce à la pharmacothérapie.

11 septembre 2001 ont maniesté un ESPT dès les jours qui ont suivi les attaques, et d’autres ont eu un ESPT retardé, qui est apparu jusqu’à deux ans après les événements pour certains (Cukor et al., 2011). Cependant, une controverse demeure toujours quant à l’intensité qu’un événement ou une expé­ rience doit atteindre pour correspondre à la défni­ tion de traumatisme et quant à la distinction entre les symptômes d’ESPT et ceux d’autres troubles comorbides, dont l’abus d’alcool ou d’autres dro­ gues, la dépression et l’anxiété. Pour que les symp­ tômes soient reconnus comme des symptômes d’ESPT, la personne doit avoir vécu ou avoir été témoin d’un événement qui présentait un risque pour sa vie ou son intégrité physique (APA, 2004). Une ois l’événement terminé, la personne conserve

une certaine excitation psy­ chologique et maintient un état d’hypervigilance. Elle revit l’événement traumati­ sant sous orme de flashback ou de rêves, et agit ou se sent comme si l’événe­ ment se produisait dans le présent ENCADRÉ 12.4. Les personnes en ESPT évitent les stimulus associés au trau­ matisme et connaissent un engourdissement de leur réactivité générale si l’événe­ ment leur est rappelé par certains signaux (APA, 2004).

Jugement clinique Roland Melançon, âgé de 56 ans, est très fer de la maison qu’il a construite il y a une trentaine d’années sur le bord d’un cours d’eau. Il se croyait à l’abri des problèmes liés à la montée des eaux même s’il habite une zone inondable. Malheureusement, il a dû investir une très grosse somme d’argent pour nettoyer sa résidence et la reconstruire en partie à la suite de graves inondations qui sont survenues alors qu’il était en voyage. Depuis, il craint que cela se reproduise dès qu’il y a de ortes pluies ou que la onte des neiges est trop précoce et marquée. « Je ne veux plus revivre ce cauchemar et je vais prendre les moyens qu’il aut pour éviter les problèmes que j’ai eus », dit-il. Monsieur Melançon est-il atteint d’un ESPT ? Justifez votre réponse.

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 12.4

État de stress post-traumatique

A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents : (1) le sujet a vécu, a été témoin, ou a été conronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée ; (2) la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. N.B. Chez les enants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces maniestations. B. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des açons suivantes : (1) souvenirs répétitis et envahissants de l’événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions. N.B. Chez les jeunes enants peut survenir un jeu répétiti exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme ; (2) rêves répétitis de l’événement provoquant un sentiment de détresse. N.B. Chez les enants, il peut y avoir des rêves erayants sans contenu reconnaissable ; (3) impression ou agissements soudains « comme si » l’événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions, des hallucinations et des épisodes dissociatis (fash-back), fash-back y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d’une intoxication). N.B. Chez les jeunes enants, des reconstitutions spécifques du traumatisme peuvent survenir ; (4) sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause; (5) réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’événement traumatique en cause. C. Évitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme)

comme en témoigne la présence d’au moins trois des maniestations suivantes : (1) eorts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme ; (2) eorts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme ; (3) incapacité de se rappeler un aspect important du traumatisme; (4) réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités; (5) sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres ; (6) restriction des aects (p. ex., l’incapacité à éprouver des sentiments tendres) ; (7) sentiment d’avenir « bouché » (p. ex., pense ne pas pouvoir aire carrière, se marier, avoir des enants ou avoir un cours normal de la vie). D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoignent deux des maniestations suivantes: (1) difculté d’endormissement ou sommeil interrompu ; (2) irritabilité ou accès de colère; (3) difculté de concentration; (4) hypervigilance ; (5) réaction de sursaut exagérée. E. La perturbation (symptômes des critères B, C et D) dure plus d’un mois. F. La perturbation entraîne une sourance cliniquement signifcative ou une altération du onctionnement social, proessionnel ou dans d’autres domaines importants. Spécifer si: Aigu : si la durée des symptômes est de moins de trois mois. Chronique : si la durée des symptômes est de trois mois ou plus. Spécifer si: Survenue diérée: si le début des symptômes survient au moins six mois après le acteur de stress.

Source : APA (2004), p. 215-218 Chapitre 12 Troubles anxieux

299

12

12.4.6

Le tableau 12.1W, présenté au http://ortinash.cheneliere.ca, propose une évaluation du TAG ; il résume ses caractéristiques et ses maniestations cliniques.

État de stress aigu

L’état de stress aigu partage plusieurs ressemblances avec l’ESPT, mais il s’en distingue en ce sens que la personne ressent une anxiété accompagnée de divers symptômes dont ceux de dissociation et que sa durée est inérieure ou égale à un mois. Si les symptômes persistent plus de un mois, il aut alors envisager le diagnostic d’ESPT ENCADRÉ 12.5 (APA, 2004). Les symptômes dissociatis de la per­ sonne en état de stress aigu apparaissent durant l’expérience traumatisante ou immédiatement après celle­ci. Pour que le diagnostic soit posé, la

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 12.5

État de stress aigu

A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents: (1) le sujet a vécu, a été témoin ou a été conronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée ; (2) la réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. N.B. Chez les enants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces maniestations. B. Durant l’événement ou après avoir vécu l’événement perturbant, l’individu a présenté trois (ou plus) des symptômes dissociatis suivants : (1) un sentiment subjecti de torpeur, de détachement ou une absence de réactivité émotionnelle; (2) une réduction de la conscience de son environnement (p. ex., « être dans le brouillard ») ; (3) une impression de déréalisation ; (4) de dépersonnalisation ; (5) une amnésie dissociative (p. ex., une incapacité à se souvenir d’un aspect important du traumatisme). C. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des manières suivantes : images, pensées, rêves, illusions, épisodes de fash-back Source : APA (2004), p. 218-219

300

Partie 3

Troubles mentaux

récurrents, ou sentiment de revivre l’expérience, ou sourance lors de l’exposition à ce qui peut rappeler l’événement traumatique. D. Évitement persistant des stimulus qui éveillent la mémoire du traumatisme (p. ex., des pensées, des sentiments, des conversations, des activités, des endroits, des gens). E. Présence de symptômes anxieux perper sistants ou bien maniestations d’une activation neurovégétative (p. ex., des difcultés lors du sommeil, de l’irritabilité, des difcultés de concentration, une hypervigilance, une réaction de sursaut exagérée, de l’agitation motrice). F. La perturbation entraîne une détresse cliniquement signifcative ou une altération du onctionnement social, proessionnel ou dans d’autres domaines importants, ou altère la capacité du sujet à mener à bien certaines obligations comme obtenir une assistance nécessaire ou mobiliser des ressources personnelles en parlant aux membres de sa amille de l’expérience traumatique. G. La perturbation dure un minimum de deux jours et un maximum de quatre semaines et survient dans les quatre semaines suivant l’événement traumatique. H. La perturbation n’est pas due aux eets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une aection médicale générale, n’est pas mieux expliquée par un trouble psychotique bre et n’est pas uniquement une exacerbation d’un trouble préexistant de l’axe I ou de l’axe II.

personne doit être incapable d’assumer son rôle social ou proessionnel habituel. Ainsi, un état de stress aigu s’est développé chez une caissière qui travaillait dans une banque où elle a été victime d’un vol à main armée. À la suite de cet événement, elle a été incapable de retourner au travail pendant deux semaines. Elle présentait une amnésie partielle des événements, entre autres de tout ce qui s’était produit après que le voleur a tiré au plaond et après l’arrivée des policiers, un émoussement émotionnel et une hypervigilance accompagnée d’une anxiété grave. Elle a également ait des cauchemars durant les­ quels le voleur la menaçait avec son arme et déchargeait celle­ci. Les symptômes ont disparu graduellement durant les trois semaines suivantes, et elle a été en mesure de reprendre peu à peu ses activités sociales et proessionnelles dans le mois qui a suivi le vol. Si les symptômes avaient per­ sisté plus longtemps, le diagnostic d’ESPT aurait été posé.

12.4.7

Trouble d’anxiété généralisée

Le TAG se manieste quand une personne ressent une anxiété et une inquiétude excessives qui gênent sa capacité de onctionner à la maison, au travail, à l’école ou dans la communauté (APA, 2004) . Cette anxiété ait intervenir des préoccupations au sujet de nombreux aspects de la vie de la personne. Celle­ci a de la difculté à maîtriser ses inquié­ tudes. Elle dit se sentir agitée ou énervée, se atiguer acilement et avoir de la difculté à se concentrer, être irritable, avoir les muscles tendus et le sommeil perturbé. Une personne atteinte du TAG a tendance à toujours envisager les pires scénarios et tolère mal l’incertitude. Par exemple, lorsque ses enants sont en retard pour le souper, une mère devient très inquiète et croit qu’ils ont été kidnappés ou rappés par une voiture, même si cette éventualité est peu probable puisqu’ils jouaient chez des amis qui demeurent tout près FIGURE 12.4.

12.5

Pronostic

Le pronostic des troubles anxieux est lié à des acteurs propres au trouble lui­même, au client, à son acceptation de la maladie, aux eorts qu’il est prêt à ournir pour s’en sortir et à la relation qu’il entretient avec son thérapeute. De açon générale, les troubles anxieux sont habituellement chroni­ ques et causent une dégradation importante simi­ laire à celle associée à de nombreuses maladies chroniques (Antony, 2011 ; Antony, Roth, Swinson et al., 1998). Des études ont touteois démontré que la gravité des symptômes tend à diminuer à mesure que l’âge augmente (Ramsawh, Raa, Orlando et al., 2009).

SCHÉMA DES QUATRE DIMENSIONS Trouble d’anxiété généralisée DIMENSION PHYSIQUE • Tension musculaire

• Perturbation du sommeil

Caroline Beauchamp est une mère de amille âgée de 54 ans. Elle est si inquiète qu’elle a de la difculté à s’endormir et à rester endormie. Elle éprouve aussi régulièrement des douleurs au cou et aux trapèzes. Lorsqu’elle est anxieuse, il lui arrive d’avoir la diarrhée.

DIMENSION SOCIALE • Inquiétude excessive à propos des proches Madame Beauchamp a l’impression que ses fls adolescents sont particulièrement menacés. Elle les met en garde contre les dangers de la vie. Si l’un d’entre eux est en retard, elle vit une soirée éprouvante croyant qu’elle recevra un appel de la police ou du centre hospitalier.

DIMENSION PSYCHOLOGIQUE • Anxiété et soucis excessis • Difculté à se concentrer

• Irritabilité • Oublis réquents

Madame Beauchamp a tendance à appréhender les pires catastrophes. Lorsqu’elle regarde la télévision, elle est acilement distraite et déconcentrée par ses pensées. Elle est de nature irritable et sursaute acilement au moindre bruit. Si ses habitudes sont perturbées, son insomnie s’exacerbe, et elle peut passer des heures à échaauder des scénarios dramatiques durant la nuit.

DIMENSION SPIRITUELLE • Capacité limitée à prendre des risques et à s’engager dans des projets Madame Beauchamp aimerait aller voir son rère qui vit en Caliornie et rencontrer ses neveux pour la première ois depuis leur naissance, mais sa peur de l’avion est telle qu’elle renonce à cet important voyage. Si elle sort de chez elle, elle tente de planifer tout dans les moindres détails et devient anxieuse devant les imprévus. Elle modife rarement ses habitudes, elle achète les mêmes produits à l’épicerie depuis plusieurs années et est réticente à en essayer de nouveaux.

FIGURE 12.4

Les clients traités pour le trouble panique avec ou sans agoraphobie maniestent généralement cer­ tains symptômes au cours de leur vie après les épi­ sodes initiaux. Les études de suivi eectuées de 6 à 10 ans après le traitement d’un trouble panique indiquent que 30 % des clients se portent bien, que de 40 à 50 % vont mieux, mais présentent toujours des symptômes, et que la condition de 29 ou 30 % d’entre eux est restée la même ou s’est légèrement détériorée (APA, 2000). Les phobies spécifques qui persistent à l’âge adulte sont généralement chroni­ ques. L’évolution de la phobie sociale est souvent continue, apparaissant ou réapparaissant après des expériences stressantes ou humiliantes. Le pronostic du TOC est semblable à celui des autres troubles anxieux ; les symptômes s’ampli­ fent ou s’atténuent selon les agents stressants. Touteois, l’évolution de 15 % des clients va vers une détérioration chronique, à mesure que le onc­ tionnement social et proessionnel devient compro­ mis (APA, 2000). Les conclusions de la recherche de Brook et ses collaborateurs (2011) laissent entre­ voir une lueur d’espoir pour les clients atteints du TOC puisqu’elle a démontré que le taux de rétablis­ sement pour ce trouble a tendance à augmenter

avec le temps, passant de 16 % après une année jusqu’à 42 % après 15 ans. Le pronostic de l’état de stress aigu et de l’ESPT est lié à l’exposition de la personne à l’événement stressant, au onctionnement prémorbide du client (c.­à­d. juste avant l’apparition de la maladie), et à sa capacité de découvrir des systèmes de soutien et de les exploiter. Si la personne atteinte du trouble de l’état de stress aigu n’est pas rétablie après quatre semaines, c’est alors le diagnostic d’ESPT qui s’applique. Environ la moitié des per­ sonnes qui ont reçu ce diagnostic se rétablit en trois mois, alors que l’autre moitié continue d’éprouver des symptômes qui persistent pendant plus de une année après le traumatisme. Il est probable que le rétablissement se asse mieux s’il y a peu d’agents stressants concurrents au moment où les symp­ tômes apparaissent, si le client cherche un traite­ ment précoce et s’y soumet. De récentes recherches menées auprès de personnes qui ont survécu aux attaques terroristes du 11 septembre 2001 (mem­ bres des services d’urgence et population générale) ont démontré que le taux de prévalence de l’ESPT a diminué considérablement durant les six années suivant les attaques (Cukor et al., 2011 ; Neria et Chapitre 12 Troubles anxieux

301

12

Il existe d’autres outils, sous orme de questionnaires autoadministrés, pour évaluer le TOC, l’ESPT et le TAG. Ils peuvent être consultés au www.anxietycanada.ca/ rench/youth/seltests.htm.

al., 2011). Ces mêmes recherches ont aussi permis de mettre en évidence divers acteurs de risque de subir un ESPT, dont le sexe éminin, un jeune âge, la durée d’exposition à l’événement ainsi que le ait d’avoir été témoin de gestes désespérés. Le pronostic du trouble d’anxiété généralisée s’avère plutôt sombre. L’évolution est habituelle­ ment chronique et marquée par des fuctuations des symptômes au cours de la vie. Le TAG

12.6 12.6.1 4 L’exercice de la proession infrmière, tel que défni par l’Ordre des infrmières et infrmiers du Québec, est l’objet du chapitre 4, Évaluation de la condition mentale.

Démarche de soins Collecte des données – Évaluation initiale

Les premiers contacts avec les clients ayant des troubles anxieux s’eectuent souvent dans un CSSS, dans un groupe de médecine amiliale ou au service des urgences d’un centre hospitalier. Dans ce contexte, les inrmières sont souvent les premières, parmi les proessionnels de la santé, à entrer en contact avec ces clients. Le rôle de l’inr­ mière évolue au l du traitement, mais au moment

Symptômes cliniques TABLEAU 12.4

Caractéristiques de l’anxiété : symptômes et manifestations

TYPES DE SYMPTÔMES

MANIFESTATIONS

Symptômes physiques Cardiovasculaires

Palpitations, ↑ pression artérielle, ↑ rythme cardiaque

Respiratoires

Respiration rapide et supercielle, sensation d’oppression dans la poitrine, dyspnée, suocation, boule dans la gorge

Digestis

Modication de l’appétit, malaise abdominal ou sensation d’être plein, nausées, brûlures d’estomac, diarrhée

Neuromusculaires

Hyperréfexie, insomnie, tremblements, ait d’arpenter la pièce (c.-à-d. aire les 100 pas, marcher de long en large), gaucherie, agitation, bouées vasomotrices, transpiration, tension musculaire

Génito-urinaires

Réduction de la libido, mictions réquentes ou impérieuses

Symptômes psychologiques Cognitis

↓ attention, incapacité de se concentrer, perte de mémoire, jugement aussé, blocage de la pensée, peur des blessures ou de la mort

Comportementaux

Élocution rapide, tension musculaire, léger tremblement des mains, agitation, ait d’arpenter la pièce (c.-à-d. aire les 100 pas, marcher de long en large), hyperventilation

Perceptuels

Irritabilité, impatience, nervosité, peur, inquiétude

302

Partie 3

Troubles mentaux

survient rarement seul ; les diagnostics souvent associés sont la dépression, l’abus de substance et d’autres troubles anxieux (Flint, 2005). Seulement deux personnes sur cinq atteintes du TAG consulteraient un proessionnel de la santé pour obtenir de l’aide. De ce nombre, de 38 à 41 % environ obtiennent un rétablissement partiel ou complet après 5 ans de traitement (Tyrer & Baldwin, 2006).

des premiers contacts, il consiste essentiellement à évaluer l’état de santé physique et mentale du client, à documenter tous les signes et les symp­ tômes qu’il présente à son arrivée et à le rassurer.

Reconnaître les manifestations de l’anxiété Il est important que l’inrmière puisse recon­ naître les maniestations dysonctionnelles de l’anxiété an que le traitement soit entrepris rapide­ ment. Le plus souvent, les clients présentant des symptômes d’anxiété ne mentionnent pas ce trouble comme étant la principale raison qui les amène à consulter. Par dénition, l’anxiété est un sentiment de malaise dius et dont la cause n’est pas nécessai­ rement trouvée. L’inrmière qui se préoccupe de la santé mentale autant que de la santé physique de ses clients peut découvrir auprès d’une personne atteinte d’anxiété des signes qui indiquent la nécessité de procéder à une évaluation plus poussée 4 . Le TABLEAU 12.4 présente les maniestations cliniques physiques et psychologiques de l’anxiété. Ce tableau constitue un bon outil de départ pour aider l’inrmière à comprendre comment l’anxiété se manieste sur les systèmes de l’organisme, sur les modes de pensée et sur le comportement du client. L’inrmière procède notamment à une évaluation complète de l’état mental. Ce aisant, elle doit porter une attention particulière à l’humeur, à l’aect, à l’estime de soi, au jugement, à l’autocritique ainsi qu’aux idées suicidaires ou hétéroagressives.

Déterminer le degré d’urgence En cas d’attaque de panique ou de trouble panique, l’apparition soudaine de symptômes physiques et le sentiment envahissant d’une menace imminente sont erayants. Ce sont ces symptômes physiques qui amènent le client au service d’urgence parce qu’il craint d’être victime d’une crise cardiaque ou d’être sur le point de mourir. Le client atteint d’ago­ raphobie attire parois l’attention de l’inrmière lorsqu’elle le prépare pour des examens paraclini­ ques comprenant une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique. Lorsque l’inr­ mière décrit la procédure et l’équipement, le client

agoraphobe peut devenir maniestement anxieux à la perspective de se retrouver dans un espace confné. Afn d’évaluer l’anxiété des clients de manière plus approondie et de déterminer le degré d’ur­ gence, l’infrmière qui a reçu la ormation adéquate

peut avoir recours à divers outils tels que l’échelle d’appréciation de l’anxiété de Hamilton (1959), l’Inventaire d’anxiété de Beck (Beck, Epstein, Brown et al., 1988) ou la Yale-Brown ObsessiveCompulsive Scale (Goodman, Price, Rasmussen et al.,1989) TABLEAU 12.5 .

Visionnez la vidéo Trouble obsessionnel­compulsif au http://fortinash.cheneliere.ca.

Collecte des données TABLEAU 12.5

Inventaire d’anxiété de Becka

SYMPTÔME RESSENTI

PAS DU TOUT

UN PEU (Cela ne m’a pas beaucoup dérangé.)

MODÉRÉMENT (C’était très déplaisant, mais supportable.)

BEAUCOUP (Je pouvais à peine le supporter.)

1. Sensations d’engourdissement ou de picotement 2. Bouées de chaleur 3. « Jambes molles », tremblements dans les jambes

12

4. Incapacité de se détendre 5. Crainte que le pire ne survienne 6. Étourdissements ou vertiges, désorientation 7. Battements cardiaques marqués 8. Mal assuré, manque d’assurance dans mes mouvements 9. Sentiment d’être terrifé 10. Nervosité 11. Sensation d’étouement 12. Tremblements de mains 13. Tremblements, chancelant 14. Crainte de perdre le contrôle 15. Respiration difcile 16. Peur de mourir 17. Sensation de peur, « avoir la rousse » 18. Indigestion ou malaise abdominal 19. Sensation de déaillance ou d’étouement 20. Rougissement du visage 21. Transpiration (non associée à la chaleur) a

Voici une liste de symptômes courants dus à l’anxiété. Le client lit chaque symptôme attentivement et indique à quel degré il a été aecté par chacun de ces symptômes au cours de la dernière semaine, incluant aujourd’hui. Chaque élément est noté entre 0 et 3 ; un résultat total entre 0 et 7 correspond à une absence d’anxiété, entre 8 et 15, à une anxiété légère, entre 16 et 25, à une anxiété modérée et entre 26 et 63, à une anxiété grave. Les résultats doivent être interprétés avec prudence. Certains clients ont tendance à exagérer leurs symptômes, et une entrevue d’évaluation approondie avec le client est souhaitable afn de déterminer avec précision son stade d’anxiété avant de poser un diagnostic. Source : Tiré de Freeston, Ladouceur, Thibodeau et al. (1992) Chapitre 12 Troubles anxieux

303

Documenter les habitudes de vie

Chaque client peut ressentir de l’anxiété ou être atteint d’un trouble anxieux pour des raisons qui lui sont propres.

L’inrmière discute avec le client de ses habitudes au quotidien et lui demande par exemple de décrire une journée type. Elle peut alors voir apparaître les obsessions/compulsions, l’isolement social ou mesurer la perception que le client a de son anxiété. Il est parois dicile de poser un diagnostic si plus d’une aection est présente à la ois. La dépression et l’abus d’alcool ou d’autres dro­ gues ont partie des conditions qui compliquent par­ ois les troubles anxieux. L’inrmière ne néglige pas de questionner le client sur ses habitudes de consom­ mation d’alcool, de drogues ou d’autres produits tels que les boissons énergisantes, le thé et le caé, car ils peuvent exercer une grande infuence Magalie Lampron est une adolescente âgée de 15 ans sur l’intensité de l’anxiété. La qui termine sa quatrième secondaire. Son entourage consignation précise de ces la dénit comme étant très exigeante envers les autres renseignements au dossier du et très perectionniste. D’ailleurs, aucune autre élève client aide le médecin à éva­ ne veut être en équipe avec elle pour participer luer un éventuel TAG. à l’exposition scientique de son école. Elle se âche L’inrmière évalue également acilement et trouve que ses compagnes ne sont pas la médication du client, aussi bonnes qu’elle en sciences. « Si je ne gagne pas puisque certains traitements le prix du meilleur kiosque, j’aurai tellement honte ou leur abandon peuvent de moi. Je préère tout aire moi-même, car j’ai peur induire de l’anxiété. que ce ne soit pas prêt à temps. Je ne sais pas ce que

Jugement clinique

12.6.2

adapte le plan de soins et de traitements inrmiers (PSTI) et coordonne les soins des divers proes­ sionnels de la santé.

Analyse et interprétation des données

À partir du diagnostic médical et des renseigne­ ments recueillis pendant la collecte des données, l’inrmière détermine les problèmes prioritaires qui orienteront le plus ecacement le plan de soins du client. Elle cible avec lui les acteurs étiologi­ ques et les acteurs de risque. Les acteurs étiologiques infuent sur le choix de l’intervention. Chaque client peut ressentir de l’anxiété ou être atteint d’un trouble anxieux pour des raisons qui lui sont propres. De ce ait, il ne s’agit pas d’anticiper tous les problèmes possibles liés à chacun des troubles décrits dans le présent chapitre ENCADRÉ 12.6. L’ordre de priorité accordé aux problèmes dépend des besoins précis du client. L’inrmière y porte une attention particulière.

12.6.3

Planifcation des soins

Établir les résultats escomptés

• Anxiété

• Insomnie

• Automutilation

• Isolement social

• Capacité d’adaptation réduite

• Mécanismes d’adaptation déensis

• Comportement à risque pour la santé • Confit décisionnel

• Méconnaissance de sa maladie (spécier la maladie)

• Déni inecace

• Non-adhésion au traitement

La détermination des résultats escomptés avant la mise en œuvre du plan de soins guide à la ois les interventions inrmières et l’évaluation. Les résul­ tats escomptés varient selon le diagnostic médical et les problèmes prioritaires établis pour chaque client. En pratique, l’inrmière détermine les résul­ tats escomptés à partir des problèmes prioritaires, des maniestations cliniques du client et de ses besoins. Ce chapitre présente des exemples de résultats escomptés possibles pour trois troubles anxieux. Puisque l’anxiété reste l’élément central commun à chacun des troubles anxieux, les résul­ tats escomptés avancés ici pour un trouble en par­ ticulier pourraient aussi s’appliquer à un autre trouble. Ce qui détermine la pertinence d’un résul­ tat escompté pour un client est le lien qui existe avec le ou les problèmes prioritaires déterminés pour ce client. Les résultats escomptés sont donc établis en collaboration avec ce dernier.

• Désespoir

• Pensées envahissantes

Trouble obsessionnel-compulsi

• Détérioration de la mémoire

• Perturbation de la perception sensorielle

Le client atteint d’un TOC sera en mesure :

• Détérioration des interactions sociales

• Perturbation de l’image corporelle

• Détresse spirituelle

• Perturbation des processus amiliaux

• de manifester une maîtrise accrue des pensées intrusives et des comportements ritualisés ;

• Diculté à assumer ses rôles

• Perturbation du processus cogniti

• Faible estime de soi chronique

• Peur

• Fatigue

• Peur de mourir

• Hypervigilance

• Risque de suicide

• Impuissance

• Surcharge de stress

je erais si je n’avais pas la meilleure note », dit-elle. Plus personne ne veut la côtoyer ou même lui parler. D’après ces données, quel problème lié à l’anxiété de ne pas être la meilleure Magalie éprouve-t-elle ?

ENCADRÉ 12.6

304

Partie 3

Une ois l’évaluation pré­ cisément documentée, l’inr­ mière soutient le diagnostic du médecin et oriente adé­ quatement le client : elle

Problèmes pouvant être associés aux troubles anxieux

Troubles mentaux

• de montrer une capacité d’adaptation efcace lorsque les pensées ou les rituels sont interrompus ; • de diminuer le temps consacré à des activités liées à l’anxiété et d’utiliser plutôt le temps gagné à accomplir des activités de la vie quotidienne et à participer à des activités sociales ou récréatives ;

• de gérer avec succès les moments de plus grand stress en intégrant la notion que les pensées, les impulsions et les images sont involontaires, de façon à réduire son sentiment de culpabilité et l’anxiété qui l’accompagne ; • d’utiliser activement des stratégies apprises pour gérer l’anxiété et pour réduire les comportements obsessionnels-compulsifs, par exemple, la méditation de pleine conscience ; • de recourir à des techniques d’extinction des pensées conscientes enseignées par la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) pouvant l’aider à réduire l’attention qu’il porte à des schèmes de pensée répétitifs qui amplient l’anxiété 20 ; • de discuter du régime pharmacologique et de prendre les médicaments comme prescrit ; • de savoir quand appeler le thérapeute pour des visites supplémentaires lorsque survient une crise.

État de stress post-traumatique Le client en ESPT sera en mesure : • de manifester une préoccupation quant à sa sécurité personnelle en commençant à verbaliser ses inquiétudes ; • de participer activement à un groupe de soutien, à une thérapie individuelle ou aux deux ; • de reconnaître et d’utiliser un système de soutien efcace et sufsant ; • d’accepter de prendre des décisions quant à ses propres besoins en santé ; • d’acquérir et de mettre en pratique des stratégies d’adaptation pour faire face aux symptômes d’anxiété, par exemple, des techniques de respiration, des exercices d’autorelaxation progressive, la substitution de pensées, d’images et de souvenirs, et l’adoption de comportements plus assurés ; • de discuter du régime pharmacologique et de prendre les médicaments comme prescrit ; • de décider quand utiliser les médicaments à prendre au besoin an de réduire la réaction anxieuse à un signal de l’environnement ; • de contacter le thérapeute pour une assistance immédiate lorsqu’une crise survient ; • de reconnaître la nécessité d’appeler le thérapeute pour des visites supplémentaires quand les symptômes s’amplient.

Trouble d’anxiété généralisée Le client aux prises avec un TAG sera en mesure : • de montrer une réduction importante des symptômes physiologiques, cognitifs, comportementaux et émotionnels de l’anxiété ; • de montrer une capacité d’adaptation efcace ;

• de manifester une capacité accrue de prendre des décisions et de résoudre des problèmes ; • de montrer sa capacité de fonctionner de manière adaptée en état d’anxiété légère ; • de discuter du régime pharmacologique et de prendre les médicaments comme prescrit ; • de savoir quand appeler le professionnel de la santé pour des visites supplémentaires lorsque survient une crise ; • d’utiliser la méditation de pleine conscience quand il ressent des symptômes d’anxiété plus élevée.

Décider des soins Dans l’environnement actuel des soins de santé, la planifcation du traitement pour le client ayant des troubles anxieux est variée. Depuis le virage ambu­ latoire et la désinstitutionnalisation eectués au Québec au milieu des années 1990, la plupart des clients atteints de troubles anxieux sont traités en consultation externe. L’hospitalisation dans des unités de courte durée est surtout envisagée pour des clients qui représentent un danger pour eux­mêmes ou pour les autres. Les données sou­ tiennent que les troubles anxieux sont associés à d’autres problèmes de santé, et ce sont habituelle­ ment ces problèmes (p. ex., le trouble dépressi, le risque suicidaire) plutôt que les troubles anxieux qui conduisent à l’hospitalisation (Santé Canada, 2002). Au lieu de seulement assumer leurs rôles traditionnels en orant des soins directs aux clients dans des établissements hospitaliers, les infrmières deviennent des intervenantes pivots. En tant que telles, elles ournissent des renseignements sur les options de traitement et sur les résultats escomptés à l’intention des clients et de leur amille.

12.6.4

20 La thérapie cognitivocomportementale est présentée dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

12

L’infrmière peut orienter le client vers des groupes d’entraide tels que La clé des champs ou Phobies-Zéro, répertoriés sur le site Web de l’Association / Troubles de l’humeur et d’anxiété au Québec : www.ataq.org.

Exécution des interventions Soins et traitements infrmiers

Une ois l’évaluation réalisée et un diagnostic de la amille des troubles anxieux confrmé, l’infrmière peut intervenir auprès du client de diverses açons. Son rôle dépend touteois du milieu de soins. L’infrmière enseigne au client en quoi consiste sa maladie et lui explique les options thérapeutiques retenues par l’équipe interdisciplinaire. Elle peut également lui présenter des moyens permettant de maîtriser l’anxiété, notamment les techniques de relaxation et de respiration FIGURE 12.5. Il lui est aussi possible d’orienter le client vers des groupes de soutien ou des organismes communautaires qui vien­ nent en aide aux personnes aux prises avec des trou­ bles anxieux. Elle peut également soutenir le client de açon plus directe, au cours d’entretiens de relation d’aide durant lesquels elle lui ait prendre conscience des liens qui existent entre ses symptômes physiques ou l’exacerbation des compulsions et l’anxiété. Chapitre 12 Troubles anxieux

305

Certaines interventions sont utiles pour tous les clients présentant des symptômes d’anxiété, et ce, quels que soient le diagnostic et le milieu de trai­ tement TABLEAU 12.6. La situation clinique SC 12.1 détaille les interventions infrmières pour une cliente ayant un TAG avec attaques de panique.

Soins et traitements en interdisciplinarité Psychopharmacothérapie Les interventions pharmacologiques, seules ou en combinaison avec des interventions cogni­ tivocomportementales, ont partie des méthodes ef­ caces pour le traitement de l’anxiété et des troubles connexes (Rathgeb­Fuetsch, Kempter, Feil et al., 2011). Deux classes de médicaments sont principa­ lement utilisées pour le traitement des troubles anxieux : les antidépresseurs et les benzodiazépines ENCADRÉ 12.7. Le rôle de l’infrmière varie selon la classe de médicament utilisée ENCADRÉ 12.8 21 .

21 La posologie, les eets indésirables des médicaments psychotropes et les interventions infrmières subséquentes sont présentés dans le chapitre 21, Psycho­ pharmacothérapie et autres thérapies biologiques.

Psychothérapie

FIGURE 12.5 L’infrmière peut inviter le client à adopter une posture de relaxation et à respirer proondément afn de soulager l’anxiété.

L’intervention psychothérapeutique se ait en groupe ou de açon individuelle. L’un des avantages de la thérapie de groupe est l’occasion pour le client d’ap­ prendre des succès et des échecs d’autres personnes qui présentent des symptômes semblables aux siens. Les thérapies comportementale et cognitivo­compor­ tementale se révèlent d’une grande efcacité dans le traitement des divers troubles anxieux (Benedek, Friedman, Zatzick et al., 2009).

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 12.6

Accompagner le client ayant un trouble anxieux

INTERVENTION

JUSTIFICATION

Assurer la sécurité du client et de son environnement, ce qui constitue une priorité de l’infrmière.

L’anxiété d’un client peut augmenter jusqu’à devenir une attaque de panique, qui pourrait être erayante et dangereuse pour lui et pour les autres. De plus, la dépression et les idées suicidaires sont souvent présentes chez les clients atteints de troubles anxieux.

Évaluer son propre stade d’anxiété et aire un eort conscient pour rester calme.

L’anxiété se communique acilement d’une personne à une autre, et l’infrmière doit maîtriser la sienne.

Reconnaître les comportements de soulagement auxquels le client a recours (p. ex., arpenter la pièce, se tordre les mains) comme des indicateurs d’anxiété.

Une intervention précoce aide à gérer l’anxiété avant que les symptômes deviennent plus sérieux.

Aviser le client de l’importance de limiter sa consommation de caéine, de nicotine ou d’autres stimulants du système nerveux central (SNC).

La limitation de ces substances prévient ou réduit au minimum les symptômes physiques de l’anxiété (p. ex., la tachycardie).

Enseigner au client comment distinguer l’anxiété liée à des objets ou à des sources identifables (p. ex., une maladie, un pronostic, une hospitalisation, un deuil) et l’anxiété qui n’a ni objet ni source immédiatement identifable.

La connaissance de l’anxiété et des composantes qui y sont associées améliore la maîtrise que le client a sur le trouble.

Enseigner au client les stratégies suivantes de réduction de l’anxiété :

Ces techniques aident à réduire l’anxiété en distrayant le client ou en orientant ses pensées vers des éléments moins anxiogènes pour lui.

• techniques d’autorelaxation progressive ; • méditation de pleine conscience ; • exercices de respiration lente et proonde ;

306

Partie 3

Troubles mentaux

TABLEAU 12.6

Accompagner le client ayant un trouble anxieux (suite)

INTERVENTION

JUSTIFICATION

• concentration sur un unique objet dans la pièce ; • écoute d’une musique apaisante ou d’enregistrements de relaxation ; • visionnement de lms ou de photographies représentant la nature ; • exercice physique. Aider le client à s’appuyer sur les stratégies d’adaptation qu’il a déjà utilisées par le passé.

Les stratégies qui étaient ecaces auparavant le seront généralement encore dans les situations subséquentes.

Aider le client à choisir des personnes de conance qui pourront le soutenir dans la réalisation des tâches et des activités personnelles rendues diciles par les circonstances (p. ex., un programme d’hospitalisation partielle, une courte hospitalisation).

Un solide système de soutien aide le client à éviter les situations et les activités anxiogènes.

Aider le client à acquérir une maîtrise sur les sentiments et les impulsions envahissants par des interactions verbales brèves et directes.

Les interactions individuelles réalisées à des intervalles appropriés réduisent les impulsions et les sentiments anxieux du client ou l’aident à les gérer.

Aider le client à structurer l’environnement pour le rendre moins bruyant.

Un environnement moins stimulant crée une atmosphère apaisante et non stressante qui réduit l’anxiété.

Évaluer la présence et l’importance de la dépression ou de l’idéation suicidaire chez le client atteint d’anxiété et de troubles connexes.

Une évaluation en proondeur permet d’intervenir plus précocement an de prévenir un acte autodestructeur.

Administrer un médicament anxiolytique (contre l’anxiété) en tant que mesure moins restrictive.

La médication est souvent la méthode la plus appropriée pour réduire une anxiété invalidante.

Aider le client à comprendre l’importance de son régime pharmacologique et de son adhésion.

Lorsqu’elle est nécessaire, la médication constitue un ajout ecace à d’autres interventions thérapeutiques psychosociales.

12

Psychopharmacothérapie ENCADRÉ 12.7

Troubles anxieux

TRAITEMENT INITIAL

Benzodiazépines Les benzodiazépines sont utiles dans le traitement initial des troubles anxieux: elles sont relativement sûres et ecaces à court terme pour maîtriser les symptômes invalidants de l’anxiété. Touteois, les traitements à long terme par ces médicaments peuvent entraîner des problèmes de tolérance, de consommation abusive et de dépendance. En raison de ces eets, les médicaments de ce groupe sont plus indiqués pour des traitements à court terme, et leur emploi à long terme demeure un choix controversé (Ravindran & Ravindran, 2009). Antidépresseurs Les ISRS et certains inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline, dont la venlaaxine, sont les médicaments à utiliser en premier lieu pour le traitement des troubles anxieux (Antony, 2011; Savard et al. 2009). La durée habituelle du traitement est de 6 à 12 mois après le rétablissement et parois davantage si le client n’a pas participé à une thérapie ou s’il avait aussi une dépression (Savard et al., 2009). Il est important d’inormer le client que l’eet des antidépresseurs utilisés pour le traitement des troubles anxieux ne commence que de 2 à 4 semaines après le début du traitement et qu’il aut parois jusqu’à 10 semaines pour atteindre le plateau thérapeutique. Le traitement pharmacologique de l’ESPT, en particulier, est principalement symptomatique. Le guide de pratique clinique de l’APC (2006) pour le traitement de clients atteints d’état de stress aigu et d’ESPT recommande

la sertraline, la paroxétine, la fuoxétine ou la venlaaxine comme traitement de première intention pour les symptômes d’ESPT. De plus, des personnes atteintes de ce trouble ont montré une amélioration de leur onctionnement global et une réduction de leurs symptômes (p. ex., le ait de revivre le traumatisme [ou réminiscence]) avec l’usage de certains antidépresseurs tricycliques tels que l’imipramine (APA, 2004, Clinical practice guidelines: Acute stress disorder and posttraumatic stress disorder ; Benedek et al., 2009). TRAITEMENT D’ENTRETIEN

Antidépresseurs Plusieurs ISRS sont proposés pour le traitement des troubles anxieux. Ils s’avèrent particulièrement ecaces pour traiter le TOC et le trouble panique. Anxiolytique non benzodiazépinique La buspirone permet de traiter l’anxiété. Son délai d’action se situe entre une et quatre semaines. Ce médicament a un potentiel moins élevé de consommation abusive, d’accoutumance ou de tolérance. Antipsychotiques de deuxième génération Certains antipsychotiques de deuxième génération peuvent être utilisés an de réduire les symptômes d’anxiété chez les clients n’ayant pas répondu aux traitements de première intention ou ne les ayant pas tolérés.

Chapitre 12 Troubles anxieux

307

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 12.8

Évaluer et surveiller le traitement des troubles anxieux

Pour chaque médicament, l’infrmière demeure à l’aût des eets indésirables possibles, et certains médicaments nécessitent une surveillance plus étroite encore. Les antidépresseurs comme les ISRS sont généralement administrés dans le but de diminuer l’anxiété et de stabiliser l’humeur; l’infrmière observe ces paramètres pour évaluer l’eet de la médication. Elle peut le aire au cours de l’entrevue avec le client en le questionnant directement ou encore à l’aide d’outils spécifques comme une échelle d’évaluation de l’anxiété ou des symptômes dépressis. Parois, le médecin opte pour un antipsychotique de deuxième génération; l’infrmière

20 Des techniques de thérapie comportementale sont présentées dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

| Thérapie comportementale | Parmi les premiers théra­ peutes comportementalistes ayant dirigé leurs eorts sur les troubles anxieux, Joseph Wolpe (1915­1997) a travaillé dès 1958 avec des soldats présentant des symptômes de choc post­traumatique. Il a rapporté avoir obtenu un certain succès en recourant à la désensibilisation systématique appli­ quée aux phobies simples (Wolpe, 1973). Il s’agit d’une méthode issue de la théorie de l’apprentissage et dans laquelle le thérapeute expose un client en état de relaxation proonde à une hiérarchie gra­ duée de stimulus phobiques. Cette méthode est ensuite poussée plus loin ; la désensibilisation en situation réelle, ou in vivo, consiste pour le théra­ peute à exposer progressivement la personne à des situations plus anxiogènes. Ces traitements par exposition directe prennent une variété de ormes, dont l’exposition graduelle, l’apprentissage par modelage, et des expositions brèves ou prolongées. Le thérapeute et le client commencent par établir la liste hiérarchique de toutes les situations et stimulus

FIGURE 12.6

Établir la liste des manifestations et des circonstances de l’anxiété permet au client d’en acquérir progressivement la maîtrise.

308

Partie 3

Troubles mentaux

surveille alors les symptômes du syndrome métabolique et l’apparition de symptômes extrapyramidaux. Enfn, les benzodiazépines qui agissent sur le SNC et qui permettent de réduire l’anxiété sont associées à un risque d’accoutumance élevé ainsi qu’à des eets indésirables importants. L’infrmière reste vigilante pour les détecter et inorme le client des risques liés à cette classe de médicament. Également, elle rappelle au client que pour obtenir une maîtrise à long terme efcace de l’anxiété, il est préérable qu’il ait recours à des techniques de gestion de celle-ci et utilise la psychoéducation plutôt que de s’en remettre aux benzodiazépines.

qui déclenchent des attaques de panique chez le client FIGURE 12.6. Celui­ci est alors exposé aux situations et stimulus de la liste, l’exposition débu­ tant par celui qui génère la plus aible anxiété. À mesure que le thérapeute et lui­même avancent dans le traitement, le client est exposé aux situations et aux stimulus qui généraient de plus en plus d’anxiété, et ce, jusqu’à ce qu’il soit en mesure d’aronter toutes les situations de la liste. Le client apprend à maîtriser progressivement des stades plus élevés d’anxiété. Il est également possible de recourir à la réalité virtuelle. Le thérapeute procède de la même açon que pour la thérapie in vivo à la seule diérence qu’il emploie les techniques de réalité virtuelle pour recréer les situations anxiogènes et y exposer le client. La réalité virtuelle s’est avérée eicace pour le traitement de l’acrophobie (peur des hauteurs) et de la peur de l’avion (APC, 2006) 20 . Les traitements comportementaux sont efcaces pour les troubles anxieux (Albert & Brunato, 2009 ; Hunt & Andrews, 1998 ; Rathgeb­Fuetsch et al., 2011). Il est aujourd’hui reconnu que les thérapies d’expo­ sition sont généralement plus efcaces que les tech­ niques cognitives utilisées par le client seul, et ce, pour le traitement de l’agoraphobie ou des attaques de panique (Gloster, Wittchen, Einsle et al., 2011). | Thérapie cognitivo-comportementale | La TCC est largement utilisée dans le traitement des troubles anxieux. Elle est le traitement de premier choix pour le trouble panique avec ou sans agoraphobie (Foldes­Busque, Marchand & Landry, 2007). Le suc­ cès de cette approche réside dans la compréhension par le client que ses symptômes constituent une réaction apprise à des pensées ou à des sentiments concernant des comportements de la vie quoti­ dienne. La TCC vise la modifcation de ces pensées et comportements problématiques. De açon générale, elle conronte le client à son anxiété en l’exposant aux situations, objets ou images mentales qui génè­ rent de l’anxiété chez lui jusqu’à ce que celle­ci diminue. La personne s’habitue graduellement aux

réactions anxieuses et, ce aisant, elle apprend à les tolérer. Parallèlement, le client apprend à utiliser divers moyens pour réduire l’anxiété. Le client et le thérapeute déterminent d’abord des symptômes ciblés, puis examinent les circonstances associées à ceux­ci. Ensemble, ils planifent des stra­ tégies pour changer les perceptions de la situation par le client ou les comportements. L’exposition est habituellement graduelle et répétée à plusieurs re­ prises. Il en existe divers types tels que l’exposition cognitive, l’exposition in vivo, l’exposition intéroceptive et l’exposition aux sensations. La TCC est de courte durée et exige la participation active à la ois du client et du thérapeute (Roy­Byrne, Craske, Sullivan et al., 2010). Selon le diagnostic, il est possible d’utiliser d’autres stratégies d’intervention cognitivo­ comportementales de concert avec la TCC. Dans le cas d’un client ayant un TAG, la résolution de pro­ blème et la psychoéducation sont utilisées. Pour un client atteint d’ESPT, l’exposition graduée en imagi­ nation et in vivo peut être ajoutée (Hôpital Louis­H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale, 2012). Pour sa part, la méditation de pleine conscience permet au client de concentrer son attention sur les sensations du moment présent, comme elles appa­ raissent puis disparaissent.

Psychothérapie combinée à la pharmacothérapie Orir la pharmacothérapie et la psychothérapie com­ portementale ou cognitivo­comportementale de açon concomitante a pendant longtemps semblé plus efcace que d’employer une seule approche à la ois pour le traitement des troubles anxieux. Les recherches récentes tendent à démontrer qu’en phase aiguë, l’efcacité du traitement combiné ne serait pas supérieure à l’utilisation de la pharmacothérapie ou de la psychothérapie seules (Pull, 2007), sau dans le cas de clients atteints de maladies associées comme la dépression majeure, qui ont mieux répondu au traitement combiné plutôt qu’à la psychothérapie seule (Albert & Brunatto, 2009). Une ois la phase aiguë terminée, il semble que le traitement combiné soit plus efcace que la pharmacothérapie seule, mais il serait aussi efcace que la psychothérapie utilisée seule (Furukawa, Watanabe & Churchill, 2006). Cependant, il existe des diérences pour chaque diagnostic de la amille des troubles anxieux. Dans le cas du TOC, l’utilisation séquentielle de la psy­ chothérapie après la pharmacothérapie contribuerait au rétablissement des clients qui ont bien répondu à la médication et avoriserait une réponse à la phar­ macothérapie chez ceux qui n’y ont pas répondu initialement (Albert & Brunatto, 2009). Inversement, pour le trouble panique, il semble que la combinai­ son d’antidépresseurs de la amille des ISRS et de la TCC ne procure pas de bénéfces à plus long terme que l’utilisation individuelle de chacune de ces options (Centre belge d’inormation pharmacothéra­ peutique, 2011). Touteois, dans le cas du trouble

panique, les eets d’une psychothérapie persistent plus longtemps que ceux de la pharmacothérapie (Centre belge d’inormation pharmacothérapeutique, 2008). Il existe peu de recherches consacrées à la açon optimale d’organiser la pharmacothérapie et la psychothérapie dans le temps lorsque ces deux approches sont combinées (Antony, 2011). Le choix fnal de jumeler ou non le traitement psychologique au traitement pharmacologique doit tenir compte de plusieurs acteurs situationnels, dont la disponibilité de la psychothérapie, l’état du client et ses besoins.

Exposition intéroceptive : Type de thérapie comportementale qui consiste à amener le sujet à accomplir des exercices spécialement conçus pour provoquer des effets redoutés jusqu’à ce qu’il apprivoise ces sensations.

Premiers soins psychologiques en cas de traumatisme ou de stress aigu Des premiers soins psychologiques sont actuelle­ ment recommandés en tant qu’intervention initiale si une personne ou un groupe de personnes ont ace à un événement traumatique ou à une perte (Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2010 ; War Trauma Foundation & World Vision International, 2011). Il s’agit de réduire l’état d’excitation psycho­ logique des personnes qui ont vécu un traumatisme ou qui en ont été témoins afn d’éviter qu’elles subis­ sent des lésions ou des torts supplémentaires. Les premiers soins psychologiques consistent à ournir un soutien psychologique adapté, non intrusi et ondé sur l’écoute, c’est­à­dire à évaluer les besoins de base et à s’assurer qu’ils sont satisaits. Ce soutien inclut le ait d’encourager les gens à demeurer en compagnie de proches et de les protéger d’une aggra­ vation de leur situation. L’aide psychologique d’ur­ gence n’est donc pas une aide clinique, mais une aide humaine apportée à une personne qui soure et qui nécessite un soutien à la suite d’un événement extrêmement stressant (OMS, 2010).

Méditation de pleine conscience : Pratique qui consiste à porter intentionnellement attention aux expériences internes (sensations, émotions, pensées, états d’esprit) ou externes du moment présent, sans porter de jugement de valeur.

12

Le soutien aux personnes qui montrent des signes de détresse passe par le regroupement des membres de la amille, de açon qu’ils se soutiennent entre eux. Il aut donner aux personnes qui ont été victimes du traumatisme des renseignements sur la réduction du stress et sur les eets secondaires courants d’un évé­ nement traumatisant afn de les aider à revenir à l’état psychologique dans lequel elles étaient avant l’évé­ nement. Il est important de les renseigner sur les endroits où elles pourraient trouver une assistance supplémentaire pour leurs besoins psychologiques. Les recherches suggèrent qu’une brève TCC pourrait être l’intervention de choix pour prévenir d’autres réactions non adaptées liées au traumatisme (Bisson & Lewis, 2009 ; World Health Organization [WHO], 2011). Les études portant sur l’efcacité d’un coun­ seling en matière de stress causé par un événement grave pour prévenir l’apparition d’un état de stress aigu ou d’un ESPT après l’événement n’ont pas été concluantes (Benedek et al., 2009). Selon les besoins particuliers de traitement du client, les soins et trai­ tements en interdisciplinarité et les interventions en collaboration comprennent la consultation d’ergo­ thérapeutes, de conseillers en réadaptation proes­ sionnelle et de psychologues. Chapitre 12 Troubles anxieux

309

12.6.5

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

L’infrmière évalue les progrès du client vers l’at­ teinte des résultats escomptés à chacune de ses inter­ actions avec lui (évaluation en cours d’évolution) ENCADRÉ 12.9. Si les progrès ne sont pas satisai­ sants, l’infrmière révise les résultats escomptés ou modife ses interventions. Elle examine tous les acteurs liés aux résultats escomptés, incluant le déroulement des étapes précédentes de la démarche de soins, son rôle au regard des attentes du client

et du médecin, la clarté de la communication des objectis au client, ainsi que tout événement survenu depuis l’établissement des résultats escomptés. Bien que ces outils ne soient pas précisément destinés aux infrmières, les échelles d’évaluation clinique orent une méthode pour suivre l’évolu­ tion des symptômes dans le temps TABLEAU 12.5. Cette évolution est en corrélation avec les inter­ ventions individuelles prévues pour chaque client (p. ex., mettre en place un programme de thérapie comportementale ou changer de médication).

Collecte des données ENCADRÉ 12.9

Signes de rétablissement

La liste présentée ci-dessous permet à l’infrmière de vérifer si l’évolution vers les résultats escomptés est positive. Cependant, elle n’est ni exhaustive ni spécifque et doit être adaptée au client et au trouble anxieux dont il est atteint. L’infrmière s’assure que le client est en mesure : • de reconnaître les situations et les événements anxiogènes et de choisir des moyens pour les prévenir ou les gérer ; • de décrire les symptômes et les stades d’anxiété ; • de discuter des liens entre les situations ou les événements anxiogènes et les symptômes d’anxiété ; • d’expliquer ouvertement les comportements qui soulagent l’anxiété ;

• d’appliquer les stratégies apprises pour réduire l’anxiété; • de démontrer la capacité de résoudre des problèmes, de se concentrer et de prendre des décisions; • d’exprimer calmement ses sentiments ; • d’avoir recours au soutien oert par les proessionnels de la santé, la amille et les amis; • de reconnaître le caractère inévitable de l’anxiété ; • de discuter de sa capacité de tolérer des degrés raisonnables d’anxiété; • de chercher de l’aide auprès des ressources appropriées lorsqu’il lui est impossible de gérer son anxiété ;

• de déterminer les techniques et les stratégies positives d’adaptation qui soulagent l’anxiété;

• d’énumérer les médicaments utilisés pour maîtriser les symptômes, ainsi que la posologie et l’horaire d’administration ;

• de maniester des comportements qui démontrent une réduction des symptômes anxieux ;

• de poursuivre la gestion de l’anxiété après son congé, par la médication et la thérapie.

Situation clinique SC 12.1

Trouble d’anxiété généralisée avec attaques de panique

Après avoir quitté son bureau, Martine Beauchemin, âgée de 47 ans, se présente à la clinique sans rendez-vous de son CSSS. Elle se plaint de douleurs thoraciques diuses et de difcultés respiratoires épisodiques, mais de plus en plus réquentes. Les seuls antécédents médicaux de madame Beauchemin sont le psoriasis et des céphalées récurrentes. Puisque les examens cardiaques et pulmonaires de la cliente sont normaux, elle est dirigée vers une équipe de recherche menant une étude sur le trouble panique et rencontre l’infrmière de recherche. Madame Beauchemin avoue avoir l’impression de ne plus être assez perormante ; elle a peur d’être congédiée si elle continue à présenter ces symptômes au travail. Elle a du mal à se concentrer et dort très peu. Elle dit aussi sortir de moins en moins par crainte d’avoir une attaque en public.

310

Partie 3

Troubles mentaux

L’examen initial montre qu’elle a des attaques de panique aux symptômes modérés dont la réquence augmente. L’infrmière et la cliente examinent les symptômes d’anxiété de celle-ci. Son psoriasis et ses céphalées chroniques se sont aggravés depuis le départ de son fls, parti étudier à Vancouver il y a huit mois. Au cours de l’entretien, la cliente révèle qu’elle imagine sans cesse que quelque chose de grave arrive à son fls, même si elle sait qu’il est très responsable. Pour se rassurer, elle lui a demandé de téléphoner toutes les semaines, mais s’il n’en tenait qu’à elle, elle l’appellerait tous les jours. Elle s’inquiète aussi pour son mariage, parce que son mari a déjà eu une relation extraconjugale par le passé et que cela pourrait se reproduire. Elle n’a remarqué aucun signe d’infdélité, mais son appréhension constante exaspère son mari.

SC 12.1

Trouble d’anxiété généralisée avec attaques de panique (suite)

DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Anxiété liée à une anticipation démesurée de conséquences négatives (anticipation de problèmes avec son fls, de difcultés conjugales, de perte d’emploi) et maniestée par des symptômes physiques

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Diminution des symptômes physiques (douleur thoracique, oppression, psoriasis, céphalées)

• Proposer la rédaction d’un journal de suivi des symptômes.

• Tolérance à un degré d’anxiété modéré

• Établir avec la cliente et lui enseigner des stratégies de gestion de l’anxiété et des stratégies d’adaptation.

• Utilisation de stratégies d’adaptation efcaces

• TAG avec attaques de panique • Différé • Psoriasis ; céphalées • Surprotection parentale ; difcultés conjugales • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 60 (actuellement) ; EGF = 75 (année précédente)

• Déterminer avec la cliente les acteurs déclencheurs de son anxiété.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Peurs disproportionnées liées à la diminution de perormance au travail, au départ récent de son fls ainsi qu’à des difcultés conjugales antérieures et maniestées par des attaques de panique

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Diminution des attaques de panique

• Encourager la cliente à verbaliser ses émotions.

12

• Accompagner la cliente dans l’expression de ses émotions. • Faire de la restructuration cognitive. • Normaliser les réactions. PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque d’isolement social lié aux peurs excessives et maniesté par l’évitement des activités sociales et les difcultés conjugales

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Participation à des activités sociales satisaisantes, selon les capacités

• Discuter avec la cliente de ses attentes quant à son couple. • Proposer des stratégies de prise de décision (p. ex., la clarifcation des valeurs, la ormulation d’objectis). • Proposer une thérapie conjugale au besoin. • Évaluer le réseau de soutien et proposer des ressources au besoin.

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

Chapitre 12 Troubles anxieux

311

SCHÉMA INTÉGRATEUR À partir des données consignées au dossier de la cliente, la FIGURE 12.7 illustre un exemple de plan de soins mis en œuvre par l’infrmière.

Problème de santé : Trouble d’anxiété généralisée avec attaques de panique

Constat médical

Facteurs de risque

Problèmes découlant de la situation de santé

Résultats escomptés

Physiopathologie

Maniestations cliniques

Interventions interdisciplinaires

Interventions infrmières

FIGURE 12.7

Plan de soins et de traitements infrmiers de Martine Beauchemin

312

Partie 3

Troubles mentaux

SOLUTIONNAIRE

http://fortinash.cheneliere.ca

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Virginie Letendre est âgée de 41 ans. Elle est hos­ pitalisée à l’unité de soins psychiatriques depuis trois semaines pour un TAG. Le psychiatre a autorisé un congé de fn de semaine. Elle ap­ préhende cette permission puisque ce sera sa première sortie depuis son admission. Il est 10 h, et son conjoint viendra la chercher en fn d’après­midi. Madame Letendre n’a presque rien mangé au petit – déjeuner. Elle a reait sa valise à quatre reprises depuis ce matin, dépliant et repliant chaque ois ses vêtements de la même açon. Elle a uriné au moins cinq ois et marche de long en large dans sa chambre en se rongeant les ongles.

Lorsque l’infrmière la rencontre pour préparer sa sortie, elle remarque que ses mains tremblent, qu’elle ronge ses ongles et qu’elle a même une légère diaphorèse. Lorsque l’infrmière lui demande si elle a des appré­ hensions quant à son congé de fn de semaine, la cliente lui répond sèchement que tout va bien et qu’elle n’a aucune inquiétude à ce sujet. Elle demande cependant que l’on appelle son conjoint pour qu’il retarde son arrivée : « Je ne serai pas prête, j’ai encore trop de choses à aire avant de partir. S’il arrive trop tôt, ce sera de votre aute », dit­elle à l’infrmière en donnant des coups de pied aux meubles. ”

12

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Outre celles mentionnées dans la mise en contexte, nommez trois maniestations comportementales d’anxiété que vous pourriez observer chez madame Letendre. 2. Nommez au moins trois maniestations respiratoires que vous pourriez également observer chez la cliente en lien avec son trouble anxieux. 3. Quel mécanisme de déense madame Letendre utilise-t-elle pour diminuer son anxiété ? 4. Quel problème prioritaire nécessitant un suivi clinique particulier devrait être inscrit au plan thérapeutique infrmier (PTI) de madame Letendre ? Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2013-05-17 10:00

N°

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

2

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 5. Pour madame Letendre, quel devrait être l’objecti de soins poursuivi par les interventions et les décisions infrmières ? 6. La directive infrmière suivante serait-elle acceptable pour assurer le suivi clinique de la condition actuelle de madame Letendre : Établir une relation d’aide avec la cliente? Justifez votre réponse. 7. Outre les directives infrmières suggérées en réponse à la question précédente, quelle intervention pourrait vraisemblablement contribuer à redonner à madame Letendre une certaine maîtrise de sa situation actuelle ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 8. Quelles observations indiqueraient que le stade d’anxiété de madame Letendre diminue ?

Chapitre 12 Troubles anxieux

313

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Letendre, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente

et en comprendre les enjeux. La FIGURE 12.8 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

NORME

• Troubles anxieux • Facteurs anxiogènes • Stades d’anxiété et maniestations physiques et psychologiques • Mécanismes de déense • Caractéristiques des comportements anxieux • Techniques contribuant à diminuer l’anxiété • Pharmacologie et psychothérapie des troubles anxieux

• Expérience de travail auprès de personnes ayant des troubles anxieux • Expérience en soins psychiatriques • Expérience personnelle de situations anxiogènes

• Critères justifant un congé temporaire et règles locales à respecter (évaluation de l’état de la cliente avant la sortie)

ATTITUDES • Ne pas tenter de « raisonner » madame Letendre ou de minimiser son anxiété • Ne pas considérer ses reproches comme étant dirigés vers soi • Demeurer calme devant l’attitude de la cliente

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • •

Maniestations et comportements actuels d’anxiété Facteurs anxiogènes précis devant la perspective du congé temporaire Stade d’anxiété Mécanisme de déense utilisé Efcacité des techniques visant à réduire l’anxiété Stratégies établies par la cliente

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 12.8

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• Les théories biologique, psychodynamique, comportementale et cognitivo-comportementale constituent des modèles étiologiques de l’anxiété.

• Les troubles anxieux englobent un large éventail de maladies qui ont en commun les symptômes courants de l’anxiété.

• Les troubles anxieux ont une comorbidité élevée avec la dépression et l’abus d’alcool ou d’autres drogues.

314

Partie 3

Troubles mentaux

• Les clients atteints d’un trouble anxieux ont un risque 10 ois plus élevé d’idées ou de comportement suicidaires.

• Le traitement des troubles anxieux est interdisciplinaire et comporte généralement plus d’un mode de traitement.

• Les troubles anxieux sont plus réquents chez la emme, mais les TOC sont aussi réquents chez l’homme que chez la emme.

• L’hospitalisation pour des troubles anxieux est de plus en plus rare et se limite généralement au traitement des exacerbations aiguës si la personne atteinte présente

un risque pour elle-même ou pour les autres ou si les symptômes sont graves au point qu’ils réduisent grandement son autonomie. • Les traitements le plus souvent utilisés pour les troubles anxieux sont la psychothérapie et la pharmacothérapie, de açon concomitante ou séquentielle.

• Les médicaments les plus utilisés pour le traitement des troubles anxieux sont les antidépresseurs et les anxiolytiques, principalement les ISRS et les benzodiazépines. • Le rôle de l’infrmière dans le traitement des personnes présentant des symptômes d’anxiété varie. Quel que soit

le milieu de traitement, l’infrmière évalue l’état de santé physique et mentale du client, documente tous les signes et symptômes présentés à son arrivée, et le rassure. • Le PSTI des clients présentant des symptômes d’anxiété traduit l’idée qu’une gestion efcace de l’anxiété ait partie de la vie au quotidien.

• L’infrmière participe activement aux interventions comportementales, structurées pour diminuer les réactions phobiques. • Les échelles d’évaluation constituent un moyen efcace pour l’infrmière de mesurer le succès des stratégies mises en place pour réduire l’anxiété.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://fortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Anxiété.fr www.anxiete.fr > Le trouble anxieux généralisé > Diagnostics différentiels > État de « stress aigu » Association canadienne des troubles anxieux (ACTA) www.anxietycanada.ca > Zone étudiants > Test auto administré > Troubles anxieux > Traitement

Santé Canada www.sc-hc.gc.ca > Vie saine > Votre santé et vous > Maladies > Liste alphabétique complète > T > Troubles anxieux (Santé mentale) RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Hôpital Louis-H. Lafontaine – Institut universitaire en santé mentale www.hlhl.qc.ca > Hôpital > Santé mentale > Troubles anxieux > État de stress post-traumatique (ESPT) Thérapie d’approche cognitivocomportementale

Association / Troubles de l’humeur et d’anxiété au Québec (ATHAQ) www.ataq.org

Institut universitaire en santé mentale / Douglas www.douglas.qc.ca > Infos santé mentale > Santé mentale de A-Z > Anxiété > Infos santé mentale > Santé mentale de A-Z > Trauma > Trouble de stress post-traumatique (TSPT) : causes, symptômes et traitements

Centre de traitement de l’anxiété www.centretraitementanxiete.com > L’approche cognitive-comportementale

Le cerveau à tous les niveaux ! http://lecerveau.mcgill.ca > Les troubles anxieux

Fondation québécoise pour le trouble obsessionnel-compulsif http://fqtoc.mtl.rtss.qc.ca ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) www.msss.gouv.qc.ca > Problèmes de santé > Santé mentale > Maladies les plus fréquentes > Troubles anxieux > Phobies et la phobie sociale

Monographies Chaloult, L. (2008). La thérapie cognitivo­ comportementale : théorie et pratique. Montréal : Gaëtan Morin. Landsman, K.J., Rupertus, K.M., & Pedrick, C. (2005). Loving Someone With OCD : Help For You and Your Family. Oakland, Calif. : New Harbinger Publications, Inc.

Letarte, A., & Marchand, A. (2004). La peur d’avoir peur. Guide de traitement du trouble panique avec agoraphobie. Montréal : Stanké. Rector, N.A., Bourdeau, D., & Kitchen, K. (2009). Les troubles anxieux : guide d’Inormation. Toronto : Centre de toxicomanie et de santé mentale. Williams, M.-B., & Poijula, S. (2007). Le trouble de stress post­traumatique : un guide pratique d’intervention. Montréal : Décarie Éditeur.

Articles, rapports et autres Chabrol, H. (2005). Les mécanismes de défense. Recherche en soins infrmiers, 82, 31-42. Santé Canada (2002). Rapport sur les maladies mentales au Canada – Chapitre 4 : Troubles anxieux. Ottawa, Ont. : Gouvernement du Canada.

Multimédia Canal Vie Émission sur le trouble d’anxiété généralisée www.canalvie.com/emissions/phobies/ Douglas 2.0 www.douglas.qc.ca/douglas2/videos > Douglas 2.0 > Vidéos L’anxiété chez les jeunes adultes http://pilule.telequebec.tv/occurrence. aspx?id=425

Chapitre 12 Troubles anxieux

315

12

chapitre

Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

Écrit par : Pamela E. Marcus, RN, ARN/PMH­BC Adapté par : Éric Lavertu, inf., B. Sc., M. Éd.

Guide d’études – RE04, RE05, RE06, RE07

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

■

d’expliquer les divers troubles somatoformes, factices et dissociatifs ; de reconnaître les signes et les symptômes propres aux troubles somatoformes, factices et dissociatifs ; de procéder à l’évaluation de la condition physique et mentale

316

Partie 3

Troubles mentaux

■

des personnes atteintes de troubles somatoformes, factices et dissociatifs ;

■

de déterminer les problèmes priori­ taires de personnes atteintes de troubles somatoformes, factices et dissociatifs ;

■

d’expliquer les interventions infirmières en cas de troubles somatoformes, factices et dissociatifs ; d’expliquer les principales stratégies thérapeutiques pour le traitement de ces troubles.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

se manifestent par affectent

se manifestent par

se manifestent par

si

13

tous liés à

expliqués par

comprennent

Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

317

13.2

PORTRAIT

Étiologie

Justine Tremblay Justine Tremblay, une jeune emme âgée de 26 ans, a été dirigée vers un groupe de proessionnels en santé mentale par le quatrième chirurgien plastique qu’elle a consulté pour une dermabrasion. Elle souhaitait enlever une cicatrice plane, mesurant 0,5 cm, sur son ront. Été comme hiver, madame Tremblay porte des chapeaux, des bandeaux ou essaie de se coier de açon à camouer cette légère imperection. Elle a l’impression que lorsque les gens la regardent, ils ne peuvent s’empêcher de remarquer sa cicatrice et pense qu’ils émettent réquemment des commentaires à ce sujet. L’infrmière constate qu’elle se donne beaucoup de mal pour éviter cette gêne et que cela lui occasionne bien des soucis. Sans conjoint depuis plus d’une année, elle préère rencontrer ses amis dans des endroits où l’éclairage est tamisé. Elle observe sa cicatrice chaque ois qu’elle passe devant un miroir et retouche très souvent le maquillage sur son ront dans une journée. Il lui arrive de pleurer en s’observant dans le miroir lorsqu’elle est seule.

13.1

Les résultats de l’étude de Briquet (1859) sont présentés en détail dans l’annexe 13.1W, Première défnition du trouble somatisation, qui peut être consultée au http://fortinash. cheneliere.ca.

Caractéristiques générales

Les troubles somatoormes, actices et dissociatis constituent trois groupes de troubles décrits dans le DSM-IV-TR. Critères diagnostiques (American Psychiatric Association [APA], 2004). La caractéristique commune à ces troubles est qu’ils sont liés à de l’anxiété, de stade modéré à grave la plupart du temps. Les troubles somatoormes convertissent l’anxiété en symptômes physiques pour lesquels il n’y a pas de diagnostic physique connu. Les symptômes physiques sont associés à des acteurs psychobiologiques non intentionnels ou indépendants de la volonté du client. Le mot grec soma désigne le corps, et le terme somatisation renvoie à l’expression de l’anxiété par la maniestation de symptômes physiques. Les troubles actices se caractérisent eux aussi par des symptômes physiques et psychologiques, à la diérence que ceux-ci sont eints ou produits de açon intentionnelle par la personne dans le but de jouer le rôle de malade. Enfn, les troubles dissociatis se caractérisent par des perturbations qui touchent des onctions normalement intégrées. Ces perturbations inuent habituellement sur la mémoire, l’identité, la conscience ou encore sur la perception de l’environnement.

318

Partie 3

Troubles mentaux

Les troubles somatoormes, actices et dissociatis reètent des interactions complexes entre le corps et l’esprit ainsi qu’une défcience grave du onctionnement social et proessionnel (APA, 2003). Les causes et les origines des troubles somatoormes, actices et dissociatis ont ait l’objet de nombreux débats dans la communauté scientifque (Campo, 2012 ; Piper & Merskey, 2004a et b). L’étiologie des troubles somatoormes et celle d’autres troubles d’expression de l’anxiété par des symptômes physiques remonte aux travaux de Paul Briquet (1796-1881). En 1859, ce médecin rançais a défni la somatisation dans son Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie. Pendant plus de 10 ans, il a suivi 430 clients qui avaient reçu un diagnostic d’hystérie ondée sur des inquiétudes et des sensations corporelles. L’hystérie semblait due à une perturbation du système nerveux causée par des acteurs de stress tels qu’un conit conjugal, la violence envers les enants ou la perte d’un membre de la amille. Le syndrome de Briquet correspond aujourd’hui au trouble somatisation .

13.2.1

Théorie biologique

Des changements structuraux et onctionnels du cerveau causés par un stress ou un traumatisme prolongé peuvent provoquer un trouble somatoorme, actice ou dissociati en modifant les perceptions et l’interprétation des onctions corporelles (Browning, Fletcher & Sharpe, 2011). Touteois, la raison pour laquelle certaines personnes sont atteintes d’un trouble anxieux, et d’autres, d’un trouble somatoorme, actice ou dissociati, n’est pas encore expliquée avec certitude. Les scientifques ont tenté d’identifer un ou plusieurs gènes qui pourraient prédisposer une personne à avoir l’un de ces troubles. Touteois, il semble plus prudent de considérer à la ois le bagage génétique de la personne et son environnement plutôt que la génétique uniquement (Frazetto, 2009). L’hypothèse d’une perturbation possible des signaux de sensation physique porte à croire que les troubles somatoormes pourraient être en partie causés par une perception erronée de l’angoisse dans le cortex cérébral. Sur le plan cérébral, des neurotransmetteurs tels que la sérotonine et la noradrénaline jouent un rôle important dans la dépression et l’anxiété, mais ils modulent également la douleur. Les personnes qui ressentent une douleur grave ont généralement des concentrations anormalement élevées de neurotransmetteurs, particulièrement de sérotonine (Marcangelo & Wise, 2007).

13.2.2

Théorie psychanalytique

Selon la théorie psychanalytique, les plaintes psychogéniques de douleur, de maladie ou de perte de

onctionnement seraient généralement liées à une agression ou à une sexualité réprimée. Ainsi, dans le cas du trouble de conversion, le symptôme somatique aurait une valeur symbolique. La personne exprime une pensée ou une envie interdite en la convertissant en symptômes physiques qui sont plus appropriés et acceptables et qui attirent la sympathie et l’attention des autres (APA, 2003). Dans le cas du trouble douloureux, la douleur serait une açon pour la personne d’obtenir l’amour et l’attention des autres ou de se punir pour des actes autis réels ou perçus comme tels. Certains théoriciens, dont Freud (1916), ont considéré l’hypocondrie comme une açon d’exprimer un désordre de la vie sexuelle. D’autres la voient comme une déense contre la culpabilité ou la mauvaise estime de soi, et les symptômes physiques sont alors perçus par le client comme une punition méritée (Lamotte & Goëb, 2006). En ce qui concerne le trouble de la peur d’une dysmorphie corporelle, certains théoriciens psychanalytiques croient que la personne utilise le mécanisme de déense du déplacement 12 . Les conits psychiques inconscients provoqueraient une anxiété trop grande s’ils étaient portés à la conscience, et la personne les convertit en symptômes physiques qui touchent une partie de son corps (Durand & Barlow, 2002).

13.2.3

Théorie comportementale

La théorie comportementale soutient que certaines personnes utiliseraient des symptômes somatiques tels que la douleur pour communiquer leurs sentiments d’impuissance ou manipuler leur entourage. Il s’agit alors d’une orme de communication mésadaptée (Stuart, Noyes, Starcevic et al., 2008). Généralement, l’attention des autres exacerbe alors leurs symptômes somatiques.

ENCADRÉ 13.1

Plus précisément, l’alexithymie se déinit comme une difculté (voire une incapacité) à décrire ses émotions. La personne a alors une propension à exprimer ses sentiments par des préoccupations somatiques. Par exemple, une emme est en colère contre son patron et se montre incapable de discuter de ses sentiments avec une amie, mais elle se plaint de maux d’estomac et prend souvent des congés de maladie. Dans une étude sur la corrélation entre l’alexithymie et la somatisation, qui utilisait l’Échelle d’alexithymie de Toronto, les personnes qui éprouvaient une plus grande difculté à décrire leurs sentiments présentaient également des symptômes somatiques (Mattila, Kronholm, Jula et al., 2008).

13.2.4

RAPPELEZ-VOUS…

L’estime de soi est l’une des composantes du concept de soi. Quelles sont les trois autres ?

Théorie cognitive

La théorie cognitive soutient que les clients ayant des symptômes somatiques ont une interprétation erronée de la signifcation des onctions et des sensations corporelles et sont exagérément alarmés par celles-ci. Selon ce modèle, la thérapie cognitive aide les clients à réinterpréter la signifcation des sensations corporelles et à réduire l’expression de l’anxiété par des symptômes physiques, comme expliqué dans la sixième section de ce chapitre.

13.3

Conversion : Mécanisme psychologique inconscient par lequel un confit psychique s’exprime par un symptôme somatique.

12 Les mécanismes de déense sont défnis dans le cha­ pitre 12, Troubles anxieux.

Épidémiologie

Les données épidémiologiques portant sur les troubles somatoormes, actices et dissociatis dièrent grandement selon les sources consultées, et la plupart des recherches eectuées sur ces troubles sont menées aux États-Unis et en Europe ENCADRÉ 13.1. Une discussion porte sur la clarifcation des défnitions de ces troubles à des fns

Épidémiologie

TROUBLES SOMATOFORMES

Trouble douloureux

Trouble somatisation

• La prévalence est inconnue.

• La prévalence vie entière est très variable: de 0,2 à 2% chez les emmes et moins de 0,2% chez les hommes.

• Le lien avec des acteurs psychologiques et une aection médicale générale semble assez courant.

• Touche toutes les cultures.

• Le lien avec des acteurs psychologiques seulement semble beaucoup moins courant.

Trouble de conversion • La prévalence est très variée: de 11 à 500 cas rapportés sur 100 000 dans la population générale.

Hypocondrie

• Peut toucher 3 % des clients qui ont consulté en soins de première ligne et qui ont été dirigés vers les cliniques de santé mentale.

• Touche de 2 à 7 % des clients qui consultent pour des soins de première ligne.

• Des symptômes de conversion sont décelés chez 1 à 14 % des clients médicochirurgicaux généraux.

• Touche de 1 à 5 % de la population générale.

Trouble de la peur d’une dysmorphie corporellea • La prévalence est inconnue.

Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

319

13

ENCADRÉ 13.1

Épidémiologie (suite)

• Touche de 5 à 40 % des clients en santé mentale atteints aussi de troubles anxieux ou dépressis.

Fugue dissociative

• Touche de 6 à 15 % des clients en chirurgie esthétique et en dermatologie.

• La prévalence peut augmenter à l’occasion d’événements extrêmement stressants.

TROUBLES FACTICES

Trouble dissociatif de l’identité

• L’inormation sur la prévalence est limitée parce que ces troubles incluent généralement de la simulation, ce qui est difcile à reconnaître.

• Une augmentation des cas est rapportée.

• Touche 0,2% de la population générale.

• Sont plus courants parmi les emmes que les hommes.

• De 3 à 9 ois plus réquent chez les emmes; celles-ci ont en moyenne 15 identités ou plus alors que les hommes en ont 8 en moyenne.

• La prévalence est plus élevée dans les établissements de troisième ligne.

Trouble de dépersonnalisation

TROUBLES DISSOCIATIFS

Amnésie dissociative • Une augmentation des cas est rapportée, incluant des souvenirs de la petite enance auparavant oubliés.

• La prévalence vie entière est inconnue dans les établissements communautaires et cliniques. • La moitié de tous les adultes peuvent subir un épisode bre au cours de leur vie, généralement en raison du stress.

a

Phillips & Menard (2006) Source : Feusner, Winograd & Saxena (2005)

cliniques et médicolégales, pour tenir compte des réactions culturelles au stress (APA, 2012a et b ; Marcangelo & Wise, 2007). Les troubles actices, notamment, semblent peu réquents ; des études estiment qu’entre 0,05 et 0,4 % de la population en souriraient selon les pays. Touteois, les personnes qui en sont atteintes représentent environ 2 % de celles qui consultent un proessionnel de la santé ou qui sont dirigées en dermatologie (Harth, Taube & Gieler, 2010). La plupart des personnes sourant de troubles actices sont des emmes âgées entre 20 et 40 ans qui exercent une proession liée au domaine de la santé, notamment les infrmières (Pasic, Combs & Romm, 2009).

TABLEAU 13.1

13.4

Le TABLEAU 13.1 présente les troubles somatoormes, actices et dissociatis, ainsi que le regroupement de chacune des ormes dans la amille où elle se situe.

13.4.1

Troubles somatoformes

Trouble somatisation Briquet (1859) a dressé une liste de maniestations d’allure somatique dont se plaignaient couramment les clients qu’il a rencontrés. Si un client mentionnait 13 des 35 éléments de la liste, il était considéré

Classement des troubles somatoformes, factices et dissociatifs

TROUBLES SOMATOFORMES

TROUBLES FACTICES

• Trouble somatisation

• Trouble actice

• Trouble

Description clinique

somatoorme indiérenciéa

• Trouble actice non

TROUBLES DISSOCIATIFS

• Amnésie dissociative spéciféa

• Fugue dissociative

• Trouble de conversion

• Trouble dissociati de l’identité

• Trouble douloureux

• Trouble de dépersonnalisation

• Hypocondrie

• Trouble dissociati non spéciféa

• Trouble de la peur d’une dysmorphie corporelle • Trouble somatoorme non spéciféa a

Le trouble somatoorme indiérencié présente certains symptômes du trouble somatisation. Les troubles somatoormes, actices et dissociatis non spécifés ne répondent pas aux critères diagnostiques des troubles spécifques. Ils ne sont pas détaillés dans le présent chapitre, mais les soins et traitements infrmiers décrits dans la sixième section peuvent s’appliquer. Source : APA (2004)

320

Partie 3

Troubles mentaux

comme sourant du syndrome de Briquet. Cette liste a été abrégée dans le DSM-IV-TR (APA, 2004). Le trouble somatisation se caractérise par des consultations et des traitements médicaux réquents pour des symptômes somatiques multiples et cliniquement signifcatis. Les symptômes sont cliniquement signifcatis lorsqu’ils entraînent un traitement médical ou qu’ils sont à l’origine d’une altération du onctionnement social, proessionnel ou dans d’autres domaines importants (APA, 2004). Pour répondre aux critères du DSM-IV-TR, les symptômes doivent apparaître avant l’âge de 30 ans et ne peuvent être adéquatement expliqués par une aection médicale générale ou par les eets directs d’une substance (APA, 2004). Par exemple, le client sourant de sclérose en plaques, de lupus érythémateux disséminé ou d’une autre maladie chronique invalidante qui apparaît au début de l’âge adulte se plaint souvent de symptômes multisystémiques (c.-à-d. qui touchent plusieurs systèmes de l’organisme à la ois). Touteois, il ne manieste pas de trouble somatisation puisqu’il est atteint d’une aection médicale générale qui explique mieux ses symptômes complexes. Les symptômes du trouble somatisation se distinguent de ceux des

troubles médicaux généraux, car après avoir procédé à un examen médical complet, le proessionnel de la santé constate une ab sence de signes cliniques ou d’anomalies structurales, aucun résultat anormal d’examens paracliniques habituellement associé à des troubles médicaux généraux n’est révélé, et les symptômes décrits par la personne sont multisystémiques et parois contradictoires ENCADRÉ 13.2.

Jugement clinique Paul Robert est âgé de 29 ans. Il consulte son médecin parce qu’il éprouve de plus en plus de migraines, de pyrosis et de douleur aux omoplates. Son travail de contrôleur aérien lui cause tellement de tension qu’il ait même de l’insomnie et afche un certain désintérêt sexuel. Il mange peu : « Ça passe difcilement ; on dirait que j’ai une boule dans la gorge qui bloque tout. » Son épouse croit qu’il somatise parce qu’il n’éprouvait aucun de ces symptômes avant de changer d’emploi il y a deux ans. D’après ces données, devriez-vous soupçonner que monsieur Robert est atteint d’un trouble somatisation ? Justifez votre réponse.

Trouble de conversion Le client qui a un trouble de conversion présente un ou plusieurs symptômes touchant la onction motrice volontaire ou sensorielle (APA, 2004). Les symptômes courants de ce trouble sont : une cécité, une paralysie, une surdité, des convulsions, une anesthésie ou des mouvements moteurs anormaux (APA, 2004). Ces symptômes semblent être liés à

RAPPELEZ-VOUS…

Certains médicaments peuvent provoquer des problèmes érectiles et une diminution du désir sexuel. Quelles classes de médicaments inuent sur la vie sexuelle de l’homme ou de la emme ?

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 13.2

Trouble somatisation

A. Antécédents de plaintes somatiques multiples, débutant avant l’âge de 30 ans, se maniestant pendant une période de plusieurs années et aboutissant à une demande de traitement ou bien à une altération signifcative du onctionnement social, proessionnel ou dans d’autres domaines importants. B. Chacun des critères suivants doit avoir été rempli, les symptômes eux-mêmes survenant à n’importe quel moment de l’évolution de la perturbation: (1) quatre symptômes douloureux : antécédents de douleur touchant au moins quatre localisations ou onctions du corps (p. ex., la tête, le dos, les articulations, les extrémités, la poitrine, le rectum, la menstruation, les rapports sexuels, la miction) ; (2) deux symptômes gastro-intestinaux : antécédents d’au moins deux symptômes gastro-intestinaux autres que des douleurs (p. ex., des nausées, des ballonnements, des vomissements en dehors de la grossesse, de la diarrhée ou une intolérance à plusieurs aliments diérents) ; (3) un symptôme sexuel : antécédents d’au moins un symptôme sexuel ou de l’appareil génital autre qu’une douleur (p. ex., un désintérêt sexuel, des anomalies de l’érection ou de l’éjaculation, des règles irrégulières, des règles excessives, des vomissements tout au long de la grossesse) ;

(4) un symptôme pseudoneurologique : antécédents d’au moins un symptôme ou d’un défcit évoquant une aection neurologique, autre qu’une douleur (symptômes de conversion comme un trouble de la coordination ou de l’équilibre, une paralysie ou une aiblesse musculaire localisée, des difcultés de déglutition ou une « boule dans la gorge », une aphonie, une rétention urinaire, des hallucinations, une perte de la sensibilité tactile ou douloureuse, une diplopie, une cécité, une surdité, des crises convulsives; des symptômes dissociatis comme une amnésie; une perte de conscience autre qu’un évanouissement). C. Soit (1) soit (2) : (1) après des examens médicaux appropriés, aucun des symptômes du critère B ne peut s’expliquer complètement ni par une aection médicale générale connue, ni par les eets directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à un abus, un médicament) ; (2) quand il existe une relation avec une aection médicale générale, les symptômes physiques ou l’altération du onctionnement social ou proessionnel qui en résultent sont nettement disproportionnés par rapport à ce que laisseraient prévoir l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires. D. Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou eints (comme dans le trouble actice ou la simulation).

Source : APA (2004), p. 225-226 Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

321

13

un trouble nerveux ou à une aection médicale générale, mais ils ne sont pas dus à une 1 Près d’un tiers des personnes qui présentent des telle aection, aux eets disymptômes de conversion sont atteintes ou ont des rects d’une substance ou à un antécédents de maladie neurologique, ce qui requiert comportement sanctionné la vigilance des proessionnels de la santé (APA, 2003). par la culture 1 . Le symptôme n’est pas produit inten2 Une dépendance aux analgésiques ou à d’autres tionnellement et ne se limite substances peut s’installer chez le client atteint pas à de la douleur ou à un d’un trouble douloureux ; l’infrmière l’évalue donc dysonctionnement sexuel. avec attention. Les symptômes de conversion causent une sourance ou une défcience sociale, proessionnelle ou autre qui est cliniquement signifcative. ALERTE CLINIQUE

Les caractéristiques déterminantes du trouble de conversion sont les suivantes : il existe un lien entre le début ou l’aggravation du symptôme et des acteurs psychologiques ; l’apparition des symptômes de conversion est précédée de conits ou de acteurs de stress précis et reconnaissables (APA, 2004). Il existe souvent une relation symbolique entre le symptôme et l’événement stressant qui l’a déclenché. Par exemple, le ait de perdre la vue pour ne pas voir une situation stressante ou de perdre l’audition pour ne pas entendre des paroles blessantes. De plus, les personnes qui ont un trouble de conversion présentent souvent des symptômes qui ne respectent pas les voies anatomiques et les mécanismes physiologiques habituels ; les signes objectis de la maladie sont rarement présents (APA, 2004). Histrionique : Qui joue un rôle, se donne en spectacle.

Certaines personnes atteintes du trouble de conversion adoptent une attitude théâtrale ou histrionique par rapport aux symptômes, alors que d’autres ont preuve d’un manque évident et inapproprié de préoccupation envers la gravité de leurs symptômes. Cette absence de préoccupation est appelée belle indifférence.

Trouble douloureux Le trouble douloureux se caractérise par la présence d’une douleur dans une ou plusieurs régions anatomiques (APA, 2004). La douleur est l’« expérience sensorielle et émotionnelle désagréable d’une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrite comme telle » (traduction libre ; International Association or the Study o Pain [IASP], 2012). Dans le cas du trouble douloureux, l’intensité de la douleur requiert une intervention clinique et cause une déicience clinique importante dans un domaine de onctionnement ou plus 2 . Des acteurs psychologiques jouent un rôle important dans l’apparition, l’intensité, l’aggravation ou la persistance de la douleur. Cette expérience de la douleur n’est pas attribuable à un trouble de l’humeur, à un trouble anxieux ou à un trouble psychotique, et elle ne répond pas aux critères de la dyspareunie (c.-à-d. un coït ou un rapport sexuel douloureux).

322

Partie 3

Troubles mentaux

Si une aection médicale générale joue un rôle majeur dans la persistance du syndrome, il s’agit d’un trouble douloureux lié à des acteurs psychologiques et à une aection médicale générale. Le trouble douloureux peut être aigu (s’il dure moins de six mois) ou chronique (si la douleur continue après six mois) (APA, 2004). La orme aiguë est parois accompagnée de troubles anxieux alors que des troubles dépressis se maniestent quelqueois dans la orme chronique (APA, 2004).

Hypocondrie Six critères importants sont associés au diagnostic d’hypocondrie (APA, 2004) FIGURE 13.1. Premièrement, la personne se concentre sur ses peurs ou sur l’idée d’avoir une aection médicale grave en se ondant sur son interprétation erronée de symptômes physiques. Deuxièmement, l’interprétation erronée des symptômes persiste même si la personne a subi une évaluation médicale appropriée et a été rassurée. Troisièmement, la préoccupation de la personne envers ses symptômes n’est pas aussi intense ou déormée que dans le cas d’un trouble délirant, c’est-à-dire qu’elle peut reconnaître la possibilité que sa préoccupation soit exagérée ou qu’il n’y ait pas de maladie, ce qui n’est pas le cas dans le contexte d’un trouble délirant. Par ailleurs, même si la personne peut reconnaître sa préoccupation exagérée ou irrationnelle, elle n’arrive pas pour autant à la maîtriser. La personne peut adopter des comportements d’allure compulsive, comme mesurer réquemment une tache sur la peau en croyant qu’il s’agit d’un cancer. Cependant, la préoccupation de la personne n’est pas aussi dirigée que dans le cas du trouble de la peur d’une dysmorphie corporelle et ne se limite pas uniquement à l’apparence de la personne. Le quatrième critère diagnostique mentionne que la préoccupation cause une sourance ou un dysonctionnement social, proessionnel ou autre qui est cliniquement signifcati (APA, 2004). Le cinquième critère établit que la perturbation doit durer au moins six mois (APA, 2004). Enfn, selon le dernier critère, l’hypocondrie n’est pas causée par un autre trouble somatoorme, un trouble anxieux ou un épisode dépressi majeur (APA, 2004 ; Brier & Halverson, 2009). Les personnes hypocondriaques ont souvent elles-mêmes souert ou ont connu un proche qui a souert d’une maladie grave au cours de leur enance. Une ois adulte, l’hypocondrie se déclare parois après un événement tel que la mort d’un être proche (APA, 2003).

Trouble de la peur d’une dysmorphie corporelle Le trouble de la peur d’une dysmorphie corporelle était autreois appelé dysmorphophobie. Il commence généralement à l’adolescence, mais

SCHÉMA DES QUATRE DIMENSIONS Hypocondrie DIMENSION PHYSIQUE • Symptômes physiques compatibles avec une maladie

DIMENSION PSYCHOLOGIQUE

• Attention au moindre signe ou symptôme physique

• Anxiété • Capacité de concentration perturbée par la peur d’être malade

Geneviève Dupuis est âgée de 42 ans. Elle est à l’écoute de son corps et devient anxieuse dès qu’elle y détecte le moindre changement. Lorsqu’elle repère un signe ou un symptôme, elle croit toujours être atteinte d’une maladie grave (p. ex., une douleur abdominale indique la maladie de Crohn, une tache sur la peau révèle un cancer).

Madame Dupuis a très peur d’être gravement malade. Elle envisage toujours le pire lorsqu’il s’agit de santé. Son sommeil est réquemment perturbé ; la cliente a de la difculté à demeurer concentrée lorsqu’elle présente un signe ou un symptôme physique et croit être malade.

DIMENSION SOCIALE • Tensions dans sa vie amiliale et de couple

• Irritabilité

DIMENSION SPIRITUELLE

• Inquiétude excessive à propos de la maladie

• Difculté à aire confance • Peur qui domine la pensée aux proessionnels de la santé

Lorsqu’elle croit être malade, madame Dupuis a de la difculté à participer aux activités amiliales. Elle s’isole parois dans la salle de bain pour s’examiner ou consulter des livres à propos de la maladie dont elle croit être atteinte.

Madame Dupuis n’est que temporairement rassurée à la suite d’une consultation médicale. Elle a de la difculté à aire confance aux proessionnels de la santé, remet en doute le diagnostic et reuse de croire que son trouble puisse être de nature psychologique. Elle a consulté plusieurs médecins pour le même problème. Elle vit avec la peur d’être gravement malade chaque ois qu’un nouveau symptôme se manieste.

FIGURE 13.1

débute parois au cours de l’enance. Son apparition peut être graduelle ou soudaine, mais son diagnostic peut être retardé pendant plusieurs années parce que le client cache souvent ses symptômes (APA, 2003). Ce trouble se produit quand un client est préoccupé par un déaut qu’il perçoit dans son apparence. Ce déaut peut être imaginaire. Si la personne a une légère anomalie physique, sa préoccupation est maniestement axée sur ce déaut, et elle s’avère démesurée par rapport à l’ampleur de celui-ci. Cette préoccupation cause une sourance ou un dysonctionnement social ou proessionnel qui est cliniquement signifcati et qui n’est pas dû à un autre trouble mental (APA, 2004). Selon la gravité des symptômes ressentis ou l’importance accordée au déaut perçu, le client peut avoir des comportements qui entraînent des problèmes à l’école ou au travail, comme de la difculté à se concentrer en raison de ses préoccupations, une baisse de son rendement ou un absentéisme accru. Certaines personnes atteintes du trouble de la peur d’une dysmorphie corporelle vont jusqu’à subir des chirurgies esthétiques importantes et douloureuses. Touteois, la plupart demeurent insatisaites des résultats, et,

dans certains cas, il y a exacerbation des symptômes après la chirurgie (Crerand, Menard & Phillips, 2010).

Jugement clinique Yolande Maltéus, âgée de 39 ans, a perdu tous ses cheveux à la suite d’une chimiothérapie pour un cancer du sein gauche. Elle a également été traitée en radiothérapie, ce qui lui a occasionné des brûlures au thorax. Depuis ce temps, elle porte toujours un oulard ou un turban sur la tête, reuse de mettre des vêtements décolletés et s’isole de plus en plus souvent, de crainte qu’on ne remarque son apparence. Elle évite même de se déshabiller devant son conjoint.

Les imperections réelles ou perçues de la tête ou du visage sont généralement préoccupantes pour le client atteint de ce trouble, comme celles associées aux cheveux, à l’acné, au nez, Madame Maltéus montre-t-elle des signes de peur aux rides, aux oreilles, à la d’une dysmorphie corporelle ? Justifez votre réponse. bouche, aux dents, aux lèvres. L’infrmière est attentive à cette possible préoccupation ; elle demande directement au client s’il s’inquiète à ce sujet et comment il perçoit son déaut (Haas, Champion & Secor, 2008 ; Knoesen, Thai Vo & Castle, 2009). Le client adopte souvent des comportements d’allure compulsive, comme consacrer un temps excessi à sa toilette, vérifer ou attaquer le déaut en grattant ou pinçant la peau jusqu’au sang, et il peut parois subir de multiples chirurgies esthétiques pour corriger le déaut ENCADRÉ 13.3. Par Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

323

13

ENCADRÉ 13.3

Comportements d’allure compulsive souvent présents en cas de peur d’une dysmorphie corporelle

Le client peut par exemple: • examiner le déaut dans des suraces rééchissantes (p. ex., un miroir, des vitrines de magasin) pendant des heures ; • utiliser une loupe ou un éclairage spécial pour observer le déaut réel ou imaginaire ; • recourir à des soins corporels excessis (p. ex., se peigner sans arrêt, arracher des poils, se maquiller parois excessivement dans le but de cacher le déaut, gratter la peau jusqu’à créer des plaies) ;

• se comparer à autrui ou comparer la partie du corps qu’il trouve areuse; • avoir des idées de réérence par rapport à son déaut imaginaire (et croire que les autres observent son déaut ou s’en moquent) ; • demander réquemment aux autres de le rassurer sur son apparence ; • éviter les activités proessionnelles ou sociales en raison du déaut imaginaire.

Source : APA (2003)

28 L’évaluation du risque suicidaire est l’objet du chapitre 28, Suicide.

exemple, une personne préoccupée par ses cheveux ne soure pas nécessairement de la peur d’une dysmorphie corporelle. Afn de poser le diagnostic, il aut que la préoccupation soit intense et qu’elle entraîne une sourance et une perturbation dans une ou plusieurs sphères du onctionnement. Le client atteint de ce trouble peut passer chaque jour plusieurs minutes et même des heures à s’observer dans un miroir et aller jusqu’à hésiter à sortir de la maison ou à ne sortir que le soir.

La rustration causée par un déaut perçu rend certaines personnes violentes et colériques (Lucas, L’encadré 13.1W présente les 2002 ; Phillips, Didie, Feusner et al., 2008). Ainsi, résultats d’une étude portant pendant une crise de colère, une personne préocsur les liens entre le trouble cupée par un déaut qu’elle perçoit dans ses chede la peur d’une dysmorphie veux peut casser le miroir de la salle de bain en corporelle et le suicide. lançant sa brosse sur le miroir. De plus, le client Il peut être consulté au sourant du trouble de la peur d’une dysmorphie http://ortinash.cheneliere.ca. corporelle est à risque élevé de suicide 28 . En eet, des études récentes ont démontré que jusqu’à 80% des personnes atteintes de la peur de la dysmorphie corporelle ont des idées suiKimberly Knowlton est une jeune emme célibataire cidaires (Phillips et al., 2008). âgée de 25 ans. Elle a déjà souert de dépression Par exemple, au cours de à 20 ans à la suite de brûlures aux bras et au cou l’étude d’une population survenues accidentellement alors qu’elle participait à un de 185 sujets atteints de ce barbecue amilial. Bien que ces brûlures n’aient laissé trouble et suivis pendant que de légères cicatrices, elle a tenté de mettre fn à 4 ans, le taux de tentative de ses jours. Son emploi est précaire, et la cliente travaille suicide était entre 3 et 12 ois au salaire minimum. Madame Knowlton s’est endettée plus élevé que dans la popupour payer les chirurgies plastiques visant à corriger lation générale (Phillips & ses cicatrices. Elle essaie de les cacher, car elle est Menard, 2006) . persuadée que les gens les remarquent. Elle anticipe constamment des propos désagréables à ce sujet, ayant 13.4.2 Troubles même rompu les liens avec ses amis. Elle ne sort plus factices le soir, car elle se trouve inintéressante. Elle est suivie Une personne qui soure par une équipe de proessionnels en santé mentale. d’un trouble actice produit Devriez-vous craindre un risque suicidaire chez cette intentionnellement des jeune emme ? Justifez votre réponse. signes et des symptômes

Jugement clinique

324

Partie 3

Troubles mentaux

physiques ou psychologiques pour endosser le rôle de malade (APA, 2004). Le trouble actice se subdivise en trois catégories selon la prédominance des symptômes : symptômes psychologiques prédominants, symptômes physiques prédominants ou association de signes et de symptômes psychologiques et physiques (APA, 2004). Le diagnostic du trouble actice est posé à la suite de résultats d’examens paracliniques inexplicables (Krahn, Li & O’Connor, 2003). Les médecins hésitent généralement à prononcer ce diagnostic. Le caractère intentionnel est central puisqu’il permet de diérencier les troubles actices des troubles somatoormes, lesquels ne sont pas intentionnels (APA, 2004). Le client peut aller jusqu’à consommer des médicaments pour présenter les symptômes physiques d’une maladie tels que des bêtabloquants pour sourir de bradycardie et obtenir des soins (Steinwender, Homann, Kypta et al., 2005). Les clients subissent souvent des interventions coûteuses qui peuvent mettre leur vie en danger et ont eu recours à de multiples consultations médicales dans plusieurs établissements, souvent dans des villes diérentes. Les clients adultes atteints d’un trouble actice connaissent généralement bien la terminologie médicale et les habitudes hospitalières (APA, 2003). La personne adopte ce comportement sans moti extérieur apparent (qu’il s’agisse d’obtenir de l’argent, de uir des responsabilités ou d’améliorer sa situation) (APA, 2004). Contrairement à ce qui se passe dans la simulation, la personne ne produit pas les symptômes de la maladie pour échapper à des obligations désagréables, mais plutôt pour répondre à un besoin psychologique de jouer le rôle de malade (APA, 2004). Bien que la personne crée elle-même les signes et symptômes du trouble physique, il y a souvent une composante inconsciente dans son comportement et sa pensée : la personne ne peut déterminer de causes précises à son comportement. Il s’agit d’une acette importante des troubles actices. Ce type de trouble apparaît parois en prison ou lorsque la personne se trouve dans l’armée ; certains clients en sont atteints après avoir souert d’une maladie physique. Une personne sourant d’un trouble actice peut aussi avoir un trouble de la personnalité (p. ex., limite ou antisociale) (Harth et al., 2010). Elle entretient souvent des relations perturbées, n’a parois pas beaucoup de liens avec les autres et peut maniester des délires de grandeur ainsi que des déormations de la pensée. Ce trouble a été décrit entre autres chez 6 jeunes flles âgées de 9 à 15 ans (Peebles, Sabella, Franco et al., 2005). Deux de ces adolescentes évitaient l’école, et les quatre autres avaient des conits psychologiques non résolus. D’autres clients présentent aussi des symptômes de dépression, d’hypocondrie, d’anxiété ou de trouble des conduites 25 .

13.4.3

Troubles dissociatifs

Les troubles dissociatis sont apparus pour la première ois dans le DSM-III-TR en 1987. Le médecin rançais Pierre Janet a été un pionnier de la recherche portant sur ces troubles (Debecker, Lesnicki & VermorelRondeux, 2007). Leur dénomination et leur classifcation ont été revues dans le DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition révisée (APA, 2003) après que le trouble dissociati de l’identité (auparavant personnalité multiple) a suscité des controverses aux États-Unis.

Amnésie dissociative L’amnésie dissociative était autreois appelée amnésie psychogène. Elle se caractérise par un ou plusieurs épisodes d’incapacité à se rappeler une inormation personnelle importante, elle suit généralement une situation traumatique ou stressante, et cette perte de mémoire est trop importante pour s’expliquer par un simple oubli (il y a dissociation) (APA, 2004). La perturbation ne se produit pas exclusivement pendant une ugue dissociative, un trouble dissociati de l’identité ou un trouble anxieux, et elle n’est pas due aux eets d’une substance (p. ex., une perte de conscience ou de mémoire due à l’alcool) ou à une aection médicale générale (p. ex., une amnésie après un trauma crânien) (APA, 2004). L’amnésie peut durer quelques minutes ou persister quelques années. Les personnes qui ont une amnésie dissociative ont un degré d’hypnotisabilité plus élevé que la moyenne (APA, 2003). Le TABLEAU 13.2 présente les cinq ormes d’amnésie dissociative décrites dans le DSM-IV-TR.

Fugue dissociative La ugue dissociative était auparavant appelée ugue psychogène. Elle se présente sous la orme d’un

TABLEAU 13.2

départ soudain et inattendu hors de la maison ou du lieu de travail accompagné d’une incapacité du sujet à se rappeler son passé ou l’endroit où il est allé, d’une conusion par rapport à son identité personnelle ou de l’adoption d’une nouvelle identité, qui est parois partielle (c.-à-d. caractérisée par un remplissage des trous de mémoire) (APA, 2004). Comme dans le cas de l’amnésie dissociative, la perturbation ne se produit pas dans le contexte d’un trouble dissociati de l’identité, et elle n’est pas due aux eets d’une substance ou à une aection médicale générale (APA, 2004).

Les personnes en fugue dissociative ne présentent pas de signes de troubles mentaux et agissent normalement.

25 Le trouble des conduites est défni dans le chapitre 25, Enfants et adolescents.

La ugue survient habituellement après un événement traumatisant qui a généré beaucoup d’anxiété chez la personne. La durée de la ugue dissociative peut varier de quelques heures à quelques mois dans les cas les plus spectaculaires. Les personnes en ugue dissociative ne présentent pas de signes de troubles mentaux et agissent normalement. Ces personnes consultent habituellement un proessionnel de la santé lorsqu’elles émergent de la ugue puisqu’il leur semble anormal qu’elles n’aient aucun souvenir des événements survenus durant celle-ci. Dans le cas des ugues de plus longue durée, il est arrivé que des personnes aient adopté de nouvelles identités, élu un nouveau domicile et exercé de nouvelles activités sociales. Dans de pareils cas, les conséquences de la ugue sont plus importantes (p. ex., la perte d’un emploi pour absentéisme, la perturbation des relations amiliales et sociales en raison de la durée de la ugue).

13

Trouble dissociatif de l’identité Aucun autre trouble de la classifcation actuelle des troubles mentaux n’a soulevé autant de controverses que le trouble dissociati de l’identité bien que les critères du DSM-IV-TR pour ce trouble soient clairs (APA, 2004). Le premier critère

Cinq formes d’amnésie dissociative

Amnésie lacunaire

La personne est incapable de se souvenir d’événements survenus au cours d’une période de temps déterminée, généralement les premières heures après un événement traumatisant.

Amnésie sélective

La personne se souvient de certains événements survenus pendant une période de temps déterminée, mais pas de tous.

Amnésie généraliséea

La personne n’a plus aucun souvenir concernant la totalité de son existence.

Amnésie continuea

La personne est incapable de se souvenir d’aucun événement survenu entre un moment donné et le présent.

Amnésie systématiséea

La personne a une perte de mémoire qui touche seulement une ou des catégories d’information bien précise, par exemple sa famille ou une personne en particulier. Le reste de la mémoire est intact.

a

Ces trois formes d’amnésie sont beaucoup plus rares que les deux premières. Source : APA (2003) Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

325

Jugement clinique

mentionne que la personne doit présenter deux ou pluRaphaël Mercier, âgé de 37 ans, a eu un grave accident sieurs identités ou personnade voiture dans lequel sa conjointe a perdu la vie. Il lités distinctes, chacune ayant s’en est tiré avec des contusions cutanées, mais il est sa propre açon assez consencore sous le choc de l’événement. Il se souvient du tante de percevoir l’environclimat festif de la soirée entre amis à laquelle il nement et le soi, d’établir des participait. Toutefois, il est incapable de se remémorer liens avec ceux-ci et d’y rééles circonstances de l’accident. chir. Le deuxième critère étaD’après les données présentées dans cette situation, blit qu’au moins deux de ces de quel type d’amnésie souffre monsieur Mercier ? personnalités prennent la maîtrise du comportement de la personne de açon récurrente. Troisièmement, la personne est incapable de se souvenir des renseignements personnels importants, à un degré tel que cela ne peut s’expliquer par un simple oubli. Enfn, ces comportements et ces pensées ne sont pas dus aux eets d’une substance ou à une aection médicale générale. Les symptômes chez les enants ne sont pas dus à des camarades de jeux imaginaires ou à d’autres jeux de fction (APA, 2004).

Dépersonnalisation : Perte, par une personne, du sentiment de sa propre réalité physique et mentale.

Le trouble dissociati de l’identité portait autreois le nom de personnalité multiple. Contrairement à ce qui a été aussement décrit dans la fction et au cinéma américain, les clients atteints de ce trouble ne sont pas des meurtriers en série. Les personnes ayant un trouble dissociati de l’identité ont réquemment plusieurs personnalités distinctes avec des caractéristiques souvent bien diérentes (APA, 2004). La personnalité principale est habituellement celle que connaît l’entourage du client et est associée au nom que celui-ci utilise tous les jours depuis sa naissance. Les personnalités secondaires peuvent avoir un âge et un sexe diérents de la personnalité principale. Certaines personnalités secondaires peuvent porter des lunettes, alors que la personnalité principale n’en porte pas, ou être gauchères, alors que la personnalité principale est droitière. Dans certains cas, il arrive que la personnalité principale parle inconsciemment d’ellemême au pluriel (nous, ils, elles) ou encore qu’elle utilise le « on » lorsqu’elle raconte des événements qu’elle a vécus.

Les personnalités secondaires peuvent avoir conscience de l’existence des autres personnalités secondaires ou seulement de quelques-unes de celles-ci. Pour sa part, la personnalité principale n’a pas conscience de l’existence des personnalités secondaires avant le début du traitement. Lorsqu’elle change pour une personnalité secondaire, la personnalité principale, est en quelque sorte placée en pause. Ce n’est que lorsque la personnalité secondaire cède la place à la personnalité principale que celle-ci reprend la maîtrise du corps. C’est ce qui explique les trous noirs dans la vie de la personne puisqu’elle n’a pas de souvenir de ce que les personnalités secondaires ont ait lorsqu’elles gouvernaient le corps. Lorsque le changement de personnalité a perduré sufsamment longtemps, il arrive que la personne ne comprenne pas comment elle s’est retrouvée dans un lieu ou pour quelle raison elle est vêtue ainsi. Les personnes sourant d’un trouble dissociati de l’identité mentionnent souvent avoir subi des traumas physiques ou des sévices sexuels durant l’enance (APA, 2003). Ces personnes ont une plus grande acilité à être hypnotisées que la normale. Il s’écoule en moyenne six ou sept années avant que la personne aille consulter après l’apparition des premiers symptômes (APA, 2003).

Trouble de dépersonnalisation Le trouble de dépersonnalisation se caractérise par des épisodes continuels ou récurrents de sentiments de détachement ou d’éloignement de soi-même (APA, 2004). La sensation d’être à l’extérieur de son corps ou de son esprit ou de devenir un observateur de son propre corps s’avère réquente FIGURE 13.3. Divers types d’anesthésie sensorielle, d’absence de réaction aective et une impression de manque de maîtrise de ses gestes ou de ses paroles sont souvent présents. Touteois, contrairement aux troubles psychotiques, au cours d’épisodes de dépersonnalisation, le sens de la réalité et la conscience de la situation demeurent intacts.

Le changement d’une personnalité à une autre survient en quelques secondes et est généralement précédé par un stress psychosocial FIGURE 13.2.

FIGURE 13.2 Deux ou plusieurs personnalités coexistent, et le changement survient rapidement en cas de stress, sans que la personnalité principale en ait conscience.

326

Partie 3

Troubles mentaux

FIGURE 13.3 En cas de dépersonnalisation, la personne se sent détachée d’elle-même, comme si elle se trouvait à l’extérieur de son corps.

La dépersonnalisation est une expérience courante. En eet, un adulte sur deux vivrait un court épisode de dépersonnalisation pendant sa vie (APA, 2003). Le diagnostic du trouble de dépersonnalisation n’est posé qu’en présence de symptômes sufsamment graves pour causer une sourance marquée ou un dysonctionnement important (APA, 2004). Le diagnostic n’est pas établi si une telle expérience se produit exclusivement au cours d’un autre trouble mental (p. ex., la schizophrénie, le trouble panique, l’état de stress aigu, un autre trouble dissociati) ou si elle est due aux eets physiologiques d’une substance ou à une aection médicale générale (APA, 2004). La déréalisation est un autre symptôme dissociati. Elle consiste en une sensation subjective ou un sentiment selon lequel le monde qui entoure la personne est anormal ou irréel. La déréalisation accompagne très souvent la dépersonnalisation. Lorsque cela se produit, la personne a l’impression que les gens qui l’entourent sont étranges, agissent de açon robotisée ou que les objets sont de tailles ou de ormes diérentes. La déréalisation et la dépersonnalisation accompagnent souvent d’autres troubles mentaux, dont le trouble dépressi majeur, les troubles anxieux et divers troubles de la personnalité (APA, 2003).

13.5

Pronostic

À l’exception du trouble de conversion, les troubles somatoormes sont des troubles chroniques et variables dans le temps dont la guérison complète est rare. Le pronostic d’un trouble somatisation dépend des acteurs particuliers du trouble, du client et de sa relation avec le thérapeute. Une étude de suivi sur le trouble de la peur d’une dysmorphie corporelle a indiqué un taux de rémission complète de 0,09 % et de rémission partielle de 0,21 % après 1 an (Phillips, Pagano, Menard et al., 2006). Au cours de cette étude, 84,2 % des sujets ont reçu un traitement en santé mentale. Les auteurs ont conclu

13.6

que la probabilité de rechute était de 0,15 % pour les clients dont les symptômes étaient partiellement ou complètement disparus (Phillips et al., 2006). Le trouble de conversion disparaît généralement après 2 semaines, mais le taux de récurrence est de 20 à 25 % dans la première année (APA, 2003). Une seule récurrence des symptômes est un prédicteur d’épisodes uturs. Les acteurs qui ont été associés à un bon pronostic du trouble de conversion sont des agents stressants reconnaissables au moment où les symptômes apparaissent, un traitement précoce et une intelligence supérieure à la moyenne. Les troubles actices sont habituellement constitués d’épisodes intermittents avec des périodes de vie normale entre ceux-ci. Ils deviennent parois chroniques. Dans ce cas, les périodes d’hospitalisation se succèdent et peuvent se transormer en mode de vie permanent (APA, 2003). Le pronostic des troubles dissociatis varie d’un rétablissement rapide et complet (pour l’amnésie ou la ugue) à une évolution épisodique ou chronique et continue (pour le trouble dissociati de l’identité). Des cas d’amnésie dissociative présentent un épisode unique se résorbant spontanément, alors que d’autres se caractérisent par de multiples épisodes ou une orme chronique d’amnésie. La ugue dissociative est habituellement un événement unique dont le rétablissement est rapide ; il peut touteois persister une amnésie dissociative réractaire dans certains cas. Le trouble dissociati de l’identité est généralement chronique, et son traitement perdure sur plusieurs années. Il reait souvent surace pendant des épisodes de stress ou à l’occasion d’une rechute d’abus de substance (APA, 2003). Le trouble de dépersonnalisation est rarement la cause qui a mené à la consultation (APA, 2003) ; les clients se présentent habituellement pour des symptômes anxieux ou dépressis. L’évolution du trouble de dépersonnalisation peut être épisodique si la personne ait ace à des événements qui mettent sa vie en danger sur une base régulière ou se révéler chronique.

13

Démarche de soins

L’infrmière qui travaille dans un centre hospitalier général ou dans la communauté est plus susceptible de rencontrer des clients atteints d’un trouble somatoorme, actice ou dissociati que celle qui travaille dans un établissement ou une unité psychiatrique. Les comorbidités associées à ces troubles sont très réquentes : les troubles de l’humeur, les troubles anxieux, les dépendances et les troubles de la personnalité, notamment limite (borderline), sont souvent plus dérangeants pour le client. Dans de

nombreux cas, ils constituent le moti de la consultation (Damsa, Pirrottaa, Adamd et al., 2005).

13.6.1

Collecte des données – Évaluation initiale

Le rôle de l’infrmière est d’abord d’évaluer l’état de santé physique et mentale du client, ainsi que les signes et symptômes qu’il présente à son arrivée, et de le rassurer 4 .

4 Les composantes d’une évaluation initiale exhaus­ tive sont présentées dans le chapitre 4, Évaluation de la condition mentale.

Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

327

Reconnaître les maniestations d’un trouble somatoorme, actice ou dissociati

L’infrmière évalue chaque client avec la même attention sans considérer la possibilité qu’il eigne ses symptômes ENCADRÉ 13.4. Elle observe attentivement le

Collecte des données ENCADRÉ 13.4

Évaluation globale

• Eectuer un examen physique des systèmes pertinents en onction des plaintes et des symptômes du client.

• Dresser la liste de la durée, de la nature et de la localisation de tous les symptômes et de toutes les plaintes du client.

• Vérifer les résultats des examens paracliniques que le client a subis et obtenir ceux eectués antérieurement ou dans un autre centre lorsque c’est possible.

• Documenter les habitudes de vie du client.

• Constituer la liste et écrire l’histoire de tous les antécédents médicaux, chirurgicaux et psychiatriques du client. • Déterminer le moment où sont apparus les symptômes pour la première ois.

client alors qu’il répond aux questions. Des antécédents détaillés, obtenus auprès du client, de sa amille et d’autres proessionnels de la santé, permettent au personnel soignant d’orir des soins adaptés au client. L’inirmière questionne donc le client sur divers aspects de sa vie au quotidien. Elle évalue l’impact des symptômes de ce dernier sur son onctionnement social, proessionnel et aecti. Elle vériie si le client présente des symptômes anxieux ou dépressis puisque les troubles anxieux ou de l’humeur sont souvent présents de açon concomitante avec les trou bles somatoormes, actices ou dissociatis (Barsky, Orav & Bates, 2005). L’enseignement des eets anxiogènes possibles des préoccupations somatiques, actices ou dissociatives aide le client à détourner son attention de ses sensations physiques.

L’infrmière évalue chaque client avec la même attention sans considérer la possibilité qu’il eigne ses symptômes.

• Évaluer l’impact des symptômes sur le onctionnement du client. • Évaluer le réseau social et le onctionnement dans les diverses sphères (p. ex., sociale, proessionnelle) du client. • Évaluer le réseau de soutien du client.

Compléter l’évaluation selon le trouble Pour certains troubles, il convient d’insister davantage sur des éléments particuliers de la collecte des données, alors que pour d’autres, ces mêmes éléments seront moins appropriés. L’ENCADRÉ 13.5 présente quelques éléments propres à chacun des troubles, lorsque cela est pertinent.

Collecte des données ENCADRÉ 13.5

Évaluation spécifque selon le trouble

TROUBLES SOMATOFORMES

• Évaluer la onction symbolique des symptômes.

Trouble somatisation

• Évaluer le lien entre les situations stressantes que vit le client et l’apparition ou l’exacerbation des symptômes.

• Déterminer la présence de situations stressantes dans le quotidien du client. • Évaluer le lien entre les situations stressantes et l’apparition ou l’exacerbation des symptômes. • Évaluer les stratégies utilisées par le client pour gérer le stress. • Dresser la liste de tous les médicaments et de tous les autres traitements (médicaux ou parallèles) auxquels le client a recours afn de déceler les dangers potentiels (p. ex., des interactions, des eets indésirables). • Évaluer le risque de dépendance physique ou psychologique à la médication. • Évaluer la présence des symptômes et troubles mentaux souvent associés tels que les troubles anxieux, l’humeur dépressive, les comportements compulsis, une personnalité histrionique, limite (borderline) ou antisociale. Trouble de conversion • Procéder à l’examen physique du client en portant une attention particulière au système neurologique, à la motricité et aux cinq sens. • Noter tous les symptômes physiques qui ne correspondent pas aux maniestations normalement associées à une maladie physique. • Évaluer la présence d’antécédents de somatisation ou de maladie neurologique, puisque près du tiers des personnes atteintes d’un trouble de conversion ont ces antécédents (APA, 2003).

328

Partie 3

Troubles mentaux

• Évaluer la présence d’un bénéfce primaire ou secondaire de la maladie. • Évaluer s’il y a présence d’une belle indiérence. • Évaluer la présence des troubles mentaux souvent associés tels que les troubles dissociatis, le trouble dépressi majeur, un trouble de la personnalité histrionique, antisociale, limite (borderline) ou dépendante. Trouble douloureux • Dresser la liste de toutes les douleurs présentes chez le client, leur moment d’apparition, leurs caractéristiques et leur intensité. • Utiliser au besoin une échelle d’évaluation de la douleur (p. ex., pour suivre son évolution dans le temps). • Évaluer le risque de dépendance physique ou psychologique du client à la médication. • Évaluer la présence des symptômes et troubles mentaux souvent associés tels que les troubles anxieux, les troubles de l’humeur, l’insomnie et un risque suicidaire élevé. Hypocondrie • Dresser la liste des signes et symptômes que le client présente en lien avec la ou les maladies dont il croit être atteint.

ENCADRÉ 13.5

Évaluation spécifque selon le trouble (suite)

• Dresser la liste de toutes les consultations médicales et des examens paracliniques que le client a subis depuis le début des symptômes (parois sur quelques années).

• Évaluer la mémoire de travail ainsi que la mémoire à moyen et à long terme du client en le questionnant sur son passé. • Évaluer la présence d’événements traumatisants antérieurs à l’amnésie ou dans l’enance.

• Évaluer la présence des troubles mentaux souvent associés tels que les troubles somatoormes, les troubles anxieux ou les troubles dépressis.

• Pour l’amnésie dissociative: évaluer la présence des symptômes ou troubles mentaux souvent associés tels que le trouble de conversion, les troubles de l’humeur, les troubles liés à une substance ou les troubles de la personnalité.

Trouble de la peur d’une dysmorphie corporellea • Évaluer les préoccupations du client concernant son apparence. • Demander directement au client s’il s’inquiète à ce sujet et comment il perçoit son déaut. • Évaluer une inuence éventuelle, par exemple si le client se compare à des mannequins, à des acteurs, à des athlètes (Haas et al., 2008; Knoesen et al., 2009). • Déterminer le temps consacré par le client à penser au déaut, à se regarder dans le miroir ou à aire sa toilette.

• Pour la ugue dissociative : évaluer la présence des troubles mentaux souvent associés tels que les troubles de l’humeur, les troubles liés à une substance ou un état de stress post-traumatique. • Au besoin, lorsque l’amnésie est importante, contacter les autorités locales afn de déterminer l’identité du client. Trouble dissociati de l’identité

• Déterminer les moyens utilisés par le client pour cacher le déaut (p. ex., un ond de teint, une chirurgie, des vêtements amples).

• Évaluer la mémoire de travail ainsi que la mémoire à moyen et à long terme du client en le questionnant sur son passé.

• Évaluer la présence de comportements d’allure compulsive et d’évitement ainsi que leur impact sur le onctionnement du client.

• Rechercher la présence de «trous noirs» dans son récit.

• Évaluer l’estime de soi du client. • Évaluer la présence d’idées de réérence chez le client.

• Observer les changements soudains de comportement ou d’attitude du client. • Évaluer si les changements de comportement et d’attitude correspondent à des situations stressantes ou menaçantes pour le client.

• Évaluer le réseau social du client et le risque d’isolement. • Évaluer la présence des symptômes et troubles mentaux souvent associés tels qu’un risque suicidaire accru, le trouble dépressi majeur, le trouble délirant, la phobie sociale et le trouble obsessionnel-compulsi. TROUBLES FACTICES

• Évaluer la présence d’éléments contradictoires dans l’histoire du client. • Évaluer la présence de nouveaux symptômes à la suite de l’annonce des résultats négatis en lien avec les symptômes décrits précédemment. • Dresser la liste de toutes les consultations antérieures du client et obtenir un résumé des soins et traitements reçus. • Évaluer la présence des troubles mentaux souvent associés tels que le trouble de personnalité limite (borderline).

13

• Évaluer la présence de sévices sexuels ou physiques durant l’enance. • Évaluer la présence des symptômes ou troubles mentaux souvent associés tels que l’automutilation, les comportements suicidaires, les troubles de l’humeur, les troubles liés à une substance, les troubles sexuels, les troubles de l’alimentation ou les troubles du sommeil. Trouble de dépersonnalisation • Eectuer un examen physique du client en portant une attention particulière au système neurologique et aux cinq sens. • Évaluer l’appréciation de la réalité chez le client afn d’exclure un trouble psychotique. • Évaluer la durée et la réquence des épisodes de déréalisation. • Évaluer la présence de symptômes de dépersonnalisation.

TROUBLES DISSOCIATIFS

Amnésie et ugue dissociatives • Évaluer la présence de troubles cognitis en questionnant le client ou en ayant recours à divers outils spécialisés (p. ex., le mini-examen de l’état mental, le test de l’horloge, le test de l’empan).

• Évaluer la présence de symptômes ou d’autres troubles mentaux, car la dépersonnalisation peut aire partie du tableau clinique de plusieurs autres troubles mentaux. Le diagnostic de dépersonnalisation est d’ailleurs posé uniquement une ois que les autres troubles mentaux ont été écartés comme hypothèse clinique.

a

Phillips & Menard (2006) Source : Feusner et al. (2005)

13.6.2

Analyse et interprétation des données

À partir des renseignements obtenus pendant la collecte des données et du diagnostic médical, l’infrmière détermine les problèmes prioritaires qui guideront le plus efcacement le plan de soins et de traitements infrmiers (PSTI) du client. Elle établit les caractéristiques déterminantes des problèmes prioritaires du client et cerne avec celui-ci leurs acteurs étiologiques. Ces derniers inuent sur le choix

CONSEIL CLINIQUE

des interventions appropriées. L’ordre de priorité est en eet établi en onction des besoins particuliers du client FIGURE 13.4 et ENCADRÉ 13.6.

13.6.3

Planifcation des soins

Établir les résultats escomptés Les résultats escomptés sont ondés sur les problèmes prioritaires du client et sur les diagnostics correspondants du DSM-IV-TR. Les résultats escomptés élaborés avant la mise en œuvre du PSTI

Au Québec, certains hôpitaux recommandent d’intégrer l’évaluation de la douleur à la routine des signes vitaux afn d’exercer un meilleur suivi et une évaluation plus rigoureuse de celle-ci (Cyr, 2000). L’infrmière y porte une attention particulière en cas de trouble douloureux.

Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

329

Puisque chaque client est unique, les résultats escomptés possibles sont grandement inuencés par ses caractéristiques individuelles et son environnement immédiat. L’anxiété étant une composante sous-jacente majeure pour chacun des troubles somatoormes, actices ou dissociatis, les résultats escomptés généraux pourraient s’appliquer à plusieurs d’entre eux. Ce chapitre présente, à titre d’exemple, des objectis plus précis pour le trouble somatisation et le trouble dissociati de l’identité.

CONSEIL CLINIQUE

La connaissance de l’expérience subjective du client aide l’infrmière à élaborer un plan de soins et de traitements infrmiers qui tient compte de ses besoins (Feusner et al., 2005 ; Phillips & Menard, 2006).

Résultats escomptés généraux (possibles pour tous les troubles) Le client sera en mesure :

FIGURE 13.4

10 Les origines de la médita­ tion de pleine conscience sont expliquées dans le chapitre 10, Stress et troubles de l’adaptation.

Les problèmes prioritaires sont établis en collaboration avec le client.

• de déterminer des situations et des événements qui déclenchent des préoccupations somatiques ou des épisodes dissociatifs et de choisir des façons de les prévenir ou de les maîtriser ;

guident les interventions et l’évaluation des résultats. En pratique, l’infrmière détermine généralement les résultats escomptés en se ondant sur les symptômes cliniques présentés par le client et l’évolution probable du trouble selon son type.

• de discuter du lien entre des situations ou des événements anxiogènes et des symptômes d’allure somatique, factice ou dissociative ;

Ainsi, la plupart des troubles somatoormes sont de nature chronique et évoluent dans le temps, comme précisé dans la cinquième section de ce chapitre. La guérison complète est plutôt rare. Touteois, avec un suivi approprié, il est possible de maîtriser la gravité des symptômes. Les troubles actices, eux, sont souvent constitués d’épisodes intermittents. Les cas chroniques dans lesquels les hospitalisations successives deviennent un mode de vie permanent sont plus rarement observés (APA, 2003). L’évolution des troubles dissociatis est propre à chacun d’eux, comme précisé dans la cinquième section de ce chapitre.

ENCADRÉ 13.6

• altération de la mémoire; • anxiété (spécifer le degré : léger, modéré, grave); • comportements autodestructeurs (spécifer le type : automutilation, risque d’automutilation, autres comportements à risque, etc.) ;

Troubles mentaux

• d’avoir des comportements qui montrent des symptômes somatiques réduits ou qui procurent un moyen de réassociation en cas d’état dissociatif ; • de nommer des techniques et des stratégies adaptatives et positives qui soulagent l’anxiété ; • d’utiliser les stratégies de réduction de l’anxiété telles que la méditation de pleine conscience 10 ;

• aible estime de soi ; • méconnaissance (spécifer s’il s’agit de la maladie, du traitement, etc.) ; • non-respect ou non-adhésion (spécifer s’il s’agit du traitement, de la médication, etc.) ; • perturbation de la perception sensorielle ; • perturbation de l’image corporelle;

• comportements d’allure compulsive;

• recherche de soins médicaux ;

• déni (spécifer s’il s’agit des symptômes, du diagnostic, de l’absence de maladie, d’un comportement, etc.);

• risque de violence (préciser si envers lui-même ou les autres) ;

• difculté d’adaptation (spécifer la cause);

• risque d’isolement social ou isolement social;

• douleur (spécifer le site et la nature : aiguë ou chronique) ;

• risque suicidaire (spécifer le degré : léger, modéré, élevé) ;

• dynamique amiliale perturbée ;

• trouble du sommeil (spécifer selon le symptôme : insomnie, difculté à demeurer endormi, réveils réquents, etc.).

• dysonctionnement sexuel;

Partie 3

• d’expliquer ouvertement ses comportements et ses pensées ainsi que ses comportements d’al­ lure obsessive ;

Problèmes pouvant être associés aux troubles somatoformes, factices et dissociatifs

Les problèmes prioritaires des clients atteints de troubles somatoormes, actices et dissociatis peuvent être les suivants:

330

• de décrire des symptômes somatiques qui se produisent dans des situations anxiogènes ;

• d’apprendre à maîtriser son anxiété à des degrés tolérables ; • de montrer sa capacité de résoudre des pro­ blèmes, de se concentrer et de prendre des décisions ;

• de déterminer à quel moment il doit prendre un médicament au besoin pour réduire une anxiété accrue par un facteur environnemental ; • de communiquer avec le thérapeute si les symptômes augmentent ;

• de verbaliser un sentiment de détente et de préoccupation réduite envers ses sensations ;

• d’informer le thérapeute ou d’utiliser un service d’écoute téléphonique s’il se sent suicidaire.

• de dormir de six à huit heures par nuit ;

Décider des soins

• d’utiliser des ressources de soutien appropriées parmi les professionnels de la santé, sa famille et ses amis ; • de demander l’aide de ressources appropriées en cas d’apparition de nouveaux symptômes ; • de communiquer avec un professionnel de la santé s’il a des pensées ou des désirs suicidaires ou dangereux (envers lui­même ou d’autres personnes) ; • d’énumérer les médicaments qu’il prend pour maîtriser ses symptômes ainsi que les indications et la posologie appropriée de chacun ; • de continuer à maîtriser ses symptômes après son congé, notamment en prenant ses médicaments et en suivant d’autres thérapies.

Trouble somatisation Le client sera en mesure : • d’élaborer un programme d’exercices qui comprend des techniques de réduction de l’anxiété ; • de reconnaître les liens qui existent entre son degré d’anxiété et les symptômes physiques qu’il ressent ; • de tenir un journal où il note ses préoccu­ pations somatiques et les facteurs de stress, y compris ses pensées et ses préoccupations importunes ; • d’aider le thérapeute à transmettre les renseignements nécessaires à tout autre intervenant ;

La planifcation des soins des clients sourant de troubles somatoormes, actices et dissociatis est variée. Les cliniciens et les administrateurs des établissements hospitaliers s’eorcent de trouver un équilibre entre un traitement efcace et les coûts élevés des unités spécialisées. Il coûterait 50 % plus cher de traiter les personnes atteintes de maladies mentales en milieu hospitalier que dans la communauté (Comité de la santé mentale du Québec [CSMQ], 1997). De ce ait, la plupart des soins en santé mentale au Canada sont ournis à l’extérieur des centres hospitaliers (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2006) 2 . De plus en plus, les clients qui représentent un risque pour eux-mêmes ou pour d’autres personnes sont hospitalisés pendant de courtes périodes seulement. Par exemple, le client atteint du trouble de la peur d’une dysmorphie corporelle grave peut être hospitalisé afn de prévenir un risque de suicide. Cependant, une personne atteinte de ce trouble est généralement traitée en consultation externe à l’aide de diverses méthodes telles que la psychothérapie individuelle, la thérapie de groupe, la thérapie amiliale et la thérapie par l’art. Les enants et les adolescents qui ont des troubles dissociatis dus à un trauma voient leurs symptômes diminuer grâce à la thérapie par le jeu et aux techniques de la orme (gestalt) (Weber, 2009).

Le client sera en mesure :

Plutôt que de seulement prodiguer des soins directs aux clients hospitalisés, l’infrmière assume de plus en plus le rôle d’agente de liaison, où elle donne aux clients et à leur amille de l’inormation sur les divers traitements possibles, les résultats escomptés et où elle eectue la planiication détaillée des congés.

• de répondre à son nom quand un membre de l’équipe de soins s’adresse à lui ;

13.6.4

• de prendre les médicaments prescrits et de connaître leurs indications ; • de rencontrer plus fréquemment le thérapeute si les symptômes de somatisation augmentent.

Trouble dissociati de l’identité

2 Les milieux de soins communautaires sont décrits dans le chapitre 2, Santé mentale et services dans la communauté.

13

i

L’Institut québécois de Gestalt-thérapie offre de l’information sur cette thérapie au www.iqgt.ca.

Exécution des interventions

• de parler de lui­même à la première personne ; • de reconnaître les épisodes d’anxiété accrue ; • de tenir un journal où il note les agents stressants et les périodes de dissociation ; • de parler de ses mécontentements d’une manière non menaçante ; • d’adopter des comportements d’afrmation de soi pour répondre à ses besoins ; • de prendre les médicaments prescrits ;

Soins et traitements infrmiers Le rôle de l’infrmière dans la mise en œuvre du PSTI varie d’un milieu de soins à l’autre. L’infrmière est donc bien au ait des actes proessionnels qui lui sont permis par la loi et par les directives de son établissement. Les interventions expliquées ici sont utiles aux clients ayant des symptômes d’allure somatique, actice Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

331

ALERTE CLINIQUE

L’infrmière surveille ses propres réactions à l’égard du client. Si un membre du personnel soignant ne comprend pas l’intensité des sensations d’allure somatoorme, actice ou dissociative du client, il ne peut évaluer le degré d’anxiété subi par celui-ci.

ou dissociative, quel que soit le diagnostic ou le lieu de traitement TABLEAU 13.3. La situation clinique SC 13.1 présente les interventions in frmières pour une cliente atteinte du trouble somatisation.

Des techniques d’imagerie mentale dirigée sont décrites sur le site de la Société canadienne du cancer, au www.cancer.ca/canada-wide/ about%20cancer/treatment/ managing%20stress/imagery. aspx?sc_lang=r-CA.

Soins et traitements en interdisciplinarité Psychopharmacothérapie Les interventions pharmacologiques, seules ou combinées à des interventions cognitivo-comportementales, sont parmi les traitements les plus

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 13.3

Intervenir auprès du client ayant un trouble somatoorme, actice ou dissociati

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

Déterminer le degré d’urgence suicidaire et la présence de symptômes dépressis chez le client.

Une évaluation approondie du client aide à prévenir le suicide et les autres comportements destructeurs durant le processus d’intervention.

Reconnaître que les multiples symptômes du client, tels que des sensations somatiques, sont des indicateurs d’anxiété.

Des interventions précoces aident à maîtriser l’anxiété avant que les symptômes s’aggravent. De plus, lorsque le client comprend le lien entre ses symptômes et l’anxiété, il devient plus acile pour lui de la gérer et ainsi de réduire ses symptômes.

Enseigner au client à distinguer les sensations corporelles qui ont une cause ou une source décelable (p. ex., les symptômes d’un rhume, la douleur d’une chute) et les préoccupations somatiques qui n’ont pas de cause ou de source décelable, mais qui sont une réaction à une anxiété accrue.

La connaissance de l’anxiété et de ses composantes permet au client de mieux maîtriser son trouble.

Être consciente de son propre degré d’anxiété et s’eorcer de rester calme.

L’anxiété se transère acilement d’une personne à une autre. La personne atteinte de troubles somatoormes, actices ou dissociatis est à risque d’augmentation des symptômes pendant les périodes d’anxiété accrue.

Enseigner au client l’importance d’une consommation réduite de caéine, de nicotine et d’autres stimulants du système nerveux central.

Le ait de réduire la consommation de stimulants prévient ou atténue les symptômes physiques d’anxiété (p. ex., une réquence cardiaque élevée, l’agitation) qui peuvent déclencher d’autres préoccupations et maniestations somatiques.

Enseigner au client à utiliser des stratégies pour réduire son anxiété telles que :

Ces techniques permettent au client de centrer son attention sur autre chose que l’anxiété ou les situations qui génèrent de l’anxiété chez lui. De plus, il détourne son attention des symptômes qui peuvent être source d’anxiété en eux-mêmes. Il apprend ainsi à maîtriser son anxiété par lui-même et à tolérer un certain degré d’anxiété résiduelle.

• des techniques de relaxation progressive ; • la méditation de pleine conscience ; • des exercices de respiration proonde et lente ; • la concentration sur un seul objet dans la pièce ; • l’écoute d’une musique apaisante ; • l’imagerie mentale dirigée.

332

Partie 3

Troubles mentaux

Aider le client à utiliser des méthodes d’adaptation qui l’ont aidé à maîtriser son anxiété dans le passé.

Les méthodes d’adaptation qui ont déjà eu du succès seront généralement efcaces dans des situations subséquentes.

Aider le client à comprendre l’importance du régime médicamenteux et du respect de la posologie.

Les médicaments constituent un traitement d’appoint efcace à d’autres interventions thérapeutiques psychosociales.

Encourager le client à communiquer avec un réseau de soutien.

Un bon réseau de soutien aide le client à surmonter les situations ou les activités anxiogènes ; il avorise la socialisation et apporte une aide émotionnelle.

efcaces des troubles somatoormes, actices ou dissociatis ENCADRÉ 13.7. Certains antidépresseurs sont reconnus comme étant efcaces pour le traitement des troubles somatoormes, dont un inhibiteur sélecti du recaptage de la sérotonine (ISRS), la uoxétine, un inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (ISRN), la venlaaxine, et un antidépresseur tétracyclique, la mirtazapine (Guglielmo, Martinotti & Janiri, 2012 ; Schweitzer, Zaar, Pavlicova et al., 2011). Ils sont utiles pour diminuer les symptômes d’allure somatique ainsi que les symptômes dépressis souvent associés à ces troubles. Les ISRS, maintenant largement utilisés pour traiter les troubles somatoormes, sont particulièrement efcaces dans le traitement du trouble de la peur d’une dysmorphie corporelle. Des clients atteints de troubles somatoormes chroniques ont connu une diminution de leurs symptômes grâce à un traitement combinant une thérapie cognitivocomportementale axée sur la somatisation et la prise d’antidépresseurs, plus particulièrement la venlaaxine, un ISRN (Marcangelo & Wise, 2007). D’autres médicaments peuvent aussi être utilisés, tels que la gabapentine et la prégabaline, qui sont des dérivés de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) et qui peuvent aider à diminuer la douleur ressentie par les clients atteints de troubles somatoormes, notamment le trouble douloureux (Guglielmo et al., 2012). Cependant, leur usage n’est pas ofciellement approuvé à cet eet au Canada. Dans le cas des troubles dissociatis, l’approche thérapeutique varie selon le trouble précis et principalement en onction des comorbidités psychiatriques (p. ex., des troubles anxieux ou dépressis) (Damsa et al. 2005). Des antidépresseurs ou encore des anxiolytiques peuvent être administrés selon la comorbidité présente chez le client 21 . Le traitement pharmacologique du trouble dissociati de l’identité est largement symptomatique. Diverses combinaisons d’antidépresseurs permettent de traiter les symptômes dépressis et anxieux sousjacents ; des antipsychotiques de deuxième génération à aible dose ont pour but de diminuer des symptômes comme la désorganisation de la pensée, la suractivation et l’irritabilité ; des hypnotiques sont administrés pour avoriser le sommeil et, à un degré moindre, des benzodiazépines sont prescrites pour diminuer l’anxiété (International Society or the Study o Trauma and Dissociation [ISSTD], 2011).

Psychothérapie L’intervention psychothérapeutique constitue le traitement de premier recours pour les troubles somatoormes (Looper & Kirmayer, 2002). Elle est souvent utilisée pour le traitement des troubles actices et dissociatis. La psychothérapie peut être pratiquée individuellement avec le thérapeute ou en groupe. Le

Psychopharmacothérapie ENCADRÉ 13.7

Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

Les interventions pharmacologiques sont axées sur les symptômes (Damsa et al., 2005). Les médicaments utilisés sont entre autres:

• des antidépresseurs pour traiter la dépression et l’anxiété connexes et pour les préoccupations somatiques intenses ;

• des anxiolytiques pour aider à diminuer l’anxiété connexe;

• des antipsychotiques pour traiter tout symptôme psychotique sous-jacent.

principal avantage de la thérapie de groupe est qu’elle permet au client d’apprendre des succès et des échecs d’autres personnes ayant des symptômes similaires aux siens, en plus de briser l’isolement qui accompagne souvent ces troubles. | Thérapie cognitivo-comportementale | De nombreux thérapeutes utilisent la thérapie cognitivo-comportementale pour traiter les clients atteints de troubles somatoormes ou de troubles dissociatis. Le succès de cette approche dépend de la capacité du client à comprendre que les symptômes physiques sont une réaction à des pensées ou à des sentiments portant sur des comportements de la vie quotidienne. Le client et le thérapeute déterminent les symptômes clés, puis ils examinent les circonstances associées aux symptômes. Ensemble, ils planifent des stratégies de modifcation des pensées (la cognition) ou des comportements. La thérapie cognitivo-comportementale est un traitement à court terme qui exige une participation active du client et du thérapeute.

21

13

Les indications des antidépresseurs et des anxiolytiques sont présen­ tées dans le chapitre 21, Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques.

Approche thérapeutique propre au trouble factice En cas de trouble actice, la première étape consiste à aire accepter le diagnostic au client, puis de l’orienter vers un traitement psychothérapeutique. La conrontation du client ou une approche plus indirecte sont toutes deux recommandées, selon les chercheurs (McCullumsmith & Ford, 2011). L’infrmière veille notamment à établir une relation de confance avec le client ENCADRÉ 13.8.

ALERTE CLINIQUE

Les benzodiazépines doivent être utilisées avec prudence en raison du risque de dépendance et d’abus qui les accompagne.

Relation d’aide ENCADRÉ 13.8

Être empathique avec le client atteint d’un trouble factice

Le client peut inquiéter les proessionnels de la santé, surtout lorsque le diagnostic de trouble actice est ortement soupçonné. L’infrmière évite d’être brusque avec le client ou de le conronter de manière inappropriée ; cela nuit à la relation thérapeutique et empêche le client de recevoir des soins adéquats. La conrontation est généralement inefcace, sau si elle est eectuée de manière empathique et non menaçante

(McCullumsmith & Ford, 2011). Une relation teintée d’empathie et qui vise à amener le client à modifer ses comportements mésadaptés est au centre du traitement. Il est donc préérable d’aider le client à prendre lui-même conscience de la nature inadéquate de ses comportements tout en aisant preuve avec lui d’une attitude d’accueil et d’écoute afn de avoriser une relation de confance et l’alliance thérapeutique.

Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

333

Jugement clinique

Des études laissent croire qu’il existerait peu de diéNoémie Bérubé est une adolescente âgée de 14 ans. rence en ce qui concerne Elle devait aire une présentation orale en sciences l’eicacité des diverses avec sa meilleure amie. Cependant, Noémie n’a pas approches thérapeutiques : participé à la présentation, prétextant qu’elle avait des conrontation versus ap menstruations douloureuses l’obligeant à rester proche indirecte, psychothécouchée. Elle n’osait pas avouer qu’elle n’avait pas rapie versus non-utilisation terminé sa part de travail. Sa camarade, très âchée, lui de la psychothérapie, médireproche d’avoir trouvé une excuse pour se soustraire cation psychotrope versus sa à la présentation. non-utilisation (Eastwood & Comment la camarade de Noémie aurait-elle pu éviter Bisson, 2008). Touteois, en la conrontation avec cette dernière ? raison de la aible adhésion au traitement des clients atteints de troubles actices, il existe peu de données portant sur l’eica cité des divers traitements pour ces troubles (McCullumsmith & Ford, 2011). Une approche en équipe interdisciplinaire permet d’orir des soins intégrés et d’obtenir les meilleurs résultats dans la

réduction des symptômes du trouble actice. L’équipe est habituellement ormée du psychiatre, de l’infrmière et de divers intervenants tels qu’un psychologue, un ergothérapeute, un éducateur spécialisé et un intervenant en service social selon les établissements de santé.

13.6.5

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

À chaque interaction, l’infrmière et le client évaluent ensemble les progrès de celui-ci vers l’atteinte des résultats escomptés ENCADRÉ 13.9. Si les progrès ne sont pas satisaisants, l’infrmière modife les résultats escomptés ou les interventions. Elle garde à l’esprit que la plupart des troubles somatoormes, actices et dissociatis sont chroniques et que le client a besoin de patience et de soutien pour déterminer son type de comportement et pour intégrer les méthodes permettant d’amorcer des changements.

Collecte des données ENCADRÉ 13.9

Signes de rétablissement

L’infrmière s’assure que le client est en mesure : • de aire la diérence entre les préoccupations somatiques et les maladies ; • de déterminer les situations et les événements qui déclenchent des préoccupations somatiques, actices ou des états dissociatis et de choisir des açons adaptatives de prévenir ou de gérer ces situations ; • de décrire des symptômes et des pensées somatiques ou des agents stressants qui ont pu accroître son degré d’anxiété;

Partie 3

Troubles mentaux

• d’utiliser les stratégies de réduction du stress apprises telles que la méditation de pleine conscience; • de montrer sa capacité à résoudre des problèmes, à se concentrer et à prendre des décisions ; • de démontrer la capacité de tolérer des degrés raisonnables de stress et d’émotion; • d’avoir un sommeil réparateur et non perturbé la nuit ;

• de discuter du lien entre les situations ou les événements anxiogènes et les symptômes somatiques, actices ou dissociatis ;

• d’énumérer les médicaments utilisés pour maîtriser ses symptômes ainsi que la posologie et les indications de chacun;

• d’expliquer ouvertement ses comportements d’allure compulsive ;

• d’utiliser les ressources communautaires appropriées ainsi que la amille et les amis.

• de nommer des techniques et des stratégies positives d’adaptation qui soulagent l’anxiété et les préoccupations somatiques ;

334

• d’avoir des comportements qui montrent une diminution des préoccupations somatiques ou des états dissociatis ;

Situation clinique SC 13.1

Trouble somatisation

L’infrmière ait l’évaluation du suivi d’Emma Tourigny, une emme âgée de 40 ans, pour une constipation chronique, une douleur gastrique et une intolérance à divers aliments. Elle apprend que madame Tourigny a consulté quatre médecins de première ligne depuis deux semaines. Au cours de son examen gynécologique la semaine dernière, elle s’est plainte de crampes abdominales et de saignements menstruels excessis ainsi que d’une diminution de la lubrifcation qui engendre de la douleur au cours des relations sexuelles. Au début de la semaine, madame Tourigny a consulté un chiropraticien pour une douleur vague au dos. Elle a mentionné avoir des difcultés à marcher ; elle ressent parois une aiblesse aux genoux et se sent généralement atiguée et aible. Elle s’est disputée avec son conjoint et elle craint qu’il la DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

quitte en raison de ses douleurs corporelles constantes. Elle a aussi de moins en moins de contacts avec ses amies. Madame Tourigny subit du stress au travail. Elle prend souvent des congés de maladie, et son superviseur lui demande une note de son médecin pour justifer chaque absence. Elle craint qu’il la réprimande pour son absentéisme. L’infrmière a eectué un examen physique détaillé, qui n’a révélé aucun trouble physique. Les récents résultats des examens paracliniques étaient normaux. L’infrmière a obtenu le dossier médical de madame Tourigny avec l’autorisation de celle-ci et a remarqué qu’elle avait consulté plusieurs ois des médecins pour des troubles semblables depuis deux semaines. Après l’évaluation et la révision du dossier, le psychiatre a posé le diagnostic de trouble somatisation.

Axe I • Trouble somatisation Axe II • Différé Axe III • Maux de tête, crampes abdominales, douleur gastrique et douleur dorsale, antécédents de reux gastro-œsophagien, constipation chronique et intolérance à divers aliments, dysonctionnement sexuel (lubrifcation impossible), crampes et saignements menstruels excessis, aiblesse dans les genoux qui cause des difcultés de marche, atigue et aiblesse Axe IV • Problèmes avec le réseau de soutien primaire, préoccupations proessionnelles Axe V • Évaluation globale de fonctionnement (EGF) = 60 (actuellement) ; EGF = 75 (année précédente)

13

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Malaise généralisé d’allure somatique lié à la douleur dorsale et à des symptômes gastro-intestinaux, sexuels et pseudoneurologiques, et maniesté par une consultation compulsive des services de santé

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Diminution des symptômes

• Proposer la rédaction d’un journal de suivi des symptômes.

• Diminution de la peur et des ausses croyances

• Enseigner des techniques de réduction de l’anxiété.

• Diminution du stress

• Enseigner et aire pratiquer des exercices de restructuration cognitive. • Proposer de limiter le temps accordé aux plaintes physiques. • Expliquer à la cliente que les symptômes et leur intensité sont liés à l’anxiété. • Surveiller et noter tout nouveau symptôme de la cliente. • Établir des objectis de traitement en collaboration avec la cliente.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Réseau social perturbé lié aux préoccupations somatiques et se maniestant par la rustration du conjoint et la perte de contact avec les amies

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Retour à un onctionnement normal dans les rôles • Augmentation des aptitudes dans ses interactions sociales

• Proposer à la cliente de consigner ses attentes envers son couple dans un journal et prévoir des moments pour en discuter avec le conjoint.

• Amélioration de l’estime de soi

• Prévoir des rencontres thérapeutiques axées sur l’amélioration de l’estime de soi.

• Connaissance des ressources disponibles pour aider à gérer les symptômes après la sortie du centre hospitalier

• Suggérer à la cliente de réintégrer graduellement des activités sociales. • Enseigner à la cliente quelles sont les ressources communautaires disponibles dans sa région. • Eectuer un premier contact avec ces ressources.

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

335

SCHÉMA INTÉGRATEUR À partir des données consignées au dossier de la cliente, la FIGURE 13.5 illustre un exemple de plan de soins mis en œuvre par l’infrmière.

Problème de santé : Trouble somatisation

Constat médical

Facteurs de risque

Problèmes découlant de la situation de santé

Résultats escomptés

Physiopathologie

Maniestations cliniques

Interventions interdisciplinaires

Interventions infrmières

FIGURE 13.5

Plan de soins et de traitements infrmiers d’Emma Tourigny

336

Partie 3

Troubles mentaux

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Baptiste Leroux est âgé de 42 ans. Il travaille comme réparateur d’appareils électroménagers. Il est à son compte et doit se déplacer dans la région, ses clients étant répartis sur un grand territoire. Il se plaint de dyspepsie et de constipation chronique depuis qu’il a 25 ans. Un repas baryté et une coloscopie longue n’ayant révélé aucun problème de santé, monsieur Leroux a décidé de consulter un autre médecin pour obtenir un nouvel avis. Il dit aussi éprouver de la douleur aux mains et aux genoux, une baisse de la vue (confrmée par son optométriste), ainsi qu’une sensibilité gingivale. Il mange moins à cause de cela, ce qui diminue sa glycémie et

déséquilibre son diabète. Des radiographies des articulations et une imagerie par résonance magnétique (IRM) des genoux n’ont montré aucun signe de pathologie. Monsieur Leroux s’est présenté au groupe de médecine amiliale (GMF) de son quartier en invoquant des douleurs de plus en plus réquentes et intenses. Il ajoute que personne ne veut croire qu’il a une maladie et qu’il vit de plus en plus de stress à cause des symptômes ressentis : « Tout le monde me prend pour un ou, même ma emme croit que c’est dans la tête que ça ne va pas. » Une infrmière le rencontre avant de le présenter au médecin. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS SOLUTIONNAIRE

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation

http://fortinash.cheneliere.ca

1. Dans l’évaluation de l’état de santé de monsieur Leroux, quelle donnée précise l’infrmière devrait­elle vérifer concernant le onctionnement du client au travail ? 2. L’infrmière s’inorme de la localisation exacte des plaintes du client. Entre autres, elle lui demande de préciser les endroits où il a mal. Que devrait­elle aire préciser pour tous les symptômes exprimés par monsieur Leroux ? 3. Pourquoi est­il important de connaître tous les médicaments pris par le client, y compris ceux oerts en vente libre ?

Monsieur Leroux a ourni une copie des résultats des examens paracliniques qu’il a subis. Il dit à l’infrmière : « J’ai un problème, c’est certain, même si les tests sont négatis. Sinon, je n’aurais pas tous {

ces symptômes. Personne ne veut me croire. » Sans porter de jugement et même si elle ne peut poser un diagnostic médical, l’infrmière soupçonne malgré tout que le client a un trouble somatisation. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

4. Quelle question l’inirmière pourrait­elle poser à monsieur Leroux ain de connaître la perception qu’il a de sa condition ? 5. D’après les données de cet épisode, quel problème prioritaire est­il possible de soupçonner chez monsieur Leroux ?

{ L’infrmière procède à l’épreuve de Romberg, à la marche talon-orteils et à l’évaluation de la

coordination et de la orce musculaire des mains du client. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Ces vérifcations sont­elles pertinentes dans le cas de monsieur Leroux ? Justifez votre réponse. 7. Les plaintes de douleur exprimées par monsieur Leroux sont­elles suisantes pour conirmer le soupçon de l’infrmière ? Justifez votre réponse.

Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

337

13

L’infrmière pose des questions au client sur ses activités sociales et sur sa sexualité. Monsieur {

Leroux est surpris de ces questions et ajoute qu’il ne voit aucun lien avec les symptômes ressentis. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

8. Trouvez deux questions à poser pour déceler un symptôme sexuel en lien avec un trouble somatisation. 9. Pourquoi est­il important d’évaluer si monsieur Leroux est atteint d’un dysonctionnement social ?

{

L’infrmière vérife la glycémie capillaire de monsieur Leroux. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

10. Est­il pertinent de procéder à cette vérifcation ? Justifez votre réponse.

{ L’infrmière suggère à monsieur Leroux de tenir un journal où il notera les situations qui lui causent

de la tension ou du stress, de même que les symptômes qu’il ressent dans les situations observées. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 11. Pourquoi est­ce une bonne suggestion ?

Le médecin a rencontré monsieur Leroux et lui a prescrit du lorazépam (Ativan md) 0,5 mg b.i.d. p.r.n. Il lui a également suggéré de rencontrer un psychologue qui pratique la thérapie cognitivo{

comportementale. En quittant la clinique, le client dit à l’infrmière qu’il doit revoir le médecin dans deux mois. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 12. En plus des symptômes déjà relevés, nommez au moins trois points que l’infrmière devrait évaluer au moment de la prochaine visite du client à la clinique.

338

Partie 3

Troubles mentaux

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de monsieur Leroux, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé du client et

en comprendre les enjeux. La FIGURE 13.6 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

NORME

ATTITUDES

• Troubles somatoormes et leurs caractéristiques • Éléments précis à évaluer pour chacun des troubles somatoormes • Moyens thérapeutiques appropriés à chacun (pharmacothérapie et psychothérapie) • Troubles anxieux

• Expérience de travail auprès d’une clientèle en psychiatrie • Expérience en relation d’aide • Habileté à procéder à l’examen physique et à l’évaluation de la condition mentale

• Activité réservée de l’infrmière d’après l’alinéa 1 de l’article 36 de la Loi sur les infrmières et les infrmiers (L.R.Q., c. I-8) (« évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique »)

• Démontrer de la compréhension quant aux symptômes décrits par le client • Éviter de l’étiqueter comme étant hypocondriaque • Éviter de porter un jugement hâti et négati par rapport à sa condition • Adopter une attitude authentique et le conronter doucement

13

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • Symptômes indicateurs d’un trouble somatisation (symptômes douloureux, gastro-intestinaux, sexuels, pseudoneurologiques ; comportements sociaux et proessionnels) • Symptômes en lien avec le diabète • Médication prise avant de consulter et ses eets secondaires • Détails du tableau clinique (p. ex., le début des symptômes, leur durée, leur nature, leur localisation exacte, les acteurs précipitants, les moyens de les soulager) • Résultats des examens paracliniques antérieurs à la consultation actuelle • Perception que monsieur Leroux a de sa condition actuelle • Réseau social du client • Situations stressantes pour le client inuant sur l’importance des symptômes maniestés (par la tenue d’un journal) • Connaissance et prise de la médication prescrite • Motivation du client à suivre une psychothérapie

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 13.6

Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

339

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• Les troubles somatoormes, actices et dissociatis sont liés à de l’anxiété, de stade modéré à grave la plupart du temps. • Les troubles somatoormes, actices et dissociatis ont une comorbidité élevée avec les troubles anxieux, les troubles de l’humeur ou les troubles de la personnalité.

• Le risque de suicide peut être important en cas de trouble de la peur d’une dysmorphie corporelle. • Le traitement du client hospitalisé atteint de troubles somatoormes, actices ou dissociatis est généralement lié à des symptômes dépressis ou à un risque accru de suicide et consécuti à l’échec du traitement en consultation externe. • Le traitement des troubles somatoormes, actices et dissociatis se ait en interdisciplinarité et comprend

généralement plus d’une méthode de traitement. • L’infrmière joue divers rôles dans le traitement des clients atteints de troubles somatoormes, actices ou dissociatis. Dans tous les milieux de soins, elle enseigne au client et à sa amille les maniestations du trouble ainsi que les moyens thérapeutiques et dirige le client vers des ressources communautaires adaptées à ses besoins. • Les PSTI des clients ayant des symptômes d’allure somatoorme,

actice ou dissociative reètent le ait que la maîtrise efcace de l’anxiété est une tâche quotidienne et essentielle afn de maîtriser le trouble. • L’infrmière participe activement aux interventions comportementales conçues pour réduire les réactions somatiques, actices ou dissociatives. Elle peut participer à leur élaboration en interdisciplinarité et soutenir le client pour leur mise en place au quotidien.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Centre international de psychosomatique (CIPS) www.cips­psychosoma.org International Society or the Study o Trauma and Dissociation (ISSTD) www.isst­d.org > FAQs > Dissociation FAQs (en anglais) La peur d’une dysmorphie corporelle www.pdc­bdd.com > Ino > Traitements > Ino > Vidéos

340

Partie 3

Troubles mentaux

MG-PSY www.mg­psy.org > Troubles courants > Symptômes courants > Symptômes physiques > Troubles dissociatis > Troubles courants > Traiter > Troubles dissociatis RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Dossier amilial.com www.dossieramilial.com > Actu Santé > Maladies > Comprendre un hypocondriaque (page 5) eSantéMentale.ca www.esantementale.ca > Fiches d’inormation > (Section Anxiété) Peur d’une dysmorphie corporelle Hôpital Louis-H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale www.hlhl.qc.ca > Centres d’études Trouble obsessionnel compulsi et TICS > TOC > La peur d’une dysmorphie corporelle

Infressources www.infressources.ca > Banques et recherches > Pathologie > Psychiatrie > L’hypocondrie Institut universitaire en santé mentale/Douglas www.douglas.qc.ca > Inos santé mentale > Blogues > Psycho­ speak with Dr.Z > The new hypochondriac (en anglais et en rançais) PsychoMédia www.psychomedia.qc.ca > Lexique de psychologie > Défnitions (T) Trouble somatoorme Société canadienne du cancer www.cancer.ca > À propos du cancer > Traitement > Gestion du stess > Imagerie mentale Téluq www.teluq.uqam.ca > Espace étudiant > L’art de vivre ses études > (Section « Trucs de relaxation ») Fiches d’inormation > Relaxation progressive de Jacobson

Monographies Cathébras, P. (2006). Troubles onctionnels et somatisation : comment aborder les symp­ tômes médicalement inexpliqués. Issy­ les­Moulineaux, France : Masson. Cymes, M., & Cudennec, T. (2001). Malade d’inquiétude, guide de l’hypocondriaque. Paris : Balland/Jacob­Duvernet. Dell, P.F., & O’Neil, J.A. (2009). Dissociation and the dissociative disorders : DSM­V and beyond. Abigdon, U.K. : Routledge. Japp, A.H. (2003). Le syndrome de Munchausen. Paris : Emmanuel Proust. Simeon, D., & Abugel, J. (2006). Feeling unreal : Depersonalization disorder and the loss o the sel. New York : Oxord University Press.

Articles, rapports et autres Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) (2000). La douleur. L’Avant­Garde, Le journal des soins infrmiers du CHUM, 1(1). Debray, R. (2004). Hystérie et somatisation : ré­ fexions à propos d’un cas de spasmes du sanglot. Revue rançaise de psychosomatique, 25(1). Harrison, A., (2001). Somatisation. Mental Health Practice, 4(6), 31­38.

Multimédia Daily Motion (2012). Dépersonnalisation, déréalisation (vidéo). www.dailymotion.com/video/x8ek8_ depersonnalisation­derealisation_news Dreamsworks Television (2009­2011). The United States o Tara (télévision). Trevor Sands (2002). Inside (court­métrage). www.insideshort.com

Martin, M., Gagné, A., & O’Neil, J.A. (2011). Le trouble dissociati de l’identité : plonger dans la multiplicité pour mieux comprendre l’unicité de son patient. Psychologie Québec, 28(4). Thomas­Antérion, C. (2012). L’amnésie dissociative : une rare situation de voyage dans le temps perdu. Annales médico­ psychologiques, 170(3), 181­184.

13

Chapitre 13 Troubles somatoformes, factices et dissociatifs

341

chapitre

Schizophrénie et autres troubles psychotiques

Écrit par : Judy A. Malone Cole, RN, PhD Adapté par : Suzanne Gagnon, inf., B. Sc., M.A.

Guide d’études – RE19, SA04/1, SA05/2, SA06/3, SA07

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

■

■

de reconnaître les signes et les symptômes de la schizophrénie, des différents types de schizophrénie et d’autres troubles psychotiques ; de décrire les divers modèles et les théories qui ont été proposés pour expliquer la schizophrénie ; d’expliquer l’importance de la théorie biologique et le rôle des facteurs biologiques dans l’apparition de la schizophrénie ; de discuter des progrès de la recherche qui permettent d’établir un lien entre des facteurs génétiques et la schizophrénie ;

342

Partie 3

Troubles mentaux

■

■

■

■

de comparer l’évolution et les symp­ tômes des sous­types de schizophrénie et des troubles connexes ; d’appliquer la démarche de soins au client qui présente les symptômes positifs, négatifs, cognitifs et dépressifs de la schizophrénie ; d’établir une relation d’aide adéquate en lien avec les clients atteints de schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques ; d’évaluer la situation de la personne atteinte de schizophrénie et de ses proches ;

■

■

d’élaborer un plan de soins pour la pré­ vention de la schizophrénie et d’autres troubles psychotiques, pour le suivi du client atteint de schizophrénie ainsi que pour l’enseignement au client et à ses proches ; d’expliquer les diverses méthodes de traitement de la schizophrénie en milieu clinique.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

durée

caractérisés par

critères diagnostiques

sont

14 aussi

autres troubles psychotiques

principaux sous-types

expliqués par

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

343

PORTRAIT Lance Moffat Lance Moat, un homme âgé de 35 ans atteint de schizophrénie de type paranoïde, vit dans une maison de chambres du centre-ville où logent d’autres personnes ayant un problème de santé mentale. Il n’est jamais capable d’établir un budget permettant de répartir son revenu minimal sur un mois. Il présente des idées délirantes selon lesquelles il est propriétaire de la maison de chambres où il vit, mais où le gérant et le gouvernement lui volent ses revenus de location. Lorsque monsieur Moat manque d’argent à la fn du mois, il devient violent et agressi. Le gérant doit alors appeler la police, et monsieur Moat est de nouveau admis dans un centre hospitalier psychiatrique contre sa volonté, car il représente un danger pour les autres. Après 10 jours d’hospitalisation, il poursuit son traitement et obtient son congé. Il retourne dans la même maison de chambres, où il est calme ; il aide le gérant à eectuer certaines tâches, mais lorsqu’il cesse sa médication, il présente de nouveau les mêmes comportements. Ce cycle se répète régulièrement pour monsieur Moat, qui ne bénéfcie d’aucun soutien de la part de ses proches.

14.1

Caractéristiques générales

La schizophrénie est un trouble mental chronique, débilitant et souvent dévastateur. Il ne s’agit pas d’un trouble isolé, mais plutôt d’un groupe de troubles apparentés dont la gravité et les symptômes varient énormément d’une personne à l’autre. C’est aussi une maladie cérébrale complexe et donc un trouble neuropsychiatrique, car ses symptômes découlent de divers acteurs qui touchent les neurotransmetteurs du cerveau et causent des perturbations de la pensée, des perceptions, des onctions cognitives, de l’humeur et de la motivation (Sadock, Sadock & Ruiz, 2009). La schizophrénie est un trouble universel qui touche tous les groupes culturels et socioéconomiques (National Institute o Mental Health [NIMH], 2006). Elle est souvent considérée comme un trouble psychotique, car les personnes qui en sont atteintes ont des périodes de perte de contact avec la réalité et présentent divers types de symptômes psychotiques.

14.1.1

Évolution du concept

Historiquement, la schizophrénie a été décrite par les sciences et dans la littérature comme étant un trouble complexe à multiples acettes dépassant les

344

Partie 3

Troubles mentaux

hallucinations, les idées délirantes et le manque de motivation et de dynamisme qui lui sont communément associés (Sadock et al., 2009). Malgré leur prévalence, leur chronicité et leurs symptômes envahissants, la schizophrénie et les autres troubles psychotiques n’ont pas ait l’objet d’une attention scientiique ou biologique avant le milieu du xixe siècle. Le terme schizophrénie a ait son apparition dans les années 1800 et a été défni et décrit par deux pionniers de la psychiatrie. Emil Kraepelin (1856-1926), un psychiatre allemand, a utilisé le terme dementia praecox pour désigner une grave détérioration intellectuelle, cognitive et mémorielle (démence) et une apparition prématurée (précoce) caractérisée par des hallucinations et des idées délirantes. Eugen Bleuler (1857-1939), un psychiatre suisse, a proposé le terme schizophrénie, qui signife séparation de l’esprit et qui est ormé par la combinaison des deux mots grecs schizein (séparer) et phren (esprit). Il assimilait ce terme aux caractéristiques de l’« esprit ragmenté » de ce trouble. La séparation désigne l’incohérence des émotions, des pensées et des comportements du client, bien que l’essence de la personnalité reste intacte. Par ailleurs, Bleuler a jeté les bases conceptuelles des troubles de la pensée, qui décrivent plus précisément la schizophrénie. Il a également décrit les quatre A de la schizophrénie, soit l’autisme, l’ambivalence, les perturbations de l’aect et les perturbations des associations (Sadock et al., 2009) ENCADRÉ 14.1.

14.1.2

Théories contemporaines

Les recherches portant sur la schizophrénie ont mis au jour de nombreux acteurs contribuant à l’apparition et à l’évolution de la maladie. Même si ces acteurs jouent un rôle indéniable, une prédisposition semble nécessaire : il s’agit là du modèle vulnérabilité-stress, qui est, à ce jour, utilisé pour comprendre cette pathologie. Aujourd’hui, les recherches s’eorcent de comprendre, à partir de ce modèle, comment se combinent à la ois les acteurs et la vulnérabilité et quelle est leur im portance relative. Les théories contemporaines présentées ici sont les plus courantes : les théories neurodéveloppementales, psychosociales, culturelles et environnementales.

Théories neurodéveloppementales La théorie neurodéveloppementale indique que des acteurs étiologiques et pathogéniques apparaissent longtemps avant le début de la maladie (probablement au cours de la gestation). Ces acteurs ou agents stressants perturbent le développement neural normal du œtus et entraînent des modifcations de circuits neuraux particuliers qui causent une vulnérabilité et, ultimement, des dysonctionnements biologiques et psychosociaux. Selon cette

théorie, quand la diathèse neurodéveloppementale de la schizophrénie est établie (ce qui signie que le cerveau est prédisposé à la schizophrénie), la maladie suit inévitablement son cours (Lieberman, Drake, Sederer et al., 2008).

ENCADRÉ 14.1

Quatre «A » de Bleuler : symptômes fondamentaux des troubles de la pensée

AFFECT

PENSÉE AUTISTE

La plupart des personnes atteintes de schizophrénie ne montrent aucun symptôme avant la n de l’adolescence. Des études eectuées sur des adolescents atteints donnent des indices sur le processus neurodéveloppemental. Normalement, les adolescents perdent certaines connexions neurales non utilisées à mesure que leur cerveau se développe. Touteois, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) révèle que les adolescents atteints de schizophrénie perdent ces connexions à un rythme accéléré (NIMH, 2006).

Expression corporelle observable d’émotions telles que la joie, le chagrin et la colère

Perturbations de la pensée causées par l’in­ trusion d’un monde fantasmatique intérieur qui entraîne des réactions anormales envers des gens et des événements réels. Un état appelé déréisme est lié à l’autisme. Il s’agit d’une perte de lien avec la réalité et la logique, où les pensées deviennent intimes et idiosyn­ crasiques (bizarres ou étranges).

Un « câblage » déectueux amène possiblement les gènes à abriquer une quantité excessive ou insusante des protéines qui sont nécessaires aux neurones pour croître et migrer vers le cerveau en développement. Ces processus sont possiblement aussi perturbés par des virus ou des parasites contractés par la mère enceinte ainsi que par l’exposition à des toxines contenues dans l’air (polluants), les aliments, les boissons et le tabac. Des complications à la naissance et la consommation de drogues ou de médicaments psychoactis peuvent aussi nuire au développement neural au cours de l’embryogenèse (Lieberman et al., 2008).

AMBIVALENCE

• Affect émoussé: expression restreinte des émotions • Affect plat: aucune expression des émotions • Affect inapproprié : affect qui ne corres­ pond pas aux émotions ressenties (p. ex., la personne rit même si elle est triste) • Affect labile : changements rapides de l’expression des émotions

RELÂCHEMENT DES ASSOCIATIONS

Perturbation de la pensée où la personne qui parle passe rapidement d’un sujet à l’autre d’une manière incohérente ou fragmentée

Fait d’avoir simultanément deux attitudes, émotions, pensées ou sentiments diffé­ rents au sujet d’une personne, d’un objet ou d’une situation Source : Adapté de Sadock et al. (2009)

Théories culturelles et environnementales

Bien que la schizophrénie touche tous les groupes socioéconomiques, il semble que certaines tranches de population y soient plus vulnérables que d’autres. Ainsi, avoir un aible quotient intellectuel (QI), être éduqué en milieu urbain, migrer ou Théories psychosociales De nombreux acteurs biologiques prédisposent consommer des drogues illicites sont autant de acune personne à la schizophrénie, mais les acteurs teurs importants pour voir apparaître la schizopsychosociaux jouent aussi un rôle important. La phrénie. Ce qui réunit ces acteurs est appelé plupart des modèles indiquent que les symptômes expérience de la déaite sociale, c’est-à-dire que les de la schizophrénie dépendent de l’interaction personnes sont exposées à long terme et de açon entre la vulnérabilité d’une personne et des ac- répétée à des expériences d’adversité psychosoteurs environnementaux stressants (Sadock et al., ciale, de compétition accrue, de désavantage social 2009). Les acteurs psychosociaux stressants sont ou à des positions d’outsiders, d’isolement social. notamment les événements stressants de la vie tels Ce stress de déaite sociale, allié à une vulnérabilité que des pertes interpersonnelles, des dicultés génétique, conduirait à une hyperactivité dopamisocioculturelles, comme la pauvreté ou l’itiné- nergique et à des altérations cérébrales qui infuerance, ou une situation émotionnelle dicile raient ortement sur le développement de la (American Psychiatric Association [APA], 2004, schizophrénie. Il est important de noter que toutes Practice guidelines for the treatment of patients les personnes de aible statut économique ou vivant with schizophrenia). Avant l’essor des théories dans des conditions précaires ne sont pas à risque. biologiques, beaucoup de personnes croyaient que En eet, l’expérience de déaite sociale dépend la schizophrénie était en partie due à des anoma- essentiellement de l’interprétation du sujet, à savoir lies individuelles ou amiliales, notamment aux qu’elle doit être vécue comme telle par la personne caractéristiques de la personnalité de la mère ou (Selten, 2005). Finalement, les travaux de recherche du père, aux confits conjugaux, à la nature de la des dernières décennies montrant la relation entre relation et du lien maternel ou avec d’autres ces troubles complexes et la structure ainsi que le personnes responsables, à de aibles liens aec - onctionnement du cerveau ont permis la mise au tis entre le nourrisson et la mère et à des pro- point de traitements plus ecaces et l’obtention de blèmes de communication meilleurs résultats. De interpersonnelle. plus, les progrès de la La plupart des personnes atteintes de recherche en génétique et Avec les progrès de la schizophrénie ne montrent aucun sympen biologie aident les biologie, ces théories ont tôme avant la fn de l’adolescence. perdu de la crédibilité. scientiques à comprendre

Diathèse : Prédisposition d’une personne à l’anxiété au moment d’un stress.

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

345

14

le lien entre, d’une part, des gènes précis et des agents stressants neurodéveloppementaux et environnementaux et, d’autre part, la cause, la physiopathologie et le traitement de la schizophrénie, ce qui est encore plus prometteur pour les décennies à venir (Lieberman et al., 2008). Touteois, malgré l’éclosion actuelle des connaissances sur la neurophysiologie du cerveau et le onctionnement cogniti, ce syndrome cache encore bien des mystères que les scientiques commencent à peine à mesurer.

14.2

Étiologie

Quelles que soient les théories retenues, la schizophrénie ne peut s’expliquer par une cause unique, mais par une multitude de acteurs infuant aussi bien sur la vulnérabilité que sur le stress (acteur prédisposant ou participant au déclenchement ou à la rechute). Le modèle vulnérabilité-stress montre que certaines personnes ont une prédisposition, une vulnérabilité neurophysiologique à sourir de ce trouble quand les acteurs stressants en cause surviennent dans leur vie.

14.2.1

Facteurs biologiques

Facteurs héréditaires De nombreuses études portant sur des amilles, des jumeaux et des enants adoptés montrent que la schizophrénie est héréditaire à au moins 60 %. Une personne a une probabilité de 6 à 17 % d’être atteinte si un parent, un rère ou une sœur a ce problème de santé mentale, alors que pour la population générale, cette probabilité est de seulement 1 %. Si un vrai jumeau (monozygote) est atteint de schizophrénie, la probabilité s’élève à 50 % pour l’autre jumeau (Sadock & Sadock, 2007) La FIGURE 14.1 montre des images du cerveau de jumeaux monozygotes. La perte de volume cérébral liée à la schizophrénie est clairement visible sur ces images obtenues par

A

B

FIGURE 14.1 Schizophrénie chez des jumeaux monozygotes : hommes de 44 ans – A Cerveau sain B Cerveau atteint

346

Partie 3

Troubles mentaux

résonance magnétique ; celles-ci comparent la taille des ventricules (les espaces en orme de papillon remplis de liquide dans le mésencéphale) de vrais jumeaux, dont l’un est atteint de schizophrénie. Les ventricules de la personne atteinte sont plus grands, ce qui indique un lien entre des changements structuraux du cerveau et ce trouble mental. De telles images ne peuvent être utilisées pour diagnostiquer la schizophrénie dans la population générale en raison des variations génétiques normales de la taille des ventricules. Puisque les jumeaux monozygotes ont 100 % de leurs gènes en commun, cette probabilité de seulement 50 % indique que d’autres acteurs peuvent déterminer l’apparition de cette maladie. Dans le cas de aux jumeaux (dizygotes), l’incidence est de 17 %. Des études ont montré que des enants adoptés élevés loin de leurs parents naturels atteints de schizophrénie ont une probabilité très élevée d’être eux-mêmes atteints de ce trouble (Schultz, North & Shields, 2007).

Facteurs génétiques Les avancées en génétique ont permis de nuancer le atalisme héréditaire du début du siècle en mettant l’accent sur l’interaction gènes-milieu. Le génome évolue au l de la vie, et les expériences négatives ou stressantes vécues pendant l’enance modieraient l’expression des gènes par l’intermédiaire de groupements chimiques. Ainsi, la chimie cérébrale et l’expression du génome se modieraient (Turecki, Ernst, Jollant et al., 2012). Un bon nombre d’études d’association du génome entier ont clairement associé quelques régions génomiques avec chaque trouble et ont provoqué de nombreux débats à ce sujet. L’observation de nombreuses variations du nombre de copies dans le génome entier provenant d’échantillons indépendants a mis en évidence des points communs entre la schizophrénie et les troubles de développement et d’apprentissage. Actuellement, le séquençage à grande échelle et les recherches sur le développement génétique, sur les interactions entre les gènes et entre ceux-ci et l’environnement ainsi que sur d’autres sources de complexité en demeurent à des stades très précoces, mais ils sont susceptibles d’apporter une contribution substantielle dans le utur (Fanous, 2010). Des mutations génétiques pourraient prédisposer certaines personnes à la schizophrénie. Les résultats d’une étude montrent que de nouvelles mutations du gène SHANK3 sont présentes chez de nombreux cas de clients atteints de schizophrénie (Gauthier, Champagne, Rouleau et al., 2010). Ce gène, qui pourrait être le marqueur de la schizophrénie, code une protéine qui intervient dans le maintien de la structure physique des cellules nerveuses. Les mutations dans ce gène provoquent des anomalies précises dans la orme des cellules.

Ces malormations ont été observées chez certains clients atteints de schizophrénie, ce qui conrme l’importance du gène SHANK3 dans ce trouble. La recherche indique un lien possible entre la schizophrénie et un agent inectieux dans le génome humain (Lencz, Morgan, Athanasiou et al., 2007 ; Mortensen, Nørgaard-Pederson, Waltot et al., 2010). Certains gènes liés à la schizophrénie codent des enzymes et des protéines qui avorisent la communication entre les cellules du cerveau. Ces enzymes et protéines jouent un rôle dans les systèmes de neurotransmetteurs tels que la dopamine, le glutamate et l’acide gamma-aminobutyrique (GABA). D’autres gènes codent des protéines qui jouent un rôle dans le développement du cerveau (NIMH, 2006).

Facteurs biochimiques : l’hypothèse de la dopamine Plusieurs neurotransmetteurs semblent jouer un rôle dans l’apparition de la schizophrénie. Touteois, c’est la dopamine qui a davantage ait l’objet d’études. L’hypothèse de la dopamine est importante dans le domaine de l’étiologie de la schizophrénie 7 .

(responsable des hallucinations, des idées délirantes) et un décit de dopamine dans la voie mésocorticale (responsable entre autres des troubles cognitis). La voie nigrostriée, une des voies principales de la dopamine, est responsable de l’exécution normale des onctions motrices et cognitives. Une certaine quantité de dopamine est donc nécessaire pour permettre l’exécution de mouvements moteurs réguliers et de processus mentaux clairs. Une quantité excessive de dopamine cause des symptômes de psychose (p. ex., des hallucinations, des idées délirantes), elle perturbe la cognition et la pensée. Certaines études indiquent que des anomalies de la mise en réserve, du transport vésiculaire et de la libération ou du recaptage de la dopamine par les neurones présynaptiques peuvent être la cause immédiate des symptômes psychotiques, et que cela peut contribuer au risque de schizophrénie (Gaur, Gautam, Gaur et al., 2008) FIGURE 14.3.

Voie mésocorticale Diencéphale Tronc cérébral

Selon cette hypothèse, il y aurait à la ois un excès de dopamine dans la voie mésolimbique qui perturberait la cognition et la pensée

FIGURE 14.2 Dysonctionnements liés à la schizophrénie des voies principales de la dopamine

Transporteur de recaptage

Vésicules d’entreposage des neurotransmetteurs

14

Cervelet Hyperactivité : Hypoactivité :

Postsynaptique

Présynaptique

Stimulation nerveuse réduite

Synapse

Canal ionique (K, Ca, Cl)

Le rôle des neurostrans­ metteurs dans la schizo­ phrénie est présenté dans le chapitre 7, Neurobiologie et santé mentale.

Voie nigrostriée

Monoamine oxydase

Entreposage des neurotransmetteurs

7

Hémisphère cérébral

Voie mésolimbique

La dopamine agirait à l’intérieur de certaines cellules et de voies nerveuses an de réguler le mouvement et les émotions. La dopamine module le onctionnement des neurones et infue sur l’humeur, l’aect, les pensées et le comportement moteur. Les personnes atteintes de schizophrénie auraient une concentration accrue de dopamine dans certaines régions du cerveau FIGURE 14.2. Des données d’autopsie ont montré que ces clients possèdent plus de récepteurs de dopamine que les personnes normales.

Présynaptique

De nouveaux examens para­ cliniques pourraient servir pour détecter la schizophré­ nie, comme l’indique l’enca­ dré 14.1W avec l’examen de la rétine.

Neuroleptique

FIGURE 14.3 Action neuroleptique (antipsychotique) – L’action d’un neurotransmetteur sur une synapse est modifée par les neuroleptiques, qui bloquent les sites du récepteur postsynaptique pour réduire la stimulation nerveuse, réduisant ainsi les symptômes de schizophrénie.

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

347

Facteurs neuroendocriniens

i

Une équipe de chercheurs de l’Hôpital Maisonneuve­ Rosemont et de l’Hôpital Louis­H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale a confrmé le lien entre la schizo­ phrénie et des dérèglements du système immunitaire. Un article sur le sujet peut être consulté au www.nouvelles.umontreal.ca/ archives/2007­2008/content/ view/674/227/index.html.

Des recherches approondies portant sur les mécanismes neuroendocriniens qui sous-tendent la réaction de stress ont incité des psychiatres à étudier le rôle possible de ces mécanismes dans plusieurs ormes d’états psychotiques et de troubles mentaux. La recherche portant sur l’ocytocine, une hormone hypophysaire qui stimule la contraction de l’utérus, en est un exemple. L’ocytocine réduit également la réaction de stress de l’axe hypothalamohypophyso-surrénalien. Des chercheurs ont étudié le rôle de cette hormone dans les liens maternels et ont ormulé l’hypothèse que l’activité réduite de l’ocytocine plasmatique puisse être due à des symptômes schizophréniques particuliers tels que des défciences émotionnelles, des dysonctionnements cognitis et comportementaux, de aibles interactions sociales, de l’agitation et des problèmes de confance (Goldman, Marlow-O’Connor, Torres et al., 2008). Les chercheurs conviennent de la nécessité d’acquérir plus de connaissances sur le rôle du système neuroendocrinien dans les symptômes complexes de la schizophrénie. Puisque les connaissances sur la neurobiologie, la physiopathologie et l’hétérogénéité de la schizophrénie sont incomplètes, il aut également poursuivre les recherches dans ces domaines afn d’orir des interventions efcaces ondées sur des résultats probants à la majorité des clients atteints de schizophrénie et de troubles connexes (Lieberman et al., 2008).

Facteurs structuraux

7 Les différentes techniques d’imagerie cérébrale fré­ quemment utilisées sont présentées dans le cha­ pitre 7, Neurobiologie et santé mentale.

La structure du système nerveux de clients atteints de schizophrénie montre des déauts macroanatomiques et microanatomiques. La recherche en neuro-imagerie, et notamment l’utilisation de l’IRM, a montré un volume réduit de matière grise dans le cortex cérébral, de l’hippocampe et du thalamus. Une revue de 193 études d’IRM aites entre 1988 et 2000 a montré certaines anomalies structurales constantes des clients atteints de schizophrénie, entre autres un élargissement du troisième ventricule, du ventricule latéral du cerveau et de l’espace sous-arachnoïdien, ainsi que des anomalies des lobes temporaux médians et supérieurs, des lobes rontaux et pariétaux ainsi que du cervelet (Lieberman et al., 2008) 7 .

14.2.2

Facteurs environnementaux

Comme il a été expliqué précédemment, les personnes atteintes de schizophrénie héritent de gènes qui causent des anomalies structurales du cerveau, lesquelles peuvent être aggravées par des agressions environnementales précoces ; la schizophrénie est donc probablement due à des interactions entre des acteurs environnementaux et l’état du cerveau qui nuisent à l’esprit en développement (Lieberman et al., 2008).

348

Partie 3

Troubles mentaux

Parmi les acteurs environnementaux liés à la schizophrénie fgurent notamment les toxines, la pollution, les inections, l’exposition à des virus, la malnutrition, la naissance en hiver (à cause de carences nutritionnelles ou d’inections grippales chez la mère enceinte) ou dans une ville et des lésions cérébrales subies dans l’enance. L’environnement inclut les diverses composantes de l’alimentation, l’exposition du œtus aux virus, la consommation de drogues (acteurs proximaux) à l’adolescence ou le stress.

Exposition aux virus L’exposition à des virus pendant la grossesse est un acteur de risque d’apparition de la schizophrénie ultérieurement dans la vie, ce qui est le cas pour l’exposition au virus de la grippe. Des scientifques croient que le virus de la grippe crée des anticorps maternels qui deviennent des autoanticorps dans le œtus et constituent une source externe de changements développementaux (Brown, Begg, Gravenstein et al., 2004 ; Wenner 2008). De plus, un lien a été établi entre l’apparition de la schizophrénie et l’exposition précoce à d’autres virus, notamment de la poliomyélite, de la rougeole, de la varicelle-zona, de la rubéole et de l’herpes simplex de type 2 ainsi qu’à des virus non précisés du système nerveux central (SNC) pendant l’enance. Deux études ont évalué l’exposition intra-utérine ou néonatale à l’agent inectieux Toxoplasma gondii. Ces études indiquent des eets directs possibles des anticorps maternels sur le SNC du œtus ; touteois, la cause exacte de ces mécanismes est hypothétique, ce qui stimule d’autres recherches dans ce domaine (Mortensen et al., 2007). Les inections génitales maternelles périconceptionnelles représentent aussi un acteur de risque possible. L’exposition de la mère à un virus pendant la grossesse pourrait expliquer pourquoi certains enants sont atteints de schizophrénie, mais pas leurs rères et sœurs. Il y a eu peu d’études immunologiques de la schizophrénie, et les hypothèses de cellesci dépendent des données épidémiologiques.

Maladie et traumatisme Certaines études appuient l’idée selon laquelle la schizophrénie est liée à une maladie ou à un traumatisme qui a lieu avant la naissance ou au cours de la petite enance. Une incompatibilité rhésus, la prééclampsie, l’anémie et le diabète maternels sont des complications qui augmentent possiblement le risque de schizophrénie. La malnutrition, des inections, des complications à la naissance sont d’autres agents stressants (Lieberman, Stroup & Perkins, 2006). En outre, de plus en plus de données montrent un lien entre certaines drogues prises pendant la grossesse et l’apparition de troubles schizotypiques au cours de l’enance et de l’adolescence.

Abus de substances La cocaïne et les amphétamines sont des composés dopaminergiques, c’est-à-dire que leur structure chimique est semblable à celle de la dopamine ; ce sont donc des agonistes de la dopamine. Ils provoquent la psychose chez des personnes saines et, à très aibles doses, peuvent entraîner des symptômes psychotiques chez des personnes atteintes de schizophrénie. Cela appuie l’hypothèse de la dopamine selon laquelle une quantité excessive de celle-ci provoque la psychose. La cocaïne déclenche des changements neurochimiques dans le cerveau en se substituant aux endorphines naturelles, créant ainsi un besoin intense de cette drogue. L’utilisateur à long terme en vient à sourir d’apathie, de dépression et d’anhédonie, des troubles aussi souvent observés parmi les clients atteints de schizophrénie chronique. Selon une autre hypothèse, le diéthylamide de l’acide lysergique (LSD) cause ou augmente les hallucinations en agissant sur la sérotonine. La personne atteinte de schizophrénie qui prend des drogues illicites présente un risque en raison des eets imprévisibles de ces substances. Les drogues qui modient l’état de conscience (p. ex., la marijuana) contrebalancent généralement les eets des antipsychotiques en provoquant à nouveau les maniestations de la maladie (Gaur et al., 2008). Les drogues hallucinogènes augmentent le taux de dopamine dans le cerveau, ce qui peut provoquer des symptômes psychotiques et donc aggraver la maladie chez les personnes vulnérables. Avant l’âge de 15 ans, un usage modéré de cannabis ait au moins tripler le risque de psychose (Simard, 2007). Thirthalli et Benegal (2006) ont cité des études qui ont montré un lien entre la consommation de cannabis à l’adolescence et l’apparition ultérieure de la schizophrénie ou d’un trouble schizophréniorme. Selon ses gènes, une personne peut être plus vulnérable à la psychose après avoir consommé du cannabis. De nombreuses publications mentionnent que les personnes atteintes de schizophrénie consomment souvent des substances telles que la nicotine, la caéine et la cocaïne comme automédication et peut-être pour améliorer leur champ de l’attention dans une tentative de lutter contre des stimulus confictuels qui perturbent constamment leur vie (Schultz et al., 2007). Plus de 75 % d’entre eux ont une dépendance envers la nicotine, de 30 à 50 % envers l’alcool, de 15 à 25 % envers le cannabis, et de 5 à 10 % sont dépendants de la cocaïne et des amphétamines FIGURE 14.4. La recherche indique que, parmi les personnes atteintes de schizophrénie, les problèmes associés à la consommation de substances touchent particulièrement les hommes ayant eu un trouble des conduites pendant l’enance (Swartz, Wagner, Swanson et al., 2006) 25 .

FIGURE 14.4 L’abus de substances est courant parmi les clients atteints de schizophrénie.

Stress Les acteurs de stress comprennent entre autres les émotions ortes : hostilité, critiques, relations humaines intenses et intimes. Les tensions sociales, les pressions au travail ou aux études, les changements de routine (p. ex., un déménagement, un changement d’école) sont également des situations de stress qui peuvent provoquer des rechutes de la maladie. Le stress à lui seul ne peut causer la schizophrénie ; cependant, il est probable qu’il contribue à la gravité et à l’évolution du problème de santé mentale. Ainsi, un stress intense peut déclencher un épisode psychotique. Le stress pourrait donc déclencher des symptômes schizophréniques chez une personne ayant une prédisposition génétique. Par contre, un certain nombre de acteurs de protection, dont les capacités d’adaptation, le soutien du milieu et la médication, peuvent modérer l’impact des acteurs de stress et atténuer la vulnérabilité d’une personne. L’apparition et la gravité du trouble dépendront des niveaux de vulnérabilité et de stress, ainsi que de l’étendue des acteurs de protection.

14

Culture Les maniestations et le pronostic de la schizophrénie varient en onction des cultures. Dans les pays en développement, le pronostic de schizophrénie est plus avorable que dans les pays développés. L’apparition de ce problème de santé mentale est généralement plus aiguë dans les pays en développement, les épisodes y sont moins réquents, et il y a moins de troubles de l’aect. De plus, les cultures de ces pays acceptent mieux cette maladie, et les personnes atteintes sont plus volontiers

25 Le trouble des conduites est expliqué dans le chapitre 25, Enfants et adolescents.

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

349

9 Les signifcations culturelles des troubles mentaux sont expliquées dans le chapitre 9, Culture et santé mentale.

accueillies dans leur amille et dans la communauté après un épisode aigu (Sadock et al., 2009) 9 . La culture, le onctionnement, les croyances et les valeurs de chaque communauté, voire de chaque amille, ont un impact sur la açon dont le trouble mental, notamment la schizophrénie, est perçu, compris et pris en charge.

14.3

Épidémiologie

La schizophrénie est un trouble universel qui touche tous les groupes culturels et socioéconomiques (NIMH, 2006). Dans le monde, 1 personne sur 100 est atteinte de schizophrénie. Ce trouble a une prévalence égale parmi les hommes et les emmes, et il touche davantage les populations urbaines ENCADRÉ 14.2.

L’apparition de la schizophrénie dans l’enfance est détaillée dans l’annexe 14.1W.

ENCADRÉ 14.2

Les hommes consultent souvent pour cette maladie à la fn de l’adolescence ou au début de la vingtaine, tandis que les emmes le ont davantage à la fn de la vingtaine ou au début de la trentaine (Schultz et al., 2007). Bien que des nombres égaux d’hommes et de emmes soient touchés, les hommes peuvent avoir des maniestations plus graves de la maladie : notamment une apparition à un âge plus précoce (de deux à quatre ans plus tôt), des anomalies neuropathologiques plus marquées, une moins bonne réaction au traitement et des résultats moins avorables. La recherche en santé mentale montre que les clients atteints de schizophrénie rapportent avoir une moins bonne qualité de vie que la population générale et que les personnes ayant des maladies physiques ; que les clients jeunes, mariés, peu

Épidémiologie de la schizophrénie

• La schizophrénie touche 1 % de la population canadienne. • Toutes les couches de la société cana­ dienne sont également touchées. • Dans environ 80 % des cas de schizo­ phrénie, la maladie apparaît précocement, habituellement au début de la vie adulte, et dans environ 20 % des cas, elle se manifeste tardivement (après l’âge de 40 ans) ou très tardivement (après l’âge de 60 ans). • L’âge d’apparition de ce trouble est plus tardif chez la femme que chez l’homme. Si la maladie se manifeste après l’âge de 45 ans, elle a tendance à apparaître

davantage chez les femmes que chez les hommes. • Lorsqu’elles sont sous médication, de 10 à 15 % des personnes atteintes réussissent à fonctionner assez bien en société, tandis qu’un pourcentage égal est trop touché par la maladie pour pouvoir continuer à travailler ou à étudier. • Les taux d’hospitalisation pour schizophré­ nie dans les centres hospitaliers généraux augmentent chez les hommes jeunes et d’âge moyen. Les adultes âgés de 25 à 44 ans représentent 52 % des hospitalisa­ tions pour schizophrénie dans les centres hospitaliers généraux.

Source : Adapté de Agence de la santé publique du Canada (ASPC) (2002)

350

Partie 3

Troubles mentaux

éduqués et de sexe éminin mentionnent avoir une meilleure qualité de vie ; qu’il y a une corrélation entre la durée de la maladie et une qualité de vie réduite ainsi qu’entre le nombre de symptômes, particulièrement négatis et cognitis, et une qualité de vie réduite. La personne qui vit un premier épisode de schizophrénie à un âge assez avancé obtient de meilleurs résultats dans tous les domaines (scolaires et proessionnels). Cela est possiblement dû au ait qu’elle a réussi à être productive et à acquérir des habiletés d’adaptation avant l’apparition du trouble ; les résultats obtenus dépendent en partie du onctionnement prémorbide (c.-à-d. avant la maladie).

14.4

Description clinique

Le terme psychose s’applique à un état d’esprit dans lequel la pensée, le raisonnement et l’humeur sont considérablement perturbés. Un grand nombre de acteurs peuvent contribuer à l’apparition de la psychose, entre autres une réaction à des drogues ou une maladie neurologique par exemple. La psychose est le symptôme majeur partagé entre les troubles bipolaires (présentant des idées délirantes ou des hallucinations) et la schizophrénie. La schizophrénie est un terme plus spécifque qui sert à décrire une orme particulière de psychose. Ce trouble mental est caractérisé par des périodes de perte de contact avec la réalité accompagnées de symptômes psychotiques. Dans les cas de schizophrénie, les signes et les symptômes persistent durant plus de six mois, alors que dans les cas de psychose, le comportement disparaît en six mois. La schizophrénie est un trouble mental chronique et invalidant. La schizophrénie est hétérogène, c’est-à-dire qu’elle est constituée d’éléments diérents ayant des eets variables sur les clients. C’est une maladie complexe du cerveau et un trouble neuropsychiatrique. Selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), les troubles neuropsychiatriques (schizophrénie, dépression et troubles de l’anxiété) sont la première cause de sourance humaine (OMS, 2004).

14.4.1

Apparition et évolution de la schizophrénie

Une partie des clients atteints de schizophrénie manieste une personnalité schizoïde avant que le trouble ne se déclare . La personne préère le travail solitaire. Ses réactions émotives sont passives ou indiérentes. Ces personnes sont en général incapables de ressentir du plaisir (anhédonie), d’entamer

une conversation et d’établir des relations avec les autres. Elles sont timides, roides et distantes. Dans la plupart des cas, la schizophrénie ait son apparition de açon insidieuse et graduelle, et les personnes qui en sont atteintes, ainsi que leur amille, prennent parois beaucoup de temps à s’en rendre compte. Cependant, dans certains cas, la maladie peut se déclarer soudainement.

préérant passer la majeure partie de leur journée isolées. Une négligence de l’hygiène, un manque d’initiative, d’intérêt ou d’énergie peuvent être remarqués. Les symptômes psychotiques qui apparaissent vers la fn de cette phase marquent le début de la phase psychotique. Le client présente notamment les symptômes suivants :

Plusieurs régions cérébrales sont touchées par la schizophrénie :

• des symptômes thymiques (p. ex., de l’anxiété, une irritabilité, une dysphorie, de l’angoisse) ;

• l’hippocampe, qui permet de moduler les émotions et la mémoire de travail ;

• des symptômes cognitifs (p. ex., une distractibilité, des difcultés de concentration, une pensée désorganisée) ;

• les lobes frontaux, qui constituent le centre des habiletés sociales et de planication ;

• des comportements obsessifs ;

• les lobes temporaux, qui sont activés par l’audition, mais aussi par les hallucinations auditives.

• un repli social et une détérioration du fonctionnement dans ses rôles ;

La schizophrénie présente trois phases : prémorbide, prodromique et psychotique (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia). Le cours de la maladie comprend généralement des exacerbations récurrentes et aiguës des symptômes psychotiques (hallucinations et idées délirantes). La prévention des rechutes est essentielle parce que chacune accroît les risques de détérioration onctionnelle de la personne.

• des perturbations du sommeil ;

Phase 1 : prémorbide Les caractéristiques qui vont contribuer à la survenue ultérieure de la maladie se mettent en place pendant la phase prémorbide. Ainsi, de légères défciences sociales, motrices et cognitives peuvent se maniester au cours de l’enance et de l’adolescence, par exemple de subtiles anomalies motrices pendant la petite enance et des déiciences du onctionnement social, des capacités organisationnelles et du onctionnement intellectuel vers l’âge de 16 ou 17 ans. Certaines personnes ont un onctionnement prémorbide normal, tandis que d’autres subissent une longue période de troubles ou de détérioration grave du onctionnement avant l’apparition manieste de la maladie. Ces diérences ont servi de ondement à la théorie d’un bon et d’un mauvais pronostic et, plus récemment, aux concepts de schizophrénie accompagnée ou non de défcits (Lieberman et al.., 2008).

Phase 2 : prodromique La phase prodromique est la période où apparaissent les premiers signes avant-coureurs (symp tômes et comportements) de la maladie. Elle peut durer de 2 à 5 ans et survient durant l’adolescence ou au cours de la période jeune adulte, entre l’âge de 15 et 25 ans. Les personnes commencent à se désintéresser de leurs activités habituelles et à se détacher de leurs amis et de leur amille. Elles ont de la difculté à se concentrer et se sentent indiérentes et apathiques,

• des symptômes positifs atténués (plus faibles) tels que des illusions (interprétation erronée de stimulus réels), des idées de référence (ou perceptions délirantes), la pensée magique (la croyance que la pensée produit des résultats) (p. ex., « mes mauvaises pensées sont responsables de ma maladie »).

Idée de référence (ou perception délirante) : Croyance qu’une parole, une image, un signe ont une signi­ fcation majeure qui vise per­ sonnellement le client.

Phase 3 : psychotique

14

La phase psychotique comprend une phase aiguë, une phase de rétablissement ou d’entretien et une phase stable (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia). • Phase aiguë. La personne présente des symp­ tômes positifs tels que des idées délirantes et des hallucinations ainsi que des symptômes négatifs tels que l’apathie et l’avolition ENCADRÉ 14.3. • Phase de rétablissement ou d’entretien. Elle se produit de 6 à 18 mois après le traitement aigu. Les symptômes sont présents, mais ils deviennent moins intenses que pendant la phase aiguë. De 5 à 10 ans après l’apparition de la maladie, l’état et le fonctionnement de la plupart des clients se stabilisent. • Phase stable. C’est la période de rétablissement, bien que certains symptômes puissent persister ou rester présents sous des formes plus bénignes (symptômes résiduels). Dans la plupart des pays occidentaux, il y a un intervalle de une à deux années entre l’apparition des symptômes psychotiques et le premier traitement. Les résultats à long terme varient grandement, de l’incapacité totale au rétablissement. De 10 à 15 % des clients ne subissent pas d’autres épisodes, tandis que de 10 à 15 % restent gravement et chroniquement psychotiques. Les autres clients ont des rechutes et sont hospitalisés de açon intermittente. Les meilleurs résultats sont liés aux caractéristiques suivantes (APA, 2004, Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

351

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 14.3

Schizophrénie

A. Symptômes caractéristiques : deux (ou plus) des manies­ tations suivantes sont présentes, chacun pendant une partie signifcative du temps pendant une période de un mois (ou moins quand elles répondent avorablement au traitement) : (1) Idées délirantes; (2) Hallucinations ; (3) Discours désorganisé (c.­à­d. coq­à­l’âne réquents ou incohérence) ; (4) Comportement grossièrement désorganisé ou catatonique ; (5) Symptômes négatis (p. ex., un émoussement aecti, l’alogie ou une perte de volonté). N.B. Un seul symptôme du critère A est requis si les idées délirantes sont bizarres ou si les hallucinations consistent en une voix commentant en permanence le comportement ou les pensées du sujet, ou si, dans les hallucinations, plusieurs voix conversent entre elles. B. Dysonctionnement social/des activités : pendant une partie signifcative du temps depuis la survenue de la perturbation, un ou plusieurs domaines majeurs du onctionnement tels que le travail, les relations inter­ personnelles ou les soins personnels sont nettement inérieurs au niveau atteint avant la survenue de la perturbation (ou, en cas de survenue dans l’enance ou l’adolescence, incapacité à atteindre le niveau de réalisation interpersonnelle, scolaire ou dans d’autres activités auquel on aurait pu s’attendre). C. Durée : des signes permanents de la perturbation per­ sistent pendant au moins six mois. Cette période de six mois doit comprendre au moins un mois de symptômes

(ou moins quand ils répondent avorablement au trai­ tement) qui répondent au critère A (c.­à­d. symptômes en phase active) et peut comprendre des périodes de symptômes prodromiques ou résiduels. Pendant ces périodes prodromiques ou résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se maniester uniquement par des symptômes négatis ou par deux ou plus des symptômes fgurant dans le critère A présents sous une orme atténuée (p. ex., des croyances bizarres, des perceptions inhabituelles). D. Exclusion des troubles schizoaectis et d’un trouble de l’humeur: un trouble schizoaecti et un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques ont été éliminés soit (1) parce qu’aucun épisode dépressi majeur, maniaque ou mixte n’a été présent simultanément aux symptômes de la phase active ; soit (2) parce que si des épisodes thymiques ont été présents pendant les symp­ tômes de la phase active, leur durée totale a été brève par rapport à la durée des périodes actives et résiduelles. E. Exclusion d’une aection médicale générale/due à une substance : la perturbation n’est pas due aux eets physiologiques directs d’une substance (c.­à­d. une drogue donnant lieu à un abus, un médicament) ou à une aection médicale générale. F. Relation avec un trouble envahissant du développement : en cas d’antécédents de trouble autistique ou d’un autre trouble envahissant du développement, le diagnostic additionnel de schizophrénie n’est ait que si des idées délirantes ou des hallucinations prononcées sont éga­ lement présentes pendant au moins un mois ou moins quand elles répondent avorablement au traitement.

Source : APA (2004). DSM-IV-TR. Critères diagnostiques, p. 149-151

Jugement clinique Benjamin Garneau, âgé de 16 ans, est en cinquième secondaire. Il a quitté sa petite amie tout récemment, sans lui donner de raison. Ses parents ont remarqué qu’il sor­ tait de moins en moins et qu’il ne voyait presque plus ses amis, sau un copain à qui il achète de la marijuana régulièrement. D’ailleurs, il ume cette drogue de plus en plus souvent, prétextant que cela le calme. Il dort peu la nuit. Il a cessé de réquenter la bibliothèque, alors qu’il a toujours aimé lire. Ses parents sont très inquiets de voir qu’il a tendance à s’isoler et aimeraient qu’il consulte un proessionnel en santé mentale. D’après ces données, à quelle phase de la schizophré­ nie Benjamin se situe­t­il ?

Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia) : • le sexe féminin ; • l’absence d’antécédents familiaux de schizo­ phrénie ; • un bon fonctionnement social et scolaire avant la maladie ; • un QI supérieur à la moyenne ; • le statut de personne mariée ;

• l’apparition tardive de la maladie ; • peu de facteurs de comorbidité ; • la prédominance des symptômes positifs.

352

Partie 3

Troubles mentaux

14.4.2

Symptômes

Les symptômes de la schizophrénie se divisent en deux groupes : les symptômes positifs et les symptômes négatifs.

Symptômes positifs Certains symptômes sont dits positifs parce qu’il s’agit de manifestations qui s’ajoutent aux fonctions mentales normales. En raison de leur apparition soudaine et du détachement de la réalité qu’ils occasionnent chez la personne atteinte, les symptômes positis sont ceux qui retiennent le plus l’attention. Des études et des traitements à long terme indiquent que ces symptômes forides réagissent favorablement à l’hospitalisation, à la médication, aux stimulus réduits et à une thérapie interactive et qu’ils ne sont peut-être pas aussi invalidants que les symptômes négatifs décrits plus loin. Toutefois, d’un épisode de psychose à

l’autre, les symptômes positis peuvent persister, et les symptômes négatis peuvent devenir plus importants et souvent plus durables. Les symptômes positis se maniestent habituellement au début de l’âge adulte, entre 17 et 23 ans chez les hommes et entre 21 et 27 ans chez les emmes, mais leur intensité diminue généralement dans la cinquantaine ou la soixantaine. Ces symptômes sont souvent transitoires et n’existent jamais tous ensemble chez le même client. Les hallucinations, les idées délirantes et la désorganisation de la pensée et du comportement sont les symptômes positis.

Hallucinations Les hallucinations sont des perceptions anormales sans sources externes connues qui peuvent aire intervenir un ou plusieurs sens FIGURE 14.5 – TABLEAU 14.1. Plus de 50 % des clients atteints de schizophrénie mentionnent avoir des hallucinations auditives (c.-à-d. qu’ils entendent des voix troublantes) (Lieberman et al., 2006). Des chercheurs croient que ces hallucinations sont dues à une anomalie de l’hémisphère gauche du cerveau, qui contient l’aire de Broca, soit le centre de traitement du langage. Grâce à des méthodes d’évaluation (p. ex., l’IRM), des chercheurs ont déterminé que l’hémisphère gauche réagit aux hallucinations comme s’il s’agissait de vraies voix, ce qui peut indiquer que les hallucinations sont un refet de la pensée délirante de la personne atteinte de schizophrénie (Hugdahl, Løberg, Specht et al., 2008).

ordinaires ont une signication spéciale pour elle, Symptôme foride : En psychiatrie, terme utilisé afn de qu’elle a des pouvoirs inhabituels ou que son corps qualifer un épisode psychotique a changé de açon mystérieuse. Un type d’idée aigu qui est riche en symptômes délirante réquent chez les clients atteints de positis de la psychose. schizophrénie consiste à croire que les gens leur veulent du mal. Ces clients sont souvent « pris en otage » par leurs idées délirantes. Chez les personnes non atteintes, il peut être gratiant de s’échapper occasionnellement de la réalité et de s’imaginer plus puissant ou prospère que dans la réalité, particulièrement pendant des périodes de stress ou de atigue. Ces épisodes de antasmes sont généralement de courte durée et bien maîtrisés. Ce n’est pas le cas du client atteint de schizophrénie en phase aiguë, qui est convaincu de ses idées délirantes et qui rejette alors toute tentative de personnes bien intentionnées Dany Roméo est un jeune homme âgé de 21 ans atteint de lui expliquer la réalité. de schizophrénie. Il a l’impression que le plancher est mou, Divers types d’idées délique les murs bougent et que le plaond s’abaisse sur lui. rantes peuvent se maniesDe quel type d’hallucinations s’agit­il ? ter TABLEAU 14.2.

Jugement clinique

TABLEAU 14.1

Description des types d’hallucinations DESCRIPTION

Auditives

Elles impliquent la perception d’un son, le plus souvent d’une voix qui émet des commentaires ou proère des insultes, des menaces ou qui donne des ordres (hallucinations mandatoires). Le contenu peut coïncider avec les idées délirantes.

Visuelles

Elles consistent en la perception d’un stimulus en son absence. Ce type d’hallucinations est très diversifé : visions, apparitions de personnages ou de scènes plus ou moins animées, parois plaisantes ou désagréables. Les images peuvent être de tailles normales, géantes ou réduites.

Olactives et gustatives

Elles sont plus rares et moins précises que les autres types d’hallucinations. Le plus souvent, les hallucinations gustatives correspondent à des saveurs désagréables, tandis que les hallucinations olactives correspondent à des odeurs de putréaction et ou de décomposition. Le client peut reuser de manger parce que les aliments semblent avoir une mauvaise odeur ou un mauvais goût.

Cénesthésiques

Elles concernent les sensations corporelles internes : sensations de brûlures, de ourmillement, impression d’insectes grouillant sous la peau. La consommation de cocaïne peut provoquer ce type d’hallucinations.

Kinesthésiques

Elles se maniestent par une simple sensation de tremble­ ment ou par l’impression de s’enoncer dans le sol ou de s’élever dans les airs.

Tactiles

Elles concernent les sensations corporelles externes : impressions de brûlures, de piqûres, sensations de roid ou de chaud sur la peau.

Idées délirantes Les idées délirantes ont réérence à une perte du sens de la réalité qui se traduit par un ensemble de convictions ausses et irrationnelles auxquelles le client adhère de manière inébranlable. Par exemple, la personne qui a de telles idées peut croire que son corps et ses pensées sont gouvernés par des orces extérieures, que des événements

FIGURE 14.5

Les hallucinations font intervenir plusieurs sens et sont réelles pour le client qui les perçoit.

14

TYPE D’HALLUCINATIONS

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

353

TABLEAU 14.2

Description des types les plus courants d’idées délirantes

TYPE D’IDÉES DÉLIRANTES

DESCRIPTION ET EXEMPLES

Idées de grandeur ou mégalomanie

La personne a des idées de richesse et de surestimation de ses capacités personnelles. Exemple : « Je suis conseillère du premier ministre, et il ne peut se passer de moi. »

Idées de persécution

La personne a la conviction que l’on essaie de lui nuire physiquement (idées d’empoisonnement, d’agression) et moralement (« on » l’insulte, « on » veut l’expulser de son appartement). Ce sont les plus réquentes. Exemple : « La Gendarmerie royale du Canada me poursuit constamment. »

Idées de réérence

La personne est convaincue que les autres parlent d’elle ou lui ont signe dans la rue, à la télévision ou ailleurs. Exemple : « À la télévision, les gens parlent de moi. »

Idées corporelles ou somatiques

La personne entretient des idées en lien avec le onctionnement de son corps, qui comprennent plusieurs thèmes variant selon les périodes. La personne pense être atteinte d’une imperection physique ou d’une maladie médicale générale. Exemple : « Je suis diabétique car, lorsque j’ai aim, je tremble et j’ai de la diculté à marcher. Mon médecin m’a dit que mes examens sanguins sont normaux mais je demeure convaincu que j’ai cette maladie. »

Idées de contrôle ou d’infuence

La personne croit qu’une personne ou une puissance extérieure gouverne ses pensées ou activités. Exemple : « J’ai un l dans la tête par lequel ma amille guide tous mes gestes. »

Idées mystiques

La personne a de ausses croyances liées à des thèmes religieux ou spirituels. Ces idées sont réquentes. Exemple : « Tant que je porte ces 10 médailles bénites, il ne peut m’arriver aucun mal. »

Jugement clinique Monsieur Roméo a également des idées délirantes. Lorsqu’il lit une bande dessinée, il est convaincu que les personnages lui envoient des messages sublimi­ naux, que lui seul peut détecter.

Désorganisation de la pensée et du comportement

La désorganisation de la pensée et du comportement est typique dans la schizophrénie. La désorganisation de la Quel type d’idées délirantes présente­t­il ? pensée survient lorsque la personne ne peut plus établir de liens entre ses idées, qui lui permettent en temps normal de communiquer clairement et logiquement avec les autres. Tantôt ses idées sont incohérentes, tantôt elles disparaissent temporairement. Lorsqu’elle parle, la personne saute d’un sujet à l’autre ou son discours ne comporte pas de liens Visionnez la vidéo Crise logiques entre les mots (salade de mots) ; de même, psychotique et famille au http://fortinash.cheneliere.ca. les mots peuvent être purement imaginés par le client (néologismes). La désorganisation du comportement survient lorsque la personne éprouve de la difculté à terminer une tâche apparemment routinière, comme prendre un bain, s’habiller convenablement et préparer des repas simples. Au cours de la phase aiguë de la maladie, les personnes sont habituellement incapables de planifer leurs journées et d’accomplir des tâches qu’elles exécutaient auparavant sans difculté. La désorganisation peut se maniester également par des gestes répétitis non maîtrisés

354

Partie 3

Troubles mentaux

(persévération), sans but précis, ou par une agression en l’absence de provocation. La violence est la perturbation comportementale la plus préoccupante causée par la schizophrénie. Le risque de violence augmente si le client a un trouble coexistant d’abus d’alcool ou de substance, une personnalité antisociale ou des défciences nerveuses (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia). Touteois, ces acteurs ne permettent pas de déterminer quelles personnes deviendront violentes .

Symptômes négatifs Les symptômes négatifs (ou défcitaires) succèdent habituellement aux symptômes positis. Il est à noter que la plupart des clients atteints de schizophrénie présentent les deux types de symptômes. Les symptômes négatis s’observent par un manque ou une absence de comportements attendus et sont présents pendant toutes les phases de la maladie. Ils peuvent être défnis comme un déclin des aptitudes habituelles d’une personne. Les clients qui maniestent principalement des symptômes négatis répondent plus difcilement à la médication, ce qui n’est pas le cas avec les symptômes positis. Touteois, les symptômes négatis peuvent être plus invalidants à long terme en

raison de leur eet paralysant sur les pensées, les émotions et la motivation de la personne (BengChoon, Black & Andreasen, 2004). Les symptômes négatis persistants peuvent isoler la personne en rendant ses relations avec les autres diciles dans des situations sociales normales TABLEAU 14.3. L’inrmière évalue les symptômes positis et négatis TABLEAU 14.4.

Troubles cognitifs Il est important de noter que les troubles cognitis ne ont pas partie des critères diagnostiques de la schizophrénie. Pourtant, l’existence de dicultés cognitives chez les clients atteints de schizophrénie est reconnue depuis longtemps. Les troubles cognitis, aussi appelés déciences neuropsychologiques ou neurocognitives, sont au centre des comportements désorganisés et bizarres qui causent des invalidités onctionnelles. Les troubles cognitis constituent souvent les premiers symptômes qui apparaissent et sont précurseurs de la schizophrénie. Ces symptômes annonciateurs subsistent longtemps après la résorption des symptômes positis (Fondation des maladies mentales, 2007 ; Lalonde, 2012). Ce sont des troubles qui entraînent des dicultés de onctionnement dans la vie quotidienne et de socialisation chez les personnes atteintes. Celles-ci ont une mémoire de travail déciente. La mémoire de travail est la capacité d’emmagasiner de l’inormation : le cerveau de la personne atteinte de schizophrénie perd sa capacité d’accéder à des stimulations sensorielles, de traiter ces stimulations et de les intégrer dans ses mémoires de travail et à long terme. Les principaux symptômes invalidants chez ces clients sont la réduction de l’attention, de la vitesse du traitement de l’inormation ainsi que le décit des onctions exécutives (c.-à-d. la planication, l’organisation, le raisonnement, la pensée abstraite et la résolution de problèmes). En raison de ces déciences, la personne a de la diculté à prendre soin d’elle-même, à être autonome, à garder un emploi ou à entretenir des relations sociales. Une personne ayant une bonne mémoire verbale apprend et retient plus acilement les habiletés cognitives et sociales nécessaires à une vie productive dans les limites de cette maladie. Au premier épisode psychotique, la plupart des clients semblent encore subir une diminution du onctionnement cogniti, et il est peu probable que les symptômes cognitis diminuent naturellement au cours du temps (Lieberman et al., 2008). La vigilance chez le client atteint de schizophrénie est altérée. La personne qui est incapable de rester attentive éprouve

TABLEAU 14.3

Description des symptômes négatifs

SYMPTÔMES

DESCRIPTION

Apathie et avolition

La personne passe ses journées devant la télévision sans vraiment l’écouter. Elle néglige son hygiène ou son apparence personnelle et manque de persistance ou d’intérêt pour commencer ou achever des tâches routinières (p. ex., ses études, son travail).

Alogie ou pauvreté du discours

La personne ne trouve plus ses mots, donne des réponses brèves, évasives, superfcielles et ne réussit plus à communiquer ses émotions.

Anhédonie et retrait social

La personne a une perte de plaisir et d’intérêt social. Elle ne participe plus aux activités de loisir, ne côtoie plus ses amis, est incapable d’entretenir des relations intimes avec les membres de sa amille et a une diminution de ses activités sexuelles.

Aect plat ou émoussé

La personne a un visage inexpressi, ne bouge que rarement ses membres, ne sourit pas, et sa voix est monotone (aect plat). Elle exprime ses émotions de açon restreinte (aect émoussé).

de la diculté à suivre des directives essentielles à ses soins. Cette incapacité, combinée aux diicultés d’expression verbale, a aussi un impact négati sur ses interactions sociales et proessionnelles. Des problèmes dans ces domaines réduisent la capacité de la personne de s’adapter au monde qui l’entoure (Lieberman et al., 2008).

Jugement clinique Lorsqu’on demande à monsieur Roméo comment il se sent, il répond toujours : « Comme ça. » Si on lui ait remarquer qu’il devrait téléphoner à des amis, il dit : « Ouais. » Il a reçu le dernier CD de son groupe rock prééré en cadeau et s’est contenté de remerciements timides. Quels sont les deux symptômes négatis de la schizophrénie illustrés dans cette capsule ?

Symptômes de dépression À ces troubles cognitis s’ajoutent les symptômes de dépression. Ces derniers sont souvent concomitants à la schizophrénie. Ils comprennent l’anxiété et la dysphorie (angoisse). Ces symptômes sont étroitement liés aux risques de suicide et donc au pronostic de la maladie.

La schizophrénie se caractérise par des fux et des refux, c’est-à-dire des périodes de rechute où les symptômes sont plus évidents et des périodes de rétablissement où les symptômes sont réduits. Ainsi, la personne qui est traitée peut ne pas montrer les signes positis évidents de ce trouble tels que des hallucinations et des idées délirantes. Si des symptômes négatis sont présents, son entourage peut voir l’apathie comme de la timidité, le manque de motivation comme de la paresse, le Les troubles cognitifs constituent souvent repli sur soi comme les premiers symptômes qui apparaissent de l’impolitesse, la pauet sont précurseurs de la schizophrénie. vreté de la pensée comme

RAPPELEZ-VOUS…

La capacité d’attention peut être perturbée par le malaise physique, l’inquiétude et les distractions du milieu. D’autres états physiques peuvent nuire à la capacité de concentration. Quels sont­ils ?

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

355

14

Collecte des données TABLEAU 14.4

Échelle d’appréciation des symptômes positis et négatis

SYMPTÔMES POSITIFS

SYMPTÔMES NÉGATIFS

Hallucinations

Retrait ou pauvreté aective

• Type d’hallucinations

• Expression fgée du visage

• Commentaires des actes de la pensée

• Diminution des mouvements spontanés

• Évaluation globale de l’importance des hallucinations

• Pauvreté de l’expression gestuelle • Pauvreté du contact visuel • Absence de réponses aectives • Aect inapproprié • Monotonie de la voix • Évaluation globale du retrait ou de la pauvreté aective

Idées délirantes

Alogie

• Type d’idées délirantes

• Pauvreté du discours

• Divulgation de la pensée

• Pauvreté du contenu du discours

• Évaluation globale de l’importance des idées délirantes

• Blocages • Augmentation de la latence des réponses • Évaluation globale de l’alogie

Comportement bizarre

Avolition, apathie

• Habillement et présentation

• Apparence et hygiène négligées

• Conduite sociale et sexuelle

• Manque d’assiduité au travail ou à l’école

• Comportement agressi ou agité

• Anergie physique

• Comportement répétiti ou stéréotypé

• Évaluation globale de l’avolition et de l’apathie

• Évaluation globale de la gravité du comportement bizarre Trouble de la pensée ormelle non défcitaire

Anhédonie, retrait social

• Relâchement des associations

• Manque d’intérêts et d’activités de loisir

• Tangentialité

• Manque d’intérêts et d’activités sexuels

• Incohérence

• Incapacité à vivre des relations étroites ou intimes

• Pensée illogique

• Manque de relations avec les amis et les collègues

• Discours (pensée) circonlocutoire (digressive)

• Évaluation globale de l’anhédonie et du retrait social

• Logorrhée • Distractabilité du discours • Associations par assonances • Évaluation globale du trouble de la pensée ormelle Source : Adapté de Fondation pour la recherche médicale (2012)

de l’ignorance et la mauvaise apparence comme de la négligence, des états qui contribuent tous à la stigmatisation de la schizophrénie et des personnes atteintes. La méconnaissance qui règne au sein de la société quant à la nature même de la schizophrénie est à l’origine d’une stigmatisation qui empêche les clients atteints de consulter par crainte d’être jugés.

356

Partie 3

Troubles mentaux

Au fl du temps, cette stigmatisation peut mener à leur isolement social et compliquer leur prise en charge. Ces comportements sont souvent dus à l’ignorance, à l’incompréhension et à des connaissances erronées. L’étiquetage qui résulte de ces préjugés peut devenir prédominant au point qu’il conduit à ne plus considérer les gens qui vivent avec des problèmes de santé mentale comme des

personnes à part entière, et à les réduire à leur maladie. La stigmatisation représente en ait l’un des plus grands handicaps et défs propres à ce trouble. Les conséquences néastes de cette stigmatisation ne peuvent être totalement mesurées, mais elles ont un impact majeur sur les possibilités de vie normale, de bonne estime de soi et de bon moral (Lieberman et al., 2008).

14.4.3

Pronostic

Que ce soit de cause naturelle ou non naturelle, les personnes atteintes de schizophrénie meurent environ 25 ans plus tôt que la population générale (Lieberman et al., 2008). La schizophrénie accroît le risque de suicide. Ainsi, de 40 à 60 % des personnes atteintes tentent de se suicider, et ces tentatives sont de 15 à 20 ois plus susceptibles de réussir que celles de la population générale. Ainsi, environ 10 % meurent d’un suicide (ASPC, 2002). Un diagnostic de schizophrénie réduit l’espérance de vie moyenne des clients de 10 ans (Ames, Camm, Cook et al., 2002). Nombre de ces suicides ont lieu pendant les périodes de rétablissement (quand les symptômes sont réduits) et de 5 à 10 ans après le début de cette maladie (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia) 1 . Les acteurs de risque de suicide d’une personne atteinte de schizophrénie sont entre autres le jeune âge et des antécédents de statut socioéconomique élevé. De plus, cette personne peut envisager le suicide si elle a un degré élevé d’intelligence et de rendement et si elle s’est fxé des objectis élevés avant l’apparition des symptômes et est consciente des pertes utures possibles. Une apparition précoce du trouble et de multiples rechutes augmentent le risque de suicide. La personne qui est en dépression grave et qui se sent désespérée ainsi que celle qui a exprimé des idées suicidaires sont aussi à risque. Malgré la détermination de ces acteurs de risque, il est souvent difcile de prédire si une personne atteinte tentera ou non de se suicider. Les proessionnels de la santé doivent évaluer le risque de suicide d’un tel client pendant toutes les étapes de sa maladie (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia) 28 . La prise d’une dose excessive de médicaments prescrits n’est pas une méthode courante de suicide, car les antipsychotiques ont un index thérapeutique élevé, et les doses létales de ces médicaments sont de beaucoup supérieures aux doses thérapeutiques (Schultz et al., 2007). La principale cause de mortalité naturelle des personnes atteintes de schizophrénie est la maladie cardiaque qui est possiblement liée à une consommation importante de tabac et de drogue (Schultz et al., 2007).

14.5

Sous-types de la schizophrénie et autres troubles psychotiques

Il existe cinq principaux sous-types de schizophrénie et huit troubles étroitement apparentés TABLEAU 14.5.

14.5.1

Schizophrénie de type paranoïde

La schizophrénie de type paranoïde se caractérise par des symptômes positis (idées délirantes, hallucinations, désorganisation de la pensée et du comportement) et par divers symptômes négatis (avolition, apathie, anhédonie, retrait social). La personne atteinte est souvent tendue et demeure sur ses gardes. Elle peut se montrer agressive et colérique. Les symptômes se déclarent généralement au début de l’âge adulte, dans la vingtaine ou la trentaine 2 . Les idées délirantes sont généralement des idées de persécution ou de grandeur avec un thème récurrent ; ces idées génèrent de l’anxiété, de la suspicion, de la colère, de l’hostilité et un comportement violent. Les hallucinations auditives sont courantes et liées au thème délirant. Les interactions avec les autres s’avèrent rigides, intenses et maîtrisées (Fortinash & Holoday-Worret, 2008 ; Sadock et al., 2009).

TABLEAU 14.5

Résumé des sous-types de schizophrénie et des troubles apparentés

Sous­types de schizophrénie

• Paranoïde

ALERTE CLINIQUE

1 Le suicide est la princi­ pale cause de mort pré­ maturée des personnes ayant reçu un diagnostic de schizophrénie. 2 Pendant la phase active

de la schizophrénie de type paranoïde, les symp­ tômes peuvent rendre la personne atteinte dange­ reuse pour elle­même et pour les autres.

28 Les interventions infr­ mières pour prévenir le suicide sont détaillées dans le chapitre 28, Suicide.

14

• Désorganisée • Catatonique • Indifférenciée • Résiduelle

Troubles étroitement apparentés

• Trouble schizophréniforme • Trouble schizoaffectif • Trouble délirant • Trouble psychotique bref • Trouble psychotique partagé (folie à deux) • Trouble psychotique dû à une affection médicale générale • Trouble psychotique induit par une substance • Trouble psychotique non précisé

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

357

Selon le DSM-IV-TR (APA, 2004, DSM-IV-TR. Critères diagnostiques), un diagnostic de schizophrénie paranoïde répond aux critères suivants : • une préoccupation par une ou plusieurs idées délirantes ou par des hallucinations auditives fréquentes ; • aucune des manifestations suivantes n’est au premier plan : discours désorganisé, comportement désorganisé ou catatonique ou affect émoussé ou inapproprié. Les idées délirantes et les hallucinations doivent être présentes pendant une portion importante d’une période de un mois. Cette période raccourcit si la personne est traitée avec succès. De plus, si les idées délirantes sont inhabituellement bizarres ou si les hallucinations comprennent des voix qui commandent ou commentent, seulement un des critères doit être respecté (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia; Fortinash & Holoday-Worret, 2008).

Pronostic L’évolution de la schizophrénie paranoïde est variable, mais elle demeure généralement plus encourageante que celle des autres sous-types de cette maladie. De toutes les schizophrénies, elle a souvent le meilleur pronostic, particulièrement dans les domaines du onctionnement proessionnel et de l’autonomie (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia).

14.5.2

Schizophrénie de type désorganisé

La schizophrénie de type désorganisé était autreois appelée schizophrénie hébéphrénique ou hébéphrénie en raison de la déesse Hébé personnifant la jeunesse, étant donné l’apparition du trouble durant la puberté. Ainsi, ce type se déclare généralement avant l’âge de 25 ans. La schizophrénie de type désorganisé est une maladie chronique qui se caractérise par une désintégration importante de la personnalité FIGURE 14.6. Le discours est désorganisé (salade de mots), incohérent et présente des associations Yasmina Helal, âgée de 23 ans, montre des symptômes par assonances (calembours, de schizophrénie de type paranoïde. Elle répète sans rimes). Le comportement est cesse que ses parents ne l’aiment pas, qu’ils préèrent également désorganisé et sa cadette, qu’ils sont plus sévères avec elle qu’envers bizarre ; il comprend des grisa sœur, qu’elle doit donner l’exemple à celle­ci. Elle maces, des maniérismes, des ajoute que même ses amies l’exploitent en lui deman­ grognements, des reniledant de l’argent. « Tout le monde m’en veut autour ments, des gesticulations, des de moi parce que je suis la plus intelligente et la plus balancements, des comportedouée de la amille. C’est vrai que je suis la meilleure. ments stéréotypés et mal Pourquoi s’acharne­t­on sur moi tout le temps ? », adaptés et des comportedit­elle. ments sexuels désinhibés (p. Madame Helal risque­t­elle de maniester de la vio­ ex., la masturbation en lence envers son entourage ? Justifez votre réponse. public). Le client atteint de

Jugement clinique

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Partie 3

Troubles mentaux

FIGURE 14.6

La schizophrénie de type désorganisé entraîne une désintégration marquée de la personnalité.

schizophrénie de type désorganisé est replié sur lui-même, inadapté socialement. Il montre de nombreuses anomalies cognitives et psychomotrices telles qu’une pensée concrète, l’interprétation et l’utilisation littérales du langage, l’incapacité d’abstraction et une mauvaise coordination. Le client atteint de schizophrénie désorganisée néglige son apparence et son hygiène ; il est généralement incapable d’accomplir les activités de la vie quotidienne (AVQ) si quelqu’un ne les lui rappelle pas constamment, parce que son comportement demeure sans but (Sadock et al., 2009). Les symptômes négatis sont aussi présents : aect émoussé, avolition, apathie, anhédonie. Le client présente un aect abrasé ou inapproprié.

Pronostic Le pronostic de la schizophrénie de type désorganisé est moins avorable en raison des antécédents prémorbides précoces d’adaptation défciente qui continue après la phase active de ce trouble. De tous les sous-types de cette maladie, les schizophrénies paranoïde et désorganisée ont les critères cliniques les plus clairement défnis et ont été les plus étudiées. Les symptômes négatis résiduels et la défcience cognitive empêchent les personnes atteintes de ce type de schizophrénie de garder un emploi et de bâtir des relations durables et satisaisantes. La poursuite des travaux de recherche, les nouveaux médicaments et les traitements novateurs orent tous un espoir d’amélioration du pronostic.

14.5.3

Schizophrénie de type catatonique

La schizophrénie de type catatonique se caractérise principalement par une perturbation psychomotrice intense. Celle-ci prend souvent la orme de stupeur (retard psychomoteur) ou d’une surexcitation (psychomotrice). Les maniestations de perturbation psychomotrice sont entre autres le maniérisme, l’immobilité, le mutisme et le négativisme démesuré.

Une obéissance automatique suivie de mouvements excessis et sans but est parois observée. Il y a souvent un changement rapide entre ces extrêmes (Fortinash & Holoday Worret 2008 ; Sadock et al., 2009). Une rigidité musculaire peut être notée ; appelée fexibilité cireuse, elle est illustrée par le « symptôme de l’oreiller » : on retire l’oreiller, et la tête de la personne demeure dans la même position. L’apparition de la schizophrénie catatonique est souvent soudaine. Il n’y a pas de corrélation signicative entre l’incidence de cette maladie et l’âge, le sexe ou l’éducation des personnes atteintes. Pour répondre aux critères de la schizophrénie catatonique du DSM-IV-TR, le client doit maniester deux des comportements suivants : l’immobilité motrice ou une activité motrice excessive ; un négativisme extrême (résistance sans motivation apparente à tout ordre ou maintien d’une position rigide s’opposant aux tentatives destinées à la modier) ; des mouvements volontaires particuliers se maniestant par des positions catatoniques, des mouvements stéréotypés, des maniérismes ou des grimaces maniestes ainsi que de l’écholalie (répétition des paroles des autres) ou de l’échopraxie (imitation des mouvements des autres) (APA, 2003). Bien que la catatonie soit rattachée à la schizophrénie, elle peut être un syndrome qui relève de causes variées, inectieuses, toxiques ou mentales (p. ex., dans le cas de certaines encéphalites et tumeurs cérébrales). Le client atteint de schizophrénie catatonique représente un dé pour l’inrmière. Une surveillance étroite est nécessaire pour l’empêcher de se blesser ou de blesser d’autres personnes. Quand le client devient dans un état de stupeur, sa vie est en danger parce qu’il se rapproche d’un état végétati, ne mange pas et risque de sourir de malnutrition ou même d’inanition. Les autres complications possibles sont les lésions de pression dues à l’immobilité ou aux postures bizarres, la constipation ou même la pneumonie de stase chez les personnes plus âgées. Les idées délirantes persistent souvent pendant toute la période de repli sur soi. Par exemple, un client peut croire qu’il doit tenir sa main à plat devant lui parce que les orces du bien et du mal s’arontent dans la paume de sa main et qu’il perturbera cet équilibre s’il la déplace.

Pronostic Le pronostic de la schizophrénie catatonique varie en onction de l’âge d’apparition, qui se situe généralement au début de la vingtaine ou de la trentaine. Cette maladie commence souvent par un épisode aigu dont le acteur déclenchant est connu. La présence d’un bon réseau de soutien peut aider au rétablissement du client. La schizophrénie de type catatonique est moins courante depuis 10 ans, parce que les traitements se sont améliorés.

14.5.4

Schizophrénie de type indifférencié

La schizophrénie indiérenciée satisait au critère A de la schizophrénie, mais ne répond pas aux critères du type paranoïde, désorganisé ou catatonique. Elle ne satisait pas clairement aux critères de diagnostic de l’une ou l’autre de ces aections, mais elle présente certaines caractéristiques de chacune. Les maniestations psychotiques sont extrêmes, y compris des idées délirantes ragmentées, des hallucinations vagues, un comportement bizarre et désorganisé, la désorientation et l’incohérence (Fortinash & Holoday Worret, 2008 ; Sadock et al., 2009). L’aect est généralement inapproprié plutôt que plat, et le client atteint ne présente pas de symptômes catatoniques.

ALERTE CLINIQUE

Bien que la personne en état de stupeur ne semble pas être consciente de son environnement, quand elle revient ultérieurement à un état normal de conscience, elle se rappelle en détail ce qui s’est passé ; ainsi, l’infr­ mière ne dit ou ne ait rien qu’elle ne dirait ou ne erait si ce client était dans un état normal de conscience.

L’apparition est généralement aiguë et se caractérise par des comportements excités tels que des morsures ou des coups. Certains clients ont une schizophrénie chronique avec un comportement qui ne correspond pas à un type particulier de cette aection, mais qui est plutôt un mélange de symptômes positis et négatis. En général, les symptômes prodromiques ont mis des années à apparaître, et les étapes de développement et de croissance de la personne ont souvent été retardées. 14

Pronostic Le pronostic est généralement déavorable pour la schizophrénie indiérenciée en raison de sa chronicité. Ce type de schizophrénie comprend des épisodes d’exacerbation et de rétablissement, mais la présence de nombreux symptômes négatis empêche le client d’avoir un emploi, d’entretenir des relations normales et de proter de la vie (Sadock et al., 2009).

14.5.5

Schizophrénie de type résiduel

Le diagnostic de type résiduel est posé si une personne a au moins un épisode aigu de schizophrénie et qu’elle ne présente plus de symptômes positis évidents, mais manieste certains symptômes négatis. Les critères diagnostiques pour le client atteint de schizophrénie résiduelle sont les suivants : 1) l’absence d’idées délirantes maniestes, d’hallucinations, de discours désorganisé et de comportements grossièrement désorganisés ou catatoniques ; 2) la persistance d’éléments de la maladie comme en témoigne la présence de symptômes négatis ou de deux ou plusieurs symptômes gurant dans le critère A de la schizophrénie, présents sous une orme atténuée (p. ex., des croyances bizarres, des perceptions inhabituelles) (APA, 2004, DSM-IV-TR. Critères diagnostiques). Chez certains clients, cette situation persiste pendant des années, avec ou sans exacerbation ; chez d’autres, les symptômes semblent diminuer jusqu’à un rétablissement complet. Les signes Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

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communs qui persistent dans le cas d’une orme chronique ou subchronique de cette maladie sont un léger relâchement des associations, une pensée illogique, un émoussement émotionnel, un retrait social et un comportement excentrique.

Pronostic Le pronostic est varié et imprévisible. Il dépend grandement des antécédents prémorbides du client et de la qualité de son réseau de soutien (Sadock et al., 2009).

14.5.6 11 Les symptômes d’épisodes maniaque, dépressif et mixte sont détaillés dans le chapitre 11, Troubles de l’humeur.

Trouble schizophréniforme

Les caractéristiques déterminantes du trouble schizophréniorme sont celles des critères A, D et E de la schizophrénie. Le trouble schizophréniorme ne se distingue de la schizophrénie que par sa durée, celle-ci étant le seul critère discriminati : l’épisode pathologique dure au moins un mois, mais moins de six mois (APA, 2004, DSM-IV-TR. Critères diagnostiques). Ce trouble n’entraîne pas de dysonctionnement social ou proessionnel, contrairement à la schizophrénie, qui cause une perturbation onctionnelle (p. ex., dans les relations, à l’école, au travail, dans les soins personnels).

Pronostic Puisque le diagnostic du trouble schizophréniorme comprend une plus courte période de symptômes que la schizophrénie, bien que beaucoup le considèrent comme un diagnostic provisoire de schizophrénie, la personne a généralement une meilleure capacité onctionnelle que le client atteint de schizophrénie. Autrement dit, la personne est susceptible de s’occuper d’elle-même, d’avoir des relations sociales et de travailler ou d’étudier.

14.5.7

Trouble schizoaffectif

Le trouble schizoaecti inclut à la ois un désordre aecti et un désordre de la pensée ; ainsi, ce trouble combine trouble de l’humeur et trouble psychotique. Il se caractérise par de graves changements d’humeur de type maniaque ou dépressi majeur ou mixte et comprend également des symptômes psychotiques. Chez certaines personnes, il peut être difcile de distinguer, surtout au début Alonzo Como, âgé de 32 ans, est atteint d’un trouble de la maladie, un trouble schizoaffectif. Depuis quelques jours, il sort tous les aecti d’un trouble schizosoirs avec ses amis, les invite au restaurant et paie phrénique. Ce qui diérencie l’addition pour tous. « Je suis irrésistible auprès des ce trouble d’un trouble de l’hufemmes. Elles succombent à mon grand charme », meur est le ait que des symprépète­t­il à qui veut bien l’entendre. Il se couche au tômes de nature psychotique petit matin et va travailler sans être fatigué. Son patron persistent pendant au moins lui a d’ailleurs fait remarquer qu’il était impulsif et que sa pensée était parfois désorganisée. deux semaines en l’absence d’un désordre aecti, de la Quel épisode du trouble schizoaffectif le comportement même açon que le désordre de monsieur Como montre­t­il actuellement ? aecti peut être présent un

Jugement clinique

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Partie 3

Troubles mentaux

certain temps en l’absence de symptômes psychotiques. Le trouble schizoaecti apparaît généralement plus tard au cours de la vie, et la cause n’a pas encore été déterminée, mais il serait dû à une combinaison de acteurs biologiques, génétiques et environnementaux (Centre de santé et des services sociaux de l’Ouest-de-l’Île, 2010). Les symptômes de ce trouble sont caractérisés par la présence ininterrompue de la maladie avec, à un moment donné, la présence simultanée d’un épisode dépressi majeur, d’un épisode maniaque ou d’un épisode mixte et de symptômes répondant au critère A de la schizophrénie 11 .

Pronostic Les deux extrémités du spectre émotionnel augmentent le risque de suicide ou d’autres comportements impulsis. La difculté du rétablissement et de la gestion de la maladie réside dans l’apprentissage des vulnérabilités de rechute et la reconnaissance des exacerbations dès leur début. Le pronostic du diagnostic de trouble schizoaecti est plus avorable que celui des autres troubles schizophréniques.

14.5.8

Trouble délirant

La caractéristique la plus déterminante de ce trouble est la présence d’idées délirantes non bizarres (c’està-dire relatives à des situations susceptibles d’arriver dans la vie réelle), qui peut sembler plausible et qui persiste au moins un mois sans causer de défcience évidente du onctionnement. La personne peut prendre des décisions qui ne semblent pas clairement irrationnelles. Des idées délirantes qui persistent entraînent souvent de la tristesse, du chagrin, de l’irritabilité et des problèmes juridiques. Il est important de connaître les croyances culturelles et religieuses de la personne afn d’avoir des points de réérence pour déterminer la nature de sa conviction. L’évolution de ce trouble est variable ; il peut s’agir d’un épisode isolé sans rechute ou d’un trouble chronique TABLEAU 14.6.

14.5.9

Trouble psychotique bref

La principale caractéristique du trouble psychotique bre est que la perturbation persiste au moins un jour, mais moins de un mois, avec retour complet au degré de onctionnement prémorbide. Pendant cette période, la personne peut avoir des idées délirantes, des hallucinations, un discours désorganisé ou des comportements grossièrement désorganisés ou catatoniques. Les symptômes ne sont pas associés à un abus de substance, mais ils peuvent être liés à des agents stressants connus, par exemple, si les symptômes surviennent dans les quatre semaines de la période postpartum.

TABLEAU 14.6

Types de trouble déliranta

TYPE

CRITÈRES DU DSM-IV-TR

DESCRIPTION

Type érotomaniaque

Idées délirantes dont le thème est qu’une personne, habituel­ lement d’un niveau plus élevé, est amoureuse du sujet.

Des eorts pour communiquer avec la personne qui est l’objet du délire sont courants et peuvent s’intensier jusqu’à devenir du harcèlement.

Type mégalomaniaque

Idées délirantes dont le thème est une idée exagérée de sa propre valeur, de son pouvoir, de ses connaissances, de son identité ou d’une relation exceptionnelle avec une divinité ou une personne célèbre.

Il peut s’agir d’un thème plus grandiose où la personne atteinte croit qu’elle a un grand destin.

Type de jalousie

Idées délirantes dont le thème est que le partenaire sexuel du sujet lui est indèle.

Ce type du trouble délirant est axé sur la jalousie sans preuve qui dée toute logique et entraîne souvent un grave confit dans les relations. La personne atteinte peut s’en prendre à son partenaire ou réduire son autonomie an de mettre un terme à l’indélité présumée.

Type de persécution

Idées délirantes dont le thème est que les autres se conduisent d’une açon malveillante envers le sujet (ou envers une personne qui lui est proche).

Ce type de délire est le plus courant. La personne atteinte peut croire qu’elle a été droguée, qu’on l’espionne ou la harcèle et peut demander réparation en aisant appel aux orces policières, ou recourir à des actions judicaires, ou encore agir violemment.

Type somatique

Idées délirantes dont le thème est que la personne est atteinte d’une imperection physique ou d’une aection médicale générale.

La personne atteinte ne peut admettre la possibilité que la maladie redoutée ne soit pas présente ou qu’elle a une vision aussée de son aspect physique. Elle peut croire, par exemple, que ses membres sont déormés ou que son corps est inesté de parasites.

Type mixte

Idées délirantes caractéristiques de plus d’un des types précédents, mais sans prédominance d’aucun thème.

C’est le cas lorsqu’aucun thème délirant ne prédomine et lorsque le thème ne peut être clairement établi ou qu’il ne correspond à aucun des types spéciés.

Type non spécié

14

Aucun critère précisé par le DSM­IV­TR.

a

La désignation des types est fondée sur le thème délirant prédominant. Source : Adapté de APA (2004). DSM-IV-TR. Critères diagnostiques

Les personnes atteintes de ce trouble sont généralement de jeunes adultes qui ont un risque élevé de suicide en raison d’un jugement grandement défcient, de perturbations perceptuelles et d’une désorganisation cognitive.

14.5.10 Trouble psychotique partagé (folie à deux) Dans le contexte d’une relation proche, une personne peut « partager » une idée délirante avec une autre personne déjà atteinte d’un trouble psychotique délirant (APA, 2004, DSM-IV-TR. Critères diagnostiques). Touteois, à l’exception de cette idée délirante, le degré de onctionnement de cette personne est intact. Il s’agit d’un trouble chronique qui rappe plus les emmes que les hommes. Si un parent transmet une telle idée délirante à ses enants, ceux-ci peuvent grandir avec cette idée. Dans une telle situation, le trouble peut demeurer non détecté jusqu’à ce qu’un problème soit porté à l’attention d’un proessionnel de la santé ou d’un service social.

14.5.11 Trouble psychotique dû à une affection médicale générale Diverses aections peuvent provoquer des symptômes psychotiques. Dans certains cas, la psychose qui se manieste par des hallucinations et des idées délirantes peut en être le premier symptôme clinique. Par exemple, une orte fèvre causée par une inection rénale peut provoquer des hallucinations, de la conusion, de la désorganisation ou un comportement agressi ou bizarre. L’accident vasculaire cérébral, les déséquilibres liquidiens et électrolytiques, le lupus érythémateux disséminé, l’hypoxie, l’encéphalite et l’hypoglycémie sont d’autres aections médicales qui peuvent prendre la orme d’une psychose.

CONSEIL CLINIQUE

De manière générale, la meilleure approche est de supposer que la psychose est la maniestation d’une aection médicale sous­ jacente non diagnostiquée jusqu’à preuve du contraire.

14.5.12 Trouble psychotique induit par une substance L’abus de substances est d’usage courant parmi les clients atteints de schizophrénie. Jusqu’à 80 % d’entre eux seront toxicomanes dans leur vie (ASPC, 2002). Pour de nombreuses personnes, il est question de toxicomanie multiple comprenant Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

361

l’alcool, le tabac, la marijuana, les amphétamines et d’autres drogues. Les médicaments oerts en vente libre tels que les analgésiques et les antihistaminiques peuvent également être consommés (Schizophrenia Society o Canada, 2007).

ALERTE CLINIQUE

Bien que les drogues, les médicaments et l’alcool soient les agents couram­ ment responsables du trouble psychotique in­ duit par une substance, l’exposition à des toxines, comme le monoxyde de carbone, le dioxyde de car­ bone, des gaz neurotoxi­ ques, des vapeurs de com­ bustibles ou de peinture et d’autres substances de l’environnement doit aussi être considérée.

Plus de 75 % des personnes atteintes de schizophrénie sont dépendantes à la nicotine. Selon plusieurs études, 90 % de ces clients hospitalisés ont usage de la cigarette, et ils ument de 2 à 4 % plus que la population générale et que d’autres types de clients (Schultz et al., 2007) FIGURE 14.7. Chez les clients atteints de ce trouble, la nicotine corrige certaines anomalies neurophysiologiques comme les décits de ltrage sensoriel. La nicotine peut également atténuer certains eets indésirables liés aux antipsychotiques. Les autres dépendances sont à l’alcool (de 30 à 50 %), au cannabis (de 15 à 25 %) ainsi qu’à la cocaïne et aux amphétamines (de 5 à 10 %) (Swartz et al., 2006). La cocaïne déclenche des changements neurochimiques dans le cerveau en se substituant aux endorphines naturelles, créant ainsi un besoin intense de cette drogue. L’utilisation à long terme amène la personne à présenter des signes de dépression, de l’anhédonie, de l’apathie et des troubles aussi souvent observés parmi les clients atteints de schizophrénie chronique. Pour les troubles induits par une substance, les maniestations s’estompent généralement quand le sujet n’est plus exposé à la substance, mais

la résolution des symptômes peut prendre des semaines ou des mois et nécessiter un traitement. Les psychoses toxiques se produisent plus régulièrement avec les drogues. Certains médicaments peuvent déclencher un épisode psychotique, par exemple les corticostéroïdes, les antiparkinsoniens, les anesthésiques et les analgésiques. (APA, 2003). Les caractéristiques dominantes pour poser un diagnostic de psychose induite par une substance sont les idées délirantes et les hallucinations. D’un point de vue clinique, la nature des hallucinations et des idées délirantes est importante. Les hallucinations cénesthésiques (p. ex., des insectes qui rampent sous la peau) sont particulièrement caractéristiques de l’abus d’alcool, de drogues ou de médicaments. De nombreuses publications mentionnent que les personnes atteintes de schizophrénie consomment ces substances comme automédication dans le but d’améliorer leur champ d’attention pour lutter contre des stimulus confictuels qui perturbent constamment leur vie (Boulanger, 2007 ; Légaré, 2007). La recherche indique également que, parmi les personnes ayant ce trouble, les problèmes de consommation de substances touchent particulièrement les hommes ayant eu un trouble des conduites pendant l’enance (Swartz et al., 2006). Pour les troubles psychotiques induits par une substance, les maniestations s’estompent généralement après un mois, quand le sujet n’est plus exposé à celle-ci.

14.5.13 Trouble psychotique non spécifé Il est important de mentionner que si le proessionnel de la santé ne dispose pas de données susantes pour déterminer si les symptômes psychotiques sont attribuables à une substance (y compris un médicament) ou à une aection généralisée, ou s’ils sont primaires (c.-à-d. qu’ils ne sont dus ni à une substance ni à une aection médicale générale), le trouble non spécié sera indiqué.

FIGURE 14.7 La plupart des clients atteints de schizophrénie fument.

14.6 14.6.1

Démarche de soins Collecte des données – Évaluation initiale

L’évaluation de la personne atteinte de schizophrénie peut être complexe en raison des nombreux prols de symptômes des divers sous-types de cette maladie. Au moment de sa collecte, l’inrmière recueille des données à la ois objectives et subjectives. Les données objectives proviennent

362

Partie 3

Troubles mentaux

Les comportements psychotiques (c.-à-d. les hallucinations, les idées délirantes, la conusion et la désorganisation) dont les acteurs connexes sont peu connus peuvent être qualiés de non spéciés.

de l’observation, de l’examen physique ou de l’examen de l’état mental. Ces données regroupent les signes et les symptômes observés, les réactions du client et les traitements instaurés. Elle eectue une évaluation objective en utilisant des échelles d’évaluation et en vériant les indicateurs biologiques TABLEAU 14.4. L’inrmière peut évaluer divers types de symptômes selon la pathologie du client ENCADRÉ 14.4.

Symptômes cliniques ENCADRÉ 14.4

Symptômes cliniques caractéristiques de la schizophrénie et des troubles psychotiques par catégorie

PERCEPTUELS

COMPORTEMENTAUX

• Hallucinations TABLEAU 14.1

• Faible maîtrise des impulsions : repli sur soi­même ; réponse à des hallucinations mandatoires ; régression

• Idées délirantes TABLEAU 14.2 • Déormation de l’image corporelle : concernant la taille, l’expression aciale, l’activité, la quantité et la nature des détails, ou encore l’exagération ou la diminution des parties du corps • Perception négative de soi: quant aux habiletés et aux compétences

• Difcultés à utiliser ses stratégies d’adaptation ace à ses symptômes de dépression : présence d’un risque de suicide de 50% ; exacerbations et rétablissements réquents chez un client perspicace; manque de soutien social ; anergie

COGNITIFS

• Incapacité de maîtriser ses impulsions et sa colère par rapport à lui ou aux autres : agressions verbales ou physiques, homicide, destruction des biens

• Erreurs de rappel et de rétention de la mémoire, particu­ lièrement de la mémoire de travail

• Abus de substances comme moyen d’adaptation : symptômes psychologiques douloureux

• Difculté à comprendre, à traiter et à classer l’inormation

• Non­adhésion au traitement médicamenteux: sentiment possible qu’il n’est pas nécessaire ou qu’il cause trop d’eets secondaires

• Difculté à rester attenti : incapacité d’eectuer des tâches et sujet aux omissions • Manque de jugement: incapacité d’évaluer les situations ou de aire des choix rationnels • Manque de perspicacité: incapacité de percevoir ou de comprendre la cause et la nature de sa propre situation et de la situation des autres (p. ex., sa propre maladie) • Défcit des onctions exécutives (p. ex., la planifcation, la prise de décisions, la résolution de problèmes) ÉMOTIONNELS

• Aect labile et gamme des émotions : aect neutre ou plat, émoussé, abrasé ou labile, inapproprié ou inadéquat ; ambivalence émotionnelle; apathie; réactivité réduite ; euphorie ; rage • Perturbation du onctionnement limbique: incapacité de fltrer les stimulus perturbateurs ; perte de la maîtrise volontaire de ses réactions

L’infrmière collige aussi les données subjectives. Recueillies durant l’entrevue, elles se rapportent à la perception du client et à ce qu’il dit au sujet de ses malaises, de sa douleur, de ses inquiétudes et de ses besoins ENCADRÉ 14.5. Les personnes atteintes de troubles psychotiques montrent des défciences dans le traitement de l’inormation perceptuelle. Il peut ainsi être difcile pour l’infrmière de distinguer un trouble réel d’une idée délirante (Reeves & Torres, 2003). Pour ce aire, elle procède à une évaluation initiale adéquate du client en l’écoutant attentivement et elle eectue son examen physique. En outre, il lui aut prêter attention aux signes vitaux ainsi qu’à l’alimentation, à l’exercice et au sommeil du client.

SOCIAUX

• Mauvaises relations avec les autres: peu d’amis au cours de l’enance ou de l’adolescence ; solitaire • Peu d’intérêt pour des passe­temps et des activités: rêveries ; onctionnement inadapté dans des milieux sociaux ou proessionnels; attitude préoccupée et détachée ; défcience marquée du onctionnement social et comportemental

14

• Perte d’intérêt dans l’apparence : hygiène et apparence négligées ; introversion • Non compétiti dans les sports ou non motivé à l’école : difcultés d’adaptation à l’école ; retrait des activités • Symptômes somatiques (c.­à­d. problèmes physiques multiples) ; traits de personnalité schizoïdes ou schizo­ typiques : solitaire, détaché, replié sur soi et anxieux en société

C’est à partir de ces deux types de données que l’inirmière identiiera des problèmes prioritaires de la situation de santé de la personne, ormulera ses constats d’évaluation et planifera les soins. Les données recueillies portent sur : • l’histoire de santé ; • la condition physique ; • la condition mentale ;

4

• la dimension psychosociale ; • le dépistage des risques

4 .

L’infrmière portera une attention particulière à l’âge du client au cours de son évaluation. Si ce dernier est un enant ou un adolescent, elle tient compte

Le chapitre 4, Évaluation de la condition mentale, présente les divers aspects à prendre en compte et les outils utilisés à cette étape.

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

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Collecte des données ENCADRÉ 14.5

Schizophrénie et autres troubles psychotiques

QUESTIONS D’ORDRE GÉNÉRAL

• Quelles dicultés avez­vous éprouvées récemment ? Vous sentez­vous diérent que par le passé? Comment ? (An de déterminer la perception du problème par le client.) • Prenez­vous actuellement ou avez­vous déjà pris de l’alcool, des drogues ou des médicaments ? Dans l’armative, quand, à quelle réquence et en quelle quantité? (An de déterminer la consommation de substances par le client.) • Alors que les autres personnes présentes ne sentaient ni ne voyaient rien, avez­vous entendu des sons, des voix ou des messages? Avez­vous vu des lumières ou des visages ? Avez­vous senti des odeurs étranges, agréables ou nauséabondes ? Avez­vous goûté des saveurs étranges, mauvaises ou bonnes ? Ou avez­vous ressenti des sensations de roid ou de chaud? (An de déterminer si le client a des hallucinations.) • À quoi ressemblent les voix que vous entendez? Que disent­elles ? Vous troublent­elles ? (An de déterminer si ces voix disent aux clients de se blesser ou de blesser d’autres personnes.) • Les voix que vous entendez sont­elles connues ou inconnues ? Ont­elles une haute ou une basse intensité ? À quel moment se maniestent­elles ? Quels seraient l’événement déclencheur ou les pensées qui auraient provoqué les voix ? (An de détecter des acteurs de risque ou des messages possibles.) • Quelle stratégie utilisez­vous pour les atténuer ou les chasser? Cette stratégie onctionne­t­elle ? (An d’aider le client à maîtriser ou à atténuer les hallucinations quand elles se produisent.)

• Quelles sont les activités que vous préérez ? Celles que vous aimez le moins ? • Quelles sont vos activités quotidiennes habituelles ? • Comment se répartissent vos activités proessionnelles ou domestiques et vos loisirs ? • Quelles sont vos habitudes alimentaires (nombre de repas, de collations)? • Mangez­vous seul ou avec d’autres personnes ? • Avez­vous remarqué récemment une augmentation ou une diminution de votre appétit ? Si oui, décrivez le changement survenu. • Votre poids a­t­il changé dernièrement? • Prenez­vous souvent un bain ou une douche ? Si non, en connaissez­vous la raison ? • Jusqu’à quel point votre humeur ou votre situation infue­t­elle sur votre vie? • Jusqu’à quel point est­il important pour vous de vous sentir mieux ? • Jusqu’à quel point est­ce une priorité pour vous que les choses aillent mieux dans votre vie ? QUESTIONS POUR ÉVALUER LA VIE SEXUELLE

• Comment aites­vous pour satisaire vos besoins sexuels ? • Quelle est la réquence de vos rapports sexuels? QUESTIONS POUR ÉVALUER LES COMPORTEMENTS À RISQUE

QUESTIONS POUR DÉTERMINER SI LE CLIENT PRÉSENTE DES IDÉES DÉLIRANTES

• Avez­vous subi ou êtes­vous en train de vivre des situations diciles (p. ex., un décès, une perte d’emploi, une déception amoureuse)?

• Croyez­vous que quelqu’un ou quelque chose à l’extérieur de vous­même vous maîtrise d’une açon ou d’une autre ? Êtes­vous capable de maîtriser d’autres personnes ?

• À qui parlez­vous régulièrement?

• Croyez­vous que quelqu’un vous surveille ou vous suit ? • Les gens parlent­ils de vous ? Si oui, expliquez comment vous le savez. • Ressentez­vous de la culpabilité? Croyez­vous que vous avez des raisons de vous sentir coupable? Pensez­vous que vous êtes une mauvaise personne? Si oui, qu’est­ce qui vous le ait croire ? QUESTIONS POUR ÉVALUER LES ACTIVITÉS ET LES AUTOSOINS

• Que aites­vous dans une situation stressante ? • Avez­vous parois l’impression que quelqu’un essaie de vous aire du mal ? Si oui, pourquoi? • Avez­vous déjà posé des gestes dangereux dans votre vie ? Comment cela s’est­il passé (circonstances, moyen utilisé, pensées, conséquences)? • Y a­t­il des personnes que vous croyez responsables de ce qui vous arrive ? • Y a­t­il des personnes à qui vous pensez aire du mal?

• Quelles sont vos habitudes de sommeil ?

• Avez­vous des idées suicidaires actuellement ? (Si oui, aire l’évaluation de l’urgence suicidaire.)

• Vous sentez­vous reposé après une nuit de sommeil ? Si non, connaissez­ vous des moyens an d’améliorer la qualité de votre sommeil ?

• Y a­t­il quelque chose que vous pouvez aire pour diminuer ces idées ou y a­t­il une personne avec qui vous vous sentez plus en sécurité?

Visionnez la vidéo Schizophrénie et syndrome métabolique au http://fortinash.cheneliere.ca.

364

Partie 3

de son stade de développement et garde à l’esprit que les enants ont un schème de pensée concret plutôt qu’abstrait et que la maîtrise des impulsions ne se met en place qu’à l’adolescence.

La FIGURE 14.8 résume les diverses maniestations que peut noter l’infrmière au cours de la collecte des données subjectives et objectives auprès d’un client atteint d’une schizophrénie de type paranoïde.

Au cours de l’examen physique d’un client traité par antipsychotique, l’infrmière vérife la glycémie, les triglycérides et les lipoprotéines de haute densité (HDL), la pression artérielle (P.A.), et elle mesure le tour de taille de la personne. Ce type de client a un risque accru de syndrome métabolique, et l’infrmière en tient compte dans son évaluation .

Examens paracliniques

Troubles mentaux

Plusieurs examens utilisant la technique de neuroimagerie sont pertinents pour les clients atteints de schizophrénie TABLEAU 14.7. En général, ces examens confrment les résultats. Des preuves de défcience généralisée sont trouvées chez les personnes

SCHÉMA DES QUATRE DIMENSIONS Schizophrénie de type paranoïde DIMENSION PHYSIQUE

DIMENSION PSYCHOLOGIQUE

• Perturbations possibles du sommeil, de l’alimentation ou d’autres onctions, liées à des changements dans les habitudes de vie

• Tristesse, culpabilité, anxiété ou révolte

Mathieu Vandal est âgé de 19 ans. Depuis six mois, il a des problèmes de sommeil, une diminution de concentration, une perte d’appétit qui a entraîné une chute de poids de 20 kg. Sa tenue vestimentaire et ses soins d’hygiène sont négligés, car il n’a ni la volonté ni l’énergie pour procéder à ses autosoins.

Ses hallucinations consistent en la présence d’une flle qui respire dans ses oreilles et qui lui parle à l’occasion pour l’insulter. De plus, il se sent menacé et a l’impression que ses parents complotent contre lui.

Mathieu est continuellement anxieux, car ses hallucinations auditives se maniestent tous les jours et de açon régulière.

DIMENSION SOCIALE

DIMENSION SPIRITUELLE

• Perturbation ou réorganisation du réseau social

• Sentiment d’être dépassé par les événements • Perte du sens de la vie

Mathieu s’isole de plus en plus, car il évite tout ce qui peut le stresser. Il a abandonné ses études et son travail à temps partiel. Il habite chez ses parents, ce qui lui permet de subvenir à ses besoins. Il ne manieste aucun intérêt pour se divertir.

• Désorientation, perte des balises

Mathieu ne croit plus à la possibilité de s’en sortir ; c’est pour cette raison qu’il a décidé de mettre fn à ses jours par pendaison il y a un mois, mais la corde s’est cassée. Depuis cet incident, il se questionne sur le sens de sa vie.

14

FIGURE 14.8

subissant un premier épisode ainsi que chez celles atteintes de schizophrénie chronique, bien que le degré de défcience varie généralement d’un soustype à l’autre.

14.6.2

Analyse et interprétation des données

TABLEAU 14.7

Examens paracliniques pour la schizophrénie

EXAMEN

OBJECTIF

Imagerie par résonance magnétique

Déterminer les changements structuraux et onctionnels du cerveau, ce qui confrme des anomalies précises du cerveau d’une personne qui a reçu un diagnostic de schizophrénie. Elle est utilisée pour éliminer les causes structurales de psychose.

Tomographie par émission de positrons

Déterminer les eets des antipsychotiques sur certains sites récepteurs des neurotransmetteurs et leurs divers taux d’occupation en étudiant des images en coupe du cerveau.

Les problèmes prioritaires sont ormulés à partir des renseignements obtenus pendant la collecte des données et l’évaluation initiale de la démarche de soins. L’exactitude de chaque problème dépend d’une évaluation initiale attentive et détaillée. Chaque problème est classé en ordre de priorité selon les besoins du client. Ces problèmes s’appliquent à la schizophrénie et aux autres troubles psychotiques :

• une capacité d’autosoins déciente (bain et hygiène, habillement et apparence, alimentation, toilette);

• le risque de suicide ;

• un isolement social ;

• le risque de violence envers soi­même ;

• des comportements mettant la santé en danger ;

• le risque de violence envers les autres ;

• une diminution de l’estime de soi.

• des perceptions sensorielles perturbées ; • des processus mentaux perturbés ;

14.6.3

• une communication verbale altérée ;

Établir les résultats escomptés

• une adaptation inefcace ;

Les résultats escomptés sont une estimation des changements comportementaux prévus à la suite

• une dynamique familiale perturbée ;

Planifcation des soins

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

365

Jugement clinique Vous rencontrez Robin Maltais, âgé de 24 ans, hospitalisé pour schizophrénie paranoïde. Au cours de l’entrevue, vous constatez qu’il touche constamment ses bras, ses cuisses et son thorax. Il rotte alors ses membres en ronçant les sourcils, ne vous regarde pas, tourne lentement la tête à droite et à gauche, l’air inquiet. Qu’est­ce que ces comportements peuvent laisser suspecter ?

des interventions de soins. Les résultats escomptés pour les clients atteints de schizophrénie découlent d’interactions complexes. Ces résultats sont classés en ordre de priorité en onction des besoins du client. Le client sera capable : • de démontrer une absence de comportements suicidaires ou violents envers soi et en­ vers les autres ;

• d’utiliser une communication verbale appropriée ; • d’utiliser des stratégies d’adaptation an d’atténuer son anxiété ; • d’engager des relations satisfaisantes avec les autres ; • de démontrer une réduction importante des hallucinations et des idées délirantes ; • de reconnaître une pensée et un comportement fondés sur la réalité ; • de s’occuper de ses autosoins et d’effectuer les AVQ de façon autonome ; 5 La mise en place de la relation thérapeutique est détaillée dans le chapitre 5, Communication et relation thérapeutique.

• d’adhérer au traitement médicamenteux et d’en comprendre l’importance dans la réduction des symptômes psychotiques ; • d’utiliser des méthodes plus fonctionnelles d’adaptation et de résolution de problèmes ; • de participer à la planication de son congé avec ses proches.

Décider des soins L’infrmière qui planife les soins considère les interventions infrmières en onction des besoins propres au client et à ses proches dans le but d’établir les priorités.

2 Le contexte de vie dans la communauté des personnes atteintes de schizophrénie est expliqué dans le cha­ pitre 2, Santé mentale et ser­ vices dans la communauté.

ALERTE CLINIQUE

Un échange d’arguments avec une personne qui a des idées délirantes peut accentuer sa méfance ou sa colère. Il aut éviter les réactions émotion­ nelles, les sarcasmes et les menaces.

366

Partie 3

La planifcation des interventions et des traitements infrmiers axés sur la personne entière et son environnement social, y compris ses proches, est difcile. Puisque les problèmes comportementaux ont de nombreuses sources et qu’ils varient de bénins à extrêmement graves, l’infrmière considère les interventions à divers degrés et établit les priorités en onction des besoins du client, du plus urgent au moins urgent. Si le client est en situation d’urgence (p. ex., s’il est suicidaire, halluciné, délirant, désorganisé), le service d’urgence du centre hospitalier le plus proche, d’un établissement de soins psychiatriques ou d’un centre de crise est le plus indiqué. Dans une situation moins urgente, les services d’aide en ligne, Ino-Santé, le centre de santé et de services sociaux (CSSS) ou le service de traitement intensi bre à domicile, qui constitue une solution de rechange à l’hospitalisation, sont plus

Troubles mentaux

appropriés. Il est important de mentionner que le client atteint de schizophrénie ou ses proches doivent être inormés des ressources disponibles dans leur milieu au moment du congé temporaire ou défniti du centre hospitalier.

14.6.4

Exécution des interventions

Il est important de aire participer le client et ses proches au traitement et de leur expliquer toutes les interventions et les raisons des soins. Des interventions bien planifées seront tout de même diiciles à réaliser pour l’inirmière s’il y a un malentendu concernant les attentes ou s’il y a une résistance de la part du client, de ses proches ou d’autres personnes. Dans la mesure du possible, le client doit établir ses propres objectis et son propre rythme de traitement et de progrès. Quand le client se trouve dans la phase la plus aiguë de sa maladie, les choix sont plus limités, et les interventions structurées se révèlent les plus utiles. Touteois, quand l’état du client s’améliore, plus de choix s’orent à lui, et l’infrmière est en mesure de proposer un plan encourageant de rétablissement et de soins.

Soins et traitements infrmiers Au début, en raison de leur apathie et de leur avolition, certains clients ne peuvent comprendre ou accepter les eorts aits pour les aider. Dans ce cas, l’infrmière établit d’abord une relation thérapeutique ondée sur la confance avec le client pour qu’il puisse comprendre et accepter les interventions 5 ENCADRÉ 14.6. La relation thérapeutique établie entre le client et l’infrmière sera ultérieurement élargie pour inclure les proches afn de avoriser l’efcacité durable des interventions. Dans certains cas, l’infrmière devra intervenir dans le milieu. Toutes les personnes touchées doivent connaître les détails du plan thérapeutique infrmier afn de pouvoir travailler en équipe. La participation de l’équipe de soins et de la amille est essentielle pour la réintégration du client dans la communauté 2 .

Gérer les hallucinations, les idées délirantes et le stress La plupart des clients, particulièrement ceux qui sont atteints depuis longtemps, ont mis au point des stratégies pour maîtriser leurs hallucinations et leurs idées délirantes. En demandant au client ce qui l’aide à bloquer ou à réduire ses hallucinations, l’infrmière peut apprendre des stratégies qu’il a déjà utilisées et ensuite l’encourager à y recourir au besoin. Le client, sa amille et ses proches doivent reconnaître que les hallucinations représentent des symptômes de la maladie et qu’elles sont

Relation d’aide ENCADRÉ 14.6

Adapter la relation thérapeutique au client atteint de schizophrénie

L’infrmière adopte une attitude empathique parce que cette approche est exempte de tout jugement de valeur, encou­ rage le client à s’ouvrir, non seulement à son infrmière, mais surtout à lui­même, ce qui lui permet d’explorer et de découvrir ses difcultés. En ce sens, l’empathie acilite le processus de croissance. L’infrmière utilise cette attitude empathique, peu importe la nature des idées délirantes du client. Pour maniester de la compréhension empathique, il ne suft pas que l’infrmière reconnaisse ce que vit le client, mais elle lui ait aussi part de sa compréhension. Pour ce aire, elle peut utiliser quelques techniques de communication non verbale et verbale. L’infrmière adopte une attitude de respect chaleureux, car elle reconnaît que la personne est unique, elle la considère comme étant autonome, capable de mobiliser ses ressources pour surmonter ses difcultés et atteindre un mode de vie plus satisaisant. Pour maniester du respect chaleureux,

réelles pour le client. C’est pourquoi les tentatives des proches d’imposer la vérité au client ne sont pas thérapeutiques et deviennent parois même humiliantes. Les hallucinations réagissent à une réduction du stress et à une augmentation de la dose de médicaments antipsychotiques. Elles deviennent souvent moins troublantes quand le client est distrait par d’autres activités ou stratégies (Fortinash & Holoday-Worret, 2007). À cette n, le personnel en santé mentale a recours à certaines méthodes testées, par exemple, garder le client occupé, utiliser des stimulus concurrents pour noyer les voix (p. ex., des sifements, des claquements, le ait de crier le mot arrêtez) et enseigner au client à ne pas attendre que les voix se maniestent, mais à plutôt entreprendre d’autres tâches ou activités pour occuper ses temps libres. Ces méthodes aident le client à se concentrer sur d’autres activités ou stratégies et réduisent généralement l’agitation (Fortinash & Holoday-Worret, 2007). La amille et les amis doivent se rendre compte que les idées délirantes sont dues à une maladie et non à l’entêtement ou à la stupidité de leur proche atteint. Une attitude empathique est toujours possible, peu importe la nature de l’idée délirante ou de la conviction. De açon générale, l’inrmière détermine les acteurs qui aggravent les expériences hallucinatoires du client (p. ex., les agents stressants qui déclenchent les perturbations sensorielles et perceptuelles). Bien que les hallucinations aient une cause biochimique, des agents stressants externes peuvent intensier celles du client vulnérable. La connaissance de ces agents aidera à prévenir la

l’infrmière s’intéressera aux besoins, aux pensées, aux valeurs, aux émotions et aux goûts du client. Par exemple, avec un client qui présente des hallucinations auditives, l’infrmière cherchera à comprendre : • ce qu’il vit relativement à ces hallucinations; • le type d’émotions qu’il ressent quand elles se maniestent ; • quels eets les hallucinations ont sur lui quand elles se maniestent ; • comment elles l’empêchent d’établir des interactions satisaisantes avec son environnement. L’infrmière suscite « l’espoir » en mentionnant au client que les choses iront mieux s’il adopte une attitude positive. Pour alimenter cet espoir, diverses ressources sont à sa disposi­ tion : lui­même et la conviction qu’il possède des ressources insoupçonnées, le soutien qu’il reçoit de ses proches et sa açon de voir la vie.

gravité de l’expérience hallucinatoire. Pour les idées délirantes, l’inrmière se concentre sur la signication et les thèmes des idées délirantes du client plutôt que sur leur contenu même. Cela aide à répondre aux besoins du client, renorce son sens de la réalité et décourage ses idées ausses sans le conronter ou le menacer. Elle peut aussi distraire le client. La participation des proches dans la gestion des hallucinations, des idées délirantes et du stress est importante an d’aider le client à éliminer ces pensées perturbantes ENCADRÉ 14.7.

ALERTE CLINIQUE

En tout temps, il aut observer et surveiller le potentiel suici­ daire ou le risque de violence envers la personne ou envers les autres afn de avoriser la sécurité de tous.

Offrir une protection au client, à ses proches et aux autres Le client atteint d’une schizophrénie grave a un potentiel de comportements violents, mais il n’existe aucune açon de prédire précisément qui deviendra violent. Les hallucinations et les stimulations sensorielles peuvent épuiser une personne qui lutte pour garder la maîtrise de soi. L’inrmière connaît les situations qui provoquent la colère, l’agressivité et la violence et prend les mesures nécessaires pour prévenir les agressions. La surveillance du contenu du Vanessa Cantin est âgée de 38 ans. Elle travaille pour discours aide généralement le ministère du Revenu provincial. Elle est actuellement à assurer la sécurité des hospitalisée pour schizophrénie paranoïde et tient des gens, et elle peut indiquer au propos délirants de persécution. Elle croit qu’elle est personnel soignant les victime d’un complot gouvernemental et que des agents agents déclencheurs ou le enquêtent sur elle. Elle dit être incapable de dormir potentiel croissant de la la nuit, car elle a peur d’être attaquée pendant son sommeil. violence du client envers luimême ou d’autres personnes. Que pourriez­vous lui dire pour démontrer de l’empathie Le retrait des stimulus ou à l’égard de madame Cantin concernant sa peur? l’éloignement de la personne

Jugement clinique

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

367

14

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 14.7

Gestion des hallucinations, des idées délirantes et du stress

HALLUCINATIONS ET IDÉES DÉLIRANTES

• S’occuper : le ait de s’investir dans une activité plaisante peut diminuer l’intensité des voix. • Adopter une attitude positive aide à se bâtir une estime personnelle et ainsi à avoriser la diminution des voix déran­ geantes. • Dire aux voix d’arrêter et penser ensuite à quelque chose de plaisant. • Éviter de consommer de l’alcool ou des drogues : certaines substances peuvent déclencher l’apparition des voix ou augmenter leur intensité. • Faire de l’exercice physique : les sports peuvent réduire l’intensité des voix. • Noter les moments où les voix se maniestent an de guider le choix des stratégies ecaces. • Distraire le client lorsqu’il manieste des idées délirantes; les activités plus onctionnelles et moins anxiogènes augmentent le sens de la réalité du

29 Les moyens d’évaluer le dan­ ger potentiel, les mesures de prévention et les méthodes de gestion du client violent sont détaillés dans le cha­ pitre 29, Violence.

368

Partie 3

client et diminuent les risques d’épi­ sodes violents provoqués par ses idées délirantes. • Encourager le client à écouter de la musique avec des écouteurs, à redonner, à sifer ou à parler à d’autres personnes pour gérer les hallucinations auditives. Le mouvement des cordes vocales structure la stimulation dans le cerveau et atténue ou interrompt les hallucinations auditives. Les écouteurs dirigent l’attention sur une source de sti­ mulation plus puissante et plus attrayante que des idées délirantes accusatrices ou paranoïdes (Institut universitaire en santé mentale de Québec, 2008). • Utiliser des bouchons pour les oreilles. STRESS

• Déterminer les agents stressants externes susceptibles de déclencher une crise. • Concevoir un plan d’action pour maîtriser les agents stressants externes et internes. • Pratiquer des méthodes de relaxation : technique de respiration, yoga, etc.

ou de l’objet qui en est la source soulage souvent l’anxiété et avorise la maîtrise de soi. En raison de la nature de sa maladie, un client peut mal interpréter l’intention d’une personne, ce qui peut parois provoquer une réaction violente. Un client en phase aiguë de schizophrénie peut exagérer l’irritation d’une autre personne et l’interpréter erronément comme de la colère, ou il peut aussement interpréter un rire comme une ridiculisation et devenir agressi pour se déendre. L’abus de substances peut aussi déclencher de la violence.

sera très vigilante et utilisera ses habiletés interpersonnelles pour canaliser l’énergie du client et le distraire de ses hallucinations. Si le client est désorienté, paranoïde ou s’il agit bizarrement, l’infrmière cherchera toutes les armes potentielles dans son environnement et les retirera afn d’assurer la sécurité de tous 29 . Si le client a peur ou est erayé, l’infrmière s’assurera de lui laisser de l’espace et de l’approcher calmement, sans le surprendre. Sa difculté à interpréter la stimulation ralentit son analyse cognitive de l’environnement ; s’il ne se sent pas encerclé ou piégé, il aura une impression de sécurité et sera moins impulsi.

Aider le client à acquérir de l’autonomie Le client atteint de schizophrénie est encouragé à devenir de plus en plus acti dans ses propres soins afn de réduire sa dépendance envers les proessionnels de la santé, d’atténuer la stigmatisation sociale associée à son trouble mental et d’accroître son réseau de soutien. Les modèles de rétablissement encouragent la participation du client à ses soins et sont axés sur ses orces plutôt que seulement sur ses symptômes. Le client tente d’intégrer ses divers rôles plutôt que de s’identifer seulement par rapport à la maladie. Cela nourrit l’espoir d’un changement possible. Le client est capable de aire des choix et se sent ainsi respecté et autonome. L’autonomisation et le soutien des pairs sont des éléments essentiels au succès du rétablissement (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia). Les soins du client atteint de schizophrénie constituent un travail à long terme étant donné l’impact souvent important de la maladie sur son onctionnement. L’infrmière détermine les diverses stratégies éducatives les plus pertinentes dans le but de avoriser son autonomie TABLEAU 14.8. La psychoéducation du client atteint de schizophrénie comprend entre autres les éléments suivants : • effectuer l’enseignement pendant des périodes de stabilité relative des symptômes ; • simplier les instructions et réduire les distractions (ou fournir des distractions pour atténuer les symptômes, si nécessaire) ;

Pour prévenir la violence, il est important d’éviter le blâme, la ridiculisation, la conrontation, les taquineries et les insultes. Il aut laisser une certaine intimité à la personne et respecter ses limites émotionnelles. Il importe aussi de connaître ses propres sentiments et émotions et s’eorcer de rester neutre, car les clients sont généralement sensibles aux émotions des autres. Dans plusieurs situations, l’infrmière détermine le comportement à adopter afn d’assurer la sécurité du client et des personnes qui l’entourent.

Gérer l’environnement et favoriser les comportements sociaux appropriés

Si la personne est impulsive ou hyperactive et a un mauvais jugement, il aut assurer la sécurité de tous, la distraire et la rediriger. Si le client a des troubles de raisonnement et de perception, l’infrmière

Le personnel soignant eectue un suivi attenti de l’environnement du client, notamment du bruit et de la lumière de l’endroit, et avorise le calme ainsi que l’ordre. La stimulation externe est importante,

Troubles mentaux

• donner de l’information visuelle et verbale ; • utiliser des termes directs et clairs plutôt que des idées abstraites ou conceptuelles ; • enseigner par courts segments et utiliser des renforcements fréquents.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 14.8

Favoriser l’autonomie du client atteint de schizophrénie ou d’un trouble psychotique

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

Encourager le client à procéder à son hygiène personnelle, à s’habiller convenablement et à réaliser ses AVQ et ses activités de la vie domestique (AVD) jusqu’à ce qu’il soit capable de le aire de açon autonome.

Aide le client à acquérir les aptitudes appropriées, à devenir plus acceptable sur le plan social et à préserver son estime de soi.

Établir un horaire et des objectis clairs et réalistes pour les soins autonomes et ajouter des tâches plus complexes à mesure que l’état du client s’améliore.

Aide le client à s’organiser et à s’ancrer dans la réalité, au moyen d’une routine et d’une structure.

Mener une entrevue avec le client chaque jour afn d’avoir avec lui des interactions non exigeantes.

Aide le client à être plus à l’aise dans la communauté en lui permettant d’établir des rapports de confance et de respect avec autrui.

Utiliser un langage précis et concret plutôt que général et abstrait.

Aide le client atteint de schizophrénie à généralement mieux réagir aux messages concrets pendant la phase aiguë. Le client n’est pas toujours capable de comprendre les messages complexes, et il peut avoir des perceptions erronées ou des hallucinations.

Féliciter le client pour ses perceptions ondées sur la réalité, la réduction ou l’arrêt de ses comportements agressis ou de ses passages à l’acte, ses interactions sociales appropriées et sa participation aux activités de groupe.

Encourage la répétition des comportements onctionnels chez le client quand les renorcements positis sont eectués à des moments appropriés du plan de soins.

Suggérer la participation dans des activités de groupe régulières, constantes et prévisibles.

Favorise les habiletés de socialisation chez le client.

Encourager le degré de participation du client à ses soins quand son état s’améliore et dans la mesure de ses capacités.

Aide le client à se responsabiliser et à améliorer son estime de soi.

Déterminer les orces et les limites du client et les inclure dans son plan de soins.

Stimule l’espoir, les orces et l’autonomie du client qui lutte pour sa santé mentale et émotionnelle, par le ait de se concentrer sur des activités et des tâches qu’il peut eectuer plutôt que sur ses limites.

Évaluer le concept de soi du client.

Contribue à éviter l’isolement social, qui entraîne une perturbation de l’estime de soi, et permet de déterminer les raisons pour lesquelles le client a une aible estime de soi.

Soutenir et maintenir les interventions médicales et psycho­ sociales prescrites.

Encourage le client et ses proches à participer au plan de soins et prévient les comporte­ ments violents du client.

Inviter le client à aire appel à son réseau de soutien au besoin.

Sécurise le client et diminue ainsi son anxiété.

Reconnaître les acteurs internes susceptibles de déclencher sa maladie.

Favorise l’utilisation des stratégies apprises dès l’apparition des premiers symptômes.

voire essentielle, pour le traitement approprié de l’inormation et des stimulus. L’infrmière incite le client à acquérir des habiletés sociales afn d’avoir des interactions ructueuses avec les autres. Pour cela, plusieurs stratégies sont possibles. L’infrmière agit comme modèle dans ses interactions avec le client et les autres personnes de l’environnement (personnel soignant, autres clients et proches). Elle peut aussi inviter et accompagner le client à suivre des activités de groupe. Elle lui propose des activités plus ou moins structurées selon les capacités du client au moment choisi TABLEAU 14.9.

Prévenir et gérer les rechutes Dans la majorité des cas de premier épisode de psychose, les antipsychotiques et les traitements psychosociaux ondés sur des résultats probants permettent une résorption complète ou considérable des symptômes positis. L’élimination des symptômes négatis est beaucoup moins certaine. Les uturs épisodes de psychose peuvent être évités, mais seulement si le client continue à suivre le traitement et s’il suit les directives de l’infrmière pour gérer son environnement et reconnaître les signes avant-coureurs. Environ 90 % des clients auront au moins 1 rechute de psychose dans

14

CONSEIL CLINIQUE

Il est primordial d’écouter activement les proches du client et de les laisser expri­ mer leurs craintes et leur anxiété en ce qui concerne la personne atteinte par le trouble. Leur orir du soutien et maniester de l’empathie avorise l’espoir et la orma­ tion de liens entre le client et ses proches.

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

369

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 14.9

Gérer l’environnement et avoriser les relations interpersonnelles

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

Réduire les stimulus environnementaux.

Favorise un environnement calme et apaisant qui réduira l’impulsivité et l’agitation du client et préviendra les accidents ou les blessures.

Fournir de réquentes périodes de repos ou des interactions brèves et peu exigeantes.

Permet au client de se reposer, de se détendre et d’évacuer les sentiments, ce qui réduit le risque de passage à l’acte.

Suggérer au client des activités de groupe, en commençant par les activités qui ne sont pas stressantes ou menaçantes (p. ex., le dessin, le bricolage).

Favorise les habiletés de socialisation du client et étend son sens de la réalité d’une manière non menaçante.

Agir comme un modèle de comportement social (mentor) dans les interactions en maintenant un bon contact visuel, une distance sociale appropriée et une attitude calme.

Permet au client de voir des comportements sociaux appropriés.

les 5 années suivant le premier épisode, en partie en raison du ort taux d’abandon du traitement, de l’incapacité à mettre en œuvre des interventions ondées sur des résultats probants et des limites des méthodes thérapeutiques disponibles (Lieberman et al., 2008). Lorsque des symptômes indiquent la survenue d’une rechute, des interventions précoces aident à prévenir les hospitalisations répétées. L’infrmière enseigne au client et à ses proches à reconnaître les signes précoces de rechute avant l’arrivée d’une crise (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia). Les interventions pendant la phase précoce de la psychose visent à éliminer complètement les symptômes (rétablissement complet) et à prévenir de uturs épisodes ENCADRÉ 14.8. L’infrmière, en inormant et en éduquant le client et ses proches, acilite leur apprentissage, améliore leur compréhension de la maladie et leur capacité à la gérer, garantit un soutien thérapeutique continu au client, prévient possiblement les rechutes après le congé du centre hospitalier et aide à la gestion de situations aiguës.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 14.8

Prévention des rechutes et maîtrise des phases aiguës

PRÉVENTION DES RECHUTES

L’infrmière propose au client et à ses proches de suivre les recommandations suivantes: • Encourager le client à participer à des groupes de soutien pour personnes atteintes de trouble mental. La plupart des groupes d’entraide sont organisés et animés par d’autres clients, qui orent un modèle d’espoir et de rétablisse­ ment et qui transmettent de l’inormation pratique sur les moyens efcaces de maîtriser les symptômes.

• Inormer le client et les proches des conduites à tenir dès l’apparition d’une rechute.

• Demander de l’aide à un intervenant de l’équipe traitante (en consultation externe, au CSSS), au médecin, à un centre d’aide (centre de crise, Tel­Aide).

• Utiliser des stratégies de communication diérentes (p. ex., non verbale). Pendant les phases aiguës, il est difcile de communiquer avec le client, ce qui peut être rustrant pour les proches. Ainsi, l’entourage de la personne peut utiliser l’écriture, par exemple. Ce moyen de communica­ tion s’avère parois efcace pour ces clients, puisque les pensées sont généralement plus organisées à l’écrit.

• Connaître les symptômes de la maladie, l’importance de l’adhé­ sion au traitement médicamenteux et l’utilisation continue des services de soutien thérapeutique après le congé. • Déterminer les acteurs les plus susceptibles de déclen­ cher une rechute (prise inadéquate de la médication, acteurs et situations de stress, consommation d’alcool et de drogues). • Connaître et apprendre à utiliser les outils pour prévenir les rechutes : bonne connaissance de sa maladie, maintien d’un équilibre de vie (p. ex., l’alimentation, les activités, le sommeil), gestion des situations stressantes, mise en place d’un bon réseau de soutien, adhésion au traitement. • Reconnaître les signaux d’alarme: perte d’appétit, insomnie, repli sur soi, perte d’intérêt, agitation,

370

Partie 3

Troubles mentaux

méfance, préoccupations particulières, difculté à maintenir une conversation, cessation des activités généralement appréciées, etc.

MAÎTRISE DES PHASES AIGUËS

L’infrmière adresse les recommandations suivantes aux proches :

• Déterminer les champs d’intérêt et les orces du client et utiliser la musique, l’art, l’exercice et le mouvement pour communiquer pendant cette période. • Ne pas s’obliger à écouter le client, car cela peut être une source de rustration autant pour lui que pour la personne qui l’écoute. • Éviter de parler du client comme s’il n’était pas là. • Faire preuve de patience, de compréhension empathique particulièrement en phase aiguë, car ce sont des acteurs critiques des soins du client.

Soins et traitements en interdisciplinarité L’infrmière ore aux clients des services de santé complets et coordonnés et assure la continuité des soins même lorsque le client a obtenu son congé du centre hospitalier. La désorganisation des soins du client est un problème courant du traitement en consultation externe. Le client a plusieurs besoins (fnanciers, proessionnels, sociaux) liés à son trouble mental, et la coordination des divers types de soutien et de soins est primordiale pour assurer son progrès vers le rétablissement.

Psychopharmacothérapie Les antipsychotiques peuvent soulager les symptômes positis de la psychose comme les idées délirantes et les hallucinations. Ces médicaments, autreois appelés tranquillisants majeurs ou neuroleptiques, sont la principale catégorie de médicaments utilisés pour traiter les clients atteints de schizophrénie ou d’autres troubles psychotiques. Dans les heures ou les jours qui suivent leur administration, les antipsychotiques peuvent aider à soulager les symptômes, mais parois, il peut s’écouler de quatre à six semaines avant que leurs eets ne se assent sentir. Ces médicaments peuvent aider à maîtriser les symptômes, mais ils ne guérissent pas le trouble sous-jacent. Les antipsychotiques administrés comme traitement d’entretien peuvent prévenir de nouveaux épisodes psychotiques. Les antipsychotiques peuvent atténuer la libido et causer des dysonctions sexuelles. Certains hommes ont de la difculté à avoir ou à maintenir une érection ou à éjaculer. Les emmes peuvent être incapables d’avoir un orgasme. Par ailleurs, les antipsychotiques peuvent perturber le cycle menstruel et produire des résultats aussement positis à un test de grossesse. | Classement et effets indésirables des antipsychotiques | Les antipsychotiques sont classés en trois catégories. Les antipsychotiques typiques, ou de première génération, sont des antagonistes de haute afnité des récepteurs D 2 de la dopamine, et ils réduisent efcacement les symptômes psychotiques positis (p. ex., les hallucinations, les idées délirantes). Touteois, ces médicaments causent beaucoup d’eets indésirables sur le SNC parce qu’ils bloquent la dopamine, qui est un neurotransmetteur impliqué dans le mouvement des muscles lisses des voies nerveuses extrapyramidales. Les principaux eets indésirables sont les symptômes extrapyramidaux F . Les antipsychotiques atypiques sont des médicaments plus récents (de deuxième génération). En plus de bloquer les récepteurs dopaminergiques, ils bloquent certains récepteurs de la

sérotonine. Reconnus pour leur efcacité dans le traitement des symptômes positis, les antipsychotiques atypiques ont généralement moins d’afnité pour les récepteurs D 2 de la dopamine, donc ils sont moins susceptibles d’induire des symptômes extrapyramidaux (Leiberman et al., 2008 ; Schultz et al., 2007). La troisième catégorie d’antipsychotiques est celle de troisième génération. Elle compte un seul médicament, l’aripiprazole (Abiliymd). Il était initialement estimé que les antipsychotiques atypiques plus récents avoriseraient l’adhésion au traitement grâce à leurs eets indésirables réduits sur le SNC et à la promesse de meilleurs résultats sur les symptômes négatis. Touteois, les métaanalyses ont montré que les taux d’abandon des antipsychotiques atypiques ne sont pas inérieurs à ceux des antipsychotiques typiques. Des données indiquent qu’un retard dans le début d’une thérapie antipsychotique peut avoir un eet noci à vie sur les épisodes psychotiques (Schultz et al., 2007). La prise des antipsychotiques atypiques comporte des conséquences à court terme et à long terme. Les conséquences à court terme sont une augmentation de poids de 2 à 10 kg en moins de 1 an, une hausse de la glycémie, des triglycérides, du cholestérol et de la P.A. Les conséquences à long terme sont quant à elles plus importantes. Le client peut être atteint d’un syndrome métabolique, d’un diabète de type 2 ou sourir d’une maladie cardiovasculaire et voir ainsi diminuer son espérance de vie 21 . Afn d’améliorer la qualité du suivi infrmier relativement à la condition métabolique du client en traitement aux antipsychotiques et afn de dépister précocement le syndrome métabolique, l’infrmière veille : • au respect des prescriptions établies au cours du protocole de surveillance du traitement aux antipsychotiques de seconde génération (incluant les bilans préantipsychotiques et perantipsychotiques) ; • à la transmission de l’enseignement au client ; • à l’ajustement du plan de soins et de traitements infrmiers (PSTI). Bien que les antipsychotiques atypiques plus récents donnent l’espoir de soulager les symptômes positis et les symptômes négatis, il est encore très difcile de traiter un client atteint de schizophrénie et d’aider ses proches à comprendre son trouble mental et à s’y adapter ENCADRÉ 14.9. Ces difcultés sont notamment l’adhésion au traitement médicamenteux, l’éducation relative à celui-ci et l’acquisition d’habiletés permanentes qui avorisent la réintégration de la personne dans la communauté.

21 Les antipsychotiques et leurs effets indésirables sont détaillés dans le cha­ pitre 21, Psychopharma­ cothérapie et autres thérapies biologiques.

14 F L’évaluation des symptômes extrapyramidaux est pré­ sentée dans l’annexe F.

ALERTE CLINIQUE

• La umée générée par la combustion du tabac induit le métabolisme de plusieurs antipsychoti­ ques, dont la clozapine et l’olanzapine. Le personnel infrmier doit s’enquérir régulièrement de toute modifcation du statut tabagique d’un client. • Le pamplemousse peut réduire l’élimination de la quétiapine et de la clozapine. • La caéine hausse la concentration de l’olanzapine et de la clozapine en réduisant leur élimination, ce qui augmente l’eet et la toxicité de la clozapine.

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

371

Recherche pour une pratique ondée sur des résultats probants ENCADRÉ 14.9

Efcacité des antipsychotiques

Dans le cadre d’un programme d’essais cliniques portant sur l’efcacité des antipsychotiques (Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness [CATIE]), la quétiapine (Sero­ quelmd), l’olanzapine (Zyprexamd), la rispéridone (Risperdalmd) et la ziprasidone (Zeldoxmd), des médicaments atypiques récents, ont été comparées à la perphénazine (Trilaonmd), un antipsychotique de première génération. Des résultats précédents avaient montré que la perphénazine était aussi efcace dans le traitement des symptômes de la schizophré­ nie que les médicaments atypiques plus récents. Cette nou­ velle étude visait à déterminer si l’un ou l’autre de ces médi­ caments réduit la réquence de la violence, un symptôme rare de ce trouble. Les chercheurs de l’Université Duke ont analysé les données de 1 445 participants au programme CATIE pour qui de l’inormation de base sur les comporte­ ments violents était rassemblée. Ils ont découvert que parmi les 653 participants traités pendant 6 mois avec les médica­ ments qui leur avaient été initialement prescrits, la réquence des actes de violence a diminué de 16 à 9% au total. Aucun des médicaments atypiques n’a donné de meilleurs résultats que la perphénazine. La quétiapine a semblé

particulièrement moins efcace que la perphénazine. Les personnes qui ont pris les médicaments selon les indica­ tions étaient moins susceptibles d’être violentes, sau celles qui avaient des antécédents de trouble des conduites dans l’enance. Les participants qui vivaient avec d’autres per­ sonnes, éprouvaient des problèmes de consommation de substances, avaient été victimes de violence dans le passé ou appartenaient à une classe socioéconomique inérieure étaient plus susceptibles d’avoir des problèmes de compor­ tement violent, peu importe les médicaments utilisés. Les chercheurs ont conclu que, contrairement à ce qu’indi­ quaient des études précédentes, les antipsychotiques atypiques n’orent pas d’avantages par rapport aux mé­ dicaments moins récents dans la réduction de la violence. De plus, la violence dans des situations qui n’ont pas de lien avec ce trouble, par exemple des antécédents de trouble des conduites, n’est pas susceptible d’être traitée efcacement avec des antipsychotiques seuls. Pour réduire le comportement violent des participants ayant ces acteurs de risque, des traitements psychosociaux ou amiliaux plus intensis s’avèrent nécessaires.

Source : Swanson, Swartz, Van Dorn, et al. (2008)

RAPPELEZ-VOUS…

Les eets secondaires sont les eets autres que ceux pour lesquels un médica­ ment est prescrit et qui peuvent être néastes, dangereux ou bénéfques. Quelle diérence aites­ vous entre un eet secon­ daire et un eet indésirable ?

Les antiparkinsoniens (anticholinergiques) sont prescrits pour lutter contre les symptômes ou les réactions extrapyramidaux. Les médicaments utilisés sont la benztropine (Cogentinmd) ou la procyclidine (Kemadrinmd). Le propranolol (Inderalmd), un bêtabloquant antihypertenseur, est également utilisé pour diminuer les tremblements et l’akathisie. Son efcacité est liée au ait que la liposolubilité de ce médicament lui conère la propriété de se rendre au cerveau. Le syndrome malin des neuroleptiques est un trouble neurologique potentiellement mortel causé par une complication rare aux antipsychotiques. Tous ces médicaments peuvent la provoquer. Ce syndrome se caractérise par une orte fèvre (de 40 à 41 °C), de la transpiration, une P.A. instable, de la stupeur, de la rigidité musculaire et une dysautonomie (Schultz et al., 2007.) Ce trouble peut être expliqué par une déplétion excessive en dopamine.

• l’évaluation des symptômes ou des effets indésirables possibles (Ordre des inrmières et inrmiers du Québec [OIIQ], 2010). En collaboration avec le médecin et le pharmacien, l’infrmière inorme le client sur les indications, le mécanisme d’action et les eets indésirables des antipsychotiques. Il est primordial de souligner l’importance de l’adhésion au traitement médicamenteux. La nonadhésion au traitement entraîne souvent la réapparition des symptômes et possiblement l’hospitalisation.

Qualité de vie

La qualité de vie est aussi une question importante associée au traitement médicamenteux à long terme des clients atteints de schizophrénie. L’infrmière, l’équipe de soins et les proches doivent tenir compte et s’occuper des eets indésirables potentiels tels que le gain de poids, le diabète de type 2, les dysonctions sexuelles, les eets Il est important de souligner que le rôle de l’infrcardiaques, les défcits cognitis et, surtout, le mière ne s’arrête pas à la distribution d’un médirisque de suicide. Avec les progrès de la recherche cament ; il englobe le suivi du client en ce qui sur les médicaments, la plupart des infrmières, concerne : des cliniciens et des • l’évaluation initiale chercheurs conviennent La non-adhésion au traitement entraîne avant l’administration ; que le meilleur traitement souvent la réapparition des symptômes et • l’évaluation de l’efcaconsiste à combiner possiblement l’hospitalisation. les médicaments à une cité du médicament ;

372

Partie 3

Troubles mentaux

autre méthode de traite ment et à des activités communautaires.

ses habiletés d’adaptation et à le soutenir quand il ait un eort rationnel pour traiter ses symptômes (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia). Cette approche peut être utilisée de diérentes açons, en thérapie individuelle, amiliale, par le groupe ou encore par le milieu.

La TCC individuelle chez les personnes atteintes de schizophrénie réduit les symptômes positifs et négatifs, mais rien n’indique actuellement qu’elle diminue les taux de rechute.

Les personnes âgées ont généralement besoin d’une attention particulière en ce qui a trait à leurs médicaments, surtout celles qui ont des problèmes de santé physique FIGURE 14.9. Il aut leur prescrire la plus aible dose qui procure l’eet thérapeutique souhaité et qui cause le moins d’eets indésirables possible. La clarté du diagnostic est essentielle relativement à ces médicaments : l’atténuation des symptômes de manie a lieu après quelques jours, et celle des symptômes de schizophrénie, en une semaine. Il y a aussi un risque additionnel de syndrome métabolique (gain de poids, hyperlipidémie, diabète de type 2, acidocétose diabétique) et d’accident vasculaire cérébral E . Les interactions entre les médicaments doivent aussi être attentivement surveillées chez cette clientèle. Les études indiquent également qu’il aut posséder davantage d’expérience clinique pour garantir la sécurité et l’efcacité de l’administration des médicaments, particulièrement pour la population âgée et les clients atteints d’insufsance rénale ou hépatique (Schultz et al., 2007).

Adhésion au traitement Quand un client obtient son congé et retourne avec ses proches dans la communauté, il est important qu’il accepte la responsabilité de ses soins, particulièrement de sa prise de médicaments. L’enseignement de l’infrmière doit en tenir compte . L’administration d’antipsychotiques combinée à un autre traitement et à des services de soutien peut aider le client à composer avec ses symptômes et à améliorer sa qualité de vie. Ainsi, la plupart des thérapies oertes sont une solution de rechange à l’hospitalisation. Elles visent le rétablissement en avorisant la réalisation du projet de vie des clients et leur permettent une plus grande autonomie. Elles représentent également un soutien à la amille et aux proches.

Une personne non psychotique ait appel à des processus attentionnels, c’est-à-dire qu’elle est capable de traiter l’inormation qu’elle reçoit en tenant compte de ce qui lui semble pertinent et en ignorant le reste. Le client atteint de schizophrénie accuse un défcit relativement à ce processus ; pour lui, tout est important. De plus, il traite chaque inormation de chaque stimulus extérieur (p. ex., un regard) et il devient envahi par celui-ci. En outre, chaque crise altère encore plus ses onctions cognitives. Pour les clients stabilisés suivis en consultation externe ou à l’interne et traités par des antipsychotiques, la TCC est basée sur la rééducation des apprentissages (p. ex., se laver, préparer ses repas) et sur la gestion des émotions et du stress.

ALERTE CLINIQUE

Parmi les personnes âgées qui prennent des antipsy­ chotiques typiques ou atypiques, une augmen­ tation des complications cardiaques et infectieuses mortelles est observée.

E L’annexe E présente en détail le syndrome métabolique.

Des études ont montré que la TCC individuelle chez les personnes atteintes de schizophrénie réduit les symptômes positis et négatis, mais rien n’indique actuellement qu’elle diminue les taux de rechute (Schultz et al., 2007). | Conditionnement opérant | Le conditionnement opérant est largement utilisé auprès des enants et des adolescents, et il s’avère utile avec toute personne dont il aut maîtriser le comportement. Il se onde sur le principe du renorcement des comportements désirables pour avoriser la répétition de ceux-ci et ne tient pas compte des comportements négatis. Les techniques comprennent des méthodes de relaxation et de maîtrise de soi. Les résultats de cette orme de thérapie indiquent qu’elle réduit les comportements intolérables tels

14

L’enseignement au client et à ses proches relatif au traitement pharmaco­ thérapeutique est présenté dans le tableau 14.1W au http://fortinash.cheneliere.ca.

En plus des traitements ondés sur des résultats probants, certaines stratégies basées sur des résultats limités s’avèrent aussi efcaces. Ces stratégies comprennent la thérapie cognitivo-comportementale, le conditionnement opérant, les thérapies individuelle, de groupe, par le milieu, amiliale, ainsi que les interventions particulières de réadaptation psychosociale.

Psychothérapies | Thérapie cognitivo-comportementale | La théorie cognitivo-comportementale (TCC) est ondée sur le principe que la pensée déormée ou dysonctionnelle cause des perturbations psychologiques de l’humeur et du comportement. La TCC est une méthode de travail qui consiste à aider le client à utiliser

FIGURE 14.9 La dose, comme la prise de médicament, doit être surveillée chez la personne âgée atteinte de schizophrénie.

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

373

i

La Société québécoise de la schizophrénie offre plu­ sieurs activités de soutien au client comme à ses proches (www.schizophrenie.qc.ca/ services.html).

20 Les différents types de thé­ rapie présentés dans cette section sont décrits dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

que le repli sur soi, les cris et l’incohérence (Lieberman et al., 2006). La principale limite de ce type de thérapie réside dans l’incapacité des clients atteints de schizophrénie à transérer les apprentissages acquis au centre hospitalier aux situations de la vie quotidienne. | Thérapie individuelle | La thérapie personnelle est généralement hebdomadaire et s’inscrit dans un programme de traitement qui comprend la prise de médicaments, la participation des proches et un soutien psychologique. Son principal objecti est d’aider le client à atteindre et à maintenir une stabilité clinique. Les rencontres entre le client atteint de schizophrénie et le thérapeute sont axées sur le degré actuel de onctionnement du client. Le thérapeute adapte la thérapie de açon à répondre aux besoins de celui-ci (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia). | Thérapie de groupe | Les objectis généraux de la thérapie de groupe sont notamment d’aider le client à acquérir des habiletés en résolution de problèmes, à établir des objectis et à gérer ses interactions sociales ainsi qu’à l’éduquer en matière de médication et de traitement. La thérapie de groupe destinée aux clients atteints de schizophrénie est utile pour la gestion à long terme de la maladie. Ces groupes sont généralement ormés de six à huit clients qui ont un sens de la réalité leur permettant de participer de açon active à la thérapie (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia). Des activités de groupe peuvent être proposées à l’intention des clients hospitalisés et de ceux suivis en consultation externe dans un environnement de soutien par les pairs en vue de aciliter leur rétablissement. Les thérapies de groupe sont souvent des occasions propices pour l’entraînement aux habiletés sociales. L’expérimentation en groupe permet d’enseigner au client les comportements particuliers nécessaires à des interactions sociales ructueuses. Le thérapeute enseigne ces habiletés par des démonstrations ou des jeux de rôle. Les interactions que peut avoir le client dans un groupe sont en quelque sorte protégées puisque le groupe constitue un environnement encadré et structuré. La re cherche a montré que le client atteint de schizophrénie est capable d’apprendre des habiletés sociales et de vie autonome et de les utiliser même si ses symptômes psychiatriques restent inchangés (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia). Dans ce cadre, le client peut aussi acquérir des habiletés à s’afrmer. L’afrmation de soi améliore l’opinion que la personne a d’elle-même et d’autrui ainsi que sa capacité à entretenir des relations satisaisantes. Elle permet aussi de réduire l’anxiété

374

Partie 3

Troubles mentaux

provoquée par les relations interpersonnelles, un problème courant du client atteint de schizophrénie. Cet entraînement avorise les comportements expressis, spontanés, orientés vers un but et valorisants (p. ex., dire non quand il le aut, rejeter les comportements non souhaitables et amorcer des conversations). Ces habiletés sociales sont autant d’interactions qui peuvent s’avérer utiles aux clients atteints de schizophrénie. Les groupes d’entraide ou de soutien ont aussi partie de la thérapie de groupe. L’infrmière peut intervenir dans ce type de groupes. Il arrive que des membres du groupe les dirigent en assurant l’animation à tour de rôle. De plus en plus nombreux, ces groupes ont gagné en crédibilité au cours des dernières années. Les groupes d’entraide et de soutien servent souvent aux amilles et aux proches des clients 20 FIGURE 14.10. | Thérapie par le milieu | La thérapie par le milieu est une thérapie environnementale continue qui ore un abri, une protection et un soutien au client atteint d’un trouble mental et qui permet d’améliorer son état à l’intérieur de l’établissement psychiatrique. La thérapie a pour mission de aciliter l’insertion de ces personnes dans la communauté (pour briser l’isolement associé à leur trouble), de avoriser la collaboration ou l’adhésion à leur traitement (la non-adhésion étant la première cause de rechute), de renorcer leurs ressources internes (pour augmenter leur estime de soi), de leur orir des soins psychiatriques en collaboration avec les proches et les intervenants et, bien entendu, de réduire le nombre et la durée des hospitalisations. Chaque programme de suivi intensi dans le milieu est adapté aux orces et aux défciences du client. Ce suivi peut s’eectuer aussi en consultation externe, si l’établissement propose ce service. Les équipes de traitement orent des soins en consultation externe jour et nuit en tout temps. Le personnel aide le client à eectuer ses AVD et ses AVQ, par exemple, aire ses courses

FIGURE 14.10 Les proches peuvent trouver dans les groupes de soutien des lieux où partager leurs expériences.

et sa toilette, établir son budget et prendre ses médicaments. Les équipes aident aussi le client à acquérir des habiletés en recherche d’emploi et en placement et lui orent leur soutien. Ce traitement s’avère particulièrement utile à la personne atteinte de schizophrénie qui a un aible de degré de onctionnement ou qui éprouve de la difculté à adhérer à son traitement (APA, 2004, Practice guidelines for the treatment of patients with schizophrenia). | Thérapie familiale | Le principal objecti des interventions auprès de la amille est de réduire le risque de rechute du client par l’éducation, le soutien ou la ormation de toutes les personnes que le client considère comme sa amille. Des interactions efcaces avec les membres de la amille comprennent notamment l’éducation sur le trouble mental et le cours attendu de la maladie, l’enseignement d’habiletés d’adaptation efcaces, de réduction du stress et de résolution de problèmes ainsi que l’aide pour améliorer leur communication afn qu’ils puissent participer efcacement au processus de planifcation du traitement. De multiples études ont montré que les interventions auprès de la amille réduisent les taux de rechute du client, améliorent son adhésion au traitement et son onctionnement, avorisent le soulagement des symptômes et la diminution des hospitalisations. La recherche indique également que de nombreuses études portant sur les interventions auprès de la amille comportent des aiblesses, ce qui justife des travaux de recherche additionnels dans ce domaine (Schultz et al., 2007) 20 .

Autres traitements | Interventions particulières de réadaptation psychosociale | Les eorts de réadaptation sont devenus de plus en plus importants dans le traitement à long terme de la schizophrénie. La personne dont le trouble est bien maîtrisé par les médicaments, mais qui a de la difculté à eectuer ses AVQ est une excellente candidate pour les interventions de réadaptation. Quand celles-ci sont eectuées à des moments opportuns de la maladie, elles ont souvent la diérence entre de bons et de mauvais résultats. Plusieurs interventions de réadaptation psychosociale améliorent la qualité de vie des personnes atteintes de schizophrénie. De nombreux établissements orent des programmes dont le but est d’améliorer les habiletés de la vie quotidienne telles que l’hygiène, l’établissement d’un budget, l’achat de nourriture, la recherche d’emploi, la préparation des repas et d’autres activités semblables. Les programmes d’aide à l’emploi ont permis d’augmenter les heures de travail et le salaire de ces personnes ; les interventions d’urgence à domicile comme le traitement intensi bre à domicile sont prometteuses, car elles réduisent le taux

FIGURE 14.11

L’ergothérapeute utilise l’artisanat, par exemple, pour vérifer la coordination oculomanuelle, la perception et le tonus musculaire fn.

d’abandon du traitement. Ces interventions peuvent revêtir diverses ormes, comme des activités de groupe ou un suivi individuel. Elles peuvent aussi avoir comme objectis l’entraînement aux habiletés sociales, qui permet d’améliorer l’autonomie et l’estime de soi du client, ainsi que l’afrmation de soi. | Ergothérapie | L’ergothérapie est un outil diagnostique qui permet d’évaluer le degré de onctionnement et le progrès du client atteint de schizophrénie. L’ergothérapeute utilise l’artisanat, par exemple, pour vérifer la coordination oculomanuelle, la perception et le tonus musculaire fn FIGURE 14.11. Certains ergothérapeutes eectuent des visites à domicile pour orir du matériel particulier ou la thérapie nécessaire. En ait, les programmes actuels de réadaptation psychosociale dépendent des principes d’apprentissage actis et dirigés visant à aider le client à retrouver ou à améliorer ses habiletés, ou encore à acquérir des habiletés compensatoires utiles à la vie dans la communauté.

14.6.5

20 Le système familial est détaillé et les divers modes d’interactions sont expli­ qués dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

i

14

L’Institut universitaire en santé mentale de Québec offre le service Traitement intensif bref à domicile. Le site Web www.institutsmq.qc.ca/ soins­et­services/soins­ psychiatriques/troubles­ psychotiques/traitement­ intensif­bref­a­domicile/ index.html en donne tous les détails.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

L’infrmière évalue régulièrement si le client progresse vers les résultats escomptés ou s’il lui aut réviser le PSTI ENCADRÉ 14.10. L’évaluation se onde sur des énoncés d’interventions et des résultats escomptés comportementaux précis. Elle comprend des notions de qualité, de quantité et de temps. Ces critères sont mesurables. Si tous ces critères sont respectés, le degré acceptable minimal de onctionnement progresse. La démarche de soins est un processus dynamique et continu. Cette évolution rend nécessaires une nouvelle collecte des données (évaluation en cours d’évolution) et la ormulation de nouveaux problèmes prioritaires. Par exemple, si l’infrmière

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

375

évalue un résultat escompté et trouve qu’il n’est pas atteint, par exemple, le deuxième jour, elle reconsidère les résultats escomptés du client et les interventions infrmières connexes et les réécrit de açon qu’ils correspondent mieux aux capacités du client.

La situation clinique SC 14.1 détaille les interventions infrmières pour un client atteint de schizophrénie indiérenciée chronique. La situation clinique SC 14.2 détaille les interventions infrmières pour un client atteint d’un trouble schizoaecti.

Collecte des données ENCADRÉ 14.10

Signes de rétablissement

L’infrmière s’assure que le client est en mesure : • de prendre les médicaments prescrits; • de démontrer une absence d’idées suicidaires; • d’exprimer verbalement la maîtrise de ses hallucinations ; • de déterminer les événements ou les épisodes d’anxiété accrue qui exacerbent les symptômes; • d’avoir recours à une personne de la amille ou autre qui accepte d’être une ressource de soutien; • d’accepter la responsabilité de ses propres actions ou comportements et de ses soins ; • d’exprimer verbalement des stratégies d’adaptation à l’anxiété, au stress et aux problèmes éprouvés dans la communauté ;

• d’avoir accès à un milieu de vie sûr dans la communauté (p. ex., sa maison, un oyer d’hébergement et de soins, une maison de transition) ; • d’utiliser des ressources communautaires connues telles que des groupes de soutien, des centres de jour et des programmes de ormation proessionnelle ou de réadaptation ; • d’expliquer les caractéristiques suivantes de ses médicaments : leur importance, leurs eets attendus, leurs eets indésirables, leur posologie et leurs interactions avec d’autres substances (p. ex., des aliments, l’alcool).

Situation clinique SC 14.1

Schizophrénie indifférenciée

Marc Poirier, un homme âgé de 30 ans, a été séparé de ses parents à l’âge de 18 ans, époque où il reçoit un diagnostic de schizophrénie indiérenciée. Cette maladie est responsable de son comportement imprévisible et pertur­ bateur à la maison, qui fnit par devenir intolérable. Monsieur Poirier est envoyé dans un centre d’hébergement et de soins, où il reste tant qu’il prend ses médicaments et qu’il suit le programme du centre de traitement de jour qu’il réquente. Ce programme lui ore une structure prévisible ainsi que le soutien et l’aide dont il a besoin de la part du personnel, et il lui permet d’établir certains liens et de socialiser. En raison de son trouble, Monsieur Poirier est acilement inluencé par les autres. Un jour, des personnes qu’il considère comme ses amis le persuadent d’utiliser le DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I Axe II Axe III Axe IV

Axe V

376

Partie 3

Troubles mentaux

chèque d’aide sociale qu’il vient de recevoir pour aller aire la ête. Monsieur Poirier arrête de prendre ses médicaments, consomme diverses drogues illicites et ne se présente pas au centre d’hébergement et de soins ni au centre de traitement de jour pendant une semaine. Un matin, il arrive au centre débraillé, sale, incohérent et erayé, et il dit : « J’ai vraiment peur. Toutes les personnes que je connais m’ont quitté, car elles pensent que je veux leur aire du mal. J’entends des voix qui me disent que je suis stupide et inutile et que personne ne m’aidera parce que je n’en vaux pas la peine. » Monsieur Poirier est admis à l’unité de soins de courte durée d’un centre hospitalier psychiatrique où une évaluation de sa condition mentale est eectuée dans le but de le traiter adéquatement.

• Schizophrénie indifférenciée • Aucun • Aucun • Modéré à grave – 6 ou 7 ; inuence négative des amis, rejet des pairs, ingestion de drogues illicites, absence d’un réseau de soutien adéquat (amille, amis), problèmes fnanciers (mauvaise utilisation du chèque d’aide sociale) • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 10 (actuel) ; EGF = 30 (passé)

SC 14.1

Schizophrénie indiérenciée (suite)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Perception sensorielle perturbée liée à l’arrêt de la prise des médicaments et à la consommation de drogues illicites, maniestée par des hallucinations auditives

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Diminution des hallucinations auditives

• Ne pas renorcer ses hallucinations. • Assurer un soutien aecti. • Assurer un environnement sécuritaire. • Diminuer les stimulus.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Désorganisation liée à l’incapacité de traiter l’inormation cognitive, maniestée par la présentation de comportements à risque

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Reprise de la médication • Comportements appropriés aux situations

• Faire de l’enseignement sur la médication. • Faire de la restructuration cognitive. • Proposer un modèle de résolution de problèmes. • Valoriser les comportements appropriés. • Proposer l’intégration à un groupe thérapeutique. • Encadrer les AVQ et les AVD.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Mécanismes d’adaptation inefcaces liés à l’incapacité d’évaluer adéquatement des agents stressants et les situations dangereuses, maniestés par un comportement infuençable, des comportements à risque, de l’impulsivité et des interactions sociales diciles

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Gestion de l’impulsivité • Diminution du stress • Interactions sociales sécuritaires • Recours à des ressources de soutien appropriées

• Assurer une surveillance.

14

• Inormer le client sur les divers moyens permettant de diminuer le stress et proposer des activités associées. • Explorer avec le client des stratégies d’adaptation diérentes. • Favoriser la communication ouverte, basée sur la conance. • Encourager le client à participer à un groupe thérapeutique.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Diminution de l’estime de soi liée au rejet des pairs et aux hallucinations auditives, maniestée par la perception d’être stupide et inutile

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Augmentation de l’estime de soi • Augmentation des habiletés sociales

• Favoriser l’écoute active. • Encourager la participation du client à un groupe de soutien ou de thérapie. • Encourager la participation du client aux activités du service ou de l’unité. • Valoriser les comportements appropriés.

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004), DSM-IV-TR. Critères diagnostiques.

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

377

SCHÉMA INTÉGRATEUR

FIGURE 14.12 Plan de soins et de traitements infrmiers de Marc Poirier

378

Partie 3

Troubles mentaux

Interventions infrmières Interventions interdisciplinaires Maniestations cliniques Physiopathologie

Résultats escomptés Problèmes découlant de la situation de santé Facteurs de risque Constat médical

Problème de santé : Schizophrénie indifférenciée

À partir des données consignées au dossier du client, la FIGURE 14.12 illustre un exemple de plan de soins mis en œuvre par l’infrmière.

Situation clinique SC 14.2

Trouble schizoaffectif

Luc Lachapelle, un homme âgé de 45 ans, est courtier en valeurs mobilières dans un bureau du secteur fnancier. Il a toujours été très perormant, éner­ gique et ambitieux, et il aime relever les défs proessionnels. Il s’entend bien avec ses amis et ses collègues, et il est souvent le sujet de la conversation. Il est marié à une avocate de carrière ; ils ont deux flles âgées de 10 et 13 ans, qui sont aussi très perormantes. Depuis environ deux semaines, la amille et les amis de monsieur Lachapelle trouvent qu’il n’est plus lui­même. Il se montre moins optimiste et semble plus abattu, et ses conversations sont morbides et traitent de la mort. Il est convaincu que son patron a l’in­ tention de le congédier sans aucune raison. Il ne socialise plus que rare­ ment avec ses amis et collègues, et sa emme a de la difculté à le aire sortir de la maison. Il s’isole dans sa chambre pendant de longues pé ­ riodes. Il admet avoir de la difculté à s’adapter à son rythme de travail accéléré, et il n’arrive pas à se débarrasser de ses sentiments pessimistes DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V

et de désespoir. Son patron a insisté pour qu’il rencontre le service d’aide aux employés de l’entreprise ; celui­ci lui a recommandé de consulter un psychiatre qui pourrait lui prescrire une médication pour traiter ses symp­ tômes avant que son état ne s’aggrave. Le psychiatre a posé le diagnostic de trouble schizoaecti et a prescrit une combinaison d’un antipsycho­ tique, la quétiapine (Seroquel md, 183 mg par jour), pour diminuer les possibi­ lités de passage à l’acte, et d’un antidépresseur, la sertraline (Eexor XRmd, 50 mg par jour le matin), pour son humeur dépressive. Touteois, monsieur Lachapelle a soudainement arrêté de prendre ses médicaments, ce qui a aggravé ses symptômes et a provoqué, pendant deux semaines, des symp­ tômes psychotiques tels que des idées délirantes de persécution et des hallucinations auditives lui disant que la mort était son seul espoir. Sur l’in­ sistance de sa emme, il a accepté de se aire traiter dans une unité de soins psychiatriques d’un centre hospitalier.

• Trouble schizoaffectif, type dépressif • Aucun • Aucun • Modéré à grave – 6 ou 7 ; milieu de travail très stressant ; très performant ; famille et collègues très perormants • EGF = 30 (actuel) ; EGF = 90 (année dernière)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de suicide lié à l’humeur dépressive, maniesté par des pensées délirantes de mort, des hallucinations auditives, le reus de prendre les médicaments prescrits

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Diminution des idées suicidaires

• Assurer une surveillance étroite. • Déterminer les acteurs de risque et de protection. • Retirer les objets dangereux de l’environnement immédiat. • Encourager le client à verbaliser avec l’infrmière les sentiments négatis et les idées suicidaires dès leur apparition. • Discuter avec le client de ses orces et de stratégies d’adaptation. • Favoriser l’adhésion au traitement médicamenteux.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Processus mentaux perturbés liés à un déséquilibre biochimique possible découlant du trouble mental comme l’indiquent les idées délirantes de persécution du client au sujet du projet de congédiement de son patron

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Meilleur traitement de l’inormation

• Faire de la restructuration cognitive. • Faciliter le processus de prise de décisions. • Favoriser l’adhésion au traitement médicamenteux.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Isolement social lié à des modiications de l’état mental et à l’incapacité de s’engager dans des relations personnelles satisaisantes

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Interactions sociales satisaisantes

• Favoriser l’adhésion au traitement médicamenteux.

• Équilibre de l’humeur

• Faire de la restructuration cognitive. • Proposer la participation à un groupe de soutien ou de thérapie. • Favoriser la participation de la amille.

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004), DSM-IV-TR. Critères diagnostiques.

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

379

14

SCHÉMA INTÉGRATEUR

FIGURE 14.13 Plan de soins et de traitements infrmiers de Luc Lachapelle

380

Partie 3

Troubles mentaux

Interventions infrmières Interventions interdisciplinaires Maniestations cliniques Physiopathologie

Résultats escomptés Problèmes découlant de la situation de santé Facteurs de risque Constat médical

Problème de santé : Trouble schizoaffectif

À partir des données consignées au dossier du client, la FIGURE 14.13 illustre un exemple de plan de soins mis en œuvre par l’infrmière.

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Garry Johnstone est âgé de 21 ans. Des ambulanciers l’ont conduit à l’urgence psychiatrique à la suite d’une demande des policiers qui l’ont trouvé par terre dans la rue alors qu’il était en état d’ébriété . Il criait : « Je veux me suicider, j’ai reçu des ordres. » Lorsque vous le rencontrez, il dit en pleurant qu’il ne va pas bien.

qu’il voit un psychiatre chaque jeudi, qu’il prend de la quétiapine (Seroquel md) et qu’il abuse du cannabis depuis quelques semaines.

Ses parents ont été avisés par les policiers. À leur arrivée au centre hospitalier, ils vous confent que leur fls est probablement atteint de schizophrénie, mais le diagnostic n’est pas encore confrmé. Ils vous inorment également

Monsieur Johnstone a toujours été riand de lecture, particulièrement des romans policiers et des aventures antastiques : « Les personnages me parlent et me donnent des ordres », a-t-il déjà dit à ses parents. Ces derniers ont d’ailleurs constaté qu’il ne prenait plus son médicament depuis deux semaines. Il ne veut plus aller à ses rendez-vous hebdomadaires chez le psychiatre, prétextant que c’est inutile et qu’il n’a pas besoin de médication. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation

SOLUTIONNAIRE

1. Concernant les hallucinations auditives de monsieur Johnstone, pourquoi devez­vous lui aire préciser les ordres qu’il reçoit ?

http://fortinash.cheneliere.ca

14 Pendant l’entretien que vous avez avec lui, monsieur Johnstone regarde sans cesse autour de lui, répond plutôt brièvement aux questions, répète qu’il n’a pas besoin d’aide et qu’il est plus brillant que tout le monde : « Je ne veux pas t’en dire trop, tu vas {

t’en servir contre moi », ajoute-t-il. Chaque ois que vous lui demandez des précisions, il vous dit que vous n’êtes pas aussi intelligente que lui, que personne ne peut imaginer à quel point il est intelligent, et répète qu’il ne sert à rien de le soigner. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

2. Dans cet épisode, quel symptôme positi de la schizophrénie monsieur Johnstone présente­t­il ? 3. D’après la réponse à la question 2, à quel type de schizophrénie associez­vous le symptôme positi de monsieur Johnstone ?

Le psychiatre a décidé d’hospitaliser monsieur Johnstone. Lorsque vous l’en avisez, il se âche et crie {

qu’il n’a pas besoin d’aide. Tout de suite après, il pleure, mais répète en riant qu’il ne se sent pas bien. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

4. Comment devez­vous qualifer l’aect de monsieur Johnstone ? 5. Le client est­il dangereux pour son entourage actuellement ? Justifez votre réponse.

Vous apprenez de ses parents que monsieur Johnstone néglige son apparence depuis plusieurs jours. D’ailleurs, ses vêtements sont sales et souillés d’aliments séchés, il est décoié et non {

rasé, il a de la saleté sous les ongles. Il semble qu’il passe une grande partie de la nuit assis dans un auteuil à regarder par la enêtre avec des écouteurs sur les oreilles. {

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

381

Extrait des notes d’évolution

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Même si le diagnostic de schizophrénie n’est pas encore confrmé d’après les parents, monsieur Johnstone est­il dans une phase psychotique ? Justifez votre réponse.

2013-07-15 11:00 P ’t, g ss c o  l  éo brèm ux qetos. Di : « J n vux as ’ di tp, tu as ’ ri cot . »

7. Pourquoi monsieur Johnstone porte­t­il des écouteurs sur les oreilles ? 8. Ajoutez trois problèmes prioritaires nécessitant un suivi clinique particulier dans l’extrait du plan thérapeutique infrmier de monsieur Johnstone. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

2013-07-14 21:30

2

Risque suicidaire

M.R.

2013-07-15 11:00

3

Comportements paranoïdes

A.T.

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

4 5 6 Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Magalie Richard

M.R.

Urgence psychiatrique

Alain Thériault

A.T.

Unité de soin psychiatrique

Vous décidez d’explorer avec monsieur Johnstone et ses parents les acteurs qui aggravent les hallucinations auditives. Vous apprenez que les hallucina{

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

tions sont plus ortes et que l’anxiété est plus marquée la nuit et que cela peut expliquer le ait qu’il passe une grande partie de la nuit sans dormir. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 9. Pourquoi est­il important de déterminer les acteurs qui aggravent les expériences hallucinatoires de monsieur Johnstone ? 10. Une disparition complète des hallucinations auditives de monsieur Johnstone avant son congé de l’hôpital est­ elle un objecti réaliste à atteindre ? Justifez votre réponse. 11. Vérifez la réponse à la question 8 et indiquez quelles directives infrmières seraient pertinentes pour assurer le suivi clinique du problème prioritaire numéro 6. Formulez­en deux pouvant être applicables par le préposé aux bénéfciaires et les membres de la amille de monsieur Johnstone. Extrait SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-07-15

11:00

6

Signature de l’infrmière

Directive infrmière

Initiales

Programme / Service

Initiales

Signature de l’infrmière

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Initiales

Programme / Service

Unité de psychiatrie

{ Monsieur Johnstone est hospitalisé depuis une semaine. L’infrmière du service de nuit vous rapporte qu’il lit jusqu’au lever du jour et qu’il prend

une douche vers 6 h. Au cours des entretiens que vous avez avec le client, celui-ci vous dit qu’il porte moins souvent ses écouteurs. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 12. Devriez­vous conclure que monsieur Johnstone a moins d’hallucinations auditives ? Justifez votre réponse. 13. Pourrait­il y avoir une autre cause pour expliquer l’état psychotique de monsieur Johnstone ?

382

Partie 3

Troubles mentaux

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de monsieur Johnstone, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé du client et

en comprendre les enjeux. La FIGURE 14.14 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Moments d’apparition des symptômes de la schizophrénie dans le développement de la personne • Types de schizophrénie et phases selon l’évolution du trouble mental • Symptômes propres à chaque type • Symptômes positis et négatis de la schizophrénie • Caractéristiques des hallucinations et des idées délirantes • Risques pour la personne atteinte • Approches thérapeutiques • Importance de la participation de l’entourage dans le bien­être de la personne atteinte • Garde en établissement • Droits du client selon la législation québécoise • Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles­mêmes ou pour autrui • Critères d’évolution positive

• Expérience de travail en urgence psychiatrique • Expérience de travail dans une unité de soins psychiatriques • Expérience de travail avec la clientèle ayant des troubles liés à l’abus d’alcool ou de drogues • Expérience en relation d’aide • Personne de l’entourage personnel atteinte de schizophrénie

NORME • Activité réservée de l’infrmière d’après l’article 36 de la Loi sur les infrmières et les infrmiers, alinéa 1 (« évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique »)

ATTITUDES • Maniester de l’empathie et de la compassion envers le client et ses parents • Éviter de raisonner le client, mais le re­ mettre dans la réalité • Être constante de par rapport aux règles comme exiger de prendre un bain ou une douche chaque jour • Être respectueuse, éviter de le sermonner

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • Hallucinations et acteurs aggravants, contenu des ordres que le client reçoit des voix qu’il entend • Contenu des idées délirantes • Comportements paranoïdes • Hygiène personnelle • Adhésion au traitement • Risque de suicide • Aect • Moyens pris par le client pour avoir une certaine maîtrise sur ses hallucinations auditives • Qualité et quantité du sommeil • Consommation de substances • Risque de violence envers les autres

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 14.14

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

383

14

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• La schizophrénie n’est pas un trouble isolé, mais plutôt un syn­ drome (un groupe de troubles appa­ rentés) qui comporte plusieurs sous­ types. • Les sous­types de schizophrénie orment le plus grand groupe de troubles mentaux. • Le modèle vulnérabilité­stress est utilisé pour expliquer les causes de la schizophrénie.

• Les acteurs couramment étudiés pour expliquer la schizophrénie sont, pour les acteurs biologi­ ques : l’hérédité et la génétique ; la onction des neurotransmetteurs (particulièrement l’hypothèse de la dopamine) ; la neuroanatomie et la neurochimie ; pour les acteurs environnementaux : l’exposition aux virus ; la maladie et les trauma­ tismes ; l’abus de substances ; le stress ; la culture. • Les cinq principaux sous­types de schizophrénie sont la schizophrénie paranoïde, désorganisée, catato­ nique, indiérenciée et résiduelle.

• Les critères de diagnostic de la schizophrénie comprennent deux des maniestations suivantes ou plus qui persistent pendant au moins un mois : des hallucina­ tions, des idées délirantes, un comportement grossièrement désorganisé ou catatonique, un discours désorganisé ou des symptômes négatis. • La participation du client atteint de schizophrénie et de ses proches au PSTI du client, s’il y a lieu, est importante et améliore l’efcacité du traitement.

• De nombreux médecins utilisent la psychopharmacothérapie pour traiter de nombreux symptômes de schizophrénie. De nouveaux médicaments ayant moins d’eets secondaires permettent d’espérer de meilleurs résultats de traitement des symptômes complexes de la schizophrénie. • La thérapie par le milieu, la réadap­ tation psychosociale, l’éducation du client et de ses proches ainsi que la modifcation du compor­ tement sont certaines des mé­ thodes utilisées pour traiter le client atteint de schizophrénie.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://fortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) www.cmha.ca > Santé mentale > Comprendre la maladie mentale > La schizophrénie Association québécoise des programmes pour premiers épisodes psychotiques (AQPPEP) www.aqppep.com > Psychose > Psychose > La schizophrénie par Dr Pierre Lalonde Fédération des familles et amis de la personne atteinte de maladie mentale (FFAPAMM) www.ffapamm.com

384

Partie 3

Troubles mentaux

> Publications > Publications gratuites > Brochure La schizophrénie : description des symptômes et modèle de comporte­ ment à domicile

> Problèmes de santé > Santé mentale > Maladies les plus fréquentes > Troubles psychotiques > Schizophrénie

Société canadienne de la schizophrénie www.schizophrenia.ca > Learn more about schizophrenia (en anglais)

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES

Société québécoise de la schizophrénie (SQS) www.schizophrenie.qc.ca > La schizophrénie ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada (ASPC) www.phac­aspc.gc.ca > Rapports et publications > Rapport sur les maladies mentales au Canada > Chapitre 3 Schizophrénie Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) www.msss.gouv.qc.ca > Problèmes de santé > Santé mentale > Maladies les plus fréquentes > Troubles psychotiques

Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) www.camh.ca > Hospital > Health Info > Mental Health & Addiction Information > (S) Schizophrenia > Hospital > Health Info > Mental Health & Addiction Information > (P) Psychosis Hôpital Louis-H. Lafontaine – Institut universitaire en santé mentale www.hlhl.qc.ca > Recherche > Recherche clinique > Schizophrénie Institut universitaire en santé mentale de Québec www.institutsmq.qc.ca > Maladies mentales > Troubles psychotiques > Maladies mentales > Troubles psychoti­ ques > Schizophrénie

Institut universitaire en santé mentale/ Douglas www.douglas.qc.ca > Inos santé mentale > Santé mentale de A­Z > (S) Schizophrénie : causes, symptômes et traitements > Inos santé mentale > Santé mentale de A­Z > (P) Psychose : causes, symptômes et traite­ ments > Soins > Troubles psychotiques > PEPP­ Montréal (Programme d’évaluation, d’inter­ vention et de prévention des psychoses) Soins-infrmiers.com www.soins­infrmiers.com > Modules Cours > Psychiatrie > La schizophrénie

Monographies Gouvernement du Canada (2006). Aspect humain de la santé mentale et de la mala­ die mentale au Canada 2006. Chapitre 4 : Schizophrénie. Ottawa, Ont. : Gouverne­ ment du Canada.

Articles, rapports et autres Fédération des amilles et amis de la personne atteinte de maladie mentale (FFAPAMM) et l’Union nationale de amilles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (UNAFAM) (2012). L’indispensable. Guide à l’intention des membres de l’entourage d’une personne atteinte de maladie mentale. Coopération France­Québec (Paris, Lyon, Montréal) : FFAPAMM et UNAFAM. Société québécoise de la schizophrénie (SQS) (2008). La schizophrénie au Canada. Rapport national. Montréal : SQS.

DVD sur 5 Maladies Mentales de l’organisme Le Contrevent www.contrevent.org/doc/Communique %20web%20DVD.pd Institut universitaire en santé mentale Douglas www.douglas.qc.ca > Inos santé mentale > École Mini Psy > École Mini Psy 2009 > The Delusions about Schi­ zophrenia and Psychosis Société québécoise de la schizophrénie (SQS) www.schizophrenie.qc.ca > Zone Vidéo > Le pouvoir social des employeurs – Dr Lalonde

Multimédia Association vaudoise pour raconter et dédramatiser la maladie www.ino­schizophrenie.ch > Des vidéos pour comprendre la schizophrénie

14

Chapitre 14 Schizophrénie et autres troubles psychotiques

385

chapitre

Troubles de la personnalité

Écrit par : Pamela E. Marcus, RN, APRN/PMH­BC Adapté par : Robert Morin, inf., M. Éd.

Guide d’études – RE06, RE16, SA01

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

■

de décrire trois éléments du développement de la personnalité exposés par Freud dans les stades du développement psychosexuel ; d’expliquer deux contributions de Margaret Mahler et d’Otto Kernberg à la théorie de la relation d’objet ; d’expliquer deux indices biologiques qui sont souvent anormaux chez le client ayant un trouble de la personnalité ;

386

Partie 3

Troubles mentaux

■

■

■

d’expliquer brièvement les compor­ tements et les croyances qui distin­ guent les groupes A, B et C de l’axe II du DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition révisée ; de reconnaître deux problèmes pou­ vant être associés à chaque groupe des troubles de la personnalité ; de décrire les comportements de clivage chez le client atteint d’un trouble de la personnalité limite ;

■

■

■

d’appliquer la démarche de soins au traitement du client ayant un trouble de la personnalité ; d’élaborer un plan de soins infirmiers pour un client ayant un trouble de la personnalité antisociale ; de concevoir un schéma intégrateur de soins pour un client ayant un trouble de la personnalité limite et pour un client atteint d’un trouble de la personnalité antisociale.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

qui sont

qui ne sont pas

causés par

entraînent

sont

principaux problèmes associés

selon DSM-IV-TR

15

exigent

interventions pharmacologiques

principales interventions infrmières

Chapitre 15

Troubles de la personnalité

387

PORTRAIT Olivia Mendès Olivia Mendès, âgée de 23 ans, a récemment été arrêtée pour le vol de bonbons et de rouge à lèvres dans un magasin, après une dispute avec son amoureux. Ce n’était pas la première ois que cela lui arrivait. Elle a la réputation d’avoir des comportements illégaux qui découlent généralement de ses relations. Après son arrestation et sur les conseils d’une amie, elle a rencontré une inrmière au Centre de santé et de services sociaux (CSSS) pour voir ce qu’elle pouvait aire an de mettre n à ces comportements. Au cours de la rencontre, l’inrmière lui a suggéré de rencontrer un psychothérapeute dans le but d’explorer la dynamique de l’incident et son lien avec la dispute entre elle et son amoureux. Fâchée, madame Mendès a dit craindre de perdre le respect de ses amis si elle devait rencontrer un psychothérapeute. Elle a quitté la pièce en courant et en criant que l’inrmière ne comprenait pas sa situation, puis elle a claqué la porte. Après un moment, madame Mendès est revenue, a présenté ses excuses à l’inrmière et a demandé à celle-ci de lui pardonner son comportement.

15.1

Caractéristiques générales

Selon le DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition révisée, un trouble de la personnalité est un « mode durable des conduites et de l’expérience vécue qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu, qui est envahissant et rigide,

qui apparaît à l’adolescence ou au début de l’âge adulte, qui est stable dans le temps et qui est source d’une sourance ou d’une altération du onctionnement » (American Psychiatric Association [APA], 2004). Tous les êtres humains ont une personnalité ormée de leur propre dénition du moi, d’habiletés qui leur servent à entrer en relation avec les autres et d’une structure de déense. L’inrmière qui travaille avec des clients atteints de troubles de la personnalité veille à déterminer à quel point une personne compromet ces qualités. Elle le ait en observant comment la personne entre en relation avec les autres, perçoit l’environnement et résout les problèmes. Dans l’étude des critères diagnostiques des divers troubles de la personnalité, il est important de distinguer les traits de personnalité des troubles de la personnalité. Les traits de personnalité sont les comportements et les modes de perception, de relations interpersonnelles et de représentation de l’environnement et de soimême qui se maniestent dans divers contextes sociaux et personnels (APA, 2000). Ces traits peuvent être adaptés ou inadaptés, selon qu’ils sont infexibles ou qu’ils causent une importante décience onctionnelle ou une sourance subjective. Quand une personne utilise des modes infexibles et inadaptés de résolution de problèmes et de relations interpersonnelles qui entraînent des dicultés de onctionnement, elle peut être considérée comme ayant un trouble de la personnalité. Les symptômes d’un trouble de la personnalité sont durables et persistants, et ils ne sont pas soulagés par une psychothérapie à court terme ou par le recours à des médicaments. Ces symptômes peuvent s’intensier pendant une crise, mais le comportement inadapté continu après la résolution de la crise.

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 15.1

Critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité

A. Modalité durable de l’expérience vécue et des conduites qui dévie notablement de ce qui est attendu dans la culture de l’individu. Cette déviation est manieste dans au moins deux des domaines suivants : (1) la cognition (c.-à-d. la perception et la vision de soi-même, d’autrui et des événements) ; (2) l’aectivité (c.-à-d. la diversité, l’intensité, la labilité et l’adéquation de la réponse émotionnelle) ; (3) le onctionnement interpersonnel ; (4) le contrôle des impulsions. B. Ces modalités durables sont rigides et envahissent des situations personnelles et sociales très diverses. Source : APA (2004), p. 285-286

388

Partie 3

Troubles mentaux

C. Ce mode durable entraîne une sourance cliniquement signifcative ou une altération du onctionnement social, proessionnel ou dans d’autres domaines importants. D. Ce mode est stable et prolongé et ses premières maniestations sont décelables au plus tard à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. E. Ce tableau n’est pas mieux expliqué par la maniestation ou les conséquences d’un autre trouble mental. F. Ce mode durable n’est pas dû aux eets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une drogue donnant lieu à un abus ou un médicament) ou d’une aection médicale générale (p. ex., un traumatisme crânien).

15.1.1

Critères diagnostiques généraux

Le DSM-IV-TR défnit six critères diagnostiques généraux des troubles de la personnalité ENCADRÉ 15.1. Les diagnostics des troubles de la personnalité ont partie de l’axe II du DSM-IV-TR et

sont classés selon trois groupes spéciiques TABLEAU 15.1. Dans certains cas, une personne peut sourir de plusieurs troubles de la personnalité appartenant à divers groupes. Il est aussi possible qu’une personne soit atteinte d’un trouble de la personnalité non spéciié lorsque le trouble ne correspond pas aux critères propres à un type en particulier.

TABLEAU 15.1

Groupes de troubles de la personnalité selon certaines caractéristiques

PERSONNALITÉ

CROYANCE CENTRALE

COMPORTEMENT

DYSFONCTIONNEMENTS RELATIONNELS

ILLUSTRATION

Groupe A : la personne ayant un trouble de ce groupe manifeste des comportements bizarres ou excentriques. Concomitancea : ces troubles sont susceptibles d’être concomitants avec des troubles psychotiques. Paranoïaque

Les autres sont des ennemis potentiels.

État de guerre

Demeure hypervigilante ; reste à distance, mais à portée d’observation.

Schizoïde

J’ai besoin d’espace, sinon je deviens désorienté.

Isolement

Se tient le plus loin possible des autres.

Schizotypique

Le monde et les autres sont étranges.

Méfance

Manieste des bizarreries et des champs d’intérêt particuliers conduisant à l’isolement.

Groupe B : la personne ayant un trouble de ce groupe manifeste fréquemment un comportement à caractère théâtral, émotif et capricieux. Concomitance : ces troubles sont souvent concomitants avec des troubles affectifs et certains troubles de l’anxiété tels que l’état de stress post-traumatique (Goldstein, Compton & Grant, 2010). Antisociale

Les autres sont des proies.

Attaque

Se montre agressive, afche des comportements de prédateur.

Limite

Personne n’est assez ort pour m’aider.

Fuite ou attaque

Manieste une colère reoulée, de l’imprévisibilité, une immaturité, utilise la manipulation, ait preuve de clivage, de « vampirisme » aecti.

Histrionique

Je dois impressionner les autres.

Dramatisation

Brille pour attirer l’attention.

Narcissique

Je suis quelqu’un de spécial.

Surestimation de soi

Est nourrie par l’admiration ; va vers l’autre, mais se place au-dessus de lui.

15

Groupe C : la personne ayant un trouble de ce groupe manifeste un comportement anxieux et craintif. Concomitance : ces troubles sont souvent liés aux troubles de l’anxiété.

a

Évitante

Je peux être « blessée ».

Évitement

Approche jusqu’à se sentir mal à l’aise ; à proximité, garde une distance ou recule.

Dépendante

Je suis aible et sans protection.

Attachement

Fusionne avec l’autre.

Obsessionnellecompulsive

Je ne dois jamais aire aucune erreur.

Perectionnisme

Va vers l’autre pour se placer au-dessus de lui, mais pas trop, juste assez pour le dominer.

Les personnes qui ont un trouble de la personnalité de chaque groupe risquent d’avoir des troubles concomitants propres à l’axe I. Chapitre 15

Troubles de la personnalité

389

Plusieurs chercheurs ont étudié les déciences onctionnelles des personnes ayant divers types de troubles de la personnalité. Ils ont découvert que celles atteintes d’un trouble de la personnalité schizotypique et d’un trouble de la personnalité limite montraient constamment un onctionnement moyen ou aible dans plusieurs domaines psychosociaux tels que les relations conjugales, les études et la capacité de garder un emploi. Les personnes ayant un trouble de la personnalité évitante montraient une décience intermédiaire du onctionnement (Choi, Zanarini, Frankenburg et al., 2010 ; Skodol, Gunderson, McGlashan et al., 2002 ; VanLuyn, Akhtar & Livesley, 2007 ; Zanarini, Weingero & Frankenburg, 2009).

15.2 8 Les théories du développe­ ment de la personnalité d’Erickson et de Sullivan sont décrites dans le chapitre 8, Développement et vieillissement de la personne.

La personne qui présente les symptômes d’un trouble de la personnalité est incapable de dénir un sens du moi et donc de déterminer ce qu’elle aime, ce qu’elle n’aime pas, ses besoins et ses valeurs. Elle a généralement de la diculté à entrer en relation avec les autres, ce qui lui cause des problèmes de onctionnement à l’école ou au travail. Certains concepts théoriques aident à comprendre les réactions et les comportements émotionnels de la personne ayant un trouble de la personnalité. Il est nécessaire de connaître les étapes de développement de la personne an de saisir les dysonctionnements qui peuvent survenir chez une personne atteinte d’un trouble de la personnalité 8 .

15.2.1 RAPPELEZ-VOUS…

Le développement désigne les modèles de changements biologiques, cognitifs et socioémotionnels survenant au cours de la vie de chaque personne et suivant un processus graduel et continu.

12 Les mécanismes de déense selon le DSM­IV­TR sont défnis dans le chapitre 12, Troubles anxieux.

390

Partie 3

Étiologie

Théories freudiennes

tente de maîtriser ses processus et ses pulsions, et d’acquérir un sens des relations avec les autres dans l’environnement. La personne qui est incapable de résoudre le confit inhérent au stade phallique peut avoir de multiples troubles mentaux, notamment ceux touchant la onction du surmoi qu’est la culpabilité. Le stade suivant du développement psychosexuel est le stade latent. Pendant ce stade, l’enant réprime ses pulsions libidineuses (sexuelles) et porte son attention sur l’apprentissage et le travail. Avec ce stade vient l’exploration de l’environnement et le jeu, où l’enant apprend à aire les choses et à avoir du plaisir tout en continuant d’acquérir la maîtrise de ses pulsions et de ses émotions. La personne qui éprouve de la diculté à ranchir ce stade a trop ou trop peu de maîtrise de soi. Celle qui manque de maîtrise de soi a du mal à entrer en relation avec les autres parce que ses émotions gouvernent ses interactions et ses habiletés en résolution de problèmes. À l’inverse, la personne dont la maîtrise de soi est trop grande a isolé ses émotions, elle est rigide et utilise la répétition des pensées ou du comportement dans ses relations ou la résolution de problèmes. Le dernier stade est le stade génital. Il permet à la personne de retravailler des problèmes qu’elle n’a pas résolus an d’acquérir un sens de l’identité sexuelle et adulte saine et mature. Avec la capacité de travailler et d’apprendre, la personne établit des objectis et des valeurs dans le contexte de sa propre identité. Les dicultés éprouvées pendant le stade génital compromettent le sens du moi et la capacité d’entrer en relation avec les autres ; ainsi, la personne sera incapable de se livrer à une autocritique, d’atteindre les objectis xés ou de se ormer des valeurs.

Sigmund Freud (1856-1939), le célèbre psychanaDe manière générale, si la personne devient lyste, a été l’un des premiers étudiants à publier incapable de réussir un passage harmonieux entre des ouvrages sur le développement humain et le les divers stades du développement psychosexuel, confit psychologique interne. Dans son ouvrage un ou des troubles de la personnalité se déveintitulé Trois essais sur la théorie sexuelle, Freud lopperont chez elle puisque certaines aiblesses (1905) décrit les cinq stades du développement transparaîtront et nuiront à son onctionnement psychosexuel. Le premier stade est le stade oral qui TABLEAU 15.2 . se base entre autres sur la capacité de l’enant à Anna Freud (1936/1937), lle de Sigmund entrer en relation avec les autres adéquatement. La conance s’acquiert et entraîne un sens de l’auto- Freud, a mis au point le concept de mécanismes nomie et de la conance en soi. La personne qui a de déense, des stratégies auxquelles l’ego (le de la diculté à ranchir ce stade manque sou- moi) ait appel pour maîtriser ou gérer les confits vent de conance et est égocentrique, dépendante intérieurs qui surviennent parois au moment de et jalouse. Le stade anal est le deuxième stade. la transition d’un stade du développement à un L’enant devient alors de plus en plus autonome et autre. Chaque personne ayant un trouble de la indépendant. S’il a la diculté à ranchir ce stade, personnalité utilise un ou plusieurs mécanismes de déense. Par exemple, il devient incapable de la projection se déinit prendre des décisions, La personne qui présente les symptômes par l’attribution à d’aureuse l’amitié ou ne peut d’un trouble de la personnalité est incatres personnes de senpartager avec les autres. Le pable de défnir un sens du moi et donc timents que le client ne troisième stade déterminé de déterminer ce qu’elle aime, ce qu’elle considère pas comme les par Freud est le stade n’aime pas, ses besoins et ses valeurs. siens 12 . phallique, où l’enant

Troubles mentaux

15.2.2

Théories de la relation d’objet

La relation d’objet orme un cadre théorique qui étudie la capacité des personnes d’entrer en relation avec les autres. Il a été élaboré au cours de l’étude du comportement humain, particulièrement du développement de la structure de la personnalité et des relations interpersonnelles. Plusieurs auteurs ont contribué à ce cadre théorique, qui est actuellement réévalué et élargi en tant qu’étude des relations humaines et du développement de la personnalité.

Processus de séparation et d’individuation En considérant la relation d’objet d’un point de vue développemental, Margaret Mahler (1897-1985) a distingué et étudié la phase de séparation et d’individuation du développement qui se situe entre les âges de 3 et 25 mois. Sa théorie de la séparation et de l’individuation a découlé d’une étude longitudinale où elle a observé des mères et leur bébé pendant les trois premières années de vie de l’enant. Le terme séparation, dans ce contexte, désigne l’acquisition graduelle par l’enant d’un moi distinct et séparé de celui de sa mère. Le terme individuation désigne la reconnaissance des tentatives de l’enant de ormer une identité distincte et d’acquérir des caractéristiques qui lui sont propres. Mahler a décrit quatre stades dans le processus de séparation et d’individuation : la diérenciation, les essais, le rapprochement et la permanence de l’objet 8 .

Théorie de Kernberg Le psychanalyste Otto Kernberg (1928- ) a déterminé deux tâches essentielles que l’ego précoce doit accomplir afn d’intérioriser la relation d’objet. La première tâche consiste pour l’enant à se distinguer des autres, à ormuler des sentiments sains au sujet du moi et à s’identifer à l’autre. Durant la deuxième tâche, l’enant doit intégrer les images de soi « bonnes » et « mauvaises » ainsi que des images d’objet (c.-à-d. de l’autre) « positives » et « négatives ». Cette tâche aide la personne à déterminer les orces et les aiblesses du moi et des autres. Les personnes qui ont des relations saines avec leur entourage sont capables de tolérer les caractéristiques « positives » et « négatives » de soi et des autres. Kernberg a déterminé le clivage comme étant un mécanisme de déense primaire de la personne ayant un trouble de la personnalité limite. Celle-ci a une perception de sa personnalité et de celle des autres comme étant entièrement bonne ou entièrement mauvaise, ce qui la rend incapable d’atteindre un état de permanence de l’objet; donc elle ne parvient pas à évoquer les images de personnes proches quand elles ne sont pas présentes. Elle ne voit pas les autres comme des entités, mais plutôt comme des parties. Elle n’est pas en mesure de maintenir une relation à travers les rustrations de la vie quotidienne et éprouve généralement de la colère et de la rage lorsqu’elle se sent rejetée ou ignorée. Si une personne importante dans

TABLEAU 15.2

Stades du développement psychosexuel de Freud et troubles de la personnalité associés

STADE

PÉRIODE

TROUBLES DE LA PERSONNALITÉ ASSOCIÉS

Oral

De la naissance jusqu’à 1-1,5 an

Paranoïaque, limite, histrionique

Anal

De 1-1,5 à 3 ans

Antisociale, limite, histrionique, dépendante

Phallique

De 3 à 6-7 ans

Antisociale, limite, histrionique, narcissique

Latent

De 6-7 ans jusqu’à la puberté

Limite, obsessionnelle-compulsive

Génital

Adolescence

Ne s’applique pas

sa vie meurt, ce client ne peut la pleurer, mais il pourra présenter un ou plusieurs des états suivants : 1) la dépression ; 2) la colère et la rage ; 3) la peur ; 4) la culpabilité ; 5) la passivité et le sentiment d’impuissance ; 6) le sentiment de vide. L’identifcation projective est un autre mécanisme de déense contre l’anxiété permettant de comprendre la personne atteinte d’un trouble de la personnalité du groupe B. Cette déense est un type primiti de projection. Kernberg (1984) en décrit les caractéristiques : • la tendance à continuer d’expérimenter l’impulsion qui est simultanément projetée sur l’autre personne ; • la peur de la personne se trouvant sous l’in­ fuence de cette impulsion projetée ;

8 Une description plus détaillée de la théorie de Mahler ainsi que les quatre stades du processus de séparation et d’individua­ tion sont présentés dans le chapitre 8, Développement et vieillissement de la personne.

• le besoin de maîtriser l’autre personne se trouvant sous l’infuence de ce mécanisme. Par exemple, Kim est âchée contre sa mère parce que celle-ci désapprouve sa açon de s’habiller. Elle trouve que sa mère est vieux jeu. Kim commence à crier après sa mère et lui dit qu’elle s’habille comme une vieille emme (projection). Sa mère se sent blessée et âchée, elle hausse la voix et dit à sa flle que ses vêtements sont provocateurs et lui attireront une attention non souhaitée (la mère réagit à la projection). Kim lui dit qu’elle ne veut plus parler de ses sentiments à moins que sa mère lui montre qu’elle se préoccupe d’elle (maîtrise de la réaction de la mère).

RAPPELEZ-VOUS…

Au départ, les enants n’ont pas conscience des limites de leur être, mais ils sont capables, au moyen d’expériences répétées avec le milieu, de comprendre où leur être fnit et où le monde extérieur commence.

Dans la oulée des travaux de Kernberg, James Masterson (1926-2010) a déterminé que les troubles de la personnalité apparaissaient davantage chez les enants qui subissaient quotidiennement des difcultés d’attachement avec leurs parents, car ces derniers répondraient de açon insufsante à la croissance du moi de l’enant. De plus, le acteur héréditaire jouerait un rôle dans la ormation du tempérament de l’enant, puisque certains éléments du tempérament peuvent protéger la personne ou lui nuire. Si l’enant présente une pathologie physique ou mentale perturbant son autonomie d’une açon importante, il risquera une Chapitre 15

Troubles de la personnalité

391

15

interruption du développement du moi. Pour Masterson (1926-2010), les acteurs liés à l’environnement culturel et social pourraient produire davantage de stress de séparation ainsi qu’une incapacité des amilles à répondre aux besoins émotionnels de l’enant. Masterson a déterminé quatre mécanismes de déense qui bloquent le développement du client depuis les étapes de l’individuation et de la séparation jusqu’à l’autonomie : 1) la projection ; 2) la dépendance ; 3) le déni ; 4) l’évitement. Selon Masterson, le client ayant un trouble de la personnalité limite reste bloqué dans les sous-phases de l’étape de l’individuation et de la séparation. Cela l’empêche d’atteindre la permanence de l’objet.

15.2.3

Théories biologiques

Quand des chercheurs s’intéressant aux caractéristiques biologiques du comportement ont commencé à étudier certains des marqueurs physiologiques qui correspondent aux diagnostics de l’axe I, quelquesunes de leurs études ont été utilisées avec des résultats probants pour les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité. Des études ayant porté sur des amilles, entre autres sur des jumeaux, ont montré une orte infuence génétique, indiquant ainsi certains liens entre les acteurs biologiques et l’organisation de la personnalité (Coryell & Zimmerman, 1989 ; Kavoussi & Siever, 1991 ; Marin, De Meo, Frances et al., 1989 ; Siever, 1992 ; Siever & Davis, 1991). Des travaux de recherche eectués sur des personnes ayant un trouble de la personnalité schizotypique se sont concentrés sur les ressemblances biologiques entre ce trouble et la schizophrénie. Des études ont porté sur des tâches mesurant la capacité de la personne à interpréter correctement l’inormation de l’environnement, tels le suivi visuel et le masquage rétroacti. Les personnes sourant de schizophrénie ont de la diculté à eectuer des mouvements oculaires réguliers. Les études sur le suivi visuel décient sont associées aux symptômes négatis de la schizophrénie, notamment l’isolement social, le détachement et l’incapacité d’entrer en relation avec les autres. Les personnes ayant un trouble de la personnalité schizotypique ont montré des déciences semblables à celles des personnes schizophrènes, mais moins graves (Kavoussi & Siever, 1991 ; Siever, 1985). Modinos et ses collaborateurs (2010) ont comparé les images cérébrales par résonance magnétique de sujets normaux et de personnes ayant obtenu des scores élevés à un test psychométrique pour des expériences schizotypiques. Les images des personnes qui montraient des signes psychotiques inraliminaires, selon les tests psychométriques, étaient similaires à celles des personnes schizophrènes. Certaines mesures neurochimiques sont des indicateurs importants des maniestations biologiques du trouble de la personnalité schizotypique. Siever (1992) a rapporté que des études prélimi naires

392

Partie 3

Troubles mentaux

auprès de clients schizotypiques ont montré des concentrations élevées d’acide homovanillique du liquide céphalorachidien qui étaient corrélées à des critères de type psychotique positis de la personnalité schizotypique, mais sans les symptômes négatis. Il a aussi mentionné que les clients ayant un trouble de la personnalité schizotypique avaient des concentrations plasmatiques élevées d’acide homovanillique en comparaison des personnes témoins (Kavoussi & Siever, 1991). Chez les clients ayant de la diculté à gérer leur humeur, il s’avère important de considérer certains indices ou tests biologiques. Plusieurs études pionnières ont montré des perturbations de la neurotransmission sérotoninergique centrale, ce qui indique une corrélation entre les comportements agressis et suicidaires des personnes ayant un trouble de la personnalité et les concentrations réduites d’acide 5-hydroxy-indol-acétique (5-HIA) du liquide céphalorachidien. Puisque cet acide est un métabolite important de la sérotonine, sa aible concentration indique une réduction de l’activité de la sérotonine (Brown & Linnoila, 1990 ; Kavoussi & Siever, 1991 ; Leyton, Okazawa, Diksic et al., 2001 ; Marin et al., 1989). Une aible capacité de synthèse de 5-HIA a été observée, révélant une possible infuence sur le développement des comportements impulsis chez les personnes ayant un trouble de la personnalité limite. Il se peut aussi que le cerveau ait de la diculté à moduler et à inhiber les réactions agressives à des stimulus environnementaux. Certaines données indiquent qu’un tracé électroencéphalographique lent et un aible seuil de sédation distinguent les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité antisociale de celles ayant une dépression à long terme (Dewol, Duron & Loas, 2009 ; Siever & Davis, 1991). Les recherches récentes sont axées sur le rôle des récepteurs opioïdes dans la régulation émotionnelle. Prossin et ses collaborateurs (2010) ainsi que New et Stanley (2010) ont étudié des personnes ayant un trouble de la personnalité limite qui s’infigent des lacérations. Ils ont ormulé l’hypothèse que cette automutilation vise à aciliter l’automédication an de réduire les eets d’un état aecti intense. Ces personnes possèdent une aible quantité de récepteurs opioïdes mu (µ) dans le cerveau, qui sont d’importants récepteurs des neurotransmetteurs. En raison de cette aible quantité de récepteurs, ces personnes deviennent incapables de réguler leurs émotions intenses, et elles utilisent donc l’automutilation an d’en avoriser la stabilisation (New & Stanley, 2010 ; Prossin Love, Koeppe et al., 2010). Cette maniestation de certains marqueurs biologiques chez les personnes ayant un trouble de la personnalité intéresse les chercheurs et les cliniciens, car elle ournit de l’inormation utile au traitement de cette population. En raison des connaissances accrues sur les onctions cérébrales et les neurotransmetteurs, il s’avère nécessaire d’étudier davantage ce domaine

dans le but d’apporter un éclairage qui aidera à mieux comprendre les troubles de la personnalité.

15.3

Épidémiologie et description clinique

Une proportion de 12 à 14 % de la population générale serait atteinte d’un trouble de la personnalité (Soeteman, Verheul & Busschbach, 2008). Au Canada, les données portant sur la prévalence des troubles de la personnalité sont rares puisque la plupart de ces troubles sont traités ailleurs que dans un centre hospitalier. De plus, de nombreuses personnes ne recevront jamais un diagnostic ni aucun traitement. Les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité limite ont des taux d’admission en centre hospitalier plus élevés que celles qui sourent d’autres troubles en raison de leur taux élevé de comportement suicidaire. Au Canada, 78 % de toutes les admissions en milieu hospitalier pour troubles de la personnalité concernent des personnes âgées de 15 à 44 ans, et les taux étaient plus élevés chez les emmes que chez les hommes (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2002). Le rapport annuel 2010-2011 de l’Hôpital Louis-H. Laontaine précise que, sur plus de 1 800 admissions de courte durée, 10,1 % concernaient des personnes qui avaient notamment un diagnostic de trouble de la personnalité, alors que, sur les 78 clients hospitalisés en séjour prolongé, 5,1 % étaient atteints de ce trouble (Hôpital Louis-H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale, 2011). La prévalence des troubles de la personnalité comporte une diérenciation sexuelle ; par exemple, le trouble de la personnalité antisociale est plus

réquent chez les hommes, alors que plus de emmes ont un trouble de la personnalité limite (environ 75 % des cas) ou dépendante (ASPC, 2006). Les données sur les hospitalisations ournissent une image très restreinte des troubles de la personnalité au Canada et doivent être complétées par des données provenant d’autres centres de soins.

15.3.1

Troubles de la personnalité du groupe A

Le groupe A est souvent décrit comme étant le groupe des troubles bizarres ou excentriques. Il inclut les troubles de la personnalité paranoïaque, schizoïde et schizotypique. Les clients appartenant à ce groupe ont tous de la difculté à entrer en relation avec les autres et à socialiser, et ils ont une orte tendance à s’isoler. L’épidémiologie des divers troubles du groupe A est présentée dans l’ENCADRÉ 15.5.

Trouble de la personnalité paranoïaque La personne de type paranoïaque a une attitude générale de méfance, déorme la réalité et demeure constamment sur ses gardes. Elle s’adapte difcilement au changement, a une orte Francine Cadieux, âgée de 52 ans, est célibataire et sensibilité et argumente habite seule dans un édifce à logements. Elle se méfe continuellement. Elle a des étrangers qu’elle rencontre dans les corridors de le sentiment d’être victime l’immeuble, car elle craint que son appartement soit de préjudices irréversibles, vandalisé. Elle a peu d’amies et ne les reçoit jamais. souvent sans preuve, et Quand son rère à qui elle se confe parois lui pose des manque d’aection envers questions plutôt personnelles, elle répond toujours les autres. Elle est colérique vaguement : « Je n’aime pas parler de mes problèmes. et anxieuse, et elle a de la Je les ai toujours réglés moi-même. » difculté à se détendre et à Madame Cadieux présente-t-elle des traits de résoudre des problèmes personnalité paranoïaque ? Justifez votre réponse. ENCADRÉ 15.2.

Jugement clinique

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 15.2

Personnalité paranoïaque

A. Méfance soupçonneuse envahissante envers les autres dont les intentions sont interprétées comme malveillantes, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présente dans divers contextes, comme en témoignent au moins quatre des maniestations suivantes : (1) le sujet s’attend sans raison sufsante à ce que les autres l’exploitent, lui nuisent ou le trompent ; (2) est préoccupé par des doutes injustifés concernant la loyauté ou la fdélité de ses amis ou associés ; (3) est réticent à se confer à autrui en raison d’une crainte injustifée que l’inormation soit utilisée de manière perfde contre lui ; (4) discerne des signifcations cachées, humiliantes ou menaçantes dans des commentaires ou des événements anodins ;

(5) garde rancune, c’est-à-dire ne pardonne pas d’être blessé, insulté ou dédaigné; (6) perçoit des attaques contre sa personne ou sa réputation, alors que ce n’est pas apparent pour les autres, et est prompt à la contre-attaque ou réagit avec colère; (7) met en doute de manière répétée et sans justifcation la fdélité de son conjoint ou de son partenaire sexuel. B. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques ou d’un autre trouble psychotique et n’est pas dû aux eets physiologiques directs d’aection médicale générale. N. B.:Si les critères sont remplis avant l’apparition d’une schizophrénie, indiquer «prémorbide,», par exemple:«paranoïaque (prémorbide)».

Source : APA (2004), p. 286-287 Chapitre 15

Troubles de la personnalité

393

15

Jugement clinique Jonas Poliquin est âgé de 18 ans. Il a toujours excellé en rançais depuis la première année du secondaire. Il s’est donc mis à l’écriture de romans jeunesse au point où il s’enerme dans sa chambre, n’en sortant que pour les repas en amille, qu’il s’empresse de terminer. C’est d’ailleurs une occasion pour lui de subir les reproches de ses parents et de sa sœur cadette, car il ne participe à aucune activité amiliale. Même s’il a gagné des prix d’écriture et qu’il a publié un premier roman, il ne se réjouit pas de ces honneurs et reste de glace devant les nombreuses élicitations.

Trouble de la personnalité schizoïde

La personne atteinte d’un trouble de la personnalité schizoïde manque de con fance envers les autres et montre une incapacité à établir des liens interpersonnels FIGURE 15.1 . Elle ressent rarement des émotions et a donc de la difculté à exprimer sa colère et manieste des réactions pasQuelles caractéristiques d’une personnalité schizoïde sives en cas de crises. Elle reconnaissez-vous chez Jonas ? peut vivre des épisodes psychotiques bres en réaction aux événements stressants ENCADRÉ 15.3.

Trouble de la personnalité schizotypique La personne atteinte d’un trouble de la personnalité schizotypique peut être qualiiée de schizophrène latent. Elle a un comporteGabriel Lecompte est âgé de 19 ans. Au cours d’une ment apathique et distant. discussion sur l’existence des extraterrestres avec Elle interprète de açon erroses parents, son rère et des amis de la amille, il née des événements externes mentionnait qu’il croyait avait été contacté. Depuis ce et croit que ceux-ci se rapportemps, il porte des bouchons d’oreilles lorsqu’il est seul tent à elle. Cette personne a pour que la communication ne soit pas brouillée par des superstitions et des préocles bruits extérieurs. « La lumière de mon esprit éblouit cupations pour des phénole regard des Êtres supérieurs qui n’ont de cesse mènes paranormaux et croit d’entendre les inepties ubuesques de la plèbe aux idées détenir un pouvoir magique glauques et antasques. Je devine ce qu’Ils pensent, et sur les autres FIGURE 15.2. Ils n’ont pas besoin de tout m’expliquer. Mais vous ne Son aect est plat ou inappropouvez pas comprendre. Tout passe par une grande prié (rire lorsque la situation énergie intérieure que peu de gens ressentent », dit-il. est triste), et elle devient Quelles caractéristiques d’une personnalité schizotyanxieuse dans des situations pique reconnaissez-vous chez Gabriel ? sociales. La décompensation

FIGURE 15.1 Le trouble de la personnalité schizoïde se dénit principalement par une incapacité proonde à établir des relations avec les autres.

Jugement clinique

Décompensation : Rupture d’un équilibre précaire caractérisée par l’eondrement des mécanismes de déense habituels.

Partie 3

Les croyances bizarres ou les pensées magiques infuent sur le comportement du client atteint du trouble de la personnalité schizotypique.

et les comportements psychotiques peuvent être déclenchés par des événements stressants. Une minorité de personnes atteintes ont une évolution

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 15.3

Personnalité schizoïde

A. Mode général de détachement par rapport aux relations sociales et de restriction de la variété des expressions émotionnelles dans les rapports avec autrui, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des maniestations suivantes: (1) le sujet ne recherche, ni n’apprécie, les relations proches y compris les relations intraamiliales ; (2) choisit presque toujours des activités solitaires; (3) n’a que peu ou pas d’intérêt pour les relations sexuelles avec d’autres personnes ; (4) n’éprouve du plaisir que dans de rares activités, sinon dans aucune ; Source : APA (2004), p. 287-288

394

FIGURE 15.2

Troubles mentaux

(5) n’a pas d’amis proches ou de confdents, en dehors de ses parents du premier degré; (6) semble indiérent aux éloges ou à la critique d’autrui; (7) ait preuve de roideur, de détachement, ou d’émoussement de l’aectivité. B. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques, d’un autre trouble psychotique ou d’un trouble envahissant du développement et n’est pas dû aux eets physiologiques directs d’aection médicale générale. N.B. : Si les critères sont remplis avant l’apparition d’une schizophrénie, indiquer «prémorbide », par exemple : « personnalité schizoïde (prémorbide) ».

qui mène à la schizophrénie ou à un autre trouble psychotique (APA, 2004) ENCADRÉ 15.4.

15.3.2

Troubles de la personnalité du groupe B

Les troubles de la personnalité du groupe B incluent des comportements dramatiques, un terme largement utilisé pour décrire les personnes ayant ces troubles. Les quatre catégories de diagnostics de ce groupe sont les troubles de la personnalité antiso-

ciale, limite, histrionique et narcissique. Chaque trouble comporte des caractéristiques uniques, mais les personnes touchées ont toutes un mode de vie à caractère théâtral. L’épidémiologie des divers troubles du groupe B est présentée dans l’ENCADRÉ 15.10.

Trouble de la personnalité antisociale La personne atteinte d’un trouble de la personnalité antisociale a de la difculté à respecter la loi et les règles établies. Par sa propension à l’illégalité ainsi qu’à l’exploitation et à la manipulation

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 15.4

Personnalité schizotypique

A. Mode général de décit social et interpersonnel marqué par une gêne aiguë et des compétences réduites dans les relations proches, par des distorsions cognitives et perceptuelles, et par des conduites excentriques. Le trouble apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des maniestations suivantes : (1) idées de réérence (à l’exception des idées délirantes de réérence); (2) croyances bizarres ou pensée magique qui infuencent le comportement et qui ne sont pas en rapport avec les normes d’un sous-groupe culturel (p. ex., superstition, croyance dans un don de voyance, dans la télépathie ou dans un «sixième» sens; chez les enants et les adolescents, rêveries ou préoccupations bizarres); (3) perceptions inhabituelles, notamment illusions corporelles; (4) pensée et langage bizarres (p. ex., vagues, circonstanciés, métaphoriques, alambiqués ou stéréotypés) ;

(5) idéation méante ou persécutoire ; (6) inadéquation ou pauvreté des aects ; (7) comportement ou aspect bizarre, excentrique ou singulier ; (8) absence d’amis proches ou de condents en dehors des parents du premier degré; (9) anxiété excessive en situation sociale qui ne diminue pas quand le sujet se amiliarise avec la situation et qui est due à des craintes persécutoires plutôt qu’à un jugement négati de soi-même. B. Ne survient pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie, d’un trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques, d’un autre trouble psychotique ou d’un trouble envahissant du développement.

15

N.B. : Si les critères sont remplis avant l’apparition d’une schizophrénie, indiquer «prémorbide », par exemple : « personnalité schizotypique (prémorbide) ».

Source : APA (2004), p. 288-289

ENCADRÉ 15.5

Épidémiologie des troubles de la personnalité du groupe A

TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ PARANOÏAQUE

• La prévalence de ce type de trouble de la personnalité se situe entre 0,5 et 2,5% dans la population générale, de 10 à 30% chez la population psychiatrique hospitalisée et de 2 à 10% dans la population psychiatrique vue en consultation. • Les amilles dont un ou plusieurs membres ont déjà reçu un diagnostic de trouble de la personnalité paranoïaque présentent un risque accru de ce trouble. • Ce diagnostic s’observe plus réquemment chez les hommes que chez les emmes. • L’abus de substances s’avère réquent chez les personnes atteintes.

• Les amilles dont un ou plusieurs membres sourent de schizophrénie ou ont un trouble de la personnalité schizotypique ont une prévalence accrue de ce trouble. TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ SCHIZOTYPIQUE

• La prévalence de ce trouble de la personnalité serait d’environ 3% dans la population générale. • Les personnes qui ont un trouble de la personnalité schizotypique consultent un proessionnel de la santé pour de l’anxiété ou une dépression et non, généralement, pour les caractéristiques des troubles de la personnalité.

TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ SCHIZOÏDE

• Les parents du premier degré, soit le père, la mère et les enants, des personnes atteintes de schizophrénie ont un risque accru de ce trouble.

• Le diagnostic de ce trouble est rare et s’observe un peu plus réquemment chez les hommes que chez les emmes.

• Le diagnostic de ce trouble est légèrement plus réquent chez les hommes que chez les emmes.

Sources : Adapté de APA (2000) ; National Institute of Mental Health (2010) Chapitre 15

Troubles de la personnalité

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des autres, elle est incapable d’avoir un onctionnement social acceptable et peut notamment éprouver des problèmes à satisaire les besoins essentiels de ses enants. Cette personne s’avère impulsive, manque d’empathie et apprend difcilement de ses erreurs. Malgré qu’elle puisse paraître charmante au premier contact, elle est généralement roide, méprisante et manipulatrice ENCADRÉ 15.6.

des relations intenses et houleuses avec autrui . La personne a de la difculté à être seule ou ressent souvent un sentiment d’abandon qui provoque une colère inappropriée. Elle perçoit les autres comme étant toutes bonnes ou toutes mauvaises et elle a de la difculté à cerner son identité personnelle. Afn d’éviter l’abandon, la personne peut commettre des actes impulsis d’autodestruction comme l’automutilation ou des gestes suicidaires ENCADRÉ 15.7.

Trouble de la personnalité limite

Trouble de la personnalité histrionique

Le trouble de la personnalité limite (borderline) se défnit par une impulsivité marquée ainsi que par

La personne ayant un trouble de la personna lité histrionique est égocentrique et recherche

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 15.6

Personnalité antisociale

A. Mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui qui survient depuis l’âge de 15 ans, comme en témoignent au moins trois des maniestations suivantes: (1) incapacité de se conormer aux normes sociales qui déterminent les comportements légaux, comme l’indique la répétition de comportements passibles d’arrestation; (2) tendance à tromper par proft ou par plaisir, indiquée par des mensonges répétés, l’utilisation de pseudonymes ou des escroqueries ; (3) impulsivité ou incapacité à planifer à l’avance ; (4) irritabilité ou agressivité, indiquées par la répétition de bagarres ou d’agressions; (5) mépris inconsidéré pour sa sécurité ou celle d’autrui;

(6) irresponsabilité persistante, indiquée par l’incapacité répétée d’assumer un emploi stable ou d’honorer des obligations fnancières; (7) absence de remords, indiquée par le ait d’être indiérent ou de se justifer après avoir blessé, maltraité ou volé autrui. B. Âge au moins égal à 18 ans. C. Maniestations d’un trouble des conduites débutant avant l’âge de 15 ans. D. Les comportements antisociaux ne surviennent pas exclusivement pendant l’évolution d’une schizophrénie ou d’un épisode maniaque.

Source : APA (2004), p. 289-290

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 15.7

Personnalité limite (borderline)

Mode général d’instabilité des relations interpersonnelles, de l’image de soi et des aects avec une impulsivité marquée, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des maniestations suivantes : (1) eorts erénés pour éviter les abandons réels ou imaginés. N.B. Ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations énumérés dans le critère 5; (2) mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l’alternance entre des positions extrêmes d’idéalisation excessive et de dévalorisation; (3) perturbation de l’identité : instabilité marquée persistante de l’image ou de la notion de soi ; (4) impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (p. ex., dépenses, sexualité, toxicomanie, conduite automobile Source : APA (2004), p. 290-291

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Troubles mentaux

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dangereuse, crises de boulimie). N.B. Ne pas inclure les comportements suicidaires ou les automutilations énumérés dans le critère 5; répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d’automutilations instabilité aective due à une réactivité marquée de l’humeur (p. ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours); sentiment chronique de vide ; colères intenses et inappropriées ou difculté à contrôler sa colère (p. ex., réquentes maniestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées) ; survenue transitoire dans des situations de stress, d’une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatis sévères.

l’attention par des comportements animés et théâtraux (p. ex., aire une scène ou inventer des histoires). Flamboyante et superfcielle, elle porte une grande attention à son apparence physique et cherche une satisaction immédiate de ses demandes FIGURE 15.3 . Étant donné sa grande dépendance à l’estime que lui portent les autres, elle peut utiliser des gestes suicidaires et des menaces lorsqu’elle se sent abandonnée. Elle peut se plaindre de maladies physiques et somatiques. Le onctionnement de la pensée de la personne histrionique ait preuve d’une logique vague, d’un manque de convictions dans ses arguments, et elle change réquemment d’opinion ENCADRÉ 15.8 .

Trouble de la personnalité narcissique Les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité narcissique manquent d’humilité et croient avoir une valeur démesurée. Elles exploitent les

autres et se sentent au-dessus d’eux. Ces personnes sont optimistes et insouciantes ; touteois, quand elles n’obtiennent pas ce qu’elles veulent, elles se mettent en colère, ont honte ou se découragent. Elles deviennent très préoccupées par des antasmes de succès, d’intelligence, de beauté et d’amour idéal ENCADRÉ 15.9.

15.3.3

Troubles de la personnalité du groupe C

Les troubles de la personnalité du groupe C sont de type anxieux ou crainti. Ce sont notamment les troubles de la personnalité évitante, dépendante et obsessionnelle-compulsive. L’ENCADRÉ 15.14 présente l’épidémiologie des divers troubles du groupe C.

Trouble de la personnalité évitante Ce trouble se caractérise par une timidité excessive, la peur de la critique, de la désapprobation et du rejet. Les personnes atteintes de ce trouble sont donc souvent très solitaires, malgré qu’elles désirent la présence des autres. Elles Laurie-Ann Cloutier est âgée de 20 ans. Son ami ont tendance à cacher leurs de cœur l’a quittée il y a cinq jours, et elle cherche pensées et leurs sentiments, désespérément un autre copain depuis. Pourtant, sa afchent une idée négative meilleure amie tente de lui aire comprendre qu’elle d’elles-mêmes et une aible doit prendre le temps de aire son deuil de cette estime de soi. La difculté relation avant d’en entreprendre une autre. Madame à établir des liens avec les Cloutier travaille comme vendeuse dans la quincaillerie autres peut les mener à la amiliale. Elle aimerait retourner aux études, mais à dépression ou à une colère condition que sa mère soit d’accord. « C’est une trop dirigée vers elles-mêmes grosse décision que je ne peux prendre toute seule. J’ai ENCADRÉ 15.11. trop peur de me tromper. J’aimerais que mes parents m’aident à choisir un métier qui leur plaira également, Trouble de la personnalité en ait, j’aimerais qu’ils choisissent pour moi », dit-elle.

Jugement clinique

dépendante FIGURE 15.3

La recherche d’attention et de séduction exagérée est une caractéristique de la personnalité histrionique.

La personne ayant un trouble de la personnalité dépendante a un désir excessi qu’on

Quel type de personnalité du groupe C caractérise les comportements de madame Cloutier ? Justiez votre réponse.

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 15.8

Personnalité histrionique

Mode général de réponses émotionnelles excessives et de quête d’attention, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des maniestations suivantes : (1) le sujet est mal à l’aise dans les situations où il n’est pas au centre de l’attention d’autrui ; (2) l’interaction avec autrui est souvent caractérisée par un comportement de séduction sexuelle inadaptée ou une attitude provocante ; (3) expression émotionnelle supercielle et rapidement changeante ;

(4) utilise régulièrement son aspect physique pour attirer l’attention sur soi ; (5) manière de parler trop subjective, mais pauvre en détails ; (6) dramatisation, théâtralisme et exagération de l’expression émotionnelle; (7) suggestibilité, est acilement infuencé par autrui ou par les circonstances ; (8) considère que ses relations sont plus intimes qu’elles ne le sont en réalité.

Source : APA (2004), p. 291 Chapitre 15

Troubles de la personnalité

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Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 15.9

Personnalité narcissique

Mode général de antaisies ou de comportements grandioses, de besoin d’être admiré et de manque d’empathie qui apparaissent au début de l’âge adulte et sont présents dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des maniestations suivantes : (1) le sujet a un sens grandiose de sa propre importance (p. ex., surestime ses réalisations et ses capacités, s’attend à être reconnu comme supérieur sans avoir accompli quelque chose en rapport) ; (2) est absorbé par des antaisies de succès illimité, de pouvoir, de splendeur, de beauté ou d’amour idéal ; (3) pense être « spécial » et unique et ne pouvoir être admis ou compris que par des institutions ou des gens spéciaux et de haut niveau;

(4) besoin excessi d’être admiré ; (5) pense que tout lui est dû: s’attend sans raison à bénécier d’un traitement particulièrement avorable et à ce que ses désirs soient automatiquement satisaits; (6) exploite l’autre dans les relations interpersonnelles : utilise autrui pour parvenir à ses propres ns ; (7) manque d’empathie: n’est pas disposé à reconnaître ou à partager les sentiments et les besoins d’autrui; (8) envie souvent les autres, croit que les autres l’envient ; (9) ait preuve d’attitudes et de comportements arrogants et hautains.

Source : APA (2004), p. 292

ENCADRÉ 15.10

Épidémiologie des troubles de la personnalité du groupe B

TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ ANTISOCIALE

• Ce trouble est généralement diagnostiqué vers l’âge de 18 ans. • Les personnes aectées ont des antécédents de troubles des conduites avant l’âge de 15 ans. • La prévalence de ce trouble est de 3 % chez les hommes et de 1 % chez les emmes. • Les caractéristiques de ce trouble sont évidentes au début de l’enance chez les garçons et à la puberté chez les lles. • Un ort pourcentage des personnes ayant reçu ce diagnostic se trouve dans des centres de désintoxication et dans des prisons. • L’abus de drogues ou d’alcool est réquent chez les personnes atteintes. TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ LIMITE

• La moitié de ces personnes eront des tentatives de suicide, et jusqu’à 10 % de ce nombre se suicideront. • Les trois quarts des clients ayant reçu ce diagnostic sont des emmes. • Les personnes recevant ce diagnostic ont souvent des antécédents de violence physique ou sexuelle, de négligence, de confit hostile ou de perte ou de séparation parentale précoce. TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ HISTRIONIQUE

• Certaines études montrent un diagnostic plus réquent chez les emmes que chez les hommes, alors que d’autres indiquent des prévalences similaires chez les deux sexes. • Une prévalence se situant entre 2 et 3 % serait observable dans la population générale; touteois, des études utilisant des instruments particuliers ournissent plutôt des chires se situant entre 10 et 15 %.

• Ce trouble touche de 1 à 2 % de la population générale, 10 % des personnes vues en consultation psychiatrique et environ 20 % des clients hospitalisés en psychiatrie.

TROUBLE LA PERSONNALITÉ NARCISSIQUE

• La prévalence se situe entre 30 et 60 % dans la population qui consulte en milieu clinique pour un trouble de la personnalité.

• La prévalence de ce trouble est de 1 % dans la population générale et se situe entre 2 et 16 % au sein de la population psychiatrique.

• Le diagnostic de ce trouble est posé dans 50 à 75 % des cas chez les hommes.

Sources : Adapté de APA (2000) ; Association québécoise pour les parents et amis de la personne atteinte de maladie mentale (AQPAMM) (2012) ; National Institute of Mental Health (2010)

s’occupe d’elle, ce qui ait qu’elle se place souvent en position de soumission devant les autres. Elle devient incapable d’exprimer des émotions négatives. Elle manque de confance en elle et montre une

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Partie 3

Troubles mentaux

très grande générosité, aisant passer les besoins d’autrui avant les siens. Elle a beaucoup de difculté à terminer les tâches qu’elle entreprend et évite d’avoir à prendre des décisions ENCADRÉ 15.12.

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 15.11

Personnalité évitante

Mode général d’inhibition sociale, de sentiments de ne pas être à la hauteur et d’hypersensibilité au jugement négati d’autrui qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des maniestations suivantes : (1) le sujet évite les activités sociales proessionnelles qui impliquent des contacts importants avec autrui par crainte d’être critiqué, désapprouvé ou rejeté ; (2) réticence à s’impliquer avec autrui à moins d’être certain d’être aimé ; (3) est réservé dans les relations intimes par crainte d’être exposé à la honte ou au ridicule ;

(4) craint d’être critiqué ou rejeté dans les situations sociales ; (5) est inhibé dans les situations interpersonnelles nouvelles à cause d’un sentiment de ne pas être à la hauteur ; (6) se perçoit comme socialement incompétent, sans attrait ou inérieur aux autres; (7) est particulièrement réticent à prendre des risques personnels ou à s’engager dans de nouvelles activités par crainte d’éprouver de l’embarras.

Source : APA (2004), p. 292-293

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 15.12

Personnalité dépendante

Besoin général et excessi d’être pris en charge qui conduit à un comportement soumis et « collant » et à une peur de la séparation, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins cinq des maniestations suivantes : (1) le sujet a du mal à prendre des décisions dans la vie courante sans être rassuré ou conseillé de manière excessive par autrui ; (2) a besoin que d’autres assument les responsabilités dans la plupart des domaines importants de sa vie ; (3) a du mal à exprimer un désaccord avec autrui de peur de perdre son soutien ou son approbation. N.B. Ne pas tenir compte d’une crainte réaliste de sanctions ; (4) a du mal à initier des projets ou à aire des choses seul (par manque de confance en son propre jugement

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ou en ses propres capacités plutôt que par manque de motivation ou d’énergie); cherche à outrance à obtenir le soutien et l’appui d’autrui, au point de se porter volontaire pour aire des choses désagréables ; se sent mal à l’aise ou impuissant quand il est seul par crainte exagérée d’être incapable de se débrouiller ; lorsqu’une relation proche se termine, cherche de manière urgente une autre relation qui puisse assurer les soins et le soutien dont il a besoin ; est préoccupé de manière irréaliste par la crainte d’être laissé à se débrouiller seul.

15

Source : APA (2004), p. 293-294

Trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive La personne qui a un trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive se montre très rigide et a de la difculté à se détendre FIGURE 15.4. Elle démontre une autocritique très importante et manieste une incapacité à se pardonner ses propres erreurs. Elle ne peut abandonner des projets en raison de l’insatisaction qu’elle ressent. Elle rejette systématiquement les compliments et insiste pour que les autres se conorment à ses propres méthodes. Elle manieste une grande préoccupation pour la logique et l’intellect et un

comportement conscient des règles. Ses relations avec les autres deviennent rigides et ormelles ENCADRÉ 15.13 .

15.3.4

Troubles de la personnalité non spécifés

La catégorie des troubles de la personnalité non spécifés comprend les personnes dont la personnalité répond aux critères généraux d’un trouble de la personnalité, mais pas à ceux d’un trouble de la personnalité particulier. Elle décrit aussi la personne dont la personnalité répond aux critères généraux d’un trouble de la personnalité, mais qui a un Chapitre 15

Troubles de la personnalité

399

SCHÉMA DES QUATRE DIMENSIONS Personnalité obsessionnelle-compulsive DIMENSION PHYSIQUE • Attitude calme et retenue

DIMENSION PSYCHOLOGIQUE

• Apparence soignée

• Incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité alors qu’ils n’ont

Marie Gagnon est une mère de amille âgée de 45 ans. C’est une emme posée et discrète. Elle est pleine de retenue, sau lorsqu’on la pousse à sortir de sa routine. Madame Gagnon est particulièrement attentive à son apparence, ses vêtements sont paraitement repassés, elle est très bien mise.

pas toujours de valeur sentimentale • Rigidité et entêtement

Il est impensable pour madame Gagnon de se déaire des divers objets qu’elle a accumulés au cours de sa vie. Lorsque son conjoint lui propose de se départir de meubles endommagés pour les remplacer, elle oppose un entêtement arouche.

DIMENSION SOCIALE

DIMENSION SPIRITUELLE

• Avarice pour soi-même et • Ferveur excessive pour le travail au détriment des loisirs pour les autres ; l’argent et des amitiés (sans impérati est économisé en vue de économique évident) catastrophes utures • Préoccupation pour les détails, minutie

• Scrupules et rigidité excessis sur des questions de morale, d’éthique ou de valeur Madame Gagnon afrme ne pratiquer aucune religion. Elle a été élevée dans une amille ayant un sens moral très élevé. Elle s’oppose ortement à l’avortement et à l’euthanasie et reuse d’entendre les avis contraires.

Au travail, le respect des règlements ait de madame Gagnon une employée loyale, bien qu’elle soit souvent inefcace en raison de sa minutie maladive pour les détails. Elle reuse régulièrement les sorties entre amis ou en amille, et les invitations se ont plus rares. Elle est grandement préoccupée par l’argent et elle reuse d’aider ses deux enants qui poursuivent leurs études collégiales afn de conserver toutes ses économies pour parer aux imprévus. FIGURE 15.4

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 15.13

Personnalité obsessionnelle-compulsive

Mode général de préoccupation pour l’ordre, le perectionnisme et le contrôle mental et interpersonnel, aux dépens d’une souplesse, d’une ouverture et de l’efcacité, qui apparaît au début de l’âge adulte et est présent dans des contextes divers, comme en témoignent au moins quatre des maniestations suivantes: (1) préoccupations pour les détails, les règles, les inventaires, l’organisation ou les plans au point que le but principal de l’activité est perdu de vue ; (2) perectionnisme qui entrave l’achèvement des tâches (p. ex., incapacité d’achever un projet parce que des exigences personnelles trop strictes ne sont pas remplies) ; (3) dévotion excessive pour le travail et la productivité à l’exclusion des loisirs et des amitiés (sans que cela Source : APA (2004), p. 294-295

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Partie 3

Troubles mentaux

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soit expliqué par des impératis économiques évidents) ; est trop consciencieux, scrupuleux et rigide sur des questions de morale, d’éthique ou de valeurs (sans que cela soit expliqué par une appartenance religieuse ou culturelle) ; incapacité de jeter des objets usés ou sans utilité même si ceux-ci n’ont pas de valeur sentimentale ; réticence à déléguer des tâches ou à travailler avec autrui à moins que les autres se soumettent exactement à sa manière de aire les choses ; se montre avare avec l’argent pour soi-même et les autres ; l’argent est perçu comme quelque chose qui doit être thésaurisé en vue de catastrophes utures ; se montre rigide et têtu.

ENCADRÉ 15.14

Épidémiologie des troubles de la personnalité du groupe C

TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ ÉVITANTE

• La réquence du diagnostic de ce trouble est semblable chez les hommes et les emmes. • La prévalence dans la population générale est de 0,5 à 1%. TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ DÉPENDANTE

• Le diagnostic de ce trouble est plus réquent chez les emmes que chez les hommes.

TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ OBSESSIONNELLECOMPULSIVE

• Le diagnostic de ce trouble est deux ois plus élevé chez les hommes que chez les emmes. • Environ 1 % de la population générale soure de ce trouble de la personnalité, alors que ce pourcentage se situe entre 3 et 10% parmi les clients vus en consultation psychiatrique.

• Les symptômes apparaissent à un jeune âge. • Les enants ou les adolescents qui sourent d’une maladie physique chronique ou d’un trouble de l’anxiété de la séparation peuvent être prédisposés à ce trouble. Sources : Adapté de APA (2000) ; National Institute of Mental Health (2010)

trouble de la personnalité ne aisant pas partie de la classifcation actuelle, par exemple un trouble de la personnalité passive-agressive.

15.4

Pronostic

Au moment de soigner un client qui soure d’un trouble de la personnalité, il est important de tenir compte du pronostic de rétablissement, particulièrement pendant la planifcation des soins et l’évaluation. Par défnition, la personne qui a un

trouble de la personnalité montre des comportements rigides et envahissants ainsi que des conduites qui dévient notablement de ce qui est attendu dans sa culture (APA, 2000). Ces comportements commencent pendant l’adolescence ou au début de l’âge adulte, et ils demeurent stables à long terme. Les symptômes d’un trouble de la personnalité sont une source de sourance et de détresse ainsi que de perturbations onctionnelles et relationnelles. Le pronostic est incertain en raison de la nature inhérente et envahissante d’un tel trouble (Choi et al., 2010 ; Zanarini, Frankenburg, Reich et al., 2010) ENCADRÉ 15.15.

15

Recherche pour une pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 15.15

Potentiel de rémission pour le trouble de la personnalité limite

Zanarini et ses collaborateurs (2006, 2010) ont étudié 290 personnes au cours d’une recherche longitudinale d’une durée de 10 ans afn de déterminer si les symptômes du trouble de la personnalité limite (TPL) peuvent indiquer une rémission. Tous les participants de la recherche originale ont été hospitalisés dans une unité d’un hôpital psychiatrique de la Nouvelle-Angleterre pour des symptômes liés au TPL. Les chercheurs ont donné aux participants plusieurs outils permettant de vérifer le diagnostic de ce trouble. Les sujets ayant des antécédents de schizophrénie, de trouble schizoaecti, de trouble bipolaire I ou d’une aection organique ont été exclus de l’étude. Deux évaluateurs ont réalisé les entrevues et posé les diagnostics. Les sujets ont été suivis pendant 10 ans au cours desquels ils ont passé une entrevue tous les 2 ans. Les chercheurs ont défni la rémission comme un état ne répondant plus aux critères de TPL du DSM-IV-TR et du Revised Diagnostic Interview for Borderlines. Des 275 sujets de recherche retenus, 242 ont connu une rémission des symptômes de TPL. Les personnes qui ont eu une rémission étaient plus jeunes au moment du premier diagnostic de TPL et n’avaient jamais été hospitalisées pour un trouble mental avant de l’être pour la recherche initiale. Ces personnes n’avaient pas été victimes de violence sexuelle au cours de l’enance, et elles

avaient subi moins de violence ou de négligence grave pendant cette période. Leurs antécédents amiliaux ne comportaient pas de trouble de l’humeur ni d’abus de substances. Il n’y avait pas d’état de stress post-traumatique ni de symptômes de troubles anxieux de la personnalité du groupe C. Les personnes qui ont eu une rémission montraient un aible névrosisme (c.-à-d. une prédisposition pour des états aectis négatis tels que la détresse, l’anxiété et la colère), étaient très extroverties, agréables et consciencieuses et possédaient un bon dossier proessionnel. La rémission des symptômes a été décrite comme un bon onctionnement social et proessionnel pendant deux ans. Les statistiques ont montré que, pendant les 10 années de l’étude, 50% des personnes ont connu une rémission des symptômes de TPL pendant 2 ans. Touteois, 34% d’entre elles ont été incapables de rester en rémission. Une proportion de 93% des participants ont eu une certaine rémission des symptômes de TPL pendant 2 ans, et 86%, une rémission continue pendant 4 ans. Parmi les personnes qui ont eu une rémission de certains de leurs symptômes pendant 2 ans, 30% ont subi une récurrence des symptômes; 15% de personnes qui ont eu une rémission pendant 4 ans ont subi une récurrence des symptômes. Cette recherche met en évidence les symptômes durables de ce trouble de la personnalité.

Chapitre 15

Troubles de la personnalité

401

ENCADRÉ 15.15

Potentiel de rémission pour le trouble de la personnalité limite (suite)

Il est généralement difcile pour les personnes ayant un TPL de rester en rémission. Si la personne était capable de se rétablir, elle était décrite comme étant apte à maintenir ce rétablissement pendant les 10 années de l’étude. Cette recherche s’avère utile aux thérapeutes qui soignent des personnes atteintes d’un TPL, car il leur est possible d’anticiper qu’un client peut avoir une rémission si les caractéristiques mentionnées ici sont combinées à une psychothérapie.

RÉFÉRENCES

Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., Hennen, J., et al. (2006). Prediction o the 10 year course o borderline personality disorder. Am J Psychiatry, 163(5), 827-834. Zanarini, M.C., Frankenburg, F.R., & Reich, D.B. (2010). Time to attainment o recovery rom borderline personality disorder and stability o recovery : A 10-year prospective ollow-up study. Am J Psychiatry, 167 (6), 663-667.

Des attentes réalistes de rétablissement comprennent un engagement du client à explorer et à évaluer ses pensées et ses comportements, particulièrement dans des situations de stress. L’inirmière joue un rôle important en ournissant un soutien, des outils d’exploration et un enseignement au client. Lorsque celui-ci est capable d’utiliser la connaissance de ses comportements dysonctionnels pour prédire

15.5 15.5.1

comment il réagira à un agent stressant, il peut apprendre de nouvelles réactions et améliorer son onctionnement. Ce processus doit généralement être répété au il du temps avant qu’un changement des comportements et des pensées se produise. Par conséquent, le traitement à long terme visant la résolution de problèmes et la restructuration cognitive est indiqué pour ce type de client.

Démarche de soins Collecte des données – Évaluation initiale

L’évaluation des clients ayant un trouble de la personnalité s’eectue dans divers milieux puisque ces clients sont généralement traités dans les services de consultation externe tels que les centres de jour, les unités d’hospitalisation à temps partiel, les cliniques, les groupes de médecine amiliale (GMF) ou les bureaux privés. Les personnes ayant un trouble de la personnalité limite ont souvent exception et sont hospitalisées en raison de leurs comportements d’automutilation et de leurs idées suicidaires. Les personnes atteintes du trouble de la personnalité antisociale sont aussi

souvent hospitalisées par ordre des tribunaux ; dans ces cas, l’intervention psychiatrique peut remplacer l’emprisonnement. Lorsque l’infrmière eectue l’évaluation initiale d’un client ayant un trouble de la personnalité, elle doit réaliser l’entrevue dans un environnement conortable, tranquille, privé et sécuritaire FIGURE 15.5 . Elle doit prendre les mesures nécessaires pour ne pas être interrompue pendant l’évaluation. Les personnes qui ont un trouble de la personnalité sont souvent renermées, sur la déensive, réservées et impulsives, mais elles peuvent aussi être aimables et amicales. Pendant l’entrevue, il est important d’éviter de juger ou d’aronter le client. S’il se met en colère ou ait des commentaires hostiles ou menaçants en réaction aux questions d’évaluation, une pause peut aider à le calmer. Il aut éviter de le menacer d’une intervention coercitive (isolement, restrictions) puisque cela peut provoquer de l’anxiété d’abandon et lui aire perdre la maîtrise de soi. La collecte des données nécessaires à l’évaluation détaillée d’un client ayant un trouble de la personnalité est présentée dans l’ENCADRÉ 15.16.

FIGURE 15.5 L’entrevue d’évaluation initiale doit s’effectuer dans un environnement confortable et privé.

402

Partie 3

Troubles mentaux

Lorsqu’elle eectue sa collecte de données auprès du client, l’infrmière lui pose plusieurs questions afn de pouvoir eectuer ensuite son analyse et établir les résultats escomptés qui guideront ses interventions. Autant que possible, il est important de privilégier des questions ouvertes pour permettre au client de s’exprimer et à

Collecte des données ENCADRÉ 15.16

Évaluation des manifestations du trouble de la personnalité

Les cinq domaines du comportement humain examinés sont les domaines physique, émotionnel, cogniti, social et spirituel.

10. Parle-t-il de préoccupations envers des conséquences non précisées ?

DOMAINE PHYSIQUE

11. A-t-il des préoccupations persistantes?

1. Le client semble-t-il eectuer adéquatement ses activités de la vie quotidienne?

9. Son mode de pensée comprend-il des sentiments d’incertitude?

12. Fait-il preuve d’un comportement critique envers lui-même et les autres ? 13. A-t-il une aible estime de soi?

2. Ache-t-il une apparence soignée?

14. Se préoccupe-t-il de l’opinion que les gens ont de lui ?

3. A-t-il une tenue vestimentaire appropriée ?

15. Exagère-t-il son importance ?

4. Semble-t-il se nourrir adéquatement?

16. Exprime-t-il des sentiments de culpabilité ou de regret ?

5. Semble-t-il aire régulièrement de l’exercice ?

17. Éprouve-t-il du remords et justie-t-il le ait de blesser autrui ?

6. Montre-t-il des signes d’une maladie physique quelconque ?

18. Manque-t-il d’empathie?

7. Se concentre-t-il sur des préoccupations somatiques ?

19. Est-il vindicati ?

8. Est-il capable de maintenir un contact visuel ?

20. Montre-t-il une aible tolérance à la rustration ?

9. Est-il tendu ?

21. Montre-t-il un manque de motivation?

10. Montre-t-il des signes de stimulation du système nerveux sympathique, d’excitation cardiovasculaire, de vasoconstriction supercielle ou de dilatation des pupilles ? 11. Mentionne-t-il avoir des troubles de sommeil ? 12. Regarde-t-il autour de lui avec méance ? 13. A-t-il des mouvements inappropriés, par exemple une démarche traînante ou des mouvements anormaux des mains et des bras ? 14. A-t-il le visage tendu ? 15. A-t-il une voix tremblante ? 16. A-t-il une transpiration accrue ? 17. A-t-il des antécédents de l’une des aections physiques suivantes ? a) Épilepsie temporale b) Trouble progressi du système nerveux central c) Trauma crânien d) Déséquilibre hormonal e) Retard mental ) Abus d’alcool, de médicaments ou de drogues g) Manies 18. Présente-t-il un nombre élevé de traumatismes physiques (p. ex., des conséquences d’accidents de voiture, des blessures causées par une arme à eu ou une arme blanche, etc.)? 19. Est-il préoccupé de açon excessive par la séduction physique? DOMAINE ÉMOTIONNEL

1. Le client mentionne-t-il avoir des idées de s’infiger des blessures ou d’en infiger à d’autres personnes? 2. Ache-t-il un comportement exigeant ou hostile ?

22. Dépend-il des autres pour répondre à ses besoins? 23. A-t-il un comportement passi ? 24. Mentionne-t-il se sentir inadéquat? 25. Nie-t-il les émotions ortes telles que la colère et la joie ? 26. Décrit-il un sentiment de désespoir ? 27. Ache-t-il un comportement de séduction sexuelle inapproprié? 28. Montre-t-il une restriction de l’aect ?

15

29. Montre-t-il un aect inapproprié ? 30. A-t-il une humeur labile? 31. Se dit-il méant ou tient-il des propos méants envers les autres? 32. A-t-il une préoccupation excessive envers l’attirance physique ? DOMAINE COGNITIF

1. Le client ait-il une interprétation erronée des stimulus internes et externes ? 2. Éprouve-t-il de la diculté à comprendre les idées abstraites ? 3. Est-il capable de déterminer les domaines où il a des problèmes ? 4. Est-il capable de trouver des açons de résoudre ses problèmes? 5. Détermine-t-il les domaines où il a des problèmes en se blâmant ou en blâmant les autres? 6. Est-il vindicati en ce qui concerne la résolution de ses problèmes? 7. Ment-il ? 8. Est-il capable de nommer les traits de caractère bons et mauvais chez les autres ? 9. Est-il capable de distinguer les avantages et les inconvénients de chacune des solutions énumérées durant le processus de résolution de problèmes ?

3. A-t-il des antécédents d’agressivité ou d’agression?

10. Réféchit-il trop aux sujets qui le préoccupent ?

4. Est-il instable?

11. A-t-il un mode de pensée redondant ?

5. A-t-il une aible maîtrise de ses pulsions ou les maîtrise-t-il mal ?

12. Est-il capable de tolérer une satisaction diérée?

6. Est-il crainti ou très anxieux ?

13. Est-il capable de déterminer son propre système de valeurs ?

7. Exprime-t-il un sentiment d’impuissance ?

14. A-t-il de la diculté à apprendre de ses erreurs ?

8. Semble-t-il crainti?

15. Est-il impulsi?

Chapitre 15

Troubles de la personnalité

403

ENCADRÉ 15.16

Évaluation des maniestations du trouble de la personnalité (suite)

16. Manieste-t-il des déciences quelconques de sa mémoire à long terme ou à court terme ?

12. Est-il préoccupé par l’opinion que les autres ont de lui ?

17. Est-il préoccupé? 18. Présente-t-il un manque de validation consensuelle ?

14. Est-il peu enclin à accorder du temps aux autres, à donner des cadeaux et à soutenir ses amis, sau s’il en tire prot ?

19. Décrit-il des idées délirantes quelconques ?

15. Choisit-il des activités solitaires ?

20. A-t-il des hallucinations ? Dans l’armative, sont-elles de nature auditive, visuelle, tactile, gustative ou olactive ? Quel est le contenu de ses hallucinations ?

16. Participe-t-il à des activités sociales ?

13. Est-il extrêmement sensible aux compliments et à la critique?

17. Se sent-il de plus en plus anxieux au cours d’une activité sociale?

21. Vit-il des expériences extrasensorielles?

18. Montre-t-il une absence de désir d’avoir une expérience sexuelle avec une autre personne?

22. Conrme-t-il qu’il a des idées de réérence ?

19. A-t-il de multiples partenaires sexuels?

23. Parle-t-il de croyances bizarres ou de pensées magiques qui infuent sur son comportement ?

20. Est-il indiérent aux compliments et à la critique?

24. Son discours est-il appauvri, digressi, vague ou inadéquatement abstrait ?

22. Exploite-t-il les autres pour satisaire ses besoins?

DOMAINE SOCIAL

1. Le client préère-t-il rester seul ? 2. Exprime-t-il un désir de socialiser, tout en ayant des craintes que les autres ne l’acceptent pas ?

21. S’attend-il à ce que les autres l’exploitent ? 23. Remet-il en question la loyauté ou l’honnêteté de ses amis, de ses associés, de son conjoint ou de son partenaire sexuel ? 24. Voit-il des signications cachées dans les remarques inoensives des autres ? 25. Éprouve-t-il de la rancune envers les autres?

3. Dépend-il des autres an de satisaire ses besoins?

26. Est-il peu enclin à se coner aux autres ?

4. Participe-t-il aux activités amiliales?

27. Est-il préoccupé par lui-même, mais pas par les autres ?

5. A-t-il des amis ?

28. Respecte-t-il ses obligations nancières ?

6. Entretient-il des relations instables comprenant des confits et la peur de l’abandon ?

29. Est-il incapable de planier, par exemple en aisant des voyages sans plan précis ou en quittant un emploi sans en avoir un autre en vue ?

7. Est-il capable de déterminer la dynamique de ses problèmes relationnels ?

30. Répond-il aux besoins élémentaires de ses enants en matière de santé ?

8. Utilise-t-il un comportement manipulateur an de satisaire ses besoins?

31. Participe-t-il à des activités illégales ?

9. Montre-t-il des signes de clivage? Accorde-t-il une grande importance à une relation avec une personne tout en devenant critique et âché envers une autre ? Dévalorise-t-il une personne et se plaint-il d’elle auprès d’une autre personne avec qui il a une bonne relation ?

32. A-t-il un problème d’abus de drogues, de médicaments ou d’alcool?

10. Dénit-il son image de soi par rapport à une relation avec une autre personne?

33. Manieste-t-il le sentiment que tout lui est dû? DOMAINE SPIRITUEL

1. Le client croit-il en une puissance supérieure? 2. Est-il capable d’énoncer le sens et le but de sa vie ?

11. Souhaite-t-il généralement être le centre de l’attention?

RAPPELEZ-VOUS…

Les questions ouvertes permettent au client de diriger la conversation et d’entrer dans les détails. Les questions ermées avorisent l’obtention de réponses concises rapidement.

404

Partie 3

l’inrmière d’être à l’écoute de la moindre parole ou de tout comportement du client. Ces questions refètent les paroles du client pour lui permettre de s’ouvrir ou de continuer dans une direction ou une autre. Les questions adressées au client doivent être précises sans contenir une réponse attendue. Par contre, l’inrmière s’adaptera au client en lui laissant le temps nécessaire pour réféchir à la question (plus de une minute) ; si celui-ci ne répond pas ou éprouve de la diculté à s’exprimer, une question ermée lui permettra de répondre plus acilement. L’inrmière peut poser d’autres questions au client an de l’aider à déterminer si les relations, les processus mentaux et les comportements de celui-ci sont perturbés ENCADRÉ 15.17.

Troubles mentaux

15.5.2

Analyse et interprétation des données

L’inrmière détermine les problèmes prioritaires à partir de l’évaluation approondie de l’état de santé du client eectuée grâce à la collecte des données. L’ordre de priorité des problèmes est établi en onction des questions de sécurité et des besoins du client FIGURE 15.6. Le TABLEAU 15.3 présente les problèmes les plus courants pour les clients ayant un trouble de la personnalité.

15.5.3

Planifcation des soins

Au moment de la planication des interventions avec le client ayant un trouble de la personnalité, l’inrmière se souviendra que les changements du

Collecte des données ENCADRÉ 15.17

Évaluation des relations et des processus mentaux du client atteint d’un trouble de la personnalité

Les questions suivantes aident l’infrmière à évaluer si les relations et les processus mentaux du client sont perturbés.

À quelles personnes parlez-vous de vos préoccupations ? Comment cela vous aide-t-il ?

1. Comment vous décrivez-vous ? Qu’aimezvous de vous ? Qu’aimeriez-vous changer de vous? FIGURE 15.6

L’anxiété est un problème qui découle fréquemment des troubles de la personnalité.

comportement ou de la pensée sont souvent lents. Ces changements résultent de la perception qu’a le client de la nécessité de se transormer. La personne atteinte d’un trouble de la personnalité a des relations interpersonnelles et des valeurs perturbées ne refétant pas les points de vue de la population générale. En raison de ces perturbations, l’inrmière travaille avec le client à l’établissement et à l’atteinte des objectis du traitement.

2. Décrivez vos relations avec votre conjoint, vos enants, vos parents et les autres membres de votre amille. Décrivez vos relations avec vos amis. De quels sujets parlez-vous ensemble ? Quels genres d’activités aites-vous ensemble ? 3. Quels sont vos sentiments à propos de votre travail ? Décrivez-moi vos relations de travail avec votre patron et vos collègues. 4. Si vous avez un problème personnel, à qui aites-vous confance pour vous aider ? 5. Quelles sont vos principales préoccupations ? À quelle réquence y pensez-vous ?

6. Avez-vous parois envie de vous aire du mal ou d’en aire à une autre personne ? Avez-vous déjà eu des idées ou posé des gestes suicidaires? Dans l’afrmative, à quelle réquence? 7. Comment vous sentez-vous en ce moment ? 8. Quel soutien recevez-vous de vos proches ou de vos amis? 9. Consommez-vous de l’alcool ou des drogues ? Avez-vous déjà consulté un médecin pour qu’il vous prescrive des tranquillisants afn de vous calmer ? Que vous a-t-il prescrit ? Que prenez-vous actuellement ? 10. Quelles sont vos croyances et vos pratiques religieuses?

Résultats escomptés Une personne ayant un trouble de la personnalité subit tout au long de sa vie des perturbations en lien avec son image de soi et ses relations interpersonnelles. Les résultats escomptés portent sur la capacité du client de montrer une compréhension de ses émotions et de ses comportements mésadaptés qui sont une source de sourance. L’inrmière et le client travaillent ensemble an de trouver des açons possibles de transormer ces mécanismes inadaptés en des stratégies d’adaptation saines et ecaces. Les résultats escomptés sont ondés sur les problèmes prioritaires et correspondent aux réactions ou aux comportements attendus du client consécutis au plan de soins et de traitements inrmiers. L’inrmière ormule ces résultats en termes clairs et mesurables.

TABLEAU 15.3

15

Problèmes généralement associés aux troubles de la personnalité

GROUPE A

GROUPE B

GROUPE C

• Anxiété

• Risque de suicide

• Anxiété

• Adaptation inefcace

• Risque de violence envers les autres

• Adaptation inefcace

• Isolement social

• Risque d’automutilation

• Faible estime de soi chronique

• Opérations de la pensée perturbées

• Risque de violence envers soi-même

• Interactions sociales défcientes

• Adaptation inefcace • Identité personnelle perturbée • Faible estime de soi chronique

Le client pourra : • montrer l’absence d’idées suicidaires ; • montrer l’absence d’intention de blesser autrui ; • utiliser la méditation ou la présence attentive pour réduire ses comportements impulsifs et ses états émotionnels intenses (Gaines & Barry, 2008) ; • s’abstenir de s’automutiler ; • atteindre et maintenir un fonctionnement aussi optimal que possible comme le démontrent ses interactions appropriées avec les autres à la maison, au travail et dans la communauté FIGURE 15.7 ; • nommer deux comportements impulsifs qu’il manifeste pendant les périodes de stress ;

• reconnaître ses épisodes de distorsions cogni­ tives (ou déformations cognitives) pendant des périodes de stress ; • déterminer la distorsion cognitive qu’il utilise le plus souvent pendant les périodes de stress ; • nommer une nouvelle méthode de résolution de problèmes ;

Distorsion cognitive (ou déformation cognitive) : Altération de la pensée sur soi, sur les autres, sur les événements provenant d’un jugement déplacé, préconçu, erroné de la situation.

• se récompenser comme moyen d’autoapaisement, à la fois avec un objet ou une sortie (p. ex., s’acheter des eurs, aller au cinéma) et une pensée positive, quand il est capable de reconnaître et de modier une distorsion cognitive ; Chapitre 15

Troubles de la personnalité

405

• S’il y a lieu, placer le client sous surveillance étroite en fonction de son degré de létalité (p. ex., un client qui a mentionné avoir planié se pendre dans l’unité requiert une surveillance continue – à savoir toutes les 30 minutes dans les unités et toutes les 15 minutes au service des urgences et aux soins intensifs selon le niveau de protection requis –, même s’il n’a pas de moyens de mettre son plan à exécution, an de prévenir le suicide.

FIGURE 15.7

Des interactions appropriées avec autrui sont un signe d’amélioration de l’état de la personne ayant un trouble de la personnalité.

• nommer certains types de comportement d’isolement ; • tolérer de courtes périodes d’interaction avec l’inrmière, les membres de sa famille et ses pairs ; • nommer des modèles positifs de comportement ; • formuler un énoncé dans un groupe qui vise à faciliter la socialisation.

15.5.4

Exécution des interventions

La mise en œuvre du plan de soins du client atteint d’un trouble de la personnalité comprend des interventions axées sur la modifcation des pensées et des comportements perturbateurs et dysonctionnels permanents tout en avorisant sa sécurité.

Soins et traitements infrmiers Les interventions infrmières qui s’appliquent à un client ayant un trouble de la personnalité sont nombreuses. Elles doivent être empreintes d’authenticité à l’égard des demandes du client, et l’infrmière établit ses limites tout en se montrant disponible et patiente. Une explication claire des interventions est toujours requise puisqu’elle évite une interprétation de la part du client. Certaines interventions sont à mettre en place avec un client ayant un trouble de la personnalité, quel que soit le groupe ; cependant, chaque groupe nécessite certaines interventions particulières qui s’avèrent plus efcaces ENCADRÉ 15.18. Des interventions infrmières destinées au trouble de la personnalité limite et antisociale sont présentées dans les deux situations cliniques à la fn du chapitre SC 15.1 et 15.2.

406

Partie 3

• Évaluer le client afin de déceler des signes d’automutilation. Les clients autodestructeurs deviennent susceptibles de répéter de tels gestes et peuvent nécessiter une intervention. • Placer le client sous une surveillance étroite jus­ qu’à ce que son impérieux besoin de s’auto­ mutiler disparaisse ou jusqu’à ce qu’il soit capable de trouver une autre méthode de soulagement émotionnel (p. ex., s’enrouler dans un drap dans le but de se protéger de l’automutilation [Dresser, 1999] ou participer à un groupe de thérapie par le mouvement) an de le protéger de ses impulsions dangereuses et d’orienter celles­ci vers d’autres méthodes plus constructives. • Si le client s’automutile, éviter de donner du renforcement en manifestant de la sympathie ou davantage d’attention. Soigner plutôt les plaies comme n’importe quelle blessure an d’offrir des soins sécuritaires et neutres sans porter de jugement. • Évaluer le client an de déterminer la possibilité d’escalade de la colère en rage et de gestes impulsifs contre d’autres personnes (obtenir ses antécédents de violence, si possible) an de prévenir des préjudices ou des blessures aux autres. • Encourager le client à assister à toutes les séances de groupe an qu’il reçoive le soutien de ses pairs et ait des occasions de résolution de problèmes. Il peut être utile et formateur pour le client de rédiger dans un journal les commentaires reçus durant les séances de groupe. • Enseigner au client d’autres méthodes de gestion de sa colère et de ses sentiments et comportements impulsifs, comme quitter la pièce où a lieu le conit ou se retirer dans un endroit tranquille (p. ex., une chambre d’isolement non verrouillée) jusqu’à ce que l’impulsion de blesser disparaisse. Le retrait du client d’un environnement stimulant et provocateur réduira ses impulsions colériques.

Les interventions inirmières peuvent comprendre les actions suivantes :

• Discuter des sentiments de colère durant une séance de groupe et explorer d’autres méthodes de résolution de problèmes qui distrairont le client de ses sentiments de colère et l’aideront à canaliser son énergie sur des activités constructives.

• Évaluer les idées suicidaires du client et déterminer leur degré de létalité an de prévenir le suicide, les préjudices ou les blessures.

• Encourager le client à rédiger un journal des pensées et des sentiments qu’il a eus avant de sentir le besoin urgent de se mutiler an de

Troubles mentaux

l’aider à reconnaître ses sentiments et ses pensées et à réduire son impulsivité. • Donner au client les anxiolytiques ou les anti­ psychotiques prescrits an de l’aider à maîtriser son anxiété ou sa rage intense plutôt que de s’automutiler. • Si toutes les tentatives de mesures moins restrictives ont échoué, inviter à prendre une période de pause, utiliser une chambre d’isolement et des mesures de contention physique et rédiger la note d’évolution au sujet de cette intervention selon les exigences du protocole de soins BEPUR

(Behaviorales, Encadrement, Protection, Ur­ gence, Retrait) (Ordre des inrmières et inrmiers du Québec, 1996­2011). • Aider le client à reconnaître les modes de pensée qui contribuent à son comportement impulsif, notamment en l’amenant à comprendre le rôle des sentiments intenses (p. ex., l’abandon, la colère, la rage, l’anxiété) dans le comportement impulsif ou la pensée déformée (Gabbard & Horowitz, 2009). L’inrmière enseigne au client à gérer ses comportements impulsifs et ses pensées déformées par diverses méthodes selon le milieu où il se trouve.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 15.18

Accompagner le client ayant un trouble de la personnalité

INTERVENTIONS POUR LES CLIENTS ATTEINTS D’UN TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ DU GROUPE A

• Évaluer le degré de paranoïa du client et enrayer tout risque suicidaire. • Assurer un environnement physique et émotionnel sécuritaire afn de réduire les probabilités que le client emploie des stratégies dysonctionnelles d’adaptation pour gérer son anxiété. • Encourager le client à adopter des comportements adéquats afn de résoudre sa crise. • Montrer de l’honnêteté et une attitude de non-intervention afn d’aider le client à aire confance à l’infrmière. • Fournir des explications et ormuler des demandes claires et simples au client afn de réduire son sentiment d’être menacé et contrôlé. INTERVENTIONS POUR LES CLIENTS ATTEINTS D’UN TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ DU GROUPE B

• Évaluer l’environnement afn d’éviter les risques de danger pour le client et pour les autres. • Aviser clairement le client que les comportements perturbateurs tels que les blessures envers lui-même ou autrui ainsi que la destruction de biens matériels ne seront pas acceptés.

• Reconnaître toutes les actions du client visant à tester l’infrmière et ne tenir compte que des comportements d’automutilation ; dans ce cas, l’intervention infrmière portera d’abord sur l’aspect physique de ce comportement et, ensuite, sur la verbalisation des émotions. • Renorcer positivement les comportements adéquats. • Inormer le client des techniques d’afrmation positive de soi, comme exprimer ses émotions, ormuler positivement ses demandes et ses opinions, donner des explications claires, poser des questions directes et chercher des solutions et des compromis (Delivré, 2007).

15

• Éviter de longues discussions avec le client, car cela peut être un signe de manipulation de sa part. Donner de l’inormation simple et courte. • Insister sur le moment présent et demander au client d’éviter de généraliser à partir de ses relations antérieures. INTERVENTIONS POUR LES CLIENTS ATTEINTS D’UN TROUBLE DE LA PERSONNALITÉ DU GROUPE C

• Surveiller les signes de dépression chez le client et intervenir de açon appropriée. • Utiliser des mots simples et précis durant les entretiens avec le client.

• Utiliser au besoin les mesures de contention ou l’isolement en avertissant le client au préalable.

• Examiner, avec le client, son comportement accaparant et établir en collaboration avec lui la liste des attentes et des exigences irréalistes.

• Surveiller le client à son retour de sortie temporaire afn de déceler la consommation d’alcool ou de drogue.

• Faire du renorcement positi sur des comportements autonomes.

• Évaluer les comportements autodestructeurs du client (consommation de drogue ou d’alcool) et le diriger vers les organismes spécialisés afn d’assurer un traitement de longue durée.

• Faire preuve de fabilité envers le client en tenant les engagements prévus et en lui montrant une écoute active.

• Axer la relation d’aide sur les raisons et les émotions ressenties qui incitent le client à poser des gestes de passage à l’acte.

• Enseigner des techniques de relaxation telles que la respiration consciente, la respiration du cœur, la méditation et la relaxation.

• Aviser clairement le client de la présence de limites en lui en expliquant les raisons et en lui précisant qu’il ne s’agit pas de gestes punitis.

• Trouver, en collaboration avec le client et tout en respectant ses goûts, des activités physiques ou intellectuelles afn de diminuer le stress.

• Inormer clairement la amille sur l’importance de l’acquisition de comportements indépendants chez le client.

Chapitre 15

Troubles de la personnalité

407

• Suggérer d’autres méthodes an de gérer les sentiments intenses, telles les suivantes : − reconnaître l’état émotionnel intense et penser à une action qui aide à réduire l’intensité de ce sentiment sans avoir recours à des gestes impulsifs ou autodestructeurs, mais plutôt à des comportements acceptables (p. ex., se défouler sur un sac de sable, serrer une balle de caoutchouc, faire de la course à pied, pratiquer l’art thérapie, etc.) ; − utiliser la méditation ou la présence atten­ tive an de réduire les sentiments intenses et prévenir les réactions impulsives à ces sentiments (Gaines & Barry, 2008) ; − parler de ces sentiments intenses en se regardant dans un miroir et en disant ce que l’on souhaite exprimer à l’objet de sa colère ;

Des techniques efcaces pour s’adresser au client atteint d’un trouble de la personnalité limite sont présentées dans l’encadré 15.1W, qui peut être consulté au http://ortinash/ cheneliere.ca

408

Partie 3

• Engager le client dans des interactions fré­ quentes et de courte durée plusieurs fois durant son quart de travail an d’illustrer la valeur et l’importance des interactions avec les autres. • Faire appel à des groupes de résolution de pro­ blèmes et à d’autres groupes qui se concentrent sur l’autonomie et les responsabilités communautaires an d’aider le client à comprendre la valeur des interactions avec les autres. • Enseigner au client les techniques d’afrmation de soi an d’améliorer sa capacité d’entrer en relation avec les autres.

− déterminer de saines méthodes de gestion de la colère, comme discuter de la question avec la personne concernée ;

• Formuler des commentaires au client sur son interaction avec les autres immédiatement et sans jugement an de faciliter son apprentissage de nouvelles habiletés sociales .

− recourir à des jeux de rôle avec le personnel inrmier sur les diverses façons d’aborder le problème qui a précipité l’apparition des sentiments intenses ;

• Respecter le client en croyant en son potentiel de changement et en lui laissant prendre cer­ taines décisions an de lui permettre d’acquérir une autonomie et un sens de la maîtrise de soi.

− aborder la question dans un groupe de résolution de problèmes afin de recevoir des commentaires de la part des pairs ;

Faire participer la famille et les proches

− se récompenser en utilisant des moyens agréables et sains (p. ex., s’acheter une gâterie, jouer à un jeu vidéo ou lire). De nombreux organismes viennent en aide aux personnes ayant un trouble de la personnalité ainsi qu’à leurs proches, notamment le Carreour TPL (www. carreourtpl.com) et le Centre d’entraide Émotions (www. entraide-emotions.org).

à leur égard. Les interactions et le rôle (p. ex., la victime, le conciliateur) du client au sein de sa famille ou de ses proches informent l’inrmière sur la perception qu’a le client de lui­même.

• Accompagner le client dans la résolution de ses problèmes, en utilisant un document papier où celui­ci rédigera tous les éléments du processus de résolution : détermination du problème, énumération de toutes les solutions qu’il envisage, avantages et inconvénients de celles­ci. Le client choisira une solution sous la supervision de l’inrmière et la mettra en application en précisant un horaire, s’il y a lieu, et un échéancier réaliste de réalisation. Puis ils feront ensemble l’évaluation de cette action en expliquant les raisons de la réussite ou de l’échec de la solution appliquée. Tout ce processus se déroule en plusieurs rencontres, et la collaboration du client s’avère primordiale.

Les clients sont très souvent inconscients de la sourance qu’ils causent à leur amille et à leurs proches puisqu’ils ne considèrent pas les gens en général comme des personnes distinctes ayant des besoins personnels. De plus, leurs demandes continues d’attention et de soins créent une pression chez un ou plusieurs des membres de la amille. Les clients atteint d’un trouble de la personnalité proviennent réquemment de amilles dysonctionnelles à cause d’une maltraitance parentale et d’un trouble de l’attachement chez les enants. Ils évoluent donc souvent dans un climat de communication confictuel (Villeneuve, 2006).

Dans ce cadre, la amille a une importance capitale dans la communication thérapeutique avec le client, car celui-ci éprouve régulièrement de la diculté à situer les premières maniestations du problème et à envisager toutes les solutions possibles. Des membres proches de la amille peuvent aider le client à cheminer vers la prise de déci• Aider le client à explorer des comportements sions acceptables pour lui. Le traitement est souqui ont un lien avec la communauté tels qu’une vent plus ecace et plus rapide quand les deux conduite automobile sécuritaire et le sens des parties en cause s’impliquent dans la même interresponsabilités envers l’environnement an de vention (Villeneuve, 2006). Ainsi, pour contrer le l’amener à se concentrer sur des changements manque de motivation de certains clients à s’engaqu’il peut faire pour vivre de façon plus saine et ger dans une démarche thérapeutique, il est souvent nécessaire d’avoir recours aux proches qui plus responsable. sourent et qui désirent • Évaluer la famille et les que la situation change. proches du client en Des membres proches de la famille peuLes rencontres entre observant leur dyna­ vent aider le client à cheminer vers la le client et la amille mique et en détermiprise de décisions acceptables pour lui. nant le rôle de celui­ci doivent se baser sur des

Troubles mentaux

consignes explicites de la part de l’inrmière, qui reusera les exigences déraisonnables du client. L’inrmière demandera à tous de travailler dans un respect mutuel. Advenant un non-respect de ces consignes, elle interviendra, si nécessaire d’une açon directe, en résumant objectivement les points de vue en présence an d’éviter les méprises ou les agressions verbales tout en surveillant les comportements du client. L’inrmière est appelée à aire preuve de souplesse an de préserver l’alliance thérapeutique établie avec le client, si précaire soit-elle, car celui-ci pourrait adopter une attitude négative et reuser de participer aux prochaines rencontres en réaction aux contraintes imposées ENCADRÉ 15.19.

Soins et traitements en interdisciplinarité Le travail d’équipe s’avère important an d’assurer une constance dans la planication et les interventions. Sans un travail d’équipe, le client atteint d’un trouble de la personnalité pourrait tenter de manipuler certains membres du personnel et utiliser le clivage comme mécanisme de déense. Une équipe regroupant les proessionnels de nombreuses disciplines ournit les interventions les plus complètes au client ayant un trouble de la personnalité, qu’il soit hospitalisé à temps plein ou à temps partiel, ou soigné dans un centre de jour. Plus le client et ses proches ont de l’inormation, plus ils comprennent les choix concernant l’utilisation des services de traitement et le respect de la médication. L’inrmière est en position de soutenir la recherche et d’y participer. Elle joue un rôle central dans les soins en interdisciplinarité, car elle prend, entre autres, en note les décisions du médecin et des autres thérapeutes,

planie l’exécution des interventions et la prise des rendez-vous, procède aux requêtes de laboratoire et envoie les demandes de consultation dans les services concernés FIGURE 15.8.

Ergothérapie L’ergothérapeute évalue les capacités et les incapacités du client, et l’aide nécessaire pour améliorer son onctionnement et son autonomie dans des domaines tels que les activités de la vie quotidienne et les activités de la vie domestique. L’ergothérapeute enseigne des habiletés adaptatives permettant d’améliorer le onctionnement du client à la maison, à l’école et au travail. Il planie et dirige souvent des rencontres de groupe qui portent sur la gestion du stress, l’amélioration des habiletés parentales, la résolution de confits, la gestion du temps, l’établissement d’un budget, les sentiments et la conscience de soi.

RAPPELEZ-VOUS…

Les membres de l’équipe interdisciplinaire communiquent de l’inormation en discutant entre eux dans le but de déceler des problèmes et de trouver des solutions.

15

FIGURE 15.8 Une équipe interdisciplinaire, coordonnée par l’infrmière, assure des interventions cohérentes.

Relation d’aide ENCADRÉ 15.19

Favoriser une relation efcace avec un client ayant un trouble de la personnalité

Le client qui a un trouble de la personnalité a de la diculté à entrer en relation avec les autres. Par conséquent, l’établissement de limites entre lui et autrui s’avère ardu. L’inrmière dénit les limites de la relation thérapeutique avec le client an de garantir une relation sécuritaire et centrée sur celui-ci. Cela est particulièrement important si l’inrmière se sent vulnérable, peut-être en raison d’autres agents stressants personnels ou proessionnels. Elle évalue ses sentiments à l’égard du client qu’elle a sous sa responsabilité ainsi que ses acteurs de stress personnels. Elle se posera les questions suivantes : Les agents stressants perturbent-ils mon travail ? Comment puis-je gérer ces problèmes sans devenir vulnérable devant le client que je soigne ? Si l’inrmière reconnaît qu’elle a des sentiments

particuliers envers un client, elle doit en discuter avec une collègue ou obtenir une supervision clinique ou de l’aide dans le cadre du programme d’aide aux employés (Bland, Tudor & McNeil Whitehoute, 2007). La relation d’aide pour un client atteint d’un trouble de la personnalité doit se baser sur l’établissement de structures claires, tout en avorisant une certaine souplesse qui se traduit dans les interventions inrmières et la relation thérapeutique. L’inrmière ait preuve de respect, d’empathie et d’immédiateté, et elle utilise les techniques telles que le résumé, la synthèse et la conrontation douce an de générer un processus de réfexion. L’utilisation de questions ouvertes et de la validation lui permettra d’éviter d’interpréter les réponses du client.

Chapitre 15

Troubles de la personnalité

409

Art thérapie et musicothérapie Le thérapeute utilise l’art an d’aider le client à exprimer les pensées et les sentiments qu’il lui est impossible de verbaliser. Ce type de thérapie aide le client à comprendre les problèmes d’un point de vue symbolique et lui ournit un nouveau mode d’expression et d’autoapaisement. Par exemple, un client qui ressent une rage intense et qui veut s’automutiler utilisera plutôt l’art an d’exprimer ses sentiments. De la même manière, la musicothérapie utilise la musique pour aider le client à s’exprimer FIGURE 15.9.

Kinésithérapie La kinésithérapie aide le client à bouger son corps quand il est stressé et lui enseigne des méthodes de relaxation. Cette thérapie est utile au client qui devient léthargique en raison de sentiments intenses tels que l’abandon et la colère. Elle lui enseigne à se masser an de retrouver des sensations plus agréables au lieu de s’automutiler, par exemple.

21 Le chapitre 21, Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques, décrit les mécanismes d’action et les effets des principaux médicaments psychotropes.

ALERTE CLINIQUE

Il existe une très grande variabilité dans la réponse thérapeutique des clients atteints d’un trouble de la personnalité. Leur collaboration au traitement représente un enjeu important à considérer dans le choix d’un soutien pharmacologique (Duchaine, 2010).

Récréologie La récréologie aide le client qui a un trouble de la personnalité à explorer des açons d’avoir du plaisir sans aire appel à des comportements autodestructeurs tels que l’abus d’alcool, de drogues ou de médicaments. Cette méthode s’avère utile chez un client éprouvant de la diculté à socialiser, car les loisirs améliorent les habiletés sociales. La récréologie peut être directive ou non directive. Dans le premier cas, le client doit observer les règles qui lui sont imposées par le jeu. Cela permet au thérapeute de vérier les réactions du client au gain ou à la perte. Dans le cas d’une récréologie non directive, le client exprime ses sentiments ou ses émotions sans qu’aucune directive ne lui soit imposée en utilisant, par exemple, un jeu de rôle.

Psychopharmacothérapie Les médicaments apportent souvent une aide majeure au client ayant un trouble de la personnalité ENCADRÉ 15.20. Le client violent envers les autres a parois besoin de médicaments an de

Psychopharmacothérapie ENCADRÉ 15.20

Troubles de la personnalité

• Les interventions pharmacologiques sont axées sur les symptômes, peu importe le type de trouble de la personnalité. • Le traitement pharmacologique inclut l’utilisation à court terme de benzodiazépines et d’antipsychotiques pour soulager l’agressivité et l’impulsivité.

410

Partie 3

Troubles mentaux

• Les stabilisateurs de l’humeur sont utilisés afn de soulager la rage, la violence, l’impulsivité et les sentiments de perte de maîtrise. • Les antidépresseurs et les anxiolytiques fgurent parmi les autres médicaments utilisés.

FIGURE 15.9 La musicothérapie peut aider le client à exprimer ses pensées et ses émotions.

maîtriser ses comportements et ses impulsions émotionnelles. Les directives de pratique pour le traitement d’une personne atteinte d’un trouble de la personnalité limite mentionnent que les inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine (ISRS) réduisent les symptômes du client qui a un dérèglement aecti (APA, 2005). Si ce dérèglement est accompagné d’anxiété, les benzodiazépines telles que le clonazépam (Rivotrilmd) sont généralement nécessaires à court terme, en plus des ISRS. Les stabilisateurs de l’humeur tels que le carbonate de lithium, la carbamazépine (Tegretolmd) et le divalproex (Epivalmd ) sont des traitements complémentaires ecaces pour le dérèglement aecti. Pour la personne qui montre de la colère et de l’impulsivité, un ISRS est le traitement de choix. Les directives de pratique clinique recommandent l’utilisation de fuoxétine ( Prozac md) comme traitement de première intention de ce symptôme, mais les autres ISRS peuvent aussi être utilisés. Le client très agité ou psychotique réagit parois à un antipsychotique à aible dose. La quétiapine est l’antipsychotique le plus souvent utilisé dans ces situations cliniques. Au client extrêmement violent qui est incapable de maîtriser cette impulsion, des médicaments sont parois administrés par voie intramusculaire tels des benzodiazépines comme le lorazépam (Ativan md) ou des antipsychotiques comme l’halopéridol. La surveillance des eets indésirables est une importante onction de l’inrmière 21 .

Psychothérapies | Thérapie cognitivo-comportementale | La théorie cognivo-comportementale s’avère utile dans le traitement des troubles de la personnalité. Cette thérapie s’échelonne sur une période plus longue que pour la personne anxieuse ou dépressive, puisqu’il est plus dicile de aire reconnaître au client sa personnalité problématique et l’importance de la modier. Selon certains auteurs, une thérapie cognitivo-comportementale durant

une période de six mois à deux ans s’avère nécessaire afn d’obtenir des résultats positis chez ce type de clientèle (Brenner, Hodel, Roder et al., 1992 ; Briand, Lalonde, Lesage et al., 1999). Puisque les résultats positis s’observent sur une longue période, l’infrmière pourra être appelée à redonner les mêmes explications à plusieurs reprises au client afn de avoriser la progression des étapes vers un rétablissement complet 20 . | Thérapie comportementale dialectique | En 1993, Marsha Linehan (1943- ) a déterminé les comportements répétitis des personnes ayant un trouble de la personnalité limite. Elle a étudié les interventions qui réduisent les comportements les plus destructeurs tels que le comportement suicidaire, le clivage et la réactivité émotionnelle intense. Ce travail lui a permis d’élaborer une stratégie de traitement appelée thérapie comportementale dialectique. Sa principale hypothèse consiste en l’utilisation du dialogue pour aider le client à retravailler ses réactions destructrices en situation de crise. La thérapie comportementale dialectique enseigne au client qu’il existe des açons de réduire ses idées suicidaires ou ses réactions émotionnelles en situation de crise. Ce type de thérapie se base sur l’apprentissage de nouveaux modes de pensée et de comportement par le client. La thérapie comportementale dialectique ore un excellent taux de réduction des symptômes de la personne ayant un trouble de la personnalité limite (APA, 2005 ; Osborne & McCornish, 2006). La recherche actuelle indique que la thérapie comportementale dialectique réduit la durée de l’hospitalisation des personnes traitées, car elle diminue les tendances suicidaires et améliore le onctionnement interpersonnel (Osborne & McCornish, 2006). | Thérapie individuelle | La thérapie individuelle aide le client à explorer ses problèmes, à défnir de nouvelles solutions et à discuter de la açon dont un nouveau comportement aidera à résoudre le problème initial. Puisque le système de santé met davantage l’accent sur la thérapie à court terme, la thérapie individuelle est maintenant orientée vers la résolution de problèmes plutôt que vers l’exploration basée sur le traumatisme d’origine. La thérapie individuelle permet notamment l’élimination des envies suicidaires et la gestion des émotions chez le client afn d’éviter les incidents au cours des séances de groupe. | Thérapie de groupe | La thérapie de groupe est elle aussi axée sur la résolution de problèmes. Le travail repose sur la dynamique répétée de la personne dans le groupe FIGURE 15.10. Cela se révèle particulièrement utile au client atteint d’un trouble de la personnalité du groupe B qui a un comportement dramatique et qui nécessite beaucoup d’attention. Les membres du groupe aident le client à comprendre les eets de son comporte-

20 Le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques, présente en détail les principales thérapies.

FIGURE 15.10 Il est important d’encourager le client à assister à toutes les séances de groupe afn qu’il reçoive notamment le soutien de ses pairs.

ment sur chacun d’eux afn qu’il puisse utiliser cette inormation dans ses relations quotidiennes avec ses proches. Les séances de groupe permettent entre autres au client de gérer ses émotions et ses comportements dans un contexte social. La thérapie de groupe est généralement eectuée en complémentarité avec des séances individuelles. | Thérapie familiale | La thérapie amiliale s’avère utile au client ayant un trouble de la personnalité, car la dynamique amiliale est souvent transposée dans d’autres relations, par exemple avec le patron ou le conjoint. Les séances amiliales consistent en une évaluation du système amilial et une exploration de l’impact des problèmes du client sur la dynamique amiliale.

15.5.5

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

L’étape d’évaluation des résultats est un processus continu qui a pour but d’assurer une pratique infrmière fable, respectueuse, efcace et exempte de jugement. L’évaluation se ait en deux étapes : 1. L’infrmière compare le onctionnement ac tuel du client avec les résultats escomptés ENCADRÉ 15.21. 2. L’infrmière pose des questions afn de déterminer les raisons possibles pour lesquelles les résultats escomptés n’ont pas été atteints (Fortinash & Holoday Worret, 2007). Dans les cas graves où le client est hospitalisé, il importe de considérer les acteurs de risque concernant la sécurité du client et celle des autres, et ce, tout au long de la démarche de soins. Chez certains clients ayant un trouble de la personnalité, les idées suicidaires ont partie du processus mental quotidien. Au moment de leur évaluation, il aut déterminer la présence d’idées suicidaires ou d’un plan de suicide et leur intention de le mettre en œuvre 28 . Chapitre 15

ALERTE CLINIQUE

Le client atteint d’un trouble de la personnalité paranoïaque ne tolère pas les thérapies de groupe qui demandent ou impliquent la confrontation ou un engagement émotionnel.

15

L’Association laurentienne des proches de la personne atteinte de maladie mentale (www. alppamm.org), l’Éclusier du Haut-Richelieu (www.eclusierhr. ca) et OASIS Santé Mentale (www.oasissantementale.org) sont autant de ressources en région qui fournissent de l’entraide aux familles dont un proche est atteint d’un trouble de la personnalité.

28 Les mesures de préven­ tion et les interventions à effectuer auprès d’un client suicidaire sont présentées dans le chapitre 28, Suicide.

Troubles de la personnalité

411

Collecte des données ENCADRÉ 15.21

Signes de rétablissement

Si le client est dans un service de consultation externe, l’infrmière vérife les points suivants avant qu’il obtienne son congé : • Le client maîtrise ses impulsions autodestructrices telles que l’abus de substances quand il se sent bouleversé ou le désir de commettre un vol à l’étalage quand il éprouve un sentiment de vide, par exemple.

Jugement clinique

Un suivi psychiatrique, qu’il se donne dans le cadre Josette Leblond, âgée de 22 ans, est atteinte d’un d’un programme d’hospitalitrouble de la personnalité limite. Elle est hospitalisée sation partielle, d’un centre parce qu’elle pose des gestes impulsis d’automutilade traitement de jour ou d’une tion. Elle peut cependant bénéfcier d’un congé de fn psychothérapie externe, est de semaine dans sa amille. À votre demande, elle important afn de permettre avait accepté de discuter des modalités de sortie avec au client de travailler sur cerson père, mais elle n’a pas pris le temps de le aire. tains problèmes qui ont Que pourriez-vous dire à madame Leblond pour la contribué à la crise ayant conronter doucement au ait qu’elle n’a pas parlé nécessité une hospitalisation. des modalités de sortie avec son père ? Avant d’obtenir son congé de l’hôpital, il est primordial que le client ait un plan de soins de suivi externe. De plus, la date de son premier rendez-vous posthospitalier doit avoir été fxée. L’enseignement au client est un outil puissant afn de l’aider à comprendre les troubles mentaux

412

Partie 3

Troubles mentaux

• Il comprend les symptômes qui l’ont amené à avoir besoin d’une psychothérapie. • Il comprend les types de symptômes qui indiquent un besoin de traitement. • Il est capable de recourir à un programme communautaire qui convient à ses problèmes, par exemple Alcooliques Anonymes ou Narcotiques Anonymes.

dont il est atteint et pour prévenir une rechute de ses symptômes. Avant son congé de l’hôpital, chaque client doit recevoir un enseignement sur les sujets suivants : • le besoin de soins de suivi dans un service de consultation externe ; • les symptômes psychiatriques qui indiquent un besoin urgent de traitement ; • l’importance de la médication ainsi que le mécanisme d’action et les effets de tous les médicaments qu’il prend. Cet enseignement au client se ait en groupe ou individuellement. Si l’enseignement en groupe porte sur la prévention des rechutes ou la médication, l’infrmière trouvera utile de revoir les données du dossier médical propre à chaque client avant son congé.

Situation clinique SC 15.1

Trouble de la personnalité antisociale

Jean Dupuis, âgé de 38 ans, a été transéré directement de l’unité d’urgence à l’unité psychiatrique après s’être battu dans un bar. Il était alors sous l’infuence de la phencyclidine (PCP) et de l’alcool. Le personnel de l’unité d’urgence a évalué qu’il était médicalement stable, mais a recommandé son admission en raison de son potentiel de violence actuel et d’antécédents d’épisodes de violence similaires dans le passé. À son arrivée à l’unité psychiatrique, monsieur Dupuis était en colère. Il criait qu’il avait été traité injustement et qu’il n’avait pas besoin d’être

hospitalisé à l’unité psychiatrique « avec tous ces ous ! ». Il a demandé qu’on lui apporte une télévision dans sa chambre et une cigarette. Devant le reus du personnel, il a haussé la voix et a proéré des menaces. Il a armé à l’inrmière responsable qu’il obtiendrait ce qu’il voulait, qu’il avait des amis au conseil d’administration de l’hôpital et qu’il y aurait une enquête sur la gestion de son cas si on ne le laissait pas umer ou regarder la télévision en privé. Il a rappelé à l’inirmière qu’il avait été admis à la suite d’une bagarre et qu’il savait comment parvenir à ses ns.

DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I • Abus de substance : alcool et PCP Axe II • Trouble de la personnalité antisociale Axe III • Médicalement stable, surveillance des signes d’intoxication et de sevrage Axe IV • Problèmes liés à l’environnement social Axe V • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 40 (actuellement) ; EGF = 60 (année précédente)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de violence envers les autres lié à la perception d’un environnement hostile, à des antécédents de violence envers les autres, à l’ingestion récente de PCP et d’alcool, se maniestant par un ton élevé de la voix et un comportement verbal menaçant

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Autorégulation de l’agressivité, des comportements abusis et des impulsions

• Garder en tout temps une attitude calme et un ton de voix bas.

• Meilleure gestion du stress • Diminution des comportements menaçants

15

• Rationaliser la colère du client et reormuler les motis de l’hospitalisation en termes moins négatis. • Établir des limites claires, aviser le client des conséquences du non-respect de ces limites et prendre des mesures de sécurité dès que les limites ne sont pas respectées. • Souligner au client les comportements menaçants observés. • Administrer la médication prescrite

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Abus de substances lié à des stratégies d’adaptation inecaces entraînant des comportements perturbateurs, de l’impulsivité et une perte de maîtrise de soi

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Autorégulation de l’anxiété, de l’agressivité et de l’impulsivité

• Évaluer la motivation du client à modier ses comportements.

• Utilisation de ressources appropriées (soutien social, ressources en santé)

• Déterminer le mode de consommation, aider le client à reconnaître les impacts négatis et positis des stratégies d’adaptation qu’il utilise et cibler avec lui les acteurs déclencheurs de l’impulsivité et de la colère.

• Capacité de prise de décision accrue • Diminution de la consommation de substances

a

• Chercher avec le client des stratégies diérentes pour aire ace aux situations anxiogènes, évaluer le réseau social, orienter le client vers des organismes de soutien et l’encourager dans ses démarches.

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

Chapitre 15

Troubles de la personnalité

413

Plan de soins et de traitements infrmiers de Jean Dupuis

FIGURE 15.11

414

Partie 3

Troubles mentaux

Facteurs de risque Maniestations cliniques

Constat médical

Physiopathologie

Résultats escomptés Interventions infrmières

Problèmes découlant de la situation de santé Interventions interdisciplinaires

Problème de santé : Trouble de la personnalité antisociale

À partir des données consignées au dossier du client, la FIGURE 15.11 illustre un exemple de plan de soins mis en œuvre par l’infrmière.

SCHÉMA INTÉGRATEUR

Situation clinique SC 15.2

Trouble de la personnalité limite

Joanna Carrew, une emme âgée de 29 ans, soure d’un trouble de la personnalité limite. Elle est devenue suicidaire après que son conjoint Alain a mis fn à leur relation, qui a toujours été orageuse. Son conjoint a menacé de la quitter à quelques reprises. L’an dernier, à la suite d’une séparation, madame Carrew a été hospitalisée après avoir avalé des médicaments. Cette ois-ci, elle a commencé à boire et à prendre du lorazépam (Ativanmd) pour se calmer après leur rupture. Puis elle est devenue agressive. Elle s’est DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de suicide lié à un sentiment intense d’abandon, à un degré d’anxiété élevé, à l’impulsivité et à des antécédents de tentative de suicide

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Diminution des idées suicidaires

• • • •

• Diminution des comportements dépressis • Autorégulation de l’impulsivité

• Abus de substances : alcool et lorazépam (Ativanmd) • Trouble de la personnalité limite • Fracture du bassin • Problèmes éprouvés avec le groupe de soutien principal (rupture avec son conjoint) • EGF = 30 (actuellement) ; EGF = 60 (année précédente)

Instaurer une surveillance étroite. Établir un contrat de sécurité avec la cliente. Déterminer avec la cliente des stratégies de gestion du stress. Aider la cliente à trouver des stratégies diérentes.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Stratégies d’adaptation inefcaces liées à une rupture conjugale, qui se maniestent par des comportements vengeurs envers le conjoint, des comportements impulsis destinés à se aire du mal et l’usage de drogue et d’alcool

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Diminution des idées suicidaires

• • • •

• Autorégulation de l’impulsivité ; meilleure gestion de l’anxiété • Recours au soutien social • Augmentation du sentiment de bien-être personnel

Aider la cliente à reconnaître les sentiments intenses qu’elle ressent. Déterminer avec la cliente des stratégies de gestion du stress plus constructives. Accompagner la cliente dans ses choix personnels. Évaluer le réseau social actuel de la cliente et lui suggérer l’intégration à un groupe thérapeutique ou de soutien lorsque sa condition physique le lui permettra.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Deuil compliqué lié à une rupture conjugale, qui se manieste par l’usage de drogue et d’alcool et des idéations suicidaires

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Amorce du processus de deuil

• • • •

• Autorégulation des symptômes dépressis • Rehaussement de l’estime de soi

a

rendue à la maison des parents d’Alain, où celui-ci habitait, et a lancé une roche à la enêtre du salon en criant qu’elle aimait Alain et ne pouvait vivre sans lui. Elle a crié : « Je ne veux aire de mal à personne. Je veux seulement mourir! » Puis elle a couru dans la rue et s’est jetée devant une automobile. Le conducteur a reiné brusquement, mais la collision a été assez brutale pour la renverser et lui racturer le bassin. Elle a été admise dans un hôpital local, où elle jure de se aire du mal si Alain ne revient pas.

Déterminer avec la cliente de saines stratégies de gestion du stress. Aider la cliente à verbaliser ses sentiments concernant la perte. Encourager la cliente à se fxer des objectis personnels réalistes, à court et à moyen terme. Évaluer le réseau social actuel de la cliente et lui suggérer l’intégration à un groupe thérapeutique ou de soutien lorsque sa condition physique le lui permettra.

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

Chapitre 15

Troubles de la personnalité

415

15

SCHÉMA INTÉGRATEUR

FIGURE 15.12

Plan de soins et de traitements infrmiers de Joanna Carrew

416

Partie 3

Troubles mentaux

Interventions infrmières Interventions interdisciplinaires Maniestations cliniques Physiopathologie

Résultats escomptés Problèmes découlant de la situation de santé Facteurs de risque Constat médical

Problème de santé : Trouble de la personnalité limite

À partir des données consignées au dossier de la cliente, la FIGURE 15.12 illustre un exemple de plan de soins mis en œuvre par l’infrmière.

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Gina Bernier est âgée de 22 ans, et elle ume depuis 8 ans. Elle travaillait comme secrétaire dans un bureau de notaires depuis cinq mois. Elle a été congédiée parce qu’elle réprimandait de açon colérique les clients qui arrivaient en retard à leur rendez-vous, tenait des propos méprisants et dévalorisants envers ses collègues de travail, se permettant même de réprimander vertement ses patrons parce qu’ils reusaient d’augmenter son salaire chaque mois comme elle le demandait. De plus, elle commettait de graves erreurs dans la rédaction des contrats et commandait subitement du matériel de bureau sans en avertir ses patrons.

assaut physique de la part de son patron immédiat, ce qui était évidemment aux. À la suite de son congédiement, elle a décidé impulsivement de mettre le eu dans l’édifce. Les pompiers l’ont attrapée alors qu’elle tentait de uir, et elle a été conduite à l’urgence psychiatrique où un trouble de la personnalité limite (borderline) a été diagnostiqué. Elle était connue de ce milieu puis qu’elle avait déjà été hospitalisée à la suite de comportements autodestructeurs à deux reprises au cours des deux dernières années. Elle vient tout juste d’être admise à l’unité de psychiatrie. Elle crie et exige qu’on la retourne chez elle : « Vous ne m’empêcherez pas de me sauver d’ici. Je suis capable de mettre le eu ici aussi. J’ai bien ait de aire ce que j’ai ait. Je vais me venger, je le jure. Vous ne savez pas ce dont je suis capable! » {

Comme elle se sentait toujours persécutée, elle a menacé de porter plainte à la Commission des normes du travail pour harcèlement sexuel et SOLUTIONNAIRE

http://fortinash/cheneliere.ca MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation

15

1. Trouvez cinq caractéristiques d’une personnalité limite dans les données de la situation de madame Bernier. 2. Au cours de votre évaluation, pourquoi devriez­vous vérifer la présence de signes de stimulation du système nerveux sympathique tels que tachycardie, hausse de la pression artérielle, pâleur ? 3. Quelles autres maniestations physiques devriez­vous vérifer chez la cliente ? Nommez­en quatre. 4. Sur le plan émotionnel, que aut­il évaluer concernant les impulsions de madame Bernier ? 5. Est­il important de vérifer si madame Bernier a des hallucinations ? Justifez votre réponse. 6. Lorsque vous procédez à l’évaluation de madame Bernier, devriez­vous rechercher des données sur ses interactions sociales ? Justifez votre réponse. Extrait des notes d’évolution

2013-09-12 14:30 Vo  ’êhrz p  m ar d’c. J  caal  mer l fu c as. J’a bn fait  fair c q j’a fait. J a m vgr, j l jr. Vo  az p c ot j  caal.

7. Voici un extrait du plan thérapeutique inirmier de la cliente. Ajoutez un problème prioritaire (numéro 3) nécessitant un suivi clinique propre à l’attitude de madame Bernier. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2013-09-12 14:30

N°

2

Problème ou besoin prioritaire

Menace de mettre le feu

Initiales

RÉSOLU / SATISFAIT Professionnels / Date Heure Initiales Services concernés

A.H.

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 8. Écrivez deux directives inirmières visant à assurer le suivi clinique du problème prioritaire numéro 2. Les directives doivent également s’adresser aux préposés aux bénéfciaires et aux visiteurs.

Chapitre 15

Troubles de la personnalité

417

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Extrait SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-09-12

14:30

2

Directive infrmière

Signature de l’infrmière

Adeline Hassad

Initiales

A.H.

Programme / Service

Initiales

Signature de l’infrmière

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Initiales

Programme / Service

Unité de psychiatrie Unité de psychiatrie

9. Pourquoi devez­vous évaluer les caractéristiques de l’environnement physique de madame Bernier ? 10. Comment assurerez­vous un environnement sécuritaire pour madame Bernier ? 11. Que pourriez­vous faire pour aider madame Bernier à mieux gérer sa colère, ses sentiments et ses com­ portements impulsifs ?

Il est 15 h. Madame Bernier est hospitalisée depuis huit jours. Malgré les interventions faites, elle est de plus en plus irritable. Elle accepte le fait d’être accompagnée à l’extérieur lorsqu’elle désire fumer, et elle ne menace plus de mettre le feu. Mais elle se met facilement en {

colère contre les autres clients et le personnel, allant même jusqu’à les bousculer parfois. Elle n’a jamais frappé personne, mais elle avise qu’elle va le faire si on ne se retire pas de sa vue. Les autres clients l’évitent même lorsqu’elle est calme. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 12. Ajustez le PTI de la cliente en fonction de ces nouvelles données. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2013-09-12 14:30

N°

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Menace de mettre le feu

A.H.

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

201309-20

15:00

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-09-12

14:30

2

Signature de l’infrmière

Adeline Hassad

Directive infrmière

Initiales

A.H.

Programme / Service

Unité de psychiatrie Unité de psychiatrie

418

Partie 3

Troubles mentaux

Initiales

Signature de l’infrmière

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Initiales

Programme / Service

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Bernier, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente

et en comprendre les enjeux. La FIGURE 15.13 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORMES

CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Différents troubles de la personnalité • Caractéristiques physiques, comportementales, affectives, sociales et spirituelles de chaque trouble • Dangerosité pour le client et son entourage • Façon d’intervenir devant une personne violente envers elle-même et envers les autres • Indices d’idéation suicidaire • Échelle d’observation des comportements agressifs • Mesures de protection contre l’automutilation et le suicide • Conditions d’application des mesures de contention et d’isolement • Médication stabilisatrice de l’humeur

• Expérience de travail auprès d’une clientèle ayant un problème de santé mentale • Approche de la personne agressive et violente • Expérience avec une personne de son entourage atteinte d’un trouble de la personnalité

ATTITUDES

• Règles locales d’application des mesures de contention et d’isolement • Règles locales d’application de la gestion d’une crise

• Éviter les interprétations erronées des comportements de la cliente • Rassurer la cliente sur les mesures de protection pour elle-même et son entourage immédiat • Éviter les jeux de pouvoir et les menaces • Ne pas dramatiser ni minimiser les comportements, les menaces, la manipulation ou le clivage de la cliente

15 PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • • • •

Signes de stimulation du système nerveux sympathique Manifestations d’anxiété et degré d’anxiété Degré de dangerosité pour la cliente et pour les autres (elle crie qu’elle va se venger) Importance des menaces de la cliente (elle menace de mettre le feu) Qualité des interactions sociales (la cliente devient facilement colérique envers les autres clients) Risques de violence envers elle-même (automutilation, suicide) Comportements indicateurs d’une montée d’agressivité, de violence ou de gestes impulsifs Intentions de la cliente de se conformer aux limites imposées en cas de comportements violents Acceptation des mesures de contrôle (contention, isolement) à appliquer s’il y a lieu

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 15.13

Chapitre 15

Troubles de la personnalité

419

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash/cheneliere.ca

• Un trouble de la personnalité est un mode de comportement et de relation interpersonnelle durable, envahissant et mésadapté qui n’est pas dû à un trouble de l’axe I. • Selon certaines hypothèses, une personne qui a un trouble de la personnalité a eu un développement psychosexuel défcient ou n’a pas réussi à atteindre la permanence de l’objet. • Des chercheurs ont ormulé l’hypothèse selon laquelle plusieurs acteurs biologiques sont des causes possibles des troubles de la personnalité.

• L’axe II du DSM-IV-TR présente une classifcation en trois groupes : le groupe A (troubles de la personnalité paranoïaque, schizoïde et schizotypique) ; le groupe B (troubles de la personnalité antisociale, limite, histrionique et narcissique) ; et le groupe C (troubles de la personnalité évitante, dépendante et obsessionnelle-compulsive). • Le client atteint d’un trouble de la personnalité a de la difculté à entrer en relation avec les autres à la maison, au travail et dans la communauté. • Lorsque l’infrmière travaille avec un client ayant un trouble de la personnalité, il est très important d’évaluer son risque de violence envers lui-même et envers autrui.

• L’anxiété, le risque de violence, le risque de suicide, l’adaptation inefcace et les interactions sociales défcientes sont des problèmes réquemment associés aux troubles de la personnalité. • Les interventions pharmacologiques doivent être axées sur les symptômes et non sur le type de trouble de la personnalité dont soure le client. • Des attentes réalistes d’amélioration doivent inclure un engagement de la part du client à explorer et à évaluer ses pensées, ses relations et ses comportements, particulièrement lorsqu’il est soumis à un stress.

est importante puisque ces clients proviennent réquemment de amilles dysonctionnelles. • Les principales interventions infrmières auprès d’un client ayant un trouble de la personnalité doivent inclure les actions suivantes : surveiller l’escalade de la colère ; déterminer l’augmentation de l’agressivité et interrompre le comportement colérique ; aider à reconnaître et à gérer les émotions intenses ; enseigner des habiletés d’adaptation et des méthodes de gestion du stress ; donner de l’espoir et avoriser l’autonomie.

• La participation de la amille et des proches dans le traitement du client ayant un trouble de la personnalité

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS À la limite www.alalimite.ch/borderline > Le trouble borderline Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) www.acsm­ca.qc.ca > Publications > Dépliants et brochures > Les troubles de la personnalité Association d’aide aux personnes avec un « état limite » (AAPEL) www.aapel.org

420

Partie 3

Troubles mentaux

Association québécoise pour les parents et amis de la personne atteinte de maladie mentale (AQPAMM) www.aqpamm.ca > Ressources > Fiches maladies > Le trouble de la personnalité limite Carrefour TPL – Association québécoise du trouble de personnalité limite www.carreourtpl.com > Ressources eSanté mentale.ca www.esantementale.ca > Fiches d’inormation > Trouble de la person­ nalité limite (TPL) ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX National Institute of Mental Health www.nimh.nih.gov > Health Topics > Statistics > Prevalence > By Disorders > Personality Disorders > Health Topics > Publications > Borderline Personality Disorder

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Hôpital Louis-H. Lafontaine – Institut universitaire en santé mentale www.hlhl.qc.ca > Hôpital > Santé mentale > Art et santé mentale > Hôpital > Soins, services et proessionnels > Organisation par programmes spécifques > Troubles relationnels et de la personnalité Institut universitaire en santé mentale de Québec www.institutsmq.qc.ca > Maladies mentales > Troubles de la personnalité Institut universitaire en santé mentale / Douglas www.douglas.qc.ca > Inos santé mentale > Santé mentale de A­Z > Troubles de la personnalité limite (TPL) : causes, symptômes et traitements Maladies mentales.org www.maladiesmentales.org > Troubles de la personnalité

Monographies Collecti (2007). Trouble de personnalité limite et réadaptation. Saint­Jérôme, Qc : Éditions Ressources. Debigaré, J. (2010). Les troubles de la personnalité : fondements et traitements. Outremont, Qc : Québécor. Kernberg, O. (2006). Les troubles graves de la personnalité : stratégies psychothérapiques. Paris : Presses universitaires de France. Labrèche, M.S. (2000). Borderline. Montréal, Qc : Les Éditions du Boréal. Mason, P.T., & Kreger, K. (2011). Ces gens qui sont borderline : apprenez à composer avec les personnalités limites. Montréal, Qc : Les Éditions de l’Homme.

Articles, rapports et autres Agence de la santé publique du Canada (ASPC) (2002). Rapport sur les maladies mentales au Canada. www.phac­aspc.gc.ca/publicat/miic­mmac/ index­ra.php

Bilodeau, A. (2008). Les troubles de personnalité limite : de l’automutilation au suicide, la personnalité limite inquiète. www.ledevoir.com/societe/sante/184795/ les­troubles­de­personnalite­limite­de­l­ automutilation­au­suicide­la­personnalite­ limite­inquiete Boucher, F., Drolet, S., & Villeneuve, E. (2005). Au cœur du trouble de personnalité limite : Guide à l’intention des familles. Québec, Qc : Institut universitaire en santé mentale de Québec. Labelle, R., & Janelle, A. (2009). La thérapie comportementale dialectique, une voie d’espoir pour traiter les troubles mentaux complexes. Psychologie Québec, 26(6), 25­27. Ordre des ergothérapeutes (2009). L’ergothérapeute au sein des services de santé mentale en première ligne – Adulte. www.oeq.org/userfles/File/Publications/ Doc_proessionnels/SanteMentale_Adulte.pd

www.lookordiagnosis.com/videos.php?title=C arreour+TPL&content=de+Carreour+TPL.+ www.carreourtpl.com+Ce+video+est+une+ gracieuset%C3%A9+de+Anagram+Films+http+ ...+sante+mentale+carreour+tpl+trouble+pers onnalite+...&lang=4 National Institute o Mental Health > NIMH News Room > Video and Audio by Topic > NIMH Video www.nimh.nih.gov/news/media/video/linehan. shtml?WT.mc_id=rss Télé-Québec > Toutes les émissions > 2007­2008 > Émission 69 : Les troubles de la personnalité limite ou « borderline » http://pilule.telequebec.tv/occurrence. aspx?id=253 > Histoire de cas > J’ai trouvé de l’aide pour mon ado borderline http://pilule.telequebec.tv/occurrence. aspx?id=877

Multimédia Anagram flms en collaboration avec le Carreour TPL Extrait de Les miroirs déformants, un docu­ mentaire sur le trouble de la personnalité limite

15

Chapitre 15

Troubles de la personnalité

421

chapitre

Troubles liés à une substance

Écrit par : Merry A. Armstrong, DNSc, ARNP, BC Adapté par : David Luckow, MDCM, B. Sc., MRO, DABAM Patricia Beaulac, inf., B. Sc. Isabelle Thibault, inf., B. Sc. Nathalie Pombert, inf. Huguette Bégin, inf.

Guide d’études – RE13, RE18

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

■

■

d’expliquer les principaux concepts relatifs aux troubles liés à la consom­ mation de substances psychoactives ; de décrire les concepts neurobiolo­ giques liés à la dépendance ;

■

■

de définir une approche systémique permettant d’expliquer l’étiologie de la dépendance ; de définir l’abus, la dépendance, l’intoxication et le sevrage de substances psychoactives ;

422

Partie 3

Troubles mentaux

■

de préciser les caractéristiques épidémiologiques de certaines substances psychoactives ; de détailler les principales caractéristiques des substances psychoactives (signes d’abus ou d’intoxication, symptômes de sevrage) ; de mettre en œuvre la démarche de soins chez les clients atteints

de troubles liés à leur consommation de substances psychoactives ; ■

de décrire les possibilités de traitement qui s’offrent aux clients atteints de troubles liés à la consommation de substances psychoactives.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

dont

dont dont

principales substances

dont

dont

16

dépendance infuencée par

troubles concomitants les plus réquents

substances les plus consommées

entraînent

peut causer

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

423

PORTRAIT Christine Lamothe Christine Lamothe, une emme âgée de 32 ans, est admise à l’urgence du centre hospitalier de son quartier à 2 h dans la nuit à la suite d’une bagarre qui a eu lieu près d’un bar au terme d’une soirée bien arrosée. Jeune adulte, madame Lamothe ne touchait jamais à l’alcool. Elle a toujours juré qu’elle ne deviendrait jamais alcoolique, contraire­ ment à bien des membres de sa amille. Tou­ teois, à 29 ans, elle a commencé à boire de manière excessive. Au cours de l’année précédente, elle a même dû suivre un traitement, car elle a été prise à conduire avec les acultés aaiblies. Madame Lamothe a com­ mencé à boire après son divorce, alors qu’elle s’est retrou­ vée mère monoparentale de deux enants âgés de 7 et 10 ans. Elle se présente à l’urgence avec des lacérations au visage et possiblement d’autres traumas contondants à la tête. Elle afrme qu’un homme qu’elle ne connaît pas l’a attaquée lorsqu’elle a reusé de rentrer avec lui. Elle est inco­ hérente et désorientée. L’infrmière évalue madame Lamothe et remarque que sa température est de 37,3 °C, sa pression artérielle de 160/60 mm Hg et sa réquence respiratoire de 28 respirations par minute. Elle trouve également un sachet de poudre blanche dans les poches de madame Lamothe.

16.1

Caractéristiques générales

La prise de substances psychoactives (SPA), consi­ dérée comme un problème en soi, engendre d’autres troubles propres à ce type de consommation (p. ex., des troubles liés à la consommation d’alcool, des troubles liés à la consommation de cocaïne). Le terme trouble sera donc utilisé tout au long du pré­ sent chapitre pour aire réérence à l’ensemble de ces problèmes de santé mentale. Cela ne signife pas pour autant qu’il aille ignorer que la dépen­ dance peut parois entraîner une pathologie (p. ex., une cirrhose du oie). 18 L’anorexie et la boulimie sont présentées dans le chapitre 18, Troubles de l’alimentation.

La consommation de SPA a une grande inci­ dence sur les dépenses en santé publique, en plus de réduire la productivité de la personne et de nuire à l’harmonie dans son entourage ENCADRÉ 16.1. Elle touche toutes les ethnies, toutes les classes socioéconomiques et tous les groupes d’âge. Bre, personne n’est à l’abri de la dépendance.

16.1.1

Défnitions des termes clés

Une présentation de quelques termes clés uti­ lisés dans ce chapitre sera utile ; il s’agit de la

424

Partie 3

Troubles mentaux

ENCADRÉ 16.1

Coût sociétal de la consommation de substances psycho­ actives au Canada

Calculé en fonction du fardeau imposé à certains services, notamment en matière de soins de santé et d’application de la loi et de la perte de productivité au travail ou à la maison en raison d’un décès prématuré ou d’une incapa­ cité, le coût global de l’abus de substances au Canada était estimé à 39,8 milliards de dollars en 2002, soit à 1 267 $ pour chaque homme, femme et enfant qui vit au Canada. Le tabac comptait pour quelque 17 milliards de dollars, soit près de 42,7% du total, comparativement à environ 14,6 milliards (36,6 %) pour l’alcool et à environ 8,2 milliards (20,7%) pour les drogues illicites. Les pertes de productivité représentaient 24,3 milliards de dollars, soit 61 % du total, et les soins de santé, 8,8 milliards de dollars (22,1%). Source : Rehm et al. (2006)

dépendance, de la réadaptation et de l’intoxication. La dépendance se défnit comme « une maladie chronique primaire de la récompense du cerveau, de la motivation, de la mémoire et des circuits neu­ ronaux associés. Une dysonction de ces circuits conduit à des maniestations caractéristiques sur les plans biologique, psychologique, social et spi­ rituel » (Landry & Brochu, 2012). « On peut obser­ ver ces maniestations chez une personne qui recherche de açon pathologique une récompense ou un soulagement par la consommation de subs­ tances et d’autres comportements » (American Society o Addiction Medicine [ASAM], 2011 ; tra­ duction libre). Le spectre des dépendances est large et com­ prend les troubles liés à la consommation de SPA, les troubles d’impulsivité comme le jeu patholo­ gique, la cyberdépendance et la dépendance sexuelle, ainsi que les troubles des conduites alimentaires comme la boulimie et l’anorexie. Le but du présent chapitre est de traiter des troubles de consommation de SPA et non des autres dépendances, car elles sont davantage du ressort des intervenants psycho­ sociaux, et les troubles des conduites alimentaires sont traités dans un autre chapitre 18 . Par souci de clarté et pour simplifer la lecture du présent chapitre, il est à noter que les termes dépendance et troubles liés à la consommation de SPA, de même que les réérences à toute autre dépendance chimique sont utilisées ici de açon interchangeables. Lorsqu’il est question d’abus, il s’agit de la consommation légale ou non d’une subs­ tance à d’autres fns que celles prévues ou d’une consommation excessive de ladite substance (p. ex., une consommation d’alcool au­delà de la limite

permise). Le mésusage, l’abus et la dépendance correspondent tous au même comportement ; c’est la gravité du problème qui varie. En revanche, il est important de bien distinguer la dépendance de la pseudodépendance ENCADRÉ 16.2. Souvent pré­ sente dans un contexte de traitement de la douleur, la pseudodépendance renvoie à des comportements de dépendance d’un client, mais chez qui la dépen­ dance est en réalité absente PSTI 16.1. L’intoxication se présente généralement rapide­ ment après la consommation de la substance et se poursuit aussi longtemps que la personne con­ somme. Cet état varie d’une personne à une autre, tout dépendant de la SPA consommée. Le soulagement de la sourance et la réduction du stress sont souvent les raisons pour lesquelles une personne consomme une substance donnée. Si la toxicomanie est une dépendance progressive qui entraîne des détériorations dans les diverses sphères de l’organisation de vie, la réadaptation doit donc être comprise comme le processus in­ verse. La réadaptation doit alors être conçue comme un processus d’évolution personnel qui permet au toxicomane qui le désire de reprendre progressivement du pouvoir sur sa vie et de se reconstruire ainsi un équilibre physique, psycho­ logique et social. […] Elle est donc prioritairement une question d’apprentissage et de réapprentissage (Association des centres de réadaptation en dépen­ dance du Québec [ACRDQ], 2011).

La réadaptation passe généralement par une désintoxication de l’organisme sans touteois néces­ siter l’aide d’un proessionnel. L’arrêt de la consom­ mation amène une désintoxication pouvant induire des signes et des symptômes de sevrage suivie d’une récupération physique et psychologique. La désintoxication peut aire partie du processus de réadaptation. La durée du traitement et le type d’encadrement nécessaire varient selon l’histoire d’intoxication, son intensité, les quantités et les types de subs­ tances psychoactives utilisées. Ils varient aussi en onction des pathologies médicopsychiatriques ou psychologiques associées (Paquette & Doré, 2007).

ENCADRÉ 16.2

Reconnaissance et traitement de la pseudodépendance

Si un client reçoit de trop aibles doses d’analgésiques opioïdes pour soulager sa douleur, il peut chercher à obtenir des doses plus ortes ou consommer d’autres opiacés ; il devient alors pseudodépendant. Les proessionnels de la santé peuvent, par erreur, conclure que ce comportement est dû à un problème de dépendance et ormuler de mauvaises recommandations thérapeutiques. Dans ce scénario, le traitement idéal est de bien évaluer la douleur du client et de discuter avec le médecin pour aire augmenter la dose

d’analgésiques à une posologie qui réussit à soulager la personne. La pseudodépen­ dance est très difcile à diagnostiquer à la première rencontre, mais elle se manieste plus clairement au cours des visites sub­ séquentes. En ait, il n’y a pas de signes et de symptômes caractéristiques de la pseudodépendance. Touteois, la mise en place d’une bonne relation thérapeutique et l’établissement de liens dans la chronologie des événements permettent de diérencier la dépendance de la pseudodépendance.

• les dépresseurs du système nerveux central (SNC) ; • les stimulants du SNC ; • les perturbateurs du SNC ; • les médicaments psychotropes ; • les stéroïdes. Presque toutes les drogues induisent une libé­ ration rapide de substances neurochimiques sui­ vie d’une chute du taux de neurotransmetteurs sous la valeur de base lorsque les eets de la drogue s’estompent. Ce aisant, le seuil de satis­ action s’accroît, et le besoin ou le désir intense de consommer apparaît (Koob & Volkow, 2010). La drogue agit comme un agent renorçateur qui augmente le risque d’un comportement répétiti et la consommation de ladite substance. Les trois phases de la consommation abusive sont les sui­ vantes : 1) la préoccupation et l’anticipation ; 2) la consommation excessive et l’intoxication ; et 3) le sevrage et ses conséquences néastes (Koob, 2006).

16

Depuis peu, le « côté inoensi » et le « côté obs­ cur » de la dépendance ont été reconnus pour en qualifer les deux aspects, soit, respectivement, le début et la fn de la consommation (Koob, 2006, 2010). Ces deux côtés sont motivés par des straté­ gies de récompense et d’évitement diérentes. De De nombreux autres termes liés à la consomma­ plus, les substances neurochimiques en cause ne tion de SPA sont utilisés dans ce chapitre. Pour en sont pas les mêmes. Au début de la consommation, aciliter la lecture, le TABLEAU 16.1 rassemble les lorsqu’elle est encore agréable et inoensive, les défnitions des termes clés. neurotransmetteurs de bien­être, à savoir la dopa­ mine et la sérotonine, de même que les opioïdes et d’autres substances neurochimiques prédomi­ 16.1.2 Fondements neurobiologiques nent. À mesure que la personne s’accoutume à une de la dépendance drogue donnée, les symptômes de tolérance et Les substances qui provo­ de sevrage apparaissent. quent une dépendance se Ces symptômes consti­ Le mésusage, l’abus et la dépendance cor­ classent en cinq catégories tuent le côté obscur de la respondent tous au même comportement ; (Ben Amar & Léonard, dépendance. À cette étape c’est la gravité du problème qui varie. 2009) : de la consommation, la Chapitre 16 Troubles liés à une substance

425

TABLEAU 16.1

Terminologie associée à la consommation de substances psychoactives

TERME

DÉFINITION

Abstinence

Absence de consommation de substances psychoactives (SPA).

Abus

Usage injustié ou excessi de quelque chose. Cette notion varie d’une société à l’autre. Dépend grandement, entre autres, de divers aspects culturels, religieux, éthiques, légaux et médicaux.

Dépendance

Ensemble des phénomènes physiques et psychologiques qui, après un certain temps d’utilisation variable, rendent certaines substances indispensables à l’équilibre physiologique d’une personne.

Dépendance physique

État résultant de l’usage répété et excessi d’une substance au cours duquel l’organisme s’est adapté et est devenu dépendant à la présence de la substance à une certaine concentration.

Dépendance psychologique

État dans lequel l’arrêt ou la diminution de la dose d’une substance produit des symptômes psychologiques caractérisés par une préoccupation émotionnelle et mentale liée aux eets de la substance, ainsi que par un besoin intense et persistant à reprendre de cette substance.

Désintoxication

Processus de traitement utilisé pour éliminer une SPA chez une personne dépendante, soit par le retrait graduel du produit, soit par le traitement pharmacologique de substitution spécique pour minimiser et contrôler les risques de complications associées pouvant apparaître à l’arrêt brusque du produit.

Drogue

Substance chimique psychoactive qui infue de açon importante sur le onctionnement du cerveau et, par conséquent, sur celui de l’état mental. A un impact sur l’humeur, les émotions et les processus cognitis. Synonyme de SPA.

Manque ou craving

Terme habituellement employé pour dénir la sensation qu’entraîne la privation d’une SPA. Le manque est un mot de la langue commune désignant le syndrome de sevrage. Cet état, déclenché par un signal, survient lorsque se présentent des situations antérieurement associées à la consommation de drogues.

Rechute

Retour à la consommation de drogues suivant une période d’abstinence.

Sevrage

Combinaison de réactions physiologiques et psychologiques survenant au cours de l’arrêt ou de la diminution de la consomma­ tion d’une drogue dont une personne est dépendante.

Surdose

Présence dans l’organisme d’une quantité excessive de médicaments ou de drogues menaçant l’intégrité physique de la personne.

Tolérance

État d’hyposensibilité de l’organisme se traduisant par une diminution de la réponse à une substance et par la capacité de supporter, sans maniester de symptômes d’intoxication, des doses élevées qui, habituellement, seraient toxiques pour le néophyte. Se manieste par une diminution de l’ecacité et de la toxicité d’une substance. Cette tolérance peut être innée ou acquise.

Toxicomanie

Utilisation compulsive et prépondérante d’une substance, y compris le ait de consacrer de plus en plus de temps à l’obtention ou à la prise de celle­ci, ou au rétablissement de ses eets ; elle peut survenir en l’absence de dépendance physique.

Source : Adapté de Lewis, Dirksen, Heitkemper et al. (2011)

sécrétion de norépinéphrine l’hormone de libéra­ tion de la corticotrophine ainsi que le système du cortisol sont élevés, ce qui provoque des symp­ tômes de sevrage chez la personne. Cette der­ nière consomme ensuite la substance non pas pour la sensation agréable qu’elle procure, mais bien pour éviter le stress physique et psychologique ainsi que les désagréments du sevrage. Si la per­ sonne consomme cette substance sur une longue période, l’état d’euphorie des débuts est de plus en plus difcile, voire impossible à atteindre. Le réseau neuronal de la dépendance sollicite au moins quatre circuits cérébraux interdépen­ dants : 1) la récompense, dans laquelle le noyau accumbens et le pallidum ventral jouent un rôle ; 2) la mémoire et l’apprentissage, qui sollicitent le

426

Partie 3

Troubles mentaux

corps amygdalien et l’hippocampe ; 3) le système de contrôle cogniti situé dans le cortex prérontal et le corps calleux dorsal antérieur ; et 4) la motiva­ tion, le dynamisme et la pertinence, qui naissent au cœur du cortex orbitorontal (Baler & Volkow, 2006). Toutes ces onctions avorisent la consom­ mation et la poursuite de celle­ci. Généralement, la récompense est générée par le taux de dopamine. Ce taux augmente au cours des activités agréables (p. ex., manger, avoir des rela­ tions sexuelles), ce qui entraîne une réaction d’ap­ pétence à cette stimulation (Navqui & Bechara, 2008). Les drogues provoquent la même réaction, de manière artifcielle, sans que la personne ait besoin de vivre l’expérience physique ou de capter un quelconque signal. Cela l’incite d’ailleurs à

toujours rechercher la même sensation (Robinson & Berridge, 2008). Depuis des millénaires, le cer­ veau sert à garder l’être humain en vie et a évolué de manière à se « souvenir » spécialement des expé­ riences agréables. Les comportements qui entraî­ nent une libération de dopamine dans le système et qui renorcent de ce ait les mécanismes d’appé­ tence deviennent progressivement des compor­ tements compulsis. La dépendance s’installe, l’objecti de la consommation change, passant du côté inoensi au côté obscur. La ormation de la mémoire allie sensations et pensée. Le système limbique, une partie du cerveau riche en dopamine, est le centre névralgique des émotions et de la mémoire. Le système limbique à l’origine du plaisir est situé au cœur du cerveau, un endroit protégé des dangers du monde extérieur qui joue un rôle prépondérant dans la survie de la personne. Ce sont la dopamine et les activités agréa­ bles qui provoquent une libération d’autres neuro­ transmetteurs qui stimulent cette partie du cerveau. Le système de production de la dopamine mésolim­ bique comprend le corps amygdalien et s’étend jusque dans la région rontale du cerveau, soit celle responsable de la priorisation, de l’organisation et de la prise de décisions. Étant donné que cette partie du cerveau est stimulée pendant les compor­ tements de dépendance de la personne, le raison­ nement ainsi que la capacité de celle­ci à aire des choix éclairés sont considérablement atteints. L’insula (ou cortex insulaire) est une partie du cerveau qui a été récemment mise en cause dans la dépendance, car elle est stimulée lorsque la per­ sonne vit des expériences émotionnelles et des sen­ timents conscients. Si cette partie du cerveau est invalide en raison d’un traumatisme ou de tout autre mécanisme, l’organisme (selon des études sur des animaux de laboratoire) ne ressent plus de moti­ vation à poursuivre sa consommation d’une drogue donnée (Navqui & Bechara, 2008). Bien qu’il existe un lien entre la consommation de drogues et la volonté de la personne, plus celle­ci consomme longtemps ou répète un comportement donné, plus ce comportement ou le souvenir d’avoir consommé sera ancré en elle, et moins sa volonté sera grande de corriger la situation (Childress, Ehrman, Wang et al., 2008 ; Goldstein, Craig, Bechara et al., 2009). Ces voies neurales seraient en cause pour tous les troubles d’impulsivité, dont le jeu patholo­ gique, la dépendance sexuelle et les troubles de l’alimentation. De plus, les acteurs situationnels, individuels et environnementaux interagissent en vue de avo­ riser la poursuite ou l’arrêt d’un comportement. Les chercheurs tentent toujours de ormuler une théorie universelle quant à la dépendance et, même si cer­ tains éléments clés relativement au cerveau sont en cause, il y aura toujours des diérences dans le onctionnement neurologique des personnes.

16.2

Étiologie

La dépendance est un processus complexe, infuencé par divers acteurs qui peuvent être physiques, psychologiques, génétiques, environnementaux, etc. Les scientiques ne possèdent pas encore les données longitudinales (c.­à­d. des données re­ cueillies pendant un grand nombre d’années de la vie d’une personne) qui permettraient de prédire quelles personnes seront atteintes d’un trouble lié à la consommation de SPA. Bon nombre d’études qui décrivent les traits de personnalité de celles ayant un tel trouble ont été menées alors que ces personnes avaient déjà reçu un diagnostic de trouble lié à la consommation de SPA. Leur niveau de onctionnement et leurs traits caractéristiques avant que le problème ne survienne sont inconnus. Les caractéristiques évaluées résultent­elles alors de la dépendance ou existaient­elles avant son apparition ? Touteois, certains acteurs de risque ont été établis. Les chercheurs ont étudié les multiples causes des troubles liés à la consommation de SPA et à d’autres dépendances. Les données recueillies permettent de mieux comprendre les acteurs de vulnérabilité qui ont en sorte qu’un groupe de per­ sonnes est sujet ou non aux troubles liés à la consommation de SPA. Les eorts de prévention sont axés sur l’une des trois sphères d’infuence de l’apparition d’une dépendance, soit les acteurs individuels, situationnels ou environnementaux. Aucun de ces trois acteurs ne permet à lui seul d’expliquer le phénomène de la dépendance.

16

Certains chercheurs ont émis l’hypothèse que les tendances qui se dessinent pendant l’enance en vue de s’adapter aux situations de stress déterminent les choix eectués dans la vie, notamment quant aux substances et aux comportements. Selon Milkman et Sunderwirth (2010), les trois principales ten­ dances sont les suivantes : recherche de satiété (p. ex., par l’alimentation, la consommation d’alcool), recherche d’émotions ortes (p. ex., par des jeux d’argent, la dépendance sexuelle) et recherche de antaisie (p. ex., par la préérence pour les halluci­ nogènes). Ces auteurs croient que les drogues et les activités choisies se substituent aux stratégies d’apai­ sement et d’adaptation. Elles constituent en quelque sorte des « antidotes à la douleur morale » (Milkman & Sunderwirth, 2010). En outre, les personnes devien­ nent dépendantes à l’expérience qu’elles ont vécue par l’entremise de la substance. La substance pré­ érée d’une personne porte le nom de substance de prédilection, de choix ou de préérence.

16.2.1

Facteurs individuels

L’âge, le sexe, l’origine ethnique de même que d’autres descripteurs démographiques sont des ac­ teurs individuels. Les antécédents de la personne Chapitre 16 Troubles liés à une substance

427

quant à sa consommation, à sa capacité à prendre des décisions, à ses perceptions positives relatives aux eets des drogues, à sa acilité à s’en procurer et à son aptitude à trouver l’argent nécessaire pour s’en acheter ainsi que la réponse physiologique de la personne sont autant de acteurs qui contribuent à l’apparition d’un trouble lié à la consommation de SPA. De plus, les systèmes d’évaluation et de croyances de la personne sont pris en compte, de même que les risques qu’elle perçoit et la présence, dans son réseau, d’amis qui peuvent acheter de l’alcool ou d’autres drogues FIGURE 16.1. Les recherches soutiennent qu’il existe une pré­ disposition génétique à l’alcoolisme puisque le risque d’alcoolisme est trois ou quatre ois plus élevé chez les membres de la amille immédiate d’une personne qui a une dépendance à l’alcool. Chez les hommes dont le père est alcoolique, le risque est de 50 %. Les études portant sur des ju­ melles ont révélé une concordance entre 50 et 60 % (c.­à­d. que si l’une des jumelles est alcoolique, il y a de ortes chances que la seconde le devienne éga­ lement) (Kendler, Heath, Neale et al., 1992). Cela renorce l’hypothèse selon laquelle l’alcoolisme comporterait un acteur génétique prédisposant. Aussi, le taux de problèmes liés à la consommation d’alcool augmente en onction du nombre de mem­ bres de la amille atteint d’alcoolisme, de la gravité de la maladie ainsi que de la proximité du lien géné­ tique qui unit la personne au proche à risque. Les allèles ALDH2 et ALDH3 auraient une infuence sur la prédisposition d’une personne à l’alcoolisme en jouant sur le métabolisme de l’alcool, laquelle est génétique et varie d’une personne à l’autre (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 2000). Quant à la dopamine et au glutamate, ce sont des neurotransmetteurs présents à diverses concentra­ tions dans plusieurs parties du cerveau. Le gluta­ mate joue un rôle dans l’apprentissage spatial et dans la mémoire et semble impliqué dans le pro­ cessus de la dépendance ENCADRÉ 16.3. Étant donné que la génétique d’une personne infue sur la libération et la régulation de ces neurotransmet­ teurs et sur celles d’autres neurotransmetteurs, elle joue un rôle prépondérant dans l’apparition de la dépendance. Par ailleurs, des études menées auprès d’enants de parents alcooliques ont permis d’émettre des prédictions quant aux personnes qui sont sujettes à l’alcoolisme sur la base de leur aible réponse à l’alcool (Schuckit, 1984, 2000 ; Schukit, Smith & Kalmijn, 2004). La aible réponse subjective à l’al­ cool constitue un acteur de risque de l’alcoolisme. Ainsi, les personnes dont la réponse subjective à l’alcool est aible doivent en boire une plus grande quantité que les autres pour en ressentir les mêmes eets. Les chercheurs ont également dévoilé les résultats des premières analyses génomiques rela­ tives à la toxicomanie (National Institute on Drug

428

Partie 3

Troubles mentaux

FIGURE 16.1

L’accessibilité de la drogue et la perception des risques liés à la consommation sont des facteurs individuels à prendre en compte.

Abuse [NIDA], 2002). Cette étude a démontré que certaines portions du génome humain dièrent entre les personnes toxicomanes et celles qui n’ont aucune dépendance. Elle constitue une étape im­ portante qui permettra de cerner les personnes qui présentent un risque élevé de dépendance aux SPA. Ces nouvelles données orienteront les eorts de prévention de même que les traitements de manière à les adapter aux personnes à risque élevé. Les problèmes de santé mentale augmentent les risques de dépendance. L’état de stress post­ traumatique constitue lui aussi un acteur de risque de consommation ou de rechute. Certaines per­ sonnes commencent d’ailleurs à consommer à la suite d’un traumatisme. En plus des prédispositions à la dépendance, les chercheurs sont également parvenus à démontrer une orte corrélation neurobiologique entre le stress et la consommation de drogues, surtout pour ce qui est des rechutes. Par exemple, un ex­umeur qui vit un stress pourrait rechuter, et ce, même s’il a aban­ donné le tabagisme depuis longtemps. En outre, le stress prolongé ou chronique nuit au changement

ENCADRÉ 16.3

Rôle du glutamate dans la dépendance

Des chercheurs sont arrivés à modier la génétique des souris en vue de désactiver certains gènes chez elles. Ils ont conçu des souris dépourvues des récepteurs du glutamate, lesquels ont un rôle à jouer dans l’apprentis­ sage spatial et la mémoire. Ces souris génétiquement modiées ne deviennent pas dépendantes à la cocaïne. De telles études viennent appuyer l’hypothèse selon laquelle des infuences génétiques ont un impact sur la dépendance. Par exemple, une personne dont l’activation et la production en glutamate et en dopamine sont accrues pourrait être plus sujette que les autres à la dépendance. Source : Adapté de Begley (2007)

des comportements de amilles ont tendance à Le soutien parental sain est un facteur dépendance. Le stress ac­ restreindre les processus important de la diminution de la consom­ croît la production de d’individuation et de sépa­ mation de drogue chez les jeunes. l’hormone de libération de ration chez l’enant. la corticotrophine (CRH), Le soutien parental sain qui, à son tour, induit une réaction biologique de est un acteur important de la diminution de la l’organisme au stresseur. Après cette exposition à consommation de drogue chez les jeunes (NIDA, celui­ci, une quantité accrue de CRH se retrouve 2008). Les chercheurs ont étudié la dynamique dans certaines régions du cerveau. Presque toutes amiliale en présence de problèmes de comporte­ les drogues provoquent une augmentation du taux ment (p. ex., l’échec scolaire, un comportement de CRH, ce qui pourrait indiquer qu’il existe un antisocial, un comportement sexuel à risque élevé, lien neurobiologique entre le stress et la toxicoma­ l’abus de SPA). Ils ont ensuite conçu des mesures nie (Koob, 2006, 2010). Le sevrage provoque aussi d’intervention en vue de resserrer les liens ami­ une hausse du taux de CRH. liaux, d’améliorer les compétences parentales et Finalement, de nombreuses théories psychologi­ ques tentent d’expliquer les troubles liés à la consommation de SPA. Bien que les chercheurs aient étudié en proondeur les caractéristiques des personnalités dépendantes, aucun prol n’est plus sujet à la dépendance que les autres. Touteois, les comportements agressis précoces de même que les aibles aptitudes en société constituent des acteurs individuels qui pourraient aire en sorte qu’une per­ sonne soit sujette à la toxicomanie (NIDA, 2008). L’impulsivité chez l’adolescent serait aussi un ac­ teur prédisposant à la consommation d’alcool et de drogues (Whelan, Conrod, Poline et al., 2012). En somme, les théories psychologiques ne permet­ tent pas à elles seules d’expliquer la consommation de SPA.

16.2.2

Facteurs situationnels

Les acteurs situationnels comprennent l’infuence exercée par les pairs et les membres de la amille, la norme sociale et le soutien social (Holder, 2000). Cette ois encore, il est important de mentionner qu’en réalité, ces acteurs se recoupent ou chevau­ chent d’autres acteurs, qu’ils soient environnemen­ taux ou individuels. La théorie des systèmes amiliaux est un modèle utile en vue de avoriser la compréhension du onc­ tionnement émotionnel des amilles. À cet eet, des concepts interreliés et interdépendants peuvent décrire ce qui arrive lorsqu’un membre d’une amille est atteint de toxicomanie (Bowen, 1978 ; Kauman & Brook, 2006 ; Steinglass & Kutch, 2006). Les recherches menées sur l’infuence de la amille sur la consommation de SPA ont conduit à l’élaboration d’interventions axées sur le renorce­ ment de l’unité amiliale. Les données tirées du modèle d’écologie sociale indiquent que les parents exercent une infuence sur la relation qu’entretien­ nent leurs enants avec la consommation de drogue, et ce, très tôt dans leur vie (McCrady, 2006). Par ailleurs, Crespi et Sabatelli (1997) ont établi un lien entre les répercussions qu’a eues l’alcoolisme d’un parent sur le développement de l’enant et l’acqui­ sition de l’indépendance de ce dernier. Certaines

d’augmenter la surveillance par les parents. L’ob­ jecti était de réduire la consommation de drogue et les comportements sous­jacents. La pression exercée par les pairs de même que le besoin d’appartenance constituent autant de renorcements positis chez les jeunes (NIDA, 2008). Parmi les eorts de prévention axés sur les infuences situationnelles gurent le changement de perception au sein du groupe, la promotion de l’infuence positive des pairs, l’amitié avec des pairs qui ne consomment pas et l’amélioration des compétences parentales. La théorie de l’ap­ prentissage par observation évoque que les adoles­ cents élevés dans un oyer où les SPA sont aciles d’accès copient souvent le Steven Harbec est un adolescent de 15 ans. Infuencé comportement des adultes par son meilleur ami et plusieurs copains de son ou celui de tout autre mo­ entourage, il a commencé à umer il y a un mois. dèle qui consomme par plai­ Cependant, ses compagnons de hockey n’aiment pas sir. Il s’agit là d’un exemple être avec lui lorsqu’il ume. De plus, la jeune lle qu’il de chevauchement, car la aimerait réquenter lui a dit qu’elle ne sortirait jamais théorie de l’apprentissage avec un umeur. Steven est tiraillé et ne sait plus s’il doit cesser de umer ou continuer. par observation et l’aspect environnemental de l’in­ Qu’est­ce qui peut expliquer l’ambivalence luence exercée sur les de l’adolescent ? jeunes se recoupent.

Jugement clinique

16.2.3

Facteurs environnementaux

Les chercheurs en santé publique et communau­ taire évaluent la orce de l’infuence exercée par les acteurs environnementaux sur la dépendance. La pauvreté et l’accès à la substance désirée de même que son coût, les règlements en vigueur et leur application ainsi que la sévérité des sanctions encourues par les contrevenants qui ournissent ou qui vendent des substances aux mineurs sont autant de acteurs environnementaux (Holder, 1999 ; NIDA, 2008). De plus, Santé Canada mène des études épidé­ miologiques descriptives et analytiques auprès de certaines communautés et dans tout le pays dans le but de suivre les tendances relatives à la consom­ mation de SPA (Santé Canada, 2011a). Par ailleurs, l’accès aux drogues et la pauvreté sont des acteurs Chapitre 16 Troubles liés à une substance

429

16

Le tableau 16.1W présente de açon synthétique les signes d’intoxication, de surdose et de sevrage selon les subs­ tances. Il est présenté au http://ortinash.cheneliere.ca.

communautaires bien connus qui ont une inci­ dence sur la consommation (NIDA, 2008 ; Santé Canada, 2011a). Dans un objecti de prévention, Santé Canada met en œuvre diverses stratégies en vue d’aider tant la personne que la communauté en entier, que ce soit au moyen de publications ou de programmes (Santé Canada, 2010a, 2011c, 2012a).

16.3.1

16.3 ALERTE CLINIQUE

Il est important de se rap­ peler que l’alcool aussi est une drogue.

Chaque substance induit des signes et des symp­ tômes d’abus, de dépendance, d’intoxication et de sevrage diérents chez les consommateurs. Dans cette section, chaque substance et ses eets sont présentés selon la classifcation de Ben Amar et Léonard (2009), et les substances les plus consom­ mées sont indiquées en premier .

Description clinique

Le DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4 e édition révisée (American Psychological Association [APA], 2004) divise les troubles liés à la consommation de SPA en deux catégories : les troubles liés à l’uti­ lisation d’une substance (abus et dépendance) et les troubles induits par une substance (intoxica­ tion et sevrage). Ces deux catégories comprennent des critères diagnostiques ENCADRÉ 16.4.

Dépresseurs du système nerveux central

Les dépresseurs du SNC ralentissent les onctions psychiques d’un individu en diminuant l’activité générale du cortex cérébral. Le consommateur peut alors être conscient de son environnement. Sur le plan thérapeutique, les dépresseurs du SNC sont principalement utilisés comme anxiolyti­ ques, sédatis, hypnotiques, analgésiques et adju­ vants de l’anesthésie générale. Dans un contexte récréati, les eets recherchés par les consomma­ teurs sont généralement l’euphorie, la désinhibi­ tion et le soulagement de l’anxiété (Ben Amar & Léonard, 2009).

Critères diagnostiques du DSM­IV­TR ENCADRÉ 16.4

Abus, dépendance, intoxication et sevrage

ABUS D’UNE SUBSTANCE

A. Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération du onctionnement ou à une sourance cliniquement signicative, caracté­ risé par la présence d’au moins une des maniestations suivantes au cours d’une période de 12 mois : (1) utilisation répétée d’une substance conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison (p. ex., des absences répétées ou de mauvaises perormances au travail du ait de l’utilisation de la substance, des absences, des exclusions temporaires ou dénitives de l’école, la négligence des enants ou des tâches ménagères); (2) utilisation répétée d’une substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux (p. ex., lors de la conduite d’une voiture ou en aisant onctionner une machine alors qu’on est sous l’infuence d’une substance) ; (3) problèmes judiciaires répétés liés à l’utilisation d’une substance (p. ex., des arrestations pour comportement anormal en rapport avec l’utilisation de la substance) ; (4) utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les eets de la substance (p. ex., des disputes avec le conjoint à propos des conséquences de l’intoxication, des bagarres). B. Les symptômes n’ont jamais atteint, pour cette classe de substances, les critères de la dépendance à une substance. DÉPENDANCE À UNE SUBSTANCE

Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du onctionnement ou une sourance, cliniquement signicative, caractérisé par la présence de 3 (ou plus) des maniestations suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois:

430

Partie 3

Troubles mentaux

(1) tolérance, dénie par l’un des symptômes suivants : (a) besoin de quantités notablement plus ortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’eet désiré; (b) eet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de la substance ; (2) sevrage, caractérisé par l’une ou l’autre des maniestations suivantes : (a) syndrome de sevrage caractéristique de la substance (voir les critères A et B des critères de sevrage à une substance spécique) ; (b) la même substance (ou une substance très proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage; (3) la substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu ; (4) il y a un désir persistant, ou des eorts inructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation de la substance ; (5) beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance (p. ex., la consultation de nombreux médecins ou des déplace­ ments sur de longues distances), à utiliser le produit (p. ex., umer sans discontinuer) ou à récupérer de ses eets ; (6) des activités sociales, proessionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la substance; (7) l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance (p. ex., la poursuite de la prise de cocaïne bien que la personne admette une dépression liée à la cocaïne, ou la poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du ait de la consommation d’alcool).

ENCADRÉ 16.4

Abus, dépendance, intoxication et sevrage (suite)

Spécifer si : Avec dépendance physique : présence d’une tolérance ou d’un sevrage (c.­à­d. des items 1 ou 2 ) Sans dépendance physique : absence de tolérance ou de sevrage (c.­à­d. tant de l’item 1 que de l’item 2) Spécifcations de l’évolution (voir le texte pour les défnitions) : codifcation de l’évolution de la dépendance au 5e caractère 0 Rémission précoce complète 0 Rémission précoce partielle 0 Rémission prolongée complète 0 Rémission prolongée partielle 2 Traitement par agoniste 1 En environnement protégé 4 Légère/moyenne/grave

N.B. Des substances diérentes peuvent produire des syndromes similaires ou identiques. B. Changements comportementaux ou psychologiques inadaptés, cliniquement signifcatis, dus aux eets de la substance sur le système nerveux central (p. ex., de l’agressivité, une labilité de l’humeur, des altérations cognitives, une altération du jugement, une altération du onctionnement social ou proessionnel) qui se développent pendant ou peu après l’utilisation de la substance. C. Les symptômes ne sont pas dus à une aection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental. SEVRAGE À UNE SUBSTANCE

A. Développement d’un syndrome spécifque d’une substance dû à l’arrêt (ou à la réduction) de l’utilisation prolongée et massive de cette substance.

INTOXICATION

B. Le syndrome spécifque de la substance cause une sourance cliniquement signifcative ou une altération du onctionnement social, proessionnel ou dans d’autres domaines importants.

A. Développement d’un syndrome réversible, spécifque d’une substance, dû à l’ingestion récente de (ou à l’exposition à) cette substance.

C. Les symptômes ne sont pas dus à une aection médicale générale et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

Source : APA (2004), p. 107-110, 113-115

Les dépresseurs entraînent des symptômes de sevrage généralement à l’opposé des eets aigus de la drogue consommée (eet piston) ENCADRÉ 16.5. Bon nombre de variables peuvent également entraîner des répercussions au cours de cette période. La période de sevrage est liée à la demi­vie de la substance. La durée du sevrage des dépresseurs à action brève peut varier de quelques heures à plusieurs mois si celui­ci s’insère dans un processus de rétablissement.

Alcool L’alcool est la substance la plus consommée, et celle dont les personnes abusent le plus. Lorsqu’une personne en bonne santé en consomme avec par­ cimonie, toute modifcation du onctionnement de l’organisme est généralement réversible. L’alcool, consommé modérément, diminuerait les risques de maladie cardiovasculaire en entraînant une aug­ mentation des lipoprotéines de haute densité et une diminution de l’adhésion des plaquettes (Schuckit, 2000).

Abus

Symptômes cliniques ENCADRE 16.5

Symptômes de sevrage des dépresseurs du système nerveux central

• Les symptômes les plus courants sont : − l’insomnie ; − une orte anxiété ; − l’élévation de la température corporelle ; − une accélération du pouls et une augmentation de la réquence respiratoire ; − des tremblements ; − des troubles gastro­intestinaux ; − des douleurs musculaires;

− une diaphorèse ; − une instabilité de la pression artérielle. • Les symptômes associés plus particulière­ ment aux complications du sevrage de l’alcool, des benzodiazépines ou des barbituriques sont: − la conusion ; − des troubles cognitis comme le délire, les hallucinations, les illusions sensorielles ; − des convulsions.

néaste avec l’alcool ou celles atteintes de certains problèmes médicaux ou de troubles mentaux.

Si touteois l’ingestion d’alcool dépasse la con­ La génétique détermine en partie le rythme du sommation préconisée ou si une personne en métabolisme de la substance, les réactions physio­ mauvaise santé physique en consomme, les risques logiques qui surviennent, le seuil de tolérance de d’atteinte aux systèmes de l’organisme augmentent la personne ainsi que la vitesse d’élimination de la ENCADRÉ 16.6. De plus, l’alcool, quelle qu’en soit substance (Keltner & Folks, 2005 ; Schuckit et al., la quantité consommée, est néaste pour le œtus, 2004). C’est le oie qui métabolise en grande partie les enants et les adoles­ l’alcool. Plusieurs popula­ cents. Il se révèle également tions asiatiques, aricaines L’alcool est la substance la plus consom­ noci pour les personnes et autochtones sont plus mée, et celle dont les personnes abusent qui prennent des médica­ à risque que les Blancs le plus. ments ayant une interaction d’avoir une orme inactive

i

L’alcoolémie et les eets concomitants sont détaillés sous orme de tableau dans le chapitre 12 du manuel de Lewis, S.M., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers – Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

431

16

ENCADRÉ 16.6

Teneur en alcool, verre standard et consommation préconisée consommation ou

• Il y a autant d’alcool dans un verre de bière (341 ml à 5% d’alcool) que dans un verre de vin (142 ml à 12% d’alcool), que dans un verre de vin ortifé (85 ml à 20% d’alcool) ou que dans un verre de spiritueux (43 ml à 40% d’alcool). C’est ce qui est appelé une consommation ou un verre standard. • Quant au cidre, aux liqueurs à base de malt et aux boissons prémélangées, qui se boivent généralement, mais pas toujours, dans un verre de 142 ml, il aut tenir compte du pourcentage d’alcool indiqué sur la bouteille, lequel varie de 2,5 à 20 %. • Les emmes qui veulent consommer de l’alcool de açon modérée devraient se limiter à 2 verres par jour et à un maximum de 10 verres par semaine. ALERTE CLINIQUE

1 L’alcool entre en inter­ action avec la plupart des médicaments. La prise de sédatis, de tranquillisants, d’hypnotiques, de narcoti­ ques et d’antihistaminiques peut entraîner de la som­ nolence, un manque de concentration, une perte de coordination des mouve­ ments, des étourdissements, un risque de blessures et de problèmes respiratoires graves pouvant aller jusqu’à l’arrêt respiratoire et la mort. 2 L’infrmière évalue rapi­ dement la consommation d’alcool chez les clients désorientés afn d’exclure la démence ou l’aggrava­ tion d’un trouble mental, comme la schizophrénie, ou la carence en vitamines.

432

Partie 3

• Les hommes qui veulent boire de açon modérée devraient se limiter à 3 verres par jour et à un maximum de 15 verres par semaine. • Afn d’éviter l’intoxication et les complications qui ac­ compagnent la prise d’alcool, les emmes ne devraient pas prendre plus de trois verres ; les hommes ne de­ vraient pas prendre plus de quatre consommations en une même occasion. • Afn d’éviter qu’une accoutumance ou qu’une dépendance s’installe, il est recommandé que tous ne prennent aucune consommation d’alcool au moins une ou deux journées par semaine.

Source : Adapté de Éduc’alcool (2013)

d’alcool déshydrogénase, soit l’enzyme qui méta­ bolise l’alcool dans le oie. Quarante pour cent de ces populations possèdent une orme active de l’en­ zyme, mais dont l’efcacité est réduite. Résultat : la réaction de l’organisme à l’alcool est exagérée (Li, Zhao & Gelernter, 2011), ce qui provoque des bou­ ées vasomotrices, des nausées, des étourdissements et une accélération du rythme cardiaque. L’absence de l’alcool déshydrogénase prémunit la personne contre l’alcoolisme.

Intoxication à l’alcool L’intoxication alcoolique, comme défnie par le DSM­IV­TR, se manieste par des changements psy­ chologiques ou des comportements mésadaptés signifcatis sur le plan clinique qui surviennent pendant ou peu après la consommation d’alcool. Celle­ci peut amener une désinhibition entraînant des comportements inapropriés (p. ex. des relations sexuelles non planifées et non protégées, des gestes de violence, etc.). De plus, parmi les signes relatis à ces change­ ments fgurent un trouble d’élocution, un manque de coordination, une démarche chancelante, un

Troubles mentaux

nystagmus, une haleine éthylique, un défcit d’at­ tention et de mémoire, ainsi qu’un coma ou un état de stupeur. La présence d’autres problèmes mé­ dicaux ou de troubles mentaux doit alors être éliminée 1 . | Effets sur le système nerveux central | L’alcoolisme cause des lésions organiques au cerveau et entraîne des dysfonctions cérébrales. Les lésions sont attri­ buables à l’action directe de l’alcool sur les neuro­ nes et à une carence en thiamine. Cette défcience vitaminique résulte de l’alimentation inadéquate, de la mauvaise absorption intestinale et de la per­ turbation des onctions hépatiques 2 . L’ataxie cérébelleuse alcoolique est un syndrome dû à l’atteinte du cervelet par l’alcool et se mani­ este par des difcultés d’élocution, une démarche chancelante et une coordination défciente. La des­ truction progressive et irréversible des neurones générée par l’abus chronique de l’alcool peut ame­ ner à une démence liée à l’alcool ou à un syndrome de Wernicke. Celui­ci se caractérise par la conu­ sion, l’anxiété, la somnolence, le nystagmus, l’inca­ pacité à assimiler de nouvelles connaissances, la

perte de sensibilité et l’ataxie. Une orme rare, mais plus grave d’atteinte cérébrale est la psychose de Korsako. Elle se caractérise par une désorientation marquée dans l’espace et le temps, le délire et une altération prononcée de la mémoire. Les épisodes de voile noir, également appelés amnésie antérograde, se caractérisent par une inca­ pacité de se souvenir du ait vécu au moment de l’intoxication. Ils surviennent chez une personne qui a consommé une quantité excessive d’alcool sur une courte période. La dose d’alcool est si grande que l’hippocampe est anesthésié et que les pertes temporaires de mémoire apparaissent. En l’absence d’autres symptômes relatis à un pro­ blème lié à la consommation d’alcool, l’épisode de voile noir n’est pas indicateur d’une dépendance à l’alcool. En outre, les personnes dépendantes à l’alcool depuis plusieurs années peuvent avoir connu des épisodes de voile noir après n’avoir con­ sommé qu’une petite quantité d’alcool ; ce phéno­ mène s’apparente à la tolérance inversée. | Neuropathie périphérique | La neuropathie périphé­ rique frappe environ 10 % des personnes alcoo­ liques à la suite de nombreuses années de consommation excessive et chronique d’alcool. Elle touche les mains et les pieds et provoque des symptômes comme l’engourdissement, souvent bila­ téral, qui est dans bien des cas accompagné de four­ millements et de paresthésie. Les lésions provoquées ne sont pas toujours réversibles, même si la personne cesse de boire. | Effets sur le système gastro­intestinal | Fonction hépatique Le métabolisme de l’alcool se produit principalement dans le oie. Conséquemment, une quantité excessive d’alcool métabolisée par celui­ci peut causer des lésions hépatiques. En eet, une consommation accrue d’alcool crée une accumulation de graisses et de protéines dans les cellules hépatiques, ce qui provoque une stéatose hépatique, laquelle est généralement réversible. L’infammation de ces cellules, des valeurs éle­ vées aux épreuves de onction hépatique (ALT­ AST) de même que d’autres signes de l’hépatite alcoolique tels que la èvre, les rissons, la nau­ sée, la douleur abdominale et l’ictère produisent un dépôt excessi d’hyaline et de collagène près des vaisseaux sanguins, et cela constitue les signes précoces d’une cirrhose du oie. Plus les lésions s’aggravent, plus la circulation san­ guine dans le oie diminue ; les veines se dilatent et il se orme des varices. Le liquide provenant du oie s’écoule dans l’abdomen et provoque l’ascite. À mesure que l’insusance hépatique progresse, le client est atteint de troubles cognitis résultant d’une encéphalopathie hépatique (Galanter & Kleber, 2006). Tractus gastro­intestinal La consommation d’alcool peut entraîner des ulcères ainsi qu’une gastrite, soit une infammation de l’estomac. En eet,

l’alcool stimule la production de sécrétions gastri­ ques et avorise la colonisation du milieu gastro­ intestinal par les bactéries responsables de la ormation d’ulcères. L’infammation du pancréas survient à la suite du blocage des conduits pan­ créatiques et de la stimulation simultanée de la production d’enzymes digestives. Il en résulte une pancréatite aiguë ou chronique (Schuckit, 2000). Finalement, les varices œsophagiennes survien­ nent dans les cas graves d’alcoolisme. Elles sont attribuables à une mauvaise circulation hépatique. Absorption des nutriments L’alcool a des consé­ quences déterminantes sur le métabolisme des glucides, car il empêche le oie et le pancréas de réagir normalement à l’insuline. Chez le sujet à jeun, l’alcool produit un eet hypoglycémiant en inhibant la glycogénèse, c’est­à­dire la ormation de glucose à partir du glycogène. Néanmoins, l’ab­ sorption d’alcool chez le sujet sain qui n’est pas à jeun n’a généralement pas d’eet hypoglycémiant notable. Chez les diabétiques, la consommation d’alcool provoque des eets négatis sur la maî­ trise de la glycémie. Une hypoglycémie alcoolique grave non traitée peut causer des dommages irré­ versibles au cerveau (Ben Amar & Léonard, 2009). De plus, l’alcool nuit à l’absorption, au stockage et à la distribution des vitamines B1, B6, D et E, notamment. Enn, bon nombre de personnes al­ cooliques ont des carences en vitamines B12, A et K (Schuckit, 2000). | Effets sur le système cardiovasculaire | La forte consommation d’alcool hausse la pression artérielle (P.A.) et élève tant les triglycérides que le choles­ térol à lipoprotéines de faible densité. Ces modica­ tions augmentent le risque d’infarctus du myocarde et de thrombose. Pris à forte dose, l’alcool entraîne également une détérioration irréversible du muscle cardiaque, ce qui provoque une arythmie, une in­ sufsance cardiaque ou une cardiomyopathie al­ coolique (Galanter & Kleber, 2006).

16

| Effets sur la moelle osseuse | Les chercheurs esti­ ment que chez certaines personnes, une consom­ mation chronique ralentit la production de leucocytes et nuit à leur déplacement vers le lieu de l’infection. Elle inue également sur la produc­ tion d’érythrocytes, en plus d’augmenter de façon non négligeable la taille de ces cellules (c.­à­d. leur volume globulaire moyen) et de nuire à la production des facteurs de coagulation et des pla­ quettes, de même qu’à leur efcacité (Galanter & Kleber, 2006). | Troubles du sommeil | L’intoxication alcoolique perturbe souvent la structure du sommeil du buveur. Ce dernier s’endort plus rapidement, mais il connaît un sommeil paradoxal moins profond ainsi qu’un stade 4 du sommeil plus court. Des interruptions entre les stades du sommeil, qui por­ tent le nom de fragmentation du sommeil, peuvent Chapitre 16 Troubles liés à une substance

433

également survenir (Galanter & Kleber, 2006). Les stades de sommeil léger et de sommeil profond ne se suivent pas comme elles le devraient. En outre, le taux de glutamate, un neurotransmetteur excita­ teur, augmente à mesure que les effets dépresseurs de l’alcool se dissipent, provoquant ainsi une cer­ taine irritabilité et une incapacité à dormir. | Changements hormonaux | Des changements hor­ monaux surviennent à la suite d’une forte consom­ mation d’alcool. En effet, une intoxication alcoolique aiguë peut avoir des conséquences sur le taux de prolactine, sur celui de l’hormone de croissance, de la corticotrophine et sur le taux de cortisol. L’alcool réduit également la production de para­ thormone, ce qui diminuerait les taux de calcium et de magnésium sanguins. Certaines de ces per­ turbations provoquent une diminution de testosté­ rone, une augmentation des œstrogènes, une perte de libido, une diminution de la production de sperme ainsi que de la mobilité des spermato­ zoïdes, un volume éjaculatoire réduit, une impuis­ sance et des irrégularités du cycle menstruel.

Sevrage

21 Les benzodiazépines sont détaillées dans le chapitre 21, Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques.

Le sevrage aigu de l’alcool commence au cours des 12 heures suivant l’interruption ou la diminution de la consommation ; il atteint son paroxysme au cours des 48 à 72 heures qui suivent et s’estompe pen­ dant les 4 à 5 jours suivants. Certains symptômes peuvent se prolonger pendant plusieurs semaines, voire plusieurs mois ENCADRÉ 16.7. Ces symp­ tômes provoquent une détresse ou des troubles considérables sur le plan clinique et nuisent à des aspects de la vie du client qui sont primordiaux quant à son bon onctionnement au quotidien. Le délire alcoolique, ou delirium tremens, survient chez moins de 10 % des cas de syndrome de sevrage d’alcool non traités. L’état hallucinatoire alcoolique est plus réquent et entraîne souvent des halluci­ nations visuelles erayantes comportant, par exemple, des vers ou d’autres insectes. Bien que la personne en sevrage soit souvent atteinte de

Symptômes cliniques ENCADRÉ 16.7

Symptômes de sevrage de l’alcool

Le sevrage de l’alcool peut comporter les symptômes suivants :

• de l’insomnie ;

• une hyperactivité du système nerveux autonome (c.­à­d. une fréquence cardiaque supérieure à 100 battements par minute ou de la diaphorèse) ;

• de l’anxiété ;

• des tremblements accrus des mains; • des céphalées ; • un trouble d’orientation dans les trois sphères ;

434

Partie 3

Troubles mentaux

• une agitation psychomotrice; • des nausées ou des vomissements ; • des convulsions précédées ou suivies d’illusions ou d’hallucinations visuelles, auditives ou tactiles transitoires ; • un délire alcoolique.

troubles de la perception, elle est généralement orientée dans le temps et dans l’espace. Elle recon­ naît également les gens qui l’entourent. La déso­ rientation indique un délire alcoolique imminent. Une évaluation médicale rapide et adéquate auprès du client en sevrage de l’alcool devrait per­ mettre de prévenir ces symptômes plus graves. L’infrmière évalue la consommation d’alcool de tous les clients qui présentent une conusion. Cette évaluation est impérative chez les clients qui ont des antécédents connus de troubles mentaux, de manière à ce que les proessionnels de la santé ne conondent pas un délire alcoolique et une dé­ mence ou une aggravation d’un trouble mental comme la schizophrénie. Les signes de conusion, qu’ils soient temporaires ou permanents, sont également associés aux conséquences directes de la consommation d’alcool ainsi qu’à certaines carences en vitamines bien précises. Les clients qui présentent de graves symptômes de sevrage doivent généralement se voir administrer des sup­ pléments de vitamines, dont la thiamine (vita­ mine B1), l’acide olique et la vitamine B12, en vue de pallier un apport alimentaire inadéquat et une malabsorption des nutriments. Dans les cas où un diagnostic de délire al­ coolique est posé, il est important de savoir que d’autres ennuis de santé peuvent être présents, notamment une insufsance hépatique, une pneu­ monie ou un trauma crânien récent. Si le client a consommé une grande quantité d’alcool, les symp­ tômes de sevrage peuvent apparaître dans les quatre heures suivant l’interruption de sa consommation. Également, il est important de savoir si le client en sevrage de l’alcool présente des antécédents de convulsions au moment de son évaluation initiale, afn de les prévenir.

Benzodiazépines Les benzodiazépines sont des substances de choix pour traiter l’anxiété. Celle­ci peut prendre diverses ormes : le trouble d’anxiété généralisée, les états de stress post­traumatique et aigu, le trouble pa­ nique, les phobies et les troubles obsessionnels­ compulsis. Le traitement à long terme est plutôt controversé. Le chlordiazépoxide (Libriummd), le diazépam (Valiummd), le lorazépam (Ativanmd), le clonazépam (Rivotrilmd) et l’alprazolam (Xanaxmd) fgurent parmi les benzodiazépines 21 . Cer­ taines sont utilisées comme sédatis, hypnotiques, anticonvulsivants et pour le sevrage de l’alcool. Une tolérance aux eets thérapeutiques et toxi­ ques peut survenir si de ortes doses sont adminis­ trées ou prises réquemment. Elle résulte d’une diminution de la sensibilité des récepteurs à la suite d’une exposition continue. Il existe une tolérance croisée avec les autres dépresseurs du SNC, y com­ pris l’alcool.

Les signes et les symptômes d’intoxication sont : la somnolence, la atigue, la léthargie, la aiblesse, une altération du jugement, une humeur instable, la dépression, une diminution de la vigilance, un trouble d’attention/de concentration/de mémoire, l’amnésie antérograde, une désorientation, des trou­ bles psychomoteurs (augmentation du temps de réaction), un problème d’élocution, un problème d’équilibre ou de coordination des mouvements, des céphalées, des étourdissements, des vertiges, une vision brouillée, la xérostomie, des nausées, des vomissements, de la tachycardie, des palpita­ tions et des éruptions cutanées. Les benzodiazépines sont relativement sécuri­ taires quant aux risques de surdose, comparative­ ment aux barbituriques. Dans le cas de surdose, il peut y avoir un sommeil proond, une stupeur et une dépression respiratoire (Ben Amar & Léonard, 2009). La mort peut survenir si le client a déjà reçu un diagnostic de maladie pulmonaire obstructive chronique ou s’il a recours à d’autres dépresseurs du SNC. Les benzodiazépines comportent un potentiel élevé de pharmacodépendance. Il est préérable d’échelonner le sevrage sur une longue période de açon décroissante, en suivi externe, avec le médecin traitant. Les personnes qui cessent de consommer des benzodiazépines du jour au lendemain peuvent être victimes de convulsions ENCADRÉ 16.8.

Opiacés L’humain a recours aux opiacés depuis plus de 3 500 ans. La classe des opiacés comprend des subs­ tances naturelles telle la morphine, d’autres subs­ tances synthétiques, dont le mode d’action est semblable à celui de la morphine, de même que des substances semi­synthétiques comme l’héroïne. La codéine et autres médicaments apparentés, par exemple l’oxycodone (OxyNEOmd) et l’hydromor­ phone (Dilaudidmd), sont des substances synthéti­ ques dont les eets sont semblables à ceux de la morphine. Le entanyl, quant à lui, est un médi­ cament synthétique administré par injection (Sublimazemd), par voie transdermique (Duragesicmd) ou sublinguale (Abstralmd, Onsolismd). D’autres opiacés peuvent être soit injectés, soit pris par voie orale. Parmi les opiacés synthétiques fgurent éga­ lement la mépéridine (Demerolmd), la méthadone et la buprénorphine/naloxone (Suboxonemd). Les opiacés ont des propriétés anesthésiques, antidiar­ rhéiques, antitussives et analgésiques. L’héroïne est généralement injectée ou umée. Elle peut également être inhalée, à condition qu’elle soit d’une grande pureté. Comme mentionné pré­ cédemment, l’abus d’opiacés délivrés sur ordon­ nance est de plus en plus réquent. Les comprimés peuvent être dissous, puis administrés par injection intraveineuse (I.V.). Ils peuvent également être ava­ lés ou réduits en poudre, puis inhalés. La vie des

Jugement clinique

personnes atteintes de trou­ bles liés à l’abus d’opiacés Marine Demers, âgée de 50 ans, dirige une entreprise est axée sur la recherche de mode. Elle doit se déplacer au moins huit ois par et la consommation de dro­ année en Europe. Comme elle éprouve de la difculté gues. Celles qui sont dépen­ à se remettre du décalage horaire, elle prend un dantes à la morphine ou à comprimé de lorazépam 1 mg avant de monter dans l’héroïne peuvent consom­ l’avion et le premier soir de son séjour à l’étranger. mer des doses massives Elle ait la même chose à son retour au pays. pouvant atteindre jusqu’à Risque­t­elle d’acquérir une dépendance physique 5000 mg chaque jour. La au lorazépam ? Justifez votre réponse. surdose atale n’est pas rare et survient le plus souvent à la suite d’un calcul erroné de dose en onction de la puissance de la drogue ou de la quantité nécessaire pour ressentir les eets désirés, ou au moment d’un retour à la consomma­ tion à la suite d’une période d’abstinence. Voici quelques signes d’intoxication aux opia­ cés : un comportement désadapté ou des change­ ments sur les plans physique et psychologique, lesquels apparaissent au moment de la consomma­ tion ou peu après celle­ci ; du myosis ; une euphorie suivie d’une apathie, d’une dysphorie, d’un retard psychomoteur ou d’une agitation, de même que d’un jugement aaibli ou d’une difculté à onc­ tionner ; des changements sur le plan cogniti, dont les troubles d’élocution, la somnolence et le coma. Étant donné les propriétés analgésiques des opiacés, il n’est pas rare que les personnes qui en consomment réquemment ne soient pas cons­ cientes des problèmes de santé, même parois graves, dont elles sourent. Le sevrage de l’héroïne commence au cours des 4 à 12 heures suivant la consommation de la der­ nière dose pour l’héroïne (demi­vie courte). Pour ce qui est de la méthadone (demi­vie longue), le sevrage commence de un à trois jours après la der­ nière consommation. Le paroxysme est atteint au cours des 48 à 72 heures qui suivent. Les symp­ tômes aigus du sevrage de l’héroïne durent en

16

ALERTE CLINIQUE

Quel que soit le contexte de soins, l’infrmière de­ mande aux clients qui se présentent avec une fèvre d’origine inconnue s’ils consomment des drogues injectables.

Symptômes cliniques ENCADRÉ 16.8

Symptômes de sevrage des benzodiazépines

Les principaux symptômes de sevrage sont :

• des hallucinations transitoires;

• l’anxiété ;

• une transpiration excessive;

• l’irritabilité ;

• des crampes musculaires;

• l’agitation ;

• de l’anorexie ;

• l’insomnie ;

• des nausées, des vomissements ;

• des cauchemars ;

• de la tachycardie;

• des tremblements ;

• une légère hypertension;

• des étourdissements ;

• des convulsions (rare).

• une hypersensibilité à la lumière, aux sons, aux odeurs et aux goûts ;

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

435

général cinq jours, et ceux de la méthadone, plu­ sieurs semaines TABLEAU 16.2. Il arrive que les symptômes se prolongent, parois même pendant des mois ENCADRÉ 16.9.

Gamma­hydroxybutyrate Le gamma­hydroxybutyrate (GHB) (aussi appelé 4­hydroxybutanoate) est un dépresseur du SNC qui calme celui qui en consomme ou qui lui procure des eets sédatis. Souvent consommé avec de l’alcool, il est considéré comme une drogue de syn­ thèse ENCADRÉ 16.10. Cette drogue est souvent connue sous le nom de drogue du viol en raison de ses propriétés amnésiques. Les personnes qui consomment cette substance de açon excessive le ont le plus souvent pour ses propriétés enivrantes, sédatives ou euphorisantes, ou encore pour sa capa­ cité à stimuler la libération de l’hormone de crois­ sance, ce qui contribue à augmenter la masse musculaire. Les eets du GHB durent jusqu’à quatre heures, selon la dose ingérée. La concentration de GHB dans

TABLEAU 16.2

Étapes du sevrage selon les types d’opiacés

PÉRIODE DU SEVRAGE

HÉROÏNE

MÉTHADONE

Début de l’apparition des symptômes

De 8 à 12 heures

De 24 à 48 heures

Pic d’intensité

De 2 à 3 jours

De 5 à 7 jours

Durée totale

De 7 à 14 jours

21 jours

Symptômes cliniques ENCADRÉ 16.9

Symptômes de sevrage des opiacés

Les symptômes du sevrage de la morphine et de l’héroïne sont, dans un premier temps :

• l’hypertension ;

• l’état de manque et l’irritabilité;

• l’irrégularité de la température corporelle ;

• le larmoiement ;

• la mydriase (dilatation des pupilles) ;

• la rhinorrhée ;

• la perte d’appétit ;

• la diaphorèse ;

• la chair de poule ;

• les malaises gastro­intestinaux ;

• les douleurs musculaires ou osseuses du dos ou d’autres parties du corps ;

• les bâillements, qui témoignent de l’atteinte du SNC. À mesure que le sevrage se poursuit, d’autres symptômes apparaissent, dont:

• la tachycardie ;

• les tremblements. Finalement, les symptômes suivants apparaissent :

• le sommeil agité ;

• l’insomnie ;

• les mouvements involontaires des jambes ;

• les bâillements et les symptômes apparentés à ceux de la grippe.

• l’agitation ;

436

Partie 3

Troubles mentaux

ENCADRÉ 16.10

Drogues de synthèse

Les drogues de synthèse sont souvent oertes aux jeunes adultes qui participent à des êtes nocturnes (p. ex., une ête techno ou rave). L’amphétamine (speed), speed l’ecstasy (3,4 méthylène­dioxy­méthamphétamine ou MDMA), le GHB, la kétamine, la méthamphétamine (crystal) crystal et le diéthylamide de l’acide lysergique (LSD) en sont quelques exemples. Étant donné qu’il est souvent difcile de savoir d’où provient la drogue, de connaître les substances qui ont servi à sa abrication et les contaminants qu’elle risque de contenir, il est ardu, voire impossible d’établir les symptômes, la toxicité et les conséquences de ladite drogue dans une communauté donnée.

les doses vendues est très variable (de 0,5 à 5 mg par dose). L’évaluation de la consommation se ait sur la base de la réquence des prises de cette drogue. À orte dose, le GHB entraîne une dépression respiratoire et une diminution de la réquence car­ diaque (F.C.) si marquées qu’il peut causer la mort. La surdose survient rapidement et se manieste par des nausées, des vomissements, des maux de tête, une altération de la conscience et des réfexes. L’organisme métabolise rapidement le GHB, c’est pourquoi il est dicile de le détecter lorsqu’un consommateur se présente à l’urgence. Le sevrage du GHB est similaire à celui de l’al­ cool, mais il garde ses particularités. Lorsqu’il y a interruption brusque de la consommation répétée de ortes doses, le sevrage du GHB entraîne les principaux symptômes suivants : l’anxiété, l’in­ somnie, les tremblements et les crampes muscu­ laires. Dans les cas graves, mais plus rares d’arrêt abrupt du GHB, il est possible d’observer une agi­ tation intense, des délires paranoïaques, des hal­ lucinations auditives et visuelles, de la tachycardie et de l’hypertension ainsi que des convulsions, et ce, quelques heures après que le consommateur a cessé l’usage prolongé de cette drogue (Ben Amar & Léonard, 2009).

Substances volatiles (inhalants) Cette classe comprend les produits qui dégagent des vapeurs chimiques dont l’inhalation entraîne des eets psychoactis ENCADRÉ 16.11. Ces subs­ tances ne coûtent pas cher et sont aciles d’accès, particulièrement pour les jeunes. Les substances volatiles produisent des eets semblables à ceux d’une anesthésie. Elles ralentis­ sent les onctions cérébrales. Selon la dose qu’il a prise, le consommateur ressent une légère stimula­ tion, une levée des inhibitions ou une perte de conscience.

L’inhalation d’une orte Le sevrage des barbitu­ Les stimulants du système nerveux central riques doit se aire sous concentration de substances stimulent les fonctions psychiques, le surveillance médicale en volatiles peut entraîner degré d’éveil et l’activité générale sont centre hospitalier, car il une insuisance hépa­ alors augmentés. peut être mortel s’il n’est tique, une suocation, une pas médicalement traité. dépression respiratoire et la mort. La perte auditive, la neuropathie périphé­ Le syndrome de sevrage est plus sévère avec les rique ou des spasmes, une atteinte du SNC ou en­ substances à courte durée d’action, tels le pento­ core de la moelle épinière constituent d’autres barbital ou le sécobarbital. eets irréversibles. Les inhalants n’entraînent pas tous, en tant que tels, de syndrome de sevrage. Celui­ci commence généralement un ou deux jours après l’arrêt de la consommation ; il dure de deux à cinq jours. Cer­ tains symptômes se maniestent à l’occasion : de l’anxiété, de l’irritabilité, des troubles du sommeil, une dépression, des étourdissements, une sensation de fottement, des tremblements, une transpiration exces­ sive, une perte d’appétit, un malaise abdominal, des nausées. Plus rarement, la personne qui a pris de ortes doses de toluène manieste des symptômes qui s’apparentent à ceux associés au sevrage sé­ vère de l’alcool, à savoir un délire alcoolique et des hallucinations (Ben Amar & Léonard, 2009). Les cen­ tres de traitement des consommateurs d’inhalants se ont rares. Les recherches sur le sujet indiquent que les consommateurs chroniques sont les plus diciles à traiter. Ces derniers éprouvent de nom­ breux problèmes sociaux et psychologiques. De plus, la rechute est réquente chez ces consommateurs (Rosenberg, 2002).

Barbituriques Les barbituriques exercent une action beaucoup moins spécique que les benzodiazépines, car ils diminuent l’activité des neurones dans l’ensemble du SNC. Certains ont des propriétés anticonvulsi­ vantes ; le phénobarbital en est un de premier choix. Le tableau d’intoxication aigu est semblable à celui de l’état d’ébriété produit par l’alcool. Les cas de surdosage aux barbituriques ont été très ré­ quents jusque dans les années 1970, et des tenta­ tives de suicide ou des morts accidentelles ont été rapportées à l’époque où ces médicaments étaient très utilisés. La tolérance apparaît rapidement, et les barbituriques deviennent moins actis après une ou deux semaines d’utilisation. La personne acquiert une dépendance physique après quelques mois de consommation de doses thérapeutiques ou quelques jours d’usage abusi des barbituriques. Ces derniers sont beaucoup plus toxicomanogènes que les benzodiazépines, car ils sont plus eupho­ risants. Le Fiorinalmd, une association d’acide acé­ tylsalicylique, de caéine et de butalbital, est utilisé contre les migraines réractaires à tous les autres traitements. Ce médicament est encore associé à des cas de toxicomanie, contrairement aux autres barbituriques, car ces derniers sont beaucoup moins utilisés aujourd’hui.

16.3.2

Stimulants du système nerveux central

Ces substances stimulent les onctions psychiques de la personne qui en consomme. Le degré d’éveil et l’activité générale du cortex cérébral sont alors augmentés. Parce qu’ils accélèrent le processus mental, accroissent la vigilance et stimulent l’hu­ meur et la motricité, le consommateur devient plus alerte et se sent plus énergique (Ben Amar & Léonard, 2009). Dans cette catégorie se trouvent la caéine, l’éphédrine, la cocaïne, les amphétamines ainsi que ses substances analogues. Cette classe de produits compte également des substances dont les eets sont semblables, mais dont la structure chimique est diérente (p. ex., les comprimés coupe­aim). Les stimulants constituent des drogues populaires en raison des eets qu’ils produisent sur le cerveau. En eet, les consommateurs de stimulants devien­ nent dépendants à l’énergie, à la vivacité intellec­ tuelle ainsi qu’au bien­être que ces produits leur procurent. Ces drogues agissent de açon centrale, c’est­à­dire sur les mécanismes du SNC qui sont responsables des réquences cardiaque et respira­ toire. Les consommateurs de stimulants s’adminis­ trent leur dose par voie orale (P.O.), intranasale, intrapulmonaire (umée) ou I.V.

16

Stimulants mineurs Caféine et boissons énergisantes Les troubles liés à la consommation de la caéine apparaissent dans le DSM­IV­TR. La caéine de­ meure le stimulant psychotrope le plus consommé ENCADRÉ 16.11

Catégories et exemples d’inhalants

Les inhalants sont classés en trois catégories : • les solvants, dont le toluène, l’essence et leurs dérivés (p. ex., un diluant, un dégraissant, de la colle); • les gaz, dont l’éther, le chloroorme, l’oxyde nitreux (vendu sous orme de nitrite de pentyle et communément appelé poppers), le butane, le propane, l’essence, les cétones, les chlorofuoro­ carbures, le chlorure d’éthyle (p. ex., le gaz rigorigène et les aérosols des

contenants de crème ouettée, la peinture à pulvériser, la laque et le déodorant en aérosol, les protecteurs à tissus) ; l’un des modes d’ingestion courants est le whippet, qui consiste à remplir un ballon whippet d’inhalant et à en respirer le contenu pour ressentir les eets ; • les nitrites (p. ex., les nitrites aliphatiques, dont le nitrite de cyclohexyle, le nitrite de pentyle et le nitrite de butyle, lequel est maintenant illégal).

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

437

RAPPELEZ­VOUS…

La plupart des études portant sur la grossesse n’ont établi aucun lien entre la consommation de caféine et les anomalies congénitales ou le faible poids à la naissance. Cependant, que risque la femme enceinte qui consomme plus de 200 mg/jour de caféine ?

dans le monde. Il s’agit d’une méthylxanthine, tout comme la théobromine contenue dans le chocolat et la théophylline (Uniphylmd). Les Canadiens boi­ vent plus de 15 milliards de tasses de caé par année. Le consommateur de caé moyen en boit trois tasses par jour (PasseportSanté.net, 2008). Au Canada, il est estimé que 60 % de la caéine consom­ mée provient du caé. Le reste provient du thé, du chocolat, des boissons énergisantes, etc. (Santé Canada, 2010b). Cette substance se retrouve égale­ ment dans certains médicaments. Les symptômes associés à la consommation de cette substance sont nombreux et se maniestent selon la personne et la quantité consommée. Dans certains cas, une tolérance à la caéine peut ap­ paraître. Les personnes qui consomment de la caéine en grande quantité peuvent être atteintes de délirium. Depuis un certain temps, les boissons de type énergisantes ont la cote auprès des adolescents et des jeunes adultes. Le taux de caéine contenu dans ces boissons dière d’une marque à l’autre. Les boissons qui contiennent de la caéine et dont la teneur en sucre est élevée entraînent une augmen­ tation de la vigilance de 15 à 20 minutes suivant leur consommation, laquelle résulte du métabo­ lisme du glucose (Anderson & Horne, 2006).

ALERTE CLINIQUE

Il est capital de demander aux clients suivis en psy­ chiatrie la quantité de ca­ féine qu’ils consomment, car à forte dose, cette dernière peut entraîner de l’anxiété ou de l’insomnie.

Les boissons énergisantes qui contiennent de l’alcool (p. ex., Rock Star) s’avèrent dangereuses, car la caéine pourrait masquer les symptômes d’intoxication tout en ayant simultanément un eet stimulant. Le mode de vie d’une personne consommant du caé est rarement centré sur la recherche et la consommation de caéine ; cette substance n’est donc pas vraiment considérée comme une drogue utilisée par les personnes toxicomanes. C’est sans doute pour cela que le sevrage de la caéine ne fgure pas dans le DSM­IV­TR. Pourtant, celui­ci est bel et bien présent. Il survient au cours des 12 à 24 heures suivant la fn de la consommation et dure de 2 à 7 jours. Les symptômes ressentis sont les maux de tête, la atigue, les bâillements et les nau­ sées. La tension musculaire, l’irritabilité, l’anxiété et les changements sur le plan cogniti comptent parmi les eets de ce type de sevrage. Étant donné que les symptômes du sevrage de la caéine che­ vauchent souvent d’autres ennuis médicaux, trou­ bles mentaux ou autres symptômes de sevrage, il est important de procéder à une évaluation minu­ tieuse de la consommation récente de caéine chez le client. Ainsi, si la personne consomme de la caéine et que ses symptômes s’atténuent, le dia­ gnostic à poser n’en sera que plus clair. Pour ce qui est des bois­ sons énergisantes, tant l’alcool que la caéine sont des déshydratants, et la

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Partie 3

Troubles mentaux

déshydratation nuit au métabolisme de l’alcool. En conséquence, des symptômes de sevrage apparentés à ceux de la « gueule de bois » peuvent s’ensuivre. Finalement, les troubles liés au sevrage de la caéine surviennent même si la dose de caéine consom­ mée est aible, et ce, tant chez l’adulte que chez l’enant.

Nicotine La nicotine est l’agent principal responsable de la dépendance physique aux produits du tabac et cer­ tainement la plus mortelle et la plus coûteuse. « En tout, plus de 37 000 Canadiens par année meurent en raison du tabagisme » (Santé Canada, 2009a). La dépendance à la nicotine apparaît sur une période relativement courte, soit généralement après le cinquième contact avec la drogue (DiFranza, 2008). L’activité cérébrale devient intense et géné­ ralisée en réaction à la nicotine. La consommation accrue de nicotine et le désir de continuer à en consommer sont attribuables à une hausse de la dopamine, de la norépinéphrine, de l’épinéphrine et de la sérotonine dans le système cérébral. L’organisme ait rapidement passer la nicotine dans la circulation. Cette substance possède des proprié­ tés stimulantes et dépressives. En eet, la nicotine entraîne une augmentation de la vigilance, acilite l’attention, la concentration, la mémoire, diminue l’anxiété, le stress, l’irritabilité, est un relaxant mus­ culaire, augmente les sécrétions bronchiques, la tachycardie, l’hypertension artérielle, diminue l’appétit et peut entraîner une perte de poids ; enfn, la nicotine augmente le métabolisme et l’hyperther­ mie (Ben Amar & Léonard, 2009). La dépendance psychologique s’explique à la ois par des propriétés intrinsèques de la nicotine et des acteurs psychosociaux. Chaque ois que le umeur porte une cigarette à sa bouche, il renorce ce comportement. Aussi, le umeur acquiert l’habi­ tude d’allumer une cigarette pour aire ace à des situations telles que le stress, la nervosité et les émotions. De plus, il existe un renorcement social dans des événements particuliers comme les pauses­caé, les repas et les sorties. Le milieu social, particulièrement chez les jeunes, peut renorcer le tabagisme.

Le sevrage de la nicotine se caractérise par une humeur dysphorique ou dépressive, de l’irritabilité, de la rustration, de la colère, de l’anxiété, des trou­ bles de concentration, de l’agitation, de l’impa­ tience, une diminution de la F.C. ainsi qu’une augmentation de l’appétit ou une prise pondérale. Le symptôme le plus courant est l’état de manque. La plupart des symptômes de sevrage de la nicotine atteignent leur paroxysme au cours des trois pre­ miers jours suivant l’aban­ don du tabac, mais ils La caféine demeure le stimulant psycho­ peuvent durer de quatre à trope le plus consommé dans le monde. six semaines et même

plus. L’état de manque et la prise de poids persis­ tent touteois encore plus longtemps. Il existe plusieurs traitements de substitution qui comprennent de la nicotine ou non (ils seront détaillés plus loin) ; ils avorisent l’abstinence. Sans aide médicale, 90 % des umeurs qui décident d’arrêter de umer rechutent au cours des 6 pre­ miers mois. Des études sur le sujet indiquent que le ait de participer à un programme d’abandon du tabac pendant au moins un an augmente de açon considérable les chances de réussir à arrêter de umer (Santé Canada, 2008). Dans ce type de pro­ gramme, le client reçoit du soutien par téléphone ou est appelé à s’enregistrer sur Internet. Le client peut en tout temps assister à des rencontres de groupe lorsqu’il le juge nécessaire.

Stimulants majeurs Amphétamines En général, le terme amphétamine désigne un groupe de molécules dont les eets pharmacologi­ ques sont apparentés. La méthamphétamine est deux ois plus puissante que l’amphétamine et comprend l’ecstasy (3,4 méthylène­dioxy­métham­ phétamine ou MDMA), qui est un hallucinogène. La méthamphétamine en cristaux est une orme très pure de méthamphétamine que les consomma­ teurs ument an de ressentir une stimulation puis­ sante et rapide. La méthamphétamine ne ait pas qu’entraîner une production soudaine de dopamine, elle empêche également le recaptage de cette der­ nière. Un plus grand nombre de neurotransmetteurs se trouvent alors libérés dans la zone synaptique, ce qui perturbe le onctionnement du cerveau. Bien que cette drogue engendre une telle stimulation avec une ecacité marquée, elle contribue aussi à l’épui­ sement et à la destruction des neurones. Stimulants majeurs, ces substances agissent en augmentant l’activité psychique et la vigilance. Les amphétamines amplient l’activité des neurones à catécholamines et agissent sur deux neurotransmet­ teurs, la dopamine et la noradrénaline. Les consom­ mateurs qui en prennent s’attendent généralement à sentir un surcroît d’énergie et à éprouver une sensation de bien­être, une euphorie et une aug­ mentation de la libido. Les eets indésirables qui en découlent sont géné­ ralement l’anxiété, l’agitation, une perte pondérale, l’infammation de la peau, la destruction de la denti­ tion et une léthargie. Un usage prolongé et répété peut induire des troubles du comportement et des épi­ sodes psychotiques avec hallucinations et paranoïa.

l’attention/hyperactivité (TDA/H) et l’obésité. Les eets des stimulants sont semblables à ceux de la cocaïne, à l’exception qu’ils ne produisent aucun eet anesthésique local. En outre, il arrive aux consommateurs d’en prendre une grande quantité pendant une certaine période, laquelle est suivie d’une période d’abstinence. La stimulation exces­ sive du système nerveux autonome ait grimper dangereusement la P.A. et la température corpo­ relle. La stimulation excessive provoque également une augmentation des réquences cardiaque et res­ piratoire. Le consommateur peut se montrer violent ou agressi. Dans les cas de toxicomanie ou de dépendance à ces stimulants, les clients peuvent être atteints d’anxiété, de paranoïa et vivre des épi­ sodes psychotiques.

Cocaïne La cocaïne est un stimulant alcaloïde semblable aux autres stimulants du SNC (p. ex., les amphéta­ mines) en raison de son portrait clinique, de l’in­ toxication qu’elle provoque et des approches thérapeutiques qu’elle nécessite. Dans la rue, la cocaïne est vendue sous orme d’une poudre impure mélangée à du glucose, du mannitol ou du lactose. Le crack (cocaïne­base), une combinaison de cocaïne avec du bicarbonate de soude ayant comme résultat une orme cristal­ lisée (roche), est umé sur du tabac ou à l’aide d’une pipe conçue à cet eet. Le crack est produit en grande quantité, il renerme davantage d’impuretés (p. ex., du bicarbonate de soude) et est prêt à umer dès son achat, tandis que la free base est mélangée avec du sel et préparée par le consommateur. La pureté du crack varie habituellement entre 50 à 95 %, et celle de la free base se situe entre 90 et 100 % (Ben Amar & Léonard, 2009).

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Des activités interactives, des outils, des orums sont proposés pour se libérer du tabac sur les sites suivants www.jarrete.qc.ca et www.deftabac.qc.ca/r.

Généralement, les consommateurs de cocaïne se l’injectent par voie I.V. ou l’inhalent. Par voie intra­ nasale, les eets de la cocaïne se ont sentir en trois à cinq minutes, approximativement. Dans les 10 à 20 minutes suivant la consommation, les eets de la drogue atteignent leur maximum. La concentra­ tion de cocaïne dans le sang est à son taux le plus élevé au cours des 30 minutes suivant la prise de la drogue. Les eets de celle­ci se dissipent relati­ vement rapidement, soit généralement au bout de deux heures. Touteois, certains eets perdurent jusqu’à quatre heures. La cocaïne est décelable dans l’urine pendant au moins trois jours. Enn, comme pour toutes les drogues ortement toxico­ manogènes, la tolérance à la cocaïne s’acquiert rapidement.

L’intoxication à la cocaïne se manieste par une Les stimulants comme le méthylphénidate (Ritalinmd) et la dextroamphétamine (Dexedrinemd) euphorie, un émoussement aecti, une hypervi­ gilance, une agitation, de sont utilisés dans le traite­ la colère, un jugement ment de troubles médi­ Les métamphétamines agissent en aug­ aaibli, une altération caux, dont la narcolepsie, mentant l’activité psychique et la vigilance. du onctionnement en le trouble de déicit de Chapitre 16 Troubles liés à une substance

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16

société ainsi qu’une anxiété. À long terme, les personnes qui ont consommé de ortes doses de cocaïne risquent d’en subir les eets dépresseurs, notamment la tristesse, la diminution de la P.A. ainsi qu’un retard psychomoteur. En outre, l’évo­ lution de l’intoxication est spontanément résolu­ tive (se guérit sans traitement) au bout d’environ 24 heures, après quoi les symptômes de sevrage commencent à apparaître. D’ailleurs, ces symp­ tômes de sevrage sont souvent qualifés d’eon­ drement lorsque le consommateur devient dépressi. Cet état pousse souvent ce dernier à consommer de nouveau, à tenter un sevrage, puis à retomber dans le même cercle vicieux.

Sevrage des stimulants majeurs Le sevrage des amphétamines et de la cocaïne ne menace pas la vie du consommateur. Les signes physiques du sevrage de la cocaïne, des amphéta­ mines et des autres stimulants du SNC sont res­ treints. En raison du phénomène de tolérance, une personne peut voir apparaître des symptômes de sevrage, dont des douleurs ou des malaises dius, et ce, même si elle consomme toujours. Le syndrome clinique de ce type de sevrage se manieste ainsi : un grave état de manque et des comportements de recherche de drogue ; une agitation ; une dépression intense, mais temporaire pouvant aire place à des idées suicidaires susceptibles de conduire à une tentative de suicide soudaine ; et une perte d’appétit qui fnit par entraîner une atigue accompagnée d’insomnie, d’une dépression continue et d’une réduction du manque. La période la plus difcile du sevrage se situe de un à trois jours après l’arrêt de la consommation. Les symptômes caractéristiques de la dernière étape du sevrage sont notamment l’épuisement, le retour de l’appétit et la sensation d’avoir besoin de sommeil. Ces symptômes se maniestent dès les 9 premières heures de sevrage et jusqu’aux 14 premiers jours. La régularisation des habitudes de sommeil, la diminution de la sensation de manque et le retour à une humeur normale Julien Lacasse, âgé de 25 ans, est atteint de trouble surviennent ensuite. Puis, le bipolaire. Lorsqu’il a un épisode de manie, il consomme sevrage se poursuit et en­ de la cocaïne par voie intranasale. Ces derniers jours, il traîne une recrudescence de en a consommé au moins deux ois par jour. Monsieur la atigue, de l’anhédonie et Lacasse est amené à l’urgence psychiatrique, car les de l’anxiété. policiers l’ont retrouvé dans un parc public pendant la Le traitement du sevrage nuit alors qu’il hurlait comme un loup ; il riait sans arrêt des stimulants majeurs est et montrait de la méfance, pinçant les lèvres et gardant axé sur le soulagement des les yeux grand ouverts. Il s’est même âché contre le symptômes ; les proession­ policier qui le aisait monter dans la voiture. Visible­ nels de la santé essaient ment, il était en état d’intoxication. Il est maintenant d’éviter l’administration de redevenu calme, mais lorsqu’il apprend que sa copine médicaments. Il n’y a pas de veut le quitter, il répond sur un ton monocorde avec un traitement pharmacologique petit sourire en coin : « Ouais ! Quel dommage. » reconnu. Les plus récentes Comment devez­vous qualifer l’aect de monsieur données sur le sujet indi­ Lacasse dans cette situation ? quent qu’il est préérable de

Jugement clinique

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Partie 3

Troubles mentaux

traiter les personnes ayant une dépendance à ces stimulants de manière intensive et complète, sur une période allant de trois mois à un an dans un environnement très structuré. Le plus grand danger est que le client cherche à consommer d’autres substances psychotropes, dont l’alcool et les benzodiazépines, afn de combler le vide qu’il ressent, lequel est attribuable au sevrage des stimulants. Il peut arriver qu’un stimulus, comme celui de voir une substance blanche en poudre, éveille un manque chez la personne toxi­ comane. Ce type de conditionnement contribue probablement à la rechute et s’avère difcile à corriger.

16.3.3

Perturbateurs du système nerveux central

Couramment, le terme hallucinogènes est utilisé pour parler des dérivés du cannabis et de diérents hallucinogènes. Mais les chercheurs préèrent uti­ liser l’expression perturbateurs du système nerveux central pour décrire ces substances. En anglais, ainsi que dans plusieurs textes en langue rançaise, le terme hallucinogènes est utilisé de açon générique pour désigner les dérivés du cannabis et les hallucinogènes classiques tels que le LSD, l’ecstasy, la phencyclidine et les anticho­ linergiques. Le terme perturbateurs est de plus en plus utilisé en rançais pour désigner le groupe de substances dont l’eet principal est la modifcation des perceptions sensorielles. Bien que cette appel­ lation ne soit pas consignée dans la plupart des ouvrages rancophones, elle correspond de plus près à la réalité, car les eets du LSD, du cannabis et de l’ecstasy dièrent grandement (Ben Amar & Léonard, 2009).

Les perturbateurs entraînent un sevrage dont les signes et les symptômes sont souvent de légers à modérés.

Cannabis La marijuana et le hachisch sont les substances bioactives du chanvre indien. Le cannabis demeure la drogue illicite la plus couramment consommée, se classant au quatrième rang des drogues les plus consommées après la caéine, la nicotine et l’alcool. Le principe acti de la marijuana et du hachisch est le tétrahydrocannabinol (THC), lequel est respon­ sable de la plupart des eets qui mènent à une consommation soutenue. La plupart du temps, le cannabis est umé à l’aide d’une pipe ou d’une cigarette (« joint »). Cependant, certains l’ajoutent à des aliments. D’autres choisissent plutôt de l’associer à d’autres drogues comme l’opium, la cocaïne ou la phency­ clidine (PCP), par exemple. Les symptômes de l’intoxication au cannabis varient. En voici quelques exemples : euphorie et

rire exagéré ; mégalomanie ; sédation, léthargie et onctions cognitives aaiblies ; perceptions senso­ rielles déormées ; onction et efcacité motrices aaiblies ; impression que le temps passe lente­ ment. Les eets psychoactis du cannabis sont sui­ vis d’autres signes qui apparaissent au cours des deux heures suivant l’ingestion de la drogue, notamment une injection conjonctivale (c.­à­d. des yeux injectés de sang), un appétit accru, une tachy­ cardie et une sécheresse de la bouche. Une per­ sonne qui ume du cannabis en ressentira les eets en quelques minutes, et ce, pendant trois ou quatre heures. L’intensité des symptômes dépend de divers acteurs, dont la dose, le mode d’ingestion ainsi que le profl du consommateur. Le cannabis est liposoluble, la consommation d’une orte dose peut aire en sorte que ses eets durent de 12 à 24 heures et l’élimination de la substance des tissus de l’organisme peut prendre jusqu’à 40 jours. La consommation réquente de doses élevées de cannabis entraîne une dépendance psycholo­ gique se traduisant par un besoin de consommer. Si la consommation de cannabis est prolongée, la dépendance et la tolérance qui en résultent conduisent parois à un syndrome amotivationnel, caractérisé par l’apathie, la passivité, l’indiérence, la perte d’intérêt et d’ambition, le manque d’initia­ tive et le piètre rendement dans les études ainsi qu’au travail. Généralement, ces symptômes dispa­ raissent graduellement dès l’arrêt de la prise de cannabis et réapparaissent avec la reprise des habi­ tudes de consommation. L’interruption brusque de doses massives peut se traduire par un syndrome de sevrage. Les prin­ cipaux symptômes de sevrage du cannabis sont l’irritabilité, l’anxiété, l’agitation, des céphalées, la diaphorèse, les nausées, la perte d’appétit et les troubles du sommeil. Le sevrage ne constitue pas un critère du DSM­IV­TR. Le traitement oert en est davantage un de soutien. Les études cliniques en cours sont utiles afn d’établir en quoi le cannabis pourrait servir pour traiter certains problèmes médicaux. Le recours au cannabis est touteois approuvé dans le traitement de diverses maladies, dont la douleur chronique, les maladies neurodégénératives, le glaucome.

Hallucinogènes stimulants (ecstasy et ses dérivés) La MDMA est une substance neurotoxique, une drogue de synthèse, et elle est considérée comme une drogue de boîtes de nuit. Les consommateurs prennent généralement la MDMA P.O. ou par voie intranasale. Les eets durent de trois à six heures, bien que la dépression, les troubles du sommeil et la paranoïa qu’elle entraîne puissent perdurer pen­ dant plusieurs semaines.

Jugement clinique

La MDMA entraîne une libération de sérotonine par Lisbeth Bjurman est âgée de 24 ans. Elle est atteinte les neurones, ce qui génère d’un trouble de la personnalité et se vante d’être la chez son consommateur une emme la plus séduisante de son bureau. Elle ume du euphorie ainsi qu’une anxiété cannabis en cachette pendant ses heures de travail et ou une panique, une hypona­ consomme de plus en plus lorsqu’elle sort avec ses trémie et une hyperthermie. amies. Après une soirée où elle a umé des « joints » La consommation de MDMA presque sans arrêt, une copine l’a conduite à l’urgence. cause parois la mort attri­ Madame Bjurman disait, avec un rire exacerbé, qu’elle buable à la neurotoxicité de était la plus grande vedette de la province et qu’elle cette drogue ou au synavait l’impression d’être légère dans sa montée au drome sérotoninergique paradis même si elle titubait en marchant. qu’elle provoque. À l’autop­ Madame Bjurman est­elle intoxiquée au cannabis ? sie, une détérioration muscu­ Justifez votre réponse. laire rapide accompagnée d’une nécrose hépatique ai­ guë, une insufsance rénale et un coup de chaleur sont constatés. Chez les per­ Syndrome sérotoninersonnes qui prennent des antidépresseurs et qui gique : Accumulation exces­ consomment de la MDMA, le risque de syndrome sive de sérotonine qui ait suite sérotoninergique est accru. à l’interaction de plusieurs Il est à noter que les hallucinogènes peuvent être abriqués dans des laboratoires de ortune. Ce ai­ sant, leurs acheteurs ne sont jamais certains des substances qu’ils ingèrent. À la suite d’analyses, il est parois constaté que certains comprimés de MDMA contiennent des amphétamines, de la kéta­ mine et d’autres substances. Les symptômes cliniques induits par la consom­ mation d’hallucinogènes comprennent une altéra­ tion des signes vitaux, des attaques de panique, une récurrence non souhaitée des eets de la drogue, une psychose, un délire, une altération de l’humeur et divers stades d’anxiété. La tolérance et la dépen­ dance aux hallucinogènes surviennent dans cer­ tains cas. Cependant, ces substances sont diérentes des autres drogues utilisées par les personnes toxi­ comanes, car le ait de mettre un terme à sa consom­ mation ne provoque pas un syndrome de sevrage précis. Finalement, la consommation d’hallucino­ gènes entraîne un risque accru de suicide et peut être à l’origine de désordres mentaux, et ce, dès la consommation de la première dose.

médicaments et qui peut se traduire par des réactions graves telles qu’un choc car­ diovasculaire, des convulsions, de l’hyperthermie, voire le décès.

16

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L’utilisation médicale du cannabis est détaillée sur le site du Consortium canadien pour l’investigation des cannaboïdes : www.ccic.net/ index.php?home_r&lng=r.

Anesthésiques dissociatifs Phencyclidine Découverte par des pharmacologues en 1926, la PCP était employée comme agent anesthé­ sique, mais les réactions graves qu’elle entraînait ont rendu son utilisation interdite (Ben Amar & Léonard, 2009 ; Santé Canada, 2009). Les utilisa­ teurs de PCP l’inhalent ou la ument, le plus sou­ vent. Cependant, il existe d’autres açons de la consommer. Il n’est pas rare que les personnes toxi­ comanes la consomment en concomitance avec d’autres substances, dont le tétrahydrocannabinol, la cocaïne, les méthamphétamines ou le LSD. Les signes cliniques de l’intoxication indiquant une Chapitre 16 Troubles liés à une substance

441

hyperexcitabilité neuronale, une hypertension et une hyperthermie constituent des urgences médicales. Selon la concentration de la PCP, diverses asso­ ciations de symptômes d’intoxication peuvent apparaître, lesquelles comprennent les suivants : délire, psychose, conusion, paranoïa, hallucina­ tions, accès de violence (NIDA, 2002).

Kétamine La kétamine est utilisée en toute légalité en anes­ thésie et en médecine vétérinaire. Elle est égale­ ment connue sous les noms spécial K ou vitamine K. Souvent, les consommateurs ajoutent de la kéta­ mine à la marijuana ou au tabac qu’ils ument pour se retrouver dans un état second et avoir des hallu­ cinations. La kétamine peut également être injectée par voie intramusculaire. À aible dose, elle réduit l’attention, l’apprentissage et la mémoire. À orte dose, elle provoque un délire, une amnésie, une altération de la onction motrice, une élévation de la P.A., une dépression ainsi que des problèmes respiratoires qui peuvent s’avérer atals.

Diéthylamide de l’acide lysergique 21 Les symptômes de sevrage de ce type de médicaments sont détaillés dans le cha­ pitre 21, Psychopharmaco­ thérapie et autres thérapies biologiques.

Rhabdomyolyse : Destruction du tissu des muscles striés, entraînant la libération dans le sang d’un pigment musculaire toxique, la myoglobine. Vasospasme central : Diminution soudaine de la lumière des artères cérébrales qui compromet dangereuse­ ment l’irrigation des structures cérébrales.

Le diéthylamide de l’acide lysergique (LSD) modie la perception, la cognition et l’humeur de la per­ sonne qui en consomme. Il existe illégalement sous plusieurs ormes. L’intoxication se présente sous la orme de mydriase, de vision brouillée, d’augmentation de la salive, de rougeur au visage, de chair de poule, de transpiration, de rissons, d’engourdissement, de aiblesse musculaire, d’ataxie, de tremblements, de spasmes musculaires, de convulsions, de perte d’appétit, de nausées, de vomissements, de tachy­ cardie, de palpitations, de tachypnée, de contrac­ tion utérine, de distorsion des perceptions, d’amplication des sens, d’impression que les objets sont vivants, d’augmentation du fux de la pensée, d’indiérence, d’isolement, d’humeur labile, d’augmentation des réfexes ou de sentiment de peur de la perte de contact avec la réalité. À orte dose, il peut y avoir hyperthermie, rhabdomyolyse, insusance rénale aiguë, hypertension artérielle, arythmie, vasospasme central (qui prive le cerveau d’oxygène), bronchoconstriction, convulsions et coma.

Sevrage des hallucinogènes stimulants, anesthésiques dissociatifs et LSD Qu’il s’agisse des hallucinogènes stimulants (MDMA et ses dérivés), des anticholinergiques, des anesthésiques dissociatis (kétamine et PCP) ou encore du LSD, ces substances entraînent peu de symptômes de sevrage. Souvent de légers à modé­ rés, ceux­ci comprennent de l’anxiété, de l’agita­ tion, des tremblements, de la nervosité, de l’irritabilité, de l’insomnie, de la dysphorie, des

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Partie 3

Troubles mentaux

céphalées, de la sudation, une perte d’appétit, des nausées et des crampes intestinales.

16.3.4

Principaux médicaments psychotropes

Les médicaments psychotropes sont principale­ ment utilisés pour le traitement de la psychose, de la dépression et du trouble bipolaire. Il s’agit des antidépresseurs, des antipsychotiques et des stabi­ lisateurs de l’humeur. Ils agissent sur les onctions cognitives, sur l’humeur et sur les réactions émo­ tionnelles de la personne à son environnement (Ben Amar & Léonard, 2009). Ils sont alors prescrits selon le diagnostic du client ; la prise comme le suivi du traitement sont assurés par l’inrmière et le méde­ cin. Ces médicaments entraînent une dépendance, mais ils sont davantage utilisés à des ns médicales et sont rarement consommés de açon abusive. Ils ne seront pas traités davantage (Reeves & Brister, 2007). Lorsque la décision est prise d’arrêter le traite­ ment, il est important de réduire graduellement la dose de médicament, an d’éviter le syndrome de sevrage, et d’être suivi par les proessionnels de santé 21 .

16.3.5

Stéroïdes (androgènes et anabolisants)

Les stéroïdes androgènes et les stéroïdes anaboli­ sants ont une structure de base commune appelée noyau stérol. Ils orment une catégorie particulière de psychotropes. La testostérone et la dihydrotes­ tostérone sont les principales hormones androgènes (ou hormones mâles). Les stéroïdes anabolisants sont des substances synthétiques analogues à la testostérone (Ben Amar & Léonard, 2009). Les stéroïdes anabolisants androgènes gurent parmi les drogues les plus souvent consommées de açon excessive. L’adjecti anabolisant renvoie à la notion de renorcement musculaire, et androgène ait réérence à l’augmentation de la dénition des attributs masculins (NIDA, 2012). Depuis les années 1950, certains athlètes consomment ces stéroïdes pour améliorer leurs perormances sportives. Les stéroïdes anabolisants peuvent être pris par la bouche ou injectés. Leur consommation suit géné­ ralement un cycle hebdomadaire ou mensuel et non continuel. Les cycles renvoient au ait de prendre de multiples doses de stéroïdes anabolisants sur une certaine période de temps, d’arrêter, puis d’en reprendre. Les consommateurs de stéroïdes multi­ plient également les types de substances qu’ils prennent an d’en maximiser les eets et de réduire les conséquences néastes. Cette pratique porte le nom de stacking. Pour ce qui est du principe de doses pyramidales, le consommateur commence avec de aibles doses de plusieurs substances di­ érentes, puis augmente graduellement les doses

qu’il consomme sur une période de 6 à 12 semaines. Dans la seconde moitié du cycle, le consommateur diminue ses doses jusqu’à l’arrêt complet. La consommation abusive de stéroïdes anaboli­ sants augmente les risques d’inarctus et d’accident vasculaire cérébral, de même que les risques de troubles hépatiques chez ceux qui prennent les stéroïdes P.O. Les stéroïdes entraînent également de nombreux changements sur le plan physique, notamment l’apparition de seins et le rétrécisse­ ment des organes génitaux chez l’homme, de même qu’un risque accru du cancer de la prostate, de stérilité et d’un nombre réduit de spermatozoïdes. Chez la emme, la consommation de stéroïdes génère une masculinisation du corps attribuable à l’apparition d’une pilosité au visage, à une alopécie séborrhéique masculine, à des changements du cycle menstruel, à l’augmentation de la taille du clitoris ainsi qu’à une modulation de la voix, laquelle devient plus grave. Chez l’adolescent, les stéroïdes entraînent des changements relatis aux hormones de croissance, ce qui peut interrompre le développement physique. Les consommateurs de stéroïdes peuvent avoir des sautes d’humeur marquées, parois accompagnées d’un comporte­ ment violent. La dépression, la jalousie paranoïde, le délire et le jugement aaibli sont autant de symptômes que peuvent présenter les consomma­ teurs excessis de stéroïdes anabolisants (NIDA, 2002). Le syndrome de sevrage est marqué par les signes suivants : irritabilité, agitation, insomnie, anxiété, absence de désir sexuel, anhédonie, dys­ phorie, idées suicidaires, dépression prolongée. Ils peuvent également être accompagnés de sueurs, de myalgies, de nausées, de vomissements, de chair de poule, de tachycardie, d’hypertension artérielle, de fèvre, d’anorexie (Centre d’évaluation et d’in­ ormation sur la pharmacodépendance, 2013).

certains sont abstinents (20 %), alors que d’autres dépassent les limites d’une consommation à aible risque (20 %). Dans la portion de consommation à aible risque, 12 % disent ne pas subir de consé­ quences liées à l’alcool, mais 8 % rapportent avoir au moins un problème qui en découle. Dans ce 8 %, une proportion de 4 % des personnes afrme que le pro­ blème n’est pas répétiti et que les conséquences de la consommation sont de aibles à modérées ; l’autre 4 % a reçu un diagnostic d’abus ou de dépendance à l’alcool (Tremblay, Allaire, Duresne, et al., 2004). Le cannabis est la SPA la plus largement consom­ mée au Canada. La prévalence de la consommation du cannabis au cours des 12 derniers mois chez les Canadiens de 15 ans et plus était de 10,7 % en 2010, tandis que le taux de consommation des autres dro­ gues, les plus réquemment mentionnées après le cannabis, était estimé à moins de 1 % : hallucinogènes (0,9 %) ; MDMA (0,7 %) ; cocaïne ou crack (0,7 %) ; et amphétamines (0,5 %) (Santé Canada, 2011b). Au Canada, en 2010, les hommes afchaient un taux de consommation de SPA de 15 %, soit un taux deux ois plus élevé que celui noté chez les emmes (7,3 %). Par ailleurs, la prévalence de la consom­ mation chez les jeunes âgés de 15 à 24 ans était trois ois plus élevée (25,9 %) que celle observée chez les adultes âgés de 25 ans et plus (8,1 %) (Santé Canada, 2011b).

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Les données mondiales de consommation d’alcool globale et par région sont disponibles sur le site de l’OMS au www. who.int/substance_abuse/ publications/global_alcohol_ report/en/index.html.

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Les données canadiennes sur la consommation d’alcool et des drogues sont disponibles sur le site de Santé Canada à l’adresse suivante : www. hc­sc.gc.ca/hc­ps/drugs­ drogues/stat/_2010/ tables­tableaux­fra.php#t6.

Il est à remarquer que si les hommes ont deux ois plus de chance de répondre aux critères du DSM­IV­TR relativement aux troubles liés à la consommation de drogues, les emmes sont plus à risque quant à la consommation d’alcool (p. ex., le risque de subir une atteinte aux organes et d’autres problèmes liés à leur consommation) (Blume & Zilberman, 2006) et ont moins l’objet d’examens paracliniques associés aux troubles de consommation (Vandermause, 2007). Les emmes ont une consommation d’alcool qui devient pro­ blématique plus tard que les hommes, soit vers la fn de la vingtaine ou au début de la trentaine. De 16.4 Épidémiologie plus, les problèmes physiques et psychosociaux se maniestent plus rapidement chez elles. Il est La consommation nocive d’alcool entraîne 2,5 mil­ plus réquent que les emmes mentionnent un lions de décès chaque année. Parmi les jeunes événement déclencheur de leur consommation âgés de 15 à 29 ans, 320 000 meurent de causes abusive d’alcool, par exemple un divorce ou une liées à l’alcool, ce qui représente 9 % de la mor­ séparation. La consommation abusive d’alcool talité totale dans ce groupe d’âge. Cette substance chez les emmes, même dans une moins grande est le principal acteur de morbidité des mesure que les hommes, rend ces dernières su ­ Amériques. Enfn, une corrélation a été établie jettes aux problèmes dans leur milieu de travail, entre l’alcool et de nombreux problèmes sociaux dans leurs relations avec les autres, de même et développementaux tels que la violence, la mal­ qu’aux difcultés liées au rôle parental. Au départ, traitance, la négligence des enants et l’absen­ les programmes de traitement et de soutien en téisme sur le lieu de travail (Organisation mondiale 12 étapes (présentés dans la sixième section de ce de la Santé [OMS], 2011). chapitre) étaient conçus pour les hommes, car la dépendance chez les La majorité des Québé­ emmes n’était pas recon­ cois âgés de 15 ans et plus Le cannabis est la SPA la plus largement nue selon la norme sociale. consomme l’alcool de consommée au Canada. manière sécuritaire (60%), Touteois, au fl du temps Chapitre 16 Troubles liés à une substance

16

443

ALERTE CLINIQUE

Il est essentiel que le médecin traitant soit informé de toute consom­ mation de SPA pendant la grossesse de la cliente.

et selon les besoins, des programmes de traitement adaptés à chaque sexe ont été conçus et évalués (Armstrong, 2008).

16.4.1

Conséquences de l’abus de substances psychoactives chez certains groupes

Tous les consommateurs de SPA sont exposés à subir des conséquences négatives, mais certains groupes semblent plus vulnérables que d’autres. C’est le cas des emmes enceintes, des adoles­ cents et des personnes âgées. Les con séquences dièrent selon le contexte, par exemple chez les personnes ayant un trouble concomitant, les uti­ li sateurs de drogues injectables et les pro­ essionnels de la santé.

Femmes enceintes Selon diérentes enquêtes canadiennes (entre 2003 et 2006), les proportions de emmes qui rapportent avoir consommé de l’alcool au moins une ois pen­ dant qu’elles étaient enceintes varient entre 10 et 12 % environ. En 2005 1,1 % des répondantes cana­ diennes déclarent avoir bu plus d’une ois par semaine durant leur grossesse. Près de une Québécoise sur quatre consommerait de l’alcool pendant qu’elle est enceinte. Cette proportion est environ deux ois plus élevée que pour l’ensemble des répondantes canadiennes (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2009). En ce qui concerne l’utilisation de drogues, « le caractère illicite des drogues rend souvent dicile une recension du nombre exact d’utilisatrices. Par crainte de perdre la garde de leur enant, certaines emmes peuvent hésiter à déclarer qu’elles consom­ ment des drogues. Actuellement, aucune donnée canadienne n’est disponible à ce sujet » (MSSS, 2009). Au Centre hospitalier de l’Université de Montréal, la proportion est établie à partir du nombre de emmes enceintes rapportant une consommation antérieure ou récente de drogues et à partir du nombre de emmes dont le nouveau­né présentait des signes d’une exposition prénatale aux drogues. Il est possible qu’en réalité la proportion d’enants exposés soit plus élevée (MSSS, 2009). En général, les emmes enceintes ont tendance à sous­déclarer leur consommation pour diverses raisons, soit le sentiment de culpabilité, la peur d’être jugées, la crainte de perdre la garde de leur nouveau­né, la méconnaissance de la dénition du verre standard ou la stigmatisation sociale liée à une telle révélation (MSSS, 2009). En outre, il ne aut pas négliger le ait que certaines emmes ne connaissent pas les conséquences de la consom­ mation de SPA pendant la grossesse ou qu’elles

444

Partie 3

Troubles mentaux

ne savent pas où se rensei­ gner à ce sujet. Il est donc important que l’inrmière évite de catégoriser négati­ vement la emme relative­ ment à ses problèmes de consommation de SPA (Armstrong, 1992). Favoriser l’expression, écouter, aborder et évaluer une si­ tuation, inormer et expliquer, accompagner la réfexion, s’engager puis établir des liens avec les autres ressources sont les interventions à prôner (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé [INPES], 2010).

Tous les consommateurs de SPA sont ex­ posés à subir des conséquences néga­ tives, mais certains groupes semblent plus vulnérables que d’autres.

Au l des ans, les recherches à ce sujet ont démontré que les eets des SPA sur la mère et l’en­ ant sont diérents lorsqu’elles sont consommées pendant la grossesse. Bon nombre de substances consommées par les emmes enceintes sont térato­ gènes pour les enants, c’est­à­dire qu’elles causent des anomalies congénitales. Lorsque plus d’une drogue est consommée, il est dicile de prédire les conséquences sur l’enant à naître. Les eets des substances sur le œtus dépendent d’un certain nombre de acteurs, dont le type de drogue, la quan­ tité consommée, les habitudes de consommation de la mère et l’exposition du œtus à la substance. De plus, il est nécessaire de considérer les acteurs de vulnérabilité de la mère au­delà de la dépen­ dance, à savoir : • les antécédents d’abus physiques, sexuels, émo­ tifs (consommer pour éviter de faire face aux souvenirs d’abus et aux symptômes de trauma­ tismes vécus) ; • les antécédents de troubles de l’humeur ou d’anxiété, de troubles de l’alimentation ou de trouble panique ; • la relation abusive ; • la grossesse inattendue et non désirée ; • le célibat ; • le jeune âge ; • le faible réseau social ; • la présence d’un autre enfant accusant un retard du développement (Di Tommaso, 2000). Par ailleurs, il aut porter attention aux autres acteurs de risque obstétricaux liés au mode de vie marginal de certaines consommatrices de SPA, dont les inections transmissibles sexuellement et par le sang (ITSS), la pauvreté, la malnutrition et la vio­ lence conjugale. Les inrmières en tiennent compte dans leur évaluation, et les soins sont adaptés à la réalité de ces emmes.

Risques associés à la consommation de substances psychoactives sur la grossesse, le fœtus et le développement de l’enfant Nombreux sont les risques liés à la consommation de SPA sur la grossesse, le œtus et le développement

de l’enant. L’alcool étant la substance la plus ré­ quemment consommée, les risques qui y sont asso­ ciés sont présentés en premier dans cette section. | Impact de l’alcool | La consommation d’alcool en période prénatale demeure une préoccupation majeure, bien que le taux de consommation d’al­ cool chez les femmes enceintes soit inférieur à celui observé chez les femmes non enceintes, à âge égal. Aucun seuil de consommation d’alcool tota­ lement sécuritaire n’a été déni durant la gros­ sesse ni pour la mère ni pour le fœtus. Il est donc recommandé aux femmes enceintes et à celles qui cherchent à le devenir de ne pas consommer d’al­ cool. Les femmes en âge de procréer ne doivent pas prendre d’alcool à partir du moment où elles décident de devenir enceintes ou si elles croient qu’elles peuvent être enceintes en cas de grossesse non planiée (Éduc’alcool, 2013). Les risques d’avortement spontané, d’accouchement préma­ turé et de mort néonatale augmentent proportion­ nellement à la consommation. De plus, la consommation d’alcool est la princi­ pale cause évitable connue de malormations congénitales et de diicultés d’apprentissage. L’alcool qui circule dans le sang de la mère voyage aussi dans le sang du œtus, et il peut occasionner un eet tératogène. La période de l’organogénèse (les trois premiers mois de la grossesse) correspon­ dant au stade de développement des organes est le moment où l’embryon est le plus vulnérable aux répercussions négatives de l’alcool. À ces stades, l’alcool interère avec la migration cellulaire requise pour la ormation de certains organes. Par la suite, cette substance cause un ralentissement du déve­ loppement œtal. Les eets néastes de l’alcool sur le œtus se traduisent par un ensemble de symp­ tômes caractéristiques chez le nouveau­né, appelé syndrome d’alcoolisation œtale (SAF). L’ensemble de troubles causés par l’alcoolisation œtale (ETCAF) touche 1 % de la population ou 10 naissances pour 1 000. Dans certaines commu­ nautés canadiennes, le taux de prévalence atteint 190 pour 1 000 naissances vivantes (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada [SOGC], 2010). L’ETCAF comprend notamment des pro­ blèmes physiques, mentaux, comportementaux, de même que des troubles d’apprentissage que les enants pourraient devoir subir tout au long de leur vie ENCADRÉ 16.12. La plus grave conséquence de la consommation d’alcool subie par le œtus est le SAF. Le diagnostic du SAF comporte quatre critères : 1) un retard de croissance ; 2) des dommages du SNC (dysonction­ nement, lésions) ; 3) des caractéristiques aciales dysmorphiques FIGURE 16.2 ; et 4) une consomma­ tion d’alcool par la mère conrmée pendant la période prénatale (Morissette & Venne, 2009). Les nourrissons qui survivent présentent généralement

ENCADRÉ 16.12

Ensemble de troubles causés par l’alcoolisation œtale : signifcation et troubles associés

SIGNIFICATION DE L’ACRONYME ETCAF

E = Ensemble, présence d’un dommage de léger à grave T = Troubles, difculté/incapacité de onctionner ou de s’adapter (vie/personne) ; C = Causés A = Alcoolisation, tératogénie qui cause des changements et dommages aux cellules/ processus F = Fœtale, changements du développement normal in utero

DIAGNOSTIC ET TROUBLES COMPRIS DANS L’ETCAF

L’appellation ETCAF englobe une série de troubles, mais ne constitue pas un diagnostic clinique. Elle ait réérence aux états diagnostiques suivants: • SAF : syndrome d’alcoolisation œtale; • SAFp : syndrome d’alcoolisation œtale partiel ; • TNDLA : trouble neurologique du développement lié à l’alcool.

Sources : Adapté de Morissette & Venne (2009) ; SOGC (2010)

SIGNES DISCRIMINANTS

SIGNES ASSOCIÉS Épicanthus

Fentes palpébrales étroites Étage moyen de la face plat Nez court Philtrum absent

Racine du nez plate Anomalie mineure de l’oreille Micrognatie

Lèvre supérieure fine

16

FIGURE 16.2 Signes de la dysmorphie faciale caractéristiques d’un enfant atteint d’un syndrome d’alcoolisation fœtale

une combinaison de divers signes visibles et de syndromes TABLEAU 16.3. En plus du SAF, le nouveau­né peut subir un syndrome de sevrage néonatal, aussi présent chez les nouveau­nés dont la mère consommait des bar­ bituriques, des benzodiazépines ou des opiacés pendant la grossesse. Les symptômes de sevrage apparaîtront rapidement, soit quelques heures après la naissance. Ils peuvent inclure : des trem­ blements, des bâillements, le nez bouché, des éter­ nuements, de l’irritabilité (pleurs excessis), une mauvaise alimentation et succion, des problèmes de sommeil, des vomissements, des pleurs aigus, de la diarrhée, la spasticité, la déshydratation, les réfexes hyperactis, la transpiration et la èvre ou la température instable (Children’s Hospital o Pittsburgh o UPMC, 2008). | Impact des autres substances psychoactives | Les effets des SPA sont variés et atteignent aussi bien la mère, engendrant des risques obstétricaux, que le fœtus et, par conséquent, le développement de l’enfant TABLEAU 16.4.

i

La Directive clinique de consensus sur la consomma­ tion d’alcool et la grossesse de la SOGC présente de açon détaillée les eets de l’alcool sur le œtus et les critères diagnostiques précis de l’ETCAF. Cette directive est accessible au www.sogc.org/ guidelines/documents/ gui245CPG1008F.pd.

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

445

Symptômes cliniques TABLEAU 16.3

Syndrome d’alcoolisation fœtale

RÉGION/SYSTÈME

SIGNES

Faciale

• Faciès plat, écrasement de la racine du nez avec retroussement de l’extrémité, philtrum indistinct et convexe (aucun relie de la peau entre le nez et la lèvre supérieure), lèvre supérieure amincie, mâchoire inérieure réduite et rétrécissement des entes palpébrales (yeux bridés)

Optique

• Strabisme, anomalie de la rétine et globes oculaires réduits • Correction visuelle nécessaire

Squelettique

• Retard de croissance, poids et taille réduits, périmètre crânien réduit, petits doigts courts, ongles hypoplasiques (ormation incomplète), syndrome de Klippel­Feil (usion des vertèbres cervicales) et scoliose (incurvation latérale anormale de la colonne vertébrale)

Cérébrale

• Microcéphalie (circonérence crânienne sous la normale), hydrocéphalie, diverses anomalies dans la structure du cerveau ainsi qu’une taille réduite des zones cérébrales, bulbe olacti non développé, retard mental de léger à grave, surdité d’origine neurologique ou physiologique, défcience de l’attention ainsi que des capacités d’apprentissage, désordres de légers à graves de la coordination motrice et de l’équilibre

Cardiaque

• Malormations diverses des compartiments du cœur et des vaisseaux sanguins

Autres

• Certaines malormations congénitales (p. ex., des voies biliaires, des organes génitaux externes) d’origine inconnue, lorsque l’abus d’alcool en période de gestation est documenté • Naissance prématurée • Mortalité de l’enant à la naissance

Sources : Adapté de Ben Amar & Léonard (2009) ; Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) (2009) ; Richard, Senon & Valleur (2009)

Adolescents

RAPPELEZ­VOUS…

Toute drogue ou tout agent présent dans l’environne­ ment qui entre dans la circu­ lation sanguine de la emme enceinte peut ranchir la bar­ rière placentaire et mettre la vie du œtus en danger. Outre la marijuana, donnez deux autres exemples de drogues pouvant être dom­ mageables pour le œtus.

La période de l’adolescence est marquée par un développement prononcé du cerveau. À cette pé­ riode, l’expérimentation des SPA est courant, les séquelles qui en découlent peuvent être impor­ tantes. Leur eet toxique n’est pas limité à un bre instant, mais se répercute sur le développement du cerveau laissant des conséquences à long terme. Touteois, il aut reconnaître que la majorité des adolescents qui expérimentent diverses drogues arrêtent leur consommation, ou dans le cas de l’al­ cool, la consommation se transorme en boire social. Sur le plan du développement, les enants et les adolescents ne sont pas en mesure de comprendre paraitement ce que signife la dépendance. À cet eet, lorsque l’infrmière intervient auprès d’un jeune client, elle se renseigne sur ce qu’il sait pour pouvoir lui prodiguer des soins ainsi qu’un ensei­ gnement éclairé.

Prévalence et types de substances psychoactives consommées Malgré que l’alcool soit la SPA la plus consommée chez les élèves du secondaire au Canada, elle semble statistiquement avoir diminué signifcative­ ment entre 2008­2009 (53 %) et 2010­2011 (45 %).

446

Partie 3

Troubles mentaux

Les jeunes boivent de l’alcool pour la première ois en moyenne vers l’âge de 12,8 ans. En 2010­2011, le tiers des adolescents (33 %) dit consommer par­ ois une quantité excessive d’alcool, soit plus de 5 consommations en 1 occasion, ce qui est moins élevé qu’en 2008­2009 (39 %). Concernant les bois­ sons énergisantes mélangées avec de l’alcool, il s’avère que 1 jeune sur 5 (21 %) dit avoir consommé ce mélange au moins une ois dans les 12 derniers mois (Santé Canada, 2012b). La consommation de cannabis au cours des 12 derniers mois a diminué considérablement chez les élèves du secondaire entre 2008­2009 (27 %) et 2010­2011 (21 %). Ces taux étaient plus élevés chez les garçons (23 %) que chez les flles (19 %), un résultat qui correspond à ceux obtenus aux cycles précédents. L’âge moyen de la première consom­ mation de cannabis est le même que pour les cy­ cles précédents, soit 13,7 ans. La prévalence de la consommation de MDMA (5 %), d’hallucinogènes (4 %) et de salvia (espèce de sauge, consommée pour ses caractéristiques hallucinogènes) (3 %) au cours des 12 derniers mois a diminué de açon sta­ tistiquement signifcative par rapport à 2008­2009 (6, 7 et 5%) (Santé Canada, 2011d, 2012b).

TABLEAU 16.4

SUBSTANCES PSYCHOACTIVES

Risques des substances psychoactives autres que l’alcool pour la grossesse, le fœtus et le développement de l’enfant RISQUES OBSTÉTRICAUX

RISQUES POUR LE FŒTUS

RISQUES POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L’ENFANT

• Eets tératogènes

• Bec­de­lièvre, ssures palatines

• Malormations cardiaques

• Convulsion

Dépresseurs du SNC Barbituriques

• Dépression du SNC • Hyperactivité • Hyperréfexie • Instabilité vasomotrice • Syndrome de sevrage Benzodiazépines

• Avant ou pendant l’accouche­ ment, hypothermie, hypotonie et dépression respiratoire

• Bec­de­lièvre et ssures palatines • Dépression respiratoire • Hypothermie • Hypotonie • Indice d’Apgar aible • Réfexe de succion aible • Syndrome de sevrage

GHB

• Semblables à ceux des autres dépresseurs du SNC

• Semblables à ceux des autres dépresseurs du SNC

• Semblables à ceux des autres dépresseurs du SNC

Opiacés

• Chez la mère : − Anémie − Problèmes cardiovasculaires − Diabète − Pneumonie − Hépatite − Décollement placentaire − Avortement spontané ou accouchement prématuré (peut être causé par l’état de manque causant des contractions de l’utérus)

• Aspiration du méconium

• Prématurité

• Hypoxie

• Convulsion

• Mortalité néonatale

• Hyperbilirubinémie

• Retard de croissance in utero (RCIU)

• Syndrome de sevrage

• Risque accru d’avortement spontané

• Malormations dont : − bec­de­lièvre − doigts en spatule − anomalies du tractus gastro­intestinal − atteintes du SNC, telle la microencéphalie

• Syndrome semblable à celui de l’alcool, surtout en cas d’abus de toluène

• Cardiopathies congénitales

• Arthrite généralisée

• Malormations congénitales

• Fissure palatine

• Transposition des gros vaisseaux

• Hyperbilirubinémie

Substances volatiles (inhalants)

• Toxémie

16

• Syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN) • Poids inérieur à la normale à la naissance • Inection chez le nouveau­né • Problèmes nerveux, dont irritabilité et tremblements

• Retard de croissance • Retard de développement mental • Décit de l’attention • Troubles de comportement (en ce qui concerne l’halothane [Fluotanemd])

Stimulants du SNC Amphétamines

• Mauvaise coordination motrice • Troubles d’apprentissage

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

447

TABLEAU 16.4

Risques des substances psychoactives autres que l’alcool pour la grossesse, le fœtus et le développement de l’enfant (suite)

SUBSTANCES PSYCHOACTIVES

RISQUES OBSTÉTRICAUX

RISQUES POUR LE FŒTUS

RISQUES POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L’ENFANT

Caéine/boissons énergisantes (plus de 600 mg/jour)

• Avortement spontané

• RCIU

• Faible poids à la naissance • Fissure palatine • Insomnie • Hyperactivité

Cocaïne

• ↑ amplitude des contractions utérines, donc accouchement d’une durée plus courte • ↓ débit sanguin utérin et placentaire et ↑ concentration de noradrénaline entraîne la vasoconstriction des vaisseaux sanguins de l’utérus

• Lésions cérébrales • Malormations congénitales

• Altération du métabolisme des neurotrans­ metteurs au sein du lobe rontal

• Mort œtale

• Anomalies et arythmies cardiaques

• Privation d’un apport sanguin indispensable

• Anomalies génito­urinaires

• RCIU

• Atrésie intestinale (occlusion)

• Anomalie du SNC • Convulsions • Faible poids à la naissance

• Accouchement prématuré

• Humeur labile

• Avortement spontané

• Indice d’Apgar aible

• Décollement prématuré du placenta

• Inarctus cérébral • Inarctus ischémique de l’intestin

• Placenta praevia

• Inhibition des comportements interactis • Irritabilité • Microcéphalie (aible périmètre crânien) • Réfexes de sursaut exagérés • Retard de développement intellectuel et moteur • SMSN • Troubles d’apprentissage • Troubles neurocomportementaux

Tabac (de ½ à 1 paquet/jour)

• Accouchement prématuré

• Mort œtale ou néonatale

• Délai de croissance

• Avortement spontané

• Morbidité œtale

• Diabète

• ↓ ertilité, donc risque d’une grossesse extra­utérine

• RCIU

• Faible poids à la naissance

• Hypoxie du œtus

• Hypertonie

• Circulation sanguine materno­œtale altérée • Eet anorexigène (carence alimentaire) • Décollement prématuré du placenta • Placenta praevia

• Hypotrophie • Irritabilité • Maladies respiratoires (↓ croissance pulmonaire, asthme) • Microcéphalie (aible périmètre crânien) • Obésité • Retard de développement physique et mental • ↑ risque de consommer de la drogue • SMSN (risque doublé) • Troubles de comportement (nervosité, trouble du sommeil, agressivité, TDA/H) • Incidence de leucémie, lymphomes et tumeurs de Wilms doublée

448

Partie 3

Troubles mentaux

TABLEAU 16.4

Risques des substances psychoactives autres que l’alcool pour la grossesse, le fœtus et le développement de l’enfant (suite)

SUBSTANCES PSYCHOACTIVES

RISQUES OBSTÉTRICAUX

RISQUES POUR LE FŒTUS

RISQUES POUR LE DÉVELOPPEMENT DE L’ENFANT

• Atteinte à la croissance du œtus (aible circonérence du crâne)

• Défcit d’attention

Perturbateurs du SNC Anesthésiques dissociatis

• Flaccidité • Faible maîtrise de la tête • Modifcation du développement neurologique • Syndrome de sevrage chez le nouveau­né • ↑ tonus musculaire

Cannabis

• ↓ durée de gestation avec accouchement prématuré • Travail prolongé et difcile

• RCIU • Malormation d’organes (cardiaques et gastro­intestinaux)

• Aaiblissement des mécanismes immunitaires • Faible poids à la naissance

• Hypotrophie

• Retard mental

• Sourance œtale

• Retard de croissance

• Mort œtale précoce

• SMSN • Hyperactivité • Problèmes d’attention • Troubles de comportement (impulsivité, délinquance)

Hallucinogènes stimulants, MDMA

• Similaire à ceux des amphétamines

• Similaire à ceux des amphétamines

LSD

• Avortement spontané

• Malormations congénitales

• Similaire à ceux des amphétamines

16

Sources : Ben Amar & Léonard (2009) ; Ladewig, London, Moberly et al. (2003) ; MSSS (2005) ; Richard et al. (2009)

Habitudes et modes de consommation Les acteurs qui incitent les adolescents à dire non à la drogue sont, entre autres : l’appartenance aux pairs, la camaraderie établie au cours des activités scolaires, les relations avec des adultes attention­ nés, les occasions de réussir à l’école et d’adopter un comportement responsable ainsi que l’accès à des activités où les drogues n’ont pas leur place. Les adolescents touchent souvent à la drogue pour la première ois, ou en consomment tout simple­ ment, à l’occasion d’événements bien précis comme des êtes d’amis ou de situations de crise émotion­ nelle ou existentielle, ou encore en raison d’une infuence ou d’une pression exercée par les pairs. Malheureusement, les critères du DSM­IV­TR quant aux symptômes de dépendance psychologique ou physique ne s’appliquent pas nécessairement aux adolescents. Ils ne décrivent donc pas avec exacti­ tude l’abus de SPA dans la population adolescente. Il est donc préérable d’utiliser des termes comme consommation problématique ou consommation excessive.

Il aut garder en tête que la prévention auprès de l’adolescent encourage la non­consommation, et elle lui permet de aire des choix éclairés an de le rendre responsable de son bien­être. Le rôle des parents est très important an de diminuer l’am­ pleur des acteurs de vulnérabilité chez les jeunes. Les principaux acteurs à prendre en compte sont le manque de dialogue sur les drogues, la pression à la perormance dans la société et l’isolement. En conséquence, les parents doivent exercer une pré­ vention en matière de drogues ainsi qu’une éduca­ tion à la santé et au bien­être au quotidien très tôt dans la vie de leur enant. Il est important d’incul­ quer au jeune des comportements avorables à son équilibre tout entier. Pour cela, il aut savoir s’adap­ ter au contexte, être diplomate et tolérant. De cette açon, l’adolescent sera en mesure d’être autonome dans son rapport avec les drogues. La prévention doit mettre l’accent sur les relations plutôt que sur le produit. « Nous devons pouvoir exposer, de manière exacte et adaptée, le caractère dangereux de certaines drogues, mais nous devons surtout

RAPPELEZ­VOUS…

Des méthodes d’éducation inefcaces de la part des parents constituent un des acteurs qui avorisent la consommation d’alcool ou de drogues chez les adolescents. Nommez­en un autre.

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

449

Jugement clinique Émile Vandal est âgé de 14 ans. Une enseignante l’a déjà surpris en train de umer un « joint » de marijuana avec deux autres adolescents dans la cour d’école. Ce matin, Émile s’est présenté en classe avec des verres umés ; il a les yeux rouges et à demi ermés. Il les rotte parce qu’il éprouve une sensation de brûlure. Devriez­vous conclure qu’il a consommé des substances illicites ? Justifez votre réponse.

savoir que ce n’est pas le pro­ duit qui crée la toxicomanie, mais bien le besoin d’un indi­ vidu à l’égard d’un produit. La prévention consiste donc à travailler au quotidien à diminuer les conditions pou­ vant conduire à un besoin négati de drogues, légales ou illégales. » (Beauchesne, 2005)

Les chercheurs croient que l’oubli générationnel avorise la consommation de drogues. Ce phénomène se produit quand une drogue donnée réapparaît dans un milieu où les jeunes ne connaissent pas les dan­ gers associés à la consommation de la substance en question. Les chercheurs considèrent également que lorsque les eets néastes d’une drogue se ont connaître (p. ex., ceux du LSD ou de la méthamphé­ tamine), la popularité de cette dernière chute. Avec le temps, cette réputation tombe dans l’oubli, puis les jeunes recommencent à en consommer avant d’en redécouvrir les conséquences regrettables et parois même atales. Le « délai de grâce » est le moment clé pour prévenir la consommation de drogues chez les adolescents. Il se situe entre le moment où une drogue donnée devient populaire et celui où elle est abandonnée en raison de ses conséquences néastes. Les campagnes d’inormation menées en vue d’édu­ quer la population et de aire connaître les eets néastes d’une drogue s’avèrent grandement utiles et efcaces au cours de cette période.

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Le site Partenariat pour un Canada sans drogue ore de nombreux conseils et outils destinés aux parents : http://canadasansdrogue. org/home.html.

Les médicaments délivrés sur ordonnance sont particulièrement préoccupants, car la prise exces­ sive de ceux­ci est largement répandue. La consom­ mation de ces drogues augmente de plus en plus, et ces dernières gagnent en popularité auprès des jeunes adolescents, un phénomène appelé pharming (Partenariat pour un Canada sans drogue, 2013 ; Santé Canada, 2011a). Les adolescents com­ mencent à s’en procurer par l’entremise d’amis, de proches, de parents ou d’autres personnes qui ont généralement eu accès légalement à ces substances. L’infrmière invite donc ses clients à se débarrasser de açon sécuritaire des médicaments dont ils n’ont plus besoin, en les remettant à la pharmacie.

(p. ex., la conduite avec les acultés aaiblies, des relations sexuelles prématurées ou non protégées, la violence). La personne consommant du canna­ bis a une perception diminuée des risques asso­ ciés à sa consommation. Elle minimise la possibilité de dépression liée à la consommation, au jugement aaibli ou le ait de mettre sa vie ou la vie d’autrui en danger. Les chercheurs ont analysé la consommation d’alcool, de cigarettes et de marijuana à titre de drogues d’introduction qui entraînent la prise d’autres drogues illicites, et ce, sans distinction quant à l’âge et à l’origine ethnique des sujets. Ils ont ainsi mis l’accent sur les dangers des drogues d’introduction chez les jeunes. Ils ont aussi décou­ vert que l’âge auquel une personne consomme pour la première ois, la réquence à laquelle elle consomme ainsi que le nombre de drogues con­ sommées augmentent les risques que le jeune devienne un consommateur régulier ou dépen­ dant. Par exemple, l’âge constitue l’un de ces ac­ teurs, car les jeunes qui commencent à boire avant l’âge de 17 ans risquent plus d’être atteints d’un trouble lié à la consommation d’alcool (24,5 %) que ceux qui commencent à boire à 21 ou 22 ans (10 %) ou à 25 ans (moins de 4 %) (Spoth, Trudeau, Redmond et al., 2009).

Personnes âgées La société étant vieillissante, il aut considérer que les personnes âgées constituent une population à risque quant à la consommation excessive de subs­ tances. Les estimations relatives à l’alcoolisme, à la toxicomanie et au jeu pathologique chez cette clientèle (c.­à­d. les personnes âgées de plus de 60 ans) sous­estiment probablement l’ampleur des véritables résultats. Les personnes âgées de 60 ans et plus admises en centre hospitalier sont réquemment traitées pour des problèmes de santé ou des accidents attri­ buables à la consommation d’alcool (Colleran & Jay, 2002). Les hommes de ce groupe d’âge présentent une consommation d’alcool accrue, alors que les emmes de 60 ans et plus ont un risque moindre que leurs habitudes de consommation d’alcool soient problématiques (Blow & Barry, 2002).

Les eets physiologiques de l’âge renorcent Les études menées depuis les années 1970 ont permis d’amasser une grande quantité de preuves ceux de l’alcool et des autres drogues (Goldberg, convaincantes quant au danger particulier que 2008) étant donné la diminution de la quantité posent la cigarette, l’alcool et la marijuana chez d’eau contenue dans l’organisme, la réduction de les enants et les adolescents. En eet, ces drogues la masse corporelle, la sensibilité du système ner­ nuisent au développement social et intellectuel veux et le ralentissement du métabolisme de l’al­ de la personne ; elles peuvent être à l’origine de cool dans le oie et dans le tractus gastro­intestinal. diverses maladies ou de lésions cérébrales et Il n’est d’ailleurs pas rare qu’une raction de la dose d’alcool prise norma­ même ruiner ou détruire lement par un adulte soit des vies. Ces substances Les effets physiologiques de l’âge renfor­ sufsante pour entraîner sont souvent à l’origine cent ceux de l’alcool et des autres drogues. des problèmes chez la de pratiques dangereuses

450

Partie 3

Troubles mentaux

personne âgée. De plus, la consommation d’une quantité relativement aible d’alcool peut aggraver les problèmes chroniques de santé préexistants. La consommation excessive d’alcool peut être provoquée par les multiples deuils qui rappent la personne âgée : la perte d’un emploi, d’un revenu, du conjoint, de la vitalité physique, une douleur chronique ou toute autre diiculté éprouvée. Brennan et ses collaborateurs (2006) se sont pen­ chés sur la consommation d’alcool chez les per­ sonnes âgées et ont découvert que bon nombre d’adultes âgés de 55 à 65 ans consomment de l’al­ cool pour soulager une douleur chronique. L’inrmière évalue ses clients âgés en vue de reconnaître ce type de problème. Elle reste attentive aux eets liés à la consommation de SPA sur les problèmes de santé physique et mentale du client. Par exemple, les changements cognitis attribuables à la consommation d’alcool ressemblent beaucoup aux symptômes de la démence de type Alzheimer, de même que les chutes, les voies de ait et le sui­ cide ont souvent un lien avec l’alcool 26 . Les interactions des drogues avec les médica­ ments sont également un enjeu préoccupant, car nombre de personnes appartenant à ce groupe d’âge prennent des médicaments. Par exemple, l’acide acétylsalicylique et les anti­infammatoires non stéroïdiens peuvent augmenter le taux d’alcoolémie et prolonger le temps de saignement ; les benzodia­ zépines, les narcotiques et les antihistaminiques accentuent la sédation et aaiblissent la onction psychomotrice ; et les antidépresseurs tricycliques sont contre­indiqués en raison de leurs consé­ quences possibles sur la onction cardiaque. Peu importe son milieu de travail, il est important que l’inrmière connaisse ces interactions. L’abus de médicaments délivrés sur ordonnance est une orme courante de toxicomanie chez les personnes âgées. Cette population se révèle parti­ culièrement vulnérable en raison de la multitude de médicaments prescrits pour traiter divers pro­ blèmes de santé. Un décit cogniti et une instabi­ lité sur le plan physique peuvent aire en sorte que les personnes âgées modient leurs habitudes de consommation de leurs médicaments. Cependant, le contraire peut être tout aussi vrai. Dans un cas comme dans l’autre, le risque de chute ou d’acci­ dent est accru (Santé Canada, 2007).

second. De plus, en tout temps, l’un ou l’autre des troubles peut devenir prioritaire. Il est important de saisir que bon nombre de clients sont atteints d’au moins deux troubles concomitants (p. ex., une psy­ chose grave, une dépression et une dépendance à la cocaïne). Il existe un lien entre les troubles men­ taux graves de l’année précédente et les cas d’abus ou de dépendance au cours de cette même année (Substance Abuse and Mental Health Services Administration [SAMHSA], 2009) . Les troubles mentaux concomitants à l’abus de SPA les plus réquents sont les troubles de la per­ sonnalité, les troubles anxieux, les troubles de l’humeur et la schizophrénie. Les substances les plus réquemment consommées de manière abu­ sive sont l’alcool, la marijuana et la cocaïne. De nombreux clients atteints d’un trouble mental chro­ nique ou persistant sont également dépendants à la nicotine. Finalement, les problèmes de santé mentale entraîneraient un risque accru d’alcoo­ lisme ou de toxicomanie. Comme pour la population en général, la dépen­ dance à une SPA et l’abus de celle­ci compliquent presque tous les aspects de la vie des consomma­ teurs. Il n’est pas rare que ces personnes n’aient plus de réseau de soutien, qu’elles aient subi de nom­ breuses rechutes et hospitalisations ou qu’elles aient eu à aire ace au système de justice pénale 24 .

Visionnez la vidéo Trouble dépressif majeur et abus de substance au http:// fortinash.cheneliere.ca.

26 Les soins infrmiers destinés aux personnes âgées ayant des troubles liés à une subs­ tance sont détaillés dans le chapitre 26, Personnes âgées.

24 La description des trou­ bles concomitants et les interventions infrmières pour ce type de troubles sont présentées dans le chapitre 24, Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants.

Utilisateurs de drogues injectables Le ait de partager ou de réutiliser paille, pipe, aiguilles, seringues ou tout autre matériel d’injection expose les personnes toxicomanes à de multiples processus inectieux. Les utilisateurs de drogues injectables sont particulièrement à risque de contrac­ ter les virus de l’immunodécience humaine (VIH), de l’hépatite B (VHB), ou de l’hépatite C (VHC). Ces consommateurs constituent le groupe à risque élevé chez qui le taux d’hépatite B est parmi les plus importants. D’ailleurs, ce groupe compte au moins la moitié des nouveaux cas d’hépatite C. La préva­ lence du VHB s’élève jusqu’à 50 %, et celle du VHC jusqu’à 65 % chez les utilisateurs de drogues injec­ tables depuis moins de un an. L’inection concomi­ tante du VHB et du VHC survient souvent chez ces consommateurs (Center or Substance Abuse Treatment, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2012).

16

De plus, les utilisateurs de drogues injectables risquent de sourir d’une endocardite bacté­ rienne subaiguë ou d’autres troubles de la circulation Les troubles mentaux concomitants à attribuable à la présence l’abus de SPA les plus fréquents sont les d’une substance étran­ troubles de la personnalité, les troubles gère introduite dans l’or­ anxieux, les troubles de l’humeur et la ganisme au moment de schizophrénie. l’injection. L’inection au

Personnes ayant un trouble concomitant Dans les cas où une per­ sonne est atteinte d’un trouble mental et d’une dépendance ou d’un abus de SPA, les symptômes d’un des troubles mas­ quent souvent ceux du

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

451

Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline chez ces personnes relève également de l’épidémie. Les proessionnels de la santé sont donc invités à procéder au dépistage, à la vaccination, à l’ensei­ gnement et à la prévention des ITSS chez leurs clients atteints de troubles liés à l’abus de SPA.

Proessionnels de la santé La prévalence de l’alcoolisme et de la toxicomanie chez les proessionnels de la santé est semblable à celle de la population en général. Il est touteois difcile d’en connaître les valeurs exactes, car les études sur le sujet sont rares. Les médecins, les infr­ mières ainsi que tous les autres proessionnels de la santé ne sont pas exempts de la consommation des SPA, à un moment ou à un autre de leur carrière (Baldiserri, 2007). Les personnes qui occupent un emploi où le niveau de stress demeure élevé, où le contact avec la maladie et la mort est étroit et où l’accès à des médicaments sur ordonnance est aci­ lité sont plus à risque de consommation, d’abus ou de dépendance. Les proessionnels de la santé sont dans l’obligation de signaler toute personne dont les acultés sont aaiblies dans l’exercice de ses onc­ tions ENCADRÉ 16.13.

16.5

Pronostic

Comme indiqué précédemment, l’apparition d’une dépendance est généralement graduelle et insi­ dieuse. Une gamme de acteurs individuels, envi­ ronnementaux et situationnels inlue sur ce processus. Il en va de même du processus de réadaptation. L’un des acteurs capitaux de la

ENCADRÉ 16.13

Extrait du Code de déontologie des infrmières et infrmiers

Loi sur les inrmières et les inrmiers (L.R.Q., c. I­8, a. 3) Code des proessions (L.R.Q., c. C­26, a. 87) Chapitre I : Devoir envers le public, le client et la proession Section I : Devoirs inhérents à l’exercice de la proession Intégrité 13. L’inrmière ou l’inrmier ne peut s’approprier des médicaments ou autres substances, notamment des stupéants, une préparation narcotique ou anesthésique ou tout autre bien appartenant à une personne avec laquelle il est en rapport dans l’exercice de sa proession. Source : Gouvernement du Québec (2012)

452

Partie 3

Troubles mentaux

État compromettant la qualité des soins et des services 16. Outre ce qui est prévu à l’article 54 du Code des proessions (L.R.Q., c. C­26), l’inrmière ou l’inrmier doit s’abstenir d’exercer sa proession lorsqu’il est dans un état susceptible de compromettre la qualité des soins et des services. L’inrmière ou l’inrmier est dans un état susceptible de compromettre la qualité des soins et des services notamment s’il est sous l’infuence de boissons alcooliques, de stupéants, d’hallucinogènes, de préparations narcotiques ou anesthésiques, ou de toute autre substance pouvant produire l’ivresse, l’aaiblissement ou la perturbation des acultés ou l’inconscience.

réadaptation d’un client est le ait d’admettre que la consommation est la cause de ses problèmes, ou du moins qu’elle y a contribué, et qu’elle nuit à son bon onctionnement. Le client peut mettre un bon moment à reconnaître ses problèmes, notamment parce que la consommation abusive de SPA a pro­ voqué des lésions cérébrales. Cet épisode est sou­ vent comparé au ait de toucher le ond. Cela signife que la personne ne peut plus répondre à ses besoins primaires, par exemple se loger et se nourrir, ou alors qu’elle n’arrive plus à tolérer son mode de vie en raison des conséquences négatives qui y sont associées. C’est souvent à cette période que le pronostic se joue. La réussite du processus de réadaptation dépend de bien des acteurs, notamment de l’accès à un programme de traitement, à un groupe de sou­ tien, à des soins continus, au soutien des membres de la amille ou des proches, à la réadaptation pro­ essionnelle et au soutien communautaire. Les étapes de réadaptation par lesquelles passent les personnes ayant un trouble de dépendance di­ èrent parois, mais l’objecti général demeure le même : changer ses habitudes en vue de rester sobre ou de réduire les eets nocis associés à la consom­ mation de SPA. L’objecti de sobriété vise l’absence complète de consommation de SPA, de même que l’élimination des comportements de dépendance. Le client doit alors apprendre à prévenir la rechute ou à en limiter les conséquences afn de remettre le cap sur la réalisation de soi FIGURE 16.3. Souvent, la sobriété requiert plusieurs tenta­ tives. La rechute ne doit pas être perçue comme un échec, mais plutôt comme une étape prévisible du processus d’apprentissage. En somme, la dé­ pendance est complexe. S’en débarrasser et la vaincre constituent des défs difciles à relever. C’est au cours de la première année de sobriété que le client est le plus vulnérable aux rechutes. De plus, pour les personnes ayant des antécédents de

FIGURE 16.3 Faire face à des invitations à consommer fait partie des situations que devra affronter le client en réadaptation.

consommation précoce, de orte consommation et de nombreux problèmes liés à la consommation, de même que des antécédents de tolérance ou de se­ vrage, le traitement risque de s’avérer plus ardu. Dans le même ordre d’idées, les personnes atteintes de graves troubles mentaux, comme un trouble des conduites, le trouble de la personnalité antisociale, un trouble dépressi majeur non traité ou un trouble bipolaire, risquent davantage d’éprou­ ver des problèmes irréversibles et d’obtenir de

16.6

Démarche de soins

En raison de la nature des soins qu’elle prodigue, l’infrmière est souvent la première des proession­ nels de la santé à détecter que le client éprouve un problème lié à sa consommation, à en inormer les autres membres de l’équipe de soins ainsi qu’à coordonner les soins infrmiers ou les soins intégrés subséquents. De plus, l’infrmière joue souvent un rôle onda­ mental dans l’accueil, l’évaluation, le dépistage, la prévention/promotion, l’orientation ainsi que la liaison des clients vers un centre hospitalier, un centre de santé et de services sociaux (CSSS), un centre de réadaptation en dépendance, une désintoxication, une thérapie ou une ressource communautaire. Sa participation dans l’évaluation et le traitement des symptômes physiques et psy­ chologiques provoqués par la dépendance est éga­ lement non négligeable. L’infrmière connaît les signes et les symp­ tômes associés aux troubles liés à l’utilisation de SPA, ainsi que ceux liés aux troubles induits par une substance de même que la gravité de ces der­ niers, dans le but d’évaluer ses clients et d’inter­ venir auprès d’eux de manière adéquate. Les troubles liés à la consommation de SPA consti­ tuent des acteurs déterminants de l’état de santé et de bien­être des clients, et ce, du nouveau­né à la personne âgée.

16.6.1

moins bons résultats à l’issue du traitement. Il est difcile de remplacer un réseau de soutien composé de membres de la amille et d’amis ou d’en recréer un, car ces ressources sont souvent perdues de vue au plus ort de la dépendance. C’est d’ailleurs pour cela que les membres des groupes de réadaptation deviennent souvent le réseau social de soutien prin­ cipal de la personne dépendante, au cours des pre­ mières étapes du traitement, du moins, mais bien souvent pour de nombreuses années.

Collecte des données – Évaluation initiale

Quel que soit le contexte, l’infrmière établit une re­ lation avec son client axée sur la compréhension et la compassion à l’égard de la situation dans laquelle se trouve ce dernier. Il arrive à ces clients de cacher, de nier ou de minimiser leur problème de consom­ mation même lorsque le besoin d’être traité s’avère criant. Étant donné la stigmatisation sociale associée aux troubles liés à l’alcoolisme ou à la toxicomanie, l’infrmière est qualifée dans la collecte de rensei­ gnements et l’établissement d’un lien de confance en posant au client des questions de manière erme, mais compréhensive sur ses possibles problèmes de

consommation. La réticence des proessionnels de la santé à poser des questions à leurs clients relati­ vement aux troubles liés à l’abus de SPA constitue un obstacle de taille au dépistage de ces troubles (Armstrong & Holmes, 2005). Les symptômes que présente le client sont sou­ vent cernés grâce à l’autoévaluation de ce dernier. Cependant, il est important que l’infrmière soit à l’écoute de ce que le client dit, mais aussi de ce qu’il ne dit pas. C’est ainsi qu’elle peut aire des choix quant aux questions à lui poser au moment opportun et approondir le contenu auprès des pro­ ches du client. Dans bien des situations, et avec le consentement du client, l’infrmière est appelée à confrmer la version des aits de ce dernier avec les membres de sa amille, ses proches et auprès des centres de traitement qu’il a déjà réquentés. L’infrmière évalue également le désir du client à changer son mode de vie, car la motivation de celui­ ci joue un rôle prépondérant dans la réussite ou l’échec du traitement. Finalement, en n’oubliant jamais que l’évaluation demeure un processus continu, l’infrmière sera en mesure de recueillir de précieuses données d’évaluation, et ce, même si son client ne lui révèle pas tout.

16

Au moment de la collecte des données relatives à la consommation de SPA d’un client, l’infrmière opte pour une approche systémique et pose des questions tant sur les substances légales qu’illicites. Elle est également tenue de déterminer la substance consommée, les particularités de la personne et le contexte dans sa globalité. Également, l’infrmière est appelée à évaluer la consommation du client au cours des dernières heures ou des derniers jours en vue de déterminer le risque qu’il présente des symptômes de sevrage ou de toxicité. Afn d’eectuer une évaluation ini­ tiale complète, l’infrmière recueille également les antécédents du client : antécédents psychosociaux, amiliaux, tentative de suicide ou de violence (envers lui­même ou autrui), évaluation de la condi­ tion mentale 4 .

4 Le chapitre 4, Évaluation de la condition mentale, détaille les sources d’information, le dépistage des divers risques et les moyens d’effectuer cette évaluation.

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

453

23 Le rôle général d’agent de liaison de l’infrmière est expliqué dans le chapitre 23, Soins infrmiers et suivis dans la communauté.

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Les problèmes de santé asso­ ciés à l’abus de psychotropes et à la toxicomanie sont pré­ sentés dans le chapitre 12 du manuel de Lewis S.M., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers – Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

La fgure 16.1W, présentée au http://ortinash.cheneliere.ca, regroupe les questionnaires du test de dépistage DÉBA­A et DÉBA­D.

La collaboration des autres infrmières, du person­ nel soignant, du client et des membres de sa amille est essentielle en vue d’évaluer, de planifer et de mettre en œuvre un plan de soins et de traitements infrmiers (PSTI). L’infrmière garde en tête que pour tous les clients qui consomment des SPA de açon excessive, le traitement qui mène à la réadaptation nécessite de la ténacité, des objectis réalistes ainsi qu’un PSTI exhausti. Il est à noter que, depuis quel­ ques années, des infrmières de liaison en dépen­ dance sont présentes dans les centres hospitaliers québécois pour soutenir l’équipe de soins et orienter le client vers des ressources en dépendance 23 .

Effectuer l’examen physique Alors qu’elle recueille les données objectives, l’infrmière peut relever des signes physiques rela­ tis à une dépendance aux SPA qui indiquent la possibilité que le client éprouve des problèmes liés à la consommation TABLEAU 16.5. De plus, il arrive que le client présente également des signes d’intoxication ou de sevrage propres à la catégorie à laquelle appartient la drogue qu’il a consommée. Au cours de l’examen, l’infrmière est appelée à observer et à questionner le client quant à la

survenue d’accidents ou de blessures en lien avec sa consommation de SPA.

Utiliser les outils de dépistage Il existe toute une gamme d’instruments conçus pour le dépistage des troubles causés par l’alcool ou la drogue ou qui y sont liés. À cet eet, le questionnaire CAGE est un outil de dépistage validé et rapide qui est acile à mémoriser et à utiliser ENCADRÉ 16.14. Dans ce questionnaire, une réponse positive à deux des quatre questions indique un risque possible d’al­ coolisme. Dans le même ordre d’idées, le test de dépis­ tage DÉBA­A/D (Dépistage/Évaluation du Besoin d’Aide – Alcool/Drogues) permet de diriger les per­ sonnes vers le niveau de services approprié à la gravité de leur problème de consommation. Il permet une orientation vers les services de première ligne (p. ex., les CSSS) pour les personnes ayant une consom­ mation à risque et problématique et vers les services spécialisés pour les consommateurs abusis ou dépen­ dants (p. ex., les centres publics de réadaptation en dépendance). Il se présente en deux versions simples, l’une pour la consommation d’alcool (DÉBA­A) et l’autre pour la consommation de drogues (DÉBA­D) . Finalement, le test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identifcation Test) est utile afn de dépister tant les

Symptômes cliniques TABLEAU 16.5

Signes et symptômes associés à la consommation d’alcool et d’autres substances psychoactives

TYPES DE SPA

SIGNES ET SYMPTÔMES

Alcool

• Ictère • Arc cornéen (anneau opaque d’une couleur allant du gris au blanc en périphérie de la cornée) • Rosacée (rougeur du visage) • Érythème palmaire • Hépatomégalie • Brûlures ou taches aux doigts attribuables à la cigarette • Douleur abdominale supérieure résultant d’une pancréatite • Engourdissements aux mains et aux pieds attribuables à une neuropathie périphérique • Hémorragie gastro­intestinale comme le révèle un test au gaïac positi • Hypertension • Tremblements • Tachycardie

Autres SPA

• Arythmie • Marques d’aiguille • Cellulite • Conjonctivite • Dentition en piètre état • Perte de poids rapide • Mydriase ou myosis • Altération de la muqueuse nasale (si la drogue est consommée par la voie intranasale)

454

Partie 3

Troubles mentaux

troubles liés à l’abus de drogues que ceux associés à la consommation abusive d’alcool. Si les résultats obtenus aux tests de dépistage révèlent la présence possible d’un problème de consommation, l’inrmière poursuit son évalua­ tion en posant au client des questions sur les subs­ tances consommées, les symptômes de sevrage et la tolérance à la substance consommée, sur les problèmes d’ordre juridique et social éprouvés, ainsi que sur ses antécédents proessionnels. Les critères diagnostiques relatis à l’abus de SPA et à la dépendance apparaissent dans l’ENCADRÉ 16.4.

Effectuer les analyses de laboratoire Les analyses de laboratoire relatives aux abus de SPA ont partie de l’évaluation de base. Ces ana­ lyses sont également utiles pour aire un suivi des rechutes ou évaluer la réussite des personnes qui suivent un traitement. Cependant, le dépistage des drogues continue de soulever des questions éthi­ ques, notamment en ce qui a trait à la violation possible des droits de la personne ainsi qu’à l’ob­ tention du consentement éclairé 6 . Les analyses de laboratoire utilisées pour détecter les SPA dans l’organisme sont de plus en plus com­ plexes et sophistiquées. Un grand nombre de varia­ bles infuent sur les résultats de ces analyses, dont le type de substance, la quantité consommée, la ré­ quence de la consommation, le type de liquide orga­ nique qui a ait l’objet du test (urine, sang, selles), les diérences quant au métabolisme des drogues, la demi­vie de la drogue consommée, le moment du prélèvement par rapport à celui où le client a consommé, ainsi que la sensibilité de l’analyse uti­ lisée TABLEAU 16.6. Ainsi, un test de dépistage néga­ ti ne signie pas que les métabolites de la drogue ne sont pas présents. En eet, il est possible qu’ils soient présents dans l’organisme du client, mais en quantité insusante pour que le test soit positi.

Collecte des données ENCADRÉ 16.14

Test de dépistage de l’alcoolisme CAGE

C (Cut) Avez­vous déjà ressenti le besoin de réduire votre consommation d’alcool? A (Annoyed) Vous êtes­vous déjà senti contrarié par les remarques de votre entourage sur votre consommation d’alcool?

G (Guilty) Vous êtes­vous déjà senti coupable de boire? E (Eye-opener) Vous arrive­t­il de prendre un verre le matin pour démarrer la journée?

Source : Allard (2009)

déterminer un PSTI. C’est d’ailleurs la responsabilité de l’inrmière d’établir une priorité de soins en onc­ tion des besoins du client. Les dicultés les plus courantes chez les personnes atteintes de troubles liés à l’abus de SPA ont trait à leur orientation, à l’anxiété, aux onctions mentales ou physiques res­ treintes attribuables à la consommation de SPA, à l’intoxication, au sevrage, aux dicultés sociales ainsi qu’aux problèmes amiliaux. Au Québec, divers services de désintoxication sont oerts. Le type de service varie selon l’intensité des besoins du client et dépend de l’évaluation des risques de complications de sevrage et des condi­ tions médicales et psychologiques associées. Cette classiication, créée par l’American Society o Addiction Medicine (ASAM, 2001), est utilisée au Québec TABLEAU 16.7. Pour déterminer le niveau de soins requis en onction des besoins et des carac­ téristiques des clients, l’inrmière a mesuré six dimensions au cours de la collecte des données : 1. l’état d’intoxication/le risque de sevrage ; 2. la santé physique ; 4. l’attitude ace au traitement ;

16.6.2

Un centre hospitalier ournit l’ensemble des soins appropriés ou associés à un sevrage sévère. Les services de désintoxication oerts sont assurés par du personnel inrmier et médical. Les soins sont ainsi assurés jour et nuit et vont de l’évaluation à la gestion du sevrage sous supervision médicale (FQCRPAT, 2008).

Les renseignements obtenus au cours de l’étape d’évaluation initiale permettent : • d’établir un PSTI ;

6 Les droits du client et le consentement sont détaillés dans le chapitre 6, Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques.

3. la santé psychologique ;

Les analyses sanguines sont utiles sur le plan clinique, car elles permettent de préciser si la consommation de SPA est aiguë. La concentration élevée d’enzymes hépatiques et l’anémie macrocy­ taire sont d’autres résultats d’analyses de laboratoire qui servent de marqueurs. L’un des tests les plus répandus est l’alcootest, qui mesure le taux d’alcool dans le sang par voie respiratoire.

Analyse et interprétation des données

i

Le questionnaire AUDIT est présenté dans le chapitre 12 du manuel de Lewis, S.M., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers – Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

5. le potentiel de rechute ; 6. les caractéristiques de l’environnement de la per­ sonne (ASAM, 2001 ; Fédération québécoise des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes [FQCRPAT], 2008).

Soins en centre hospitalier

• de déterminer le niveau de soins requis par le client et de l’orienter vers le service adapté.

Soins en centre de désintoxication

La participation du client, de sa amille et de ses proches de même que celle des membres de l’équipe de soins est souvent essentielle pour pouvoir

Il existe deux niveaux de service de désintoxication avec hébergement. Un premier niveau (ou type de centre) est géré par du personnel détenant une

RAPPELEZ­VOUS…

Pour qu’un consentement soit éclairé, la personne doit avoir reçu et compris toute l’inormation néces­ saire an de prendre une décision réféchie. Quelle autre condition doit égale­ ment être présente pour qu’un consentement soit valide ?

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

455

16

Durées de positivité des substances psychoactivesa

TABLEAU 16.6

SUBSTANCE RECHERCHÉE

DURÉE DE POSITIVITÉ EN NOMBRE DE JOURS URINES

SANG

2­4

2­4

Amphétamines (dont ecstasy) d­amphétamine et d­méthamphétamine Cannabis Tétrahydrocannabinol et acide tétrahydrocannabinoïque

Usage occasionnel

Usage régulierb

3­5

30­70

0­1

Cocaïne Benzoylecgonine

2­4

0­1

Benzoylecgonine

2­4

0­1

1­2

0­1

1­2

0

3­7

n.c.

1­2

1­2

1­2

0­1

Opiacés Codéine Morphine Héroïne Monoacétylmorphine et morphine Méthadone Méthadone Buprénorphine Norbuprénorphine Morphine Morphine LSD N­desméthyl­LSD

1­2

0

0­12 heures

0

GHBc GHB a

Les durées répertoriées dans ce tableau sont des indications moyennes (non exactes) qui dépendent de nombreux acteurs : concentration du produit, quantité consommée, poids de la personne, etc. Le tableau indique les durées minimales et maximales de dépistage pour chaque drogue en jours. Ces durées indicatives s’entendent après un délai d’apparition qui peut varier, selon les substances recherchées et les modalités de consommation, entre quelques minutes et quelques heures. b L’usage régulier de cannabis est défni comme la consommation de plusieurs joints par semaine. c Les difcultés de détection du GHB tiennent à la ois à la rapidité de sa disparition dans l’organisme et à la présence naturelle du GHB dans le corps humain. Au-delà de la période de temps indiquée, le taux retombera orcément à un résultat inérieur à 10 mg/L, qui correspond à la présence normale de GHB dans l’organisme. Source : Adapté de Drogues ino service (2012) Partie 3

Le second niveau est géré par du personnel infr­ mier constamment présent ; celui­ci est donc sus­ ceptible de prendre en charge le sevrage qualifé de modéré ou de sévère, mais sans acteurs aggravants nécessitant l’ensemble des soins hospitaliers. Eectivement, en plus du personnel infrmier pré­ sent, un médecin est disponible, selon des ententes préétablies, pour évaluer rapidement les clients, au besoin. Touteois, ce type de centre n’ore pas toutes les ressources propres à un centre hospitalier (p. ex., les services de cardiologie, de pneumologie, de radiologie, de chirurgie) (FQCRPAT, 2008).

Soins en suivi externe

Crack

456

ormation psychosociale. Le sevrage assuré y est qualifé de léger à modéré. Dans ce type de centre, le rôle des pairs et le soutien social sont prépondé­ rants. Des consultations et des supervisions clini­ ques spécialisées sont oertes pour traiter les problèmes biomédicaux et émotionnels ou compor­ tementaux (FQCRPAT, 2008).

Troubles mentaux

Des sevrages en suivi externe sont possibles grâce à des soins interdisciplinaires assurés par le méde­ cin, l’infrmière et l’intervenant psychosocial. « La désintoxication de niveau II [...] est un service ambulatoire structuré qui peut être dispensé dans un cabinet médical, un centre de santé ou un centre de traitement de dépendance, par des cliniciens qualifés qui ournissent des services d’évaluation, de désintoxication et de réérences médicalement supervisées » (ASAM, 2001). Ce service vise à orir un soutien et un suivi psychosocial à la personne au terme d’un traite­ ment spécialisé. Cette assistance individuelle ou de groupe est oerte aux clients qui ont un besoin d’accompagnement et de soutien ponctuel pour atteindre leurs objectis de réinsertion. Le but est de consolider les acquis du traitement, de réduire les risques de rechute et de aciliter le retour dans la communauté. Il permet aussi d’éviter le recours à des services spécialisés (Paquette & Doré, 2007).

Soins en thérapie avec ou sans réinsertion sociale Les services spécialisés de réinsertion sociale et ceux de réadaptation destinés aux personnes aux prises avec l’alcoolisme sont intimement liés. Ces services ne nécessitent généralement pas l’intervention des infrmières mais davantage celle des travailleurs sociaux. Les programmes de réinsertion ont pour but d’aider les personnes dépendantes à réapprendre à vivre en société. Ce processus s’avère nécessaire pour plusieurs clients. Il a notamment pour objecti l’ac­ quisition par les clients de connaissances et d’une autonomie par le biais des études, du travail et du renorcement des réseaux d’appartenance. Celles­ci peuvent profter de services de réinsertion indivi­ duellement ou en groupe. Ils se limitent parois à une intervention eectuée auprès du réseau de

la personne ou directement auprès de celle­ci. L’hébergement accompagne quelqueois les services de réinsertion, selon les besoins de la personne (Paquette & Doré, 2007).

16.6.3

Planifcation des soins

TABLEAU 16.7

Niveau et service adéquats selon les besoins du client

NIVEAU

TYPE DE SOINS

SERVICE OU TYPE DE CENTRE

Niveau 0,5 à I

• Intervention précoce et traitement ambulatoire

CSSS

Niveau II à III

• Traitement ambulatoire intensif/hospitalisation partielle

Centre de réadaptation

Établir les résultats escomptés L’infrmière oriente les résultats escomptés vers des changements à court ou à long terme relativement au comportement et au mode de vie du client. Les résul­ tats escomptés dépendent de divers acteurs, notam­ ment de la substance consommée, du degré de dépendance, de l’âge du client et d’autres éléments démographiques propres à celui­ci. Voici quelques exemples de résultats escomptés. Le client : • restera en sécurité et en bonne santé ; • demeurera sobre ; • maintiendra ses signes vitaux dans les valeurs normales ; • maintiendra une hydratation liquidienne normale ; • ne présentera aucune convulsion ; • déclarera être en mesure de dormir sans prendre de sédatif ; • déclarera ressentir une diminution des symp­ tômes de sevrage (même si cela fait des se ­ maines ou des mois qu’il n’a pas consommé) ; • déclarera ressentir une diminution des pensées délirantes ainsi qu’une absence d’hallucinations, d’illusions et d’idées suicidaires ou homicidaires ; • exprimera le désir de cesser de boire ou de consommer, ou, dans certains cas, de réduire ou de limiter sa consommation ; • afrmera se sentir en sécurité dans son environ­ nement ; • aura un régime alimentaire équilibré comportant un nombre sufsant de calories en vue de satis­ faire aux besoins nutritionnels prescrits ; • participera aux activités thérapeutiques prévues dans le PSTI (c.­à­d. des activités individuelles, de groupe ou familiales) ; • exprimera le désir de communiquer avec des membres de sa famille ou des proches pour ob­ tenir du soutien ; • analysera les facteurs qui nuisent au PSTI (p. ex., le manque de soutien social ou familial, des res­ sources nancières insufsantes, la recherche des anciens compagnons avec lesquels il consommait) ; • reconnaîtra que le traitement est un processus de toute une vie qui s’effectue un jour à la fois ; • exprimera le désir d’établir des relations avec des amis qui ne consomment pas et évitera les situations qui se prêtent bien à la consommation de SPA; • se xera des objectifs de réadaptation réalistes ;

• Traitement résidentiel Niveau IV

• Traitement avec hospitalisa­ tion sous supervision médicale intensive

Centre hospitalier

• aura recours aux ressources communautaires en vue de favoriser et de maintenir sa réadaptation ; • structurera son mode de vie de manière à éviter les situations qui se prêtent à la consommation de SPA (p. ex., des activités professionnelles, scolaires et familiales) ; • remplacera ses comportements de consom­ mation par des activités et des stratégies d’adap­ tation saines.

Décider des soins Bien que les besoins ondamentaux comme le loge­ ment, l’emploi et l’alimentation soient au cœur du PSTI, l’inirmière aborde de nombreux autres aspects lorsqu’elle planife les soins du client atteint de troubles liés à l’abus de SPA. Si le client est hospitalisé, le plan relati à l’obtention de son congé du centre hospitalier comprend une aide à la sobriété ainsi que des ressources qui lui permet­ tront d’avoir accès à un revenu et à un logement. Les clients qui en sont aux premières étapes du traitement nécessitent une aide importante. Comme c’est le cas de bien des maladies chroniques, il est possible de croire en une certaine stabilité. La rechute ait partie du processus de réadaptation, et de nombreux clients la vivent. Il est difcile de prédire le moment où le client sera sufsamment motivé pour changer son mode de vie.

16

L’évaluation constitue un processus continu. C’est pourquoi l’infrmière et le client élaborent de concert un PSTI qui saura répondre aux besoins de la personne de manière continue. Comme dans bien des situations de soins infrmiers, le jugement de l’infrmière quant aux soins nécessaires est ondé sur les données recueillies au cours de l’éva­ luation. L’infrmière est appelée à tenir compte des besoins à court terme du client, lesquels sont sou­ vent urgents, ainsi que des objectis à long terme du traitement et des soins de suivi. La collaboration entre le client, ses proches et l’équipe de soins est essentielle en vue d’élaborer, de réviser et d’évaluer le PSTI. À mesure que le Chapitre 16 Troubles liés à une substance

457

client se rapproche de la sobriété, il intègre un enga­ gement à changer de mode de vie, ce qui a souvent des conséquences sur la relation qu’il entretient avec sa amille, ses proches et ses collègues. Pour le client dont la consommation de SPA est excessive, ou qui est atteint de troubles d’impulsivité (p. ex., le jeu pathologique), la voie vers l’abstinence et la réadap­ tation requiert des résultats escomptés réalistes ainsi qu’un PSTI cohérent.

16.6.4

Exécution des interventions

Au moment de mettre en œuvre un PSTI quel qu’il soit, l’infrmière considère toujours le client et sa santé comme ses principales priorités. Elle en as­ sure le suivi clinique en indiquant dans le plan thérapeutique infrmier (PTI) les besoins prioritaires et les directives infrmières requises. Ainsi, elle se concentre sur le traitement appliqué au client et sur l’aide à lui apporter tout au long du processus de sevrage, également appelé désintoxication. Le sou­ tien nutritionnel, qui comprend une alimentation riche en protéines et des suppléments de vitamine B, a lieu au cours de la première phase d’intervention. Si le client se montre violent ou menaçant envers lui­même ou à l’égard d’autrui, l’infrmière et le personnel sont appelés à intervenir afn d’assurer la sécurité du client et de son entourage. Au cours des étapes subséquentes du traitement, l’infrmière et les membres de l’équipe de soins se centrent sur l’enseignement à ournir quant aux éléments suivants : le processus qui mène à l’abus de substances et à la dépendance ; les conséquences physiques, psychologiques et psychosociales de la consommation prolongée ; l’acquisition de nou­ velles compétences relationnelles ; la maîtrise de la colère ; et l’augmentation de l’estime de soi. L’infrmière aide le client à cerner les ressources saines dont il dispose, de même qu’à établir un nouveau réseau de soutien qui exclut les activités et les amis qui risquent de l’inciter à consommer. L’étape fnale de ce processus est axée sur la vie du client après la drogue et prise en charge par le travailleur social. Pour devenir sobre et le rester, le client doit, dans bien des cas, tirer un trait sur la réquentation d’amis et de connaissances qui consomment sur une base régulière. Également, il n’est pas rare qu’il doive changer son mode de vie, apprendre à gérer ses fnances, régler des problèmes de longue date (p. ex., des dettes en sourance ou un mandat d’arrêt) et, particulièrement, aire ace aux réalités émotionnelles de la sobriété.

(AA), des Narcotiques Anonymes (NA) ou des Cocaïnomanes Anonymes (CA) peut apporter au client une structure et un réseau de soutien qui l’ai­ dera dans sa réadaptation.

Soins et traitements infrmiers Traiter l’urgence En cas de situation d’urgence, la priorité est d’entre­ prendre les mesures nécessaires au maintien des onctions vitales, soit le maintien des onctions respiratoire et cardiaque ainsi que l’arrêt des hémor­ ragies digestives ou des convulsions TABLEAU 16.8. La réaction à une drogue varie grandement selon la personne, le contexte et la substance consommée. La quantité consommée entraînant des symptômes de sevrage peut diérer d’un client à l’autre. Cette variation est attribuable à la neurochimie de la per­ sonne, à sa tolérance et à la durée de consommation. Dans le même ordre d’idées, la quantité exacte qui provoquera une surdose dépend également, dans une certaine mesure, du consommateur. De plus, étant donné que les drogues vendues dans la rue ne sont ni toutes aussi ortes ni toutes aussi pures, il est difcile de connaître avec précision la quantité de drogue que la personne a consommée. L’arrêt de la consommation ou la orte diminution de la quantité de substance prise chez une personne atteinte d’une dépendance physique à cette subs­ tance peut nécessiter une intervention médicale. Le sevrage des dépresseurs du SNC (alcool, benzodia­ zépines, GHB et barbituriques) est celui qui risque le plus d’engendrer une situation d’urgence. Le sevrage des opiacés est douloureux, mais il met rare­ ment la vie en danger. Les clients aaiblis ou dénu­ tris avant l’apparition des symptômes de sevrage sont plus à risque que les autres de sourir de com­ plications lorsque ceux­ci se maniesteront. Si un client doit recevoir des médicaments pen­ dant son sevrage, la dose sera prescrite de manière à éviter les symptômes de sevrage dangereux ou pro­ blématiques. Au cours de cette phase, c’est l’infr­ mière qui administre au client cette dose tout juste sufsante de médicament pour laquelle le client présente une tolérance croisée, de manière à soulager les symptômes de sevrage.

Une ois le client stabilisé, il est possible de procé­ der à l’anamnèse, à l’examen physique ainsi qu’aux analyses de laboratoire en vue d’établir les priorités quant aux soins à lui prodiguer. Si une personne est L’infrmière aide également le client à se fxer des en sevrage de plusieurs substances, elle présente un objectis à court terme ainsi qu’à entamer une réadap­ risque accru de conséquences graves découlant de sa tation proessionnelle. De plus, le suivi est essentiel consommation. L’échelle des indicateurs cliniques du sevrage d’alcool (CIWA­Ar), en vue d’observer les pro­ présentée à la FIGURE 16.4, grès du client et lui apporter Le sevrage des dépresseurs du SNC est est utilisée par bon nombre un soutien continu. Le pro­ celui qui risque le plus d’engendrer une d’établissements afn d’éva­ gramme des 12 étapes des situation d’urgence. luer les divers symptômes Alcooliques Anonymes

458

Partie 3

Troubles mentaux

CRITÈRES DE RÉFÉRENCE POUR L’ÉVALUATION DU SEVRAGE D’ALCOOL Les résultats doivent être inscrits au dossier de l’usager sur les formulaires « Grille d’évaluation du sevrage d’alcool selon CIWA-Ar (III-13) » et « Grille complémentaire d’évaluation du sevrage d’alcool et/ou dose de charge (III-14) ». N.B. Pour fins d’évaluation, seuls les numéros avec description sont utilisés.

NAUSÉES ET VOMISSEMENTS

TREMBLEMENTS (bras étendus, doigts écartés)

OBSERVATION

OBSERVATION

Demandez : Avez-vous des malaises gastriques ? Avez-vous des vomissements ? 0. Pas de nausée, ni de vomissement

0. Pas de tremblement

1. Légères nausées, pas de vomissement

1. Tremblements non visibles, mais ressentis lors d’une pression sur le bout des doigts

2. 3.

2. Tremblements à peine visibles les bras étendus

4. Nausées intermittentes avec effort pour vomir sans vomissement

4. Tremblements modérés les bras étendus

3. Tremblements légers les bras étendus

5.

5. Tremblements légers sans avoir les bras étendus

6.

6. Tremblements modérés sans avoir les bras étendus

7. Nausées constantes, effort pour vomir, vomissements

7. Tremblements importants sans avoir les bras étendus

16

SUDATION PAROXYSTIQUE OBSERVATION

ANXIÉTÉ OBSERVATION Demandez : Vous sentez-vous nerveux(se) ?

0. Pas de sueur apparente 1. Sueur à peine perceptible, paumes humides 2. 3. 4. Diaphorèse qui perle sur le front 5. 6. 7. Diaphorèse profuse

0. Ne se sent pas anxieux 1. Se sent un peu anxieux 2. 3. 4. Modérément anxieux, méfiant d’où présomption d’anxiété 5. Anxiété importante 6. Anxiété très importante 7. Équivalent d’un état de panique aiguë observé lors d’un délirium sévère ou réaction aiguë de type schizophrénique

FIGURE 16.4 En administrant ce questionnaire l’infrmière peut déterminer si le sevrage est léger, modéré ou sévère.

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

459

CRITÈRES DE RÉFÉRENCE POUR L’ÉVALUATION DU SEVRAGE D’ALCOOL (suite)

AGITATION

PERTURBATION DE LA SENSATION TACTILE

OBSERVATION

OBSERVATION Demandez : Avez-vous des démangeaisons, des picotements, des sensations de brûlures, des engourdissements, une sensation d’insectes rampant sur ou sous la peau ?

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Activité normale Activité normale quelque peu augmentée

Un peu de difficulté à rester en place, agité, impatient

Se balance d’avant en arrière durant presque toute l’entrevue ou fait sautiller ses jambes constamment

PERTURBATION DU SENS AUDITIF

0. Aucun 1. Très légère sensation de démangeaisons, picotements, brûlures ou engourdissements 2. Légère sensation de démangeaisons, picotements, brûlures ou engourdissements 3. Sensation modérée de démangeaisons, picotements, brûlures ou engourdissements 4. Hallucinations tactiles de modérées à sévères 5. Hallucinations tactiles sévères 6. Hallucinations tactiles très sévères 7. Hallucinations tactiles de façon continue

PERTURBATION DU SENS VISUEL

OBSERVATION

OBSERVATION

Demandez : Avez-vous l’impression de mieux entendre les sons ? Est-ce qu’ils vous dérangent, vous effraient ? Entendez-vous des sons que vous savez irréels ?

Demandez : La lumière est-elle trop éblouissante ? La couleur est-elle différente ? Est-ce que cela vous fatigue les yeux ? Est-ce que vous voyez des choses qui n’existent pas ?

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Aucun Très légèrement discordant et pouvant effrayer Légèrement Modérément Hallucinations auditives de modérées à sévères Sévères hallucinations auditives Très sévères hallucinations auditives Hallucinations auditives de façon continue

CÉPHALÉES (sensation d’avoir la tête lourde)

ORIENTATION DANS LES 3 SPHÈRES

OBSERVATION

OBSERVATION

Demandez : Avez-vous une sensation bizarre dans la tête ? Avez-vous des serrements de tête ? Ne pas coter pour étourdissement et vertige. Coter la sévérité des autres sensations.

Demandez : Quel jour sommes-nous ? Où êtes-vous ? Qui suis-je ?

0. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

0. 1. 2. 3. 4.

Aucun Très léger Léger Modéré Modéré à sévère Sévère Très sévère Extrêmement sévère

ÉCHELLE D’INTERPRÉTATION DE LA COTE TOTALE :

FIGURE 16.4

460

Aucun Très légère sensibilité à la lumière Légère sensibilité à la lumière Sensibilité modérée à la lumière Hallucinations visuelles de modérées à sévères Sévères hallucinations visuelles Très sévères hallucinations visuelles Hallucinations visuelles de façon continue

Partie 3

(suite)

Troubles mentaux

Orienté et peut faire une série d’additions Ne peut faire une série d’additions et incertain de la date Désorienté dans le temps, se trompe d’au plus 2 jours sur la date Désorienté dans le temps, se trompe de plus de 2 jours sur la date Désorienté dans l’espace et face à autrui

0 à 10 ® Sevrage léger 10 à 20 ® Sevrage modéré 20 et + ® Sevrage sévère

GRILLE D’ÉVALUATION DU SEVRAGE D’ALCOOL SELON CIWA-Ar DOSSIER NO

USAGER Nom

Urgence/triage

Prénom Date d’admission

Désintoxication

VOIE

PRODUITS

Profil médical :

Épilepsie Problèmes cardiaques Problèmes hépatiques Hallucinose

Antécédents de sevrage :

FRÉQUENCE

QUANTITÉ

Sevrage à risque :

Convulsions

Année

Mois

Jour

DERNIÈRE CONSOMMATION

Léger Modéré Sévère Delirium tremens

Date SYMPTÔMES DE SEVRAGE

Hre

16

Nausées/vomissements Tremblements Sudations paroxystiques Anxiété Agitation Sens tactile Sens auditif Sens visuel Céphalée Orientation Cote totale Pression artérielle Pulsation Saturation Température Médication FIGURE 16.4

(suite) Chapitre 16 Troubles liés à une substance

461

Dossier no

CENTRE DOLLARD-CORMIER

Institut universitaire sur les dépendances

Nom et prénom

Date SOMMEIL

Hre

Dort Dort peu Ne dort pas Levers fréquents Sommeil agité Cauchemars ALIMENTATION/ ÉLIMINATION

Hre

S’alimente S’alimente peu Ne s’alimente pas Brûlures d’estomac Diarrhée/constipation ÉTAT PSYCHOLOGIQUE

Hre

Bonne humeur Humeur triste Humeur changeante Dépressif Difficulté concentration Craving Irritabilité Sentiment d’agressivité Idées suicidaires Hre

COMPORTEMENT Sociable Isolé Coopérant Peu coopérant Initiales Signature

FIGURE 16.4

462

Partie 3

(suite) Troubles mentaux

Initiales

Signature

Initiales

Signature

Initiales

de sevrage. Les critères ainsi que le pointage obtenu guident la prise de décision quant à l’administration de la médication. Cette échelle est généralement uti­ lisée dans le cadre d’un sevrage de l’alcool, mais il existe une version adaptée aux cas de sevrage des opiacés. Pendant son sevrage, le client pourrait néces­ siter une réhydratation ou la correction d’un déséqui­ libre électrolytique par voie I.V.

Participer à la réduction des méaits

de réduction des méaits aident les personnes al­ cooliques ou toxicomanes à changer leurs habitudes de consommation en vue de réduire les risques de complications et ainsi de s’adapter à un mode de vie plus sain. Par exemple, parce que certaines per­ sonnes dépendantes consomment des drogues injec­ tables, des programmes d’échange de seringues ont été créés en vue de réduire le nombre de cas de VIH, de VHB et de VHC. De plus, ournir des agents de substitution (p. ex., la méthadone, la buprénorphine) élimine la nécessité de pratiquer des activités illé­ gales pour avoir les moyens de consommer. Les stratégies de réduction des méaits permettent éga­ lement aux personnes toxicomanes de travailler, de mener une vie relativement stable et de se créer un réseau de soutien, ce qui augmente leurs chances de vivre un jour sans consommer. Les programmes de conducteurs désignés ou substituts de même que les programmes de dépistage des ITSS à l’intention des utilisateurs de drogues injectables sont d’autres exemples de stratégies de réduction des méaits (Miller & Carroll, 2006) 23 . L’infrmière, connais­ sant ces stratégies, peut déterminer avec le client les méaits associés à sa consommation et lui proposer les solutions de rechange ou les stratégies qui lui sont les plus appropriées.

Cette démarche a pour but de réduire les consé­ quences négatives (méaits) de l’usage de PSA plutôt que la consommation en tant que telle. Les stratégies

Le TABLEAU 16.8 résume les interventions que l’infrmière eectue auprès des clients atteints de troubles liés aux substances.

Prévenir la rechute L’infrmière utilise les principes de la prévention de la rechute tout au long du processus de réadap­ tation afn d’aider les clients à éviter les situations où la rechute est possible ou, au besoin, de prendre les commandes dans de telles situations. Aidé par l’équipe de soins et notamment l’infrmière, le client s’exerce à poser les bons gestes en cas de rechute et met au point une marche à suivre pré­ cise. Il cerne les situations dans lesquelles le risque de rechute est le plus grand, puis apporte les chan­ gements qui s’imposent dans son mode de vie. Cela peut vouloir dire déménager, changer sa réquen­ tation de quartiers et même s’entourer d’amis et de membres de la amille qui le soutiennent dans son choix de vivre dans la sobriété.

23 La réduction des méfaits à l’égard des personnes sans abri est présentée dans le chapitre 23, Soins infrmiers et suivis dans la communauté.

i

La réduction des méaits est détaillée dans le chapitre 12 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers – Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

16

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 16.8

Intervenir en cours de sevrage

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

En situation aiguë : • Dégager les voies respiratoires du client, surveiller ses signes vitaux et intervenir en cas d’hémorragie, de convulsion ou d’arrêt cardiaque (intoxication à l’alcool, aux benzodiazépines, aux barbituriques, au GHB, au toluène et en cas de surdose aux opiacés).

• Permet de résoudre les problèmes qui pourraient mettre la vie du client en danger.

En toute situation : • Assurer la sécurité du client et des autres personnes de son entourage (la contention chimique ou mécanique peut s’avérer nécessaire).

• Facilite la gestion de certaines situations où le client manieste un comportement inattendu, non maîtrisé, violent ou agressi.

• Observer les signes et symptômes additionnels qui pourraient indiquer une surdose, un sevrage ou une interaction de drogues.

• Prévient toute complication.

• Évaluer les symptômes physiologiques et psychologiques du sevrage ainsi que les eets des médicaments prescrits au cours de ce processus.

• Assure au client un traitement sécuritaire et efcace pendant le sevrage.

• Entreprendre les interventions thérapeutiques nécessaires pour soulager les symptômes de sevrage, dont l’anxiété et d’autres complications.

• Apporte une aide au client pour le sevrage en toute sécurité d’une substance toxicomanogène.

• Fournir un soutien psychologique au client, à sa amille et à ses proches.

• Permet d’établir un climat de confance et de aire en sorte que les personnes qui comptent le plus aux yeux du client prennent part au processus de traitement. Chapitre 16 Troubles liés à une substance

463

TABLEAU 16.8

Intervenir en cours de sevrage (suite)

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

• Aider le client à satisaire ses besoins nutritionnels et métaboliques, que ce soit P.O. ou par voie I.V., selon sa capacité à prendre et à retenir les liquides ; augmenter l’apport en glucides du client.

• Assure une hydratation et une alimentation adéquates.

• Diriger le client vers une nutritionniste au besoin et demander l’aide de la amille pour cerner et respecter les préérences personnelles, culturelles ou spirituelles du client.

• Permet de lui prodiguer des soins holistiques interdisciplinaires.

• Entreprendre un traitement de substitution à base de vitamines et minéraux, comme prescrit.

• Pallie les carences en vitamine B et autres vitamines et minéraux (p. ex., les vitamines A, C, D, E et K, le er, le magnésium et le zinc), qui sont courantes dans les cas de consommation d’alcool chronique.

• Dans le cadre d’une relation thérapeutique, apporter du soutien et maniester de l’empathie au client et à sa amille en se montrant sen­ sible à la déception et au déni du client, sans touteois encourager son comportement.

• Aide le client et sa amille à travailler sur son déni et à se rendre compte que bon nombre de ses problèmes sont causés par l’abus de SPA. Toute une gamme de techniques psychothérapeutiques peut être utilisée auprès du client et de sa amille.

• Traiter les complications secondaires ou les eets résiduels de la consommation du client.

• Évite l’apparition de diverses complications causées par la consommation prolongée ou l’abus de SPA et l’altération de açon temporaire ou permanente des principaux systèmes de l’organisme.

• Encourager le client dans ses eorts pour établir, rétablir ou renorcer une relation avec sa amille et ses proches axée sur le soutien par diverses stratégies. Pour ce aire, lui ournir un environnement calme et intime où le client pourra appeler sa amille ou la rencontrer.

• Permet de rétablir la relation que le client entretenait auparavant avec sa amille et ses proches, une relation souvent perdue chez les clients qui ont consommé des SPA de açon abusive.

• Aider le client, sa amille et ses proches à comprendre l’abus de SPA quant à ses symptômes, la açon de le maîtriser, son traitement et sa prévention, tant de manière individuelle qu’en tant que membre d’une équipe.

• Permet de servir de personnes­ressources relativement au traitement de l’alcoolisme ou de la toxicomanie, aux eorts de prévention, ainsi qu’à la nécessité pour le client, sa amille et ses proches de pratiquer un mode de vie sain.

• Évaluer le style d’apprentissage le plus adéquat pour le client an de satisaire ses besoins d’apprentissage (p. ex., des outils verbaux, visuels ou écrits). • S’assurer autant que possible que le vocabulaire utilisé est compris du client. • Fournir des renseignements concrets sur les modes de prévention qui onctionnent vraiment. • Aider le client et sa amille à participer activement à des groupes de soutien (p. ex., les AA, Al­Anon, Alateen, les NA) et à demander de l’aide auprès des ressources disponibles (CSSS, centres de réadaptation, etc.).

• Favorise la participation à l’expérience concluante d’un programme de réadaptation, dont les programmes en 12 étapes, qui constitue le meilleur moyen pour bien des clients de rester sobres. La amille du client bénécie elle aussi de ce genre de programme, car celui­ci l’aide à changer les habitudes relationnelles qu’elle entretient avec le client et avec les autres.

• Inciter la amille du client à aire preuve de fexibilité et de patience quant à la participation du client aux groupes de soutien.

• Permet d’accorder du temps au client, qui doit ournir des eorts considérables et entretenir une grande motivation, ce que nécessite l’adoption d’un nouveau mode de vie, dont la participation à un réseau de soutien.

• Aider le client à établir un nouveau réseau de soutien social en le mettant en contact avec des organismes communautaires grâce auxquels il pourra se trouver un logement, se aire de nouveaux amis et acquérir la orce nécessaire pour trouver des stratégies d’adaptation à sa nouvelle vie sobre.

• Permet au client d’aronter la tâche souvent ardue de se constituer un nouveau réseau social dans lequel la consommation n’a pas sa place. Les connaissances et les conseils quant aux ressources et aux programmes à la disposition du client lui apporteront l’aide dont il a besoin pour aire en sorte que ses eorts portent leurs ruits.

464

Partie 3

Troubles mentaux

Soins et traitements en interdisciplinarité La réadaptation constitue une étape essentielle du traitement des troubles liés à la consommation de SPA. Les programmes de traitement orent une gamme de services et proposent plusieurs objectis au client. Chaque personne a une motivation propre et ses raisons de vouloir suivre un traitement. Il est donc important que l’infrmière reconnaisse qu’il n’existe pas de combinaison client­programme par­ aite. C’est plutôt l’authenticité, l’intérêt et la pré­ paration du personnel, de même que les approches que ce dernier utilise, qui pourront aider le client dans le traitement de sa dépendance. Les interven­ tions de l’équipe interdisciplinaire axées sur la collaboration accroissent les chances que le traite­ ment et la réadaptation s’avèrent un succès. En fn de compte, il en revient touteois au client de par­ venir à devenir sobre et à le rester. Les principes suivants ont été publiés en 1999 par le NIDA et demeurent jusqu’ici fables : • Le traitement est axé sur la diminution de la prévalence d’un trouble donné. • Il n’existe pas de traitement universel ; aucun n’est efcace chez tous les clients. • Un traitement efcace permet de répondre à de multiples besoins. • Par souci d’efcacité, il est primordial de suivre le traitement pendant une certaine période. • Le plan de traitement d’un client doit être conti­ nuellement réévalué et modié en conséquence. • Dans la plupart des cas, divers types de traite­ ments sont nécessaires et comprennent une médication (p. ex., une thérapie individuelle, familiale, de groupe ou d’autres modalités de traitement). • La plupart des personnes qui doivent être trai­ tées pour une dépendance aux SPA risquent fort d’être atteintes d’un trouble mental concomitant (c.­à­d. d’avoir un double diagnostic). • Se défaire d’une dépendance constitue un pro­ cessus à long terme qui nécessite souvent plu­ sieurs périodes de traitement.

Psychothérapies Une thérapie nécessite d’abord l’analyse des besoins du client de manière approondie. La psychothé­ rapie à l’intention des personnes atteintes d’une dépendance est généralement couronnée de suc­ cès ; elle aborde la question de la dépendance du client, mais aussi tout trouble concomitant et tout comportement qui perturbe sa vie. Par exemple, les modèles et les interventions thérapeutiques à l’intention des clients atteints de troubles de la per­ sonnalité ne seront pas les mêmes que ceux qui s’adressent aux clients dépressis ou anxieux. En général, les clients aux prises avec une dépen­ dance participent activement au programme de

réadaptation ainsi qu’aux séances de thérapie indi­ viduelle ou de groupe. Il existe quatre grandes caté­ gories de thérapie comportementale : la thérapie cognitivo­comportementale, la thérapie motivation­ nelle brève (ou entretien motivationnel), l’organi­ sation des contingences et la thérapie amiliale ou en réseau (Carroll & Rounsaville, 2006). Ces or­ mules peuvent être utilisées dans de multiples contextes, lesquels ont l’objet des paragraphes qui suivent. | Thérapie individuelle | La psychothérapie indivi­ duelle est indiquée pour les clients qui sont très anxieux, dont les stratégies d’adaptation sont ina­ déquates ou qui présentent une aible tolérance à la rustration. L’accent est mis sur le moment présent, et le client apprend à établir des rapports avec les autres ainsi qu’à s’adapter à une vie de sobriété. Certains clients communiquent mieux dans un contexte individuel qu’au sein d’un groupe. Les thérapeutes doivent, au cours de la thérapie, aborder le sujet des mécanismes de déense, du déni et de la déception. Comme c’est le cas pour de nom­ breux autres clients, les personnes atteintes d’une dépendance cherchent souvent à évaluer le lien thé­ rapeutique entre eux et leur thérapeute. Finalement, ces thérapeutes soulèvent souvent les questions de la rechute, de l’apparition de la dépression et de la résistance à la continuation de la thérapie. Généralement, les approches qui visent la modi­ fcation d’un comportement sont utilisées en com­ binaison avec d’autres ormes d’éducation ou de consultation psychologique. Thérapie cognitivo­comportementale Cette thérapie est une approche ondée sur des résultats probants à l’intention des personnes alcooliques ou toxico­ manes (Freeman, 2005a). Des études réalisées ont permis de déterminer des techniques d’entretien motivationnel qui s’avèrent efcaces chez les per­ sonnes aux prises avec une dépendance (Golay, Lagger & Giordan, 2010 ; Miller & Rollnick, 2002). La thérapie chez les enants, devenus adultes, de parents alcooliques sur la base des théories du déve­ loppement a également été décrite (Brown, 1988). L’entretien motivationnel vise à amener les clients à changer leur comportement. Ce style d’in­ tervention est semi­directi et humaniste. Le pro­ cessus relationnel y est majeur, et la compréhension de ce que vit le client reste primordiale. Cette méthode thérapeutique comprend toute interven­ tion pouvant renorcer la motivation du client à changer, tant qu’elle respecte son autonomie et qu’elle met en place une relation non moraliste, ondée sur la collaboration. Certains programmes ont recours à des appro­ ches plus comportementales, comme la thérapie de relaxation ou la rétroaction biologique, pour ensei­ gner aux clients à gérer les stresseurs quotidiens ainsi que l’insomnie 22 .

16

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La technique d’entretien motivationnel et les inter­ ventions infrmières qui y sont liées sont détaillées dans le chapitre 12 du ma­ nuel de Lewis, S.L., Dirksen, SR., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers – Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

22 La rétroaction biologique est détaillée dans le cha­ pitre 22, Approches com­ plémentaires et parallèles en santé mentale.

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

465

Thérapie par l’aversion La thérapie par l’aversion est entre autres utilisée auprès des clients dépendants à la nicotine en vue de les entraîner à aire une association négative apprise lorsqu’ils voient une cigarette. En outre, la thérapie par l’aversion au disulframe, utilisée auprès des personnes alcooliques, sera détaillée plus loin. Ce traitement n’est touteois pas répandu. Son efcacité sur une longue période demeure incertaine, car les études à long terme sur le sujet sont rares, et ce traitement ne se onde pas sur des résultats probants.

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Les 12 étapes des AA sont présentées sur le site suivant : www.al­anon­alateen­qc.ca/ fr­12etapes.htm.

Organisation des contingences L’organisation des contingences est une orme de thérapie comporte­ mentale axée sur le conditionnement opérant au cours de laquelle le client est récompensé pour son abstinence (Shoptaw, Rawson, Worley et al., 2009). Il peut s’agir d’un bon lui donnant droit à un prix, de coupons pour réclamer un bien ou un service ou encore de l’argent. L’objecti est de aire en sorte que l’interruption de la consommation pousse le client à abandonner son comportement de dépendance et à en acquérir de nouveaux. Il a été démontré que l’organisation des contingences onctionne relativement rapidement. Cependant, la rechute est probable en l’absence d’un incitati à demeurer sobre. | Thérapie de groupe | Ce type de thérapie présente certains avantages pour les clients atteints de troubles liés à la consommation de SPA, ce que n’ore pas la thérapie individuelle. Dans un groupe, les clients qui ont vécu des expériences ou des problèmes semblables se conrontent ou se soutiennent dans un environnement relative­ ment sécuritaire. Dans un tel contexte, le rôle du thérapeute ou de l’infrmière est de susciter la participation des membres du groupe et d’aider à clarifer les interactions entre les participants. En plus de discuter, ceux­ci échangent des rensei­ gnements didactiques ou éducatis à propos de la consommation et des traitements. Finalement, les clients en phase de réadaptation qui sont tou­ jours sobres parlent de leur expérience et devien­ nent des modèles pour les participants qui se sont récemment ajoutés au groupe. Groupes de soutien en 12 étapes Le groupe AA a été le premier groupe d’entraide à l’intention des personnes alcooliques rétablies. Il a été ondé en 1935 sur le principe de soutien et d’en­ couragement des pairs atteints d’alcoolisme afn d’aider les personnes sur la voie de la réadapta­ tion. Pendant des décennies, les AA et les autres groupes d’entraide semblables constituaient les seuls programmes de traitement à la disposition de la population. Ces groupes orent encore aujourd’hui soutien et orce à un grand nombre de personnes en phase de réadaptation.

466

Partie 3

Troubles mentaux

Les AA invitent les nouveaux membres à tra­ vailler de concert avec un parrain, soit une per­ sonne alcoolique rétablie, qui ournit une aide pour ranchir les 12 étapes et atteindre d’autres objectis qu’ils se sont fxés ensemble. Ce processus peut prendre plus de une année. Le duo doit être du même sexe, et les relations amoureuses en début de réadaptation sont déconseillées. Les membres qui participent agissent donc aussi à titre de parrain pour ceux qui en sont à une étape de réadaptation moins avancée. Ils ont accès à de l’aide en tout temps, jour et nuit. Au cours de chaque rencontre, un membre du groupe partage son histoire, son vécu, ses expé­ riences avec les participants. Le ait de s’ouvrir ainsi aux membres du groupe et de partager son vécu renorce l’engagement du participant et amé­ liore les résultats obtenus. Généralement, ceux qui prennent part à ces programmes perçoivent la réa­ daptation comme un processus qui dure toute une vie. Dans ces groupes, la réduction des méaits n’est pas avorisée, l’objecti étant plutôt la so­ briété, à savoir de mener une vie exempte de dé­ pendance et de redonner à la communauté au moyen de services. Contrairement à la croyance populaire, les AA n’ont jamais été en aveur des conrontations agressives. Leur but est de consti­ tuer une communauté sécuritaire et accueillante composée de nombreuses ressources vers lesquelles les personnes alcooliques peuvent se tourner. Les Narcotiques Anonymes (NA) et les Cocaïnomanes Anonymes (CA) ont une philoso­ phie semblable à celle des AA. Il s’agit d’un groupe de soutien pour les consommateurs de narcotiques. Plus récemment, d’autres programmes d’entraide ondés sur des principes et des recherches dié­ rents ont vu le jour. Pour ceux chez qui la thérapie de groupe est avantageuse, il existe diverses pos­ sibilités qui répondent à une multitude de besoins. Les groupes d’entraide Al­Anon et Alateen tra­ vaillent indépendamment des AA. Al­Anon est un groupe d’entraide pour les conjoints et les amis de personnes alcooliques. Les réunions permettent aux membres de comprendre l’alcoolisme, de par­ ler de problèmes communs et de proposer des solutions. Dans ces groupes sont également abor­ dés les comportements et les problèmes communs aux processus du trouble, parmi lesquels la déter­ mination des limites, l’évitement, la complicité, la culpabilité et la honte. Pour sa part, Alateen est un groupe d’entraide d’envergure nationale à l’in­ tention des enants âgés de plus de 10 ans qui ont des parents alcooliques. À l’instar d’Al­Anon, le groupe aide l’enant à se rendre compte qu’il n’est pas responsable de l’alcoolisme de ses parents. Le ait de parler de ses problèmes et d’exprimer ses émotions ait comprendre à l’enant qu’il n’est pas le seul à vivre une telle situation.

| Thérapie familiale | La thérapie amiliale a gagné en crédibilité à titre de programme thérapeutique à l’intention des adultes comme des adolescents. Cette orme de thérapie est ondée sur la théorie des systèmes amiliaux 20 . Le génogramme (Bowen, 1978) constitue un outil des plus utiles pour retracer la consommation intergénération­ nelle de SPA. Les chercheurs en la matière ana­ lysent les génomes afn de savoir quels membres d’une amille donnée risquent plus que les autres de consommer des substances illicites. La reconnaissance et l’acceptation du ait que l’alcoolisme est une maladie qui touche tous les membres de la amille confrment la nécessité d’avoir recours à la thérapie amiliale FIGURE 16.5. Lorsque le membre de la amille qui consomme de l’alcool de açon excessive devient sobre du jour au lendemain, c’est toute la dynamique amiliale qui change. Certains clients rechutent parce que leur amille ne sait pas comment communiquer avec eux lorsqu’ils sont sobres. En outre, les mem­ bres de la amille d’une personne alcoolique ont tendance à ne pas se aire confance les uns les autres, à ne pas se sentir aimés ni désirés et à porter le lourd ardeau de la culpabilité. Le soutien social extérieur peut modérer les conséquences des antécédents amiliaux de troubles liés à la consommation de SPA. Bon nombre de com­ munautés ont d’ailleurs élaboré des programmes scolaires, d’activités de mentorat, sportis et éduca­ tis ainsi que d’autres programmes fnancés ou non en vue d’orir aux jeunes l’occasion de participer à des activités et d’établir de saines relations.

Pharmacothérapie Aucun médicament ne peut garantir la réadaptation du client. Cependant, certains médicaments sont

FIGURE 16.5 La thérapie familiale constitue un facteur important de la réadaptation d’une personne qui abuse d’une substance.

parois utilisés en concomitance avec d’autres ormes de traitements psychothérapeutiques ENCADRÉ 16.15. | Alcool | Une intervention pharmacologique systé­ matique n’est pas nécessaire. Mais dans certains cas de sevrage alcoolique, des mesures seront prises en vue de rendre le client plus à l’aise. Les proessionnels de la santé ont recours aux benzo­ diazépines, car elles comportent un risque moins élevé de neurotoxicité et de chute des signes vitaux que les autres dépresseurs. À cet eet, les benzodiazépines à action brève, dont l’oxazépam (Seraxmd) et le lorazépam, sont administrées aux clients atteints d’une grave insufsance hépatique ou d’importants troubles cognitis. Les substances à action prolongée, comme le diazépam, peuvent être administrées à la plupart des autres clients aux prises avec de graves symptômes de se­ vrage (Schuckit, 2000). Finalement, la naltrexone

20 La théorie des systèmes familiaux est expliquée dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

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Une liste de plusieurs orga­ nismes communautaires spécialisés dans la réduction des méaits est présentée au www.reductiondesmeaits.aitq. com/index.php?option=com_ content&view=article&id=61& Itemid=38.

Psychopharmacothérapie ENCADRÉ 16.15

Dépendances

ALCOOL

L’acamprosate (Campral ) est indiqué pour avoriser l’abstinence. Le disulfram est utilisé pour dissuader le client de consommer ou d’abuser de l’alcool. La naltrexone (ReViamd), en combinaison avec d’autres substances, est employée pour traiter la dépendance à l’alcool. Enfn, le topiramate (Topamaxmd) est encore à l’étude et il pourrait s’avérer utile pour réduire le goût de consommer. md

OPIACÉS

La naloxone contenue dans le Suboxonemd est présente pour dissuader les personnes de s’injecter ce produit. Le Subutexmd est destiné au traitement des cas exceptionnels, soit les emmes enceintes. NICOTINE

Le buproprion (Zybanmd), la varénicline (Champixmd), les timbres transdermiques de nicotine (Nicodermmd), la gomme, les pastilles et l’inhalateur de nicotine (Nicorettemd) sont indiqués pour avoriser l’abandon du tabac.

La buprénorphine/naloxone (Suboxonemd) et la méthadone sont des agents de substitution utilisés dans le cadre du traitement de la dépendance aux analgésiques narcotiques ou pour soulager de ortes douleurs.

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

467

16

et l’acamprosate sont des médicaments utilisés pour traiter l’état de manque des premières étapes de la sobriété. D’autres médicaments du même type en sont à la phase de développement. Le disulframe (AntabuseMD) est utilisé dans la thérapie par l’aversion, car il agit sur le métabo­ lisme de l’alcool. Au moins 90 % de la dose d’alcool éthylique absorbée est métabolisée. Cette dégrada­ tion de l’alcool se ait par étapes ; ce sont surtout des enzymes hépatiques spécialisés qui se char­ gent des biotransormations. Le métabolisme de l’al­ cool génère d’abord l’acétaldéhyde, un produit très toxique et normalement métabolisé très rapide­ ment dès sa ormation. Le disulframe inhibe l’en­ zyme responsable de sa dégradation ; en consé­ quence, l’acétaldéhyde s’accumule et entraîne un eet indésirable chez 50 % des clients. Les princi­ paux malaises sont : les bouées vasomotrices, une sensation de chaleur au visage, à la poitrine ainsi qu’aux membres supérieurs. Ils présenteront éga­ lement d’autres symptômes, dont la pâleur, l’hypo­ tension, les nausées, un malaise général, des étourdissements, une vision trouble, des palpita­ tions, une dyspnée de Kussmaul, ainsi qu’un engourdissement des membres supérieurs. Les clients qui suivent une thérapie par aversion comme le disulframe doivent être en bonne santé, très motivés et coopératis. Le personnel soignant les avertit des conséquences de boire même une très aible quantité d’alcool après avoir pris du disulframe. | Nicotine | Les traitements de substitution à la nico­ tine existent sous diverses ormes : gomme, timbre, pulvérisateur ou inhalateur. Ils aident à réduire les symptômes de sevrage et doublent les chances du client d’abandonner la consommation de tabac. D’autres médicaments, qui ne contiennent pas de nicotine, réduisent l’état de manque. C’est le cas du bupropion (p. ex., le Wellbutrinmd), de la cloni­ dine et de la varénicline.

de vie ; réduire les eets néastes de la consomma­ tion I.V. (p. ex., le VHC) et son état de manque. La méthadone est depuis longtemps la subs­ tance de choix pour pallier la dépendance à la morphine ou à l’héroïne. La buprénorphine, ou boop dans le jargon de la rue, est un médicament à action prolongée administré dans le cadre d’un traitement d’entretien. Au Canada, elle n’est dis­ ponible qu’en combinaison avec de la naloxone, afn d’éviter qu’elle soit injectée dans un contexte d’abus. Ces médicaments doivent être pris jusqu’à ce que la personne soit sevrée. Ces substances peuvent entraîner une dépendance, mais le client peut aire un sevrage graduel, sous suivi médical, en diminuant sa dose quotidienne jusqu’à ce qu’il ne présente plus de symptômes de sevrage. Tou­ teois, la surdose de méthadone ou de buprénor­ phine peut entraîner une dépression respiratoire pouvant conduire jusqu’à la mort.

16.6.5

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

Le but de l’étape d’évaluation de la démarche de soins est de déterminer les changements qui ont résulté du PSTI élaboré avec le client et des autres interventions eectuées en interdisciplinarité. L’infrmière est donc appelée à observer les chan­ gements de comportement du client ainsi que sa réponse au traitement et aux interventions, et ce, en se basant sur les résultats escomptés PSTI 16.1. Elle évalue régulièrement si le client progresse vers ces résultats. Dans le cas contraire, elle révise le PSTI FIGURE 16.6. L’ENCADRÉ 16.16 présente des exemples de résultats escomptés. Il est important de reconnaître que la résolution de la phase aiguë n’est que la toute première étape du traitement.

| Programme de traitement de substitution des opiacés | La clonidine est le médicament non opiacé le plus utilisé pour traiter les symptômes du sevrage des opiacés. Ses eets indésirables sont la sédation et l’hypotension. L’infrmière surveille donc attentive­ ment la P.A. du client qui reçoit de la clonidine.

i

La liste des centres de réadaptation du Québec est présentée au www.acrdq.qc. ca/membre.php.

468

Partie 3

La méthadone et la buprénorphine sont des opia­ cés à action prolongée qui ont des caractéristiques similaires à celles de l’héroïne. Le personnel soi­ gnant administre ces deux médicaments pour des raisons semblables : servir d’agent de substitution à d’autres opiacés, dont l’héroïne, en vue de réduire l’activité criminelle du client ; améliorer sa qualité

Troubles mentaux

FIGURE 16.6 L’infrmière ajuste le PSTI en tenant compte de l’évolution de l’état de santé du client.

Collecte des données ENCADRÉ 16.16

Signes de réadaptation

L’infrmière évalue si le client est en mesure :

• d’avoir le sentiment de maîtriser sa vie ;

• de rester sobre ou de réduire les eets nocis relatis à sa consommation ;

• d’exprimer un sentiment d’espoir pour l’avenir ;

• de reconnaître sa dépendance à des SPA;

• d’éviter les gens et les situations qui pourraient entraîner des comportements de toxicomanie ou y contribuer ;

• de démontrer sa connaissance du processus continu de réadaptation (un jour à la ois) ;

• d’énoncer les conséquences de la consommation de SPA sur le bien­être biopsychosocial, culturel et spirituel;

• de se fxer des objectis réalistes ;

• de donner le nom et le numéro de téléphone des res­ sources avec lesquelles communiquer lorsqu’il devient trop difcile de gérer une situation ou lorsque le désir de reprendre un comportement de consommation devient trop ort;

• de continuer d’assister aux réunions d’un groupe de soutien (p. ex., les AA, les NA) ; • de aire preuve d’une plus grande estime de soi; • de démontrer la mise en place de nouvelles stratégies d’adaptation efcaces et de nouvelles stratégies de gestion de l’anxiété, du stress, de la rustration et de la colère ; • d’avoir recours à des solutions de rechange pour remplacer ses comportements de recherche et de consommation de drogue (p. ex., un passe­temps, les études, un emploi, du soutien spirituel, du bénévolat, la socialisation);

• de s’inormer sur les programmes d’aide aux employés relatis aux problèmes de consommation de drogue ou d’alcool ; • de demander aux membres de sa amille ou à des proches de prendre part à des groupes de soutien (p. ex., Al­Anon, Alateen) ou, à l’intérieur du centre de réadaptation de sa région, au service d’aide à l’entourage.

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 16.1

16

Trouble dépressi majeur récurrent et dépendance à l’alcool et aux opiacés

André Kulovic est un immigrant bosniaque récemment séparé et père de deux enants. Il est admis aux soins intensis psychiatriques pour des symp­ tômes de trouble dépressi majeur récurrent (tristesse et désespoir) et la possibilité d’une consommation abusive d’alcool et d’hydromorphone (Dilaudidmd). À l’urgence, il a demandé des analgésiques. Depuis son admis­ sion, monsieur Kulovic airme sourir d’insomnie, de nervosité et d’une perte d’appétit. Il se dit désespéré d’avoir des douleurs constantes au dos. Monsieur Kulovic s’est blessé au dos il y a dix ans, lorsque sa amille a été or­ cée de quitter rapidement la Bosnie. Depuis, il prend de l’hydromorphone, mais il arrive que cela ne sufse pas à le soulager. Il a alors commencé à boire de l’alcool pour réduire ses douleurs et pour mieux dormir. Il s’agit de sa seconde admission à l’urgence depuis la dernière annéea. La première ois, trois mois plus tôt, il est entré à l’urgence pour un épisode dépressi avec idées

suicidaires. À l’époque, il a obtenu son congé du centre hospitalier après avoir reçu une prescription d’antidépresseurs, mais il a cessé de les prendre, car il n’arrivait plus à les payer. Monsieur Kulovic afrme qu’il n’a ni plan ni intention suicidaire en ce moment. Il ajoute qu’il boit environ une demi­bouteille de vodka par jour, parois plus lorsqu’il en a les moyens. Il craint les consé­ quences d’une tentative d’arrêter de boire et il admet avoir besoin d’aide pour se sevrer de l’alcool. Monsieur Kulovic croit avoir souert de convulsions la dernière ois qu’il a essayé d’arrêter de boire de son propre che. De plus, il aimerait cesser de prendre l’hydromorphone, mais son emploi d’étalagiste est dur pour son dos. En Bosnie, il était électricien, mais au Canada, il ne possède plus le titre équivalent pour eectuer le même emploi. Son ex­conjointe tra­ vaille à temps plein, elle aussi, mais ils ont un revenu amilial très aible et pei­ nent à subvenir à leurs besoins et à ceux des enants.

Diagnostics selon les axesb

Axe I

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risques de blessures liés à un sevrage de l’alcool et des analgésiques opioïdes comme le démon­ trent des antécédents de convulsions

• Trouble dépressif majeur récurrent, dépendance à l’alcool et aux analgésiques opioïdes (avec dépendance physiologique) Axe II • Aucun diagnostic Axe III • Maux de dos chroniques Axe IV • Stresseurs psychosociaux graves (extrême = 4) ; ressources nancières insufsantes ; problèmes conjugaux ; stresseurs situationnels attribuables à l’immigration Axe V • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 15 (en cours) ; EGF = 45 (année dernière)

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

469

PSTI 16.1

Trouble dépressi majeur récurrent et dépendance à l’alcool et aux opiacés (suite)

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Diminution des symptômes de sevrage de l’alcool (F.C. rapide, transpiration, tremblements, insomnie, agitation) et de l’hydromorphone (état de manque, irritabilité, agitation)

• Évaluer les signes et les symptômes de sevrage et administrer les médicaments prescrits en onction de la condition mentale et physique du client afn de soulager les premiers symptômes de sevrage et prévenir, ou réduire, la gravité de ceux­ci.

• Absence d’épisodes de symptômes pouvant mettre la vie du client en danger, dont les convulsions, l’aspiration et les chutes • Confance du client dans le personnel médical ainsi que dans le protocole utilisé pour assurer sa sécurité • Verbalisation des connaissances relatives aux thèmes suivants : − Dépendance à l’alcool et aux narcotiques ainsi que symptômes de sevrage − Risques de blessures ou de décès − Prévention des blessures

• Rassurer le client en lui disant qu’il est en sécurité, qu’il ne court aucun danger et qu’il ne risque pas de se blesser afn d’établir un lien de confance et de réduire son anxiété en lui expliquant qu’il est sous surveillance constante et que ses symptômes peuvent être soulagés à l’aide des interventions adéquates. • Inormer le client à propos de la dépendance aux SPA, des risques de blessures ou de décès, des symptômes de sevrage, de l’importance des médicaments dans le sevrage sécuritaire et du suivi nécessaire en vue de prévenir les rechutes, les blessures ou le décès, ainsi que pour avoriser l’autonomie du client par l’enseignement.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Stratégies d’adaptation inefcaces liées à une douleur chronique comme le montre la dépendance à l’alcool et aux analgésiques opioïdes

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Reconnaissance du besoin d’aide pour le soulagement des douleurs dorsales autrement qu’avec les SPA

• Évaluer la motivation du client à aire un sevrage de l’alcool et des analgésiques opioïdes pour individualiser le processus du sevrage et avoriser la pérennité des interventions.

• Verbalisation de la volonté de aire les eorts nécessaires pour soulager la douleur sans prendre d’analgésiques opioïdes

• Soutenir la prise de conscience et les eorts du client en l’assurant de la possibilité d’un sevrage sécuritaire, avec prise en charge des symptômes, pour avoriser le partena­ riat, la confance et l’espoir.

• Détermination par le client de ses problèmes attribuables à la consommation d’alcool et de médicament

• Aider le client à reconnaître les acteurs déterminants dans sa consommation d’alcool et d’analgésiques opioïdes pour cibler les objectis d’intervention.

• Utilisation de stratégies d’adaptation efcaces pour gérer les problèmes liés à l’abus de substances

• Évaluer les stratégies d’adaptation habituelles du client en vue de fxer des objectis réalistes et de trouver des méthodes d’adaptation qu’il voudra utiliser. • Aider le client à analyser ses orces et les aspects sur lesquels il doit travailler afn de l’aider à mettre au point de nouvelles stratégies d’adaptation, d’améliorer les stratégies efcaces précédemment utilisées et d’éliminer celles qui se sont avérées inefcaces. • Évaluer le réseau de soutien du client et lui proposer des ressources au besoin pour diminuer son isolement et avoriser le partage de conseils au sujet des difcultés éprouvées. • Coordonner des rencontres entre les intervenants et le client pour discuter des objectis à atteindre avant que celui­ci puisse recevoir son congé du centre hospitalier, ainsi que pour planifer les ressources nécessaires au retour du client auprès de sa amille et dans sa communauté. • Planifer un suivi posthospitalisation avec les intervenants concernés pour évaluer le traitement antidouleur sans analgésiques opioïdes afn de s’assurer que le client poursuit sa recherche de stratégies d’adaptation efcaces et pour prévenir les rechutes.

a

b

Une évaluation approondie est nécessaire afn de savoir si monsieur Kulovic soure d’une pseudodépendance, bien que l’infrmière le soupçonne déjà au moment de l’admission du client. En raison de ses ressources fnancières restreintes, il se peut que la blessure au dos de monsieur Kulovic n’ait pas été traitée aussi énergiquement que possible, même si des méthodes de soulagement de la douleur sans narcotiques ont été ajoutées à son régime thérapeutique. Une ois sa douleur soulagée, il est probable que le besoin d’alcool du client diminue, car il n’avait aucun antécédent de problèmes de consommation avant de se blesser. Il est important que l’infrmière s’assure qu’une démarche est en cours pour que monsieur Kulovic reçoive les soins de suivi dont il a besoin. Dans le cas présent, le personnel infrmier doit travailler de concert avec le travailleur social. Il serait ainsi possible de prévenir sa réadmission à l’urgence ainsi que l’apparition de nouveaux problèmes liés à la dépression ou à la douleur chronique. La récurrence des épisodes dépressis, le risque suicidaire et le besoin d’un traitement antidépresseur devraient toujours être évalués chez le client en raison de ses antécédents, et ce, même s’il a nié toute intention suicidaire au moment de son admission. Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

470

Partie 3

Troubles mentaux

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

John Black, âgé de 44 ans, se trouve présentement à l’urgence. Il y a été amené par un collègue de travail parce qu’il présentait des signes de pa­ nique aiguë. Il est maintenant plus calme, mais il ait les 100 pas impatiemment en se rappant les cuisses : « Mais qu’est­ce que j’ai donc ? J’me sens tout drôle dans ma tête », dit­il d’une voix chevrotante. Il n’est pas nauséeux et ne se plaint pas de céphalées. Il présente touteois de la diaphorèse au ront et dit ressentir de

légers picotements au visage et aux bras. Vous observez de légers tremblements lorsque ses bras sont étendus. Il entend bien, car il exécute les consignes demandées. Monsieur Black est arrivé quelques ois en état d’ébriété au travail ; il lui arrivait de consommer de l’alcool en cachette. Son patron, au courant de ce ait, l’avait rencontré pour lui signifer un ren­ voi possible s’il continuait à boire au travail. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. D’après la grille des critères de réérence pour l’évaluation du sevrage de l’alcool et les données obtenues au cours de l’évaluation initiale, quel problème prioritaire déterminez­vous chez monsieur Black pour le moment ? Justifez votre réponse.

SOLUTIONNAIRE

2. Pour compléter votre évaluation, nommez trois autres éléments que vous devez vérifer chez monsieur Black.

http://fortinash.cheneliere.ca

La F.C. de monsieur Black est de 102 batt./min. Vous eectuez un prélèvement sanguin pour alcoolémie. { {

16 MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

3. Qu’est­ce qui explique une telle F.C. pour ce client ? 4. Pourquoi est­il pertinent de demander au client à quel moment précis remonte sa dernière consommation d’alcool ? 5. Pourquoi aut­il demander à monsieur Black s’il a déjà ait des convulsions dans le passé ?

Monsieur Black sait qu’il est au service des urgences et peut nommer la date précise du jour. Cepen­ dant, il a oublié votre nom. { {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Devriez­vous craindre un délire alcoolique chez monsieur Black ? Justifez votre réponse.

{ Le médecin a prescrit du naltrexone 50 mg die à monsieur Black. Ce dernier est gardé en obser­

vation, et une hospitalisation n’est pas envisagée pour l’instant. {

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

471

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 7. Pour quelle raison ce médicament est­il prescrit ?

Monsieur Black a toujours reusé de participer aux rencontres d’un groupe de AA. Il vous cone que les confits entre lui, son épouse et ses deux {

adolescents se sont multipliés au point où leurs relations sont de plus en plus tendues à cause de son alcoolisme. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

8. De quelle approche thérapeutique pourriez­vous discuter avec monsieur Black comme autre option à sa participation à un groupe de AA ?

Monsieur Black dit être conscient des conséquences de son alcoolisme sur sa vie amiliale et sur sa santé en général. ”

{

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 9. Qu’est­ce qui laisserait croire que le client est disposé à s’engager sérieusement dans une démarche de résolution de son problème de consommation ?

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de monsieur Black, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé du client et

472

Partie 3

Troubles mentaux

en comprendre les enjeux. La FIGURE 16.7 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORMES

CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Différents types de dépendance aux SPA • Divers troubles de la personnalité et troubles concomitants • Comportements d’une personne dépendante aux SPA, d’une personne intoxiquée et d’une personne en sevrage d’une SPA • Manifestations autres que comportementales à toute dépendance, à l’intoxication et au sevrage des SPA • Signes et symptômes d’intoxication et de sevrage • Approches thérapeutiques pour traiter un problème de dépendance aux SPA (pharmacothérapie, psychothérapie) • Ressources de suivi à l’externe ou à l’interne

• Soins à des personnes aux prises avec un problème de dépendance aux SPA • Expérience de travail en urgence et dans des unités de désintoxication • Personne de son entourage ayant un problème de dépendance aux SPA

ATTITUDES

• Procédure à suivre au moment des prélève­ ments pour alcoolémie et diverses analyses de laboratoire • Utilisation d’un instrument validé pour évaluer les signes et symptômes de sevrage de l’alcool

• Ne pas brusquer le client, car il pourrait montrer des comportements agressifs et impulsifs en raison du sevrage • Ne pas le culpabiliser ni le juger à cause de son problème de dépendance • Le traiter avec respect • Utiliser la confrontation douce pour lui démontrer les conséquences négatives de l’alcoolisme et les avantages d’une thérapie familiale

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • • • • • • • •

Signes et symptômes du sevrage de l’alcool d’après une grille d’évaluation validée Taux d’alcoolémie et diverses analyses de laboratoire pour évaluer, entre autres, l’état du foie Dernier moment de consommation et quantité consommée Signes vitaux (particulièrement le pouls et la pression artérielle) Antécédents de convulsions Répercussion de son problème de dépendance sur la dynamique familiale, son emploi, son environnement Stratégies envisagées pour résoudre son problème d’alcoolisme Motivation à éliminer sa dépendance à l’alcool Présence de soutien (conjointe, amis) Habitudes et horaire de consommation Qualité de son alimentation Autres substances consommées Connaissance des interactions entre l’alcool et un autre dépresseur du système nerveux central

16

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 16.7

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

473

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• L’étiologie de la dépendance est complexe, et les acteurs situationnels, individuels et environnementaux doivent être pris en compte. • L’alcool, la drogue légale la plus acile d’accès, est la drogue de choix la plus réquemment consommée par les adolescents et les adultes dans la population.

• La consommation de nicotine constitue un grave problème de santé. • Tous les cas de syndrome d’alcoolisation œtale sont évi­ tables si la emme enceinte s’abstient de boire de l’alcool pendant sa grossesse. • Les critères diagnostiques actuels du DSM­IV­TR relatis à l’abus de SPA et à la dépendance ne décrivent pas avec exactitude l’abus de SPA chez les adoles­ cents. Il est préérable d’utiliser des termes comme consommation

problématique ou consommation excessive pour ce groupe. • La concomitance requiert une éva­ luation approondie et suivie du traitement simultané de l’abus de SPA et des troubles mentaux. • Les complications secondaires de l’alcoolisme constituent souvent des acteurs de causalité de maladies physiques et de problèmes de santé. • L’évaluation du mésusage et de la dépendance doit aire partie intégrante de l’anamnèse et de l’examen physique et de l’état mental de tous les clients.

• L’évaluation initiale de la consom­ mation de SPA prédomine afn d’assurer une sécurité quant à l’intoxication ou au sevrage pouvant entraîner de graves répercussions sur l’état de santé global du client. • Le traitement des troubles liés à l’abus de SPA nécessite une grande persévérance de la part du client. • Le sevrage de l’alcool, des ben­ zodiazépines, des barbituriques et du GHB sont les sevrages les plus à risque de complications. Le sevrage des opiacés n’est pas à risque de complication dangereuse, mais il demeure le plus douloureux.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://fortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Al­Anon/Alateen http://al­anon­montreal.org/ Alcooliques Anonymes ­ Québec http://aa­quebec.org Association des centres de réadaptation en dépendance du Québec (ACRDQ) www.acrdq.org > Les dépendances > Tableau des psychotropes Association des intervenants en toxicomanie du Québec inc. (AITQ) www.aitq.com > Réduction des méfaits Centre communautaire d’intervention en dépendance L’Étape www.etape.qc.ca > Les drogues

474

Partie 3

Troubles mentaux

Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies (CCLAT) www.ccsa.ca > Centre de connaissances > Nos publications > La recherche > Troubles concomittants Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) www.camh.ca > L’hôpital > Programmes et soins > Programme de traitement de la toxicomanie > L’hôpital > Information sur la santé > L’alcool > L’hôpital > Information sur la santé > La méthadone Centre québécois de lutte aux dépendances www.cqld.ca Cocaïnomanes Anonymes http://ca.org/francais/ Consortium canadien pour l’investigation des cannabinoïdes www.ccic.net Drogue : aide et référence www.drogue­aidereference.qc.ca/ Éduc’alcool http://educalcool.qc.ca/ Fédération des centres communautaires d’intervention en indépendance www.fccid.qc.ca

Réseau canadien des professionnels en toxicomanie et de domaines connexes (RCPTDC) www.rcptdc.ca > Trousses d’outils > Points à considérer pendant le traitement > Troubles concomitants Réseaufranco www.reseaufranco.com ToxQuébec www.toxquebec.com ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Dépendances www.dependances.gouv.qc.ca Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) www.inspq.qc.ca > Habitudes de vie, maladies chroniques > Tabac, alcool, drogue et autres produits à risque de dépendance Santé Canada www.hc­sc.gc.ca > Santé des Premières nations et des Inuits > Santé familiale > Grossesse et bébés en santé > Programme de lutte contre l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale > Préoccupations liées à la santé > Prévention et traitement de la toxicomanie

Stratégie nationale antidrogue www.strategienationaleantidrogue.gc.ca

Organisation mondiale de la Santé (OMS) www.who.int > Programmes and projects > Substance abuse

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Centre Dollard­Cormier www.centredollardcormier.qc.ca > Centre Dollard­Cormier > Services et programmes > Centre québécois de documentation en toxicomanie > Bibliographies thématiques > Drogues Centre québécois d’excellence pour la prévention et le traitement du jeu (CQEPTJ) http://gambling.psy.ulaval.ca/ Le cerveau à tous les niveaux ! http://lecerveau.mcgill.ca > La plaisir et la douleur > Les paradis artifciels > Niveaux intermédiaire et moléculaire > Les neurotransmetteurs aectés par les drogues > Benzodiazépines

Monographies

Beaumont, C., Charbonneau, R., Delisle, J., et al. (2005). Toxicomanie, jeu pathologique et troubles mentaux. Pour une intervention efcace. Montréal : Fédération québécoise des centres de réadaptation pour personnes alcooliques et autres toxicomanes. Perreault, M., Wiethaueper, D., Perreault, N., et al. (2009). Meilleures pratiques et ormation dans le contexte du continuum des services en santé mentale et en toxicomanie : le pro­ gramme de ormation croisée du sud­ouest de Montréal. Santé mentale au Québec, 34(1), 143­160.

Dally, S., & Bismuth, C. (2007). Cas cliniques en addictologie et toxicologie. Paris : Flammarion. Kuhn, C.M., & Koob, G.G. (2010). Advances in the neuroscience o addiction. Hoboken, N.J. : CRC Press.

Articles, rapports et autres Allard, F. (2009). Osez interroger vos patients sur l’alcool ! Le Médecin du Québec, 44(2), 27­34. April, N., Leblanc, J., & Dion, N. (2009). Boire moins, c’est mieux. Le Médecin du Québec, 44(2), 19­26.

16

Chapitre 16 Troubles liés à une substance

475

chapitre

Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

Écrit par : Russell A. Kelley, MN, ARNP, BC Adapté par : Lucie Tremblay, inf., M. Sc., CHE, Adm. A. avec la collaboration de Frédéric Banville, Ph. D. (neuropsychologie)

Guide d’études – SA10

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

■

d’analyser les diverses théories portant sur la nature et sur l’apparition de la démence et des autres troubles cognitifs ; d’expliquer les théories couramment acceptées relativement à la démence et aux autres troubles cognitifs ; de décrire les changements physiopathologiques du cerveau

476

Partie 3

Troubles mentaux

attribuables à la démence de type Alzheimer et aux autres formes de démence ; ■

■

de classifier les symptômes évolutifs de la démence de type Alzheimer selon trois phases : légère, modérée et sévère ; de distinguer les démences irréversibles et le délirium ;

■

■

■

d’appliquer la démarche de soins aux clients atteints de troubles cognitifs ; de décrire les tendances psychopharmacologiques actuelles relatives au traitement de la démence; d’expliquer les activités thérapeutiques destinées aux clients atteints de démence.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

entraînent

comprennent

trouble cognitif qui

sont

17

se caractérise par

deux formes

dont

Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

477

PORTRAIT Simon Cohen Simon Cohen, âgé de 70 ans, est conduit à l’ur­ gence par sa emme Anne, âgée de 66 ans, pour le traitement d’une grave déchirure cutanée au bras droit. La plaie saigne et a été pansée à l’aide d’une large bande de gaze. Au moment de soigner la plaie de monsieur Cohen, l’inrmière pose des questions à sa emme et remarque que son visage est décharné et que son hygiène est négligée. Monsieur Cohen est retraité depuis cinq ans, mais sa emme travaille toujours à temps par­ tiel comme réceptionniste pour une importante compagnie d’assurances. Madame Cohen aimerait bien prendre sa retraite à son tour, mais elle consi­ dère que son revenu est nécessaire. Elle arme également que son mari se comporte étrangement, qu’il chute dans la salle de bain, qu’il est incapable de rester en place et qu’il l’a gardée éveillée au cours des quatre dernières nuits. Madame Cohen révèle à l’inrmière qu’elle est épuisée et rustrée. Elle ajoute : « Si je n’arrive pas à dormir, j’ai peur de rapper mon mari ou de poser des gestes que je regretterai par la suite. » L’inrmière découvre que monsieur Cohen a perdu son emploi de comptable en raison d’erreurs de calcul et d’un aible rendement. Son aect est émoussé et il s’exprime lentement d’une voix monotone. Sa démarche est instable et ses mouvements sont lents. Il arme : « Je ne sais pas ce qui s’est passé… je me souviens uniquement d’avoir vu du sang. » Son apparence est peu soignée. Ses vêtements sales et sa orte odeur révèlent un manque d’hygiène. Madame Cohen admet qu’elle et son mari n’ont pas consulté de médecin depuis plusieurs années parce que son mari considère que « tous les médecins sont inutiles ». Elle arme qu’elle est trop occupée pour l’amener chez le médecin.

17.1

Caractéristiques générales

Le terme cognition provient du mot grec gnosis qui signie connaissance. Il ait réérence à la capacité qu’a l’être humain de penser, de perce­ voir et de raisonner. Un défcit cogniti représente un changement du niveau de onctionnement habituel d’une personne (American Psychiatric Association [APA], 2000). La notion de trouble cogniti, associé au onctionnement du cerveau, renvoie à l’une des problématiques qui pertur­ bent, de açon temporaire ou permanente, la capa­ cité de la personne à penser, à percevoir ou à raisonner TABLEAU 17.1. Les troubles cognitis mettent également l’accent sur la détérioration, observée à divers degrés d’intensité, des acultés

478

Partie 3

Troubles mentaux

cognitives telles que la mémoire, l’attention, les onctions exécutives et les habiletés visuocons­ tructives. Le DSM-IV-TR. Critères diagnostiques (APA, 2004) regroupe les troubles cognitis sous quatre grandes classes : la démence, le délirium, les troubles amnésiques et les troubles cogni­ tis non spéciés. Cette dernière catégorie dia­ gnostique est utilisée lorsque la personne présente des troubles cognitis présumément dus à l’eet physio logique d’une aection médicale générale et ne remplissant pas les critères d’un trouble spécique (c.­à­d. une démence, un délirium ou un trouble amnésique). Les atteintes cognitives peuvent être légères et doivent être mises en évi­ dence par une évaluation neuropsychologique. Elles peuvent également être liées à des troubles postcommotionnels consécutis à un trauma craniocérébral.

17.1.1

Démence

La démence est un trouble cogniti qui touche l’en­ semble du cerveau. Elle se développe relativement lentement et provoque une multitude de change­ ments qui altèrent la mémoire, le jugement, le lan­ gage et les onctions cognitives supérieures. Il s’agit donc d’un trouble évoluti et dégénérati qui aecte le système nerveux central. Le DSM­IV­TR propose de catégoriser les dé­ mences de la manière suivante : 1) démence de type Alzheimer ; 2) démence vasculaire ; 3) démence due à une aection médicale générale ; 4) démence due à des étiologies multiples ; et 5) démence non spé­ ciée (APA, 2000). La maladie d’Alzheimer est le type de démence le plus courant. Plus précisément, les pertur­ bations de la mémoire propres à la démence de type Alzheimer sont surtout infuencées par les atteintes rontotemporales et comprennent notamment des diicultés relatives à l’enco­ dage (ou la mémorisation) ainsi qu’au rappel de l’inormation.

17.1.2

Délirium

Le délirium se caractérise par un état de conscience et un onctionnement cogniti détériorés qui peu­ vent perdurer de quelques heures à quelques jours (Conn & Lie, 2001). Cette problématique se carac­ térise donc par un état de conusion aiguë ainsi qu’une orte perturbation de l’attention et des per­ ceptions. Les changements cognitis propres au délirium apparaissent rapidement et résultent géné­ ralement d’une aection médicale, d’un abus de substances ou de la combinaison des deux (APA, 2000 ; Voyer, 2006). La cause du délirium demeure souvent dicile à cerner.

TABLEAU 17.1

Distinctions entre les divers troubles cognitifs liés au vieillissement de la personne

PERTES COGNITIVES NORMALES CAUSÉES PAR LE VIEILLISSEMENT NORMAL

PERTES COGNITIVES OBSERVÉES DANS LE TROUBLE COGNITIF LÉGER

PERTES COGNITIVES EN PRÉSENCE DE LA DÉMENCE DE TYPE ALZHEIMER

• Mémoire : − Égare parois ses clés, ses lunettes ou d’autres objets. − Oublie momentanément le nom d’une connaissance. − Oublie parois de aire une course. − Oublie parois un événement qui s’est passé il y a longtemps. − En conduisant, oublie où tourner, mais se reprend rapidement.

• Mémoire : − Égare souvent des objets. − Oublie souvent le nom des gens et prend du temps avant de s’en souvenir. − Commence à oublier des événements et des rendez-vous importants. − Oublie parois des événements récents ou de l’inormation nouvelle.

• Mémoire : − A de graves troubles de la mémoire de travail ; a des difcultés d’apprentissage et de rétention d’inormation nouvelle.

• Langage : − Cherche ses mots à l’occasion.

• Orientation : − Éprouve des difcultés d’orientation transitoires telles que se perdre dans un environnement ou avoir de la difculté à lire une carte et à s’orienter avec celle-ci.

• Praxie : − Oublie la onction des objets ou les range au mauvais endroit.

• Langage : − Éprouve de la difculté à trouver ses mots.

• Orientation : − Oublie parois qu’elle connaît une personne. − Perd la notion du temps ; n’arrive pas à savoir le jour de la semaine. − Devient rapidement désorientée ou perdue dans des endroits amiliers, parois plusieurs heures durant. • Gnosie : − Est peu consciente ou inconsciente de ses problèmes cognitis. • Langage : − Commence à perdre ses aptitudes langagières et évite les interactions sociales.

Source : Adapté de National Institute on Aging (2009)

17.1.3

Troubles amnésiques

Les troubles amnésiques, constituent des troubles de la mémoire qui surviennent sans qu’il y ait pré­ sence de délirium ou de démence (APA, 2000). Touteois, il aut noter que les pertes mnésiques représentent l’une des caractéristiques principales de la démence ; elles peuvent survenir, dans les premiers stades, en l’absence d’autres atteintes cognitives (Barlow & Durand, 2007), d’où l’impor­ tance de procéder à un diagnostic diérentiel rigoureux. La personne atteinte de troubles amné­ siques a de la difculté à mémoriser une nouvelle inormation puis à se rappeler de nouveaux apprentissages. Ce type de trouble peut résulter d’une aection médicale générale, de l’abus d’une substance ou être de cause inconnue.

17.2

Démences

17.2.1

Démences irréversibles

Les démences irréversibles telles que la maladie d’Alzheimer, de Parkinson ou d’Huntington sont aussi appelées démences primaires, car elles sont incurables.

Démence de type Alzheimer La démence de type Alzheimer est la orme de démence la plus courante (APA, 2000 ; Société Alzheimer du Canada, 2011). Elle est générale­ ment diagnostiquée après avoir éliminé les autres causes possibles ENCADRÉ 17.1. Cette maladie ne ait pas partie du processus normal du vieillisse­ ment, elle est évolutive et elle conduit à la mort. Marie-Thérèse Chouinard, âgée de 70 ans, est retraitée De 60 à 80 % des cas de l’enseignement depuis 5 ans. Lorsqu’elle conduit sa de démence sont de type voiture pour se rendre à l’épicerie, il lui arrive de se Alzheimer (Alzheimer’s Asso­ perdre lorsqu’elle ne suit pas son trajet habituel (p. ex., ciation, 2010) et près de un lorsqu’une rue est bloquée). En plus, elle doit se répéter demi­million de Canadiens à haute voix le nom des rues empruntées et la raison de en sont atteints (Société ses déplacements. Il lui arrive souvent de se présenter Alzheimer du (Canada, 2012). à des rendez-vous chez le médecin, la coieuse ou le Les acteurs qui contri­ dentiste avec une journée de retard, et ce, même si on lui buent à l’apparition des a confrmé au préalable le jour et l’heure du rendez-vous phases avancées de la dé­ par téléphone. Enfn, lorsqu’elle doit prendre de nouveau mence de type Alzheimer un rendez-vous, il lui arrive de plus en plus de chercher sont notamment : 1) le sta­ ses mots ; sa calligraphie également s’est transormée de tut socioéconomique ; 2) les telle sorte qu’elle a maintenant de la difculté à se relire choix de mode de vie, dont et à se comprendre. le tabagisme et l’obésité ; Quels sont les troubles cognitis illustrés dans 3) les acteurs environne­ cette situation ? mentaux ; 4) les aections

Jugement clinique

Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

479

17

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 17.1

Démence de type Alzheimer

A. Apparition de défcits cognitis multiples, comme en témoignent à la ois : (1) une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des inormations nouvelles ou à se rappeler les inormations apprises antérieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes : (a) aphasie (perturbation du langage) ; (b) apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des onctions motrices intactes); (c) agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identifer des objets malgré des onctions sensorielles intactes); (d) perturbation des onctions exécutives (aire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite). B. Les défcits cognitis des critères A1 et A2 sont tous les deux à l’origine d’une altération signifcative du onctionnement social ou proessionnel et représentent un déclin signifcati par rapport au niveau de onctionnement antérieur.

C. L’évolution est caractérisée par un début progressi et un déclin cogniti continu. D. Les défcits cognitis des critères A1 et A2 ne sont pas dus : (1) à d’autres aections du système nerveux central qui peuvent entraîner des défcits progressis de la mémoire et du onctionnement cogniti (p. ex., une maladie cérébrovasculaire, la maladie de Parkinson, la maladie de Huntington, un hématome sous-dural, l’hydrocéphalie à pression normale, une tumeur cérébrale); (2) à des aections générales pouvant entraîner une démence (p. ex., l’hypothyroïdie, une carence en vitamine B12 ou en olates, la pellagre, une hypercalcémie, la neurosyphilis, une inection par le VIH) ; (3) à des aections induites par une substance. E. Les défcits ne surviennent pas de açon exclusive au cours de l’évolution d’un délirium. F. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un trouble de l’axe I (p. ex., un trouble dépressi majeur, la schizophrénie).

Source : APA (2004), p. 87-89

Dyslipidémie : Anomalie quantitative ou qualitative des lipides sanguins.

médicales et les maladies, dont l’hypertension et la dyslipidémie ; et 5) le traitement de ces aec­ tions, par exemple le pontage aortocoronarien (National Institutes o Health, 2009a). La plus orte prévalence de la démence survient tardivement, soit dans le groupe des personnes âgées de plus de 85 ans. En ait, près de la moitié de celles­ci seraient atteintes de ce type de démence (Alzheimer’s Association, 2010b). La orme d’apparition précoce de la démence de type Alzheimer, plus rare, survient avant l’âge de 60 ans. Elle pourrait être attribuable à un gène dont la mutation est héréditaire. Quant à la orme d’ap­ parition tardive de la maladie, elle survient chez 40 % des porteurs d’une version modifée de l’apo­ lipoprotéine E (apoE) (National Institute on Aging, 2010). Cependant, les personnes atteintes de la démence de type Alzheimer ne sont pas toutes por­ teuses de ce gène modifé. Plusieurs acteurs organiques sont en lien avec l’apparition de la démence de type Alzheimer, dont l’accumulation de protéines anormales, les mutations génétiques, les déiciences des neurotransmetteurs et la rupture de la barrière hématoencéphalique. Les symptômes et l’évolution de la démence varient selon les interactions existant entre les per­ sonnes et les causes de la maladie. Il est très difcile de cerner précisément le moment où celle­ci appa­ raît. Cela pose d’ailleurs un grand déf quant au diagnostic diérentiel (c.­à­d. distinguer la démence de type Alzheimer des autres diagnostics possi­ bles). Généralement, les proches consultent lorsqu’ils ont observé des comportements inhabi­ tuels, qu’il s’agisse de difcultés à aire ses courses,

480

Partie 3

Troubles mentaux

à conduire, à gérer ses fnances ou à accomplir des tâches ménagères pourtant habituelles. Les personnes atteintes de la démence de type Alzheimer sont généralement conscientes de l’ap­ parition des premiers signes des défcits cognitis, principalement mnésiques. Ces prises de cons­ cience peuvent conduire à des changements émotionnels d’origine psychologique (Robinson, Calre & Evans, 2005 ; Serra, Perrib, Cercignania et al., 2010). Touteois, il peut également arriver que les changements aectis soient d’origine neu­ rologique (Barlow & Durand, 2007). Certaines per­ sonnes parviendront à compenser les déicits cognitis, laissant leur amille, leurs amis et leur employeur, du moins pendant un certain temps, dans l’ignorance en regard du processus dégénérati qui est enclenché FIGURE 17.1. Enfn, aire la di­ érence entre l’origine des réactions psychologi­ ques, les déicits cognitis et les changements neurocomportementaux (p. ex., l’agitation, l’agres­ sivité, l’apathie) que manieste la personne com­ plique évidemment le processus diagnostique. Les répercussions de la maladie d’Alzheimer sur le onctionnement psychiatrique sont réquentes et peuvent prendre la orme de délire ou de dépres­ sion. Holtzer et ses collègues (2005) ont découvert que 40 % des clients atteints de la démence de type Alzheimer présentaient des symptômes dépressis au début de l’étude. En raison de l’apparition de difcultés d’autoperception, ce nombre diminuait avec l’évolution de la maladie. Les auteurs ont observé qu’au cours de la quatrième année de suivi, 28 % des clients présentaient toujours des symp­ tômes de dépression. L’année suivante, cette valeur avait diminué à 24 %. Les auteurs ont conclu que

des atteintes sur le plan de l’humeur et des com­ portements de même qu’une évaluation du degré d’autonomie de la personne ENCADRÉ 17.2. Au cours des phases précoces de la maladie, les enchevêtrements neurofbrillaires s’attaquent à l’hippocampe, ce qui entraîne une perte de la mémoire récente. Il s’ensuit généralement une dété­ rioration des aires cérébrales temporopariétales, provoquant ainsi des défcits de mémoire et d’ap­ prentissage, de jugement, d’orientation ainsi que du discours et du langage. D’autres parties du cer­ veau sont parois touchées, ce qui peut causer toute une gamme de symptômes. L’apparition de la ma­ ladie crée généralement un état de détresse psy­ chologique pouvant ainsi amplifer les troubles cognitis observés. Avec l’évolution de la maladie, la personne devient de plus en plus désorientée et de moins en moins consciente de ce qui l’entoure. Elle est rapidement incapable d’eectuer les acti­ vités de la vie quotidienne (AVQ) liées à son ali­ mentation, à sa toilette et à son hygiène.

FIGURE 17.1 Un jeune garçon apporte du réconfort à son grand-père qui voit ses facultés s’émousser peu à peu en raison de la démence de type Alzheimer.

le niveau de onctionnement des participants, dans leurs activités quotidiennes, constituait un acteur plus déterminant de la dépression que leur état cogniti. À moins que les recherches mènent à des per­ cées médicales dans le traitement ou la prévention de la démence de type Alzheimer, les experts en la matière estiment que de 11 à 16 millions de personnes âgées de plus de 65 ans souriront de cette maladie d’ici 2050 (Alzheimer’s Association, 2010a).

Phases de la démence de type Alzheimer Il existe divers systèmes de classifcation pour expliquer l’évolution de la démence de type Alzheimer. Un des plus courants comprend trois phases : légère, modérée et sévère (Institut univer­ sitaire en santé mentale/Douglas, 2012). Ce système vise à déterminer le degré de détérioration du client selon les variables suivantes : détériorations cogni­ tives, onctionnelles et comportementales. Cerner la phase d’évolution de la maladie permet de mieux cibler les besoins de la personne et de tracer un pronostic d’évolution de la maladie et de la réponse aux traitements. Plus précisément, chacune des phases comporte une description en regard des pertes cognitives, physiques et psychomotrices,

| Phase 1 : légère | La caractéristique la plus distinc­ tive de la phase 1 est la perte de mémoire. Au cours de cette phase, les onctions sensorielles ne sont pas encore touchées. Il arrive que la perte de mémoire soit subtile de telle sorte que le client, sa amille et ses soignants l’attribuent au vieillisse­ ment normal 26 . Mais à mesure que la mala­ die progresse, le client et ses proches prennent conscience de l’importance du problème. La mé­ moire épisodique renvoyant à quelques jours est altérée, bien que le client puisse encore se souve­ nir d’événements anciens liés à son histoire. La personne qui se situe en phase 1 et qui évolue vers la phase 2 présente un profl clinique cogniti en déclin. Ainsi, le manque du mot ou les problèmes

ENCADRÉ 17.2

26 Le chapitre 26, Personnes âgées, explique le concept et les enjeux du vieillissement normal.

17

Phases de la démence de type Alzheimer

PHASE 1 : LÉGÈRE

• Pertes de mémoire/oublis de nouvelles inormations et de nouveaux apprentissages • Pertes cognitives relatives à la communication, au calcul et à la reconnaissance • Anxiété et conusion • Légers problèmes de comportement, dont l’incapacité à entreprendre et à terminer une tâche PHASE 2 : MODÉRÉE

• Amplifcation des symptômes de la phase 1 • Augmentation des problèmes de comportement, dont : − Réactions catastrophiques − Syndrome crépusculaire

− − − − −

Persévération Errances (allées et venues sans but précis) Conusion Incontinence légère Hypertonie

PHASE 3 : SÉVÈRE

• Amplifcation des symptômes de la phase 2 • Incontinence complète • Dysphagie • Émaciation • Prise en charge complète requise de la part des proches • Troubles progressis de la démarche menant à l’immobilisation

Source : Adapté de l’Institut universitaire en santé mentale (2013) Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

481

gnosiques (p. ex., être incapable de nommer ou de reconnaître des objets courants) ainsi que les pro­ blèmes mnésiques (p. ex., répéter réquemment les mêmes choses, égarer divers objets) et d’orienta­ tion (p. ex., se perdre acilement) apparaissent gra­ duellement et s’intensifent. | Phase 2 : modérée | Pendant la seconde phase de la démence de type Alzheimer, la perte des onctions intellectuelles s’intensife, et le client manieste des signes d’amnésie, de désorientation, d’apraxie, d’agnosie, d’aphasie et de dépression. Les troubles cognitis et mnésiques progressent graduellement jusqu’à ce que le client ait besoin d’assistance dans la réalisation de ses tâches quotidiennes telles que son habillement, son bain et sa toilette. Le client éprouve peu à peu de la difculté à Yves Bastien, âgé de 74 ans, vit dans un centre prendre des décisions, difcul­ d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) tés attribuables à un manque depuis 3 ans. Il est atteint d’une démence de type de concentration et d’aptitu­ Alzheimer, en phase modérée. C’est la première ois que des cognitives à porter un vous vous occupez de ce client et vous ne le connaissez pas. Lorsque vous lui orez ses médicaments, il vous jugement éclairé. Certains repousse de la main, se lève de son auteuil en criant et clients ont des idées déli­ marche rapidement dans sa chambre en levant les bras rantes de nature paranoïde. À en l’air. mesure que la maladie pro­ gresse vers la phase sévère, 1. Qu’est-ce qui a pu déclencher un tel comportement les mémoires de travail et à chez monsieur Bastien ? long terme sont altérées. La 2. Quelle devrait être votre intervention prioritaire ? phase 2 dure généralement

Jugement clinique

de 2 à 10 ans. Les personnes atteintes ont besoin d’être surveillées étroitement. Le client présente également les symptômes suivants : • persévération : verbalisation ou mouvements répétitis ou répétition persistante d’une même idée en réponse à diverses questions ; • syndrome crépusculaire : troubles de comporte­ ment accrus, dont l’irritation et la conusion, sur­ venant l’après­midi ou le soir ; ce syndrome peut être attribuable à un manque de stimulation et de routine, ainsi qu’à la atigue de s’être orcé toute la journée pour interpréter son environnement ; • troubles du sommeil : se caractérisent par une agitation et une errance pendant la nuit ; peuvent être attribuables au syndrome crépusculaire ; • réactions catastrophiques TABLEAU 17.2. Les réactions catastrophiques sont caractérisées par de l’agitation, en présence de situations stres­ santes. Elles sont secondaires à la diminution de la conscience de soi et à la détérioration des processus intellectuels et cognitis (Sadock & Sadock, 2007). Il n’est pas rare que les clients atteints de démence soient étiquetés à tort comme incapables de respec­ ter le traitement, perturbateurs, peu coopératis ou menaçants (Voyer, 2006). Or, les clients ne cher­ chent pas à déranger, à attirer l’attention ou à bles­ ser le soignant. En ait, ils ont ce qu’ils peuvent pour comprendre un monde qu’ils ne parviennent

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 17.2

Soutenir un client ayant une réaction catastrophique

ÉVALUATION

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

Vérifer si le client :

• Rassurer le client en lui rappelant qu’il est en sécurité.

• tentait sans succès de comprendre plus de un ou deux messages sensoriels simultanément ;

• Respecter l’espace personnel du client (ne pas le toucher sans d’abord lui demander la permission de le aire).

• se sentait inquiet (p. ex., dans un nouvel environnement ou entouré d’un personnel qu’il ne connaît pas) ;

• Éliminer la source de la réaction catastrophique ou en éloigner le client.

• a vécu un incident mineur (p. ex., renverser son verre de lait ou échapper un objet) ou un échec à une tâche auparavant réalisée avec acilité ;

482

Partie 3

Troubles mentaux

• Éliminer ou réduire toutes les stimulations extérieures. • Rediriger le client vers une activité moins exigeante. • Accorder sufsamment de temps au client pour qu’il se calme (quelques minutes ou quelques heures, selon la personne et la situation). Si l’infrmière n’arrive pas à mettre un terme à la réaction catastrophique ou à la réduire :

• a été appelé à raisonner, à exercer son jugement ou à eectuer une tâche complexe ou comprenant plusieurs étapes ;

• laisser le client seul pendant un moment, dans un endroit silencieux et sécuritaire, à la vue du personnel ou de la amille ;

• a vécu une expérience négative, comme la dispute, la colère, la rustration ou l’irritation ;

• désigner une personne pour s’adresser au client ;

• a des hallucinations, des idées délirantes ou des illusions.

• parler d’une voix douce et non menaçante au moment de rediriger la conversation ou la tâche en cours.

• au retour, agir comme si rien ne s’était passé et diriger la conversation vers des sujets amiliers ; • éviter de trop aire de gestes avec les mains et être attentive aux expressions aciales du client ;

plus à saisir. Le client qui présente une réaction catastrophique manieste de la violence verbale ou physique, des éclats de voix, de l’inquiétude, de la colère, de la tension comme le démontrent son lan­ gage corporel, une humeur instable, une paranoïa, des pleurs ou des éclats de rire inappropriés.

personnes atteintes du syndrome de Down âgées de plus de 40 ans ont une démence, laquelle se mani­ este d’abord par une amnésie (Société Alzheimer du Canada, 2011).

| Phase 3 : sévère | La phase sévère de la démence de type Alzheimer dure de un à trois ans. Pendant cette phase, les clients sont aphasiques, c’est­à­dire que leur capacité d’expression et de compréhension est altérée de manière très importante. Plus précisé­ ment, l’incapacité à trouver ses mots (manque du mot) ou l’utilisation de mots inadéquats (parapha­ sies phonémiques et sémantiques, parois néolo­ gismes et écholalies) sont également réquentes. Pendant cette phase, les troubles de langage évo­ luent de telle sorte que vers la fn, le client ne peut qu’émettre des sons et des vocalises. La capacité de communiquer oralement est complètement perdue.

La démence vasculaire, autreois appelée démence à inarctus multiples, constitue une altération des onctions cognitives attribuable aux conséquences de un ou de plusieurs accidents vasculaires céré­ braux (AVC) ENCADRÉ 17.3. Les nutriments ne sont plus en mesure de nourrir le cerveau étant donné l’occlusion ou l’obstruction des petites ar­ tères, ou artérioles, du cortex cérébral.

Par ailleurs, le client n’est plus en mesure de se reconnaître ni de reconnaître autrui. Il perd peu à peu ses centres d’intérêt et sa spontanéité. Il com­ mence à présenter des changements de personna­ lité. Plus la maladie évolue, plus le client a de la difculté à prendre soin de lui­même. Une perte de poids, de l’incontinence et l’appa­ rition de diverses aections et comorbidités sont également caractéristiques de cette phase. En outre, l’immobilisation du client peut être à l’origine de pneumonies, d’inections urinaires et de lésions de pression, lesquelles nécessitent souvent une hos­ pitalisation. Le décès résulte réquemment d’une pneumonie par aspiration parce que la perte pro­ gressive de neurones entraîne des troubles impor­ tants de la déglutition (Ostbye et al., [1999] et Beard et al., [1996], cités par Ergis, Gely­Nargeot, & Van Der Linden [2005] ; Ueki, Shinjo, Shimode, et al., [2001]). Finalement, l’état de dépendance de la per­ sonne oblige le proche aidant à prendre lui­même toutes les décisions relativement aux besoins légaux, médicaux et sociaux du client 6 .

Démence de type Alzheimer chez les personnes atteintes du syndrome de Down La démence de type Alzheimer est toujours difcile à diagnostiquer, et ce n’est généralement qu’à l’autopsie qu’il peut être confrmé hors de tout doute que la personne en sourait. Évidemment, le déf est encore plus grand chez les personnes atteintes du syndrome de Down puisque certains troubles de langage et visuoconstructis déjà présents doivent être diérenciés de ceux qui accompagnent la mala­ die de type Alzheimer. Les personnes atteintes du syndrome de Down sont porteuses d’un chromo­ some 21 surnuméraire ; c’est pourquoi cette maladie est également appelée trisomie 21. Il n’est pas rare que des plaques amyloïdes apparaissent chez ces personnes et qu’elles sourent de la démence de type Alzheimer à un jeune âge. Près de 50 % des

Démence vasculaire

La démence vasculaire est en cause dans 15 à 20 % des cas de démence. Certains clients sont atteints d’une démence mixte, comme la combinai­ son d’une démence vasculaire et de la démence de type Alzheimer (Alzheimer’s Association, 2010d). D’ailleurs, 45 % des autopsies ont révélé la présence de ces deux pathologies. Un AVC est caractérisé par une perte soudaine de la onction cérébrale causée par une interrup­ tion de la circulation sanguine dans le cerveau à la suite de la ormation de caillots sanguins ou d’une hémorragie (provoquée par la rupture d’un vaisseau sanguin). Ces dommages cérébraux entraînent toujours une destruction des tissus nerveux. Les conséquences de l’AVC dépendent de la région ana­ tomique touchée. L’AVC est l’une des plus impor­ tantes causes de handicaps. Plus de la moitié des survivants d’un AVC seront atteints de troubles

6 Le chapitre 6, Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychia­ triques, présente les divers régimes de protection pour les personnes inaptes.

17

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 17.3

Démence vasculaire

A. Apparition de décits cognitis multiples, comme en témoignent à la ois : (1) une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des inormations nouvelles ou à se rappeler les inormations apprises antérieurement); (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes: (a) aphasie (perturbation du langage); (b) apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des onctions motrices intactes); (c) agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identier des objets malgré des onctions sensorielles intactes) ; (d) perturbation des onctions exécutives (aire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite).

B. Les décits cognitis des critères A1 et A2 sont tous les deux à l’origine d’une altération signicative du onctionnement social ou proessionnel et représentent un déclin signicati par rapport au niveau de onctionnement antérieur. C. Signes et symptômes neurologiques en oyer (p. ex., exagération des réfexes ostéotendineux, réfexe cutané plantaire en extension, paralysie pseudobulbaire, troubles de la marche, aiblesse d’une extrémité) ou mise en évidence d’après les examens complémentaires d’une maladie cérébrovasculaire (p. ex., des inarctus multiples dans le cortex et la substance blanche sous-corticale) jugée liée étiologiquement à la perturbation. D. Les décits ne surviennent pas exclusivement au cours de l’évolution d’un délirium.

Source : APA (2004), p. 89-90 Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

483

physiques et cognitis, et ils éprouveront des di­ cultés d’ordre onctionnel (Williams, Jiang, Matchar et al., 1999). Les troubles consécutis à un AVC nécessitent une réadaptation de la personne dans un centre spécialisé en décience physique. Ces clients devront s’adapter à plusieurs types de pro­ blématiques pouvant être une paralysie, une hémi­ plégie, des pertes sensorielles, des troubles langagiers, des problèmes de la vision et d’autres problèmes cognitis tels qu’une désorientation spa­ tiale, un trouble de mémoire ou un trouble des onctions exécutives. Tous les AVC ne conduisent pas à des troubles cognitis ; certains se limitent à des troubles de la onction motrice seulement. Il se peut aussi que la personne récupère partiellement les onctions tou­ chées à la suite de l’accident, après avoir bénécié de réadaptation. Touteois, il arrive que la personne présente les symptômes de la démence vasculaire si, à la suite d’un AVC, elle manieste une détério­ ration progressive (après un micro­AVC) ou rapide (après un AVC ayant des conséquences impor­ tantes) de ses onctions cognitives, mnésiques, lan­ gagières et perceptivosensorielles. Les AVC surviennent chez environ 20 % des clients atteints de la démence de type Alzheimer. Ils sont attribuables à des dépôts amyloïdes vascu­ laires cérébraux qui obstruent les vaisseaux ou qui

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 17.4

Démence due à d’autres affectations médicales générales

A. Apparition de défcits cognitis multiples, comme en témoignent à la ois : (1) une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des inormations nouvelles ou à se rappeler les inormations apprises antérieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes: (a) aphasie (perturbation du langage); (b) apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des onctions motrices intactes); (c) agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identifer des objets malgré des onctions sensorielles intactes) ; (d) perturbation des onctions exécutives (aire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite). Source : APA (2004), p. 91-92

484

Partie 3

Troubles mentaux

B. Les défcits cognitis des critères A1 et A2 sont tous les deux à l’origine d’une altération signifcative du onctionnement social ou proessionnel et représentent un déclin signifcati par rapport au niveau de onctionnement antérieur. C. Mise en évidence, d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires, que la perturbation est la conséquence physiologique directe d’une aection médicale générale autre que la maladie d’Alzheimer ou une aection cérébrovasculaire (p. ex., une inection par le VIH, un traumatisme crânien, la maladie de Parkinson, la maladie de Huntington, la maladie de Pick, la maladie de CreutzeldtJakob, l’hydrocéphalie à pression normale, l’hypothyroïdie, une tumeur cérébrale ou une carence en vitamine B12). D. Les défcits ne surviennent pas exclusivement au cours de l’évolution d’un délirium.

causent leur rupture, suivie d’une hémorragie céré­ brale. Ces lésions surviennent le plus souvent dans la matière grise, où elles ne provoquent pas la para­ lysie. Cependant, si un vaisseau sanguin se rompt dans les leptoméninges à la surace du cerveau, une grave hémorragie peut causer une paralysie ou même entraîner la mort du client. Les troubles cognitis attribuables à la démence vasculaire sont semblables à ceux décrits dans la démence de type Alzheimer. Touteois, les symp­ tômes cognitis sont d’apparition plus soudaine en raison de l’immédiateté du dommage cérébral. L’évolution de la démence vasculaire est similaire à celle de la démence de type Alzheimer, car, dans la dernière phase, la personne devient complète­ ment dépendante de son environnement et meurt généralement d’une inection pulmonaire. Dans le cas de la démence vasculaire, il y a présence d’indi­ cations de maladie vasculaire cérébrale et de signes neurologiques en oyer (p. ex., des problèmes de démarche, l’exagération des réfexes ostéotendi­ neux, la aiblesse d’une extrémité). Bien que l’état des clients atteints de démence vasculaire puisse s’améliorer pendant une certaine période, il n’est pas rare que par la suite, il atteigne un plateau, avant de se détériorer de nouveau. La stabilisation de la pression artérielle du client per­ met touteois d’empêcher que la maladie ne pro­ gresse davantage (National Institute o Neurological Disorders and Stroke, 2010d).

Démence due à d’autres affections médicales générales Divers types de démence peuvent être induits par des aectations médicales générales ENCADRÉ 17.4.

Démence due à la maladie de Parkinson La maladie de Parkinson est un trouble dégénérati du cerveau. Les personnes sourant de la maladie de Parkinson ne sont pas toutes atteintes d’une démence (Anderson, 2004 ; Rana, Yousu, Naz, et al., 2012). Dans le cadre d’une étude portant sur le sujet, il s’est avéré que la maladie de Parkinson était présente chez environ 99 personnes sur 100 000 et que 44 % des sujets ayant cette maladie étaient également atteints d’une démence (Swanberg & Kalapatapu, 2010). Dans le même ordre d’idées, près de la moitié des personnes atteintes de la démence de type Alzheimer maniestent aussi des symptômes typiques de la maladie de Parkinson. Certaines lésions caractéris­ tiques de la démence de type Alzheimer sont pré­ sentes chez les porteurs de la maladie de Parkinson. Cependant, les caractéristiques principales de cette dernière sont principalement motrices et physiques : posture courbée, mouvements corporels lents (bradykinésie), voix monocorde menant vers le mutisme, tremblements, aiblesse musculaire, etc.

Le taux de mortalité des clients sourant à la ois de la maladie de Parkinson et d’une démence est plus élevé que chez ceux qui sont uniquement atteints de la maladie de Parkinson. Les personnes chez qui la maladie apparaît à un âge inérieur à 50 ans sont moins sujettes que les autres à avoir une démence associée à la maladie de Parkinson (Swanberg & Kalapatapu, 2010).

Paralysie supranucléaire progressive La paralysie supranucléaire progressive (PSP) est une pathologie dégénérative qui touche le lobe ron­ totemporal du cerveau et qui perturbe plus parti­ culièrement le noyau des neurones. Cette maladie se caractérise par la présence d’enchevêtrements neurofbrillaires dans les neurones (Williams & Lees, 2009). Les personnes qui en sont atteintes présentent, sur le plan clinique, une démence, une paralysie oculaire progressive (regard supranu­ cléaire) – particulièrement en ce qui a trait au regard vertical ou porté vers le bas –, une dysarthrie (difculté à articuler), une démarche ataxique ainsi qu’une bradykinésie avec rigidité musculaire, laquelle touche surtout le cou. La personne atteinte présente des troubles cogni­ tis d’intensité variée ainsi qu’un changement de comportement, mais ces symptômes sont générale­ ment moins prononcés que dans les autres ormes de démence (Eggenberger, Clark, Galvez­Jimenez et al., 2010). La PSP, comme la maladie de Parkinson, corres­ pond au modèle de la démence sous­corticale TABLEAU 17.3. La PSP est causée par la dégénéres­ cence progressive des cellules de plusieurs struc­ tures sous­corticales, dont le striatum, la ormation réticulée, les noyaux noirs, les noyaux des ners crâniens et le tronc cérébral. D’ailleurs, le premier symptôme de la PSP est la perte d’équilibre, qui évolue en une raideur des membres ainsi qu’en chutes inexpliquées. Parmi les autres symptômes fgurent notamment les changements de la person­ nalité, l’apathie et l’irritabilité. Par la suite, des troubles de vision, dont la vision embrouillée et la maîtrise difcile du mouvement des yeux, appa­ raissent. Par exemple, les clients atteints de la PSP parviennent difcilement à orienter leur regard vers le bas et sont incapables de regarder autrui dans les yeux. La PSP ne constitue pas la cause directe du décès de la personne qui en est atteinte, mais elle la rend vulnérable à la pneumonie, à l’étouement (en raison des troubles de la déglutition) ainsi qu’aux blessures à la tête, parois atales (National Institute o Neurological Disorders and Stroke, 2010e). Pour le soulagement des symptômes, l’adminis­ tration d’agents antiparkinsoniens, d’inhibiteurs de cholinestérases et d’antidépresseurs a montré une certaine eicacité (National Institute o Neurological Disorders and Stroke, 2010e).

TABLEAU 17.3

Différence entre les démences corticale et sous-corticale

CARACTÉRISTIQUES

DÉMENCE DE TYPE ALZHEIMER (CORTICALE)

DÉMENCE SOUS-CORTICALE

Langage

Aphasie

Pas d’aphasie

Mémoire

Difcultés sur les plans de la reconnaissance d’un contenu préalablement mémorisé (mots, images) et du rappel d’objets

Reconnaissance d’un contenu préalablement mémorisé (mots, images) et rappel des objets possiblement préservés

Aspect visuospatial

Détérioré

Détérioré

Humeur

Dépression, anxiété d’intensité légère à modérée, apathie, irritabilité

Dépression et anxiété d’intensité grave

Vélocité

Normale

Ralentie

Coordination

Normale jusqu’à un stade avancé, perte d’équilibre

Détériorée

Source : Adapté de Barlow & Durand (2007)

Démence due à la maladie des corps de Lewy La démence à corps de Lewy partage certaines caractéristiques de la maladie de Parkinson ainsi que de la démence de type Alzheimer. Les corps de Lewy sont des agglomérats anormaux de pro­ téines se ormant à l’intérieur des neurones. La démence due à la maladie des corps de Lewy demeure rare. Elle constitue une orme primaire de démence qui touche surtout les hommes. La plupart des clients qui en sont atteints sourent également de la démence de type Alzheimer ou de la maladie de Parkinson (Ferman, Smith, Boeve et al., 2004). La démence à corps de Lewy est aussi appelée démence sénile de type Lewy.

Démarche ataxique : Démarche maladroite, manquant de coordination.

17

Cette démence est responsable de 20 à 25 % des démences, comme le révèlent les autopsies des per­ sonnes qui en décèdent (Lewy Body Demential Association, 2010). L’évolution de la démence due à la maladie des corps de Lewy est semblable à celle de la démence de type Alzheimer, à l’exception du ait que le client éprouve en plus des difcultés du mou­ vement apparentées à celles de la maladie de Parkinson. La démence due à la maladie des corps de Lewy se caractérise par une orte diminution des onctions cognitives suivie de pertes de mé­ moire, d’hallucinations visuelles et d’une démarche ataxique (Lewy Body Dementia Association, 2010).

Démence due à la dégénérescence frontotemporale La dégénérescence rontotemporale est éga­ lement appelée démence rontotemporale ou Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

485

Encéphalopathie spongiforme bovine : Inection neurodégénérative mortelle qui touche le cerveau des bovins et qui ait partie des encéphalopathies spongiormes transmissibles à l’humain. Aussi appelée « maladie de la vache olle ».

maladie de Pick. Cependant, les corps de Pick (présence de flaments ormant un amas sphé­ rique dans le neurone) ne sont pas toujours pré­ sents à l’autopsie (Gra­Radord & Woodru, 2007). La maladie de Pick renvoie à un sous­ groupe de désordres dégénératis des cellules nerveuses qui touchent habituellement les lobes rontaux et temporaux. L’apparition de la dégénérescence rontotempo­ rale survient généralement entre l’âge de 40 et 60 ans, et 10 % des cas de démence seraient attri­ buables à la dégénérescence rontotemporale (National Institutes o Health, 2009b). Cette patho­ logie présente une association génétique. Les troubles et les diagnostics associés à la dégé­ nérescence rontotemporale incluent la démence primaire progressive, la démence sémantique, la dégénérescence corticobasale, la PSP ainsi que le syndrome rontal. Des changements de personna­ lité (apathie, agressivité) surviennent tôt dans l’évolution de la maladie. Les aptitudes sociales du client se détériorent, son affect s’émousse, il n’arrive plus à contenir ses impulsions (p. ex., une désinhibition comportementale, une agitation, un langage vulgaire, des comportements sexuels inap­ propriés ou des comportements physiques ou ver­ baux inhabituels), et il éprouve des troubles de langage relatis à l’élocution et à la compréhension (National Institute o Neurological Disorders and Stroke, 2010b). Le client peut également présenter des compor­ tements anormaux. Certains clients atteints d’une dégénérescence rontotemporale voient également apparaître une sclérose latérale amyotrophique, aection également connue sous le nom de mala­ die de Lou Gehrig (University o Caliornia, San Francisco Medical Center, 2009).

Jugement clinique

Ridge Clarkson, âgé de 60 ans, est atteint de dégénérescence rontotemporale. C’était un homme d’aaires important respecté pour sa droiture et son entregent. Il participait à plusieurs soupers-bénéfces, étant très engagé dans des causes sociales. Il habite avec son épouse, mais il réquente un centre de jour deux ois par semaine. À l’heure du lunch, vous constatez que monsieur Clarkson mange avec ses doigts et prend de la nourriture dans l’assiette de son voisin ; il n’utilise pas sa serviette de table et ne replace pas sa chaise lorsqu’il quitte la salle à manger. Parmi les comportements de monsieur Clarkson, lequel est un exemple de déshinibition comportementale ?

Le pronostic de la dégéné­ rescence rontotemporale est plutôt sombre, car la maladie progresse régulièrement sur une période de 2 à 10 ans (National Institute o Neuro­ logical Disorders and Stroke, 2010b). Comme pour les autres types de démence, le décès des clients atteints d’une dégénérescence rontotem­ porale survient généralement à la suite d’une pneumonie ou d’une autre inection.

Démence due à la maladie de Creutzfeld-Jacob La maladie de Creutzeld­Jacob (MCJ) est une pathologie rare qui mène à la démence où les prions entraînent une encéphalopathie spongiorme. Ces prions sont des protéines qui agissent à titre d’agent inectieux qui cause entre autres des troubles

486

Partie 3

Troubles mentaux

cognitis, des mouvements involontaires ainsi que des anomalies à l’électroencéphalogramme. La maladie se déclare généralement vers l’âge de 60 ans. Certains cas ont démontré que la génétique pourrait aussi avoir un rôle à jouer dans la trans­ mission de la MCJ. Cependant, celle­ci n’est habi­ tuellement pas associée à l’encéphalopathie spongiforme bovine, une aection mieux connue sous le nom de maladie de la vache olle (Smith & Cousens, 1996). Cependant, tout porte à croire qu’une orme diérente de la MCJ, appelée variante de la MCJ, serait causée par le même agent inec­ tieux que celui qui entraîne l’encéphalopathie spongiorme transmise par la consommation de viande bovine contaminée. La variante de la MCJ est rare et présente un aible risque d’inection, même si une personne consomme de la viande contaminée (Centers or Disease Control and Prevention, 2007). La MCJ entraîne une démence qui apparaît en quelques semaines ou quelques mois. Cette démence se manieste d’abord par des troubles de coordina­ tion musculaire et de vision, suivis de changements de la personnalité. À mesure que la maladie évolue, une ataxie myoclonique, de graves troubles mentaux et, dans certains cas, la cécité apparais­ sent (National Institute o Neurological Disorders and Stroke, 2010a). Le pronostic de la MCJ est extrêmement sombre. En eet, près de 90 % des clients qui en sourent décèdent dans l’année suivant le diagnostic (National Institute o Neurological Disorders and Stroke, 2010a).

Démence due à la maladie de Huntington La maladie de Huntington est un trouble dégénéra­ ti qui perturbe initialement les mouvements moteurs, principalement sous orme de chorée ; elle est causée par un gène autosomique dominant déectueux du chromosome 4 (MedlinePlus, 2010). Au cours de son évolution, la maladie se caractérise par une dégénérescence progressive des onctions cognitives et motrices. Graduellement, elle altère aussi la sphère émotionnelle de la personne atteinte. Elle survient généralement vers la fn de la trentaine ou au début de la quarantaine. La maladie de Huntington est héréditaire et pré­ sente aux quatre coins du globe. Elle touche 1 per­ sonne sur 10 000 (National Institute o Neurological Disorders and Stroke, 2010c). Les changements d’ordre cogniti qui surviennent touchent principalement la perte de mémoire, les habiletés de planifcation, de même que le jugement et la prise de décisions. Quant aux changements d’ordre moteur, ils comprennent à la ois des mou­ vements choréiques (mouvements ou contorsions involontaires des membres et des muscles aciaux) et non choréiques, de même qu’un ralentissement des gestes moteurs volontaires. La maladie peut

ensuite évoluer vers l’ataxie, la dysphagie et l’in­ continence. Parmi les troubles psychiatriques asso­ ciés à la maladie de Huntington igurent la dépression, l’irritabilité, la paranoïa, les hallucina­ tions et l’agitation (MedlinePlus, 2010). Contrairement à la MCJ, la maladie de Huntington progresse relativement lentement, soit sur une période de 10 à 30 ans. Les clients atteints décèdent généralement à la suite d’une inection, soit la pneumonie dans la plupart des cas (National Institute o Neurological Disorders and Stroke, 2010c). Le suicide constitue également une cause réquente du décès des personnes sourant de cette maladie (MedlinePlus, 2010). Enn, comme dans le cas de la maladie de Parkinson, une démence ne se développera pas chez toutes les personnes atteintes, mais plutôt chez 20 à 80 % d’entre elles (Barlow & Durand, 2007).

Démence due à des étiologies multiples La démence due à des étiologies multiples pro­ voque un portrait dégénérati permanent similaire à celui observé dans la démence de type Alzheimer ENCADRÉ 17.5. En eet, la personne est susceptible d’être atteinte de troubles cognitis pouvant pertur­ ber la mémoire et l’orientation, de même que de maniester des réactions émotionnelles et des trou­ bles de comportement. Dans ces cas­ci, l’apparition de la maladie est directement associée à une cause identiable par le clinicien.

17.2.2

Démences réversibles

Les démences réversibles constituent un groupe diagnostique qui représente environ 10 % des cas de démence. Les démences réversibles sont appe­ lées démences secondaires, car il est possible de combattre le déclin cogniti en déterminant la cause de la problématique et en la traitant. Elles sont éga­ lement diagnostiquées sous le terme de pseudo­ démences (Sadock & Sadock, 2007). Elles peuvent donc être traitées, et leurs séquelles seront d’autant plus limitées que les causes seront trouvées rapi­ dement ENCADRÉ 17.6. Les démences secondaires peuvent s’apparenter au délirium, à l’exception près qu’elles entraînent une moins grande fuctua­ tion de l’état de conscience. Les troubles responsables des symptômes cognitis dans les démences réversibles sont mul­ tiples. Les troubles hormonaux (trouble de la thy­ roïde), la sous­alimentation (carence en vitamine B12), certains troubles métaboliques, les intoxica­ tions, certaines maladies inectieuses peuvent provoquer et expliquer les comportements s’appa­ rentant à la démence. La dépression peut égale­ ment mimer des symptômes de démence ; c’est pourquoi la procédure de diagnostic diérentiel est ondamentale.

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 17.5

Démence due à des étiologies multiples

A. Apparition de défcits cognitis multiples, comme en témoignent à la ois : (1) une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des inormations nouvelles ou à se rappeler les inormations apprises antérieurement) ; (2) une (ou plusieurs) des perturbations cognitives suivantes: (a) aphasie (perturbation du langage) ; (b) apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des onctions motrices intactes) ; (c) agnosie (impossibilité de reconnaître ou d’identifer des objets malgré des onctions sensorielles intactes); (d) perturbation des onctions exécutives (aire des projets,

organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite). B. Les défcits cognitis des critères A1 et A2 sont tous les deux à l’origine d’une altération signifcative du onctionnement social ou proessionnel et représentent un déclin signifcati par rapport au niveau de onctionnement antérieur. C. Mise en évidence d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires que la perturbation a plusieurs étiologies (p. ex., un traumatisme crânien en plus de l’utilisation chronique d’alcool, une démence de type Alzheimer avec apparition secondaire d’une démence vasculaire). D. Les défcits ne surviennent pas exclusivement au cours de l’évolution d’un délirium.

Source : APA (2004), p. 94-95

ENCADRÉ 17.6

Facteurs étiologiques des démences réversibles (ou secondaires)

INTOXICATION

CAUSES INFECTIEUSES

• Alcoolisme • Intoxication aux barbituriques

• Inection respiratoire chronique avec décompensation cardiaque

• Troubles métaboliques

• Tuberculose pulmonaire

• Polypharmacie

• Endocardite bactérienne

• Déperdition potassique attribuable à une autopurgation

• Maladie endocrinienne

AUTRES DÉSÉQUILIBRES ÉLECTROLYTIQUES

• Maladie hépatique

• Myxœdème • Insufsance de l’hypophyse • Maladie d’Addison

• Porphyrie

CAUSES CÉRÉBRALES

CAUSES ALIMENTAIRES

• Tumeur cérébrale à évolution lente (p. ex., un méningiome rontal)

• Dénutrition attribuable à une négligence prolongée ou à un isolement • Syndrome de malabsorption chronique

17

• Embolies cérébrales multiples • Hydrocéphalie à pression normale

• Carence en vitamine B12 • Encéphalopathie nicotinique

17.3

Autres troubles cognitifs

17.3.1

Trouble cognitif léger

Le trouble cognitif léger (TCL) (mild cognitive impairment) ait réérence à une perte de mémoire qui ne nuit pas nécessairement aux AVQ. Ce Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

487

trouble peut être décelé démence sont parois Si le délirium et la démence sont parois par autrui et être diagnos­ conondus, il aut savoir conondus, il aut savoir que les modiftiqué à la suite de tests de que les modifcations qui cations qui surviennent au cours d’un dépistage cogniti et d’une surviennent au cours d’un délirium sont rapides et changeantes. évaluation neuropsy­ délirium sont rapides et chologique. Il existe trois changeantes (APA, 2000). principaux sous­types de TCL : avec défcit de la Le délirium est un syndrome aux causes multi­ mémoire, avec défcit d’un domaine cogniti, avec ples qui touche la conscience, la perception, la pen­ défcit de plusieurs domaines cognitis (mémoire, sée, la mémoire et le comportement. Il s’agit d’un langage, onctions exécutives, etc.). Donc, ce n’est désordre complexe qui requiert une intervention que dans le premier cas que les troubles de mé­ immédiate afn de prévenir les dommages cérébraux moire prédominent (Yae, Petersen, Lindquist, et la mort (Registered Nurses’ Association o Ontario et al., 2006). Cependant, les troubles de mémoire [RNAO], 2004). Il est associé à la mortalité dans 25 ne correspondent pas aux critères des troubles à 33 % des cas (Inouye, Bogardus, Baker et al., 2000). amnésiques. Shaw et ses collaborateurs (2009) ont La prévalence estimée concernant le délirium est découvert la présence de marqueurs biologiques de 10 à 30 % dans les services de première ligne dans le liquide céphalorachidien qui permettrait (APA, 2000). Cependant, cette proportion tend à de prédire une évolution du TCL vers la démence augmenter, avoisinant les 60 % dans le contexte de de type Alzheimer. Triebel et ses collaborateurs soins infrmiers à domicile (Haase, 2010). (2009) ont, quant à eux, découvert que les habile­ Le délirium se caractérise par une désorienta­ tés à s’occuper de ses fnances, chez des personnes tion dans le temps et l’espace, par une incapacité atteintes d’un trouble cogniti léger, diminuaient à maintenir son attention, selon la situation, par près de un an avant que leurs symptômes n’évo­ de la persévération, par un discours incohérent luent vers la démence de type Alzheimer. ainsi que par une activité physique continue, mais Enfn, les troubles tels le délirium et les troubles sans but (p. ex., de l’errance) (Alagiakrishnan & amnésiques peuvent acilement être pris pour une Blanchette, 2010). Le délirium constitue une démence (réversible ou irréversible) ou pour un TCL, urgence médicale qui présente toujours une cause car les clients présentent, dans bien des cas, des symp­ organique, une aection sous­jacente, que l’infr­ tômes communs à ces pathologies. Quant au traitement, mière reconnaît et évalue avec soin. il varie grandement, d’où l’importance de reconnaître Les clients atteints de la démence de type l’aection en cause et de poser un diagnostic juste. Alzheimer peuvent avoir un délirium lorsqu’une inection grave ou une autre aection médicale sur­ 17.3.2 Délirium vient. Quand le délirium masque la démence de Le délirium est une perturbation de la conscience type Alzheimer, il s’avère encore plus difcile, et et des onctions cognitives qui apparaît rapidement, d’autant plus important pour le bien du client, de soit en quelques heures ou en quelques jours, et distinguer les deux aections ENCADRÉ 17.7. Le dont les symptômes peuvent varier au cours d’une délirium constitue également le premier et parois même journée (Conn & Lie, 2001 ; Rahkonen le seul indicateur de certaines aections, de la Makela, Paanila, et al., 2000). Si le délirium et la pneumonie à l’inarctus en passant par l’intoxica­ tion. Un échec dans la reconnaissance du délirium peut mener à une morbidité importante ainsi qu’à la mortalité. Les critères diagnostiques du délirium Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ont des étiologies multiples. ENCADRÉ 17.7

Délirium dû à des étiologies multiples

A. Perturbation de la conscience (c’est-à-dire baisse de la prise de conscience claire de l’environnement) avec diminution de la capacité à diriger, ocaliser, soutenir ou mobiliser l’attention. B. Modication du onctionnement cogniti (telle qu’un décit de la mémoire, une désorientation, une perturbation du langage) ou bien survenue d’une perturbation des perceptions qui n’est pas mieux expliquée par une démence préexistante, stabilisée ou en évolution. Source : APA (2004), p. 83-84

488

Partie 3

Troubles mentaux

C. La perturbation s’installe en un temps court (habituellement quelques heures ou quelques jours) et tend à avoir une évolution fuctuante tout au long de la journée. D. Mise en évidence d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires de plusieurs étiologies (p. ex., plusieurs aections médicales générales, ou une aection médicale générale en plus d’une intoxication par une substance ou d’un eet secondaire d’un médicament).

Bien que le délirium soit réversible, il est respon­ sable, chez les clients hospitalisés, d’un taux accru de complications et de mortalité (Twedell, 2005). Le taux de mortalité augmente proportionnellement à la gravité des symptômes (McCusker, 2004). L’évolution clinique et le traitement du délirium dépendent notamment de sa cause sous­jacente. Une étude a permis de déterminer quatre sous­ types de délirium : 1) hypoacti léger ; 2) hypoacti sévère ; 3) mixte sévère avec certaines caractéristi­ ques de la orme hyperactive ; et 4) normal/léger. Les auteurs afrment que le taux de mortalité le plus élevé est celui du groupe hypoacti léger (Yang, Marcantonio, Inouye et al., 2009). Un nou­ veau concept, le délirium subclinique, est récem­ ment apparu parmi les sous­types. Cette orme de

délirium serait caractérisée par la présence de un ou de plusieurs symptômes associés au délirium sans avoir la présentation clinique complète du trouble (Joyal, Collin, Mbourou Azizah et al., 2010). La orme hyperactive du délirium, la plus ami­ lière, est aussi la plus acilement observable, car les clients atteints sont hyperactis, et leurs sens demeu­ rent en éveil. La orme hypoactive est plus rare et se manieste par une dépression ou de la léthargie. Les clients ayant cette orme de délirium sont inac­ tis et indiérents. Étant donné leur inactivité, ils risquent plus que les autres de sourir de compli­ cations comme les lésions de pression, l’aspiration et l’embolie pulmonaire. La orme mixte, quant à elle, se manieste sous orme de changements sou­ dains de comportements et d’un passage de la orme hypoactive à la orme hyperactive, et vice­versa. Il s’agit de la orme de délirium la plus courante. La cause du délirium doit être rapidement cernée et traitée. Les aections qui perturbent l’intégrité structurelle ou métabolique entraîneront générale­ ment un délirium (Alagiakrishnan & Blanchette, 2010). Les acteurs de risque du délirium compren­ nent les troubles sensoriels, les aections neurolo­ giques, les maladies concomitantes, la consommation de drogue, le ait de subir une intervention chirur­ gicale, ainsi que certains acteurs environnementaux (Tardi, 2009). Pour les personnes dont l’évaluation clinique suggère un délirium, Tropea et ses collabo­ rateurs (2008) proposent les interventions suivantes : reconnaître les causes et les acteurs de risque ; gérer les symptômes ; réaliser des interventions non phar­ macologiques, notamment s’assurer d’un environ­ nement adéquat ; recourir à des interventions pharmacologiques ; prévenir des complications ; ournir de l’enseignement à la amille ou aux pro­ ches aidants ; planier le départ, et assurer un suivi.

17.3.3

L’une des principales causes des troubles amné­ siques est la carence en thiamine (vitamine B1), généralement attribuable au régime alimentaire des personnes alcooliques. Le syndrome de Korsako et l’encéphalopathie de Wernicke sont les troubles amnésiques permanents connus qui y sont associés (National Institute o Neurological Disorders and Stroke, 2010). Les personnes atteintes du syn­ drome de Korsako sont en mesure de réféchir et de raisonner ; leur mémoire de travail est également onctionnelle, ce qui leur permet de se souvenir de certains éléments au moment présent. Touteois, leur mémoire épisodique est altérée, ce qui les empêche de retenir l’inormation à long terme. La mémoire de travail est la capacité de retenir l’inor­ mation à court terme, quelques secondes ou quel­ ques minutes, pour réaliser des opérations cognitives (mentales) à partir de cette inormation telles que composer un numéro de téléphone et eectuer un calcul mental.

RAPPELEZ-VOUS…

Le client atteint de délirium reçoit souvent un diagnostic de syndrome crépusculaire. Pourquoi ?

L’encéphalopathie de Wernicke, pour sa part, est un trouble cérébral dégénérati causé par un abus d’alcool, des carences alimentaires, des vomisse­ ments prolongés, des troubles de l’alimentation ou la chimiothérapie (National Institute o Neurological Di­ sorders and Stroke, 2010). Alicia Cortez, âgée de 77 ans, est hospitalisée pour une Les personnes qui en sou­ grave inection urinaire. Elle se trouve en isolement, car rent présentent une conusion, elle est porteuse du Staphylococcus aureus résistant une amnésie des événements à la méthicilline. Elle reçoit de la vancomycine intraveirécents, une conabulation, neuse. Elle est désorientée dans les trois sphères et a une désorien tation, un des hallucinations visuelles. Elle répète qu’elle est en déicit d’attention ainsi prison et qu’elle n’a commis aucun crime. Elle présente qu’un trouble oculaire. visiblement des signes de délirium. L’encéphalopathie de Wer­ Qu’est-ce qui aurait pu causer cet état chez madame nicke et le syndrome de Cortez ? Qu’est-ce qui peut l’aggraver ? Korsako peuvent être

Jugement clinique

Troubles amnésiques

Les troubles amnésiques se caractérisent par une altération de l’apprentissage et de la mémoire chez une personne alerte et réactive ENCADRÉ 17.8. Les décits de la mémoire résultent soit des consé­ quences physiologiques directes d’une aection médicale générale, soit des eets persistants d’un abus d’alcool ou de drogue ou de l’exposition à une toxine. L’altération de la mémoire peut durer de quelques heures à quelques jours dans sa orme transitoire. L’amnésie est considérée comme étant chronique si elle persiste après un mois. Le trouble amnésique est dû aux eets physiolo­ giques d’une condition médicale, comme un trauma craniocérébral, ou aux eets à long terme de la consommation d’un médicament ou d’une drogue (Barlow & Durand, 2007). Ainsi, les personnes qui ont des acteurs prédisposants, qui prennent cer­ tains médicaments (p. ex., des benzodiazépines) ou qui consomment de l’alcool de açon excessive sont à risque d’être atteintes de troubles amnésiques.

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 17.8

Trouble amnésique

A. Apparition d’une altération de la mémoire dont témoigne une altération de la capacité à apprendre des inormations nouvelles ou à se rappeler les inormations apprises antérieurement. B. La perturbation de la mémoire est à l’origine d’une altération signifcative du onctionnement social ou proessionnel et représente un déclin signifcati par rapport au niveau de onctionnement antérieur. C. La perturbation de la mémoire ne survient pas exclusivement au cours de l’évolution d’un délirium ou d’une démence.

D. Mise en évidence d’après l’histoire de la maladie, l’examen physique ou les examens complémentaires que la perturbation est la conséquence physiologique directe d’une aection médicale générale (notamment un traumatisme physique). Spécifer si : Transitoire : si les troubles de mémoire durent un mois, tout au plus. Chronique : si les troubles de mémoire durent plus de un mois.

Source : APA (2004), p. 95-96 Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

489

17

perçus comme étant deux phases du même trouble, la première représente la phase aiguë, et le second, la phase chronique (National Institute o Neuro­ logical Disorders and Stroke, 2010). Parmi les autres causes des troubles amnésiques fgurent l’encéphalite herpétique, l’hypoxie et les troubles vasculaires (Kopelman, 2002). La progression des symptômes amnésiques inhé­ rents au syndrome de Korsako est ralentie chez

17.4 17.4.1

4 Le chapitre 4, Évaluation de la condition mentale, présente divers outils pour aider l’infrmière au moment de la collecte des données.

Outil psychométrique: Instrument de mesure standardisé d’un phénomène ou d’un trait psychologique (p. ex., l’intelligence, la personnalité, l’aptitude, la dépression.

ENCADRÉ 17.9

Démarche de soins Collecte des données – Évaluation initiale

L’évaluation des clients atteints de troubles cogni­ tis doit être exhaustive et s’appuyer sur des ren­ seignements provenant de diverses sources (p. ex., le client, les proches, les dossiers médicaux). Ainsi, une évaluation complète devrait comprendre une anamnèse détaillée, un examen physique, un bilan onctionnel ainsi qu’un examen de l’état mental du client 4 . Il n’existe pas de lignes directrices relativement au dépistage de la démence. Comme il n’y a pas non plus de traitement qui permet de modifer l’évolution de la démence de type Alzheimer, le dépistage devrait surtout cibler les clients qui ont des acteurs de risque de la maladie (Moorhouse, 2009) ENCADRÉ 17.9. Notamment, les clients qui ont été victimes d’un AVC, qui sont atteints d’un délire ou qui présentent des signes de dépres­ sion devraient être évalués prioritairement. Le dépistage devrait également être considéré chez les clients qui ont connu des modifcations en regard de la réalisation des AVQ ou qui ont maniesté des changements sur le plan des comportements ou des onctions cognitives (Mulhausen, 2010).

Symptômes de la maladie de type Alzheimer pouvant être observés à la collecte des données

• Opérations de la pensée perturbées, particulièrement la paranoïa

• Défcit de soins personnels

• Conusion ou désorientation

• Réactions catastrophiques

• Défcit intellectuel et troubles de la mémoire (particulièrement quant à la mémoire de travail pendant les phases précoces de la maladie)

• Aptitudes physiques réduites

• Perturbations sensorielles et perceptuelles (hallucinations)

• Peur, anxiété et dépression

• Isolement social, apathie • Altération de la communication verbale • Labilité émotionnelle

• Obnubilation

• Troubles du sommeil

• Perte des onctions corporelles

• Conabulation

490

Partie 3

Troubles mentaux

les clients qui évitent de consommer de l’alcool et dont le régime alimentaire est équilibré. Près de 25 % des clients atteints de ce syndrome qui sui­ vent ces conseils verront leur état de santé s’amé­ liorer de açon importante ; 50 % constateront une certaine amélioration ; et 25 % ne verront aucune amélioration. Finalement, la maladie continue de progresser chez ceux qui continuent de consommer de l’alcool (Alzheimer’s Association, 2010).

Dans sa collecte des données, l’infrmière sera en mesure de diérencier les caractéristiques de la démence de celles du délirium TABLEAU 17.4. Ainsi, si le client est agité et afche de rapides chan­ gements dans son état mental, il aut procéder à l’évaluation du délirium. Les symptômes d’appari­ tion sont typiquement signalés par de rapides chan­ gements comportementaux. Il est très important de consulter les soignants ou les membres de la amille pour obtenir de l’inormation fable en regard de l’évolution du trouble. Comme mentionné précé­ demment, l’histoire de santé doit inclure une des­ cription de la maladie actuelle et, plus précisément, décrire l’étendue et l’intensité des symptômes ENCADRÉ 17.10. Les problématiques physiques, la démence, la dépression et d’autres problématiques psychiatriques doivent être considérées dans la pro­ cédure de diagnostic diérentiel. La collecte des données, dans le cas du trouble amnésique, doit évidemment mettre en évidence les altérations de la mémoire. Ainsi, il est important de savoir si la personne n’est pas atteinte d’une amnésie antérograde caractérisée par l’oubli, au ur et à mesure, de l’inormation ou des apprentissages récents. Des problèmes d’orientation dans les trois sphères (spatiale, temporelle, personnelle) pourront également être notés. De plus, bien que le souvenir des expériences de l’enance soit demeuré intact, le client pourra avoir oublié l’inormation relative à la dernière décennie.

Outils d’évaluation des fonctions cognitives Étant donné la rareté des indicateurs biologiques de la démence de même que l’origine diuse des atteintes cérébrales, les proessionnels de la santé se basent sur une série de critères cliniques et sur des outils psychométriques en vue de poser un diagnostic de la maladie. Plus précisément, de nombreux outils permettent d’évaluer l’état cogniti d’une personne. Si le client est trop atigué, qu’il n’arrive plus à rester attenti ou qu’il présente des signes d’anxiété, il est possible de lui aire passer la batterie de tests en plusieurs étapes afn d’assurer la validité des données recueillies. Également, il

est préérable de aire passer le test uniquement avec le client, sans proche aidant, an de respecter les critères d’utilisation standardisés de l’outil ciblé. Le ait de procéder ainsi permettra d’éviter une remise en question de la validité et de la abi­ lité des réponses obtenues, car elles n’auront pas été infuencées par des indices ou des réponses provenant d’une autre personne.

TABLEAU 17.4

Principales diérences entre la démence et le délirium

CARACTÉRISTIQUES

DÉMENCE

DÉLIRIUM

Apparition

Lente

Rapide

Durée

Mois/années

Heures/semaines

Attention

Préservée

Fluctuante

Mémoire

Mémoire ancienne altérée

Mémoire récente et mémoire immédiate altérées

Langage

Manque du mot

Incohérent Débit : rapide ou lent

L’inrmière occupe un rôle central à l’étape de la collecte des données. En plus de s’assurer de la validité des renseignements recueillis et de la jus­ tesse de son analyse, elle :

Cycle de veille/ sommeil

Sommeil ragmenté

Perturbations réquentes (p. ex., le syndrome crépusculaire

Pensée

Appauvrie

Désorganisée

• s’assure d’utiliser les outils psychométriques pour lesquels elle a été ormée ;

Conscience

Inchangée

Réduite

• s’assure de contacter les bons intervenants au moment de la passation des questionnaires (p. ex., un proche, d’autres proessionnels connais­ sant le client), et ce, afn de valider l’inormation recueillie auprès du client ;

Vigilance

Normale

Hypervigilance ou hypovigilance

Bon nombre de ces outils permettent d’évaluer l’orientation, le onctionnement intellectuel, la mémoire, les onctions exécutives, l’attention, le langage, les praxies et les gnosies, dans les cas de démence, de délirium ou de trouble amnésique TABLEAU 17.5.

• utilise les outils d’évaluation non seulement pendant l’évaluation initiale, mais aussi dans le but d’assurer un meilleur suivi au cours de l’épi­ sode de soins ; • reait passer le test afn de déterminer les eets du traitement, lorsque cela s’avère pertinent ; • reait passer le test au moment de l’apparition d’un changement sur le plan du comportement ou de l’autonomie onctionnelle du client.

Source : Adapté de Lipowski (1990)

Évaluation des défcits neurologiques L’évaluation de la condition neurologique d’un client atteint de démence est également l’un des rôles de l’inrmière. La détermination des décits neurologiques est réalisée au moyen d’une observa­ tion clinique de l’état du client. Les éléments à éva­ luer peuvent être acilement mémorisés à l’aide de l’acronyme mnémonique PALMER (perception et organisation, attention, langage, mémoire, émotion, raisonnement et jugement) TABLEAU 17.6.

17

Collecte des données ENCADRÉ 17.10

Troubles cognitis

Les questions suivantes sont utiles au moment de la construction d’une anamnèse détaillée: 1. La maladie est-elle apparue soudainement ou de manière insidieuse ? 2. La progression du déclin cogniti varie-t-elle (délirium) ou est-elle continue (démence)? 3. Quelle est la durée des symptômes suivants ? a) Difculté à apprendre et à retenir une inormation nouvelle b) Difculté à mener à bien des tâches qui comportent plusieurs étapes (p. ex., conduire, cuisiner, gérer ses fnances) c) Difculté à résoudre des problèmes d) Désorientation e) Difculté à trouver ses mots ) Difculté à prendre part à une conversation g) Changement du comportement de base ou de la personnalité (p. ex., de l’irritabilité, une passivité, de la méfance)

4. Le client a-t-il les antécédents suivants ? a) Troubles mentaux connus (p. ex., une dépression) b) Troubles neurologiques (p. ex., un trauma craniocérébral, un AVC, la maladie de Parkinson) c) Consommation d’alcool ou de drogues d) Troubles endocriniens (p. ex., le diabète, l’hypothyroïdie) e) Troubles rénaux ) Inections (p. ex., une pneumonie, une inection urinaire) 5. Demander au client, aux membres de sa amille ou au soignant d’énumérer tous les médicaments pris par le client (c.-à-d. avec ou sans ordonnance, les remèdes à base de plantes médicinales). 6. Demander si le client a des antécédents amiliaux de démence, de syndrome de Down ou de toute autre maladie amiliale qui pourrait conduire à la démence (p. ex., la maladie de Huntington).

Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

491

TABLEAU 17.5

Échelles d’évaluation pour un trouble cognitif dû à une démence, à un délirium ou à un trouble amnésique

ÉCHELLE

UTILITÉ

DESCRIPTION

AVANTAGES/ INCONVÉNIENTS

Mini-examen de l’état mental (MMSE)a

Permet de mesurer le rendement cogniti général, de suivre l’évolution d’une maladie et de surveiller la réponse du client au traitement.

• Est l’un des tests les plus utilisés.

• Les critères d’attestation peuvent s’avérer dissuasis aux yeux de certains évaluateurs.

• Comprend une série de 30 questions qui évaluent l’orientation (spatiotemporelle et personnelle), l’attention et le calcul, la mémoire et l’apprentissage, le langage et les praxies. • Durée du test : de 5 à 10 minutes

Échelle d’évaluation de la dépression gériatrique

Permet d’évaluer la condition psychologique de la personne.

• S’adresse aux clients atteints de la démence de type Alzheimer, à condition qu’ils soient en mesure de comprendre les questions qui leur sont poséesb.

• Cette échelle ournit des indications fables concernant la condition psychologique du client.

• Se présente en deux versions : 15 ou 30 questions.

• L’échelle de réponse est relativement simple, car le client répond aux questions par oui ou nonc.

• Le ait d’obtenir un score élevé indique la probabilité d’une dépression.

• L’échelle ne permet pas d’établir un diagnostic de dépression.

• Durée du test : de 5 à 10 minutes Mini-Cog

Permet de dépister la démence.

• Comprend des éléments permettant d’évaluer : − les onctions visuoconstructives et visuospatiales ; − les onctions exécutives ; − les onctions mnésiques.

• Cet outil est plus un test de dépistage qu’un test diagnostiqued.

• Durée du test : de 5 à 10 minutes Test d’évaluation cognitive de Montréal/Montreal Cognitive Assessment (MoCA)

Permet d’évaluer les dysonctions cognitives légères.

• Mesure les onctions suivantes : l’attention, la concentration, les onctions exécutives, la mémoire, le langage, les praxies, les capacités d’abstraction, le calcul et l’orientation. • Durée du test : environ 10 minutes

Confusion Assessment Method (CAM)

Permet de dépister rapidement un délirium en évitant de se baser uniquement sur la désorientation comme le seul indice de ce trouble.

• Se compose de deux parties : la première partie comprend un dépistage des dysonctions cognitives ; la deuxième partie explore les quatre principales caractéristiques qui permettent de distinguer le délirium ou un état conusionnel réversible des autres types de désordres cognitis. • Comporte un entretien organisé : évalue neu catégories de symptômes selon le DSM-IV-TR, soit l’apparition d’un état conusionnel, l’inattention, la désorganisation de la pensée, l’altération du niveau de conscience, la désorientation, les troubles de mémoire, les problèmes perceptuels, l’activité psychomotrice et la perturbation du cycle circadien. • Durée du test : 5 minutes

492

Partie 3

Troubles mentaux

• Ce test est accessible dans Internet en plusieurs langues. • Le test est acile d’utilisation et rapide à aire passer. • Le MoCa ore une évaluation globale et complète des diverses onctions cognitives. • Ce test présente une validation adéquate dans plusieurs langues, dont le rançais. • L’algorithme permettant de dégager les impressions cliniques est convivial pour l’infrmière. • Une ormation est nécessaire pour aire passer le test et pour noter les résultats dans le but d’obtenir une évaluation valable.

TABLEAU 17.5

Échelles d’évaluation pour un trouble cogniti dû à une démence, à un délirium ou à un trouble amnésique (suite) (suite)

ÉCHELLE

UTILITÉ

DESCRIPTION

AVANTAGES/ INCONVÉNIENTS

Dementia Screening Questionnaire for Individuals with Intellectual Disabilities (DSQIID)

Permet d’évaluer la démence chez les clients atteints du syndrome de Down.

• Comporte 41 questions réparties dans 4 catégories : − mémoire/conusion ; − sentiment d’insécurité ; − problèmes de sommeil ; − problèmes comportementaux.

• L’utilisation du questionnaire est conviviale.

• Durée du test : 15 minutes

• L’échelle de cotation réduit les eets plaond en ne cotant que les comportements qui ont l’objet de changements. • Ce questionnaire est validé, et sa fabilité a été testée. • Cet outil ne possède pas de cut-off (seuil sous lequel la maladie existe hors de tout doute) permettant de reconnaître la démence dans les cas de défcience proonde. • La sensibilité de l’outil à mettre en évidence la maladie n’a pas été démontrée.

Sources : Adapté de : a Folstein, Folstein & McHugh (1975) ; b Cotter, Clark & Karlawish (2003) ; c Lacoste & Trivalle (2005) ; d Doerfinger (2007)

Collecte des données TABLEAU 17.6

Défcits neurologiques

FONCTIONS COGNITIVES ET AFFECT

QUESTIONS

Perception et organisation

• Le client peut-il reconnaître les objets de son environnement (gnosie) ? • Comment interprète-t-il la relation entre les objets, lui-même et son environnement ? • Est-il capable de s’asseoir, de se tenir debout et de se déplacer (praxie et psychomotricité) ?

17

• Est-il capable de s’habiller (praxie idéomotrice) ? • Est-il capable de résoudre des problèmes ou des casse-têtes simples ? Attention

• Le client entreprend-il des activités intellectuelles (p. ex., de la lecture, des mots croisés, l’écoute de la télévision) ? • Sur quelle durée poursuit-il une activité : la durée de son attention est-elle réduite ? Manieste-t-il une perte d’intérêt ? • Met-il fn à une activité, soit parce qu’elle est terminée, soit pour respecter une habitude établie, c’est-à-dire le client ait-il preuve de persévération ?

Langage

• Le client exprime-t-il ses pensées verbalement (inaptitude : aphasie expressive ou de Broca) ? • Comprend-il ce qu’on lui dit (inaptitude : aphasie réceptive ou de Wernicke) ? • Lit-il et comprend-il les mots écrits (inaptitude : alexie) ? • Exprime-t-il ses pensées par écrit (inaptitude : agraphie) ?

Mémoire

• Le client se souvient-il des événements récents tout de suite après qu’ils sont survenus (mémoire immédiate) ? • Se souvient-il des événements récents après quelques minutes (mémoire récente) ? • Se souvient-il des événements survenus des mois ou des années auparavant (mémoire à long terme ou diérée) ?

Émotion

• La gestion des émotions du client est-elle cohérente et adéquate en onction de la situation ? • Est-elle diérente de celle qu’il démontrait auparavant ?

Raisonnement et jugement

• Le client prend-il des décisions adéquates basées sur des conseils judicieux ou sur des aits ? • Respecte-t-il les conventions sociales ? • Réagit-il de açon adéquate en situation d’urgence ?

Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

493

Évaluer l’état émotionnel La dépression ait partie des acteurs de risque d’une dé­ mence, tout comme elle aecte souvent les personnes qui en sont atteintes. Elle augmente le risque de morbi­ dité et de mortalité chez les clients atteints de démence (Gellis, McClive­Reed & Brown, 2010). Ainsi, l’infrmière évalue régulièrement l’humeur et l’aect du client. Par ailleurs, il est important de noter que l’échelle d’évaluation de la dépression gériatrique, en com­ binaison avec les critères diagnostiques du DSM­ IV­TR et les observations cliniques, s’avère un outil de dépistage utile aux stades légers de la démence, lorsque la onction linguistique du client est intacte et qu’il est en mesure d’exprimer des symptômes liés à la dépression, dont la tristesse, la culpabilité ou les idées suicidaires.

Évaluer la capacité fonctionnelle L’évaluation des capacités onctionnelles de la per­ sonne est essentielle dans l’élaboration des impres­ sions cliniques de l’inirmière. Une incapacité onctionnelle importante pourrait apparaître si l’as­ sistance verbale ou physique du soignant est exagé­ rée, car cela réduit les aptitudes du client à parler ou à eectuer certaines activités. Ainsi, il est primordial que le client atteint de démence demeure autonome dans l’exécution de ses AVQ et de ses activités de la vie domestique (AVD). L’autonomie de la personne est directement corrélée avec le maintien de son estime de soi et de son désir de prendre part à des activités intéressantes. Cette évaluation se ait grâce au système de mesure de l’autonomie onctionnelle (SMAF). Le SMAF de Hébert et ses collègues (2003, 1983) est un instrument d’évaluation de l’autonomie mis au point à partir de la Classifcation internatio­ nale des défciences, incapacités et handicaps de l’Organisation mondiale de la Santé. Il évalue 29 onc­ tions couvrant les AVQ, la mobilité, la communica­ tion, les onctions mentales et les AVD.

maladie. Pour savoir comment se sent un client, il aut posséder un sens de l’observation aiguisé, parti­ culièrement en ce qui a trait au langage corporel.

Évaluer les manifestations physiques Les troubles cognitis peuvent entraîner diverses maniestations physiques dont l’infrmière tient compte dans son évaluation. La détérioration de l’état nutritionnel constitue un problème auquel contribuent de nombreux acteurs. Parmi les raisons qui y sont associées fgurent l’incapacité à se pro­ curer de la nourriture et à la préparer, le manque de ressources fnancières, la présence d’une aection qui diminue l’appétit du client âgé et la présence d’un trouble cogniti qui empêche ce dernier de se souvenir de manger. L’infrmière note tout change­ ment de poids se situant entre 0,36 et 2,27 kg ou plus, puis procède à l’évaluation des problèmes qui peuvent être traités et qui n’ont aucun lien avec la démence. En l’absence de tout autre symptôme ou signe clinique, l’infrmière est appelée à examiner l’environnement immédiat du client. Pendant les repas, elle demeure attentive aux éléments suivants et les corrige, s’il y a lieu : éclairage, disposition des chaises, bruit, conort du mobilier. Il est important que les membres de la amille et les soignants tiennent un journal alimentaire et sur­ veillent l’apport alimentaire du client, de même que les signes de déshydratation. Il n’est pas rare que les personnes âgées réduisent considérablement leur apport en liquide pour prévenir l’incontinence. La déshydratation et la malnutrition peuvent conduire à divers diagnostics, dont ceux d’hypoalbuminurie, d’hypoprotéinémie, d’anémie, d’hypoglycémie et d’autres carences en vitamines et minéraux.

Les personnes atteintes de troubles cognitis éprouvent souvent de la difculté à exprimer leur douleur. L’évaluation du seuil de douleur et la détermination des indicateurs possibles de celle­ci à l’aide d’outils d’évaluation standardisés permet­ Évaluer le comportement tent au soignant de reconnaître les comportements Les personnes atteintes de démence éprouvent ré­ types du client qui ressent de la douleur et d’en quemment de la difculté à comprendre les autres et observer les changements. Selon l’American à se aire comprendre d’eux. Certains comportements Geriatics Society et l’American Medical Directors ont comme onction l’expression de malaises et de Association, un dépistage systématique de la dou­ besoins ne pouvant pas être exprimés verbalement, leur chez la personne atteinte de démence est alors que d’autres sont des maniestations neurolo­ nécessaire. Selon Savoie (2008), la présence de giques. Les comportements les plus observés sont troubles cognitis limite l’évaluation de la douleur. l’errance, l’apathie, la désinhibition, la méfance, des L’auteur rapporte qu’elle est touteois possible chez comportements sociaux inadéquats, des difcultés à des personnes qui obtiennent un score de 15 ou prendre soin de soi comme s’habiller et se nourrir, plus au MEEM. Le meilleur outil d’évaluation de une inversion du cycle sommeil/veille, des chutes la douleur, établi par les recherches, serait l’échelle réquentes et des problèmes liés à l’élimination. de douleur McGill de Melzak (1983) (Ferrell, Ferrell Lorsqu’un changement de comportement survient, & Rivera, 1995 ; Pautex, Michon & Guedira, 2006 ; Wynne, Ling & Remsburg, il convient de réévaluer 2000). Cet outil compre­ l’état du client. Dans bien Pour savoir comment se sent un client, il nant 20 éléments est di­ des cas, celui­ci n’est pas en faut posséder un sens de l’observation visé en 4 sous­échelles. Un mesure d’exprimer verbale­ aiguisé, particulièrement en ce qui a trait second outil pouvant être ment des signes de détresse au langage corporel. utilisé dans l’évaluation de ou des symptômes d’une

494

Partie 3

Troubles mentaux

la douleur est l’échelle analogique visuelle telle que l’échelle des visages mis au point par Gélinas (2007). Touteois, elle serait moins acile d’utilisa­ tion que l’échelle verbale (échelle de douleur McGill) puisqu’elle requiert plus de capacités d’abstraction (Savoie, 2008). Par ailleurs, il serait recommandé, pour les personnes ayant des troubles cognitis chez qui l’inrmière désire évaluer la dou­ leur, « de répéter les instructions trois ois, à une minute d’intervalle » (Savoie, 2008). Dans les cas où la personne ne peut pas s’exprimer de manière verbale, l’observation des comportements demeure la seule option. L’utilisation d’outils standardisés est de mise. Selon Aubin et ses collaborateurs (2007) de même que Zwakhalin et ses collaborateurs (2006), l’outil privilégié est le Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate (Fuchs­Lacelle & Hadjistavropoulos, 2004). Cet outil est une échelle multidimensionnelle qui comporte 60 éléments divisés en 4 sous­échelles. Le temps requis pour aire passer le test est estimé à cinq minutes. Enn, selon Savoie (2008), l’Ameri­ can Medical Directors Association recommande de procéder à un historique approondi de la condition physique et de la douleur chez la personne atteinte d’une démence. Pour ce aire, il est recommandé d’utiliser, en guise d’aide­mémoire, la méthode PQRSTU (Provoquer/pallier/aggraver ; Qualité/ quantité ; Région/irradiation ; Symptômes et signes associés/sévérité ; Temps/durée ; Understanding [Compréhension et signication pour le client]). L’aspiration constitue un grave acteur de risque au cours de la phase 3 de la démence de type Alzheimer. La pneumonie par aspiration qui en résulte représente souvent la cause immédiate du décès. Le soignant s’assure que le client avale chaque bouchée en vériant que le larynx se sou­ lève, puis retourne en position initiale. Si possible, le client s’assoit dans un angle de 90° et garde le menton pointé vers la poitrine plutôt qu’en hyper­ extension. En outre, les liquides épaissis sont géné­ ralement plus aciles à avaler. À mesure que la dépendance du client augmente, il convient de maintenir ce dernier dans une position assise pendant les 30 minutes qui suivent les repas. L’inrmière peut examiner la cavité buccale du client pour s’assurer qu’il ne s’est pas ait de « réserves ». S’il y a lieu, elle retire les aliments qui s’y trouvent. Ces interventions inrmières permettent de prévenir l’aspiration silencieuse qui survient lorsque le client est en position couchée 1 . Lorsque la démarche du client se modie, l’inr­ mière se montre attentive aux autres processus mor­ bides, dont : 1) les troubles de vision, ceux associés à l’oreille interne pouvant perturber l’équilibre, la douleur attribuable à l’arthrose ou toute blessure que le client ne peut cerner ; 2) la neuropathie consécu­ tive à un problème vasculaire cérébral ou diabétique ; 3) la baisse générale du réfexe de redressement, soit le réfexe qui permet au client d’aligner son corps et

sa tête dans le même axe, de se tenir droit. Le traitement des troubles sous­jacents permet généralement au client d’avoir une meilleure démarche. Cependant, la diminution de la perception sensorielle, des décits neu­ rologiques et l’hypertonie nécessitent chez l’inrmière une attention accrue et des interventions adéquates en vue de prévenir les chutes. Certains clients peuvent se plaindre d’avoir roid, même au plus ort de l’été. Le degré d’activité et l’in­ dice de masse corporelle sont deux des nombreux acteurs qui jouent sur la sensibilité du client à la chaleur ou au roid. La meilleure açon d’évaluer la réponse du client à la température de son environnement est de toucher sa peau. En présen­ ce de sueurs, il convient de réduire le nombre d’épais­ seurs de vêtement. Si, au contraire, la peau du client est roide au toucher, ce der­ nier doit être mieux cou­ vert, même si cela peut sembler exagéré considé­ rant le climat.

ALERTE CLINIQUE

1 Signes indicateurs d’une aspiration silencieuse (étouement) : • larmoiement ; • rougeur du visage ; • râle continu à l’auscultation ; • fréquence respiratoire variable ; • grimaces ; • toux ; • haut-le-cœur ; • raclement de la gorge ; • restes de nourriture dans la cavité buccale. 2 Types d’incontinence urinaire : • à l’effort : perte involontaire de petites quantités d’urine à l’occasion d’une toux, d’un éternuement, d’un rire, etc. ; • par urgence : perte de grandes quantités d’urine par incapacité à retarder l’élimination lorsque la vessie est pleine ; • par débordement : perte de petites quantités d’urine à la suite d’un stress agissant sur une vessie trop pleine ; • fonctionnelle : perte de grandes quantités d’urine attribuable à une apraxie croissante ou à des troubles cognitis qui rendent la personne incapable de reconnaître le signal émis par la vessie ou encore de trouver les toilettes.

L’incontinence survient généralement au cours des dernières phases de la démence. Conséquemment à des changements physiques et cognitis, le client n’est plus en mesure de maîtriser sa vessie ni ses intestins. À cet eet, la perte de la maîtrise de la vessie est directement liée aux onctions physiques et cognitives ou aux contraintes de l’environnement du client. L’incontinence peut également se révéler un signe physique d’une inection urinaire ou, chez les hommes âgés, d’une hypertrophie bénigne de la prostate. Un examen minutieux de la vessie, de la prostate (chez l’homme) et des intestins en vue de repérer tout dysonctionnement s’avère essentiel, tout comme l’est une évaluation continue des médicaments administrés, de l’apport alimen­ taire et liquidien et des contraintes environne­ mentales possibles (p. ex., les ridelles, un aible éclairage, une ceinture de auteuil roulant) 2 .

17 RAPPELEZ-VOUS…

Il existe une classifcation des liquides selon leur consistance. Quelle est-elle ? Il en existe une également pour les aliments selon leur texture. Quelle est-elle ?

Examen physique et examens paracliniques Des examens paracliniques sont accessibles an de déterminer la cause de la démence ainsi que les besoins du client qui en est atteint. Les analyses de laboratoire, la neuro­imagerie et les évaluations neuropsychologi­ ques sont quelques­uns des outils utilisés. Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

495

Jugement clinique

L’équipe de soins pratique un examen physique minu­ Petri Kaupinen, d’origine fnlandaise, est âgé de 75 ans. tieux et approondi en vue Il est en hébergement dans un CHSLD pour défcits d’exclure la néoplasie cognitis et démence de type Alzheimer. Lorsqu’il est (p. ex., des tumeurs cérébrales), conduit à la toilette, il ne peut descendre sa ermeture les troubles métaboliques, éclair et baisser son pantalon ; c’est la raison qui les maladies systémiques explique son incontinence urinaire. (p. ex., l’hypertension arté­ rielle, l’inection par le virus De quel type d’incontinence s’agit-il ? de l’immunodéfcience hu­ maine) et d’éviter la poly­ pharmacie. L’examen physique, l’examen de l’état mental et l’évaluation onctionnelle sont primor­ diaux pour dresser une liste des impressions cliniques permettant d’exclure ou d’inclure diverses problématiques en interaction. Il n’existe pas d’analyse de laboratoire pour confrmer le diagnostic de la démence de type Alzheimer. Certains signes indiquant une maladie métabolique semblent pointer vers la démence alors qu’en ait, ils s’avèrent réversibles s’ils sont traités

TABLEAU 17.7

Problèmes pouvant être associés aux troubles cognitifs

Facteurs de sécurité ou de risque pour la santé

• Risque d’aspiration • Risque de dérèglement de la température corporelle • Risque d’inection • Risque de blessure • Mobilité physique réduite • Défcit des soins personnels : habillement, alimentation, élimination et hygiène • Insomnie • Errance

Affects et troubles de la perception et de la cognition

• Anxiété • Communication verbale altérée • Conusion aiguë • Conusion chronique • Tristesse • Désespoir • Perturbation de l’identité personnelle • Troubles de la mémoire • Risque d’impuissance sexuelle • Inefcacité à exercer ses rôles sociaux • Perturbation des interactions sociales • Perturbation des opérations de la pensée

Perturbation des stratégies d’adaptation (individuelles ou familiales)

• Tension ou risque de tension dans l’exercice du rôle de l’aidant (atigue par compassion, irritabilité, impatience, découragement) • Réduction de la communication verbale • Désorganisation de la dynamique amiliale • Gestion inefcace des interventions thérapeutiques

496

Partie 3

Troubles mentaux

adéquatement. Les analyses de laboratoire qui contribuent à déterminer les causes métaboliques possibles de la démence, du délirium ou du trouble amnésique sont celles, notamment, qui évaluent : la onction thyroïdienne (thyréostimuline et thy­ roxine) ; la onction hépatique ; le taux de vitamine B12 et d’acide olique dans l’organisme ; la numé­ ration globulaire complète, qui comprend la sédimen­ tation diérentielle et la vitesse de sédimentation érythrocytaire ; le taux d’électrolytes et de glucose sanguin ; ainsi que le taux d’azote uréique et de créatinine dans le sang (Lab Tests Online, 2010). Les données recueillies suggèrent qu’en l’absence de acteurs de risque, il n’est pas nécessaire de pro­ céder au dépistage de la syphilis (American Academy o Neurology, 2010). La tomographie axiale cérébrale de même que l’imagerie par résonance magnétique peuvent s’avé­ rer utiles dans le diagnostic des aections vascu­ laires, pour confrmer un trauma craniocérébral ou la présence d’une tumeur. Bien que moins réquent, le test de corrélation des protéines Aβ42 et τ dans le liquide céphalorachidien peut être utile en vue de dépister la démence de type Alzheimer. En eet, chez les clients symptomatiques, une diminution de la protéine Aβ42 et une augmentation de la pro­ téine τ indiquent une plus orte probabilité d’être atteint de la démence de type Alzheimer, compa­ rativement aux autres démences. Le test du géno­ type de l’apoE, associé à la démence de type Alzheimer tardive, et le test de la préséniline­1, associé à la moitié des cas de démence de type Alzheimer précoce (Lab Tests Online, 2010), seraient les autres tests accessibles bien que moins couramment utilisés. Les évaluations neuropsychologiques aident au diagnostic diérentiel de la démence et du trouble amnésique de même qu’à celui des problèmes d’ordre psychiatrique qui y sont associés ou non (Alzheimer’s Research Forum, 2007). L’évaluation neuropsychologique permet ainsi une meilleure compréhension des troubles cognitis et comporte­ mentaux mis en relie par les atteintes cérébrales diuses de même que des répercussions psycholo­ giques de ces troubles chez les clients atteints et leurs proches.

17.4.2

Analyse et interprétation des données

L’infrmière établit les principaux problèmes qui touchent le client en onction des renseignements qu’elle obtient au cours de l’évaluation initiale. Les problèmes sont classés en ordre de priorité en onction des besoins du client, du plus urgent au moins urgent TABLEAU 17.7.

17.4.3

Planifcation des soins

L’inrmière planie des soins personnalisés en vue de satisaire de nombreux besoins que pré­ sente la personne atteinte de troubles cognitis et ses proches.

Établir les résultats escomptés

onctionnement possible, sur l’éducation aux autres soignants quant aux objectis et aux interventions ecaces et réalistes, ainsi que sur la détermination avec le client et les membres de sa amille des diverses solutions de traitement possibles, que ce soit à domicile ou dans le milieu communautaire.

• demeurera en sécurité avec l’aide du soignant ;

Le PSTI évolue en onction de l’atteinte ou non des objectis ou de l’apparition de nouveaux pro­ blèmes. Or, l’inrmière en soins de courte durée adapte le plan de soins en onction des besoins du client, et ce, à chaque quart de travail si cela s’avère nécessaire. Quant aux inrmières en soins de longue durée, elles xent des périodes (p. ex., tous les trois mois) où les besoins du client seront minutieusement réexaminés et où les soins se­ ront modiés en conséquence ENCADRÉ 17.11.

• atteindra et maintiendra le plus haut niveau de onctionnement possible, selon ses capacités ;

17.4.4

• conservera des conditions physique et mentale optimales ;

Les interventions auprès des clients atteints de trou­ bles cognitis ont vivre à l’inrmière une oule de situations aussi stimulantes que gratiantes. Chaque plan de soins doit reféter les qualités uniques de la personne et porter une attention particulière à la amille ainsi qu’au client. À cet eet, c’est l’inr­ mière qui s’assure que l’équipe de soins demeure centrée sur les objectis à court et à long terme et qui cherche des solutions aux problèmes du client inhérents à la démence ou au délirium.

Les objectis thérapeutiques sont élaborés à partir des problèmes prioritaires déterminés au moment de l’évaluation de la condition mentale et physique du client. Les objectis ciblés avec les clients atteints de troubles cognitis et leur amille sont énumérés ci­dessous. Le client :

• prendra part au programme d’activités thérapeu­ tiques établi en vue de stimuler ses onctions cognitives et sa socialisation et afn de satisaire d’autres besoins psychosociaux ; • participera, dans la mesure de ses capacités, à la planifcation des soins, particulièrement en ce qui a trait aux décisions juridiques et fnancières, et ce, tant que sa capacité à prendre des déci­ sions demeure intacte. Le proche aidant : • maintiendra son état de santé physique et men­ tale à un niveau optimal ; • entrera en contact avec les services d’aide rela­ tive à la planifcation juridique et fnancière, les groupes de soutien ou les services de consulta­ tion psychologique, la gestion de cas et les services de répit ; • approondira ses connaissances relatives au pro­ cessus pathogénique de la maladie, aux interac­ tions positives et aux activités thérapeutiques.

Décider des soins Objectis à court et à long terme Les inrmières, dans les rôles divers qu’elles ont à jouer, entrent en contact avec le client et sa amille pour des périodes dont la durée est variable. L’inrmière en soins de courte durée n’a que quelques heures ou quelques jours pour établir et mettre en œuvre un plan de soins et de traitements inrmiers PSTI 17.1. C’est d’ailleurs pourquoi la démarche de soins est axée sur la résolution des problèmes les plus urgents (p. ex., les crises, les traumatismes ; les soins préopératoires ou postopératoires ; la stabilisation des besoins médicaux, de santé et de sécurité). Les inrmières spécialisées en soins chroniques, en santé mentale ou en gériatrie se concentrent surtout sur le maintien du plus haut niveau de

Exécution des interventions

Soins et traitements infrmiers Il est important de tenir compte du proche aidant et du réseau de soutien en aisant participer la amille du client à l’évaluation, à la planication des soins, de même qu’aux interventions. L’in­ rmière se montre à l’écoute des besoins du client et de ses proches an de avoriser une meilleure gestion de leurs émotions (Sanders, Ott, Kelber et al., 2008). Également, il est nécessaire d’aborder rapidement les questions qui ont trait aux directives préalables, au testament biologique ainsi qu’aux options de traitement. Le client et ses proches ont besoin d’acquérir des connaissances de base réa­ listes relativement au diagnostic, au traitement et au pronostic d’évolution de la maladie. Ensuite, à mesure qu’une relation thérapeutique s’établit entre l’inrmière, le client, sa amille et les proches aidants, l’inrmière sera en mesure d’aborder ces sujets délicats et souvent douloureux en sachant que tous ne perdent pas espoir et qu’ils demeurent unis TABLEAU 17.8.

17

RAPPELEZ-VOUS…

En centre de jour, les interventions de l’équipe interdisciplinaire visent à faire acquérir des habiletés compensatrices aux personnes atteintes et à adapter leur environnement. Quel but une telle approche poursuit-elle ?

Soins et traitements en interdisciplinarité La collaboration entre les membres de l’équipe interdisciplinaire est primordiale, et ce, tant en soins de courte durée qu’en soins de longue durée. Évidemment, le membre le plus important de cette Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

497

ENCADRÉ 17.11

Types et milieux de soins des troubles cognitifs

SOINS DE COURTE DURÉE

SOINS EN ÉTABLISSEMENT

Les infrmières qui travaillent dans une clinique, un groupe de médecine de amille, un service d’urgence ou un centre de soins de courte durée sont attentives aux signes et symptômes indiquant un défcit cogniti. Il est impérati qu’elles soient en mesure de distinguer la démence, le délirium et la dépression et qu’elles interviennent en conséquence. Les étapes d’évaluation et d’intervention holistique doivent être établies en vue de répondre aux besoins du client, mais aussi des soignants.

Il existe plusieurs types de soins en établissement. Les réglementations varient selon la province. Les services oerts comprennent généralement l’entretien ménager et les repas, ce qui apparaît sufsant au cours des premières phases de la démence. Cependant, à mesure que les capacités cognitives et physiques du client se détériorent, une plus grande surveillance devient requise. Le placement dans un établissement de soins s’avère pertinent au cours des phases modérées de la démence. Le personnel de ces établissements est ormé pour soigner les clients atteints de démence et pour interagir positivement avec eux en vue d’obtenir de bons résultats.

SOINS EN CENTRE DE JOUR

Les soins prodigués dans un centre de jour sont axés sur l’éducation, la réadaptation, la ormation et le maintien de la santé physique et mentale. Les centres de jour pour les personnes atteintes de démence orent du répit, de l’éducation et du soutien aux proches aidants ainsi qu’aux clients. Ces centres proposent également des groupes d’activités thérapeutiques ainsi que des approches de gestion adéquate des comportements à l’intention des clients atteints de démence.

SOINS DE LONGUE DURÉE EN CENTRE D’HÉBERGEMENT

Les CHSLD orent des soins infrmiers proessionnels jour et nuit. Les clients qui ont atteint les dernières phases de démence y sont admis en raison de leurs besoins importants en matière de soins. Le fnancement des soins de longue durée pose un problème de plus en plus grand. En eet, les ressources fnancières du client, de sa amille mais aussi celles des gouvernements provincial et édéral sont mises à contribution.

SOINS À DOMICILE

SOINS PALLIATIFS

À mesure que la maladie progresse, un soutien physique et mental de plus en plus grand est requis. Le rôle de l’infrmière responsable de la gestion de cas est alors de coordonner les soins adéquats et de les mettre à la disposition du client et de l’aidant à domicile. Le client peut demeurer chez lui plus longtemps, ce qui accroît sa qualité de vie, réduit ses dépenses, préserve ses ressources émotionnelles et retarde son hospitalisation.

Dans les dernières phases de démence, les clients sont en phase terminale et deviennent admissibles aux soins palliatis. Ces derniers sont axés sur la qualité de vie du client, mais aussi du proche aidant. Dans ce contexte, les interventions ne visent pas à sauver la vie du client, mais à l’accompagner dans la mort en limitant ses sourances. Ainsi, il s’agit plutôt d’assurer le conort de ce dernier et d’apporter du soutien à sa amille au cours de la phase terminale de la maladie.

Jugement clinique

équipe est représenté par le groupe client­amille auquel Joyce Benett, âgée de 78 ans, est atteinte de la s’associent les proessionnels maladie d’Alzheimer ; elle habite avec sa flle aînée suivants : l’infrmière, l’infr­ qui est célibataire. La cliente a des pertes de mémoire mière clinicienne spécialisée et est incontinente. Elle peut manger seule, mais en santé mentale, le gé ron­ elle est incapable de pourvoir à ses autres besoins de tologue, le gérontopsy ­ base (habillement, hygiène). Madame Benett réquente chiatre, le travailleur social, un centre de jour tous les jeudis. La dernière ois que sa la nutritionniste, le pharma­ flle l’y a amenée, elle a dit en pleurant qu’elle dormait cien et les spécialistes de la très peu, car sa mère se lève la nuit ; elle l’a même réadaptation (orthophoniste, surprise nue, au moment où elle ouvrait la porte pour physiothérapeute, ergothéra­ quitter la maison. « Je suis toute seule pour m’occuper peute, neuropsychologue), de ma mère, je n’en peux plus. J’ai besoin d’aide, je chacun détenant des connais­ suis à bout. J’ai toujours peur qu’elle asse quelque sances précises en gérontolo­ chose de dangereux pour elle », dit-elle en s’essuyant gie. Ainsi, les connaissances les yeux. et l’expérience de chacun Quelles sont les deux répercussions de l’état assurent une atteinte plus de madame Benett sur la santé de sa flle ? efcace et réaliste des résul­ tats chez le client ainsi qu’une plus grande satisaction auprès des membres de sa amille ENCADRÉ 17.12. Le but de l’équipe interdisciplinaire est d’orir au client des soins holistiques complets qui pro­ duisent des résultats quantifables et mesurables. Les clients âgés, particulièrement ceux atteints de troubles cognitis, ont des problèmes médicaux,

498

Partie 3

Troubles mentaux

sociaux et économiques qui nécessitent une approche globale. Plus précisément, c’est par l’éla­ boration d’un plan interdisciplinaire d’interven­ tions, dont les objectis et les besoins sont dé­ terminés entre les membres de l’équipe et le groupe client­amille, que l’autodétermination du client est valorisée. Cette structure d’intervention permet l’échange, la communication ainsi que le partage d’expertises et de compétences. De cette açon, les interventions réalisées auprès du client sont plus complètes et répondent de manière plus pertinente aux besoins établis au moment de la collecte des données et des évaluations.

Autres interventions Psychopharmacothérapie Le ralentissement de la onction cholinergique entraîne une perturbation de la mémoire (Stahl, 2008). En eet, l’acétylcholine (Ach) est respon­ sable de la pensée et de la mémoire. Or, chez les clients atteints de démence irréversible, il s’avère que la libération de l’ACh est réduite. Comme l’acé­ tylcholinestérase (AChE) est responsable de la dégradation de l’ACh dans l’espace synaptique des neurones, les inhibiteurs de cholinestérases, soit les médicaments qui inhibent l’action de l’AChE, ont des conséquences positives sur les symptômes

Recherche pour une pratique ondée sur des résultats probants ENCADRÉ 17.12

Expérience de la douleur chez les proches aidants de personnes atteintes d’une démence de type Alzheimer ou de maladies apparentées

Dans le cadre de cette étude, les auteurs ont cherché à décrire l’expérience vécue par les conjoints et les enants d’âge adulte qui agissent à titre d’aidants auprès des personnes atteintes de démence. La revue des écrits scientiques menée par les auteurs a démontré que la persistance des symptômes dépressis (telle la tristesse) augmente la possibilité de vivre des conséquences néastes sur les plans physique et mental. Lorsque les participants de l’étude ont été interrogés, sept thèmes principaux ont été cernés: 1) le désir de retrouver une vie normale ; 2) le regret et la culpabilité; 3) l’isolement ; 4) la liberté restreinte; 5) les stresseurs; 6) les problèmes systémiques ; et 7) les stratégies d’adaptation. Les chercheurs ont découvert qu’il y avait une nette diérence entre les membres des deux groupes ormés pour la recherche. En eet, les participants du groupe « tristesse intense » se diérenciaient de celui où la tristesse ressentie était aible ou modérée, et ce, pour les sept thèmes abordés. Les participants dont la tristesse était grande souhaitaient ardemment retrouver une vie normale ; ils se sentaient coupables, seuls et considéraient que la personne atteinte de démence était leur principal appui. Ces participants sentaient qu’il leur était impossible d’échapper à la situation. Ils présentaient également un plus grand nombre de stresseurs, notamment le décès d’un membre de la amille ou des dicultés nancières. À leurs yeux, ils se heurtaient à un bien plus grand nombre d’obstacles que les personnes des groupes dont la tristesse ressentie était aible ou modérée. Ces personnes risquaient davantage que les autres de croire que les proessionnels qui ournissent des

services cliniques aux aidants ne comprenaient pas les besoins d’une personne atteinte de démence et que, par leurs actions, ils entraînaient des conséquences néastes sur les soins reçus par la personne sourante en augmentant le degré d’angoisse et de tristesse. De plus, aux yeux des personnes de ce groupe, les inrmières aisaient preuve de négligence, et les intervenants pivots étaient absents et peu réceptis. Quant aux proessionnels, ils sont décrits comme étant incompétents et impolis. Les personnes qui vivaient une tristesse intense ont eu recours à la spiritualité, au soutien du réseau social et à la présence d’animaux de compagnie comme stratégies d’adaptation. Les conjoints ont maniesté une nostalgie de la vie d’avant plus marquée que les enants d’âge adulte qui, eux, parlent davantage de culpabilité, de regrets et d’obstacles structurels. Les auteurs ont conclu que les proessionnels doivent se montrer à l’écoute des besoins du client et de ses proches aidants et qu’ils doivent savoir comment venir en aide à ces derniers dans la gestion de leurs émotions. Les chercheurs ont déterminé que les groupes de soutien, les programmes éducatis et les rencontres avec des membres de la amille étaient de bons moyens pour l’aidant d’apprendre à établir des relations avec les autres. Les auteurs ont armé que bien que la question de la tristesse doive être abordée, il peut s’avérer bénéque de prévoir des séances où les conséquences relatives au rôle de l’aidant ne sont pas au cœur de la discussion. Les auteurs concluent que les proessionnels doivent être mieux inormés quant aux besoins des aidants en vue d’orir les services pouvant répondre à leurs besoins.

Source : Sanders et al. (2008)

17

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 17.8

Soutenir une personne atteinte d’un trouble cogniti

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

Principales interventions à inclure dans le plan de soins • Inormer tous les soignants, c’est-à-dire la amille et le personnel, du PSTI.

Aide à maximiser la participation de tous les acteurs concernés en regard des interventions physiques et cognitives requises pour assurer la sécurité et la protection du client.

• Déterminer le niveau de onctionnement du client et l’inciter à aire appel à ses aptitudes.

Encourage l’autonomie aussi longtemps que possible, mais aussi aide à stimuler le cerveau, retardant ainsi le déclin cogniti.

• Établir une routine relativement structurée.

Aide le client à compenser ses pertes de mémoire de travail, à avoriser son autonomie et à réduire son anxiété

• Prévoir un moment où le client peut être seul. • Éviter de atiguer et de stimuler excessivement le client.

Permet de préserver son intimité, de aire preuve de respect et d’économiser son énergie.

• Demeurer fexible quant à l’horaire de la journée.

Aide le client à se sentir en sécurité et réduit sa rustration.

Approche relationnelle avec le client • Veiller à ce que toutes les interactions avec le client soient plaisantes, calmes et rassurantes.

Contribue à réduire son anxiété, car les clients atteints de troubles cognitis reproduisent le climat émotionnel dans lequel ils se trouvent.

Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

499

TABLEAU 17.8

Soutenir une personne atteinte d’un trouble cognitif (suite)

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

• Éviter de demander au client de participer aux AVQ lorsqu’il est agité.

Évite d’accroître la rustration du client.

• Tenter de comprendre ce que ressent le client.

Réduit la rustration du client et contribue à satisaire ses besoins.

• Réagir aux sentiments du client et les valider à l’aide de mots, du langage corporel et d’actions adéquates.

Aide le client à se sentir compris et ainsi à accroître son amour-propre. Stimule également la sphère de la communication en donnant des exemples et en compensant les difcultés d’accès à la mémoire sémantique.

• Aider le client à garder une bonne estime de soi en le traitant comme un adulte.

Évite d’inantiliser le client ou de le traiter avec condescendance. Ne jamais perdre de vue que malgré ses pertes cognitives, le client n’oublie pas qu’il est un adulte.

Communication • Simplifer le message verbal en n’utilisant pas plus de cinq ou six mots par phrase. Accompagner les mots de signes visuels ou tactiles.

Contribue à réduire la conusion du client et à accroître la clarté du message.

• Diviser chaque tâche en diverses étapes.

Évite de susciter de la conusion ou de la rustration, et de créer inutilement une surcharge cognitive.

• Répéter le même message, si cela s’avère nécessaire, et laisser sufsamment de temps au client pour qu’il puisse répondre.

Aide à éviter ou à réduire les troubles de comportement comme la réaction catastrophique et le syndrome crépusculaire, en plus d’empêcher une augmentation des situations de handicap occasionnées par les troubles langagiers.

• Utiliser toujours les mêmes mots. • Éviter de transmettre un autre message avant d’être certain que le client a compris le premier. • Éviter de partir, puis de revenir en expliquant le message d’une nouvelle manière. Soutien à la prise de décisions et aux choix éclairés du client • Donner l’occasion au client de aire des choix simples.

Faire des choix ore au client une certaine emprise sur sa vie et l’aide à garder un sentiment relati d’indépendance.

• Éviter de poser des questions auxquelles la réponse peut être « non », principalement au moment d’orir les soins et les traitements.

Évite que le client ait l’occasion de reuser une intervention bénéfque pour sa condition, car cela erait obstacle à l’administration de soins et à l’organisation d’activités.

• Présenter des choix ou des situations qui avorisent la réussite.

Accroît l’estime de soi du client.

• Féliciter le client pour ses réussites et l’inciter à utiliser les orces dont il dispose encore.

Augmente l’estime de soi du client et réduit son sentiment d’échec.

• Assurer au client que rien de grave n’a eu lieu et éviter de le critiquer en cas d’erreur ou d’échec.

Évite d’amplifer le ait que les clients atteints de démence sont souvent conscients que quelque chose ne va pas relativement à leur rendement et qu’ils ne comprennent pas tout à ait leur environnement. Ils sont sensibles à la critique et ne sont pas toujours en mesure de répondre aux « pourquoi ? », ce qui peut susciter chez eux un sentiment d’échec.

• Éviter les réactions et les directives négatives, de même que les « pourquoi ? ». • Faire participer le client aux activités auxquelles il souhaite prendre part.

Réduit la résistance du client et avorise sa réussite.

• Faire en sorte que les activités se déroulent deux par deux ou en petits groupes et qu’elles soient de courte durée.

de la démence de type Alzheimer en augmentant la disponibilité de l’ACh dans les synapses. L’ob­ jectif du traitement est de réduire les symptômes et de freiner la progression de la maladie. En ce sens, les interventions entreprises rapidement pourraient entraîner une amélioration notable, sur le plan clinique, quant au fonctionnement, au comportement ainsi qu’à la cognition du client

500

Partie 3

Troubles mentaux

(American Academy of Neurology, 2010). Ce­ pendant, il a été démontré que, dans bien des cas, les inhibiteurs de l’AChE n’améliorent pas vraiment le niveau de fonctionnement, mais qu’ils prévien­ nent ou du moins ralentissent plutôt la détériora­ tion des fonctions chez les clients atteints de la démence de type Alzheimer, et ce, pendant plu­ sieurs mois (Stahl, 2008).

Trois inhibiteurs de cholinestérases sont actuel­ lement accessibles pour traiter la démence de type Alzheimer légère ou modérée : le donépézil (Ariceptmd), la rivastigmine (Exelonmd) et la galan­ tamine (Reminyl ERmd). Un quatrième médicament, la mémantine (Ebixamd), dont le mécanisme d’ac­ tion est diérent, conviendrait au traitement des ormes modérée et sévère de la démence de type Alzheimer (Stahl, 2008) 21 . Le plan de soins est adapté à chaque client en onction de ses problèmes de comportement. Avant d’entreprendre une gestion pharmacologique de ces troubles, il convient d’abord d’essayer toutes les techniques de gestion du comportement ainsi que les stratégies environnementales et sociales qui sont oertes. Si toutes ces tentatives échouent, l’administra­ tion de médicaments s’avère l’intervention la plus adéquate pour traiter le client agité atteint de démence, et ce, tant pour assurer sa sécurité que pour lui orir une certaine qualité de vie. Au cours d’une intervention destinée à traiter un problème de comportement, il est important de se rappeler que les clients expriment souvent la douleur qu’ils ressentent par leur comportement plutôt qu’avec des mots. Ainsi, si un client en douleur reçoit des anti­ psychotiques, il se peut que le comportement pro­ blématique diminue, sans pourtant que sa douleur soit soulagée (Kovach, Noonan, Schlidt et al., 2006). Les traitements psychopharmacologiques doi­ vent être adaptés aux clients, mais il existe tout de même plusieurs approches pour traiter l’agi­ tation. Les antipsychotiques de première généra­ tion comme l’halopéridol étaient autreois uti­ lisés, mais étant donné les eets indésirables qu’ils entraînent, il est plus prudent d’avoir recours à d’autres approches. Santé Canada a publié un avis portant sur les dangers d’avoir recours aux antipsychotiques de deuxième géné­ ration pour traiter l’agitation chez les personnes âgées atteintes de démence (Santé Canada, 2005). Cet avis s’étend à tous les antipsychotiques de deuxième génération oerts sur le marché cana­ dien, incluant ceux commercialisés après sa publication. Des études portant sur le sujet ont révélé une aug­ mentation du taux de mortalité chez les clients âgés traités à l’aide d’antipsychotiques des première et deuxième générations, les décès étant le plus souvent causés par des problèmes cardiaques et des pneumo­ nies (Huybrechts, Gerhard, Crystal et al., 2012 ; Kales, Kim, Zivin et al., 2012). Il est donc préérable de traiter l’agitation et l’agressivité à l’aide d’inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine, dont le citalopram (Celexamd) et la sertraline (Zolotmd), ou d’inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine et de la nora­ drénaline, comme la venlaaxine (Eexor XRmd), au lieu d’employer les antipsychotiques (Stahl, 2008). Il existe d’autres approches pharmacologiques dont

l’administration d’anticonvulsivants (p. ex., le dival­ proex, la carbamazépine), qui pourraient être ecaces et qui ne ont pas l’objet de mises en garde (Bronson, 2007). De plus, les médicaments comme la trazodone (Désyrelmd) – un inhibiteur sélecti du recaptage de la sérotonine apparenté aux substances tricycliques –, la buspirone (BuSparmd) – un anxiolytique qui n’ap­ partient pas à la amille des benzodiazépines –, les bêtabloquants – dont le propranolol – ainsi que de aibles doses de benzodiazépines peuvent être administrés au client (Alzheimer’s Association, 2010e). Cette dernière approche se révèle particu­ lièrement ecace lorsque le client éprouve des problèmes concomitants, notamment des symp­ tômes extrapyramidaux et des troubles du sommeil, mais elle entraîne souvent un risque accru de chutes et d’agitation paradoxale.

21 Tous les médicaments, regroupés sous le nom d’agents procognitifs sont présentés plus en détail dans le chapitre 21, Psychophar­ macothérapie et autres thérapies biologiques.

Certaines ormes de démence résultent d’une dégradation des neurones cholinergiques (p. ex., dans le noyau basal de Meynert). C’est d’ailleurs le cas des démences qui mettent en cause la protéine tau. Quant aux démences associées à la consomma­ tion d’alcool, aux troubles vasculaires, aux corps de Lewy et à la maladie de Parkinson, elles sont causées par la dégradation des neurones choliner­ giques. Dans ces cas­là, les inhibiteurs de l’AChE pourraient s’avérer ecaces. À l’opposé, les chan­ gements des lobes temporaux et rontaux, caracté­ ristiques de la dégénérescence rontotemporale, laquelle ne présente aucun lien avec les neurones cholinergiques, ne peuvent être traités ou ralentis grâce à l’administration d’inhibiteurs de l’AChE (Stahl, 2008). 17

Les résultats des études portant sur le rôle de la vitamine E dans la prévention de la démence de type Alzheimer sont mitigés, et il n’existe toujours aucune preuve que la vitamine E ralentirait la pro­ gression de la maladie (Stahl, 2008). L’administration prolongée de ortes doses de vitamine E pourrait avoir des conséquences inquiétantes sur la santé des clients (Stahl, 2008). Les chercheurs étudient d’autres antioxydants et médicaments en vue de trouver une substance qui saura ralentir ou inverser la dégénérescence cognitive qui touche les per­ sonnes atteintes de la démence de type Alzheimer. Puisque l’infammation joue un rôle dans l’appari­ tion de cette démence, plusieurs études ont avancé que les anti­infammatoires non stéroïdiens pour­ raient réduire les risques d’être atteint de la dé­ mence de type Alzheimer (Stahl, 2008). Parmi les autres substances pharmacologiques qui ont l’objet de recherches pour le rôle qu’elles pourraient jouer dans le traitement des symptômes cognitis de la démence gurent les suivantes : la sélégiline (Eldeprylmd), un inhibiteur de la monoa­ mine oxydase de type B aux propriétés antioxy­ dantes qui pourrait ralentir la progression de la démence de type Alzheimer ; certains vaccins, en vue de réduire la production de la protéine Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

501

bêta­amyloïde ; et les statines, an de réduire le cholestérol et les risques associés aux protéines (Stahl, 2008). Chez les clients ayant des hallucinations et de la paranoïa, l’administration de aibles doses d’anti­ psychotiques (dans la plupart des cas, la rispéri­ done [Risperdalmd]) peut s’avérer nécessaire et utile. D’ailleurs, des antipsychotiques sont réquemment prescrits aux clients atteints de la démence de type Alzheimer ou d’une autre orme de démence en lien avec la maladie, qui présentent un délire ou un comportement agressi mettant en danger le client lui­même ou autrui.

Environnement multisensoriel Les environnements multisensoriels ont été créés en Hollande au cours des années 1970 sous le nom snoelezen. Ce terme provient d’un mot hollandais qui signie chercher et explorer, mais aussi se détendre. Le concept d’environnement multisen­ soriel a ensuite gagné en popularité ; depuis, il est utilisé dans de nombreux milieux à l’intention des personnes atteintes de divers troubles, dont la démence. Un environnement multisensoriel est un milieu contrôlé, sécuritaire et conortable conçu en vue d’orir une multitude d’expériences senso­ rielles procurant des bienaits pour la santé du client. Il s’agit d’une approche non directive dans laquelle les participants choisissent les activités auxquelles ils souhaitent prendre part (Fowler, 2008). L’environnement multisensoriel ait appel à une oule d’objets pour créer une expérience qui sollicite tous les sens : la vue, l’ouïe, le goût, l’odo­ rat, le toucher et l’équilibre. Staal et ses collabo­ rateurs (2007) ont d’ailleurs découvert que l’environnement multisensoriel utilisé en combi­ naison avec la thérapie comportementale chez les clients atteints de démence avancée permet : une réduction plus importante de l’agitation, compara­ tivement aux membres du groupe témoin ; une diminution de l’apathie, comparativement aux membres du groupe témoin qui n’ont montré aucun changement ; et une augmentation accrue de l’auto­ nomie en général.

Programme d’activités thérapeutiques Une activité thérapeutique est un projet pratiqué avec plaisir par la personne et qui ait naître chez elle des sentiments positis. Un programme d’acti­ vités thérapeutiques ait partie d’un plan de soins complet axé sur l’évaluation des besoins du client et sur les activités qu’il pratiquait auparavant. Un programme d’activités à l’attention des personnes atteintes de troubles cognitis doit être conçu de manière à satisaire des besoins précis préalable­ ment cernés ; il vise également la réduction des comportements problématiques, que ce soit en raison des besoins non satisaits ou des problèmes cognitis rapportés précédemment (p. ex., un trouble du langage, un trouble de la mémoire). Une

502

Partie 3

Troubles mentaux

évaluation approondie aide à déterminer l’en­ semble des besoins du client. Cette évaluation permet également de comprendre la manière dont les changements de comportement liés à la démence infuent sur la structure des activités. Cela acilite l’adaptation ainsi que la réponse aux besoins du client par son proche aidant (Smith, Kolanowski, Buettner et al., 2009). L’objecti est de maintenir le plus haut niveau de onctionnement possible. Les programmes qui connaissent le plus grand succès relativement aux soins oerts aux personnes atteintes de démence sont ceux qui adoptent une approche structurée, complète et holistique tenant compte des activités quotidiennes du client de même que de ses comportements. La clé du succès consiste à tirer parti des orces de la personne (p. ex., sa mémoire à long terme toujours intacte, l’utilisation d’une aptitude préser­ vée, les habiletés de motricité ne et globale pré­ servées, la réponse émotionnelle intacte). Il est excessivement dicile, voire impossible, pour une personne atteinte de la démence de type Alzheimer d’acquérir de nouvelles compétences. Le principe « utiliser sous peine de perdre » s’applique tout à ait aux clients atteints de démence qui ont besoin de stimuler leurs onctions cognitives. Une ois perdue, une aptitude disparaît généralement pour toujours ; le client ne sera plus en mesure de l’ap­ prendre à nouveau. Les habiletés les plus récem­ ment acquises seront perdues en premier. Le programme d’activités thérapeutiques consti­ tue le principal traitement des personnes atteintes de démence, car, dans bien des cas, les premières pertes neurologiques provoquent une incapacité à planier, à entreprendre et à mener à bien une activité dans un ordre préétabli, ou même à se souvenir des acti­ vités planiées précédemment ENCADRÉ 17.13. Ainsi, le rôle de l’inrmière est de guider ou d’aider le client tout au long de l’activité et d’avoir recours au renorcement positi à chaque étape du processus.

17.4.5

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

Il est particulièrement dicile d’évaluer les progrès du client atteint de la démence de type Alzheimer ou de troubles apparentés et de déterminer dans quelle mesure il a obtenu des résultats satisaisants. Les acteurs de réussite varient grandement pour chacun des clients. Ainsi, an d’aider l’équipe interdisciplinaire à déterminer l’atteinte des objec­ tis propres au groupe client­amille, l’inir­ mière procède à une évaluation de ses progrès ENCADRÉ 17.14. La démence de type Alzheimer et les troubles apparentés sont des pathologies progressives et chroniques qui nécessitent une planication des congés à partir des besoins du client et du stade

Collecte des données ENCADRÉ 17.13

Évaluation des résultats du programme d’activités thérapeutiques

L’infrmière mesure le succès d’un programme d’activités thérapeutiques à l’aide de certains critères pour lesquels elle se pose les questions suivantes : • La réquence (par jour ou par semaine) à laquelle le client prend part activement à son programme a-t-elle augmenté ou diminué ? • La réquence des réactions catastrophiques ou du syndrome crépusculaire a-t-elle augmenté ou diminué ?

• La réquence de l’errance, du va-et-vient sans but et des égarements a-t-elle diminué? • Le niveau de onctionnement du client au cours des AVQ et des AVD demeure-t-il stable ou diminue-t-il à un rythme plus lent qu’avant le début du programme? • Les proches aidants vivent-ils moins de stress (c.-à-d. moins d’épisodes de colère ou de pleurs, un sommeil de plus grande qualité, un sentiment de bien-être physique et mental accru) ?

Collecte des données ENCADRÉ 17.14

Exemples de questions associées à l’évaluation du client

• Le défcit cogniti est-il réversible ou irréversible ? • S’il s’agit d’une orme de démence réversible, le problème de santé ou de consommation sous-jacent a-t-il été déterminé et résolu ? • Le client est-il atteint de délirium, de dépression, de démence, d’un trouble amnésique ou d’une combinaison de ces troubles ?

• Quels problèmes médicaux ou psychiatriques ont été cernés au moment de la collecte des données et de l’anamnèse ? • Quel est le profl pharmaceutique actuel du client? • L’adhésion au traitement pose-t-elle un problème?

• Quel est le contexte de soins (p. ex., des soins de courte ou de longue durée, des soins à domicile)?

• Des médicaments ont-ils été prescrits pour le traitement de la démence de type Alzheimer ? Le cas échéant, le client présente-t-il des eets secondaires qui posent problème ?

• Le milieu de vie du client convient-il à ses besoins?

• La supervision médicale s’avère-t-elle ardue ?

• Les AVQ, les questions de nutrition et de sécurité ainsi que les besoins émotionnels et relatis aux activités du client conviennent-ils à l’état de ce dernier et à la progression de sa maladie ?

• Quels troubles de comportement ont été décelés ?

• Les ressources, les connaissances et la compréhension de l’aidant sont-elles sufsantes? Des ressources supplémentaires ou des séances de ormation sont-elles requises?

de sa maladie. À mesure que le client et ses pro­ ches aidants passent d’une phase à l’autre de la démence, l’équipe interdisciplinaire de soins travaille avec eux en vue d’adapter les soins ENCADRÉ 17.15.

17

• Quelles interventions comportementales se sont avérées efcaces ? • Quel est l’état onctionnel du client ? • Quel est le plan de soins interdisciplinaire?

l’engagement du proche aidant envers la personne atteinte. De nombreuses années d’inquiétude précèdent habituellement la décision de placer la personne en établissement. À cet effet, le stress émotionnel et les frais encourus deviennent importants.

Les proches aidants doivent faire l’objet d’une attention particulière, car sans soutien, le fait de Les soins de santé et les services à domicile, le prendre soin d’une personne atteinte de démence matériel spécialisé, la nourriture et la perte du salaire peut s’avérer un lourd fardeau à porter. D’ailleurs, du client et du proche aidant ne sont que quelques­ la dépression et l’épuisement par compassion sont uns des éléments financiers qui entrent en jeu. fréquemment observés chez L’enseignement à la famille les proches aidants. Le pla­ et l’aide psychologique Le placement dans un établissement de cement dans un établisse­ peuvent alléger le fardeau soins de longue durée constitue généralement de soins de longue que représente la prise en ment la dernière étape de l’engagement du charge d’une personne durée constitue générale­ proche aidant envers la personne atteinte. ment la dernière étape de atteinte de démence. Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

503

Collecte des données ENCADRÉ 17.15

Signes d’une condition stable

Le client : • ne risque pas de s’infiger des blessures ou de aire l’objet de mauvais traitements;

• a recours à des interactions positives et thérapeutiques lorsqu’il prodigue des soins au client ; • a planié ses soins personnels et s’est doté de ressources (p. ex., du répit) en vue d’obtenir de l’aide;

• mène à bien ses AVQ et AVD avec le minimum d’aide ; • ne présente aucune réaction catastrophique ; • participe à un programme d’activités thérapeutiques établi en vue d’évaluer et de satisaire ses besoins. Le proche aidant: • possède une connaissance satisaisante du trouble cogniti dont le client est atteint ;

• prend des mesures juridiques et nancières adéquates à l’égard du client et de lui-même ; • a prévu des solutions en cas d’urgence (p. ex., une maladie ou la mort soudaine du client ou du soignant).

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 17.1

Démence de type Alzheimer

Anita Richer, une emme mariée de 71 ans, est dirigée vers une inrmière en soins à domicile par son médecin, pour une évaluation. Le diagnostic de madame Richer concerne une démence de type Alzheimer probable et un diabète de type 2 bien contrôlé. La cliente est mariée depuis 49 ans à Carl Simard, un représentant pharmaceutique à temps partiel âgé de 69 ans. Il lui arrive de devoir voyager pour des raisons proessionnelles. Quand il est absent, Alma Richer, la sœur veuve de madame Richer, reste auprès d’elle jour et nuit. Les deux sœurs sont très proches, mais il est de plus en plus dicile pour Alma de s’occuper de sa sœur. Au cours d’entretiens avec madame Richer, son mari et sa sœur, les renseignements suivants ont été recueillis relativement à l’état de santé de la cliente : • Madame Richer souffre deux ans d’amnésie qui empire progressivement. • Elle semble comprendre ce qui lui est dit à condition que les idées soient énoncées lentement, en termes simples.

• Son expression orale révèle une grammaire incorrecte, elle cherche ses mots et répète ceux utilisés par l’inrmière. • De récents épisodes de pleurs, de négativisme et d’accès de colère inquiètent et apeurent la amille et les amis de la cliente. • Madame Richer a toujours été bien mise. Or, elle refuse maintenant de se laver et de changer de vêtements. Elle s’habille de açon inadéquate et met ses vêtements dans le mauvais ordre. • Monsieur Simard voyage de plus en plus souvent pour son travail et conie sa emme aux soins de sa sœur Alma, qui se charge également de vérier la glycémie de la cliente. • Madame Richer ne s’alimente pas bien, elle perd du poids et néglige ses activités personnelles et sociales. Ses amis sont inquiets. • La cliente est frustrée, il lui arrive parfois de prendre conscience que « rien n’est plus comme avant ».

DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Opérations de la pensée perturbée liée à une incapacité à traiter et à synthétiser l’inormation, comme le démontrent les pertes de mémoire de la cliente, la détérioration de sa capacité à raisonner et à juger ainsi que l’interruption du cours de sa pensée

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Recours par la cliente à ses aptitude intellectuelles et à son jugement au mieux de ses capacités, et ce, avec l’aide de sa amille et de ses proches aidants

• Établir un programme d’activités thérapeutiques stimulant sur les plans cogniti et physique pour avoriser l’estime de soi et inciter la cliente à maintenir le plus haut niveau de onctionnement possible.

• Démence de type Alzheimer avec amnésie, trouble de langage, apraxie et troubles du comportement Axe II • Différé Axe III • Diabète de type 2, contrôlé Axe IV • Conjoint absent ; isolement social Axe V • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 35 (actuel) ; EGF = 45 (l’année dernière)

• Évaluer l’environnement et les activités quotidiennes de la cliente pour diminuer les acteurs de risque de blessures ou d’incidents (p. ex., les ugues). • Solliciter la collaboration de tous les proches aidants dans le but de avoriser une planication collaborative qui assure une approche ecace et cohérente axée sur les tâches et qui permet de réduire le stress vécu par la cliente et ses aidants.

504

Partie 3

Troubles mentaux

PSTI 17.1

Démence de type Alzheimer (suite)

• Conservation d’une certaine maîtrise sur sa vie par l’exercice de son droit de choisir • Orientation dans l’espace et dans le temps, concentration sur les activités prévues à l’horaire et sur les membres de sa amille • Diminution des réactions catastrophiques ou d’anxiété

• Suggérer de simplifer les choix d’aliments, de vêtements et d’activités et diminuer les stimulus inutiles (couleurs, accumulation d’objets ou de mobilier, environnement sonore) pour réduire le stress associé à la prise de décisions par la cliente. • Proposer de recourir à divers signes sensoriels (auditis, visuels et tactiles), pour que la cliente indique ses choix. Le but est de lui redonner une certaine maîtrise sur sa vie et d’augmenter son estime de soi, ce qui la rend plus intéressée à prendre part aux activités quotidiennes. • Établir un calendrier simple qui comporte des activités quotidiennes et s’assurer de la présence d’horloges aciles à lire pour établir une routine stable et aciliter la réorientation temporelle. • Inciter les membres de la amille à répéter souvent leur nom et le lien qui les unit à la cliente au cours de leurs conversations pour pallier la récente perte de mémoire. • Prévoir une période quotidienne de réminiscence pratiquée à l’aide de photos, de livres d’images spécialement conçus à cet eet et de boîtes d’objets porteurs de souvenirs pour stimuler la mémoire à long terme. • Déterminer, avec les proches aidants, les causes des réactions catastrophiques ou d’anxiété pour maximiser la sécurité de la cliente et réduire les stresseurs.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Défcit de soins personnels (se laver, eectuer ses soins d’hygiène, se vêtir, soigner son apparence), lié à une altération des praxies et des gnosies attribuable à des lésions neurologiques, comme le démontre l’incapacité à ressentir le besoin d’eectuer ses soins personnels et à mettre ses vêtements dans le bon ordre, à raisonner et à juger du choix de vêtements adéquats

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Soins d’hygiène trois ois par semaine, avec l’aide des proches aidants

• Évaluer les besoins et proposer des stratégies d’aide aux soins personnels (toilette, hygiène, habillement, apparence, AVQ) ; orir de l’enseignement et du soutien aux proches aidants ; promouvoir un environnement positi et le bien-être physique de la cliente.

• Soins dentaires et d’hygiène buccale quotidiennement avec aide • Habillement de açon adéquate avec l’aide, s’il y a lieu, de sa amille et de ses proches aidants

• Déterminer le moment et la açon dont la cliente se lave habituellement pour établir une routine à partir de ses habitudes et qui lui permettra de aire appel à sa mémoire à long terme. • Accorder à la cliente l’intimité requise pour préserver sa dignité et son estime de soi.

• Participation active au choix des vêtements (prise de décision)

• Déterminer la température idéale de la pièce et de l’eau selon les goûts de la cliente pour avoriser le conort et la sécurité qui entraîneront chez elle une réponse positive.

• Maintien de son estime de soi et d’une certaine indépendance

• Réduire les stimulations sensorielles (p. ex., le bruit de la télévision, de la radio ou des autres personnes) pour permettre à la cliente de se concentrer sur la tâche en cours et pour limiter le nombre de réactions requises de sa part, ce qui acilitera sa coopération et son indépendance.

• Réduction de son stress et de celui des proches aidants quant à l’habillement • Confance accrue des proches aidants dans leur capacité à prendre soin de la cliente

• Fournir l’aide d’une auxiliaire amiliale trois ois par semaine pendant deux semaines pour aider la sœur de la cliente et son mari à acquérir de nouvelles connaissances et aptitudes (p. ex., un enseignement qà la préservation de l’intégrité de la peau), en plus de gagner en confance soins à prodiguer à la cliente. • Déterminer les points problématiques quant aux soins liés à l’apparence de la cliente. • Encourager les proches aidants à n’aider directement la cliente à eectuer ses tâches que si cela s’avère nécessaire pour renorcer le maintien de son niveau de onctionnement. • Suggérer des méthodes de renorcement positi pour inciter la cliente à prendre soin de son image corporelle. • Conseiller une prophylaxie dentaire et aider la amille de la cliente à planifer les rendez-vous chez le dentiste afn que ces derniers se déroulent bien. • Évaluer la garde-robe de la cliente et suggérer des mesures pour simplifer les choix vestimentaires et ainsi aciliter la prise de décision par la cliente et l’aide ournie par les proches aidants : retirer les vêtements qu’elle ne porte pas ces temps-ci, ormer des tenues coordonnées et les placer chacune sur un cintre, limiter les choix entre six et huit tenues, empiler les vêtements selon l’ordre où ils doivent être mis, trier les vêtements et ne garder que ceux qui sont aciles à mettre (p. ex., éviter les boutons, les boucles, les collants, privilégier les ceintures élastiques, les boutons-pression, les bandes velcro et les bas aux genoux ou aux cuisses), s’assurer que les chaussures sont adaptées à la condition de la cliente pour prévenir les chutes.

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

505

17

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Héléna Bourdon, âgée de 80 ans, en est à la phase modérée de la démence de type Alzheimer. Elle vient d’être admise dans un centre d’hébergement. Elle habitait avec un de ses fls et sa belle­flle, mais ceux­ci ont décidé de la placer dans un CHSLD,

étant de plus en plus atigués et inquiets quant à sa sécurité. La cliente reconnaît de moins en moins ses enants, est désorientée et dit voir des animaux sous son lit et des personnes cachées dans le placard. Elle ne présente pas de signes de dépression. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Comment pourriez-vous vérifer si la cliente est apraxique ? 2. Lorsque la cliente dit voir des personnes cachées dans le placard, cela peut-il être un indice de délire paranoïde ? Justifez votre réponse. SOLUTIONNAIRE

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Lorsque vous demandez à la cliente de se vêtir, elle tourne les vêtements dans tous les sens, choi­ sit une blouse et une jupe, les replace et choisit un chandail et un pantalon. Elle reait ce scénario {

quelques ois jusqu’à ce que vous lui proposiez des vêtements précis. Une ois qu’elle est habillée, elle roule et déroule ses manches. Elle répète ce geste même si vous en aites la remarque. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

3. Comment devez-vous interpréter ce comportement de madame Bourdon ? 4. Madame Bourdon manieste-t-elle de la persévération ? Justifez votre réponse.

Depuis que madame Bourdon a été admise au CHSLD, son fls vient la visiter tous les soirs. « Je me sens coupable de l’avoir placée. Je ne voudrais pas qu’elle me reproche de l’avoir abandonnée », dit­il. Il passe au moins une heure avec elle jusqu’au moment où elle se couche. Dès qu’il est parti, la cliente se lève du lit et vous dit que son fls, qu’elle ne reconnaît pas, est ingrat parce qu’il {

ne vient jamais la voir. Même si vous lui rappelez qu’il vient juste de la quitter, elle s’obstine avec vous, est irritable et marche dans le corridor à sa recherche. Ses propos sont alors de plus en plus conus, elle entre dans les autres chambres et demande si son fls est là. Elle se promène ainsi pendant au moins une heure et a de la difculté à retrouver sa chambre. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. D’après ces nouvelles données, à quoi les comportements de la cliente doivent-ils être associés ?

{ Lorsqu’elle cherche son fls, madame Bourdon veut prendre l’escalier ou l’ascenseur. Étant inca­ pable de le aire, elle rappe les portes avec ses

506

Partie 3

Troubles mentaux

poings et donne des coups de pieds. Elle a même ailli tomber en aisant cela. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Extrait des notes d’évolution

Voici un extrait du plan thérapeutique infrmier de madame Bourdon. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

Problème ou besoin prioritaire

2013-06-23

20:00

2

Confusion exacerbée en soirée

3

Errance

Initiales

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

M.V.

4

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-06-23

20:00

2-3

2013-07-16

21:00

2-3

Directive infrmière

Appliquer suivi habituel pour personne en perte d’autonomie.

Signature de l’infrmière

Monica Vélasquez

Initiales

Initiales

M.V.

Programme / Service

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

M.V.

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

2e AB

6. D’après les données de cet épisode, quel problème prioritaire mériterait un suivi plus précis de la part de l’infrmière ? Inscrivez votre réponse vis-à-vis du numéro 4.

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

2013-06-23 20:00 N oît p on fl. A ét  clu-c, l  èv d lit  mch   coro à a hech. Mê s j lu pl q’i et jus  a quie, l ’si  dit q’i t igt pc q’i  et p a i. Po  lu en lu cou. E   u cb  m s on fl t à. Erc pet  mi u heu. Dicul à ouve a cb.

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 7. Écrivez une directive infrmière visant à ne pas exacerber davantage la conusion et l’errance de la cliente. 8. Quel moyen aiderait la cliente à retrouver sa chambre plus acilement ?

Lorsque la cliente rappe les portes d’escalier ou d’ascenseur, vous entendez certains membres du personnel l’appeler par son prénom et la {

17

tutoyer en lui disant : « Ne ais pas ça, ma cocotte. Viens avec moi, on va aire quelque chose. » {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

9. Pourquoi est-il important de ne pas adopter une attitude inantilisante envers la cliente ?

Madame Bourdon est incapable de se concentrer sur ce qu’elle ait. Par exemple, au cours de ses soins d’hygiène, elle commence à laver son visage, {

s’arrête pour brosser ses dents, recommence, se peigne et veut mettre ses vêtements. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

10. Que devrait aire le personnel pour que la cliente arrive à eectuer ses soins d’hygiène de açon satisaisante ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 11. Au ur et à mesure que la situation de madame Bourdon évolue, que devriez-vous observer concernant les points suivants ? • Errance : • Conusion et désorientation : • Syndrome crépusculaire : • Sécurité : • Capacité d’eectuer ses soins d’hygiène :

Chapitre 17 Troubles cognitis : délirium, démence et troubles amnésiques

507

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Bourdon, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente

et en comprendre les enjeux. La FIGURE 17.2 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORME

CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Caractéristiques du développement normal de la personne âgée • Divers types de démence • Phases de la démence de type Alzheimer • Maniestations cliniques de chacune des phases de la démence de type Alzheimer • Signes de dépression chez une personne atteinte de démence • Problèmes prioritaires réquents chez une personne atteinte de démence • Interventions à aire et à ne pas aire devant une personne atteinte de démence

• Expérience de travail auprès d’une clientèle ayant des défcits cognitis ou atteintes de démence de tous types • Expérience auprès des personnes âgées • Travail en centre d’hébergement et de soins de longue durée • Personne de son entourage ayant un défcit cogniti ou atteinte d’une démence de type Alzheimer

• Utilisation d’instruments validés pour évaluer la condition mentale d’une personne atteinte de démence

ATTITUDES • Être patiente, car il aut s’attendre à répéter souvent les mêmes consignes à la cliente • Ne pas tenter de la « raisonner » • Être vigilante pour assurer la sécurité de la cliente • Démontrer du respect en ne l’inantilisant pas

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • •

Orientation dans les trois sphères Cohérence des propos Maniestations de la démence de type Alzheimer à la phase Maniestations du syndrome crépusculaire et acteurs déclenchants Capacité de la cliente à retrouver sa chambre Risques de chutes et de blessures Efcacité des stratégies de diversion pour éviter une exacerbation de l’errance et de la conusion de la cliente • Attitude de la cliente envers les membres de sa amille • Compréhension de la démence de type Alzheimer et de son évolution par les membres de sa amille

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 17.2

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

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• Les troubles cognitis entraînent des défciences neurologiques,

508

Partie 3

Troubles mentaux

dont la capacité réduite à percevoir son environnement, la réduction du champ de l’attention, des troubles du langage, des pertes de mémoire, une modifcation des réactions émotionnelles et une réduction de la capacité

à raisonner et à ormuler un jugement. • La cause de la démence de type Alzheimer suppose une approche multiactorielle incluant la génétique, l’accumulation de protéines anormales et de leurs

produits, les défciences des neurotransmetteurs et des récepteurs, l’angiopathie et la rupture de la barrière hématoencéphalique. • Le principal processus pathologique de la démence est la présence de

protéines amyloïdes anormales au cerveau, ce qui perturbe le métabolisme cérébral et entraîne la destruction des neurones. • La démence de type Alzheimer comporte trois phases : légère, modérée et sévère. • Une gamme d’outils d’évaluation peut être utilisée en vue de poser

des diagnostics médicaux et d’établir les problèmes prioritaires. • L’infrmière planife et supervise les programmes d’activités thérapeutiques afn que le client atteigne le plus haut niveau de onctionnement possible et d’éviter une défcience excessive. Elle s’assure également de coordonner

le plan de soins avec la amille et les proches aidants.

aidants du client et l’équipe interdisciplinaire.

• Prendre soin d’une personne atteinte d’un trouble cogniti représente pour les aidants un lourd ardeau physique et émotionnel. • Tous les soins infrmiers prodigués au client atteint d’un trouble cogniti le sont en collaboration avec les

• L’infrmière établit un PSTI axé sur l’évaluation des besoins tant du client que du proche aidant. • Le secret de la réussite d’un plan de soins réside dans l’atteinte d’un certain état onctionnel du client et non dans la guérison de la maladie.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

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Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Alzheimer-bottin www.alzheimer-bottin.com Alzheimer’s Association www.alz.org > Alzheimer’s & Dementia > What is Dementia > Down Syndrome > Down Syndrome and Alzheimer’s Disease Fédération québécoise des Sociétés Alzheimer www.alzheimerquebec.ca Réseau des cliniques gériatriques de la mémoire (RCGM) www.cgm-quebec.ca Société Alzheimer du Canada www.alzheimer.ca > La maladie > Les troubles cognitifs > La maladie à corps de Lewy > La maladie > Les troubles cognitifs > La maladie de Creutzfeldt-Jakob > La maladie > Les troubles cognitifs > La maladie de Huntington ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) www.msss.gouv.qc.ca > Documentation > Publications > Lettre R > Rapport du comité d’experts en vue de l’élaboration d’un plan d’action pour la maladie d’Alzheimer

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Le cerveau à tous les niveaux ! http://lecerveau.mcgill.ca > Les troubles de l’esprit > La démence de type Alzheimer Institut universitaire en santé mentale/Douglas www.douglas.qc.ca > Infos santé mentale > Santé mentale de A-Z > (Alzheimer) Maladie d’Alzheimer : causes, symptômes et évolution PasseportSanté.net www.passeportsante.net > Maladies > Index des maladies de A à Z > Alzheimer (Maladie d’)

Monographies Collaud, T., & Gomez, C. (2010). Alzheimer et démence : rencontrer les malades et communiquer avec eux. Saint-Maurice, Suisse : Saint-Augustin.

d’Alzheimer. Québec, Qc : ministère de la Santé et des Services sociaux. McCracken, P.N. (dir.) (2009). Dossier – La démence vasculaire. La Revue canadienne de la maladie d’Alzheimer et autres démences, 12(3). Société Alzheimer du Canada (2010). Raz­ de­marée : impact de la maladie d’Alzheimer et des aectations connexes au Canada. Toronto : Société Alzheimer du Canada.

Multimédia Hoffman, J. (2009). The Alzheimer’s project (enregistrement vidéo, 3 DVD). Burbank, Calif. : HBO Documentary Films and the National Institute on Aging of the National Institutes of Health. www.hbo.com > Go to HBO.com (USA)

Gorssberg, G.T., & Kamat, S.M. (2009). Alzhei­ mer’s : The latest assessment and treatment strategies. Sudbury, Mass. : Jones & Bartlett. Meulemans, T., Desgranges, B., Adam, S., et al. (2003). Évaluation et prise en charge des troubles mnésiques. Paris : Solal Éditeurs. Regnault, M. (2009). Alzheimer : le guide de l’accompagnant. Escalquens, France : Dangles.

Articles, rapports et autres Bergman, H. (dir.) (2009). Relever le déf de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées : une vision centrée sur la personne, l’humanisme et l’excellence – Rapport du comité d’experts en vue de l’élaboration d’un plan d’action pour la maladie

Chapitre 17 Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques

509

17

chapitre

Troubles de l’alimentation

Écrit par : Anna Clarkin, MSW, LCSW Adapté par : Christianne Bourgie, inf., M. Sc.

Guide d’études – SA02, SA03

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

de décrire les signes et les symptômes cliniques de l’anorexie mentale et de la boulimie mentale ; de comparer les complications médicales de l’anorexie mentale, de l’hyperphagie boulimique et de la boulimie mentale ;

510

Partie 3

Troubles mentaux

■

■

d’analyser les facteurs biologiques, socioculturels, familiaux et psycho­ logiques qui contribuent aux troubles de l’alimentation ; d’expliquer le cercle vicieux d’un comportement alimentaire perturbé ;

■

■

de décrire le type de relation thérapeu­ tique le plus efficace avec une cliente ayant un trouble de l’alimentation, y compris l’approche et l’attitude que l’infirmière adopte dans cette relation ; d’appliquer la démarche de soins à la cliente atteinte d’un trouble de l’alimentation.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

dont

comportent souvent liés à

touchent

dont

sont

causés par

souvent

dont

comprennent

requièrent

18 se manifestant

pour donc

doit assurer

comprenant

pour

Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

511

PORTRAIT Sienna Jones Sienna Jones, une étudiante de niveau collégial âgée de 19 ans, vit avec son copain, Maxime, depuis presque 1 an. Celui-ci l’a amenée à l’unité d’urgence après qu’il l’a trouvée évanouie dans la douche. Il croit bien l’avoir entendue vomir avant d’entrer dans la douche. Maxime prend l’inirmière à part et lui confe qu’il craint que Sienna soit atteinte de boulimie. En réponse à une question, il dit avoir constaté qu’elle pouvait avoir des rages alimentaires non maîtrisées et qu’elle abusait alors de laxatis. Il pense même qu’elle se ait vomir. Il craint que son évanouissement soit lié à ce trouble de l’alimentation. Il mentionne également que Sienna est secrète et quelque peu sur la déensive au sujet de la boulimie. L’examen physique initial montre que la jeune emme n’a pas de blessures dues à la chute et que ses signes vitaux sont normaux. Ses glandes parotides sont hypertrophiées, et son poids est normal. Elle est tendue et montre des signes d’anxiété. Sienna évite le contact visuel avec l’infrmière et murmure que ces derniers temps elle a étudié tard et n’a pas dormi sufsamment.

512

Partie 3

La cliente atteinte d’un trouble de l’alimentation a souvent une vision déformée de son apparence physique.

Les troubles de l’alimentation peuvent engendrer des complications médicales dévastatrices et potentiellement mortelles. Dans le cas de l’anorexie mentale, une obsession pathologique pour la minceur et une perturbation de l’image corporelle entraînent une privation volontaire de nourriture FIGURE 18.1. Dans le cas de la boulimie mentale, une obsession semblable pour la minceur est présente, mais les restrictions alimentaires entraînent des cycles de crises de boulimie et de purges, ces dernières consistant généralement en des vomissements provoqués.

vulnérabilité des jeunes emmes aux diktats de la mode et, plus récemment, à celle des jeunes hommes sensibles au culte du corps. Touteois, le jeûne, la crise de boulimie et la purge existent depuis des siècles (Steiger, 2007). Puisque la nourriture a toujours représenté un important symbole culturel au cours de l’histoire, le déni de l’appétit et le rejet de la nourriture sont des comportements qui ont invariablement attiré l’attention . Des « artistes de la aim » se produisaient même dans les oires à la fn du xixe siècle (Fraise, 2000). Par ailleurs, il semble que les cas d’anorexie mentale aient été plutôt rares, ou mal reconnus, ou encore mal compris dans le passé (Wilkins, 2012). Les premières traces d’explications cliniques de ce trouble dans la littérature médicale remontent à 1873 en France et à 1874 en Angleterre (Wilkins, 2012).

Autreois plutôt méconnue, cette problématique est maintenant traitée dans les médias de toutes ormes, ce qui a contribué à la sensibilisation du public aux troubles de l’alimentation dans le monde entier. Depuis les années 1980, les publications portant sur le sujet abondent, autant dans les domaines de la recherche médicale et psychiatrique, dans les ouvrages socioculturels et les autobiographies, que dans l’inormation journalistique.

Le terme compulsive overeating, ou suralimentation compulsive, a été utilisé pour la première ois dans les années 1950 pour décrire les crises de boulimie (binge eating) de personnes ayant un excès de poids (Hamburger, 1951 ; Stunkard, 1959). L’alimentation compulsive a été comparée à l’alcoolisme, avec ses mêmes états de besoin et ses crises de boulimie secrètes suivies de honte et de culpabilité. Ce trouble est maintenant désigné par le terme hyperphagie boulimique.

L’augmentation draconienne de la visibilité des troubles de l’alimentation vers la fn du xxe siècle peut laisser croire qu’ils sont attribuables à la

Au milieu des années 1970, la psychologue Marlene Boskind-Lodahl a décrit un groupe de emmes de poids normal qu’elle a rencontrées à

18.1

L’encadré 18.1W, Troubles de l’alimentation dans l’histoire, présente les principaux cas répertoriés depuis le Moyen Âge.

FIGURE 18.1

Troubles mentaux

Caractéristiques des troubles de l’alimentation

la clinique de santé mentale de l’Université Cornell et qui maniestaient toutes une peur identique de prendre du poids et la même obsession de la minceur que les anorexiques. Ces emmes avaient aussi des épisodes réguliers de crises alimentaires et de purges. En 1983, elle a décrit son expérience clinique et ses nouvelles recherches sur ce groupe (Boskind-Lodahl & White, 1983). C’est cependant en 1979 que Russell a ormulé le terme bulimia nervosa (boulimie mentale), qui établissait un lien entre la boulimie et l’anorexie mentale (Russel, 1979).

18.2

Étiologie

L’étiologie des troubles de l’alimentation a été abordée sur les plans biologique, psychologique, psychanalytique, comportemental et sur celui des dépendances. Les causes des troubles de l’alimentation ne ont touteois pas l’unanimité. Cependant, de nombreuses théories diversiées ont convergé vers un cadre de travail qui explique mieux les troubles de l’alimentation et qui les considère comme des syndromes dont l’étiologie est multiactorielle (Pomerleau, 2001 ; Steiger & Yae, 2012). Des chercheurs croient maintenant que les troubles de l’alimentation peuvent être attribuables à une interaction entre une susceptibilité neurobiologique, combinée à des infuences environnementales telles que les milieux amilial, social et culturel (Kaye, 2007 ; Pomerleau, 2001 ; Steiger & Yae, 2012). Selon cette approche intégrée, une personne prédisposée serait soumise à un ensemble d’agents stressants – souvent, mais non exclusivement liés aux exigences développementales de l’adolescence –, et le ait qu’elle s’astreigne alors à un régime amaigrissant peut devenir le acteur déclenchant TABLEAU 18.1. L’état de bien-être et le sentiment de maîtrise associés aux restrictions alimentaires contribuent à leur tour à

TABLEAU 18.1

l’entretien du cercle vicieux des comportements alimentaires perturbés (Wilkins, 2012).

18.2.1

Facteurs biologiques

L’homogénéité des symptômes est rappante chez les personnes atteintes de troubles de l’alimentation : les clientes anorexiques expriment des pensées et des croyances remarquablement similaires et achent des comportements semblables, ce qui laisse supposer une prédisposition génétique (Pomerleau, 2001). De plus, les comportements extrêmes de jeûne, de crise de boulimie et de purge entraînent à leur tour diverses anomalies neurobiologiques, métaboliques et comportementales qui auront un eet sur la persistance des symptômes. Par exemple, le jeûne réduit l’appétit et retarde la vidange gastrique, ce qui diminue le besoin de s’alimenter (Polivy & Herman, 2002). Plusieurs de ces changements, sont touteois réversibles avec la réalimentation et l’arrêt des purges. Selon des études portant sur l’infuence des acteurs génétiques, les troubles de l’alimentation seraient de 3 à 10 ois plus élevés chez les personnes ayant un lien de parenté, alors que leur occurrence survient chez 50 à 70 % des vraies jumelles (ou jumelles identiques) (Steiger & Yae, 2012). Certains chercheurs croient qu’un gène du chromosome 1 augmente le risque d’anorexie mentale et qu’un gène du chromosome Élisabeth Honorat est une adolescente âgée de 15 ans. 10 accroît le risque de bouElle est très méticuleuse et ne se permet aucune erreur limie mentale (Bulik, dans tout ce qu’elle ait ; tout doit être parait à ses yeux. Devlin, Bacanu et al., 2003 ; Elle n’est jamais satisaite de ses résultats scolaires : Grice, Halmi, Fichter et al., « Je suis nulle. Les autres doivent penser que je suis 2002 ; Klump, Kaye & stupide de ne pas être la meilleure. » Elle trouve qu’elle Strober, 2001 ; Steiger & n’est pas assez mince et voudrait tant ressembler aux Yae, 2012). D’autres donmannequins des magazines qu’elle collectionne. nées indiquent que les perQuels sont les trois acteurs pouvant contribuer au sonnes anorexiques ont des développement d’un trouble de l’alimentation chez concentrations basales de Élisabeth ? sérotonine signicativement

Jugement clinique

Facteurs étiologiques des troubles de l’alimentation

FACTEURS BIOLOGIQUES

FACTEURS SOCIOCULTURELS

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

FACTEURS FAMILIAUX

• Antécédents amiliaux de troubles de l’alimentation

• Changement des rôles sociaux éminins et des exigences amiliales

• Faible estime de soi

• Enchevêtrement des rôles et aibles habiletés en résolution de confits

• Prédisposition génétique • Dérèglement neurobiologique prémorbide (vulnérabilité à l’anxiété et à la dépression)

• Industrie de la mode et idéaux corporels • Stress lié aux exigences dévelop­ pementales de l’adolescence

• Perectionnisme • Immaturité émotionnelle • Déciences intéroceptives • Sentiment d’inecacité • Besoin de conormité aux règles • Évitement des confits

• Accent mis sur la perormance et la réussite • Comportements alimentaires amiliaux • Questions de séparation et d’individuation confictuelles • Possibilité d’alcoolisme, ou de violence physique ou sexuelle

Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

513

18

An d’intervenir sur les ris­ ques liés au culte de la min­ ceur, le gouvernement du Québec a publié la Charte québécoise pour une image corporelle saine et diversiée. Elle peut être consultée au www.sc.gouv.qc.ca/leadmin/ publications/Charte/Para­clip_ Charte.pd.

RAPPELEZ-VOUS…

De nombreux acteurs qui ne sont pas associés aux besoins nutritionnels infuent sur l’alimentation des adolescents. Ces acteurs comprennent les préoccupations à propos de l’image corporelle et de l’apparence (même quand le poids est normal ou insusant). Trois autres acteurs non liés aux besoins nutritionnels ont également un impact sur l’alimentation. Lesquels ?

élevées et une sensibilité Bien que les troubles La plupart des adolescentes de taille norexcessive du système sérode l’alimentation ne puismale sont insatisfaites de leur corps. toninergique (Steiger & sent être expliqués par Yae, 2012). Cela pourrait leur unique inluence créer une anxiété constante qui sera soulagée par sociale, certains liens sont à explorer entre le culte la privation de nourriture alors que cette privation de la minceur et des critères élevés de perormance contribuera à la diminution du taux de sérotonine. tels que la réussite scolaire, les succès sportis et De plus, les variations du système sérotoninergique les rôles sociaux plus exigeants, plus complexes peuvent être en cause dans la boulimie mentale, en (Pomerleau, 2001 ; Wilkins, 2012). Ces exigences raison de l’infuence de ce système sur les traits de qui encouragent la compétition et un pressant personnalité et sur les dérèglements de l’appétit besoin d’être à la hauteur peuvent constituer des (Steiger, Bruce & Groleau, 2010). Les dysonctions acteurs de stress importants et être porteuses de du système sérotoninergique sont souvent présentes risque chez des personnes vulnérables. La quête avant l’apparition du trouble, et elles persistent de la minceur peut ainsi devenir en soi un « prochez de nombreuses clientes après leur rétablisse- jet de réalisation personnelle » (Wilkins, 2012, p. 40). ment, ce qui indique une prédisposition biologique Cela s’illustre particulièrement dans la pratique ondamentale que la personne tente de moduler par d’activités sportives qui avorisent la perte de poids son comportement alimentaire perturbé (Bailer, tels que la danse, le patinage artistique, la nage synFrank, Henry et al., 2005 ; Bailer, Price, Meltzer chronisée, l’athlétisme et la course. Les sports très et al., 2004 ; Kaye, Frank, Meltzer et al., 2001). Les compétitis qui encouragent le perectionnisme, un recherches eectuées sur des clientes anorexiques haut niveau de perormance et l’exercice compulsi rétablies montrent également une hyperactivité des sont ainsi porteurs de risque (Taddeo, 2010). récepteurs de dopamine qui serait liée à un tempérament inquiet et à un manque de réaction positive Facteurs psychologiques aux activités habituellement réconortantes telles 18.2.3 que la prise des repas (Kaye, Bulik, Thornton et al., Bien que les adolescents soient tous soumis aux 2005 ; Kaye, Frank & McConaha, 1999). mêmes pressions socioculturelles, certains d’entre eux ont un tempérament et possèdent des habiletés d’adaptation qui semblent les protéger de ces trou18.2.2 Facteurs socioculturels Les adolescents et les jeunes adultes sont très tôt bles, tandis que d’autres y sont vulnérables. Certains exposés à d’innombrables publicités louant les mé- traits de personnalité s’observent dans tous les trourites des produits amaigrissants et aux courants de bles de l’alimentation, alors que d’autres sont prola mode qui les encouragent dans la quête d’un pres à l’anorexie mentale ou à la boulimie mentale corps idéal (Pomerleau, 2001). Pour les illes, TABLEAU 18.2. ce corps « idéal » est extrêmement mince et pour les garçons, incroyablement mince et musclé. La plupart des adolescentes de taille normale sont insatisaites de leur corps, et cette préoccupation se retrouve même chez des llettes âgées d’à peine huit ans (Gagnier, 2006 ; Groesz, Levine & Murnen, 2002).

TABLEAU 18.2

Traits de personnalité typiques aux troubles de l’alimentation

TRAITS COMMUNS

TRAITS RELATIFS À L’ANOREXIE MENTALE

TRAITS RELATIFS À LA BOULIMIE MENTALE

• Faible estime de soi

• Perectionnisme

• Impulsivité

• Conormité aux exigences amiliales et sociales

• Rigidité

• Instabilité aective

• Évitement du risque et prudence craintive

• Dérèglement émotionnel (c.­à­d. hypersensibilité émotionnelle, et diculté à moduler les émotions et le comportement)

• Évitement du confit • Sentiment d’inecacité • Alexithymie (c.­à­d. diculté à décrire et à exprimer ses émotions) • Déciences intéroceptives (c.­à­d. incapacité à reconnaître les signaux corporels et à y réagir adéquatement)

514

Partie 3

Troubles mentaux

La documentation dans le domaine de la thérapie cognitive décrit certaines distorsions des schémas de pensée comme étant caractéristiques des personnes ayant des troubles de l’alimentation (Lock & Le Grange, 2005a, 2005b). Ces schémas sont notamment la pensée dichotomique, c’est-à-dire

que la personne voit les situations comme étant entièrement bonnes ou entièrement mauvaises ; la perception erronée de son pouvoir, à savoir que la personne se sent la seule responsable du bonheur et du malheur des autres ; et la personnalisation, où l’individu se compare sans cesse aux autres et perçoit leur comportement comme une réaction envers sa propre personne.

18.2.4

Facteurs familiaux

En 1978, Minuchin, Rosman et Baker décrivaient la amille dont un ou des membres pouvaient avoir des troubles de l’alimentation comme étant blanche, de classe moyenne supérieure, complète, enchevêtrée, rigide et hostile. Cette description n’est cependant pas immuable puisque des personnes aux prises avec des troubles de l’alimentation se retrouvent dans toutes les classes socioéconomiques, les origines ethniques et les cultures ainsi que dans divers types de modèles amiliaux. Il reste que certains portraits types de amilles sont encore reconnus comme acteurs prédisposant aux troubles de l’alimentation. Les amilles enchevêtrées, par exemple, ont de aibles limites, exigent la conormité, et découragent l’individualité et l’expression directe des émotions (Pomerleau, 2001). On parlera alors d’une identité morcelée (Wilkins, 2012) ; l’enant peut ainsi apprendre à éviter les confits pour plaire aux autres et à craindre les responsabilités d’adulte. L’autonomie et le sentiment de compétence personnelle s’acquièrent dicilement, et la pression de séparation et d’individuation peut devenir terriante autant pour l’enant que pour ses parents. Certaines amilles accordent beaucoup d’importance à l’image corporelle, à la reconnaissance sociale et à la perormance. La recherche montre la grande infuence de l’incitation parentale sur les régimes alimentaires et la préoccupation envers l’image corporelle (Davis, Shuster, Blackmore et al., 2004). Les lles dont l’identication à la mère est perturbée auraient également un risque plus élevé d’être atteintes de troubles de l’alimentation (HahnSmith & Smith, 2001). Finalement, une corrélation a été établie entre des antécédents d’abus physiques, sexuels ou émotionnels et le risque de comportements boulimiques. L’instabilité émotionnelle qui découle de ces traumatismes pourrait engendrer ce type de comportements ; ceux-ci serviraient alors à composer avec les émotions négatives en procurant à la personne un sentiment de contrôle (Groleau, Steiger, Bruce et al., 2011).

18.2.5

Cercle vicieux des troubles de l’alimentation

En raison d’un ensemble de acteurs prédisposants, le culte de la minceur peut devenir attrayant, car il

devient la clé de la conance et du succès. La personne se met au régime, perd du poids, se sent mieux, continue son régime et perd encore du poids ; cela lui procure un sentiment de maîtrise de soi et d’accomplissement. Malheureusement, ces bénéces perçus continuent de renorcer son comportement. Ultérieurement, même quand les gens lui disent qu’elle est trop maigre, la personne a un sentiment de puissance et de contrôle qu’elle n’a jamais ressenti auparavant. L’énergie consacrée à la perte de poids l’a distraite de ses confits réels et lui a donné une impression d’emprise sur sa propre vie. Bien que ce sentiment soit nalement un leurre et présente son lot de risques, la personne peut craindre de l’abandonner et luttera parois de açon éroce pour le maintenir. Plus de 50 % des anorexiques sont incapables de maintenir à long terme leurs restrictions alimentaires en raison de la sourance engendrée par la aim (Steiger & Yae, 2012). Les crises de boulimie commencent donc souvent en réaction à la privation de nourriture. Ces crises soulagent la aim, engourdissent la douleur et détournent à nouveau la personne de ses confits réels. Le comportement boulimique représente parois une rébellion contre la pression d’être mince. Le soulagement que procure une crise de boulimie demeure touteois temporaire, et il est rapidement suivi d’un sentiment de honte et de culpabilité d’avoir mangé, ainsi que d’une panique relative à la perte de maîtrise de soi et au gain de poids possible. La purge qui suit habituellement une crise de boulimie a pour eet de réduire ce sentiment de culpabilité FIGURE 18.2. 18

18.3

Épidémiologie

Les troubles de l’alimentation touchent surtout les emmes, mais de plus en plus d’hommes en sont atteints. La plupart des troubles de l’alimentation commencent à l’adolescence ENCADRÉ 18.1 . Quelques diérences entre les sexes ont entre autres démontré que les hommes ayant des troubles de l’alimentation sont plus susceptibles d’être atteints d’une obésité prémorbide et de aire de l’exercice de açon excessive (Fernandez-Aranda, Aitken, Badia et al., 2004 ; Lewinsohn, Seely, Moerk et al., 2002). L’incidence et la prévalence des troubles de l’alimentation sont semblables dans les pays européens, aux États-Unis, au Canada, en Arique du Sud, au Japon, en Australie et dans d’autres pays occidentalisés où les ressources alimentaires sont abondantes (American Psychiatric Association [APA], 2000). Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

515

Prédisposition biologique

Influence environnementale

• Vulnérabilité neurobiologique

• Pression développementale de l’adolescence

• Traits de personnalité • Antécédents familiaux de trouble de l’alimentation

• Dysfonctionnement familial STRESS

• Pressions socioculturelles

• Régime amaigrissant comme moyen d’exercer la maîtrise de soi • Renforcement positif des pairs (au regard de la perte de poids) • Poursuite du régime amaigrissant

• Faim, colère (liée à la privation alimentaire)

• Sentiment de puissance et de contrôle

• Crise de boulimie (engourdissement de la douleur, puis culpabilité, peur du gain de poids)

• Poursuite du régime amaigrissant et perte de poids supplémentaire

• Réapparition du sentiment de perte de contrôle • Purge ou restriction alimentaire pour retrouver un sentiment de maîtrise

• Dysfonctionnement cognitif dû à la privation de nourriture

BOULIMIE MENTALE

ANOREXIE MENTALE

FIGURE 18.2 Cycle des troubles de l’alimentation

ENCADRÉ 18.1

Épidémiologie des troubles de l’alimentation

STATISTIQUES GÉNÉRALES

• Les troubles de l’alimentation touchent 2% de la population générale. • Environ 3 % des emmes seront aectées par un trouble de l’alimentation au cours de leur vie. • Depuis 1995, de 100 à 140 nouveaux cas par année sont rapportés au centre hospitalier Saint­Justine, à Montréal. • Au Canada, 80% des emmes ont suivi un régime avant d’avoir 18 ans, et 40 % ont suivi un régime avant d’avoir 9 ans. • Des taux similaires d’incidence et de prévalence des troubles de l’alimenta­ tion sont observés dans les pays occidentaux, où la nourriture est abondante et où les régimes amaigrissants sont communs. RAPPORT DES SEXES

• Au Canada, 90% des anorexiques sont des emmes, et 10% sont des hommes. ÂGE D’APPARITION

• L’âge moyen d’apparition de l’anorexie mentale est de 11 à 18 ans, mais ce trouble a été observé chez des enants de 8 ans. • L’âge moyen d’apparition de la boulimie mentale est de 17 ans.

• Au Canada, depuis 1987, les hospitalisations pour les troubles de l’alimenta­ tion dans les centres hospitaliers généraux ont augmenté de 34 % chez les adolescentes âgées de moins de 15 ans et de 29 % chez les jeunes emmes de 15 à 24 ans. • Au Canada, de 1 à 2 % des personnes âgées de 13 à 40 ans sont anorexi­ ques, et de 2 à 4 % des 13 à 40 ans sont boulimiques. • Au Québec, 8 % des flles âgées de 15 à 25 ans ont des troubles de l’ali­ mentation. Chaque année, plus de 65 000 Québécoises de 14 à 25 ans sont atteintes de ces troubles. COMORBIDITÉ

• Les troubles concomitants sont les suivants : − axe I: troubles de l’humeur (troubles dysthymiques, trouble dépressi majeur), troubles anxieux (trouble d’anxiété généralisée, phobie sociale, trouble obsessionnel­compulsi, trouble de stress post­ traumatique), trouble dissociati de l’identité, troubles liés à la consommation de substances; − axe II: troubles de la personnalité (limite, histrionique et obsessionnelle­ compulsive).

Sources : Adapté de Agence de la santé publique du Canada (2002) ; APA (2000) ; Statistique Canada (2012) ; Wilkins (2012)

516

Partie 3

Troubles mentaux

18.4

Description clinique

L’anorexie mentale et la boulimie mentale sont des troubles distincts, mais elles partagent plusieurs caractéristiques. Des clientes anorexiques dont le poids est insufsant peuvent avoir des crises de boulimie suivies de purges, alors que des clientes boulimiques peuvent utiliser le jeûne ou l’exercice pour compenser ces crises (APA, 2000) FIGURE 18.3. Si une personne répond à la ois aux critères de la boulimie mentale et de l’anorexie mentale, le diagnostic d’anorexie mentale de type crise de boulimie et purge est posé parce que c’est la seule catégorie qui inclut tous les symptômes (c.-à-d. qu’aucun sous-type de boulimie mentale ne comprend la perte de poids). La moitié des personnes atteintes de troubles de l’alimentation « migrent » d’un diagnostic à l’autre au cours du temps. Cette observation indique qu’il aut préciser davantage les diagnostics de troubles de l’alimentation (Milos, Spindler, Schnyder et al., 2005). La catégorie des troubles des conduites alimentaires non spécifés permet de diagnostiquer les

personnes dont le trouble de l’alimentation ne répond pas aux critères de l’anorexie mentale ou de la boulimie mentale ENCADRÉ 18.2. L’hyperphagie boulimique est présentée comme un exemple de trouble des conduites alimentaires non spécifé, et il est inclus dans le Manuel dia­ gnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition révisée (DSM-IV-TR) comme un diagnostic proposé pour une étude ultérieure. L’hyperphagie boulimique est défnie comme des épisodes récurrents de crises de boulimie avec un sentiment de perte de contrôle semblable à celui associé à la boulimie. Les autres critères sont les sentiments de détresse, de culpabilité et de dégoût relatis à ce comportement ainsi que l’absence de comportement compensatoire (APA, 2000). L’obésité n’est pas considérée comme un trouble de l’alimentation dans la classifcation du DSMTR-IV, parce que tous les cas d’obésité ne sont pas liés à un trouble mental. L’obésité elle-même est classée dans l’International Statistical Classif­ cation o Diseases and Related Health Problems, 10e édition, comme une aection médicale générale (APA, 2000).

RAPPELEZ-VOUS…

L’IMC est une mesure anthropométrique qui met en relation le poids avec la taille d’une personne. Savez­vous comment le calculer ?

SCHÉMA DES QUATRE DIMENSIONS Anorexie mentale DIMENSION PHYSIQUE • Perte de poids marquée • Aménorrhée • Froideur des extrémités

• Port de vêtements amples ou choix de vêtements « soulignant » la maigreur • Possibilité de lanugo (duvet sur la peau)

Stéphanie Provencher, âgée de 15 ans, s’est mise au régime il y a 6 mois, quand un camarade de classe l’a taquinée sur ses rondeurs. Elle calcule minutieusement les calories qu’elle consomme et elle s’astreint à un régime de plus en plus sévère. Elle ait de la course à pied tous les jours et de l’exercice aérobique au lever comme au coucher. Parois, elle perd le contrôle et se gave de douzaines de biscuits qu’elle mange en cachette. Comme elle a honte de son geste, elle se ait vomir et peut ensuite jeûner pendant deux jours. Son indice de masse corporelle (IMC) se situe à 15.

DIMENSION SOCIALE • Isolement • Confits étoués avec les parents • Sentiment d’être incomprise Stéphanie se mée de ceux qui veulent lui venir en aide. Elle tente d’éviter ses parents, dont elle ne comprend pas les préoc­ cupations. Elle ne veut pas qu’on dirige sa vie alors qu’elle sent qu’elle réussit enn quelque chose.

DIMENSION PSYCHOLOGIQUE • Image de soi déormée • Obsession de la minceur

• Faible estime de soi • Perectionnisme marqué

Le seul moment où Stéphanie se dit satisaite est celui où elle se pèse et où elle réalise qu’elle a perdu du poids. Cela l’encourage à persévérer alors qu’elle se trouve toujours grosse ; elle cible sur son corps ce qu’elle considère comme des « excès de gras ».

DIMENSION SPIRITUELLE • Sentiment de n’avoir pas de valeur intrinsèque Malgré ses succès scolaires et la reconnaissance de ses pairs, Stéphanie ne se sent pas à la hauteur dans plusieurs domaines de sa vie.

FIGURE 18.3

Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

517

18

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 18.2

Troubles de l’alimentation

ANOREXIE MENTALE (ANOREXIA NERVOSA)

A. Reus de maintenir le poids corporel au niveau ou au­dessus d’un poids minimum normal pour l’âge et pour la taille (p. ex., une perte de poids conduisant au maintien du poids à moins de 85 % du poids attendu ou une incapacité à prendre du poids pendant la période de croissance conduisant à un poids inérieur à 85% du poids attendu). B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, alors que le poids est inérieur à la normale. C. Altération de la perception du poids ou de la orme de son propre corps, infuence excessive du poids ou de la orme corporelle sur l’estime de soi, ou déni de la gravité de la maigreur actuelle. D. Chez les emmes postpubères, aménorrhée, c’est­à­dire absence d’au moins trois cycles menstruels consécutis. (Une emme est considérée comme aménorrhéique si les règles ne surviennent qu’après l’administration d’hormones, par exemple des œstrogènes.) Spécier le type: – Type restricti (Restricting type) Pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet n’a pas, de manière régulière, présenté de crises de boulimie ni recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatis (c.­à­d. laxatis, diurétiques, lavements). – Type avec crises de boulimie/vomissements ou prise de purgatis (Bingeeating/purging type) Pendant l’épisode actuel d’anorexie mentale, le sujet a, de manière régulière, présenté des crises de boulimie et/ou recouru aux vomissements provoqués ou à la prise de purgatis (c.­à­d. laxatis, diurétiques, lavements). BOULIMIE (BULIMIA NERVOSA)

A. Survenue récurrente de crises de boulimie (binge eating). Une crise de boulimie répond aux deux caractéristiques suivantes: (1) absorption, en une période de temps limitée (p. ex., en moins de deux heures), d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des gens absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances ; (2) sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise (p. ex., un sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l’on mange ou la quantité que l’on mange). B. Comportements compensatoires inappropriés et récurrents visant à prévenir la prise de poids tels que : vomissements provoqués ; emploi abusi de laxatis, de diurétiques, de lavements ou d’autres médicaments ; jeûne; exercice physique excessi.

C. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires inappropriés surviennent tous deux, en moyenne, au moins deux ois par semaine pendant trois mois. D. L’estime de soi est infuencée de manière excessive par le poids et la orme corporelle. E. Le trouble ne survient pas exclusivement pendant des épisodes d’anorexie mentale (anorexia nervosa). Spécier le type : – Type avec vomissements ou prise de purgatis (Purging type) Pendant l’épisode actuel de boulimie, le sujet a eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l’emploi abusi de laxatis, diurétiques, lavements. – Type sans vomissements ni prise de purgatis (Non purging type) Pendant l’épisode actuel de boulimie, le sujet a présenté d’autres comporte­ ments compensatoires inappropriés, tels que le jeûne ou l’exercice physique excessi, mais n’a pas eu régulièrement recours aux vomissements provoqués ou à l’emploi abusi de laxatis, diurétiques, lavements. TROUBLES DES CONDUITES ALIMENTAIRES NON SPÉCIFIÉS

Les troubles des conduites alimentaires non spéciés sont une catégorie destinée aux troubles qui ne remplissent pas les critères d’un trouble des conduites alimentaires spécique. En voici quelques exemples. (1) F50.1 Chez une emme, tous les critères de l’anorexie mentale sont présents, si ce n’est qu’elle a des règles régulières. (2) F50.1 Tous les critères de l’anorexie mentale sont remplis excepté que, malgré une perte de poids signicative, le poids actuel du sujet reste dans les limites de la normale. (3) F50.3 Tous les critères de la boulimie sont présents, si ce n’est que les crises de boulimie ou les moyens compensatoires inappropriés surviennent à une réquence inérieure à deux ois par semaine, ou pendant une période de moins de trois mois. (4) L’utilisation régulière de méthodes compensatoires inappropriées ait suite à l’absorption de petites quantités de nourriture chez un individu de poids normal (p. ex., un vomissement provoqué après absorption de deux petits gâteaux). (5) Le sujet mâche et recrache, sans les avaler, de grandes quantités de nourriture. (6) F50.4 Hyperphagie boulimique (Binge Binge eating disorder disorder) : il existe des épisodes récurrents de crises de boulimie, en l’absence d’un recours régulier aux comportements compensatoires inappropriés caractéristiques de la boulimie (voir l’Annexe B du DSM­IV­TR pour les critères proposés pour la recherche).

Source : APA (2004), p. 259-262

18.5

Pronostic

L’évolution d’un trouble de l’alimentation est variable et dépend de la gravité des symptômes (APA, 2000 ; Pomerleau, 2001). De plus, la notion de rétablissement peut renvoyer à plusieurs variables qui en complexifent la défnition. Le pronostic est encourageant lorsqu’il y a stabilisation du poids et retour des menstruations. Mais il y a lieu de aire des nuances au regard du onctionnement global et de l’adaptation sociale. Le retour à un poids normal est nécessaire,

518

Partie 3

Troubles mentaux

mais pas sufsant au rétablissement complet. Les personnes atteintes doivent résoudre les principaux problèmes à l’origine de leur comportement alimentaire ainsi que les questions psychologiques sous-jacentes (Pomerleau, 2001 ; Sysko, Walsh, Schebendach et al., 2005 ; Wilkins, 2012). Certaines clientes conserveront une ragilité ou une « attitude anorexique » (Pomerleau, 2001), alors que de 15 à 25 % vivront un problème chronique (Pomerleau, 2011 ; Wilkins, 2012). Le pronostic est généralement plus prometteur chez les clientes dont l’anorexie a été traitée à l’adolescence ;

plus de 75 % de celles-ci Le taux de mortalité dû Le taux de mortalité dû aux troubles de aux troubles de l’alimendisent bien aller (Wilkins, l’alimentation est plus élevé que celui attri2012). Par ailleurs, près de tation est touteois plus buable à tout autre trouble mental. 66 % des boulimiques se élevé que celui attribuable à tout autre trouble mental ; rétablissent (Pomerleau, 2001). La littérature indique que la thérapie cognitivo- il se situe entre 4 et 20 % (Agras, 2001 ; Crow, comportementale, amiliale ou interpersonnelle à long Peterson, Swanson et al., 2009, Peterson, Swanson terme, souvent combinée à des antidépresseurs, per- et al., 2009 ; Papadopoulos, Ekbom, Brandt et al., met l’amélioration la plus durable (Dare, Eisler, 2009). Les complications médicales, la consomRussell et al., 2001 ; Keel, Mitchell, Davis et al., 2002 ; mation de substances et le suicide sont les princiLöwe, Zipel, Buchholz et al., 2001). pales causes de mortalité dans cette population.

18.6 18.6.1

Démarche de soins Collecte des données – Évaluation initiale

Reconnaître les manifestations des troubles de l’alimentation

concomitants, l’infrmière en tient compte dans son évaluation. Les TABLEAUX 18.3 et 18.4 présentent les maniestations cliniques physiques, comportementales et psychologiques de l’anorexie mentale et de la boulimie mentale.

Puisque de nombreuses clientes atteintes de troubles de l’alimentation ont un ou plusieurs troubles

La cliente atteinte de boulimie mentale doit aussi subir une évaluation des déséquilibres liquidiens et

Symptômes cliniques TABLEAU 18.3 SYMPTÔMES PHYSIQUES

Anorexie mentale • Poids de 15 % inérieur au poids santé • Aménorrhée (c.­à­d. absence de trois cycles menstruels consécutis ou plus quand ils devraient être présents) ; possibilité que les clientes aient encore leurs menstruations au début des maniestations du trouble de l’alimentation • Bradychardie • Hypothermie

18

• Déséquilibres liquidiens et électrolytiques en raison d’un apport insusant en nutriments et en liquides • Cachexie (c.­à­d. perte musculaire, yeux creux, os saillants et peau sèche) • Lanugo (croissance de duvet) sur le visage et le corps • Constipation • Hypotension orthostatique • Pendant l’adolescence, retard possible de la puberté et de la croissance SYMPTÔMES COMPORTEMENTAUX

• Privation volontaire de nourriture (c.­à­d. restrictions alimentaires et reus de manger rapporté par la cliente ou ses proches) • Rituels ou comportements compulsis concernant l’alimentation ou la perte de poids • Recours aux vomissements provoqués, aux laxatis ou aux diurétiques, ou pratique d’exercices excessis an de perdre du poids • Port de vêtements amples ou de couches inappropriées de vêtements, ou achage exagéré de la maigreur

SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES

• Déni de la gravité de la perte de poids actuelle et de la aim • Perturbation de l’image corporelle (c.­à­d. la personne se considère comme grosse alors qu’elle a un poids idéal ou inérieur, ou elle trouve que certaines parties de son corps sont disproportionnées) • Peur intense et irrationnelle d’engraisser qui ne diminue pas avec la perte de poids • Eorts constants pour avoir un corps « parait » • Anxiété relative à la prise de repas • Conception de soi excessivement infuencée par la orme du corps et le poids • Préoccupation relative aux aliments, à la cuisine, à l’inormation nutritionnelle et à l’alimentation des autres • Développement psychosexuel retardé ou manque d’un intérêt approprié pour son âge envers la sexualité et les relations interpersonnelles Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

519

Symptômes cliniques

Boulimie mentale

TABLEAU 18.4 SYMPTÔMES PHYSIQUES

• Déséquilibres liquidiens et électrolytiques possibles dus aux purgatis − Hypokaliémie − Alcalose − Déshydratation − Œdème idiopathique • Problèmes cardiovasculaires − Hypotension − Arythmies cardiaques − Cardiomyopathie • Troubles endocriniens − Hypoglycémie − Dysonctionnement menstruel possible • Problèmes gastro­intestinaux − Constipation ou diarrhée − Gastroparésie (c.­à­d. vidange gastrique retardée) − Refux œsophagien − Œsophagite − Syndrome de Mallory­Weiss (c.­à­d. déchirures de l’œsophage) − Érosion de l’émail dentaire − Hypertrophie des glandes parotides

SYMPTÔMES COMPORTEMENTAUX

• Épisodes récurrents de crises de boulimie (c.­à­d. consommation de grandes quantités de nourriture au cours d’une période limitée) • Utilisation de moyens purgatis pour compenser la crise de boulimie tels que des vomissements provoqués, des laxatis, des diurétiques, des comprimés amaigrissants, de l’ipéca ou des lavements ; exercices excessis ; périodes de jeûne

SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUES

• Perturbation de l’image corporelle • Préoccupations excessives persistantes envers le poids, la orme et les proportions du corps

Analyse et interprétation des données

À la suite de son évaluation, l’infrmière analyse et interprète les données obtenues en onction de son jugement clinique, dont les assises reposent sur les connaissances scientifques et les données probantes. Elle détermine alors le plan de soins et de traitements infrmiers (PSTI), dans lequel elle dresse la liste des problèmes et des besoins prioritaires de la cliente ainsi que les interventions prévues afn d’assurer le suivi clinique de cette dernière TABLEAU 18.6. Ces interventions portent notamment sur la surveillance clinique, les soins et les traitements (Ordre des infrmières et des infrmiers du Québec, 2006).

18.6.3

Planifcation des soins

Le PSTI doit prévoir de constants eorts de collaboration entre la cliente atteinte d’un trouble de l’alimentation, ses proches et l’équipe interdisciplinaire.

Établir les résultats escomptés La cliente pourra : • établir une relation de conance avec le personnel soignant et accepter d’être aidée ; • reconnaître le trouble de l’alimentation et les risques qui y sont liés ; • confronter sa phobie de prendre du poids ; • reconnaître les signaux de faim et de satiété ;

• Conception de soi dépendante du poids et de la orme du corps

• redécouvrir la notion de plaisir associée à la prise des repas ;

• Discrétion et honte liées à la crise de boulimie et à la purge

Jugement clinique Gwenda Marceau est une adolescente âgée de 15 ans très active qui ait partie d’une équipe de volley­ball et de ringuette. Elle marche pendant deux heures pour se rendre à l’école après avoir mangé trois raisins. Sa mère lui prépare un lunch, mais Gwenda le jette en chemin. Au retour de l’école, elle sort son vélo et roule pendant au moins une heure. Les parents de Gwenda ont remar­ qué qu’elle passe au moins 30 minutes sous la douche. Qu’est­ce que cela peut signier ?

Partie 3

18.6.2

• Labilité de l’humeur et irritabilité • Déni ou minimisation de la gravité de la crise de boulimie ou de la purge pour la santé

520

l’alimentation requiert de la sensibilité, de la rigueur et de bonnes habiletés d’observation. Il est important d’accompagner la cliente et de ne pas la conronter (Wilkins, 2012). Les premières minutes de l’entrevue sont importantes, parce qu’elles donnent le ton à l’expérience entière de traitement. Si l’infrmière orme immédiatement une alliance thérapeutique, cela préviendra les luttes de pouvoir réquentes dans une telle situation TABLEAU 18.5.

Troubles mentaux

électrolytiques aigus (particulièrement le potassium sérique), et de tout eet secondaire comportant des risques liés à ses comportements purgatis. Si ces derniers n’ont pas cessé, une surveillance en continu des électrolytes devra être aite.

• augmenter graduellement son apport nutritionnel an de viser une quantité adéquate de calories pour son âge, sa taille et ses besoins énergétiques ; • atteindre un poids sufsant pour diminuer les risques de problèmes de santé ; • cesser la restriction alimentaire an de prévenir les crises boulimiques ; • maintenir des concentrations liquidiennes et électrolytiques sufsantes ; • retrouver un cycle menstruel normal ; • montrer une vision plus réaliste de son image corporelle ;

Former une alliance thérapeutique

• faire usage de stratégies d’adaptation plus efcaces en cas de difcultés ;

L’évaluation initiale de la cliente ayant un trouble de

• démontrer une compréhension des enjeux sousjacents au trouble de l’alimentation.

Collecte des données TABLEAU 18.5

Évaluation de la situation particulière de la cliente atteinte d’un trouble de l’alimentation

EXEMPLES DE QUESTIONS

JUSTIFICATIONS

• Quelle est votre préoccupation la plus importante en lien avec votre présence ici aujourd’hui ?

• Pour déterminer si la cliente est venue volontairement ou si elle y a été contrainte, et pour évaluer sa motivation à participer au traitement.

• Avez­vous déjà parlé à quelqu’un de votre trouble de l’alimentation ?

• Pour évaluer la capacité de la cliente de se révéler, et pour prendre con­ naissance de son anxiété et de son sentiment de honte, le cas échéant.

• Avez­vous déjà suivi une thérapie ?

• Pour obtenir de l’inormation sur les traitements antérieurs, y compris le nom du médecin traitant, les dates des traitements, leurs résultats et l’expérience de la cliente relative à ceux­ci.

• Décrivez l’évolution de votre poids et les émotions y étant associées au cours de votre vie. Précisez les données suivantes dans votre description : − poids actuel, y compris les fuctuations des six derniers mois ; − poids désiré ; − poids minimal et maximal (excluant les grossesses) ; − perception de votre taille et de votre orme corporelle au cours de l’enance et de l’adolescence ; − perception de votre taille et de votre orme corporelle actuelles ; − antécédents amiliaux de troubles de l’alimentation ou d’obésité ; − antécédents amiliaux de régimes amaigrissants ou de préoccupations envers la minceur ; − expériences liées au poids et à l’alimentation dans l’enance.

• Pour déterminer le poids prémorbide de la cliente et ses perceptions antérieures et actuelles relatives à son corps.

• Quels sont vos sentiments par rapport à l’apparence de votre corps actuelle­ ment ?

• Pour évaluer le niveau d’insatisaction de la cliente relativement à son corps et l’intensité de la déormation de son image corporelle.

• Évaluez vos antécédents de régimes amaigrissants. − Quand avez­vous suivi un régime amaigrissant pour la première ois ? − Qu’est­ce qui vous a incité à commencer ce régime ? − Que s’est­il passé pendant votre régime ? − Avez­vous perdu ou pris du poids ? − Quelqu’un vous a­t­il encouragé à perdre du poids ? − Quels moyens avez­vous utilisés pour perdre du poids ?

• Pour déterminer tout recours au jeûne, à un régime amaigrissant structuré, à une restriction alimentaire importante ou à des produits ou des programmes amaigrissants.

• Évaluez vos crises de boulimie. − Avez­vous des crises de boulimie ? Si oui, pouvez­vous décrire comment se passe un épisode ? − Quand avez­vous eu votre premier épisode de boulimie ? − Avez­vous déterminé ce qui déclenche une crise ? − Ce comportement est­il gardé secret ?

• Pour recueillir de l’inormation sur les crises de boulimie habituelles, y compris les moments et les endroits où elles se produisent, leur durée et leur réquence, le type et la quantité de nourriture ingérée, et tout rituel ou comportement connexe.

ÉVALUATION INFIRMIÈRE

JUSTIFICATIONS

• Aider la cliente à déterminer les sentiments liés à la crise de boulimie : avant celle­ci, pendant sa planication, et pendant et après la crise de boulimie. Demander à la cliente de se concentrer sur les épisodes passés de crise de boulimie et de répondre à la question suivante : Vous sentiez­vous envahie par des émotions diciles à gérer ?

• Pour déterminer la charge émotionnelle entourant la crise boulimique.

• Pour évaluer également les acteurs psychologiques prémorbides et cibler des pistes de acteurs déclenchants.

18

• Pour déterminer la nature de la crise de boulimie de la cliente an de planier un traitement ecace ; les habitudes de longue date sont généralement plus problématiques.

• Évaluer le désir et la capacité de la cliente à se laisser accompagner dans ses dicultés. • Évaluer le besoin irrésistible de manger de la cliente (p. ex., l’heure et le jour, l’étape du cycle menstruel, tout événement précipitant, toute émotion préalable, tout lien avec un lieu [p. ex., en automobile, au travail, à la maison ou au magasin]).

• Pour déterminer si la cliente est capable d’établir un lien entre cette compulsion, le type d’émotions vécues et des moments ou des endroits particuliers. Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

521

Évaluation de la situation particulière de la cliente atteinte d’un trouble de l’alimentation (suite)

TABLEAU 18.5

ÉVALUATION INFIRMIÈRE

JUSTIFICATIONS

• Évaluer le comportement compensatoire de la cliente, notamment : − type (p. ex., des vomissements ; l’utilisation de diurétiques, de laxatis, de comprimés amaigrissants, d’ipéca, d’amphétamines, de cocaïne ; les exercices ; le jeûne prolongé) ; − réquence (nombre par semaine) ; − âge du premier comportement compensatoire ; − date du dernier comportement compensatoire.

• Pour déterminer les comportements compensatoires habituels et en évaluer les impacts sur la santé de la cliente.

• Évaluer les cycles menstruels de la cliente (c.­à­d. début des menstruations, régularité, syndrome prémenstruel, dysonctionnement menstruel et hormono­ thérapie).

• Pour déterminer l’eet des comportements alimentaires dysonction­ nels sur le cycle menstruel.

• Évaluer les conséquences physiologiques associées au trouble de l’alimentation de la cliente en procédant à l’évaluation de la condition physique.

• Pour déterminer toute condition médicale concomitante.

• Évaluer la condition mentale de la cliente pour déterminer tout acteur concomi­ tant (p. ex., des troubles de l’humeur, l’anxiété, l’abus de substances).

• Pour déterminer si d’autres acteurs compliquent le trouble de l’alimentation de la cliente.

• Déterminer les stratégies d’adaptation autres que le comportement alimentaire lorsque la cliente est conrontée à un agent stressant en lui demandant : Que aites­vous habituellement quand vous vivez des moments diciles ?

• Pour évaluer la nature des ressources internes et externes que possède la cliente lorsqu’une diculté se présente à elle.

Problèmes pouvant découler d’un trouble de l’alimentation

TABLEAU 18.6

RISQUES CONCERNANT LA SÉCURITÉ OU LA SANTÉ DE LA CLIENTE

PERTURBATIONS PERCEPTUELLES, COGNITIVES ET ÉMOTIONNELLES

PROBLÈMES DE COMMUNICATION ET DE RELATION AVEC LES AUTRES

PERTURBATIONS DES STRATÉGIES D’ADAPTATION

• Idées suicidaires

• Anxiété

• Interactions sociales confictuelles

• Risque d’automutilation

• Troubles de concentration

• Isolement social

• Risque de déséquilibre électrolytique

• Image corporelle perturbée

• Stratégies d’adaptation inecaces à l’égard des agents stressants

• Constipation

• Désespoir

• Céphalées

• Sentiment d’impuissance

• Étourdissements

• Faible estime de soi

• Reus de collaborer au traitement • Déni du problème

• Bradycardie • Hypotension • Apport nutritionnel inérieur aux besoins physiologiques de base

18.6.4

Exécution des interventions

Les PSTI destinés aux clientes atteintes de troubles de l’alimentation présentent plusieurs objectis communs, que la cliente soit anorexique ou boulimique. Des interventions infrmières Marjorie Leclerc est âgée de 18 ans. Elle mesure 1,82 m adaptées à la cliente, jumeet pèse 55 kg. Elle passe de longues minutes à se regar­ lées à des interventions en der dans le miroir lorsqu’elle se prépare pour l’école, et chaque ois qu’elle passe devant un miroir ou une collaboration avec les autres vitrine, elle se demande si elle est assez mince : « J’ai proessionnels de la santé, tellement peur qu’on me trouve grosse », pense­t­elle. permettent de gérer les symptômes, de réduire les risques Quel symptôme psychologique de la boulimie Marjorie et de promouvoir le retour à présente­t­elle ? un onctionnement optimal.

Jugement clinique

522

Partie 3

Troubles mentaux

Soins et traitements infrmiers L’infrmière qui travaille auprès d’une cliente ayant un trouble de l’alimentation doit mettre en œuvre un plan d’action comportant plusieurs volets PSTI 18.1. Celui-ci doit inclure des interventions comportementales visant la réduction ou l’arrêt du comportement alimentaire perturbé ainsi que des interventions psychologiques ayant pour but l’amélioration du bien-être émotionnel et des habiletés relationnelles. Un environnement sécuritaire et structuré est essentiel pour prévenir l’automutilation, avoriser le gain de poids ou le rétablissement de l’équilibre nutritionnel, et aider la cliente

à exprimer verbalement ses émotions. L’environnement clinique doit également permettre l’enseignement de stratégies d’adaptation plus efcaces, la surveillance de la prise de médicaments, le cas échéant, et la coordination des eorts interdisciplinaires de l’équipe de soins TABLEAU 18.7. La cliente atteinte d’anorexie mentale dont l’IMC est de moins de 14 et afchant une perte de plus

de 30 % du poids normal attendu doit aire l’objet d’une étroite surveillance médicale (Steiger & Yae, 2012). Après l’évaluation initiale et le traitement des eets de la privation de nourriture (p. ex., l’hypophosphatémie, les défciences vitaminiques et minérales), l’infrmière surveille la cliente attentivement pendant la réalimentation en prenant soin de respecter un protocole individualisé,

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 18.1

Anorexie mentale

Mélanie Cournoyer, âgée de 18 ans, est étudiante de deuxième année dans un collège en région ; elle est revenue chez ses parents, qu’elle n’avait pas vus depuis plusieurs mois, se disant incapable de se concentrer sur ses études en raison d’une trop grande atigue. Ses parents ont été rappés par sa perte de poids et l’ont immédiatement conduite chez leur médecin, qui l’a ait hospitaliser pour une cachexie (elle pèse 43 kg et mesure 1,75 m) accompagnée d’hypokaliémie, d’anémie carentielle et d’arythmie cardiaque. Mélanie a mentionné qu’elle est au régime et suit un programme d’exercices

intensis depuis 2 ans, mais qu’elle a toujours maintenu son poids dans une limite de 10 % de son poids idéal. Au cours de sa première année de collège, Mélanie a suivi une psychothérapie individuelle, mais elle avoue l’avoir abandonnée. À mesure qu’elle perdait du poids, Mélanie s’astreignait à un programme d’exercices de plus en plus rigide et consacrait de nom­ breuses heures à ses études pour réussir. Elle socialise rarement et n’a pas d’amis au collège. Elle minimise son amaigrissement, se plaint d’être grosse, est renrognée et colérique, et elle veut quitter le centre hospitalier.

DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Apport nutritionnel insufsant lié à un reus de s’alimenter, ayant pour conséquence une perte de poids importante, de l’hypokaliémie et de l’arythmie cardiaque

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Consommation du nombre adéquat de calories pour l’âge, la taille et les besoins métaboliques (ou 75 % des repas)

• Planifer la réalimentation en collaboration avec l’équipe soignante, pour assurer un apport nutritionnel quotidien adéquat.

• Atteinte d’un poids santé minimal (moins de 15 % sous le poids santé : environ 52 kg pour 1,75 m) à la fn du séjour hospitalier • Prise d’environ 1 kg par semaine

• Anorexie mentale, du type restrictif • Exclure le trouble de la personnalité obsessionnelle-compulsive • Différé • Modéré – 3 (incapacité à poursuivre ses études ; retour au domicile des parents) • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 50 (actuel) ; EGF = 65 (année antérieure)

18

• Établir un contrat avec des attentes et des conséquences claires, pour pallier le ait que la privation de nourriture n’est plus maîtrisable et que Mélanie ne peut pas recommencer à se nourrir par ses propres moyens. • Orir quelques options de menus correspondant au programme de réalimentation, pour avoriser sa participation à son plan de traitement. • Peser Mélanie le dos tourné à la balance pour évaluer la progression de la prise de poids, pour éviter de contribuer à l’obsession de Mélanie concernant son poids.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Non-observance possible du plan de soins liée au rejet d’une aide thérapeutique, comme en témoigne l’arrêt par la cliente de sa psychothérapie individuelle, qui se manieste par la colère, le reus de se confer au personnel et les demandes pour obtenir son congé du centre hospitalier

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Reconnaissance de la gravité de la situation et de la nécessité de recevoir de l’aide

• Encourager la participation de Mélanie dans l’élaboration du traitement collaborati, pour avoriser une alliance thérapeutique, renorcer sa maîtrise de la situation et réduire ses résistances.

• Partage des réticences et des peurs à entrer en relation

• Établir un contrat interdisciplinaire, avec des attentes et des conséquences claires, pour renorcer l’observance de Mélanie au traitement et réduire ses résistances.

• Rencontres thérapeutiques avec le personnel et les groupes de soutien • Respect du plan de soins interdisciplinaires

• Ébranler ses perceptions par des données actuelles (p. ex., lui ournir de l’inormation concer­ nant les analyses de laboratoire, l’état médical), pour contrer les tendances de Mélanie à minimiser la gravité de son état.

Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

523

PSTI 18.1

Anorexie mentale (suite)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Image corporelle perturbée liée à l’insatisaction concernant son corps, à la peur de prendre du poids et au ait de minimiser la perte de poids, alors que celui­ci se situe à plus de 15 % sous le poids santé minimal (43 kg pour 1,75 m)

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Perception réaliste du corps

• Favoriser l’expression des pensées et des sentiments concernant son corps, pour aider Mélanie à aborder les questions psychologiques liées à son image corporelle.

• Prise de conscience de la perception perturbée concernant l’image corporelle

• Donner de l’inormation actuelle sur le poids et la taille, afn de avoriser une approche réaliste de la diérence entre le poids santé et le poids réel. • Fournir une rétroaction constructive à Mélanie concernant les eorts qu’elle ournit dans le processus de changement en mettant l’accent sur ses orces, pour lui permettre de baser sa perception d’elle­même sur d’autres aspects que ceux d’une image strictement ondée sur l’apparence de son corps.

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

Enseignement à la cliente et à ses proches TABLEAU 18.7

Troubles de l’alimentation

ENSEIGNEMENT À LA CLIENTE

ENSEIGNEMENT AUX PROCHES

• Encourager la cliente à communiquer ce qu’elle a appris au cours des thérapies de groupe et individuelles au sujet des aspects psychologiques du trouble de l’alimentation.

• Renseigner les proches sur les conséquences médicales du trouble de l’alimentation.

• Encourager la cliente à verbaliser directement ses pensées et ses sentiments à propos des interactions amiliales. • Favoriser l’augmentation de sa tolérance envers ses sentiments de détresse. • Encourager la cliente à exprimer ses pensées et ses sentiments au cours des interactions thérapeutiques. • Encourager la cliente à préciser ses pensées et ses sentiments : De quoi avez­vous peur exactement ? ou Que voulez­vous dire au juste par « Je panique » ? • Favoriser le gain de poids selon le PSTI et décrire les comportements alimentaires perturbés ainsi que les signes précurseurs de rechute. • Prévenir la cliente de s’attendre à ne pas ressentir la aim en raison des eets de la privation de nourriture ou de la purge. Suivre le plan de repas, même si elle se sent rassasiée. • Prévenir la cliente de s’attendre à se sentir inconortable dans son corps en raison de la pensée déormée et des défciences intéroceptives caractéristiques des troubles de l’alimentation.

• Souligner que les comportements alimentaires perturbés sont difciles à modifer et que l’idée de prendre du poids ou d’arrêter les purges est terrifante pour la cliente. • Expliquer que la cliente vit habituellement des problèmes psycho­ logiques sous­jacents que l’équipe interdisciplinaire tentera de déterminer avec leur collaboration. • Expliquer comment l’anxiété de la cliente avorise des comporte­ ments de maîtrise qui peuvent entraîner une lutte de pouvoir et des comportements oppositionnels. • Expliquer aux proches le plan de repas et le ait qu’un nombre réduit de choix diminue l’anxiété de la cliente. • Mentionner aux proches que leurs tentatives bien intentionnées d’apporter leur aide se retourneront parois contre eux, et les adresser à un organisme de soutien pour leur permettre d’exprimer leur détresse.

car ce dernier pourra varier selon la gravité de la dénutrition. Le syndrome de réalimentation, un risque lié au ralentissement du métabolisme, peut perturber le onctionnement de certains organes vitaux et mettre la vie de la cliente en danger (Crenn & Melchior, 2007 ; Wilkins, 2012). L’infrmière peut contribuer à prévenir l’œdème, l’insufsance cardiaque congestive, l’hypophosphatémie (c.-à-d. une aible concentration de phosphate) et d’autres déséquilibres électrolytiques graves en respectant une réalimentation lente et en assurant une surveillance

524

Partie 3

Troubles mentaux

étroite (American Psychiatric Association Work Group on Eating Disorders, 2000). L’ordre de priorité des interventions infrmières est établi en onction des besoins de la cliente, du plus urgent au moins urgent TABLEAU 18.8.

Soins et traitements en interdisciplinarité Les troubles de l’alimentation étant particulièrement complexes, leur traitement optimal nécessite l’apport d’une équipe interdisciplinaire. Celle-ci est habituellement composée d’intervenants de divers domaines, notamment des soins infrmiers, de la

psychiatrie, de la médecine physique, de la psychologie, de la pharmacologie, de la nutrition clinique, du travail social, de l’ergothérapie et de l’orientation spirituelle, au besoin. Les rencontres d’équipe permettent de partager les données de l’évaluation initiale et des évaluations subséquentes afn d’élaborer et d’adapter le plan d’intervention interdisciplinaire. Une infrmière ou un autre membre de l’équipe peut coordonner ce plan, auquel il est

toujours souhaitable que la cliente participe. Les clientes atteintes de troubles de l’alimentation graves sont souvent admises dans des unités psychiatriques ou de médecine générale, ce qui place l’infrmière dans un rôle de premier plan en matière de coordination de l’équipe de soins et de traitements. Le succès du traitement dépend largement de la collaboration de tous les membres de l’équipe.

Les types de thérapies de soutien nutritionnel sont expliqués en détail dans le chapitre 54 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers – Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 18.8

Intervenir auprès d’une cliente atteinte d’un trouble de l’alimentation

INTERVENTION

JUSTIFICATIONS

Orir un environnement sécuritaire et adopter une approche chaleureuse.

• Assure la sécurité de la cliente, et prévient l’escalade de l’anxiété et les comportements oppositionnels.

Évaluer tout risque de suicide de la cliente (p. ex., des idées, des gestes ou des plans suicidaires).

• Prévient l’automutilation et les comportements autodestructeurs.

Favoriser l’alliance thérapeutique en ayant une approche adaptée aux besoins de la cliente.

• Encourage la cliente à partager ses pensées et ses émotions, y compris toute pulsion autodestructrice.

Rétablir le poids santé minimal et l’équilibre nutritionnel de la cliente grâce à un programme personnalisé. Pour l’ano­ rexie, cela comprend la réalimentation selon un protocole tenant compte de ses besoins précis et visant une prise de poids de 1 kg par semaine. Pour la boulimie, cela comprend également la prise de repas standardisés et la prévention du comportement compensatoire en avorisant la pratique d’une activité relaxante après les repas. Il peut également être souhaitable, dans certains cas, que l’infrmière ore une présence rassurante après la consommation d’un repas.

• Favorise la reprise d’un onctionnement physiologique optimal grâce à un apport nutritionnel adapté.

Créer un environnement structuré et soutenant avec des limites claires, cohérentes et ermes.

• Aide à établir une routine prévisible et avorise la maîtrise interne qui manque à la cliente.

Établir un programme de privilèges en onction des succès à gagner du poids.

• Ore un cadre thérapeutique dont les objectis sont précis et encourage la participation de la cliente à son traitement.

Encourager la cliente à exprimer ses pensées, ses sentiments et ses préoccupations concernant son image corporelle.

• Aide la cliente à exprimer ses difcultés et à reconnaître ses cognitions erronées. Le soutien thérapeutique avorise la prise de conscience des enjeux sous­jacents aux comportements alimentaires perturbés et permet la recherche de stratégies d’adaptation appropriées pour avoriser le mieux­être.

Aider la cliente à se rappeler les expériences alimentaires passées associées à des émotions positives.

• Démontre que la cliente est capable d’avoir un comporte­ ment alimentaire approprié et lui donne de l’espoir.

Expliquer à la cliente que le manque d’appétit et la sensation rapide de satiété sont normaux au début du processus de réalimentation.

• Aide la cliente à accepter le plan de soins, puis à comprendre et à accueillir les sensations corporelles liées à la prise des repas.

Intervenir auprès de la cliente anxieuse en l’aidant à amé­ liorer sa tolérance à la détresse et en l’aidant à mettre en place des stratégies adaptatives.

• Aide la cliente à vivre l’expérience de l’anxiété en tant qu’émotion tolérable et gérable afn de la soulager et de permettre l’amorce d’un processus de résolution de problèmes.

• Diminue l’anxiété ou toute autre émotion désagréable associée à la consommation d’un repas.

Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

18

525

TABLEAU 18.8

Intervenir auprès d’une cliente atteinte d’un trouble de l’alimentation (suite)

INTERVENTION

JUSTIFICATIONS

Renorcer positivement le respect du plan de soins et l’atteinte des objectis du programme individualisé. Par exemple : Vous avez mangé trois nouveaux aliments cette semaine ou Vous écoutez attentivement en groupe.

• Contribue à l’amélioration de l’estime de soi, avorise le respect du traitement et encourage l’adoption de comportements appropriés.

Engager la cliente dans des interactions et des groupes thérapeutiques (p. ex., une thérapie individuelle, une thérapie de groupe, une thérapie amiliale).

• Encourage la cliente à tisser des liens de conance, à s’exprimer dans un environnement non menaçant, à reconnaître des sentiments et des confits internes ou externes, et à réduire l’isolement et le repli sur soi.

Travailler en collaboration avec l’équipe interdisciplinaire.

• Favorise une évaluation globale du problème et une mise en œuvre cohérente du PSTI.

Jugement clinique Annabelle Casavant est une adolescente anorexique âgée de 14 ans. Croyant l’aider à s’alimenter correcte­ ment, ses parents lui demandent toujours ce qu’elle voudrait manger pour les repas. Annabelle répond qu’elle ne le sait pas, car elle n’a jamais aim.

Autres interventions Pharmacothérapie

Diverses données indiquent que les inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine (ISRS), particulièrement la luoxétine (Prozac md), sont Concernant le contenu des repas, quelle suggestion ecaces dans le traitement devriez­vous aire aux parents pour qu’Annabelle puisse de la boulimie, bien que la aire un choix susceptible de l’inciter à manger plus ? dose quotidienne nécessaire pour obtenir un eet « antiboulimique » soit généralement de 60 mg ou plus. 21 21 . Aucun médicament ne traite directement Le chapitre 21, Psycho­ l’anorexie mentale, mais la fuoxétine est ecace pharmacothérapie et autres dans la prévention des rechutes de la cliente dont thérapies biologiques, pré­ le poids est rétabli (Aigner, Treasure, Kaye et al., sente en détail les classes 2011 ; Kaye, Nagata, Weltzin et al., 2001 ; Mitchell, des antidépresseurs et des Peterson, Myers et al., 2001 ; Zhu & Walsh, 2002). antipsychotiques. Les antipsychotiques de deuxième génération ont aidé des clientes anorexiques de aible poids à tolérer l’agitation extrême due au gain de poids, ainsi que les clientes ayant des comportements obsessionnels-compulsis (Mitchell et al., 2001). Le gain de poids considérable constitue un eet indésirable courant de ces médicaments, notamment l’olanzapine (Zyprexamd), la rispéridone (Risperdalmd) et la quétiapine (Seroquelmd). Cela peut apparaître comme un avantage dans le traitement de l’anorexie mentale, mais les clientes reusent souvent ces médicaments ou arrêtent de les prendre quand elles voient leur appétit augmenter soudainement. Une étude récente ayant porté sur l’aripiprazole (Abiliymd) révèle des résultats très prometteurs, car ce médicament réduit l’anxiété extrême associée à la prise de poids sans provoquer les mêmes eets indésirables, ce qui permet aux clientes de mieux tolérer le plan de réalimentation recommandé (Trunko, Schwartz, Duwuri et al., 2010). Les ISRS sont prescrits pour traiter les troubles de l’humeur concomitants au trouble de

526

Partie 3

Troubles mentaux

l’alimentation. Cela peut soulager susamment la dépression et l’anxiété pour que la cliente soit disposée à suivre une psychothérapie. Les antidépresseurs tricycliques peuvent également être utilisés, mais ils provoquent plus d’eets indésirables. Le bupropion (Wellbutrinmd) est contre-indiqué, car il réduit généralement le seuil de convulsions de la cliente ayant un trouble de l’alimentation. Le recours aux benzodiazépines se ait de açon prudente, et ces molécules ne sont généralement pas recommandées pour un traitement à long terme, car elles peuvent entraîner une dépendance. Les problèmes médicaux secondaires des troubles de l’alimentation peuvent également être traités avec des médicaments. L’hypokaliémie est traitée avec des suppléments de potassium oraux ou intraveineux. Des suppléments de er sont prescrits dans le cas d’anémie carentielle. La gastroparésie (c.-à-d. la vidange gastrique retardée) est traitée avec de la métoclopramide (Reglanmd) ou de la dompéridone (Motiliummd). Des antibiotiques servent généralement au traitement de l’inection des glandes parotides. La dépendance aux laxatis est souvent traitée avec une combinaison d’émollients écaux, de son, de bres, de liquides et de laxatis en doses graduellement réduites. Si la cliente en prend de très ortes doses (p. ex., de 50 à 100 comprimés de laxatis en même temps), le sevrage soudain devient dangereux ; le sevrage graduel est donc eectué sous étroite surveillance.

Approches et thérapies Des interventions variées et adaptées provenant d’une équipe interdisciplinaire ont démontré leur ecacité dans le traitement des troubles de l’alimentation (Steiger & Yae, 2012). Le traitement peut être individuel ou en groupe, selon les disponibilités des services et les besoins de la cliente. La thérapie individuelle permet d’établir un lien signicati avec un intervenant et donne à la cliente l’occasion d’expérimenter la conance en l’autre. Les thérapies de groupe sur les troubles de

l’alimentation orent à la cliente un environnement sûr pour se révéler et être comprise tout en évitant les bénéces secondaires liés au sentiment d’être « diérente ». Selon la gravité des symptômes et les réponses aux traitements antérieurs, il peut être nécessaire d’admettre la cliente dans un centre hospitalier, où seront combinés les traitements médicaux, psychologiques et nutritionnels (Institut universitaire en santé mentale Douglas, 2012). Voici quelques approches ayant prouvé leur ecacité 20 . | Approche comportementale | Les contrats comportementaux de gain de poids, de renutrition, de modulation de l’exercice ainsi que d’arrêt des crises de boulimie et des purges sont couramment utilisés dans les milieux cliniques. L’exposition au problème (p. ex., un aliment évité) combinée à la prévention du comportement compensatoire (p. ex., la purge) est une intervention comportementale applicable à la boulimie mentale. Par exemple, si une cliente mange des aliments qu’elle avait l’habitude de s’interdire, l’inrmière prévient la purge en accompagnant la cliente pendant l’heure qui suit et en lui apportant le soutien émotionnel requis ENCADRÉ 18.3. | Approche cognitive | La plupart des clientes ayant des troubles de l’alimentation entretiennent des croyances erronées au sujet de la nourriture, du poids, de l’image corporelle, du concept de soi et des relations interpersonnelles. L’approche cognitive, comme le suivi concernant ces pensées, la reconnaissance des distorsions, la remise en question de leur validité et leur correction par des données plus rationnelles, ait partie du processus de traitement. La tenue d’un journal alimentaire et émotionnel aide également la cliente à prendre conscience de son discours intérieur contraignant. La thérapie cognitive a été adaptée aux jeunes adolescents, et cette approche donne des résultats positis (Wilson & Sysko, 2006). La thérapie cognitivo-comportementale est une combinaison de remise en question des pensées et des croyances erronées et de modication des comportements alimentaires perturbés.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 18.3

Évaluer la difculté de la cliente à ne pas recourir à un comportement compensatoire après l’ingestion d’aliments

• Si la cliente semble respecter le contrat ali­ mentaire, mais qu’elle n’atteint pas le poids attendu, il se peut que le recours aux compor­ tements compensatoires soit en cause. • Afn de l’aider à gérer l’anxiété suscitée par la prise d’un repas, l’infrmière peut accompagner la cliente :

− en déterminant les comportements compensatoires en cause et en ajustant le contrat avec la cliente. − en explorant avec la cliente des mesures alternatives pour éviter le recours aux comportements compensatoires (relaxation, verbalisation de l’anxiété, distraction, etc.)

la musique, la danse, l’écriture d’un journal et la poésie. Cet outil thérapeutique avorise l’expression d’émotions ou de confits intérieurs pour les clientes qui ont de la diculté à trouver les mots pour exprimer leur détresse. Cette orme de thérapie permet l’exploration de l’expérience interne, qui est particulièrement complexe chez les personnes atteintes de troubles de l’alimentation. De plus, elle déjoue les résistances et l’attitude oppositionnelle très caractéristiques de cette clientèle en avorisant un mode d’expression moins directi.

20 Les diverses approches que l’infrmière peut utiliser dans le cadre d’un suivi auprès d’une cliente sont présentées dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

| Ergothérapie | L’ergothérapie aide la cliente atteinte de troubles de l’alimentation à apprendre à planier ses repas, à acheter ses aliments et à cuisiner pour elle-même, particulièrement si son alimentation est inadéquate depuis de nombreuses années. Même si le plan de repas est établi par la nutritionniste, l’ergothérapeute peut aider la cliente à trouver les moyens pour le suivre. Il peut aussi lui enseigner des exercices adéquats permettant de modier le schéma d’exercices compulsis et proposer des activités avorisant l’acceptation de l’image corporelle.

18

| Éducation et orientation nutritionnelles | L’éducation et l’orientation nutritionnelles comprennent les tâches suivantes : le calcul du poids idéal de la cliente à l’aide du métabolisme basal et d’autres méthodes, la planication d’un programme de réalimentation et la planication des repas. Bien que les clientes ayant un trouble de l’alimentation soient obsédées par la nourriture, la plupart ont des connaissances erronées sur l’alimentation. Puisque la réalimentation et le maintien du rétablissement nécessitent un apport calorique de 30 à 50 % plus élevé que normalement, des conseils nutritionnels continus s’avèrent nécessaires (Weltzin, Fernstrom, Hansen et al., 1991).

| Thérapie amiliale | Le principal objecti à court terme de la thérapie amiliale est de réduire l’anxiété des proches et de avoriser leur participation au traitement. L’amélioration des interactions amiliales constitue un objecti à plus long terme. L’éducation portant sur les troubles de l’alimentation est essentielle, car la personne atteinte devient souvent le centre d’attention de la amille, ce qui mène à des luttes de pouvoir entre ses membres ; cela peut même engendrer un renorcement du comportement problématique ENCADRÉ 18.4.

18.6.5

| Thérapie par l’art | La thérapie par l’art (art-thérapie) consiste à recourir à des activités non verbales telles que la abrication d’objets d’art ou d’artisanat,

L’inrmière évalue le progrès de la cliente atteinte d’un trouble de l’alimentation de açon régulière

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

527

Recherche pour une pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 18.4

Thérapie familiale pour les clientes atteintes de troubles de l’alimentation

La thérapie amiliale a toujours été une composante essentielle du traitement des troubles de l’alimentation, surtout chez les jeunes. Puisque la plupart de ceux­ci en maniestent les premiers symptômes pendant l’adolescence, la norme de soins veut que les parents participent au traitement (Pomerleau, 2001). Une approche amiliale bien documentée a été élaborée à l’hôpital Maudsley de Londres dans les années 1980 et a été utilisée à l’Université Stanord et à l’Université de Chicago. Cette approche (parois appelée la méthode Maudsley) dière beaucoup de la thérapie amiliale traditionnelle de l’anorexie mentale, qui était ondée sur le principe que les troubles de l’alimentation découlent d’un système amilial dysonctionnel et qui préconi­ sait la séparation de la cliente et de sa amille. Les hypothèses à ce sujet étaient que l’acquisition d’une meilleure maîtrise de l’alimentation avorisait l’acquisition de l’autonomie de la cliente et que l’achèvement des tâches développementales de séparation et d’individuation permettrait à celle­ci d’abandonner ses comportements alimentaires perturbés. Cette approche amiliale n’est pas ondée sur de telles hypothèses, mais elle part plutôt du principe que les troubles de l’alimentation ont des causes inconnues et que les amilles n’en sont pas nécessairement responsables. Elle se concentre sur les défs de l’anorexie mentale en tant que trouble mettant la

vie de la personne atteinte en danger. Cette approche montre qu’une inter­ vention précoce et dynamique donne de meilleurs résultats et en prévient les ormes plus graves et chroniques. Les parents sont considérés comme les principaux agents de changement dans le processus de traitement des jeunes atteints de troubles de l’alimentation. Ils jouent un rôle dans la mise en œuvre du contrat comportemental conçu par l’équipe de traitement, particulièrement le plan de repas. Les membres de l’équipe enseignent aux parents comment amener la cliente à s’alimenter. Ils enseignent également aux rères et sœurs de la cliente comment encourager celle­ci à persévérer. Pour prévenir les luttes de pouvoir stériles, l’équipe de traitement observe attentivement les eorts de la amille afn de la conseiller et de la soutenir. L’équipe ore un soutien constant à la amille pour éviter qu’elle renonce aux objectis du traitement. Des études ayant porté sur les résultats de cette méthode de traitement de l’anorexie ont montré un taux d’amélioration de 90 % en comparaison de 18 % avec la thérapie individuelle. Des études de suivi quinquennales ont révélé que 70 % des clientes atteintes ont maintenu le rétablissement avec ce type de traitement. Cette mé­ thode ore aussi des résultats prometteurs pour le traitement de la boulimie. Le National Institute o Mental Health eectue actuellement une étude quinquennale portant sur les résultats de cette approche.

Sources : Eisler, Simix, Russel et al. (2007); Lock & Le Grange (2005a, 2005b)

Collecte des données ENCADRÉ 18.5

Signes de rétablissement

L’infrmière s’assure que la cliente pourra : • ne pas s’automutiler;

et de la maîtrise du poids comme tentative de résolution de ces questions;

• consommer la quantité adéquate de calories pour maintenir un poids santé minimal ;

• démontrer l’utilisation de stratégies d’adaptation appropriées en réaction au stress, à l’anxiété et à la dysphorie ;

• montrer une capacité de suivre le traite­ ment recommandé après le congé, à savoir le respect du traitement pharma­ cologique, le cas échéant, le plan de nutrition, et la maîtrise des crises de boulimie et des purges;

• retrouver une maturité psychosexuelle congruente avec l’âge et le stade de développement ;

• verbaliser une prise de conscience des questions psychologiques liées à son comportement alimentaire perturbé et à son utilisation mésadaptée des aliments

528

Partie 3

Troubles mentaux

• établir et entretenir des interactions satisai­ santes dans les milieux amilial et social; • respecter les rendez­vous de suivi avec les intervenants impliqués tels que l’infrmière, le psychiatre et la nutritionniste afn de consolider les acquis et prévenir les rechutes.

et structurée en adaptant au besoin les interventions du PSTI et du plan d’intervention interdisciplinaire. L’évaluation de la cliente comprend les dimensions physiologique, comportementale, psychologique, sociale et culturelle en continu. Les résultats d’analyses de laboratoire, les signes vitaux, le poids, et l’ingestion de nourriture et de liquide ournissent les données permettant d’évaluer les réponses physiologiques au traitement. Il est également indiqué de consigner des observations sur l’humeur et l’aect de la cliente, son degré de participation au programme, ses comportements alimentaires spécifques, ainsi que ses interactions avec les pairs et le personnel soignant. Une écoute active pendant les interactions individuelles ou de groupe procure des données supplémentaires permettant d’évaluer l’évolution des symptômes d’ordre psychologique et social. L’évaluation des résultats escomptés révèle également l’efcacité des interventions de l’équipe de soins infrmiers et des autres membres de l’équipe interdisciplinaire ENCADRÉ 18.5.

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Fannie Lavoie, âgée de 16 ans, est en 5e secondaire. Elle ait du patinage artistique depuis l’âge de huit ans et a commencé l’athlétisme au début de l’école primaire. Ses parents ont toujours été très exigeants quant à ses perormances athlétiques. Ils ne vantaient que ses succès auprès de l’entourage amilial sans jamais souligner ses eorts. Pour ne pas les décevoir, Fannie évitait les discussions et tentait d’appliquer leurs conseils, même si c’était contraignant

pour elle : « Si la honte est sur ma amille, ce sera uniquement à cause de moi », pensait-elle. Pour réussir, selon elle, il n’y avait qu’une bonne chose à aire afn d’atteindre la perection : elle devait se comporter comme une athlète olympique qui vise haut et s’astreindre à des habitudes spartiates. Tout autre comportement était vain. Elle est actuellement hospitalisée à l’unité des troubles alimentaires pour anorexie mentale. Elle mesure 1,55 m et pèse 38 kg. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. D’après les données de la mise en contexte, relevez les six acteurs qui ont pu contribuer au développement d’un trouble alimentaire chez Fannie.

SOLUTIONNAIRE

2. En analysant ces données, quels autres troubles mentaux pourraient être concomitants au problème d’anorexie de Fannie ?

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3. Quel serait le pourcentage de poids que Fannie aurait perdu en onction des normes relatives à l’IMC ?

{ Avant

de recevoir le diagnostic d’anorexie mentale, Fannie pouvait manger un gros gâteau au complet, ou quatre ou cinq sandwiches au beurre

d’arachide d’aflée. Elle se aisait vomir par la suite et pouvait prendre jusqu’à six comprimés de laxati par jour. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

18

4. À quel type d’anorexie les comportements de Fannie correspondent­ils ?

{ Voici

quelques résultats des analyses de laboratoire pour Fannie :

Na : 133 mEq/L ; K : 3,3 mEq/L ; Cl : 96 mEq/L ; Fe : 8 μmol/L {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. Comment devriez­vous interpréter ces résultats ? 6. Quelle autre analyse de laboratoire devriez­vous vérifer dans le dossier de Fannie ? Justifez votre réponse. 7. Pourquoi devriez­vous vérifer si Fannie a subi une ostéodensitométrie ?

Fannie est suivie par la nutritionniste pour la planifcation des repas. Elle rencontre un psychologue une ois par semaine et elle est suivie par {

l’équipe interdisciplinaire. Fannie n’a pris que 500 g en une semaine. ”

Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

529

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

2013-07-16 13:45

1

Anorexie mentale avec crise de boulimie

M.H.

2013-07-22 08:15

2

Prise de poids insufsante

M.H.

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-07-16

13:45

1

2013-07-22

08:15

2

Directive infrmière

Appliquer le suivi standard pour anorexie/boulimie.

Signature de l’infrmière

Mylène Houde

Initiales

Initiales

M.H.

Programme / Service

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

M.H.

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Unité des troubles de l’alimentation

8. Ajoutez les éléments manquants au plan thérapeutique infrmier de Fannie. CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

2013-07-16 13:45

1

Anorexie mentale avec crise de boulimie

M.H.

2013-07-22 08:15

2

Prise de poids insufsante

M.H.

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

9. Écrivez deux directives infrmières pour le problème numéro 2. SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-07-22

08:15

2

Directive infrmière

Initiales

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Appliquer le suivi standard pour anorexie/boulimie

10. Nommez au moins trois renseignements sur Fannie que vous devriez ournir aux autres membres de l’équipe interdisciplinaire au cours des réunions.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 11. En plus du respect de la prise des repas selon le plan nutritionnel, quelle autre donnée ournirait des renseignements sur l’observance de Fannie de son plan de traitement ?

530

Partie 3

Troubles mentaux

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Fannie, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institu­ tionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en comprendre

les enjeux. La FIGURE 18.4 illustre le processus de pen­ sée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son juge­ ment clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORMES

EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Divers types de troubles alimentaires • Facteurs étiologiques des troubles alimentaires • Caractéristiques des personnes ayant un trouble alimentaire (caractéristiques personnelles et amiliales, comportements) • Troubles concomitants • Risques pour la santé • Traitements diététique, médical et psychothérapeutique des troubles alimentaires

• Expérience avec une clientèle ayant un trouble alimentaire • Expérience de travail auprès d’adolescents • Expérience personnelle ou d’une personne de son entourage ayant eu un trouble alimentaire • Expérience de collaboration en équipe interdisciplinaire

ATTITUDES

• Champ d’exercice des divers proessionnels impliqués dans une équipe interdisciplinaire • Respect des protocoles locaux de traitement des troubles alimentaires

• • • •

Être à l’écoute Éviter de juger Fannie Éviter de la « raisonner » Être cohérente au moment de l’élaboration des particularités du plan de traitement • Être erme dans le respect des particularités du plan de traitement • Être compréhensive quant aux sentiments négatis éprouvés par l’adolescente

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • • • • • • • • • •

Facteurs étiologiques, psychologiques, sociaux et amiliaux du trouble alimentaire de Fannie Poids Pourcentage de perte ou de gain de poids Détails de l’alimentation Comportements d’amaigrissement (vomissements, exercices excessis, usage de laxatis) Sentiments éprouvés par Fannie concernant son image corporelle Estime de soi de Fannie Croyances et valeurs relativement à la nourriture, au poids et au corps Perception qu’a l’adolescente de son besoin de aire plaisir à ses parents Compréhension de son problème de santé Indices de trouble concomitant au trouble alimentaire Résultats des analyses de laboratoire Observance du plan de traitement Stratégies d’adaptation efcaces pour réagir au stress Implication des parents de Fannie dans le plan de traitement

18

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 18.4

Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

531

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

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• Les troubles de l’alimentation sont des syndromes qui présentent des caractéristiques physiologiques, comportementales et psychologiques. • Les troubles de l’alimentation ont de multiples causes, entre autres issues de acteurs biologiques, socioculturels, psychologiques et amiliaux. • Les traits de personnalité communs des personnes ayant des troubles de l’alimentation sont notamment le perectionnisme, la aible estime de soi, les défciences intéroceptives,

la prudence craintive et le conormisme. • Un certain portrait type des amilles de personnes atteintes de troubles de l’alimentation comprend notam­ ment l’importance accordée au rendement, l’enchevêtrement des rontières, de aibles habiletés en résolution de problèmes, la difculté dans le processus de séparation et d’individuation. • Les troubles de l’alimentation touchent surtout les emmes, mais leur incidence augmente chez les hommes. • Les personnes atteintes de troubles de l’alimentation reçoivent souvent d’autres diagnostics de troubles mentaux. Les diagnostics communs de l’axe I sont les troubles de

l’humeur et les troubles anxieux. Les diagnostics communs de l’axe II sont les troubles de la personna­ lité limite, de la personnalité his­ trionique et de la personnalité obsessionnelle­compulsive. • L’anorexie mentale et la boulimie mentale sont des diagnostics distincts de la classifcation du DSM­IV­TR, mais elles ont de nombreuses caractéristiques communes. • Les troubles de l’alimentation peuvent se maniester de açon chronique ou épisodique ; ils nécessitent donc un traitement à long terme ou par épisodes répétés. • La complexité des symptômes des troubles de l’alimentation nécessite des interventions interdisciplinaires.

• Les complications médicales des troubles de l’alimentation peuvent mettre la vie de la personne atteinte en danger. • Le PSTI doit comprendre des inter­ ventions médicales, psychologiques et nutritionnelles. • Les ISRS sont utilisés pour traiter la cliente ayant une dépression concomitante au trouble de l’ali­ mentation ; ces médicaments aident souvent à réduire les crises boulimiques. • Les antipsychotiques atypiques sont utilisés pour traiter l’agitation et l’anxiété extrêmes générées par le processus de réalimentation, ce qui permet à la cliente de tolérer l’alimentation dans certains cas.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

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Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Academy for Eating Disorders www.aedweb.org Anorexie et boulimie (ANEB) Québec www.anebquebec.com > J’ai besoin d’aide (Troubles alimentaires) Association Autrement www.anorexie­et­boulimie.fr > Patients & Famille > Anorexie mentale et boulimie > Traitement > Traitement des troubles alimentaires : quelle thérapie choisir ?

532

Partie 3

Troubles mentaux

Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) www.cmha.ca/fr > Santé mentale > Comprendre la maladie mentale > Les troubles de l’alimentation Association québécoise des parents et amis de la personne atteinte de maladie mentale (AQPAMM) www.aqpamm.ca > Ressources > Fiches maladies > Les troubles alimentaires Boulimie.com www.boulimie.com Clinique psychoalimentaire www.psychoalimentaire.com > Troubles alimentaires Hyperphagie.org http://hyperphagie.org Maison L’Éclaircie www.maisoneclaircie.qc.ca

National Association of Anorexia Nervosa and Associated Disorders (ANAD) www.anad.org National Eating Disorder Information Centre (NEDIC) www.nedic.ca Outremangeurs Anonymes www.outremangeurs.org Saine alimentation Ontario www.eatrightontario.ca/fr Société canadienne de psychologie (SCP) www.cpa.ca/fr > Public > La psychologie peut vous aider > Les troubles de l’alimentation Troubles alimentaires.org www.troublesalimentaires.org

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada (ASPC) www.phac­aspc.gc.ca > Rapports et publications > Index alphabé­ tique des rapports et publications (R) > Rap­ port sur les maladies mentales au Canada > Chapitre 6 Troubles de l’alimentation > Promotion de la santé > Centre national d’inor­ mation sur la violence dans la amille (CNIFV) RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Centre hospitalier universitaire de Québec (CHUQ) www.chuq.qc.ca > Les soins > Psychiatrie > Programme d’intervention des troubles de conduites alimentaires (PITCA) Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine www.chu­sainte­justine.org > Famille > Documentation > Recherche par thème (A) > Anorexie / Boulimie Clinique de troubles alimentaires BACA http://cliniquebaca.com Clinique St-Amour www.cliniquestamour.com EurekaSanté www.eurekasante.r > Maladies > Psychisme > Anorexie et bouli­ mie > Comment soutenir une personne ano­ rexique ou boulimique ? Institut universitaire en santé mentale Douglas www.douglas.qc.ca > Inos santé mentale > Santé mentale de A­Z (Anorexie) > Troubles de l’alimentation : causes et symptômes > Troubles de l’alimentation : traitements > Soins > Troubles de l’alimentation > Pro­ gramme des troubles de l’alimentation

Nancy, D. (7 juin 2010). L’anorexie au masculin : plus rare mais aussi dangereuse. Journal Forum. www.nouvelles.umontreal.ca/recherche/ sciences­de­la­sante/20100607­lanorexie­au­ masculin­plus­rare­mais­aussi­dangereuse.html

Monographies Dubo, B., Dubois, L., & De Malezieu, N. (2009). Guérir des troubles des conduites alimentaires. Bruxelles, Belgique : Éditions Satas. Fauconnet, F. (2008). Hyperphagie : l’obsession de manger. Essai (broché). Nardone, G. (2004). Manger beaucoup, à la olie, pas du tout : la thérapie stratégique ace aux troubles alimentaires. Paris : Éditions du Seuil. Vanderlinden, J. (2006). Vaincre l’anorexie mentale. Bruxelles, Belgique : Éditions De Boeck. Villeneuve, É., & Rocheleau, J. (2010). La flle invisible (bande dessinée). Grenoble, France : Glénat.

Articles, rapports et autres Institut universitaire en santé mentale Douglas & Université McGill (2012). La Charte québécoise pour une image corporelle saine et diversifée. Deux ans et demi plus tard : une étude démontre qu’elle contribue à changer la perception du public. Montréal : Institut universitaire en santé mentale Douglas et Université McGill. www.douglas.qc.ca/news/1142

Multimédia Anorexie : des ateliers pour apprendre à se réapproprier son corps www.allodocteurs.r/actualite­sante­anorexie­ un­trouble­du­comportement­alimentaire­ majeur­11.asp?1=1&IdBloc=4# Associations et aides aux patients anorexiques www.allodocteurs.r/actualite­sante­anorexie­ un­trouble­du­comportement­alimentaire­ majeur­11.asp?1=1&IdBloc=5# Bélanger-Martin, H. (2006). La peau et les os, après... (flm, 89 min 46 s). Montréal : Ofce national du flm. www.on.ca/flm/peau_et_les_os_apres Gènes, environnements et genre – Une ormule pour comprendre les troubles de l’alimentation > Le Douglas > Actualités > Médias sociaux > Vidéos sur You Tube www.douglas.qc.ca/douglas2/videos Le nouveau visage des troubles alimentaires > Telequebec.tv > Une pilule, une petite granule > Toutes les émissions > 2011­2012 > Émission 192 : Troubles alimentaires http://pilule.telequebec.tv/occurrence. aspx?id=875 Prégent, J. (1988). La peau et les os (flm, 88 min 37 s). Montréal : Ofce national du flm. www.on.ca/flm/peau_et_les_os

Chapitre 18 Troubles de l’alimentation

533

chapitre

Troubles du sommeil

Écrit par : Nancy Stark Napolitano, EdD, MSN, RN Adapté par : Dalila Benhaberou­Brun, inf., M. Sc.

Guide d’études – RE12

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

de décrire les caractéristiques du sommeil normal ;

■

de décrire les principaux troubles du sommeil ;

■

d’expliquer les facteurs associés aux troubles du sommeil, leurs signes et symptômes, ainsi que leurs liens avec les troubles mentaux ;

534

Partie 3

Troubles mentaux

■

■

■

de reconnaître le caractère subjectif de l’appréciation du client sur la durée et la qualité de son sommeil ; de nommer des outils qui permettent de détecter et d’évaluer les troubles du sommeil ; de proposer des recommandations pour une bonne hygiène du sommeil ;

■

■

■

d’élaborer des plans de soins et de traitements infirmiers détaillés qui reflètent les meilleures pratiques ; de décrire les principaux traitements pharmacologiques et non pharmacolo­ giques des troubles du sommeil ; d’évaluer l’efficacité des interventions interdisciplinaires pour promouvoir un sommeil réparateur.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

sont

causés par

comprennent

causés par

dont

19 incluent

incluent

Chapitre 19

Troubles du sommeil

535

PORTRAIT Jeanne Massé Jeanne Massé est une emme âgée de 55 ans qui soure d’insomnie. Elle se rend à la clinique de son quartier pour une consultation, inquiète de se sentir très atiguée. Elle déclare se réveiller réquemment durant la nuit, une heure et demie à deux heures après s’être endormie. La cliente dit que ses problèmes de sommeil sont apparus à un moment où elle subissait un stress énorme en raison d’un diabète de type 2. Sa maladie est maintenant bien maîtrisée, mais madame Massé continue à avoir de la diculté à dormir de açon ininterrompue. Elle a remarqué que son trouble du sommeil persistait à son retour au travail après un congé de maladie de deux mois. Quand l’inrmière l’interroge, la cliente dit être épuisée au réveil et ne pas avoir envie d’aller travailler le matin. Madame Massé est réceptionniste dans un bureau d’avocats. Les appels afuent, et elle se dit stressée quand elle répond aux clients, surtout dans les situations de crise. Madame Massé décrit avoir « des papillons » dans le ventre et des palpitations quand le téléphone sonne. Elle a peur de se tromper et se sent maladroite. Quand elle rentre le soir, elle pense à sa journée et est très aectée par les situations diciles qu’elle a vécues. Elle mange peu au souper et va se coucher en espérant pouvoir dormir susamment.

19.1 CONSEIL CLINIQUE

L’infrmière rencontre souvent des clients présentant des maniestations associées aux troubles du sommeil. En reconnaissant ces signes, elle est en mesure de par­ ticiper aux soins et traite­ ments prodigués au client pour en atténuer le plus pos­ sible les eets néastes.

536

Partie 3

Caractéristiques générales

Le sommeil, essentiel à l’équilibre et à la survie, rétablit et répare l’organisme (Saladin, 2010). Il est déni comme un état d’inconscience partielle à laquelle on peut mettre in par une stimulation (McKinley, O’Loughlin & Bidle, 2013; Saladin, 2010). Nous dormons environ le tiers de notre vie, bien que la durée idéale de sommeil varie considérablement d’une personne à l’autre. Certaines personnes ont besoin de neu heures de sommeil pour se sentir reposées, alors que quatre à cinq heures sont pleinement satisaisantes pour d’autres. De plus, la quantité de sommeil dont une personne a besoin diminue au cours des années.

accroît le risque d’être atteint d’aections telles que les maladies coronariennes ou l’hypertension artérielle (National Institutes o Health [NIH], 2006a). Les troubles mentaux et les perturbations du sommeil sont intimement liés (Costa e Silva, 2006). Ils coexistent généralement avec le trouble dépressi majeur, le trouble bipolaire et le trouble d’anxiété généralisée (American Psychiatric Association [APA], 2004). Ils constituent souvent un signe d’un nouvel épisode psychotique chez la personne atteinte d’un trouble mental grave. Le DSM-IV-TR. Critères diagnostiques (APA, 2004) distingue les troubles du sommeil en trois catégories, soit les troubles primaires du sommeil, les troubles du sommeil liés à un trouble mental et les autres troubles du sommeil. Les troubles primaires du sommeil se divisent en deux sousgroupes : les dyssomnies (insomnie et hypersomnie primaires, narcolepsie, trouble du sommeil lié à la respiration, trouble du sommeil lié au rythme circadien et dyssomnies non spéciées) et les parasomnies (cauchemars, terreurs nocturnes, somnanbulisme et parasomnies non spéciées). Les troubles du sommeil liés à un autre trouble mental sont secondaires. C’est aussi le cas des autres troubles du sommeil qui, eux, sont dus à une aection médicale ou à une substance.

19.1.1

Structure du sommeil

L’activité électrique des neurones dans le cortex cérébral produi des ondes pouvant être enregistrées sous orme de tracé au moyen d’un électroencéphalogramme (EEG). L’amplitude et la réquence de ces ondes cérébrales se modient selon les diérents stades du sommeil (Saladin, 2010). Elles peuvent être groupées en quatre classes : les ondes alpha, bêta, thêta et delta.

Un sommeil réparateur comprend normalement deux phases distinctes : le sommeil à ondes lentes ou sommeil lent (et ses quatre stades : 1, 2, 3 et 4) et le sommeil à activité rapide, ou sommeil rapide, ou sommeil paradoxal (Sadock & Sadock, 2008). Les ondes alpha (de 8 à 12 cycles par seconde) et bêta (de 18 à 25 cycles par seconde) s’observent chez les adultes éveillés : les ondes bêta sont associées à un état alerte, tandis que les Tout le monde a ait l’expérience d’un manque de ondes alpha caractérisent l’état de relaxation présommeil plus ou moins important et d’en avoir res- cédant le début du sommeil alors que la personne senti des eets tels que l’irritabilité, la atigue ou la a les yeux ermés. Les ondes thêta (de 4 à 7 cycles somnolence durant la journée. Le stress, l’anxiété, par seconde) et delta (de 0,5 à 2 cycles par se des préoccupations peuvent nuire au sommeil durant conde) sont des ondes de basse réquence. Les un certain temps. Lorsque le problème persiste, la ondes thêta correspondent au sommeil léger, au qualité de vie de la personne est aectée. La capa- cours du stade 1 du sommeil lent ; les ondes delta cité d’attention et l’ecacité au travail diminuent. sont associées au sommeil proond, pendant les stades 3 et 4 du sommeil Les relations amiliales et lent (Morin, 2009). sociales sont aectées. Le Les troubles mentaux et les perturbations Durant le cycle de sommanque de sommeil réduit du sommeil sont intimement liés. la onction immunitaire et meil à ondes lentes, une

Troubles mentaux

personne entre d’abord dans le premier des quatre stades du sommeil, qu’elle répète ensuite de manière cyclique durant tout l’épisode de sommeil, de la façon suivante :                                                                     complexes K          fuseaux du sommeil                                                                                                                                        FIGURE 19.1 Rythme bêta

Éveillé-vigilant

75 mV

1 sec Rythme alpha

Somnolent-relaxé

Stade 1

Rythme thêta

Stade 2

Fuseaux de sommeil

Stade 3

Stade 4

Sommeil paradoxal

Complexe K

Rythme delta

Rythme delta

Ondes en dents de scie

FIGURE 19.1 Tracés de l’activité cérébrale associés à un état d’éveil alerte, à un état de relaxation et à divers stades du sommeil

Par la suite, la personne entre dans la phase active du sommeil, ou sommeil à activité rapide, ou sommeil paradoxal. La première période de sommeil paradoxal se produit environ 90 minutes après que la personne s’est endormie pour la première fois ; les périodes subséquentes se présentent 4 ou 5 fois pendant l’épisode de sommeil, à des intervalles de 90 minutes (Saladin, 2010). Chaque période de sommeil paradoxal dure habituellement de 5 à 30 minutes, selon la personne. Par exemple, si celleci est extrêmement fatiguée, le sommeil paradoxal est plus court ou ne se présente pas du tout durant l’épisode de sommeil. Toutefois, lorsque la personne devient moins fatiguée, la fréquence et la durée des périodes de sommeil paradoxal augmentent généralement au fil de la nuit (Guyton & Hall, 2010).

Le sommeil paradoxal est un état d’activité cérébrale. Pendant cette phase du sommeil, il y a une augmentation du métabolisme cérébral, et les ondes cérébrales ressemblent à celles qui sont observées pendant l’état de veille (Guyton & Hall, 2010). Le nom de ce stade lui vient du paradoxe apparent créé par l’importante activité électrique cérébrale chez une personne difficile à réveiller (Saladin, 2010). Le sommeil paradoxal se caractérise par une paralysie musculaire. Le tonus musculaire est supprimé, tandis que la température corporelle, les fréquences cardiaque et respiratoire ainsi que la pression artérielle augmentent. Ainsi, l’atonie musculaire permet d’empêcher que les mouvements accomplis dans les rêves soient vraiment effectués dans la réalité. Les rêves surviennent généralement durant le sommeil paradoxal. Ceux-ci seraient liés aux mouvements oculaires rapides observés durant ce stade du sommeil, d’où provient sa désignation en anglais, le REM sleep (pour Rapid Eye Movement Sleep). Le sommeil paradoxal est très important pour la consolidation de la mémoire.

L’histoire de la médecine du sommeil est relatée sur le site Sommeil et médecine générale au www.sommeil-mg.net/spip/ Histoire-de-la-medecine-dusommeil.

Complexe K : Sur un tracé d’électroencéphalogramme, onde cérébrale rapide et de grande amplitude générée par le thalamus qui caractérise le sommeil de stade 2 et qui illustre le passage de l’éveil au sommeil lent profond. Fuseau du sommeil : Bouffée d’activité de 8 à 14 Hz et de 50 à 150 microvolts d’amplitude durant le stade 2. Elle dure une ou deux secondes et est produite par des interactions entre neurones thalamiques et neurones corticaux.

19

La structure normale du sommeil et les besoins de sommeil varient au cours de la vie FIGURE 19.2. Le nouveau-né dort en moyenne 16 heures par jour environ, dont la moitié se passe en sommeil paradoxal. L’enfant consolide généralement la structure de son sommeil durant les toutes premières années de sa vie, et, à l’âge de quatre ans, il dort généralement par blocs ininterrompus sans avoir besoin d’une sieste pendant la journée. À mesure que l’enfant vieillit, ses besoins de sommeil nocturne se réduisent habituellement, de sorte qu’à l’adolescence, ils s’apparentent à ceux de l’adulte. La structure du sommeil des jeunes adultes montre qu’ils passent 25 % de leur temps total de sommeil en sommeil paradoxal, alors que les adultes d’âge moyen et les personnes âgées y passent encore moins de temps. La structure du sommeil devient plus fragmentée avec le vieillissement, ce qui peut expliquer le besoin de faire une sieste durant la journée, notamment chez les personnes âgées (NIH, 2006a). Chapitre 19

Troubles du sommeil

537

nécessaire aux photorécepteurs de la rétine. Cette stimulation aurait pour eet d’inhiber la libération de mélatonine (un médiateur chimique qui avorise le sommeil) par la glande pinéale. Lorsque cela se produit, un état de veille s’installe durant les heures de clarté. Par opposition, l’obscurité avorise le sommeil en résultat de la libération de mélatonine. Par conséquent, au cours d’une période de 24 heures, l’horloge biologique inhibe puis stimule la libération de mélatonine pour synchroniser l’état de veille et le sommeil à l’aide des signaux externes de lumière et d’obscurité (Drake, 2010 ; Guyton & Hall, 2010).

Stades du sommeil

Enfants 1 2 3 4

1

2

3

4

5

6

7

heures

1

2

3

4

5

6

7

heures

Jeunes adultes 1 2 3 4

Une personne dont les habitudes de sommeil jour-nuit sont relativement normales traverse généralement un cycle récurrent de sommeil et d’état de veille à l’intérieur d’une période dénie de 24 heures sous l’infuence de l’horloge biologique de son organisme. Touteois, si les signaux de clarté et d’obscurité sont perturbés d’une açon ou d’une autre (p. ex., en raison d’un horaire de nuit ou d’un voyage à travers plusieurs useaux horaires), la personne connaîtra très probablement une perturbation du sommeil en raison de l’interruption des signaux régulateurs du sommeil, soit la clarté et l’obscurité de l’environnement externe (Drake, 2010).

Personnes âgées

19.2

1

Étiologie

2

Le DSM-IV-TR établit une distinction entre les troubles du sommeil primaires, les troubles du sommeil liés à un trouble mental et les autres troubles du sommeil, selon leur cause présumée (APA, 2004).

3 4

1

2

3

4

5

6

7

heures

Sommeil paradoxal Sommeil lent FIGURE 19.2 Cycles du sommeil normal

19.1.2 Noyau suprachiasma­ tique : Structure cérébrale située à la base de l’hypo­ thalamus qui est respon­ sable de la régulation du rythme circadien.

538

Partie 3

Rythmes circadiens

La répétition régulière du cycle veille-sommeil est un exemple de rythme circadien (de circa diem qui signie « presque un jour ») physiologique ortement infuencé par l’horloge biologique interne de l’organisme. Situé sous l’hypothalamus, le noyau suprachiasmatique agit comme une horloge. Ce régulateur biologique permet de régler les intervalles veille-sommeil selon un schéma cy clique de 24 heures en raison de sa sensibilité aux signaux externes de lumière et d’obscurité. La lumière du soleil ou d’autres types de lumière articielle créeraient la stimulation neurosensorielle

Troubles mentaux

Les troubles du sommeil primaires comprennent les dyssomnies et les parasomnies. Ils résultent d’anomalies endogènes des mécanismes physiologiques générateurs ou régulateurs des états de veille et de sommeil ENCADRÉ 19.1. Cependant, ils sont souvent avorisés par des acteurs conditionnants (p. ex., des acteurs génétiques). Les troubles du sommeil secondaires sont liés à un trouble mental (p. ex., un trouble de l’humeur), à une aection médicale générale ou à l’eet de substances (APA, 2004). Plusieurs acteurs peuvent expliquer les troubles du sommeil ENCADRÉ 19.2. Les acteurs biologiques et physiques se déinissent par la perturbation physiologique des mécanismes du sommeil, qui peut être endogène (p. ex., une perturbation génétique) ou exogène (p. ex., une perturbation due à une substance). Les acteurs psychiatriques incluent les émotions ou les comportements (p. ex., l’anxiété ou l’irritabilité) ou même les troubles mentaux (p. ex., les troubles anxieux ou de l’humeur) qui peuvent perturber le sommeil. Les infuences extérieures à la personne (p. ex., le bruit) constituent les acteurs socioculturels ou environnementaux. Il existerait ainsi plusieurs acteurs de risque de l’insomnie : le style

de personnalité (perectionnisme), une tendance à reouler ses émotions, le sexe éminin, des problèmes médicaux et psychologiques et une hyperactivation mentale (Morin, 2009).

19.2.1

Facteurs biologiques et physiques

Biochimie et neurologie Plusieurs processus biochimiques et neurologiques complexes infueraient directement ou indirectement sur le cycle veille-sommeil, synchronisé par la lumière. Des variations journalières du onctionnement neuroendocrinien agiraient sur certaines régions du cerveau pour régir le sommeil et l’état de veille (Drake, 2010). Certains neurotransmetteurs, telles l’adénosine, l’acétylcholine et la mélatonine, ont pour onction de avoriser le sommeil, alors que la sérotonine, l’hypocrétine et la noradrénaline maintiennent plus probablement l’état de veille (Doghramji, Lieberman & Gordon, 2007 ; Sadock & Sadock, 2008). Dès lors, certaines modications biochimiques des neurotransmetteurs tels que la sérotonine, la mélatonine, la noradrénaline et la dopamine pourraient jouer un rôle majeur dans le dérèglement du sommeil et de l’état de veille (Sadock & Sadock, 2008). Un déséquilibre physiologique de ces médiateurs chimiques augmente la probabilité qu’une personne voie la structure de son sommeil perturbée. Par exemple, la narcolepsie serait attribuable à une carence en hypocrétine, un neurotransmetteur produit par l’hypothalamus. Les chercheurs avancent de plus l’hypothèse que cette carence soit due à une réaction auto­immune causée par des acteurs génétiques ou environnementaux (Simon & Zieve, 2009a). Le syndrome des jambes sans repos, aussi appelé impatience musculaire, se manieste à l’éveil et est aggravé au moment du coucher. Il constitue un désordre neurologique et n’est pas lié à de l’anxiété. Contrairement à l’impatience musculaire, les mouvements périodiques des jambes (secousses répétées, brèves et de aible amplitude) se produisent pendant le sommeil (APA, 2004). La prévalence de ces deux dyssomnies non spéciées augmente avec l’âge (Morin, 2009). Les changements hormonaux inhérents au vieillissement infuent également sur la qualité et la continuité du sommeil (PandiPerumal, Zisapel, Strinivasan et al., 2005).

Génétique Certains types de troubles du sommeil seraient liés à une prédisposition génétique ou amiliale. Par exemple, il existe une association assez constante entre une prédisposition amiliale et l’insomnie primaire (Beaulieu-Bonneau, LeBlanc, Mérette et al., 2007).

Problèmes de santé physique Les troubles du sommeil comme l’insomnie, la somnolence diurne et la ragmentation du sommeil

ENCADRÉ 19.1

Troubles du sommeil primaires

DYSSOMNIES

PARASOMNIES

Elles sont caractérisées par des anomalies de la quantité, de la qualité et de la synchroni­ sation du sommeil :

Elles sont caractérisées par un comportement anormal ou par des maniestations physio­ logiques qui se produisent en association avec le sommeil, pendant des stades précis du sommeil ou au cours des transitions veille­sommeil :

• Insomnie primaire • Hypersomnie primaire • Narcolepsie • Trouble du sommeil lié à la respiration • Trouble du sommeil lié au rythme circadien, dont il existe plusieurs types (p. ex., le type avec retard ou avance de phase, le type changement de useaux horaires, le type lié au travail posté)

• Cauchemars • Terreurs nocturnes • Somnambulisme • Parasomnies non spécifées

• Dyssomnies non spécifées Source : Adapté de APA (2004)

ENCADRÉ 19.2

Facteurs de risque des troubles du sommeil

FACTEURS BIOLOGIQUES ET PHYSIQUES

• Personnalité

• Neurotransmission

• Irritants

• Prédisposition génétique

• Tendance à reouler les émotions

• Eets des médicaments (p. ex., les antihista­ miniques, les hypnotiques, les anxiolytiques, les antidépresseurs, les benzodiazépines)

• Troubles mentaux

• Usage de substances oertes en vente libre, qui peuvent interérer avec les autres médicaments prescrits

• Dépendance aux nouvelles technologies (p. ex., le téléphone portable, l’ordinateur)

FACTEURS SOCIOCULTURELS

• Négligence des signes du sommeil

• Consommation excessive de caéine, de nicotine ou d’alcool

FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

• Problèmes de santé physique (p. ex., des douleurs)

• Lumière

FACTEURS PSYCHOLOGIQUES ET PSYCHIATRIQUES

• Anxiété

• Bruit

19

• Matelas inconortable • Température excessive • Mouvements du conjoint dans le lit, etc.

• Croyances et attitudes envers le sommeil Source : Adapté de Morin (2009)

peuvent aussi être dus aux eets physiologiques directs qu’un état pathologique physique produit sur le système veille-sommeil. Ainsi, les maladies cardiovasculaires, l’hypertension ou les problèmes gastro-intestinaux peuvent perturber le sommeil (Morin, 2009). Par exemple, il y a souvent une ragmentation du sommeil chez les clients qui sourent de douleur chronique causée par la bromyalgie, certains cancers ou encore par les maux de dos (Morin, 2009 ; Phillips, Collop, Drake et al., 2008). Des perturbations de la structure du sommeil peuvent aussi survenir quand une modiication Chapitre 19

Troubles du sommeil

539

biochimique entraîne chez le client une pathologie comme le diabète ou l’hypothyroïdie (Morin, 2009).

Substances 11 Les symptômes des trou­ bles de l’humeur, dont l’insomnie, sont l’objet du chapitre 11, Troubles de l’humeur.

Plusieurs médicaments nuisent au sommeil, la plupart des psychotropes notamment, surtout lorsqu’ils sont pris sur de longues périodes (DeMartinis & Winokur, 2007; Godbout, 2004). Par exemple, les benzodiazépines et les somnières prolongent le sommeil, mais en diminuent la durée des stades les plus proonds, soit le sommeil lent ou le sommeil paradoxal. L’arrêt des médicaments entraîne le retour de l’insomnie, d’où le ort potentiel de dépendance, outre celui de tolérance qui les caractérise. Certains antidépresseurs peuvent diminuer la qualité du sommeil. C’est aussi le cas de médicaments tels que les bronchodilatateurs ou les bêtabloquants, entre autres. Des médicaments oerts en vente libre (p. ex., les produits pour couper l’appétit), de même que certains produits naturels aectent également le sommeil. L’alcool ragmente le sommeil (Éduc’alcool, 2011). Bien qu’il puisse avoriser l’endormissement, il aecte les séquences du sommeil proond et du sommeil léger. De plus, il entraîne des périodes d’éveil, surtout pendant la deuxième partie de la nuit. Diérentes drogues, les androgènes et stéroïdes anabolisants (des substances dopantes habituellement consommées par les sportis pour améliorer leurs perormances), les stimulants (amphétamines, cocaïne, caéine, éphédrine), de même que la nicotine, entraînent également, de diérentes açons, des eets nuisibles sur le sommeil.

19.2.2

Bruxisme : Grincement des dents durant la nuit. Peut occa­ sionner une usure anormale des dents et des dommages au tissu périodontal.

Facteurs psychologiques et psychiatriques

Les troubles du sommeil peuvent être associés à des problèmes de santé mentale, principalement aux névroses, aux troubles phobiques, aux troubles de la personnalité, aux troubles psychotiques ou encore aux troubles dépressis. Les médicaments psychotropes entraînent d’ailleurs des modifcations de la structure du sommeil (p. ex., l’insomnie, les cauchemars) (DeMartinis & Winokur, 2007 ; Godbout, 2004).

Les clients sourant d’insomnie et de bruxisme notamment rapportent d’habitude que l’apparition de leurs problèmes de sommeil a suivi l’arrivée soudaine de stresseurs psychologiques Justin Malenant est âgé de 56 ans. Il ait de l’insomnie (Abekura, Tsuboi, Okura et depuis peu, un phénomène nouveau, et il dit ne pas al., 2011 ; APA, 2000). avoir changé ses habitudes de sommeil. Il prend les Certaines perturbations médicaments suivants depuis une semaine pour un de la structure du sommeil problème cardiaque : chlorhydrate de labetalol coexistent en particulier avec (Labétalolmd), amiodarone (Cordaronemd), gemfbrozil des troubles de l’humeur et des (Lopidmd). Il prend également de la lévothyroxine troubles anxieux (APA, 2004 ; (Synthroidmd) pour de l’hypothyroïdie. Putnins, Grifn, Fitzmaurice et Parmi ces médicaments, lesquels pourraient expliquer al., 2012). Il arrive qu’il soit l’insomnie du client ? diicile de déterminer si le

Jugement clinique

540

Partie 3

Troubles mentaux

trouble du sommeil est le précurseur du trouble mental ou si c’est ce dernier qui a déclenché de quelque manière la perturbation de la structure du sommeil. D’ailleurs, l’insomnie ait partie des critères diagnostiques de plusieurs troubles mentaux, notamment les troubles dépressis majeurs, le trouble dysthymique, les troubles bipolaires et le trouble d’anxiété généralisée (APA, 2004 ; Philips et al., 2008) 11 .

19.2.3

Facteurs socioculturels

La privation volontaire de sommeil cause des problèmes de sommeil à la ois chez les adolescents et chez les adultes. Les couchers tardis des adolescents, les travaux et les horaires scolaires exigeants ainsi que les obligations sociales sont quelques-uns des nombreux acteurs qui représentent des défs pour l’atteinte et le maintien de la quantité nécessaire de sommeil réparateur.

19.2.4

Facteurs environnementaux

La lumière trop intense, le bruit, la température de la chambre trop élevée ou encore un lit inconortable constituent des éléments environnementaux qui peuvent nuire à la qualité du sommeil (Morin, 2009).

19.3

Épidémiologie

En raison de la nature généralement temporaire des troubles du sommeil et de l’absence de diagnostics ormels, certains de ces troubles demeurent sousestimés et ne sont jamais signalés. Au pays, 40 % des Canadiens ont rapporté avoir des problèmes ponctuels d’insomnie, et environ 13 % indiquent être atteints de troubles chroniques (Léger, Ohayon, Beck et al., 2010 ; Morin, LeBlanc, Bélanger et al., 2011). Presque tout le monde se trouve conronté à une perturbation du sommeil au cours de sa vie, réquence qui augmente avec l’âge, et les emmes sont deux ois plus souvent touchées que les hommes (Léger et al., 2010).

19.3.1

Dyssomnies

L’insomnie est l’un des troubles du sommeil les plus réquents au Canada, tout comme dans les autres pays industrialisés (Tjepkema, 2005). Alors que certaines personnes connaissent de brèves périodes d’insomnie tout au long de leur vie, il est estimé que 3,3 millions de Canadiens âgés de plus de 15 ans ont un problème d’insomnie qui peut perturber leur onctionnement quotidien (Tjepkema, 2005). La prévalence de ce trouble augmente avec l’âge, et elle est plus élevée chez les emmes dans tous les groupes d’âge (Passarella & Duong, 2008).

L’hypersomnie primaire les terreurs nocturnes, est Certains troubles du sommeil peuvent être plus réquent chez les garet la narcolepsie sont deux confondus ou sous-estimés et mener à un çons que chez les flles. types de troubles primaires diagnostic erroné. Les terreurs nocturnes et le du sommeil caractérisés somnambulisme ont tenpar une somnolence diurne excessive. La narcolepsie est la plus étudiée (Simon dance à se retrouver chez les membres d’une même & Zieve, 2009a). L’apparition des symptômes de amille (Kaplan & Sadock, 2004). narcolepsie se situe en général durant la puberté Enfn, le trouble du comportement en sommeil ou l’adolescence (Kaplan & Sadock, 2004). La paradoxal, une parasomnie non spécifée, aurait narcolepsie touche environ 1 personne sur 2 000 une prévalence d’environ 0,5 % chez les adultes, au Canada et demeure difcile à diagnostiquer principalement les plus âgés, et serait associé à cer(Société canadienne du sommeil, 2007a). Cette di- taines maladies dégénératives comme la maladie fculté s’explique probablement par le ait que le de Parkinson (Trotti, 2010). trouble est conondu avec d’autres causes communes de somnolence diurne excessive (Simon & Zieve, 2009a). Les personnes ayant un trouble lié au rythme circadien du sommeil cherchent rarement un traitement médical. Il est par conséquent difcile d’estimer la prévalence réelle de ce trouble qui se présente sous plusieurs ormes. Le syndrome de retard de phase (ou endormissement retardé) touche jusqu’à 4 % des adultes et près de 7 % des adolescents (Société canadienne du sommeil, 2006). Le syndrome d’avance de phase touche plutôt les personnes âgées. Enfn, le trouble du sommeil lié au travail posté et celui lié au décalage horaire entraînent souvent des symptômes invalidants. Ainsi, au Canada, environ un tiers des personnes actives travaillent de soir, de nuit ou en rotation (Société canadienne du sommeil, 2006), et, chaque année, des millions de voyageurs traversent plusieurs useaux horaires (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2006).

19.3.2

Parasomnies

Des cauchemars peuvent survenir à n’importe quel âge chez les personnes des deux sexes. Il s’agit de rêves erayants récurrents qui interrompent le sommeil et provoquent une vive angoisse chez le client ou des perturbations majeures de son onctionnement social ou proessionnel (APA, 2004). Un enant qui ait des cauchemars est habituellement capable de s’en souvenir (ce qui n’est pas le cas ordinairement chez l’enant qui a des terreurs nocturnes), et ce trouble disparaît le plus souvent avec l’âge. Les terreurs nocturnes touchent de 1 à 6 % des enants, et elles sont plus réquentes chez les garçons que chez les flles (Kaplan & Sadock, 2004). Ces perturbations du sommeil se produisent généralement chez des enants âgés de 4 à 12 ans, les épisodes survenant d’habitude durant les cycles de sommeil à ondes lentes (Société canadienne du sommeil, 2006). Le somnambulisme apparaît en général vers l’âge de 4 à 8 ans, et sa prévalence la plus élevée s’observe chez les enants de 12 ans. Ce trouble, comme

19.4

Description clinique

Parce que les troubles du sommeil sont variés et qu’il peut être difcile d’en aire le diagnostic, il est important de connaître leurs principales maniestations. Certains troubles du sommeil peuvent être conondus ou sous-estimés et mener à un diagnostic erroné. L’infrmière est en mesure de décrire et de distinguer les principaux troubles du sommeil, notamment ceux liés à un trouble mental ou à une substance.

19.4.1

Dyssomnies

Insomnie primaire L’insomnie se caractérise par la difculté de s’endormir ou de rester endormi ou par le ait de se réveiller trop tôt, avec la sensation de ne pas avoir un sommeil réparateur pendant au moins un mois (APA, 2004). Ce trouble du sommeil entraîne généralement une somnolence diurne excessive et provoque une détérioration importante du onctionnement quotidien, social ou proessionnel de la personne ENCADRÉ 19.3 (APA, 2004 ; Hurst, 2008).

19

Hypersomnie primaire L’hypersomnie est caractérisée par une prolongation du temps de sommeil durant la nuit ou par une somnolence durant la journée ENCADRÉ 19.4. Elle peut se maniester par un endormissement très rapide et une durée de sommeil nocturne supérieure à 11 heures (Vernet, Leu-Semenescu, Buzare et al., 2010).

Narcolepsie La narcolepsie constitue une attaque de sommeil qui dure de 15 à 20 minutes ;

Jugement clinique Isabelle Cormier est âgée de 63 ans. Elle est atteinte d’un trouble dépressi consécuti au décès de son époux survenu subitement il y a six mois. Elle a été mariée pendant plus de 40 ans. Elle est traitée avec de la sertraline (Zolotmd), 150 mg par jour, depuis 2 mois. De plus, pour se rassurer, madame Cormier a dans sa chambre une lampe qu’elle garde allumée toute la nuit. Peu avant le décès, le couple avait ait repeindre la chambre à coucher et changé le mobilier et était très satisait de ces modifcations. Madame Cormier n’avait jamais éprouvé de difcultés à s’endormir auparavant. Outre l’antidépresseur, qu’est­ce qui pourrait en partie expliquer le problème de sommeil de la cliente ?

Chapitre 19

Troubles du sommeil

541

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 19.3

Insomnie primaire

A. La plainte essentielle est une difculté d’endormissement ou de maintien du sommeil, ou un sommeil non réparateur, ceci pendant au moins un mois. B. La perturbation du sommeil (ou la atigue diurne associée) est à l’origine d’une sourance marquée ou d’une altération du onctionnement social, proessionnel ou dans d’autres domaines importants. C. La perturbation du sommeil ne survient pas exclusivement au cours d’une narco­ lepsie, d’un trouble du sommeil lié à la

respiration, d’un trouble du sommeil lié au rythme circadien ou d’une parasomnie. D. La perturbation ne survient pas exclusive­ ment au cours d’un autre trouble mental (p. ex., un trouble dépressi majeur, une anxiété généralisée, un delirium). E. La perturbation n’est pas liée aux eets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une aection médicale générale.

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR

Hypersomnie primaire

A. La plainte essentielle est une somnolence excessive, d’une durée d’au moins un mois (ou moins en cas d’hypersomnie primaire récurrente), comme en témoignent des épisodes de sommeil prolongé ou des épi­ sodes de sommeil diurne survenant presque tous les jours. B. La somnolence excessive est à l’origine d’une sourance marquée ou d’une altération du onctionnement social, proessionnel ou dans d’autres domaines importants. C. La somnolence excessive n’est pas mieux expliquée par une insomnie, ne survient pas exclusivement au cours d’un autre trouble du sommeil (p. ex., une narco­ lepsie, un trouble du sommeil lié à la

respiration, un trouble du sommeil lié au rythme circadien ou une parasomnie) et ne peut pas non plus être expliquée par une quantité insufsante de sommeil. D. La perturbation ne survient pas exclusive­ ment au cours d’un autre trouble mental. E. La perturbation n’est pas liée aux eets physiologiques directs d’une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une aection médicale générale. Spécifer si : Récurrente s’il existe des périodes de somnolence excessive d’une durée d’au moins trois jours, survenant plusieurs ois par an, pendant au moins deux ans.

Source : APA (2004), p. 264-265

i

Les troubles du sommeil liés à la respiration sont présentés en détail dans le chapitre 9 du manuel de Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., et al. (2011). Soins infrmiers – Médecine Chirurgie. Montréal : Chenelière Éducation.

542

Partie 3

l’épisode est soudain, imprévisible et se répète plusieurs ois par jour (APA, 2004 ; Morin, 2009). Une personne atteinte de narcolepsie peut ainsi tomber endormie alors qu’elle s’adonne à une activité, comme conduire une voiture, manger ou interagir avec d’autres personnes (Doghramji et al., 2007) FIGURE 19.3. En plus d’être aux prises avec une somnolence diurne excessive, environ 70 % des personnes narcoleptiques sont aussi atteintes de cataplexie, un signe courant du trouble (APA, 2004 ; Société canadienne du sommeil, 2007a). La cataplexie est une perte subite du tonus musculaire et des mouvements musculaires volontaires (Simon & Zieve, 2009a). Des expériences émotionnelles vives, comme rire ou

Troubles mentaux

En cas de narcolepsie, l’attaque de sommeil est imprévisible et peut se produire à tout moment de la journée.

pleurer, peuvent provoquer cette réaction. Les personnes atteintes de cataplexie rapportent aussi une paralysie du sommeil : elles sont incapables de parler ou de bouger juste avant ou immédiatement après une brève attaque de sommeil.

Source : APA (2004), p. 263-264

ENCADRÉ 19.4

FIGURE 19.3

La narcolepsie est également associée à des hallucinations souvent terrifantes, qui traumatisent les personnes qui en sont victimes (Société canadienne du sommeil, 2007a). Certaines déclarent avoir eu des hallucinations ou connu des expériences perceptuelles pénétrantes, soit en se réveillant d’un bre épisode de sommeil (hallucinations hypnopompiques), soit en y entrant (hallucinations hypnagogiques) (APA, 2004 ; Doghramji et al., 2007). Le terme tétrade narcoleptique est parois utilisé pour désigner ces quatre symptômes de la narcolepsie : somnolence diurne excessive, cataplexie, paralysie du sommeil et hallucinations (Doghramji et al., 2007).

Trouble du sommeil lié à la respiration Les troubles du sommeil liés à la respiration se caractérisent par un ractionnement du sommeil qui résulte d’une aection respiratoire, comme le syndrome d’apnée obstructive du sommeil (APA, 2004). Un blocage complet ou partiel des voies respiratoires supérieures se produit au cours de ce type d’apnée pendant le sommeil et provoque des pauses respiratoires. La personne qui en est atteinte a de la difculté à onctionner et peut sembler dépressive (Association pulmonaire, 2012).

Trouble du sommeil lié au rythme circadien Les troubles du sommeil liés au rythme circadien sont des perturbations persistantes ou récurrentes de la structure du sommeil, attribuables à un décalage entre un cycle veille-sommeil imposé par l’environnement et les besoins de la personne (dictés par son propre rythme circadien) (APA, 2004). Les troubles du sommeil liés au rythme circadien peuvent être dus à un retard ou à une avance

de phase du sommeil (p. ex., une somnolence très tôt en soirée, entre 18 et 21 h, et un réveil très précoce entre 1 h et 3 h du matin), au décalage horaire ou au travail posté (APA, 2004). La somnolence diurne est alors réquente en raison de l’endormissement retardé et du réveil matinal imposé par les obligations proessionnelles ou sociales. De l’insomnie se présente également. Le type retard de phase se produit lorsque la structure du sommeil de la personne comporte un endormissement et un réveil tardis et qu’elle est incapable de s’endormir ou de se réveiller à une heure plus précoce (APA, 2004). La personne, appelée oiseau de nuit, se couche réquemment entre 3 h et 6 h du matin et a beaucoup de difculté à se rendre au travail ou à l’école. La durée et la qualité du sommeil sont normales, malgré cet horaire très atypique (Société canadienne du sommeil, 2007b). Le type changement de useaux horaires se manieste notamment par des périodes de somnolence et de vigilance survenant à un moment inopportun de la journée (APA, 2004 ; Société canadienne du sommeil, 2003). Ces schèmes veillesommeil peuvent s’aggraver, surtout après un voyage à travers plusieurs useaux horaires. Le type travail posté résulte habituellement d’un travail de nuit ou de la modifcation réquente des horaires de travail (APA, 2004 ; Société canadienne du sommeil, 2003). La personne soure généralement d’insomnie durant sa principale période de sommeil, soit le jour, ou d’une somnolence durant sa principale période d’éveil, soit la nuit (APA, 2004). Ces symptômes sont habituellement plus prononcés immédiatement après le changement d’horaire, mais dans certains cas, ils ne s’améliorent pas avec le passage du temps. Ce manque de sommeil peut augmenter le niveau de stress et causer de l’épuisement physique et mental (Samaha, Lal, Samaha et al., 2007).

Cauchemars Les cauchemars, ou rêves d’angoisse, constituent un type de parasomnie qui survient habituellement durant une phase de sommeil paradoxal, tard au cours du cycle de sommeil. Le sommeil est réquemment ragmenté en raison des réveils nocturnes provoqués par des rêves erayants qui menacent la vie, la sécurité ou l’estime de soi. Les clients sont habituellement capables de se rappeler les détails de leurs cauchemars de açon très nette (APA, 2004 ; Société canadienne du sommeil, 2003).

Terreurs nocturnes La personne qui connaît des terreurs nocturnes se réveille durant la phase de sommeil à ondes lentes, généralement durant la première partie de la nuit, et son réveil est habituellement causé par des maniestations d’anxiété extrême ou de panique (Sadock & Sadock, 2008). Habituellement, la personne pousse un cri terrifant et transpire ; son rythme cardiaque et sa respiration augmentent, et elle semble désorientée. Elle est incapable de se rappeler l’événement en cause (APA, 2004).

Somnambulisme Les personnes atteintes de ce trouble ont en général des comportements complexes comme marcher, s’habiller ou aller aux toilettes, tout en étant dans un stade proond du sommeil à ondes lentes (Sadock & Sadock, 2008) FIGURE 19.4. Le somnambule semble être en transe, et il est difcile de le réveiller. Il arrive parois que la personne se réveille alors qu’elle est en train d’accomplir des tâches complexes, mais le plus souvent, elle retourne au lit et se réveille plus tard sans aucun souvenir des événements qui se sont déroulés durant l’épisode de somnambulisme (APA, 2004 ; Société canadienne du sommeil, 2003). Les personnes somnambules se plaignent souvent de

19

En cas de décalage horaire, la personne qui voyage voit son sommeil perturbé parce qu’elle essaie de s’adapter à son horaire de destination, alors que son horloge interne n’est pas encore synchronisée. Les symptômes sont réversibles. Pour les travailleurs de nuit, les rythmes circadiens sont perturbés plus durablement puisque le sommeil se produit à un moment où le travailleur devrait normalement être éveillé (Société canadienne du sommeil, 2003).

19.4.2

Parasomnies

En général, les parasomnies mettent en jeu des comportements anormaux ou des maniestations physiologiques qui se produisent en lien avec le sommeil, à des stades précis de celui-ci ou au cours des transitions sommeil-éveil (Société canadienne du sommeil, 2003).

FIGURE 19.4 La personne atteinte de somnambulisme est profondément endormie, mais elle agit comme si elle était éveillée.

Chapitre 19

Troubles du sommeil

543

Jugement clinique

somnolence durant la journée (Montplaisir, Petit, Pilon et al., 2011).

Robin Fortier est un jeune garçon âgé de huit ans. Il est atteint de somnambulisme et se lève presque toutes les nuits. Réveillés par son comportement, ses parents ont constaté qu’il sortait de la maison et marchait sur le bord de la piscine. Ils le surveillent de près, car ils craignent toujours que leur fls tombe dans la piscine et qu’il se noie.

Parasomnie non spécifée

Un trouble impressionnant, généralement rapporté par le partenaire, demeure le trouble Pourquoi Robin est­il à risque d’accident dû au som­ de comportement en sommeil nambulisme ? Ses parents devraient­ils le réveiller paradoxal caractérisé par des lorsqu’ils le trouvent sur le bord de la piscine ? gestes violents (coups de Justifez votre réponse. poing et coups de pied), comme si la personne reproduisait ses rêves, même si leur contenu exact n’est pas connu (APA, 2004 ; D’Agostino, Manni, Limosani et al., 2012 ; Société canadienne du sommeil, 2003).

19.4.3

Troubles du sommeil liés à un autre trouble ou à une substance

Dans le cas d’un trouble du sommeil lié à un trouble mental, le symptôme qui amène le client à consulter est une perturbation du sommeil (p. ex.,

l’insomnie, l’hypersomnie) FIGURE 19.5. Des épisodes passagers d’insomnie peuvent notamment survenir pendant toute la vie d’une personne et être attribuables à des situations anxiogènes qui se règlent d’elles-mêmes. Cette anxiété peut surgir en réaction à une situation ou à cause de l’appréhension d’une telle situation (Sadock & Sadock, 2008). Alors, une ois que l’anxiété a diminué, l’insomnie s’estompe généralement ou disparaît, et aucun traitement n’est nécessaire. Autrement, l’insomnie chronique qui s’installe se caractérise par l’incapacité d’entrer dans un sommeil réparateur ou de s’y maintenir pendant au moins un mois (Passarella & Duong, 2008). L’insomnie est souvent associée à des troubles cognitis et mentaux (p. ex., l’autisme, les troubles anxieux, les troubles de l’humeur) (Jeste, 2011 ; Morin, 2009). Dans le cas d’un trouble du sommeil attribuable à une aection médicale générale, le symptôme qui amène le client à consulter est une perturbation du sommeil (p. ex., le bruxisme) due aux eets physiologiques directs de l’aection (Société canadienne du sommeil, 2003). La perturbation est suisamment prononcée pour justifer à elle seule un examen clinique (APA, 2004).

SCHÉMA DES QUATRE DIMENSIONS Insomnie liée à un état de stress post-traumatique DIMENSION PHYSIQUE • Sueurs roides • Cauchemars et réveils brusques

• Difculté de maintien du sommeil

Valérie Picard est membre de l’armée canadienne. À 32 ans, elle a déjà participé à plusieurs missions réputées dange­ reuses. Depuis qu’elle est revenue d’Aghanistan, elle ait des cauchemars à répétition – elle se voit en train de mourir – et se réveille en sursaut.

DIMENSION SOCIALE

DIMENSION PSYCHOLOGIQUE • Difculté à se concentrer • Anxiété exacerbée

• Crainte

Madame Picard se souvient de scènes terribles de guerre et a peur qu’il lui arrive quelque chose de grave. La atigue occasionnée nuit à son onctionnement cogniti.

DIMENSION SPIRITUELLE

• Inquiétude dans les endroits publics

• Capacité limitée à prendre des décisions

Madame Picard craint de se retrouver dans des oules. Elle évite de prendre le métro ou de prendre part à des maniestations extérieures avec plusieurs autres personnes.

Madame Picard n’élabore plus de projets à long terme. Elle devait s’acheter un appartement et y a renoncé, pensant qu’elle n’arriverait plus à le payer s’il lui arrivait quelque chose au cours de sa prochaine mission.

FIGURE 19.5

544

Partie 3

Troubles mentaux

Dans le cas d’un trouble récurrents et nuisibles pour Les troubles du sommeil ne sont pas une du sommeil provoqué par la santé. L’insomnie et le fatalité. une substance, le symptrouble du sommeil lié au tôme qui amène le client rythme circadien, même à consulter est une perturbation du sommeil due à s’ils sont curables, présentent un taux élevé de récil’usage ou à l’abandon récent d’une substance dives et de rechutes (Taylor, Walters, Vittengl et al., toxique (y compris les médicaments d’ordonnance). 2010), alors qu’il est possible d’atténuer la narcoL’alcool, les amphétamines et stimulants apparen- lepsie (Ahmed & Thorpy, 2010). tés, la caéine, la cocaïne, les opioïdes, les sédatisLe pronostic de la majorité des troubles du somhypnotiques et les anxiolytiques sont des substances meil est généralement bon, à condition que le proqui peuvent causer cette condition (APA, 2004). blème soit diagnostiqué et déterminé précisément

19.5

Pronostic

Le tableau clinique des perturbations du sommeil est variable, certaines étant spontanément réversibles, alors que d’autres entraînent des problèmes

19.6

Démarche de soins

L’infrmière est susceptible de rencontrer des clients ayant des troubles du sommeil autant en centre hospitalier qu’en centre de santé et de services sociaux (CSSS). Un pourcentage élevé de troubles du sommeil demeure non diagnostiqué, généralement parce que les personnes atteintes attribuent leurs symptômes à des acteurs autres qu’une perturbation du sommeil et parce qu’elles sousestiment leurs difcultés et ne cherchent pas de traitement avant que le processus pathogénique ait ortement progressé. Lorsqu’un trouble est diagnostiqué, la personne atteinte est généralement traitée en consultation externe, et les signes de rétablissement sont régulièrement évalués.

19.6.1

en temps opportun. En établissant et en traitant les causes ou les acteurs associés aux troubles du sommeil, par exemple un autre trouble mental, il est possible d’en réduire les eets nuisibles. Les troubles du sommeil ne sont pas une atalité ; la qualité de vie des personnes atteintes peut s’améliorer notablement lorsque ces troubles sont pris en charge.

Collecte des données – Évaluation initiale

Un trouble du sommeil est une plainte subjective, révélée ou non par le client. L’infrmière évite de chercher à invalider la plainte ou à minimiser la sourance exprimée, même si le client a tendance à exagérer le nombre d’heures éveillées comme cela peut être le cas. Une écoute active et empathique s’avère nécessaire 5 . Le rôle de l’infrmière consiste tout d’abord à évaluer l’état de santé physique et mentale du client et à documenter les maniestations d’un éventuel trouble du sommeil. L’évaluation de la personne atteinte d’une perturbation du sommeil est complexe en raison de la diversité des profls symptomatiques. Par exemple, une personne sourant d’insomnie primaire peut minimiser ou exagérer ses symptômes de atigue diurne, de somnolence excessive ou de lenteur sur le plan cogniti. Il importe que l’infrmière obtienne

à la ois des données subjectives provenant de la personne atteinte ainsi que des données détaillées recueillies de sources objectives et quantifables.

Recueillir les données subjectives L’infrmière discute avec le client de ses habitudes au quotidien. Ainsi, elle peut déceler des horaires irréguliers, des nuits entrecoupées, un environnement bruyant ou mesurer la perception que le client a de son sommeil ENCADRÉ 19.5. Elle

5 Des techniques pour favo­ riser une écoute active et empathique sont présen­ tées dans le chapitre 5, Communication et relation thérapeutique.

Collecte des données ENCADRÉ 19.5

19

Éléments à évaluer au cours de l’entrevue

L’inrmière questionne le client sur les points suivants : • Moment du réveil (semaine et n de semaine) • Moment du coucher (semaine et n de semaine) • Nombre d’heures de sommeil par période de 24 heures • Délai pour s’endormir (en minutes) • Qualité du sommeil (satisaction, sensation de atigue) • Réveils nocturnes (incluant leur historique) • Présence de siestes diurnes (incluant leur historique) • Usage de substances qui perturbent le sommeil (p. ex., des somnières, des sti­ mulants, des antidépresseurs, de l’alcool)

• Antécédents personnels et amiliaux de troubles mentaux (actuels ou passés) : troubles de l’humeur, trouble d’anxiété généralisée, etc. • Perturbations diurnes (p. ex., des pro­ blèmes de concentration, d’irritabilité, de mémoire, de manque d’énergie) • Témoignage du partenaire de lit (p. ex., des ronfements, des réveils, du som­ nambulisme, des mouvements brusques ou violents) ou des parents (p. ex., du somnambulisme, des cauchemars, des terreurs nocturnes) • Stratégies d’adaptation (p. ex., des bouchons d’oreilles, un masque sur les yeux, un bruit blanc)

Chapitre 19

Troubles du sommeil

545

complète la collecte des données subjectives en questionnant le client sur ses habitudes de sommeil (lever, coucher et siestes) et en lui demandant de tenir un journal de sommeil durant environ deux semaines FIGURE 19.6. Les données obtenues sur les antécédents et les habitudes de sommeil déterminent si le client a un problème de sommeil important et s’il est éventuellement nécessaire de l’orienter vers un spécialiste du sommeil.

Recueillir les données objectives L’infrmière utilise des outils pour obtenir des données objectives quant aux habitudes de sommeil du client. L’échelle de somnolence d’Epworth, le questionnaire d’évaluation du sommeil de Leeds ou l’index de sévérité de l’insomnie ont partie de ces outils TABLEAU 19.1 (Doghramji et al., 2007 ; Morin, 2009). L’inirmière peut également consulter les conclusions des spécialistes en sommeil concernant la qualité des cycles de sommeil si elle a été mesurée dans un laboratoire. L’examen poly­ somnographique permet d’observer l’activité électroencéphalographique, l’activité électrooculographique (mouvements des muscles extrinsèques de l’œil), l’activité électromyographique (mouvements musculaires), la réquence et le rythme cardiaques, la réquence respiratoire et la pression artérielle.

19.6.2

Analyse et interprétation des données

L’infrmière détermine les problèmes prioritaires en se ondant sur les renseignements obtenus à partir de l’entrevue, du journal de sommeil, des questionnaires et des données du laboratoire du sommeil, si elles sont disponibles. Un plan de soins et de traitements infrmiers (PSTI) détaillé est élaboré pour atteindre les objectis préétablis. L’ordre de priorité des problèmes prioritaires dépend des besoins propres au client ENCADRÉ 19.6.

19.6.3

Planifcation des soins

Les résultats escomptés guident à la ois les interventions infrmières et l’évaluation. Ils concernent certains des comportements attendus d’un client qui manieste des réactions saines et bien adaptées à une perturbation du sommeil. Par ses interventions, l’infrmière veille à ce que le client soit en mesure : • de déterminer les causes des modifcations de son sommeil ; • de comprendre les interventions appropriées pour un trouble particulier du sommeil et de les appliquer ; • de rendre compte d’une réduction importante des perturbations du sommeil à l’aide d’une auto évaluation et de mesures d’évaluation objectives ;

Quantité du sommeil

Date

Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 Jour 6 Jour 7 Jour 8 Jour 9 Jour 10 Jour 11 Jour 12 Jour 13 Jour 14 Jour 15

24 h

1h

2h

3h

4h

5h

6h

7h

8h

9h

10 h 11 h 12 h 13 h 14 h 15 h 16 h 17 h 18 h 19 h 20 h 21 h 22 h 23 h

0 = pauvre 1 = moyen 2 = très bon

27 mai 28 mai 29 mai 30 mai

samedi

31 mai

dimanche

er

1 juin 2 juin 3 juin 4 juin 5 juin 6 juin

samedi

7 juin

dimanche

8 juin 9 juin 10 juin

... Moment du coucher

... Moment du réveil

… Noircir la case pour indiquer le temps occupé par le sommeil

FIGURE 19.6

Exemple d’un journal de sommeil – La personne remplit le journal de sommeil pendant 15 jours consécutis en indiquant le moment du lever avec une fèche ascendante et le moment du coucher avec une fèche descendante. Les cases coloriées indiquent les périodes de sommeil.

546

Partie 3

Troubles mentaux

Qualité de l’éveil

Collecte des données TABLEAU 19.1

Index de sévérité de l’insomnie

ÉVALUATION

BARÈME

1. Veuillez estimer la sévérité de vos difcultés de sommeil.

Aucune

Légère

Moyenne

Élevée

Extrême

a. Difculté à s’endormir

0

1

2

3

4

b. Difculté à rester endormi

0

1

2

3

4

c. Problèmes de réveil trop tôt le matin

0

1

2

3

4

2. À quel point êtes­vous satisait/insatisait de votre sommeil actuel ?

Très satisait

Satisait

Neutre

Insatisait

Très insatisait

0

1

2

3

4

3. À quel point considérez­vous que vos difcultés de sommeil perturbent votre onctionnement (p. ex., l’état de atigue, la concentration, la mémoire, l’humeur) ?

Aucunement

Légèrement

Moyennement

Très

Extrêmement

0

1

2

3

4

4. À quel point considérez­vous que vos difcultés de sommeil sont apparentes pour les autres en termes de détérioration de la qualité de vie ?

Aucunement

Légèrement

Moyennement

Très

Extrêmement

0

1

2

3

4

5. À quel point êtes­vous inquiet/préoccupé à propos de vos difcultés de sommeil actuelles ?

Aucunement

Légèrement

Moyennement

Très

Extrêmement

0

1

2

3

4

L’infrmière peut demander au client de remplir ce questionnaire ou le aire avec lui. Un score se situant entre 0 et 7 suggère qu’il n’y a pas d’insomnie clinique­ ment importante. Un score de 8 à 14 indique une insomnie légère à modérée qui ne nécessite pas de traitement immédiat, bien que le client puisse continuer de surveiller ses symptômes. Un score variant entre 15 et 21 correspond à une insomnie modérée et requiert un traitement. Un score se situant entre 22 et 28 révèle une insomnie grave avec une importante détérioration du onctionnement diurne, qui nécessite une évaluation plus détaillée et des traitements. Source : Morin (1993)

ENCADRÉ 19.6

Problèmes pouvant être associés aux troubles du sommeila

• Anxiété • Dépression, tristesse • Fatigue • Isolement social • Recours à des substances: médicaments, alcool, drogues • Mauvaise hygiène du sommeil a

Les problèmes prioritaires listés ici sont ceux qui s’appliquent le plus aux clients présentant des perturbations du sommeil. Source : Carpenito-Moyet (2009)

• de participer activement à la planication des moyens à prendre en vue d’améliorer ou de maintenir la qualité de son sommeil de façon autonome.

19.6.4

Exécution des interventions

L’infrmière travaille conjointement avec le client, sa amille ou ses proches, ainsi qu’avec les membres de l’équipe interdisciplinaire de soins de santé.

Soins et traitements infrmiers 19

L’infrmière structure son approche en onction des problèmes particuliers du client. Les interventions suggérées touchent principalement l’hygiène du sommeil et la mise en place de stratégies d’adaptation. L’infrmière aide tout d’abord le client à reconnaître les stresseurs et les irritants TABLEAU 19.2. L’enseignement au client met l’accent sur les pratiques d’hygiène pour un sommeil sain. L’infrmière explique comment adapter l’environnement de sommeil pour tenter de réduire ou d’atténuer les inconvénients qui y sont associés et pour avoriser un sommeil réparateur ENCADRÉ 19.7. En cas de narcolepsie, l’infrmière enseigne au client comment gérer les multiples attaques de sommeil en discutant des acteurs qui les déclenchent (p. ex., un stimulus émotionnel ort, une privation de sommeil) et des stratégies de traitement qui pourraient l’aider à la prévenir (p. ex., une sieste diurne orcée, l’adhésion à un traitement médical). Un horaire veille-sommeil comprenant des siestes régulièrement prévues aide certains clients atteints de narcolepsie (Kaplan & Sadock, 2004). Chapitre 19

Troubles du sommeil

547

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 19.2

Accompagner le client ayant un trouble du sommeil

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

Évaluer les routines et les habitudes (ou patron) de sommeil du client et en déter­ miner les risques (p. ex., le somnambulisme, la narcolepsie, la atigue diurne).

La compréhension des habitudes de sommeil et des risques potentiels permet d’éviter les blessures et de prévenir l’aggravation des symptômes.

Enseigner au client comment tenir un journal de sommeil.

La détermination des principaux schèmes qui perturbent le sommeil est possible grâce au journal de sommeil.

Aider le client à reconnaître les stresseurs qui peuvent nuire au sommeil.

Les stresseurs perturbent le client et réduisent le sommeil réparateur.

Enseigner au client l’importance de limiter la consommation de substances qui perturbent le sommeil (p. ex., l’alcool, les amphétamines et les autres stimulants, la nicotine, la caéine).

Certaines classes de médicaments perturbent la qualité du sommeil. Certaines substances ont un eet négati sur le sommeil.

Expliquer au client les approches possibles pour maîtriser ou atténuer les symptômes.

Un sentiment de maîtrise du problème chez le client l’aide à atténuer les symptômes.

Aider le client à créer un environnement calme et conortable.

Les conditions environnementales optimales (silence, obscurité, température raîche) avorisent le sommeil et le repos.

Favoriser l’adhésion à la pharmacothérapie prescrite pour le traitement du trouble mental concomitant ou pour le traitement à court terme d’un trouble du sommeil primaire.

Les médicaments constituent l’une des interventions efcaces pour le traitement des perturbations primaires ou secondaires du sommeil.

Orienter le client vers un spécialiste des troubles du sommeil (psychiatre, psychologue spécialisé, infrmière clinicienne spécialisée en santé mentale et en soins psychiatriques) si les perturbations du sommeil perdurent.

Des examens supplémentaires, telle la polysomnographie, sont parois nécessaires pour parvenir à un diagnostic diérentiel pour le client. Une thérapie cognitivo­comportementale ainsi qu’une pratique de la relaxation et de l’activité physique peuvent aire partie des approches de traitement.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 19.7

Pratiques d’hygiène du sommeil

• Aller au lit seulement quand on a sommeil et se lever à la même heure chaque jour pour promouvoir un rythme veille­sommeil constant. (Éviter ou limiter les siestes durant la journée pour «rattraper » le manque de sommeil.) • Réduire ou éliminer l’usage de stimulants (p. ex., la caéine, la nicotine) et d’autres substances (p. ex., l’alcool) qui perturbent le sommeil. • Éviter l’exercice physique intense ou la stimulation mentale juste avant l’heure du coucher (télévision, ordinateur et téléphone dans la chambre).

• Pratiquer des stratégies d’adaptation ef­ caces pour gérer le stress (p. ex., la relaxation, des respirations proondes, l’écoute de musique relaxante, la méditation). • Créer un environnement prédisposant au sommeil réparateur : température de la chambre plutôt raîche, environnement calme, bouchons d’oreilles, vêtements conortables et aible éclairage – rideaux épais coupant la lumière. La chambre doit être réservée uniquement au sommeil. • Établir une routine du coucher propice au sommeil (p. ex., ne pas trop manger avant le coucher, prendre un bain chaud, lire un livre).

En cas de trouble du sommeil lié au rythme circadien, l’objecti est d’abord d’établir une certaine régularité dans le cycle veille-sommeil en synchronisant sa structure avec les horaires quotidiens habituels. Le client tire avantage à cibler des signaux environnementaux externes (p. ex., la tombée de la nuit, le lever du soleil) qu’il peut associer à une

548

Partie 3

Troubles mentaux

certaine phase du cycle veille-sommeil. La tentative d’agir sur l’horaire de sommeil en encourageant le client à dormir plus tôt qu’à l’habitude est parois utile pour certains troubles du sommeil lié au rythme circadien (p. ex., en cas de retard de phase ou de décalage horaire). Les perturbations de la structure du sommeil dues à un travail par roulement ou à un travail de nuit sont plus délicates à résoudre. Toute mesure pour établir une certaine régularité dans le cycle veille-sommeil sera bénéfque sur la qualité globale du sommeil (Thorpy, 2010). En outre, le respect par le client de pratiques d’hygiène pour un sommeil sain est très important. La planifcation d’un traitement qui requiert la participation d’un spécialiste du sommeil est parois nécessaire, en particulier dans les cas où le client se présente avec plusieurs problèmes connexes (gestion de problèmes de la vie proessionnelle et personnelle). En cas de somnambulisme, la préoccupation principale est d’assurer la sécurité du client qui peut entreprendre des activités aux conséquences potentiellement dangereuses. L’infrmière renseigne le client et ses proches sur les acteurs qui augmentent la probabilité d’apparition d’un épisode de somnambulisme (p. ex., une vessie distendue, les bruits de l’environnement, le stress, la consommation d’alcool et de médicaments sédatis-hypnotiques) et dresse un plan afn de réduire leur occurrence.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 19.3

Encourager la gestion personnelle

COMPORTEMENT DE GESTION PERSONNELLE

SUGGESTION À FAIRE AU CLIENT

Engagement et eort

Faire preuve de patience, car la résolution prendra quelques semaines.

Recherche de soutien

Demander la collaboration du conjoint et de la amille proche.

Attitude scientifque

Éliminer les croyances erronées, évaluer les résultats après une période d’essai sufsamment longue (plusieurs semaines).

Attentes réalistes

Déterminer des objectis aciles à atteindre en rapport avec les capacités du client (il ne aut pas vouloir dormir neu heures à tout prix).

Autoévaluation du sommeil

Compléter le journal de sommeil chaque jour, peu après le réveil, afn que le client comprenne son patron de sommeil et dédramatise le problème.

Source : Adapté de Morin (2009)

Par ailleurs, les clients atteints d’insomnie chronique sont parois découragés lorsque de précédents traitements n’ont pas réussi à soulager leurs symptômes. L’inrmière apporte par conséquent un soutien psychosocial au client pendant qu’il progresse dans la modication de ses comportements. Ce type de soutien aide aussi les clients qui ont des problèmes temporaires d’insomnie occasionnés par des événements stressants à comprendre que le sommeil s’améliore habituellement lorsque les causes sous-jacentes sont réduites ou éliminées. L’inrmière explique au client que l’insomnie n’est pas une atalité et qu’il existe des approches qui permettent d’atténuer le problème, sans orcément le régler dénitivement. Elle soutient le client en le responsabilisant devant ses diicultés et promeut une approche de gestion personnelle (Morin, 2009) TABLEAU 19.3. Le PSTI 19.1 précise les interventions inrmières en cas d’insomnie liée à un trouble dépressi majeur.

Soins et traitements en interdisciplinarité L’inrmière collabore avec d’autres proessionnels de la santé pour aider le client à gérer ses dicultés de sommeil. Ainsi, le psychiatre, le neuropsychologue ou encore le psychologue sont les principaux intervenants habilités à traiter les troubles du sommeil. La pharmacothérapie, la thérapie cogni tivocomportementale, la luminothérapie, la chronothérapie ou la relaxation ont partie des interventions possibles. L’inrmière assiste au besoin les autres proessionnels dans la mise en place et le suivi de ces traitements.

Psychopharmacothérapie Les médicaments pour traiter les troubles du sommeil primaires sont soit des sédatis-hypnotiques, soit des stimulants. Leur utilisation dépend

de l’objecti de la thérapie : induire le sommeil ou stimuler l’éveil. Le plan de soins et de traitements comprend parois d’autres agents psychopharmacologiques (antidépresseurs, anxiolytiques), lorsque la perturbation du sommeil est présente en même temps qu’un trouble mental. Il peut arriver que le client tente de prendre en charge ses symptômes à l’aide de produits oerts en vente libre, comme la valériane ou le houblon, avant de chercher un traitement auprès du médecin (Salter & Brownie, 2010). L’inrmière note les noms de ces produits et leur réquence d’utilisation. | Dyssomnies | Insomnie Ce trouble peut être traité avec des médicaments sédatis-hypnotiques, benzodiazépiniques et non benzodiazépiniques, associés ou non à d’autres traitements non pharmacologiques. La durée de traitement ne devrait pas excéder deux semaines en raison de la tolérance et du syndrome de sevrage que peut provoquer leur usage à long terme, particulièrement les médicaments benzodiazépiniques (Clayton, Stock & Cooper, 2010). Les hypnotiques benzodiazépiniques, tels que le témazépam (Restorilmd) ou le furazépam (Dalmanemd), représentent le risque le plus élevé de dépendance psychologique et physiologique, et ils constituent rarement le traitement de première intention pour ce trouble. Ils gênent également le sommeil paradoxal. Les hypnotiques non benzodiazépiniques comme le zopiclone (Imovanemd) et le zolpidem (Sublinoxmd) présentent un potentiel d’abus moins grand. En comparaison avec les médicaments benzodiazépiniques, ils créent moins de problèmes d’insomnie de rebond ou d’interérence avec le sommeil paradoxal. Des antidépresseurs sont parois prescrits, en particulier pour des problèmes concomitants de dépression et d’insomnie. La plupart des médicaments de cette catégorie réduisent le sommeil Chapitre 19

19

ALERTE CLINIQUE

L’infrmière vérife si le client a recours à des produits oerts en vente libre et en établit une liste exhaustive. Camomille et valériane : peuvent amplifer la dépression du système nerveux central (SNC). Caéine, prise avec des benzodiazépines : peut neutraliser la sédation et amplifer l’insomnie. Pamplemousse : peut diminuer le métabolisme de certaines benzodiazépines.

Troubles du sommeil

549

paradoxal et sont ecaces pour le traitement de clients dépressis sourant d’une insomnie marquée (Clayton et al., 2010). Les médicaments oerts en vente libre contenant des antihistaminiques doivent être utilisés avec précaution parce qu’ils possèdent à la ois des eets sédatis et des eets anticholinergiques (sécheresse de la bouche, vision foue, constipation, congestion nasale, rétention urinaire) (Clayton et al., 2010). Hypersomnie Le traitement comprend parois le recours à des médicaments stimulants du système nerveux central (SNC) comme les amphétamines et le modanil (Lavault, Dauvilliers, Drouot et al., 2011). Des antidépresseurs non sédatis, tel le bupropion (Wellbutrinmd), sont aussi ecaces pour le soulagement des symptômes (Kaplan & Sadock, 2004). Narcolepsie L’objecti premier du traitement de la narcolepsie est la prise en charge symptomatique du trouble. Des stimulants du SNC comme le modanil (Alertecmd), la dextroamphétamine (Dexedrinemd) et le méthylphénidate (Concertamd, Biphentinmd, Ritalinmd) peuvent être prescrits pour traiter la somnolence diurne excessive.

En outre, des antidépresseurs tels les inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine (Prozacmd) et les médicaments tricycliques non sélectis (Toranilmd) peuvent être ecaces pour le traitement de la cataplexie associée (Doghramji et al., 2007 ; Roth, 2007). Cependant, l’oxybate de sodium (Xyremmd) est le seul médicament approuvé par Santé Canada pour traiter la cataplexie observée chez les clients narcoleptiques (Santé Canada, 2006b). Trouble du sommeil lié au rythme circadien Le recours à des hypnotiques à action brève qui induisent le sommeil est utile pour le traitement à court terme du trouble du sommeil lié au rythme circadien (Sack, Auckley, Auger et al., 2007). Le TABLEAU 19.4 résume les principaux médicaments qui peuvent être envisagés en cas de dyssomnies. | Parasomnies | Cauchemars Les antidépresseurs tricycliques et les médicaments hypnotiques benzodiazépiniques suppriment le sommeil paradoxal et traitent les symptômes associés aux cauchemars (Hasler & Germain, 2009). Cependant, ce trouble est spontanément

Psychopharmacothérapie TABLEAU 19.4

Dyssomnies

CLASSES DE MÉDICAMENTS

ÉLÉMENTS À SURVEILLER

Insomnie • Hypnotiques benzodiazépiniques : témazépam (Restorilmd), furazépam (Dalmanemd) • Hypnotiques non benzodiazépiniques : zopiclone (Imovanemd) et zolpidem (Sublinoxmd).

• L’arrêt brusque ou trop rapide des benzodiazépines peut entraîner une nervosité prononcée, de l’irritabilité, de l’insomnie et des convulsions.

• Antidépresseurs : trazodone (Desyrelmd), mirtazapine (Remeronmd), amitriptyline Elavilmd

• L’amitriptyline n’est pas recommandée pour les personnes âgées en raison de ses eets anticholinergiques.

• Antihistaminiques : diphenhydramine (Benadrylmd)

• L’excitation paradoxale du SNC peut se produire si des antihista­ miniques sont pris en même temps que des benzodiazépines.

Hypersomnie • Stimulants cérébraux (psychostimulants) : méthylphénidate (Ritalinmd, Biphentinmd, Concertamd) et dextroamphétamine (Dexedrinemd)

• Des problèmes cardiovasculaires rares mais graves, voire mortels, peuvent survenir, et les clients doivent être questionnés sur leurs antécédents personnels et amiliaux de maladies cardiovasculaires (Santé Canada, 2006a).

Narcolepsie (dont cataplexie) • Stimulant du SNC : modanil (Alertecmd)

• Le modanil peut provoquer une réaction cutanée grave ou des symptômes psychiatriques (Santé Canada, 2007).

Trouble du sommeil lié au rythme circadien • Produits naturels (mélatonine, valériane) (Certains sont oerts en vente libre.)

• La prise de la mélatonine (dont la structure est apparentée à celle de la sérotonine) avec des antidépresseurs, avec des anticoagu­ lants et avec des antihypertenseurs n’est pas recommandée. • La valériane est possiblement associée à l’hépatotoxicité.

550

Partie 3

Troubles mentaux

résoluti chez les enants, et il est habituellement possible de le traiter par une psychothérapie de courte durée et par une désensibilisation chez les adultes (Aurora, Zak, Auerbach et al., 2010 ; Krakow & Zadra, 2006). Terreurs nocturnes Dans les rares cas où un traitement médicamenteux est nécessaire, des doses aibles de diazépam (Valiummd) administrées à l’heure du coucher sont efcaces pour traiter la personne aux prises avec des terreurs nocturnes (Heussler, 2005). Somnambulisme Des médicaments qui suppriment les stades 3 et 4 du sommeil, tels des hypnotiques benzodiazépiniques, sont utiles pour le traitement de ce trouble (Guilleminault, Kirisoglu, Bao et al., 2005).

Psychothérapies Le traitement pharmacologique n’est pas orcément celui de première intention (Morin, 2009). L’infrmière participe à la planifcation d’interventions centrées sur l’aspect psychothérapeutique. Ces interventions, notamment la thérapie cognitivocomportementale, visent la modifcation des pensées, des croyances, des comportements, des attitudes et des sentiments et émotions qui y sont liés 20 . Il existerait en eet une association étroite entre la perception du sommeil et l’état émotionnel qui en découle (Morin, 2009). En cas d’insomnie chronique, le client peut s’attendre à avoir des problèmes de sommeil de toute açon, et le recours à des techniques de déconditionnement ou de désapprentissage des comportements antérieurs, à l’aide d’une thérapie cognitivo-comportementale, est alors efcace (Jacobs, Pace-Schott, Stickgold et al., 2004 ; Kaplan & Sadock, 2004).

Autres traitements | Luminothérapie | L’infrmière peut aider le client à ajuster progressivement son cycle veille-sommeil en lui proposant un traitement de luminothérapie ou en l’encourageant à passer un certain temps à la lumière du soleil. La luminothérapie est recommandée dans certains cas d’insomnie et, plus couramment, pour résoudre les troubles du sommeil liés au rythme circadien (Kolla & Auger, 2011). Elle a pour but de resynchroniser l’horloge biologique. L’exposition à la lumière est efcace pour avancer la phase de sommeil retardée et pour rétablir graduellement le cycle veille-sommeil (First & Tasman, 2004). Les cycles veille-sommeil doivent être synchronisés avec l’alternance clarté-obscurité. L’infrmière conseille le client quant au type d’appareil à utiliser (lumière blanche principalement), mais aussi sur l’intensité lumineuse et sur le moment de la thérapie (Gooley, 2008). Le client doit se placer en ace de la source lumineuse (lampe), de préérence en eectuant une activité, comme la lecture, pour que la lumière pénètre directement dans la rétine et produise l’eet désiré (Morin, 2009). Si la lumière vive n’est pas tolérée, il aut éloigner la lampe ou diminuer la durée d’exposition.

| Chronothérapie | Moins connue, cette stratégie consiste à retarder graduellement l’heure du coucher et l’heure du lever pendant quelques semaines, de sorte que le client fnit par retrouver un horaire veille-sommeil régulier plus compatible avec son mode de vie. Le client doit se coucher trois heures plus tard chaque jour, jusqu’à aire le tour complet de l’horloge. Cela ne nécessite pas d’hospitalisation, mais contraint la personne à s’absenter de son travail pendant plusieurs jours d’aflée. Concrètement, si la personne a l’habitude de se coucher à 23 h, elle ira au lit à 2 h du matin la nuit suivante, puis à 5 h et ainsi de suite, jusqu’à ce qu’elle ait ait le tour de l’horloge. Cette thérapie est appliquée chez les personnes insomniaques dont l’horloge in terne « est trop lente ». Ainsi, le client atteint l’heure de coucher souhaitée au bout de quelques semaines (Morin, 2009). | Approches complémentaires et parallèles | La gestion des stimulus ou la relaxation par la musique sont des thérapies parallèles efcaces et peuvent être combinées aux traitements plus classiques (de Niet, Tiemens, van Achterberg et al., 2011). La gestion des stimulus établit le lien entre le sommeil et l’environnement de la chambre. Il cherche à éliminer les comportements incompatibles avec le sommeil. Cela correspond à un « réapprentissage » du sommeil en renorçant le lien entre le lit et le ait de dormir. Les eets de la relaxation par la musique sont évalués dans l’ENCADRÉ 19.8.

19.6.5 Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution L’infrmière évalue régulièrement si le client progresse vers les résultats escomptés ou si elle doit réviser le PSTI ENCADRÉ 19.9.

20 La thérapie cognitivo­ comportementale est décrite dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

19

Recherche pour une pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 19.8

Relaxation par la musique

L’objecti d’une étude menée aux Pays­Bas était de comparer des interventions auprès de trois groupes de clients hospitalisés (âgés de 18 à 60 ans) pendant environ 3 semaines en psychiatrie, et ce, pour des troubles psychoti­ ques, des troubles de l’humeur et des troubles anxieux. Ce sont les infrmières de ces trois unités psychiatriques qui ont répondu à des questionnaires sur la qualité du sommeil des clients. Les clients de deux des unités bénéfciaient d’interventions pour améliorer la qualité du sommeil (gestion des stimulus et

relaxation par la musique), alors que pour les clients de la troisième unité, aucune consigne particulière n’était appliquée. Les infrmières des deux premières unités ont observé que les interventions proposées étaient applicables, même s’il était difcile de motiver certains clients. L’une des principales conclusions de l’étude est que la relaxation par la musique est non seulement applicable en contexte psychiatrique, mais qu’elle a même amélioré signifcativement la qualité du sommeil des clients.

Source : Adapté de de Niet et al. (2011) Chapitre 19

Troubles du sommeil

551

Collecte des données ENCADRÉ 19.9

Signes de rétablissement

Le client est en mesure: • de démontrer une compréhension satisaisante de ses problèmes de sommeil et des stratégies courantes pour les résoudre ;

• de traduire en paroles une connaissance sufsante des acteurs prédisposants, déclenchants et couramment associés aux perturbations de la structure du sommeil ;

• de reconnaître les signes et les symptômes d’une perturbation du sommeil et de se concentrer sur les maniestations cliniques initiales qui indiquent la nécessité d’une intervention précoce ;

• de démontrer une compréhension sufsante du plan de soins et de traitements, y compris les médicaments prescrits (usage prévu, action, posologie, eets secon­ daires, contre­indications, interactions avec d’autres substances) ;

• de reconnaître les stresseurs physiques et psychosociaux qui aggravent le trouble du sommeil ;

• de trouver un réseau de soutien social pour l’aider à recouvrer son niveau de onctionnement précédent ou optimal.

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 19.1

Insomnie liée à un trouble dépressi majeur

Marianne Laond a 35 ans. Elle est préposée à la clientèle dans un CSSS. Depuis un mois environ, elle se réveille presque toutes les nuits (6 nuits sur 7) vers 2 h du matin et ressent des palpitations. Incapable de se rendormir, elle se tourne et se retourne dans son lit, rumine des idées noires et se demande comment elle va assumer ses responsabilités quotidiennes. Dans la journée, elle a de la difculté à se concentrer et s’isole de ses collègues de travail. À quelques reprises, madame Laond a eu des baisses d’énergie et somnolait en après­midi. Le soir, après le travail, elle rentre épuisée, pleure à la moindre contrariété et s’impatiente plus acilement qu’à l’habi­ tude. Les jours de congé, elle se couche sur le canapé du salon pour « récu­ pérer de ses mauvaises nuits ». Madame Laond mange peu et a perdu 4 kg depuis un mois (elle ne pèse plus que 49 kg). Elle est en arrêt pour maladie, car elle s’absentait trop souvent de son travail. DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V

Depuis quelques semaines, madame Laond se sent triste sans savoir pour­ quoi. Elle qui aime tant aller aux quilles et au cinéma se rend compte qu’elle a perdu tout intérêt pour ses activités avorites. Elle est mariée depuis 10 ans avec Benjamin. Ils ont deux jeunes enants âgés de deux et quatre ans. Elle se dit dépassée par les tâches quotidiennes. Elle qualife ses rela­ tions avec son conjoint de « distantes » et se sent coupable de ne pas s’occu­ per suisamment de ses enants. Au travail, elle se sent incompétente. Madame Laond ne répond pas aux invitations de sa amille et de ses amis et prétexte souvent la atigue et le manque de sommeil pour se justifer. Elle a déjà eu des idées noires où elle s’imaginait que sa vie ne valait pas la peine d’être vécue. Elle a honte et n’ose pas en parler avec son conjoint. Le médecin a diagnostiqué un trouble dépressi majeur. Il commence une psy­ chopharmacothérapie et lui demande de rencontrer l’infrmière de la clinique.

• Insomnie liée à un trouble dépressif majeur • Différé • Perte d’appétit et perte de poids • Modéré – Difcultés conjugales (communication), professionnelles (absentéisme) et sociales (retrait) • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 62 (actuellement) ; EGF = 80 (année précédente)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Importante perturbation du sommeil liée à l’anxiété, à une incapacité de se rendormir la nuit et maniestée par de la somnolence diurne, de la atigue, de l’épuisement, de la diiculté à accomplir les tâches quotidiennes et de l’irritabilité

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Sommeil plus réparateur

• Déterminer avec la cliente les stresseurs qui perturbent son sommeil afn de cibler les éléments anxiogènes.

• Réalisation de certaines activités de la vie quotidienne et de la vie domestique

• Proposer des stratégies d’adaptation comme la méditation ou des techniques de relaxation pour diminuer l’anxiété de la cliente. • Proposer de tenir un journal de sommeil afn de déterminer les habitudes (ou patron) avorisant ou non le sommeil.

552

Partie 3

Troubles mentaux

PSTI 19.1

Insomnie liée à un trouble dépressi majeur (suite)

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Proposer des astuces (p. ex., éviter de regarder l’heure la nuit, se lever si le sommeil ne revient pas après 15 minutes) et normaliser la situation (p. ex., ne pas essayer de dormir à tout prix) pour diminuer l’anxiété liée à l’obligation de reprise du sommeil. • Encourager la cliente à respecter la prise des médicaments antidépresseurs, s’ils sont prescrits, dans le but de réduire l’anxiété. • Encourager la cliente à aire quotidiennement de l’exercice afn d’améliorer son humeur et son niveau d’énergie. • Planifer d’entrecouper les tâches et les activités par des périodes de repos ou par une courte sieste pour équilibrer les dépenses d’énergie. • Évaluer le réseau de soutien et proposer des ressources au besoin (p. ex., une aide ménagère) afn de pallier le manque d’énergie de la cliente et d’améliorer son moral. PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Perte d’élan vital liée aux troubles du sommeil et à l’anxiété et maniestée par la rumination d’idées noires

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Réduction de l’anxiété

• Déterminer avec la cliente les éléments anxiogènes dans sa vie personnelle et proession­ nelle pour l’aider à se fxer des objectis réalistes à court terme.

• Diminution des idées noires et élimination des idées suicidaires

• Conseiller au conjoint de ne pas laisser madame Laond seule s’il constate qu’elle est plus triste qu’à l’habitude pour prévenir tout passage à l’acte suicidaire. • Proposer une thérapie cognitivo­comportementale à la cliente afn de aire le lien entre les situations et les pensées/croyances/attitudes qu’elles suscitent chez elle. • Encourager la cliente à respecter la prise des médicaments antidépresseurs prescrits dans le but de réduire l’anxiété.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Alimentation défciente liée à la perte d’appétit et maniestée par la perte de poids

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Atteinte et maintien d’un poids santé

• Encourager la cliente à ractionner ses prises de nourriture pour équilibrer l’apport calorique sur toute la journée. • Privilégier plusieurs petits repas dans la journée pour éviter de sauter des repas. • Impliquer le conjoint et la amille pour préparer des plats simples et nutritis afn de pallier la démotivation de la cliente par rapport à la préparation des repas.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Retrait social lié à la atigue et à la perte d’intérêt dans les interactions sociales

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Reprise des activités sociales

• Impliquer le conjoint et les enants dans la recherche d’activités adaptées à la situation de madame Laond (p. ex., accompagner les enants au parc) pour encourager l’inclusion de la amille dans le processus de rétablissement.

19

• Planifer avec la cliente des activités simples auxquelles elle doit se conormer (date et heure) pour avoriser la constance. • Aider la cliente à planifer ces activités en onction de son état pour éviter le découragement et réhabiliter progressivement la socialisation.

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004). Chapitre 19

Troubles du sommeil

553

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Jasmine Dumas, âgée de 19 ans, est étudiante au programme de baccalauréat international dans un collège de la région métropolitaine. Elle a ait une demande d’admission en médecine dans toutes les universités québécoises orant cette ormation. Elle rencontre l’infrmière du service aux étudiants parce qu’elle éprouve des problèmes de sommeil. Ayant de longs travaux scolaires à terminer, elle passe plusieurs

heures devant l’ordinateur pour eectuer des recherches. Elle se couche rarement avant 2 h et elle doit se lever à 6 h 30 pour assister à ses cours du matin. Jasmine dit qu’elle devient de plus en plus irritable, ce qui n’est pas un de ses traits de caractère habituels. Comme elle a de la difculté à dormir, elle prend un comprimé de Sominexmd avant de se coucher. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Indiquez au moins sept autres données importantes à recueillir auprès de Jasmine pour évaluer adéquatement son problème de sommeil. 2. Outre son irritabilité inhabituelle, nommez trois problèmes diurnes que Jasmine pourrait éprouver en raison de son problème de sommeil.

SOLUTIONNAIRE

3. Serait­il pertinent de demander à Jasmine avec qui elle habite ? Justifez votre réponse.

http://fortinash.cheneliere.ca

4. Trouvez quatre questions à poser à Jasmine pour évaluer les impacts de son environnement sur son sommeil.

{

Jasmine dit éprouver de la somnolence pendant la journée.

{

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. Outre le temps passé devant l’ordinateur, quelle donnée de la situation peut expliquer la somnolence diurne de Jasmine ?

L’infrmière demande à Jasmine de tenir un journal de sommeil jusqu’à la prochaine rencontre dans lequel elle inscrira, entre autres, les acteurs {

qui ont un impact positi ou négati sur son sommeil, les moyens qu’elle adopte pour mieux dormir et l’efcacité de ceux-ci. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Quelles sont les utilités d’un tel journal ? Nommez­en deux. 7. Serait­il bon de proposer à Jasmine de aire de l’exercice avant le coucher ? Justifez votre réponse.

Au cours de la deuxième rencontre, l’infrmière vérife si Jasmine a rempli son journal de sommeil. La cliente mentionne qu’elle a l’impression que {

son problème de sommeil s’accentue avec la fn de sa session d’études. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 8. Outre la connaissance détaillée du patron de sommeil de la jeune emme, en quoi une telle vérifcation peut­elle être utile ? 9. Nommez au moins quatre signes physiques à observer chez la cliente en lien avec l’impression qu’elle mentionne.

554

Partie 3

Troubles mentaux

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Jasmine, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institu­ tionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et en comprendre

les enjeux. La FIGURE 19.7 illustre le processus de pen­ sée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son juge­ ment clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORME

EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • • • •

Rythmes circadiens du sommeil Physiologie du sommeil Facteurs infuant sur le sommeil Problèmes de santé physique et mentale ayant des répercussions sur le sommeil • Troubles du sommeil les plus réquents • Impacts d’une perturbation des habitudes de sommeil sur la santé physique et mentale d’une personne • Moyens pharmacologiques et non pharma­ cologiques avorisant le sommeil ou permet­ tant de traiter un trouble du sommeil

• Expérience en santé communautaire • Expérience de travail en santé mentale • Expérience personnelle de problème de sommeil

ATTITUDES

• Utilisation d’une grille validée scientiquement pour évaluer un trouble du sommeil

• Ne pas minimiser les impacts du manque de sommeil sur la qualité de vie de Jasmine • Ne pas imposer des moyens d’induire le sommeil • Ne pas culpabiliser la cliente parce qu’elle a recours à un médicament oert en vente libre

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • • • • • • • • • • • •

Habitudes de sommeil de la cliente avant qu’elle éprouve ses dicultés actuelles Besoin de aire des siestes pendant la journée Présence de somnolence diurne Raisons pour lesquelles la cliente se réveille pendant la nuit, si c’est le cas Sensation au réveil Temps requis pour s’endormir (en minutes) Nombre d’heures de sommeil par période de 24 heures Diérence dans les habitudes de sommeil entre la semaine et la n de semaine Stresseurs infuant sur le sommeil Moyens pris pour aider à dormir Routine du coucher propice au sommeil Environnement prédisposant au sommeil Consommation de substances entravant le sommeil Impacts du manque de sommeil sur son rendement scolaire et sur ses relations sociales Contenu du journal de sommeil Signes d’un manque de sommeil Motivation à expérimenter d’autres moyens que le Sominexmd pour aciliter le sommeil

19

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 19.7

Chapitre 19

Troubles du sommeil

555

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• Le DSM­IV­TR établit une distinc­ tion entre les troubles du sommeil primaires, les troubles du som­ meil liés à un autre trouble mental et les autres troubles du sommeil. • Les causes associées aux pertur­ bations du sommeil sont nom­ breuses ; elles comprennent des acteurs biologiques, psychologiques,

psychiatriques, socioculturels et environnementaux. • La détection et le diagnostic précis des problèmes de sommeil sont essentiels pour tenter d’en atté­ nuer les conséquences. Les outils diagnostiques comprennent un journal de sommeil, des échelles et des questionnaires d’évaluation du sommeil, ainsi que l’examen polysomnographique, si nécessaire. • L’infrmière explique au client et à sa amille que les troubles du sommeil ne sont pas une atalité et qu’il

existe des moyens de diminuer leurs inconvénients. • L’enseignement au client et à sa amille est essentiel pour réduire les troubles du sommeil. Il touche souvent des sujets tels que l’hygiène du sommeil, la connaissance des croyances du client concernant le sommeil, la reconnaissance et la gestion des symptômes et l’efcacité du traitement.

sommeil comprennent la pharmaco­ thérapie, la thérapie cognitivo­ comportementale, la luminothérapie, la chronothérapie, la relaxation, la gestion des stimulus et le traitement des causes médicales sous­jacentes.

• Les plans de soins et de traitements courants pour les troubles du

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS American Academy o Sleep Medicine www.aasmnet.org Association pulmonaire du Canada www.poumon.ca > Maladies pulmonaires > Apnée du sommeil

Fondation Sommeil www.ondationsommeil.com > Les troubles du sommeil Institut national du sommeil et de la vigilance www.institut­sommeil­vigilance.org > Tout savoir sur le sommeil Le sommeil de A à Zzz www.lesommeil.ca Réseau Morphée www.reseau­morphee.r > Le sommeil et ses troubles Sleep Council www.sleepcouncil.com

British Snoring and Sleep Apnoea Association www.britishsnoring.co.uk

SleepEducation.com www.sleepeducation.com

Centre de thérapies environnementales www.cet.org/r > Évaluations

Sleep Research Society www.sleepresearchsociety.org

Centre d’études avancées en médecine du sommeil (CÉAMS) www.ceams­carsm.ca > La clinique > Les troubles du sommeil

556

Partie 3

Troubles mentaux

Société canadienne du sommeil (SCS) www.canadiansleepsociety.ca Société rançaise de recherche et médecine du sommeil www.srms­sommeil.org

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Everyday Health www.everydayhealth.com > Health A­Z > Sleep Infressources www.infressources.ca > Banques et recherche > Santé > Habitudes de vie > Sommeil Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) www.inserm.r > Neurosciences, sciences cognitives, neurologie, psychiatrie > Dossiers d’inormation > Le sommeil et ses troubles Institut universitaire en santé mentale/Douglas www.douglas.qc.ca > La recherche > Groupes et laboratoires > Laboratoire de l’attention, du comportement et du sommeil (ACS) > Outils de recherche > Polysomnographie KidsHealth http://kidshealth.org > Parents > General Health > Your Kid’s Sleep > All About Sleep

Le cerveau à tous les niveaux ! http://lecerveau.mcgill.ca > Dormir, rêver… PasseportSanté.net www.passeportsante.net > Maladies > Index des maladies de A à Z > Insomnie > Maladies > Index des maladies de A à Z > Troubles des rythmes circadiens Sommeil www.sommeil.org > Troubles du sommeil

Monographies Billiard, M., & Dauvilliers, Y. (2011). Les troubles du sommeil (2e éd.). Issy­les­Moulineaux, France : Elsevier­Masson. Bixler, E. (2009). Epidemiology o sleep disorders : Clinical implications, an issue o sleep medicine. Philadelphia: Saunders. Hausser­Hauw, C. (2007). Manuel d’EEG de l’adulte : veille et sommeil. Issy­les­ Moulineaux, France : Elsevier­Masson. Kryger, M. (2009). Atlas o clinical sleep medicine. Philadelphia: Saunders.

Langevin, B. (2009). Mieux dormir... j’en rêve ! Boucherville, Qc : Éditions de Mortagne. Morin, C. M. (2009). Vaincre les ennemis du sommeil (2e éd.). Montréal : Les Éditions de l’Homme. Martello, E. (2007). Enfn je dors et mes parents aussi. Montréal : Éditions du CHU Sainte­ Justine. Mindel, O. (2003). A clinical guide to pediatric sleep : Diagnosis and management o sleep problems. New York : Lippincott Williams & Wilkins.

Articles, rapports et autres Benhaberou­Brun, D. (2011, novembre­décembre). Hibou : évaluer et traiter les troubles du sommeil. Perspective infrmière, 8(6). Guay, B., & Morin, C. (2002) Comment évaluer un problème d’insomnie ? Médecin du Québec, 37(9), 97­109. Jan, J.E., Owens, J.A., Weiss, M., et al. (2008). Sleep hygiene or children with neurodevelop­ mental disabilities. Pediatrics, 122(6), 1343­1350.

Vallières, A., Guay, B., & Morin, C. (2004). L’ABC du traitement cognitivo­comportemental de l’insomnie primaire. Médecin du Québec, 39(10), 85­96.

Multimédia Doctissimo www.doctissimo.r > Vidéos > Psychologie > Sommeil Canal U IFSI Limoges (2011). Le malade dépendant – Troubles du sommeil, présenté par Aline Meynard. Conérence enregistrée pendant le cours de l’Institut de ormation en soins infrmiers (IFSI) (53 min). Université de Limoges 1re année. Année universitaire 2010­2011. www.canal­u.tv/video/canal_u_medecine/ isi_limoges_2011_le_malade_dependant_ troubles_du_sommeil.8363 Télé­Québec (2011, 20 octobre). Traiter les troubles du sommeil chez les enants, télévi­ sion, série Une pilule, une petite granule. http://pilule.telequebec.tv/occurrence. aspx?id=887

Jobin, V., & Mayer, P. (2009, septembre). Comment aborder l’hypersomnolence ? Le clinicien 24(8), 53­56.

19

Chapitre 19

Troubles du sommeil

557

PARTIE

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique CHAPITRE 20

Modèles et stratégies thérapeutiques                   560 CHAPITRE 21

Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques       596 CHAPITRE 22

Approches complémentaires et parallèles en santé mentale                          642 CHAPITRE 23

Soins infrmiers et suivis dans la communauté              658

chAPITRE

Modèles et stratégies thérapeutiques

Écrit par : Claire Page, in, Ph D (sciences biomédicales ­ psychiatrie sociale) avec la collaboration de Gérard Lebel, in cl, M Ps, MBA et de Dalila Benhaberou­Brun, in, M Sc D’après un texte de : Nancy A Cofn­Romig, DNSc, PMHCNS­BC

Guide d’études – RE15

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

■

de distinguer la psychothérapie des autres interventions d’aide ou psychothérapeutiques ; de discuter des grandes tendances contemporaines en matière de psychothérapie (thérapie brève, approches intégratives et éclectiques) ; d’énoncer les principes à la base des grands courants de pensée

560

Partie 4

en psychologie (psychodynamique, comportemental, cogniti, approche amiliale systémique et humaniste) ; ■

d’expliquer les caractéristiques des approches psychothérapeu ­ tiques couramment utilisées en santé mentale (psychothérapie interpersonnelle, entretien mo ­ tivationnel, intervention de

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

soutien, approche de résolution de problème, milieu thérapeutique et thérapie de groupe) ; ■

de déterminer les interventions psychothérapeutiques pouvant être intégrées aux soins inir­ miers prodigués aux personnes qui présentent des problèmes de santé mentale

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées

pour causées par

basée sur

dont capacité de

basée sur

accent sur

selon diverses perspectives

vise autres stratégies

selon spécifcité et complexité

et

20 les humains

importance de

Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

561

PORTRAIT Fredeline Dauphin Fredeline Dauphin, âgée de 37 ans, est mère de deux ls âgés de 4 et 8 ans, dont le cadet est autiste. Son mari a reçu un diagnostic de can­ cer et il suit actuellement un traitement de chimiothérapie. Il ne tolère pas très bien le traitement et est souvent malade physique­ ment. Madame Dauphin est à la clinique en vue d’obtenir des médicaments pour « ses ners et son insomnie ». Elle est une nouvelle cliente qui ne présente aucun antécédent de dépression ni d’anxiété. Elle explique qu’elle a de la diculté à maîtriser ses émotions et qu’elle pleure acilement, ressent de la rustration et se âche contre son mari et ses enants pour des « choses insigniantes ». De plus, madame Dauphin mentionne qu’elle a de la diculté à se concentrer, a perdu 7 kg en 6 semaines et a une distractivité accrue. Elle nie toute consommation d’alcool ou de drogues. Son mari n’est plus en mesure de travailler et les actures s’accumulent. Dernièrement, son ls autiste a ait une crise de colère à l’épicerie et un client lui a demandé de contrôler son enant. Madame Dauphin mentionne être sortie du magasin en courant, s’être assise dans la voiture et avoir attendu d’arrêter de pleurer avant de prendre le volant. Elle se sent coupable de ne pas être en mesure d’orir un environnement harmonieux à ses enants et d’accompagner sereinement son mari dans la dernière étape de sa vie. Même si elle arme ne pas vouloir que son mari meure, madame Dauphin admet qu’elle sera « soulagée lorsque tout sera terminé ». Elle dit avoir eu des idées suicidaires passives, comme celle de aire une sortie de route sur l’autoroute, mais elle ajoute qu’elle ne poserait pas un tel acte à cause de ses enants et de son mari.

Psychothérapie systématisée : Psychothérapie dont le processus et le cadre sont homogènes et dont le contrat est formel.

562

Partie 4

20.1

Considérations générales

20.1.1

Défnition de la psychothérapie

De nombreuses dénitions de la psychothérapie ont été proposées. De açon très large, Delourme et Marc (2004) la dénissent ainsi : […] un processus d’accompagnement psycho­ relationnel de personnes en sourance à des ns d’élucidation, d’élaboration et d’émancipation. Le terme « psychothérapie » est donc générique puisqu’il concerne diverses méthodes appartenant à un même genre commun. À l’intérieur de cette unité disciplinaire se développent des modalités théorico­pratiques diérenciées, allant de la mise à jour des phénomènes inconscients à la recherche de modications comportementales en passant par la mobilisation des orces énergétiques, l’ana­ lyse des jeux transactionnels, l’exploration d’en­ jeux contextuels et systémiques, et bien d’autres

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

ocalisations possibles, toutes aussi pertinentes et utiles les unes que les autres.

Le ait que la relation d’aide et la psychothérapie ne soient pas toujours nettement distinguées dans les écrits entraîne souvent une certaine conusion (Chaliour, 1999). Le choix des termes utilisés, à savoir thérapie ou psychothérapie, intervention thérapeutique ou psy­ chothérapeutique, soulève souvent de l’incertitude par rapport à leur usage. Par prudence, la tendance est d’utiliser des termes généraux tels que appro­ ches thérapeutiques ou interventions thérapeuti­ ques. Jacques Chaliour (1999), un acteur important dans la ormation des inrmières québécoises en relation d’aide, propose un modèle basé sur les as­ sises théoriques de la perspective existentielle­ humaniste, dans lequel il décrit l’intervention thérapeutique selon trois types d’activités à carac­ tère psychosocial de niveaux croissants : la commu­ nication courante ; la relation d’aide proessionnelle caractérisée par des attitudes nécessaires pour créer l’alliance thérapeutique (respect, compréhension empathique, authenticité, compassion et espoir) ; et l’intervention psychothérapeutique qui regroupe diérentes stratégies thérapeutiques (thérapie de soutien, thérapie expressive, thérapie de deuil, thé­ rapie de solution de problème et thérapie de crise). Selon Chambon et Marie­Cardine (1999), le terme thérapie tend à englober toute thérapeutique indis­ tinctement (p. ex., l’acharnement thérapeutique, l’observance thérapeutique, etc.). Dans le monde de la psychologie, ces auteurs soulignent la tendance dans le passé à désigner sous le terme thérapie des thérapies de types comportementales ou cognitives, alors que le terme psychothérapie aisait réérence à la psychothérapie d’orientation psychanalytique. Cette terminologie mettait ainsi en opposition un changement « superciel » à un changement « pro­ ond », ce qui refète la lutte idéologique de l’époque. En ait, selon la terminologie utilisée dans la litté­ rature, il ressort que des interventions peuvent être de nature thérapeutique ou psychothérapeutique, sans pour autant s’inscrire dans le cadre ormel d’une psychothérapie systématisée. Deneux et ses collaborateurs (2009), à l’instar de Chambon et Marie­Cardine (1999), proposent une nouvelle classication de psychothérapies selon un niveau ou un degré croissant de spécicité et de complexité TABLEAU 20.1. Cette classication aide à situer l’intervention psychothérapeutique, à savoir si elle atteint le niveau d’une psychothérapie systé­ matisée ou éclectique intégrative, réservée aux psy­ chologues et aux psychothérapeutes. De plus, elle a l’avantage de prendre en compte le soutien social qui joue un rôle important et elle décrit le niveau d’intervention attendu des soignants, lequel s’appuie sur des approches reconnues en psychologie sans pour autant être une psychothérapie systématisée.

Une autre açon de diérencier les niveaux d’intervention est utilisée dans un programme novateur (Improving Access to Psychological Therapies [IAPT]) implanté en Angleterre en 2005, qui vise à améliorer l’accès à des interventions psychothérapeutiques indiquées pour les per­ sonnes sourant de dépression et de troubles anxieux (Brouillet, Roberge, Fournier et al., 2009). En ait, ce programme mise sur la ormation d’une importante main­d’œuvre qualifée dans le but d’augmenter l’accès à des interventions thérapeuti­ ques en première ligne, basées sur les guides de pra­ tique clinique du National Institute or Health and Clinical Excellence (NICE). Deux grands types d’interventions sont défnis, soit les interventions de aible intensité et les interventions d’intensité élevée. Dans le cas de la dépression majeure, les interventions de aible intensité correspondent, par exemple, au soutien à l’autogestion des soins, à la thérapie cognitive comportementale assistée par ordinateur ou autres. Les interventions d’in­ tensité élevée pourraient être la thérapie cognitivo­ comportementale, la thérapie interpersonnelle, la thérapie comportementale de couple et ainsi de suite. L’évaluation d’une première phase du pro­ gramme démontre des eets très positis concer­ nant le nombre de personnes évaluées, traitées et suivies, le rétablissement de ces personnes et leur retour en emploi. La distinction entre les interven­ tions par leur niveau d’intensité s’inscrit dans le modèle d’intervention par étapes, c’est­à­dire basé sur le degré de soins qui augmente en lien avec la complexité des soins requis (gravité des symp­ tômes, caractéristiques personnelles et sociales du client, préérences du client et réponse au traite­ ment) (Brouillet et al., 2009). Cette tendance s’ac­ centue rapidement au Québec. Tout récemment, les travaux préalables à la créa­ tion de la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines (adoptée en 2009 et en vigueur depuis 2012) devaient aboutir à la ormulation d’un énoncé sufsamment clair pour distinguer ce qu’est la psychothérapie de ce qu’elle n’est pas, afn de pouvoir l’encadrer en tant qu’activité réservée. Le Guide explicatif de la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispo­ sitions législatives dans le domaine de la santé men­ tale et des relations humaines (Ofce des proessions du Québec, 2012) défnit la psychothérapie de la açon suivante : Un traitement psychologique pour un trouble mental, pour des perturbations comportementales ou pour tout autre problème entraînant une sou­ rance ou une détresse psychologique qui a pour but de avoriser chez le client des changements signifcatis dans son onctionnement cogniti, émotionnel ou comportemental, dans son système interpersonnel, dans sa personnalité ou dans son état de santé. Ce traitement va au­delà d’une aide

TABLEAU 20.1

Classifcation des psychothérapies selon le processus, le cadre et le contrat

NIVEAU

DESCRIPTION

Type I

Intervention non vraiment défnie ou légèrement ormalisée dont les cadres et processus multiples s’enchevêtrent (p. ex., le soutien psychologique spontané oert dans la vie courante, dispensé par les parents, les amis et d’autres personnes ou apporté par des organismes bénévoles ou des groupes d’entraide)

Type II

Attitude psychothérapeutique qui se situe dans un cadre précis bien défni dont le but est diérent du changement psychologique (p. ex., le processus relationnel entre un médecin ou une infrmière et le client) ; « psychothérapie sans intervention spécifque mais de réérences diverses, psychanalytique, sociothérapique, cognitive, comportemen­ tale, systémique, associées ou non » (Chambon & Marie­Cardine, 1999)

Type III

Ensemble des psychothérapies spécifques ou systématisées ; processus et cadre homogènes, contrat ormel

Type IV

Psychothérapies éclectiques et intégratives

Type V

Psychothérapies institutionnelles distinctes en raison de leur complexité, de la combinaison de cadres et de processus multiples (p. ex., le milieu thérapeutique)

Source : Adapté de Deneux, Poudat, Servillat et al. (2009)

visant à aire ace aux difcultés courantes ou d’un rapport de conseils ou de soutien.

À l’exception du médecin et du psychologue, nul ne peut exercer la psychothérapie, ni utiliser le titre de psychothérapeute s’il n’est pas membre d’un ordre proessionnel reconnu, et qu’il n’est pas titulaire du permis de psychothérapeute émis par l’Ordre des psychologues du Québec selon les conditions édictées par un règlement de l’Ofce des proessions du Québec (Ofce des proessions du Québec, 2012). La ormation exigée pour avoir accès au titre de psychothérapeute comprend un diplôme universitaire de maîtrise dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines, une ormation théorique de niveau universitaire (765 heures) et un stage supervisé (600 heures). Le Guide explicatif présente un certain nombre d’interventions couramment pratiquées par des pro­ essionnels de la santé qui, au sens de la loi, ne sont pas de la psychothérapie. Il s’agit des interventions suivantes : les rencontres d’accompagnement ; les interventions de soutien ; l’intervention conjugale et amiliale dans le but de promouvoir et de soutenir le onctionnement optimal du couple ou de la amille ; l’éducation psychologique ; la réadaptation ; le suivi clinique ; le coaching ; et l’intervention de crise.

20.1.2

Le National Institute or Health and Clinical Excellence (NICE) est une organisation britan­ nique indépendante dont la mission est d’établir les normes cliniques par rapport à la promotion de la santé, à la prévention et au traitement des problèmes de santé. NICE publie des guides de pratique clinique d’une grande qualité. Vous pouvez consulter le site Web de cette organisation au www.nice.org.uk.

Types de psychothérapies

Les types de psychothérapies et les approches psy­ chothérapeutiques ou psychosociales connaissent un oisonnement considérable depuis les années 1970. Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

563

20

Plus de 400 étaient dénombrées à la fn des années 1980 (Deneux et al., 2009). Bien que cette proliération de psychothérapies constitue une richesse indéniable, il devient de plus en plus difcile de s’y retrouver. Les açons de les classifer varient en onction de diérents critères. Considérées selon les modèles théoriques, les thérapies peuvent être d’orientations psychodyna­ mique, comportementale, cognitive, humaniste ou systémique. Selon le nombre de personnes, la durée et le mode de communication, elles peuvent être individuelles ou de groupe, brèves ou prolongées, verbales ou non verbales (Deneux et al., 2009). Les grandes écoles classiques couramment pré­ sentées sont : la perspective psychodynamique ; les perspectives comportementale et cognitive ; et la perspective humaniste. D’autres perspectives coexistent telles que les thérapies hypnotiques, les thérapies corporelles (bioénergie), l’analyse tran­ sactionnelle, les approches systémiques, la thérapie interpersonnelle et d’autres. Dans le cadre de la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dis­ positions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines, quatre grands modèles théoriques d’intervention sont retenus pour la reconnaissance de la pratique de la psycho­ thérapie au Québec. Ce sont les modèles psycho­ dynamiques, les modèles cognitivo­comportementaux, les modèles humanistes ainsi que les modèles sys­ témiques et les théories de la communication.

20.1.3

Approches éclectique et intégrative

Dans les aits, aucune approche ne s’est clairement montrée supérieure aux autres (Preston, 2003). Une méthode, ou une combinaison de méthodes, peut très bien s’avérer efcace pour une personne et non pour une autre. La bonne thérapie pour tous les clients, tous les problèmes et tous les thérapeutes n’existe pas (Delourme & Marc, 2004), bien que certains psychothérapeutes puissent être convain­ cus d’appliquer l’unique meilleure méthode. En ait, aucune perspective ne détient « le monopole de la compréhension du comportement humain » (Tavris & Wade, 1999). Au cours des dernières années, les chercheurs se sont particulièrement intéressés aux acteurs communs des diérentes approches. Ces acteurs communs, quel que soit le modèle utilisé, expliqueraient 30 % des eets thé­ rapeutiques, alors que les acteurs spécifques dis­ tinctis des diérentes approches ne compteraient que pour 15 % (Deneux et al., 2009). La qualité de la relation et la orce de l’alliance thérapeutique ressortent clairement parmi les acteurs communs les plus importants. La motivation du client et les qualités personnelles du psychothérapeute sont d’autres acteurs déterminants, communs à toutes les psychothérapies.

564

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

La multiplicité des psychothérapies systémati­ sées et la reconnaissance de acteurs communs à toutes les psychothérapies ont conduit à l’émer­ gence des mouvements éclectique et intégrati. Nombreux sont les psychothérapeutes ou psycho­ logues qui, plutôt que de s’engager dans des luttes idéologiques au proft d’une seule approche, uti­ lisent une approche éclectique, c’est­à­dire qui emprunte à diérentes perspectives des interven­ tions en vue de mieux répondre aux besoins parti­ culiers de chaque client (Tavris & Wade, 1999). L’éclectisme n’est pas un mélange de techniques tirées ici et là, choisies de açon arbitraire. Il signife que le thérapeute ou le psychologue change d’atti­ tudes et de rôles avec cohérence, souplesse et ri­ gueur, en onction des besoins du client. Le choix des interventions est basé sur leur efcacité ainsi que sur une connaissance approondie et des com­ pétences sufsantes pour les accomplir correcte­ ment. Quant au mouvement intégrati, il se situe plutôt au plan théorique. Il est orienté vers l’élabo­ ration de théories générales de la psychothérapie, qui intégrent diverses idéologies spécifques de théories existantes. Chambon et Marie­Cardine (1999) empruntent la comparaison suivante, émise par Norcross, pour illustrer l’éclectisme et l’inté­ gration : « […] dans une comparaison gastrono­ mique, l’éclectisme technique compose un menu avec diérents plats, alors que l’intégration théori­ que compose un nouveau plat en combinant dié­ rents ingrédients ».

20.1.4

Thérapie brève

Dans un contexte où les coûts sont assumés par des compagnies d’assurance ou par le réseau de la santé qui cherche intensément à réduire ses dépenses, les thérapies brèves, centrées sur les problèmes, les symptômes et les solutions sont hautement privi­ légiées (Lebourgeois, 1990). L’efcacité est atten­ due. Par le recours à une large variété de techniques comportementales ou cognitives, il s’agit d’aider la personne à retrouver le plus rapidement possible son onctionnement dans la vie quotidienne (Cabié & Isebaert, 1997). La thérapie brève est habituelle­ ment de l’ordre de 6 à 20 séances. Tandis que plu­ sieurs psychothérapeutes et psychologues y adhèrent avorablement, d’autres croient que trop d’attention est accordée à la durée et qu’il est illu­ soire de croire qu’il est possible de traiter en 10 séances des troubles obsessionnels, par exemple. Selon Moro et Lachal (2006), il n’est plus à démon­ trer, dans la pratique, que les thérapies brèves peu­ vent modiier le devenir de la personne, non seulement dans des situations de crise ponctuelles, mais aussi pour des troubles tels qu’un état anxieux chronique ou des troubles de la personnalité. Par contre, les thérapies brèves sont contre­indiquées pour les troubles psychosomatiques et les troubles psychotiques chroniques.

Soins et traitements infrmiers L’inrmière, dont l’approche se veut globale et holistique, utilise depuis toujours diverses inter­ ventions psychothérapeutiques visant à aider les clients à maintenir ou à accroître leur bien­être psychologique lorsque leur santé physique ou men­ tale est menacée ou altérée. Les dénitions de la psychothérapie et la diérenciation de niveaux de psychothérapie ou d’intervention ournissent des balises utiles pour déterminer les interventions que l’inrmière peut eectuer. Le niveau II, décrit par Deneux et ses collègues (2009), interpelle l’en­ semble des soignants, et très certainement les inr­ mières. À ce sujet, ces auteurs déclarent : […] 50 % à 60 % des malades expriment à tra­ vers des plaintes rapportées à leur corps des trou­ bles psychologiques et parois des maladies mentales caractérisées. Ces eets impliquent les attitudes psychologiques des praticiens et leur interaction avec le patient. Paradoxalement, celles­ ci devraient requérir une connaissance et une pra­ tique approondie de diérentes techniques dans une sorte d’éclectisme personnel, alors que la majeure partie des praticiens demeurent sans or­ mation ; ils mettent en œuvre leurs aptitudes psy­ chothérapiques naturelles et les attitudes spontanées qui en découlent, parois remarqua­ bles, souvent décientes, ou laissées en riche, telles que dénies au niveau I.

Les attributs tels que l’empathie, l’authenticité, une attitude chaleureuse permettent à l’inir­ mière d’établir une relation thérapeutique avec le client 5 . Les inrmières cliniciennes occupent une position privilégiée pour déployer des inter­ ventions de aible intensité, recommandées par les guides de pratique clinique, à un grand nombre de personnes sourant de troubles anxieux ou dépres­ sis susceptibles de bénécier de ces approches. Par exemple, dans son intervention ondée sur une approche cognitivo­comportementale, l’inrmière peut relever dans le discours du client des erreurs cognitives comme des jugements exagérément négatis envers lui­même. Par ses questions, elle peut l’amener à remettre en cause la validité de ces pensées sur la base d’autres inormations ou élé­ ments vériables. Plusieurs interventions psycho­ thérapeutiques telles que l’entretien motivationnel et la thérapie de résolution de problème sont des méthodes qui peuvent être utilisées pour aider la personne à maintenir ou à recouvrer sa santé physique et mentale. D’ici quelques années, les inrmières intéressées par le domaine de la psy­ chothérapie seront plus nombreuses à se doter d’une ormation universitaire conduisant au titre réservé de psychothérapeute, ce qui est maintenant possible depuis la mise en vigueur récente de la Loi modiant le Code des proessions et d’autres

dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines. Par ailleurs, le travail en interdisciplinarité exige de l’inrmière une connaissance susante des divers types de psychothérapies an d’être en mesure de renseigner le client sur les options qui s’orent à lui et d’assurer une cohérence entre ses propres interventions et la thérapie dans laquelle le client est engagé le cas échéant. Il est vraisem­ blable que la proliération rapide des ormes de psychothérapie se soit aite pour certaines sur ond d’un féchissement de la rigueur scientique néces­ saire (Lebourgeois, 1999). Les connaissances de l’inrmière lui permettent de porter un regard cri­ tique sur certaines approches parois présentées à tort comme la découverte du siècle ou commercia­ lisées par des gourous intéressés.

20.2

Perspective psychodynamique

Sigmund Freud (1856­1939), médecin autrichien, est le ondateur de la perspective psychodynamique et de la psychanalyse, un grand mouvement ondé sur la dynamique inconsciente de la personne. Le principe ondamental est que le comportement pro­ vient de désirs inconscients (désirs inavouables, envies, ambitions pouvant susciter de la culpabi­ lité, pulsions). La personne doit apprendre à con­ trôler ces désirs pour vivre en harmonie dans la société. Pour Freud (1960), le comportement humain résulte essentiellement de l’interaction entre le ça, le moi et le surmoi.

5 Le chapitre 5, Communication et relation thérapeutique, présente les diérents attributs que l’infrmière doit acquérir pour avoriser l’établissement de la relation thérapeutique

• Le ça correspond aux pulsions de vie (ou pulsions sexuelles) et aux pulsions de mort (ou pulsions agressives). Il fonctionne selon le principe du plaisir. Il cherche à diminuer la tension, à éviter la douleur et à procurer du plaisir. L’environnement, la culture et la réalité objective n’ont pas d’inuence sur le ça.

20

• Le moi, capable de pensée rationnelle et de sagesse, fonctionne selon le principe de la réalité. Il joue le rôle de médiateur entre le ça et le surmoi. • Le surmoi représente la morale, les règles transmises par les parents ou les normes sociales. Il correspond à l’idéal du moi (ce qui est bien) et à la conscience morale (ce qui est mal). Un confit entre le ça et le surmoi peut susciter de l’angoisse et de la tension. Le moi entre alors en jeu pour atténuer cette tension en utilisant des mécanismes de déense qui, de açon inconsciente, viennent nier ou déormer la réalité. Par exemple, par reoulement, un souvenir trop menaçant pour Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

565

10 Les principales stratégies d’adaptation sont présen­ tées dans le chapitre 10, Stress et troubles de l’adaptation.

la personne peut être repoussé hors du champ de la conscience 10 . Une telle stratégie d’adaptation peut participer au maintien de l’équilibre entre le ça, le moi et le surmoi, ou entraîner des di­ cultés émotionnelles ou des comportements autodestructeurs.

20.2.1

Thérapie d’orientation psychodynamique

Selon Freud, la disparition des symptômes survient lorsque la personne découvre ses pulsions et ses sentiments reoulés ou ses confits inconscients. À cette n, il onde la psychanalyse. Celle­ci évoque l’image classique dans laquelle une personne, allongée sur un divan avec l’analyste placé derrière elle, est invitée à dire tout ce qui lui traverse l’esprit en puisant dans ses souvenirs, ses rêves, ses antasmes ou ses pensées. Ceci correspond à la prin­ cipale méthode utilisée en psychanalyse, soit l’as­ sociation libre. Les rêves sont considérés comme une source objective de matériel refétant symboli­ quement le confit intrapsychique responsable des symptômes du client (Freud, 1961 ; Jung, 1969). Ce dernier les note et les interprète avec l’aide du psy­ chanalyste. Des associations personnelles avec des symboles, des images ou des personnes ont émer­ ger des sentiments et des souvenirs inconscients. Le psychanalyste aide le client à explorer ses sou­ venirs, ses pensées et ses sentiments associés, à en prendre conscience pour arriver à une meilleure compréhension des eets de ces souvenirs d’en­ ance sur les symptômes présents. La thérapie psychanalytique utilise également comme élément d’analyse le transert, c’est­à­dire le phénomène par lequel la personne déplace de açon inconsciente ses émotions et confits sur l’analyste. L’exploration des souhaits et des besoins projetés devient ainsi possible. Ensemble, le client et le thérapeute décèlent les mécanismes de déense qui entrent en jeu et les remettent soigneusement en question, ce qui permet une libération progres­ sive des souvenirs réprimés. Le terme psychodyna­ mique plutôt que psychanalytique est utilisé pour reféter davantage le travail réalisé avec le transert. L’analyste aide le client à intégrer le matériel ré­ primé, ce qui nit par mener à la réduction ou à la disparition des symptômes. Plusieurs disciples de Freud se sont inspirés de sa théorie pour élaborer leur propre modèle. C’est le cas, entre autres, d’Alred Adler (1870­1937) (rôle déterminant des acteurs sociaux dans le développe­ ment de la psyché), de Carl Gustav Jung (1875­1961) (infuence d’un inconscient collecti sur l’inconscient individuel), de Karen Horney (1885­1952) (modèle d’inspiration éministe où la névrose est un signe de confits internes ayant à la base le mouvement vers autrui, contre autrui et de uite devant autrui) et de Erik Erikson (1902­1994) (succession de huit stades

566

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

de développement tout au long de la vie, lesquels remettent chaque ois en question l’identité et se sol­ dent par la croissance ou la stagnation). Anna Freud (1895­1982) a poursuivi les travaux de son père en s’intéressant essentiellement à la psychologie des enants. L’école de la relation d’objet créée par Melanie Klein, W. Ronald Fairbairn et D.W. Winnicott est un courant toujours actuel. Cette théorie reconnaît le besoin d’être en relation avec les autres comme étant un élément central du développement psycho­ logique et met l’accent sur l’importance des deux premières années de la vie. L’équilibre de la personne dépend en grande partie de la capacité d’adapta­ tion de la personne aux séparations et aux pertes, laquelle dépend essentiellement des expériences vécues au cours des deux premières années de sa vie. Plusieurs psychologues ou psychothérapeutes s’inspirent des ondements de la perspective psycho­ dynamique, en considérant par exemple les souvenirs de l’enance, les rêves, le transert et les résistances. Les tests projectis qui consistent à découvrir les moti­ vations et confits inconscients de la personne à partir de la açon dont elle interprète une illustration ou un stimulus ambigu (p. ex., le test de Rorschach dans lequel la personne interprète des taches d’encre abs­ traites) sont des exemples d’activités actuelles décou­ lant de la perspective psychodynamique.

20.2.2

Apport et limites de la perspective psychodynamique

La perspective psychodynamique a depuis toujours ortement infuencé la psychologie. Elle a le mérite d’avoir donné un essor incommensurable à la psy­ chologie en créant « la thérapie par la parole ». Elle a contribué à la reconnaissance de l’importance des confits survenant au cours de l’enance. La plupart des gens ont encore aujourd’hui souvent recours aux processus décrits par la perspective psychody­ namique pour expliquer les comportements. C’est le cas par exemple lorsqu’une personne cherche la signication de ses rêves ou d’un lapsus. Il arrive à tous d’être surpris par le déni d’une personne qui reuse d’entrevoir le caractère incurable de sa mala­ die ou celui d’une autre visiblement en colère ou triste qui se déend d’éprouver ce sentiment. Il est réquent de voir quelqu’un déplacer sa colère sur une autre personne que celle qui l’a suscitée, ou la régression d’un enant à la suite d’un événement comme la maladie ou le divorce de ses parents. Depuis sa naissance, la perspective psychodyna­ mique a toujours été et est encore sujette à la contro­ verse et aux débats. Elle est surtout critiquée pour son manque de scienticité, c’est­à­dire la diculté de vérier de açon scientique les hypothèses émises. Une autre critique repose sur le ait que toute cette construction à propos de l’inconscient provient, somme toute, de l’analyse des discours d’un nombre limité de personnes. De plus, la psychothérapie

psychodynamique serait d’une ecacité variable. Elle serait davantage protable aux personnes qui ont une bonne capacité d’introspection, qui sont intéressées à explorer leur passé et qui ont de bonnes habiletés sur le plan verbal. Elle serait moins ecace pour les personnes aux prises avec des troubles mentaux graves, par exemple la schizophrénie.

Soins et traitements infrmiers La perspective psychoanalytique a infuencé les travaux de Hildegard E. Peplau, pionnière des soins inrmiers psychiatriques. L’un des concepts cen­ traux de sa conception de la discipline inrmière est le processus interpersonnel entre la personne et l’inrmière, qui tient compte de la dimension intrapsychique. Peplau s’est inspirée, entre autres, du modèle d’Harry Stack Sullivan (théorie inter­ personnelle) et de la théorie de Freud (Pépin, Kérouac & Ducharme, 2010). Par exemple, elle dé­ nit la phase de l’identication comme une relation d’interdépendance entre le client et l’inrmière, réactivant chez le client des sentiments de l’enance (dépendance, égocentrisme, etc.). L’inrmière se rapporte régulièrement à divers éléments de la perspective psychodynamique pour comprendre les réactions du client et des membres de la amille dans diverses situations de santé. Par exemple, les mécanismes de déense tels que le déni, le reoulement, la rationalisation sont souvent reconnus et considérés dans la planication des soins. L’inrmière tient compte des phénomènes de transert et de contre­transert de açon à maintenir une relation thérapeutique saine. Par exemple, par un processus inconscient, un client peut se montrer sévère et sarcastique avec une inrmière qui res­ semble à sa jeune sœur avec laquelle il a eu d’impor­ tants confits. Les réactions ou les sentiments du client peuvent susciter de la colère chez l’inrmière et une réaction disproportionnée d’évitement qui perturbe la capacité de cette dernière à prodiguer des soins. Celle­ci doit prendre conscience de sa réaction et prendre les moyens nécessaires pour assurer au client des soins de qualité.

20.3

Perspectives comportementale et cognitive

20.3.1

Perspective comportementale

La perspective comportementale repose sur le prin­ cipe que le comportement résulte d’une réponse apprise à des stimulus extérieurs (environnement)

ou internes (organisme). Se distançant d’une théo­ rie basée sur des concepts non mesurables, tels que l’inconscient ou l’introspection, les tenants se sont appuyés sur l’idée de construire un modèle théo­ rique scientique, c’est­à­dire démontré par des données observables et mesurables. John Broadus Watson (1878­1958), psychologue américain, est considéré comme le che de le de la perspective comportementale. À partir des travaux de Ivan Petrovich Pavlov (1849­1936), physiologiste sovié­ tique, et de Burrhus Frederic Skinner (1904­1990), il a été démontré que le comportement humain pouvait être expliqué en grande partie par deux types de conditionnements : le conditionnement classique (ou conditionnement répondant) et le conditionnement opérant.

Conditionnement classique (ou conditionnement répondant) Pavlov, par ses expériences avec des chiens, a construit la théorie du conditionnement classique. Un stimulus inconditionnel (nourriture) déclenche une réponse inconditionnelle (salivation), de l’ordre d’un réfexe. Ce même stimulus inconditionnel (nourriture), associé de açon répétitive à un stimu­ lus neutre (son d’une cloche), déclenche la réponse inconditionnelle (salivation). Après le retrait du stimulus inconditionnel (nourriture), le stimulus neutre continue de déclencher la réponse (salivation en l’absence de nourriture). Le stimulus et la réponse sont alors appelés stimulus conditionnel et répon­ se conditionnelle. Le ait de cesser de délivrer le sti­ mulus inconditionnel (nourriture) associé au stimulus conditionnel (son d’une cloche) produit graduellement l’extinction de la réponse condition­ nelle (salivation). Pavlov a aussi observé que des stimulus semblables au stimulus conditionnel (divers sons de cloche) entraînaient aussi la réponse conditionnelle, phénomène appelé généralisation du stimulus. Il peut aussi y avoir une réponse dié­ rente à des stimulus semblables, lorsque ce stimulus n’est pas associé au stimulus inconditionnel initial, ce qui correspond à la discrimination du stimulus.

20

Watson et Rosalie Rayner ont poussé plus loin l’idée en associant les émotions des êtres humains à des stimulus. Ils ont démontré que la peur pouvait résulter d’un conditionnement opérant. Au cours d’une expérience bien connue, ils ont suscité la pho­ bie d’un rat blanc chez un petit garçon de 11 mois, nommé Albert. Initialement, l’enant ne maniestait aucune peur du rat (Mirabel­Sarron & Vera, 2011). Chaque ois qu’il s’apprêtait à le prendre, les cher­ cheurs produisaient un bruit violent, si bien qu’à la seule vue de l’animal, Albert en est venu à pleurer et à trembler. Sa peur s’est généralisée à d’autres objets semblables comme les lapins blancs, la ouate ou les cheveux blancs. Bien que contestable sur le plan éthique, cette expérience célèbre démontre la possibilité de changer un comportement par le Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

567

Jugement clinique Annick Janvier, âgée de 21 ans, eectue un stage de fn d’études en soins infrmiers au Cameroun. Elle a très peur des lézards au point où elle reuse d’entrer dans une pièce où il y en a un, pleure et présente des signes d’hyperventilation. Même si elle sait que c’est un ani­ mal inoensi, elle n’arrive pas à surmonter sa peur. Malheureusement pour elle, les lézards sont bien pré­ sents au dispensaire où se déroule le stage, et elle y est exposée régulièrement. Un mois plus tard, madame Janvier est toujours incapable de les approcher, mais elle ne montre presque plus de signes d’hyperventila­ tion et rit même de ses comportements. Quel phénomène du conditionnement classique est illustré dans cette situation ?

contrôle du stimulus. Les chercheurs ont ensuite démontré la possibilité d’éli­ miner la peur des lapins chez un autre enant âgé de trois ans, en associant cette ois la vue du lapin à des événements agréables. Dans cette orien­ tation, Joseph Wolpe (1915­ 1997) a introduit la méthode de contreconditionnement (ou inhibition réciproque). Il s’agit d’exposer la personne au sti­ mulus déclencheur de la réponse non désirable avec d’autres stimulus, une mu­ sique agréable par exemple.

Conditionnement opérant Le deuxième type de conditionnement est le condi­ tionnement opérant qui repose sur le principe que ce sont les conséquences associées au comporte­ ment qui ont que la probabilité de maniestation de celui­ci est augmentée ou diminuée FIGURE 20.1. Skinner, reconnu pour son apport dans la théorie du conditionnement opérant, entrevoit le compor­ tement comme étant plus complexe comparative­ ment au conditionnement classique qui le dénit par sa nature réfexe. Le renorcement est un stimu­ lus ou un événement qui augmente la probabilité de maniestation d’un comportement. Inversement, la punition correspond à un stimulus ou à un évé­ nement qui la diminue.

Renforcement et punition Le renorcement peut être positi ou négati, tout comme la punition. Par exemple, une personne atteinte d’une phobie sociale accepte une invitation à une petite ête. Le lendemain, elle reçoit des remerciements chaleureux et sincères de la part de l’amie qui a organisé l’événement. Cette consé­ quence est un renorcement positi (conséquence ajoutée) qui pourrait augmenter la réquence de la réponse, c’est­à­dire accepter à nouveau une invi­ tation semblable. Par ailleurs, participer à la ête un samedi soir lui a permis d’éviter de Tristan Comeau, âgé de 32 ans, est dans un épisode ressasser des idées noires et dépressi d’un trouble bipolaire. Il néglige son hygiène des regrets. Il s’agit d’un ren­ personnelle au point où il dégage une odeur plutôt orcement négati en ce sens désagréable pour son entourage. L’infrmière et lui que le comportement a per­ ont convenu comme objecti de soins qu’il prenne mis d’éviter une situation une douche au moins tous les deux jours. Monsieur indésirable. Au contraire, si Comeau n’arrive cependant pas à atteindre ce but, cette personne avait ait l’ob­ disant que cela lui demande trop d’énergie et qu’il jet d’une grossière plaisan­ en est incapable pour le moment. Touteois, il a ac­ terie durant la soirée, sa cepté de changer de vêtements ce matin. présence à la ête aurait Que pourriez­vous dire à monsieur Comeau pour lui entraîné une conséquence démontrer du renorcement positi ? négative, soit une punition

Jugement clinique

568

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Stimulus (S) Événement

Réponse (R) Comportement

Renforcement (R) Conséquence

FIGURE 20.1

Conditionnement opérant

positive (conséquence ajoutée). Si sa présence avait provoqué une diminution de l’attention que son amie lui porte généralement, il s’agirait d’une puni­ tion négative (retrait d’un stimulus). Ces deux der­ nières situations auraient comme eet de diminuer la probabilité que se manieste le comportement. En principe, les renorcements et les punitions sont plus ecaces s’ils suivent de près un compor­ tement. Par exemple, il est plus dicile d’être dèle à une médication prescrite lorsque les eets béné­ ques tardent à se produire, comme c’est le cas des antidépresseurs par exemple. Il y a extinction du comportement appris lorsqu’il cesse d’être suivi d’un renorcement. Par exemple, l’arrêt taba­ gique d’une personne atteinte de schizophrénie pourrait échouer après que le programme d’aide à cet eet ait pris n. Il peut y avoir une généralisa­ tion du stimulus, c’est­à­dire que le comportement peut être renorcé (ou découragé) par des stimulus semblables. Par exemple, l’arrêt tabagique pourrait être maintenu si la personne obtient de l’encoura­ gement de ses pairs et de l’équipe soignante. Il peut y avoir discrimination du stimulus, c’est­à­dire que même si le comportement tend à se produire en la présence d’un stimulus, d’autres stimulus ont en sorte qu’il ne se produit pas.

Théories de l’apprentissage social et cognitif Pour plusieurs chercheurs, le conditionnement ne pouvait expliquer à lui seul le comportement humain, ce qui a conduit à l’élaboration de plu­ sieurs théories, dont les théories de l’apprentissage social. Celles­ci sont particulièrement en vogue à la n des années 1960. Albert Bandura (né en1925), psychologue canadien, et ses collègues mettent en évidence l’importance de l’apprentissage par l’ob­ servation et par imitation (ou modelage) en tant que déterminants du comportement (Mirabel­Sarron & Vera, 2011). L’interaction permanente et réciproque entre les déterminants cognitis, comportementaux et environnementaux est au cœur de ces théories. Bien que le comportement humain soit déterminé en partie par l’environnement (renorcements et punitions), il l’est également par des caractérisques qui dièrent d’une personne à l’autre : les croyances, les perceptions, les valeurs, les objectis poursuivis, les émotions. L’estimation que ait la personne de la maîtrise qu’elle peut exercer sur une situation et de son ecacité personnelle pour atteindre ses objectis a un impact crucial sur sa motivation à adopter un comportement ou non.

Thérapies comportementales L’élaboration des programmes de renorcement et d’apprentissage est ondée sur la perspective com­ portementale. Il existe de nombreuses techniques de « modication du comportement », qui se sont avérées eicaces avec des personnes atteintes d’autisme, par exemple, ou ayant une décience intellectuelle. Des programmes aisant appel à l’économie de jetons à échanger contre des privi­ lèges ont été mis sur pied (Tavris & Wade, 1999). Les comportements souhaités peuvent être suscités par la modication de l’environnement, de même que par l’apport de renorcements positis. Une autre technique appelée açonnement consiste à renorcer par étapes un comportement qui, bien que n’étant pas le comportement nal désiré, s’en rap­ proche de plus en plus. Il s’agit d’approximations successives ournies tout au long du processus d’apprentissage. Le comportement peut aussi pro­ venir d’un apprentissage par les règles ou par imi­ tation (suivre un exemple). Une pratique courante du principe de contrecon­ ditionnement réside dans la désensibilisation sys­ tématique. Il s’agit d’une méthode mise au point par Wolpe (Cottraux, 2011), qui aide les personnes à surmonter la peur d’un stimulus particulier (p. ex., un animal ou la prise de parole en public) (Goderoid, 2008). Le thérapeute et le client établis­ sent une hiérarchie des stimulus anxiogènes. Le client attribue à chacun des stimulus une valeur indiquant le degré d’anxiété que le stimulus pro­ voque lorsqu’il y est exposé, soit entre 1 (anxiété légère) et 10 (anxiété extrême). La désensibilisation se ait généralement en deux temps, en imagination d’abord puis dans la réalité. Une technique de relaxation progressive est d’abord enseignée au client. Une ois détendu, le client est invité à ima­ giner un stimulus anxiogène, en commençant par le plus tolérable. L’anxiété doit être neutralisée par la relaxation avant de passer au stimulus suivant. Les mêmes étapes sont ensuite répétées graduellement dans la réalité cette ois. Depuis quelques années, cette approche peut être assistée par la réalité vir­ tuelle rendue possible avec l’ordinateur (Botella, Osma & Garcia­Palacios, 2004 ; Coelho, Waters & Hine, 2009 ; Krijn, Emmelkamp & Olasson, 2004 ; Parsons & Rizzo, 2008 ; Rothbaum, 2009 ; Wolitzky­ Taylor, Horowitz, Powers et al., 2008).

20.3.2

Évolution des perspectives cognitive et comportementale

Plus tard, la perspective cognitive et comportemen­ tale a pris son essor dans les années 1960. Albert Ellis (1913­2007), psychologue américain, et Aaron T. Beck (né en 1921), psychiatre américain, ont construit leurs théories en y intégrant des compo­ santes cognitives déterminantes relevées par plu­ sieurs autres chercheurs ou théoriciens. Selon ces

chercheurs, les perceptions et l’interprétation des événements, aites dans un processus appelé appré­ ciation cognitive, infuencent les émotions et les comportements FIGURE 20.2. Ce que la personne pense d’une situation ou d’un événement a un eet déterminant sur ses émotions, lesquelles ont à leur tour un impact sur son comportement. Ellis (1962) a mis au point la thérapie rationnelle­ émotive basée sur le principe que des ausses croyances et des règles de vie inadéquates infuen­ cent le jugement que la personne porte sur un évé­ nement ou une situation en générant des pensées irrationnelles. Ces pensées entraînent de la sou­ rance émotionnelle. Par exemple, des règles se présentent réquemment sous orme de « je dois… », « il aut que… ». Une ausse croyance pourrait être : « ma valeur comme être humain dépend de ma capacité de réussir paraitement tout ce que j’entre­ prends », ou « c’est à cause de mon passé que j’ai tant de problèmes ; il n’y a donc rien que je puisse aire pour changer les choses ». Les pensées et les croyances irrationnelles ou non adaptées peuvent être évaluées et remplacées par des pensées plus réalistes. Ainsi, le comportement devient aussi mieux adapté à la situation (Chaloult, 2008). Beck a observé que les personnes sourant de dépression entretiennent une perception négative d’elles­mêmes, du monde et de l’avenir, phéno­ mène désigné sous le nom de « triade de Beck » (Beck, Rush, Shaw et al., 1979). Selon lui, les pen­ sées automatiques, c’est­à­dire celles qui apparais­ sent spontanément dans le discours intérieur de la personne, sont dysonctionnelles en raison d’er­ reurs logiques (ou distorsions cognitives). Ces erreurs logiques proviennent de croyances inter­ médiaires, elles­mêmes issues de schémas (ou croyances ondamentales). Les schémas correspon­ dent à des structures cognitives proondes et 20

Schéma ou croyance fondamentale

Croyance intermédiaire

Situation

Pensée automatique

Émotion

Comportement FIGURE 20.2

Modèle cognitivo-comportemental Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

569

Questionnement socratique (ou maïeutique) : Méthode reposant apparemment sur l’interrogation et se proposant d’amener un interlocuteur à prendre conscience de ce qu’il sait implicitement, à l’exprimer et à le juger.

inconscientes qui se construisent sous l’infuence de la personnalité de la personne, de ses expé­ riences et des acteurs environnementaux. Ils agis­ sent comme des iltres dans le traitement de l’inormation. Ainsi, les schémas erronés aussent la réalité et entraînent des comportements non adaptés à la situation réelle. À l’instar des croyances irrationnelles dénies par Ellis, un exemple de schéma pourrait reposer sur la croyance ondamen­ tale « je dois absolument être aimé par les personnes qui comptent pour moi ; je ne peux tolérer que ces personnes ne m’apprécient pas pour ce que je suis ». Ces schémas créent des croyances intermé­ diaires qui correspondent à des présomptions plus ou moins conscientes (conséquences en lien avec la croyance ondamentale), à des règles (« je dois… ») ou à des attitudes (açons d’agir). Par exemple : « Si mon conjoint ne m’aimait plus, il ne me resterait plus rien dans la vie » (présomption), « ce serait la catastrophe » (attitude) ; « Je dois donc tout aire pour conserver son amour » (règle). Une situation, l’abandon par le conjoint par exemple, déclenchera plusieurs pensées automatiques erro­ nées en raison d’erreurs logiques. Ces pensées pro­ voqueront de ortes émotions de détresse, entraînant des comportements inadaptés, consommer de l’alcool de açon abusive ou tolérer de la violence par exemple. Beck et ses collègues (1979) ont relevé plusieurs erreurs cognitives courantes chez les per­ sonnes sourant de dépression (Cottraux, 2011 ; Chaloult, 2008) TABLEAU 20.2. Le ait de cerner les schémas cognitis irrationnels et de les corriger se traduit par un soulagement des symptômes de la dépression ou de l’anxiété (NICE, 2006).

la détresse ou des dicultés, le thérapeute pose des questions pour amener le client à déterminer les pen­ sées automatiques qui lui sont venues, les émotions découlant de ces pensées, les preuves qui appuient ces pensées, la possibilité de voir les choses autrement et les conséquences anticipées. Dans ce processus de restructuration cognitive, le client arrive à aire le lien entre ses pensées et ses émotions, à remettre en ques­ tion la validité de ses pensées. En psychothérapie, il parvient avec l’aide du thérapeute à découvrir ses croyances intermédiaires et ses schémas. Avec la pra­ tique, il devient de plus en plus habile à accomplir ce processus lui­même, et l’aide du thérapeute devient de moins en moins nécessaire. L’ENCADRÉ 20.1 pré­ sente des exemples de questions en lien avec les com­ posantes de la démarche de restructuration cognitive. La FIGURE 20.3 présente un ormulaire pouvant sou­ tenir cette démarche.

Thérapie cognitivo-comportementale classique

Thérapie centrée sur les schémas

Le but de la thérapie cognitivo­comportementale est d’aider le client à cerner ses schémas cognitis irra­ tionnels et à remplacer ses pensées dysonctionnelles par des pensées plus réalistes (Cottraux, 2011). La thérapie cognitivo­comportementale est généralement brève. Elle est directive et les séances se déroulent selon un agenda bien déni. La qualité Amélie Duguay, âgée de 30 ans, a acheté un condomi­ de la relation entre le psycho­ nium il y a cinq ans. Pendant les travaux de réection thérapeute et le client est du stationnement, les propriétaires des condominiums essentielle. Le thérapeute dé­ constatent que le bâtiment est construit sur un sol montre de l’empathie, de la contaminé. La décontamination représente des coûts chaleur, de l’authenticité, du exorbitants pour tous les propriétaires. Madame respect et de l’acceptation. Son Duguay ne parvient plus à se déaire de l’idée que, rôle est principalement celui quoiqu’elle asse, elle prend toujours la mauvaise d’un guide ou d’un éducateur. décision. Elle se blâme d’avoir acheté ce condominium,

Jugement clinique

même si rien ne pouvait indiquer ce revers. Elle se considère stupide et conclue que dans la vie, même si les choses semblent plutôt bien aller, elles vont mal fnir. Quelles distorsions cognitives madame Duguay montre­ t­elle dans cette situation ?

570

Partie 4

Le questionnement socratique (ou maïeutique) est utilisé pour aider la personne à explo­ rer et à corriger ses pensées dysonctionnelles. À partir d’un événement ayant causé de

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Outre l’approche psychoéducative et le question­ nement, le thérapeute utilise plusieurs autres stra­ tégies, telles que les résumés réquents, soit au début de la séance (résumé de la séance précédente), en cours de séance et à la n. Il peut notamment avoir recourt aux jeux de rôles, à l’imagerie mentale. Les tâches à domicile constituent une composante essentielle de la thérapie cognitivo­comportementale. Il peut s’agir par exemple de lectures, de la tenue d’un journal, d’exercices d’exploration et de validation des pensées automatiques, d’auto­ observation, d’un registre des activités quotidiennes, d’activités visées par des objectis, de l’application de techniques apprises durant les séances (p. ex., l’arrêt de la pensée obsédante en prononçant avec orce le mot « ASSEZ ») (Chaloult, 2008).

À la n des années 1990, Jerey Young propose une extension du modèle classique de Beck, soit la théra­ pie centrée sur les schémas (Chaloult, 2008), en vue de traiter plus ecacement les troubles de la person­ nalité. Il s’agit d’une thérapie intégrative puisqu’il emprunte des concepts et méthodes provenant d’autres théories (attachement, gestalt, entre autres). Selon lui, ces troubles sont liés à des schémas cogni­ tis précoces inadaptés, élaborés dans l’enance sous l’infuence d’un milieu non avorable (amilles, amis, proesseurs). La personne a tendance à perpétuer à l’âge adulte la sourance vécue dans l’enance. Les schémas précoces inadaptés s’inscrivent dans une mémoire constituée de sensations corpo­ relles, d’émotions, de cognitions et de souvenirs (Chaloult, 2008), à partir d’expériences trauma­ tiques ou nocives (abandon d’un parent). Ils se construisent autour d’un thème ou d’un patron (pattern) important et envahissant (p. ex., la peur de l’abandon). Ces schémas aectent le rapport à soi (« je ne mérite pas d’être aimé ») ainsi que les relations avec les autres (« il va m’abandonner »). Ils tirent leur origine d’enjeux déterminés au cours

TABLEAU 20.2

Erreurs cognitives courantes

ERREURS COGNITIVES

DÉFINITION

PENSÉES AUTOMATIQUES

PENSÉES ADAPTÉES

Inérence arbitraire

Tirer des conclusions sans preuve.

« L’infrmière est partie au moment où je lui ai dit combien cette dépression me ait sourir. Elle doit en avoir assez d’entendre du monde comme moi se plaindre éternellement. »

« L’infrmière est partie au moment où je lui ai dit combien cette dépression me ait sourir. Elle va probablement revenir lorsqu’elle aura sufsamment de temps pour me parler. »

Pensée dichotomique (tout ou rien)

Catégoriser sans nuance dans les extrêmes : blanc­noir, bon­mauvais.

« Avec cette maladie, je suis complètement fni. »

« Cette maladie m’apporte des inconvé­ nients importants. Le traitement me permettra d’avoir une certaine qualité de vie, même si je devrai renoncer à retrouver la santé que j’avais avant. »

Généralisation excessive

Extrapoler à toutes les situations des conséquences négatives survenues d’une seule mauvaise expérience.

« Chaque ois que je prends une décision de mon propre che, je ais toujours le mauvais choix. »

« J’ai pris la meilleure décision possible avec l’inormation qui m’était disponible. »

Abstraction sélective

S’attarder négativement sur un détail qui ait percevoir négative­ ment l’ensemble de cette situation.

« Tel que prévu, j’ai assisté au spectacle. C’est complètement raté. J’ai dû sortir à l’entracte tellement c’était pénible. »

« Je suis parvenue à assister au spectacle dans une salle remplie de monde, en gardant mon calme. J’ai ressenti de la pa­ nique à l’entracte, mais j’ai tout de même rempli l’objecti : rester 30 minutes. »

Amplifcation des échecs ou événements négatis et minimisation des réussites ou événements heureux

Attribuer une grande importance aux échecs ou événements négatis et peu aux succès ou événements heureux.

« J’ai cessé de boire complètement. Ce n’est pas si extraordinaire. La plupart des gens ne boivent pas ! »

« J’ai réussi à cesser de boire complète­ ment. Cela veut dire que je suis capable de me motiver quand j’ai un but en tête. C’est encourageant ! »

Personnalisation

Assumer la responsabilité d’un événement âcheux sans en être la cause.

« Je ne peux aller à ma thérapie à cause de la mauvaise condition des routes. J’aurais dû choisir mardi au lieu de mercredi. Que je suis stupide ! »

« C’est vraiment ennuyeux que je ne puisse pas me rendre à ma thérapie. C’est la tempête du siècle, on dirait ! »

20

Collecte des données ENCADRÉ 20.1

Évaluation du client à l’aide de la démarche de restructuration cognitive

• Que s’est­il passé au juste ? Où? Qui ? Comment? Etc. • Qu’avez­vous ressenti lorsque cet événement est survenu? Entre 0 et 100, comment évaluez­vous l’intensité de chacune de ces émotions? • À quoi avez­vous pensé dans cette situation? Que se passait­il dans votre esprit juste avant cette émotion ? Quels idées, images ou souvenirs vous ont traversé l’esprit? • Qu’est­ce que cela signife par rapport aux autres personnes ou aux gens en général ? • Quels sont les preuves ou les aits qui appuient cette pensée ? • Quels sont les éléments qui vont à l’encontre de cette conclusion ? • Vos sources d’inormation sont­elle véridiques et fables? • Avez­vous déjà eu des expériences qui montrent que cette conclusion pourrait ne pas être vraie ou aussi alarmante ?

• Pourrait­il y avoir une autre açon d’interpréter ou de comprendre cette situation ? D’autres explications ? D’autres bonnes hypothèses? • Si votre meilleur ami ou une personne que vous aimez bien avait eu cette pensée, qu’est­ce que vous lui auriez dit ? • Dans cinq ans, verrez­vous la situation diéremment ? • Si vous croyez que vos pensées sont justes, quelles seraient les conséquences ? • En mettant les choses au pire, qu’arriverait­il ? Est­ce grave ? Quelles sont les probabilités qu’un tel événement se produise? • À la lumière de ces nouveaux indices ou éléments, comment pourriez­vous ormuler une pensée plus réaliste ? • Quelle est l’intensité de vos émotions maintenant ?

Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

571

Situation

Qui ? Quoi ? Quand ? Où ?

Émotions

Pensées (ou images automatiques)

Indices ou preuves appuyant des pensées automatiques

Indices (ou preuves) qui vont à l’encontre des pensées automatiques

Pensées adaptées

Résultats

Réévaluez l’intensité de l’émotion (0­100).

A) Quelles émotions avez­vous ressenties ? B) Évaluez chacune des émotions sur une échelle allant de 0 à 100 selon leur importance.

FIGURE 20.3 Formulaire d’analyse des pensées dysfonctionnelles

de l’enance et de l’adolescence, mais sont réactivés dans le présent, entraînant un dysonctionnement signifcati (p. ex., l’angoisse, la dépression). Plus un schéma est marqué, plus les réactions sont ri­ gides et dysonctionnelles. Young répertorie 18 sché­ mas précoces inadaptés regroupés dans 5 grands domaines (Chaloult, 2008) TABLEAU 20.3. Young décrit trois styles d’adaptation dysonc­ tionnels, utilisés de açon inconsciente par la per­ sonne pour composer avec les schémas inadaptés. Il s’agit de la capitulation (« je ne peux exercer un bon jugement lorsqu’il s’agit de prendre une déci­ sion, cela ne peut changer »), de l’évitement (« mieux vaut laisser les autres décider ») ou de la contre­ attaque (« je décide et peu importe les conseils qui me seront donnés). Young a créé le concept de mode, qui correspond à l’« état émotionnel qui pré­ domine dans l’organisation psychologique d’un individu à un moment donné ». L’état aecti per­ met de déterminer le mode. Par exemple, la colère peut mettre en lumière la réactivation du schéma « méfance/abus ». Young répertorie 10 modes clas­ sés selon 4 grandes amilles TABLEAU 20.4. La thérapie vise d’abord à comprendre la situa­ tion du client selon la perspective des schémas, à partir de l’histoire de sa vie et de ses réponses à di­ érentes questions. Des questionnaires peuvent être

utilisés, comme le Questionnaire des schémas de Young (YSQ – L3). Avec l’aide du thérapeute, la personne arrive à prendre conscience de ses sché­ mas, à établir une distance avec ceux­ci et à recon­ naître les situations dans lesquelles ils sont réactivés. Il devient alors possible pour la personne de poser un regard plus objecti sur ces situations et de passer à l’action en modifant ses stratégies d’adaptation dysonctionnelles. La thérapie intègre plusieurs techniques comportementales, des inter­ ventions expérientielles visant à réactiver un sché­ ma par exemple, incluant la relation thérapeutique utilisée comme outil pour un rematernage partiel par lequel le thérapeute répond en partie au besoin du client (p. ex., l’attachement fable, les compé­ tences, l’intégration de limites, etc.).

Thérapie comportementale dialectique L’évolution des thérapies cognitivo­comportementales a conduit à l’intégration dans la démarche thé­ rapeutique de diérentes ormes de méditation, ce qui leur vaut l’appellation de « troisième vague », les première et deuxième vagues étant respectivement la thérapie comportementale et la thérapie cognitivo­ comportementale classique (Chaloult, 2008 ; Cottraux, 2011). La thérapie comportementale dialectique, mise au point par la psychologue américaine Marsha M.

Domaines répertoriés par Young pour l’évaluation des schémas

TABLEAU 20.3 DOMAINE I – SÉPARATION ET REJET

DOMAINE II – ALTÉRATION DE L’AUTONOMIE ET DE LA PERFORMANCE

DOMAINE III – LIMITES DÉFICIENTES

DOMAINE IV – CENTRATION SUR AUTRUI

DOMAINE V – SURVIGILANCE ET INHIBITION

• Abandon/instabilité

• Dépendance/incompétence

• Assujettissement

• Négativité/pessimisme

• Méfance/abus

• Peur du danger ou de la maladie

• Droits personnels exagérés/grandeur

• Abnégation

• Inhibition émotionnelle

• Maîtrise de soi/ autodiscipline insufsantes

• Recherche d’ap­ probation et de reconnaissance

• Exigences élevées/critiques excessives

• Carence aective : aection, empathie et protection • Imperection/honte

• Fusion/personnalité atrophiée • Échec

• Isolement social Source : Adapté de Chaloult (2008)

572

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

• Punition

Linehan pour traiter les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité limite, ait partie de cette troisième vague de thérapies cognitivo­comportementales. La clientèle atteinte de ce trouble pose des défs énor­ mes aux soignants compte tenu des comportements autodommageables (automutilation, tentatives de suicide répétées), des maniestations d’impulsivité et des réactions émotionnelles vives et intenses (anxiété, honte, désespoir, colère) qu’elle présente. Linehan (1993) afrme que les difcultés ou les dérèglements émotionnels sont le résultat d’un tem­ pérament inné, qui engendre une incapacité de réguler les émotions ou une vulnérabilité émotion­ nelle se maniestant par une sensibilité élevée aux stimulus émotionnels, une intensité émotionnelle et la difculté à retrouver un niveau émotionnel opérant plus neutre. Un autre acteur central est la présence d’un environnement invalidant carac­ térisé par le rejet de l’interprétation des sentiments, des pensées ou des comportements de la personne. Cela peut se traduire par le ait de qualifer de « mau­ vaises » la description et l’analyse que livre le client de sa propre expérience ou de lui dire que ses expé­ riences sont socialement inacceptables ou qu’elles sont des signes de traits de personnalité indésira­ bles. Dans un environnement invalidant, les tenta­ tives de la personne à communiquer ses expériences intérieures (pensées et sentiments) et interperson­ nelles, de même que sa propre appréciation de son environnement social, sont interdites ou ignorées. Il est réquent que les personnes qui ont été victimes de violence physique, émotionnelle ou sexuelle, ayant un trouble de la personnalité limite ou un trouble alimentaire (boulimie, anorexie, obésité) ou sourant d’une dépression ou d’un problème de dépendances à des substances rapportent avoir vécu dans un environnement invalidant. Les condi­ tions de cet environnement invalidant jumelées à la vulnérabilité émotionnelle entraînent une inca­ pacité de nommer ou de décrire de açon juste des expériences intérieures et un état émotionnel, des difcultés à tolérer la détresse, à se fxer des objec­ tis réalistes ou à avoir des attentes réalistes, ainsi qu’une incapacité à aire confance à ses propres pensées, émotions et interprétations des événe­ ments extérieurs et des personnes (Linehan, 1993). L’objecti du traitement est d’aider les clients à augmenter leur tolérance, à réguler leurs émotions et à apprendre à adopter des réactions comporte­ mentales plus efcaces dans un environnement thérapeutique validant. La thérapie comportemen­ tale dialectique comporte trois modalités de traite­ ment : la thérapie individuelle ; la thérapie de groupe ; et le soutien téléphonique.

Thérapie individuelle Le thérapeute détermine des cibles de traitement et les classe de la açon suivante : comportements nui­ sibles ; comportements interérant avec la thérapie ; et comportements interérant avec la qualité de vie.

TABLEAU 20.4

Classement des modes créés par Young

PRINCIPALES FAMILLES DE MODES

Mode (état émotionnel) Modes de l’enfant

Modes des styles d’adaptation fonctionnels

Modes du parent dysfoncdtionnel

Mode de l’adulte sain

• Enfant vulnérable

• Conciliant

• Parent punitif

• Adulte sain

• Enfant en colère

• Parent exigeant

• Enfant impulsif

• Protecteur détaché

• Enfant heureux

• Surcompensateur

Source : Adapté de Chaloult (2008)

Le client ait son propre suivi des comportements en tenant un journal hebdomadaire et le thérapeute souligne les comportements prioritaires. La séance est centrée sur l’analyse des événements à la source des problèmes et sur l’exploration des réactions émo­ tionnelles qui ont conduit au comportement problé­ matique ou ciblé. Pendant ce processus, le thérapeute valide les réactions du client et suggère des réactions comportementales de rechange aux émotions ressen­ ties. Le client a accès à des consultations par télé­ phone entre les séances afn de l’aider à renorcer les nouvelles réactions comportementales.

Thérapie de groupe La seconde phase du traitement consiste en quatre modules de ormation en groupe axée sur les compétences : • Compétences relatives à la pleine conscience : le thérapeute enseigne des habiletés de méditation an d’aider les clients à élargir leur conscience de l’instant présent, par l’observation, la description de leurs actions et de leurs expériences et la pleine participation, sans jugement.

20

• Compétences relatives aux habiletés interpersonnelles : le thérapeute enseigne des façons efcaces permettant aux clients d’atteindre des objectifs relatifs à l’amélioration des relations avec les autres, par l’apprentissage ainsi que la pratique d’habiletés d’afrmation de soi, de gestion de conits et de préservation des relations et de l’estime de soi. • Compétences relatives à la modulation des émotions : le thérapeute aide les clients à évaluer et à gérer leurs réponses émotionnelles, par l’exposition aux émotions, le blocage de réponses comportementales inefcaces et leur remplacement par des réponses efcaces. • Compétences relatives à la tolérance à la dé­ tresse : le thérapeute enseigne des techniques aux clients an de les aider à augmenter leur tolérance à la détresse émotionnelle et à la non­ satisfaction de leurs besoins, par la recherche de sens et l’acceptation. Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

573

Thérapie d’acceptation et d’engagement et thérapie de pleine conscience La thérapie d’acceptation et d’engagement et la thé­ rapie de pleine conscience s’ajoutent à la troisième vague de thérapies cognitivo­comportementales (Hayes, Stroshal & Wilson,1999 ; Segal, Williams & Teasdale, 2002). La thérapie d’acceptation et d’engagement met en lumière cinq difcultés comme sources de nombreux troubles psycholo­ giques : « des eorts pathologiques pour contrôler les émotions, les pensées et les expériences subjectives ; une domination des onctions cogni­ tives et de la pensée sur le vécu émotionnel ; l’ab­ sence de contrôle sur les valeurs ondamentales ; et l’incapacité de se comporter en accord avec ces valeurs » (Cottraux, 2011). Le but de la thérapie est d’aider le client à renorcer sa capacité d’être en contact direct avec ses émotions et à prendre conscience du onctionnement de ses pensées. Il peut ainsi acquérir de nouvelles attitudes ace à des pensées et émotions négatives et adopter des comportements cohérents avec ses valeurs person­ nelles. Cela correspond à la phase d’engagement. Quant à la thérapie de pleine conscience, elle s’intègre à la thérapie d’acceptation et d’engage­ ment, de même qu’à d’autres ormes de thérapies cognitivo­comportementales, la thérapie compor­ tementale dialectique notamment. Cette approche met l’accent sur la méditation. En se centrant sur le présent, la personne évite de se laisser entraîner dans la spirale des pensées négatives, lesquelles sont vues comme des événements passagers.

20.3.3

Apport et limites des perspectives comportementale et cognitive

Les théories découlant de la perspective compor­ tementale trouvent leur mérite dans le domaine de la modifcation du comportement. Elles sont à l’ori­ gine de nombreuses thérapies largement utilisées aujourd’hui dans des ormes diverses. Elles s’avè­ rent particulièrement utiles dans le traitement des phobies et lorsque l’adoption d’un comportement mieux adapté est souhaitable ou nécessaire (p. ex., les habitudes de vie nuisibles, les troubles du com­ portement). Par contre, elles ont été critiquées du ait qu’elles ont pu laisser croire que l’être humain, en défnitive, était simplement manipulé par son environnement ou qu’il était acile de modifer un comportement appris grâce à des méthodes relati­ vement simplistes. L’efcacité de la thérapie cognitivo­comportementale a été démontrée dans le traitement de nombreux troubles mentaux, notamment la dépression (Beck, 1995), les troubles anxieux (Beck, 1995 ; Homann & Smits, 2008 ; Jonsson et Hougaard, 2009), le trouble bipolaire (Beynon, Soares­Weiser, Woolacot et al., 2009) et l’état de stress post­traumatique (Roberts,

574

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Kitchiner, Kenardy et al., 2009). La principale contribution de la troisième vague consiste en l’inté­ gration de la thérapie de pleine conscience aux inter­ ventions cognitives. Plusieurs études ont révélé que la thérapie comportementale dialectique était efcace non seulement dans le traitement du trouble de la personnalité limite (Bohus, Ha, Simms et al., 2004 ; Linehan, Armstrong, Suarez et al., 1991 ; Linehan, Comtois, Murray et al., 2006 ; Turner, 2000), mais aussi dans celui des troubles alimentaires (Telch, Agras & Linehan, 2001), ainsi que pour les adultes âgés atteints de dépression chronique (Lynch, Morse, Mendelson et al., 2003). La thérapie d’acceptation et d’engagement et la thérapie de pleine conscience gagnent rapidement une grande popularité au Québec.

Soins et traitements infrmiers Virginia Henderson s’est inspirée des approches cognitives et comportementale, surtout des travaux d’Edward Thorndike, psychologue américain pré­ curseur des théories comportementales, et de Maslow, pour élaborer son modèle s’appliquant à la discipline infrmière, qui est centré sur l’indépen­ dance dans la satisaction des besoins ondamentaux (Pépin et al., 2010). Outre le manque de orce, elle souligne le manque de connaissances et de volonté comme cibles d’intervention de l’infrmière. Le modèle de McGill, dont l’infrmière canadienne Moyra Allen (1921­1996) est la précurseure, prend comme assise, de açon implicite ou explicite, la théorie de l’apprentissage social de Bandura (Pépin et al., 2010). Allen s’est également inspirée de la philosophie des soins de santé primaires et de l’ap­ proche systémique. Ainsi, la santé s’apprend. La collaboration entre la personne, sa amille et l’infr­ mière, nommée par Gottlieb et Feely (2007) le « par­ tenariat de collaboration », est au cœur de cet apprentissage. Ce modèle bien connu est adopté par de nombreuses infrmières cliniciennes, chercheures et enseignantes au Québec. En lien avec les perspectives comportementales et cognitives, l’infrmière utilise continuellement diérentes interventions telles que le renorce­ ment positi en élicitant et en encourageant le client dans ses eorts visant à préserver ou à amé­ liorer son état de santé physique ou mentale, ou à se rétablir. Elle souligne les succès ainsi que les étapes ranchies. L’enseignement thérapeutique avorisant le changement de comportement ait partie des soins infrmiers. L’infrmière sert de modèle ou d’exemple en aisant elle­même preuve de comportements sains comme exprimer calme­ ment ses émotions et ses attentes ou adopter de saines habitudes de santé. L’infrmière utilise des techniques découlant de l’approche cognitivo­comportementale lorsqu’elle aide le client à repérer ses pensées automatiques, à les relier à ses sentiments et à en reconsidérer la

validité. Elle peut soutenir la démarche par dié­ rents moyens comme l’assignation de tâches à accomplir à domicile. Il peut s’agir, par exemple, de demander de remplir des fches d’auto­observation des pensées, de recommander des lectures ou de pro­ poser des exercices à pratiquer. Pendant les rencon­ tres de suivi, l’infrmière et le client révisent les fches et les exercices pour relever les situations qui posent problème. L’infrmière explore avec le client la situation ou l’événement qui a causé de la détresse ou des difcultés et pose des questions comme : « À quoi pensiez­vous à ce moment­là ? », « Qu’avez­vous pensé lorsqu’il vous a annoncé la nouvelle ? », « Comment vous êtes­vous senti lorsque vous avez entendu votre note ? », « Qu’avez­ vous ait alors ? ». Les pensées automatiques peu­ vent alors être remises en question. L’infrmière a recours à diérentes techniques issues des approches comportementales et cognitives en vue d’aider la personne à accroître son bien­être et à améliorer son état de santé physique et mentale, et non dans le cadre d’une thérapie systématisée (activité réservée au psychologue et au psychothéra­ peute). Malgré la acilité apparente d’utilisation de certaines techniques, elle demeure vigilante quant à la nécessité de posséder la ormation requise pour les appliquer adéquatement. Chaloult (2008) propose un énoncé de niveaux d’interprétation en thérapie cognitivo­comportementale pouvant servir à situer les interventions selon la ormation et les compé­ tences détenues FIGURE 20.4.

20.4

Perspective humaniste

La perspective humaniste met l’accent sur le poten­ tiel humain et la valeur inhérente de l’être humain en tant qu’être unique, soucieux de se réaliser et capable d’autodétermination et de conscience de soi. La personne est donc en mesure de aire des choix qui améliorent sa qualité de vie dans toute la gamme des expériences humaines. Abraham Maslow (1908­1970) et Carl Rogers (1902­1987) sont considérés comme les deux principaux pionniers de la perspective humaniste. Maslow soutient que les êtres humains sont motivés par des besoins qu’ils classent selon une hiérarchie représentée sous orme de pyramide. Viennent en premier lieu les besoins physiologi­ ques (p. ex., s’alimenter, dormir, etc.). Suivent les besoins de sécurité (p. ex., vivre dans un environ­ nement stable et prévisible). Au centre de la pyra­ mide, se trouvent les besoins d’amour et d’appartenance. Apparaît ensuite le besoin d’es­ time, puis le besoin d’autoactualisation au sommet. Maslow avance que le passage d’un niveau de besoin à un autre est graduel. La non­satisaction

1er niveau : conscient Le niveau conscient non systématisé

Le niveau conscient systématisé

2e niveau : intermédiaire

3e niveau : fondamental

Le niveau des croyances intermédiaires

Le niveau des croyances fondamentales Psychothérapie introspective

Psychothérapie de soutien Soutien + Soutien + techniques Travail au niveau techniques cognitives et des croyances cognitives et comportementales intermédiaires avec comportemenutilisées de les techniques tales utilisées façon systématisée : cognitives et de façon non protocoles de comportementales systématisée traitement et utilisées jusque-là, tableau auxquelles d’enregistrement s'ajoutent des des pensées techniques dysfonctionnelles plus élaborées

Travail au niveau des croyances fondamentales avec les techniques cognitives et comportementales utilisées jusque-là, auxquelles s'ajoutent des techniques plus élaborées

Note : Aux 2e et 3e niveaux, on dispose de l’ensemble des techniques et modes d’intervention utilisés aux niveaux précédents, auxquels on ajoute d’autres techniques plus spécifques à ces niveaux introspectis. FIGURE 20.4 Les niveaux d’interprétation en thérapie cognitivo-comportementale

d’un ou de plusieurs besoins peut engendrer de la sourance, voire du désespoir et des troubles phy­ siques ou psychologiques. Rogers, ondateur de la thérapie centrée sur la personne, est une fgure marquante de la psycholo­ gie humaniste. Selon lui, la personnalité se divise en trois structures : l’organisme, le soi et le soi idéal. L’organisme est le lieu de l’expérience, de tout ce qui est ressenti. Le soi renerme toutes les percep­ tions que la personne entretient à propos d’elle­ même, tandis que le soi idéal correspond à ce que la personne voudrait être. Le malaise survient lorsqu’une incongruence entre ces structures appa­ raît. Par exemple, la personne qui ressent de la colère peut ne pas la reconnaître si, pour elle, la tolérance et la douceur ont partie des caractéristiques du soi idéal tel qu’elle le perçoit. La considération positive et inconditionnelle obtenue d’une autre personne contribue à résoudre l’incohérence. Pour Rogers, la personne est motivée, tout au long de sa vie, par une tendance naturelle à l’autoactualisation.

20.4.1

L’infrmière peut proposer des ouvrages ou programmes autothérapeutiques tels que le Guide d’autosoins pour la dépression : Développer des stratégies pour surmonter la dépression (Bilsker & Paterson, 2009) ainsi que le livre Être bien dans sa peau (Burns, 2005). Des exercices de thérapies cognitives et com­ portementales ont même l’objet d’un ouvrage dans la collection populaire Pour les Nuls (Branch, Willson & Millêtre, 2010).

Thérapie d’orientation humaniste

Le but du thérapeute d’orientation humaniste est de avoriser l’autoactualisation de la personne, vue comme une tendance naturelle de l’être humain. La reconnaissance du caractère unique et distinct de chaque personne et de la açon dont chacune perçoit la réalité est ondamentale. Le client est reconnu comme étant l’expert de sa propre expé­ rience. Le processus thérapeutique, soit la thérapie centrée sur la personne, repose avant tout sur l’ex­ ploration et la découverte plutôt que sur l’interpré­ tation ou l’éducation (Lebourgeois, 1999). Par l’élargissement de la conscience qu’il a de sa propre expérience, le client arrive à aire des choix plus cohérents avec ce qu’il désire être, dans le sens de Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

575

20

RAPPELEZ-VOUS…

Le caring transpersonnel est ancré dans les valeurs humanistes. Dans quel but l’infrmière accompagne­t­elle la personne dans l’exploration de ses croyances et de ses valeurs importantes ?

sa voie unique d’auto­ Rogers pour avoriser la La reconnaissance du caractère unique actualisation. En adoptant croissance de la personne, et distinct de chaque personne et de la une approche non direc­ représentent depuis tou­ façon dont chacune perçoit la réalité est tive, le thérapeute établit jours des valeurs pro­ fondamentale. une relation réelle avec le ondes de la discipline client dans laquelle il tente inrmière. Cela vaut pour de saisir l’expérience subjective de celui­ci. la psychiatrie comme pour tout autre secteur de la santé. Jean Watson s’est inspirée en partie des tra­ vaux de Rogers pour élaborer sa philosophie du 20.4.2 Apport et limites de la caring, lequel « représente un idéal de soin à la ois perspective humaniste humaniste scientique, et qui exprime des valeurs Alors que la psychologie se divisait en deux de compassion et de respect de l’être humain dans grandes écoles, soit la psychanalyse reudienne et son essence » (Pépin et al., 2010). l’approche comportementale, Maslow et Rogers ont introduit un nouveau courant, la psychologie humaniste (Butler­Bowdon, 2010). Plutôt que de voir l’être humain comme une simple machine qui réagit à son environnement (perspective compor­ Psychothérapie tementale), ou dont le développement est essen­ 20.5 tiellement déterminé par des orces inconscientes interpersonnelle (perspective psychodynamique), il est considéré comme un être créati ayant un désir d’autoaccom­ plissement. La nature humaine est ondamentale­ La psychothérapie interpersonnelle a été mise ment bonne. Dans les années 1960, cette nouvelle au point durant les années 1969­1984, dans le but perspective venait bouleverser les théories en de traiter la dépression (Streit & Leblanc, 2008a). place. Elle a révolutionné le modèle classique de Inspirée des modèles interpersonnels, biopsycho­ la relation thérapeute­client. La perspective huma­ sociaux, des théories de la communication et de la niste délaisse le principe d’une attitude essentiel­ théorie de l’attachement, cette approche est consi­ lement objective et détachée au prot d’une écoute dérée comme étant intégrative. Son ecacité est et d’une relation authentiques. La psychologie et reconnue pour traiter ecacement la dépression la psychothérapie existentielles­humanistes ont et améliorer le onctionnement social de la per­ eu un impact important au Québec (Lebourgeois, sonne. Son utilisation s’est maintenant élargie à 1999). Elles ont contribué à un essor puissant de d’autres troubles mentaux ou problèmes de santé groupes de croissance personnelle, qui attiraient mentale. Il s’agit d’une psychothérapie limitée des gens de tous les horizons. Ces thérapies, qua­ dans le temps, oerte sur 12 à 16 séances. liés de « thérapies pour les bien­portants », ont Théoriquement, elle s’appuie sur le principe que connu une très grande popularité dans les années la dépression s’explique en partie par diérents 1980. De nombreuses thérapies ont vu le jour acteurs de vulnérabilité amalgamés à des acteurs depuis le début du mouvement humaniste, comme interpersonnels. Cette thérapie est indiquée pour la gestalt­thérapie entre autres. Bien que la théra­ les personnes dont la dépression est d’intensité pie centrée sur la personne soit une contribution légère ou modérée, se présentant dans un contexte majeure à la psychothérapie, la perspective huma­ interpersonnel dicile. niste a été critiquée comme s’inscrivant dans une La cible du traitement est le domaine problé­ vision peu objective et plutôt naïve et simpliste de matique principal de la personne qui se présente l’être humain (Tavris & Wade, 1999). le plus étroitement lié aux symptômes dépressis. Quatre domaines se distinguent en raison de leur association courante avec la dépression. Il s’agit des Soins et traitements infrmiers deuils pathologiques, des confits interpersonnels, Prodiguer des soins inrmiers a pour toile de ond des transitions de rôle diciles et des décits inter­ la relation d’aide. Adam (1991) reconnaît trois personnels (ou sensibilité interpersonnelle). composantes des soins inrmiers : le client ; l’inr­ mière ayant une conception explicite de sa disci­ pline et utilisant une démarche systématique ; et la relation entre les deux. Cette relation est la rela­ tion d’aide ayant pour ondement la psychologie humaniste d’Abraham Maslow et de Carl Rogers. L’authenticité ou la congruence, le regard positi inconditionnel et la compréhension empathique, soit les trois caractéristiques essentielles selon Carl

576

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

La psychothérapie interpersonnelle comprend une combinaison de techniques utilisées dans d’autres approches, notamment les thérapies psy­ chodynamiques, débutant par des interventions exploratoires et évoluant vers des interventions plus intrusives : utilisation de l’aect, clarication, analyse de la communication, utilisation de la relation thérapeutique, modication des compor­ tements et analyse décisionnelle.

Soins et traitements infrmiers

résultats diérents. Il n’existe pas de causalité linéaire.

L’inrmière accompagne régulièrement des per­ sonnes aux prises avec des situations se rapportant à l’un ou plusieurs des quatre domaines probléma­ tiques ciblés par la psychothérapie interperson­ nelle : un deuil non résolu, un confit engendrant des tensions, une transition de rôle laborieuse ou des décits interpersonnels. Elle utilise des habi­ letés et des attitudes propres à une relation d’aide proessionnelle. Quant à la pratique de la psycho­ thérapie interpersonnelle, elle nécessite une orma­ tion de psychothérapeute ou de psychologue. Par contre, l’inrmière est en mesure d’inormer le client sur cette option dont l’ecacité est reconnue et qui a pris une expansion considérable au cours des dernières années (Streit & Leblanc, 2008b).

L’approche systémique est infuencée par les théories de la communication. La notion d’inor­ mation (rétroaction) qui régule les échanges est importante. Pour Bateson (Lalonde et al., 1999) : « L’inormation est une diérence qui ait la dié­ rence. » L’axiome « On ne peut pas ne pas commu­ niquer » (Watzlawick, Helmick­Beaven & Jackson, 1972) représente l’un des ondements de l’approche systémique. Le mode de communication peut être « digital », qui se rapporte au langage verbal, ou analogique, lequel correspond au langage non verbal.

20.6

Approche amiliale systémique

Les ondements généraux de l’approche systé­ mique proviennent de la théorie générale des sys­ tèmes conçue par le biologiste Ludwig von Bertalany (1901­1972) et de la théorie de la com­ munication construite à partir des travaux de Bateson (1904­1980) et de chercheurs de l’école Palo Alto (Moro & Lachal, 2005). Un système est un « ensemble d’éléments en interaction, évoluant dans le temps, organisé en onction de ses nalités et de l’environnement » (Lalonde, Aubut, & Grunberg, 1999). Les éléments constituent un ensemble unié par un certain nombre de règles et de onctions qui participent à l’organisation dynamique du système. Le système se modie continuellement en rétroaction aux événements dans le but de maintenir une stabilité satisaisante (homéostasie). Les systèmes vivants sont des sys­ tèmes ouverts. Cela signie qu’ils interagissent continuellement avec l’environnement. Ils y pui­ sent de l’inormation, de l’énergie et de la matière, tout comme ils retournent dans l’environnement de l’inormation, de l’énergie et de la matière. La notion de nalité d’un système renvoie aux buts et aux aspirations du système ainsi qu’à chacun de ses éléments. Elle répond au principe de tota­ lité, c’est­à­dire que le tout est plus que la somme de ses parties. Un changement qui aecte un élé­ ment du système a un impact sur tout le système. Inversement, un changement touchant le système aecte chacun des éléments qui en ont partie. La complexité du système répond également au prin­ cipe d’équinalité, c’est­à­dire qu’un même but peut être atteint par des moyens diérents, tandis que des moyens diérents peuvent conduire à des

L’approche systémique a servi de base à l’ap­ proche amiliale systémique. La amille est un sys­ tème constitué par un groupe de personnes liées par un attachement proond et un sentiment d’ap­ partenance en tant que membres de ce groupe (Duhamel, 2006). Les relations et le onctionnement entre les membres de la amille sont interdépen­ dants. Un changement intervenant dans une partie du système amilial est suivi de changements com­ pensatoires dans les autres parties de ce système, lequel s’eorce constamment de préserver sa stabi­ lité et de s’adapter (Carter & McGoldrick, 2005).

RAPPELEZ-VOUS…

La famille typique est dite nucléaire. Il y a d’autres formes de structure fami­ liale, telles la famille recons­ tituée et la famille élargie. Quels sont les autres types de structures de plus en plus rencontrés ?

Les interactions et les relations amiliales aident les membres de la amille à accomplir leurs tâches développementales tout en permettant à la amille dans son ensemble de passer à travers des stades du cycle de la vie amiliale. Les membres de la amille élargie interagissent également et orment des sous­systèmes qui infuencent le onctionne­ ment amilial général. Au ur et à mesure que la amille traverse les cycles de sa vie, les rôles de chacun se modient. Les besoins émotionnels et les liens d’attachement se transorment. Le onc­ tionnement amilial est sain dans la mesure où les modèles de communication sont ouverts entre les membres pour la satisaction des besoins indi­ viduels et la réussite des tâches. L’attachement et les liens entre les membres sont sécurisants. Les membres expriment leurs émotions et pensées, se répartissent les pouvoirs et privilégient la collabo­ ration. La amille reconnaît l’individualité de chacun de ses membres ; elle ait preuve de sou­ plesse et parvient à s’adapter aux changements et à gérer ecacement les stresseurs sociaux et économiques.

20

Les liens entre les membres de la amille varient selon la culture et l’âge. Des règles rigides limitant ou interdisant les contacts interpersonnels entre les membres de la amille et les sous­systèmes ami­ liaux ou extérieurs privent les membres du soutien émotionnel dont ils ont besoin, conduisent à leur isolement et suscitent leur désengagement. Un membre d’une telle amille ou la amille elle­même vivent souvent un degré de stress extrême avant de chercher de l’aide. En revanche, l’enchevêtrement Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

577

signie que les contacts et diérents membres de la La amille infuence le développement le soutien sont illimités amille. L’inrmière ob­ et les croyances de la personne, y compris entre les membres de la serve les modes d’interac­ les croyances relatives à la santé et les amille, ce qui peut inter­ tion et de communication comportements qui en découlent. érer avec l’acquisition de de la amille. Elle planie la compétence d’indépen­ des soins dans le but de dance émotionnelle. Il est nécessaire d’établir des soulager la sourance physique ou émotionnelle limites dans les interactions entre les sous­systèmes des membres de la amille tout en acilitant le pro­ an de préserver l’indépendance émotionnelle cessus d’adaptation à la problématique de santé. (Nichols & Schwartz, 2001). Elle encourage les membres de la amille à expri­ La amille infuence le développement et les mer leurs préoccupations en communiquant entre croyances de la personne, y compris les croyances eux et en ayant des rapports interpersonnels relatives à la santé et les comportements qui en directs. Elle considère la amille comme étant la découlent. Un problème de santé qui touche un mieux placée pour trouver ses propres solutions.

Dyade : Ensemble ormé de deux sujets qui sont unis par un lien spécifque.

membre de la amille aecte tous les membres de même que la dynamique amiliale (principe de tota­ lité). L’apparition des symptômes dépend du degré d’anxiété et de stress vécu dans la amille et de la perturbation subie par le système amilial. Une amille ayant des liens émotionnels orts et des capa­ cités d’adaptation saines est généralement plus en mesure de gérer des niveaux élevés de stress, alors qu’une autre dans la même situation manieste des symptômes indiquant un niveau élevé d’anxiété. La capacité d’adaptation de celle­ci peut être moins ecace en raison de la décience des modèles de communication ou de la présence de confits inter­ personnels (Carter & McGoldrick, 2005).

L’inrmière utilise un génogramme pour établir le portrait des modèles relationnels, des styles de communication et des habiletés interpersonnelles entre les dyades ormées ainsi que tous les autres liens avec la amille élargie. Le génogramme in­ dique quels membres de la amille sont les plus proches du client. Un génogramme est un diagramme bigénérationnel ou trigénérationnel conçu pour suivre les processus d’une amille au il du temps FIGURE 20.5. L’inrmière peut y ajouter l’écocarte, qui permet d’obtenir une vue d’ensemble de la amille dans son contexte, soit le réseau à l’exté­ rieur de la amille incluant la amille étendue ainsi que les suprasystèmes (école, communauté, méde­ cin, centre de santé et de services sociaux, etc.).

Soins et traitements infrmiers

L’inrmière tient compte des symptômes en lien avec le système amilial dans son ensemble. Au Canada, Wright et Leahey (2005) ont conçu le modèle de Calgary relati à l’évaluation de la amille (MCEF). Ce modèle propose trois catégories prin­ cipales d’analyse : la structure de la amille ; le déve­ loppement de la amille ; et le onctionnement de la amille FIGURE 20.6.

Intervenir auprès du système amilial dans un grand nombre de situations de santé, comme le décès d’un enant ou d’un conjoint, une maladie physique chronique d’un membre, un trouble men­ tal, a toujours ait partie du rôle de l’inrmière. Dispenser des soins à une personne implique l’éva­ luation de la situation et des dynamiques entre les

1996 73

70

75 60, cancer du poumon, 1995

Légende Femme Homme

42

44

41

46

Nicolas

Emma

James

Lucas

Mariage Divorce Conflit Décès

6

4

Josh

Anna

FIGURE 20.5

Génogramme trigénérationnel

578

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Il est important de considérer les points de vue de tous les membres de la amille puisque tous sont aectés d’une açon ou d’une autre par le problème de santé de l’un de ses membres et que l’apport de chacun est crucial pour améliorer la situation. Elle établit un dialogue an d’aider la amille à révé­ ler ses méthodes de gestion des exigences liées aux soins à prodiguer. Elle donne une rétroaction sur les stratégies d’adaptation ecaces et suggère des ressources communautaires et des groupes de soutien supplémentaire disponibles. L’inrmière clinicienne procède à l’évaluation amilial systémique lorsque c’est indiqué et si elle détient les compétences requises. Elle utilise des questions systémiques pour comprendre les di­ cultés rencontrées TABLEAU 20.5. Pour l’inrmière, l’intervention systémique s’étend généralement à des systèmes plus larges que la amille. La plani­ cation des soins interpelle les ressources du milieu, comme les organismes communautaires susceptibles de répondre à certains besoins du client selon leurs mandats respectis, de même

Structure

interne

composition de la famille sexe orientation sexuelle rang sous-systèmes frontières

externe

famille élargie suprasystèmes

contextuelle Évaluation de la famille

origine ethnique race classe sociale religion et/ou spiritualité environnement

stades Développement

tâches liens instrumental

Fonctionnement

expressif

activités de la vie quotidienne communication émotionnelle communication verbale communication non verbale communication circulaire résolution de problèmes rôles influence et pouvoir croyances alliances et coalitions

FIGURE 20.6

Évaluation du système familial par le modèle de Calgary

20

Collecte des données TABLEAU 20.5

Questions systémiques sur le système familial

QUESTIONS

BUTS

EXEMPLES

Questions sur les répercus­ sions de la maladie sur la famille et les différences entre les membres

• Établir des liens entre le problème et la ou les personnes concernées.

• Qui dans la famille est le plus touché par le nouvel épisode de dépression de Margot ?

• Connaître les distinctions entre les membres quant à leurs croyances et leurs sentiments (degré de détresse et d’anxiété, préoccupations, peurs). • Faire ressortir les distinctions entre les différentes périodes.

Questions sur les réactions à des comportements

• Établir des liens avec les comportements et la dynamique familiale.

• Depuis que Margot est malade, comment s’organisent les enfants ?

Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

579

Questions systémiques sur le système familial (suite)

TABLEAU 20.5 QUESTIONS

BUTS

EXEMPLES

Questions dyadiques ou triadiques

• Demander à un membre de la amille de commenter l’expérience d’un autre membre (dyade) ou les interactions de deux autres membres (triade).

• Que répondrait votre conjoint si je lui demandais ce qu’il considère difcile dans le ait que vous ayez un nouvel épisode de dépression ?

• Établir des liens avec les comportements et la dynamique amiliale.

• Si je demandais à Luc et à Michèle, ce qu’ils pensent de la rechute de leur mère, que croyez­vous qu’ils répondraient ?

Questions hypothétiques

• Émettre des hypothèses dans le but de modifer les perceptions de la amille reliées à la situation problématique.

• Est­il possible que Luc et Michèle se sentent coupables de la rechute de leur mère, ce qui expliquerait en partie leur éloignement ?

Questions axées sur le utur

• Amener à se projeter dans l’avenir et à le planifer, ce qui permet parois de se rassurer quant à son utur.

• Comment entrevoyez­vous les prochaines semaines, le temps que les médicaments aident Margot à retrouver un peu d’énergie ?

Source : Adapté de Duhamel (1995)

que les proessionnels de la santé des équipes interdisciplinaires des services de première ou de deuxième ligne. Cette approche coïncide avec les onctions d’intervenante pivot ou de liaison sou­ vent attribuées à l’infrmière clinicienne. Quant à la thérapie amiliale proprement dite, elle néces­ site une ormation de psychothérapeute ou de psychologue. Outre l’approche systémique, la thérapie amiliale peut être défnie selon diérents courants de la psychologie. Par exemple, elle peut être d’orientation psychodynamique comporte­ mentale ou cognitive, ou encore humaniste (Canceil, Cottraux, Falissard et al., 2004). Il existe également des thérapies de type systémique syn­ chronique, intergénérationnel, stratégique et struc­ tural, chacune de ces approches mettant l’accent sur des processus psychologiques particuliers.

20.7

Entretien motivationnel

Au départ, dans les années 1980, William Miller et Stephen Rollnick, psychologues américains, ont mis au point l’entretien motivationnel dans l’intention d’aider les personnes aux prises avec des problèmes d’alcool ou de drogues à s’engager dans le change­ ment (Miller & Rollnick, 2006). Ils étaient loin de se douter de la popularité qu’allait gagner leur méthode. Dès le début des années 1990, l’entretien motivationnel commençait à être utilisé et testé dans d’autres domaines, surtout celui des maladies chroniques nécessitant un changement de compor­ tement. Tous les cliniciens savent que, même bien inormés, plusieurs clients vont continuer de umer, de boire avec excès, de ne pas aire d’exercice ou de ne pas être fdèles aux régimes thérapeutiques

580

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

prescrits. L’entretien motivationnel est une méthode de communication visant à avoriser l’engagement dans le changement de comportement. Cette mé­ thode est directive et centrée sur le client. Elle consiste avant tout à aider le client à explorer son ambivalence et à la résoudre. L’ambivalence est au cœur du problème. Elle est considérée comme normale et utile, puisqu’elle nous empêche de prendre des décisions de açon trop impulsive. Prochaska et DiClemente (1982) défnissent une série de stades du changement (pré­ contemplation, contemplation, décision, action, maintien et rechute). Pour eectuer le changement, la personne doit se sentir prête, disposée et capable de le aire. L’ambivalence comprend quatre dimen­ sions, soit, d’un côté, les avantages et inconvénients du statu quo et, de l’autre, les avantages et incon­ vénients du changement. Le TABLEAU 20.6 pré­ sente l’outil classique utilisé pour l’exploration de l’ambivalence, qui est illustrée par un exemple. Les colonnes 2 et 3 correspondent aux acteurs de moti­ vation. Ce sont les arguments en aveur du change­ ment. Il s’agit du discours­changement. L’un des buts de l’entretien motivationnel est d’augmenter le discours­changement. À l’inverse, les colonnes 1 et 4 regroupent des obstacles au changement. Ils représentent la résistance. L’entretien motivationnel vise la diminution de la résistance. Ainsi, la moti­ vation au changement émane du client, qui ournit lui­même ses propres arguments plutôt que de se ranger à ceux provenant de l’extérieur. Rollnick et ses collègues (2009) insistent sur l’importance de l’esprit de l’entretien motivation­ nel. Cette méthode n’est pas un moyen d’amener les gens à aire ce qu’ils ne souhaitent pas aire. Il s’agit plutôt d’une açon de guider la personne qui avorise l’émergence de ses motivations person­ nelles pour apporter un changement. L’esprit

TABLEAU 20.6

Exemple d’exploration de l’ambivalence ace à un changement souhaitable

STATU QUO : CONTINUER À CONSOMMER DE L’ALCOOL DE FAÇON EXCESSIVE (10 CONSOMMATIONS PAR JOUR)

CHANGEMENT : DIMINUER SA CONSOMMATION D’ALCOOL (3 CONSOMMATIONS LE SAMEDI ET LE DIMANCHE)

Avantages

Inconvénients

Avantages

Inconvénients

• Eet apaisant

• Risque de dépendance physique (besoin)

• Meilleure vigilance

• Perte de plaisir

• Économies

• Augmentation de la tolérance (quantités de plus en plus ortes pour avoir le même eet)

• Dépendance physique évitée

• Eort pour ne pas boire en présence d’envies

• Plaisir

• Coûts

• Énergie rehaussée pour aire de l’activité physique

• Jugement social

• Meilleur sommeil

• Honte

• Estime de soi

• Perte d’un moyen de gestion du stress

• Meilleur contrôle du poids Source : Adapté de Miller & Rollnick (2006)

motivationnel est caractérisé par la collaboration, l’évocation et la valorisation de l’autonomie. La collaboration repose sur un partenariat impliquant un échange acti et un processus de prise de déci­ sion conjoint. L’évocation consiste à aire émerger ce que le client détient déjà à l’intérieur de lui, soit sa motivation et ses ressources en vue de s’engager dans un changement qui répond à ses objectis per­ sonnels, à ses valeurs et à ses aspirations. Le client est amené à développer ses propres arguments en aveur du changement. La valorisation de l’autono­ mie du client suppose que le soignant accepte que le client asse ses choix, même si ceux­ci ne s’orien­ tent pas vers le changement souhaitable, même s’il s’agit d’un choix éclairé. La persuasion et la conrontation ne permettent pas de résoudre e­ cacement l’ambivalence. Imposer le changement entraîne généralement de la résistance, tandis que la liberté de changer ou non augmente les chances que s’opère éventuellement le changement. L’entretien motivationnel est basé sur quatre grands principes généraux (Miller & Rollnick, 2006) : exprimer de l’empathie, développer les divergences, rouler avec la résistance et renorcer le sentiment d’ecacité personnelle. Une approche centrée sur le client traduite par une écoute réfective et l’ex­ pression d’empathie, telle que décrite par Carl Rogers, est une caractéristique ondamentale de l’entretien motivationnel. Développer les diver­ gences marque le point où l’intervenant s’éloigne de la relation d’aide centrée sur la personne pour devenir directi. Il s’agit alors de développer la per­ ception qu’a le client de l’écart entre son comporte­ ment et ses propres objectis ou valeurs. Rouler avec la résistance signie que le soignant va éviter de orcer les choses, qu’il s’agisse d’imposer ses argu­ ments ou de livrer un plaidoyer pour le changement. L’argumentation directe amène le client à se

déendre et le pousse dans la direction opposée. Le client est un allié et non un adver­ saire. Renorcer le sentiment d’ecacité personnelle est aussi un élément important. An d’eectuer des change­ ments, le client doit être conant et convaincu de sa capacité de changer.

Jugement clinique Georgina Zlateva, âgée de 56 ans, a perdu son mari il y a six mois. Elle se retrouve veuve avec deux enants mineurs et dit se sentir très découragée. N’ayant jamais travaillé, elle a toujours été dépendante de son conjoint fnancièrement. Son entourage la décrit comme une emme orte capable de surmonter cette dure épreuve. Tout en étant très aectée par sa nouvelle situation, elle cherche les points de vue de son entourage et demande des conseils au besoin pour que ses enants ne manquent de rien.

Quatre stratégies sont uti­ lisées pour réaliser l’entre­ À quelle étape du changement madame Zlateva tien motivationnel : questions est­elle actuellement ? OUvertes, Valorisation, Écoute réfective et Résumé. Ces stratégies sont désignées par l’acronyme mné­ motechnique OUVER. Le TABLEAU 20.7 ore un exemple pour amener la personne à se voir capable de changer et à décider de le aire.

20

Soins et traitements infrmiers L’entretien motivationnel est de plus en plus utilisé par les proessionnels de la santé, dont l’inrmière, et ce, dans tous les secteurs de la santé. Il s’agit d’une méthode ecace qui demande peu de temps. Bien qu’il semble acile à mettre en pratique, une ormation s’avère très avantageuse.

20.8

Intervention de soutien

La thérapie de soutien, l’approche probablement la plus utilisée par les proessionnels de la santé, émane des diérentes ormes de soutien social dans Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

581

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 20.7

Utiliser l’entretien motivationnel pour avoriser un changement de comportement

Mise en situation : Un client âgé de 54 ans, atteint de schizophrénie, hésite à prendre ses médicaments psychotropes par peur d’être atteint d’un syndrome métabolique (obésité, diabète, hypertension artérielle et hyperlipidémie). STRATÉGIES

ACTIONS

JUSTIFICATION

Questions ouvertes

Prendre appui sur l’outil d’exploration de l’ambivalence :

• Les questions ouvertes servent à explorer l’ambiva­ lence et à aire émerger le discours­changement.

• « Si vous acceptiez aujourd’hui de prendre vos médicaments, quelle est la meilleure chose qui pourrait arriver ? » (troisième colonne du tableau 20.6) • « Si vous ne prenez pas les médicaments prescrits, comment cela aectera­t­il votre vie de tous les jours ? » (deuxième colonne du tableau 20.6) • « Qu’est­ce qui vous inquiète le plus ? » • « Qu’est­ce qui vous plaît dans le ait de ne pas prendre ces médicaments ? » • « Qu’est­ce qu’il audrait qu’il se passe pour que vous soyez bien ? » Valorisation

• « Vous prenez votre santé en main, c’est une bonne chose de considérer les eets positis des médicaments sur votre qualité de vie, mais vous désirez aussi en connaître les eets secondaires. »

• Reconnaître les orces et les eorts du client.

• « Vous vous occupez activement de votre traitement ! » • « Vous pouvez y arriver. Vous avez été dèle à votre traitement pendant deux années déjà. » Écoute réfective

• « Vous êtes inquiet pour votre poids. » • « Vous craignez de trop dormir avec le médicament. Par contre, vous reconnaissez tout de même certains avantages. »

• Susciter et renorcer le discours­changement de açon sélective. Le ait d’entendre à nouveau ses propres arguments en aveur du changement renorce le discours­changement. • Comprendre les résistances et éviter l’argumentation. • Maintenir une relation thérapeutique.

Résumé

• « En somme, vous croyez qu’il serait préérable de prendre dèle­ ment vos médicaments, car cela vous évite de retourner souvent à l’hôpital. Vous accepteriez de me rencontrer régulièrement pour prévenir le trouble métabolique. »

la vie de tous les jours (Misch, 2000 ; Viederman, 2008 ; Winston, Rosenthal & Pinsker, 2004). Le sou­ tien peut être inormati, instrumental ou émoti. Tel que ormulé dans le cadre de la Loi modiant le Code des proessions et d’autres dispositions légis­ latives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines (Oice des proessions du Québec, 2012), l’objecti de l’intervention de soutien est de « soutenir la personne dans le but de maintenir et de consolider les acquis et les stratégies d’adap­ tation en ciblant les orces et les ressources dans le cadre de rencontres ou d’activités régulières ou ponctuelles. Elle implique notamment de rassurer, prodiguer des conseils et ournir de l’inormation en lien avec l’état de la personne ou encore la situation vécue » (Oce des proessions du Québec, 2012). L’intervention de soutien a d’abord été conçue pour une clientèle psychiatrique présentant des

582

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

• Donner l’occasion au client de réentendre une ois de plus l’essentiel de ses propres arguments.

troubles graves et persistants. Elle est maintenant utilisée pour des problèmes d’ordre psycholo­ gique ou des maladies chroniques. Elle est consi­ dérée par certains comme une approche éclectique (Weyeneth, Ambresin, Carballeira et al., 2004). Un des objectis de ce modèle consiste à établir un dia­ logue authentique et signicati et à « être avec le client » an de l’aider à résoudre un confit ou une crise intérieure (Viederman, 2008). De plus, cette approche peut aider la personne à prendre conscience de ses limites et de celles du traitement, à s’adapter à son environnement malgré les limita­ tions inhérentes à son problème de santé, à stabili­ ser sa condition clinique ou à éviter une nouvelle hospitalisation. Elle peut viser le rehaussement de l’estime de soi ou du sentiment d’appartenance. Il peut s’agir d’amener le client à reconnaître ses res­ sources, à les utiliser et à les accroître. La personne

reçoit de l’aide pour mieux connaître les ressources proessionnelles et communautaires susceptibles de répondre à ses besoins. Enfn, le but peut être d’aider la personne à créer son propre réseau de soutien. Le soignant évite de se substituer au réseau de soutien inormel. La recherche démontre l’ef­ cacité des interventions de soutien pour une grande variété de troubles mentaux (Crits­Christoph, Connolly­Gibbons, Ring­Kurtz et al., 2008).

Soins et traitements infrmiers L’infrmière crée une orte alliance thérapeutique par l’écoute active, des activités concrètes et constantes en utilisant ses compétences d’experte et de acili­ tatrice. Lorsque les capacités de la personne sont réduites, l’infrmière peut servir d’alter ego pour l’aider à répondre à ses besoins. Elle peut l’aider à résoudre certains problèmes comme intervenir auprès d’un employeur ou d’un membre de la amille. L’infrmière s’adapte à la personnalité du client, respecte ses croyances, valeurs et habitudes de vie et évite la conrontation. Elle évite de créer un stress inutile par des attentes trop élevées et, à l’inverse, d’induire une dépendance en sous­ estimant la capacité du client. Elle répond à ses questions et lui donne son avis, des conseils, de l’inormation ainsi que de l’encouragement (Chaliour, 2000). Elle lui permet d’exprimer ses émotions et ses désirs de açon appropriée et satis­ aisante pour tous et impose des limites si néces­ saire. Elle peut servir de modèle auquel le client peut s’identifer positivement. Enfn, elle peut contribuer à rendre l’environnement propice au rétablissement (p. ex., le logement, le milieu amilial).

20.9

Approche de résolution de problèmes

Le modèle d’aide proposé par Gérard Egan (2005) est basé sur le principe d’une démarche de résolution de problème. L’objecti premier de cette approche est « d’aider les clients à gérer plus efcacement les pro­ blèmes de leur existence et à développer leurs res­ sources inexploitées et leurs perspectives d’avenir inexplorées » (Egan, 2005). Cette démarche aide la per­ sonne à mieux s’aider elle­même. Le modèle comprend trois grandes phases : 1) clarifer et préciser le problème nécessitant un changement ; 2) défnir les objectis en onction du changement souhaité; 3) explorer et mettre en œuvre des stratégies en vue d’atteindre les objectis. Chacune des phases se subdivise en trois étapes. La progression d’une phase à l’autre n’est pas linéaire ni aussi simple qu’elle peut le paraître. L’intervenant ait

preuve de souplesse et ajuste ses interventions de a­ çon à avoriser la résolution du problème. La première phase consiste à clarifer et à préci­ ser le problème. Dans la première étape, l’interve­ nant utilise diérentes stratégies (relets des émotions, questions ouvertes sur les pensées et sur les émotions, révélation de soi) pour aider la per­ sonne à décrire son vécu, la situation qui représente une difculté pour elle, son expérience, ses senti­ ments, ses réactions. Il explore avec elle ses res­ sources personnelles, interpersonnelles et environnementales, et cherche à avoriser le rappel de problèmes résolus dans le passé. L’intervenant est attenti aux thèmes qui ressortent du discours. Deuxièmement, l’intervenant amène le client à élargir sa perception du problème, à entrevoir des contradictions possibles, des excuses, des ten­ dances à uir. Il cherche avec lui à déceler les obs­ tacles qui l’empêchent de résoudre le problème ou d’exploiter ses ressources. Troisièmement, il s’agit d’aider le client à se concen­ trer sur les principaux problèmes et à dégager des pers­ pectives d’avenir. L’intervenant présente au client la situation dans son ensemble (pas une simple énuméra­ tion des aits), sous un angle nouveau, en remettant en cause les conceptions de réérence inappropriées (p. ex., une bonne mère répond à tous les besoins des membres de la amille). Il aide le client à envisager d’autres conceptions de réérence, transmet de l’inormation ou corrige l’inormation ausse et soulève les contradic­ tions. Il aide la personne à dégager les éléments priori­ taires sur lesquels elle est prête à ournir des eorts et qui permettraient de régler plusieurs difcultés. La deuxième phase consiste à ormuler des objec­ tis. Tout d’abord, la personne est invitée à visualiser un avenir meilleur, ce qui peut être difcile puisque, plus souvent qu’autrement, elle est convaincue que la situation est sans issue et n’arrive plus à s’imaginer à quoi ressemblerait la vie si le problème n’existait pas. L’intervenant demande au client ce qui changera lorsque la difculté sera résolue. De nombreuses ques­ tions acilitent cette visualisation. Par exemple, ce qui sera diérent avec telle ou telle personne, ce qui s’améliorera un peu, beaucoup, les comportements qui seront ajoutés ou supprimés. Si la personne éprouve de la difculté à entrevoir un meilleur avenir, l’intervenant peut avoir recours à la question miracle : si un miracle survenait pendant que la personne dort et que le problème était résolu, comment le saurait­ elle ? Que remarquerait­elle ? Que verrait­elle ? Qu’entendrait­elle ? Que sentirait­elle ? Quoi d’autre serait diérent ? Qui remarquera que ce miracle est arrivé ? Et ainsi de suite.

20

Deuxièmement, l’intervenant aide le client à or­ muler des objectis réalistes, clairs, précis et mesura­ bles ou vérifables. Leur concrétisation doit relever de la personne (contrôle) et ils doivent être compatibles avec les ressources disponibles (environnement). Ils doivent permettre de régler le problème (pertinence), Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

583

présenter un intérêt pour la personne elle­même (attrait) et respecter ses valeurs (cohérence). Les objec­ tis sont atteignables dans un délai raisonnable. Troisièmement, l’intervenant amène la personne à aire le choix fnal d’un objecti et à s’engager à sa concrétisation. Il l’invite à estimer les eorts à our­ nir pour l’atteindre, son degré de liberté par rapport à ce choix de même que l’attrait que l’objecti retenu présente pour elle. Il aide le client à bien cerner les raisons concrètes qui motivent son choix. La troisième et dernière phase, axée sur l’action, vise à transposer l’objecti choisi en réalisation concrète. Elle consiste à élaborer un plan d’action et à le mettre en œuvre. En premier lieu, l’interve­ nant aide le client à dresser un inventaire de stra­ tégies ou de moyens pour atteindre l’objecti retenu. Il stimule la créativité du client en l’encourageant à entrevoir le plus de moyens possibles, à penser à des moyens inattendus, diérents de ceux auxquels il a habituellement recours. À cette étape, il convient d’éviter de critiquer les idées ou les sug­ gestions (elles seront évaluées plus tard).

TABLEAU 20.8

Deuxièmement, l’intervenant aide le client à sélectionner les stratégies qui lui permettront d’at­ teindre son objecti. Cette sélection peut se aire par une évaluation de chacun des moyens envisagés, auxquels une cote entre 1 (aible) et 5 (ort) est attri­ buée relativement aux critères suivants : le degré de contrôle du client, la pertinence par rapport à l’objecti, l’attrait pour le client, l’accord avec ses valeurs et la compatibilité avec l’environnement. Ensuite, il s’agit d’établir un plan détaillé qui pré­ voit l’ordre dans lequel les actions seront abordées et le temps qu’il audra pour les réaliser. Troisièmement, le plan d’action est mis en œuvre. L’intervenant aide le client à cerner les obs­ tacles qui peuvent surgir et à imaginer comment les surmonter. Le client détermine les acteurs acili­ tants et les acteurs restrictis, cherchant à renorcer les premiers et à réduire l’impact des seconds. Un système de récompenses peut être prévu. L’intervenant apporte son soutien. Le TABLEAU 20.8 propose la mise en application de ces trois phases.

Exemple de situation illustrant les trois phases de l’approche de résolution de problèmes

Marie Dumont, âgée de 33 ans, a deux enants, Chloé, qui a 6 ans, et Simon, qui en a 5. Elle occupe un emploi comme comptable pour un concessionnaire automobile depuis cinq ans. Elle poursuit des études en comptabilité et marketing. Elle se décrit comme une personne déterminée et ambitieuse. Il y a six mois, elle a critiqué son patron concernant sa açon de recruter les vendeurs. Celui­ci a répondu roidement qu’il ne la payait pas pour lui dire comment aire son travail. Madame Dumont se dit blessée et incapable d’oublier cet incident. Depuis, elle s’emporte pour des riens. Elle a l’impression que tout lui échappe, elle qui ait pourtant son possible pour rendre tout le monde heureux. PHASE 1

Premièrement…

Deuxièmement…

Troisièmement…

• Se sent atiguée, stressée.

• Reconnaît peu à peu qu’elle « se met la barre haute ».

• Ressent des tensions au sein de son couple.

• Réalise l’ampleur des obligations qu’elle s’impose.

• Reconnaît qu’elle ne laisse pas beaucoup de place au plaisir dans sa vie, qu’elle rit rarement, qu’elle soure du poids des obligations qu’elle s’impose.

• A l’impression que son conjoint s’éloigne de plus en plus.

• Réalise qu’elle a de la diculté à accepter des autres ce qu’elle ne se permet pas elle­même.

• Reconnaît sa tendance à attendre que la solution vienne des autres, à se sentir victime.

• Considère que son conjoint et les enants ne collaborent pas susamment aux tâches de la maison.

• Reconnaît ne pas avoir discuté ouvertement avec son conjoint de ses attentes, de ses besoins, et ce, pour éviter des confits susceptibles de causer la rupture du couple.

• A l’impression de ne plus avoir de contrôle sur sa vie.

• Remet tout en question. Important pour elle d’être une bonne épouse.

• Les enants sont importants. A souvent l’impression de ne pas leur accorder susamment de temps.

• Croit que la situation continuera de se détériorer si elle ne ait rien.

• Reconnaît qu’elle a une aible estime de soi.

• Se sent souvent débordée de travail, surmenée. PHASE II

Premièrement…

Deuxièmement…

Troisièmement…

• Se remémore les premières années de son mariage : congés, sorties au théâtre. Il était permis de relaxer, d’avoir des loisirs : « Il aut que je prenne tout ça moins au sérieux, que je retrouve mon sens de l’humour. Si j’étais plus souvent de bonne humeur, mon entourage

• Passer plus de temps avec ma amille (au moins une heure tous les jours).

• Objecti : Protéger un temps dans la semaine qui m’appartient, c’est­à­dire durant lequel je suis libre de aire ce qui me plaît, plus précisément un soir par semaine et les dimanches.

584

Partie 4

• Être plus présente à la maison en n’étant plus à l’extérieur plus d’un soir par semaine.

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

TABLEAU 20.8

Exemple de situation illustrant les trois phases de l’approche de résolution de problèmes (suite)

serait sans doute mieux disposé à m’écouter quand je communique mes besoins. Probable­ ment qu’il audrait que je n’attende pas d’être trop rustrée, sinon je deviens ironique. Les autres seraient moins sur la déensive. »

• Ne plus jamais me âcher contre les enants (non pertinent, ne permettra pas de régler le problème). • Ne plus travailler du tout (obstacles environne­ mentaux, non cohérent avec ses valeurs).

« Cet objecti me plaît. J’aurai le temps de me reposer et de penser à moi. Je pourrais en profter pour reprendre mes idées de projets d’apprendre le tricot et la couture. »

PHASE III

Objecti : Protéger un temps dans la semaine qui m’appartient, c’est­à­dire durant lequel je suis libre de aire ce qui me plaît, plus précisément un soir par semaine et les dimanches. Premièrement…

Deuxièmement…

Troisièmement…

• Démissionner de mon emploi.

Solution : Laisser mon emploi

• Écarter cette solution.

• Consulter un coatch de vie.

• Contrôle : cote 5. Je peux laisser mon emploi.

• Chaque ois que ma pensée contient un « il aut que je… », remettre en question l’obligation que je m’impose.

• Pertinence : cote 5. J’aurais ainsi beaucoup de temps libre.

• Rencontrer mon patron pour discuter de ma charge de travail. • Laisser le comité de parents. • Abandonner les cours à l’université. • Discuter de mon objecti avec mon conjoint et les enants. • Engager une personne pour de l’aide à domicile. Et ainsi de suite, de açon à entrevoir le plus de moyens possibles.

• Attrait : cote 1. J’aime mon travail; il est important pour moi. • Cohérence : cote 1. J’ai besoin d’autonomie, d’indépendance. Je me réalise dans mon travail. • Environnement : cote 1. Nous avons besoin de mon salaire. • Contrôle : cote 4. Je connais une dame qui pourrait venir.

• Facteurs acilitants : grande motivation; mon conjoint et les enants seront probablement compréhensis si j’exprime clairement mes besoins.

• Pertinence : cote 5. De l’aide pourrait me libérer une journée durant la fn de semaine, sans que je soure de voir les tâches s’accumuler.

• Facteurs restrictis: besoin que tout soit ait à ma açon, accepter qu’une étrangère partage notre intimité, les coûts qui obligeront à couper les dépenses…

• Attrait : cote 5. Je me sentirais soulagée de me libérer de plusieurs tâches domestiques.

• Renorcer les acteurs acilitants : prévoir dès maintenant des activités qui me plaisent, comme aller au cinéma, recevoir des amis, revoir le budget de la amille.

Solution : Engager une personne pour de l’aide à domicile

• Cohérence : cote 5. J’ai le droit d’avoir du temps à moi, même que je me sentirais davantage respectée comme membre de cette amille. • Environnement : cote 3. Les enants et mon conjoint devront contribuer en rangeant leurs eets personnels, les coûts les obligeront à couper dans leurs dépenses. Et ainsi de suite pour toutes les autres solutions entrevues.

Soins et traitements infrmiers L’approche de résolution de problèmes peut être très utile à l’infrmière pour aider les personnes aux prises avec divers problèmes associés à leur condition de santé physique ou mentale. Il s’agit d’un processus qui permet à la personne d’acqué­ rir de l’autonomie et qui est compatible avec la perspective du rétablissement. L’infrmière s’as­ sure de la participation du client en évaluant son niveau de motivation. Si le client manque de confance en lui, elle peut lui enseigner la dé­ marche ou lui donner les outils nécessaires pour la mettre en pratique. L’inirmière demeure

• Neutraliser les acteurs restrictis : m’accrocher au droit de aire des choix pour diminuer mes senti­ ments de culpabilité, aire en sorte que les membres de ma amille soient également gagnants du ait d’avoir de l’aide à domicile : sorties en amille, envi­ ronnement propre et accueillant. … ce qui aboutit à l’établissement d’un plan d’action.

attentive à la possibilité qu’une personne puisse chercher en vain une solution paraite ne compor­ tant aucun inconvénient. Le cas échéant, il convient d’explorer les obstacles qui interérent avec la résolution de problème.

20.10

Milieu thérapeutique

Maxwell Jones (1907­1990), psychiatre social, a introduit le concept de communauté thérapeutique au cours des années 1950. Selon lui, les milieux chargés des traitements psychiatriques, dans la Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

585

20

communauté ou dans les centres hospitaliers, devaient se doter d’une structure qui orirait aux clients atteints de troubles mentaux un environ­ nement thérapeutique (Jones, 1968), un acteur qu’il considérait essentiel à la réussite d’un trai­ tement. À partir de ses expériences et observations dans des hôpitaux psychiatriques de longue durée, Jones retient trois acteurs déterminant l’ecacité thérapeutique de l’environnement social : • la présence d’une communication bidirectionnelle entre les clients et les membres de l’équipe multidisciplinaire ; • un processus efcace de prise de décision à tous les niveaux de traitement ainsi qu’entre le personnel et les clients ; • des occasions d’apprentissage social visant à régler les problèmes interpersonnels. Jones (1968) utilisait le milieu psychiatrique comme un laboratoire vivant permettant d’expéri­ menter ou d’apprendre de nouvelles açons de résoudre les problèmes résultant de confits ou de crises. Le milieu psychiatrique devient le micro­ cosme de la société élargie, une entité sociale en soi, composée de clients à diérentes étapes de leur séjour, chacun avec ses préoccupations, interagissant pour satisaire des besoins uniques sur les plans personnel et social. Le milieu peut être considéré comme un grand groupe de travail ayant pour tâche le rétablissement et comme une collectivité chargée des diérents aspects de la vie en communauté. L’objecti général du milieu thérapeutique est de promouvoir et de maintenir un environnement avorisant un rétablissement optimal. Walker (1994) reprend les cinq onctions du milieu thérapeutique décrites par Gunderson en 1978 : • Structuration : organisation du temps, espace physique, activités, politiques et règlements, administration de médicaments, etc., en vue de rendre l’environnement prévisible • Mobilisation : participation active du client à l’élaboration et à la réalisation du plan thérapeutique ainsi qu’à des activités, prise en compte des rétroactions, interaction avec les autres clients et avec les membres de l’équipe soignante • Contention : environnement physiquement et psychologiquement sécuritaire, mesures d’isolement et contention visant à maintenir l’intégrité physique • Soutien : individualisation des soins, respect, attention et accompagnement offert par le personnel et les pairs en vue de favoriser l’estime de soi et un bien­être accru ; conseils, éloges, encouragements à essayer de nouvelles activités • Validation : reconnaissance des besoins individuels du client, considération de ses antécédents personnels uniques et acceptation de son expérience et de son potentiel

586

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Soins et traitements infrmiers Orir un milieu thérapeutique pour le rétablisse­ ment des clients n’est pas nouveau au sein de la discipline inrmière. Pour Florence Nightingale (1820­1910), inrmière britannique considérée comme la ondatrice des soins inrmiers modernes, la principale tâche de l’inrmière consistait à « mettre le patient dans les meilleures conditions possibles an que la nature puisse aire son œuvre en lui » (Poletti, 1978) ENCADRÉ 20.2. Un rôle prépondérant incombe à l’inrmière depuis toujours en regard de la création du milieu thérapeutique pour les clients en psychiatrie, dans un rapport de collaboration constante avec les clients et les membres de l’équipe multidiscipli­ naire pour le créer et le soutenir. Présente à l’unité 24 heures sur 24, elle détermine le plan de soins et de traitements inrmiers, dirige le personnel inr­ mier et supervise les activités de l’unité. Plus pré­ cisément, elle contribue à l’atteinte des objectis suivants : • fournir un environnement physiquement et psychologiquement sécuritaire (règles de sécurité : retrait des objets dangereux, gestion préventive des comportements agressifs et perturbateurs, application des mesures de contention et d’isolement, formation du personnel) ; • maximiser le plus haut niveau de fonctionnement psychologique ; • détecter les maladies physiques aiguës ou chroniques qui affectent les symptômes psychiatriques ; • encourager les stratégies d’adaptation et de gestion des symptômes saines ; • encourager l’autonomie des activités de la vie quotidienne ; • éduquer les clients et leur famille concernant les médicaments et les autres modalités thérapeutiques ; • établir une planication collaborative du congé avec le client ou la famille et l’équipe multi­ disciplinaire. Les inrmières sont généralement chargées de gérer la structure de l’unité de soins psychiatri­ ques relative aux activités des clients, qui incluent les soins d’hygiène, les repas, la prise de médica­ ments, la participation à son plan de soins et de traitements, les entretiens avec l’équipe soignante. L’inrmière qui démontre des habiletés interper­ sonnelles ecaces (p. ex., le respect, l’authenticité, l’empathie, etc.) avorise un environnement de conance et de sécurité émotionnelle pour les clients. Elle xe les limites nécessaires au maintien d’une relation thérapeutique avec le client (ou entre les clients). Elle représente un modèle de rôle de

Recherche pour une pratique fondée sur des résultats probants ENCADRÉ 20.2

Utilité du milieu thérapeutique

Des chercheuses infrmières ont mené une étude phénoménologique auprès de clients hospitalisés dans une unité de soins psychiatriques actis portant sur la signifcation de leur expérience. Quatre thèmes ont émergé : «Un reuge contre l’autodestruction », « M’aimer/ne pas m’aimer », «Possibilité/aucune possibi­ lité » et « Connexion/déconnexion ». Les clients ont décrit le centre hospitalier comme étant une maison sécuritaire ou un sanctuaire orant du répit et de la protection dans leur lutte quotidienne contre leurs impulsions autodestructrices. Ils se sont sentis acceptés par le milieu et ont eu des afnités avec les autres clients, ce qui a eu pour eet de diminuer leur sentiment d’isolement. Le personnel a répondu à leurs besoins en matière de structure, de nourriture et d’hébergement. Le ait d’être avec les autres a permis aux clients de parler, d’écouter et de comparer leurs histoires, de trouver des similitudes et des diérences, avec comme résultat une atténuation du sentiment d’isolement provoqué par leurs symptômes et leurs expériences. Les participants ont déclaré que l’hospitalisation ouvrait des possibilités de traitement utur et ont également mentionné leurs craintes en

ce qui a trait à leur sortie du centre hospitalier et au ait de devoir aronter leurs anxiétés et leurs peurs. Ils ont trouvé très utile de socialiser et d’être avec les autres clients. Ils ont également exprimé les attentes suivantes : disposer de plus de temps seul et avoir accès à plus de thérapies et d’activités de groupe afn de aciliter le changement. Les membres du personnel qui ont été perçus comme aidants étaient ceux qui étaient disposés à donner de l’attention, du temps, des inormations et des services, et qui ont démontré de la souplesse par rapport aux règlements de l’unité. Les clients ne considéraient pas la surveillance étroite par le personnel comme inopportune ou désagréable ; ils estimaient plutôt que le personnel avait les choses « bien en main » et « veillait étroite­ ment sur eux ». Les chercheuses ont conclu que les infrmières doivent ournir davantage de counseling individuel et d’occasions d’eectuer des activités en groupe, réviser les activités du programme de l’unité et être plus atten­ tives aux obstacles à l’interaction (p. ex., une enêtre ou une porte ermée au poste infrmier).

Source : Thomas, Shattell & Martin (2002)

açon à ournir au client des occasions signifcatives d’apprendre comment interagir efcacement et avec maturité avec les autres. Par­dessus tout, elle trans­ met par ses attitudes de l’espoir à la personne et à ses proches en croyant au rétablissement. Le travail dans une unité de soins psychiatriques demande à l’infrmière de l’ingéniosité, de la souplesse, une bonne capacité d’acceptation du client, ainsi que de grandes qualités sur le plan relationnel, puisqu’elle­même est le principal outil de soins. Sa présence constitue en soi un soin.

20.11

Thérapie de groupe

L’humain est un être social par nature. D’ailleurs, pour Maslow (1943), le sentiment d’appartenance ait partie des cinq besoins de base. La satisaction des besoins se ait principalement en groupe, et s’amorce au sein de la amille, qui répond aux besoins physiques et psychologiques, ce qui est essentiel pour une croissance saine et pour le déve­ loppement des membres de la amille. Le besoin d’appartenance et de développement social progresse tout au long de la vie et s’applique à des groupes sociaux élargis comme l’école, l’église, les loisirs, le travail, la collectivité locale, la société et la collectivité culturelle ou internationale. La com­ préhension de base du onctionnement des groupes et de leurs rôles aide l’infrmière à participer ef­ cacement en tant que membre et leader dans les milieux proessionnels et cliniques.

Northouse et Northouse (1998) ont déini le groupe comme étant « un ensemble de trois per­ sonnes ou plus rendues d’une certaine açon interdé­ pendantes par les relations qu’elles entretiennent ». Dans les établissements de soins de santé, les grou­ pes sont parois distingués selon l’accent porté sur le contenu (tâches ou activités nécessaires pour atteindre les buts du groupe) ou sur le processus (relations interpersonnelles entre les membres du groupe et le leader). Un groupe thérapeutique a pour objectis le changement et la croissance sur le plan psychologique. Ce type de groupe se situe générale­ ment plus près de l’extrémité du continuum axé sur le processus et dépend en grande partie du degré de changement recherché par les membres. L’orientation thérapeutique des groupes varie entre l’axe compor­ temental et l’axe psychodynamique, qui implique un changement de la personnalité TABLEAU 20.9. TABLEAU 20.9

20

Types de groupes

TYPE

OBJECTIFS

Groupes de travail

Accomplir des tâches pour atteindre un objecti (axés sur le contenu).

Groupes de psychoéducation ou d’apprentissage

Améliorer les connaissances et pratiquer des activités ; les rencontres ont lieu dans les centres hospitaliers ou en milieu communautaire (structure assez ormelle, objectis clairs).

Groupes psychothé­ rapeutiques

Induire un changement et stimuler la croissance ; établir des relations plus onctionnelles et satisaisantes ; transérer les acquis à l’extérieur du groupe (axés sur le processus).

Groupes de soutien ou d’entraide

Partager des connaissances et des expériences (axés à la ois sur le contenu et le processus).

Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

587

Selon le psychiatre américain Irvin Yalom (2005), les groupes thérapeutiques permettent aux clients d’obtenir de la rétroaction sur leur açon d’interagir avec les autres, de tester la validité des schémas avec lesquels ils appréhendent la vie, de découvrir des parties d’eux­mêmes (p. ex., des orces, des compé­ tences, des habiletés, des désirs), d’expérimenter progressivement de nouveaux comportements en protant de la sécurité du groupe et d’assumer la responsabilité de leurs comportements et de leur propre vie. Yalom distingue 11 acteurs curatis associés aux groupes thérapeutiques TABLEAU 20.10.

Le leadership est « le processus par lequel une personne tente d’infuencer les autres an d’at­ teindre un but mutuellement accepté » (Northouse & Northouse, 1998). Les objectis du groupe déter­ minent le rôle du leader et le style de leadership. Le leader joue un rôle important en orientant le groupe vers l’atteinte de ses objectis, en élaborant les normes du groupe et en acilitant la communi­ cation entre les membres. La capacité du leader à infuencer le groupe dépend de ses habiletés de communication. Un bon leader a une attitude posi­ tive, ouverte, réceptive, armative, souple et

Facteurs curatifs de la thérapie de groupe selon Yalom

TABLEAU 20.10 FACTEUR CURATIF

EXPLICATION

Transmission de l’espoir

Les membres du groupe se situant à divers niveaux, ceux qui tirent proft de l’expérience du groupe peuvent donner espoir à ceux qui éprouvent des difcultés.

Universalité

Les membres réalisent qu’ils ne sont pas seuls, que d’autres ont des réactions et des pensées semblables aux leurs, d’où le concept d’universalité.

Enseignement

Le groupe est un lieu d’apprentissage ormel et inormel ; les membres échangent de l’inormation et des conseils ; ils ont l’occasion de découvrir les eets de leurs interactions sur la dynamique du groupe et peuvent généraliser ces apprentissages à leur vie dans la société.

Altruisme

De açon générale, les membres du groupe reconnaissent le soutien et l’apport des autres membres. Ils perçoivent leur progrès comme le résultat du travail de tous les membres du groupe. Le ait de découvrir qu’ils sont utiles renorce leur appréciation de leur propre valeur.

Reprise adaptée du milieu amilial

Les membres agissent selon ce que leur a inculqué leur amille. Ces modèles sont souvent dysonctionnels et les clients tendent à les perpétuer dans toutes leurs interactions. La thérapie de groupe ore l’occasion de mettre en lumière ces modèles, de les évaluer et d’expérimenter d’autres modèles mieux adaptés.

Développement des habiletés sociales

Les interactions avec les autres permettent aux membres d’améliorer leurs aptitudes sociales à l’aide des rétro­ actions partagées. Cela enrichit la reconnaissance des comportements sociaux inadaptés et leur permet de choisir un comportement qui est plus adapté et davantage en accord avec leurs objectis.

Conduite mimétique

Les membres voient les autres échanger, ce qui leur permet d’être exposés à diverses açons d’interagir. Ils peuvent choisir de prendre exemple sur les autres ou sur le thérapeute. Ils trouvent l’aide nécessaire pour changer des comportements habituels et rigides par un style d’interaction plus souple.

Catharsis

La catharsis est le soulagement des émotions intenses. Les membres hésitent souvent à exprimer ces émotions par crainte des conséquences de leur révélation. Ils apprennent à les exprimer, ressentent le soulagement qui s’ensuit et réalisent qu’ils survivent, eux et le groupe, sans que rien ne s’eondre.

Facteurs existentiels

L’une des grandes réalités existentielles est que toute personne est ondamentalement seule malgré la présence d’autrui. Les membres peuvent avoir des attentes irréalistes envers les autres, par exemple que le conjoint, la amille ou l’ami aient le pouvoir de aire disparaître tout sentiment de solitude. Les interactions en groupe aident à modifer ces attentes de sorte qu’elles soient réalistes dans le contexte des relations humaines, et ce, grâce à la réalisation que la compagnie d’autrui atténue l’impression de solitude, sans touteois l’éliminer complètement.

Cohésion

Plusieurs membres ont ace à l’isolement et se sentent déconnectés d’autrui, même s’ils ne sont pas seuls. Faire partie d’un groupe cohési permet d’acquérir un sentiment d’appartenance, le sentiment de aire partie d’un tout plus grand que chacune des personnes qui le composent.

Apprentissage des relations interpersonnelles

Dans les groupes axés sur les relations interpersonnelles, les membres apprennent à discerner, à clarifer et à modifer leurs comportements inadaptés.

Source : Adapté de Yalom (2005)

588

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

honnête. Il détecte les problèmes rencontrés par les membres au ur et à mesure que le groupe s’approche de ses objectis. Les normes sont les règles de comportement éta­ blies par le leader et les membres du groupe. Elles représentent les attentes partagées en ce qui a trait aux comportements adéquats (Sampson & Marthas, 1990), et servent à soutenir le onctionnement et le travail du groupe. Elles émergent à partir des interactions entre les membres et le leader et nissent par avoir un eet sur l’évolution de la cohésion et les autres acteurs curatis. Elles peuvent être habilitantes (aider le groupe dans l’accomplissement de son travail) ou restrictives (entraver l’atteinte des objectis du groupe). Les normes sont soit maniestes, soit non décla­ rées (Northouse & Northouse, 1998). Les normes maniestes sont les règles explicitement connues dont tous les membres ont convenu. Il peut s’agir par exemple de l’horaire des séances en groupe. Les membres se mettent généralement d’accord sur cette norme pendant la phase de ormation du groupe. Si les heures normales changent, le leader et les membres du groupe discutent des eets de ces changements à la ois sur le groupe et sur les objec­ tis de ce dernier. Les normes non déclarées sont les règles non exprimées ou implicites entre les mem­ bres. Par exemple, l’écoute active sans interruption du membre qui s’exprime peut être une norme non déclarée. Les regards désapprobateurs ou l’interrup­ tion du dialogue signalent généralement la violation de cette norme. Les normes ont tendance à s’établir tôt et sont diciles à modier par la suite au cours de l’évolution du groupe. Le leader du groupe ou le thérapeute ainsi que les membres sont tous res­ ponsables d’assurer le respect des normes et de avoriser leur ecacité dans l’accomplissement des objectis individuels et du groupe. La cohésion est la capacité des membres d’un groupe à travailler de concert pour accomplir des objectis préétablis. C’est aussi la solidarité que res­ sentent les membres du groupe. La cohésion est le lien entre les membres. Elle est associée à des résul­ tats positis comme la multiplication des échanges, le respect des normes, les comportements axés sur les objectis et la satisaction des membres (Northouse & Northouse, 1998). Le TABLEAU 20.11 résume les acteurs qui infuencent la cohésion du groupe. Les membres adoptent des rôles qui assurent le onctionnement du groupe et qui inluencent la capacité du groupe à atteindre ses objectis. Ces rôles représentent souvent ceux endossés pen­ dant les premières années au sein de la amille. Généralement, ils sont liés soit aux tâches, soit à la ormation du groupe et à sa consolidation, soit à des onctions individuelles. Les rôles liés aux tâches visent à soutenir la capacité de onctionnement du groupe dans son processus vers l’atteinte de ses objectis, les problèmes rencontrés étant résolus par l’obtention et le partage d’inormation. Les rôles de

TABLEAU 20.11

Facteurs infuençant la cohésion du groupe

CARACTÉRISTIQUES

CONSIDÉRATIONS

Buts du groupe

Des buts clairs, basés sur les valeurs et les intérêts similaires, motivent les membres à rechercher et à maintenir leur appar­ tenance au groupe.

Similarité entre les membres

Les membres sont réquemment attirés par d’autres membres qui partagent des valeurs et des croyances similaires. Cependant, dans certains cas, les personnes sont attirées par d’autres qui n’ont pas les mêmes valeurs ou attitudes.

Type d’interdépendance entre membres

La cohésion entre les membres a tendance à être meilleure dans les groupes ayant un onctionnement coopérati plutôt que compétiti.

Comportement du leader

De manière générale, le style de leadership démocratique est associé à une cohésion de groupe plus élevée que les autres styles (p. ex., autocratique).

Structures de communication

Les structures de communication décentralisées, qui se carac­ térisent par une interaction accrue entre les membres, sont associées à un meilleur moral et à un degré de satisaction élevé des membres.

Activités de groupe

Les membres qui se sentent capables d’eectuer les activités du groupe ressentent plus d’attirance envers le groupe.

Atmosphère du groupe

Les membres sont réquemment attirés par les groupes qui les aident à se sentir utiles et acceptés.

Taille du groupe

La taille du groupe devrait correspondre au nombre de membres nécessaires pour eectuer la tâche. Les grands groupes peuvent compromettre la cohésion si les membres sont trop nombreux pour exécuter la tâche.

Source : Adapté de Carré (2007)

ormation et de consolidation du groupe sont orien­ tés sur la préservation de la capacité de chacun à travailler ensemble, de manière à avoriser l’évolu­ tion des relations entre les membres. Les rôles indi­ viduels sont ceux qu’un membre adopte an de répondre à ses besoins individuels ; parois, ils ont des conséquences négatives sur la cohésion, le onc­ tionnement et les tâches du groupe. Les membres jouent souvent plus d’un rôle. L’ENCADRÉ 20.3 pré­ sente un exemple des trois catégories de rôles tenus par les membres. Tous les groupes traver­ sent des phases d’évolution qui dépendent de la dyna­ mique du groupe. Northouse et Northouse (1998) décri­ vent cinq phases : 1) orienta­ tion ; 2) confit ; 3) cohésion ; 4) travail ; 5) conclusion. Ces phases de l’évolution d’un groupe sont présentées dans le TABLEAU 20.12.

20

Jugement clinique Paule Damien, âgée de 35 ans, présente un trouble obsessionnel­compulsi. Elle participe à un groupe de thérapie et au cours des rencontres, elle coupe la parole aux autres membres en ramenant le sujet de discussion sur ses propres problèmes. « Mon pro­ blème est très sérieux et mérite que vous m’écoutiez en premier », répète­t­elle. Son attitude exaspère les autres personnes. Quel rôle madame Damien afche­t­elle au sein de son groupe de thérapie ?

Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

589

ENCADRÉ 20.3

Rôles adoptés au sein d’un groupe

RÔLES LIÉS AUX TÂCHES

• L’instigateur : propose de nouvelles idées, orientations, tâches et méthodes. • L’organisateur : élabore les propositions à partir des suggestions ainsi que les projets du groupe. • L’évaluateur : apprécie les idées, propositions et projets, en étudiant la aisabilité des propositions et l’ecacité des processus. • Le coordonnateur : synthétise les idées et les thèmes an de clarier les suggestions et d’aider les diérents sous­groupes à progresser ecacement vers leurs objectis communs. RÔLES LIÉS À LA CONSOLIDATION DU GROUPE

• L’incitateur : élicite et approuve les autres membres lorsque c’est justié, exprime l’acceptation des autres et de leurs idées, adopte une attitude ouverte ace aux diérences existantes.

• Le médiateur : arbitre les confits et les mésententes qui surgissent, en tentant de soulager ou d’abaisser la tension dans le groupe. • Le conciliateur: cherche un terrain d’entente en cas de désaccord, cherche un compromis acceptable pour toutes les parties. RÔLES INDIVIDUELS

• L’agresseur : agit négativement et de açon hostile envers les autres membres, critique la participation des autres, attaque le groupe et ses membres. • La vedette : attire l’attention sur ses propres activités, se vante, canalise tout vers elle­même. • La victime: cherche de l’aide ou se conesse, utilisant le groupe pour s’attirer de la sympathie ou pour avoriser une introspection et trouver un contentement personnel sans égard aux autres ou au groupe dans son ensemble. • Le dominateur : arme son autorité et cherche à manipuler les autres an d’avoir la maîtrise sur tout ce qui se passe.

TABLEAU 20.12

Phases de l’évolution d’un groupe

PHASE

DESCRIPTION

RÔLE DU LEADER

Orientation

• Consiste en l’évaluation du leader et des autres membres (loyauté, compatibilité entre les objectis individuels et de groupe, types d’exigences, niveau requis de révélation de soi et établissement de normes).

• Susciter chez les membres un sentiment d’appartenance au groupe ainsi qu’un sentiment d’intimité, de conance et d’indépendance.

Confit

• Se produit lorsque les membres du groupe sont en compétition les uns avec les autres et avec le leader an de contrôler, d’infuencer et d’exercer une autorité quant aux décisions du groupe.

• Guider les membres à travers le confit en les aidant à résoudre les problèmes d’infuence et de contrôle et en consi­ dérant le confit comme une phase normale des dynamiques de groupe.

Cohésion

• Se caractérise par l’augmentation de la conscience des diérences individuelles.

• Rôle minimal : consiste à ournir des conseils et une direction au groupe.

• Favoriser l’établissement d’une structure, de lignes directrices et de normes.

• Les membres commencent à éprouver des sentiments positis les uns envers les autres. La conance s’établit, la révélation de soi augmente et l’expression des sentiments, des pensées et des comportements s’intensie. Travail

• Se caractérise par l’augmentation de la proon­ deur de la révélation de soi et de l’expression des émotions et des pensées positives et négatives du groupe.

• Rôle minimal : peut varier selon les problématiques soulevées.

Conclusion

• Consiste en la dissolution du groupe lorsque ses objectis sont atteints ou lorsque le temps accordé est échu.

• Résumer les projets réalisés et aider les membres à discerner leurs sentiments envers les membres individuels, le leader et la n du groupe dans son ensemble.

Source : Adapté de Northouse, & Northouse (1998)

590

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Une étude clinique aléatoire a comparé trois groupes : un groupe de thérapie cognitivo­ comportementale pour la psychose (TCCp), un groupe de gestion des symptômes et un groupe témoin (liste d’attente). Le groupe de gestion des symptômes est un programme d’entraînement aux habiletés sociales visant la gestion des symptômes. Les groupes de TCCp et de gestion des symptômes ont été ormés pour une durée de 24 rencontres, à raison de 2 rencontres hebdomadaires durant 3 mois. Chacune des interventions était coanimée par deux thérapeutes qui n’avaient aucune oration préalable à la TCCp. Ceux­ci ont reçu une orma­ tion intensive d’une durée de 14 heures et bénéf­ ciaient d’une supervision bimensuelle. Les résultats démontrent une amélioration signifca­ tive des symptômes psychotiques (positis et négatis), mais seul le groupe de TCCp a permis d’obtenir une amélioration de l’estime de soi post­traitement et une utilisation accrue de straté­ gies adaptatives actives. La TCCp de groupe est efcace en début de psychose. Une ormation brève de deux à trois jours peut être sufsante pour des intervenants d’expérience. La TCCp de groupe est une intervention prometteuse pour les personnes en début de psychose et pour les proes­ sionnels de la santé (Lecomte, Leclerc, Corbière et al., 2008).

Soins et traitements infrmiers L’infrmière intervient auprès des personnes, des amilles et de groupes. Elle peut réunir des personnes dans le cadre de programmes visant des objectis communs. Il pourrait s’agir par exemple d’une inter­ vention de groupe visant l’arrêt tabagique, destinée à des personnes atteintes de troubles mentaux graves, d’une activité d’enseignement visant à prévenir l’épuisement proessionnel, d’interventions de groupe en collaboration avec un organisme commu­ nautaire, de l’animation d’un groupe d’entraide ayant comme objecti la diminution de la consom­ mation de psychotropes ou autres. Dans le contexte de réduction des coûts de santé, l’intervention de groupe représente un moyen incontournable d’orir des services à un plus grand nombre de personnes. Il existe plusieurs groupes thérapeutiques animés par des psychologues ou des psychothérapeutes des­ tinés à traiter la dépression et les troubles anxieux. L’infrmière a souvent l’occasion de coanimer ces groupes. Avoir des habiletés en relation d’aide indi­ viduelle ne garantit pas automatiquement la pré­ sence des habiletés nécessaires pour intervenir auprès d’un groupe (Moyse­Steinberg, 2008). Animer un groupe nécessite des habiletés particulières et une expérience qui s’acquiert progressivement.

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Morgane Brazeau est âgée de 27 ans. Elle a été victime de viol à l’âge de 23 ans sous menace à l’arme blanche. Depuis ce temps, elle vit des épisodes dépressis et a même tenté de mettre fn à ses jours à deux reprises. Elle a développé une phobie des objets contondants au point où dès qu’elle en voit un (p. ex., un couteau), elle a des pensées d’automutilation. C’est

d’ailleurs ce qui l’a poussée à ses tentatives de suicide ; elle a essayé de se couper les veines des poignets. À l’unité de soins psychiatriques où elle est hospitalisée, madame Brazeau a tendance à s’isoler et reuse de manger pour ne pas avoir à utiliser des ustensiles. Par contre, elle accepte de prendre des suppléments alimentaires sous orme liquide. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Dans la situation de madame Brazeau : a) Quel est le stimulus déclencheur de son comportement impulsif ? SOLUTIONNAIRE

b) Quelle est la réponse au stimulus ? c) Que fait­elle pour contrôler son comportement ?

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Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

591

20

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

2. Voici un extrait du plan thérapeutique inirmier de la cliente D’après les données connues, quel problème prioritaire nécessiterait un suivi particulier de votre part ? Inscrivez votre réponse vis­à­vis du numéro 3 Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

2013-08-22 10:00

2

2013-08-22 12:00

3

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Phobie des objets contondants

Signature de l’infrmière

Catherine Brossard

Initiales

C.B.

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

C.B.

Programme / Service

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Psychiatrie

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 3. Écrivez une directive infrmière pour assurer le suivi du problème prioritaire numéro 2 et du problème numéro 3 correspondant à la bonne réponse Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

2013-08-22 10:00

2

2013-08-22 12:00

3

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Phobie des objets contondants

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

C.B.

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-08-22

12:00

2-3

Signature de l’infrmière

Catherine Brossard

Directive infrmière

Initiales

C.B.

Initiales

Programme / Service

Signature de l’infrmière

Initiales

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Programme / Service

Psychiatrie

Vous planifez une rencontre ormelle avec madame Brazeau dans le but de tenter une ap ­ proche susceptible de diminuer son comporte­

{

ment phobique. Vous envisagez d’utiliser la technique d’immersion par imagination. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

4. Quel moyen vous permettrait d’appliquer cette technique ?

Vous proposez à madame Brazeau de prendre votre repas avec elle, ce qu’elle accepte de aire. Vous utilisez des ustensiles et observez son comportement {

592

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

lorsque vous coupez vos aliments. La cliente vous regarde sans dire un mot et boit les liquides qui lui sont présentés. Le repas se déroule calmement. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. D’après le comportement de madame Brazeau dans cet épisode, comment pourriez­vous lui démontrer du renorcement positi ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 6. En vous basant uniquement sur le comportement de madame Brazeau au moment des repas, qu’est­ce qui vous erait croire que la cliente arrive à contrôler, partiellement du moins, son impulsivité d’automutilation en présence d’objets contondants ?

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Brazeau, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente

et en comprendre les enjeux La FIGURE 20.7 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Théories à la base des stratégies thérapeutiques • Diérents modèles et stratégies thérapeutiques, autant individuelles qu’en groupe • Caractéristiques d’un milieu thérapeutique • Techniques de relaxation • Exercices de relaxation

• Expérience de travail en psychiatrie • Expérience de travail avec une équipe multidisciplinaire • Expérience personnelle de psychothérapie • Expérience en animation de groupe de soutien

NORMES

ATTITUDES

• Normes de pratique en santé mentale et soins psychiatriques • Activités réservées de l’infrmière après l’adoption de la Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines

• Respecter le rythme de la cliente • Ne pas banaliser la phobie de madame Brazeau • Maniester de l’empathie • Faire preuve de respect envers madame Brazeau en lui montrant que vous avez confance en ses possibilités

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION Stimulus anxiogènes incitant la cliente à avoir des pensées d’automutilation Maniestations d’anxiété lorsqu’elle est en présence de l’objet de sa phobie Caractéristiques du comportement impulsi Stratégie d’adaptation de madame Brazeau pour contrôler son comportement impulsi Participation à une approche comportementale visant à éliminer ou à contrôler le comportement impulsi • Réactions de la cliente lorsqu’elle accepte d’être dans une situation anxiogène susceptible de déclencher un comportement impulsi • Réaction de la cliente lorsqu’elle reçoit du renorcement positi • • • • •

20

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 20.7

Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

593

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• À l’exception du médecin et du psychologue, nul ne peut exercer la psychothérapie, ni utiliser le titre de psychothérapeute s’il n’est pas membre d’un ordre proessionnel reconnu, et qu’il n’est pas titulaire du permis de psychothérapeute émis par l’Ordre des psychologues du Québec selon les conditions édictées par un règlement de l’Ofce des proessions du Québec. • Le Guide explicatif présente un certain nombre d’interventions couramment pratiquées par des proessionnels de la santé qui, au sens de la loi, ne sont pas de la psychothérapie. Il s’agit des interventions suivantes : les ren­ contres d’accompagnement ; les interventions de soutien ; l’inter­ vention conjugale et amiliale dans le but de promouvoir et de soutenir le onctionnement opti­ mal du couple ou de la amille ; l’éducation psychologique ; la réadaptation ; le suivi clinique ; le coaching ; et l’intervention de crise.

• Les grandes écoles classiques couramment présentées sont : la pers­ pective psychodynamique ; les perspec­ tives comportementale et cognitive ; et la perspective humaniste.

croyances intermédiaires et des pensées caractérisées par des erreurs logiques (pensées dysonctionnelles) suscitent des émotions et des com­ portements dysonctionnels ou non adaptés à la situation.

• La théorie psychanalytique classique, élaborée par Freud, a inspiré plusieurs autres théories psychodynamiques qui existent toujours aujourd’hui, selon lesquelles la compréhension du comportement humain réside dans la vie intérieure inconsciente.

• La thérapie amiliale avorise la santé et le onctionnement de l’en­ semble du système amilial, car elle contribue à défnir les rôles et les tâches de ses membres pendant les périodes de stress et de transition.

• L’approche humaniste met l’accent sur le potentiel humain et la valeur intrinsèque de l’être humain en tant qu’être unique, soucieux de se réa­ liser et capable d’autodétermina­ tion et de conscience de soi.

• La psychothérapie interpersonnelle, considérée comme étant intégrative puisqu’elle est inspirée par de nom­ breux modèles théoriques, a été mise au point dans le but de traiter la dépression.

• Les thérapies comportementales reposent sur la prémisse que le com­ portement humain peut être expliqué par le conditionnement répondant et le conditionnement opérant ; ainsi, le comportement peut être modifé par une manipulation des stimulus présents dans l’environnement (renorcement ou punition).

• L’entretien motivationnel, une méthode de communication directive et centrée sur le client, vise à avoriser l’engagement dans le changement de comportement.

• La thérapie cognitive repose sur la théorie selon laquelle des structures cognitives proondes (schémas), des

• L’intervention de soutien consiste à soutenir la personne dans le but de maintenir et de consolider les acquis et les stratégies d’adap­ tation en ciblant les orces et les ressources ; elle implique de rassurer, de prodiguer des conseils et de ournir de l’inormation.

• La démarche de résolution de pro­ blèmes aide le client à gérer plus efcacement les problèmes de son existence et à développer ses ressources inexploitées et ses perspectives d’avenir inexplorées. • Le milieu thérapeutique ournit un environnement avorisant un rétablissement optimal, par la structuration (organisation du temps, règlements, etc.), la mobi­ lisation du client, la contention à des fns de protection, le soutien et la validation (reconnaissance, considération et acceptation). • La thérapie de groupe permet au client de se défnir grâce à l’interaction humaine et à la réalisation de tâches en lien avec les difcultés, et ce, dans le cadre sécurisant ourni par le groupe. • L’infrmière s’assure d’avoir une connaissance sufsante des di­ vers types de psychothérapies afn d’être en mesure de bien ren­ seigner le client, d’assurer une cohérence entre ses interventions et la thérapie dans laquelle le client est engagé le cas échéant, et de porter un regard critique sur les nouvelles approches qui ne cessent de se multiplier.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://fortinashcheneliereca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association des art-thérapeutes du Québec (AATQ) http://aatqorg/fr/

594

Partie 4

Association rancophone de diusion de l’entretien motivationnel (AFDEM) wwwentretienmotivationnelorg > L’entretien motivationnel > Témoignages de praticiens Groupe d’entraide pour un mieux-être (GEME) wwwgemeqcca Les Amis de la santé mentale wwwasmfmhorg Société psychanalytique de Montréal wwwpsychanalysemontrealorg > Présentation > Foire aux questions > Qu’est­ce que la psychanalyse ?

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Ofce des proessions du Québec wwwopqgouvqcca > Système professionnel > Projet de loi 21 RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Hôpital Louis-H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale wwwhlhlqcca > Hôpital > Santé mentale > Troubles anxieux > Thérapie d’approche cognitivo­ comportementale

Infressources wwwinfressourcesca > Banques et recherche > Mot clé : Entretien motivationnel > L’entretien motivationnel Ordre des psychologues du Québec wwwordrepsyqcca > Psychothérapeute > Public > Psychothérapie > Orientations théoriques PasseportSanté.net wwwpasseportsantenet > Santé au naturel > Thérapies > Art­thérapie > Santé au naturel > Thérapies > Psychothérapies Psychomédia wwwpsychomediaqcca > Psychothérapie > Diérentes approches en psychothérapie

Monographies Chaliour, J (2000) L’intervention thérapeu­ tique : Vol. 2. Stratégies d’intervention. Montréal : Chenelière Éducation

Duhamel, F (2006) La santé et la amille : une approche systémique en soins infrmiers. Boucherville : Gaëtan Morin Éditeur Gabbard, GO (2010) Psychothérapie psychodynamique : les concepts ondamentaux. Paris : Elsevier Masson Miermont, J (2010) Thérapies amiliales et psychiatrie (2e éd) Paris : Dion Éditions Wright, L, & Leahey, M (2003) L’infrmière et la amille : Guide d’évaluation et d’intervention. Paris : De Boeck

Articles, rapports et autres Berghmans, C, Tarquinio, C, & Strub, L (2010) Méditation de pleine conscience et psycho­ thérapie dans la prise en charge de la santé et de la maladie Santé mentale au Québec, 35(01), 49­83 wwweruditorg/revue/smq/2010/v35/ n1/044798arpd

Modernisation de la pratique proessionnelle en santé mentale et en relations humaines. wwwopqgouvqcca/fleadmin/documents/ Systeme_proessionnel/17_sommaire_ Rapport_Trudeaupd Ofce des proessions du Québec (2012) Guide explicati. Loi modifant le Code des proessions et d’autres dispositions légis­ latives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines. wwwopqgouvqcca/fleadmin/documents/ Systeme_proessionnel/Guide_explicati_ septembre_2012pd Streit, U, & Leblanc, J (2008) La psycho­ thérapie interpersonnelle : bien au­delà de ses premières applications Santé mentale au Québec, 33(02), 7­29 wwweruditorg/revue/smq/2008/v33/ n2/019666arpd

Ofce des proessions du Québec (2005) Rapport sommaire du Comité d’experts.

20

Chapitre 20

Modèles et stratégies thérapeutiques

595

chapitre

Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

Écrit par : Pauline Chan, RPh, MBA, BCPP, FCSHP, FASHP Nancy A. Cofn-Romig, DNSc, PMHCNS-BC Adapté par : Nancy Légaré, B. Pharm., M. Sc., Pharm. D., BCPP, BCPS Guy Beauchamp, Ph. D. (pharmacologie) Robert Morin, in., M. Éd. Louise-Andrée Brien, in., M. Sc.

Guide d’études – RE12, RE15, SA07, SA09, SA11

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

d’expliquer les mécanismes d’action des médicaments psychotropes sur les neurotransmetteurs ; d’énumérer les indications, les voies d’administration, les interactions et les eets indésirables des principaux médicaments psychotropes ;

596

Partie 4

■

■

d’appliquer les interventions inirmières liées à l’administration de médicaments psychotropes, notamment la surveillance, le suivi, l’enseignement au client et à ses proches ; d’expliquer les mécanismes d’action et les indications de l’électroconvulsivothérapie ;

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

■

d’appliquer les interventions inirmières liées à l’électroconvulsivothérapie ;

■

de nommer les autres thérapies biologiques.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

soit

et de

et

soit dont et

et

dont

21

nécessitent

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

597

PORTRAIT Jonathan Ogawa Jonathan Ogawa, âgé de 32 ans, a été conduit à l’urgence par sa mère. Elle l’a trouvé étendu sur le divan dans l’obscurité. Il avait reusé de répondre à ses nombreux appels téléphoniques au cours des trois derniers jours. En plein processus de divorce litigieux, monsieur Ogawa a cessé de travailler et vit en reclus. Il se nourrit mal, et son hygiène laisse à désirer. Il se plaint également de ne pas être capable de s’endormir et de ne pas arriver à sortir du lit le matin. Habituellement d’humeur agréable, il alterne entre l’irritation et la culpabilité, pleure acilement parce qu’il ne se considère pas comme un assez bon père pour ses deux enants, dont la mère a actuellement la garde. Il déclare à l’infrmière être hypersensible aux réactions des autres et dit que ses enants iraient mieux s’il était mort parce qu’ils toucheraient au moins l’argent de son assurance vie. Il a pris 6 kg en 2 mois et il attribue ce gain de poids au ait d’avoir arrêté d’aller s’entraîner tous les jours. En poursuivant l’entrevue, l’infrmière apprend que monsieur Ogawa a cessé depuis trois jours de prendre la venlaaxine que le médecin lui a prescrite : « Ça me donnait juste des maux de tête », déclare-t-il.

21.1 7 Le chapitre 7, Neurobiolo­ gie et santé mentale, offre une description détaillée des neurotransmetteurs cérébraux.

Enjeux de la psychopharmacothérapie

La découverte des propriétés antipsychotiques de la chlorpromazine (Largactilmd) au début des années 1950 a marqué le début de la psychopharmacothérapie. L’administration de ce médicament aux clients atteints de troubles mentaux a réduit de açon importante l’agitation, les hallucinations et les autres symptômes psychotiques (Lehmann & Ban, 1997). Par la suite, d’autres médicaments antipsychotiques de diverses puissances, mais d’efcacité similaire ont été mis au point. De nombreux médicaments psychotropes, notamment des antidépresseurs, des stabilisateurs de l’humeur et des anxiolytiques, ont également été produits depuis les années 1960 (Wright, 2006).

21.1.1

Rétablissement

Le traitement, notamment la psychopharmacothérapie, vise la stabilisation du trouble avec l’objecti de parvenir à une rémission, c’est-à-dire à la récupération complète d’un onctionnement de base et à l’absence de symptômes. Le client entre ensuite dans une phase dite d’entretien, dont l’objecti est de prévenir la rechute. Cependant, la guérison complète du client atteint d’un trouble mental n’est pas

598

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

toujours réaliste. Dans certains cas, l’objecti des soins sera plutôt le rétablissement. Celui-ci témoigne de la capacité de la personne à réaliser ses objectis personnels et d’accéder à une vie satisaisante, en dépit du trouble mental dont elle est atteinte (Commission de la santé mentale du Canada [CSMC], 2012 ; ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2005). Il met l’accent sur la croissance, la réalisation personnelle et l’amélioration de la qualité de vie du client. Puisque le trouble se manieste et évolue de manière diérente selon les personnes et leurs conditions particulières, le traitement doit être personnalisé afn d’en maximiser l’efcacité et d’en réduire les eets indésirables ENCADRÉ 21.1.

21.1.2

Mécanismes d’action des médicaments psychotropes

Le mécanisme d’action d’un médicament est la açon dont il agit sur les symptômes ou ce qu’il entraîne comme eets indésirables. La connaissance des systèmes de neurotransmetteurs du cerveau sur lesquels agissent les médicaments psychotropes permet de comprendre leurs mécanismes d’action (Green & Aronson, 2012 ; Kramer, 2002) 7 . Les principaux neurotransmetteurs touchés par les médicaments psychotropes sont l’acétylcholine, l’histamine, la sérotonine, la dopamine, la noradrénaline, l’acide gamma-aminobutyrique (GABA) et l’acide glutamique (glutamate). Ainsi, les antipsychotiques de première génération (aussi appelés antipsychotiques typiques) agissent principalement en bloquant les récepteurs dopaminergiques (ou récepteurs de la dopamine), alors que les antipsychotiques de deuxième génération (aussi appelés antipsychotiques atypiques) bloquent certains récepteurs de la sérotonine, en plus de bloquer les récepteurs dopaminergiques. Les antidépresseurs procurent leurs eets thérapeutiques en inhibant le recaptage ou en empêchant la dégradation de la sérotonine, de la noradrénaline

ENCADRÉ 21.1

Effets secondaires et effets indésirables

Les eets indésirables d’un traitement se distinguent des eets dits secondaires, car ils sont considérés comme désagréables, incommodants ou nocis, voire mortels dans certains cas. Les eets secondaires sont des eets provoqués par un médicament, qui dièrent de l’eet thérapeutique recherché. Bien qu’ils puissent être indésirables, certains eets secondaires peuvent également s’avérer bénéfques dans certaines situations. Par exemple, la somnolence provo­ quée par un antihistaminique (eet secondaire) peut être indésirable chez une personne qui doit conduire un véhicule, mais bénéfque chez une autre qui soure d’insomnie.

ou de la dopamine. Les stabilisateurs de l’humeur, les anxiolytiques, les sédatis hypnotiques et les agents procognitifs agissent sur divers neurotransmetteurs, dont le glutamate, le GABA et l’acétylcholine. Les stimulants du système nerveux central (SNC) inluent principalement sur la neurotransmission noradrénergique.

21.2

Responsabilités de l’infrmière liées à la psychopharmacothérapie

La psychopharmacothérapie exige, au même titre que tout autre traitement pharmacologique, un suivi clinique très étroit de la part de l’inrmière ENCADRÉ 21.2. Celle-ci incite le client à suivre le traitement convenu jusqu’à son terme et ce, avec le soutien de l’équipe de soins. Une prise de décision partagée aidera davantage le client à se rétablir. Aussi, l’inrmière enseigne au client et à ses proches à reconnaître les signes et les symptômes de son trouble tout comme les eets indésirables du traitement. Elle surveille ces derniers, ainsi que les risques de toxicité, les conséquences possibles sur la prise de poids, l’apparition du syndrome métabolique et d’autres eets inattendus (Ordre des inrmières et inrmiers du Québec [OIIQ], 2009).

21.2.1

Partenariat et adhésion au traitement

L’inrmière joue un rôle d’intervenante pivot dans la psychopharmacothérapie 23 . Le partenariat et la collaboration avec le client sont parmi les clés du succès de l’adhésion au traitement. Ils visent à éviter que le client ne ressente une perte de maîtrise de la situation, quant aux décisions relatives à ce qui doit être ait pour sa santé (Dassa, Boyer, Benoît et al., 2010). Le client doit comprendre les indications de ce qui lui est prescrit. Il doit connaître les eets indésirables et la açon dont il pourrait les réduire. Sa participation au plan de traitement n’est possible que s’il est bien inormé et qu’il se sent impliqué dans les prises de décision. La communication, la relation thérapeutique et le climat de conance instauré par l’inirmière sont au cœur de ce partenariat. Plusieurs raisons peuvent amener la personne à ne pas prendre la médication prescrite : celle-ci ne cadre pas avec son style de vie, la posologie est complexe, ses connaissances de la maladie sont insusantes, elle entraîne des eets indésirables, etc. (Mitchell & Selmes, 2007). L’impact social d’une psychopharmacothérapie n’est pas à négliger (Treatment Advocacy Center, 2011). Parois, le manque de soutien des proches et de l’entourage ou l’impact nancier de ces traitements peuvent

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 21.2

Eectuer le suivi de la psychopharmacothérapie

L’inrmière eectue le suivi pharmacologique auprès du client, de sa amille et de ses proches. Les éléments de compétences requis sont les suivants. • Utiliser les ressources appropriées pour avoir accès à une inormation à jour sur les médicaments. • Appliquer les principes psychopharma­ cologiques et les connaissances en neu­ rosciences pour assurer un suivi et une surveillance ecaces. • Favoriser la collaboration de la personne et de ses proches.

• Utiliser son jugement clinique. • Transmettre au client et à ses proches les données nécessaires sur les médica­ ments psychotropes pour avoriser l’adhé­ sion au traitement. • Ajuster le plan thérapeutique inrmier au besoin. • Ajuster les médicaments selon les ordonnances individuelles ou collectives. • Mettre en œuvre les examens paracliniques.

Source : Adapté de OIIQ (2009)

infuer négativement sur l’adhésion du client à ceux-ci. De plus, certaines personnes décident spontanément de cesser la médication lorsqu’elles se sentent mieux. Au contraire, d’autres la cessent parce qu’elles étaient plus heureuses avec les symptômes de la maladie (p. ex., des idées de grandeur, une manie) ou parce qu’elles se sentent dépassées par les responsabilités inhérentes au rétablissement. En particulier, la période où les eets indésirables sont présents et où l’amélioration n’est encore pas ressentie peut être dicile et décourageante pour le client. L’inrmière soutient celui-ci et ses proches, les inorme et tente de trouver avec eux des moyens de surmonter ces obstacles ENCADRÉ 21.3.

23 Les responsabilités de l’infrmière intervenante pivot sont détaillées dans le chapitre 23, Soins infrmiers et suivis dans la communauté.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 21.3

21

Accompagner le client en psychopharmacothérapie

• Établir une relation de conance et de collaboration. • Considérer la médication dans le contexte de la responsabilité individuelle du client, en lien avec l’autogestion de son trouble. • Intervenir au besoin sur l’abus de subs­ tances, car celui­ci avorise la rechute et les hospitalisations et altère l’ecacité des médicaments. • Travailler avec le client à la prise de décision partagée en lien avec la médication. • Aider le client à résoudre des problèmes pratiques associés à l’usage des

médicaments (p. ex., une prise adéquate, l’entraînement aux habiletés sociales). • Agir sur les autres acteurs qui infuent sur la capacité du client de gérer le trouble mental, incluant : − l’hygiène de sommeil ; − une alimentation équilibrée ; − l’activité physique régulière; − la gestion du stress ; − les soins de santé de routine ; − le soutien social; − l’espoir.

Source : Adapté de Corrigan, Mueser, Bond et al. (2009) Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

599

L’enseignement est une composante de l’alliance thérapeutique entre l’infrmière et le client qui avorise l’adhésion au traitement ENCADRÉ 21.4. Le client bien inormé sur son trouble et sur son traitement est en mesure de prendre des décisions éclairées quant à sa santé. L’enseignement prévaut au début du trouble et tout au long de celui-ci. Il constitue d’ailleurs un des acteurs clés de la transition réussie entre l’hospitalisation et le retour dans la communauté (Price, 2007). Pour avoriser la prise en charge, l’inormation donnée doit porter sur les aspects cliniques comme sur l’évolution du trouble, les eets attendus de la médication, la gestion des eets secondaires, la reconnaissance des eets indésirables, les risques inhérents à la médication et l’importance du suivi. Cependant, pour vraiment avoriser l’adhésion au traitement, l’infrmière tient également compte des préoccupations du client et de sa amille relatives à la maladie et à la prise de médication (Vuckovich, 2009). Elle s’intéresse à leurs sentiments, croyances et attitudes devant le traitement. Elle se montre optimiste et rassurante, tout en restant honnête. Elle ournit de l’inormation adaptée à la condition du client au moment de la rencontre FIGURE 21.1. L’inormation écrite doit être claire et soutenue par une inormation verbale. La combinaison de documentation écrite et de discussions est plus efcace que l’inormation écrite seulement (Joanna Briggs Institute, 2007).

FIGURE 21.1 Disponible, l’infrmière répond aux questions de chaque client portant sur son trouble et sur les traitements proposés.

21.2.2

Évaluation et surveillance

Il convient de procéder à une collecte méthodique des données avant et pendant une psychopharmacothérapie, en tenant compte des variables liées au traitement. Le médecin pose le diagnostic et détermine le traitement, en évaluant chacune de ces variables. Par la suite, l’infrmière est également habilitée à évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique, ce qui inclut la surveillance clinique, l’ajustement des médicaments selon une ordonnance et le suivi infrmier des personnes ayant des problèmes de santé complexes (OIIQ, 2009). Au fl du traitement, l’infrmière évalue donc les variables présentées dans l’ENCADRÉ 21.5.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 21.4

Traitement par médicaments psychotropes

L’infrmière s’assure de prendre les dispositions suivantes: • Inclure les membres de la amille ou d’autres personnes signifcatives dans l’enseignement.

• Remettre un horaire écrit avec une photographie de la médication et de la documentation écrite qui résume les aspects essentiels de la prise en charge pour chacun des médicaments.

• Faire verbaliser les personnes sur leurs craintes et leurs préoccupations relatives à la prise de médicaments psychotropes et adapter l’enseigne­ ment en conséquence.

• Évaluer si le client possède les habiletés requises afn de se procurer sa médication et d’intervenir auprès de l’équipe interdisciplinaire, le cas échéant.

• Réévaluer à chaque visite la perception de la prise de médication et ses eets positis et négatis sur divers aspects de la vie du client et de sa amille.

• Selon la médication: − évaluer les habiletés du client à s’autoadministrer la médication; − enseigner au client les techniques qu’il devra eectuer avant de prendre sa médication (p. ex., la vérifcation de la réquence cardiaque [F.C.] ou d’une glycémie capillaire) ; − inormer le client des précautions particulières à observer durant la prise de la médication (p. ex., éviter de conduire ou d’utiliser des objets nécessitant de la vigilance); − inormer le client des interactions aliments­médicaments et des aliments à éviter; − enseigner au client comment conserver adéquatement ses médicaments.

• Évaluer les connaissances portant sur les médicaments. • Inormer sur le but, les eets attendus et les eets secondaires de chaque médicament, ainsi que sur les moyens de soulager ou de prévenir certains eets indésirables. • Inormer de la conduite à tenir en cas d’omission d’un médicament. • Inormer des signes et symptômes de surdosage ou de sous­dosage des médicaments. Source : Adapté de Stuart Gail (2009)

600

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

• Renorcer l’inormation donnée par les autres membres de l’équipe de soins.

21.3

Antipsychotiques

Collecte des données

Les médicaments antipsychotiques, autrefois appelés neuroleptiques ou tranquillisants majeurs, ont été le pivot du traitement de la schizophrénie et d’autres troubles psychotiques depuis la découverte des propriétés thérapeutiques de la chlorpromazine en 1952. Les médicaments antipsychotiques se classent généralement en trois grandes catégories : les antipsychotiques de première génération ou antipsychotiques typiques, les antipsychotiques de deuxième génération, dits atypiques, et les antipsychotiques de troisième génération.

21.3.1

Mécanismes d’action

Tous les antipsychotiques bloquent les récepteurs dopaminergiques D2 du cerveau, mécanisme par lequel ils atténuent les symptômes positifs de la schizophrénie (de Greef, Maloney, Olsson-Gisleskog et al., 2011). Les antipsychotiques de deuxième et de troisième générations bloquent également les récepteurs de la sérotonine 5-HT2, ce qui réduit l’incidence des effets extrapyramidaux par rapport à l’administration d’antipsychotiques de première génération. Ainsi, la tomographie par émission de positrons montre des différences entre l’utilisation de l’halopéridol (Haldolmd), un antipsychotique de première génération, et de la clozapine (Clozarilmd), un antipsychotique de deuxième génération : bien que la personne atteinte de psychose réagisse aux deux médicaments, les effets extrapyramidaux, considérables avec l’halopéridol, restent faibles avec la clozapine FIGURE 21.2.

21.3.2

Indications

Les antipsychotiques sont généralement utilisés pour le traitement de la schizophrénie et des autres troubles psychotiques (American Psychiatric

A

B

ENCADRÉ 21.5

Variables liées au traitement

VARIABLES LIÉES AU MÉDICAMENT

• Mécanisme d’action • Présentations : orale (solide, liquide ou sublinguale) ou parentérale • Délai d’action, pic d’action et durée d’action • Mode d’élimination de l’organisme (hépatique ou rénal) • Eets indésirables et toxicité (prévisibles ou idiosyncrasiques) • Coût (prix du médicament, administration et surveillance requise) VARIABLES LIÉES AU CLIENT

• Diagnostic • Autres états pathologiques (p. ex., une maladie cardiovasculaire, hépatique ou rénale) • Autres traitements concomitants • Âge et poids • Antécédents personnels et amiliaux d’eets indésirables et de réponse antérieure au traitement

• Évaluation ciblée de l’état mental et physique • Impact de la maladie et de la prise de médication sur la vie du client (p. ex., l’impact amilial, social, occupationnel) • Facteurs avorisant ou non l’adhésion au traitement : − Volonté et capacité d’adhérer au traitement − Capacité d’introspection et conscience de son trouble − Connaissances du trouble et de son traitement (besoins d’enseignement) − Perception relative à la prise en charge individuelle de sa médication • Ressources fnancières et assurance médicaments • Perception des ressources disponibles, accessibles et aidantes selon le client (p. ex., les proches aidants, des groupes communautaires, l’environnement de travail)

Association [APA], 2000). Les antipsychotiques de deuxième génération sont plus souvent prescrits que les antipsychotiques de première génération. L’aripiprazole (Abilifymd), l’asénapine (Saphrismd), l’olanzapine (Zyprexamd), la palipéridone (Invegamd), la quétiapine (Seroquelmd), la rispéridone (Risperdalmd) et la ziprasidone (Zeldoxmd), notamment, sont des antipsychotiques de deuxième et de troisième générations de première intention pour le traitement

21

C

FIGURE 21.2 Tomographie par émission de positrons : cerveau d’un homme de 36 ans atteint de schizophrénie – Un marqueur radioactif se lie aux récepteurs dopaminergiques D2 et les met en évidence. A Tomographie avant traitement. Les nombreux récepteurs D2 des noyaux centraux sont mis en évidence par le marqueur. B Tomographie après traitement à l’halopéridol (20 mg/jour), 6 semaines plus tard. Le marqueur n’apparaît plus ; 85 % des récepteurs D2 des noyaux centraux sont alors occupés par l’halopéridol. C Tomographie après traitement à la clozapine (450 mg/jour). Seulement 37 % des récepteurs D2 des noyaux centraux sont occupés par le médicament.

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

601

de la schizophrénie en raison de leur innocuité ENCADRÉ 21.6. Ainsi, ils sont administrés en priorité

à un client qui n’a jamais reçu de traitement pour la schizophrénie. La clozapine est le seul antipsychotique qui a démontré une plus grande efcacité que les antipsychotiques de première génération et les autres antipsychotiques de deuxième génération pour le traitement d’une schizophrénie réractaire (résistante au traitement) et pour la diminution des idées suicidaires. Touteois, il ne s’agit pas d’un traitement de première intention en raison du risque d’agranulocytose, un eet indésirable sérieux associé. Les clients atteints d’une psychose attribuable à des causes secondaires (p. ex., un déséquilibre

électrolytique ou hormonal, un abus de drogues, une tumeur cérébrale) proftent également d’un traitement à court terme par des antipsychotiques, alors que la maladie sous-jacente est traitée (Sulaiman, Gill, Said et al., 2012). Les antipsychotiques peuvent également être administrés comme traitement adjuvant ou en monothérapie pour les troubles bipolaires (Singh, Chen & Canuso, 2012).

21.3.3

Efcacité clinique

L’efcacité des antipsychotiques de première, de deuxième et de troisième générations est similaire (Hartling, Abou-Setta, Dursun et al., 2012). Cependant, leur puissance et leurs eets indésirables dièrent. L’eet observé sur les symptômes varie avec le

Psychopharmacothérapie ENCADRÉ 21.6

Indications des antipsychotiques de deuxième et de troisième générations approuvées au Canada (chez l’adultea)

ARIPIPRAZOLE (ABILIFYmd)

• Traitement aigu et de première intention de la schizophrénie (adultes et adolescents de 15 à 17 ans) • Traitement d’entretien de la schizophrénie • Traitement aigu des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire (adultes et adolescents de 13 à 17 ans) • Traitement aigu des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire (adultes et adolescents de 13 à 17 ans, avec traitement adjuvant au lithium ou au divalproex) • Traitement d’entretien des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire (avec traitement adjuvant au lithium ou au divalproex) ASÉNAPINE (SAPHRISmd)

• Traitement aigu et de première intention de la schizophrénie • Traitement d’entretien de la schizophrénie • Traitement aigu des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire • Traitement aigu des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire (avec traitement adjuvant au lithium ou au divalproex) CLOZAPINE (CLOZARILmd ET GÉNÉRIQUES)

• Traitement en monothérapie pour la schizophrénie réfractaire au traitement LURASIDONE (LATUDA ) md

• Traitement aigu et de première intention de la schizophrénie OLANZAPINE (ZYPREXAmd ET GÉNÉRIQUES)

• Traitement d’entretien des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire • Traitement aigu de l’agitation associée à la schizophrénie PALIPÉRIDONE (INVEGAmd)

• Traitement aigu et de première intention de la schizophrénie • Traitement d’entretien de la schizophrénie QUÉTIAPINE (SEROQUELmd ET GÉNÉRIQUES)

• Traitement aigu et de première intention de la schizophrénie • Traitement d’entretien de la schizophrénie • Traitement aigu des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire • Traitement d’entretien des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire (avec traitement adjuvant au lithium ou au divalproex) • Traitement aigu des épisodes dépressifs associés au trouble bipolaire • Traitement aigu du trouble dépressif réfractaire au traitement antidépresseur RISPÉRIDONE (RISPERDALmd ET GÉNÉRIQUES)

• Traitement aigu et de première intention de la schizophrénie • Traitement d’entretien de la schizophrénie • Traitement aigu des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire • Traitement d’entretien des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire

• Traitement aigu et de première intention de la schizophrénie

• Traitement symptomatique des comportements inappropriés liés à la démence grave

• Traitement d’entretien de la schizophrénie

ZIPRASIDONE (ZELDOXmd)

• Traitement aigu des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire

• Traitement aigu et de première intention de la schizophrénie

• Traitement aigu des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire (avec traitement adjuvant au lithium ou au divalproex)

• Traitement aigu des épisodes maniaques et mixtes associés au trouble bipolaire

a

• Traitement d’entretien de la schizophrénie

En l’absence de précision supplémentaire, les indications présentées dans cet encadré concernent les adultes seulement. Source : Adapté de Association des pharmaciens du Canada (APhC) (2012)

602

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

temps. Les antipsychotiques agissent mieux sur les symptômes positis (p. ex., les hallucinations, le délire), et des symptômes comme l’agitation psychomotrice, l’irritabilité, l’agressivité et l’hostilité sont légèrement soulagés en quelques heures ou quelques jours (et disparaissent après quelques semaines de traitement). Les symptômes aectis tels que l’anxiété, la tension, la dépression, l’aect inapproprié (ou discordance idéoaective) prennent souvent de deux à quatre semaines avant de s’améliorer. Les symptômes cognitis se corrigent généralement en deux à huit semaines (Braw, Sitman, Cohen et al., 2012). Les symptômes négatifs – retrait social, onctionnement social médiocre, planiication irréaliste, jugement et intuition aussés – prennent plus de temps avant de s’améliorer, mais les résultats probants n’indiquent pas de distinction entre les antipsychotiques quant à leurs eets sur les symptômes négatis de la schizophrénie (Thomas, Nandhra & Singh, 2012).

21.3.4

Autres indications potentielles

Les antipsychotiques sont également souvent utilisés pour le traitement de divers troubles, bien qu’il s’agisse d’indications non ofciellement reconnues par Santé Canada ou d’autres organismes réglementaires. Par exemple, la quétiapine peut être administrée pour traiter les troubles du sommeil (Frey, Haber, Mendes et al., 2012), le pimozide, pour le syndrome de Gilles de La Tourette (Kurlan, 2010), et l’halopéridol, pour le hoquet rebelle (Woelk, 2011) et le syndrome de Gilles de La Tourette (Scahill Ereberg, Berlin et al., 2006). Plusieurs antipsychotiques peuvent aussi être prescrits pour diminuer l’impulsivité chez les clients avec un trouble de la personnalité grave, pour contrôler des comportements inappropriés liés à la démence ou à l’autisme, ou pour diminuer les symptômes intrusis chez ceux sourant d’un état de stress post-traumatique (Virani, Bezchlibnyk-Butler, Jeries et al., 2012).

21.3.5

Pharmacocinétique et posologie

La demi-vie sérique d’un médicament varie grandement d’une personne à l’autre. Pour les antipsychotiques, elle se situe habituellement entre 6 et 40 heures chez l’adulte, le médicament atteignant un état d’équilibre après 4 à 7 jours (Brunton, Lazo & Parker, 2006).

dosage n’accélère pas la réduction des symptômes, et les doses ne devraient pas être inutilement trop élevées. La réduction de la réquence d’administration augmente la probabilité que le client adhère au régime pharmacologique (Sameer, Saini, Schoeneld et al., 2009). Les présentations liquides et les comprimés oraux à dissolution rapide acilitent l’adhésion au traitement TABLEAU 21.1. Les présentations injectables à courte durée d’action (p. ex., l’olanzapine [Zyprexa Intramusculairemd ] ou l’halopéridol [Haldolmd]) sont utiles pour le traitement des symptômes aigus et de l’agitation. L’halopéridol peut par exemple être administré sous orme injectable à courte durée d’action aux clients en délirium. Les comprimés et les injections à longue durée d’action (p. ex., la palipéridone [Invega Sustennamd]) permettent le traitement à long terme. Les injections intramusculaires (I.M.) d’antipsychotiques à longue durée d’action conviennent également aux clients dont les symptômes ou la situation compromettent la capacité de prendre des doses journalières de médicaments TABLEAU 21.2. La surveillance du taux sérique (qui nécessite de prélever des échantillons sanguins afn de déterminer la concentration du médicament) n’est pas systématiquement pratiquée et n’est pas disponible pour tous les antipsychotiques ; elle peut touteois s’avérer utile dans certaines situations précises, notamment lorsqu’il y a absence de réaction à un dosage normal après six semaines, lorsque des eets indésirables graves ou inhabituels se maniestent, quand les clients sont des personnes atteintes de troubles physiques ou âgées ou encore de jeunes enants (Lin, Chen & Liu, 2011). Le profl d’eets indésirables des médicaments et les besoins précis de chaque client déterminent en grande partie le choix du médicament et son dosage. Bien que les antipsychotiques soient des médicaments importants et efcaces, ils entraînent de nombreux eets Jacques Lambert, âgé de 36 ans, est traité pour indésirables. Le principe schizophrénie paranoïde avec de la rispéridone 2 mg important qui doit guider b.i.d. Il prend cette dose depuis deux jours, mais ses hallucinations auditives et ses idées délirantes n’ont les infrmières et les autres pas diminué. proessionnels de la santé est d’utiliser la plus petite dose Sa dose de médicament devrait­elle être augmentée ? efcace possible, le moins Justifez votre réponse. longtemps possible.

Jugement clinique

Le traitement antipsychotique débute par des doses ractionnées administrées trois ou quatre ois Effets indésirables par jour, et ce, pour déterminer la tolérance du client 21.3.6 au médicament et pour réduire au minimum l’im- Les eets indésirables des médicaments antipsychopact initial des eets indésirables. Lorsque la dose tiques peuvent être embarrassants, douloureux ou quotidienne efcace est établie et que le client a eu dangereux. L’infrmière est toujours attentive à leur le temps d’acquérir une tolérance aux eets indési- apparition et intervient immédiatement au besoin. rables, la médication est Les antipsychotiques agisLa réduction de la fréquence d’admi­ souvent réduite à une ou sent en bloquant les récepnistration augmente la probabilité que le deux administrations par teurs dopaminergiques D2, client adhère au régime pharmacologique. jour. Une augmentation du ce qui peut entraîner, entre

RAPPELEZ-VOUS…

À quoi correspond la demi­vie sérique d’un médicament ?

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

603

21

Psychopharmacothérapie TABLEAU 21.1

Principales caractéristiques des antipsychotiques

NOM GÉNÉRIQUE

NOM COMMERCIAL

DOSE ÉQUIVALENTEa

GAMME POSOLOGIQUEb

PRÉSENTATIONS OFFERTES

Antipsychotiques de première génération Chlorpromazine

Largactilmd, génériques

100

30­1 000 mg/j

Comprimé, injectable à courte durée d’action

Décanoate de fupenthixol

Fluanxol Dépôtmd, génériques

—

20­100 mg/2­4 sem

Injectable à longue durée d’action

Flupenthixol

Fluanxolmd

5

3­12 mg/j

Comprimé

Décanoate de fuphénazine

Modecatemd, génériques

—

12,5­100 mg/2­4 sem

Injectable à longue durée d’action

Fluphénazine

Moditenmd, génériques

2

5­20 mg/j

Comprimé

Décanoate d’halopéridol

Haldol LAmd, génériques

—

50­300 mg/4 sem

Injectable à longue durée d’action

Halopéridol

Haldolmd, génériques

2

5­20 mg/j

Comprimé, liquide oral, injectable à courte durée d’action

Loxapine

Loxapacmd, génériques

10

30­100 mg/j

Comprimé, liquide oral, injectable à courte durée d’action

Méthotriméprazine

Nozinanmd, génériques

70

10­200 mg/j

Comprimé, injectable à courte durée d’action

Péricyazine

Neuleptilmd

15

5­30 mg/j

Capsule, liquide oral

Perphénazine

Trilaonmd, génériques

10

8­64 mg/j

Comprimé, liquide oral

Pimozide

Orapmd, génériques

2

2­20 mg

Comprimé

Palmitate de pipotiazine

Piportil L4md

—

50­250 mg/4 sem

Injectable à longue durée d’action

Thiotixène

Navanemd

5

15­50 mg/j

Capsule

Trifuopérazine

Stelazinemd, génériques

5

15­60 mg/j

Comprimé, liquide oral

Triopropérazine

Majeptilmd

5

30­90 mg/j

Comprimé

Acétate de zuclopenthixol

Clopixol Acuphasemd

—

50­150 mg/2­3 j (max 400 mg/2 sem)

Injectable à durée d’action intermédiaire

Décanoate de zuclopenthixol

Clopixol Dépôtmd

—

150­300 mg/2­4 sem

Injectable à longue durée d’action

Zuclopenthixol

Clopixolmd

12

20­60 mg/j

Comprimé

Antipsychotiques de deuxième génération Asénapine

Saphrismd

—

10­20 mg/j

Comprimé sublingual

Clozapine

Clozarilmd, génériques

—

150­600 mg/j

Comprimé

Lurasidone

Latudamd

—

40­160 mg/j

Comprimé

Olanzapine

Zyprexamd, génériques

—

10­20 mg/j

Comprimé régulier, comprimé à dissolution rapide (Zyprexa Zydismd), injectable à courte durée d’action

Palipéridone

Invegamd

—

6­12 mg/j

Capsule

604

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

TABLEAU 21.1

Principales caractéristiques des antipsychotiques (suite)

NOM GÉNÉRIQUE

NOM COMMERCIAL

DOSE ÉQUIVALENTEa

GAMME POSOLOGIQUEb

PRÉSENTATIONS OFFERTES

Palmitate de palipéridone

Invega Sustennamd

—

75­150 mg/4 sem

Injectable à longue durée d’action

Quétiapine

Seroquelmd, génériques

—

300­800 mg/j

Comprimé régulier, comprimé à libération prolongée

Microsphères de rispéridone

Risperdal Constamd

—

25­50 mg/2 sem

Injectable à longue durée d’action

Rispéridone

Risperdalmd, génériques

—

2­8 mg/j

Comprimé régulier, comprimé à dissolution rapide (M­TABmd), liquide oral

Ziprasidone

Zeldoxmd

—

100­160 mg/j

Capsule

—

10­30 mg/j

Comprimé

Antipsychotique de troisième génération Aripiprazole

a b

Abiliymd

Équivalent de chlorpromazine : dosage nécessaire pour équivaloir à 100 mg de chlorpromazine (puissance relative) ; cela ne s’applique qu’aux antipsychotiques de première génération. Recommandations des gammes posologiques adaptées de APhC (2012) ; Virani et al. (2012)

Psychopharmacothérapie TABLEAU 21.2

Comparaison pharmacocinétique d’antipsychotiques de première génération à action prolongée

NOM GÉNÉRIQUE

NOM COMMERCIAL

VÉHICULE

PIC SÉRIQUEa

DEMI-VIE

Décanoate de fupenthixol

Fluanxol Dépôtmd, génériques

Huile végétale

3­7 j

17 j

Décanoate de fuphénazine

Modecatemd, génériques

Huile de sésame

1­4 j

7­10 j

Décanoate d’halopéridol

Haldol LAmd, génériques

Huile de sésame

3­9 j

18­21 j

Palmitate de pipotiazine

Piportil L4md

Huile de sésame

4j

15 j

Décanoate de zuclopenthixol

Clopixol Dépôtmd

Huile de noix de coco

3­7 j

19 j

a

Le pic sérique correspond au temps requis pour que le médicament atteigne sa concentration maximale dans le sang ; c’est souvent à ce moment que le risque de présenter des effets indésirables est le plus marqué. Source : Adapté de Virani et al. (2012)

autres, des eets extrapyramidaux (ou troubles de la motricité). L’incidence des eets extrapyramidaux diminue avec les antipsychotiques de deuxième et de troisième générations, puisque leurs mécanismes d’action dièrent de ceux des antipsychotiques de première génération. Les eets indésirables des antipsychotiques de deuxième et de troisième générations sont listés dans le TABLEAU 21.3.

Effets extrapyramidaux L’usage d’antipsychotiques de première génération de puissance élevée augmente le risque d’apparition d’eets extrapyramidaux TABLEAU 21.4. Ce groupe de médicaments comprend la fuphénazine,

21

l’halopéridol, la perphénazine et la trifuopérazine. Le TABLEAU 21.5 présente les médicaments utilisés pour traiter les symptômes extrapyramidaux.

Syndrome malin des neuroleptiques Le syndrome malin des neuroleptiques constitue une urgence médicale (Nielsen, Wallenstein Jensen & Nielsen, 2012). Il peut être atal. Le taux de mortalité se situe autour de 10 %, et ce syndrome survient chez environ 1 % des clients qui prennent des antipsychotiques, quelle que soit leur génération (Brunton et al., 2006). Les symptômes du syndrome malin des neuroleptiques incluent la réduction de l’état de Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

605

TABLEAU 21.3

Principaux effets indésirables des antipsychotiques de deuxième et de troisième générationsa

NOM GÉNÉRIQUE

EFFETS INDÉSIRABLES GÉNÉRAUX

EFFETS INDÉSIRABLES SYSTÉMIQUES

Aripiprazole

Agitation, céphalées, étourdissements, atigue, insomnies, nausées, tremblements, vomissements

Bradycardie, convulsions, hypertension

Asénapine

Étourdissements, insomnie, somnolence

Hypoestésie et paresthésie buccales

Clozapine

Anorexie, céphalées, eets anticholinergiques (constipation, diaphorèse, sécheresse de la bouche, somnolence), étourdissements, atigue, sialorrhée, tremblements, vomissements

Agranulocytose, convulsions, diabète, gain de poids, hypotension orthostatique, iléus, myocardite et myopathie, rétention urinaire, syndrome métabolique, tachycardie

Lurasidone

Akathisie et parkinsonisme, insomnie, nausées, somnolence

Hypotension orthostatique, syncope

Olanzapine

↑ appétit, étourdissements, atigue, œdème, somnolence

↑ intervalle QTc, ↑ triglycéridémie, bradycardie, diabète, gain de poids, hyperprolactinémie, hypotension, syndrome métabolique

Palipéridone

Céphalées, somnolence

Hypotension orthostatique, tachycardie

Quétiapine

Céphalées, eets anticholinergiques (constipation, sécheresse de la bouche, somnolence, vision foue), étourdissements

↑ intervalle QTc, convulsions, onction hépatique anormale, hypertension, hyperprolactinémie, hypertriglycéridémie, hypotension orthostatique, leucopénie, neutropénie, tachycardie

Rispéridone

Agitation, anxiété, céphalées, eets anticholiner­ giques (diculté à se concentrer, sécheresse de la bouche), insomnie, tremblements

↑ intervalle QTc, dysonction sexuelle, hyperprolactinémie, troubles hématolo­ giques

Ziprasidone

Céphalées, étourdissements, somnolence

↑ intervalle QTc

ALERTE CLINIQUE

1 L’akathisie peut être

conondue avec de l’anxiété et de l’agitation. L’observa­ tion attentive du client per­ mettra d’éviter la conusion. 2 Le parkinsonisme peut

se maniester par une orme comportementale d’akinésie, qui se caractérise par le manque de motivation, l’a­ ect émoussé, la réduction du langage et l’apathie, de sorte qu’il peut être dicile de distinguer ce symptôme des symptômes négatis du trouble traité. L’inrmière reste attentive an de dis­ tinguer les symptômes liés au traitement des symp­ tômes du trouble traité. 3 La prévention de la

dyskinésie tardive est essentielle, car il n’existe aucun traitement ecace. Le client qui suit un traite­ ment antipsychotique est donc évalué tous les six mois. Quant à la dyskinésie de sevrage (ou de retrait), elle apparaît au moment de la réduction de la posologie des antipsychotiques. Ces mouvements disparaissent habituellement dans un délai de deux semaines à deux mois. La dyskinésie de sevrage touche prin­ cipalement les enants de manière plus aiguë (Howland, 2010).

606

Partie 4

a

La liste des effets indésirables présentés ici n’est pas exhaustive ; elle est ordonnée alphabétiquement selon le nom générique du médicament. Le syndrome malin des neuroleptiques est soupçonné ou peut être observé au moment de l’administration de tout antipsychotique. Source : Adapté de Thomas et al. (2012)

TABLEAU 21.4

Effets extrapyramidaux

SYMPTÔME

DÉFINITION

DÉLAI D’APPARITION

Dystonie

Spasme et torsions musculaires aux yeux (crise oculogyre), à la langue (glossospasme), au cou (torticolis) et au dos (rétrocolis), associés à une anxiété aiguë ou à une réaction de panique

Généralement dans les cinq premiers jours de traitement avec un antipsychotique ; rarement après trois mois de traitement

Akathisie

Impossibilité de rester en place, besoin irrésistible de bouger, irritabilité, agitation 1

De quelques heures à quelques jours après l’introduction d’un antipsychotique

Parkinsonisme

Réduction des mouvements moteurs (akinésie, bradykinésie), rigidité musculaire, masque acial, tremblements, instabilité posturale, démarche traînante, sialorrhée 2

Dans le premier mois de traitement avec un antipsychotique

Dyskinésie tardive

Mouvements involontaires du visage, des lèvres, de la mâchoire, de la langue, des yeux, du cou, des membres et du tronc ; mouvements souvent marqués et invalidants 3

Après plusieurs mois à plusieurs années de traitement avec un antipsychotique

Sources : Adapté de Pringsheim, Doja, Belanger et al. (2011) ; Strawn, Keck & Caroff (2007) ; Yassa, Nair & Iskandar (1989)

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Psychopharmacothérapie TABLEAU 21.5

Traitement des eets extrapyramidaux

NOM GÉNÉRIQUE

NOM COMMERCIAL

SYMPTÔME TRAITÉ

DOSE (mg)

GAMME POSOLOGIQUE (mg/j)

PRÉSENTATIONS OFFERTES

Symmetrelmd, génériques

Parkinsonisme

n/d

100­400

Capsule, liquide oral

Benztropine

Cogentinmd, génériques

Dystonie, parkinsonisme

1

1­6

Comprimé, injectable

Procyclidine

Kemadrinmd, génériques

Parkinsonisme

2,5

5­20

Comprimé, liquide oral

Trihexyphénidyl

Artanemd, génériques

Parkinsonisme

2

2­15

Comprimé, liquide oral

Benadrylmd, génériques

Dystonie

50

50­300

Comprimé, capsule, liquide oral, injectable

Clonazépam

Rivotrilmd, génériques

Akathisie

0,5

1­8

Comprimé

Lorazépam

Ativanmd, génériques

Akathisie

1

0,5­10

Comprimé, comprimé sublingual, injectable

Inderalmd, génériques

Akathisie

n/d

30­120

Comprimé

Agoniste de la dopamine Amantadine Anticholinergiques

Antihistaminique Diphenhydramine Benzodiazépines

Bêtabloquant Propranolol

Sources : Adapté de APhC (2012) ; Virani et al. (2012)

conscience, une augmentation importante du tonus musculaire (rigidité) et une dystonie neurovégétative (diaphorèse, hyperpyrexie, hypertension labile, sialorrhée, tachycardie et tachypnée). La nécrose musculaire, ou rhabdomyolyse, est parois si importante qu’elle provoque une insufsance rénale avec myoglobinurie parce que de grandes quantités de myoglobine libérées par le tissu musculaire sont éliminées dans l’urine. La plupart des clients se remettent du syndrome malin des neuroleptiques. Une ois le client rétabli, il est prudent d’attendre une ou deux semaines avant de reprendre la médication antipsychotique. Si le médecin croit que le client doit continuer à prendre une telle médication, il prescrira un antipsychotique de structure chimique diérente dont il augmentera lentement le dosage. Le client ne devrait pas recevoir d’antipsychotiques injectables à action prolongée en raison de la longue demi-vie de ces médicaments.

Agranulocytose L’agranulocytose est un eet indésirable grave consistant en la diminution ou l’absence de

leucocytes agranulocytes, ce qui augmente le risque d’inection pour le client. Cet eet indésirable a été considérablement documenté avec l’usage de la clozapine, qui ne constitue pas, pour cette raison, un antipsychotique de première intention ; elle est administrée en cas de schizophrénie réractaire au traitement. Au Canada, lorsqu’il y a administration de clozapine, les clients doivent se soumettre à des examens hématologiques réguliers, afn de surveiller la numération des globules blancs (Santé Canada, 2004).

ALERTE CLINIQUE

L’infrmière est attentive aux maniestations possi­ bles du syndrome malin des neuroleptiques. L’abandon immédiat des médicaments antipsychotiques est néces­ saire et doit être suivi par le traitement des autres symptômes indésirables.

Eets cardiovasculaires Modifcations de l’intervalle QTc La ziprasidone, entre autres, a été associée à un allongement de l’intervalle QTc. La ziprasidone est contre-indiquée chez les clients ayant des antécédents connus d’allongement de l’intervalle QTc associé à la ziprasidone, d’inarctus aigu du myocarde récent ou d’une insufsance cardiaque non compensée (Santé Canada, 2008). De plus, il est recommandé de surveiller régulièrement tous les clients qui prennent cet antipsychotique, en eectuant des électrocardiogrammes, mais également

i

Les recommandations de Santé Canada concernant l’administration de la cloza­ pine peuvent être consultées au www.hc­sc.gc.ca/dhp­mps/ mede/advisories­avis/ pro/_2004/clozapine_nth­ ah­ra.php.

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

607

21

Jugement clinique Marcellin Rogue, âgé de 38 ans, est traité avec de la clozapine 200 mg die pour une schizophrénie réractaire. Pourquoi doit­il noter ce qu’il mange et vérifer son poids régulièrement ? Vous recevez les résultats de l’analyse des leucocytes agranulocytes de monsieur Rogue. La valeur des lym­ phocytes est de 3 500 cellules/mm3 alors que celle des monocytes est de 700 cellules/mm3. Devriez­vous aviser immédiatement le médecin de ces résultats ? Justifez votre réponse.

en restant attenti à leurs symptômes.

Arythmies et palpitations Des arythmies et des palpitations surviennent parois avec des dosages plus élevés d’antipsychotiques ou chez des clients ayant déjà une maladie cardiaque, ainsi qu’en combinaison avec certains médicaments, comme le pimozide et la ziprasidone (Barnes & Hollands, 2010 ; Muench & Hamer, 2010).

Hypotension orthostatique

i

L’administration d’un médica­ ment par voie I.M. selon la technique en Z est présentée dans la section 5 du manuel de Lemire, C. & Poulin, S. (2010). Soins infrmiers – Méthodes de soins 1. Montréal : Chenelière Éducation.

E L’annexe E présente les acteurs de risque de syndrome métabolique et les interventions infrmières associées.

L’hypotension orthostatique se manieste comme un étourdissement associé à un changement soudain de position (p. ex., en passant de la position couchée à la position debout). Il est donc conseillé au client qui suit un traitement antipsychotique de se lever lentement d’un lit ou d’une chaise pour éviter les chutes. Ce conseil est particulièrement important pour les personnes âgées de plus de 65 ans.

Prise de poids et syndrome métabolique D’une açon générale, le syndrome métabolique est associé aux antipsychotiques de deuxième génération et tout particulièrement à la clozapine et à l’olanzapine, qui risquent davantage d’entraîner une prise de poids (Wysokin´ski, Kowman & Kloszewska, 2012). La prise de poids est particulièrement importante lorsque le client prend d’autres médicaments, comme le lithium, le divalproex (Epivalmd) ou la mirtazapine (Remeronmd), qui entraînent aussi une prise de poids . E

Eets anticholinergiques Visionnez la vidéo Schizophrénie et syndrome métabolique au http://ortinash.cheneliere.ca.

Les effets anticholinergiques sont surtout ennuyeux, mais généralement peu sérieux. Il s’agit de la constipation, de l’inhibition de l’éjaculation, de la rétention urinaire, de la sécheresse de la bouche et de la vision foue.

Photosensibilité et changements cutanés F L’annexe F présente une échelle d’évaluation des symptômes extrapyramidaux.

Des antipsychotiques de première génération tels que la chlorpromazine ou l’halopéridol peuvent entraîner des réactions de photosensibilité (Drucker & Rosen, 2011). Il peut s’agir d’une réaction phototoxique commune (qui ressemble à un coup de soleil) ou d’une réaction photoallergique, plus rare.

Galactorrhée et gynécomastie La galactorrhée et la gynécomastie résultent du blocage de la dopamine, qui entraîne une hyperprolactinémie. Il aut renseigner le client sur ces eets indésirables possibles, et il est parois nécessaire de changer de médicament.

608

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

21.3.7

Contre-indications

Les antipsychotiques sont contre-indiqués en cas d’allergies connues, et ils doivent être administrés avec prudence en cas de troubles cardiaques comorbides (APhC, 2012).

21.3.8

Interactions

L’usage simultané de dépresseurs du SNC (p. ex., l’alcool, un sédati, un somnière) et d’analgésiques narcotiques n’est pas recommandé lorsqu’il y a administration d’antipsychotiques, car leur eet dépresseur sur le SNC peut être amplié.

Soins et traitements infrmiers Au début de la prise d’antipsychotiques, l’inrmière recueille des données de base concernant l’état de conscience, l’état mental et le onctionnement moteur de la personne, puisque ces paramètres peuvent être modiés par le traitement. Elle assure un suivi régulier du poids et de la glycémie du client an de prévenir les complications liées au développement du syndrome métabolique associé à la prise d’antipsychotiques de deuxième génération. Une consultation avec la nutritionniste peut aussi être conseillée. La pression artérielle (P.A.) (en position couchée et assise) est mesurée avant le début de la prise d’antipsychotiques et à toutes les rencontres de suivi subséquentes. Les antipsychotiques injectables à longue durée d’action doivent être administrés selon la technique en Z. L’inrmière est amilière avec cette technique d’injection I.M. qui assure le maintien du médicament dans le site d’injection et évite les uites dans l’espace sous-cutané. La communication et l’établissement d’une relation de conance sont essentiels à l’adhésion au traitement (Lilley, 2011). L’inrmière surveille étroitement les eets indésirables majeurs qui pourraient survenir, et elle enseigne au client comment les prévenir ENCADRÉ 21.7. Cela s’avère particulièrement important chez les clients dont la psychose peut empêcher de rapporter à l’inrmière certains eets indésirables qu’ils éprouvent. Les symptômes extrapyramidaux et pseudoparkinsoniens sont particulièrement désagréables, et l’inrmière les évalue régulièrement F . D’autres eets indésirables des antipsychotiques sont surtout incommodants pour la personne. L’inrmière inorme le client que si certaines maniestations comme la gynécomastie ou la galactorrhée surviennent, des modications à la médication peuvent être apportées par le médecin. Pour contrer les eets anticholinergiques, les interventions suivantes constituent des suggestions utiles pour le client. • Pour limiter la sécheresse de la bouche, il est conseillé de sucer des glaçons, des bâtonnets

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 21.7

Effets indésirables majeurs d’un traitement par antipsychotiques

L’infrmière invite le client à prendre plusieurs dispositions pour pallier certains eets indésirables des antipsychotiques. PRÉVENTION DE L’HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

protection FPS 30 avec fltre inorganique, comme le dioxyde de titane (présent dans les produits Ombrellemd) et l’oxyde de zinc (Bertrand, Rouisse & Girard, 2010). • Se tenir au rais durant les chaleurs intenses en raison du risque d’insolation.

• En position assise ou couchée, se lever graduellement. • Rester couché pendant au moins 30 minutes, après l’injection I.M.

ALTÉRATION DES FONCTIONS COGNITIVES ET MOTRICES

• Éviter les douches ou les bains trop chauds.

• Éviter de conduire un véhicule moteur ou de s’adonner à des activités nécessitant de la vigilance jusqu’à ce que la réponse au médicament soit connue, car les acultés mentales ou motrices diminuent normalement durant les deux premières semaines de traitement, mais cet eet s’estompe par la suite.

PRÉVENTION DES MALAISES CARDIAQUES

• Aviser immédiatement un proessionnel de la santé en cas de sensations de palpitation.

• Éviter la consommation simultanée de dépresseurs du SNC (p. ex., l’alcool).

PRÉVENTION DE LA PHOTOSENSIBILITÉ

• À l’occasion d’activités à l’extérieur, porter des vêtements protecteurs, incluant des lunettes et un chapeau, et utiliser un écran solaire de

• Prendre la médication comme prescrit et ne pas la cesser abruptement sans avis médical.

Source : Adapté de Stuart Gail (2009)

au citron et des bonbons ou des gommes à mâcher sans sucre, ainsi que de se rincer fréquemment la bouche. • Pour soulager la congestion nasale, le client peut faire usage d’un décongestionnant nasal à court terme. • Une consultation ophtalmique est suggérée au client si sa vision devient oue, pour éliminer des causes autres que la médication. Il est conseillé de lire pendant de courtes périodes dans des endroits bien éclairés et de varier la distance entre le document et les yeux pour corriger la vision oue. L’emploi de larmes articielles peut être proposé pour diminuer la sensation de sécheresse oculaire. • Pour prévenir la constipation, il est recom­ mandé de faire de l’exercice régulièrement (p. ex., la marche), de boire beaucoup de liquides (sauf en présence de problèmes cardiaques ou rénaux), de manger beaucoup de fruits et de légumes et de recourir à un laxatif émollient, comme le docusate sodique (Colacemd). • Pour la rétention urinaire, des soins médicaux sont souvent nécessaires, et le béthanéchol (Duvoidmd) est efcace dans certains cas.

21.4

Antidépresseurs

Le premier médicament antidépresseur moderne, l’imipramine, ut commercialisé en 1958. Ce composé tricyclique a été constitué par une modifcation

de la structure de la chlorpromazine, un antipsychotique. L’imipramine et les médicaments similaires sont qualifés de tricycliques en raison de leur structure chimique qui comprend trois cycles carbonés. Au même moment, les progrès de la compréhension du rôle de la sérotonine dans la dépression annonçaient une nouvelle classe d’antidépresseurs, les inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine (ISRS).

21.4.1

Mécanismes d’action

L’hypothèse du défcit monoaminergique suppose que la dépression est liée, entre autres, à une diminution de la synthèse et de la libération de la noradrénaline, de la dopamine ou de la sérotonine, trois neurotransmetteurs 11 . Les médicaments antidépresseurs agissent sur diverses étapes de la neurotransmission catécholaminergique et sérotoninergique. Tout d’abord, les neurones présynaptiques synthétisent les neurotransmetteurs et les incorporent dans des vésicules. Ensuite, les neurotransmetteurs sont libérés dans la ente synaptique et agissent sur les récepteurs du neurone postsynaptique. Cependant, la plupart des neurotransmetteurs sont ensuite récupérés par le neurone présynaptique. La majorité des antidépresseurs bloquent partiellement le recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine par le neurone présynaptique. Il en résulte une augmentation des quantités de neurotransmetteurs dans la synapse, ce qui aura possiblement pour eet de réduire le nombre de récepteurs sur la membrane postsynaptique. Cette modifcation de la densité des récepteurs postsynaptiques, appelée régulation à la baisse, ne se

11 Les liens entre l’activité de neurotransmission et la dépression sont précisés dans le chapitre 11, Troubles de l’humeur.

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

609

21

produit qu’après plusieurs semaines et est associée, dans le temps, à l’eet antidépresseur FIGURE 21.3. L’ensemble des antidépresseurs agit sur divers neurotransmetteurs et par diérents mécanismes, ce qui ore une latitude thérapeutique en cas d’échec à un premier traitement. Ainsi, les ISRS et les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) agissent respectivement sur la sérotonine ou sur la sérotonine et la noradrénaline. Parmi les antidépresseurs atypiques, le bupropion a des eets inhibiteurs du recaptage de la noradrénaline et de la dopamine. Il agit moins sur le recaptage de la sérotonine, et il est donc couramment décrit comme un inhibiteur de la

noradrénaline et de la dopamine. La mirtazapine, elle, augmente à la ois la quantité de noradrénaline et de sérotonine dans la synapse. Elle bloque également certains récepteurs de la sérotonine. La trazodone agit comme inhibiteur du recaptage de la sérotonine. Les antidépresseurs tricycliques (ATC), eux, peuvent agir sur la sérotonine, la noradrénaline ou sur d’autres neurotransmetteurs. Enfn, les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) agissent sur cette enzyme responsable de l’élimination des neurotransmetteurs monoaminergiques, ce qui provoque une augmentation de la noradrénaline, de la sérotonine et de la dopamine dans la ente synaptique.

Molécules de neurotransmetteur

AA Monoamine oxydase (MAO)

Pompe de recaptage Neurone postsynaptique

Neurone présynaptique

Synapse

Vésicule Récepteurs postsynaptiques

Antidépresseur BB

Monoamine oxydase (MAO)

Pompe de recaptage

Molécules de neurotransmetteur

Neurone postsynaptique

Neurone présynaptique

Synapse

Vésicule Récepteurs postsynaptiques FIGURE 21.3 Réactions des neurotransmetteurs à un traitement antidépresseur – A Chez une personne atteinte d’un trouble dépressif, le neurotransmetteur est présent en faibles quantités dans la fente synaptique. B Avec le traitement, le recaptage du neurotransmetteur est bloqué par le médicament antidépresseur (en rouge), de sorte que sa concentration augmente dans la synapse. Après plusieurs semaines, le nombre de récepteurs postsynaptiques a diminué (régulation à la baisse). Cette diminution est associée à la réduction de l’état dépressif.

610

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

21.4.2

Indications

Psychopharmacothérapie

Les ISRS, notamment le citalopram (Celexamd), l’escitalopram (Cipralexmd), la fuoxétine (Prozacmd), la fuvoxamine (Luvoxmd), la paroxétine (Paxilmd) et la sertraline (Zolotmd), sont des traitements de première intention pour le trouble dépressi majeur en raison de leur innocuité et de leur prol d’eets indésirables (Hadjipavlou & Lam, 2009).

TABLEAU 21.6

INDICATIONS

Trouble dépressi majeur

En plus du traitement du trouble dépressi majeur, certains antidépresseurs se sont avérés utiles pour diverses pathologies TABLEAU 21.6.

21.4.3

Efcacité clinique

D’une açon générale, tous les antidépresseurs possèdent une ecacité clinique semblable dans le traitement du trouble dépressi majeur. Le choix d’un antidépresseur particulier dépend du prol de symptômes, de la comorbidité, de la réponse antérieure au traitement, de la tolérance du client aux eets indésirables, des interactions médicamenteuses et, dans une moindre mesure, du coût du médicament (Fournier, Roberge & Brouillet, 2012).

21.4.4

Autres indications potentielles

Les ISRS et les IRSN sont utilisés pour diminuer l’impulsivité et les problèmes comportementaux liés au trouble de la personnalité limite et à la démence. Les ATC et les IRSN peuvent aussi être prescrits an de contrôler les douleurs chroniques d’origine neurologique. Les IRSN peuvent également réduire les

Tous les antidépresseurs peuvent être prescrits.

Troubles anxieux

Le bupropion (Wellbutrin SR/XLmd) et la mirtazapine (Remeronmd) sont également des traitements de première intention du trouble dépressi (Hadjipavlou & Lam, 2009). En raison de ses eets sédatis, la trazodone, elle, sert surtout pour contrer l’insomnie et est désormais très peu employée pour le traitement du trouble dépressi majeur.

L’usage des IMAO est limité en raison de leurs eets indésirables potentiellement dangereux et des modications diététiques strictes qu’ils exigent. Ce sont donc des agents de troisième intention (Hadjipavlou & Lam, 2009).

EXEMPLES D’ANTIDÉPRESSEURS APPROUVÉSa

Trouble de l’humeur

La duloxétine (Cymbalta md), la venlaaxine (Eexor XRmd) et la desvenlaaxine (Pristiqmd), des IRSN approuvés pour le traitement du trouble dépressi majeur, sont des agents de première intention au même titre que les ISRS (Hadjipavlou & Lam, 2009).

Les ATC urent les premiers antidépresseurs largement utilisés pour le traitement du trouble dépressi majeur ; ils orent touteois un prol d’eets indésirables importants. Avec l’apparition des ISRS, ils sont devenus un traitement de seconde intention. Il est notamment recommandé d’éviter d’administrer des ATC aux clients âgés (généralement de 65 ans et plus), en raison de leurs eets indésirables (Hadjipavlou & Lam, 2009).

Indications des antidépresseurs approuvées au Canada (chez l’adulte)

Trouble panique

Paroxétine (Paxilmd)

Phobie sociale

Paroxétine (Paxilmd)

Trouble obsessionnel­ compulsi

Citalopram (Celexamd), clomipramine (Anaranilmd), escitalopram (Cipralexmd)

État de stress post­ traumatique

Paroxétine (Paxilmd)

Trouble d’anxiété généralisée

Duloxétine (Cymbaltamd), escitalopram (Cipralexmd), venlaaxine (Eexor XRmd)

Autres troubles Boulimie

Fluoxétine (Prozacmd)

Dépendance au tabac

Bupropion (Wellbutrin SR/XLmd)

Douleur neuropathique

Duloxétine (Cymbaltamd)

a

Liste non exhaustive Source : Adapté de APhC (2012)

Jugement clinique

bouées de chaleur associées à la ménopause (Virani et al., 2012). Les antidépresseurs Martha Blackburn est âgée de 48 ans, et elle habite seule. sédatis pourraient être utiliElle a été récemment victime d’une intrusion de domicile sés pour traiter certains trouavec agression physique pendant la nuit et elle présente des symptômes d’état de stress post­traumatique. Elle bles du sommeil (McCall & prend de la paroxétine 20 mg die le soir. McCall, 2012). De plus, certains antidépresseurs (p. ex., Prend­elle son médicament au bon moment ? la venlaaxine) seraient consiJustifez votre réponse. dérés pour le trouble de décit de l’attention/hyperactivité (TDA/H) (De Sousa & Kaira, 2012). La prescription ALERTE CLINIQUE initiale de ces médicaments devrait cependant être réservée à un médecin spécialiste du TDAH (Canadian L’administration d’anti­ ADHD Resource Alliance [CADDRA], 2011). dépresseurs est associée, en début de traitement, à un risque accru de pen­ 21.4.5 Pharmacocinétique sées ou de comporte­ et posologie ments suicidaires chez les Le délai d’action des antidépresseurs, d’environ enants et les adolescents atteints de troubles men­ quatre à huit semaines, est long . En conséquence, taux, notamment le trouble cela demande en début de traitement une grande dépressi majeur (Henry, vigilance de la part de l’équipe soignante an d’enKisicki & Varley, 2012). courager le client à ne pas l’interrompre (Brunton L’infrmière en inorme le et al., 2006 ; Hadjipavlou & Lam, 2009). De plus, client et ses proches et leur les eets indésirables se ont souvent sentir dès le recommande d’aviser immé­ début du traitement. Dans cette perspective, l’inrdiatement un proessionnel mière sensibilise le client à l’importance d’adhérer de la santé en cas de chan­ au traitement et tente de trouver avec lui des stragement de comportement. tégies ecaces de gestion de symptômes. Comme Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

611

21

Psychopharmacothérapie TABLEAU 21.7

Principales caractéristiques des antidépresseurs NOM COMMERCIAL

GAMME POSOLOGIQUE (mg/j)

HORAIRE D’ADMINISTRATIONa

Citalopram

Celexamd, génériques

20­60

die

Escitalopram

Cipralexmd

10­20

die

Fluoxétine

Prozacmd, génériques

20­80

die (le matin)

Fluvoxamine

Luvoxmd, génériques

50­300

die (h.s.) ou b.id.b

Paroxétine

Paxilmd, génériques

20­50

die

Paroxétine CR

Paxil CRmd

25­62,5

die

Sertraline

Zolotmd, génériques

50­200

die

Desvenlaaxine

Pristiqmd

50

die

Duloxétine

Cymbaltamd

40­60

die ou b.i.d.

Venlaaxine

Eexor XRmd, génériques

75­225

die (le matin)

NOM GÉNÉRIQUE

ISRS

IRSN

Antidépresseurs atypiques Bupropion SR/XL

Wellbutrin SR/XLmd, génériques

150­300

b.i.d.c/die (le matin)

Mirtazapine/RD

Remeron/RDmd, génériques

15­45

die (h.s.)

Trazodone

Desyrelmd, génériques

150­600

h.s.

Amitryptiline

Elavilmd, génériques

100­300

die (h.s.)

Clomipramine

Anaranilmd, génériques

100­250

die (h.s.)

Désipramine

Norpraminmd, génériques

100­300

die (h.s.)

Doxépine

Sinequanmd, génériques

100­300

die (h.s.)

Imipramine

Toranilmd, génériques

100­300

die (h.s.)

Nortriptyline

Aventylmd, génériques

50­150

die (h.s.)

Trimipramine

Surmontilmd, génériques

100­300

die (h.s.)

Moclobémide

Manerixmd, génériques

200­600

b.i.d. ou t.i.d.d

Phénelzine

Nardilmd

15­90

b.i.d. ou t.i.d.d

Tranylcypromine

Parnatemd

30­60

b.i.d. ou t.i.d.d

ATC

ALERTE CLINIQUE

1 La somnolence, qui est un eet indésirable ré­ quent de la prise d’anti­ dépresseurs, augmente le risque de chutes et de blessures, particulièrement chez la personne âgée.

IMAO

2 Lorsque la décision est

prise par l’équipe soignante et le client d’arrêter le traitement par antidépresseur, il est impor­ tant d’en réduire graduellement la dose sur une période de deux à quatre semaines afn d’éviter le syndrome de retrait.

612

Partie 4

a

Un antidépresseur ayant un eet stimulant peut être administré une ois par jour (die), le matin, ou encore deux ois par jour (b.i.d.), ou trois ois par jour (t.i.d.). Un antidépresseur ayant un eet calmant sera administré à l’heure du coucher (h.s.). Le choix de l’antidépresseur déprendra du ou des symptômes présentés par le client. b Une dose supérieure à 150 mg par jour doit être ractionnée. c Prendre le matin et en fn d’après-midi, afn d’éviter de l’insomnie ; un délai de huit heures devrait séparer les deux prises. d Prendre le matin, le midi et au souper afn d’éviter de l’insomnie. Source : Adapté de Légaré (2008)

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

pour le traitement aux antipsychotiques, le titrage de l’antidépresseur se ait graduellement jusqu’au dosage optimal. Le TABLEAU 21.7 présente les gammes posologiques et les horaires d’administration recommandés au Canada.

21.4.6

Effets indésirables

Les eets indésirables les plus courants des antidépresseurs sont souvent plus importants à l’amorce du traitement, mais ils diminuent ou deviennent plus tolérables avec le temps et l’usage TABLEAU 21.8 1 . Certains clients tolèrent un antidépresseur mieux qu’un autre, de sorte qu’il est important de aire une évaluation approondie avec le client avant d’opter pour un médicament particulier. Pour avoriser l’acceptation de ces médicaments par le client et améliorer l’adhésion au traitement, il est important de surveiller les eets indésirables, et ce, pour toute la durée du traitement. Il est à noter que l’arrêt brusque de certains antidépresseurs peut se traduire par des symptômes de sevrage, ou syndrome de retrait 2 . Le syndrome de retrait survient généralement entre 24 et 72 heures après l’arrêt de la médication, il peut persister 1 ou 2 semaines et est particulièrement susceptible de se produire avec les ISRS à plus courte demi-vie comme la fuvoxamine et la paroxétine (Howland, 2010). Ainsi, l’arrêt brusque d’un ISRS entraîne parois des symptômes gastro-intestinaux (nausées), une détresse générale (symptômes grippaux, léthargie, sueurs), une perturbation du sommeil, des symptômes émotionnels (anxiété, irritabilité, crise de larmes, agitation, conusion), des problèmes d’équilibre (sensations ébrieuses, étourdissements, vertiges, ataxie) ou des anomalies sensorielles (paresthésie, engourdissements, tremblements). Des symptômes similaires ont été observés à la suite de l’arrêt brusque des IRSN, comme la venlaaxine, et des ATC. L’inrmière recommande au client d’éviter de sauter des doses d’antidépresseurs et l’inorme que l’arrêt du traitement doit être ait de manière progressive.

21.4.7

apparaît assez rapidement avec l’accumulation excessive de sérotonine (5-HT). Chez les clients atteints de trouble dépressi majeur, le syndrome sérotoninergique est provoqué par des doses élevées ou par l’utilisation simultanée de médicaments comme les ISRS, les ATC, les précurseurs de la sérotonine (p. ex., le l-tryptophane), les agonistes de la sérotonine (p. ex., la buspirone), les IMAO ou d’autres médicaments ou substances ayant une infuence sur les taux de sérotonine (p. ex., le lithium, la linézolide, qui est un antibiotique, la mépéridine, les sympathomimétiques, les triptans pour la migraine, les médicaments contre le rhume ou les allergies, la cocaïne, l’ecstasy, le millepertuis). Le syndrome sérotoninergique se caractérise par plusieurs des symptômes suivants : activité motrice accrue, agitation, ataxie, augmentation de la P.A., changements d’humeur, conusion, diaphorèse, diarrhée, hyperréfexie, hyperthermie, hypomanie, myoclonies, tachycardie et tachypnée, tremblements, etc. Les réactions graves sont les suivantes : choc cardiovasculaire, convulsions, hyperthermie et décès (Frank, 2008).

• Abandon des médicaments qui provoquent une augmentation de la sérotonine • Mesures de soutien comme une couverture refroidissante pour l’hyperthermie, des benzodiazépines (p. ex., le clonazépam) pour la myoclonie (contraction musculaire brusque, brève, involontaire et se

TABLEAU 21.8

Contre-indications

Interactions

Les antidépresseurs peuvent interagir avec diverses molécules. Ainsi, le syndrome sérotoninergique,

Le dépistage précoce du syndrome sérotoninergique est important. L’inrmière ob­ tient la liste de tous les médi­ caments du client (y compris ceux vendus sans ordonnance, les produits naturels et les dro­ gues), prévient le client et sa amille de signaler immédiate­ ment tout changement subtil qui se manieste par de la con­ usion, un comportement inha­ bituel ou de l’agitation, et elle surveille la P.A. Si l’inirmière soupçonne un syndrome séro­ toninergique, elle devra cesser les médicaments et prévenir le médecin.

Le syndrome sérotoninergique est traité dans un centre de soins aigus de la manière suivante :

Les antidépresseurs ne doivent pas être prescrits en monothérapie pour le trouble bipolaire en raison du risque de voir se développer la manie ou l’hypomanie (APhC, 2012). Les contre-indications varient d’un antidépresseur à un autre. Par exemple, le bupropion ne doit pas être prescrit chez les clients sourant de troubles de l’alimentation puisqu’une incidence plus élevée de convulsions a été observée chez les clients atteints de ces troubles. Par ailleurs, les ATC ne doivent pas être prescrits durant la période de convalescence suivant un inarctus (APhC, 2012).

21.4.8

ALERTE CLINIQUE

Principaux effets indésirables des antidépresseursa

CLASSE OU MÉDICAMENT

EFFETS INDÉSIRABLES

ISRS

Agitation, céphalées, dysonction sexuelle, eets gastro­ intestinaux (p. ex., des nausées), insomnie, irritabilité

IRSN

Céphalées, dysonction sexuelle, eets gastro­intestinaux

Bupropion SR/XL

Céphalées, convulsions, insomnie, nervosité

Mirtazapine

Agranulocytose (rare), appétit augmenté, gain de poids (voire syndrome métabolique), somnolence

Trazodone

Hypotension, priapisme (ou érection douloureuse et persis­ tante non accompagnée de stimulation sexuelle), somnolence

ATC

Convulsions, eets anticholinergiques (p. ex., de la consti­ pation, un délirium anticholinergique, la rétention urinaire, la sécheresse de la bouche, une vision foue), hypotension, somnolence, trouble cardiaque

IMAO

Dysonction sexuelle, gain de poids, hypotension ortho­ statique, interactions alimentaires et médicamenteuses nombreuses (risque de crise hypertensive), œdème

21

a

La liste des effets indésirables présentés ici n’est pas exhaustive ; elle est ordonnée alphabétiquement selon la classe ou le nom du médicament. Source : Adapté de APhC (2012) Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

613

répétant à intervalles variables), des anticonvulsivants pour les convulsions et des antihypertenseurs pour l’élévation de la P.A. (Frank, 2008) Mis à part le syndrome sérotoninergique, les ISRS peuvent occasionner d’autres interactions. Par exemple, la paroxétine augmenterait la concentration sanguine du métoprolol, un bêtabloquant, ce qui provoquerait une bradycardie. En cas de consommation concomitante d’alcool ou d’anxiolytiques avec les ATC, un eet dépresseur du SNC se manieste (Frewer & Lader, 1993). Toute combinaison d’un IMAO avec des médicaments tels que les anticongestionnants risque de mener à une crise hypertensive. Il existe une gamme importante d’interactions médicamenteuses avec les IMAO issues soit de l’inhibition, soit de l’induction des enzymes hépatiques. Par exemple, la coadministration de la carbamazépine (inducteur) risque de nécessiter l’augmentation du dosage de l’antidépresseur. Par ailleurs, l’administration concomitante d’autres antidépresseurs et de la linézolide, qui possède des propriétés inhibitrices de la monoamine oxydase, pourrait provoquer un syndrome sérotoninergique. De açon générale, les interactions médicamenteuses sont court-circuitées à la source, c’est-à-dire lorsque l’antidépresseur est remis par le pharmacien, qui vérife les données pertinentes. Cependant, l’infrmière rappelle au client et à ses proches les risques d’interaction et obtient la liste de tous les médicaments ou substances consommés.

Finalement, les interactions avec le jus de pamplemousse, abondamment documentées, ont sensibilisé les proessionnels de la santé à inormer le client de ne pas consommer cette boisson avec leurs médicaments (psychotropes ou autres) (Ueda, Yoshimura, Umene-Nakano et al., 2009).

Soins et traitements infrmiers L’infrmière surveille étroitement les eets indésirables majeurs qui pourraient survenir, et elle enseigne au client comment les prévenir ENCADRÉ 21.8. La surveillance thérapeutique du taux sérique du médicament (disponible pour quelques agents tricycliques seulement) permet de vérifer si la dose administrée maintient la concentration sérique à l’intérieur d’un intervalle efcace, tout en évitant la toxicité et des eets indésirables sérieux.

21.5

Stabilisateurs de l’humeur

Le rôle des stabilisateurs de l’humeur est majeur dans le traitement des troubles bipolaires. Comme leur nom l’indique, ils stabilisent l’humeur et préviennent l’apparition d’épisodes de manie ou de dépression associés aux troubles bipolaires. Ce groupe de médicaments comprend le lithium ainsi que des stabilisateurs de l’humeur anticonvulsivants, comme le divalproex et la carbamazépine (Tegretolmd).

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 21.8

Principaux eets indésirables d’un traitement par antidépresseurs

L’inrmière présente les eets indésirables des antidépresseurs au client et lui propose des moyens pour les prévenir. • Les eets thérapeutiques peuvent se maniester de quatre à huit semaines après le début du traitement, et la posologie ne doit pas être modiée sans avis médical ; en outre, le traitement ne doit pas être soudainement interrompu après une administration prolongée, car cela risque de causer des nausées, des céphalées, des malaises, et cet arrêt peut précipiter des rechutes. • Le client devra éviter de conduire un véhicule moteur et de s’adonner à des activités nécessitant de la vigilance, car le traitement risque de provoquer de la somnolence et une vision brouillée. • Il est également recommandé d’éviter de boire de l’alcool et de prendre d’autres dépresseurs du SNC. • Le client est avisé de ne pas utiliser des timbres de nicotine, à moins que ce ne soit prescrit par le médecin, à cause d’une augmentation possible de la P.A. • Il est conseillé de se lever progressivement pour prévenir l’hypotension orthostatique et les risques de chutes, et le port de bas de contention peut s’avérer utile.

614

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

• Il est proposé au client de sucer des glaçons ou des bâtonnets au citron, de mâcher de la gomme sans sucre, de se rincer réquemment la bouche pour soulager la sécheresse buccale. • Une consultation ophtalmique est suggérée au client si sa vision devient foue, pour éliminer des causes autres que la médication, et l’emploi de larmes articielles peut être proposé pour diminuer la sensation de sécheresse oculaire. Il est également conseillé de lire pendant de courtes périodes dans des endroits bien éclairés et de varier la distance entre le document et les yeux pour corriger la vision foue. • Une alimentation riche en bres, une hydratation adéquate ainsi que des exercices physiques réguliers peuvent prévenir la constipation. Il peut être envisagé de recourir à un laxati émollient, comme le docusate sodique (Colacemd). • La cliente est avisée qu’elle doit inormer le médecin si elle est enceinte ou si elle planie une grossesse à court terme. • Le client est avisé qu’il doit consulter immédiatement un proessionnel de la santé à l’apparition d’eets indésirables graves comme le pria­ pisme, les saignements et les signes de syndrome sérotoninergique comme l’agitation, la psychose et les myoclonies.

21.5.1

Lithium

Efcacité clinique

Le lithium, constitué d’un unique ion, est un médicament utilisé depuis plus de 50 ans pour traiter le trouble bipolaire.

Mécanisme d’action Le lithium possède un mécanisme d’action complexe et encore non complètement élucidé. Globalement, il stabiliserait les récepteursde la noradrénaline et de la dopamine, augmenterait l’activité du GABA et diminuerait la réponse neuronale à divers stimulus (Lilley, 2011).

Indications Le lithium, administré seul ou en combinaison avec un antipsychotique de deuxième ou de troisième génération (p. ex., la quétiapine ou l’aripiprazole), constitue un traitement de première intention des épisodes maniaques et mixtes aigus du trouble bipolaire. Le lithium est également utilisé seul ou en combinaison avec soit le divalproex, soit un antidépresseur de la classe des ISRS, soit le bupropion pour traiter, en première intention, les épisodes dépressis aigus du trouble bipolaire. Il est aussi administré, en première intention, pour le traitement d’entretien du trouble bipolaire (Yatham, Kennedy, Schaer et al., 2009). Le lithium peut être utilisé pour le traitement du trouble schizoaecti, ainsi qu’en association avec les antidépresseurs pour traiter le trouble dépressi majeur réractaire. Il s’agit d’une stratégie dite d’augmentation qui vise à accroître l’eet antidépresseur (Maust, Oslin & Thase, 2012).

De 70 à 80 % environ des clients atteints de troubles bipolaires répondent au lithium, qu’il s’agisse du traitement des épisodes aigus ou d’un traitement d’entretien (Machado-Vieira, Luckenbaugh, Soeirode-Souza et al., 2012).

Autres indications potentielles Le lithium s’est avéré eicace dans le traitement préventi des migraines et des céphalées (Stochino, Deidda, Asuni et al., 2012). Il est également prescrit pour contrôler l’agressivité et l’impulsivité chez certains clients atteints de troubles mentaux. Il pourrait s’avérer efcace pour le traitement des troubles de l’alimentation et du jeu pathologique (Virani et al., 2012).

Pharmacocinétique et posologie Le client commence généralement à prendre du lithium en aibles doses ractionnées afn de réduire les eets indésirables au minimum. L’augmentation de la posologie se ait en onction de la réponse clinique et de l’apparition d’eets indésirables, jusqu’à ce que la concentration sérique de lithium se situe entre 0,6 et 1,0 mmol/L (Dunne, 2010). La dose de départ type est de 300 à 600 mg, 3 ois par jour, selon l’âge et le poids du client. Le TABLEAU 21.9 afche les présentations et les doses oertes au Canada.

Eets indésirables La toxicité du lithium est étroitement liée à sa concentration dans le sang. Son index thérapeutique est aible, c’est-à-dire que l’écart entre sa concentration thérapeutique et sa concentration toxique est

Psychopharmacothérapie TABLEAU 21.9

Principales caractéristiques du lithium

TENEUR

NOMS COMMERCIAUX

PRÉSENTATIONS OFFERTES

DOSAGE (mg)

HORAIRE D’ADMINISTRATION

Lithium carbonate

Apo­Lithium carbonatemd Carbolithmd Euro Lithiummd Lithanemd Phl­Lithium carbonatemd Pms­Lithium carbonatemd

Capsule

150 et 300

t.i.d. (p. ex., aux repas)

Lithium carbonate

Carbolithmd Phl­Lithium carbonatemd Pms­Lithium carbonatemd

Capsule

600

b.i.d. (p. ex., aux repas)

Lithium carbonate

Apo­Lithium carbonatemd SR Lithmaxmd SR

Comprimé à libération prolongée (12 h)

300

b.i.d. (p. ex., aux repas)

Lithium citrate

Pms­Lithium citratemd

Liquide oral

300 mg/5 mL

b.i.d. ou t.i.d. (p. ex., aux repas)

21

Source : Adapté de AphC (2012) Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

615

ALERTE CLINIQUE

1 L’infrmière surveille étroitement le client qui prend du lithium à libération prolongée, car les symptômes de surdose peuvent se maniester à retardement. 2 Le lithium entraîne parois de l’hypothyroïdie. L’infrmière s’assure que les taux de thyréostimuline (TSH) dans le sang sont ré­ gulièrement mesurés. Au besoin, le médecin prescrira de la lévothyroxine (Eltroxinmd, Euthyroxmd ou Synthroidmd). 3 L’infrmière évalue les signes d’intoxication au lithium selon leur gravité et avertit le médecin de tout changement dans l’état du client. Elle modifera en­ suite le dosage en onction de la nouvelle prescription.

étroit. Jusqu’à 75 % des Si le client ait égaleLa surveillance étroite que l’infrmière clients traités avec du ment usage d’un diuréexerce sur les taux sériques de lithium est lithium éprouvent des tique, il aut généralement capitale. eets indésirables (Dunne, réduire la dose de lithium 2010). L’ENCADRÉ 21.9 (parois jusqu’à 50 %) en présente les eets indésirables potentiels du traite- raison de l’augmentation de la réabsorption rénale ment au lithium selon sa concentration dans le sang. provoquée par le diurétique (Finley, Warner & Peabody, 1995). Il est recommandé de surveiller les Toxicité légère à modérée électrolytes du client, en particulier les taux de Plusieurs stratégies permettent de maîtriser les eets sodium et de potassium, au moment de l’adminisindésirables en cas de toxicité légère à modérée. tration de diurétiques thiazidiques. Une dose de Certains eets indésirables sont mineurs, et la dimidépart de 5 mg d’amiloride (Midamormd), adminisnution du dosage permet de les réduire. Il est égatrée 2 ois par jour, est en ait recommandée ; il s’agit lement possible d’atténuer les eets indésirables liés d’un diurétique épargneur de potassium peu suscepaux pics des taux sériques (p. ex., les tremblements), tible d’infuer sur le taux de lithium (APhC, 2012). en optant pour une présentation à libération prolongée (p. ex., l’Apo-Lithium carbonatemd SR) 1 . Toxicité grave et surdose Dans certains cas touteois, il sera nécessaire d’inter- Le risque d’atteinte neurologique permanente rompre l’administration de lithium 2 . devient signicati lorsque le taux sérique de L’usage de bêtabloquants pour traiter les trem- lithium dépasse 2,5 mmol/L 3 (Dunne, 2010). Il blements, de diurétiques pour la polydipsie, la polyu- est important, dans ce cas, d’en diminuer rapiderie ou l’œdème et d’antibiotiques topiques ou d’autres ment la concentration sérique. L’hémodialyse préparations dermatologiques pour l’acné et le pso- constitue la seule méthode able pour le aire, riasis représente une stratégie permettant de venir spécialement en cas d’intoxication aiguë ou à bout des eets indésirables persistants. Une pré- lorsque l’état du client se détériore rapidement et sentation à libération prolongée ou l’administration qu’il présente des signes cliniques d’intoxication, du médicament au moment du repas permet de des convulsions, un collapsus cardiovasculaire, de l’insusance respiratoire ou un coma. gérer les dérangements gastro-intestinaux.

Contre-indications Principaux eets indésirables du lithiuma

ENCADRÉ 21.9

USAGE PROLONGÉ : EFFETS PERSISTANTS

• Sédation et léthargie

• Acné

• Réapparition de symptômes gastro­ intestinaux (particulièrement les nausées, les vomissements et la diarrhée)

• Alopécie • Goitre simple et hypothyroïdie • Leucocytose • Polyurie et polydipsie légères • Prise de poids • Psoriasis aggravé • Tremblements légers TOXICITÉ LÉGÈRE : EFFETS TRANSITOIRES

Taux de lithium : 1,2-2,0 mmol/L • Dérangement gastro­intestinal • Faiblesse musculaire et léthargie • Polyurie et polydipsie légères • Tremblements légers

• Tremblements amplifés À mesure que le taux augmente: • Ataxie • Détérioration de l’état mental • Dysarthrie TOXICITÉ GRAVE

Taux de lithium : > 2,5 mmol/L • Collapsus cardiovasculaire • Coma

Il n’y a aucune contre-indication absolue à la prise de lithium, mais certaines conditions, comme l’insusance rénale ou cardiaque, la déshydratation ou la carence en sodium peuvent augmenter le risque d’intoxication (Lilley, 2011).

Interactions Les substances suivantes augmentent la concentration sérique du lithium : les diurétiques (p. ex., l’hydrochlorothiazide), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) (p. ex., le captopril), les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) (p. ex., le valsartan) et les antiinfammatoires non stéroïdiens (AINS) (p. ex., le naproxène). Les signes de toxicité du lithium sont augmentés avec l’halopéridol, le métronidazole et le vérapamil. Le syndrome sérotoninergique, déni dans la quatrième section de ce chapitre, peut apparaître en cas d’administration concomitante de triptans pour la migraine (Ortiz & Alda, 2010).

• Convulsions • Mort

TOXICITÉ MODÉRÉE

Soins et traitements infrmiers

Taux de lithium : 2,0-2,5 mmol/L

Commencer le traitement au lithium

• Conusion

La surveillance étroite que l’inrmière exerce sur les taux sériques de lithium est capitale. L’inrmière ait preuve de vigilance pour prévenir des réactions indésirables possiblement graves à ce médicament chez le client.

a Les concentrations sériques du lithium, qui permettent d’évaluer le degré de toxicité, sont présentées ici à titre indicatif. Il s’agit de valeurs de référence, variables selon les clients. Source : Adapté de Dunne (2010)

616

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Pour une posologie donnée, les taux sériques de lithium atteignent généralement un niveau stable après cinq jours (Türck, Heinzel & Luik, 2000). Le taux de lithium doit être vérifé régulièrement ou après chaque changement de dosage, et ce, en raison de son aible index thérapeutique. Il est nécessaire de vérifer le taux de lithium plus réquemment lorsque le dosage est augmenté rapidement, comme pour le traitement d’un épisode maniaque aigu ou lorsque l’infrmière suspecte une intoxication. Le taux devrait être vérifé plus réquemment à mesure qu’il s’approche des limites supérieures de l’intervalle thérapeutique afn de réduire au minimum les risques d’intoxication. Les clients âgés sont plus à risque d’une intoxication, et il est possible qu’il aille ajuster le dosage pour eux, la limite supérieure de l’intervalle thérapeutique se situant à environ 0,6 mmol/L pour cette clientèle, plutôt que 1,0 mmol/L (Wijeratne & Draper, 2011). En plus du taux sérique de lithium, l’infrmière observe périodiquement divers paramètres. Elle surveille les maniestations de toxicité légère, modérée et grave listée précédemment dans l’ENCADRÉ 21.9, notamment : • le poids du client chaque matin, avant le déjeuner. • toute présence d’œdème aux poignets ; • la présence de pli cutané démontrant un signe de déshydratation ; • l’état neurologique, l’état de conscience, la démarche, les réexes moteurs, le tremblement des mains ; • les fonctions rénale et thyroïdienne, par une analyse d’urine, un hémogramme avec formule leucocytaire, la mesure des électrolytes sériques et un électrocardiogramme. Les emmes en âge de procréer doivent discuter du recours au lithium et à d’autres médicaments psychotropes si elles devaient devenir enceintes. Un test de grossesse doit toujours être eectué avant d’entreprendre un traitement au lithium.

Poursuivre le traitement au lithium Les clients atteints de trouble bipolaire doivent envisager la nécessité d’un traitement médicamenteux à vie. L’infrmière en discute avec le client pour encourager l’adhésion au traitement et éviter toute rechute. Elle accompagne aussi le client dans son acceptation de certains eets indésirables. Les rencontres de suivi et la surveillance de la lithémie sont importantes pour tous les clients ENCADRÉ 21.10. L’infrmière inorme le client des signes de toxicité de légère à grave et lui remet un document écrit traitant du sujet. Elle aborde les eets indésirables possibles du lithium ainsi que les interactions médicamenteuses potentielles.

21.5.2

Anticonvulsivants

Les premiers essais cliniques pour le traitement du trouble bipolaire par anticonvulsivants ont eu lieu dans les années 1980, puis la mise en marché du divalproex s’est aite dans les années 1990. L’exploration de l’utilité du divalproex pour le trouble bipolaire tient au ait que les symptômes de ce trouble s’apparentent parois aux caractéristiques des épisodes neurologiques associés à l’épilepsie et aux migraines.

Mécanismes d’action Les résultats probants suggèrent que les anticonvulsivants réduiraient l’activité des canaux sodium voltage-dépendants (ou dépendant du potentiel), diminuant de ce ait la transmission neuronale. Ils provoqueraient par ailleurs une activation des neurones GABAergiques (Brunton et al., 2006).

Canal sodium voltagedépendant (ou dépendant du potentiel) : Canal laissant principalement entrer du so­ dium dans les cellules, qui s’ouvre lorsqu’une diérence de potentiel électrique est présente entre le milieu intracellulaire et le milieu extracellulaire.

Indications Administrés seuls ou comme adjuvants, les anticonvulsivants sont des traitements de première, de deuxième ou de troisième intention des troubles bipolaires TABLEAU 21.10 (Yatham et al., 2009). La phase aiguë de ces troubles se caractérise par un épisode maniaque, par un épisode mixte ou par un épisode dépressi. Par la suite, après stabilisation pharmacologique des symptômes, un traitement d’entretien à long terme est recommandé 11 .

11 Les épisodes des troubles bipolaires sont décrits dans le chapitre 11, Troubles de l’humeur.

Le divalproex constitue un traitement de première intention pour les troubles bipolaires (Yatham et al., 2009). Pris seul ou en combinaison avec un antipsychotique de deuxième ou de troisième génération (p. ex., la quétiapine ou l’aripiprazole), il est administré pour les épisodes maniaques et mixtes aigus des troubles bipolaires et pour le traitement d’entretien. La carbamazépine représente un traitement de seconde intention en cas d’épisode maniaque aigu des troubles bipolaires. En combinaison avec le lithium, elle devient un traitement de troisième intention en cas d’épisode maniaque ou dépressi aigu des troubles bipolaires. L’oxcarbazépine (Trileptalmd) est un traitement de troisième intention en cas d’épisode maniaque aigu. Administrée comme adjuvant, elle constitue également un traitement d’entretien de troisième intention du trouble bipolaire. La lamotrigine (Lamictalmd) est administrée seule, en preJosée Pilote est une mère che de amille âgée de mière intention, ou en com28 ans. Elle prend du carbonate de lithium à action binaison avec le lithium en prolongée (Lithmaxmd SR) pour traiter un trouble deuxième intention, pour bipolaire. Sa dose a été augmentée à 300 mg b.i.d. le traitement des épiil y a 6 jours. La cliente rapporte qu’elle a souvent sodes dépressis aigus des soi et qu’elle urine un peu plus que d’habitude. troubles bipolaires. Elle s’est

21

Jugement clinique

montrée efcace (surtout en combinaison) pour le traitement d’entretien des troubles bipolaires. En cas de troubles bipolaires à cycle

Devriez­vous vous inquiéter de ces maniestations ? Justifez votre réponse. Madame Pilote devrait­elle suivre un régime pauvre en sel ? Justifez votre réponse.

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

617

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 21.10

Traitement au lithium

• Indiquer au client qu’il ne doit pas croquer ou écraser les capsules de lithium, car les comprimés à libération lente (12 h) contiennent une matrice à ne pas détruire. • Expliquer au client que les eets bénéques peuvent se maniester de 1 à 3 se­ maines après le début du traitement, et ce, pour avoriser l’adhésion à celui­ci. • Aviser le client de ne pas sauter des doses ou de prendre des doses supplé­ mentaires pour remplacer les doses manquées, an d’éviter le surdosage. • Rappeler au client l’importance des analyses de laboratoire, dont la surveillance de la lithémie, et l’avertir qu’il ne doit pas prendre de lithium le matin de la prise de sang. • Enseigner au client à continuer à prendre sa médication malgré l’atténua­ tion des symptômes du trouble, pour éviter les rechutes. • Inormer que les eets indésirables courants du lithium (augmentation de la diurèse, soi, légers tremblements, aiblesse musculaire, nausées, gain de poids, anorexie, diarrhée) sont généralement transitoires (Lilley, 2011). • Inormer le client et ses proches d’aviser un proessionnel de la santé dès l’apparition de signes de toxicité : nausées et vomissements, tremblements marqués, aiblesse musculaire soudaine, secousses musculaires, manque de coordination, inertie, somnolence, conusion, convulsions, coma, ou tout autre symptôme suggesti d’une intoxication.

• Conseiller au client d’ajuster son apport hydrique (environ 2 à 3 L/jour) en onction de son activité, des exercices physiques ou d’un état de santé qui entraîne des pertes de liquides (p. ex., la èvre, la diarrhée) et d’éviter la consommation excessive de caé, de thé ou de boissons à base de cola en raison de l’eet diurétique, ainsi que les régimes pauvres en sel, car une diminution de sel (notamment en cas de transpiration abondante) modie la quantité de lithium sérique. • Expliquer au client qu’il doit inclure une portion de yogourt ou de probio­ tique dans son alimentation en cas de diarrhée, an de restaurer sa fore intestinale pour éviter les déséquilibres électrolytiques. • Inormer en outre le client des interactions médicamenteuses possibles avec les diurétiques thiazidiques, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angioten­ sine, les AINS et les inhibiteurs de la cyclooxygénase­2, an de prévenir les ris­ ques associés. Lui rappeler de consulter le médecin avant de prendre les médica­ ments oerts en vente libre en raison des risques d’interactions. • Aviser le client de s’abstenir de conduire un véhicule moteur ou de aire une activité nécessitant de la vigilance jusqu’à stabilisation de la concentration sérique, car il peut y avoir hypotension ou arythmies. • Encourager les emmes en âge de procréer à utiliser une méthode contraceptive et à aviser le médecin si une grossesse est planiée.

Psychopharmacothérapie TABLEAU 21.10

Indications des anticonvulsivants approuvées au Canada (chez l’adulte) : traitement des troubles bipolaires

INDICATIONS

MÉDICAMENTS ADMINISTRÉS EN PREMIÈRE INTENTION

MÉDICAMENTS ADMINISTRÉS EN DEUXIÈME INTENTION

MÉDICAMENTS ADMINISTRÉS EN TROISIÈME INTENTION

Traitement des épisodes maniaques aigus ou mixtes

• Lithium

• Lithium + asénapine

• Lithium + halopéridol

• Divalproex

• Divalproex + asénapine

• Divalproex + halopéridol

• Lithium + antipsychotique (AP) de deuxième ou de troisième génération

• Carbamazépine

• Lithium + carbamazépine • Oxcarbazépine

• Divalproex + AP de deuxième ou de troisième génération Traitement des épisodes dépressis aigus

• Lithium

• Divalproex

• Carbamazépine

• Lamotrigine

• Lithium + lamotrigine

• Lithium + carbamazépine

• Lithium + ISRS

• Divalproex + lamotrigine

• Autres

• Lithium

• Carbamazépine

• Topiramate (adjuvant)

• Divalproex

• Lithium + divalproex

• Oxcarbazépine (adjuvant)

• Lamotrigine

• Lithium + carbamazépine

• Lithium + quétiapine

• Lithium + olanzapine

• Divalproex + quétiapine

• Divalproex + olanzapine

• Divalproex + ISRS • Lithium + divalproex • Lithium + bupropion • Divalproex + bupropion Traitement d’entretien

• Lithium + (rispéridone ou lamotrigine) Source : Adapté de Yatham, et al. (2009)

618

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

rapide, les résultats probants ne la distinguent pas du placébo (Amann, Born, Crespo et al., 2011 ; Bowden & Singh, 2012). Quant au topiramate (Topamaxmd), il est utilisé comme un traitement adjuvant de troisième intention (Yatham et al., 2009).

Efcacité clinique De nombreuses études à double insu ont démontré l’efcacité des anticonvulsivants pour le traitement du trouble bipolaire (tant pour les épisodes maniaques et mixtes aigus qu’en traitement d’entretien) (Gitlin & Frye, 2012 ; Pratoomsri, Yatham, Bond et al., 2006 ; Samalin, Nourry & Llorca, 2011 ; Yatham et al., 2009).

Autres indications potentielles Les anticonvulsivants peuvent être prescrits comme adjuvants pour le traitement du trouble panique et de l’état de stress post-traumatique. Ils peuvent aussi être utiles afn de diminuer l’impulsivité associée au trouble de la personnalité limite ou à la défcience intellectuelle. Ils peuvent également être prescrits pour traiter les douleurs chroniques (Virani et al., 2012).

Pharmacocinétique et posologie L’organisme absorbe rapidement les anticonvulsivants administrés par voie orale, le pic sérique étant atteint en moins de quatre heures (Brunton et al., 2006). Le oie les métabolise en grande partie, et ils sont éliminés par les reins. Le traitement débute habituellement par l’administration de doses ractionnées jusqu’à ce que la concentration sérique visée soit atteinte TABLEAU 21.11. Une ois le dosage thérapeutique

atteint, il est conseillé de le simplifer en passant à une ou deux administrations par jour afn de avoriser l’adhésion au traitement. La carbamazépine afche un profl pharmacocinétique unique. En raison de son action inductrice sur l’enzyme responsable de l’éliminer, sa demi-vie est réduite de 36 heures à 24 heures (Anderson, 2008). Pour cette raison, l’état stationnaire de la concentration sérique du médicament n’est atteint qu’au bout de quatre semaines. En outre, l’augmentation du dosage entraîne un processus d’autoinduction lié à la dose. Des comprimés à libération prolongée (Tegretol md CR), absorbés toutes les 12 heures, permettent d’atteindre des taux sériques stables comparables à ceux obtenus grâce à des comprimés à libération immédiate du même dosage absorbés toutes les 6 heures. Les aliments augmentent la biodisponibilité du médicament, et il est recommandé d’administrer la carbamazépine avec de la nourriture.

Eets indésirables Les eets indésirables des anticonvulsivants varient. Les plus réquents sont présentés dans le TABLEAU 21.12.

Contre-indications La plus grande prudence est de mise avec les anticonvulsivants dans le cas de troubles hépatiques (Ruiz-Giménez, Sánchez-Alvarez, CañadillasHidalgo et al., 2010) et de grossesse (Tomson & Battino, 2012). Des malormations œtales ont été associées à certains d’entre eux.

Psychopharmacothérapie TABLEAU 21.11

Principales caractéristiques des anticonvulsivants

NOM GÉNÉRIQUE

NOM COMMERCIAL

GAMME POSOLOGIQUE

TITRAGE

PRÉSENTATIONS OFFERTES

Carbamazépine

Tegretolmd, génériques

400­1 200 mg/j

100­200 mg die ou b.i.d. ↑ jusqu’à 200 mg/j à intervalles de 1 sem

Comprimé croquable, comprimé, comprimé CR –12 h, suspension orale

Divalproex

Épivalmd, génériques

20­60 mg/kg/j

5­15 mg/j/kg t.i.d. ↑ de 5­10 mg/kg/j/sem

Comprimé entérique

Lamotrigine

Lamictalmd, génériques

50­100 mg/b.i.d.a

25 mg/j pour 2 sema Ensuite, ↑ à 50 mg/j pour 2 sem Puis, ↑ de 25­50 mg/j toutes les 1 ou 2 sem

Comprimé croquable, comprimé

Oxcarbazépine

Trileptalmd, génériques

600­1 200 mg/j

150­300 mg b.i.d. ↑ de 300 à 600 mg/j à intervalles de 1 sem

Comprimé, liquide oral

Topiramate

Topamaxmd, génériques

200­400 mg/j

25­50 mg/j pour 1 sem ↑ de 25­50 mg/j/sem

Capsule à saupoudrer, comprimé

21

a

Gamme posologique recommandée en monothérapie. Avec d’autres anticonvulsivants, un ajustement sera nécessaire. Source : Adapté de APhC (2012) Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

619

TABLEAU 21.12

Principaux effets indésirables des anticonvulsivantsa

ANTICONVULSIVANT

EFFETS INDÉSIRABLES

Carbamazépine

• Agranulocytose, anémie aplastique et thrombocytopénie (rares, mais potentiellement atales) • Ataxie • Dermatite exoliatrice, ou syndrome de Stevens­Johnson (rare, mais potentielle­ ment atale)

• Intoxication aiguë pouvant conduire à la stupeur ou au coma • Insusance hépatique et pancréatique (rares, mais potentiellement atales) • Perturbations de la conduction cardiaque (sérieux) • Somnolence

• Diplopie (ou vision double) • Étourdissements Divalproex

• Alopécie (persistante) • Augmentation de l’appétit et prise de poids (persistantes) • Dyspepsie et anorexie • Élévation bénigne des transaminases

• Insusance hépatique, hépatotoxicité, pancréatite et thrombocytopénie (graves et rares) • Leucopénie ou thrombopénie (légères et asymptomatiques) • Tremblements et somnolence (transitoires) • Troubles gastro­intestinaux (nausées, vomissements, diarrhée)

Lamotrigine

Oxcarbazépine

• Céphalées

• Étourdissements

• Éruption cutanée : 5 % des clients ont une éruption maculopapuleuse, et environ 0,1 % des clients sont atteints du syndrome de Stevens­Johnson, souvent atal (Seo, Chiesa, Lee et al., 2011)

• Troubles gastro­intestinaux

• Anomalies de la démarche, crises oculogyres, tremblements

• Encéphalopathie

• Ataxie

• Hyperlipidémie, altération des hormones reproductrices, prise de poids et eets sur la onction thyroïdienne associés à une réduction de thyroxine, mais non de la triiodothyronine ou de la thyréostimuline

• Céphalées • Dicultés de concentration et troubles de la mémoire • Eets antidiurétiques et hyponatrémie Topiramate

• Vision foue ou double

• Étourdissements, atigue, somnolence

• Anémie

• Étourdissements, atigue, somnolence

• Ataxie

• Hallucinations auditives

• Anxiété • Conusion et problèmes cognitis

• Myopie aiguë et glaucome à angle ermé secondaire

• Convulsions

• Nystagmus

• Eets cardiovasculaires : hypertension, hypotension orthostatique, vasodilata­ tion, arythmies, palpitations, bloc auri­ culoventriculaire et bloc de branche

• Ralentissement psychomoteur

a

• Troubles de la parole et problèmes associés

La liste des effets indésirables présentés ici n’est pas exhaustive ; elle est ordonnée alphabétiquement pour chaque anticonvulsivant. Source : Adapté de APhC (2012)

620

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

TABLEAU 21.13

Principales interactions des anticonvulsivantsa

ANTICONVULSIVANT

INTERACTIONS

Carbamazépine

• L’érythromycine, certains inhibiteurs calciques et les ISRS élèvent les taux de carbamazé­ pine, alors que celle­ci réduit les taux de nombreux autres médicaments, dont des antipsychotiques, certains stéroïdes, les contraceptis oraux, les hormones thyroïdiennes, les benzodiazépines, les ATC et les anticonvulsivants.

Divalproex

• L’usage concomitant d’acide acétylsalicylique (Aspirinmd) n’est pas recommandé, car la concentration du divalproex augmente. Il est préérable d’utiliser l’acétaminophène (Tylenolmd) ou l’ibuproène (Advilmd). • Le divalproex augmente de açon signifcative les taux de lamotrigine et, par le ait même, la toxicité de cette dernière.

Lamotrigine

• Les interactions observées avec la lamotrigine sont issues d’études associées à l’épilep­ sie. Dans ce contexte, les barbituriques ont diminué la concentration de la lamotrigine. Les contraceptis oraux diminuent également les taux et l’efcacité de la lamotrigine.

Oxcarbazépine

• Parmi ses interactions les plus importantes, l’oxcarbazépine induit la diminution de l’eet des contraceptis oraux et de la quinidine, un médicament antiarythmique.

Topiramate

• Les interactions à surveiller sont la diminution des œstrogènes et la prise concomitante d’antiacides, qui peut avoriser l’apparition de calculs rénaux

a

Tableau non exhausti. L’infrmière peut se réérer à la monographie ofcielle de chaque produit pour connaître la liste complète des interactions. Elle rappelle au client et à ses proches les risques d’interaction et obtient la liste de tous les médicaments ou de toutes les substances consommés. Source : Adapté de APhC (2012)

Interactions Les interactions les plus réquentes des anticonvulsivants sont présentées dans le TABLEAU 21.13.

Soins et traitements infrmiers Commencer le traitement par anticonvulsivants Au moment de l’administration d’anticonvulsivants, l’infrmière évalue : • les signes vitaux an de vérier les signes d’hypertension, d’hypotension orthostatique, de palpitations, d’arythmies et d’étourdissements ; • l’état mental an de déterminer le degré d’anxiété, la présence de problèmes cognitifs, d’hallucinations, de confusion et de somnolence ; • l’état neurologique an de déterminer la présence de céphalées, de tremblements, d’ataxie et de ralentissement psychomoteur ; • l’état ophtalmique an de déceler une possible vision oue ou double à l’aide de l’examen de Snellen ainsi que d’un fond d’œil ; • la présence de troubles gastro­intestinaux ; • les résultats de purpura thrombopénique thrombotique, le rapport international normalisé

des plaquettes chez les clients sous anti­ coagulothérapie, la formule sanguine complète an de déterminer une leucopénie ou une throm­ bocytopénie, pendant quatre semaines, puis chaque mois ; • l’état de la fonction rénale et hépatique, en surveillant l’urémie, la créatinémie, l’acide urique sérique, la clairance de la créatinine et les en­ zymes hépatiques.

Poursuivre le traitement par anticonvulsivants Le traitement du trouble bipolaire nécessite la prise de médication à vie pour prévenir la récurrence des symptômes. Un accompagnement par l’infrmière est essentiel pour éviter les rechutes. L’infrmière est à l’écoute des inquiétudes et des préoccupations du client quant à sa maladie et à son traitement, pour aciliter l’adhésion au traitement.

21

L’enseignement au client couvre la gestion des eets indésirables mineurs aussi bien que la reconnaissance des signes et des symptômes d’eets hépatiques et hématologiques. L’infrmière avise le client qu’il est important : • de se peser chaque jour, car un gain de poids rapide peut signier la présence de problèmes rénaux ;

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

621

• de prendre ses médicaments avec de la nourriture an d’éviter les brûlures d’estomac, les nausées et les vomissements ; • d’ingérer le médicament à l’heure du coucher en cas de somnolence diurne ; • de rapporter rapidement à un professionnel de la santé l’apparition d’effets indésirables graves (p. ex., des vomissements, une douleur abdominale, une éruption cutanée, des saignements).

21.6

Anxiolytiques et hypnotiques

Les anxiolytiques et les hypnotiques sont généralement administrés pour le traitement des troubles anxieux et des troubles du sommeil. Ils regroupent plusieurs classes de médicaments : les benzodiazépines, la buspirone, les hypnotiques non benzodiazépiniques, etc. La plupart agissent en provoquant une dépression du SNC. Certains anxiolytiques et hypnotiques peuvent cependant entraîner une dépendance et doivent être administrés avec prudence.

21.6.1

Benzodiazépines

Les benzodiazépines sont utilisées pour le soulagement de l’anxiété et de l’insomnie depuis plus de 50 ans. Elles ont remplacé à ce chapitre les barbituriques, des médicaments anxiolytiques et hypnotiques qui ont des eets dépresseurs sur le SNC beaucoup plus marqués et qui sont potentiellement mortels en surdose (Lader, 2011).

Mécanismes d’action Les benzodiazépines se lient à un site qui leur est propre sur les récepteurs GABAA et acilitent l’entrée d’ions chlorure dans les neurones, provoquant ainsi une diminution de l’activité neuronale dans l’ensemble du SNC. L’intensité de l’action est déterminée par la dose utilisée : de plus aibles doses soulagent l’anxiété, alors que des doses plus ortes ont des eets hypnotiques. Les benzodiazépines possèdent également des propriétés anticonvulsivantes et myorelaxantes (APhC, 2012 ; Lader, 2011).

Indications Les benzodiazépines sont principalement indiquées pour le traitement de l’anxiété et de l’insomnie. Certaines ont d’autres indications spécifques reconnues comme le traitement du trouble panique, du sevrage alcoolique, des convulsions et

622

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

des spasmes musculaires. Quelques benzodiazépines disponibles sous orme injectable sont aussi indiquées pour la sédation périopératoire (APhC, 2012). Le TABLEAU 21.14 présente les indications ofcielles des diverses benzodiazépines disponibles au Canada.

Efcacité clinique Plusieurs études ont confrmé, au cours des 50 dernières années, l’efcacité des benzodiazépines dans le traitement de l’anxiété et de l’insomnie. L’un des principaux avantages de cette classe de médicaments est sa rapidité d’action. Cependant, à cause de leur potentiel d’abus et de dépendance, les benzodiazépines ont été remplacées par les antidépresseurs, principalement les ISRS et les IRSN, comme médicaments de choix pour le traitement de divers troubles anxieux et par d’autres classes pharmacologiques, comme les hypnotiques non benzodiazépiniques, pour le traitement de l’insomnie. Les benzodiazépines demeurent touteois populaires comme traitement d’appoint à court terme (de quelques jours à quelques semaines), en association avec un antidépresseur, afn de pallier le délai d’action de ce dernier (Cloos & Ferreira, 2009).

Autres indications potentielles Les benzodiazépines sont réquemment prescrites pour le traitement de l’agitation, associée à la psychose, ou de la manie. Elles sont également utilisées pour traiter l’akathisie, la dystonie aiguë et la catatonie. Bien que des benzodiazépines spécifques soient indiquées ofciellement pour certaines conditions particulières, il s’agit dans la majorité des cas d’un eet de classe, c’est-à-dire que presque toutes les benzodiazépines, lorsqu’elles sont employées aux doses appropriées, peu vent avoir des eets anxiolytiques, hypnotiques, anticonvulsivants, myorelaxants en plus de soulager les symptômes d’un sevrage alcoolique (Virani et al., 2012).

Pharmacocinétique et posologie Les nombreuses benzodiazépines oertes sur le marché canadien dièrent quant à leurs propriétés pharmacocinétiques, particulièrement en ce qui a trait à leur délai et à leur durée d’action, et quant à leur posologie individuelle. Les diverses caractéristiques et posologies des benzodiazépines sont comparées à celles des autres anxiolytiques et hypnotiques en fn de section, dans le TABLEAU 21.15.

Eets indésirables Les eets indésirables des benzodiazépines sont le plus souvent liés à la dose. Les plus réquents sont les étourdissements et la somnolence diurne. De rares cas de stimulation paradoxale peuvent

Psychopharmacothérapie TABLEAU 21.14

Indications des benzodiazépines approuvées au Canada (chez l’adulte)

INDICATIONS

BENZODIAZÉPINES

Traitement de l’anxiété

Alprazolam (Xanaxmd), bromazépam (Lectopammd), chlordiazépoxide (Libriummd), clorazépate (Tranxenemd), diazépam (Valiummd), lorazépam (Ativanmd), oxazépam (Seraxmd)

Traitement du trouble panique

Alprazolam (Xanaxmd), clorazépate (Tranxenemd)

Traitement de l’insomnie

Flurazépam (Dalmanemd), nitrazépam (Mogadonmd), témazépam (Restorilmd), triazolam (Halcionmd)

Traitement de l’épilepsie

Clonazépam (Rivotrilmd), clorazépate (Tranxenemd), diazépam (Valiummd), lorazépam (Ativanmd), nitrazépam (Mogadonmd)

Traitement des spasmes musculaires

Diazépam (Valiummd)

Traitement du sevrage alcoolique

Clorazépate (Tranxenemd), diazépam (Valiummd), oxazépam (Seraxmd)

Sédation périopératoire

Diazépam (Valiummd), lorazépam (Ativanmd), midazolam (Versedmd)

Source : Adapté de APhC (2012)

également survenir au l’apparition de sympCertains anxiolytiques et hypnotiques cours du traitement. tômes de sevrage (Lader, peuvent entraîner une dépendance et doi­ D’autres inconvénients 2011 ; Virani et al., 2012). vent être administrés avec prudence. des benzodiazépines comContre-indications prennent les perturbations cognitives comme les troubles de la mémoire, Les benzodiazépines sont contre-indiquées chez la réduction de la coordination avec possibilité de les clients sourant de myasthénie grave et de chutes, le risque de consommation excessive et glaucome à angle ermé. Elles doivent être admiles symptômes de sevrage à l’arrêt brusque du trai- nistrées avec beaucoup de prudence chez les tement. En général, il est plus difcile de diminuer clients sourant d’apnée du sommeil ou d’insugraduellement la dose des benzodiazépines à fsance respiratoire (APhC, 2012). durée d’action plus courte, et celles-ci risquent de causer plus de problèmes de sevrage (Lader 2011 ; Interactions Virani et al., 2012). Les eets dépresseurs des benzodiazépines peuvent Les principaux problèmes entraînés par la être augmentés par la consommation concomitante consommation des benzodiazépines sont la tolé- d’alcool ou d’autres agents rance et la dépendance. Ainsi, près de 30 % des provoquant une dépression clients recevant des benzodiazépines sur une base du SNC. Les benzodiazépines régulière pendant 8 semaines ou plus présentent les moins à risque d’interacRuth Saint­Germain, âgée de 52 ans, vit de l’anxiété à des symptômes de sevrage à l’arrêt, ou syndrome tions médicamenteuses sont la suite de la rupture avec son conjoint il y a 6 mois. Sa de retrait (Lader, 2011). Ces symptômes apparais- le bromazépam, le lorazédifculté à se concentrer la rend inefcace au travail. sent 1 ou 2 jours après la cessation d’une benzo- pam, l’oxazépam et le témaTrouvant cette situation difcile, elle consulte un psy­ chiatre, qui lui prescrit de l’alprazolam 0,25 mg t.i.d., diazépine à courte demi-vie et jusqu’à 5 à 10 jours zépam. D’autres produits p.r.n. Depuis une semaine, madame Saint­Germain après l’arrêt d’une benzodiazépine à longue demi- comme l’alprazolam, le diase plaint de brûlures d’estomac et de céphalées. vie. Les symptômes de sevrage incluent l’insom- zépam et le triazolam peunie, l’agitation, l’anxiété, la dysphorie, des vent interagir avec certains Que pourriez­vous lui suggérer pour diminuer céphalées, des douleurs musculaires, la tachycar- médicaments et aliments son malaise gastrique ? die et des troubles digestis. Dans de rares cas plus (p. ex., le jus de pampleEst­il pertinent d’inormer madame Saint­Germain graves, des convulsions, un délirium ou des symp- mousse) qui agissent sur les qu’il est contre­indiqué de consommer de l’alcool en tômes psychotiques peuvent apparaître. mêmes enzymes par lesmême temps que la prise d’alprazolam ? Expliquez Idéalement, le sevrage des benzodiazé- quelles elles sont métabolisées votre réponse. pines devrait se aire graduellement, afn d’éviter (Virani et al., 2012).

Jugement clinique

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

623

21

Soins et traitements infrmiers

19 Des approches complémentaires et parallèles de gestion des troubles du sommeil sont présentées dans le chapitre 19, Troubles du sommeil.

Les eets indésirables les plus courants des benzodiazépines étant les étourdissements et la somnolence diurne, l’infrmière rappelle au client d’éviter de conduire ou de aire des activités qui demandent de la vigilance. L’infrmière porte une attention particulière aux personnes qui sourent d’apnée du sommeil ou de problèmes respiratoires, ainsi qu’aux personnes âgées, plus vulnérables aux eets indésirables de la médication sur le système respiratoire et sur la cognition ENCADRÉ 21.11. Elle encourage

le respect de la posologie et inorme le client que l’arrêt brusque de la médication peut entraîner des symptômes de sevrage ENCADRÉ 21.12. En raison des risques de surdosage ou de dépendance, lorsque l’indication est le traitement de l’insomnie et de l’anxiété, les benzodiazépines sont à utiliser préérablement à court terme, et en association avec des mesures non pharmacologiques. L’infrmière ait la promotion de saines habitudes de vie pour aciliter le sommeil et peut aider la personne à trouver des stratégies de gestion du stress qui pourront être mises en pratique à long terme 19 .

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 21.11

Accompagner le client traité par benzodiazépines

AVANT LE DÉBUT DU TRAITEMENT

PENDANT LE TRAITEMENT

• Faire une évaluation de l’état mental (aect, état de conscience, cognition) pour anticiper l’impact des eets indésirables.

• Suggérer la tenue d’un journal qui consigne les habitudes quotidiennes de sommeil, les heures dormies et les eets des traitements pharmacologiques et non pharmacologiques.

• Évaluer la P.A. et la F.C. qui pourraient diminuer à la suite de la prise de médication.

• Prévenir les risques de chutes et de blessures en assurant un environnement sécuritaire: − au centre hospitalier, lever les ridelles de lit et garder la cloche d’appel à portée de la main ; − à domicile, évaluer les risques de chutes et de bles­ sures et suggérer des modifcations de l’environne­ ment au besoin.

• Évaluer la présence de troubles respiratoires, qui pourraient être exacerbés par la médication. • Évaluer les habitudes de sommeil et suggérer la mise en place de mesures non pharmacologiques pour avoriser le sommeil.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 21.12

Traitement par benzodiazépines

• Enseigner les eets possibles de la médication comme la somnolence diurne et la difculté de concentration. • Inormer le client de ne pas conduire ou de aire toute autre activité qui requiert de la vigilance et l’aviser d’éviter de consommer de l’alcool. • Aider le client à assurer un environnement sécuritaire. • Enseigner que la dépression respiratoire et la diminution de l’état de conscience sont des eets indésirables possibles qui demandent une consultation médicale immédiate.

• Encourager le respect de la posologie pour diminuer les symptômes de sevrage, ainsi que les risques d’intoxica­ tion et de dépendance. • Aviser le client que la consommation de la médication pendant plus de quatre semaines peut entraîner des eets négatis sur le sommeil (p. ex., des rêves éveillés, des cauchemars, de l’agitation). • Proposer des mesures non pharmacologiques pour pallier l’insomnie et gérer l’anxiété à long terme.

Source : Adapté de Lilley (2011)

21.6.2

Buspirone md

La buspirone (BuSpar ) est un médicament anxiolytique aisant partie d’une classe pharmacologique unique, non apparentée à celle des benzodiazépines ou des barbituriques (APhC, 2012).

624

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Mécanisme d’action La buspirone est un agoniste des récepteurs sérotoninergiques 5-HT1A. Elle procure ses eets anxiolytiques sans entraîner de sédation ni de dépression du SNC. Son principal inconvénient est son délai

d’action, qui se situe entre une et quatre semaines (Virani et al., 2012).

Indications La buspirone est indiquée dans le traitement du trouble d’anxiété généralisée (TAG) (APhC, 2012).

Efcacité clinique Plusieurs études ont démontré l’efcacité de la buspirone dans le traitement du TAG. Elle est considérée comme étant aussi efcace que les benzodiazépines pour soulager l’anxiété, bien que son délai d’action soit plus long. Pour des raisons encore inconnues, la buspirone serait cependant légèrement moins efcace chez les clients ayant déjà reçu des benzodiazépines dans le passé. Son efcacité serait également similaire à celle des ISRS et de l’imipramine, bien que peu d’études comparatives aient été publiées (Chessik, Allen, Thase et al., 2006).

Autres indications potentielles La buspirone peut s’avérer utile comme traitement adjuvant du trouble dépressi majeur, en combinaison avec un antidépresseur. Des études ont prouvé son efcacité dans le traitement d’autres troubles anxieux que le TAG (p. ex., le trouble obsessionnelcompulsi, la phobie sociale), ainsi que dans le traitement du trouble dysphorique prémenstruel et des troubles du comportement associés à la démence ou à un trauma craniocérébral (Loane & Politis, 2012 ; Virani et al., 2012).

Interactions Lorsqu’elle est combinée à un antidépresseur de la amille des ISRS, la buspirone peut précipiter l’apparition d’un syndrome sérotoninergique, défni dans la quatrième section de ce chapitre. Les concentrations sériques et les eets indésirables peuvent également être augmentés par certains médicaments et aliments inhibant son métabolisme, tels la clarithromycine (Biaxinmd), le vérapamil (Isoptinmd) et le jus de pamplemousse (Virani et al., 2012).

Soins et traitements infrmiers L’indication thérapeutique principale de la buspirone est le traitement du TAG. Contrairement aux benzodiazépines, la buspirone n’entraîne pas de sédation ou de dépression du SNC ni de symptômes de sevrage à l’arrêt du traitement. Cependant, son délai d’action plus long oblige le client à une prise de médication régulière et exclut son administration « au besoin ». L’infrmière avise le client des eets indésirables possibles, soit les étourdissements, les céphalées, les nausées et Luc Tougas est âgé de 42 ans. Il est traité avec de la parois l’insomnie. Elle l’inbuspirone 15 mg b.i.d. depuis un peu plus de 1 mois orme de ne pas prendre la pour un TAG. Il dit qu’il ne voit pas beaucoup de buspirone avec du jus de changement dans son état depuis qu’il prend ce médicament. pamplemousse et certains antibiotiques, pour éviter Sa dose devrait­elle être augmentée ? Justifez l’apparition d’autres eets votre réponse. indésirables.

Jugement clinique

Pharmacocinétique et posologie Les principales caractéristiques pharmacocinétiques de la buspirone sont présentées en fn de section, dans le TABLEAU 21.15. La dose de départ recommandée pour la buspirone dans le traitement du TAG est de 10 à 15 mg par jour, administrée en 2 ou 3 prises. La dose peut ensuite être augmentée de 5 mg tous les 2 ou 3 jours. La dose maximale recommandée est de 45 mg par jour, en 2 ou 3 prises. À cause de son long délai d’action, la buspirone est inefcace lorsqu’elle est prise « au besoin » (APhC, 2012 ; Virani et al., 2012).

Eets indésirables Les principaux eets indésirables de la buspirone comprennent les étourdissements, les céphalées et les nausées. La sédation ou l’insomnie peuvent survenir chez un nombre restreint de clients recevant de la buspirone. Aucun symptôme de retrait n’a été décrit au moment de l’arrêt brusque de la buspirone (APhC, 2012 ; Virani et al., 2012).

Contre-indications La buspirone est contre-indiquée chez les clients atteints d’insufsance hépatique ou rénale grave (APhC, 2012).

21.6.3

Hypnotiques non benzodiazépiniques

Cette classe de médicaments comprend le zolpidem (Sublinoxmd) et la zopiclone (Imovanemd). Bien que leurs propriétés pharmacologiques soient similaires à celles des benzodiazépines, leur structure ne s’apparente pas à celle de ces dernières. Leur avantage par rapport aux benzodiazépines réside dans un risque diminué d’insomnie de rebond, de dépendance et d’eets indésirables de privation. Le principal inconvénient du zolpidem et de la zopiclone est leur coût élevé par rapport à celui des benzodiazépines (Greenblatt & Roth, 2012 ; Zammit, 2009).

21

Mécanisme d’action Le zolpidem et la zopiclone sont des agonistes non benzodiazépiniques des récepteurs GABAA. Ils se lient à une sous-unité propre à ces récepteurs et potentialisent l’eet du GABA, ce qui leur conère des eets hypnotiques. Contrairement aux benzodiazépines, le risque de consommation excessive est aible. Ils ne possèdent pas de propriétés myorelaxantes, anticonvulsivantes ou anxiolytiques notables (Greenblatt & Roth, 2012). Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

625

Indications La seule indication reconnue pour le zolpidem et la zopiclone est le traitement de courte durée de l’insomnie (APhC, 2012).

Efcacité clinique Les hypnotiques non benzodiazépiniques ont été démontrés supérieurs à un placebo pour l’induction du sommeil chez des clients sourant d’insomnie. Cependant, cette classe d’hypnotiques ne s’est pas toujours révélée plus efcace qu’un placebo pour le maintien du sommeil. L’efcacité de la zopiclone, du zolpidem et des benzodiazépines est similaire (Greenblatt & Roth, 2012).

Autres indications potentielles Aphasie : Difculté ou inca­ pacité à s’exprimer (aphasie motrice) ou à comprendre le langage (aphasie sensorielle).

Le zolpidem pourrait améliorer l’aphasie chez certains clients ayant subi un accident vasculaire cérébral, ainsi que la perusion cérébrale chez ceux qui se trouvent dans un état neurovégétati (de Boissezon, Peran, de Boysson et al., 2007 ; Nyakale, Clauss, Nel et al., 2010). Il serait également efcace dans le traitement du syndrome des jambes sans repos (Trenkwalder, Hening, Montagna et al., 2008). Aucune indication autre que l’insomnie ne semble avoir ait l’objet d’études pour la zopiclone.

Pharmacocinétique et posologie

Amnésie antérograde : Incapacité de se rappeler ou de reconnaître une nouvelle inormation ou de nouveaux événements survenus après le début de l’amnésie.

Bien que leur mécanisme d’action soit similaire, les propriétés pharmacocinétiques des hypnotiques non benzodiazépiniques dièrent légèrement et sont comparées en fn de section, dans le TABLEAU 21.15. La posologie de départ recommandée pour la zopiclone chez les adultes est de 5 à 7,5 mg immédiatement avant le coucher. Cette dose peut être réduite à 3,75 mg chez les personnes âgées (APhC, 2012). Pour le zolpidem, la seule dose recommandée au Canada est de 10 mg au coucher, par voie sublinguale, à ne pas répéter en cours de nuit. La dose ne peut être ractionnée, les comprimés de zolpidem n’étant pas sécables (APhC, 2012).

Eets indésirables Les eets indésirables du zolpidem comprennent des étourdissements, des céphalées, des dérangements gastro-intestinaux, des nausées et une légère amnésie antérograde. Il existe un risque d’hallucinations avec un dosage supérieur à 10 mg par jour, qui est supérieur aux recommandations (Greenblatt & Roth, 2012 ; Zammit, 2009).

Jugement clinique

Clémence Saint­Jean est âgée de 48 ans. Elle prend de la zopiclone 5 mg h.s. depuis 3 jours. Comme elle présente des symptômes d’allergie saisonnière, elle prend depuis 1 mois de la diphenhydramine 25 mg q.6 h. La cliente se plaint de sécheresse buccale. Comment est­il possible de déterminer si cet eet indésirable est dû à l’hypnotique non benzodiazépi­ nique ou à l’antihistaminique ?

626

Partie 4

L’eet indésirable le plus réquent de la zopiclone est une perturbation du goût (goût amer). Elle peut également entraîner une sécheresse de la bouche, des étourdissements, des céphalées et, rarement, des troubles de la mémoire (Zammit, 2009).

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

De rares cas de somnambulisme ont été décrits avec les hypnotiques non benzodiazépiniques, surtout dans des contextes impliquant la consommation concomitante d’un autre dépresseur du SNC (Greenblatt & Roth, 2012 ; Zammit, 2009). Bien que peu susceptibles d’entraîner une dépendance, les hypnotiques non benzodiazépiniques peuvent quelqueois donner lieu à des symptômes de sevrage, ou syndrome de retrait, lorsqu’ils sont cessés abruptement. Ces symptômes comprennent l’insomnie, l’anxiété, les étourdissements et les nausées (Virani et al., 2012 ; Zammit, 2009).

Contre-indications Le zolpidem et la zopiclone sont tous deux contreindiqués chez les clients présentant une insufsance hépatique grave. La zopiclone est de plus contre-indiquée chez les clients atteints de myasthénie grave et d’apnée du sommeil (APhC, 2012).

Interactions Les principales interactions médicamenteuses impliquant les hypnotiques non benzodiazépiniques surviennent avec l’usage concomitant d’autres dépresseurs du SNC, y compris l’alcool. Les eets dépresseurs des divers agents impliqués sont alors potentialisés (Zammit, 2009).

Soins et traitements infrmiers L’infrmière évalue les habitudes de sommeil du client et encourage de saines habitudes de sommeil ainsi que des options de remplacement à la prise de zolpidem ou de zopiclone, puisque ces hypnotiques non benzodiazépiniques sont efcaces pour l’insomnie de courte durée. Elle avise le client de certains eets désagréables comme la perception d’amertume persistante dans la bouche, la sécheresse buccale et des perturbations de la onction digestive. Elle inorme le client de s’abstenir de consommer de l’alcool conjointement avec la prise de zopiclone, pour éviter de potentialiser les eets dépresseurs du SNC, particulièrement chez les personnes aisant de l’apnée du sommeil et chez les personnes âgées.

21.6.4

Autres anxiolytiques et hypnotiques

Divers autres produits appartenant à des classes pharmacologiques diérentes sont utilisés pour le traitement de l’anxiété et de l’insomnie. Parmi eux fgurent les antihistaminiques, comme la diphenhydramine (Benadrylmd, Nytolmd, Unisommd), l’hydroxyzine (Atarax md) et la prométhazine (Histantilmd, Phenerganmd), ainsi que l’hydrate de chloral (Noctecmd).

Mécanismes d’action Les antihistaminiques provoquent leurs effets sédatifs en agissant comme antagonistes des récepteurs H1. Le mécanisme d’action de l’hydrate de chloral, lui, demeure inconnu. Son métabolite actif, le trichloroéthanol, procure l’effet hypnotique et est responsable de la tolérance croisée avec l’alcool (Meolie, Rosen, Kristo et al., 2005 ; Virani et al., 2012).

Indications La diphenhydramine est indiquée pour le traitement de l’insomnie et est offerte en vente libre, alors que l’hydroxyzine est prescrite pour le soulagement de l’anxiété. La prométhazine est à la fois indiquée pour le traitement de l’insomnie et de l’anxiété, ainsi que comme agent facilitateur de l’anesthésie. L’hydrate de chloral est utilisé comme hypnotique, pour soulager l’insomnie et comme sédatif préopératoire (APhC, 2012 ; Virani et al., 2012).

Efcacité clinique Les antihistaminiques et l’hydrate de chloral sont reconnus pour favoriser l’endormissement, pour aider au maintien du sommeil en diminuant le nombre d’éveils nocturnes et pour augmenter la qualité globale du sommeil. Ces effets sont toutefois de courte durée ; une tolérance à l’effet sédatif des antihistaminiques et de l’hydrate de chloral

apparaît souvent après deux semaines d’administration (Meolie et al., 2005 ; Virani et al., 2012).

Pharmacocinétique et posologie Les propriétés pharmacocinétiques des antihistaminiques et de l’hydrate de chloral sont présentées dans le TABLEAU 21.15. La posologie recommandée pour la diphenhydramine et la prométhazine dans le traitement de l’insomnie est de 25 à 50 mg au coucher. Pour le traitement de l’anxiété, la dose de prométhazine suggérée est de 25 à 50 mg toutes les 4 à 6 heures, sans toutefois dépasser 100 mg par jour. Pour l’hydroxyzine, dans le traitement de l’anxiété, une dose de 50 à 100 mg est recommandée, 4 fois par jour. La dose hypnotique d’hydrate de chloral suggérée chez l’adulte est de 500 à 1 000 mg, de 15 à 30 minutes avant le coucher (APhC, 2012 ; Virani et al., 2012).

Tolérance croisée : Tolérance d’un organisme qui s’étend à d’autres produits après exposition durable à un produit particulier et qui nécessite d’augmenter la dose dès la première administration pour retrouver l’effet désiré.

Eets indésirables Les antihistaminiques, à cause de leurs propriétés anticholinergiques, peuvent causer de la sécheresse de la bouche, de la constipation, de la rétention urinaire et une vision trouble. Ils peuvent également provoquer des étourdissements, de la somnolence diurne, des palpitations et des nausées. Dans de rares cas, les antihistaminiques peuvent donner lieu à des réactions paradoxales et entraîner une hyperexcitabilité et de l’insomnie (APhC, 2012 ; Virani et al., 2012).

Psychopharmacothérapie TABLEAU 21.15

Principales caractéristiques des anxiolytiques et hypnotiques

NOM GÉNÉRIQUE

NOMS COMMERCIALUX

DOSE ÉQUIVALENTE (mg)

GAMME POSOLOGIQUEa (mg/jour)

DÉLAI D’ACTION

DEMI-VIE (heures)

PRÉSENTATIONS OFFERTES

Alprazolam

Xanaxmd, génériques

0,5

0,75­4 (4­10 pour le trouble panique)

15­30 min

12­15

Comprimé

Bromazépam

Lectopammd, génériques

3

6­30

15­30 min

8­30

Comprimé

Chlordiazépoxide

Libriummd, génériques

10

25­200

15­30 min

5­30

Capsule

Clonazépam

Rivotrilmd, génériques

0,5

1­8

15­30 min

20­50

Comprimé

Clorazépate

Tranxenemd, génériques

7,5

7,5­90

5­15 min

20­80

Capsule

Diazépam

Valiummd, génériques

5

2­40

5­15 min

20­80

Comprimé, injectable, liquide oral, gel rectal

Flurazépam

Dalmanemd, génériques

15

15­30

5­15 min

40­100

Capsule

Benzodiazépines

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

21

627

TABLEAU 21.15

Principales caractéristiques des anxiolytiques et hypnotiques (suite)

NOM GÉNÉRIQUE

NOMS COMMERCIALUX

DOSE ÉQUIVALENTE (mg)

GAMME POSOLOGIQUEa (mg/jour)

DÉLAI D’ACTION

DEMI-VIE (heures)

PRÉSENTATIONS OFFERTES

Lorazépam

Ativanmd, génériques

1

0,5­10

15­30 min

10­20

Comprimé, comprimé sublingual, injectable

Midazolam

Versedmd, génériques

—

1,5­6

1­5 min

1­4

Injectable

Nitrazépam

Mogadonmd, génériques

5

5­10

30­60 min

15­50

Comprimé

Oxazépam

Seraxmd, génériques

15

10­120

30­60 min

5­20

Comprimé

Témazépam

Restorilmd, génériques

15

15­30

30­60 min

10­20

Capsule

Triazolam

Halcionmd, génériques

0,25

0,125­0,25

15­30 min

1,5­5

Comprimé

BuSparmd, génériques

—

10­45

1­4 sem

2­4

Comprimé

Buspirone Buspirone

Hypnotiques non benzodiazépiniques Zolpidem

Sublinoxmd

—

10

30 min

1,5­4

Comprimé

Zopiclone

Imovanemd, génériques

—

3,75­7,5

30 min

4­6

Comprimé

Autres anxiolytiques et hypnotiques Antihistaminiques Diphenhydramine

Benadrylmd, Nytolmd, Unisommd, génériques

—

25­50

60­90 min

3­9

Comprimé, capsule, liquide oral, injectable

Hydroxyzine

Ataraxmd, génériques

—

25­400

15­30 min

3­7

Capsule, liquide oral, injectable

Prométhazine

Histantilmd, Phenerganmd, génériques

—

25­100

30­60 min

9­16

Comprimé, liquide oral, injectable

Noctecmd, génériques

—

500­1 000

15­30

4­10

Capsule, liquide oral

Hydrate de chloral Hydrate de chloral

a

Pour le traitement de l’anxiété et de l’insomnie. Sources : Adapté de APhC (2012) ; Virani et al. (2012)

628

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Les eets indésirables de l’hydrate de chloral comprennent les dérangements gastro-intestinaux, les nausées, les vomissements, l’ataxie, la conusion, les céphalées, les cauchemars et les éruptions cutanées (APhC, 2012 ; Virani et al., 2012).

Contre-indications Les antihistaminiques sont contre-indiqués chez les clients comateux ou ayant reçu de ortes doses d’un autre dépresseur du SNC. Il aut de plus éviter d’administrer ces médicaments aux personnes âgées, à cause de leurs eets anticholinergiques. L’hydrate de chloral est contre-indiqué chez les clients atteints d’une insufsance hépatique ou rénale grave (APhC, 2012 ; Virani et al., 2012).

Interactions La prise conjointe d’antihistaminiques ou d’hydrate de chloral avec d’autres agents dépresseurs du SNC doit être évitée, à cause du risque de dépression respiratoire et de somnolence importante qui peut s’ensuivre. Les antihistaminiques peuvent avoir des eets additis s’ils sont administrés de açon concomitante avec d’autres agents ayant des propriétés anticholinergiques. L’hydrate de chloral peut également augmenter le temps de saignement chez les clients qui reçoivent de la wararine (Coumadinmd) (APhC, 2012 ; Virani et al., 2012).

Soins et traitements infrmiers Plusieurs de ces autres anxiolytiques et hypnotiques étant vendus sans ordonnance, l’infrmière s’assure de la compréhension de la médication par le client et de son utilisation à bon escient. Elle s’intéresse aux comorbidités et à la médication actuelle du client pour éviter les eets ou les interactions indésirables. Les personnes âgées sont particulièrement susceptibles d’en subir des eets négatis (Hilmer, Mager, Simonsick et al., 2009).

21.7

Psychostimulants et atomoxétine

La classe des psychostimulants comprend : • les dérivés d’amphétamine tels que la dextroamphétamine (Dexedrinemd), la lisdexamfétamine (Vyvansemd) et les sels mixtes d’amphétamine (Adderall XRmd) ; • le méthylphénidate (Ritalinmd, Biphentinmd, Concertamd). Les psychostimulants sont des médicaments contrôlés au Canada, c’est-à-dire régis par la Loi sur les drogues et substances contrôlées, à cause des

eets euphorisants qu’ils peuvent produire et, par le ait même, des risques d’abus et de dépendance associés (Justice Canada, 2012). L’atomoxétine (Stratteramd), un inhibiteur du recaptage de la noradrénaline, ne ait pas partie de la classe des psychostimulants, bien qu’elle soit utilisée pour des indications similaires. L’atomoxétine n’est pas un médicament contrôlé.

21.7.1

Mécanismes d’action

Les dérivés d’amphétamine et le méthylphénidate bloquent le recaptage de la dopamine et de la noradrénaline, en plus d’entraîner une libération, dans la ente synaptique, de la noradrénaline et de la dopamine contenues dans les neurones. L’augmentation de la concentration de ces neurotransmetteurs dans la synapse provoque une hausse du niveau d’énergie et de l’activité psychomotrice (Heal, Cheetham & Smith, 2009). L’atomoxétine est un inhibiteur sélecti du recaptage de la noradrénaline, et elle augmente ainsi la concentration de cette dernière dans la ente synaptique. L’atomoxétine n’inhibe pas le recaptage de la dopamine et de la sérotonine de açon notable (Heal et al., 2009).

21.7.2

Indications

Les dérivés d’amphétamine, le méthylphénidate et l’atomoxétine sont tous indiqués pour le traitement du TDA/H. Le méthylphénidate est également utilisé pour le traitement de la narcolepsie (APhC, 2012).

21.7.3

Efcacité clinique

Les symptômes du TDA/H répondent rapidement au traitement avec les psychostimulants (soit les dérivés d’amphétamine et le méthylphénidate) chez plus de 75 % des enants atteints (CADDRA, 2011) 25 . L’atomoxétine est reconnue comme étant moins efcace que les dérivés d’amphétamine et le méthylphénidate. Elle demeure touteois une option thérapeutique valable pour plusieurs clients, en particulier ceux qui éprouvent des eets indésirables importants avec les psychostimulants ou qui ont un trouble lié à une substance comme l’abus ou la dépendance (Garnock-Jones & Keating, 2010).

21.7.4

25 Le TDA/H est décrit dans le chapitre 25, Enfants et adolescents.

21

Autres indications potentielles

Les psychostimulants sont quelqueois prescrits hors indication pour le traitement adjuvant du trouble dépressi majeur réractaire (en combinaison avec un antidépresseur), pour le traitement de l’obésité, chez les clients ayant subi un trauma craniocérébral qui ont des troubles cognitis ou comportementaux, ainsi que pour le soulagement de l’asthénie chez les personnes âgées ou atteintes de maladies graves (Virani et al., 2012). Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

629

L’atomoxétine a ait l’objet de quelques études pour des indications autres que le traitement du TDA/H, dont le traitement adjuvant du trouble dépressi majeur, de certains troubles anxieux et des troubles cognitis (Beglinger, Adams, Paulson et al., 2009 ; Friedman, Carpenter, Lu et al., 2009 ; Michelson, Adler, Amsterdam et al., 2007 ; Mohs, Shiovitz, Tariot et al., 2009 ; Ravindran, Kim, Letamendi et al., 2009 ; Weintraub, Mavandadi, Mamikonyan et al., 2010). Son efcacité dans le traitement de ces conditions médicales reste cependant à démontrer.

21.7.5

Pharmacocinétique et posologie

Bien que leur mécanisme d’action soit similaire, les propriétés pharmacocinétiques des psychostimulants et de l’atomoxétine dièrent sensiblement TABLEAU 21.16.

21.7.6

Effets indésirables

Les principaux eets indésirables communs des psychostimulants et de l’atomoxétine comprennent les nausées, les vomissements, les douleurs abdominales, la perte d’appétit, l’insomnie ainsi qu’une augmentation transitoire en début de traitement de la P.A. et de la F.C. (CADDRA, 2011). En 2006, Santé Canada a émis un avis concernant les risques d’apparition de problèmes cardiovasculaires rares, mais graves, voire mortels, liés à la prise de ces médicaments (p. ex., l’inarctus du myocarde, la mort subite). Depuis, les médecins doivent questionner les clients ou leurs parents sur les antécédents personnels et amiliaux de maladies cardiovasculaires, sur la prise potentielle d’autres médicaments touchant le système sympathique (sympathomimétiques) et sur les activités physiques intensives avant de prescrire ces médicaments. Au besoin, une consultation en cardiologie peut être demandée

Psychopharmacothérapie TABLEAU 21.16

Principales caractéristiques des psychostimulants et de l’atomoxétine

NOM GÉNÉRIQUE

NOMS COMMERCIALUX

DÉBUT D’ACTION

DURÉE D’ACTION (heures)

GAMME POSOLOGIQUEa (mg/jour)

PRÉSENTATIONS OFFERTES

Atomoxétine

Stratteramd, génériques

1­4 sem

24

10­60

Capsule

Dextroamphétamine

Dexedrinemd, Dexedrine Spansulemd

0,5­2 h

4­6 6­8 (Spansulemd)

5­40

Comprimé, capsule à libération prolongée (Spansulemd) (50 % de la dose libérés immédiatement avec effet graduel de l’autre 50 % de la dose)

Lisdexamfetamineb

Vyvansemd

0,5­2 h

13­14

20­60

Capsule

Méthylphénidate

Ritalinmd, Ritalin SRmd, génériques

0,5­2 h

3­5 3­8 (SR)

10­60

Comprimé, comprimé à libération prolongée (SR) (libération lente et continuelle, souvent erratique)

Biphentinmd

0,5­2 h

10­12

10­60

Capsule à libération contrôlée (40 % de la dose libérés immédia­ tement avec effet graduel de 60 % de la dose)

Concertamd, génériques

0,5­2 h

10­12

18­72

Comprimé à libération prolongée (22 % de la dose libérés immédia­ tement avec effet graduel de 78 % de la dose)

Adderall XRmd

0,5­2 h

12

5­30

Capsule à libération prolongée (50 % de la dose libérés immédia­ tement avec effet graduel de l’autre 50 % de la dose)

Sels mixtes d’amphétamines

a

Enfants de 40 kg ou moins La lisdexamfétamine est inactive en soi ; elle est transformée en dextroamphétamine par des enzymes sanguines. Source : Adapté de CADDRA (2011) b

630

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

chez les clients exposés à des acteurs de risque (CADDRA, 2011 ; Santé Canada, 2006). Les eets indésirables propres aux psychostimulants incluent l’anxiété, l’irritabilité, l’apparition ou l’aggravation de tics, la perte de poids et le ralentissement de la croissance. Il est possible de minimiser ces deux derniers eets indésirables en donnant la médication au moment des repas, en orant de petits repas plus réquents ou encore des suppléments alimentaires au client. Avec le temps, les eets sur le poids et la croissance ont tendance à s’estomper. Les psychostimulants sont également susceptibles d’être utilisés abusivement en raison de leurs eets euphorisants. L’administration de présentations à longue durée d’action réduit cependant les risques d’abus (CADDRA, 2011). L’atomoxétine peut également provoquer des céphalées, des étourdissements, une rhinite, une sécheresse de la bouche et de la constipation. En 2005, l’atomoxétine a ait l’objet d’un avis de Santé Canada concernant l’apparition de sentiments inhabituels d’agressivité, d’hostilité et d’anxiété pouvant mener à de l’impulsivité, à des pensées suicidaires et à des comportements automutilatoires. Il aut donc surveiller étroitement les clients qui en prennent, surtout en début de traitement, quant à l’apparition d’eets inhabituels sur le comportement (CADDRA, 2011 ; Santé Canada, 2005). Il n’est pas recommandé de cesser brusquement les psychostimulants après un traitement de longue durée. Des symptômes de sevrage (ou syndrome de retrait) tels que la dysphorie, l’irritabilité, une augmentation de l’appétit et des besoins en sommeil, ainsi que des symptômes rebond du TDA/H peuvent alors apparaître, particulièrement chez les clients ayant reçu une présentation à courte durée d’action. L’administration de l’atomoxétine peut cependant être cessée sans procéder à une réduction graduelle de la dose (Virani et al., 2012).

21.7.7

Contre-indications

Les psychostimulants et l’atomoxétine sont contreindiqués chez les clients ayant une maladie cardiaque symptomatique, de l’artériosclérose avancée, une hypertension artérielle de modérée à grave, un glaucome à angle ermé, un phéochromocytome, une hyperthyroïdie non maîtrisée et chez ceux qui reçoivent un IMAO. Les psychostimulants sont également contre-indiqués chez les clients atteints d’anxiété importante, d’un trouble lié à une substance (abus ou dépendance), d’un état d’agitation ou de tics moteurs ou vocaux (APhC, 2012).

21.7.8

Interactions

La prise concomitante de psychostimulants et d’atomoxétine peut entraîner une augmentation importante de la P.A. et une tachycardie. Certains anticonvulsivants, comme la carbamazépine et la

phénytoïne, peuvent accélérer le métabolisme des psychostimulants, réduisant ainsi leur durée d’action. L’excrétion des amphétamines peut être augmentée par la consommation de jus de ruits acides et de vitamine C, ce qui peut réduire leur efcacité. Bien qu’une prise avec de la nourriture puisse retarder l’absorption des psychostimulants et de l’atomoxétine, leur efcacité n’en est pas pour autant compromise (Virani et al., 2012).

Soins et traitements infrmiers L’infrmière suit régulièrement les enants et les adolescents atteints du TDA/H et qui prennent de la médication ENCADRÉ 21.13. Elle évalue leurs signes vitaux en début de traitement en raison de l’augmentation transitoire de la P.A. et de la F.C. Les médicaments stimulants comme le méthylphénidate peuvent entraîner des eets indésirables sur l’appétit, le sommeil et provoquer de l’agitation. De plus, les enants et les adolescents peuvent acquérir de nouveaux tics ou voir leurs tics légers préexistants s’aggraver. L’atomoxétine peut également augmenter les pensées suicidaires chez certains enants et adolescents. Si cela se produit, il est impérati que l’infrmière cesse l’administration du médicament en question, qu’elle s’assure de la sécurité du client, qu’elle documente Simon Robitaille est un jeune garçon âgé de sept ans ses observations et avertisse atteint de TDA/H. Il prend du méthylphénidate le médecin. Une modifca5 mg b.i.d. tion de la posologie ou l’interruption défnitive de la À quel moment devrait­il prendre sa médication pour médication sont souvent être le plus attenti possible en classe ? nécessaires.

Jugement clinique

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 21.13

Traitement du trouble de défcit de l’attention/hyperactivité 21

Les parents et l’enant atteint de TDA/H devraient être inormés que les eets bénéfques de la médication commencent à être observables après plus de trois jours de traitement. Pendant les trois premiers jours, il est possible que l’enant démontre plutôt une aggravation des symptômes, surtout en milieu de journée. Il est donc recommandé que celui­ci commence sa médication deux semaines avant la rentrée scolaire, pour stabiliser son état avant le stress normal associé à celle­ci. Pour la même raison, il n’est pas recommandé de cesser la médi­ cation pendant les fns de semaine, les congés ou les vacances (Venter, 2004).

Une discussion avec l’enseignant est sou­ haitable, particulièrement si la prise de psychostimulants se ait durant l’année scolaire (Salmeron, 2009). L’infrmière peut suggérer de tenir un journal des symptômes positis et négatis durant les premières semaines de la prise du médica­ ment. Elle avise l’enant et ses parents que les eets indésirables les plus réquents sont liés à l’anorexie, dans les premiers jours, et à l’insomnie, dans les trois premiers mois. Pour diminuer les troubles du sommeil, la dernière dose de la journée devrait être prise de quatre à six heures avant le cou­ cher (Lilley, 2011).

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

631

21.8

Agents procognitis

maladie de Parkinson (APhC, 2012 ; Virani et al., 2012).

Les agents procognitis regroupent des médicaments utilisés principalement pour le traitement des démences, en particulier la démence de type Alzheimer. Bien qu’ils ne guérissent ni ne reinent la maladie, ils peuvent touteois stabiliser, voire améliorer de açon modeste et transitoire les onctions cognitives des clients atteints (Massoud & Léger, 2011). Les agents procognitis oerts au Canada comprennent trois inhibiteurs de cholinestérases et la mémantine.

21.8.1

Inhibiteurs de cholinestérases

Cette classe de médicaments comprend le donépézil (Ariceptmd), la galantamine (Reminyl ERmd) et la rivastigmine (Exelonmd). Ils sont principalement utilisés dans le but d’améliorer les onctions cognitives et le onctionnement global chez les clients atteints de la démence de type Alzheimer (Rodda & Carter, 2012).

Mécanisme d’action 17 Le rôle de la neurotransmission dans la maladie d’Alzheimer est précisé dans le chapitre 17, Trou­ bles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques.

La réduction de la neurotransmission cholinergique est associée à la détérioration des onctions cognitives observée dans la démence de type Alzheimer 17 . Les inhibiteurs de cholinestérases entraînent une augmentation des taux d’acétylcholine dans la ente synaptique en inhibant de manière réversible les deux principales enzymes responsables de sa dégradation, l’acétylcholinestérase et la butyrylcholinestérase (Massoud & Léger, 2011).

Indications Les inhibiteurs de cholinestérases sont indiqués pour le traitement de la démence de type Alzheimer, de phase légère à modérée. Le donépézil est également indiqué pour le traitement de cette démence en phase sévère. De plus, la rivastigmine est utilisée pour le traitement de la démence associée à la

Efcacité clinique Les inhibiteurs de cholinestérases procurent un soulagement des symptômes de la démence de type Alzheimer sans touteois arrêter ou renverser le cours de la maladie. Seulement de 30 à 40 % des clients atteints d’une démence de type Alzheimer obtiennent une réponse clinique, souvent modeste, à la suite de l’utilisation d’un inhibiteur de cholinestérases (Atri, 2011 ; Massoud & Léger, 2011). En cas de non-réponse ou d’eets indésirables importants, le passage d’un inhibiteur de cholinestérases à un autre peut s’avérer une stratégie valable. Des doses plus élevées seraient également associées à une meilleure réponse clinique (Atri, 2011). Une augmentation progressive de la dose est recommandée avec cette classe de médicaments, afn de minimiser les eets indésirables (Lockhart, Mitchell, Kelly et al., 2009).

Autres indications potentielles Bien que Santé Canada n’ait pas approuvé ces indications, les inhibiteurs de cholinestérases peuvent être efcaces pour le traitement de la démence vasculaire, de la démence à corps de Lewy et de la démence mixte (Lerner, 2010). L’utilisation de certains inhibiteurs de cholinestérases est envisagée pour traiter les troubles cognitis associés à la sclérose en plaques et les symptômes cognitis liés à la schizophrénie (Lerner, 2010). Le donépézil a par ailleurs été utilisé avec succès pour la prévention de la conusion secondaire à l’électroconvulsivothérapie, décrite dans la neuvième section de ce chapitre (Lerner, 2010).

Pharmacocinétique et posologie Bien que leur mécanisme d’action soit similaire, les propriétés pharmacocinétiques des inhibiteurs de cholinestérases dièrent TABLEAU 21.17.

Psychopharmacothérapie TABLEAU 21.17

Principales caractéristiques des inhibiteurs de cholinestérases

NOM GÉNÉRIQUE

NOM COMMERCIAL

GAMME POSOLOGIQUE (mg/jour)

PIC D’ACTIONa (heures)

PRÉSENTATIONS OFFERTES

Donépézil

Ariceptmd

5­10

3­4

Comprimé, comprimé à dissolution rapide

Galantamine

Reminyl ERmd, génériques

8­24

4,5­5

Capsule

Rivastigmine

Exelonmd, génériques

3­12 (voie orale) 5­10 (voie transdermique)

1,4­2,6 (forme orale) 10­16 (timbre)

Capsule, liquide oral, timbre transdermique

a

Le pic d’action est associé au moment d’apparition de la majorité des effets indésirables. Sources : Adapté de APhC (2012) ; Virani et al. (2012)

632

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Eets indésirables Les principaux eets indésirables des inhibiteurs de cholinestérases sont de nature gastro-intestinale. Les nausées, les vomissements, la diarrhée, les douleurs abdominales et la perte d’appétit (quelqueois associée à une chute de poids) sont parmi les eets indésirables les plus réquents. Des étourdissements sont également souvent observés. La rivastigmine administrée par voie transdermique (Exelon Patchmd) est associée à une plus aible réquence d’eets indésirables gastro-intestinaux. La prise de donépézil a par ailleurs été associée à la survenue de cauchemars, de bradycardie et de syncope (Rodda & Carter, 2012 ; Virani et al., 2012). Afn d’éviter une détérioration subite des onctions cognitives ou du comportement à l’arrêt du traitement, il est recommandé de diminuer la dose de l’inhibiteur de cholinestérases de 25 à 50 % par semaine ou toutes les deux semaines (Virani et al., 2012).

Contre-indications La galantamine est contre-indiquée chez les clients atteints d’une insufsance hépatique ou rénale grave. Il n’existe aucune autre contre-indication absolue pour les autres inhibiteurs de cholinestérases. Cependant, à cause de leurs eets cholinomimétiques, ces médicaments doivent être prescrits avec prudence chez les clients ayant des antécédents de maladie pulmonaire obstructive chronique, d’asthme, de certaines maladies cardiovasculaires (p. ex., l’angine instable, l’insufsance cardiaque, le bloc auriculoventriculaire), d’épilepsie, d’ulcère peptique ou de rétention urinaire, ou étant atteints de ces aections (Jones, 2010 ; Rodda & Carter, 2012 ; Virani et al., 2012).

Interactions L’utilisation concomitante de médicaments anticholinergiques (p. ex., la benztropine, la procyclidine, la diphenhydramine) avec les inhibiteurs de cholinestérases réduit substantiellement l’efcacité de ces derniers, étant donnés leurs mécanismes d’action opposés. De plus, la combinaison d’un inhibiteur de cholinestérases et d’un bêtabloquant peut entraîner une bradycardie importante. Comme plusieurs personnes âgées sont conjointement atteintes de la démence de type Alzheimer et de problèmes cardiaques nécessitant des bêtabloquants, ces associations médicamenteuses sont à surveiller étroitement (Jones, 2010 ; Virani et al., 2012).

Soins et traitements infrmiers En milieu hospitalier, au début du traitement, l’infrmière évalue les signes vitaux avant l’administration du médicament, puis trois ois par jour, afn de déterminer la présence d’eets indésirables tels que des étourdissements, une syncope, de l’hypotension ou de l’hypertension et une bradycardie. Si le client se trouve à domicile, elle lui enseigne, ainsi qu’à ses

proches, comment mesurer la F.C. avant chaque administration du médicament. Au besoin, elle suggère la prise de P.A. quotidienne. Elle évalue la présence de symptômes gastro-intestinaux comme les nausées, les vomissements, la diarrhée, les douleurs abdominales, et ce, à l’aide de la palpation, de l’auscultation et de la percussion abdominale. Chez certaines personnes, la prise d’inhibiteurs de cholinestérases amène une diminution du tonus vésical et un relâchement des sphincters. Ces deux symptômes sont liés à la stimulation du système nerveux parasympathique et se traduisent par un besoin anormalement réquent d’uriner (pollakiurie) ou une incapacité à retenir ses mictions (incontinence). L’infrmière est attentive à ces symptômes. L’infrmière recommande aux proches du client de tenir un journal des symptômes, un outil très utile pour suivre l’évolution des symptômes et l’impact du traitement sur les onctions cognitives ENCADRÉ 21.14. Une réévaluation des onctions cognitives et du onctionnement global du client recevant un inhibiteur de cholinestérases est recommandée tous les six mois, afn de suivre l’évolution de la Juliette Pharand, âgée de 78 ans, vit en hébergement maladie, de statuer sur l’efdans une unité prothétique pour démence de type cacité de la médication et sur Alzheimer. Vous deviez lui administrer un comprimé la pertinence de poursuivre le de donépézil 10 mg à 21 h, mais vous n’avez pu le traitement. Si une aggravation aire parce qu’une autre cliente n’allait pas bien. Il des symptômes est constatée, est 22 h 30, et madame Pharand semble dormir. un changement d’agent ou la Devriez­vous lui donner son médicament maintenant ? cessation de la médication Justiez votre réponse. doivent être envisagés.

Jugement clinique

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 21.14

Traitement par inhibiteurs de cholinestérases

L’inrmière avise le client et ses proches que le besoin d’assistance peut croître dans les premières semaines du traitement, car la médication entraîne des étourdissements et des pertes d’équilibre. Le nombre d’hospita­ lisations pour syncope et pour racture de la hanche augmente considérablement chez cette clientèle en raison des eets indésirables du traitement (Gill, Andersen, Fischer et al al., 2009). Il est donc important d’évaluer le risque de chutes et l’inrmière peut aider la amille à trouver des solutions pour les prévenir en réorganisant l’environnement et la chambre du client. L’inrmière rappelle au client et à ses proches que l’eet thérapeutique de la médication n’est observable qu’après environ six semaines de l’amorce du traitement, pour éviter que ceux­ci cessent spontanément la médication.

Il est indiqué de souligner l’importance (Lilley, 2011): • de prendre la médication selon la prescription et ne pas doubler la dose s’il y a omission; • de ne pas broyer, couper ou mâcher les préparations à longue action; • d’introduire du yogourt dans son alimenta­ tion an de rétablir la fore intestinale ; • de vérier le poids toutes les semaines an d’évaluer la perte de poids; • de porter un bracelet d’identication (p. ex., MédicAlertmd). L’inrmière rappelle au client qui prend aussi des bêtabloquants : • de prendre sa F.C. et, si possible, sa P.A. chaque jour à la même heure pour déceler l’apparition de bradycardie et d’hypotension; • d’aviser immédiatement un proessionnel de la santé s’il ressent des palpitations ou s’il ait de l’hypotension orthostatique.

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

633

21

21.8.2

Mémantine

La mémantine (Ebixa ) est le seul médicament commercialisé au Canada appartenant à la classe des antagonistes des récepteurs du glutamate de type N-méthyl-D-aspartate (NMDA), récepteurs impliqués dans la mémoire et qui contribueraient à la pathogenèse de la démence de type Alzheimer (APhC, 2012). md

Mécanisme d’action L’activation continue des récepteurs NMDA par le glutamate dans le SNC serait liée à l’apparition de la démence de type Alzheimer. En agissant comme antagoniste sur ces récepteurs, la mémantine préviendrait la neurotoxicité induite par les taux anormalement élevés de glutamate (Herrmann Li & Lanctôt, 2011).

Indications La mémantine est indiquée pour le traitement des symptômes associés à la démence de type Alzheimer de phase modérée à sévère. Elle peut être administrée seule ou en combinaison avec un inhibiteur de cholinestérases (APhC, 2012 ; Herrmann et al., 2011 ; Rodda & Carter, 2012).

Efcacité clinique La mémantine permet de diminuer le degré des atteintes cognitives chez les clients atteints d’une démence de type Alzheimer de phase modérée à sévère. En combinaison avec un inhibiteur de cholinestérases, l’usage de la mémantine a été associé à une amélioration notable des troubles cognitis et des troubles du comportement liés à la démence de type Alzheimer (Farrimond, Roberts & McShane 2012). Lorsque la mémantine est destinée à remplacer un inhibiteur de cholinestérases, ce dernier ne doit être cessé qu’un mois après l’introduction de la mémantine (Farrimond et al., 2012).

Autres indications potentielles Comme les inhibiteurs de cholinestérase, la mémantine peut être utilisée pour le traitement d’autres types de démence (p. ex., la démence vasculaire, mixte, à corps de Lewy). Elle pourrait s’avérer utile comme traitement adjuvant des symptômes de la schizophrénie et du trouble bipolaire, des troubles cognitis associés à la sclérose en plaques, du trouble obsessionnel-compulsi et de l’état de stress post-traumatique (Sani, Serra, Kotzalidis et al., 2012). Aucune de ces utilisations n’est homologuée par Santé Canada.

Pharmacocinétique et posologie La mémantine possède une longue demi-vie, estimée en moyenne à 70 heures. Elle est touteois généralement administrée en deux prises par jour. La dose de départ recommandée de mémantine est de 5 mg, administrée 1 ois par jour. La dose peut

634

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

ensuite être augmentée de 5 mg toutes les semaines et divisée en 2 prises quotidiennes, jusqu’à un maximum de 20 mg par jour (10 mg, 2 ois par jour). La mémantine est oerte seulement sous orme de comprimés, dosés à 5 ou 10 mg. La mémantine n’est que aiblement métabolisée par le oie et est excrétée par les reins. En présence d’insufsance rénale de modérée à grave, la dose de mémantine doit être diminuée. Son usage est déconseillé chez les clients atteints d’insufsance hépatique grave (APhC, 2012 ; Jones, 2010 ; Virani et al., 2012).

Eets indésirables Les principaux eets indésirables de la mémantine comprennent les céphalées, les étourdissements, la atigue, la perte d’appétit et les vomissements. Elle peut également causer de l’anxiété, de la conusion, des perturbations du sommeil et des hallucinations. Dans de rares cas, des convulsions ont été associées à l’utilisation de mémantine. Son usage a aussi été lié à l’augmentation de la P.A. chez certains clients (Herrmann et al., 2011 ; Jones, 2010 ; Virani et al., 2012).

Contre-indications Il n’existe aucune contre-indication absolue à l’utilisation de la mémantine, mise à part une hypersensibilité documentée à ce médicament. Il aut cependant aire preuve de prudence au moment de l’administration de mémantine à des clients ayant des antécédents de convulsions ou aux prises avec une hypertension artérielle non maîtrisée (APhC, 2012 ; Jones, 2011).

Interactions La prise concomitante de mémantine et d’amantadine peut entraîner une augmentation des eets indésirables de type hallucinatoire de ces deux médicaments, et elle n’est pas recommandée. Les concentrations sériques de mémantine et, par le ait même, ses eets indésirables peuvent également être augmentés par l’utilisation simultanée de médicaments excrétés dans l’urine, comme la metormine (Glucophagemd) (Herrmann et al., 2011 ; Jones, 2010 ; Virani et al., 2012).

Soins et traitements infrmiers Les soins et traitements infrmiers présentés dans la sous-section précédente, en lien avec les inhibiteurs de cholinestérases, s’appliquent pour la mémantine. Les onctions cognitives et le onctionnement global du client recevant de la mémantine devraient également être réévalués tous les six mois. Cela est nécessaire pour suivre l’évolution du trouble et pour statuer sur l’efcacité de la médication et sur la pertinence de poursuivre le traitement. Si une aggravation des symptômes est constatée, la cessation de la

médication doit être envisagée. La tenue d’un journal décrivant les symptômes du client par son entourage peut s’avérer un outil très utile pour son évaluation périodique. Une surveillance régulière de la P.A. est également recommandée.

21.9

Autres thérapies biologiques

Diverses approches biologiques non pharmacologiques sont désormais utilisées pour le traitement de certains troubles mentaux, particulièrement les troubles dépressis. Parmi celles-ci, l’électroconvulsivothérapie (ECT) est la plus ancienne et la mieux connue (Eitan & Lerer, 2006). Elle a été introduite en psychiatrie en 1938 . À ses débuts dans les années 1940, l’ECT était pratiquée dans des conditions non optimales (p. ex., sans anesthésie et avec des appareils beaucoup plus puissants que ceux utilisés aujourd’hui) qui ont contribué à lui donner mauvaise presse. Depuis une vingtaine d’années, l’avancement des connaissances procuré par des études de haute qualité et les technologies modernes ont rendu cette pratique beaucoup plus sécuritaire (Fink, 2011 ; Payne et Prudic, 2009).

21.9.1

Électroconvulsivothérapie

L’ECT est un traitement biologique qui comprend un bre stimulus électrique, contrôlé, appliqué sur le cerveau, afn de provoquer une convulsion épileptique tonicoclonique, ce qui modife la chimie du cerveau et améliore l’état de l’humeur (Kennedy, Milev, Giacobbe et al., 2009).

Mécanismes d’action Les mécanismes d’action exacts de l’ECT demeurent inconnus (Taylor, 2007). Plusieurs théories se concentrent sur son efcacité chez les clients ayant un trouble dépressi majeur. Selon la théorie des neurotransmetteurs, l’ECT agirait sur presque tous les systèmes de neurotransmetteurs, rendant difcile la reconnaissance d’un mécanisme unique et précis pouvant expliquer son efcacité (Bolwig, 2011). L’ECT rendrait également certains récepteurs sérotoninergiques plus sensibles aux eets de la sérotonine (Allan & Ebmeier, 2011 ; Merkl, Heuser, Bajbouj et al., 2009). Selon la théorie des acteurs neurotrophiques, la molécule d’adénosine monophosphate cyclisée serait régulée positivement par l’ECT, qui augmenterait les facteurs neurotrophiques cérébraux. Ces acteurs régularisent la croissance neuronale et sont aussi impliqués dans la synthèse de la noradrénaline et de la sérotonine (Allan & Ebmeier, 2011 ; Bolwig, 2011 ; Taylor, 2007). Selon la théorie anticonvulsive, l’ECT exercerait un eet anticonvulsivant proond sur le

cerveau, entraînant un eet antidépresseur (Merkl et al., 2009 ; Taylor, 2007).

Indications et efcacité clinique L’électroconvulsivothérapie se révèle efcace pour les clients atteints de troubles dépressis majeurs ou de dépression atypique, bipolaire ou psychotique (Kennedy et al., 2009). Les indications sont les suivantes : • un trouble dépressif réfractaire au traitement pharmacologique ou une intolérance à celui­ci ; • des idéations et des comportements suicidaires graves ; • une souffrance psychique ou une détérioration physique marquées (p. ex., un déséquilibre hydrique ou électrolytique en raison de l’incapacité de manger ou de boire) et qui nécessitent un début d’effet thérapeutique rapide (Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé [AETMIS], 2003 ; Kennedy et al., 2009).

Les origines de l’ECT sont ré­ sumées dans l’annexe 21.1W, qui peut être consultée au http://fortinash.cheneliere.ca.

L’efcacité de l’ECT en cas de schizophrénie ou de manie est moins bien documentée. Le traitement devrait être envisagé lorsque la réponse à la pharmacothérapie est nulle ou limitée (AETMIS, 2003 ; Payne & Prudic, 2009). La réquence d’utilisation de l’ECT au Québec se situe à l’intérieur des limites observées dans les autres pays industrialisés. Selon les données de l’Institut canadien d’inormation sur la santé, pour les années 1994 à 2000, la réquence de recours à l’ECT au Québec chez des clients hospitalisés compte parmi les plus basses au Canada (AETMIS, 2003).

Eets indésirables L’ECT et l’anesthésie qui l’accompagne peuvent entraîner des symptômes physiques (p. ex., des nausées, des douleurs musculaires, de la somnolence), des complications cardiovasculaires, des lésions cérébrales et des perturbations cognitives (AETMIS, 2003 ; Kennedy et al., 2009). Les complications cardiaques comprennent l’arythmie, l’ischémie cardiaque et l’inarctus, notamment chez les clients ayant déjà des problèmes cardiaques (AETMIS, 2003). Les perturbations cognitives incluent une période de conusion immédiatement après les convulsions, une amnésie rétrograde et une amnésie antérograde. Peu de clients rapportent des défcits permanents. Cependant, ces défcits varient considérablement selon les clients (Hihn, Baune, Michael et al., 2006 ; Kho, VanVreeswijk & Murre, 2006 ; Sackeim, Prudic, Fuller et al., 2007).

21

Amnésie rétrograde : Incapacité de se rappeler ou de reconnaître une information ou des événements survenus avant le début de l’amnésie.

Contre-indications Les contre-indications concernent, entre autres, une lésion cérébrale qui augmente la pression intracrânienne. De plus, l’ECT s’avère inefcace en cas de Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

635

troubles liés à une substance, de troubles de l’identité sexuelle, de troubles anxieux, de troubles de la personnalité ou de maladies chroniques sans psychopathologies évidentes (Stuart Gail, 2009).

Procédure 6

Consentement éclairé

Le droit du client au consentement et au reus des soins est défni dans le chapitre 6, Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques.

Le consentement éclairé du client autorise le médecin à pratiquer l’ECT. Le proessionnel de la santé obtient le consentement du client avant le traitement, après l’avoir inormé en détail de la procédure et l’avoir préparé à tous les eets indésirables possibles. L’infrmière agit souvent comme témoin dans le processus de l’obtention du consentement éclairé 6 .

Intervention

Un exemple de formulaire de consentement à l’ECT est proposé dans l’annexe 21.2W, qui peut être consultée au http://fortinash.cheneliere.ca.

Les médecins administrent généralement l’ECT 2 ou 3 ois par semaine, à raison d’une moyenne de 6 à 12 traitements (Allan & Ebmeier, 2011 ; Eitan & Lerer, 2006). Les examens préliminaires de base avant l’ECT comprennent une ormule sanguine complète, un bilan électrolytique complet, une analyse d’urine, un électrocardiogramme et un examen physique et mental. Les clients qui ont rendez-vous pour une ECT doivent être à jeun depuis au moins six heures (Eitan & Lerer, 2006). Il est également demandé aux clients qui prennent des stabilisateurs de l’humeur, tels que le lithium et les anticonvulsivants, d’interrompre la prise de ces médicaments les jours de traitement (Kennedy et al., 2009). Le matin de l’intervention, l’infrmière vérife les signes vitaux (notamment la température) et prévient le médecin que tous les résultats sont normaux. Elle indique au client de vider sa vessie, d’enlever bijoux, dentier et vernis à ongles. Dans la salle d’ECT, l’infrmière installe le moniteur cardiaque, le sphygmomanomètre et l’électroencéphalographe sont installés afn de surveiller les onctions vitales du client. L’équipement d’urgence comprend notamment l’appareil à succion, l’équipement de réanimation cardiorespiratoire et les médicaments d’urgence recommandés par les anesthésistes. Le personnel doit comprendre à tout le moins un psychiatre traitant, un anesthésiste et une infrmière.

Jugement clinique Élyse Rinfret est âgée de 39 ans. Elle doit recevoir un traitement d’ECT demain matin pour un trouble dépressif majeur réfractaire aux antidépresseurs ; c’est la première fois qu’elle recevra un tel traitement. Vous lui dites qu’elle ne devra rien prendre par la bouche à partir de minuit. La cliente vous demande pourquoi elle doit être à jeun puisque ce n’est pas une chirurgie. Que devriez­vous lui répondre alors ?

636

Partie 4

L’anesthésiste administre un anesthésique à courte durée d’action et un bloqueur neuromusculaire par voie I.V. tel que la succinylcholine (Anectinemd). La paralysie musculaire empêche les mouvements et réduit les risques de racture de la mâchoire, les lacérations de la langue et les blessures aux gencives. L’inirmière insère un protecteur dentaire dans la

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

bouche et installe un masque pour l’administration d’oxygène pur. Environ 30 minutes avant le début de l’intervention, le client reçoit une injection I.M. d’atropine (généralement 0,5 mg) ou de 0,2 mg de glycopyrolate (Robinulmd), ce qui réduit l’hypersialorrhée et protège contre la bradycardie vagale qui survient parois après l’application du stimulus électrique (Eitan & Lerer, 2006). Une ois l’anesthésie et la paralysie obtenues, l’infrmière place les électrodes. Pour une ECT bilatérale, les électrodes sont placées sur la portion antérieure droite et gauche des tempes ; dans le cas d’une ECT unilatérale, l’électrode est placée sur la portion antérieure de la tempe de l’hémisphère non dominant. Par exemple, si le client est droitier, l’électrode est placée sur sa tempe droite. Lorsque les électrodes sont en place, le psychiatre envoie un bre courant électrique. Le corps reste immobile à cause de l’agent paralysant, et l’électroencéphalogramme confrme la convulsion. Celle-ci doit durer au moins 15 secondes et un maximum de 1 minute. Une convulsion musculaire d’une durée de 15 à 20 secondes est généralement considérée comme adéquate afn de produire un eet thérapeutique (Rasimas, Stevens & Rasmussen, 2007). Le client se réveille quelques minutes plus tard, et l’administration de l’oxygène est arrêtée. La surveillance constante des signes vitaux (après 2, 5, 15 et 30 minutes) permet de détecter une dépression respiratoire et un excès de sécrétions qui nécessiterait une succion.

Soins et traitements infrmiers Les interventions infrmières auprès du client qui reçoit une ECT comprennent une explication claire de la méthode, l’enseignement au client et à ses proches, la renégociation du consentement du client, la surveillance et le soulagement de la douleur et de l’inconort après le traitement. L’infrmière travaille étroitement avec le client, la amille, le médecin et l’anesthésiste afn que la procédure et le suivi soient sans danger et efcaces (Kavanagh & McLoughlin, 2009 ; Uko-Ekpenyong, 2007). Avant l’intervention, l’infrmière s’assure que le client comprend bien la procédure et ses indications ENCADRÉ 21.15. Elle s’assure d’un consentement libre et éclairé et vérife que celui-ci est documenté au dossier. Elle garde en tête qu’il existe encore une controverse sur ce traitement et ses eets indésirables et calme le client anxieux et préoccupé en dissipant les mythes concernant l’ECT (Kavanagh & McLoughlin, 2009). Elle s’assure que les vérifcations préinterventions sont aites ENCADRÉ 21.16. L’infrmière qui assiste l’anesthésiste et le psychiatre durant l’ECT doit être qualifée en réanimation cardiorespiratoire et doit connaître les eets indésirables de l’ECT (Kavanagh & McLoughlin, 2009).

Enseignement au client et à ses proches

Pratiques infrmières suggérées

ENCADRÉ 21.15

ENCADRÉ 21.16

Description de l’électroconvulsivothérapie

L’inrmière rappelle les indications, les contre­indications et les eets indésirables de l’ECT. Elle explique au client et à ses proches les principaux soins prétraitement, pertraitement et post­traitement. Elle leur permet d’exprimer leurs sentiments quant à l’ECT. Elle évite de aire de la ausse réassurance et met en contexte les rumeurs entourant le traitement. Elle est à l’écoute des peurs du client relatives à la douleur, à la perte de ses acultés intellectuelles, voire à la mort. L’inrmière clarie les ausses idées et met l’accent sur la valeur du procédé thérapeutique. Elle vérie la compréhension de l’inormation auprès du client et de sa amille et apporte les correctis nécessaires. Elle répond à leurs questions. Elle utilise diérents moyens audiovisuels disponibles dans son établissement an d’illustrer la procédure selon les besoins du client.

Eectuer le suivi de l’électroconvulsivothérapie

L’inrmière vérie chacun des éléments suivants et consigne ses observations dans le dossier du client.

• Signes vitaux mesurés et consignés

À L’ARRIVÉE DU CLIENT

• Hygiène buccale aite et dentiers retirés

• Cheveux propres et secs, sans xati ni gel

• Lunettes ou verres de contact enlevés

• Absence de vernis à ongles

• Inrmière présente à l’ECT avisée de toute situation particulière (p. ex., une rupture du jeûne, un état grippal)

• Bracelet d’identication en place • Médicaments du coucher reçus selon les spécications de l’ordonnance médicale

De retour à l’unité de soins ou lorsque le client reçoit l’ECT en consultation externe, une surveillance des signes vitaux et une démonstration de sa capacité de marcher sans assistance s’eectuent

• Dossier complété et signé AU RETOUR DE L’INTERVENTION

• Client à jeun depuis minuit

• Signes vitaux mesurés et consignés, après 15 minutes et après 30 minutes

• Bijoux ôtés (incluant les perçages) • Aucun objet en métal sur la tête • Chemise d’hôpital ouverte à l’avant • Robe de chambre, bas de coton, pantoufes

Après la procédure, le client demeure en salle de réveil durant environ 30 minutes ou jusqu’à ce que les signes vitaux soient stables et qu’il soit éveillé et orienté dans les trois sphères. L’infrmière réconorte et rassure les clients qui présentent des maux de tête ou des pertes de mémoire. L’amnésie transitoire est normale, et l’infrmière ne doit pas se surprendre de devoir répéter l’enseignement donné avant la procédure. Les troubles mnésiques tendent à être plus prononcés avec un traitement bilatéral qu’avec un traitement unilatéral (Kennedy et al., 2009). Ils peuvent être assez graves pendant la durée du traitement, mais s’atténuent de manière importante après une série de traitements. En cas de céphalée, des analgésiques légers sont administrés (p. ex., de l’acétaminophène 500 mg) ; le repos est recommandé. Certains clients peuvent être nauséeux en raison de l’anesthésie.

• Perruque enlevée

LE MATIN DE L’INTERVENTION

• Pas de soutien­gorge ni de chemise

La surveillance des signes vitaux et l’administration de médication sont aites conjointement par l’infrmière et l’anesthésiste tout au long de la procédure.

• Vessie vidée

• Médicaments autorisés donnés depuis minuit conormément à l’ordonnance médicale

• Eets personnels remis à la personne • Médicaments du matin administrés • Déjeuner oert (attendre 30 minutes) • Malaises ou eets indésirables évalués • Capacité à circuler évaluée

Source : Adapté de l’Institut universitaire en santé mentale de Québec, Centre hospitalier Robert-Giffard [s.d.]

encore durant une seconde heure. À ce moment, le client pourra manger et reprendre ses activités normales. Certains clients ont sommeil et retournent se coucher. La amille pourra bénéfcier de l’assouplissement des heures de visites ou recevoir un appel de l’infrmière responsable du client leur signalant le retour de celui-ci.

21.9.2

Autres traitements pour les troubles de l’humeur

La stimulation magnétique transcrânienne, la stimulation du ner vague, la stimulation des tissus proonds du cerveau peuvent être recommandées en cas de troubles dépressis majeurs réractaires au traitement. La luminothérapie se révèle efcace pour traiter certains troubles de l’humeur saisonniers ou pour certains troubles du sommeil 11 19 .

11 Les autres traitements biologiques des troubles de l’humeur sont présentés dans le chapitre 11, Troubles de l’humeur. 19 L’efcacité de la luminothérapie en cas d’insomnie ou de troubles du sommeil liés au rythme circadien est décrite dans le chapitre 19, Troubles du sommeil.

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

637

21

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Heather Davidson, âgée de 57 ans, est employée comme travailleuse sociale dans un centre hospitalier. Elle est en arrêt de travail pour trouble dépressi majeur. Elle a été victime de raude et a perdu toutes les économies destinées à assurer

sa retraite. Elle a consulté un psychiatre à la clinique de psychiatrie, et celui-ci lui a prescrit du citalopram 20 mg die. Vous rencontrez la cliente pour lui prodiguer l’enseignement sur sa médication. Elle a déjà pris un autre antidépresseur dans le passé. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Trouvez au moins cinq questions à poser à la cliente concernant le médicament antidépresseur qu’elle a pris antérieurement. 2. Pourquoi est-il important de demander à la cliente si elle prend d’autres médicaments actuellement ?

SOLUTIONNAIRE

http://fortinash.cheneliere.ca Madame Davidson n’est pas convaincue que la médication sera très utile. « J’ai déjà pris un antidépresseur et j’ai cessé de le prendre après un {

certain temps parce que je trouvais que ce n’était pas efcace », dit-elle. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

3. Quel problème potentiel pouvez-vous suspecter d’après ces nouvelles données ?

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 4. Pourquoi devez-vous aviser la cliente que le délai d’action du médicament est d’environ quatre à huit semaines ? 5. Nommez au moins trois eets indésirables que vous devez expliquer à madame Davidson concernant le citalopram. 6. Vous avisez la cliente que les eets indésirables peuvent se maniester pendant la durée du traitement pharmacologique. À quel moment cela peut-il se produire ? 7. Pourquoi est-il important d’insister sur le ait que la cliente ne doit pas cesser brusquement la prise de son antidépresseur même si elle n’en voit pas l’efcacité ?

Madame Davidson se rendait au travail à pied. Elle n’avait pas à utiliser sa voiture pour rencontrer les clients et leur amille. Depuis qu’elle a été

{

victime de raude, elle a augmenté sa consommation d’alcool. « Je ne suis pas alcoolique, rassurezvous, mais ça me ait du bien », vous dit-elle. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

8. Pourquoi est-il pertinent d’inormer madame Davidson de s’abstenir quand même de conduire sa voiture ? 9. Devriez-vous discuter davantage avec elle de sa consommation d’alcool ? Justifez votre réponse. 10. Madame Davidson vous dit qu’elle a souvent la bouche sèche. Elle craint que cela s’aggrave avec la prise de son médicament. Que pouvez-vous lui suggérer pour pallier ce désagrément ? 11. Pourquoi devriez-vous aviser la cliente de se lever lentement du lit le matin ?

638

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 12. Relevez trois points à vérifer au cours d’une rencontre ultérieure avec la cliente.

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Davidson, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente

et en comprendre les enjeux. La FIGURE 21.4 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORMES

EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Diverses catégories d’antidépresseurs et leurs indications • Doses thérapeutiques • Délais d’action selon le type d’antidépresseur • Principaux eets indésirables et stratégies pour y remédier • Risques associés à un arrêt brusque de la médication • Concentration sanguine thérapeutique selon le type d’antidépresseur

• Expérience de travail auprès de clients dépressis • Expérience en enseignement à la clientèle

• Champ d’exercice de l’infrmière • Principes d’enseignement à la clientèle

ATTITUDES • Respecter le rythme d’apprentissage de la cliente • Être réceptive à ses questions et à ses préoccupations • Éviter de juger et de sermonner la cliente pour son comportement antérieur quant à l’arrêt de sa médication et à sa consommation d’alcool

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • •

Médicaments pris actuellement par la cliente, qu’ils soient prescrits ou oerts en vente libre Connaissance de la cliente de sa médication actuelle (autre que le nouvel antidépresseur) Détails concernant le médicament antidépresseur pris antérieurement Réceptivité à l’enseignement Préjugés de la cliente en lien avec l’efcacité des antidépresseurs Motivation de la cliente à adhérer au traitement pharmacologique actuel Eets du citalopram sur les signes et symptômes de dépression, eets indésirables observés, adhésion au traitement pharmacologique (au cours d’une rencontre ultérieure) • État de la muqueuse buccale

21

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 21.4

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

639

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• La plupart des clients réagissent bien à la psychopharmacothérapie. Les taux d’échec peuvent être attribuables à la non­adhésion au traitement ou encore à une posologie ou à une durée de l’essai inadéquate, particulièrement dans le cas des antidépresseurs. • Le partenariat et la collaboration de l’infrmière avec le client sont parmi les clés du succès de l’adhé­ sion au traitement. • Les antipsychotiques sont recom­ mandés, entre autres, pour le traitement de la schizophrénie. • La réponse aux antipsychotiques est hétérogène et varie d’un client à l’autre. En général, le soulagement des symptômes de la schizophrénie suit l’ordre suivant : symptômes positis, symptômes aectis,

symptômes cognitis et symp­ tômes négatis. • Le syndrome malin des neuro­ leptiques est une réaction rare, mais parois mortelle, aux antipsychotiques. La vigilance de l’infrmière est requise pour le détecter précocement. • Les antidépresseurs sont recom­ mandés, entre autres, pour le trai­ tement du trouble dépressi majeur. • Le délai d’action des antidé­ presseurs, d’environ quatre à huit semaines, est long, et l’infrmière sensibilise le client à l’importance de ne pas interrompre le traitement. • Les stabilisateurs de l’humeur (lithium et anticonvulsivants) sont recommandés, seuls ou en com­ binaison, pour le traitement des troubles bipolaires. • L’index thérapeutique du lithium est aible : l’écart entre sa concentration thérapeutique et sa concentration toxique est étroit. L’infrmière est attentive aux signes de toxicité.

• Le traitement des troubles bipolaires nécessite la prise de médication à vie pour prévenir la récurrence des symptômes. L’infrmière en discute avec le client afn d’encourager son adhésion au traitement. Elle aborde les eets indésirables et les inter­ actions possibles du traitement. • Les anxiolytiques et les hypnotiques sont recommandés pour le traitement des troubles anxieux et des troubles du sommeil. • L’infrmière discute des eets indésirables (p. ex., la tolérance et la dépendance aux benzodiazépines) avec le client qui suit un traitement par anxiolytique ou hypnotique. • Les antihistaminiques, qui per­ mettent de soulager l’insomnie, étant vendus sans ordonnance, l’infrmière rappelle leurs principales caractéristiques au client et vérife qu’ils sont utilisés à bon escient. • Les psychostimulants et l’ato­ moxétine sont recommandés, entre autres, pour le traitement du TDA/H.

L’infrmière suit régulièrement les enants et les adolescents à qui ce traitement est prescrit. • Les agents procognitis sont principalement recommandés pour le traitement des démences. Ils permettent surtout de stabiliser la maladie, mais ne la guérissent pas. L’infrmière recommande aux pro­ ches du client de tenir un journal des symptômes. Une réévaluation des onctions cognitives et du onctionnement global du client est recommandée tous les six mois. • L’électroconvulsivothérapie (ECT) est un traitement biologique sûr et efcace dans les cas de troubles dépressis majeurs réractaires et d’autres diagnostics restreints, malgré les perceptions encore négatives du public quant à ce traitement. • L’infrmière joue un rôle prépon­ dérant dans la préparation des clients et de leur amille ainsi que dans la transmission d’inormation relativement à l’ECT.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé (ACMTS) www.cadth.ca > Thèmes de projets > La santé mentale > Thèmes de projets > La santé mentale > Sujets portant sur… [Aperçu des produits de l’ACMTS au sujet de la santé mentale]

640

Partie 4

Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) – Côte-Nord www.acsmcn.ca > Mieux-être > Maladie mentale > La médication

Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP Canada) www.ismp-canada.org

Association des centres jeunesse du Québec (ACJQ) www.acjq.qc.ca > Centre d’inormation > Répertoire des médicaments psychotropes (Problèmes de santé mentale et recours aux médicaments psychotropes : fches d’inormation à l’intention des intervenants jeunesse)

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX

Association québécoise des parents et amis de la personne atteinte de maladie mentale (AQPAMM) www.aqpamm.ca > Ressources > Fiches maladies > La schizophrénie > Éviter les rechutes en schizophrénie

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Santé Canada www.hc-sc.gc.ca > Vie saine > Votre santé et vous > Aspect médical > Médicaments antidépresseurs > Médicaments et produits de santé > Base de données sur les produits pharmaceutiques

Hôpital Louis-H. Lafontaine – Institut universitaire en santé mentale www.hlhl.qc.ca > Santé mentale > Pharmacothérapie > Publications et partenaires > PharmAccro

Institut universitaire en santé mentale de Québec www.institutsmq.qc.ca > Services aux proessionnels > Protocoles médicamenteux Le cerveau à tous les niveaux http://lecerveau.mcgill.ca > Les troubles de l’esprit > Les troubles anxieux > Niveau moléculaire : les tranquillisants Premierepisode.ca http://premierepisode.ca > Ça se traite ! > La médication : une base essentielle

Monographies Durand, S., Brodeur, J., Gagnon, N., et al. (2011). VIP, Vigilance infrmière en pharmacothérapie – Guide d’évaluation et de surveillance clinique des eets des médicaments. Montréal : Ordre des infrmières et infrmiers du Québec.

Hunt, E. (2011). Déni de la maladie et obser­ vance thérapeutique. Sarrebruck : Éditions Universitaires Européennes. Palazzolo, J. (2004).Observance médicamen­ teuse et psychiatrie. Paris : Elsevier.

Articles, rapports et autres Benkeb, R. (2003). L’utilisation des électrochocs au Québec. Résumé. Québec, Qc : Agence d’évaluation des technologies et des modes d’intervention en santé. Bollini, P., Tibaldi, G., Testa, C., et al. (2004). Understanding treatment adherence in aective disorders : A qualitative study. J Psychiatr Ment Health Nurs, 11(6), 668-674. Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies (2012). Les principes de base de la pharmacothérapie et de la médecine en toxicomanie. Ottawa, Ont. : Centre canadien de lutte contre l’alcoolisme et les toxicomanies.

Khazaal, Y., Preisig, M., & Zullino, D.-F. (2006). Psychoéducation et traitements cognitis et comportementaux du trouble bipolaire. Santé mentale au Québec, 31(1), 125-143. Mitchell, A.J., & Selmes, T. (2007). Why don’t patients take ther medication ? Reasons and solutions in psychiatry. Advances in Psychia­ tric Treatment, 13(5), 336-346.

Multimédia Coffret psychoéducatif – Les choix du DJ www.institutsmq.qc.ca > Publications > Les ateliers les Choix du DJ TéléQuébec – Une pilule, une petite granule : la psychiatrie à domicile http://telequebec.tv > Émissions > Une pilule, une petite granule > Dossier de la semaine > Psychiatre à domicile : des soins sur mesure (Émission 23, 15 mars 2012)

21

Chapitre 21 Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques

641

chapitre

Approches complémentaires et parallèles en santé mentale

Écrit par : Ruth N. Grendell, DNSc, RN Adapté par : Élise Phaneuf, B. Sc. (OT) avec la collaboration de Dalila Benhaberou­Brun, inf., M. Sc.

Guide d’études – RE17

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

de décrire les différences de philoso­ phie entre les modèles biomédical, holistique et les approches parallèles et complémentaires en santé ; de nommer quelques exemples d’approches complémentaires et parallèles en santé et les catégories auxquelles elles appartiennent ;

642

Partie 4

■

■

d’expliquer l’utilisation des approches complémentaires et parallèles en santé qui visent le bien­être physique et psychologique ; de décrire le rôle de l’infirmière dans l’application des approches complé­ mentaires et parallèles en santé mentale ;

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

■

■

de déterminer les devoirs et les obli­ gations de l’infirmière concernant l’utilisation des approches complé­ mentaires et parallèles en santé d’après le Code de déontologie des infirmières et infirmiers ; de décrire les interactions entre les produits de santé naturels et les médi­ caments vendus sous ordonnance.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

selon

basées sur

comprennent

visent à

22

Chapitre 22

Approches complémentaires et parallèles en santé mentale

643

PORTRAIT Alexandre Charbonneau Alexandre Charbonneau, âgé de 23 ans, est soigné depuis quelques mois en raison de son anxiété. Il est suivi pour un épisode dépressi survenu pendant ses études, alors qu’il entamait un cycle de maîtrise en droit à l’université. Il a commencé à avoir des palpitations, des troubles du sommeil et s’est isolé de son groupe d’amis. Après une visite chez son médecin de amille, monsieur Charbonneau s’est ait prescrire des antidépresseurs (inhibiteurs du recaptage de la sérotonine). Peu à peu, son humeur s’est améliorée. Conscient de l’importance de se prendre en main, il a décidé d’intégrer dans son alimentation des suppléments d’oméga-3, des produits naturels et de aire du tai-chi « pour s’aider un peu ». Il consulte l’infrmière du centre de santé et de services sociaux pour évaluer sa situation parce qu’il trouve que l’amélioration n’est pas encore palpable. Monsieur Charbonneau pose surtout des questions sur l’alimentation parce qu’il veut avoir plus d’énergie. En révisant ses habitudes alimentaires, l’infrmière apprend que celui-ci adore le jus de pamplemousse et qu’il en boit près de 1 L chaque jour.

22.1

Caractéristiques générales

22.1.1

Origine des approches complémentaires et parallèles en santé

Avant Hippocrate, la conception de la santé était étroitement liée aux croyances religieuses. La guérison passait par la purifcation du corps à l’aide de plantes médicinales, de jeûnes, de purgatis, d’incantations et de cérémonies rituelles. Les gens croyaient

ENCADRÉ 22.1

• La médecine classique, ou médecine allopathique, ou encore approche biomédicale, est celle utilisée dans les pays occidentaux depuis plus de 100 ans. L’accent est mis sur ce qui est observé, mesurable et vérifable par les études scientifques. • L’approche complémentaire en santé est une approche employée conjointement avec la médecine classique. L’approche parallèle en santé est une approche employée à la place de la médecine classique (Lewis, Dirksen, Heitkemper et al., 2011). Les expressions médecine douce et approche

Partie 4

En Occident, c’est Hippocrate (400-377 av. J.-C.) qui a introduit l’idée selon laquelle la santé ait plutôt réérence au onctionnement normal du corps et de l’esprit et qu’elle dépend de l’harmonie ou de l’équilibre entre le corps, l’esprit et l’environnement. Il a adopté une approche centrée sur le malade pour traiter tous les aspects de la personne. À la même époque, les croyances dominantes de la plupart des habitants des pays asiatiques envisageaient l’équilibre entre l’être humain et la nature comme passant par la recherche de la paix intérieure et du bien-être spirituel, de même que par la compréhension et l’interaction des pouvoirs de l’esprit et du corps. Avant le xixe siècle, la médecine classique et les approches complémentaires et parallèles en santé (ACPS) coexistaient en se aisant concurrence sur un pied d’égalité ENCADRÉ 22.1. Les ondements de la médecine classique et son approche biomédicale établissant une dichotomie entre le corps et l’esprit apparaissent au cours des xviie et xviiie siècles. Durant la deuxième moitié du xixe siècle, la découverte des microbes grâce aux travaux de Louis Pasteur explique de nombreuses maladies inectieuses, et les méthodes permettant de les éradiquer sont mises au point, la pasteurisation, notamment. L’augmentation des taux de guérison et de bons résultats chirurgicaux suivent l’introduction des techniques aseptiques et les nouvelles découvertes en anesthésie. La supériorité du modèle biomédical s’instaure. En 1910, le rapport Flexner, recommandant pour les médecins américains et canadiens l’établissement de normes éducatives et une autorisation d’exercer,

Révision des concepts clés

Une défnition des termes suivants s’avère utile pour les diérencier clairement.

644

que des esprits maléfques étaient à l’origine des maladies et des événements indésirables, les bons esprits intervenant en aveur d’une personne ou d’un groupe. Dans nombre de cultures, des prêtresmédecins, nommés saints hommes ou chamans, aisaient ofce de guérisseurs et pratiquaient la médecine chamanique (Ellis & Hartley, 2007 ; Topham, 2010).

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

alternative sont encore utilisées pour défnir ce concept. Enfn, une approche intégrative combine un traitement de médecine classique «avec un traitement d’une approche complémentaire ou parallèle de santé qui a démontré son innocuité et son efcacité» (Lewis et al., 2011). • Un modèle de pensée dit holistique vient de l’holisme, une théorie qui considère que les caractéristiques d’un être ne peuvent être connues que dans son ensemble, c’est-à-dire dans sa totalité et non comme chaque partie considérée séparément. Le synonyme « global » est souvent utilisé pour aire réérence au terme holistique. Cette conception de la personne et de la santé est la prémisse de toutes les ACPS.

constitue un autre événement signicati légitimant la médecine classique. Le milieu du xx e siècle a été marqué par un regain d’intérêt pour les interactions entre le corps et l’esprit. La découverte selon laquelle certaines personnes, pourtant mises en présence d’agents pathogènes, ne contractent pas de maladie a conduit les chercheurs à explorer d’autres causes déterminantes possibles. La orte probabilité de l’existence d’une relation de cause à eet entre l’esprit et le corps et de son impact sur la santé et la maladie incite à pousser plus avant les recherches. Il est maintenant reconnu que bon nombre de maladies chroniques résultent de acteurs de risque courants (p. ex., le tabagisme, la mauvaise alimentation, la sédentarité et le stress). C’est ainsi que les concepts des déterminants de la santé et de la prévention sont mis en place. Dès les années 1970, l’augmentation des coûts des soins de santé orce les proessionnels du domaine à se rendre compte du besoin criant d’allier perectionnement technique et valeurs humaines. La création des centres locaux de services communautaires orant des services interdisciplinaires constitue un bon exemple d’une approche holistique (Réseau Conseil interdisciplinaire du Québec inc., 2008). Dans les an nées 1980, à la suite de consultations publiques, le Comité de santé mentale du Québec sera à l’origine d’une véritable politique de santé mentale mettant en valeur le partenariat avec la population et le droit des usagers de ce secteur (Présentation : la politique de santé mentale : une politique de gestion des services, 1989). Dans les années 1990, le débat entourant les enjeux relatis à la qualité de vie impose que l’accent soit mis sur la prévention et sur les changements de mode de vie à apporter dans les renseignements transmis à la population (Institut national de santé publique du Québec, 2006). L’approche holistique s’est intégrée aux soins : participation des membres de la amille du client aux soins prodigués à l’unité de soins intensis, atmosphère plus chaleureuse en salle d’accouchement, présentation de programmes d’éducation sanitaire, création de groupes d’entraide, par exemple. De plus en plus, le client est amené à prendre sa santé en main et à participer pleinement aux décisions le concernant. Les inirmières ont même commencé à intégrer à leur pratique un certain nombre de traitements complé mentaires au même titre que d’autres proessionnels de la santé (Santé Canada, 2001).

22.1.2

Modèles et approches actuels

Aujourd’hui, plusieurs modèles coexistent, et de nombreuses ACPS sont utilisées dans les milieux de soins.

Modèle biomédical occidental Le modèle biomédical occidental est principalement ondé sur les hypothèses suivantes : 1) la méthode scientique permet de cerner la cause d’une maladie (c.-à-d. de l’état pathologique), et les proessionnels de la santé administrent les traitements nécessaires en vue de régler le problème physiologique ; 2) la théorie germinale (immunologie) permet de dénir les inections ; 3) la prévention des maladies est axée sur l’hygiène, les installations sanitaires adéquates et les choix de chacun relativement à ses habitudes de vie ; 4) la maladie est généralement tangible et mesurable au moyen de critères bien déterminés. La biomédecine occidentale se base sur la dichotomie entre l’esprit et le corps et repose sur la conception que la « maladie survient lorsqu’une partie du corps devient déectueuse » (KPBS, 2006, traduction libre). Cette partie peut être réparée indépendamment des autres parties ou aspects de la personne (Lewis et al., 2011). La science et la technologie ont révolutionné la médecine et ont permis une meilleure compréhension de la biologie humaine ainsi que des méthodes d’intervention à adopter dans le cas d’une pathologie ou d’une maladie. Le modèle biomédical occidental s’appuie sur des traitements normalisés et sur des régimes de soins adaptés au client selon la catégorie de maladie, de signes et de symptômes dénis qui lui correspondent. Ces interventions ont pour but d’inverser le processus pathologique d’origine physiologique et de prolonger la vie du client (Topham, 2010).

RAPPELEZ-VOUS…

Les facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux qui conditionnent l’état de santé des personnes sont appelés déterminants de la santé. Nommez au moins cinq déterminants de la santé.

RAPPELEZ-VOUS…

Quels sont les trois niveaux de prévention ? Qu’est-ce qui caractérise chacun des niveaux de prévention ?

Modèle holistique Contrairement au modèle biomédical, le modèle des soins holistique vise à renorcer la résistance interne de la personne à la maladie ou à accroître la capacité de guérison innée du corps. Bien que la pratique biomédicale infue ortement sur les soins inrmiers, ceux-ci se ondent également sur une perspective holistique centrée sur le client qui prend aussi en compte l’ensemble des interactions intrapersonnelles, interpersonnelles et environnementales comme autant de acteurs qui avorisent le bien-être ou la maladie de la personne (Pepin, Kérouac & Ducharme, 2010).

22

Dans les modèles et conceptions récentes de la pratique inrmière, chaque personne est perçue comme unique par rapport aux autres, et elle représente plus que la somme de ses parties – ce qui touche un aspect touche tous les autres (Pepin et al., 2010 ; Topham, 2010). En plus d’examiner les symptômes physiques lorsqu’elle utilise le modèle holistique comme cadre de réérence, l’inrmière tient compte de l’infuence des acteurs culturels et génétiques, des expériences passées et actuelles, de la structure amiliale et des rôles sur la perception que la personne a de la santé, de la pathologie et de ses stratégies d’adaptation. Bon nombre Chapitre 22

Approches complémentaires et parallèles en santé mentale

645

d’ACPS peuvent s’avérer Complementary and La participation de la personne à son proêtre aussi des mesures de Alternative Medicine cessus de guérison est essentielle. prévention et de gestion de [NCCAM], 2010). Elles symptômes plutôt qu’un sont adoptées par la traitement proprement dit d’une maladie. médecine classique lorsqu’elles s’avèrent sûres et La Canadian Holistic Nurses Association a eicaces après l’obtention de résultats de re publié les normes relatives aux pratiques de la cherche. Nombre d’ACPS se ondent sur des médecine holistique ENCADRÉ 22.2. Les inrmières croyances et des pratiques orientales et extrêmeintègrent souvent des pratiques complémentaires orientales. Il aut savoir que ce qui est considéré à la médecine classique, un exemple courant comme complémentaire dans un pays peut être consiste en l’utilisation des techniques de respira- classique dans un autre pays, ce qui est le cas de tion et de visualisation pour soulager la douleur la médecine traditionnelle chinoise. Même si la et réduire le niveau de stress ou d’anxiété du client. médecine classique encourage de plus en plus les clients à devenir pleinement responsables de leur propre santé, cette idéologie est à la base même Approches complémentaires des ACPS. La participation de la personne à son et parallèles en santé Les ACPS constituent une variété de systèmes de processus de guérison est essentielle dans les santé en soi, de pratiques et de produits qui ne ACPS qui considèrent qu’une modication de sont pas considérés comme aisant partie de la l’attitude ou du mode de vie, un sentiment de maîmédecine classique (National Center or trise et de paix ainsi que la disparition de l’anxiété sont des indicateurs de rétablissement même si la maladie primaire est toujours présente. Certains thèmes récurrents de l’approche holistique se retrouvent évidemment dans la gamme variée des ENCADRÉ 22.2 Objectifs des normes ACPS : la capacité inhérente d’une personne à récupérer, l’importance de l’estime de soi ainsi Les normes régissant les soins inrmiers • de reféter l’évolution d’un cadre que les croyances spirituelles et émotionnelles holistiques établies par la Canadian Holistic conceptuel des soins inrmiers ondé concernant la santé. De multiples méthodes de Nurses Association ont pour objectis: sur la science de l’être humain unitaire, traitement peuvent être incorporées au plan de la théorie des champs considérant l’es• de démontrer l’unicité et de dénir la soins individualisé. Elles consistent à maintenir sence humaine en interaction avec son portée des soins inrmiers holistiques ou à rétablir l’équilibre dans tous les aspects de la environnement ainsi que les soins inrinr dans tous les milieux de pratique ; personne. L’ ENCADRÉ 22.3 présente une liste miers basés sur l’énergie; détaillée de ces thèmes récurrents. • de aciliter l’évaluation des soins • de permettre l’articulation de l’approche inrmiers holistiques ; holistique des soins inrmiers et de ses Reconnaissance des approches • de permettre au client de vérier la pertiméthodes pour les clients et les proescomplémentaires et parallèles en santé nence des soins inrmiers holistiques ; sionnels de la santé. dans le modèle biomédical classique • de ournir une base pour l’anement et Avec les dernières recherches en psychoneurol’élargissement de la spécicité des normes; immunologie, les scientiques pourraient trouver les explications du mode de onctionnement Source : Adapté de Canadian Holistic Nursing Association (2008) des ACPS. Des liens entre le corps et l’esprit infueraient autant sur la santé physique que mentale. Ainsi, la psychoneuro-immunologie, ou neuro-immunologie psychoendocrinienne, ENCADRÉ 22.3 Thèmes récurrents dans le modèle holistique et les est un domaine relativement nouveau qui étudie approches complémentaires et parallèles en santé les acteurs psychobiologiques d’une personne, leur interaction avec la réaction au stress de • Les êtres humains disposent d’une relaxation et les changements relativecelle-ci et son infuence sur les résultats clinicapacité de guérison innée. ment au mode de vie et à l’attitude. ques. La stimulation de l’axe hypothalamo• Les valeurs religieuses, spirituelles et • L’accent est mis sur la personne dans sa hypophyso-surrénalien touche les systèmes morales infuent sur l’état de santé. globalité, sur sa santé physique, mentale, nerveux, endocrinien et immunitaire. Une expoémotionnelle et psychosociale. • L’estime de soi et le ait d’avoir une nalité sition prolongée au stress et une orte anxiété dans la vie représentent des acteurs • La maladie est envisagée comme un déséréduiraient la réponse immunitaire alors qu’une positis du processus de guérison. quilibre, les interventions étant vouées grande résistance aux maladies se caractérise par à restaurer l’équilibre. un aible degré de stress et d’anxiété. À cet eet, • Les pensées, sentiments, émotions, le modèle psychoneuro-immunologique constivaleurs et signications perçus ont un • L’énergie est la orce nécessaire pour tue un cadre de réérence pour le dépistage des impact sur le onctionnement physique. atteindre l’équilibre et l’harmonie. acteurs de risque des problèmes de santé, • La plupart des thérapies s’appuient sur notamment les stimulus de stress, les acteurs les régimes, l’exercice, les techniques de sociodémographiques, les comportements liés

646

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

au mode de vie et les antécédents médicaux (Anderson, 2004a). La psychoneuro-immunologie pourrait également constituer le cadre de réérence des utures études portant sur l’efcacité des interventions esprit-corps, étant donné qu’elle met l’accent sur le lien qui unit le stress, un taux de cortisol élevé et une déaillance du système immunitaire 7 . Au Québec, la docteure Lupien et son équipe ont eectué de nombreuses recherches portant sur le stress et son eet sur le cerveau (Lupien, 2010 ; Lupien, Maheu, Tu et al., 2007). Leurs études menées chez les adultes et les enants démontrent les eets aigus et chroniques des hormones de stress sur la mémoire et sur la régulation des émotions. Leurs conclusions les ont ainsi amenés à concevoir un programme psychoéducati sur le stress auprès des enants aisant la transition entre l’école primaire et l’école secondaire, une période où ces derniers sont très vulnérables. Ce programme est conçu pour inormer les jeunes adolescents des eets du stress sur leur santé mentale afn d’empêcher l’apparition des troubles de l’adaptation et des signes de dépression liés au stress et de leur orir des stratégies d’adaptation (Centre d’études sur le stress humain, 2012). De tout temps, les scientifques ont exploré les modalités de guérison esprit-corps issues d’autres sociétés, plus particulièrement la médecine traditionnelle chinoise. En conséquence, l’acupuncture, la méditation, les techniques de relaxation, la massothérapie et d’autres interventions connexes ont été intégrées aux soins de santé. Certaines acultés de médecine, comme celle de Calgary, ont inclus des ateliers portant sur les ACPS dans leur programme. Un groupe de travail composé de proesseurs de médecine a également évalué les besoins en matière de connaissances et de compétences des proessionnels de la santé en ce qui concerne les ACPS (Santé Canada, 2002a).

soins de santé. Ces derniers se tournent donc souvent vers des traitements qui tiennent compte de tous les aspects de leur personne ; • les avantages de certaines substances « natu­ relles » : leurs rares eets indésirables, le ait que ces techniques sont peu invasives et la possibi­ lité de choisir incitent les clients à préérer les solutions de rechange à la médecine classique (Topham, 2010). Malgré l’engouement des ACPS auprès de la population générale, des réticences ont été constatées chez certains proessionnels de la santé. Cette divergence serait expliquée par le manque de connaissances des praticiens ormés à la médecine classique. Il est suggéré que ces mêmes praticiens soient inormés sur les principales approches dites « non reconnues », car il en existerait plus de 4 000, de même que sur les essais cliniques à grande échelle démontrant leur eicacité (Pélissier-Simard & Xhignesse, 2008). D’ailleurs, le Collège des médecins du Québec (CMQ) a déterminé des obligations déontologiques du médecin touchant les traitements non reconnus (CMQ, 2006). De la même açon, l’Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) a ait part de sa position dès la fn des années 1980 (OIIQ, 1987). L’Ordre a précisé que l’infrmière était habilitée, à condition d’avoir été ormée, à utiliser les outils suivants : le toucher thérapeutique, la rétroaction biologique, les techniques de relaxation, les techniques de massage et de visualisation.

Enfn, selon certains auteurs, le recours aux ACPS pourrait représenter un danger. De nombreux clients emploient ces remèdes complémentaires en plus d’adhérer aux traitements prescrits sans même en avertir les proessionnels de la santé : 42 % des répondants d’une étude parlent de l’utilisation d’ACPS à leur médecin (Hazra, Noh, Boon et al., 2010). Dans certains cas, le ait de consommer à la ois certains produits naturels et des médicaments prescrits par le médecin peut entraîner des eets 22.1.3 Enjeux indésirables, en potentialisant l’eet de la molécule Le recours aux ACPS augmente depuis plusieurs chimique du médicament. C’est surtout le ait que années (Esmail, 2007 ; Pélissier-Simard & Xhignesse, les personnes s’autoadministrent des médicaments 2008). Ce phénomène s’explique par : oerts en vente libre qui pose problème (Santé • la hausse des maladies chroniques et des pro­ Canada, 2002a). Il est donc important que les infrmières établissent la liste exhaustive des médicablèmes liés au stress ; • l’échec de la médecine classique dans certains ments prescrits et ceux oerts en vente libre que prennent les clients (Santé Canada, 2009). Dans un cas (Pélissier­Simard & Xhignesse, 2008) ; contexte plus large, les démarches de Santé Canada • l’augmentation des connaissances des clients contribuent à ournir une meilleure connaissance (Internet, groupes d’entraide et de discussions, des produits dits naturels (Santé Canada, 2012). En documentaires et émissions) ; ce sens, elles ne ont pas qu’appuyer le changement • la détérioration de la confance du client dans d’opinion chez les proessionnels de la santé amorcé les méthodes de traite­ il y a plusieurs années en ce ment classiques ; qui a trait aux ACPS, elles Dans certains cas, le fait de consommer à permettent aussi de bien • la volonté croissante la fois des produits naturels et des médiconseiller, d’éviter les prodes clients de participer caments prescrits par le médecin peut blèmes et d’utiliser judiaux décisions prises entraîner des effets indésirables. relativement à leurs cieusement les produits. Chapitre 22

7 Le lien que la psychoneuro­ immunologie a établi entre le stress et les troubles mentaux est détaillé dans le chapitre 7, Neurobiologie et santé mentale.

i

Le programme Dé-stresse et progresse© peut être consulté au www.stresshumain.ca/ programmes/detresse-etprogresse.html.

RAPPELEZ-VOUS…

Certaines personnes ont tendance à croire que les plantes médicinales, étant naturelles, sont inoffensives et n’entraînent pas d’effets indésirables. Pourtant, certaines plantes peuvent causer des dommages sérieux à l’organisme lorsqu’elles sont prises avec des médicaments prescrits en médecine classique. Nommez quelques plantes médicinales et leurs interactions avec certaines classes de médicaments.

Approches complémentaires et parallèles en santé mentale

647

22

22.2

22.2.1

i

Santé Canada met à la disposition des consommateurs canadiens trois bases de données pour les produits de santé naturels homologués, les produits de santé naturels exemptés (bénéciant d’une exemption temporaire et pouvant donc être vendus et consommés pendant le processus d’homologation) et les ingrédients de produits de santé naturels. Ces trois bases sont accessibles sur le site www.hc-sc.gc.ca/dhpmps/prodnatur/index-ra.php.

Approches complémentaires Phytothérapie La phytothérapie, qui signie soigner avec des et parallèles en santé : plantes, constitue une ACPS en soi. Elle est souvent classifcation et utilisation intégrée dans les systèmes de santé complets reconen santé mentale nus par le NCCAM (p. ex., la médecine traditionTaxonomie et classifcation du National Center or Complementary and Alternative Medicine

Pour bien saisir la classication des ACPS, le système américain du NCCAM est pris comme réérence. Créé en 1999, le NCCAM est une agence des National Institutes o Health des États-Unis. Le système de classication du NCCAM est utilisé dans les études qui sont menées sur les ACPS. Le NCCAM reconnaît l’existence de systèmes de santé complets et cohérents et d’ACPS TABLEAU 22.1. Le dernier groupe englobe des ACPS nombreuses et variées. Elles évoluent au l du temps et peuvent être combinées selon les besoins de la personne. Ces systèmes de santé peuvent utiliser plusieurs ACPS comme techniques d’intervention. Seules les ACPS dont l’utilité est reconnue en santé mentale seront présentées et détaillées dans ce chapitre.

22.2.2

Produits naturels

Les prochaines sections traiteront de produits de santé naturels, notamment des produits à base d’herbes et de plantes. TABLEAU 22.1

nelle chinoise, la médecine ayurvédique, la naturopathie). L’utilisation des plantes médicinales remonte à l’Antiquité autant en Occident qu’en Orient. Toutes les cultures ont utilisé des plantes médicinales, que ce soit l’écorce des arbres, les racines des plantes, les baies, les euilles, la résine, les graines ou les feurs. La liste des produits homologués est présentée en ligne sur le site de Santé Canada. Ces produits de santé naturels sont soumis à un règlement entré en vigueur en janvier 2004 qui protège le consommateur (Santé Canada, 2012). Lorsque Santé Canada a évalué le produit et convenu de son innocuité, de son ecacité et de sa qualité, il délivre une licence de mise en marché comportant un numéro de produit naturel ou de remède homéopathique. L’inrmière inorme le client sur l’utilisation de ces produits et le met en garde à propos de ceux vendus sur Internet, notamment, et qui n’auraient pas orcément reçu l’homologation de Santé Canada. Les herbes médicinales ont des indications en santé mentale ENCADRÉ 22.4. Elles sont utilisées pour retarder le vieillissement et les troubles moteurs des maladies dégénératives (maladie d’Alzheimer, Parkinson), réduire l’anxiété ou le stress, traiter les troubles du sommeil, de la mémoire, de la concentration, ou encore la dépression ou le stress. Le domaine de la santé mentale s’intéresse principalement au ginkgo biloba pour ses eets sur

Typologie des approches complémentaires et parallèles en santé

GROUPE

PRINCIPES

EXEMPLES

Produits naturels

Contiennent des substances naturelles connues pour leurs bienaits sur la santé.

Produits naturels, suppléments vitaminiques, herbes médicinales, produits de phytothérapie, d’aromathérapie

Approches corps-esprit

Utilisent la capacité de l’esprit pour exercer une infuence sur le corps. Il existe un lien entre l’esprit et le corps selon ces approches.

Relaxation, méditation, rétroaction biologique, imagerie visuelle, prière, art-thérapie, danse, yoga, tai-chi, hypnose, thérapie basée sur la pleine conscience, acupuncture, zoothérapie

Pratiques aisant appel à la manipulation et aux mouvements du corps

Utilisent le mouvement d’une ou de plusieurs parties du corps.

Massage, chiropractie, ostéopathie, réfexologie

Autres ACPS

Utilisent la manipulation ou des champs énergétiques.

Reiki, qi gong, toucher thérapeutique

Font appel à des méthodes basées sur des théories, des expériences et des croyances autochtones transmises de génération en génération.

Guérisseur

Représentent des systèmes autonomes en soi incluant un ensemble de théories et de pratiques propres à une culture et ayant évolué en marge de la médecine allopathique.

Médecine traditionnelle chinoise, médecine ayurvédique

Source : Adapté de NCCAM (2011)

648

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

ENCADRÉ 22.4

Utilisation des herbes médicinales en santé mentale

• Ginkgo biloba : maladie d’Alzheimer (**), démence sénile (**) • Ginseng : mémoire (~) • Millepertuis : dépression (***), troubles psychosomatiques (*), agitation, anxiété • Valériane : troubles du sommeil, anxiété et agitation (~) Efcacité : *** certaine, ** probable, * possible, ~ incertaine Sources : PasseportSanté.net (2011a) ; (2011b) ; (2011e) ; (2012)

la démence et au millepertuis pour le traitement des épisodes dépressis (Jeschke, Ostermann, Vollmar et al., 2011 ; Nahas & Sheikh, 2011). Le millepertuis présente des similitudes étonnantes avec les antidépresseurs synthétiques et constitue une solution de rechange pertinente pour le traitement des dépressions de légères à modérées (Beise, 2000). Des recherches supplémentaires sont nécessaires, car le millepertuis peut causer des interactions sérieuses, notamment avec les inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine (ISRS), des médicaments souvent utilisés pour soigner la dépression (Hazra et al., 2010 ; Santé Canada, 2000). Une attention particulière doit être portée sur les interactions possibles entre les produits naturels et les médicaments vendus sous ordonnance ENCADRÉ 22.5. ENCADRÉ 22.5

Aromathérapie L’aromathérapie a d’abord été utilisée en Égypte pour soulager la douleur ; elle est également employée dans le cadre des traitements ayurvédiques (Topham, 2010). Il existe aujourd’hui plus de 300 huiles essentielles utilisées sous orme d’inhalateur, d’huile à massage, de compresses, etc. La lavande aurait un eet possible sur l’anxiété et l’agitation (PasseportSanté.net, 2011c).

Nutrition et régimes Les compléments alimentaires ont partie intégrante des ACPS. Les vitamines et les autres compléments alimentaires sont réquemment adjoints au régime thérapeutique (Locong & Ruel, 2003). Depuis plusieurs années, des chercheurs s’intéressent à l’eet du régime alimentaire sur la santé mentale. La prise d’oméga-3 réduit les symptômes dépressis avec une efcacité semblable à celle que procure la prise de médicaments antidépresseurs, sau pour les clients atteints de troubles anxieux (Lespérance, FrasureSmith, St-André et al., 2011). Le célèbre psychiatre David Servan-Schreiber était de cet avis et conseillait une alimentation riche en oméga-3 pour traiter et même prévenir la dépression (Servan-Schreiber, 2003). Des chercheurs australiens ont étudié la consommation de poisson chez des emmes et ont conclu que celles qui en mangeaient moins de une ois par semaine avaient plus de risques d’être atteintes d’anxiété (Jacka, Pasco, Williams et al., 2012). Une autre étude révèle un lien entre une alimentation déséquilibrée chez des adolescents britanniques et des troubles en santé mentale, comme la dépression (Jacka, Rothon, Taylor et al., 2012).

ALERTE CLINIQUE

L’infrmière doit demander au client s’il prend des herbes médicinales ou des compléments alimentaires et le noter à son dossier. Certains produits naturels peuvent présenter des eets indésirables, provoquer une grave réaction allergique, interagir avec le traitement classique ou encore ausser les résultats de certains tests.

Interactions possibles entre les médicaments et les plantes médicinales ou les compléments alimentaires

• Le jus de pamplemousse augmente la biodisponibilité de plusieurs médicaments, notamment les benzodiazépines, les non-benzodiazépines, la carbamazépine (anticonvulsivant), la sertraline (antidépresseur). • Le millepertuis utilisé comme antidépresseur naturel réduit la concentration de l’indinavir (inhibiteur de la protéase utilisé dans le traitement des inections par le virus de l’immunodéfcience humaine) et peut produire des réactions comme l’hypomanie ou la manie (PeytremannBridevaux, Voellinger-Pralong, Burnand et al., 2009 ; Vasiliadis & Tempier, 2011). • La caéine (p. ex., dans le caé, le thé, le cacao et la guarana) augmente le taux de théophylline dans le sang. Lorsque ces deux substances sont présentes dans l’organisme, les eets secondaires de la caéine sont exacerbés, notamment l’agitation, les tremblements et l’insomnie. • Un régime alimentaire riche en sodium augmente l’excrétion de lithium dans l’urine et diminue les eets

du médicament (utilisé dans le traitement des troubles bipolaires). • La combinaison des inhibiteurs de la monoamine-oxydase (antidépresseurs) avec certains aliments riches en tyramine (p. ex., le romage vieilli, la ève des marais, le salami, le saucisson, le poisson saumuré, le vin rouge, certaines bières) peut provoquer une crise hypertensive. Les plus récents ISRS ont presque remplacé les inhibiteurs de la monoamine-oxydase ; touteois, ces derniers demeurent sur le marché.

22

• La valériane utilisée pour réduire l’anxiété peut augmenter les propriétés sédatives des benzodiazépines, des barbituriques et des hypnotiques. • Certains aliments ont un impact sur le rythme d’excrétion des médicaments. Les aliments acides (p. ex., les œus, le romage, la viande) prolongent la demi-vie des médicaments, alors que les aliments alcalins (p. ex., les agrumes, les légumes) la diminuent.

Sources : Adapté de Eberhardie (2005) ; Sparreboom, Cox, Acharya et al. (2004) Chapitre 22

Approches complémentaires et parallèles en santé mentale

649

22.2.3

Approches corps-esprit

Acupuncture

La cohérence cardiaque, qui fait partie de la rétroaction biologique, est présentée dans l’encadré 10.1W, au http ://fortinash.cheneliere.ca.

L’acupuncture, bien connue comme traitement de la médecine traditionnelle chinoise, consiste à introduire de nes aiguilles en certains points d’énergie du corps correspondant aux voies de circulation de l’énergie ou aux méridiens qui vont de la surace du corps aux organes internes. Son objecti est de stimuler le Qi, qui est l’énergie vitale, et de rétablir l’équilibre là où existent des déséquilibres. Quelques études ont évalué les eets de l’acupuncture en santé mentale, notamment sur les symptômes de la schizophrénie ou de la dépression sans pouvoir en tirer d’évidentes conclusions (Bouhlel, El-Hechmi, Ghanmi et al., 2011 ; Lee, Shin, Ronan et al., 2009). D’autres études ont apporté des preuves sur les bienaits de l’acupuncture dans le traitement de la dépression (Leo & Ligot, 2007, Zhang, Chen, Yip et al., 2010).

Méditation Relaxation progressive : Technique qui consiste à contracter les muscles avant de les décontracter pour diminuer et apaiser les tensions.

20 La thérapie cognitivo­ comportementale est présentée en détail dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

La relaxation provoquée par la méditation apporte une vaste gamme d’eets physiques et mentaux bénéques, incluant une baisse de la réquence cardiaque et de la pression artérielle, la diminution des taux sériques des corticostéroïdes et une réduction des symptômes d’anxiété et de dépression (Edeneld & Saeed, 2012). Les traitements par la méditation comprennent notamment la rétroaction biologique, l’imagerie visuelle et d’autres mesures de réduction du stress, dont le yoga et les techniques de relaxation progressive. Une inrmière peut suggérer à son client atteint d’anxiété, de somatisation ou de dépression de pratiquer des exercices de relaxation quotidiens à la maison (Ross, Friedmann, Bevans et al., 2012). Le but est de commencer des exercices de méditation de quelques minutes, puis d’augmenter progressivement leur durée. Pour atteindre l’état méditati, il est recommandé de se créer une routine, notamment quant à l’heure et à l’endroit de la méditation, de prendre une position conortable, de aire des exercices de respiration proonde et de relaxation progressive et de xer son attention sur une image mentale donnée (Topham, 2010).

Prière À l’origine, la méditation était une pratique religieuse. Dans la mesure où la prière correspond aux valeurs et à la pratique du client, elle peut être suggérée par les inrmières pour lui apporter des soins sur le plan spirituel ou pour calmer ses Marie-Camille Guy, âgée de 39 ans, est suivie en consulinquiétudes. Bon nombre de tation externe de santé mentale pour trouble anxieux. centres hospitaliers emploient Malgré l’ajustement de sa médication, elle n’arrive pas d’ailleurs un intervenant en à diminuer les tensions intérieures qu’elle éprouve au soins spirituels pour apporter moment d’une situation stressante. du soutien aux clients pratiQuelle approche complémentaire pourrait aider quants ainsi qu’à leur amille. madame Guy à gérer son anxiété ? En santé mentale, l’inrmière

Jugement clinique

650

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

peut évaluer le bon moment où la présence d’un intervenant en soins spirituels peut être aidante pour le client. Par exemple, pour un jeune client hospitalisé atteint de schizophrénie, il est souvent préérable d’attendre que ses symptômes psychotiques en phase aiguë et associés à des délires religieux soient stabilisés pour que la rencontre s’avère aidante et n’aggrave pas les idées délirantes.

Rétroaction biologique La rétroaction biologique est une approche basée sur l’utilisation d’équipements électriques (p. ex., un appareil de rétroaction biologique, un électrocardiogramme) en vue d’aider le client à maîtriser de açon consciente des onctions qu’il n’est habituellement pas en mesure de gérer . En observant la réponse de leur organisme sur l’appareil, les clients apprennent à maîtriser une onction donnée – respiration, rythme cardiaque – à l’aide de processus mentaux. Au cours des séances, un thérapeute apprend au client certains exercices mentaux (p. ex., des techniques de relaxation, la méditation), de manière à ce que ce dernier soit en mesure de les pratiquer sans avoir recours à l’appareil. La rétroaction biologique est utilisée dans le cadre du traitement de nombreux symptômes physiques, cognitis et comportementaux, dont la toxicomanie, le stress, les troubles du sommeil, la migraine et la dépression (Saito & Saito, 2004 ; Servan-Schreiber, 2003).

Thérapie basée sur la pleine conscience Jon Kabat-Zinn est le ondateur de la clinique de réduction du stress par la pleine conscience (MBSR, mindfulness-based stress reduction). La pleine conscience consiste à « porter attention d’une manière particulière, sans jugement de valeur, au moment présent » (Kabat-Zinn, 2002, traduction libre). La pratique se distingue donc principalement par une attitude d’acceptation. Les participants apprennent à atteindre un certain équilibre entre la santé physique, mentale et spirituelle en aisant appel à tous leurs sens. Le participant apprend en outre à analyser rapidement son corps dans le cadre d’un processus de désensibilisation en vue d’inhiber les réactions acquises qui surviennent par réfexe lorsque des pensées automatiques aussées ont surace (Laidlaw & Dwivedi, 2004 ; Telner, 2002). La thérapie basée sur la pleine conscience a été utilisée pour traiter divers troubles de santé, dont l’anxiété, les troubles de l’alimentation, les dépendances et les attaques de panique (Bondol, 2004 ; Hazlett-Stevens, 2012). Il est de plus en plus suggéré de l’ajouter à la thérapie cognitivocomportementale pour traiter les problèmes d’anxiété et de dépression (Larouche, 2009) 20 .

Hypnose L’hypnose existe depuis le xviiie siècle en tant que technique de relaxation proonde. Elle nécessite une

Jugement clinique

ormation à l’hypnose clinique en respectant les directives de l’ordre proessionnel concerné. L’hypnose est basée sur la réceptivité de la personne à la suggestion (KPBS, 2006). En mettant en avantplan l’inconscient, l’hypnose active les pouvoirs d’autoguérison du cerveau et rend accessibles à la personne hypnotisée des ressources peu exploitées de son cerveau FIGURE 22.1. Elle comprend l’utilisation d’images mentales, la concentration, l’emploi de mots ou de sons répétitis ainsi qu’un état de relaxation total. L’hypnose modiie l’état de conscience de la personne et s’avère efcace, notamment pour les phobies sociales (peur de parler en public) ou pour les troubles du sommeil (insomnie) (Olness, 2008), et auprès des enants atteints de troubles comportementaux (tics, trichotillomanie). Touteois, l’hypnose est déconseillée pour les clients atteints de psychose (PasseportSanté.net, 2009a).

l’adoption de certaines postures corporelles, la praLewis Clarkson, âgé de 35 ans, est suivi en clinique de tique d’étirements et de santé mentale pour des idées paranoïdes. mouvements lents, la maîtrise de la respiration, la Est-ce que l’hypnose pourrait aider monsieur Clarkson réduction de la stimulation à mieux contrôler ses idées paranoïdes ? Justifez votre réponse. des sens, une vie simple et le recours à la méditation dirigée. Pratiqué à l’origine en Inde, le yoga est maintenant une activité répandue avorisant la santé et servant de thérapie pour les personnes aux prises avec le stress, mais aussi pour celles atteintes d’anxiété et de dépression (Hazlett-Stevens, 2012). L’infrmière peut proposer à son client d’intégrer la pratique du yoga pour l’aider à diminuer la atigue et les troubles du sommeil (Ross et al., 2012).

Activité physique

Le tai-chi est une orme d’activité physique aisant partie de la médecine traditionnelle chinoise et inspirée des arts martiaux. Très accessible, il gagne en popularité auprès des Canadiens de tous âges, comme en témoignent les nombreux cours oerts dans les centres communautaires (PasseportSanté. net, 2011d). Il s’agit de mouvements lents et rythmés pendant lesquels le participant maîtrise sa respiration et cherche le calme intérieur. L’efcacité du recours au tai-chi en vue de réduire le stress, l’anxiété et la dépression a été évaluée dans une métaanalyse par des chercheurs américains. Malgré de nombreuses variations constatées dans les quelque 40 études concernées, il semblerait que la pratique du tai-chi améliorerait le bien-être psychologique (Wang, Bannuru, Ramel et al., 2010).

Les bienaits de l’activité physique sont bien connus. Elle apporte un sentiment général de bienêtre et de vitalité (Benhaberou-Brun, 2012). Les gens physiquement actis dorment mieux et ont un meilleur appétit ; l’activité physique est aujourd’hui considérée comme une composante essentielle des autosoins. Les clients suivis pour dépression qui pratiquent une activité physique régulière se rétablissent plus vite que ceux qui sont sédentaires. Ce constat serait attribuable à l’eet neuro-immunologique de l’exercice (Benhaberou-Brun, 2012). Un programme d’activité physique comportant des suivis et une rétroaction adaptée permet d’obtenir des bienaits notables, comparables à l’eet des antidépresseurs ou d’une psychothérapie chez des personnes atteintes d’anxiété ou de dépression légère (Beaulac, Carlson & Boyd, 2011).

Yoga Le principe de base du yoga consiste à vivre une vie équilibrée. Un entraînement quotidien permet

FIGURE 22.1 Dans l’état d’hypnose, l’inconscient occuperait l’avant-plan, laissant en veilleuse le conscient habituellement hyperactif.

Tai-chi Autosoins : Décisions et actions autonomes prises par une personne pour maintenir et améliorer sa santé.

Art-thérapie La musique, la danse, l’art dramatique, la littérature, la peinture et la sculpture sont des ormes de thérapie couramment utilisées en santé mentale (Caddy, Craword & Page, 2012) 20 . Une musique de ond crée une atmosphère apaisante et constitue souvent une distraction dans les moments de stress et de douleur. L’art a souvent permis aux clients (enants comme adultes) d’exprimer leurs sentiments par rapport aux situations stressantes et aux inquiétudes concernant la maladie (Craword, Killaspy, Kalaitzaki et al., 2010). En outre, l’expression artistique sert d’outil psychothérapeutique dans le cadre de cures de désintoxication, dans les prisons et dans les unités de santé mentale (Breiner, Tuomisto, Bouyea et al., 2012 ; Rylatt, 2012).

20 Le psychodrame est détaillé dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

22

La musique aurait des eets reconnus sur le cerveau, et son rôle est étudié dans certains troubles comme la schizophrénie ou l’épilepsie (Maguire, 2012 ; Morgan, Harris, Luscombe et al., 2010). La musicothérapie permet à l’auditeur d’exprimer ses émotions et ses sentiments par l’intermédiaire de la danse, du chant et de l’imagination créatrice, même pour ceux qui n’ont pas recours à la parole Chapitre 22

Approches complémentaires et parallèles en santé mentale

651

(Gross, Linden & Ostermann, 2010). La musique contribuerait également à réduire l’agitation chez les personnes atteintes de démence (Ho, Lai, Jeng et al., 2011). Les clients d’une unité de santé mentale ont vu leur qualité de sommeil améliorée après que les infrmières ont eu recours à la musicothérapie (de Niet, Tiemens, & Hutschemaekers, 2010). La danse, elle, est employée comme moyen d’accroître l’estime de soi de la personne et d’améliorer son image corporelle, d’atténuer la dépression, l’anxiété et le stress (Pinniger, Brown, Thorsteinsson et al., 2012). L’infrmière peut suggérer une ou plusieurs ormes d’art-thérapie décrites plus haut, en tenant compte des centres d’intérêt et surtout des capacités de sa clientèle.

Humour L’humour et particulièrement le rire contribuent aussi à exprimer les émotions, à soulager les tenL’humour en tant que moyen sions et l’anxiété et à s’adapter aux situations doude communication thérapeu­ loureuses ou désagréables 5 . Le rire a des eets tique est détaillé dans le cha­ avorables sur la santé et améliore entre autres les pitre 5, Communication et aptitudes cognitives, la réquence respiratoire et relation thérapeutique. cardiaque, la pression artérielle et la tension musculaire (Hasan & Hasan, 2009). Dans certains établissements, il existe une « salle de rire » munie de matériel humoristique (flms, disques et livres). Des eets positis de l’humour ont été constatés chez les personnes atteintes de schizophrénie et dans les cas de problèmes de santé mentale en général (Gelkop, 2011 ; Gelkop, Gonen, Kurs et al., 2006). Au Québec, des programmes d’intervention basés sur l’humour ont permis de avoriser l’acquisition d’habiletés Ariane Fournier, âgée de 16 ans, est suivie à la clinique interpersonnelles chez les des troubles de l’alimentation. Elle répète qu’elle déjeunes ayant des difcultés teste son corps et qu’elle n’éprouve que du dédain lorsde socialisation à cause de qu’elle se regarde. De plus, elle dit ne plus éprouver de défcits ou de retards dévesensations corporelles comme la chaleur, le roid et le loppementaux (troubles du contact d’une texture soyeuse. spectre autistique, défcience Des traitements de massothérapie seraient-ils approintellectuelle) (Jourdanpriés pour Ariane ? Justifez votre réponse. Ionescu, 2004). 5

Jugement clinique

Zoothérapie Le contact des humains avec des animaux de compagnie avorise la relaxation et améliore le bien-être physique et mental (Cirulli, Borgi, Berry et al., 2011). La zoothérapie avec des animaux de la erme est une intervention utilisée en psychiatrie (Berget & Braastad, 2011). La zoothérapie peut être employée en soins infrmiers psychiatriques en vue d’accroître l’estime de soi (Bachi, Terkel & Teichman, 2012). La présence d’animaux peut apporter du soutien moral et peut servir d’objet de projection dans un contexte psychothérapeutique, contribuer au bien-être des personnes âgées atteintes de dépression et sourant de solitude, et améliorerait la capacité à éprouver du plaisir chez

652

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

des personnes atteintes de schizophrénie chronique (PasseportSanté.net 2009c).

22.2.4

Pratique faisant appel à la manipulation et aux mouvements du corps : la massothérapie

Le toucher, véhicule essentiel de la massothérapie, est une orme de communication et de soin. Plusieurs ormes de massothérapie ainsi que de méthodes complémentaires sont répertoriées aujourd’hui (du traditionnel massage suédois au massage thaïlandais en passant par le shiatsu) et sont pratiquées par les massothérapeutes accrédités (Fédération québécoise des massothérapeutes, 2012). La plupart de ces massages s’eectuent avec les mains ; touteois, les avant-bras, les coudes ou les pieds peuvent aussi être utilisés. La massothérapie vise avant tout la relaxation des muscles et de tout le corps, de même que l’amélioration de la conscience de soi, de ses émotions, de l’estime de soi ou encore de la résistance au stress. Elle peut également être utilisée pour produire un eet calmant. L’automassage, qui consiste à se prodiguer soimême des massages, a été employé dans un groupe de personnes sourant de douleurs. Les résultats ont démontré, chez ceux qui se sont massés, une atténuation de la douleur, mais également une diminution de l’anxiété, de la dépression et des troubles de l’humeur (Field, Diego, Delgado et al., 2011).

22.2.5

Autre approche complémentaire et parallèle en santé : le toucher thérapeutique

La guérison par le toucher remonte aux premières civilisations. Deux Américaines, une infrmière, Dolores Krieger, et une « guérisseuse », Dora Kunz, ont mis au point cette pratique dans les années 1970, en collaboration avec des médecins et un biochimiste (Lewis, 2011). Cette approche est encadrée par la Nurse Healers – Proessional Associates international et est pratiquée par quelque 100 000 personnes ormées dans le monde (Therapeutic Touch International Association, 2012). Le toucher thérapeutique part du principe que chaque personne a un champ énergétique, qui est perturbé en cas de maladie (PasseportSanté.net, 2009b). Cette technique consiste à rééquilibrer le champ énergétique à l’aide d’un transert d’énergie, par une imposition des mains (sans aucun toucher direct) en une succession de mouvements audessus et autour de la personne. En santé mentale, le toucher thérapeutique a produit un eet démontré sur le comportement de personnes atteintes de démence et d’Alzheimer (Hawranik, Johnston & Deatrich, 2008 ; Woods, Beck & Sinha, 2009).

De nombreux modèles de pratique ont été élaborés pour guider l’infrmière dans l’exercice de ses onctions. Tous ces modèles sont conçus selon une vision holistique du client, sa capacité à s’adapter aux événements, l’incidence des valeurs sociales et culturelles sur ses croyances concernant la santé et la maladie, et sa contribution personnelle aux résultats positis des traitements (KPBS, 2006 ; Topham, 2010 ; Zahourek, 2008). Les infrmières, comme d’autres proessionnels de la santé – médecins, physiothérapeutes – intègrent les ACPS en complément à leur pratique clinique classique (OIIQ, 2006). Le recours aux ACPS dépasse le cadre de la proession puisqu’il est également reconnu au sein même du système de santé canadien, comme en témoignent les remboursements des compagnies d’assurance privées pour ces soins (Santé Canada, 2002a).

les thérapies de la médecine classique, mais que, souvent, elles peuvent être utilisées conjointement. L’infrmière peut conseiller le client, mais l’article 79 du Code de déontologie prévoit ceci : « L’in frmière ou l’infrmier ne peut aire le commerce de produits ou de méthodes susceptibles de nuire à la santé ou de traitements miracles. » (Code de déontologie des infrmières et infrmiers, c. I-8, r. 9) Il est précisé dans les standards de pratiques de l’infrmière autonome que celle-ci doit aire preuve « de prudence et de rigueur dans l’utilisation d’approches complémentaires et inormer [le client] des limites […] afn qu’il puisse prendre une décision éclairée » (OIIQ, 2006). Très souvent, le client n’ose parler de son utilisation d’une ACPS de peur d’être jugé ou de briser le lien de confance avec le proessionnel de la santé. L’infrmière se montre ouverte à la discussion et démontre qu’au contraire elle peut aider le client en vérifant la fabilité de l’inormation qu’il a obtenue. Elle peut aussi inormer le client sur la réglementation qui encadre les diverses approches complémentaires.

Inormer le client

Participer à l’amélioration des soins

Soins et traitements infrmiers Connaître les approches complémentaires et parallèles en santé

Les infrmières rencontreront de plus en plus de clients qui ont recours aux ACPS (Santé Canada, 2002b). C’est pourquoi l’infrmière respecte la dignité, l’intégrité, les croyances et les pratiques en matière de santé du client (OIIQ, 2006). L’OIIQ reconnaît l’intégration des ACPS dans l’exercice de la proession infrmière et rappelle le point suivant dans l’article 4 de la section I des devoirs inhérents à l’exercice de la proession du code de déontologie : « Dans le cadre de soins et traitements prodigués à un client, l’infrmière ou l’infrmier ne peut utiliser ou dispenser des produits ou des méthodes susceptibles de nuire à la santé ou des traitements miracles. L’infrmière ou l’infrmier ne peut non plus consulter une personne qui utilise ou dispense de tels produits, méthodes ou traitements miracles, ni collaborer avec cette personne, ni lui envoyer son client. » (Code de déontologie des infrmières et infrmiers, c. I-8, r. 9 ; OIIQ, 1987) Le client s’attend à ce que les proessionnels de la santé connaissant le sujet le conseillent sur l’efcacité des ACPS, les résultats de recherches, leur utilisation clinique. L’infrmière peut rappeler que ces approches ne remplacent pas

Au Québec, plusieurs approches sont reconnues par l’OIIQ (1987). La sensibilisation et la reconnaissance des ACPS seraient plus élevées chez les infrmières, pharmaciens et physiothérapeutes que dans les autres proessions de la santé (Santé Canada, 2002a). L’implication des infrmières dans le massage, la relaxation, la musicothérapie et l’humour le démontre bien (OIIQ, 1993). Comme tout intervenant en santé, l’infrmière a la responsabilité de s’inormer auprès de son ordre proessionnel des compétences qu’elle doit acquérir. Ces dernières peuvent être suivies au moyen de ormations données par des instituts privés, des universités ou des collèges. Ces ormations peuvent varier autant sur leur portée que sur leur durée (Santé Canada, 2002a). Les infrmières jouent un rôle non négligeable dans les recherches sur l’efcacité des ACPS. Elles participent à la mise au point de nouveaux traitements pour améliorer le bien-être de leur client en intégrant ces approches à leur pratique (Adams, Sibbritt & Lui, 2012 ; Sung, Lee, Chang et al., 2011 ; Zauderer & Davis, 2012).

Chapitre 22

Approches complémentaires et parallèles en santé mentale

22

653

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Marie-Christine St-Amant enseigne au niveau primaire depuis 18 ans. Elle est âgée de 41 ans et est suivie en consultation externe de santé mentale pour troubles anxieux. Elle prend du lorazépam (Ativan md) 0,5 mg b.i.d., mais dit éprouver quand même de l’anxiété dans des

situations qu’elle considère stressantes, comme les rencontres avec les parents des élèves. Madame St-Amant est déçue de ne pas voir d’amélioration de sa condition malgré la médication. Elle ne veut toutefois pas prendre plus de médicaments, car elle craint de devenir dépendante de ceux-ci. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Serait­il pertinent de demander à madame St­Amant si elle prend des produits de santé naturels ? Justiiez votre réponse. 2. Puisque madame St­Amant ne veut pas prendre plus de médicaments par crainte de la dépendance, quelle inormation serait­il alors approprié d’obtenir de sa part ?

SOLUTIONNAIRE

http://fortinash.cheneliere.ca Vous essayez de trouver avec la cliente une approche qui serait susceptible de l’aider à mieux gérer son stress dans les situations anxiogènes. {

{

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 3. Des approches comme la massothérapie et le toucher thérapeutique seraient­elles de bonnes stratégies pour aider madame St­Amant à gérer son anxiété ? Justifez votre réponse. 4. Quelle approche semblerait la plus appropriée à la cliente ? Justifez votre réponse.

{

Vous rencontrez madame St-Amant de nouveau.

”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 5. Trouvez deux données à recueillir dans une rencontre ultérieure pour vous inormer de l’évolution du trouble anxieux de la cliente.

654

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame St­Amant, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente

et en comprendre les enjeux. La FIGURE 22.2 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORMES

ATTITUDES

• Respect du champ d’exercice de l’infrmière d’après la Loi sur les infrmières et les infrmiers • Respect du milieu de travail au regard de ces approches thérapeutiques

• Être compréhensive devant le désir de la cliente de ne pas vouloir prendre plus de médicaments • Être ouverte à d’autres approches que les traitements classiques • Respecter le choix de la cliente d’expérimenter ou non des stratégies diérentes de gestion de son stress dans des situations anxiogènes • Être authentique en avorisant une stratégie connue et éprouvée

EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Diverses approches complémentaires et parallèles en santé utilisables dans des situations de santé mentale • Avantages et bienaits de ces approches sur le bien-être psychologique de la personne • Limites de ces approches et risques sur la santé physique • Applications possibles dans le champ d’exercice de l’infrmière

• Expérience de travail en santé mentale • Expérience dans l’utilisation d’approches complémentaires et parallèles en santé • Expérience personnelle d’utilisation de ces approches

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • •

Degré d’anxiété de la cliente à chaque rencontre Stratégies de réduction de l’anxiété utilisées par la cliente et leur efcacité Situations anxiogènes reconnues par la cliente Maniestations de son anxiété Intérêt de la cliente à essayer de nouvelles stratégies de réduction de l’anxiété Efcacité des nouvelles stratégies (au cours des rencontres ultérieures)

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 22.2

22

Chapitre 22

Approches complémentaires et parallèles en santé mentale

655

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

la prise concomitante de produits utilisés dans les approches complémentaires et parallèles en santé (ACPS) et de médicaments de la médecine classique.

http://ortinash.cheneliere.ca

• La médecine classique est reconnue comme un modèle dualiste qui met l’accent sur des méthodes curatives de maladies biologiques ondées sur des critères de résultats de preuves empiriques. En revanche, le modèle des soins holistiques ou complémentaires vise à renorcer la résistance interne de la personne à la maladie et à accroître la capacité de guérison innée du corps. • Il est primordial de renseigner le public sur les eets possibles de

• Il est impérati que le client donne la liste de tous les médicaments et produits de santé naturels qu’il consomme aux proessionnels de la santé. Il doit également prendre conscience des conséquences de l’autodiagnostic, de l’automédication et du ait de retarder la consultation auprès d’un proessionnel de la santé. • Le système médical classique a intégré certaines approches complémentaires et certaines

interventions de médecine parallèles, surtout dans la réduction du stress ; touteois, il y a encore des obstacles en ce qui concerne les plantes médicinales, les compléments alimentaires (en raison du manque de données probantes empiriques sur leur efcacité) et les questions d’innocuité. • Les ACPS reprennent des thèmes récurrents de l’approche holistique : la capacité inhérente d’une personne à récupérer, l’importance de l’estime de soi ainsi que les croyances spirituelles et émotionnelles concernant la santé.

les résultats des études menées dans ce domaine et en s’appuyant sur ceux-ci. • Les concepts de soins et de rétablissement, de même que la préoccupation de la santé en général, ont partie intégrante des soins infrmiers. • L’OIIQ recommande à l’infrmière d’être prudente lorsqu’elle utilise les ACPS, de respecter les valeurs du client et, le cas échéant, de l’inormer de leurs limites afn qu’il puisse prendre une décision éclairée.

• L’infrmière se tient à jour sur l’évolution des ACPS en consultant

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Folie/Culture http://olieculture.org Healing Touch International, Inc. www.healingtouchinternational.org

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne des thérapeutes en médecines douces (ACTMD) www.actmd.org Association des massothérapeutes du Québec www.amquebec.qc.ca Association des naturopathes agréés du Québec (ANAQ) www.anaq.ca > Qu’est­ce que la naturopathie ? Commission des praticiens en médecine douce du Québec (CPMDQ) www.cpmdq.com Conseil des examinateurs en ostéopathie du Québec www.ceoq.org

656

Partie 4

Ordre des acupuncteurs du Québec www.ordredesacupuncteurs.qc.ca Ostéopathie Québec www.osteopathiecanada.ca/index.htm Regroupement des massothérapeutes du Québec www.anpq.qc.ca Syndicat proessionnel des praticiens en médecine traditionnelle chinoise du Québec (SPPMTCQ) www.mtcq.cpmdq.com ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada (ASPC) www.phac­aspc.gc.ca/chn­rcs/ cah­acps­ra.php > Approches complémentaires et parallèles en santé

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

Santé Canada www.hc­sc.gc.ca > Médicaments et produits de santé > Rapports et publications > Produits de santé naturels RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Everyday Health www.everydayhealth.com > Health A­Z > Alternative Health Infressources www.infressources.ca > Banques et recherche > Traitements > Les approches complémentaires en santé > Carreour des rubriques > Carreour clinique > Santé mentale et commu­ nication > La créativité au service de l’infrmière PasseportSanté.net www.passeportsante.net > Approches complémentaires > Approches complémentaires > Thérapies > Aromathérapie (huiles essentielles) > Approches complémentaires > Thérapies > Médecine traditionnelle chinoise (MTC)

Téluq www.teluq.uqam.ca > Espace étudiant > L’art de vivre ses études > (Section « Trucs de relaxation ») Fiches d’inor­ mation > Relaxation progressive de Jacobson Université de Montréal – Nouvelles www.nouvelles.umontreal.ca > Moteur de recherche > Dépression majeure : la prise d’oméga­3 est un traitement efcace

Monographies

De Coudenhove, F. (2010). Médecines natu­ relles : guide et conseils pratiques. Lyon : Éditions Stéphane Bachès. Eliopoulos, C. (2010). Invitation to holistic health : A guide to living a balanced life. Sudbury, Mass. : Jones & Bartlett. Magny, J.­C., Harvey, G., Lévesque, Y., et al. (2009). Pour une approche intégrée en santé : vers un nouveau paradigme. Québec, Qc : Presses de l’Université du Québec. Raal, S. (2008). Le grand guide des méde­ cines douces. Paris : Marabout.

Articles, rapports et autres BC Partners or Mental health and Addictions Inormations (2006). Traitements complémen­ taires et parallèles pour troubles mentaux. Colombie­Britannique, Canada : BC Partners or Mental health and Addictions Inormations. www.heretohelp.bc.ca/sites/deault/fles/ images/rench_primermodules_lowres.pd Larouche, M. (2009). La thérapie cognitive basée sur la pleine conscience. Psychologie Québec, 26(6), 33­35. Park, J. (2005). Le recours aux soins de santé non traditionnels. Rapports sur la santé, 16 (2).

Bonnet, C., Laurens, D., Mrejen, D., et al. (2009). Médecines naturelles et écologiques : mésothérapie, acupuncture, homéopathie. Paris : Eyrolles.

22

Chapitre 22

Approches complémentaires et parallèles en santé mentale

657

chapitre

Soins infrmiers et suivis dans la communauté

Écrit par : Marie-Claude Jacques, inf., Ph. D. (c) D’après un texte de : Alwilda Scholler-Jaquish, RN, Ph. D.

Guide d’études – RE17

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

de décrire les responsabilités de l’infirmière qui intervient en santé mentale dans la communauté ; d’expliquer les éléments importants du suivi à domicile de personnes souffrant de troubles mentaux ;

658

Partie 4

■

de décrire en quoi le personnel infirmier joue un rôle fondamental dans la gestion des symptômes et l’adhésion au traitement en contexte communautaire ;

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

■

de décrire les éléments propres aux soins à des clientèles particulières, soit les personnes sans abri et les personnes en prison.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

trois approches

nécessitent

pour

pour

attention particulière

dans

clientèles visées

impliquent

rôles de l’infrmière

responsabilités infrmières

essentiels pour

23

Chapitre 23 Soins infrmiers et suivis dans la communauté

659

PORTRAIT Kevin Paquet Il y a une semaine, Kevin Paquet, âgé de 20 ans, étudiant au niveau collégial, a reçu son congé des services hospitaliers psychiatriques an de vivre de manière autonome. À la suite d’une ête, quatre de ses amis l’avaient amené à l’hôpital parce qu’il était ivre et présentait un comportement agressi et menaçant. Ses amis ont mentionné plusieurs changements dans le comportement de monsieur Paquet au cours du mois précédent. Avant son hos­ pitalisation, monsieur Paquet avait com­ mencé à rester éveillé toute la nuit, à consommer de l’alcool et à se battre avec des personnes de son immeuble. Il avait également reçu deux contra­ ventions pour excès de vitesse au cours de la semaine précédente. Au centre hospitalier, monsieur Paquet a reçu le diagnostic de trouble bipo­ laire I, épisode maniaque isolé. Du carbonate de lithium (Carbolithmd) à raison de 300 mg, 3 ois par jour, et du clonazépam (Rivotrilmd) à raison de 2 mg, au coucher, lui ont été prescrits. À sa sortie du centre hospitalier, des médicaments lui ont été remis pour une semaine. Aujourd’hui, l’inrmière intervenante pivot a reçu un appel du propriétaire de l’immeuble où habite monsieur Paquet. Il est inquiet, car monsieur Paquet lui a dit d’un ton sarcastique qu’il se tuerait si on lui demandait de baisser le volume de sa musique. Le propriétaire mentionne que d’autres locataires se plaignent du ait que monsieur Paquet asse du bruit à toute heure de la nuit. L’inrmière n’a pas vu le client depuis sa sortie du centre hospitalier il y a une semaine et n’arrive pas à le joindre par téléphone.

23.1

2 Les objectis des soins communautaires sont défnis dans le chapitre 2, Santé mentale et services dans la communauté.

660

Partie 4

Responsabilités de l’infrmière dans la communauté

s’occupe notamment de groupes particuliers au sein de la population (p. ex., des personnes sourant d’un trouble mental grave en plus d’une dépen­ dance à l’alcool ou à d’autres drogues, des personnes ayant le virus de l’immunodécience humaine [VIH] ou l’hépatite C, des adolescents en diculté, divers groupes ethniques, etc.). Elle intervient habi­ tuellement en centre de santé et de services sociaux (CSSS), en clinique externe, en centre de réadaptation en santé mentale et en dépendance ou à domi­ cile. L’inrmière porte généralement le chapeau d’agente de liaison ou d’intervenante pivot et de membre de l’équipe de soutien d’intensité variable ou de suivi intensif dans la communauté, laquelle traite de açon complète les personnes atteintes d’un trouble mental grave. Un tel poste comporte de nom­ breuses responsabilités, notamment l’évaluation, la gestion des dossiers des clients et l’ore de soins psychiatriques à domicile, qui comprend également l’administration de médicaments psychotropes. De plus, l’inirmière en pratique avancée ou l’inrmière clinicienne en santé mentale et psychiatrie peut devenir gestionnaire d’un pro­ gramme de santé mentale en CSSS ou en centre hospitalier, ou encore conseillère clinique, et ainsi agir à titre de consultante auprès des par­ tenaires de soins. Elle est aussi en mesure d’ap­ pliquer de açon autonome diérentes approches thérapeutiques, par exemple la thérapie cognitivo­ comportementale (Ordre des inrmières et inr­ miers du Québec [OIIQ], 2009). L’inrmière qui intervient dans la communauté adopte une approche très fexible et accepte de jouer un rôle d’inrmière moins traditionnel. Les soins dans la communauté orent des occasions d’intervention où, souvent, l’inrmière est la seule personne disponible dans l’entourage du client pour orir un accompagnement contribuant à son rétablissement et à sa réadaptation. Par exemple, il peut s’agir de participer à un groupe de marche avec un client ou de partager avec une cliente la joie de l’arrivée d’un nouveau­né.

Dans la communauté, le rôle de l’inrmière en 23.1.1 Éducation à la santé santé mentale consiste à aider les clients à main­ tenir une indépendance et un niveau de onction­ L’éducation du client dans un contexte de santé nement optimaux au sein de leur milieu 2 . consiste à accompagner la personne dans l’appren­ Ce rôle exigeant requiert une connaissance appro­ tissage de comportements liés à la santé et qui peu­ ondie du comportement et du développement vent être incorporés à la vie quotidienne. L’objecti humains, des troubles mentaux ainsi que des trai­ est d’atteindre une santé optimale et l’indépen­ tements. Il est essentiel que l’inrmière com­ dance dans les autosoins (Bastable, 2008). L’inrmière eectue, lorsque pertinent, des inter­ prenne la dynamique au sein d’un groupe ou d’une amille et qu’elle connaisse les ressources lo ­ ventions éducatives auprès des proches du client. cales et le réseau commu­ Dans le passé, les amilles nautaire an de collaborer étaient vues comme un L’inrmière qui intervient dans la commuavec l’équipe de soins inter­ agent causal des troubles nauté adopte une approche très fexible disciplinaire. mentaux et elles étaient, et accepte de jouer un rôle d’inrmière par conséquent, exclues du L’inirmière en psy ­ moins traditionnel. plan de traitement, voire chiatrie communautaire

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

perçues comme responsables de l’apparition ou de la chronicisation du trouble mental. Les membres de la amille sont désormais considérés comme des sources d’infuence thérapeutique positive pour leur proche, tout en ayant des besoins sur divers plans : connaissances sur le trouble et stratégies d’adaptation, soutien et collaboration avec les pro­ essionnels de la santé (Morin, 2012). Les amilles qui hébergent sous leur toit un proche atteint d’un trouble mental ont ace à de nombreux dés tels que des problèmes de comportement, les impacts sur la vie quotidienne, les responsabilités nan­ cières, la supervision continue, etc. (Corrigan, Mueser, Bond et al., 2009). L’inrmière peut alors eectuer auprès des membres de la amille des interventions éducatives visant à les aider à avoir des attentes réalistes envers leur proche, à communiquer de açon plus ecace avec celui­ci et à utiliser l’ap­ proche de résolution de problèmes de açon routinière FIGURE 23.1 (Liberman, 2008). Le client, pour sa part, doit se doter de stratégies an de bien gérer son trouble, et ce, dans le but d’at­ teindre la stabilité et de avoriser le rétablissement. D’abord, il doit parvenir à une adhésion rigoureuse aux traitements médicamenteux et psychosociaux recommandés, et ce, dans un esprit éclairé et avec abilité. Deuxièmement, il importe d’élaborer un plan de prévention des rechutes qui servira en cas d’apparition de symptômes précoces. Enn, les per­ sonnes ayant une comorbidité avec des troubles liés à une substance doivent aire des apprentissages dans le but d’éviter à la ois les rechutes d’un trouble mental et d’un problème de consommation d’alcool ou de drogue (Liberman, 2008). Cependant, il n’est pas rare que les décits neurocognitis provoqués par le trouble mental nuisent à l’apprentissage du client. D’ailleurs, certains clients ne parviennent pas toujours à réutiliser une compétence acquise si le contexte change. Par exemple, un client peut avoir appris en thérapie à engager une conversation avec un inconnu, mais éprouver de la diculté à aire connaissance avec ses voisins, à qui il n’a jamais adressé la parole. La visite à domicile, décrite dans

FIGURE 23.1

L’infrmière implique le client et ses proches dans la gestion du trouble.

la deuxième section de ce chapitre, constitue donc une approche ecace pour enseigner les aptitudes de la vie autonome au client qui présente des décits de transert d’apprentissage. Durant une démonstra­ tion à la maison, le client a la possibilité d’employer ses propres stratégies, et ce, dans son propre milieu, ce qui acilite la mémorisation.

23.1.2

Coordination des soins

L’inrmière est appelée à occuper des postes de coor­ dination des soins entre les divers paliers de ser­ vices. Plusieurs intervenants gravitent autour de la clientèle en santé mentale, qui peut être suivie à la ois par un psychiatre, des organismes commu­ nautaires, des intervenants des services juridiques, un service de soutien scolaire, etc. Il peut être di­ cile pour les clients de s’y retrouver, particulière­ ment s’ils changent réquemment d’intervenant. Bradshaw et ses collègues (2006) ont mené une étude qualitative auprès de clients suivant un trai­ tement psychiatrique. Ils ont constaté chez ces der­ niers une démotivation en raison des réquents changements de personnel soignant. Les participants ont expliqué que le lien qu’ils entretiennent notam­ ment avec leur intervenant pivot est très important à leurs yeux et qu’ils comptent sur ce dernier pour les aider à aire ace aux divers événements et situa­ tions de crise qui surviennent dans leur vie. Il importe d’éviter le dédoublement de services, de s’assurer que le client a accès aux services dont il a besoin au bon moment et qu’il puisse aire appel à une per­ sonne qui connaît bien sa situation. L’inrmière peut être cette personne et jouer le rôle d’agente de liaison ou d’intervenante pivot (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2005).

Agente de liaison L’inrmière agente de liaison collabore souvent et de açon étroite avec les services hospitaliers (notamment l’urgence psychiatrique) de açon à éviter un bris de service pour un client qui a tra­ versé un épisode de crise. Elle peut travailler direc­ tement à l’urgence d’un centre hospitalier et dépister les clients qui recevront leur congé sous peu et qui auront besoin d’un service en externe, ou qui devront être remis en contact avec des ser­ vices dont ils bénéciaient déjà. Par une collecte des données, elle détermine les ressources déjà en place pour le client, ainsi que celles dont il aurait besoin pour la continuité des services. Elle contri­ bue à créer des ponts entre les ressources du milieu et avec le client (MSSS, 2005). Ainsi, le client, sta­ bilisé après une courte visite à l’urgence, devrait à sa sortie du centre hospitalier avoir déjà un suivi prévu avec son intervenant du CSSS.

23

Intervenante pivot L’inrmière intervenante pivot est la personne avec laquelle le client crée les liens les plus étroits au Chapitre 23 Soins infrmiers et suivis dans la communauté

661

cours de son suivi dans la communauté. Elle pro­ digue elle­même des soins et services au client, assure le soutien aecti dont il a besoin et coor­ donne les autres services qu’il nécessite. Elle met rapidement à jour le plan d’intervention ou le plan de services individualisé du client lorsque des changements surviennent (p. ex., si le client a été expulsé de son logement, ou s’il a cessé de prendre sa médication). Le plan d’intervention et le plan de services individualisé sont des obligations ministérielles. Le plan d’intervention sert à la coor­ dination des services lorsque plusieurs interve­ nants d’un même établissement orent des services au client. Il contient les besoins du client, les ob­ jectis poursuivis, les moyens à utiliser et la durée prévisible pendant laquelle des services devront lui être ournis. Lorsque le client doit recevoir des services d’autres intervenants en plus de ceux ournis par son établissement pour une période prolongée, c’est un plan de services individualisé qui doit être élaboré, afn d’assurer la coordination entre les divers partenaires (L.R.Q, c. S­4.2, art. 102 et 103). Le client a le droit de participer à l’élabo­ ration de son plan d’intervention ou de son plan de services individualisé (L.R.Q, c. S­4.2, art. 10). L’infrmière a aussi pour rôle de aire valoir les droits et les préérences du client au sein de l’équipe interdisciplinaire et auprès des autres partenaires s’il y a lieu (Association des hôpitaux du Québec, 2004 ; MSSS, 2005).

2 Le suivi intensi dans la communauté et le soutien d’intensité variable sont présentés dans le chapitre 2, Santé mentale et services dans la communauté.

D’autres proessionnels peuvent porter le titre d’intervenant pivot, notamment un travailleur social, un ergothérapeute ou un psychoéducateur. Le type de proessionnel assigné à un client peut dépendre des raisons cliniques du suivi. Il pourrait s’agir par exemple d’une infrmière dans le cas d’un client atteint de schizophrénie et de diabète. L’infrmière intervenante pivot évalue chacun des aspects de la vie du client afn de déterminer quels sont ses besoins et s’il est en mesure de les satisaire. En collaboration avec les autres membres de l’équipe interdisciplinaire, elle contribue à la prise des médicaments par des visites à domicile et par de l’enseignement sur le traitement, les eets indésirables et le trouble mental. L’intervenante pivot aide le client à établir un réseau de soutien et lui ore un accompagnement de base pour la vie quotidienne et sa santé physique. De plus, l’accom­ pagnement vise à aciliter l’accès aux services de loisirs, à déendre les droits du client et à assurer l’intégration en emploi (Institut universitaire en santé mentale Douglas, 2010).

27 Les interventions infrmières en cas de crises psychotraumatiques sont défnies dans le chapitre 27, Situation de crise.

662

Partie 4

L’infrmière intervenante pivot œuvre, entre autres, au sein des équipes de suivi intensi dans la communauté. La clientèle est composée de per­ sonnes sourant de troubles mentaux graves et ayant épuisé les services usuels. Le suivi intensi est eectué par une équipe interdisciplinaire FIGURE 23.2. Tous les intervenants connaissent tous

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

FIGURE 23.2 Dans la communauté, l’infrmière collabore aux soins de plusieurs proessionnels et en assure la coordination.

les clients et interviennent auprès de chacun selon ses besoins, mais chaque client a un intervenant désigné, qui est la personne la plus proche de lui. Il s’agit de l’intervenant pivot. Le client en suivi intensi peut avoir été orienté à la suite d’une hos­ pitalisation ou par d’autres mécanismes, dont le guichet d’accès en santé mentale. L’infrmière inter­ venante pivot s’occupe de sept ou huit clients, selon l’intensité du suivi requis pour répondre à leurs besoins (Association des hôpitaux du Québec, 2004). Un baccalauréat en sciences infrmières est généralement recommandé (OIIQ, 2009). Le mandat des infrmières intervenantes pivot en santé men­ tale dépend de l’organisme qui les emploie et du type de programme dans lequel s’insère la presta­ tion des services (p. ex., un service de suivi intensi dans la communauté ou un service de soutien d’intensité variable) 2 .

23.1.3

Interventions en situation de crise

Les soins communautaires comprennent réquem­ ment des interventions en situation de crise, et ce, auprès de groupes et de personnes. Au Québec, la plupart des municipalités dispo­ sent d’équipes interdisciplinaires spéciales compo­ sées, entre autres, de proessionnels de la santé qui prodiguent des soins de santé mentale aux sinistrés. Les inondations au Saguenay, qui ont détruit plus de 500 résidences et nécessité l’évacuation de 16 000 personnes, ainsi que la tempête de verglas de 1998, qui a provoqué une panne d’électricité majeure, sont des exemples d’événements catastro­ phiques qui perturbent ortement le quotidien des personnes touchées (Charbonneau, Ouellette & Gaudet, 2000 ; Lalande, Maltais & Robichaud, 2000) 27 . Les personnes atteintes de troubles mentaux présentent une plus grande ragilité qui peut com­ promettre leur capacité d’adaptation à de tels évé­ nements, car elles sont plus vulnérables au stress en plus de connaître l’isolement social, qui pourrait s’accentuer en cas de catastrophe.

Par ailleurs, les personnes atteintes d’un trouble mental grave sont plus susceptibles d’avoir un com­ portement violent, en particulier celles qui présen­ tent une psychose. Cela augmente, selon les études, de 49 à 68 % les probabilités de recours à la violence. Ce risque est 1,5 ois plus élevé que dans la popula­ tion générale (Douglas, Guy & Hart, 2009). Il peut arriver que les personnes victimes d’hallucinations visuelles, auditives ou tactiles se blessent ou blessent quelqu’un au cours de leurs expériences hallucina­ toires. Ces personnes nécessitent une surveillance soutenue assurée par un proessionnel de la santé mentale et les membres de leur amille 29 . Depuis la fn des années 1990, les homicides commis par des personnes sourant d’un trouble mental ont augmenté (Statistique Canada, 2012). La usillade de l’École Polytechnique de Montréal en 1989 (14 emmes tuées et 14 blessés) et celle, en 2006, du Collège Dawson à Montréal (20 blessés et 1 mort) en sont quelques exemples. Marc Lépine, auteur de la usillade de l’École Polytechnique, s’est enlevé la vie et Kimveer Gill a été abattu par les policiers. Depuis ces événements, l’accessibilité des soins en santé mentale a été renorcée, et les lois relatives aux armes à eu ont été resserrées. Une personne atteinte d’un trouble mental pour­ rait aller jusqu’à causer la mort d’un membre de sa amille qui pensait être capable de maîtriser son proche. Il arrive que les membres de la amille d’un client nient ou ne remarquent pas les menaces pro­ érées ou les comportements qui constituent un signe de violence (Millaud, Marleau, Proulx et al., 2008). Il y a eu au Québec, entre 1997 et 2007, 11 cas de amilicides, dont 10 ont été commis par des hommes (Léveillée & Leebvre, 2008). Souvent appelé homicide masculin, le amilicide consiste à tuer sa conjointe, ses enants et ensuite à se suici­ der, ce qui se produit dans 80 % des cas (Léveillée & Leebvre, 2008). Plusieurs des auteurs de amili­ cide présentaient des antécédents psychiatriques (Léveillée & Leebvre, 2008). Même les intervenants en santé mentale ne sont pas toujours en mesure de se protéger contre la vio­ lence d’un client. L’infrmière en psychiatrie com­ munautaire est appelée à se protéger, de même que le client, les membres de la amille et toute autre personne éventuellement menacée. En cas de trouble mental grave, la non­adhésion au traitement par médicaments psychotropes, l’abus de substances et le manque de discernement sont des acteurs concomitants qui contribueraient à augmenter les risques de gestes violents (Busko, 2009). L’infrmière évalue attentivement ces acteurs de risque. Avoir été victime d’une orme de violence constituerait un acteur de risque supplémentaire (Busko, 2009). Les personnes atteintes d’un trouble mental grave et qui présentent des symptômes défcitaires sont parois victimes de mauvais traitements de la part d’un membre de la amille ou d’un soignant.

Celles qui présentent une défcience mentale et qui sont victimes de mauvais traitements physiques, sexuels ou émotionnels hésitent souvent à dénon­ cer leur agresseur par peur de perdre la sécurité dont elles jouissaient jusqu’aux incidents. Il arrive également que ces clients tentent d’en parler à leur intervenant en santé mentale, mais que ce dernier ne les comprenne pas. Les policiers composent avec des personnes sourant de troubles mentaux. Certains sont spé­ cialement ormés pour intervenir dans les situa­ tions d’urgence psychiatrique. Touteois, il est arrivé que les policiers aient eu recours à une orce excessive, voire mortelle, dans une intervention auprès d’une personne sourant d’un trouble men­ tal. L’infrmière en psychiatrie communautaire participe à l’enseignement auprès de la collecti­ vité, notamment des policiers et des autres inter­ venants d’urgence. À cet eet, des services 24/7 tels que Urgence Psychosociale­Justice (UPS­J) à Montréal et le Programme d’encadrement clinique et d’hébergement (PECH) de Québec orent du soutien aux policiers dans des situations de crise et de dangerosité, et ce, dans le but de prévenir la judiciarisation des personnes atteintes de troubles mentaux.

23.2

29 Une personne atteinte d’un trouble mental n’est pas systématiquement violente ; des interventions de prévention sont présentées dans le chapitre 29, Violence.

Suivis à domicile

Le suivi à domicile eectué en santé mentale par des infrmières se ait surtout par les services de suivi intensi (SI) et les services de soutien d’inten­ sité variable (SIV). Outre l’intensité de service, le SI se distingue par son approche interdisciplinaire, où plusieurs intervenants d’une même équipe peu­ vent visiter le client dans la semaine, voire dans la même journée. À l’inverse, dans un service de type SIV, l’infrmière est souvent la seule intervenante (rôle de pivot), qui assure des visites au domicile du client à une réquence variable selon les besoins. Le suivi à domicile est eectué dans le milieu de vie du client, qu’il s’agisse d’un domicile privé ou d’une ressource d’hébergement de groupe PSTI 23.1. Les clients qui vivent dans la commu­ nauté et qui nécessitent des traitements sont sou­ vent réticents à l’idée d’être hospitalisés le temps que durent les traitements. Le cas échéant, l’objecti de la visite à domicile est d’établir un pont entre le client et le système de soins par l’entremise de l’infrmière ou de l’intervenant pivot. D’ailleurs, certains clients sont vus à domicile pendant plu­ sieurs mois avant d’accepter un hébergement dans un centre de soins en santé mentale en vue d’y être traités. Cette approche active peut s’avérer utile pour les clients qui sont généralement réticents aux traitements classiques prodigués dans le cabinet du médecin (Salyers & Tsemberis, 2007). Chapitre 23 Soins infrmiers et suivis dans la communauté

23

663

23.2.1

Évaluation de l’environnement

La visite à domicile est tout d’abord utile pour observer l’environnement du client, ce qui peut donner de précieuses inormations au sujet de ce dernier, notamment sur son état de santé et de bien­ être ENCADRÉ 23.1.

21 Les interventions infrmières pour avoriser l’adhésion du client au traitement sont présentées dans le chapitre 21, Psychopharmacothérapie et autres thérapies biologiques.

23.2.2

Évaluation des besoins

L’infrmière qui exerce un suivi à domicile en santé mentale ait beaucoup plus qu’intervenir uniquement en lien avec le trouble dont soure le client. Ce der­ nier aspire à avoir une vie aussi normale que possible et l’infrmière à domicile bénéfcie d’une position

Collecte des données ENCADRÉ 23.1

Observations au cours des visites à domicile

L’infrmière évalue les composantes de l’environnement du client : • le niveau de stress du client lorsqu’il est chez lui ; • les conditions de vie de base : draps et couvertures propres, vêtements convena­ bles, papier hygiénique, eau courante, savon, shampoing, brosse à dents, etc. ; • l’accès à une laveuse et à une sécheuse; • la nourriture : contenu des armoires et du rérigérateur, quantité et salubrité des aliments ;

animaux ou risque pour la sécurité de jeunes enants; • la présence ou l’absence d’amis, de membres de la amille, d’un colocataire, ainsi que la qualité de la relation avec ces personnes ; • les indices d’abus ou de négligence; • les problèmes de santé physique nécessitant une assistance rapide; • les médicaments; • les signes de consommation d’alcool ou de drogues.

• les risques environnementaux: moisis­ sures, punaises de lit, poussière excessive, Source : Adapté de Wenzl & Berthold (2009)

Collecte des données ENCADRÉ 23.2

Forces, intérêts et buts évalués par le client

L’infrmière pose plusieurs questions pour déterminer, avec le client, ses besoins: • Questions ouvertes sur les buts du client concernant le logement et les conditions de vie, la situation fnancière et proes­ sionnelle, les relations interpersonnelles, la vie spirituelle et religieuse, la santé et la qualité de vie. • Questions sur les besoins d’aide ou de soutien du client en matière : − de gestion de l’argent ; − de gestion de la santé; − de nutrition ; − de situation proessionnelle;

− − − − − − − − − − −

de transport ; d’amitiés ; d’activités récréatives ; d’hygiène personnelle; d’eets personnels ; de prise de médicaments ; d’eets secondaires (des médicaments) ; de droits ; de difcultés cognitives; de qualité de vie ; de qualité du traitement (degré de satisaction) ; − de symptômes ; − de comportements dans la collectivité.

Source : Adapté de Wallace, Lecomte,Wilde et al. (2001)

664

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

privilégiée pour l’aider à déterminer des objectis de vie. Ainsi, la collecte des données de l’infrmière prend en compte ces aspects. Il existe des outils spé­ cialement conçus pour déterminer les besoins des personnes dans un contexte de santé mentale com­ munautaire. L’outil Forces, intérêts et buts évalués par le client (FIBEC), validé en rançais, permet d’obtenir un portrait complet des besoins de la per­ sonne ENCADRÉ 23.2. Si elle n’a pas ce type d’outil à sa disposition, l’infrmière peut suivre la logique du FIBEC pour évaluer de açon adéquate les besoins de son client. En eet, dans cet outil, chaque élément est traité du point de vue du client : le client précise s’il présente une difculté sur un aspect, s’il veut se fxer un but personnel en lien avec celui­ci et, fna­ lement, s’il désire de l’aide ou du soutien pour atteindre ce but. Ainsi, l’infrmière s’assure d’une plus grande collaboration de la part du client, puisqu’elle peut axer ses interventions sur ses besoins personnels.

23.2.3

Accompagnement de la pharmacothérapie

Le suivi à domicile de clients traités avec des médica­ ments psychotropes pour un trouble mental présente des défs particuliers pour l’infrmière. Au cours de ses visites, elle doit vérifer quel est l’état du traitement pharmacologique (Wenzl & Berthold, 2009). Le client a­t­il ses médicaments chez lui ? En a­t­il en quantité sufsante pour les prochains jours ? Les médicaments en sa possession correspondent­ils à l’ordonnance en cours ? Le client prend­il ses médicaments ? Comment sont­ils organisés (p. ex., des contenants bien étiquetés ou un système de distribution tel que Dispillmd) ? La non­adhésion est un enjeu majeur. Jusqu’à 50 % des clients atteints d’un trouble bipolaire et jusqu’à 72 % de ceux atteints de schizophrénie n’observent pas leur traitement pharmacologique. Un trouble lié à une substance, le manque d’insight, une attitude négative envers les médicaments, les eets indésirables, le manque de soutien social et une alliance thérapeutique de mauvaise qualité, entre autres, contribuent au risque de non­adhésion (Julius, Novitsky & Dubin, 2009). L’infrmière peut recourir à diérentes stratégies, et établir une rela­ tion de confance et de collaboration, afn de ren­ orcer la participation du client à son traitement (Corrigan et al., 2009) 21 . De plus en plus de clients désirent un meilleur ajustement et un meilleur contrôle de leur médica­ tion (Rodriguez & Poirel, 2007). La gestion autonome de la médication (GAM) représente plus que l’auto­ médication (le ait de prendre ses médicaments seul et sans aide). Elle vise une réappropriation du pou­ voir et une amélioration de la qualité de vie des per­ sonnes qui sont traitées avec des médicaments psychotropes (Rodriguez & Richard, 2011). La médi­ cation est alors vue comme un outil parmi d’autres permettant de progresser vers le rétablissement, et

i

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 23.3

Accompagner le client dans la gestion autonome de sa médication

L’infrmière peut accompagner le client qui envisage l’option de la GAM en l’inormant à ce sujet, en l’orientant vers des organismes de ormation et en l’accompagnant dans ses démarches auprès de son médecin psychiatre. Par exemple, un client d’une vingtaine d’années atteint de schizophrénie désire reprendre ses études en sciences politiques à l’université. Son infrmière lui a présenté la GAM et il a suivi diverses ormations à ce sujet dans un organisme communautaire. Il a beaucoup appris sur la réappropriation du pouvoir sur sa vie, ainsi que sur les médicaments qu’il doit prendre et les symptômes précurseurs d’une rechute. Accompagné de son infrmière, il a convenu avec son médecin psychiatre d’une dose minimale

non plus comme l’objet central du traitement. Cela est d’autant plus important que les médicaments psychotropes comportent de nombreux eets indé­ sirables (p. ex., la prise de poids, des perturbations sexuelles, la sensation d’être déconnecté de ses émo­ tions, etc.) et qu’il est difcile de trouver un dosage optimal qui assure une maîtrise adéquate des symp­ tômes sans nuire à la qualité de vie (zone de conort). L’infrmière renseigne et accompagne le client qui opte pour la GAM ENCADRÉ 23.3.

23.2.4

Sécurité et mesures préventives

Les visites psychiatriques à domicile varient selon le moti, la durée, la réquence et les résultats des interventions. Toute visite doit être documentée avec soin (Wenzl & Berthold, 2009). L’évaluation des risques potentiels de la visite est cruciale et doit précéder toute intervention. Cette évaluation comprend toujours les antécédents du client, ses relations habituelles avec les infrmières et les autres intervenants, son état mental récent ou actuel et le type de résidence dans lequel il vit. Il est important que l’infrmière sache combien de personnes vivent avec ce dernier et qu’elle com­ prenne quel type d’intervention est requis. Elle évalue si le voisinage est sécuritaire et détermine la présence d’un quelconque risque. Il est par exemple possible que le client garde à domicile un animal dangereux. L’infrmière peut alors déci­ der de s’y rendre seule, avec un autre membre de l’équipe soignante ou avec un autre partenaire du milieu qui connaît le client. En outre, l’infrmière quitte les lieux rapidement si elle note un chan­ gement dans le comportement du client ou si l’un des membres de la amille (ou toute autre per­ sonne présente au domicile) est menaçant. Les programmes de visites à domicile et de psy­ chiatrie communautaire respectent certaines lignes directrices qui visent à protéger le personnel

d’antipsychotiques, qui implique une tolérance éclairée à certains symptômes, mais qui assure une quasi­absence d’eets indésirables. En eet, il a certaines pensées paranoïdes, mais il sait qu’il s’agit de paranoïa et choisit d’ignorer ces pensées. En revanche, il est beaucoup moins somnolent. Il a ainsi assez d’énergie et de concentration pour poursuivre ses études universitaires, tout en maîtrisant son trouble de manière satisaisante. Il dispose également d’une prescription d’antipsychotiques au besoin (PRN) qu’il utilise dans des situations prédéterminées comportant un risque d’augmenta­ tion des symptômes de psychose.

infrmier. À cet eet, l’infr­ mière agit comme un visi­ teur lorsqu’elle se présente chez le client. Elle appelle le client avant de se présen­ ter (s’il a un téléphone), de même qu’elle arrive chez lui et quitte l’endroit selon un horaire précis. Elle s’as­ sure également d’établir des rontières entre son client et elle­même, ainsi qu’entre les membres de la amille du client et elle­même ENCADRÉ 23.4.

23.3

Le Regroupement des ressources alternatives en santé mentale du Québec ore de l’inormation et du soutien aux personnes qui souhaitent être associées aux décisions concernant leur traitement médical (GAM). Un document de travail peut être consulté au www.rrasmq.com/ publications/GAM_ rapport_2001.pd.

Jugement clinique Jonathan Bellavance, âgé de 34 ans, est atteint de schizo­ phrénie. Il éprouve des difcultés de concentration et d’élocution, de l’insomnie et de l’anxiété. Il prend de la clozapine (Clozarilmd) 300 mg qd et de l’aripiprazole (Abiliymd) 30 mg die. L’infrmière qui le rencontre à chaque semaine lui a suggéré de réviser sa médication avec son psychiatre, car elle croit que les doses sont trop ortes. Monsieur Bellavance accepte puisqu’il aimerait prendre des doses minimales. Outre l’implication du client dans la gestion de sa médi­ cation, nommez un avantage qu’il aurait à recevoir des doses minimales de sa médication antipsychotique. Quels symptômes pourraient cependant apparaître avec la diminution de la posologie ?

Suivis auprès de clientèles particulières

L’infrmière qui travaille dans la communauté ait aussi le suivi de personnes ayant des troubles men­ taux, dans des milieux de pratique particuliers,

23

Relation d’aide ENCADRÉ 23.4

Établir une distance proessionnelle

Le contexte des soins à domicile expose parois l’infrmière à des situations inédites. L’infrmière à domicile, en entrant dans le milieu de vie du client, a accès à son intimité. Des liens plus étroits peuvent alors se tisser avec le client, mais l’infrmière garde une saine distance proessionnelle. Ainsi, si l’infrmière apprend qu’un client ait des gestes illégaux (p. ex., qu’il vole des

vêtements au cours d’un délire de mégaloma­ nie) ou qu’il a des rapports sexuels à risque élevé (p. ex., qu’il a contracté le VIH ou l’hépatite C), elle en inorme les membres de son équipe afn de concevoir un plan d’intervention en conséquence. L’infrmière établit un lien de confance avec ses clients, mais elle n’accepte jamais de taire un comportement dangereux ou illégal.

Chapitre 23 Soins infrmiers et suivis dans la communauté

665

RAPPELEZ-VOUS…

Un proessionnel doit respecter le secret de tout renseignement confdentiel qui vient à sa connaissance dans l’exercice de sa proes­ sion (Code des proessions, L.R.Q., c. C­26, art. 60.4). L’ar­ ticle 31 du Code de déon­ tologie des infrmières et infrmiers souligne égale­ ment cette obligation pro­ essionnelle. Cependant, l’infrmière peut être rele­ vée de cette obligation dans certaines situations. Quelles sont­elles ?

comme la rue ou la prison. Les personnes sans abri vivent souvent Les personnes ayant un des conflits avec leurs intervenants, trouble mental qui vivent car leurs besoins prioritaires peuvent être dans de telles conditions mal cernés. sont particulièrement vul­ nérables et les soins inr­ miers visent notamment à déendre leurs droits et hiérarchie (p. ex., un blème de jugement). à avoriser leur accès aux services de santé.

23.3.1

Soins aux personnes sans abri

Le travail en interdisciplinarité est une partie incon­ tournable des soins et services aux personnes sans abri. Au Québec, l’inrmière ait le suivi des clients en équipe interdisciplinaire avec l’intervenant pivot, de açon à pouvoir répondre à leurs besoins com­ plexes. Elle travaille avec de multiples partenaires du milieu et collabore avec les intervenants de la soupe populaire, de centres de jour ou de centres d’héber­ gement, les policiers, les agents de la Sécurité du revenu, les services d’urgence des centres hospita­ liers, les propriétaires de logements privés, les avo­ cats, les agents de probation, les intervenants de la Direction de la protection de la jeunesse, et même les services municipaux et le député local. Les équipes itinérance relèvent toutes des CSSS. Composées de plusieurs proessionnels (inrmières, médecins omnipraticiens ou psychia­ tres, travailleurs sociaux, psychoéducateurs), elles ournissent des soins directs aux personnes, mais elles ont aussi l’important mandat d’aider les per­ sonnes sans abri à accéder aux services existants dont celles­ci ont besoin. L’intervention est com­ plexe et adaptée an d’aider la personne là où les autres services ont échoué.

La pyramide de Maslow illustre les ondements de l’intervention auprès des personnes sans abri . Par exemple, il peut être dicile pour une personne La fgure 8.1W présente la sans abri de songer à s’engager dans une thérapie pyramide de Maslow. Elle pour traiter son problème d’alcool si elle n’arrive peut être consultée au pas à manger convenablement chaque jour et http://ortinash.cheneliere.ca. qu’elle n’a pas un logement sécuritaire où se repo­ ser. Ainsi, les personnes sans abri vivent souvent des confits avec leurs inter­ venants, car leurs besoins prioritaires peuvent être mal Gonzalvo Martinez est une personne sans abri de 52 ans. cernés. La FIGURE 23.3 il­ Il vit dans la rue depuis sa sortie de prison il y a quatre lustre comment les besoins ans et n’a aucune ressource fnancière, ce qui l’oblige déterminés par l’inrmière, à mendier. Il a été condamné à plusieurs reprises pour bien que légitimes, peuvent trafc de drogue. Il a d’ailleurs consommé de la cocaïne acilement entrer en confit pendant de nombreuses années. Dès qu’il est contrarié, avec les besoins plus pres­ il devient agressi et proère des menaces de mort aux sants du client. Il importe personnes de son entourage immédiat, ce qui lui vaut avant tout de connaître les d’être expulsé des centres qui l’hébergent. Il a eu des besoins que la personne sans diérends avec les policiers qui l’ont dirigé vers le CSSS. abri doit combler avant d’es­ L’infrmière de rue qui le connaît participe à l’équipe interdisciplinaire du CSSS. pérer atteindre le niveau sui­ vant. L’inrmière peut voir Dans la situation de ce client, quel serait le principal aussi d’autres besoins que objecti poursuivi par l’équipe d’intervenants ? ceux du client et l’aider à les

Jugement clinique

666

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

cerner, mais il revient à ce dernier d’établir la hié­ rarchie entre ceux­ci. Cela dit, il peut être nécessaire que l’inrmière aide cer­ tains clients à établir la client ayant un grave pro­

Les personnes sans abri sont une clientèle aty­ pique qui nécessite des interventions atypiques. L’inrmière ait donc preuve de créativité et dispose d’un bon réseau de contacts pour soutenir sa pra­ tique. Il aut aussi prendre en considération que ces personnes ont souvent épuisé leur propre réseau et les organismes d’aide, et se retrouvent par consé­ quent exclues de plusieurs services. Globalement, trois types d’interventions sont particulièrement reconnus pour les soins aux per­ sonnes sans abri : • l’approche de travail de proximité (outreach) ; • l’approche de type suivi systématique avec intervenant pivot ; • l’approche de réduction des méfaits (MSSS, 2008). L’approche de travail de proximité (outreach) vise à rejoindre les personnes là où elles se trou­ vent, au moment où elles s’y trouvent. Ainsi, l’inr­ mière entre en contact avec les personnes pour établir un lien de conance et éventuellement orir des services. Les lieux de rencontre peuvent être les organismes communautaires orant des services aux personnes sans abri (p. ex., un reuge ou une soupe populaire), les édices ermés, les parcs, les stations de métro, etc. (Denoncourt, Desilets, Plante et al., 2000). Au sein des équipes itinérance, l’inrmière joue le rôle d’intervenante pivot avec suivi systématique des clientèles. Ainsi, elle a la responsabilité d’un certain nombre de clients. Elle assure le suivi de la personne et la coordination des services dont celle­ ci a besoin. Le suivi systématique, dans ce cadre, vise à améliorer l’état de santé et la qualité de vie des personnes sans abri et sourant de troubles mentaux graves (Thibaudeau & Fortier, 2000). Par exemple, les personnes qui bénécient d’un tel suivi reçoivent du soutien pour briser leur isole­ ment social, pour avoir accès à un logement décent ou encore pour acquérir leur autonomie. Enn, l’approche de réduction des méaits est essentielle à la pratique auprès des personnes sans abri. Les interventions basées sur cette approche sont centrées sur la diminution des conséquences négatives de l’usage des drogues (ou de tout autre comportement à risque) plutôt que sur l’arrêt de l’usage (Brisson, 2010). Plusieurs stratégies de réduction des méaits ont ait leurs preuves sur le plan scientique, la plus connue étant sans doute la distribution et la récupération des aiguilles pour

A

Besoin d’accomplissement Besoin d’estime Besoin d’appartenance Besoin de sécurité Besoins physiologiques B

Vous avez manqué deux rendezvous de suite !

Survivre est une job à temps plein.

Prenez-vous en main !

Je n’ai pas accès aux services parce que je suis itinérant.

Vous pourriez participer à des rencontres des AA.

Mon ami alcoolique est mon seul ami.

Vous n’avez pas été capable de payer votre loyer ?

Je vais encore dormir dehors ce soir.

Avec votre diabète, vous devez faire attention à votre alimentation.

Je n’ai pas mangé de la journée.

Infirmière

Client

FIGURE 23.3 Besoins prioritaires et interventions auprès d’une personne sans-abri – A Hiérarchie des besoins de Maslow B Confit entre les besoins cernés par l’inrmière et les besoins prioritaires du client

la prévention de l’inection par le virus de l’immu­ nodéfcience humaine (VIH) chez les consomma­ teurs de drogues injectables (Association des infrmières et infrmiers du Canada [AIIC], 2011). Ce type d’approche constitue aussi un moyen éco­ nomique et efcace de joindre les clientèles margi­ nalisées. L’infrmière qui préconise le logement d’abord pour une personne sans abri, et ce, avant les autres traitements de son trouble mental ou de sa toxicomanie, ait aussi de la réduction des méaits ENCADRÉ 23.5 (AIIC, 2011).

23.3.2

Soins aux personnes en prison

Les responsabilités de l’infrmière dans les établis­ sements correctionnels varient et peuvent com­ prendre les interventions suivantes :

ENCADRÉ 23.5

Chez Soi: un exemple d’approche de réduction des méfaits

23

Le projet Chez Soi a été lancé en 2009 dans cinq villes canadiennes : Moncton, Montréal, Toronto, Winnipeg et Vancouver. Il vise à évaluer les retombées des interven­ tions qui accordent la priorité au logement avec suivi personnalisé pour les personnes sans abri souffrant de troubles mentaux (Commission de la santé mentale du Canada, 2012). Les premiers résultats démontrent : 1) une réduction de l’utilisation des services par les participants ; et 2) la stabilisation de 80 % d’entre eux en logement après 2 ans de suivi (Groupe de recherche Projet Chez Soi, 2012).

Chapitre 23 Soins infrmiers et suivis dans la communauté

667

• l’évaluation du risque suicidaire ; • l’évaluation de la condition mentale et l’examen physique ; • le suivi de l’efcacité des médicaments ; • la liaison entre les détenus et les services externes ; • la prestation de soins, le cas échéant ; • la prestation de soins généraux en santé mentale ; • l’enseignement aux détenus et aux membres du personnel relativement aux troubles mentaux. Bien que les personnes incarcérées disposent des mêmes droits en matière de santé et de services sociaux que celles qui sont libres, cela n’empêche pas l’infrmière de se retrouver dans des situations difciles et préoccupantes. En vertu de la loi (Loi sur les services de santé et les services sociaux [LSSSS], art. 9), les détenus sont en droit de reuser les médicaments psychotropes, sau en cas de dan­ gerosité grave et immédiate envers soi­même ou autrui. Malheureusement, lorsqu’une personne qui est incapable d’avoir les idées claires reuse que des médicaments psychotropes lui soient administrés, le résultat peut s’avérer aussi dangereux que tra­ gique. Certains détenus impossibles à maîtriser en raison de leur trouble mental sont confnés dans leur cellule. Ils vivent dans des conditions inhu­ maines, et ce, uniquement parce qu’ils n’ont pas accès aux médicaments et aux autres traitements essentiels à la maîtrise de leur trouble mental (Protecteur du citoyen, 2011).

agent correctionnel dûment ormé (OMS, 2007). Par la suite, le risque de suicide devrait être éva­ lué de açon continue pendant toute la durée de la détention. Si l’infrmière considère qu’une personne détenue est à risque de suicide, elle doit en inormer les agents correctionnels qui ont la responsabilité de cette personne. La col­ laboration de tous est vitale, car les suicides peuvent avoir lieu en fn de soirée ou la fn de semaine, alors que le personnel infrmier est absent. Si le risque est élevé, la personne doit être placée sous surveillance constante, mais ne doit pas être isolée. Les personnes ayant des idées suicidaires ont besoin de présence humaine et ne devraient pas être laissées seules pendant de longues périodes (OMS, 2007) FIGURE 23.4 . Enfn, l’infrmière s’assure que le détenu ayant des idées suicidaires soit vu par un médecin, de açon à ce qu’il puisse être évalué pour le dépis­ tage de troubles mentaux.

Le taux de suicide en milieu carcéral est extrê­ mement préoccupant. Les suicides surviennent le plus souvent dans les premières heures sui­ vant l’arrestation et la détention (Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2007). Pour cette FIGURE 23.4 raison, le risque de suicide de chaque détenu Une personne ayant des idées suicidaires doit être entourée, nouvellement admis devrait être dépisté par un même en prison.

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 23.1

Trouble dépressi majeur et trouble d’anxiété généralisée

Melissa Rivard est âgée de 32 ans et est atteinte d’un trouble dépressi majeur et d’un trouble d’anxiété généralisée. Elle est aussi connue pour son alcoolisme chronique. Elle débute un suivi avec l’infrmière du service de type SIV du CSSS. Elle a reçu son congé après une hospitalisation de trois mois à la suite d’une tentative de suicide (intoxication médicamenteuse). Elle suit présentement un traitement pour la dépression et l’anxiété avec antidépres­ seur de type inhibiteur sélecti du recaptage de la sérotonine (ISRS). Elle prend aussi un antipsychotique au coucher pour améliorer son sommeil. Elle est sans emploi, a terminé un secondaire 5, vit de l’aide sociale et ha­ bite seule, dans un appartement de 1 1/2 pièce, qu’elle a beaucoup de mal à garder propre. Elle avoue être découragée par l’état de son appartement,

668

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

mais se dit incapable de voir comment elle pourrait aire mieux. Cet apparte­ ment est situé dans un immeuble où il y a beaucoup de personnes ayant des problèmes psychosociaux (violence, problèmes de consommation d’alcool et de drogues, etc.). Elle a 2 enants de 9 et 13 ans, de 2 pères diérents qui sont absents de sa vie et de celle des enants. Les deux enants sont en amille d’accueil depuis trois ans et madame Rivard les voit quelques ois par mois. Elle aimerait pouvoir s’occuper d’eux à temps plein, mais ne s’en sent pas capable. Elle craint de ne pas avoir assez d’énergie, de ne pas être adéquate comme mère, de manquer d’argent, etc. Elle n’a pas de réseau social et présente une aible estime d’elle­même.

PSTI 23.1

Trouble dépressi majeur et trouble d’anxiété généralisée (suite)

DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Absence de projet de vieb liée à une longue maladie, à la stigmatisation et à des conditions de vie difciles

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Détermination d’un projet de vie signifcati

• Explorer avec la cliente ses orces, ses intérêts et ses buts pour l’aider à se projeter positivement dans l’avenir.

• Trouble dépressif majeur, TAG, dépendance à l’alcool • Traits de trouble de personnalité limite • Hypothyroïdie • Isolement social • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 50 (à la sortie de l’hôpital il y a une semaine)

• Demander à la cliente comment serait sa vie dans un monde idéal pour cibler les aspects de sa vie auxquels elle accorde le plus d’importance. • Aider la cliente à déterminer un projet de vie signifcati pour elle afn de la stimuler à s’engager dans un processus de rétablissement. • Décortiquer le projet de vie en étapes et en objectis réalistes et atteignables à court, moyen et long termes pour avoriser la progression des eorts et diminuer la peur de l’échec. • Féliciter la cliente pour chacun de ses accomplissements la rapprochant de la réalisation de son projet de vie, même les plus petits, pour lui aire prendre conscience des progrès accomplis et stimuler son engagement.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de rechute de la consommation d’alcool lié à une problématique connue de dépendance chronique à l’alcool

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Arrêt de la consommation d’alcool

• Établir une relation de conance et d’ouverture avec la cliente an qu’elle se sente à l’aise de discuter de ses problèmes d’alcool. • Inormer la cliente des diverses options de soutien pour les personnes présentant une dépendance à l’alcool (p. ex., des lignes de soutien, Alcooliques Anonymes, un centre de traitement des dépendances, etc.) afn qu’elle choisisse ce qui lui convient le mieux. • Aider la cliente à accéder aux services de son choix afn de s’assurer que son projet ne soit pas compromis par des problèmes d’accès.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Isolement social lié à la aible estime de soi, aux symptômes de la dépression et aux conditions de vie précaires

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Participation à des activités qui avorisent une vie sociale enrichissante

• Explorer avec la cliente les situations où elle se sentirait à l’aise de socialiser avec d’autres personnes (p. ex., un club de marche, une activité d’artisanat, du bénévolat, etc.) afn de mieux connaître ses goûts et de lui proposer des services en conséquence. • Renseigner la cliente sur les organismes communautaires et les autres ressources disponibles dans son milieu afn de lui permettre de briser son isolement et de rencontrer d’autres personnes. • Orir à la cliente de participer à des groupes de soutien visant à contrer l’isolement social afn de lui permettre de rencontrer d’autres personnes vivant la même problématique qu’elle et d’élaborer des stratégies pour se construire un réseau social. • Proposer des ressources ou organismes (cuisine communautaire, centres de jour, etc.) pour aider la cliente à participer davantage à la vie sociale tout en palliant sa précarité sociale.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Difculté à accomplir ses activités de la vie quotidienne (AVQ) liée à la aible estime de soi et aux symptômes de la dépression

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Augmentation du sentiment de bien­être à domicile

• Avec l’accord de la cliente, aire une demande d’auxiliaire amiliale pour l’aider dans ses tâches quotidiennes, le temps qu’elle puisse y parvenir par elle­même. • Aider la cliente à décortiquer en petites étapes son entretien ménager afn qu’elle se sente moins découragée par l’ampleur de la tâche. • Féliciter la cliente pour ses tentatives dans l’accomplissement de ses AVQ et pour chaque tâche accomplie an d’accroître son estime de soi et de avoriser la poursuite de cette démarche.

Chapitre 23 Soins infrmiers et suivis dans la communauté

669

23

PSTI 23.1

Trouble dépressif majeur et trouble d’anxiété généralisée (suite)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque d’augmentation des symptômes d’anxiété lié à un diagnostic de trouble anxieux et au retour dans son milieu de vie antérieur à l’hospitalisation

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Gestion efcace des symptômes d’anxiété

• Aider la cliente à verbaliser son anxiété afn de cerner ce qui la cause et de mieux anticiper les situations anxiogènes. • Évaluer l’efcacité du traitement pharmacologique de la cliente an de s’assurer que le traitement est optimal. • Enseigner à la cliente des techniques de relaxation simples pour l’aider à mieux réagir ace à des stresseurs potentiels. • En collaboration avec la cliente et son médecin traitant, explorer la possibilité de aire une thérapie (notamment la thérapie cognitivo­comportementale) afn de permettre à la cliente d’acquérir des outils pour mieux gérer son anxiété. • Déterminer des ressources de soutien pour aciliter la réinsertion de la cliente dans son milieu de vie antérieur.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Faible estime de soi liée aux symptômes dépressis, à la stigmatisation et aux conditions de vie précaires

RÉSULTAT ESCOMPTÉ

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Augmentation de l’estime de soi

• Amener la cliente à reconnaître ses orces, ainsi que des accomplissements passés dont elle est fère afn de l’aider à s’autovaloriser. • Aider la cliente à améliorer son image (p. ex., prendre soin de ses cheveux, voir un dentiste, trouver des vêtements qui lui plaisent à coût abordable, etc.) et à prendre soin de son appartement pour augmenter son estime d’elle­même. • Faire du renforcement positif en félicitant la cliente de ses efforts an de l’aider à s’autovaloriser. • Encourager la cliente à participer à des activités signifcatives (p. ex., aire du bénévolat, marcher pour le cancer, prendre soin d’un animal de compagnie, etc.) pour lui permettre de se sentir valorisée.

a b

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004). Le projet de vie est souvent l’étape qui, une fois complétée, aide la personne à donner un sens à sa vie et à s’engager à mettre en place les moyens pour régler ses autres problèmes, qui lui paraîtront alors nuisibles dans la concrétisation de son projet de vie. C’est une approche axée sur la philosophie du rétablissement.

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Carl Provost est un jeune homme âgé de 19 ans. Il est schizophrène et habite chez ses parents. Il est traité médicalement avec de la clozapine et de l’aripiprazole. Il est également suivi par une équipe interdisciplinaire et est visité à chaque semaine par une infrmière du CSSS.

vers 3 h de la nuit, il a même rappé son père qui cherchait à le retenir, alors qu’il renversait les meu­ bles en criant et en blasphémant. Les policiers ont dû le conduire à l’urgence psychiatrique. De retour à la maison, l’infrmière intervenante pivot le ren­ contre avec ses parents et discute de cet événe­ ment. Carl dit éprouver de la culpabilité et des remords, et afrme : « Mais je l’aime, mon père. » {

Carl a des hallucinations auditives qui le rendent très anxieux et agressi. En rentrant d’une errance MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Trouvez trois questions à poser pour connaître la cause des récents comportements agressis de Carl. 2. Trouvez deux autres questions à poser pour avoir plus de détails sur les comportements agressis de Carl. 3. L’inirmière demande à Carl ce que les voix qu’il entend lui commandent de aire. Cette question est-elle pertinente ? Justifez votre réponse. 4. Serait-il approprié de demander aux parents de Carl s’ils craignent pour leur sécurité en raison des comportements de leur fls ? Justifez votre réponse.

SOLUTIONNAIRE

5. Quel problème est mis en lumière par les comportements agressis de Carl ?

http://ortinash.cheneliere.ca L’inirmière demande à Carl comment il aimerait qu’on intervienne lorsqu’il présente {

670

Partie 4

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

des comportements agressis dirigés vers les autres. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 6. Est-ce une bonne approche pour Carl ? Justifez votre réponse.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 7. Nommez deux points que l’inirmière devrait penser à vériier au cours d’une visite ultérieure chez Carl et ses parents.

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Carl Provost, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé du client et en comprendre

les enjeux. La FIGURE 23.5 illustre le processus de pensée critique suivi par l’inirmière ain de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

NORMES

ATTITUDES

• Rôle de l’infrmière en psychiatrie communautaire • Constitution et rôles d’une équipe interdiscipli­ naire en santé mentale • Principaux troubles mentaux rencontrés dans un contexte de santé communautaire • Ressources disponibles dans la communauté • Connaissances juridiques en cas de violence envers autrui • Eets thérapeutiques et indésirables des médicaments psychotropes • Grille du potentiel de dangerosité (Oméga)

• Expérience de travail en psychiatrie • Expérience en santé communautaire • Expérience au sein d’une équipe interdisciplinaire

• Champ d’exercice des diérents intervenants dans une équipe interdisciplinaire • Activité réservée de l’infr­ mière d’après l’article 36 de la Loi sur les infrmières et infrmiers (évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique)

• Être compréhensive ace aux craintes des parents s’ils sentent leur sécurité menacée • Être empathique ace au client en raison de l’anxiété créée par ses hallucinations auditives • Être erme par rapport à la prise régulière de la médication • Être respectueuse en reconnaissant le potentiel du client à garder une certaine maîtrise de la situation

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION Prise de la médication antipsychotique Connaissances du client par rapport aux buts de sa médication Contenu des hallucinations auditives Maniestations détaillées de l’agressivité du client Degré d’anxiété lorsque le client a des hallucinations auditives Fréquence des comportements agressifs Sentiments vécus à la suite de l’agression envers son père Stratégies utilisées par le client afn de gérer son trouble Connaissance que le client a des symptômes précoces afn de prévenir les rechutes Consommation d’alcool ou d’autres substances Craintes des parents ace au risque pour leur sécurité physique Connaissances des parents sur les attitudes avorisant la diminution des tensions entre eux et leur fls ainsi que la diminution de l’anxiété chez leur fls • Capacité des parents à communiquer de açon efcace avec leur fls • Attentes des parents envers le client • • • • • • • • • • • •

23

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 23.5

Chapitre 23 Soins infrmiers et suivis dans la communauté

671

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• Les programmes communautaires en santé mentale et en psychiatrie constituent des éléments essentiels du traitement des personnes atteintes d’un trouble mental. • L’infrmière collabore souvent avec des équipes interdisciplinaires ou en ait partie.

• L’infrmière joue un rôle important en tant qu’agente de liaison ou intervenante pivot. • Les objectis de la visite à domicile en psychiatrie sont les suivants : 1) évaluer l’environnement du client ; 2) évaluer ses besoins ; 3) l’accompagner dans son traite­ ment, dont la pharmacothérapie. • Parois, des personnes atteintes de troubles mentaux graves commettent des actes de violence associés à l’oubli de prendre leurs

médicaments, à des antécédents de violence, à du délire paranoïde ou à des hallucinations où la personne reçoit des ordres. • L’infrmière a la responsabilité de s’assurer que les visites au domi­ cile des clients se assent de açon sécuritaire. • L’intervention interdisciplinaire est une partie incontournable des soins aux personnes sans abri, et trois types d’interventions sont reconnues : l’approche de travail

de proximité (outreach) ; l’ap ­ proche de type suivi systéma ­ tique avec intervenant pivot ; et l’approche de réduction des méaits. • Le taux de suicide élevé en milieu carcéral nécessite une attention particulière de la part de l’infr­ mière, et toute personne à risque doit être prise en charge en colla­ boration avec les agents correc­ tionnels qui ont la responsabilité de la personne.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Agence de la santé publique du Canada www.phac-aspc.gc.ca > Promotion de la santé > Santé mentale > Promotion de la santé mentale > Publications > Développement des capacités communautaires et mobilisation de la communauté pour promouvoir la santé mentale des jeunes Association québécoise pour la réadaptation psychosociale (AQRP) www.aqrp-sm.org > Revue Le Partenaire > Historique Commission de la santé mentale du Canada www.mentalhealthcommission.ca > Initiatives et projets > Chez Soi Infrmiers et infrmières en santé communautaire du Canada www.iiscc.ca > Publications et ressources

672

Partie 4

Institut canadien d’inormation sur la santé www.cihi.ca > Types de soins > Soins communautaires Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec www.msss.gouv.qc.ca > Ressources / Atlas > Services et ressources > Organismes communautaires Portail Santé Montréal www.santemontreal.qc.ca > Où aller > CLSC Regroupement des ressources alternatives en santé mentale du Québec www.rrasmq.com > Publications et documentation > Gestion autonome de la médication (GAM) > Mon guide personnel, 2002 ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Santé Canada www.hc-sc.gc.ca > Système de soins de santé > Soins à domicile et soins continus > Soins à domicile et soins communautaires Service correctionnel du Canada www.csc-scc.gc.ca > Services de santé > Les soins dans le système correctionnel

Interventions infrmières dans le processus thérapeutique

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Centre hospitalier universitaire de Québec www.chuq.qc.ca > Le CHUQ > Établissements > Centre traitement communautaire Hôpital Louis-H. Laontaine www.hlhl.qc.ca > Hôpital > Intégration sociale > Hôpital > Intégration sociale > Suivi intensi en équipe dans la communauté Infressources www.infressources.ca > Carreour des rubriques > Carreour clinique > Santé communautaire Institut universitaire en santé mentale Douglas www.douglas.qc.ca > La recherche > Groupes et laboratoires > Groupe de recherche Projet Chez Soi > Inos santé mentale > Santé mentale de A-Z > (I) Itinérance et santé mentale > Inos santé mentale > Ressources communautaires > Répertoire de ressources > Le Douglas > CNESM > Suivi intensi en équipe (dans la communauté)

Institut universitaire en santé mentale de Québec www.institutsmq.qc.ca > Soins et services > Soins psychiatriques > Troubles psychotiques > Traitement intensi bre à domicile

Monographies Carroll, G. (2006). Pratiques en santé commu­ nautaire. Montréal : Chenelière Éducation. Deshaies, C., Bilodeau, H., & Leprohon, J. (2010). L’exercice infrmier en santé communautaire : soutien à domicile (2e éd.). Montréal : OIIQ. Fréchette, L. (2001). La prévention et la promotion en santé mentale : des incontournables en psychologie communautaire, dans F. Duort (dir.), avec la coll. de J. Guay, Agir au cœur

des communautés. Québec : Les Presses de l’Université Laval. Ordre des inrmières et inrmiers du Québec (OIIQ) (2009). La pratique infrmière en santé mentale : une contribution essentielle à consolider. Montréal : OIIQ. www.oiiq.org/uploads/publications/autres_ publications/rapport_octobre2009_v.pd

Articles, rapports et autres Association canadienne de santé publique (ACSP) (2010). La pratique infrmière en santé publique, en santé communautaire au Canada : rôles et activités (4e éd.). www.iiscc.ca/documents/Lapratiqueinrmiereensantepublique-ensantecommunautaireauCanadaRolesetActivites2010.pd

Association des inrmières et inrmiers du Canada (AIIC) (2011). La réduction des méaits et les drogues actuellement illicites : impli­ cations pour les politiques, la pratique, la ormation et la recherche en soins infrmiers. www2.cna-aiic.ca/CNA/documents/pd/ publications/Harm_Reduction_2011_.pd Laperrière, H. (2006). Réfexion sur la pratique inrmière avancée en soins communautaires dans le contexte de vulnérabilité. L’infrmière clinicienne, 3(1). Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) (2011). Orientations relatives à l’orga­ nisation des soins et des services oerts à la clientèle adulte par les équipes en santé mentale de première ligne en CSSS : la orce des liens. http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat// documentation/2011/11-914-01F.pd

23

Chapitre 23 Soins infrmiers et suivis dans la communauté

673

PARTIE

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques CHAPITRE 24

Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants          676 CHAPITRE 25

Enfants et adolescents            702 CHAPITRE 26

Personnes âgées                 738

chAPITRE

Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

Écrit par : Ruth N Grendell, DNSc, RN Adapté par : Mathieu Goyette, Ph D (psychologie) Sarah Fillion­Bilodeau, M Ps, Ph D (c) Marc­André Sirois, inf, B Sc

Guide d’études – RE18

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

de décrire l’évolution de la conceptualisation des troubles comorbides et concomitants ; de distinguer les termes suivants : troubles comorbides, double diagnostic, troubles concomitants, trouble induit par une substance ou dû à une affection médicale générale, problème associé de santé mentale ou lié à une substance et combinaison d’un trouble et d’un problème psycho­ social ou environnemental associé ;

676

Partie 5

■

■

■

d’émettre des hypothèses cliniques quant à l’apparition et au maintien de troubles comorbides et concomitants ; d’expliquer différentes combinaisons de troubles comorbides et concomi­ tants et les interventions infirmières spécifiques qui s’y appliquent ; d’appliquer les notions de soutien et de traitement intégrés ainsi que de démarche holistique des soins auprès de clients atteints de troubles comorbides et concomitants ;

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

■

■

■

de reconnaître les relations possibles entre le virus de l’immunodéficience humaine/syndrome d’immunodéficience acquise et les troubles mentaux ; d’appliquer la démarche de soins aux clients atteints du virus de l’immuno­ déficience humaine/syndrome d’immuno­ déficience acquise et d’un trouble mental ; d’élaborer un plan de soins et de traitements infirmiers destiné aux clients atteints de troubles anxieux et liés à une substance

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées

selon modèles

distinguer

inclut

24

Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

677

PORTRAIT

Éric Boulay Éric Boulay, âgé de 27 ans, se présente à l’urgence d’un centre hospitalier. Il se montre légèrement agité et désorganisé dans la salle d’attente. Il est possible de percevoir le malaise des autres clients, mais également des membres du personnel. Monsieur Boulay arme être venu à l’urgence en raison d’une douleur importante au bras. L’inrmière relève à son dossier médical qu’il est sans domicile xe et qu’il a été hospitalisé il y a deux ans, en psychiatrie, en lien avec un épisode psychotique. Monsieur Boulay a un long historique de demandes de soins et de renvois entre l’urgence du centre hospitalier, un centre de réadaptation en dépendance et des ressources communautaires. Ses problèmes de santé mentale, sa consommation de substances psychoactives et son incapacité à conserver un logement apparaissent associés. Les établissements où le client a reçu des services semblent avoir travaillé de açon isolée et l’ont dirigé vers d’autres établissements lorsqu’un trouble devenait plus marquant et semblait limiter ses progrès. Par exemple, un organisme communautaire lui demandait de « régler » sa consommation avant de poursuivre sa participation. Durant l’évaluation au triage, après avoir pris connaissance du dossier, l’inrmière observe que l’attitude du client est méante et que son discours comporte des éléments délirants. Lorsque monsieur Boulay présente son avant-bras, l’inrmière observe des plaies inectées associées à l’usage de drogues par injection. Elle propose qu’il soit admis pour un séjour de courte durée en psychiatrie. Après avoir vociéré certains propos décousus, monsieur Boulay prend ses eets personnels, puis décide de quitter promptement l’urgence.

24.1

Caractéristiques générales

Les chapitres antérieurs ont présenté isolément plusieurs troubles mentaux pour lesquels les inrmières sont appelées à intervenir, de la prévention à la réduction des méaits associés à ceux-ci. Qu’advient-il lorsqu’un client a simultanément plusieurs problèmes de santé qui paraissent associés quant à leurs maniestations ou à leur maintien, soit lorsqu’il est atteint de troubles comorbides ou de troubles concomitants (ou cooccurrents) ?

des problématiques (c.-à-d. des troubles mentaux, des maladies physiques, etc.), ainsi que l’intensité et les conséquences des maniestations respectives et combinées des troubles mentaux. L’inrmière possède une bonne capacité d’intégration et d’élaboration de plan de soins et de traitements inrmiers (PSTI) pour composer avec cette grande variabilité : il n’existe pas d’intervention toute aite pour aire ace à l’étendue des possibilités. L’organisation des services en santé mentale, en dépendance et en santé physique s’est structurée de açon compartimentée au Québec, comme dans la plupart des régions du monde (Faulkner & Biddle, 2002 ; Fleury, Perreault & Grenier, 2012 ; Rush & Nadeau, 2012). Cette organisation des soins a eu pour avantage d’orir des services spécialisés de qualité et de mettre en œuvre des pratiques de pointe pour les clients ayant un trouble isolé. L’organisation et la trajectoire des soins suggèrent, du moins implicitement, que les clients devraient correspondre à un « cas type » au moment de leur admission an qu’ils puissent répondre de açon optimale au traitement classique proposé (Mueser, Noordsy, Drake et al., 2001). Ce modèle ne permet cependant pas de répondre aussi bien aux besoins de prise en charge des clients atteints de plusieurs troubles, qui sont pourtant présents en grand nombre dans les services de santé (Fleury et al., 2012 ; Rush & Nadeau, 2012). L’interdépendance entre les problèmes limite la capacité des clients à améliorer leur état de santé, leur degré de onctionnement et leur bien-être général. Plus qu’une simple addition de troubles et de symptômes, les troubles comorbides et concomitants répondent à une logique multiplicative, soit une synergie où les deux troubles combinés sont plus que la somme de leurs parties (Nadeau, 2001). Conséquemment, les inrmières doivent parois composer dans ces cas avec de orts sentiments d’impuissance, de rustration ou d’incompétence et avec de l’épuisement (Duhamel & Lallemand, 2001). Ce chapitre plus particulier refète l’étendue et la complexité que peuvent prendre les troubles comorbides et concomitants. Chaque combinaison possible, au même titre que chaque catégorie de troubles, mériterait sa place dans cet ouvrage. Par nécessité de synthèse, le présent chapitre regroupe l’ensemble des troubles comorbides et concomitants par catégories.

24.1.1

Défnitions des termes et des concepts

Les clients atteints de troubles comorbides ou concomitants présentent des tableaux cliniques comPlus qu’une simple addition de troubles plexes. Ces tableaux cliet de symptômes, les troubles comor­ niques comportent une bides et concomitants répondent à une grande étendue de variation logique multiplicative, soit une synergie selon le degré d’association où les deux troubles combinés sont plus entre les troubles, leur chroque la somme de leurs parties. nicité respective, la nature

678

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Il importe de dénir et de distinguer les termes associés aux troubles comorbides et concomitants : troubles comorbides, double diagnostic, troubles concomitants, trouble induit, problème associé de santé

mentale ou lié à une substance et combinaison d’un trouble et d’un problème psychosocial ou environnemental associé. La tâche n’est pas aisée puisque la terminologie utilisée évolue constamment et tend à varier selon les champs d’activités (Valderas, Stareld, Sibbald et al., 2009). Fillion-Bilodeau et ses collaborateurs (2012) ont réféchi à la question et tenté de départager les termes existants. Leur conceptualisation est retenue puisqu’elle s’appuie sur celle proposée par Santé Canada (2002a) et respecte celle d’ouvrages nosologiques psychiatriques actuels. Cette conceptualisation s’étend dans le présent chapitre à l’ensemble des troubles mentaux, physiques et liés à une substance.

Troubles comorbides La comorbidité consiste en la présence de deux troubles ou plus dans une période de temps dénie, dont l’étiologie et le développement peuvent être associés ou indépendants (Valderas et al., 2009). Le terme double diagnostic est également utilisé de açon similaire lorsqu’il est question d’une présence simultanée d’un premier trouble de santé mentale et d’un autre trouble mental, d’un trouble lié à une substance ou d’une décience intellectuelle (Centre de toxicomanie et de santé mentale [CAMH], 2011). Bien qu’il soit présent dans la documentation scientiique, le terme double diagnostic est critiqué dans la mesure où il se limite à deux troubles, alors qu’il est également possible d’observer la présence de trois troubles ou plus chez un même client (Krueger & Markon, 2006 ; Smith & Morris, 2010). Le terme comorbidité peut renvoyer soit à la présence d’un historique de troubles mentaux multiples (comorbidité longitudinale), soit à la présence d’au moins deux diagnostics au tableau clinique actuel (comorbidité transversale), ce qui signie que les symptômes des diérents troubles coexistent en même temps chez la personne (Bourgeois, 2004). Cette dernière conceptualisation est privilégiée puisqu’elle ait davantage état de la complexité clinique avec laquelle les inrmières doivent apprendre à composer, alors que la seconde dépend plus de questions relevant des domaines de l’étiologie et de l’épidémiologie. Ainsi, il n’est pas question de troubles comorbides, par exemple, dans le cas d’une cliente ayant un historique de trouble des conduites alimentaires s’étant résorbé, chez qui un trouble bipolaire serait diagnostiqué par la suite. Le concept de comorbidité englobe la combinaison de troubles de santé mentale et physique, mais également les troubles concomitants, c’est-à-dire liés à une substance. Un client ayant une atteinte prérontale ainsi qu’un état de stress post-traumatique à la suite d’un accident routier illustre des troubles comorbides.

Troubles concomitants Les troubles concomitants, ou cooccurrents (en anglais co-occurring disorder), consistent en la présence simultanée, chez une même personne, de deux ou de plusieurs troubles dont au moins un est lié à une substance (Fillion-Bilodeau, Nadeau & Landry 2012 ; Santé Canada, 2002a). Une cliente atteinte d’un trouble de la personnalité limite et d’une dépendance à l’héroïne constitue un cas de troubles concomitants. Alors que le jeu pathologique est considéré par certains comme un trouble lié à une substance (CAMH, 2011 ; Comité permanent sur les troubles concomitants, 2005), il relève pour d’autres d’un trouble du contrôle des impulsions (American Psychiatric Association [APA], 2003 ; Fillion-Bilodeau et al., 2012).

Trouble induit par une substance ou dû à une affection médicale générale Le trouble induit par une substance et le trouble dû à une aection médicale générale sont des troubles à part entière du DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition révisée devant aire l’objet d’un diagnostic diérentiel (APA, 2003 ; First, Frances & Pincus, 1999). La présence et la direction du lien de causalité sont établies entre deux troubles. Il est à noter que cette relation s’avère souvent dicile à déterminer, plus particulièrement lorsque les deux troubles présentent une chronicité ou lorsque les clients maintiennent leur consommation. Contrairement aux clients atteints de troubles comorbides ou concomitants, le traitement de la consommation ou de l’aection médicale est généralement susant pour améliorer de açon signicative le trouble mental induit chez les clients ayant ces types de troubles. Le trouble induit par une substance apparaît généralement dans les contextes d’intoxication ou de sevrage, mais il peut également persister après ces stades. Un client peut avoir une dysonction sexuelle durant l’intoxication à la cocaïne, mais la consommation de cocaïne sur une période prolongée pourrait, même après un sevrage, être telle que le trouble persiste. An de soutenir le lien de causalité, l’ordre d’apparition doit être tel que le trouble lié à une substance précède l’apparition du second trouble, que celui-ci apparaisse au même moment ou dans les quatre semaines suivant l’intoxication ou le sevrage et qu’il ne persiste généralement pas au-delà d’une courte période de temps après l’arrêt de la consommation (c.-à-d. environ un mois, selon la demi-vie de la substance). Les symptômes du second trouble doivent également dépasser ceux généralement attendus dans le cas d’une intoxication ou d’un sevrage. D’autres caractéristiques appuyant ce diagnostic doivent être prises en considération au moment de l’évaluation, à savoir des maniestations et une période Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

24

679

d’apparition atypiques du second trouble, ainsi qu’une concordance entre la substance consommée et les maniestations du second trouble. La présence d’épisodes antérieurs du second trouble, hors des épisodes de consommation et de sevrage, est un élément allant à l’encontre d’un diagnostic de trouble induit par une substance (APA, 2003).

Prodrome (ou stade prodromique) : Signe avant-coureur d’une maladie qui précède l’apparition d’un trouble.

Le trouble dû à une aection médicale générale suit une logique similaire à celle du trouble induit par une substance. Le trouble doit être directement induit par les conséquences physiologiques de l’aection médicale enregistrée à l’axe III du système multiaxial du DSM-IV-TR. Ce lien de causalité doit être soutenu par l’historique médical du client, l’examen médical ou des analyses en laboratoire. Le lien causal n’est pas acile à établir dans la mesure où certains symptômes d’un trouble mental représentent parois un prodrome (ou stade prodromique) de l’aection médicale (APA, 2003). Par exemple, des symptômes psychiatriques s’apparentant à un trouble de l’humeur se maniestent souvent avant l’apparition d’une démence.

Problème associé de santé mentale ou lié à une substance Ce problème consiste en la présence, chez un client atteint d’un trouble de santé mentale diagnostiqué, de symptômes d’un autre trouble mental ou lié à une substance qui engendrent une sourance ou des dicultés de onctionnement, mais qui n’atteignent pas le seuil clinique (Fillion-Bilodeau et al., 2012 ; Rush & Nadeau, 2012 ; Santé Canada, 2002a). Le seuil clinique n’est pas atteint puisque, bien qu’ils aient des conséquences néastes, les symptômes maniestés par un client ne sont pas présents en nombre, en intensité ou en durée susants pour consister en un trouble. C’est le cas d’un client présentant des symptômes des registres anxieux et dépressis en plus d’un autre trouble ou encore d’un client ayant une dépendance à une substance et des traits d’un trouble de la personnalité. L’inrmière porte une attention particulière à ce type de problèmes étant donné leur interaction avec le trouble mental, leur eet délétère sur le client et la possibilité qu’un problème non traité devienne un trouble mental à part entière (Fillion-Bilodeau et al., 2012 ; Rush & Nadeau, 2012).

Combinaison d’un trouble et d’un problème psychosocial ou environnemental associé La combinaison d’un trouble de santé et d’un problème psychosocial ou environnemental associé peut se présenter de açon similaire à des troubles comorbides ou concomitants. Ce type de problème, qui relève de l’axe IV du DSM-IV-TR, est considéré an d’orir une démarche de soins qui correspond à la réalité du client. Il peut aire l’objet en soi d’une intervention, plus particulièrement lorsque l’inrmière travaille en prévention. De ait, ces problèmes peuvent

680

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

avoir un ort impact sur l’apparition et le maintien d’un trouble mental ou être infuencés par ce dernier. La délinquance, l’absence de soutien social et l’itinérance ne sont que quelques maniestations que peuvent prendre ce type de problèmes. La « complexité du client », qui comprend les éléments socioéconomiques, culturels, environnementaux et comportementaux du client ne relevant pas de la santé, est un terme relevé depuis peu dans la documentation scientique (Nardi, Scanelli, Corrao et al., 2007 ; Staord, Allison & Kiee, 2007 ; Valderas et al., 2009). Ce type de problème souligne également l’importance d’adopter une approche holistique.

24.2

Étiologie et interdépendance des manifestations

24.2.1

Étiologie générale

Des modèles théoriques ont été conçus an d’expliquer l’apparition et le maintien des troubles comorbides et concomitants (Fillion-Bilodeau et al., 2012 ; Krueger & Markon, 2006 ; Valderas et al., 2009). Certains modèles regroupés par Klein et Riso (1993) et par Neale et Kendler (1995) sont présentés ici. Aucun modèle ne permet à lui seul d’expliquer l’ensemble des troubles comorbides et concomitants. L’inrmière peut garder ces modèles à l’esprit an de ormuler des hypothèses propres à chaque client qu’elle évalue. Le modèle de la causalité directe ou indirecte propose qu’un premier trouble cause le second (Fillion-Bilodeau et al., 2012 ; Krueger & Markon, 2006 ; Valderas et al., 2009). Cette relation causale peut être unidirectionnelle ou bidirectionnelle et ne repose pas sur des acteurs de risque sousjacents. Par exemple, le trouble lié à une substance peut être le résultat d’un problème de santé mentale. Dans un premier temps, le client utilise la substance comme mécanisme d’adaptation an de composer avec sa sourance (causalité directe) ou avec les conséquences occasionnées par le trouble mental (causalité indirecte). La consommation, utilisée au détriment d’autres mécanismes d’adaptation, s’instaure progressivement comme une habitude qui aboutit à une dépendance à la substance. À l’inverse, une dépendance à une substance, sur une période de temps prolongée, pourrait induire des dysonctions du système neurologique (causalité directe et trouble induit) ou du onctionnement de la personne (causalité indirecte) à même de générer un trouble mental FIGURE 24.1. Le modèle des acteurs de risque associés postule la présence de acteurs de risque sous-jacents d’ordre génétique, développemental ou environnemental (p. ex., un traumatisme, la recherche de sensations ortes, un style d’attachement

dysonctionnel) (Fillion-Bilodeau et al., 2012 ; Krueger & Markon, 2006 ; Valderas et al., 2009). Ces acteurs de risque sont généralement associés. Le premier acteur de risque cause le premier trouble, le second acteur de risque, le second trouble. Par exemple, un client victime de négligence durant son développement sur une période de temps prolongée pourrait développer un style d’attachement désorganisé ainsi qu’une diculté à réguler ses aects. La première conséquence pourrait générer l’apparition d’un trouble de la personnalité à l’âge adulte, alors que le second pourrait avoriser l’émergence d’un trouble de l’humeur FIGURE 24.2. Enn, le modèle de l’indépendance étiologique et du maintien réciproque propose l’apparition indépendante et le maintien des deux troubles (Fillion-Bilodeau et al., 2012 ; Krueger & Markon, 2006 ; Valderas et al., 2009). Cependant, une ois les deux troubles acquis, leur présence combinée contribue à leur maintien réciproque. Par exemple, une cliente a été atteinte au cours des années d’un trouble dépressi majeur et d’une phobie sociale. D’une part, l’isolement social et l’étendue limitée d’activités découlant de la phobie sociale maintiennent les symptômes du trouble de l’humeur chez cette cliente. D’autre part, le manque d’intérêt et de motivation ainsi que le sentiment de dévalorisation découlant du trouble dépressi majeur peuvent limiter grandement la capacité de la cliente à composer avec sa phobie sociale et à aller au-devant de sa crainte du jugement des autres FIGURE 24.3.

24.2.2

Interdépendance des manifestations

Chez les clients atteints de troubles comorbides et concomitants, les maniestations de chacun des troubles peuvent s’infuencer mutuellement de açon à altérer la présentation du portrait clinique. Par exemple, dans le cas d’un trouble lié à une substance et d’un trouble mental, le premier peut aggraver, masquer ou imiter le second. Une rechute de la consommation peut être associée à une recrudescence des symptômes du trouble mental, et viceversa (CAMH, 2011). L’inrmière émet des hypothèses quant à l’étiologie et à l’infuence des maniestations an d’estimer la trajectoire des clients et d’adapter la démarche de soins. Par exemple, si la consommation de cannabis d’un client permet de diminuer ses symptômes anxieux, il pourrait bénécier d’une psychoéducation portant sur cette association et mettre au point des stratégies de gestion de l’anxiété an de aire ace à l’augmentation possible des symptômes au moment du sevrage. Si l’inrmière croit qu’un trouble dépressi majeur s’additionne à un trouble de la personnalité narcissique à la suite d’un échec amoureux ou proessionnel, il est possible d’entrevoir que la diminution des symptômes dépressis

A Trouble 1

Trouble 2

A Causalité directe B Causalité indirecte

B Diminution du niveau de fonctionnement FIGURE 24.1 Causalité directe ou indirecte

Facteur de risque 1

Facteur de risque 2

Trouble 1

Trouble 2

FIGURE 24.2 Facteurs de risque associés

Facteur de risque 1

Facteur de risque 2

Trouble 1

Trouble 2

FIGURE 24.3

Indépendance étiologique et maintien réciproque

consécutis à des réussites importantes pourra s’accompagner d’une plus grande maniestation du trouble de la personnalité et d’une attitude de susance ou de critique concernant les soins oerts.

24.3

Description clinique et fréquence observée des combinaisons de troubles comorbides et concomitants

24.3.1

Combinaisons de plusieurs troubles mentaux et exemples

24

Il aut rappeler que chaque trouble peut être présent dans une enêtre temporelle séparée et distale (comorbidité longitudinale) ou contiguë et proximale (comorbidité transversale). Même si la Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

681

seconde utilisation du des interactions connues : Les personnes qui présentent une comor­ terme est retenue, il s’avère c’est ce que signife l’intébidité sont celles qui consultent le plus. gration des soins. essentiel d’avoir en tête l’historique du client en matière de santé mentale, car la présence de trou- Combinaisons fréquentes bles passés doit absolument être considérée dans Les taux de comorbidité sont probablement plus les interventions. Par exemple, chez une cliente élevés chez les personnes qui recherchent des soins atteinte de dépression majeure, une diminution de au sein des services de santé mentale que dans la l’alimentation pourrait être considérée comme la population générale. Les données québécoises porconséquence d’un symptôme dépressi (c.-à-d. une tant sur l’utilisation des services en santé mentale perte d’appétit), mais si cette cliente a une histoire indiquent que les personnes qui présentent une de trouble des conduites alimentaires, l’infrmière comorbidité sont celles qui consultent le plus sera plus aux aguets par rapport à ce symptôme qui (Lesage, Rhéaume & Vasiliadis, 2008). Par exemple, pourrait laisser présager la réapparition de ce en 2002, 21,3 % des clients ayant reçu un diagnostic trouble. Il est ainsi primordial de connaître l’ensemble unique de trouble anxieux et 48,7 % des personnes du dossier d’un client, y compris ses antécédents ayant un diagnostic unique de dépression ont psychiatriques, afn d’intervenir adéquatement, car consulté au moins une ressource du système de les diérents troubles ne peuvent être traités santé, alors que cette proportion s’élevait à 70,6 % indépendamment, et ce, même s’ils surviennent à chez les personnes présentant une comorbidité de diverses périodes dans la vie d’une personne. trouble anxieux et de trouble de l’humeur (Lesage et al., 2008).

Description clinique générale

Les mécanismes qui unissent les diérents troubles mentaux sont généralement étudiés de açon propre à chaque combinaison possible. Les troubles mentaux interagissent entre eux de diverses açons. La présence d’un premier trouble peut précipiter l’apparition (sans touteois en être la cause), contribuer au maintien ou encore aggraver les symptômes d’un second trouble. Par exemple, la présence de troubles anxieux augmente le risque de suicide chez les clients atteints d’un trouble bipolaire (Lee & Dunner, 2008 ; Nakagawa, Grunebaum, Sullivan et al., 2008). La comorbidité avec un trouble anxieux est donc un acteur à prendre en considération dans l’évaluation du risque suicidaire de la clientèle atteinte d’un trouble bipolaire. Les symptômes d’un premier trouble peuvent également masquer ceux d’un second trouble. Le traitement du premier trouble peut ainsi se solder par l’apparition des symptômes du second trouble. Par exemple, chez les clients hospitalisés pour un trouble psychotique, il serait pertinent d’évaluer à nouveau la présence de symptômes anxieux après que les symptômes psychotiques aient été stabilisés, car il serait alors plus acile de les diérencier (Achim, Maziade, Raymond et al., 2011). Dans certains cas, le traitement d’un trouble peut entraîner une amélioration d’autres troubles. Il semble que le traitement du trouble de déicit de l’attention/ hyperactivité (TDA/H) contribue à diminuer l’anxiété, de même que certaines ormes de dépression (National Institute o Mental Health [NIMH], 2008). En résumé, l’infrmière demeure alerte quant aux interactions possibles entre les troubles mentaux, et elle conçoit sa démarche de soins afn de prévoir les eets du traitement d’un trouble sur l’autre, de prioriser certaines cibles de traitement en onction

682

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Troubles anxieux et troubles de l’humeur Les données canadiennes indiquent que 29,2 % des personnes atteintes d’un trouble anxieux (dans l’année précédente) répondent également aux critères d’un trouble dépressi majeur et que 9,6 % satisont aux critères d’un épisode maniaque (Aff, Cox & Sareen, 2010). Le moti de consultation est plus souvent le trouble de l’humeur, alors que le trouble anxieux demeure souvent non décelé. Pourtant, il semble que les troubles anxieux précèdent souvent les troubles de l’humeur, et leur traitement pourrait même constituer une orme de prévention pour plusieurs autres troubles (Aff et al., 2010). L’infrmière décèle les indicateurs de troubles anxieux en présence d’un trouble de l’humeur. La présence combinée de troubles anxieux et dépressis majeurs augmente le risque de passage à l’acte suicidaire (Keller & Hanks, 1995 ; Mineka, Watson & Clark, 1998). L’infrmière considère donc la présence de troubles comorbides de ce registre comme un acteur supplémentaire dans l’évaluation du risque suicidaire. Certaines médications telles que les antidépresseurs de la catégorie des inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine, pouvant être prescrites dans les cas de comorbidité du registre anxiodépressi, pourraient être associées à un risque accru d’idéations et de comportements suicidaires (Santé Canada, 2004 ; U.S. Food and Drug Administration, 2007). Il est donc crucial de considérer cet aspect dans la démarche de soins.

Troubles psychotiques Les symptômes anxieux et dépressis sont très réquents chez les personnes atteintes de schizophrénie (Buckley, Miller, Lehrer et al., 2009). Il semble touteois que le diagnostic de schizophrénie évacue les autres diagnostics. Dans plusieurs cas, la présence d’anxiété ou de dépression est considérée

l’inrmière devra être parcomme aisant partie intéLa présence combinée de troubles anxieux grante du trouble psychoticulièrement alerte quant et dépressifs majeurs augmente le risque tique ou y étant amalgamée aux comportements suicide passage à l’acte suicidaire. (p. ex., dans le cas d’un daires. Sur le plan du traitrouble schizoaecti). Une tement de la dépression, la meilleure reconnaissance des troubles comorbides présence d’un trouble de la personnalité est assoà la schizophrénie peut améliorer le traitement ciée notamment à des hospitalisations plus ré(Green, Canuso, Brenner et al., 2003). Par exemple, quentes, à un succès pharmacologique diminué la présence d’un trouble dépressi majeur est asso- (Rimlinger, 2010) et à la persistance du trouble ciée à un risque accru de suicide, ce qui devrait dépressi majeur malgré le traitement (Newtondonc orienter le traitement vers une meilleure pré- Howes, Tyrer & Johnson, 2006 ; Skodol, Grilo, Keyes vention (Green et al., 2003). De même, la présence et al., 2011). Il est donc ortement recommandé que simultanée d’un trouble dépressi majeur pourrait le trouble de la personnalité soit considéré par infuer sur le choix de la médication antipsycho- l’inrmière dans le PSTI, qui pourrait, par exemple, tique à préconiser (Möller, 2008). inclure une psychothérapie avec un clinicien spécialisé auprès de cette clientèle TABLEAU 24.1.

Troubles de la personnalité

Les troubles de la personnalité coexistent réquemment avec des troubles de l’axe I du DSM-IV-TR et en complexient le traitement (Stevenson, Brodaty, Boyce et al., 2011). La présence de troubles comorbides (p. ex., le trouble dépressi majeur) complique le diagnostic du trouble de la personnalité limite, étant donné que les symptômes des autres troubles se conondent avec ceux du trouble de la personnalité, qui demeure souvent non diagnostiqué (NIMH, 2012). Les clients qui en sont atteints ne recherchent pas de services en santé mentale à moins qu’ils aient un autre trouble mental qui génère de la sourance ou qui s’inscrit en rupture avec leur identité, ou encore qu’un proche les pousse à consulter (Tredget, 2001). Puisque la présence d’un trouble de la personnalité sous-jacent assombrit le pronostic et augmente la probabilité d’une nouvelle hospitalisation, l’inrmière demeure attentive à ses maniestations (p. ex., un mode relationnel inadapté, de l’instabilité). En plus des troubles comorbides, les troubles de la personnalité comportent plusieurs conséquences psychosociales associées que l’inrmière garde à l’esprit telles que la consommation de substances, la violence conjugale, les mauvais traitements envers les enants, les dicultés proessionnelles, le suicide et la participation à des jeux de hasard et d’argent, en plus d’être liés à des relations amiliales tendues (Santé Canada, 2002b).

Troubles de la personnalité et troubles de l’humeur Il semble que de 35 à 65 % des clients ayant un épisode de dépression majeure seraient également atteints d’un trouble de la personnalité (Rosenbluth, MacQueen, McLntyre et al., 2012). Cette comorbidité ore un intérêt clinique particulier puisqu’en présence d’un trouble de la personnalité, les symptômes dépressis seraient plus nombreux et plus intenses, et il y aurait davantage d’idées suicidaires et de passages à l’acte (Rimlinger, 2010). Ainsi, dans le cas d’un trouble de la personnalité comorbide,

24.3.2

Troubles concomitants et exemples

Description clinique Plus les clients cumulent des comportements à risque tels que le tabagisme, la consommation de drogues et d’alcool ainsi que la participation à des jeux de hasard et d’argent, plus leur stress quotidien et leur détresse psychologique sont élevés et plus ils se disent insatisaits de leur vie, d’eux-mêmes et de leurs relations (Nanhou & Audet, 2012). En présence de troubles concomitants, les clients éprouvent généralement plus de dicultés relativement à leur démarche de soins ainsi que des problèmes psychosociaux et environnementaux associés (O’Grady & Skinner, 2007 ; Rush & Nadeau, 2012) ENCADRÉ 24.1. Les causes et les trajectoires possibles sont multiples (Falk, Yi & Hilton, 2008). Par exemple, de açon générale, l’abus d’alcool précède le trouble d’anxiété généralisée, le trouble panique avec agoraphobie, les troubles dépressis majeurs et dysthymiques, il coïncide avec le premier épisode maniaque et succède aux phobies spéciques et sociales. De açon similaire, la dépendance à l’alcool précède le trouble d’anxiété généralisée et le trouble panique avec agoraphobie, elle coïncide avec le trouble dysthymique, le trouble dépressi majeur ainsi que le premier épisode maniaque et succède aux phobies sociales et spéciques. Les troubles mentaux, du moins les troubles de l’humeur et anxieux, sont la plupart du temps indépendants du trouble lié à une substance (Grant, Stinson, Dawson et al., 2004).

24

D’une part, la précocité de l’amorce de la consommation de substances psychoactives (tabac, alcool, drogues) chez les clients aux prises avec un trouble lié à une substance est associée à l’apparition ultérieure d’un trouble mental (Rosenthal, Nunes & Le Fauve, 2012). D’autre part, la sévérité du trouble lié à une substance et le type de substances consommées augmentent le risque d’être atteint d’un trouble mental (Rosenthal et al., 2012). Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

683

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 24.1

Accompagner un client atteint d’un trouble de la personnalité et d’un autre trouble mental

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

• Évaluer le risque suicidaire, d’automutilation et d’hétéroagressivité.

Le client atteint d’un trouble de la personnalité et d’un trouble de l’axe I est plus à risque de comportements suicidaires. Des acteurs de risque historiques (p. ex., des tentatives antérieures) et des idéations suicidaires persistantes peuvent être présents sans qu’il y ait nécessairement une urgence suicidaire.

• Établir avec le client un plan de gestion de crise. Composer avec la présence d’un risque chronique, sans urgence ou crise suicidaire actuelle. • Être attentive à la maniestation de troubles de l’axe I chez les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité, et vice-versa.

Il y a une association réquente entre les troubles de la personnalité et les troubles de l’axe I. Les maniestations des troubles de l’axe I peuvent prendre une coloration diérente ou s’inscrire moins en rupture avec le onctionnement normal que chez un client sans trouble de la personnalité. Et vice-versa, en présence d’un trouble de l’axe I qui cause une grande sourance et mène le client à consulter, le trouble de la personnalité peut passer inaperçu et infuer ortement sur le pronostic.

• Clarier les demandes des clients, les rôles respectis et les limites des cliniciens ainsi que le cadre de onctionnement des services.

Le client atteint d’un trouble de la personnalité et recevant des soins de divers milieux et cliniciens peut éprouver des dicultés à composer avec le manque de cohérence. Une constance et une direction quant aux soins oerts doivent être établies entre les cliniciens.

• Responsabiliser le client par rapport à ses attitudes et comportements. • Échanger de l’inormation avec les autres cliniciens. • Viser une amélioration générale du onctionnement ainsi que du trouble de la personnalité et considérer le trouble mental comme s’inscrivant dans celui-ci.

ENCADRÉ 24.1

Alors que le rétablissement du trouble de l’axe I peut donner lieu à une maniestation plus claire du trouble de la personnalité, l’amélioration de celui-ci s’accompagne d’une amélioration du trouble de l’axe I.

Difcultés réquentes chez les clients atteints de troubles concomitants

• Intensité des symptômes du trouble mental

• Dicultés amiliales

• Sensibilité à l’eet des substances

• Confits interpersonnels et comportements agressis

• Arrêt prématuré des soins

• Comportements violents en situation de crise

• Rechute et réhospitalisation

• Incarcération

• Problèmes de santé physique

• Inections transmissibles sexuellement et par le sang ([ITSS]: virus de l’immunodécience humaine [VIH], hépatites B [VHB] ou C [VHC])

• Jugement de la part des autres • Dicultés nancières • Précarité du logement

• Idéations et comportements suicidaires

Le dépistage des troubles liés à une substance représente un déi pour les inirmières de première ligne puisque les clients sont parois mal à l’aise de dévoiler un problème de consommation. La Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) (2006) a déterJérôme Lacoursière, âgé de 20 ans, est atteint de miné des signes plus subschizophrénie avec hallucinations auditives. Son colocataire a remarqué que sa consommation de tils pouvant laisser présager cannabis augmente, surtout en soirée, et est convaincu la pré sence de troubles qu’il a acquis une dépendance à cette substance. concomitants ENCADRÉ 24.2. Ces signes sont non exhausQu’est-ce qui pourrait expliquer l’augmentation de la tis et peuvent relever d’un consommation de cannabis de monsieur Lacoursière ? autre trouble.

Jugement clinique

684

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Combinaisons réquentes Tous les troubles de santé mentale peuvent être associés à un trouble lié à une substance (Santé Canada, 2002a). La prévalence varie grandement selon le milieu de travail des infrmières. Il y a moins de cas de troubles concomitants dans la population générale que dans des centres de soins psychiatriques, et les centres de réadaptation en dépendance sont les milieux où ils sont plus réquents (Fillion-Bilodeau et al., 2012 ; Fleury et al., 2012 ; Flynn & Brown, 2008). Les troubles liés à une substance s’associent également à des troubles de santé physique, notamment chez les clients atteints de douleurs chroniques (Morasco, Gritzner, Lewis et al., 2011). Cette situation est complexe puisqu’elle limite l’utilisation de certains médicaments visant à soulager la douleur. Les clients atteints d’un trouble psychotique consomment réquemment du tabac et du cannabis (George et Blank, 2009). La consommation de celui-ci représenterait un acteur de risque d’apparition d’un trouble psychotique chez certains clients ayant une vulnérabilité génétique (Caspi, Moitt, Cannon et al., 2005). Par ailleurs, la consommation de tabac permettrait aux clients de diminuer certains eets secondaires (p. ex., la rigidité musculaire) associés à la prise d’antipsychotiques ainsi que les symptômes cognitis du trouble (p. ex., des atteintes de la mémoire, de l’attention, du fltrage sensoriel) (George & Blank, 2009).

Pour ce qui est du traitement, Santé Canada (2002a) recommande d’aborder la combinaison des troubles de açon simultanée et intégrée pour les troubles mentaux graves et persistants, les troubles de la personnalité et les troubles des conduites alimentaires. Cependant, pour ce qui est des troubles de l’humeur et des troubles anxieux, hormis l’état de stress post-traumatique, il est plutôt suggéré d’amorcer d’abord une diminution de la consommation tout en procédant à une évaluation continue des symptômes du trouble mental. Dans la mesure où le client n’arriverait pas à cesser ou à diminuer sa consommation, il devrait être dirigé vers un service de soins intégrés (Baillie & Sannibale, 2007, Santé Canada, 2002a).

Troubles anxieux et dépendance aux substances Les troubles anxieux sont parmi les troubles les plus réquemment associés à un trouble lié à une substance (Kushner, Krueger, Frye et al., 2008). Au Québec, chez les personnes ayant été atteintes d’un trouble anxieux dans les 12 derniers mois, 4,3 % ont une dépendance à l’alcool, contre 1,7 % chez les personnes n’ayant pas de trouble anxieux (Kairouz, Boyer, Nadeau et al., 2008). Pour l’ensemble des troubles liés à une substance, 18 % des personnes qui ont été aux prises avec un trouble lié à une substance dans les 12 derniers mois sont atteintes d’un trouble anxieux, et 15 % qui ont eu un trouble anxieux dans les 12 derniers mois ont souert d’un trouble lié à une substance (Grant et al., 2004) PSTI 24.1. Alors que le trouble panique est en lien avec un trouble lié à l’alcool et que le trouble d’anxiété

Symptômes cliniques ENCADRÉ 24.2

Signes laissant présager la présence d’un trouble concomitant

• Irritation nasale (troubles liés à une substance uniquement)

• Fatigue

• Contusions inexpliquées (troubles liés à une substance uniquement)

• Retrait social

• Foie plus volumineux ou rate élargie, onctionnement anormal du oie, hépatite, cirrhose avancée (troubles liés à une substance uniquement) • Symptômes de sevrage (troubles liés à une substance uniquement) • Céphalées • Douleur thoracique ou arythmie cardiaque • Hypertension • Symptômes gastro-intestinaux

• Apathie ou aect plat • Changements du niveau de la concentration, de l’humeur, du niveau d’activité, du sommeil, de l’appétit ou du poids • Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive • Craintes, inquiétudes ou pensées intrusives ou actions répétées • Difculté cognitive et du contrôle des impulsions • Historique de traumatismes physiques ou psychologiques

• Dysonctions sexuelles Source : Adapté de SAMHSA (2006)

généralisée est associé à celui lié aux drogues, la phobie spécifque est moins liée à la consommation de substances (Stewart, 2009). Les clients atteints de troubles d’anxiété ont plus de risque de aire un usage erratique d’anxiolytiques et de benzodiazépines (Stewart, 2009) . L’infrmière a avantage à eectuer un suivi serré de la médication (Back & Brady, 2008 ; SAMHSA, 2012) TABLEAU 24.2.

Le PSTI 24.1W présente un cas de trouble de l’adaptation avec anxiété et humeur dépressive. Il peut être consulté au http:// ortinash.cheneliere.ca.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 24.2

Intervenir auprès d’un client atteint d’un trouble anxieux et d’un trouble lié à une substance

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

• Reconnaître les signes d’intoxication et de sevrage durant l’entrevue.

Le client ayant une dépendance élevée ou qui consomme pour réduire une sourance importante, notamment à l’occasion d’anxiété sociale, peut se présenter intoxiqué à l’entrevue. Pour avoriser l’alliance de travail et la mise en place d’un cadre de suivi, il aut partager cet élément et préciser les règles de l’établissement à cet égard.

• Valider ceux-ci avec le client, sans porter de jugement, et défnir des stratégies pour assurer la sobriété du client durant les rencontres. • Faire preuve de prudence et expliquer au client la difculté d’établir un diagnostic clair au cours d’épisodes soutenus de consommation ou de sevrage.

La présence de symptômes anxieux peut être induite par la substance ou par le sevrage physique et psychologique de celle-ci.

• Accepter que la motivation du client à améliorer son trouble lié à une substance soit parois inérieure à celle de modifer son trouble anxieux.

Un client peut afcher une motivation variable à aborder divers troubles. Les symptômes anxieux sont à l’origine de sourance, alors que la consommation comporte des éléments positis et négatis.

• Amener le client à relever continuellement les associations entre les troubles au cours de l’évaluation et de l’intervention.

L’intervention permet au client de comprendre les relations entre les deux troubles ainsi que les acteurs communs à aborder et peut avoriser la motivation du client à modifer sa consommation.

• Reconnaître et valider l’eet positi à court terme de la substance sur son état mental.

Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

685

24

TABLEAU 24.2

Intervenir auprès d’un client atteint d’un trouble anxieux et d’un trouble lié à une substance (suite)

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

• Eectuer de l’enseignement au client sur les interactions entre la médication et les substances (p. ex., la tolérance croisée, l’eet rebond, la potentialisation, l’eet de sevrage sur le onctionnement).

L’interaction entre les substances peut diminuer l’efcacité de la médication et avoir des conséquences importantes. Certaines psychopharmacologies comportent des risques de générer des abus ou des dépendances. Un client peut avoir une perception négative de la prise de médicament, même si cela apparaît paradoxal en présence d’un trouble lié aux substances.

• Explorer la perception du client quant à la prise de substances à usage médical et non médical.

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 24.1

Trouble panique avec agoraphobie et dépendance à une substance

Martine Boisjoli, âgée de 54 ans, se présente à l’inirmière de liaison en dépendance à l’urgence d’un centre hospitalier. Elle afrme être venue en raison de palpitations cardiaques et de difcultés respiratoires l’ayant amenée à craindre pour sa santé physique, mais qui se sont rapidement estompées durant l’attente. Le service de triage de l’urgence l’a dirigée vers l’infrmière de liaison en place étant donné que la cliente rapportait une certaine consommation d’alcool. En entrevue, madame Boisjoli afche une grande timidité qui s’exprime par des réponses brèves et un regard uyant. Elle rapporte avec un grand ma laise et de la honte le ait que son employeur se plaint de sa consommation d’alcool durant les heures de travail et elle craint de perdre son emploi. La cliente boit quatre ou cinq consommations de vin par jour, plus particulièrement durant la semaine. Elle reconnaît que sa consommation lui cause des problèmes, mais toutes ses tentatives pour la limiter ont jusqu’à présent échoué. Elle observe que, depuis les deux dernières années, elle aurait augmenté graduellement sa consommation et étalé celle-ci sur l’ensemble de la journée. Elle afrme avoir peu d’activités, de proches et d’amis, expliquant passer ses fns de semaine à lire. Lorsque l’inirmière questionne madame Boisjoli sur la prise de médicaments, elle note que la cliente prend également une dose élevée de benzodiazépine. Celle-ci explique que cette dose aurait augmenté progressivement depuis les cinq dernières années en raison de son anxiété croissante et de sa peur de aire des « crises d’angoisse ». Alors qu’elle avait l’habitude de se promener dans des parcs ou de réquenter des centres commerciaux, DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

686

Partie 5

Axe I

madame Boisjoli craint depuis six ans de subir ses crises dans ces endroits et de ne pas recevoir de soutien des passants. L’apparition d’attaques de panique coïncide avec le départ de son fls de la maison. Elle aurait reçu un diagnostic de trouble panique avec agoraphobie d’un médecin généraliste et prendrait une médication à cet eet. Elle observe, malgré l’augmentation de la posologie, une augmentation des symptômes physiques associés à son trouble anxieux depuis deux ans (c.-à-d. de la transpiration, des vertiges, une impression d’évanouissement, des bouées de chaleur), moment où elle aurait commencé à boire plus de deux consommations par jour tout en prenant sa médication. L’infrmière observe que madame Boijoli collabore bien à l’entrevue, malgré son attitude réservée. Son niveau d’activité est légèrement diminué en dépit de la présence d’aects anxieux, et aucune anomalie n’apparaît sur le plan du langage. L’humeur qu’elle présente en entrevue est dysphorique, et l’aect est mobilisable et congruent avec le contenu abordé. Les préoccupations nommées demeurent circonscrites et sont en lien avec son emploi, la crainte de aire l’objet de jugements et le malaise généré par ses symptômes anxieux. Elle se projette dans l’avenir, ne verbalise pas d’idéations hétéroagressives ou autoagressives et ne rapporte aucun antécédent suicidaire. Aucune anomalie n’apparaît dans le cours, la orme ou le contenu de la pensée. Elle ne démontre ni signe ranc d’intoxication ni désorganisation psychotique. Ses onctions cognitives semblent préservées (p. ex., l’attention, la concentration, la mémoire). La cliente est bien orientée dans le temps, l’espace, la personne et la situation. L’autocritique et l’introspection sont présentes.

• Trouble panique avec agoraphobie • Dépendance à une substance (alcool, benzodiazépine) (provisoire) Diagnostics diérentiels à exclure : • trouble anxieux avec attaques de panique induit par une substance ; • trouble anxieux avec attaques de panique dû à une affection médicale générale ; • phobie sociale. Axe II • Différé Axe III • Différé Axe IV • Menace de perte d’emploi • Soutien social limité Axe V • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 75

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

PSTI 24.1

Trouble panique avec agoraphobie et dépendance à une substance (suite)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de perte d’emploi se maniestant par les plaintes de l’employeur à l’endroit de la cliente en lien avec sa consommation d’alcool et son état d’intoxication sur le lieu de travail

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Stabilisation à court terme des pertes associées à sa consommation

• Établir en collaboration avec la cliente un horaire aisant en sorte de modifer ses habitudes de vie par l’instauration de comportements adaptés opposés à la consommation avant et pendant le travail.

• Responsabilisation graduelle de la cliente par rapport à sa consommation et limitation des méaits associés à celle-ci

• Mettre au point en collaboration avec la cliente des stratégies que celle-ci pourra déployer si elle est en état d’intoxication au travail.

• Augmentation du sentiment de maîtrise et d’efcacité personnelle de la cliente associé à sa capacité d’améliorer son bien-être personnel PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Exacerbation des symptômes d’anxiété associés à une consommation de substances psychoactives

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Diminution des préoccupations et des appréhensions de la cliente quant à son état de santé physique

• Planifer une investigation médicale pour préciser le diagnostic et éliminer les diagnostics diérentiels (aections endocriniennes, cardiovasculaires, respiratoires, neurologiques).

• Augmentation de la compréhension de la cliente quant à l’interaction entre sa consommation et ses symptômes anxieux

• Soutenir la cliente dans le dévoilement de sa consommation d’alcool à son médecin de amille. • Demander une autorisation d’accès au dossier médical de la cliente pour connaître les médicaments prescrits et ainsi assurer un meilleur suivi. • Déterminer le profl de consommation par le questionnaire DÉBA-A/D et évaluer la sévérité du sevrage et le suivi requis par le questionnaire Évaluation spécialisée en dépendance NiD-ÉM+ NiD-ÉM (et l’échelle CIWA-Ar), pour orienter la cliente vers des services en dépendance appropriés 16 . • Dépister la présence d’autres troubles mentaux (p. ex., par le questionnaire SCL-90-R), pour orienter le suivi médical. • Faire de l’enseignement sur les interactions possibles entre les substances et les symptômes anxieux (tolérance croisée, eet rebond, potentialisation, eet de sevrage sur le onctionnement) pour augmenter le sentiment de maîtrise du trouble. • Explorer la perception de la prise de substances à usage médical (p. ex., un traitement) et non médical (p. ex., alcool ou drogue). • Proposer à la cliente d’observer ses comportements intégrant la consommation et les symptômes anxieux pour augmenter le sentiment de maîtrise.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Stratégies d’adaptation inefcaces (centrées sur la consommation d’alcool) pour composer avec les symptômes d’anxiété

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Mise sur pied d’un réseau de soutien permettant à la cliente de briser son isolement

• Assurer le rôle d’intervenant pivot en attendant la prise en charge par le centre hospitalier, le centre de santé et de services sociaux ou le centre de réadaptation en dépendance pour assurer une continuité des soins.

• Mise au point de stratégies d’adaptation efcaces afn de composer avec les attaques de panique et l’anxiété associée au sevrage éventuel de substances • Continuité des soins • Préparation de la cliente à la mise en place d’un protocole de sevrage

• Déterminer les objectis ainsi que le degré de motivation de la cliente en lien avec la consommation de chaque substance (diminution des méaits, réduction ou cessation de la consommation) pour aciliter le partenariat et la collaboration au plan de soins. • Reconnaître le réseau social en place et sa volonté à aider la cliente. • Proposer des groupes d’entraide correspondant aux valeurs de la cliente (p. ex., Revivre, PhobieZéro, Alcooliques Anonymes). • Soutenir et adapter les interventions selon les stades de changement de la cliente afn de stimuler sa motivation au changement et de lui permettre de mieux composer avec la honte associée à ses difcultés. • Évaluer l’ouverture de la cliente à d’autres ressources comme une bibliothérapie propre à la gestion de l’anxiété, pour augmenter sa compréhension de sa situation.

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004). Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

687

24

24.3.3

16 Le test de dépistage DÉBA­A/D (Dépistage/ Évaluation du Besoin d’Aide – Alcool/Drogues) est présenté dans le chapitre 16, Troubles liés à une substance. Les questionnaires du test sont présentés au http:// fortinashcheneliereca

Le questionnaire NiD-ÉM est présenté au www.acrdq.qc.ca/ upload/doc/doc209.pdf. Le formulaire SCL-90-R est disponible au www.acrdq.qc. ca/upload/doc/doc162.pdf.

Combinaison d’un trouble mental et d’une affection physique

La ormation de certains proessionnels de la santé porte souvent soit sur la santé mentale (p. ex., le psychologue, le travailleur social), soit sur la santé physique (p. ex., le physiothérapeute, le nutritionniste). L’infrmière, grâce à ses connaissances acquises dans les deux domaines et à l’étendue de son champ d’exercice, joue ici un rôle central (Happell, Platania-Phung, Gray et al., 2011 ; Ordre des infrmières et infrmiers du Québec [OIIQ], 2012). Cette position proessionnelle lui permet ainsi d’intervenir de açon intégrée sur les plans physique, psychologique et social.

Description clinique

Les troubles comorbides issus de la combinaison d’un trouble mental et d’une aection physique peuvent prendre plusieurs ormes. L’aection médicale associée peut relever d’une maladie chronique ou d’une aection physique aiguë. Les processus étiologiques sont similaires à ceux nommés précédemment. À titre Paul-André Lamarche est âgé de 38 ans. Il a reçu un d’exemple, un client peut être diagnostic de sclérose en plaques il y a 10 mois et ne atteint d’un trouble dépressi se fait pas encore à l’idée que sa vie est maintenant majeur à la suite d’un accitributaire de l’évolution de sa maladie. Il vit de plus en dent vasculaire cérébral. Le plus de moments de découragement et exprime de la trouble dépressi majeur peut colère pour des banalités. Il en est même rendu à dire être issu d’un déséquilibre que la vie ne vaut pas la peine d’être vécue si c’est pour voir sa santé se détériorer à petit feu. neurologique, et il est alors question d’un trouble dû à Quel élément pourrait favoriser l’altération de l’état une aection médicale. Le psychologique de monsieur Lamarche ? trouble dépressi majeur peut

Jugement clinique

Problèmes de santé chroniques Facteurs de risque Enfance difficile Pertes Abus et négligence Difficultés familiales Stress Événements de vie défavorables Stresseurs chroniques Statut socioéconomique Pauvreté Voisinage Soutien social Isolement

Comportements néfastes pour la santé et conséquences Obésité Style de vie sédentaire Tabagisme Soin de soi déficient Conséquences des symptômes Maladie Piètre qualité de vie

Troubles mentaux FIGURE 24.4

Interactions possibles entre les troubles mentaux et les problèmes de santé physique

688

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

également être associé à la perte d’autonomie et de onctionnement de la personne. L’association entre les deux troubles est parois plus complexe. Par exemple, un client présente des traits de la personnalité antisociale ou limite. Ces traits l’amènent à adopter des conduites à risque qui se soldent en un accident de la route. Le client a subi une atteinte au lobe prérontal qui diminue encore plus ses capacités d’inhibition et augmente ses conduites de prise de risque. Il est possible d’observer une altération substantielle de sa personnalité, dont les traits paraissent alors relever d’un trouble. Un autre client s’est vu prescrire une médication en lien avec des douleurs ponctuelles. La prise d’une médication à l’origine légitime s’étale sur une longue période. Son système neurologique acquiert une tolérance au médicament, et les douleurs physiques ou la sensibilité du client à celles-ci s’exacerbent. Au fl des consultations médicales, des douleurs chroniques s’apparentant à de la fbromyalgie sont observées. Les conséquences du onctionnement de la personne sur son employabilité et sur son bien-être psychologique intensifent ses douleurs physiques, son trouble de dépendance à une substance, et elles s’accompagnent de symptômes dépressis.

Combinaisons fréquentes Les clients atteints de troubles mentaux éprouvent plus réquemment des problèmes de santé physique ou des maladies, notamment l’obésité et le VIH, ainsi que des problèmes respiratoires, buccaux, ophtalmiques et dermatologiques (Happell et al., 2011). La prise sur une période prolongée de certains médicaments, la présence de préjugés chez les proessionnels de la santé physique envers les personnes atteintes de troubles mentaux, ainsi que la priorisation des soins en santé mentale au détriment de ceux portant sur la santé physique auprès des clients atteints d’un trouble mental pourraient contribuer à l’apparition de problèmes de santé physique (Happell et al., 2011). Il existe plusieurs liens entre les troubles mentaux et les problèmes de santé physique FIGURE 24.4. La complexité des tableaux cliniques des troubles comorbides issus de cette catégorie rend ardu le travail de l’infrmière. Le cadre conceptuel oert par la psychoneuro-immuno-endocrinologie porte une attention particulière aux interactions complexes du corps et de l’esprit entre le système nerveux, le système endocrinien et le système immunitaire. Les études en psychoneuro-immunoendocrinologie examinent l’eet des acteurs de stress psychosociaux perçus et de la réaction biopsychologique au stress sur l’apparition d’un trouble (Venes, 2009). Ce modèle ournit un cadre holistique et intégrati pour la recherche et le dépistage de acteurs de risque relatis aux

problèmes de santé, aux styles de vie et aux conditions sociologiques (Anderson, 2009). Il met davantage l’accent sur la promotion de la santé à toutes les étapes de la vie, sur l’autogestion des soins et sur une méthode holistique de prise en charge des problèmes de santé psychosociaux et physiologiques aigus et chroniques (Colin-Thome, 2009). L’infrmière joue un rôle essentiel en aidant le client à reconnaître les eets du stress, à choisir des stratégies d’adaptation appropriées et à avoriser la meilleure qualité de vie possible. Lorsque la comorbidité d’un trouble mental et d’une aection physique concerne un trouble ou une maladie chronique, une prise en charge continue est nécessaire pendant des années, voire des décennies. Voici des exemples de maladies chroniques : • certains troubles cardiovasculaires (p. ex., l’insufsance cardiaque), respiratoires (p. ex., les maladies pulmonaires obstructives chroniques) et rénaux (p. ex., l’insufsance rénale chro­ nique), ainsi que les conséquences permanentes issues d’un accident vasculaire cérébral ; • les maladies chroniques persistantes comme le diabète, le virus de l’immunodécience humaine/ syndrome d’immunodécience acquise, la polyarthrite rhumatoïde et la sclérose en plaques ; • certains troubles mentaux comme la schizo­ phrénie et le trouble bipolaire ; • les inrmités permanentes comme l’amputation, la paralysie et la cécité. L’incapacité résiduelle de ces maladies est irréversible et requiert de l’enseignement et de la réadaptation pour les personnes atteintes et leurs proches aidants . L’infrmière assure la supervision et l’observation sur une période prolongée. Les problèmes de santé chroniques ont des conséquences psychosociales, émotionnelles et fnancières considérables pour le client, sa amille et la société. L’imprévisibilité d’une maladie chronique constitue un déf pour l’estime personnelle, l’image corporelle et la sexualité du client. Elle perturbe également les relations sociales et l’exercice des rôles au sein de la amille, du lieu de travail et de la collectivité. Les problèmes de santé chroniques ont souvent perdre au client son sentiment d’autonomie (Cumbie, Conley & Burman, 2004 ; World Health Organization, 2006). L’exacerbation de symptômes comme la douleur, la atigue, les nausées, la perte d’appétit, les difcultés de sommeil, qui s’associe à la baisse constante des capacités onctionnelles, met les acultés d’adaptation à rude épreuve. L’aggravation des symptômes peut avoir lieu rapidement ou lentement et être attribuable à des eets secondaires des médicaments, à un échec du traitement ou à des complications liées à une maladie comorbide. L’adaptation est un processus complexe et continu de restructuration de la vie autour du problème de

santé chronique, surtout en ce qui concerne l’acceptation d’une perte d’autonomie et du changement de rôle social. L’incertitude liée à l’évolution de la maladie chronique mène souvent à la dépression, à la colère et à des sentiments de désespoir et d’impuissance. Certains clients se sentent prisonniers de leur maladie (Lee, 2010). Aider le client à réinterpréter ses pensées négatives et ses réactions aux situations stressantes constitue une stratégie cognitive qui permet de renorcer sa capacité à s’adapter à la maladie chronique et à orienter son cours plutôt que de se laisser submerger par elle.

Virus de l’immunodéfcience humaine/ syndrome d’immunodéfcience acquise et troubles associés L’inection par le virus de l’immunodéfcience humaine (VIH) et le syndrome d’immunodéfcience acquise (sida) sont des épidémies mondiales. Le VIH atteint le système nerveux central (SNC) chez certains clients. En plus des conséquences physiques et neurologiques du VIH/sida, beaucoup de clients éprouvent une détresse psychologique importante liée à la prise de conscience de leur diagnostic et à leur adaptation ultérieure aux conséquences de cette maladie chronique qui menace la vie. Ce diagnostic aecte également les amilles et les proches qui éprouvent eux-mêmes une détresse psychologique (Mitchell & Knowlton, 2009).

RAPPELEZ-VOUS…

De saines habitudes de vie contribuent à atteindre et à maintenir une bonne santé. Nommez trois comportements à adopter pour promouvoir une santé optimale.

RAPPELEZ-VOUS…

Des stratégies d’adaptation peuvent être actives (p. ex., trouver un sens à la situation stressante, rechercher de l’aide, maintenir des activités sociales) ou passives (p. ex., la distanciation, l’évitement, le blâme personnel). Nommez d’autres exemples de stratégies actives permettant de composer plus efcacement avec une difculté.

Facteurs biologiques et neuropsychiatriques Le VIH atteint le cerveau, sous la orme de démence associée au sida, la moelle épinière, sous la orme de myélopathie vacuolaire, et les terminaisons nerveuses, sous la orme de neuropathie périphérique. Le VIH traverse acilement la barrière hé matoencéphalique, est présent dans le cerveau de presque toutes les personnes inectées et détruit directement ou indirectement les cellules du SNC (Cook & Tyor, 2006).

Visionnez la vidéo Trouble bipolaire en épisode maniaque et diabète au http://fortinash cheneliereca

Des changements d’humeur peuvent être le signe d’une dépression clinique ou des symptômes de démence associée au sida. Les problèmes émotionnels ont tendance à ressembler à des troubles onctionnels. De plus, au début de la maladie, l’examen neurologique, les analyses de laboratoire, l’électroencéphalogramme, l’analyse du liquide céphalorachidien et la tomodensitométrie du cerveau semblent normaux. La séropositivité, l’absence d’antécédents personnels ou amiliaux de désordres mentaux (y compris de trouble lié à une substance), la présence de défcits neuropsychologiques et des signes d’organicité (p. ex., un déséquilibre, des tremblements, l’évitement des tâches complexes, la sensibilité aux drogues et à l’alcool) contribuent au diagnostic diérentiel. Bien que plusieurs variations de la démence associée au sida soient observées, deux principaux types sont généralement retenus TABLEAU 24.3. Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

24

689

TABLEAU 24.3

Types de démences

TYPE

SIGNES

Démence caractérisée par des signes modérés de dépression

Apathie ; repli sur soi ; fatigue ; hypersomnie ; perte de poids ; anorexie ; retard psychomoteur ; décits cognitifs subtils

Démence dont les symptômes psychotiques sont plus aigus

Idées délirantes ; hallucinations ; agitation psychomotrice ; manie accompagnée d’idées de grandeur ; décits cognitifs importants

Lorsqu’il est déterminé que l’atteinte du client demeure principalement organique, il arrive d’observer une infuence des phénomènes psychosociaux, mais il ne s’agit pas de la première cible d’intervention. Les proessionnels de la santé traitent plutôt les clients atteints de démence associée au sida comme ceux qui présentent d’autres types de démence organique ENCADRÉ 24.3.

RAPPELEZ-VOUS…

Quelle est la diérence entre la démence et le délirium ?

Il arrive que ces symptômes s’accompagnent d’idées délirantes et d’hallucinations. Souvent, beaucoup de proessionnels prennent les symptômes de la dépression, qui sont l’apathie, le ralentissement moteur (bradykinésie) et les décits de l’attention, pour des signes précoces de la démence. Certains clients ont une consommation problématique de substances, ce qui ajoute à la diculté de compréhension des maniestations neurologiques du stade avancé de l’inection par le VIH. Cette situation représente la complexité clinique et l’interdépendance possible entre des troubles physiques, de santé mentale et liés à une substance. Comme mentionné dans une section précédente, le terme comorbide demeure celui à utiliser puisqu’il chapeaute l’ensemble des troubles.

Facteurs psychosociaux Personne ne connaît précisément la réquence des désordres mentaux et des troubles liés à une substance chez les clients inectés par le VIH, mais beaucoup croient qu’elle est plus élevée au sein de certains sous-groupes particuliers, compte tenu en partie du ait que le VIH se transmet notamment

par l’exposition aux seringues inectées chez les utilisateurs de drogues par injection (BergerGreenstein & Terrence, 2007 ; Israelski, Prentiss, Lubega et al., 2007) ENCADRÉ 24.4. L’inrmière prend en considération d’autres catégories de troubles mentaux, lorsque, en collaboration avec un médecin ou un psychologue, elle contribue à la réalisation d’un diagnostic diérentiel chez ces clients (c.-à-d. une réaction de deuil, des acteurs psychologiques liés à un problème médical, des troubles anxieux et des troubles de la personnalité) (Oce des proessions du Québec, 2012). L’inection par le VIH est un événement de la vie provoquant un stress chronique ENCADRÉ 24.5. Cela se traduit par une série de pertes physiques, onctionnelles et psychosociales ; l’anxiété et la dépression ont tendance à se maniester par intermittence et à être associées à la sourance psychologique qui accompagne les divers stades du processus morbide. Certaines expériences sont susamment graves pour déclencher une humeur dysphorique ou une crise. L’expérience du VIH/ sida en tant que crise varie beaucoup. L’inrmière ait preuve de prudence en évitant de généraliser l’inévitabilité de la détresse psychologique et l’issue d’une crise chez un client en particulier.

ENCADRÉ 24.4

Troubles mentaux fréquents chez les clients infectés par le VIH

• Trouble de l’adaptation • Trouble dépressi majeur • Abus de substances • Trouble bipolaire

ENCADRÉ 24.5

Problèmes associés au VIH pendant une hospitalisation psychiatrique

Symptômes cliniques

• Symptômes anxieux et dépressis liés à la détérioration de l’état de santé physique

ENCADRÉ 24.3

• Rejet social lié à la séropositivité au VIH

Symptômes comportementaux et cognitifs de la démence associée au sida

• Manque de concentration

• Lenteur de la pensée

• Difcultés à résoudre des problèmes

• Défcits moteurs (p. ex., des tremblements, une atteinte des mouvements répétitis rapides, un déséquilibre, l’ataxie)

• Apathie • Retrait social • Pertes de mémoire

690

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

• Consommation de substances accrue en réaction à la séropositivité au VIH • Honte ou culpabilité relative à des pratiques sexuelles stigmatisées ou à l’usage de substances • Culpabilité ou peur liée au risque d’avoir inecté d’autres personnes, craintes de représailles ou idées d’homicide envers la personne qui a transmis l’inection

Démarche de soins

Devant la complexité des tableaux cliniques que présentent les clients aux prises avec des troubles comorbides et concomitants et la moins grande efcacité des traitements classiques, il est recommandé d’orir un soutien et un traitement qui tendent vers l’intégration des soins (Comité permanent sur les troubles concomitants, 2005 ; George & Blank, 2009 ; Rush & Nadeau, 2012 ; Santé Canada, 2002a).

Soutien et traitement intégrés Dans ce type d’organisation des soins, un même clinicien ou des équipes coordonnées orent un soutien psychosocial et des soins pour l’ensemble des troubles mentaux ou liés à une substance dont un client est atteint. Dans le traitement intégré, les soins oerts sont adaptés aux besoins propres du client et permettent de générer une cohérence quant aux explications et aux soins prodigués ainsi que d’assurer leur continuité ENCADRÉ 24.6 (Mueser et al., 2001 ; Rush & Nadeau, 2012 ; Santé Canada, 2002a). Mueser et ses collaborateurs (2001) suggèrent des composantes essentielles au traitement intégré : • un travail de proximité (outreach) qui consiste à aller à la rencontre des clients et à offrir des services dans leur milieu de vie ; • une approche holistique qui vise non seulement à aborder les symptômes ou la consommation, mais l’ensemble des sphères de vie ; • un partage de la responsabilité et de la prise de décisions qui consiste à offrir aux clients et à leur entourage la possibilité de choisir les modalités et les objectifs des soins ; • la réduction des méfaits qui consiste à réduire en priorité les conséquences délétères associées à la consommation ou à la santé mentale ; • un engagement à long terme auprès des clients, soit par des épisodes de soins non limités dans le temps et l’ouverture à la possibilité d’offrir d’autres épisodes de soins ; • un traitement par étapes qui permet une modulation des interventions selon le degré de motivation, l’orientation vers le changement et les objectifs des clients. Le niveau d’intégration des soins s’inscrit sur un continuum et relève de la gravité des troubles présentés. En se basant sur le SAMHSA (2002), le Comité permanent sur les troubles concomitants (2005) a adopté un modèle afn de déterminer l’intégration des soins qui permet de répondre de açon optimale aux besoins des personnes atteintes de troubles concomitants. La valeur ajoutée de l’intégration des soins, bien que prometteuse, demande toujours à être soutenue empiriquement (Rush &

ENCADRÉ 24.6

Exemples de formes que peut prendre un traitement intégré

Le traitement intégré peut être oert par une seule infrmière, par plusieurs cliniciens d’un même établissement ou grâce à des ententes entre plusieurs établissements. Une infrmière peut acquérir sufsamment de connaissances entourant le traitement de plusieurs troubles qu’elle intègre dans une même démarche de soins. Des équipes interdisciplinaires ou des proessionnels de divers établissements peuvent créer des partenariats de services. Au Québec, par exemple, afn d’orir des services intégrés aux clients anglophones atteints de troubles concomitants, des ententes de services ont vu le jour entre un centre de réadaptation en dépendance et

un centre hospitalier psychiatrique, soit le Pavillon Foster et l’Institut universitaire en santé mentale Douglas. Il peut y avoir une intégration sur le plan organisationnel. À Montréal, la clinique Cormier-Laontaine, une clinique de troisième ligne ondée en 2001, combine l’expertise réalisée par un centre de réadaptation en dépendance et un centre hospitalier de soins psychiatriques, soit le Centre Dollard-Cormier-IUD et l’Hôpital Louis-H. Laontaine. Cette clinique permet de desservir des clients ayant un trouble concomitant, notamment un trouble lié à une substance et des troubles sévères de personnalité ou des troubles psychotiques.

Nadeau, 2012). L’infrmière peut s’appuyer sur ce modèle à la suite de son évaluation dans l’aiguillage d’un client ou dans l’élaboration de sa démarche de soins FIGURE 24.5.

Modèle holistique de soins Le modèle de soutien et de traitement intégrés se conjugue au modèle holistique de soins. Le modèle

Cas grave Programmes intégrés Niveau 3 Services de réadaptation de 2e ligne (centre de réadaptation en dépendance)

Gravité du problème de dépendance

24.4

Niveau 4 Services de psychiatrie/ réadaptation de 3e ligne

Services intégrés Niveau 1 Services de 1re ligne Organisations communautaires Groupes de soutien

Niveau 2 Services de psychiatrie

24

Consultations Cas grave

Cas léger Gravité du trouble mental FIGURE 24.5 Modèle d’intégration des soins selon le degré de gravité des troubles présentés

Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

691

22 Les différentes approches et les divers modèles de soins sont présentés dans le chapitre 22, Approches complémentaires et paral­ lèles en santé mentale.

holistique des soins de santé, qui gagne en importance, tient compte de la santé globale physique, psychologique et spirituelle du client et de ses besoins liés à la maladie. Ce modèle est centré sur le client, il comporte des services de soutien et il ournit de l’enseignement pour atteindre le but ultime de l’autogestion des soins. La amille et les proches participent aux décisions qui touchent le client et sont des partenaires actis dans la démarche de soins. Un regain d’intérêt pour l’ensemble des acteurs qui contribuent à la santé et à la maladie a incité les scientifques à explorer le lien entre les acteurs de stress internes et externes et les réactions humaines. Touteois, le modèle classique des soins de santé continue de mettre l’accent surtout sur les états physiologiques de la santé et de la maladie 22 . Un modèle mixte ou holistique

apparaît lentement et pourrait devenir le modèle des soins de santé de l’avenir. Les eets des acteurs environnementaux, des expériences personnelles et des stratégies d’adaptation sur les troubles psychologiques et physiologiques sont importants.

Troubles comorbides et pratiques infrmières La diversité des clients, les multiples combinaisons possibles de troubles comorbides et les réalités respectives de chaque milieu ont en sorte qu’il n’existe pas un seul et unique cheminement clinique pour l’ensemble des troubles comorbides. Il est tout de même envisageable de dégager certaines pistes d’évaluation, d’intervention et d’éléments associés à la pratique pouvant s’appliquer à un grand nombre de troubles comorbides TABLEAU 24.4.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 24.4

Intervenir auprès d’un client atteint de troubles comorbides

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

Évaluation Prendre connaissance auprès de l’établissement de travail de la réquence des troubles comorbides et des troubles les plus communs retrouvés dans ce milieu.

La prévalence des troubles comorbides varie d’un milieu à l’autre. Une connaissance de la réquence de certains troubles dans le milieu de l’infrmière lui permet d’orienter plus efcacement l’évaluation.

Eectuer le dépistage général de l’ensemble des troubles physiques et mentaux si un client a un problème de santé.

Les problèmes de santé sont souvent associés. Un dépistage précoce permet d’éviter la mise en place d’interventions non optimales.

Évaluer les problèmes psychosociaux et environnementaux (la complexité du client) et intégrer les éléments à la démarche de soins si un client a un problème de santé.

Les problèmes psychosociaux et environnementaux limitent l’efcacité des interventions et demandent en soi une intervention.

Eectuer une demande d’accès au dossier ou d’échange d’inormation avec le clinicien concerné si un client présente déjà un problème de santé et reçoit, ou a reçu, des services d’autres milieux.

Les clients atteints de troubles comorbides eectuent plus de demandes de services. L’accès à de l’inormation collatérale déjà colligée évite de multiplier les évaluations et permet d’obtenir l’opinion d’autres proessionnels ainsi que d’évaluer la capacité du client à bénéfcier de certaines modalités d’intervention.

Intervention Établir des objectis d’intervention progressis et basés sur les besoins du client.

Lorsque plusieurs besoins sont déterminés, les objectis signifcatis pour le client ont plus de probabilité d’être atteints. La gradation d’objectis permet la réalisation d’acquis en cas d’arrêt prématuré des traitements et limite le sentiment d’échec.

Orir de préérence des interventions visant simultanément les troubles comorbides et surveiller continuellement les changements et les interactions entre les troubles.

L’intervention sera plus signifcative pour le client. L’interdépendance entre les troubles ait parois en sorte que l’amélioration des maniestations de l’un provoque une augmentation des maniestations de l’autre.

Orir un cadre et une intensité d’intervention (p. ex., des ateliers de jour, une hospitalisation, un suivi en consultation externe) proportionnels au degré d’autonomie du client.

Un cadre d’intervention inadapté risque de limiter l’acquisition ou le maintien de l’autogestion ou de placer le client en situation d’échec.

Demander au client quelle est sa conception des liens entre les deux troubles et partager celle énoncée au cours de l’évaluation (p. ex., les acteurs de risque, l’apparition, le maintien). Valider les hypothèses en cours d’intervention.

Le partage de la conceptualisation permet d’établir une alliance de travail quant à la nature du problème et aux moyens privilégiés pour l’aborder. Elle donne également l’occasion au client d’avoir la place et la responsabilité qui lui revient dans sa démarche de soins.

692

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

TABLEAU 24.4

Intervenir auprès d’un client atteint de troubles comorbides (suite)

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

Relation, organisation des services et limites personnelles Reconnaître l’impuissance vécue devant l’ampleur de la problématique et le manque de connaissances dans l’ensemble des domaines.

L’infrmière peut reconnaître les sentiments vécus quant à cette prise en charge ; cela est essentiel pour éviter des réactions de contre-transfert envers le client (réérence hâtive, surmenage, orte pression à obtenir des améliorations). Chaque clinicien acquiert une expertise dans certains domaines.

Clarifer auprès des autres proessionnels et du client les rôles respectis de chacun et déterminer l’intervenant pivot. Celui-ci eectue le relais entre les divers intervenants en gardant un contact privilégié avec le client.

Le système de santé est complexe pour les clients. Le onctionnement des diérents milieux varie. Les rôles des proessionnels de la santé mentale se juxtaposent souvent. L’intervenant pivot permet d’éviter les dédoublements de services et les renseignements ou directives contradictoires.

Considérer qu’un client atteint de troubles comorbides demande plus de temps et d’énergie sur le plan de l’évaluation et de l’intervention.

La complexité du tableau clinique ait en sorte que cette clientèle demande plus de temps direct et indirect (p. ex., une consultation auprès d’autres proessionnels). Prendre en compte cet aspect permet de maximiser l’efcacité des interventions.

Prévoir et partager avec le client la possibilité qu’il puisse bénéfcier de plusieurs ores de services intermittentes, sur une période prolongée, s’inscrivant dans la continuité.

Ce partage permet au client de mettre en perspective le « succès » de la démarche de soins actuelle et de recadrer un abandon ou une exclusion de sa démarche de soins dans une perspective à long terme. Il laisse une ouverture à la poursuite ultérieure de la démarche de soins et peut diminuer le sentiment d’échec vécu le cas échéant.

Éviter de reuser des clients (en lien avec la présence de comorbidité), connaître les critères d’exclusion des autres milieux et s’assurer de la continuité des soins entre le moment où le client a été redirigé, s’il y a lieu, et celui de sa prise en charge par l’autre milieu.

Les clients atteints de troubles comorbides ont souvent pris part à plusieurs processus d’évaluation avant d’être reçus. Ces multiples évaluations suivies d’exclusions contribuent à l’apparition du sentiment d’aliénation et diminuent la motivation au changement.

Collaborer à la mise en place de partenariats, ormels ou non, entre proessionnels d’un même établissement ou d’autres établissements afn de permettre une intégration des services.

Il existe plusieurs modèles d’intégration des services. Une bonne connaissance des première, deuxième et troisième lignes, ainsi que des expertises de chaque intervenant permet une meilleure coordination des services.

Afrmer son rôle de spécialiste de la santé physique et de la santé mentale auprès de l’équipe interdisciplinaire et contrebalancer l’expertise bâtie par l’équipe.

L’infrmière occupe une place centrale permettant d’intégrer les troubles physiques et mentaux et de avoriser une compréhension de l’interaction des médicaments. Ses connaissances lui permettent d’être bien placée pour considérer davantage les problèmes de santé physique lorsqu’elle se trouve dans un milieu spécialisé en santé mentale et vice-versa.

À titre d’exemple, cette démarche de soins porte sur un cas de comorbidité chez un client inecté par le VIH et atteint d’un trouble mental.

24.4.1

Collecte des données – Évaluation initiale

L’infrmière mène une évaluation approondie auprès d’un client inecté par le VIH chez qui la présence d’un trouble de l’adaptation, anxieux ou dépressi est envisagée. Elle évalue la santé mentale autant que la santé physique et la consommation de substances psychoactives, mais également les problèmes psychosociaux ou environnementaux associés TABLEAU 24.5. L’étendue et la proondeur de l’évaluation eectuée par l’infrmière sont tributaires du milieu dans lequel elle œuvre

et pourront s’inscrire dans un contexte de collaboration continue avec les autres cliniciens de la santé. Il n’en demeure pas moins qu’elle doit tenter de avoriser l’application des notions de traitement et de soutien intégrés ainsi que de modèle holistique de soins. Par exemple, une infrmière à l’urgence d’un centre hospitalier eectue une évaluation approondie liée la demande de consultation, mais peut également dépister d’autres troubles associés et orienter le client vers les services correspondant à ses besoins. Pour sa part, une infrmière travaillant dans une unité psychiatrique interne peut, en collaboration avec d’autres cliniciens, contribuer à une évaluation approondie et étendue de diverses sphères de la vie du client ne se limitant pas à la santé mentale (p. ex., la nutrition, l’orientation proessionnelle). Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

24

693

Collecte des données TABLEAU 24.5

Éléments à évaluer auprès d’un client infecté par le VIH et atteint d’un trouble anxieux, de l’adaptation ou dépressif majeur

ÉLÉMENTS À ABORDER

DÉMARCHES ET QUESTIONS À POSER AU CLIENT

Antécédents et symptômes du problème actuel

• Entrevue d’évaluation (p. ex., Avez-vous déjà consulté un proessionnel de la santé pour des problèmes de santé mentale ou liés à votre consommation ?) • Examen de l’état mental (p. ex., le comportement, l’aect et l’humeur, la pensée, les onctions cognitives)

4

• Utilisation de questionnaires (p. ex., SCL-90-R [Derogatis, 1994 ; voir Comité permanent sur les troubles concomitants, 2008]) • Entrevue avec des proches (Quelles sont les orces de votre conjoint/conjointe ?, Quelles pourraient être les difcultés éventuelles en lien avec le VIH dans votre relation ?) • Validation des observations avec le client (Vous me dites que vous êtes serein devant votre maladie, mais j’observe que vous tremblez lorsque nous abordons le sujet.) Données précises sur les habitudes de sommeil, l’appétit et les variations de poids

• Questionnement direct (p. ex., au sujet du sommeil : Avez-vous observé des changements de votre sommeil depuis que vous avez pris connaissance de votre maladie ?, Quelles étaient vos habitudes de sommeil dans l’année précédant la prise de connaissance de votre maladie ?, Cette difculté touche-t-elle plus la qualité du repos, l’endormissement, les réveils durant la nuit ou un éveil précoce ?, Qu’avez-vous tenté pour améliorer cet aspect ?) • Suggestion au client de tenir un journal de bord entre les consultations pour colliger des données sur le sommeil et l’alimentation (p. ex., les heures de sommeil et d’éveil, le journal alimentaire quotidien, l’état émotionnel, les pensées et les comportements mis en place) • Mesure objective du poids à l’aide d’une balance

Consultations psychiatriques antérieures (hospitalisations et consultations externes) et détermination des éléments déclencheurs

• Demande d’accès et mise en commun des dossiers médicaux, psychiatriques et psychologiques

Tendances actuelles et antérieures du client à se aire du mal

• Expression de l’ouverture de l’infrmière à aborder le thème du suicide avec le client (Je comprends que vous n’avez pas d’idéations suicidaires. Les gens peuvent vivre ce type de pensée dans diverses situations de vie. Si jamais cela vous arrivait, sachez que je suis disposée à en parler.)

• Questionnement sur la perception et les gains réalisés au cours de ces épisodes de soins antérieurs (Vous avez pris part à un programme de jour ; quels sont les éléments qui ont pu être aidants pour vous ?, Quels aspects du séjour ont été plus difciles et que pourrions-nous aire pour que vous le viviez mieux dans notre établissement ?) • Utilisation d’une grille d’analyse onctionnelle du comportement adaptée aux deux problèmes pouvant être remplie entre les consultations

• Questionnement sur la présence d’idéations suicidaires actuelles et des tentatives passées (Avez-vous déjà tenté de vous suicider ?, Comment ?, Quelle était votre situation de vie avant cette tentative ?, Comment voyez-vous celle-ci aujourd’hui ?) Colère et rage vécues ainsi que leurs maniestations (p. ex., des comportements violents, des menaces d’homicides ou des gestes envers ceux considérés comme étant la source de l’inection ou envers la société en général)

• Questionnement du client sur sa perception de la cause et de la responsabilité de sa contamination (Comment comprenez-vous que vous ayez été inecté par le VIH ?), sur des aects vécus envers le responsable perçu (Comment vous sentez-vous par rapport à la personne qui vous a transmis le VIH ?), sur des intentions à lui aire du mal et la planifcation de représailles (Vous êtes-vous déjà imaginé lui aire du mal ou vous venger ?, Quelle place ces idées prennent-elles dans une journée ?, Avez-vous un plan précis à cet égard ?)

Données relatives à la amille et au réseau social actuel (antécédents amiliaux d’événements traumatiques, immigration et acteurs culturels)

• Questionnement sur la nature et la perception du réseau de soutien (Quelles sont les personnes importantes autour de vous ?, Quels genres de soutien vous apportent-elles ?), sur le dévoilement de l’inection et la perception de leur réaction quant à celui-ci (Quelles idées vous aites-vous de leur réaction dans la mesure où vous abordez le ait que vous êtes porteur du VIH), sur leur perception de sa maladie (Comment voient-elles cette maladie ?, Comment voient-elles le ait que vous êtes inecté par le VIH ?), sur leur ouverture à le soutenir (Dans quelle mesure, à la suite du dévoilement, ces personnes seront-elles en mesure de vous soutenir et de quelles açons ?), sur la perception de leur rôle respecti (Quelles seraient leurs limites à vous apporter de l’aide ?, Croyez-vous qu’elles-mêmes pourraient avoir besoin de soutien pour accepter votre problème ou pour vous accompagner ?)

694

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

TABLEAU 24.5

Éléments à évaluer auprès d’un client inecté par le VIH et atteint d’un trouble anxieux, de l’adaptation ou dépressi majeur (suite)

ÉLÉMENTS À ABORDER

DÉMARCHES ET QUESTIONS À POSER AU CLIENT

Évaluation des comportements à risque de contamination

• Questionnement sur les comportements sexuels (Comment la connaissance de votre inection par le VIH a-t-elle modifé votre sexualité ?, Quels éléments mettez-vous ou mettrez-vous en place pour éviter la transmission du VIH à vos partenaires sexuels ?), sur l’utilisation de drogues injectables ou demandant un échange de matériel actuel et antérieur (Avez-vous déjà utilisé ou utilisez-vous des drogues injectables ou échangez-vous du matériel de consommation ?, Quels éléments mettez-vous ou mettrez-vous en place pour limiter l’échange de matériel de consommation ?), sur les connaissances du client relatives aux méthodes de transmission (Selon vous, comment vous est-il possible de transmettre l’inection par le VIH ?, Connaissez-vous le cadre légal entourant la transmission du VIH ?) • Questionnement sur les personnes auxquelles le client a peut-être transmis le VIH (Pensez-vous avoir transmis le VIH ou vous a-t-on reproché d’avoir été inecté par le VIH à cause de vous ?), sur la présence de menaces actuelles (Comment ces personnes réagissent-elles quant au ait d’avoir été contaminées ?, Vous êtes-vous senti menacé ?) ou sur les craintes de représailles ultérieures (Croyez-vous que quelqu’un pourrait éventuellement vous aire des représailles en lien avec le ait que vous lui auriez transmis le VIH ?)

24.4.2

Analyse et interprétation des données

L’infrmière détermine les problèmes découlant de la situation de santé à partir de l’évaluation initiale approondie de l’état de santé du client. Par défnition, la présence de troubles comorbides et de problèmes psychosociaux et environnementaux associés génère un tableau clinique complexe. Le déf pour l’infrmière est alors d’intégrer les dires, les signes et les symptômes présentés par le client à l’inormation, parois contradictoire, provenant des cliniciens concernés et des divers établissements. Au-delà des réputations et des titres proessionnels, l’interprétation des données réside dans l’évaluation de la validité des renseignements que ournissent les intervenants par la recherche d’éléments convergents. L’infrmière poursuit alors sa collecte de données avec le client afn de réduire ou d’expliquer les divergences possibles. Elle trouve un angle d’investigation qui permet au client d’expliquer son point de vue, sans se sentir invalidé ou submergé par l’« expertise » des autres cliniciens. Une grande importance est accordée à la conceptualisation et aux priorités du client puisque ces éléments sont davantage associés à la

ENCADRÉ 24.7

motivation de ce dernier à améliorer son état de santé. L’infrmière défnit donc les priorités avec le client en onction de ses besoins particuliers (OIIQ, 2006) ENCADRÉ 24.7.

24.4.3

Planifcation des soins

4 Le chapitre 4, Évaluation de la condition mentale, décrit en détail le contenu de l’examen de l’état mental

Jugement clinique

Le client inecté par le VIH manieste souvent de nombreux symptômes qui Théo Célian, âgé de 33 ans, est très acti sexuellement nécessitent de multiples et a contracté le VIH au cours de relations hétérointerventions ain de résexuelles sans protection dans un club d’échangistes. pondre à divers aspects de Il banalise son état en disant qu’il ne craint pas les son bien-être physique et conséquences de son diagnostic, qu’il remet en psychosocial. Le client est question par ailleurs, et en prétextant qu’un accompagné dans la planitraitement peut attendre. fcation de ses soins, et le Pour monsieur Célian, quel problème prioritaire rôle de l’infrmière est d’oces quelques données laissent-elles entrevoir ? rir de l’inormation concrète sur les maniestations, leur évolution possible et les options de soins. Dans la mesure où le client reçoit des soins de diérents établissements et cliniciens, l’infrmière Le Comité permanent sur les tente de clarifer les rôles, les mandats et le onctroubles concomitants de tionnement de chacun. Ultimement, la collaboration l’Association des centres de du client à la planifcation des soins avorisera réadaptation en dépendance

Problèmes prioritaires possibles pour un client atteint du sida et de troubles de l’adaptation avec humeur anxieuse ou dépressive

• Anxiété

• Perte d’espoir

• Déni non constructi

• Risque de suicide

• Diminution situationnelle ou chronique de l’estime de soi

• Sentiment d’impuissance

• Isolement social

• Stratégies d’adaptation amiliale compromises

• Non-adhésion au traitement

• Stratégies d’adaptation inefcaces

du Québec propose plusieurs outils de dépistage des troubles mentaux chez les clients atteints d’un trouble lié à la consommation : www. acrdq.qc.ca/upload/doc/ doc162.pd.

Source : Adapté de North American Nursing Diagnosis Association International (2008)

Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

695

24

ENCADRÉ 24.8

Exemples de résultats escomptés

Le client sera en mesure: • d’exprimer l’absence d’idées et de plan suicidaires ; • de aire état d’une baisse de la réquence et de l’intensité des sentiments de désespoir et d’impuissance ; • de s’engager dans une alliance thérapeutique avec l’équipe soignante ; • d’amorcer des interactions sociales avec d’autres personnes atteintes du VIH/sida pour obtenir de l’inormation et du soutien concernant une adaptation efcace à la maladie ; • de reconnaître les obstacles ou les problèmes qui précipitent l’exacerbation

20 L’entretien motivationnel en tant qu’approche thérapeu­ tique est décrit dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

de l’anxiété et de la dépression (p. ex., une impression de soutien social insufsant, une impression d’impuissance concernant les symptômes physiques) ; • d’exprimer des plans à court terme clairs et orientés vers les buts fxés qui sont réalisables et axés sur la résolution de problèmes ; • de maniester une amélioration de l’estime de soi et de la confance en soi en ce qui concerne la prise en charge de sa maladie et du traitement ; • de démontrer des intentions et des comportements qui visent à améliorer l’adhésion au traitement antirétroviral.

sa compréhension des résultats escomptés, réduira son sentiment d’impuissance et encouragera son autonomie. La détermination des résultats escomptés avant la mise en œuvre du PSTI guide à la ois les interventions inirmières et l’évaluation ENCADRÉ 24.8.

24.4.4

Exécution des interventions Soins et traitements infrmiers

Soutenir le client dans son acceptation de l’inection par le virus de l’immunodéfcience humaine

28 Le chapitre 28, Suicide, présente les facteurs de risque chez les personnes ayant des problèmes de santé physique

Deux sites canadiens traitent de l’autogestion des soins : http://mytoolbox.mcgill.ca/ et www.sante-abitibitemiscamingue.gouv.qc.ca/ LABCdelautogestiondessoins. html.

696

Partie 5

L’inrmière est amenée à déployer un vaste éventail de soins an de répondre aux besoins propres à chaque client. Il est ici question de permettre au client d’accepter sa maladie et de composer avec certaines émotions désagréables associées à cette dernière (p. ex., la colère, le désespoir). Les soins et traitements inrmiers présentés dans d’autres chapitres peuvent s’avérer appropriés. Dans le cas où le client a des idéations suicidaires, l’inrmière valide d’abord les émotions désagréables vécues, par exemple à l’aide du refet : Le ait d’apprendre que vous êtes inecté par le VIH vous amène à vous considérer comme n’ayant plus d’avenir, ce qui vous ait vivre un grand désespoir. Des stratégies de gestion du passage à l’acte suicidaire peuvent être mises en place selon le risque que présente le client 28 . L’inrmière peut soutenir le client dans la résolution de problèmes et la recherche de solutions (p. ex., la dénition du problème, la génération de solutions de rechange, l’évaluation des solutions possibles, l’application et l’évaluation de la solution). Si ce soutien permet

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

au client de pallier les dicultés à prendre des décisions associées à des symptômes anxieux ou dépressis, il aut éviter de l’appliquer à des problèmes trop vastes (p. ex., le VIH, le sens de la vie). An d’amener le client à composer avec des sentiments de désespoir et d’impuissance liés à des pertes réelles, l’inrmière peut le soutenir dans la détermination des éléments de sa vie sur lesquels il a un sentiment de maîtrise, même minime. Dans cette optique, les interventions peuvent s’inspirer de celles issues de l’entretien motivationnel (p. ex., Vous me dites que vous avez peu de maîtrise sur votre état de santé, qu’est-ce qui vous amène à me dire cela plutôt qu’aucune maîtrise ?) 20 . Enn, le client peut être accompagné dans les diérentes phases des deuils qu’il vit (p. ex., le choc, la colère, le marchandage, la dépression et l’acceptation). Cet élément est d’autant plus pertinent que l’inrmière est, comparativement à d’autres cliniciens, parois plus présente pour le client dans son environnement de vie, et son statut peut être perçu comme étant moins menaçant que celui d’autres proessionnels. Pour ce aire, l’inrmière ait preuve d’écoute empathique, utilise le refet et donne de l’enseignement sur la maladie qui correspond au degré d’acceptation du client.

Soutenir le client dans l’autogestion des troubles comorbides La section précédente présentait la réaction émotionnelle aux dicultés associées aux troubles comorbides. L’inrmière peut en parallèle amener le client à acquérir une plus grande autonomie par rapport à sa capacité à prendre soin de sa santé. L’autogestion de soins désigne « les tâches dont une personne doit s’acquitter pour bien vivre avec une ou plusieurs maladies chroniques. Cette approche exige la conance et les capacités de gérer les symptômes, le traitement, les conséquences physiques et psychologiques et les modications du style de vie inhérent au ait de vivre avec une maladie chronique. La personne doit résoudre des problèmes, prendre des décisions éclairées touchant ses soins, savoir trouver les services de soutien dont elle a besoin et solliciter l’expertise et l’intervention des proessionnels » (Centre de santé et de services sociaux de la Vallée-de-l’Or, 2012) . Cet objecti peut donner lieu à plusieurs interventions. L’inrmière peut amener le client à utiliser par lui-même des grilles d’auto-observation et d’analyse onctionnelle an de reconnaître certains déclencheurs de ses symptômes. Elle peut aussi aire participer le plus souvent possible le client dans la prise de décisions quant aux soins reçus. Elle l’aide également à trouver des sites Internet, des groupes communautaires ou de pairs aidants à même d’orir de l’inormation sur la maladie, de avoriser un sentiment d’appartenance à un groupe et d’encourager la mobilisation à maintenir un traitement. Enn, le client peut être amené à proposer du soutien à ses

proches afn de diminuer les préjugés associés à la maladie et d’augmenter leur capacité à composer avec ses propres difcultés.

traitements combinés constituent le traitement le plus efcace, mais certains d’entre eux entraînent des eets secondaires invalidants.

Soins et traitements en interdisciplinarité

Les psychotropes sont utiles pour traiter les troubles mentaux d’un client inecté par le VIH. Les psychotropes les plus réquemment utilisés par les clients atteints du VIH sont les antidépresseurs et les anxiolytiques.

Les interventions infrmières contribuent ortement à accroître et à maintenir la capacité du client à composer de manière efcace avec l’inection par le VIH. Touteois, il est important de ne pas perdre de vue que d’autres disciplines et interventions jouent également un rôle crucial dans la capacité du client à aire ace à la détresse psychologique liée à cette inection.

Collaborer avec d’autres proessionnels afn d’intégrer les soins La spécifcité proessionnelle de l’infrmière ait en sorte qu’elle est souvent une intervenante pivot entre les divers cliniciens œuvrant dans des établissements. Dans ce cadre, l’infrmière peut être amenée à orienter et à soutenir le client dans ses demandes de services, dont le onctionnement dière parois d’un domaine à l’autre et où les recommandations des médecins sont souvent nécessaires. La démarche de soins aite par l’infrmière contribue également à établir avec le client et les autres cliniciens un plan de traitements interdisciplinaires. Ce plan structure en partie les soins prodigués par l’infrmière d’autoriser et d’encadrer les échanges mutuels d’inormation. Il avorise la cohérence des soins en permettant la prise en charge de l’ensemble des problèmes présentés par le client tout en évitant que chaque établissement multiplie inutilement les mêmes évaluations et interventions. Par exemple, dans le cas d’une personne inectée par le VIH, la perte de poids occasionnée par des changements dans l’alimentation et l’exercice physique constitue davantage un problème qu’un but souhaité. Il aut réduire autant que possible les régimes inutiles et les exercices vigoureux qui entraînent un manque de calories. La recommandation de aire de l’exercice doit mettre l’accent sur la modération en ayant comme principal objecti le développement de la orce et la musculation. Ainsi, un plan de traitement interétablissements pourrait orienter l’infrmière, le médecin, le psychologue et le nutritionniste afn de coordonner les recommandations entourant l’activité physique dans le cadre d’une réactivation comportementale d’un client inecté par le VIH et présentant des symptômes dépressis.

Psychopharmacothérapie Le traitement antirétroviral hautement acti (TAHA) et le traitement de sauvetage sont des traitements combinés d’antirétroviraux (aussi appelé trithérapie). Ces plans de traitements comprennent des inhibiteurs de la transcriptase inverse et des inhibiteurs de la protéase qui agissent de concert pour interrompre la production de nouveaux virus. Les

L’infrmière garde à l’esprit que les médicaments psychotropes et antirétroviraux peuvent produire des eets secondaires. Il se peut également qu’un antidépresseur perturbe l’efcacité de l’antirétroviral ; touteois, l’antidépresseur peut aider le client à maîtriser les eets secondaires de l’antirétroviral et ainsi améliorer son adhésion au traitement. Le client doit aire l’objet d’une évaluation deux semaines après le début du traitement pour vérifer l’amélioration de l’humeur, la présence d’eets indésirables et l’autogestion de la prise des médicaments.

Psychothérapie Le counseling et la psychothérapie constituent généralement la norme de soins chez les clients dont la dépression ou l’anxiété se manieste de açon importante et persistante. Dans le cas du trouble de l’adaptation, certains clients réagissent bien à l’intervention de soutien apportée par un clinicien de la santé détenant des compétences en relation d’aide, sans touteois posséder une ormation et une accréditation particulières en psychothérapie.

Méthodes complémentaires et parallèles En l’absence de traitement défniti, de nombreux clients inectés par le VIH choisissent d’ajouter à leur traitement des thérapies ou des méthodes complémentaires et parallèles. L’acupuncture, le massage, les herbes, les vitamines, la méditation et la réduction du stress sont des exemples de méthodes complémentaires. À quelques exceptions près, ces méthodes ne présentent aucun danger. Ces exceptions sont la consommation de millepertuis, qui diminue la concentration plasmatique de l’indinavir (inhibiteur de la protéase), et la prise de suppléments d’ail, qui interagissent avec le saquinavir (autre inhibiteur de la protéase). L’infrmière avertit le client de discuter de toute prise de suppléments alimentaires à base de plantes avec le médecin ou le pharmacien pour éviter des eets indésirables qui pourraient résulter des interactions entre ces substances et le traitement antirétroviral 22 .

24.4.5

22 Les approches complémen­ taires et parallèles sont dé­ taillées dans le chapitre 22, Approches complémentaires et parallèles en santé mentale.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

Lorsque les interventions infrmières donnent de bons résultats, le client montrera généralement des signes d’amélioration relativement à ses capacités d’adaptation. Dans ce cas, une amélioration de son Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

697

24

L’atteinte des résultats escomptés ormulés dans le PSTI constitue la preuve d’une adaptation ecace. Le client démontrera une capacité à gérer et à maîtriser ses sentiments désagréables (p. ex., de peur, d’anxiété, de culpabilité, de tristesse et de dépression). À mesure que progressera sa capacité de gestion des symptômes, l’estime de soi et la conance en soi s’amélioreront également. Ses relations avec les autres, surtout avec les proches aidants, seront plus solides en raison d’un surcroît d’enseignement et de soutien de la part de l’inrmière.

Le client era preuve d’un espoir réaliste grâce aux eorts de l’inrmière pour l’aider à trouver un sens à sa vie et à se xer de petits objectis réalisables. Bien que les clients n’éprouvent pas systématiquement un ort sentiment de bien-être, ils devraient connaître une meilleure qualité de vie sur la base de sentiments accrus de maîtrise. Aider le client à parvenir à un sentiment de maîtrise permet de réduire autant que possible la peur, l’anxiété et la dépression associées au VIH/sida tout en maximisant sa capacité de s’adapter à sa maladie et aux multiples pertes qui en découlent. Il sera plus enclin à suivre son régime thérapeutique antirétroviral s’il est en mesure de aire des choix.

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Liliane Morency est âgée de 28 ans. Elle se trouve présentement à l’urgence d’un centre hospitalier psychiatrique pour des idéations suicidaires très sérieuses. Elle explique qu’elle était sur le point de passer à l’acte en ingérant des médicaments. Le dossier antérieur de la cliente indique qu’elle a un trouble de la personnalité limite et qu’elle aurait reçu les services de l’unité de soins spécialisés pour des troubles relationnels il y a quatre ans.

C’est de votre aute, vous, les soi-disant proessionnels de la santé. »

humeur, de son comportement et de ses capacités onctionnelles sera aussi constatée. Le client montrera également une meilleure compréhension de sa maladie et du traitement.

SOLUTIONNAIRE

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Au cours de l’évaluation initiale de la cliente, vous la questionnez d’abord sur le comportement suicidaire. Madame Morency vous semble peu ébranlée par la situation. Elle passe d’un sujet à l’autre : « [Sur un ton calme en souriant] J’aime bien la décoration de cette salle. Vous devez être heureuse de travailler ici. [En regardant le sol et en baissant la voix] J’ai peur que la DPJ m’enlève ma lle. J’aimerais bien retourner à l’école. Je ne suis bonne à rien ; j’ai honte de moi. [En vous regardant droit dans les yeux, en serrant les dents et en ermant les poings]

Vous désirez recueillir plus de données sur le comportement suicidaire de la cliente, mais celle-ci détourne la conversation sur l’aide qu’elle aimerait recevoir concernant la garde de sa lle. Elle dit qu’elle ne se reconnaît plus comme mère et se sent complètement détruite à l’idée que la garde de sa lle puisse lui être retirée. Madame Morency travaille comme vendeuse et elle vit des confits avec ses collègues de travail depuis quelque temps. Elle dépense de açon exagérée, achetant de plus en plus de jouets pour gâter sa lle. Elle aurait eu plusieurs partenaires sexuels dans la dernière année, mais elle a vite mis n à ces relations, les qualiant toutes d’insatisaisantes. Depuis un mois, elle se sent apathique et vit un ort sentiment de solitude. Elle passe la plupart de ses journées au lit à pleurer et mange le strict nécessaire pour se maintenir. Même si elle consacre le plus de temps possible à sa lle, elle la blâme souvent de la situation et se âche contre elle. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Comment devriez­vous qualifer l’aect de la cliente ? 2. Pourquoi devriez­vous vérifer si la cliente a déjà eu des idéations suicidaires ou commis des actes d’auto­ mutilation dans le passé ? 3. Quels sont les comportements impulsis que la cliente a maniestés ?

698

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Sans que vous le lui demandiez, madame Morency parle des craintes qu’elle a toujours eues concernant la garde de sa lle : « J’ai tellement l’impression d’être une mauvaise mère. Ma lle, c’est toute ma vie. » Elle ajoute que depuis un mois, elle se sent de plus en {

plus seule, découragée, parois irritable, qu’elle pleure souvent, qu’elle soure d’insomnie et qu’elle se sent abandonnée par son entourage. « Les gens ne m’aiment pas. C’est pour ça qu’ils ne veulent plus me voir. Je suis toute seule avec mes problèmes. » {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

4. D’après ces nouvelles données, qu’est­ce qui semble être la cause des idées ayant conduit madame Morency à être sur le point de passer à l’acte suicidaire ? 5. Les troubles comorbides de madame Morency consistent en un trouble de la personnalité limite auquel s’ajoute un état dépressi Quels sont les symptômes d’un trouble dépressi majeur que la cliente présente dans cette histoire ? 6. Pourquoi devriez­vous évaluer la tenue vestimentaire de madame Morency ?

Vous tentez d’en apprendre davantage sur les intentions suicidaires de madame Morency, mais celle-ci vous dit : « Comme tout le monde, vous devez penser que j’exagère et que je veux {

attirer l’attention. » Elle ajoute sur un ton insistant, ne vous laissant pas le temps de réféchir : « Dites-moi ranchement ce que vous pensez de moi. » {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 7. Que devriez­vous répondre à la cliente concernant la question qu’elle vous pose ?

Madame Morency accepte de parler de la raison qui l’a incitée à se présenter à l’urgence. Elle {

revient cependant à la charge et insiste pour savoir ce que vous pensez d’elle. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

8. Que pourriez­vous lui répondre pour lui démontrer de l’empathie ? 9. Sur quel aspect de la situation de la cliente devraient porter vos interventions prioritaires ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 10. Nommez deux critères qui permettraient à madame Morency de retourner chez elle sans avoir besoin d’être hospitalisée

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Morency, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente

24

et en comprendre les enjeux La FIGURE 24.6 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive

Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

699

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORME

EXPÉRIENCES

CONNAISSANCES • Troubles comorbides et concomitants souvent rencontrés en santé mentale • Caractéristiques d’un trouble de la personnalité limite et de la dépression • Caractéristiques d’une personne suicidaire et critères d’évolution positive

• Critères de triage à l’urgence

• Expérience de travail en psychiatrie • Expérience en urgence psychiatrique • Expérience avec des personnes suicidaires

ATTITUDES • Ne pas juger la cliente en croyant qu’elle cherche à attirer l’attention par ses intentions suicidaires • Démontrer de l’empathie à la cliente lorsqu’elle cherche à connaître l’opinion qu’on a d’elle • Être patiente devant son insistance • Ne pas considérer les propos de la cliente comme une attaque personnelle lorsqu’elle met la aute de sa situation sur les proessionnels de la santé

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • •

Idées suicidaires de la cliente à son arrivée à l’urgence psychiatrique Maniestations d’un trouble de la personnalité limite Maniestations du trouble dépressi majeur Aect Apparence physique Capacité de se centrer sur le problème principal (idées suicidaires et non l’opinion qu’on a d’elle) Sentiments éprouvés par la cliente au moment où elle pensait sérieusement commettre l’acte suicidaire • Condition mentale avant son congé de l’urgence (intention de ne pas mettre n à ses jours et recherche d’aide au besoin) • Capacité de gérer son anxiété, son impulsivité • Capacité de mettre au point des stratégies d’adaptation positives

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 24.6

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

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• Le système de santé s’est structuré de açon compartimentée an de répondre aux besoins des clients atteints d’un seul trouble de santé physique, mentale ou lié à une substance. • Les tableaux cliniques des clients atteints de troubles comorbides ou concomitants sont complexes étant donné la grande étendue de maniestations que ceux-ci peuvent

700

Partie 5

prendre et l’infuence respective des troubles présents chez un même client. • Les clients ayant des troubles comorbides et concomitants représentent une partie substantielle de la clientèle des services de santé mentale et de réadaptation en dépendance. Ils consultent davantage, mais bénécient moins de ces services que les autres étant donné qu’ils sont réquemment redirigés entre les établissements et que les traitements ne sont pas conçus pour prendre en considération l’ensemble de leurs besoins de açon simultanée.

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

• La présence de troubles comorbides et concomitants est généralement associée à une augmentation du risque suicidaire, mais également à des conséquences plus importantes sur le onctionnement que si le client n’avait qu’un trouble (p. ex., des problèmes de santé physique, une stigmatisation, une précarité du logement, des dicultés amiliales, des confits interpersonnels, des dicultés nancières et judiciaires). • Il importe de considérer également les problèmes associés de santé mentale ou liés à une substance

ainsi que les problèmes psychosociaux et environnementaux. Ces problèmes limitent la capacité des clients à se rétablir et peuvent représenter en soi des cibles de traitements à même de avoriser leur bien-être. • Aucun modèle étiologique ne permet de rendre compte de l’ensemble des troubles comorbides et concomitants. Les modèles de causalité directe ou indirecte, des acteurs de risque associés et d’indépendance étiologique et du maintien réciproque permettent à l’inrmière de ormuler des hypothèses sur l’apparition et le

maintien des divers troubles ainsi que sur l’interaction entre eux afn d’orienter le traitement et de prévoir l’évolution des troubles. • Lorsqu’un client éprouve un problème de santé, un dépistage doit être eectué afn de s’assurer qu’il n’en a pas d’autres. Ce dépistage peut prendre la orme d’entrevue semistructurée, d’un examen physique ou de l’utilisation d’instruments conçus à cet eet (p. ex., DEBA-A/D, SCL90-R) (voir Comité permanent sur les troubles concomitants, 2008). • Il n’existe pas un traitement applicable à l’ensemble des clients atteints de troubles comorbides et concomitants. Les notions de soutien

et de traitement intégrés ainsi que de soins holistiques sont des avenues prometteuses qui orent un cadre à l’évaluation, à l’intervention et à l’orientation des clients. • La combinaison d’un trouble anxieux et d’un trouble lié à une substance est l’un des troubles concomitants les plus réquents. Excepté pour l’état de stress post-traumatique, il est généralement proposé d’aborder d’abord la consommation tout en considérant simultanément les symptômes anxieux. • Le VIH/sida est une maladie chronique qui touche de multiples systèmes et appareils de l’organisme, dont le cerveau et le système nerveux central. Beaucoup de clients vivent un stress

psychologique important lié à la prise de conscience de leur diagnostic et à la nécessité par la suite de s’adapter aux conséquences de cette maladie chronique qui menace leur vie. • Les clients atteints du VIH/sida peuvent être atteints de problèmes de santé mentale tels qu’un trouble de l’adaptation, un trouble dépressi majeur ou une démence. Certains troubles peuvent être directement induits par le VIH/sida ou être associés à la açon dont les clients composent avec la maladie. Outre le suivi médical spécifque au VIH/sida, une évaluation continue de la santé mentale et physique, des habitudes de consommation

et sexuelles ainsi que du réseau de soutien s’avère essentielle. • L’infrmière, comme proessionnelle de la santé physique et mentale, joue un rôle clé auprès des clients atteints de troubles comorbides et concomitants. D’une part, ce rôle lui permet de transmettre à l’équipe de cliniciens une vision intégrée de l’état de santé des clients. D’autre part, son rôle d’intervenante pivot entre divers services et établissements lui permet d’orienter ce type de clientèle vers des services adaptés et de maintenir un échange d’inormation continue permettant une cohérence sur le plan de l’intervention.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://fortinashcheneliereca

trouble de personnalité limite (borderline) et trouble de l’humeur – Qu’est­ce qui appartient à quoi et comment traiter les deux ? ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne des troubles anxieux (ACTA) wwwanxietycanadaca > Ressources > Brochures > Troubles anxieux et comorbidités Centre canadien de lutte contre les toxicomanies (CCLT) wwwccsaca Réseau canadien des professionnels en toxicomanie et de domaines connexes (RCPTDC) wwwcnsaapca > Trousses d’outils > Points à considérer pendant le traitement > Troubles concomitants Réseaufranco wwwreseaufrancocom > Toxicomanie et santé mentale > Le double diagnostic > Toxicomanie et santé mentale > Les troubles concomitants Revivre http://revivreorg > Conférences > Conférences – archives > Troubles bipolaires > Double diagnostic :

Santé Canada wwwhc­scgcca > Préoccupations liées à la santé > Rapports et publications > Alcool et prévention des drogues > Meilleures pratiques – Troubles concomitants de santé mentale et d’alcoolisme et de toxicomanie RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) wwwcamhca > L’hôpital > Programmes et soins > Programme de traitement des cas de double diagnostic Centre Dollard-Cormier wwwcentredollardcormierqcca > Centre québécois de documentation en toxicomanie (CQDT) > Bibliographies thémati­ ques > Toxicomanie et maladies mentales

Monographies Katlama, C et al. (2009) VIH : complications et comorbidités. Montrouge, France : Éditions John Libbey Eurotext Lang, JP (2009) Psychiatrie, VIH et hépatite C. Quels enjeux de santé publique ? Quels enjeux pour la psychiatrie ? Paris : Elsevier­Masson Lutz, PE, & Goeldner, C (2011) La comorbidité entre dépression et dépendance aux opiacés,

une approche transversale. Sarrebruck, Allemagne : Éditions universitaires européennes Skinner, WJW, O’Grady, C, Bartha, C, et al. (2004) Les troubles concomitants de toxicoma­ nie et de santé mentale. Toronto : Centre de toxicomanie et de santé mentale

Articles, rapports et autres Dubreucq, S, Chanut F, & Jutras­Aswad, D (2012, septembre, printemps)Traitement intégré de la comorbidité toxicomanie et santé mentale chez les populations urbaines : la situation montréalaise Santé mentale au Québec, 37(01) Mueser, KT, Noordsy, DL, Drake, RE, et al. (2001) Troubles mentaux graves et abus de substances : composantes efcaces de programmes de traitements intégrés à l’inten­ tion des personnes présentant une comorbidité. Santé mentale au Québec, 26(2), 22­46 Statistique Canada (2011, mai) La comorbidité mentale et la mesure dans laquelle elle entraîne une augmentation du recours aux services dispensés dans les hôpitaux de soins de courte durée Rapports sur la santé, no 6

Multimédia Toxicomanie au Canada : Troubles concomitants wwwccsaca > Centre de connaissances > Nos publications > La recherche > Toxicomanie au Canada : Troubles concomitants

Chapitre 24 Comorbidité et clients atteints de troubles concomitants

701

24

chapitre

Enfants et adolescents

Écrit par : Chantal M. Flanagan, RN, MS CNS Adapté par : Nathalie Maltais, inf., M. Sc.

OBJECTIFS

Guide d’études – RE10, RE20

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

de décrire la symptomatologie des jeunes présentant certains troubles de la première enfance, de la deuxième enfance et de l’adolescence ;

■

de décrire les méthodes utilisées par l’infirmière pour établir la confiance et une communication ouverte avec l’enfant ou l’adolescent ;

■

de déterminer cinq interventions de soins infirmiers pertinentes pour les enfants et les adolescents présentant des troubles du comportement ;

■

de distinguer les symptômes d’un trouble mental manifestés par un enfant ou un adolescent de ceux d’un adulte ;

■

de discuter des composantes d’une collecte de données complète et de l’application de la démarche de soins pour les enfants ou les adolescents ;

■

de déterminer trois façons efficaces d’inclure la famille dans le processus de traitement des enfants et des adolescents.

702

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Concepts clés

comprennent

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

comprennent

comprennent

problèmes de santé mentale incluent

autres problèmes de santé mentale

25

Chapitre 25 Enfants et adolescents

703

PORTRAIT Marilou Montreuil Isabelle Montreuil est la mère de la petite Marilou, âgée de quatre ans. Marilou réquente un CPE depuis un an. Certaines observations des éducatrices ont amené madame Montreuil à consulter et à se rendre au groupe de médecine amiliale près de chez elle. Elle veut aire évaluer Marilou, car, dit-elle, elle n’a pas d’amis au centre de la petite enance et elle joue toujours toute seule. Cela ne lui semble pas normal. En réponse aux questions de l’inirmière, madame Montreuil ajoute que Marilou dit bien quelques mots, mais elle ne ait pas de phrases. L’inrmière lui demande si elle a remarqué d’autres comportements inhabituels. Parois, dit-elle, Marilou se balance d’avant en arrière, particulièrement lorsqu’elle semble anxieuse. Elle aime aussi regarder des images d’elle lorsqu’elle était bébé et les classe souvent par ordre chronologique. Lorsqu’on lui parle, elle répond par de courtes réponses, mais elle ne regarde pas les gens à qui elle s’adresse.

25.1 1 La distinction entre pro­ blème de santé mentale et trouble mental est pré­ cisée dans le chapitre 1, Perspectives en santé mentale : notions ondamentales et défs.

Caractéristiques générales

La santé mentale pédiatrique est une spécialité de la médecine assez méconnue. La reconnaissance des problèmes de santé mentale chez les enants et les adolescents ne date que de quelques décennies (Côté, 2005). Une hypothèse pouvant expliquer en partie ce phénomène est liée au ait que, encore aujourd’hui, certains adultes conçoivent dicilement que les adolescents et plus particulièrement les jeunes enants puissent sourir de troubles mentaux 1 . Les problèmes émotionnels et comportementaux des enants et des adolescents ont rarement ait l’objet de discussions avant le xviiie siècle. À cette époque, la croyance voulait que les enants qui avaient des problèmes émotionnels soient possédés par les mauvais esprits. Il n’y avait pas d’approche individualisée parce que les enants étaient considérés comme des adultes miniatures et recevaient le même traitement. Traditionnellement, les enants avaient un statut déavorisé par rapport à celui des adultes dans le traitement de déviances comportementales. Les abus commis envers les enants et les adolescents dans les orphelinats, les maisons de correction et les asiles d’aliénés étaient particulièrement graves. La Loi sur les jeunes contrevenants votée en 1978 a marqué un changement de mentalité. En vertu de cette loi, toute personne âgée de 7 à 16 ans était par

704

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

dénition considérée comme un enant, et le juge avait le pouvoir d’agir dans le meilleur intérêt de l’enant. Les décisions du tribunal s’eectuaient en onction des besoins de l’enant et non de la gravité du crime perpétré. À cette époque, il s’est aussi constitué un réseau parallèle de services en santé mentale adaptés aux besoins des jeunes, avec des cliniques spécialisées et des proessionnels mieux ormés. Dans le Plan d’action en santé mentale (PASM) 2005-2010, le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) (2005) promeut l’amélioration de l’accès aux traitements disponibles pour les enants et les adolescents ayant un trouble mental. La santé mentale des enants et des adolescents est devenue une priorité de santé publique. L’enance constitue une période déterminante dans le développement de la personne. Un bon départ dans la vie contribue au développement et à la santé positive de l’enant, de l’adolescent, puis de l’adulte. La santé mentale résulte de l’interaction de plusieurs acteurs : 1) les acteurs biologiques, relatis aux caractéristiques génétiques et physiologiques de l’enant ou de l’adolescent; 2) les acteurs psychologiques, liés aux aspects cognitis, aectis et relationnels; 3) les acteurs contextuels, qui relèvent de la relation entre l’enant ou l’adolescent et son environnement (Institut national de la santé publique du Québec [INSPQ], 2008). Ces acteurs peuvent infuer sur la santé mentale de l’enant. Les acteurs de protection (p. ex., l’estime de soi ou le soutien social) et les acteurs de risque (p. ex., les inégalités socioéconomiques ou le stress) auxquels l’enant est exposé, et qui peuvent être modulés, infuent sur sa santé. L’inrmière est appelée à évaluer ces acteurs et, en diminuant l’impact des acteurs de risque et en optimisant l’eet des acteurs de protection, elle peut intervenir pour promouvoir la santé mentale et prévenir les problèmes de santé mentale de l’enant ou de l’adolescent (INSPQ, 2008). Les problèmes de santé mentale ne se présentent pas de la même manière chez les enants et chez les adultes. Il en résulte une complexité accrue au moment de l’évaluation (Bedwani, 2011). Survenant au cours du développement de l’enant ou de l’adolescent, les troubles mentaux évoluent et se traitent souvent diéremment. Par exemple, avec les jeunes, la préoccupation est souvent de clarier s’il s’agit soit : 1) d’un problème de développement ; 2) d’une réaction psychologique marquée en rapport à des changements dans l’environnement du jeune comme à l’école ou dans sa amille ; 3) d’une réaction émotive liée à une maladie physique ; 4) de l’apparition d’une d’un trouble mental. Dans le PASM 2005-2010, il est estimé que plus de 230 000 enants et adolescents sourent de troubles mentaux MSSS, 2005). Les troubles anxieux sont les plus répandus. Ils sont suivis par le trouble des conduites et le trouble de déicit de

l’attention/hyperactivité (TDA/H), puis par les troubles dépressis. L’ensemble des autres troubles qui touchent les jeunes comme ceux liés à l’abus de substances, les troubles envahissants du développement, le trouble obsessionnel-compulsi, la schizophrénie, le syndrome de Gilles de la Tourette, les troubles de l’alimentation et le trouble bipolaire sont moins réquents. L’infrmière est appelée à eectuer des évaluations et des interventions auprès d’enants et d’adolescents dans divers contextes. Il est important qu’elle comprenne bien les particularités des problèmes de santé mentale, et leurs eets sur la croissance et le développement des enants et des adolescents. Elle joue un rôle important dans l’évaluation des acteurs de risque potentiel qui sont présents avant l’apparition d’un trouble mental. Il est essentiel que cette évaluation tienne compte de la amille. En écoutant les parents exprimer leurs préoccupations et en aidant ces derniers à comprendre les étapes développementales ainsi que les comportements normaux pendant l’enance, elle peut déceler de açon précoce les situations problématiques et contribuer à en prévenir l’aggravation. L’infrmière est capable d’aider la amille et de lui aciliter l’accès à des modalités de traitement interdisciplinaire. Les enants et les adolescents ont souvent des symptômes qui se présentent diéremment de ceux des adultes. Ils peuvent maniester des signes et symptômes associés à des problèmes physiques présumés, alors que le problème sous-jacent peut être en réalité un trouble mental. Il arrive ainsi que l’analyse des symptômes liés à des problèmes de santé mentale asse l’objet d’un mauvais diagnostic. Il aut donc redoubler de vigilance. Par la diversité de ses activités (périnatalité, pédiatrie, santé en milieu scolaire, etc.), l’infrmière est bien placée pour le dépistage précoce des troubles mentaux chez les enants et les adolescents.

25.2

25.2.1

Troubles de la première enfance, de la deuxième enfance ou de l’adolescence Retard mental

Étiologie et épidémiologie Malgré des évaluations approondies, il s’avère impossible de déceler une étiologie chez 58 à 78 % des personnes atteintes de retard mental léger et chez 23 à 43 % des sujets atteints de retard mental grave ou proond. L’étiologie, lorsqu’elle est détectée, peut être génétique, médicale, environnementale ou résulter d’une combinaison de ces acteurs. Les chercheurs estiment que 1 % de la population canadienne soure de retard mental (Association du Québec pour l’intégration sociale [AQIS], 2005).

Description clinique L’American Psychiatric Association (APA) défnit le retard mental comme des limitations relatives du onctionnement adaptati. À chaque groupe d’âge correspondent des normes d’autonomie personnelle. Un trop grand écart par rapport à ces normes est considéré comme un retard ENCADRÉ 25.1.

Degrés de sévérité Environ 85 % des personnes atteintes d’un retard mental sourent d’un retard léger. Les enants atteints acquièrent généralement des compétences sociales et de communication durant leurs années préscolaires. Ils ont des problèmes sensorimoteurs minimes, et ne reçoivent souvent pas de diagnostic avant un âge plus avancé. Ils acquièrent généralement des aptitudes scolaires jusqu’à la sixième année du primaire. À l’âge adulte, ils sont généralement capables d’une insertion socioproessionnelle leur permettant de subvenir à leurs besoins minimaux avec une certaine orme de soutien et de supervision (Cloutier, Gosselin & Tap, 2005). À peu près 10 % de l’ensemble de la population atteinte d’un retard mental soure d’un retard moyen. La plupart de ces personnes apprennent à communiquer durant leur jeunesse et peuvent bénéfcier d’une ormation proessionnelle, mais elles dépassent rarement la deuxième année du primaire. Avec un peu d’encadrement, elles peuvent subvenir à leurs besoins personnels et apprendre à se déplacer dans des endroits amiliers. À l’adolescence, les relations avec les pairs sont souvent susceptibles de se détériorer à cause

i

L’étiologie du retard mental est présentée en détail dans le chapitre 12 du manuel de Hockenberry, M.J., & Wilson, D. (2012). Soins infrmiers – Pédiatrie (2e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 25.1

Retard mental

A. Fonctionnement intellectuel général signifcativement inérieur à la moyenne : niveau de QI d’environ 70 ou au-dessous, mesuré par un test de QI passé de açon individuelle (pour les enants très jeunes, on se onde sur un jugement clinique de onctionnement intellectuel signifcativement inérieur à la moyenne).

C. Début avant l’âge de 18 ans.

B. Défcits concomitants ou altérations du onctionnement adaptati actuel (c’està-dire de la capacité du sujet à se conormer aux normes escomptées à son âge dans son milieu culturel) concernant au moins deux des secteurs suivants: communication, autonomie, vie domestique, aptitudes sociales et interpersonnelles, mise à proft des ressources de l’environnement, responsabilité individuelle, utilisation des acquis scolaires, travail, loisirs, santé et sécurité).

Retard mental grave: niveau de QI de 20-25 à 35-40.

F70. X [317]

Retard mental léger: niveau de QI de 50-55 à 70 environ. F71. X [318.0]

Retard mental moyen: niveau de QI de 35-40 à 50-55. F72. X [318.1]

F73. X [318.2]

Retard mental proond: niveau de QI inérieur à 20-25. F79. X [319]

Retard mental, sévérité non spécifée: lorsqu’il existe une orte présomption de retard mental mais que l’intelligence du sujet ne peut être mesurée par des tests standardisés.

Source : APA (2004), p. 52-53 Chapitre 25 Enfants et adolescents

705

25

de l’incapacité de ces personnes à reconnaître ou à établir une interaction sociale appropriée. Durant l’âge adulte, elles peuvent occuper des emplois non spécialisés ou semi-spécialisés et vivre au sein de la collectivité dans des établissements supervisés (APA, 2003). Le retard mental grave touche environ de 3 à 4 % des sujets atteints d’un retard mental. Ces derniers n’acquièrent durant leur petite enance que peu d’aptitudes à communiquer, sinon aucune, mais peuvent acquérir des compétences de base en communication et des aptitudes d’hygiène élémentaire à l’âge scolaire. La motricité ne ait souvent déaut et ils peuvent apprendre à lire quelques mots essentiels. À l’âge adulte, certains seront en mesure d’accomplir des tâches simples dans un environnement étroitement contrôlé. Ils peuvent généralement vivre dans un milieu protégé au sein de la communauté, dans des oyers de groupe ou avec leur amille, à moins qu’un autre handicap ne nécessite des soins inrmiers spécialisés ou d’autres soins (APA, 2003).

i

L’étiologie de l’autisme est expliquée en détail dans le chapitre 12 du manuel de Hockenberry, M.J., & Wilson, D. (2012). Soins infrmiers – Pédiatrie (2e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Seulement de 1 à 2 % des personnes atteintes d’un retard mental présentent un retard proond. La plupart sont également atteintes d’une aection neurologique à l’origine de ce retard, comme une paralysie cérébrale, des déciences sensorielles, l’épilepsie et d’autres troubles neurologiques. Ces personnes ont des problèmes sensorimoteurs considérables se maniestant pendant la petite enance, tels qu’une incapacité à soutenir leur tête, à se retourner sur eux-mêmes ainsi que des problèmes alimentaires. Elles doivent vivre dans des environnements très structurés, orant une surveillance et une aide constante, ce qui leur permet d’atteindre un développement optimal.

Pronostic Le pronostic refète l’interaction des acteurs biomédicaux, psychologiques et environnementaux. Les études montrent que les personnes atteintes de retard mental léger peuvent vivre une vie assez satisaisante et productive FIGURE 25.1. Par ailleurs, celles qui sourent de retard mental grave ou proond ont une espérance

de vie plus courte à cause d’aections médicales comme l’épilepsie et les problèmes alimentaires ainsi que des limites en matière de soins personnels et de communication (Szymanski & King, 1999).

25.2.2

Troubles envahissants du développement

L’apparition des troubles envahissants du développement (TED), aussi appelés troubles du spectre autistique, est généralement observée avant l’âge de trois ans. En eet, les parents s’inquiètent parce que leur enant n’a pas acquis les habiletés langagières et développementales attendues. Cependant, d’autres enants ne reçoivent un diagnostic que plus tard durant leur parcours scolaire. Des décits peuvent être observés sur le plan du langage, de la cognition, du comportement et des interactions sociales (APA, 2004). Les TED regroupent cinq sous-catégories : • le trouble autistique ; • le syndrome d’Asperger ; • le syndrome de Rett ; • le trouble désintégratif de l’enfance ; • le trouble envahissant du développement non spécié.

Trouble autistique Étiologie L’étiologie exacte de l’autisme reste indéterminée. Les scientiiques avancent plusieurs théories concernant la cause de ce trouble. L’autisme serait attribuable à des acteurs génétiques, neurologiques, métaboliques, immunologiques et environnementaux ainsi qu’à des complications pendant l’accouchement. La plupart des chercheurs s’entendent sur le ait que l’étiologie de l’autisme comporte plusieurs acettes et citent le rôle que joue la combinaison de acteurs génétiques complexes et d’expositions environnementales (Plauche & Myers, 2007). Une consommation excessive de sucre, une sensibilité alimentaire, les additis alimentaires, les vaccins et les allergies ne ont pas partie des causes de l’autisme (Valente, 2004). Il est important de préciser que l’autisme ne semble être causé ni par le vaccin rougeole-oreillons-rubéole ni par les vaccins renermant du thimérosal (DeSteano, Bhasin, Thompson et al., 2004 ; D’Souza, Fombonne & Ward, 2006 ; Lazo, Zhong, Piperni et al., 2010 ; Muhle, Trentacoste & Rapin, 2004).

Épidémiologie

FIGURE 25.1 Les jeunes atteints d’un retard mental léger peuvent développer de bonnes compétences sociales et intellectuelles.

706

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Au Québec, en 2007-2008, 1 052 102 enants âgés de 4 à 17 ans étaient inscrits dans une école publique ou privée. Parmi ceux-ci, 5 892 avaient un diagnostic de TED. Le taux de prévalence des TED est donc de 56 pour 10 000, ces troubles touchant ainsi 1 enant sur 178 (Noiseux, 2009). En 2007-2008, 84 % des élèves québécois atteints d’un TED sont des garçons. Le ratio est de 5,4 garçons pour 1 lle atteinte dans le

milieu scolaire. Les flles atteintes d’autisme ont tendance à présenter un retard mental plus grave. Les rères et sœurs des personnes atteintes d’autisme ont un risque accru de présenter un trouble autistique (APA, 2000 ; Volkmar, 1999). Les membres de la amille de l’enant autiste ont parois d’autres troubles comportementaux et développementaux, comme le TDA/H ou le syndrome d’Asperger (Valente, 2004). L’Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) reconnaît que les TED représentent un problème de santé publique important à surveiller étant donné la réquence de la maladie, l’importance du ardeau amilial et sociétal, la aisabilité et l’efcacité des interventions existantes (intervention comportementale intensive) ainsi que les possibles inégalités dans les ressources d’interventions et de diagnostic dans certaines régions du Québec. L’INSPQ suggère d’implanter un système de surveillance des TED au Québec. De plus, l’Agence de santé publique du Canada considère la possibilité de mettre en place un système de surveillance à l’échelle du pays (Santé Canada, 2012 ; Noiseux, 2009).

Description clinique Divers symptômes comportementaux sont souvent présents chez les enants atteints d’autisme, tels que l’hyperactivité, la réduction du champ de l’attention, l’impulsivité, l’agressivité, l’automutilation et les crises de colère ENCADRÉ 25.2. Des anomalies sur le plan de l’alimentation (p. ex., l’apport nutritionnel

limité à quelques aliments ou la propension à ingérer des objets non comestibles) ou du sommeil (tels que des réveils récurrents avec balancement) sont également présentes. Les clients sont souvent incapables de tolérer des changements mineurs dans l’environnement et peuvent avoir une réaction intense ou catastrophique ace à ce type de changements, tels que l’introduction d’une nouvelle chaise ou une nouvelle disposition des places à table. Certains enants nécessitent le maintien de rituels et de routines.

RAPPELEZ-VOUS…

La propension à manger des substances non comestibles (p. ex., de l’argile, de la terre, des serviettes en papier) peut également se rencontrer chez la emme enceinte. Quel nom donnet-on à cette pratique ?

Les enants autistes ont souvent des activités motrices stéréotypées (p. ex., applaudir ou taper des mains, tourner sur soi, se bercer, se balancer) ainsi que des postures inusitées (marcher sur la pointe des pieds, positionnement bizarre). Leur jeu ne peut pas être interrompu et ces enants peuvent être intensément préoccupés par des objets communs (boutons, ermetures à glissière). Ils montrent réquemment de la ascination pour les mouvements rotatis comme celui des ventilateurs, ou pour l’ouverture et la ermeture de tiroirs, de portes ou d’interrupteurs. Certains peuvent s’attacher à des objets banals, comme un bout de fcelle ou un élastique, ignorant les objets transitionnels habituellement adoptés par les enants, tels que les couvertures, les animaux en peluche ou les poupées. Les enants autistes manquent généralement de réciprocité émotive et ne participent pas activement

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 25.2

Trouble autistique

A. Un total de six (ou plus) parmi les éléments décrits en (1), (2) et (3), dont au moins deux de (1), un de (2) et un de (3) : (1) altération qualitative des interactions sociales, comme en témoignent au moins deux des éléments suivants: a) altération marquée dans l’utilisation, pour réguler les interactions sociales, de comportements non verbaux multiples, tels que le contact oculaire, la mimique aciale, les postures corporelles, les gestes; b) incapacité à établir des relations avec les pairs correspondant au niveau du développement; c) le sujet ne cherche pas spontanément à partager ses plaisirs, ses intérêts ou ses réussites avec d’autres personnes (p. ex., il ne cherche pas à montrer, à désigner du doigt ou à apporter les objets qui l’intéressent) ; d) manque de réciprocité sociale ou émotionnelle ; (2) altération qualitative de la communication, comme en témoigne au moins un des éléments suivants: a) retard ou absence totale de développement du langage parlé (sans tentative de compensation par d’autres modes de communication, comme le geste ou la mimique) ; b) chez les sujets maîtrisant susamment le langage, incapacité marquée à engager ou à soutenir une conversation avec autrui ;

c) usage stéréotypé et répétiti du langage, ou langage idiosyncrasique ; d) absence d’un jeu de « aire semblant» varié et spontané, ou d’un jeu d’imitation sociale correspondant au niveau du développement; (3) caractère restreint, répétiti et stéréotypé des comportements, des intérêts et des activités, comme en témoigne au moins un des éléments suivants : a) préoccupation circonscrite à un ou plusieurs centres d’intérêt stéréotypés et restreints, anormale soit dans son intensité, soit dans son orientation; b) adhésion apparemment infexible à des habitudes ou à des rituels spéciques et non onctionnels; c) maniérismes moteurs stéréotypés et répétitis (p. ex., battements ou torsions des mains ou des doigts, mouvements complexes de tout le corps) ; d) préoccupations persistantes pour certaines parties des objets. B. Retard ou caractère anormal du onctionnement, débutant avant l’âge de trois ans, dans au moins un des domaines suivants : (1) interactions sociales, (2) langage nécessaire à la communication sociale, (3) jeu symbolique ou d’imagination. C. La perturbation n’est pas mieux expliquée par le diagnostic de syndrome de Rett ou de trouble désintégrati de l’enance.

Source : APA (2004), p. 60-61 Chapitre 25 Enfants et adolescents

707

25

aux jeux sociaux élémentaires. Une absence d’interaction sociale est souvent remarquée. Ils préèrent plutôt les activités solitaires, cherchant à limiter le contact visuel ou encore la participation des autres au rôle de simples instruments de leur jeu (p. ex., un enant autiste placerait un autre enant comme s’il était un banc pour s’y s’asseoir) FIGURE 25.2. Des anomalies de l’aect ou de l’humeur sont parois présentes, comme le ait de rire nerveusement ou de pleurer sans raison apparente, ou encore de ne maniester aucune émotion lorsqu’une réaction est normalement attendue. Les enants autistes sourent souvent d’un trouble de traitement sensoriel. Un domaine de plus en plus étudié est celui de l’organisation inappropriée des signaux sensoriels. Ces enants peuvent aussi réagir de açon inappropriée ace à des dangers réels ou inoensis. Ils peuvent se blesser en se cognant la tête ou en mordant diverses parties de leur corps (automutilation). Certains ont un seuil de douleur élevé, une hypersensibilité aux sons ou au toucher ou encore une réaction exagérée à la lumière ou à la couleur. D’autres sont ascinés par une stimulation sensorielle particulière, par exemple, rotter constamment une surace dure ou un Le petit Jason Couture est âgé de deux ans. Chaque meuble particulier (Miller, fois que sa mère veut le prendre dans ses bras, il se Anzalone, Lane et al., 2007). fâche et pleure jusqu’à ce qu’elle le laisse aller. Il aime Bien qu’il existe un cerse rouler de façon répétitive dans la grosse boîte en tain consensus à l’eet qu’un carton qui contenait la voiturette que ses parents lui bon nombre de personnes ont achetée. Comme il peut faire cela pendant de lonprésentant un trouble envagues minutes, ses parents peuvent vaquer à leurs occuhissant du développement pations sans inquiétude. Lorsque ceux-ci lui parlent, il ont également un retard menne les regarde pas. tal, une controverse subsiste Parmi les comportements de Jason, lesquels pourraient en ce qui concerne le taux de laisser suspecter un trouble autistique ? prévalence du retard mental chez ces jeunes. Ainsi, la Haute Autorité de Santé (HAS) en France afrme que chez les personnes atteintes d’autisme inantile, 70 % présentent un retard mental associé,

Jugement clinique

FIGURE 25.2 L’enant autiste ne maintient pas de contact visuel et a de la difculté à interagir avec les autres.

708

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

pourcentage réparti en 40 % de retard mental proond et 30 % de retard mental léger (HAS, 2010). Chakrabarti et Fombonne (2001) indiquent, de leur côté, que seulement 25 % des enants ayant reçu un diagnostic de TED ont un retard mental. À noter que ces études ont été réalisées auprès de personnes atteintes d’un TED peu importe le syndrome, ce qui ne permet pas d’établir la prévalence spécifque pour l’autisme seulement. L’autisme perturbe également d’autres zones cognitives comme la capacité d’introspection, le raisonnement et le jugement. Les problèmes de communication peuvent être si graves sur les plans verbal et non verbal qu’il peut y avoir absence de langage chez certains enants autistes. D’autres peuvent être incapables de commencer ou d’entretenir une conversation ; d’autres encore ont recours à un langage si stéréotypé et répétiti qu’il est difcile d’entretenir une conversation avec eux. Leur discours contient souvent des anomalies sur le plan du ton, de l’intonation, du débit et du rythme (p. ex., un ton et un rythme monotones ou chantants inappropriés, ou une élévation du ton à la fn de phrases déclaratives donnant l’impression d’une interrogation). Parois, la grammaire est particulière et seules les personnes qui connaissent bien le langage utilisé par l’enant autiste peuvent le comprendre. Certains enants autistes sont parois incapables de comprendre des questions, des instructions ou des plaisanteries élémentaires. D’autres disposent d’une excellente mémoire à long terme pour certains éléments anodins comme les horaires d’autobus, des statistiques, des chansons ou des dates (APA, 2003 ; Asperger aide France, 2011 ; Volkmar, 1999). Par exemple, une personne est incapable de compter la monnaie qu’on lui rend dans un magasin, mais peut citer et résoudre des ormules mathématiques complexes.

Pronostic Il n’existe pas de traitement pour l’autisme. Les aptitudes langagières et le niveau intellectuel global constituent les principaux acteurs pour le pronostic fnal. Les études précédentes sur l’évolution de ce trouble sont pessimistes et indiquent qu’un aible pourcentage des personnes atteintes réussit à vivre de açon autonome à l’âge adulte. Cependant, une étude eectuée par Dawson et ses collaborateurs (2009) propose un pronostic plus optimiste. Dans cette étude contrôlée randomisée, des enants de 18 à 30 mois ayant reçu un diagnostic d’autisme et ayant bénéfcié d’une intervention précoce ont montré une amélioration de leur quotient intellectuel, de leur langage et de leur comportement adaptati deux ans plus tard, à tel point que 30 % d’entre eux ne correspondaient plus au critère de l’autisme, mais plutôt à celui du trouble envahissant du développement non spécifé. Dans environ le tiers des cas, il est possible d’envisager un certain degré d’indépendance. Les adultes autistes disposant du

meilleur niveau de oncflles et se distingue par Il n’existe pas de traitement pour l’autisme. tionnement continuent une régression marquée habituellement à éprouver dans plusieurs domaines des difcultés sur le plan des relations sociales et du onctionnement, à la suite d’une période de de la communication, et à n’avoir que des intérêts développement apparemment normal d’au moins et des activités restreints. deux ans. Avant l’âge de 10 ans, la perte clinique signifcative des acquisitions préalables se maniSyndrome d’Asperger este dans au moins deux des domaines suivants : Contrairement à l’autisme, le langage et la cognition 1) le langage de type expressi ou récepti ; 2) les ne sont pas atteints chez les clients atteints du syn- compétences sociales ou le comportement adaptadrome d’Asperger. Touteois, plusieurs caractéris- ti ; 3) le contrôle sphinctérien vésical ou anal ; 4) le tiques sont semblables à celles du trouble autistique, jeu ; 5) les habiletés motrices. Les enants atteints comme les problèmes de comportement, une déf- présentent les défciences sociales, comportemencience des interactions sociales et certains types de tales et de communication typiques du trouble comportements restreints et répétitis (APA, 2004). autistique. Il se produit une altération qualitative Ce trouble suit une évolution continue et dure géné- des interactions sociales, de la communication ou ralement toute la vie. Les résultats à long terme des des comportements restreints, répétitis ou stéréopersonnes atteintes du syndrome d’Asperger sont typés. La présentation clinique caractéristique commeilleurs que ceux des personnes atteintes d’au- prend une perte des acquisitions et l’atteinte d’un tisme. Le pronostic chez ces enants est meilleur si plateau, ce qui limite le potentiel d’amélioration. le traitement commence de açon précoce, idéale- Dans certains cas cliniques, la perte d’aptitudes est ment entre 24 et 36 mois (Noiseux, 2009 ; Tanguay, progressive. Le trouble suit une évolution chronique et dure généralement toute la vie (APA, 2003). 2000 ; Volkmar, 1999).

Syndrome de Rett Le syndrome de Rett a longtemps été conondu avec l’autisme. Il consiste en de multiples défciences apparaissant après un développement normal au cours des périodes prénatale et périnatale et jusqu’aux cinq premiers mois de vie de l’enant. Selon Chabrol et Rogé (2003), ce syndrome touche essentiellement les flles malgré que quelques cas de syndrome de Rett ont été signalés chez les garçons. Entre 5 et 48 mois, une décélération de la croissance crânienne est notée, en association avec une perte des compétences manuelles acquises antérieurement, suivie par l’apparition de mouvements stéréotypés des mains qui ressemblent à l’action d’écrire et de se laver les mains. La régression s’accompagne de la perte d’intérêt pour les stimulations de toute nature y compris les situations sociales. L’enant devient inexpressi. Des maniestations spécifques sur le plan neurovégétati et neurologique peuvent permettre d’éliminer le diagnostic d’autisme au proft du syndrome de Rett. Par exemple, l’enant présente une mauvaise coordination de la démarche et des mouvements du tronc. Une altération du langage liée à un important retard psychomoteur apparaît. Le syndrome de Rett est moins réquent que l’autisme. Il est permanent, et la perte de capacités est généralement persistante et progressive. La guérison est habituellement peu probable. Les difcultés comportementales et de communication se posent en général de manière constante tout au long de sa vie (APA, 2003).

Trouble désintégratif de l’enfance Le trouble désintégrati de l’enance est très rare, concerne plus réquemment les garçons que les

25.2.3

i

Le syndrome de Rett ainsi que le trouble (ou désordre) désintégratif de l’enfance sont expliqués sur les sites Internet suivants : www.autisme.qc.ca/ TED/les-ted-sont/syndromede-rett.html et www.autisme. qc.ca/TED/les-ted-sont/ desordre-desintegratif.html.

Troubles liés à l’attachement

Ces troubles sont principalement rencontrés chez les enants victimes de maltraitance, d’abus et de négligence. Il est important pour l’infrmière travaillant auprès des amilles avec des jeunes enants de connaître ces troubles afn de pouvoir les dépister le plus tôt possible.

Trouble réactionnel de l’attachement Étiologie et épidémiologie Le trouble réactionnel de l’attachement peut toucher certains enants qui subissent de la violence ou de la négligence physique et psychologique, qui sont en amille d’accueil ou en centre jeunesse, ou encore qui sont exposés à une pauvreté extrême. Selon Gagnon et ses collaborateurs (2001), une étude menée en 1998 brosse un portrait alarmant de la situation québécoise. La proportion des signalements est de 67 % pour la négligence, suivie de 17 % pour les sévices sexuels et de 13 % pour les abus physiques. De plus, le nombre de signalements nécessitant une évaluation est en constante évolution.

Description clinique Le trouble réactionnel de l’attachement débute généralement au cours des cinq premières années de vie et résulte habituellement d’une carence de soins. Ce trouble comprend deux sous-types : inhibé et désinhibé.

25

Dans le cas du type inhibé, l’enant est incapable d’avoir des interactions sociales correspondant à son niveau de développement. À cause d’un manque de liens sains et d’intimité plus tôt dans sa vie, l’enant ne peut pas émettre de signaux sociaux Chapitre 25 Enfants et adolescents

709

ni y réagir (p. ex., il ne cherche pas à être réconorté ni à avoir des interactions sociales). Certains enants ont peur de se laisser réconorter par autrui. Dans le cas du type désinhibé, l’enant n’a pas la notion des limites appropriées et est incapable de aire la distinction entre une relation avec un étranger et une relation sécuritaire. Ces enants peuvent chercher du réconort auprès d’adultes inconnus ; par exemple, ils peuvent courir vers des étrangers dans un endroit public et les serrer dans leurs bras. Ils peuvent également ressentir de la détresse lorsqu’ils sont séparés de personnes inconnues (APA, 2003 ; Boris, Zeanah & Work Group on Quality Issues, 2005) ENCADRÉ 25.3. Souvent, la personne qui prend soin de l’enant l’amène chez le pédiatre et rapporte des problèmes de coliques graves, des difcultés alimentaires, de l’incapacité à prendre du poids, des comportements détachés ou non réactionnels, des difcultés à se laisser réconorter ou l’éviteFélix Simpson est âgé de quatre ans. Le conjoint de sa ment des interactions sociales mère, qui n’est pas son père biologique, est un type au (Lubit, Maldonado-Durán, caractère violent qui gronde souvent l’enant sans raiHelmig-Bram et al., 2006). son. Il lui parle ort et le traite d’imbécile ou d’arriéré Pronostic mental. La mère se tait, ayant peur que son conjoint la Les enants peuvent apprendre quitte. Félix se ait souvent garder par des personnes à développer un attachement diérentes chaque ois. Même si ce sont des inconnues, émotionnel sain s’ils sont plaFélix accourt au devant d’elles, leur sourit, leur prend la cés dans un milieu stable stimain et les suit dans leurs déplacements ; ce scénario se répète à chaque nouvelle gardienne. mulant et aimant et s’ils reçoivent le traitement nécessaire Quel type de trouble réactionnel de l’attachement Félix (Lubit, Maldonado-Durán, présente-t-il ? Helmig-Bram, et al., 2006).

Jugement clinique

Trouble d’anxiété de séparation La caractéristique essentielle du trouble d’anxiété de séparation réside dans l’anxiété démesurée liée à la situation de séparation d’avec la maison ou les personnes auxquelles le sujet est attaché (APA, 2004). Cette anxiété dépasse largement en intensité celle associée au stade de développement de l’enant et entrave ses activités sociales, scolaires et amiliales.

Étiologie et épidémiologie L’anxiété de séparation apparaît généralement après un événement stressant (p. ex., la mort d’un proche ou d’un animal de compagnie, la maladie d’un enant ou d’un parent) ou un changement important dans l’environnement (p. ex., un déménagement). Il aut que le trouble persiste pendant une période d’au moins 4 semaines et qu’il ait débuté avant l’âge de 18 ans (APA, 2004). Ce trouble présente des phases d’accentuation et des périodes de rétablissement. Les maniestations de l’anxiété de séparation varient avec l’âge. Touteois, certains comportements d’évitement peuvent persister durant des années. Ce trouble atteint environ 4 % des enants et des adolescents, et selon Chabrol et Rogé (2003), il varie peu en onction du sexe. La prévalence diminue de l’enance à l’adolescence. Les clients atteints de ce trouble consultent généralement avant la fn de l’adolescence (APA, 2003).

Description clinique L’enant manieste au moins trois symptômes : 1) inquiétude excessive à l’idée d’être séparé de la

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 25.3

Trouble réactionnel de l’attachement de la première ou de la deuxième enfance

A. Mode de relation sociale gravement perturbé et inapproprié au stade du développement, présent dans la plupart des situations et ayant débuté avant l’âge de 5 ans, comme en témoignent les maniestations (1) ou (2) : (1) incapacité persistante, dans la plupart des situations, à engager des interactions sociales ou à y répondre d’une manière appropriée au stade du développement, qui se traduit par des réponses excessivement inhibées, hypervigilantes, ou nettement ambivalentes et contradictoires (p. ex., l’enant se comporte vis-à-vis des personnes qui prennent soin de lui en alternant tentatives d’approche, réactions de uite et reus de se laisser consoler, parois il montre une « vigilance glacée ») ; (2) liens d’attachement dius, qui se maniestent par une sociabilité indiérenciée et une incapacité marquée à aire preuve d’attachements sélectis (p. ex., amiliarité excessive avec des étrangers ou absence de sélectivité dans le choix des igures d’attachement). B. La perturbation décrite dans le critère A n’est pas uniquement imputable à un retard du développement (comme dans le retard mental) et ne répond pas aux critères d’un trouble envahissant du développement. Source : APA (2004), p. 79-81

710

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

C. Carence de soins adaptés, comme en témoigne au moins un des éléments suivants : (1) négligence persistante des besoins émotionnels élémentaires de l’enant concernant le conort, la stimulation ou l’aection; (2) négligence persistante des besoins physiques élémentaires de l’enant ; (3) changements répétés des personnes prenant soin de l’enant, empêchant l’établissement de liens d’attachement stables (p. ex., changements réquents de nourrice ou de parents adoptis). D. On présume que la carence de soins décrite dans le critère C est responsable de la perturbation du comportement décrite dans le critère A (p. ex., la perturbation décrite en A a débuté à la suite de la carence de soins décrite en C). Spécifer le type : F94.1

Type inhibé Si le critère A1 prédomine dans le tableau clinique. F94.2

Type désinhibé Si le critère A2 prédomine dans le tableau clinique.

personne qui prend soin de lui ; 2) détresse importante lorsqu’il est séparé ; 3) peur d’être seul, qui peut comprendre le reus d’aller à l’école, de aire des activités parascolaires ou de participer à des camps (APA, 2004) ENCADRÉ 25.4. Le reus d’aller à l’école entraîne des dicultés scolaires, empirant ainsi la situation par l’ajout du problème d’évitement des amis. Le reus d’aller à l’école se produit chez environ 5 % de tous les enants d’âge scolaire, principalement entre 5 et 6 ans et entre 10 et 11 ans (King, 2001). L’heure du coucher est dicile, l’enant ou l’adolescent insiste pour que le parent reste avec lui jusqu’à ce qu’il s’endorme. La nuit, l’enant tente souvent de dormir dans le lit de ses parents ou d’autres personnes signicatives. Certains vont parois dormir devant la porte de la chambre des parents. Les cauchemars contiennent souvent des éléments des peurs des enants, comme la mort de la amille à cause du eu, d’un meurtre ou d’une autre catastrophe. Il peut également y avoir des plaintes psychosomatiques et d’autres symptômes d’angoisse, y compris des plaintes comme des maux de ventre, des maux de tête, des nausées ou des vomissements, ou encore des palpitations, des accélérations cardiaques, des étourdissements, ou encore des évanouissements chez les enants plus âgés. Ces plaintes somatiques peuvent entraîner de nombreuses visites chez le médecin ainsi que des interventions médicales subséquentes. De plus, ces enants sont souvent préoccupés, que ce soit pour eux-mêmes ou leur amille. Leurs craintes se maniestent par la peur des animaux, des

Jugement clinique

monstres, du noir, des agresseurs, des voleurs, des acciAnne-Élise Boulerice est une enant unique âgée de trois dents, des voyages en train ans. Ses parents disent qu’elle aime beaucoup regarder ou en avion ainsi que par la des photos d’animaux et que, même en présence d’aupeur de mourir. Ces enants tres enants, elle joue plutôt seule. Lorsqu’ils sortent expérimentent des changeet qu’ils la ont garder, Anne-Élise reuse de manger et ments d’humeurs ; ils s’inpleure silencieusement. La gardienne rapporte que la quiètent, par exemple, du petite a même déchiré quelques photos qu’elle aime ait que personne ne les aime tant et qu’au moment du coucher, elle demande inceset en conséquence, veulent samment à quel moment ses parents reviendront. mourir, ou encore, ils maniUn trouble d’anxiété de séparation doit-il être suspecté estent une colère brusque chez la fllette ? Justifez votre réponse. et inhabituelle lorsque quelqu’un tente de les séparer de leurs parents. Parois, l’humeur déprimée justie un diagnostic de trouble dépressi majeur. Lorsque ces clients atteignent l’âge adulte, certains peuvent sourir d’un trouble panique avec agoraphobie (Sadock & Sadock, 2007).

Pronostic Il peut y avoir des périodes où l’intensité des symptômes fuctue. L’anxiété et parois l’angoisse ace à la séparation et l’évitement des situations comportant une séparation peuvent durer pendant de nombreuses années. Le pronostic dépend généralement de l’âge de l’apparition des symptômes, de la durée et de la coexistence d’autres troubles. Ainsi, les comorbidités ne sont pas inhabituelles et comprennent d’autres troubles mentaux, comme le trouble d’anxiété généralisée et la phobie sociale ainsi que le trouble dépressi majeur. Environ 60 % des personnes atteintes

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 25.4

Trouble d’anxiété de séparation

A. Anxiété excessive et inappropriée au stade de développement concernant la séparation d’avec la maison ou les personnes auxquelles le sujet est attaché, comme en témoignent trois des maniestations suivantes (ou plus) : (1) détresse excessive et récurrente dans les situations de séparation d’avec la maison ou les principales fgures d’attachement, ou en anticipation de telles situations; (2) crainte excessive et persistante concernant la disparition des principales fgures d’attachement ou un malheur pouvant leur arriver; (3) crainte excessive et persistante qu’un événement malheureux ne vienne séparer l’enant de ses principales fgures d’attachement (p. ex., se retrouver perdu ou être kidnappé) ; (4) réticence persistante ou reus d’aller à l’école, ou ailleurs, en raison de la peur de la séparation; (5) appréhension ou réticence excessive et persistante à rester à la maison seul ou sans l’une des principales fgures d’attachement, ou bien dans d’autres environnements sans des adultes de confance ;

(6) réticence persistante ou reus d’aller dormir sans être à proximité de l’une des principales fgures d’attachement, ou bien d’aller dormir en dehors de la maison ; (7) cauchemars répétés à thème de séparation; (8) plaintes somatiques répétées (telles que maux de tête, douleurs abdominales, nausées, vomissements) lors des séparations d’avec les principales fgures d’attachement, ou en anticipation de telles situations. B. La durée du trouble est d’au moins quatre semaines. C. Début avant l’âge de 18 ans. D. Le trouble entraîne une détresse cliniquement signifcative ou une altération du onctionnement social, scolaire (proessionnel), ou dans d’autres domaines importants.

25

E. Le trouble ne survient pas exclusivement au cours d’un trouble envahissant du développement, d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique, et, chez les adolescents et les adultes, il n’est pas mieux expliqué par le diagnostic de trouble panique avec agoraphobie. Spécifer si : Début précoce : si le début survient avant l’âge de 6 ans.

Source : APA (2004), p. 77-78 Chapitre 25 Enfants et adolescents

711

souriront d’un de ces troubles, et 30 % présenteront les trois troubles (Sadock & Sadock, 2007). Les enants qui réquentent l’école, qui pratiquent des activités parascolaires et dont les relations avec les pairs et les parents sont saines ont un meilleur pronostic que les autres (Sadock & Sadock, 2007).

environ deux ois plus réquent chez les hommes que chez les emmes. Les autres troubles associés à ce syndrome sont le TDA/H, le trouble obsessionnelcompulsi et les troubles d’apprentissage (Association québécoise du syndrome de la Tourette [AQST], 2004).

25.2.4

Description clinique

Tics

Un tic ait réérence à une vocalisation ou à un mouvement soudain, rapide, involontaire et répétiti (APA, 2004). Il est ressenti comme irrésistible, mais certains clients parviennent à le supprimer durant une période variable. Il est généralement exacerbé par le stress, l’anxiété, l’ennui, la atigue. Les tics moteurs simples comprennent le clignement des yeux, les mouvements brusques du cou et du corps, les haussements d’épaules, les grimaces et les étirements. Les tics vocaux simples sont le claquement de langue, les cris stridents, le sifement, le raclement de gorge, le grognement, le renifement, le ronfement et l’aboiement. Les tics sont atténués au cours de périodes de loisirs lorsque l’enant ou l’adolescent se concentre ou eectue une activité de relaxation. Les tics diminuent souvent considérablement pendant le sommeil ou sont absents. Outre le syndrome de Gilles de la Tourette, l’APA (2004) distingue trois troubles liés aux tics : 1) le tic moteur ou vocal chronique ; 2) le tic transitoire (lorsque les tics s’étalent sur plus de un an) ; 3) le tic non spécié.

Syndrome de Gilles de la Tourette Étiologie et épidémiologie Le syndrome de Gilles de la Tourette est caractérisé par la présence répétitive et quotidienne de tics moteurs multiples accompagnés de tics vocaux involontaires. Il est souvent lié à un trouble neurologique génétique. Cependant, d’autres acteurs peuvent être en cause chez 10 à 15 % des enants, comme un traumatisme crânien, un empoisonnement au monoxyde de carbone ainsi que des complications pendant la grossesse. Le syndrome touche environ de 5 à 30 enants sur 10 000 et de 1 à 2 adultes sur 10 000. Il est

L’enant atteint du syndrome de Gilles de la Tourette a de multiples tics, autant moteurs que vocaux, et son onctionnement est déicient. Outre les tics moteurs simples et les tics vocaux simples, les tics moteurs complexes incluent des actions comme toucher, s’accroupir, féchir énergiquement les jambes, revenir sur ses pas et tournoyer durant la marche. D’autre tics moteurs complexes comprennent les mimiques aciales, les comportements visant à soigner son apparence, les comportements comme sauter, piétiner, fairer un objet, ainsi que l’échopraxie (imitation des mouvements des autres). Les tics vocaux complexes comprennent la coprolalie, la palilalie et l’écholalie. La coprolalie est la répétition de mots socialement inacceptables, généralement des obscénités ou des jurons. La coprolalie est présente chez moins de 10 % des clients. La palilalie est la répétition de ses propres sons ou mots. L’écholalie est la répétition du dernier mot, du dernier son ou de la dernière phrase prononcée par une autre personne ENCADRÉ 25.5. Parmi les autres problèmes relativement courants, il aut compter l’hyperactivité, l’inattention et l’impulsivité. Les obsessions et les compulsions sont courantes chez 30 % des clients atteints de ce syndrome (AQST, 2004). Dans certains cas, les tics entraînent des blessures physiques. Par exemple, il existe un risque de décollement de la rétine si la personne se cogne la tête. Des problèmes orthopédiques peuvent résulter de la fexion des jambes ou des mouvements brusques du cou. Certains clients se grattent la peau de manière obsessive, ce qui peut entraîner des inections ou des mutilations. La aible estime de soi représente une maniestation psychologique inquiétante liée au syndrome de Gilles de la Tourette. De plus, les problèmes

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 25.5

Syndrome de Gilles de la Tourette

A. Présence de tics moteurs multiples et d’un ou plusieurs tics vocaux, à un moment quelconque au cours de l’évolution de la maladie mais pas nécessairement de façon simultanée. (Un tic est un mouvement – ou une vocalisation – soudain, rapide, récurrent, non rythmique et stéréotypé.) B. Les tics surviennent à de nombreuses reprises au cours de la journée (généralement par accès), presque tous les Source : APA (2004), p. 73-74

712

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

jours ou de façon intermittente pendant plus d’une année durant laquelle il n’y a jamais eu d’intervalle sans tics de plus de 3 mois consécutifs. C. Début avant l’âge de 18 ans. D. La perturbation n’est pas due aux effets physiologiques directs d’une substance (p. ex., stimulants) ni à une affection médicale générale (p. ex., chorée de Huntington ou encéphalite virale).

d’apprentissage (p. ex., la dyslexie) sont courants chez les personnes atteintes de ce syndrome. Selon diérentes études, ils toucheraient 50 % des garçons atteints et 25 % des lles atteintes comparativement à 10 % dans l’ensemble de la population. Les enants et les adolescents atteints peuvent être gênés par leurs tics et par leurs problèmes d’apprentissage. Ces derniers se révèlent très souvent handicapants au quotidien. Les symptômes associés réquemment rapportés sont un inconort social et un rejet de la part des autres, qui troublent le onctionnement social, scolaire et proessionnel de la personne. Dans les cas graves, les tics entravent les activités de la vie quotidienne (AVQ) (p. ex., la lecture, l’alimentation) ou entraînent des complications médicales (APA, 2003).

Pronostic Le syndrome de Gilles de la Tourette peut débuter dès l’âge de deux ans, mais il se manieste généralement durant l’enance ou au début de l’adolescence. Les symptômes vont généralement s’aggraver et se complexier (apparition des tics complexes) au moment de l’adolescence, soit entre 11 et 13 ans, mais ont tendance à diminuer chez les jeunes adultes. À la n de l’adolescence, de 8 à 30 % des jeunes atteints connaîtront des périodes complètes de rétablissement, alors que 30 % verront une diminution signicative de leurs symptômes. De plus, à l’âge adulte, la personne atteinte apprend à mieux contrôler son environnement et peut plus acilement modier ses tics pour les rendre plus acceptables et moins apparents (AQST, 2004).

25.2.5

Défcit de l’attention et comportements perturbateurs

Trouble de défcit de l’attention/ hyperactivité Bien qu’il soit le trouble du comportement le plus commun diagnostiqué au cours de l’enance (Sprakin, Gadow & Nolan, 2001 ; Stewart, 1994), le trouble de décit de l’attention/hyperactivité (TDA/H) est plutôt mal connu et dicile à cerner et à diagnostiquer (Juneau & Boucher, 2004).

Étiologie Selon Massé et ses collègues (2011), les chercheurs ne connaissent pas l’étiologie du TDA/H. Touteois, ces auteurs mentionnent que beaucoup de spécialistes souscrivent à l’hypothèse d’une prédisposition biologique au trouble, où une variété d’étiologies neurologiques pourrait perturber le système nerveux central et donner naissance aux troubles du comportement. Il semble y avoir une orte infuence des acteurs génétiques : la concordance est de 51 % chez les jumeaux monozygotes et de 33 % chez les jumeaux dizygotes. Les études sur l’adoption appuient également les causes génétiques plutôt qu’environnementales

(Asherson, 2011). Le TDA/H est plus réquent chez les membres de la amille au premier degré des enants atteints (APA, 2003). Aucune étude n’appuie les eets du sucre, des additis alimentaires, des colorants ou des agents de conservation comme causes possibles d’un comportement hyperacti (Sadock & Sadock, 2007). Selon Barkley (2006), de 10 à 15 % des personnes atteintes du TDA/H présentent une atteinte cérébrale causée par des complications périnatales liées entre autres à l’exposition à la cigarette ou à l’alcool ; de 3 à 5 % ont subi des complications postnatales comme l’inection, le traumatisme crânien ou l’anoxie.

Épidémiologie Le TDA/H est plus réquent chez les garçons que chez les lles, le ratio allant de deux pour un à neu pour un selon les études. Les taux chez les enants d’âge scolaire sont de 3 à 7 % de la population. Près des deux tiers des enants qui ont reçu un diagnostic correspondent également aux critères d’un autre trouble mental, pourcentage atteignant 50 % pour le trouble oppositionnel avec provocation (TOP). De plus, 50 % des garçons et 10 % des lles présentent également un trouble des conduites (Gagnon et al. 2001). Les autres problèmes réquemment associés sont les troubles de l’humeur, les troubles anxieux, le syndrome de Gilles de la Tourette et les tics chroniques, l’abus de substances, les retards de parole et de langage ainsi que les troubles d’apprentissage.

Description clinique Selon le DSM-IV-TR, il existe trois types de TDA/H. Le type avec inattention prédominante est présent lorsqu’il y a au moins six symptômes d’inattention et très peu d’hyperactivité-impulsivité. Le second type est celui où six symptômes ou plus sont à prédominance hyperactive et impulsive avec très peu d’inattention. Le troisième est le type mixte (APA, 2004) ENCADRÉ 25.6. Les problèmes d’attention, d’impulsivité et d’hyperactivité sont observés dans au moins deux milieux comme à l’école et à la maison. L’ampleur du problème varie généralement selon la période et le contexte. Les symptômes s’aggravent généralement dans les situations requérant une attention soutenue ou présentant peu d’intérêt pour l’enant ou l’adolescent, comme écouter les proesseurs, accomplir des tâches répétitives, ou encore lire de longs documents. Les symptômes peuvent disparaître ou s’atténuer lorsque l’enant ou l’adolescent est placé sous une autorité rigoureuse, comme au cours d’un entretien diagnostique, ou lorsqu’il reçoit réquemment des récompenses pour un comportement approprié. Les symptômes s’aggravent généralement dans des situations de groupe non structuré, dans une salle de classe ou dans la cour de récréation, par exemple. Chapitre 25 Enfants et adolescents

25

713

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 25.6

Trouble de défcit de l’attention/hyperactivité

A. Présence soit de (1) ou de (2) : (1) six des symptômes suivants d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enant : Inattention : a) souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou ait des autes d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités ; b) a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux; c) semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement ; d) souvent, ne se conorme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations proessionnelles (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition, ni à une incapacité à comprendre les consignes) ; e) a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités ; ) souvent, évite, a en aversion, ou ait à contrecœur les tâches qui nécessitent un eort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison); g) perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités (p. ex., jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils); h) souvent, se laisse acilement distraire par des stimulus externes ; i) a des oublis réquents dans la vie quotidienne. (2) six des symptômes suivants d’hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins 6 mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enant : Hyperactivité : a) remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège ; b) se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis ; c) souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjecti d’impatience motrice); d) a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir ; e) est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts» ;

) parle souvent trop ; Impulsivité : g) laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée; h) a souvent du mal à attendre son tour ; i) interrompt souvent les autres ou impose sa présence (p. ex., ait irruption dans les conversations ou dans les jeux). B. Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne onctionnelle étaient présents avant l’âge de sept ans. C. Présence d’un certain degré de gêne onctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux types d’environnement diérents (p. ex., à l’école – ou au travail – et à la maison). D. On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement signifcative du onctionnement social, scolaire ou proessionnel. E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble envahissant du développement, d’une schizophrénie ou d’un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociati ou trouble de la personnalité). Code selon le type : F90.0 [314.01]

Défcit de l’attention/hyperactivité type mixte : Si à la ois les critères A1 et A2 sont remplis pour les six derniers mois. F90.0 [314.00]

Défcit de l’attention/hyperactivité, type inattention prédominante: Si, pour les six derniers mois, le critère A1 est rempli mais pas le Critère A2. F90.0 [314.01]

Défcit de l’attention/hyperactivité, type hyperactivité-impulsivité prédominante : Si, pour les six derniers mois, le critère A2 est rempli mais pas le critère A1. Note de codage. Pour les sujets (particulièrement les adolescents et les adultes) dont les symptômes ne remplissent plus actuellement l’ensemble des critères diagnostiques, spécifer : «en rémission partielle».

Source : APA (2004), p. 65-68

L’hyperactivité se manieste sous plusieurs ormes : ne pas tenir en place et remuer sur sa chaise ; se lever lorsque l’on doit rester assis ; courir ou grimper sans se préoccuper du danger ni des limites imposées ; jouer bruyamment en dérangeant les autres pendant des activités calmes ; ou aire preuve d’une activité motrice ou verbale excessive. Il est difcile de diagnostiquer le TDA/H chez les enants d’âge préscolaire, car ceux-ci se montrent en général curieux et actis. C’est dans un milieu plus structuré comme une garderie que leur niveau d’activité se distingue de celui de leurs pairs.

714

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Ces enants restent concentrés dans des activités qu’ils apprécient comme regarder la télévision ou jouer à des jeux vidéo, mais ne parviennent pas à maintenir leur attention ni à se concentrer lorsqu’ils trouvent l’activité ennuyeuse ou difcile. À la maison, il leur arrive réquemment de ne pas terminer leur repas ni même d’achever des activités qu’ils ont entamées. Ils ont du vacarme ou interrompent les autres durant des moments calmes et parlent constamment (p. ex., ils peuvent commenter continuellement une émission de télévision). Les adolescents préèrent les activités énergiques plutôt que sédentaires.

Ces enants peuvent : agir impulsivement en répondant en classe avant d’y avoir été invités ; ne pas attendre leur tour dans un jeu ; agripper les vêtements, les membres ou les biens d’autrui ; ou toucher des choses qui ne leur appartiennent pas. Ils peuvent provoquer des accidents à cause de leur impulsivité et de leur inattention en renversant les objets, en empoignant des objets dangereux, comme des casseroles chaudes, ou en prenant des risques sans en évaluer les consé quences. Ils peuvent démontrer des comportements colériques, aire preuve d’un caractère autoritaire et entêté, et ils insistent réquemment de manière excessive pour obtenir ce qu’ils veulent. L’ inattention peut se maniester dans plusieurs domaines. Le travail scolaire ou les autres activités peuvent contenir des autes d’inattention qui trahissent une négligence des détails. Les travaux sont bâclés, illustrant un manque de réfexion sur le projet ou le devoir scolaire. L’enant semble être souvent perdu dans ses rêves et ne pas écouter les indications ou les questions FIGURE 25.3. Les stimulus triviaux comme les bruits de la maison distraient souvent ces enants qui abandonnent alors leur tâche pour répondre à ces stimulus. Les ournitures requises pour des tâches particulières sont invariablement éparpillées, perdues, traitées négligemment ou abîmées. Ainsi, la période des devoirs devient souvent une bataille quotidienne (Massé, Verreault & Verret, 2011). Ces enants manquent souvent leurs rendez-vous ou ne respectent pas les délais xés pour les travaux scolaires. Le TDA/H passe souvent inaperçu chez les lles, car il ne se manieste pas de la même açon que chez les garçons. Chez ceux-ci, il s’agit souvent du type mixte, et les symptômes sont généralement assez marqués. Chez les lles, il s’agit plutôt d’un problème d’attention. Lorsqu’il y a hyperactivité, leurs comportements dièrent de ceux des garçons ; par exemple, les lles vont se moquer des autres et les taquiner continuellement. De nombreux enants atteints du TDA/H connaissent des problèmes d’apprentissage ; 50 % d’entre

FIGURE 25.3 L’enant atteint du trouble de défcit de l’attention/hyperactivité se laisse acilement distraire.

eux subissent le rejet de leurs pairs à cause de leurs comportements (Hoza, 2007). Ils s’attirent également plus d’attention négative de la part des enseignants (TDA/H Belgique, 2010). Ils sont perçus comme moins intelligents, mais en réalité leur intelligence est normale (Compernolle & Doreleijers, 2004). Les membres de la amille éprouvent réquemment du ressentiment, surtout lorsque la variabilité des symptômes amène les parents à penser que le comportement perturbateur de leur enant est délibéré. Les amilles de ces enants subissent probablement plus de stress, ont un sentiment accru d’incompétence et d’inadéquation parentale, et connaissent des disputes et des perturbations conjugales ainsi qu’un isolement social accru (Massé et al., 2011). À cause de leur inattention, de leur hyperactivité et de leur impulsivité, ces enants ont une aible tolérance à la rustration. Ils éprouvent des dicultés dans leurs relations avec les pairs, vivent des échecs scolaires, et en conséquence, leur estime de soi en soure (Sadock & Sadock, 2007).

i

Un exemple de programme d’entraînement est présenté dans le livre Mieux vivre avec le TDA/H à la maison, de Line Massé, Martine Verreault et Claudia Verret, paru en 2011 chez Chenelière Éducation.

Pronostic Les symptômes d’hyperactivité diminuent chez 50 % des enants lorsqu’ils grandissent, alors que l’autre moitié des enants et des adolescents continueront à éprouver des problèmes d’inattention et d’impulsivité tout au long de leur vie (Sadock & Sadock, 2007). De nombreux adultes ayant reçu un tel diagnostic pendant l’enance rapportent une diminution de l’hyperactivité comportementale, mais le maintien des dicultés à se concentrer pendant de longues périodes ou à eectuer des projets complexes. La structure et la stabilité à la maison et à l’école sont particulièrement importantes pour obtenir des résultats positis (Pliszka, 2000). Les programmes d’entraînement aux habiletés parentales inspirés de l’approche comportementale peuvent aider les parents à établir un cadre à la maison et dans les loisirs (Massé et al., 2011).

Trouble oppositionnel avec provocation Étiologie et épidémiologie Le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) peut se produire chez les enants dès l’âge de trois ans, mais est généralement diagnostiqué chez l’enant d’âge scolaire. Ce trouble apparaît plus souvent dans les amilles où les soins aux enants ont été perturbés par des placements précoces ou réquents en amilles d’accueil ainsi que dans les amilles qui recourent à des pratiques éducatives punitives, incohérentes et négligentes. Le trouble survient plus communément en cas de graves problèmes conjugaux (APA, 2003). Le TOP est plus réquent chez les garçons avant la puberté et a une réquence à peu près équivalente chez les deux sexes après la puberté. Les taux varient considérablement, allant de 2 à 16 %, en onction de l’échantillonnage de population et des méthodes de collecte de données utilisées (APA, 2003). Les parents des enants Chapitre 25 Enfants et adolescents

25

715

atteints de ce trouble ne correspondent à aucun modèle amilial particulier, mais ils maniestent couramment un besoin de pouvoir, de contrôle et d’autonomie (Sadock & Sadock, 2007).

Description clinique Les maniestations de ce trouble, qui comprennent le négativisme, le déf, la désobéissance et l’hostilité envers les fgures d’autorité, sont généralement Le comportement d’oppoprésentes à la maison et peuvent ne pas être présition qui se manieste aux sentes en milieu scolaire. Les symptômes sont génédiverses étapes du déveralement dirigés vers les personnes que l’enant loppement de l’enant est connaît le mieux, comme les parents. Le déf peut normal et sain. Il s’agit d’un aussi se maniester sous la orme délibérée et pertrouble seulement lorsqu’il sistante de conrontation des limites par l’ignorance se prolonge ou quand les des instructions, l’argumentation et le reus d’accomportements de l’enant cepter ses responsabilités en cas d’inconduite. engendrent de ortes réacL’hostilité est généralement dirigée vers les adultes tions dans son entourage. ou les pairs et consiste à agacer verbalement et délibérément les autres. Les personnes présentant un TOP n’ont pas de propension à se percevoir comme étant la source de complications, mais reprochent aux autres leurs demandes déraisonnables et accusent les circonstances (APA, 2003 ; Sammy Jones, âgé de six ans, est en première année. Sadock & Sadock, 2007). Son enseignante a demandé qu’il soit vu par l’inrAu cours de la période scomière en santé scolaire parce qu’elle croit qu’il prélaire peuvent apparaître les sente un TDA/H. Depuis le début de l’année scolaire, problèmes suivants : aible soit depuis sept mois, dans des activités ludiques, il estime de soi, humeur labile et ne respecte pas les consignes et dérange ses compaaible tolérance à la rustration. gnons en les bousculant. Il rappe des mains, sife, Il arrive réquemment que les chante en sautant sur place même lorsque l’activité enants et adolescents présendoit se aire en position assise. Il parle souvent trop, tant ce trouble soient grossiers bien qu’il ne soit pas interpellé par son enseignante ou consomment de l’alcool, du ou par ses compagnons. Il s’arrête quelques instants tabac ou des drogues illicites, si l’enseignante le lui demande, mais recommence des comportements qui aecpresque immédiatement. tent les relations avec les pairs Quel type de TDA/H l’inrmière peut-elle suspecter et qui perturbent les relations d’après les comportements de Sammy ? avec les adultes ENCADRÉ 25.7. ALERTE CLINIQUE

Jugement clinique

Pronostic Chez certains enants, le TOP peut être précurseur du trouble des conduites, et 25 % de ces enants ne correspondront plus aux critères plusieurs années plus tard (Cheng & Meyers, 2011). L’apparition est généralement progressive, s’étalant d’habitude sur quelques mois ou quelques années (Loeber, Burke, Lahey et al., 2000).

Trouble des conduites Étiologie Les enants à risque d’être atteints d’un trouble des conduites présentent les acteurs suivants : rejet et négligence continuelle des parents ; pratiques disciplinaires sévères ; abus physiques ou sexuels ; manque de surveillance ; changement réquent de donneur de soins principaux ; ou placement institutionnel prématuré et association avec un groupe de pairs délinquants. La réquence du trouble des conduites augmente lorsqu’un parent biologique ou adopti soure d’un trouble de la personnalité antisociale, lorsqu’un parent biologique soure d’une dépendance à l’alcool, d’un trouble de l’humeur, de schizophrénie, ou présente des antécédents de TDA/H ou de trouble des conduites, ou encore lorsqu’un membre de la ratrie est atteint du trouble des conduites (ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport, 2008). Il n’existe pas de cause défnitive du trouble des conduites, cependant, un modèle largement accepté propose une prédisposition génétique déclenchée par un risque lié à l’environnement et une aible tolérance au stress s’accompagnant de stratégies d’adaptation inefcaces (APA, 2003 ; Sadock & Sadock, 2007).

Épidémiologie Selon Cheng et Myers (2011), de 2 à 16 % des enants d’âge scolaire sont considérés comme présentant ce trouble. Le ratio garçons/flles est de quatre pour un. Généralement, les garçons de 10 à 12 ans correspondent aux critères, alors que l’âge

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 25.7

Trouble oppositionnel avec provocation

A. Ensemble de comportements négativistes, hostiles ou provocateurs, persistant pendant au moins six mois durant lesquels sont présentes quatre des maniestations suivantes (ou plus):

(7) est souvent âché et plein de ressentiment ;

(2) conteste souvent ce que disent les adultes ;

(8) se montre souvent méchant ou vindicati. N.B. : On ne considère qu’un critère est rempli que si le comportement survient plus réquemment qu’on ne l’observe habituellement chez des sujets d’âge et de niveau de développement comparables.

(3) s’oppose souvent activement ou reuse de se plier aux demandes ou aux règles des adultes;

B. La perturbation des conduites entraîne une altération cliniquement signicative du onctionnement social, scolaire ou proessionnel.

(4) embête souvent les autres délibérément;

C. Les comportements décrits en A ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble psychotique ou d’un trouble de l’humeur.

(1) se met souvent en colère ;

(5) ait souvent porter à autrui la responsabilité de ses erreurs ou de sa mauvaise conduite; (6) est souvent susceptible ou acilement agacé par les autres; Source : APA (2004), p. 70-71

716

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

D. Le trouble ne répond pas aux critères du trouble des conduites ni, si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, à ceux de la personnalité antisociale.

d’apparition chez les flles se situe plus tard, soit entre 14 et 16 ans (Sadock & Sadock, 2007). Selon le DSM-IV-TR, les taux semblent plus élevés en milieu urbain qu’en milieu rural et varient selon la nature de l’échantillon étudié et des méthodes de recherche utilisées (APA, 2003).

Description clinique Le symptôme qui défnit le trouble des conduites est manieste lorsque l’enant viole les droits ondamentaux des autres ENCADRÉ 25.8. L’enant manque d’empathie et ne manieste pas de remords ace à ses actions. Les enants ou les adolescents atteints de ce trouble n’ont pas de considération pour les sentiments des autres et ne se sentent pas concernés par la situation ou les besoins des autres. Ils se montrent souvent impitoyables, bien qu’il leur arrive de maniester de la culpabilité ou des remords lorsqu’ils ont

appris que cela servait à diminuer les punitions ou à y échapper. Leurs expressions de remords sont souvent hypocrites et artifcielles (Cheng & Myers, 2011). Les enants atteints du trouble des conduites sont souvent agressis envers les autres FIGURE 25.4. Ils peuvent jouer les tyrans, menacer et intimider, ils déclenchent les bagarres, utilisent des armes d’une açon qui pourrait entraîner des blessures, agissent parois cruellement envers les gens ou les animaux, volent et imposent l’activité sexuelle à d’autres. La gravité de ces comportements violents risque d’engendrer des agressions et, plus rarement, des homicides. La destruction délibérée du bien d’autrui peut se traduire par des incendies entraînant des dommages, le vandalisme et la destruction de la propriété. En plus d’être impliqué dans des vols, l’enant ou l’adolescent a tendance à être malhonnête, à mentir ou à

Critères diagnostiques du DSM-IV-TR ENCADRÉ 25.8

Trouble des conduites

A. Ensemble de conduites, répétitives et persistantes, dans lequel sont baoués les droits ondamentaux d’autrui ou les normes et règles sociales correspondant à l’âge du sujet, comme en témoigne la présence de 3 des critères suivants (ou plus) au cours des 12 derniers mois, et d’au moins 1 de ces critères au cours des 6 derniers mois: Agression envers des personnes ou des animaux: (1) brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes; (2) commence souvent les bagarres ; (3) a utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui (p. ex., un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à eu) ; (4) a ait preuve de cruauté physique envers des personnes ; (5) a ait preuve de cruauté physique envers des animaux; (6) a commis un vol en arontant la victime (p. ex., agression, vol de sac à main, extorsion d’argent, vol à main armée) ; (7) a contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles ; Destruction de biens matériels : (8) a délibérément mis le eu avec l’intention de provoquer des dégâts importants ; (9) a délibérément détruit le bien d’autrui (autrement qu’en y mettant le eu); Fraude ou vol : (10) a pénétré par eraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui ; (11) ment souvent pour obtenir des biens ou des aveurs ou pour échapper à des obligations (p. ex., « arnaque » les autres) ; (12) a volé des objets d’une certaine valeur sans aronter la victime (p. ex., vol à l’étalage sans destruction ou eraction ; contreaçon); Violations graves des règles établies: (13) reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans ; (14) a ugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors qu’il vivait avec ses parents ou en placement amilial (ou a ugué une seule ois sans rentrer à la maison pendant une longue période);

(15) ait souvent l’école buissonnière, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans. B. La perturbation du comportement entraîne une altération cliniquement signifcative du onctionnement social, scolaire ou proessionnel. C. Si le sujet est âgé de 18 ans ou plus, le trouble ne répond pas aux critères de la personnalité antisociale. Coder le type, selon l’âge de début : 312.81

Type à début pendant l’enance Présence d’au moins un critère caractéristique du trouble des conduites avant l’âge de 10 ans. 312.82

Type à début pendant l’adolescence Absence de tout critère caractéristique du trouble des conduites avant l’âge de 10 ans. 312.89

Type à début non spécifé Si l’âge de début n’est pas connu. Spécifer, selon la sévérité : Léger : il n’existe que peu ou pas de problèmes de conduite dépassant en nombre ceux requis pour le diagnostic ; de plus, les problèmes de conduite n’occasionnent que peu de mal à autrui.

25

Moyen : le nombre de problèmes de conduite, ainsi que leurs eets sur autrui, sont intermédiaires entre « léger » et «sévère ». Sévère : il existe de nombreux problèmes de conduite dépassant en nombre ceux requis pour le diagnostic, ou bien, les problèmes de conduites occasionnent un dommage considérable à autrui.

Source : APA (2004), p. 68-70 Chapitre 25 Enfants et adolescents

717

25.3

FIGURE 25.4 Les enfants atteints du trouble des conduite manifestent souvent de l’agressivité.

être réquemment infdèle à ses promesses, et ce, dans le but d’obtenir des biens ou des aveurs et aussi pour échapper à ses obligations et à ses responsabilités. Ces comportements se maniestent en général dans plusieurs milieux : à la maison, à l’école ou ailleurs dans la communauté.

12 L’état de stress post­ traumatique et le trouble obsessionnel­compulsif sont expliqués en détail dans le chapitre 12, Troubles anxieux.

Les jeunes atteints de ce trouble accusent régulièrement les autres pour échapper aux conséquences de leurs actes. Les maniestations précoces des comportements déviants comprennent généralement une activité sexuelle, la consommation d’alcool, de cigarettes ou de substances illicites et d’autres comportements à risque élevé. Ces comportements persistent en général à l’âge adulte. Ils mènent réquemment à des renvois de l’école, à des grossesses non planifées, à des blessures physiques, à des inections transmissibles sexuellement, à des problèmes judiciaires, à des congédiements ou à l’exclusion d’autres activités ainsi qu’à l’incapacité à réquenter le réseau scolaire normal.

Marc-Antoine Manigat est un jeune garçon âgé de 11 ans qui présente des comportements caractéristiques d’un trouble des conduites. Il a déjà volé du matériel scolaire à ses compagnons de classe et brisé volontairement des objets leur appartenant. Il leur emprunte des choses, comme une planche à roulettes, mais tarde à les leur remettre. Il a même caché son téléphone intelligent et a accusé un copain de l’avoir volé. Dans la cour d’école, il essaie souvent d’imposer ses règles du jeu. Devrait-on craindre que Marc-Antoine intimide ses camarades d’école ? Justifez votre réponse.

718

Partie 5

Les troubles mentaux ne concernent pas que les adultes. Ils sont présents chez les enants et les adolescents, mais selon Bedwani (2011), ils posent trois difcultés supplémentaires qui doivent être pris en compte. Les psychopathologies de l’enance et de l’adolescence sont souvent atypiques. Par exemple, un adolescent dépressi peut être irritable plus que triste. Par ailleurs, les psychopathologies, à leur début, sont mal diérenciées. Un jeune déprimé peut onctionner au ralenti ; un jeune schizophrène dans la phase prodromique peut sensiblement présenter les mêmes symptômes. Les comorbidités sont réquentes. Les principaux troubles rencontrés dans cette population sont décrits dans les prochaines sections.

25.3.1

Troubles anxieux

Les troubles anxieux sont les troubles mentaux les plus courants chez les enants et les adolescents et touchent près de 10 % de la population. Des études épidémiologiques auprès d’enants de 11 ans non orientés vers des services spécialisés ont permis de documenter les prévalences suivantes : anxiété de séparation, 3,5 % ; trouble d’anxiété généralisée, 2,9 % ; phobies spécifques, 2,4 % ; phobie sociale, 1 %. Les acteurs de risque d’apparition de troubles anxieux chez les enants sont les suivants : l’inhibition comportementale (retrait, peur de l’inconnu et évitement) ; l’attachement insécurisant ; les acteurs cognitis ; les événements liés au développement ; les événements traumatiques ; et l’accès aux systèmes de soutien (Bernstein, Borchardt & Perwien, 1996 ; Gagnon et al., 2001).

Pronostic

Concernant les symptômes d’anxiété, il existe des diérences sur le plan du développement. Les enants âgés de 5 à 8 ans expriment couramment des inquiétudes peu réalistes quant au malheur susceptible de rapper leurs parents ou fgures d’attachement et reusent d’aller à l’école. De 9 à 12 ans, les enants maniestent une détresse excessive ace aux séparations. Les adolescents émettent généralement des plaintes somatiques et reusent d’aller à l’école. Ce reus s’observe chez les trois quarts des personnes ayant reçu un diagnostic d’anxiété de séparation.

Le pronostic est réservé pour les enants atteints de ce trouble qui reçoivent un diagnostic précoce parce qu’ils ont tendance à maniester des comportements plus graves et plus réquents que les autres. Ils peuvent également recevoir des diagnostics concomitants comme un trouble de l’humeur ou s’adonner à l’abus de substances plus tard dans la vie (Sadock & Sadock, 2007).

Les enants de moins de cinq ans maniestaient les symptômes suivants : ils s’accrochaient à leurs parents, pleuraient de açon excessive et se mettaient en retrait. Les enants de 6 à 11 ans présentaient des comportements perturbateurs, avaient des difcultés d’attention, aisaient des crises bruyantes, éprouvaient des difcultés scolaires, un sentiment de

Bien qu’ils projettent parois une image de « durs », ces jeunes ont souvent une aible estime d’eux-mêmes, tolèrent mal la rustration, sont irritables, ont des accès de colère et adoptent un comportement téméraire.

Jugement clinique

Autres troubles mentaux

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Dans un échantillon prélevé dans la communauté, plus de 40 % des jeunes avaient été exposés à au moins un traumatisme majeur avant l’âge de 18 ans et 6 % d’entre eux correspondaient aux critères relatis au diagnostic d’état de stress posttraumatique permanent 12 .

dépression et d’anxiété et ormulaient des plaintes somatiques. Les adolescents avaient des fashbacks, un émoussement émotionnel ou des problèmes de sommeil ou de consommation de substances psychoactives, adoptaient des comportements à risque, avaient des pensées suicidaires et se sentaient isolés. Une catastrophe naturelle, la séparation des parents, une préoccupation continuelle de la mère concernant l’événement ainsi qu’une altération du onctionnement amilial constituaient de meilleurs prédicateurs de l’apparition de symptômes que seule l’exposition au traumatisme (Cohen et al., 1998). Les adolescents sourant d’attaque de panique étaient trois ois plus susceptibles de verbaliser des idées suicidaires et deux ois plus susceptibles d’avoir ait une tentative de suicide dans le passé que les adolescents qui n’avaient pas connu d’attaque de panique (Centre de recherche et d’intervention sur le suicide et l’euthanasie/UQAM, 2012 ; Pilowsky, Wu & Anthony, 1999). Le trouble obsessionnel-compulsi a une prévalence de 6 mois chez 1 enant ou 1 adolescent sur 200. Il a été rapporté chez des enants dès l’âge de 5 ans, la moyenne d’âge étant de 10 ans. Les enants maniestent généralement des comportements obsessionnelscompulsis normaux correspondant à leur âge, comme vouloir accomplir certaines choses « de telle manière », et peuvent insister sur certains rituels élaborés avant d’aller au lit. Ces comportements disparaissent d’habitude au milieu de l’enance et sont remplacés par diérents passe-temps, collections et centres d’intérêt ENCADRÉ 25.9. Les acteurs prédisant un meilleur pronostic chez les enants et les adolescents ayant reçu un diagnostic de troubles anxieux sont la capacité de continuer à réquenter l’école, une apparition tardive des symptômes, la durée de la maladie et l’absence d’autre diagnostic psychiatrique (Sadock & Sadock, 2007).

25.3.2

Troubles de l’humeur

Troubles dépressifs Chez les enants et les adolescents, la dépression a tendance à être épisodique et peut rester silencieuse pendant un certain temps. Les premiers symptômes comprennent une diminution du onctionnement scolaire, une dégradation des relations avec les pairs et le retrait des activités parascolaires 11 . Selon Gagnon et ses collaborateurs (2001) ainsi que Chabrol et Rogé (2003), le trouble dépressi majeur n’est pas rare chez les adolescents. Selon les estimations, de 4 à 8 % d’entre eux sourent de cette maladie. Chez les enants, Malvy et Bouyssy (2010) rapportent une prévalence de 2 à 3 %, ce qui correspond à 20 % des cas de consultation en pédopsychiatrie. Le trouble dysthymique est aussi réquent que le trouble dépressi majeur chez les adolescents. La prévalence du trouble se situe entre 1,6 et 8 % dans cette population. Les enants dont au moins l’un des

Symptômes cliniques ENCADRÉ 25.9

Troubles anxieux chez les enfants et les adolescents

Les symptômes décelés réquemment chez les enants et les adolescents sourant de troubles anxieux comprennent:

• les idées sexuelles;

• les obsessions (p. ex., la peur de la contamination);

• le besoin de parler, de demander ou de se conesser ;

• la peur qu’il arrive un malheur à soi ou aux autres ;

• les compulsions (se laver, répéter, vérifer, toucher, compter, ranger, organiser, amasser, prier).

• l’agressivité ;

• les pensées scrupuleuses, religieuses ou déendues ;

parents est déprimé ont trois ois plus de risques de sourir de trouble dépressi majeur ENCADRÉ 25.10. Le trouble dépressi majeur chez les adolescents est souvent atypique puisque les symptômes dièrent de ceux présents chez l’adulte. Très souvent, l’adolescent, au lieu de ressentir un aect dysphorique et de la tristesse, démontre un aect irritable ainsi qu’une sensibilité excessive. Il peut se âcher ou se renermer sur lui-même à la moindre situation. Malgré la perte marquée pour ses intérêts, il arrive qu’il en conserve un ou deux pour arriver à continuer à vivre. Alors que l’adulte dépressi se mobilise difcilement, un adolescent dans un état similaire peut se remobiliser rapidement, par exemple, au moment de la visite d’un ami. Cependant, cela est de courte durée, et dès que l’ami est parti, il redevient apathique. Aussi, au lieu de aire de l’insomnie, l’adolescent aura tendance à aire de l’hypersomnie (Bedwani, 2011). D’autres problèmes accompagnent souvent les troubles dépressis. L’anxiété est le problème le plus réquemment rencontré en cas de troubles dépressis. Ainsi, les jeunes dépressis sont huit ois plus à risque de présenter un trouble anxieux. Par ailleurs, ils ont 5,5 ois plus de risque de développer un TDA/H. De plus, la réquence des troubles dépressis est de 47,9 % chez les adolescents qui consomment

11 Les troubles dépressifs sont décrits dans le chapitre 11, Troubles de l’humeur.

Trouble dysthymique : État de tristesse chronique ne satisaisant pas les critères nécessaires pour diagnostiquer une dépression majeure. Les symptômes se ont ressentir la majorité du temps sur une période d’au moins deux ans.

Symptôme cliniques ENCADRÉ 25.10

Dépression chez les adolescents

• Colère et agressivité, surtout chez les garçons • Faible estime de soi, autocritique élevée et pessimisme extrême, surtout chez les flles • Anxiété • Pensée conuse et dysonctionnelle • Humeur irritable • Activités réduites pour cause de maladies ou de blessures physiques

• Pauvres stratégies de résolution de problèmes

25

• Grand stress provoqué par les relations intimes • Comportements antisociaux, surtout chez les garçons • Troubles du sommeil • Perte ou gain de poids

Source : Richards & Perri (2002) Chapitre 25 Enfants et adolescents

719

11 Le trouble bipolaire est pré­ senté dans le chapitre 11, Troubles de l’humeur.

des drogues et de l’alcool et de seulement 20 % chez ceux qui ne consomment pas (Cheng & Myers, 2011). L’adolescent dépressi est souvent traité en dehors du milieu hospitalier. L’hospitalisation est nécessaire lorsque l’adolescent est suicidaire, quand la situation psychologique rend impossible l’application du traitement, ou lorsque l’adolescent est incapable de subvenir à ses besoins ENCADRÉ 25.11.

Trouble bipolaire L’incidence des enants et des adolescents ayant reçu un diagnostic de trouble bipolaire a augmenté (Statistique Canada, 2004). À cause du chevauchement des symptômes, le diagnostic du trouble bipolaire d’apparition précoce est souvent difcile à établir clairement par les proessionnels de la santé. L’épisode de manie peut ressembler au symptôme d’hyperactivité dans le TDA/H. Il est difcile même pour un clinicien chevronné de diérencier les symptômes de l’épisode de manie dans le trouble bipolaire du symptôme d’hyperactivité dans le TDA/H TABLEAU 25.1. Les symptômes dépressis que manieste l’enant ou l’adolescent pourraient indiquer qu’il s’agit d’un trouble dépressi majeur. Environ 30 % des adolescents présentant une dépression majeure

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 25.11

Intervenir auprès d’adolescents dépressis

• Montrer à l’adolescent de la compréhension et de l’empathie, ce qui est très important. • Tenter d’obtenir l’accord de l’adolescent s’il a 14 ans ou plus, afn que la amille asse partie prenante des traitements.

TABLEAU 25.1

• Enseigner l’importance de prendre ses médicaments et de poursuivre sa psychothérapie et ses autres traitements, le cas échéant. • Enseigner les risques reliés à la consommation de substances et à la dépression.

Comparaison du trouble bipolaire et du trouble de défcit de l’attention/hyperactivité

TROUBLE BIPOLAIRE

TROUBLE DE DÉFICIT DE L’ATTENTION / HYPERACTIVITÉ

• Symptômes apparaissant après l’âge de 7 ans

• Hyperactivité avant l’âge de 7 ans (c’est-à-dire depuis que l’enant a commencé à marcher)

• Symptômes cycliques • Loquacité et débit tendu • Extrême irritabilité et agressivité incontrôlable • Modifcation de l’humeur, de la cognition et du comportement (p. ex., des pleurs, l’autoritarisme ou l’eronterie ; une augmentation de l’estime de soi ; l’enant pense qu’il a des talents spéciaux et qu’il est plus important que les autres) • Distraction et agitation accrues par rapport au niveau normal

• Symptômes toujours présents • Loquacité, mais débit non tendu • Irritabilité et agressivité moins extrêmes • Constance de l’humeur • Distraction invariablement présente • Cognition non aectée (à moins que la distraction ne nuise à l’écoute)

Source : Stokowski (2009)

720

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

souriront du trouble bipolaire dans leur vie (Gagnon et al., 2001) 11 . Les enants présentent souvent des symptômes atypiques qui sont particulièrement labiles et irréguliers. Ils se montrent irritables, agressis ou les deux à la ois, plutôt qu’euphoriques. Ils réagissent souvent exagérément à des perturbations minimes de leur environnement. Leur comportement téméraire les conduit souvent à l’échec scolaire, à s’impliquer dans des bagarres et des jeux dangereux parce qu’ils sont convaincus d’être au-dessus de tout danger. Ils peuvent également avoir des activités sexuelles inappropriées (aire des avances à des proesseurs ou des remarques indécentes aux camarades). Les jeunes ayant reçu un diagnostic de trouble bipolaire sont plus susceptibles d’avoir des épisodes cycliques rapides ou mixtes et présentent un risque plus élevé de suicide. Ces symptômes sont diérents des phénomènes courants observés chez les enants, comme la vantardise, les jeux imaginaires, l’hyperactivité (McClellan, Kowatch, Findling et al., 1997). Les jeunes atteints d’un trouble bipolaire peuvent avoir des idées de grandeur, par exemple penser qu’ils deviendront des vedettes ou des génies alors qu’ils échouent à l’école. Les enants et les adolescents ont de moins bons résultats si le problème se manieste tôt dans la vie ou si leurs problèmes durent plus longtemps, s’ils appartiennent à un groupe socioéconomiquement déavorisé ou s’ils sourent également de symptômes psychotiques (Birmaher, Axelson, Strober et al., 2006).

25.3.3

Schizophrénie et autres troubles psychotiques

La schizophrénie est rare chez les jeunes. Selon les estimations, 1 enant sur 10 000 soure de schizophrénie, alors que les adolescents sont 50 ois plus susceptibles d’en être atteints, ce qui porte les chires à 2 jeunes sur 1 000 (Sadock & Sadock, 2007). La survenue avant l’âge de 13 ans (c.-à-d. une apparition très précoce) est la plupart du temps insidieuse et se manieste par un repli sur soi, une hygiène défciente, un comportement bizarre (p. ex., amasser excessivement ou stocker de la nourriture et d’autres objets) et une diminution du rendement scolaire. D’autres retards relatis au développement peuvent être remarqués, comprenant un décalage des onctionnements cogniti, moteur, sensoriel et social. La communication et l’interaction avec les membres de la amille et les pairs sont problématiques. Chez les enants d’âge préscolaire, la psychose pose un problème particulièrement difcile. De brèves hallucinations provoquées par le stress ainsi que la présence d’amis et de personnages imaginaires sont alors communs. Après l’âge de sept ans, il est rare de remarquer une pensée illogique et incohérente chez les enants en santé (McClellan et al.,1997). Quand les enants atteignent l’âge

scolaire, les hallucinations persistantes sont ainsi associées à des troubles graves. Les contenus délirants et les hallucinations provoquent une dégradation du onctionnement psychosocial. Les hallucinations concernent souvent les monstres, les animaux domestiques ou les jouets, tandis que les délires sont axés sur les questions d’identité et sont généralement moins complexes que les délires des adultes. Les acteurs permettant de déterminer le pronostic sont le degré de onctionnement de l’enant avant l’apparition des symptômes de schizophrénie, l’âge de l’enant au début de la maladie, son quotient intellectuel, sa réponse pharmacologique, son degré de onctionnement après le premier épisode et l’accès à des systèmes de soutien efcaces (Sadock & Sadock, 2007).

25.3.4

Troubles liés à l’utilisation d’une substance

L’Enquête québécoise sur le tabac, l’alcool, la drogue et le jeu chez les élèves du secondaire, 2008 indique que 60 % des élèves du secondaire ont consommé de l’alcool au moins une ois durant l’année. La consommation de drogue est de 28 % pour la même période chez cette population. De plus, la proportion d’élèves qui ont consommé de la drogue augmente avec les années d’études. Il est également rapporté qu’en cinquième secondaire, c’est 1 élève sur 4 qui a consommé de la drogue au cours d’une période de 30 jours (Institut de la statistique du Québec [ISQ], 2009) FIGURE 25.5. Selon Légaré (2008), les jeunes sont particulièrement susceptibles de consommer des médicaments en vente libre dans un but récréati. Les adolescents qui veulent consommer une substance psychoactive n’ont qu’à regarder dans leur propre pharmacie à la maison. La consommation excessive de médicaments en vente libre chez les adolescents continue à augmenter, et ces médicaments fgurent en troisième position des drogues aisant l’objet d’une consommation excessive chez cette population. Au Québec et au Canada, la prévalence de la consommation des

médicaments en vente libre dans un contexte récréati est méconnue. Selon Légaré (2008), il arrive souvent que seules les données relatives aux surdoses intentionnelles impliquant ces médicaments soient publiées (Légaré, 2008). Cette auteure mentionne l’étude eectuée par Crouch et ses collègues qui porte sur les cas de consommation excessive de médicaments en vente libre déclarés au centre antipoison régional de l’Utah. Les chercheurs ont découvert que dans 38 % des cas, la consommation excessive chez les jeunes de 6 à 19 ans était intentionnelle. Les médicaments en vente libre comprennent des produits contenant de la dextrométhorphane (p. ex., un produit contre le rhume et la toux), les stimulants (p. ex., l’éphédrine, la phénylpropanolamine) et les antihistaminiques. Entre le début et la moitié des années 1990, les médicaments en vente libre les plus couramment utilisés chez les enants de 6 à 19 ans étaient les antihistaminiques. L’utilisation de la dextrométhorphane a radicalement augmenté dans la dernière partie de la période de l’étude. L’utilisation de ortes doses entraîne des hallucinations. Ce médicament a pour surnom « le PCP du pauvre » ou « l’ecstasy en vente libre ». Les symptômes de toxicité sont les suivants : nystagmus, hallucinations, ataxie et dépression du système nerveux central (Crouch, Caravati & Booth, 2004).

i

Les divers types de toxicomanie, les motis poussant les jeunes à consommer certaines substances ainsi que les interventions infrmières sont présentés dans le chapitre 10 du manuel de Hockenberry, M.J., & Wilson, D. (2012). Soins in­ frmiers – Pédiatrie (2e éd.). Montréal : Chenelière Éducation.

Les acteurs qui rendent attrayant l’abus de médicaments en vente libre sont les suivants : 1) ils procurent un aux sentiment de sécurité ; 2) leur accessibilité est acile ; 3) ces substances sont légales ; 4) leur coût est abordable. Ils peuvent être achetés à tout âge dans n’importe quelle épicerie ou pharmacie ou encore en ligne (Crouch et al., 2004). Les acteurs de protection contre l’usage et l’abus de substances sont les suivants : 1) capacités de résolution de problèmes efcaces ; 2) bonne estime de soi ; 3) régulation intacte de l’aect ; 4) relations amiliales aidantes ; 5) modèles de rôles positis (Sécurité publique Canada, 2012 ; Weinberg, Rahdert, Colliver et al., 1998) ENCADRÉ 25.12.

25.3.5

Troubles du sommeil

Les troubles du sommeil chez l’enant comprennent, entre autres, les parasomnies, caractérisées par un éveil conusionnel, du somnambulisme, des terreurs noctures, des cauchemars et le trouble des mouvements rythmés (mouvements répétitis anormaux comme des cognements de tête) 19 .

19 Les parasomnies sont présentées en détail dans le chapitre 19, Troubles du sommeil.

25

Étiologie et épidémiologie

FIGURE 25.5 La consommation d’alcool et de drogue par les adolescents touche un élève sur quatre à des degrés divers.

Les troubles du sommeil sont réquents chez les enants et les adolescents. La prévalence est de 30 % chez les 6 à 12 ans. Chez les 3 à 5 ans, les problèmes de sommeil se maniestent surtout au moment du coucher et de l’endormissement en raison de certaines peurs ou de reus de la séparation (Thiedke, 2001). Les enants présentant des troubles neurodéveloppementaux comme les troubles envahissant Chapitre 25 Enfants et adolescents

721

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 25.12

Prévention de la consommation de substances psychoactives chez l’adolescent • Inviter l’adolescent à participer à un groupe de soutien sur l’aspect positi des choses, sur la résistance à la pression ainsi que sur le sentiment d’appartenance au groupe.

• Être un modèle positi pour l’adolescent (parents et adultes de son entourage). • Rappeler les dangers de la consommation et enseigner des comportements positis. • Apporter son soutien à l’adolescent qui tente de s’adapter à la pression sociale exercée par ses pairs. • Fixer des limites ainsi que des règles à suivre à la maison et établir une structure relativement au comportement de l’adolescent.

• Surveiller le temps passé devant la télévision, à l’ordinateur, de même que les flms que l’adolescent écoute et les jeux auxquels il joue, car les médias peuvent présenter les substances légales et illégales comme étant un aspect normal de la vie quotidienne.

• Aider l’adolescent à prévoir la pression qu’il subira et renorcer chez lui les stratégies d’adaptation positives.

• Fournir les coordonnées des ressources d’aide appropriées.

du développement sont à risque élevé de sourir de troubles du sommeil (Cheng & Myers, 2011). Chez les adolescents, le changement hormonal naturel de la mélatonine repousse naturellement la propension à s’endormir de deux heures. Cette situation peut entraîner un déséquilibre du rythme circadien. Ce retard à s’endormir touche de 5 à 10 % des adolescents (Cheng & Myers, 2011 ; Godbout, Huynh & Martello, 2010).

i

Le HIBOU, une échelle de dépistage des troubles de sommeil pédiatrique (2-18 ans), permet de cerner les symptômes associés à la problématique et d’en déterminer la gravité. Il peut être consulté au www.oiiq.org/sites/deault/ fles/uploads/pd/publications/ perspective_infrmieres/2011_ vol08_no6/12HIBOU.pd.

18 Les interventions infrmières en cas de troubles de l’ali­ mentation sont l’objet du chapitre 18, Troubles de l’alimentation.

722

Partie 5

l’alimentation seulement au phénomène social. L’anorexie et la boulimie relèvent, comme bien d’autres troubles mentaux, d’une interaction complexe entre la génétique et les phénomènes environnementaux. Les jeunes préoccupés par leur poids et leur image, sans pour autant présenter des comportements pathologiques, ont ait l’objet d’une première étude en 1996. Cette étude indique que 37 % des garçons et des flles des trois premières années du secondaire avaient déjà tenté de perdre du poids malgré le ait qu’ils présentaient un poids santé. Chez les flles, cette portion s’élève à 54 % (ISQ, 2002). Selon Santé Canada (2002), les troubles de l’alimentation représentent un problème de santé publique qui semble augmenter particulièrement chez les jeunes flles. Ils constituent la troisième aection chronique la plus répandue chez les jeunes (Société canadienne de pédiatrie, 1998). Au Québec, chaque année, plus de 65 000 jeunes emmes de 14 à 25 ans présentent des troubles de l’alimentation (Marcoux, 2005). L’Agence de santé publique du Canada (2011) mentionne que les personnes qui sont atteintes de troubles de l’alimentation sont également vulnérables à la dépression, à la dépendance à l’alcool et aux troubles anxieux.

25.4

Violence

Pronostic

25.4.1

Intimidation

Les parasomnies se produisent habituellement chez les jeunes enants, et leur réquence diminue lorsque l’enant grandit ; ainsi, la majorité des cas sont résolus vers l’âge de cinq ans (Davis, Parker & Montgomery, 2004 ; Meltzer & Mindell, 2006 ; Moturi & Avis, 2010). Habituellement, les mouvements rythmés se produisent juste avant l’endormissement et persistent pendant le sommeil léger (Société canadienne du sommeil, 2003).

Étiologie et épidémiologie

25.3.6

Troubles de l’alimentation

Les troubles de l’alimentation comprennent, entres autres, l’anorexie mentale et la boulimie, qui se maniestent souvent à l’adolescence. Plusieurs acteurs peuvent expliquer ce phénomène. L’adolescence est une période de la vie importante en raison des transormations corporelles majeures. De plus, le processus d’identité et de développement de la personnalité rend les jeunes sensibles aux modèles véhiculés par les médias, à la comparaison sociale ainsi qu’à l’identifcation à leurs pairs (Bedwani, 2011) 18 .

Étiologie et épidémiologie Selon Bedwani (2011), l’incidence de l’anorexie ne cesse d’augmenter depuis les années 1950. Cependant, il ne aut pas relier les troubles de

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

L’intimidation est considérée comme un problème majeur de santé publique en raison de ses liens avec des comportements violents et agressis qui peuvent entraîner de graves blessures à l’auteur et aux autres. Les enants orment leur mode de relations interpersonnelles et leur image de soi sur la base de leurs interactions sociales. Les intimidateurs n’ont pas tous des troubles mentaux. Touteois, un comportement antisocial persistant pendant l’enance et l’adolescence peut annoncer des difcultés utures. Olweus (1999) a déterminé des traits de personnalité à risque chez les enants, tels que la violence envers les animaux ou d’autres enants, un manque d’empathie et la destruction des biens. Autreois considérée comme un rituel de l’enance et de l’adolescence, l’intimidation ait de plus en plus les grands titres des médias autant à l’échelle nationale qu’internationale (Burgess, Garbarino & Carlson, 2006). Au Québec, 6 % des enants de 9 ans disent avoir été victimes d’au moins un acte de violence verbale ou physique depuis le début de l’année scolaire. Ce pourcentage augmente à 46 % chez les adolescents de 13 ans, et est de 25 % chez les jeunes de 16 ans et plus (ISQ, 2002).

Description clinique L’intimidation désigne l’abus de pouvoir d’une personne envers une autre par des comportements agressis répétés. Cet acte délibéré et répétiti commis pour atteindre l’autre ou lui aire du tort est caractérisé par un déséquilibre perçu des orces entre l’agresseur et la victime (Glew, Fan, Katon et al., 2008). L’intimidation survient le plus souvent à l’école à des moments ou à des endroits où il y a peu d’encadrement sinon aucun, comme à la récréation, dans les cours d’éducation physique, les corridors et les autobus (Glew et al., 2008). L’intimidateur se mée habituellement des adultes, adopte un comportement antisocial et est prêt à enreindre les règles scolaires. Il éprouve peu d’anxiété, a une orte estime de lui-même et présente une personnalité dominante. Il peut provenir de oyers où l’engagement et le soutien des parents ont déaut, être victime ou témoin de violence et de mauvais traitements à la maison, et sourir de dépression (Seeds, Harkness & Quilty, 2010). L’intimidation peut être directe ou indirecte. Les garçons et les lles utilisent généralement des techniques d’intimidation diérentes. Les garçons utilisent davantage l’intimidation physique (coups, bagarres), alors que les lles sont moins susceptibles de aire de l’intimidation physique et utilisent plus souvent les agressions verbales ou écrites (ISQ, 2002). Ce type d’intimidation comprend notamment les calomnies et les rumeurs FIGURE 25.6. La manipulation est une méthode courante de l’agresseur verbal, qui implique aussi d’autres élèves dans sa manœuvre en les menaçant d’exclusion s’ils n’obéissent pas. Cette orme d’intimidation est très inquiétante en raison des eets débilitants possibles du rejet par les pairs. Elle peut notamment accentuer la colère et la dépression, la aible estime de soi et le retrait social chez la victime. Les conséquences à long terme de l’intimidation ne doivent pas être négligées. Les intimidateurs chroniques reproduisent vraisemblablement les mêmes comportements à l’âge adulte, nuisant à leur capacité d’établir des relations. Les victimes, quant à elles, se sentent souvent rejetées socialement et peuvent avoir peur de l’école ; à plus long terme, ce sentiment de rejet et ces craintes peuvent se transormer en phobie ou générer des problèmes de dépression et appauvrir davantage encore leur estime de soi (Vreeman & Caroll, 2007).

25.5

Automutilation

Selon Nelson Noble et ses collaborateurs (2011), les études en Amérique du Nord mentionnent une prévalence à l’automutilation de 14 à 20 % chez les adolescents. L’âge moyen rapporté pour la

FIGURE 25.6

Les flles utilisent plus souvent l’intimidation verbale.

première maniestation de ces gestes est de 12 à 14 ans. L’acte d’automutilation consiste à endommager ses propres tissus corporels pour composer avec des émotions envahissantes ou pour générer des émotions an de combler un vide émoti. Ainsi, la personne s’infige des blessures telles que des coupures, des brûlures, des morsures, des ecchymoses ; elle peut se rapper la tête, s’arracher de la peau ou des cheveux. Les adolescents apprennent ces comportements de leurs pairs et y recourent an d’obtenir une libération immédiate de leur tension émotionnelle. Ces comportements ne sont pas des gestes suicidaires en tant que tel, mais ils pourraient être considérés comme préparatoires. Certains adolescents se donnent accidentellement la mort au cours du processus. Les études démontrent que les personnes qui s’automutilent sont plus susceptibles de se donner la mort plus tard au cours de leur vie (Lane, Archambault, Collins-Poulette et al., 2010). Il est essentiel que l’inrmière évalue la situation d’automutilation, renseigne la amille et soutienne l’adolescent dans l’exploration de nouvelles stratégies d’adaptation et de gestion du stress ENCADRÉ 25.13. Les enants dont les parents ont une scolarité de niveau secondaire ou supérieur, qui reçoivent du soutien de leur amille et qui ont de bonnes capacités de résolution de problèmes sont moins à risque d’adopter des comportements violents. Le ait de vivre à la maison, d’avoir un locus de contrôle interne, d’avoir intégré une orme de spiritualité dans sa vie, d’être capable d’eectuer les 25 ENCADRÉ 25.13

Facteurs de protection

• Relations parentales positives • Discipline parentale cohérente et constante • Habiletés interpersonnelles • Dimension spirituelle présente chez le jeune

Chapitre 25 Enfants et adolescents

723

AVQ et d’avoir de bonnes habiletés interpersonnelles sont également des acteurs de protection (Rassy, 2012 ; Vance, Bowen, Fernandez et al., 2002).

l’accès aux armes ; les confits interpersonnels ; les problèmes judiciaires ; et un sentiment d’impuissance ou de désespoir (Ahluwalia, 2009).

25.6

Il y a moins de signes avant-coureurs et de acteurs précipitants précédant le suicide d’enants et de jeunes adolescents TABLEAU 25.2. Chez les moins de 15 ans, l’intoxication et l’échec amoureux ne sont pas des acteurs de risque, bien qu’il s’agisse de risques très courants chez les adolescents plus âgés.

Suicide

La deuxième cause de décès chez les 15 à 24 ans est le suicide (MSSS, 2010). Les acteurs prédispoEnviron 15 % des étudiants du secondaire ont déjà sants sont les suivants : tentative de suicide anté- sérieusement envisagé de se suicider, 11 % ont conçu rieure ; symptômes d’un trouble mental actuel ; un plan et 7 % ont ait une tentative au cours de l’année antécédents de violence physique ou sexuelle ou précédente. Les élèves de troisième et quatrième seconexposition à la violence à la maison ; antécédents daire sont plus susceptibles d’avoir tenté de se suicider amiliaux de comportements suicidaires ou de au cours de l’année précédente que ceux de cinquième troubles de l’humeur ; et homosexualité (Ahluwalia, secondaire ou du cégep (Hallors, Brodish, Khatapous 2009). Les clients ayant reçu un diagnostic de et al., 2006). La pendaison est la méthode la plus coutrouble dépressi majeur et d’agitation sont à risque ramment pratiquée par les jeunes de 10 à 15 ans, alors élevé de suicide (Shaer que plus tard dans l’adoet al., 2001). Les acteurs lescence, les armes à eu La deuxième cause de décès chez les 15 à contribuants sont : l’abus de sont souvent utilisées 24 ans est le suicide. substances psychoactives ; (Elnour & Harrison, 2008).

TABLEAU 25.2

Facteurs à surveiller en lien avec le suicide chez les adolescents

FACTEURS PRÉDISPOSANTS ET CONTRIBUANTS

FACTEURS PRÉCIPITANTS

FACTEURS FACILITANTS

• Antécédents amiliaux de troubles mentaux

• Attentes déçues

• Forte impression de « perdre la ace » (recours au suicide de manière impulsive)

• Confits avec les pairs

• Accès à une arme, à des médicaments ; domicile à proximité d’un métro ou d’un pont

• Confits avec les parents

• Accès acile à des moyens de passer à l’acte

• Fragilité narcissique

• Démêlés avec la justice

• Homosexualité

• Deuils, déménagement, rupture amoureuse, etc.

• Médiation du suicide d’une vedette ou annonce du suicide d’un ami

• Présence d’un problème de santé mentale (50 % des jeunes qui tentent de se suicider ont des troubles de l’humeur) • Sexe (taux de suicide quatre ois supérieur chez les garçons ; trois ois plus de tentatives chez les lles)

• Échec sporti, scolaire, etc. • Pertes

• Tentatives antérieures Source : Bedwani (2011) ; Lafamme (2007)

25.7

Démarche de soins

L’établissement d’une relation de conance avec l’enant ou l’adolescent représente une étape cruciale de la démarche de soins. Les enants ne se révèlent pas acilement et les adolescents peuvent être réservés et diciles à atteindre. L’inrmière respecte des limites thérapeutiques claires. Elle peut débuter la conversation avec l’enant en parlant de choses qui sont pertinentes pour lui, comme les amis, les activités, un intérêt pour la musique ou les sports FIGURE 25.7. Avec les adolescents, l’écoute est également une stratégie intéressante.

724

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Lorsque l’inrmière utilise le silence et adopte une attitude exempte de jugement, l’adolescent silencieux pourrait s’ouvrir. Souvent, les parents consultent un proessionnel de la santé pour l’enant ou l’adolescent lorsque l’école le leur conseille ou à la suite de multiples tentatives vaines de modier le comportement de l’enant ou de l’adolescent. Les parents peuvent avoir tendance à s’inquiéter d’une maladie physique, alors que le problème principal sous-jacent est d’ordre psychiatrique. Les adultes conçoivent souvent

parents s’adresse à eux, si les parents leur démontrent de l’aection et de l’attention, etc.

FIGURE 25.7

Pour amorcer la conversation avec l’enant, l’infrmière peut lui parler de ses passe-temps préérés.

difcilement que les enants, plus particulièrement les jeunes enants, puissent sourir de troubles mentaux. L’infrmière prendra le temps d’enseigner à toute la amille les caractéristiques du trouble en présence et ses eets sur la dynamique amiliale, puisque la plupart des enants et des adolescents continueront d’habiter avec leur amille. Le succès et les résultats du traitement dépendent de l’engagement de la amille à acquérir de nouvelles aptitudes et à les mettre en pratique. L’évaluation et les interventions précoces constituent la clé d’un traitement optimal.

25.7.1

Collecte des données – Évaluation initiale

La connaissance approondie de la croissance et du développement de l’enant sont essentiels. Étant donné que chaque enant et adolescent possèdent leurs propres orces et aiblesses, les caractéristiques du client sont prises en compte et évaluées dans le contexte de la amille, de la culture, des circonstances socioéconomiques et des phases normales de la croissance et du développement. La capacité d’eectuer une collecte de données efcace qui comprend les aspects médicaux et psychosociaux du client est également primordiale. Selon Cheng et Myers (2011), la structure de l’entrevue initiale peut varier selon chaque cas. Avec des jeunes enants, il pourrait être aidant pour l’infrmière de rencontrer les parents seuls dans un premier temps. Cela donne aux parents l’occasion de parler de sujets sensibles (relations de couple, compétences parentales divergentes, etc.) sans être entendu par le jeune enant. Cependant, il peut être avantageux de aire la première entrevue avec l’ensemble des membres de la amille, car cela permet d’observer la dynamique amiliale. Il est ainsi possible de voir, entre autres, qui applique les règles et la discipline visà-vis des enants, de quelle manière chacun des

ALERTE CLINIQUE

Au Québec, les adolescents de 14 ans et plus peuvent consentir seuls aux soins et donner leur consentement pour des soins non requis par l’état de santé (p. ex., une chirurgie esthétique). Le consentement du parent ou du tuteur est cependant nécessaire si les soins présentent un risque sérieux pour la santé du mineur et peuvent lui causer des effets graves et permanents. De plus, il est à noter que les parents ou le tuteur doivent être avisés lorsque le mineur séjourne plus de 12 heures dans un établissement de santé ou de services sociaux.

Cheng et Myers (2011) suggèrent que l’entretien avec l’adolescent se asse en sa présence et celle de ses parents. Cela va empêcher le jeune de penser que ses parents et l’infrmière sont de collusion. L’alliance thérapeutique pourrait être difcile à établir. Un adolescent peut vouloir rencontrer l’infrmière seul afn de se confer sans que ses parents en soit inormés. Peu importe la açon dont l’entrevue va se dérouler, il est important de bien inormer l’enant et l’adolescent avant l’entretien afn qu’ils puissent savoir à quoi s’attendre. Lorsqu’elle travaille avec des enants, l’infrmière tient compte des spécifcités légales et des droits de l’enant ou de l’adolescent et de ses parents à la confdentialité et au consentement aux soins.

Adapter la communication Quel que soit l’âge de l’enant, l’infrmière instaure une complicité dans la communication verbale et non verbale. Le degré de réussite de l’infrmière dans sa communication avec l’enant ou l’adolescent dépend étroitement de la compréhension qu’elle a de l’âge chronologique et développemental de celui-ci (Arnold & Boggs, 2007). Pour le jeune enant, la compréhension du langage n’apparaissant qu’à la fn de la seconde année de vie, l’infrmière axera jusqu’à cet âge sa relation avec l’enant sur des attitudes non verbales, en adoptant une attitude chaleureuse et attentive ainsi qu’un ton de voix apaisant. L’infrmière pourra aussi utiliser le jeu. Il est nécessaire de aire participer les parents aux soins de leur enant, car en plus de avoriser leur soutien, cela permet par la même occasion de réduire leur anxiété. Entre l’âge de deux et six ans, l’enant entame la phase d’acquisition du langage et l’infrmière peut alors commencer à communiquer verbalement avec lui en utilisant des instructions simples et des explications concrètes. Elle peut se servir d’images ou de livres d’histoires pour lui ournir de l’inormation et clarifer le sens de certains concepts.

25

Entre 6 et 10 ans, l’enant éprouve habituellement moins de difcultés à communiquer avec des adultes, autres que ses parents, tels les proesseurs ou les entraîneurs, qui lui donnent des instructions et l’assistent. Il est donc plus acile pour l’infrmière de communiquer avec lui. De plus, l’enant dispose d’un mode de communication plus élaboré. Une communication eicace peut être établie avec Chapitre 25 Enfants et adolescents

725

l’enant grâce à l’utilisation d’exemples concrets, de vidéos et de livres illustrés avec ses personnages préérés.Cependant, l’inrmière établit une relation de conance autant avec lui qu’avec ses parents. Durant la préadolescence, entre 10 et 13 ans, le préadolescent demeure récepti aux adultes et à leur infuence. Pour aciliter la communication, l’inrmière peut utiliser son langage et se limiter à des explications pertinentes, courtes, adaptées à sa compréhension propre au stade préadolescent.

4 Les procédures de collecte des données pour adoles­ cents et adultes sont pré­ sentées dans le chapitre 4, Évaluation de la condition mentale.

Le stade adolescent s’amorce à la puberté, généralement vers 13 ans, et dure jusqu’à 18 ou 19 ans. Au début de l’adolescence, l’enant cherche à se orger une identité et à se sentir bien dans sa peau. Il peut se sentir gêné ou embarrassé, ou encore être centré sur son image corporelle. L’inirmière respecte sa vie privée parce que la condentialité est cruciale à cet âge. Elle établit également un rapport direct avec lui, car l’adolescent est en processus de séparation émotionnelle. Il tente de s’aranchir de ses parents et d’acquérir son indépendance. Le jeune adolescent commence à se construire une pensée abstraite. Il est à même de saisir les événements passés et présents, mais également de réléchir et d’envisager l’avenir. L’inrmière peut aire appel à ces aptitudes dans la relation avec un jeune adolescent. Lorsque celuici atteint l’âge de 14 ou 15 ans, l’inrmière peut remarquer qu’il est plus acile de communiquer avec lui en réalisant une activité, car il se sent ainsi plus à l’aise ace à l’adulte. Le ait que l’inrmière ne soit pas le parent constitue un avantage et acilite le processus de communication. Il est important pour l’inrmière de se soucier des intérêts de l’adolescent, ce qui acilitera la relation thérapeutique.

Évaluer la condition physique et mentale Il est important d’eectuer un examen physique approondi en tenant compte des antécédents, ceci an d’assurer une évaluation complète de la santé mentale. L’inrmière joue un rôle clé dans le dépistage d’états pathologiques potentiels susceptibles d’infuer sur l’état de santé et le bien-être de l’enant ou de l’adolescent. Elle peut en outre prendre en compte les inormations concernant la santé telles que : allergies, otites, sinusites, asthme, onctionnement gastro-intestinal et urinaire, diabète, scoliose ou autres maladies préexistantes. Il est important d’être attentive à certaines maladies non diagnostiquées, comme des signes neurologiques anormaux susceptibles d’avoir une infuence directe sur le bien-être de l’enant ou le niveau de onctionnement optimal de l’adolescent. Au moment de la collecte de données concernant l’enant, il est important que les parents soient présents an que l’inrmière puisse évaluer les interactions, l’établissement de limites et la communication amiliale. Les comportements parti-

726

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

culiers à observer sont les suivants : 1) la açon dont l’enant joue ; 2) la açon dont le parent apaise l’enant si nécessaire ; 3) le niveau d’aection exprimée entre le parent et l’enant. Il aut porter une attention particulière aux types de mots utilisés et aux expressions aciales. Le ait de s’entretenir avec les parents en l’absence des enants avorise un dialogue ouvert sur les préoccupations des parents. Le type de discipline, le niveau de supervision et de structure, les attentes de l’enant et les récents stresseurs ou problèmes que la amille a subis doivent aussi être cernés. L’évaluation de la condition mentale permet à l’inrmière de déterminer les problèmes potentiels qui infuencent l’état de santé et de bien-être global de l’enant ENCADRÉ 25.14. Au cours de la collecte de données sur le préadolescent et l’adolescent, il est essentiel d’obtenir les antécédents amiliaux complets relatis à la consommation d’alcool et de drogue, qui comprennent les quantités absorbées, la durée, les dates et les moments où la personne consomme. Pour obtenir les antécédents de consommation de drogue, l’inrmière pose des questions qui couvrent toutes les méthodes potentielles de consommation (inhaler, umer, boire ou injecter) 4 .

Évaluer la vie familiale La vie et l’entourage de l’enant ou de l’adolescent sont des aspects essentiels de la collecte des données qui permettent de bien comprendre les problèmes de santé mentale. L’inrmière acquiert une compréhension des diérents types d’interactions existant dans les relations amiliales et de la perception que chacun des membres de la amille a de la dynamique, des succès et des dés de la amille. Il est important pour l’inrmière de connaître les caractéristiques de l’environnement amilial qui incluent : 1) la propreté et la taille de la maison ; 2) où et avec qui dort l’enant ou l’adolescent ; 3) la açon de prendre les repas, de prendre soin des animaux de compagnie, d’eectuer les tâches ménagères et les devoirs ; 4) les moments et la réquence des activités récréatives ; 5) les rituels entourant le moment du coucher FIGURE 25.8.

Examiner les activités de la vie quotidienne Les AVQ de l’enant ou de l’adolescent en disent long sur son niveau d’indépendance ou de dépendance ainsi que sur son niveau de développement. Les AVQ sont au centre de nombreux rapports de orce au sein de la amille, et une évaluation approondie peut révéler une dynamique amiliale exigeant trop ou trop peu de la part de l’enant ou de l’adolescent. Celui-ci extériorise souvent les confits de pouvoir portant sur les AVQ. Ces confits peuvent se produire quotidiennement, le matin au lever, au moment du départ pour l’école, au retour de l’école et à l’heure du coucher. Des punitions exagérées et

Collecte des données ENCADRÉ 25.14

Évaluation de la condition mentale d’un jeune enant

• Apparence : niveau de nutrition, hygiène et habillement • Réaction à la situation : réaction initiale aux étrangers et réaction à la transition vers l’infrmière qui joue avec l’enant pendant l’évaluation • Autorégulation : niveau d’éveil, y compris les pleurs et la capacité à se laisser apaiser et à se calmer ; réactions à la stimulation sensorielle (p. ex., le son, le toucher) ; comportements inhabituels comme se rapper la tête, s’arracher les cheveux, lancer des objets, battre des mains, marcher sur la pointe des pieds; niveau d’activité comme s’asseoir en silence, grimper sur les meubles et explorer la pièce ; champ de l’attention (p. ex., suivre un objet des yeux, explorer un objet avec les mains; jouer avec un objet) ; tolérance à la rustration comme la capacité de poursuivre une tâche difcile, des pleurs et des crises de colère; agressivité, y compris l’afrmation appropriée ou l’agressivité excessive

• Motricité : tonus musculaire et orce, mouvement du visage et de la langue, déglutition, bave et tics inhabituels ou convulsions ; motricité brute, y compris relever la tête, se retourner, se lever, marcher, courir et sautiller ; motricité fne, y compris saisir des doigts, prise en pince (avec le pouce et l’index), empiler, gribouiller et aire des casse-tête • Parole et langage: vocalisation et discours comme la qualité, le rythme et le volume ; langage récepti, y compris la compréhension du langage et la réponse adéquate aux questions et aux commandes; langage expressi, y compris l’efcacité de la communication, le babillage, l’imitation, la vocalisation de mots uniques et l’utilisation de phrases complètes • Pensée a : peur (d’un objet ou d’être séparé de la personne qui en prend soin) ; rêves, y compris des cauchemars ; état dissociati, y compris le retrait soudain et l’inattention, des yeux vitreux et le désintérêt

a

Selon l’âge et le niveau de développement du client, cette catégorie peut ne pas s’appliquer ; cependant, les symptômes comme les associations imprécises et l’écholalie peuvent précéder les troubles de la pensée qui se manifestent plus tard dans la vie. Source : Adapté de Thomas, Benham, Gean et al., 1998

dération les problèmes amiliaux. L’infrmière envisage également les problèmes importants suivants : 1) inefcacité du rôle du client ; 2) perturbation du rôle parental ; 3) bouleversement des processus amiliaux. Dans l’établissement des problèmes prioritaires, il aut toujours tenir compte des besoins de la amille 3 .

25.7.3

3 Les étapes de la démarche de soins sont davantage décrites dans le chapitre 3, Principes de la pratique infrmière en santé mentale.

Planifcation des soins

Établir les résultats escomptés FIGURE 25.8

Il est important d’évaluer la dynamique familiale et les interactions entre les membres de la famille au cours de la collecte des données.

des rituels négatis ont souvent cours au sein de la structure amiliale autour des AVQ. L’infrmière joue un rôle important en établissant des attentes appropriées à l’âge et en enseignant des techniques comportementales efcaces à l’enant ou à l’adolescent et aux parents ou intervenants principaux. Ces attentes et ces techniques avorisent des interactions amiliales positives.

25.7.2

Analyse et interprétation des données

Tout en considérant les besoins et les problèmes individuels du client, il est pertinent de prendre en consi-

Les critères des résultats escomptés sont établis à partir des besoins prioritaires découlant de la situation de santé déterminés au cours de la démarche de soins. L’infrmière dresse la liste des résultats par ordre de priorité et les ormule en termes simples en collaboration avec l’enant et sa amille. Les résultats escomptés pour les enants et les adolescents seront principalement centrés sur la promotion d’une croissance et d’un développement optimaux. Les résultats escomptés combineront les objectis de traitement de l’enant ou l’adolescent, de l’infrmière, de l’équipe interdisciplinaire et des parents. Par exemple, les objectis du traitement sont-ils adaptés au niveau cogniti et développemental de l’enant ou de l’adolescent ? Existe-t-il d’autres stresseurs sur le plan amilial ou dans le système de soutien qui s’ajoutent aux problèmes actuels, entraînant des attentes irréalistes pour l’enant ou l’adolescent (problèmes de santé, d’argent ou de amille d’accueil) ? Les enants et les adolescents sont plus motivés à participer au processus de traitement lorsqu’ils sont impliqués dans les décisions concernant leurs soins et leur évolution.

25 ALERTE CLINIQUE

Les questions de sécurité sont essentielles et constituent une priorité pour tout client aux prises avec un trouble mental.

Chapitre 25 Enfants et adolescents

727

Par exemple, le client : • demandera de l’aide et du soutien aux adultes lorsqu’il en ressent le besoin ; • pourra discuter des éléments déclencheurs susceptibles de provoquer les réactions négatives du comportement ;

demandant d’y participer activement et d’y mettre tous ses eorts, en lui aisant comprendre qu’elle travaillera de concert avec lui et avec sa amille pour atteindre les objectis de traitement ormulés.

25.7.4

• entretiendra avec ses pairs des relations posi­ tives et coopératives ; • prendra l’initiative de jeux ou d’activités de loisir correspondant à son âge ; • développera la capacité de respecter les limites établies par l’infrmière et les adultes.

Décider des soins L’infrmière ormule des attentes réalistes basées sur les aptitudes développementales et onctionnelles de l’enant ou de l’adolescent. L’infrmière établit des interventions visant à obtenir des changements de comportement orientés vers des objectis réalistes. L’attention que l’infrmière accordera à l’instauration des objectis mutuellement consentis démontrera son respect et sa confance envers l’enant ou l’adolescent. L’infrmière lui expliquera le plan de traitement en termes simples, en lui

Exécution des interventions Soins et traitements infrmiers

Au moment d’exécuter le plan de soins et de traitements infrmiers (PSTI), le rôle de l’infrmière est d’épauler l’enant ou l’adolescent de concert avec la amille tout au long du processus de modifcation du comportement. L’enant ou l’adolescent sera tenté de recourir aux comportements auxquels il est habitué et qui peuvent être nuisibles pour son traitement. L’infrmière exprime des attentes claires, cohérentes et réalistes tout en agissant comme un modèle de rôle et en recourant aux aptitudes de la communication thérapeutique. Elle s’applique à aire respecter des limites cohérentes lorsque l’enant ou l’adolescent mettra en doute l’autorité et éprouvera de la difculté à apprendre et à mettre en pratique un comportement adaptati TABLEAU 25.3 et PSTI 25.1.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 25.3

Intervenir auprès d’enants et d’adolescents ayant des problèmes de santé mentale

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

Entretenir la relation d’aide avec le client et ses proches Établir une alliance thérapeutique avec le jeune et sa amille et maintenir des limites appropriées.

Pour assurer un meilleur pronostic.

Fournir une rétroaction positive et une reconnaissance des eorts du client lorsqu’il adhère au programme comportemental et au plan de soins et de traitements.

Afn de promouvoir l’estime de soi et de renorcer les comportements positis.

Renseigner les parents et les tuteurs sur le trouble du client, sur la signifcation de la cohérence et de la structure dans les interventions et sur l’importance de l’adhésion au traitement pharmacologique le cas échéant.

Afn de aciliter la cohésion amiliale.

Accompagner le client dans la maîtrise de ses émotions Aider le client à déterminer ses orces et ses qualités.

Pour avoriser l’estime de soi, l’assurance et la confance en soi.

Reproduire, par un jeu de rôle, des situations qui déclenchent l’agressivité ou l’automutilation ou qui encouragent le client à consommer de l’alcool ou des drogues illicites.

Pour promouvoir l’exploration et l’expérimentation d’autres stratégies d’adaptation.

Enseigner des techniques de gestion de la colère.

Pour apprendre à contenir la colère, diminuer l’impression d’impuissance du client et prévenir les escalades utures.

Faire des jeux thérapeutiques avec les enants plus jeunes.

Pour encourager l’expression de ses pensées et de ses sentiments autrement lorsque les capacités langagières sont limitées et rétablir des limites saines.

Déterminer des limites claires et renorcer les comportements positis Établir calmement des limites claires et cohérentes en adoptant une attitude dénuée de jugement.

728

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Pour avoriser un milieu sécuritaire et établir la confance.

TABLEAU 25.3

Intervenir auprès d’enfants et d’adolescents ayant des problèmes de santé mentale (suite)

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

Inormer le client des conséquences de la violation des limites.

Pour encourager l’expression de ses sentiments et la réfexion quant à ses choix.

Rediriger les comportements perturbateurs en organisant des activités de loisir.

Pour permettre de canaliser l’excès d’énergie et prévenir l’escalade.

Utiliser des temps d’arrêt ou des moments de calme lorsque le client ne respecte pas les limites.

An de permettre une diminution de la tension dans un environnement calme et avoriser la compréhension de l’événement.

Enseigner et renorcer les comportements positis, coopératis et respectueux.

An de permettre une redénition de ses relations et l’établissement de relations constructives.

Mettre au point un programme de modication des comportements pour l’enant d’âge préscolaire ou scolaire axé sur la récompense, lorsqu’il s’exprime et agit de açon sécuritaire.

An de renorcer les comportements positis, d’améliorer l’estime de soi et de avoriser un sentiment d’accomplissement.

Faire participer le client adolescent à l’élaboration d’un contrat de comportement en déterminant les comportements attendus et les privilèges possibles si le contrat est respecté.

An de renorcer les comportements positis, d’améliorer l’estime de soi et de avoriser l’indépendance.

Prévenir tout passage à l’acte Évaluer la présence d’idées suicidaires et de comportements agressis dans le passé et déterminer les déclencheurs de ces comportements.

Pour assurer la sécurité du client et celle des autres.

Maintenir un environnement sans danger par une évaluation continue (p. ex., vérier la présence d’objets pointus, d’alcool, de substances illicites) et être attentive à toute modication du comportement ou à tout signe susceptible d’indiquer une augmentation de la colère ou de l’agressivité.

An de prévenir la violence et les agressions.

Orienter le client et ses proches vers les ressources adéquates Encourager le client à participer à la thérapie de groupe et aux activités de loisir.

Pour avoriser une meilleure communication avec les pairs et améliorer les habiletés sociales ainsi que les capacités motrices.

Orienter les adolescents vers des groupes de soutien.

Pour créer le sentiment d’appartenance à un groupe de pairs qui met l’accent sur l’aspect positi des choses et pour orir des occasions d’appliquer de nouvelles stratégies d’adaptation.

Évaluer les parents et les tuteurs an de déterminer l’existence de systèmes de soutien et les orienter vers des groupes de soutien ainsi que vers une thérapie individuelle et amiliale au besoin.

Pour consolider les stratégies d’adaptation et réduire au minimum le sentiment d’isolement et de culpabilité.

Soins et traitements en interdisciplinarité Les infrmières ont recours à de nombreuses interventions en interdisciplinarité avec les enants et les adolescents ayant des troubles mentaux. La récréologie, l’ergothérapie, la thérapie par la musique et par l’art, en plus des traitements à l’école, en groupe, amiliaux et individuels, constituent des modalités de traitement qui avorisent la santé et le bien-être général des enants et des adolescents. Les groupes de thérapie cognitivo-comportementale ont démontré leur efcacité pour enseigner à l’adolescent la gestion des symptômes, l’utilisation de ses capacités de résolution de problèmes et la modifcation des réactions émotionnelles et des schémas de pensée négatis.

Psychopharmacothérapie De nombreux médicaments pour adultes sont également utilisés chez les enants et les adolescents. Les principales classes de médicaments sont les stimulants, les antidépresseurs, les anxiolytiques, les anticonvulsivants et les antipsychotiques. L’infrmière joue un rôle crucial dans l’administration de ces médicaments, puisqu’elle assure le suivi de leur efcacité clinique et de leurs eets indésirables et elle vérife l’adhésion au traitement 21 . Elle communique ces données à l’équipe soignante interdisciplinaire et au donneur de soins principal. En conséquence, elle tient constamment à jour ses connaissances sur les médicaments. L’ENCADRÉ 25.15 liste les médicaments utilisés pour les enants et les adolescents atteints de TDA/H.

25 21 Le chapitre 21, Psychopharma­ cothérapie et autres thérapies biologiques, examine la ques­ tion de l’administration des médicaments et présente les différentes classes de médicaments psychotropes.

Chapitre 25 Enfants et adolescents

729

Psychopharmacothérapie ENCADRÉ 25.15

Trouble de défcit de l’attention/hyperactivité

• Psychostimulants : − Dexamphétamine (Dexedrinemd) − Méthylphénidate (Ritalinmd, Concertamd, Biphentinmd) − Lisdexamétamine (Vyvansemd) − Sels mixtes d’amphétamine (Adderall XRmd) • Inhibiteurs spécifques du recaptage de la noradrénaline : − Atomoxétine (Stratteramd) • Agents adrénergiques: − Clonidine (Catapresmd)

• Antidépresseurs : − Bupropion (Wellbutrinmd) • Inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine : − Citalopram (Celexamd) − Escitalopram (Cipralexmd) − Fluoxétine (Prozacmd) − Fluvoxamine (Luvoxmd) − Paroxetine (Paxilmd) − Sertraline (Zolotmd) − Venlaaxine (Eexormd)

Activités de groupe Les jeux en groupe et les activités récréatives constituent des moyens efcaces d’aider l’enant ou l’adolescent à établir une communication positive avec ses pairs et à améliorer ses relations interpersonnelles. Ils constituent une excellente occasion pour l’infrmière d’agir comme un modèle de rôle, d’enseigner de nouvelles habiletés, de renorcer les comportements positis et de avoriser des relations aidantes avec les pairs FIGURE 25.9. L’infrmière défnira le cadre d’un jeu en groupe pour avoriser un environnement sûr et montrer un exemple de coopération et de respect envers les camarades. Les enants et les adolescents ont souvent appris à taquiner et à provoquer leurs semblables dans le cadre d’un groupe. L’infrmière peut les aider, en adoptant une attitude exempte de jugement, à redéfnir des relations positives. En eet, chaque interaction de l’infrmière au quotidien avec l’enant ou l’adolescent est un moment propice pour agir comme un modèle de rôle. Par exemple,

dans des jeux de société, elle peut enseigner aux enants à jouer à tour de rôle, à respecter le droit de parole d’un autre, etc. Les interventions avec les adolescents représentent des défs particuliers, et ce, en onction des signes cliniques. L’infrmière veille à établir très tôt au cours du traitement une relation ainsi qu’une alliance thérapeutique avec l’adolescent. Mettre en doute l’autorité et tester les limites et les règles ont partie du comportement normal des adolescents. Les adolescents sont à la recherche et ont besoin d’un modèle ; il est donc impérati pour l’infrmière de maintenir des limites appropriées et d’agir comme un modèle de rôle. Les activités de groupe orent une excellente occasion à l’infrmière d’interagir avec l’adolescent durant le traitement. Elles permettent à celui-ci d’acquérir des habiletés interpersonnelles, de ournir et de recevoir une rétroaction lorsqu’il communique avec ses pairs, de mettre en application des relations plus adultes, d’écouter avec empathie, de réaliser des succès et d’apprendre des açons appropriées d’interagir avec les autres. Le groupe est aussi une occasion de créer un milieu de soutien par les pairs.

Jeu thérapeutique Pour les jeunes enants, les interventions de l’infrmière s’insèrent souvent au sein d’activités de jeu thérapeutique. Le jeu constitue le travail des enants. Ils recourent à des jeux récréatis ou créatis pour établir ou aciliter la relation avec leurs camarades ainsi que les adultes en s’exerçant à maîtriser de nouvelles tâches développementales. Même lorsqu’ils sont incapables de s’exprimer verbalement ou lorsqu’ils reusent de le aire, les enants peuvent, grâce au jeu thérapeutique, exprimer leurs pensées, leurs sentiments, leurs rustrations, leurs peurs et leurs espoirs. L’infrmière observe attentivement l’enant en train de jouer, le guide et interagit avec lui pour modifer certaines distorsions et rétablir des limites saines et des paramètres de sécurité, tandis que l’enant redéfnit ses comportements grâce au jeu FIGURE 25.10.

Programmes de modifcation du comportement

FIGURE 25.9 Les jeux en groupe peuvent permettre à l’infrmière de montrer aux enants des comportements acceptables.

730

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Le recours à un programme de modifcation du comportement dans les plans de traitement des enants de 3 à 11 ans est réquent. La modifcation du comportement implique un programme méthodique et structuré qui détermine des objectis appropriés à l’âge et au niveau développemental, qui sont observables et mesurables pendant une période donnée. Les objectis sont souvent orientés vers les AVQ, le contrôle des impulsions ainsi que les relations avec les pairs et la ratrie. L’enant est récompensé chaque ois qu’il atteint un objecti. Un tableau énumérant tous les objectis peut être utilisé, et une récompense est donnée à l’enant par l’apposition d’étoiles, d’autocollants ou de couleurs pour illustrer les progrès eectués. Parois, un programme de comportement est mis en place à la maison en concordance

avec le programme scolaire afn de renorcer la cohérence. La modifcation du comportement est souvent utilisée dans les milieux de soins psychiatriques destinés à l’enant et à l’adolescent. Les préadolescents et les adolescents utilisent souvent un contrat comportemental. Ces contrats se concentrent sur un à trois objectis de nature plus complexe (p. ex., s’adressera aux autres de açon respectueuse, participera activement aux activités de groupe). L’infrmière coche généralement chaque objecti atteint. Des récompenses sous orme de privilèges accrus (p. ex., une prolongation de l’heure du coucher ou du couvre-eu, une activité avec un parent ou un ami) sont accordées lorsque le contrat est respecté .

25.7.5

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

FIGURE 25.10 Il est possible de recueillir des indices développementaux physiques, intellectuels et sociaux à partir de la complexité des comportements ludiques d’un enfant.

L’étape d’évaluation atteste des progrès obtenus grâce au traitement par des résultats concrets. L’infrmière revoit objectivement l’étape d’évaluation pour juger de l’efcacité du plan d’intervention et du PSTI.

d’une sous-estimation du potentiel de l’enant. Cette lacune se corrige par une modifcation des composantes mesurables (p. ex., l’échéance pour l’atteinte du résultat ou le nombre souhaité de comportements adéquats).

L’équipe interdisciplinaire coordonne toutes les modifcations du plan d’intervention afn de maintenir une cohérence dans l’exécution du traitement, et ce, en tenant compte des besoins du client et de sa amille ENCADRÉ 25.16. Il importe de communiquer régulièrement l’évaluation du traitement aux parents ou tuteurs. Cela permet de consolider les acquis du traitement, de renorcer les nouvelles méthodes d’intervention parentale, d’encourager les parents ou les intervenants principaux à aire un suivi et d’établir de nouvelles attentes plus réalistes. En eet, certains objectis de traitement qui ont été fxés peuvent se révéler inappropriés en raison d’une surestimation ou

En cas d’hospitalisation, il est important que l’infrmière commence dès le début du traitement à préparer la amille à la sortie éventuelle. Le travail entamé en milieu hospitalier sera poursuivi à la maison ou dans un autre contexte : traitement de jour, soins en établissement ou oyer collecti. L’infrmière encourage l’enant ou l’adolescent, ainsi que sa amille, à réaliser une transition harmonieuse avec les nouveaux intervenants (infrmière spécialisée, travailleur social, psychologue ou psychiatre, éducateurs spécialisés, psychoéducateurs et orthopédagogue). Dans les cas graves ou chroniques, les enants et les adolescents peuvent être placés en hôpital psychiatrique, mais ce type de placement est rare.

L’encadré 25.1W propose un exemple de contrat de gestion de comportement, qui peut être consulté au http://ortinash.cheneliere.ca.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 25.16

Ajuster les objectis du traitement en collaboration avec le client et ses proches

L’enant ou l’adolescent : • manieste des conduites sécuritaires envers soi et autrui; • prend soin de lui selon ses capacités ; • maîtrise ses émotions et ses comportements selon ses capacités ; • eectue les tâches et les devoirs scolaires, et onctionne sans colère ni rustration inutiles ; • utilise ses habiletés cognitives, langagières et de communication pour se aire comprendre et répondre à ses besoins selon ses capacités ; • démontre des habiletés d’interactions adaptées à son niveau de développement ;

• interagit de açon signifcative avec le personnel, les pairs et la amille selon ses capacités ; • cherche adéquatement de l’attention et de l’aide auprès des personnes signifcatives ;

25

• adhère au plan thérapeutique, y compris les médicaments, tel que requis; • joue adéquatement avec les pairs selon son âge et les règles établies; • participe aux programmes pédagogiques et proessionnels comme prescrit; • utilise des stratégies d’adaptation et de réduction du stress ; • réagit aux attentions et aux demandes des autres de açon satisaisante ; • utilise les ressources communautaires pour améliorer sa qualité de vie.

Chapitre 25 Enfants et adolescents

731

Plan de soins et de traitements infrmiers PSTI 25.1

Trouble de défcit de l’attention/hyperactivité

Michael Leduc-Lavallée, un garçon âgé de neu ans, a été admis à l’unité de pédopsychiatrie après avoir tenté de poignarder son enseignant avec un crayon. Il a des antécédents de mauvaises relations avec ses camarades ainsi que ses rères et sœurs, et est souvent mis en retenue à l’école parce qu’il s’est bagarré avec ses camarades pendant la récréation. Il prend du Ritalin md depuis un an après avoir reçu un diagnostic de trouble de défcit de l’attention/hyperactivité. Sa mère se plaint qu’il continue d’avoir une aible tolérance à la rustration, qu’il ait souvent des crises de colère quand il n’obtient pas ce qu’il veut ou lorsqu’on lui demande de aire ses DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

devoirs ou des tâches ménagères. Il a agressé physiquement sa sœur de six ans parce qu’elle jouait avec le jouet qui lui appartenait, et ensuite, il a essayé de casser les jouets de sa sœur. La mère reconnaît qu’elle a des difcultés à être erme et cohérente avec Michael. Elle pense que son mari est trop strict et tente de compenser en étant plus souple. La mère rapporte qu’elle a souert de dépression au cours des deux dernières années et qu’elle a pris du Paxil md. La consommation importante d’alcool par le père est une source de conlit dans le couple. La amille a récemment entrepris une thérapie amiliale. Axe I

• Hyperactivité avec décit de l’attention (trouble explosif intermittent à considérer) Axe II • Aucun Axe III • Asthme Axe IV • Sévérité des stresseurs = 3 (modéré) : retenues à l’école, consommation excessive d’alcool par le père biologique, dépression de la mère Axe V • Évaluation globale du fonctionnement (EGF) = 35 (actuellement) ; EGF = 45 (année précédente)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Risque de violence envers autrui lié aux antécédents d’agressions envers les pairs, la ratrie et les enseignants

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES ET JUSTIFICATIONS

• Adoption de comportements sécuritaires dans l’unité

• Observer étroitement l’enant pour assurer sa sécurité et celle de son environnement.

• Autocontrôle des impulsions • Diminution de la colère et de l’agressivité • Mise en place de stratégies d’adaptation • Amélioration de l’estime de soi

• Fournir un encadrement constant pour préserver la qualité de la relation de confance avec l’enant. • Expliquer à l’enant les règles de l’unité pour clarifer l’inormation et les attentes. • Établir des limites ermes et claires, et des conséquences en cas de comportements agressis ou de violation des règles de l’unité pour structurer les comportements et améliorer l’autocontrôle. • Accompagner l’enant dans la détermination des situations qui précipitent ses accès d’agressivité pour l’aider à cerner les sources de rustration et à reconnaître ces déclencheurs avant d’agir impulsivement. • Fournir une récompense ou un privilège (renorcement positi) qui convient à l’enant, chaque ois qu’il adopte des comportements non agressis (p. ex., donner des autocollants, établir un programme d’étoiles ou de privilèges) pour renorcer les comportements appropriés et bâtir l’estime de soi. • Trouver avec l’enant de nouvelles stratégies en dehors de la violence, qu’il peut utiliser lorsqu’il est rustré ou en colère (p. ex., lancer une balle en mousse, crier dans un oreiller) pour promouvoir l’expression des sentiments négatis de açon socialement acceptable et sans danger. • Encourager l’enant à exprimer ses sentiments par le dessin ou par toute autre orme d’art disponible de açon quotidienne pour avoriser l’expression de son hostilité de açon sécuritaire. • Prévoir un temps de rencontre individuelle quotidien avec l’enant pour maintenir le lien, aire le point sur ses comportements et ses émotions, et lui donner de la rétroaction.

a

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

732

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Claudel Sylvestre est un jeune garçon âgé de neu ans. Il rencontre une inirmière du groupe de médecine amiliale de son quartier parce que ses parents ont constaté des comportements qui les inquiètent. Entre autres, il ait des clins d’œil en levant le coin gauche de sa bouche et répète les derniers mots des phrases qu’il entend. Dernièrement, il a ait une colère marquée parce que sa mère avait acheté des bananes à l’épicerie

et qu’il n’en voulait pas. Malgré les explications de sa mère, il est allé reporter les ruits à l’insu de ses parents. C’est après cet incident que ces derniers ont décidé de consulter le médecin. Ils avaient déjà observé des comportements qu’ils qualiiaient de bizarres, mais ils croyaient que cela passerait avec le temps. Ils ont lu dans un site Internet que de tels comportements pouvaient être des maniestations du syndrome de Gilles de la Tourette. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Trouvez six questions que l’infrmière devrait poser aux parents concernant les tics aciaux de Claudel. 2. Pourquoi serait­il pertinent de demander si Claudel a des problèmes d’apprentissage ?

SOLUTIONNAIRE

3. L’infrmière demande à Claudel s’il se sent stressé, atigué, ou s’il est préoccupé par quelque chose de précis. Pourquoi cette question est­elle appropriée ?

http://fortinash.cheneliere.ca

4. Elle demande si Claudel montre des tics lorsqu’il dort. Pourquoi cette question est­elle pertinente également ?

Pendant la rencontre, l’infrmière observe les comportements de Claudel lorsqu’elle s’adresse à {

ses parents. L’enant se lève et s’assoit, prend un magazine et tourne les pages sans les lire. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. Dans cet épisode, quelle inormation l’inirmière peut­elle recueillir par l’observation des comportements de Claudel ? 6. L’infrmière devrait­elle vérifer si Claudel montre de l’échopraxie ? Justifez votre réponse.

{

L’infrmière demande à Claudel la raison qui l’a incité à rapporter les bananes à l’épicerie. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

7. Cette question est­elle pertinente ? Justifez votre réponse.

25 L’infrmière observe que Claudel ne la regarde pas quand elle lui parle, qu’il cache son côté {

gauche du visage avec sa main et qu’il tourne la tête vers la gauche en regardant le sol. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

8. Qu’est­ce que cela signife ?

Chapitre 25 Enfants et adolescents

733

L’infrmière questionne Claudel sur ses résultats scolaires. Il dit tout en cachant son visage : « C’est {

pas ort. J’me orce, mais j’me trouve pas ben bon. C’est dur. » {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

9. Quel problème est mis en lumière dans la réponse de Claudel ? 10. D’après les données de cette situation, Claudel est­il dangereux pour lui­même ? Justifez votre réponse.

{ Même si le diagnostic du syndrome de Gilles de la Tourette n’est pas encore posé, l’infrmière suggère à

Claudel et à ses parents des activités calmes comme aire un casse-tête, des dessins, regarder un flm. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 11. En quoi ce genre d’activités peut­il être bénéfque pour Claudel ?

Même si rien n’est confrmé pour Claudel, les parents demandent à l’infrmière si les tics peuvent s’aggraver avec le temps. ”

{

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

12. Que devrait­elle leur répondre ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 13. Nommez deux points à vérifer chez Claudel à une rencontre ultérieure.

734

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Claudel et de ses parents, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences anté­ rieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de Claudel et en comprendre les enjeux. La FIGURE 25.11

illustre le processus de pensée critique suivi par l’infr­ mière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de Claudel et de ses parents, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES • Troubles mentaux les plus réquents chez les enants et les adolescents • Facteurs contribuant à l’apparition d’un problème de santé mentale chez la jeune clientèle (sexe, climat amilial, autres conditions) • Caractéristiques de ces troubles selon les groupes d’âge et conséquences sur le développement de l’enant • Impacts de ces troubles sur l’enant et l’adolescent (relations amiliales et sociales, rendement scolaire, sécurité physique) • Moyens pharmacologiques et non pharmacologiques pour diminuer les symptômes

EXPÉRIENCES

NORME

ATTITUDES

• Expérience de travail en pédiatrie et en santé mentale • Expérience en santé scolaire • Personne de l’entourage ayant un enant présentant un problème de santé mentale

• Activité réservée de l’infrmière d’après la Loi sur les infrmières et infrmiers : évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique

• Être compréhensive ace aux inquiétudes des parents • Démontrer de l’empathie envers Claudel qui éprouve de la gêne par rapport à ses tics et qui présente une diminution de l’estime de soi • Être patiente ace aux comportements de l’enant

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • • • • • •

Types de tics présentés par Claudel Fréquence des tics et moment d’apparition Facteurs aggravant et diminuant les tics Comportements de Claudel par rapport à ses tics Niveau d’estime de soi du jeune garçon Risque de blessures envers lui-même Autres signes du syndrome Comportements d’impulsivité, d’hyperactivité, d’inattention Rendement scolaire général Fonctionnement social Préoccupations des parents et leurs attentes ace au diagnostic possible, au traitement et au pronostic • Perception de Claudel par rapport à sa situation • Impacts des maniestations présentées par Claudel sur son entourage

JUGEMENT CLINIQUE

25

FIGURE 25.11

Chapitre 25 Enfants et adolescents

735

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• Parmi toutes les personnes atteintes d’un retard mental, 85 % sourent d’un retard mental léger ; 10 %, d’un retard mental modéré ; de 3 à 4 %, d’un retard mental grave ; et de 1 à 2 %, d’un retard mental proond. • Les enants atteints de troubles envahissants du développement ou TED présentent des mouvements répétitis, une absence de réciprocité émotionnelle, une altération de la communication (à la ois verbale et non verbale) et une indiérence aective. • 25 % des enants qui ont un diagnostic de TED ont également un retard mental.

• Les troubles mentaux les plus courants chez l’enant sont les suivants : les troubles anxieux, le trouble de défcit de l’attention/hyperactivité (TDA/H), les troubles de l’humeur et les TED. • Certains enants atteints du TDA/H peuvent présenter les antécédents suivants : violence ou négligence, placements amiliaux multiples, exposition aux neurotoxines, inections, exposition intra-utérine aux drogues, aible poids à la naissance et retard mental. • Le TDA/H cause des problèmes sur les plans scolaire, social et proessionnel et appauvrit l’estime de soi en raison de maniestations exigeantes, impulsives et donnant l’apparence de la paresse.

• L’anxiété de séparation est un trouble perturbateur qui empêche les enants de participer à des activités normales en raison de leur peur incessante qu’il arrive malheur aux êtres aimés en leur absence. • Tout comme l’autisme, le syndrome de Gilles de la Tourette entraîne des mouvements, des sons et des actions répétitis ; néanmoins, à la diérence de l’autisme, ces symptômes diminuent durant l’adolescence et à l’âge adulte. • Une des principales caractéristiques du trouble des conduites est le comportement violent ou agressi du client et sa aible préoccupation envers ceux qui sont touchés par ses actions.

• Les problèmes de santé mentale ne concernent pas que les adultes. Ils concernent les enants et les adolescents, mais présentent trois difcultés supplémentaires. Les psychopathologies sont souvent atypiques et mal diérenciées au début des maniestations, et les comorbidités sont réquentes. • Le dépistage précoce ainsi que le traitement de l’enant et de l’adolescent sont essentiels pour l’aider dans son contexte amilial, scolaire et social, à court et à long terme. • L’infrmière coopère de açon très étroite avec la amille et l’équipe interdisciplinaire pour appliquer les meilleures pratiques et orir des soins optimaux.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Regroupement des associations de parents PANDA du Québec www.associationpanda.qc.ca Santé mentale pour enfants Ontario (SMEO) www.kidsmentalhealth.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) www.cmha.ca > Santé mentale > Votre santé mentale > Les jeunes > Le suicide chez les jeunes Association québécoise des troubles d’apprentissage (AQETA) http ://aqeta.qc.ca Jeunesensanté.ca www.jeunesensante.ca > Corps et âmes > Âmes

736

Partie 5

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada (ASPC) www.phac­aspc.gc.ca > Promotion de la santé > Santé de l’enant > L’enance et de l’adolescence > Programmes et initiatives > Financement > Fonds des projets nationaux (FPN) du PACE et du PCNP > Répertoire de ressources du FPN > Des liens pour la vie (trousse d’inormation sur l’attachement) Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) www.msss.gouv.qc.ca > Groupes de population > Personnes handica­ pées > Défcience intellectuelle et TED

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES CHU Sainte-Justine www.chu­sainte­justine.org > Soins et services > Psychiatrie Hôpital Rivière-des-Prairies http ://hrdp.qc.ca > Hôpital > Directions et leurs services > Direction des soins infrmiers > Blogue de Nathalie Maltais, conseillère clinicienne spécialisée > Troubles et maladies > Pédopsychiatrie > Troubles et maladies > Troubles envahissants du développement > Troubles associés au TED > Défcience intellectuelle (DI) ou retard mental Institut universitaire en santé mentale Douglas www.douglas.qc.ca > Inos santé mentale > Santé mentale de A­Z > Enants et santé mentale > Inos santé mentale > Santé mentale de A­Z > Troubles du sommeil chez l’enant

Monographies Institut national de la santé et de la recherche médicale (2005). Trouble des conduites chez l’enant et l’adolescent. Paris (Fr.) : Expertise Collective Inserm. Table Jeunesse Kateri et Centre de liaison sur l’intervention et la prévention psychosociales (2010). Guide d’identifcation de certaines difcultés psychosociales vécues par les jeunes. www.clipp.ca/images/documents/guide_iden­ tifcation_difcultes_psychosociales_jeunes_ nov2010.pd Vincent, A. (2010). Mon cerveau a besoin de lunettes : vivre avec l’hyperactivité. Montréal : Les Éditions Québécor.

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Multimédia

Télé­Québec (2012, 26 mars). Soins intensis – En pédopsychiatrie (télévision, 45 min 58 s), série Soins intensis. http ://video.telequebec.tv/video/10514/ en­pedopsychiatrie Institut Douglas (2010). Les enants peuvent­ils sourir de dépression ? (vidéo), cours présenté par Johanne Renaud, M.D., M. Sc., FRCPC. www.douglas.qc.ca/videos/169

Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale­Nationale (2011). La psychiatrie : une proession, une passion (vidéo). www.rrsss03.gouv.qc.ca/videos­ psychiatrie.html

25

Chapitre 25 Enfants et adolescents

737

chapitre

Personnes âgées

Écrit par : Linda Thibeault, inf., M. Sc.

Guide d’études – RE09

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

d’expliquer les facteurs influant sur la santé mentale de la personne âgée ;

■

de reconnaître les perceptions courantes du vieillissement et les attitudes de la société à l’égard des personnes âgées ;

■

738

Partie 5

de préciser les éléments à évaluer par rapport à l’état fonctionnel et à la con­ dition mentale de la personne âgée ; de déterminer les divers problèmes de santé mentale dont peut être atteinte une personne âgée ;

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

■

d’expliquer les particularités des troubles mentaux chez une clientèle âgée ainsi que les soins et traitements infirmiers qui s’y rattachent.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

problèmes rencontrés

importance des

évaluer

et

plus à risque

26

Chapitre 26

Personnes âgées

739

PORTRAIT Marjorie Jones Marjorie Jones, âgée de 80 ans, est amenée au ser­ vice des urgences par sa lle et son gendre. Elle soutient sa poitrine et a du mal à respirer. Actuellement, madame Jones suit un trai­ tement pour de l’hypertension artérielle chronique. Elle a un poids insusant, est déshydratée, ne porte pas son dentier, et son hygiène personnelle s’avère déiciente. Lorsque l’inrmière lui demande où est son dentier, la cliente explique que cela ait plu­ sieurs mois qu’elle l’a perdu et que personne ne l’a retrouvé. Après l’administration d’un médicament qui stabilise la pression artérielle, madame Jones se sent mieux et est en mesure de ournir plus d’explications à l’inrmière. Madame Jones est une personne renermée et dit se sentir déprimée ; elle a de la diculté à établir un contact visuel avec l’inrmière. Elle explique qu’il y a 18 mois, elle a déménagé chez sa lle et son gendre, car elle n’était plus en mesure d’entretenir son propre appartement. Avant son déménagement, madame Jones menait une vie remplie en compagnie de ses amis veus et participait à des activités sociales. Elle retenait les services d’une aide ménagère à temps partiel depuis le décès de son mari, il y a cinq ans, et arrivait assez bien à maintenir son indépendance, jusqu’à l’apparition d’un problème d’insusance cardiaque. La cliente arme que sa vie a changé depuis qu’elle a perdu son indépen­ dance. Elle trouve dicile de s’adapter à une vie où l’« on dépend tellement des autres » et dit s’ennuyer de ses amis.

26.1

Le tableau 26.1W présente l’évolution du nombre de personnes âgées au Québec et par région. Il peut être consulté au http://fortinash.cheneliere.ca.

740

Partie 5

Situation de la population âgée

À mesure que la population vieillissante augmente et se diversie sur le plan ethnique, un réexamen des valeurs culturelles attachées au vieillissement devient nécessaire. Les recherches se sont recen­ trées sur la compréhension du vieillissement réussi, un terme qui décrit un onctionnement général élevé de la personne âgée, comprenant un maintien de ses capacités onctionnelles ou des atteintes modérées de ces dernières, et ce, en l’absence de pathologies. Ce concept évoque à la ois la dimension biopsychosociale et l’aspect médical, onctionnel et même philosophique du vieillisse­ ment (Le Deun & Gentric, 2007). Les recherches se penchent aussi sur la santé physique et mentale, l’apprentissage et la créativité en tant que domaines permettant de promouvoir la qualité de vie chez les personnes âgées (Le Deun & Gentric, 2007 ; Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2012).

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Selon l’OMS, le nombre de personnes âgées est en hausse dans la plupart des pays ENCADRÉ 26.1. Ce changement démographique est associé à un prolongement de l’espérance de vie et à l’amélio­ ration de la santé publique dans le monde (Centre de toxicomanie et de santé mentale [CAMH], 2010 ; OMS, 2012). Le Canada verra aussi le nombre de ses per­ sonnes âgées augmenter dans les prochaines années. Le vieillissement de la population cana­ dienne s’explique essentiellement par un taux de écondité qui se situe depuis longtemps sous le seuil de remplacement des générations de 2,1 en­ ants par emme et par une espérance de vie à la hausse. Mais la raison principale de ce changement est liée aux premières générations des baby­ boomers atteignant l’âge de 65 ans. En général, les Canadiens vivent aujourd’hui plus vieux et en meilleure santé en raison de l’amélioration des ser­ vices de santé, un ait également constaté ailleurs dans le monde (CAMH, 2010 ; MacCourt, Wilson & Tourigny­Rivard, 2011 ; Statistique Canada, 2010). Le Québec suit aussi cette tendance d’un vieillis­ sement massi de la population . Aux prises avec une baisse de natalité, mais protant de l’améliora­ tion de l’espérance de vie et de l’état de santé géné­ ral, la population québécoise est la plus âgée au pays. En 2011, le nombre de Québécois âgés de 65 ans et plus a dépassé pour la première ois celui des moins de 15 ans (GéoPopulation, 2011 ; ministère de la Famille et des Aînés & ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2012 ; MSSS, 2011). En 2001, les personnes âgées autochtones consti­ tuaient pour leur part une proportion relativement aible de la population des Premières Nations, ne représentant que 4 % de celle­ci, bien que cette proportion devrait doubler d’ici 2017. Ce ait est lié en grande partie à l’espérance de vie moindre des Autochtones par rapport à la moyenne cana­ dienne, la prévalence de certaines maladies telles que les aections cardiaques, le diabète ou l’ar­ thrite y étant deux ou trois ois plus élevée. Cette situation de santé infue sur leur niveau de vie, le taux de pauvreté et d’isolement y étant plus impor­ tant que chez les autres Canadiens, et a des réper­ cussions sur la santé mentale de cette population (Collin & Jensen, 2009 ; Elgersma, 2010 ; Turcotte & Schellenberg, 2006). Pour les proessionnels de la santé, le vieillisse­ ment généralisé de la population rend impérative la compréhension des notions ondamentales et globales de la gérontologie. Cette dernière est l’étude des phénomènes du vieillissement dans leurs diérents aspects : morphologiques, physio­ pathologiques, psychologiques, sociaux, etc. Pour sa part, la gériatrie permet aux intervenants de la santé de comprendre particulièrement les maladies liées au vieillissement. Finalement, la gérontopsychiatrie est la branche de la psychiatrie consacrée

aux pathologies associées à la santé mentale et aux traitements des troubles mentaux complexes qui touchent les personnes âgées. Bien que l’évaluation de ces dernières ressemble à celle des adultes plus jeunes, elle doit être adaptée aux diverses caracté­ ristiques du vieillissement normal ou pathologique de même qu’à la sensibilité des aînés aux médica­ ments. Les soins dont ces personnes ont besoin sont multiples et dépendent de leurs problèmes de santé à la ois physiques et mentaux (Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, 2011 ; Paquette, Charron, Punti et al., 1999 ; Thésaurus de l’activité gouvernementale, 2007).

26.1.1

Population âgée immigrante et diérences culturelles

La plupart des aînés immigrants demeurent au Canada depuis au moins 10 ans, et seulement 2,3 % des nouveaux immigrants avaient plus de 65 ans en 2004. Plus de 50 % de la population âgée immi­ grante habite principalement dans les grands cen­ tres urbains. En général, ces aînés ont des habitudes de vie avorables à une bonne santé en raison de leur aible taux de tabagisme et de consommation d’alcool. La açon d’envisager la santé mentale des personnes âgées immigrantes diérerait de celle de la population générale, tant au Canada qu’au Québec ; ainsi, ces aînés vivraient en général moins de détresse psychologique que cette dernière. Les croyances culturelles infuent sur les réac­ tions des personnes âgées relativement à la santé, à la maladie, à la sourance, aux traitements et à la mort FIGURE 26.1. Ces croyances auront même un impact sur certains éléments comme l’heure des rendez­vous, le type de traitements, la médi­ cation ou sur le choix de la personne qui prend les décisions en matière de santé pour l’aîné (ministère de la Famille et des Aînés & MSSS, 2012 ; Ordre des inrmières et des inrmiers de l’Ontario [OIIO], 2009).

26.1.2

ENCADRÉ 26.1

Portrait du vieillissement de la population

Selon l’OMS, entre 2000 et 2050 : • de 605 millions de personnes, les plus de 60 ans compteront 2 milliards d’individus, passant de 11% à environ 22% de la popu­ lation mondiale, c’est­à­dire 2 ois plus qu’en 2000 ; • dans les 5 prochaines années, à l’échelle mondiale, il y aura un nombre plus grand de personnes âgées de 65 ans et plus que d’enants de moins de 5 ans ; • les personnes âgées de 80 ans et plus seront au nombre de 395 millions sur la planète, soit 4 ois plus qu’aujourd’hui; • au Canada, entre 2014 et 2021, le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus dépas­ sera celui des jeunes de moins de 15 ans;

• en 2009, les personnes âgées de 65 ans et plus représentaient 14,4 % de la popula­ tion canadienne; • en 2036, les aînés canadiens représente­ ront entre 23 et 25 % de la population, ou entre 9,9 et 10,9 millions de personnes, soit 2 ois plus qu’en 2009, un pourcentage qui grimpera de 24 à 28% en 2061 ; • au Canada, la population âgée de 80 ans et plus serait multipliée par 2,6 d’ici 2036 pour atteindre près de 3,3 millions de personnes ; • au Québec, entre 2011 et 2031, le nombre de personnes âgées de 65 ans et plus va presque doubler, leur proportion passant de 15,7 à 25,6 %.

• au 1er juillet 2009, l’âge médian de la population canadienne était estimé à 39,9 ans et en hausse ; Sources : Adapté de CAMH (2010) ; GéoPopulation (2011) ; MacCourt et al. (2011) ; ministère de la Famille et des Aînés & MSSS (2012) ; OMS (2012) ; Statistique Canada (2010)

La Coalition canadienne pour la santé mentale des personnes âgées (CCSMPA) a émis certaines recommandations préventives destinées à cette population : privilégier une alimentation saine et variée, être acti physiquement et mentalement tout en dosant les périodes de repos, éviter de umer, consommer de l’alcool avec modération, réaliser des activités intéressantes, comme du bénévolat, tout en gérant son stress et socialiser avec son entourage et ses proches (CCSMPA,

RAPPELEZ-VOUS…

Le but des soins infrmiers transculturels est de pro­ diguer des soins culturelle­ ment cohérents. Qu’est­ce que cela veut dire ?

Facteurs infuant sur la santé

La situation générale des aînés s’est nettement amé­ liorée au cours des 30 dernières années, et les sta­ tistiques à ce sujet en représentent un indicateur clair. Cette situation est attribuable à des améliora­ tions sur le plan du logement, du revenu et des milieux de vie, mais particulièrement à diverses activités de prévention comme la vaccination, la diminution des risques associés aux chutes et à la médication, la réduction des eets des maladies chroniques, le dépistage du cancer et la réadapta­ tion. Touteois, étant donné le vieillissement rapide de la population québécoise, les dés sont de taille quant aux besoins actuels et uturs de cette popu­ lation en pleine croissance (ministère de la Famille et des Aînés & MSSS, 2012).

26

FIGURE 26.1 Les rites et les coutumes d’une population ont de multiples sources, selon l’origine religieuse, ethnique, sociodémographique, l’expérience de vie ou même l’orientation sexuelle.

Chapitre 26

Personnes âgées

741

2009 ; Mechakra­Tahiri, Zunzunegui, Préville et al., 2010).

Vision discriminatoire : Fait de percevoir puis de séparer ou de traiter un groupe de personnes de manière diérente, généra­ lement de açon négative.

Une majorité de personnes âgées de tous les hori­ zons sourent d’au moins une aection chronique, et 81,6 % des personnes de 65 ans et plus vivant à do­ micile éprouvent au moins un problème de santé phy­ sique (ministère de la Famille et des Aînés & MSSS, 2012). La maladie en soi ne semble pas infuer sur la perception individuelle de l’état de santé si les habi­ letés onctionnelles ne sont pas compromises. Celles­ ci ont partie des activités de la vie quotidienne (AVQ) et des activités de la vie domestique (AVD). La pré­ sence de acteurs avorisant la santé générale chez les personnes âgées leur permettra de vivre un vieillisse­ ment plus réussi, ce qui signie la réduction des ris­ ques de pathologies physiques et de déclin vers la ragilité, un état où l’organisme s’adapte moins bien au stress et qui se combine à la maladie et aux consé­ quences de l’inactivité TABLEAU 26.1. Cet état de ragilité rend la personne âgée plus vulnérable au trouble mental, dont la dépression (Champoux, 2005 ; Paquette et al., 1999 ; Ramage­Morin, Shields & Martel, 2010).

Jugement clinique Mary Caldwell est âgée de 79 ans. Elle vient d’un milieu aisé et menait une vie sociale très active. Elle était fère de sa personne et aimait aider les autres, étant impli­ quée dans plusieurs activités de charité. Elle vit en hébergement dans un centre d’hébergement et de soins de longue durée depuis 16 mois en raison d’un défcit cogniti grave et d’une perte d’autonomie mar­ quée pour ses AVQ. Le personnel infrmier la connaît bien et en prend soin, mais il la tutoie et l’appelle grand­ maman. Tous les jours, on ait des « lulus » avec ses che­ veux de chaque côté de la tête. « Elle ne s’en rend pas vraiment compte », afrme le personnel. Que pensez­vous de l’attitude du personnel infrmier ?

TABLEAU 26.1

Il y aurait un eet protec­ teur sur la santé à avoir une éducation plus élevée, à vivre en couple et à jouir d’un re­ venu plus substantiel. Par rap­ port au reste de la population canadienne, les Québécois seraient ceux qui manies­ teraient le plus de détresse psychologique, mais qui pré­ senteraient le moins d’at­ teintes à la santé mentale telles que la dépression, les manies, les phobies, les attaques de panique et l’abus de substances (Caron & Liu, 2010).

SANTÉ MENTALE

• Consommation ou non de tabac

• Ressources fnancières à la retraite

• Qualité de l’alimentation • Poids

• Appartenance ou non à un groupe plus à risque (emmes, Autochtones, immigrants)

• Pratique d’exercice

• Niveau de scolarité

• Présence ou non de maladies chroniques

• Relations avec la amille

• Présence ou non d’incontinence

• Perception négative ou positive du vieillissement

• Autoperception de l’état de santé général et mental

Une des raisons expliquant ces préjugés serait la méconnaissance même du processus du vieillis­ sement. L’âgisme pourrait aussi constituer une stra­ tégie d’adaptation chez certaines personnes pour qui le vieillissement, avec ses pertes physiques potentielles, engendre de l’angoisse. Ne pouvant se reconnaître dans cette identité sociale, certains la classent à part : moi, je ne suis pas comme ça. Cette réaction peut se maniester quel que soit l’âge de la personne FIGURE 26.2 (MSSS, 2011 ; Pilote, 2010). Le culte de la jeunesse et la croyance selon laquelle les personnes âgées sont improductives ont accen­ tué la perception de ardeau social que représentent celles­ci. Cette vision discriminatoire des per­ sonnes âgées nuit à leur implication sociale. En ne reconnaissant pas leur richesse expérientielle, la

• Réseau social

• Indépendance et autonomie onctionnelle

• Deuil ou perte récente

• Qualité du sommeil

• Présence ou absence d’un défcit onctionnel entraînant une perte d’autonomie

• Implication sociale

Partie 5

La perception du vieillissement et les attitudes de la société à l’égard des personnes âgées évoluent depuis plusieurs années. Butler a employé pour la première ois le terme âgisme en 1969 pour dési­ gner les opinions stéréotypées et la discrimination envers les personnes âgées (Pilote, 2010). Comme l’a souligné le groupe de travail qui s’est penché sur l’approche adaptée à la personne âgée en milieu hospitalier, cette clientèle est victime d’une image négative, soutenue trop souvent par les médias. L’âgisme, la gérontophobie et l’inantilisation sont quelques exemples de ce que peuvent subir les per­ sonnes âgées (MSSS, 2011).

Facteurs infuant sur la santé

SANTÉ GÉNÉRALE

742

Perception du vieillissement

• Précarité ou non de l’état de santé physique

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

FIGURE 26.2 L’impatience que manifesterait une personne quant au temps que prend un aîné pour entendre les explications en raison d’une presbyacousie est un exemple d’âgisme.

société déprécie les aînés et les qualie de ragiles. Ceux­ci se retrouvent alors exclus et isolés tant sur le plan social qu’économique. Cette exclusion et cet isolement entraînent une dévalorisation person­ nelle et sociale, et avorisent l’apparition de certains troubles mentaux, telle la dépression. Pour briser ce cycle, les établissements et la communauté déploient des eorts an de cerner et de modier ces perceptions (Champoux, 2005 ; ministère de la Famille et des Aînés & MSSS, 2012). Les points de vue concernant le vieillissement varient selon la culture. La contribution des per­ sonnes âgées à la société a un impact sur leur statut dans certains groupes culturels. Par exemple, les cultures orientales sont depuis longtemps infuen­ cées par les valeurs conucéennes qui respectent grandement les personnes âgées, leur sagesse et leur expérience de vie, et ce, encore aujourd’hui dans plusieurs pays asiatiques. Par opposition, les cul­ tures occidentales axées sur l’industrialisation et orientées vers une vision productive dévalorisent les personnes âgées, les considérant à bien des égards comme un poids tout en niant la valeur pro­ onde de l’expérience acquise au cours de leur vie (Löckenho, De Fruyt, Terracciano et al., 2009). Par ailleurs, dans certaines langues, aucun mot ou aucune expression n’est associé à un trouble mental particulier pour le qualier ou le décrire. Le trouble est alors plutôt classé comme une rela­ tive normalité, et cela peut retarder la recherche du traitement approprié (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2009 ; Elgersma, 2010 ; Nanhou & Audet, 2008 ; Simich, 2009 ; Statistique Canada, 2010). C’est ce qui explique que certains immigrants seront incapables de recon­ naître un trouble mental, car ils ne comprennent pas ses causes et ont un système de croyances particu­ lier, tant au sujet des personnes atteintes que des traitements requis. La culture occidentale actuelle montrerait cependant un soutien plus solide envers l’idée d’un vieillissement réussi (Löckenho et al., 2009). Plus les membres d’une société sont en contact avec les personnes âgées, plus la percep­ tion qu’ils en ont est positive. Avec le vieillisse­ ment de la population, chaque culture s’interroge quant aux aspects onctionnels, économiques et politiques du vieillissement de ses membres. La situation de la population âgée actuelle permet probablement d’envisager avec plus d’optimisme la disponibilité de ressources sociales et écono­ miques, mais les générations u tures de per­ sonnes âgées se heurteront à des problèmes importants de ressources (Löckenho et al., 2009 ; ministère de la Famille et des Aînés & MSSS, 2012). Les coûts liés aux services et aux soins destinés aux uturs aînés pourraient dépas­ ser leur contribution nancière à la société,

ce qui risque d’altérer les perceptions les concer­ nant (ASPC, 2010).

Réseau de soutien Une hausse remarquable du nombre de personnes seules devrait être notée, qu’elles soient céliba­ taires, divorcées ou séparées, avec ou sans enants ENCADRÉ 26.2. Les aînés qui auront besoin d’assis­ tance devront alors s’adresser aux services publics et aux diverses ressources communautaires plutôt qu’à leurs proches (ministère de la Famille et des Aînés & MSSS, 2012). Le soutien social avorise une meilleure santé. Le ait pour l’un des conjoints de devenir le proche aidant (pair aidant) de l’autre dans les couples vieillis­ sants ou le décès du conjoint peut augmenter l’isole­ ment social. Les personnes âgées qui aident leur conjoint et dont la qualité de vie est elle­même aec­ tée deviennent à risque d’une atteinte à leur santé mentale et physique. Les proches aidants, qu’il s’agisse du conjoint ou de la amille, comptent pour au­delà de 75 % de l’aide requise au maintien à domicile (ASPC, 2009 ; Turcotte & Schellenberg, 2006). Une analyse de la dynamique amiliale antérieure à la détérioration de la santé du parent permet sou­ vent de saisir les rouages de possibles confits. Elle acilite l’orientation quant au type d’aide requise par la personne âgée en perte d’autonomie an de lui éviter de subir les contrecoups de ces dicultés amiliales (Kergoat & Légaré, 2007).

ENCADRÉ 26.2

Milieu de vie des personnes âgées

• Chez les personnes âgées en perte d’autonomie, les proches aidants autres que le conjoint sont réquemment les enants. Cela peut devenir une source de confit quand un seul des enants s’occupe du parent et causer: − des tensions émotives chez les autres enants ; − un sentiment d’injustice pour la personne qui se sent plus impliquée (plus souvent une emme) ; − un sentiment d’impuissance devant la maladie du parent, ce qui peut amener le proche aidant à vouloir tout gérer à la place de l’aîné, pendant que les autres enants s’en éloignent, dépassés par les événements. AU CANADA

• En 2001, 43 % des emmes âgées de 75 ans et plus vivaient seules, soit 2 ois plus que les hommes (seulement 18 %) : en eet,

dans cette tranche d’âge, le taux de veus a diminué, et celui des emmes divorcées a augmenté. • En 2007, 69% des aînés étaient une source d’aide pour leurs enants, petits­ enants, conjoints et amis, même si le concept de maison intergénérationnelle restait marginal. • Environ 30 % des aînés qui ont eu une grande amille demeurent en lien étroit avec les membres de celle­ci, particulière­ ment en milieu rural. Près de la moitié de leurs contacts sociaux provient de la amille immédiate, comprenant les parents, la ratrie, les enants et la belle­amille.

26

AU QUÉBEC

• La majorité des personnes âgées étaient bien entourées, et 80 % d’entre elles bénéciaient d’un soutien social adéquat à élevé.

Sources : Adapté de CAMH (2010) ; Kergoat & Légaré (2007) ; Meier, Bodenmann, Mörgeli et al. (2011) ; ministère de la Famille et des Aînés & MSSS (2012) ; MSSS (2011) ; Turcotte & Schellenberg (2006) Chapitre 26

Personnes âgées

743

26.2

Évaluation de l’état de santé de la personne âgée

Malgré toutes les transormations physiologiques que vivent les personnes âgées, la plupart d’entre elles sont capables de s’adapter aux douleurs et aux sourances mineures attribuées au vieillissement normal. Les stratégies d’adaptation cessent généra­ lement d’être efcaces quand la personne âgée est incapable de onctionner et d’accomplir ses AVQ de açon autonome. La plupart des situations qui amènent la personne âgée à consulter les services médicaux d’urgence se rapportent à l’incapacité de mener à bien des tâches onctionnelles précises (Champoux, 2005 ; Voyer, 2011). Par ailleurs, les maniestations de certains problèmes physiologi­ ques pourraient d’abord aire croire à un trouble mental. Ces symptômes ont pourtant une cause physiologique. Ce sera le cas, par exemple, si une personne âgée présente un délirium secondaire à une inection urinaire ou pulmonaire ou si elle soure de déshydratation importante. Cette per­ sonne peut alors avoir des idées délirantes ou des hallucinations tout en maniestant une agitation psychomotrice ou, au contraire, avoir l’air apeurée TABLEAU 26.2

ou vouloir se retirer. L’infrmière pourrait avoir l’impression que la personne est atteinte de schi­ zophrénie, de dépression avec psychose, d’une démence ou d’un autre trouble mental. Devant de telles maniestations, il est donc primordial d’en éliminer les causes physiologiques. L’introduction d’une médication nouvelle, la dénutrition combinée à une déprivation de sommeil, une déshydratation ou un désordre métabolique sont quelques exem­ ples de causes pouvant perturber une personne âgée (MSSS, 2011 ; Voyer, 2011).

26.2.1

Évaluation de l’état fonctionnel

Il est important d’évaluer l’état onctionnel de la personne âgée et son impact sur sa vie quotidienne. L’évaluation de l’état onctionnel couvre habituel­ lement deux domaines. Le premier englobe les AVQ, et le deuxième, les AVD. Le TABLEAU 26.2 présente les principales catégories d’AVQ et d’AVD (Mahoney & Barthel, 1965 ; Shelkey & Wallace, 2012). Les échelles d’évaluation des capacités liées aux AVQ sont des indicateurs qui servent à déterminer l’aide dont une personne peut avoir besoin et à suivre son évolution. Les plus utilisées et les mieux adaptées sont les échelles de Katz et de Barthel ; bien qu’elle

Catégories d’activités de la vie quotidienne et d’activités de la vie domestique pour l’évaluation de l’état fonctionnel

CATÉGORIE D’ACTIVITÉS

EXPLICATION

Catégorie d’AVQ Alimentation

Manger et boire

Hygiène personnelle

Se laver, prendre un bain ou une douche, incluant l’hygiène buccale, l’entretien et le brossage des cheveux

Habillement

Mettre et enlever ses vêtements et ses chaussures

Élimination

Contrôler l’émission urinaire et écale, et utiliser les toilettes

Mobilisation

Marcher avec ou sans aide technique, ainsi que monter et descendre les escaliers

Transerts

Faire le transert du lit au auteuil ou au auteuil roulant, le cas échéant

Catégorie d’AVD

744

Partie 5

Utilisation du téléphone

Se servir adéquatement du téléphone de sa propre initiative

Courses

Organiser et aire les courses et l’épicerie nécessaire

Préparation des repas

Organiser, préparer et servir ses repas

Entretien ménager

Faire son ménage, sa vaisselle, son lit

Lavage des vêtements

Faire son lavage en totalité ou en partie

Utilisation des transports

Se déplacer avec sa voiture, en transport public ou en taxi

Prise de médicaments

Gérer sa médication adéquatement et de açon autonome (facon ou dosette)

Gestion des nances

Gérer son budget, ses avoirs et aire des chèques

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

présente des similitudes avec celle de Katz, l’échelle de Barthel est un peu plus complète (Mahoney & Barthel, 1965 ; Shelkey & Wallace, 2012) 17 . Pour l’évaluation des AVD, les échelles les plus courantes sont celle de Lawton et Brody ainsi que l’Échelle d’activités instrumentales de la vie cou­ rante (IADL­AVD). Ces deux échelles présentent de grandes similitudes, la diérence principale se trou­ vant dans la notation. Elles évaluent les huit acti­ vités instrumentales suivantes : utiliser le téléphone, aire les courses, préparer les repas, aire le ménage, laver son linge, utiliser les transports urbains, mani­ puler de l’argent, prendre ses médicaments. Elles servent à déceler les personnes âgées qui ont besoin d’aide pour accomplir ces activités.

26.2.2

Évaluation de la condition mentale

L’élaboration d’instruments fables pour évaluer les personnes âgées demeure un déf en raison des interrelations entre plusieurs acteurs, notamment l’état de santé, les transormations physiques et mentales liées à l’âge, les variables socioenviron­ nementales et les événements de la vie. Les instru­ ments de mesure visant à déterminer l’état cogniti doivent aussi tenir compte du groupe d’âge de la personne évaluée et du contexte psychologique, tel un état dépressi, qui pourra avoir un impact sur la perormance de la personne au test (Lacombe, Hébert & Carrier, 2007). Il existe plusieurs outils d’évaluation de la condi­ tion mentale permettant d’estimer les onctions men­ tales et cognitives tels que le Mini-Mental State Examination (MMSE ou test de Folstein), le Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ou le test de l’horloge. La plupart d’entre eux évaluent la condition mentale du point de vue de la capacité de onctionnement de la personne au quotidien. L’évaluation de la condition

mentale n’est touteois pas sufsante pour déterminer l’origine de la situation clinique de la personne âgée et de ses défcits, s’il y a lieu. L’infrmière tient compte d’un ensemble de données (p. ex., les antécédents de santé, l’examen physique, les examens paracliniques, les acteurs psychosociaux et les capacités onction­ nelles) pour obtenir un portait clinique complet de la personne. Ce tableau lui permet alors d’orienter ses interventions et aide le médecin à poser un diagnostic (St­Cyr & Neveu, 2009 ; Voyer, 2011).

17 Le chapitre 17, Troubles cognitifs : délirium, démence et troubles amnésiques, présente en détail les diverses échelles dont il est question dans cette section.

L’évaluation de la condition mentale des per­ sonnes âgées porte sur les aspects suivants : l’appa­ rence, l’humeur, la communication, les processus mentaux, les habiletés perceptuelles et motrices, l’attention, la mémoire, la conscience et l’orienta­ tion. L’apparence, les comportements et les réactions du client âgé sont des champs d’intérêt pour le pro­ essionnel de la santé qui eectue la collecte des données TABLEAU 26.3 (Bouchard & Verret, 2007 ; St­Cyr & Neveu, 2009 ; Voyer, 2011). Les personnes âgées ont besoin d’un soutien approprié et adapté à leur condition mentale et à leur état physique, selon leur atteinte onctionnelle (Caron & Liu, 2010).

26.3

Particularités des troubles mentaux

26.3.1

Détresse psychologique et stress

Parmi les personnes âgées ayant un problème de santé mentale, 12 % exprime de la détresse psy­ chologique (Caron & Liu, 2010 ; Drapeau, Beaulieu­ Prévost, Marchand et al., 2010 ; Préville, Boyer, Vasiliadis et al., 2010). Au Canada, les personnes

Collecte des données TABLEAU 26.3

Évaluation de la condition mentale de la personne âgée

INTERVENTION

JUSTIFICATION

EXEMPLE

Porter une attention particulière à l’apparence générale de la personne âgée.

Pour s’assurer de relever, s’il y a lieu, des incohérences dans l’apparence et le discours de la personne.

Une personne âgée déclare qu’elle n’a pas d’idées suicidaires, mais son apparence est négligée, son comportement témoigne de son retrait social, et elle accumule des médicaments.

Valider une perte ou un isolement récent ou vérifer un changement d’humeur dans le cas de plaintes somatiques répétées de la personne.

La personne âgée dépressive ne parlera peut­être pas de ses peines et sera souvent plus réticente à verbaliser ses émotions.

Une cliente se plaint constamment de mal au dos malgré la médication. Son mari est mort il y a neu mois, et ses douleurs sont apparues après le décès.

Valider avec la personne si des pertes onctionnelles ou des changements dans son environnement social ont eu lieu au cours des derniers mois.

Ces pertes ou ces changements peuvent entraîner un isolement social et causer un trouble de l’humeur.

Une cliente sans enant a perdu de vue sa grande amie, déménagée récemment. Cette dernière lui donnait un coup de main dans ses AVD et sortait chaque semaine avec elle. La cliente se retrouve isolée et ne sait plus quoi aire. Elle devient de plus en plus anxieuse.

Sources : Adapté de Bouchard & Verret (2007) ; St-Cyr & Neveu (2009) ; Voyer (2011). Chapitre 26

Personnes âgées

745

26

âgées vivant en milieu rural, d’origine ranco­ phone ou autochtone et à aible revenu déclaraient en plus grand nombre sourir de détresse compa­ rativement aux personnes vivant en milieu urbain ou aux immigrants. Les Québécoises seraient plus vulnérables à la détresse, qui peut même les mener au service des urgences. Le sentiment de détresse des personnes âgées serait aussi associé à leur santé physique ; celles qui ont une moins bonne santé physique et qui sont aux prises avec une maladie chronique afchent un degré de détresse psychologique plus élevé (Caron & Liu, 2010 ; Karunanayake & Pahwa, 2009). En plus de l’atteinte physique liée à la maladie, certains événements plus marquants tels que le deuil, la retraite ou des pertes importantes aug­ mentent le risque de sourir de détresse psycho­ logique. De plus, si la personne âgée perçoit négativement sa situation physique ou sociale et les événements qui surviennent et si son réseau social est peu soutenant ou restreint, cette com­ binaison de acteurs aurait un impact supplé­ mentaire sur le risque de détresse psychologique (Bierman & Statland, 2010). Par exemple, pour une personne âgée qui planifait passer le reste de sa vie avec son conjoint chez qui un cancer ulgurant est découvert et qui décède dans les trois mois qui suivent, les pertes aectives, rela­ tionnelles, organisationnelles et économiques qui s’ensuivent auront une importance accrue étant donné sa nouvelle solitude, d’autant plus que l’imprévisibilité de ces éléments est source de désorganisation. Les emmes âgées aux prises avec des incapaci­ tés pour eectuer leurs AVQ et leurs AVD seraient plus nombreuses que les hommes (Quail, Wolson & Lippman, 2011) FIGURE 26.3.

FIGURE 26.3

Les femmes ont plus de besoins en matière de santé que les hommes, ce qui réduit leur capacité fonctionnelle et les amène à utiliser davantage les services d’urgence.

Soins et traitements infrmiers L’infrmière évalue le niveau de détresse psycholo­ gique de la personne âgée, surtout si le réseau social de celle­ci est limité. Elle tient aussi compte des limitations onctionnelles de la personne, qui peu­ vent être source de détresse, et vérife les ressources disponibles qui lui apporteront de l’aide, selon ses besoins, pour eectuer les AVQ ou les AVD ; il peut s’agir de ressources communautaires ou des proches. Des approches non pharmacologiques ont été étudiées afn de réduire la détresse chez la personne âgée TABLEAU 26.4. L’activité physique aurait, entre autres, un eet protecteur, car elle augmente l’es­ time de soi et procure une meilleure sensation de maîtrise de la situation.

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 26.4

Proposer des approches non pharmacologiques pour réduire la détresse psychologique

INTERVENTION

JUSTIFICATION

Utiliser une approche basée sur la résolution de problèmes ou sur l’analyse des pensées négatives ou dysfonctionnelles.

Permet d’aider la personne âgée à prendre conscience de ses pensées négatives devant sa situation et de la détresse que cela engendre pour tenter de générer des pensées plus réalistes. La famille peut aussi apporter son soutien en appliquant les mêmes techniques pour aider la personne à se recentrer sur des idées plus constructives.

Recommander à la personne âgée de participer à des activités récréatives ou lui proposer des sorties communautaires (p. ex., les quilles, une sortie avec un club de l’âge d’or) plutôt que d’accomplir des tâches ménagères.

Permet d’augmenter le réseau social de la personne et de retrou­ ver le sens du plaisir et non d’être toujours centrée sur la tâche à accomplir.

Sources : Adapté de Bierman & Statland (2010) ; Meier et al. (2011)

746

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Le soutien à l’égard des sont les plus présents chez La présence presque inévitable de pertes la personne âgée (Ames et pertes d’autonomie dans la associées au vieillissement peut facileréalisation des AVQ, avo­ al., 2010 ; MacCourt et al., ment mener à la conclusion que les trou2011 ; Préville et al., 2008). risé par un réseau social bles de l’humeur sont une conséquence de La dépression est sous­ plus solide, par des res­ l’âge avancé, alors que ce n’est pas le cas. diagnostiquée chez cette sources communautaires, population, et 34 % des un soutien téléphonique, des rencontres religieuses ou la visite de bénévoles, personnes âgées déprimées ne seraient pas traitées pourrait aider la personne âgée maniestant une adéquatement, alors que 55 % d’entre elles ne rece­ détresse psychologique. Les membres de la amille vraient aucun traitement, celui­ci n’étant pas jugé et les proches constituent aussi une précieuse res­ nécessaire ou simplement parce que la dépression source ; leurs visites à la personne âgée peuvent est non détectée. De même, plus de 25 % des per­ être resserrées, et ils peuvent lui proposer des idées sonnes âgées qui ont des atteintes physiques, de ressources ou d’activités qu’ils connaissent et comme l’ostéoarthrite, seraient déprimées, et plus qui intéressent celle­ci. Leur soutien positi et en­ de la moitié de ces personnes sourantes ne seraient courageant ou leur implication peuvent avoriser pas traitées pour leurs symptômes dépressis la participation de la personne à de telles activités (Gleicher, Croxord, Hochman et al., 2011 ; Hottin & (Bierman & Statland, 2010 ; Caron & Liu, 2010 ; Trudel, 2007). Drapeau et al., 2010). Les signes de détresse psy­ La présence de trois symptômes dépressis (plu­ chologique peuvent être avant­coureurs de troubles tôt que cinq) aisant partie de la liste du Manuel de l’humeur et de troubles anxieux. diagnostique et statistique des troubles mentaux

26.3.2

Troubles de l’humeur

La présence presque inévitable de pertes associées au vieillissement peut acilement mener à la conclusion que les troubles de l’humeur sont une conséquence de l’âge avancé, alors que ce n’est pas le cas. Bien que la dépression soit le problème de santé mentale le plus réquent chez les personnes âgées, elle doit être traitée. La dépression majeure durerait trois ans chez les aînés et serait plus longue chez les hommes. Les personnes âgées pourront être atteintes d’une dépression majeure, mineure ou sourir de dysthymie, un état de tristesse chro­ nique dont les symptômes sont moins graves que ceux de la dépression, mais persistants. Chez les aînés, deux ois plus de emmes que d’hommes seraient atteintes de dépression (Ames, Chui, Lindesay et al., 2010 ; CCSMPA, 2009 ; Hottin & Trudel, 2007 ; Paquette et al., 1999 ; Préville, Byer, Grenier et al., 2008). La présence de comorbidités physiques et cogni­ tives aura une infuence importante dans l’évalua­ tion de la dépression chez la personne âgée (Ames et al., 2010 ; MacCourt et al., 2011). Une comorbi­ dité entre la dépression et l’anxiété serait présente dans 50 à 90 % des cas (Skoog, 2011). Jusqu’à 15 % des personnes âgées présenteraient des symptômes dépressis ; cette proportion diminue à 3 à 6 % s’il s’agit d’une dépression majeure pour une personne vivant en communauté, elle grimpe à 10 % en milieu hospitalier et à 35 à 44 % en centre d’hébergement. Au Québec, près de 65 % des per­ sonnes âgées dépressives se rétabliront. Il aut tenir compte que la dysthymie, les symptômes soussyndromaux et les présentations cliniques mineures

(DSM-IV-TR) (APA, 2003) constitue le critère per­ mettant de diagnostiquer la dépression chez les personnes âgées : 1) grâce à l’élargissement de la liste de symptômes an d’inclure l’irritabilité et l’isolement social ou le repli sur soi ; 2) par l’éva­ luation de la baisse de l’aect positi plutôt que la perte d’intérêt ; 3) par la présence de ces symptômes non pas presque tous les jours, mais plutôt du ait qu’ils représentent un changement par rapport au comportement antérieur (Hottin & Trudel, 2007). Les critères du DSM­IV­TR sont peu adaptés aux atteintes physiques et cognitives susceptibles d’a­ figer une personne âgée. De plus, la dépression ampliera les autres maladies dont celle­ci peut sourir en raison d’un certain laisser­aller de sa part. Par exemple, en négligeant de boire et de man­ ger adéquatement et de prendre correctement ses médicaments, la personne âgée pourra voir son état se détériorer au point de maniester un délirium en plus de la dépression (Hottin & Trudel, 2007 ; MSSS, 2011). La dépression est parti­ culièrement préoccupante chez les personnes âgées parce que les symptômes se traduisent souvent par des situations mettant leur vie en danger à court terme. Par exemple, les symptômes végétatis aisant en sorte que le client présente de la somnolence ou un ralen­ tissement, donnant l’impres­ sion de régresser, peuvent conduire à la déshydrata­ tion, la dénutrition, un désé­ quilibre électrolytique, en

Dysthymie : État de tristesse chronique ne satisaisant pas les critères nécessaires pour diagnostiquer un trouble dé­ pressi majeur. Les symptômes se ont ressentir la majorité du temps sur une période d’au moins deux ans.

Symptôme soussyndromal : Maniestation clinique réduite, minimale, par­ tielle ou transitoire en deçà de la présentation attendue de l’en­ semble des signes cliniques sub­ jectis et objectis d’une maladie ou d’un processus pathologique.

Jugement clinique Laurier Georges est âgé de 70 ans. Il est veu depuis 12 ans et ne s’est jamais remarié. Ses enants sont très attentis à ses besoins et le visitent dès qu’ils le peuvent. Monsieur Georges a été victime de raude de la part de son conseiller fnancier. Il a perdu beau­ coup d’argent, et ses revenus de retraite ne lui permet­ taient plus d’habiter sa maison. Il y a deux mois, il a dû déménager dans un petit appartement de deux pièces dans un quartier modeste, loin de ses enants et de ses vieux amis. Il essaie de rebâtir son cercle d’amis, mais il constate qu’il est difcile de se retrouver dans un contexte social nouveau. Quels sont les acteurs qui pourraient avoriser l’apparition de symptômes dépressis chez monsieur Georges ?

Chapitre 26

Personnes âgées

747

26

ENCADRÉ 26.3

âgées atteintes de dépression est attribuable au sui­ cide, à la coexistence de plusieurs maladies et à la dégradation du onctionnement physique.

Facteurs de risque de dépression chez la personne âgée

• Sexe éminin • Histoire de dépression amiliale

• Histoire d’abus de médicaments ou d’alcool

• Présence d’un problème de santé nouveau ou d’une atteinte cognitive

• Perte du conjoint ou autre perte importante

• Fait d’être le proche aidant d’une personne démente

• Hébergement dans un centre

• Présence de douleur

• Absence de confdent

• Perte sensorielle ou perte d’autonomie secondaire à la maladie

• Difcultés fnancières

L’infrmière s’intéresse à la santé des proches aidants âgés qui peuvent être atteints de dépression dans 40 à 75 % des cas (CCSMPA, 2009 ; Hottin & Trudel, 2007 ; MacCourt et al., 2011 ; Mechakra­ Tahiri et al., 2010). Il est important de se rappeler que les troubles ou les atteintes de une personne âgée sur cinq se chroniciseront, généralement en raison d’une intervention tardive ou d’une atteinte cérébrale telle une atteinte vasculaire sous­corticale (Hottin & Trudel, 2007) ENCADRÉ 26.3.

• Isolement et perte de rôle social

Soins et traitements infrmiers

Sources : Adapté de CCSMPA (2009) ; Hottin et Trudel (2007) ; MacCourt, Wilson & Tourigny-Rivard (2011) ; Mechakra-Tahiri & Zunzunegui (2010) ; Préville, Byer, Grenier et al. (2008)

plus d’aggraver un état pathologique existant et mener au délirium (CCSMPA, 2006). Les symptômes dépressis nuisant aux capacités d’autonomie crée­ ront un cercle vicieux en générant une détérioration physique et une perte onctionnelle, ce qui aggra­ vera la dépression (MacCourt et al., 2011 ; Hottin & Trudel, 2007 ; Jin Cho, Lavretsky, Olmsteadm et al., 2010). La mortalité plus élevée chez les personnes

L’infrmière observe les symptômes du client afn de déterminer s’ils sont représentatis d’une dépression ou s’ils correspondent à ses expé­ riences de vie et à sa santé générale TABLEAU 26.5. Par exemple, une personne âgée pourrait se plaindre de problèmes d’appétit ou de sommeil sans pour autant être dépressive. L’infrmière tient compte que les symptômes de la dépression chez la personne âgée sont réquemment

Collecte des données TABLEAU 26.5

Risque de dépression chez la personne âgée

QUESTIONS

JUSTIFICATION

• Avez­vous l’impression d’avoir plus de problèmes de mémoire que la majorité des gens ?

La présence de dépression peut être associée à des maniestations cognitives, particulièrement quant à la mémoire et à la capacité à se concentrer.

• Avez­vous abandonné un grand nombre d’activités et de champs d’intérêt ou ressentez­ vous un vide dans votre vie ?

La dépression peut amener la personne à ressentir un manque d’énergie qui induit une perte d’intérêt, ce qui l’entraîne à abandonner des activités personnelles et sociales.

• Vous ennuyez­vous souvent ? • Évitez­vous de sortir ? • Croyez­vous avoir un bon moral ? • Pensez­vous qu’il est intéressant de vivre à l’époque actuelle ? • Avez­vous l’impression que votre situation est désespérée ? • Craignez­vous qu’il vous arrive quelque chose de grave ?

• Éprouvez­vous souvent un sentiment d’impuissance ? • Pensez­vous que la plupart des gens vivent mieux que vous ? • Vous sentez­vous inutile ? Sources : Adapté de Ames et al., (2010) ; Hottin & Trudel (2007)

748

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Les personnes âgées peuvent ne pas ressentir de tristesse ou même nier une humeur dépressive, mais plutôt vivre une perte du plaisir (anhédonie) ainsi qu’une orme d’anxiété diuse et d’irritabilité. Toujours en raison de cette anxiété et de la difculté pour certains aînés à verbaliser leurs états émotionnels, la personne manieste surtout des symptômes somatiques, plus acceptables que la dépres­ sion, qui peut être vue comme un signe de aiblesse. Elle cherche dans les maladies physiques ce qui peut expliquer son impression qu’elle ne va pas bien. La dépression pourra se maniester par une perte de l’estime de soi, la personne percevant qu’il n’y a rien à aire et qu’elle ne vaut pas grand­chose. Les idées de mort, sans action suicidaire, mais plus par une réaction passive de laisser­aller, peuvent se rajouter à cette impression de vide.

atypiques et peuvent prendre plusieurs ormes (Paquette et al., 1999). La plus subtile serait ce qui est souvent appelé syndrome de glissement, un terme européen pour décrire la personne âgée très malade physiquement qui reuse les soins, qui manieste une tendance à l’autodépréciation et qui se laisser aller jusqu’à la mort. En présence de ce syndrome, le taux de mortalité est important (Paquette et al., 1999). Certaines personnes âgées répondent négative­ ment lorsqu’il leur est demandé si elles sont dépri­ mées. Cela peut s’expliquer partiellement par la stigmatisation de la dépression ainsi que sa signi­ cation : par exemple, une perte onctionnelle, un manque de volonté, un aspect inhérent au vieillis­ sement ou la açon dont sont perçus certains trai­ tements tels que l’électroconvulsivothérapie (CCSMPA, 2009 ; World Health Organization [WHO], 2002). Cependant, lorsque la collecte des données est approondie, l’inrmière détectera que la personne âgée manieste une modication de l’humeur, de la tristesse, du pessimisme ou une perte d’intérêt envers les activités qu’elle aimait auparavant. Tout comme dans le cas de l’anxiété, la dépression peut être associée à des maniesta­ tions cognitives, particulièrement sur le plan de la mémoire et de la capacité à se concentrer (MacCourt et al., 2011 ; Lavretsky, Siddarth, Kepe et al., 2009 ; Registered Nurses Association o Ontario [RNAO], 2003). Les personnes âgées auront tendance à décrire des symptômes somatiques de la dépression, comme la atigue, la perturbation du sommeil ou l’hypersomnie, la perte d’appétit, une chute ou un gain de poids ; les plaintes relatives à la digestion sont présentes chez près de 65 % des personnes atteintes, alors qu’elles nient réquemment la pré­ sence de tristesse. Tout comme en situation d’anxiété, des symptômes neurologiques comme des étourdissements, des maux de tête ou des symp­ tômes cardiovasculaires tels que des palpitations seront aussi notés (Ames et al., 2010 ; Paquette et al., 1999 ; CCSMPA, 2006 ; Hottin & Trudel, 2007 ; RNAO, 2003). La colère persistante, les déclarations négatives, les plaintes répétitives au sujet de la santé, les peurs non ondées et la tendance à pleurer sont d’autres symptômes pouvant indiquer une dépression (Skoog, 2011). L’échelle de dépression gériatrique est un moyen d’objectiver la présence de symptômes dépressis . D’autres échelles sont aussi utilisées, comme l’échelle de dépression de Cornell. Les tests tels que le Modifed Mini-Mental State (3MS) et le MMSE seront aussés par l’amnésie et les pertes d’intérêt que la personne âgée maniestera si elle est dépri­ mée (Hottin & Trudel, 2007 ; RNAO, 2003). Une évaluation des symptômes physiques devrait aussi aire partie de celle de la dépression, comme dans l’échelle de mesure de la gravité de la dépression en sept points de Hamilton (HAMD­7) (Anciens

Combattants Canada, 2006 ; Magnil, Gunmarsson, Björksedt et al., 2008). Comme dans toutes les autres situations d’inter­ vention ayant pour but de soigner une atteinte à la santé mentale chez la personne âgée, l’inrmière prend en considération les atteintes physiques, particulièrement celles qui limitent l’autonomie et l’expression de la douleur, ainsi que la polypharmacie, car ces éléments auront une inluence potentielle sur le traitement et les approches de soins. Les antidépresseurs, plus spéciquement les inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine et les inhibiteurs sélectis du recaptage de la séro­ tonine et de la noradrénaline ont, entre autres, oert une nouvelle avenue dans le traitement de la dépression ; il aut touteois surveiller de près les eets secondaires possibles tels que la prise de poids ou des incidents cardiovasculaires. Cela s’avère encore plus important si la personne reçoit une autre médication combinée comme un anti­ psychotique. Pour éviter des eets indésirables, les doses de départ doivent être aibles, et la croissance devra être lente. L’inrmière rappelle parois à la personne âgée que les antidépresseurs peuvent prendre de quatre à six semaines avant de produire un réel eet. Il aut donc se donner du temps. Ces traitements peuvent aussi être perturbés par une atteinte cognitive ou par la prise d’alcool, qui sont plus réquentes en situation de dépression. Le trai­ tement pharmacologique ne doit pas être négligé au cours d’un premier épisode dépressi, et il est recommandé pour une période de 24 mois. L’inrmière s’assure donc que la personne âgée suit ses traitements quand elle constate que la personne prend ce type de médicament. Les récurrences seraient d’ailleurs grandement diminuées quand un traitement antidépressi prophylactique est appliqué pendant le rétablissement ; il peut s’étaler sur une période de deux ans pour éviter un retour à la dépression (Ames et al., 2010 ; CCSMPA, 2006, 2009 ; Paquette et al., 1999 ; Shen Driscoll, Lenze et al., 2009). De plus, l’inrmière tient compte des diérences biologiques, psychologiques et sociales et des diverses perceptions de la personne âgée et de ses proches dans les plans de soins destinés aux personnes âgées at­ teintes de dépression. Souvent, ces clients ont un réseau de soutien limité, et il devient dicile d’obtenir l’aide de la amille. Des membres de celle­ci peuvent considérer les symptômes dépressis comme aisant partie du vieillissement normal. Ils ont donc besoin de recevoir de l’inormation sur la nature, le traitement et le pronostic positi de la dépression. La participation des proches devient particulièrement pertinente, car ils sont à même de constater les signes annonciateurs dépressis récurrents ainsi que la réponse aux inter­ ventions globales (Ames et al., 2010 ; CCSMPA, 2006). De plus, les valeurs et les attitudes de la personne âgée infuent sur son adhésion au traitement.

Polypharmacie : Prescription d’au moins cinq médicaments.

L’encadré 26.1W présente le questionnaire abrégé de l’échelle de dépression géria­ trique. Il peut être consulté au http://ortinash.cheneliere.ca.

i

L’échelle de mesure de la gravité de la dépression en sept points de Hamilton (HAMD­7) est présentée au www.veterans.gc.ca/public/ pages/orms/fles/vac654.pd.

Chapitre 26

Personnes âgées

749

26

20 Le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques, présente les diérentes interventions psychothéra­ peutiques que l’infrmière peut employer.

Amnésie rétrograde : Incapacité de se rappeler ou de reconnaître une information ou des événements survenus après le début de l’amnésie.

L’infrmière peut mettre de l’avant diérents moyens d’intervention complémentaires : des stra­ tégies de résolution de problèmes, une approche cognitivo­comportementale, l’écoute active, le sou­ tien (Ames et al., 2010). Les recommandations de la CCSMPA avorisent les approches psychoso­ ciales et de soutien, particulièrement si la personne reuse la médication (CCSMPA, 2006) 20 . Des similarités sont remarquées avec les approches des­ tinées aux troubles anxieux, ces deux problèmes de santé mentale étant réquemment combinés (Beaudreau & O’Hara, 2009) ENCADRÉ 26.4. Finalement, parmi les traitements plus particu­ liers pouvant être appliqués aux personnes âgées fgure l’électroconvulsivothérapie ; elle est utilisée dans les cas de dépression réractaire à au moins deux antidépresseurs, s’il y a présence d’éléments psychotiques ou d’une tendance suicidaire majeure, si la personne reuse de boire et de manger ou si elle a déjà répondu positivement à ce traitement. Le mécanisme de onctionnement de l’électrocon­ vulsivothérapie changerait la transmission des monoamines centrales ; d’autres mécanismes d’ac­ tion demeurent nébuleux. Cette méthode, bien qu’elle nécessite une anesthésie, a beaucoup évolué depuis ses débuts. Elle est maintenant considérée comme sécuritaire, rapide et efcace auprès de la clientèle âgée si la sensibilité pharmacologique concomitante est prise en compte au moment du traitement. L’infrmière surveillera les eets secon­ daires possibles, à savoir les amnésies rétrogrades, les nausées, les céphalées et le délirium (Ames et al., 2010 ; CCSMPA, 2006 ; Enns, Reiss & Chan, 2010 ; Hottin & Trudel, 2007 ; Sienaert, 2011 ; Thorpe et al., 2001). La participation à des groupes ou à des programmes de gestion de la douleur, à des classes d’exercice et à des groupes de socialisation ait aussi

partie des interventions possibles auprès de cette clientèle et des proches aidants.

26.3.3

Troubles anxieux

Le trouble anxieux est associé à un ensemble complexe de acteurs comme la vulnérabilité de la personne, les événements circonstanciels et déstabilisants ainsi que les stratégies d’adaptation inefcaces engendrant de l’anxiété FIGURE 26.4. Ces acteurs sont souvent présents chez la per­ sonne âgée. Cette réaction serait plus à risque de se présenter chez les emmes et les personnes qui ont vécu une perte parentale dans l’enance, dont l’éducation est limitée, qui vivent des limites sociales comme des contraintes chroniques, de l’isolement ou dont le réseau social est restreint, qui sont à aible revenu et qui perçoivent leur santé comme étant ragile (Almeida, Draper, Pirkis et al., 2012 ; Ames et al., 2010 ; Richardson, Simning, He et al., 2011). La maladie physique et la perte d’autonomie auront un plus grand impact sur ces personnes (Ames et al., 2010 ; Richardson et al., 2011). Les événements ayant marqué l’en­ ance orgeront aussi les stratégies d’adaptation de la personne en situation d’épreuve qui se tradui­ ront dans ses comportements. Les troubles anxieux, de même que la dépression, seraient l’atteinte en santé mentale statistiquement la plus réquente chez les aînés (Lenze & Wetherell, 2011) ENCADRÉ 26.5. Les personnes âgées qui ont des troubles anxieux peuvent en avoir été atteintes toute leur vie, car ces troubles persistent avec l’âge. Chez les personnes qui présentent un trouble anxieux récent, ce trouble est alors associé à des trou­ bles de l’humeur, comme la dépression, et pourrait même en être un prédicteur (Almeida et al., 2012 ;

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 26.4

Soutenir la personne âgée ayant un trouble de l’humeur

• Encourager la personne âgée à entretenir un bon réseau social comprenant des ressources communautaires et sociales, et à utiliser ce réseau.

ses expériences antérieures pour montrer une cohérence dans la capacité à répondre aux crises et à surmonter les obstacles personnels (réminiscence).

• Favoriser la participation de la famille dans le traitement pour aider à diminuer le stress et l’anxiété.

• Motiver la personne âgée à s’engager dans des activités à caractère social (remotivation/resocialisation).

• Encourager la personne âgée à se remémorer son passé de manière plus nuancée, avec ses hauts et ses bas, à souligner ses réalisations personnelles et

• Favoriser la stimulation sensorielle intellec­ tuelle et socialisante chez la personne hé­ bergée dans un centre pour entretenir une stimulation cognitive générale et positive.

Sources : Adapté de CCSMPA (2006) ; CCSMPA (2009) ; Hottin & Trudel (2007) ; Korte, Boltmeijer & Smit (2009) ; Lincourt Éthier (2002) ; Thorpe,Whitney, Kutcher et al. (2001)

750

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

FIGURE 26.4 Les pertes comme la retraite, le deuil ou l’hébergement en centre peuvent avoir un impact sur la personne âgée, mais celui-ci dépend aussi de l’expectative de l’événement, à savoir si la personne a pu s’y préparer.

Association des psychiatres du Canada [APC], 2006 ; Byers, Yae, Covinsky et al., 2010 ; MacCourt et al., 2011 ; Richardson et al., 2011). Des modiications physiologiques liées au vieillissement cérébral et aux atteintes cognitives entraîneraient une altération entre l’amygdale et les lobes rontaux, modulant les processus associés aux peurs et pouvant induire de l’anxiété. En outre, des acteurs psychologiques et sociaux auraient un rôle inducteur de l’anxiété (Lenze & Wetherell, 2011). Les troubles anxieux surviendraient en général avant la cinquantaine, mais la personne âgée peut être atteinte d’un trouble panique, obsessionnel­ compulsi ou, plus tardivement, de phobies (Ames et al., 2010). Ces troubles seraient sous­évalués et sous­traités chez la personne âgée (Ames et al., 2010 ; Lenze & Wetherell, 2011 ; Porensky, Dew, Karp et al., 2009 ; Woltzky­Taylor, Castriotta, Lenze et al., 2009). Le trouble d’anxiété généralisée s’observerait chez les personnes âgées aux prises avec des limi­ tations physiques, par exemple à la suite d’un inarctus ou d’un accident vasculaire cérébral. La plupart des peurs et des phobies se présentant tardivement seraient associées à l’agoraphobie, et ce, à la suite d’une maladie, d’un événement trau­ matisant (p. ex., un vol, des abus) ou de la peur de chuter (Ames et al., 2010 ; Lenze & Wetherell, 2011 ; Trudel, Bonin & Côté, 2007).

Soins et traitements infrmiers Les interventions infrmières auprès de la personne âgée sont relativement similaires à celles eectuées chez l’adulte plus jeune. L’infrmière connaît les diérences dans les sources d’anxiété chez la per­ sonne âgée et chez l’adulte. Les maniestations phy­ siques de l’anxiété sont aussi similaires, telles l’hyperventilation, les palpitations, les douleurs musculaires ou les céphalées. Dans son évaluation de la personne âgée, l’in­ frmière tient compte, en plus des acteurs psy­ chologiques, médicaux et pharmacologiques, des limitations sensitives et onctionnelles de même que des atteintes cognitives possibles. Elle consi­ dère la possibilité d’une pathologie physique chez cette clientèle (Ames et al., 2010 ; Porensky et al., 2009 ; Wolitzky­Taylor et al., 2009). Par exemple, une personne âgée ayant eu des épi­ sodes répétés de crises asthmatiques, mais qui est actuellement stable, pourra devenir anxieuse par simple anticipation et à un degré dispropor­ tionné par rapport à son état actuel (Wolitzky­Taylor et al., 2009). L’infrmière évalue l’état de santé physique de la personne de açon à contribuer au dépistage de causes éventuelles telles que le diabète, la maladie cardiovasculaire, respiratoire, vestibulaire, méta­ bolique, neurologique, rénale, hépatique, cognitive

ou autre, ainsi que les causes médicamenteuses (Ames et al., 2010 ; APC, 2006 ; Porensky et al., 2009 ; Wolitzky­Taylor et al., 2009). En même temps, elle s’occupe de l’anxiété pour traiter la cause et sa résultante. L’infrmière garde aussi à l’esprit la sensibilité médicamenteuse plus impor­ tante chez la personne âgée en raison des modif­ cations de la pharmacocinétique par l’altération, entre autres, des onctions hépatique et rénale liée à l’âge, ce qui rend la personne plus vulnérable aux eets secondaires des médicaments, particu­ lièrement avec certains anxiolytiques tels que les benzodiazépines. L’infrmière surveille de près l’état physique de la personne dès l’introduction de nouveaux médicaments ENCADRÉ 26.6. Il est recommandé de réduire le stress biologique, car celui­ci induit une hausse de cortisol qui, si elle est chronique, devient un irritant et un toxique pour les neurones, particulièrement ceux de l’hippocampe, et entraîne des atteintes mnési­ ques et cognitives dans le cas d’un stress prolongé. La diminution du stress biologique aide donc à

ENCADRÉ 26.5

Stress biologique : Réaction d’adaptation de l’organisme à une agression quelconque pour maintenir l’équilibre de l’état intérieur. Lorsqu’il s’installe trop longtemps, il engendre des symptômes psychiques ou physiques.

Épidémiologie des troubles anxieux chez la personne âgée

• De 3,5 à 15 % des personnes âgées qui vivent dans la communauté et jusqu’à 28 % de celles en milieu hospitalier présentent des troubles anxieux.

• Le trouble d’anxiété généralisée se maniesterait chez environ 1 à 7,3 % des personnes âgées et serait réquemment associé à la dépression, particulièrement s’il survient tardivement.

• Les emmes seraient deux ois plus à risque que les hommes d’être aux prises avec un trouble anxieux.

• Les peurs et les phobies seraient présentes chez environ 5 à 10% des personnes âgées.

Sources : Adapté de Almeida et al. (2012) ; Lenze & Wetherell (2011) ; MacCourt, et al. (2011) ; Richardson et al. (2011)

Psychopharmacothérapie ENCADRÉ 26.6

Particularité du traitement des troubles anxieux chez la personne âgée

ANTIDÉPRESSEURS

Particularité chez la personne âgée

• Ils ont souvent partie des médicaments de premier plan.

• Les doses initiales doivent être aibles, et les augmentations sont très graduelles dans le temps.

• Ils sont particulièrement efcaces en phase aiguë. • Les inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine et les inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine et de la noradrénaline permettent la réduction de l’utilisation des benzodiazépines.

• Les médicaments peuvent prendre plus de temps à agir.

26

• Les personnes âgées atteintes d’anxiété ainsi que de dépression en comorbidité répondraient moins bien au traitement pharmacologique.

Sources : Adapté de Ames et al. (2010) ; APC (2006) ; Byers, Yaffe, Covinsky et al. (2010) Chapitre 26

Personnes âgées

751

limiter les atteintes cérébrales. Le but du traite­ ment est la diminution de l’anxiété, mais avec le moins d’interactions médicamenteuses et d’eets secondaires physiques et cognitis possible (Ames et al., 2010 ; APC, 2006 ; Lenze & Wetherell, 2011).

la personne a des limites physiques ou éprouve de la douleur, l’inrmière peut chercher avec elle les positions les plus conortables et trouver les moments opportuns pour eectuer des exercices de respiration proonde de relaxation.

Les approches non pharmacologiques se révè­ lent également très intéressantes auprès de la personne âgée ENCADRÉ 26.7. Les troubles de l’anxiété répondent bien à l’approche cognitivo­ comportementale, le taux de réponse positive pou­ vant aller jusqu’à 45 % dans le cas du trouble de l’anxiété généralisée (Ames et al., 2010 ; APC, 2006 ; Lenze & Wetherell, 2011 ; Stanley, Wilson, Novy et al., 2009). L’inrmière peut enseigner au client des techniques relatives à l’analyse de ses pensées négatives inspirées de la thérapie cognitivo­ comportementale et des stratégies de résolution de problèmes. Elle peut aussi aire de l’éducation thé­ rapeutique. Des approches d’exposition et de dé­ sensibilisation aux situations anxieuses peuvent être employées. Des éléments religieux peuvent être in­ tégrés, si cela est pertinent, car certaines personnes âgées trouvent relaxant et rassurant d’avoir recours à la prière.

Des techniques de relaxation respiratoire, visant à demeurer centré sur le moment présent et à éviter la rumination du passé ou les inquiétudes portées sur le utur, seraient de plus en plus populaires chez la clientèle âgée (Lenze & Wetherell, 2011). L’inrmière pourra aussi suggérer de la musique relaxante ou plaisante pour la personne âgée, qui aurait des eets sur les conditions anxiogènes (Chicoine, 2008).

Finalement, proposer des stratégies de gestion du sommeil pour contrer l’insomnie peut être nécessaire, par exemple éviter les longues siestes, avoriser des heures de coucher et de lever régu­ lières ou aire des activités calmes avant le cou­ cher comme la relaxation, tout comme chez l’adulte plus jeune. Une bonne hygiène alimen­ taire et du sommeil permet de minimiser certains symptômes physiques (Chicoine, 2008 ; Lenze & Wetherell, 2011). Il est possible d’adapter ces approches aux besoins physiologiques et cognitis des personnes âgées en aisant un suivi plus serré, pour s’assurer de leur intégration, en obtenant la participation des proches, qui peuvent aussi rappeler à l’aîné com­ ment s’y prendre, ou en ournissant de l’inorma­ tion écrite et simpliée, au besoin. Par exemple, si

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 26.7

Utilisation de techniques non pharmacologiques

• Recommander à la personne âgée anxieuse de ne pas consommer trop de stimulants tels que le chocolat, le caé, le thé ou d’autres produits contenant de la caéine, car cela surstimule le système nerveux, alors que l’alcool risque pour sa part de nuire au sommeil déjà perturbé. • Orir à la personne âgée du soutien pratique, social et émotionnel, au moyen

de ressources communautaires comme un club de l’âge d’or, les groupes de soutien pour les personnes ayant des groupes anxieux, afn qu’elle obtienne de l’aide au moment de changements possibles vécus dans sa vie quotidienne; ce soutien permet aux aînés de s’exprimer quant à ce qu’ils vivent tout en maintenant des liens sociaux.

Sources : Adapté de Ames et al. (2010) ; APC (2006) ; Chicoine (2008) ; MacCourt et al. (2011)

752

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

26.3.4

Troubles liés à l’abus de substances

Alcool Selon Ames et ses collaborateurs (2010), peu d’études se sont réellement attardées aux consé­ quences de l’abus d’alcool chez la personne âgée. Cependant, de 1 à 9 % des personnes âgées auraient des problèmes de consommation d’alcool, et 45 % de ces dernières auraient commencé à un âge plus avancé, car elles seraient très sensibles aux eets découlant de la consommation de l’alcool (Paquette et al., 1999 ; Sader, 2007 ; Santé Canada, 2002). Une diminution de la consommation d’alcool avec l’âge se produirait, la baisse étant plus importante chez les emmes que chez les hommes, celles­ci étant plus ragiles à l’abus de substances. Les personnes âgées dont l’entourage social ne dénigre pas la consommation d’alcool ou n’y est pas réractaire sont plus à risque d’excès (Brennan, Schutte, Moos et al., 2010 ; Moos, Schutte, Brennan et al., 2009, 2010 ; Sader, 2007 ; Santé Canada, 2002). Les aînés ayant commencé à prendre de l’alcool plus tardive­ ment auraient une consommation moindre, plus fuctuante et se rétabliraient plus spontanément que ceux qui ont un usage de l’alcool de longue date (Paquette et al., 1999). Cette consommation moins importante serait associée au taux de morta­ lité prématurée des personnes alcooliques ayant consommé plus tôt, à une prise de conscience de leur problème, aux atteintes physiques générales, aux problèmes médicaux qui diminuent l’accessi­ bilité à l’alcool ou le besoin de consommer ou à un transert vers d’autres types d’abus tels que les ben­ zodiazépines. Les modications métaboliques, ré­ nales et hépatiques et la prise médicamenteuse rendent la personne âgée plus vulnérable aux eets de l’alcool FIGURE 26.5. Cette ragilité cumulative la rendra plus à risque d’une perte onctionnelle secon­ daire. L’aîné qui prend plus de cinq consommations quotidiennes serait quatre ois plus à risque d’avoir une atteinte cognitive, sans oublier l’augmentation

consommation d’alcool et ne met pas les manies­ tations cliniques sur le compte du vieillissement. Elle amorce le sujet avec doigté, par des questions ou à l’aide du questionnaire CAGE 16 . Les symptômes de la consommation excessive d’alcool chez la personne âgée sont une hygiène personnelle ou du milieu de vie négligée, une haleine éthylique, une mauvaise alimentation, un nombre de chutes inexpliquées, une aggravation de l’état cogniti allant jusqu’au délirium ou une suite d’oublis, une détérioration de l’état physique ou médical, parti­ culièrement du système gastro­intestinal, et une désorganisation dans les relations sociales et ami­ liales (Ames et al., 2010 ; Sader, 2007 ; Santé Canada, 2002). La amille et l’entourage peuvent être d’une grande aide pour déterminer la présence d’abus de substances chez la personne âgée.

FIGURE 26.5 La personne âgée pourra être grandement affectée par la prise d’alcool en raison de la détérioration de sa condition médicale ou psychiatrique, tant sur le plan moteur que cognitif.

du risque de dépression (Ames et al., 2010 ; Sader, 2007 ; Santé Canada, 2002). Les raisons qui amèneraient la personne âgée à une consommation excessive seraient aussi diverses que celles qui motivent les personnes plus jeunes. Le deuil ou la perte du conjoint, l’isolement, la maladie, la perte du statut social ou la retraite seraient des raisons émotives pour consommer ; un début précoce de consommation serait plutôt lié aux eets de l’ivresse. Les sources de stress sont donc les éléments que l’infrmière évalue quand elle rencontre une personne âgée ayant une histoire de consommation excessive (Ames et al., 2010 ; Sader, 2007). Si la prise d’alcool a eu un début tar­ di, par exemple consécuti à un deuil ou à la re­ traite, les dommages physiologiques et cognitis peuvent avoir un pronostic positi à la suite des interventions psychologiques et médicales visant à rétablir l’équilibre dans la vie de la personne (Ames et al., 2010 ; Sader, 2007).

Soins et traitements infrmiers La gêne pouvant empêcher la personne âgée d’avouer sa consommation, l’infrmière ait une évaluation lorsqu’elle suspecte un problème de

Une évaluation psychiatrique et physique est primordiale avant de déterminer l’importance et le besoin du sevrage. Ce choix peut être acilité par un instrument de mesure visant à gérer le degré de traitement des dépendances de l’Asso­ ciation or Standardisation o Automation and Measuring (ASAM). Une personne âgée dont le potentiel de sevrage est compliqué en raison de son état physique, de ses antécédents médicaux ainsi que des grands risques physiologiques qu’un tel sevrage impose – pouvant mener au délirium tremens comprenant convulsions, nausées, vomis­ sements, hallucinations visuelles ou auditives, agitation psychomotrice et anxiété grave – sera alors hospitalisée. Pour ces raisons physiologiques en particulier, la personne âgée a des risques accrus d’être hospitalisée. Le client âgé intoxiqué ou hospitalisé pour une autre cause et chez qui une surconsommation d’alcool est découverte aura aussi besoin d’un sevrage. Cependant, cer­ taines personnes âgées, en raison d’une consom­ mation moindre ou parce que leur état physique le permet, pourront être suivies en consultation externe, tout comme les adultes plus jeunes (Ames et al., 2010 ; Centre québécois de lutte aux dépen­ dances, 2008 ; Sader, 2007).

16 Le questionnaire CAGE est présenté dans le chapitre 16, Troubles liés à une substance.

i

La gestion de la désintoxication selon les niveaux d’intensité de traitement est présentée au www.cqld.ca/images/pdf/ Gestion_desintoxication_ demo.pdf.

L’utilisation de benzodiazépines à courte action pendant 7 à 10 jours et de thiamine ait aussi partie de la thérapeutique du sevrage (Ames et al., 2010 ; Sader, 2007). Le traitement comprend souvent la prise d’autres vitamines, en raison de la dénutri­ tion, et d’antipsychotiques, en présence de symp­ tômes de délirium. L’infrmière visera alors le maintien onctionnel de la personne âgée hospita­ lisée surtout si celle­ci a des atteintes physiques ou cognitives au cours du sevrage.

26

Le syndrome d’immobilisation est le plus grand danger que court la personne âgée en situation d’hos­ pitalisation. L’infrmière s’assure de maintenir la mobilité de celle­ci par la marche et les levers régu­ liers, le maintien des capacités de continence, en évitant les culottes d’incontinence, en avorisant un Chapitre 26

Personnes âgées

753

sommeil réparateur, en assurant une alimentation et une hydratation adéquates et en évitant la surstimu­ lation et la sous­stimulation cognitive. La complexité du traitement chez la personne âgée dépend de son état physique global, associé à la prise d’alcool ou d’autres substances (MSSS, 2011 ; Voyer, 2011). L’inirmière soigne parallèlement les autres atteintes physiques qui ont souvent partie du pro­ blème. Les soins à la personne âgée en sevrage et hospitalisée nécessiteront souvent une surveillance accrue d’un ensemble de pathologies. Par exemple, un homme âgé de 75 ans, arthritique et sourant, ayant aussi une maladie cardiopulmonaire, aura besoin d’être soulagé et traité pour son hyperten­ sion en même temps que des approches seront uti­ lisées pour traiter son problème d’alcool. De plus, l’utilisation de médicaments comme le lorazépam et les benzodiazépines exige une plus grande sur­ veillance à cause de leurs eets secondaires ou en raison de l’ensemble de la médication que doit prendre cette personne. L’important est d’assurer la mobilité régulière et sécuritaire du client âgé tout en évitant de le conner au lit ou au auteuil si le dosage ou les eets des médicaments nuisent à son équilibre pendant la marche. Si la personne âgée ne présente pas d’atteinte cognitive importante, les approches de soins inrmiers recommandées en pareille situation peuvent être employées, peu importe l’âge du client (Lacombe, Hébert, & Carrier, 2007 ; MSSS, 2011 ; Voyer, 2011). Il aut touteois adapter les approches selon la situation de la personne âgée incapable de se dépla­ cer, qui ne voit pas ou n’entend pas bien, ou si elle a une atteinte cognitive. Des approches cognitives adaptées ou des interventions à domicile peuvent constituer des avenues dans ces situations. La par­ ticipation de la amille et des proches s’avère posi­ tive au traitement, car l’isolement, surtout chez la personne endeuillée, peut être démotivant (Ames et al., 2010 ; Santé Canada, 2002). Il est aussi impor­ tant de noter que la personne âgée peut avoir des séquelles cognitives liées à l’abus d’alcool, notam­ ment en raison de la dénutrition et du manque de thiamine. L’atteinte la plus connue sera le syn­ drome de Wernicke­Korsako (Ames et al., 2010). Le sevrage et l’abstinence prolongée associée à une bonne alimentation et à la prise de supplé­ ments de thiamine améliorent l’état général de la personne. L’inrmière peut donc procéder au suivi en consultation externe par une surveillance du poids et de l’apport alimentaire. Si une réévaluation cognitive doit être aite, il est préérable qu’elle le soit dans les mois suivant l’arrêt de la consomma­ tion pour obtenir un portrait qui ne sera pas aussé par les eets physiologiques et cognitis de l’alcool (Paquette et al., 1999 ; Sader, 2007).

754

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Drogues et dépendance médicamenteuse L’abus de substances illicites est rare chez la per­ sonne âgée, et moins de 1 % d’entre elles consom­ meraient des drogues telles que la marijuana ou des opiacés (Santé Canada, 2002). Les répercussions physiques et le décès précoce des consommateurs de ces drogues seraient les causes de ce aible taux (Santé Canada, 2002). La dépendance médicamen­ teuse, particulièrement aux benzodiazépines, est la plus importante ; elle gure au deuxième rang de la surconsommation de substances, après l’abus éthylique (Santé Canada, 2002). Selon Paquette et ses collaborateurs (1999), être de sexe éminin, avoir une atteinte à la santé physique et subir un deuil récent sont des risques de polypharmacothé­ rapie chez la personne âgée. En 2007, au moins 10 % de la clientèle âgée utilisait des benzodiazé­ pines (Sader, 2007). Les benzodiazépines de longue action devraient être évitées chez la personne âgée (Ames et al., 2010 ; Sader, 2007). Des renouvellements de pres­ cription sans une réévaluation préalable de l’état de la personne âgée peuvent donner une impres­ sion de banalisation du produit et créer une habi­ tude d’utilisation. La prise du médicament pour le traitement d’un problème comme l’anxiété ou un trouble de sommeil, aurait dû être envisagée comme moyen à court terme.

Soins et traitements infrmiers L’inrmière surveille l’utilisation des benzodia­ zépines chez la clientèle âgée TABLEAU 26.6. La surutilisation de ces produits a généré des eets négatis chez les personnes âgées comme des chutes, des ractures, une baisse onctionnelle générale, des troubles cognitis et des interactions médicamenteuses (Ames et al., 2010 ; Paquette et al., 1999). Le sevrage des benzodiazépines est dangereux pour la personne âgée, car il entraîne un risque de convulsions et de décès. Le dosage, le type de benzodiazépine, les interactions avec les autres médicaments, la présence de problèmes de santé mentale associés et l’état physique préa­ lable peuvent infuer sur le sevrage du client (Sader, 2007). La personne âgée ragile physique­ ment, qui emploie de ortes doses depuis long­ temps, qui prend une polymédication ou qui a une histoire convulsive serait plus à risque au moment du sevrage. Des symptômes tels que des tremblements, des vomissements, de l’anxiété, des étourdissements ainsi qu’une hypersensibilité à la douleur, à la lumière et même au toucher peuvent être observés pendant le sevrage (Ames et al., 2010 ; Sader, 2007).

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 26.6

Soutenir la personne âgée en sevrage de benzodiazépines

INTERVENTION

JUSTIFICATION ET COMMENTAIRE

Surveiller la personne âgée pendant la réduction régulière des doses sur une période de trois à quatre semaines.

En cas de comorbidité psychiatrique, le sevrage sera beaucoup plus long et pourrait prendre de 4 à 12 mois.

Porter une attention particulière à l’état physique sous­jacent de la personne ainsi qu’au maintien de ses capacités onctionnelles dans la réalisation des AVQ.

Pour éviter une détérioration et une perte d’autonomie en cas d’hospitalisation.

Soutenir la personne âgée dans l’application de stratégies non pharmacologiques.

Pour avoriser un sommeil sain par des approches non pharmacologiques.

Enseigner et avoriser l’intégration de stratégies non pharmacologiques.

Pour réduire l’anxiété (par la relaxation, les stratégies de respiration) et diminuer le risque de reprise de benzodiazé­ pines de açon chronique.

Utiliser la relation d’aide et l’analyse des pensées négatives inspirées par une approche cognitivo­ comportementale.

Pour avoriser l’identifcation des acteurs ayant mené à la prise de benzodiazépines (p. ex., un deuil, un trouble anxieux) et développer des pensées plus réalistes à l’égard de soi, de la situation et de l’avenir.

Surveiller les eets physiologiques du sevrage (tels que vertiges, céphalées, atigue, irritabilité, hyperacuité sensorielle).

Pour soulager les symptômes et assurer un sevrage sécuritaire.

Adapter les approches de soins selon les atteintes onctionnelles et cognitives au cours du suivi hospitalier ou à domicile.

Pour assurer les services nécessaires à domicile, au besoin, en adaptant le discours à la compréhension de la personne selon son degré et son type d’atteinte cognitive. Cela se ait par l’utilisation de la réminiscence de bons moments passés, en ayant recours aux proches ou aux ressources communautaires pour les per­ sonnes ayant une atteinte cognitive temporaire (p. ex., un post­ délirium) ou dans le cas d’une atteinte cognitive dégénérative.

Sources : Adapté de MSSS (2011) ; Sader (2007) ; Santé Canada (2002)

26.3.5

Troubles somatoormes

La personne âgée doit aronter divers change­ ments physiologiques associés au vieillissement. Certains aînés deviennent alors centrés sur les modifcations et sur les malaises de leur corps vieillissant. Certaines personnes âgées présentent des symptômes qui sont disproportionnés par rap­ port à une atteinte physique observable ou qui n’ont aucun lien de causalité avec une atteinte physique (Trudel et al., 2007). Les principales plaintes inexpliquées se défnissent comme de la atigue, des douleurs (thoraciques, articulaires, musculaires, abdominales ou des céphalées), un colon irritable. Les symptômes somatiques liés à l’anxiété, à la dépression ou au trouble panique seraient présents dans 60 % des cas. Les personnes ayant un trouble anxieux consulteront, particuliè­ rement en raison des maniestations somatiques. Ce seront réquemment les intervenants de pre­ mière ligne qui auront à soigner les personnes âgées maniestant de tels symptômes (Escobar, Cook, Chen et al., 2010 ; García­Franco, Del­Cura

González, Caballero Martinez et al., 2012 ; Huang & MacCarron, 2011).

Soins et traitements infrmiers La recherche d’une ou des causes physiques devrait toujours être aite en premier lieu. Il est important de tenir compte du potentiel de ragilité physique de la personne âgée, au­delà de ses plaintes. Comme celle­ci a souvent à aronter d’autres atteintes phy­ siques en plus des troubles somatoormes, une at­ titude empathique permettra à l’inirmière d’approondir la source des inquiétudes du client, qu’elles soient d’origine physique ou psycholo­ gique. Une approche globale (ou approche holistique) est de mise (Anderson, Hartz, Nordin et al., 2008 ; Trudel et al., 2007). Au cours de son évaluation, l’infrmière prend en considération la personnalité de l’aîné, elle note si celui­ci est dépendant ou anxieux et tient compte de son histoire sociale et de ses antécédents médicaux.

Approche globale (ou approche holistique) : Soins et services basés sur une vision entière de la personne dont le tout représente plus que la somme de ses composantes biologiques, psychologiques, socioculturelles et spirituelles.

Chapitre 26

Personnes âgées

755

26

Trudel et ses collaborateurs (2007) ont établi un tableau comparati des acteurs prédisposants, pré­ cipitants et perpétuants des troubles somatoormes TABLEAU 26.7. En connaissant bien l’ensemble des pathologies qui peuvent toucher la personne âgée, l’infrmière peut déterminer à la ois comment ces atteintes perturbent la personne dans son quotidien et la açon dont celle­ci perçoit la situation. Une inter­ vention rapide à la suite de la maniestation d’un trouble anxieux, dépressi ou de l’adaptation aura plus de chances d’être efcace en présence de somatisation. Si les plaintes somatiques datent de longtemps, cela est devenu un mode d’adaptation pour la personne, voire un mode de vie. Les

TABLEAU 26.7

médicaments auront alors en général peu d’eets (Trudel et al., 2007). Les douleurs physiques seront réquemment traitées avec une médication. L’infrmière en surveille les eets secondaires, en étant attentive aux narcotiques, surtout chez les personnes âgées, car ils peuvent avoir des eets secondaires comme avoriser des chutes ou causer un délirium chez certains. Pour gérer les douleurs variées et apaiser les tensions musculaires, l’infr­ mière peut utiliser des approches non pharmaco­ logiques telles que les massages simples, des applications de chaleur ou de roid, la relaxation, des techniques de respiration, la méditation et même la prière TABLEAU 26.8. Ces approches auraient soulagé jusqu’à 75 % des symptômes

Facteurs liés à l’apparition d’un trouble somatoforme

TYPE DE FACTEUR

DESCRIPTION

Prédisposant

• Traits de personnalité dépendante, égocentrique et centrée sur son corps • Génétique ; historique d’anxiété amiliale • Exposition très jeune à la maladie • Carence aective • Abus sexuel ou violence physique • Croyances et attitudes de longue date liées à la maladie (p. ex., croire que la maladie grave et le vieillissement sont irrémédiablement liés) • Histoire de maladie importante • Faible introspection à l’égard de ses émotions • Installation récente d’un trouble mental : dépression ou anxiété

Précipitant

• Nouvelle atteinte physique mineure n’expliquant pas les symptômes ou handicaps observés • Tension musculaire • Tendance à l’hyperventilation • Trouble du sommeil • Eets secondaires de la médication • Stresseurs récents tels que deuil, pertes • Soutien social aible • Confits interpersonnels • Anxiété importante autour de problème de maladie connue socialement (p. ex., la grippe aviaire)

Perpétuant

• Trouble mental • Altération chronique de la nociception (atteinte spinale) • Trouble du système nerveux autonome, tant sympatique que parasympathique, comme l’hypotension orthostatique, le syndrome de Raynaud, la syncope • Réactions de l’entourage, par l’attention et les encouragements que la maladie apporte ; somatisation devenue un moyen d’entrée en communication avec autrui • Isolement social et absence d’un rôle social valable • Réactions du personnel soignant, percevant la personne comme étant en perte d’autonomie et compensant son besoin de dépendance • Pauvreté, dicultés nancières

Source : Adapté de Trudel et al. (2007)

756

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 26.8

Soutenir la personne âgée ayant un trouble somatoorme

INTERVENTION

JUSTIFICATION ET COMMENTAIRE

Reconnaître les sourances et les symptômes de la personne âgée comme aisant partie de sa vie.

An de créer une ouverture et de reféter la réalité de la personne âgée.

Tenir compte du besoin d’attention par une approche chaleureuse et humaine au moyen de l’écoute active et de la validation.

An de soulever les points positis de sa vie, diérents de la maladie, des médicaments, etc., et pour que l’attention et la reconnaissance de soi ne soient pas uniquement associées à la maladie.

Stimuler les capacités onctionnelles en augmentant la tolérance de la personne à eectuer les AVQ et les AVD de plus en plus par elle­même, surtout chez la personne déconditionnée étant restée immobile pendant une période. Encourager chaque eort ait par la personne en ce sens.

Pour éviter d’en aire trop pour aider. La perte d’autonomie qui s’ensuit justiera les plaintes.

Enseigner à la amille à prêter attention à la personne et à lui témoigner de l’aection, sans rester centrée sur ses plaintes physiques (trouver des centres d’intérêt, des loisirs).

Pour les inclure dans le plan d’intervention an de avoriser l’autonomie et une image constructive de soi autrement que par la maladie.

Gérer la médication en surveillant les eets secondaires et la non­réponse à certains médicaments.

Pour réduire l’usage médicamenteux, en trouvant des approches non pharma­ cologiques pour soulager les malaises physiques telles que l’application de chaleur, la relaxation, etc.

Sources : Adapté de Ames et al. (2010) ; Anderson, Hartz, Nordin et al. (2008) ; García-Franco et al. (2012) ; Huang & MacCarron (2011) ; MSSS (2011) ; Trudel, Bonin, & Côté (2007)

somatiques. Une explication des symptômes vécus par la personne et de leur source a aussi pour eets de diminuer l’anxiété quant à leur origine et de réduire certaines tensions musculaires (Ames et al., 2010 ; Anderson, Hartz, Nordin et al., 2008). L’infrmière utilise des techniques d’analyse des pensées dysonctionnelles ou négatives en s’inspi­ rant de l’approche cognitivo­comportementale et de stratégies de résolution de problèmes. Cela permet à la personne âgée de voir les situations de manière objective et de mieux aronter les difcul­ tés de sa vie plutôt que de chercher inconsciemment la victimisation ou l’attention par l’intermédiaire de la maladie. Comme chez la population adulte plus jeune, l’approche dynamique à court terme ou l’hypnothérapie peuvent aussi être recommandées pour aider la personne âgée à réduire ses symp­ tômes physiques (García­Franco et al., 2012 ; Huang & MacCarron, 2011). En établissant un cadre thérapeutique afn de réduire les maniestations somatiques et les plaintes, l’infrmière aide alors la personne à adopter une attitude autre que celle centrée essentiellement sur les pertes et sur la dépendance (Trudel et al., 2007).

26.3.6

Schizophrénie

Environ de 0,5 à 2 % des personnes âgées vieilliront avec une schizophrénie ou une atteinte psycho­ tique, et beaucoup moins seront atteintes de

schizophrénie tardive ; de ce nombre, de 80 à 85 % vivent dans la communauté (Cohen, Vahia, Reyes et al., 2008 ; Meesters, Stek, Comijs et al., 2010 ; Trachsel & von Gunten, 2011). Parmi les personnes ayant eu une atteinte plus hâtive, près de la moitié seront plus à risque d’abus de substances, soit l’al­ cool, les drogues ou la nicotine (MacCourt et al., 2011). Il aut d’ailleurs tenir compte qu’avec le vieillissement, les risques sont de plus en plus accrus d’avoir une psychose. Les atrophies des zones corticales, rontales et temporales, les modi­ ications dans les neurotransmetteurs, les at ­ teintes physiques, sensorielles, ainsi que des atteintes cognitives sous­jacentes seront des sources de vulnérabilité (Cohen et al., 2008 ; Paratte, 2007). Il existe 3 types d’atteinte qui perdure après l’âge de 65 ans (Ames et al., 2010 ; Trachsel & von Gunten, 2011) : • une schizophrénie précoce, manifestée avant 40 ans, où la personne a vieilli malgré le risque de décès prématuré chez cette clientèle ; • une schizophrénie tardive, manifestée après 40 ans, mais qui a les mêmes caractéristiques génétiques que la présentation chez les plus jeunes, ces atteintes représentant environ 23 % des cas ;

26

• une schizophrénie très tardive, manifestée après 60 ans, qui n’a pas de base génétique et qui présente une symptomatologie différente, ces at­ teintes représentant environ 3 % de la population âgée de plus de 65 ans. Chapitre 26

Personnes âgées

757

Les diérences notées dans les symptômes des atteintes des deux premiers types de schizophrénie, précoce et tardive, sont décrites dans le TABLEAU 26.9. 14 Le chapitre 14, Schizo­ phrénie et autres troubles psychotiques, présente la démarche de soins et diverses techniques que l’infrmière peut utiliser en présence de ce trouble.

RAPPELEZ-VOUS…

Quelle différence y a­t­il entre le délirium et la démence ? Lequel de ces troubles est d’apparition insidieuse et d’évolution lente, mais inégale ?

Dans le premier type d’atteinte, la personne aura été aux prises avec la maladie une bonne partie de sa vie. La personne âgée maniestera des délires et des hallucinations, le plus souvent auditives, et une perturbation de la pensée 14 . Ces symptômes sont cependant atténués en intensité et en ré­ quence. Le vieillissement aurait un eet positi sur ces maniestations, car passé l’âge de 50 ans, près de la moitié des personnes atteintes seront peu symptomatiques. Elles peuvent cependant conser­ ver des symptômes dépressis, et jusqu’à 50 % d’entre elles auront des idées suicidaires (Cohen et al., 2008 ; Kasckow, Montross, Prunty et al., 2011). La personne âgée présentera tout de même les symp­ tômes négatis tels que l’apathie, une perte d’intérêt, un aect émoussé, une détérioration de la person­ nalité, ainsi qu’une atteinte des processus de la pen­ sée et du onctionnement psychosocial. En plus de voir leur qualité de vie réduite, peu d’aînés arrive­ ront à satisaire seuls leurs besoins ondamentaux (Ames et al., 2010 ; Paquette et al., 1999). Ames et ses collaborateurs (2010) soulignent à quel point la conjugaison de la dépression, de la démoralisation par des années de traitements et de médication antipsychotique, du manque de soutien social et des périodes réquentes d’hospitalisation aura un eet sur la qualité de vie et accentuera les symptômes négatis. Cela se rajoute aux problèmes cognitis susceptibles d’apparaître tels que la dé­ mence, le délirium, les atteintes provoquées par la

schizophrénie elle­même, la dépression ou même les eets secondaires de certains médicaments (Ames et al., 2010). Les personnes âgées atteintes de schi­ zophrénie précoce décéderaient en moyenne 10 ans plus jeunes en raison d’atteintes physiques (p. ex., le diabète, un inarctus, un trouble pulmonaire, un acci­ dent vasculaire cérébral, etc.), et cela serait en lien avec la prise prolongée d’antipsychotiques (Folsom et al., 2006 ; Trachsel & von Gunten, 2011). Une grande variabilité du taux de glucose a d’ailleurs été constatée dans toutes les ormes de schizophrénie ; un suivi de près est recommandé, car il existerait un lien entre ce taux et la présentation des dyskinésies tardives (Trachsel & von Gunten, 2011). Chez la personne âgée atteinte récemment d’une schizophrénie à présentation tardive, une diéren­ ciation doit être aite pour éliminer une dépression avec des éléments psychotiques ou encore un déli­ rium. La dépression est une comorbidité réquente chez la personne âgée atteinte de schizophrénie et constitue un acteur prédisposant au suicide. Les risques d’abus de substances et de benzodiazépines sont aussi présents chez cette clientèle (Kaschkow et al., 2011 ; Trachsel & von Gunten, 2011). La per­ sonne âgée qui maniestera des symptômes dépres­ sis accompagnant la schizophrénie aura une humeur dépressive, des atteintes cognitives, de l’insomnie matinale et une perte d’appétit qui s’ajouteront aux autres symptômes (Felmet, Zisook & Kasckow, 2011). La schizophrénie tardive est asso­ ciée à une modifcation dans les symptômes, avec une baisse de la maniestation des symptômes néga­ tis (Ames et al., 2010 ; Barak et al., 2011 ; Trachsel

Symptômes cliniques TABLEAU 26.9

Manifestations cliniques des atteintes précoce et tardive de la schizophrénie

ATTEINTE À DÉBUT PRÉCOCE AVANT 40 ANS

ATTEINTE À DÉBUT TARDIF APRÈS 40 ANS (MAIS AVANT 60 ANS)

• Début dans la vingtaine

• Début dans la quarantaine ou plus tard

• Atteinte autant chez les hommes que les femmes

• Atteinte plus fréquente chez la femme âgée

• Moins de traits de personnalité schizoïde antérieurs

• Traits de personnalité schizoïde et paranoïde antérieurs

• Amélioration générale passé 30 à 40 ans avec moins de symptômes positifs

• Personnalité moins altérée

• Symptômes positifs : − Délires : systématisés et non systématisés

• Symptômes positifs : − Délires : systématisés, cloisonnés et frontière fantôme ; thèmes : persécution, jalousie et vol pour la majorité des cas, idées mégalomanes, érotiques ou somatiques − Hallucinations : moins fréquentes ; présentation sous plusieurs formes, mais surtout auditives (30 % sont visuelles) − Tactiles : impressions surtout d’origine génitale − Olfactifs

• Symptômes négatifs (communs) : − Troubles de la pensée : communs, troubles d’apprentis­ sage et d’abstraction − Affect plat, retrait social, comportement bizarre − Hallucinations : auditives, perceptions que les pensées sont imposées ou volées

• Tendance à persister dans le temps (devient chronique)

• Symptômes négatifs : moins communs − Troubles de la pensée : peu communs − Affect émoussé : moins commun ; humeur plutôt dysphorique

Sources : Adapté de Ames et al. (2010) ; Barak, Levy, Szor et al. (2011) ; Cohen et al. (2008) ; Folsom, Lebowitz, Lindamer et al. (2006) ; Paratte (2007) ; Trachsel & von Gunten (2011)

758

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

& von Gunten, 2011). La personne âgée peut avoir une atteinte cognitive induite par la psychose, mais le traitement pourra l’atténuer. Elle ache une per­ sonnalité moins désorganisée, et la pensée ainsi que les capacités onctionnelles sont moins altérées que dans la schizophrénie à début précoce.

Kaschkow et al., 2011 ; Paratte, 2007 ; Sproule, Lake, Mamo et al., 2010).

Ces personnes âgées peuvent tout de même pré­ senter une atteinte des onctions exécutives. Elles ne semblent pas beaucoup plus à risque de pertes onc­ tionnelles comparativement aux autres aînés (Ames et al., 2010 ; Barak et al., 2011 ; Folsom et al., 2006 ; Paquette et al., 1999). Contrairement aux personnes ayant eu une schizophrénie précoce, elles se seront souvent mariées, auront eu des enants et seront donc moins isolées socialement (Trachsel & von Gunten, 2011). Seulement 8 % de cette clientèle se rétabli­ ront, alors qu’environ 31 % auront peu ou pas de décits par la suite. Les autres aînés touchés demeu­ reront avec des atteintes chroniques, tant sur le plan psychiatrique et onctionnel que sur celui du bien­ être général (Cohen et al., 2008). Les personnes âgées atteintes d’une schizophrénie auraient d’ailleurs jusqu’à 4 ois plus de risque d’être admises en héber­ gement, et ce, plus jeunes, soit vers l’âge de 50 à 60 ans (Andrews, Bartels & Xie, 2009).

L’inrmière s’attarde d’abord à l’état physique et aux antécédents médicaux de la personne âgée atteinte de schizophrénie, quelle qu’en soit la orme. Une surveillance des symptômes dépressis et suicidaires devrait aire partie des soins (Felmet et al., 2011 ; Rado & Janicak, 2010). Il importe de soutenir l’aîné par une attitude positive, centrée sur son potentiel pour adapter ses habitudes et par des encouragements, tout en refétant l’amélioration de son état à la suite de l’adoption de nouvelles habi­ tudes (Ames et al., 2010 ; Kasckow et al., 2011).

Le contrôle pharmacologique devra parois être revu chez les personnes prenant des antipsychoti­ ques de longue date en raison des eets secondaires et cumulatis de ces médicaments (Kaschkow et al., 2011). Mais une personne atteinte de schizophrénie de longue date qui prendrait un antipsychotique de première génération depuis longtemps, dont l’état serait stable et qui ne serait pas aux prises avec des eets secondaires n’aurait pas besoin de change­ ment de médication (Trachsel & von Gunten, 2011). Jusqu’à un tiers des personnes âgées ne retire­ ront pas de bénéces évidents de la médication. En général, les personnes atteintes d’une schizophré­ nie à début tardi prendront moins d’antipsycho­ tiques que celles ayant une schizophrénie précoce. Malgré la prise de médication, elles pourront être encore touchées sur le plan de l’autocritique, ainsi que de l’adaptation et du onctionnement social. Cependant, une amélioration, même modeste, per­ mettra un maintien de la personne dans la com­ munauté (Ames et al. 2010 ; Folsom et al., 2006 ;

Soins et traitements infrmiers

Si une modication médicamenteuse s’avère nécessaire, la surveillance devient particulièrement importante en raison de la sensibilité de la clientèle plus âgée quant au métabolisme des médicaments (Kasckow et al., 2011). L’introduction des antipsy­ chotiques atypiques de deuxième génération a oert une nouvelle avenue pour le traitement des personnes âgées. Cela n’élimine pas le risque possible d’eets secondaires tels que le syndrome métabolique, l’aka­ thisie, la dystonie, les tremblements, l’hypertension de même que l’hypotension orthostatique chez cer­ tains clients. L’inrmière y portera attention. Si une approche combinant les inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine est envisagée parce que la personne a une dépression concomitante, l’inrmière surveille alors les signes de nausées, de diarrhée et de transpiration comme eets secondaires (Ames et al., 2010 ; Felmet et al., 2011 ; Folsom et al., 2006 ; Kasckow et al., 2011 ; Paratte, 2007 ; Sproule et al., 2010). Les approches non pharmacologiques sont sur­ tout orientées vers le onctionnement et le maintien de la personne dans la communauté. Cela nécessite généralement le concours d’une équipe d’interve­ nants et une approche globale, adaptés à chaque cas particulier TABLEAU 26.10. Le soutien pour réduire l’isolement social est important an de contrer la tendance schizoïde. En ce qui concerne les besoins d’hébergement, le cas échéant, la rési­ dence classique n’est peut­être pas l’endroit idéal

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 26.10

Soutenir la personne âgée atteinte de schizophrénie 26

INTERVENTION

JUSTIFICATION ET COMMENTAIRE

Favoriser la réadaptation sociale par la participation à des activités adaptées.

Pour éviter l’isolement par des interventions individuelles ou en groupes telles que des groupes communautaires, un centre de jour, des visites à domicile, la participa­ tion accrue des proches ou de l’entourage.

Tenir compte des défcits sensoriels et compenser les défcits par une adaptation de la communication.

S’assurer que la personne porte ses lunettes ou l’appareillage nécessaire pour compenser l’audition. Utiliser des documents écrits ou des images pour appuyer la communication.

Chapitre 26

Personnes âgées

759

TABLEAU 26.10

Soutenir la personne âgée atteinte de schizophrénie (suite)

INTERVENTION

JUSTIFICATION ET COMMENTAIRE

Adopter une attitude empathique et établir un partenariat en impli­ quant autant que possible la personne dans la prise des décisions qui la concernent.

Afn de chercher un objecti commun centré sur les symptômes et leurs répercussions psychosociales, en mettant l’accent sur leur caractère perturbant, comme les peurs, l’insomnie, l’agressivité et l’angoisse engendrées par les délires et les hallucinations.

Ne pas conronter la personne au sujet de la réalité du délire et des hallucinations, ni entrer dans le délire de la personne.

La conrontation risque d’accroître la conviction de la personne de la réalité du délire et des hallucinations, de lui aire ressentir qu’elle est incomprise et de lui aire perdre tout point de repère avec la réalité.

Utiliser une attitude directe et honnête pendant la relaton d’aide en avorisant le respect de l’espace physique de la personne, en renor­ cant son identité, en donnant un sens à ses propos et en l’aidant à dis­ tinguer le réel de l’imaginaire.

Afn de réduire l’impression de manipulation ou de mensonges chez la personne hypervigilante ou paranoïde. L’alliance thérapeutique peut être difcile.

Faire des suivis serrés des eets indésirables et des acteurs de risque au moment de la prise d’antipsychotiques, et encourager l’adhésion au traitement.

Le suivi de la médication peut être difcile si la personne en néglige la prise, appréhende ses eets ou reuse de la prendre ou de la changer, le cas échéant.

Assurer les services d’évaluation, de réadaptation et de maintien dans les AVQ et la stimulation quotidienne à eectuer ces activités au moyen d’une prise en charge par les ressources de services de soins et avec l’appui des proches.

En raison des pertes onctionnelles et cognitives possibles secondaires à l’atteinte prolongée ou en raison d’une atteinte nouvelle telles l’hygiène négligée, la sous­ alimentation ou la prise de poids secondaire à la médication.

Sources : Adapté de Folsom et al. (2006) ; Lawrence, Kisely & Pais (2010) ; Paquette et al. (1999) ; Paratte (2007) ; Trachsel & von Gunten (2011)

pour loger la personne âgée atteinte de schizophré­ nie. Un lieu adapté aux clients ayant des atteintes psychogériatriques serait préérable (Ames et al., 2010 ; Felmet et al., 2011 ; Kasckow et al., 2011).

26.3.7

Suicide

L’évaluation du risque suicidaire, tout comme celui de la dépression, sera modulée chez la personne âgée par son état de santé physique et mental, ses défcits cognitis et son traitement pharmacolo­ gique. Le risque suicidaire serait plus élevé chez les hommes âgés de 65 ans et plus, alors que le ratio de suicide le plus élevé au Canada se trouve chez les hommes ayant plus de 80 ans. La présence du risque suicidaire chez ces hommes âgés serait sous­ évaluée (MacCourt et al., 2011 ; Paquette et al., 1999 ; RNAO, 2003). Plus de 80 % des personnes âgées qui ont com­ mis un suicide étaient atteintes d’une dépression majeure. Les symptômes dépressis peuvent être masqués ou modulés par la présence de pro­ blèmes physiques, malgré un suivi médical de la personne. Les plaintes somatiques associées à la dépression, telle la douleur, ne mèneront pas nécessairement à un traitement antidépresseur. La combinaison de malaises physiologiques et de dépression augmentera le risque suicidaire (Ames

760

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

et al., 2010). Celui­ci est moins réquent chez les personnes âgées que chez les plus jeunes, mais les actes suicidaires qu’elles commettent sont plus violents, et ils ont plus de chance de succès (Ames et al., 2010 ; Paquette et al., 1999 ; Yeates & Thompson, 2008). Les personnes ayant des idées suicidaires peuvent être considérées par leur entourage comme moins déprimées et suicidaires qu’elles le sont en réalité, d’où l’intérêt pour l’in­ frmière de questionner la personne âgée elle­ même et de ne pas se ier uniquement à ses proches. La personne âgée pourra nier avoir des idées suicidaires ; une évaluation approondie s’imposera alors (Heisel, Conwell, Pisani et al., 2011). Pour cette raison, malgré la présence de comorbidités physiques, le traitement rigoureux de la dépression sous­jacente est recommandé. Les atteintes aectives comme la dépression, les abus de substances et d’alcool sont les acteurs les plus réquents. Les atteintes psychotiques comme la schizophrénie, le trouble schizoaecti, les trou­ bles délirants et l’anxiété ont également partie des atteintes à risque, mais en moindre proportion. La démence augmenterait aussi le risque de suicide (Ames et al., 2010 ; Yeates & Thompson, 2008). Les traits de personnalité de la personne âgée comme le besoin de contrôle, la résistance au changement et l’implication sociale réduite la ren­ dent plus à risque de ne pas être détectée comme

étant en détresse. Les problèmes de santé phy­ sique, bien qu’étant associés au suicide chez les plus jeunes, s’ajouteraient aux autres causes chez les personnes âgées, dès que ces dernières sont aux prises avec plus de trois pathologies. Cela est encore plus important si une atteinte onctionnelle de l’autonomie s’y rattache. Les stresseurs sociaux comme la perte de soutien social, les confits ami­ liaux, ainsi que les événements marquants – tels que la retraite, une maladie qui cause un isolement social – ou des problèmes nanciers se superpo­ seraient aux acteurs de risque (Yeates & Thompson, 2008 ; CCSMPA, 2009). La personne isolée socialement et ayant peu de soutien sera encore plus à risque de suicide. La personne âgée déprimée qui a commencé un trai­ tement antidépresseur devient aussi plus à risque, car son énergie augmente, et elle peut alors vouloir mettre ses idées suicidaires à exécution. Les pro­ ches doivent donc être plus alertes dans cette période charnière. Les autres acteurs de risque seraient : 1) être de sexe masculin ; 2) avoir vécu une perte récente comme un deuil ou un divorce ; 3) être veu ; 4) subir l’isolement social ; 5) présen­ ter une comorbidité physique et psychiatrique ; 6) avoir une histoire de tentative suicidaire (Ames et al., 2010 ; CCSMPA, 2009 ; MacCourt et al., 2011 ; Paquette et al., 1999 ; RNAO, 2003).

Soins et traitements infrmiers L’inrmière demande clairement à la personne âgée si elle a des intentions suicidaires pour l’éva­ luer précisément par la suite (CCSMPA, 2006) ENCADRÉ 26.8. En cas de suspicion d’idées suici­ daires, l’inrmière oriente la personne le plus rapidement possible vers les ressources médicales d’urgence (RNAO, 2003). Une attention soutenue de l’inrmière et un questionnement précis permet­ tront d’évaluer les risques chez cette clientèle 28 . Certains comportements de la personne peuvent constituer des signes pour l’inrmière ou les proches, par exemple se départir de ses biens personnels, revoir son testament, être agitée ou aug­ menter sa consommation d’alcool, avoir des com­ portements à risque, ne pas être idèle à la médication, maniester des pensées et des préoc­ cupations morbides (CCSMPA, 2006). À l’occasion de visites à domicile, l’inrmière dépiste les éléments associés au risque de suicide tels que la possession d’armes à eu, l’accès à des médicaments toxiques et l’isolement social. Le soutien des proches et la création d’un réseau deviennent alors très importants, surtout si ce der­ nier est très pauvre. Les soutiens téléphoniques

Collecte des données ENCADRÉ 26.8

Risque suicidaire chez la personne âgée

L’évaluation du risque suicidaire permettrait de déterminer la tendance suicidaire. • Les intentions suicidaires: par la verbalisation des pensées, l’idée d’un plan, la capacité et les moyens physiques de le réaliser ; par la description des tentatives de suicide antérieures. • Le comportement: la personne âgée garde une réserve lorsque l’infrmière la ques­ tionne ou elle tergiverse. Elle manieste un retrait social, est en traitement de dépression, distribue ses biens, abuse de substances ou d’alcool, a une humeur dépressive, porte un intérêt ou un désintérêt

soudain envers la spiritualité ou la religion et clarife ses aaires (comme rédiger son testament). • Les acteurs de risque : être un homme blanc, avoir une histoire amiliale de suicide ou des antécédents de tentative de suicide ou de violence, une aible es­ time de soi, un réseau social ou de sou­ tien pauvre ou inexistant, un déclin de l’état cogniti ou physique, être impulsi, être atteint d’un trouble mental majeur, abuser de substances connues et avoir subi une perte ou vécu un grand change­ ment récemment.

Sources : Adapté de RNAO (2003) ; Yeates & Thompson (2008)

Jugement clinique

et communautaires repré­ sentent d’autres avenues Antonia Marcos est âgée de 74 ans. Ses enants la possibles visant à briser décrivent comme une emme autoritaire et directive, peu l’isolement, en plus des ouverte à la discussion et imposant acilement son point interventions pour contrer de vue. Elle n’a jamais travaillé à l’extérieur du oyer, la dépression. Le traitement étant dépendante fnancièrement de son mari. C’est elle de la douleur devrait aussi qui gérait tout dans la maison. Lorsque son époux est aire partie des priorités, décédé il y a trois mois, elle s’est sentie démunie, mais, tant dans les approches étant de nature orgueilleuse, elle a toujours caché son pharmacologiques que chagrin à ses enants. Elle vit seule et trouve souvent non pharmacologiques des prétextes pour éviter de voir ses enants, ne voulant (MacCourt et al., 2011 ; pas qu’ils soient témoins de sa peine. Yeates & Thompson, 2008). Madame Marcos pourrait­elle cacher un risque suici­ Les stratégies propres aux daire ? Justifez votre réponse. aînés quant au suicide com­ prennent la réduction de l’isolement social de la personne âgée de 65 ans 28 et plus, l’accroissement de son estime de soi par De nombreux programmes la revue des points positis de sa vie et l’augmen­ et des stratégies ont été mis tation du sentiment de sécurité par l’utilisation de sur pied au Québec pour l’histoire de vie (Lane, Archambault, Collins­ soutenir les personnes Poulette et al., 2010). Bien que l’eet de la religion ayant des idées suicidaires. ou de la visite de lieux de culte soit mitigé, l’uti­ Le chapitre 28, Suicide, les lisation de ces ressources communautaires peut présente en détail. aussi tirer la personne âgée de son isolement. L’inrmière prodigue aussi des soins physiques, en particulier pour soulager la douleur et avoriser l’autonomie an de diminuer les risques. Les ser­ vices appropriés et adaptés devraient être assurés pour répondre aux besoins associés aux atteintes à la santé mentale. Les thérapies seront relative­ ment les mêmes que celles utilisées chez les plus jeunes (Yeates & Thompson, 2008).

Chapitre 26

Personnes âgées

761

26

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Fabien Jolicœur, âgé de 68 ans, est retraité depuis 2 ans. Il avait commencé à voyager avec son épouse et aisait des projets pour passer ses hivers en Floride. Malheureusement, sa conjointe est décédée subitement d’une hémor­ ragie cérébrale il y a deux mois. Monsieur Jolicœur en est ortement ébranlé, au point où il néglige même le traitement de son diabète et de son hypertension artérielle ; il lui arrive de sauter des doses d’insuline et d’oublier de prendre ses médicaments. Comme il s’est infigé une plaie au talon gauche, limitant sa mobilité, une inr­ mière le visite pour en évaluer les caractéristiques

et vériier son adhésion aux traitements. Elle apprend que le client ne mange pas trois repas par jour, qu’il respecte plus ou moins la diète prescrite, qu’il néglige l’entretien de son appartement, qu’il reuse que sa lle vienne l’aider et qu’il voit de moins en moins ses amis. « Depuis que ma emme est morte, je n’ai plus d’entrain. Je n’ai plus le goût de me orcer pour aire des choses. Même l’idée de voyager ne me dit rien maintenant », dit­il. L’inrmière soupçonne que monsieur Jolicœur est à risque de suicide et prend le temps d’évaluer cette situation. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation

SOLUTIONNAIRE

http://fortinash.cheneliere.ca

1. Outre le décès de son épouse, y a­t­il d’autres éléments dans la mise en contexte qui auraient pu déclencher des idées suicidaires chez monsieur Jolicœur ? Justifez votre réponse. 2. L’inirmière demande à monsieur Jolicœur s’il a modiié son testament récemment. Est­ce une question pertinente à poser au client ? Justifez votre réponse. 3. Sans en être certaine, l’inirmière croit que monsieur Jolicœur a déjà établi un plan pour passer à l’acte suicidaire. Quelle donnée de la mise en contexte peut laisser croire cela ? 4. Dans le cas de monsieur Jolicœur, quel acteur social constitue un élément de plus à considérer dans l’évaluation du risque suicidaire ?

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 5. L’inirmière devrait­elle suggérer au client de voir son médecin pour un éventuel traitement de son état dépressi ? Justifez votre réponse. 6. Que audrait­il aire pour éviter que l’état général de monsieur Jolicœur se détériore davantage ? 7. Que serait­il possible de aire pour que monsieur Jolicœur bénéicie d’une aide psychologique en cas d’urgence ?

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 8. Nommez quatre éléments qui eraient croire à l’infrmière que monsieur Jolicœur s’engage dans une démarche susceptible d’améliorer sa condition mentale. 9. Au cours de ses visites ultérieures, qu’est­ce qui indiquerait à l’infrmière que la condition mentale de monsieur Jolicœur s’améliore ?

762

Partie 5

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de monsieur Jolicœur, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé du client et

en comprendre les enjeux. La FIGURE 26.6 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

NORMES

ATTITUDES

• Développement psychologique de la personne âgée • Processus normal du vieillissement et tâches du vieillissement • Principaux problèmes de santé mentale chez une clientèle âgée, y compris leur évolution et leurs traitements • Caractéristiques de la démence, du délirium et de la dépression • Facteurs de risque de suicide chez la personne âgée • Comportements indicateurs du risque suicidaire • Critères d’évolution positive • Particularités du traitement de la dépression • Ressources communautaires disponibles pour aider la clientèle âgée ayant un problème de santé mentale

• Expérience de travail auprès d’une clientèle âgée • Expérience en psychiatrie • Expérience avec des personnes suicidaires • Expérience en santé communautaire • Expérience de travail en équipe interdisciplinaire • Personne âgée de l’entourage ayant ou ayant déjà eu un problème de santé mentale

• Procédures locales du travail à domicile • Utilisation d’échelles validées pour l’évaluation de la condition mentale du client • Respect du champ d’exercice des autres proessionnels de la santé

• Démontrer de l’empathie envers le client, étant donné la période difcile qu’il vit actuellement • Ne pas culpabiliser le client parce qu’il n’adhère pas à son traitement médicamenteux comme il le devrait • Être disponible pour écouter les propos du client

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • • • • • • • • • • • •

Condition physique Alimentation et respect de la diète Adhésion au traitement médicamenteux du diabète et de l’hypertension artérielle Qualité de son sommeil Facteurs de risque de suicide Propos qui laissent suspecter un état dépressi Évaluation de la pensée, de l’aect et de l’humeur Comportements indicateurs du risque suicidaire Aide recherchée par le client Réseau de soutien Intérêt à consulter son médecin pour une évaluation plus approondie de sa condition mentale et du degré de coopération Démarche entreprise par le client pour améliorer sa condition mentale Utilisation des ressources suggérées en cas d’urgence Capacité à aire des projets à nouveau et niveau d’activité en général Capacité d’adaptation aux tâches du vieillissement Perception du vieillissement par le client Consommation d’alcool du client

26

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 26.6

Chapitre 26

Personnes âgées

763

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

taille quant aux besoins actuels et uturs de cette population, et l’inrmière devra en tenir compte.

http://ortinash.cheneliere.ca

• Le concept de vieillissement réussi comprend une dimension biopsy­ chosociale, médicale, onctionnelle et philosophique. Il décrit un onc­ tionnement général élevé de la personne âgée en l’absence de pathologies. • La gérontopsychiatrie étudie les pathologies associées à la santé mentale et aux traitements des troubles mentaux complexes qui touchent les personnes âgées. • Le vieillissement rapide de la population canadienne et qué­ bécoise amènera des dés de

• Les points de vue concernant le vieillissement varient selon la culture et infuencent le plan de soins. • Malgré toutes les transormations physiologiques que vivent les per­ sonnes âgées, la plupart d’entre elles sont capables de s’adapter aux douleurs et aux sourances mineures attribuées au vieillis­ sement normal. • L’inrmière évalue l’état onctionnel de la personne âgée et l’impact sur sa vie quotidienne, mais doit savoir que l’évaluation de la condition mentale n’est pas susante pour déterminer l’origine de la situation

clinique de la personne âgée et de ses décits. • L’élaboration d’instruments ables pour évaluer les personnes âgées demeure un dé en raison des inter­ relations entre plusieurs acteurs, notamment l’état de santé, les trans­ ormations physiques et mentales liées à l’âge, les variables socioenvi­ ronnementales et les événements de la vie. • L’inrmière tient compte que les symptômes de certains troubles chez la personne âgée peuvent être atypiques et prendre plusieurs ormes. Elle tient aussi compte des acteurs psychologiques, médicaux et pharmacologiques, des limita­ tions sensitives et onctionnelles, de même que des atteintes cognitives possibles.

• La recherche d’une ou des causes physiques devrait toujours être aite en premier lieu. • L’inrmière ne doit pas négliger la possibilité d’une pathologie phy­ sique chez cette clientèle et soigner parallèlement les autres atteintes physiques qui ont souvent partie du problème. • L’inrmière adapte les approches thérapeutiques selon la situation de la personne âgée. • L’inrmière connaît bien l’ensemble des pathologies qui peuvent toucher la personne âgée et peut déterminer à la ois comment ces atteintes per­ turbent la personne dans son quoti­ dien et la açon dont celle­ci perçoit la situation.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) – Filiale de Montréal http://acsmmontreal.qc.ca > Aînés Association québécoise de gérontologie (AQG) www.aqg­quebec.org > L’âgisme, parlons­en !

764

Partie 5

Association québécoise des infrmières et infrmiers en gérontologie (AQIIG) www.aqiig.org Commission de la santé mentale du Canada (CSMC) www.mentalhealthcommission.ca > Comités consultatis > Les aînés Réseau FADOQ www.adoq.ca ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Aînés Canada www.aines.gc.ca Conseil national des aînés www.conseildesaines.gc.ca Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) www.msss.gouv.qc.ca > Groupes de population > Personnes âgées

Interventions infrmières auprès des clientèles spécifques

RÉFÉRENCES GÉNÉRALES CSSS Jeanne-Mance www.csssjeannemance.ca > Publications > Boîte à outils – Santé mentale et personnes âgées Institut universitaire en santé mentale de Québec www.institutsmq.qc.ca > Soins et services > Soins psychiatriques > Gérontopsychiatrie Institut universitaire en santé mentale Douglas www.douglas.qc.ca > Soins > Gérontopsychiatrie Neuromedia.ca www.neuromedia.ca > Santé > Troubles et maladies > Dépression > Les troubles de l’humeur : la dépression – Défnition

Monographies Clément, J.­P. (2009). Psychiatrie de la personne âgée. Paris : Flammarion. Hanon, C. (2012). Devenir vieux : les enjeux de la psychiatrie du sujet âgé. Rueil­Malmaison, Fr. : DOIN.

Articles, rapports et autres Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) (2010). Directives sur les meilleures pratiques à appliquer pour les programmes de promotion de la santé mentale : personnes de 55 ans+. Toronto : CAMH.

Gauthier, J. (2005). Les troubles anxieux chez les personnes âgées. Montréal : Association canadienne des troubles anxieux.

Multimédia

MacCourt, P. (2008). Promouvoir le bien­être des aînés : l’Outil d’évaluation des politiques en matière de santé mentale des aînés. Victoria, C.­B. : British Columbia Psychogeriatric Association.

Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale : Vidéos sur la psychiatrie www.rrsss03.gouv.qc.ca/videos­ psychiatrie.html

Ministère de la Famille et des Aînés du Québec (2010). Plan d’action gouverne­ mental pour contrer la maltraitance en ­ vers les personnes aînées 2010­2015. Québec, Qc : Ministère de la Famille et des Aînés du Québec.

Institut universitaire en santé mentale de Québec : Vidéo – Introduction à la psychiatrie gériatrique – DVD www.institutsmq.qc.ca/publications/soins­et­ services/index.html

Rodda, J., Walker, Z., & Carter, J. (2011). Depression in older adults. BMJ, 343, d5219.

26

Chapitre 26

Personnes âgées

765

PARTIE

Interventions infrmières en situation de crise CHAPITRE 27

Situation de crise                 768 CHAPITRE 28

Suicide                          788 CHAPITRE 29

Violence                         814

chAPITRE

Situation de crise

Écrit par : Deborah Eimer King, MSN, Ph D, RN Adapté par : Karine Philibert, inf, B Sc

Guide d’études – SA07

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

d’expliquer la situation de crise et ses phases d’évolution ;

■

de distinguer les trois types de crises et les facteurs qui les influencent ;

■

de procéder, avec le client, à l’éva­ luation de la crise, selon le type ;

■

de décrire le contexte dans lequel s’inscrivent les interventions infirmières

■

de reconnaître les stratégies de prévention primaire, secondaire et

768

Partie 6

en situation de crise et les pratiques actuelles ;

Interventions infrmières en situation de crise

tertiaire se rapportant aux interventions infirmières chez le client en crise ; ■

de présenter les caractéristiques d’une catastrophe, les phases psychologiques après la catastrophe et les interventions infirmières reliées

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées

perturbe

phases d’évolution selon Caplan

infuencée par

donc

résolution impossible en raison de acteurs de stabilisation ou compensatoires

est

durant les interventions

trois types d’interventions

adaptées au client trois types de crises

peuvent être causées par

27

Chapitre 27 Situation de crise

769

PORTRAIT Albert Moisan Albert Moisan, âgé de 65 ans, a perdu sa emme il y a 5 mois et a alors mis fn à toute vie sociale, reusant toutes les invitations de ses amis. Peu à peu, Albert Moisan a cessé de manger, passait toutes ses journées en pyjama, ne se lavait pas et reusait de sortir de la maison. À la suite d’un appel de sa amille, il a été admis à l’unité psychiatrique pour une évaluation et un traitement. L’évaluation initiale révèle que le client ne présente pas de risque de suicide imminent, mais qu’il y ait de vagues allusions. On lui prescrit des antidépresseurs, des activités et une thérapie quotidienne. Une semaine plus tard, il commence à s’habiller luimême le matin sans qu’on le lui demande. Il va aussi aux rencontres de groupes, bien qu’il reste réservé quand il parle de lui-même et de sa situation. Un jour, Samuel, l’infrmier assigné à Albert Moisan pour la journée, discute avec ce dernier au cours d’une rencontre prévue. Monsieur Moisan lui dit qu’il se sent beaucoup mieux. Ce dernier porte un gilet de couleur vive et Samuel lui ait un commentaire sur cette couleur. Le client répond que c’est exactement ainsi qu’il se sent : vi et joyeux. Samuel pense qu’il lui dit ce qu’il veut entendre, il ne le croit pas sincère. Deux jours plus tard, alors que Samuel se prépare à quitter l’hôpital, il aperçoit par une enêtre monsieur Moisan qui marche rapidement vers une intersection réquentée malgré l’interdiction de sortie. Aussitôt, Samuel demande à la réceptionniste de lui envoyer de l’aide et court après Albert Moisan. Il le rattrape et celui-ci lui résiste et semble âché, mais il sert ensuite Samuel dans ses bras et se met à pleurer.

CONSEIL CLINIQUE

L’infrmière peut se réérer à la hiérarchie des besoins lorsqu’elle soigne une per­ sonne en crise. Ainsi, elle tentera de soutenir la personne dans la satisac­ tion de ses besoins physio­ logiques de base avant de discuter avec elle de ses besoins d’estime et d’ac­ complissement personnel. 8 La pyramide de Maslow est présentée dans le chapitre 8, Développement et vieillisse­ ment de la personne.

770

Partie 6

27.1

Évolution du concept de crise

En Asie, le concept de crise existe depuis longtemps également. En Chine, par exemple, l’idéogramme du mot crise combine les concepts de danger et d’occasion pour démontrer comment une crise, bien qu’il s’agisse d’un moment de vulnérabilité pour la personne, peut aussi conduire à une issue positive. En Occident, bon nombre de théoriciens ont par la suite contribué à l’élaboration du concept de crise. Claude Bernard (1813-1878), un biologiste rançais, défnit l’homéostasie comme l’état de stabilité naturelle qui tend à s’établir entre le système biologique interne et l’environnement extérieur en vue de maintenir le onctionnement de l’organisme dans les valeurs normales et ainsi de conserver un état de santé optimal, autant physique que psychologique. La crise représente une perturbation de cet équilibre. Ainsi, même un événement heureux, par exemple une promotion ou une naissance, peut provoquer une crise chez certains, si cet événement provoque une perturbation de l’homéostasie de la personne et que celle-ci ne parvient pas dans des délais raisonnables à retrouver son équilibre. Abraham Maslow (1943) a aussi contribué à la compréhension du phénomène de la crise, en élaborant une hiérarchie des besoins. La personne cherche spontanément à satisaire les besoins en bas de l’échelle avant de songer à accéder aux suivants 8 . Par exemple, la personne trouvera plus urgent de se loger et de manger avant de songer à combler son besoin d’appartenance. Eric Lindemann est l’un des premiers chercheurs à s’intéresser au phénomène de la crise, à ses maniestations et à ses composantes. En 1942, il étudie le traitement prodigué aux survivants et aux proches des 493 victimes de l’incendie d’une boîte de nuit de Boston. Il décrit alors les symptômes observés chez les personnes en crise à la suite d’un deuil soudain (Lindemann, 1944). Lindemann s’associe par la suite à Gerald Caplan, le premier théoricien à concevoir une déinition opérationnelle de la crise, c’est-à-dire une défnition qui permettra au proessionnel d’aider le client dans sa pratique clinique. Caplan (1964) défnit ainsi la crise comme étant un « déséquilibre psychologique chez un individu vivant une situation difcile ou dangereuse. Cette situation pose un problème qui ne peut être réglé par les habiletés habituelles de résolution de problèmes de l’individu. »

Les crises ont partie de l’expérience humaine. Qu’il s’agisse d’une rupture amoureuse, d’un accident de voiture ou d’un tremblement de terre, chaque personne vivra plusieurs crises au cours de sa vie. Le mot crise vient du verbe grec krinein, qui signife décider, trancher, juger. Il a d’abord été utilisé en rançais dans le domaine médical. La crise signifait alors un moment Caplan (1964) a distingué quatre phases dans le critique dans l’état de santé du malade, l’instant à partir duquel on pouvait s’attendre à ce que cet état s’amé- processus d’évolution d’une crise, qui constituent encore à ce jour la base des liore ou se détériore. Puis, à modèles actuels d’intervenpartir du xviie siècle, le Même un événement heureux, par exemple tion en situation de crise terme rejoint lentement le une promotion ou une naissance, peut ENCADRÉ 27.1. langage commun pour parprovoquer une crise chez certains, si cet ler d’un moment difcile, Depuis Caplan, la défévénement provoque une perturbation de critique, et dont l’issue est nition du concept de crise l’homéostasie de la personne. incertaine (Ordioni, 2011). continue de se préciser.

Interventions infrmières en situation de crise

ENCADRÉ 27.1

Phases d’évolution de la crise

PHASE 1

PHASE 3

La personne est exposée à un événement qu’elle perçoit comme menaçant. Cet événement provoque une certaine anxiété. L’homéostasie de la personne est perturbée. Les stratégies de résolution de problèmes et d’adaptation sont alors déployées, afn d’éliminer ou du moins de réduire les conséquences négatives de la menace.

Toutes les ressources possibles, internes et externes, sont mobilisées pour régler le problème et soulager le mal­être. De nouvelles stratégies, plus ou moins adaptées à la situation, peuvent être sollicitées. Par exemple, la personne peut décider de consommer davantage d’alcool ou d’anxioly­ tiques pour réduire son anxiété. Si les moyens mis en œuvre ne permettent pas de résoudre le problème, l’inconort et la tension s’accentuent.

PHASE 2

Les stratégies d’adaptation et de résolution de problèmes ne soulagent pas le stress ni l’anxiété. Autrement, la personne retrouverait son homéostasie et la crise serait évitée. Son inconort augmente à mesure que les stratégies d’adaptation et de résolu­ tion de problèmes utilisées ne lui permettent pas de réduire l’inconort provoqué par la menace ni de l’éliminer. L’insécurité, la désorganisation et la détresse augmentent.

PHASE 4

La crise n’ayant pas été résolue, une désorganisation ma­ jeure s’ensuit. Au cours de cette phase, la tension monte jusqu’au point de rupture, les onctions cognitives et l’humeur sont touchées, et le comportement peut devenir irrationnel, auto ou hétéro­agressi.

Source : Robinson & Smith (2009)

Pour mieux tenir compte de l’aspect subjecti de celle-ci, nous retiendrons la dénition de James (2008), pour qui la crise est le ait de percevoir ou de vivre une situation intolérable qu’il est impossible de résoudre à l’aide des ressources à sa disposition ou de ses stratégies d’adaptation.

Organisme

Événement stressant

La capacité de l’être humain à maintenir ou à rapidement retrouver un état d’équilibre satisaisant malgré les dicultés de la vie porte le nom de résilience (Masten, 2009). Plusieurs acteurs infuencent le niveau de résilience dont une personne peut aire preuve devant une situation particulière, par exemple sa génétique, ses expériences antérieures, ses connaissances acquises et ses stratégies d’adaptation.

27.2

Facteurs infuençant la crise

Cerner les diérents acteurs infuençant la crise permet à l’inrmière d’obtenir une vue d’ensemble de la situation et de mieux planier par la suite ses interventions.

27.2.1

Facteurs de stabilisation ou compensatoires : modèle d’Aguilera

Le modèle d’Aguilera (1998), présenté ci-contre, permet d’illustrer les trois principaux acteurs de stabilisation ou compensatoires qui détermineront si la personne, à la suite de l’événement stressant, parviendra à retrouver son équilibre ou non FIGURE 27.1. Il est essentiel que l’inrmière puisse évaluer ces acteurs lorsqu’elle rencontre un client ou une amille vivant une situation de crise.

Événement stressant

Équilibre

Déséquilibre

Nécessité de rétablir l’équilibre

Présence de facteurs de stabilisation

Absence de un ou de plusieurs facteurs de stabilisation

Perception réaliste de l’événement

Perception irréaliste de l’événement

et

ou

Soutien situationnel adéquat

Soutien situationnel insuffisant

et

ou

Mécanismes d’adaptation efficaces

Mécanismes d’adaptation inefficaces

Résultats

Résultats

Résolution du problème

Problème irrésolu

Équilibre retrouvé

Persistance du déséquilibre

27 Crise évitée

Déclenchement de la crise

FIGURE 27.1

Paradigme illustrant les effets des facteurs de stabilisation lorsque survient un événement stressant Chapitre 27 Situation de crise

771

Jugement clinique Marie­Nicole Brasseur est une mère monoparentale âgée de 35 ans. Elle a amené sa lle Agathe, âgée de six ans, à un pique­nique dans un grand parc de la ville. Après avoir mangé, elles ont ait une sieste, mais au réveil, Agathe n’était plus auprès de sa mère. Angoissée et en voie de paniquer, madame Brasseur a appelé sa lle en vain, la cherchant partout dans le parc. Elle a téléphoné à la police, à des membres de sa amille et à des amis pour rechercher son enant. D’après ces données, à quelle phase du processus d’évolution d’une crise madame Brasseur se situe­ t­elle ? Expliquez votre réponse.

Perception réaliste de l’événement Ce n’est pas l’événement en soi qui mène à la crise, mais plutôt la perception que la personne aura de cet événement. Il y a crise si la personne perçoit l’événement comme étant dangereux, menaçant ou si troublant qu’aucun mécanisme d’adaptation à sa disposition n’est suisant pour résoudre la situation (Roberts & Yeager, 2009).

Par exemple, deux personnes pourraient se retrouver soudainement coincées dans un ascenseur en panne et réagir de manière très diérente. L’une peut interpréter l’événement comme une menace sérieuse à son intégrité physique et psychologique, alors que l’autre peut trouver la situation amusante. Si la panne se poursuit plus longuement, la tension intérieure risque d’augmenter pour la première personne, au point où ses stratégies d’adaptation ne lui permettent plus de répondre à la situation adéquatement. La personne entrera alors en crise. Lorsqu’elle rencontre le client, l’infrmière explore avec lui sa perception des événements. Elle révise avec lui son évaluation primaire de la situation stressante, c’est-à-dire ce que cette situation représente pour lui (Lazarus & Folkman, 1984). Qu’est-il arrivé ? Le client perçoit-il la situation comme une menace à son intégrité physique ou psychologique ? comme une perte ? comme un déf ? Le client risque moins de se retrouver en crise s’il perçoit l’événement comme un déf.

Ressources adéquates Après avoir déterminé avec le client ce qui est réellement advenu et les conséquences possibles de la situation sur son équilibre, l’infrmière révise avec lui son évaluation secondaire Jacques Bergeron, âgé de 37 ans, et Annie Langlois, de la situation stressante. âgée de 36 ans, viennent d’avoir un accident de voiture L’évaluation secondaire sert sur une route de campagne alors qu’ils reviennent d’une à répertorier les ressources soirée entre amis. Le conducteur de l’autre automobile internes et externes, les straest mort sur le coup. Madame Langlois a les jambes tégies d’adaptation et de coincées, mais monsieur Bergeron n’a que de légères résolution de problèmes érafures. Ils n’ont pas de téléphone cellulaire et aucune dont dispose le client pour autre voiture n’est en vue. Madame Langlois est sou­ résoudre la situation. Le rante, mais elle donne des instructions à monsieur client qui croit posséder peu Bergeron, qui pleure et tente désespérément, sans de ressources pour résoudre trop réféchir, de la sortir de sa position. la situation est plus à risque D’après ces quelques données, laquelle des deux per­ de se retrouver en crise. sonnes risque moins d’être en situation de crise ace Les ressources peuvent à cet événement ? Justiez votre réponse. être de diérentes natures,

Jugement clinique

772

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

soit fnancières, sociales, culturelles, politiques, matérielles, juridiques ou autres. Une personne cherche à utiliser ses ressources afn de préserver ou de retrouver son homéostasie. À l’inverse, un manque de ressources est souvent à l’origine d’une situation de crise ou risque de la compliquer. L’infrmière répertorie, durant son évaluation, l’ensemble des diérentes ressources dont dispose son client. Par exemple, elle repère les personnes en crise sourant d’isolement social ou de ressources fnancières limitées. Certaines populations telles que les enants et les adolescents, les personnes âgées, les réugiés et les immigrants récents, les personnes atteintes d’une défcience développementale, physique ou intellectuelle sont plus vulnérables en situation de crise. L’infrmière se tient inormée des sources d’aide dans sa communauté et dirige ces clients vers les organismes appropriés lorsque c’est nécessaire.

Mécanismes d’adaptation adéquats L’adaptation est la réaction d’une personne ou le recours de cette personne à des comportements habituels en réponse à une menace réelle ou perçue en vue de préserver son équilibre psychologique (Aguilera, 1998). Chaque personne adopte au cours de sa vie certains comportements qu’elle privilégie pour tenter de préserver ou de retrouver un état d’homéostasie. Par exemple, devant une situation difcile et stressante, une personne peut décider d’appeler ses proches pour en discuter, une autre, de courir s’entraîner au gym pour relâcher la tension, tandis qu’une troisième personne peut décider d’ignorer le problème le plus longtemps possible dans l’espoir qu’il disparaisse. Plus les mécanismes d’adaptation de la personne sont nombreux et appropriés, moins elle risque de se diriger vers une crise. Lorsque les mécanismes d’adaptation habituels ne onctionnent plus, la personne atteint la phase 3 de la crise selon Caplan. Elle utilise alors des mécanismes d’adaptation inhabituels, qui sont des mécanismes d’urgence.

27.2.2

Facteurs précipitants, facteurs contribuants et facteurs de protection

Toute crise débute à un moment précis, à partir duquel, subitement ou graduellement, il y a perturbation de l’homéostasie de la personne et augmentation de son stress. Il est primordial pour l’infrmière de dégager le ou les acteurs précipitants, c’està-dire celui ou ceux ayant déclenché la crise, afn de bien comprendre la nature de celle-ci, de déterminer le type de crise dont il s’agit et de planifer les interventions en conséquence. Les acteurs contribuants comprennent tous les problèmes chroniques ou ponctuels, autres que les acteurs précipitants, mais qui sont présents

avant le début de la crise et qui risquent de compliquer celle-ci ou de retarder sa résolution. Il peut s’agir, par exemple, d’un problème de santé mentale, d’une situation d’isolement, ou encore de dicultés conjugales ou nancières. L’inrmière, dans son évaluation, est attentive aux préoccupations du client et de sa amille an de cerner tous les acteurs ayant contribué à la crise. À l’inverse, les acteurs de protection aident à retarder, à minimiser ou même à éviter la crise. Il peut s’agir, par exemple, d’un bon réseau de soutien, d’expériences vécues antérieurement qui permettent au client de mieux gérer la situation actuelle, ou encore de connaissances acquises. L’inrmière s’assure de bien répertorier, en collaboration avec la personne, toutes les ressources internes et externes à sa disposition ainsi que les stratégies d’adaptation auxquelles celle-ci a recours.

27.3

Caractéristiques de la crise

Les inrmières, de par la nature même de leur travail, ont régulièrement ace à des situations de crise ou à risque de dégénérer vers une crise, et ce, quel que soit leur milieu de pratique. Autant au département d’obstétrique, de psychiatrie ou à l’urgence, dans la communauté ou à Ino-Santé, les inrmières devront soutenir des personnes composant avec les divers dés et dicultés qui se présentent dans leur vie. L’inrmière se trouve alors dans une situation privilégiée pour évaluer les ressources du client et prévenir la crise autant que possible. Si celle-ci ne peut être évitée, l’inrmière est amenée à accompagner la personne et son entourage en situation de crise, à désamorcer la crise et à orienter la personne au besoin, et à aider la personne et ses proches à retrouver un état d’équilibre satisaisant par la suite ENCADRÉ 27.2.

27.3.1

Objectis des interventions infrmières

Les interventions permettront d’apaiser les sourances de la personne et de ses proches, avant que l’inrmière puisse orir de nouvelles ressources ainsi qu’enseigner de nouvelles méthodes de résolution de problèmes et de nouvelles stratégies d’adaptation. L’objecti visé est de permettre à la personne de retrouver son niveau de onctionnement d’avant la crise, ou mieux encore, d’atteindre possiblement un niveau de onctionnement supérieur. Les personnes en crise se sentent vulnérables et trouvent leur situation intolérable ENCADRÉ 27.3. Elles sont conscientes d’avoir besoin d’une aide extérieure et elles la reçoivent habituellement avec beaucoup d’ouverture (Séguin, Brunet & LeBlanc,

ENCADRÉ 27.2

Caractéristiques d’une crise

• Survient à la suite d’un événement précis. • Perturbe l’homéostasie de la personne. • Suscite une impression de menace ou de perte. • Entraîne un sentiment d’incertitude et de tension.

• Est un processus de transormation au cours duquel l’ancien système de réactions ne convient plus et doit être changé. • Ne dure pas plus de deux mois. • Aboutit à un état onctionnel pire, comparable ou meilleur par rapport à ce qu’il était avant la crise.

Source : Adapté de Venette (2003)

Symptômes cliniques ENCADRÉ 27.3

Symptômes de stress en situation de crise

PERCEPTUELS

ÉMOTIONNELS

Fatigue, troubles du sommeil, maux de tête, étourdissements, pression artérielle et réquence cardiaque élevées, tension musculaire ou tremblements, nausées, douleurs thoraciques, dyspnée, grince­ ments de dents, changements relatis à l’appétit

Anxiété, colère, irritabilité, dépression, crises de panique, sentiment de culpabilité, désespoir, anhédonie (perte d’aectivité), tolérance réduite au stress, stratégies d’adaptation habituelles inefcaces, labilité

COGNITIFS

Troubles de concentration, difculté à prendre des décisions ou à résoudre un problème, pensées négatives, rappels éclair (fashbacks), pensées intrusives, cauchemars, conscience réduite de l’environnement

COMPORTEMENTAUX

Isolement, agitation, changements relatis aux activités sociales, changements rela­ tis aux modes d’expression, conscience de l’environnement modifée (p. ex., une conscience réduite, accrue ou déormée), méfance, consommation de substances à usage récréati, comportement à risque élevé

2012). L’aide en situation de crise devrait être oerte rapidement, an de tirer le meilleur parti de cette période d’ouverture au changement chez le client et ses proches. Cela permet d’alléger la sourance des personnes concernées le plus rapidement possible. Cela permet aussi d’éviter le recours à des stratégies d’adaptation inappropriées et la maniestation de symptômes de stress chronique. L’intervention en situation de crise est généralement centrée sur les personnes qui vivent cette perturbation. Par contre, lorsqu’il s’agit d’une situation de crise de grande envergure touchant des communautés, des régions entières, ou ayant des conséquences sur le plan mondial, l’intervention de groupe s’avère nécessaire. Quant aux principaux objectis de l’intervention auprès de l’enant en crise, ils consistent à empêcher les situations et les émotions terriantes de submerger l’enant et à renorcer ses stratégies d’adaptation saines an qu’il se sente en sécurité et maître de la situation au lieu d’être afigé par l’insécurité et le sentiment de menace ou de danger TABLEAU 27.1. Chapitre 27 Situation de crise

27

773

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 27.1

Soutenir l’enant en situation de crise

BESOIN

INTERVENTIONS

JUSTIFICATIONS

Sécurité physique

• Rendre l’environnement de l’enfant aussi sûr et sécuritaire que possible tout en cherchant à éviter les contraintes.

• La présence d’objets, de rituels, d’aliments et de jouets familiers et réconfortants de même qu’une communication minimale entre les parents et le personnel soignant peuvent contribuer à ramener une structure et une prévisibilité dans l’environnement physique de l’enfant tout en favorisant le sentiment de sécurité physique.

• Veiller à ce que l’enfant soit retiré de la situation ayant porté atteinte à sa sécurité physique et le tenir à l’écart de toute forme de rappel de cette menace (p. ex., à la télévision, sur Internet ou à la radio) pour assurer la sécurité physique de l’enfant avant de voir à la satisfaction de ses besoins prioritaires.

Sécurité psychologique

Rassurance

• Favoriser la communication entre le personnel soignant, ou les parents, et l’enfant.

• Les enfants cherchent à être proches de leurs parents et craignent souvent de les perdre s’ils ne sont pas dans leur champ de vision ou s’ils sont incapables de communiquer avec eux.

• Selon l’âge de l’enfant et son développement, la présence d’amis et de pairs peut contribuer à renforcer son sentiment de sécurité physique.

• Cela permet de fournir à l’enfant un soutien social et des points de repère qui peuvent contribuer à réduire sa détresse.

• Parler à l’enfant de l’événement en employant des termes qu’il peut comprendre. • Dire la vérité.

• Le fait d’éviter d’aborder le sujet ou de refuser de répondre aux questions de l’enfant risque d’exacerber sa détresse plutôt que de diminuer son niveau de stress.

• Normaliser les réactions de l’enfant à l’égard de la situation de crise en légitimant ses sentiments, ses pensées et ses inquiétudes.

• Cela permet de rassurer l’enfant et de lui faire comprendre que ses réactions sont normales, voire prévisibles, et que les autres vivraient probablement l’événement de la même manière que lui.

• Établir une routine d’activités quotidiennes. • Fixer des limites claires relativement au comportement de l’enfant et faire respecter ces limites.

27.3.2

L’inventaire de développement personnel post­traumatique (Posttraumatic Growth Inventory), qui peut être consulté au http://cust­cf.apa. org/ptgi/, est un outil qui per­ met d’évaluer les résultats positifs observés chez les personnes qui ont vécu un événement traumatisant.

774

Partie 6

Issues possibles de la crise

L’issue de la crise peut être positive ou négative (Séguin et al., 2012). Après deux mois, si la situation n’est pas résolue, la crise évolue vers un état d’allostasie. L’allostasie est un état de ragilité chronique, moins satisaisant que l’état dans lequel se trouvait la personne avant la crise. Au contraire, la personne qui parvient à déployer rapidement de nouvelles ressources et stratégies d’adaptation sortira grandie de la crise. Elle aura accumulé de nouvelles expériences et de nouvelles stratégies adaptatives en matière de résolution de problèmes. Non seulement aura-t-elle retrouvé son homéostasie, mais son niveau de onctionnement pourra être supérieur à ce qu’il était avant la crise. Lorsqu’elles œuvrent auprès de personnes en situation de crise, les infrmières sont à même de

Interventions infrmières en situation de crise

• Cette action a pour effet de rassurer l’enfant, car elle renforce le caractère prévisible de l’environnement dans lequel il se trouve.

aire naître chez elles l’espoir en ondant leurs interventions sur la capacité innée de l’être humain à croître et à évoluer, même dans les pires circonstances. Cela est possible lorsque le regard de l’infrmière envers le client met en évidence les aptitudes que ce dernier possède. Les infrmières peuvent également aider leurs clients à mettre en pratique les nouvelles connaissances qu’ils ont acquises en situation de crise dans leur vie. Séguin et ses collaborateurs (2012) divisent les diérentes crises en trois types. Il s’agit des crises psychosociales, psychopathologiques et psychotraumatiques. Ces types de crises sont mutuellement exclusis, c’est-à-dire qu’il est impossible de diagnostiquer deux types de crises diérents chez la même personne, et chacun possède sa propre étiologie, ses symptômes, et ses issues positives ou

négatives. De même, l’évapossible que la crise soit La personne qui parvient à déployer rapiluation et les interventions amiliale. L’infrmière re dement de nouvelles ressources et stratégies dièrent selon le type de cueille donc rapidement d’adaptation sortira grandie de la crise. crise. Il est important pour de l’inormation afn de l’infrmière de bien condéterminer si d’autres naître les diérents types de crises afn de aire une membres de la amille ont besoin d’une aide proévaluation précise de la situation et d’orienter adé- essionnelle. Elle s’inorme au sujet des perquatement son plan de soins. sonnes âgées, des personnes handicapées, des enants et des proches aidants aisant partie de la amille, qui sont plus à risque de se retrouver 27.3.3 Crise psychosociale La détresse provoquée par la crise psychosociale en situation de vulnérabilité durant la crise résulte d’une situation problématique circonscrite (Abramovitz, 2001 ; Perry, 2010). L’infrmière dans les rontières de la normalité (Séguin et al., s’assure de leur sécurité physique et psycholo2012). Les périodes de transitions normales du gique avant de poursuivre son évaluation du client. développement humain et les situations particu- Elle demeure à l’aut de tout signe de violence lières qu’une personne peut s’attendre à vivre au conjugale, de négligence ou de maltraitance cours de sa vie sont susceptibles de déclencher une envers les enants et les personnes âgées, ou crise chez elle, si celle-ci ne possède pas les ressour- d’épuisement proessionnel chez les proches ces internes et externes nécessaires pour y aire ace. aidants. Au besoin, elle dirige le client et sa Il peut s’agir, par exemple, du premier jour d’école, amille vers un travailleur social. d’un déménagement, de l’annonce d’un diagnostic de maladie, d’une naissance, du décès d’un proche, d’une perte d’emploi, d’un accident de voiture, d’un mariage ou d’un divorce. La personne vivant une crise psychosociale est submergée par l’angoisse et la dépression, au point de se retrouver dans un état de désorganisation l’empêchant de onctionner normalement (Séguin et al., 2012).

Évaluation initiale Comme la amille se révèle souvent le premier groupe d’appartenance d’une personne, il est

Si la situation paraît sans issue et que la tension et l’angoisse deviennent insoutenables, la personne désespérée peut envisager de passer à l’acte. Le passage à l’acte peut être un geste de violence envers des objets, envers autrui ou envers soi-même. L’infrmière s’assure de la sécurité de la personne et de son entourage, et elle évalue le risque suicidaire chez tous les clients en situation de crise 28 . Elle doit également procéder à une collecte de données exhaustive pour être en mesure de bien planifer ses interventions ENCADRÉ 27.4.

28 Le chapitre 28, Suicide, présente les pratiques infrmières suggérées ace au risque suicidaire

Collecte des données ENCADRÉ 27.4

Évaluation infrmière ciblée en situation de crise

Une information exhaustive doit comprendre les facteurs suivants: FACTEURS BIOPHYSIQUES

• Quel est le facteur précipitant ou quel est le motif de consultation? Quel âge a le client ? De quel sexe est­il ? Quelle est son origine?

• La cliente est­elle enceinte? Existe­t­il un risque de fausse couche ou de déclenchement du travail ? • Le client a­t­il des personnes à charge? FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

• Quels sont ses antécédents médicaux? Ses signes vitaux sont­ils normaux ?

• Quel est le facteur déclencheur ou quel est le motif de consultation (psychologique) ?

• Prend­il des médicaments ? Quelles sont la date et l’heure des dernières doses ?

• Quelle perception le client a­t­il de l’événement qui a provoqué la crise?

• Fait­il usage de remèdes homéopathiques ou à base de plantes ? Lesquels ? • Quelle est son apparence générale ?

• Quels sont l’état mental, l’aptitude à communiquer et le schéma de pensée du client ?

• Que révèle l’examen physique ?

• Quelle est son humeur prédominante?

• Le client a­t­il subi des blessures ou traumatismes ou a­t­il reçu des résultats d’examen anormaux?

• Dans quelle mesure peut­il se concentrer et suivre les directives?

• Présente­t­il des caractéristiques physiques particulières? • A­t­il été exposé à des maladies transmissibles, à des toxines, à des contaminants chimiques ou autres ? • Peut­il se déplacer ?

• Quelles sont les émotions et pensées exprimées par le client ?

• Quels sont ses principaux mécanismes de défense ? Quelle compréhension le client a­t­il de la crise et quel jugement émet­il concernant les mesures à prendre ? • Le client exprime­t­il une intention de se faire du mal ou de porter atteinte à autrui ?

Chapitre 27 Situation de crise

775

27

ENCADRÉ 27.4

Évaluation infrmière ciblée en situation de crise (suite)

• A­t­il des idées suicidaires ou homicidaires ?

En cas d’événements majeurs :

• Quel comportement a­t­il (p. ex., de l’agitation, un sang­roid, des pleurs)?

• Quelle est la proximité de la catastrophe, des risques environnementaux ou de la scène de crime par rapport au client ?

• A­t­il ingéré de manière avérée des substances à usage récréati, des stupéants, des médicaments ou des substances chimiques, ou une telle ingestion est­elle soupçonnée (préciser) ? • Signale­t­il une situation de victimisation ou de violence? • A­t­il reçu un diagnostic d’ordre psychiatrique ? • Quelles sont les stratégies d’adaptation qu’il a utilisées par le passé avec succès ? • Quelles sont les stratégies qu’il envisage pour résoudre la situation de crise ? • Quelle évaluation globale ait­il de son onctionnement? • Y a­t­il des indices qu’une hospitalisation ou une évaluation d’urgence est nécessaire ?

• Son accès à la nourriture ou à un logis est­il menacé à cause d’une situation de victimisation ou d’une autre menace environnementale? • Est­il équipé d’appareils de communication (p. ex., un cellulaire, Internet, une radio) ? • Quels sont les enjeux relatis au transport et au déplacement des victimes dans la situation du client? • A­t­il accès aux services d’urgence, de secours aux sinistrés et d’approvisionnement ? • A­t­il des armes et eets personnels pouvant blesser autrui ?

• Quelle issue le client espère­t­il trouver à la crise ?

• A­t­il accès à ses biens personnels et à ses objets de valeur, à une hygiène et à une alimentation adéquates ainsi qu’à une source d’approvisionnement en eau potable?

FACTEURS SOCIOCULTURELS

• Peut­il établir un contact pertinent avec les policiers ?

• Le client a­t­il de la amille proche ou un réseau de soutien social à sa disposition ? • S’identie­t­il à une communauté ou à un groupe culturel donné ? • A­t­il des croyances relatives à la situation de crise ou à la catastrophe ? • Y a­t­il des syndromes ou des symptômes liés à la culture? • Le client a­t­il des rituels qui lui apportent du réconort, de l’espoir et un sentiment de sécurité ? • A­t­il accès à un service de garde, à des ournisseurs de soins de santé ou à des soins de répit ? • A­t­il des antécédents juridiques qu’il serait pertinent de noter ? • A­t­il des antécédents de consommation de drogue et d’alcool ?

• Les conditions météorologiques peuvent­elles avoir une infuence sur le rétablissement de la victime? • Le client peut­il avoir accès à des ressources communautaires et à des lignes d’écoute ? • A­t­il les ournitures médicales et de survie nécessaires ? • Peut­il avoir accès à des établissements de soins de santé et de traumatologie? • Des témoins étaient­ils présents? • Quelle est l’ampleur des dommages environnementaux et des pertes de vies ? • Quelles sont les implications de la situation de crise ou de la catastrophe? • Quelles sont les conséquences possibles sur la santé des victimes ?

• A­t­il causé des troubles ou commis des actes de violence ou de pillage dans la communauté?

FACTEURS SPIRITUELS

• Une cohésion existe­t­elle au sein de la communauté dans laquelle il vit ?

• Exprime­t­il des croyances quant au sens ou à la raison d’être de la situation de crise ?

• Est­ce que sa communauté collabore avec les organismes et ressources de secours ? FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

• Le client éprouve­t­il un sentiment de sécurité ou de menace constante ? • Sa sécurité physique est­elle menacée?

• Quelle est l’appartenance religieuse ou spirituelle du client?

• Peut­il avoir un soutien spirituel (p. ex., d’un membre du clergé, d’un aumônier, d’un rabbin, d’un groupe conessionnel) ? • Démontre­t­il un besoin de pratiquer des rites spirituels (p. ex., des rites de deuil ou rituels mortuaires, des rituels de demande d’aide, des rituels de gratitude) ?

Soins et traitements infrmiers Établir un lien de confance et une relation de collaboration

5 Le chapitre 5, Communica­ tion et relation thérapeu­ tique, présente les principes de la communication théra­ peutique et le rôle de l’infr­ mière dans l’établissement de l’alliance avec le client

776

Partie 6

La principale caractéristique d’une bonne intervention demeure une écoute empathique et sans jugement de la part des intervenants (Maltais, Gauthier & Savard, 2010). L’infrmière se sert de ses connaissances en relation d’aide pour créer avec le client et ses proches un lien de confance basé sur le respect mutuel 5 .

Interventions infrmières en situation de crise

Si l’infrmière compte rencontrer le client à plusieurs reprises pour l’aider à cheminer à travers la situation de crise, par exemple dans le cadre de rencontres de consultation externe, elle convient avec le client du nombre de rencontres nécessaires dès la première entrevue. Cinq ou six rencontres, à raison de une ou deux rencontres par semaine, s’avèrent habituellement sufsantes pour aider le client et ses proches à mieux comprendre la situation de crise, établir avec eux un plan d’action et commencer les interventions, puis assurer le suivi nécessaire sans risquer de créer une relation de

dépendance entre le client et l’inrmière (Séguin et al., 2012).

Permettre au client d’exprimer ses émotions Parler de la crise ainsi que des dicultés et sourances qu’elle génère peut s’avérer dicile pour le client et ses proches. L’inrmière prend soin de créer un environnement propice permettant au client d’exprimer ses émotions sans crainte d’être jugé. Pour ce aire, l’inrmière choisit un endroit conortable, loin de tout stimulus dérangeant et des oreilles indiscrètes. Elle rassure le client et sa amille sur la condentialité de la conversation. L’inrmière se montre empathique et évite de porter des jugements. Certains clients peuvent en eet craindre d’être jugés parce qu’ils ne parviennent pas à surmonter la crise, à cause des pensées et émotions que la crise peut susciter en eux, ou pour leurs réactions en situation de crise. Par exemple, une mère de amille peut se sentir coupable d’éprouver des sentiments d’impatience et de colère envers son enant malade, même si elle sait qu’il n’est pas responsable de son état. L’inrmière prend bien soin de ne pas juger la personne et normalise la réaction de celle-ci en lui rappelant qu’il s’agit de réactions normales à une situation extraordinaire. Une crise résulte toujours d’un ou plusieurs changements dans la situation du client.

Explorer avec le client sa vision de la situation L’inrmière soutient le client dans les deuils qu’il peut vivre ace à ces changements. Il peut s’agir du deuil résultant de la mort d’un proche, mais aussi du deuil d’un état de santé impossible à retrouver (p. ex., après un accident ou à l’annonce d’un diagnostic de maladie chronique), du deuil d’une relation, d’une position proessionnelle, etc. L’inrmière aide ses clients à reconnaître les pertes qu’ils ont subies et les émotions qui en résultent. Le changement, même lorsqu’il est inattendu ou non désiré, n’est pas synonyme d’impuissance ; l’inrmière aide le client à traverser à son rythme les étapes du deuil et à accepter ce qu’il ne peut changer, pour se concentrer sur les éléments de la situation qu’il peut maîtriser ou modier. L’inrmière aide le client à aire place à une vision réaliste de la situation. Ensemble, ils s’entendent sur ce qui est réellement advenu, en-dehors des craintes et suppositions que le client peut avoir entretenues concernant les événements FIGURE 27.2. Même si les clients n’ont parois aucune emprise directe sur les événements stressants, ils peuvent apprendre à modier leur perception des événements, et ainsi infuencer leurs réactions. Certaines techniques utilisées dans le cadre d’une approche cognitivo-comportementale peuvent être utilisées en vue de « restructurer » les conceptions négatives d’un client à l’égard

FIGURE 27.2 La perception réaliste ou non du client par rapport à l’événement infuence sa capacité d’adaptation.

des événements stressants et de l’aider à discerner les sphères de sa vie qu’il maîtrise 20 .

Explorer les stratégies d’adaptation employées

Jugement clinique Enrico Fieri, âgé de 22 ans, est hospitalisé pour un choc nerveux. Avec un ami, il circulait à vélo dans une rue très passante, en sens inverse. Son ami a brûlé un feu rouge, a été happé par une automobile et a perdu la vie. Monsieur Fieri répète qu’il s’en veut et qu’il est totale­ ment bouleversé par ce qui est arrivé.

L’inirmière encourage le client à cerner et à conserver Que lui diriez­vous pour lui démontrer votre empathie ses stratégies d’adaptation par rapport à ce qu’il vit ? ecaces, c’est-à-dire celles qui ont permis de réduire son anxiété ou d’améliorer la situation sans trop de 20 conséquences négatives (pratique d’un sport, souLe chapitre 20, Modèles et tien des pairs, etc.). Elle aide également le client à stratégies thérapeutiques, en déployer de nouvelles. Pour ce aire, elle interprésente l’approche cognitivo­ roge le client sur les situations de crise antérieures comportementale et ore qu’il est parvenu à surmonter, an de dégager à l’infrmière dié­ les stratégies d’adaptation qui se sont alors révélées rents moyens d’appliquer bénéques. L’inrmière examine ensuite ses straces principes dans ses tégies d’adaptation inadaptées (p. ex., l’hypersominterventions nie, l’isolement, l’hyperphagie, l’abus d’alcool ou la consommation de drogues) an d’explorer les avantages qu’il en retire, mais aussi les conséRAPPELEZ-VOUS… quences négatives qui en résultent à moyen ou à long terme. Il s’agit d’une conrontation douce, une Le deuil est une réponse intervention délicate parce que le client peut interémotionnelle à une perte. préter comme une menace la remise en question de Chaque personne manifeste ses stratégies d’adaptation. L’inrmière veille aussi son deuil de façon unique, à adopter en tout temps une approche non punitive selon ses expériences per­ et sans jugement. Elle s’assure que le lien de sonnelles, sa culture, ses conance avec le client est bien établi et l’inorme attentes et ses croyances de son intention avant de procéder. Au besoin, spirituelles. Quels sont les l’inrmière peut aussi orienter le client vers une quatre types de deuil qu’une aide psychologique qui lui permettra d’explorer la personne peut vivre ? question plus en proondeur. Chapitre 27 Situation de crise

777

27

Réduire l’isolement

L’Association canadienne pour la santé mentale publie le Répertoire des ressources en santé mentale du Grand Montréal, qui recense les ressources selon le type de problème et par région. Un service téléphonique mis sur pied par le gouvernement du Québec offre également du soutien en situation de crise aiguë : Info­Social, au numéro 811.

Chaque ois que c’est possible et avec le consentement du client, l’inrmière cherche à contacter l’ensemble des membres de son entourage touchés par la crise ou prêts à soutenir le client durant cette étape dicile. Elle encourage le client à renouer des relations sociales signicatives qu’il aurait négligées et à se tisser un meilleur réseau de soutien social. Posséder un bon réseau de soutien en entretenant des relations saines avec des amis, des membres de sa amille et de sa communauté demeure l’un des meilleurs acteurs de protection de la santé mentale. Les personnes qui arrivent à demander de l’aide, par exemple à un membre de la amille, à un bénévole compréhensi ou à un membre de leur église, acquièrent une meilleure capacité de résilience lorsque surviennent des situations de crise (Prati & Pietrantoni, 2009). L’inrmière peut aussi proposer au client des ressources communautaires adaptées à ses besoins an de l’aider à élargir son réseau social.

Aider le client à augmenter les ressources à sa disposition 21 Les diérentes classes de médicaments et les inter­ ventions infrmières asso­ ciées à leur administration sont présentées dans le chapitre 21, Psychophar­ macothérapie et autres thérapies biologiques.

Après avoir déterminé les besoins du client avec celui-ci, l’inrmière l’aide à trouver les ressources qui lui manquent pour les satisaire adéquatement. Si nécessaire, l’inrmière peut aussi diriger le client vers un travailleur social. La médication peut aussi, lorsque jugée nécessaire, aider à traverser la crise 21 . Les antidépresseurs peuvent soulager les symptômes dépressis, les troubles de l’adaptation, l’anxiété et l’état de stress post-traumatique. D’autres médicaments, notamment les benzodiazépines, les bêtabloquants, les sédatis et les hypnotiques, peuvent être prescrits pour orir un soulagement à court terme. La gravité et le type des symptômes indiquent s’il y a lieu ou non de prescrire des médicaments au client. L’inrmière prend soin d’orir un enseignement complet à la personne amorçant une nouvelle médication. Par exemple, elle s’assure qu’elle n’entretient pas des attentes trop élevées quant à la capacité des médicaments de l’aider à surmonter la crise, et que les autres ressources ne sont pas négligées entre temps. En eet, des études récentes ont démontré que, pour obtenir des résultats optimaux, la thérapie médicamenteuse en situation de crise devrait s’accompagner d’une thérapie individuelle ou de groupe adaptée aux besoins du client.

Établir un plan de résolution de crise Une ois que l’inrmière et son client ont convenu d’une interprétation commune de la situation, ainsi que du caractère approprié des stratégies d’adaptation et de la disponibilité de ressources pour surmonter la crise, l’inirmière planiie un plan d’intervention en collaboration avec le client et sa amille. Ce plan d’intervention doit respecter leurs valeurs et leurs capacités. Plus un client est incité

778

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

à se xer des objectis qui lui tiennent à cœur, plus il a de chances d’être motivé à prendre les mesures nécessaires pour les atteindre par la suite. L’inrmière prend aussi soin d’encourager l’autonomie de son client en lui laissant déterminer par lui-même les pistes de solutions qui lui permettront de sortir de la crise. Bien que le soutien extérieur, dont l’aide proessionnelle, soit primordial dans bien des situations de crise, inviter les clients à utiliser ses propres habiletés de résolution de problèmes aura pour eet de les accroître davantage et de rehausser son estime de soi, autant au cours de la crise actuelle que pour les crises utures. Par exemple, lorsqu’une ressource a été jugée pertinente pour aider ce dernier à sortir de la crise, l’inrmière peut encourager ce dernier à eectuer lui-même le premier contact téléphonique, sous supervision de l’inrmière si nécessaire. Elle s’assure ainsi du suivi tout en encourageant l’initiative et la prise en charge du client.

Prévoir un suivi Si l’inrmière a eu l’occasion de rencontrer le client à plusieurs reprises, par exemple au cours d’un suivi en consultation externe ou d’une hospitalisation en psychiatrie, elle prend soin, à la dernière rencontre, de aire le point avec lui sur l’ensemble du cheminement accompli tout au long du processus. Elle invite le client à décrire les changements vécus ainsi que sa perception de la nouvelle situation, de ses nouvelles stratégies d’adaptation et des nouvelles ressources à sa disposition. Cette étape permet au client de réévaluer et de conrmer les progrès qu’il a eectués. Si des outils d’évaluation avant la thérapie ont servi à mesurer le niveau de onctionnement du client, l’inrmière peut réutiliser avec lui ces outils an de réévaluer la situation. L’inrmière discute ensuite avec le client de la açon dont l’expérience actuelle pourra l’aider à gérer les situations de crise utures. Par exemple, elle peut lui demander comment il réagirait si le même genre de situation se présentait à nouveau. Le client est alors à même d’exprimer ce qu’il a appris dans le cadre de ses rencontres et de réviser sous supervision sa démarche de résolution de la situation de crise. L’inrmière le élicite pour les actions entreprises et les changements positis accomplis, an de renorcer sa conance en ses capacités d’adaptation et de résolution de problèmes. Même si tous les confits ou tous les problèmes n’ont pas été résolus, la situation de crise aura permis au client de se découvrir de nouvelles orces et d’accumuler de nouvelles connaissances et ressources pour le utur. Enn, si d’autres problèmes sont soulevés au cours de cette dernière évaluation, l’inrmière s’assure de diriger une dernière ois le client vers les ressources appropriées.

27.3.4

Crise psychopathologique et urgence psychiatrique

ENCADRÉ 27.5

Exemples d’urgence d’ordre psychiatrique

Les événements susceptibles de provoquer une crise psychopathologique sont les mêmes que dans le cas de la crise psychosociale. La diérence se situe chez la personne concernée, dont l’état d’équilibre est déjà ragilisé de açon chronique avant la crise, à cause de acteurs prédisposants particuliers, soit des antécédents de troubles mentaux, un problème de dépendance ou une enance difcile (maltraitance, abandon) (Séguin et al., 2012).

• Tentative de suicide ou risques élevés de tentative de suicide

• Colère incontrôlable

• Voies de ait ou intention de violence envers autrui

• Exacerbation des symptômes des troubles de l’humeur (dépression ou manie)

• Surdose de drogue (intentionnelle ou non) ou sevrage d’alcool ou de drogue, intoxication ou réaction idiosyncrasique aux médicaments

• Inaptitude à mener à bien ses activités de la vie quotidienne

Les personnes aux prises avec l’un de ces acteurs prédisposants particuliers sont en allostasie plutôt qu’en homéostasie, de sorte qu’elles peuvent entrer en crise plus acilement, et les symptômes du problème chronique sous-jacent s’ajoutent alors au stress suscité par la crise.

• Perte de contact avec la réalité attribuable à une psychopathologie, à une intoxication provoquée par la drogue ou à une psychose

Quant à l’urgence d’ordre psychiatrique, c’est une perturbation psychologique grave et soudaine qui se manieste par un comportement qui nécessite une intervention immédiate afn d’éviter que les conséquences de ce comportement mettent la vie du client en danger ou nuise à son bien-être psychologique ENCADRÉ 27.5. Le principal élément qui distingue l’urgence d’ordre psychiatrique des autres types de crises et d’urgences médicales réside dans le risque que la personne touchée ou les autres soient exposés à un danger. Le onctionnement de la personne est gravement compromis. Sa sécurité ou celle des autres pourraient également être compromises. La personne éprouve une grande difculté à retrouver son équilibre sans commettre des actes qui sont destructeurs à son égard ou à l’égard des autres. La personne en crise peut ou non reconnaître qu’elle aura besoin d’une aide extérieure pour soulager la détresse psychologique provoquée par la situation. Dans certains cas, elle est dirigée à l’urgence par un proessionnel de la santé, un proche ou la police. Le client est parois déjà hospitalisé. Les priorités dont il aut tenir compte pour décider si l’évaluation psychiatrique du client aura lieu de son plein gré ou contre son gré sont la protection des droits de celui-ci quant à son choix d’accepter ou non le traitement, ainsi que la protection de son droit et de celui de la communauté de vivre en sécurité 6 .

Évaluation initiale L’évaluation de l’infrmière doit tenir compte de cet état de « crise dans la crise » de la personne, c’està-dire qu’elle cherche à distinguer les symptômes propres à la crise et ceux propres au problème chronique sous-jacent. Les symptômes de la crise psychopathologique sont aussi les mêmes que dans le cas de la crise psychosociale, auxquels s’ajoutent les symptômes propres à la pathologie concomitante

chez le client. Par exemple, une personne atteinte de schizophrénie pourrait, en plus des symptômes d’anxiété et de dépression, présenter des symptômes psychotiques en période de crise. Une autre personne ayant déjà combattu un problème de toxicomanie pourrait recommencer à consommer lorsque ses stratégies d’adaptation habi tuelles ne suisent plus.

• Anxiété grave incontrôlable

• Dysonctionnement cogniti avec impos­ sibilité pour le client d’eectuer ses activités de la vie quotidienne • Tout comportement mettant la sécurité physique du client ou celle des autres en danger

Jugement clinique Angela Hamel est une adolescente âgée de 18 ans. Elle a été trouvée dans une ruelle, ensanglantée et couverte de blessures. Elle aurait été violée par deux hommes qui l’auraient battue. Elle a été conduite à l’urgence où une première évaluation a été aite. Elle pleure, présente de la tachycardie et de la tachypnée et a des mouvements de retrait si on essaie de la toucher. Une infrmière l’invite doucement, sur un ton aable et calme, à parler de ce qui est arrivé. Par son écoute active, elle cherche à amener l’adolescente à exprimer les sentiments qu’elle peut éprouver dans l’immédiat. Quel autre impact bénéfque l’attitude de l’infrmière peut­elle avoir sur Angela ?

Soins et traitements infrmiers L’objecti des interventions de l’infrmière consiste à transormer la situation de crise compromettant la sécurité du client ou celle des autres en un problème qu’il est possible de résoudre à l’aide d’interventions et de solutions ciblées. Afn de s’assurer que les soins dispensés en situation d’urgence psychiatrique demeurent respectueux et sécuritaires en tout temps, il est grandement souhaitable que les intervenants susceptibles de devoir prêter assistance dans ces situations soient bien ormés. Plusieurs ormations proessionnelles existent, dont la ormation Oméga, conçue au Québec et dispensée dans plusieurs établissements de santé.

6 Les conditions précises permettant l’évaluation et le traitement d’une personne en urgence psychiatrique sans le consentement de celle­ci sont décrites dans le chapitre 6, Aspects éthi­ ques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques.

Assurer la sécurité de chacun 27

Dans toute situation où le client se montre potentiellement agressi, l’infrmière s’assure en premier lieu de voir à sa propre protection, ainsi qu’à celle du client et des autres personnes concernées. Pour ce aire, elle observe attentivement les lieux, conserve une distance sécuritaire, c’est-à-dire au Chapitre 27 Situation de crise

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moins la distance de trois bras du client, et prend soin d’avertir ses collègues de la situation. Elle ne tourne jamais le dos au client et ne laisse jamais le client se placer entre elle et la seule porte de sortie. Elle place ses mains en « garde voilée », c’est-à-dire devant elle, à hauteur de la taille, afn d’être rapidement capable de se déendre en cas de nécessité. Elle demeure calme en tout temps, même si l’urgence psychiatrique peut provoquer une anxiété intense. L’infrmière qui intervient auprès du client en état de crise ou des membres de sa amille se doit d’évaluer constamment le niveau d’anxiété de toutes les personnes concernées, dont celui des membres de l’équipe soignante, ainsi que celui du client, puisque l’anxiété risque de se propager chez les autres.

Utiliser la technique de la pacifcation Afn d’éviter à tout prix les gestes violents, il est de la responsabilité de l’infrmière de aire passer la crise par la verbalisation chaque ois qu’elle le juge possible. Pour ce aire, l’infrmière guette le moindre signe de coopération du client à discuter avec elle. Elle utilise alors la technique de la pacifcation. Bien qu’elle-même demeure calme, elle ne demande pas au client de se calmer, cela étant impossible pour lui dans la situation actuelle. Elle l’encourage plutôt à exprimer en mots son agressivité et lui ore une oreille attentive, sans le reprendre s’il crie, insulte ou menace, et sans lui demander d’obéir ni le menacer. Une personne ne peut pas demeurer en colère éternellement ; si elle se sent écoutée, elle fnira par se calmer d’elle-même.

Minimiser le recours aux contentions

Visionnez la vidéo Application de mesures de contrôle au http://fortinash.cheneliere.ca.

12 Les symptômes cliniques de l’état de stress aigu sont détaillés dans le chapitre 12, Troubles anxieux.

780

Partie 6

Il est possible qu’en situation d’urgence psychiatrique, afn de protéger le client ou d’autres personnes, des mesures restrictives deviennent nécessaires (p. ex., la contention, l’administration de médicaments, l’isolement). L’infrmière n’oublie jamais que les contentions physiques ou chimiques ne doivent être utilisées qu’en dernier recours. Aux yeux du client, il s’agit en eet d’une nouvelle crise qui survient, et ces mesures peuvent se révéler très traumatisantes pour celui-ci et ses proches .

personnes concernées permet d’acquérir une compréhension de ce qui a déclenché la crise afn de modifer le plan de soins de manière à éviter de utures crises. Par exemple, l’infrmière et les membres du personnel peuvent réaliser, en se remémorant les événements ayant conduit à la crise, que le client devient chaque jour agité au moment du changement de quart de travail. Pour éviter de nouvelles crises, l’équipe peut alors décider de discuter avec le client pour cerner ses inquiétudes et ses besoins dans le but de trouver une açon de diminuer son anxiété à ce moment critique de la journée.

27.3.5

Crise psychotraumatique

La crise psychotraumatique résulte d’un événement soudain et violent, déstabilisant subitement l’homéostasie de la personne et revêtant pour elle un caractère traumatique. Deux caractéristiques permettent de déterminer si l’événement est traumatique ou non pour la personne (Séguin et al., 2012). Premièrement, la nature traumatique de la crise repose sur la perception de l’événement comme une menace importante à son intégrité physique ou l’expérience soudaine et inattendue de l’imminence de la mort. Par exemple, il peut s’agir d’une agression physique ou sexuelle, d’un accident de travail, d’une catastrophe naturelle comme un tremblement de terre ou un tsunami, ou encore d’une situation de guerre. Deuxièmement, pour être qualifé de traumatique, l’événement doit provoquer chez la personne une réaction émotive importante d’eroi, de sidération, d’impuissance ou d’horreur (Séguin et al., 2012 ; Vaiva, Brunet, Lebigot et al., 2003).

Évaluation initiale

Intervenir après la crise

La crise psychotraumatique peut mener à plusieurs complications que l’infrmière s’assure de bien connaître afn d’en déceler les signes et symptômes précurseurs chez ses clients. Parmi ces complications se trouvent l’état de stress aigu, l’état de stress post-traumatique et la dépression post-traumatique, ainsi que d’autres troubles anxieux et troubles de l’adaptation (Séguin et al., 2012).

Après une situation d’urgence psychiatrique avec agressivité verbale ou physique, l’infrmière prend soin de relater de manière concise chacune de ses interventions et les réactions du client dans ses notes au dossier. Au moment opportun, elle ait un retour sur l’événement auprès des personnes présentes durant la crise, afn de s’assurer qu’aucune d’entre elles ne demeure ébranlée par la situation ou qu’elles reçoivent l’aide nécessaire le cas échéant. Cela permet aussi de passer en revue les interventions employées et de discuter avec l’équipe des améliorations à apporter, au besoin, dans la gestion des prochaines situations de crise. Un retour auprès du client et des autres

Selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4e édition révisée (DSM-IV-TR), l’état de stress aigu peut se maniester dans une situation de crise (American Psychiatric Association, 2000). Il s’agit d’un trouble anxieux qui se caractérise par un ensemble de symptômes de dissociation et d’anxiété qui surviennent au cours du premier mois suivant un événement traumatique majeur 12 . La cause immédiate de l’état de stress aigu est l’exposition à un stresseur menaçant la vie ou l’intégrité physique de la personne, ou qui risque de causer de graves blessures ou encore la mort. La personne réagit à ce stress par une peur marquée, un sentiment d’impuissance ou d’horreur.

Interventions infrmières en situation de crise

Soins et traitements infrmiers Évaluer la sécurité des lieux Que ce soit dans un centre hospitalier ou éventuellement sur les lieux du drame, l’infrmière s’assure avant d’intervenir que tout danger est écarté et que l’endroit est sécuritaire pour elle-même ainsi que pour les autres personnes présentes.

Déterminer les personnes nécessitant une assistance immédiate L’infrmière détermine les personnes présentant des symptômes physiques ou psychologiques et nécessitant son assistance immédiate, par exemple une personne sourant d’une blessure ou d’une intoxication, ou encore qui se trouve en état de choc ou en crise de panique. Elle procède à ses interventions en ordre de priorité et s’assure au besoin que l’aide supplémentaire nécessaire est en route vers le lieu de l’intervention.

Se présenter au client et conserver une attitude rassurante L’infrmière se présente, nomme son titre ou sa onction. Son attitude est calme, chaleureuse et respectueuse. Elle explique ses interventions au client sur un ton calme et dans des termes aciles à comprendre.

Soutenir le client L’infrmière laisse le client exprimer ses sentiments sur les événements sans tenter de l’interrompre. Par contre, en cas de reus du client de parler de l’événement, elle respecte son choix sans rien orcer. Elle utilise les techniques de communication thérapeutique pour lui démontrer son respect et son empathie. Elle évite de minimiser l’événement aux yeux du client, même si la réaction de ce dernier lui semble excessive, maniestant ainsi son acceptation sans jugement de la réaction du client aux événements extraordinaires qu’il vient de subir. Chaque personne réagit diéremment aux événements traumatiques. L’infrmière peut rappeler au client qu’il n’y a pas de bonne manière de réagir.

Assurer un suivi L’infrmière ne quitte pas le client sans s’assurer d’abord de sa sécurité physique et psychologique. Si le client est encore trop ébranlé pour se retrouver seul après l’événement traumatique, l’infrmière contacte un autre proessionnel de la santé ou, avec la permission du client, un proche de celui-ci pour assurer le suivi. Elle inorme la personne de la situation et de la condition dans laquelle se trouve le client. Elle l’inorme brièvement des symptômes que le client risque de ressentir à la suite de la situation traumatisante qu’il vient de vivre (cauchemars, tristesse, etc.) et lui présente des ressources à contacter en cas de besoin.

27.3.6

Catastrophes d’origine naturelle ou humaine

Les catastrophes sont des événements soudains, d’origine naturelle ou humaine et aux conséquences désastreuses pour une population. Au Québec, le terme sinistre est souvent utilisé, mais revêt le même sens que les termes catastrophe et désastre employés ailleurs dans le monde (ministère de la Sécurité publique, 2009). Une catastrophe peut conduire à une crise psychosociale, psychopathologique ou psychotraumatique. Dans les dernières décennies, la population québécoise a aronté plusieurs catastrophes, que ce soit la tuerie de l’Assemblée nationale en 1984, celle de la Polytechnique le 6 décembre 1989, le déluge du Saguenay en 1996, la crise du verglas en 1998 et les inondations de la Montérégie en 2011. En 1990, après la tuerie de la Polytechnique, l’Organisation de la sécurité civile du Québec a été créée. En cas de catastrophe sur le territoire québécois, elle a le mandat de aciliter les prises de décisions des ministères et organisations, puis de coordonner les actions prévues ENCADRÉ 27.6. Les infrmières qui interviennent en cas de catastrophes peuvent aussi vivre un traumatisme psychologique du ait d’avoir été témoins de dommages matériels imposants, de nombreuses blessures et pertes de vies, de l’horreur ou de la violence d’un événement naturel (p. ex., un ouragan, un incendie, un tremblement de terre). La verbalisation s’avère alors essentielle, tant pour le client que pour les proessionnels de la santé, ain de remettre la situation de crise en perspective (Crocq, 2003) TABLEAU 27.2. La séance de verbalisation, ou debriefng, constitue un processus visant à réduire la sourance psychologique, l’impact du traumatisme et les risques de stress post-traumatique en aidant les personnes concernées à comprendre ce qu’elles ont vécu et à parler de leurs problèmes dans un environnement d’ouverture et de réconort.

ENCADRÉ 27.6

Caractéristiques d’un sinistre

• Fonctionnement normal d’une communauté ou d’une société fortement perturbé • Pertes de vies humaines, pertes matérielles, économi­ ques ou environnementales importantes observées • Milieu affecté incapable, avec les ressources et les capacités dont il dispose, de faire face aux conditions et aux conséquences découlant de la manifestation des aléas

27

• Dommages à l’environnement (contaminations de l’eau, de l’air, du sol, pertes sur le plan de la diversité biologique, dégradations d’écosystèmes clés, etc.) Source : Ministère de la Sécurité publique (2009) Chapitre 27 Situation de crise

781

Pratiques infrmières suggérées

Conserver son équilibre en situation de crise

TABLEAU 27.2 STRATÉGIE

MISE EN ŒUVRE

JUSTIFICATIONS

Fixer ses limites.

• Apprendre à dire non.

• Permet de prévenir le surmenage et d’être plus disponible pour soi et les autres.

• Respecter ses limites physiques, cognitives et émotionnelles. Entretenir son réseau de soutien social.

Adopter de saines habitudes de gestion du stress.

• Consacrer du temps aux proches et aux amis.

• Permet d’éviter un épuisement des ressources malgré un horaire de travail changeant et requérant des heures supplémentaires.

• Établir des relations avec les collègues.

• Assure une bonne cohésion au sein de l’équipe de soins.

• Pratiquer le yoga, la relaxation, la musique douce, l’exercice physique sur une base régulière.

• Contribue à garder une saine santé mentale et physique.

• Prendre le temps de se reposer et de bien s’alimenter. • Avoir de saines habitudes de résolution de confits.

Trouver un mentor.

• Prendre des pauses au travail et des périodes de repos de quelques jours (retraite, vacances de courte durée, congé prolongé).

• Permet d’empêcher l’accumulation de stress d’origine proessionnelle au sein de l’équipe de soins.

• Établir une relation avec un collègue plus expérimenté.

• Favorise l’apprentissage de diérentes techniques d’adaptation par des rétroactions constructives.

• Favorise le sentiment d’accomplissement personnel et augmente la productivité ainsi que la satisaction au travail.

• Contribue au sentiment de valorisation et de conance.

Phases psychologiques après une catastrophe Selon James et ses collaborateurs (2012), il existe quatre phases prévisibles que traversent les membres des groupes ou des communautés qui ont vécu une catastrophe :

4. La phase de reconstruction : cette phase a lieu de deux mois à deux ans après l’événement, et correspond au réinvestissement physique et émotionnel de la communauté.

1. La phase héroïque : cette phase a lieu immédiatement après la catastrophe et se caractérise par une période d’altruisme et des comportements héroïques au sein de la communauté.

Chaque personne traverse ces quatre phases à son propre rythme.

2. La phase de lune de miel : cette phase a lieu de une semaine à six mois après la catastrophe, lorsqu’un lien de partage et un ort attachement social unissent la communauté. D’ailleurs, la documentation sur le sujet France Nantel et Martin Larue, tous deux âgés de rapporte que les catastro40 ans, ont perdu tous leurs biens dans l’incendie de phes sembleraient avorileur maison survenu il y a 4 mois. Depuis, ils logent ser, dans bien des cas, la dans une chambre d’hôtel avec leurs adolescents âgés croissance personnelle et de 15 et 16 ans. La compagnie d’assurance tarde à les le renorcement des reladédommager pour des raisons qui sont inacceptables tions une ois la crise pasà leurs yeux (processus d’évaluation encore en cours, sée (Solnit, 2009). doute sur l’origine de l’incendie). Le couple vit di­

Jugement clinique

cilement la promiscuité à quatre dans une même chambre et subit des tensions inhabituelles. Il se sent dépassé par les événements. Quelle phase psychologique de la situation post­ traumatique du couple Nantel­Larue est illustrée dans cette histoire ? Expliquez votre réponse.

782

Partie 6

aux attentes déçues de la communauté quant au soutien qu’elle aurait aimé recevoir.

3. La phase de désillusion : cette phase a lieu de deux mois à deux ans après l’événement et se caractérise par un sentiment de déception, de colère, de rancœur et d’amertume relativement

Interventions infrmières en situation de crise

Évaluation initiale L’évaluation de l’infrmière à l’occasion d’une catastrophe se pratique autant sur place, c’est-à-dire hors d’un contexte de soins contrôlé, structuré et courant, que dans un milieu contrôlé (p. ex., une salle d’urgence, un centre hospitalier).

Soins et traitements infrmiers Le travail de terrain est une approche d’intervention en situation de crise qui allie tant les besoins physiques que psychiatriques (Lerner, 2002). Le travail sur le terrain consiste par exemple à prodiguer des soins de santé mentale dans un reuge pour sans-abri, dans un campement ou des installations temporaires (p. ex., des tentes, des reuges pour victimes d’une catastrophe). C’est aussi collaborer avec les orces de l’ordre qui répondent aux appels des services 911 requérant une intervention d’urgence ou en cas de catastrophes naturelles.

27.3.7

Stratégies de prévention

Les techniques d’intervention inrmière en situation de crise se divisent en trois catégories : la prévention primaire ; la prévention secondaire ; et la prévention tertiaire (Clark, 2008). Ces catégories ournissent des balises permettant d’aner le processus d’évaluation inrmière et d’établir des objectis réalistes ainsi que des stratégies d’intervention ecaces. • Prévention primaire. La prévention primaire vise à éviter qu’une situation de crise ne survienne. Elle avorise donc le maintien d’une bonne santé mentale, l’amélioration des stratégies d’adaptation et de gestion du stress, ainsi que la prévention des situations de crise ou la diminution de leur occurrence. Dans ce contexte, l’inrmière colla­ bore avec le client ou la amille en vue de cerner les problèmes, les stresseurs et les événements susceptibles de provoquer une crise. Ainsi, les mesures nécessaires sont prises en vue d’inter­ rompre la progression vers une situation de crise. La révision des stratégies de résolution de pro­ blèmes et d’adaptation, la réévaluation des mo­ dèles de prise de décisions, l’amélioration des habiletés relatives à la déense de ses intérêts, à la médiation et à la résolution des confits, ainsi que la mise en place de stratégies substitutives de résolution de problèmes sont quelques exemples d’interventions en prévention primaire qui per­ mettent de moduler les réactions aux événements stressants an de prévenir une crise. L’inrmière

planie la marche à suivre, elle s’assure que le client ou la amille dispose de toute l’aide néces­ saire, puis elle modie ou réévalue au besoin les changements qui ont été planiés. • Prévention secondaire. La prévention secondaire vise à déceler les premiers signes de la crise. Elle ournit donc des occasions d’intervenir en vue de reiner la progression des symptômes provo­ qués par la crise. L’inrmière se concentre sur la sécurité du client. Elle évalue également les signes et symptômes de la crise tels que les signes de violence conjugale, de violence ou de négli­ gence à l’égard des enants, et d’abus d’alcool ou de consommation de drogues. Elle collabore avec le client an de dénir des objectis et des stra­ tégies d’intervention permettant de résoudre la situation. Ce type d’inter vention permet de réduire l’intensité de la sourance psycholo­ gique et d’éviter l’apparition ou l’aggravation d’une décience cognitive. Elle peut être réalisée autant en milieu hospitalier que dans les centres de santé mentale, les cliniques, les reuges, de même que sur le terrain. • Prévention tertiaire. La prévention tertiaire a pour but de réduire les conséquences de la situation de crise qui a déjà eu lieu. Elle avorise donc pour le client un retour à un niveau de onctionnement optimal ainsi qu’une diminution des risques de complications en aval de la crise, par exemple l’apparition des symptômes de l’état de stress post­ traumatique après une crise psychotraumatique.

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Brigitte Moreau travaille comme inrmière de rue dans un quartier déavorisé d’une grande ville. Elle intervient souvent auprès d’une clientèle psychiatrique itinérante et ait souvent ace à des situations sociales complexes. Ce matin, en parcourant son secteur habituel, elle a été témoin d’une scène de violence conjugale dans une ruelle. Au moment où elle s’est approchée du couple, l’homme est parti en courant. Elle a trouvé Sarah Dumontier, âgée de 26 ans, en pleurs et en état de panique. La jeune emme est alors en hyperventilation, a un regard apeuré, trem-

ble malgré une importante tension musculaire de tout le corps et gesticule de açon désordonnée. « Tout est d’ma aute, j’ai couru après. Mais qu’estce qui va m’arriver, mais qu’est-ce qui va m’arriver ? », parvient-elle à dire de açon saccadée entre deux respirations. Elle a des ecchymoses au visage, des marques de doigts autour du cou, des égratignures aux bras, des érafures aux genoux, et elle tient son ventre à deux mains. Lorsque Brigitte essaie de la toucher doucement, madame Dumontier a un mouvement de recul et dit en parlant ort : « Touche-moi pas ! » {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

27

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation SOLUTIONNAIRE

http://fortinash.cheneliere.ca

1. Dans la description de la condition de madame Dumontier, quelle donnée justife une intervention prioritaire ? 2. Outre l’hyperventilation et le regard apeuré de madame Dumontier, trouvez les cinq données indiquant que la jeune emme est en état de crise

Chapitre 27 Situation de crise

783

Avant de procéder à toute autre intervention, Brigitte prend le temps de calmer madame Dumontier. Cette dernière accepte la présence de l’infrmière et semble plus disposée à parler avec elle. Au cours de l’échange, madame Dumontier est ambivalente. Elle dit qu’elle va quitter cet homme avec qui elle partage sa vie depuis six mois, mais croit aussi qu’elle réussira à le changer avant {

et qu’une rupture ne sera peut-être pas nécessaire. Elle ajoute qu’elle n’aurait jamais dû le rencontrer, mais reconnaît qu’il sait être très gentil par moments. Elle pense même qu’elle pourrait aire sa vie avec lui, mais que c’est à lui de décider cela. Puis elle rappe sa tête avec son poing et jure qu’elle va déménager aujourd’hui pour ne plus avoir à le rencontrer. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

3. Les données de cet épisode mettent en lumière une phase du processus d’évolution d’une crise chez madame Dumontier Quelle est cette phase ?

Brigitte s’inorme auprès de madame Dumontier du climat qui règne au sein du couple, si elle et {

son conjoint consomment de la drogue, de l’alcool ou d’autre substances. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

4. En quoi ces renseignements peuvent­ils être utiles à Brigitte ?

{

Brigitte demande également à madame Dumontier si elle est enceinte. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. Pourquoi cette question est­elle pertinente ?

Madame Dumontier dit à Brigitte qu’elle craint souvent pour sa vie, car ce n’est pas la première ois qu’elle subit des sévices corporels de la part {

de son conjoint. Elle mentionne également que ce dernier a déjà essayé de l’agresser avec un couteau. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Quel problème prioritaire émerge de ces nouveaux renseignements ournis par madame Dumontier ?

{

Brigitte demande à madame Dumontier si elle a pensé mettre fn à ses jours.

{

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

7. Cette question est­elle pertinente ? Justifez votre réponse

{ Brigitte s’est assurée que la condition physique de

madame Dumontier n’était pas inquiétante en raison des blessures qu’elle a subies. Elle lui demande si

elle a parlé de sa situation avec une amie ou un membre de sa amille. Comme ce n’est pas le cas, Brigitte suggère à la jeune emme de le aire. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 8. Qu’est­ce qui justife une telle suggestion ?

Brigitte suggère également à madame Dumontier de la conduire dans un reuge pour emmes en difculté. ” {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

9. En quoi cette proposition peut­elle aider madame Dumontier?

784

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 10. Qu’est­ce qui indiquerait à Brigitte que madame Dumontier peut recourir à des stratégies diérentes pour éviter qu’une nouvelle situation de crise se produise ?

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Dumontier, l’infrmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proes­ sionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente

et en comprendre les enjeux La FIGURE 27.3 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

NORME

Situations pouvant déclencher une situation de crise Types de crise Phases du processus d’évolution d’une crise psychosociale Éléments à évaluer chez une personne en situation de crise Grille du potentiel de dangerosité (Oméga) Cycle de la violence conjugale Approche cognitivo­comportementale Moyens pharmacologiques pour diminuer les symptômes des problèmes concomitants si indiqué • Critères de garde en établissement

• Expérience de travail auprès d’une clientèle en situation de crise • Expérience en santé communautaire • Habileté en relation d’aide

• Lois applicables au travail de rue

• • • • • • • •

ATTITUDES • Ne pas juger madame Dumontier parce qu’elle vit de la violence conjugale • Ne pas chercher à imposer ses propres valeurs et sa vision d’une situation de violence conjugale • Adopter une attitude compréhensive et empathique • Respecter le rythme de madame Dumontier en raison des émotions ortes qu’elle vit

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • • •

• • • •

Risque immédiat pour madame Dumontier (elle est en hyperventilation) Blessures subies par la cliente Facteurs qui ont déclenché la situation de crise Signes indicateurs d’une situation de crise (signes physiques, cognitis, comportementaux et émotionnels) Sentiments de madame Dumontier découlant de la situation de crise Intentions suicidaires Stratégies d’adaptation de madame Dumontier à sa situation Intérêt de la cliente à mettre en œuvre des stratégies d’adaptation diérentes (en parler avec une amie ou une personne de sa amille, accepter de recevoir de l’aide dans un centre pour emmes en difculté) Perception que la cliente a de l’événement comme étant dangereux ou une menace importante à son intégrité physique Problème concomitant, préoccupation importante pour la cliente Motivation à aborder le problème avec logique, désir de changement Ressources fnancières et sociales

27 JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 27.3

Chapitre 27 Situation de crise

785

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

http://ortinash.cheneliere.ca

• Le concept de crise a beaucoup évolué, et ait réérence au ait de percevoir ou de vivre une situation intolérable impossible à résoudre à l’aide des ressources à sa disposition ou de ses stratégies d’adaptation.

de l’événement, les ressources adéquates et les mécanismes d’adaptation adéquats. • Toute crise débute à un moment précis. Certains acteurs peuvent la déclencher (acteurs précipitants), y contribuer (acteurs contribuants), ou aider à la retarder, à la minimiser ou à l’éviter (acteurs de protection).

• Les quatre phases dans le processus d’évolution d’une crise selon Caplan constituent la base des modèles d’intervention.

• La crise perturbe l’homéostasie de la personne. Après deux mois peut s’installer l’allostasie, c’est­à­dire un état de ragilité chronique, moins satisaisant que l’état dans lequel se trouvait la personne avant la crise.

• Le modèle d’Aguilera distingue les trois principaux acteurs de stabilisation ou compensatoires comme étant la perception réaliste

• Il existe trois types de crises : la crise psychosociale, la crise psychopathologique et la crise psychotraumatique.

• L’urgence d’ordre psychiatrique est une perturbation psychologique grave et soudaine qui se manieste par un comportement nécessitant une intervention immédiate afn d’éviter que les conséquences de ce comportement mettent la vie du client en danger ou nuisent à son bien­être psychologique. • Les catastrophes sont des événe­ ments soudains, d’origine naturelle ou humaine, aux conséquences désastreuses pour une population. Les personnes ayant vécu une catas­ trophe traversent quatre phases psychologiques prévisibles, soit la phase héroïque, la phase de lune de miel, la phase de désillusion et la phase de reconstruction.

• Il y a trois catégories d’intervention infrmière en situation de crise : la prévention primaire, la prévention secondaire et la prévention tertiaire. • L’infrmière voit à procéder à la collecte des données afn de planifer des interventions appropriées et adaptées au client. • L’infrmière ait preuve de calme en tout temps et démontre une attitude empathique à l’égard du client dans ses interventions consistant à examiner avec lui les diérentes stratégies d’adaptation qu’il a déjà utilisées avec ou sans succès et à avoriser la mise en place de nouvelles stratégies.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinashcheneliereca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne pour la santé mentale (ACSM) wwwcmhaca/r > Santé mentale > Obtenir de l’aide > Soutien pour la amille et les soignants Groupe d’entraide pour un mieux-être (GEME) wwwgemeqcca Ligne de crise en santé mentale wwwcrisislineca Regroupement des services communautaires d’intervention de crise du Québec (RESCICQ) wwwcentredecriseca > Liste complète des centres Tel-Aide wwwtelaideorg

786

Partie 6

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Agence de la santé publique du Canada (ASPC) wwwphac­aspcgcca > Mesures et interventions d’urgence > Ser­ vices d’interventions d’urgence > Faire ace aux évènements stressants > Comment prendre soin de soi comme intervenant Ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) wwwmsssgouvqcca > Documentation > Publications > P > Plan d’action en santé mentale 2005­2010 – La orce des liens Organisation mondiale de la Santé (OMS) wwwwhoint/r > Situations d’urgence > Publications RÉFÉRENCES GÉNÉRALES eSantéMentale.ca wwwesantementaleca > Ressources en cas de crise ou d’urgence (par localité) Hôpital Louis-H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale wwwhlhlqcca

Interventions infrmières en situation de crise

> Santé mentale > Ressources > Ressources en cas d’urgence > Santé mentale > Ressources > Centres de crise et d’écoute > Partenaires et publications > Fusillade au Collège Dawson Impacts psychologiques Infrmiers.com wwwinfrmierscom > Étudiants en IFSI > Cours > Semestre 5 > Névrose d’angoisse Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) wwwoiiqorg > Formation continue > Formation OIIQ > Formation continue OIIQ > Formation > Intervention de base en situation de crise PasseportSanté.net wwwpasseportsantenet > À vous la parole > Groupes de soutien

Monographies Aguilera, DC (2005) Intervention en situation de crise : théorie et méthodologie. Paris : Masson

Archambault, J, & Des Groseillers, C (1997) Intervention rapide et intensive en amont en situation d’urgence et de crise. Montréal : Les Centres jeunesse de Montréal, Direction des services territoriaux Brillon, P (2011a) Comment aider les vic­ times sourant de stress post­traumatique. Montréal : Éditions Québecor Brillon, P (2011b) Se relever d’un traumatisme : réapprendre à vivre et à aire confance. Guide à l’intention des victimes Montréal : Éditions Québecor Séguin, M, Brunet, A, & LeBlanc, L (2012) Intervention en situation de crise et contexte traumatique (2e éd) Montréal : Gaëtan Morin Éditeur

Articles, rapports et autres Agence de la santé et des services sociaux de Montréal (2009) La transormation des services en santé mentale. Les services de crise et d’urgence psychiatrique pour adultes. Brabant, C (1998) Crise du verglas au Québec : les infrmières étaient au poste L’infrmière du Québec, 5(4), 18­20 Ferreri, F, Agbokou, C, Peretti, C­S, & Ferreri, M (2011) Psychotraumatismes majeurs : état de stress aigu et états de stress post­traumatique Encyclopédie médico­chirurgicale (tome 3), 37­329­A­11

Hurst, R (2011) Un travail d’équipe Infrmière canadienne, 12(8), 14­16 Michalopoulos, H, & Michalopoulos, A (2009) Crisis counselling : Be prepared to intervene Nursing, 39 (9), 47­50

Multimédia Tout perdu wwwcanal­utv > Les producteurs > Canal­U/Médecine > Psychiatrie > Film > Tout perdu

27

Chapitre 27 Situation de crise

787

chapitre

Suicide

Écrit par : Marjorie Montreuil, inf., M. Sc. (A) Catherine Pugnaire Gros, inf., M. Sc. (A) D’après un texte de : Pamela E. Marcus, RN, APRN/PMH­BC

Guide d’études – SA12

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

d’expliquer les facteurs biologiques, environnementaux, psychologiques et sociologiques du suicide ; de reconnaître les groupes vulnérables au suicide en fonction de certaines variables comme l’âge, le genre et le statut social ;

788

Partie 6

■

de reconnaître les facteurs associés au suicide ;

■

d’expliquer la nature du processus suicidaire ;

■

de déterminer les principaux élé­ ments de la collecte des données sur les facteurs de risque et de protection au suicide ;

Interventions infrmières en situation de crise

■

■

d’appliquer la démarche de soins en partenariat avec les personnes à risque de suicide et leurs proches ; d’élaborer un plan de soins et de traitements infirmiers avec une personne suicidaire.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

au Québec

intervenir suppose

est

causé par

associé à

facteurs associés

28

Chapitre 28 Suicide

789

PORTRAIT Jean Boudreau Jean Boudreau, un comptable âgé de 31 ans, est en arrêt de travail depuis huit mois. Il est hospita­ lisé depuis une semaine pour le traitement d’un trouble dépressi dont les premières maniestations remontent à la période de ses études collégiales. Malgré ce trouble, il a obtenu son diplôme avec mention d’hon­ neur, ait des études supérieures et réussi son examen de comptable agréé. Il y a une dizaine de mois, monsieur Boudreau a été traité pour un trouble obsessionnel­ compulsi, au moment où il a commencé à connaître des ennuis avec son superviseur. Plu­ sieurs clients du cabinet se plaignaient du ait qu’il avait de la diculté soit à leur remettre les ormulaires d’impôt remplis, soit à déposer les demandes de prolongation nécessaires, et ce, dans les délais impartis. Le traitement par la paroxétine (Paxilmd) a soulagé monsieur Boudreau de ses comportements compulsis de calcul et de vérication, mais il passe maintenant son temps à ruminer des pensées suicidaires. Monsieur Boudreau projette de mourir d’un accident de la route, mais il hésite, car il ne veut pas compromettre le droit de sa amille à bénécier de l’indem­ nité de sa police d’assurance en cas de décès par accident. Après avoir avoué son plan de suicide à l’inrmière au cours d’une évaluation de suivi, monsieur Boudreau a été hospitalisé pour éviter qu’il ne s’enlève la vie et pour lui pro­ diguer les soins nécessaires à son rétablissement.

28.1

Caractéristiques générales

L’humain est le seul être vivant reconnu comme ayant la capacité de mettre n consciemment à ses jours. Comme le mentionne Albert Camus : « Il n’y a qu’un problème philosophique vraiment sérieux : c’est le suicide. Juger que la vie vaut ou ne vaut pas la peine d’être vécue, c’est répondre à la question ondamentale de la philosophie » (Camus, 1965). Cette capacité de l’être humain de pouvoir décider en toute conscience du moment de sa mort rend ce phénomène particulièrement complexe.

11 Les liens entre le dérègle­ ment de l’axe hypothalamo­ hypophyso­surrénalien et la dépression sont explici­ tés dans le chapitre 11, Troubles de l’humeur.

790

Partie 6

Dans plusieurs cas, le suicide est une réaction de la personne à une sourance qu’elle ne peut tolérer. Les sentiments à la base de cette sourance peuvent être le désespoir, la solitude, l’inutilité ou l’abandon. Les raisons qu’évoque la personne suicidaire de vou­ loir mourir peuvent sembler utiles ; cependant, pour elle, la sourance vécue est réelle et insupportable (Institut de recherche en santé du Canada, 2012). Il peut être dicile pour l’inrmière de savoir com­ ment intervenir auprès d’une personne suicidaire qui se trouve dans un tel état de vulnérabilité,

Interventions infrmières en situation de crise

d’autant plus qu’elle peut être appelée à le aire dans tous les milieux de pratique, de açon imprévisible. Une écoute attentive empreinte de respect est à la base de la relation d’aide avec la personne suicidaire. Lui dire que « tout ira mieux demain » n’est pas une réponse adéquate. Parler ouvertement du suicide avec la personne permet de reconnaître et d’aborder la sou­ rance qu’elle vit et ouvre la porte à l’exploration d’autres possibilités que le suicide pour s’en libérer.

28.2

Étiologie

Le suicide est un phénomène complexe qui im­ plique de multiples aspects de la santé. Aucune explication à elle seule n’est susamment complète pour bien comprendre pourquoi une personne adopte des pensées et des comportements suici­ daires. Le recours à une approche clinique holis­ tique qui combine diérentes écoles de pensée est recommandé. Les soins inrmiers oerts aux per­ sonnes suicidaires et à leurs amilles devraient donc considérer diverses approches qui prennent en compte les multiples dimensions de la santé (Lafamme, 2007). Les théories biologiques, envi­ ronnementales, psychologiques ainsi que la théorie sociologique sont présentées ici.

28.2.1

Théories biologiques et environnementales

La recherche biologique constitue une approche pour comprendre les acteurs du suicide. Elle révèle des associations possibles entre la physiologie, la génétique, l’environnement et le suicide, mais n’établit pas de lien direct de cause à eet.

Neurotransmission et dérèglement neuroendocrinien La sérotonine joue un rôle majeur dans la régulation de l’humeur et l’apparition d’épisodes dépressis ou suicidaires (Pompili, Serani, Innamorati et al., 2010). En ait, la très grande majorité des personnes qui se sont suicidées montraient des taux de séro­ tonine plus bas que la normale dans diverses par­ ties du cerveau (Institut de recherche en santé du Canada, 2012). Le cortisol, une des hormones prin­ cipales liées au stress, pourrait également jouer un rôle important dans le processus suicidaire par son eet sur l’axe hypothalamo­hypophyso­surrénalien (Brent, Melhen, Ferrell et al., 2010 ; Pompili et al., 2010) 11 . Malheureusement, il n’existe aucun médicament capable d’infuer sur le comportement suicidaire. Cependant, les produits qui régulent le taux de la sérotonine, par exemple les inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine, sont e­ caces dans le traitement des troubles de l’humeur qui accompagnent souvent les idées suicidaires (Barbui, Esposito & Cipriani, 2009).

Épigénétique L’épigénétique est la science qui étudie l’infuence des expériences de la vie sur l’expression des gènes. Autrement dit, elle étudie comment les interactions quotidiennes d’une personne infuent sur le onction­ nement génétique de son organisme. Ainsi, les expé­ riences vécues sur le plan physique, biologique, psychosocial et environnemental jouent un rôle impor­ tant sur le développement, le onctionnement et le comportement de la personne, incluant sa santé men­ tale et physique (Turecki, Ernst, Jollant et al., 2012). Les recherches portant sur l’épigénétique révè­ lent des altérations neurobiologiques dans le cer­ veau des personnes qui se sont suicidées et qui ont vécu des relations humaines traumatiques pendant leur enance. Ces changements cérébraux dus aux expériences de vie traumatiques sont liés à une plus grande susceptibilité à l’anxiété, à la dépression et au suicide (McGowan, Sasaki, D’Alessio et al., 2009). Il a également été démontré que des expé­ riences de vie positives peuvent modier l’expres­ sion génétique de manière à améliorer la santé. Ainsi, dans une expérience menée en laboratoire, les ratons qui avaient reçu beaucoup de soins mater­ nels (p. ex., le léchage maternel réquent) étaient notablement plus calmes et moins stressés que ceux dont les mères n’avaient pas été aussi attentionnées. Par la suite, en jumelant ces ratons à des mères plus aectueuses, les chercheurs ont pu modier le prol de stress chez les ratons « mal­aimés », changement qui leur permettait de se développer normalement (Weaver, Cervoni, Champagne et al., 2004). Ces connaissances permettent de souligner les eets thérapeutiques qu’une relation sociale positive peut apporter chez la personne à risque de suicide.

28.2.2

suicidaires. Le TABLEAU 28.1 présente brièvement quatre de ces théories.

28.2.3

Théorie sociologique

Le sociologue Émile Durkheim a classé les aspects sociaux et culturels du suicide en diérents sous­ types (Durkheim, 1951) TABLEAU 28.2. Ces catégories peuvent aider l’inrmière à comprendre les raisons qui poussent une personne à vouloir se suicider et à

TABLEAU 28.1

Théories et acteurs psychologiques de suicide

THÉORIE

FACTEUR DE SUICIDE

Théorie psychodynamique

La dépression résulterait de la perte d’un objet d’amour signicati entraînant des sentiments d’impuissance, de désespoir, de culpabilité et de perte de l’estime de soi. Le suicide constituerait une açon de se délivrer de la sou­ rance inhérente à ces sentiments (Morasz & Danet, 2008).

Théorie interpersonnelle

Les personnes ne pourraient jamais vraiment se soustraire à l’interaction avec leurs proches au cours de leur existence (Sullivan, 1931). Par conséquent, le suicide devrait être inter­ prété sur la base de la perception que la personne a de ses proches. Le suicide mettrait en évidence l’incapacité à ré­ soudre des confits interpersonnels (Sullivan, 1956).

Théorie cognitive

Le suicide serait le résultat d’une incapacité à gérer les situa­ tions particulièrement diciles de la vie. La personne, ne voyant plus d’espoir en sa capacité à trouver des solutions, commet alors un acte suicidaire (Wenzel, Brown & Beck, 2009).

Théorie de l’apprentissage social

Le suicide résulterait d’une accumulation d’événements désa­ gréables. Le ait de diminuer le nombre d’événements désagréa­ bles vécus par la personne suicidaire et d’augmenter celui des événements agréables réduirait le risque de suicide (Chiles & Strosahl, 2005).

Théories psychologiques

Diverses théories provenant de la psychologie ten­ tent d’expliquer les idées et les comportements

TABLEAU 28.2

Classifcation des sous-types de suicide selon Durkheim

SOUS-TYPE

DESCRIPTION

EXEMPLES DE FACTEURS

Anomique

Acte d’autodestruction eectué par des personnes qui ressentent une dégradation du lien avec leur réseau social.

• Un divorce

Égoïste

Mort auto­infigée de personnes qui ne sont pas adéquatement intégrées socialement.

• L’isolement d’une personne âgée vis­à­vis de son entourage

Altruiste

Décision ondée sur l’adhésion aux objectis d’un groupe plutôt que sur les intérêts de la personne.

• Les attentats­suicides du 11 septembre 2001 aux États­Unis

Fataliste

Fruit d’une société où la personne ploie sous un excès de réglementation et perd la maîtrise de sa propre destinée.

• Le reus d’admission dans le programme qu’un étudiant convoitait depuis des années, en raison d’un échec à un examen important

• Une perte d’emploi

28

Source : Adapté de Durkheim (1951) Chapitre 28 Suicide

791

Jugement clinique Daniel Courtemanche est âgé de 34 ans. Sa conjointe est décédée il y a un mois à la suite d’un grave acci­ dent de voiture alors qu’il conduisait avec des acul­ tés aaiblies par l’alcool. Il lui avait ait une crise de jalousie au cours d’une soirée chez des amis et avait même menacé de la rapper. Depuis le tragique évé­ nement, monsieur Courtemanche ne cesse de répéter que tout est arrivé par sa aute et dit qu’il s’en voudra pour le reste de sa vie. « Je ne mérite pas de vivre. J’ai tué l’amour de ma vie à cause d’une bêtise », ajoute­ t­il, inconsolable. Quels acteurs rendent monsieur Courtemanche à risque de mettre n à ses jours ?

28.3

Delphine Sagard s’est suicidée à l’âge de 22 ans. De­ puis son enance, elle désirait devenir inrmière. Elle a toujours éprouvé des dicultés à l’école (dyslexie, dicultés de concentration), mais elle était détermi­ née à réaliser son rêve et ne comptait pas les heures d’étude. Malgré quelques échecs, elle travaillait encore plus ort pour réussir. Malheureusement, elle a échoué trois ois l’avant­dernier stage du programme, et la po­ litique de la maison d’enseignement stipule qu’après trois échecs d’un même stage, une étudiante ne peut poursuivre son programme d’études. C’est pour cette raison que madame Sagard a mis n à sa vie. Quels acteurs permettent de comprendre le geste de madame Sagard ?

Les facteurs associés au suicide chez les adoles­ cents sont détaillés dans le chapitre 25, Enfants et adolescents.

L’ENCADRÉ 28.1 résume les divers facteurs biologiques, environnementaux, psycho­ logiques et sociologiques de suicide.

Épidémiologie

Jugement clinique

25

personnaliser ses interven­ tions en conséquence. L’in­ firmière procède à l’évalua­ tion et aux interventions en gardant ces données en tête. Par exemple, si une personne veut se suicider en raison d’un isolement social (sous­type égoïste), la participation à des activités de groupe pourrait être envisagée, selon le désir de la personne.

ENCADRÉ 28.1

En 2009, 1 068 personnes sont mortes à la suite d’un suicide au Québec, dont 830 hommes, 233 femmes et 5 personnes dont le sexe était inconnu (Gagné, Légaré, Perron et al., 2011). De 1998 à 2008, le taux de suicide dans la province a chuté de près de 4 % par année (Gagné & St­Laurent, 2010). La diminution la plus importante a été enregistrée chez les ado­ lescents (15­19 ans), avec une baisse annuelle moyenne d’en­ viron 12 % (Gagné & St­Laurent, 2010). Cette réduction du taux

FACTEURS BIOLOGIQUES ET ENVIRONNEMENTAUX

• Près de 95 % des personnes qui se sont suicidées montraient des déciences en sérotonine dans diverses parties de leur cerveau (Institut de recherche en santé du Canada, 2012).

• Les variations dans l’expression de certains gènes pourraient expliquer les diérences de réponse au stress des personnes suicidaires par rapport aux personnes non suicidaires (Sequeira, Morgan, Walsh et al., 2012). FACTEURS PSYCHOLOGIQUES

• La présence de sentiments d’impuissance, de déses­ poir, de culpabilité, de perte de l’estime de soi et de

Partie 6

28.3.1

Hommes

Les statistiques canadiennes révèlent que les taux de suicide sont de trois à quatre fois plus élevés chez les hommes que chez les femmes (Gagné & St­Laurent, 2010 ; Lane, Archambault, Collins­ Poulette et al., 2010). Cet écart selon le genre est encore plus marqué au Québec que dans le reste du Canada (Gagné & St­Laurent, 2010). Certaines hypo­ thèses ont été avancées pour expliquer cette diffé­ rence. Par exemple, les hommes emploient des moyens létaux plus radicaux que les femmes, le suicide est plus accepté socialement chez les hommes et les hommes sont moins enclins à deman­ der de l’aide (Chagnon, Vrakas, Bardon et al., 2008 ; Lane et al., 2010).

28.3.2

Jeunes de 15 à 24 ans

La deuxième cause de décès chez les 15­24 ans est le suicide (MSSS, 2010b). Les diverses transitions vécues à ces âges et le stress qui y est rattaché expli­ queraient cette réalité (Lane et al., 2010). De plus, les jeunes sont plus à risque d’avoir certains troubles mentaux, particulièrement un trouble dépressif, que le reste de la population (Monk & Samra, 2007). Pour prévenir le suicide chez les jeunes, il est important d’en comprendre les causes possibles et de dépister la présence de troubles mentaux, d’abus de drogues et d’alcool 25 . Le risque est

Facteurs étiologiques du suicide

• Le cortisol, en raison de son lien étroit avec les réactions de stress, joue un rôle dans le processus suicidaire (Brent et al., 2010 ; Pompili et al., 2010).

792

de suicide est encourageante, mais le Québec reste la province détenant un des taux de mortalité par sui­ cide les plus élevés au Canada et l’un des plus impor­ tants des pays industrialisés (ministère de la Santé et des Services sociaux [MSSS], 2010a). Le suicide est un problème de santé publique important au Québec ENCADRÉ 28.2.

Interventions infrmières en situation de crise

négativisme pourrait être la cause du suicide (Morasz & Danet, 2008). • Le suicide mettrait en évidence l’incapacité à résoudre des confits interpersonnels (Sullivan, 1956). • La personne suicidaire pourrait retrouver espoir en l’avenir si elle voit diminuer le nombre d’événements désagréa­ bles et augmenter celui des événements agréables qu’elle vit (Chiles & Strosahl, 2005). FACTEURS SOCIOLOGIQUES

• Une personne dont le réseau social est limité aura plus de dicultés à trouver quelqu’un avec qui partager sa sourance qu’une personne bien entourée. Ainsi, l’intégration sociale serait une composante nécessaire à la compréhension du suicide (Institut de recherche en santé du Canada, 2012).

ENCADRÉ 28.2

CONSEIL CLINIQUE

Épidémiologie du suicide au Québec

Au Québec, environ trois personnes meurent par suicide chaque jour, et huit sont hospitalisées pour avoir tenté de se suicider (MSSS, 2012). De plus, 1 personne sur 10 afrme avoir pensé sérieusement au suicide pendant sa vie (MSSS, 2012).

CONTEXTE SOCIOÉCONOMIQUE ET FAMILIAL

GENRE, ÂGE ET APPARTENANCE ETHNIQUE

• Les adultes vivant seuls ou ayant la charge d’une amille monoparentale sont plus à risque d’avoir des idées suici­ daires sérieuses que ceux vivant en couple (MSSS, 2012).

• Sur les 1 068 suicides accomplis au Québec en 2009, la majorité (830) s’est produite chez les hommes (Gagné et al., 2011). • Chez les hommes âgés de moins de 35 ans, plus du tiers des décès est attribuable au suicide (Gagné & St­Laurent, 2010). • Les hommes âgés de 15 à 24 ans représentent le groupe qui afrme avoir le plus souvent eu des idées suicidaires sérieuses (MSSS, 2012). • Les hommes âgés de 35 à 64 ans ont le taux le plus élevé de mortalité par suicide (Gagné et al., 2011). • Environ la moitié des personnes qui ont rapporté avoir pensé au suicide ont consulté un proessionnel de la santé pour la présence d’idées suicidaires (MSSS, 2012). • Les emmes consultent plus que les hommes relativement au suicide (60% contre 43 %) (MSSS, 2012). • Une personne autochtone est de deux à trois ois plus à risque de suicide qu’une personne non autochtone (Gagné & St­Laurent, 2010; Lane et al., 2010).

accru si la personne a des dicultés à interagir avec ses pairs. Cela inclut l’intimidation, la rupture d’une relation importante, une grossesse, l’obésité et le sentiment d’isolement. Les adolescents cou­ rent des risques accrus s’il y a confit au sein de la amille ou s’ils s’en sentent exclus. Le décès par suicide d’un pair augmente également la probabilité de tentatives de suicide (Goldston, Molock, Whitbeck et al., 2008 ; King, O’Mara, Hayward et al., 2009 ; Lenz, Coderre, Watanabe et al., 2009). Les réseaux sociaux seraient aussi des acteurs possibles de la dépression et du suicide chez les ado­ lescents, qui peuvent être vulnérables à la cyberinti­ midation et aux autres messages négatis pouvant y être véhiculés (O’Keee & Clarke­Pearson, 2011).

28.3.3

Personnes âgées de 65 ans et plus

Il y aurait une plus grande vulnérabilité au suicide chez les personnes de ce groupe d’âge, qui s’expli­

• Une personne sur trois ayant un revenu parmi les plus aibles au Québec présente un degré élevé de détresse psychologique. En comparaison, chez les personnes plus aisées, cette proportion est de une sur sept (MSSS, 2012).

L’infrmière porte une attention particulière aux hommes en raison de leur vulnérabilité au suicide. L’estimation du risque de suicide et les interventions doivent être adaptées à cette population.

• Les enants qui ont été exposés à des abus et à de la violence physique ou sexuelle sont plus vulnérables au suicide (Séguin, Renaud, Lesage et al., 2011). COMORBIDITÉS

• Les personnes qui considèrent leur état de santé phy­ sique et mentale comme étant passable ou mauvais sont environ cinq ois plus à risque d’avoir des idées suicidaires sérieuses que celles qui jugent leur santé comme excellente ou très bonne (MSSS, 2012). • Une personne ayant un trouble mental a un risque de suicide 12 ois plus élevé qu’une personne ne sourant pas d’un tel trouble (Cavanagh, Carson, Sharpe et al., 2003). • Environ 90 % des personnes qui se sont suicidées avaient un trouble mental (Cavanagh et al., 2003). • Les troubles mentaux les plus ortement associés au suicide sont : − les troubles de l’humeur (en particulier le trouble dépressi majeur) ; − les troubles psychotiques; − les troubles liés à l’abus de substances (Cavanagh et al., 2003).

querait par les nombreux deuils qu’elles vivent et par le recours à des méthodes hautement létales (World Health Organization [WHO], 2002) 26 . Cependant, au Québec, les personnes âgées sem­ blent aire gure d’exceptions, avec un taux de sui­ cide nettement inérieur au reste de la moyenne canadienne. En ait, la proportion de mortalité par suicide dans l’ensemble des décès au Québec est de seulement 0,5 % chez les hommes âgés de 65 ans et plus et de 0,1 % chez les emmes de ce groupe (Gagné & St­Laurent, 2010). Il est cependant im­ portant de souligner que les taux ociels de sui­ cide chez les personnes âgées seraient inérieurs aux taux réels, car moins d’enquêtes sont eectuées pour déterminer les causes de décès dans cette population (Mishara, 1997).

28.3.4

26 Les facteurs de risque associés au suicide chez les personnes âgées sont détaillés dans le chapitre 26, Personnes âgées.

Populations autochtones

28

Une personne autochtone est de deux à trois ois plus à risque de suicide qu’une personne non autochtone (Gagné & St­Laurent, 2010 ; Lane et al., Chapitre 28 Suicide

793

Visionnez la vidéo Trouble dépressif majeur et abus de substance au http://fortinash. cheneliere.ca.

étaient atteintes de plus 2010). La pauvreté, un Le trouble mental le plus souvent associé d’un trouble mental, et taux de chômage élevé, au suicide est le trouble dépressif majeur. des conditions de vie di­ qu’environ 38 % d’entre fciles, un stress culturel et elles avaient un problème un taux d’alcoolisme et de toxicomanie élevé sont d’abus de substance en plus d’un trouble mental associés à la plus grande vulnérabilité de ce groupe (Cavanagh et al., 2003) . social (Lane et al., 2010). Divers acteurs pourraient expliquer ce risque accru de suicide, notamment la 28.3.7 Personnes ayant un problème présence de traumatismes historiques et sociocultu­ de dépendance rels qui perturbent l’acquisition d’un sentiment La dépendance à l’alcool et les comportements sui­ d’appartenance culturelle (Niezen, 2009). cidaires seraient liés (Lane et al., 2010) FIGURE 28.1. Au Québec, il a été estimé que plus de 25 % des 28.3.5 Personnes homosexuelles, personnes qui décèdent par suicide avaient une dépendance à l’alcool (Tousignant & Fayette, 1997). bisexuelles ou transsexuelles Une personne ayant une dépendance à l’alcool a Parmi les personnes homosexuelles, bisexuelles ou un risque de suicide six ois plus élevé qu’une per­ transsexuelles, 46 % ont commis au moins une ten­ sonne n’ayant pas une telle dépendance (Monk & tative de suicide dans leur vie (Monk & Samra, Samra, 2007). La consommation d’alcool ne serait 2007). Ces personnes sont donc plus vulnérables au pas la cause directe du suicide. Elle agirait plutôt suicide que la moyenne de la population (Lane et al., comme catalyseur en raison de son association ré­ 2010). Certaines hypothèses ont été ormulées pour quente avec une désafliation sociale. La personne expliquer cette situation, entre autres, une tendance serait alors en situation d’isolement et de vulnéra­ plus marquée à la consommation de substances psy­ bilité (Tousignant & Fayette, 1997). La consomma­ chotropes, une plus grande vulnérabilité à la dépres­ tion de substances illicites et la dépendance au jeu sion et une susceptibilité accrue d’être rejeté par les sont aussi liées à un risque de suicide accru, notam­ proches ou la société (Monk & Samra, 2007). ment en raison de l’isolement social associé à ces comportements (Zangeneh & Hason, 2006).

28.3.6

Personnes ayant un trouble mental

Il est estimé que jusqu’à 90 % des personnes mortes par suicide avaient un trouble mental (Cavanagh et al., 2003). Le trouble mental le plus souvent associé au suicide est le trouble dépressi majeur : plus du tiers des personnes ayant un diagnostic de trouble dépressi majeur décèdent par suicide (Cavanagh et al., 2003). Les personnes atteintes d’un trouble de la per­ sonnalité limite sont également plus vulnérables au suicide, en raison d’une plus grande impulsivité et d’une instabilité aective (Lane et al., 2010 ; Oldham, 2006). De même, les personnes ayant reçu un diagnostic de schizophrénie ont une très grande vulnérabilité au suicide : de 20 à 42 % de ces per­ sonnes tentent de mettre fn à leurs jours (Lane et al., 2010). Enfn, la possibilité du passage à l’acte suicidaire chez les personnes atteintes d’un trouble panique, d’un trouble obsessionnel­compulsi et de phobies est réelle. Une évaluation du risque de sui­ cide est nécessaire chez ces personnes, en particu­ lier chez celles ayant également des troubles de l’humeur, qui peuvent être à risque de aire une tentative de suicide au cours d’un épisode dépressi (Katz, Yaseen, Motjabai et al., 2011). Les personnes atteintes de plusieurs troubles mentaux (c.­à­d. comorbides) sont d’ailleurs plus vulnérables au suicide. Il est estimé que de 21 à 81 % des personnes qui décèdent par suicide

794

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

28.3.8

Personnes ayant un problème de santé physique

Les idées suicidaires peuvent apparaître lorsqu’une personne se sent désespérée en raison de problèmes de santé. Par exemple, une personne ayant ait une crise cardiaque est beaucoup plus à risque de mou­ rir par suicide dans le mois qui suit l’événement que le reste de la population, et le risque de suicide demeure plus élevé plus de cinq ans après la crise cardiaque (Larsen, Agerbo, Christensen et al., 2010). Le risque de suicide est également accru chez les personnes recevant un diagnostic de cancer

FIGURE 28.1

La dépendance à une substance est liée à un risque élevé de suicide.

que dans le reste de la population, particulièrement dans les premiers mois suivant cette annonce (Hem, Loge, Haldorsen et al., 2004). Il est donc essentiel d’évaluer le risque de suicide chez les personnes ayant des problèmes de santé physique. En cas de comorbidité de la dépression et d’une aection médicale (p. ex., une coronaropathie avan­ cée), la personne atteinte sourirait presque deux ois plus de la perte de onction sociale que lorsque l’une ou l’autre de ces aections est présente seule. Le risque de suicide serait également accru dans le cas où plusieurs aections coexistent (Kjølseth, Ekeberg & Steihaug, 2010 ; Macdonald, 2010). Il est important d’évaluer la personne qui se présente avec un problème médical an de déceler les signes et les symptômes de dépression. Les problèmes de santé physique s’ajoutent parois à la douleur émo­ tionnelle que ressentent les personnes suicidaires et peuvent contribuer à leur décision de mettre n à leurs jours. L’inrmière joue un rôle essentiel en évaluant la personne an de déceler la dépression et la présence d’idées suicidaires en milieu médical, chirurgical, communautaire et autres. En interve­ nant et en alertant l’équipe interdisciplinaire, elle contribue à prévenir les tentatives de suicide et les décès.

28.4

Description clinique

Avant tout, la connaissance du vocabulaire lié au suicide permet d’eectuer une évaluation in­ irmière adéquate d’une personne suicidaire TABLEAU 28.3. Cette évaluation devrait notamment tenir compte de la présence d’idées suicidaires, de tentatives de suicide antérieures et de la dangerosité du passage à l’acte.

28.4.1

Processus de la crise suicidaire

Divers modèles tentent d’expliquer l’aboutisse­ ment à une crise suicidaire. L’Ordre des inr­ mières et inrmiers du Québec (OIIQ) privilégie le modèle ondé sur le processus de la crise sui­ cidaire. Dans ce modèle, une tentative de suicide résulte d’une situation stressante à laquelle la per­ sonne n’a pas su trouver les stratégies et le soutien social nécessaires pour s’adapter (Lafamme, 2007). En d’autres termes, la personne qui tente de se suicider a été incapable de trouver d’autres solu­ tions que cet acte pour diminuer sa sourance. Devant une situation stressante, la personne cherche d’abord activement des solutions (p. ex., des stra­ tégies d’adaptation, du soutien social) pour

retrouver l’équilibre. Elle est alors dans une situation de vulnérabilité, mais qui n’aboutira pas à des idées suicidaires si des solutions sont trouvées. Si les diverses solutions envisagées ne permettent pas à la per­ sonne de retrouver un équi­ libre, le suicide peut devenir envisageable comme une option possible pour se libérer de sa sourance (Lafamme, 2007).

Jugement clinique Angélique St­Amour, âgée de 45 ans, ait de l’asthme depuis l’âge de 13 ans, en plus d’avoir le diabète de type 1 et de sourir de lupus érythémateux disséminé avec atteinte rénale. Elle est hospitalisée pour un can­ cer du sein gauche en phase terminale. Elle soure beaucoup. Elle n’est pas croyante et, découragée, dit que la vie ne vaut plus la peine d’être vécue dans l’état où elle est. Elle demande à retourner chez elle, car elle sait comment mettre fn à ses jours. Que pensez­vous de l’intention de madame St­Amour ?

Le processus de la crise suicidaire est décrit comme ayant lieu en étapes progressives, mais une personne peut passer au travers de ce pro­ cessus rapidement, sauter une étape ou revenir à une étape précédente (Lafamme, 2007). Par exemple, chez les jeunes, le suicide se produirait de açon beaucoup plus subite, particulièrement au cours d’un premier épisode dépressi majeur (Chagnon, Houle & Renaud, 2002). C’est aussi le cas chez les personnes ayant un problème de jeu pathologique, qui ne maniestent pas de signes avant­ coureurs dans 65 % des cas de suicide (Bourget, Gagné, Ward et al., 2001). Aussi, lorsqu’une personne est de nature impulsive ou vit des situations particulièrement stressantes (p. ex., une rupture amoureuse), le passage à l’acte peut se aire très rapidement (Lafamme, 2007). Ce modèle est donc utile pour comprendre comment une personne peut arriver à aire une tentative de suicide, mais ne doit pas être employé seul pour estimer la dangerosité du passage à l’acte. D’autres acteurs doivent être considérés dans cette estimation.

28.4.2

Facteurs associés au suicide

Le suicide est un phénomène complexe associé à la sourance et au désespoir. Il résulterait de l’in­ teraction de plusieurs acteurs liés à la personne, à ses proches, à son milieu de travail ou d’éducation, à sa communauté, ainsi qu’à la culture, à la société et à l’environnement qui l’entourent (Lafamme, 2007). Dans chacune de ces sphères, divers acteurs peuvent contribuer à augmenter ou à diminuer le risque qu’une personne tente de se suicider. Plus précisément, quatre types de acteurs ont été recon­ nus comme pouvant infuer sur le taux de suicide : les facteurs prédisposants, les facteurs contribuants, les facteurs précipitants et les facteurs de protection TABLEAU 28.4. En agissant pour dimi­ nuer l’impact des acteurs de risque et optimiser l’eet des acteurs de protection, l’inrmière peut intervenir dans le processus de la crise suicidaire (Lafamme, 2007).

28

Chapitre 28 Suicide

795

Terminologie du suicide

TABLEAU 28.3 CONCEPT

DÉFINITION

EXPLICATION/EXEMPLES

Suicide

Mort causée de açon intentionnelle par soi­même

• L’intention signie que la personne a la volonté de se tuer. Elle diérencie un décès par suicide d’une mort causée de açon accidentelle par soi­même. • La pendaison, la strangulation et la suocation sont les moyens de suicide les plus réquents au Québec (Gagné & St­Laurent, 2010).

Tentative de suicide

Acte intentionnel ait par une personne dans le but de se tuer, cet acte n’aboutissant pas toujours à la mort

• Une personne s’est infigée des coupures aux poignets, qui n’ont pas mené à la mort.

Idées suicidaires

Idées sérieuses d’en nir avec la vie

• Une personne peut penser en ces termes : − « Je veux mourir. » − « Vous seriez beaucoup mieux sans moi. »

Signes avant­coureurs

Indices par lesquels la personne manieste sa détresse N.B. : Ces signes ne sont pas exclusis à une crise suicidaire, mais constituent des signaux d’alarme pour les proches et les intervenants.

• Il existe deux types de signes avant­coureurs : − les messages verbaux qui peuvent être des propos directs tels que « Je veux mourir » ou des propos indirects tels que « Vous seriez bien mieux sans moi » ; − les maniestations comportementales qui soulignent un changement dans le comportement de la personne (p. ex., une baisse des résultats scolaires, la consommation de drogues et d’alcool, une perte d’intérêt pour les activités et un repli sur soi).

Processus suicidaire

Ensemble des étapes que peut ranchir une personne et pouvant la mener à s’enle­ ver la vie intentionnellement

• Le processus suicidaire est décrit en détail dans la sous­section suivante.

Dangerosité du passage à l’acte

Niveau de danger qu’une personne entre­ prenne un acte suicidaire

• L’estimation de la dangerosité du passage à l’acte tient compte des paramètres suivants : − l’urgence suicidaire ; − les acteurs associés.

Urgence suicidaire

Probabilité d’un passage à l’acte suicidaire dans les 48 prochaines heures, compte tenu de la létalité du plan envisagé (c.­à­d. le po­ tentiel d’entraîner la mort) et de l’accessibilité aux moyens

• La planication du suicide s’estime selon le COQ : Comment ? Où ? Quand ?

Probabilité qu’une personne se suicide au cours des deux prochaines années

• L’estimation se ait à partir de la présence de acteurs associés, notamment des acteurs prédisposants.

Risque de suicide

• Une personne s’est jetée devant le métro dans le but de mourir ; elle a subi de graves blessures.

• Exemple de plan déni : « Je vais me pendre dans ma chambre ce soir. » Le moyen, le lieu et le moment sont établis et accessibles, si la personne se trouve à la maison. • Exemple de plan vague : « Je pense souvent au suicide, mais je ne sais pas comment je me suiciderais ni à quel endroit. Je le erai quand j’en aurai assez. »

• Par exemple, une personne qui a des antécédents de tentatives de suicide, de violence physique, psychologique ou sexuelle et qui a vécu des abandons et des pertes précoces est à risque de suicide (Lafamme, 2007). Sources : Adapté de Daigle (2003) ; Lane et al. (2010) ; Mishara & Tousignant (2004)

Les acteurs de protection permettent à la per­ sonne d’envisager d’autres options que le suicide lorsqu’elle aronte des situations diciles. Ils représentent des leviers d’intervention pour aider la personne à reconnaître ses orces personnelles, ses aptitudes, ainsi que les ressources disponibles autour d’elle (Lafamme, 2007 ; Lane et al., 2010). En aidant la personne suicidaire à déterminer des acteurs de protection, l’inrmière peut contribuer à créer chez elle un désir de changement caractérisé

796

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

notamment par une reprise d’espoir en ses capaci­ tés et par la reconnaissance de ressources disponi­ bles dans son milieu (Lane et al., 2010). En somme, la connaissance des acteurs associés au suicide permet à l’inrmière de détecter les personnes vul­ nérables et d’agir pour promouvoir les acteurs de protection an de prévenir une éventuelle crise suicidaire. Les activités de promotion des acteurs de protection peuvent être d’encourager l’adoption d’un mode de vie sain, de aciliter la mise sur pied

TABLEAU 28.4

Facteurs associés au suicide

TYPE DE FACTEURS

DÉFINITION

EXEMPLES

Facteurs prédisposants

Éléments provenant du passé de la personne et pouvant contribuer à la ragiliser

• Des antécédents de suicide dans la amille

Éléments qui augmentent la vulnérabilité de la personne

• La consommation excessive de drogues ou d’alcool

Facteurs contribuants

• L’isolement social • Les troubles mentaux

• L’instabilité amiliale Facteurs précipitants

Éléments déclencheurs de l’idée ou de l’acte suicidaire

• Une rupture amoureuse • La mort d’un proche • La perte d’un emploi • Des difcultés fnancières

Facteurs de protection

Éléments qui diminuent la vulnérabilité de la personne au suicide

• La présence d’un réseau de soutien social • L’optimisme quant à l’avenir • Le recours à des stratégies d’adaptation • Une bonne santé globale

Sources : Adapté de Lafamme (2007) ; Lane et al. (2010)

d’un réseau social ort et de avoriser la décou­ verte d’un sens à la vie (Lafamme, 2007).

28.4.3

Dangerosité du passage à l’acte

Pour estimer adéquatement la dangerosité du pas­ sage à l’acte, c’est­à­dire le niveau de danger qu’une personne entreprenne un acte suicidaire, plusieurs variables doivent être prises en considération. Tout d’abord, il est suggéré d’évaluer l’imminence du passage à l’acte ou l’urgence suicidaire – c’est­ à­dire la probabilité qu’une personne adopte un comportement suicidaire dans les 48 prochaines heures (Lafamme 2007) –, la létalité du plan envi­ sagé et l’accessibilité aux moyens (Lane et al., 2010). La létalité du plan représente son potentiel d’entraîner la mort (p. ex., une personne qui plani­ e de se tuer avec une arme à eu a plus de risque d’y parvenir que celle qui veut prendre huit com­ primés d’acétaminophène [Tylenolmd]). Pour compléter l’estimation de la dangerosité du passage à l’acte, les acteurs de risque de suicide et les acteurs de protection doivent aussi être consi­ dérés (Lane et al., 2010). La prise en compte de ces divers éléments permet à l’inrmière de déterminer les interventions requises pour assurer la sécurité et le bien­être de la personne TABLEAU 28.5. Dans certains cas précis, il peut être nécessaire de recourir à la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles­ mêmes ou pour autrui (L.R.Q., c. P­38.001). Cette loi doit servir uniquement quand la sécurité de

la personne ou de son entourage est en danger et lorsque la personne reuse de se rendre au centre hos­ pitalier. Elle représente une mesure d’urgence d’exception qui permet de priver la personne de son droit de liberté pour l’hos­ pitaliser sans son consen­ tement de açon temporaire (Lane et al., 2010) 6 .

Jugement clinique Andrew Pearson est âgé de 36 ans. Il vit une relation amoureuse plutôt instable depuis six mois. Ce n’est pas un phénomène nouveau, car ses relations antérieures n’ont jamais duré plus de deux ans. Ses copines le quit­ taient en disant qu’il est un type narcissique et égoïste. Il a connu quelques difcultés fnancières, mais puis­ qu’il a un emploi stable, il a toujours réussi à payer ses dettes. Son père s’est suicidé alors qu’il avait cinq ans, mais il n’en garde que très peu de souvenirs. Quels sont les acteurs qui pourraient rendre monsieur Pearson plus vulnérable au suicide ?

Par exemple, si une personne s’apprête à attenter à sa vie et reuse catégoriquement d’aller au centre hospitalier, un proche ou un interve­ nant peut demander aux policiers d’amener cette personne contre son gré à l’établissement. Pour ce aire, il doit y avoir des motis sérieux qui laissent croire que son état mental représente un danger grave et immédiat pour sa sécurité ou pour celle de son entourage (Justice Québec, 2011). Si un médecin estime que cette personne représente en eet un risque grave et immédiat pour sa propre sécurité ou celle d’autrui, la per­ sonne pourra être placée en garde préventive au centre hospitalier pour une période maximale de 72 heures (Justice Québec, 2011). Une per­ sonne peut également être gardée de manière provisoire contre son gré dans un établissement an de subir une évaluation psychiatrique, si le tribunal l’autorise, à la suite de la demande d’un médecin ou d’un intéressé (Code civil du Québec, L.Q. 1991, c. 64).

6 Les enjeux des gardes préventive, provisoire et en établissement sont dé­ taillés dans le chapitre 6, Aspects éthiques et légaux de la pratique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques.

28

Chapitre 28 Suicide

797

Collecte des données

Estimation de la dangerosité du passage à l’acte

TABLEAU 28.5

FACTEURS À CONSIDÉRER

EXEMPLES DE QUESTIONS À POSER

Urgence suicidaire

• Planication à évaluer selon le COQ : − Comment prévoyez­vous vous suicider ? Avez­vous décidé d’un moyen pour vous suicider ? Attention, pour estimer le degré de dangerosité, il importe de considérer autant l’accessibilité aux moyens que la létalité du plan. − Où prévoyez­vous mettre le plan à exécution ? − Quand comptez­vous mettre le plan à exécution ? Cette dernière question permet d’évaluer l’imminence du passage à l’acte.

Idées et tentatives de suicide antérieures

• Avez­vous déjà pensé mettre n à vos jours ? Y pensez­vous souvent ? Actuellement, voulez­vous mettre n à vos jours ? • Avez­vous déjà tenté de mettre n à vos jours ? Si oui, quand, combien de ois et quels étaient les moyens utilisés ? Regrettez­vous les gestes posés ou auriez­vous prééré mourir ?

Condition mentale

• Comment vous sentez­vous lorsque vous vous réveillez le matin ? • Comment vous sentez­vous lorsque vous êtes en présence d’amis ou de membres de votre amille ? • Ces jours­ci, est­ce que vous réussissez à dormir et à manger ? • Avez­vous assez d’énergie pour réaliser vos activités de la journée (p. ex., aire le ménage, aller au travail) ? • Avez­vous vu un proessionnel de la santé dernièrement ? Avez­vous un suivi médical ?

Consommation de drogues, d’alcool ou de médicaments

• Quelle est votre consommation de drogues ? • Quelle est votre consommation d’alcool ? • Prenez­vous des médicaments ? Si oui, lesquels ?

Degré d’impulsivité

• Dans quelle mesure vous sentez­vous capable de maîtriser vos actions ? • Avez­vous parois l’impression d’agir trop vite, de ne pas réféchir assez avant de poser des gestes ?

Degré d’intentionnalité (c.­à­d. le degré d’ambivalence de la personne ace au suicide et sa capacité à envisager un avenir meilleur)

• Quelles sont les autres solutions que vous envisagez pour diminuer votre sourance ?

Qualité du réseau social

• Parlez­moi de vos proches.

• Parlez­moi d’une situation passée quand les choses allaient un peu moins mal. Qu’est­ce qui a ait que c’était moins pire que maintenant ? Comment pourriez­vous transérer ce qui a ait que ça allait un peu mieux à la situation actuelle ? • Qui a déjà été présent pour vous quand les choses allaient moins bien ? • Nommez une personne qui pourrait vous aider à aller un peu moins mal.

Événements stressants potentiels qui pourraient accentuer la crise

• Qu’est-ce qui pourrait faire en sorte que ça aille moins bien ? • Prévoyez-vous une situation de stress ou une situation conictuelle prochainement ?

Sources : Adapté de Bazinet, Roy & Lavoie (2011) ; Lafamme, 2007 ; Lane et al. (2010)

Jugement clinique Marie Barbeau, célibataire âgée de 67 ans, est une personne qui parle d’elle acilement, qui se vante de ses exploits et de ses aventures amoureuses, de ses qualités de cuisinière et des nombreux voyages qu’elle a aits à l’étranger. Elle cherche à être le centre d’attraction lorsqu’elle rencontre des gens. Elle dit que si elle devient malade et impotente, elle se suicidera en se coupant les veines des poignets. Devriez­vous croire qu’elle commettra eectivement l’acte suicidaire ?

798

Partie 6

28.4.4

Mythes concernant le suicide

En dépit des nombreuses études réalisées sur le sujet, des eorts massis déployés pour sensibiliser le public au phénomène suicidaire et de l’apport des groupes de revendication en matière de santé mentale, les mythes et les idées ausses circulent

Interventions infrmières en situation de crise

encore à ce sujet (Organisation mondiale de la Santé [OMS], 2006). Plusieurs mythes de longue date contribuent aux erreurs de jugement lorsque les inten­ tions suicidaires d’une personne sont évaluées et que des interventions sont mises en place TABLEAU 28.6. L’inrmière peut contribuer à remettre en question les mythes sur le suicide qui ont tendance à banaliser la détresse et la sourance des personnes en situation de crise. En aisant la promotion d’activités qui avo­ risent l’intégration sociale, le soutien et l’entraide, l’inrmière contribue à rappeler l’importance de la vie et la présence de ressources pour aider une per­ sonne qui aronte la sourance (Lafamme, 2007).

TABLEAU 28.6

Mythes et réalités concernant le suicide

MYTHE

RÉALITÉ

EXEMPLES/EXPLICATION

Les personnes qui parlent de suicide ne passent jamais à l’acte.

La plupart des personnes qui se sont suicidées avaient envoyé des messages verbaux ou comportementaux de leur intention (c.­à­d. des signes avant­coureurs) (OMS, 2006).

• Exemples de messages verbaux : − « Mes parents seraient mieux sans moi. » − « Il n’y a pas d’autres solutions, c’est ni pour moi. » − « Ce sera bientôt la n de mes problèmes. » (Lafamme, 2007) • Exemples de maniestations comportementales : − Fatigue ou insomnie − Irritabilité − Isolement social − Perte d’intérêt pour les activités (Lafamme, 2007) − Dons d’objets − Rédaction d’une lettre d’intention suicidaire (Bazinet et al., 2011)

Le ait de demander à une personne si elle a des idées suicidaires peut provoquer un passage à l’acte.

Demander à une personne si elle a des idées suicidaires ne provoque pas de comportement suicidaire ; en ait, la validation et la norma­ lisation de la situation contribuent à réduire le stress et l’angoisse (OMS, 2006).

• L’inrmière peut demander à la personne : − Est­ce que vous pensez à vous enlever la vie ? − Votre situation m’inquiète : pensez­vous au suicide ? (Registered Nurses’ Association o Ontario [RNAO], 2009)

Une personne suicidaire l’est pour la vie.

Une personne peut avoir des pensées suicidaires récurrentes (Lafamme, 2007). Cependant, il est important de réévaluer avec la personne la présence d’idées suicidaires et de ne pas présumer qu’elle sera suicidaire toute sa vie.

• Au cours de chaque rencontre, il serait approprié que l’inrmière demande à la personne si elle pense au suicide. Cela ouvre la porte à la discussion avec la personne au sujet des stratégies d’adaptation qu’elle envisage sans présumer qu’elle pense au suicide.

Les jeunes enants ne se suicident pas.

En 2008, au Canada, 25 enants âgés de 10 à 14 ans sont décédés par suicide. Ce nombre représente 10 % de tous les décès pour ce groupe d’âge (Skinner & McFaull, 2012).

• Un enant qui se jette sous les roues d’une voiture peut vouloir volontaire­ ment « disparaître » pour uir une sourance qui lui est insupportable. Un des signes avant­coureurs du suicide chez les enants serait la tendance à parler constamment de la mort et à aire des allusions à leur propre mort (Cyrulnik, 2011).

L’amélioration de l’humeur signie que la crise suicidaire est terminée.

Les personnes qui se suicident peuvent avoir un regain d’énergie et une meilleure humeur avant leur mort. L’amélioration de l’humeur et du niveau d’énergie peut signier que cette personne a mis n à son ambivalence et a décidé de passer à l’acte (Lafamme, 2007).

• Il est alors important que l’inrmière pose la question directement à la personne sur son intention de se suicider, par exemple : Vous m’avez dit vous sentir mieux aujourd’hui, que vous étiez comme libéré d’un grand poids. Certaines personnes emploient ces termes lorsqu’elles ont décidé de passer à l’acte. Pensez­vous au suicide présentement ?

Le suicide arrive seulement aux autres.

Le suicide peut rapper toutes les personnes, peu importe le système social et amilial dans lequel elles vivent (OMS, 2006).

• Il est important de ne pas présumer qu’une personne ne se suicidera pas, car elle est riche, célèbre, bien entourée, etc. Si une personne ait part de ses idées suicidaires, c’est la perspective qu’elle a de sa propre situation qui compte. Cette personne vit une sourance réelle et considère le suicide comme une issue ; ses propos doivent donc être pris au sérieux.

28.5

Pronostic

Une personne ayant déjà tenté de se suicider a un risque beaucoup plus grand de mourir par suicide qu’une autre n’ayant ait aucune tenta­ tive de suicide, particulièrement en présence d’un trouble mental (Jenkins, Papanastassiou, Craword et al., 2002 ; Tidemalm, Långström, Lichtenstein et al., 2008). Il en est de même pour

les personnes qui s’auto­infigent des blessures ENCADRÉ 28.3. Dans les cas où le comportement suicidaire est lié à un trouble dépressi majeur, le recours à des antidépresseurs peut aider la personne à se sortir de la crise. Cependant, le suicide étant un phéno­ mène complexe, le personnel soignant devrait abor­ der l’ambivalence de la personne ace à sa situation et a son désir de mourir et ne pas compter seule­ ment sur l’eet de la médication (Sakinosky, 2007).

28

Chapitre 28 Suicide

799

ALERTE CLINIQUE

En début de traitement, les antidépresseurs peuvent augmenter le risque de sui­ cide chez les enants et les adolescents (Barbui et al., 2009 ; Brent, Emslie, Clarke et al., 2009). L’inrmière in­ orme le jeune et sa amille de cet eet possible et leur demande d’aviser immédia­ tement un proessionnel de la santé s’il y a une augmen­ tation de l’intensité ou de la réquence des idées suici­ daires ou s’il y a présence de changements inhabituels dans le comportement.

ENCADRÉ 28.3

Personnes ayant vécu un ou plusieurs épisodes de blessures auto-infigées

Les personnes qui s’auto­infigent des blessures sont reconnues comme étant plus à risque de suicide (Lane et al., 2010). Il est estimé qu’environ 25% des personnes décédées par suicide ont été hospitalisées en raison d’une blessure auto­infigée dans l’année précédant le suicide (National

28.6

Démarche de soins

La démarche de soins se déroule dans un contexte d’accompagnement et se onde sur une relation de partenariat et de collaboration. L’inrmière joue un rôle central dans le rétablissement de la personne suicidaire et de ses proches. La pratique inrmière vise non seulement la prévention du suicide et la sécurité de la personne, mais aussi la promotion de sa santé (Lafamme, 2007), ainsi que l’amélioration de sa qualité de vie (Anthony, 1993). En raison de sa présence dans plusieurs milieux de soins et de ses interventions auprès d’une clientèle diversiée, l’inrmière occupe une position idéale pour contri­ buer à prévenir le suicide (Lafamme, 2007).

28.6.1

Collaborating Centre or Mental Health, 2004). Ce phéno­ mène est distinct du suicide, car l’intention est de se blesser plutôt que de mourir. Touteois, il s’avère important de recon­ naître la sourance de ces personnes et d’être conscient de leur plus grande vulnérabilité au suicide.

Collecte des données − Évaluation initiale

Pour mener l’évaluation initiale, l’inrmière s’engage avec le client dans un processus d’observation, d’écoute, d’exploration et de réfexion. Tout au long de ce processus, elle porte une attention particulière à la détermination de acteurs de protection, an de avoriser le rétablissement de la personne. Elle se demande : qu’est­ce qui est spécial ou unique à pro­ pos de cette personne ? Quelle est son histoire ? Quelles sont ses stratégies d’adaptation ? Guidée par ces questions au cours de son évaluation initiale,

l’inrmière cherche à connaître la personne et sa amille pour obtenir une vision globale de la situation. Elle a alors l’occasion de mettre en relie les orces, les capacités et les potentiels de la personne suici­ daire et d’explorer plus en proondeur ces aspects positis. En plus de ceux­ci, l’inrmière estime la dangerosité du passage à l’acte avec la personne, notamment le degré d’urgence suicidaire, et cherche à découvrir les acteurs prédisposants, contribuants et précipitants associés au suicide, tels que dénis dans la quatrième section de ce chapitre.

Établir une relation de conance Plusieurs habiletés sont requises pour eectuer une évaluation inrmière initiale ecace auprès de la personne suicidaire et de sa amille. Le développe­ ment d’une relation de conance est nécessaire pour que la personne se sente à l’aise de partager des pensées et des sentiments intimes ENCADRÉ 28.4. Si l’inrmière soupçonne un risque de suicide, elle demande d’abord directement à la personne si celle­ci pense au suicide. Ensuite, elle pose des ques­ tions précises pour estimer la dangerosité du passage à l’acte. Elle pose ces questions en suivant le rythme de la personne, lui laissant le temps de réféchir, d’élaborer ses propos et d’exprimer ses émotions.

Relation d’aide ENCADRÉ 28.4

Être empathique et encourageante avec la personne suicidaire et ses proches

L’inrmière adopte les attitudes suivantes:

• écouter ce que la personne a à dire ;

• accueillir la personne de açon chaleureuse et respectueuse ;

• observer et noter l’apparence physique, les comporte­ ments et les indices non verbaux ;

• être ouverte à écouter la personne et sa amille;

• avoir recours à des questions ouvertes qui encouragent la personne à décrire sa perception de la situation;

• accepter la personne et ses proches tels qu’ils sont ; • ne pas porter de jugements négatis ; • encourager la personne à raconter son histoire ; • demander à la personne de donner des exemples concrets et détaillés pour clarier ses propos ; Source : Adapté de Gottlieb & Carnaghan-Sherrard (2004)

800

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

• poser des questions précises lorsque le but est d’obtenir de l’inormation plus pointue; • explorer et valider avec la personne et sa amille leur compréhension de la discussion.

L’inrmière est également consciente des droits de la personne. Par exemple, elle respecte le choix de la per­ sonne de ne pas répondre aux questions posées.

Déterminer le degré d’urgence L’évaluation initiale aide à déterminer la présence de acteurs associés au suicide. Le processus d’éva­ luation se poursuit en continu et tient compte de la présence et de la signication d’idées suicidaires ainsi que de la dangerosité du passage à l’acte, comme expliqué dans la quatrième section de ce chapitre TABLEAU 28.5. Ces éléments combinés permettent de déterminer le risque de suicide de la personne (Lafamme, 2007). L’inrmière garde en tête que la présence de cer­ tains acteurs de risque ne signie pas nécessairement que la personne est suicidaire au moment de la ren­ contre. Il aut observer un ensemble de acteurs dans un intervalle de temps donné pour estimer avec plus de précision le risque de suicide de la personne ENCADRÉ 28.5. Elle évalue l’urgence suicidaire, c’est­ à­dire la probabilité que la personne passe à l’acte dans les 48 prochaines heures, en tenant compte de la létalité et de l’accessibilité des moyens envisagés.

Évaluer et promouvoir les facteurs de protection La reconnaissance et la promotion des orces et des capacités de la personne représentent des interven­ tions thérapeutiques clés (Feeley & Gottlieb, 2000 ; Gottlieb, 2013 ; Park, Peterson & Brunwasser, 2009 ; Seligman, Steen, Park et al., 2005). Auprès d’une personne suicidaire, ces interventions peuvent être particulièrement bénéiques (Gros, Jarvis, Mulvogue et al., 2013). Lorsque les données cliniques révèlent un degré de sourance ou de détresse élevé, l’inrmière, au lieu de minimiser la peine de la per­ sonne, l’écoute, refète sa compréhension et reconnaît la diculté de la situation (Gottlieb, 2013). En posant

ENCADRÉ 28.6

les questions suivantes, l’inrmière cherche à déter­ miner les orces de la per­ sonne suicidaire :

La reconnaissance et la promotion des forces et des capacités de la personne représentent des interventions thérapeutiques clés.

•Que faites-vous pour tolérer votre peine ?

• Parlez-moi d’une situation difcile que vous avez vécue dans le passé. Comment avez-vous fait pour passer au travers de cette situation ? Racontez-moi comment ça s’est passé. • Qu’est-ce qui vous a aidé le plus jusqu’à présent ? L’ENCADRÉ 28.6 présente des exemples de orces que l’inrmière peut chercher à reconnaître chez la personne et à lui reféter.

Collecte des données ENCADRÉ 28.5

Analyse de la situation

Si l’une des réponses aux questions sui­ vantes est positive, alors l’infrmière ore son soutien pour assurer la sécurité et le bien­être de la personne.

• Est­elle anxieuse ?

• La personne ne voit­elle aucune perspec­ tive d’avenir ? Dit­elle qu’il n’y a pas de solution à ses problèmes ? Est­elle préoccupée par le suicide ou la mort?

• Est­elle isolée ? Est­elle dépourvue de ressources ou sa amille manque­t­elle de disponibilité ?

• A­t­elle ait une tentative de suicide récemment ? Ses tentatives de suicide sont­elles graves ou multiples ? Manieste­ t­elle de l’impulsivité? • Les tentatives de suicide sont­elles de plus en plus réquentes ou de plus en plus dangereuses ? • Fait­elle de l’insomnie accompagnée de pensées suicidaires?

• Y a­t­il des antécédents de suicide chez un membre de sa amille ou chez un de ses proches ?

• A­t­elle des plans de suicide détaillés ? A­t­elle accès à des moyens létaux pour se suicider (p. ex., une arme à eu) ? • A­t­elle laissé une note ou s’est­elle débarrassée d’objets de valeur lui appartenant ? • Est­elle de plus en plus rustrée par sa thérapie, sa maladie ou ses problèmes? Se sent­elle impuissante et incapable d’apprendre à s’adapter ?

Sources : Adapté de Bazinet et al. (2011) ; Lafamme (2007) ; Lane et al. (2010)

Facteurs de protection : exemples de forces

• La personne ou la amille s’est présentée au centre hospitalier, à la clinique ou a appelé une ligne d’aide. Ils sont ouverts à obtenir du soutien. • La personne partage ses sentiments et ses émotions (avec l’infrmière ou d’autres intervenants ou personnes). Par exemple, la personne pleure, exprime sa colère, sa peine ou son désespoir. • La amille ou les proches sont présents dans la vie de la personne de açon directe ou indirecte.

• La personne démontre de l’intérêt dans des activités ou dans des sujets diversifés. • La personne orme des relations avec autrui ; elle ore et reçoit le soutien des autres. • La personne qui a une histoire de vie marquée par des pertes majeures ou des situations traumatisantes est un survivant, un expert avec de l’expérience. La personne devient une source d’inspiration qui possède un niveau de courage exceptionnel.

28

Source : Adapté de Gottlieb (2013) Chapitre 28 Suicide

801

28.6.2

Analyse et interprétation des données

À partir des renseignements recueillis pendant la collecte des données, l’infrmière détermine les pro­ blèmes prioritaires qui orienteront le plus efcace­ ment le plan de soins. Les problèmes prioritaires sont personnalisés et rattachés au comportement de la personne et à ses besoins. L’infrmière discute de son interprétation des données avec la personne pour l’aider à reconnaître ses propres symptômes et à suivre leur évolution ENCADRÉ 28.7. De cette açon, l’infrmière vise à promouvoir la capacité d’autoévaluation et d’autosoins de la personne.

personne suicidaire est basée sur une évaluation approondie et s’avère essentielle pour établir les interventions infrmières. L’infrmière travaille avec la personne suicidaire pour l’aider à fxer un objec­ ti. Si celui­ci est trop large, elle l’aide à cerner la première étape pour y arriver. Par exemple, l’infr­ mière peut demander : Qu’est­ce qui vous préoc­ cupe le plus en ce moment ?, Que désirez­vous en ce moment ?, Quel serait le plus petit changement qui pourrait arriver pour que vous restiez en vie ? (Allen & Warner, 2002 ; Bazinet et al., 2011 ; Gottlieb, Feeley & Dalton, 2005) TABLEAU 28.7.

Décider des soins

À travers un processus d’exploration, de dialogue, de négociation et d’échange d’idées, l’infrmière Au moment de la planifcation des soins, l’infr­ aide la personne à établir un plan qui est pertinent mière agit comme acilitatrice, c’est­à­dire qu’elle pour elle. Ainsi, la personne assume un rôle central ne décide pas ce que la personne doit aire, mais dans les décisions concernant les soins. Le plan de elle l’aide à ormuler ses objectis et à établir un soins et de traitements infrmiers (PSTI) pour une projet de vie. Pour l’aider dans cette démarche, personne suicidaire a comme principal objecti de l’infrmière suit le rythme de la personne et colla­ lui redonner la maîtrise de sa vie. En l’aidant à bore avec elle. mettre son attention sur les éléments positis dans sa Le plan de soins et de traitements infrÉtablir les résultats vie, la personne sent miers (PSTI) pour une personne suiciescomptés qu’elle peut reprendre le daire a comme principal objecti de lui La détermination des ré ­ contrôle de son existence redonner la maîtrise de sa vie. sultats escomptés avec la (Lane et al., 2010).

28.6.3

Planifcation des soins

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 28.7

Données pouvant aire l’objet d’un dialogue

ANTÉCÉDENTS DE TENTATIVES SUICIDAIRES

La personne peut percevoir le suicide comme un moyen d’a­ ronter des sentiments douloureux. Toute personne ayant utilisé ce type d’adaptation par le passé est particulièrement susceptible d’y recourir de nouveau (Lane et al., 2010).

susceptible de diminuer la maîtrise des impulsions et d’augmenter le potentiel d’autodestruction. La présence d’hallucinations auditives entraîne également une aug­ mentation du risque d’action destructrice (Cavanagh et al., 2003).

COMPORTEMENTS

CONDITION PHYSIQUE

Dans plusieurs cas de suicide, la personne présente un état d’agitation et d’anxiété élevé. Elle adopte, par exemple, des comportements excessis et répétitis comme aire les cent pas et se tordre constamment les mains, combinés à un trouble émotionnel tel qu’une tension émotive qui la rend irritable (Benazzi, Koukopoulos & Akiskal, 2004 ; Ribeiro, Bender, Selby et al., 2011). Chez d’autres personnes, cette agitation n’est pas présente. Aussi, l’inrmière surveille systématiquement le comportement suicidaire de chaque personne et observe les changements dans les comporte­ ments habituels de chacune.

Le champ d’exercice de la proession inrmière inclut l’évaluation de la condition physique et mentale (Loi sur les inrmières et les inrmiers, L.R.Q. c. I­8), et ces deux domaines s’infuencent mutuellement. L’inrmière eectue un examen physique, même si la raison de l’hospitalisation est liée à la santé mentale. Par exemple, au cours de l’éva­ luation d’une personne suicidaire, il est pertinent de noter la présence de signes et de symptômes d’abus d’alcool ou d’autres drogues (p. ex., une baisse de l’attention, de l’irri­ tabilité, une euphorie, un trouble de l’élocution, une dé­ marche instable, une rougeur du visage, une agitation psychomotrice, des traces de piqûres) et de tentatives de suicide antérieures (p. ex., des cicatrices aux poignets).

CONDITION MENTALE

Des perturbations cognitives suggèrent un éventuel syn­ drome cérébral organique ou un trouble dépressi majeur Source : Adapté de Gottlieb & Carnaghan-Sherrard (2004)

802

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

TABLEAU 28.7

Exemples de résultats escomptés établis en collaboration avec la personne suicidaire

EXEMPLES DE QUESTIONS À POSER

EXEMPLES DE RÉPONSES FICTIVES

EXEMPLES DE RÉSULTATS ESCOMPTÉS

Quelle est votre priorité en ce moment ?

Je veux me sentir moins mal.

Qu’est­ce que se sentir moins mal veut dire pour vous ?

Je ne sais pas… Aller un peu mieux.

Donnez­moi un exemple d’une situation dans le passé où vous vous sentiez moins mal.

Quand j’étais avec ma emme et ma lle dans notre chalet, dans les Laurentides.

En discutant avec la personne, l’inrmière établit les résultats escomptés. Ainsi, la personne pourrait être en mesure :

Que se passait­il alors ? Décrivez­moi un moment où ça allait moins mal.

Je ne sais pas. (La personne réféchit.)

(Silence de l’inrmière.)

Une ois, on a ait une promenade dans le bois. Ma lle se cachait derrière les arbres en riant et je courais à sa rencontre. (La personne sourit.)

Vous vous êtes bien amusé à ce moment ! Qu’est­ce qui a ait que vous vous sentiez mieux à ce moment ?

• de reconnaître des moments positis qu’elle a vécus ; • de reconnaître des raisons pour continuer à vivre ; • d’améliorer l’estime de soi et le sentiment de compétence ; • de participer, avec ses proches, au traitement.

Pour une ois, le ait de savoir que ma lle était heureuse d’être avec moi.

Sources : Allen & Warner (2002) ; Bazinet et al. (2011) ; Gottlieb, Feeley & Dalton (2005)

Le PSTI doit donc inclure les résultats escomptés établis avec la personne suicidaire et préciser des moyens pour les atteindre. Ceux­ci doivent être liés aux acteurs de protection et orientés sur les orces de la personne. De cette açon, l’attention de la personne portera sur les aspects positis de sa vie, élément essentiel du PSTI pour une personne suicidaire (Lane et al., 2010). Il arrive touteois que la personne nie son intention suicidaire ou la néces­ sité de précautions additionnelles. Dans ce cas, l’inrmière recourt à son jugement clinique dans la prise de décision et travaille étroitement avec l’équipe interdisciplinaire pour décider des inter­ ventions requises.

28.6.4

Exécution des interventions Soins et traitements infrmiers

L’inrmière peut agir à plusieurs niveaux pour contribuer à diminuer l’incidence des compor­ tements suicidaires, à savoir la promotion, la pré­ vention, les interventions, la réadaptation et la postvention (Lafamme, 2007) SC 28.1.

Promouvoir la santé L’inrmière peut aire la promotion d’activités qui renorcent les acteurs de protection d’une personne comme adopter de saines habitudes de vie et encou­ rager l’intégration sociale. Elle peut aussi intervenir pour diminuer la stigmatisation liée au suicide, par

exemple en encourageant les personnes à recher­ cher l’aide dont elles ont besoin, en diusant l’inor­ mation des campagnes nationales de sensibilisation qui visent à combattre les préjugés liés aux troubles mentaux et au suicide de même qu’en participant à des activités communautaires d’éducation de la population qui remettent en question les mythes sur la santé mentale et le suicide (MSSS, 2005).

Prévenir le suicide L’inrmière peut intervenir de diverses açons pour prévenir le suicide. Par exemple, elle peut dépister et évaluer les personnes vulnérables au suicide et mettre en place un suivi clinique avant la crise (Lafamme, 2007). L’inrmière peut aider les per­ sonnes à reconnaître leurs orces, les inormer de l’existence de services d’aide à la prévention du suicide et leur mentionner que la dépression et les problèmes de dépendance peuvent être traités (Lafamme, 2007). En acilitant l’accès à divers ser­ vices, l’inrmière contribue à créer un réseau de soutien autour de la personne, ce qui concourt à diminuer le risque de suicide (Lane et al., 2010). L’OIIQ a établi plusieurs principes sur lesquels l’inrmière s’appuie au cours de ses interventions en prévention du suicide ENCADRÉ 28.8.

Intervenir auprès des personnes concernées | Intervenir auprès de la personne suicidaire et de ses proches | Les interventions inrmières débutent par l’établissement d’une relation de conance avec la personne suicidaire, mais aussi avec ses

28

Chapitre 28 Suicide

803

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 28.8

Appliquer les principes sous-jacents à toute intervention infrmière en prévention du suicide

• Adopter une approche globale pour évaluer les per­ sonnes à risque de suicide et intervenir auprès d’elles et de leurs proches.

• Créer une alliance thérapeutique avec les personnes en crise et leurs proches (respect, écoute, empathie).

• Prendre conscience de ses préjugés, de ses croyances, de sa position en matière de respect de la vie, ainsi que de ses limites personnelles.

• Faire participer la amille et les proches selon leur dispo­ nibilité, au moment de l’évaluation et de l’intervention.

• Faire preuve de jugement clinique.

• Prendre au sérieux les appels à l’aide.

• Intervenir en concertation avec les membres de l’équipe interdisciplinaire.

• Se préoccuper d’autrui, aire preuve d’entraide et de solidarité.

• Baser sa pratique sur les résultats probants en matière de prévention du suicide.

Source : Lafamme (2007)

proches ENCADRÉ 28.9. Dès le premier contact, les interventions relationnelles telles qu’adopter une attitude accueillante et orir des mots de bienvenue peuvent être bénéques (Gros, Wright, Mulvogue et al., 2011). La relation thérapeutique que l’inrmière établit avec la personne avorisera chez elle le sentiment d’être écoutée, acceptée et sécurisée. Les inter­ ventions permettant à la personne suicidaire de partager son histoire et de décrire en détail la situa­ tion vécue sont particulièrement importantes (Bryan & Rudd, 2011). Lorsque la personne suici­ daire désire soulager une sourance psychologique intolérable, l’inrmière peut aire diminuer la ten­ sion intérieure en posant des questions explo­ ratoires (Jereys, 2005). Il est important pour l’inrmière de ne pas seulement explorer la ques­ tion du suicide, mais de s’intéresser également à la personne d’une açon globale. Par exemple, elle peut demander à la personne de détailler sa vie

quotidienne et de parler d’expériences de vie qui sont importantes à ses yeux (Gros et al., 2011). Les interventions doivent avant tout miser sur les orces de la personne. Aussi, l’inrmière demeure à l’écoute et pose des questions liées aux capacités et à l’expertise de la personne, par exemple en l’interrogeant sur les activités et les expériences qui lui sont plus positives (Gros et al., 2011). L’inrmière peut alors reféter à la personne ces éléments positis (Allen & Warner, 2002 ; Feeley & Gottlieb, 2000). Le jugement clinique de l’inrmière s’avère nécessaire pour déterminer les sujets qu’il est approprié d’explorer avec chaque personne selon le moment. L’inrmière adapte ainsi le ton, le rythme et le contenu des conversations en suivant les indices verbaux et comportementaux de la per­ sonne. Par exemple, une personne qui est en crise aiguë avec une dangerosité élevée du passage à l’acte peut être ouverte à exprimer sa sourance,

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 28.9

Intervenir auprès des proches d’une personne suicidaire

• Déterminer dans quelle mesure le soutien social existant pourrait contribuer à la gestion générale du risque.

• Encourager le retrait de tout moyen létal dans l’entourage de la personne.

• Inormer les proches qu’ils peuvent jouer un rôle im­ portant dans le rétablissement de la personne suici­ daire, notamment en l’écoutant et en reconnaissant ses orces.

• Communiquer avec les services sociaux pour les besoins en matière de soutien proessionnel ou fnancier.

• Écouter activement les proches qui expriment leurs sentiments (p. ex., de la rustration, de l’impuissance ou de la culpabilité) et leur orir du soutien.

• Recommander un service d’écoute téléphonique sur le suicide auquel la personne ou ses proches peuvent aire appel s’ils se sentent accablés ou si la personne se sent suicidaire.

• Inormer les proches des signes à surveiller chez la personne à risque de suicide.

• Recommander, le cas échéant, des groupes de suivi ou de soutien.

Sources : Adapté de Lafamme (2007) ; Perlman, Neueld, Martin et al. (2011) ; Sun, Long, Huang et al. (2009)

804

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

mais non à parler de ses orces ou de ses activités quotidiennes préérées. Pour la personne qui n’est pas en mesure de parler, la simple présence de l’inirmière peut être réconortante (Fingeld­ Connett, 2008). | Intervenir en milieu hospitalier | Au moment d’une admission au centre hospitalier, la personne sui­ cidaire et sa amille se retrouvent dans un nou­ veau milieu qui leur est inconnu. L’inrmière étant engagée dans les soins jour et nuit, la démarche de soins est mise en pratique de açon continuelle. En tout temps, à toute heure et dans diverses situations, l’inrmière observe, écoute, évalue et intervient. Elle se trouve dans une posi­ tion idéale pour établir une relation d’aide dis­ tincte et signicative. Poursuivre la relation thérapeutique Dans l’approche classique, les soins oerts aux personnes hospi­ talisées à risque de suicide se réduisaient à une surveillance étroite et à la limitation de l’accès aux moyens de passer à l’acte (Cutclie & Stevenson, 2008 ; Stewart, Bilgin & Bowers, 2010). Cependant, la relation thérapeutique entre le client et les pro­ essionnels de la santé est de première importance et doit demeurer au centre des interventions avec la personne suicidaire (Lafamme, 2007). En ait, cette relation peut aider à augmenter l’estime de soi et le sentiment d’espoir et, éventuellement, con­ tribuer à surmonter les idées suicidaires (Lakeman & FitzGerald, 2008). Ainsi, l’inrmière joue un rôle central pour assurer la sécurité et l’intégrité phy­ sique de la personne suicidaire, tout en contribuant activement à son rétablissement. Poursuivre la relation d’aide collaborative, cen­ trée sur les orces de la personne et établie dès l’évaluation initiale, est essentiel (Allen & Warner, 2002 ; Gottlieb, 2013 ; Gottlieb et al., 2005). L’in­ rmière travaille en étroit partenariat avec le client et sa amille. Ensemble, ils participent activement à un processus d’échange, de découverte, d’ap­ prentissage et de développement (Gros & Young, 2007). L’inrmière cherche à engager la personne suicidaire et sa amille dans une démarche clinique d’exploration, de réfexion, de prise de décisions et d’évaluation. Pour ce aire, elle recon­ naît, apprécie et appuie les orces, les qualités et les aspects positis du client et de ses proches. L’inrmière a conance en leur capacité de connaître leurs besoins personnels et d’établir leurs propres priorités. Elle considère que la personne possède, en elle­même, le potentiel pour résoudre les pro­ blèmes et surmonter les dés. L’inrmière accom­ pagne et soutient le client dans les périodes de détresse, d’angoisse, de dépression et autres. Elle reste disponible pour la personne et ses proches en prévision des nouveaux dés qui se présente­ ront (Gottlieb et al., 2005). Assurer la sécurité physique L’inrmière qui tra­ vaille en milieu hospitalier avec des personnes

suicidaires contribue à assurer leur sécurité et leur intégrité physiques. L’ampleur de la surveillance de la personne dépend du degré de risque évalué. Pendant cette surveillance, la personne doit se sen­ tir accompagnée et soutenue, mais non observée, pour l’empêcher de passer à l’acte ENCADRÉ 28.10. Réalisées en collaboration, les mesures prises peu­ vent être sécurisantes au cours de la crise suici­ daire (Stewart et al., 2010). Cependant, les restrictions personnelles très importantes asso­ ciées à la surveillance étroite sont souvent di­ ciles à accepter par le client (Stewart et al., 2010). Il s’avère donc essentiel d’établir une relation de conance pour que la personne se sente respectée. L’inrmière peut inviter celle­ci à collaborer aux procédures nécessaires pour assurer sa sécurité. Elle peut lui poser plusieurs questions : • Que peut-on faire ensemble pour maintenir un environnement sécuritaire pour vous ? • Quels objets sont potentiellement dangereux parmi vos effets personnels ?

ALERTE CLINIQUE

Les risques de décès par suicide peuvent augmenter durant l’hospitalisation, par­ ticulièrement au début de celle­ci, à l’occasion des congés temporaires ou au moment du congé déniti (Bowers, Banda & Nijman, 2010 ; Lafamme, 2007). En ait, toute personne qui quitte une structure enca­ drante a un risque plus élevé de suicide (Lane et al., 2010). L’évaluation de la réaction de la personne au plan de soins et de traitements est donc déterminante.

• Quels objets dans votre environnement pourraient poser des risques ? • Quels objets doit-on mettre de côté en ce moment ? En intervenant de cette açon, l’inirmière démontre que la responsabilité ultime pour la santé et la sécurité de la personne est entre les mains de celle­ci. Cette notion de responsabilité personnelle constitue un acteur clé dans la prévention du suicide (Bryan & Rudd, 2011). Les approches avo­ risant l’apprentissage, le contrôle et l’autonomie de la personne sont pertinentes même au cours de situations de crises suicidaires aiguës (Bryan & Rudd, 2011). En engageant la personne suicidaire dans la prise de décisions concernant sa propre vie, l’inrmière lui apprend à gérer sa santé au quoti­ dien ; le client sera ainsi mieux outillé pour aron­ ter les situations diciles à l’avenir.

ENCADRÉ 28.10

Contrat de non-suicide : une intervention à éviter

Le recours à une entente verbale ou écrite de non­suicide entre l’inrmière et la personne suicidaire était commun autreois (p. ex., Promets­moi que tu n’essayeras pas de te aire du mal d’ici demain matin). Aucune évidence scientique ne prouve l’ecacité clinique d’une telle entente, et elle pourrait entraîner des conséquences indésirables tant pour les clients que l’inrmière (Drew, 2001 ; Edwards & Sachmann, 2010; Farrow, 2009 ; McMyler & Pryjmachuk, 2008 ; Puskar & Urda, 2011). Par exemple, elle peut entraîner un aux sentiment de sécurité pour l’inrmière et une impression de coercition pour la personne suicidaire. L’établissement d’une relation de conance reste la clé pour prévenir le suicide.

28

Chapitre 28 Suicide

805

Favoriser la réadaptation

23 Le rôle de l’infrmière agente de liaison est précisé dans le chapitre 23, Soins infrmiers et suivis dans la communauté.

En cas de suivi de la personne suicidaire en consul­ tation externe ou au moment du congé du centre hospitalier, l’inrmière s’assure que celle­ci recevra un suivi adapté à sa situation. Une personne qui a ait une tentative de suicide est une centaine de ois plus à risque de mourir par suicide qu’une personne dans la population générale (Owens, Horrocks & House, 2002). Un let de sécurité doit donc être établi autour de la personne qui a ait une tentative de suicide, incluant ses proches et des partenaires de soins pour prévenir une éventuelle crise (Lafamme, 2007). Par exemple, le recours aux services de crise ou au suivi à domicile peut être envisagé en cas de congé précoce du centre hos­ pitalier (Fournier, Roberge & Brouillet, 2012) ou comme solution de rechange à l’hospitalisation (Perlman et al., 2011). L’inrmière agente de liaison peut notamment assurer le lien entre les divers ser­ vices, la personne suicidaire et ses proches 23 . Pour un client qui quitte l’urgence du centre hospitalier à la suite d’une tentative de suicide, le simple ait d’avoir un rendez­vous de suivi avec un proessionnel de la santé est lié à une réduction notable du risque de récidive (Kapur, Cooper, Hiroeh et al., 2004).

Assurer la postvention CONSEIL CLINIQUE

L’infrmière établit ses li­ mites personnelles, de­ mande de l’aide ou oriente la personne vers une autre ressource lorsqu’elle sent que la situation dépasse ses compétences. En se donnant le droit à l’erreur, en s’accordant des mo­ ments pour « ventiler » et en s’investissant dans des activités autres que le tra­ vail, l’infrmière peut par­ venir à un équilibre dans sa vie proessionnelle et personnelle (Bazinet et al., 2011).

21 Les indications et les eets indésirables des diverses classes de médicaments psychotropes sont précisés dans le chapitre 21, Psycho­ pharmacothérapie et autres thérapies biologiques.

806

Partie 6

La postvention concerne les mesures devant être prises à la suite d’un suicide pour contribuer au traitement et au rétablissement des personnes aec­ tées par ce décès. En général, les interventions de postvention visent deux groupes de personnes : les proches ayant un lien d’attachement avec la per­ sonne qui s’est suicidée (p. ex., le conjoint, les parents, les enants, les amis, la ratrie) et les mem­ bres de l’entourage de la personne décédée par suicide qui n’ont pas ce lien d’attachement (Centre de recherche et d’intervention sur le suicide et l’euthanasie [CRISE], 2008). Il est estimé que, pour chaque suicide, six personnes sont ortement aec­ tées (OMS, 2001). Les interventions doivent être adaptées à chaque groupe de personnes. Par exemple, il est important pour l’inrmière d’accueillir et de sou­ tenir les personnes endeuillées par le suicide d’un proche. Ces personnes peuvent éprouver beau­ coup de sourance et de culpabilité, et elles pré­ sentent un risque plus élevé de suicide. L’inrmière peut les écouter activement et les diriger vers des ressources pertinentes comme des groupes de sou­ tien (Lafamme, 2007). Si le suicide touche un élève ou un enseignant, l’inrmière qui travaille en milieu scolaire peut mettre en place des activités de postvention telles que ournir de l’inormation et du soutien à l’entou­ rage de la personne qui s’est suicidée et repérer les

Interventions infrmières en situation de crise

personnes vulnérables nécessitant un suivi plus étroit (CRISE, 2008 ; Séguin, Bouchard, Roy et al., 2004). Les adolescents ayant un ami qui s’est suicidé sont plus à risque de présenter des symp­ tômes de dépression et d’avoir des idées suicidaires. Ils sont également plus à risque de commettre un acte suicidaire, particulièrement dans l’année sui­ vant le décès de leur ami (Feigelman & Gorman, 2008). L’inrmière peut jouer un rôle central dans la dé­ tection de ces personnes à risque et les orienter vers des ressources appropriées.

Soins et traitements en interdisciplinarité L’inrmière joue un rôle central au sein de l’équipe interdisciplinaire. Elle travaille en complémentarité avec les autres proessionnels en avorisant une approche axée sur la personne et sa amille, la pro­ motion de la santé et le rétablissement (Allen & Warner, 2002). En raison de l’accompagnement qu’ore l’inrmière aux personnes suicidaires et à leurs proches, elle est dans une position idéale pour rassembler l’inormation pertinente pour les autres membres de l’équipe. Ainsi, elle infuence la qualité des soins de açon importante en portant la pers­ pective de la personne et de ses proches à l’atten­ tion de ses collègues TABLEAU 28.8. Une communication étroite entre les membres de l’équipe a un impact important sur la sécurité et la qualité des soins (Zwarenstein, Goldman & Reeves, 2009). La personne et ses proches doivent être avisés que l’inormation transmise à l’inr­ mière peut être communiquée à l’équipe interdis­ ciplinaire. Si un moti raisonnable laisse croire qu’un danger imminent de mort ou de blessures graves menace une personne, l’inrmière a l’obli­ gation de communiquer ce renseignement aux gens susceptibles de lui porter secours (Code des proes­ sions, c. C­26). Par exemple, si une personne cone à l’inrmière qu’elle a un plan de suicide et qu’elle lui demande de garder cette inormation secrète, l’inrmière l’avise qu’elle doit communiquer cette inormation à d’autres proessionnels pour assurer sa sécurité. Enn, l’équipe interdisciplinaire permet à l’inr­ mière d’être soutenue et d’échanger avec les pro­ essionnels de la santé en vue du rétablissement de la personne suicidaire.

Psychopharmacothérapie Les interventions pharmacologiques peuvent aire partie du traitement de la personne suicidaire, par­ ticulièrement en cas d’hospitalisation. Selon le diagnostic médical, des antidépresseurs, des anxio­ lytiques ou des antipsychotiques peuvent être pres­ crits 21 .

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 28.8

Interagir avec l’équipe interdisciplinaire

DESCRIPTION DU RÔLE

EXEMPLE D’INTERVENTION

Assurer la coordination et la mise en place des ressources appropriées.

La personne a une histoire d’abus de drogues et d’alcool. L’inrmière évalue qu’elle est prête pour un changement et ouverte à recevoir de l’aide. L’inr­ mière communique cette inormation à l’équipe, et une consultation avec un intervenant en toxicomanie est oerte à la personne.

S’assurer que la personne possède l’inormation nécessaire pour prendre ses propres décisions.

La personne a plusieurs questions au sujet du dosage de sa médication, des eets indésirables et des interactions médicamenteuses possibles. L’inrmière travaille en étroite collaboration avec le psychiatre et le pharmacien pour s’as­ surer que ses questions obtiennent des réponses et que les renseignements ournis soient complets et compris.

Communiquer de l’inormation liée à l’évolution de l’état de santé physique et mentale de la personne.

La personne est de plus en plus engagée dans les conversations avec le personnel. Elle a commencé à articuler ses objectis et sourit en parlant de sa amille. Son sommeil est de moins en moins perturbé ; au cours des trois dernières nuits, elle n’a pas demandé de médication p.r.n. pour l’aider à dormir. L’inrmière communique ces résultats positis aux membres de l’équipe.

Communiquer de l’inormation en lien avec les orces de la personne.

La personne rétablit les liens avec ses proches et est motivée à aller mieux. Son conjoint est très présent et lui ore du soutien. L’inrmière évalue leurs besoins et les oriente vers d’autres proessionnels de la santé, si nécessaire.

Source : Adapté de Long, Kneasey, Ryan et al. (2002)

Psychothérapies Diverses interventions psychothérapeutiques peu­ vent être eectuées en collaboration avec d’autres proessionnels, notamment les thérapies cognitivo­ comportementales, l’entretien motivationnel et l’approche orientée sur les solutions. Cependant, l’infrmière ne peut entreprendre une psychothérapie avec un client si elle n’a pas un permis lui permettant d’exercer cette activité (Code des proessions, c. C­26). Elle peut eectuer des interventions basées sur certains principes de psychothérapie dans les limites de ce que la loi prévoit 20 .

28.6.5

objecti. Ainsi, il pourrait être entendu avec la per­ sonne qu’elle déterminera quotidiennement un événement positi qu’elle a vécu ce jour­là. Si cet objecti est trop difcile à atteindre, le délai pour­ rait être modifé pour trouver un événement positi par semaine. L’infrmière s’adapte ainsi au rythme de la personne et n’hésite pas à modifer le PSTI initial selon l’évolution de la situation (Gottlieb et al., 2005) FIGURE 28.2.

Le rôle de l’infrmière en regard des thérapies est précisé dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

ALERTE CLINIQUE

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

Une évaluation continue doit être eectuée, pre­ nant en compte la pertinence des interventions en onction des réactions de la personne. L’absence de résultats escomptés à la suite des interventions pla­ nifées peut signifer un besoin de les modifer, de mettre d’autres modalités de traitement en appli­ cation ou de reconsidérer les délais prévus pour l’obtention des résultats. Par exemple, auprès d’un client dont l’objecti est de cesser de sourir, il serait pertinent de fxer un but plus concret qui constituerait un premier pas pour atteindre cet

20

FIGURE 28.2 L’infrmière reste à l’écoute de la personne et de ses proches tout au long de la démarche de soins.

Une amélioration soudaine de l’aect ou un rehausse­ ment considérable de l’hu­ meur dépressive peuvent indiquer que la personne a pris sa décision de se sui­ cider et qu’elle n’est plus incertaine ni ambivalente. L’énergie accrue et la ca­ pacité à se concentrer et à planier l’acte suicidaire acilitent le passage à l’acte. L’inrmière reste alerte et communique ses obser­ vations à la personne (Lafamme, 2007).

Chapitre 28 Suicide

807

28

Situation clinique SC 28.1

Trouble dépressif majeur récurrent et urgence suicidaire

Élise Turgeon, âgée de 16 ans, consulte l’infrmière de la clinique externe de psychiatrie pour un suivi de routine. Au cours des dernières années, la jeune flle a souvent songé à mourir. Elle déclare avoir pris des surdoses d’analgési­ ques et d’antibiotiques à trois reprises dans les sept derniers mois, mais n’en a jamais parlé à personne. Elle afrme avoir tenté de se suicider pour la pre­ mière ois à l’âge de 11 ans en se tailladant les poignets avec une lame de rasoir. Au cours de la dernière année, elle s’est entaillé les poignets à cinq ou six reprises. Élise se plaint de ne pouvoir améliorer sa relation avec sa mère, qui ne la comprend pas. Elle a souvent l’impression que sa mère la rejette. Elle a irme obtenir de mauvais résultats scolaires, se sentir irritable, avoir peu d’appétit, sourir d’insomnie, avoir des pensées morbides et une aible estime de soi. Elle a mentionné des antécédents de

sévices sexuels perpétrés par le copain de sa gardienne lorsqu’elle avait neu ans. Élise annonce à l’infrmière en consultation externe de psychiatrie : « J’en ai assez. Rien ne change à la maison. Ma mère me déteste et me rejette. Mon beau­père est la seule personne qu’elle aime à part elle­même. Je hais la personne que je suis. J’ai conservé la plupart des comprimés donnés par mon médecin lorsque je me suis blessée à la jambe. » En riant, elle ajoute : « Je crois que ça suft largement pour supprimer toute sourance cette ois­ci. » Interrogée de manière à approondir la question, Élise partage qu’elle pré­ voit mettre fn à ses jours. Elle déclare qu’elle ne sait pas exactement quand elle attentera à sa vie, mais afrme : « Je n’attendrai plus très longtemps. » Pour lui assurer une sécurité immédiate, l’infrmière l’accompagne à l’urgence du centre hospitalier psychiatrique.

DIAGNOSTICS SELON LES AXESa

Axe I Axe II Axe III Axe IV Axe V

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Dangerosité du passage à l’acte élevée liée à une humeur gravement dépressive, à des ten­ sions amiliales, à une aible estime de soi et à des antécédents de tentatives de suicide, et maniestée par la verbalisation de l’intention de mourir et l’énoncé d’un plan de suicide

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Diminution de l’idée autodestructrice (suicide, automutilation)

• Accompagner la cliente pour assurer sa sécurité.

• Augmentation du sentiment de sécurité de la cliente • Autolimitation du comportement violent • Autogestion des pensées perturbées • Augmentation de l’estime de soi

• Trouble dépressif majeur, récurrent • Différé • Aucune affection physique • Problème relatif au principal réseau de soutien • Évaluation globale de fonctionnement (EGF) = 10 (actuellement) ; EGF = 45 (année dernière)

• Aider la cliente à développer des stratégies de gestion de l’humeur (dépression, colère) et de maîtrise des impulsions. • Déterminer avec la cliente quel serait le plus petit changement qui pourrait se produire pour qu’elle reste en vie. • Encourager la participation au groupe de soutien et au groupe thérapeutique. • Favoriser la participation de la cliente à des activités qui visent l’amélioration de l’estime de soi. • Proposer une thérapie amiliale.

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Stratégies d’adaptation limitées liées à des schémas de pensée négatis, à une perturbation de l’identité personnelle, à de multiples stresseurs et à un réseau de soutien inefcace comme en témoignent les comportements autodestructeurs, la colère mal dirigée et l’isolement social.

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Utilisation de stratégies d’adaptation constructives

• Orir du soutien émotionnel.

• Diminution des idées autodestructrices (suicide, automutilation)

• Aider à mettre en place des stratégies d’adaptation de rechange à l’autodestruction.

• Diminution du degré de stress

• Enseigner des techniques de gestion de la colère et de diminution de l’anxiété.

• Habiletés d’interactions sociales accrues

• Encourager la participation de la cliente à un groupe de soutien et la poursuite de la thérapie déjà en cours.

• Mise en place d’un réseau de soutien social

• Proposer des ressources pour pallier le réseau de soutien défcient.

808

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

SC 28.1

Trouble dépressif majeur, récurrent et urgence suicidaire (suite)

PROBLÈME DÉCOULANT DE LA SITUATION DE SANTÉ

Dynamique familiale perturbée liée à des difcultés de communication et des tensions entre la mère, la flle et le beau­père

RÉSULTATS ESCOMPTÉS

INTERVENTIONS INFIRMIÈRES

• Meilleure communication au sein de la amille

• Orir du soutien à la mère.

• Participation constructive de la mère durant l’hospitalisa­ tion de la cliente

• Évaluer le réseau de soutien amilial et proposer des ressources au besoin.

• Habiletés parentales accrues • Sentiment de sécurité et d’appartenance accru de la cliente à l’égard de sa amille a

• Favoriser progressivement la participation de la mère aux soins avec l’assentiment de la cliente (cibler des objectis et soutenir la prise de décision). • Explorer la perception des rôles amiliaux et en discuter avec la jeune flle et ses proches.

Les diagnostics sont posés selon les axes du DSM-IV-TR de l’APA (2004).

SCHÉMA INTÉGRATEUR À partir des données consignées au dossier de la cliente, l’infrmière met en œuvre un plan de soins dont un exemple est illustré par la FIGURE 28.3.

Problème de santé : Trouble dépressif majeur, récurrent et urgence suicidaire

Constat médical

Facteurs de risque

Problèmes découlant de la situation de santé

Résultats escomptés

Physiopathologie

Maniestations cliniques

Interventions interdisciplinaires

Interventions infrmières

28 FIGURE 28.3 Plan de soins et de traitements infrmiers d’Élise Turgeon

Chapitre 28 Suicide

809

Analyse d’une situation de santé

Jugement clinique

Ralph Constantin est un adolescent âgé de 16 ans qui termine sa cinquième secondaire. Il n’a jamais parlé ouvertement de son homosexua­ lité par crainte de subir encore plus d’intimi­ dation à l’école de la part des autres élèves. Ses parents ne sont d’ailleurs pas au courant des difcultés qu’il vit en raison de cela.

sans rien dire croyant que ce n’était que passager. Se sentant de plus en plus malheureux, il a tenté de se suicider par lacération au poignet gauche. En revenant de travailler, son père l’a trouvé dans le bain, presque inconscient, et a immédiatement appelé les services d’urgence. Ralph a été conduit à l’urgence du centre hospitalier et l’hémorragie a été arrêtée. L’adolescent est maintenant hospita­ lisé, et vous le rencontrez alors qu’il vient d’arriver à l’unité de psychiatrie. {

Ralph a subi de plus en plus de railleries et a même été victime de harcèlement pouvant s’accompagner de coups. Il encaissait le tout

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. D’après les quelques données de la mise en contexte, quels sentiments éprouvés par Ralph auraient pu le conduire à sa tentative de suicide ?

SOLUTIONNAIRE

2. Quel acteur sociologique pourrait expliquer en partie l’acte que Ralph a posé pour mettre fn à sa sourance ?

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3. Dans la situation de Ralph, quelle donnée constitue un acteur contribuant à l’acte suicidaire ? 4. Y a­t­il eu un acteur précipitant de l’acte suicidaire chez Ralph ? Justifez votre réponse. 5. Dans la situation de Ralph, quels sont les acteurs de protection au suicide ? Justifez votre réponse.

Au cours de votre rencontre avec Ralph, celui­ci vous dit d’une voix basse en regardant le sol : « Je suis nul. Je ne vaux rien. J’veux pas vivre la mé­ chanceté des gens toute ma vie. » Lorsque vous lui {

demandez s’il a l’intention de tenter de se suicider à nouveau, il vous répond que ce n’est qu’une question de temps. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

6. Quelles questions devriez­vous poser à Ralph pour estimer le degré de dangerosité du passage à l’acte ? 7. Quelles autres questions devriez­vous lui poser pour évaluer l’imminence du passage à l’acte ? 8. Trouvez deux questions à poser pour évaluer la condition mentale actuelle de Ralph. 9. Que aut­il demander à Ralph pour évaluer son degré d’ambivalence ace au suicide et sa capacité d’envisager un avenir meilleur ? 10. Ralph est­il à risque d’attenter à sa vie une seconde ois ? Justifez votre réponse.

810

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Voici un extrait du plan thérapeutique infrmier de Ralph. Vous avez déjà inscrit un premier problème prioritaire. 11. D’après l’analyse des données, quel nouveau problème prioritaire devrait être ajouté dans la section des constats de l’évaluation ? Inscrivez votre réponse vis­à­vis le numéro 2. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

2013-05-29 18:00

1

2013-05-29 19:00

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Tentative de suicide par lacération au poignet gauche

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

Vos initiales

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Extrait des notes d’évolution

2013-05-29 18:00 Cdt à ’gc a  . D’aè c n, Ralh aurat né   sci   cant  v au poge gac. S  ’ reé an  ba q cncnt.

Vos initiales Unité de psychiatrie

Votre signature

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 12. Quels devraient être les objectis poursuivis par vos interventions concernant le premier problème apparaissant au plan thérapeutique infrmier de Ralph ? 13. Selon la réponse à la question 11, émettez une directive applicable par l’infrmière pour le problème prioritaire déterminé. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

N°

2013-05-29 18:00

1

2013-05-29 19:00

2

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

Tentative de suicide par lacération au poignet gauche

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

Vos initiales

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

N°

2013-05-29

19:00

2

Signature de l’infrmière

Votre signature

Directive infrmière

Initiales

Programme / Service

Initiales

Signature de l’infrmière

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Initiales

Programme / Service

Vos initiales Unité de psychiatrie

Vous demandez à Ralph de rester dans l’aire commune de l’unité en présence de ses pairs et d’un membre du personnel et vous l’encouragez {

à participer aux activités dans la mesure de ses capacités. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

14. Est­ce une intervention acceptable ? Justifez votre réponse.

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 15. Que devriez­vous vérifer avant de quitter Ralph ? 16. Pourquoi devriez­vous également vérifer les changements de l’aect de Ralph ?

28

Chapitre 28 Suicide

811

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de Ralph, l’inirmière a recours à un ensemble d’éléments (connaissances, expériences antérieures, normes institu­ tionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé du client et en comprendre

les enjeux. La FIGURE 28.4 illustre le processus de pen­ sée critique suivi par l’inirmière ain de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de ce client, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE NORMES

CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Personnes vulnérables au suicide • Facteurs à considérer dans l’évaluation de la personne suicidaire • Caractéristiques du processus suicidaire • Signes avant­coureurs du suicide • Caractéristiques de la dangerosité du passage à l’acte, qui incluent l’urgence suicidaire et les acteurs associés au suicide • Estimation de la dangerosité du passage à l’acte • Approches pour aider la personne suici­ daire, notamment la promotion des ac­ teurs de protection qui deviennent des leviers d’intervention

• Expérience en relation d’aide • Expérience de travail auprès de personnes ayant un trouble dépressi • Expérience avec des personnes suicidaires • Expérience auprès d’adolescents en difculté • Connaissances, dans son entourage, ayant commis un acte suicidaire • Expérience de travail en équipe interdisciplinaire

• Protocole local pour la prévention et la gestion du suicide • Activité réservée de l’infr­ mière d’après l’article 36 de la Loi sur les infrmières et les infrmiers (évaluer la condition physique et mentale d’une personne symptomatique) • Gardes préventive, provisoire et autorisée en établissement

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Facteurs psychologiques et sociologiques qui ont pu inciter Ralph à tenter de se suicider Condition physique en lien avec le moyen pris au moment de sa tentative Éléments déclencheurs du passage à l’acte Degré d’estime de soi Sentiments actuels de l’adolescent Aect Degré de dangerosité du passage à l’acte Facteurs de protection Intentions immédiates Planifcation de l’acte Façon dont Ralph aimerait que sa sécurité soit assurée Solutions autres que le suicide envisagées pour mettre fn à ses sourances Réseau social Attitude des proches de Ralph Connaissances des proches de Ralph sur les signes avant­coureurs du suicide Connaissances des proches de Ralph sur les centres d’intervention sur le suicide Perspective des proches concernant les orces de Ralph Perspective de Ralph concernant les orces de ses proches

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 28.4

812

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

ATTITUDES • Être accueillante pour établir un climat de confance avec Ralph • Ne pas juger l’acte posé par le client • Être empathique ace à la sourance psychologique de l’adolescent et aux sentiments qu’il éprouve • Démontrer de l’ouverture et de la disponibilité pour l’écouter • Être vigilante à détecter les signes avant­coureurs de suicide

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

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• Le suicide constitue un problème de santé publique et de santé mentale majeur. • Les causes du suicide englobent des acteurs biologiques, environnemen­ taux, psychologiques et sociologiques. • Au Québec, environ trois personnes meurent par suicide chaque jour, et

schizophrénie, le trouble panique, l’abus d’alcool ou d’autres drogues et certains troubles de la person­ nalité (p. ex., le trouble de la personnalité limite).

• L’infrmière travaille l’ambivalence de la personne quant à sa situation et à son désir de mourir et ne compte pas seulement sur l’eet de la médication.

• La présence de acteurs associés au suicide et l’urgence suicidaire permettent d’estimer la dangero­ sité du passage à l’acte et l’am­ pleur des interventions requises pour assurer la sécurité et le bien­ être de la personne.

• Les interventions infrmières débu­ tent par l’établissement d’une rela­ tion de confance et ont comme objecti principal d’accompagner et de soutenir la personne pour traver­ ser les moments de crise. À la sor­ tie du centre hospitalier, l’infrmière s’assure que la personne bénéfcie d’un suivi adapté à sa situation.

huit sont hospitalisées pour avoir tenté de se suicider (MSSS, 2012). • Au Québec, le suicide touche parti­ culièrement les hommes (Gagné et al., 2011), mais peut rapper toutes les personnes, peu importe le contexte social et amilial dans lequel elles vivent (OMS, 2006). • Le comportement suicidaire est ortement associé à la présence de troubles mentaux ou d’autres problèmes de santé tels que les troubles de l’humeur, la

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Association canadienne pour la prévention du suicide (ACPS) www.suicideprevention.ca > Survivor Support Association québécoise de prévention du suicide (AQPS) www.aqps.ino > Comprendre > Se ormer Centre de prévention du suicide de Québec (CPSQ) www.cpsquebec.ca > Comment aider ? > Mieux comprendre Centre de recherche et d’intervention sur le suicide et l’euthanasie (CRISE) www.crise.ca > Centre de documentation > Application des connaissances scientifques en prévention du suicide

ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Institut de la statistique du Québec www.stat.gouv.qc.ca > Publications > Par domaine > Santé > Santé mentale et bien­être > Idées suicidaires et tentatives de suicide au Québec : un regard sur les liens avec l’état de santé physique ou mental et le milieu social Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) www.msss.gouv.qc.ca > Problèmes de santé > Suicide Organisation mondiale de la Santé (OMS) www.who.int > Thèmes de santé > (S) Suicide > Thèmes de santé > (S) Suicide > Deuil et suicide. Indications pour la mise en place d’un groupe de soutien à ceux qui restent Santé Canada www.hc­sc.gc.ca > Santé des Premières Nations et des Inuits > Promotion de la santé > Prévention du suicide RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Institut national de la santé et de la recherche (Inserm) www.inserm.r > Génétique, génomique et bioinormatique > Dossiers d’inormation > Epigénétique > Santé publique > Dossiers d’inormation > Suicide : autopsie psychologique et prévention

Monographies Mishara, B.L., & Tousignant, M. (2004). Comprendre le suicide. Montréal : Presses de l’Université de Montréal. Pommereau, X. (2005). L’adolescent suicidaire. Paris : Dunod. Séguin, M. (2009). Le suicide. Le comprendre pour le prévenir. Montréal : Éditions au Carré. Séguin, M., Brunet, A., & LeBlanc, L. (2012). Inter­ vention en situation de crise et contexte trauma­ tique (2e éd.). Montréal : Gaëtan Morin Éditeur.

Articles, rapports et autres Gros, C.P., Jarvis, S., Mulvogue, T., et al. (2013). Les interventions infrmières estimées bénéfques par les adolescents à risque de suicide. Santé mentale au Québec, XXXVII(2). Labelle, R. (2004). La prévention du suicide en milieu scolaire : constats et avenues de recherche. Dans G. Parent & D.L. Rhéaume. La prévention du suicide à l’école. Québec, Qc : Presses de l’Université du Québec. Lane, J., Archambault, J., Collins­Poulette, M., et al., (2010). Prévention du suicide. Guide de bonnes pratiques à l’intention des intervenants des centres de santé et de services sociaux. Québec, Qc : Gouvernement du Québec Chapitre 28 Suicide

813

chapitre

Violence

Écrit par : Ann Wolbert Burgess, DNSc, APRN, BC, FAAN Dona Petrozzi, RN, MSN Adapté par : Jacinthe Dion, Ph. D. (psychologie) Lyne Bouchard, inf., M. Sc Hélène Brochu, inf., B. Sc Francine Pilote, inf., DESS

Guide d’études – RE16

OBJECTIFS

Après avoir étudié ce chapitre, vous devriez être en mesure : ■

■

d’expliquer la problématique et les répercussions psychologiques de la violence chez certaines clientèles au Québec ; d’expliquer le rôle de l’infirmière à l’égard des problèmes générés par la violence ;

814

Partie 6

■

■

d’effectuer du dépistage de première ligne auprès d’une personne présumée victime de violence ; de discuter des facteurs qui empê­ chent une personne victime de violence de quitter une situation de violence ;

Interventions infrmières en situation de crise

■

■

d’appliquer la démarche de soins aux victimes de violence ; d’intervenir auprès d’une personne qui présente un risque de comporte­ ment violent.

Concepts clés

Cette carte conceptuelle illustre schématiquement les principaux concepts décrits dans le présent chapitre. Sa lecture vous permettra d’avoir une vue d’ensemble des notions qui y sont présentées.

dont

dont

dont

dont

facteurs de risque

et

comprend

inclut

inclut

facteurs de risque

29

Chapitre 29 Violence

815

PORTRAIT Nancy Deschamps Nancy Deschamps, âgée de 21 ans, étudie à l’université. Après trois heures d’études à la bibliothèque, deux étudiants l’ont invitée, avec sa colocataire, à jouer aux cartes. Le jeu consistait à aire boire un verre de bière au perdant. En quelques heures, les quatre étudiants se sont retrouvés ivres, et les jeunes emmes ont manqué leur autobus pour retourner chez elles. Les jeunes hommes leur ont oert leur lit tandis qu’eux dormiraient sur le soa. Madame Deschamps s’est endormie immédiatement, mais elle a été réveillée par l’un des jeunes hommes qui la déshabillait et la orçait à avoir un rapport sexuel, malgré ses protestations. Le lendemain matin, les jeunes emmes sont retournées chez elles, et elles ont assisté à leurs cours, comme à l’habitude. Depuis, madame Deschamps éprouve de plus en plus d’anxiété et de détresse. Elle ne cesse de penser à l’agression sexuelle dont elle a été victime. Elle est incapable de se concentrer en classe, de réaliser ses travaux scolaires, de continuer à travailler à temps partiel et de participer aux activités sociales.

29.1

Caractéristiques générales

La violence touche quotidiennement de nombreuses clientèles. Il s’agit d’un phénomène complexe, qui se défnit comme l’expression de sentiments, comme la colère, en vue de aire du mal à quelqu’un ou d’abîmer quelque chose (Lewis, Dirksen, Heitkemper et al., 2011). Elle peut se distinguer selon la relation entre l’agresseur et la victime, la nature, la gravité et la durée de l’acte commis.

27 Les soins et traitements infrmiers en cas de catas­ trophes d’origine naturelle ou humaine sont l’objet du chapitre 27, Situation de crise.

816

Partie 6

La violence interpersonnelle ou dirigée contre autrui, abordée dans ce chapitre, se divise en deux catégories : la violence amiliale et la violence dans la communauté. La violence amiliale se produit habituellement, mais pas exclusivement, à domicile envers un conjoint ou un partenaire, envers un enant ou envers une personne âgée. La violence dans la communauté est caractérisée par le ait que les personnes impliquées ne sont pas apparentées et peuvent ne pas se connaître. Cette violence se produit généralement à l’extérieur du domicile (Margolin & Gordis, 2000). Elle peut se produire en milieux institutionnels (p. ex., le milieu de travail, l’école), mais elle comprend aussi les agressions sexuelles et les actes de violence commis au hasard par des étrangers 27 . Qu’elle soit communautaire ou amiliale, la violence se distingue également par sa orme (la nature de l’acte) TABLEAU 29.1 et FIGURE 29.1.

Interventions infrmières en situation de crise

La violence peut avoir des eets négatis sur la santé mentale des personnes victimes : par exemple, il peut s’agir d’un état de stress posttraumatique (ESPT), de symptômes dissociatis, de changements persistants de personnalité (Kamphus & Emmelkamp, 2005). Ces eets peuvent apparaître immédiatement ou survenir avec le temps, selon la nature, la gravité et la durée de la violence subie (ministère de la Justice du Canada, 2009). En particulier, chez les emmes victimes de violence conjugale chronique, des études cliniques ont montré une réquence élevée de symptômes de dépression, de troubles anxieux (p. ex., un ESPT, un trouble panique) et d’idées suicidaires (Kamphuis & Emmelkamp, 2005). Afn de se rapprocher de leurs victimes et de les soumettre, les agresseurs peuvent avoir recours à des menaces, à la orce physique ou à des ormes de contrainte psychologique (p. ex., la séduction, la supercherie ou la tromperie). Ils sont responsables de la violence et du tort qu’ils causent. Certains ont eux-mêmes subi de la violence ou y ont été exposés. Ils peuvent avoir appris que la violence est un moyen légitime d’exercer du pouvoir et une maîtrise sur les autres (ministère de la Justice du Canada, 2009). La présence d’un trouble de la personnalité ou d’un trouble de l’attachement, ainsi que la consommation de substances psychoactives constituent des acteurs de risque de commettre des gestes violents (Genest & Mathieu, 2011). L’infrmière est amenée à discerner, chez ses clients, des comportements qui découlent de la violence et qui peuvent reaire surace au cours de la mise en place de l’alliance thérapeutique. Comme les autres proessionnels de la santé, elle intervient pour prévenir la violence, protéger et traiter les personnes dont la vie est touchée et bouleversée par des actes de violence. Il est notamment primordial de dépister les victimes de violence, comme expliqué dans la quatrième section de ce chapitre. Que ce soit en première, deuxième ou troisième ligne, l’infrmière est en mesure de procéder à l’évaluation des besoins de soins et de protection des victimes de violence de toute nature, que celle-ci soit exercée par un membre de la amille, un proche aidant, une personne responsable, une connaissance ou un étranger. Les interventions thérapeutiques peuvent être dirigées de açon à prévenir la violence, les abus et même la mort. Il appartient également à l’infrmière de reconnaître le client à risque de commettre des gestes violents, de mesurer les risques de la situation, d’évaluer avec lui le besoin qu’il éprouve et d’intervenir en onction de ce besoin et de la situation. L’infrmière sait comment diriger les personnes vers des ressources spécialisées, le cas échéant.

TABLEAU 29.1

Défnitions de la violence

FORME DE VIOLENCE

DÉFINITION

Violence psychologique (ou émotionnelle)

Recours à des attitudes et à des gestes visant à humilier, dénigrer, intimider et dévaloriser l’autre personne. Porte atteinte à l’estime de soi et rend la personne vulnérable aux autres ormes de violence.

Violence verbale

Utilisation de propos méprisants, de sarcasmes, d’insultes, de hurlements, de propos dégradants et humiliants, de chantage, de menaces ou d’ordres intimés brutalement. Relève de la violence psychologique.

Violence physique

Utilisation intentionnelle de la orce physique, d’objets, d’armes pouvant causer des blessures, voire la mort. Peut inclure l’utilisation inappropriée de la médication, de traitements ou de contentions physiques, l’alimentation orcée ou l’usage de punitions physiques.

Violence sexuelle

Utilisation de la orce, de l’intimidation ou du harcèlement pour contraindre une per­ sonne à avoir des activités ou des contacts sexuels non désirés ou non consensuels. Porte atteinte à l’intégrité de la personne.

Violence économique ou fnancière (privations)

Privation des ressources économiques nécessaires pour le bon onctionnement du oyer, par exemple, en contrôlant les activités économiques de açon à limiter le pouvoir de décision de la personne ou à l’empêcher d’atteindre l’autonomie fnancière.

Négligence

Incapacité ou reus de combler les besoins de première nécessité comme l’aection, l’alimentation, l’habillement, le logement, la sécurité, les soins médicaux, l’éducation, la stimulation sociale.

Source : Adapté de Lewis et al. (2011)

Violence Interpersonnelle

Famille/partenaire Enfant

Partenaire

Communauté Personne âgée

Connaissance

Étranger

Nature de la violence Physique Sexuelle Psychologique Privations ou négligence FIGURE 29.1 Typologie de la violence, selon sa nature et les relations entre les personnes

29.2

Étiologie

Aucun acteur n’explique à lui seul le phénomène de la violence ; il s’agit davantage de l’interaction complexe de acteurs individuels, relationnels, sociaux, culturels et environnementaux. Le modèle

écologique, conçu à la fn des années 1970, met en relation ces acteurs individuels et contextuels pour expliquer le phénomène de la violence (Organisation mondiale de la santé [OMS], 2002) FIGURE 29.2 . Dans ce chapitre, plusieurs acteurs de risque de violence sont présentés à titre d’exemple. Cependant, le recours à une

29

Chapitre 29 Violence

817

et des comportements impulsis violents (Dayan & Quentin, 2009 ; Kandell, Scwartz & Jessel, 2012). Sociétale

Communautaire

Relationnelle

Individuelle

FIGURE 29.2 Imbrication des facteurs de risque de violence

approche clinique holistique est recommandé an d’intervenir à plusieurs niveaux pour prévenir la violence (OMS, 2002).

29.2.1

Facteurs individuels

Le niveau individuel comprend les acteurs psychophysiologiques et les acteurs psychologiques, c’est-à-dire ceux liés à l’histoire personnelle (p. ex., le niveau d’instruction, l’abus de substances, des antécédents violents ou de maltraitance subie, ou encore les troubles mentaux tels que les troubles de la personnalité). Ces caractéristiques individuelles augmentent le risque que la personne soit auteure ou victime de violence (OMS, 2002).

Facteurs psychophysiologiques Plusieurs infuences psychophysiologiques peuvent expliquer les comportements agressis et violents (Bukin & Luttrell, 2005). Des corrélats psychophysiologiques robustes du comportement agressi incluent un rythme cardiaque au repos plus aible, une réactivité accrue du système nerveux autonome aux stimulus aversis et stressants, une recrudescence des ondes lentes (delta) de l’activité électroencéphalographique, une diminution de l’amplitude de la réponse P300 du potentiel évoqué cérébral (ou onde d’amplitude positive qui arrive environ 300 millisecondes après le début d’une stimulation) (Patrick, 2008).

Perturbations des structures et des onctions cérébrales Les régions associées aux comportements agressis ou violents, en particulier les actes impulsis, sont situées dans le cortex prérontal et les régions temporales médianes (Bukin & Luttrell, 2005). Ainsi, une diminution de l’activité prérontale par rapport à l’activité sous-corticale est associée à l’impulsivité agressive. Des dysonctionnements dans l’une ou l’autre de ces régions du cerveau peuvent prédisposer à la violence en perturbant l’activité sérotoninergique (Bukin & Luttrell, 2005). Un taux plus élevé de sérotonine dans le sang a été retrouvé chez les délinquants violents, ce qui pourrait être lié à une diminution de l’activité des récepteurs sérotoninergiques (Mott, Brammer, Caspi et al., 1998). La sérotonine est un neurotransmetteur qui, par son action sur plusieurs récepteurs, est impliquée dans la régulation de l’humeur, de l’anxiété

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Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

Un déséquilibre de l’activité du système limbique (particulièrement l’amygdale) et du cortex rontal, qui sont impliqués dans le traitement et la régulation des émotions, peut également être associé à des comportements violents (Patrick, 2008). Des comportements d’agressivité peuvent apparaître après une lésion cérébrale précise, telle que des lésions rontales, des lésions de l’hypothalamus ou même des stimulations électriques de l’amygdale (Bear, Connors & Paradiso, 2007). Des études ont également révélé des décits dans certaines structures et onctions du cerveau liés à la maltraitance durant l’enance. En général, ces études indiquent que les décits structuraux et onctionnels les plus caractéristiques associés à la maltraitance durant l’enance se trouvent dans les régions cérébrales latérales et ventromédianes de la partie rontale du système limbique (notamment l’amygdale et l’hippocampe), ainsi que dans le cervelet. Ces régions du cerveau orment un réseau modulant les comportements et les émotions (Hart & Rubia, 2012). Les épilepsies temporales peuvent également être associées à des comportements agressis (Bear et al., 2007 ; Pegna, Annoni & Schnider, 2005). Par ailleurs, plusieurs recherches indiquent un lien entre un taux élevé de testostérone et une augmentation de l’agressivité et des comportements violents chez les adultes (Bear et al., 2007 ; Raine, 2002).

Infuences génétiques L’étiologie des comportements violents est complexe : autant les gènes que l’environnement y contribuent (Baker, Raine, Liu et al., 2008). D’ailleurs, l’interaction entre les acteurs biologiques et sociaux augmente de açon exponentielle les taux de comportements violents et antisociaux (Raine, 2002). Une mutation des gènes qui encodent les récepteurs sérotoninergiques peut aussi entraîner une augmentation des comportements impulsis et agressis (Kandell et al., 2012). L’épigénétique est la science qui étudie l’infuence des expériences de la vie sur l’expression des gènes. Les recherches révèlent des altérations neurobiologiques dans le cerveau des personnes qui ont vécu des relations humaines traumatiques pendant leur enance. Par exemple, la violence subie au cours de cette période provoquerait des changements physiologiques dans le cerveau en développement qui entraîneraient des décits cognitis (p. ex., du quotient intellectuel, de la mémoire de travail, de l’attention, du raisonnement et de l’interprétation des situations sociales), des décits de l’inhibition de la réponse et de la diérenciation des émotions (p. ex., la colère, la dépression), ainsi que des dicultés de modulation des réactions émotionnelles (Hart & Rubia, 2012). Ces perturbations pourraient avoriser

l’adoption de comportements impulsis, antisociaux et de l’inconduite sexuelle (Schwartz, Bradley, Penza et al., 2006).

Plusieurs acteurs psychologiques tentent d’expliquer les comportements violents.

soins, appelés liens d’attachement, détermineront la açon dont l’enant percevra le monde en dehors de son environnement amilial 8 . La violence amiliale, la négligence et des soins insensibles ou qui alimentent la peur chez un enant peuvent conduire à l’acquisition d’un attachement insécurisé ou désorganisé (van IJzendoorn, 2012). Un attachement insécurisé ou désorganisé en bas âge peut accroître les problèmes de comportement et d’agressivité, la psychopathologie, une incapacité à établir des relations efcaces avec les pairs, des défs d’adaptation à l’environnement scolaire, des symptômes dissociatis et de dépression (Hennighausen & Lyons-Ruth, 2010 ; Toth & Cicchetti, 2005). Un attachement dysonctionnel peut également conduire à commettre des crimes violents à l’âge adulte (Genest & Mathieu, 2011).

Antécédents de violence

Consommation de substances psychoactives

Facteurs de risque liés à la santé Certains acteurs de risque survenant dans les périodes prénatale, périnatale et postnatale peuvent accroître le risque de comportements agressis et antisociaux, notamment la consommation de tabac pendant la grossesse, la dépression maternelle, les complications à la naissance, un trauma crânien, l’exposition au plomb et la maltraitance des enants (Liu, 2011).

Facteurs psychologiques

Bien que la grande majorité des victimes de violence ne deviennent pas des agresseurs (Jennings, Piquero & Reingle et al., 2012), il existerait une corrélation entre la violence antérieure subie et la perpétration ultérieure de comportements violents (Jennings et al., 2012 ; Laortune, Proulx & Tourigny, 2010). Que ce soit selon la théorie de l’apprentissage social ou la théorie de l’attachement, les enants témoins ou victimes de violence amiliale seraient plus enclins à s’adapter à ces expériences négatives en adoptant des comportements déviants. Si la violence subie pendant l’enance n’a pas été détectée ou signalée, particulièrement par une personne responsable de l’enant, la victime devenue adolescente peut sentir que la violence qu’elle a subie n’a pas d’importance et que sa propre violence entraîne peu de conséquences (Jennings et al., 2012). À noter qu’il n’est pas nécessaire que les enants observent des modèles d’agression pour savoir comment agresser. Généralement, plutôt que d’apprendre à recourir à l’agression par l’intermédiaire de leur environnement, les enants découvrent les açons de ne pas aire appel à l’agression grâce à leur environnement. Les enants qui ne ont pas ces apprentissages de solutions de rechange à l’agression pourraient être rejetés par les autres et sont plus à risque de maintenir ces comportements jusqu’à l’adolescence, lorsque leur croissance physique les rend beaucoup plus dangereux pour leur entourage (Tremblay, 2008).

8 La théorie de l’attachement de John Bowlby est détaillée dans le chapitre 8, Dévelop­ pement et vieillissement de la personne.

Les substances psychoactives et la violence seraient liées. Un des acteurs le plus souvent associés à la violence, que ce soit dans la population générale ou chez les personnes atteintes de troubles mentaux graves, est l’abus d’alcool ou de drogues (Crocker, 2012). | Alcool | L’alcool a été cité comme un des princi­ paux facteurs de risque de subir et de perpétrer de la violence, tant chez les jeunes que chez les adultes (Brochu, Cousineau, Provost et al., 2010 ; Foran & O’Leary, 2008 ; Lipsey, Wilson, Cohen et al., 1997 ; McIntyre & Spatz Widom, 2011 ; Rothman, McNaughton Reyes, Johnson et al., 2011). Il est important de mentionner que, malgré le lien étroit qui existe entre l’alcool et la violence, cette rela­ tion est de nature corrélative et non causale (Lipsey et al., 1997). L’alcool a un eet désinhibant chez la personne qui en consomme, ce qui peut la conduire à adopter des comportements violents (Boles & Miotto, 2003). La consommation élevée d’alcool pourrait par exemple conduire à de la violence dans les relations amoureuses chez les jeunes (Rothman et al., 2011), à de la violence conjugale chez les adultes (Foran & O’Leary, 2008) et à des agressions sexuelles (Boles & Miotto, 2003). La consommation d’alcool peut également conduire à des actes d’agression sexuelle plus violents (Busch-Armendariz, DiNitto, Bell et al., 2010). La relation entre l’alcool et la violence est complexe et peut s’expliquer par divers mécanismes ; par exemple, l’alcool peut diminuer le onctionnement du lobe rontal, altérer l’état de conscience ou encore perturber le système neurobiologique, ce qui conduit à l’utilisation de la violence (Boles & Miotto, 2003).

La théorie de l’attachement, quant à elle, vise à comprendre les perturbations du onctionnement des personnes ayant subi des séparations précoces ou des pertes traumatisantes. Les traumatismes vécus au cours de l’enance en raison d’actes violents et de négligence aecteraient les adultes en | Drogues | La consommation de drogues est notam­ devenir (Kreidler & Kurzawa, 2009). Essentiel- ment associée à la violence entre partenaires in­ lement, les liens ormés au times, que l’homme ou la début de la vie entre l’enfemme soit l’agresseur ou La grande majorité des victimes de violence ant et ses parents ou son la victime (Moore, Stuart, ne deviennent pas des agresseurs. principal donneur de Meehan et al., 2008). La

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Chapitre 29 Violence

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cocaïne serait la drogue la plus associée à l’agres­ sion psychologique, physique et sexuelle entre partenaires (Moore et al., 2008). La consommation de drogues a des eets psychopharmacologiques (p. ex., des distorsions perceptuelles), ce qui peut accroître l’envie et les comportements irrationnels menant à une agression (Goldstein, 1995). Les drogues peuvent interagir avec les neurotransmetteurs, par exemple la dopamine et la sérotonine, et accroître les risques de violence (Moore, Scarpa & Raine, 2002). Les eets physiologiques des drogues, comme l’inhibition de l’anxiété liée à la peur d’être puni pour des comportements d’agressivité, peuvent augmenter les comportements violents (Pihl & Peterson, 1995). Enn, la consommation de drogues et les comportements agressis peuvent aussi être considérés comme des comportements déviants et ainsi aire partie d’un syndrome général de déviance (Harrison, Erickson, Adla et al., 2001). Les victimes peuvent subir une agression sexuelle après avoir volontairement consommé de la drogue ou de l’alcool, mais elles peuvent également avoir été droguées à leur insu avec des drogues communément appelées drogues du viol. Deux de ces drogues les plus courantes, le gamma-hydroxybutyrate (GHB) et le funitrazépam (Rohypnolmd), sont des dépresseurs du système nerveux central qui, lorsqu’elles sont dissoutes dans des boissons alcoolisées ou non, deviennent inodores et insipides. Après avoir ingéré ces substances, une personne devient désorientée et peut devenir inconsciente et le rester pendant plusieurs heures. Un eet secondaire courant de ces drogues est la perte de mémoire. Ainsi, les victimes ont du mal à se rappeler l’agression et à identiier leur agresseur (Harner & O’Donnell, 2003). Il est donc dicile de mesurer l’ampleur de l’utilisation de cette drogue et ses conséquences. Au Canada, le viol acilité par des drogues est considéré comme un acte criminel.

29.2.2

Facteurs relationnels, communautaires et sociétaux

Le niveau relationnel s’intéresse à la manière dont les relations sociales proches, avec la amille, les partenaires et les pairs, peuvent infuer sur le comportement violent (OMS, 2002). Il tient compte de acteurs tels que le manque d’aection, les dysonctionnements amiliaux, la réquentation de camarades délinquants, les confits avec le conjoint ou avec les parents. La nature, la durée et le risque de répétition de la violence varient également selon qu’il s’agit d’étrangers, de connaissances, de pairs, de membres de la amille et de partenaires intimes. Les relations continues, les interactions quasi quotidiennes ou le ait de partager le domicile de l’agresseur risquent d’accroître les possibilités d’incidents et l’exposition à des actes de violence répétés.

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Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

Le contexte communautaire dans lequel sont ancrées les relations sociales (p. ex., l’école, le lieu de travail, le voisinage) comporte aussi des acteurs prédisposant à la violence : des déménagements réquents, l’hétérogénéité de la population, un lien social quasi inexistant, une orte densité démographique. Aussi, des problèmes tels que le trac de stupéants, un taux de chômage élevé ou un isolement social général, la pauvreté d’un quartier ou le aible soutien institutionnel avorisent la violence (OMS, 2002). Enn, la violence est aussi corrélée aux acteurs plus généraux et sociétaux qui créent un climat de violence acceptable et qui réduisent les inhibitions contre la violence (OMS, 2002). Ils engendrent et perpétuent ainsi un ossé entre divers segments de la société. Tel est le cas de normes culturelles selon lesquelles il serait acceptable de recourir à la violence pour résoudre des conlits, de normes qui édicteraient que les droits parentaux l’emporteraient sur le bien-être de l’enant, de normes qui armeraient la domination de l’homme sur les emmes et les enants, etc.

Organisation et structure familiales L’organisation et la structure amiliales peuvent expliquer certains types de violence amiliale. Ainsi, la violence conjugale augmente le risque de maltraitance à l’égard des enants (Lavergne, Clément, Damant et al., 2011). La présence de violence conjugale ou d’agression physique envers les enants dans la amille d’origine des parents peut également accroître la violence dans la amille actuelle (Lavergne et al., 2011). De plus, certaines études mentionnent que la violence peut survenir dans les amilles recomposées où peuvent coexister certains problèmes de onctionnement des parents, dont des problèmes d’abus de substances, de discorde conjugale et d’isolement social (Turner, Finkelhor & Ormrod, 2007). Les amilles recomposées pourraient vivre plus de problèmes que les autres, car les normes de parentage et de résolution de confits y sont parois moins claires. Elles éprouveraient également un stress accru en raison d’un plus grand isolement social (Turner et al., 2007). Ces divers acteurs peuvent infuer négativement sur le onctionnement psychologique et social des parents et se répercuter sur l’enant.

Isolement social L’isolement social a été reconnu comme une caractéristique de certaines amilles où le risque de violence physique ou sexuelle envers un conjoint ou un enant est élevé (Organisation des Nations Unies [ONU], 2006). L’isolement social peut découler de l’absence de soutien social, un acteur lié à la violence amiliale (Lavergne et al., 2011). L’isolement peut être imposé au conjoint par

l’agresseur ; la honte peut aussi inciter le conjoint visiblement battu à se replier davantage. Les victimes se retrouvent souvent isolées des amis, de la amille d’origine, des voisins ou de toute personne qui pourrait se rendre compte de la situation. Certaines amilles s’isolent elles-mêmes de açon subtile en ayant un numéro de téléphone confdentiel, en n’ayant pas de moyen de transport pour éviter de visiter les autres et en ermant les rideaux de la maison pour rester à l’abri des regards. Elles peuvent alors n’avoir aucune relation avec la communauté.

Relations de genre La théorie éministe soutient que le partage inégal du pouvoir entre l’homme et la emme soumet celle-ci à la dominance de l’homme dans toutes les sphères de sa vie (c.-à-d. le travail, la amille et la vie en société). Les hommes apprendraient à utiliser la orce, voire la violence dans certains cas, pour exercer leur domination. Cette théorie éministe a contribué à aire reconnaître la violence conjugale comme un problème de société (Rinret-Raynor, Brodeur, Lesieux et al., 2010).

29.3

Violence familiale

La violence amiliale englobe de nombreuses ormes de violence, de mauvais traitements ou de négligence que des adultes ou des enants peuvent vivre dans une relation intime, amiliale ou de dépendance. Elle comprend la violence conjugale, la violence envers les enants et la violence envers les personnes âgées. Une relation inégale de pouvoir rend une personne plus vulnérable à la violence d’un agresseur (ministère de la Justice du Canada, 2009). Plusieurs caractéristiques distinguent la violence amiliale de la violence envers des étrangers. Les occasions de violence sont plus nombreuses à domicile, et ce, en raison des interactions quotidiennes. Les gestes de violence répétés par l’agresseur sont plus probables, compte tenu de la relation continue qui existe entre les membres d’une amille. Les épisodes de violence se produisent souvent dans des endroits privés, où ils ne peuvent être vus par d’autres, et ils sont alors moins susceptibles d’être détectés ou rapportés à la police (Conseil du statut de la emme, 2005 ; Momirov & Duy, 2011). De plus, l’agresseur menace souvent la victime de violence supplémentaire si elle dévoile les actes de violence. La victime peut se taire pour éviter la stigmatisation et le dénigrement ou encore parce qu’elle a peur ou qu’elle ne veut pas aire arrêter un membre de sa amille (Conseil du statut de la emme, 2005 ; Momirov & Duy, 2011).

29.3.1

Violence conjugale

La violence conjugale peut être vécue dans une relation conjugale, extraconjugale ou amoureuse, et ce, à tous les âges de la vie (gouvernement du Québec, 2012). La violence exercée par les hommes à l’endroit des emmes est mieux documentée, mais il ne aut pas pour autant oublier que la violence peut aussi être perpétrée entre conjoints de même sexe et par des emmes envers les hommes. La violence conjugale inclut également celle commise à l’égard d’un partenaire ou pendant les réquentations. Il est important de noter que la violence perpétrée par les ex-conjoints de droit et de ait est également défnie comme de la violence conjugale (Statistique Canada, 2011).

Description La violence conjugale ne constitue pas une perte de maîtrise, mais plutôt un moyen choisi pour dominer l’autre personne et afrmer son pouvoir sur elle (gouvernement du Québec, 2012).

Manifestations possibles Les agressions psychologiques, verbales, physiques et sexuelles ainsi que les actes de domination sur le plan économique ont partie des maniestations de la violence conjugale (gouvernement du Québec, 2012) TABLEAU 29.2. La violence conjugale peut se maniester de diérentes açons : parois, une seule orme de violence sera observée, mais plusieurs types de violence peuvent coexister. Ainsi, l’exploitation fnancière et la violence psychologique sont souvent concomitantes avec la violence physique et sexuelle (Statistique Canada, 2011). De plus, les ormes et les maniestations de la violence conjugale peuvent évoluer et se transormer dans le temps. Le harcèlement ait partie de la multitude de comportements liés à la violence conjugale ; il peut apparaître à l’occasion d’une séparation difcile et prendre diverses ormes. Le harcèlement criminel est le ait de suivre une personne de açon répétée ou de tenter de communiquer avec elle à répétition, incluant le ait de surveiller sa maison ou son lieu de travail et de la menacer (Institut national de santé publique du Québec [INSPQ], 2012b). Le harcèlement criminel donne à la victime un moti raisonnable de craindre pour sa sécurité ou celle d’un proche. Au Canada, la violence conjugale n’est pas spécifquement incluse dans la liste des inractions du Code criminel. Cependant, plusieurs ormes de violences posées dans une relation intime, qu’elle soit actuelle ou passée, peuvent aire l’objet d’une poursuite en vertu du Code criminel (p. ex., le harcèlement criminel, les voies de fait, les agressions sexuelles, l’enlèvement ou la séquestration, le ait de proérer des menaces) (INSPQ, 2012b).

Les infractions criminelles en contexte de violence conjugale sont listées dans la Trousse Média sur la violence conjugale au http://securitetraumatismes. inspq.qc.ca/violenceconjugale/ de­quoi­parle­t­on.aspx.

Chapitre 29 Violence

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29

TABLEAU 29.2

Caractéristiques de la violence conjugale

FORME DE VIOLENCE

PARTICULARITÉS

MANIFESTATIONS POSSIBLES

Violence psychologique

• Est subtile et difcile à détecter par l’entourage et par la victime elle­même.

Attitudes méprisantes ; dénigrement ; dévalorisation ; humiliation ; isolement social et contrôle des sorties et des réquentations (contrôle relationnel) ; négli­ gence ; violence sur les objets et les animaux

Violence verbale

• Est souvent banalisée.

Chantage et menaces ; hurlements ; insultes ; ordres intimés brutalement ; propos dégradants et humi­ liants ; sarcasmes

• Accompagne la plupart du temps les autres ormes de violence. Violence physique

• Est la plus médiatisée. • Est souvent déguisée en accidents.

Brûlures et morsures ; contrainte physique ; coups et bousculades ; homicide

Violence sexuelle

• Est souvent cachée en raison des tabous.

Agressions sexuelles ; imposition d’actes dégradants ; intimidation, harcèlement, manipulation ou brutalité en vue d’une relation sexuelle non consentie ; viol conjugal (reconnu depuis 1983 comme un acte criminel)

Violence économique

• Est répandue, mais méconnue.

Création d’une dépendance fnancière ; gestion et surveillance des activités économiques ; privation ou contrôle des ressources fnancières et matérielles

Source : Adapté de INSPQ (2012b)

Cycle de la violence conjugale Il peut exister des épisodes de tensions dans un couple qui suscitent des comportements agressis (p. ex., de la colère, des paroles blessantes, des propos dénigrants), mais ces épisodes sont habituellement occasionnels et ne s’insèrent pas dans un cycle itérati avec une domination d’un des partenaires. Dans une relation marquée par la violence conjugale, les actes de violence sont rarement isolés, mais suivent plutôt une logique d’escalade (Ordre des infrmières et infrmiers du Québec [OIIQ], 2004). Ils se répètent et s’intensifent selon les phases d’un cycle de violence FIGURE 29.3. L’agresseur maintient sa domination en mettant en place ce cycle.

Les quatre phases du cycle de la violence conjugale sont décrites en détail au www.violenceconjugale. gouv.qc.ca/comprendre_ cycle.php.

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Partie 6

Le cycle de la violence comporte quatre phases : 1) le climat de tension ; 2) la période de crise, caractérisée par les actes de violence ; 3) la justifcation, défnie par les remords de l’agresseur ; 4) la période de lune de miel, où l’agresseur est aimant, attentionné et parle d’aller chercher de l’aide. Il est à noter que ces phases ne sont touteois pas toujours présentes et ne surviennent pas nécessairement dans cet ordre. Avec le temps, l’escalade des tensions et la violence physique tendent à s’allonger, et, inversement, les phases d’apaisement et la lune de miel ont tendance à disparaître. L’un des partenaires a une position de victime, il n’ose pas s’opposer ouvertement et a peur des conséquences et des représailles. La peur est un indice important pour distinguer la violence conjugale de la dispute de couple (INSPQ, 2012a).

Interventions infrmières en situation de crise

Phase 1 Climat de tension Phase 2 Crise

Phase 4 Lune de miel Phase 3 Justification

FIGURE 29.3

Cycle de la violence conjugale

Facteurs de risque spécifques Les acteurs de risque de la violence conjugale sont multiples et peuvent varier selon la position de la personne (victime ou agresseur). Les acteurs sociétaux et environnementaux de la violence conjugale sont ceux de la violence en général, et ils sont défnis dans la deuxième section de ce chapitre.

Touteois, les acteurs individuels et relationnels peuvent varier TABLEAU 29.3. Un âge jeune représente un acteur de risque accru de violence conjugale. Plusieurs études ont montré que les couples de moins de 25 ans sont plus à risque de violence conjugale que ceux où les partenaires sont âgés de 45 ans et plus (Johnson & Dawson, 2011). Il est à noter que le revenu du ménage et le niveau de scolarité sont parois liés à la violence conjugale, mais pas systématiquement (Johnson & Dawson, 2011). Un aible niveau de scolarité pourrait réduire l’exposition et l’accès à des ressources et accroître l’acceptation de la violence (World Health Organization, 2010). La proportion de violence est plus élevée chez les couples vivant en union libre ou dans une amille recomposée que chez les couples mariés (Brennan, 2011 ; Johnson & Dawson, 2011). Les emmes séparées, ou en processus de séparation de leur conjoint, sont aussi plus à risque de violence, particulièrement de éminicides (Johnson & Dawson, 2011). L’orientation sexuelle (homosexualité, bisexualité), la présence d’une limitation (p. ex., un handicap physique, une défcience intellectuelle ou un problème de santé) et l’identité autochtone sont d’autres acteurs de risque de se déclarer victime de violence conjugale (Brennan, 2011; Mahony, 2011). TABLEAU 29.3

Les personnes qui appartiennent à une minorité visible ou qui sont immigrantes connaissent parois des degrés accrus de violence conjugale, mais pas toujours. Il peut être difcile de déterminer si la violence conjugale chez les minorités visibles ou les immigrants pourrait être liée au ait que plusieurs d’entre eux sont désavantagés sur les plans social (p. ex., un manque de ressources, le racisme, des traumatismes vécus avant l’immigration) et économique (p. ex., ne pas avoir d’emploi, avoir des sousemplois) (Johnson & Dawson, 2011).

ALERTE CLINIQUE

Les emmes âgées de 18 à 29 ans, les emmes séparées, les emmes autochtones ainsi que les lesbiennes sont par­ ticulièrement à risque de subir de la violence conjugale (INSPQ, 2012d).

Épidémiologie La prévalence de la violence conjugale demeure difcile à établir. Les données policières ournissent un portrait partiel de la situation puisque seules les ormes criminelles de violence conjugale qui sont déclarées à la police sont comptabilisées. De plus, plusieurs victimes ne déclarent pas aux policiers la violence qu’elles subissent. Les enquêtes populationnelles permettent une meilleure appréciation de la prévalence de la violence conjugale,

Jugement clinique Lison Morissette, âgée de 30 ans, est enceinte pour la troisième ois, malgré qu’elle portait, cette ois­ci, un stérilet. Son couple vit de l’aide sociale et a de la diculté à joindre les deux bouts avec les enants actuels. Le père est acilement colérique et élève ra­ pidement la voix lorsqu’il devient contrarié. Madame Morissette est de nature plutôt soumise. Ayant peur de se retrouver seule, elle supporte les comportements violents de plus en plus réquents de son conjoint, même lorsqu’il s’en prend aux enants. Quel élément de cette situation a sans doute contribué à l’augmentation de la réquence des comportements violents du conjoint de madame Morissette ?

Facteurs individuels et relationnels associés à la violence conjugale

AGRESSEUR

VICTIME

Facteurs individuels possibles • Chômage

• Consommation, voire abus de substances

• Consommation, voire abus de substances

• Dépression

• Faible niveau de scolarité

• Faible niveau de scolarité

• Faible revenu/statut socioéconomique

• Faible revenu/statut socioéconomique

• Jeune âge

• Grossesse

• Mauvais traitements durant l’enance : sévices physiques, agression sexuelle et exposition à la violence conjugale

• Jeune âge

• Possibilité de symptômes de troubles de la personnalité (Heise & Garcia­Moreno, 2002)

• Mauvais traitements durant l’enance : sévices physiques, agression sexuelle et exposition à la violence conjugale • Séparation ou divorce

• Tolérance à l’égard de la violence

• Tolérance à l’égard de la violence

• Violence antérieure

• Victimisation antérieure

Facteurs relationnels possibles • Confits conjugaux/insatisaction conjugale

• Confits conjugaux/insatisaction conjugale

• Durée de la relation

• Écart de niveau de scolarité entre les conjoints

• Écart de niveau de scolarité entre les conjoints

• Nombre d’enantsa

• Partenaires multiples/indélité a

La violence est plus courante dans les familles nombreuses (OMS, 2002). Source : Adapté de INSPQ (2012c)

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Chapitre 29 Violence

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mais elles sous-estiment néanmoins l’ampleur de cette problématique. En eet, plusieurs victimes n’osent pas déclarer avoir été victimes de violence. De plus, certaines ormes de violence conjugale ne sont parois pas étudiées dans ces enquêtes (p. ex., la violence psychologique ou nancière) (INSPQ, 2012e). Entre 2004 et 2009, 5,3 % des Québécoises et des Québécois ont déclaré avoir été victimes de violence physique ou sexuelle infigée par un partenaire actuel ou ancien. Il s’agit d’une diminution depuis 1999 (7,4 %) (INSPQ, 2012e). Entre 1999 et 2009, le taux de violence conjugale (physique et sexuelle) a connu une diminution notable tant au Québec qu’au Canada (INSPQ, 2012e). Au Canada, en 2007, 40 165 victimes de crimes conjugaux âgées de plus de 15 ans ont déclaré la violence subie à la police. Parmi elles, on comptait 33 227 ou 83 % de emmes et 6 938 ou 17 % d’hommes (INSPQ, 2012e). Au Québec, les proportions sont similaires : 19 373 inractions contre la personne commises dans un contexte conjugal ont été rapportées à la police en 2011. De ce nombre, 81 % des victimes (soit 15 720) étaient des emmes, et 19 % (soit 3 653) étaient des hommes (INSPQ, 2012e). Touteois, une enquête canadienne réalisée en 2009 sur la violence amiliale indique qu’une proportion similaire d’hommes et de emmes ont déclaré avoir été victimes de violence conjugale au cours des cinq années précédentes (Brennan, 2011). S’il peut subsister un débat à savoir si autant de emmes que d’hommes sont victimes de violence conjugale, le ait que les emmes subissent plus souvent des actes de violence graves et répétitis n’est pas contesté (Johnson & Dawson, 2011). Les conséquences à court et à long termes sont également plus sérieuses pour les emmes que pour les hommes ENCADRÉ 29.1 (Brennan, 2011 ; Johnson & Dawson, 2011).

ENCADRÉ 29.1

Types de violence conjugale envers les femmes et les hommes

D’après une enquête canadienne menée en 2009, les emmes sont plus à risque que les hommes (34 % versus 10 %) de rapporter les ormes les plus graves de violence (p. ex., des emmes agressées sexuellement, battues, étranglées, menacées avec une arme à eu ou un couteau). De leur côté, les hommes ont rapporté plus souvent que les emmes (36 % versus 13 %) être victimes de violence moins grave (p. ex., avoir reçu des coups de pied, s’être ait rapper ou mordre, ou s’être ait rapper avec un objet). Dans ses relations actuelles ou antérieures, 1 Canadien sur 5 (17%) a rapporté avoir été

victime d’une orme quelconque de violence psychologique ou d’exploitation fnancière. Le ait de rabaisser la personne ou de lui dire des mots blessants était la orme de violence la plus courante. La même enquête révèle que chez 95% des emmes et 75% des hommes qui ont dit avoir été blessés au cours d’épisodes de violence conjugale, les ecchymoses sont les blessures les plus dé­ clarées. Cependant, les emmes sont trois à quatre ois plus susceptibles que les hommes d’être victimes d’un homicide aux mains de leur conjoint.

Source : Adapté de Statistique Canada (2011)

824

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

Conséquences chez les victimes Les nombreuses conséquences à court et à long termes de la violence conjugale peuvent inclure des problèmes de santé mentale et physique, des pertes d’emploi et de revenu pour les victimes et une diminution de la productivité pour les employeurs TABLEAU 29.4 (Johnson & Dawson, 2011). La violence conjugale a donc une incidence importante en santé publique, car elle implique plusieurs coûts pour le système de la santé et des services sociaux, en plus de mettre en cause la sphère du travail. Les problèmes psychologiques et de santé mentale induits par cette violence sont multiples. Leur présence varie selon un ensemble de acteurs, dont les orces et les ressources personnelles de la victime, la durée et la gravité des actes de violence vécus, l’exposition à d’autres événements traumatiques au cours de la vie, ainsi que l’accès aux services et à un soutien social (Heise & Garcia-Moreno, 2002 ; Nicolaidis & Liebschutz, 2009). Selon l’enquête canadienne de 2009, plus des trois quarts des victimes de violence conjugale ont dit avoir été aectées sur le plan émotionnel. Les victimes se sentent bouleversées, désorientées ou rustrées (32 %), en colère (27 %), blessées ou déçues (16 %), déprimées (15 %) et craintives (15 %) (Brennan, 2011). Les emmes sont trois ois plus susceptibles que les hommes de dire que l’incident de violence a perturbé leur routine quotidienne. La proportion plus élevée de emmes qui ont eu une réaction émotionnelle pourrait s’expliquer en partie par la constatation selon laquelle la violence perpétrée à leur endroit tend à être plus réquente et plus grave que celle commise envers les hommes (Brennan, 2011).

29.3.2

Violence familiale envers les enfants

La violence à l’égard des enants est l’usage délibéré ou la menace d’usage délibéré de la puissance ou de la orce physique. Elle entraîne ou risque ort d’entraîner un traumatisme, un décès, un dommage moral, un développement altéré ou une carence (OMS, 2002).

Description La violence envers les enants dans un contexte amilial constitue une orme de violence interpersonnelle qui peut être de nature psychologique, physique ou sexuelle, ou prendre la orme de privations ou de négligence (OMS, 2002). Le ait qu’un enant soit témoin de violence conjugale relève également de ce type de violence amiliale TABLEAU 29.5. La violence amiliale envers les enants peut se maniester de plusieurs manières. La violence psychologique peut être la seule orme de mauvais traitements, mais l’inverse est rarement vrai. Dans la majorité des cas de violence physique et de négligence, les enants sont aussi psychologiquement maltraités (Chamberland & Clément, 2009).

La réquence et la gravité des actes de violence doivent être évaluées afn de déterminer si la situation s’avère inquiétante ou non. Par exemple, le ait de crier après son enant pour qu’il écoute est diérent d’une menace d’abandon. Une discipline parentale très rigide à une occasion dière d’une discipline rigide, mais répétée. Plus la violence s’installe tôt dans la vie de l’enant, plus le développement de l’enant en subira des conséquences (Chamberland & Clément, 2009).

TABLEAU 29.4 ASPECT

CONSÉQUENCES POSSIBLESa

Santé physique

Blessures ; douleurs chroniques ; onctions physiques diminuées, voire invalidité ; perturbations gastro­intestinales ; santé physique générale plus pauvre ; somatisation ; traumas physiques divers, voire mort

Santé mentale

Abus de substances ; automutilation ; dépression ; idées et tentatives de suicide, voire suicide ; sentiments de honte, de culpabilité et aible estime de soi ; troubles anxieux (p. ex., un ESPT, une phobie, un trouble d’anxiété généralisée, un trouble panique) ; troubles alimentaires (p. ex., l’anorexie, la boulimie) ; troubles somatoormes ; troubles du sommeil

Facteurs de risque spécifques Les acteurs de risque de la violence amiliale à l’égard des enants sont multiples et peuvent varier selon le type de violence. Les acteurs sociétaux et TABLEAU 29.5

a

Conséquences de la violence conjugale sur la victime

La liste des conséquences possibles de la violence conjugale n’est pas exhaustive ; elle est ordonnée alphabétiquement.

Source : Adapté de INSPQ (2012a)

Caractéristiques de la violence amiliale envers l’enant

FORME DE VIOLENCE

DÉFINITION

MANIFESTATIONS POSSIBLES

Violence (ou maltraitance) psychologique

Actes commis ou omis par des fgures parentales en situation de pouvoir et qui peuvent nuire au onctionnement comportemental, cogniti, aec­ ti et social de l’enant, et ce, selon les normes de la communauté et l’expertise proessionnelle (Chamberland & Clément, 2009)

• Exploitation/corruption de l’enant (modelage, permission, encoura­ gement des comportements déviants chez l’enant [p. ex., la prosti­ tution, la toxicomanie, la parentifcation, ou l’inantilisation]) • Fait de terroriser l’enant (menace ou risque de le blesser physiquement) • Isolement de l’enant (dénigrement des occasions de l’enant d’interagir avec ses pairs ou des adultes, restriction de manière déraisonnable des interactions sociales de l’enant) • Mépris/rejet de l’enant de manière verbale ou non verbale (p. ex., le ait de rabaisser, dégrader, humilier, ridiculiser, exclure l’enant de la amille en le critiquant et en le punissant constamment)

Exposition à la violence conjugale (violence psy­ chologique indirecte)

Cas des enants qui sont témoins directs ou indi­ rects de scènes de violence conjugale (Lessard, Damant, Hamelin­Brabant et al., 2009)

• Constatation, par l’enant, des eets de la violence conjugale (p. ex., les blessures subies par sa mère ou sa détresse psycho­ logique, la visite des policiers, les objets cassés) • Vue ou audition de la violence conjugale

Acte de nature physique commis par un parent ou un tuteur, qui pourrait, quelle que soit l’intention, compromettre l’intégrité ou le bien­être physique de l’enant (Clément, 2009)

• Punition corporelle (violence physique mineure), comme le ait de donner une tape sur les esses à main nue, de donner une tape sur la main, le bras ou la jambe

Violence (ou agression) sexuelle

Agression sexuelle commise par un agresseur qui a un lien de parenté avec l’enant (p. ex., les liens légaux, de sang ou de ait) tel qu’un rère, un oncle, un père, une mère, un grand­parent, un beau­père (Tourigny & Baril, 2011)

• Maniestations détaillées dans la cinquième section de ce chapitre

Négligence

Omission ou absence de certains comportements parentaux qu’adoptent normalement une majorité de parents pour assurer le bien­être de leur enant (Milot, Éthier & St­Laurent, 2009) « Échec de l’environnement amilial à prodiguer à l’enant un certain nombre de soins essentiels et nécessaires à sa sécurité et à son bon développe­ ment. » (Milot et al., 2009, p. 114)

• Besoins ondamentaux de l’enant non comblés sur les plans : − physique (p. ex., l’alimentation, l’habillement, l’hygiène) − de la santé (soins requis pour la santé physique ou mentale) − éducati (surveillance ou encadrement approprié pour la scolarisation) − émotionnel (privation de l’enant de liens aectis, aucune démonstration d’aection, de bienveillance ou d’amour à son endroit)

Violence (ou maltraitance) physiquea

a

• Sévices physiques ou violence grave, comme le ait de donner un coup de poing ou un coup de pied à un enant, de le rapper avec ou sans objet dur (p. ex., un bâton ou une ceinture), de l’étrangler, de le poignarder, de le brûler, de secouer ou de brasser un jeune enant, etc.

29

La violence physique doit être considérée selon « 1) la nature des gestes commis et la gravité des conséquences physiques et psychologiques pour l’enfant, et 2) la légitimité sociale et culturelle des actes » (Clément, 2009). Chapitre 29 Violence

825

environnementaux de la violence amiliale envers les enants sont ceux de la violence en général, et ils sont défnis dans la deuxième section de ce chapitre. Touteois, les acteurs individuels et relationnels peuvent varier TABLEAU 29.6.

Épidémiologie Diverses sources d’inormation permettent de dresser un portrait de l’ampleur de la violence amiliale à l’égard des enants ENCADRÉ 29.2. Elles peuvent provenir des études réalisées auprès : 1) des services

TABLEAU 29.6

de la protection de la jeunesse ; 2) des proessionnels ayant un pouvoir d’enquête (p. ex., les policiers) et des proessionnels œuvrant auprès des enants (ex., les médecins, les enseignants) ; 3) de la population générale (Clément, Chamberland & Trocmé, 2009). Une enquête populationnelle réalisée en 2004 auprès de fgures parentales indique que 79,6 % des parents déclarent l’utilisation de l’agression psychologique, 52,4 % de conduites répétées d’agression psychologique, 42,9 % de violence physique mineure (soit le recours à la

Facteurs individuels et relationnels associés à la violence familiale envers l’enfanta

DOMAINE

FACTEURS POSSIBLES

Violence psychologique Sur le plan individuel Enant

Tempérament dicile

Parent

Cognition (attitude, attribution et attentes) ; criminalité ; décience intellectuelle ; dicultés dans la conciliation travail­amille ; aible estime de soi ; mécanismes de déense ; problèmes de santé mentale (p. ex., une dépression) ; problèmes de santé physique ; stress lié au rôle parental ; toxicomanie ; violence vécue dans l’enance

Sur le plan relationnel Famille

Alliances intergénérationnelles problématiques ; confits pour la garde de l’enant ; dicultés et violence conjugales ; dysonctionnements amiliaux ; monoparentalité ; plusieurs enants dans la amille

Violence physique Sur le plan individuel Enant

Décits physiques ou cognitis ; jeune âge ; naissance prématurée ; tempérament dicile

Parent

Cognition (attitude, attribution et attentes) ; dicultés dans la conciliation travail­amille ; aible estime de soi ; mécanismes de déense ; problèmes de santé mentale (p. ex., une dépression) ; stress lié au rôle parental ; toxicomanie ; violence vécue dans l’enance

Sur le plan relationnel Famille

Dicultés et violence conjugales ; isolement social ; monoparentalité ; plusieurs enants dans la amille

Négligence Sur le plan individuel Enant

Âge (0­12 ans), décience intellectuelle ; handicap physique ; naissance prématurée ; tempérament dicile

Parent

Cognition (attitude, attribution et attentes) ; décits des habiletés parentales ; dicultés dans la conciliation travail­amille ; aible estime de soi ; jeune âge de la mère ; mécanismes de déense ; problèmes de santé mentale (p. ex., une dépression) ; stress lié au rôle parental ; toxicomanie ; violence vécue dans l’enance

Sur le plan relationnel Famille

Dicultés et violence conjugales ; isolement social ; monoparentalité

a

Les acteurs de risque qu’un enant soit exposé à la violence conjugale correspondent aux acteurs de risque de la violence conjugale, défnis dans la sous-section précédente. Les acteurs de risque de la violence sexuelle, eux, sont exposés dans la cinquième section de ce chapitre. Source : Adapté de Clément & Duour (2009)

826

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

ENCADRÉ 29.2

Types de violence familiale envers les enfants et les adolescents

AU QUÉBEC EN 2008

AU CANADA EN 2009

Les taux d’enants déclarés victimes de violence amiliale varient selon le type de violence : • 1,8 pour 1 000 cas de violence psychologique ;

• Un tiers des voies de ait et des inractions sexuelles commises sur des enants et des adolescents ont été perpétrées par des membres de leur amille.

• 2,6 pour 1 000 cas d’exposition à la violence conjugale ;

• Les parents ont commis plus de la moitié de ces actes.

• 2,8 pour 1 000 cas de violence physique;

• Plus de 66 % des actes de violence amiliale commis envers les enants et déclarés ont consisté en des voies de ait ; 33% de ces actes relève de la violence sexuelle.

• 0,8 pour 1 000 cas d’agression sexuelle; • 3,4 pour 1 000 cas de négligence.

Sources : Adapté de Centre jeunesse de Montréal-Institut universitaire (2012) ; Statistique Canada (2011)

punition corporelle) et 6,3 % de violence physique grave (Clément, Chamberland & Côté, 2005).

TABLEAU 29.7

Conséquences chez les victimes

ASPECT

Les enants victimes de violence amiliale sont conrontées à la peur et au sentiment de n’avoir aucune valeur. Les parents qui devaient les protéger et les aimer sont sources de sourance. De nombreuses recherches montrent de manière évidente les eets néastes à court et à long termes de la violence commise envers les enants en milieu amilial TABLEAU 29.7 (Clément & Duour, 2009). Ces conséquences sont multiples et infuencées par la orme, l’intensité, la réquence et la durée des actes de violence, l’âge et le stade de développement de l’enant maltraité, ainsi que par la qualité de la vie, du traitement et de la thérapie de l’enant lorsque les actes de violence ont cessé. Certaines de ces conséquences peuvent perdurer jusqu’à l’âge adulte. Parois, il y a transmission intergénérationnelle, c’est-à-dire que les enants qui ont été victimes de violence amiliale deviennent à leur tour des parents qui utilisent les mauvais traitements envers leurs enants (Éthier, 2009 ; Plant, Barker, Waters et al., 2012). Chez l’enant de moins de trois ans, le syndrome du bébé secoué constitue une conséquence grave de la violence physique lorsque l’enant est secoué violemment ou projeté brutalement contre une surace (p. ex., un matelas), alors qu’il est tenu par les extrémités, soit le tronc, les épaules ou le bras (Clément 2009). Ce syndrome est reconnu comme le traumatisme crânien le plus grave et le plus réquent chez les nourrissons (Labbé & Fortin, 2004). Il est l’une des principales causes de mortalité par suite de violence physique envers les enants (Reece, 2001).

29.3.3

Violence familiale envers les personnes âgées

La violence amiliale envers une personne âgée consiste en un acte isolé ou répété de violence ou en l’absence d’intervention appropriée. Elle se

Conséquences de la violence familiale sur l’enfant CONSÉQUENCES POSSIBLESa

Santé physique Problèmes et troubles de santé physique

Blessures (p. ex., des ecchymoses, des ractures, des brûlures, des coupures, des cicatrices, le syndrome du bébé secoué) ; hypertension ; moins bon état de santé général ; problèmes somatiques ; retards de croissance d’origine non organique

Fonctionnement neurobiologique

Altération des taux d’hormones et de neurotransmetteurs (p. ex., la cortisone, la dopamine)

Santé mentale Problèmes et troubles de santé mentale

Abus de substances ; automutilation ; défcit de l’attention avec ou sans hyperactivité ; dépression ; idées et tentatives suicidaires, voire suicide ; sentiments de honte, de culpabilité et aible estime de soi ; troubles de l’alimentation (p. ex., l’anorexie, la boulimie) ; troubles anxieux (p. ex., un ESPT, une phobie, un trouble d’anxiété généralisée et un trouble panique) ; trouble de la personnalité limite ; troubles du sommeil

Comportements

Agressivité ; comportements oppositionnels ; délinquance ; destruction de biens ou cruauté envers les animaux ; troubles du comportement

Cognition

Difcultés scolaires ; mauvais résultats scolaires ; réduction de la motivation et de la persévérance à la tâche ; retard de langage

Fonctionnement social et relationnel

Attachement de type insécurisant ; défcits dans les compétences sociales ; rejet par les pairs

a

La liste des conséquences possibles de la violence à l’égard des enfants n’est pas exhaustive ; elle est ordonnée alphabétiquement. Source : Adapté de Clément & Dufour (2009)

produit dans le cadre d’une relation de conance et cause un préjudice ou de la détresse chez la personne âgée (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2012). Elle peut inclure la violence perpétrée par un enant adulte, un conjoint, mais aussi par un voisin, un intervenant social ou un proessionnel de la santé. Elle est en ait commise par un proche dans le milieu de vie de la personne.

Le syndrome du bébé secoué est décrit en détail dans le manuel de Hockenberry, M.J., & Wilson, D. (2012). Soins infrmiers – Pédiatrie. Montréal : Chenelière Éducation.

Chapitre 29 Violence

827

29

Description

Jugement clinique Nathan Gendron n’est âgé que de deux mois, et il est hospitalisé pour vomissements répétés. Vous constatez qu’il a des marques de doigts au thorax. Quel problème le nourrisson peut­il avoir ?

TABLEAU 29.8

La violence envers les personnes âgées inclut la violence psychologique, physique et sexuelle, l’exploitation fnancière, la négligence, la violation des droits et la maltraitance de orme systémique TABLEAU 29.8. Une personne

âgée peut être victime de plusieurs types de violence, de la part de diverses personnes de son entourage (Beaulieu & Bergeron-Patenaude, 2012 ; Cohen, Levin, Gagin et al., 2007). Au Canada, certains types de violence envers la personne âgée (p. ex., la raude, les voies de ait, l’agression sexuelle, les menaces et le harcèlement criminel) sont des actes criminels (ministère de la Justice du Canada, 2011).

Caractéristiques de la violence envers la personne âgée

FORME DE VIOLENCE

DÉFINITION

MANIFESTATIONS POSSIBLES

Violence (ou maltraitance) psychologique

Infiction de sourances morales

• Atteintes à l’identité, à la dignité, à l’estime de soi ou aux valeurs de la personne âgée • Dénigrement de ses croyances ou de ses pratiques religieuses • Inantilisation, ignorance, isolement, humiliation, menaces • Propos dégradants sur la personne, son âge ou son degré d’autonomie, etc.

Violence (ou maltraitance) physique

Violence sexuelle Exploitation nancière

Infiction de douleurs ou de blessures, utilisation de la contrainte physique, ou recours à des moyens de contention physiques ou médicamenteux

• Fait de rapper la personne âgée, de la pousser, de lui lancer des objets, de lui administrer de orce des aliments, de l’enermer, de la rudoyer

Contact sexuel non consensuel avec une personne âgée

• Attouchements, exhibitionnisme, harcèlement, viol

Exploitation ou utilisation de manière illégale ou impropre des onds ou des ressources d’une personne âgée

• Détournement de onds

• Fait de aire attendre indûment la personne âgée pour aller à la salle de bain ou satisaire d’autres besoins • Ridiculisation lorsque la personne souhaite exprimer sa sexualité • Fait de soutirer de l’argent, de voler des bijoux, des biens ou des espèces • Fraudes par vol d’identité, par télémarketing, par utilisation inappropriée de cartes de services bancaires ou d’une procuration bancaire • Pressions par rapport à un héritage

Négligence

Reus de s’acquitter d’une obligation de soin ou ait de ne pas s’en acquitter, ce qui peut supposer un acte conscient et une intention visant à infiger une détresse physique ou morale à une personne âgée

• Omission (peut être intentionnelle ou ne pas l’être lorsqu’elle découle d’un manque de connaissance ou de conscience d’une situation donnée) de poser un geste alors que celui­ci serait nécessaire pour le bien­être de la personne aînée

Violation des droits de la personne

Absence de reconnaissance des droits ondamentaux de la personne âgée

• Retrait du droit à l’intimité, du droit de recevoir des appels téléphoniques ou de la visite • Retrait du droit de la personne âgée de pratiquer sa religion • Empêchement d’exercer son droit de vote • Discrimination de la personne âgée en raison de son âge • Imposition d’un traitement médical

Maltraitance de orme systémique

Actes qui découlent généralement de l’orga­ nisation des soins et des services dans un établissement ou dans une société

• Absence de soutien adéquat au personnel en place • Embauche de personnel non qualié • Horaire de travail du personnel privilégié par rapport aux besoins et au rythme de vie de la personne âgée • Personnel manquant sur certains quarts de travail • Pratique de mesures de contention physique ou chimique sans raison thérapeutique pour éviter que la personne dérange

Sources : Adapté de Beaulieu & Bergeron-Patenaude (2012) ; Organisation mondiale de la Santé (OMS) (2002)

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Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

Facteurs de risque spécifques Les acteurs de risque de la violence amiliale à l’égard des personnes âgées sont multiples et peuvent varier selon le type de violence. Les acteurs sociétaux et environnementaux sont ceux de la violence en général, et ils sont dénis dans la deuxième section de ce chapitre. Parmi ces acteurs, l’âgisme, c’est-à-dire la discrimination qui cible les aînés, les préjugés et la marginalisation sociale des personnes âgées, peut avoir une incidence sur la maltraitance. Lorsque l’âgisme est important dans une société, le degré de tolérance envers la maltraitance y est plus élevé (Angus & Reeve, 2006 ; Phelan, 2008). Par ailleurs, les acteurs individuels et relationnels de la violence envers les personnes âgées, notamment les prols des victimes et des agresseurs, varient.

ENCADRÉ 29.3

FACTEURS INDIVIDUELS POSSIBLES

Il existe des acteurs de vulnérabilité, inhérents à la personne âgée elle­même, qui la prédisposent à subir de la violence : • la consommation de psychotropes ; • la dépression ; • le manque de contacts sociaux; • les pertes cognitives ; • des problèmes de santé physique ou mentale ; • la résistance aux soins.

Profl des victimes Il est dicile d’établir des caractéristiques propres aux personnes âgées maltraitées, mais il existe des acteurs individuels de vulnérabilité et des acteurs relationnels de risque ENCADRÉ 29.3. Les aînés, les hommes comme les emmes, ne sont pas à l’abri de la violence (Beaulieu & BergeronPatenaude, 2012). Touteois, il est possible que les emmes âgées soient plus à risque de violence amiliale. Selon Statistique Canada (2011), en 2009, des membres de la amille ont commis 41 % des actes de victimisation envers les emmes âgées et 23 % envers des hommes âgés. La maltraitance subie par les emmes âgées serait plus susceptible d’être grave (Kosberg, 1998 ; Pillemer & Finkelhor, 1988). Plusieurs études indiquent que les personnes âgées atteintes de pertes cognitives ou aux prises avec un déclin de la santé physique seraient plus à risque de maltraitance (Beaulieu & BergeronPatenaude, 2012). Ces dicultés entraînent une perte d’autonomie qui les empêche d’accomplir certaines tâches quotidiennes et accroît ainsi leur vulnérabilité (Fulmer, Paveza, VandeWeerd et al., 2005). L’aîné qui habite avec une autre personne est plus à risque de maltraitance que s’il vivait seul. En eet, la cohabitation accroît les interactions et augmente les possibilités de confits et de tensions (Beaulieu & Bergeron-Patenaude, 2012). De plus, les personnes âgées qui vivent en relation conjugale sont plus à risque d’être maltraitées que celles qui demeurent avec une personne qui n’est pas leur conjoint (Pillemer & Finkelhor, 1988). Cependant, les aînés qui vivent seuls sont plus à risque de subir de l’exploitation nancière (Lachs & Pillemer, 2004).

Profl des agresseurs Les agresseurs sont généralement des proches (p. ex., un parent proche ou lointain, un proche aidant, un ami, un voisin, une connaissance). Ils peuvent réunir les caractéristiques suivantes : un besoin d’argent ou un penchant pour l’exploitation

Facteurs individuels et relationnels associés à la violence amiliale envers la personne âgée FACTEURS RELATIONNELS POSSIBLES Il existe des acteurs de risque liés à l’envi­ ronnement social et humain de la personne âgée qui avorisent la violence à son égard : • des confits interpersonnels avec la amille ou les amis ; • le ait de vivre seule (acteur de risque pour l’exploitation nancière) ; • une perte d’autonomie et la cohabitation avec un ou plusieurs proches; • le peu de soins prodigués par les proches; • des tensions persistantes entre une personne âgée et son proche aidant.

Source : Adapté de ministère de la Famille et des Aînés du Québec (2012b)

économique, une occasion d’agir, le sentiment d’avoir droit à la propriété convoitée (Centre québécois de ressources en promotion de la sécurité et en prévention de la criminalité [CRPSPC], 2006). Ils peuvent également avoir des problèmes physiques, émotis ou de toxicomanie (CRPSPC, 2006). Par exemple, lorsqu’un proche aidant est en mauvaise santé, il devient moins apte à subvenir aux besoins de l’aîné dont il a la responsabilité (Fulmer et al., 2005). Si le proche aidant a subi de la violence physique dans son enance, il est également plus à risque de malmener un aîné, car la manière dont il a été traité dans son enance peut le conduire à donner des soins de moins grande qualité (Fulmer et al., 2005 ; Lachs et Pillemer, 2004).

ALERTE CLINIQUE

L’inrmière garde à l’esprit que les personnes âgées victimes de violence peuvent provenir de milieux aisés ou déavorisés ; elles peuvent habiter leur résidence, un logement social ou être hébergées en établissement (ministère de la Famille et des Aînés du Québec, 2012b).

Épidémiologie Au Canada, les personnes âgées représentaient 14 % de la population en 2006. D’ici 2015, leur nombre devrait dépasser celui des personnes de moins de 15 ans. Le taux de croissance des personnes âgées se maintiendra au cours des prochaines décennies, leur nombre devant dépasser près du quart (24 %) de la population d’ici 2031 (ministère de la Justice du Canada, 2009). Il est donc possible de penser que la violence à l’égard des aînés canadiens pourrait s’accroître au cours des prochaines années (Beaulieu & Bergeron-Patenaude, 2012). Cependant, les connaissances concernant la violence amiliale envers les personnes âgées sont incomplètes, et ce, pour diverses raisons. Premièrement, la plupart des études ne ont pas de distinction entre les diverses ormes de violence à l’endroit des aînés. Deuxièmement, les amilles sont peu susceptibles de rapporter la violence puisque la personne responsable peut être un proche (p. ex., un ls ou une lle), et elles ne veulent pas briser la solidarité

29

Chapitre 29 Violence

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qui les unit. Troisièmement, puisque de nombreuses personnes âgées sont connées à domicile, personne n’est témoin de ce qui s’y passe. Enn, les personnes âgées victimes de maltraitance peuvent être réticentes à dévoiler ce qu’elles subissent, car elles peuvent avoir peur d’être placées en centre d’hébergement, craindre de dénoncer l’agresseur lorsqu’il lui prodigue des soins, avoir honte et se sentir coupables, avoir peur que la situation empire, etc. Certains aînés ont également la perception qu’ils méritent ce qu’ils subissent ou qu’ils en sont la source directe, notamment en raison de leur plus grande dépendance (Beaulieu & BergeronPatenaude, 2012). Les résultats de deux enquêtes populationnelles canadiennes permettent d’estimer la prévalence de la violence envers les aînés vivant à domicile entre 4 et 7 % (Podnieks, 1993 ; Pottie Bunge, 2000). Cette prévalence est touteois sous-estimée en raison des obstacles liés au dépistage, notamment la réticence des proessionnels et des personnes âgées à dénoncer les mauvais traitements (Beaulieu & BergeronPatenaude, 2012). Ainsi, certains auteurs estiment que la prévalence de la violence à l’égard des personnes âgées demeurant à domicile se situerait plutôt entre 8 et 20 % (Beaulieu, 2007) ENCADRÉ 29.4. La négligence représenterait la orme de violence la plus réquente, suivie de l’exploitation nancière et de la violence psychologique, qui se classent au deuxième ou troisième rang dans la plupart des recherches. La violence sexuelle et la violence

ENCADRÉ 29.4

physique seraient les ormes de violence les moins réquentes. Enn, un bon nombre de personnes âgées subiraient plusieurs ormes de violence (Beaulieu & Bergeron-Patenaude, 2012).

Conséquences chez les victimes Puisque le réseau de soutien et les ressources physiques, psychologiques et économiques diminuent généralement avec l’âge, l’impact de la violence envers les personnes âgées est amplié. Les conséquences peuvent être graves en raison de leur plus grande vulnérabilité (p. ex., des os plus ragiles, une précarité sur le plan physique, une plus longue convalescence) (OMS, 2002) TABLEAU 29.9. Un simple épisode de mauvais traitement est susceptible de déclencher une spirale descendante qui entraîne une perte d’autonomie, une maladie grave avec complications, voire la mort (Burgess & Hanrahan, 2006). En particulier, les suicides des personnes âgées de 64 ans et plus seraient d’abord causés par la solitude, puis par des confits interpersonnels – ce qui comprendrait les situations de violence (Waern, Rubenowitz & Wilhelmson, 2003). Les personnes qui auraient été mal accompagnées dans une situation de violence maniesteraient plus de comportements autodestructeurs que les autres, dont des idées suicidaires, ce qui requiert une vigilance particulière de la part des proessionnels de la santé. Cependant, peu de travaux ont été consacrés au lien précis entre le suicide des personnes aînées et la violence (ministère de la Famille et des Aînés du Québec, 2012a).

Types de violence familiale envers les personnes âgées

• La violence familiale envers les aînés est le plus souvent perpétrée par des conjoints et des enfants adultes. • Les voies de fait simple sont le crime violent le plus souvent commis envers les personnes âgées (53 %) ; 13 % de ces actes sont des voies de fait majeur,

et 9% regroupent divers crimes violents, notamment des agressions sexuelles. • Environ 7 crimes violents sur 10 commis envers la personne âgée ne sont pas signalés à la police. • La prévalence de la violence à l’égard des aînés a tendance à diminuer avec l’âge.

Source : Statistique Canada (2011)

TABLEAU 29.9

Conséquences de la violence familiale sur la personne âgée

ASPECT

CONSÉQUENCES POSSIBLESa

Santé physique

Blessures ; fonctions physiques diminuées et invalidité ; maladies ; perte de poids ; santé physique générale plus pauvre ; traumas physiques et mort

Santé mentale

Anxiété ; atteinte à la dignité ; confusion ; détresse psychologique et dépression ; ESPT ; faible estime de soi ; idées et tentatives suicidaires, voire suicide ; repli sur soi ; sentiment croissant d’insécurité ; sentiments d’impuissance, d’aliénation, de culpabilité, de honte, de peur, d’angoisse et de déni ; troubles du sommeil et de l’alimentation

a

La liste des conséquences possibles de la violence à l’égard des aînés n’est pas exhaustive ; elle est ordonnée alphabétiquement. Sources : Adapté de Beaulieu & Bergeron-Patenaude (2012) ; CRPSPC (2006) ; ministère de la Famille et des Aînés du Québec (2012a) ; ministère de la Justice du Canada (2009)

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Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

29.4

Démarche de soins

La démarche de soins présentée dans cette section s’applique aux personnes victimes de violence amiliale au sens large, c’est-à-dire quelles que soient la orme de violence, la gravité ou la durée des actes de violence, ainsi que l’identité de la victime ou de l’agresseur, qui peut être un membre de la amille, un proche ou une personne de confance (p. ex., un proche aidant, un proessionnel ou un autre résident dans un centre d’hébergement pour personnes âgées). L’infrmière peut entrer en contact avec une personne victime de violence amiliale dans tous les milieux de soins. La personne consulte parois pour d’autres motis que la violence. Aussi, chaque ois qu’une personne qui présente des blessures ou des douleurs d’origine douteuse s’adresse au système de santé, l’infrmière se demande si elle est, ou non, victime de violence. Le rôle de l’infrmière évolue au fl du traitement, mais au moment des premiers contacts, il consiste essentiellement à évaluer l’état de santé physique et mentale de la personne, à dépister et à documenter tous les signes et les symptômes qu’elle présente, et à la rassurer. En particulier, l’infrmière peut être en contact avec des enants victimes de violence au service des urgences, dans le cabinet du médecin, à domicile, en milieu de garde ou à l’école. Il est alors essentiel de reconnaître les cas possibles de violence et de les signaler au Directeur de la protection de la jeunesse (DPJ) (OIIQ, 2004).

29.4.1

Collecte des données – Évaluation initiale

L’évaluation de la condition mentale des personnes comprend l’évaluation des risques et des indices de violence. Le dépistage de la violence s’avère essentiel, car il est impossible de venir en aide à une personne victime de violence tant qu’elle n’est pas identifée. Pour ce aire, l’infrmière ait preuve de jugement clinique et de discernement (OIIQ, 2004). Le dépistage de la violence constitue une priorité du Plan d’action gouvernemental 2012-2017 en matière de violence conjugale (gouvernement du Québec, 2012b), du Plan d’action gouvernemental pour contrer la maltraitance envers les personnes aînées 2010-2015 (gouvernement du Québec, 2010c) et du Plan d’action gouvernemental en matière d’agression sexuelle (gouvernement du Québec, 2008b). Il est essentiel à une intervention efcace, car il permet de briser le silence qui entoure la violence (gouvernement du Québec, 2012b). Le dépistage de la violence concerne tous les membres qui peuvent constituer une amille (homme, emme, enant, personne âgée, proche

aidant, etc.) ENCADRÉ 29.5. Il permet d’agir à trois niveaux de prévention de la violence : la prévention primaire, la prévention secondaire et la prévention tertiaire. La prévention primaire se situe en amont de l’apparition de la violence et vise à sensibiliser les personnes à celle-ci. La prévention secondaire a pour objecti de réduire la prévalence de la violence, soit le nombre total de cas de violence dans une population. Ce type de prévention comprend des mesures de dépistage et de traitement. Par exemple, dans le cas d’un début de violence dans un couple, il est possible de travailler avec les deux conjoints pour prévenir toute récidive. La prévention tertiaire a pour but de réduire les incapacités associées à la violence. Il s’agit d’accompagner la victime pour qu’elle surmonte les eets physiques et psychologiques de la violence, comme expliqué au fl de cette section.

Établir une relation de confance Plusieurs habiletés sont requises pour eectuer une évaluation initiale efcace auprès de la personne présumée victime de violence et de sa amille. L’établissement d’une relation de confance est essentiel pour que la personne se sente capable de partager ses pensées et ses sentiments. Des sentiments de peur, de honte ou de culpabilité peuvent l’empêcher de parler ouvertement de sa situation de violence (Lachapelle & Forest, 2000). La démarche de soins se déroule dans un contexte d’accompagnement et se onde sur une relation de partenariat et de collaboration ENCADRÉ 29.6.

Reconnaître les indices de violence L’infrmière peut dépister une situation de violence en prêtant attention aux acteurs de risque de violence (p. ex., des antécédents amiliaux ou personnels de

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 29.5

Dépister la violence amiliale

Le dépistage de la violence comprend quatre activités : • l’évaluation des facteurs de risque réels ou potentiels et des indices de violence (signes, symptômes et comportements qui y sont liés) ; • l’évaluation des risques pour la sécurité de la personne; • l’intervention immédiate incluant, entre autres, l’écoute active, les soins et les

traitements requis, l’élaboration de scé­ narios de protection, l’orientation vers des ressources compétentes ainsi que l’accompagnement et le soutien à la prise de décision; • la documentation, pour assurer la qualité et la continuité des soins et soutenir la personne dans toute action juridique, le cas échéant.

29

Source: Adapté de Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) (2004) Chapitre 29 Violence

831

Relation d’aide ENCADRÉ 29.6

Adopter une attitude empathique et respectueuse

L’inrmière crée une relation de conance, de soutien et de respect avec la personne adulte ou l’enant qu’elle pense être victime de violence.

appropriés et ecaces. Quelle que soit la culture, il est essentiel de vérier l’état émoti et psychologique de la possible victime.

ACCUEILLIR LA PERSONNE ADULTE

PROTÉGER LE JEUNE DE MOINS DE 18 ANS

En démontrant de l’ouverture, de l’empathie et de la douceur à la personne adulte, l’inrmière avorise le récit des agres­ sions. Avant tout, elle ore un environnement sûr et propice aux révélations. Il peut être préérable que l’inrmière n’inter­ roge pas la victime adulte devant le présumé agresseur, les membres de la amille ou les amis. La participation d’un tiers empêchera sans doute la personne de se coner. L’examen physique de la personne est un moment privilégié pour se retrouver seule avec elle et avoriser ses révélations en toute intimité. De plus, l’inrmière eectue l’examen critique de ses pro­ pres croyances et préjugés à l’égard de la violence. Elle doit se sentir à l’aise d’aborder ouvertement le sujet, sans laisser transparaître ses propres inquiétudes. La compréhension des valeurs culturelles de la personne est tout aussi essen­ tielle. Celles­ci peuvent constituer un acteur dans la déci­ sion de la personne de parler, ou non, de la violence et de demander, ou non, de l’aide (OMS, 2002). Certaines per­ sonnes sont isolées et ne connaissent pas les ressources oertes dans la communauté. L’inrmière qui soigne une personne d’une autre culture a la responsabilité de s’inor­ mer sur cette culture. Elle peut poser des questions à ce sujet, mais de açon délicate et respectueuse, an que la personne comprenne que l’inrmière est préoccupée par sa situation et qu’elle souhaite mieux connaître ses valeurs et ses coutumes, et ce, dans le but de lui orir des soins

L’inrmière ne questionne pas le jeune de moins de 18 ans, dont la sécurité ou le développement sont ou peuvent être compromis parce qu’il se trouve dans une situation de vio­ lence, et ce, pour ne pas infuer sur son témoignage (gou­ vernement du Québec, 2008a). En eet, les enants peuvent être infuencés par les questions des adultes. L’inrmière ne tente donc pas d’obtenir plus d’inormation que ce que l’en­ ant lui dit. Lorsque celui­ci lui ait des condences, l’inr­ mière reste calme et l’écoute sans le juger. Elle se montre rassurante et lui indique qu’il a pris la bonne décision en lui parlant de ses dicultés. Elle lui ait comprendre qu’elle le croit, mais ne lui promet pas de garder le secret. Elle n’inter­ roge pas l’enant, mais le laisse parler librement. Enn, elle note dès que possible les paroles de l’enant (gouvernement du Québec, 2008a). L’entrevue sera menée par des personnes ormées sur la manière de questionner les enants an de les infuencer le moins possible et ne pas accroître leur traumatisme. C’est pourquoi l’inrmière adresse le cas au DPJ (gouvernement du Québec, 2008a; OIIQ, 2004). Cependant, elle procède à l’examen et aux soins physiques d’urgence. En ait, dès que l’inrmière a des motis raisonnables de croire que la sécu­ rité ou le développement d’un enant peut être compromis, elle a l’obligation de le signaler au DPJ. Cette obligation prévaut sur le secret proessionnel de l’inrmière et doit être remplie sans délai (OIIQ, 2012).

violence, la consommation de substances, l’isolement social). Elle observe également les blessures suspectes ou non expliquées, ainsi que les comportements de la personne FIGURE 29.4. et ENCADRÉ 29.7.

Effectuer l’entrevue CONSEIL CLINIQUE

À noter que certains symp­ tômes peuvent aire partie du processus normal de vieil­ lissement (p. ex., les décits cognitis tels que des dicul­ tés de concentration). Aussi, l’inrmière eectue une éva­ luation globale et examine les symptômes physiques et mentaux dans le contexte plus large des antécédents du client.

832

Partie 6

Souvent, une personne victime de violence se sent coupable et honteuse et s’abstient de parler (Lachapelle & Forest 2000). L’inrmière pose donc des questions directes à une personne adulte qu’elle soupçonne être victime de violence amiliale (OIIQ, 2004). Elle peut commencer par des questions moins compromettantes et aller graduellement vers des questions plus précises. Dans tous les cas, les questions doivent être simples et respectueuses, en plus de reféter le langage et les termes utilisés par la personne elle-même ain que celle-ci sente qu’elle maîtrise l’entrevue ENCADRÉ 29.8. L’inrmière réagit rapidement à un dépistage positi en validant l’expérience de la victime et en lui orant son soutien. Des phrases telles que Je vous crois et Personne ne mérite d’être battu sont

Interventions infrmières en situation de crise

FIGURE 29.4 Des traces de doigts sur la peau peuvent indiquer de la violence physique.

Symptômes cliniques ENCADRÉ 29.7

Indices de violence

INDICES PHYSIQUES

• Marques ou blessures en divers endroits du corps (p. ex., aux bras, à la tête, au visage, à l’abdomen, à la région génitale) et à divers stades de guérison : ecchymoses, égratignures, brûlures, plaies inectées, ractures, entorses, contusions, cicatrices, etc. • Imprécisions ou liens douteux entre la description des accidents et des blessures (p. ex., des réponses évasives ou déensives aux questions posées) • Délai de consultation inexpliqué • Douleurs chroniques

• Problèmes de santé physique : inections transmissibles sexuellement (ITS), perte de poids, syndrome du bébé secoué, etc. INDICES COMPORTEMENTAUX

• Apparence négligée, notamment de l’enant ou de la personne âgée: vêtements inappropriés, mauvaise hygiène, sous­alimentation, retard de croissance (chez l’enant), signes de soins de santé insusants et problèmes de santé non traités, etc. • Problèmes de santé mentale : anxiété, peur, sentiment d’insécurité, stress, vigilance excessive, agitation, absence de communication (p. ex., visuelle), perte d’estime de soi, dépression, idées ou comportements suicidaires, etc.

Source : Adapté de OIIQ (2004)

Collecte des données ENCADRÉ 29.8

Exemples de questions à poser

À UNE PERSONNE POTENTIELLEMENT VICTIME DE VIOLENCE CONJUGALE

À UN PARENT DONT L’ENFANT EST POSSIBLEMENT VIOLENTÉ

L’inrmière s’adresse doucement et de açon générale à une emme potentiel­ lement victime de violence conjugale qu’elle rencontre pour la première ois. Elle peut lui dire : La violence est vécue par beaucoup de emmes. C’est pourquoi je demande à toutes celles que je rencontre si elles vivent une situation de violence conjugale (Saint­Laurent, 2012). Elle précise ensuite ses questions au rythme de la personne :

Les parents ont généralement conscience de la violence amiliale exercée envers leurs enants et peuvent souhaiter obtenir de l’aide. D’ailleurs, la maltraitance peut constituer un appel inconscient à l’aide. Engager une discussion ouverte et respectueuse avec les parents autour du problème observé est donc recommandé. L’inrmière précise aux parents qu’elle a le même souci qu’eux du bien­être de l’enant. Elle peut énoncer ce qu’elle perçoit et leur communiquer ses inquiétudes quant à la santé de leur enant tout en se gardant de les juger. Elle peut poser les questions suivantes :

• Vous arrive­t­il de vivre des confits avec votre partenaire ? • Comment vous y prenez­vous pour régler ces confits entre vous? • Qu’arrive­t­il quand vous et votre partenaire êtes en colère? • Y a­t­il des situations où vous avez peur de votre partenaire? • Des personnes ont parois des blessures comme la vôtre parce que quelqu’un les a rappées. Quelqu’un vous a­t­il rappé ? » (OIIQ, 2004, p. 11). À UNE PERSONNE ÂGÉE POTENTIELLEMENT VICTIME DE VIOLENCE

Auprès de la personne âgée, l’inrmière porte une attention particulière aux signes d’exploitation ou de négligence (Davies, Harries, Cairns et al., 2011; Phelan 2012). Les signes d’exploitation économique comprennent les plaintes de l’aîné ou les preuves concernant un détournement de son argent, une perte de maîtrise de ses nances, l’appropriation de ses biens matériels sans une approbation librement consentie, ainsi que des besoins nanciers non satis­ aits contrastant avec sa situation nancière réelle. Les signes de négligence peuvent inclure des témoignages de la personne âgée indiquant qu’elle a été laissée seule et démunie pendant de longues périodes sans aide susante. L’inrmière pose des questions ouvertes et respectueuses: • Lorsque je vous parle de violence, qu’est­ce que cela veut dire pour vous? • Comment pouvez­vous me décrire votre relation avec X (l’agresseur présumé) ? • Dans quelles circonstances ces comportements ont lieu ? • Avez­vous accès à de l’argent acilement ? Ou devez­vous en demander à X (l’agresseur présumé) ? (Montminy & Drouin, 2009).

• Que pensez­vous des problèmes de votre enant? • Comment peut­on vous soutenir ? (Saliez, Pas, Aertssen et al., 2005, p. 15). Il n’est pas obligatoire d’aviser les parents dans le cas d’un signalement au DPJ. C’est à l’inrmière d’évaluer s’il est préérable de le aire ou non, selon la situa­ tion. Dans certains cas, le ait de l’annoncer aux parents pourrait leur permettre de se concerter, rendant ainsi l’évaluation du DPJ plus dicile. Dans d’autres cas, il peut être préérable de leur expliquer la raison du signalement, sans porter de jugement, an de conserver une relation transparente avec les parents et de ne pas perdre leur conance (Labbé, 2012). Dans les cas de violence conjugale, il peut être important pour l’inrmière d’indiquer au parent victime qu’elle eec­ tuera un signalement au DPJ, pour éviter que les mesures de protection prises pour protéger l’enant mettent sa vie en danger (OIIQ, 2004). À UNE PERSONNE POTENTIELLEMENT VIOLENTE DANS UN CONTEXTE FAMILIAL

Les personnes violentes reconnaissent dicilement leur besoin d’aide. Par exemple, que ce soit par la négation de leur problème ou par la crainte de paraître vulnérable, les hommes responsables de violence conjugale consultent en général peu les pro­ essionnels susceptibles de les aider (Rondeau, Brodeur, Nadeau, et al., 2002). Dans ce contexte, il leur arrive d’aller chercher de l’aide sous la contrainte judiciaire ou sous la pression de leur conjointe. Certains peuvent penser qu’ils ont raté leur vie amiliale, qu’ils ont causé du tort autour d’eux, qu’ils ont perdu l’estime d’autrui et éprouver de la honte. D’autres ont beaucoup de dicultés à accepter la responsa­ bilité de leurs actes (Rinret­Raynor et al., 2010). Ils ont besoin d’une écoute impar­ tiale et d’être aidés an de se responsabiliser.

Chapitre 29 Violence

833

29

des exemples de réactions de soutien aux victimes de violence. Devant une telle situation, l’inrmière demeure calme et objective. Inversement, il est possible que, même devant des signes évidents de violence, la personne taise ou nie les observations. L’inrmière pourra alors lui reféter sa perception de la situation et lui orir son soutien et sa disponibilité pour l’avenir. 28 L’évaluation du risque suicidaire est l’objet du chapitre 28, Suicide.

L’inrmière peut aussi accompagner la personne dans sa réfexion sur la poursuite ou la rupture de sa relation, par exemple conjugale. Entre autres, il est important de retenir qu’une personne peut aimer son partenaire et qu’elle souhaite le croire quand il lui promet de ne plus jamais être violent. Celui-ci peut aussi tenter d’expliquer ou de justier ses comportements violents en disant qu’il est atigué ou stressé (Lachapelle & Forest, 2000). L’inrmière garde en tête que quitter le conjoint peut augmenter les risques de violence. Certains hommes peuvent devenir plus agressis et mettre la vie de leur compagne en danger. Certaines personnes choisissent alors de rester avec leur conjoint plutôt que de vivre dans la peur constante de représailles si elles le quittent (Turgeon, 2003).

L’inrmière a également la responsabilité de questionner le client au sujet de la sécurité des autres personnes de la maison. Auprès d’une personne victime de violence conjugale, l’inrmière demande si les Ange­Aimée Biron, âgée de 85 ans, est atteinte de la enants subissent de la viomaladie d’Alzheimer. Elle habite avec sa flle. Elle se lence. Il est important d’évatrouve à l’urgence, car elle soure d’insufsance car­ luer la relation entre les diaque grave et montre des signes d’œdème pulmo­ personnes responsables et naire. Madame Biron se plaint de douleur constante l’enant, an de dépister les à l’épaule droite. Le médecin désire lui aire passer risques possibles de malune radiographie, mais la flle de la cliente s’y oppose traitance ou de négligence prétextant que sa mère ne présente aucune manies­ dans un contexte de violence tation d’arthrite ou d’arthrose. conjugale. La violence conjuQu’est­ce qui pourrait expliquer le reus de la flle gale est en eet un acteur de de madame Biron ? risque pour la santé des enants exposés (OIIQ, 2004).

Jugement clinique

Déterminer le degré de dangerosité An de déterminer le degré de dangerosité, ou le risque que la personne soit (de nouveau) soumise à des actes de violence, l’inrmière évalue : • le type de violence (psychologique, verbale, phy­ sique, sexuelle, etc.) ; • le cycle de la violence ; • la gravité de la violence (p. ex., une blessure majeure, de l’isolement, le risque d’homicide) ; • la fréquence de la violence à laquelle la personne est présentement soumise (p. ex., quotidienne, hebdomadaire). L’inrmière demande s’il y a une arme dans la maison, si l’agresseur présumé a été violent à l’extérieur du domicile, s’il ait une consommation

834

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

excessive de substances, s’il harcèle la personne ou proère des menaces de suicide ou d’homicide. Ce sont tous des éléments qui augmentent le danger (Campbell, 2005 ; Lussier, Wright, Laontaine et al., 2008 ; Sinha, 2010). L’inrmière vérie également si une personne envisage de quitter son conjoint violent. Si oui, cette dernière doit être sensibilisée au risque accru de violence qu’entraîne ce projet (Campbell, Glass, Sharps et al., 2007 ; Walton-Moss & Campbell, 2002), et à la nécessité d’élaborer un scénario de protection pour assurer sa sécurité ENCADRÉ 29.11. Enn, une personne victime de violence peut envisager le suicide, et l’inrmière en évalue le risque 28 .

Documenter la situation L’inrmière consigne précisément les signes physiques de la violence, rassemble les données disponibles et les conserve (p. ex., les vêtements, les pansements ou les draps souillés ou tachés de sang). Avec le consentement de la personne adulte, elle peut prendre des photos des indices physiques d’une violence ou d’une négligence. Dans la mesure du possible, il s’agit de photographier la présumée victime avant de la traiter ou de lui orir des soins d’hygiène. Les comportements de la personne sont décrits, non interprétés, et sont notés quotidiennement an d’établir un registre des progrès. Autant que possible, l’inrmière note mot à mot les conversations qu’elle a eues avec la personne et ses proches. Elle consigne également toutes les armations de la personne adulte, obtenues en posant des questions ouvertes. L’inormation consignée doit inclure le nom de l’auteur présumé de violence ainsi que la date des actes de violence et la açon dont ils se sont produits. Ce aisant, il est essentiel de rassurer la personne adulte quant à la condentialité de son dossier médical et de la documentation qu’il contient (Loi sur les services de santé et les services sociaux [LSSS], c. S-4.2, art. 19).

29.4.2

Analyse et interprétation des données

À partir des renseignements recueillis pendant la collecte des données, l’inrmière détermine les problèmes prioritaires qui orienteront le plus ecacement le plan de soins et de traitements inirmiers (PSTI) de la personne adulte ENCADRÉ 29.9 . Chaque client peut vivre une situation de violence pour des raisons particulières. De ce ait, il ne s’agit pas d’anticiper tous les problèmes possibles liés à la violence. L’ordre de priorité accordé aux problèmes dépend des besoins précis du client. L’inrmière partage son interprétation des données avec la personne pour l’aider à reconnaître ses propres symptômes et à suivre leur évolution. De cette açon, l’inrmière vise à promouvoir la capacité d’autoévaluation et d’autosoins de la personne.

29.4.3

Planifcation des soins

Au moment de la planifcation des soins, l’infrmière agit comme acilitatrice. Elle ne détermine pas ce que la personne doit aire, mais elle l’aide à communiquer ses objectis et à établir un plan. L’infrmière suit le rythme de la personne et collabore avec elle.

Établir les résultats escomptés L’établissement des résultats escomptés avant la mise en œuvre du PSTI guide à la ois les interventions infrmières et l’évaluation. Les résultats escomptés varient selon les problèmes prioritaires déterminés pour chaque client. En pratique, l’infrmière établit les résultats escomptés à partir des indices de violence, des problèmes prioritaires et des besoins exprimés par le client ENCADRÉ 29.10.

Décider des soins À partir d’une évaluation appropriée, le PSTI de toute personne victime de violence comprend : 1) les soins physiques urgents ; 2) les mesures prises pour assurer la sécurité immédiate de la victime (p. ex., un plan d’urgence, une ressource d’aide ciblée et sollicitée, la possibilité de confer les ENCADRÉ 29.9

enants à un proche de confance) ; 3) les soins psychologiques ; 4) la mise en place, avec la personne adulte, de mesures de sécurité physique et psychologique pour le utur en même temps que l’évaluation des solutions possibles. L’infrmière travaille en collaboration avec le client et reconnaît que toute tentative d’imposer ses croyances personnelles à une personne victime de violence est vouée à l’échec. La personne a plutôt besoin d’être rassurée et soutenue quant à sa capacité de prendre des décisions appropriées pour ellemême. C’est par l’autonomie que la personne acquerra la orce nécessaire pour prendre des décisions de açon autonome. L’inirmière travaille en interdisciplinarité et consulte un proessionnel capable d’orir des conseils ou des soins utiles. Elle ait notamment part de ses craintes à l’organisme de santé concerné, au DPJ ou à un agent de police lorsqu’elle a des raisons de soupçonner un cas de violence envers un enant ou une personne âgée (LSSS, c. S-4.2, art. 19). Selon les besoins ou les attentes, plusieurs approches peuvent être envisagées, comme celles proposées par le CRPSPC (2006) pour la personne âgée TABLEAU 29.10.

Problèmes pouvant être associés à la violence

• Anxiété et peur liées à la menace de violence

• ESPT

• Anxiété de modérée à grave liée à un changement de l’état de santé • Consommation d’alcool ou de drogues

• Modifcation du rythme cardiaque et intolérance à l’activité liées à un changement de l’état de santé, surtout chez la personne âgée

• Dépression

• Risque de blessures lié à la menace de violence

• Difcultés amiliales

• Risque d’homicide ou de suicide

• Diminution de l’estime de soi

• Risque pour la sécurité et le développement des enants en cas de violence

• Douleur due aux blessures comme peut en témoigner la difculté à respirer proondément et à dormir en raison de ractures multiples

ENCADRÉ 29.10

• Stratégies d’adaptation compromises en raison de la perturbation des rôles amiliaux

Exemples de résultats escomptés en cas de violence

La personne adulte sera en mesure : • de signaler une diminution de la douleur physique ; • de respirer calmement et de mentionner qu’elle se sent plus détendue ; • d’exprimer moins de crainte et d’anxiété en étant capable de discuter de la violence subie et d’explorer les solutions possibles à sa situation avec l’infrmière ; • d’élaborer des plans pour assurer sa sécurité en cas de menaces utures ; • de verbaliser sa prise de conscience concernant le danger croissant si la violence subie s’est intensifée avec le temps ;

• de discuter avec l’infrmière des conséquences pour elle­même et les autres membres de sa amille de demeurer dans une situation de violence ; • d’exprimer ses sentiments concernant le changement de son état de santé, sa dépendance envers ses proches, la açon dont elle a été traitée par ces derniers, s’il s’agit d’une personne âgée ; • d’explorer les choix possibles concernant sa situation d’hébergement, s’il s’agit d’une personne âgée; • d’utiliser les ressources communautaires pour accroître son estime de soi et son indépendance; • d’étudier les recours légaux possibles.

29

Chapitre 29 Violence

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TABLEAU 29.10

Modèles d’intervention auprès de la personne âgée victime de violence

MODÈLE

INTERVENTION

Modèle de la violence amiliale

Il s’agit d’agir rapidement et à court terme sur les symptômes plutôt que sur les causes de la violence. Il est possible de demander une ordonnance de protection, de proposer un groupe de soutien, un groupe d’aide aux victimes, un programme de surveillance, etc.

Modèle de la protection de l’adulte

Il s’agit de signaler systématiquement les cas de violence ou d’abus, au risque de limiter l’autonomie de la personne âgée.

Modèle de l’assistance à la victime

Il s’agit d’enseigner à la victime à atteindre ses objectis personnels et à déendre ses droits.

Modèle interdisciplinaire

Il s’agit, pour les intervenants de première ligne, de demander, au besoin, des conseils à des experts.

Modèle des systèmes amiliaux

Il s’agit de modifer la dynamique amiliale et de proposer une intervention à long terme auprès de la victime et de ses proches.

Source : Adapté de CRPSPC (2006)

29.4.4

Exécution des interventions Soins et traitements infrmiers

La priorité de l’infrmière est de garantir un équilibre entre la sécurité et l’autonomie de la personne adulte. Les interventions varient selon les décisions et les besoins exprimés par cette dernière. En tout temps, la personne doit se sentir soutenue et respectée. Tout d’abord, l’infrmière aide la personne adulte à verbaliser ses sentiments et à reconnaître ses orces. Par exemple, elle lui ait réaliser qu’elle mérite qu’on prenne soin d’elle, qu’elle s’occupe bien de ses enants, qu’elle arrive à onctionner dans un environnement difcile. Elle répond au premier besoin de se confer de la victime. Elle ouvre la discussion sur les sentiments possibles de honte ou de culpabilité et sur la perte de socialisation. L’infrmière procède également aux soins physiques et assure le conort de l’enant ou de l’adulte.

Par la suite, l’infrmière renseigne la personne adulte sur la violence, l’inorme de ses droits et des ressources disponibles (p. ex., des groupes de soutien, des ressources d’hébergement, des ressources sociojuridiques). Elle lui explique ce que sont la violence amiliale, son escalade, ses eets physiques et psychologiques. Elle établit avec elle la liste des solutions aidantes et non aidantes déjà expérimentées. L’infrmière aide la personne adulte à évaluer la situation de açon réaliste et à explorer toutes les solutions valables pour elle (p. ex., aller vers un reuge, demander l’aide de sa amille, porter plainte). L’infrmière adapte systématiquement ses interventions aux réactions de la personne, sans la juger. Par exemple, elle accepte que celle-ci ne veuille pas briser le lien avec le proche en cause. Elle assure alors le suivi nécessaire si la personne décide de retourner vivre avec son proche. Auprès d’une personne âgée, l’infrmière peut apporter du soutien à l’agresseur lorsque celui-ci est un proche aidant surmené et lui orir des techniques de gestion du stress ou le diriger vers des ressources communautaires (CRPSPC, 2006). La décision de quitter un conjoint violent est généralement un processus graduel. L’infrmière peut jouer un rôle clé dans la sensibilisation de la cliente à l’existence de solutions. Elle rappelle à la personne qu’elle n’est pas responsable de la violence de son partenaire (OIIQ, 2004). L’aide la plus adéquate dans cette situation est de continuer à croire dans le potentiel de la personne, de lui maniester de la confance et de lui exprimer qu’elle est capable de prendre la meilleure décision pour ellemême (Lachapelle & Forest, 2000). Parallèlement, l’infrmière élabore des scénarios de protection avec une personne victime de violence conjugale (OIIQ, 2004). Un tel scénario prévoit généralement une sortie d’urgence de la maison, les numéros de ressources communautaires et d’une maison d’hébergement (mémorisés par la victime), l’évaluation du réseau social afn de briser l’isolement et de trouver le soutien nécessaire ENCADRÉ 29.11.

Enseignement au client et à ses proches ENCADRÉ 29.11

Scénario de protection en cas de violence conjugale

L’infrmière propose à la cliente : • de trouver une açon de quitter rapidement la maison pour obtenir de l’aide ; • de prévoir des açons de se protéger en cas d’impossibilité de quitter la mai­ son (éviter la cuisine, la salle de bain, le sous­sol, les pièces avec escaliers) ; • de placer en sécurité, hors de la maison, tout document important tels que: actes de naissance, contrat de mariage, passeport, documents d’immigra­ tion, polices d’assurance, reçus des biens propres, bulletins scolaires et diplômes d’études ; Source : Adapté de OIIQ (2004)

836

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

• d’avoir dans son sac à main : cartes de crédit et argent comptant pour un taxi, permis de conduire, livret de santé et de vaccination (les siens et ceux des enants), carte d’assurance maladie et de centre hospitalier, livret ban­ caire, clés de la maison, numéros de téléphone du reuge le plus proche; • d’établir une liste de numéros de téléphone importants ; • de demander aux voisins d’appeler la police s’ils entendent des bruits de scène de violence; • d’expliquer la situation aux enants et de leur enseigner d’aller chez un voisin et d’appeler la police en cas de scène de violence.

Soins et traitements en interdisciplinarité Il est indispensable de travailler en équipe pour venir en aide à toute personne victime de violence. L’expertise de chacun est utile pour répondre aux divers besoins. Ainsi, le partage de l’inormation entre les intervenants est crucial. Dans ce contexte, la confdentialité peut devenir un dilemme important, à la ois dans des situations qui nécessitent la collaboration entre les proessionnels d’un même établissement ou de plusieurs organisations diérentes (Beaulieu & Leclerc, 2006). Avec le consentement de la personne adulte, l’infrmière peut divulguer un renseignement confdentiel et signaler la situation de violence aux intervenants qui peuvent l’aider, quelle que soit la nature du danger ou des menaces. Touteois, si l’infrmière n’obtient pas le consentement de la victime, elle peut communiquer un renseignement confdentiel lorsqu’elle juge que la situation présente un risque de dangerosité (Code de déontologie des infrmières et infrmiers, c. I-8, r. 9, art. 31 ; Code des proessions, art. 60.4). Lorsque la victime est une personne âgée et qu’elle est jugée inapte, une déclaration d’inaptitude peut être demandée ainsi que la mise en place d’un régime de protection (avec conseiller,

tutelle ou curatelle d’une personne majeure) (Beaulieu & Leclerc, 2006). Lorsque la victime est une personne mineure (un enant ou un adolescent âgé de moins de 18 ans), la Loi sur la protection de la jeunesse (c. P-34.1) s’applique ENCADRÉ 29.12 .

29.4.5

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution

L’infrmière évalue les progrès du client vers l’atteinte des résultats escomptés à chacune de ses interactions avec lui (évaluation en cours d’évolution). Si les progrès ne sont pas satisaisants, l’infrmière révise les résultats escomptés ou modife ses interventions. Cette évaluation est essentielle, car la violence peut continuer et même s’accroître, notamment si une personne choisit de retourner dans un environnement violent. Plusieurs indices permettent d’évaluer l’atteinte des résultats escomptés. Il s’agit notamment de la volonté de la personne de reconnaître la violence ainsi que de sa volonté et celle des membres de sa amille d’accepter les interventions extérieures ou le retrait de la personne de cet environnement violent (McFarlane, Malecha, Gist et al., 2004 ; Melchiorre & Vis, 2012).

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 29.12

Signaler un enant au Directeur de la protection de la jeunesse

L’infrmière qui, dans l’exercice de sa proession, a un moti raisonnable de croire que la sécurité ou le développement d’un enant est ou peut être compromis au sens des arti­ cles 38 ou 38.1 de la Loi sur la protection de la jeunesse est tenue de signaler sans délai la situation auprès du DPJ, et ce, même si elle est liée par le secret proessionnel. La sécurité ou le développement d’un enant est ou peut être considéré comme compromis au sens de la Loi, entre autres:

• si sa santé physique est menacée par l’absence de soins appropriés ;

• si son développement mental ou aecti est menacé par l’absence de soins appropriés ou par l’isolement dans lequel il est maintenu ou par un rejet aecti grave et continu de la part de ses parents ;

• s’il manieste des troubles de comportement sérieux et que ses parents ne prennent pas les moyens nécessaires pour mettre fn à la situation qui compromet la sécurité ou le développement de leur enant ou qu’ils n’y parviennent pas.

• s’il est gardé par une personne dont le comportement ou le mode de vie risque de créer pour lui un danger moral ou physique ; • s’il est victime de sévices sexuels ou soumis à des mauvais traitements physiques par suite d’excès ou de négligence;

Source : Adapté de OIIQ (2004)

29.5

Violence sexuelle

La violence sexuelle comprend les agressions sexuelles commises envers des adultes et des mineurs ainsi que les autres inractions d’ordre sexuel à l’égard des mineurs. Les conséquences en sont multiples ; elles comprennent des problèmes de santé physique ou mentale, des difcultés sexuelles ou relationnelles, des problèmes économiques, sociaux ou amiliaux (ministère de la Santé et des

Services sociaux [MSSS], 2013a). Les orientations de la politique gouvernementale en la matière visent à réduire l’incidence de la violence sexuelle, à augmenter le taux de dénonciation, à améliorer les services d’aide et de protection aux victimes et à assurer un meilleur encadrement des agresseurs (gouvernement du Québec, 2008b). Pour sa part, l’infrmière est appelée à intervenir auprès des victimes ou des agresseurs, qu’il s’agisse de prévenir, de dépister ou d’aider les victimes et leurs proches à composer avec les conséquences de la violence sexuelle.

29

Chapitre 29 Violence

837

29.5.1

Description

Une agression sexuelle est un geste à caractère sexuel commis sans le consentement de la personne visée. Cette défnition s’applique quels que soient : • l’âge, le sexe, l’état civil, la culture, l’origine, la religion et l’orientation sexuelle de la victime ou de l’agresseur sexuel ; • les gestes posés, avec ou sans contact physique (p. ex., la pénétration, les attouchements, par­ dessus ou sous les vêtements, les baisers, l’exhi­ bitionnisme, le voyeurisme) ; • le lieu ou le milieu de vie où les gestes sont posés ; • les liens qui existent entre la victime et l’agres­ seur sexuel (gouvernement du Québec, 2010a). Dans tous les cas, une agression sexuelle vise à assujettir une autre personne aux désirs de l’agresseur par un abus de pouvoir, par l’utilisation de la orce ou de la contrainte ou sous la menace implicite ou explicite. Elle porte atteinte à l’intégrité physique et psychologique, ainsi qu’à la sécurité de la personne agressée (MSSS, 2013b).

L’annexe AW, Troubles sexuels et troubles de l’identité sexuelle, défnit les paraphilies. Elle peut être consultée au http://ortinash.cheneliere.ca.

TABLEAU 29.11

Dans certains cas, notamment dans celui des enants, l’agression sexuelle relève de la manipulation aective ou du chantage, car même si un enant coopère, il ne mesure pas nécessairement les conséquences possibles de l’activité sexuelle sur son développement psychosocial. L’agresseur peut avoir établi une relation de confance avec l’enant, puis présenter l’activité comme un jeu, la nommer diéremment, mentir sur les normes sociales et prétendre qu’il s’agit d’une activité courante, orir une récompense, menacer l’enant, etc. Au Canada, en 2008, en vertu de la Loi sur la lutte contre les crimes violents (L.C., c. 6), l’âge légal pour consentir à une activité sexuelle est passé de 14 à 16 ans, ce qui signife qu’une personne de moins de 16 ans n’est plus considérée comme sufsamment mature pour consentir à un acte sexuel avec un partenaire plus vieux (en situation d’autorité ou non). La

Défnitions juridiques de la violence sexuelle

TYPE

DÉFINITION

Agression sexuelle de niveau 1

Ne cause pas ou presque pas de blessures corporelles.

Agression sexuelle de niveau 2

Est armée ; menace ou cause des lésions corporelles.

Agression sexuelle de niveau 3

Blesse, mutile ou défgure ou met la vie en danger.

Autres inractions d’ordre sexuel à l’égard des jeunes jusqu’à 18 ans

Incluent : les contacts sexuels, l’incitation à des contacts sexuels, l’exploitation sexuelle, l’inceste, les relations sexuelles anales, la bestialité, la corruption d’enants, le leurre d’un enant au moyen d’un ordinateur, le voyeurisme.

Source : Adapté de ministère de la Sécurité publique (2012)

838

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

diérence d’âge avec l’agresseur est fxée par la Loi à un minimum de 2 ans lorsque les victimes ont 12 ou 13 ans, et de 5 ans pour les victimes âgées de 14 et 15 ans. Pour les victimes de moins de 12 ans, toute activité sexuelle est considérée comme une agression sexuelle, quelle que soit la diérence d’âge avec l’agresseur (ministère de la Justice du Canada, 2007). Les agressions sexuelles sont des actes criminels. Il s’agit de voies de ait, car elles consistent à utiliser la orce ou à menacer d’utiliser la orce, directement ou indirectement, avec ou sans arme, contre une personne, sans son consentement, selon le Code criminel canadien (L.R.C., 1985, c. C-46, art. 265.1) (ministère de la Justice du Canada, 2012). Comme pour les voies de ait, trois niveaux d’agression sexuelle se distinguent. Les autres inractions d’ordre sexuel visent les mineurs (ministère de la Sécurité publique, 2012) TABLEAU 29.11.

29.5.2

Facteurs de risque spécifques

Les victimes d’agressions sexuelles sont majoritairement des emmes et des enants de sexe éminin (ministère de la Sécurité publique, 2011b ; Perreault & Brennan, 2010 ; Tourigny & Baril, 2011). Les auteurs d’agressions sexuelles sont en grande partie des hommes (gouvernement du Québec 2010b ; Tourigny & Baril, 2011). La majorité des agresseurs sont âgés de 30 à 40 ans, bien qu’une proportion importante soit âgée de moins de 18 ans (Tourigny & Baril, 2011). Les agresseurs sexuels connaissent souvent la victime et proftent de leurs relations de confance ou d’autorité pour commettre l’agression. Il est difcile de tracer le portrait type de l’agresseur sexuel et les motis qui l’amènent à commettre ce délit. Les acteurs peuvent être multiples et inclure des éléments individuels (p. ex., biologiques et psychologiques), relationnels, socioculturels et institutionnels (Tourigny & Baril, 2011). Sur le plan individuel, avoir une paraphilie, c’est-à-dire un intérêt sexuel déviant (p. ex., la pédophilie), des distorsions cognitives (p. ex., des pensées erronées pour justifer l’agression sexuelle), des idées et des attitudes avorables à l’agression sexuelle sont des acteurs qui augmentent le risque d’agresser sexuellement (Laortune, Proulx, et Tourigny, 2010 ; Tourigny & Baril, 2011). De plus, la consommation d’alcool avant l’agression sexuelle, que ce soit contre une personne adulte, un adolescent ou un enant, est un phénomène réquent chez les agresseurs (Tourigny & Duour, 2000). Parmi ceuxci, les violeurs sont ceux qui consomment le plus d’alcool avant d’agresser sexuellement leurs victimes (Tourigny & Duour, 2000). Certains acteurs de risque relationnels peuvent également augmenter le risque d’agresser sexuellement un enant, par exemple l’adversité amiliale, le ait d’avoir été victime de mauvais traitements dans

l’enance (dont l’agression sexuelle), les problèmes sexuels, les défcits sociaux et les difcultés relationnelles. Plus particulièrement, certaines caractéristiques de l’enant et de sa amille peuvent accroître le risque qu’un enant soit agressé sexuellement, et ce, en augmentant sa vulnérabilité ou en diminuant la capacité de supervision du parent. Il peut s’agir de problèmes de comportement et d’isolement social chez l’enant, de diicultés psychologiques du parent, de violence et d’instabilité amiliale. Les données existantes montrent que les emmes sont responsables de 4 ou 5 % de toutes les agressions sexuelles, et environ 50 % d’entre elles commettraient leurs agressions en compagnie d’un coaccusé (Cortoni, Hanson et Coache, 2009). Elles proviennent plus réquemment de amilles dysonctionnelles, ont plus souvent été victimes d’agression sexuelle ou physique dans leur enance, tendent à dépendre davantage des hommes ou à être rejetées par eux, et ont plus souvent une sexualité dysonctionnelle. Elles sont aussi plus réquemment atteintes de problèmes psychologiques tels que la dépression, l’anxiété, un ESPT, la dissociation et la psychose (Boroughs, 2004 ; Tardi, Auclair, Jacob et al., 2005).

29.5.3

Épidémiologie

La grande majorité des personnes victimes d’agression sexuelle ne le déclarent pas ; il est donc difcile de déterminer l’ampleur de la situation. Ainsi, au Canada, environ 90 % des agressions sexuelles ne sont pas déclarées à la police (Brennan & TaylorButts, 2008). Une enquête menée auprès d’un échantillon de la population québécoise a établi que 20 % des victimes d’agression sexuelle pendant l’enance, devenues adultes, n’avaient encore jamais dévoilé leur agression, et plus de la moitié d’entre elles ont attendu au moins 5 ans après la survenue de la première agression avant de la révéler (Hébert, Tourigny, Cyr et al., 2009).

ENCADRÉ 29.13

Statistiques québécoises sur les agressions sexuelles

En 2009, au Québec, 5 293 inractions sexuelles ont été enregistrées par la police: • 83 % des victimes étaient de sexe éminin (52 % étaient des flles de moins de 18 ans) ; • 17 % des victimes étaient de sexe masculin (14 % étaient des garçons de moins de 18 ans); • 86 % des jeunes victimes et 71 % des victimes adultes connaissaient l’agres­ seur présumé ;

• 97 % des auteurs d’inractions sexuelles étaient de sexe masculin (79 % étaient des adultes, et 19 % étaient âgés de 12 à 17 ans) ; • 69 % des agressions sexuelles ont eu lieu dans des résidences privées. Les données québécoises indiquent donc un taux de 67,6 inractions par 100 000 habitants. En comparaison, en 2007, un taux d’environ 73 inractions pour 100 000 Canadiens ont été déclarées à la police.

Sources : Adapté de Brennan & Taylor-Butts (2008) ; Gouvernement du Québec (2010b)

Au Québec et dans le monde, la prévalence de l’agression sexuelle dans l’enance est estimée à environ 20 % chez les emmes et à 10 % chez les hommes (Stoltenborgh, van IJzendoorn, Euser et al., 2011 ; Tourigny & Baril, 2011). La prévalence de l’agression sexuelle à l’âge adulte, elle, est d’environ 22 % chez les emmes et de 4 % chez les hommes (Elliott, Mok & Briere, 2004). Par ailleurs, le problème des agressions sexuelles apparaît plus grave dans certains groupes de la population (MSSS, 2001). Ainsi, il est particulièrement préoccupant chez les emmes marginalisées (Du Mont & McGregor, 2004 ; Gaetz, 2004), chez les personnes ayant un handicap physique ou une déicience intellectuelle (Dion, Bouchard, Gaudreault et al., 2012 ; Martin, Young, Billings et al., 2007) ainsi que dans la population autochtone (Collin-Vézina, Dion & Trocmé, 2009 ; Muckle & Dion, 2008). Enfn, dans plusieurs cas, l’agression sexuelle ne survient pas seule, mais en présence d’autres ormes de mauvais traitements durant l’enance des victimes (Tourigny & Baril, 2011).

29.5.4

Conséquences

chez les victimes Plusieurs victimes ne déclarent pas l’agression sexuelle qu’elles ont subie, car elles estiment que L’agression sexuelle entraîne des répercussions nél’incident n’était pas assez grave, qu’elles l’ont réglé gatives graves dans plusieurs sphères du onctiond’une autre açon, qu’il s’agissait d’une question nement de la victime. Celle-ci subit des traumapersonnelle ou parce qu’elles ne veulent pas avoir tismes physiques et émotionnels importants aaire à la police (Brennan & Taylor-Butts, 2008). pendant l’agression sexuelle, tout de suite après D’autres suggèrent que c’est plutôt en raison de la et pendant une assez longue période par la suite. honte ou de la peur ainsi que des tabous, des Les principales conséquences observées chez la mythes ou des préjugés (Groupe de travail sur victime dépendent d’éléments personnels tels que l’intervention médicosociale auprès des victimes l’âge, de certaines caractéristiques des agressions d’agression sexuelle, 2010a ; ministère de la Sécu- et de certains aspects liés à l’environnement amirité publique, 2008). Par exemple, certaines vic- lial et extraamilial. Ainsi, les profls des victimes times ont peur des représailles, ont l’impression sont très diversifés, tant chez les enants que chez d’être seules à vivre une telle situation, se sentent les adultes (Groupe de travail sur l’intervention médicosociale auprès des coupables ou même resvictimes d’agression ponsables de ce qui leur sexuelle, 2010a ; Hébert, arrive. L’ampleur réelle du Au Canada, environ 90 % des agressions 2011 ; Littleton & Grillsproblème est donc difcile sexuelles ne sont pas déclarées à la police. Taquechel, 2011). à mesurer ENCADRÉ 29.13.

29

Chapitre 29 Violence

839

Que ce soit chez l’enant ou l’adulte, l’agression sexuelle est associée à des problèmes de santé physique et mentale, à la victimisation sexuelle et physique avec son partenaire amoureux ainsi qu’à la criminalité (Campbell, Dworkin & Cabrall, 2009 ; Daigneault, Hébert, & McDu, 2009 ; Maniglio, 2009). Les eets physiques de l’agression sexuelle peuvent être des marques ou des blessures en divers endroits du corps (p. ex., des égratignures, des ecchymoses, des brûlures, des ractures), des douleurs variées (p. ex., des maux de dos, un engourdissement des membres), une paralysie, une perte de sensibilité, des ITS, une grossesse, etc. Des sentiments tels que l’humiliation, la honte, la peur, la colère ou la vengeance peuvent se maniester. La victime peut ressentir de la détresse en se remémorant l’agression. Elle peut mettre plusieurs mois, voire des années à surmonter le drame. Les conséquences psychiatriques peuvent se présenter sous la orme de troubles anxieux (p. ex., un ESPT), de troubles de l’humeur, de troubles de la personnalité, de troubles du sommeil, de comportements sexuels problématiques, de dysonctions sexuelles, d’inadaptation sociale, de problèmes de dépendance, et même, dans certains cas, de troubles psychotiques. Les conséquences particulières de la violence sexuelle à l’égard des enants et des adolescents sont présentées dans le TABLEAU 29.12.

Soins et traitements infrmiers L’infrmière peut agir à plusieurs niveaux pour diminuer la réquence des agressions sexuelles, notamment la prévention et l’intervention.

Prévenir les agressions sexuelles Les orientations gouvernementales du Québec en matière d’agression sexuelle visent à aire reconnaître l’importance du problème et à réduire son incidence et les conséquences pour les victimes (gouvernement du Québec, 2008b). L’infrmière met de l’avant les valeurs ondamentales de respect, d’intégrité, d’égalité et de sécurité entre les personnes.

TABLEAU 29.12

Conséquences de la violence sexuelle sur l’enant ou l’adolescent

L’éducation sexuelle, par exemple dans les écoles, est un outil essentiel pour inormer la population et supprimer les mythes sociaux entourant la sexualité et les agressions sexuelles. Les eorts de dépistage doivent cibler les jeunes agresseurs afn d’intervenir avant que les comportements déviants ne soient ancrés (Jacob, 2012). La prévention peut également être menée auprès des parents d’enants, notamment lorsque l’infrmière aborde avec eux la question de l’agression sexuelle, clarife certains mythes ou croyances et leur présente les symptômes associés aux agressions sexuelles (Bergeron & Hébert, 2011). Si les parents sont mieux sensibilisés à la problématique de l’agression sexuelle et aux services disponibles, ils seront plus capables de prendre les mesures nécessaires pour protéger leur enant contre d’éventuelles agressions.

ASPECT

CONSÉQUENCES POSSIBLESa

Intervenir auprès d’une victime

Santé physique Problèmes de santé physique

Changements neurobiologiques ; problèmes somatiques

Santé mentale Problèmes et troubles de santé mentale

Anxiété ; dépression ; ESPT ; peur ; troubles mentaux

Comportements

Comportements généraux : agression ; comportements autodestructeurs et automutilation ; consommation et abus de substances ; délinquance ; idées suicidaires et tentatives de suicide ; implication dans des gangs ; itinérances et ugues ; problèmes de comportements intériorisés ou extériorisés Comportements sexuels : agression ; comportements sexuels à risque ; comportements sexuels problématiques ; délinquance sexuelle ; engage­ ment aecti diminué ; grossesses précoces ; nombre de partenaires sexuels augmenté ; relations sexuelles précoces ; utilisation réduite d’une méthode contraceptive ; victimisation

Cognition

Difcultés scolaires ; méfance

Fonctionnement social et relationnel

Faible estime de soi ; aible perception de l’image corporelle ; isolement social ; problèmes relationnels avec la mère

a

La liste des conséquences possibles de la violence sexuelle à l’égard des enfants et des adolescents n’est pas exhaustive ; elle est ordonnée alphabétiquement. Source : Adapté de Baril et Tourigny (2009)

840

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

La personne victime d’agression sexuelle n’est d’aucune açon responsable de ce qui lui est arrivé (gouvernement du Québec, 2010a). L’infrmière reconnaît qu’elle-même peut avoir des croyances, des préjugés, des peurs et elle les remet en question afn de demeurer objective et empathique envers la victime. Il lui incombe d’accepter la responsabilité de s’inormer et d’acquérir une compétence en matière de soutien aux victimes d’agression sexuelle. Elle respecte ses propres limites et recourt à des ressources spécialisées afn d’orir les meilleurs soins à la personne agressée. Le but de l’intervention de l’infrmière est d’aider la victime à exprimer ses besoins, de la renseigner sur les ressources, ses droits et ses recours. | Connaître les centres désignés au Québec pour les personnes victimes d’agression sexuelle | En 2001 a commencé le processus d’implantation, au Québec, des centres désignés pour les victimes d’agression sexuelle (Comité interministériel de coordination en matière de violence conjugale, amiliale et sexuelle, 2007). Dès l’année suivante, les premiers centres désignés ont commencé à orir leurs services (Collin-Vézina, Hébert, Dion et al., 2011). Les centres désignés sont des établissements du réseau de la santé et des services sociaux, généralement un centre hospitalier ou un centre de

santé et de services sociaux. Ils orent des services médicaux, médicolégaux et médicosociaux aux victimes d’agression sexuelle, peu importe leur âge et leur sexe. Ils ont été implantés pour que toutes les victimes d’agression sexuelle puissent accéder à des services d’accueil, de soutien aecti, à un examen médical ou médicolégal, à des soins et traitements ainsi qu’à un suivi approprié (Groupe de travail sur l’intervention médicosociale auprès des victimes d’agression sexuelle, 2010b). Chaque centre désigné travaille en partenariat avec d’autres organismes du milieu, notamment avec les Centres d’aide et de lutte contre les agressions à caractère sexuel (CALACS). Dans les cas de victimes mineures, l’infrmière eectue également un signalement au DPJ, comme expliqué dans la quatrième section de ce chapitre.

Le rôle de l’infrmière est de procéder à l’accueil de la personne, de lui apporter un soutien aecti, de déterminer l’orientation de l’intervention et de consigner l’histoire médicosociale. Le médecin, lui, doit compléter l’histoire médicosociale et réaliser l’examen médical ou médicolégal, assisté par l’intervenante psychosociale ou l’infrmière (Groupe de travail sur l’intervention médicosociale auprès des victimes d’agression sexuelle, 2010b). Ensuite, l’infrmière accompagne la victime dans sa déclaration à la police ou l’oriente vers les organismes appropriés (Groupe de travail sur l’intervention médicosociale auprès des victimes d’agression sexuelle, 2010b).

| Appliquer le protocole d’intervention médicosociale du Québec | En plus d’être adaptée et personnalisée pour chaque victime, l’intervention médicosociale dans les centres désignés se déroule normalement

| Adopter une attitude ouverte et respectueuse | L’infrmière veille à avoir une attitude empathique et respectueuse. Elle aide la victime sans prendre la maîtrise de la situation à sa place et croit en la

ENCADRÉ 29.14

en huit étapes (Groupe de travail sur l’intervention médicosociale auprès des victimes d’agression sexuelle, 2010b) ENCADRÉ 29.14.

Les CALACS orent de la documentation aux victimes d’agression sexuelle, qui peut être consultée au www.rqcalacs.qc.ca.

Étapes de l’intervention médicosociale auprès d’une personne victime d’agression sexuelle

ÉTAPE 1 : ACCUEIL ET SOUTIEN AFFECTIF

L’intervenant, par exemple l’infrmière, laisse d’abord le temps à la victime de s’exprimer et de préciser ses besoins. Il la soutient dans ses démarches. ÉTAPE 2 : ORIENTATION DE L’INTERVENTION

Cette étape consiste à déterminer si un examen médical ou médicolégal sera eectué et, par conséquent, les instruments qui seront utilisés. Une ois que les diverses interventions possibles ont été présentées, la victime (ou ses parents s’il s’agit d’un enant de moins de 14 ans) donne son consentement à l’interven­ tion choisie. La victime peut consentir à diérentes étapes de l’intervention (p. ex., l’examen médical, l’examen médicolégal incluant l’examen médical, la remise au policier de la trousse médicolégale ou de ormulaires seulement). ÉTAPE 3 : HISTOIRE MÉDICOSOCIALE

L’examen médicolégal comprend un examen médical et les prélèvements de la trousse médicolégale. ÉTAPE 5 : SOINS ET TRAITEMENTS

Cette étape inclut, si cela est pertinent, la prévention d’une grossesse ou des ITS, le traitement des lésions et des ITS ainsi que la prescription d’anxiolytiques. ÉTAPE 6 : INFORMATION ET SOUTIEN, SIGNALEMENT AU DPJ, DÉCLARATION À LA POLICE ET RÉFÉRENCES

Cette étape inclut, selon les circonstances : • le signalement au DPJ ; • l’accompagnement dans la déclaration à la police;

L’ensemble des besoins de la victime est évalué, et le médecin détermine les examens et les prélèvements pertinents. L’histoire médicosociale est consignée, par l’infrmière, dans les ormulaires de la trousse médicolégale ou de la trousse médicosociale sans prélèvements médicolégaux. La trousse médicolégale permet d’uniormiser et de garantir l’intégrité des pré­ lèvements eectués au cours de l’examen médicolégal, de disposer de preuves scientifques objectives pouvant éclairer certains aspects de l’agression sexuelle et de soutenir la démarche judiciaire d’une victime qui décide de porter plainte contre son agresseur. La trousse sans prélèvements médicolégaux a pour objec­ ti d’orir un cadre d’intervention adapté aux victimes d’agression sexuelle pour lesquelles les prélèvements médicolégaux n’étaient pas requis ou pour celles qui ne désiraient pas porter plainte. Ces instruments doivent être intégrés à une approche globale des besoins des victimes et ne doivent pas être une fn en soi.

• la prise de rendez­vous pour les suivis médical et psychosocial;

ÉTAPE 4 : EXAMEN MÉDICAL ET EXAMEN MÉDICOLÉGAL, TESTS ET PRÉLÈVEMENTS

ÉTAPE 8 : SUIVI PSYCHOSOCIAL

L’examen médical inclut, si cela est pertinent, un examen gynécologique et génital, un test de grossesse et le dépistage des ITS.

• la remise de pièces justifcatives qui seront nécessaires à la victime pour motiver une absence au travail ou à l’école; • la transmission des coordonnées d’organismes communautaires venant en aide aux victimes d’agression sexuelle, dont les CALACS, les Centres d’aide aux victimes d’actes criminels (CAVAC), les maisons d’héberge­ ment, la Direction de l’indemnisation des victimes d’actes criminels (IVAC), etc. ÉTAPE 7 : SUIVI MÉDICAL

Cette étape consiste à évaluer ultérieurement les symptômes généraux de nature somatique, à déceler une grossesse, à dépister et à traiter des ITS, etc.

Cette étape ultérieure consiste à aider les victimes et leurs proches à composer avec les réactions et les séquelles consécutives à une agres­ sion sexuelle.

29

Source : Adapté de Groupe de travail sur l’intervention médicosociale auprès des victimes d’agression sexuelle (2010b) Chapitre 29 Violence

841

Le MSSS ournit, pour chaque région du Québec, les res­ sources disponibles pour les agresseurs sexuels : www.msss.gouv.qc.ca/ sujets/prob_sociaux/ agression_sexuelle/ index.php?ressources­ pour­les­agresseurs.

Le Centre d’expertise Marie­ Vincent, à Montréal, propose une thérapie cognitivo­ comportementale à l’enant victime d’agression sexuelle : www.ceasmv.ca/r/accueil.php. Le Centre d’intervention en abus sexuels pour la amille (CIASF) ore notamment une intervention de groupe aux enants âgés de 6 à 12 ans : www.cias.org.

20 Les thérapies cognitivo­ comportementales sont défnies dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

personne (Groupe de travail sur l’intervention médicosociale auprès des victimes d’agression sexuelle, 2010a) ENCADRÉ 29.15.

Adresser les personnes concernées aux programmes appropriés | Programmes pour agresseurs sexuels | La plupart des soins destinés aux agresseurs sexuels sont prodigués dans le cadre du processus correctionnel. Des services sont aussi oerts dans la communauté. Ainsi, au Québec, il existe des groupes de soutien et des programmes d’évaluation et de traitement pour les agresseurs sexuels, adolescents ou adultes, ou pour les personnes ayant peur de commettre une agression sexuelle. Pour être intégré dans un programme de réadaptation, l’agresseur doit être capable de reconnaître qu’il présente une problématique de déviance sexuelle et qu’il éprouve des dicultés dans diverses sphères de sa vie (p. ex., dans sa relation de couple, en amille, au travail). Le but principal des traitements est de diminuer le risque de récidive (Institut Philippe-Pinel, 2012). Les principales stratégies visent à accroître la compréhension du cycle de l’agression et l’utilisation de stratégies pour l’interrompre (Laortune et al., 2010). Il s’agit d’amener les agresseurs à reconnaître leurs diverses problématiques, à se responsabiliser à l’égard de celles-ci et à travailler leurs comportements qui sont en lien avec leur dynamique confictuelle. Plusieurs programmes pour agresseurs sexuels relèvent de la thérapie par le milieu, et d’autres se déroulent en rencontre de groupe en consultation externe. Au Québec, la majorité des programmes de traitement utilisent le modèle cognitivo-comportemental 20 . Cela exige la

collaboration de proessionnels expérimentés et objectis. L’inrmière qui rencontre un présumé agresseur peut l’adresser aux organismes compétents. | Programmes pour victimes | Le traitement des victimes d’agression sexuelle est bénéque et souvent nécessaire pour leur rétablissement (Hébert, Bernier & Simoneau, 2011). Il existe plusieurs approches et programmes d’intervention pour venir en aide aux victimes. Par exemple, la thérapie cognitivocomportementale axée sur le trauma constitue un traitement de choix pour les enants victimes d’agression sexuelle (Hébert et al., 2011 ; Simoneau, Daignault & Hébert, 2011). Lorsque la violence sexuelle est commise envers un enant, l’inrmière est également à l’écoute du parent non agresseur. La réaction du parent quand l’enant lui révèle l’agression, sa capacité à se mobiliser pour le protéger et le soutenir sont des acteurs qui ont une infuence sur l’adaptation de l’enant (Cyr, Zuk & Payer, 2011). Par exemple, le soutien maternel est associé à des eets positis sur la santé mentale des enants victimes à court et à long termes. Le parent devrait croire la révélation de l’enant, lui orir un soutien qui répond à ses besoins et s’assurer de le protéger contre des agressions utures. Bien que certains parents ne présentent pas de détresse à la suite du dévoilement de l’agression sexuelle de leur enant, certains d’entre eux peuvent en être bouleversés et traumatisés. Ce dévoilement peut ainsi occasionner de l’anxiété, de la dépression ou encore un ESPT chez le parent non agresseur (Cyr et al., 2011). L’inrmière est empathique et dépourvue de jugement envers celui-ci. Elle l’aide à accepter l’agression sexuelle de son enant et à composer avec les émotions suscitées par le dévoilement. Elle encourage les parents à adopter une

Relation d’aide ENCADRÉ 29.15

Accompagner la personne victime de violence sexuelle

L’infrmière s’assure d’appliquer les principes suivants. • Écouter ce que la victime a à dire sans porter de juge­ ment, la laisser s’exprimer dans ses mots, à sa açon, à son rythme et lui laisser le temps requis. • Croire ce que dit la victime, car il s’agit de son vécu et de sa perception, se centrer sur ce qu’elle dit et vit.

n’est pas de sa aute et que l’agresseur est entièrement responsable de ses actes. • Favoriser l’autonomie, aider la victime à reprendre du pouvoir sur sa vie, tout en étant disponible pour elle, lui donner de l’espace pour respirer et pour reprendre son niveau de onctionnement habituel.

• Encourager et valoriser ses capacités, souligner ses orces, son courage d’en parler.

• Valider les émotions de la victime, l’aider à exprimer ce qu’elle ressent en normalisant ses réactions et ses senti­ ments (colère, rancœur, culpabilité, baisse de l’estime de soi) et en la rassurant, car toute personne a droit au respect de son intégrité, et l’agression sexuelle est inac­ ceptable et criminelle.

• Déculpabiliser la personne, lui aire comprendre et lui confrmer qu’elle est la victime, que l’agression sexuelle

• Aider et accompagner la personne dans ses démarches et rester disponible.

• Recevoir objectivement et ouvertement ce que la victime dit sans minimiser ni amplifer les aits, les émotions ou les conséquences.

Source : Adapté de Groupe de travail sur l’intervention médicosociale auprès des victimes d’agression sexuelle (2010a)

842

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

conduite parentale qui assure le bien-être et le développement optimal de l’enant, d’autant plus que les difcultés psychologiques qu’ils vivent peuvent interérer avec leur capacité à soutenir leur enant (Cyr et al., 2011).

29.6

Violence et troubles mentaux

La violence peut survenir dans divers milieux de soins, aux urgences, au centre hospitalier ou dans le réseau communautaire. Les personnes à risque de maniester des comportements violents ont partie de la clientèle de l’infrmière, au même titre que celle qui est victime de violence. Ces personnes doivent être identifées et accompagnées dans la reconnaissance et la gestion de la violence, et ce, pour les protéger contre elles-mêmes ou pour protéger de potentielles victimes. À la question de savoir s’il aut particulièrement s’inquiéter des personnes atteintes de troubles mentaux, en ce qui concerne la violence, la réponse est non, le plus souvent. En ait, ces personnes sont parois elles-mêmes victimes de violence en raison de leur vulnérabilité. Cependant, le lien entre la violence et les troubles mentaux a ait l’objet de nombreuses études depuis plusieurs années (Crocker, 2008 ; Joyal, 2005 ; Millaud 2001). Certains diagnostics de troubles mentaux, dont la schizophrénie, peuvent être associés à une augmentation du risque de violence (Busko, 2009 ; Joyal, 2005 ; Millaud, 2001). La plus grande prudence devant ces afrmations est recommandée afn de ne pas stigmatiser les personnes atteintes de schizophrénie (Joyal, 2005). Un petit nombre de personnes seulement sont responsables d’un grand nombre de gestes de violence (Crocker, 2008 ; Joyal, 2005). L’infrmière est alors appelée à demeurer vigilante et prudente. Elle a le souci de protéger le client, les membres de la amille et toute autre personne éventuellement menacée.

29.6.1

Description

(p. ex., l’anxiété, la peur, la colère) qui, mal gérées, peuvent devenir insupportables pour une personne et l’amener à réagir vivement pour se libérer de ce surcroît d’émotion ou de tension (Heitmeyer & Hagan, 2003). Parmi les signes avant-coureurs de violence, la colère et l’agressivité nécessitent une attention particulière. La colère est une émotion vive survenant le plus souvent dans un contexte de rustration. Elle constitue une réaction normale à un stresseur, mais elle peut varier en intensité. Elle s’accompagne de changements physiologiques (p. ex., une augmentation de la réquence cardiaque ou de la pression artérielle) et psychologiques (p. ex., un air renrogné, un visage empourpré, des marmonnements, une hausse de ton, des allées et venues, des poings serrés, une retenue excessive) (Adler, Rosen, Silverstein et al., 1998). L’agressivité est une attitude marquée par la brusquerie, l’hostilité, une tendance à s’opposer en réponse à une contrainte ou à de la rustration. Elle peut être utilisée de manière positive, par exemple dans une compétition ou dans la poursuite d’objectis proessionnels ou personnels. Elle peut également se maniester par des comportements plus ou moins ouverts dirigés vers soi ou vers autrui. L’agressivité peut s’exprimer de manière verbale ou physique comme suit : ton élevé, voix tremblante, agitation, sarcasmes, menaces physiques ou verbales, gestes violent à l’endroit des objets ou des personnes, interprétations erronées des stimulus (Giacalone & Vous accompagnez une infrmière qui eectue une visite Greenberg, 1997 ; Ramírez à domicile chez Émilie Saint­Laurent, âgée de 35 ans. & Andreu, 2006). Le travail Celle­ci a accouché de son deuxième enant. Vous de l’infrmière et des autres observez que Tristan, son fls âgé de cinq ans, marche intervenants est d’être à l’aavec les jambes légèrement écartées. Sa mère, d’un ton ût des signes avant-coureurs inquiet, dit qu’il marche ainsi depuis qu’elle est revenue du centre hospitalier. Elle ajoute que l’enant reuse de de violence, de les désamorrépondre lorsqu’elle s’inorme sur les circonstances qui cer ou d’aider la personne à ont conduit à ce changement de sa démarche. les gérer, afn d’en prévenir l’escalade (Cowin et al., Avez­vous raison de croire que l’enant a été victime 2003 ; Hodge & Marshall, d’agression sexuelle ? Justifez votre réponse. 2007) ENCADRÉ 29.16.

Jugement clinique

29.6.2

Facteurs de risque spécifques

Les acteurs de risque de violence, défnis dans La violence vise à exercer une domination. Les la deuxième section de ce chapitre, sont d’ordres diérentes ormes de violence sont déinies individuel, relationnel, communautaire ou sociétal. dans la première section de ce chapitre. À l’échelle individuelle, un trouble mental n’exGénéralement, les comportements de violence plique pas à lui seul la violence, et l’infrmière évane surgissent pas de açon inattendue. Il est lue toujours l’ensemble des acteurs de risque, qui possible d’en détecter des signes avant-coureurs peuvent être de plusieurs types TABLEAU 29.13. qui, s’ils ne sont pas pris en considération, Le premier prédicteur de violence est la viopeuvent graduellement mener à des comporte- lence antérieure déjà commise (Ahern, 2002 ; ments violents (Cowin, Millaud & Dubreucq, Davies, Estall et al., 2005). Une personne qui a Un petit nombre de personnes seulement 2003 ; Hodge & Marshall, déjà perpétré un geste de sont responsables d’un grand nombre de 2007). La violence est violence risque d’en gestes de violence. l’expression d’émotions commettre d’autres.

29

Chapitre 29 Violence

843

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ 29.16

Reconnaître et désamorcer les signes avant-coureurs de la violence

Par exemple, une personne à risque de violence peut circuler de long en large en marmonnant sans cesse et de açon in­ compréhensible. Elle hausse le ton par moment, jette des regards urtis autour d’elle, s’arrête quelques secondes et reprend de plus belle. L’inrmière est à l’aût de ces compor­ tements inhabituels. Plutôt que de laisser la personne déam­ buler ainsi, dans un état visiblement inconortable pour elle, l’inrmière évalue rapidement la personne, cherche l’origine de ce comportement et désamorce la crise. Elle intervient ainsi de açon à reiner l’évolution de la crise et surtout d’em­ pêcher le passage à l’acte (Cowin et al., 2003; Fluttert, Van Meijel, Webster et al., 2008; Hodge & Marshall, 2007).

TABLEAU 29.13

Liens possibles entre les troubles mentaux et la violence

TYPE DE FACTEURS

DÉFINITION

EXEMPLES

Facteurs prédisposants

Éléments qui peuvent ragiliser la personne

• L’isolement social • Un trouble mental et ses symptômes (p. ex., des hallucinations, des délires paranoïdes, une désorganisation) • Un trouble organique • La violence antérieure connue

Facteurs contribuants

Facteurs précipitants

En cas de trouble mental grave, la non-adhésion au traitement, l’abus de substances et le manque de discernement contribueraient à augmenter les risques de comportements violents (Busko, 2009). Les troubles mentaux graves augmentent notamment le risque de violence physique envers autrui. Ce risque de violence physique est encore plus élevé lorsqu’il y a consommation d’alcool ou de drogues (Dubreucq, Joyal & Millaud, 2005). Néanmoins, le nombre absolu des agressions physiques commises par les clients atteints d’un trouble mental grave reste aible. En eet, 85 à 97 % des cas de violence sont perpétrés par des agresseurs qui n’ont pas de troubles mentaux graves (Dubreucq et al., 2005).

• La consommation de substances (drogues et alcool)

Éléments déclencheurs

• Des confits avec l’entourage

29.6.4

• Des contrariétés diverses (p. ex., un reus, un bris, l’attente)

Les soins et traitements consistent d’abord en une évaluation rigoureuse de la personne et de la situation clinique, et ce, dans le but d’intervenir de açon préventive (OIIQ, 2010). L’estimation de la dangerosité du passage à l’acte repose en grande partie sur cette évaluation initiale. L’objecti est de prévenir la violence et de contribuer au rétablissement de la personne, qui est encouragée à acquérir une capacité à choisir les soins qui sont les plus susceptibles de répondre à ses besoins (Commission de la santé mentale du Canada, 2012).

29.6.3 2 Les troubles mentaux graves sont expliqués dans le cha­ pitre 2, Santé mentale et ser­ vices dans la communauté.

• La désinhibition • L’humeur (p. ex., irritable, élevée, exaltée)

Épidémiologie

Les personnes atteintes d’un trouble mental grave sont plus susceptibles d’avoir un comportement violent, en particulier celles qui ont une psychose 2 . Le risque de violence est 1,5 ois plus élevé chez ces personnes que dans la population générale (Douglas, Guy & Hart, 2009). Les probabilités de violence sont de 49 à 68 % plus élevées en présence de psychose que lorsqu’il n’y en a pas (Douglas et al., 2009). Les hallucinations mandatoires avec ordre de violence ou un délire à thèmes mystiques, grandioses ou de persécution jouent un rôle direct sur l’apparition de la violence. Par exemple, une personne atteinte de paranoïa et craignant pour sa sécurité peut agir violemment pour se protéger ou une personne interprétative peut mal

Partie 6

comprendre un geste ou une parole et y réagir avec violence.

Éléments qui augmentent la vulnérabilité de la personne

• La perte (p. ex., d’un proche, d’un emploi, d’un logement, d’argent)

844

Lorsque l’inrmière ou les intervenants s’adressent à la per­ sonne, celle­ci pourrait réagir vivement à leur contact en raison d’un trouble mental et d’une ausse interprétation possible de la réalité. L’inrmière réagit alors calmement et se ait rassurante. Il est clair qu’un comportement semblable d’une personne laissée à elle­même risque de s’amplier et peut graduelle­ ment conduire à des gestes de violence envers des objets (p. ex., rapper dans les murs, bousculer le mobilier ou lan­ cer des accessoires) ou envers autrui (p. ex., menacer un intervenant, l’insulter, l’injurier). Il s’agit du passage à l’acte (Hodge & Marshall, 2007).

Interventions infrmières en situation de crise

Soins et traitements

Évaluation initiale L’infrmière qui évalue la condition mentale d’une personne atteinte d’un trouble mental inclut l’estimation du risque de violence. Elle peut être conrontée à cette problématique dans tous les milieux de soins. Par exemple, il est estimé que 5 % des personnes qui se présentent à l’urgence d’un centre hospitalier à Montréal ont des problèmes de santé mentale (Chaput & Lebel, 2007). L’évaluation du risque de violence s’eectue au cours de la première entrevue et à chaque rencontre subséquente. En

eet, de nouveaux éléments (p. ex., l’augmentation de l’intensité des symptômes, des problèmes économiques ou relationnels) peuvent alors amener la personne à réagir de açon diérente. L’infrmière connaît les conditions ou les situations qui peuvent être source de rustration, de colère, d’agressivité et de violence, et elle prend les mesures nécessaires pour prévenir les agressions. Il est primordial qu’elle diversife les sources d’inormation afn de compléter son anamnèse. Ainsi, les observations recueillies auprès d’autres intervenants ou des proches de la personne contribuent à mieux cerner la présence ou non du risque de violence. Il peut être question de acteurs prédisposants (p. ex., la dynamique amiliale), contribuants (p. ex., la non-adhésion au traitement) ou précipitants (p. ex., un deuil). Le jugement clinique est alors essentiel pour reconnaître les acteurs de risque de violence et déterminer les problèmes prioritaires ENCADRÉ 29.17. En eet, la sous-estimation ou la surestimation de la dangerosité est un piège à éviter (Millaud & Dubreucq, 2005). L’infrmière vérife également si la personne a des idées délirantes ou des hallucinations qui peuvent la conduire à commettre des gestes de violence. Pour ce aire, elle lui pose des questions telles que : Avezvous l’impression que quelqu’un vous veut du mal ? Avez-vous peur ? Sentez-vous que vous devez vous déendre ? Avez-vous reçu des messages spéciaux, qui viennent de la télévision ou de la radio, par exemple ? Cela vous met-il en colère ? En voulez-vous

Collecte des données ENCADRÉ 29.17

Éléments à considérer pour déterminer le risque de violence

• Le contexte démogra­ phique et socioécono­ mique (l’âge, le sexe, le statut économique) • L’histoire personnelle (p. ex., un environne­ ment amilial perturbé, des antécédents de violence) • La cible des manies­ tations de violence (p. ex., un proche, un intervenant) • Le lieu d’exercice des maniestations de violence (p. ex., le domicile, le milieu hospitalier)

• L’accessibilité à des objets dangereux (p. ex., une arme à eu accessible au domicile, la possession d’une arme blanche) • L’état mental (notam­ ment les symptômes tels que des halluci­ nations mandatoires, un sentiment de per­ sécution, une hostilité verbale, un discours décousu et désorganisé, une aible autocritique) • L’abus de substances (alcool, drogues) • L’adhésion, ou non, au traitement

Source : Adapté de Millaud & Dubreucq (2005)

à quelqu’un pour ce qui vous arrive présentement ? Elle vérife les perceptions de la personne et corrige, s’il y a lieu, les pensées erronées en la rassurant sur sa situation. Par exemple, elle peut dire : Je comprends que tout cela est réel pour vous. Je n’en suis pas si certaine, mais je suis là pour en discuter. L’infrmière reste attentive et vigilante à la réaction de la personne afn de ne pas augmenter le niveau de stress.

Jugement clinique Bernard Lauzon est hospitalisé pour épisode psycho­ tique de schizophrénie de type paranoïde. Il est âgé de 38 ans et a reçu son diagnostic il y a 10 ans. Vous le voyez marcher rapidement dans le corridor, regardant le sol et respirant rapidement et bruyamment. Lorsqu’il croise quelqu’un, il s’arrête, serre les poings et regarde la personne du coin de l’œil. Vous le sentez méfant et sur le point de maniester des comportements violents. Qu’est­ce qui pourrait expliquer les indices de violence possible chez monsieur Lauzon actuellement ?

Afn de déterminer le degré d’urgence, l’infrmière peut recourir à des outils lui permettant d’objectiver ses observations. Par exemple, la Grille de détection précoce du comportement agressi – DASA modifée, utilisée dans certains milieux hospitaliers, permet de documenter le risque immédiat de violence (Association québécoise des infrmières et infrmiers en santé mentale 2011).

La Grille de détection précoce du comportement agressi – DASA modifée peut être consultée au www.aqiism.org/ documents/temp/584Fevrier_ 2011_Mise_en_page_1.pd.

Soins et traitements infrmiers Avant toute intervention auprès d’une personne à risque de violence, l’infrmière s’assure de se trouver dans un environnement sécuritaire et de pouvoir aller chercher de l’aide au besoin. Elle connaît et applique les principes de base de la relation thérapeutique : écoute active, empathie, respect, rétroaction. L’infrmière possède les habiletés requises pour intervenir auprès d’une personne qui est à risque de perdre la maîtrise de soi. Cette personne a besoin d’être rassurée, de se sentir en sécurité et encadrée. L’infrmière démontre, par ses aptitudes proessionnelles, sa capacité à gérer la situation. Pour ce aire, elle peut s’appuyer sur divers outils. Par exemple, l’approche Oméga préconise des interventions graduées qui s’appuient sur l’évaluation du risque, la relation avec le client, le travail en équipe et un langage commun, qui acilite la communication entre les membres de l’équipe (Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur aaires sociales [ASSTSAS], 2012). Cette approche se onde sur des principes inhérents à la pratique infrmière : le respect, le proessionnalisme, la responsabilisation et la sécurité D .

D L’approche Oméga est dé­ taillée dans l’annexe D, Approche Oméga.

L’infrmière utilise un ton de voix calme et bas pour avoriser l’apaisement de la personne. Elle énonce et clarife ensuite les limites des comportements acceptables, afn de donner un cadre clair et rassurant. En tout temps, l’infrmière est attentive aux signes de colère ou d’agressivité et répond aux besoins qui s’en dégagent sans délai TABLEAU 29.14. Elle accorde du temps à la personne et lui permet de s’exprimer verbalement et émotivement. Elle se

29

Chapitre 29 Violence

845

Pratiques infrmières suggérées TABLEAU 29.14

Accompagner et encadrer le client à risque de violence

INTERVENTION

JUSTIFICATION

Reconnaître ses limites, évaluer l’environnement, demander de l’aide au besoin (p. ex., appeler un collègue, utiliser le téléphone ou l’interrupteur dédié).

Pour prévenir toute maniestation de violence de la part de la personne, comme le préconise notamment l’approche Oméga (ASSTSAS, 2012).

Maintenir une distance sécuritaire.

Pour assurer la sécurité de l’infrmière en attendant l’arrivée de l’aide, au besoin.

Établir et rappeler à la personne la relation de confance existante en souli­ gnant l’aide disponible pour le dénouement de la situation de tension.

Pour permettre le maintien de la relation de confance, grâce à l’alliance thérapeutique et à la disponibilité de l’infrmière, ce qui contribue à diminuer l’anxiété et les comportements violents.

Garder en tout temps une attitude calme, rassurante, empathique et respectueuse. Assurer de la disponibilité pour l’expression des émotions et accompagner la personne dans le cycle de l’agressivité, comme le préconise l’approche Oméga (ASSTSAS, 2012). Être attentive aux signes de colère ou d’agressivité et répondre aux besoins de la personne sans délai, notamment en l’aidant à reconnaître les sources de colère.

Pour atténuer la violence en décelant les signes avant­coureurs de açon précoce. Souvent la personne déplace sa colère ou son hostilité vers un objet ou une personne qui représente une menace moindre. Elle aura besoin d’aide ou d’un modèle pour résoudre le problème de açon plus adéquate.

Vérifer les perceptions et corriger les pensées erronées.

Pour aider la personne à résoudre son problème de açon adéquate. Si elle se sent écoutée dans l’émotion ou le vécu plutôt que sur le contenu, cela peut diminuer la tension. Le modelage, c’est­à­dire, l’acquisition d’un comportement par observation d’un modèle, est un moyen d’apprentissage efcace.

Vérifer la présence d’idées délirantes ou d’hallucinations. Encourager l’utilisation de stratégies pour diminuer ou canaliser les senti­ ments d’irritabilité (p. ex., des exercices de relaxation, la verbalisation, la tenue d’un journal de bord, la prise de médication au besoin). Orienter la personne vers des activités permettant de libérer la tension (p. ex., la marche, un sport, une chambre d’apaisement). Préciser les limites et les comportements non acceptables.

Pour appliquer la séquence et la gradation proposées par l’approche Oméga, afn de permettre à la personne de reprendre la maîtrise de soi (ASSTSAS, 2012).

Évaluer la dangerosité du passage à l’acte avec une grille appropriée.

Pour adapter l’intervention à la réaction du client.

Appliquer le protocole d’urgence et les mesures de contrôle si nécessaire.

Pour respecter les droits du client, il importe d’utiliser les mesures de contrôle les moins contraignantes possible.

Jugement clinique

centre sur le contenu émoti qui se dégage de l’expression Comment devriez­vous vous comporter pour éviter que verbale plutôt que de réagir monsieur Lauzon ait des gestes violents envers les aux insultes, mépris ou autres personnes de son entourage à l’unité de soins ? propos négatis que la personne exprime. Elle peut reféter les émotions qu’elle perçoit ou comprend et les valider avec la personne. Par exemple, elle demande : Vous semblez être très en colère, voulezvous en parler ? Elle peut ensuite inviter la personne à trouver des moyens pour canaliser les irritants ou l’orienter vers des activités permettant de libérer la tension, par exemple des exercices de relaxation, une activité physique, comme la marche ou la lecture.

846

Partie 6

Interventions infrmières en situation de crise

Soins et traitements en interdisciplinarité Les soins requis par une personne violente sont complexes. Il est indispensable que le traitement se asse dans un cadre hospitalier (interne ou externe), suivant une approche interdisciplinaire, et ce, dans le but de prévenir la violence (Gacki-Smith, Juarez, Boyett et al., 2009). Ainsi, l’équipe se dote d’un cadre de travail à la ois sécuritaire et thérapeutique pour que tous se sentent à l’aise de soigner un client à risque de présenter des comportements violents (Millaud, 2001). Les clients à risque de violence peuvent susciter diverses émotions auprès des équipes de soins telles que l’anxiété, la peur, la colère, l’impuissance, le mépris (Millaud, 2001). Un soignant qui a peur ne peut pas intervenir de açon thérapeutique.

Le travail en équipe permet que les observations et le jugement de chacun apportent un éclairage objecti sur la situation. Selon le degré de violence, des priorités cliniques sont alors défnies. Le plan d’intervention, établi en équipe, détermine les balises acceptables et respecte les ressources du client et du milieu. Le client doit également être inormé des attentes du personnel et idéalement devrait avoir contribué à l’élaboration de son plan d’intervention. Celui-ci doit être réévalué régulièrement et surtout révisé en onction de l’évolution de la situation et de la personne. Des rencontres d’équipe sont nécessaires pour le bon onctionnement de celle-ci. Les échanges concernant les observations et les perceptions de chacun sont avorisés. Millaud (2001) met en garde les équipes contre les divergences d’opinions que peut engendrer le travail auprès d’une personne à risque de violence. Elles pourraient entraîner des impasses thérapeutiques et susciter l’expression de la violence. Aussi, il ne aut pas laisser à un seul membre de l’équipe la décision des interventions à eectuer auprès d’un client à risque de violence. Ces décisions souvent restrictives doivent justement être prises en équipe.

Psychopharmacothérapie au besoin et mesures de contrôle L’administration d’une médication en onction des symptômes observés peut diminuer l’agita tion, l’anxiété ou les symptômes psychotiques (Anderson, Bell, Powell et al., 2004 ; Hodge & Marshall, 2007). Le recours à la médication avec l’accord du client permet de prévenir le passage à l’acte et de maintenir la relation thérapeutique. Cependant, il n’existe pas de médicament contre la violence, bien que certains soient efcaces pour soulager le client de certains symptômes inconortables pour lui (Brault, 2008). Avant tout, il est primordial que le client atteint d’un trouble mental adhère à son traitement. Lorsque la médication n’est pas prise ou est mal gérée, le risque de violence augmente sérieusement. Le choix de la médication au besoin est souvent orienté vers une sédation non spéciique pour atteindre un état de calme, et non de sommeil. La prise par voie orale est à avoriser, car elle permet de préserver la dignité humaine et diminue les risques de blessures associés aux situations d’urgence (Brault, 2008). Les antipsychotiques de deuxième génération peuvent être prescrits en situation de crise. Ils permettent de réduire l’agitation et l’anxiété. Les benzodiazépines peuvent également être administrées. Leur utilisation est sécuritaire dans les cas de sevrage et de délirium. Elles peuvent se donner seules ou combinées. La combinaison permet une action plus rapide. Les combinaisons les plus réquentes sont l’halopéridol et le lorazépam, la rispéridone et le lorazépam, la loxapine et la diphenhydramine

(Brault, 2008). L’infrmière est responsable d’accompagner le client et de surveiller son état clinique (OIIQ, 2009). Elle vérife tous les paramètres et normes de qualité qui encadrent l’administration de la médication au besoin. Il peut arriver que l’état d’agitation du client ne permette pas la collaboration avec lui et que l’administration de la médication au besoin se asse contre son gré, comme prévu par la loi, en situation d’urgence. Si la personne présente un danger pour elle ou pour autrui, il peut être nécessaire, de açon exceptionnelle et en dernier recours, d’utiliser des mesures de contrôle tout en respectant les droits de la personne . Pour ce aire, il est essentiel 6 que l’infrmière applique rigoureusement le protocole en vigueur dans l’établissement. Chaque établissement doit posséder un protocole qui encadre les interventions à mettre en place lorsqu’une personne présente un risque de violence ou commet des actes de violence (p. ex., un appel au code blanc, le recours à la orce policière) (LSSS, c. S-4.2, art. 118.1). Le rôle de l’infrmière consiste alors à accompagner la personne, à lui prodiguer les soins requis (p. ex., l’hydratation, les déplacements) et à assurer la sécurité de celle-ci en exerçant la surveillance appropriée durant l’application de la mesure (OIIQ, 2009). Une ois le calme revenu, l’infrmière eectue un retour sur l’événement avec la personne afn qu’elle comprenne ses comportements et les actions prises pour l’aider à s’apaiser.

Psychothérapies et autres thérapies En établissement psychiatrique, l’objecti est de contenir la violence, de lui donner un sens et d’établir un lien de confance assez solide qui permettra à la personne de venir chercher de l’aide avant d’agir avec violence (Dubreucq & Nguyen Phan, 2008). La clientèle a des besoins en remédiation cognitive, en entraînement aux habiletés sociales et aux stratégies de résolution de problèmes interpersonnels, en apprentissage de gestion de la colère et en tout autre programme de psychothérapie ou de psychoéducation ondé sur des données probantes. En plus de l’infrmière, les intervenants auprès de la personne violente peuvent être des médecins, des psychiatres, des psychologues, des criminologues, des ergothérapeutes en santé mentale, des art-thérapeutes, des psychoéducateurs, des zoothérapeutes, des travailleurs sociaux, des éducateurs spécialisés, des agents d’intervention physique, etc. L’infrmière, elle, ne peut entreprendre une psychothérapie avec un client si elle n’a pas un permis lui permettant d’exercer la psychothérapie (Code des proessions, c. C-26). Elle peut touteois eectuer des interventions basées sur certains principes de psychothérapie dans les limites de ce que la loi prévoit 20 .

ALERTE CLINIQUE

Les gestes de comporte­ ments antisociaux et de violence peuvent susciter chez les intervenants des sentiments de crainte et d’impuissance et mener à une utilisation hâtive des mesures de contrôle (Dumais, 2010). Les inter­ ventions visant la préven­ tion et le rétablissement des personnes ont toute leur importance. 6 Les principes généraux d’utilisation des mesures de contrôle sont présentés dans le chapitre 6, Aspects éthiques et légaux de la pra­ tique infrmière en santé mentale et en soins psychiatriques.

Visionnez la vidéo Application de mesures de contrôle au http://ortinash.cheneliere.ca.

20 Le rôle de l’infrmière en re­ gard des thérapies est pré­ cisé dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

Un aspect important à considérer dans l’accompagnement de la personne violente est la connaissance de la dynamique amiliale qui s’avère souvent

29

Chapitre 29 Violence

847

complexe et qui nécessite des interventions individualisées en lien avec le degré de violence vécue ou non par la famille. De plus, certaines actions du plan de traitement du client devront tenir compte des contraintes légales qui sont imposées à ce type de clientèle (p. ex., une ordonnance de traitement, une période de probation, l’interdiction de contact). Des mesures de judiciarisation des actes violents peuvent être envisagées comme complément de traitement de la personne, en vue de la responsabiliser à l’égard de ses actes (Millaud & Bureau, 2011). Lorsque la situation n’est plus aiguë, le modèle cognitivo-comportemental est largement utilisé, les thérapies de groupe étant la plupart du temps privilégiées (Perkins, 2010). Le programme Integrated Psychological Treatment (IPT) de Brenner et ses collaborateurs (1992) a été implanté dans plusieurs

milieux cliniques (Briand, Bélanger, Hamel et al., 2005). La thérapie comportementale dialectique est une autre thérapie utilisée dans plusieurs pays pour traiter, entre autres, les personnes atteintes d’un trouble de la personnalité limite (bordeline) qui manifestent régulièrement des épisodes de violence (Linehan, 1993a, 1993b, 2000).

Évaluation des résultats Une évaluation continue est effectuée auprès de la personne à risque de violence, afin de vérifier la pertinence des interventions selon la réaction de celle-ci. L’absence de résultats escomptés peut signifier un besoin de les modifier, de mettre d’autres modalités de traitement en application ou de reconsidérer les délais prévus pour l’obtention des résultats ENCADRÉ 29.18.

Collecte des données ENCADRÉ 29.18

Signes de rétablissement

La liste présentée ci-après permet à l’infirmière de vérifier si l’évolution vers les résultats escomptés est positive. Cependant, elle n’est ni exhaustive ni spécifique et doit être adaptée au client selon sa situation et le trouble dont il est atteint. L’infirmière s’assure que la personne est en mesure:

 d’utiliser des stratégies de rechange à la violence (p. ex., la discussion, une activité de diversion, une médication préventive);

 de reconnaître les signes de sa colère et de la gérer avant de perdre la maîtrise de la situation ou de soi ;

 d’établir des liens significatifs avec autrui ;

 de s’abstenir de frapper ou de blesser autrui ;

 de poser un regard critique sur son comportement présent ou passé;  de respecter les conditions imposées par la loi découlant des comportements de violence sanctionnés.

Analyse d’une situation de santé

J Jugement clinique

Huguette Coutu, âgée de 87 ans, vient d’être admise dans un centre d’hébergement de soins de longue durée. Elle est en perte d’autonomie. Elle habitait chez son fils et sa belle-fille, mais ceux-ci ont décidé de la placer en hébergement, n’étant plus en mesure de s’en occuper adéquatement. La cliente mesure 1,55 m et pèse 45 kg. Elle aurait perdu 5 kg en 2 se-

maines d’après son fils qui l’accompagne pour son admission.

En aidant la cliente à enlever son manteau, vous constatez qu’elle a des ecchymoses aux bras et si vous lui tenez les poignets, elle se raidit et ses yeux deviennent soudainement grand ouverts. Lorsque vous lui posez des questions, c’est son fils qui répond à sa place. {

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

Collecte des données – Évaluation initiale – Analyse et interprétation 1. Que laissent suspecter les données du deuxième paragraphe de la mise en contexte ? SOLUTIONNAIRE

Vous demandez à la cliente ce qui a causé les ecchymoses. Le fils vous répond qu’elle tombe {

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848

Partie 6

Interventions infirmières en situation de crise

parfois lorsqu’elle met ses vêtements. ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

2. Indiquez trois détails que vous devez évaluer concernant les ecchymoses. 3. Que pourrait signifer la perte de poids de la cliente en si peu de temps ? 4. Qu’est­ce qui empêcherait madame Coutu de dénoncer son ils comme étant agresseur, si tel était le cas ? Nommez quatre éléments de réponse.

Lorsque le fls de madame Coutu est parti, vous en proftez pour examiner le corps de la cliente et vous constatez qu’elle n’a pas d’autres ecchymoses ou de blessures. Vous redemandez à la cliente ce {

qui a causé les ecchymoses aux bras et celle-ci répond : « Je ne m’en souviens pas. Pourtant, je ne tombe pas. Je n’avais pas ça hier. » ”

MISE EN ŒUVRE DE LA DÉMARCHE DE SOINS

5. Devriez­vous croire ce que dit la cliente ? Justifez votre réponse. Voici un extrait du plan thérapeutique infrmier de madame Coutu. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2013-07-14 10:30

N°

Problème ou besoin prioritaire

1

Perte d’autonomie

2

Risque de violence de la part de son fls

Initiales

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

3 Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

6. Le problème prioritaire numéro 2 est­il acceptable ? Justifez votre réponse. 7. Quel autre problème prioritaire nécessiterait un suivi clinique particulier ? Inscrivez votre réponse vis­à­vis le numéro 3.

Planifcation des interventions – Décisions infrmières 8. Selon la réponse à la question 6, écrivez une note d’évolution appuyant le problème prioritaire numéro 2. 9. Devriez­vous aviser les instances concernées (che d’unité, médecin, équipe interdisciplinaire [travailleur social], collègues) du soupçon de maltraitance pour madame Coutu ? Justifez votre réponse. 10. Selon la réponse à la question 6, inscrivez une directive infrmière pour assurer le suivi clinique du problème prioritaire numéro 2. Extrait CONSTATS DE L’ÉVALUATION Date

Heure

2013-07-14 10 :30

N°

1

Problème ou besoin prioritaire

Initiales

RÉSOLU / SATISFAIT Proessionnels / Date Heure Initiales Services concernés

Perte d’autonomie

2 3

SUIVI CLINIQUE Date

Heure

2013-07-14

10:30

N°

1

Directive infrmière

Initiales

CESSÉE / RÉALISÉE Date Heure Initiales

Appliquer suivi habituel pour personne en perte d’autonomie.

2 Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Signature de l’infrmière

Initiales

Programme / Service

Unité 2

Évaluation des résultats – Évaluation en cours d’évolution 11. Selon la réponse à la question 6, nommez quatre points qui devraient être vérifés dans les jours qui suivront l’admission de la cliente.

29

Chapitre 29 Violence

849

APPLICATION DE LA PENSÉE CRITIQUE Dans l’application de la démarche de soins auprès de madame Coutu, l’infrmière a recours à un ensemble d’élé­ ments (connaissances, expériences antérieures, normes institutionnelles ou protocoles, attitudes proessionnelles) pour analyser la situation de santé de la cliente et

en comprendre les enjeux. La FIGURE 29.5 illustre le processus de pensée critique suivi par l’infrmière afn de ormuler son jugement clinique. Elle résume les principaux éléments sur lesquels l’infrmière s’appuie en onction des données de cette cliente, mais elle n’est pas exhaustive.

VERS UN JUGEMENT CLINIQUE ATTITUDES

NORMES

CONNAISSANCES

EXPÉRIENCES

• Formes de violence • Principales clientèles vulnérables • Caractéristiques des agresseurs • Ressources disponibles pour aider les victimes de violence

• Expérience de travail auprès des personnes âgées • Expérience auprès des clientèles vulnérables • Expérience personnelle de violence ou d’une personne de son entourage ayant été agressée sous quelque orme que ce soit

• Procédure locale d’investiga­ tion et de déclaration d’une personne victime d’abus de quelque orme que ce soit • Activité réservée de l’infr­ mière d’après l’article 36 de la Loi sur les infrmières et les infrmiers (c. I­8)

• Éviter de juger les personnes concernées • Demeurer objective en tout temps • Respecter la capacité de la cliente de aire des choix, de reconnaître ce qui est bon pour elle • Démontrer de l’empathie en reconnaissant les émotions exprimées

PENSÉE CRITIQUE

ÉVALUATION • • • • • • • • •

Ecchymoses Présence d’autres marques ou blessures sur le corps Indicateurs psychologiques de violence Perception que la cliente a de son indépendance Attitudes du fls Attitudes de la cliente en présence de son fls et lorsque celui­ci est absent Présence des visiteurs Perte de poids Alimentation de la cliente

JUGEMENT CLINIQUE FIGURE 29.5

À retenir VERSION REPRODUCTIBLE

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• La violence constitue un problème de santé publique. • La violence interpersonnelle est plus susceptible d’être commise par une personne connue de la

850

Partie 6

victime. Elle vise à exercer un contrôle et à garder le pouvoir sur celle­ci. • La violence amiliale peut être psychologique, physique, sexuelle, économique, et elle peut inclure la négligence.

• La violence exercée par les hommes envers les emmes est mieux docu­ mentée, mais la violence conjugale peut aussi être perpétrée entre conjoints de même sexe et par des emmes envers les hommes.

• La violence conjugale peut être vécue dans une relation conjugale, extraconjugale ou amoureuse, et ce, à tous les âges de la vie.

• La violence physique et la violence sexuelle envers un enant sont la plupart du temps perpétrées par un adulte que l’enant connaît.

Interventions infrmières en situation de crise

• La violence envers les personnes âgées pourrait s’accroître en raison du vieillissement de la population. • L’infrmière procède au dépistage des personnes victimes de violence, et ce, avec respect, ouverture et empathie. • Dans des situations de violence, les interventions infrmières les plus importantes sont les mesures

permettant d’assurer la protection et la sécurité de la victime. • Les personnes à risque de présenter des comportements violents ont partie de la clientèle de l’infrmière, au même titre que celle qui est victime de violence.

• L’infrmière ne présume pas qu’une personne atteinte d’un trouble mental sera violente, mais elle évalue l’ensemble des acteurs de risque et des signes avant­coureurs de violence afn d’aider la personne à trouver d’autres stratégies d’adaptation.

• Les soins requis par une personne violente sont complexes. Il est indispensable que le traitement se asse dans un cadre hospitalier (interne ou externe), suivant une approche interdisciplinaire, et ce, dans le but de prévenir la violence.

• L’inirmière onde sa pratique sur des principes inhérents à la pra­ tique inirmière – le respect, le proessionnalisme, la responsabi lisation et la sécurité – énoncés dans l’approche Oméga.

Ressources VERSION COMPLÈTE ET DÉTAILLÉE

http://ortinash.cheneliere.ca

Références Internet ORGANISMES ET ASSOCIATIONS Centre québécois de ressources en promotion de la sécurité et en prévention de la criminalité (CRPSCP) www.crpspc.qc.ca > Mieux connaître et agir > Thèmes abordés > Enants exposés à la violence conjugale Psychiatrie et violence www.psychiatrieviolence.ca Réseau canadien pour la santé des emmes (RCSF) www.cwhn.ca/r > Ressources > Violence conjugale Regroupement québécois des centres d’aide et de lutte contre les agressions à caractère sexuel (CALACS) www.rqcalacs.qc.ca ORGANISMES GOUVERNEMENTAUX Centre national d’inormation sur la violence dans la amille (CNIVF) www.phac­aspc.gc.ca/ncv­cniv/index­ ra.php

Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) www.inspq.qc.ca > Trousse Média sur les agressions sexuelles Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec (MSSS) www.msss.gouv.qc.ca > Problèmes sociaux > Violence conjugale > Campagnes de communication sociétales > « Ne gardons pas le silence » Secrétariat à la condition éminine www.sc.gouv.qc.ca > Violence > Violence conjugale RÉFÉRENCES GÉNÉRALES Hôpital Louis-H. Laontaine – Institut universitaire en santé mentale www.hlhl.qc.ca > Recherche > Chaires, centres et projets > Projets de recherche > Apprendre à se rapprocher sans agressivité Institut Philippe-Pinel de Montréal www.pinel.qc.ca > Centre de recherche > Thèmes > Champs d’application > Troubles mentaux et compor­ tements violents

Monographies Laortune, D., Proulx, J., & Tourigny, M. (2010). Les adultes et les adolescents auteurs d’agression sexuelle. Dans M. Le Blanc & M. Cusson (dir.). Traité de criminologie empirique (4e éd.). Montréal : Presses de l’Université de Montréal. Morasz, L. (2002). Comprendre la violence en psychiatrie. Approche clinique et thérapeutique. Paris : Dunod.

Articles, rapports et autres Hamon, M., Bourgoin, S., & Martin, P. (2008). Neurobiologie de l’impulsivité, de l’agressivité et de la violence. La lettre du psychiatre, 4(3­4), mai­juin­juillet­août. Institut national de santé publique du Québec (INSPQ) (2010). Répertoire d’outils soutenant l’identifcation précoce de la violence conju­ gale. Québec, Qc : INSPQ.

Ordre des infrmières et infrmiers du Québec (OIIQ) www.oiiq.org > Publications > Répertoire des publications > Rechercher « Dépister la violence conjugale pour mieux la prévenir ­ Orientations pour la pratique infrmière »

29

Chapitre 29 Violence

851

ANNEXE A Troubles sexuels Écrit par : Kathryn Thomas, Ph. D. Shelly F. Lurie-Akman, MS, APRN/PMH-B, CTHY Adapté par : François Blanchette, sexologue clinicien et psychothérapeute, M.A., en collaboration avec Jerôme Pelletier, inf. B. Sc

A.1 L’annexe AW, Troubles sexuels et troubles de l’identité sexuelle, présente les paraphilies ainsi que les troubles de l’identité sexuelle, en plus d’approfondir les dysfonctions sexuelles. Elle peut être consultée au http://fortinash.cheneliere.ca.

Trois types de problématiques d’ordre sexuel sont inclus dans le DSM-IV-TR. Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (American Psychiatric Association [APA], 2004) : les dysonctions sexuelles, les paraphilies et les troubles de l’identité sexuelle. Ces troubles peuvent être en lien (de açon causale, conséquente ou encore concomitante) avec des troubles mentaux, mais ce n’est pas toujours le cas. Dans la présente annexe, les dysonctions sexuelles sont présentées en détail, car ce sont les troubles les plus réquemment rencontrés .

A.1.1

i

L’Association des sexologues du Québec (www.associationdes sexologues.com), l’Association de médecine sexuelle du Québec (www.amsq.org) et le Regroupement de médecine sexuelle du Québec (www. rmsq.com) sont de bonnes ressources pour obtenir de l’information.

Caractéristiques générales

Défnitions et concepts clés

La sexualité est un phénomène complexe et sa défnition varie selon les auteurs. Celle de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) précise que, au sens large, la sexualité ait partie intégrante de l’être humain. Elle englobe le sexe, le genre, l’identité de genre et l’identité sexuelle, l’orientation sexuelle, l’érotisme, les liens aectis, l’amour et la reproduction. La sexualité s’exprime et se vit à travers les pensées, les antasmes, les désirs, les croyances, les attitudes, les valeurs, les activités, les pratiques, les rôles et les relations (Agence de la santé publique du Canada [ASPC], 2008; OMS, 2012b). Quant à la santé sexuelle, elle est défnie comme un état de bien-être physique, mental et social dans le domaine de la sexualité. Elle requiert une approche positive et respectueuse de la sexualité et des relations sexuelles, ainsi que la possibilité d’avoir des expériences sexuelles qui soient sources de plaisir, sans risque et libres de toute coercition, discrimination ou violence (OMS, 2012a). La santé sexuelle se manieste par l’expression libre et responsable des capacités sexuelles, avorisant l’harmonie et le bienêtre personnel et social, tout en améliorant la qualité de vie de la personne et de l’ensemble de la société.

A.2

Dysonctions sexuelles

Plusieurs personnes vont maniester à un moment ou à un autre de leur vie une insatisaction ou des difcultés dans leur vie sexuelle. Ces problèmes

A852 Annexes

relèvent souvent des troubles de dysonctions sexuelles. Les dysonctions sexuelles sont défnies comme une perturbation du onctionnement sexuel ; elles comprennent : • le manque de désir ou d’intérêt pour la sexualité ; • l’incapacité d’obtenir une excitation ou d’at­ teindre l’orgasme ; • l’atteinte trop rapide de l’orgasme laissant le client et le(s) partenaire(s) insatisfaits ; • les rapports sexuels douloureux (dyspareunie) ; • la contraction vaginale qui empêche la pénétra­ tion (vaginisme). Il aut savoir que la prévalence exacte des dysonctions sexuelles est difcile à déterminer. La découverte d’une dysonction sexuelle peut s’avérer préoccupante à la ois pour la personne et le couple. Touteois, depuis quelques décennies, ce domaine intéresse énormément le milieu de la recherche. De nouveaux traitements sont maintenant accessibles et sont proposés aux clients. En ait, l’aide est plus accessible qu’elle ne l’a jamais été auparavant. Ainsi, au Québec, les sexologues cliniciens sont spécialement ormés pour traiter ce type de difcultés. Ce domaine d’étude est de plus en plus reconnu et les ormations se multiplient au sein des universités comme des hôpitaux. D’ailleurs, l’Ofce des proessions du Québec prévoit la création de l’Ordre des sexologues du Québec.

A.2.1

Étiologie

La onction sexuelle est tributaire des systèmes vasculaire, neurologique et endocrinien, et peut également être aectée par une multitude de acteurs psychologiques, culturels, sociaux, spirituels ou encore relationnels. Souvent, l’incapacité d’une personne ou d’un couple à avoir des rapports sexuels satisaisants est attribuable à plusieurs de ces acteurs TABLEAU A.1. Il s’agit alors d’une étiologie mixte.

Facteurs psychologiques ou émotionnels Le débat entre les chercheurs qui croient que les acteurs psychologiques ont plus d’importance que les acteurs organiques et ceux qui croient le contraire a alimenté bien des discussions à propos de l’étiologie des dysonctions sexuelles. Celle-ci

TABLEAU A.1

Facteurs étiologiques relatifs aux dysfonctions sexuelles

TYPES DE FACTEURS

FACTEURS ÉTIOLOGIQUES

Physiques ou biologiques

• Vasculaires (artériels et veineux) − Cardiopathies − Maladies vasculaires

• Endocriniens − Diabète − Dérèglements hormonaux (surtout les hormones sexuelles)

• Neurologiques − Accident vasculaire cérébral − Traumatismes crâniens − Aections de la moelle épinière − Épilepsie − Maladie de Parkinson − Neuropathies périphériques

• Pharmacologiques − Antidépresseurs − Antihypertenseurs − Hormonothérapie − Drogues illégales (cannabis, cocaïne, etc.) − Alcool

• Autres acteurs − Cancer − Aections du tissu conjoncti, dont l’arthrite − Troubles de la douleur − Dépression − Incontinence − Consommation de tabac − Inections transmissibles sexuellement − Certains traumatismes physiques (principalement ceux aectant la région pelvienne et les voies vasculaires et neurologiques de la sexualité) − Certaines interventions chirurgicales modiant l’apparence de la personne ou le onctionnement sexuel normal (p. ex., la prostatectomie, l’ovariectomie, l’hystérectomie, la mastectomie, la mise en place d’une stomie digestive, etc.) − Radiothérapie (surtout celle qui touche les voies neurologiques et vasculaires de la sexualité) Psychologiques ou émotionnels et culturels

• Liés à la personnalité (incluant le style d’attachement, la capacité d’intimité, la capacité d’engagement, l’estime de soi, l’estime corporelle, etc.) • Liés à l’histoire sexuelle développementale (enance, expériences négatives ou traumatiques, etc.) • Liés à l’histoire amiliale (père, mère, ratrie, éducation sexuelle, sécurité, infuence de la religion, de la culture, etc.) • Liés aux aects (peurs, colère, amour, honte, culpabilité, peur de l’échec sexuel, etc.) • Liés à la cognition (croyances, mythes, distorsions, schéma sexuel, réquence souhaitée des relations sexuelles, antasmes, valeurs, etc.) • Liés au stress et à l’anxiété (degré, cause, atigue et épuisement, anxiété de perormance sexuelle, etc.) • Liés aux comportements (habiletés, initiatives, armation de soi, etc.) • Liés aux sensations (désir, excitation, orgasme, sensualité, capacité de s’abandonner, douleurs, etc.)

Relationnels

• Liés à la sexualité (attirance, réquence, scénario sexuel, érotisme, routine, diérence de désir sexuel, manque de temps, etc.) • Liés à l’aspect interactionnel (communication, conance, tendresse, distance, usion, etc.) • Liés à l’histoire du couple actuel (durée, critères de choix, confits, résolution de problèmes, adaptation aux diérences, etc.) • Liés à l’histoire relationnelle (relations signicatives passées, séparation, blessures, etc.) • Liés à l’histoire sexuelle (partenaires sexuels passés, expérimentation, abus, traumatisme, etc.)

Source : Adapté de Sicuro (2012)

peut varier entre 90 % des cas qui seraient d’origine psychogène et 90 % des cas qui seraient d’origine organique. Pourquoi une telle variation ? En fait, cela dépend beaucoup de la dysfonction étudiée, du groupe d’âge, du sexe, des pathologies concomitantes, etc. En effet, chez des hommes

jeunes en bonne santé, un trouble d’éjaculation précoce risque peu d’avoir une étiologie organique, alors que pour un groupe d’hommes âgés, diabétiques et hypertendus, un trouble érectile est plus vraisemblablement associé à une étio logie organique. Troubles sexuels

A853

Cependant, dans l’interl’appartenance à une reliLa relation de confance privilégiée que vention réelle auprès d’un gion, mais surtout de la les infrmières établissent avec les clients client, il s’agit d’un débat açon dont le client adles place dans une position propice pour somme toute inutile. Dans hère et se conorme à ceraborder la sexualité de açon holistique. les aits, il vaut mieux évatains principes religieux. luer autant la présence de acteurs organiques contribuants que la présence de Facteurs relationnels acteurs psychogènes contribuants. En eet, une Les problèmes dans la relation engendrent des emme ménopausée peut avoir un problème de déchirements au sein du couple et perturbent la lubrication vaginale, qui entraîne une dyspareu- satisaction sexuelle des partenaires. Souvent, les nie, clairement d’origine organique, mais elle peut couples ne communiquent pas ou communiquent aussi avoir un problème conjugal sérieux ou sévère. mal leurs goûts, leurs intérêts ou leurs malaises sur Et traiter le trouble organique de açon adéquate ne le plan sexuel. Des diérences sur le plan des pulrésoudra en rien la question de son manque d’intérêt sions et des préérences sexuelles risquent de compour la sexualité tant que le problème conjugal ne pliquer davantage la relation. sera pas réglé. Dans cette perspective, la relation de conance privilégiée que les inrmières établissent avec les clients les place dans une position propice A.2.2 Épidémiologie En 1999, dans une enquête de grande envergure pour aborder la sexualité de açon holistique. Les traumatismes sexuels subis au cours de menée à l’échelle nationale sur la sexualité, qui l’enance comptent parmi les acteurs étiologiques constitue encore aujourd’hui l’étude la plus citée au psychogènes (Harvey & Taylor, 2010). Bien que les sujet des activités sexuelles, 31 % des hommes et expériences traumatiques dans l’enance augmen- 43 % des emmes américains âgés de 18 à 59 ans, tent la probabilité de troubles sexuels chez l’adulte, parmi les personnes interrogées, signalaient une ce ne sont pas 100 % des victimes qui auront des dysonction sexuelle (Laumann, Paik & Rosin, problèmes à l’âge adulte. L’anxiété (générale et de 1999). Des études récentes ont ciblé plus particulièperormance sexuelle), le stress, la atigue et la rement certains groupes de personnes et d’âge ainsi dépression contribuent à l’apparition de troubles que des acteurs coexistants (comme le degré de sexuels. L’attitude ou le rôle de spectateur (Masters détresse sexuelle qui accompagne la dysonction). & Johnson, 1970) est un phénomène psychologique L’exactitude des données constitue une diculté. qui consiste à observer, à surveiller et à critiquer sa D’une manière générale, les hommes consulteraient propre activité sexuelle, ce qui empêche alors de moins acilement que les emmes pour un problème d’ordre sexuel ; une sous-évaluation du nombre de s’abandonner à l’expérience sexuelle. cas est donc possible (Newman, 2010). Enn, les distorsions cognitives (perceptions ou Une étude à grande échelle menée à Boston conclusions erronées), les ausses croyances, les perceptions positives et négatives de sa propre comptait 32 000 emmes âgées de 18 à plus de image corporelle se répercutent sur le onc- 100 ans (Shiren, Monz, Russo et al., 2008). Il en tionnement et l’intérêt sexuels (Krat, Robinson, est ressorti que 39 % d’entre elles avaient peu de désir sexuel, 26 % éprouvaient des dicultés Nordstrom et al., 2009 ; Wol, 1991). liées à l’excitation et 21 % avaient de la diculté à atteindre l’orgasme. Touteois, seulement 12 % des Facteurs culturels Chaque culture possède sa propre interprétation emmes ont dit éprouver de la détresse liée à l’un du comportement sexuel. Entrent aussi en jeu ou l’autre de ces problèmes. Les problèmes signalés l’existence de rôles prescrits en onction du sexe ne constituaient donc pas à eux seuls des critères et les divergences quant aux normes sociales rela- susants pour établir un diagnostic. Cette étude tives aux comportements sexuels acceptables chez montre bien qu’une évaluation du degré de détresse l’un et chez l’autre. Les mythes sexuels infuen- qui résulte de la dysonction est également requise. cent les attitudes concernant les rapports sexuels. En comparant des travaux de recherche antérieurs À titre d’exemple, le mythe voulant que l’homme évalués par les pairs, Derogatis et Burnett (2008) soit toujours prêt à avoir des rapports sexuels peut ont constaté que les dysonctions sexuelles semdonner à la emme une ausse perception des blent répandues dans le monde entier et que leur hommes, ce qui peut entraîner des comportements réquence augmente en onction de l’âge, pour les sexuels qui ne sont pas naturels ni agréables pour hommes comme pour les emmes. les deux partenaires. La plupart des religions énoncent des règles qui avorisent certains comportements sexuels et qui en déavorisent d’autres. Cependant, au cours d’une collecte des données, il aut tenir compte non seulement de

A854 Annexes

Pour l’inrmière, il convient surtout de se rappeler que les problèmes sexuels sont réquents, que la prévalence augmente avec l’âge chez l’homme et chez la emme, et qu’il aut considérer le degré de sourance psychologique dans l’évaluation

d’un trouble sexuel et non seulement la présence du trouble sexuel lui-même. Les statistiques canadiennes sur les dysonctions sexuelles sont parcellaires. Selon le Conseil canadien sur la santé sexuelle des hommes, environ le tiers des hommes éprouvent un problème érectile durant leur vie (soit 52 % des hommes entre 40 et 70 ans) (Stubbs, 2010). Une donnée importante pour le suivi du client est que près de 90 % des clients s’attendent à ce que le médecin pose des questions sur la sexualité, alors que 90 % des médecins s’attendent à ce que ce soit les clients qui évoquent le sujet. Selon plusieurs auteurs, il en irait de même dans la relation infrmière-client (Gamel, Davis & Hengeveld, 1993 ; Matocha & Waterhouse, 1993 ; Özdemir & Akdemir, 2008 ; Rana, Kanik, Özcan et al., 2007 ; Reynolds & Magnan, 2006 ; Saunomäki, Andersson & Engström, 2010 ; Wilson & Williams, 1988). Cette discordance entre les soins attendus par les clients et les soins dispensés par les proessionnels de la santé a pour résultat de maintenir un cercle vicieux dans lequel personne n’aborde le thème de la sexualité, le client continuant ainsi de sourir de sa situation (Stubbs, 2010).

ENCADRÉ A.1

A.2.3

Description clinique

Dans le système de classiication clinique du DSM-IV-TR, les dysonctions sexuelles se divisent selon les catégories suivantes : troubles du désir sexuel ; troubles de l’excitation sexuelle ; troubles de l’orgasme ; troubles sexuels avec douleur ; dysonction sexuelle due à une aection médicale générale ; dysonction sexuelle induite par une substance ; et dysonction sexuelle non spécifée ENCADRÉ A.1. Les trois premières catégories reposent sur les phases du cycle de la réponse sexuelle établies par Kaplan (1974).

A.2.4

Troubles mentaux et sexualité

Nous avons vu plus haut que plusieurs acteurs ont un impact négati sur la sexualité (médication, chirurgie, stress, etc.). De même, les troubles mentaux peuvent avoir un impact négati sur la sexualité. Dans l’ensemble des troubles mentaux, les personnes atteintes peuvent présenter des comportements sexuels qui vont de l’urgence sexuelle, comme dans la manie, au repli sur soimême et au retrait des activités sexuelles, comme

Principales caractéristiques des dysfonctions sexuelles selon le DSM-IV-TR

TROUBLES DU DÉSIR SEXUEL

Baisse du désir sexuel : défcience (ou absence) persistante ou répétée de antaisies imaginatives d’ordre sexuel et de désir d’activité sexuelle. Aversion sexuelle : aversion extrême, persistante ou répétée, et évitement de tout (ou presque tout) contact génital avec un partenaire sexuel. TROUBLES DE L’EXCITATION SEXUELLE

Trouble de l’excitation sexuelle chez la emme: incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une activité sexuelle adéquate (lubrifcation, intumescence). Trouble de l’érection chez l’homme : incapacité persistante ou répétée à atteindre, ou à maintenir jusqu’à l’accomplissement de l’acte sexuel, une érection adéquate. TROUBLES DE L’ORGASME

Trouble de l’orgasme chez la emme : absence ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase d’excitation sexuelle normale. Trouble de l’orgasme chez l’homme: absence ou retard persistant ou répété de l’orgasme après une phase d’excitation sexuelle normale. Éjaculation précoce: trouble de l’éjaculation persistant ou répété lors de stimulations sexuelles minimes avant, pendant ou juste après la pénétration, et avant que le sujet ne souhaite éjaculer. TROUBLES SEXUELS AVEC DOULEUR

Vaginisme (non dû à une aection médicale générale): spasme involontaire, répété ou persistant, de la musculature du tiers externe du vagin perturbant les rapports sexuels. DYSFONCTION SEXUELLE DUE À UNE AFFECTION MÉDICALE GÉNÉRALE

Utiliser les mêmes sous-catégories que précédemment tout en indiquant l’aection médicale sous-jacente. DYSFONCTION SEXUELLE INDUITE PAR UNE SUBSTANCE

Utiliser les mêmes sous-catégories que précédemment tout en indiquant la substance en question. DYSFONCTION SEXUELLE NON SPÉCIFIÉE

Cette catégorie comprend les dysonctions sexuelles qui ne remplissent les critères d’aucune dysonction sexuelle spécifque. Ces troubles ont en commun les critères diagnostiques suivants : • La perturbation est à l’origine d’une sourance marquée ou de difcultés interpersonnelles. • La dysonction sexuelle n’est pas mieux expliquée par un autre trouble de l’axe I (à l’exception d’une autre dysonction sexuelle) et n’est pas due exclusivement aux eets physiologiques directs d’une substance (c.-à-d. une substance donnant lieu à abus, un médicament) ou d’une aection médicale générale.

Dyspareunie (non due à une aection médicale générale) : douleur génitale persistante ou répétée associée aux rapports sexuels, soit chez l’homme, soit chez la emme. Source : Adapté de APA (2004)

Troubles sexuels

A855

dans la dépression. Ce qu’il est important de savoir, c’est qu’un grand éventail de comportements sexuels peuvent coexister avec les troubles mentaux.

Dépression Dans la dépression, une perte globale de désir sexuel (avec diminution de la antasmatique) est réquemment observée, ce qui peut entraîner une atteinte de la phase de l’excitation sexuelle (donc trouble érectile et dyspareunie par manque de lubrication), ainsi que des dicultés à la phase d’orgasme (retard ou absence). La présence d’un trouble sexuel peut aussi aecter l’humeur.

Trouble bipolaire Dans le trouble bipolaire, au moment de la phase maniaque, les préoccupations sexuelles sont souvent nombreuses, et une augmentation de la promiscuité sexuelle est notée chez les deux sexes. Les relations coïtales sont réquentes et brèves. La personne a alors tendance à avoir des relations sexuelles sans aire trop de discrimination. Des activités pédophiliques et incestueuses peuvent être observées chez les hommes. À l’inverse, durant la phase dépressive, une diminution ou même une absence de désir sexuel est remarquée autant chez les hommes que chez les emmes. La phase d’excitation est altérée, avec des dicultés érectiles ou des diminutions de la lubrication.

les personnes présentant un trouble mental. Ainsi, elle pourra mieux intervenir auprès du client soit en aisant un travail de réassurance et de dédramatisation, soit en aisant un travail éducati, ou encore en aisant un travail d’orientation du client vers une ressource ou un traitement médical ou psychothérapeutique approprié.

A.2.5

Pronostic

La documentation comporte peu d’études de suivi à long terme ; il est donc dicile d’estimer le pronostic. De plus, les acteurs de causalité des dysonctions sexuelles sont trop vastes et varient trop d’une personne à l’autre, et les méthodes de traitement sont trop diverses et adaptables selon les cas, pour suggérer un pronostic précis. Ainsi, un traitement qui est reconnu pour être ecace en général pourrait ne pas l’être du tout dans certaines circonstances (p. ex., la prescription d’inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 [IPDE-5] pour traiter un trouble érectile chez un client présentant un trouble conjugal sévère).

Soins et traitements infrmiers Concilier ses propres valeurs et le rôle infrmier

Pour bien des personnes (autant les clients que les inrmières), la sexualité peut constituer un sujet de discussion délicat. Par ailleurs, dans toutes leurs interventions (donc incluant celles portant sur la Schizophrénie sexualité), les inrmières doivent demeurer sensiLes personnes schizophrènes sont capables d’avoir bles aux sentiments, aux croyances, aux valeurs et une réponse sexuelle paraitement normale et peu- aux attitudes des clients. Touteois, il n’est pas vent donc être sujettes à toutes les dysonctions impossible que ceux-ci se heurtent à ceux de l’inrsexuelles. Dans certains cas, le trouble sexuel peut mière. Ainsi, avant de procéder à une collecte des être causé par une anxiété de perormance, et le données exhaustive (qui doit inclure des questions traitement du couple peut être entrepris. Dans cer- sur la sexualité), il est important que l’inrmière tains cas, le trouble sexuel est un mécanisme de s’interroge sur les questions et les problèmes déense contre des processus psychotiques, ces d’ordre sexuel des clients. Des connaissances de mécanismes ne devant pas être touchés. base solides ainsi qu’une attitude ouverte, respecDurant la phase aiguë, le thème de la sexualité tueuse et empreinte de non-jugement sont nécespeut aire partie intégrante du délire, celui-ci ame- saires pour travailler auprès des clients qui nant, chez certaines personnes, des obsessions présentent des problèmes d’ordre sexuel ou pour sexuelles et une hypersexualité (avec un jugement aborder les questions sur la sexualité. L’inrmière altéré et des comportements inadéquats). Cette alté- peut réféchir sur sa position personnelle quant aux ration du jugement peut à son tour amener une pro- problématiques ou aux comportements sexuels des miscuité sexuelle, ainsi qu’une augmentation des clients, mais elle doit surtout se positionner en tant comportements à risque (grossesse, inections trans- que proessionnelle dans son rôle d’accompagnemissibles sexuellement). Les hallucinations géni- ment de ces personnes. En d’autres termes, il ne tales peuvent même conduire à l’orgasme, alors s’agit pas, par exemple, d’endosser ou d’accepter que la personne accuse quelqu’un d’autre d’en être les comportements potentiellement déplacés responsable. d’un client présentant une hypersexualité, mais d’adhérer à une vision L’important pour l’inholistique du rôle inirrmière est de demeurer L’infrmière doit se positionner en tant mier envers cette peralerte et vigilante ace aux que proessionnelle dans son rôle d’acsonne, dont la sexualité diverses maniestations compagnement de ces personnes. des troubles sexuels chez est partie intégrante.

A856 Annexes

Comprendre le contexte du trouble

Aborder la sexualité au moment de l’entrevue

La collecte des données constitue une étape essentielle du travail auprès de clients ayant une dysonction sexuelle. L’infrmière a une bonne compréhension de la complexité des symptômes, des aspects du onctionnement touchés ainsi que des répercussions dépassant la sphère proprement sexuelle, certaines questions d’ordre sexuel étant liées au onctionnement individuel, mais pouvant aussi aecter les partenaires sexuels. La collecte des données portant sur la sexualité doit rassembler les inormations nécessaires permettant d’établir une hypothèse étiologique du problème sexuel afn d’orienter le client vers le traitement adéquat. En plus d’évaluer le trouble en question, l’infrmière tient compte également de la vision qu’a la personne ou le partenaire du problème et de son désir d’apporter des changements.

La sexualité n’est pas un sujet que la plupart des gens ont l’habitude d’aborder, ce qui peut rendre l’entrevue délicate. Touteois, si l’infrmière adopte la bonne attitude, le client sera généralement ouvert, disposé à parler et même empressé de le aire ENCADRÉ A.2. Ainsi, il importe de se rappeler que le ton de voix et les attitudes de l’infrmière sont des éléments qui contribuent à instaurer un climat de confance. Si le client sent qu’il peut aire confance à l’infrmière, il peut se montrer plus ouvert. Par ailleurs, en raison de la gêne ou de la honte qu’éprouvent certains clients à parler de leurs troubles sexuels, ceux-ci peuvent éviter d’aborder le sujet, et en l’absence d’un questionnement direct, il peut se passer des mois, voire des années, avant que ces clients ne soient traités.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ A.2

Aborder la sexualité au moment de l’entrevue

• Avant de commencer une collecte des données portant sur la sexualité, examiner ses propres sentiments et attitudes ainsi que sa acilité de communication sur le sujet. • Considérer que les besoins sexuels des personnes sont légitimes ; la onction sexuelle doit donc elle aussi être évaluée, au même titre que les autres aspects de la personne. • Choisir un contexte et un moment pour aborder le thème de la sexualité où il sera possible d’assurer une écoute active dans le respect de l’intimité et en toute confdentialité. • Si l’entrevue se déroule en présence du partenaire sexuel du client, éviter de poser des questions sur des thèmes qui pourraient être problématiques pour le couple (p. ex., l’infdélité, les aventures extraconjugales, la masturbation). Si c’est possible, essayer de prévoir avec le client les sujets qui seront abordés ou évités en présence de l’autre membre du couple. • Envisager l’utilisation du modèle PLISSIT (Annon, 1976; Taylor & Davis, 2006), qui peut être un bon guide d’entrevue. Il ne s’agit pas d’une grille d’entrevue à proprement parler, mais d’une structure d’approche du thème de la sexualité, qui est respectueuse et délicate, et qui évite en même temps de « tourner autour du pot ». Annon estime que les infrmières devraient être à l’aise au moins dans les deux premières étapes : − P (Permission, consentement): la discussion est « ouverte » et les préoccupations de la personne relatives à sa sexualité sont normalisées dans son contexte. > Par exemple : Il semble bien que les médicaments prescrits pour maîtriser vos symptômes ont bien onctionné jusqu’à maintenant. Comme vous le savez peut-être, ces médicaments peuvent avoir un impact sur la sexualité. Aimeriez-vous que nous parlions de ce sujet aujourd’hui? − LI (Limited Inormation, inormations limitées) : de l’inormation générale (déconstruction des mythes, validation des connaissances, etc.), mais non ciblée sur des caractéristiques précises de la vie sexuelle de la personne, est donnée. > Par exemple: La première chose que je pourrais aire, si vous êtes d’accord, serait de vous donner des inormations générales et des petits

trucs concernant votre médication en lien avec la sexualité (ausses croyances souvent véhiculées, activités à avoriser ou à éviter, etc.). − SS (Specifc Suggestions, suggestions précises) : des suggestions plus précises au sujet d’éventuelles préoccupations soulevées par le client (questions, précisions, points non abordés) sont ournies. Au besoin, il peut être nécessaire de connaître les pratiques sexuelles de la personne, afn de mieux répondre à ses interrogations. > Par exemple: Y a-t-il des sujets sur lesquels vous aimeriez obtenir des précisions ou plus d’inormations ? > Par exemple: Pour bien répondre à votre question, j’aurais besoin de vous poser des questions sur votre vie sexuelle. Est-ce que cela vous convient? − IT (Intensive Intensive Therapy Therapy, thérapie intensive) : éventuellement, le client peut avoir besoin d’un soutien par rapport à ce qu’il vit en lien avec sa sexualité qui soit au-delà des compétences de l’infrmière. Dans ce cas, avec la permission du client, celle-ci l’oriente vers un autre proessionnel (médecin, sexologue, etc.), qui pourra entreprendre avec lui une thérapie plus approondie. > Par exemple: Je ne me sens pas assez compétent(e) pour bien vous soutenir par rapport à ce que vous vivez en lien avec votre sexualité. Si vous acceptez, je pourrais discuter de votre situation avec le sexologue de l’équipe pour trouver une ressource qui pourrait vous aider mieux que moi. • Utiliser un langage proessionnel, mais compréhensible pour le client. Ne pas hésiter à reormuler la réponse du client pour s’assurer d’avoir bien compris. Par exemple, si un client énonce spontanément qu’il a un problème de libido, cela ne veut pas nécessairement dire qu’il a un trouble de désir: il peut vouloir parler d’un trouble érectile, ou d’autre chose. Devant un terme inexact utilisé par le client, reprendre les mots précis du client, en y ajoutant l’expression correcte pour compléter. • Évaluer précisément chacune des diérentes phases de la réponse sexuelle : désir, excitation, orgasme et résolution; aire de même pour les éléments suivants : présence de douleurs sexuelles, problèmes primaires ou secondaires, situationnels ou généralisés, mode d’apparition lent et progressi ou rapide et subit, circonstances concomitantes.

Troubles sexuels

A857

CONSEIL CLINIQUE

Il est important de garder un contact visuel approprié, sans dévisager, ainsi que d’adopter une attitude décontractée et intéressée ; pour certaines personnes, l’utilisation de l’humour, si c’est approprié, peut aider à dédramatiser les choses durant le questionnement sur la sexualité.

Au moment de l’entrevue, l’infrmière évalue si le contexte est avorable pour aborder la thématique de la sexualité. Les acteurs à prendre en considération sont présentés dans le TABLEAU A.2.

Orienter le client À la suite de la collecte des données, l’infrmière s’interroge sur les données recueillies afn d’orienter adéquatement le client vers le traitement approprié :

TABLEAU A.2

inormations, consultation médicale, consultation en psychothérapie sexologique ou une combinaison de ces diérentes possibilités ENCADRÉ A.3. Une ois l’évaluation terminée, l’infrmière peut eectuer plusieurs interventions ENCADRÉ A.4. L’infrmière priorise les interventions en onction des besoins exprimés par le client, et non de ses propres croyances ou perceptions.

Facteurs à considérer pour aborder la sexualité au moment d’une entrevue

FACTEURS FAVORABLES

FACTEURS DÉFAVORABLES

• Client déjà connu

• Première consultation

• Conditions médicales stables

• Conditions médicales non stabilisées

• Susamment de temps alloué à la consultation pour ne pas bousculer le client

• Clinique sans rendez-vous où le temps est limité

• Contexte approprié (rendez-vous de suivi, ou périodique)

• Trouble mental important

• Client abordant lui-même le sujet en début de consultation

• Question surprise à la n de l’entrevue

• Client sourant d’une maladie, ou prenant une médication, susceptible d’aecter la sexualité

• Moti de consultation simple chez un client sans aucun acteur de risque

• Multiples plaintes présentées par le client

Collecte des données ENCADRÉ A.3

Analyse de la situation

• La situation décrite par le client représente-t-elle un problème réel pour lui? Par exemple, si un client rapporte une réquence des relations sexuelles de une ois par année, le proessionnel pourrait avoir tendance à considérer qu’il s’agit d’un problème. Mais il est important de se demander si le client soure réellement de sa situation ou au contraire si cette réquence est adéquate pour lui.

• S’agit-il d’un problème de la onction sexuelle, de paraphilie, d’orientation sexuelle ou d’identité sexuelle?

• Le problème est-il réel ou relève-t-il d’un manque d’inormations et de connaissances? Dans ce dernier cas, le ait de ournir l’inormation exacte pourrait régler le problème. Bien que ce ne soit pas directement lié aux dysonctions sexuelles, l’évaluation peut mettre en lumière des éléments

• Selon les données recueillies, quels sont les indices étiologiques en onction des acteurs décrits dans le TABLEAU A.1 ? Cette inormation permettra de guider le client soit vers un traitement médical, soit vers un traitement en psychothérapie sexologique, ou les deux (dans les cas d’étiologie mixte).

relatis aux inections transmissibles sexuellement. Il s’agit alors de aire l’enseignement requis et d’orienter le client vers la ressource appropriée.

• S’il s’agit d’un problème de la onction sexuelle, quelle phase (désir, excitation, orgasme) est aectée ? Il peut y en avoir plus d’une.

Pratiques infrmières suggérées ENCADRÉ A.4

Orienter adéquatement le client

• Renseigner le client sur la réponse sexuelle humaine, plus particulièrement le lien entre l’aspect organique (anatomie, physiologie, infuence de la médication ou de divers troubles de santé, etc.) et l’aspect psychologique (émotions, cognition, croyances erronées, mauvaises inormations, etc.). Renseigner le client sur les dysonctions sexuelles, notamment sur les étiologies, les symptômes et les traitements possibles. Par l’éducation, le client est davantage en mesure de comprendre pourquoi des changements surviennent dans son onctionnement sexuel et de reconnaître les symptômes indiquant la présence d’un problème d’ordre sexuel.

A858 Annexes

• Renseigner le client sur les habiletés positives en matière de communication et de relations interpersonnelles. Soutenir et encourager le client en acilitant le recours à ces habiletés. Les problèmes au sein de la relation de même que l’incapacité de communiquer sont souvent à l’origine des dysonctions sexuelles. Des habiletés positives en matière de communication et de relations interpersonnelles améliorent les rapports intimes et la sexualité. • Aider le client à explorer ses craintes et ses angoisses liées à la sexualité dans un climat d’ouverture et de conance en toute condentialité. Enseigner

ENCADRÉ A.4

Orienter adéquatement le client (suite)

des techniques de respiration et de relaxation pour aborder ces questions avec calme. Une discussion ouverte sur la sexualité, accompagnée de stratégies éprouvées, aide le client à surmonter certains de ses reoulements et à s’ouvrir davantage à vivre des expériences sexuelles satisaisantes. • Aider le client à accroître son estime de soi en lien avec la sexualité. Encourager le discours intérieur positi au moyen d’afrmations, d’exercices de thérapie cognitive et d’exercices sur l’image corporelle. Examiner des

A.2.6

Soins et traitements en interdisciplinarité

Après avoir eectué une collecte rigoureuse des données sur la situation de santé et établi les problèmes prioritaires de la dysonction sexuelle, l’inrmière ore un soutien au client pendant les traitements, dont plusieurs modes peuvent être envisagés. Le traitement physique de la dysonction sexuelle est proposé par un médecin. Selon les dysonctions sexuelles, plusieurs avenues peuvent être explorées, dont la pharmacothérapie. Quant à la psychothérapie sexologique, aussi appelée sexothérapie, elle se caractérise par l’utilisation de techniques psychodynamiques, cognitivo-comportementales, humanistesexistentielles et systémiques. De plus en plus, l’accent est mis sur des traitements qui combinent des approches biologiques, psychologiques et liées aux couples.

Examens paracliniques Chez l’homme An d’établir précisément le problème physiologique provoquant la dysonction sexuelle, le médecin peut demander des examens paracliniques complémentaires. Pour la dysonction érectile, plusieurs types d’examens eractis et non eractis sont utilisés. La pléthysmographie pénienne nocturne permet de vérier la présence et la qualité des érections nocturnes. L’index pénien-brachial est une mesure utile pour déterminer la pression sanguine pénienne. Cet index se calcule par une comparaison de la pression artérielle systolique pénienne (mesurée par échographie Doppler) avec la pression artérielle systolique brachiale. Plusieurs analyses sanguines (p. ex., la onction thyroïdienne, la onction endocrinienne, dont les hormones sexuelles) ainsi que l’analyse des urines peuvent s’avérer utiles an de vérier la présence de troubles organiques métaboliques. Une échographie Doppler duplex après l’injection de prostaglandines permet d’évaluer le fux

variations de l’expression sexuelle et diverses options de traitement. Un manque d’estime de soi est souvent un acteur qui contribue à la dysonction sexuelle. Des stratégies et des traitements éprouvés aideront à améliorer l’estime de soi et l’image de soi du client. • Orienter le client vers des modes de traitement physique ou la sexothérapie, s’il y a lieu. Ces interventions thérapeutiques aideront le client à maximiser ses chances de réussite en présence d’une dysonction sexuelle.

sanguin dans le pénis et de vérier ainsi la présence d’une uite veineuse et l’état global des vaisseaux sanguins. Il est possible d’eectuer des évaluations de la onction nerveuse du pénis pour vérier si la sensation nerveuse est susante. Il peut s’agir d’épreuves simples comme le pincement manuel du gland pour provoquer un réfexe anal ou du diapason, mais il existe également des tests beaucoup plus complexes, notamment les tests de conductivité nerveuse : des électrodes sont placées sur la peau à diérents endroits en onction du trajet nerveux, une légère décharge électrique est donnée et une mesure de la transmission aux autres électrodes est prise.

Chez la femme Il existe actuellement beaucoup moins de tests médicaux et de traitements physiologiques à l’intention des emmes. Les examens paracliniques pour vérier les taux d’œstrogène et de testostérone sont très utiles. La photopléthysmographie vaginale vérie l’afux sanguin vers le vagin, qui constitue un indicateur de l’excitation ; mais dans la réalité, l’utilité de ce test est mitigée compte tenu de sa complexité, de sa aible abilité et de la acilité de remédier à la baisse de lubrication vaginale par l’utilisation d’un lubriant synthétique. Des examens vaginaux, notamment des études de conduction nerveuse, de même que des évaluations de la douleur aux organes génitaux sont souvent eectués.

Pharmacothérapie Les diverses causes organiques et psychosexuelles, présentées précédemment, permettent d’expliquer les troubles de la sexualité. Diérentes molécules (médicaments) peuvent avoir un eet positi sur l’une ou l’autre des composantes de la sexualité ENCADRÉ A.5.

Pharmacothérapie pour le trouble de l’érection et l’éjaculation précoce La découverte ortuite du rôle du sildénal, mieux connu sous son nom commercial Viagramd, a relancé Troubles sexuels

A859

prise concomitante des IPDE-5 et de dérivés nitrés est contre-indiquée.

Psychopharmacothérapie ENCADRÉ A.5

Dysfonctions sexuelles

• Pour les troubles liés à un défcit d’hormones sexuelles (hypogonadisme, andropause, ménopause) − Thérapie de remplacement de la testostérone chez l’homme − Œstrogénothérapie chez la emme

PERSPECTIVES PHARMACOTHÉRAPEUTIQUES

• Pour les troubles érectiles − IPDE-5 (Viagramd, Cialismd, Lévitramd, et génériques récemment disponibles) − Injection intracaverneuse de l’alprostadil (Caverjectmd) − Insertion intra-urétrale de vasodilatateurs (Musemd)

• Agonistes des récepteurs de la dopamine (traitement de la baisse de désir sexuel)

• Pour le trouble d’éjaculation précoce − Anxiolytiques − Inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine − Crème topique à base de lidocaïne • Pour le vaginisme et la dyspareunie − Toxine botulinique (Botoxmd) (diminution de la contraction musculaire) − Crème topique à base de lidocaïne (diminution de la douleur)

ALERTE CLINIQUE

La prise quotidienne de Cialismd n’est pas recommandée pour les hommes qui ont des maladies rénales ou hépatiques. Les clients qui présentent une douleur à la poitrine ne peuvent prendre de la nitroglycérine après la prise d’un IPDE-5 à courte action (sildénafl et vardénafl) ou 48 heures après la prise d’un IPDE-5 à longue action (Ellsworth & Kirshenbaum, 2008).

A860 Annexes

• 5-déhydroépiandrostérone (DHEA) (amélioration de la onction sexuelle) • Dapoxétine (traitement de l’éjaculation précoce)

• Flibansérine (traitement de la baisse de désir sexuel chez la emme) • Phéromones (traitement de la baisse de désir sexuel) • PT-141 (brémélanotide, composé qui traite les troubles de l’excitation sexuelle chez la emme) • Viagramd en crème, condom avec IPDE-5 (pour le trouble érectile) • Thérapie de remplacement de la testostérone chez la emme (pour la baisse de désir sexuel)

la recherche internationale et a permis de mettre au point les IPDE-5. Le sildénal était testé comme traitement possible d’un problème cardiaque. Les IPDE-5 onctionnent en bloquant l’enzyme qui dégrade la guanosine monophosphate cyclique (GMPc) pour augmenter l’eet relaxant de cette substance sur les muscles lisses des corps caverneux, permettant ainsi l’afux sanguin. En association avec la stimulation, ces médicaments s’avèrent utiles pour avoriser une érection chez beaucoup d’hommes (Magheli & Burnett, 2009). D’autres sociétés pharmaceutiques ont lancé des IPDE-5 similaires, dont le vardénal (Levitramd) et le tadalal (Cialismd) ainsi que, plus récemment, l’option d’une prise quotidienne de Cialismd. En général, les médicaments utilisés pour traiter la dysonction érectile sont considérés comme sûrs à condition que le client ournisse des antécédents médicaux et médicamenteux complets. Les hommes qui prennent des IPDE-5 (p. ex., Viagramd, Levitramd ou Cialismd) doivent communiquer immédiatement avec leur médecin s’ils présentent l’un des problèmes suivants : érection de plus de quatre heures, érections douloureuses, douleur thoracique, perte subite de vision, syncope, éruption cutanée et problèmes urinaires. La

L’injection intracaverneuse (IIC) de vasodilatateurs comme les prostaglandines (alprostadil), la papavérine ou la phentolamine s’eectue directement dans le corps caverneux pour provoquer l’érection. Comme il existe une possibilité d’eets indésirables sérieux dont le priapisme et ses complications (érection très douloureuse de plus de quatre heures, en l’absence de stimulation physique ou psychologique), les IIC sont plutôt déconseillées aux hommes ne présentant pas de troubles érectiles organiques. De nos jours, la pharmacothérapie intra-urétrale est encore oerte. Elle consiste en l’introduction de médicaments vasoactis à l’aide d’un système d’administration transurétrale appelé MUSEmd (pour medicated urethral system for erections). Il existe divers inhibiteurs sélectis du recaptage de la sérotonine (ISRS) qui s’avèrent utiles pour traiter l’éjaculation précoce. La dapoxétine est un ISRS mis au point expressément pour contrer l’éjaculation précoce, mais Santé Canada ne l’a pas encore homologué. La lidocaïne topique est aussi préconisée pour traiter ce trouble.

Pharmacothérapie pour la femme Des études portant sur l’administration d’IPDE-5 chez la emme ne se sont pas avérées aussi concluantes que celles menées chez l’homme (Romanelli & Sanson, 2010). Chez la emme, même si certains changements physiologiques ont été remarqués (p. ex., l’augmentation de la lubrication), l’excitation psychologique, ou le désir sexuel, n’a pas été améliorée. Le bupropion (Wellbutrinmd) peut être prescrit aux emmes qui présentent un aible désir sexuel, surtout chez celles qui prennent des ISRS, car des données indiquent un eet positi modéré. La prise d’anxiolytiques s’avère ecace dans le traitement du vaginisme. Des préparations topiques de lidocaïne de même que la gabapentine (Neurontinmd) sont ecaces pour traiter les troubles sexuels avec douleur. Actuellement, quelques médecins utilisent la toxine botulinique (Botoxmd) dans le traitement de la vulvodynie, qui est un trouble entraînant des douleurs vulvaires chroniques, dans le but de diminuer la contraction musculaire. Un composé appelé PT-141, un agoniste de la mélanocortine et de l’ocytocine qui a des eets sur le système nerveux central, est prometteur dans les cas de troubles de l’excitation chez la emme. Il se lie à certains sites dans l’hypothalamus. L’application locale de la 5-déhydroépiandrostérone s’est montrée ecace au cours de premiers essais dans les cas d’atrophie vaginale et pourrait servir de traitement dans diérentes phases du cycle de la réponse sexuelle chez la emme (Derogatis & Burnett, 2007).

Autres types de traitements médicaux D’autres types de traitements intervenant directement sur la physiologie du client peuvent aussi être envisagés ENCADRÉ A.6. Pour les troubles érectiles, des traitements mécaniques (pompe de tumescence à vide telle que Responsemd, ErecAidmd) ou chirurgicaux (implants péniens) sont également disponibles. Le recours à la chirurgie peut permettre de modier la circulation artérielle dans le pénis ou encore d’y insérer une prothèse : deux ormes diérentes de prothèses sont disponibles et ont ait l’objet d’améliorations avec le temps pour donner des résultats plus satisaisants. Il s’agit de la tige semi-rigide en silicone ou en métal et des pompes présentant divers degrés de sophistication. Santé Canada a approuvé l’EROS-CTDmd pour traiter les symptômes de la dysonction sexuelle chez la emme. Il s’agit d’un appareil qui crée une légère succion sur le clitoris dans le but d’augmenter la circulation sanguine dans les parties génitales. Cet afux de sang exerce alors une pression sur les ners et provoque une réaction dans le clitoris. De plus, un réfexe autonome entraîne une augmentation de la lubrication et une capacité accrue d’atteindre l’orgasme (Berman, 2008).

Psychothérapies Il existe tout un éventail de techniques psychologiques utilisées par les sexothérapeutes et les sexologues cliniciens. Les exercices à aire en dehors des séances et le counseling par encouragement constituent généralement la base de la sexothérapie. Souvent, la sexothérapie comprend des consultations hebdomadaires, bimensuelles ou même mensuelles auprès d’un thérapeute, au cours desquelles le client a l’occasion de discuter de ses symptômes, de ses progrès, de ses sentiments et de ses observations. Parois, une psychothérapie plus approondie est nécessaire. Il se peut que le traitement d’un état psychopathologique (p. ex., la dépression) soit préalable à la sexothérapie ENCADRÉ A.7.

Thérapies cognitivo-comportementales Masters et Johnson (1970) ont mis au point des techniques cognitivo-comportementales pour la sexothérapie 20 . Ces techniques ont évolué au ENCADRÉ A.7

ENCADRÉ A.6

Interventions physiologiques

• Pompe de tumescence à vide (Responsemd, ErecAidmd) • EROS-CTDmd • Prothèse pénienne

l des années vers des stratégies plus ecaces et approondies. Ils ont mis au point la technique de la concentration sensorielle, qui consiste à se concentrer sur les sensations corporelles tout en excluant les autres stimuli. La concentration sensorielle est une açon de avoriser la détente, d’apprendre à se mettre à l’écoute de son corps plutôt que de ses pensées et de créer une ambiance où il n’y a aucune exigence relative au plaisir sexuel ou à la satisaction sexuelle. L’idée derrière cette technique est que, souvent, les distractions sous orme de pensées d’ordre intellectuel (p. ex., « j’ai tellement de choses à aire aujourd’hui ») ou de pensées d’autodépréciation (p. ex., « mes cuisses sont tellement grosses, comment peut-on penser que je suis désirable? ») ainsi que l’anxiété de perormance (p. ex., « je me demande si je suis aussi bon que son ancien amant ») peuvent être si réquentes que les personnes perdent le contact avec l’expérience en elle-même.

Les exercices de Kegel pour la femme sont expliqués en détail dans le chapitre 2 du manuel de Lowdermilk, D.L., Perry, S.E., & Cashion, K. (2012). Soins infrmiers Périnatalité. Montréal : Chenelière Éducation.

Les techniques de concentration sensorielle peuvent consister à se donner des massages hebdomadaires, à se laver mutuellement ou à se caresser réciproquement. Le partenaire qui reçoit le massage doit seulement se concentrer sur ses propres sensations sans se préoccuper de rendre la pareille. Le but de l’exercice n’est ni de provoquer une excitation sexuelle ni d’atteindre l’orgasme, mais seulement de savourer le plaisir sensuel. Pour améliorer l’excitation et la capacité orgasmique, le sexothérapeute peut enseigner au client des exercices de masturbation. Souvent, les emmes et les hommes ont des exercices de Kegel, qui consistent à contracter le muscle pubococcygien pour permettre l’afux de sang dans la région génitale et en accroître ainsi sa sensibilité. Par la suite, le client entreprend une série d’exercices structurés

20 Le modèle cognitivocomportemental est détaillé dans le chapitre 20, Modèles et stratégies thérapeutiques.

Exemples de traitements psychologiques des dysfonctions sexuelles

• Sexothérapie ou psychothérapie sexologique • Éducation sexuelle • Thérapies corporelles (p. ex., le massage, le yoga tantrique) • Techniques de communication • Exercices de stimulation érotique • Dilatation progressive du vagin

• Exercices de masturbation dirigés et progressifs (p. ex., les exercices de Kegel, ou musculation du plancher pelvien) • Techniques d’arrêt-départ et de compression du pénis dans les cas d’éjaculation précoce • Concentration sensorielle (p. ex., se donner des massages hebdomadaires ou se caresser réciproquement)

Troubles sexuels

A861

pour se amiliariser avec les sensations associées à la stimulation génitale. Les hommes qui présentent une dysonction érectile peuvent également eectuer des exercices de masturbation en utilisant l’approche et les stimuli érotiques pour aciliter l’excitation et diminuer l’anxiété. Les techniques d’« arrêt-départ » et de compression du pénis sont utiles pour amener les hommes qui présentent un problème d’éjaculation précoce à être plus attentis à leurs sensations génitales et à retarder ainsi l’éjaculation. Ces deux techniques exigent que l’homme se masturbe jusqu’au point où l’éjaculation est imminente. Par la suite, dans le cas de la technique d’« arrêtdépart », il cesse toute stimulation; dans le cas de la technique de compression du pénis, il serre son pénis juste sous le gland. Dans les deux cas, il attend que la sensation se dissipe et répète le processus trois ou quatre ois avant de s’autoriser à éjaculer. Le but est d’être en mesure de mieux contrôler le moment précis de l’éjaculation. Le traitement pour contrer les contractions involontaires des muscles du périnée et du vagin au cours de la pénétration, un trouble appelé vaginisme), ait appel à l’utilisation d’un dilatateur vaginal. L’introduction progressive de dilatateurs de plus en plus grands, combinée à des techniques de relaxation, aidera la emme à surmonter sa peur et sa douleur et à diminuer les spasmes involontaires. Il est possible de trouver en ligne des ensembles de dilatateurs vendus à cette fn, mais des emmes utilisent aussi bien leurs doigts que d’autres objets d’insertion. Le coton-tige sert habituellement de premier dilatateur, car il est petit, doux et sans danger.

5 L’écoute active est détaillée dans le chapitre 5, Communication et relation thérapeutique.

A862 Annexes

L’éducation axée sur la sexualité en particulier et la restructuration cognitive sont deux autres types d’interventions largement utilisées. Les besoins en matière d’éducation varient grandement, allant de techniques précises de masturbation à des notions sur la réponse sexuelle. La restructuration cognitive consiste à remplacer des pensées négatives ou désagréables à propos de la sexualité par des pensées plus positives ou réalistes. À titre d’exemple, il peut s’agir de réinterpréter les expériences sexuelles d’un client sous un jour plus positi et agréable. L’utilisation d’accessoires érotiques pour aider à la concentration sexuelle et l’incorporation de pensées et de sentiments d’ordre sexuel dans le quotidien sont d’autres suggestions utiles. L’homme et la emme sont également en mesure de pratiquer la masturbation pour augmenter leur sensibilité à la stimulation sexuelle. L’apprentissage et la pratique de la masturbation acilitent et améliorent l’atteinte de l’orgasme ou le potentiel orgasmique tant chez l’homme que chez la emme. L’entraînement à la masturbation et l’atteinte de

l’orgasme ont également appel à l’utilisation de la restructuration cognitive comme méthode pour remplacer d’anciennes croyances sur la sexualité et certaines techniques par des croyances saines et réalistes qui diminuent la peur de perdre le contrôle. Ces techniques de sexothérapie ont prouvé leur utilité chez les personnes qui présentent des dysonctions sexuelles. Touteois, sans une sensibilisation et une attention portée à d’autres acteurs de la vie du client, ces méthodes ne donnent pas de résultats satisaisants. Certains de ces acteurs sont les valeurs culturelles et religieuses, des troubles mentaux, un apprentissage défcient de la sexualité et les problèmes d’image corporelle.

Psychothérapies relationnelles Il est important mais difcile pour les thérapeutes de mettre l’accent sur le couple et sa relation si le contexte est d’ordre sexuel. Autrement dit, s’agit-il vraiment d’une dysonction sexuelle ou d’un problème qui réside au sein de la relation? En présence d’un problème en lien avec la relation, aucune thérapie médicale ou psychologique ne sera sufsante pour aciliter la réussite. Les problèmes de couple comprennent les changements de rôle, l’arrivée des enants, la difculté de s’accorder des moments d’intimité, la perte de la passion envers l’autre, la colère envers l’autre, une divergence en matière de désir sexuel ou un manque de confance. L’un des principes ondamentaux de la sexothérapie est de rétablir les rapports sexuels dans le couple. L’une des techniques pour y parvenir consiste à demander au couple de convenir ensemble d’un moment pour avoir des rapports sexuels, et ce, régulièrement. Souvent, les couples se plaignent de vouloir de la spontanéité, mais celle-ci n’est pas toujours au rendez-vous et il se peut qu’ils se retrouvent dans le bureau du thérapeute parce que les rapports sexuels ont diminué au sein de leur relation. Il est possible de créer de la spontanéité et de l’enthousiasme même si les rapports sexuels sont planifés. Masters et Johnson (1970) ont afrmé que la mauvaise communication est au cœur du problème d’ordre sexuel. Pour améliorer la communication au sein du couple, il aut être à l’écoute de l’autre et apprendre à s’enquérir de ses désirs et de ses préérences 5 . Le travail d’amélioration de la communication peut commencer dans le bureau du thérapeute, où chaque partenaire est encouragé à s’exprimer et à écouter. Les habiletés acquises peuvent ensuite se transposer dans leur vie. Les acteurs prédictis les plus importants du pronostic de résolution des problèmes d’intimité sexuelle dans le couple sont le respect, la considération et l’aection sincère qu’ont les partenaires l’un envers l’autre (Gottman & Schwartz Gottman, 2007).

ANNEXE B Évaluation globale du fonctionnementa Évaluer le onctionnement psychologique, social et proessionnel sur un continuum hypothétique allant de la santé mentale à la maladie. Ne pas tenir compte d’une altération du onctionnement CODE

due à des acteurs limitants d’ordre physique ou environnemental. N.B. Utiliser des codes intermédiaires lorsque cela est justifé : par exemple, 48, 70, 74.

ÉVALUATION

100 | 91

Niveau supérieur de onctionnement dans une grande variété d’activités. N’est jamais débordé par les problèmes rencontrés. Est recherché par autrui en raison de ses nombreuses qualités. Absence de symptômes.

90 | 81

Symptômes absents ou minimes (p. ex., une anxiété légère avant un examen), onctionnement satisaisant dans tous les domaines, intéressé et impliqué dans une grande variété d’activités, socialement ecace, en général satisait de la vie, pas plus de problèmes ou de préoccupations que les soucis de tous les jours (p. ex., un confit occasionnel avec des membres de la amille).

80 | 71

Si des symptômes sont présents, ils sont transitoires, et il s’agit de réactions prévisibles à des acteurs de stress (p. ex., des dicultés de concentration après une dispute amiliale) ; pas plus qu’une altération légère du onctionnement social, proessionnel ou scolaire (p. ex., un retard temporaire du travail scolaire).

70 | 61

Quelques symptômes légers (p. ex., une humeur dépressive et une insomnie légère) ou une certaine diculté dans le onctionnement social, proessionnel ou scolaire (p. ex., l’école buissonnière épisodique ou un vol en amille), mais onctionne assez bien de açon générale et entretient plusieurs relations interpersonnelles positives.

60 | 51

Symptômes d’intensité moyenne (p. ex., un émoussement aecti, une prolixité circonlocutoire, des attaques de panique épisodiques) ou dicultés d’intensité moyenne dans le onctionnement social, proessionnel ou scolaire (p. ex., peu d’amis, des confits avec les camarades de classe ou les collègues de travail).

50 | 41

Symptômes importants (p. ex., une idéation suicidaire, des rituels obsessionnels sévères, des vols répétés dans les grands magasins) ou altération importante du onctionnement social, proessionnel ou scolaire (p. ex., l’absence d’amis, une incapacité à garder un emploi).

40 | 31

Existence d’une certaine altération du sens de la réalité ou de la communication (p. ex., un discours par moments illogique, obscur ou inadapté) ou décience majeure dans plusieurs domaines, par exemple, le travail, l’école, les relations amiliales, le jugement, la pensée ou l’humeur (p. ex., un homme déprimé évite ses amis, néglige sa amille et est incapable de travailler ; un enant bat réquemment des enants plus jeunes que lui, se montre provocant à la maison et échoue à l’école).

30 | 21

Le comportement est notablement infuencé par des idées délirantes ou des hallucinations ou un trouble grave de la communication ou du jugement (p. ex., parois incohérent, actes grossièrement inadaptés, préoccupation suicidaire) ou incapable de onctionner dans presque tous les domaines (p. ex., reste au lit toute la journée, absence de travail, de oyer ou d’amis).

20 | 11

Existence d’un certain danger d’auto ou d’hétéro-agression (p. ex., une tentative de suicide sans attente précise de la mort, de la violence réquente, une excitation maniaque) ou incapacité temporaire à maintenir une hygiène corporelle minimum (p. ex., se barbouille d’excréments) ou altération massive de la communication (p. ex., une incohérence indiscutable ou un mutisme).

10 | 1

Danger persistant d’auto ou d’hétéro-agression grave (p. ex., des accès répétés de violence) ou incapacité durable à maintenir une hygiène corporelle minimum ou geste suicidaire avec attente précise de la mort.

0

Inormation inadéquate.

Source : American Psychiatric Association (APA) (2004), p. 48-49 a American

Psychiatric Association (APA) (2004). Mini DSM-IV-TR. Critères diagnostiques (Washington, D. C., 2000). Traduction rançaise par J.-D. Guelf et al. Paris : Masson SAS, 384 pages. Tous droits réservés. First published in the United States by American Psychiatric Publishing, a Division o American Psychiatric Association, Washington D.C. Copyright, © 2000, All rights reserved. Used with permission. Translation o text into French has not been verifed or accuracy by the American Psychiatric Association. Évaluation globale du fonctionnement

A863

ANNEXE C Examen de Folstein sur l’état mental ÉVALUATION

COTE MAXIMALE

COTE DU SUJET

A) Orientation 5

Demander au sujet : 1. Quel est D l’année La saison :

le mois printemps

le jour été

automne

L

M Me J le jour de la semaine

V

S

hiver

5

2. Où sommes-nous ? Province

Pays

Ville, village

Lieu (hôpital, cabinet, maison, etc.)

Étage

B) Enregistrement 3. Mentionner un des groupes de trois mots suivants : prendre une seconde pour prononcer chaque mot : chemise, bleu, honnêteté

3 (

chaussure, brun, modestie (

) ou ) ou )

chandail, blanc, charité ( Par la suite, demander au sujet de répéter les trois mots choisis. Donner un point pour chaque bonne réponse au 1er essai. Répéter l’exercice jusqu’à ce que le sujet retienne les trois mots. Compter le nombre d’essais et le noter. Pour information seulement.

Nombre d’essais :

C) Attention et calcul (cocher l’un ou l’autre test) 5

4. Demander au sujet de faire la soustraction par intervalles de 7 à partir de 100 : 100-7 = ( ) 93-7 = ( ) 86-7 = ( ) 79-7 = ( ) 72-7 = ( ) 65. Donner un point pour chaque bonne réponse. Demander au sujet d’épeler le mot « MONDE » à l’envers (EDNOM). Écrire les lettres : D) Rétention mnésique

3

5. Demander au sujet de répéter les trois mots déjà mentionnés : chemise, bleu, honnêteté

(

chaussure, brun, modestie ( chandail, blanc, charité

A864 Annexes

(

) ou ) ou )

ÉVALUATION

COTE MAXIMALE

COTE DU SUJET

E) Langage 6. Montrer au sujet un crayon ( ) une montre ( ) et lui demander de nommer l’objet.

2

7. Demander au sujet de répéter la phrase suivante : « Pas de si ni de mais. »

1

8. Demander au sujet d’obéir à un ordre en trois temps : « Prenez ce papier de la main droite ou gauche, pliez-le en deux et redonnez-le-moi. » N.B. : Demander au sujet droitier de prendre de la main gauche et vice versa. Prendre garde de tendre la main ; éviter les indices non verbaux.

3

9. Demander au sujet de lire et de suivre l’instruction suivante : « Fermez vos yeux. »

1 1

10. Demander au sujet d’écrire une phrase : (sujet, verbe, sans égard aux fautes) F) Praxie de construction 11. Demander au sujet de copier le dessin suivant :

Interprétation des scores Un score de moins de 24 points à l’examen de Folstein sur l’état mental détermine une altération des fonctions cognitives. Ce test ne permet cependant pas de faire un diagnostic étiologique.

30

Nombre d’années de scolarité du sujet : Évaluer le niveau de conscience du sujet : vigilant

somnolent

En cas d’incapacité du sujet à être évalué, spécier : Indiquer les conditions ayant pu infuencer l’évaluation : Source : Traduction et adaptation française non validées du Mini-Mental State de Folstein, Folstein & Mc Hugh (1975)

Examen de Folstein sur l’état mental

A865

ANNEXE D Approche Oméga Écrit par : Nicole Dupont Yves Proulx ALERTE CLINIQUE

Cette annexe donne les grandes lignes de la formation Oméga, mais elle n’est pas exhaustive et ne saurait remplacer la formation offerte par un formateur accrédité.

Nos remerciements à toute l’équipe de conception pour son travail exceptionnel : Robert Arbour, André Argouin, Rosaire Fortin, Bruno Guillemette, Jeanne Leebvre, Michel Plante, Yves Proulx, MarieJosée Robitaille, Clermont Sévigny.

D.1

Historique

Au printemps 1997, un regroupement d’établissements à vocation psychiatrique du Québec aisait une demande de programme à l’Association pour la santé et la sécurité du travail, secteur des aaires sociales (ASSTSAS). Trois de ces établissements – le Centre hospitalier Robert-Giard, l’Hôpital Douglas et le Centre hospitalier de Charlevoix – se sont par la suite engagés activement dans le projet en prêtant six ressources spécialisées, qui se sont jointes à celles de l’ASSTSAS, pour constituer une équipe de conception de neu personnes. Cette équipe a élaboré un programme de ormation à trois niveaux : la ormation Oméga de base pour les milieux institutionnels (centre hospitalier, urgence générale et psychiatrique), la ormation Oméga plus pour les équipes d’intervention, qui aborde des techniques de maîtrise physique plus complexes, et la ormation Oméga pour les travailleurs dans la communauté pour les équipes œuvrant auprès des personnes non hospitalisées (CLSC, cliniques externes en santé mentale, équipes de suivi dans la communauté). L’objecti prioritaire des trois ormations Oméga est d’assurer la sécurité du personnel soignant sans négliger celle des clients. Pour atteindre cet objecti, Oméga propose divers outils : un modèle d’évaluation de la situation de travail, une grille d’évaluation du potentiel de dangerosité et, enfn, des techniques verbales, psychologiques et physiques pour intervenir dans la plupart des situations.

D.2

A866 Annexes

Fondements d’Oméga : valeurs et principes

• le proessionnalisme – agir de manière éthique (écoute, condentialité, transparence, honnêteté), prendre les moyens nécessaires, raisonnables et légaux pour réaliser son mandat ; • la responsabilisation (de l’intervenant, des collègues, des clients) – rendre compte de ses gestes (positifs ou négatifs), respecter ses engagements, réparer ses fautes et assumer les conséquences de ses actes ; • la sécurité (de soi, des collègues, des clients) – veiller à la sécurité de chacun tant sur les plans physique et psychologique que social et déontologique. Ces valeurs permettent d’apprécier la qualité d’une intervention. Plus elles sont respectées, plus l’intervention est appropriée. L’infrmière devrait également appliquer les principes suivants, qui lui permettront d’assurer sa sécurité. Se protéger : • en gardant une distance sécuritaire ; • en ayant une équipe de soutien ; • en ayant un système de communication approprié ; • en recueillant de l’information. Évaluer : • sa situation de travail ; • le client ; • ses propres forces et limites. Prévoir : • la possibilité d’avoir besoin d’aide ; • l’intervention à effectuer ; • les issues possibles. Prendre le temps : • d’écouter ; • d’attendre l’aide demandée ; • de consulter le plan d’intervention ; • de communiquer. Se centrer sur la personne :

Quatre valeurs guident le choix des interventions et des comportements enseignés dans Oméga :

• le vécu du client ;

• le respect (de soi, des collègues, des clients) – agir avec courtoisie, retenue et considération, protéger la dignité et l’amour-propre de chacun ;

• sa sécurité ;

• le contenu de son discours ; • les collègues et les autres personnes présentes.

D.3

Situation de travail

Chaque situation de travail étant particulière, le personnel soignant doit déterminer au préalable les éléments susceptibles de l’aider (éléments de protection) : • les aspects favorisant la protection, par exemple la présence d’un collègue, d’un moyen de communication, d’un endroit où battre en retraite ; • les conditions favorables à la gestion d’une crise d’agressivité, par exemple la présence d’un membre de l’équipe de soins apte à gérer une crise ; • les facteurs facilitant l’apaisement du client agressi, par exemple la possibilité de répondre à ses besoins, de négocier, d’arriver à une entente. L’équipe de soins doit également être en mesure d’établir les éléments susceptibles de causer un problème (éléments de risque) : • les conditions pouvant précipiter et amplifer la crise, par exemple la frustration, la déception, l’incompréhension ; • les facteurs pouvant menacer la sécurité du client, de l’équipe de soins et des autres clients, par exemple la présence d’une arme ; • les aspects pouvant limiter la possibilité de gérer l’événement, par exemple l’isolement ou la présence de collègues inexpérimentés en gestion de crise. Le modèle de la situation de travail permet à l’infrmière de systématiser sa démarche d’évaluation des éléments de risque et des éléments de protection FIGURE A. Il est à noter que plusieurs éléments de la situation de travail sont en constante évolution. Dans une situation de travail donnée, l’infrmière peut utiliser les éléments de protection qu’elle juge nécessaires. Si elle doit aire une intervention à risque (p. ex., une entrevue avec un client peu coopérati), elle compensera ce acteur de risque en ayant recours à des éléments de protection appropriés (p. ex., aire l’entrevue dans un en droit non isolé ou laisser la porte du bureau entrouverte, aviser un collègue et même retarder l’entrevue si nécessaire).

D.3.1

Appréciation du degré d’alerte

Lors du premier contact avec un client ainsi que tout au long de l’interaction avec celui-ci, il est essentiel que l’infrmière asse une bonne évaluation de la situation afn d’adopter le niveau de vigilance nécessaire. Cette appréciation du degré d’alerte doit inclure certains éléments spécifques.

• L’inrmière doit pouvoir anticiper les événements an d’assurer sa protection personnelle, en s’informant et en prévoyant l’aide nécessaire en gardant une distance sécuritaire. • Elle doit observer les paramètres physiques (âge, taille, poids, force), le comportement non verbal (attitude, gestuelle, démarche) et verbal de la personne (cohérence des propos, personne ciblée). • Enn, elle doit jauger le client, c’est-à-dire évaluer la qualité du contact visuel et du contact verbal, an de déceler les indices qui devraient la mettre en état d’alerte lorsqu’elle s’approche de lui. Elle s’assurera d’avoir la « permission tacite » de la personne avant de l’approcher, sinon elle devra le faire avec une très grande vigilance. Cette appréciation doit se aire tout au long de l’intervention ain que l’inirmière adapte son niveau d’alerte aux réactions du client FIGURE B.

D.4

Grille du potentiel de dangerosité

Lors de l’appréciation du degré d’alerte, il est utile que l’infrmière ait un outil qui lui permette de mesurer le degré de dangerosité du client et qui la guide dans le choix des interventions appropriées. La grille du potentiel de dangerosité classe sur une échelle de neu niveaux les réactions d’une personne lors d’un contact. L’intervention verbale, psychologique et physique doit s’ajuster en onction des réactions du client. La grille permet de mesurer l’intensité possible des réactions de la personne et de prévoir l’évolution de la relation ainsi que l’eet de l’intervention FIGURE C. Il aut préciser que la grille du potentiel de dangerosité s’applique lorsque le client est en relation interpersonnelle. C’est sa réaction à cette relation qui permet de le situer sur la grille. Par exemple, où peut-on situer une personne qui reuse de quitter le bureau d’évaluation ? Tout dépend de sa réaction à la demande. Si elle éclate en sanglots, elle est probablement en tension émotive. Si elle répond : « Je vais quitter le bureau à la condition de pouvoir aire un appel téléphonique », elle est probablement en collaboration conditionnelle. Si elle répond : « Essaie de me sortir… » et prend une attitude dominante, elle est probablement en intimidation psychologique. Au cours d’une intervention, une personne peut donc passer par diérents niveaux, et l’intervenant doit s’assurer d’ajuster ses interventions aux réactions du client. Approche Oméga

A867

D.5

Pyramide d’interventions

Compte tenu du niveau élevé de risque de blessure et de l’impact souvent négati de l’intervention physique, tant pour les personnes en crise que pour l’équipe de soins, il est important d’en limiter l’utilisation. Diverses techniques d’intervention verbale et psychologique permettent à l’inrmière de avoriser une résolution de la crise, sans avoir recours à l’intervention physique. Ces diverses techniques sont illustrées par la pyramide d’interventions FIGURE D. Les sept niveaux de la pyramide illustrent des techniques d’intervention qui vont d’une approche large et non directive à des interventions de plus en plus encadrantes. L’inrmière devra choisir l’intervention qui cadre le mieux avec la situation, tout en tenant compte des valeurs de respect, de proessionnalisme, de responsabilisation et de sécurité du programme Oméga.

D.5.1

Pacifcation

La base des interventions est la pacication de la crise, mise au point par le psychologue Michel Plante FIGURE D. Cette technique d’écoute empathique « radicale », qui se centre sur la personne, sans demande ni allusion au comportement, permet de distinguer rapidement le type d’agressivité (de source émotionnelle ou action calculée). Dans le cas de crises émotionnelles, elle sura souvent à elle seule à résoudre l’épisode de violence. Il est essentiel d’établir un premier contact en utilisant une phrase d’introduction simple et respectueuse (p. ex., « Ça ne va pas ? »), de açon à permettre au

ENCADRÉ D.1

Comment pacifer?

ATTITUDES PHYSIQUES

• Bougez lentement, évitez les gestes brusques. • Maintenez une distance sécuritaire de base, soit quatre mètres et plus (pour jauger la situation). • Tenez vos mains ouvertes devant vous, à hauteur du thorax. • Placez-vous de biais, vers le côté non dominant de la personne agressive (habituellement la gauche), évitez le ace-à-ace. ATTITUDES VERBALES

• Adoptez un ton calme. • Il peut être nécessaire de créer une trêve en attirant l’attention du client agressi pour établir le contact (p. ex., en l’interpellant, en se plaçant dans

A868 Annexes

son champ de vision, en aisant une diversion). • Centrez-vous sur le client et amorcez la pacifcation par une phrase d’introduction simple et respectueuse: « Ça ne va pas ? » • Ne lui demandez pas de se calmer, n’essayez pas de le raisonner, ne commentez pas ses comportements et ne vous justifez pas; parlez peu. • Encouragez le client à s’exprimer sans restriction (même si son discours peut être dérangeant) ; il vous percevra alors comme un témoin respectueux, et votre sécurité en sera accrue. • Quand il aura évacué la plus grande partie de sa tension, vous pourrez l’aider à trouver une solution, un compromis acceptable pour tout le monde, ou lui demander quelque chose.

client d’entrer en communication verbale. Le but de la pacication est de aire passer la crise en mots. L’utilisation de techniques d’écoute simples, comme le refet de sentiment, le refet écho et la reormulation, rend la pacication accessible à toute l’équipe de soins. De plus, cette technique a comme avantage de donner accès à des renseignements sur le vécu du client et sur ses dicultés. Ainsi, la crise devient un « levier » permettant d’accompagner la personne vers un changement, ce qui lui donne une valeur indiscutable du point de vue clinique ENCADRÉ D.1.

D.5.2

Trêve

La trêve est une technique qui s’avère nécessaire, lorsqu’on doit créer un temps d’arrêt dans l’action en cours, an d’établir un climat plus propice aux interventions psychologiques, tout en prévenant l’escalade FIGURE D. Par exemple, une inrmière qui assiste à une altercation entre deux personnes peut devoir créer une trêve en coupant le contact visuel entre ces deux personnes (pour séparer les adversaires). Il y a plusieurs açons d’obtenir une trêve : maniester sa présence en s’assurant d’être vu, orir de l’aide, créer une diversion, aire de l’humour, réorienter la discussion, etc. Toutes ces interventions doivent être empreintes de respect envers les personnes concernées. Ce temps d’arrêt permet d’intervenir de açon plus sécuritaire puisqu’il prévient l’escalade.

D.5.3

Requête alpha

La requête alpha est une demande précise, claire et encadrante à laquelle le client en crise doit être en mesure de répondre et que l’inrmière est autorisée à aire FIGURE D. Elle permet d’éviter les malentendus, les discussions et les négociations. La demande doit être SMART, c’est-à-dire qu’elle doit respecter cinq critères essentiels. • Spécique : demande adressée à une personne précise, pas un « on » indéterminé. • Mesurable : demande dont la réponse recherchée est observable. Par exemple, « Je vous demande de venir avec moi » (facile à observer) plutôt que « Je vous demande de me faire conance » (difcile à évaluer). • Action positive : demande qui amène le client à agir dans le sens voulu plutôt que d’inhiber une action non désirée. Par exemple, « Venez vous asseoir ici » (demande de faire quelque chose) plutôt que « Arrêtez de déambuler » (demande d’arrêter quelque chose sans donner d’indication sur le comportement souhaité). • Réaliste : demande à la mesure des capacités actuelles de la personne. • Temps : demande qui prescrit un délai clair d’exécution.

De plus, cette demande peut s’appuyer sur une observation (s’en tenir à l’observation et éviter les interprétations) et une justication ou responsabilisation (code de vie, plan de traitement, inquiétude personnelle ou proessionnelle véritable). Ainsi, plutôt que de dire « Monsieur, calmezvous ! », à une personne en colère contre une autre et qui brandit un plateau, on préérera : « Monsieur Robert (spécique), vous brandissez un plateau (observation), je vous demande de le déposer sur la table (mesurable, action positive et réaliste) immédiatement (campée dans le temps). »

D.5.4

Recadrage

Certaines personnes utilisent diérents modes de résistance pour éviter de répondre, de se conormer à une demande ou pour déstabiliser l’équipe de soins. Conrontée à la résistance d’un client, une inrmière peut utiliser la technique de recadrage pour rester centrée sur sa demande et garder sa distance psychologique FIGURE D. Cette stratégie lui permet d’éviter de répondre à la résistance du client par sa propre résistance et d’éviter l’escalade de la situation agressive.

D.5.4.1

Comment recadrer ?

On commence par utiliser l’approche du disque rayé. On répond à la résistance du client en ne réitérant que la demande initiale (requête alpha) dans les mêmes mots et sur le même ton. On peut devoir le aire à trois ou quatre reprises avant d’obtenir la collaboration du client. Si le client résiste encore, il aut capter de nouveau son attention en utilisant un langage verbal et corporel plus erme, pour arrêter l’expression de résistance, et reprendre la demande initiale dans les mêmes mots et sur le même ton. Si la personne maintient toujours sa résistance, l’on doit suspendre la discussion (repli stratégique). L’inrmière met un terme à la discussion en donnant un délai au client an qu’il puisse penser à la demande et met l’accent sur les bénéces qu’il retirera de l’exécution rapide de la demande. L’inrmière doit utiliser ce délai pour se situer de nouveau par rapport à l’exécution de sa demande, reprendre sa distance psychologique, prévoir l’intervention à venir et consulter l’équipe de soins ENCADRÉ D.2. Ce délai donne également un temps de réfexion au client et lui permet de ne pas perdre la ace. Souvent, il décidera d’obtempérer en signiant au personnel soignant que c’est parce qu’il le veut bien !

D.5.5

Alternative

L’alternative vient au terme d’une succession d’interventions à encadrement plus souple, comme la

pacication, la requête alpha et le recadrage, sans que l’on ait obtenu la collaboration souhaitée de la personne en crise ait été obtenue FIGURE D. L’alternative permet d’énoncer et d’expliquer les issues possibles an de responsabiliser le client quant à son choix de comportement. L’inrmière doit demeurer cohérente et assurer la continuité avec les messages et les demandes qu’elle a adressés à la personne antérieurement. Elle doit aussi s’assurer que l’alternative répond au préalable suivant : le client et l’équipe de soins sont capables d’assumer les options oertes et leurs conséquences. L’alternative s’énonce en trois segments : • l’alerte, pour capter l’attention du client ; • l’alternative, pour énoncer et expliquer les issues possibles ; • l’ofcialisation, pour demander à la personne de décider et d’exprimer l’issue choisie. Par exemple, une alternative pourrait s’exprimer ainsi : « Monsieur Robert (alerte), vous pouvez aller vous reposer à votre chambre ou vous asseoir à la salle de télévision (alternative), vous choisissez (ocialisation). »

D.5.6

Option nale

L’option nale ait suite au reus du client de répondre ou de choisir l’une des options oertes FIGURE D. L’inrmière choisit alors elle-même l’une des deux options énoncées pour en aire son option nale. Puis, elle permet à la personne d’exprimer sa préérence quant au mode d’application de cette option, an de la responsabiliser. L’option nale doit répondre au même préalable que l’alternative, c’est-à-dire que le client et l’équipe de soins soient capables d’assumer les options et leurs conséquences. Ici aussi, l’option nale s’exprimera en trois temps : • l’alerte, pour capter de nouveau l’attention du client ;

ENCADRÉ D.2

Éléments de réfexion Oméga

Pendant le délai accordé lors d’un recadrage, l’équipe de soins doit se demander : • La demande est-elle absolument nécessaire? • Est-il absolument nécessaire que la demande soit respectée maintenant ? • Avons-nous tenu compte de nos valeurs : la sécurité, le professionnalisme, le respect, la responsabilisation? • Avons-nous pris le temps de…? • Est-ce à n’importe quelles conditions?

Approche Oméga

A869

• l’option nale, pour énoncer les deux conditions possibles pour l’application de l’option nale ; • l’ofcialisation, pour demander au client de décider et d’exprimer sa préférence quant aux moyens d’application. L’option inale pourrait donc s’exprimer comme suit : « Monsieur Robert, vous avez le choix (alerte) : vous décidez de vous rendre à votre chambre seul ou vous préérez y aller escorté des employés qui sont ici (option fnale), vous choisissez (ofcialisation). »

D.5.7

Intervention physique

L’intervention physique est une mesure de dernier recours FIGURE D. Il est essentiel que l’équipe de soins se concerte avant d’utiliser de telles mesures. La mesure choisie doit être légale, acceptable sur le plan éthique et proessionnelle. L’intervention physique comporte des risques importants de blessure pour le client à maîtriser et pour l’équipe de soins. Afn de réduire ces risques, il est important de respecter certaines règles d’application, entre autres, les règles d’intervention d’équipe, de la mécanique corporelle et de l’ajustement de l’intensité afn que l’intervention soit adéquate sans être abusive. L’intervention d’équipe doit être structurée, concertée et sécuritaire. L’équipe est composée : • d’un leader, c’est la seule personne qui parle et dirige ; • d’ équipiers qui restent centrés sur l’intervention menée par le leader et interviennent si nécessaire ; • de soutiens qui sécurisent le milieu, rassurent les autres personnes et portent assistance au besoin. L’équipe doit prendre le temps de s’organiser et de s’entendre sur les principes d’action en tenant compte des paramètres physiques de la personne et des zones d’approche plus sécuritaires. La communication doit être constamment maintenue au sein de l’équipe. Les intervenants doivent utiliser

A870 Annexes

tous les recours psychologiques possibles afn d’éviter l’intervention physique. L’équipe doit observer et rassurer le client avant, pendant et après l’intervention. Finalement, elle doit clore l’intervention, ramener le calme et procéder à une révision postévénement.

D.5.8

Révision postévénement

Élément essentiel du programme Oméga, la révision postévénement vise deux objectis. Dans un premier temps, elle permet de prendre soin des membres de l’équipe ; elle sert ensuite à aire l’évaluation du déroulement de l’événement. Elle permet à l’équipe de soins de : • ventiler ses émotions ; • revoir ensemble l’événement an d’en clarier les composantes ; • rétablir l’équilibre émotionnel, tant avec le client qu’entre les membres de l’équipe ; • décoder les signes précurseurs ; • déterminer les améliorations à apporter en ce qui touche l’intervention et l’environnement ; • maintenir une attitude professionnelle. Cette révision doit se aire dans le respect de chacun. Ainsi, lorsqu’un membre de l’équipe est perturbé, on doit éviter les questionnements accusateurs et les « pourquoi ». Il est alors inapproprié de juger les comportements ou les réactions, de banaliser l’événement ainsi que de déendre ou d’excuser un agresseur. La révision postévénement sert à élaborer des stratégies d’intervention plus appropriées à l’équipe, tout en respectant les orces et les aiblesses de chacun. Elle permet également de reconnaître les besoins de suivi à court, moyen et long terme, tant pour les individus que pour l’équipe. Lors de la révision postévénement, l’utilisation des divers outils de la ormation Oméga (situation de travail, grille du potentiel de dangerosité, pyramide d’interventions) permet d’améliorer la communication au sein de l’équipe par l’utilisation d’un langage commun.

Source : Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales (ASSTSAS) (2012) Le contenu de cette annexe a été reproduit avec l’aimable autorisation de l’Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur affaires sociales (ASSTAS) (2012). Crise de violence. Montréal : ASSTAS.

Approche Oméga

A871

ANNEXE E Syndrome métabolique Écrit par : Robert Morin, inf., M. Éd. Le syndrome métabolique est un ensemble de acteurs de risque avorisant directement l’apparition de maladies cardiovasculaires et du diabète de type 2 (Keltner 2006 ; Santé Canada, 2011). Le diagnostic de syndrome métabolique est posé en présence de trois des cinq symptômes listés dans le TABLEAU E.1. Plusieurs médicaments utilisés en santé mentale peuvent déclencher le syndrome métabolique, soit les antipsychotiques de deuxième génération et les antidépresseurs (Solida, Choong, Lechaire et al., 2011). Selon Blouin (2008), l’afnité de ces médicaments pour certains neurotransmetteurs impliqués dans la régulation de l’apport énergétique serait en cause. Il existe notamment un lien entre l’utilisation d’antipsychotiques de seconde génération et un gain pondéral (Blouin, 2008 ; Flamand-Villeneuve, 2010). Ce gain pondéral augmenterait le risque de diabète de type 2, d’hypertension artérielle et de maladie coronarienne artérosclérosante. En particulier, chez les clients traités avec la clozapine (Clozarilmd) et l’olanzapine (Zyprexamd), un gain pondéral important peut être observé, car ces médicaments ont une ainité spéciique avec les

Symptômes cliniques TABLEAU E.1

Critères cliniques pour le diagnostic du syndrome métabolique

récepteurs H1 de l’histamine et de la sérotonine. Ces deux neurotransmetteurs jouent un rôle dans la régulation de l’apport alimentaire et exercent un eet sur les sensations et les perceptions de aim, d’appétit, de satiation ou de satiété (Blouin, 2008).

E.1

Évaluation initiale

L’infrmière tient compte des symptômes subjectis que le client exprime, mais elle s’appuie également sur des données objectives. Selon FlammandVilleneuve (2010), l’évaluation initiale de toute personne qui entreprend un traitement par antipsychotiques de deuxième génération ou par antidépresseurs devrait comprendre : • un questionnaire sur les antécédents médicaux, familiaux et sur les habitudes de vie du client ; • le poids (pris le matin au lever) ; • l’indice de masse corporelle ; • la circonférence de la taille ; • la pression artérielle. L’examen physique comprend également : • l’inspection des membres inférieurs (an de déceler un éventuel œdème à godet), du faciès (an de déceler la présence de xanthélasma, ou accumulation de cholestérol aux paupières), du cou (examen des veines jugulaires), du thorax (examen des cicatrices de chirurgies ou de traumatismes antérieurs), des ongles (an de vérier la coloration et la présence d’un éventuel hippocratisme digital) et de l’abdomen (pour évaluer la présence d’œdème indiquant la présence d’ascite) ;

SYMPTÔME

VALEUR

Circonférence élevée de la taille

≥ 102 cm chez les hommes ≥ 88 cm chez les femmes

Taux élevé de triglycérides sanguinsa

≥ 1,7 mmol/L

• la percussion ;

Faible taux de lipoprotéines de haute densité (HDL)a

< 1,0 mmol/L chez les hommes < 1,3 mmol/L chez les femmes

• l’auscultation des bruits cardiaques (présence de bruits cardiaques surajoutés B3 et B4 ou de soufes auscultatoires).

Hypertension artériellea

Systolique : ≥ 130 mm Hg ou Diastolique ≥ 85 mm Hg

Glycémie à jeun élevéea

≥ 5,6 mmol/L

L’infrmière vérife enfn les résultats des analyses de laboratoire telles que la glycémie à jeun, le taux d’hémoglobine, l’hématocrite, les électrolytes sériques (sodium, potassium, chlorure), le bilan lipidique (lipoprotéine de haute densité [HDL], lipoprotéine de basse densité [HDL], lipoprotéine de très basse densité [VLDL], cholestérolémie, taux de triglycérides) et la protéine C réactive (CRP), et ce, afn de suivre adéquatement la santé du client.

a

La prise de médicaments ayant pour but de maîtriser les taux élevés de triglycérides, les faibles taux de HDL, l’hypertension artérielle et la glycémie élevée peut aussi être considérée comme un indicateur de ces facteurs de risque. Source : Agence de la santé publique du Canada (ASPC) (2011)

A872 Annexes

• la palpation ;

E.2

Interventions infrmières

Bien que les antipsychotiques de deuxième génération et les antidépresseurs constituent des traitements intéressants, leur profl métabolique n’est pas négligeable et doit être considéré au moment de leur introduction (Flamand-Villeneuve, 2010). L’infrmière joue un rôle de surveillance clinique primordial afn de déceler l’apparition du syndrome métabolique par une observation étroite du client. Le gain de poids engendré par la psychopharmacothérapie inciterait 10 % des clients atteints de problèmes de santé mentale à abandonner le traitement (Liberman, Stroup, McEvoy et al., 2005). Un suivi des habitudes de vie est donc primordial pour diminuer les risques liés à la surcharge pondérale, et ce, afn de avoriser l’adhésion au traitement et de prévenir l’apparition du syndrome métabolique. Ainsi, l’infrmière oriente principalement ses interventions sur la

prévention, la promotion de saines habitudes de vie et le dépistage. Elle axe son enseignement sur l’acquisition d’une bonne hygiène de vie comme privilégier une alimentation équilibrée, entreprendre un programme d’exercice (p. ex., la marche, le jardinage) et cesser de umer (Stuart, 2009). L’infrmière inorme le client sur la prise de la médication, soit l’horaire d’autoadministration des médicaments, les indications, les principaux eets indésirables, les interactions avec les autres médicaments qu’il consomme ou les médicaments oerts en vente libre, l’importance de se présenter aux rendez-vous pour les analyses de laboratoire afn d’en assurer un suivi. Elle remet toute l’inormation sous orme écrite afn que le client puisse la consulter au besoin. Enfn, elle coordonne l’équipe interdisciplinaire afn d’éviter les perturbations métaboliques associées à la prise d’antipsychotiques ou d’antidépresseurs, tant durant l’hospitalisation qu’au retour du client à domicile.

Syndrome métabolique

A873

ANNEXE F Échelle d’évaluation des symptômes extrapyramidaux (ESRS) Chouinard, © 1979 L’échelle d’évaluation des symptômes extrapyramidaux (ESRS) est une échelle dont la version anglaise a été validée par plusieurs études depuis 1979 (Chouinard & Margolese, 2005 ; Knol, Keijsers, Jansen et al., 2010). Elle permet d’évaluer quatre types de mouvements extrapyramidaux induits par la médication, indépendamment des symptômes du trouble mental.

F.1 Questionnaire : parkinsonisme, akathisie, dystonie et dyskinésie Dans ce questionnaire, il s’agit de considérer l’information verbale donnée par le client au sujet : 1) de la durée du symptôme durant la journée ; 2) du nombre de jours où le symptôme a été présent dans la dernière semaine ; et 3) de l’évaluation de l’intensité du symptôme par le client. En cas de doute, le score le moins sévère est attribué.

Information verbale donnée par le client ABSENT

LÉGER

MODÉRÉ

SÉVÈRE

1. Impression de ralentissement ou de aiblesse, difculté à accomplir des tâches courantes

0

1

2

3

2. Difculté à marcher ou équilibre incertain

0

1

2

3

3. Raideur, posture rigide

0

1

2

3

4. Incapacité à tenir en place, nervosité, besoin impérieux de bouger

0

1

2

3

5. Tremblements

0

1

2

3

6. Crises oculogyres ou posture fgée anormale

0

1

2

3

7. Mouvements involontaires anormaux (dyskinésie) de la langue, de la mâchoire, des lèvres, du visage, des extrémités ou du tronc

0

1

2

3

FIGURE F.1

F.2 Examen Examen : parkinsonisme et akathisie Examen physique des symptômes de parkinsonisme 1. Tremblement OCCASIONNEL

FRÉQUENT

CONTINUEL OU QUASI CONTINUEL

Aucun

0

Membre supérieur droit

Limite

1

Membre supérieur gauche

Faible amplitude

2

A874 Annexes

3

4

Membre inérieur droit

OCCASIONNEL

FRÉQUENT

CONTINUEL OU QUASI CONTINUEL

Amplitude modérée

3

4

5

Membre inérieur gauche

Grande amplitude

4

5

6

Tête

Mâchoire/ menton

Langue

Lèvres

2. Bradykinésie 0

aucune

1

impression générale de ralentissement des mouvements

2

ralentissement certain des mouvements

3

très légère diculté à amorcer un mouvement

4

diculté, de légère à modérée, à amorcer un mouvement

5

diculté à amorcer ou à interrompre tout mouvement, ou à diérer l’accomplissement d’un geste volontaire

6

rares mouvements volontaires, immobilité presque complète

0

normales

1

léger appauvrissement des mouvements pendulaires des bras

2

appauvrissement modéré des mouvements pendulaires des bras, marche normale

3

disparition des mouvements pendulaires des bras, tête féchie, marche plus ou moins normale

4

posture rigide (cou, dos), marche à petits pas (démarche traînante)

5

posture xe, estination ou incapacité à se tourner

6

triple fexion, très grande diculté à marcher

0

normale

1

hésitation en cas de poussée, mais absence de rétropulsion

2

rétropulsion, mais récupération sans assistance

3

rétropulsion exagérée, sans chute

4

absence de réponse posturale, tomberait sans l’aide de l’examinateur

5

instabilité à la station debout, même en l’absence de poussée

6

incapacité à demeurer en station debout sans aide

0

tonus musculaire normal

Membre supérieur droit

1

très légère, à peine perceptible

Membre supérieur gauche

2

légère (résistance perceptible à la mobilisation passive des membres)

Membre inérieur droit

3

modérée (résistance évidente à la mobilisation passive des membres)

Membre inérieur gauche

3. Démarche et posture

4. Stabilité posturale

5. Rigidité

Échelle d’évaluation des symptômes extrapyramidaux (ESRS)

A875

4

modérément sévère (résistance sensible, mais mouvement du membre encore acile)

5

sévère (résistance marquée avec une nette difculté à bouger le membre)

6

très sévère (membre presque fgé)

Observation générale durant l’examen des symptômes de parkinsonisme 6. Expression faciale (masque facial/élocution) 0

normale

1

très légère diminution de l’expressivité aciale

2

légère diminution de l’expressivité aciale

3

rares sourires spontanés, diminution du clignement des yeux, ton de voix légèrement monotone

4

pas de sourires spontanés, regard fxe, ton de voix aible et monotone, marmonnements

5

masque acial marqué, incapacité à roncer les sourcils, élocution difcile

6

masque acial extrêmement marqué, langage non intelligible

0

aucune

1

agité, nerveux, impatient, mal à l’aise

2

présence d’un besoin de bouger au moins une extrémité

3

présence réquente d’un besoin de bouger une extrémité ou de changer de position

4

mouvements presque constants d’une extrémité en position assise ou piétinements à la station debout

5

incapacité à rester assis plus longtemps qu’une brève période

6

mouvements incessants ou marche sans arrêt

7. Akathisie

FIGURE F.2

Examen : dystonie Examen et observation Dystonie de torsion aiguë et dystonie non aiguë, chronique ou tardive 0

aucune

Membre supérieur droit

1

très légère

Membre supérieur gauche

2

légère

Membre inérieur droit

3

modérée

Membre inérieur gauche

4

modérément sévère

Tête

Mâchoire/menton

5

sévère

Langue

Lèvres

6

très sévère

Yeux

Tronc

FIGURE F.3

A876 Annexes

Examen : mouvements dyskinétiques OCCASIONNELSa

FRÉQUENTSb

CONTINUELS OU QUASI CONTINUELS

Examen et observation 1. Mouvements de la langue (lent mouvement latéral ou de torsion de la langue) Absents

0

Limites

1

Nettement présents, limités à l’intérieur de la cavité buccale

2

3

4

Avec protrusion occasionnelle partielle

3

4

5

Avec protrusion complète

4

5

6

2. Mouvements de la mâchoire (mouvement latéral, mâchonnement, mordillement, serrement des dents) Absents

0

Limites

1

Nettement présents, de faible amplitude

2

3

4

D’amplitude modérée, mais sans ouverture de la bouche

3

4

5

De grande amplitude, avec ouverture de la bouche

4

5

6

Nettement présents, de faible amplitude

2

3

4

D’amplitude modérée, mouvements des lèvres vers l’avant

3

4

5

De grande amplitude, claquement bruyant et prononcé des lèvres

4

5

6

3. Mouvements buccolabiaux (plissement, moue, claquement, etc.) Absents

0

Limites

1

4. Mouvements du tronc (balancement involontaire, torsion, girations pelviennes) Absents

0

Limites

1

Nettement présents, de faible amplitude

2

3

4

D’amplitude modérée

3

4

5

D’amplitude plus importante

4

5

6

5. Extrémités supérieures (mouvements choréoathétosiques uniquement : bras, poignets, mains, doigts) Absents

0

Limites

1

Nettement présents, de faible amplitude, mouvements dans un seul membre

2

3

4

D’amplitude modérée, mouvements dans un membre ou mouvements de faible amplitude touchant deux membres

3

4

5

Échelle d’évaluation des symptômes extrapyramidaux (ESRS)

A877

D’amplitude plus importante, mouvements touchant deux membres

OCCASIONNELSa

FRÉQUENTSb

CONTINUELS OU QUASI CONTINUELS

4

5

6

6. Extrémités inférieures (mouvements choréoathétosiques uniquement : jambes, genoux, chevilles, orteils) Absents

0

Limites

1

Nettement présents, de faible amplitude, mouvements dans seul un membre

2

3

4

D’amplitude modérée, mouvements dans un seul membre ou mouvements de faible amplitude touchant deux membres

3

4

5

D’amplitude plus importante, mouvements touchant deux membres

4

5

6

7. Autres mouvements involontaires (déglutition, respiration irrégulière, froncement des sourcils, clignement d’yeux, grimaces, soupirs, etc.) Absents

0

Limites

1

Nettement présents, de faible amplitude

2

3

4

D’amplitude modérée

3

4

5

D’amplitude plus importante

4

5

6

a b

Présents à l’amorce du mouvement ou rarement spontanés Fréquemment spontanés et présents à l’amorce du mouvement FIGURE F.4

F.3 Impression clinique globale TABLEAU F.1

Impression clinique globale : intensité de la dyskinésie

En fonction de votre expérience clinique, quel est présentement le degré d’intensité de la dyskinésie ? 0 : absent

3 : léger

6 : marqué

1 : limite

4 : modéré

7 : sévère

2 : très léger

5 : modérément sévère

8 : extrêmement sévère

TABLEAU F.2

Impression clinique globale : intensité du parkinsonisme

En fonction de votre expérience clinique, quel est présentement le degré d’intensité du parkinsonisme ?

A878 Annexes

0 : absent

3 : léger

6 : marqué

1 : limite

4 : modéré

7 : sévère

2 : très léger

5 : modérément sévère

8 : extrêmement sévère

TABLEAU F.3

Impression clinique globale : intensité de la dystonie

En fonction de votre expérience clinique, quel est présentement le degré d’intensité de la dystonie ? 0 : absent

3 : léger

6 : marqué

1 : limite

4 : modéré

7 : sévère

2 : très léger

5 : modérément sévère

8 : extrêmement sévère

TABLEAU F.4

Impression clinique globale : intensité de l’akathisie

En fonction de votre expérience clinique, quel est présentement le degré d’intensité de l’akathisie ? 0 : absent

3 : léger

6 : marqué

1 : limite

4 : modéré

7 : sévère

2 : très léger

5 : modérément sévère

8 : extrêmement sévère

Échelle d’évaluation des symptômes extrapyramidaux (ESRS)

A879

GLOSSAIRE

Acétylcholine : Neurotransmetteur excitateur du système nerveux autonome parasympa­ thique, elle déclenche la contraction musculaire, stimule l’excrétion de certaines hormones et est impliquée entre autres dans l’éveil, l’atten­ tion et la mémoire. Acide gamma-aminobutyrique (GABA) : Neurotransmetteur inhibiteur qui régule entre autres la motricité et les maniestions de l’an­ xiété en bloquant la libération d’autres neuro­ transmetteurs comme la dopamine, la noradrénaline et le glutamate.

Aire de Wernicke : Aire de compréhension du langage et zone spécialisée du lobe temporal responsable de l’organisation des mots de açon qu’ils soient reconnus et qu’ils expriment convenablement un contenu émotionnel. Aire pariétale postérieure : Aire située immé­ diatement à l’arrière de l’aire somesthésique primaire. Sa principale onction consiste à inté­ grer les diérentes inormations somesthési­ ques et à les traduire en perception de taille, de texture et d’organisation. Akathisie : Symptôme qui se manieste par l’impossibilité de rester en place, un besoin irrésistible de bouger, l’irritabilité, l’agitation.

Activité électrique cérébrale : Mouvement d’ions chargés électriquement à travers la mem­ brane du neurone.

Alexie : Incapacité de lire.

Adaptation : Modication des onctions psy­ chiques de la personne qui, sans altérer sa nature, la rend apte à vivre en harmonie avec les nouvelles données de son milieu ou dans un nouveau milieu.

Allèle : Une des ormes que peut prendre un gène occupant un locus particulier sur un chro­ mosome.

Affect : Expression ou maniestation externe d’un état émotionnel. Agente de liaison : Intervenante établissant le pont entre diérents services pour assurer une continuité dans le traitement d’un épisode de soins, notamment en situation de crise. Agent procognitif : Groupe de médicaments utilisés principalement pour le traitement des démences, an de stabiliser, voire d’améliorer sensiblement de açon transitoire les onctions cognitives des clients atteints. Âgisme : Opinions stéréotypées et discrimina­ tion envers les personnes âgées. Agoniste : Substance qui se xe sur les mêmes récepteurs cellulaires qu’une substance de réé­ rence et qui produit, au moins en partie, les mêmes eets. Agoraphobie : Anxiété liée au ait de se retrou­ ver dans des endroits ou des situations d’où une personne perçoit qu’il serait dicile (ou gênant) de s’échapper ou dans lesquelles elle ne pourrait pas trouver de secours en cas d’at­ taque de panique. Agranulocytose : Eet indésirable grave de cer­ taines pathologies et de certains médicaments consistant en la diminution ou l’absence de leucocytes agranulocytes, ce qui augmente le risque d’inection pour le client. Aire de Broca : Aire motrice du langage habituel­ lement localisée dans le lobe rontal gauche.

G880

Glossaire

Alexithymie : Diculté à décrire et à exprimer ses émotions.

Alliance thérapeutique : Qualité et orce de la re­ lation de collaboration entre le client et le soi­ gnant dans la poursuite de buts thérapeutiques. Allostasie : Manière dont certains systèmes, chez l’humain, maintiennent la stabilité géné­ rale de l’organisme tout en étant eux­mêmes très variables.

Anorexie mentale : Peur maladive des consé­ quences de s’alimenter, comme prendre du poids, qui entraîne une restriction alimentaire obstinée et dangereuse. Antagoniste : Substance se xant sur les mêmes récepteurs cellulaires qu’une substance de réé­ rence, en empêchant celle­ci de produire tous ses eets habituels ou une partie de ceux­ci. Anxiété : État de tension, d’appréhension ou sentiment de atalité imminente qui résulte de la perception que des infuences extérieures menacent de submerger la personne et son intégrité. Aphasie : Diculté ou incapacité à s’exprimer (aphasie motrice) ou à comprendre le langage (aphasie sensorielle). Approche cognitivo-comportementale : Approche pour laquelle les interventions thé­ rapeutiques sont axées sur la modication et le recadrage des pensées et comportements pro­ blématiques. Approche globale (ou approche holistique) : Soins et services basés sur une vision entière de la personne dont le tout représente plus que la somme de ses composantes biologiques, psy­ chologiques, socioculturelles et spirituelles. Arborisation synaptique : Ramication des axones.

Altruisme : Disposition à avoir et à maniester de la compassion, de la générosité, de la bien­ veillance, de la gentillesse, de l’amabilité et de la disponibilité envers autrui.

Arbre décisionnel : Outil d’aide à la résolution de problèmes procédant par questions succes­ sives, dont les branches matérialisent les options selon les choix possibles.

Amnésie antérograde : Incapacité de se rappe­ ler ou de reconnaître une nouvelle inormation ou de nouveaux événements survenus après le début de l’amnésie.

Asthénie : Aaiblissement pathologique de l’état général.

Amnésie rétrograde : Incapacité de se rappeler ou de reconnaître une inormation ou des évé­ nements survenus avant le début de l’amnésie. Amygdale (ou corps amygdaloïde) : Partie du système limbique qui joue un rôle clé dans le onctionnement émotionnel et la régulation des réactions aectives aux événements. L’amygdale module les états émotionnels cou­ rants, tels les sentiments de colère, d’agressi­ vité, d’amour et de bien­être dans le milieu social. Analyse d’interaction : Compte rendu détaillé et analyse critique d’une partie ou de la tota­ lité d’un entretien avec un client, rapportant les paroles, les sentiments, les émotions et les aits discutés. Anhédonie : Incapacité d’éprouver du plaisir.

Ataxie : Incoordination des mouvements due à une atteinte du système nerveux central sans atteinte de la orce musculaire. Attention : Capacité d’une personne à se concentrer pendant toute l’exécution d’une tâche. Authenticité : Capacité à demeurer sincèrement soi­même au cours de la relation avec l’aidé. Autoactualisation : Réalisation de soi, de son potentiel. Autorisation de soins : Procédure judiciaire qui permet d’imposer des soins requis par l’état de santé d’un mineur ou d’un majeur inapte à consentir aux soins dans deux types de situa­ tions : 1) en cas de reus injustié du représen­ tant légal (ou encore d’une absence prolongée ayant pour conséquence l’impossibilité de donner le consentement) ; 2) pour le majeur inapte seulement en cas de reus catégorique.

Autosoins : Décisions et actions autonomes prises par une personne pour maintenir et amé­ liorer sa santé. Avolition : Incapacité à entreprendre et à pour­ suivre une conduite volontariste. Axone : Prolongement constant, unique, de la cellule nerveuse, ou neurone sous la orme d’un let axial qui peut atteindre plusieurs décimètres et que parcourt l’infux nerveux.

Belle indifférence : Manque évident et inappro­ prié de préoccupation d’une personne envers la gravité de ses symptômes. Boulimie mentale : Comportement caractérisé par des rénésies alimentaires suivies de com­ portements visant à empêcher la prise de poids (p. ex., se aire vomir). Bouton synaptique : Région d’un axone accolée à une autre cellule, située à l’extrémité des bres axonales et ormant une synapse qui contient de nombreuses vésicules synaptiques. Bradypsychie : Ralentissement des onctions mentales qui s’accompagne souvent d’une diminution de l’activité motrice. Bris de service : Situation d’un client qui a besoin de services continus, et qui se retrouve laissé à lui­même en attendant que les services requis pour le suivi soient mis en place. Bruxisme : Grincement des dents durant la nuit. Peut occasionner une usure anormale des dents et des dommages au tissu périodontal.

Canal sodium voltage-dépendant (ou dépendant du potentiel) : Canal laissant principale­ ment entrer du sodium dans les cellules, qui s’ouvre lorsqu’une diérence de potentiel élec­ trique est présente entre le milieu intracellu­ laire et le milieu extracellulaire. Caractéristique catatonique : Trait distincti de la catatonie (inertie, négativisme). Caractéristique psychotique : Trait distincti de la psychose (idées délirantes ou halluci­ nations). Cataplexie : Perte soudaine du tonus muscu­ laire déclenchée par des émotions intenses (peur, colère, excitation, éclat de rire). Catatonie : Trouble de l’activité motrice volon­ taire caractérisé par des pertes de maîtrise mus­ culaire, pouvant se maniester par l’apparition de mouvements intempestis ou stéréotypés ou, au contraire, par un état cataleptique (absence de mouvements, xité posturale). Cellule souche : Cellule dont le génome com­ plet est intact et qui n’est pas encore diéren­ ciée ou développée en un type cellulaire précis.

Cervelet : Partie postérieure et inérieure de l’encéphale, située au­dessous et en arrière du cerveau, organe essentiel de la régulation motrice et de l’équilibre. Changement compensatoire : Modiication dans le comportement ou l’organisation des membres d’une amille entre eux, dans le but de rétablir l’équilibre du système amilial. Cholinergique : Fait réérence à tout agent qui stimule ou simule l’action de l’acétylcholine. Il s’applique également aux bres nerveuses qui activent l’acétylcholine. Chorée de Huntingdon : Aection génétique dont le mode de transmission autosomale dominante signie que chaque enant né d’un parent atteint devient une personne à risque. Chronobiologie : Étude des rythmes biologiques de l’organisme, couramment appelés rythmes circadiens. Circonvolution : Saillies sinueuses qu’ore la surace du cerveau. Clivage : Mécanisme de déense réquent chez les personnes atteintes de troubles de la per­ sonnalité, qui consiste en une incapacité de percevoir en même temps les caractéristiques positives et négatives d’une personne, d’un événement ou d’une chose, incluant la percep­ tion de soi­même. Cognition : Fonction complexe multiple incluant autant l’ensemble des connaissances (langage, mathématiques, musique, etc.) que les processus qui permettent leur apprentis­ sage et leur manipulation (association, rétroac­ tion, traitement de l’inormation, etc.). Communication éducative : Échange entre l’inrmière et le client ayant pour but d’inor­ mer et d’enseigner des notions utiles à la prise en charge de sa propre santé. Communication fonctionnelle : Communication courante de l’inirmière pour assurer les échanges de tous les jours avec les personnes soignées, les pairs, les autres proessionnels et toutes les personnes qu’elle croise. Communication interdisciplinaire : Interactions entre les proessionnels de diérentes discipli­ nes ayant pour objecti une collaboration inter­ proessionnelle ecace. Communication interpersonnelle : Communi­ cation entre deux ou plusieurs personnes, com­ prenant à la ois les messages verbaux et non verbaux, où chacune devient à son tour émet­ teur et récepteur. Communication intrapersonnelle : Communi­ cation qui se produit à l’intérieur de la personne, et qui est aite de pensées, de perceptions, de jugements sur soi et sur les autres, d’émotions, d’idées, de projets, etc. Communication sociale : Échange de propos superciels ou amicaux, partage d’idées ou d’expériences courantes qui sert à entretenir des relations passagères ou amilières.

Communication thérapeutique : Ensemble d’échanges entre l’inrmière et le client visant à mieux comprendre le client, à le soutenir dans ses dés et à l’aider à acquérir de meil­ leures stratégies d’adaptation. Comorbidité : Présence de deux maladies/ troubles ou plus dans une période de temps précise, dont l’étiologie et le développement peuvent être associés ou indépendants. Compétence interculturelle : Capacité à intera­ gir ecacement dans des situations intercultu­ relles et à établir des relations appropriées dans des contextes culturels divers. Complexe K : Sur un tracé d’électroencéphalo­ gramme, onde cérébrale rapide et de grande amplitude générée par le thalamus qui carac­ térise le sommeil de stade 2 et qui illustre le passage de l’éveil au sommeil lent proond. Comportement psychotique : Maniestation ou ensemble de maniestations qui traduisent un état de psychose (hallucinations, idées déli­ rantes, conusion, désorganisation, etc.). Compulsion : Comportements physiques ou actes mentaux répétitis qu’une personne se sent obligée d’accomplir pour diminuer un sentiment de détresse ou d’anxiété. Confrontation : Communication thérapeutique qui amène le client à prendre conscience de certaines contradictions entre ses objectis, ses paroles et son agir. Conseiller au majeur : Régime de protection, mis en place par décision judiciaire unique­ ment, qui vise à assurer le bien­être de la per­ sonne qui est généralement ou habituellement apte à prendre soin d’elle­même et à adminis­ trer ses biens, mais qui a besoin, pour certains actes ou temporairement, d’être assistée ou conseillée dans l’administration de ses biens. Continuum de soins : Divers services cliniques oerts à une personne ou à un groupe qui refè­ tent les soins prodigués pendant une seule hospitalisation ou les soins oerts pour des problèmes de santé multiples tout au long de la vie. Contre-transfert : Émotion ou réaction incons­ ciente du soignant à l’égard du client et qui est susceptible d’infuencer la relation thérapeutique. Conversion : Mécanisme psychologique incons­ cient par lequel un confit psychique s’exprime par un symptôme somatique. Convulsion épileptique tonicoclonique : Contraction et raideur intenses de l’ensemble du corps (phase tonique), suivies de secousses musculaires brusques et généralisées (phase clonique). Corrélat psychophysiologique : Rapport entre l’activité psychique et l’activité physiologique dont l’une implique l’autre et réciproquement. Cortex cérébral : Couche de substance grise recouvrant les hémisphères cérébraux. Siège

Glossaire

G881

de la conscience et des onctions mentales supérieures. Crise : Déséquilibre psychologique chez une personne vivant une situation dicile ou dan­ gereuse. Cette situation pose un problème qui ne peut être réglé par les habiletés habituelles de résolution de problèmes de la personne. Crise psychopathologique : Crise qui résulte d’une situation problématique chez une per­ sonne présentant une vulnérabilité psycholo­ gique ou ayant des antécédents de troubles mentaux. Crise psychosociale : Crise qui résulte d’une situation problématique circonscrite dans les rontières de la normalité. Crise psychotraumatique : Crise qui résulte de l’exposition à un événement traumatique, désta­ bilisant subitement l’homéostasie de la per­ sonne, mettant ortement à l’épreuve ses capa­ cités d’autorégulation psychologiques. Crise suicidaire : Crise qui résulte d’une inca­ pacité à trouver des stratégies et des ressources ecaces pour réagir à une situation et qui entraîne l’apparition d’indices de passage à l’acte suicidaire. Curatelle au majeur : Régime de protection, mis en place par décision judiciaire uniquement, et qui vise à assurer le bien­être de la personne inapte de açon totale et permanente et qui a besoin d’être représentée dans l’exercice de ses droits civils.

Dangerosité du passage à l’acte : Niveau de dan­ ger qu’une personne pose un acte suicidaire. Décalage horaire : Condition physiologique résultant d’un voyage à travers plusieurs u­ seaux horaires. Décompensation : Rupture d’un équilibre pré­ caire caractérisée par l’eondrement des méca­ nismes de déense habituels. Défcit cogniti : Déclin de la onction cognitive (p. ex., la capacité de la personne à penser, à percevoir ou à raisonner). Délire : Conviction erronée, irréductible par la logique et non conorme aux croyances du groupe. Délirium : État de conscience et onctionne­ ment cogniti détériorés qui peut perdurer de quelques heures à quelques jours et qui se caractérisent par un état de conusion aiguë ainsi qu’une orte perturbation de l’attention et des perceptions. Démarche ataxique : Démarche maladroite, manquant de coordination. Démence : Décience généralisée du onction­ nement intellectuel qui touche la personnalité et entrave le onctionnement social et proes­ sionnel.

G882

Glossaire

Dendrite : Prolongement lamenteux du neu­ rone servant à recevoir et à conduire l’infux nerveux.

Dyslipidémie : Anomalie quantitative ou qua­ litative des lipides sanguins.

Dépersonnalisation : Perte, par une personne, du sentiment de sa propre réalité physique et mentale.

Dyspepsie : Digestion douloureuse et dicile, survenant sans lésion organique, après les repas.

Déréalisation : Sentiment selon lequel le monde qui entoure la personne est anormal ou irréel.

Dysthymie : État de tristesse chronique ne satis­ aisant pas les critères nécessaires pour dia­ gnostiquer un trouble dépressi majeur. Les symptômes se ont ressentir la majorité du temps sur une période d’au moins deux ans.

Désensibilisation en situation réelle ou in vivo: Méthode issue de la théorie de l’apprentissage et dans laquelle le thérapeute expose un client en état de relaxation proonde à une hiérarchie graduée de stimulus phobiques. Le thérapeute exposera ainsi progressivement la personne à des situations plus anxiogènes (jusqu’à être appliquée en situation réelle ou in vivo). Désensibilisation systématique : Méthode issue de la théorie de l’apprentissage et dans laquelle le thérapeute expose un client en état de relaxa­ tion proonde à une hiérarchie graduée de sti­ mulus phobiques. Désinstitutionalisation : Processus qui vise la sortie des personnes institutionnalisées, la non­ institutionnalisation des personnes suscep­ tibles de l’être, la ermeture des hôpitaux psychiatriques et le remplacement de l’ore de services par l’implantation de ressources com­ munautaires. Désintoxication : Processus de traitement uti­ lisé pour éliminer une substance psychoactive chez une personne dépendante, soit par le retrait graduel du produit, soit par le traite­ ment pharmacologique de substitution spéci­ que pour minimiser et contrôler les risques de complications associées pouvant apparaître à l’arrêt brusque du produit. Diathèse : Prédisposition d’une personne à l’anxiété au moment d’un stress. Diencéphale : Partie de l’encéphale, située entre les hémisphères cérébraux, qui comprend principalement le thalamus et l’hypothalamus. Dimension psychosociale : Tout ce qui con­ cerne la vie des groupes et des individus dans ces groupes. Dissociation : Modication involontaire des onctions d’intégration de la conscience, de la mémoire, de la perception de soi, de l’environ­ nement ou du comportement sensorimoteur qui amène la personne à se sentir détachée de son corps. Distorsion cognitive (ou déormation cognitive) : Altération de la pensée sur soi, sur les autres, sur les événements provenant d’un juge­ ment déplacé, préconçu, erroné de la situation.

Dyspareunie : Coït ou rapport sexuel douloureux.

Dystonie : Contraction tonique, involontaire et incoercible, intermittente et localisée à certains groupes musculaires (œil, cou, dos, langue, etc.).

Eet anticholinergique : Qui inhibe (ou réduit) l’action de l’acétylcholine. Embrasement : Phénomène où la stimulation répétée de certains neurotransmetteurs entraîne une augmentation de la sensibilité à cette sti­ mulation, ce qui amène progressivement une réaction de plus en plus orte à un stimulus à priori aible (p. ex., ce qui générait un stress entraîne maintenant un épisode de dépression). Émique : Qualie une approche qui respecte les principes et les valeurs propres à une culture donnée ; elle refète par exemple les concep­ tions populaires de la maladie et de la santé dans un contexte culturel donné. Émotion : Réaction subjective automatique associée à des changements physiologiques et comportementaux qui survient en réponse à des situations et à des expériences vécues par la personne. Émoussé (aect) : Réduction importante de l’intensité de l’expression aective. Empathie : Sentiment de compréhension de l’inrmière qui saisit les dicultés du client du point de vue de celui­ci, sans en porter la charge émotive ni la sourance ; ce sentiment de compréhension est ressenti par le client. Empowerment (ou autonomisation) : Action de libérer, de donner du pouvoir. En l’occurrence, se donner un droit de regard sur son traitement, reconnaître sa compétence et sa capacité d’autonomie quant à sa santé. Encéphalopathie spongiorme bovine : Inection neurodégénérative mortelle qui touche le cerveau des bovins et qui ait partie des encéphalopathies spongiormes transmis­ sibles à l’humain. Aussi appelée « maladie de la vache olle ».

Double diagnostic : Présence simultanée d’un problème de santé mentale et d’un autre trouble mental, d’un trouble lié à une substance ou d’une décience intellectuelle.

Entretien motivationnel : Méthode de commu­ nication directive, centrée sur le client, visant au changement de comportement par l’explo­ ration et la résolution de l’ambivalence et des résistances du client.

Dyade : Ensemble ormé de deux sujets qui sont unis par un lien spécique.

Environnement multisensoriel : Milieu con­ trôlé, sécuritaire et conortable conçu en vue

d’orir une multitude d’expériences senso­ rielles procurant des bienaits pour la santé du client. Épigénétique : Science qui étudie l’infuence des expériences de la vie sur le onctionnement génétique de l’organisme d’une personne. Estime de soi : Sentiment qu’a la personne de sa propre valeur. Étique : Qualie une approche qui respecte les conditions de la recherche scientique carac­ térisée par une connaissance rationnelle, objec­ tive et indépendante de l’observateur ; elle renvoie à la dimension universelle du savoir médical. Évaluation neuropsychologique : Évaluation par tests qui permet de mesurer l’ecacité des onctions cognitives. Examen polysomnographique : Examen qui se ait durant le sommeil et qui enregistre dié­ rents signaux an de diérencier les stades de sommeil ou pour rechercher des anomalies associées au sommeil. Exposition intéroceptive : Type de thérapie comportementale qui consiste à amener le sujet à accomplir des exercices spécialement conçus pour provoquer des eets redoutés jusqu’à ce qu’il apprivoise ces sensations. Extinction : Technique qui vise à éliminer un comportement en cessant de le renorcer.

Facteur contribuant : Facteur qui augmente la vulnérabilité de la personne à présenter un état pathologique. Facteur de protection : Élément qui diminue la vulnérabilité de la personne à présenter un état pathologique. Facteur neurotrophique cérébral : Protéines sécrétées par les neurones eux­mêmes, leur ter­ ritoire d’innervation ou par des cellules extra­ neuronales. Celles­ci règlent la croissance, la proliération et la diérenciation des cellules nerveuses et sont ainsi essentielles au dévelop­ pement du système nerveux dans son ensemble, ainsi qu’au maintien des onctions cérébrales. Facteur précipitant : Élément déclencheur d’une idée, d’un acte ou d’un état pathologique. Facteur prédisposant : Élément provenant du passé de la personne et pouvant contribuer à la ragiliser à un état pathologique. Faisceau nerveux : Ensemble de bres qui che­ minent au sein du système nerveux central. Fardeau amilial : Impact négati que le pro­ blème de santé d’une personne amène sur le onctionnement quotidien, social, nancier et psychologique de sa amille et de chacun de ses membres. Fente synaptique : Espace entre deux cellules nerveuses qui constitue une aire de jonction par laquelle le message chimique passe d’un

neurone à l’autre, entraînant l’excitation ou l’inhibition de ce dernier. Fuseau du sommeil : Bouée d’activité de 8 à 14 Hz et de 50 à 150 microvolts d’amplitude durant le stade 2. Elle dure une ou deux se­ condes et est produite par des interactions entre neurones thalamiques et neurones corticaux.

Gaine de myéline : Substance blanche consti­ tuée de lipides, qui recouvre les axones et per­ met d’accélérer la conduction des inlux nerveux d’un neurone à l’autre. Garde en établissement (ou garde autorisée) : Mesure légale ordonnée par un juge de la Cour du Québec et qui xe la durée de la garde en établissement. Cette décision est prononcée à la suite de la présentation devant le tribunal des deux rapports d’examen psychiatrique qui concluent à la nécessité de cette garde. Le juge ne peut autoriser la garde en établissement que s’il a lui­même des motis sérieux de croire que la personne est dangereuse et que sa garde est nécessaire. Garde préventive : Mesure exceptionnelle per­ mettant à un établissement de garder une personne contre son gré pour une pério­ de maxi male de 72 heures, à la condi­ tion que cette personne présente un danger grave et immédiat pour elle­même ou pour autrui, et qui ne nécessite pas l’intervention du tribunal ou d’un psychiatre, l’avis d’un méde­ cin généraliste étant susant. Garde provisoire : Mesure ordonnée par le tri­ bunal dans le but de soumettre une personne à une évaluation psychiatrique an de déter­ miner si elle est dangereuse ou non en raison de son état mental. Cette évaluation consiste en deux examens psychiatriques qui doivent être aits par des psychiatres. Génogramme : Représentation graphique d’une amille, rassemblant sur un même schéma les membres de celle­ci, les liens qui les unissent et les renseignements biomédicaux et psycho­ sociaux qui s’y attachent. Gérontopsychiatrie : Branche de la psychiatrie qui étudie les pathologies liées à la santé men­ tale et aux traitements des troubles mentaux complexes qui touchent les personnes âgées. Gestion autonome de la médication (GAM) : Approche d’automédication qui vise une réap­ propriation du pouvoir et une amélioration de la qualité de vie des personnes qui sont traitées avec des médicaments psychotropes. Globus pallidus (ou pallidum) : Zone du cer­ veau correspondant à la partie interne du noyau lenticulaire qui est située en dedans du puta­ men, la portion latérale du noyau lenticulaire. Guérison : Disparition complète des symp­ tômes, et ce, sans séquelles.

Guichet d’accès : Centre d’expertise consti­ tuant la principale voie d’accès du Centre de Santé et des Services sociaux en matière de soins et de services en santé mentale. Sa onc­ tion intégrative permet d’orir le bon service à la bonne personne, par le bon intervenant, au bon moment, pour la bonne durée et au bon endroit.

Hémisphère non dominant : Hémisphère céré­ bral (généralement le droit) responsable des onctions non verbales et perceptuelles, par opposition à l’hémisphère dominant (généra­ lement le gauche) qui contient les onctions du langage. Hémodialyse : Technique permettant d’épurer le sang avec un ltre (rein articiel) pour en éliminer les déchets toxiques. Hippocampe : Structure bilatérale et symé­ trique, aisant partie du système limbique, qui est connu pour jouer un rôle clé dans le pro­ cessus de mémorisation. Il est impliqué dans la mémorisation des souvenirs à long terme. Histrionique : Qui joue un rôle, se donne en spectacle. Homéostasie : État d’équilibre du milieu interne de l’organisme, naturellement maintenu par des réactions adaptatives assurant une bonne santé. Hyperphagie boulimique : Prise importante et compulsive de nourriture sans comportements compensatoires (p. ex., des vomissements, la prise de laxatis, une hyperactivité sportive). Hypomanie : État d’excitation passager ou habi­ tuel qui rappelle, sous une orme atténuée, les grands traits de l’excitation maniaque. Hypothalamus : Région du diencéphale, centre principal du système neurovégétati jouant un rôle important dans la régulation de certaines des onctions humaines les plus ondamen­ tales, dont les cycles veille­sommeil, la tempé­ rature corporelle, la soi et des pulsions de survie telles la aim et les pulsions sexuelles.

Idée de réérence (ou perception délirante) : Croyance qu’une parole, une image, un signe ont une signication majeure qui vise person­ nellement le client. Idée suicidaire : Considération sérieuse d’en nir avec la vie. Identifcation projective : Mécanisme de dé­ ense qui consiste en la projection de parties du moi, surtout l’agressivité, dans des objets ex­ ternes qui deviennent alors persécuteurs. Immédiateté : Attention soutenue de l’inr­ mière au moment présent, dans « l’ici et main­ tenant », l’amenant à être à l’aût de ce que vit Glossaire

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le client dans l’immédiat et de ce qui se passe dans la relation qui les réunit. Inaptitude à consentir aux soins : Incapacité à comprendre l’inormation sur la maladie et les soins, et plus particulièrement sur les ris­ ques et les bénéces associés, à prendre une déci­ sion et à l’exprimer. Cette inaptitude oblige le consentement substitué, par le représentant légal ou une personne apte à consentir pour le client, voire l’autorisation de soins. Inaptitude à subir son procès : Incapacité pour un accusé à comprendre la nature, l’objet et les conséquences des poursuites ainsi qu’à donner des instructions à son avocat ou à assumer seul sa déense. Cette incapacité permet au tribunal de suspendre les procédures, qui pourront reprendre si l’accusé redevient apte. Inaptitude générale : Incapacité de s’occuper de soi­même ou de gérer ses biens pour cause de maladie, de handicap, de déicien­ ce ou d’accident. Cette inaptitude oblige l’éta­ blissement d’un régime de protection. Incapacité : Terme général qui couvre les han­ dicaps, les limitations de l’activité (exécution d’une tâche ou d’une action) et des restrictions à la participation à des situations de la vie courante. Index thérapeutique : Écart entre la concentra­ tion thérapeutique et la concentration toxique d’un médicament. Insomnie de rebond : Aggravation temporaire des dicultés de sommeil après l’arrêt du somnière. Institutionnalisation : Hospitalisation psychia­ trique à long terme. Insula (ou cortex insulaire) : Partie du cortex cérébral qui constitue un des deux lobes du cerveau situés en position interne. Elle reçoit un certain nombre d’éléments d’inormation relatis à l’état du corps et intervient dans la perception d’événements internes (p. ex., la mesure du rythme cardiaque, la douleur), de la motricité de certains organes, du main­ tien de l’homéostasie, du contrôle de certaines émotions et de la conscience du soi. Interdisciplinarité : Travail conjoint des mem­ bres de l’équipe de soins eectué dans l’intérêt du client. Intervalle thérapeutique : Intervalle entre la concentration minimale du médicament qui produit un eet thérapeutique jusqu’à une concentration maximale qui ne produit pas d’eet toxique. Intervenante pivot : Personne désignée avec laquelle le client crée les liens les plus étroits au cours de son suivi dans la communauté, qui prodigue des soins et services au client, qui assu­ re le soutien aecti dont il a besoin et qui coordonne les autres services qu’il nécessite. Intoxication : Maniestation d’un syndrome réversible entraînant des changements mentaux et comportementaux qui peuvent impliquer des

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troubles intellectuels, une altération du juge­ ment et des onctions physiques et sociales, ainsi qu’une labilité de l’humeur et de l’agressivité.

Labilité : Changement rapide et important de l’humeur qui peut être suscité acilement et disparaître rapidement, dû à un aaiblisse­ ment des mécanismes rontaux cortico­sous­ corticaux sous­jacents à la maîtrise volon­ taire (cognitive) des réactions émotionnelles.

Négligence : Incapacité ou reus de combler les besoins de première nécessité d’une personne, comme l’aection, l’alimentation, l’habille­ ment, le logement, la sécurité, les soins médi­ caux, l’éducation, la stimulation sociale. Neuroanatomie : Étude de la localisation des structures du système nerveux et de leurs rela­ tions spatiales.

Létalité : Potentiel d’entraîner la mort.

Neuroendocrinologie : Étude de la relation entre le système nerveux et le système endo­ crinien.

Lobe : Portion arrondie d’un organe du corps délimitée par des sillons ou des échancrures nettes à la surace de l’organe.

Neuropeptide : Peptide utilisé par l’organisme comme neurotransmetteur tel que l’endorphine et les enképhalines.

Locus de contrôle (ou lieu de contrôle) : Trait de personnalité dans lequel se manieste la croyance ondamentale que ce qui arrive dans la vie résulte des propres actions de la personne (attribution de causalité interne) ou, au contrai­ re, d’infuences extérieures (attribution de cau­ salité externe).

Neurophysiologie : Étude du onctionnement des cellules et des circuits du système nerveux.

Logorrhée : Besoin irrésistible de parler, ob­ servé particulièrement dans les états d’excita­ tion de certains troubles mentaux.

Maladie de Parkinson : Maladie chronique dégénérative aectant la onction motrice, résultant de la diminution de production de dopamine par les cellules de la substance noire du cerveau. Maltraitance : Acte de nature physique ou mora­ le, commis ou omis par des gures en situation de pouvoir, compromettant ainsi l’intégrité ou le bien­être physique et moral de la victime. Mécanisme de défense : Stratégie à laquelle l’ego (le moi) ait appel pour maîtriser ou gérer l’an­ xiété. Elle protège la personne contre toute me­ nace à son intégrité physique, mentale et sociale. Méditation de pleine conscience : Pratique qui consiste à porter intentionnellement attention aux expériences internes (sensations, émotions, pensées, états d’esprit) ou externes du moment présent, sans porter de jugement de valeur. Médullosurrénale : Partie centrale de la glande surrénale qui sécrète les hormones du groupe des catécholamines (adrénaline et noradréna­ line). Modèle Expanded Chronic Care Model : Version élargie du Chronic Care Model qui vise à améliorer la gestion des maladies chroniques en première ligne et qui est notamment utilisée dans le traitement en première ligne des trou­ bles dépressis et anxieux au Québec. Mydriase : Dilatation anormale de la pupille.

Neuroplasticité : Capacité de l’encéphale de modier sa structure et son onctionnement. Neurotransmetteur : Substance qui assure la transmission de l’infux nerveux entre un neu­ rone et un autre neurone ou une cellule mus­ culaire, sensorielle ou glandulaire cible. Neurotrophine : Catégorie de molécules qui a pour onction de maintenir le neurone en vie et de aciliter la croissance de ses prolonge­ ments. Non-responsabilité criminelle pour cause de troubles mentaux : Incapacité pour un accusé, au moment des aits, de « juger de la nature et de la qualité » de son acte (Code criminel, art. 16). Il n’est pas déclaré coupable (Code cri­ minel, art. 672.35) et, sous réserve du risque qu’il présente pour la société, il peut être libé­ ré inconditionnellement, libéré sous condition ou détenu dans un centre hospitalier. Noyau accumbens (Acb) : Partie de la boucle striato­pallido­thalamo­corticale dont le onc­ tionnement repose sur deux neurotransmetteurs principaux (dopamine et sérotonine) et qui joue un rôle central dans le circuit de la récompense, de la dépendance et de l’eet placebo. Noyau caudé : Une des structures composant le corps strié ; le noyau caudé est responsable de l’initiation des mouvements volontaires. Noyau de la base (ou noyau gris central ou ganglion de la base) : Amas de corps cellulaires qui participent de près aux onctions motrices et associatives. Il s’agit de substance grise enouie dans la substance blanche du cerveau et du mésencéphale. Noyau suprachiasmatique : Structure cérébrale située à la base de l’hypothalamus qui est res­ ponsable de la régulation du rythme circadien. Nystagmus : Mouvement d’oscillation ryth­ mique et involontaire des yeux.

Obsession : Idée, pensée ou impulsion récur­ rente et persistante importune qui entraîne un accroissement marqué de l’anxiété. Outil psychométrique : Instrument de mesure standardisé d’un phénomène ou d’un trait psy­ chologique (p. ex., l’intelligence, la personna­ lité, l’aptitude, la dépression).

Pallidum ventral : L’un des trois noyaux or­ mant les noyaux gris centraux, le pallidum ventral retransmet l’inormation des autres noyaux vers le thalamus. Paralangage : Moyens auxiliaires de la parole qui ajoutent à la valeur communicative du mes­ sage parlé et qui parois y suppléent : gestes, regard, mimique, expression de la physiono­ mie, etc. Paraphilie : Groupe de comportements appar­ tenant à la description clinique des déviations sexuelles, qui se caractérisent par des an­ tasmes et des pulsions sexuels inappropriés pouvant entraîner des gestes sexuels déviants. Parasomnie : Comportements anormaux pen­ dant le sommeil (p. ex., les cauchemars, le somnambulisme). Participation citoyenne : Engagement indivi­ duel ou collecti visant des transormations sociales par une participation aux processus décisionnels, que ce soit dans la communauté, sur le territoire local, dans la région ou à l’échelle nationale. Pédophilie : Attirance sexuelle, pour une per­ sonne de 16 ans et plus, exclusive ou non, envers des enants prépubères (habituellement de moins de 13 ans). Pensée automatique : Pensée qui apparaît spon­ tanément dans le discours intérieur de la personne. Pensée dichotomique : Distorsion cognitive courante selon laquelle une personne voit les situations comme étant entièrement bonnes ou entièrement mauvaises. Permanence de l’objet : Notion selon laquelle l’objet continue d’exister même s’il disparaît du champ percepti. Persévération : Continuation, répétition anor­ male d’une réaction lorsque la situation qui l’a provoquée a disparu. Personnalité : Ensemble des caractéristiques aectives, émotionnelles, dynamiques géné­ rales de la manière d’être d’une personne, selon sa açon de réagir aux situations dans lesquel­ les elle se trouve. Peur : Réaction émotionnelle, qui se rapporte à une menace dénie, le plus souvent connue.

Plainte psychogénique : Plainte dont l’origine est psychique.

Punition : Réponse déplaisante qui vise à ré­ duire la réquence d’un comportement.

Plan de services individualisé : Outil élaboré à partir de l’évaluation des besoins d’un client et avec la participation active de ce dernier et de ses proches, qui permet la planication et la coordination des services oerts par un éta­ blissement, en collaboration avec d’autres établissements ou organismes.

Putamen : Structure qui orme, avec le noyau caudé et le pallidum, les noyaux gris centraux. Il participe à l’intégration sensorimotrice et au contrôle moteur.

Plan d’intervention : Outil qui sert à la coordi­ nation des services lorsque plusieurs interve­ nants d’un même établissement orent des services au client. Il contient les besoins du client, les objectis poursuivis, les moyens à utiliser et la durée prévisible pendant laquelle des services devront lui être ournis. Plat (aect) : Expression aective absente ou quasi absente. Polypharmacie : Prescription d’au moins cinq médicaments. Positron : Particule élémentaire de même masse que l’électron, mais de charge positive. Postvention : Soutien aux personnes en­ deuillées par le suicide d’un proche. Potentiel d’action : Fluctuation électrique (dépolarisation et repolarisation) à la surace d’une membrane neuronale, qui permet la pro­ duction d’un infux nerveux. Prémorbide : Avant l’apparition de la maladie. Problème associé de santé mentale ou lié à une substance : Présence d’un problème de santé diagnostiqué auquel s’ajoutent des symp­ tômes d’un autre trouble mental, qui engen­ drent une sourance ou des dicultés de onctionnement, mais qui n’atteignent pas le seuil clinique. Prodrome (ou stade prodomique) : Signe avant­ coureur d’une maladie qui précède l’apparition d’un trouble. Proxémie : Utilisation de l’espace, de la distance. Psychoéducation : Discipline qui traite de l’ina­ daptation psychosociale d’une personne, des moyens de la prévenir ou d’en réduire la portée. Psychoneuro-immuno-endocrinologie : Étude des interrelations entre les onctions mentales, le système nerveux, le système immunitaire et le système endocrinien. Psychothérapie : Processus d’accompagnement psychorelationnel de personnes en sourance à des ins d’élucidation, d’élaboration et d’émancipation. Psychothérapie systématisée : Psychothérapie dont le processus et le cadre sont homogènes et dont le contrat est ormel. Psychotrope : Substance qui agit sur le psy­ chisme en modiant le onctionnement mental, entraînant des changements dans les percep­ tions, l’humeur, la conscience, le comporte­ ment et diverses onctions psychologiques et organiques.

Questionnement socratique (ou maïeutique) : Méthode reposant apparemment sur l’interro­ gation et se proposant d’amener un interlocu­ teur à prendre conscience de ce qu’il sait implicitement, à l’exprimer et à le juger.

Réaction auto-immune : Réaction immune diri­ gée contre son propre système. Réaction de lutte ou de uite : Augmentation d’énergie mentale et physique et présence d’une vigilance accrue, qui préparent la per­ sonne à combattre ou à uir un stresseur. Réadaptation : Processus qui acilite le retour d’une personne à un niveau optimal de onc­ tionnement autonome dans la communauté. Réduction des méaits : Approche centrée sur la diminution des conséquences négatives de l’usage des drogues (ou tout autre com­ portement à risque) plutôt que sur l’arrêt de l’usage. Refet : Reormulation, expression en miroir de ce que dit ou vit le client. Régime de protection : Mesure spécique pour protéger les personnes jugées inaptes. Relaxation progressive : Technique qui consiste à contracter les muscles avant de les décontrac­ ter pour diminuer et apaiser les tensions. Rémission : Récupération complète d’un onc­ tionnement de base et absence de symptômes. Renorcement : Réponse positive qui consolide un comportement particulier. Représentant légal : Personne nommée pour agir au nom d’une personne inapte, en respec­ tant ses droits, son autonomie et sa vie privée. Réseau social : Ensemble de liens créés par les interactions d’une personne avec des per­ sonnes autres que sa amille. Résilience : Capacité d’un sujet qui ait ace à des stress importants au cours de son existence de mettre en jeu des stratégies d’adaptation lui permettant non seulement de tenir le coup, mais de rebondir en tirant un certain prot d’un tel arontement. Résistance : Tout ce qui, dans les paroles et les comportements du client, s’oppose à l’accès de celui­ci à son inconscient. Restructuration cognitive : Processus de recon­ naissance des pensées (souvent automatiques) et des attitudes inadaptées (négatives, erronées, Glossaire

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irrationnelles ou irréalistes) pour les remplacer par des pensées ou attitudes plus adaptées. Rétablissement : Capacité pour une personne de réaliser ses objectis personnels et d’accéder à une vie satisaisante et utile malgré les incon­ vénients causés par un trouble mental. Rétroaction : Intervention par laquelle l’infr­ mière communique ses impressions au client afn de lui ournir un éclairage sur une situation particulière et de l’aider à orienter ses choix. Rhabdomyolyse : Destruction du tissu des muscles striés, entraînant la libération dans le sang d’un pigment musculaire toxique, la myoglobine. Risque de suicide : Probabilité qu’une personne se suicide au cours des deux prochaines années. Rumination : Pensées répétitives indésirables qui occupent l’esprit d’une personne de açon obsédante. Rythme circadien : Cycle biologique diurne­ nocturne réparti sur 24 heures.

Salade de mots : Communication de mots réels et imaginaires qui n’ont pas d’ordre logique. Santé mentale positive : Présence de bien­être émotionnel, de bien­être psychologique et de bien­être social. Scissure : Rainure du cortex cérébral qui s’étend proondément dans le cerveau. Sérotonine : Neurotransmetteur qui, par son action sur plusieurs récepteurs, est impliqué dans la régulation de l’humeur, de l’anxiété, et des comportements impulsis violents. Service de deuxième ligne : Service qui ore une expertise spécialisée pour traiter les per­ sonnes ayant des troubles mentaux plus graves débordant des services de première ligne. Service de première ligne : Service universel­ lement accessible et oert près des milieux de vie des personnes ; il cherche à promouvoir la santé, à prévenir les maladies et à orir des services diagnostics, curatis et de réadaptation à toute la population. Service de troisième ligne : Service oert dans un nombre limité d’endroits et qui s’adresse à des personnes ayant des troubles mentaux dont la complexité requiert une expertise ultra­ spécialisée ; accessible seulement sur recom­ mandation d’un proessionnel de la santé. Sillon : Rainure peu proonde du cortex cérébral. Soin ambulatoire : Soin oert à une personne ne nécessitant pas d’hospitalisation, mais un séjour d’une courte durée en établissement de santé variant de quelques heures à un jour. Soin de collaboration : Modèle de pratique au sein duquel les utilisateurs de services et leurs proches, ayant leur propre expérience,

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travaillent en collaboration avec des prestataires de soins et de services, chacun doté d’une or­ mation et d’une expérience clinique particulière. Soin partagé : Modèle d’organisation de ser­ vices ciblant la collaboration avec les presta­ taires de soins et de services qui visent à optimiser la coordination des services entre les omnipraticiens, les psychiatres et les équipes interdisciplinaires de santé mentale qui sont déployés dans la communauté. Somatisation : Processus inconscient visant à transérer, à transormer des difcultés aec­ tives en troubles somatiques onctionnels : céphalées, migraines, dysphagie, rhumatismes, eczéma, etc. Somatique : Qui a rapport au corps. Sommeil : État physiologique périodique pen­ dant lequel la vigilance et d’autres activités cérébrales sont suspendues dans le but de pro­ curer du repos à l’organisme. Sommeil à activité rapide (ou sommeil rapide ou sommeil paradoxal) : Deuxième phase du cycle du sommeil qui correspond à un état d’activité cérébrale intense (proche de celle en phase d’éveil). Le dormeur est difcile à ré­ veiller, son tonus musculaire est aboli, et il ya présence de mouvements oculaires rapides. Sommeil à ondes lentes (ou sommeil lent) : Première phase du cycle du sommeil qui cor­ respond à la période d’endormissement et qui va jusqu’au sommeil proond, durant laquelle l’activité cérébrale connaît un ralentissement important. Soutien d’intensité variable : Suivi de première ligne qui vise à accroître l’autonomie du client en l’aidant à acquérir des aptitudes personnel­ les et à les maniester ; l’intensité de service varie de quelques rencontres par semaine à quelques rencontres par mois, selon les besoins du client. Soutien social : Assistance émotionnelle ou tangible procurée par le réseau social. Stratégie d’adaptation : Ensemble des actions cognitives et comportementales qui permettent à une personne de modifer sa perception du problème considéré comme stressant ou de gérer sa détresse émotionnelle causée par l’éva­ luation de du stresseur. Stress : Ensemble des perturbations biologiques et psychologiques provoquées par une agres­ sion quelconque sur l’organisme. Stress biologique : Réaction d’adaptation de l’organisme à une agression quelconque pour maintenir l’équilibre de l’état intérieur. Lors­ qu’il s’installe trop longtemps, il engendre des symptômes psychiques ou physiques. Striatum : Structure ormée par le noyau caudé et le putamen. Suicide : Mort causée de açon intentionnelle par soi­même.

Suivi intensi dans la communauté : Type de suivi en équipe interdisciplinaire avec visites du client plusieurs ois par semaine et même plusieurs ois par jour (pas nécessairement par le même intervenant chaque ois), approprié en cas de trouble mental grave qui entrave sérieusement le onctionnement de la personne sur une longue période. Suivi systématique : Mode d’organisation uti­ lisé par un établissement pour assurer la conti­ nuité et l’intégration des soins et des services de santé. Symptôme foride : En psychiatrie, terme uti­ lisé afn de qualifer un épisode psychotique aigu qui est riche en symptômes positis de la psychose. Symptôme négati : Manque ou absence de comportements spontanés ou attendus. Symptôme positi : Symptôme qui s’ajoute à une personnalité et qui n’existait pas avant (p. ex., des hallucinations, des idées délirantes). Symptôme rebond : Syndrome transitoire qui se manieste à l’arrêt d’un traitement, sous orme d’une exacerbation de l’aection qui avait motivé le traitement initial (p. ex., l’in­ somnie de rebond après l’arrêt d’un somnière). Symptôme neurovégétati : Perturbation du sys­ tème nerveux qui régit le onctionnement des viscères et entretient les onctions vitales de base (respiration, circulation, digestion, excré­ tion) telle que des perturbations du sommeil, une modifcation de l’appétit, de la atigue. Symptôme somatique : Maniestation perçue par la personne d’un processus pathologique atteignant le corps, par opposition avec la dimension psychologique. Symptôme sous-syndromal : Maniestation cli­ nique réduite, minimale, partielle ou transi­ toire en deçà de la présentation attendue de l’ensemble des signes cliniques subjectis et objectis d’une maladie ou d’un processus pathologique. Synapse : Région de contact et de transert d’inormation entre deux neurones. Syndrome de glissement : Décompensation rapide de l’état général aisant suite à une aec­ tion aiguë qui est en voie de guérison et qui pa­ raît guérir. La personne semble reuser incon­ sciemment de vivre. Syndrome de la porte tournante : Va­et­vient incessant des clients en psychiatrie entre le centre hospitalier et la communauté. Syndrome de retrait : Ensemble des symptômes de sevrage à la suite de l’arrêt d’une substance ou d’un comportement ayant entraîné une dépendance et qui se traduit par une modifca­ tion comportementale avec des répercussions physiologiques et psychologiques (p. ex., de l’insomnie, de l’angoisse, des nausées, des dou­ leurs, des rissons).

Syndrome de sevrage : Ensemble de symp­ tômes provoqués par l’arrêt brusque de consommation d’une substance psychotrope. Syndrome d’immobilisation : Diminution de la capacité onctionnelle due à une réduction de la mobilité et de l’endurance.

Transert : En psychanalyse, déplacement d’une conduite émotionnelle par rapport à des événements du passé, spécialement associés aux parents, qui serait projetée sur la personne du thérapeute au cours du traitement. Travail posté : Travail à des horaires atypiques.

Syndrome d’inhibition : Forme de stress patho­ logique qui apparaît lorsque des situations de stress répétitis et intenses amènent la personne à cesser de réagir, ce qui met sa vie en danger.

Trouble amnésique : Trouble de la mémoire pour lequel la personne a de la difculté à mémoriser de l’inormation nouvelle ou à se souvenir de nouveaux apprentissages.

Syndrome général d’adaptation (SGA) : Ensemble des réactions de déense de l’orga­ nisme provoquées par un stresseur et qui permettent de aire ace à une menace (réelle ou perçue).

Trouble cogniti : Trouble du onctionnement du cerveau, temporaire ou permanent, avec perturbation et détérioration des acultés cognitives telles que la mémoire, l’attention, les onctions exécutives et les habiletés visuo­ constructives.

Syndrome métabolique : Ensemble de acteurs de risque avorisant directement l’apparition de maladies cardiovasculaires et du diabète de type 2. Syndrome sérotoninergique : Accumulation excessive de sérotonine qui ait suite à l’inte­ raction de plusieurs médicaments et qui peut se traduire par des réactions graves telles qu’un choc cardiovasculaire, des convulsions, de l’hyperthermie, voire le décès. Système limbique : Ensemble des structures situées à la ace interne de chaque hémisphère comprenant l’hippocampe, le ornix, les corps mamillaires, les noyaux septaux, l’amygdale et la bandelette diagonale de Broca. Système nigrostrié : Groupe de neurones se situant dans la substance noire et se projetant vers le striatum. Ils sont impliqués dans l’ini­ tiation des mouvements volontaires et leur dysonctionnement explique les symptômes de la maladie de Parkinson.

Trouble cogniti léger : Perte de mémoire qui ne nuit pas nécessairement aux activités de la vie quotidienne. Trouble comorbide : Présence de deux maladies ou de deux troubles ou plus dans une période de temps défnie, dont l’étiologie et le dévelop­ pement peuvent être associés ou indépendants. Trouble concomitant (ou cooccurrent) : Présence simultanée, chez une même personne, de deux ou de plusieurs troubles dont au moins un est lié aux substances. Trouble de l’adaptation : Réponse psycholo­ gique à une ou plusieurs situations stressantes causant des symptômes émotionnels et psycho­ logiques signifcatis et ne répondant pas aux critères des troubles anxieux ou de l’humeur. Trouble de l’alimentation : Perturbation grave du comportement alimentaire. Trouble des conduites alimentaires non spécifé : Catégorie de troubles qui ne remplissent pas les critères propres à un trouble de l’ali­ mentation.

Tachypsychie : Déroulement anormalement rapide de la pensée et des associations (idées), qui s’observe dans la manie.

Trouble dysphorique prémenstruel : Syndrome prémenstruel dont les maniestations psycho­ logiques sont très prononcées.

Tempérament : Manière de penser, de se com­ porter et de réagir caractéristique de chaque personne (innée). Ce concept renvoie aux ten­ dances de comportement et non aux actes de comportement précis.

Trouble dysthymique : État de tristesse chro­ nique ne satisaisant pas les critères nécessaires pour diagnostiquer un trouble dépressi majeur. Les symptômes se ont ressentir la majorité du temps sur une période d’au moins deux ans.

Tolérance croisée : Tolérance d’un organisme qui s’étend à d’autres produits après exposition durable à un produit particulier et qui néces­ site d’augmenter la dose dès la première admi­ nistration pour retrouver l’eet désiré.

Trouble mental grave : Trouble mental entraînant un niveau d’incapacité qui interère de açon importante dans les relations interpersonnelles, les compétences sociales de base et la capacité onctionnelle dans la production d’un travail.

Toxicité : Propriété d’une substance qui peut empoisonner un organisme vivant.

Tutelle au majeur : Régime de protection, mis en place par décision judiciaire uniquement, et qui vise à assurer le bien­être de la personne inapte partiellement ou temporairement à prendre soin d’elle­même ou à gérer ses biens et qui a besoin d’être représentée dans l’exer­ cice de ses droits civils. Ce régime peut s’appli­ quer selon trois modes : la tutelle aux biens seulement, la tutelle à la personne seulement ou la tutelle aux biens et à la personne.

Traitement intégré (ou intégration des soins) : Organisation des soins qui consiste à ce qu’un même clinicien ou des équipes coordonnées orent un soutien psychosocial et des soins cohérents pour l’ensemble des troubles men­ taux ou liés à une substance dont est atteint un client, assurant ainsi une meilleure continuité des soins.

Urgence d’ordre psychiatrique : Perturbation psychologique grave et soudaine nécessitant une intervention immédiate afn de préserver l’inté­ grité psychologique et physique de la personne. Urgence suicidaire : Évaluation de la probabi­ lité d’un passage à l’acte suicidaire dans les 48 prochaines heures.

Vasospasme central : Diminution soudaine de la lumière des artères cérébrales qui compro­ met dangereusement l’irrigation des structures cérébrales. Vieillissement réussi : Fonctionnement général élevé de la personne âgée, comprenant un maintien des capacités onctionnelles ou des atteintes très modérées de ces dernières, et ce, en l’absence de pathologies. Violence : Expression de sentiments, tels que la colère, en vue de aire du mal ou de détruire. Elle peut être psychologique, physique, sexuelle, économique et inclure la négligence et la violation des droits de la personne. Virus de l’immunodéfcience humaine (VIH) : Virus mortel qui détruit le système immuni­ taire et qui cause le syndrome d’immunodéf­ cience acquise (sida). Vision discriminatoire : Fait de percevoir puis de séparer ou de traiter un groupe de per­ sonnes de manière diérente, généralement de açon négative. Voie de ait : Utilisation de la orce ou menace d’utiliser la orce, directement ou indirecte­ ment, avec ou sans arme, contre une personne, sans son consentement.

Glossaire

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